REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix – Travail – Patrie Peace - Work - Fatherland

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AMBASSADE DU CAMEROUN AU JAPON EMBASSY OF CAMEROON IN JAPAN

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FORMULAIRE DE DEMANDE D’UN ACTE DE MARIAGE CAMEROUNAIS

FO R M FO R CA ME RO O NI A N MA R R IA GE CE R TI FI CA TE APPLI CA TI O N
(Taper à la machine ou écrire en lettres capitales / To type or fill in capital letters)

ATTENTION: A REMPLIR COMME DANS L’ACTE DE NAISSANCE ET/OU LE PASSEPORT

CAUTION : TO BE FILLED AS WRITTEN ON THE ORIGINAL BIRTH CERTIFICATE AND PASSPORT

Mariage de / Marriage of : …………………………………………………………………………………………………………

Et de / And of : ……………………………………………..………………………………………………………………………..
Date de mariage / Date of marriage :…………//………….//………………
Lieu du mariage / Place of marriage : …………………………………………………………………………………………..
Déclaration de mariage N° / Marriage declaration(acceptance) number : ……………………………………………….
Nom et titre de l’Officier ayant célébré le mariage / Name and quality of the Officer who celebrated the
marriage: ……………………………………………………………….….//……………………………………………………….
INFORNATION SUR L’EPOUX / INFORMATION ON THE HUSBAND [Genre / Gender : M F (please circle)]
Noms/ Names : ……………………………………….………..……….Age :…………...Date de naissance / Date of
Birth : …….//………// ……… Lieu de naissance / Place of Birth :………………………………………………................
Acte de naissance n° / Birth Certificate number : ……………………………………………………………………………
Nationalité / Nationality : ………………………………….. Profession :…………………………………………………….
N° Passeport / Passport No: …………………………………délivré le / issued on ………………...………....................
Adresse complète / Full Address ……………………………………................................................................................
…..…………………………………Tel : ………………………..….. E-mail : …………………………………………………….
Noms du père / Father’s Names …………………………………………………………………………………….…………..
Nom de la mère / Mother’s names ……………………………………………………………………………………..……….
INFORNATION SUR L’EPOUSE / INFORMATION ON THE WIFE [Genre / Gender : M F (please circle)]
Noms/ Names : ……………………………………….………..……….Age :…………...Date de naissance / Date of
Birth : …….//………// ……… Lieu de naissance / Place of Birth :………………………………………………................
Acte de naissance n° / Birth Certificate number : ……………………………………………………………………………
Nationalité / Nationality : ………………………………………….. Profession :…………………………………………….
N° Passeport / Passport No: …………………………………délivré le / issued on ………………...………....................
Adresse complète / Full Address ……………………………………................................................................................
…..…………………………………Tel : ………………………..….. E-mail : …………………………………………………….
Noms du père / Father’s Names …………………………………………………………………………………….…………..
Nom de la mère / Mother’s names ……………………………………………………………………………………..……….

J’atteste sur l’honneur que toutes les informations renseignées sont authentiques. I attest on my honour that
all information contained in the present declaration is authentic.

Fait à / Done at ………………………….., le / on the ………//………//………..Noms et signature du demandeur

/ Names and signature of the applicant:

……………………………………………………………………………..