‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D.

Suzan Zamzam‬‬

‫العالمات الحيوية‬
‫ا‬
‫أول‪ -‬الحرارة‬

‫حرارة الجسم‪ :‬تعكس حرارة الجسم التوازن بين حرارة الجسم املنتجة واملفقودة من الجسم‪.‬‬
‫درجة الحرارة املركزية‪ :‬هي حرارة النسج العميقة في الجسم مثل الجوف البطني وجوف الحوض وتبقى ثابتة نسبيا‪.‬‬
‫درجة الحرارة السطحية‪ :‬هي حرارة الجلد والنسيج تحت الجلد والشحم وهي ترتفع وتنخفض استجابة للمحيط‪.‬‬
‫الهدف من قياس درجة حرارة الجسم‪:‬‬
‫‪ -‬تحديد املستوى العام للحرارة الداخلية للجسم (معدل درجة الحرارة)‬
‫‪ -‬تقييم شفاء املريض وتحسن حالته الصحية‬
‫‪ -‬مراقبة املرض ى املعرضين لخطر تغير درجة الحرارة (معرضين للخمج‪ ،‬مصابين بالخمج‪....‬الخ)‬
‫النقاط التي يركزعليها تقييم درجة الحرارة‪:‬‬
‫‪ -‬العالمات السريرية للحمى‬
‫‪ -‬العالمات السريرية لالنخفاض درجة الحرارة‬
‫‪ -‬املوضع االنسب لقياس الحرارة‬
‫‪ -‬العوامل التي تغير درجة الحرارة املركزية‬
‫أنواع موازين الحرارة‪:‬‬
‫‪ -1‬ميزان الحرارة الزئبقي الزجاجي وله نمطان‪ :‬ميزان حرارة (فموي‪ ،‬شرجي) وكالهما يقيس الحرارة بالدرجة املئوية‬
‫والفهرنهايت‬
‫‪ -2‬ميزان الحرارة االلكتروني الرقمي‬
‫‪ -3‬ميزان حرارة على شكل شريط حساس بالغ الدقة يوضع على الجبين‬
‫‪ -4‬موازين حرارة باألشعة تحت الحمراء (تستخدم لقياس الحرارة عبر غشاء الطبل)‬
‫مالحظة‪ :‬معدل الحرارة الطبيعي ‪ 37.5-36.5‬درجة مئوية‪ ،‬هناك تبدالن رئيسيان في درجة الحرارة هما‪:‬‬
‫‪ -‬ارتفاع درجة الحرارة (الحمى) ويوجد حمى مرتفعة جدا أي فوق ‪ 41‬درجة مئوية‬
‫‪ -‬انخفاض درجة الحرارة‬
‫التحويل من قراءة الفهرنهايت إلى السيليسيوس‬ ‫التحويل من قراءة السيليسيوس إلى الفهرنهايت‬
‫السيليسيوس = (الحرارة بالفهرنهايت – ‪9/5 × )32‬‬ ‫الفهرنهايت = (الحرارة بالسيليسيوس × ‪32 + )5 /9‬‬
‫مثال‪ :‬السيليسيوس= (‪9/5 × )100-32‬‬ ‫مثال‪ :‬فهرنهايت= (‪32 + )5 /9 ×40‬‬
‫= ‪37.7‬‬ ‫= ‪32 + 72‬‬
‫=‪104‬‬

‫مالحظة‪ :‬الختالف في درجة حرارة الجسم هو ‪ 0.6‬درجة‬

‫‪ -‬درجة الحرارة الفموية ‪ 37‬درجة مئوية‬

‫‪1‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫‪ -‬درجة الحرارة البطية ‪ 37.6‬درجة مئوية‬

‫‪ -‬درجة الحرارة الشرجية ‪ 36.4‬درجة مئوية‬

‫اإلجراء (‪ )1‬طريقة قياس درجة الحرارة عن طريق الفم‬

‫األدوات املطلوبة‪:‬‬
‫صينية – موازين حرارة فموي – كأس يحوي ماء نظيف – كأس يحوي ماء وصابون – كأس يحوي كحول ‪%70‬‬
‫(محلول مطهر) – حوض كلوي يحوي قطن نظيف – حوض كلوي للقطن امللوث (سبونج) – ساعة بعقرب ثواني –‬
‫قلم – ورقة ‪ /‬صحيفة تسجيل‬
‫التبرير العلمي‬ ‫خطوات اإلجراء‬
‫ملنع انتشار الجراثيم والعضويات املمرضة‬ ‫‪-1‬غسيل األيدي‬
‫لكسب الوقت في تطبيق الجراء‬ ‫‪ -2‬تحضيراألدوات املطلوبة‬
‫لكسب ثقته وتعاونه وازالة خوفه‬ ‫‪ -3‬شرح اإلجراء للمريض‬
‫‪ -4‬تحضيراملريض من خالل سؤاله عن اخر مرة تناول طعاما او شرابا ساخنا او‬
‫باردا او دخن سيجارة حيث يجب ان يكون قد مض ى على ال أقل نصف ساعة للحصول على قياس دقيق لدرجة الحرارة‬
‫بين اخر طعام او شراب وقياس الحرارة‬
‫‪ -‬الن املحلول ممكن ان يهيج الغشاء املخاطي وينتج‬ ‫‪ -5‬تحضيرامليزان قبل اخذ الحرارة‬
‫عنه رائحة وطعم غير مقبولين‪.‬‬ ‫‪ -‬امسح امليزان بقطن ناعم إذا كان محفوظ في محلول مطهر مثل الكحول‪.‬‬
‫‪ -‬املسح من املنطقة االنظف إلى املنطقة األقل‬ ‫‪ -‬امسح امليزان من املستودع باتجاه القمة بالقطن ملرة واحدة‬
‫نظافة وهذا يضمن انتشار الحد االدنى من‬ ‫‪ -‬تأكد من ان خط الزئبق منخفض إلى أقل من ‪ 35‬درجة مئوية‬
‫الجراثيم املمرضة إلى املناطق االنظف‪.‬‬
‫‪ -‬للحصول على قراءة دقيقة‬
‫‪ -‬استقرار امليزان بعمق ضمن الجيب تحت اللساني‬ ‫‪ -6‬طريقة أخذ الحرارة‬
‫أ‪ -‬ضع مستودع الزئبق للميزان بشكل جيد ضمن الجيب الخلفي تحت اللسان في يحقق تماس مع االوعية الدموية‬
‫‪ -‬اغالق فم املريض سوف يعطي قياس حرارة دقيق‬ ‫الجهة اليمنى ‪ /‬اليسرى واطلب من املريض اغالق شفتيه حول امليزان‬
‫ب‪ -‬اترك امليزان في موضعه مدة ‪ 3-2‬دقائق (حسب سياسة املشفى) وفي حال‬
‫‪-‬هذا الوقت يكون كافي لتمدد الزئبق مما يضمن‬ ‫استخدام ميزان الحرارة الفموي اللكتروني يترك مدة (‪ 20-10‬ثانية)‬
‫ج‪ -‬اسحب ميزان الحرارة من فم املريض وامسحه بقطنة جافة من جهة االصابع قياس صحيح‬
‫إلى األسفل أي نحو املستودع مستخدما حركة معصم ثابتة‬
‫‪ -‬املسح من املنطقة االنظف إلى املنطقة األقل‬ ‫د‪ -‬اقرأ الرقم (أي درجة الحرارة) عند النهاية العلوية لعمود الزئبق حيث يشير‬
‫نظافة‬ ‫كل خط طويل إلى ‪ 0.5‬درجة وكل خط قصير‪ 0.1‬درجة‬
‫ه‪ -‬اقرأ ميزان الحرارة بإمساكه بشكل ثابت افقي على مستوى العين وتدويره بين ‪ -‬هذا الوضع اسهل للقراءة والتدوير‬
‫يساعد على رؤية خط الزئبق وبالتالي‬ ‫االصابع حتى يرى خط الزئبق‬

‫‪2‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫القراءة بشكل افضل‬

‫‪ -‬الية الغسيل تساعد على ازالة املواد العضوية التي‬
‫تأوي الجراثيم وامللوثات‪.‬‬
‫‪ -‬كل موازين الحرارة الزجاجية يجب ان تنظف‬
‫وتطهر قبل اعادة استخدامها‬
‫يساعد على تخفيض انتشار الجراثيم‬
‫يحد من انتشار الجراثيم والعضويات املمرضة‬
‫التسجيل يزودنا بوثيقة صحية من اجل املقارنة‬
‫معها‬
‫التخاذ الجراءات املالئمة‬
‫‪ -7‬تحضيرامليزان بعد أخذ الحرارة‬
‫أ‪ -‬غسل (مسح) امليزان بواسطة املاء والصابون من االعلى لألسفل‪.‬‬
‫ب‪ -‬وضع امليزان في املاء النظيف ثم جففه‪.‬‬
‫ج‪ -‬هز امليزان لينخفض الزئبق إلى مستودعه‪.‬‬
‫د‪ -‬يوضع امليزان في الكحول ملدة ‪ 3‬دقائق‬
‫‪ -8‬التخلص من الفضالت امللوثة‬
‫‪ -9‬غسيل األيدي‬
‫‪ -10‬تسجيل درجة الحرارة‬
‫‪ -11‬البالغ عن أي عالمات غيرطبيعية‬

‫اإلجراء (‪ )2‬طريقة قياس درجة الحرارة عن طريق البط‬

‫تستخدم هذه الطريقة مع املرض ى فاقدي الوعي واملرض ى الذين يصعب قياس الحرارة الفموية لديهم وأيضا من لديهم‬
‫مشاكل أو أذية في الشرج‬
‫األدوات املطلوبة‪:‬‬
‫صينية – موازين حرارة فموي – كأس يحوي ماء نظيف – كأس يحوي ماء وصابون – كأس يحوي كحول ‪( %70‬محلول ‪-‬‬
‫مطهر) – قطن او مناديل ورقية ناعمة – شاش قياس ‪ – 2×2‬ساعة بعقرب ثواني – قلم – ورقة ‪ /‬صحيفة تسجيل‬
‫التبرير العلمي‬ ‫خطوات اإلجراء‬
‫ملنع انتشار الجراثيم والعضويات املمرضة‬ ‫‪-1‬غسيل األيدي‬
‫لكسب الوقت في تطبيق الجراء‬ ‫‪ -2‬تحضيراألدوات املطلوبة‬
‫لكسب ثقته وتعاونه وازالة خوفه‬ ‫‪ -3‬شرح اإلجراء للمريض‬
‫تحريك الثوب بلطف لكشف منطقة االبط‬ ‫‪ -4‬تأمين الخصوصية للمريض‬
‫بشكل صحيح‬
‫للحفاظ على ثبات درجة حرارة املنطقة‬ ‫‪ -5‬تحضيراملريض‬
‫‪ -‬وضع املريض بالوضع املناسب ومن ثم جفف منطقة االبط بشاش نظيف لتزيل أي‬
‫تعرق منها وذلك بضربات خفيفة ( الن الحك الناتج عن املسح قد يؤدي إلى ارتفاع‬
‫الحرارة االبطية)‬
‫قد تخرش املحاليل املطهرة الجلد وايضا قد‬ ‫‪ -6‬تحضيرامليزان‬
‫تغير في قراءة درجة الحرارة‬ ‫مسح ميزان الحرارة بشاش نظيف في حال وجوده في محلول مطهر من االسفل إلى‬
‫االعلى (من املستودع إلى القمة) بحركة دائرية ثابتة لزالة الرطوبة‬
‫‪ -7‬طريقة اخذ الحرارة‬

‫‪3‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬
‫يحتاج وقت اضافي أكثر من الحرارة‬
‫الفموية لضمان انتشار الزئبق إلى املستوى‬
‫االعظمي ليعطي قراءة دقيقة‬
‫للمحافظة عليه نظيف ومن اجل اعادة‬
‫استخدامه فيما بعد‬
‫يساعد على تخفيض انتشار الجراثيم‬
‫يحد من انتشار الجراثيم والعضويات‬
‫املمرضة‬
‫ملعرفة درجة الحرارة الحالية وللمقارنة معها‬
‫الحقا‬
‫التخاذ الجراءات الالزمة‬
‫اإلجراء (‪ )3‬طريقة قياس درجة الحرارة عن طريق الشرج‬
‫التبرير العلمي‬
‫ملنع انتشار الجراثيم والعضويات املمرضة‬
‫لكسب الوقت في تطبيق الجراء‬
‫لكسب ثقته وتعاونه وازالة خوفه‬
‫لظهار منطقة الشرج بشكل مناسب‬
‫يسهل االدخال مما يمنع االنزعاج واالذية‬
‫للغشاء املخاطي للقناة الشرجية‬
‫‪ -‬تتصرف كواقي من االحتكاك مع الكائنات‬
‫الدقيقة في البراز او على جلد املريض‪.‬‬
‫‪ -‬الطول الذي تم ادخاله بقدر الحجم‬
‫التشريحي ملستقيم املريض‪.‬‬
‫‪ -‬إذا واجهتك مقاومة في شرج الرضيع ربما‬
‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
‫‪D. Suzan Zamzam‬‬
‫‪ -‬ضع مستودع امليزان في مركز االبط‪.‬‬
‫‪ -‬اسحب ذراع املريض ألسفل وألصقها بالجسم او ضع ذراعه فوق صدره‬
‫‪ -‬ترك امليزان في مكانه ملدة ‪ 10‬دقيقة للبالغ و‪ 5‬دقيقة لألطفال والرضع (أو حسب‬
‫سياسة املستشفى)‪.‬‬
‫‪ -‬البقاء مع املريض في حال كان غير واعي او طفل صغير‪.‬‬
‫‪-‬امسك امليزان بمستوى عينيك ودوره حتى يصبح عمود الزئبق واضحا ثم اقرا‬
‫النتيجة العلوية لعمود الزئبق‬
‫‪ -8‬تحضيرامليزان بعد اخذ الحرارة‬
‫تنظيف امليزان واعادته إلى حامل امليزان‬
‫‪ -9‬التخلص من الفضالت امللوثة‬
‫‪ -10‬غسيل األيدي‬
‫‪ -11‬تسجيل درجة الحرارة‬
‫‪ -12‬البالغ عن أي عالمات غيرطبيعية‬
‫خطوات اإلجراء‬
‫‪-1‬غسيل األيدي‬
‫‪ -2‬تحضيراألدوات املطلوبة‬
‫‪ -3‬شرح اإلجراء للمريض‬
‫‪ -4‬تأمين الخصوصية للمريض‬
‫‪ -5‬تحضيراملريض وضع املريض بالوضع املناسب على جانبه واطوي االغطية‬
‫للخلف لظهار اليتي املريض وبذلك يمكن ان يرى الشرج بوضوح‬
‫‪ -6‬تحضيرامليزان‬
‫‪ -‬ضع املزلق على امليزان فوق املستودع ب ‪ 2.5‬سم (‪ 1‬انش)‬
‫‪ -7‬طريقة اخذ الحرارة‬
‫‪-‬ارتداء القفازات النظيفة النبوذة‪.‬‬
‫‪-‬اطلب من املريض ان يأخذ نفسا عميقا إذا كان واعيا وادخل ميزان الحرارة في‬
‫الشرج ‪ 4‬سم (‪ 1.5‬انش) عند البالغ‪ 2.5 ،‬سم (‪ 1‬انش) عند الطفال‪1 ،‬سم (‪2/1‬‬
‫انش) عند الرضع‪.‬‬
‫‪-‬ال تجبر امليزان على الدخول إذا واجهت مقاومة‬
‫‪4‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫يكون املستقيم مسدود‪.‬‬
‫إذا لم تمسك امليزان في مكانه قد يتحرك إلى‬
‫داخل الشرج او خارجه‪.‬‬
‫التنظيف يتم من املنطقة األقل تلوث إلى‬
‫املنطقة األكثر تلوث مع االحتكاك الذي‬
‫يساعد على ازالة املزلق واي مواد غائطيه‬
‫اخرى على امليزان‪.‬‬
‫الغسل يساعد على ازالة املواد الظاهرة‬
‫والعضويات امللوثة‬
‫للمحافظة عليه نظيف ومن اجل اعادة‬
‫استخدامه فيما بعد‬
‫يساعد على تخفيض انتشار الجراثيم‬
‫يحد من انتشار الجراثيم والعضويات‬
‫املمرضة‬
‫ملعرفة درجة الحرارة الحالية وللمقارنة معها‬
‫الحقا‬
‫التخاذ الجراءات الالزمة‬
‫‪ -‬اسمح للردفين بالسكون في مكانهما بينما تثبت ميزان الحرارة في مكانه ‪ 3‬دقائق او‬
‫حسب تعليمات املشفى‪.‬‬
‫‪ -‬امسك الطفل بثبات عندما يكون ميزان الحرارة في الشرج‪.‬‬
‫‪ -‬اسحب ميزان الحرارة وامسحه مرة واحدة بقطعة شاش ناعم من القمة حتى‬
‫مستودع الزئبق مستخدما حركة دائرية‪.‬‬
‫‪ -‬اقرأ امليزان وضع امليزان بنسيج في وعاء يستخدم للمواد امللوثة‬
‫‪ -8‬تحضيرامليزان بعد اخذ الحرارة‬
‫تنظيف امليزان وذلك بغسله بالصابون واملاء الفاتر ثم اشطفه باملاء البارد ثم‬
‫تجفيفه وتعقيمه بشكل مناسب‪ .‬واعادته إلى حامل امليزان‬
‫‪ -9‬التخلص من الفضالت امللوثة‬
‫‪ -10‬غسيل األيدي‬
‫‪ -11‬تسجيل درجة الحرارة‪.‬‬
‫‪ -12‬البالغ عن أي عالمات غيرطبيعية‬

‫النقاط التي يركزعليها التقويم بكل الطرق‪:‬‬

‫‪ -‬درجة الحرارة بالنسبة للقياس السابق او املعيار الطبيعي حسب عمر املريض‪.‬‬
‫‪ -‬وقت قياس درجة الحرارة والعوامل املؤثرة‪.‬‬
‫‪ -‬تحليل درجة الحرارة بالنسبة لباقي العالمات الحيوية‪.‬‬
‫اإليجابيات والسلبيات للمو اقع الثالثة لقياس درجة حرارة الجسم‬
‫السلبيات‬ ‫اإليجابيات‬ ‫املكان‬
‫يمكن القيام بها يمكن ان تكسر املوازين الزئبقية إذا عضت وبالتالي تؤذي املريض‪ .‬لذلك ال تستخدم للرضع واالطفال‬ ‫فموي‬
‫دون ‪ 6‬سنوات واملرض ى الذين لديهم تشويش ذهني او اضطرابات تشنجية (املرض ى العقليين‬ ‫بسهولة‬
‫والعصبيين)‬
‫تكون القراءة غير دقيقة لدى املريض الذي تناول طعام او شراب ساخن جدا او بارد جدا او دخن‬
‫وكذلك ال تكون دقيقة إذا تنفس املريض عن طريق الفم لذلك ال تستخدم لدى املرض ى الذين لديهم‬
‫جراحة انفية وممكن ان تؤذي الفم إذا اخذت بعد الجراحة الفموية‬

‫‪5‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫اجراء كريه ومزعج لدى معظم املرض ى وصعب لدى املريض الذي ال يستطيع الدوران للجانب‬ ‫معظم نتائجها‬ ‫شرجي‬
‫تؤدي ألذية املستقيم إذا كان تاليا لجراحة الشرج‬ ‫موثوقة‬
‫وضع ميزان الحرارة في مواقع مختلفة ضمن الشرج يعطي نتائج مختلفة‬
‫وجود البراز قد يتداخل مع وضعية ميزان الحرارة إذا كان البراز لين قد يطمر امليزان وال يالمس جدار‬
‫الشرج اما إذا كان البراز متماسك فان ادخال امليزان للموقع العميق قد يكون ناقص‪.‬‬
‫قد ينتج عن استخدام ميزان الحرارة الشرجي عند املواليد الجدد والرضع تقرح الشرج وانثقابه‪.‬‬

‫يجب تركه في املكان لفترة طويلة لتحصل على قياس دقيق‬ ‫أكثر امنا‬ ‫ابطي‬
‫للمريض‬
‫وغير باضع‬

‫ا‬
‫ثانيا‪ -‬النبض‬
‫النبض‪ :‬هو عبارة عن احساس يشبه املوجه يشعر به من خالل رؤوس االصابع املالمسة لجدران الشرايين ويعود ذلك إلى‬
‫عمل الضخ الذي يقوم بها القلب بواسطة تقلص البطين االيسر‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫أماكن تقييم النبض‪:‬‬

‫أ‪ -‬اماكن النبض املحيطي‬
‫‪-1‬الشريان الصدغي‪ :‬يمر الشريان الصدغي أمام االذن تماما خلف وأعلى املفصل الصدغي الفكي‪.‬‬
‫‪ -2‬الشريان السباتي‪ :‬على جانب العنق تحت زاوية الفك في االنحناء الواقع بين الحنجرة والعضالت املجاورة لها‪.‬‬
‫‪ -3‬الشريان العضدي‪ :‬الوجه الداخلي لعضلة الذراع أنس ي الحيز أمام املرفق‪.‬‬
‫‪ -4‬الشريان الكعبري‪ :‬الوجه الداخلي للمعصم على جانب االبهام (خط واحد مع قاعدة االبهام)‬
‫‪ -5‬الشريان الفخذي‪ :‬جانب الرباط االربي أي املثلث الفخذي أسفل الرباط االربي ووسط املسافة بين الشوكة الحرقفية‬
‫االمامية وارتفاق العانة‬
‫‪ -6‬الشريان املأبض ي‪ :‬خلف الركبة نهاية العضلة ثنائية الرؤوس الفخذية وأعلى الحفرة املأبضية‪.‬‬
‫‪ -7‬الشريان الظنبوبي الخلفي‪ :‬خلف الكعب األنس ي‬
‫‪ -8‬الشريان ظهر القدم‪ :‬فوق عظام القدم على طول خط وهمي ما بين االبهام والصبع الثانية‪.‬‬
‫ب‪ -‬مكان النبض القمي‪ :‬قمة القلب‬

‫األهداف‬
‫‪ -‬الحصول على املعطيات األساسية للمقارنة معها الحقا‪.‬‬
‫‪ -‬لنعرف هل سرعة النبض طبيعية او ال‬
‫‪ -‬لنعرف هل النبض منتظم ام ال وهل حجمه مناسب ام ال‪.‬‬
‫‪ -‬ملراقبة وتقييم التغيرات في حالة املريض الصحية‪.‬‬
‫‪ -‬ملراقبة املرض ى املعرضين لخطر تغيرات النبض (مرض ى اآلفات القلبية او مرض ى النزف‪ ،‬االلم الحاد او ينقل لهم دم او قدر‬
‫كبير من السوائل‪ ،‬املصابين بالحمى)‪.‬‬
‫النقاط التي يركزعليها التقييم‬
‫‪ -‬العالمات السريرية التي تدل على تغير الحالة القلبية الوعائية (عسرة التنفس‪ ،‬التعب‪ ،‬الشحوب‪ ،‬الزرقة‪ ،‬الخفقان‪،‬‬
‫االغماء)‬
‫‪ -‬نقص ارواء النسج املحيطة ويستدل على ذلك بتغير لون الجلد وانخفاض درجة حرارته‪.‬‬

‫‪7‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬
‫التبرير العلمي‬
‫يحد من انتشار الجراثيم‬
‫الشرح يقلل من مخاوف املريض ويعزز تعاونه‬
‫‪ -‬اختر موضع النبض‪ ،‬عادة يتم تقييم النبض الكعبري اال إذا كان الوصول اليه غير‬
‫هذه الوضعية مريحة عادة للمريض ومالئمة‬
‫ومريحة للمرض ايضا‬
‫ساعده على فخذه وراحته موجهة لألسفل او الداخل او اجعل الذراع بزاوية ‪ 90‬درجة‬
‫رؤوس االصابع حساسة للمس وسوف تشعر‬
‫من خاللها بنبض الشريان الكعبري (اما إذا‬
‫استخدم املمرض االبهام فسوف يشعر بنبضه‬
‫هو بدال من نبض املريض)‬
‫يسمح الضغط املعتدل بالشعور بالنبض او‬
‫الضغط الكبير قد يلغي النبض والضغط‬
‫الخفيف فقد يكون النبض غير مجسوس او‬
‫غير دقيق‬
‫معدل النبض (‪ 100 – 60‬ن‪/‬د)‬
‫منتظم او غير منتظم‬
‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
‫‪D. Suzan Zamzam‬‬
‫‪ -‬العوامل التي تغير سرعة النبض (الحالة العاطفية‪ ،‬مستوى النشاط)‪.‬‬
‫‪-‬اختيار املوضع املناسب للتقييم‪.‬‬
‫األدوات املطلوبة‬
‫ساعة ذات عقرب ثواني – قلم – ورقة تسجيل‬
‫قياس النبض املحيطي (الكعبري)‪ /‬تقييم النبض باإلحساس (الجس)‬
‫خطوات اإلجراء‬
‫غسيل األيدي‬
‫تحضيراملريض‬
‫‪ -‬شرح الجراء للمريض‬
‫ممكن او توجب تقييم الدوران في مناطق اخرى من الجسم‪.‬‬
‫‪ -‬ساعد املريض على اتخاذ وضعية مريحة إذا كان قادرا على الجلوس يمكن ان يضع‬
‫مع الجسم واملعصم ممدودة وراحة اليد باتجاه االسفل‪.‬‬
‫‪ -‬إذا كان املريض بوضعية االستلقاء الظهري ارح ذراعه إلى جانب جذعه واملعصم‬
‫ممدودة وراحة اليد لألسفل‪.‬‬
‫تنفيذ اإلجراء‬
‫أ‪ -‬جس النبض وعده‬
‫‪ -‬ضع رؤوس اصبعيك السبابة والوسطى او اصابعك الثالثة السبابة والوسطى‬
‫والبنصر على طول الشريان الكعبري واضغط برفق‪ ،‬ضع االبهام في وضع معاكس‬
‫لألصابع على الوجه الظهري ملعصم املريض‪.‬‬
‫‪ -‬طبق ضغط كافي لتشعر بالنبض الشرياني للمريض بوضوح‬
‫‪ -‬إذا كان النبض منتظما عده ملدة ثالثين ثانية ثم اضربه باثنين‪ .‬ام إذا كان غير منتظم‬
‫عد النبض ملدة دقيقة كاملة‬
‫‪ -‬إذا كنت تقيم نبض املريض للمرة االولى عد النبض ملدة دقيقة كاملة‪ ،‬لكي تقيم‬
‫النبض غير املنتظم بشكل دقيق تحتاج لعده وجسه دقيقة كاملة‬
‫ب‪ -‬تقييم نظم النبض وحجمه‬
‫‪-‬قيم نظم النبض‪ :‬بمالحظة الفواصل بين النبضات‪ .‬في النبض الطبيعي تكون‬
‫الفواصل متساوية‪.‬‬
‫‪ -‬قيم حجم النبض‪ :‬إذا كان النبض طبيعي سوف تشعر بضغط خفيف‪،‬‬
‫ويكون ضغط النبضات متعادال‪.‬‬
‫‪8‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫أي قوة او سعة النبض (قوي ممتلئ ‪ /‬ضعيف ‪/‬‬ ‫ج‪ -‬تقييم جدارالشريان‬
‫واهن ‪ /‬خيطي)‬ ‫‪ -‬اضغط على الشريان بثبات وسر بإصبعك باالتجاه البعيد عن القلب على‬
‫طول الشريان‪ .‬ان جدار الشريان الطبيعي يكون مستقيما وناعما‬
‫الشريان الطبيعي مستقيم ‪ /‬املس‪ /‬ناعم‬
‫يحد من انتشار الجراثيم‬ ‫غسيل األيدي‬
‫يضمن التسجيل التوثيق الدقيق والصحيح‬ ‫التسجيل (معدل النبض ‪ ،‬انتظامه‪ ،‬حجمه‪ ،‬وحالة جدار الشريان)‬
‫لجراء املقارنات املستقبلية‬
‫التخاذ الجراءات الالزمة‬ ‫البالغ الطبيب عن أي موجودات غيرطبيعية‬
‫شحوب الجلد وانخفاض درجة الحرارة – نظم النبض غير منتظم – النبض‬
‫قافز او ضعيف – سرعة النبض أكثر او أقل من القيم الطبيعية – تعرج‬
‫جدار الشريان‬
‫النقاط التي يركزعليها التقويم‪:‬‬
‫‪ -‬معدل النبض ومقارنتها مع املعطيات االساسية‬
‫‪ -‬العالقة بين سرعة النبض وحجمه والعالمات الحيوية االخرى‬
‫‪ -‬نظم النبض وحجمه وعالقته بصحة املريض‬
‫‪ -‬إذا كان تقييم النبض املحيطي يجب ان تتم املقارنة مع الطرف االخر من الجسم‬

‫تقييم معدل النبض القمي ‪ /‬تقييم النبض باإلصغاء (السمع)‬

‫يتم عد معدل النبض القمي بواسطة اصغاء الصدر‪ ،‬أفضل مكان لصغاء ضربات القلب في القمة‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪ -‬تحديد معدل ضربات القلب بشكل دقيق فيما إذا كان النبض الكعبري متعذر بلوغه (ال يمكن جسه) او صعب‬
‫التقييم‪.‬‬
‫‪ -‬اعطاء اشارات دقيقة ملعدل ضربات القلب للمريض املصاب بمرض قلبي او املرض ى الذين لديهم امراض خطيرة‪.‬‬
‫‪ -‬تقييم سرعة القلب لألطفال دون السنة الثانية من العمر والذين يكون معدل نبضهم الكعبري غير دقيق او غير‬
‫منتظم‪.‬‬

‫تحديد موضع الصغاء‪:‬‬

‫‪ -‬جس الزاوية القصية (الزاوية بين قبضة القص وجسم القص) ويشعر بها كناتئ‪.‬‬
‫‪ -‬ضع سبابتك إلى اليسار من عظم القص وقم بجس املسافة الوربية الثانية‪.‬‬
‫‪ -‬انقل اصبعك الوسطى إلى املسافة الوربية الثالثة واستمر بالجس لألسفل إلى ان تحدد موضع صدمة القمة‪ ،‬التي‬
‫عادة تقع في املسافة الوربية الخامسة لدى البالغين‪.‬‬
‫‪ -‬اما إذا كان املريض طفال صغيرا قم بجس املسافة الوربية الرابعة‪.‬‬
‫‪ -‬عند الرضع تقع اعلى بمسافة وربية او مسافتين منها في البالغ‪.‬‬
‫‪9‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫‪ -‬قم بجس صدمة القمة إذا كان املريض بالغا حرك سبابتك للوحش ي على طول املسافة الوربية الخامسة حتى خط‬
‫منتصف الترقوة (في الحالة الطبيعية تجس صدمة القمة عند هذا الخط او انسيه قليال)‬
‫‪ -‬في األطفال الصغار حرك اصبعك على طول املسافة الوربية الرابعة حتى املوضع بين خط منتصف الترقوة والخط‬
‫االبطي االمامي‬
‫أصوات القلب‪:‬‬
‫صوت القلب الول‪ :‬ينتج عن انغالق الدسامات االذينية البطينية (التاجي ومثلث الشرف) في بداية مرحلة‬
‫االنقباض البطيني ويسمى صوت لوب‪.‬‬
‫صوت القلب الثاني‪ :‬ينتج عن انغالق الدسامات نصف الهاللية (الرئوي واالبهري) خالل االنبساط البطيني‬
‫ويدعى صوت دوب‪.‬‬

‫األدوات‬
‫سماعة طبية – قلم – ساعة بعقرب ثواني – كرات قطن مبللة بالكحول – ورقة تسجيل‬
‫اصغاء النبض القمي‬
‫التبرير العلمي‬ ‫خطوات اإلجراء‬
‫غسل اليدين يحد من انتشار الجراثيم‬ ‫غسيل األيدي‬
‫يضمن التنظيم اختصار وقت الجراء‬ ‫تحضير األدوات‬
‫شرح الجراء يقلل خوف املريض ويعزز تعاونه‬ ‫تحضيراملريض قبل اإلجراء‬
‫‪ -‬شرح الجراء للمريض البالغ (إذا كان طفل شرح الجراء باستخدام‬
‫الدمية واسمح له ان يمسك السماعة قبل بدء الجراء)‬
‫تسهل الوضعية املناسبة في تحديد املكان التشريحي لقمة‬ ‫‪ -‬ساعد املريض على اتخاذ وضعية االستلقاء الظهري او الجلوس بشكل‬
‫القلب‬ ‫مريح اما في السرير مع راس سرير مرفوع او على الكرس ي او على طاولة‬
‫الفحص‪.‬‬
‫‪ -‬ضع الطفل بوضعية االستلقاء الظهري القويم وهدئه ان كان يبكي او‬

‫‪10‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫يتململ الن البكاء يزيد من سرعة النبض لهذا السبب يتم تقييم النبض في‬
‫االطفال قبل قياس الحرارة‪.‬‬
‫رفع املالبس يساعد على وضع السماعة بشكل مناسب‬ ‫‪ -‬تأمين الخصوصية للمريض وارفع مالبسه لتكشف منطقة الصدر‬
‫واصغاء االصوات بشكل جيد‬
‫مسك السماعة يدفئ الجزء املعدني الذي قد يكون بارد‬ ‫تنفيذ اإلجراء‬
‫ويزعج املريض عند وضعها على الصدر‬ ‫‪ -‬امسك حجاب السماعة براحة يديك لبضع ثواني‬
‫‪ -‬جس الورب الخامس وانتقل لليسار على خط منتصف الترقوة فوق قمة هذا موضع قمة القلب واصوات القلب تكون اوضح‬
‫القلب (تسمى ايضا صدمة القمة ولدى ‪ %50‬من البالغين يمكن جس‬
‫صدمة القمة باليد)‬
‫‪ -‬استمع ألصوات القلب الطبيعية التي تعرف على شكل (لب‪-‬دب)‬
‫تنتج اصوات القلب عن انغالق دسامات القلب التي تفصل‬ ‫‪ -‬اصغ إلى صوت القلب االول والثاني وهما ضربة واحدة وفي الحالة‬
‫بين حجرات القلب‬ ‫الطبيعية يكون الصوت اقوى عند قمة القلب‬
‫لضمان خصوصية املريض وراحته‬ ‫تحضيراملريض بعد اإلجراء‬
‫‪ -‬اعد الباس املريض وساعده على اتخاذ وضعية مريحة ومناسبة‬
‫يحد التنظيف من انتشار الجراثيم‬ ‫غسيل األيدي وتنظيف األدوات‬
‫‪ -‬اغسل يديك واعد تنظيف قطعتي االذن وحجاب السماعة‬
‫يضمن التسجيل التوثيق الدقيق واجراء املقارنات‬ ‫التسجيل‬
‫املستقبلية‬ ‫سجل النبض على ورقة التسجيل وحدد معدل النبض القمي‬
‫التخاذ الجراءات الالزمة‬ ‫التبليغ عن أي موجودات غيرطبيعية‬
‫مثل الشحوب او الزرقة او الزلة او تسرع القلب او بطء القلب او عدم‬
‫انتظام النبض او ضعفه‪.‬‬
‫النقاط التي يركزعليها التقويم‪:‬‬
‫‪ -‬سرعة النبض القمي باملقارنة مع املعطيات االساسية او املجال الطبيعي بالنسبة لعمر املريض‪.‬‬
‫‪ -‬العالقة بين النبض القمي والعالمات الحيوية‪.‬‬
‫‪ -‬نظم النبض القمي وحجمه وعالقته مع املعطيات االساسية وحالة املريض الصحية‪.‬‬

‫‪11‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫صورتوضح موضع قمة القلب‬

‫ا‬
‫ثالثا‪ -‬التنفس‬
‫التنفس‪ :‬هو عبارة عن فعل يتضمن الشهيق والزفير‪ ،‬والتنفس الطبيعي منتظم في الشهيق والزفير‪ ،‬هادئ بدون جهد‬
‫الشهيق‪ :‬يشير للهواء الوارد لداخل الرئتين (يتقلص الحجاب الحاجز وتتحرك االضالع باتجاه االعلى والخارج ويتحرك‬
‫القفص الصدري باتجاه الخارج‪ ،‬وهكذا توسع القفص الصدري يسمح للرئتين بالتمدد‪ .‬يستغرق الشهيق حوالي ‪ 1.5 -1‬ثانية‪.‬‬
‫الزفير‪ :‬يشير للنفس او حركة الغازات من الرئتين إلى الوسط الخارجي (يسترخي الحجاب الحاجز وتتحرك االضالع باتجاه‬
‫االسفل والداخل ويتحرك القفص الصدري باتجاه الداخل‪ ،‬وهكذا ينقص حجم القفص الصدري وتنضغط الرئتين‪.‬‬
‫يستغرق الزفير وقت من ‪ 3-2‬ثانية‪.‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪ -‬الحصول على املعطيات االساسية التي تقارن معها املوجودات فيما بعد‬
‫‪ -‬مراقبة التنفس غير الطبيعي ومالحظة التبدالت التي تحدث‬
‫‪ -‬تقييم التنفس قبل اعطاء االدوية التي قد تؤثر عليه مثل املورفين (ان بطء التنفس قد يمنع اعطاء جرعة املورفين)‬
‫‪ -‬مراقبة التنفس بعد التخدير العام او بعد اعطاء أي دواء يؤثر على التنفس‬
‫‪ -‬ملراقبة املرض ى املعرضين لخطر تغيرات التنفس (مثال املصابين بالحمى‪ ،‬االلم‪ ،‬القلق الحاد‪ ،‬افات الرئة املزمنة‪ ،‬رضوض‬
‫الصدر‪ ،‬أذيات جذع الدماغ)‪.‬‬
‫النقاط التي يركزعليها التقييم‪:‬‬
‫‪ -‬لون الجلد واالغشية املخاطية (زرقة او شحوب)‬
‫‪ -‬الوضعية التي يتخذها املريض للتنفس (مثال وضعية الزلة االضطجاعية)‪.‬‬
‫‪ -‬عالمات نقص األكسجة املخية (التهيج والتململ او فقد الوعي)‬
‫‪ -‬حركات الصدر (سحب بين األضالع)‬
‫‪ -‬تحمل املريض للجهد‪ ،‬االلم الصدري‬
‫‪ -‬الزلة‬
‫‪ -‬االدوية التي تؤثر على سرعة التنفس‪.‬‬
‫األدوات املطلوبة‪:‬‬
‫ساعة بعقرب ثواني – قلم – صحيفة تسجيل‬
‫خطوات اجراء قياس التنفس‪:‬‬
‫‪ -1‬مراجعة جدول نشاطات املريض‬
‫‪ -‬اختر التوقيت املناسب ملراقبة التنفس‪ .‬املريض الذي بذل جهدا يحتاج للراحة لعدة دقائق كي يعود تنفسه إلى‬
‫سرعته الطبيعية‪.‬‬
‫‪ -2‬مر اقبة او جس او عد عدد مرات التنفس‬

‫‪12‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫‪ -‬ضع يدك على صدر املريض لتشعر بحركته‪ ،‬او وضع ذراع املريض على صدره وراقب حركته‪ ،‬وانت تتظاهر أنك‬
‫تعد النبض الكعبري‪( .‬االطفال الصغار تنفسهم حجابي بشكل رئيس ي لذلك يمكنك ان تعد التنفس بمراقبة ارتفاع‬
‫وانخفاض البطن‪ .‬إذا تنبه املريض أنك تقيم تنفسه فقد يغير نموذج تنفسه إراديا‪.‬‬
‫‪ -‬قم بعد مرات التنفس خالل ‪ 30‬ثانية إذا كان منتظما اوعده ملدة ‪ 60‬ثانية كاملة إذا كان غير منتظم (ان كل شهيق‬
‫وزفير هما حركة تنفسية واحدة)‪.‬‬
‫‪ -3‬مر اقبة عمق وانتظام وصفات التنفس‬
‫‪ -‬راقب التنفس من حيث العمق وذلك بمراقبتك لحركات الصدر (في التنفس العميق يتم تبادل حجم أكبر من‬
‫الغازات‪ ،‬اما في التنفس السطحي فيتم تبادل حجم صغير من الهواء)‬
‫‪ -‬راقب التنفس من حيث االنتظام (في الحاالت الطبيعية يكون التنفس منتظما)‬
‫‪ -‬راقب صفات التنفس والصوت الذي يحدثه والجهد الالزم للتنفس (في الحاالت الطبيعية يكون التنفس هادئا‬
‫وغير جهدي)‪.‬‬
‫‪ -4‬تسجيل املعلومات والبالغ عن املوجودات غيرالطبيعية‬
‫‪ -‬سجل معدل التنفس وعمقه ونظمه وصفاته في السجل املناسب‪ ،‬معدل التنفس الطبيعي ‪ 20-12‬مرة‪/‬د‪.‬‬
‫‪ -‬بلغ الطبيب او املمرض املسؤول ان وجدت أحد مما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬زيادة سرعة النفس عن الحدود الطبيعية او نقصها ايضا عن الحدود الطبيعية‬
‫‪ -‬نظم التنفس غير منتظم‬
‫‪ -‬عدم كفاية عمق التنفس‬
‫‪ -‬صفات التنفس غير الطبيعية (الوزيز‪ ،‬الصرير‪ ،‬الخراخر‪ ،‬الزلة االضطجاعية)‬
‫‪ -‬شكوى املريض من الزلة التنفسية‪.‬‬
‫النقاط التي يركزعليها التقويم‬
‫‪ -‬سرعة التنفس باملقارنة مع املعطيات االساسية او املعايير الطبيعية بالنسبة للعمر‬
‫‪ -‬العالقة بين التنفس والعالمات الحيوية االخرى‪.‬‬
‫‪ -‬املقارنة مع املعطيات االساسية وحالة املريض الصحية‪.‬‬
‫ا‬
‫رابعا‪ -‬ضغط الدم‬
‫ضغط الدم‪ :‬هو القوة الناتجة عن حجم الدم الضاغط على الجدران املقاومة للشرايين‬
‫الضغط النقباض ي‪ :‬هو ضغط الدم الناتج عن تقبض البطينين أي موجة الدم العالية‬
‫الضغط النبساطي‪ :‬هو ضغط الدم الناتج عن استرخاء البطينين أي اخفض ضغط موجود في الشرايين في كل االوقات‬
‫ضغط الدم الطبيعي‪ :‬ضمن املجال الطبيعي حسب العمر والجنس‬
‫ارتفاع ضغط الدم‪ :‬يتجاوز ضغط الدم املعدل الطبيعي حسب العمر والجنس‬
‫انخفاض ضغط الدم الشرياني‪ :‬ضغط الدم تحت املستوى الطبيعي‪.‬‬
‫الهدف من قياس ضغط الدم‪:‬‬
‫‪ -‬الحصول على املعطيات االساسية الدقيقة لضغط املريض‬

‫‪13‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫‪ -‬تحديد الضغط االنقباض ي واالنبساطي للمريض عند قبوله من اجل مقارنة وضعه الحالي باملجال الطبيعي‬
‫‪ -‬تقييم استجابة املريض للتغيرات في وضعه الصحي كنتيجة العالج بالسؤال او االدوية‬
‫‪ -‬لتمييز تغيرات ضغط الدم الناتجة عن الحدثيات املرضية واملعالجات ومراقبتها (مثال قصة مرض قلبي او كلوي او نقل دم‬
‫او تسريب سوائل وريدي وبسرعة)‬
‫النقاط التي يركزعليها التقييم‪:‬‬
‫‪ -‬عالمات واعراض ارتفاع الضغط الشرياني (الصداع وطنين االذن وتوهج الوجه – الرعاف – التعب)‬
‫‪ -‬عالمات واعراض انخفاض الضغط الشرياني (تسرع القلب والدوار والتخليط والتململ والجلد البارد الرطب الدبق والجلد‬
‫الشاحب او املزرق)‬
‫‪ -‬العوامل التي تؤثر على ضغط الدم (الجهد والشدة العاطفية وااللم وتوقيت اخر تدخين او تناول للقهوة)‬
‫األدوات املطلوبة‪:‬‬
‫سماعة او سماعة دوبلر‪ -‬مقياس ضغط مناسب (كم ذو حجم مناسب)‪ -‬قلم وصحيفة تسجيل‬
‫قطع من القطن املبلل بالكحول‪ -‬صينية‬
‫قياس ضغط الدم الشرياني من الذراع‪:‬‬
‫التبرير العلمي‬ ‫خطوات اإلجراء‬
‫يحد من انتشار الجراثيم‬ ‫غسيل األيدي‬
‫يضمن التنظيم اختصار وقت الجراء‬ ‫تحضير األدوات‬
‫تحضيراملريض‬
‫يقلل خوف املريض ويعزز تعاونه‬ ‫‪ -‬شرح الجراء للمريض‬
‫للحصول على قياس دقيق وصحيح‬ ‫‪ -‬تأكد انه لم يدخن او يتناول القهوة منذ أكثر من ‪ 30‬دقيقة قبل القياس‬
‫هذه وضعية مناسبة وتوضح بسهولة الشريان‬ ‫‪ -‬دع املريض يتخذ وضعية مريحة كاالستلقاء او الجلوس مع دعم الذراع في‬
‫العضدي‬ ‫مستوى القلب وراحة اليد نحو االعلى‬
‫قد يعوق ضغط الدم دوران الدم في الطرف املعتل‬ ‫تحضيراملنطقة‬
‫‪ -‬اختر الذراع املناسبة لتطبيق الكم عليها (ال يوجد فيها تسريب وريدي‪ -‬او جراحة بشكل مؤقت‬
‫على الثدي‪ -‬او االبط في نفس جهة الذراع او عليها جبيرة او طرف متأذي او فيه‬
‫قد تتداخل الثياب مع القدرة على سماع االصوات‪،‬‬ ‫علة)‬
‫والثياب املشدودة على الذراع تسبب احتقان الدم‬ ‫‪ -‬اكشف منطقة الشريان العضدي عبر رفع الكم عنها‬
‫وقراءة غير دقيقة‬
‫تنفيذ اإلجراء‬
‫‪ -‬ركز املنطقة القابلة للنفخ في كم الجهاز فوق الشريان العضدي بحيث تكون‬
‫الحافة السفلية للكم حوالي (‪5 -2.5‬سم) (‪ 2-1‬انش) فوق الثنية املرفقية للبالغ‬
‫وتكون املسافة أقل من ذلك في الرضع‪.‬‬
‫‪ -‬طبق مركز كيس الهواء مباشرة على الوجه األنس ي للذراع ويجب ان يكون فوق‬

‫‪14‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
 ‫‪Essential Nursing Care‬‬
‫يؤدي لضغط متساوي ويساعد على تعزيز القياس‬
‫الدقيق‬
‫عدم ضبط املقياس على الصفر لنتائج خاطئة‬
‫يمكن ان يؤثر البعد أكثر من ذلك على دقة قراءة‬
‫االرقام على املقياس‬
‫تسمع االصوات بوضوح اكثر عندما تكون وصلتا‬
‫االذنين باتجاه قناة السمع‬
‫لن ينتفخ الصمام في الكم إذا كان الصمام مفتوح‬
‫لتحديد متى يجب التوقف عن نفخ الكم‬
‫‪ -‬انفخ الكم حتى يصل القياس إلى رقم اعلى من النقطة التي يزول عندها النبض‬
‫ان احتكاك السماعة باي جسم قد يعطي صوتا‬
‫يطغى على صوت الدم في الشريان‬
‫انقاصه بشكل أبطئ او اسرع قد تحصل على قياس‬
‫خاطئ‬
‫لكي تسمح لألوردة املحتقنة باالنفراغ‬
‫‪ -‬إذا كنت تقيم الضغط للمريض ألول مرة كرر الجراء على الذراع الثاني‪ .‬يجب اال‬
‫معدل الضغط الطبيعي‪ 80/120‬ملم زبحيث‬
‫يكون البسط هو الضغط االنقباض ي واملقام‬
‫االنبساطي‬
‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
‫‪D. Suzan Zamzam‬‬
‫الشريان مباشرة لكي يضغط عليه‬
‫‪ -‬لف الكم حول الذراع بلطف وثبته وال تسمح للثياب ان تتداخل بالوضع املناسب‬
‫للكم‬
‫‪ -‬تأكد من ان مقياس الزئبق في مستوى النظر وان مستوى الزئبق عند نقطة‬
‫الصفر (في حال املقياس الهوائي ان تكون االبرة على الصفر ايضا)‬
‫‪ -‬اتخذ وضعية بحيث ال تكون بعيدا عن املقياس أكثر من ‪ 3‬اقدام‬
‫‪ -‬ضع السماعة في االذن بحيث تكون قطعتي االذنين متجهتين لألمام قليال وتأكد‬
‫من ان السماعة تتدلى بحرية من االذنين للحجاب‬
‫‪ -‬اغلق لولب الصمام املوجود على مضخة الهواء بتدويره باتجاه عقارب الساعة‪.‬‬
‫‪ -‬انفخ الهواء في الكم بينما تجس الشريان العضدي عبر الضغط بلطف برؤوس‬
‫االصابع تتابع الجس لتحديد متى يختفي النبض العضدي عند هذه النقطة يكون‬
‫الدم قد توقف عن الجريان في الشريان‬
‫العضدي ب ‪ 30‬ملم ز‪.‬‬
‫‪ -‬ضع جرس السماعة حجاب السماعة مع ضغط بسيط على الشريان الذي تم‬
‫احساس النبض فيه وال تدع السماعة تالمس الثياب‪.‬‬
‫‪ -‬افتح الصمام بحرص وانقص الضغط بمعدل ‪3-2‬ملم ز ‪/‬ثا‬
‫‪ -‬الحظ النقطة على املقياس التي يظهر فيها الضغط هي الضغط االنقباض ي‪.‬‬
‫‪ -‬الحظ النقطة التي يختفي فيها الضغط هي الضغط االنبساطي‪.‬‬
‫‪ -‬ال تعد نفخ الكم مجدد لعادة التأكد من أي قراءة‪.‬‬
‫‪ -‬انتظر من (‪ 2-1‬دقيقة) حتى تعيد القراءة املشكوك فيها‬
‫يزيد الفرق بين الذراعين عن ‪ 10-5‬ملم ز‪.‬‬
‫اعادة األدوات‬
‫غسيل األيدي‬
‫التسجيل (معدل الضغط‪ -‬الوضعية – الذراع املستخدمة)‬
‫الذراع اليمنى ‪RA‬‬
‫الذراع اليسرى ‪LA‬‬
‫التبليغ عن املوجودات املهمة للطبيب‬
‫‪ -‬ضغط انقباض ي أكثر من ‪ 140‬ملم ز عند البالغ‬
‫‪ -‬ضغط انقباض ي أقل من ‪ 100‬ملم ز عند البالغ‬
‫‪15‬‬
‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫‪ -‬ضغط انبساطي أكثر من ‪ 90‬ملم ز عند البالغ‬

‫النقاط التي يركزعليها التقويم‬

‫‪ -‬ضغط الدم ومقارنته مع املعطيات األساسية واملجال الطبيعي حسب العمر والجنس‬
‫‪ -‬عالقة ضغط الدم مع النبض والتنفس‬

‫الطريقة الصحيحة ألخذ ضغط الدم الشرياني‬

‫أنواع مقاييس الضغط‬
‫يوجد ثالث أنماط من مقاييس الضغط‬
‫‪ -1‬مقياس الباروميتر الجاف والكم‬
‫‪ -2‬مقياس الزئبق والكم‬
‫‪ -3‬املقياس االلكتروني والكم‬
‫مصادرالخطأ في قياس ضغط الدم الشرياني‬
‫الكم عريض جدا‬ ‫الكم ضيق وقليل العرض‬
‫فتح الصمام بشكل سريع‬ ‫اليد غير مستندة‬
‫الذراع فوق مستوى القلب‬ ‫فتح الصمام بشكل بطيء جدا‬
‫اعادة القياس بشكل متكرر بدون فترة راحة‬ ‫الكم مرتخي بشكل كبير‬
‫القياس مباشرة بعد الطغام ‪ /‬التدخين او خالل االلم‬ ‫عدم راحة املريض قبل الفحص‬
‫الشديد‬
‫ل يقاس الضغط الشرياني في‬
‫‪ -‬الذراع املصابة باألمراض الوعائية‬
‫‪ -‬الطرف الذي يحتوي على فيستوال كما في التحال الدموي‬
‫‪ -‬الطرف فيه تسريب وريدي‬
‫‪ -‬الطرف الذي يحتوي جراحة في الثدي‬
‫‪ -‬وجود جبيرة‬

‫‪16‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬
‫‪Essential Nursing Care‬‬ ‫‪D. Suzan Zamzam‬‬

‫‪ -‬أذية أو رض الكتف أو الذراع‬

‫قياس ضغط الدم الشرياني من الفخذ‬

‫‪ -‬ساعد املريض على االنبطاح‪ .‬إذا لم يستطع ذلك قس الضغط واملريض بوضعية استلقاء ظهري والركبة بوضعية انعطاف‬
‫خفيف (العطف الخفيف يسهل وضع السماعة على الناحية املأبضية‪.‬‬
‫‪ -‬اكشف الفخذ وتأكد اال تكشف من جسم املريض أكثر من الضروري‪.‬‬
‫‪ -‬لف كم جهاز الضغط بشكل متساو حول منتصف الفخذ بحيث يكون كيس الهواء على الوجه الخلفي للفخذ وحافته‬
‫السفلية فوق الركبة (يجب ان يكون كيس الهواء فوق الشريان املأبض ي مباشرة إذا كنت تريد قياسا دقيقا‪.‬‬
‫‪ -‬إذا كنت تقييم املريض ألول مرة قم بتقييم الضغط االنقباض ي بجس الشريان املأبض ي (عادة يكون الضغط االنقباض ي في‬
‫الشريان املأبض ي اعلى ب ‪30- 20‬ملم زئبق منه في الشريان العضدي وذلك بسبب استخدام كيس هواء أكبر‪ ،‬ويبقى‬
‫االنبساطي نفسه دون تغيير‬
‫‪ -‬قم بإصغاء الضغط حسب الخطوات املذكورة سابقا‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫‪https://manara.edu.sy/‬‬