FORMAT LAPORAN P4K

DESA / KELURAHAN : ......................................PUSKESMAS .........................SEMESTER ……………………...TAHUN ......................

Kontrase
ANC Ikut Dukungan Mendapat Persalinan psi
Bumil dgn
Pokja P4K yg berjalan
Penandaan didampingi Tabulin Ambulance Donor didampingi Masa
NO. Desa P4K
Pendataan / Ambulan Donor Nifas
Tabulin Stiker P4K Suami Desa Darah Suami
Penandaan Desa darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 SELODONO 1 1 1 1 100 100 27 0 69 70

2 JEMEKAN 1 1 1 1 63 63 35 0 31 51
3 NAMBAKAN 1 1 1 1 28 28 11 0 13 22
4 BATUAJI 1 1 1 1 76 76 28 0 26 35
5 RINGINREJO 1 1 1 1 68 68 33 0 24 44
6 SUSUHBANGO 1 1 1 1 58 58 32 0 22 52
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH 6 6 0 6 393 393 0 166 0 0 274

.....................................
BIDAN DESA...............

.....................................
NIP.
 FORMAT LAPORAN P4K
PUSKESMAS SAMBI SEMESTER DUA 2 (DUA) TAHUN 2018

ANC Ikut Dukungan Mendapat Persalinan Kontrase

Bumil dgn psi
Pokja P4K yg berjalan
Penandaan didampingi Tabulin Ambulance Donor didampingi Masa
Desa/ Kelurahan
NO. Desa/ Kelurahan
P4K
Pendataan / Ambulan Donor Nifas
Penandaan Tabulin Desa darah Stiker P4K Suami Desa Darah Suami

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SELODONO SELODONO 1 1 1 1 120 120 35 0 82 87

2 JEMEKAN JEMEKAN 1 1 1 1 75 75 42 0 33 55
3 NAMBAKAN NAMBAKAN 1 1 1 1 34 34 14 0 18 28
4 BATUAJI BATUAJI 1 1 1 1 90 90 35 0 38 47
5 RINGINREJO RINGINREJO 1 1 1 1 83 83 40 0 30 58
6 SUSUHBANGO SUSUHBANGO 1 1 1 1 71 71 38 0 32 68
7 DEYENG
8 DAWUNG
9 PURWODADI
10 SAMBI
11 SRIKATON
JUMLAH 6 6 0 6 473 473 0 204 0 0 343

...........................................................
KEPALA PUSKESMAS

..........................................................
NIP.
 FORMAT LAPORAN P4K
Kabupaten/Kota KEDIRI SEMESTER 2 (DUA)TAHUN 2018

ANC Ikut Dukungan Mendapat Persalinan Kontrasepsi

Bumil dgn
Jumlah Desa Pokja P4K yg berjalan
Penandaan didampingi Tabulin Ambulance Donor didampingi Masa
NO. Puskesmas Jumlah Desa melaksanakan
P4K Pendataan / Ambulan Donor Nifas
Tabulin Stiker P4K Suami Desa Darah Suami
Penandaan Desa darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 SAMBI 11 SELODONO 1 1 1 1 100 100 27 0 69 70
JEMEKAN 1 1 1 1 63 63 35 0 31 51
NAMBAKAN 1 1 1 1 28 28 11 0 13 22
BATUAJI 1 1 1 1 76 76 28 0 26 35
RINGINREJO 1 1 1 1 68 68 33 0 24 44
SUSUHBANGO 1 1 1 1 58 58 32 0 22 52
JUMLAH 6 6 0 6 393 393 0 166 0 0 274

...........................................................
KEPALA BIDANG KESMAS
DINKES KAB/KOTA........................

..........................................................
NIP.