Formulir Observasi

RS UGM
Fasilitas: No. Periode*: 1 No. sesi*: Pagi

Pelayanan: RS ....... Tgl: Observer: TN

(hari/bln/th) (inisial)

Mulai/selesai
Bangsal: No. Hal°: 1
Waktu: (jam:menit)

Departemen: Keperawatan Lama Sesi: (menit) menit Kota**: Yogyakarta

Negara**: Indonesia

Prof.cat Prof.cat Prof.cat Prof.cat

Kode Code Code Code
N° 1 N° 2 N° 3 N° 4
Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH
mpat mpat mpat mpat
an. an. an. an.
seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR
1 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

2 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

3 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

4 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

5 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

6 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

Terjemahan –ICM/RHCI/CORPORATE/Jan-2011 Page 1

 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR
7 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR

8 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR

9 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR

10 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

11 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

12 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

13 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

14 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

15 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

16 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

17 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

Revised August 2009

Terjemahan –ICM/RHCI/CORPORATE/Jan-2011 Page 2