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Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.�HISTERECTOMIA RADICAL

Conference Paper · April 2010

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Jesus S. Jimenez
Hospital Regional Universitario de Málaga
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 Dr. Jesús S. Jiménez
Sección Oncología Ginecológica.
Hospital 12 Octubre. Madrid.
 1. Wertheim E. Die Ewieterte Abdominale Operation bei Carcinoma
 Colli Uteri. Berlin: Urban and Schwarzenberg: 1911.
 2. Latzko W, Schiffmann J . Klinishes und anatomisches zur radikaloperation
des gebarmutterkrebes: diskussinsbemerkungen, Wiebel W und Wertheim. E Zbl
Gynak. 1919;43:715–719.
 3. Okabayashi H. Radical abdominal hysterectomy for cancer of cervix
 uteri. Surg Gynecol Obstet. 1921;33:335–341.
 4. Meigs JV. Radical hysterectomy with bilateral pelvis lymph node
 dissections: a report of 100 patients operated on five or more years
 ago. Am J Gynecol Obstet. 1951;62:854–874.
 5. Piver MS, Rutlegde F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for
women with cervical cancer. Obstet Gynecol. 1974;44:
 265–272.
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico. HISTERECTOMIA RADICAL.
RECUERDO ANATOMICO
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico. HISTERECTOMIA RADICAL.
GENERALIDADES: MATERIAL
VISCERAS:
 Vejiga (1)
 Útero (2)
 Recto (3)
ESPACIOS:
 Espacio o fosa paravesical (4)
 Espacio o fosa pararectal (5)
 Espacio vesicouterino
 Espacio rectovaginal

RETICULO UTERINO:
* Anterior (ligamento vesicouterino)
* Medial (parametrio)
* Posterior (ligamento uterosacro)
LIGAMENTOS:
 Ligamento vesicouterino
 Ligamento cardinal (Kocks 1886)
parametrio (Mackenrodt 1895)
web (Meigs 1951)
 Ligamento uterosacro
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL

1º Apertura ligamento redondo.

2º Incisión de la hoja anterior del ligamento ancho:
+ Dirección cefálica.
+ Margen externo ligamento infundibulo-pelvico.
ESPACIO PARAVESICAL
 ESPACIO PARAVESICAL

TECNICA
-Localización de la arteria vesical
superior (también llamado la arteria
umbilical obliterada), que se separa
hacia el útero, dejando al descubierto un
espacio virtual.
-Límite externo esta marcado por los
vasos ilíacos externos.
- La disección se continúa a través del
tejido areolar el músculo obturador
interno y la fascia endopélvica en la
parte inferior.
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL ESPACIO PARAVESICAL.
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. ESPACIO VESICOUTERINO
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. ESPACIO VESICOUTERINO
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. ESPACIO PARARRECTAL

LIMITE EXTERNO:
Ligamento cardinal

TECHO:
Peritoneo parietal

LIMITE INTERNO:
Ligamento útero sacro
 Cáncer de Cérvix.
Abordaje
endoscópico.
HISTERECTOMIA
RADICAL. ESPACIO
PARARRECTAL

-LIMITES.

+MEDIAL: RECTO
+ANTERIOR: LIG.
CARDINAL – ART.
UTERINA.
+ PARED LATERAL:
DIV. POSTERIOR
ART. HIPOGASTRICA
+ POSTERIOR: CARA
LATERAL SACRO.
+ SUELO : FASCIA
ENDOPELVICA .
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. ESPACIO PARARRECTAL

TECNICA
-DISECCION ROMA.

-SEPARACION DE HOJAS LIGAMENTO

ANCHO.

- DIRECCION VERTICAL DESCENDENTE

ENTRE EL RECTO-SIGMA Y LIGAMENTO
UTERO SACRO.

-LIMITE CAUDAL MUSCULO ELEVADOR

DEL ANO CUBIERTO POR LA FASCIA
ENDOPELVICA.
 Cáncer de Cérvix.
Abordaje
endoscópico.
HISTERECTOMIA
RADICAL. ESPACIO
PARARRECTAL.

UA- Arteria uterina DV- Vena uterina profunda

U- Útero Ur- Uréter
HN- Nervio hipogástrico SN- Nervio esplácnico de la pelvis
R- Recto B- Vejiga.
SB-Espacio paravesical
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. ESPACIO PARARRECTAL.

LS – Espacio
de Latzko’s

OS – Espacio de
Okabayashi’s

M-Mesoureter Ur- Ureter

HN- Nervio Hypogastrico IF- Ligamento Infundibulopelvico
BL- Hoja posterior ligamento ancho U- Utero
R- Recto BS- Espacio paravesical
EI- Arteria iliaca externa II – Arteria iliaca interna.
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. ESPACIO PARARRECTAL.

Disección Mesoureter – Nervio Hipogastrico – Fosa pararrectal

Craneal de Okabayasi
ESPACIO PARARRECTAL : 1 Espacio Paravesical. 2 Arteria vesical superior.
3 Arteria vesical inferior. 4 Arteria uterina. 5 Arteria iliaca interna. 6
Espacio Pararrectal Latzco. 7 Espacio pararrectal Okabayasi. 8 Ureter. 9
Nervio Hipogastrico. 10 Recto. 11 Vena uterina superficial. 12 Utero.
 Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. PARAMETRIO LATERAL.

 El ligamento cardinal (transversal del cuello uterino) se

extiende desde el cuello uterino y el borde superior de la
vagina para fusionarse con la fascia del músculo obturador
interno.
 Constituye la de base del ligamento ancho y es el soporte
principal de los ligamentos del útero y parte superior de la
vagina.

 La arteria uterina atraviesa la cara superior del ligamento

cardinal.

El ligamento cardinal normal tiene una amplia variación en
forma, contorno y grosor, tiene generalmente en las
imágenes axiales como una estructura triangular con el
vértice se estrecha hacia porción pélvica.
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. PARAMETRIO LATERAL.

PIVER II/III
Disaia & Creasman. Clinical Gynecologic Oncology.
1997
 El parametrio (Virchow, 1864), el
ligamento cardinal (Kocks),
transversal del cuello uterino
ligamento (Mackenroth), cuello
retináculo (Martin) o ligamento
Web (Meigs)
 Es una estructura anatómica
compuesta por tejido conectivo y
adiposo, vasos y ganglios
linfáticos organizadas en torno a
las estructuras vasculares y
nerviosas que pasan de la pared
de la pelvis a los órganos
centrales pélvicos.
 Interés Clínico de las estructuras
anatomicas espacio pararrectal y
parametrio.
 Cirugia oncológica pelvica
(linfadenectomia pelvica y cirugia
preservación nerviosa)
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. LIGAMENTOS UTEROSACOS.

CARACTERISCAS
- Estructura fibrosa que se origina
en la pared del sacro, a nivel de S1-
S4.
- Se extiende hacia delante hasta
fusionarse con la fascia posterior
de la vagina a ambos lados del
útero.
-Función es de sosten de los
órganos de la pelvis.
TECNICA
-La exposición de la ligamentos
uterosacros con la APERTURA de la
pared rectovaginal con una incisión
del peritoneo pararrectal en
Douglas entre los 2 ligamentos
uterosacros.
-Plano de disección avascular
situada entre la cara interna de los
ligamentos útero sacros y del el
mesorrecto debe ser identificado
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. LIGAMENTOS UTEROSACOS.

En este nivel, el plano de disección avascular situada

entre la cara interna de los ligamentos útero sacros y
del mesorrecto debe ser identificado con el fin de
evitar el sangrado del plexo hemorroidal.
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. LIGAMENTOS UTEROSACOS.
HALLAZGOS
ANATOMICOS
-El plexo pélvico
hipogástrico
inferior:lámina
fibrosa estrecha
relación con la
cara externa de
los ligamentos
uterosacros.
-LIgamento
uterosacro se
puede dividir en
un la hoja interior
y una hoja
exterior (donde se
encuentra el
plexo
hipogástrico
inferior a la
llegada del
superior nervio
hipogástrico.
- Seccion de
acuerdo con el
nivel deseado de Disaia & Creasman. Clinical
radicalidad. Gynecologic Oncology. 1997
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. LIGAMENTO VESICO -UTERINO.

CARACTERISCAS
- La hoja anterior del ligamento
vesicouterino (el llamado pilar vesical)
tiene una extensión aproximadamente
de 2 a 3 cm de ancho que se extiende
desde la cara posterior y lateral de la
vejiga hasta el cuello del útero, donde se
fusiona con la parte anterior de la fascia
Cervicovaginales.
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. LIGAMENTO VESICO -UTERINO.

ELEMENTOS
- Magnificación hace posible
identificar los vasos que atraviesan la
hoja anterior del Ligamento
vesicouterino:
2 venas (las llamadas venas
vesicocervicales) que dibujan el
contorno del uréter y fechas para
drenaje las venas profundas del útero
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. CONSEJOS QUE PUEDEN RESULTAR UTILES.
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL. LIGAMENTO VESICO -UTERINO.

Liberación uréter
Apertura Sección en túnel división Sección
HISTERECTOMIA espacio parametri hoja anterior y paracolpio
RADICAL pararrectal o posterior.

Preparació
Apertura Apertura Sección y cierre
Movilización n Espacio
Ligamento espacio vaginal.
del uréter vesicovagi
Redondo paravesical.
nal

Ligadura Apertura
Apertura del
Ligamento plica Sección
espacio
Infundíbulo vesico- uterosacros.
rectovaginal
pélvico uterina
Cáncer de Cérvix. Abordaje
endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL

-INICIO: Bifurcación
de aorta.
- LIMITE SUPERIOR:
hasta la entrada en
canal inguinal de
iliaca externa.
- LIMITE INFERIOR:
Fosa obsturatriz.

LINFATICOS PELVICOS
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL

VASOS ILIACOS
EXTERNOS.

NERVIO
OBTURADOR

ARTERIA
HIPOGASTRICA
Abordaje quirúrgico
Cáncer de Cérvix. del espacioendoscópico.
Abordaje pararrectal, de la pared pélvica y del
parametrio. RECUERDO
HISTERECTOMIA ANATOMICO.
RADICAL
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL

1º Apertura Ligamento 3º Apertura Espacio

Redondo. Paravesical.

4º Apertura Espacio
2º Apertura Plica
Pararrectal.
vesicouterina.
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL

8º -9ºApertura Espacio
rectovaginal y Sección
5º Sección Parametrio.
ligamento uterosacro.

10º Tunel del ureter.

6º Movilización Ureter.
Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL

11º Sección del

paracolpio.

12º Sección vaginal.

Cáncer de Cérvix. Abordaje endoscópico.
HISTERECTOMIA RADICAL

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