SISTEM MANAJEMEN TERPUSAT

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT

Jl. Langko No. 25 – 27 Ampenan, Mataram, Nusa Tenggara Barat 83114
Telp. : (0370) 643123 Fax. : (0370) 634401

Level Dokumen : No. Dokumen Tanggal : Edisi / Revisi : Halaman :

IV FM-K3-04-01 15 Juli 2019 1 / 0 1 - 1

WORKING PERMIT
IJIN KERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1. Tanggal Pengajuan : 13-11-2022

SPK :
2. Jenis Pekerjaan :
NO. 0055.SPBJ/DAN.01.03/E19060000/2022

: PEMBANGUNAN JTM, GARDU & JTR DI JALAN RAYA LENEK BARU KECAMATAN LENEK KABUPATEN
3. Detail Pekerjaan
LOMBOK TIMUR

4. Lokasi Pekerjaan : PT.PLN (persero) ULP PRINGGABAYA

5. Pengawas Pekerjaan : SOPIANDI ATMAJA No.Telp : 085936742296

6. Pengawas K3 : HAYYUN SETIA BUDI No.Telp : 08175796653

B.DURASI KERJA

Tgl. Mulai : 14-11-2022 Jam Mulai : 08.00

Durasi Kerja
Tgl. Selesai : 03-01-2023 Jam Selesai : 05.00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[✓] Pekerjaan Bertegangan Listrik [✓] Pekerjaan di Ketinggian [✓] Pekerjaan Penanaman Tiang

[ ] Pekerjaan Overhaul Mesin [✓] Pekerjaan Penggalian [✓] Pekerjaan Konstruksi

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan B3 & Limbah B3 [ ] Pekerjaan Sipil

[ ] Pekerjaan Lainnya, sebutkan

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan Pembangkit [ ] Pemeliharaan Disribusi [ ] Pemeliharaan Transmisi

[ ] Pemeliharaan Kubikel [ ] PDKB TM [ ] Pemeliharaan Gardu Induk

[ ] Pemeliharaan APP Pelanggan [✓] Pengoperasian Jaringan Baru [ ] Bongkar Pasang Tiang Beton

[ ] Prosedur Lainnya, sebutkan

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[✓] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian

[✓] Job Safety Analysis (JSA)
Risiko (IBPPR)

[✓] Prosedur Kerja [✓] Sertifikasi Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form Izin Kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIPERIKSA OLEH DIAJUKAN OLEH

MANAJER SUPERVISOR PEJABAT PELAKSANA K3 PELAKSANA PEKERJAAN