Pedodonti 2

Bettavvikelser hos förskolebarn

Ansiktsskelettet
Tillväxten styrs av genetik, form och funktion. Funktioner som sugande, andning, ätning och
tuggande är viktiga funktioner som kan påverka tillväxten.

Funktionell utveckling
I fosterlivet
- 16 veckor: Fostret tränar på att suga och svälja.
- 28 veckor: Fostrets sug- och sväljfunktion är utvecklad.
- 32-34 veckor: Fostret har koordinerad sug- och sväljfunktion.
Att inta föda kräver koordination mellan sug-, svälj- och andningsfunktioner och behöver
därför utvecklas.

Tidig oralmotorisk utveckling

Den tidiga oralmotoriska utvecklingen är styrd av reflexer, exempelvis:
- Sökreflexen
- Sug- och sväljreflexen
- Bitreflexen

Munhålan hos det nyfödda barnet

Den nyföddas munhåla är anpassad för att skapa förutsättningar för att kunna komprimera
bröstvårtan/nappen mot gomtaket med hjälp av tunga och underkäke och på så sätt skapa
effektiv sugning. Typiska anatomiska karakteristika är:
- Kinder förtjockade av fettkuddar
- Stor tunga
- Flack gom
- Liten underkäke
- Kort svalg
- Högt placerat struphuvud
- Struplock i kontakt med mjuka gommen vid vila
- Vinkeln mellan gom och svalg öppen
- Inga tänder
2 veckor
Oralmotoriken är reflexstyrd. Munhålan växer vilket ger mer plats för tungan. Omkring 2-3
månader kan man introducera puréer mest för att barnet ska få prova smaker och konsistens.

8 månader
- Eruption av de första tänderna
- Tungrörelser i sidled
- Vertikala tuggrörelser
- Jollrar
- Mosad kost

2 år
- Första tandkontakterna
- Rotatoriska tuggrörelser, möjliggör svårtuggad mat
- Förstår mer och kan utveckla ord och svara på enkla frågor och sätta ihop meningar.

Bettutveckling
Bettutvecklingen är en kontinuerlig process och tänderna är viktiga för käktillväxt och
ansiktets form. Tillväxten sker suturellt med apposition och genom remodellering. Under
första året sker tillväxt sagittalt framåt, nedåt.

Interceptiv behandling
Interceptiv behandling handlar om att identifiera avvikelser och avgöra om dessa kan
påverkas, till exempel genom att bryta funktionella mönster.

Napp
Användning
Användingen skiljer sig mellan kulturer beroende på synen på nappsugning, ex.
- Nya Zeeland: 9%
- Japan: 12%
- Kina: 16%
- Italien: 69%
- USA: 74%
- Sverige: 80%
Utöver detta suger ungefär 10% på något annat finger. Nappsugning är vanligare hos flickor
än pojkar och vanligare i städer än landsbygd.

Nappsugning anses minska risken för plötslig spädbarnsdöd hos de riktigt små barnen och
dessutom påverka den neurologiska utvecklingen positivt hos de för tidigt födda barnen.
Nappsugning efter 1 års ålder anses öka risken för öronproblem och efter 2 års ålder ökar
risken för bettavvikelser.

Risker
Nappsugning efter 2 års ålder ökar risken för frontalt öppet bett, tvångsförande korsbett
porsteriort och mittlinjesförskjutning. Studier har visat att ju längre tid man suger på dygnet,
desto större är risken för korsbett.
De flesta barnen slutar med napp vid 3-4 års ålder, men man bör rekommendera att sluta
redan vid 1-2 års ålder eftersom att de primära treorna börjar eruptera vid 18-20 månaders
ålder.

Fingrar
Ger en ökad horisontell överbitning och proklinerade överkäksincisiver. Målet med den
interceptiva behandlingen är att medvetandegöra och upphöra med sugovanan, men är mycket
svårt eftersom att man inte kan plocka bort fingrarna. Finns olika sätt, ex. Stopp och väx,
plåster, handskar, psykologisk behandling, tumavvisande galler osv. Studier har dock visat att
dessa behandlingar är likvärdiga, det viktiga är att få barnet att bli motiverad att sluta.

Förekomst av sugvanor upp till fyra års ålder

Nappsugning avtar med ökande ålder, medan fingersugning fortsätter ganska jämt upp i
åldrarna.

Risken att utveckla ett tvångsförande korsbett ökar väsentligt om sugvanan ej brutits efter 2
års ålder.
Normala primära bettet
- Mesialvandring som får den horisontella överbitningen att minska
- Rakt postlaktealt plan eller litet mesialt step
- 3:or i Angle Class I
- Frontalt VÖB högst 3mm
- När UK växer förbättras den sagittala relationen
- Transversell tillväxt kan orsaka ökning av diastema

Malocklusioner
Vanliga orsaker till malocklusioner är:
- Genetiska funktioner
- Form och funktion
- Tuggfunktion, föda, tungposition och (infantilt) sväljmönster
- Munandning, kan påverkas av eventuell förekomst av adenoier och stora tonsiller
- Sugvanor- och ovanor
- Tidiga primärtandsförluster
Tungan kan upprätthålla malocklusioner från napp-/fingersugning genom att ta dess plats.

Prevention
Prevention av malocklusioner görs med interceptiv vård:
- Förhindra tidiga primärtandsförluster genom att se till att barnet inte får karies med
god profylax.
- Bryta sugovanor
- Medvetandegöra om den orofaciala muskulaturen och dess påverkan på
bettutvecklingen
- Övervaka tandväxlingen

Tvångsförande korsbett
De flesta tvångsförande korsbetten kan diagnostiseras vid 3års ålder eftersom att treorna
erupterat då. Oftast korrigeras detta av sig självt, speciellt om sexan kan eruptera i rätt läge.

Obehandlat
Ett obehandlat tvångsförande korsbett utgör en estetisk och funktionell risk genom att barnet
tuggar ensidigt asymmetriskt vilket leder till att käklederna blir asymmetriska i ocklusion. En
asymmetri i bettplanet kan orsaka asymmetri i underansiktet. Tillståndet bör behandlas i
mjölktandsbettet eller i tidiga växelbettet innan stor del av tillväxten och adaptionen skett.

Indikationer behandling
Behandlingsindikationer för tvångsförande korsbett är:
- ÖK och UK symmetriska eller att ÖK är större än UK
- Mittlinjedeviation åt korsbettsidan
- Deviationen kan korrigeras i RP
- Patient ungefär i 5års åldern
- Avslutad sugovana
- Patient och föräldrar motiverade
Terapival

Nagelbitning
Enligt The American Psychiatric Association så är nagelbitning en brist på impulskontroll
orsakad av en underliggande oro. Kronisk nagelbitning börjar vanligen i barndomen och
eskalerar fram till tonåren för att sedan avta. De flesta kan sluta bita på naglarna med enkla
beteendetekniker på egen hand, med familjens hjälp eller med hjälp av en professionell.
Nagelbitning kan slita på incisiverna och om en patient kommer in med oförklarliga skador på
incisiverna kan det vara bra att fråga om nagelbitning.

Växelbettsproblem
De vanligaste problemen i växelbettet är:
- Tidig förlust av primär tand
- Primär molar i infraposition (1mm under ocklusionsplanet)
- Diastema mediale (98% har det vid 6 års ålder, hos 7% stannar det till tonåren)
- Trångställning och ektopisk eruption
- Retinerade tänder (vanligast med ÖK 3:or)
- Övertal

Tidig förlust av primära tänder

Kan till exempel orsakas av extensiv karies. Ibland kan man behandla med luckhållare, det
kräver dock att 6:an erupterat och att patienten kan hålla rent.

Ektopisk eruption
Spontankorrigeras ofta genom att sexan tar sig upp ändå. Ibland kan man se stora resorptioner
på 05:orna men om barnet inte har några problem kan man avvakta. Behandlingsalternativ är
till exempel slipning eller separation med ligaturer och i värsta fall extraktion.

Övervakning av eruption
Inverterad framtand
Kan behandlas med spatelbitning som dock kräver mycket god kooperation och att roten är
utvecklad så att den är lika lång som den kliniska kronan. Om man ej lyckats korrigera inom
tre veckor bör man överväga en annan behandling, exempelvis klammerplåt med Z-fjäder
eller expansionsskruv, fast apparatur eller kompositpåbyggnad på molarer för att möjliggöra
spontan korrigering. Frontala inverteringar i mjölktandsbettet kan eventuellt behandlas med
inslipning.
Övervaka tandväxling
Vanliga problem i växelbettet:
- Övertal (0,1-1,5% har mesiodens, och är vanligast hos pojkar. Ibland kan övertal
orsaka att andra tänder retineras).
- Agenesier (8-10%, är viktiga att upptäcka för att kunna terapiplanera för framtiden).
- Retierade tänder (Vanligast ÖK 3:or och 7:or. ÖK 3:orna ska kunna palperas vid 9-10
års ålder).
- Ankylos av primära molarer (temporär 12%, låter annorlunda vid perkussion).

Övertal
Övertal kan orsaka att andra tänder retineras samt resorption av granntänder. Om övertalet
erupterar kan man extrahera tanden, men om den inte erupterar och inte heller orsakar
problem kan man lämna den.

Agenesi
Hypodonti: Avsaknad av högst 6 tänder (exklusive tredje molaren).
Aplasier är ovanligt i primära bettet, prevalensen är ungefär 0,1-0,7% men betydligt vanligare
i permanenta bettet, 6-10%. Av dessa är det vanligast med aplasier av UK 5:or (40%), ÖK
2:or och ÖK 5:or (20%) och UK 1:or (4%).

Stora framtänder
Ibland kommer föräldrar in och är oroliga över att deras barn har väldigt stora framtänder. Till
dessa ger man lugnande information om att de permanenta tänderna är större och kan se stora
ut i ett litet ansikte, men att det korrigeras med åldern. Är man osäker över något kan man
visa för ortodontisten.

När visa för ortodontist?

- Beror på vilken avvikelse det är
- Flickors utveckling ligger oftast lite före pojkars åldersmässigt (påverkar horisontella
avvikelser och agenesier).
- Röntgen är viktigt ur bettutvecklingssynpunkt och på BW med stor sensor kan man
ofta se permanenta anlag. Om man är osäker och misstänker agenesier kan man ta ett
OPG.

Malocklusioner i permanenta bettet

- Trångställning: 20-25%
- Djupt bett: 15-20%
- Horisontell överbitning >6mm: 15%
- Korsbett: 10-15%

Sagittala avvikelser
Beror, förutom de basala orsakerna, på sugovanor, ektopisk eruption av sexor och tidiga
primärtandsförluster i molarpartiet.

Transversella avvikelser
Kan antingen bero på felställning av enstaka tänder som beror på trångställning eller på till
exempel en smal maxilla som orsakar unilateralt korsbett.
Vertikala avvikelser
Kan bero på sugovanor och infantilt sväljmönster, munandning och huvudhållning. Dålig
orofacial muskulatur resulterar i rotation av mandibeln.

Oral motorik
Oralmotorisk förmåga påverkas av
- Anatomi, muskelarbete, spänning och rörelse
- Nerver och sensorik
- Hjärnans motoriska centrum

Patienter
Patienter med avvikande oral motorik är oftare hypotona (slappa) än hypertona och kan vara
antingen hyposensibla och/eller hypersensibla. Nedsatt oralmotorik kan leda till
svårförståeligt tal i form av dålig artikulation, problem vid tuggning och att inte kunna äta
som andra (ger ett socialt handikapp) och problem med dregling vilket ger våta kläder och
nariga runt munnen på vintern.

Behandling
Exempel på behandling är träningsprogram som syftar till att bryta ett etablerat oralmotoriskt
mönster och medvetandegöra och skapa ett nytt motoriskt mönster som ska slå ut det gamla
mönstret, exempelvis:
- Träningsprogram med eltandborste där man börjar utifrån för att avsensibilisera med
massage
- Öka medvetandet om den orofaciala muskulaturen
- Olika prefabricerade hjälpmedel för att träna muskulaturen.
Tandvårdsrädsla hos barn

Att arbeta med barn

I normalfall samarbetar barn och vill göra rätt, när det inte fungerar som det ska måste vi
därför reflektera och försöka förstå varför. Det kan bero på osäkerhet, rädsla, otrygghet,
smärta eller känslan av att ha blivit kränkt.

Mål
Målet med barn- och ungdomstandvård är:
- Hålla mun och tänder friska
- Möjliggöra och motivera att patienten kommer till tandvården
- Smärtfri tandvård
- Trygg tandvård

För att kunna uppnå dessa mål är det ibland nödvändigt att kunna erbjuda sedering.

Terapiplanering
Ett sätt att säkerställa att behandlingen har barnets bästa i fokus är att använda sig av en
bankonsekvensanalys modifierad för tandvård.
Börja med en kartläggning i form av anamnes, beskriv sedan problemet med en diagnos, gör
en analys/prövning av problemet genom att upprätta en terapiplan och utvärdera med
behandling och uppföljning.

Rädsla
De moment inom tandvården som oftast
orsakar rädsla är injektioner, rädslan för att
kvävas och borrning. Även ljudet av borren
och att ha instrument i munnen är relativt
vanliga rädslor.

Kooperationsproblem utan rädsla

Vanliga anledningar till att kooperationsproblem föreligger i fall där rädsla inte är orsaken är:
- Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning
- Låg ålder
- Kognitiva hinder
- Andningshinder
- Kväljningar
- Trött, ej frisk
- Bristande gränssättning
- PTSD
Specifika fobier
Definitionen för en specifik fobi är:
A. Överdriven, orimlig, bestående rädsla inför en specifik situation.
B. Exponering ger omedelbar ångestreaktion (gråt, vredesutbrott, klängighet, stelhet av
skräck hos barn).
C. Insikt om orimligheten (gäller ej hos barn).
D. Totalt undvikande eller står ut under intensiv plåga.
E. Ångesten, undvikandet, plågan försvårar ett normalt fungerande eller leder till lidande.
F. Pågått under minst 6 månader.
G. Förklaras inte bättre med annan psykisk störning.

Inlärning
Människor och djur lär sig nya egenskaper enligt några principer:
- Klassisk betingning
- Operant betingning med förstärkning och bestraffning
- Inlärd hjälplöshet
- Inlärning genom insikt
- Observation och modellinlärning, enkel och komplicerad
- Inlärning genom symboler, språk och kunskapsinhämtning, ex. Gabriel Groda

Inlärningspsykologiska principer
- Generalisering-diskriminering, dvs. att kunna urskilja vad exakt man är rädd för.
- Utsläckning (genom exponering och avbetingning) och habituering (genom vänjning).
- Kontinuerlig, intermittent och negativ förstärkning samt negativ och positiv
försvagning (bestraffning). Positiv tillför och negativ tar bort.
- Beteendeanalys och färdighetsträning.

Beteendemedicinska interventioner
Till vår hjälp för att förebygga och behandla rädsla har vi några beteendemedicinska
interventioner. Dessa går ut på att mäta mognadsgrad och utbilda barn och föräldrar, sätta
tydliga mål genom att boka tid, inskola och exponera, ge hemuppgifter och till sist utvärdera.

Inskolning till tandvård

1. Definiera en serie med steg.
2. Ge tid för träning och gå vidare först vid full acceptans. Viktigt med positiv
förstärkning
3. Se till att ingen smärta förekommer.
4. Tell-show-do

Sedering
Midazolam eller lustgas
Våra två främsta medel för sedering är Midazolam och lustgas. Indikationerna för dessa
skiljer sig något åt:
Midazolam Lustgassedering
Akut Planerad
< 3 års ålder >3 års ålder
Litet behandlingsbehov Flera behandlingstillfällen
Även icke koopererande patienter Koopererande patienter
Lång återhämtning Snabb återhämtning
Indikationer och kontraindikationer
Indikationer Kontraindikationer
Mycket små barn (dock ej under 18 mån) Andningsproblematik
Behandlingsomogna barn Sömnapné
Barn med fysiska funktionshinder Nedsatt lever- och eller njurfunktion
Oroliga och ängsliga barn Missbruk av droger eller alkohol
Akuta ingrepp på små barn Porfyri
Korta diagnostiska ingrepp på små barn Graviditet
Behov av amnesi Myastenia gravis
Barn med medicinska problem Överkänslighet mot de aktuella preparaten
Barn med mental retardation

Verkning
Lugnande medel används för att patienten ska tolerera den stressande situationen som
nödvändig behandling medför genom att minska risken för ångest och oro och på så sätt
underlätta för tandläkaren. Det är dock viktigt att komma ihåg att sedering är ett hjälpmedel
och inte ersätter inskolning eller bedövning.

Nivåer av sedering
Sedering kan vara lätt, djup eller generell, gränserna mellan dessa är dock otydliga. Vid lätt
sedering, till exempel vid användning av Midazolam, så sker en minimal sänkning av
medvetandegraden. Patienten har själv förmåga att oberoende och kontinuerligt upprätthålla
fria luftvägar och svara adekvat på tilltal och fysisk stimulering.

Midazolam
Enligt FASS kan Midazolam användas som sedering före och under diagnostiska eller
terapeutiska ingrepp med eller utan samtidig lokalanestesi samt som premedicinering för
induktion av anestesi eller som sedering i samband med intensivvård.

Administrering
Midazolam kan administreras antingen rektalt eller oralt av tandläkaren och ska intas på
kliniken. Dosen är 0,3-0,5ml/kg kroppsvikt.

Matkarens
För att undvika aspiration vid eventuellt illamående och kräkning så får patienten inte äta eller
dricka precis innan ingreppet:
- Mat (inklusive mjölk och yoghurt): 4 timmar innan.
- Dryck (juice utan fruktkött, vatten, te och kaffe): 2 timmar innan.

Detta innebär att man måste planera vilken tid på dygnet det är lämpligt att behandla patienter
med Midazolam.

Effekt
Vid peroral tillförsel är tiden till effekt vanligen 15-20 minuter för barn och 20-30 minuter för
vuxna, vid rektal tillförsel är tiden till effekt något kortare. Durationen är i båda fallen
vanligen 20-40 minuter och halveringstiden 1,5-3 timmar.
Egenskaper
- Ej vävnadsirriterande
- Snabb absorption
- Snabb metabolism
- Inga aktiva metaboliter
- Kort distributionsfas
- Kort halveringstid
- Kort duration på effekt

Effekt
Midazolam kan både ha önskade och oönskade effekter såsom:
- Anxiolys (ångestdämpande)
- Antikonvulsiva (kramplösande)
- Sedativa (lugnande)
- Hypnotisk
- Muskelrelaxerande
- Amnesi

Föräldrarna ska alltid ges muntlig och skriftlig information innan.

Kliniska kännetecken
De kliniska kännetecknen för sedering med Midazolam är:
- Balanssvårigheter
- Yrsel
- Koncentrationssvårigheter
- Talsvårigheter
- Dubbelseende
- Hicka
- Hyperaktivitet
- Aggressivitet

Förberedelser
Innan man utför en behandling med Midazolam krävs förberedelser med tandvårdsteamet och
föräldern. Man ska bestämma vem som gör vad, vem som håller i barnet och var föräldern
sitter. Det är också viktigt att alla vet var akutlådan finns om en situation skulle uppstå. Under
behandlingen använder man sparsamt med vatten, noggrann sugning och kontrollerar barnets
andning.

Akutbehandling
Midazolam är indicerat både för diagnosticering och behandling. Vid akuta fall så görs en
tidsbokning där föräldrarna informeras om matkarens. När patienten är på plats förbereds
först föräldrar och sedan barnet. I den akuta situationen är amnesieffekten önskvärd.

Allvarliga komplikationer
Vid sedering av barn med Midazolam finns 118 avvikelserapporter där tandläkare rapporterat
med högst frekvens. Risken för komplikationer ökar vid <3 LM i kombination, inkorrekt
handhavande postoperativt, icke utbildad personal och om administreringen sker utanför
kliniken.
Risker
Riskerna vid användning av Midazolam är att det ger en flytande gräns mellan medvetande
och medvetslös patient. Flera LM kan även ge djupare sedering är beräknat vilket kan verka
muskelrelaxerande och orsaka andningsdepression och hjärtstillestånd.

Patienten bör därför inte lämnas utan övervakning tills den känner sig pigg igen. Dessutom
rekommenderas att:
- Ta hissen istället för trappor.
- Inte sitta ensam bak i bilen.
- Inte lämnas ensam resten av dagen.
- Avvakta med mat.
- Börja med dryck.
- Sova på sidan.
- Inte ut och leka själv.

Amnesieffekten
Behandling med Midazolam gör oftast så att barnet inte kommer ihåg ingreppet. Omedvetna
minnen kan dock finnas kvar och påminna barnet om obehag eller rädsla utan att barnet vet
varför. De barn som kom ihåg ingreppet hade haft problem att acceptera tandvård och
behandlingsproblem var signifikant vanligare vid nästa besök. Blyga barn löper större risk att
reagera negativt under behandlingen och barn som reagerar intensivt i besvärliga situationer
minns oftare och mer.

Lustgas
Lustgas är en stabil förening av kväve och syre som ger ett tillstånd av sedering med olika
grad av analgesi. Effekten uppnås genom att patienten andas in en blandning av lustgas och
syrgas med bibehållande av adekvat larynxreflex.

Indikationer och kontraindikationer

Indikationer Kontraindikationer
Rädsla, generell eller för specifika moment Partiell obstruktion av andningsvägar
Låg ålder och sen utveckling Nyligen opererad för rör i öronen
Medicinska riskpatienter (ASA 1-2) rådgör Nyligen ögonopererad
med läkare angående ASA 3-4
Muskeltonusstörningar Munandare
Uttalade kväljningsbesvär Psykisk sjukdom
Odontologiska ingreppets art Graviditet
Behandlingsstress Malign hypertermi

De vanligaste indikationerna för lustgas inom tandvården är tandvårdsrädsla,

behandlingsomogen patient och besvär med kväljningar.

Genomförande
1. Preoxygenering: 100% syrgas i 2 minuter.
2. Introduktion: 10% lustgas per 2 minuter till lämplig sederingsnivå.
3. Behandling: Individuell koncentration av lustgas.
4. Uppvakning: 100% syrgas i 5 minuter.
Effekt
De effekter som kan fås av behandling med lustgas är:
- Anxiolys (ångestdämpande)
- Avslappning
- Viss ytbedövning
- Suggestion (hypnos)
- Osorterade minnen och diffus tidsuppfattning
- Vitala funktioner intakta
- Pirrande känsla i ben, armar och mun
- Känns som ”en dröm” eller som att man flyger

Dos
Dosen för att uppnå optimal effekt ligger mellan 29-42% med en medeldos på 38% för
sedering vid tandbehandling.

Det mest effektiva medlet för smärtlindring är lokalanestesi administrerat med spruta. Det är
dock inte ovanligt att sprutan orsakar ångest, oro, smärta och undvikande av tandvård istället.
För att komma tillrätta med det problemet är KBT i kombination med lustgas ett bra
behandlingsalternativ.
Orala förändringar och kirurgi på barn

Allmänt om munslemhinnan
- Mycket tålig då den är kärlrik och oljad.
- Byts ut helt var 7e dag (turn over rate).
- 3-4 gånger tjockare än hud.
- Gommen är kroppens tjockaste mjukvävnad.
- Gingiva, tunga och munvinkeln är känsliga för bristtillstånd.
- Tunnaste slemhinnan i munnen är den i munbotten.

Normala fynd
De normala fynden kan skilja sig mycket och man kan bland annat ha olika tydliga
spottkörtelutgångar och papiller på tungan, tvådelad uvula och tydliga tonsiller.

Diagnostik
Diagnostiken ska innehålla anamnes, klinisk undersökning, provtagning (bakterier, svamp och
virus), fotodokumentation, PAD och vid behov medicinsk utredning.

Oralmedicinsk anamnes
En bra oralmedicinsk anamnes delas in i allmänna och specifika frågor:
Allmänna
- Senaste sjukhusvistelsen – När och varför?
- Aktuell medicinering.
- Kända allergier.
- Tidigare blödningar.
- Sociomedicinska faktorer.
- Namn och telefonnummer till behandlande läkare.

Specifika
- När kom besvären?
- Vilken karaktär har besvären?
- Frekvens och intensitet?
- Associerade symptom?
- Vad lindrar eller provocerar?
- Är lokalisationen samma eller nya?
- Har patienten fått tidigare behandling? Hur bra var den?
- Kan patienten ge en egen förklaring?

PAD
Patologisk anatomisk diagnostik. En bra biopsi och remiss till patologen är som ett bra
avtryck till tandteknikern. Biopsier ska transporteras i formaldehyd 4% med
fosfatbuffertlösning.
Vanliga patologier
Allergi
Vissa barn kan reagera mot kompost, oftast är det resinet de reagerar mot vilket manifesterar
sig som kliande utslag.

Afte
Afte är vanligare hos barn- och ungdomar än hos vuxna och har en prevalens på 20-60%.
Tillståndet har ingen direkt orsak, dvs. är idiopatisk men kan i vissa fall vara sekundär till
systemsjukdom eller orsakad av bakterier. Afte är en klinisk symptomatisk diagnos med
många differentialdiagnoser.

Behandling
Det finns ingen bra standardiserad behandling, utan man inriktar sig mest på
symptomlindring, exempelvis med Andolex som verkar bedövande och antiinflammatoriskt.

Primär herpetisk gingivostomatit

Prevalensen är troligen 100% av alla barn och orsakas av HSV (Herpes Simplex Virus) som
överförs via saliven. Incidensen ökar efter 6 månader när barnet utvecklat ett eget
immunförsvar.

Infektion
Infektionen har 3-5 dagars inkubationstid och går över efter ungefär 10 dagar

Behanding
Tillståndet behandlas endast symptomatiskt med ytanestesisalva (tänk dock på dosen och
behandla inte för frekvent), mycket vätska beroende på risken för dehydrering samt
klorhexidin för optimerad OH. I specialfall kan man behandla med antivirala medel och om
barnet inte dricker läggs det in akut på sjukhus.

Utseende
Tillståndet kan likna gingivit (förekommer även i fast gingiva) med blåsor bilaterat. Kan även
likna afte.

Svamp
Svamp är vanligt hos nyfödda och kallas då torsk.

Predisponerande faktorer
Bland de predisponerande faktorerna finns bland annat nedsatt immunförsvar, endokrina
tillstånd, långvarig eller upprepad AB-behandling, avtagbara apparaturer och
kortisonbehandling mot astma.

HIV
Patienter med HIV kan få candidos om man slarvat med behandling eller om resistens
utvecklats.
Andra tillstånd
Impetigo contangiosa – Svinkoppor
Bitsår
GvHD
Benmärgstransplantation

Eruptionscysta
Eruptionscystan eller hematomcystan ses som en blå färgskiftning i gingivan och kan ibland
vara smärtsamt. Om barnet tuggar på cystan så kan den tömmas.

Behandling
Oftast ingen behandling, men om det smärtar kan man bedöva och tömma cystan vilket lättar
på trycket.

Piercing
Kan ge ärrvävnad under tungan tillexempel.

Oralkirurgiska ingrepp hos barn

Den vanligaste behandlingen är extraktion.

Förberedelse
Innan operationen bör man förbereda:
- Röntgen
- Anestesi/premedicinering
- Instrument
- Position: sitt nära patienten, det ger trygghet.

Viktigt att man som behandlare har kontroll och styr patientens huvud och skyddar munbotten
med fingret.

Extraktion
Utöver indikationerna för extraktion hos vuxna tillkommer ytterligare några för barn. Vid
extraktionen använder man sig av en smalare tång och beroende på den ökade risken för
rotfraktur så bör man hävla extra länge. Vid själva extraktionen finns risk att
man råkar extrahera det permanenta anlaget, dessa stoppas i sådana fall tillbaks.

Separation
För att minska risken för dubbelextraktion kan man separera. Detta görs med
ett fissurborr hela vägen till pulpabotten. Tanden fraktureras därefter med en
hävel.

Rotfraktur
Vid rotfraktur lämnas resten för att inte skada anlaget. Om roten är infekterad lämnas den inte
utan extraheras med en smal hävel eller endofil.
Retinerade tänder
Retinerade tänder är sällsynt i det primära bettet, i de fall det förekommer så extraheras dessa
operativt. Kirurgiskt avlägsnande görs om tanden interfererar med eruption, orsakar
malposition eller orsakar patologiska tillstånd. Risk för postoperativa besvär efter operativ
extraktion ökar med åldern. Om det förekommer retinerade treor i det permanenta bettet bör
man konsultera ortodontist för eventuell friläggning och framdragning med guldkedja och
brackets.

Andra ingrepp
Autotransplantation
Görs efter ortodontisk konsultation för att behandla aplasier, trauma och tumörer. Tekniken
går ut på att man byter plats på en eller flera tänder och är mycket svår.

Implantat
Implantatbehandling är aktuell först efter avslutad vertikal tillväxt.

Fibroektomi
Fibroektomi kan göras för att förhindra relaps efter ortodontisk behandling, men görs inte
längre i Sverige. Tekniken går ut på att man skär av fibrer i alveolen.

Frenulektomi
Frenulektomi görs om senan dras palatinalt och orsakar ischemi när man drar i frenula,
eftersom att tillståndet kan orsaka diastema mediale.

Frenulum linguae
Frenula under tungan kan klippas om den är för kort och således orsakar fonetiska problem.
Vid frenulektomi av frenulum lingue så är det viktigt att akta den submandibulära
utförsgången och kärl.

Mucocele
Mukösa retentionscystor kan behandlas antingen genom extirpation eller excision, men har
stor recidivrisk. Extravasationscystor behandlas genom att ta bort körteln.

Ranula
Ranula är ett mucocele i munbotten som behandlas genom marsupialisation. Recidivrisken är
ca. 12%.

Läkemedelsinducerad gingival hyperplasi

Delas in i mild, moderat och svår och behandlas genom att skäras bort. Vanliga sjukdomar
som behandlas med mediciner som kan orsaka gingival hyperplasi är epilepsi och hjärtsjuka
eftersom att dessa ofta behandlas med kalciumantagonister.
Orala medicinska förändringar och kirurgi på barn

Preoperativ bedömning
Beteendemodifikation
- Bedömning av patientens mognadsgrad
- Tidigare erfarenheter

Tillväxtutveckling
- Identifiering av tillväxtzoner
- Bedömning av risken för iatrogena skador
- Adekvat timing, till exempel vid mesiodens (kontrollera att granntänder är mogna för
operationen)
- Bedöma somatisk tillväxt och mognad
- Planering av rekonstruktioner och implantat därefter.

Dentition under utveckling

Viktigt att veta tandanlagens läge och utvecklingsstadier med hjälp av CBCT

Åldersrelaterad patologi
- Tumörpatologi hos barn är snabbare och mindre förutsägbara
- Läkningen är bättre och snabbare hos barn
- Barn tål mer än vuxna på vävnadsnivå

Perioperativt omhändertagande
Viktigt att tänka på:
- Metaboliska aktiviteten hos barn är snabbare och mer komplex
- Vätskebalans, elektrolyter och blodtransfusion är viktigare hos barn
- Blodförlust är mycket allvarligare hos barn
- Planera större ingrepp på bättre utrustade kliniker
- Välj rätt suturmatieral

Postoperativ vård
- Adekvat långtidsverkande smärtlindring (Narop, ropivakain lokalt).
- All inclusive vid operation under narkos: Paracetamol intravenöst, BetaPred
intravenöst och Toradol (NSAID) intravenöst.
- Skriftliga postoperativa instruktioner
- Alltid återbesök

Autotransplantation
Tanden extraheras i sin helhet, viktigt att man inte skadar parodontalligamentet. Därefter
replanteras tanden i den önskade positionen och fixeras med ej resorberbar suturtråd. Vid
rigid fixering med ståltråd orsakas ankylos istället för att man får fysiologisk mobilitet. Ett
tecken på att behandlingen lyckats är att pulpan oblitererats. Efter några månader kan man
bygga upp en tand som liknar den som ersatts. Skulle behandlingen misslyckas och den
transplanterade tanden av någon anledning förloras senare har man kvar benhöjd så att man
kan behandla med implantat.

Mucocele
Kan vara både intravasationstyp (tömms inne i körteln) som är lätta att avlägsna och
extravasationstyp (töms i under slemhinnan) som är betydligt svårare att ta bort eftersom att
det är svårare att hitta körteln.

Behandling
1. Snitt läggs brevid förändringen
2. En trubbig sax används för att dissikera fram mucocelet
3. Körteln avlägsnas i sin helhet och skickas på PAD
4. Suturering

Differentialdiagnostik
- Benign/malign sportkörtelneoplasm
- Hemangiom (om blå)
- Lymfangiom
- Venous varix
- Lipom
- Irritationsfibrom
- Lymfoepitelial cysta
- Gingival cysta
- Etc.

Ranula
Mucocele i munbotten, är specialistfall eftersom att det finns så många viktiga strukturer i
munbotten.

Frenulum
Indikationer
Indikationer för frenulaplastik:
- Fonetiska problem
- Nedsatt rörlighet
- Parodontala dragningar
- Svårighet med tandborstning
- Diastema
- Besvär

Odontom
Ett benignt tillstånd i käkbenet som kan vara komplext eller amorft/sammansatt (massa små
tandanlag) och har alla tandvävnadsmaterial utom cement.
De sammansatta odontomen är lättare att avlägsna genom att man öppnar ett fönster och
plockar ut anlagen var för sig. De komplexa odontomen är svårare och måste separeras för att
kunna avlägsnas. Odontomen avlägsnas endast om de stör.
Retinerade hörntänder

Epidemiologi
Prevalensen hos barnbefolkningen är 0,8-2,9% av dessa är:
- 65% flickor
- 8-10% bilateralt

Lägesbestämning
Lägesbestämningen görs av allmäntandläkare och är av stor vikt för att bedöma prognosen för
tanden.
Lägesbestämning kan antingen göras genom att ta intraorala bilder i olika projektioner, med
OPG, med kefalometrisk röntgen, med CBCT eller med 3D-rekonstruktion.

3D-rekonstruktion
3D-rekonstruktion är till stor hjälp vid prognosbedömning, kirurgisk planering, säkrare
operation och mer effektiv behandling.

Etiologi
Etiologier till retinerade hörntänder är:
- Brist på plats
- Ektopiskt läge av tandanlaget
- Försenad exfoliation av den primära hörntanden
- Brist på ledning från gubernacularkanalen
- Rotdilaceration
- Aplasi av lateralerna (avsaknad av glidbana)
- Trauma
- Eruptionshinder (mesiodens, odontom, kompakt ben mm.)
- LKG-defekter och dess behandlingar
- Endokrina sjukdomar och ett antal syndrom (ex. dystostosis cleidocranialis)
- Patologiska processer (cystor och tumörer, är dock mycket ovanligt).
Ofta är etiologin en kombination av flera av dessa.

Komplikationer
Resorption av granntänder
Retinerade hörntänder kan orsaka resorption av granntänder, ofta lateraler.

Cystbildning
Cystorna kan bli infekterade och orsaka skador på anlaget.

Svår ektopisk retention

Måste inte nödvändigtvis behandlas, utan följs upp för att se att det inte blir någon
cystbildning runt tanden.

Prediktion av treans retention

Terapi
Faktorer som styr val av terapi
- Patientens ålder
- Retentionens svårighetsgrad och typ
- Bettutvecklingen
- Medicinska faktorer
- Behandlingsmognad (och intresse)
- Tillgängliga resurser

Position
Liten vinkel mot lateral – friläggning
Stor vinkel mot lateral – extraktion
Palatinal position – friläggning
Buccal position – extraktion

Sammanfattning
Ytlig palatinal retention – radikal friläggning
Djup vinkel och palatinal retention – friläggning och drag
Svår palatinal retention – operativ extraktion

Central retention – friläggning och drag

Fenestrering
Ett litet fönster öppnas palatinalt eller buccalt och fäster en bracket eller liknande för att dra
ned tanden.

Radikal friläggning/rullgardin
Keratiniserad gingiva fälls upp och rullas ihop och sutureras på plats.

Bonding och drag

En knapp cementeras på den retinerade tanden med kemiskt härdande komposit och tanden
dras sedan ut med en guldkedja, länk för länk. Varje länk tar ca. 6-8 månader att dra fram.

Kirurgisk extraktion
Indikationer
- Svår retention med dålig prognos
- Stor risk för eller tecken på resorption
- Tecken på patologisk process
- Risk för patologisk intraosseös migration
- Inget intresse för ortodontisk behandling
- Total platsbrist + optimal funktion och estetik
- Ankylos
Retinerade molarer

Diagnostik
Vid diagnostiken är det viktigt att skilja på störd eller försenad eruption eller retention. Om
man ställt diagnosen retention så måste man avgöra om denna är primär eller sekundär.

Primär retention
Retention orsakad av att tanden hålls kvar och förhindras att eruptera av en annan tand.

Sekundär retention
Retention med annan orsak.

Epidemiologi
Prevalens
Prevalensen av retinerade molarer (ej visdomständer) varierar mellan 2-5%.

Orsaker till retention kan vara:

- Ektopisk eruption
- Störning i eruptionsmekanismen
- Trångställning
- Patologi (ex. odontom, cysta eller tumör)
-
-

Behandling
- Avvakta spontan eruption – passiv observation, alternativt ingen behandling då
molaren är högt/djupt retinerad.
- Avlägsna retentionshinder såsom övertal, odontom, patologisk lesion mm.
- Skapa plats genom extraktion av tänder, alternativt i kombination med ortodonti
- Kirurgisk friläggning, radikal eller submukös
- Kirurgisk upprättning (luxering så att tanden kommer förbi kontaktpunkten)
- Kirurgisk extraktion
- Dekoronering

Komplicerande faktorer
- Rotutvecklingsgraden
- Rotanatomins komplexitet
- Partiell/total ankylos
- Lingual/buccal lutning
Trauma i permanenta bettet
www.dentaltraumaguide.com

Dentala trauman utgör ungefär 5% av alla skador och drabbar främst unga individer under
uppväxten, varför permanent behandling ofta är svår. Ofta leder trauma till lång, dyr och
komplicerad behandling.

Effekter
Livskvalitet
Barn som råkat ut för trauma löper 20 gånger högre risk för påverkad livskvalitet jämfört med
barn som inte råkat ut för trauma.

Psykologiska effekter
Flickor påverkas ofta mer än pojkar. Tandtrauma kan leda till ökad skolfrånvaro, smärta och
ängslan hos den drabbade.

Långtidseffekter
Tandtrauma leder på lång sikt till påverkan på funktion och estetik, dessutom kan det leda till
behandlingströtthet.

Etiologi och prevalens

Prevalensen för tandtrauma har inte minskat med tiden, trots ett ökat säkerhetstänkande i
dagens samhälle. Troliga förklaringar till detta är att trauman är svåra att förebygga, en ökad
prevalens av våld och bättre ekonom i där fler har råd med dyra leksaker såsom studsmattor
och cyklar.

Typ av skada
I det permanenta bettet är frakturer den vanligaste skadan, medan det i det primära är
vanligast med subluxationer:
- Okomplicerad kronfraktur 64%
- Subluxation 10%
- Kroninfraktion 8%
- Komplicerad kronfraktur 8%
- Konkussion 7%
- Luxation 2%
- Exartikulation 2%
- Rotfraktur 1%

Predisponerande faktorer
Prevalensen påverkas också av predisponerande faktorer:
- Kön: pojkar drabbas i dubbelt så stor utsträckning som flickor.
- Stor HÖB och inkompetent läppslut.
- Ålder: 71-92% av fallen är under 19 års ålder.
- Etnicitet: troligen ingen påverkan (svagt vetenskapligt stöd).
- Socioekonomi: kan eventuellt spela roll men det vetenskapliga stödet är svagt. God
socioekonomisk status skulle då öka risken.
- Tidigare trauma.
Tidigare trauma
49% av traumapatienter råkar ut för nya trauman. Orsaker till detta kan vara:
- Risktagande personlighet
- Bakomliggande sjukdom, till exempel epilepsi
- Inlärningssvårigheter (lär sig inte att ta emot med händerna vid fall)
- Fysiska begränsningar
För patienter som råkat ut för flera trauma kommer det första något tidigare (<9 års ålder) än
hos de som råkat ut för endast ett trauma (11,4 års ålder). Vanligaste behandlingen vid första
traumatillfället är att avvakta och följa upp. Patienter som råkat ut för tidigare trauma löper
större risk för komplikationer.

Framtiden
Prevalensen/incidensen beräknas vara stabil med en lätt ökning, bland annat hos flickor som
blir mer och mer riskbenägna. Den ökade prevalensen av implantat kan leda till stora trauman.

Hantering
10% av alla trauman går att förebygga och de akuta åtgärderna som sätts in vid
traumatillfället är avgörande för prognosen på kort och lång sikt. Det är därför viktigt att man
utbildar tandvårdspersonal, lärare, skolsköterskor och idrottsledare samt forskar på ämnet.

Tillstånd som kräver observation och/eller behandling av läkare

- Problem med luftvägarna.
- Okontrollerad blödning.
- Medvetslös patient.
- Patient som inte är orienterad i tid och rum.
- Huvudvärk och kräkningar.
- Andra allvarliga skador.

Information till förälder om en tand slagits ut

Primär tand Permanent tand
Stoppa ej tillbaka tanden! Om möjligt, placera tillbaka tanden.
Uppsök tandläkare. Om tanden är lite smutsig, skölj den
försiktigt i vatten, rör ej roten utan håll i
kronan.
Om mycket smutsig, förvara i mjölk eller i
munnen.
Om du ej kan stoppa tillbaks tanden, förvara
den i saliv i munnen eller helst mjölk, aldrig
vatten!
Uppsök tandläkare så fort du kan.

Tandvårdsteamet ska kunna ställa rätt diagnos för att utföra en adekvat behandling, arbeta
smärtfritt, hantera ängslan och oro samt förhålla sig lugnt och uppmuntrande.
Akutbehandling
I den akuta behandlingen ingår:
1. Lugna patient och förälder
2. Anamnes (speciellt kring traumat): När, var, hur, förlorades medvetande, förekomst
av huvudvärk och kräkningar eller tandvärk?
3. Klinisk undersökning: inspektion och palpation av mjukvävnad, alveolarutskott och
tänder. Observera färgförändring, lägesförändring, ocklusionsförändring, rörlighet och
perkussionsömhet.
4. Röntgenundersökning: vanligen bestående av 4 bilder.
5. Diagnos
6. Terapi: Inklusive information till föräldrar med kostråd och hygieninstruktioner.
Viktigt att arbeta smärtfritt.
7. Försäkring: Olycksfallsförsäkring och inte vanlig hemförsäkring. Eventuellt om
skolans försäkring täcker.

Prioritering
Behandlas direkt
- Mjukdelsskador
- Exartikulation
- Rotfrakturer med lägesförändring av koronalt fragment
- Extursion
- Lateral luxation med ocklusal interferens

Kan behandlas senare

- Intrusion
- Lateral luxation
- Komplicerad kronfraktur
- Komplicerad kron-rotfraktur

Avvakta
- Rotfrakturer utan lägesförändring
- Emaljdentinfrakturer
- Konkussion
- Subluxation

Prioriteringslista vid stora olycksfall

1. Exartikulerade tänder replanteras
2. Luxerade tänder reponeras
3. Partiell pulpaamputation
4. Sårskador sutureras
5. Blottade dentinytor täcks
6. Fixationsförband

Fixering
Krav
- Tjänstgöra den tid man tänkt sig
- Tillåta god OH
- Möjliggöra eventuell endodonti
- Ha viss flexibilitet
- Vara lätt att avlägsna
Oral hygien
Tråden ska fästas så att den möjliggör god oral hygien. Man kan med fördel rekommendera
patienten att skölja med Corsodyl-skölj för att motverka gingivit.

Fixering
Fixering av tänder görs med ståltråd eller kevlartråd som fästs med komposit mitt på tanden.
Om tråden placeras mer gingivalt ger detta kompression buccalt och en spalt med
bakterieinvasion lingualt. När man satt sin fixeringstråd så är det viktigt att kontrollera att
patienten kan bita ihop. Viktigt är även att fixeringen inte är aktiv, dvs. om tänderna inte står i
en rak båge så måste man bocka och anpassa tråden därefter.

Tider
- Luxation, exartikulation: 1-2 veckor
- Fraktur av benplattan: 4-6 veckor
- Rotfrakturer: 3-4 veckor

Läkning
De akuta åtgärderna som sätts in vid traumatillfället är avgörande för prognosen på kort och
lång sikt.

Pulpan
Pulpan behöver minst 5 veckor för läkning. Bakterier kan skada läkningen och eventuellt kan
lokal antibiotikabehandling vara till hjälp.
Reponering är nödvändig och fixering får inte vara rigid.

Parodontalligament
De parodontala ligamenten behöver 2-4 veckor för att läka. Reponering är inte lika kritisk och
antibiotikabehandling är mycket tveksamt om det gör skillnad. Bakterieinvasion kan leda till
rotresorption och en allt för rigid fixering kan vara skadlig.

Komplikationer
Komplikationer kan vara pulpanekros, ankylos, tandförlust och rotresorption. Graden av
rotutveckling påverkar behandling och prognos.

Prediktorer för pulpanekros

Ung bakteriefri pulpa har god prognos. Risken för nekros ökar med:
- Apex diameter, slutet apex ökar risken
- Pulpans längd
- Kompression av pulpan
- Ålder
- Extern förorening (exartikulation)
- Exponerat dentin och exponerad pulpa

Prediktorer för rotresorption

- Skadad rothinna (ex. genom uttorkning eller olämpligt förvaringsmedel efter
exartikulation samt kompression av parodontala ligament.)
- Bakterier lokaliserade i PDL, pulpa eller dentintubuli.
Det viktigaste är alltså att ställa rätt diagnos, hålla bakterier borta, rengöra och ej göra en rigid
fixering.
Kronfraktur
Kronfrakturer kan behandlas olika beroende på vilken typ av fraktur det handlar om.

Okomplicerad kronfraktur
Behandling
Börja med att kolla om fragmentet är upphittat. Om det finns sår i läppar och
omgivande strukturer och fragmentet ej hittats bör man röntga för att ta reda på
om fragmentet hamnat i mjukvävnaden.

Komplicerad kronfraktur
Behandling
Vid den komplicerade kronfrakturen är pulpan involverad och behandlingen är
alltid densamma oavsett grad av fraktur: superficiell pulpaamputation enligt
Cvek. EJ pulpaöverkappning.

Syfte med behandlingen

Syftet med behandlingen är att bibehålla en vital och inflammationsfri pulpa avgränsad med
en hårdvävnadsbarriär vilket möjliggör fortsatt rotutveckling och fysiologisk
dentinapposition.

Utförande av Cvek
1. Applicera kofferdam och borra med highspeed 2mm ner i pulpan. En ”rosa” blödning
bör uppkomma och stoppas på 5-10 minuter.
2. Applicera Ca(OH)2 och gör en tät fyllning med ZOE under GPA/kompositfyllning. En
hårdvävnadsbarriär skapas då av Ca(OH)2.
Pulpaamputation enligt Cvek har 98% lyckandefrekvens (50% vid samtidig parodontal
skada).

Kron-rotfraktur
En fraktur som involverar emalj, dentin och cement, med eller utan
pulpainvolvering. Hos tonåringar är frakturen ofta komplicerad.

Behandling
Det finns fyra behandlingsalternativ och beslutet behöver inte stressas:
- Borttagning av det koronala fragmentet och supragingival restauration.
- Kirurgisk friläggning av frakturerad rotyta.
- Kirurgisk extrusion av det apikala fragmentet (roten roteras ut för att ge
mer supragingivalt material för protetisk terapi).
- Ortodontisk extrusion av det koronala fragmentet.
- (extraktion vid vertikala frakturer).

Ungefär 90% av kron-rotfrakturerade tänder klarar sig i över 2 år. Rötterna är

värda att spara då de behåller benvolym för eventuell autotransplantation/implantat samt kan
användas för protetiska lösningar.

Rotfraktur
Hos tonåringar är benet rigidare, varför rotfrakturer är vanligare än hos barn. 64%
av frakturerna är mitt på roten, 30% apikalt och 6% cervikalt.
Diagnos
Diagnosen ställs genom att registrera perkussionsömhet samt radiologiskt med röntgen i olika
projektioner. Diagnosen kan vara lätt att missa vid första behandlingstillfället, och frakturen
blir tydligare på röntgen efter en tid då koagel tagit plats i frakturen. På röntgen ser frakturen
ofta ut som en transversell linje eller ellips då frakturerna ofta är sneda i buccolingualled.

Akut behandling
Registrera mobilitet, perkussionsömhet och vitalitet. Reponera och fixera det koronala
fragmentet om dislokation föreligger. Om ingen eller liten mobilitet så behöver man inte
fixera.

Uppföljning
Uppföljningen bör följa ett specifikt schema:
- 1 vecka: Eventuellt röntgen
- 3-4 veckor: Avlägsna eventuell fixering
- 6-8 veckor
- 3 månader
- 6 månader
- 1 år
- Sedan varje år de första 5 åren och sedan vart 5:e år.

Läkning
Läkningen sker både i den pulpala och i de
parodontala vävnaderna. Det apikala segmentet
fortsätter att vara vitalt och ”lever sitt eget liv” och
bör därför lämnas orört.
Läkning av den parodontala vävnaden
Läkning av de parodontala vävnaderna kan ske på
tre huvudsakliga sätt:
- 41% bindvävsläkning
- 30% hårdvävnadsbildning
- 9% inlagring av ben och bindväv

Nekros
Nekros kan ses som en vidgad frakturlinje på röntgen. Tanden blir vanligen perkussionsöm,
missfärgad koronalt samt kan ha fistel och negativ sensibilitet.
Rensning
Om tanden gått i nekros bör den behandlas med rensning. Man bör dock aldrig rensa förbi
frakturlinjen eftersom att den apikala delen är vital. Om rotfyllningen förs ner i det apikala
segmentet kommer den aldrig att bli tät. Rotfyll med Calasept som måste bytas om tanden
intruderats eller exartikulerats. Annars tätas med MTA och därefter rotfyllning. 79% läker
efter endodonti.

Prognos
79% överlever 5 år eller mer och läkningen liknar den vid öppet apex. Av cervikala frakturer
måste dock 70% extraheras på grund av bindvävsläkning, minskad traumaresistens och
bakteriekontamination beroende på kontakt med munhåla. 30 % överlever dock vilket gör det
värt att försöka med konservativ behandling.
Konkussion och subluxation
Tänder som fått stryk utan att flytta på sig.

Konkussion
Behandling
Uppföljning är viktig för att säkerställa att ingen pulpaskada skett.

Prognos
4% drabbas av pulpanekros vid avslutad rotutveckling och 3-6% av pulporna
oblitereras.

Subluxation
Behandling
- Noggrann munhygien/KHX-sköljning.
- Skonkost i 1 vecka.
- Mobilitet bör ha minskat inom 1-2 veckor. Tanden kan fixeras, detta är
dock endast för att bemöta patientens oro.

Prognos
14% drabbas av pulpanekros vid avslutad rotutveckling. 1% får inflammatorisk
resorption vid avslutad rotutveckling. 8-10% av pulporna oblitereras.

Lateral luxation
Tanden är displacerad i en annan riktning är axial, vanligen i bucco-palatinal-
led. Vid perkussion fås ofta ett högt metalliskt (ankylotiskt ljud). Tanden är
immobil och sensetest är vanligen negativt. Benplattan är bruten.

Behandling
- Röntgen
- Reponering med fingrarna eller tång tillbaks till dess ursprungliga läge
- Fixering, vanligen 4 veckor men tid beroende på hårdvävnadsskada.
- Hygienbehandling och 0,1% klorhexidin.
- Uppföljning av pulpans tillstånd och endodonti vid nekros.

Prognos
Prognosen bestäms av graden rotutveckling och om den buccala benplattan penetrerats.
- Öppet apex: 10% pulpanekros
- Slutet apex: 80% pulpanekros
Oavsett apikal slutningsgrad drabbas ca 3% av inflammatorisk resorption.
Extrusiv luxation
Tanden ser längre ut än vanligt och är mer mobil.

Behandling
- Reponering
- Fixering 1-2 veckor
- Uppföljning. Om pulpan går i nekros är endodonti indikerat
Prognos
Prognosen beror på rotens mognadsgrad
Öppet apex
7% pulpanekros, 6% inflammatorisk resorption, 60% pulpaobliteration.

Slutet apex
35% pulpanekros, 5% inflammatorisk resorption, 18% pulpaobliteration.

Intrusiv luxation
Tanden är displacerad axiellt in i alveolarbenet, immobil och kan ge ett
metalliskt (ankylotiskt) ljud vid perkussion (72%). Senstest ger negativt svar.
Radiologiskt ses i 50% av fallen att parodontalspalten är helt eller delvis borta.

Åtföljande trauma
Intrusiv luxation kan åtföljas av kronfrakturer (60%) och krosskada eller fraktur
av alveolarbenet.

Behandling
Det råder brist på bra studier av behandlingsalternativen. Vilken behandling man utför beror
på rotutvecklingsgraden, dvs. apex slutningsgrad.

Öppet apex
- Spontan återeruption.
- Om ingen återeruption skett inom 5 veckor kan man starta ortodontisk repositionering.
- Om tanden är intruderad mer än 7mm repositioneras tanden kirurgiskt eller med
ortodontisk behandling.

Slutet apex
- Börja med att avvakta spontan återeruption om intrusionen är mindre än 3mm. Om
ingen rörelse efter 2-4 veckor så repositioneras tanden kirurgiskt eller med ortodontisk
behandling.
- Ofta går pulpan i nekros och endodontisk behandling rekommenderas 2-3 veckor efter
repositionering.
- Efter repositionering fixeras tanden i 4 veckor.

Riktlinjer
Initialt täta kontroller. Undvik interna resorptioner genom att träffa patienten varje/varannan
vecka i 3 månader
Spontaneruption
- Öppet apex: intrusion < 7mm
- Slutet apex: intrusion < 3mm

Ortodontisk behandling/kirurgi
- Öppet apex: intrusion > 7mm
- Slutet apex: intrusion > 3mm

Profylaktisk endodonti
- Slutet apex: intrusion 3-7mm

Exartikulation
Exartikulation av en permanent tand är en ovanlig skada, prevalensen är ca. 0,5-
0,9%. Exartikulation orsakas vanligen av fall, slagsmål eller sport och drabbar
vanligen barn i ca. 8-9 års ålder.

Behandling
Replantation av tanden är en möjlig behandling beroende på:
- Hälsotillstånd och eventuell övrig behandlingsproblematik
- Bettförhållanden
- Parodontit
- Alveolarbenets skada
- Den extraalveolära tiden (inom 24h brukar vara okej, undvik replantation om
läkningsprocessen satt igång)
- Transportmedium
- Rotutvecklingsgrad

Prognos
Prognosen påverkas av de ovan nämnda faktorerna och av hur replanteringen gått till (spola
alveol med koksalt och lägg tanden i koksalt innan replantering. Eventuellt kan systemisk
antibiotika sättas in för att förbättra prognosen.
- 25% revaskularisering av tänder med öppet apex
- 57% ankylos
- 50% av tänder med öppet apex går förlorade
- 30% av tänder med slutet apex går förlorade

Rotfyllning
Rotfyllning görs på tänder med slutna apex som går i nekros, men bör tidigast göras efter ett
år. Under tiden fylls kanalen med Ca(OH)2 och observeras för eventuell ankylos.

Komplikationer
De vanligaste komplikationerna efter ett framtandstrauma är resorption, ankylos och
tandförlust.

Resorption
Rotresorption är en patologisk process som kan vara extern eller intern och risken ökar om
PDL är skadat.
Extern resorption
För att en extern rotresorption ska ske krävs en skada i det skyddande precementlagret som
orsakat en inflammatorisk process. Om det endast är en liten del av rotytan som är skadad så
sker vanligen en läkning med cement och periodontalligament. Detta är speciellt vanligt vid
luxationsskador med displacering. Resorptionen kan ses på röntgen inom 1 vecka, dock ser
man det vanligen inom 3-6 veckor. Tillståndet behandlas inte.

Inflammatorisk rotresorption
Inflammatiorisk rotresorption sker vid en kombination av bakterier i rotkanalen (pulpanekros)
och skada på cementet. I unga permanenta tänder med vida kanaler kan detta gå mycket
snabbt och ses ofta efter intrusioner och exartikulationer. Resorptionerna ses vanligen i
mellersta eller koronala 1/3 av roten. Radiologiskt kan man se resorptionen efter en vecka,
men vanligen ses den först inom 3-6 veckor, har ingen resorption blivit synlig inom ett år är
risken för framtida resorption liten. Inflammationsprocessen underhålls av bakterier i kanalen
och behandlas därför med endodonti.

Ersättningsresorption (ankylos)
Ankylos ses vanligen efter intrusioner och exartikulationer. Den nakna rotytan verkar
kemotaxiskt på osteoclaster och osteoblaster vilka når rotytan snabbare än fibroblasterna,
detta leder till att rotytan remodelleras till ben. Hastigheten är beroende patientens ålder och
skelettala tillväxt (tillväxtspurten).

Diagnos
- Kliniskt ses metalliskt perkussionsljud, immobilitet och infraposition
- Radiologiskt ses avsaknad av parodontalspalt inom en månad, men vanligen inom 1
år.
Vanligtvis ställs den kliniska diagnosen före den radiologiska.

Konsekvenser
Ankylos kan leda till hämmad tillväxt, ökande infraocklusion, tippning av granntänder och
trångställning.

Infraposition
Infraposition är relaterad till åldern då skadan inträffade och den skelettala tillväxten. Ankylos
före tillväxtspurten resulterar i grav infraposition och ankylos efter tillväxtspurten ger
begränsad infraposition.

Behandling
På patienter som är äldre än 10 år när ankylosen diagnosticeras ska man:
- Mäta kroppslängden 1 gång/år
- Kefalometri för att kolla den skelettala tillväxten
- Menarchen.

Dekoronering
Ett behandlingsalternativ är dekoronering som innebär att kronan tas bort och roten sänks
under benkanten. Kanalen fylls med blod med hjälp av en endodontisk fil och sys sedan över.
Behandlingen bidrar till benbildning för framtida implantatbehandling. Dekoronering
rekommenderas om patienten är yngre än 10 år vid diagnostillfället.
Tidiga tandförluster
Tidiga tandförluster kan leda till otillfredsställande tillväxt av alveolarutskottet.

Behandling
- Luckslutning: Sällan estetiskt resultat, bland annat beroende av olika morfologi och
kronstorlek.
- Luckhållning: I väntan på implantatbehandling kan en fast apparatur eller klammerplåt
hålla luckan, dock inte benet. En etsbro kan tidigast utföras efter att 3:or erupterat för
att undvika att bettet låses och tillväxten hämmas.
- Implantat: Får aldrig göras på växande individer.

Endodonti
Kalciumhydroxid försvagar dentinet och leder till dubbelt så stor risk för cervikal rotfraktur,
ju tidigare i utvecklingen tanden är desto större är risken.
Endodonti bör inte göras förrän diagnosen är säker, man bör dessutom avvakta apikal
hårdvävnadsbarriär samt utläkning av cervikala defekter innan permanent rotfyllning.
Eftersom att Ca(OH)2 försvagar tanden bör man försöka rotfylla inom 2 veckor (förutom vid
intrusion och exartikulation).

MTA
En plugg med MTA kan sättas på tänder med öppet apex för att kunna göra en bra rotfyllning
med guttaperka. Mikroskop måste dock användas eftersom att MTA innehåller Ca(OH)2 som
man inte vill ha på väggarna.

Tandskydd
Tandskydd kan användas för att skydda tänderna vid till exempel idrottsutövande av sporter
med hög traumarisk såsom hockey och kampsporter.
Krav på tandskydd
- Funktion - God retention
- Komfort - God passform
- Resiliens - Bra tjocklek i utsatta områden
- Smak- och luktlöshet - God biokompabilitet
- Smidig form - Goda fysikaliska egenskaper
- Fungerande tal och andning

Fördelar
Tandskydd förebygger lacerationsskador på mjukvävnad, minskar risken att skada ÖK-
incisiver med 90% och minskar risken för hjärnskakning.

Typer
Prefabricerade
Bör undvikas och kan göra mer skada än nytta.
Boil & Bite
Kan köpas på apoteket och formas efter det egna bettet. Bättre än prefabricerade varianter
men rekommenderas inte.
Tandteknikerframställda med ett lager
Bättre men inte optimalt.
Tandteknikerframställt laminerat tandskydd
Bästa alternativet och kan fås i valfri färg!
Parodontal sjukdom hos barn och unga
Genom att tidigt diagnosticera och korrekt behandla parodontal sjukdom kan man uppnå gott
behandlingsresultat och ökad livskvalitet.

Gingivit
Faktorer som påverkar utvecklingen av gingivit
De faktorer som påverkar uppkomsten av gingivit är:
- Eruption (eruptionsgingivit)
- Exfoliation
- Karies
- Malocklusion
- Ortodontisk apparatur
- Tandsten
- Mineralisationsstörningar
- Fyllningar
- Munandning
- Hormonella förändringar

Ett barn kan inte själv vara ansvarig för att upprätthålla god munhygien, utan en vuxen måste
hjälpa till med tandborstning och approximalrengöring.

Parodontit
Parodontit innebär infektion i parodontiet som leder till förlust av alveolarben. Parodontal
sjukdom delas in i kronisk, aggressiv eller som manifestation av en systemisk sjukdom.

Kronisk parodontit
Prevalens
- Primära dentitionen: 2-4%
- Permanenta dentitionen: 3-5% (10% hos afroamerikaner och 5% hos hispanics)

Klinik
Radiologiskt kan man se enstaka lesioner och subgingival tandsten. Tidig diagnostik i det
primära bettet är mycket viktigt.

Aggressiv parodontit
Prevalens
- Lokal: 0,2% i den permanenta dentitionen. Drabbar ofta de första permanenta
molarerna och incisiverna.
- Generell: 0,1% i den permanenta dentitionen. Påverkar ofta hela bettet och är ofta
associerad med systemisk sjukdom.

Riskfaktorer
- Subgingival tandsten
- Förändrat inflammationssvar
- Genetiska faktorer
 - Peripatogener
- Rökning

Diagnostik
- Primära bettet: alveolär benförlust >2mm.
- Permanenta bettet: alveolär benförlust >2mm, fästeförlust >2mm och fickdjup >4mm.

Behandling
Behandlingen går ut på att ge munhygieninstruktioner samt depuration och rotplaning.
Läkning: Om man efter 4-6 veckor kan se läkning är den fortsatta behandlingen regelbundna
kontroller och underhållsbehandling.
Ingen läkning: Om man efter 4-6 veckor inte kan se någon läkning bör man ta ett
mikrobiologiskt prov och överväga kirurgi eller extraktion.

Parodontit relaterat till andra tillstånd

Down’s syndrom
Defekt immunförsvar
Hos personer med Down’s syndrom är immunförsvaret defekt vilket leder till minskad
kemotaxi, minskad fagocytos, defekt opsonisering hos monocyter, ökad aktivitet av SOD-1,
IgG subklass-defekt och minskat antal T-celler. Dessutom ser man en förändrad balans mellan
pro- och antiinflammatoriska cytokiner i gingivalvätskan jämfört med kontrollgrupper.
Patienter med Down’s syndrom som har gingivit uppvisar ingen skillnad avseende
inflammationssvaret jämfört med patienter med Down’s syndrom som har parodontit.

Prevalens
Trots att plackmängden är ungefär den samma hos patienter med Down’s syndrom som hos
övriga befolkningen så är förekomsten av gingivit mycket högre.
Prevalensen av parodontit hos personer med Down’s syndrom är 30% (jämfört med 3-5% i
den övriga befolkningen). Sjukdomen startar tidigt och är mest frekvent i
underkäksincisiverna. Prevalensen ökar med åldern, det är dock en långsam process.

Behandling
Grav parodontit ger stor påverkan på livskvaliteten och det är därför viktigt att sätta in korrekt
behandling så tidigt som möjligt. Behandlingen går ut på:
- Information
- Tidig och regelbunden prevention
- Mekanisk och kemisk plackkontroll

Fetma
Fetma har hög prevalens i barndomen och innebär försämrad livskvalitet och hälsorisker.
Man har visat att prevalensen av parodontit är högre hos vuxna med fetma (BMI>30), detta
kan bero på gemensamma riskindikatorer (ökat fickdjup, BOP, ökade cytokinnivåer, ökade
nivåer av Pg. och Aa. samt ökat plackindex och tandsten).

Behandling
Behandlingen går ut på:
- Information till förälder, läkare och tandläkare
- Regelbunden prevention
- Samarbete mellan föräldrar, läkare och tandläkare
Papillom-Lefevre syndom
Syndromet kan ge stor påverkan på parodontiet genom att Cathepsin C är påverkat, vilket
drabbar cytokinaktivering, fagocytos och kemotaxi.

Behandling
- Primära bettet: mekanisk plackkontroll och extraktioner.
- Permanenta bettet: mekanisk och kemisk plackkontroll, antibiotika och extraktioner.

Diabetes
Klassifikation
- Typ 1: Insulinproduktion har helt upphört
- Typ 2: ”Åldersdiabetes” (drabbar främst personer äldre än 40 år), men kan även
drabba tonåringar med fetma.

Påverkan på oral hälsa

Diabetes leder till rubbning i PNM-kemotaxi, parodontal sjukdom, ökad gingival
inflammation vilket gör att monocyter uttrycker mer IL-1B och PGE2. Dessutom är
glukoskoncentrationen i blod och saliv högre tillsammans med minskad salivsekretion vilket
gör dem till riskpatienter.
Man har sett att diabetiker har mer tandsten och gingivit än övriga befolkningen.

Behandling
- Information till föräldrar
- Regelbunden prevention
Trauma i det primära bettet

Prevalens och incidens

I åldrarna 0-6 år är munhåleskador den näst vanligaste kroppsskadan. Prevalensen varierar
mellan olika studier och länder, men det är vanligare med trauma hos pojkar och incidensen är
som högst runt 3 års ålder.

Etiologi
De vanligaste orsakerna till primärtandsskador är:
1. Ramlat/snubblat inomhus
2. Ej känd orsak
3. Krockat mot kamrat
4. Ramlat ur gunga, klätterställning eller rutschkana
5. Lekt i sängen
6. Ramlat i trappa, soffa eller stol
7. Fallit ur barnvagn
8. Ramlat utomhus
9. Gått mot dörr
10. Fallit av cykel

Drabbade tänder
De tänder som drabbas mest frekvent är de överkäkscentralerna, därefter kommer
överkäkslateralerna. Oftast är 1-2 tänder involverade, men ibland fler, sällan fler än 4 dock.

Typ av skada
Hårdvävnadsskador
Allra vanligast är rotfrakturer, därefter följer okomplicerade kronfrakturer, komplicerade
kron-rotfrakturer och infraktioner.

Luxationer
De vanligaste skadorna är laterala luxationer och konkussion/subluxation. Intrusion,
exartikulation och extrusion är dock också relativt vanligt.

Behandlingsprinciper
När ett barn kommer in med ett trauma måste tandvårdsteamet kunna:
1. Ställa korrekt diagnos för att utföra en adekvat behandling
2. Arbeta smärtfritt
3. Hantera ängslan och oro
4. Förhålla sig lugn och uppmuntrande
5. Eliminera risk för generella komplikationer såsom infektion och tetanus.

Tetanusprofylax
Stelkrampsprofylax ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet, men invandrade barn eller
barn från vissa religiösa grupper kan sakna skyddet.
Förutsättning för läkning
För att skapa förutsättning för vidare behandling och god läkning måste man:
- Rengöra såret
- Suturera – primärläkning
- Informera om sugvanor och napphygien
- Eventuellt administrera klorhexidin
- Kontrollera permanenta anlag

Undersök alltid hela bettet och kontrollera ocklusion!

Grundregel för trauma i primära bettet

1. Behåll aldrig en primär tand i bettet som utgör en risk för underliggande anlag.
2. Replantera eller reponera aldrig primära tänder.

De behandlingsval som finns är antingen extraktion eller uppföljning och observation.

Terapival
Avgörandet av vilken terapi som väljs baseras på:
- Barnets mognadsgrad
- Hänsyn till permanenta anlaget
- Bettförhållanden
- Exfoliationstidpunkt

Den allra vanligaste följden av trauma är spontan exfoliation.

Konkussion och subluxation

Konkussion
Tanden har rört sig men inte flyttat sig i bettet, tanden är känslig för beröring men har normal
mobilitet.
Behandling
Observation. Normalisering sker vanligen inom 2 veckor om god munhygien
och bakteriekontroll upprätthålls.

Subluxation
Tanden har ökad mobilitet, men har inte displacerats. Blödning från
tandköttsfickan kan noteras.
Behandling
Observation. Normalisering sker vanligen inom 2 veckor om god munhygien och
bakteriekontroll upprätthålls.

Lateral luxation
Tanden är displacerad, vanligen i palatinal/lingual eller buccal riktning.
Ingen mobilitet.
Behandling
Avvakta spontankorrigering om ocklusionen ej påverkas, annars
extraktion.
Extrusion
Partiell luxation ut ur alveolen. Tanden uppfattas elongerad och kan vara
mobil.
Behandling
Extraktion.

Exartikulation
Tanden är helt luxerad ut ur alveolen.
Behandling
Replanteras EJ!

Intrusion
Tanden är helt eller delvis upptryckt i käkbenet, antingen i tandens
axel (vanligst), med apex facialt åt eller apex lingualt åt. Ibland kan
diagnosen vara svår och tänder som försvunnit kan både ha
försvunnit ut ur munnen eller upp i benet. Det är därför viktigt med
noggrann lägesbestämning. I 50% av fallen orsakar intrusion en
skada på det permanenta anlaget.
Behandling
I första hand avvaktas spontan reeruption, i 75% av fallen sker detta
inom 2-6 månader. Om extraktion bedöms nödvändig måste en god och skonsam teknik
användas:
- Inga hävlar (för att undvika risk att skada follikelsäcken)
- Greppa tag om tanden proximalt
- Luxera inte ytterligare
- Buccala och palatinala benplattan reponeras med ett lätt tryck

Okomplicerad kronfraktur
Pulpan ej involverad.
Behandling
Avgörs av barnets ålder och subjektiva besvär: observera, extrahera eller restaurera.

Komplicerad kron-/ kron-rotfraktur

Pulpan involverad.
Behandling
Extrahera.

Rotfraktur
Rotfrakturer har ofta god prognos
Behandling
Uppföljning eller extraktion av det koronala fragmentet (apex resorberas sedan av sig själv)
Konsekvenser av tidiga primärtandsförluster
Tidiga trauman som leder till extraktioner kan orsaka många framtida komplikationer för
barnet.

Tal
Det finns teorier som säger att tidiga tandförluster i primära dentitionen kan ge hämmad
talutveckling/språkproblem. Studier har dock inte kunnat ge stöd för detta, utan både barn
med och utan tidiga tandförluster har artikulationsproblem.

Platsbrist
Tidig tandförlust i primära dentitionen är inte associerad med platsbrist i den permanenta
dentitionen med undantag för 05:or.

Självkänsla
Tidiga tandförluster leder till sämre estetik och försämrad självkänsla och kroppsbild, det
finns dock inga studier inom detta område. Förskolebarns medvetenhet om att de saknar
framtänder i överkäken är begränsad, när barnen blir över 5 år ökar dock benägenheten att
lägga märke till att de saknar primära framtänder.
Det estetiska problemet med saknade tänder verkar vara ett större problem för föräldrarna.

Uppföljning
Pulpastatus
Vital, nekrotisk eller oblitererad pulpa.
Färg
Färgen kan vara vägledande vid bedömning av pulpastatus.
- Transistent grå: nekros
- Grå: misstanke om nekros
- Gul: obliteration
- Ej färgförändrad: vital

Avgörande faktorer för om pulpanekros utvecklas

- Luxationsdiagnos: intrusion, extrusion eller lateral luxation.
- Ålder: Minst risk för nekros om barnet är under 1,5 år.
De flesta pulpanekroser diagnosticeras inom 1-2 månader efter traumat.

Kontroller
Uppföljningstiden beror på barnets ålder vid tillfället och föräldrarna bör informeras om att
höra av sig om tanden blir grå. Hos en gul- eller normalfärgad tand är frekvensen för osteit
låg, men kontroll av tanden bör ske fram till exfoliation.

Prognos
Prognosen kan vara osäker-dålig beroende på vilken typ av missfärgning som ses. En
symptomfri, gråmissfärgad tand kan utveckla osteit och fistel flera år efter skadan och flera
studier har visat att man i hälften av fallen kan se en skada på det permanenta anlaget.
Tandutvecklingsstörningar
Frekvens
Frekvensen av tandutvecklingsstörningar efter primärtandstrauma varierar mellan ca. 30-70%.
Faktorer som påverkar frekvensen är vilken typ av skada (intrusioner vanligaste orsaken) och
vid vilken ålder skadan uppkommit (störst risk vid 0-2 års ålder).

Intrusioner
Intrusion i tidig ålder kan ge skada på de permanenta anlagen och ge vita eller gulbruna
missfärgningar i 23% av fallen, emaljhypoplasier i 12% av fallen och krondilacerationer i 3%
av fallen. Skadans omfattning påverkas av åldern när traumat skedde. Andra störningar som
kan uppkomma är avstannad rotutveckling (2%) och odontomliknande tandanomalier (<1%).

Tidig terapiplan
Ortodontisk luckslutning
Ortodontisk luckslutning där man låter lateralen ta centralens position har begränsad
indikation. Fördelen är att behandlingen är biologiskt korrekt, men det finns flera absoluta
kontraindikationer:
- Prenormalt bett
- Glesställning i överkäksfronten
- Liten kronstorlek på lateralen
Barn med speciella behov
Pedodontistens patienter
Patienter inom pedodonti är ofta remisspatienter vilket innebär att de ofta har andra problem
utöver de tandrelaterade problemen. Hos cirka 37% handlar det om behandlingsproblem med
psykologisk orsak och omkring 22% har allmänsjukdomar eller funktionshinder.

Triangelförhållande
Vid behadnling av barn finns alltid minst tre aktörer: barnet, vårdnadshavaren och
behandlaren och det kan finnas skillnader i värderingar och uppfattningar mellan dessa vilket
kan skapa konflikter. För att minimera risken för detta bör man alltid börja med ett samtal
(anamnes) som man regelbundet återkommer till. Som behandlare är det viktigt att försöka
förstå patientens och målsmans förutsättningar och förväntningar.

Munhälsa
Sjukdomar och funktionsnedsättningar kräver ökad kompetens och att vården är strukturerad
och långsiktigt planerad.

Pedodontiföreningens prioriteringsdokument
- Medicinska säkerheten
- Prevention till patienter med svår kronisk sjukdom/funktionsnedsättning
- Medfödda missbildningar i ansikte, käkar, tänder och mineralisationsstörningar.

Funktionsnedsättning och oral hälsa

Olika syndrom påverkar ofta munnen på olika sätt:
- Mun, tänder, oral funktion: Tandantal, tandanatomi, mineralisation av tänder,
eruption, tillväxt av ansikte och käke etc.
- Orofacial funktion och oral motorik: Gapa, suga, svälja, tugga, tala.
- Neuropsykiatrisk kognitiv funktionsnedsättning: Kognition.

Tillväxt och utveckling

Prevalens
- Att födas för liten: 2,5% föds med en vikt under 1,5kg, vilket beror på tillväxthämning
under fostertiden som kan vara orsakat av till exempel rökning, stress, sjukdomar eller
havandeskapsförgiftning etc.
- Att födas för tidigt: 6%
- Medfödd missbildning: 1,5% förds med en missbildning, till exempel
kromosomrubbning. I och med fosterdiagnostik väljer dock många att avbryta
graviditeten vid kromosomavvikelser, andelen barn som föds med Down’s syndrom är
dock konstant.

De allra flesta skolbarn trivs med livet och känner sig friska, de yngre barnen mår bättre än de
äldre och omkring 3-4% uppger sig vara mobbade.
Kronisk sjukdom och funktionsnedsättning
Hälsa: Definieras som frånvaro av sjukdom och ett tillstånd av fullständig fysisk och psykiskt
välbefinnande.
Sjukdom: Definieras som en diagnos baserad på patienten symptom, till exempel
funktionsnedsättning som hindrar normalt liv eller kräver behandling minst 3 månader under
ett år. Prevalensen varierar mellan 5-30% beroende på undersökning.

Funktionshinder
Funktionshinder har oftast både en biologisk, en psykologisk och en kognitiv grund.

Psykisk funktionsnedsättning
”Psykiskt utvecklingsstörd är den som på grund av nedsättning av förståndet, vilken uppstått
under utvecklingsperioden har svårt att anpassa sig till omgivningen.”
Det är dock viktigt att tänka på att det hos barn hela tiden händer saker:
- Kroppen förändras
- Hjärnan förändras
- Beteendet förändras
- Kognitionen förändras
- Sociala kompetensen förändras
- Stora individuella skillnader

Prevalens
Beroende på vilken definition man använder så är prevalensen för kronisk sjukdom och
funktionsnedsättning hos barn och ungdomar omkring 10-15%. Dessa behandlas antingen
med habilitering eller rehabilitering.

Viktigt att tänka på

Som tandläkare måste man kunna kommunicera (tala och förstås samt lyssna och förstå) med
barn och förälder med hänsyn tagen till:
- Mental utveckling
- Social utveckling
- Barnets och förälderns kommunikativa förmåga/sätt
- Fysiska kommunikationshinder (syn, hörsel osv.)
- Kulturella uppfattningar/åsikter

Orala hälsoproblem
Funktionshinder och kroniska sjukdomar kan ofta ge orala hälsoproblem relaterade till:
- Måltider och ätande
- Sväljning
- Tal och kommunikation
- Tuggförmåga
- Dregling
- Estetik
- Ökad förekomst av malocklusioner
En studie har visat att patienter med oralmotoriska störningar bar betydligt sämre
sockereliminering från munhålan än patienter med normal oralmotorik.
Omhändertagande
Dessa patienter kräver oftare återbesök. Som tandläkare är det viktigt att läsa på om den
specifika diagnosen och inte vara rädd att fråga, man måste förstå att patienterna kan ha
perioder med försämrat allmäntillstånd och att samarbetsproblem är vanliga.
Omhändertagandet måste vara mycket individanpassat eftersom dessa patienter ofta har mera
karies, gingivitproblem, svamp och dålig oralmotorik. Predirektiv fungerar bättre än
efterkorrigering och man får använda sin fantasi och intuition.

Medicinska riskpatienter
De medicinska riskpatienterna ökar vilket resulterar i en tandvård som kräver
multidisciplinärt samarbete. Tandläkaren har en viktig roll eftersom att patienter, föräldrar
och övrig vårdpersonal inte alltid är munhälsomedvetna.

Vanligt förekommande diagnoser

- ADD (Attention Deficit Disorder)
- ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)
- DAMP (Deficit in Attention, Motorcontrol and Perception)

Problemen är ofta komplexa och multidimensionella och att få en diagnos kan ta tid. En
begränsad förståndsutveckling drabbar ofta både kognitiva, språkliga, motoriska och sociala
förmågor och färdigheter.

Behandling av barn med ADHD

Alla barn passar inte in i en standardiserad undersökningsprocedur. Barn med
neuropsykiatriska funktionshinder behöver förberedas då de är överaktiva, impulsiva och har
bristande uppmärksamhet. Många medicinerar med Ritalin, Concerta eller Medikinet.
Biverkningar av dessa mediciner är muntorrhet och leukopeni.
Barnen behöver hjälp att hålla fokus, detta kan göras genom att:
- Följa en logisk sekvens utan snabba förändringar
- Inte svara på irrelevanta frågor
- Inte fråga ”hur går det?”, istället säga att det går bra

Autism
Autism är ett annorlunda sätt att uppfatta omvärlden och barnen har mycket stora ojämnheter i
sina förmågor.

Symptom
Patienter med autism uppvisar vanligen en triad av symptom som påverkar:
- Social interaktion
- Kommunikation
- Fantasi, lek och beteenden
Detta innebär att patienter med autism ofta har svårt att styra egna beteendet mot et mål,
fastnar i detaljer, har svårt att dela tankar och känslor med andra, har ett annorlunda
kroppsspråk, är känsliga för beröring, ljud, ljus och smaker och måste lära sig stegvis efter en
viss struktur.

Tuseninlärning
Ett sätt att jobba med patienter med autismspektrumstörningar är tuseninlärning där man
jobbar med bilder och struktur samt sätter upp rimliga mål. Ofta kan man komma att behöva
pausa och upprepa steg.

Orala manifestationer
- Astma: Inhalationssteroider leder ofta till svamp och medicineringen orsakar ofta
nedsatt salivsekretion
- Diabetes: De orala manifestationerna beror på hur välinställd patienten är, men
medicinering kan ge gingivit och nedsatt salivsekretion.
- Hjärtsjukdom: Munhålan är mycket viktig, hos dessa patienter föreligger risk att
utveckla bakterimi vid vissa ingrepp.

Malign sjukdom
Vid malign sjukdom är målsättningarna för ett odontologiskt vårdprogram:
- Optimal hälsa före behandlingsstart
- Informera barn och förälder om orala komplikationer och förebyggande åtgärder
- Förebygga och behandla orala komplikationer
- Diagnosticera och behandla långtidskomplikationer.

Efter cancerbehandling har de flesta barn och ungdomar en god tandhälsa, men om det finns
ogynnsamma riskfaktorer så kan skador utvecklas snabbt.

Innan behandlingsstart
Innan behandlingsstart behövs en undersökning av tandläkare för att:
- Sanera bettet
- Extraktion av lösa tänder och primära tänder, det krävs dock 10 dagar för läkning.
- Ta bort eventuell fast tandreglerande apparatur
- Kontrollera munhygien
- Informera om eventuella komplikationer i samband med behandling och hur man kan
förebygga dessa.

Vad som händer i munnen

Vid cancerbehandling sker flera saker i munnen:
- Minskad cellnybildning
- Atrofi av epitelet
- I munslemhinnan sker en inflammatorisk reaktion, mucosit
- Sveda, värk, smärta och sårbildning vanligt, kan leda till sekundärinfektion
- Minskad salivsekretion ger ökad kariesrisk

Komplikationer
Det finns både akuta komplikationer i direkt anslutning till behandlingen och kroniska som
kan komma senare, upp till flera år efter behandlingen. Risken är alltid individuell men
riskfaktorer är diagnos, ålder vid behandling och tidigare strålbehandling.
Graft versus Host Disease (GvHD)
Immunokompetenta celler från transplantatet känner ej igen sig hos värden och söker sig ut i
vävnaden, bland annat munslemhinna.

Undersökningar
Under första året efter behandling krävs undersökning var 4:e månad. Beroende på patientens
individuella riskbedömning kan man behöva ökade intervaller. Det är viktigt att vid sina
undersökningar följa upp tand- och käkutvecklingen för att tidigt upptäcka om eventuell
ortodontibehandling behövs.
Patienter som fått benmärgstransplantat kan uppvisa störningar i rotutvecklingen.

Downs’ syndrom
Vanliga medicinska tecken
- Mental retardation
- Tillväxthämning
- Medfödda hjärtproblem
- Infektionskänsliga

Vanliga orofaciala tecken

- Hypoton orofacial muskulatur
- Interdental tungposition
- Munandare
- Underutvecklat mellanansikte
- Prenormala, korsbitning, öppet bett, sadelformad gom

Mun och tänder

Patienter med Downs’ syndrom har ofta:
- Små tänder
- Färre tänder (hypodonti)
- Eruptionsstörningar
- Svampinfektioner (candida)
- Tandköttsinflammation (gingivit)
- Tandlossning (parodontit)
- Låg kariesrisk

Cerebral Pares (CP)

Cerebral pares är den vanligaste orsaken till rörelsehinder. Skadan kan inverka på till exempel
tal, syn och hörsel men kan påverkas av träning och habilitering.

Epidemiologi
CP-skador är den vanligaste orsaken till svåra fysiska handikapp och orsakar varierande
hämning av motoriken. Orsaken är vanligen utvecklingsrubbningar i hjärnan pre-, peri-, eller
postnatalt. Funktionshindren yttrar sig olika beroende på tidpunkt och skadeorsak.

Etiologi
70-80% av fallen är förvärvande prenatalt och kan bero på faktorer såsom infektion hos
mamman, syrebrist hos fostret, utdragen förlossning och tidig födsel.
Påverkan på oral hälsa
Cerebral pares påverkar oftast genom trauma, men bettfel är också vanliga.

Oral motorik
Oralmotorisk förmåga påverkas av anatomi, muskelarbete, spänning, rörelse, nerver och
sensorik samt hjärnans motoriska centrum. Patienter med påverkad oral motorik är ofta
hypotona samt hyposensibla eller hypersensibla.

Symptom
Avvikande oral motorik avser oftast:
- Interdental/protruderad tungposition
- Artikulationsproblem
- Dregling
- Avvikande sväljmönster
- Tuggproblem
- Slapp buccinator-mekanism
- Utroterad underläpp
- Munandning

Konsekvenser av nedsatt oral motorik

Nedsatt oral motorik kan leda till svårförståeligt tal i form av dålig artikulation, problem med
tuggning och att inte kunna äta som andra (socialt handikapp) samt problem med dregling
vilket ger våta kläder och gör patienterna nariga runt munnen under vintern.

Behandling
Oralmotorisk behandling syftar i allmänhet till att bryta ett etablerat motoriskt mönster samt
att medvetandegöra och skapa ett nytt motoriskt mönster som i sin tur sedan ska bli
automatiserat och slå ut det gamla mönstret.
Detta görs genom att till exempel medvetandegöra patienten om tungans position och hitta
artikulationsställen.