‫تـئوری بـالینی‬

‫ارتوپدی‬
‫دانشکدهی پزشکی شیراز‬
‫‪ 4‬دی ‪8931‬‬
 ‫فهرست‬

‫‪1‬‬ ‫‪ ،‬استاد دهقانی‬ ‫جلسهی ‪:1‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪ ،‬استاد دهقانی‬ ‫جلسهی ‪:2‬‬
‫‪13‬‬ ‫‪ ،‬استاد دهقانی‬ ‫جلسهی ‪:3‬‬
‫‪25‬‬ ‫‪ ،‬استاد نمازی‬ ‫جلسهی ‪:4‬‬
‫‪31‬‬ ‫‪ ،‬استاد طحامی‬ ‫جلسهی ‪:5‬‬
‫‪41‬‬ ‫‪ ،‬استاد امینیان‬ ‫جلسهی ‪:6‬‬
‫‪47‬‬ ‫‪ ،‬استاد کوثری‬ ‫جلسهی ‪:7‬‬
‫‪55‬‬ ‫‪ ،‬استاد مؤمنزاده‬ ‫جلسهی ‪:8‬‬
‫‪67‬‬ ‫‪ ،‬استاد سلوکی‬ ‫جلسهی ‪:5‬‬
‫‪75‬‬ ‫‪ ،‬استاد وثوقی‬ ‫جلسهی ‪:11‬‬
‫‪85‬‬ ‫‪ ،‬استاد دهقانی‬ ‫جلسهی ‪:11‬‬
‫‪55‬‬ ‫‪ ،‬استاد دهقانی‬ ‫جلسهی ‪:12‬‬
‫‪115‬‬ ‫‪ ،‬استاد دهقانی‬ ‫جلسهی ‪:13‬‬

‫این نوشتار بر اساس فیلمهای آموزشی گروه ارتوپدی دانشکدهی پزشکی شیراز تهیه‬
‫شدهاست‪ .‬پس از مطالعهی این مجموعه میتوانید جهت تفهیم آموختهها از چند‬
‫نسخهی من بهره ببرید‪ .‬فیلمها را نیز‬
‫‌‬ ‫دوره نمونه سؤال امتحانی موجود در آرشیو‬
‫میتوانید از همین آرشیو دریافت نمایید‪ .‬ویراستار مایل است از ‪ 4‬تن از نویسندگان‬
‫جلسات‪ :‬زهرا شحنهزاد‪ ،‬فاطمه ملکی‪ ،‬محمدامین مسیبی و مهین بناوند به پاس‬
‫همکاری شایان و بردباری فراوان در تهیهی جزوات سالیان اخیر سپاس گزارد‪.‬‬
‫آرشیو فایلهای پزشکی شیراز‪:‬‬
‫ارتباط با ویراستار‪:‬‬
‫نوای یار‪ ،‬شیراز‪ 4 ،‬دی ‪1358‬‬
 ‫جلسهی‌‪‌ 1‬‬
‫‌‬

‫استاد‌جواد‌دهقانی ‌‬
‫نویسنده‪ :‬کیوان فرهادی‬

‫یک تئوری دیگر‪( Innate stiffness ،‬سفتی در بعضی از‬ ‫مقدمه‬

‫قسمتهای پا) میباشد‪ .‬وضعیت پا در شکم مادر و ‪molding‬‬ ‫‪ )Talipes equinovarus( Clubfoot‬یک بیماری‬
‫آن نیز موضوعات مطرح در تئوریهای دیگر هستند‪.‬‬ ‫کانژنیتال اندام تحتانی است‪ .‬این بیماری شایعترین دفورمیتی‬
‫کانژنیتال است که در ارتوپدی نیاز به درمان ‪ intensive‬دارد‪.‬‬
‫آناتومی پا؛ نرمال و آنومالیها‬ ‫شیوع آن در نژادهای مختلف بین ‪ 1‬تا ‪ 7‬در هر هزار نفر است و‬
‫ً‬
‫در آناتومی نرمال پا‪ ،‬سه بخش ‪ midfoot ،forefoot‬و‬ ‫در پسرها تقریبا ‪ 2‬برابر دخترها دیدهمیشود‪ .‬در ‪ %05‬موارد هر‬
‫‪ hindfoot‬وجود دارد که در شکل دیدهمیشوند‪.‬‬ ‫دو پا (‪ )bilateral‬درگیر هستند‪ .‬در مواردی که یک پا درگیر‬
‫است‪ ،‬اختالل پای سمت راست شایعتر از چپ است‪.‬‬
‫اگر ‪ clubfoot‬در همراهی بیماریهای نوروماسکوالر‬
‫نباشد (ایدیوپاتیک باشد)‪ ،‬اغلب به صورت یک دفورمیتی ‪single‬‬
‫‪ musculoskeletal‬است و مشکل دیگری در کنار آن وجود‬
‫ندارد‪.‬‬
‫از نظر اتیولوژی‪ clubfoot ،‬یک بیماری مالتیفاکتوریال‬
‫است‪ .‬فاکتورهای ژنتیکی مانند سیگارکشیدن مادر در دوران‬
‫بارداری و ژنهایی چون ‪ NAT2 ،NAT1‬و‪ ...‬در ایجاد آن‬
‫ً‬
‫مؤثرند‪ ،‬اما هنوز ژن خاصی که مستقیما عامل این بیماری باشد‬
‫انگشتان و متاتارسها در ‪ forefoot‬قرار دارند‪.‬‬ ‫کشف نشدهاست‪.‬‬
‫استخوانهای ناویکوالر‪ ،‬کوبوئید و کونیفورمها در قسمت‬ ‫یکی از تئوریهایی که برای اتیولوژی ‪ clubfoot‬مطرح‬
‫‪ midfoot‬هستند‪ Hindfoot .‬نیز از تالوس و کالکانئوس‬ ‫است‪ Arrest in development ،‬نام دارد؛ در اوایل دوران‬
‫تشکیل شدهاست‪.‬‬ ‫جنینی‪ ،‬پای جنین شبیه به ‪ clubfoot‬است و بهتدریج پس از‬
‫در آنومالیهای پا یک سری اصطالحات وجود دارند که در‬ ‫هفتهی ‪ 11‬جنینی شکل پای طبیعی را به خود میگیرد‪ .‬پس‬
‫شکل صفحهی بعد آنها را یاد میگیریم‪.‬‬ ‫چنانچه در تکامل جنین مشکلی باشد‪ ،‬ممکن است این بیماری‬
‫‪ Talipes equinus‬وضعیت پا در ‪plantar flexion‬‬ ‫به وجود آید‪ .‬سونوگرافیهایی که بعد از هفتهی ‪ 11‬انجام‬
‫است‪ .‬برعکس آن ‪ Talipes calcaneus‬نام دارد‪.‬‬ ‫میشوند میتوانند ‪ clubfoot‬را با دقت مطلوبی تشخیص دهند‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫متاتارسها به سمت داخل منحرف شدهاند‪ .‬اگر خط مستقیمی از‬

‫پاشنه به سمت انگشتان بکشیم‪ ،‬از بین انگشتان ‪ 1‬و ‪ 0‬رد‬
‫میشود‪ ،‬اما در حالت طبیعی این خط باید از روی انگشت دوم‬
‫بگذرد‪.‬‬

‫پا به سمت داخل میچرخد‪.‬‬

‫وضعیت پا در ‪.plantar flexion‬‬
‫در ‪ clubfoot‬یک بدشکلی در استخوان تالوس داریم و‬
‫سپس استخوانهای ناویکوالر‪ ،‬کالکانئوس و دیگر استخوانهای‬
‫‪ Talipes valgus‬هنگامی است که پا از ناحیهی‬
‫پا حول سر تالوس به سمت مدیال چرخیدهاند‪.‬‬
‫‪ hindfoot‬به سمت خارج ‪ evert‬شدهباشد‪ .‬برعکس آن‬
‫‪ Talipes varus‬است که در آن پا به سمت داخل ‪invert‬‬
‫شدهاست‪.‬‬
‫در ‪ Pes cavus‬قوس کف پا زیاد است‪ ،‬اما در ‪Pes planus‬‬
‫کف پا صاف میباشد (‪.)flat foot‬‬
‫در ‪ clubfoot‬کانژنیتال ‪ 4‬دفورمیتی دیدهمیشود‪:‬‬

‫البته بدشکلی در استخوانهای ناویکوالر‪ ،‬کالکانئوس و‬

‫کوبوئید نیز وجود دارد‪ ،‬اما میزان بدشکلی تالوس از همه بیشتر‬
‫است‪ .‬این موضوع باعث میشود که در سمت لترال پای‬
‫بچههایی که ‪ clubfoot‬دارند‪ ،‬در زیر و جلوی استخوان ‪lateral‬‬ ‫قوس کف پا زیاد میشود‪.‬‬
‫‪( malleolus‬قوزک خارجی) بتوان سر تالوس را که از استخوان‬
‫ناویکوالر بیرون زده لمس کرد‪.‬‬

‫انحراف به سمت داخل‬

‫انگشتان ‪ forefoot‬بر روی ‪ midfoot‬است‪ .‬در شکل انگشتان و‬
‫‪2‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:1‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫بهندرت و در مواردی خاص‪ ،‬برای تشخیص به ‪ X-ray‬نیاز‬ ‫تشخیصهای افتراقی‬

‫خواهیمداشت‪ .‬در اکثر موارد در تشخیص ‪ clubfoot‬به ‪X-ray‬‬ ‫‪ :Positional Clubfoot -1‬وقتی شکل پای بچه شبیه‬
‫نیازی نیست‪.‬‬ ‫‪ clubfoot‬است‪ ،‬اما به دلیل نرمی و انعطاف میتوان آن را‬
‫بهراحتی با دست اصالح کرد‪ .‬حتی با تحریک پوستی روی‬
‫درمان‬ ‫‪ lateral malleolus‬خود کودک پایش را در پوزیشن صحیح قرار‬
‫تا چند دهه قبل‪ ،‬درمان ‪ clubfoot‬از طریق روشهای‬ ‫میدهد‪.‬‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫جراحی بود و با یک ‪ incision‬خیلی بزرگ روی پا سعی میکردند‬ ‫این بیماری معموال نیاز به درمان ندارد و نهایتا تعدادی‬
‫دفورمیتی را اصالح کنند‪ .‬نتایج این جراحیها اغلب مطلوب‬ ‫‪ exercise‬را برایش انجام میدهند‪ .‬گاهی اوقات ممکن است ‪1‬‬
‫ً‬
‫نبودند‪ :‬پایی با سایز کوچک‪ ،‬پر از زخم و جای زخم‪ ،‬و معموال‬ ‫یا ‪ 2‬مرحله گچگیری نیز انجام شود‪.‬‬
‫دارای آسیب حسی‪.‬‬ ‫‪ -2‬همراهی با بیماریهای نوروماسکوالر‪ :‬هنگامی‬
‫در دههی ‪ 1505‬دکتر پونستی‪ 1‬که جراح ارتوپد اطفال بود‪،‬‬ ‫که با ‪ clubfoot‬مواجه میشویم‪ ،‬باید این بیماریها نیز ‪R/O‬‬
‫توانست روش خوبی را برای درمان این بیماری ارائه دهد‪.‬‬ ‫شوند‪:‬‬
‫آ) )‪Spina bifida (sequence‬‬
‫ب) ‪Arthrogryposis multiplex congenita‬‬
‫پ) ‪Congenital myotonic dystrophy‬‬
‫ت) ‪Diastrophic dysplasia‬‬
‫ث) ‪Chromosomal abnormalities‬‬
‫‪ :Tibial and other limb deficiencies -3‬مانند‬
‫‪ Tibial hemimelia‬که در آن استخوان تیبیا بهطور کامل یا‬
‫نسبی ‪ defect‬دارد‪ .‬در این بچهها پا از قسمتی باالتر به سمت‬
‫پونستی با توجه به این که اساس اختالل و دفورمیتی‬ ‫داخل چرخیدهاست و کف پا به سمت پرینه نگاه میکند‪.‬‬
‫ُ‬
‫چرخش استخوانها حول سر تالوس است‪ ،‬متد ‪serial casting‬‬
‫را مطرح نمود‪ .‬در این روش به صورت سریال گچگیری انجام‬
‫میشود تا دفورمیتی بهتدریج اصالح گردد‪ .‬گچگیری باید هر چه‬
‫زودتر انجام شود (‪ 7‬تا ‪ 15‬روز پس از تولد؛ اگر دیرتر شود نتیجهی‬
‫مساعدی نمیدهد)‪.2‬‬
‫ُ‬
‫متد پونستی‪ 1 :‬تا ‪ 3‬دقیقه ‪ manipulation‬روی پا انجام‬
‫میدهیم‪ .‬سپس گچگیری میکنیم تا مقدار اصالحی که با‬ ‫روشهای تشخیصی‬

‫)‪1. Ignacio Ponseti (3 Jun 1914 – 18 Oct 2009‬‬ ‫برای تشخیص این بیماری‪ ،‬ارزیابی بالینی برای وجود ‪1‬‬
‫‪ .2‬در اهمیت آغاز اقدام درمانی سریع به طور اغراقآمیز گفته میشود که اگر نوزادی با‬ ‫دفورمیتی (‪ Varus ،Adductus ،Cavus‬و ‪ )Equinus‬که قابل‬
‫پرزنتیشن پا (بریچ) متولد شد و ‪ clubfoot‬داشت‪ ،‬حتی قبل از خارجشدن سر بهتر است‬
‫گچگیری آغاز شود‪ .‬منظور تأکید بر درمان سریع است‪.‬‬
‫اصالح نباشند کافی است و نیاز به اقدام بیشتری نمیباشد‪.‬‬
‫‪3‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫پس از پایان گچگیریها به مدت ‪ 3‬تا ‪ 1‬ماه از ‪full time‬‬
‫‪ brace‬استفاده میشود (‪ 23‬ساعت در روز از بریس استفاده‬
‫شود‪ .‬سه بازهی ‪ 25‬دقیقه هم صرف ورزش و شستوشوی پا‬
‫ً‬
‫گردد)‪ .‬سپس به مدت ‪ 1‬سال باید کفشها در زمان خواب‬
‫پوشیدهشوند‪.‬‬
‫‪ manipulation‬به دست آمده نگه داشتهشود‪ .‬گچ برای ‪ 0‬تا ‪7‬‬
‫ً‬
‫روز روی پا میماند و مجددا یک بار دیگر گچگیری انجام میشود‪.‬‬
‫ً‬
‫معموال گچگیری را باید ‪ 0‬تا ‪ 6‬بار انجام داد تا دفورمیتی اصالح‬
‫شود‪ .‬بهترتیب ابتدا ‪ ،cavus‬سپس ‪ ،varus ،adductus‬و نهایتا‬
‫‪ equinus‬اصالح میشوند (‪.)CAVE‬‬

‫همانطور که در تصویر مشاهده میشود‪ ،‬در ‪ stage 1‬با‬

‫با تکنیک آقای پونستی‪ 50 initial correction ،‬درصدی‬
‫ُ‬
‫را خواهیمداشت؛ یعنی دفورمیتی ‪ %50‬نوزادانی که با این متد‬
‫گچگیری میشوند‪ ،‬در مراحل اولیه اصالح میشود‪.‬‬
‫گروهی از نوزادان ‪ recurrence‬دارند که اغلب به دلیل‬
‫‪ poor compliance‬و رعایتنکردن توصیههایی مانند پوشیدن‬
‫آتل و بریسهاست‪ .‬به هر حال برخالف این که اصالح اولیهی‬
‫‪ 50‬درصدی داریم‪ ،‬ممکن است در ادامه یکسوم از بیماران نیاز‬
‫به جراحیهای کوچکی داشتهباشند (تنوتومی یا ترانسفر‬
‫تاندونها)؛ البته جراحیهای سنگین و بزرگی که در دهههای‬
‫قبلتر انجام میشد دیگر الزم نمیشود‪.‬‬
‫‪ supination‬پا و انگشتی که زیر متاتارس اول میگذاریم‪ ،‬سعی‬
‫میکنیم ‪ cavus‬را اصالح کنیم‪ .‬با اصالح ‪ ،cavus‬متاتارسها‬
‫همگی در یک راستا قرار میگیرند و این امکان وجود دارد که در‬
‫‪stage‬های بعد با ابداکشن و چرخش آنها حول سر تالوس‬
‫دفورمیتی را بهتدریج اصالح کرد‪ .‬وقتی به ابداکشن کافی‬
‫رسیدیم‪ ،‬سراغ اصالح ‪ equinus‬میرویم‪ .‬برای اصالح‬
‫‪ equinus‬در حدود ‪ %50‬نوزادان (بهویژه زیر ‪ 3‬ماه) نیاز است‬
‫که به صورت ‪ OPD‬در درمانگاه تنوتومی تاندون آشیل انجام‬
‫شود (تاندون آشیل با یک ‪ incision‬کوچک پرکوتانئوس کات‬
‫میشود)‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫جلسهی‌‪‌2‬‬
‫‌‬

‫استاد‌جواد‌دهقانی‌‬
‫نویسنده‪ :‬محمدرضا ولی‬

‫‪ :Dislocated -2‬سر بیرون آمده و ارتباط غضروفی‬ ‫مقدمه‬

‫مذکور برقرار نیست‪.‬‬ ‫این بیماری در گذشته با نام ‪ CDH1‬شناخته میشد‪ ،‬اما از‬
‫‪ :Unstable -3‬دو حالت دارد‪ )1( :‬سر هماکنون در‬ ‫آنجا که این نام به خوبی بیانگر طیف و سیر طبیعی بیماری نبود‪،‬‬
‫جای مورد انتظار خود است‪ ،‬اما به راحتی ‪ dislocate‬میشود‪،‬‬ ‫به ‪( DDH2‬بدشکلی تکاملی لگن) تغییر یافت‪ DDH .‬شامل‬
‫یا (‪ dislocate )2‬است و به صورت بسته قابل جااندازی است‪.‬‬ ‫طیفی از بیماریها از ‪ dysplasia‬و ‪ subluxation‬تا‬
‫هدف و اهمیت تشخیص و درمان‪:‬‬ ‫‪ dislocation‬است‪.‬‬
‫هدف درمان در ‪ DDH‬دستیابی به ‪normal hip‬‬ ‫خفیفترین حالت طیف همان دیسپالزی است که با‬
‫میباشد که شامل استابولوم با عمق کافی و جهتگیری مناسب‪،‬‬ ‫بدشکلی نمود مییابد‪ .‬خود دیسپالزی دو حالت ‪ acetabular‬و‬
‫سقف افقی خوب و پوشش کافی برای سر فمور است‪ .‬خود سر‬ ‫‪ hip‬دارد‪.‬‬
‫فمور هم باید گرد بوده و جهتگیری مناسب داشتهباشد‪.‬‬ ‫تعریف‪:‬‬
‫‪abnormality in the size, shape,‬‬
‫‪orientation, or organization of the femoral head,‬‬
‫‪acetabulum, or both.‬‬
‫‪an immature, shallow‬‬
‫‪acetabulum that can result in subluxation or‬‬
‫‪dislocation of the femoral head.‬‬
‫عدم تشخیص و درمان منجر به بروز آرتریت در ‪early‬‬ ‫در واقع در دیسپالزی استابوالر به دلیل عمق کم‬

‫‪ adulthood‬میشود (تصویر زیر)‪.‬‬ ‫استابولوم‪ ،‬پوشش مناسب برای سر فمور ایجاد نمیگردد و‬
‫‪ subluxation‬و ‪ dislocation‬بهوفور دیده میشود‪.‬‬
‫انواع مختلف ‪:Dysplastic hip‬‬
‫‪ :Subluxed -1‬سر فمور در جای مورد انتظار نیست و‬
‫بیرون آمده و در رفته‪ ،‬اما ارتباط غضروفی بین سر فمور و‬
‫استابولوم پابرجاست (دررفتگی کامل نیست)‪.‬‬

‫‪1. Congenital Dysplasia (Dislocation) of the Hip‬‬

‫‪2. Developmental Dysplasia (Dislocation) of the Hip‬‬

‫‪5‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫تروکانتر مستقر میکنیم‪ .‬خط واصل این دو باید از ناف بگذرد‪ .‬در‬ ‫پس تشخیص زودهنگام بسیار مهم بوده‪ ،‬موفقیت درمان را‬
‫موارد ‪ dislocation‬تروکانتر باال رفته و خط مذکور از زیر ناف‬ ‫باال میبرد و نیاز به تکرار جراحی و عوارض را میکاهد‪ .‬همین‬
‫میگذرد‪.‬‬ ‫موضوع اهمیت غربالگری را نشان میدهد‪ .‬در همهی نوزادان‪،‬‬
‫غربالگری در خط اول به صورت معاینهی بالینی صورت میپذیرد‬
‫و در صورت مشکوکبودن معاینه و یا ‪high risk‬بودن نوزاد‪،‬‬
‫سونو انجام میشود‪ .‬در مواردی که سونو یا معاینهی غیر طبیعی‬
‫دارند‪ ،‬معاینه توسط متخصص نیز ضرورت دارد‪ .‬ویزیت دوم این‬
‫ً‬
‫نوزادان تا ‪ 8‬هفتگی حتما باید انجام شود‪ .‬عالیم مشکوک باید در‬
‫پروندهی سالمت ثبت شده و ارجاع صورت پذیرد‪.‬‬
‫‪ -3‬توجه به چینهای پوستی ‪ groin‬و ‪:buttock‬‬
‫چین پوستی نشانگر تفاوت طول دو اندام است‪ .‬وقتی لگن به باال‬ ‫معاینه؛ در دوران نوزادی‬
‫در رفته و ‪ dislocation‬داریم‪ ،‬چین زیاد شده و عمق آن نیز‬ ‫همانطور که گفتهشد‪ ،‬معاینهی بالینی در غربالگری بسیار‬
‫فزونی مییابد‪.‬‬ ‫مهم است‪ .‬در معاینه ‪ 5‬نکتهی کلیدی باید مد نظر باشد‪:‬‬
‫‪ :Range of Abduction -4‬در ‪ ،DDH‬در یک سمت‬ ‫‪ -1‬تاریخچهی ریسکفاکتورها‪ :‬ریسکفاکتورها‬
‫‪ abduction‬محدودتر است‪ .‬در عکس زیر‪ ،‬پای سمت راست‬ ‫عبارتند از سابقهی خانوادگی ‪ ،DDH‬غیرطبیعیبودن اندام‬
‫محدودتر است و چینهای پوستی سمت راست نیز عمیقتر‬ ‫تحتانی بهخصوص ‪ ،metatarsus adductus‬تورتیکولی و‬
‫میباشند‪.‬‬ ‫‪ .breech presentation‬بعضیها اولین بچهی دختر را هم‬
‫ریسکفاکتور در نظر میگیرند‪.‬‬
‫‪ -2‬اختالف طول اندام (‪Leg Length‬‬
‫‪ :)Difference‬برای بررسی آن دو معاینه ذکر شدهاست‪.‬‬
‫زانوها و هیپها را فلکس میکنیم و‬ ‫آ) در‬
‫پاها را به هم میچسبانیم‪ .‬اگر زانوها در یک سطح نبودند‪ ،‬یعنی‬
‫‪ :Tests of stability -5‬دو معاینهی ‪ Barlow‬و‬ ‫یک سمت کوتاهتر است و بررسی بیشتر الزامی میباشد‪.‬‬
‫‪ Ortolani‬در این قسمت وجود دارد‪ .‬ابتدا بارلو صورت میپذیرد و‬
‫سپس ارتوالنی انجام میشود (راهنما برای حفظ‪ :‬در الفبای‬
‫انگلیسی ‪ b‬قبل از ‪ o‬است)‪.‬‬
‫اندام را ‪ adduct‬کرده‪ ،‬دست را روی زانو‬ ‫در تست‬
‫میگذاریم و به سمت پوستریور فشار میدهیم تا ببینیم هیپ به‬
‫سمت عقب ‪ dislocate‬میشود‪ ،‬یا خیر‪ .‬درواقع بارلو برای ما‬ ‫نام دارد که سودش در آن‬ ‫ب) معاینهی دیگر‬
‫مفصل هیپ ناپایداری را مشخص میکند که اگرچه ‪locate‬‬ ‫است که بر خالف معاینات دیگر‪ DDH ،‬دوطرفه را نیز نشان‬
‫است‪ ،‬قابلیت دررفتگی دارد (شکل صفحهی بعد)‪.‬‬ ‫میدهد‪ .‬در این معاینه یک انگشت را بر ‪ ASIS‬و دیگری را بر‬
‫‪6‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:2‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫حال که به درک عمیقتری از موضوع رسیدیم‪ ،‬گذری به‬

‫طیف مطرحشده در ابتدای جلسه میزنیم‪ .‬در حالت مالیم که‬
‫دیسپالزی نام دارد‪ ،‬معاینهی بارلو مثبت است و درواقع هیپ سر‬
‫جای خود است‪ ،‬اما به دلیل عمق کم استابولوم میتواند در برود‪.‬‬
‫با گذر زمان و یا شدیدتربودن ناهنجاری‪ dislocation ،‬را داریم‬
‫[اگرچه در طیف ابتدای جلسه از واژهی ‪ subluxation‬در‬
‫میانهی طیف بهره بردیم] که در آن ارتوالنی مثبت میشود؛ یعنی‬
‫آن که مفصل ‪ dislocate‬است‪ ،‬اما قابل جاانداختن میباشد‪ .‬در‬ ‫در حالت ‪ abduction‬است‪ .‬انگشت در‬ ‫تست‬

‫انتهای طیف (بیماری شدیدتر یا عدم درمان) ‪fixed‬‬ ‫راستای فمور روی تروکانتر قرار میگیرد‪ .‬تروکانتر به سمت باال‬

‫‪ dislocation‬را داریم که شدیدترین حالت است و دیگر جا هم‬ ‫‪ push‬میشود و همزمان ابداکشن پا صورت میگیرد‪ .‬معاینه در‬

‫نمیرود‪ .‬توجه داشتهباشید که معاینهی مکرر در ‪ DDH‬هیچ‬ ‫صورتی مثبت تلقی میشود که زیر دست کالنک را حس کنیم‬

‫ضرری ندارد‪.‬‬ ‫(نه اینکه کلیک بشنویم‪ ،‬شنیدن کلیک مهم نیست و به دلیل‬
‫عضلهی سواس است)‪ .‬معاینهی ارتوالنی مثبت یعنی هیپ در‬

‫اپیدمیولوژی‬ ‫رفته‪ ،‬اما قابل جااندازی است‪.‬‬

‫بروز ‪ DDH‬بسته به نوع معاینه و ابزار متفاوت است‪ .‬اگر‬

‫معیارمان معاینهی بارلو باشد‪ ،‬بروز ‪ 22-15‬نفر در هر هزار مورد‬
‫است که این افراد ممکن است بهطور خودبهخودی بهبود یابند‪.‬‬
‫اگر معیارمان معاینهی ارتوالنی باشد‪ ،‬بروز کمتر است (‪ 2-1‬در‬
‫هر هزار مورد)؛ زیرا فردی که معاینهی ارتوالنی مثبت دارد‪ ،‬به‬
‫فرم شدیدتر ناهنجاری مبتالست و درمان الزامی است‪.‬‬
‫به صورت کلی در معاینات بارلو و ارتوالنی نتایج متفاوتی‬
‫‪Incidence of DDH‬‬
‫)‪Dislocation (1.4/1000 births‬‬ ‫ممکن است به دست آید‪:‬‬
‫)‪Clinical findings (2.3/100 births‬‬ ‫یافتهای در معاینات دیدهنمیشود (یعنی‬
‫)‪Ultrasound abnormality (8/100 births‬‬
‫هر دو تست منفی هستند)‪ .‬دو حالت ممکن است‪ :‬یکی آن که‬
‫مفصل سالم باشد (نرمال) و دیگری آن که ‪fixed dislocate‬‬
‫اتیولوژی‬
‫باشد؛ یعنی در رفتهباشد و جا هم نرود‪.‬‬
‫‪ :Ligamentous laxity -1‬بسیار شایع است‪.‬‬ ‫تغییرات نسبت به حالت نرمال در‬
‫کرایتریای آن شامل ‪ 4‬مورد است (عکس صفحهی بعد)‪:‬‬ ‫معاینه حس میشود‪ .‬این نیز دو حالت را مطرح میسازد‪ :‬یا‬
‫آ) وقتی مچ فلکس میشود‪ ،‬شست به ‪ forearm‬برسد؛‬ ‫معاینهی بارلو مثبت است که یعنی مفصل سر جاست‪ ،‬اما در‬
‫ب) وقتی مچ ‪ extend‬میشود‪ ،‬انگشتها موازی‬ ‫میرود‪ ،‬یا معاینهی ارتوالنی مثبت است که یعنی مفصل در رفته‪،‬‬
‫‪ forearm‬باشند؛‬ ‫اما قابل جااندازی است‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫پس از مدتی توصیه شد با پوشک حجیم هیپ را به سمت‬ ‫پ) حالت ‪ hyperextention‬در آرنج و زانو داشتهباشیم؛ و‬
‫‪ abduction‬ببرند و دیده شد در این حالت ‪ DDH‬کاهش‬ ‫ت) ‪ dorsiflexion‬خیلی زیاد در مچ پا دیدهشود‪.‬‬
‫مییابد‪ .‬هماکنون نیز در نوزادان مشکوک تا معاینهی دوم توصیه‬ ‫جهت درک بیشتر به تصویر زیر توجه نمایید‪.‬‬
‫میکنیم با همین ‪ abduction‬قنداق شوند‪.‬‬
‫‪ :Primary acetabular dysplasia -4‬ناشایع‬
‫است‪ .‬در این افراد استابولوم قدرت رشد کافی را ندارد‪.‬‬
‫‪Condition‬های همراه‪:‬‬
‫ً‬
‫حتما در نوزادان با موارد زیر‪ DDH ،‬هم در نظر گرفتهشود‪.‬‬
‫این موارد را به عنوان ریسکفاکتور میشناسیم‪:‬‬ ‫‪ :Breech position -2‬حالت ‪ frank breech‬از‬
‫(‪)%22-15‬‬ ‫همهی حالتها بدتر است (مورد ‪ C‬در شکل زیر)‪.‬‬

‫حالتی که ‪ forefoot‬به‬
‫سمت مدیال انحراف دارد (‪ .)%12-1.5‬چین پوستی عمیق در‬
‫سمت مدیال دیدهمیشود و خطی که از وسط پاشنهی پا عبور‬
‫میکند‪ ،‬از بین انگشتان سوم و چهارم میگذرد (حالت نرمال بین‬
‫انگشتان اول و دوم است)‪.‬‬

‫دقت کنید که گاهی حتی پوزیشن نرمال نیز با ‪DDH‬‬

‫همراهی دارد‪ .‬شایعترین پوزیشن جنین ‪left occiput anterior‬‬
‫است که طبیعی در نظر گرفته میشود‪ ،‬اما از آنجا که در این‬
‫پوزیشن سمت چپ بدن به ساکروم چسبیده و تحت فشار قرار‬
‫میگیرد‪ DDH ،‬در سمت چپ از منظر آماری شایعتر است‪.‬‬
‫در بعضی نوزادان‪ ،‬از ابتدا )‪fixed (teratogenic‬‬
‫‪ :Postnatal position -3‬در انگلستان کودکان در‬
‫‪ dislocation‬داریم و آن طیف و سیر معمول بیماری‬
‫قنداق با حالت ‪ extension‬و ادداکشن اندام تحتانی قرار‬
‫دیدهنمیشود‪ .‬این مورد بسیار نادر است و با عبارت ‪Congenital‬‬
‫ً‬ ‫میگرفتند‪.‬‬
‫‪ dislocation of the hip‬همخوانی دارد‪ .‬در این مورد باید حتما‬
‫جراحی صورت پذیرد‪ .‬دو بیماری همراه با این حالت عبارتاند از‬
‫میلومننگوسل و ‪.arthrogryposis‬‬

‫شرایطی که به صورت مادرزادی تعداد دو و یا بیشتر از مفاصل‬

‫دچار خشکی و ‪ contracture‬میشوند و ‪ ROM‬آنها کاهش‬

‫‪8‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:2‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫غربالگری با سونو‪:‬‬ ‫مییابد‪ .‬بیماران چین پوستی ندارند و زانوشان صاف است و بدین‬
‫تا حدی کمککننده است‪ ،‬اما فقط در صورت انجام توسط‬ ‫ترتیب تشخیص دادهمیشوند‪.‬‬
‫فردی که خبره باشد مفید است‪ .‬به دلیل سختی‪ ،‬گرانی و‪ ...‬در‬
‫همه توصیه نمیشود‪ ،‬بلکه فقط برای افراد ‪ high risk‬که‬
‫سابقهی خانوادگی‪ ،‬معاینهی مشکوک و‪ ...‬دارند پیشنهاد میگردد‪.‬‬
‫غربالگری با ‪:X-ray‬‬
‫برخالف سونوگرافی بسیار کمککننده است‪ .‬عیب آن این‬
‫است که در سنین زیر ‪ 4‬ماه تشخیص بسیار دشوار است؛ چون‬
‫هنوز مرکز ثانویهی استخوانیشوندهی سر فمور تشکیل‬ ‫از طیف ‪ neural tube defects‬است‪ .‬فرم‬
‫نشدهاست‪ .‬اما بعد از ‪ 5-4‬ماهگی یک ‪ pelvic X-ray‬بسیار‬ ‫خفیف این طیف ‪ spina bifida‬میباشد که المیناها به هم‬
‫مفید میباشد‪.‬‬ ‫نرسیدهاند‪ .‬در فرمهای شدیدتر به ترتیب مننژ‪ ،‬نخاع و رشتههای‬
‫نکات تفسیر ‪:X-ray‬‬ ‫عصبی نیز بیرون میزنند‪ .‬معاینهی پشت بچه از نظر پاتولوژی‬
‫پوست‪ skin patch ،‬و ‪ dimpling‬باید با وسواس زیاد جهت‬
‫تشخیص این نقایص صورت پذیرد‪ .‬در مننگومیلوسل به دلیل‬
‫عدم تعادل بین ابداکتور‪ ،‬ادداکتور و فلکسورهای مفصل هیپ‪،‬‬
‫دررفتگی بهوفور دیدهمیشود‪.‬‬

‫‪ -1‬ابتدا خط ‪ Hilgenreiner‬را میکشیم (اسامی خطوط‬

‫مهم نیستند)‪ .‬این خط غضروف سهشاخهی (‪ )triradiate‬دو‬
‫طرف را به هم وصل میکند‪ .‬غضروف مذکور مرکز استابولوم‬
‫است و محل اتصال ایسکیوم‪ ،‬پوبیس و ایلئوم (که استخوان‬
‫‪ innominate‬را میسازند) میباشد‪.‬‬
‫غربالگری و تشخیص‬
‫‪ -2‬از لبهی انتهایی قسمت خارجی استابولوم خطی‬
‫با وجود غربالگریها‪ ،‬بعضی کیسها ‪ miss‬میشوند‪.‬‬
‫عمودی میکشیم که ‪ Perkin line‬نام دارد‪.‬‬
‫بنابراین معاینهی ‪ 6‬هفتگی و ‪ 66‬ماهگی توصیه میشود‪ .‬عالیم‬
‫‪ -6‬با اتصال دو خط مذکور (عالمت ‪ zone 4 ،)+‬برای ما‬
‫‪ late DDH‬شامل لنگش (‪leg length ،)limping‬‬
‫ایجاد میشود‪ .‬سر فمور باید در ‪ inferior medial zone‬قرار‬
‫‪ )LLD( difference‬و محدودیت ‪ abduction‬است‪.‬‬
‫گرفتهباشد که در مفصل هیپ چپ‪ ،‬در تصویر باال اینگونه‬
‫‪9‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫در سمت راست تصویر‪ ،‬مفصل هیپ در رفته و فاصلهی‬
‫تروکانتر و ایلئوم (بازوی عضلهی ابداکتور) کم شدهاست‪ .‬وقتی‬
‫بیمار پای سمت مشکلدار را باال میگیرد‪ ،‬لگن پایین نمیافتد؛‬
‫چون ابداکتور سمت سالم پا را باال نگه میدارد‪ .‬اما وقتی پای‬
‫سمت سالم را باال میگیرد‪ ،‬لگن سمت سالم پایین میافتد و تنه‬
‫به سمت ناسالم (که ‪ dislocation‬دارد) مایل میشود‪.‬‬
‫اگر در هر دو سمت در رفتگی داشتهباشیم ‪waddling‬‬
‫‪ gait‬رؤیت میشود و لوردوز کمری به صورت جبرانی زیاد‬
‫میشود‪.‬‬
‫در جدول زیر‪ ،‬معاینات و یافتههای ذکرشده به تفکیک‬
‫دوران سنی جمعبندی شدهاست‪:‬‬
‫‪Physical Examination Findings by Age in DDH‬‬
‫‪Neonates‬‬
‫‪Dislocatable‬‬
‫‪Reducible‬‬
‫‪Klisic’s sign‬‬
‫نیست‪ .‬پس در هیپ چپ ‪ DDH‬مطرح است (درواقع هیپ چپ‬
‫در ‪ inferior lateral zone‬قرار دارد)‪.‬‬
‫‪ Shenton line -4‬را از بوردر ‪ inferior‬گردن فمور تا‬
‫بوردر ‪ inferior‬راموس باالیی پوبیس میکشیم‪ .‬در حالت نرمال‬
‫انحناها در راستای هماند و شکستگی نداریم‪.‬‬
‫‪ -5‬بررسی رشد حفرهی استابولوم‪ :‬سمت لترال سقف‬
‫استابولوم را به خط ‪ Hilgenreiner‬وصل میکنیم و زاویهی‬
‫ایجادشده را در نظر میگیریم‪ .‬هر چه زاویه افقیتر باشد‪ ،‬رشد‬
‫استابولوم مناسبتر است‪.‬‬
‫‪ -6‬در عکس دقت کنیم که سر فمور کوچک نباشد‪.‬‬
‫در عکس صفحهی قبل‪ ،‬هیپ چپ و در عکس زیر‪ ،‬هیپ‬
‫راست نرمال نیستند‪.‬‬

‫‪Infants‬‬
‫)‪Dislocatable (occasionally‬‬
‫)‪Reducible (occasionally‬‬
‫‪Klisic’s sign‬‬
‫‪Decreased abduction‬‬
‫‪Galeazzi’s sign‬‬
‫معاینه؛ در سنین باالتر‬
‫‪Walking Childs‬‬
‫‪:Telendelenburg sign‬‬
‫‪Remains dislocated‬‬
‫‪Klisic’s sign‬‬
‫‪Decreased abduction‬‬
‫‪Galeazzi’s sign‬‬
‫‪Short leg‬‬
‫)‪Increased lordosis (in bilateral DDH‬‬
‫نکته‪ :‬در ‪ infancy‬مطابق جدول ‪ dislocatable‬و‬
‫‪ reducible‬گاه دیدهمیشوند و گاه دیدهنمیشوند‪ .‬این دو مورد‬
‫در واقع معادل همان بارلو و ارتوالنی هستند‪ .‬همچنین لوردوز‬
‫جبرانی فقط در ‪ DDH‬دوطرفه‪ ،‬آن هم در ‪walking child‬‬
‫دیدهمیشود‪.‬‬

‫‪01‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:2‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫مثل مورد قبل (‪ open reduction‬و‬ ‫درمان‬

‫ً‬
‫‪ + )Salter osteotomy‬معموال کوتاهکردن فمور‪.‬‬ ‫بستگی به سن و مرحلهی بیماری دارد‪.‬‬
‫اگر فمور را کوتاه نکنیم و به زور جا بیندازیم‪ ،‬امکان نکروز‬ ‫‪( Pavlic harness‬کمربندی که فلکشن و‬
‫سر فمور وجود دارد)‪.‬‬ ‫ابداکشن را در مفصل پدید میآورد) توصیه میشود‪ .‬باید میزان‬
‫درمان جراحی و جااندازی لگن حداکثر تا‬ ‫درمان کنترل و ارزیابی شود و مواظب عوارض آن بود‪.‬‬
‫‪ 12-9‬سالگی (بسته به یکطرفه یا دوطرفهبودن ضایعه) باید‬
‫انجام شود‪ .‬بعد از این سن‪ ،‬استابولوم قابل اصالح نیست و‬
‫جراحی ‪ open reduction‬نه تنها فایده ندارد‪ ،‬که مضر است‪.‬‬
‫پیشآمدهای احتمالی در صورت عدم درمان‬
‫‪:unstable hip‬‬
‫‪ -1‬در تعداد کمی از بیماران مشکل خودبهخود برطرف‬
‫میشود؛‬
‫تحت بیهوشی‪closed reduction ،‬‬
‫‪ -2‬عدهای ‪ subluxation‬به هم میزنند؛‬
‫مفصل و گچگیری صورت پذیرد‪.‬‬
‫‪ -6‬تعدادی از بیماران ‪ dislocation‬خواهندداشت‪ .‬در این‬
‫ً‬
‫افراد ممکن است لنگش (‪ )limping‬مشاهده شود‪ ،‬اما معموال‬
‫درد ندارند؛ و‬
‫‪ -4‬در عدهای مفصل سر جا است‪ ،‬اما حفرهی استابولوم‬
‫بدشکل‪ ،‬دیسپالستیک و کمعمق میماند‪.‬‬
‫در موارد ‪ 2‬و ‪ 4‬پوشش مناسبی در سطح مفصلی صورت‬
‫‪ open reduction‬و گاهی ‪Salter‬‬
‫نمیپذیرد‪ ،‬نیرو در سطح کمتری توزیع شده‪ ،‬فشار شدیدتر‬
‫‪( osteotomy‬اصالح سقف استابولوم با استئوتومی) انجام‬
‫میشود و استرس وارده باعث ایجاد آرتریت‪ DJD1 ،‬و مفصل‬
‫میشود‪.‬‬
‫دردناک میگردد‪.‬‬
‫هدف این جلسه این بود که با تشخیص زودهنگام ‪DDH‬‬
‫بتوانیم در کمکردن آرتریت و ‪ DJD‬در جوانان مؤثر باشیم‪.‬‬
‫باید به ‪ 5‬نکتهی کلیدی در معاینه (تاریخچه‪ ،‬اختالف‬
‫طول‪ ،‬توجه به چینهای پوستی‪ ،‬دامنهی ابداکشن و تستهای‬
‫پایداری بارلو و ارتوالنی) و نیز ریسکفاکتورهای ‪ DDH‬توجه‬
‫کافی داشتهباشیم‪.‬‬

‫‪1. Degenerative Joint Disease‬‬

‫‪00‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪01‬‬
 ‫جلسهی‌‪3‬‬
‫‌‬

‫استاد‌جواد‌دهقانی‌‬
‫نویسندگان‪ :‬یاسمن طاهری‪ ،‬مینا ملکزاده‪ ،‬فاطمه قاسمی‪ ،‬پرنیان عجم‪ ،‬روژین فرامرزی‬

‫آناتومی ‪Immature Bone‬‬ ‫مقدمه‬

‫‪ :Epiphysis -۱‬انتهای ‪ long bone‬در قسمت مفصل‬ ‫در این جلسه دربارهی اصول تشخیص و درمان‬
‫‪ :Physis -۰‬صفحهی رشد‬ ‫شکستگیها در اطفال بحث میشود‪.‬‬
‫‪ :Metaphysis -۳‬قسمت پهن در دو انتها‬ ‫علل اهمیت شکستگیها در اطفال‪:‬‬
‫‪ :Diaphysis -4‬شافت استخوان‬ ‫‪ -۱‬درصد زیادی از جمعیت را افراد زیر ‪ ۰۲‬سال تشکیل‬
‫میدهند؛‬
‫‪ -۰‬شکستگیها ‪ %۱۱‬تروماهای اطفال را شامل میشوند؛‬
‫و‬
‫‪ -۳‬شکستگیها در اطفال تفاوتهای زیادی با‬
‫بزرگساالن دارند‪.‬‬
‫از نظر آماری شایعترین محل شکستگی در کودکان‬
‫رادیوس (‪ )%03‬و سپس اولنا (‪( )%71‬بهخصوص در قسمت‬
‫دیستال آنها در مچ دست) است‪ .‬پس از این دو‪ ،‬شکستگیهای‬
‫‪ :Periosteum‬یکی از ویژگیهای منحصر به فرد در‬
‫‪ hand‬و هومروس (شکستگیهای سوپراکوندیالر در ناحیهی‬
‫استخوانهای اطفال میباشد‪ .‬الیهای است که روی استخوان را‬
‫آرنج) شایعترند‪.‬‬
‫گرفته و در اطفال بسیار ضخیم است‪ .‬این الیه استئوژنیک است‬
‫تفاوت شکستگی اطفال با بزرگساالن در موارد زیر‬
‫و در استخوانسازی نقش دارد‪ .‬این الیه به طور محکمی به‬
‫است‪:‬‬
‫ناحیهی فیز متصل شدهاست‪ ،‬اما از دیافیز و متافیز بهراحتی جدا‬
‫‪ -۱‬وجود ‪ growth plate‬در کودکان‪،‬‬
‫میشود‪.‬‬
‫‪ -۰‬جنس استخوان‪،‬‬
‫‪ -۳‬جنس غضروف‪،‬‬
‫‪ -4‬جنس ‪،periosteum‬‬
‫‪ -۱‬ماهیت و رفتار لیگامانها‪ ،‬و‬
‫‪ -6‬درمان وابسته به سن‬

‫‪31‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫ناحیهی اپیفیز در بچهها باعث استئومیلیت و عفونت ناحیهی‬ ‫شکل زیر شکستگی دیستال فمور را در یک کودک نشان‬
‫متافیز نیز شود‪ .‬درنتیجه آرتریت عفونی در بچهها میتواند‬ ‫میدهد‪ Periosteum .‬در سمت ‪ intact ،concave‬باقی مانده‬
‫بهراحتی موجب استئومیلیت شود (قسمت ‪ A‬در تصویر زیر)‪.‬‬ ‫و در سمت ‪ convex‬پاره شدهاست‪ .‬همین موضوع باعث میشود‬
‫که استخوان در سمت شکستگی بهراحتی به صورت بسته جا‬
‫(درمان بسته در بچهها شایعتر است و خاصیت استئوژنیک‬
‫ِ‬ ‫بیفتد‬
‫‪ periosteum‬باعث استخوانسازی سریعتر میشود)‪.‬‬

‫در آسیبهای ایسکمیک اگر کل صفحهی رشد آسیب‬

‫ببیند (قسمت ‪ C‬در تصویر فوق)‪ ،‬موجب کوتاهی اندام میشود‪،‬‬
‫ولی اگر یک سمت صفحه آسیب ببیند (قسمت ‪ B‬در تصویر‬
‫فوق)‪ ،‬همان سمت رشد نمیکند و موجب ‪angular‬‬
‫‪ deformity‬میشود (انحراف به سمت داخل یا خارج اندام)‪.‬‬
‫مراکز استخوانسازی‪:‬‬
‫در دیافیز‪ ،‬و‬
‫در اپیفیز و دیرتر از مراکز اولیه به وجود میآید‪.‬‬
‫تنها استخوانی که در هنگام تولد مرکز ثانویهی‬
‫استخوانسازی دارد فمور است که از این ویژگی در سونوهای‬
‫قبل از زایمان برای تعیین سن جنین استفاده میشود‪.‬‬
‫در سایر استخوانها بهتدریج ‪secondary center‬ها به‬
‫وجود میآیند که بر اساس آنها میتوان سن کودک را حدس زد‬
‫ً‬
‫(مثال اگر در عکسی سر استخوان فمور هنوز تشکیل نشده‪،‬‬
‫مربوط به قبل از ‪ 6-۱‬ماهگی است‪ .‬یا وجود مرکز ثانویه در‬
‫تروکانتر بزرگ مربوط به ‪ ۱-4‬سالگی است)‪.‬‬
‫هیستولوژی صفحهی رشد‪:‬‬
‫صفحهی رشد از ‪ 4‬ناحیه تشکیل شدهاست‪:‬‬
‫(سلولهای زایا)‪ :‬شامل سلولهای‬
‫‪ multi potential‬مسئول تکثیر‪.‬‬
‫همچنین در طول رشد انحرافاتی ممکن است به وجود آیند‬
‫که با ‪ remodeling‬اصالح میشوند؛ یعنی از سمتی که‬
‫‪ periosteum‬وجود دارد استخوان ساخته میشود و از سمتی‬
‫که وجود ندارد استخوان جذب میگردد‪ .‬بدین ترتیب دفورمیتی‬
‫اصالح میگردد‪.‬‬
‫جنس استخوان‪:‬‬
‫جنس استخوان در کودکان دارای دو ویژگی است‪:‬‬
‫در این فضاهای‬
‫خالی مایع جمع شده که باعث میشود استخوان بچهها نرمتر‬
‫باشد‪ .‬اما به هر حال ‪ toughness‬استخوان در کودکان بیشتر‬
‫است؛ به همین علت نیروی بیشتری برای شکستگی استخوان‬
‫بچهها الزم است (مثل مقایسهی چدن و فوالد که فوالد نرمتر‬
‫است و پتانسیل خمش بیشتری دارد‪ ،‬اما انرژی مورد نیاز برای‬
‫شکستگی آن بیشتر از چدن است)‪.‬‬
‫(خاصیت شکلپذیری)‪.‬‬
‫آناتومی صفحهی رشد‪:‬‬
‫در بچهها خونرسانی اپیفیز و متافیز با هم ارتباط دارند‬
‫(برخالف بزرگساالن)‪ .‬این موضوع باعث میشود عفونتهای‬
‫‪31‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:3‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫طور خاص ‪ center‬اشعه همانجایی باشد که مورد هدف است؛‬ ‫سلولهایی که شروع به تکثیر‬
‫ً‬
‫مثال ا گر هدف بررسی ساق پا است باید ‪ center‬اشعه هم روی‬ ‫زیاد کردهاند‪.‬‬
‫ً‬
‫ساق پا باشد‪ .‬اگر ‪ center‬اشعه مثال روی زانو باشد‪ ،‬هر چند که‬ ‫دو الیهی نخست ماتریکس زیادی دارند و در برابر نیروهای‬
‫ساق پا هم در عکس پیداست‪ ،‬کیفیت مناسب و کافی نیست‪.‬‬ ‫لغزشی (‪ )Shearing force‬مقاوم هستند‪.‬‬
‫سلولهایی با سایز بزرگ‪.‬‬
‫ضعیفترین الیه و محل شایع شکستگیهاست‪.‬‬
‫شروع‬
‫استخوانیشدن در این الیه است‪ .‬در برابر آسیب مقاوم میباشد‪.‬‬

‫در عکسبرداریها بهخصوص وقتی شکستگی وجود دارد‪،‬‬

‫ً‬
‫حتما باید یک مفصل باال و پایین شکستگی را هم در رادیوگرافی‬
‫درخواست بدهیم‪.‬‬
‫شناختن مراکز استخوانسازی طبیعی و سن ایجادشان در‬
‫ارتوپدی اطفال بسیار مهم است؛ تا تشخیص دهیم در یک سن‬
‫خاص مرکز استخوانسازی مربوط به وجود آمده یا خیر‪ ،‬و خطی‬
‫که در تصویر دیده میشود خط شکستگی است یا صفحهی رشد‪.‬‬
‫یکی از روشهای کاربردی برای تشخیص شکستگی از‬
‫صفحهی رشد یا بررسی ایجاد مرکز استخوانسازی این است که‬
‫ً‬
‫با طرف مقابل مقایسه کنیم؛ مثال اگر در رادیوگرافی آرنج دست‬
‫راست اطمینان نداریم که آیا شکستگی است یا صفحهی رشد‪،‬‬
‫میتوانیم درخواست رادیوگرافی دست چپ هم بدهیم و با آن‬
‫مقایسه کنیم‪.‬‬
‫یکسری روشهای تصویربرداری ویژه هم وجود دارد؛‬
‫ً‬
‫مثال‪:‬‬
‫‪ -‬بررسی ناحیهی ‪MRI ،CT-scan :intra-articular‬‬
‫و ‪.arthrogram‬‬
‫‪ -‬بررسی ‪ MRI :non-ossified area‬و آرتروگرام‪.‬‬
‫‪ -‬بررسی ‪( occult or stress fractures‬خیلی جزئی‬
‫معاینه و تشخیص‬
‫در تروماهای اطفال معاینات با بزرگساالن متفاوت است؛‬
‫ً‬
‫مثال برای چککردن اعصاب رادیال‪ ،‬اولنار و مدین از بازی‬
‫سنگ‪ ،‬کاغذ‪ ،‬قیچی استفاده میشود که کاغذ عصب رادیال‪،‬‬
‫سنگ عصب مدین و قیچی عصب اولنار را چک میکند‪.‬‬
‫رادیوگرافی ساده در بچهها و بزرگساالن برای تشخیص‬
‫آسیبهای تروماتیک جایگاه ویژهای دارد‪ .‬رادیوگرافی باید از ‪۰‬‬
‫ویو عمود بر هم گرفتهشود که به طور معمول ویوی ‪ AP‬و لترال‬
‫است‪.‬‬
‫در عکس بعد‪ ،‬در حالت ‪ AP‬در ناحیهی ساق پا هیچگونه‬
‫آسیب یا شکستگی دیده نمیشود‪ ،‬ولی وقتی عکس را از ناحیهی‬
‫ً‬
‫لترال بگیریم‪ ،‬یک شکستگی دو کورتکسی در تیبیا کامال مشهود‬
‫ً‬
‫است‪ .‬پس گرافیها حتما باید در دو ویو عمود بر هم باشند و به‬

‫‪31‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫میافتد‪ .‬در عکس زیر‪ ،‬برجستگیهایی که در ناحیهی کورتکس‬ ‫هستند و در عکس ساده دیده نمیشوند)ِ‪ bone scan :‬و ‪.MRI‬‬
‫میبینید‪ ،‬نشاندهندهی ‪ buckling fracture‬است (تشخیص‬ ‫‪ -‬ارزیابی ‪ bone scan :vascularity‬و ‪.MRI‬‬
‫دشوار است)‪ .‬ولی این شکستگیها ‪ stable‬هستند و گاهی بدون‬ ‫در تصویر بعد که عکس ‪ AP‬آرنج یک کودک است‪،‬‬
‫گچگرفتن هم میتوان آنها را درمان کرد‪ ،‬به شرطی که اطمینان‬ ‫مشاهده میکنید که مراکز استخوانسازی ثانویه در ناحیهی‬
‫داشتهباشید که هر دو کورتکس درگیر نباشند‪.‬‬ ‫دیستال هومروس تشکیل نشدهاند‪ .‬همچنین مراکز ثانویهی سر‬
‫رادیوس و ‪ olecranon‬هم به وجود نیامدهاند‪ .‬اگر شکستگی در‬
‫این نواحی باشد‪ ،‬در ‪ X-ray‬ساده قابل تشخیص نیست‪.‬‬

‫‪ :Plastic deformation -۳‬مانند یک خطکش‬

‫پالستیکی که اگر آن را تا حدی خم کنید و رها کنید دوباره به‬
‫حالت اول برمیگردد‪ .‬تا این حد خمشدن را دفورمیتی االستیک‬
‫اگر همان عکس را به صورت آرتروگرام انجام دهیم‪،‬‬
‫مینامیم‪ .‬ولی اگر خمشدن بیشتر باشد‪ ،‬خطکش بعد از‬
‫شکستگی در کوندیل خارجی هومروس مشخص میشود‪.‬‬
‫برداشتن دستمان همانطور خمیده باقی میماند که به آن‬
‫‪ plastic deformation‬میگوییم‪ .‬پس دفورمیتی پالستیک‬
‫‪ nonreversible‬است‪ .‬پاتوژنز اصلی آن میکروفرکچرها و‬
‫‪microcrack‬هایی است که در استخوان به وجود میآیند‪.‬‬
‫ویژگی مهم دفورمیتی پالستیک ‪permanent‬بودن آن است‪ .‬با‬
‫توجه به این که ‪ periosteum‬جدا نمیشود‪remodeling ،‬‬
‫اتفاق نمیافتد‪ .‬درنتیجه دفورمیتی (حتی اگر کم باشد)‬
‫‪ permanent‬است‪ ،‬بیشتر در فیبوال و فورآرم شایع است‪.‬‬ ‫شکستگیهای ویژهی اطفال‬
‫شکستگیهایی که فقط در اطفال دیده میشوند و در‬
‫بزرگساالن وجود ندارند‪:‬‬
‫‪ -۱‬آسیبهای صفحهی رشد‪ :‬زیرا در بزرگساالن‬
‫ً‬
‫اصال صفحهی رشد نداریم‪.‬‬
‫‪ :Buckling or torus fractures -۲‬در واقع یک‬
‫‪ compression failure‬است‪ .‬یک شکستگی ‪ stable‬میباشد‬
‫ً‬
‫و معموال در ‪ metaphyseal-diaphyseal junction‬اتفاق‬
‫‪31‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:3‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫نوع ‪ :۱‬شکستگی فقط در طول صفحهی رشد است‬ ‫‪ :Greenstick fractures -۴‬با مکانیسم خمیدگی‬
‫ً‬
‫صفحهی رشد از هم باز شده که این بازشدگی معموال در الیهی‬ ‫یا ‪ bending‬به وجود میآیند‪ .‬در سمت ‪ tension‬جایی که‬
‫هایپرتروفیک است‪.‬‬ ‫استخوان کش میآید‪ ،‬کورتکس دچار ‪ failure‬میشود و‬
‫نوع ‪ :۲‬شکستگی در طول صفحهی رشد که به سمت‬ ‫شکستگی اتفاق میافتد‪ .‬در سمت مقابل فقط پالستیک‬
‫متافیز هم رفتهاست‪.‬‬ ‫دفورمیتی داریم‪ .‬این شکستگیها یککورتکسی هستند؛ در یک‬
‫نوع ‪ :۳‬شکستگی در طول صفحهی رشد که به سمت‬ ‫سمت کورتکس شکسته و سمت مقابل نشکسته و فقط‬
‫اپیفیز حرکت میکند‪ .‬بر خالف دو نوع قبلی عالوه بر الیهی‬ ‫پالستیک دفورمیتی دارد‪ .‬چون یک سمت فقط پالستیک‬
‫هایپرتروفیک‪ ،‬الیههای زایا و پرولیفراتیو هم درگیر هستند و‬ ‫دفورمیتی دارد‪ ،‬جااندازی این شکستگی سخت است و باید‬
‫ً‬
‫شکستگی در درون مفصل است‪ .‬پس میتواند یک ناهمواری یا‬ ‫کورتکس هر دو سمت کامال شکستهشود تا بتوان آن را به طور‬
‫‪ incongruity‬هم در سطح مفصل ایجاد کند‪.‬‬ ‫صحیح جا انداخت‪.‬‬
‫نوع ‪ :۴‬شکستگی در طول صفحهی رشد حرکت نمیکند‪،‬‬
‫بلکه از متافیز به سمت صفحهی رشد و سپس اپیفیز حرکت‬
‫میکند (هر سه الیهی متافیز‪ ،‬فیز و اپیفیز)‪ .‬مانند نوع ‪ ،۳‬الیهی‬
‫هایپرتروفیک و الیههای زایا و پرولیفراتیو درگیر هستند‪ .‬این نوع‬
‫نیز ناهمواری یا ‪ incongruity‬در سطح مفصل ایجاد میکند‪.‬‬
‫عالوه بر این‪ ،‬مشکل دیگر این است که اگر استخوان به همین‬
‫‪:Salter-Harris Classification‬‬
‫حالت باقی بماند‪ ،‬ممکن است متافیز به صفحهی رشد یا اپیفیز‬
‫جوش بخورد که این حالت یک ‪ bar‬یا مانع جلوی رشد صحیح‬ ‫شایعترین طبقهبندی برای آسیبهای صفحهی رشد است‪.‬‬
‫صفحهی رشد ایجاد میکند‪.‬‬
‫نوع ‪ :۵‬در این تایپ لهشدگی یا ‪ crushing‬در صفحهی‬
‫ً‬
‫رشد داریم‪ .‬تشخیص دشوار است و معموال چند ماه یا چند سال‬
‫رشد صفحهی رشد مشخص شد تشخیص‬‫بعد که آسیب در ِ‬
‫دادهمیشود‪ .‬پس یک تشخیص ‪ retrograde‬است‪.‬‬
‫شکستگیهای نوع ‪ ۱‬و ‪ ۰‬که در آنها صفحهی رشد آسیب‬
‫ً‬
‫کمتری دیده‪ ،‬معموال با ‪( closed reduction‬جااندازی بسته) و‬
‫‪( immobilization‬بیحرکتی با گچ) قابل درمان هستند‪ ،‬به‬
‫استثنای شکستگیهای دیستال و پروگزیمال فمور‪ .‬اگر‬
‫نتوانستیم از این روشها استفاده کنیم‪ ،‬از جراحی کمک‬
‫میگیریم‪.‬‬
‫در شکستگیهای نوع ‪ ۳‬و ‪ 4‬از روش ‪Open Reduction‬‬
‫)‪ & Internal Fixation (ORIF‬برای درمان استفاده‬

‫‪31‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫هر چه کمتر باشد‪ ،‬بهتر است‪.‬‬ ‫میکنیم‪ .‬صفحهی رشد باید به طور دقیق جا انداختهشود و سطح‬
‫ً‬
‫شکستگیهای باز معموال با‬ ‫مفصلی باید هموار گردد‪.‬‬
‫تأخیر بیشتری جوش میخورند‪.‬‬ ‫در تصویر زیر یک شکستگی نوع ‪ ۳‬را میبینید که از‬
‫پدیدهی ‪ remodeling‬در اطفال باعث میشود ما در حین‬ ‫صفحهی رشد آمده و وارد اپیفیز شدهاست که به طور خاص به‬
‫درمان میزان کمی از انحراف را بپذیریم و اجازه دهیم که این‬ ‫این شکستگی در ناحیهی ‪ ankle‬در ‪ anterolateral‬اپیفیز‬
‫انحراف کم در طول رشد درمان شود‪.‬‬ ‫تیبیا ‪ Tillaux fracture‬میگوییم‪.‬‬
‫در کودکان چون شکستگی زود جوش میخورد‪ ،‬مدت‬
‫زمانی که اندام در گچ میماند کوتاهتر است‪ .‬از طرف دیگر‬
‫احتمال خشکی مفاصل در اثر گچگرفتگی کمتر میباشد‪.‬‬
‫در کودکان علیرغم این که ریمدلینگ وجود دارد‪ ،‬تالش‬
‫میکنیم که ‪( alignment‬واروس‪/‬والگوس)‪ length ،‬و‬
‫در تصویر زیر برای فیکسکردن از پیچ استفاده شدهاست‪.‬‬
‫‪ rotation‬به حالت طبیعی برگردد و جااندازی را بهوسیلهی‬
‫روشهایی مثل ‪ cast‬نگه میداریم‪ .‬گاهی اوقات میتوانیم برای‬
‫اصالح انحرافات مقداری تغییر در ‪ cast‬ایجاد کنیم؛ مانند ‪cast‬‬
‫‪ wedging‬که یک طرف گچ را باز کرده‪ ،‬اندام را صاف میکنیم و‬
‫دوباره گچگیری انجاممیدهیم‪ .‬شکستگیهای ‪intraarticular‬‬
‫ً‬ ‫شکستگیهای صفحهی رشد‪:‬‬
‫از این روش پیروی نمیکنند و برای این شکستگیها باید حتما‬
‫یک جااندازی دقیق و آناتومیکال داشتهباشیم که در بیشتر‬ ‫بیشتر در الیهی هایپرتروفیک هستند‪ .‬البته مطالعات اخیر‬
‫مواقع نیاز میشود از روش باز استفاده کنیم‪.‬‬ ‫نشان دادهاست که حتی در شکستگیهای نوع ‪ ۱‬و ‪ ۰‬هم ممکن‬
‫در جااندازیهای به روش بسته باید یک ‪ sedation‬کافی‬ ‫است خط شکستگی از الیههای دیگر بگذرد و الیههای بیشتری‬
‫داشتهباشیم‪ .‬برای ‪ conscious sedation‬در کودکان از کتامین‬ ‫درگیر شوند‪ ،‬ولی احتمال این موضوع کم است‪.‬‬
‫استفاده میشود‪ .‬روشهای بستهی جااندازی در اطفال کاربرد‬
‫زیادی دارند؛ به استثنای شکستگیهای باز‪ intraarticular ،‬و‬ ‫اصول درمان شکستگیها در کودکان‬
‫‪.multi trauma‬‬ ‫شکستگی کودکان خیلی سریعتر جوش میخورد‪ .‬این‬
‫در کودکانی که چندین شکستگی دارند‪ ،‬سعی میکنیم با‬ ‫جوشخوردن سریعتر به موارد زیر وابسته است‪:‬‬
‫جراحی ‪ fix‬کنیم تا سریعتر حرکت و راهرفتن را به کودک‬ ‫هر چه سن کمتر باشد‪ ،‬جوشخوردن سریعتر‬
‫برگردانیم و مراقبت از کودک را راحتتر کنیم‪ .‬در کودکان‬ ‫است‪.‬‬
‫ریمدلینگ وجود دارد‪ ،‬اما ما سعی داریم در درمان اول به آن‬ ‫هر چه شدت آسیب کمتر باشد‪،‬‬
‫اتکا نکنیم و سعی میکنیم که یک ‪ reduction‬مناسب‬ ‫جوشخوردن بهتر انجام میشود‪.‬‬
‫داشتهباشیم‪.‬‬ ‫هر چه به صفحهی رشد نزدیکتر‬
‫در شکستگیهایی که در صفحهی رشد میباشند باید دقت‬ ‫باشد‪ ،‬زودتر جوش میخورد‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:3‬‬
‫‌‬
‫کنیم که در اثر فشاری که وارد میآوریم‪ ،‬آسیب ‪ iatrogenic‬به‬
‫تکنیک ‪ :3-point‬به سه نقطه که مقابل هم هستند فشار‬
‫اگر پس از گچگیری شکستگی جابهجا شد‪ ،‬در مورد‬
‫شکستگیهای دیافیزی تا سه هفته وقت داریم که دوباره جا‬
‫انداخته و گچ بگیریم‪ .‬اما در مورد شکستگیهایی که در صفحهی‬
‫رشد هستند این زمان محدودتر است‪ .‬اگر ‪ 7-۱‬روز بگذرد‪ ،‬دیگر‬
‫دست به شکستگی نمیزنیم‪ .‬حتی اگر انحراف و دفورمیتی وجود‬
‫داشتهباشد‪ ،‬سعی میکنیم آن جابهجایی را بپذیریم تا آسیب‬
‫بیشتری به صفحهی رشد وارد نشود‪.‬‬
‫گاهی اوقات مجبور میشویم شکستگی را باز کنیم‪ .‬در این‬
‫مواقع باید سعی کنیم به بافت نرم آسیبی وارد نشود‪ .‬باید‬
‫‪ visualization‬کافی داشتهباشیم و وسایلی که حین جراحی‬
‫ً‬
‫استفاده میکنیم طوری باشند که صفحهی رشد را رد نکنند؛ مثال‬
‫پیچ یا پین فقط در متافیز یا فقط در اپیفیز باشد تا احتمال آسیب‬
‫به صفحهی رشد کم شود‪ .‬البته بعضی از وسایلی که استفاده‬
‫میکنیم مثل پیچ صاف ممکن است طوری باشند که از صفحهی‬
‫رشد هم عبور کنند‪.‬‬
‫عوارض شکستگیها در کودکان‬
‫به صورت شایع در شکستگیهای‬
‫سوپراکوندیل هومروس دیدهمیشود‪.‬‬
‫ناشی از‬
‫سندروم کمپارتمان است و به طور خاص با شکستگیهای‬
‫سوپراکوندیل هومروس دیدهمیشود‪.‬‬
‫استخوان شکسته جوش‬
‫ِ‬ ‫وقتی یک‬
‫خورده و در زمان کوتاهی دوباره از همان ناحیه میشکند‪ .‬در‬
‫شکستگیهای فمور‪ ،‬میددیافیز رادیوس و اولنا دیدهمیشود‪.‬‬
‫ً‬
‫منحصرا در کودکان است‪ .‬وقتی رشد‬
‫‪31‬‬
‫‌‌‬
‫صفحهی رشد وارد نشود‪.‬‬
‫اصول مهم در گچگیری‪:‬‬
‫وارد میکنیم تا دفورمیتی اصالح شود‪.‬‬
‫در مورد گچگیری باید به این نکته دقت کرد که اگر در‬
‫همان روز آسیب و شکستگی گچگیری اتفاق افتد‪ ،‬احتمال ورم و‬
‫التهاب زیاد است و ممکن است مجبور شویم در طول درمان گچ‬
‫را تغییر دهیم‪ .‬برعکس ممکن است ورمی که موقع گچگرفتن‬
‫وجود داشته‪ ،‬پس از چندی از بین برود و باز ما مجبور شویم که‬
‫گچ را تغییر دهیم‪ .‬در بعضی از شکستگیها مجبور هستیم هر‬
‫هفته (یا با پریودهای طوالنیتر یا کوتاهتر) عکسبرداری انجام‬
‫دهیم تا میزان انحراف شکستگی را در گچ تشخیص دهیم‪ .‬اگر‬
‫انحراف اتفاق افتاد‪ ،‬اقدامات درمانی الزم را باید انجام دهیم‪.‬‬
‫گچ ‪ well-molded‬یعنی گچ به خوبی به بافت نرم اندام‬
‫چسبیده و فضایی برای جابهجایی شکستگی باقی نگذاشتهاست‪.‬‬
‫‪ Swelling‬بعد از گچگرفتگی میتواند باعث‬
‫‪ compartment syndrome‬شود که برای کودکان خطرناک‬
‫است‪ .‬هر وقت به این مورد شک کردیم‪ ،‬بهترین کار بازکردن گچ‬
‫است‪ .‬ترسی که از بازکردن گچ وجود دارد به این دلیل است که‬
‫ممکن است شکستگی جابهجا شود‪ .‬یک تکنیک ساده‬
‫‪split‬کردن گچ است که در این روش گچ از سمت جلو و عقب باز‬
‫و دو کپه میشود‪ .‬بعد دوباره با یک باند کشی یا چسب گچ را‬
‫میبندند‪ .‬همین کار میتواند چند درصد از فشار داخل کمپارتمان‬
‫را کم کند و احتمال این سندروم را کاهش دهد‪.‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫ً‬
‫‪ :Cast burns‬زمانی که گچ را باز میکنیم‪ ،‬اره‬ ‫استخوان شکسته بیشتر از حد میشود‪ .‬در بزرگساالن معموال‬
‫‪ vibration‬دارد و چون داغ میشود‪ ،‬میتواند باعث سوختگی‬ ‫کوتاهی دیدهمیشود‪ .‬در شکستگیهای فمور بهویژه در سنین‬
‫گردد‪.‬‬ ‫زیر ‪ ۱‬سال شایع است‪.‬‬
‫یکی از ‪complication‬های گچگرفتگیها بهخصوص در‬ ‫یعنی جوشنخوردن که در اطفال‬
‫بخش اطفال ‪ hip spica‬است که اگر شکم را سفت گچ‬ ‫برخالف بزرگساالن چندان شایع نیست‪ .‬در شکستگی کوندیل‬
‫گرفتهباشند‪ ،‬میتواند ‪ cast syndrome‬ایجاد کند که شامل‬ ‫خارجی هومروس دیدهمیشود‪.‬‬
‫‪ vomiting‬و ‪ acute gastric distention‬است و به دلیل فشار‬ ‫نکروز استخوان ناشی از عدم خونرسانی‬
‫به دئودنوم و ‪ sup. mesenteric artery‬میباشد‪.‬‬ ‫که در کودکان نادر است‪ .‬در شکستگیهای گردن فمور و تالوس‬
‫دیدهمیشود‪.‬‬
‫در شکستگی پروگزیمال‬
‫تیبیا خیلی شایع است‪ .‬وقتی گچگیری صحیح است و‬
‫جوشخوردگی نیز حاصل شده‪ ،‬اما طی چند ماه میبینیم که زانو‬
‫به سمت والگوس میرود‪.‬‬
‫دیگر عوارض‪:‬‬
‫‪Remodeling‬‬ ‫‪ :Malunion -‬بد جوشخوردن‬
‫ا گر در استخوان انحراف وجود داشتهباشد‪ ،‬رشد صفحهی‬ ‫‪ :Limb length discrepancy -‬اختالف طول اندامها‬
‫رشد و وجود ‪ periosteum‬باعث اصالح آن میشود‪.‬‬ ‫‪ :Physeal arrest -‬توقف رشد صفحهی رشد‬
‫شکستگیهایی که در آنها صفحهی رشد درگیر باشد یا‬ ‫ً‬
‫‪ Cross union -‬یعنی جوشخوردگی نابهجا؛ مثال بین‬
‫نزدیک به صفحهی رشد باشند‪ ،‬زمان جوشخوردن کمتری‬ ‫تیبیا و فیبوال یا اولنا و رادیوس (محدودیت ‪ supination‬و‬
‫دارند‪ .‬مدت زمان جوشخوردن شکستگیهای صفحهی رشد‬ ‫‪ .)pronation‬این پدیده به طور خاص در فورآرم دیدهمیشود‪.‬‬
‫نصف زمان مورد نیاز برای جوشخوردن شکستگیهای دیافیز‬ ‫‪Complication‬های مربوط به بافت نرم‪:‬‬
‫است‪ .‬یکی از پدیدههایی که در ریمدلینگ نقش دارد‪ ،‬افزایش‬ ‫در آسیبهای وسکوالر باید پالس دیستال اندامها را‬
‫سرعت جوشخوردن است‪.‬‬ ‫‪ detect‬کرد و اگر تقارن نداشت یا ضعیف بود‪ ،‬بررسیهای‬
‫در موارد زیر نمیتوان چندان به ریمدلینگ امید داشت‪:‬‬ ‫بیشتری را باید انجام داد‪.‬‬
‫‪ -۱‬شکستگیهای ‪،midshaft‬‬ ‫ً‬
‫آسیبهای نورولوژیک‪ :‬معموال شکستگیهای بسته یک‬
‫‪ -۰‬در بچههای بزرگتر نزدیک به انتهای رشد‪ ،‬و‬ ‫‪ neurapraxia‬ایجاد میکنند که ممکن است بهتدریج بهبود‬
‫‪ -۳‬باالی ‪ %۳۲-۰۲‬انحراف‪ :‬میزانی که میتوان امید‬ ‫یابد‪.‬‬
‫داشت یک انحراف در طول رشد اصالح شود‪ ،‬خیلی زیاد نیست‬ ‫سندروم کمپارتمان در کودکان شایع است و عوارض غیر‬
‫(‪ .)%۳۲-۰۲‬انحراف باالی این مقدار را نمیتوان انتظار داشت‬ ‫قابل جبرانی میگذارد‪.‬‬
‫که خودبهخود خوب شود‪.‬‬ ‫‪ Cast sores‬و ‪ pressure ulcers‬در اثر گچگیری غلط به‬
‫ً‬
‫بعضی از شکستگیها اصال ‪ remodel‬نمیشوند؛ مثل‬ ‫وجود میآیند‪.‬‬

‫‪02‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:3‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫هر گاه توقفی در رشد ایجاد شود‪ ،‬بعد از آن که استخوان‬ ‫دفورمیتیهای ‪ rotational‬که در آنها پا به مقدار زیاد به سمت‬
‫دوباره شروع به رشدکردن میکند‪ ،‬یک سری خطوط اسکلروتیک‬ ‫داخل یا خارج چرخیدهاست‪ ،‬یا شکستگیهای ‪.intraarticular‬‬
‫ً‬
‫به نام ‪ Park-Harris lines‬در متافیز استخوان به وجود میآید‪.‬‬ ‫اگر تا پایان رشد استخوانی (معموال ‪ ۱6‬سالگی) بیش از ‪۰‬‬
‫ً‬
‫معموال این خطوط ‪ ۳‬ماه بعد از شکستگی ظاهر میشوند‪.‬‬ ‫سال باقی ماندهباشد‪ ،‬میتوان به ریمدلینگ اتکا کرد‪ .‬اگر کمتر‬
‫‪ -۱‬اگر خطوط اسکلروتیک موازی صفحهی رشد باشند‪،‬‬ ‫از ‪ ۰‬سال ماندهباشد‪ ،‬نمیتوان به ریمدلینگ امید بست‪.‬‬
‫رشد به طور کامل برگشتهاست (آسیب در صفحهی رشد ایجاد‬ ‫ریمدلینگ در شکستگیهایی که نزدیک دو انتها هستند‬
‫نشدهاست)‪.‬‬ ‫(نزدیک به صفحهی رشد) شایعتر است؛ بهخصوص اگر‬
‫‪ angulation‬و دفورمیتی در صفحهی حرکت مفصل باشد‪ .‬یکی‬
‫از مکانهای شایع ریمدلینگ‪ ،‬پروگزیمال هومروس است‪.‬‬
‫پس ریمدلینگ وابسته به این موارد است‪:‬‬
‫‪ -۱‬چهقدر از رشد باقی مانده‪،‬‬
‫‪ -۰‬کجای استخوان شکسته‪،‬‬
‫‪ -۳‬یکیبودن ‪ plane‬دفورمیتی با ‪ plane‬مفصل‪،‬‬

‫‪ -۰‬اگر خطوط به موازات صفحهی رشد نباشند‪ ،‬نشان‬ ‫‪ -4‬وضعیت صفحهی رشد (صفحهی رشد آسیب‬

‫میدهد رشد در یک قسمت آسیب دیدهاست و باید‬ ‫ندیدهباشد)‪ ،‬و‬

‫ً‬
‫منتظر ‪ angular deformity‬بود‪ .‬در تصویر زیر قسمت پشتی‬ ‫‪ -۱‬نقش خود صفحهی رشد در رشد؛ مثال رشد صفحهی‬

‫صفحهی رشد آسیب دیدهاست‪ .‬انتظار داریم بهتدریج سمت‬ ‫رشد دیستال فمور خیلی زیاد است‪ ،‬پس ریمدلینگ بیشتری‬

‫آنتریور رشد کند و ‪ flexion deformity‬داشتهباشیم‪.‬‬ ‫نیز دارد‪.‬‬

‫آسیب صفحهی رشد‬

‫همانطور که گفتهشد‪ ،‬یکی از ‪complication‬ها‬
‫‪( growth arrest‬توقف رشد) است‪ .‬اگر آسیب کل صفحهی‬
‫رشد را درگیر کند‪ ،‬باعث کوتاهی اندام میشود و اگر یک قسمت‬
‫از آن را درگیر کند‪ ،‬موجب انحراف میگردد‪.‬‬
‫فیز آسیبدیده بزرگتر‪ ،‬دارای پتانسیل رشد بیشتر‬
‫هر چه ِ‬
‫در ‪ CT-scan‬همین بیمار یک ‪( physeal bar‬پل‬ ‫و شکل فضایی پیچیدهتر باشد‪ ،‬نتایج ناشی از آسیب آن هم‬
‫استخوانی بین متافیز و اپیفیز) دیدهمیشود‪:‬‬ ‫بزرگتر و بدتر خواهدبود‪ .‬تمام این خصوصیات در ناحیهی‬
‫دیستال فمور وجود دارد‪ .‬بعد از آن دیستال و پروگزیمال تیبیا و‬
‫سپس دیستال رادیوس قرار میگیرند‪.‬‬
‫از کجا تشخیص دهیم که صفحهی رشد آسیب دیده یا‬
‫خیر؟‬
‫‪03‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫در آپوفیز نیروها به صورت تنشن و کشش است‪ ،‬برخالف‬ ‫‪ -۳‬ممکن است این خطوط دیدهنشوند که به معنی عدم‬
‫اپیفیز که نیروها فشاری (‪ )compression‬هستند‪ .‬صفحههای‬ ‫توقف در رشد است‪.‬‬
‫رشدی که در آپوفیز قرار دارند ‪ healing‬ضعیفتر و درمان‬ ‫سایر روشهای تشخیصی‪:‬‬
‫سختتری دارند‪.‬‬ ‫‪ Scanogram -‬یا ‪ Orthoroentgenogram‬امکان‬
‫در تصویر زیر یک آسیب آپوفیزی میبینیم که ناشی از‬ ‫مقایسهی طول اندامها را فراهم میکند‪.‬‬
‫کندگی توبروزیتی تیبیاست‪:‬‬ ‫‪ CT-scan -‬و ‪ MRI‬صفحهی رشد‪ ،‬آسیب آن و وجود‬
‫‪ physeal bar‬را به ما نشان میدهند‪.‬‬
‫‪ Map bar -‬محل دقیق ‪ bar‬را برای برداشتن در جراحی‬
‫نشان میدهد‪.‬‬
‫انواع ‪:Physeal bar‬‬
‫اطراف صفحهی رشد را درگیر میکند (پریفرال)‪.‬‬
‫‪ Angular deformity‬میدهد‪.‬‬
‫شکستگیهای خاص در سنین کودکی‬ ‫سنترال (وسط صفحهی رشد) قرار دارد‪ .‬صفحهی‬
‫ناشی از ضعیفشدن استخوان‬ ‫رشد را گیر میاندازد (‪ tent‬میکند) و موجب کوتاهی میشود‪.‬‬
‫هستند و با نیرویی کمتر از حد معمول ایجاد میشوند‪.‬‬ ‫‪( combined‬پریفرال و سنترال) که کوتاهی ایجاد‬
‫در‬ ‫یک تومور معروف به نام‬ ‫میکند‪.‬‬
‫ً‬ ‫درمان ‪:Physeal bar‬‬
‫کودکان وجود دارد که معموال بیناین است‪ ،‬ولی میتواند استخوان‬
‫را ضعیف کند و باعث شکستگی شود‪:‬‬ ‫بستگی به این دارد که چه قدر از صفحهی رشد باقی مانده‬
‫یا چه میزان دفورمیتی وجود دارد‪ )۱( :‬میتوان ‪ bar‬را برداشت‪،‬‬
‫(‪ )۰‬صفحهی رشد سمت مقابل را برای اصالح انحراف‬
‫دستکاری کرد‪ ،‬یا (‪ )۳‬از روشهایی برای افزایش مجدد طول‬
‫اندام استفاده نمود‪.‬‬
‫در تصمیمگیری برای درمان چند فاکتور مهم وجود دارد‪:‬‬
‫‪ -۱‬بیشتر از ‪ ۰‬سال از رشد باقی ماندهباشد؛‬
‫اگر این تومورها بیناین باشند‪ ،‬درمان مثل درمان شکستگی‬
‫‪ -۰‬میزانی از صفحهی رشد که آسیب دیدهاست‪ ،‬کمتر از‬
‫معمولی است‪ ،‬ولی اگر ‪ malignant‬باشند‪ ،‬باید به برداشتن‬
‫‪ %۱۲‬باشد؛ و‬
‫تومور به طور خاص فکر کنیم‪.‬‬
‫‪ -۳‬انحراف بیشتر از ‪ ۰۲‬درجه نباشد‪ .‬اگر بیشتر باشد‪ ،‬به‬
‫گاهی شکستگیهای پاتولوژیک با وجود بیناینبودن نیاز به‬
‫جز برداشتن بار نیاز به یک استئوتومی اصالحی نیز دارد‪.‬‬
‫ً‬
‫جراحی دارند؛ مثال وجود کیست در پروگزیمال فمور کودک‬
‫نکته‪ :‬صفحهی رشد عالوه بر اپیفیز‪ ،‬در آپوفیزها هم‬
‫) که به علت تحمل وزن‬ ‫(‬
‫ً‬ ‫وجود دارد‪Apophysis .‬ها صفحاتی هستند که انتهاشان به‬
‫زیاد و احتمال شکستگی مجدد باید حتما ‪ fix‬شود (تصویر بعد)‪.‬‬
‫مفصل نمیرسد و به یک تاندون وصل میشوند‪.‬‬

‫‪00‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:3‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫یک نوع عارضهی دیگر در کودکان‬

‫است (کودک جلوی ماشین چمنزنی میافتد)‪ .‬در ایران‬
‫چندان شایع نیست‪ .‬آسیبهای این نوع بسیار جدی هستند و‬
‫ً‬
‫معموال آمپوتاسیون خواهیمداشت‪.‬‬

‫یکی از انواع شکستگیهای خاص در بچهها‬

‫هستند‪ .‬در این موارد چند اصل را باید رعایت کرد‪:‬‬
‫ً‬
‫‪ -۱‬آنتیبیوتیک تراپی ( حتما تا ‪ 4‬ساعت اول انجام شود)؛‬
‫یکی از انواع شکستگیهای خاص در بچهها‬
‫‪ -۰‬پروفیالکسی کزاز؛‬
‫است که شایعتر شدهاست‪ .‬شیوع آن به علت افزایش‬
‫‪ -۳‬شستوشو و دبریدمان اولیه در اورژانس (زیر ‪ 8‬ساعت‬
‫حضور کودکان در ورزشهای حرفهای است‪ .‬بیمار با درد مزمن‬
‫انجام شود)‪ .‬آب نباید با فشار وارد شود؛ زیرا میکروبها را به‬
‫در یکی از اندامها مراجعه میکند و ممکن است در عکس ساده‬
‫عمق میبرد (ریزش آب با نیروی جاذبه)‪ .‬حجم آب باید زیاد باشد‬
‫چیز خاصی دیدهنشود؛ زیرا یک شکستگی کوچک است و علت‬
‫(‪ ۹‬لیتر برای اندام تحتانی و ‪ 6‬لیتر برای اندام فوقانی)؛‬
‫آن میتواند ‪ stress fracture‬و ‪ overuse injury‬باشد‪ .‬بعد از‬
‫‪ Stabilization -4‬در اورژانس با ‪slap‬؛ و‬
‫مدتی ممکن است یک ‪ periosteal reaction‬دیدهشود که‬
‫‪ Soft tissue coverage -۱‬به صورت جراحی‪.‬‬
‫ناشی از جوشخوردگی همان شکستگی است‪ .‬در تشخیص آن‬
‫هیستوری شروع اخیر ورزش حرفهای خیلی مهم است‪.‬‬
‫رادیوگرافی ساده ارزشی ندارد‪ ،‬اما ‪serial radiography‬‬
‫میتواند کمک کند‪ .‬با ‪ bone scan‬خیلی راحت میتوان‬
‫تشخیص داد‪ .‬با ‪ CT‬و ‪ MRI‬نیز ممکن است تشخیص حاصل‬
‫ً‬ ‫مهمترین عارضهای که در شکستگیهای باز از آن‬
‫شود‪ .‬درمان این شکستگیها معموال کاهش فعالیت و حداکثر‬
‫میباشد که در بچهها چندان شایع‬ ‫میترسیم‪،‬‬
‫گچگیری میباشد‪ .‬تعداد کمی از موارد بهخصوص اگر عارضه در‬
‫نیست‪ ،‬اما درمان سختی دارد‪ .‬هر چه سریعتر آنتی بیوتیک را‬
‫گردن فمور باشد باید با جراحی ‪ fix‬شوند‪.‬‬
‫شروع کرده و شستوشو دهیم‪ ،‬احتمال وقوع آن کمتر میشود‪.‬‬

‫‪01‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫نکتهی مهم دیگر در مورد بچهها‬ ‫را خارج کنیم‪ ،‬یا خیر؟ در کودکان که‬
‫ً‬
‫میباشند که میتوانند باعث شکستگی شوند و به دو دلیل معموال‬ ‫رشد سریعی دارند و ممکن است این وسایل وارد کانال استخوان‬
‫دیر تشخیص دادهمیشوند‪( :‬آ) بیماران تا زمانی که عالمت‬ ‫شوند‪ ،‬برخالف بزرگساالن تمایل به خارجکردن آنها داریم‪.‬‬
‫نداشتهباشند‪ ،‬مراجعه نمیکنند‪ ،‬و (ب) پزشک عکس نمیگیرد؛‬
‫ً‬
‫هر بچهای را که با ‪ bone pain‬آمد‪ ،‬حتما باید رادیوگرافی کنیم‪.‬‬
‫اگر در رادیوگرافی اولیه چیزی ندیدیم و یک ماه بعد بیمار‬
‫ً‬
‫مجددا با درد مراجعه کرد‪ ،‬دوباره او را رادیوگرافی میکنیم تا به‬
‫تشخیص برسیم (‪.)serial radiography‬‬
‫ً‬
‫این کودکان معموال با هیستوری یک ‪ injury‬مراجعه‬
‫ً‬
‫میکنند‪ .‬پس داشتن هیستوری تروما کامال طبیعی است‪.‬‬
‫عکس زیر از یک دختر ‪ ۱۰‬ساله است که با هیستوری تروما‬ ‫یک نکتهی خیلی مهم در شکستگی کودکان توجه به‬
‫و ‪ mild tenderness‬آمده‪ .‬عکس سمت راست فقط یک‬ ‫‪ non-accidental injuries‬میباشد؛ یعنی شکستگیهایی که‬
‫‪ periosteal reaction‬را نشان میدهد‪ .‬اما در عکس ‪ ۰‬ماه بعد‬ ‫هستند‪ .‬چند ویژگی مهم دربارهی آنها‪:‬‬ ‫تعمدی و‬
‫(سمت چپ) به طور کامل قسمت زیادی از استخوان درگیر شده‬ ‫‪ multiple -۱‬هستند؛‬
‫و یک ‪ sun burst pattern‬ایجاد شدهاست که با تومورهای‬ ‫‪ -۰‬در مراحل مختلف ‪ healing‬میباشند؛‬
‫‪ Ewing‬و استئوسارکوما دیده میشود‪.‬‬ ‫‪ history -۳‬کودک یا والدین واضح و ‪ clear‬نمیباشد؛‬
‫‪( :circumstantial evidences -4‬آ) کودک با‬
‫شکستگی سر فمور‪ ،‬اما دارای آثار سوختگی و کبودی‪( ،‬ب)‬
‫آسیبهای ‪ intraabdominal‬و ‪ intracranial‬و (پ)‬
‫مراجعهی دیر برای درمان‪.‬‬
‫‪ -۱‬بعضی از شکستگیها مثل اسکال و پوستریور ‪rib‬‬
‫ً‬
‫شکستگیهای اطفال شایعاند و معموال توسط یک ارتوپد‬ ‫بسیار مهم و مشکوک به ‪ child abuse‬هستند‪.‬‬
‫جنرال قابل درمان هستند‪ .‬بیشتر این شکستگیها بدون توجه‬ ‫‪ -6‬بعضی الگوهای شکستگی‪( :‬آ) ‪ corner fracture‬که‬
‫به نوع درمان خوب میشوند (مهمتر از نوع درمان‪ ،‬انجام درمان‬ ‫گوشهی متافیز جدا شدهاست‪ ،‬و (ب) ‪ Bucket handle‬که‬
‫است)‪ .‬آسیبهای ماسکولواسکلتال اطفال و بزرگساالن با هم‬ ‫چیزی مانند دستهی سطل از روی متافیز بلند شده‪ .‬این‬
‫متفاوتاند‪.‬‬ ‫شکستگیها ناشی از ‪ traction‬و روتیشن اندام هستند‪.‬‬
‫فاکتورهای مهمی نتیجهی درمان در کودکان را تعیین‬ ‫‪ -7‬شکستگیهای سنهای خاص‪( :‬آ) شکستگی شافت‬
‫میکنند‪ :‬سن‪ ،‬مکانیسم آسیب و آسیبهای همراه‪.‬‬ ‫فمور در کودک زیر یک سال که اصال راه نمیرود‪( ،‬ب)‬
‫امروزه به دلیل وسواس بیشتر والدین و نیز پیشرفت‬ ‫هومروس در کودکان زیر ‪ ۳‬سال‪ ،‬و پ) شکستگی استرنوم‪.‬‬
‫روشهای جراحی تمایل به درمانهای جراحی در اطفال بیشتر‬ ‫اهمیت تشخیص این شکستگیها جلوگیری از تروماهای‬
‫شدهاست‪.‬‬ ‫بعدی است که میتوانند حتی ‪ life threatening‬باشند‪.‬‬
‫‪01‬‬
 ‫جلسهی‌‪‌ 4‬‬
‫‌‬

‫استاد‌حمید‌نمازی‬
‫نویسنده‪ :‬کیوان فرهادی‬

‫در ناحیهی فلکسور رتیناکولوم ‪variation‬هایی وجود دارد‬ ‫‪Carpal Tunnel Syndrome -1‬‬
‫که برای ما مهماند‪ .‬به این دلیل که شناخت عصب مدین و‬ ‫سندروم تونل کارپال شایعترین ‪ nerve entrapment‬در‬
‫شاخهی ‪ recurrent‬آن در درمان جراحی این سندروم مهم‬ ‫اندام فوقانی است‪ .‬در این سندروم عصب مدین در ناحیهی مچ‬
‫است‪ ،‬به بررسی این ‪variation‬ها میپردازیم‪ .‬عصب مدین پس‬ ‫دست گیر میافتد و ‪complication‬هایی را برای فرد به دنبال‬
‫از خروج از تونل کارپال‪ ،‬به ‪ 5‬شاخهی اصلی تقسیم میشود که‬ ‫میآورد‪ .‬ابتدا بیحسی (‪ ،)numbness‬احساس خارش و سوزش‬
‫یکی از آنها ‪ recurrent branch‬است‪.‬‬ ‫(‪ )tingling‬و اختالل حس شبانه (‪)nocturnal paresthesia‬‬
‫ً‬
‫رخ میدهد که معموال در ناحیهی ‪ 5.3‬انگشت سمت رادیال‬
‫وجود دارد‪ .‬بیمار در بعضی حرکات‪ ،‬بهویژه حرکات ‪ fix‬مانند کار‬
‫با ماوس کامپیوتر یا خواندن کتاب‪ ،‬دچار مشکل میشود‪ .‬پس از‬
‫مدتی با پیشرفت بیماری فرد دچار آتروفی و ضعف در کارکرد‬
‫انگشت شست و عضالت تنار میگردد‪.‬‬
‫آناتومی‪:‬‬
‫عصب مدین در زیر فلکسور رتیناکولوم از تونل کارپال‬
‫شاخهی ریکارنت در سمت رادیال عضالت انگشت شست‬
‫میگذرد و در این ناحیه تحت فشار است‪ .‬این فشار به هر دلیلی‬
‫را عصبدهی میکند و باعث حرکت این انگشت میشود‪.‬‬
‫که باشد (ایدیوپاتیک‪ ،‬تومور‪ ،‬بیماریهای روماتوئید‪ ،‬نقرس و‪)...‬‬
‫ادامهی این شاخه مسئول حس انگشت شست و قسمت رادیال‬
‫در ابتدا میتواند به صورت ‪ neurapraxia‬باشد و سپس پیش‬
‫انگشت دوم است‪.‬‬
‫ً‬ ‫رود و ‪ axon loss‬داشتهباشیم‪.‬‬
‫معموال این شاخه از سمت رادیال جدا میشود‪ ،‬اما گاهی از‬
‫سمت اولنار جدا شدهاست‪ .‬شاخهی ریکارنت که از سمت رادیال‬
‫جدا میشود‪ ،‬خود ‪ variation 5‬عمده دارد‪:‬‬
‫وقتی شاخهی ریکارنت قبل‬
‫از تمامشدن تونل کارپال‪ ،‬از درون این تونل بیرون بیاید؛‬
‫شاخهی ریکارنت قبل از‬
‫تمامشدن عصب مدین در تونل کارپال جدا شود‪ ،‬اما تونل را‬

‫‪52‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫داخل فشار دهیم‪ internal rotation ،‬خیلی راحت انجام‬ ‫سوراخ نکند و بیرون نیاید و بعد از تمامشدن تونل خارج شود‪.‬‬
‫میشود‪.‬‬ ‫شاخهی‬
‫درمان‪:‬‬ ‫ریکارنت بعد از اتمام تونل کارپال جدا شود‪.‬‬
‫ً‬
‫معموال درمان این سندروم غیر جراحی است‪ .‬ابتدا ‪splint‬‬
‫داده میشود که بهتر است در حالت ‪ neutral‬باشد تا فشار‬
‫داخلی کمپارتمان کمینه باشد‪.‬‬
‫‪ NSAIDs‬و استروئیدها (ارزش درمانی استروئیدها مورد‬
‫سؤال است) جزء درمانهای پیشنهادی هستند‪.‬‬
‫‪Nerve gliding exercise‬ها را نیز میتوان در‬
‫درمانهای غیر جراحی انجام داد‪ .‬توصیه میشود یک دورهی‬
‫کامل درمان غیر جراحی برای بیمار انجام شود‪ .‬اگر این درمان‬
‫مؤثر نبود‪ ،‬سراغ جراحی میرویم‪.‬‬
‫ً‬ ‫تستهای بالینی‪:‬‬
‫جراحی معموال به دو صورت ‪ open‬و اندوسکوپیک انجام‬
‫‪ :Tinel’s test -1‬در ناحیهی مچ دست روی عصب‬
‫میشود‪ .‬در روش ‪ open‬برشی در ناحیهی پروگزیمال پالم‪ ،‬به‬
‫مدین پرکاشن انجام میشود‪ .‬عصب مدین به علت فشار‬
‫موازات کریز تنار و در ‪ 6‬میلیمتری آن داده میشود تا عصب‬
‫تحریکپذیر است و فرد در ناحیهی انگشتان سمت رادیال دچار‬
‫مدین آزاد شود‪.‬‬
‫‪ tingling‬میشود‪.‬‬
‫‪ :Phalen’s test -2‬در واقع یک تست برانگیزنده‬
‫‪Cubital Tunnel Syndrome -2‬‬
‫(‪ )provocative‬است‪ .‬فرد دستش را در حالت ‪palmar‬‬
‫سندروم دیگری در اندام فوقانی است‪ .‬در این سندروم‬
‫‪ flexion‬قرار میدهد‪ .‬این حالت فشار را روی تونل کارپال و به‬
‫عصب اولنار در ناحیهی آرنج دچار گرفتگی میشود و منجر به‬
‫تبع آن عصب مدین افزایش میدهد و باعث میشود فرد دچار‬
‫کاهش حس ‪ 5.3‬انگشت سمت داخلی (اولنار) و آتروفی و‬
‫‪ tingling‬شود‪.‬‬
‫تضعیف قدرت دست میگردد‪.‬‬
‫وقتی ‪ elbow‬در حالت ‪ extension‬است‪ ،‬فضای تونل‬
‫کوبیتال برای عبور عصب اولنار مناسب است‪ ،‬اما با فلکشن آرنج‬
‫فضای داخل تونل کوبیتال کمتر میشود‪ .‬در حداکثر فلکشن‪،‬‬
‫‪ %33‬کاهش فضا درون این تونل دیدهمیشود‪.‬‬
‫‪Electrodiagnostic study‬ها مانند ‪EMG-NCV‬‬
‫(نوار عصب و عضله) در بسیاری از اوقات منفی هستند و این‬
‫سندروم را تشخیص نمیدهند‪ .‬پس بهتر است با استفاده از‬ ‫‪loss of ext. rotation ( Scratch collapse test -3‬‬

‫معاینه و تست تینل به تشخیص برسیم‪.‬‬ ‫‪ :)force‬با ‪scratch‬کردن ناحیهی مچ‪ ،‬چرخش خارجی‬
‫ً‬
‫این سندروم به ‪ 5‬نوع تقسیم میشود‪:‬‬ ‫عضالت شانه موقتا مختل میشود‪ .‬اگر دست فرد را به سمت‬

‫‪52‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:4‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫اکسپلور و پروتکت میشود (زیرا نورومای این عصب مشکلآفرین‬
‫است)‪ .‬سپس عصب اولنار را زیر اپیکوندیل داخلی پیدا کرده و‬
‫آن را با ریلیزکردن دو سر ‪ FCU‬به صورت آنتریور ‪transpose‬‬
‫میکنیم‪.‬‬
‫با ریلیزکردن مقداری از بالک ماهیچهای سمت مدیال‬
‫فلکسورها تونلی از فاسیای عضله به وجود میآوریم و عصب را‬
‫درون آن قرار میدهیم تا دوباره به سمت پوستریور نیاید‪.‬‬
‫‪ Weakness -5‬وجود ندارد؛‬
‫‪ Weakness -2‬داریم‪ ،‬اما آتروفی وجود ندارد؛ و‬
‫‪ -5‬آتروفی دیدهمیشود‪.‬‬
‫آناتومی‪:‬‬
‫عصب اولنار از زیر اپیکوندیل داخلی و بین دو سر ‪FCU1‬‬
‫رد میشود‪ .‬کاهش فضایی که زیر اپیکوندیل داخلی رخ میدهد‪،‬‬
‫منجر به فشار روی عصب اولنار و اولنار پالسی میگردد‪.‬‬

‫‪ -3‬ضایعات ‪Brachial Plexus‬‬

‫ضایعات شبکهی بازویی به دو دستهی ترومایی و غیر‬
‫ترومایی تقسیم میشوند‪ .‬ضایعات ترومایی ممکن است به دنبال‬
‫تصادفات ایجاد شوند‪ .‬در دستهی غیر ترومایی‪ ،‬سه ضایعهی‬
‫مهم قرار دارند‪:‬‬
‫یا‬ ‫‪Idiopathic‬‬ ‫‪brachial‬‬ ‫‪neuritis‬‬ ‫‪-1‬‬
‫گاهی در ‪ 8( arcade of Struther‬سانتیمتر باالتر از‬
‫‪:Parsonage-Turner syndrome‬‬
‫ً‬ ‫اپیکوندیل داخلی) نیز روی عصب اولنار فشار وارد میشود‪.‬‬
‫معموال به دنبال عفونت رخ میدهد و درد ‪acute onset‬‬
‫دارد‪ .‬پس از ایجاد ‪ weakness‬درد کمتر میشود‪Weakness .‬‬
‫ً‬
‫در ناحیهی شانه و بازو ایجاد میشود‪ .‬ضایعه اکثرا آسیمتریک‬
‫ً‬
‫است (مثال با درگیری ‪ C5-C6‬ممکن است آرنج مشکل‬
‫داشتهباشد‪ ،‬اما شانه خیر)‪.‬‬
‫‪:Malignancy (Metastasis/Radiation) -2‬‬
‫ً‬
‫متاستاز معموال دردناک و در ناحیهی ‪ lower trunk‬است‪.‬‬
‫به دنبال رادیاسیون نیز (حتی ‪ 6‬تا ‪ 51‬سال بعد) ممکن‬
‫است اطراف شبکهی بازویی فیبروز رخ دهد و باعث پالسی شود‪.‬‬ ‫درمان‪:‬‬
‫ً‬
‫معموال به دنبال سرطان پستان یا سرطانهای ناحیهی‬ ‫ابتدا درمانهای ‪ conservative‬انجام میشود‪:‬‬
‫نازوفارنکس رخ میدهد‪ .‬بدون درد است و پروگنوز بدی دارد‪.‬‬ ‫استراحت‪ NSAIDs ،‬و جلوگیری از ‪ .extreme flexion‬اگر‬
‫‪Thoracic Outlet Syndrome (TOS) -3‬‬ ‫این درمانها مؤثر نباشند‪ ،‬جراحی انجام میشود‪.‬‬
‫آناتومی‪:‬‬ ‫در جراحی‪ ،‬یک ‪ incision‬در سمت مدیال آرنج‬
‫شبکهی بازویی از ‪ 3‬ریشهی ‪ C8 ،C7 ،C6 ،C5‬و ‪T1‬‬ ‫دادهمیشود‪ .‬عصب ‪medial antebrachial cutaneous‬‬
‫تشکیل شدهاست (شکل صفحهی بعد)‪.‬‬
‫‪1. Flexor carpi ulnaris‬‬

‫‪52‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫ً‬
‫کنیم‪ ،‬ترانک و ‪ root‬باالی کالویکل‪ ،‬دویژنها دقیقا پشت‬
‫کالویکل و کوردها زیر کالویکل قرار دارند‪.‬‬
‫الگوهای شایع بیماری‪:‬‬
‫ً‬
‫ریشههای ‪ C5‬و ‪ C6‬معموال دچار ‪ rupture‬میشوند؛ زیرا‬
‫ً‬
‫بافتهای نگهدارندهی قوی دارند‪ .‬در مقابل‪ C8 ،‬و ‪ T1‬معموال‬
‫دچار ‪ avulsion‬میگردند‪ .‬البته ممکن است در شبکهی بازویی‬
‫انواع این مشکالت را داشتهباشیم‪ ،‬حتی در دو سطح از شبکه‪ .‬در‬
‫‪intact‬‬ ‫‪SNAP1‬‬ ‫اگر‬ ‫‪،dermatomal‬‬ ‫‪anesthesia‬‬
‫داشتهباشیم‪ ،‬اوالژن است و اگر ‪impaired SNAP‬‬
‫مشاهدهشود‪ ،‬راپچر میباشد‪.‬‬
‫در دوسوم اوقات سوپراکالویکوالر یعنی ریشهها و ترانکها‬
‫درگیر هستند‪ .‬اینفراکالویکوالرها (دویژن‪ ،‬کورد و برنچها)‬
‫یکسوم موارد را تشکیل میدهند‪ .‬بیماری در ‪ %31‬اوقات‬
‫‪ panplexus‬است‪.‬‬
‫ً‬
‫معموال افرادی که اوالژن دارند‪ ،‬دردهای شدیدی تجربه‬
‫ً‬
‫میکنند‪ .‬اگر درد به دنبال راپچر باشد‪ ،‬معموال با جراحی بهبود‬
‫مییابد‪.‬‬ ‫ریشههای ‪ C5‬و ‪ C6‬با هم ‪ upper trunk‬را تشکیل‬

‫اپروچ‪:‬‬ ‫میدهند‪ .‬از ‪ upper trunk‬عصب سوپرااسکاپوالر جدا میشود‪.‬‬

‫ضایعات را به دو دستهی ‪ pre / post ganglionic‬تقسیم‬ ‫‪ C7‬بهتنهایی ‪ middle trunk‬را میسازد‪ C8 .‬و ‪ T1‬به هم‬

‫میکنیم‪ .‬موارد زیر نشاندهندهی راپچر ‪ preganglionic‬است‪:‬‬ ‫میپیوندند و ‪ lower trunk‬را تشکیل میدهند‪.‬‬

‫‪ -5‬آسیب ‪Long thoracic nerve‬‬ ‫‪Division‬ها از تقسیم ترانکها ایجاد میشوند‪ 5 .‬دویژن‬

‫‪ -2‬آسیب ‪Dorsal scapular nerve‬‬ ‫پوستریور ‪ posterior cord‬را میسازند‪ .‬ترانکهای باالیی و‬

‫‪Horner Sx -5‬‬ ‫میانی ‪ lateral cord‬را تشکیل میدهند و دویژن جلویی ترانک‬

‫‪Severe pain -4‬‬ ‫پایینی ‪ medial cord‬را میسازد‪.‬‬

‫‪Absent Tinel’s in neck -3‬‬ ‫کوردها به شاخههای مختلف تقسیم شده و درنهایت‬

‫‪Intact SNAP with dermatomal anesthesia -6‬‬ ‫اعصاب محیطی را میسازند؛ یک شاخه از کورد لترال به عصب‬

‫‪Elevated diaphragm -7‬‬ ‫ماسکولوکوتانئوس تبدیل میشود‪ .‬عصب مدیال کوتانئوس‬

‫شدت بیماری ممکن است از ‪ partial‬تا ‪ complete‬باشد‪.‬‬ ‫شاخهای از کورد مدیال است‪.‬‬

‫اگر ضایعه بیشتر از دو تا سه ماه باشد‪ ،‬میتوان حدس زد که‬ ‫از تجمیع کوردهای لترال و مدیال‪ ،‬عصب مدین شکل‬

‫برگشتپذیر نیست (‪.)complete‬‬ ‫میگیرد‪ .‬عصب اولنار از کورد مدیال جدا میشود‪.‬‬
‫اگر از نظر آناتومی ‪ gross‬یا ‪ surface anatomy‬بررسی‬
‫‪1. Sensory Nerve Action Potential‬‬

‫‪52‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:4‬‬
‫‌‬
‫باالیی و ‪ C7‬را برای دویژن پشتی ترانک میانی در نظر میگیریم‪.‬‬
‫‪ :Nerve transfer‬وقتی ‪pre/post ganglionic‬‬
‫داریم اما شانس عصبدهی عضلهی هدف کم است‪ ،‬از ‪free‬‬
‫‪functional muscle transfer‬ها میتوانیم استفاده کنیم‪.‬‬
‫مزیت آن این است که نزدیک به ‪ end organ‬است و از‬
‫‪ injury zone‬دور میباشد‪.‬‬
‫‪:Extra plexus‬‬
‫‪C7 transfer -5‬‬
‫‪ T3 :Intercostal nerve transfer -2‬تا ‪ T6‬را به عصب‬
‫ماسکولوکوتانئوس میزنند‪ T2 .‬را به النگ توراسیک و ‪ T1‬را به‬
‫سوپرااسکاپوالر میپیوندند‪.‬‬
‫‪ -5‬عصب فرنیک را میتوان استفاده کرد‪.‬‬
‫‪ -4‬در اوالژنهای ‪ C5‬و ‪ C6‬میتوان ‪triple nerve‬‬
‫‪ transfer‬یا ‪ four nerve transfer‬انجام داد؛ این اعصاب را‬
‫به هم وصل میکنند‪:‬‬
‫آ) ‪ :Suprascapular  Spinal accessory‬این‬
‫اتصال از دو اپروچ آنتریور و پوستریور میتواند صورت بگیرد‪.‬‬
‫مزیت پوستریور حفظ تراپزیوس است و ‪ distal repair‬بهتر و‬
‫‪ lesion‬کمتری دارد‪Secondary lesion .‬ها و ضایعات دیستال‬
‫را میتوان تشخیص داد‪ .‬معایب آن احتمال کاتکردن تراپزیوس‬
‫و رسیدن فیبرهای عصبی کمتر به ‪ end organ‬است‪.‬‬
‫ب) ‪Ant branch of axillary  Long head of triceps‬‬
‫پ) ‪Biceps (musculocutaneous)  Ulnar nerve‬‬
‫ت) ‪Brachialis  Median‬‬
‫‪ :Pan plexus‬اکسپلور روتین نباید فراموش شود‪.‬‬
‫در صورت داشتن ‪ pan plexus‬اولویت به این ترتیب است‪:‬‬
‫‪Elbow flexion -5‬‬
‫‪Shoulder abduction -2‬‬
‫‪Hand sensation (lateral cord) -5‬‬
‫‪Wrist extension & finger flexion (basic -4‬‬
‫)‪1. Somatosensory Evoked Potentials (SSEP‬‬
‫)‪hand function‬‬
‫‪Intrinsic hand -3‬‬
‫‪52‬‬
‫‌‌‬
‫روشهای تصویربرداری‪:‬‬
‫‪ Chest X-ray (inspiration/Expiration) -5‬از‬
‫نواحی سرویکال‪ ،‬شولدر و هومروس؛‬
‫‪ MRI -2‬مخصوص ‪root avulsion‬؛ و‬
‫‪CT / MR angiography -5‬‬
‫جراحی‪:‬‬
‫کانترااندیکاسیونهای جراحی دو دستهاند‪)5( :‬‬
‫‪ :Main‬بیمار توقع غیر منطقی از نتیجهی جراحی داشتهباشد‪ .‬و‬
‫(‪ :Relative )2‬سن‪ ،stiffness ،‬آسیب مغزی یا نخاعی‪،‬‬
‫‪ ،spontaneous ongoing recovery‬آسیب ‪ C8-T1‬و‬
‫طوالنیشدن بیماری بیش از ‪ 5‬سال‪.‬‬
‫شبکهی بازویی باید به صورت روتین اکسپلور شود؛ زیرا‬
‫تشخیص ‪ avulsion‬قبل از عمل‪ ،‬در کمتر از ‪ %21‬مواقع‬
‫درست در میآید‪.‬‬
‫‪ :Key landmarks‬اوموهایوئید‪ ،‬پکتورال مینور و شریان‬
‫‪ transverse cervical‬را باید حین جراحی مد نظر قرار داد‪.‬‬
‫‪ :Intraoperative assessments‬حین عمل میتوان‬
‫از مودالیتههای مختلف استفاده کرد‪:‬‬
‫‪ :SSEV1/MEV2 -5‬تشخیص اوالژن‬
‫‪ :NAP3 -2‬تشخیص نوروما‬
‫‪differentiate :Choline acetyltransferase -5‬‬
‫‪motor fibers‬‬
‫الگوهای مختلفی از تروما ممکن است ایجاد شود‪ .‬راپچرها‬
‫و اوالژنها در جاهای مختلفی ممکن است عارض شوند‪.‬‬
‫اگر راپچر ‪ C5‬و ‪ C6‬داشتهباشیم‪ ،‬میتوان با ‪،nerve graft‬‬
‫سوپرااسکاپوالر و دویژنهای آنتریور و پوستریور را عصبدهی کرد‪.‬‬
‫در راپچر ‪ C6 ،C5‬و ‪ C5 ،C7‬را برای عصب سوپرااسکاپوالر‬
‫و دویژن پشتی ترانک باالیی‪ C6 ،‬را جهت دویژن جلویی ترانک‬
‫)‪2. Motor Evoked Potentials (MEP‬‬
‫‪3. Nerve Action Potential‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

FFMT1 ‫ ماه از‬6 ‫ تا‬5 ،‫در روشهای میکروسرجری جدید‬ nerve graft ،‫ اگر روت داشتهباشیم‬،‫در اپروچ ترادیشنال‬
ً
‫ معموال فلکشن و اکستنشن انگشتان در اولویت‬.‫استفاده میشود‬ .‫انجام میدهیم‬
.‫هستند‬ :‫ اتصاالت از این قرار است‬،‫ کوچک باشد‬C5 ‫اگر‬
Single stage ‫ و‬double stage ‫ به دو صورت‬FFMT C5  C5-C6 (post)

.‫انجام میشود‬ XI (spinal accessory)  Suprascapular nerve

T2  Long thoracic nerve
‫ برای ماهیچهی‬XI ‫ در مرحلهی اول از عصب‬،‫در دابل‬
T3  Pectoral nerve
.‫گراسیلیس استفاده میکنیم‬
Motor T4-T5  Musculocutaneous nerve
‫ برای‬T4 ‫ و‬T3 ‫در مرحلهی دوم از اعصاب بین دندهای‬ Sense T4-T6  Median nerve
‫ برای گراسیلیس‬T6 ‫ و‬T5 ‫ترایسپس و از اعصاب بین دندهای‬ :‫ را به کورد لترال میزنیم‬C5 ،‫ بزرگ باشند‬C6 ‫ و‬C5 ‫اگر‬
.‫استفاده میشود‬ C5  Lateral cord
A: [XI (spinal accessory)  Gracilis] XI (spinal accessory)  Suprascapular nerve
B: [T3-T4 intercostal  Triceps T2  Long thoracic nerve
T5-T6 intercostal  Gracilis] T3  pectoral nerve
‫ در همان مرحلهی اول اتصاالت زیر انجام‬،‫در سینگل‬ ‫ به این شکل عمل‬pan plexus reconstruction ‫در‬
:‫میگردد‬ :‫میکنیم‬
XI (spinal accessory)  Triceps XI (spinal accessory)  Suprascapular nerve
T3-T4 intercostal  Gracilis Motor T2  Long thoracic nerve
T5-T6 intercostal  Biceps Motor T3  Pectoral nerve
‫ اعصاب بین دندهای را به عصب‬sensation ‫برای اصالح‬ Motor T4-T5  Musculocutaneous nerve

.‫مدین وصل میکنیم‬ Sense T4-T6  Median nerve

1. Free Functional Muscle Transfer

03
 ‫جلسهی‌‪‌5‬‬
‫‌‬

‫استاد‌سیدمحمد‌طحامی‌‬
‫نویسندگان‪ :‬زهرا شحنهزاد‪ ،‬محمد حیدری عبدی‬

‫‪:General steps in P/E‬‬ ‫‪Hip Injuries -1‬‬

‫آ) ‪،Inspection‬‬
‫ب) ‪،Palpation‬‬
‫پ) ‪،Range of motion‬‬
‫ت) ‪ ،Strength testing‬و‬
‫ث) ‪ :Special tests‬منظور تستهای خاصی است که‬
‫برای هر کدام از نواحی بدن طراحی شدهاند‪.‬‬
‫‪.)Work up( W/U -3‬‬
‫آناتومی مفصل هیپ‪:‬‬
‫نوعی مفصل ‪ ball & socket‬است و ثبات آن حاصل‬
‫‪ articulation‬در سر فمور و استابولوم و همچنین وجود‬
‫‪ acetabular labrum‬میباشد که فضا را گسترش دادهاست‪.‬‬
‫در معاینه‪ ،‬اولویت با راحتی بیمار است؛ معاینهی اندام‬
‫از طرف دیگر در اطراف این مفصل تعدد ‪ origin‬و‬
‫‪ insertion‬عضالت را داریم که آسیب آنها خود عامل آسیب‬
‫مفصل و ایجاد درد است؛ مانند ‪avulsion injury‬هایی که‬
‫گاهی اوقات در ورزشکاران مشاهدهمیشود‪.‬‬
‫راهبرد بررسی‪:‬‬
‫‪ :Focused history -1‬باید از بیمار پرسید که آسیب‬
‫واردشده تا چه اندازه کارایی وی را تحت تأثیر قرار دادهاست‪ .‬این‬
‫تأثیر بهصورت یک طیف از آسیبهای جزئی تا شدید است‪:‬‬
‫آ) فرد میتواند به ورزش ادامه دهد (‪continued to‬‬
‫‪)participate‬؛‬
‫ب) ‪Antalgic gait‬؛ و‬
‫پ) بیمار از ادامهی حرکت یا ورزش باز میماند (‪unable‬‬
‫‪.)to ambulate‬‬
‫همچنین در این قسمت به بررسی تاریخچهی آسیب (حاد‬
‫یا مزمنبودن)‪ ،‬عوامل تشدیدکنندهی درد‪ ،‬ویژگی و خصوصیات‬
‫درد و محل ایجاد آن میپردازیم‪.‬‬
‫‪ -2‬معاینهی فیزیکی‪:‬‬
‫آ) ‪Develop a standard routine‬‬
‫ب) ‪Alleviate the patient's fears‬‬
‫پ) ‪Adequate exposure‬‬
‫ت) ‪Examination‬‬
‫ث) ‪Compare‬‬
‫دردناک بایستی در آخرین مرحله باشد‪ .‬همچنین در حین معاینه‬
‫باید ‪ exposure‬مناسب از محل آسیب و نیز از محل قرینهی آن‬
‫داشتهباشیم (در بسیاری از مواقع آتروفیهای عضالنی را طی‬
‫مقایسه با اندام مقابل تشخیص میدهیم)‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫ و‬trunk ‫ یا‬thigh ‫ در‬rotation ‫ فرد سعی دارد‬،‫درد زیاد‬ :‫تقسیمبندی آسیبهای مفصل هیپ‬
.‫ را محدود کند‬hip ‫ در‬flexion ‫ شامل‬:Intra-articular pain (groin pain) -1
.‫ و غضروفهاست‬labrum ،‫استئوآرتریت و پاتولوژیهای هیپ‬
‫ مثالی از این حالت‬Femoroacetabular impingement
‫ غضروفها در مفصل هیپ افزایش‬coverage ‫است که در آن‬
.‫مییابد‬
‫ درگیری قسمت‬:Lateral hip structures -2
‫خارجی هیپ که شامل آسیب اندامهای ماهیچهای یا بورساها‬
.trochanteric bursitis ‫است؛ مثل‬
:Management
‫ شایعترین مورد آن‬:Symphyseal structures -3
RICE (rest, ice, compression, elevation) for )‫آ‬
.‫ میباشد‬osteitis pubis
‫ در ابتدا باید خونریزی را با‬:at least 48 hours, NSAIDS
‫ آسیبهای ناحیهی‬:Abdominal structures -4
anti- ‫ استفاده از‬.‫ کنترل نماییم‬elevation ‫ و‬ice ،rest
‫ را شامل میشود؛ مثل‬lower abdomen ‫ و‬inguinal
.‫ها میتواند مؤثر باشد‬inflammatory
.‫هرنیاهای ورزشی‬
.Bed rest 1-2 days in severe cases )‫ب‬
‫ برای‬X-ray :referral must be made, X-ray )‫پ‬
.‫ شکستگی انجام میشود‬R/O
:Padding should be used upon return )‫ت‬
‫ برای محافظت از آسیب مجدد هنگام بازگشت به‬Padding
.‫فعالیتهای ورزشی است‬
:Quadriceps Contusions -2
‫ ایجاد‬traumatic direct blow ‫این مورد نیز بهوسیلهی‬
transitory loss of function ،‫ عالیم آن شامل درد‬.‫میشود‬ :Contusion -1
.‫ است‬immediate ‫و خونریزی وسیع و‬ ‫ از شایعترین آسیبهای‬.‫به معنی برخورد یا لهشدگی است‬
:‫ اصول آن مشابه مورد قبل است‬:‫درمان‬ ‫ محسوب‬thigh ‫ و‬pelvis ،‫ورزشی در اندام تحتانی شامل هیپ‬
‫؛‬RICE (rest, ice, compression, elevation) )‫آ‬ ‫ بسته به شدت آسیب میتواند سطحی یا عمقی و وسیع‬.‫میشود‬
After 48 hours start heat, NSAIDs and )‫ب‬ .‫یا محدود باشد‬
‫؛‬rehabilitation :Iliac crest contusion (hip pointer) -1
Early detection and ensure that all )‫پ‬ ‫ عالیم آن‬.‫ (ضربهی مستقیم) است‬direct blow ‫ناشی از‬
‫؛‬bleedings have stopped transitory paralysis of soft ‫ و‬spasm ،pain ‫شامل‬
‫؛‬Crutches for more severe cases )‫ت‬ ‫ همچنین به علت‬.‫ (از کار افتادگی موقت) میباشد‬structures

13
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:5‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫جراحی زمانی انجام میشود که ناحیه بسیار دردناک باشد و‬ ‫ث) ‪Isometric quadriceps contractions should‬‬
‫دامنهی حرکتی محدود شدهباشد‪ .‬جراحی باید یک سال پس از‬ ‫‪begin as soon as tolerated‬؛‬
‫اطمینان از توقف استخوانسازی انجام شود‪.‬‬ ‫ج) ‪Heat, massage, ultrasound to prevent‬‬
‫‪:Groin Strain -3‬‬ ‫‪myositis ossificans‬؛‬
‫به معنی کشآمدن کشالهی ران است و در بین آسیبهای‬ ‫چ) ‪Padding for additional protection upon‬‬
‫ورزشی تشخیص آن دشوار میباشد‪ .‬بیشتر در دورههایی از‬ ‫‪.return to play‬‬
‫فصلهای مسابقات دیده میشود که بدن ورزشکار هنوز به‬ ‫تا ‪ 84‬ساعت اول باید جلوی خونریزی گرفتهشود؛ برای‬
‫اندازهی کافی به منظور آمادگی گرم نشدهاست و ‪ strength‬و‬ ‫این کار اطراف زانو را ‪ wrap‬میبندیم‪ .‬همچنین نباید اجازه داد‬
‫‪ flexibility‬کم است (در اوایل و اواخر فصل مسابقات)‪.‬‬ ‫که خونریزی موجب کاهش دامنهی حرکتی گردد‪ .‬برای‬
‫استراحت میتوان به بیمار عصا داد‪ .‬بعد از آرامشدن درد بایستی‬
‫بالفاصله ورزشهای مربوط به تقویت عضالت چهارسر را اجرا‬
‫کرد‪.‬‬

‫فعالیتهای ‪ recreational‬مثل ‪ jumping ،running‬و‬

‫‪ twisting‬و همچنین ‪ external rotation‬یا ‪severe stretch‬‬
‫در ‪ hip‬از عوامل آن میباشند‪ .‬همچنین این آسیب ممکن است‬
‫حاصل ‪ twinge‬یا ‪ tearing‬ناگهانی حین ‪active movement‬‬
‫باشد‪.‬‬ ‫‪:Myositis Ossificans -2‬‬

‫عالیم آن شامل ضعف عضله‪ ،‬خونریزی داخلی و درد‬ ‫در اثر ‪blunt trauma‬های مکرر‪ ،‬در ناحیهی آسیبدیده‬

‫است‪ .‬ارگانها و تاندونهای هدف هر کدام میتوانند دچار‬ ‫‪ differentiation‬بافتی رخ داده و سپس در آن ناحیه ‪ectopic‬‬

‫دردهای خاص خود شوند‪.‬‬ ‫‪ bone‬شکل میگیرد‪.‬‬

‫‪ -1‬آسیب عضلهی ‪ :Adductor longus‬در فوتبال‪،‬‬ ‫در معاینهی اولیه ممکن است گرما تنها یافته باشد‪ ،‬اما‬

‫هاکی‪ ،‬اسکی و ‪ track‬شایع میباشد؛ زیرا این ورزشها احتیاج به‬ ‫بهتدریج فرد دچار درد‪ ،‬تورم و ضعف عضله میشود و با افزایش‬

‫‪ forceful adduction‬دارند‪.‬‬ ‫حجم استخوان شکلگرفته‪ ،‬کاهش محدودهی حرکتی را شاهد‬

‫بیماران در حین راهرفتن دردی ندارند و درد بیشتر در زمان‬ ‫هستیم‪.‬‬

‫‪ active adduction‬ظاهر میشود‪ .‬همچنین درد آنها پس از‬ ‫‪ X-ray‬پس از گذشت ‪ 2‬تا ‪ 6‬هفته از ‪ injury‬میتواند‬

‫فعالیت کمی کاهش مییابد‪ .‬درد از ‪ origin‬شروع شده و به‬ ‫استخوانسازی نابهجا را به صورت ‪calcium deposition‬‬

‫‪ groin‬کشیدهمیشود‪.‬‬ ‫نشاندهد‪.‬‬

‫‪ -2‬آسیب تاندون یا عضلهی ‪ :Ilio-Psoas‬در‬ ‫درمان به صورت ‪ conservative‬میباشد و درمان اولیه‬

‫وزنهبرداری‪ ،‬تپهنوردی‪ ،‬دویدن با مانع و ‪ rowing‬دیده میشود‪.‬‬ ‫جلوگیری از تکرار آسیبهای مجدد است‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫داده و ‪ strength‬و ‪ stability‬ایجاد کنیم‪ .‬همچنین باید از انجام‬ ‫در این آسیب شاهد التهاب بورسا در محل اتصال تاندون‬
‫فعالیتهای منجر به درد خودداری شود‪.‬‬ ‫به استخوان هستیم‪ .‬درد و تندرنس در عمق محل ‪insertion‬‬
‫ب) ‪ NSAIDs‬و کورتیکواستروییدها میتوانند در کاهش‬ ‫تاندون ایجاد میشود‪.‬‬
‫درد مؤثر باشند‪ .‬در صورت نیاز جراحی ترمیمی انجام میشود‪.‬‬ ‫همچنین در ‪ forceful hip flexing‬درد به ‪ groin‬نیز‬
‫‪:Avulsion Fractures -5‬‬ ‫کشیدهمیشود‪.‬‬
‫در نوجوانان و افرادی که هنوز صفحات رشدشان به طور‬ ‫‪ -3‬آسیب عضلهی ‪ :Rectus femoris‬آسیب به‬
‫کامل بسته نشده دیدهمیشود‪ .‬نیز در ورزشهایی که با‬ ‫صورت پارگی و ‪ straining‬است‪ .‬در شوتزدن (‪ )kicking‬و‬
‫سرعتگیری و کاهش سریع سرعت همراه هستند رخ میدهد‪.‬‬ ‫شروع دویدن سریع دیده میشود‪.‬‬
‫مکانیسم آن به این صورت است که تاندونی که به محل‬ ‫درد در حین (برخالف آسیب ادداکتور النگوس) و پس از‬
‫‪ insertion‬یا ‪ origin‬این استخوانها متصل است‪ ،‬در اثر‬ ‫فعالیت وجود دارد و هنگام ‪ hip flexion‬یا ‪knee extension‬‬
‫انقباض شدید موجب کندهشدن قسمتی از استخوان میشود‪.‬‬ ‫تشدید میشود‪.‬‬
‫محلهای شایع درگیری‪:‬‬ ‫اصول کلی درمان ‪groin strain‬ها‪:‬‬
‫آ) ‪( ASIS‬عضلهی ‪،(Sartorius‬‬ ‫آ) ‪ rest :RICE‬در اینجا مهمترین درمان است؛‬
‫ب) ‪ ،)rectus femoris attachment( AIIS‬و‬ ‫ب) ‪ NSAIDs‬یا ‪analgesic‬ها برای ‪ 84‬تا ‪ 22‬ساعت؛‬
‫پ) ‪( Ischial tuberosity‬عضالت همسترینگ)‪.‬‬ ‫پ) شناسایی دقیق عضالت درگیر؛‬
‫ا‬
‫درد به صورت لوکال‪ ،‬شدید و ناگهانی است و معموال با‬ ‫ت) تقویت قدرت عضالنی و ‪ range of motion‬به‬
‫محدودیت حرکت همراه است‪ .‬تورم و ‪ point tenderness‬از‬ ‫محض کاهش درد؛ و‬
‫عالیم دیگر آن میباشد‪.‬‬ ‫ث) ارجاع به متخصص به هنگام درد غیرعادی در ‪.groin‬‬
‫ا‬
‫درمان معموال با ‪ ،rest‬کاهش فعالیت و ‪graduated‬‬ ‫‪:Hip Labral Tears -4‬‬
‫‪ exercise‬است‪.‬‬ ‫البروم به ثبات مفصل هیپ و افزایش حجم استابولوم‬
‫‪:Osteitis pubis -6‬‬ ‫کمک میکند‪ Labral tears .‬ممکن است در اثر فعالیتهایی‬
‫ا‬
‫این آسیب در اثر واردشدن استرس مکرر به سمفیز پوبیس‬ ‫با ‪ repetitive overuse‬ایجاد شوند؛ مثال ورزشهایی همراه با‬
‫ایجاد شده و بیشتر در ‪distance runner‬ها دیدهمیشود‪.‬‬ ‫چرخش یا دویدن زیاد‪ .‬همچنین تروماهای حادی چون‬
‫‪ dislocation‬از علل دیگر هستند‪.‬‬
‫ا‬
‫معموال در مراحل اولیه به صورت ‪ asymptomatic‬و بدون‬
‫درد ظاهر میشود‪ ،‬اما میتواند باعث قفلشدن مفصل یا‬
‫‪ clicking‬و ‪ catching‬آن شود‪ .‬درد در ‪ groin‬ایجاد میشود و‬
‫میتواند همراه با ‪ stiffness‬و کاهش ‪ ROM‬باشد‪.‬‬
‫درمان‪:‬‬
‫عالیم آن شامل درد مزمن و التهاب ‪ groin‬است‪ .‬درد در‬
‫آ) در مراحل اولیه به صورت ‪ conservative‬است؛ با‬
‫حین دویدن و نشستوبرخاست ظاهر میشود‪ .‬همچنین روی‬
‫فیزیوتراپی و ورزشهای مخصوص سعی داریم ‪ ROM‬را افزایش‬
‫‪ point tenderness ،pubic tubercle‬داریم‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:5‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫شدت آن وابسته به میزان شوک و احتمال آسیب داخلی‬ ‫درمان آن با ‪ NSAIDs ،rest‬و ورزش تدریجی است‪.‬‬
‫است و ‪ outcome‬آن تا حد زیادی به درمان اولیه بستگی دارد‪.‬‬ ‫‪:Dislocated Hip -7‬‬
‫ا‬
‫در این آسیب حتما باید فرد ارجاع دادهشود‪.‬‬ ‫به طور کلی رخدادن آن در ورزشها کمتر دیدهمیشود‪.‬‬
‫‪:Legg-Calvé-Perthes Dx (Coxa Plana) -9‬‬ ‫بیشتر در موتورسواری‪ ،‬دوچرخهسواری و گاهی در کشتی‬
‫در این حالت‪ avascular necrosis ،‬در سر فمور ایجاد‬ ‫رخمیدهد‪.‬‬
‫میشود‪ ،‬اپیفیز دچار ‪ fragmentation‬شده و غضروف مفصلی‬
‫نکروتیک و مسطح میشود‪ .‬در اثر علل متفاوتی ایجاد میگردد‪،‬‬
‫اما ‪ entity‬اصلی شناختهشده نیست‪ .‬این آسیب در کودکان ‪ 8‬تا‬
‫‪ 01‬ساله رخمیدهد‪.‬‬

‫این آسیب زمانی ایجاد میشود که نیروی زیادی در مسیر‬

‫محور فمور به هیپ وارد گردد‪ %84 .‬دررفتگیها مربوط به‬
‫قسمت خلفی است‪ .‬در عکس رادیولوژی مربوط به ‪posterior‬‬
‫‪ ،dislocation‬سر فمور در محل آسیب کوچکتر از سمت‬
‫عالمت تیپیک آن ‪ limping‬است‪ .‬درد عالمت شایعی‬
‫مقابل دیدهمیشود‪ .‬در معاینه نیز سر فمور در قسمت خلفی لمس‬
‫نیست‪ ،‬ولی در صورت تظاهر‪ groin ،‬دردناک میشود که‬
‫میشود‪.‬‬
‫میتواند به شکم یا زانو نیز کشیدهشود‪ .‬کاهش دامنهی حرکتی‬
‫اگر دررفتگی ‪ pure‬باشد‪ ،‬هیپ و اندام درگیر به حالت‬
‫نیز اتفاقمیافتد‪.‬‬
‫‪ adduction ،flexion‬و ‪ internal rotation‬در میآیند‪ .‬در‬
‫درمان اولیه و سریع این است که سر فمور را داخل‬
‫صورت آسیب شدید‪ ،‬احتمال شکستگی‪ ،‬آسیب بافت نرم و‬
‫استابولوم نگه داریم؛ با این هدف که ‪،remodeling‬‬
‫اختالل نورولوژیک وجود دارد‪.‬‬
‫‪ revascularization‬و ‪ re-ossifying‬اتفاق بیفتد‪ .‬همچنین‬
‫این آسیب ‪ emergency‬محسوب میشود و جااندازی‬
‫بیمار باید ‪ bed rest‬باشد تا شانس مزمنشدن شرایط کاهش‬
‫ا‬
‫لگن باید سریعا انجام شود؛ زیرا در غیر این صورت وسکوالریتی‬
‫یابد‪.‬‬
‫سر فمور مختل شده و احتمال ‪ AVN‬باال میرود‪.‬‬
‫اگر درمان درست و بهموقع نباشد یا آسیب شدید باشد‪،‬‬
‫‪:Acute Fracture of Pelvis -8‬‬
‫آسیب را ‪ Coxa plana‬میگویند که به مرور منجر به ‪ill-‬‬
‫در اثر ‪ direct blow‬یا آسیبهای ‪ blunt‬ایجاد میشود‪.‬‬
‫‪ shaping‬و استئوآرتریت زودرس میشود‪.‬‬
‫بیمار ممکن است با درد شدید و ‪ loss of function‬پرزنت کند‪.‬‬
‫‪:Slipped capital femoral epiphysis -11‬‬
‫همچنین عواملی که منجر به این آسیب میشوند‪ ،‬میتوانند‬
‫بیشتر در ‪ pre-adolescents‬دیدهمیشود‪ .‬در این آسیب‬
‫ا‬ ‫ارگانهای درونشکمی را نیز درگیر کنند و بیمار با شوک‬
‫اپیفیز ران از صفحهی رشد جدا شده و به عقب میلغزد (معموال‬
‫مراجعه نماید‪.‬‬
‫به ‪ postero-inferior‬منحرف میشود)‪.‬‬
‫‪13‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪History‬‬ ‫‪Probable Injuries‬‬

‫”‪Noncontact injury with “pop‬‬ ‫‪ACL tear‬‬
‫”‪Contact injury with “pop‬‬ ‫‪MCL or LCL tear‬‬
‫‪Meniscus tear‬‬
‫‪Fracture‬‬
‫‪Acute swelling‬‬ ‫‪ACL tear‬‬
‫‪Fracture‬‬
‫‪Knee dislocation‬‬
‫‪Lateral blow to the knee‬‬ ‫‪MCL tear‬‬
‫‪Medial blow to the knee‬‬ ‫‪LCL tear‬‬ ‫در افراد با پاتولوژیهای زمینهای بیشتر دیده میشود؛‬
‫”‪Knee “gave out” or “buckled‬‬ ‫‪ACL tear‬‬ ‫ا‬
‫‪Patellar dislocation‬‬ ‫مثال کسانی که تحت درمان با هورمون رشد هستند یا افرادی که‬
‫‪Fall onto a flexed knee‬‬ ‫‪PCL tear‬‬ ‫نقص هورمونهای تیروییدی دارند‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ -2‬معاینه‪:‬‬ ‫در ‪ %22‬موارد دوطرفه است که معموال با درد (بر خالف‬
‫بررسی قرارگیری اندام‬ ‫بیماری قبلی) و لنگش همراه است‪ .‬درد بیشتر در ‪ groin‬حس‬
‫تحتانی در حالت تحمل وزن است‪ .‬اهمیت آن این است که هر‬ ‫میشود که میتواند تا هفتهها یا ماهها ادامه یابد‪ .‬همچنین در این‬
‫گونه تغییر شکل محورهای مکانیکی‪ ،‬جهت آسیب واردشده و‬ ‫آسیب محدودیت کامل حرکتی ایجاد میشود (محدودیت در‬
‫ا‬
‫درگیری را نشان میدهد؛ مثال یافتههایی چون ‪genu valgum‬‬ ‫‪ flexion ،abduction‬و ‪.)medial rotation‬‬
‫و ‪.genu varum‬‬
‫بررسی تروماهای لوکال‬ ‫‪Knee Injuries -2‬‬
‫(‪ )lacerations ،contusions ،abrasions‬و بررسی موقعیت‬ ‫راهبرد بررسی‪:‬‬
‫ا‬
‫‪patella‬؛ مثال در مواردی با ‪ patellar disruption‬یا پارگی‬ ‫‪ :Focused history questions -1‬ابتدا هیستوری‬
‫تاندون مربوط‪ ،‬کشکک از جای خود جدا شده و به سمت باال‬ ‫آسیب را بررسی میکنیم و سؤاالتی میپرسیم‪ :‬آسیب برخوردی‬
‫میرود‪.‬‬ ‫بودهاست یا غیر برخوردی؟ اگر برخوردی بوده‪ ،‬به کدام قسمت‬
‫مقایسهی دو‬ ‫زانو وارد شدهاست (قدام‪ ،‬بغل یا داخل‪Anterior, valgus, or :‬‬
‫طرفهی عضالت از نظر آتروفی‪ ،‬اریتما‪ ،‬گرمی و ‪.effusion‬‬ ‫‪)varus‬؟ وضعیت پا در هنگام زمینخوردن چگونه بودهاست‬
‫اگر فقط آتروفی عضلهی ‪ vastus medialis‬داشتهباشیم‪،‬‬ ‫(همزمانی قرارگیری پا و زانو روی زمین)؟ آیا صدایی شنیدهشد‬
‫به طور شایع بعد از عمل جراحی دیدهمیشود‪ ،‬ولی آتروفی هر ‪8‬‬ ‫(‪)pop‬؟ آیا بعد از آسیب تورم ایجاد شده و درصورت تورم آیا با‬
‫عضلهی چهارسر نشاندهندهی مشکل کرونیک است‪.‬‬ ‫تأخیر به وجود آمدهاست یا فوری؟ آیا عالیم گیرکردن یا قفلشدن‬
‫در معاینهی نرمال‪،‬‬ ‫زانو وجوددارد؟ آیا در هنگام فعالیتی مثل تغییر جهت یا‬
‫‪pouch‬های مدیال و لترال زانو در دو حالت ‪ flexion‬و‬ ‫پایینآمدن از پله حالت خالیشدن در زانو حس میشود‬
‫‪ extension‬باید خالی باشند (ضایعهای دیدهنشود)‪ .‬زانو باید از‬ ‫()‪)buckling/instability (giving away‬؟‬
‫سمت خارجی‪ ،‬داخلی و نیز خلفی مشاهده شود‪ .‬شایعترین‬ ‫جدول بعد نشان میدهد که با توجه به هیستوری‪ ،‬کدام‬
‫پاتولوژی در معاینات قسمت خلفی زانو‪ Baker's cyst ،‬است‪.‬‬ ‫آسیبها محتملتر هستند‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:5‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫‪:Patellar dislocation -3‬‬ ‫‪:Patellofemoral problems -1‬‬

‫در نوجوانان و به طور شایع در خانمهای ‪ 06-02‬ساله‬ ‫یکی از شایعترین مشکالتی هستند که در افراد ورزشکار‬
‫ا‬
‫دیدهمیشود‪ .‬معموال به علت ضربهی مستقیم یا چرخش ناگهانی‬ ‫دیدهمیشود‪ .‬فرد حین دویدن و جهیدن درد مبهم و ناخوشایندی‬
‫زانو اتفاق میافتد‪ .‬لیگامان داخلی پاتال (‪medial‬‬ ‫دارد و کیفیت ورزش حرفهایاش کاهش مییابد‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ )patellofemoral ligament‬پاره میشود و پاتال به سمت‬ ‫درد معموال در قدام (کالهک) زانو است‪ .‬سیر تدریجی دارد‬
‫ا‬
‫لترال قرار میگیرد (‪ .)subluxation‬فرد معموال خودش با‬ ‫و در بسیاری مواقع بیمار تاریخچهای از ضربه نمیدهد و طی‬
‫ا‬
‫‪extend‬کردن زانو میتواند این ضایعه را جا بیندازد‪.‬‬ ‫زمان تنها میزان ورزش خود را افزوده است‪ .‬بیماران معموال به‬
‫دلیل یک صدای ‪ grinding‬یا سایشی مراجعه میکنند و گاه‬
‫ممکن است از خالیکردن زانو شاکی باشند‪.‬‬
‫علل‪ :‬کف پای صاف‪ ،‬والگوس‪ ،‬ضعف ‪external‬‬
‫‪rotator‬های هیپ‪ ،‬یا ‪tight‬بودن ‪internal rotator‬های‬
‫هیپ‪.‬‬
‫وقتی پاتال به صورت فعال یا غیر فعال خم میشود‪ ،‬باید در‬
‫درمان‪ :‬ابتدا باید از دررفتگی و عدم وجود شکستگی‬ ‫‪ trochlear groove‬قرار بگیرد‪.‬‬
‫اطمینان حاصل کرد که بدین منظور از عکسبرداری یا حتی‬ ‫درمان اکثر این مشکالت به صورت ‪conservative‬‬
‫‪ MRI‬میتوان استفاده کرد‪ .‬پا به مدت دو هفته باید بیحرکت‬ ‫است‪ .‬سعی میکنیم با دورههای ‪ ،rest‬بازتوانی عضالت چهارسر‬
‫باشد و سپس بازتوانی ماهیچهای و برگرداندن ورزشکار به ورزش‬ ‫و گاه ‪ taping‬و ‪ restraightening‬محل به وسیلهی ‪brace‬‬
‫با ساپورت یا ‪ tape‬انجام میشود‪.‬‬ ‫بیمار را به ورزش بازگردانیم‪.‬‬
‫‪:Fat pad syndrome -4‬‬ ‫‪:Patellar tendonitis -2‬‬
‫پد چربی که پشت پاتال و تاندون آن است در اثر آسیبهایی‬ ‫به آن ‪ Jumper’s knee‬هم میگویند‪ .‬یکی از دالیل شایع‬
‫ا‬ ‫دردهای ناحیهی پاتال است و به دلیل جهشهای مکرر در ورزش‬
‫مانند ‪ direct blow‬دچار التهاب میشود‪ .‬معموال این ضایعه با‬
‫‪ patellar tendonitis‬اشتباه میشود‪ Full extension .‬باعث‬ ‫ایجاد میگردد‪ .‬ضایعه در قسمت تحتانی پاتال در محل اتصال‬
‫ا‬ ‫تاندون آن به وجود میآید‪.‬‬
‫درد میشود و معموال ورزشکار از انجام آن خودداری میکند‪.‬‬
‫درمان با ‪ rest‬و داروهای ضد التهابی است‪.‬‬ ‫عالیم‪( :‬آ) درد در محل ضایعه (قسمت تحتانی پاتال)‪،‬‬
‫‪:MCL3 injury -5‬‬ ‫(ب) ممکن است تورم خفیف وجود داشتهباشد‪ ،‬و (ج) بسته به‬
‫از آسیبهای شایعی است که در ‪contact injury‬ها‬ ‫شدت آسیب‪ ،‬فرد شکایت از عدم توان ادامهی ورزش یا درد بعد از‬
‫بیشتر دیده میشود‪ .‬مکانیسم آن استرس والگوس (ورود فشار‬ ‫انجام ورزش دارد‪.‬‬
‫از سمت لترال) و روتیشن است‪.‬‬ ‫درمان‪ :‬به صورت ‪ supportive‬است و دورهای از‬
‫‪Superficial: Knee extended‬‬ ‫استراحت و تقویت ماهیچهای توصیه میشود‪ .‬میتوان از ‪brace‬‬
‫‪Deep: Knee flexed‬‬ ‫یا ‪ tape‬نیز استفاده کرد‪.‬‬

‫‪1. Medial Collateral Ligament‬‬

‫‪13‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫افیوژن ممکن است باشد یا نباشد‪ ،‬زیرا گاه کامپوننتهای‬

‫درون مفصل درگیرند و گاه خارج مفصل‪Medial point .‬‬
‫‪ tenderness‬و کاهش دامنهی حرکتی به دلیل درد را داریم‪.‬‬
‫‪:Grading‬‬
‫گرید ‪Stretching of ligament, negative valgus :0‬‬
‫فاکتورهای درگیر در آسیب‪:‬‬ ‫‪،stress test‬‬
‫‪ -0‬فاکتورهای خارجی مثل قدرت ماهیچهای‬ ‫گرید ‪Partial tearing of MCL, 3-5 mm of :2‬‬
‫(همسترینگ)؛‬ ‫‪medial joint opening in valgus stress test in 30‬‬
‫‪ -2‬فاکتورهای داخلی مانند ‪ joint laxity‬و کوچکبودن‬ ‫‪degrees of flexion, but less than 2 mm in‬‬
‫‪notch‬؛‬ ‫‪ ،extention‬و‬
‫‪ -3‬فاکتورهای هورمونی که بهویژه در خانمها دیده‬ ‫گرید ‪Complete tearing of MCL, obvious :3‬‬
‫میشوند (‪)hormonal fluctuations‬؛‬ ‫‪ .medial joint line opening in extension‬در گرید ‪3‬‬
‫‪ -8‬فاکتورهای محیطی مثل نوع ورزش (بسکتبال و‬ ‫ممکن است آسیبهای همراه دیگر هم داشتهباشیم‪.‬‬
‫فوتبال)‪ ،‬سطحی که روی آن ورزش انجام میدهیم و مکان و‬ ‫درمان اولیه با ‪ RICE‬است‪ .‬با ‪( brace‬در آسیبهای‬
‫تدارکات موجود؛ و‬ ‫‪ )MCL‬ساپورت زانو را انجام میدهیم و کمکم دامنهی حرکات‬
‫‪ -2‬آناتومی و حس ‪ proprioception‬که در افراد مختلف‬ ‫را شروع میکنیم‪ .‬درمان به مدت ‪ 6-8‬هفته طول میکشد‪.‬‬
‫متفاوت است‪.‬‬ ‫‪:LCL3 injury -6‬‬
‫‪:Signs and symptoms‬‬ ‫ناشایع‪ ،‬اما مهم است‪ .‬مکانیسم آن ‪Varus stress‬‬
‫‪ -0‬شنیدن صدا در زانو (‪،)pop‬‬ ‫میباشد‪ .‬عالیم آن شبیه ‪ MCL‬است‪ ،‬با این تفاوت که محل‬
‫ا‬
‫‪،immediate disability -2‬‬ ‫آسیب سمت مقابل میباشد‪ .‬درگیری کامال خارج مفصلی است و‬
‫‪ -3‬افیوژن در ‪ 28-02‬ساعت اول (افیوژن ممکن است‬ ‫درنتیجه افیوژن نداریم‪ .‬با توجه به نزدیکی عصب پرونئال‪،‬‬
‫ا‬ ‫شانس ‪ peroneal nerve injury‬وجود دارد‪.‬‬
‫حاد باشد‪ ،‬اما معموال تأخیری است)‪،‬‬
‫‪ recurrent swelling -8‬در صورت عدم درمان‪،‬‬ ‫اصول ‪ grading‬آن مشابه ‪ MCL‬است‪ .‬درمان در گرید ‪0‬‬
‫ا‬
‫‪ -2‬احساس خالیشدن زانو (‪ )giving away‬در‬ ‫و ‪ 2‬شبیه ‪ MCL‬و بدون نیاز به ‪ brace‬است‪ ،‬اما گرید ‪ 3‬معموال‬
‫حالتهای خاصی مثل کاهش سرعت‪ ،‬تغییر جهت و جهیدنها‪،‬‬ ‫نیاز به جراحی و بازسازی دارد‪.‬‬
‫‪ -6‬مثبتشدن تستهای ‪ anterior drawer‬و‬ ‫‪ :ACL3 injury -7‬در حالت طبیعی یک ‪ ACL‬سالم‬
‫‪ ،Lachman‬و‬ ‫درون یک ‪ notch‬قرار گرفتهاست‪ .‬در حالت ‪،hyperextension‬‬
‫‪ -2‬از بین رفتن ‪ extension‬زانو در مراحل اولیه‪.‬‬ ‫‪ valgus stress‬یا روتیشن این ‪ notch‬به صورت یک تیغه عمل‬
‫درمان‪ :‬در مراحل اولیه سعی میکنیم دامنهی حرکتی زانو‬ ‫کرده و باعث آسیب به لیگامان میشود‪.‬‬
‫را برگردانیم‪ .‬گچگرفتن نقشی ندارد‪ .‬از زانوبند استفاده میکنیم‪.‬‬
‫‪1. Lateral Collateral Ligament‬‬
‫‪ Cold & compression‬نیز مفید است‪ .‬وقتی درد قابل تحمل‬
‫‪2. Anterior Cruciate Ligament‬‬

‫‪13‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:5‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫خود میکشد‪ .‬در صورت آسیبدیدگی ‪ ACL‬استخوان تیبیا جلو‬ ‫شد‪ ،‬دامنهی حرکتی را با ورزشهای تقویتی مثل ‪isometric‬‬
‫میآید‪.‬‬ ‫‪quadriceps exercise‬ها برمیگردانیم‪ .‬تا زمانی که‬
‫فرد ‪ extension‬کامل زانو را به دست نیاورده استفاده از عصا‬
‫توصیه میشود‪.‬‬
‫تستهای تشخیصی‪:‬‬
‫یکی از آسانترین و حساسترین‬
‫تستهای تشخیص پارگی رباط صلیبی است‪ .‬در این بررسی اگر‬

‫‪:PCL3 injury -3‬‬ ‫افزایش شلی داشتیم و نقطهی توقف محکمی وجود نداشت‪،‬‬

‫ناشایع است‪ .‬اگر زانو ‪ 81‬درجه خم باشد و ضربه از قدام‬ ‫تست مثبت است‪.‬‬

‫وارد شود‪ ،‬اتفاق میافتد‪ .‬گاه در حالت هایپرفلکشن نیز اتفاق‬

‫میافتد و عالیم آن شبیه ‪ ACL‬است‪.‬‬
‫تست تشخیصی‪:‬‬
‫در این‬
‫تست بیمار باید طاقباز دراز بکشد و زانو را ‪ 81‬درجه خم کند‪.‬‬
‫معاینهکننده با نشستن بر روی انتهای پای بیمار‪ ،‬ساق را‬
‫برای انجام این تست فرد روی تخت به پشت خوابیده و زانو‬
‫بیحرکت میکند‪ .‬انگشتان شست روی توبرکل تیبیا و سایر‬
‫را در وضعیت خمشدگی (‪ 02‬تا ‪ 31‬درجه) قرار میدهد‪ .‬سپس در‬
‫انگشتان دور ساق قرار میگیرند‪ .‬سپس تیبیا به عقب هل‬
‫حالی که قسمت انتهایی ران را با یک دست محکم نگه‬
‫دادهمیشود‪ .‬اگر این لیگامان سالم باشد‪ ،‬باید یک نقطه با‬
‫میداریم‪ ،‬با دست دیگر استخوان تیبیا را به جلو و طرف خود‬
‫انتهای سفت وجود داشتهباشد‪ .‬عقبرفتن این استخوان میتواند‬
‫میکشیم‪ .‬چنانچه زانو در سمت آسیبدیده نسبت به زانوی سالم‬
‫نشانهی پارهبودن این لیگامان باشد‪.‬‬
‫مقابل بیش از ‪ 3-2‬میلیمتر جلو بیاید‪ ،‬تست مثبت و‬
‫اگر آسیبهای ‪ PCL‬گرید ‪ 0‬و ‪ 2‬باشند‪ ،‬مشکل با تقویت‬
‫نشاندهندهی آسیب رباط صلیبی قدامی است‪.‬‬
‫ماهیچهای برطرف میشود و نیاز به جراحی نیست‪ .‬اما اگر درجه‬
‫‪ 3‬باشند—که کمتر در آسیبهای ورزشی دیدهمیشود—نیاز به‬
‫تست حساس دیگری برای تشخیص پارگی رباط صلیبی قدامی‬
‫جراحی داریم‪ .‬درجهی آسیب را میتوان با ‪ MRI‬بررسی کرد‪.‬‬
‫است‪ .‬به علت اسپاسم عضالت پشت ران (عضالت‬
‫‪:Meniscus Tear -9‬‬
‫همسترینگ) که تست را تحت تأثیر قرار میدهند‪ ،‬کمتر قابل‬
‫منیسکها بالشتکهایی هستند که در داخل زانو قرار دارند‬
‫اعتماد است‪.‬‬
‫و باعث (‪ )0‬کمک به حرکت و ‪ lubrication‬زانو‪ )2( ،‬انتقال‬
‫ا‬ ‫برای انجام تست بیمار به پشت میخوابد‪ .‬هیپ حدود ‪82‬‬
‫فشار و نیروها از فمور به تیبیا به صورت تقریبا یکنواخت‪ ،‬و (‪)3‬‬
‫درجه و زانوها بین ‪ 07‬تا ‪ 81‬درجه فلکس هستند‪ .‬در حالتی که‬
‫‪ stability‬زانو میشوند‪.‬‬
‫همسترینگها ریلکس شدهاند‪ ،‬پزشک جلوی بیمار مینشیند‪ ،‬با‬
‫دو دست پشت قسمت زیرین زانو را میگیرد و ساق را به سمت‬
‫‪1. Posterior Cruciate Ligament‬‬

‫‪13‬‬

‫‪:Osgood-Schlatter -11‬‬
‫ا‬
‫معموال در دو گروه سنی پسران ‪ 06-02‬سال و دختران‬
‫‪ 08-01‬سال اتفاق میافتد‪ .‬این بیماری در اثر ‪traction‬های‬
‫مکرر ماهیچهی چهارسر بر روی آپوفیز پروگزیمال تیبیا‬
‫(توبروزیتی تیبیا) اتفاق میافتد و آن ناحیه دچار‬
‫ا‬
‫‪ fragmentation‬میشود‪ .‬معموال بیماران از درد در این ناحیه‬
‫شاکی هستند‪.‬‬
‫‪ :Degenerative meniscus -3‬معموال در افراد‬
‫ورزشکار در سنین پایینتری دیده میشود‪ .‬قوام بافت االستیک‬
‫منیسک کاهش مییابد و بدین ترتیب شانس آسیب بیشتر‬
‫ا‬
‫فرد معموال با درد قدام زانو بعد از ورزشکردن مراجعه‬
‫میکند‪.‬‬
‫عالیم‪ :‬در معاینه موارد زیر دیدهمیشود‪:‬‬
‫ا‬
‫‪ -0‬معموال برجستگی در ناحیهی توبروزیتی تیبیا‪،‬‬
‫‪ -2‬درد لوکالیزه در همان منطقهی آسیب‪ ،‬و‬
‫‪ -3‬ضعف ماهیچهی چهارسر‪.‬‬
‫ا‬
‫درمان‪ :‬باید درد را کاهش بدهیم‪ .‬معموال با افزایش سن‬
‫کودک و بستهشدن آپوفیزها بهبودی حاصل میشود‪ ،‬ولی در‬
‫مواردی بافت یا توده باقی میماند‪ .‬گاه نیاز است به کودک آموزش‬
‫استفاده از ‪ brace‬را بدهیم‪ .‬همچنین باید از چهارزانونشستن و‬
‫‪ extension‬زانو خودداری شود‪.‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬
‫منیسکهای داخلی و خارجی اتصاالت متفاوتی دارند‪.‬‬
‫منیسک داخلی اتصاالت محکمتری دارد و درنتیجه شانس‬
‫آسیب آن در حرکات چرخشی و فلکشن و اکستنشن بیشتر‬
‫است‪.‬‬
‫علل آسیب منیسک‪:‬‬
‫‪ -0‬چرخش زانو‪ ،‬هنگامی که تا حدی ‪ flex‬است؛‬
‫‪ -2‬آسیبهای لیگامانی ممکن است با آسیب منیسک‬
‫همزمانی داشتهباشند؛ و‬
‫ا‬
‫میشود‪ .‬با افزایش سن نیز این اتفاق رخ میدهد‪.‬‬
‫عالیم‪:‬‬
‫‪ -0‬درد‪،‬‬
‫‪ -2‬شنیدن صدا (‪،)pop‬‬
‫‪ -3‬قفلکردن یا خالیکردن زانو‪،‬‬
‫‪ -8‬احساس درد به صورت تیپیک در محل آسیب‪ ،‬و گاهی‬
‫در سمت مقابل‪ ،‬و‬
‫‪ -2‬تورم و اگر میزان پارگی کم باشد‪ ،‬مراجعهی بیمار با‬
‫هیستوری تورمهای مکرر‪.‬‬
‫درمان‪ :‬ابتدا باید تورم خواباندهشود (‪cold and‬‬
‫‪ .)compression‬میتوان از عصا استفاده کرد‪ .‬باید تقویت‬
‫ا‬
‫ماهیچهای صورت گیرد‪ .‬معموال پارگی منیسک در افراد ورزشکار‬
‫نیاز به جراحی (برداشتن یا ترمیم) دارد‪.‬‬
‫‪34‬‬
 ‫جلسهی‌‪6‬‬
‫‌‬

‫استاد‌امیر‌امینیان ‌‬
‫نویسنده‪ :‬محمدامین مسیبی‬

‫(‪ )polymicrobial‬دیده میشوند‪:‬‬ ‫مقدمه‬

‫‪ -1‬بیماران دیابتی (‪،)Diabetic foot osteomyelitis‬‬
‫‪ ،Post-traumatic osteomyelitis -0‬و‬
‫‪ -3‬بیمارانی که دچار عفونتهای مزمن استخوان و‬
‫مفاصل هستند‪.‬‬
‫ا‬
‫هستند و در درجات‬ ‫باکتریها معموال شایعترین‬
‫بعد‪ ،‬ویروسها و قارچها قرار دارند‪ .‬از نظر شیوع‪ ،‬استافیلوکوک‬
‫اورئوس در تمامی سنین به جز ‪ neonatal‬شایع است‪ .‬در‬
‫در بزرگساالن این بیماریها معموال همراه با‬
‫‪ neonates‬استرپتوکوکهای گروه ‪ )GBS( B‬شایعتریناند‪ .‬در‬
‫گذشته در سنین زیر ‪ 4‬سال‪ )Hib( H. influenza type b ،‬از‬
‫موارد شایع بوده که به دلیل واکسیناسیون کمتر شدهاست‪.‬‬
‫ا‬
‫عفونتهای گنوکوکی (آرتریت گنوکوکی) معموال در افراد‬
‫فعال از نظر جنسی و زیر ‪ 32‬سال بیشتر دیده میشود‪.‬‬
‫عفونتهای ناشی از گرممنفیها در پیرساالن شیوع بیشتری‬
‫ا‬
‫دارند و در افراد جوان معموال چندان شایع نیستند‪MRSA .‬ها‬
‫شیوع کمتری نسبت به دهههای گذشته پیدا کردهاند‪.‬‬
‫‪ :Hematogenous seeding -1‬شایعترین مکانیسم‬
‫‪ -1‬استئومیلیت‬
‫استئومیلیت حاد در ابتدا به صورت یک التهاب استخوانی‬
‫است‪ .‬این التهاب میتواند ‪ localized‬باشد یا به صورت ‪spread‬‬
‫باعث درگیری مغز استخوان‪ ،‬کورتکس‪ periosteum ،‬و بافت‬
‫نرم اطراف استخوان شود‪ .‬در کودکان بیشتر دیدهمیشود و در‬
‫پسرها بیشتر از دختران است‪ .‬بیشتر متافیز استخوان را درگیر‬
‫میکند و شایعترین استخوانهای درگیر تیبیا و فمور هستند‪.‬‬
‫در این جلسه دربارهی دو بیماری استئومیلیت و آرتریت‬
‫عفونی صحبت میشود‪.‬‬
‫‪ ،‬این بیماریها در دو گروه سنی زیر ‪02‬‬ ‫از نظر‬
‫سال و باالی ‪ 02‬سال بیشتر دیده میشوند‪ .‬در اطفال‪،‬‬
‫ریسکفاکتور مشخصی برای ابتال به این بیماریها یافت‬
‫نشدهاست‪ ،‬اما پسرها نسبت به دخترها شیوع بیشتری دارند‪.‬‬
‫ا‬
‫ی زیر هستند‪:‬‬
‫‪ -1‬بیماری دیابت شیرین‪ -0 ،‬بیماری گلبول قرمز‬
‫داسیشکل‪ -3 ،‬سندروم نقص ایمنی اکتسابی (‪-4 ،)AIDS‬‬
‫الکلیسم‪ -6 ،IV drug abuse -0 ،‬مصرف طوالنیمدت‬
‫کورتیکواستروئیدها‪ -7 ،‬وجود بیماری قبلی در داخل مفصل‪-8 ،‬‬
‫هر وضعیتی با کاهش یا سرکوب ایمنی بیمار‪ ،‬و ‪ -9‬هر گونه‬
‫جراحی و بهخصوص پروتز مصنوعی‪.‬‬
‫شایع در ایجاد این بیماریها نقش دارند‪:‬‬ ‫سه‬
‫ایجاد این بیماریها است؛‬
‫‪ -0‬انتقال عامل عفونی از منبع مجاور بافت استخوانی‬
‫(‪)spread from a contiguous source of infection‬؛ و‬
‫ا‬
‫‪ Direct inoculation -3‬که معموال ایاتروژنیک بوده و‬
‫به دنبال جراحی‪ ،‬تروما یا آسپیراسیون مفصل رخ میدهد‪.‬‬
‫‪ ،‬این بیماریها در اکثر موارد تکارگانسیمی‬ ‫از نظر‬
‫(‪ )unimicrobial‬هستند‪ .‬در موارد زیر به صورت چندارگانیسمی‬

‫‪14‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫در عکس زیر‪ ،‬استخوان بازو در قسمت میانی دچار آبسهی‬ ‫ارگانیسمهای ایجادکننده‪:‬‬
‫مدوالری شده که درنهایت ‪ involucrum‬تولید کردهاست‪:‬‬ ‫در ‪neonate‬ها به ترتیب این ارگانیسمها شایعترند‪-1 :‬‬
‫‪ -0 ،GBS‬استافیلوکوک اورئوس‪ ،‬و ‪.E. coli -3‬‬
‫در ‪ children‬ترتیب شیوع چنین است‪ -1 :‬استافیلوکوک‬
‫اورئوس‪ Serratia -3 ،E. coli -0 ،‬و ‪ -4‬سودوموناس (در زیر‬
‫‪ 4‬سال ‪ Hib‬نیز شایع بوده که با واکسیناسیون کمتر شدهاست)‪.‬‬
‫تظاهرات بالینی‪:‬‬ ‫در بیماران ‪ Sickle cell‬استافیلوکوک اورئوس و‬
‫بیماران عالیم زیر را دارند‪:‬‬ ‫بهخصوص سالمونال بیشتر دیدهمیشوند‪ .‬در ‪drug abuser‬ها‬
‫‪ -1‬درد روی استخوان درگیر‪،‬‬ ‫استافیلوکوک اورئوس و سودوموناس شایعترند‪.‬‬
‫‪ -0‬تندرنس در محل عفونت‪،‬‬ ‫به طور کلی استافیلوکوک اورئوس شایعترین عامل ایجاد‬
‫‪ -3‬در کودکان لنگیدن (‪weight bearing( )limping‬‬ ‫استئومیلیت است‪.‬‬
‫ندارند و اندام تحتانی را روی زمین فشار نمیدهند)‪،‬‬ ‫پاتولوژی‪:‬‬
‫‪ -4‬تب ممکن است وجود داشتهباشد یا خیر‪،‬‬ ‫انتشار هماتوژن شایعترین مکانیسم ایجاد بیماری است‪.‬‬
‫‪ -0‬گاهی عالیم سیستمیک مانند‪،malaise ،fatigue :‬‬ ‫باکتریها از طریق عروق ‪ nutrient‬به بافت استخوان وارد و در‬
‫آنورکسی و سردرد‪ ،‬و‬ ‫آنجا کلونیزه میگردند تا بدین ترتیب التهاب آغاز شود‪ .‬اگر این‬
‫‪ -6‬در مواردی ‪ ،hotness‬اریتم و تورم بافت نرم‪.‬‬ ‫التهاب کنترل نشود‪ ،‬گسترش عفونت سبب ‪pus formation‬‬
‫تشخیص‪:‬‬ ‫شده و به دنبال آن ‪ sub-periosteal abscess‬شکل میگیرد‪.‬‬
‫ابتدا عالیم بالینی مهماند که در باال به آنها اشاره شد‪.‬‬ ‫درنهایت با ایجاد سینوسی بین استخوان و پوست‪ ،‬ترشحات به‬
‫سپس به ‪ lab data‬توجه شده و ‪ ESR ،WBC‬و ‪ CRP‬ارزیابی‬ ‫بیرون میریزند‪ .‬این فرآیند در انتها سبب (‪bone infarction )1‬‬
‫میشوند‪ .‬روشهای تصویربرداری شامل ‪،CT-scan ،X-ray‬‬ ‫(یا ‪ )sequestrum‬شده و سپس باعث (‪sub-periosteal )0‬‬
‫‪ MRI‬و ‪ bone scan‬میباشد‪ .‬اسکن استخوان با تکنسیوم‪،‬‬ ‫‪( new bone formation‬یا ‪ )involucrum‬میشود‪ .‬این دو‬
‫گالیوم یا ایندیوم انجام میشود‪ .‬برای تشخیص نوع ارگانیسم باید‬ ‫مورد مراحل انتهایی استئومیلیت هستند و بیشتر در التهابهای‬
‫مطالعات میکروبیولوژیک انجام داد‪.‬‬ ‫مزمن استخوان دیدهمیشوند‪.‬‬
‫نه حساس‬ ‫‪ :Lab data‬در استئومیلیت بررسی‬ ‫در عکس زیر‪ involucrum ،‬در ناحیهی دیستال فیبوال‬
‫است و نه ویژگی دارد‪ .‬مقدار آن میتواند از رینج نرمال تا حدود‬ ‫وجود دارد‪:‬‬
‫‪10‬هزار باشد‪.‬‬
‫ا‬
‫در این بیماری افزایش مییابد که تقریبا حدود ‪%92‬‬
‫حساس است‪ ،‬اما ویژه نیست و بیشتر برای پیگیری و فالوآپ‬
‫نسبت به ‪ ESR‬حساسیت و ویژگی باالتری‬ ‫کاربرد دارد‪.‬‬
‫ا‬
‫دارد‪ ،‬اما کامال ‪ specific‬نیست و جهت فالوآپ بیماری استفاده‬
‫میشود‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:6‬‬
‫‌‬ ‫‌‬ ‫‌‬

‫ا‬
‫ضایعات همراه با تشکیل حفرات آبسهای باشند‪ ،‬به صورت گاز‬ ‫‪ :X-ray‬عکسهای ساده حساسیت پایینی دارند‪ .‬معموال‬
‫دیدهمیشوند‪ .‬محدودیت ‪ CT-scan‬این است که پس از گذشت‬ ‫در ‪ 3‬تا ‪ 0‬روز اول فقط یک ‪ soft tissue edema‬مشاهده‬
‫یک هفته مثبت میشود‪.‬‬ ‫میشود‪ .‬بعد از ‪ 7‬تا ‪ 12‬روز در بیش از ‪ %66‬مواقع ‪ X-ray‬نرمال‬
‫‪ :MRI‬جهت تشخیص زودهنگام بیماری کمککننده‬ ‫است‪ .‬برای مشاهدهی یک ضایعهی لوسنت در ‪ X-ray‬باید‬
‫است‪ ،‬اما همه جا در دسترس نمیباشد‪.‬‬ ‫حداقل ‪ 32‬تا ‪ %02‬از قسمت مینرال استخوان تخریب شدهباشد‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ :Microbiological studies‬مرحلهی انتهایی‬ ‫معموال پس از گذشت ‪ 08‬روز‪ X-ray ،‬مثبت میشود و ضایعه را‬
‫تشخیص است‪ .‬باید با ‪ needle aspiration‬یا جراحی نمونه‬ ‫میتوان مشاهدهکرد‪.‬‬
‫گرفت (نمونهگیری با سواب از ترشحات یا سینوس کمککننده‬ ‫یافتههای ‪ X-ray‬چنین است‪ :‬یک ضایعهی لوسنت در‬
‫نیست)‪ .‬در ‪ %02‬بیماران استئومیلیت که تحت درمان قرار‬ ‫کورتکس استخوان همراه با تخریب کورتکس‪ .‬در مراحل انتهایی‬
‫نگرفتهاند‪ ،‬کشت خون ممکن است مثبت شود که در تشخیص‬ ‫همان ضایعهی لوسنت و لیتیک مشاهده میشود که در اطراف‬
‫عامل بیماری کمککننده است‪.‬‬ ‫توسط یک استخوان اسکلروتیک پوشیده شده (‪.)sequestrum‬‬
‫تشخیصهای افتراقی‪:‬‬
‫‪ -1‬تومورها شامل‪ :‬استئوئید استئوما‪ ،‬کندروبالستوما‪،‬‬
‫‪ ،Ewing sarcoma‬متاستاز‪ ،‬و لیمفوما‪،‬‬
‫‪ -0‬تروما‪،‬‬
‫‪،Myositis ossificans -3‬‬
‫‪ -4‬اریتما ندوزوم‪،‬‬ ‫‪ :Bone scan‬برای تشخیص آسانتر و سریعتر عفونت‬
‫‪ -0‬سلولیت‪ ،‬و‬ ‫استخوانی استفاده میشود که طی ‪ 48‬تا ‪ 70‬ساعت اولیه میتواند‬
‫‪.Eosinophilic granuloma -6‬‬ ‫به تشخیص بیماری کمک کند (افزایش جذب)‪ .‬اگر با‬
‫‪ Management‬و درمان‪:‬‬
‫تکنسیوم‪ 99-‬انجام شود‪ ،‬حدود ‪ %92‬حساسیت دارد‪ ،‬اما‬
‫‪:Management‬‬
‫همچنان ‪ specific‬نمیباشد‪ .‬حدود ‪ %64‬مثبت کاذب دارد که‬
‫‪ -1‬آنتیبیوتیک تزریقی‪ :‬باید از آنتیبیوتیکهای‬ ‫به دلیل تروما‪ ،‬جراحی‪ ،‬تومورها و عفونت بافت نرم است‪.‬‬
‫وسیعالطیف به مدت ‪ 4‬تا ‪ 6‬هفته استفاده کنیم‪.‬‬ ‫اسکن با ‪WBC‬های نشاندارشده با ایندیوم‪ 111-‬نسبت‬
‫‪ -0‬دبریدمان جراحی‪ :‬در مواردی که بیمار پای دیابتی دارد‬ ‫به اسکن تکنسیوم و گالیوم دقیقتر است و در افتراق بین‬
‫یا از استئومیلیت مزمن رنج میبرد‪ .‬در موارد استئومیلیت‬ ‫استخوان عفونی و استخوانی که دچار افزایش ‪ turn over‬شده‬
‫ا‬ ‫ا‬
‫هماتوژن حاد که معموال در کودکان رخ میدهد‪ ،‬معموال درمان‬
‫کمک میکند‪ Turn over .‬ممکن است به این دالیل باشد‪:‬‬
‫با آنتیبیوتیک کافی میباشد‪.‬‬
‫شکستگی‪ ،‬جراحی‪ ،‬استئوآرتروپاتی و تومورها‪.‬‬
‫‪ ‬پاهای دیابتی اغلب به صورت استئومیلیت مزمن و‬ ‫‪ :CT-Scan‬در مواردی که ‪ X-ray‬و اسکنهای‬
‫ا‬
‫پلیمیکروبیال (چندارگانیسمی) هستند‪ .‬حتما نیاز به دبریدمان‬ ‫استخوانی کمککننده نیستند و عفونت در استخوانهای خاصی‬
‫جراحی و حتی در مواقع لزوم آمپوتاسیون دارند‪.‬‬ ‫مانند استرنوم‪ ،‬ورتبرا‪ ،‬پلویس و کالکانئوس است استفاده میشود‪.‬‬
‫در ‪ ،CT-scan‬ضایعات به صورت لوسنت مشاهده میشوند‪ .‬اگر‬
‫‪14‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪ -3‬در بیماران ‪ ،sickle cell‬سالمونال همراه با‬ ‫‪ :Hyperbaric oxygen (HBO) -3‬از این روش هم در‬
‫استافیلوکوک اورئوس شایعتر هستند‪ .‬در آنها میتوان از‬ ‫مواردی استفاده میشود‪.‬‬
‫کلوکساسیلین به همراه سفوتاکسیم استفاده کرد‪ .‬بیماری ‪sickle‬‬ ‫‪:Empirical therapy in adults‬‬
‫‪ cell‬شانس استئومیلیت را باالتر میبرد‪.‬‬ ‫‪ -1‬در موارد هماتوژن که شایعترین عامل استافیلوکوک‬
‫الگوریتم اپروچ به استئومیلیت‪:‬‬ ‫اورئوس است‪ ،‬میتوان از سفازولین یا کلوکساسیلین همراه یا‬
‫بدون جنتامایسین استفاده کرد‪.‬‬
‫‪ -0‬در ‪IV drug abuser‬ها که استافیلوکوک اورئوس و‬
‫سودوموناس شایعترند‪ ،‬از سفازولین یا کلوکساسیلین به همراه‬
‫جنتامایسین استفاده میشود‪.‬‬
‫‪ ‬در موارد مراجعهی افراد ‪ IV drug abuser‬با ‪back‬‬
‫ا‬
‫‪ pain‬یا تب‪ ،‬حتما باید ‪ vertebral osteomyelitis‬بررسی‬
‫گردد‪ .‬همچنین هرگونه آبسهی اپیدورال (به دلیل افزایش‬
‫شانس پارالیز) باید رد شود‪.‬‬
‫‪ -3‬بیماران دیابتی و بیمارانی که مشکل وسکوالر دارند‪،‬‬
‫چندارگانیسمی هستند‪ .‬در این موارد میتوان از کلیندامایسین به‬
‫همراه سیپروفلوکساسین استفاده نمود‪ .‬همچنین در موارد شدید‬
‫میتوان از ایمیپنم و پیپراسیلین‪-‬تازوباکتام بهره برد‪.‬‬
‫‪ -4‬در بیمارانی که به دنبال استفاده از پروتزها دچار عفونت‬
‫ا‬
‫میشوند‪ ،‬شایعترین عوامل معموال استافیلوکوک اورئوس و‬
‫‪ -2‬آرتریت عفونی‬ ‫استافیلوکوک اپیدرمیدیس هستند‪ .‬در اینها از وانکومایسین به‬

‫در تمامی سنین ممکن است رخ دهد‪ ،‬اما در کودکان‬ ‫همراه جنتامایسین استفاده میکنیم‪.‬‬
‫ا‬ ‫‪Post-traumatic osteomyelitis ‬ها ‪%12‬‬
‫شایعتر است‪ .‬معموال به صورت مونوآرتیکوالر میباشد‪ .‬درگیری‬
‫پلیآرتریت در کمتر از ‪ %12‬اطفال و کمتر از ‪ %02‬بزرگساالن‬ ‫موارد ‪open fracture‬ها و حدود ‪ %0‬از ‪puncture wound‬ها‬

‫دیدهمیشود‪ .‬شایعترین مفاصل درگیر زانو و هیپ هستند‪.‬‬ ‫را تشکیل میدهند‪ .‬شایعترین عامل آنها سودوموناس ائروژینوزا‬

‫در کودکان آرتریت عفونی از استئومیلیت بیشتر‬ ‫و استافیلوکوک اورئوس می باشد‪.‬‬

‫دیدهمیشود‪ .‬در دوسوم موارد سن بیمار کمتر از ‪ 0‬سال میباشد‪.‬‬ ‫‪:Empirical therapy in kids‬‬

‫عوامل شایع در ‪ neonates‬بیشتر ‪ GBS‬و استافیلوکوک اورئوس‬ ‫‪ -1‬در ‪ neonates‬که شایعترین عوامل ‪ GBS‬و‬

‫هستند‪ .‬در سنین باالی ‪ 3‬ماه استافیلوکوک اورئوس‪ GAS ،‬و‬ ‫استافیلوکوک اورئوس هستند‪ ،‬میتوان کلوکساسیلین و‬

‫استرپتوکوک نومونیا به ترتیب شایعتر میباشند‪.‬‬ ‫سفوتاکسیم داد‪.‬‬

‫در ‪ teenagers‬و ‪ :young adults‬بیشتر نایسریا گنوره‬ ‫‪ -0‬در کودکان با سن باالتر که استافیلوکوک اورئوس‪Hib ،‬‬

‫شایع میباشد‪ .‬ممکن است عالیم ژنیتال و اورال با هم ظاهر‬ ‫و استرپتوکوک شایعاند‪ ،‬از کلوکساسیلین استفاده میکنیم‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:6‬‬
‫‌‬ ‫‌‬ ‫‌‬

‫این بیماران به صورت ‪ Hot‬بوده و افزایش‬
‫‪ uptake‬نشان دادهمیشود‪.‬‬
‫آنالیز مایع مفصلی‪:‬‬
‫ا‬
‫آنالیز مایع مفصلی باید حتما انجام شود؛ شایعترین مفصل‬
‫درگیر زانو است که آسپیراسیون مایع آن میتواند سریع انجام‬
‫شود‪ .‬اگر مفصل هیپ درگیر باشد‪ ،‬به علت سختی نمونهگیری‬
‫ا‬
‫باید حتما نمونه زیر گاید سونوگرافی یا با فلوروسکوپی گرفتهشود‪.‬‬
‫مایع مفصلی باید از جهات مختلفی بررسی شود‪:‬‬
‫‪ -‬شفافیت‪ ،‬رنگ‪ ،‬ویسکوزیته؛‬
‫‪ -‬میکروارگانیسمهای هوازی‪ ،‬بیهوازی و قارچها؛‬
‫‪Gram stain -‬؛‬
‫ا‬
‫‪ :Cell count and differential -‬معموال ‪WBC‬‬
‫بیشتر از ‪02‬هزار؛‬
‫‪ -‬گلوکز‪ :‬در موارد آرتریت عفونی نسبت گلوکز مایع به سرم‬
‫کمتر از نصف میشود؛‬
‫‪ -‬کریستالها‪.‬‬
‫میتوان با ‪ arthroscopy‬از بافت سینوویال نمونهبرداری‬
‫کرد‪.‬‬
‫حاالت مختلف آنالیز مایع مفصلی‪:‬‬
‫مایع شفاف با رنگ ‪ ،clear‬ویسکوزیتهی‬
‫باال‪ WBC ،‬کمتر از ‪ 022‬و ‪ PMN‬کمتر از ‪%00‬؛‬
‫مایع شفاف‪ ،‬رنگ‬
‫ا‬
‫تقریبا زرد‪ ،‬ویسکوزیتهی باال‪ WBC ،‬بین ‪ 022‬تا ‪0‬هزار و ‪PMN‬‬
‫کمتر از ‪%00‬؛‬
‫مایع ‪،translucent‬‬
‫رنگ زرد‪ ،‬ویسکوزیتهی پایین‪ WBC ،‬بین ‪0‬هزار تا ‪12‬هزار و‬
‫‪ PMN‬بیشتر از ‪%02‬؛‬
‫مایع کدر‪ ،‬رنگ ‪/dirty‬زرد‪ ،‬ویسکوزیتهی متغیر‪،‬‬
‫‪ WBC‬بیشتر از ‪ 02‬یا ‪82‬هزار و‪ PMN‬بیشتر از ‪%70‬؛ و‬
‫مایع خونی‪ ،‬رنگ قرمز‪ ،‬ویسکوزیتهی‬
‫متغیر‪ WBC ،‬بین ‪ 022‬تا ‪0‬هزار‪ PMN ،‬بین ‪ 02‬تا ‪.%70‬‬
‫شوند‪ .‬در نوع کالسیک عفونت نایسریا گنوره‪ ،‬تریاد مهمی وجود‬
‫دارد‪ )1( :‬پلیآرتریت مهاجر‪ )0( ،‬تنوسینوویت‪ ،‬و (‪ )3‬درماتیت‪.‬‬
‫مایع مفصلی در این موارد ممکن است منفی باشد‪ ،‬اما در صورت‬
‫مشاهدهی تریاد فوق باید درمان را آغازید‪.‬‬
‫ا‬
‫معموال به صورت ‪ acute onset‬شروع میشود‪ .‬درد بیمار‬
‫درون مفصل میباشد و با حرکتدادن مفصل بدتر میشود‪.‬‬
‫ا‬
‫بچهها معموال با لنگیدن (‪ )limping‬مراجعه میکنند یا تالش‬
‫دارند که اندام تحتانی خود را بر روی زمین قرار ندهند‪ .‬در ‪%82‬‬
‫از اطفال و بیش از ‪ %42‬بزرگساالن تب مشاهده میشود‪.‬‬
‫‪:Predisposing factors‬‬
‫‪ -1‬هر گونه بیماری و درگیری مفصل مانند استئوآرتریت‪،‬‬
‫نقرس و آرتریت روماتوئید‪،‬‬
‫‪ -0‬جراحی‪،‬‬
‫‪ ،IV drug abuse -3‬و‬
‫‪ -4‬آرتریت عفونی ایاتروژنیک (به دنبال تزریق درون مفصل‬
‫یا آسپیراسیون)‪.‬‬
‫معاینه‪:‬‬
‫بیماران سعی میکنند تا مفصل را در موضعی قرار دهند که‬
‫ا‬
‫راحتترین حالت را داشتهباشند (معموال به صورت ‪slightly‬‬
‫‪ .)flexion‬مفصل اکثر بیماران دچار تورم‪ ،‬قرمزی و گرمی است‬
‫و در ‪ palpation‬دردناک است‪ Flexion .‬و ‪extension‬‬
‫ا‬
‫مفصلها سبب درد شدید در بیمار میشود‪ .‬معموال بیماران‬
‫‪ effusion‬شدید در مفصل دارند‪.‬‬
‫تشخیص‪:‬‬
‫ا‬
‫عالیم بالینی حتما باید بررسی شوند‪ .‬نتایج آزمایشگاهی از‬
‫مهم هستند‪ ESR .‬در ‪ %92‬مواقع‬ ‫و‬ ‫‪،‬‬ ‫نظر‬
‫مثبت میشود‪WBC .‬میتواند به صورت نرمال یا افزایشیافته‬
‫ممکن است مثبت شود‪.‬‬ ‫باشد‪ .‬در ‪ 00‬تا ‪ %02‬موارد‬
‫نکتهی خاصی نداریم‪ ،‬مگر آن که بیماری قبلی‬ ‫در‬
‫در مفصل وجود داشتهباشد‪ X-ray .‬ممکن است وجود ‪joint‬‬
‫‪ effusion‬را نشان دهد‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪Normal‬‬ ‫‪Non-inflammatory‬‬ ‫‪Inflammatory‬‬ ‫‪Septic‬‬ ‫‪Hemorrhagic‬‬

‫‪Clarity‬‬ ‫‪Transparent‬‬ ‫‪Transparent‬‬ ‫‪Translucent‬‬ ‫‪Opaque‬‬ ‫‪Bloody‬‬
‫‪Colour‬‬ ‫‪Clear‬‬ ‫‪Yellow‬‬ ‫‪Yellow‬‬ ‫‪Dirty/Yellow‬‬ ‫‪Red‬‬
‫‪Viscosity‬‬ ‫‪High‬‬ ‫‪High‬‬ ‫‪Low‬‬ ‫‪Variable‬‬ ‫‪Variable‬‬
‫‪3‬‬
‫‪WBC/mm‬‬ ‫‪<200‬‬ ‫‪200-2,000‬‬ ‫‪2,000-10,000‬‬ ‫‪>80,000‬‬ ‫‪200-2,000‬‬
‫)‪(up to 100,000‬‬
‫‪PMNs%‬‬ ‫‪<25%‬‬ ‫‪<25%‬‬ ‫‪>50%‬‬ ‫‪>75%‬‬ ‫‪50-75%‬‬

‫استفاده کرد‪.‬‬ ‫تشخیصهای افتراقی‪:‬‬

‫‪ -3‬در آرتریت روماتوئید که پلیمیکروبیال است‪ ،‬میتوان از‬
‫سفازولین با یا بدون جنتامایسین بهره برد‪.‬‬
‫‪ -4‬در پروتزها که ارگانیسم شایع استافیلوکوک اورئوس‬
‫است‪ ،‬میتوان از ونکومایسین به همراه جنتامایسین استفاده کرد‪.‬‬
‫‪ -0‬در ‪ IV drug abusers‬نیز از کلوکساسیلین به همراه‬
‫جنتامایسن میتوان استفاده کرد‪.‬‬
‫‪:Empirical therapy in Kids‬‬
‫‪ -1‬در ‪ GBS ،neonates‬و استافیلوکوک اورئوس شایعترند‬
‫و میتوان از کلوکساسیلین به همراه سفوتاکسیم بهره برد‪.‬‬
‫‪ -0‬در سنین باالتر اگر بیمار کمتر از ‪ 0‬سال باشد‪ ،‬از‬
‫‪ Cefuroxime‬و اگر بیش از ‪ 0‬سال داشتهباشد از کلوکساسیلین‬
‫یا سفازولین استفاده میکنیم‪.‬‬
‫خالصه و نتیجه‪:‬‬
‫بیماری که با مونوآرتریت حاد مراجعه میکند‪ ،‬آرتریت‬
‫عفونی دارد‪ ،‬مگر این که خالفش ثابت شود‪.‬‬
‫ا‬
‫بررسی مایع مفصلی حتما باید انجام شود‪.‬‬
‫درمان با آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف باید شروع شود‪.‬‬
‫ا‬
‫حتما در مواردی که فرد سیستم ایمنی ‪ suppress‬دارد‪ ،‬باید‬
‫پاتوژنهای غیر معمول در نظر گرفتهشوند‪ .‬به دنبال شروع درمان‬
‫نیازمند بررسی سریال مایع مفصلی هستیم‪.‬‬
‫اگر بیمار به درمان آنتیبیوتیکی‪percutaneous ،‬‬
‫ا‬
‫‪ drainage‬و ‪ needle drainage‬جواب نداد‪ ،‬حتما با متخصص‬
‫‪2. Inflammatory Bowel Disease‬‬
‫ارتوپد کانسالت شود‪.‬‬
‫‪ -1‬استئومیلیت‪transient -3 ،JRA1 -0 ،‬‬
‫‪-0 ،Legg-Calvé-Perthes disease -4 ،synovitis‬‬
‫‪ ،Slipped capital femoral epiphysis‬و ‪ -6‬تب روماتیک‪.‬‬
‫‪ -1‬استئومیلیت‪ -0 ،‬نقرس‪-3 ،‬‬
‫‪ -4 ،pseudogout‬سندروم ‪ -0 ،Reiter‬آرتریت سوریاتیک‪-6 ،‬‬
‫‪ ،Arthritis associated with IBD2 & AS3‬و ‪-7‬‬
‫‪.traumatic hemarthrosis‬‬
‫‪ Management‬و درمان‪:‬‬
‫این بیماری یک اورژانس ارتوپدی است و باید مشخص و‬
‫ا‬
‫درمان شود‪ .‬درمان با آنتیبیوتیک تزریقی باید سریعا صورت‬
‫گیرد‪ .‬از طریق نیدل یا جراحی ‪ joint decompression‬انجام‬
‫میشود‪ .‬تنها حالتی که نیاز به جراحی ندارد و با آنتیبیوتیک‬
‫بهخوبی درمان میشود‪ ،‬عفونت با نایسریا گنوره است‪.‬‬
‫ا‬
‫معموال آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف استفاده میشود‪.‬‬
‫‪:Empirical therapy in adults‬‬
‫‪ -1‬شایعترین عامل در بزرگساالن استافیلوکوک اورئوس‬
‫ا‬
‫است که معموال به کلوکساسیلین یا سفازولین همراه یا بدون‬
‫جنتامایسین جواب میدهد‪.‬‬
‫‪ -0‬در عفونتهای گنوکوکی (افراد فعال از نظر جنسی) که‬
‫نایسریا گنوره شایعترین عامل است‪ ،‬میتوان از سفوتاکسیم‬
‫‪1. Juvenile Rheumatoid Arthritis‬‬
‫‪3. Ankylosing Spondylitis‬‬

‫‪14‬‬
 ‫جلسهی‌‪7‬‬
‫‌‬

‫علیاصغر‌کوثری‌‬
‫استاد‌ ‌‬
‫نویسندگان‪ :‬محمدامین مالعلیزاده‪ ،‬سیدمجید حیدری‪ ،‬پریماه شهروان‪ ،‬نیلوفر کریمی کوهنجانی‬

‫دررفتگی آرنج دو نوع است‪:‬‬ ‫‪ -1‬آسیبهای ناحیهی آرنج‬

‫وقتی در کنار دررفتگی‪ ،‬شکستگی دیگری‬ ‫‪ -1‬دررفتگیهای ناحیهی آرنج‪:‬‬
‫در ناحیهی آرنج دیده نمیشود‪ .‬البته ممکن است در ناحیهی مچ‬ ‫ا‬
‫بیمار معمول با دفورمیتی واضح آرنج‪ ،‬محدودیت ‪ ROM‬و‬
‫و ساعد شکستگی باشد‪ ،‬اما در تقسیمبندی لحاظ نمیشود‪.‬‬ ‫درد در این ناحیه مراجعه میکند‪ .‬اغلب به دنبال آسیبهای‬
‫همراه با دررفتگی‪ ،‬شکستگیهایی نیز در‬ ‫ورزشی و تصادفات اتفاق میافتد‪.‬‬
‫ناحیهی سر رادیوس‪ olecranon ،‬و ‪ coronoid‬دیده میشود‪.‬‬ ‫ا‬
‫حین دررفتگی آرنج معمول کپسول مفصلی و لیگامانهای‬
‫بیماری که با دررفتگی سادهی آرنج مراجعه میکند‪ ،‬بعد از‬ ‫اطراف آرنج دچار پارگی میشوند و ممکن است همراه با‬
‫معاینهی نورووسکولر برای انجام رادیوگرافی فرستاده میشود‪.‬‬ ‫دررفتگی‪ ،‬شکستگیهایی در ناحیهی سر رادیوس‪ coronoid ،‬یا‬
‫اگر در رادیوگرافی تشخیص دررفتگی آرنج مسجل شد‪ ،‬باید تحت‬ ‫‪ olecranon process‬و دیستال هومروس هم دیده شود‪.‬‬
‫ا‬
‫درمان جااندازی بسته قرار بگیرد که معمول در اتاق عمل یا زیر‬
‫‪ sedation‬انجام میشود‪.‬‬
‫با دو مانور دررفتگی آرنج جااندازی میشود‪:‬‬
‫‪ -1‬بیمار به حالت ‪ prone‬میخوابد و دست خود را از تخت‬
‫آویزان میکند‪ .‬جراح یک کشش طولی در امتداد ناحیهی ساعد و‬
‫یک کشش هم در ناحیهی آرنج در امتداد بازو به آرنج وارد‬
‫میکند‪ .‬ممکن است کمکجراح هم یک فشار موضعی روی‬ ‫شایعترین دررفتگی آرنج‪ ،‬دررفتگی ‪ posterior‬میباشد؛‬
‫ا‬ ‫یعنی قطعهی دیستال که شامل ‪ olecranon‬و سر رادیوس‬
‫ناحیهی ‪ olecranon‬وارد سازد‪ .‬این روش معمول در اورژانس و‬
‫برای بیماران بزرگسال و هوشیار انجام میشود‪ .‬ممکن است‬ ‫است‪ ،‬نسبت به دیستال هومروس به سمت خلف حرکت‬
‫موفق نشویم و بیمار را به اتاق عمل ببریم‪.‬‬ ‫کردهاست‪.‬‬

‫‪74‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫شکستگیهای سر رادیوس ‪ 4‬تایپ دارند‪:‬‬ ‫‪ -2‬در اطفال که ممکن است ‪prone‬کردن کودک سخت‬
‫باشد‪ ،‬در حالت ‪ supine‬دررفتگی را جا میاندازیم‪ .‬امتداد نیروها‬
‫مانند حالت ‪ prone‬است‪.‬‬
‫پس از انجام جااندازی‪ ،‬بسته به این که جااندازی و‬
‫دررفتگی ‪ stable‬یا ‪ unstable‬باشد درمان متفاوت است‪:‬‬
‫دررفتگیهای ‪ stable‬مواردی هستند که آرنج پس از‬
‫ا‬
‫جااندازی‪ ،‬دوباره بهراحتی در نمیرود‪ .‬معمول آرنجی که در‬
‫میرود‪ ،‬در فلکشن ‪ 09‬درجه حالت پایداری دارد و در اکستنشن‬
‫ممکن است دوباره در برود‪ .‬اگر آرنجی به دنبال دررفتگی در حد‬
‫ا‬ ‫فاصل فلکشن ‪ 09‬درجه تا فلکشن کامل دچار دررفتگی شود‪،‬‬
‫درمان این شکستگیها معمول بیحرکتی به مدت ‪ 2‬هفته است‬
‫ا‬
‫که ممکن است با آتل یا آویز (‪ )sling‬گردن انجام شود‪.‬‬ ‫‪ unstable‬تلقی میگردد و بیمار معمول نیاز به درمان جراحی‬

‫درمان اینها بر‬ ‫برای ترمیم لیگامانها و ‪stable‬کردن آرنج دارد‪ .‬ولی اگر‬

‫این اساس که جابهجایی در حرکات ‪ supination‬یا ‪pronation‬‬ ‫دررفتگی ‪ stable‬باشد‪ ،‬بیمار را با ‪ 2‬هفته آتلگیری مرخص کرده‬

‫آرنج اختالل ایجاد کردهباشد یا خیر‪ ،‬متفاوت است‪ .‬اگر بالک‬ ‫و بعد از ‪ 2‬هفته حرکات آرنج را برای بیمار شروع میکنیم‪.‬‬

‫حرکتی در ‪ supination‬یا ‪ pronation‬داشتهباشیم‪ ،‬درمان‬ ‫در مواردی که همراه با زخم‪،open dislocation ،‬‬

‫جراحی لزم است و اگر محدودیت حرکتی ایجاد نشدهباشد‪،‬‬ ‫آسیبهای عروقی و ‪ instability‬بعد از جااندازی باشند‪ ،‬نیاز‬

‫آتلگیری کافی است‪ .‬البته بیماری که با شکستگی سر رادیوس‬ ‫است که بیمار تحت درمان جراحی قرار بگیرد‪ .‬در بقیهی موارد‬

‫مراجعه میکند‪ ،‬ممکن است درد داشتهباشد و جهت بررسی‬ ‫همان درمان ‪ conservative‬با آتل کافی است‪.‬‬

‫‪ ROM‬همکاری نکند‪ .‬گاهی داخل مفصل لیدوکائین تزریق‬ ‫شکستگی همراه با دررفتگی‪:‬‬

‫میکنیم تا درد بیمار کم شود و به دنبال آن ‪ ROM‬آرنج را در‬ ‫همراه با دررفتگی ممکن است شکستگی هم دیده شود که‬
‫ا‬
‫حرکات ‪ supination‬و ‪ pronation‬بررسی مینماییم‪ .‬این نوع‬ ‫معمول شکستگی ‪ coronoid‬و سر رادیوس میباشد‪ .‬به آن‬

‫شکستگیها را میتوانیم با ‪mini screw‬های ظریف یا با‬ ‫‪ triple triad‬هم میگویند که نشاندهندهی آسیب شدید‬
‫ا‬
‫پالکهای ظریف سر رادیوس فیکس کنیم‪.‬‬ ‫ناحیهی آرنج است‪ .‬چنین آرنجی معمول ‪ unstable‬است و برای‬
‫درمان بعد از جااندازی باید شکستگیهای همراه آرنج فیکس‬
‫شوند و لیگامانها ترمیم گردند تا آرنج دچار دررفتگی مجدد‬
‫نشود‪.‬‬
‫‪ -2‬شکستگیهای سر رادیوس‪:‬‬
‫یکی از شکستگیهای شایع ناحیهی آرنج است که با دو‬
‫مکانیسم اتفاق میافتد‪ :‬یکی شکستگی ایزولهی سر رادیوس‬
‫نیاز به‬ ‫(بدون دررفتگی) و دیگری شکستگی سر رادیوس همراه با‬
‫درمان جراحی دارد‪ .‬در این نوع که امکان فیکسکردن قطعات‬ ‫دررفتگی آرنج یا شکستگی ‪.coronoid‬‬

‫‪74‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:7‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫‪ -1‬شکستگی ممکن است بر اثر ترومای مستقیم باشد؛‬ ‫شکسته وجود ندارد‪ ،‬باید این قطعات را خارج کنیم و به جای‬
‫یعنی بیمار با ناحیهی آرنج به زمین برخورد میکند‪ .‬در این موارد‬ ‫آنها پروتز بگذاریم‪.‬‬
‫شکستگی همراه با خردشدگی در ناحیهی ‪ olecranon‬داریم‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ -2‬در تروماهای غیرمستقیم که بیمار با آرنج نسبتا فلکس‬
‫به زمین برخورد میکند‪ ،‬یک ‪ traction‬از جانب عضلهی‬
‫‪ triceps‬به زائدهی ‪ olecranon‬وارد میشود و یک ‪avulsion‬‬
‫ا‬
‫‪ fracture of olecranon‬اتفاق میافتد‪ .‬در این موارد معمول‬
‫در شرایط فعلی ایران به دلیل تحریم و کمیاببودن پروتز‬
‫شکستگی از نوع ‪ simple‬و بدون خردشدگی است‪.‬‬ ‫ا‬
‫سر رادیوس‪ ،‬ممکن است سر رادیوس کامال برداشته شود‪ .‬در این‬
‫در شکستگیهای ‪ olecranon‬هم اگر جابهجایی‬ ‫ا‬
‫حالت معمول در موارد آسیب ایزولهی سر رادیوس مشکلی برای‬
‫نداشتهباشیم‪ ،‬یا بیمار به دلیل مشکالت مدیکال شرایط درمان‬
‫بیمار ایجاد نمیشود‪ ،‬ولی اگر همراه با شکستگی سر رادیوس‬
‫جراحی نداشتهباشد‪ ،‬درمان بیحرکتی با گچ یا آتل به مدت چند‬
‫شکستگی ‪ coronoid‬و آسیبهای لیگامانی هم داشتهباشیم‪،‬‬
‫هفته توصیه میشود‪ .‬اگر شکستگی همراه با جابهجایی یا‬
‫بهتر است ‪ excision‬سر رادیوس انجام نشود یا اگر انجام شد‪ ،‬با‬
‫‪ instability‬آرنج‪ ،‬یا شکستگیهای دیگر آرنج مثل شکستگی‬
‫پروتز جایگزین گردد‪.‬‬
‫سر رادیوس یا ‪ coronoid‬باشد‪ ،‬نیاز به درمان جراحی دارد‪.‬‬ ‫ا‬
‫اکثرا درمان جراحی‬
‫در شکستگیهای ‪ olecranon‬چند روش فیکسکردن‬
‫لزم است؛ زیرا همراه با دررفتگی آرنج هستند و باعث‬
‫وجود دارد‪ .‬روش معمول استفاده از پیچ و پالک مخصوص‬
‫‪ instability‬این مفصل میشوند‪.‬‬
‫ناحیهی ‪ olecranon‬است که بهخصوص در مواردی که‬
‫‪ -3‬شکستگیهای ‪:coronoid‬‬
‫شکستگی همراه با خردشدگی است‪ ،‬از این وسیله میتوانیم‬
‫شایع نیستند و ممکن است همراه با دررفتگیهای آرنج‬
‫استفاده کنیم‪.‬‬
‫دیده شوند‪ .‬برحسب اندازهی قطعه‪ ،‬میزان جابهجایی و همراهی‬
‫روش دیگر‪ ،‬فیکسکردن قطعات شکسته با ‪tension‬‬
‫با دررفتگی آرنج‪ ،‬گاه تحت درمان جراحی قرار میگیرند‪.‬‬
‫‪ band wiring‬است؛ یعنی شکستگی را با دو پین داخل‬
‫‪ -4‬شکستگیهای ‪:olecranon‬‬
‫استخوانی فیکس میکنند‪ .‬سپس قطعات شکسته را بهوسیلهی‬
‫میتوانند به شکلها و در ‪position‬های مختلف اتفاق‬
‫سیم فلزی که از داخل استخوانها و اطراف پینها عبور میکند‬
‫بیفتند‪ .‬ممکن است همراه با ‪( comminution‬خردشدگی) یا‬
‫به محل شکستگی کامپرس میکنند‪ .‬این کار باعث میشود‬
‫دررفتگی آرنج باشند‪.‬‬
‫‪ union‬شکستگی سریعتر اتفاق افتد‪.‬‬

‫دو مکانیسم دارند‪:‬‬

‫‪74‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫تشخیص داد‪ .‬این شکستگی ‪ 4‬تایپ دارد‪:‬‬ ‫‪ -2‬شکستگیهای ناحیهی ساعد‬

‫‪ -1‬همراه با جابهجایی سر رادیوس به آنتریور‪،‬‬ ‫این شکستگیها به اشکال مختلفی دیده میشوند‪ :‬ممکن‬
‫‪ -2‬همراه با جابهجایی سر رادیوس به پوستریور‪،‬‬ ‫است یک یا هر دو استخوان (رادیوس و اولنا) را شامل شوند یا‬
‫‪ -0‬همراه با جابهجایی سر رادیوس به لترال‪ ،‬و‬ ‫همراه با دررفتگی دیستال یا پروگزیمال مفصل ‪radioulnar‬‬
‫‪ -4‬همراه با شکستگی دابل ساعد‪.‬‬ ‫باشند‪.‬‬
‫‪:Nightstick fracture -1‬‬
‫نوعی شکستگی شایع اولنار است‪ .‬استخوان اولنا به این‬
‫ا‬
‫دلیل که دقیقا زیر پوست مدیال ساعد قرار دارد‪ ،‬با ضربههای‬
‫مستقیم بهراحتی دچار شکستگی میشود‪ .‬در حمالت ناگهانی‬
‫شبانه‪ ،‬بیمار ساعد خود را برای محافظت از سر جلوی سرش قرار‬
‫ا‬
‫درمان‪ :‬شکستگی استخوان اولنا با پیچ و پالک فیکس‬ ‫میدهد‪ .‬ضربه مستقیما به ساعد برخورد میکند و باعث‬
‫ا‬ ‫ا‬
‫میشود و معمول دررفتگی رادیوس به صورت بسته قابل‬ ‫شکستگی اولنا میشود‪ .‬معمول شکستگیهای این ناحیه به‬
‫ا‬
‫جااندازی است‪ .‬اگر نتوانیم به صورت بسته جااندازی رادیوس را‬ ‫دلیل تروماهای مستقیم است؛ مثال در آشوبهای خیابانی که‬
‫انجام دهیم‪ ،‬احتمال دارد یک لیگامان یا عضله داخل مفصل‬ ‫ضربه با باتوم به ناحیهی ساعد میخورد‪.‬‬
‫گیر کردهباشد که نیاز به عمل جراحی برای خارجکردن دارد‬ ‫‪:Both-bone fracture -2‬‬
‫(جااندازی باز)‪ .‬در اطفال‪ ،‬درمان شکستگی ‪ Monteggia‬به‬ ‫هر دو استخوان رادیوس و اولنا شکسته میشوند‪ .‬ممکن‬
‫صورت بسته است (درمان بستهی شکستگی اولنا و جااندازی‬ ‫است در قسمتهای پروگزیمال‪ ،‬میانی یا دیستال و به شکلهای‬
‫بستهی دررفتگی رادیوس)‪.‬‬ ‫مختلف (‪ spiral ،transverse‬یا ‪ )oblique‬رخ دهد‪.‬‬
‫اگر در عکسها به ناحیهی آرنج دقت نکنیم‪ ،‬امکان دارد‬
‫دررفتگی سر رادیوس میس شود‪ .‬در هر پوزیشن فلکشن آرنج باید‬
‫هر خطی که در امتداد شافت رادیوس میکشیم‪ ،‬از مرکز‬
‫کاپیتولوم رد شود‪ .‬اگر این طور نباشد‪ ،‬نشاندهندهی دررفتگی‬
‫سر رادیوس است‪.‬‬
‫‪:Galeazzi fracture-dislocation -4‬‬
‫شکستگی در ناحیهی انتهایی شافت رادیوس و دررفتگی‬
‫ا‬ ‫‪:Monteggia fracture-dislocation -3‬‬
‫مفصل دیستال رادیواولنار است‪ .‬در بزرگسالن حتما باید تحت‬
‫یکی از شکستگیها و دررفتگیهای شایع در ناحیهی‬
‫درمان جراحی قرار گیرد‪ .‬برای درمان‪ ،‬شکستگی استخوان‬
‫ساعد‪ ،‬شکستگی پروگزیمال استخوان اولنا و دررفتگی سر‬
‫رادیوس با پیچ و پالک فیکس میشود و دررفتگی نیز به صورت‬
‫رادیوس است که به ‪ Monteggia fx‬معروف است‪ .‬در اطفال‬
‫بسته جااندازی میگردد‪ .‬بعد از جااندازی اگر مفصل رادیواولنار‬ ‫ا‬
‫شایعتر از بزرگسالن میباشد‪ .‬در شکستگیهای ساعد حتما‬
‫دچار دررفتگی شد‪ ،‬ممکن است نیاز باشد مفصل را با پینهای‬
‫باید به وضعیت آرنج هم توجه کرد و دررفتگیهای رادیوس را‬
‫فلزی فیکس کنیم‪ .‬گاه جااندازی موفق نیست و مجبوریم مفصل‬
‫‪05‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:7‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫استئوپروز در استخوانی است که مدتها زیر پیچ و پالک قرار‬ ‫را باز کنیم (امکان دارد تاندون یا عضلهای در مفصل گیر‬
‫داشتهاست‪ .‬پس بعد از خارجکردن پیچ و پالک‪ ،‬برای مدتی‬ ‫کردهباشد)‪.‬‬
‫بیحرکتی به بیمار توصیه میشود‪.‬‬ ‫در مواردی که شکستگی اولنا با جابهجایی اندک داریم‬
‫‪ :Compartment syndrome -6‬یک عارضهی حاد‬ ‫(‪ displacement‬کمتر از ‪ %09‬و ‪ angulation‬کمتر از ‪19‬‬
‫است که در شکستگیهای ساعد (بهویژه همراه با آسیبهای‬ ‫درجه)‪ ،‬از درمان گچگیری استفاده میکنیم‪ .‬ولی در اکثر‬
‫بافت نرم) دیدهمیشود‪ .‬درمانهای مختلفی از جمله ‪elevation‬‬ ‫شکستگیهای با جابهجایی و شکستگیهای پاتولوژیک درمان‬
‫دارد (تا تورم بیمار کاهش پیدا کند)‪ .‬اگر کارساز نبود برای بیمار‬ ‫جراحی اندیکاسیون دارد‪ .‬اکثر شکستگیهای ساعد با پیچ و‬
‫فاشیوتومی ساعد انجام میشود‪.‬‬ ‫پالک فیکس میشوند‪.‬‬
‫عوارض شکستگیهای ناحیهی ساعد‪:‬‬
‫ا‬
‫‪ -3‬شکستگیهای دیستال رادیوس‬ ‫‪ :Infection -1‬معمول به دنبال شکستگیهای باز دیده‬
‫یکی از شایعترین شکستگیهای بدن است‪ .‬در افراد جوان‬ ‫میشود‪.‬‬
‫ا‬
‫به دنبال ‪ high energy trauma‬مثل سقوط از ارتفاع یا‬ ‫‪ :Malunion -2‬معمول به دنبال درمانهای‬
‫تصادفات‪ ،‬و در افراد مسن به دنبال زمینخوردگی ساده در‬ ‫‪ conservative‬مثل گچگیری ساعد رخ میدهد‪ .‬اگر‬
‫کسانی که استئوپروز دارند اتفاق میافتد‪ .‬در افراد دچار شکستگی‬ ‫استخوانهای رادیوس و اولنا دچار دفورمیتی شوند‪ ،‬امکان دارد‬
‫ا‬ ‫در روتیشن ساعد مشکل ایجاد گردد‪.‬‬
‫دیستال رادیوس معمول یک دفورمیتی واضح به نام ‪dinner‬‬
‫‪ fork deformity‬دیدهمیشود (چنگالیشدن مچ دست)‪.‬‬ ‫‪ :Nonunion -3‬وقتی استخوانهای ساعد پس از ‪ 6‬ماه‬
‫‪ union‬پیدا نکنند‪ .‬گاه نیاز است که برای بیمار ‪ fixation‬مجدد‬
‫انجام شود و از گرفت استخوانی استفاده گردد‪.‬‬
‫‪ :Radio-ulnar synostosis -4‬سینوستوز درواقع‬
‫ا‬
‫یک پل استخوانی است که بین رادیوس و اولنا و معمول در سطح‬
‫شکستگی ایجاد میشود‪ .‬آسیب بافت نرم موجود در فضای بین‬
‫استخوانی رادیوس و اولنا یا قطعات شکستگی که در آن فضا قرار‬
‫‪:Colle’s fracture -1‬‬ ‫میگیرند‪ ،‬میتوانند در بروز این عارضه تأثیر داشتهباشند‪ .‬هنگام‬
‫شایعترین شکستگی دیستال رادیوس است‪ .‬شکستگی‬ ‫ایجاد سینوستوز‪ ،‬ساعد قدرت پرونیشن و سوپینیشن خود را از‬
‫ا‬
‫دیستال رادیوس که معمول در فاصلهی ‪ 1‬اینچی (یا ‪ 250‬تا ‪0‬‬ ‫دست میدهد‪ .‬پس بیمار باید تحت عمل جراحی قرار گیرد‪ .‬نیاز‬
‫سانتیمتری) آن دیده میشود‪ ،‬ممکن است همراه با شکستگی‬ ‫است پل استخوانی را برداریم و برای جلوگیری از تشکیل مجدد‬
‫دیستال اولنا یا زائدهی ‪ styloid‬آن نیز باشد‪ .‬اگر قطعهی‬ ‫آن یک عضله یا فلپ چربی یا بافتهای دیگر بین دو استخوان‬
‫شکستگی به سمت عقب حرکت کند‪ ،‬به آن ‪Colle’s fracture‬‬ ‫قرار دهیم‪.‬‬
‫میگویند‪ .‬مکانیسم آسیب چنین است که بیمار با وضعیت‬ ‫‪ :Refracture -5‬وقتی شکستگی فیکس شده و بعد از‬
‫‪ outstretched hand‬با کف دست به زمین میخورد و قطعهی‬ ‫‪ 150‬تا ‪ 2‬سال که پیچ و پالک خارج میشود‪ ،‬استخوان دوباره‬
‫شکسته به سمت ‪ posterior‬حرکت میکند‪.‬‬ ‫دچار شکستگی گردد‪ .‬این موضوع به دلیل ایجاد ضعف و‬

‫‪05‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫تایپ ‪ Comminuted fracture :0‬که در آن نیروی‬ ‫‪:Barton’s fracture -2‬‬

‫‪ axial‬به دیستال رادیوس وارد میشود‪.‬‬
‫تایپ ‪ 4‬و ‪ :0‬شکستگیهای همراه با ‪ dislocation‬که‬
‫کامپلکس هستند و به دنبال ‪ high energy trauma‬ایجاد‬
‫میشوند‪.‬‬
‫رادیوگرافی‪:‬‬
‫در رادیوگرافی دیستال رادیوس باید به این نکات دقت کرد‪:‬‬
‫‪ -1‬زاویهای که استایلوئید رادیوس با قسمت مدیال سطح‬
‫مفصلی استخوان رادیوس میسازد‪ .‬اگر این زاویه کاهش یابد‪،‬‬
‫این شکستگیها معمول همراه با ‪ subluxation‬یا‬
‫نشاندهندهی کاهش ‪ inclination‬و کوتاهی رادیوس است‪.‬‬
‫یک شکستگی ‪ partial articular‬است که در دیستال‬
‫رادیوس اتفاق میافتد‪ .‬از این جهت ‪ partial articular‬است که‬
‫یک قطعه از سطح مفصلی به تنهی رادیوس وصل است و دچار‬
‫شکستگی نشده‪ ،‬و یک قطعهی دیگر از سطح مفصلی با نیروی‬
‫شیرینگ دچار شکستگی شدهاست‪.‬‬
‫بسته به این که قطعه به سمت ‪ volar‬باشد یا ‪ ،dorsal‬به‬
‫صورت ‪ volar Barton‬و ‪ dorsal Barton‬نامگذاری میشود‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ dislocation‬استخوانهای کارپ هستند و به جراحی نیاز دارند‪.‬‬

‫‪:Smith fracture -3‬‬

‫برخالف شکستگی ‪ Colle’s‬که قطعهی شکسته به سمت‬
‫‪ -2‬با توجه به این که قسمت اولنار دیستال رادیوس نسبت‬ ‫‪ posterior‬حرکت میکرد‪ ،‬قطعهی شکسته به سمت ‪anterior‬‬
‫به قسمت رادیال استخوان اولنا چه وضعیتی دارد‪ ،‬میتوانیم به‬
‫میآید‪ .‬نادرتر است و مکانیسم آسیب به این صورت است که‬
‫کوتاهی یا بلندی رادیوس پی ببریم‪.‬‬
‫بیمار در حالت ‪ supination‬ساعد و با پشت دست به زمین‬
‫‪ -0‬در رادیوگرافی لترال میتوانیم ‪ angulation‬دیستال‬
‫میخورد‪.‬‬
‫رادیوس به سمت ‪ anterior‬یا ‪ posterior‬را مشخص کنیم‪.‬‬
‫‪:Chauffer fracture -4‬‬
‫شکستگی زائدهی استایلوئید رادیوس و یک شکستگی‬
‫‪ partial articular‬است‪.‬‬
‫تقسیمبندی شکستگیهای دیستال رادیوس‪:‬‬
‫تقسیمبندیهای مختلفی بر اساس شکل و یا مکانیسم‬
‫شکستگی وجود دارد‪:‬‬
‫تایپ ‪ Colle’s fracture :1‬که با یک نیروی بندینگ‬
‫جااندازی‪:‬‬ ‫ایجاد میشود‪.‬‬
‫در بیماری که با شکستگی دیستال رادیوس مراجعه‬ ‫تایپ ‪ Volar Barton :2‬که با یک نیروی شیرینگ ایجاد‬
‫میکند‪ ،‬بسته به میزان جابهجایی ابتدا جااندازی انجام میشود تا‬ ‫میشود‪.‬‬
‫درد و تورم بیمار کاهش پیدا کرده و بیمار آمادهی جراحی شود‪.‬‬
‫‪05‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:7‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫شود‪ .‬در صورت رفعنشدن عالیم باید عصب ‪ explore‬و آزاد‬ ‫برای جااندازی ابتدا یک ترکشن طولی به انگشتان وارد‬
‫گردد‪.‬‬ ‫میکنیم‪ .‬با این کار قطعات شکسته از هم باز میشوند‪ .‬سپس با‬
‫‪ -3‬آسیب تاندون ‪:Extensor pollicis longus‬‬ ‫نیرویی خالف جهت قطعهی شکسته‪ ،‬شکستگی را جا‬
‫این تاندون با توجه به آناتومیاش و نزدیکی به استخوان‪ ،‬مستعد‬ ‫میاندازیم‪ .‬اگر جااندازی بهخوبی انجام شد‪ ،‬امکان دارد برای‬
‫سایش در محل شکستگی‪ degeneration ،‬و حتی پارگی است‪.‬‬ ‫بیمار گچ بگیریم و این درمان نهایی بیمار باشد‪.‬‬
‫ا‬
‫معمول این آسیب به صورت مزمن بعد از گذشت چند ماه از‬ ‫درمان‪:‬‬
‫شکستگی ایجاد میشود‪ .‬با توجه به این که ترمیم خودبهخودی‬ ‫در شکستگیهای‬
‫آن بهخوبی انجام نمیشود‪ ،‬گاه به صورت ‪tendon transfer‬‬ ‫با جابهجایی اندک جااندازی را انجام میدهیم و گچ میگیریم‪.‬‬
‫درمان میگردد (از تاندونهای دیگر برای ترمیم آن استفاده‬
‫میشود)‪.‬‬ ‫در مواردی که خردشدگی در ناحیهی متافیز داریم‪ ،‬نیاز است که‬
‫‪:Reflex sympathetic dystrophy (RSD) -4‬‬ ‫قطعات شکسته با ‪ pin‬به استخوان پروگزیمال ‪ fix‬شوند‪ .‬بعد از‬
‫درمان آن فیزیوتراپی و یکسری حرکات و درمانهای دارویی‬ ‫گذاشتن پین ممکن است گچ یا آتل گرفتهشود‪.‬‬
‫است‪.‬‬ ‫در شکستگیهای خردشدهی‬
‫دیستال رادیوس‪ ،‬قطعات با کشش طولی جااندازی میشوند و‬
‫‪ -4‬شکستگیهای ناحیهی مچ دست‬ ‫سپس برای نگهداشتن آن از ‪ external fixator‬یا پیچ و‬
‫مفصل رادیوکارپال شامل استخوانهای رادیوس‪ ،‬اولنا و ‪8‬‬ ‫پالکهایی که برای جراحی باز به کار میروند‪ ،‬استفاده میشود‪.‬‬
‫استخوان کارپال میباشد‪ .‬استخوانهای کارپال در دو ردیف قرار‬ ‫استفاده از‬
‫گرفتهاند‪:‬‬ ‫پیچ و پالک برای فیکسکردن قطعات شکسته‪ ،‬بهخصوص در‬
‫‪ :Proximal‬شامل ‪ triquetrum ،lunate ،scaphoid‬و‬ ‫موارد شکستگی بارتون‪.‬‬
‫‪.pisiform‬‬ ‫عوارض‪:‬‬
‫‪ :Distal‬شامل ‪ capitate ،trapezoid ،trapezium‬و‬ ‫‪ :Malunion -1‬به دنبال درمان نامناسب (بیمار مراجعه‬
‫‪.hamate‬‬ ‫نکند و عمل نشود) یا استئوپروز در ناحیهی شکستگی‪ .‬قطعهی‬
‫شکسته در جای نامناسب قرار میگیرد (بهویژه در شکستگیهای‬
‫‪ Colle’s‬به سمت خلف حرکت میکند)‪ .‬این افراد قادر به انجام‬
‫حرکات سنگین نمیباشند‪ .‬درمان آن استئوتومی و گرفت‬
‫استخوانی است‪ .‬در دیستال اولنا ترمیم لیگامانی یا ‪excision‬‬
‫انجام میشود‪.‬‬
‫‪ -5‬آسیب عصب مدین‪ :‬میتواند به دلیل ترومای اولیه‪،‬‬
‫تورم در اثر شکستگی‪ ،‬فشار قطعات شکسته به عصب‪ ،‬طی‬
‫‪ -5‬شکستگی اسکافویید‪:‬‬
‫جااندازی‪ ،‬یا قرارگیری مچ دست در موقعیت نامناسب (فلکشن‬
‫از میان استخوانهای کارپال‪ ،‬اسکافویید شایعترین‬
‫بیش از حد) رخ دهد‪ .‬در هر صورت علت زمینهای باید برطرف‬
‫استخوانی است که دچار آسیب میشود‪ .‬خونرسانی آن از‬
‫‪05‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫عالیم بهوضوح دیدهمیشوند‪ .‬درمان آن ‪ vascular graft‬است‬ ‫ناحیهی دیستال به پروگزیمال است‪ .‬قسمت پروگزیمال آن با‬
‫ا‬
‫که از ‪ distal radius‬گرفتهمیشود‪.‬‬ ‫قسمت دیستال رادیوس مفصل میشود و معمول سطح غضروفی‬
‫هنگام درد و آسیب مچ دست باید به دررفتگی‬ ‫دارد که عروق به آن وارد نمیشوند؛ درنتیجه شکستگی در‬
‫استخوانهای کارپ توجه شود‪ .‬در رادیوگرافی ‪ ،AP‬این‬ ‫ناحیهی میانی (‪ )waist‬یا پروگزیمال اسکافویید باعث اختالل در‬
‫استخوانها باید در یک خط قرار بگیرند‪ .‬اگر خط به صورت قوس‬ ‫خونرسانی و ‪ avascular necrosis‬میشود‪.‬‬
‫منظم نباشد‪ ،‬نشاندهندهی دررفتگی است‪.‬‬ ‫شکستگی به دنبال زمینخوردن رخ میدهد و با درد و‬
‫‪ tenderness‬در ناحیهی ‪ snuffbox‬همراه است‪ .‬باید‬
‫رادیوگرافی ‪ ،AP‬لترال و ‪ scaphoid view‬انجام دهیم‪ .‬اگر‬
‫شکستگی دیدهنشود‪ ،‬ولی بیمار عالیم داشتهباشد‪ ،‬گچ میگیریم‬
‫و ‪ 0-2‬هفته بعد گرافی مجدد انجام میدهیم‪ .‬در این زمان اگر‬
‫شکستگی وجود داشتهباشد‪ ،‬مشخص میشود (چون طی این‬
‫زمان ماکروفاژها به محل آسیب حمله میکنند‪ ،‬بافت مرده را از‬
‫بین میبرند و شکستگی بهتر دیده میشود)‪ .‬اگر شکستگی‬
‫‪ -5‬شکستگی و دررفتگیهای ‪:lunate‬‬ ‫ا‬
‫دیدهشد (که معمول بدون جابهجایی است)‪ ،‬گچگرفتگی را ادامه‬
‫استخوان ‪ lunate‬یک استخوان هاللیشکل مانند قرص‬ ‫میدهیم‪ .‬اگر درد کاهش یافت و در رادیوگرافی بعدی شکستگی‬
‫ماه است که در کاپ استخوان رادیوس قرار میگیرد‪ .‬استخوان‬ ‫دیدهنشد‪ ،‬میتوان درمان را متوقف کرد‪ .‬به بیمار توصیه میشود‬
‫‪ capitate‬با ‪ lunate‬مفصل میشود و در امتداد سومین متاکارپ‬ ‫که در صورت بروز مشکل مراجعه کند‪.‬‬
‫است‪ .‬همهی این استخوانها در یک امتداد قرار دارند‪ .‬حتی در‬ ‫‪ MRI‬نیز برای تشخیص موارد مشکوک مناسب است‪.‬‬
‫فلکشن و اکستنشنهای مچ دست هم این ارتباط حفظ میشود‪.‬‬ ‫اگر شکستگی همراه با جابهجایی بیش از ‪،1 mm‬‬
‫‪ angulation‬بیش از ‪ 49-09‬درجه‪ ،‬شکستگی پروگزیمال‬
‫اسکافویید‪ bone loss ،fracture malalignment ،‬و‬
‫دررفتگی ‪ perilunate‬باشد‪ ،‬نیاز به جراحی دارد (به روش‬
‫پیچهای داخل استخوانی یا پین)‪.‬‬
‫عوارض شکستگی اسکافویید‪:‬‬
‫عارضهی شایعی است که در اثر‬
‫خونرسانی نامناسب یا درمان نامناسب (عدم مراجعه به پزشک)‬
‫این بیماران عالوه بر درد و محدودیت حرکت مچ دست‪،‬‬ ‫رخ میدهد‪ .‬بیمار با درد مزمن مچ دست مراجعه میکند‪ .‬در‬
‫ممکن است به خاطر حرکت استخوان ‪ lunate‬به سمت جلو‬ ‫رادیوگرافی در محل شکستگی قبلی اسکلروز یا کیست‬
‫دچار فشار روی عصب مدین هم شوند‪ .‬نیاز است برای چنین‬ ‫دیدهمیشود‪ .‬درمان آن ‪ bone graft‬و ‪ fixation‬است‪.‬‬
‫بیمارانی بهسرعت درمان جااندازی بسته انجام شود‪ .‬در فرصت‬ ‫در رادیوگرافی اسکلروز و استئوپروز میبینیم که‬
‫مناسب جراحی باز انجام میشود‪.‬‬ ‫به علت کاهش جذب کلسیم و بیحرکتی است‪ .‬در ‪ MRI‬این‬

‫‪07‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:7‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫ا‬
‫همین شکل (در حالت ‪ )malrotation‬جوش بخورد‪ ،‬بیمار بعدا‬
‫در خموراستکردن انگشتان دچار مشکل میشود‪.‬‬
‫‪ Fixation‬شکستگی با پیچ یا پین انجام میشود‪.‬‬
‫‪:Bennett fracture-dislocation -5‬‬
‫در عکس بعد‪ ،‬یک شکستگی خاص به نام شکستگی‪-‬‬
‫دررفتگی ‪ Bennett‬داریم که داخل مفصلی است و ‪partial‬‬
‫‪ articular‬میباشد‪.‬‬
‫این آسیب لیگامانی ممکن است باعث درد مزمن شود‪ .‬چنانچه‬
‫ا‬
‫معمول شکستگی اسکافوئید به صورت شایع همراه با‬
‫دررفتگیهای ‪ lunate‬دیده میشود‪ .‬اسکافویید را با پیچ یا پین‬
‫فیکس میکنند‪ .‬دررفتگیها را نیز ‪ stable‬ساخته و لیگامانها در‬
‫صورت امکان ترمیم میشوند‪.‬‬
‫تعدادی آسیب مختصر نیز ممکن است در مچ دست به‬
‫ا‬
‫وجود آید؛ مثال پارگی لیگامان بین استخوان اسکافویید و ‪lunate‬‬
‫و افزایش فاصلهی بین این دو استخوان‪ .‬دررفتگی نداریم‪ ،‬اما‬
‫بیمار اذیت شود‪ ،‬به درمان جراحی نیاز است‪.‬‬

‫‪ -5‬آسیبهای ناحیهی دست‬

‫هر کدام از شکستگیهای پروگزیمال‪ ،‬دیستال یا شافت‬
‫متاکارپها یا انگشتان بر حسب وجود یا نبود جابهجایی نیاز به‬
‫این شکستگیها به دلیل عضالتی که به قسمت ‪distal‬‬
‫درمان جااندازی و ‪ fixation‬با ‪ screw‬یا ‪ pin‬دارند‪.‬‬
‫ا‬
‫متصلاند‪ ،‬معمول ‪ stable‬نیستند و زود دچار جابهجایی میشوند‪.‬‬
‫مورد مهم در شکستگیهای ناحیهی دست و بهخصوص‬
‫نیاز است عالوه بر بیحرکتی ‪ fixation‬هم صورت پذیرد‪ .‬درواقع‬
‫در مورد شکستگیهای ‪ spiral‬و ‪ transverse‬این است که‬
‫قطعات شکسته را با ‪ pin‬فیکس میکنیم تا دچار جابهجایی‬
‫ممکن است در رادیوگرافی جابهجایی را بهوضوح نبینیم‪ ،‬اما‬
‫مجدد نشوند‪ .‬اگر این کار را نکنیم‪ ،‬به دلیل داخلمفصلیبودن‬
‫ا‬ ‫شکستگی دچار ‪ malrotation‬شدهباشد‪ Malrotation .‬را‬
‫شکستگی ممکن است بعدا استئوآرتریت در مفصل ‪ CMC‬اول‬
‫بهراحتی در رادیوگرافی نمیبینیم‪ .‬پس همهی شکستگیهای‬
‫داشتهباشیم‪.‬‬
‫متاکارپها و انگشتان بهتر است ابتدا معاینه شوند‪.‬‬
‫‪:Skier’s (Gamekeeper’s) thumb -5‬‬
‫آسیب لیگامانهای ‪ collateral‬سمت اولنار در ناحیهی‬
‫شست است‪.‬‬

‫یکی از معاینات اصولی برای شکستگی در ناحیهی‬

‫انگشتان این است که از بیمار بخواهیم انگشتانش را ‪ flex‬کند‪.‬‬
‫انگشتی که دچار ‪ malrotation‬است‪ ،‬در این حالت خود را‬
‫واضحتر نشان میدهد و باید آن را اصالح کنیم‪ .‬درواقع خطوطی‬
‫درواقع همهی مفاصل ‪ MCP‬و ‪ IP‬یک سری لیگامان‬ ‫که در امتداد تمام انگشتان کشیده میشوند‪ ،‬به صورت موازی به‬
‫‪ collateral‬دارند‪ ،‬اما ‪ulnar side ligament of 1st MCP‬‬ ‫سمت استخوان اسکافویید میآیند‪ .‬حال اگر این خطوط به هم‬
‫هم از نظر عملکرد اهمیت دارد و هم اگر آسیب ببیند‪ ،‬به علت‬ ‫بخورند و موازی نباشند‪ malrotation ،‬داریم‪ .‬اگر شکستگی به‬
‫‪00‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫اگر ‪ angulation‬شکستگی خیلی زیاد و بیشتر از ‪49‬‬ ‫ایجاد یک ضایعهی خاص (گیرکردن ‪ adductor pollicis‬بین‬
‫درجه باشد‪ ،‬نیاز به درمان جراحی است‪.‬‬ ‫دو سر لیگامان) ممکن است بهراحتی با درمان غیر جراحی‬
‫ا‬
‫بیمارانی که ‪ angulation‬مختصر دارند‪ ،‬بعدا از نظر‬ ‫ترمیم نشود‪ .‬چنین بیماری اگر با تأخیر ‪ 1-2‬ماهه مراجعه کند‪،‬‬
‫عملکرد مشکل پیدا نخواهندکرد و فقط از نظر ظاهری ممکن‬ ‫با توجه به این که دیگر امکان ترمیم لیگامان وجود ندارد‪ ،‬به‬
‫است که برجستگی سر متاکارپ ‪ 0‬دیدهنشود‪ .‬در هر حال‬ ‫بازسازی لیگامان با یک لیگامان دیگر به عنوان گرفت نیاز است‪.‬‬
‫‪ angulation‬قابل قبول برای متاکارپ ‪ 0‬حدود ‪ 09‬الی ‪ 49‬درجه‬ ‫پس بهتر است که این بیماران زودتر تشخیص دادهشوند و درمان‬
‫است‪ .‬البته در متاکارپهای دیگر این زاویه کمتر میباشد‪.‬‬ ‫جراحی انجام دهند‪.‬‬
‫بیحرکتیهای ناحیهی دست‪:‬‬ ‫عکس بعد مربوط به پارگی ‪ulnar collateral ligament‬‬
‫بهتر است در ‪( functional position‬مقداری فلکشن در‬ ‫است‪ .‬در تست استرس میبینید که مفصل به سمت رادیال‬
‫‪MCP‬ها و ‪ extension‬در ‪ )IP‬انجام شود‪ .‬این حالت به حفظ‬ ‫‪ sublux‬شدهاست‪.‬‬
‫جااندازی شکستگی کمک میکند‪.‬‬

‫به این دلیل که لیگامانهای ‪ collateral‬مفاصل ‪MCP‬‬

‫در فلکشن و مفاصل ‪ IP‬در ‪ extension‬حداکثر طول را دارند‬ ‫‪:Boxer’s fracture -5‬‬
‫اگر بیحرکتی در این پوزیشن باشد‪ ،‬شروع حرکت برای بیمار‬ ‫شکستگی گردن پنجمین متاکارپ است که به علت‬
‫خیلی راحتتر خواهدبود‪.‬‬ ‫ضربهی مشت به دیوار یا به یک جسم سخت ایجاد میشود‪.‬‬
‫در شکستگی ناحیهی دست و انگشتان اجازه نداریم‬
‫بیحرکتی را بیشتر از ‪ 0‬تا ‪ 4‬هفته ادامه دهیم؛ چون این مفاصل‬
‫خیلی زود دچار خشکی و ‪ stiffness‬میشوند‪.‬‬
‫شکستگیهای ناحیهی دست و انگشتان از نظر رادیولوژی‬
‫ممکن است چندین ماه طول بکشد تا ‪ union‬پیدا کنند‪ .‬پس در‬
‫این شکستگیها ‪ union‬بالینی برای ما اهمیت دارد؛ یعنی‬
‫بیماری که به مدت ‪ 0‬تا ‪ 4‬هفته به علت شکستگی انگشت یا‬
‫ا‬
‫متاکارپ بیحرکت شده‪ ،‬بعد از بازشدن آتل معاینه میشود‪ .‬اگر‬ ‫اکثرا گردن متاکارپ ‪ 0‬میشکند‪ ،‬اما ممکن است قاعدهی‬
‫‪ tenderness‬در محل شکستگی نداشتهباشد‪ ،‬نشاندهندهی‬ ‫متاکارپ ‪ 0‬یا گردن متاکارپهای ‪ 0‬و ‪ 4‬هم دچار شکستگی‬
‫ا‬
‫‪ union‬است و آتل بیمار ادامه نمییابد‪ .‬بعضا دیدهشده پزشکان‬ ‫شوند‪ .‬این شکستگیها درمان غیر جراحی دارند؛ درمان با آتلی‬
‫غیر ارتوپد بعد از چند هفته رادیوگرافی کرده و وقتی خطوط‬ ‫به نام ‪ ulnar gutter‬است که مفاصل ‪ MCP‬را در حالت‬
‫شکستگی را میبینند‪ ،‬به بیمار میگویند استخوان جوش نخورده‬ ‫‪ flexion‬و مفاصل ‪ IP‬را در ‪ flexion‬مختصر قرار میدهد‪.‬‬
‫‪05‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:7‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫ا‬
‫برای جااندازی مفاصل ‪ PIP‬معمول دفورمیتی را بیشتر‬ ‫و درمان بیحرکتی را ادامه میدهند‪ .‬این کار اشتباه است و باعث‬
‫میکنیم و بعد به قاعدهی بند میانی هل داده و جااندازی‬ ‫کاهش دامنهی حرکت در انگشتان میشود‪.‬‬
‫میکنیم‪.‬‬ ‫‪ -7‬دررفتگی مفاصل ‪ MCP‬و ‪:IP‬‬
‫همراه با دررفتگی ممکن است شکستگی هم اتفاق بیفتد‬ ‫یک آسیب شایع دیگر دررفتگی انگشتان در مفاصل ‪MCP‬‬
‫این شکستگیها عوارض بالیی دارند‪ .‬درمان آنها جااندازی‬ ‫و ‪ IP‬است که همراه با آسیبهای ورزشی دیده میشود‪ .‬جااندازی‬
‫ا‬ ‫ا‬
‫بسته است‪ .‬بسته به این که قطعهی شکستهشده چه سایزی‬ ‫باید سریعا انجام شود‪ .‬این آسیب معمول بیماران را به مراکز‬
‫داشتهباشد‪ ،‬ممکن است درمان جراحی نیز نیاز شود‪.‬‬ ‫اورژانس میکشاند که ممکن است متخصص ارتوپدی حضور‬
‫‪:Mallet finger -0‬‬ ‫نداشتهباشد‪.‬‬
‫یک ‪ flexion‬ناگهانی در مفصل ‪ DIP‬به انگشت وارد‬ ‫نحوهی جاانداختن این مفاصل‪:‬‬
‫ا‬
‫میشود‪ .‬ممکن است تاندون ‪ extensor‬که در انتهای انگشت به‬ ‫معمول برای جااندازی مفاصل یک ‪ traction‬طولی به‬
‫بند دیستال متصل شده پاره شود یا با یک قطعهی استخوان دچار‬ ‫مفصل وارد میکنیم‪ .‬اما این کار در مفاصل ‪ MCP‬و ‪ PIP‬انجام‬
‫ا‬
‫‪ avulsion fracture‬گردد‪ .‬معمول بیماری که مراجعه میکند‬ ‫نمیشود؛ به این دلیل که اگر کشش در این مفاصل ایجاد شود‪،‬‬
‫درد در مفصل ‪ DIP‬دارد و قادر به اکستنشن کامل آن نیست‪.‬‬ ‫ممکن است یک دررفتگی ‪ simple‬را به یک دررفتگی‬
‫‪ complex‬تبدیل کنیم‪ .‬کشش طولی باعث میشود‬
‫لیگامانهای اطراف مفصل پاره شده و در مفصل گیر کنند‪ .‬وقتی‬
‫چنین اتفاقی میافتد‪ ،‬دیگر درمان جااندازی بسته کارساز نبوده و‬
‫باید جراحی باز انجام شود‪.‬‬
‫شکل صحیح جااندازی مفاصل ‪ MCP‬این است که ما یک‬
‫اگر قطعهی استخوانی کوچک باشد یا فقط آسیب تاندونی‬ ‫فشار موضعی در قاعدهی قسمت دیستال دررفتگی وارد کنیم‪.‬‬
‫داشتهباشیم‪ ،‬درمان با آتل و بیحرکتی مفصل ‪ DIP‬برای ‪ 4‬تا ‪8‬‬ ‫درواقع قسمت دیستال را روی متاکارپ یا مفصل پروگزیمال سر‬
‫هفته است‪.‬‬ ‫میدهیم‪.‬‬

‫اگر قطعه بزرگ و همراه با ‪ dislocation‬باشد‪ ،‬درمان‬

‫جراحی و فیکسکردن با پین است‪.‬‬

‫‪04‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪04‬‬
 ‫جلسهی‌‪‌8‬‬
‫‌‬

‫امیدرضا‌مؤمنزاده‌‬
‫‌‬ ‫استاد‌‬
‫نویسندگان‪ :‬مهدیهسادات سیدی‪ ،‬آنیتا ابوالفتحی ممتاز‪ ،‬شایسته شاکرمی‪ ،‬فاطمه بالدیفر‪ ،‬فریبا جاللی‬

‫پروگزیمال هومروس شامل قسمتهای زیر است‪:‬‬ ‫‪ -1‬شکستگیهای پروگزیمال هومروس‬

‫‪Anatomical head -1‬‬ ‫شکستگی ممکن است در تمام استخوانهایی که اطراف‬
‫‪ :Anatomical neck -2‬پایین سطح مفصلی قرار دارد و‬ ‫مفصل شانه وجود دارند رخ دهد‪ .‬یکی از استخوانهای مفصل‬
‫کمتر دچار شکستگی میشود‪.‬‬ ‫شانه هومروس است که سر آن با کاسهی گلنوئید از استخوان‬
‫‪ :Surgical neck -3‬کمی پایینتر از توبروزیتیهای بزرگ‬ ‫اسکاپوال مفصل میشود (مفصل گلنوهومرال)‪ .‬در قسمت‬
‫و کوچک قرار دارد و بیشترین شکستگیهای پروگزیمال‬ ‫پوسترولترال‪ ،‬آکرومیون از استخوان اسکاپوال با کالویکل مفصل‬
‫هومروس در این ناحیه رخ میدهد‪.‬‬ ‫میشود و مفصل آکرومیوکالویکوالر را میسازد‪ .‬انتهای مدیال‬
‫‪ :Greater tuberosity -4‬عضالت ‪( rotator cuff‬از‬ ‫کالویکل هم با استرنوم مفصل شده و مفصل استرنوکالویکوالر را‬
‫باال سوپرااسپیناتوس و از پشت اینفرااسپیناتوس و ترس مینور) به‬ ‫تشکیل میدهد‪ .‬درنهایت تمام این مفاصل و استخوانهایی که‬
‫آن متصلاند‪.‬‬ ‫در این ناحیه قرار دارند‪ shoulder girdle ،‬یا کمربند شانهای را‬
‫تاندون‬ ‫جلو‪،‬‬ ‫از‬ ‫‪:Lesser‬‬ ‫‪tuberosity‬‬ ‫‪-5‬‬ ‫تشکیل میدهند‪.‬‬
‫ساباسکاپوالریس به آن وصل میشود‪.‬‬
‫آسیبهای همراه‪:‬‬
‫‪ -1‬از مهمترین آسیبها میتوان به‬
‫اشاره کرد که در ‪ %55‬شکستگیها رخ میدهد‪ .‬این‬
‫آسیب با تغییرات الکترودیاگنوستیک همراه است؛ یعنی آسیب در‬
‫‪ EMG/NCV‬مشخص میشود‪ ،‬هرچند به صورت ‪overt‬‬
‫(مشکالت موتور در ماهیچهی دلتویید یا بیحسی سر شانه)‬
‫مشخص نباشد‪ .‬با فشاری که روی عصب وارد شده‪ ،‬الگوی‬
‫الکترودیاگنوستیک مختل و آسیب مشخص میشود‪.‬‬
‫‪ -2‬آسیب دیگر مربوط به عصب سوپرااسکاپوالر است که‬
‫در ‪ %45‬شکستگیها رخ میدهد‪.‬‬
‫‪ -3‬شریان آگزیالری هم ممکن است دچار آسیب شود‪.‬‬
‫اگرچه این آسیب ‪ rare‬است‪ ،‬باید حتما مراقب باشیم و‬

‫‪95‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫تفاوت ‪ displacement‬و ‪:dislocation‬‬ ‫وسکوالریتی انتهای اندام را چک کنیم؛ زیرا اگر ‪ miss‬شود‪،‬‬
‫‪ :Dislocation‬دربارهی مفصل به کار میرود؛ یعنی‬ ‫حیات اندام به خطر میافتد‪.‬‬
‫مفصل از جا خارج شده و ارتباط سطوح مفصلی از دست‬ ‫‪ -4‬آسیب تاندونهای ‪ rotator cuff‬در ‪ %15‬موارد و‬
‫رفتهاست‪.‬‬ ‫بهخصوص در افراد مسن رخ میدهد و میتواند پروگنوز بیمار را‬
‫‪ :Displacement‬برای شکستگی به کار میرود و میزان‬ ‫تحت تأثیر قرار دهد‪.‬‬
‫جابهجایی حاصل از شکستگی را بیان میکند‪.‬‬ ‫عکسبرداری‪:‬‬
‫است که در آسیبهای‬ ‫نمای بعدی‬ ‫اگر به شکستگیهای شانه شک کردیم‪ ،‬باید عکس‬
‫اطراف شانه به بررسی ‪ dislocation‬مفصل و همچنین‬ ‫بسیار کمککننده است‪.‬‬ ‫بگیریم‪ X-ray .‬در نمای‬
‫‪ displacement‬استخوان در شکستگیهای شافت و توبروزیتی‬ ‫برای گرفتن این نما باید دوربین اشعه با خط ‪ sagital‬بدن ‪45‬‬
‫بزرگ و کوچک کمک میکند‪.‬‬ ‫درجه زاویه داشتهباشد؛ زیرا اسکاپوال حدود ‪ 45‬درجه از خط‬
‫‪ coronal‬انحراف دارد‪ .‬اگر بخواهیم مفصل گلنوهومرال و‬
‫فضای بین مفصلی آن را واضح ببینیم‪ ،‬باید در نمای ‪true AP‬‬
‫عکس بگیریم (عکس صفحهی قبل)‪.‬‬
‫است که در آن اسکاپوال‬ ‫نمای بعدی‬
‫روش تشخیصی طالیی برای بیان و تفسیر‬ ‫به شکل ‪ Y‬میافتد‪ .‬دستهی ‪ Y‬تنهی اسکاپوال است‪ ،‬مرکز آن‬
‫آسیبهای شانه و پروگزیمال هومروس است؛ مثال ممکن است‬ ‫گلنوئید‪ ،‬قسمت پشتی آکرومیون و ‪ spine‬و قسمت جلویی‬
‫در ‪ X-ray‬فکر کنیم ‪ surgical neck‬شکسته است‪ ،‬اما با ‪CT‬‬ ‫‪ coracoid process‬میباشد‪ .‬در وسط این ‪ Y‬باید پروگزیمال‬
‫‪ scan‬متوجه شویم شکستگی در ‪ anatomical neck‬بودهاست‪.‬‬ ‫هومروس دیدهشود‪ .‬برای گرفتن این تصویر فیلم رادیولوژی بر‬
‫تشخیص این مورد خیلی مهم است؛ زیرا خونرسانی در‬ ‫صفحهی استخوان اسکاپوال عمود شده و اشعه از پوسترومدیال‬
‫‪ anatomical neck‬خیلی کمتر از ‪ surgical neck‬میباشد‪.‬‬ ‫تابانده میشود‪ Scapular Y view .‬از این نظر مفید است که‬
‫پس ‪ CT scan‬پروگنوز و ‪ plan‬درمانی را هم مشخص میکند‪.‬‬ ‫نشان میدهد شکستگی پروگزیمال هومروس چه مقدار‬
‫انواع شکستگی‪:‬‬ ‫‪ displacement‬به سمت جلو یا عقب دارد‪ .‬نیز نشان میدهد‬
‫عضالت ‪ rotator cuff‬شامل ‪،supraspinatus‬‬ ‫سر هومروس درست در جایش قرار گرفته یا ‪ dislocation‬دارد‪.‬‬
‫‪ teres minor ،infraspinatus‬و ‪ subscapularis‬میباشند‪.‬‬
‫به هر کدام از ‪ 4‬قسمت سر هومروس‪ ،‬شافت‪ ،‬توبروزیتی‬
‫بزرگ و توبروزیتی کوچک یک پارت میگوییم‪ .‬در شکستگی هر‬
‫کدام از این پارتها‪ ،‬جابهجایی بیش از ‪ 1‬سانتیمتر و‬
‫‪ angulation‬بیش از ‪ 54‬درجه از نظر بالینی اهمیت دارد و باید‬
‫‪ reduction‬انجام شود (بسته یا باز)‪ .‬عضالت متصل به‬
‫استخوانها دلیل این چرخش یا جابهجایی هستند؛ مثال به‬
‫توبروزیتی کوچک عضلهی ساباسکاپوالریس متصل است که با‬
‫‪06‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:8‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫سوپرااسپیناتوس و ترس مینور در جای خود باقی میماند‪ .‬اما‬ ‫انقباض خود باعث ‪ adduction‬و ‪internal rotation‬‬
‫شافت و سر هومروس به سمت جلو جابهجا شدهاند‪ .‬پس‬ ‫استخوان میشود‪ .‬عضلهی سوپرااسپیناتوس به توبروزیتی بزرگ‬
‫توبروزیتی بزرگ دچار یک ‪ avulsion fracture‬میشود‪.‬‬ ‫متصل میشود و استخوان را ‪ abduct‬و ‪external rotate‬‬
‫‪ Avulsion‬اصطالحا جداشدن یک آپوفیز یا یک قطعهی‬ ‫میکند‪ .‬پس در شکستگی توبروزیتی بزرگ‪ ،‬قطعهی شکسته به‬
‫استخوانی است که یک یا چند لیگامان یا تاندون به آن متصل‬ ‫سمت پشت ‪ external rotate‬میشود‪.‬‬
‫باشند‪ .‬اکثر شکستگیهای توبروزیتی بزرگ با مکانیسم‬ ‫‪ Two-part fracture‬نوعی شکستگی است که در آن‬
‫‪ anterior dislocate‬مفصل شانه ایجاد میشوند‪.‬‬ ‫‪[ 2‬الی ‪ ]4‬پارت شکستهاند و ‪ 1‬پارت ‪ displace‬شدهاست‬
‫(جابهجایی بیش از ‪ 1‬سانتیمتر یا تغییر بیش از ‪ 54‬درجه)‪.‬‬
‫‪ -6‬شکستگی تنهی هومروس‪ :‬عضلهی ‪pectoralis‬‬
‫‪ major‬که به دیوارهی داخلی ‪ biceps groove‬متصل است‪،‬‬
‫باعث ‪ adduction‬و ‪ internal rotation‬میشود و تنه را به‬
‫سمت ‪ medial‬میکشاند‪.‬‬
‫‪ -2‬شکستگی توبروزیتی کوچک‪ :‬با جابهجایی زیاد‬
‫(بیش از ‪ 1‬سانتیمتر) و چرخش بیش از ‪ 54‬درجه همراه است‪.‬‬
‫در عکس ‪ AP‬ممکن است اگر دقت نکنیم‪ ،‬متوجه شکستگی‬
‫پس از ‪ reduction‬استخوان‪ ،‬توبروزیتی بزرگ را به روش‬ ‫نشویم‪ .‬اما در عکس ‪ axillary view‬بهوضوح شکستگی را‬
‫‪ ORIF‬در جای خود قرار داده و با یک پیچ ‪ fix‬میکنیم‪.‬‬ ‫میبینیم‪ .‬برای تشخیص قطعی میتوان از ‪ CT scan‬کمک‬
‫‪ -4‬شکستگی ‪ :surgical neck‬یک ‪two-part Fx‬‬ ‫گرفت‪.‬‬
‫است‪ .‬شکستگیهای توبروزیتیهای بزرگ و کوچک و ‪surgical‬‬ ‫اگر شکستگی را درمان نکنیم‪ ،‬بیمار ‪ complicate‬شده و‬
‫‪ neck‬در صورتی که ‪ displace‬باشند میتوانند ‪two-part Fx‬‬ ‫در طوالنیمدت دچار ‪ mechanical block‬در ‪internal‬‬
‫را ایجاد کنند‪.‬‬ ‫‪ rotation‬میشود؛ یعنی وقتی بیمار میخواهد دست را در حالت‬
‫بعد از شکستگی ‪ ،surgical neck‬شافت به سمت مدیال‬ ‫‪ adduction‬و ‪ internal rotation‬قرار دهد‪ ،‬لبهی داخلی‬
‫جابهجا میشود که به علت کشش عضلهی ‪pectoralis major‬‬ ‫توبروزیتی کوچک به جلوی گلنوئید گیر میکند‪ .‬در این حالت نه‬
‫میباشد‪.‬‬ ‫تنها درجات آخر ‪ internal rotation‬از دست میرود‪ ،‬این‬
‫وقتی بیمار با شکستگی مراجعه میکند‪ ،‬ممکن است سر‬ ‫حرکت ضعیف نیز خواهدشد‪ .‬در این شکستگی‪ ،‬با جراحی پارت را‬
‫تیز استخوان در محل شکستگی به عصب یا شریان آ گزیالری‬ ‫در سر جای خود ‪ fix‬میکنیم که اصطالحا به آن ‪ORIF‬‬
‫آسیب بزند‪ .‬اگر این موضوع بررسی نشود‪ ،‬حیات اندام به دلیل‬ ‫(‪ )Open reduction & internal fixation‬میگویند‪.‬‬
‫آسیب شریان به خطر میافتد‪ .‬ممکن است به دلیل آسیب عصب‬ ‫‪ -3‬شکستگی توبروزیتی بزرگ‪ :‬در عکس بعد بیمار‬
‫آگزیالری و فلج عضلهی دلتوئید‪ ،‬بیمار نتواند دستش را باال ببرد‪.‬‬ ‫دچار ‪ fracture-dislocation‬در مفصل شانه شدهاست؛ یعنی‬
‫پس در هنگام مراجعهی بیمار به اورژانس آسیبهای واردشده به‬ ‫سر هومروس از مفصل گلنوئید به سمت جلو جابهجا شدهاست‪.‬‬
‫نورووسکوالر را بررسی و در پروندهی بیمار ثبت میکنیم‪.‬‬ ‫توبروزیتی بزرگ با نیروی عضالت اینفرااسپیناتوس‪،‬‬

‫‪06‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫که بخش عمدهای از خونرسانی سر هومروس و سطح مفصلی‬ ‫‪ :3-part & 4-part fractures‬برای مثال‬
‫آن را بر عهده دارد‪.‬‬ ‫شکستگیهایی که شامل توبروزیتی بزرگ و ‪surgical neck‬‬
‫میشوند و پروگزیمال هومروس نسبت به شافت جابهجایی یا‬
‫چرخش دارد در این گروه قرار میگیرند‪ .‬اگر جابهجایی زیاد باشد‪،‬‬
‫به هیچ وجه درمان غیرجراحی قابل قبول نیست و ‪ ORIF‬باید‬
‫انجام شود‪.‬‬
‫اگر سن بیمار باال باشد‪ ،‬باید مستقیما تعویض مفصل انجام‬
‫شود‪ .‬زیرا ممکن است در این نوع شکستگی سر هومروس‬
‫در موارد زیر ریسک ‪ AVN‬باالتر است‪:‬‬ ‫‪ avascular‬شود (‪ .)AVN: Avascular necrosis‬در افراد‬
‫‪ -1‬وقتی شکستگی با ‪ head dislocation‬همراه باشد‪.‬‬ ‫جوان ریسک ‪ AVN‬کمتر است و ‪ ORIF‬اقدام ارزشمندی است‪.‬‬
‫در یک شکستگی خردشده که توبروزیتی بزرگ و سر هومروس‬ ‫در افراد مسن به دلیل افزایش ریسک ‪ ،AVN‬از همان ابتدا‬
‫جدا و ‪ dislocate‬هستند و ‪ surgical neck‬نیز شکسته است‪،‬‬ ‫مفصل را تعویض میکنیم‪.‬‬
‫احتمال آسیب به شریانهای نامبرده باال میباشد و شانس‬ ‫سر هومروس همیشه در معرض ‪ avascularity‬است و‬
‫‪ AVN‬افزایش مییابد‪.‬‬ ‫ممکن است در ‪ ۶‬ماه تا ‪ ۲‬سال پس از عمل عالیم آن را نشان‬
‫‪ -۲‬وقتی ‪ dislocation‬در شافت نسبت به سر هومروس‬ ‫بدهد‪ .‬در آن هنگام ‪ collapse‬و ‪deform‬شدن سر هومروس‬
‫بیش از ‪ 1‬سانتیمتر باشد‪ ،‬لبهی تیز شکستگی میتواند به آن دو‬ ‫که باعث ساییدگی مفصل میشود در عکس ‪ X-ray‬ظاهر‬
‫شریان آسیب بزند‪ .‬حتی اگر این آسیب به صورت مکانیکال اتفاق‬ ‫میگردد‪.‬‬
‫افتادهباشد‪ ،‬تنشنی (‪ )tension‬که روی این عروق ایجاد میشود‬ ‫پس ما ‪ ORIF‬را به یک فرد مسن تحمیل نمیکنیم؛ زیرا‬
‫میتواند باعث آسیب شریانها و ‪ AVN‬شود‪.‬‬ ‫احتمال ‪ avascularity‬سر هومروس باالتر است‪ .‬در این حالت‬
‫‪ -3‬وقتی سر هومروس از ‪ anatomical neck‬طوری‬ ‫فرم گرد سر هومروس از یین میرود و لبهی خشن آن به گلنوئید‬
‫شکسته باشد که سطح مفصلی به صورت یک ‪ shell‬نازک‬ ‫آسیب میزند‪ .‬درنتیجه بیمار دچار ‪ DJD1‬میشود که درد طوالنی‬
‫دیدهشود‪ ،‬احتمال ‪ AVN‬باالتر میرود‪.‬‬ ‫دارد و درنهایت مجبور به تعویض مفصل خواهیمشد‪ .‬بنابراین در‬
‫در این شکستگیها‪ ،‬نگهداری و فیکسکردن سر هومروس‬ ‫شکستگیهای ‪ 4-part‬با جابهجایی زیاد در افراد مسن‪،‬‬
‫تنها در افراد جوان ارزشمند است‪ .‬در افراد مسن ریسک ‪ AVN‬را‬ ‫مستقیما جراحی تعویض مفصل انجام میدهیم‪ .‬سر هومروس با‬
‫تحمیل نمیکنیم و مستقیما تعویض مفصل انجام میدهیم‪.‬‬ ‫یک پروتز فلزی جایگزین میشود‪ .‬در ادامهی زندگی بیمار‪ ،‬این‬
‫‪ head‬دیگر دچار مشکالت بعدی نخواهدشد‪.‬‬
‫‪ -2‬شکستگیهای کالویکل‬ ‫)‪:Risk of avascular necrosis (AVN‬‬

‫معموال علت اصلی آنها زمینخوردن است‪ .‬گاه آسیب‬ ‫جریان خون پروگزیمال هومروس از شریان آگزیالری با دو‬

‫چنان شدید است که ممکن است مهرههای گردن نیز آسیب‬ ‫شاخهی ‪ant. & post. circumflex humeral artery‬‬

‫دیدهباشند‪.‬‬ ‫میباشد‪ .‬بهخصوص ‪post. circumflex humeral artery‬‬

‫کالویکل یک استخوان بلند است که در سمت مدیال با‬ ‫‪1. Degenerative Joint Disease‬‬

‫‪02‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:8‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫به این دلیل که حداقل ‪ 4‬سانتیمتر ‪ shortening‬در محل‬ ‫استرنوم مفصل استرنوکالویکوالر و در سمت لترال با آکرومیون‬
‫شکستگی رخ داده‪ ،‬کل اندام هم حدود ‪ 4 cm‬به ‪axial‬‬ ‫اسکاپوال مفصل آکرومیوکالویکوالر را میسازد‪.‬‬
‫‪ skeleton‬نزدیکتر شدهاست‪.‬‬
‫درنهایت ‪( lever arm‬بازوی محرک) تمام عضالتی که به‬
‫پروگزیمال هومروس مفصل میشوند‪ ،‬به دلیل این ‪shortening‬‬
‫کوتاهتر میگردد‪ .‬پس ‪ effect‬آنها از دست میرود یا کاهش‬
‫همیشه در شکستگی اندام باید به فکر آسیبهای همراه‬
‫مییابد‪ .‬به دلیل کوتاهشدن عضلهی سوپرااسپیناتوس (که از‬
‫هم باشیم‪ .‬در عکس زیر همراه با شکستگی کالویکل‪،‬‬
‫‪ supraspinatous fossa‬به توبروزیتی بزرگ وصل میشود) و‬
‫‪ dislocation‬در مفصل آکرومیوکالویکوالر نیز وجود دارد؛ یعنی‬
‫ساباسکاپوالریس (که از ‪ subscapular fossa‬به توبروزیتی‬
‫کالویکل از انتهای خارجی از جلوی آکرومیون خارج و به سمت‬
‫کوچک اتصال مییابد)‪ ،‬بیمار قادر نخواهدبود دست خود را‬
‫باال ‪ displace‬شدهاست‪.‬‬
‫بهخوبی باال آورد‪ .‬به دلیل کوتاهی تمام عضالت این ناحیه در‬
‫صورت عدم درمان صحیح‪ ،‬بیمار در آینده دچار خستگی و ضعف‬
‫عضالنی خواهدشد‪.‬‬
‫گاه شکستگی در قسمت دیستال کالویکل رخ میدهد‪.‬‬
‫اهمیت آن در این است که از زائدهی کورا کوئید به ‪distal end‬‬
‫کالویکل دو رباط مهم به نامهای کونوئید و تراپزوئید متصل‬ ‫شکستگیهای کالویکل ممکن است در یکسوم میانی‬
‫میشوند‪ .‬به این دو رباط‪ ،‬جمعا‪coracoclavicular ،‬‬ ‫آن رخ دهند و میتوانند ‪ simple‬یا ‪ comminuted‬باشند‪.‬‬
‫‪ ligament‬میگویند‪.‬‬ ‫‪ Comminution‬اصطالحی است که برای خردشدن یک‬
‫وقتی شکستگی در انتهای دیستال کالویکل رخ دهد‪ ،‬با‬ ‫استخوان در محل شکستگی به کار میرود‪.‬‬
‫آسیب این دو رباط اتصال کالویکل به ‪ axial skeleton‬عمال از‬ ‫شکل زیر عکس ‪ AP‬شانهی راست با شکستگی در یکسوم‬
‫دست میرود‪ .‬پس کالویکل به سمت پروگزیمال جابهجا شده و‬ ‫میانی کالویکل است که همراه با ‪ comminution‬میباشد‪.‬‬
‫‪ proximal displacement‬زیادی را مشاهده خواهیمکرد‪.‬‬
‫در شکستگیهای کالویکل نیز مانند شکستگیهای‬
‫پروگزیمال استخوان بازو‪ ،‬جابهجایی همراستا با برآیند نیروهایی‬
‫است که عضالت به استخوان وارد میکنند؛ مثال در‬
‫شکستگیهای قسمت میانی کالویکل‪ ،‬عضلهی ‪ SCM‬قسمت‬
‫پروگزیمال را به سمت باال میکشد‪ .‬عضلهی ‪pectoralis‬‬
‫‪ major‬که به قسمت پروگزیمال استخوان بازو متصل است‪،‬‬ ‫دو قطعه دیده میشود که بهاصطالح قطعات ‪ butterfly‬یا‬

‫نیروی زیادی را در شکستگیهای کالویکل ایجاد نمیکند (هر‬ ‫پروانهای نام دارند‪ .‬به علت ‪ overlap‬قطعهی مدیال روی‬

‫چند ‪ clavicular head‬این عضله از کالویکل ‪ origin‬گرفته و‬ ‫قطعهی لترال‪ shortening ،‬زیادی در محل شکستگی‬

‫میتواند نیروی کمی بر شکستگی وارد سازد)‪.‬‬ ‫دیدهمیشود‪.‬‬

‫‪03‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫در شکستگی انتهای تحتانی کالویکل بدون پارگی رباط‬ ‫شکستگیهای کالویکل میتوانند در سه محل ‪middle‬‬
‫‪ coracoclavicular‬و بدون جابهجایی انتهای پروگزیمال آن‪،‬‬ ‫(بیش از ‪ ،)%07‬مدیال و لترال (دیستال) آن باشند‪.‬‬
‫درمان جراحی الزم نیست‪.‬‬ ‫شکستگیهای مدیال شیوع کمتری دارند‪.‬‬
‫جراحی‪:‬‬ ‫شکستگی کالویکل میتواند همراه با آسیبهایی مثل‬
‫در صورتی که جابهجایی زیاد و نیز ‪ shortening‬در بخش‬ ‫شکستگی دندهها یا نوموتوراکس باشد‪.‬‬
‫دیستال یا پروگزیمال کالویکل رخ دادهباشد‪ ،‬درمان جراحی به‬ ‫لبهی تیز کالویکل‪ ،‬میتواند در زیر پوست ایجاد ‪ tent‬کند‬
‫صورت ‪ ORIF‬انجام میگردد‪ .‬عدم جراحی باعث کوتاهی اندام‪،‬‬ ‫یا باعث برجستگی (‪ )bump‬شود‪ .‬گاهی لبهی این شگستگی‬
‫ایجاد ‪ drooping‬یا افتادگی شانه و درد و خستگی این مفصل‬ ‫بهقدری تیز میباشد که میتواند پوست را زخم کند‪ .‬چنین‬
‫خواهدشد‪.‬‬ ‫مواردی از ‪indication‬های جراحی در شکستگیهای کالویکل‬
‫میباشند‪.‬‬
‫‪ -3‬شکستگیهای اسکاپوال‬ ‫عکس زیر مربوط به بیماری است که با شکستگی‬
‫تنهی استخوان کتف مثلثیشکل میباشد‪ .‬در سطح‬ ‫کالویکل با جابهجایی زیاد مراجعه کردهاست‪ .‬در معاینه‬
‫انگشتی‬ ‫جلویی کتف ‪ ،subscapular fossa‬برجستگی‬ ‫انگشتهای وی سرد هستند و به علت خونرسانی نامناسب به‬
‫ِ‬
‫کوراکوئید و همچنین گلنوئید و ‪ neck‬آن دیدهمیشوند‪.‬‬ ‫اندام‪ ،‬آنژیوگرافی (آرتریوگرافی) برای وی انجام شدهاست؛ به این‬
‫آکرومیون که از پشت به جلو آمده با کالویکل مفصل‬ ‫صورت که ‪ dye‬به داخل شریان سابکالوین تزریق شده و در‬
‫آکرومیوکالویکوالر را میسازد‪.‬‬ ‫محلی مشاهده میکنیم که هیچ رنگی به سمت انتهای اندام‬
‫نرفتهاست‪ .‬درنتیجه متوجه آسیب به شریان آگزیالری میشویم‪.‬‬
‫این آسیب در شکستگیهای کالویکل بسیار شایع میباشد و‬
‫خود شکستگی نگران آسیب واردشده به شریان‬
‫بیشتر از ِ‬
‫آ گزیالری هستیم‪.‬‬

‫در سطح پشتی‪ spine ،‬کتف را مشاهده میکنیم که این‬

‫سطح را به دو حفرهی ‪ supraspinous fossa‬و‬
‫‪ infraspinous fossa‬تقسیم میکند‪ .‬در ادامهی آن آکرومیون‬
‫را داریم که با کالویکل مفصل میشود‪.‬‬
‫عضالت ‪:rotator cuff‬‬
‫در جلو‪ :‬عضلهی ساباسکاپوالریس از ‪subscapular‬‬
‫‪ fossa‬منشأ گرفته و به ‪ lesser tuberosity‬متصل میشود‪ .‬کار‬
‫آن ‪ internal rotation‬و ‪ adduction‬استخوان بازو میباشد‪.‬‬
‫در پشت‪ :‬عضلهی سوپرااسپیناتوس که از ‪supraspinous‬‬
‫‪ fossa‬منشأ گرفته و به ‪ greater tuberosity‬متصل میشود‪.‬‬
‫عضلهی اینفرااسپیناتوس (با منشأ از ‪ )infraspinous fossa‬و‬
‫درمان‪:‬‬
‫معموال شکستگیهای کالویکل نیازی به عمل جراحی‬
‫ندارند و درمان آنها ‪ non-operative‬میباشد‪ .‬حتی اگر‬
‫جوشخوردگی همراه با ایجاد برجستگی باشد‪ ،‬برای اندام‬
‫مشکلی ایجاد نمیشود (در صورتی که شکستگی بدون‬
‫جابهجایی زیاد جوش خوردهباشد)‪.‬‬
‫‪04‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:8‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫خیلی خوب جوش میخورد و معموال دچار ‪ nonunion‬نمیشود‬ ‫‪ teres minor‬هر دو به ‪ greater tuberosity‬متصل میشوند‪.‬‬
‫(‪ cancellous bone‬است)‪ .‬عملکرد اندام نیز پس از‬ ‫این عضالت در پشت بهترتیب ماهیچههای سوپریور و‬
‫جوشخوردن دچار اختالل نمیشود‪ .‬اما اگر بیش از ‪ 45‬درجه‬ ‫پوستریور از ‪ cuff‬را میسازند که با عضلهی ساباسکاپوالریس‬
‫چرخش یا بیش از ‪ 1‬تا ‪ 2‬سانتیمتر جابهجایی وجود داشتهباشد‪،‬‬ ‫در جلوی ‪ rotator cuff‬مفصل شانه را تشکیل میدهند‪.‬‬
‫به دلیل خستگی و ضعف اندام بعد از جوشخوردن‪ ،‬بهتر است‬ ‫شکستگی کاسهی گلنوئید‪:‬‬
‫شکستگی ‪ fix‬گردد‪.‬‬ ‫شکستگیهای استخوان کتف ممکن است در مفصل‬
‫‪:Floating shoulder‬‬ ‫باشند؛ مانند شکستگی در گلنوئید (شکستگی در سه حالت‬
‫حالتی به نام ‪ floating shoulder‬وجود دارد که در آن‬ ‫‪.)transverse, ant. border & inferior of glenoid‬‬
‫بیش از دو منطقهی اصلی که اندام را به ‪axial skeleton‬‬ ‫این شکستگیها بسیار مهم هستند؛ زیرا اگر درمان مناسب‬
‫متصل میکنند دچار آسیب پارگی یا شکستگی شدهاند‪.‬‬ ‫صورت نگیرد و قطعه یا خط شکستگی جابهجا شدهباشد‪ ،‬حتما در‬
‫در عکس بعد ناحیهای به نام ‪superior shoulder‬‬ ‫آینده باعث ‪ degeneration‬مفصل خواهدشد؛ برای مثال در‬
‫‪ suspensory complex‬دیدهمیشود که اندام فوقانی را به بدن‬ ‫صورت بروز شکستگی در ‪ inferior‬حتما لبههای تیز شکستگی‬
‫‪،coracoid‬‬ ‫‪process‬‬ ‫(شامل‬ ‫میکند‬ ‫وصل‬ ‫باعث آسیب به سر استخوان بازو شده و مریض دچار درد‪،‬‬
‫‪،distal end of clavicle ،coracoclavicular lig‬‬ ‫ساییدگی و ‪ degeneration‬در این مفصل میشود‪ .‬اکثرا نیاز به‬
‫‪ coracoacromial lig ،acromioclavicular joint & lig‬و‬ ‫درمان جراحی و ‪ internal fixation‬دارند‪.‬‬
‫‪ neck‬اسکاپوال)‪.‬‬ ‫در جداشدن ‪ ant.‬و ‪ inf.‬گلنوئید اگر درمان جراحی انجام‬
‫نشود‪ ،‬عالوه بر ساییدگی مفصل در آینده‪ ،‬به علت جداشدن‬
‫لبهی قدامی گلنوئید ‪ instability‬مفصل در سطح قدامی رخ‬
‫میدهد؛ شانه مداوما از سمت قدامی خارج میشود یا مریض‬
‫احساس دررفتگی شانه دارد‪ .‬پس برای جلوگیری از ‪instability‬‬
‫و دررفتگی مفصل شانه‪ ،‬درمان جراحی باید انجام گیرد‪.‬‬
‫شکستگی در لبهی پوستریور گلنوئید نیز نیاز به درمان‬
‫جراحی دارد‪ .‬در غیر این صورت با مکانیسم مشابه در مورد فوق‪،‬‬
‫اگر این کمپلکس را یک حلقه تصور کنیم‪ ،‬هنگامی‬ ‫با آسیب به سر استخوان بازو سبب ایجاد ساییدگی‪instability ،‬‬
‫‪ instability‬در آن ایجاد میگردد که از دو جا شکسته شود‪ .‬اگر‬ ‫شانه در سطح پشتی و دررفتگی این مفصل از پشت میشود‪.‬‬
‫از دو جا شکسته شدهباشد‪ ،‬اندام فرد آویزان میشود و از ‪axial‬‬ ‫‪ CT scan‬در تشخیص‪ ،‬تعیین الگوی شکستگی و تعیین‬
‫‪ skeleton‬جدا میگردد و میافتد‪ .‬در شکستگی‪ ،‬پارگی یا‬ ‫‪ plan‬درمانی کمک زیادی میکند‪.‬‬
‫دررفتگی دو بخش از این کمپلکس‪ ،‬حداقل یک بخش باید‬ ‫شکستگی گردن گلنوئید‪:‬‬
‫درمان شود تا پایداری حفظ گردد‪.‬‬ ‫اگر جابهجایی زیاد نباشد‪ ،‬نیاز به درمان جراحی ندارد؛ چون‬

‫‪09‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪00‬‬
 ‫جلسهی‌‪‌9‬‬
‫‌‬

‫استاد‌سعید‌سلوکی‌‬
‫نویسندگان‪ :‬علی ترابی‪ ،‬فاطمه سوایی‬

‫‪ cachectic‬هستند‪.‬‬ ‫شرح حال‬

‫‪ -2‬توصیف توده‪:‬‬ ‫ً‬
‫‪ -1‬درد‪ :‬به طور کلی‪ ،‬تودههای استخوانی معموال با درد‬
‫با خطکش و یا به صورت حدسی‪.‬‬ ‫‪ present‬میکنند‪ .‬این درد با وجود مراجعه به پزشک و دریافت‬
‫پروگزیمال یا دیستال کدام اندام است؟‬ ‫درمان دارویی بهبود نمییابد و بعد از ماهها‪ ،‬توده خود را نشان‬
‫سفت است یا نرم؟‬ ‫میدهد‪ .‬در مقابل‪ ،‬تومورهای بافت نرم از ابتدا به شکل توده‬
‫به افتراق تودهی بافت نرم و تودهی استخوانی‬ ‫‪ present‬میکنند‪.‬‬
‫کمک میکند‪ .‬تومورهایی که از استخوان منشأ میگیرند به علت‬ ‫ً‬
‫‪ -2‬جنس‪ :‬اپیدمیولوژی در دو جنس متفاوت است؛ مثل‬
‫چسبیدهبودن به استخوان هیچ حرکتی ندارند‪ ،‬در صورتی که‬ ‫)‪ giant cell tumors (GCT‬در خانمها شایعترند‪.‬‬
‫تومورهای بافت نرم بهراحتی حرکت میکنند‪.‬‬ ‫‪ -3‬نژاد‪ :‬تأثیر زیادی در شیوع تومورها ندارد‪ .‬با توجه به‬
‫یک مطالعه‪ Ewing sarcoma ،‬در آفریقاییها کمتر است‪.‬‬
‫ناحیه گرم است یا سرد؟ به این علت که ممکن‬ ‫‪ -4‬وراثت‪ :‬تومورهای استخوانی معموأل ارثی نیستند؛ به‬
‫است آبسهها خود را به شکل توده نشان دهند‪ ،‬برای تشخیص‬ ‫جز مالتیپل استئوکندروما (نام دیگر آن ‪multiple exostoses‬‬
‫تومور از آبسه استفاده میشود‪.‬‬ ‫‪ )tumor‬که به صورت اتوزومال غالب منتقل میشود‪.‬‬
‫‪ -3‬عالیم عصبی‪ :‬تومورها ممکن است روی اعصاب‬ ‫‪ -5‬سن‪ :‬به علت گستردگی تومورهای استخوانی‪ ،‬با‬
‫فشار آورند و موجب علیم عصبی شوند‪ .‬پس معاینهی عصبی‬ ‫دانستن سن بیمار تشخیصهای افتراقی کاهش مییابند‪.‬‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫حتما باید در این بیماران انجام پذیرد‪.‬‬ ‫معموال وقتی فرد باالی ‪ ۰۴‬سال مراجعه میکند‪ ،‬اولین‬
‫‪ -4‬آتروفی عضالنی‪ :‬ممکن است بیماران به علت درد‪،‬‬ ‫تشخیص متاستازها هستند و بعد از آن مالتیپل میلوما قرار دارد‪.‬‬
‫عضو را حرکت ندهند‪.‬‬ ‫تومورهای دیگر مثل استئوسارکوما و ‪Ewing sarcoma‬‬
‫‪ -5‬غدد لنفاوی‪ :‬به علت متاستازها ممکن است به وجود‬ ‫ً‬
‫معموال در دهههای اول و دوم که افراد در سن رشد هستند و‬
‫ً‬
‫بیایند و باید معاینه شوند‪ .‬اگر چه تومورهای استخوانی اکثرا از‬ ‫سلولها فعالیت زیادی دارند‪ ،‬دیده میشوند‪.‬‬
‫طریق خون متاستاز میدهند‪ ،‬متاستاز تعدادی از آنها از طریق‬
‫غدد لنفاوی است و باید غدد نواحی ‪ axillary‬و ‪ inguinal‬را‬ ‫معاینهی فیزیکی‬
‫معاینه کرد‪.‬‬
‫‪ :General Appearance -1‬بیمارانی که تومورهای‬
‫ً‬
‫بدخیم و یا متاستاتیک دارند‪ ،‬معموال خیلی ‪ depress ،ill‬و‬

‫‪76‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫پاراکلینیک‬
‫پس از معاینه‪ ،‬اولین قدم به منظور تشخیص ماهیت‬
‫ضایعه‪ ،‬پارا کلینیک است‪.‬‬
‫‪:X-ray -1‬‬
‫راحتترین و ارزانترین روش است‪ .‬متأسفانه گاهی‬
‫فراموش میشود و بیمار با ‪ MRI‬یا ‪ CT scan‬میآید‪ .‬در عکس‬
‫ساده ممکن است اطلعات بهدستآمده کافی باشند و نیازی به‬
‫اقدامات دیگر نباشد‪.‬‬
‫در عکس زیر ضایعه در پروگزیمال فیبوال است‪ .‬بوردر‬ ‫عکس چه مواردی را نشان میدهد؟‬
‫نامشخصی دارد و سر فیبوال دیده نمیشود‪ .‬واکنش پریوستی‬ ‫‪ -1‬محل ضایعه‪ :‬استخوان از سه قسمت اپیفیز‪ ،‬متافیز‬
‫وسیعی دیده میشود و به نفع بدخیمی است‪:‬‬ ‫و دیافیز تشکیل شدهاست‪ .‬عکس برای تشخیص محل تومور در‬
‫ً‬
‫هر سه قسمت بسیار کمککننده است؛ مثل برای ضایعات‬
‫اپیفیزی تنها چهار تشخیص افتراقی وجود دارد‪:‬‬
‫کندروسارکوما از‬ ‫‪،giant cell tumor‬‬ ‫کندروبلستوما‪،‬‬
‫عفونت و استئومیلیت‪.‬‬ ‫نوع ‪ ،clear cell‬و‬
‫‪،Ewing sarcoma‬‬ ‫ضایعاتی که دیافیز را میگیرند‪:‬‬
‫‪fibrous‬‬ ‫‪،eosinophilic granulomatosis‬‬
‫‪.leukemia‬‬ ‫‪ ،lymphoma‬و‬ ‫‪،dysplasia‬‬
‫‪ -2‬خوشخیمی یا بدخیمی‪Narrow transitional :‬‬
‫ً‬
‫عکس بعد ‪ exostosis‬را نشان میدهد که بوردر مشخصی‬ ‫‪ zone‬هنگامی است که بتوان حاشیهی تومور را کامل مشخص‬

‫دارد و ضایعه خوشخیم است‪:‬‬ ‫کرد؛ یعنی ناحیهای که بافت تومورال تمام میشود و بافت نرمال‬
‫شروع میشود باریک است‪ .‬این حالت به نفع خوشخیمبودن‬
‫ضایعه است‪ .‬ولی در حالت ‪ wide transitional zone‬نمیتوان‬
‫این دو ناحیه (تومورال و نرمال) را از هم تشخیص داد که به‬
‫معنی بدخیمی ضایعه است‪.‬‬
‫‪ -3‬تخریب کورتکس‬
‫‪ -4‬واکنش پریوستی‬
‫در عکس بعد ضایعه در ناحیهی متافیز است (دست سمت‬
‫چپ عکس)‪ .‬بوردر مشخص دارد که به معنی ‪narrow‬‬
‫تعدادی عکس دیگر نیز در فیلم توضیح دادهمیشوند که‬ ‫‪ transitional zone‬است‪ .‬یک شکستگی پاتولوژیک را نیز‬
‫برای جلوگیری از افزایش حجم در جزوه قرار نمیگیرند‪.‬‬ ‫میتوان دید (دست سمت راست عکس)‪:‬‬
‫‪76‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:9‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫‪ -4‬مشاهدهی ‪ calcification‬در تومور‪ ،‬در حالی که‬ ‫عکس شماتیک از تشخیصهای افتراقی ضایعات با توجه‬
‫ممکن است در عکس ساده دیده نشود؛ و‬ ‫به محل آنها و سن بیماران‪:‬‬
‫‪ cortical distraction -5‬که در عکس ساده دیده‬
‫نمیشود‪.‬‬
‫به طور کلی بهترین روش برای بررسی بافت استخوانی‬
‫‪ CT-scan‬است‪ .‬بهترین روش ارزیابی بافت نرم ‪ MRI‬میباشد‪.‬‬
‫در عکس زیر ضایعهی کورتیکال در تیبیا وجود دارد و در‬
‫ً‬
‫‪ CT‬حاشیهی آن دقیقا نشان داده شدهاست‪:‬‬

‫عکسهای زیر واکنش پریئوستی را نشان میدهند که‬

‫ممکن است به صورت ‪ uniform‬یا بدخیم باشد؛ مثل مثلث‬
‫کادمن در استئوسارکوما (عکس سمت راست)‪.‬‬

‫در ‪ CT‬بعد‪ ،‬یک ضایعهی اپیفیزی دیده میشود که‬

‫‪ giant cell tumor‬است‪ .‬کورتکس نازک شده و غضروف از بین‬
‫رفتهاست‪ .‬در وسط مفصل خط شکستگی دیده میشود که در‬
‫عکس ساده مشاهده نمیگردد‪.‬‬

‫اگر با عکس به تشخیص ضایعهی خوشخیم رسیدیم‪،‬‬

‫مریض را درمان یا مرخص میکنیم‪ .‬اما گاهی اوقات الزم است از‬
‫‪:Bone scan -3‬‬
‫ً‬
‫معموال در بررسی تومورها از آن استفاده میکنیم‪.‬‬
‫وقتی ضایعه در محلی مشاهده میشود‪ ،‬ممکن است به‬
‫صورت متعدد در بدن وجود داشتهباشد و یا متاستاز دادهباشد؛ در‬
‫این حالت به جای عکسبرداری از تمام بدن‪ bone scan ،‬انجام‬
‫میگیرد‪ .‬در این روش پس از تزریق مواد رایواکتیو (مانند‪:‬‬
‫‪76‬‬
‫ابزارهای دیگر رادیولوژی نیز استفاده کرد‪.‬‬
‫‪:CT-scan -2‬‬
‫موارد استفاده از آن‪:‬‬
‫‪ -1‬گاهی اوقات ضایعه در استخوان وجود دارد‪ ،‬اما در‬
‫عکس ساده نمیتوان آن را تشخیص داد‪ .‬در این موارد‪CT- ،‬‬
‫‪ scan‬بسیار کمککننده است؛‬
‫‪ -2‬تشخیص ‪ nidus‬در استئوئید استئوما؛‬
‫‪ -3‬تشخیص متاستاز ریه؛‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫ً‬
‫دستکاری حین عمل ممکن نیست‪.‬‬ ‫تکنسیوم (خصوصا در تومورها استفاده میشود)‪ ،‬ید‪ ،111-‬یا‬
‫‪:Staging‬‬ ‫ایندیوم) و ورود آنها به خون‪ ،‬این مواد در هر جایی از بدن که‬
‫اهمیت آن در نحوهی درمان است‪.‬‬ ‫فعالیت استئوبلستی دارد‪ ،‬جذب میشوند و میتوان آن محل را‬
‫‪Staging‬‬ ‫‪Compartmental‬‬ ‫‪Grading‬‬ ‫در اسکن دید‪.‬‬
‫‪Ia‬‬ ‫‪Intra‬‬ ‫‪Low grade‬‬ ‫در ‪ bone scan‬به علت دفع کلیوی تکنسیوم‪ ،‬کلیه و مثانه‬
‫‪Ib‬‬ ‫‪Extra‬‬ ‫‪Low grade‬‬
‫‪IIa‬‬ ‫‪Intra‬‬ ‫‪High grade‬‬
‫بهخوبی مشخص هستند‪ .‬اگر در ناحیهی آرنج افزایش ‪uptake‬‬
‫‪IIb‬‬ ‫‪Extra‬‬ ‫‪High grade‬‬ ‫دیدهشود‪ ،‬در اکثر اوقات ضایعهای وجود ندارد و ناشی از تزریق‬
‫‪III‬‬ ‫‪Any‬‬ ‫‪Any‬‬ ‫ً‬
‫مادهی رادیواکتیو در آن ناحیه است‪ .‬معموال محل تزریق با فلش‬
‫در ‪ stage III‬تنها وجود متاستاز مهم است؛ به بیان دیگر‬ ‫مشخص میشود‪ ،‬اما اگر محل تزریق مشخص نبود‪ ،‬باید از‬
‫متاستاز به معنی ‪ stage III‬میباشد و در استیجهای دیگر‬ ‫مریض پرسیدهشود‪ .‬اگر محل ضایعه و تزریق یکسان بود‪،‬‬
‫متاستاز نداریم‪.‬‬ ‫پاتولوژیک نیست‪.‬‬
‫تعریف ‪ :compartment‬تعدادی بافت عضلنی به‬ ‫‪:MRI -4‬‬
‫همراه عروق و اعصاب که توسط ‪ fascia‬احاطه شدهاند‪ .‬در‬ ‫برای بررسی بافت نرم استفاده میشود‪ .‬وسعت درگیری‬
‫تومورهای استخوانی‪ ،‬استخوان نیز یک کمپارتمان در نظر گرفته‬ ‫بافتهای نرم اطراف تومور استخوانی و میزان درگیری کانال را‬
‫میشود‪ .‬بنابراین اگر ضایعه داخل استخوان باشد‪ ،‬به آن‬ ‫نشان میدهد‪.‬‬
‫‪ intracompartmental‬میگویند‪ .‬اما اگر ضایعه استخوان را‬ ‫‪:Lab data -5‬‬
‫تخریب و بافتهای عضلنی را نیز درگیر کرد‪ ،‬به آن‬ ‫برای تشخیص عفونت کاربرد دارد؛‬
‫‪ extracompartmental‬گفته میشود‪.‬‬ ‫ممکن است باال رود که علت آن میتواند‬
‫عفونت یا مالتیپل میلوما باشد؛‬
‫درمان‬ ‫ً‬ ‫ً‬
‫حتما باید چک شوند‪ .‬معموال هر‬
‫پس از این که جواب پاتولوژی نوع تومور را مشخص کرد‪،‬‬ ‫گاه فعالیت استئوبلستی وجود داشتهباشد‪ Alk. p ،‬باال میرود‪.‬‬
‫باید درمان آغاز شود‪ .‬درمان اکثر تومورها جراحی است‪ ،‬اما پیش‬ ‫در سن رشد‪ ،‬باالبودن آلکالین فسفاتاز نرمال است؛‬
‫از آن‪ ،‬از ‪ adjuvant therapy‬برای کوچکشدن تومور استفاده‬ ‫اگر شک به مالتیپل میلوم داشتهباشیم‪،‬‬
‫میشود‪:‬‬ ‫‪ Bence-Jones protein‬را در ادرار بررسی میکنیم؛ و‬
‫‪ -1‬رادیوتراپی‪:‬‬
‫تابیدن ‪ X-ray‬بر تومور‪ ،‬موجب تولید رادیکالهای آزاد در‬ ‫‪ -7‬بیوپسی‪:‬‬
‫سلول میشود که باعث تخریب ‪ DNA‬و نابودی سلول میگردد‪.‬‬ ‫برای تشخیص قطعی‪ ،‬به بیوپسی از قسمتی از تومور و‬
‫یکی از عوارض این روش‪ ،‬ازبینرفتن صفحهی رشد است؛ به‬ ‫ارسال به آزمایشگاه پاتولوژی نیاز داریم‪ .‬بیوپسی باید بعد از انجام‬
‫گونهای که فردی با تومور در اندامها پس از رادیوتراپی‪ ،‬دچار‬ ‫تمام مراحل رادیولوژی انجام گیرد‪ .‬زیرا پس از هر گونه‬
‫کوتاهوبلندشدن اندامها میشود‪ .‬یا اگر تومور در ستون فقرات‬ ‫دستکاری در بافت نرم هنگام جراحی و گرفتن بیوپسی‪MRI ،‬‬
‫باشد‪ ،‬موجب اسکولیوز یا دفورمیتیهای دیگر میگردد‪.‬‬ ‫تمام ناحیه را درگیر نشان میدهد و افتراق درگیری واقعی و‬

‫‪67‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:9‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫میرود‪ .‬با دیدن این علمت‪ ،‬اولین تشخیص استئوئید استئوما‬
‫است‪ .‬عکس ساده کمککننده است‪ ،‬اما برای دیدن ‪nidus‬‬
‫(هستهی مرکزی) به ‪ CT-scan‬نیاز داریم‪ .‬نیدوسها درواقع‬
‫استئوبلستهای نابالغ هستند‪ .‬تمام علیم این بیماری به علت‬
‫همین نیدوس است و اگر بیمار درمان شود‪ ،‬اما نیدوس خارج‬
‫نشود‪ ،‬هیچکدام از علیم برطرف نمیشوند‪.‬‬
‫درمان‪:‬‬
‫‪ -1‬هر شب آسپرین یا داروهای ‪ analgesic‬مصرف شود‪.‬‬
‫ً‬
‫بیماران معموال به علت طوالنیبودن دورهی درمان نمیپذیرند‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ -2‬یک راه دیگر جراحی است که معموال تکهای از‬
‫استخوان را که نیدوس در آن قرار دارد خارج میکنند‪ .‬در این‬
‫حالت استخوان خطر شکستن دارد‪ .‬پس باید فیکس شده و جای‬
‫خالی با گرافت استخوانی پر شود‪.‬‬
‫‪ :Radiofrequency (RF) -3‬در این روش زیر گاید ‪CT‬‬
‫استخوان را سوراخ کرده و به نیدوس میرسند‪ .‬پروب به آنجا‬
‫فرستاده شده و دما را تا ‪ 02‬درجهی سانتیگراد باال میبرد که‬
‫منجر به سوختن سلولهای نیدوس و برطرفشدن علیم‬
‫میشود‪ .‬هیچگونه عوارضی ندارد‪.‬‬
‫در عکس زیر در پروگزیمال فمور اسکلروز وجود دارد که در‬
‫وسط آن‪ ،‬نیدوس دیده میشود‪ .‬تشخیص استئوئید استئوماست‪:‬‬
‫سلولهای تومورالی است که ممکن است در این ناحیه وجود‬
‫برداشتن کل کمپارتمان و‬
‫‪ -2‬شیمیدرمانی‪:‬‬
‫‪ :Neo-adjuvant chemotherapy (A‬شیمیدرمانی را‬
‫قبل از عمل جراحی به بیمار میدهند‪ ،‬که موجب دو اثر مهم‬
‫میشود‪( :‬آ) کوچکتر شدن ضایعه که باعث برداشتن راحتتر‬
‫تومور میگردد‪ .‬و (ب) حفظ سطح سرمی دارو که موجب‬
‫ازبینرفتن سلولهای آزادشده حین جراحی میشود‪.‬‬
‫‪ :Adjuvant chemotherapy (B‬از شیمیدرمانی به‬
‫عنوان درمان پس از عمل جراحی استفاده میشود‪.‬‬
‫انواع درمان جراحی‪:‬‬
‫هنگامی که داخل تومور‬
‫را خالی میکنیم و میتراشیم‪ .‬نام دیگر آن‪ ،‬کورتاژ است‪ .‬از این‬
‫ً‬
‫روش معموال برای تومورهای خوشخیم و کیستهای استخوانی‬
‫استفاده میشود‪.‬‬
‫اطراف هر تومور یک بافت‬
‫‪ reactive‬نیز وجود دارد‪ .‬در این روش علوه بر تومور‪ ،‬بافت‬
‫‪ reactive‬هم برداشته میشود‪.‬‬
‫هنگامی که علوه بر تومور و‬
‫بافت ‪ reactive‬اطراف‪ 2 ،‬تا ‪ 5‬سانتیمتر از بافت نرمال اطراف را‬
‫خارج کنند‪ .‬در اکثر جراحیهای تومورهای بدخیم‪ ،‬از این روش‬
‫استفاده میشود‪ .‬علت برداشتن بافت نرمال‪ ،‬خارجکردن‬
‫داشتهباشند‪ .‬پس شانس عود کاهش مییابد‪.‬‬
‫جایگزینی با پروتز یا آلوگرافت‪.‬‬

‫بهترین راه تشخیص نیدوس ‪ CT-scan‬است‪:‬‬ ‫تومورهای خوشخیم استخوان‬

‫‪ -1‬استئوئید استئوما‪:‬‬
‫ً‬
‫ممکن است در هر سنی دیده شود‪ ،‬اما معموال بین ‪ 5‬تا ‪22‬‬
‫سالگی شایع است‪ .‬نسبت مرد به زن ‪ 3‬به ‪ 1‬است‪ .‬علمت خاص‬
‫بیماران درد شبانه میباشد؛ به گونهای که در نیمه شب با درد از‬
‫خواب بیدار میشوند‪ .‬با خوردن آسپرین یا مسکن‪ ،‬درد از بین‬
‫‪61‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪ -1‬درد بدون تروما و به صورت خودبهخودی؛‬ ‫‪ -2‬استئوکندروما )‪:(Exostoses‬‬

‫‪ -2‬افزایش سایز تومور؛ و‬ ‫شایعترین تومور خوشخیم استخوانی است‪ .‬دو نوع دارد‪:‬‬
‫‪.Cartilaginous cap in MRI/CT-scan > 1 cm -3‬‬ ‫با یک پایه به استخوان متصل‬
‫در حاالت فوق بهتر است تومور را خارج کرده و برای‬ ‫میشود‪:‬‬
‫پاتولوژی فرستاد‪ .‬این تومورها در صورت تبدیل به بدخیمی‪،‬‬
‫ً‬
‫معموال به کندروسارکوما تبدیل خواهندشد‪.‬‬
‫این تومورها چون نزدیک مفاصل قرار دارند‪ ،‬ممکن است‬
‫مانع حرکت شوند و به لیگامانها و تاندونها گیر کنند‪ .‬در این‬
‫حالت بهتر است عمل شوند‪.‬‬
‫تروما به تومور نوع ‪ pedunculated‬موجب شکستگی در‬
‫پایه میشود‪ .‬میتوان با آن به صورت یک شکستگی برخورد کرد؛‬
‫آن را بیحرکت میکنیم تا جوش بخورد‪ ،‬یا اینکه تومور را‬
‫به صورت یک برآمدگی بر روی استخوان‬
‫برمیداریم‪ .‬دقت کنید که دردهایی که در اثر تروما به وجود‬
‫دیده میشود و پایه ندارد‪:‬‬
‫میآیند‪ indication ،‬جراحی ندارند‪.‬‬
‫‪:Simple bone cyst -3‬‬
‫ً‬
‫معموال دو نوع کیست استخوانی وجود دارد‪:‬‬

‫ممکن است ‪( single‬در بدن فقط یک تومور وجود دارد) یا‬

‫‪( multiple‬در بدن به صورت متعدد وجود دارد) باشد‪ .‬همانطور‬
‫ً‬
‫که قبل ذکر شد‪ multiple exostoses ،‬انتقال ارثی دارد‪.‬‬
‫این تومور هیچ علمتی ندارد و تشخیص آن به این صورت‬
‫است که پدر و مادر هنگام شستوشوی بچه یک برجستگی‬
‫لمس میکنند و پس از مراجعه تومور تشخیص دادهمیشود‪.‬‬
‫اندازهی تومور در معاینه نسبت به رادیولوژی بزرگتر است؛ زیرا‬
‫قسمت غضروفی تومور هیچ وقت در عکس دیده نمیشود‪.‬‬
‫درمان خاصی الزم ندارد‪ .‬بیمار را بعد از تشخیص با عکس‬
‫ساده (نیازی به ‪ CT‬نیست) مرخص میکنیم و هر ‪ 0-6‬ماه یک‬
‫بار او را ویزیت مینماییم‪ .‬ولی در صورت بروز علیم زیر‬
‫(‪ ،)malignant changes‬بهتر است درمان آغاز شود‪:‬‬

‫‪62‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:9‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫و پروگزیمال تیبیا) است‪ ،‬اما پروگزیمال هومروس یا هر استخوان‬ ‫منظور از ‪ simple bone cyst‬همان ‪ UBC‬است که‬
‫دیگری را نیز ممکن است درگیر کند‪.‬‬ ‫شایعترین محل آن در پروگزیمال هومروس میباشد و در ‪male‬‬
‫عالیم آن شامل درد و توده است‪ .‬درد ممکن است حتی‬ ‫دو برابر ‪ female‬دیده میشود‪ .‬هیچگونه علمتی ندارد و‬
‫ً‬
‫مدتها قبل از بروز توده وجود داشتهباشد‪ ،‬اما تشخیص‬ ‫تشخیص آن به صورت تصادفی است‪ .‬معموال در اثر تروما به بازو‬
‫دادهنشود و با بروز توده به نوع ضایعه پی بردهشود‪.‬‬ ‫و دردناکشدن آن‪ ،‬با عکس رادیولوژی متوجه ‪ cyst‬میشوند؛‬
‫ً‬
‫تشخیص و درمان‪ :‬در ‪ X-ray‬یک ‪metaphyseal‬‬ ‫یعنی اگر تروما وارد نشود‪ ،‬ممکن است فرد کل متوجه وجود‬
‫‪ lesion‬دیده میشود که مدوال را درگیر کرده و ‪periosteal‬‬ ‫تومور نشود‪.‬‬
‫‪ reaction‬دارد‪.‬‬ ‫درمان‪ :‬بر اساس یک تئوری در ‪ PGE2 ،UBC‬باالست‬
‫که باعث افزایش فعالیت استئوکلستها شده و درنتیجه‬
‫استخوان خوردهمیشود‪ .‬پس اگر بتوان با مهار ‪ PGE2‬جلوی‬
‫فعالیت استئوکلستها را گرفت‪ ،‬ممکن است ضایعه درمان‬
‫شود‪ .‬یکی از درمانها تزریق استروئید (‪ 2‬تا ‪ 3‬تزریق به فاصلهی‬
‫چند ماه) در ضایعه است‪ .‬به دنبال آن ‪ PGE2‬مهار شده‪ ،‬فعالیت‬
‫استئوکلستها کاهش یافته و استئوبلستها فعال میشوند که‬
‫موجب بهبود کیست میگردد‪.‬‬
‫گاهی اوقات بیماران دچار شکستگی میشوند‪ .‬همزمان با‬
‫به علت بدخیمبودن ضایعه‪ bone scan ،CT-scan ،‬و‬
‫جوشخوردن شکستگی ممکن است ضایعه نیز بهبود یابد‪ .‬اما‬
‫‪ MRI‬همان ابتدا انجام شده و پس از آن بیوپسی گرفته میشود‪.‬‬
‫اگر ضایعه در محل شکستگی نباشد یا به درمان تزریقی جواب‬
‫سپس بیمار را تحت ‪neo-( Pre-Op chemotherapy‬‬
‫ندهد‪ ،‬کورتاژ (‪ )intraregional resection‬و ‪bone graft‬‬
‫‪ )adjuvant therapy‬قرار میدهند‪ .‬سعی در نگهداشتن عضو‬
‫انجام میدهند‪.‬‬
‫است‪ ،‬اما ممکن است مجبور به ‪ amputation‬شوند‪.‬‬
‫ً‬ ‫اگر ‪ UBC‬در پروگزیمال فمور باشد‪ ،‬به دلیل تحمل وزن با‬
‫در موارد زیر حتما باید ‪ amputation‬انجام شود‪:‬‬ ‫ً‬
‫کوچکترین ضربهای ممکن است بشکند‪ .‬پس این بیماران حتما‬
‫‪ -1‬در ‪ MRI‬درگیری نورووسکوالر دیده شود؛‬
‫باید جراحی شوند‪ .‬در این حالت علوه بر کورتاژ و ‪،bone graft‬‬
‫‪ -2‬در پاتولوژی‪ high grade tumor ،‬دیده شود‪.‬‬
‫ممکن است ‪ fixator‬هم گذاشته شود تا مانع شکستن گردد‪.‬‬
‫استئوسارکوما از نظر سلولی انواعی دارد‪ ،‬که شامل‬
‫فیبروبلستیک‪ ،‬کندروبلستیک‪ ،‬و ‪ telangiectatic‬است‪ .‬مورد‬
‫تومورهای بدخیم استخوان‬
‫آخر بسیار ‪ high grade‬بوده و بیمار ممکن است چند ماه پس از‬
‫استئوژنیک سارکوما‪:‬‬
‫تشخیص بمیرد؛‬
‫این تومور بدخیم بوده و دومین تومور شایع استخوانی است‪.‬‬
‫‪ -3‬جوابندادن به شیمیدرمانی قبل از عمل‬
‫پیک سنی آن ‪ 8‬تا ‪ 25‬سال میباشد‪ Sex ratio .‬در هر دو جنس‬
‫(‪)enlargement of tumor at Pre-Op chemotherapy‬؛‬
‫یکسان است‪ ،‬البته در مردان به میزان کمی ممکن است بیشتر‬
‫و‬
‫دیده شود‪ .‬بیشترین محل درگیری در اطراف زانو (دیستال فمور‬
‫‪63‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫عکس زیر مربوط به استئوسارکوما در پروگزیمال فمور است‬ ‫‪ :pathologic fracture -4‬در این مورد اختلف نظر‬
‫(سمت چپ)‪ .‬با ‪ 2 wide resection‬تا ‪ 5‬سانتیمتر از بافت‬ ‫وجود دارد‪ .‬عدهای معتقد به ‪ amputation‬هستند؛ زیرا‬
‫نرمال اطراف را برمیدارند (سمت راست)‪:‬‬ ‫خونریزی در اثر شکستگی باعث نفوذ سلولهای تومورال به‬
‫بافتهای اطراف میشود و ‪extracompartmental tumor‬‬
‫ایجاد میکند‪ .‬اما عدهای معتقد هستند که میتوان آنها را مانند‬
‫تومور اولیه درمان کرد‪.‬‬
‫یک معضل در کودکان این است که با ‪wide resection‬‬
‫صفحهی رشد هم برداشته میشود‪ .‬درنتیجه اندام کوتاه میگردد‪.‬‬
‫با استفاده از پروتز ‪ ،expandable‬جلوی کوتاهی اندام را‬
‫میگیرند‪ .‬هر چند ماه یک بار با چرخاندن پروتز طول اندام را زیاد‬
‫عکس بعد استئوسارکوما در دیستال فمور را نشان میدهد‪.‬‬
‫میکنند‪.‬‬
‫‪ Wide resection‬انجام و پروتز گذاشته شدهاست‪.‬‬

‫‪64‬‬
 ‫جلسهی‌‪‌01‬‬
‫‌‬

‫استاد‌امیررضا‌وثوقی‬
‫نویسندگان‪ :‬فاطمه ملکی‪ ،‬محمد فیجان‪ ،‬عرفان نقش‬

‫‪ -2‬لیگامانهای بین تیبیا و فیبوال (سندسموز) که ‪ 4‬تا‬ ‫‪ -1‬شکستگیهای ناحیهی ‪Ankle‬‬

‫هستند‪:‬‬
‫آ) )‪ :Ant. inf. tibiofibular lig. (AITFL‬در قسمت‬
‫جلو و پایین‪ ،‬بین فیبوال و تیبیا قرار دارد؛‬
‫ب) )‪ :Post. inf. tibiofibular lig. (PITFL‬مانند‬
‫لیگامان قبلی است‪ ،‬با این تفاوت که در پشت قرار دارد‪.‬‬
‫پ) ‪ :Interosseous membrane‬که تا باال بین تیبیا و‬
‫فیبوال قرار گرفتهاست‪.‬‬
‫ت) ‪ :Interosseous lig.‬که در قسمت پایین قرار دارد و‬
‫تقریبا یکی از اصلیترین لیگامانها برای ثبات سندسموز است‪.‬‬
‫آناتومی‪:‬‬
‫‪ Ankle‬از سه استخوان فیبوال‪ ،‬تالوس و تیبیا تشکیل‬
‫شدهاست‪ .‬این استخوانها مفاصل تالوفیبوالر‪ ،‬تیبیوتاالر و‬
‫تیبیوفیبوالر (از نوع سندسموز) را تشکیل میدهند‪ .‬این مفاصل‬
‫باعث ایجاد حرکت ‪ hinge‬میشوند که شامل ‪plantar flexion‬‬
‫و ‪ dorsiflexion‬است‪.‬‬

‫سه دسته لیگامان در مچ پا وجود دارد‪:‬‬

‫‪ -1‬لیگامانهایی که فیبوال را در لترال به کالکانئوس و‬
‫تالوس وصل میکنند‪.‬‬

‫‪57‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫تشخیص‪ :‬برای همهی بیمارانی که با شکستگی ‪ankle‬‬ ‫‪ -3‬لیگامانهای سمت مدیال که دیستال تیبیا یا قوزک‬
‫مراجعه میکنند‪ ،‬عکس ساده (‪ )X-ray‬در ‪ 3‬نمای ‪،AP‬‬ ‫داخلی را به کالکانئوس و تالوس متصل میسازند‪.‬‬
‫‪ Mortise‬و لترال درخواست میدهیم‪.‬‬
‫در بیمارانی که با ‪ tibia plafond‬میآیند‪ ،‬به علل زیر‬
‫درخواست ‪ CT‬میدهیم‪ )1( :‬شکستگی داخل مفصل دارند؛ (‪)2‬‬
‫برای این که ‪plane‬های شکستگی را تشخیص بدهیم (عکس‬
‫ساده دید مناسبی نمیدهد)؛ (‪ )3‬تعداد قطعات شکسته را‬
‫بفهمیم؛ (‪ )4‬تصمیمگیری بهتر برای عمل داشتهباشیم؛ و (‪)5‬‬
‫پروگنوز بیمار را بهتر تشخیص دهیم‪.‬‬
‫فقط برای شکستگیهای‬ ‫درمان‪ :‬درمان‬
‫‪ non-displaced‬به کار میرود؛ زیرا کوچکترین جابهجایی‬
‫ممکن است بعدا باعث ساییدگی مفصل و درد شدید شود‪.‬‬
‫کانترااندیکاسیونهای مطلق جراحی‪:‬‬ ‫‪:Pilon (Plafond) fracture -1‬‬
‫‪،Non-ambulatory patients -1‬‬ ‫شکستگیهایی در سطح مفصلی دیستال تیبیا هستند‪ .‬دو‬
‫‪ ،Very poor soft tissue envelope -2‬و‬ ‫نوع اصلی دارند‪:‬‬
‫‪.Bad vascular supply of the limb -3‬‬ ‫تحت تأثیر انرژی کمی ایجاد میشوند‪.‬‬
‫از تکنیک ‪ closed reduction‬و ‪ casting‬در درمان غیر‬ ‫‪ Comminution‬پایینی دارند‪ .‬قطعات شکستهی داخلمفصلی‬
‫جراحی استفاده میکنیم‪ .‬بسته به شرایط‪ ،‬نوع شکستگی و میزان‬ ‫کم است‪ Displacement .‬کمی در سطح مفصلی دیدهمیشود‪.‬‬
‫جوشخوردن‪ ،‬ممکن است پای بیمار به مدت ‪ 6‬تا ‪ 12‬هفته در‬ ‫آسیب بافت نرم جزیی است‪.‬‬
‫گچ باشد‪.‬‬ ‫تحت تأثیر انرژی زیاد ایجاد‬
‫دو روش داریم‪:‬‬ ‫در درمان‬ ‫میشوند‪ Comminution .‬باالیی دارند و سطح مفصلی خرد‬
‫‪Open Reduction & Internal Fixation -1‬‬ ‫شدهاست‪ .‬احتمال شکستگی فیبوال وجود دارد‪ .‬آسیب بافت نرم‬
‫(‪ :)ORIF‬باید به صورت اورژانس طی ‪ 44-24‬ساعت نخست‬ ‫شدید است و اکیموز و بوالی وسیع دیدهمیشود‪.‬‬
‫انجام شود‪ .‬ترجیح بر این است که جراح باتجربه این عمل را‬
‫انجام دهد و تمام وسایل الزم جهت عمل جراحی وجود‬
‫داشتهباشد‪.‬‬
‫‪ :Two stage protocol -2‬بیشتر انجام میشود‪ .‬به‬
‫علت وجود تاول و اکیموز وسیع‪ ،‬نمیتوان آن ناحیه را برش داد و‬
‫عمل کرد‪ .‬پس بهتر است جراحی طی دو مرحله صورت پذیرد‪:‬‬
‫مرحلهی اول‪ :‬یک ‪ spanning external fixator‬روی‬
‫‪ ankle‬میگذاریم تا از التهاب و تحریک بیشتر بافت نرم‬

‫‪57‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:01‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫فشارآوردن روی آن محل انجام میدهیم‪ .‬اگر مجددا وضعیت را‬ ‫جلوگیری و بافت تا حدی ریکاور شود‪.‬‬
‫‪ unstable‬دیدیم‪ ،‬مجبور میشویم با پیچ یا پین فیکس کنیم‪.‬‬ ‫مرحلهی دوم‪ :‬فیکساتور اکسترنال را برمیداریم و‬
‫پس از جراحی باید حتما ‪ CT-scan‬انجام شود تا مطمئن شویم‬ ‫‪ )ORIF( internal fixation‬انجام میدهیم‪ .‬مرحلهی دوم‬
‫قطعه در محل صحیح قرار گرفته و ‪ perfect reduction‬انجام‬ ‫معموال پس از گذشت ‪ 1‬تا ‪ 2‬هفته از مرحلهی اول انجام میشود‪.‬‬
‫شدهاست‪.‬‬ ‫‪:Tillaux fracture -2‬‬
‫‪:Ankle fracture -3‬‬ ‫معموال در کودکان ‪ 14-12‬ساله ایجاد میشود‪ .‬ضایعه در‬
‫با بررسی استخوانهای مچ پا و وضعیت مفاصل و‬ ‫سمت لترال اپیفیز دیستال تیبیا میباشد (لیگامان ‪ant. inf.‬‬
‫لیگامانها تصمیم میگیریم که بیمار را عمل کنیم یا خیر‪.‬‬ ‫‪ .)tibiofibular‬نمای ‪( mortise‬عکس ‪ AP‬از ‪ ankle‬در حالی‬
‫گرفتن یا نگرفتن عکس از بیمارانی که با پیچخوردگی مچ پا‬ ‫که هیپ ‪ 15‬تا ‪ 22‬درجه ‪ internal rotation‬دارد) بهترین نما‬
‫به اتفاقات مراجعه میکنند‪ ،‬بر اساس ‪Ottawa ankle rules‬‬ ‫برای دیدن شکستگی تیال است‪.‬‬
‫تصمیمگیری میشود‪:‬‬
‫اگر بیمار در قوزک داخلی‪ ،‬خارجی یا هر دو درد داشت و‬
‫یکی از ‪ 3‬مورد زیر نیز موجود بود‪ ،‬حتما باید عکس بگیریم‪:‬‬
‫‪ -1‬سن بیمار باالی ‪ 55‬باشد؛‬
‫‪ -2‬بیمار بدون کمک عصا نتواند راه برود؛ و‬
‫‪ -3‬درد و تندرنس در لبهی پشتی هر کدام از قوزکها وجود‬
‫داشتهباشد‪.‬‬
‫در کودکان هنگام بستهشدن صفحهی رشد‪ ،‬ابتدا قسمت‬
‫بارها پیش آمده که بر اساس این قوانین از بیمار عکس‬
‫‪ ،center‬سپس ‪ medial‬و درنهایت قسمت دیستال بسته‬
‫گرفتهنشده‪ ،‬اما وی شکستگی داشتهاست‪ .‬پس ترجیح بر این‬
‫میشوند‪.‬‬
‫است که به دلیل موارد قانونی از هر بیماری با پیچخوردگی مچ پا‬
‫چون در اطفال لیگامان قویتر از اپیفیز است‪ ،‬وقتی یک‬
‫عکس بگیریم‪.‬‬
‫انرژی ‪ external rotation‬یا ‪ eversion‬شدید ایجاد شود‪ ،‬به‬
‫بر این اساس که چه تعداد از استخوانهای مچ پا شکسته و‬
‫جای پارهشدن لیگامان‪ ،‬قطعهی لترال اپیفیز کنده میشود‪.‬‬
‫چه تعداد لیگامان درگیر شدهاست‪ ،‬وضعیت ‪ stability‬بیمار‬
‫این نوع شکستگی در تایپ ‪ 3‬دستهبندی ‪Salter-Harris‬‬
‫مشخص میشود‪.‬‬
‫قرار میگیرد (به صفحهی ‪ 11‬رجوع شود)‪ .‬چون شکستگی درون‬
‫در عکس رادیوگرافی میتوان یک ‪ ring‬فرض کرد که‬
‫مفصل و در صفحهی رشد است‪ ،‬رداکشن و فیکسکردن‬
‫شامل این موارد باشد‪ :‬قوزک داخلی‪ ،‬لیگامان دلتویید‪ ،‬تالوس‪،‬‬
‫آناتومیک آن اهمیت زیادی دارد‪.‬‬
‫لیگامانهای فیبوال یا دیستال تیبیا و لیگامانهای لترال‬
‫در ‪ perfect reduction‬باید مقدار ‪displacement‬‬
‫(سندسموز‪ ،‬تالوفیبوالر جلویی و پشتی و کالکانئوفیبوالر)‪ .‬وقتی‬
‫کمتر از ‪ 2 mm‬باشد‪ .‬اگر در عکس ساده ‪displacement‬‬
‫این رینگ از ‪ 1‬نقطه بشکند یا یکی از رباطها پاره شود‪stable ،‬‬
‫ببینیم‪ ،‬یعنی مقدار آن بیش از ‪ 2 mm‬است و در این صورت‬
‫محسوب میگردد و میتوان بدون نیاز به عمل فقط گچ گرفت‪.‬‬
‫اقدامات زیر را باید انجام داد‪:‬‬
‫اگر دو نقطه (استخوان یا لیگامان) یا بیشتر شکسته یا پاره‬
‫‪ Closed reduction‬را با ‪ internal rotation‬پا و‬
‫‪55‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫شدهباشند‪ unstable ،‬است و باید جراحی صورت پذیرد‪.‬‬

‫برای تشخیص پارگی لیگامانهای لترال‬

‫باید عکس را در حالت ‪ Varus stress view‬بگیریم (توجه به‬
‫زاویهی بین ‪ plafond‬تیبیا و دم تالوس که در عکس زیر‬ ‫تشخیص شکستگی بر اساس عکس ساده است‪ ،‬اما برای‬
‫مشخص شده)‪.‬‬ ‫تشخیص پارگی لیگامانها باید موارد زیر را در عکس چک کرد‬
‫(اگر منظور در نمایی غیر از ‪ AP‬باشد‪ ،‬در متن ذکر شده)‪:‬‬

‫اگر این زاویه در پای بیمار نسبت به پای سالم ‪ 5‬درجه (یا‬
‫‪ 12‬تا ‪ 15‬درجه) تغییر کردهباشد‪ ،‬نشاندهندهی پارگی‬
‫لیگامانهای این ناحیه و بازشدن این قسمت است‪.‬‬ ‫اگر بیشتر از ‪ 5 mm‬باشد‬
‫مقدار نرمال این زاویه ‪ 43‬درجه‬ ‫یا اختالف ‪clear space‬های مدیال و سوپریور (تیبیوتاالر) بیش‬
‫است و در تشخیص کوتاهی فیبوال کاربرد دارد‪.‬‬ ‫از ‪ 2 mm‬باشد‪ ،‬در وهلهی اول نشاندهندهی پارگی رباط‬
‫سندسموز و سپس درگیری لیگامانهای دلتویید است‪.‬‬
‫این فاصله باید زیر‬
‫‪ 5 mm‬باشد (در عکس فوق‪ :‬زیر ‪ )6‬تا نرمال تلقی شود‪.‬‬
‫حدود ‪ 1 cm‬باالی مفصل‬
‫قرار دارد‪ .‬باید بیش از ‪ 5 mm‬باشد (در نمای ‪ mortise‬نرمال آن‬
‫بیش از ‪ 1 mm‬است)‪ .‬در عکس بعد یک ‪11 overlap‬‬
‫میلیمتری دیدهمیشود که نرمال است‪ .‬اگر ‪tibiofibular‬‬
‫‪ clear space‬بیشتر و ‪ overlap‬کمتر شود (یعنی فیبوال و تیبیا‬
‫از هم جدا شوند)‪ ،‬نشاندهندهی پارگی رباط سندسموز در این‬
‫ناحیه است‪.‬‬
‫‪57‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:01‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫ممکن است در عکس اولیه متوجه تغییر فیبوال نشویم‪ ،‬در‬

‫حالی که این استخوان در قسمت باالتر و نزدیک زانو شکسته و‬
‫درنتیجه به دلیل کشش ماهیچهها کوتاه شدهباشد‪ .‬اگر این زاویه‬
‫کم شدهباشد‪ ،‬ممکن است ما کیس را میس کرده‪ ،‬متوجه‬
‫شکستگی در ناحیهی باالتر نشویم و فکر کنیم تنها با یک‬
‫پیچخوردگی ساده مواجهیم؛ در حالی که فیبوال در باال شکسته‪،‬‬
‫در عکس بعد که مربوط به شکستگی قوزک خارجی است‪،‬‬ ‫سندسموز نیز پاره شده و درنتیجه بیمار نیازمند عمل میباشد‪.‬‬
‫‪ medial clear space‬باز شده و لیگامانها نیز پاره شدهاند‪ .‬این‬ ‫در حالت طبیعی‪،‬‬
‫را نباید به عنوان یک شکستگی ساده در نظر گرفته و به‬ ‫یک انحنای کرویشکل و توپمانند از قسمت ‪ tip‬قوزک خارجی‬
‫گچگرفتن اکتفا کنیم‪ .‬همانطور که مشاهده میکنید سه ساختار‬ ‫به سمت تالوس و ‪ lateral process‬آن وجود دارد‪.‬‬
‫آسیب دیده (لیگامانهای سندسموز و دلتویید و استخوان قوزک‬
‫خارجی) و بیمار به طور حتم باید تحت عمل جراحی و ‪fixation‬‬
‫قرار بگیرد‪.‬‬

‫وقتی ‪ fibula‬از نواحی باال تر میشکند و کوتاه میشود‪،‬‬

‫این توپ از بین میرود‪ .‬ممکن است متوجه شکستگی باالی‬
‫فیبوال نشویم‪ ،‬اما با توجه به ‪ ball sign‬بفهمیم فیبوال جابهجا‬
‫شدهاست‪.‬‬
‫‪:Medial malleolar fracture -5‬‬
‫در این نوع شکستگی‪ ،‬حتی ‪ 1 mm‬جابهجایی هم نیاز به‬
‫جراحی دارد؛ زیرا در هر صورت درون مفصل درگیر میشود‪.‬‬
‫در عکس زیر قوزک داخلی چند میلیمتر جابهجا شدهاست‪.‬‬
‫لیگامانهای سندسموز هم پاره شدهاند (فاصلهی تیبیوفیبوالر‬
‫‪:Lateral malleolar fracture -4‬‬
‫زیاد است)‪ .‬درنتیجه یک شکستگی داریم که حتی اگر جابهجا‬
‫اگر فقط قوزک خارجی شکسته باشد‪ ،‬انواع شکستگی را با‬
‫هم نبود‪ ،‬نیاز به عمل داشت‪.‬‬
‫‪ Danis-Weber classification‬تقسیمبندی میکنند‪:‬‬
‫‪ (A‬شکستگی زیر سطح مفصل تیبیوفیبوالر‪،‬‬
‫‪ (B‬شکستگی از سطح مفصل شروع شده و به باال برود یا‬
‫در خود سطح مفصل باشد‪ ،‬و‬
‫‪ (C‬شکستگی باالتر از سطح آن مفصل‪.‬‬

‫‪57‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫ضربه از داخل شروع شده‪ ،‬سندسموز را پاره کرده‪ ،‬به‬ ‫‪:Posterior malleolar fracture -6‬‬
‫سمت باال حرکت میکند و فیبوال را میشکند (فیبوال کوتاه‬ ‫قوزک پشتی در پوستریور ‪ tibia plafond‬قرار دارد‪ .‬اگر در‬
‫میشود)‪ .‬گاهی اوقات ممکن است قوزک داخلی نشکند و فقط‬ ‫عکس لترال بیشتر از ‪ %25‬از سطح مفصل درگیر باشد‪ ،‬حتی با‬
‫لیگامان دلتویید پاره شود‪ .‬درنتیجه در عکس چیزی مشاهده‬ ‫جابهجایی حدود ‪ 2-1 mm‬نیاز به ‪ fixation‬دارد‪ .‬در غیر این‬
‫نمیکنیم (استخوانها سالم هستد و رباطها پاره میشوند)‪ .‬این‬ ‫صورت‪ ،‬معموال به ‪ fixation‬نیازی نیست‪.‬‬
‫بیماران حتما باید عمل شوند و احتمال میسشدن آنها بسیار‬ ‫‪:Bimalleolar fracture -7‬‬
‫زیاد است‪.‬‬ ‫در عکس مشاهده میکنید که قوزکهای داخلی و خارجی‬
‫هر دو شکستهاند‪ Clear space .‬بیشتر از ‪ 5 mm‬و سندسموز‬
‫‪ -2‬شکستگیهای ناحیهی ‪Foot‬‬ ‫پاره است‪ .‬پس ‪ 3‬قسمت آسیب دیده و نیاز به جراحی دارد‪.‬‬
‫آناتومی‪:‬‬ ‫لیگامان دلتویید معموال سالم است‪.‬‬
‫هر پا از ‪ 24‬استخوان (در مجموع ‪ 56‬استخوان؛ یعنی‬
‫حدود یکچهارم استخوانهای بدن)‪ 33 ،‬مفصل و بیش از ‪122‬‬
‫تاندون‪ ،‬ماهیچه و لیگامان تشکیل شدهاست‪ .‬به سه قسمت‬
‫آناتومیک تقسیم میشود (به عکس صفحهی ‪ 1‬رجوع شود)‪:‬‬
‫‪ :Hindfoot -1‬از استخوانهای کالکانئوس و تالوس‬
‫تشکیل شدهاست؛‬
‫‪:Trimalleolar fracture -8‬‬
‫‪ :Midfoot -2‬استخوانهای ناویکوالر‪ ،‬کونیفورم و‬
‫هر سه قوزک داخلی‪ ،‬خارجی و پشتی شکستهاند‪ .‬در این‬
‫کوبوئید در این ناحیه هستند؛ و‬
‫مورد هم چون سه قطعه درگیر شده به عمل جراحی نیاز است‪ .‬در‬
‫‪ :Forefoot -3‬شامل انگشتان و متاتارسها‪.‬‬
‫این نوع شکستگی معموال سندسموز نیز صدمه میبیند‪.‬‬
‫استخوانهای سزاموئید در تاندونها قرار میگیرند و در حرکت‬
‫‪:Maisonneuve fracture -9‬‬
‫آنها نقش دارند‪ .‬دو تا از شایعترین آنها زیر سر متاتارس اول‬
‫قرار دارند‪.‬‬

‫مفاصل ‪ DIP‬و ‪ PIP1‬بین بندهای انگشتان قرار دارند‬

‫(انگشت اول ‪ DIP‬ندارد)‪ .‬مفاصل ‪ MTP2‬حرکات بسیار‬

‫‪1. Distal & Proximal Interphalangeal Joints‬‬

‫‪2. Metatarso-phalangeal joints‬‬

‫‪78‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:01‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫متاتارسهای ‪ 4‬و ‪ 5‬حرکت و متاتارسهای ‪ 1‬تا ‪3‬‬
‫‪ stability‬را ایجاد میکنند‪ .‬به همین دلیل زیر متاتارسهای ‪ 1‬تا‬
‫‪ medial longitudinal arc 3‬را داریم و از این قسمت است‬
‫که تاندون‪ ،‬اعصاب و عروق رد میشوند تا حس و خونرسانی‬
‫قسمتهای جلویی پا تأمین شود‪.‬‬
‫عمدهی ‪ stability‬که در ناحیهی مدیال ایجاد میشود‬
‫توسط متاتارس ‪ 2‬است (متاتارس ‪ 2‬بیشتر به سمت پروگزیمال‬
‫میآید)‪ .‬درنتیجه متاتارس ‪ key stone 2‬پایداری کل مفاصل‬
‫‪ Lisfranc‬است‪ .‬همچنین این متاتارس در آرک کف پا در‬
‫باالترین نقطه قرار میگیرد‪ .‬درنتیجه اگر سر جای خود قرار‬
‫نگیرد‪ ،‬ممکن است متاتارسهای ‪ 4 ،3 ،1‬و ‪ 5‬نیز در محل خود‬
‫استوار نشوند‪.‬‬
‫بیشتری نسبت به ‪ DIP‬و ‪ PIP‬دارند و تعدادی از پاتولوژیها در‬
‫این مفاصل دیدهمیشوند‪ .‬مفاصل تارسومتاتارسال (‪)Lisfranc‬‬
‫بسیار مهماند و در ایجاد ‪ stability‬قسمت داخلی پا نقش دارند‪.‬‬
‫مفصل ‪ )Chopart( Transverse tarsal‬بین کوبوئید و‬
‫کالکانئوس‪ ،‬و ناویکوالر و تالوس قرار دارد‪ .‬مفصل سابتاالر‬
‫(تالوکالکانئار) بین استخوانهای تالوس و کالکانئوس است‪.‬‬
‫ترکیب مفاصل سابتاالر‪ ،‬تالوناویکوالر و کالکانئوکوبوئیدال‬
‫باعث حرکات چرخشی‪ supination ،‬و ‪ pronation‬میشوند؛‬
‫بدین صورت که تالوس ثابت است و سه استخوان کوبوئید‪،‬‬
‫ناویکوالر و کالکانئوس حول سر آن میچرخند‪.‬‬

‫یک سری لیگامانها نیز در ‪ stability‬پا نقش دارند که‬

‫شامل لیگامانهای ‪ dorsal‬و ‪ plantar‬میشوند‪.‬‬
‫رباطهای ‪ plantar‬محکمترند و عمدهی پایداری بر‬
‫عهدهی آنهاست‪ .‬اصلیترین لیگامان‪ Lisfranc ،‬است که از‬
‫بیس ‪( medial cuneiform‬نزدیک سطح مفصلی با متاتارس‬ ‫‪ Medial cuneiform‬به متاتارس یک‪middle ،‬‬
‫‪ )1‬به ‪ medial part of 2nd metatarsal base‬وصل میشود‪.‬‬ ‫‪ cuneiform‬به متاتارس دو‪ lateral cuneiform ،‬به متاتارس‬
‫سه و ‪ cuboid‬به متاتارس ‪ 4‬و ‪ 5‬متصل میشوند (به عکس‬
‫صفحهی ‪ 1‬رجوع شود)‪.‬‬
‫از لحاظ آناتومیک قسمت ‪ midfoot‬به دو ‪column‬‬
‫تقسیم میشود‪:‬‬
‫شامل مفصل تالوناویکوالر‪،‬‬
‫این لیگامان متاتارس ‪ 2‬را به ‪ medial cuneiform‬وصل‬ ‫استخوانهای کونیفرم‪ ،‬ناویکوالر و ‪ 3‬متاتارس اول (که در‬
‫میکند‪ .‬هر گونه پارگی و آسیب به این ناحیه یا ‪avulsion‬‬ ‫قسمت ‪ forefoot‬قرار دارند)‬
‫(کندهشدن با استخوان)‪ ،‬کل مجموعهی ‪ Lisfranc‬را ناپایدار‬ ‫مفصل کالکانئوکوبوئیدال‪،‬‬
‫میسازد‪ .‬درنتیجه ممکن است بیمار نیاز به عمل داشتهباشد‪.‬‬ ‫استخوان کوبوئید و متاتارسهای ‪ 4‬و ‪.5‬‬
‫‪78‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫شکستگیهای مینور شامل اوالژنها (در پروسس‪ ،‬گردن و‬
‫تنه) و ‪osteocartilaginous fragment fracture‬ها‬
‫میشوند‪.‬‬
‫مهمترین شکستگیها مربوط به گردن و تنه هستند‪.‬‬
‫شکستگی گردن شایعتر است‪ %52 ،‬شکستگیها را شامل‬
‫میشود و مکانیسم اصلی آن ‪forceful dorsiflexion‬‬
‫میباشد‪.‬‬
‫برای مثال فرض کنید کارگری از ارتفاع به پایین پرت‬
‫میشود و روی کف پا به زمین میافتد‪ .‬وقتی پا در حالت‬
‫‪ dorsiflexion‬شدید قرار میگیرد‪ ،‬گردن تالوس به قسمت‬
‫جلویی ‪ plafond‬تیبیا گیر میکند و میشکند‪ .‬با توجه به میزان‬
‫انرژی زیادی که آزاد میشود‪ ،‬حتی ممکن است ‪dislocation‬‬
‫تنه رخ دهد‪ .‬این موضوع اساس تقسیمبندی ‪Hawkins‬‬
‫است‪:‬‬
‫یک شکستگی ‪ non-displaced‬است‪ .‬چندان‬
‫شایع نیست‪ .‬معموال حتی در بهترین شرایط و بهترین مراکز‬
‫درمانی که بیمار سریعا تحت درمان قرار میگیرد‪ ،‬بین ‪ 2‬تا ‪%13‬‬
‫موارد دچار استئونکروز میشود‪.‬‬
‫‪:Talar fracture -1‬‬
‫تالوس از آن جهت که ‪ insertion‬ماهیچهای ندارد و تقریبا‬
‫‪ %62‬از غضروف تشکیل شده یک استخوان خاص است‪ .‬در باال‬
‫با تیبیا‪ ،‬در پایین به کالکانئوس و در جلو با ناویکوالر مفصل دارد‪.‬‬
‫به علت غضروفیبودن‪ ،‬کوچکترین ناهمواری در هرکدام از این‬
‫سه قسمت باعث میشود سطح مفصلی بهسرعت و باشدت بسیار‬
‫زیاد دچار ساییدگی شود و درد شدیدی ایجاد کند‪.‬‬
‫به علت نداشتن ماهیچه‪ ،‬جریان خونی که از طریق‬
‫تاندونها و ماهیچهها باشد ندارد و خونرسانی آن خاص خودش‬
‫است؛ بیشتر خونرسانی آن بهوسیلهی شریانهای پرونئال و‬
‫تیبیال جلویی است که قوسی را بر روی گردن تالوس ایجاد‬
‫میکنند و به صورت ‪ retrograde‬خونرسانی را انجام میدهند‪.‬‬
‫مقداری از خون آن نیز توسط شریان دلتویید تأمین میشود که از‬
‫شریان تیبیال خلفی منشأ میگیرد‪ .‬پس اگر تالوس از قسمت‬
‫گردن و تنه دچار شکستگی شود‪ ،‬خونرسانی قسمت پشت از‬
‫جلو جدا میشود و ممکن است دچار استئونکروز گردد‪ .‬پس‬
‫عالوه بر این که شکستگیهای تالوس باعث آرتریت میشوند‪،‬‬
‫یکی از مهمترین عوارض این شکستگیها استئونکروز قسمت‬
‫تنه میباشد‪.‬‬

‫شایعترین نوع است‪ .‬مفصل سابتاالر در تنه در‬

‫میرود‪ .‬در این نوع شاهد ‪ dislocation‬یا ‪ subluxation‬مفصل‬
‫سابتاالر هستیم‪ .‬معموال بین ‪ 22‬تا ‪ %52‬دچار ‪ AVN‬میشوند‪.‬‬

‫معموال ‪ %2‬از تمام شکستگیها و ‪ %4-6‬از‬

‫شکستگیهای پا را شامل میشود و یکی از پرعارضهترین‬
‫به دنبال دررفتگی سابتاالر دررفتگی تیبیوتاالر نیز‬ ‫شکستگیها در کل بدن است‪.‬‬

‫‪78‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:01‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫‪،Anatomic fracture reduction -2‬‬ ‫اتفاق میافتد و ممکن است قطعهی تنه به سمت پوسترولترال یا‬
‫‪،Stable fixation -3‬‬ ‫معموال پوسترومدیال ‪ ankle‬جابهجا شود‪ .‬معموال در ‪%122-42‬‬
‫‪ ،Facilitate union -4‬و‬ ‫موارد ‪ AVN‬دیدهمیشود‪ .‬جاانداختن این نوع دررفتگی بسیار‬
‫‪.Avoid complications -5‬‬ ‫سخت است‪.‬‬
‫باید سریعا این دررفتگی را جا بیندازیم؛ زیرا‪:‬‬ ‫اصطالح ‪ extruded talus‬یعنی وقتی که تالوس از‬
‫آ) قطعهی جداشده به عروق و اعصاب فشار وارد میکند‪،‬‬ ‫مفصل دچار دررفتگی میشود‪ ،‬پوست را زخم کرده و از آن بیرون‬
‫اما باید خونرسانی را حفظ کنیم‪ .‬در غیر این صورت ممکن است‬ ‫میزند‪ .‬ممکن است وقتی بیمار به اتفاقات مراجعه میکند‪ ،‬تنهی‬
‫خونرسانی پا از مچ به پایین از بین برود؛‬ ‫تالوس را نداشتهباشد؛ زیرا این قسمت در صحنهی تصادف بیرون‬
‫ب) معموال این قطعه زیر پوست گیر میکند و فشار شدیدی‬ ‫افتاده و از دست رفتهاست‪ .‬گاهی نیز بیمار این قسمت را به‬
‫را روی پوست ایجاد میکند‪ .‬درنتیجه ممکن است باعث نکروز‬ ‫همراه خود به بیمارستان میآورد‪.‬‬
‫پوست شود؛ و‬
‫پ) هرچه زودتر تالوس را جا انداخته و فیکس کنیم‪،‬‬
‫احتمال نکروز استخوان کمتر میشود‪.‬‬
‫‪ Stable fixation‬یعنی بهوسیلهی پیچ این قسمت را‬
‫سفت کنیم تا بیمار هرچه سریعتر ‪ range of motion‬و توانایی‬
‫عالوه بر مفاصل سابتاالر و تیبیوتاالر‪،‬‬
‫حرکت خود را بازیابد‪ .‬همچنین با این کار احتمال ‪union‬‬
‫تالوناویکوالر نیز جابهجا یا ‪ sublux‬میشود‪ .‬این نوع دررفتگی‬
‫شکستگی را بیشتر و ‪complication‬ها را کمتر میکنیم‪.‬‬
‫نادر است‪ .‬این تایپ را آقای ‪ Canale‬در سال ‪ 1714‬به این‬
‫‪Complication‬ها‪:‬‬
‫تقسیمبندی اضافه کرد‪ .‬این نوع دررفتگی تنها در حد کیس‬
‫‪ -1‬به طور کلی در ‪ %54-21‬موارد ‪ AVN‬دیدهمیشود‪.‬‬
‫ریپورت است‪ .‬اما به طور کلی نتیجهی آن مانند تایپ ‪ 3‬میباشد و‬
‫‪ %42 -2‬بیماران دچار ‪ malunion‬میشوند که معموال در‬
‫نزدیک به ‪ %122‬استئونکروز داریم‪.‬‬
‫‪ varus‬اتفاق میافتد؛ یعنی ممکن است بیمار بعدا با ‪hindfoot‬‬
‫‪ varus‬و افزایش قوس کف پا مراجعه کند‪.‬‬
‫‪ -3‬احتمال ‪ nonunion‬وجود دارد‪.‬‬
‫‪ %72-32 -4‬از این افراد دچار آرتریت میشوند‪ .‬البته‬
‫درصد زیادی از این آرتریتها بدون عالمت هستند و بیمار درد‬
‫چندانی را احساس نمیکند‪.‬‬ ‫تشخیص‪ :‬به این علت که شکستگی درون مفصل است‪،‬‬
‫‪:Subtalar dislocation -2‬‬ ‫حتما باید ‪ CT-scan‬انجام شود تا پلن جراحی و پروگنوز بیمار‬
‫معموال بسته به این که فشار از کدام سمت وارد شود‪،‬‬ ‫مشخص گردد‪.‬‬
‫استخوان تالوس به عنوان محور قرار میگیرد‪ ،‬مفاصل‬ ‫درمان‪ :‬اهداف درمانی که برای شکستگیهای تالوس‬
‫تالوناویکوالر و سابتاالر ‪ dislocate‬میشوند و درنتیجه‬ ‫داریم شامل موارد زیر هستند‪:‬‬
‫استخوانهای ناویکوالر‪ ،‬کالکانئوس و کوبوئید حول تالوس‬ ‫‪،Immediate reduction -1‬‬

‫‪78‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪ spine‬بهخصوص در ناحیهی ‪thoracolumbar junction‬‬ ‫جابهجا میگردند‪ Medial dislocation .‬که ‪low energy‬‬
‫شدهباشند‪ .‬در ‪ %26‬موارد صدمات دیگری در اندام تحتانی‬ ‫است‪ ،‬شایعتر است (‪ %45‬موارد)‪ Lateral dislocation .‬فقط‬
‫دیدهمیشود‪.‬‬ ‫در ‪ %15‬موارد دیدهمیشود و ‪ high energy‬است‪.‬‬
‫این شکستگیها بیشتر در افراد جوانی که کارگر هستند و‬
‫از ارتفاع به پایین پرت میشوند رخ میدهند‪ .‬به صورت‬
‫درونمفصلی یا برونمفصلی رخ میدهند که در حالت‬
‫درونمفصلی بیشتر توجه ما روی مفصل سابتاالر است‪ .‬حالت‬
‫درونمفصلی خود به دو دسته تقسیم میشود‪:‬‬
‫پس از ضربه‪ ،‬خط‬
‫درمان‪ :‬معموال به صورت بسته جااندازی میشود‬
‫شکستگی به سمت پشت میرود و توبروزیتی کالکانئوس به‬
‫(بهخصوص ‪ .)medial dislocation‬برای این کار باید‬
‫صورت یک زبانهی یکتکه آزاد میشود‪.‬‬
‫‪ sedation‬کافی بدهیم‪ .‬زانو را خم کرده‪ ،‬یک حرکت ‪traction‬‬
‫انجام میدهیم و حرکت ‪ reverse‬نسبت به دفورمیتی را اعمال‬
‫میکنیم تا باعث ‪ reduction‬شود‪ .‬این روش معموال تا ‪%72‬‬
‫مواقع موفق است‪ .‬اگر مفصل جا نیفتاد‪ ،‬شاید تاندون یا بافت نرم‬
‫گیر کرده و از ‪ reduction‬جلوگیری میکند‪ .‬پس باید در اتاق‬
‫خط شکستگی تا‬
‫عمل مفصل را باز کرد‪.‬‬
‫ناحیهی پشت توبروزیتی نیامده و قطعهی شکستگی در سطح‬
‫‪Lateral subtalar dislocation‬ها معموال با احتمال‬
‫مفصل و به صورت خردشده است‪.‬‬
‫کمتری توسط ‪ closed reduction‬جااندازی موفق دارند‪.‬‬
‫این نوع ‪ dislocation‬معموال ‪ outcome‬خوبی ندارد‪ .‬تا‬
‫‪ %47‬موارد به صورت ‪ radiographically‬دچار آرتریت‬
‫میگردند و در حدود ‪ %62‬موارد این آرتریت ‪symptomatic‬‬
‫میشود که بعدا نیاز به عمل جراحی خواهدداشت‪.‬‬
‫‪:Calcaneal fracture -3‬‬
‫‪ :Radiographic Evaluation‬از لحاظ رادیوگرافی دو‬
‫در شکستگیهای کالکانئوس ‪complication‬های‬
‫زاویه داریم که بسیار مهم هستند‪:‬‬
‫زیادی دیدهمیشود (البته نه به اندازهی تالوس)‪ %2 .‬تمام‬
‫بین دو خط قرار گرفتهاست‪ .‬خط‬
‫شکستگیها را تشکیل میدهند و تقریبا در ‪ %15-62‬موارد در‬
‫اول از باالترین قسمت توبروزیتی کالکانئوس (‪ )a‬به باالترین‬
‫سطح مفصلی استخوان هستند (عموما ‪ posterior facet‬که با‬
‫قسمت ‪ posterior facet‬آن (‪ )b‬وصل میشود‪ .‬خط دوم از‬
‫تالوس مفصل سابتاالر را درست میکند)‪ .‬مفصل‬
‫باالترین قسمت ‪ anterior process‬کالکانئوس (‪ )c‬به باالترین‬
‫کالکانئوکوبوئید کمتر درگیر میشود‪.‬‬
‫قسمت ‪ posterior facet‬آن وصل میگردد‪ .‬زاویهی‬
‫در ‪ %15-12‬موارد به این علت که مکانیسم اصلی آسیب‬
‫تشکیلشده بین ‪ 22‬تا ‪ 42‬درجه است که مشخصا با واردشدن‬
‫‪ axial load‬است‪ ،‬ممکن است بیماران دچار شکستگیهای‬
‫‪78‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:01‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫جوان دیده میشوند‪ .‬مکانیسم آسیب عمدتا به سه شکل است‪:‬‬ ‫ضربه و کالپس سطح مفصلی این زاویه به سمت صفر میرود‪.‬‬
‫‪ :Crush injury -1‬پرتشدن چیزی روی پا یا گیرکردن پا‬
‫در تصادفات؛‬
‫‪ :Axial load -2‬مثل پرتشدن از ارتفاع که وقتی پا در‬
‫‪ plantar flexion‬باشد‪ ،‬ممکن است متاتارس ‪ 2‬از مفصل در‬
‫برود؛ و‬
‫‪ -3‬در ورزشکاران (بهخصوص کشتیگیرها) به علت‬
‫فشاری که به این ناحیه وارد میشود‪ ،‬ممکن است رباطها پاره‬
‫در قسمت لترال کالکانئوس قرار‬
‫شوند‪ avulse ،‬کنند یا شکستگی ایجاد گردد‪.‬‬
‫دارد و شامل زاویهی بین دو خط موازی با ‪lateral border of‬‬
‫عالیم بالینی‪:‬‬
‫‪ posterior facet‬و ‪ anterior process‬است‪ .‬نرمال این زاویه‬
‫‪ -1‬درد در ناحیهی ‪ midfoot‬که به همین دلیل بیماران‬
‫بین ‪ 122‬تا ‪ 142‬درجه میباشد‪ .‬وقتی شکستگی ایجاد میشود‪،‬‬
‫نمیتوانند وزن بدن را روی پا بگذارند؛‬
‫این زاویه بر خالف زاویهی ‪ Bohler‬زیاد میشود و به سمت ‪142‬‬
‫‪ -2‬ورم شدید؛ و‬
‫درجه میرود‪.‬‬
‫‪ -3‬اکیموز (بهویژه در سطح کف پا)‪.‬‬
‫تشخیص شکستگیها به مراتب آسانتر از پارگی رباط‬
‫است؛ زیرا پارگی رباط را با عکس ساده نمیتوان تشخیص داد‪.‬‬
‫عکس لترال میتواند به تشخیص آسیب ‪ Lisfranc‬کمک‬
‫کند؛ در عکس لترال در صورتی که ‪ step‬مشاهدهشود‪،‬‬
‫نشاندهندهی این آسیب است‪.‬‬

‫در بیماران حتما از ‪ CT-scan‬استفاده میکنیم که در آن‬

‫برش ‪ coronal‬از همه مهمتر است و به ما خطوط شکستگی و‬
‫میزان جابهجایی را نشان میدهد‪.‬‬
‫جهت تشخیص‪ ،‬عکسهای ‪ AP‬و ‪32 medial oblique‬‬ ‫‪:Tarsometatarsal joint (Lisfranc) injury -4‬‬
‫درجه میگیریم‪Stress view .‬ها نیز کمککنندهاند؛ برای این‬ ‫این بیماران در صورت کوچکترین ‪ ،displacement‬باید‬
‫کار در حالت ابداکشن و ادداکشن‪ ،‬بازشدن مفاصل پا را بررسی‬ ‫جراحی شوند که میتواند به صورت ‪ closed reduction‬و‬
‫میکنیم‪ .‬در صورت لزوم از ‪ CT-scan‬و ‪ MRI‬نیز استفاده‬ ‫پیچگذاری یا ‪ open reduction‬و پلیتگذاری باشد‪.‬‬
‫میشود‪.‬‬ ‫‪ %2.4-2.1 Lisfranc injuries‬تمام شکستگیها را‬
‫در عکس ‪ AP‬در حالت نرمال باید سطح مدیال متاتارس‬ ‫شامل میشوند‪ ،‬ولی تا ‪ %22‬موارد آنها میس میشود‪ .‬پس باید‬
‫دوم در امتداد سطح مدیال استخوان ‪middle cuneiform‬‬ ‫توجه زیادی به این شکستگیها داشتهباشیم‪ .‬بیشتر در افراد‬

‫‪77‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫خطی است که از سمت مدیال ناویکوالر به‬ ‫باشد‪ .‬نیز سطح لترال متاتارس اول باید در امتداد سطح لترال‬
‫سطح مدیال ‪ medial cuneiform‬میرسد‪ .‬امتداد این خط باید‬ ‫‪ first cuneiform‬قرار گیرد‪.‬‬
‫از وسط متاتارس اول بگذرد‪ .‬در غیر این صورت آسیب لیسفرانک‬ ‫در عکس ‪ oblique‬باید سطح مدیال متاتارس سوم در‬
‫باعث حرکت استخوانها به لترال شده و بیمار نیاز به عمل دارد‪.‬‬ ‫امتداد سطح مدیال ‪ lateral cuneiform‬و همچنین سطح‬
‫مدیال چهارمین متاتارس در امتداد سطح مدیال استخوان‬
‫کوبوئید باشد‪.‬‬
‫نکتهی مهم دیگر دیدن حالت پلکانی در سطح بیس‬
‫متاتارسها میباشد که به علت پروگزیمالترشدن بیس متاتارس‬
‫دوم است‪.‬‬

‫تقسیمبندی لیسفرانک‪:‬‬
‫کندهشدن مدیال یا لترال بهتنهایی‪:‬‬

‫به صورت یک ‪ bone avulsion‬بین‬

‫متاتارس دوم و ‪ medial cuneiform‬است‪ .‬در صورت‬
‫مشاهدهی این عالمت‪ ،‬رباط لیسفرانک پاره یا کنده شده و بیمار‬
‫حتما باید عمل شود‪.‬‬
‫همهی لیگامانها با هم به سمت‬
‫لترال جابهجا شدهاند‪:‬‬

‫فاصلهی بین متارتارس اول و‬

‫دوم باید زیر ‪ 2.5 mm‬باشد‪ .‬اگر بیشتر باشد به معنی پارگی‬
‫رباط لیسفرانک است‪.‬‬
‫‪77‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:01‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫خونرسانی متاتارس پنجم از دیافیز به سمت پروگزیمال‬ ‫متاتارس و انگشت اول به سمت مدیال و‬
‫است (‪)retrograde‬؛ به همین علت زمانی که شکستگی‬ ‫بقیهی متاتارسها و انگشتان به سمت لترال جابهجا شدهاند‪:‬‬
‫همزمان در دیافیز نیز باشد‪ ،‬ممکن است شکستگیها به علت‬
‫عدم خونرسانی مناسب جوش نخورند‪ .‬البته ‪ zone 1‬به دلیل‬
‫‪cancellous‬بودن معموال جوش میخورد‪.‬‬
‫نکتهی بسیار مهم این است که به ‪ zone 1‬فاسیای پالنتار‬
‫و ‪ peroneus brevis‬متصل میشوند و ممکن است در‬
‫شکستگی این ناحیه این ساختارها جابهجایی زیادی داشتهباشند‪.‬‬
‫درمان‪ :‬باید حدود ‪ 1.5‬ماه پا درون گچ قرار گیرد‪ .‬اگر‬
‫شکستگی در سطح مفصل باشد و مفصل بیش از ‪ 2 mm‬جابهجا‬
‫درمان‪ :‬باید حتما ‪ alignment‬اصالح شود‪ .‬حرکت‬
‫شدهباشد‪ ،‬عمل الزم است‪.‬‬
‫چهارمین و پنجمین مفصل تارسومتاتارسال حفظ شود (در این‬
‫در شکستگیهای ‪ zone 3‬الزم است حتی تا سه ماه پا را‬
‫مفاصل پیچ نمیگذاریم و فقط با پین به صورت موقت آنها را در‬
‫درون گچ نگه داشته و اجازهی وزنگذاری نیز به مریض ندهیم‪.‬‬
‫جای خود نگه میداریم)‪ ،‬اما در بقیهی مفاصل میتوان ثبات را‬
‫سپس اگر جوش نخورد‪ ،‬عمل میکنیم‪ .‬در ورزشکاران حرفهای‬
‫با پیچ برقرار نمود‪.‬‬
‫بهتر است همان اول جراحی کنیم تا از حرفهی خود دور نمانند‪.‬‬
‫وقتی پیچ میگذاریم‪ ،‬در لیگامان پارهشده بافت اسکار‬
‫‪:Phalangeal fracture -6‬‬
‫تشکیل میشود و بدین ترتیب پایداری ناحیه تأمین میگردد‪.‬‬
‫شکستگی بند انگشت پنجم از همه شایعتر است‪ .‬معموال‬
‫‪:Metatarsal fracture -5‬‬
‫به طور اتفاقی مثال به لبهی میز میگیرد و میشکند‪ .‬درمان آن‬
‫شکستگی متاتارس پنجم از همگی مهمتر است‪ .‬این‬
‫تنها ‪ taping‬است؛ به این صورت که به مدت ‪ 2‬تا ‪ 3‬هفته‬
‫شکستگی میتواند به ‪ 3‬صورت زیر باشد‪:‬‬
‫انگشت را به انگشت چهارم چسب میکنیم و از کفشهایی که ته‬
‫‪ ،Avulsion :Zone 1 -1‬باالتر از سطح مفصلی؛‬
‫آنها سفت است استفاده مینماییم‪.‬‬
‫‪ :Zone 2 -2‬در سطح مفصلی؛ و‬
‫‪ :Zone 3 -3‬در دیافیز‪.‬‬

‫‪75‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪77‬‬
 ‫جلسهی‌‪11‬‬
‫‌‬

‫استاد‌جواد‌دهقانی‌‬
‫نویسنده‪ :‬مهین بناوند‬

‫(‪ ،)callus‬استخوانهای پاتولوژیک یا محل اتصال تاندونها و‬ ‫انواع استخوان‬

‫لیگامانها به استخوان میتوان مشاهده کرد‪.‬‬ ‫‪ :Lamellar -1‬رشتههای کالژن در آنها به صورت‬
‫این استخوانها ‪coarse with random orientation‬‬ ‫منظم و موازی هم قرار گرفتهاند‪ .‬استخوان نرمال یک فرد بالغ از‬
‫هستند که ساختاری ضعیفتر از استخوانهای المالر است‪ .‬به‬ ‫این نوع است‪ .‬خود به دو دسته تقسیم میشود‪:‬‬
‫صورت نرمال این استخوانها بهتدریج در فرآیند ریمدلینگ به‬ ‫از ‪osteon‬ها تشکیل شدهاند‪ .‬استئونها‬
‫استخوانهای المالر تبدیل میشوند‪.‬‬ ‫همان واحدهای هاورس هستند‪ .‬هر استئون شامل سلولهایی‬
‫است که حول یک مجرای هاورس قرار گرفتهاند‪ .‬مجاری هاورس‬
‫اجزای سازندهی استخوان‬ ‫از طریق کانالهای ‪ Volkmann‬با هم و با کانال مدوالری در‬
‫‪ -1‬سلول‪:‬‬ ‫ارتباط هستند‪.‬‬
‫این سلولها در الکوناها ‪ trap‬شدهاند‪.‬‬
‫ا‬
‫عملکرد آنها هنوز کامال مشخص نیست‪ .‬به نظر میرسد‬
‫تنظیمکنندهی متابولیسم استخوان در پاسخ به استرس و ‪strain‬‬
‫هستند‪ .‬استئوسیتها با ماتریکس استخوانی پوشیده میشوند‪.‬‬
‫این سلولها از سلولهای بنیادی‬
‫مزانشیمی منشأ میگیرند‪ .‬تکهستهای هستند‪ ،‬سطوح‬
‫استخوان را میپوشانند و استئوئید میسازند‪ .‬پیشساز اولیهی‬
‫آنها ‪fibroblast-like preosteoblast‬ها هستند‪.‬‬ ‫این‬

‫این سلولها از سلولهای بنیادی‬ ‫استخوانها ساختارهای ترابکوالیی دارند‪ .‬ترابکوالها در راستای‬
‫ا‬
‫هماتوپوئیتیک (‪ )monocyte precursor cells‬منشأ‬ ‫نیرویی که اعمال میشود قرار میگیرند‪ .‬این استخوانها معموال‬

‫میگیرند‪ .‬چند هستهای هستند و وظیفهی آنها ‪bone‬‬ ‫در لگن و پروگزیمال و دیستال استخوانهای بلند مشاهده‬

‫‪ resorption‬است‪ .‬این سلولها در ‪bone resorption pit‬ها و‬ ‫میشوند‪.‬‬

‫‪ Howship’s lacunae‬قرار گرفتهاند‪.‬‬ ‫‪ :Woven (non-lamellar) -2‬در این استخوان‬

‫‪ ‬هورمون پاراتیروئید از طریق تحریک استئوبالستها‪،‬‬ ‫کالژنها به صورت رندوم و نامنظم قرار گرفتهاند‪ .‬چنین‬

‫استئوکالستها را فعال میکند‪.‬‬ ‫استخوانی را در فرد بزرگسال فقط در محل ‪fracture healing‬‬

‫‪98‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫خونرسانی‬ ‫‪ -2‬ماتریکس خارج سلولی‪:‬‬

‫ا‬
‫خون استخوان از سه طریق تأمین میشود‪:‬‬ ‫‪ %53‬آن ارگانیک است که عمدتا از کالژن نوع ‪ 1‬است و‬
‫‪ :Nutrient arteries -1‬خون اینترامدوالری را تأمین‬ ‫نیز موادی مثل استئوکلسین‪ ،‬استئونکتین‪ ،‬پروتئوگلیکان‪،‬‬
‫میکنند‪ .‬این رگها خونرسانی عمدهی دیافیز را انجام میدهند‬ ‫گلیکوزآمینوگلیکان و لیپید دارد‪.‬‬
‫(‪ .)%03-08‬از طریق ‪ nutrient foramen‬وارد شده و به‬ ‫‪ %53‬آن از مواد غیر ارگانیک تشکیل شده که بیشتر‬
‫سمت باال و پایین حرکت میکنند‪.‬‬ ‫شامل هیدروکسی آپاتیت ()‪ )Ca5(PO4)3(OH‬است‪.‬‬
‫‪ :Periosteal vessels -2‬این رگها از ‪capillary-rich‬‬ ‫کامپوننتهای دخیل در ‪:bone formation‬‬
‫ا‬
‫‪ periosteum‬وارد میشوند‪ .‬معموال ‪ %08-13‬خونرسانی‬
‫کورتکس را انجام میدهند‪ ،‬اما زمانی که آسیبی ایجاد شود‪ ،‬این‬
‫میزان افزایش مییابد‪.‬‬
‫‪ :Metaphyseal vessels -3‬از عروق ‪periarticular‬‬
‫منشأ گرفته‪ ،‬قسمت نازک کورتکس در متافیز را سوراخ کرده و با‬
‫ا‬
‫عروق مدوال آناستوموز میکنند‪ .‬این عروق عمدتا قسمت متافیز‬
‫را خونرسانی میکنند‪.‬‬ ‫‪،‬‬
‫بافت نازکی که اطراف استخوان را فرا‬
‫گرفتهاست‪،‬‬
‫‪،‬و‬
‫‪.‬‬

‫انواع استخوانسازی‬
‫‪ :Intramembranous (periosteal) -1‬افزایش‬
‫قطر (‪ )width‬استخوانهای دراز از طریق این فرآیند است‪.‬‬
‫استئوبالستها از پریاستئوبالستها تمایز مییابند و استئوئیدها‬
‫ترمیم شکستگی‬ ‫را تولید میکنند‪ .‬در این فرآیند غضروف تشکیل نمیشود‪.‬‬
‫پاسخ عروقی در ترمیم شکستگی‪:‬‬ ‫‪ :Endochondral -2‬افزایش طول (‪)length‬‬
‫برای این که ‪ healing‬اتفاق بیفتد باید خونرسانی کافی و‬ ‫استخوانهای دراز در صفحات رشد از طریق این فرآیند است‪.‬‬
‫ثبات مکانیکی در محل شکستگی داشتهباشیم‪.‬‬ ‫استئوبالستها ‪cartilage precursor‬ها را ‪ line‬میکنند‪.‬‬
‫‪ -1‬خونرسانی کافی‪ :‬وقتی شکستگی رخ میدهد‪،‬‬ ‫کندروسیتها هایپرتروفی شده و سپس دژنره و کلسیفیه میشوند‬
‫‪growth factor‬ها آزاد میشوند و آنژیوژنز و ‪ vasodilation‬را‬ ‫(‪ )area of low oxygen tension‬تا به استخوان تبدیل گردند‪.‬‬
‫ا‬
‫تحریک میکنند‪ .‬در شکستگی معموال جریان خون زیاد میشود‬ ‫غضروف قبل از کلسیفیهشدن ‪ vascular invasion‬دارد‬
‫و دو هفته پس از شکستگی‪ ،‬پیک جریان را خواهیمداشت‪.‬‬ ‫(‪ )increasing oxygen tension‬و عروق ایجاد میشوند‪.‬‬
‫‪89‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:11‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫تشکیل میشود‪ ،‬ولی با مکانیسم ‪endochondral‬‬ ‫‪ -2‬ثبات مکانیکی‪:‬‬

‫استخوانسازی میکند (‪.)indirect bone healing‬‬ ‫وجود ‪ stability‬به ‪ revascularization‬کمک میکند‪.‬‬
‫اما پس از مدتی (یک ماه اول) باید یکسری حرکات کوچک و‬
‫‪ loading‬ایجاد شود تا ‪ callus formation‬تحریک گردد‪ .‬پس‬
‫در طول زمان میزان حرکت در شکستگی متفاوت است‪ .‬در محل‬
‫شکستگی به حد مشخصی از حرکت نیاز داریم‪ :‬اگر‬
‫‪ stabilization‬کافی نباشد (حرکت خیلی زیاد)‪ ،‬موجب‬

‫‪ :Remodeling -3‬درنهایت پس از کاملشدن‬ ‫زیادشدن ‪ deformation‬شده و مانع تبدیل بافت به ‪callus‬‬

‫استخوانسازی‪ ،‬استخوانها در مسیری که به آنها نیرو وارد‬ ‫میشود‪ .‬همینطور اگر ‪ stability‬خیلی زیاد باشد (حرکت‬

‫میشود ریمدل میشوند )‪ (Wolff’s law‬و کانال استخوانی‬ ‫ناچیز)‪ ،‬باز هم اجازهی ایجاد کالوس را نمیدهد‪.‬‬

‫دوباره تشکیل میگردد‪ .‬در این فرآیند استخوانهای ‪ woven‬به‬

‫المالر تبدیل میشوند‪.‬‬
‫مکانیسمهای ترمیم شکستگی‪:‬‬
‫‪ :Direct (primary) -1‬به آن ترمیم اینترامدوالری نیز‬
‫میگویند‪ .‬زمانی اتفاق میافتد که هیچ حرکتی در محل‬
‫شکستگی نداریم (‪ ،)absolute stability‬هیچ کالوسی تشکیل‬
‫ا‬
‫نمیشود و مستقیما ‪ bone formation‬داریم (یک پروسهی آرام‬
‫است)‪.‬‬
‫مراحل ترمیم شکستگی‪:‬‬
‫‪ :Inflammation -1‬شکستگی باعث تشکیل هماتوم‬
‫میشود‪ .‬عروق لوکال به دنبال شکستگی دچار ترومبوز شده‪،‬‬
‫سپس لبههای استخوان نکروز میشوند‪ .‬به دلیل مدیاتورهای‬
‫التهابی محلی شاهد افزایش نفوذپذیری هستیم‪ .‬فاکتورهای‬
‫تحریک استخوانسازی‪ 1‬پرولیفراسیون و تمایز سلولهای بنیادی‬
‫مزانشیمی را تحریک میکنند‪ .‬پس شروع ‪ healing‬با التهاب‬
‫است که خود با هماتوم آغاز میگردد‪.‬‬
‫‪ :Repair -2‬در این مرحله پریوست کالوس تولید میکند‬
‫و دور تا دور محل شکستگی را میگیرد‪Intramembranous .‬‬
‫اگر بین دو لبهی شکستگی فاصلهی‬ ‫‪ ossification‬توسط استئوبالستها اتفاق میافتد (‪direct‬‬
‫کمتر از ‪ 088-388‬میکرون داشتهباشیم‪ ،‬این فاصله توسط‬ ‫‪ .)bone healing‬همچنین در قسمت اینترامدوالری نیز کالوس‬
‫استخوانهای ‪ woven‬پر شده که در ادامه به المالر تبدیل‬
‫‪1. Osteoinductive growth factors‬‬

‫‪89‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫فاکتورهای کنترلکنندهی ترمیم‬ ‫میشود‪ .‬در این حالت بافت فیبروز تشکیل میشود‪ .‬در این فرآیند‬
‫فاکتورهای شیمیایی‪:‬‬ ‫شاهد نکروز نیز هستیم‪.‬‬
‫ا‬
‫‪:Growth factors -1‬‬ ‫اگر دو لبهی شکستگی کامال به‬
‫آ) ‪،)TGF( Transforming growth factors‬‬ ‫هم متصل شدهباشند (پالک‪ ،‬تصویر بعد)‪ ،‬در فرآیند ‪healing‬‬
‫ا‬
‫ب) ‪،)BMP( Bone morphogenetic proteins‬‬ ‫مستقیما استخوان المالر تشکیل میشود‪.‬‬
‫پ) ‪،)FGF( Fibroblast growth factors‬‬
‫ت) ‪ ،)PDGF( Platelet-derived growth factors‬و‬
‫ث) ‪)ILGF( Insulin-like growth factors‬؛‬
‫‪Cytokines -2‬؛‬
‫‪Prostaglandins/Leukotrienes -3‬؛‬
‫‪:Hormones -4‬‬
‫آ) استروژن‪ :‬تحریک بهبود شکستگی (‪)‬؛‬
‫ب) هورمونهای تیروئیدی‪ :‬تحریک استئوکالستها و‬
‫‪( bone resorption‬عکس اثر استروژن‪) :‬؛‬
‫پ) گلوکوکورتیکوئیدها‪ :‬مهار جذب کلسیم در لولهی‬
‫گوارش ‪ ‬افزایش ‪  PTH‬افزایش ‪osteoclastic bone‬‬ ‫‪ :Indirect (secondary) -2‬به آن ترمیم‬
‫‪)( resorption‬؛‬ ‫اندوکوندریال هم میگویند‪ .‬در این فرآیند حرکت بیشتری در‬
‫ت) هورمون پاراتیروئیدی‪ :‬تحریک استئوبالستها و‬ ‫محل شکستگی وجود دارد‪ ،‬اما نه آن قدر که فرآیند ترمیم را دچار‬
‫‪ bone formation‬در هنگام ‪)( intermittent exposure‬؛‬ ‫مشکل کند‪ .‬به علت وجود حرکت‪ ،‬کالوس تشکیل میشود‪ .‬این‬
‫و‬ ‫مکانیسم سریعتر است؛ به همین علت در بیماران میتوان ‪nail‬‬
‫ث) هورمون رشد‪ :‬افزایش تشکیل کالوس و استقامت‬ ‫(تصویر زیر) را سریعتر از پالک خارج کرد‪.‬‬
‫شکستگی از طریق ‪)( (Somatomedin-C) IGF-1‬؛ و‬
‫‪.Growth factor antagonists -5‬‬
‫فاکتورهای آناتومیک لوکال‪:‬‬
‫‪ :Soft tissue injury -1‬شکستگی به صورت یک‬
‫آسیب بافت نرم است که به حدی شدید بوده که موجب‬
‫شکستگی در استخوان هم شدهاست‪ .‬پس در هر شکستگی‪،‬‬
‫بافت نرم نیز آسیب دیدهاست؛‬
‫‪ :Interruption of local blood supply -2‬در این‬
‫حالت بهبود هم دچار مشکل میشود؛‬

‫‪89‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:11‬‬
‫‌‬
‫استخوان اضافی چندانی تشکیل‬
‫نشده‪ ،‬ولی خود استخوان نیز تحلیل نرفتهاست؛‬
‫استخوان اضافی تشکیل نشده و لبههای‬
‫آن نیز تحلیل رفتهاست؛‬
‫؛و‬
‫‪ Non union‬ممکن است ‪functional‬‬
‫باشد؛ بهویژه در شکستگیهایی که ‪ defect‬زیادی دارند‪ .‬در این‬
‫شکستگیها احتمال زیادی میدهیم که ‪ non union‬رخ دهد‪.‬‬
‫مودالیتههای فیزیکی محرک ‪:bone healing‬‬
‫‪ :Electromagnetic field -1‬این وسیله بر اساس‬
‫قانون ‪ Wolff‬ساخته شدهاست‪ .‬در کالوس یک جریان‬
‫پیزوالکتریک و ‪ streaming potential‬ایجاد میکند که موجب‬
‫تحریک استخوانسازی میشود‪ .‬البته میزان تأثیرگذاری این‬
‫روش از نظر کلینیکی بسیار مورد مناقشه است‪.‬‬
‫‪:)PEMF( Pulsed electromagnetic field -2‬‬
‫این روش توسط ‪ FDA‬برای درمان ‪ non union‬تأیید شدهاست‪.‬‬
‫میزان ‪ efficacy‬تحریک استخوانسازی به فرکانس دستگاه‬
‫وابسته است‪.‬‬
‫‪ :Ultrasound -3‬این روش نیز توسط ‪ FDA‬تأیید‬
‫شدهاست‪ .‬وقتی از ‪ low-intensity ultrasound‬استفاده‬
‫میشود‪ ،‬سرعت بهبود ‪ fresh fracture‬افزایش مییابد‪.‬‬
‫همچنین باعث افزایش بیان ژن‪ ،‬افزایش جریان خون‪ ،‬تحریک‬
‫ریمدلینگ و افزایش ‪( callus torsional strength‬در‬
‫نمونههای حیوانی) میشود‪ .‬این روش در افراد سیگاری نیز مفید‬
‫بودهاست‪.‬‬
‫‪89‬‬
‫‌‌‬
‫‪Interposition of soft tissue at fracture -3‬‬
‫‪ :site‬گاهی بافتهای نرمی مثل ‪ periosteum‬در محل‬
‫شکستگی قرار میگیرند و از جوشخوردگی جلوگیری میکنند؛ و‬
‫‪Bone death caused by radiation, -4‬‬
‫‪ :thermal or chemical burns or infection‬در اثر این‬
‫عوامل در محل شکستگی استخوان مرده داریم‪.‬‬
‫فاکتورهای سیستمیک‪:‬‬
‫‪ :Malnutrition -1‬موجب کاهش فعالیت و تولید‬
‫‪ osteochondral cells‬و کاهش تشکیل کالوس میشود؛‬
‫‪ :Smoking -2‬استئوبالستها را مهار میکند‪ .‬نیکوتین‬
‫موجب ‪ vasoconstriction‬شده و جریان خون را در محل‬
‫شکستگی دچار مشکل میکند‪.‬‬
‫‪ :Diabetes Mellitus -3‬با نقصهای کالژنی همراه‬
‫است (‪decreased collagen content, defective cross-‬‬
‫‪linking and alterations in collagen sub-type‬‬
‫‪)ratios‬؛ و‬
‫‪ :Anti-Inflammatory Medications -4‬حداقل‬
‫برای مدتی کوتاه موجب کاهش بهبود استخوان میشوند‪.‬‬
‫چند حالت جوشنخوردن (‪:)non union‬‬
‫کالوس تشکیل شده‪ ،‬ولی‬
‫جوشخوردن اتفاق نیفتادهاست‪ .‬این حالت نشاندهندهی‬
‫سالمت بیولوژیک بافت است‪ ،‬ولی ‪ stability‬کافی وجود‬
‫نداشتهاست؛‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪89‬‬
 ‫جلسهی‌‪21‬‬
‫‌‬

‫استاد‌جواد‌دهقانی‌‬
‫نویسندگان‪ :‬مهدی برومند‪ ،‬علی جاهدی‪ ،‬علی جلوداریان‪ ،‬امیرحسین افاضاتی‪ ،‬بهار منظری توکلی‬

‫‪ 032‬درجه‬ ‫(‪ )neck-shaft angle‬در عکس ‪ AP‬حدود ‪7‬‬ ‫‪Femoral Neck Fractures -1‬‬
‫است‪ Anteversion .‬گردن استخوان از باال در کاتهای‬ ‫در آمریکا سالیانه ‪052‬هزار مورد شکستگی ‪hip‬‬
‫آگزیال حدود ‪ 02 7‬درجه است‪.‬‬ ‫(پروگزیمال فمور) اتفاق میافتد و به نظر میرسد تا سال ‪0252‬‬
‫‪ Calcar femorale‬قسمت ‪ posteromedial‬پروگزیمال‬ ‫این مقدار ‪ 0‬برابر میشود؛ زیرا این شکستگیها با استئوپروز و‬
‫استخوان فمور است که بسیار ‪ dense‬بوده و در ‪stability‬‬ ‫افزایش سن جامعه مرتبط هستند‪ .‬این شکستگیها موربیدیته‪،‬‬
‫استخوان نقش دارد‪.‬‬ ‫مورتالیته و هزینههای درمانی باالیی دارند‪.‬‬
‫شکستگی گردن فمور از نظر اپیدمیولوژی یک توزیع‬
‫‪ bimodal‬دارد و در سنین باال و در جوانان دیدهمیشود‪ .‬در‬
‫سنین باال (بیش از ‪ 52‬سال) بیشتر ناشی از استئوپروز است‪.‬‬
‫ریسکفاکتورهای دیگر آن عبارتاند از سیگار‪ BMI ،‬زیر ‪،۹۱‬‬
‫کافئین‪ ،‬الکل و‪ ....‬در سنین جوانی در اثر تروماهای ‪high‬‬
‫‪ energy‬ایجاد میشود‪.‬‬

‫یکی از عوارض شکستگیهای فمور ‪avascular‬‬ ‫آناتومی‪:‬‬

‫‪ necrosis‬یا ‪ AVN‬میباشد‪ .‬پس آشنایی با آناتومی عروق این‬

‫ناحیه الزم است‪.‬‬

‫ا‬
‫صفحات رشد پروگزیمال استخوان فمور معموال در ‪۹۱‬‬
‫سالگی بسته میشوند‪ .‬زاویهی بین گردن فمور و شافت آن‬
‫‪59‬‬
 ‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫شاخههای انتهایی شریان ‪ medial circumflex‬قسمت‬

‫عمدهی سر استخوان فمور را خونرسانی میکنند‪ ،‬بهویژه بعد از‬
‫دوران کودکی؛ چون در بچهها عالوه بر این شریان مقدار کمی از‬
‫خونرسانی توسط شریانهای لیگامان ترس صورت میپذیرد‪.‬‬
‫هر چه ‪ displacement‬در شکستگیها بیشتر باشد‪،‬‬
‫شانس آسیب به ‪ retinacular vessels‬و ‪ AVN‬بیشتر است‪.‬‬

‫خط شکستگی‬ ‫همچنین وقتی خونریزی در درون کپسول رخ میدهد‪ ،‬تامپوناد‬

‫کامل و ‪ displacement‬نیز کامل است (ارتباطی بین سر و‬ ‫و فشاری که ایجاد میشود خونرسانی را محدود میکند‪.‬‬

‫گردن استخوان وجود ندارد)‪.‬‬ ‫تقسیمبندی شکستگیهای گردن فمور‪:‬‬

‫‪ :Garden (1961) -1‬بر اساس میزان جابهجایی و‬
‫‪ displacement‬استخوان است و هدف آن بررسی احتمال‬
‫آسیب عروقی است‪ .‬در این تقسیمبندی شکستگیها ‪ 4‬دستهاند‪:‬‬
‫یک‬
‫شکستگی ‪ incomplete‬با دفورمیتی والگوس که در آن‬
‫استخوان در هم چپیده (‪ )impact‬شدهاست‪.‬‬

‫به دلیل ‪ interobserver reliability‬پایین‪ ،‬این‬

‫تقسیمبندی به صورت زیر در آمدهاست‪:‬‬
‫نوع ‪ 0‬و ‪Non-displaced :0‬‬
‫نوع ‪ 3‬و ‪Displaced :4‬‬
‫‪ :Pauwels (1935) -2‬اهمیت آن از تقسیمبندی قبلی‬
‫(گاردن) کمتر است‪ .‬بر اساس ‪ orientation‬خط شکستگی‬ ‫خط شکستگی‬

‫است‪ ،‬جنبههای بیومکانیکال شکستگی را میسنجد و نیروی‬ ‫کامل است‪ ،‬اما جابهجایی (والگوس یا واروس) وجود ندارد‪.‬‬

‫عمودی را که وزن بر سر استخوان وارد میسازد )‪(shear force‬‬

‫پیشبینی میکند‪ .‬بر پایهی زاویهای که خط شکستگی با افق‬
‫میسازد‪ ،‬تقسیمبندی به شکل زیر است‪:‬‬

‫خط‬
‫شکستگی کامل است و در سر استخوان مقداری واروس‬
‫دیدهمیشود‪.‬‬
‫‪59‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:21‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫در شکستگیهای بدون جابهجایی مثل نوع ‪ ۹‬گاردن و زمانی که‬

‫به دلیل مشکالت مدیکال نمیتوانیم جراحی را انجام دهیم‪.‬‬

‫آ) ‪ :Reduction & Fixation‬به صورت جراحی باز‬

‫یا ‪.percutaneous‬‬
‫ب) آرتروپالستی (تعویض مفصل)‪( Hemi :‬فقط سمت‬
‫سر استخوان عوض شود) یا توتال (هر دو سمت گوی سر و‬
‫کاسهی استابولوم تعویض گردد)‪.‬‬
‫متغیرهای تصمیمگیری‪:‬‬
‫تصمیمگیری بر اساس سن بیمار و وجود یا عدم وجود‬
‫جابهجایی در شکستگی است‪.‬‬
‫‪Patient Factors‬‬
‫)‪Young (Active‬‬
‫‪- High energy injuries; Often multi-trauma‬‬ ‫هرچه زاویه بیشتر باشد‪ ،‬احتمال جابهجایی در اثر نیروی‬
‫)‪- Often high Pauwels’ Angle (Shear‬‬ ‫عمودی وزن بیشتر است و هرچه کمتر باشد‪ ،‬در اثر ‪shear‬‬
‫‪Elderly‬‬ ‫‪ force‬احتمال کامپرشن و جوشخوردگی بیشتر میباشد‪.‬‬
‫)‪- Lower energy injuries (falls‬‬ ‫اهداف درمانی‪:‬‬
‫‪- Comorbidities‬‬
‫‪- Pre-existing hip disease‬‬
‫‪ -0‬توانایی حرکت و راهانداختن بیمار بسیار مهم است‪:‬‬
‫در وهلهی اول‪ ،‬مشخصات شکستگی مهماند‪:‬‬
‫‪ weight bearing as tolerated‬و ‪minimize period of‬‬
‫در شکستگیهای بدون جابهجایی مثل نوع ‪ ۹‬و ‪ ۲‬گاردن‬
‫‪.bedrest‬‬
‫چه فرد جوان باشد و چه پیر‪ ،‬شکستگی را با پیچ فیکس میکنیم‬
‫‪ -0‬کاهش ‪ morbidity‬جراحی و انجام جراحی ‪( safe‬زیرا‬
‫(‪.)Screw fixation‬‬
‫اغلب این بیماران مسن بیماریهای قلبی‪ ،‬ریوی و‪ ...‬دارند) با‬
‫ولی در شکستگیهای با جابهجایی‪ ،‬سن بیمار اهمیت‬
‫شانس جراحی مجدد پایین‪.‬‬
‫دارد؛ در افراد زیر ‪ ۱۶‬سال درمان با ‪ reduction‬و ‪fixation‬‬
‫(جراحی باز یا ‪ )percutaneous‬است و در افراد باالی ‪ ۱۶‬سال‬
‫‪ -0‬نگرانی اصلی ما ‪ AVN‬و سیاهشدن سر استخوان فمور‬
‫درمان آن با آرتروپالستی میباشد‪.‬‬
‫است‪ .‬مایلیم سر فمور را سالم نگه داریم‪.‬‬
‫مالحظات قبل از جراحی‪:‬‬
‫‪ -0‬جلوگیری از ‪ ،deformity‬افزایش شانس ‪ union‬و‬
‫در گذشته یکی از کارهایی که قبل از جراحی برای بیمار‬
‫بهبود فانکشن استخوان‪.‬‬
‫انجام میشد‪ traction ،‬بود (چه ‪ skin‬و چه ‪ ،)skeletal‬ولی‬
‫انواع درمانها‪:‬‬
‫امروزه میدانیم که این کار سود چندانی برای بیمار ندارد (درد را‬
‫در بزرگساالن چندان مطرح نیست‪ ،‬مگر‬
‫کمتر و جراحی را راحتتر نمیکند) و یک سری عوارض مانند‬

‫‪59‬‬

‫فیکسکردن داریم‪ .‬اما در افراد مسن در صورتی که شکستگی‬
‫جابهجا نشدهباشد‪ ،‬فیکس (پیچگذاری) و در صورتی که جابهجایی‬
‫رخ دادهباشد‪ ،‬آرتروپالستی میکنیم‪.‬‬
‫دو نوع تعویض مفصل داریم‪:‬‬
‫فقط یک سمت تعویض میشود‪.‬‬
‫ریسک عمل پایینتر است و دررفتگی کمتر دیدهمیشود‪ ،‬ولی‬
‫شانس جراحی مجدد وجود دارد‪ .‬به دو نوع ‪ unipolar‬و‬
‫‪ bipolar‬تقسیم میشود‪ .‬امروزه از ‪ bipolar‬استفاده میشود‪.‬‬
‫احتمال نیاز به جراحی مجدد کمتر‬
‫است‪ ،‬اما احتمال دررفتگی باالتر میباشد‪ .‬در توتال‪ ،‬فانکشن‬
‫بیمار بهتر میباشد‪ .‬جراحی توتال سنگینتر از ‪ hemi‬است‪.‬‬
‫‪:Special Problems‬‬
‫‪:Stress fractures -1‬‬
‫یک نوع شکستگی گردن فمور میباشد که در خانمها‪،‬‬
‫بهویژه خانمهایی که دارای آمنوره و اختالالت تغذیهای‬
‫(‪ )Anorexia nervosa‬هستند بیشتر دیدهمیشود‪ .‬اگر این‬
‫خانمها با درد ‪ hip‬مراجعه کنند‪ ،‬باید به ‪ stress fracture‬شک‬
‫کرد‪.‬‬
‫ا‬
‫در افراد با نقایص هورمونی و نیز کسانی که اخیرا فعالیت‬
‫شدیدی شروع کردهباشند‪ ،‬شانس باالیی برای این شکستگی‬
‫وجود دارد‪.‬‬
‫شامل درد در جلوی ‪ groin‬در هنگام فعالیت‪،‬‬
‫ا‬
‫کاهش رینج حرکتی و احتمال وجود ‪ antalgic gait‬است‪ .‬حتما‬
‫باید ‪ knee ،back‬و هیپ سمت مقابل معاینه شوند‪.‬‬
‫عکس ساده است‪ ،‬اما ممکن است‬ ‫اولین اقدام‬
‫تا دوسوم موارد چیزی در عکس ساده یافت نشود‪Bone scan .‬‬
‫حساسیت و ویژگی مناسبی دارد‪ .‬بهترین راه تشخیص ‪MRI‬‬
‫میباشد که ‪ %022‬حساسیت و ویژگی دارد‪ .‬با ‪ MRI‬میتوان‬
‫موارد دیگر مانند سینوویت‪ ،‬آسیبهای تاندونها و لیگامانها‪،‬‬
‫نئوپالسمها‪ AVN ،‬و‪ ...‬را نیز تشخیص داد‪.‬‬
‫بر اساس محل شکستگی است‪:‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬
‫زخم بستر و‪ ...‬هم ایجاد میکند‪.‬‬
‫شکستگی گردن فمور اورژانس جراحی محسوب میشود؛‬
‫زیرا جراحی زودهنگام میتواند با ‪ unkink‬یا آزادسازی عروق و‬
‫کاهش تامپوناد درون کپسول شانس ‪ avascular necrosis‬را‬
‫کاهش دهد‪.‬‬
‫در افراد جوان در اولین فرصت عمل جراحی برای‬
‫فیکسکردن گردن استخوان انجام میدهیم‪ .‬در افراد پیر‬
‫میتوانیم تا ‪stable‬کردن شرایط بیمار تا ‪ ۲۲‬ساعت عمل را به‬
‫تأخیر بیندازیم‪.‬‬
‫‪:Reduction & Fixation‬‬
‫مهمترین نکته این است که رداکشن و جااندازی خوبی‬
‫ا‬
‫داشتهباشیم‪ .‬برای داشتن یک رداکشن خوب‪ ،‬معموال از سه پیچ‬
‫استفاده میکنند که محل این پیچها مهم است؛ هر چه پیچها در‬
‫فضای بیشتری توزیع شدهباشند‪ ،‬موفقیت ‪ fixation‬بیشتر‬
‫خواهدبود‪.‬‬
‫در بعضی شکستگیها مانند شکستگیهای ‪ base‬گردن‬
‫فمور (‪ )basicervical‬یا آنهایی که ‪ comminution‬خاصی‬
‫دارند‪ ،‬از روش ‪ Dynamic hip screw‬نیز استفاده میشود‪.‬‬
‫‪ Fixation‬از نظر جراحی ریسک پایینتری دارد‪ ،‬اما‬
‫احتمال جراحی مجدد بیشتر است‪.‬‬
‫تعویض مفصل‪:‬‬
‫‪( Replacement‬تعویض مفصل) جراحی سنگینتری‬
‫است‪ ،‬اما احتمال جراحی مجدد در آن کمتر است و بیماران‬
‫سریعتر میتوانند راه بیفتند‪.‬‬
‫در شکستگی گردن فمور در افراد جوان تمایل به‬
‫‪59‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:21‬‬
‫‌‬
‫‪:AVN (Avascular necrosis) -3‬‬
‫در ‪ %8-۶‬شکستگیهای ‪ non-displaced‬و ‪%5۶-۲2‬‬
‫انواع ‪ displaced‬دیدهمیشود‪ .‬پس جابهجایی شکستگی شانس‬
‫‪ AVN‬را نیز باال میبرد‪ .‬سایر ریسکفاکتورها‪:‬‬
‫‪( Inadequate reduction -‬جااندازی کافی نباشد)‬
‫‪( Delayed reduction -‬جااندازی با تأخیر انجام شود)‬
‫‪( Initial displacement -‬جابهجایی از اول زیاد باشد)‬
‫‪( Associated hip dislocation -‬شکستگی همراه با‬
‫دررفتگی باشد)‬
‫‪ AVN‬شبیه ‪ nonunion‬درد ‪groin ،buttock‬‬
‫یا ‪ proximal thigh‬است‪ ،‬ولی زمان ظهور عالیم آن دیرتر از‬
‫‪ nonunion‬میباشد‪.‬‬
‫شکستگی یکی از ریسکفاکتورهای ‪ nonunion‬میباشد‪ .‬وجود‬
‫‪ -0‬عکس ساده کمککننده است‪ .‬استخوان قطعهقطعه‬
‫شده و ‪ collapse‬سر استخوان‪ ،‬ساییدگی و ‪ arthritis‬وجود‬
‫دارد‪.‬‬
‫‪ -0‬در ‪ bone scan‬بر خالف ‪ nonunion‬که ‪high‬‬
‫‪ uptake‬بود‪ ،‬شاهد ‪ cold spot‬هستیم‪.‬‬
‫‪.MRI -3‬‬
‫در افراد مسن شبیه ‪ nonunion‬با آرتروپالستی یا‬
‫‪ Girdlestone‬است‪ ،‬ولی در افراد جوان درمان چندان‬
‫موفقیتآمیزی وجود ندارد‪ .‬درمانها در افراد جوان‪:‬‬
‫‪ :Proximal femoral osteotomy -0‬تا ‪ AVN‬را از‬
‫منطقهی ‪ weight bearing‬دور کنیم‪.‬‬
‫‪ -0‬آرتروپالستی‪ :‬عمر محدود این عمل بیمار را نیازمند‬
‫عملهای مجدد میکند‪.‬‬
‫‪( athrodesis -3‬خشککردن مفصل) که محدودیت‬
‫عملکردی ایجاد میکند‬
‫به دلیل محدودیت راهکارهای درمانی باید مواظب بود تا در‬
‫افراد جوان ‪ AVN‬رخ ندهد‪.‬‬
‫‪55‬‬
‫‌‌‬
‫اگر محل شکستگی پایین‬
‫گردن فمور باشد‪ ،‬نیروها به سمتی هستند که شکستگی را‬
‫کامپرس میکنند‪ .‬اگر خط شکستگی کمتر از ‪ %۶2‬طول گردن‬
‫فمور باشد‪ ،‬میتوان از روشهای غیر جراحی بهره برد (‪.)stable‬‬
‫اگر محل درگیری باالی گردن‬
‫فمور باشد‪ ،‬نیروها به صورتی هستند که شکستگی را باز کنند‪.‬‬
‫ا‬
‫معموال ‪ unstable‬هستند و نیاز به جراحی دارند‪.‬‬
‫اگر شکستگی جابهجا‬
‫شدهباشد‪ .‬نیاز به جراحی دارند‪.‬‬
‫‪:Nonunion -2‬‬
‫تا ‪ %۶‬در ‪ non-displaced fractures‬و تا ‪ %5۶‬در‬
‫شکستگیهای ‪ displaced‬گزارش شدهاست‪ .‬پس جابهجایی‬
‫‪ comminution‬در قسمت پوستریور‪ ،‬جابهجایی در شکستگی‬
‫اولیه‪ ،imperfect reduction ،‬و ناتوانی در ایجاد کامپرشن‬
‫کافی در محل شکستگی از دیگر ریسکفاکتورهای ‪nonunion‬‬
‫هستند‪.‬‬
‫اگر جااندازی اولیه به طور کامل صورت نگیرد یا شکستگی‬
‫زیاد باشد‪ ،‬احتمال جوشنخوردن استخوان باال میرود‪ .‬در این‬
‫حالت بیمار پس از عمل جراحی با ‪ groin pain‬یا ‪buttock‬‬
‫‪ pain‬مراجعه میکند که با ‪ weight bearing‬و فعالیت بدتر‬
‫میشود‪ .‬عالیم ‪ nonunion‬زودتر از ‪ AVN‬ظاهر میشوند‪.‬‬
‫با ‪( X-ray‬نواحی ‪( CT ،)lucent‬دقت باالیی‬
‫دارد)‪ )high uptake( bone scan ،‬و ‪( MRI‬برای بررسی‬
‫‪ viability‬سر استخوان) مسجل میشود‪.‬‬
‫در افراد مسن تعویض مفصل یا بهندرت‬
‫‪( Girdlestone resection arthroplasty‬برداشتن سر و‬
‫گردن استخوان) است‪ .‬در افراد جوان ‪valgus‬‬
‫‪ intertrochanteric osteotomy‬انجام میشود و هدف‬
‫افقیترکردن خط شکستگی و بهترشدن ‪Pauwels’ grade‬‬
‫است تا شانس جوشخوردن باال برود‪.‬‬

‫‪Femoral Shaft Fractures -3‬‬
‫شکستگیهای شافت فمور ‪high energy trauma‬‬
‫هستند و شیوع و بروز کمتری نسبت به شکستگی گردن فمور‬
‫دارند‪ .‬در افراد زیر ‪ ۲۶‬و باالی ‪ ۱۶‬سال بیشتر رخ میدهند‪.‬‬
‫فردی که دچار شکستگی شافت فمور میشود‪ ،‬باید حدود‬
‫یک ماه در بیمارستان بستری شود و برای چهار ماه از‬
‫فعالیتهای معمول خود باز میماند‪.‬‬
‫علل معمول این شکستگیها مکانیسمهای ‪high energy‬‬
‫مانند تصادفات ترافیکی هستند‪.‬‬
‫آناتومی‪:‬‬
‫فمور جزء استخوانهای بلند است که به سمت جلو‬
‫خمیدگی دارد و در محل کوندیلها ‪ flare‬ایجاد میشود‪.‬‬
‫خونرسانی توسط این عروق صورت میگیرد‪:‬‬
‫‪ -۹‬عروق متافیزیال ابتدا و انتهای استخوان؛‬
‫‪ -۲‬عروق ‪ nutrient‬که در پشت استخوان از طریق ‪linea‬‬
‫‪ aspera‬وارد میشوند و با کانال استخوان در ارتباط میباشند؛ و‬
‫‪ -5‬عروق ‪ medullary‬که دوسوم خونرسانی ‪endosteal‬‬
‫را بر عهده دارند‪.‬‬
‫انواع شکستگی‪:‬‬
‫برای توصیف شکستگیهای استخوانهای بلند باید (‪)۹‬‬
‫نوع شکستگی‪ )5( ،displacement )۲( ،‬کوتاهشدگی اندام و‬
‫(‪ angulation )5‬یا انحراف استخوان (واروس‪ ،‬والگوس‪،‬‬
‫خمیدگی به سمت جلو یا عقب) را توضیح دهیم‪.‬‬
‫شکستگیهای شافت فمور چند دستهاند‪:‬‬
‫یک خط شکستگی داریم که ممکن‬
‫است ‪( oblique ،transverse‬خط شکستگی بیشتر از ‪52‬‬
‫درجه) یا ‪ spiral‬باشد‪.‬‬
‫به این معنی که یک قسمت به‬
‫شکل ‪ butterfly‬در شکستگی جدا شدهاست‪.‬‬
‫خردشدن و قطعهقطعهشدن استخوان در‬
‫محل شکستگی دیدهمیشود‪.‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬
‫‪Intertrochanteric Fractures -2‬‬
‫این نوع شکستگی بسیار شبیه شکستگی گردن ران است و‬
‫هر دو در افراد مسن و بیماران استئوپروزی دیده میشوند‪ .‬در هر‬
‫دو‪ ،‬اندام دچار شکستگی ‪ external rotation‬دارد‪ .‬تفاوت آنها‬
‫در این است که در شکستگی گردن ران چون ‪intracapsular‬‬
‫است و خون ناشی از شکستگی در کپسول جمع میشود‪ ،‬بر‬
‫خالف شکستگیهای اینترتروکانتر که ‪ extracapsular‬است‪،‬‬
‫اکیموز را در قسمت لترال ران نمیبینیم‪.‬‬
‫شکستگیهای اینترتروکانتر تحت تأثیر نیروهای‬
‫‪ adductor‬که به قسمت دیستال شکستگی چسبیدهاند و‬
‫نیروهای ‪ abductor‬که به قسمت پروگزیمال چسبیدهاند جابهجا‬
‫میشوند‪.‬‬
‫برای تشخیص یک عکس ‪ AP‬لگن و یک عکس ‪lateral‬‬
‫‪ cross table‬میگیریم‪ .‬وضعیت ‪ traction view‬در حالت‬
‫نوترال یا کمی اینترنال روتیشن کمککننده است‪.‬‬
‫درمان ‪ Intertrochanteric fractures‬به دو صورت‬
‫)‪ Dynamic hip screw (DHS‬یا ‪intramedullary nail‬‬
‫است‪.‬‬
‫‪Nail‬های اینترامدوالری نسبت به پالکهای ‪DHS‬‬
‫مزیتهایی دارند‪ :‬در ‪ nail‬جراحی به صورت پرکوتانئوس است و‬
‫با ‪ 0‬تا ‪ 3‬برش کوچک انجام میشود که در افراد مسن یا دارای‬
‫شکستگی استئوپروزی بسیار کمککننده میباشد‪ .‬از نظر‬
‫بیومکانیک هم به دلیل کوتاهی محور‪nail ،‬ها مفیدتر هستند‪.‬‬
‫‪111‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:21‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫‪ Traction‬قبل از عمل هم میزان جابهجایی را کم میکند‬ ‫‪:Management‬‬

‫و خونریزی را کاهش میدهد‪.‬‬ ‫اولین اقدام ‪ traction‬است که میتواند با ‪ pin‬یا وسایل‬
‫‪:Damage control orthopedics‬‬ ‫دیگر باشد‪ .‬در صورت استفاده از ‪ pin traction‬باید وضعیت زانو‬
‫در بیماری که دچار ‪ multiple trauma‬شده و‬ ‫از جهت شکستگی در اطراف آن بررسی شود‪.‬‬
‫شرایط ‪ border line‬دارد (آسیبهای مغزی‪ ،‬ریوی‪ ،‬دایسکشن‬ ‫به طور کلی باید توجه داشت که ترومای ‪ high energy‬به‬
‫آئورت و‪ ،)...‬درمان قطعی را از همان ابتدا شروع نمیکنیم و از‬ ‫این بیماران وارد شدهاست و جراحی مریض بستگی به‬
‫روشهای سادهتری مانند ‪ external fixator‬استفاده میکنیم‪.‬‬ ‫‪ resuscitation‬کافی و تعیین تکلیف آسیبهای دیگر مثل‬
‫بعد از بهترشدن وضعیت مریض درمان قطعی مثل ‪ nail‬را انجام‬ ‫سینه‪ ،‬مغز و شکم دارد‪.‬‬
‫میدهیم‪.‬‬ ‫برای شکستگیهای شافت فمور از دو وسیله میتوان‬
‫استفاده کرد‪:‬‬
‫‪( Intramedullary nail -۹‬میله)‬
‫‪[ Plate -۲‬پالکهای ‪]DHS‬‬
‫‪Nail‬ها چون در داخل کانال هستند‪ ،‬فاصلهی کمتری با‬
‫نیرویی که میخواهد آنها را جابهجا کند دارند (به بازوی محرک‬
‫اهرم نزدیکتر هستند)‪ .‬درنتیجه احتمال جابهجابی و خمش‬
‫کمتری دارند‪.‬‬
‫از طرف دیگر ‪nail‬ها تحمل نیرو را با استخوان تقسیم‬
‫میکنند‪ .‬این کار باعث ورود فشار به استخوان میشود‪ ،‬درنتیجه‬
‫عوارض شکستگی‪:‬‬
‫به استخوانسازی کمک میکند‪ .‬ولی پالک فشار وارده به محل‬
‫جوشخوردن‬ ‫بد‬ ‫(‪،)nonunion‬‬ ‫جوشنخوردن‬
‫شکستگی را کم میکند (نیرو به طور کامل از طریق پالک منتقل‬
‫(‪ hardware failure ،)malunion‬و ‪ infection‬ممکن است‬
‫شده و استخوان در تحمل نیرو سهیم نیست) و باعث میشود‬
‫مشاهده شوند‪ .‬آسیبهای عروقی یا نورولوژیک و ‪heterotopic‬‬
‫استخوانها دیرتر جوش بخورند‪.‬‬
‫‪ ossification‬نیز گاه دیده میشوند‪.‬‬
‫از محاسن دیگر ‪nail‬ها ‪minimal inavsive‬بودن و‬
‫برای جلوگیری از عفونت اصول ‪ open fracture‬باید‬
‫راهرفتن بیمار بالفاصله بعد از جراحی است‪.‬‬
‫رعایت شوند؛ مانند مراقبت زخم‪ ،‬آنتیبیوتیکتراپی و‬
‫پس روش انتخابی برای تمامی استخوانهای‬
‫شستوشوی زخم‪.‬‬
‫بلند ‪ intramedullary nail‬میباشد‪ ،‬به جز مواردی مانند تنگی‬
‫‪ :Hypertrophic nonunion‬هنگامی که با ‪nail‬‬
‫کانال ‪ medullary‬و درگیری یکسوم باالیی یا پایینی فمور‪.‬‬
‫کوچک استخوان جوش نمیخورد و باید از ‪ nail‬قطورتر استفاده‬
‫به طور کلی ‪nail‬ها از ‪ proximal‬وارد و به ‪distal‬‬
‫کرد‪ .‬علیرغم وجود کالوس زیاد (هایپرتروفی)‪ ،‬جوشخوردگی رخ‬
‫میروند؛ یعنی ‪ antegrade‬هستند‪ ،‬ولی در موارد خاصی میتوان‬
‫ندادهاست (‪ )nonunion‬که یعنی بیولوژی بدن بیمار مناسب‬
‫از روش ‪( retrograde‬واردکردن ‪ nail‬از زانو) استفاده کرد؛ مانند‬
‫بوده‪ ،‬اما ‪ fixation‬پزشک مناسب نبودهاست (باید ‪ nail‬را‬
‫شکستگی دوطرفه‪ ،‬چاقی یا شکستگی همزمان تیبیا و فمور‪.‬‬
‫تعویض کرد یا از پالک استفاده نمود)‪.‬‬
‫‪111‬‬

‫در قسمت پوسترومدیال زانو مقداری ‪( tethering‬تنگی‬
‫فضای) عروقی و در قسمت پوسترولترال دور سر فیبوال تترینگ‬
‫عصب پرونئال دیدهمیشود‪.‬‬
‫تعریف‪:‬‬
‫‪ Dislocation‬به معنی ‪ disarticulation‬بین تیبیا و‬
‫ا‬
‫فمور است و معموال حداقل ‪ ۲‬تا از ‪ 5‬تاندون پاره میشوند‪.‬‬
‫در بسیاری از موارد این ‪ dislocation‬به صورت خودبهخود‬
‫خوب میشود (جا میرود) و ‪ X-ray‬طبیعی است‪ .‬پس برای‬
‫تشخیص باید شک بالینی قوی داشت‪.‬‬
‫دررفتگیها ممکن است بر اثر آسیبهایی با انواع میزان‬
‫انرژی باشند‪:‬‬
‫‪ :High energy -۹‬شانس باالی آسیب عروق و اعصاب‪،‬‬
‫آسیب شکم‪ ،‬سینه و سر؛‬
‫‪ :Low energy -۲‬شانس آسیب عروق و اعصاب کمتر‬
‫است؛ و‬
‫‪ :Very low energy -5‬در افراد خیلی چاق اتفاق‬
‫میافتد‪ ،‬ولی برعکس ‪ low energy‬احتمال آسیب عروق و‬
‫اعصاب باال میباشد‪.‬‬
‫ساختارهای مهم‪:‬‬
‫‪ Lateral condyle‬را به تیبیا وصل میکند و‬
‫مانع جابهجایی به سمت جلو و روتیشن میشود‪.‬‬
‫تستهای معاینه ‪ Lachman’s :‬و ‪.Pivot shift‬‬
‫‪ Medial condyle‬را به تیبیا وصل میکند و‬
‫مانع جابهجایی به سمت عقب میشود‪ ،‬ولی در روتیشن اثر ندارد‪.‬‬
‫تست معاینه‪.Posterior drawer :‬‬
‫دو قسمت ‪ superficial‬و ‪ deep‬دارد‪.‬‬
‫تست معاینهی ‪ valgus stress test :superficial‬در ‪52‬‬
‫درجه فلکشن زانو‪.‬‬
‫تست معاینهی ‪ deep‬و کپسول‪ :‬تست والگوس در ‪full‬‬
‫‪.extension‬‬
‫‪1. Anterior & Posterior Cruciate Ligaments‬‬
‫جلوی ‪ varus‬زانو را میگیرد‪.‬‬
‫‪2. Lateral & Medial Collateral Ligaments‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬
‫‪ :Atrophic or oligotrophic union‬نه کالوس‬
‫ایجاد شده و نه جوشخوردگی رخ داده؛ یعنی بیولوژی بدن بیمار‬
‫مناسب نبودهاست‪.‬‬
‫در شکستگیهای ‪ shaft‬آسیبهای ‪neurovascular‬‬
‫ا‬
‫باید بررسی شوند که برای این کار حتما میبایست پالس ‪distal‬‬
‫چک و با سمت مقابل مقایسه شود‪ .‬اگر آسیب عروقی رخ‬
‫دادهباشد‪ ،‬اورژانس محسوب میشود و باید ‪external fixation‬‬
‫را در طول کافی انجام داد (برای جلوگیری از آسیبهای وسکوالر‬
‫در جراحیهای بعدی)‪ .‬گاه فاسیاتومی نیز الزم است انجام شود‬
‫که بستگی به مدت زمان پس از آسیب عروقی دارد‪.‬‬
‫موارد زیادی از شکستگی شافت را میتوان از ابتدا ‪nail‬‬
‫ا‬
‫گذاشت و الزم نیست حتما ‪ external‬بگذاریم‪.‬‬
‫‪Knee Dislocations -4‬‬
‫آناتومی‪:‬‬
‫زانو از ‪ 5‬استخوان فمور‪ ،‬پاتال و تیبیا تشکیل شده‪ ،‬ولی‬
‫شکل آن به صورتی است که این ‪ 5‬استخوان بهتنهایی پایداری‬
‫آن را ایجاد نمیکنند و پایداری زانو به ‪ 5‬تاندون (درون مفصلی‪:0‬‬
‫‪ ACL‬و ‪ PCL‬و خارج مفصلی‪ LCL :0‬و ‪ ،)MCL‬مینیسک و‬
‫عضالت دیگر هم بستگی دارد‪ .‬در پوسترولترال زانو ماهیچهی‬
‫پاپلیتئوس قرار دارد‪.‬‬
‫‪112‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:21‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫‪ peroneal ،extensor hallucis longus‬و ‪anterior‬‬ ‫تست معاینهی ‪ Varus stress test :LCL‬در فلکشن ‪52‬‬
‫‪ tibialis‬را بر عهده دارد‪.‬‬ ‫درجهی زانو‪ .‬در ‪ full extension‬کپسول معاینه میشود‪.‬‬
‫عصب تیبیال حس کف و لترال ‪ foot‬و حرکت ‪posterior‬‬ ‫معاینه‪:‬‬
‫‪ tibialis‬و ‪ flexor hallucis longus‬را تأمین میکند‪.‬‬ ‫همانطور که گفتهشد‪ ،‬بسیاری از موارد ‪knee‬‬
‫در موارد آسیب عصبی احتمال این که آسیب خودبهخود‬ ‫‪ dislocation‬عکس ‪ X-ray‬طبیعی دارند‪ .‬در موارد‬
‫خوب شود بسیار کم میباشد (زیر ‪.)%۲2‬‬ ‫‪ knee hyperextension ،popliteal ecchymosis‬و ‪distal‬‬
‫بررسی رباطها به علت ‪painful‬بودن سخت میباشد و‬ ‫‪ thigh bruising‬باید به ‪ knee dislocation‬شک کرد‪ .‬در‬
‫نمیتوان اگزمهای معمول زانو را انجام داد‪ ،‬به جز‬ ‫اگزم باید وضعیت نورووسکوالر سنجیده شود‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ varus/valgus‬و ‪ hyperextension‬که به صورت ‪gentle‬‬ ‫در موارد ‪ drop foot‬حتما آسیب عصب پرونئال باید‬
‫میتوان معاینه کرد‪ .‬بقیهی اگزمها در اتاق عمل و تحت‬ ‫بررسی شود (بیمار نمیتواند ‪ dorsiflexion‬داشتهباشد)‪.‬‬
‫بیهوشی انجام میشود‪.‬‬ ‫در این آسیبها باید به دررفتگی زانو شک کرد‪:‬‬
‫‪:Management‬‬ ‫‪Lower ext long fx -۹‬‬
‫ا‬
‫‪ X-ray -۹‬که زانو را معموال طبیعی نشان میدهد‪.‬‬ ‫‪Polytrauma -۲‬‬
‫‪ -۲‬بررسی نورووسکوالر‬ ‫‪Head injury -5‬‬
‫‪ Initial stability -5‬را چک میکنیم که همان‬ ‫‪ :Isolated femoral shaft fx -5‬در شکستگی فمور‪،‬‬
‫‪ varus/valgus‬و ‪ hyperextension‬است‪.‬‬ ‫در یکسوم تا نصف موارد رباطهای زانو هم پاره شدهاند‪.‬‬
‫‪ -5‬جاانداختن زانو و حفظ آن که میتوان با کمک ‪splint‬‬ ‫‪ :Isolated tibial shaft fx -۶‬احتمال پارگی رباطهای‬
‫یا ‪ external fixator‬انجام داد‪.‬‬ ‫زانو در این حالت کمتر از مورد قبل است‪.‬‬
‫ا‬
‫برای جاانداختن زانو معموال به ‪ sedation‬نیاز است‪ .‬اگر جا‬ ‫‪Ipsilateral femoral and tibial fx -۱‬‬
‫انداختیم و ‪ reduce‬باقی ماند‪ splint ،‬یا ‪ brace‬کافی است‪ .‬ولی‬ ‫بهترین معیار بررسی عروق در ‪،knee dislocation‬‬
‫اگر جا انداختیم و در میرفت باید از ‪ external fixator‬کمک‬ ‫‪ ABI0‬است (نسبت فشار خون ‪ ankle‬به ‪ )brachial‬که اگر زیر‬
‫ا‬
‫بگیریم‪ .‬اگر نتوانستیم زانو را جا بیندازیم‪ ،‬در این صورت از‬ ‫‪ 2.۱‬باشد‪ ،‬حتما ‪ imaging study‬مثل ‪ CT-angio‬صورت‬
‫جراحی باز و سپس ‪ external fixator‬استفاده میکنیم‪.‬‬ ‫میپذیرد و با جراح عروق کانسالت میکنیم‪ .‬در موارد باالی ‪2.۱‬‬
‫‪Buttonholed‬شدن کوندیلها در بافت مدیال الگوی‬ ‫مریض میبایست ‪ observe‬شود و هنوز نگرانی وجود دارد‪.‬‬
‫کالسیک زانویی است که جا نمیرود‪ .‬این اتفاق به صورت‬ ‫نکته‪ CT-angio :‬در بررسی عروق و ‪ MRI/MRA‬در‬
‫‪( dimple sign‬فرورفتگی در پوست مدیال زانو) دیدهمیشود‪.‬‬ ‫بررسی رباطها مفید میباشند‪.‬‬
‫در معاینهی نورولوژیک در وهلهی اول عصب پرونئال را‬
‫بررسی میکنیم‪ ،‬به خصوص در موارد ‪varus hyper-‬‬
‫‪ extension type injury‬همراه با روتیشن‪ .‬عصب پرونئال‬
‫حس قسمت پشتی ‪ foot‬و همچنین حرکت ماهیچههای‬
‫‪ CT-angio ،MRI/MRA -۶‬و آنژیوگرافی‪.‬‬
‫‪1. Ankle-Brachial Index‬‬

‫‪113‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬

‫‪111‬‬
 ‫جلسهی‌‪‌31‬‬
‫‌‬

‫استاد‌جواد‌دهقانی‌‬
‫نویسنده‪ :‬کیوان فرهادی‬

‫تعریف و اپیدمیولوژی‬
‫استئوپروز (پوکی استخوان) شایعترین بیماری استخوان‬
‫است‪ .‬پس بهتر است با آن آشنا شویم‪.‬‬
‫به کاهش در تودهی استخوانی به دلیل افزایش سن‬
‫استئوپروز میگویند‪ .‬علت آن عدم تعادل بین فعالیت‬
‫استئوبالستها و استئوکالستهاست که میکروآرکیتکچر‬
‫استخوانها را به هم میزند‪.‬‬
‫در شکستگی ‪ ،hip‬بیشتر موارد مربوط به اینترتروکانتر و‬ ‫تعریف ‪ :WHO‬کاهش در تودهی استخوانی و تخریب‬
‫گردن فمور است‪:‬‬ ‫میکروآرکیتکچر استخوان که منجر به افزایش شکنندگی و‬
‫ریسک شکستن استخوان میشود‪.‬‬
‫‪ 01‬میلیون آمریکایی به استئوپروز مبتالیند و ‪ 43‬میلیون‬
‫نفر از مردم آمریکا استئوپنیک هستند‪ 011 .‬میلیون نفر در‬
‫سراسر دنیا استئوپروز دارند‪ .‬با تعمیم نسبت ‪ 0‬به ‪ 4‬در آمریکا به‬
‫کل دنیا‪ ،‬میتوان گفت حدود ‪ 011‬میلیون نفر در جهان استئوپنی‬
‫دارند‪ .‬به عبارت دیگر حدود ‪ 0‬میلیارد نفر در دنیا هستند که‬
‫استئوپروز یا استئوپنی دارند‪ .‬پس این بیماری بسیار شایع است‪.‬‬
‫شکستگی مچ دست شیوع کمتری دارد‪:‬‬
‫ساالنه حدود ‪ 0.1‬میلیون ‪ fracture‬به دلیل استئوپروز رخ‬
‫میدهد‪011 .‬هزار مورد مربوط به ستون مهرهها‪411 ،‬هزار تا در‬
‫لگن و ‪011‬هزار مورد مربوط به مچ دست میباشد‪.‬‬
‫همانطور که گفتهشد شکستگیها در ‪vertebral body‬‬
‫ً‬
‫شایعترند (‪011‬هزار مورد)‪ .‬این شکستگیها عمدتا به صورت‬
‫‪ compression‬و لهشدگی هستند و با ‪wedge‬شدن مهرهها قوز‬
‫ایجاد میکنند‪:‬‬

‫‪501‬‬

‫‪ -3‬ژنتیک‪ :‬اختالل گیرندهی کلسیتونین‪ ،‬گیرندهی‬
‫استروژن‪ ،‬زنجیرهی کالژن ‪ ،COL1A1‬اختالل گیرندهی‬
‫ویتامین ‪ D‬و ‪.LRPS1‬‬
‫‪ -4‬بیماریها‪ :‬سوء جذب‪ ،‬بیماریهای کبدی‪،‬‬
‫هایپرتیروئیدیسم‪ ،‬دیابت شیرین تایپ ‪ ،I‬بعضی از سرطانها‪،‬‬
‫نارسایی مزمن کلیوی‪ ،COPD ،‬آرتریت روماتوئید و سارکوئیدوز‪.‬‬
‫مشکالت بینایی و عدم تعادل در ریسک ‪ fracture‬مهماند‪.‬‬
‫این ریسکفاکتورها به دو دستهی قابل تغییر و غیر قابل‬
‫تغییر تقسیم میشوند‪:‬‬
‫‪ ،BMD2 :Modifiable -1‬مصرف الکل‪ ،‬وزن‪ ،‬مصرف‬
‫سیگار‪ ،‬فعالیت فیزیکی کم‪ ،‬برخی بیماریها (مانند دیابت‪،RF ،‬‬
‫اپیلپسی و بیماریهای ‪ GI‬و غدد)‪ ،‬و مصرف داروها‪.‬‬
‫‪ :Non-modifiable -2‬سن‪ ،‬جنس‪ ،‬نژاد‪ ،‬شکستگی‬
‫قبلی‪ ،‬سابقهی خانوادگی مثبت‪ ،‬منوپاز زودرس‪ ،‬و ‪.BMD‬‬
‫بیشتر مشاهده میشود‪ .‬دلیل این توزیع سنی به ضعیفترشدن‬
‫پاتوفیزیولوژی‬
‫استئوبالستها استخوانسازی میکنند و استئوکالستها‬
‫باعث ‪ resorption‬و ایجاد ‪ cavity‬در استخوان میشوند‪.‬‬
‫استئوسیتها رگوالتورهایی هستند که پاسخ استخوان را به‬
‫استرسهای مختلف تعیین میکنند‪.‬‬
‫هر گاه تعادل بین استئوبالستها و استئوکالستها به‬
‫سمت جذب استخوان پیش رود‪ ،‬دانسیتهی استخوان شروع به‬
‫کاهش میکند‪.‬‬
‫طبق نمودار صفحهی بعد‪ ،‬ابتدا تعادل به سمت‬
‫استئوبالستهاست و دانسیتهی استخوان افزایش مییابد (تا ‪01‬‬
‫الی ‪ 41‬سالگی)‪ .‬سپس یک فاز پالتو وجود دارد‪ .‬با افزایش سن‬
‫استئوکالستها فعالتر میشوند و تودهی استخوانی شروع به‬
‫کاهش میکند‪ .‬در خانمها این کاهش تودهی استخوانی پس از‬
‫منوپاز شیب تندتری دارد که در آقایان دیدهنمیشود‪.‬‬
‫در نظر بگیریم‪ ،‬بنزودیازپینها را نیز که باعث خوابآلودگی‪ ،‬عدم‬
‫‪1. Low-density lipoprotein receptor-related protein‬‬
‫‪2. Bone Mass Density‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬
‫‪ Primary osteoporosis‬در خانمها ‪ 3‬برابر شایعتر از‬
‫آقایان است‪ .‬البته استئوپروز ‪ secondary‬که به دلیل افزایش‬
‫سن نیست و ناشی از بیماریهای دیگر است (هایپوگنادیسم‪،‬‬
‫‪ glucocorticoid excess‬و الکلیسم)‪ ،‬در آقایان بیشتر‬
‫دیدهمیشود‪.‬‬
‫‪ Post-menopausal osteoporosis‬بیشتر در‬
‫خانمهای ‪ 11‬تا ‪ 01‬سال دیدهمیشود‪Senile osteoporosis .‬‬
‫پس از ‪ 01‬سالگی بیشتر مشاهده میگردد‪ .‬پس در بازهی سنی‬
‫‪ 11‬تا ‪ 01‬سال شیوع در خانمها بیشتر است‪ ،‬اما در سنین باالی‬
‫‪ 01‬تفاوت نسبت چندانی بین آقایان و خانمها دیدهنمیشود‪.‬‬
‫استئوپروز ثانویه ممکن است در هر سنی ایجاد شود‪.‬‬
‫در سنین ‪ 11‬تا ‪ 01‬سال که فرد چندان مسن نشدهاست‪،‬‬
‫شکستگی مچ دست شیوع بیشتری دارد‪ .‬در ‪ 01‬تا ‪ 01‬سالگی‬
‫شکستگی ستون مهرهها و در ‪ 01‬تا ‪ 01‬سالگی شکستگی لگن‬
‫رفلکسها و قدرت عکسالعمل فرد برمیگردد‪ .‬در سنین پایینتر‬
‫فرد میتواند دست خود را سریعتر حایل کند‪ ،‬پس شکستگی مچ‬
‫دست بیشتر رخ میدهد‪ .‬در سنین باالتر سرعت واکنش برای‬
‫حایلکردن دست کم است و لگن میشکند‪.‬‬
‫ریسکفاکتورها‬
‫‪ -1‬سبک زندگی‪ :‬تحرک کم‪ ،‬خانمهای ‪Caucasian‬‬
‫شمال اروپا‪ ،‬مصرف سیگار‪ ،‬افراد سبکوزن‪ ،‬مصرف ناکافی‬
‫پروتئین‪ ،‬مصرف زیاد الکل‪ ،‬سابقهی خانوادگی مثبت‪ ،‬منوپاز‬
‫زودرس و خانمهایی که شیردهی با کمبود ویتامین ‪ D‬داشتهاند‪.‬‬
‫‪ -2‬داروها‪ :‬فنیتوئین‪ ،‬داروهای سایتوتوکسیک‪SSRI ،‬ها‪،‬‬
‫آنتیرترووایرال تراپی‪ ،‬سیکلوسپورین‪ ،‬فروزماید‪ ،‬متوتروکسات‪،‬‬
‫گلوکوکورتیکوئیدها‪PPI ،‬ها‪ ،‬ویتامین ‪ A‬و‪ ....‬در ریسک استئوپروز‪،‬‬
‫گلوکوکورتیکوئیدها و فنیتوئین مهمترند‪ .‬اگر ریسک ‪ fracture‬را‬
‫تعادل و زمینخوردن میشوند باید لحاظ کرد‪.‬‬
‫‪501‬‬
‫‌‬ ‫جلسهی‌‪‌:31‬‬
‫‌‬ ‫‌‌‬

‫تشخیص‬
‫‪ X-ray‬باریکشدن کورتکسها‪ ،‬از بین رفتن ترابکوالهای‬
‫استخوانی (بهویژه در پروگزیمال فمور) و کیفوز در ناحیهی‬
‫مهرهها را نشان میدهد‪ .‬البته حساسیت و ویژگی قابل قبولی‬
‫ندارد و باید بیش از ‪ %41‬تودهی استخوانی کاهش یابد تا در ‪X-‬‬
‫‪ ray‬قابل نمایش باشد‪.‬‬
‫روش تشخیصی دقیق‪ DEXA2 Scan ،‬است‪ .‬این روش‬
‫‪ 0‬عدد ‪( T score‬مقایسه با افراد جوان) و ‪( Z score‬مقایسه با‬ ‫پروگنوز‬
‫افراد همسن) میدهد‪ .‬صفر تا ‪ -0‬نرمال است‪ -0 .‬تا ‪-0.1‬‬ ‫مهمترین فاکتور تعیینکنندهی شکستگی در افرادی که‬
‫استئوپنی و زیر ‪ -0.1‬استئوپروز محسوب میشود‪.‬‬ ‫استئوپروز دارند‪ ،‬سابقهی شکستگی قبلی با ‪low energy‬‬
‫‪ trauma‬است‪.‬‬
‫افرادی که دچار شکستگیهای ورتبرا میشوند‪ ،‬طی ‪1‬‬
‫سال آینده ‪ %01‬افزایش مورتالیتی دارند‪ .‬شکستگی ورتبرا با‬
‫موربیدیتیهای زیر نیز همراه است‪:‬‬
‫‪،back pain -0‬‬
‫‪ -0‬کاهش وزن‪،‬‬
‫پیشگیری‬ ‫‪ -4‬کاهش تعادل‪ ،‬و‬

‫برای پیشگیری باید توجه کنیم که زمان برای افزایش‬ ‫‪ Respiratory compromise -3‬که منجر به‬

‫دانسیتهی استخوان محدود است (تا حدود ‪ 01‬الی ‪ 41‬سالگی‬ ‫‪ restrictive lung disease‬و نومونیا میشود‪.‬‬

‫فرصت داریم)‪ .‬پس بهخصوص برای خانمها توصیه میکنیم که‬ ‫شکستگیهای لگن نیز با ‪ %01-01‬مورتالیتی طی یک تا‬

‫در سنین پایین مصرف کافی کلسیم و ویتامین ‪ D‬داشتهباشند و‬ ‫دو سال پس از شکستگی همراهاند‪.‬‬

‫ورزشهای ‪ high-impact‬مثل دویدن انجام دهند‪.‬‬ ‫بهترین شاخص برای تعیین ریسک شکستگی‪FRAX1 ،‬‬

‫پیشگیری از شکستگی‪ :‬عمدهی شکستگیهای ناشی از‬ ‫‪ score‬است‪ FRAX .‬توسط ‪ WHO‬پیشنهاد شده و ریسک ‪01‬‬
‫ً‬ ‫سالهی شکستگی ‪ hip‬و ‪major osteoporosis related‬‬
‫پوکی استخوان به دلیل زمینخوردن است که عمدتا در منزل رخ‬
‫میدهد‪.‬‬ ‫‪fracture‬ها را حساب میکند‪ .‬در این محاسبه فاکتورهای‬

‫باید به داروهای مصرفی توجه داشت و داروهایی که باعث‬ ‫مختلفی مثل سن‪ ،‬جنس‪ ،‬سابقهی شکستگی قبلی‪،BMI ،‬‬
‫ً‬ ‫مصرف استروئید‪ ،‬وجود استئوپروز ثانویه‪ ،‬سابقهی شکستگی لگن‬
‫پوکی استخوان یا عدم تعادل میشوند تجویز نکرد؛ مثال از‬
‫بنزودیازپینها انواع طوالنیاثر را تجویز نکنیم‪ .‬در صورت تجویز‬ ‫در والدین‪ ،‬مصرف سیگار و الکل‪ ،‬نژاد و‪ ...‬دخیلاند‪.‬‬

‫باید به فکر پیشگیری و درمان دارویی استئوپروز نیز باشیم‪.‬‬

‫‪2. Dual Energy X-ray Absorptiometry‬‬ ‫‪1. Fracture Risk Assessment‬‬

‫‪501‬‬

‫بیسفسفوناتها استئونکروز فک و افزایش شانس شکستگی‬
‫سابتروکانتریک است‪ .‬پس به طور معمول تجویز این داروها‬
‫ً‬
‫دورهای است (معموال ‪ 4‬تا ‪ 1‬سال تجویز و سپس ‪reassess‬‬
‫ً‬
‫میشوند)‪ ،‬مگر در افرادی که قبال شکستگی داشتهاند‪ ،‬سن‬
‫باالی ‪ 01‬دارند یا با وجود مصرف دارو دچار شکستگی شدهاند که‬
‫در این افراد دارو را تا آخر عمر ادامه میدهیم‪.‬‬
‫اندیکاسیونهای درمان دارویی‪:‬‬
‫‪ -0‬بیمارانی که شکستگیهای استئوپروتیک دارند؛‬
‫‪ -0‬بیمارانی که استئوپنیک هستند‪ ،‬اما ریسک‬
‫ً‬
‫‪fracture‬شان طبق ‪ FRAX score‬باالست (مثال باالی‬
‫‪)%01‬؛ و‬
‫‪ -4‬بیمارانی که استئوپروز دارند (‪ T score‬کمتر از ‪.)-0.1‬‬
‫درمانهای جراحی‪:‬‬
‫در شکستگیهای ورتبرا که قوز و کیفوز ایجاد میکنند‪،‬‬
‫‪ vertebroplasty‬یا ‪ kiphoplasty‬انجام میشود که شامل‬
‫تزریق سیمان در ‪ body‬مهرههاست‪.‬‬
‫در شکستگیهای هیپ از وسایلی با استحکام باال که‬
‫بتوان آنها را زودتر ‪ ambulate‬کرد استفاده میشود؛ زیرا‬
‫حرکتنکردن در افراد مسن بسیار خطرناک است‪.‬‬
‫گاهی اوقات در شکستگیهای پروگزیمال فمور تعویض‬
‫مفصل یا آرتروپالستی انجام میشود‪ .‬مزیت آرتروپالستی این‬
‫است که اجازه میدهد بیماران سریعتر به حرکت برگردند‪.‬‬
‫‪1. Hormone Replacement Therapy‬‬
‫‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تئوری‌بالینی‌ارتوپدی‬
‫باید به مشکالت بینایی افراد مسن نیز توجه کرد؛ زیرا باعث‬
‫زمینخوردن بیمار میشوند‪.‬‬
‫پس در پیشگیری سه جنبهی (‪ )0‬جلوگیری از بروز‬
‫استئوپروز (تغییر سبک زندگی در سنین پایین برای افزایش‬
‫تودهی استخوانی)‪ )0( ،‬استئوپروز ثانویه (به دلیل بیماریها یا‬
‫داروها) و (‪ )4‬پیشگیری از شکستگی مطرح هستند‪.‬‬
‫درمان‬
‫ورزش در تمام سنین مؤثر است؛ در سنین پایین به افزایش‬
‫تودهی استخوانی و در سنین باالتر به قویماندن رفلکسها و‬
‫جلوگیری از زمینخوردن کمک میکند‪.‬‬
‫دریافت کلسیم و ویتامین ‪ D‬نیز در همهی سنین مؤثر‬
‫هستند‪.‬‬
‫درمانهای دارویی‪:‬‬
‫کلسیم‪ ،D-‬بیسفسفوناتها‪HRT1 ،‬ها‪ ،‬درمانهای‬
‫جایگزینی استروژن‪ ،‬کلسیتونین‪ ،‬رالوکسیفن و تریپاراتاید‬
‫داروهای اصلی در درمان استئوپروز هستند‪ .‬برخی داروها برای‬
‫ورتبرا و برخی جهت لگن مفیدند؛ البته ‪ HRT‬و دارویی مانند‬
‫آلندرونات برای هر دو به کار میروند‪.‬‬
‫مکانیسم عمل برخی داروها بهویژه بیسفسفوناتها‬
‫کاهش ‪ turn over‬استخوان است که ممکن است در درازمدت‬
‫عوارضی به همراه داشتهباشد‪ .‬دو عارضهی شایع‬
‫‪501‬‬