第8章

広場恐怖を含む恐慌性障害と
強迫性障害、恐怖症性障害

要旨:広場恐'防を含む恐慌性障害と強迫性障害、恐怖症性障害の治療について最近
の展望文献を系統的にオンラインデータベースを用いて収集した。恐慌性障害と強
迫性障筈については多数の展望文献治、0年代末から出版されていた。無作為割付比
較試験を集めて治療方法同士を比較したメタアナリシスも数本あった。また、推奨
すべき治療について既にいくつかのガイドラインが公的機関から公表されていた。
80
年代以降、これらの精神隊筈の扱いが大きく変わったことが示唆された。
収集した展望文献は、恐慌性障害と強迫性隊筈に対する薬物療法と行動 . i
a知療
法の治療効果について信頼できる経験的 i
i
f脅さがあることについて一致していた。多
くの文献がセロトニン動作性抗うつ薬と ex
pos
闘を含む行動・認知療法の併用を推
奨していた。建~h1i症性障害の中で干士会恐怖については信頼できる治療成績がまだな
かった。特定の恐怖症については行動 ・認知療法の治療効果について信頼できる託
銀があったが、臨床試験の数が限られていた。特定の恐怖症については診断分類が
発展途上にあり、今後の変化が期待された。
現在、治療方法の開発研究は高原状態にあり、今後の研究課題は、非典型例や他
の精神隊害を合併した例、社会恐怖と特定の恐怖症などの治療にあたることが示唆
されていた。我が園の場合、有効性合証明されている刺jを健康保険で処方できる
ようにすることと、適切な治療を施行できる施設を作ること、こうした鎗設に患者
が受診できるようにすること、古鳴題であると考えられた。
最後に、具体的な治療の進め方について収集した文献や行動療法学会のワークシ
ョップの資料、報告者が経験した症例を基にしてまとめた。はじめに、診断・評価
と合併疾患の診断、治療計画、行動・認知療法の主体となる e
xpo
sur
eについて述べ
た。次に、疾患別に治療の実際を示した。恐慌性降客の治療は比較的容易だと考え
られるため、薬物療法と行動.~知療法を行なうさいのマニュアルになるようにし
た。強迫性隊容については薬物療法について詳しく述べた。強迫性R 聖書には
=
ー
ex
pos
ureとr
esp
o蹴 p
rev
ent
iω が推奨されているが、実絡が箇簸だと考えられるため、 ー
礎物で党解しない場合は行動療法が行なえる施段に紹介することを勧めた。社会恐 -
ヨE

-
=
怖と特定の恐怖症については治療のあらましについて述べた。
ー
一
一
一
一
一
1.はじめに

恐慌性障害と強迫性障害、恐怖症性障害の研究と治療の進歩は 1980
年以
降の精神医学の変化を代表している。恐慌性障害はDSM-illから生まれた。
強迫性障害は難治性から治療可能な精神障害に変わり、セロトニン仮説の
基になった。
年代末から発
文献欄で示すように治療法についての多数のレビューが80
表されている。現在は、治療法の開発研究については高原状態にあり、主
な治療法については評価が定まっている。米国では、治療法のコンセンサ
スレポートがまとめられ、適切な治療を患者が受けるようにするために治
療法を広めることが課題になっている。
この主主は、表題の精神障害について推奨すべき治療法を展望文献やコン
センサスレポートからまとめることを目的とした。文献を収集し、治療法
の評価をまとめ、推奨される治療を行なう際の問題点を述べ、実際に行な
う際の手引きを示した。

l
l. 方法

1.展望文献の収集
収集は96
年12月に次のような方法で行なった。英語文献についてはオン
ライン上のEMBASEとPsycINFOを用いた。日本語文献についてはオンラ
イン上のJMEDICINEを検索した。検索条件として、 a
nxi
etyd
iso
rde
ror
伊n
icd
iso
rde
roro
bse
ssi
vec
omp
uls
ived
iso
rde
rorp
hob
icd
i回，r
deかつr
r evi
ewか
っ、田a
回 e
nto
rth
era
py、を書誌、情報・抄録に含み、かつ 5年以内とした。
手作業による収集は、収集された文献の参考文献欄と米国N柑 o
nalI
nst
itu
te
o
fHe
alhのインターネット上のホームページ、報告者が過去 1
t 0年間に個人
的に収集した文献・資料から検索した。

138
 検索・収集された文献のタイトル、出典、抄録を検討した。これらの中
で、①内容が報告の目的に合致する、②全文が入手可能、③特定の立場に
偏らない、@著者が同じ場合は最新のもの、の条件を満たすものを選択し
た。メタアナリシスを行なった文献を意図的に収集した。
特 定 の テ ー マ に つ い て の 文 献 検 蒙 は96年 12月版CurrentOpinioni
n
P
syc
hia
tryCD-
ROM 別 E (1992~1996) を使用した。
版に付属する MEDL
収集した文献は精神障害別・種類別に参考文献欄にまとめた。パニック
障害・強迫性障害についての多様な文献治、0年代末から多数出ていた。パ
ニック障害についてはN田 (
Nat
ion
aII
nst
itu
teo
fHe
alt
h，米国保憧研究所)
がConsensusStatementの形で治療のガイドラインを定めていた (NIH.
1
991
)。強迫性障害についてはJoumalo
fCl
ini
calP
syc
hi抑 y誌が治療ガイド
ラインを出版していた (March1
997
)。社会恐怖についての文献は他の精
神障害より数少ないが、過去 2、 3年聞に研究の数が婚加している。特定
の恐怖産のみを扱った展望文献はなかった。日本語では、社会恐怖・特定
の恐怖症の治療についてまとまった展望文献はなかった。

2
.官会断と表記、 治療法の範囲
現在、使われている診断分類はDSM-IV (Ame
ric
担 P
syc
hia
tri
cAss
oci
組on
1
99) とICDl
4 O (WHO.1992) である 。この報告で扱う精神障害に関連す
るDSMとICDの違いは 1
) 強迫性障害を DSMは不安際害の Iっとしている
のに対し、 ICDは独立させている、 2
) 広場恐怖を DSMはパニック障害の
では恐怖症性障害の lつとして独立
下位診断に置いているのに対し、 ICD
している、である。個々の精神障害についての診断基準の差は小さく、ど
ちらを用いても診断は一致すると思われること、収集した文献のほとんど
はDSMに従っていたことから、この報告ではDSM-IVに従った。
行動療法と認知行動療法、雷、知療法の分類は文献により異なっていた。
一般』こe
xpo
sur
eやr
esp
ons
epr
eve
nti
onが主に用いられた場合を行動療法、雷、
知再構成やB
rea
血in
gre
回 泊i
ngのように特定の認知理論に従った治療である

第8~ 広場恐怖を含む恐慌性障害と強迫性障害、恐怖症性際書 139

場合を認知行動療法と呼んでいた。その他の場合、呼称はまちまちであっ
た。これらが組み合わされて lつの治療パッケージを構成している場合も
あった。実際に臨床で使う場合にはこれらの方法が単独で用いられること
はない。この報告では、 e
xpo
sueが主体の場合は行動療法、その他の場合
r
は行動・認知療法として表記した。
行動・認知療法の用語は日本語では定訳がないものが多い。この報告で
は定訳のないものは英語のままで表記した。
治療の評価については、現在、日本では認可されていない薬剤や施行が
困難な治療方法も含めた。治療の実際では認可されている薬剤と施行が可
能なものに限った。

i
l
l. 展望文献のまとめ

.i
l 平価の対象になった治療方法
不安障害全体について展望した文献 (
Fin
ebe
rg，1
995
)が推奨する治療を
表 1にまとめた。
収集した展望文献は、無作為割付臨床試験(以下RCT) や症例対照研究、
オープンスタデイ、症例報告のシリーズをまとめて治療方法を評価してい
た。こうした治療成績の報告があるのは、薬物療法と行動・認知療法、精
神外科であった。薬物療法では三環系抗うつ薬と MAO阻害剤、ベンゾジ
アゼピン系薬物(以下BZ系薬物)、選択的セロトニン再取り込み阻害剤
(
Sel
ect
iveS
ero
ton
inR
eup
taeI
k n
hib
ito
r、以下SSRI)、 Pプロッカーが取り上
げられていた。 BZ
系薬物はアルプラゾラム、クロナゼパムなどの高力価
のものが評価されていた。
行動・認知療法の中ではe
xpo
sueがもっともよく検討されていた。ほと
r
んどの場合、段階的な i
nvi
voe
xpo
sueであった。広場恐怖や社会恐怖、特
r
定の恐怖症に対して推奨されていた。強迫性障害に対しては response
p
rev
ent
ionと組み合わされていた。パニック障害におけるパニック発作抑

1
40
 表1.薬物と行動 .
ia知療法の不安際害に対する治療効果のまとめ

診断 事
長 物 行動・包匁療法 コメント
強迫性隊害警 ++ ++ 併用が多分有用
パニック障害 ++ + 併用が多分有用
広場恐怖 ++ ++ 併用が多分布周
全般性不安降客
特定の恐怖症 。
++ +
++
薬物は霊篤例に限る
行動.~知療法が最優先
社会恐怖 + + さらにデータが必要
。は臨床的有用性の証拠がないことを示す;+は予備的データによる宥周伎の経拠がある ζ とを示す。有
用性をE
直立するにはきらに臨床治験をする1..要がある。 ・
:H は宥用伎の+分な笹拠があることを示す。
他の治療との比較試験と長期経過での宥期伎を調べる治験が必要である。
何回加'8.1
{ 995を改変)

制と社会恐怖における恐怖と認知の修正を認知行動療法で行なうことを勧
める文献があった。行動・認知療法を行ないやすくするために、集団療法
や入院治療について検討した文献があった。
行動・認知療法以外の精神療法については収集した展望文献のすべてが
実証的な報告がないとしていた。内省志向的な精神療法に対しては多くの
文献が弊筈を指摘していた。英語文献では森田療法について触れたものは
なかった。非特異的な精神療法については、実証はないものの、患者を励
まし、精神障害による生活の困難を乗り越えられるようにするために必要
だとしていた。
他の治療に反応しない強迫性障害に対する帯状回切裁術の効果を多くの
文献が認めていた。

2
. 繋物と行勘・飽知療法の併用
ほとんどの展望文献が有効な薬物と行動・雷、知療法を併用することによ
って効果が高められるとしていた。
行動療法と BZ
系薬物の併用についてW
ard
le(
199
0) が展望をまとめて
いた。パニック発作に対する行動療法の臨床試験では、 BZ系薬物と
e
xpo
sueを併用すると e
r xpo
sueの効果が減弱するという報告と変わらない
r

第8
牽広場，恐怖を含む恐慌性隊魯と強迫性隊害、恐怖症性障害 1
41
とする報告とがあり、評価は定まっていなかった。

lV.各精神疾患に対する治療

1.恐慌性障害・広渇恐怖
) 展望文献のまとめ
1
急性期の治療について、①ア J
レプラゾラムやクロナゼパム、ロラゼパム
系薬物)または三環系
などの高力価のペンゾジアゼヒン系薬物(以下 BZ
抗うつ薬の投与により、パニック発作の抑制を図る、②パニック発作に対
する認知の変容を図った行動・認知療法を行なう、③広場恐怖に対して
e
xpo
sueを主とした行動・認知療法を行なう、でまとまっていた。また、
r
パニック障害は再燃・寛解の繰り返しゃ残遺症状を伴う慢性疾患であり、
長期の観察を要することが共通して述べられていた。 NIHが推奨する治療
法を表 2に示した(NIH， 1
99)。
1
) 薬物療法
2
薬物の効果はKl
ein(
196
4) による報告以来、パニック発作の抑制であ
るとされていた。 Marksら(19
93) による批判はあるが、展望文献のほと
んどカf薬物の効果を支持している。しかし、プラセポ群でもパニック発作
の抑制率がかなり高いことがわかったこと、評価方法が洗練されてきたこ
となどから薬物に対する評価が変わりつつある。発作の抑制については実
薬とプラセポとの聞に差がないが、恐怖・回避症状やパニック発作に対す
る予期不安に対してはブラセボに優る効果があるとする報告がある
(
She釘 . 1
995
;deB
eur
s.1
99)。従来のパニック障害の臨床治験で用いられ
5
た症状評価はパニック発作の頻度に偏り、不十分であることを指摘し、望
ましいアセスメント法を列挙したコンセンサスレポートが発表されていた
(
She
ar.1
99)。今後の臨床治験はこれに従うことが期待される。薬物に対
4
する評価が変化すると思われる。
系薬物については物質使用障害の問題から、長期投与の使用の是非
BZ

142
 表 2.パニック磁筈 問 Hのコンセンサスレポートが推奨する治療法(N1H， l
991
)
BZ系議物 a lp
raz.
Glam
三宮買系統うつ1
1 MAOI SSRI p
Exos
蹴 行動・宮E
知療法
l
田azep
四 1c
lonaz
.e
p田n
効果 あり あり あり 多分あり あり
3-6
週で効果 すぐ効果 領府カ可能 効果が持続
噛四個同時

問 題 脱 落 率 が25% 副作用 脱落$15% 脱落率 12-16% !延滞率5-8%

哲E
盤な漸婚が 食事の問題 中断後の再発は 副作用は特にはなし
h

必妥 鋭うつ築より高い
内お山相官閣時時。出県喧同博宙開酬明

副作用・中断後 物質関連降客{依 治療者の昔前線が必要

の再発 存・乱用)
NJH:N
凶on
alIns姐加担 ofH h，米国保健研究所
叫 t
作態山田博司叩品明'惨害蹴間博官時州哨

t
:
;
について議論がある。一方、ほとんどの患者は常用量依存のまま経過し、
他の問題が生じないことから、 BZ系薬物の使用を擁護する意見もあった
(
Tay
lo，1
r 9
89)。
イミプラミンの投与量についてはぬv
iss
aka
li組 (
199
5) が投与量を操作
した RCT
の結果から、中間的な量(体重 1kgあたり 2.25mg、血中漉度 110
-1柑 n
g/m
l) を推奨している。
3
) 行動・認知療法
広場恐怖に対する i
n.v
ivoe
x抑蹴の効果が共通して認められていた。パ
ニック発作の抑制に対しては認知再構成やB
rea
thi
ngr
et
ra
i凶培、 R
el組組側、
I
nte
roc
ept
ivee
xpo
sueなどの試みがあり、効果を認めている文献があった。
r
これらの技法をパッケージにした治療として Barlow (
198
9) による P
ani
c
n
Cotr
olT
re組問舗が報告されていた。
4
) 治療法の選択
治療法問の比較を行なったメタアナリシスは Wi
1ki
nsnら (
o 191)と
9
Boyer (
199
5) による文献があった。どちらも薬物聞の比較を行なってい
系薬物と抗うつ薬を比較し、抗不安効果の点で差がなかっ
た。前者はBZ
たとした。後者はイミプラミン ・アルプラゾラムと SSRlを比較し、パニッ
Rlがイミプラミン・アルプラゾラムより勝っている
ク発作の抑制の点でSS
とした。実際に使用する際については、多くの文献が、 BZ系薬物のほう
が効果が早く発現し、不快な副作用がないことから初期治療には BZ
系薬
物を推奨していた。すべての展望文献が薬物と行動 ・認知療法の併用を推
奨していた。
薬物療法と行動・認知療法を比較したメタアナリシス文献はなかった
が
、 d
eBe
urs(
199
5) がSSRlと認知療法、 e
xpo
sueを組み合わせて比較し
r
ていた。 96人の広場恐怖のある患者を①フルボキサミンと e
xpo
sue、②プ
r
ラセボと e
xpo
sue、③心理パニックマネージメント(過呼吸誘発、呼吸訓
r
練などを組み合わせた認知療法のパッケージ)と e
xpo
sue、G)e
r x
pos
ureの
み、の 4群に割り当て、広場恐怖と抑うつ、心気症状、回避行動について

1
44
評価した。その結果、 (
a) フルボキサミンと e
xpo
sur
eの組み合わせがどの
評価項目でも優り、広場恐怖については治療前後の改善度が他の治療の 2
借になった、 (
b)他の 3治療は互いに差がなかった、すなわち e
xpo
sur
eに
他の心理療法を組み合わせても結果は変わらなかった、と報告していた。
5
)維持療法
薬物療法中断後の再発率、再発の時期は報告によって差がある。 2、3
ヵ月以内に 20-90%の患者が再発するとされる。寛解したあとも維持療法
を続けることについて展望文献は一致していた。寛解維持の方法について
B
urr
owsら (
199
3)、Po
ll
ac
kら(19
94) が展望していた。維持療法で用いる
薬物についてこれらの文献は BZ系薬物から三環系抗うつ薬へ変更するこ
とを推奨していた。イミプラミンの場合の投与量について M
avi
ssa
kal
ianら
(
199
2) は急性期の投与量の半分で維持してパニック発作を抑制できたと
報告している。薬物を中断する際の問題について B
all
eng
er(
199
2) が展望
していた。
6
) 治療反応性
治療反応性について、 B
acs
ogl
u(1
994
)は、 6ヵ月後の予後不良の予測
因子として、①高齢、②過去にうつ病エピソードの既往がある、①重症広
場恐怖、@長い擢病期間、をあげている。
7
) 未解決の問題点
治療について議論があるのは、①薬物維持療法をいつまで・どのくらい
の量で続ければ良いか、②薬物療法と心理社会的治療との相互作用、③合
併する精神障害の扱い、@診断基準を満たさない軽度の症状の扱い、⑤治
療反応性の予測因子、である (
Bal
len
ger
.19
93)。

2.強迫性障害
1
)展望文献のまとめ
強迫性障害についての英語の展望文献は数多かった。医師への啓蒙を目
的とした解説も多く、 一般人向けの舎籍もあった。メタアナリシスの文献
=EEEE S-
・ -=E

第8~ 広場恐怖を含む恐慌性隊容と強迫性降客、恐怖症性隊~ 145

ZE冨u園霊 園 =圃=
~

念 表 3. 強迫性障害 j
展望文献が推奨する治療

薬物
R田
行 e
動p
療 脱法 P
{r
e
臥ve
向
nl田)
OD &
I 薬物+行動療法
α。凶pramine SSRI 他薬物併用

NlH~~ FD
A承露 AI
回xet
ine 効果が持続 社推奨会復大
多帰数 が
言干価 FDA承包 できる
よく訓練された治療者
問題点 中断後の再発 とi
患者の動後付け、君主
族の憶力が必要
薬物中、効呆が最 T
icを合併する患者 行動療法のみより効
G
reis
t も高い副作用多効来有り に抗精神病薬が有用 来古鳴い司書物のみよ
1
995 いが脱洛は少ない 他はデータなし り再発が少ない
J
e
1z
9m
i
9k
e
3 成人に対するRCl'が2
1
小児・思春期に対するRC l
'が6
RCl'古匂

患者のω-90%古Z
改善
野価 患者のω %
j が改善 効果が持続
2-3
遜聞で効来
他より効果高い
問題点 中止後再発率90% 脱 落 率20%
FDA:F
ood田 d肪 ugA
命冒祖国組閣.米糧食品医叢品局
Rcr:無作為創付臨床筑験
が 5本あった。総括的な治療ガイドラインがまとめられていた (
Mar
ch.
1
997
)。パニック障害と異なり、強迫症状は昔から良〈知られ、信頼でき
る評価尺度もいくつかあるため、評価が容易であるためだと考えられる。
主な文献が推奨する治療法を表 3に示す。治療ガイドラインのまとめを表
4A
、表 4BCDに示す。
これらの展望文献などは、①クロミプラミンなどのセロトニン作動性の
抗うつ薬が有効、②薬物の中止後に再発する、③行動・認知療法の技法の
1つである e
xpo
sur
e& r
esp
ons
epr
eve
nti
on (以下E&
RP) が有効で長期にわ
たって効果が存続する、@薬物療法とE&RP
の併用が最も有効であり、患
者の社会適応が顕著に改善される、⑤どの治療を試みても反応しない患者
に対しては帯状回切裁術を試みる価値がある、でまとまっていた。
B本語文献は報告者の臨床経験・立場に束縛された報告が多かった。日
本においても 1983~手から E&RPによる強迫性障害治療の症例報告(林図.

1
983
;同.
198
7;浜副.
198
5;同.
198
7;大森.
199
1) があるにも関わらず、ここ
で収集した日本語の展望文献では取り上げられていなかった。
)薬物療法
2
薬物に反応する患者は50-70%である (
Dol
ber
g. )。反応しない患者
l仰 6
に対してクロミプラミンなどに他の薬物(抗精神病薬や炭酸リチウム、
b
usp
ir∞e、fenflur溜凶ne) を追加する試みが行なわれている。結果はさまざ
まであり、評価の定まった付加薬物はなかった。
3
) 行動・認知療法
強迫性障害に対して試みられている技法として、 thoughtstopping、
e
xpo
sueのみ、 i
r mag
eex
pos
ure、認知再構成などがある。 RCfで効果がはっ
きりしているのは酪貯である占
4
) 治療法の選択
過去に報告されたクロミプラミンと SSRI (
flu
oxe
tin
e.fluvoxamine.
s
ert
ral
in) のRCTに対するメタアナリシスが 2報あった (
e Gre
is.1
t 9
95;
P
icc
ine
ll，1
i 9
95)0 2つの結論は①クロミプラミンと SS
Rl3種類はプラセボ
-
E-

第8~ 広場恐怖を含む恐慌性隊魯と強迫性隊害、恐怖症性障害 147

・ E
E--E
EE・
 表4A.強迫性障害治療ガイドラインのサマリー J
o出 羽lofC
Iin
i閣1P
syc
h h，1
ie:町による(Marc 997
)
&
A臨床渇萄で錐奨される治療の第一選択
初期治療の織賂と治療綴~
年歯曜についての配慮 ・思傘期前の児l!t:軽度またはより震度には団Tを最初に行なう
.!思春期:軽度にはCBT
を最初;より重度にはCBT
￥SRl
-成人:程度にはCBTを最初;より重度にはCBT+
SRlまたはS
閣のみ
治療の全体的な対果、早さ、維持についての配慮
-軽度:CBT
のみまたはCBT+
叙 1
.より重度 :CBT
+SRl
患者の耐性、受容伎についてのIi!t.I
-軽度:CBT
のみまたはCBT+S
Rl
-より重度:CBT+S
RlまたはSRlのみ
CB
羽蹴憾の選択
強迫観怠・強迫行.~ p
E/RP(Bxo蹴 / 悶p
o v
蹴ptl:en
tio
n)
.. E
I即'
+CT(
∞gn
i脱 出e
rap
y)
特異的な症状に対する対策
不潔・汚染恐怖、対象佐保持儀式
数を数える/反復、ためこみ、攻息衝動 . E
/RP
凡仮面きと道徳的事事験惑、病的疑惑 と CT
CBTの集中皮
・段階的 (
1渇おき) :ほとんどの患渚で推奨 (通常 1
3・20
セッション)
・集中的 (毎日) :早きが必要な場合、または段階約四Tに反応しわ¥きわめて霊皮な場合
符契約君臨物療法の選択 ;SRIの使用
.F
luvo
岨nu
ne •F
luo
阻白首 α。
・mi
pr皿
a.i
ne.S i
n
田官叫 。
目 伽e
e .P M
 推奨される治療タイミング
・平均約な S
RIのf
置に十分反応しない場合:最大量を4-9
遜関投与
-最大量・をさらに4-6
.間役与しでも十分反応しない吻合:他のS胞に変更
週
治療抵抗性
四 Tのみに反応しない ・節分的 SR
Iを迫加;方法を変えてCBTを追加
SR
Iのみに反応しない・書官分的 CBTを追加;または他のS悶に変更
柚
官
個 MM

CBT+S
RIに反応しない 他のS却に変更

﹄F
偲 T+S
却に部分的反応 他 のS
RIに変更
円円借申穆 4帯 即

Fb
﹄
方法を変えて四Tを追加
他の薬物で効果稽強
2-3磁のS S
胞を使用したが反応しない c!omipramineを試す
4 時。猪詩情官柑訓哨 作彦総隣諸 世

偲 何 種 のSRI(
内1つは 他の薬物で効果増強(随伴症状に従って薬
c!omipramine) に反応しない・部分的 ー
- 物を選択)
方法を変えてCBTを迫力目
維持療法 ー
-
長期薬物療法を行なうのは 適切なα Tを行なっても 3-4
図の軽度/中等度再燃が起こった場合、また
ー
- は2-4回の重度の再燃が起こった場合

.
.
喜志物の中止方法 毎 月 の 四Tを行ないながら l
、2年後に段階的な漸減
(減量は25%ずつ行ない、次の減量は2ヵ月後まで待つ}
明'得官官出問除問慣州明

外来受診の綴度
αTのみで完全党解 3-6ヵ月間毎月受診
CBT
のみで部分兎解 3-6ヵ月間毎週または毎月受診
薬物で完会または節分担E
解 エ 3-6ヵ月間毎月受診
注:CBT:i
認知ー
行動療法、 SRl:セロトニン蒋取り込み阻害剣 clomip
同mine，f
luo
xet
ine
.fl
uvo
xam
ine，p
aro
xet
ine
.se
rtr
a
.li
Dcをいう、 SSRl:SRJ
の中で
咽町以外
domipt

岨‘
s

II
8 ，
表4BC，
D. 強迫性障害治療ガイドラインのサマリー(続き)
8
.心理社会的治事震の第一選択

飽知・符鈴療法 -窓、者が受け入れない場合をのぞき、可能ならば'
CBTはOCD
のすべての患者に推奨
OCDについては CBTはexposureとresponse される。
戸e
ven
tio
n(E
.爪p
) と認知療法(ロ)の併用.SRIのみに対して患者が反応しない・節分反応の場合に追加する
を
ff-
す ・薬物の副作用に患者が耐えられない場合、妊緩している場合、身体疾患のために
姦物が祭忌である場合はCBT
のみを用いる
.
CBT
llf有用である他の精神疾忽を合併している場合、特に合併疾患によって修飾

ex
問sueとr
r esp
ons
epr
劇網目。n (
町RP) されている場合に用いる
ii
知療法 -不潔・汚染恐怖、対象佐保持儀式、量生を数える/反復、ためこみ、攻懇衝動には
治療の形態と集中皮 特に宥用
形態 -凡仮面さと滋徳的罪悪感、術的疑惑には特に有用

銀度 -毎週の個人治療セッションと宿忽、または治療者舗助による診祭室外テクニック
集中皮 (
包vi
vo)
家族療法を追加することが適当な場合がある
総持療法スケジュール ・合併症のないOCD
の患者の治療にはl3-20
セッションが通常必要。
・段階的(l巡おき) :多くの患者に推奨
集中的(毎日) :早さが必要な場合、または段階的CBTに反応しない、きわめて
重度な場合
'3-6ヵ月間毎月のブースターセッションを行なう・ CBTと併用、または中等皮
から温度の成人患者に対して単独で使用
 C.
身体的治療の第一選択

SSRI
'CBT
のみで反応しない・節分反応の場合に迫力日
(
自UOll:組n
e.f
luv
oll
:阻i
ne.開 即 日 伽e
， 舘 市 叫i
ne)
.Clomipramine
の前に使用する C
lo凶 p
ram
ineの抗コリン作用、心血管系、住機能、
級官事、体重僧加が問題になる場合に使用
Cぬm
ipr
釦ni
ne
.SS
悶が有用である他の精神疾患が合併している場合に使用
.2-3
般のSSRl
が無効な時に使用
誼吋個目将

.SS
Rlに反応しない・部分反応の患者に追加
.SS
Rlのような不眠、アカジシア、騒気、下痢を起こさない
hR8憎軍司品?"件、ゆ神障博認州明作窓仲間市帥官補向哨 '堵宮苛偽時同夜曲哨

-三環系統うつ楽曲靖用である他の粉神疾患が合併している場合に使用

D
.合併疾患のある OCDに対する治策
合併疾患
妊娠 CBT
のみ
心疾患 CBT
のみ;またはCBT+SS
Rl
腎疾患 CB
Tのみ;またはCBT+SS
悶
トウレット障害 托走衆のt
CBT 花粉神病薬+S
Rl
注意欠陥/多動性隊客 CBT
+SSRl+神経興奮剤
パニック隊舎、社会恐怖 CBT+SS
Rl
大うつ病性隊寄 CBT 重度の場合はSRlを最初に行なう)
+SRl (
双極性隊筈 CBT+
気分飼盤剤のみ ;CBT+
気 分間盤亦I
J+S
Rl
反抗/行為/反社会性 CBT+
家族療法+S
Rl
分裂病 SRl+神経遮断~J
4一四-

1
11 1
11
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知動 一
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53
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一
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ι一 町 釦 械 ⋮町 釦 峨 ⋮蜘釦一概 ⋮駒田峨 ⋮ 蜘釦一概 一四 山 河
.
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作一状価 ⋮状価⋮⋮⋮ 応内側初
状一 症 路一 症野 ⋮
っ ⋮ ⋮適川市川制
症一 迫己 ⋮迫者 ⋮
う 安
" ⋮会 ι釦新
社刷会他
制一強自 ⋮強 他 抑
⋮ 不
⋮ ⋮
~
より有意に勝っている、②クロミプラミンはSS
阻 3種類より効果が高い、

E
③Iff
ectsizeはクロミプラミンが約1.4、 SSRI杓.69~0.35 である、の点で一
致していた。Gre
is
tはC悩 c
alg
lob
ali
mpr
e総i
onカ哲明改普・かなり改善であ
った割合は、クロミブラミンが約60%であり、 SSRI3種類は約40%である
としていた。 ドロップアウト率は、うつ病でのそれとは反対に、クロミプ
ラミンがもっとも低かった。他にオープン試験を含めた同様なメタアナリ
シスがあった (
Ste
in，1
99)。クロミプラミンの優位性をいずれも指摘して
5
いた。
薬物と E&RPの 効 果 を 比 較 し た メ タ ア ナ リ シ ス が 2報 あ っ た
(
α凶s
ten
sen，1
987
;v釦 B
alk
om.1
99)。前者では差がないとしていた。後者
5
ではE&RP
が薬物療法より効果が勝っていた。後者の結果を表 5に示す。
E&RP
は患者自身の努力が必要なこと、強迫観念のみの患者や優格観念の
患者では治療成績が悪いことから、こうした患者には薬物療法の併用が進
められていた (
Abl，1
e 99)。治療予後を不良にする因子のない、定型的な
3
不潔恐怖+手洗い強迫の患者の場合はE&RP
のみで治療できると考えられ
た(J
e凶ke，I993)。
5
) 維持療法
D
olb
erg(
199
6) は薬物の効果がある場合、中断後 7週間内に90%が再
発するとし、急性期に用いた量と同じf
ul
ldo
seで維持療法を行なう必要が
あるとしている。行動療法の場合は、 e
xpo
sueの方法を患者自身が身につ
r
けるので再発は少ないとされるが、再発予防 (
Rel
aps
epr
eve
nti
on) のプロ
グラムも開発されている(His
s，1
99)。
4
) 治療反応性
6
薬物療法の治療反応性予測因子としては①発症年齢が高いほど良い、②
A群人格障害(分裂病型人格障害など)がある場合に不良であるとされて
いた (Ackerman，1
99)。その他にははっきりしたものはなかった。行動
4
療法の治療反応性予測因子の研究では、①分裂痛型人格障害、②優格観念
(
ove
rva
lue
did
eat
io)、③重篤な抑うつまたは操、@コンブライアンスの不
n

費~8傘広場恐怖を含む恐慌性隊lå'- と強迫性隊舎、恐怖症性隊w- 153

良、⑤家族の重篤な問題、があるときに治療予後が不良であることがわか
っている。確認強迫は洗浄強迫より、治療に工夫を要し、改善が起こるま
でに時聞がかかる (
Min
ich
iel
lo，1
98)。
8
) 未解決の問題
7
有効な治療法が開発された結果、それに反応しない患者が改めて問題に
なるようになった。一次性強迫性緩慢や確認強迫の症例で改善が不十分な
例がある。老人や小児思春期、合併例などに対する治療も今後の課題であ
る。またチック障害や一部の身体表現性障害、一部の衝動制御の障害も強
迫性障害の類縁であると考えられ、強迫性障害と同様な治療が試みられる
ようになっている。

3
.社会恐怖
パニック障害、強迫性障害と比べて展望文献の数が少なかった。①
MAOIとク回ナゼパムに効果があること、②舞台など特定の状況で起こる
不安反応に対して pプロッカーが有効であること、③行動・認知療法に効
果があること、で意見が一致していた。しかし、薬物療法の臨床試験はこ
の数年に始まったばかりであり、まだ決定的ではなく、日本で一般に使用
されている薬物の報告はなかった。行動・認知療法の症例報告は 2
0年以上
前からあり、 e
xpo
sue、SωialS凶 sT
r rai
nig (以下SST)、認知再構成など
n
の効果が報告されている。

4. 特定の恐怖症
異なった病像・遺伝負因を持ち、病因についてはいまだ不明な精神障害
の一群である。血液・外傷恐怖の場合は、特徴的な生理反応(迷走血管反
射)があることがわかっている。今後、診断分類が細分化されると考・えら
れる。治療については e
xpo
sueを主とした行動・認知療法が有用であるこ
r
とに研究者・臨床家を問わず、異論がない (
Bar
lowら
， 1
99)。有用な治療
5
薬が見つかる可能性があるが、 MEDL
到Eでは薬物治療の報告は見つから

1
54
なかった。認知再構成など認知理論に基づく治療の報告も見つからなかっ
た
。
行動療法による治療では段階的な e
xpo
sueが数セッションに分けて行な
r
われる。 Ost(
199
5) らは 1回だけのセッションで集中的に行なう方法を
開発した。
血液・外傷恐怖の場合は、 e
xpo
sue中に行なう a
r ppl
iedt
ens
ionの有用性が
証明されている (
Os，1987)。これは迷走血管反射による血圧降下を防ぐ
t
ために、全身の筋肉に力を入れる方法である。

5
.児童・思春期、老年期の不安障害
文献を収集する中で、①児童・思春期の強迫性障害、②老年期の不安障
害、について展望した文献があった。
児童・思春期の強迫性障害については、Leo
nar
d(1
98) が 2つのRCT
9
からクロミプラミン投与を推奨している。 March(
199
5) はRCTはないも
のの、症例報告の結果から e
xpo
sue&r
r esp
ons
epr
eve
nti
onを推奨している。
老年期の不安障害の疫学をF1
int(
199
4) がまとめている。老年期に初発す
る精神障害に全般性不安障害、広場恐怖を含む恐怖症、強迫性障害がある
ことと、パニック障害は老年期に初発することは稀であること、不適切に
治療されていることが多いことを指摘している。

v
.治療の実際

1.はじめに
治療の実際は①共通する部分、②個別の部分、に分けた。パニック障害
については薬物療法と e
xpo
sueはともに比較的容易であり、合併症がない
r
場合は内科医でも治療が可能だと考えられる。個別の治療では実際の治療
の手引きになるように記織した。強迫性障害・社会恐怖では精神科医が診
療する必要がある。行動療法を行なう場合は、習熟した行動療法家が行な

第8~ 広場恐怖を含む恐慌性障害と強迫性障害、恐怖症性隊客 1
55
うことが勧められる。 一般精神秘匿を念頭に置き、薬物療法については具
体的に、行動療法については紹介する際の参考になるように した。特定の
恐怖症については、行動療法が第一選択である。習熟した行動療法家が行
なうことが勧められる。患者が受診する際や精神科医が紹介する際の参考
になるようにした。

2
. 総輪
) 診断・評価
1
DS
M・I
Vまたは I
CDI0に従って診断を行なう。両者の間の診断基準自体
の差異は小さく、実際の臨床で診断をつける際にはどちらに従っても診断
が異なることはほとんどないと考えられる。 DS
M・I
Vの診断基準は評価者
間一致率の高いものが選ばれており、必ずしもその精神障害に頻度が高い
ものや重要性で選ばれているわけではない。実際に診療を行なう場合は診
断基準以外に記載されている随伴症状、経過、家族歴、鑑別診断が参考に
なる。
(
1) 他の疾患の合併
①身体疾患
パニック障害は甲状腺機能障害などの身体疾患でも同様の症状が現れる
ことが知られている。メニエール病など耳鼻科疾患から広場恐怖のみか官
こることがある。強迫性障害は脳炎や頭部外傷などの後、出現することが
知られている 。患者が心気的で身体疾患に対する懸念を拭いきれない場合
は、専門医の診察を受けさせて重篤な身体疾患がないことを納得させる必
要がある。
既知の一般身体疾患から生じた不安障害で、その身体疾患が安定してい
る場合(陳!日'
間活梗塞や頭部外傷など)や、特定不能の不安障害は、原発
性の不安障害に準じた治療でよいと考えられる。こうした例の治療の指針
になる確実なデータはない。
②物質関連障害

156
 社会恐怖ではアルコール依存が多い。 BZ
系薬物による治療歴がある場
合、薬物依存が起こることがある。物質使用障害が寛解していない場合は、
他の治療が行なえない。断酒・断薬を最初の治療目標にする必要がある。
系薬物は禁忌になる。一般的な教育・指示で物質使用
断酒-1m'薬後も BZ
障害が寛解しない場合は、専門的な施設へ紹介することが勧められる。
③気分障害
表題の精神障害はいずれもうつ病エピソードの合併が多いことが知られ
ている。生涯にうつ病になる率がパニック障害では40-80%、強迫性障害
では約40%
、社会恐怖では約50%
である。診断・治療は治療が容易なとこ
ろから行なうと治療が進めやすい。うつ病は薬物療法に反応しやすいので、
うつ病エピソードが疑われる場合は、抗うつ薬による治療を優先する。パ
ニック障害や強迫性障害は三環系抗うつ薬に反応するので鑑別が困難な場
合でも治療には支障がない。過去の痛歴の中で操病性エピソードがあった
患者については膜転に気をつける必要がある。
@人格障害
パニック障害と強迫性障害、特定の恐怖症については特定の病前性格は
ない。強迫性障害と強迫性人格障害が混同されることがよくある。構造化
面接を用いた研究では強迫性障害の約 6%に強迫性人格障害が見られると
報告されている (
Bae
r，1
990
)。全般性社会恐怖については回避性人格障害
との異同が問題になる (
Wid
ige
r，1
992
)。
(
2) 診察
回避行動が高度な場合は、恐怖刺激から長らく遠ざかっているため患者
自身にも何が怖いのかがよくわからない場合がある。こうした場合には、
診察室や病院の中を実際に使ってe
xpo
sur
ete
stを行なうとよくわかる場合
がある。たとえば、長らく自室にこもっていた社会恐怖の患者では自分が
他人の中にいるとどうなるのかがよくわからない。一旦診察室から患者と
ともに出て、他の人がいる待合室での患者の様子を観察したり、その場で
の患者の話を聞くとよくわかる場合がある。不潔恐怖の場合は、机のほこ
-
一一
一-
==
=一

1i
! 広場恐怖を含む恐慌性障害と強迫性降客、恐怖症性障害
一

第8 1
57
-
-一
一一
=-
=一
園一
り、ドアのノプなどに触ったらどうなるか、また治療者が代わりに触って
みて同じことをあなたがしたらどうなるか、などと聞いてみるなどの工夫
がある。
恐怖状況を網羅している質問紙 (F
，悶 S
urv
eyS
che
dul ，1964) ;
e (Wolpe
F
earQ
ues
tio
nai
re (Marks，1
97) など)も役立つ。広場恐怖の場合は、多
9
種多様な事物が恐怖対象になっている場合が多いので、特に有用である。
(
3) 病歴・家族歴
ここで取り上げた精神障害は初発後、すぐに精神科を訪れることは珍し
いと思われる。精神科を受診するまでに長く経過していることが多いので、
それまでの病歴・治療歴を知ることが診断と治療計画作成に役立つ。
ここで取り上げた精神障害は、遺伝的家族負因があることが知られてい
る (
Joh
n，1
994
)。親族についての知識が診断の補助になる。
) 治療
2
(
1) 説明
表題の精神障害は病名すら患者には初耳である場合がある。診断と、治
療法があること、予後を伝え、重篤な精神病性障害に進行することもない
ことをよく説明して患者に安心感を与える必要がある。
薬物が有効なのは十分な量を十分な期間服用したときのみである。抗う
つ薬の場合は効果がわかるまで 3週間以上かかる。前治療で抗不安薬によ
る治療しか経験したことがない患者の場合、薬を減らそうとしたり、頓服
使用しようとしたりする。不十分な効果しか得られず、患者が薬物に不信
感を持つ原因にもなる。事前の十分な患者教育と投与開始後から効果が現
れるまでの期間のサポートが薬物療法に必要である。
(
2) 治療計画
抗不安薬による薬物療法はその場の状態が対象になるので、特に禁忌が
なければ初診日から開始できる。抗うつ薬も副作用に患者が耐えられる見
込みがあれば、初期から可能である。
行動・認知療法ではi
nvi
voe
xpo
s脱が主体になって行なわれる。これは

1
58
イメージなどではなく、現実の事物・刺激に患者の不安反応が減弱するま
で十分な時間接触させる方法である。行なう際には、十分な治療許画が必
要である。初診日当日は恐怖対象をよく調べ、不安階層表 (
hie
町 '
ch)を
y
つくる。不安階層表とは恐怖対象を強度に従って順序つけたものである。
初診日当日で時患者が答えられない場合が多く、次回の受診日までに宿題
として恐怖対象を記載してくるように指導する。可能ならば初診白からセ
ルフモニタリングを指導し、患者自身が自分の恐怖対象がわかるようにす
る。セルフモニタリングで患者が自分の状態を把握できるようになるまで
時聞がかかる。特にパニック障害の場合の臨床治験を行なう場合はセルフ
モニタリングを評価項目に用いることが推奨されている (
She
ar，1
99)。
4
不安階層表ができあがり、患者がSUD (
Sub
ject
iveU
nito
fDi
stu
rba
nce
)
で自分の不安水準を評価できるようになったあと、 e
xpo
sueの計画を立て
r
るo e
xpo
sueのセッションは週に 2回以上行なうことが望ましい。 1回以
r
下であると恐怖刺激に対する不安反応が馴化しない。 e
xpo
sueの対象とな
r
る刺激はできるだけ現実の生活で遭遇するものに近いほうがよい。不安階
層表のどの刺激からどのようにしてe
xpo
sueを行なうのか、頻度、 l回の
r
セッションにがける時間(通常でも 1時間以上、 1日以上かける場合もあ
る)患者単独で行なうのか治療者などが補助するのかなどの計画を立てる。
(
3)E
xpo
sueの開始
r
これらの計画をプリントにまとめ、患者自身の努力が必要であることを
説明する。患者の同意が得られたら、計画に従って治療を行なっていく。
e
xpo
sue中に新しい恐怖対象や回避行動が見つかったり、 e
r xpo
sueの時聞
r
に過不足があることがわかったり、実生活でたまたま外出の必要ができた
り、不安階層表で強度の高い刺激が実は低いことがわかったりするので、
開始後も臨機応変に対応する。
) 維持療法・再発予防
3
薬物療法を行なう場合は中断後の再発、再燃は必歪である。パニック障
害と強迫性障害、社会恐怖は慢性に経過するので、長期にわたる維持療法

第8宣
言 広場恐怖を含む恐慌性障害と強迫性隊害、恐怖症性隊寄
与 159
が必要になる。行動療法の場合は、 e
xpo
sueの方法を患者自身が身につけ
r
るので再発は少ないとされるが、再発予防のプログラム、数ヵ月後に
e
xpo
s蹴のセッション (
b∞stersession) をもうける場合がある。

3
. 恐慌性障害・広渇恐怖
) 診断・評価
1
図 lに治療の大まかな流れを示す。パニック発作を初発した患者が最初
に受診するのは救急病院や内科である。精神科を受診するのは長く経過し
てからである。このため、一般内科や救急病院でも診断がつけられる必要
カfある。
主訴として不安を訴えず、身体症状のみを訴える場合がある。病歴が長
くなるになると、初期のようなドラマチックな発作はなく、心気症状や恐
怖症状が前面にでる場合がある。患者の話をよく開くと症状限定性恐慌発
作が起こっている場合がある。またパニック発作の起こり方は気まぐれで
不定期である。特に誘因なく、数日間連続して起こったり、 1、 2ヵ月ま
ったくなかったりすることが通常である。診断・重症度の評価を行なうに
は詳しい経時的な病歴が1z、要である。
ごく軽度のものも含めれば、パニック障害の患者のほとんどは広場恐怖
をもっていると考えられる。広場恐怖の評価には MobilityInventory
(
Cha
mbl
ess，1
98) などの質問紙が有用である。
5
診断・評価を詳しく行なうことが、患者に対する教育にもなる。治療の
最初の目標は患者が自分の症状を知ることである。
) 治療
2
治療の次の目標は薬物によるパニック発作の抑制である。効果発現が早
いこと、身体的不快感を伴うような副作用が少ないことから、最初は三環
系抗うつ薬よりもア J
レプラゾラムやクロナゼパムを選択するほうが治療を
進めやすいと考えられる。パニック発作抑制のためには一定量を持続的に
服用する必要があること、発作が 2、 3週間なくなってもそれだけでは改

160
 図1.パニ γ ク障害に対する治療

患者教育
パニ y ク発作・広場制布の評価

レプラゾラム投与
アJ

患者に合わせて選択 三環系抗うつ薬投与

両者併用投与

齢耕三環紛つい変更 /2まで制￨
1

漸減再発について教育

費~8寧広場恐怖を含む恐慌性降客と強迫性障害、恐怖症性障害 1
61
普したとはいえないことから、頓用した場合や発作や不安がないときでも
毎食後の定期薬は必ず服用するよう説明する必要がある。
レプラゾラムの能書上の 1日最高量は2.
アJ 4mgであるが、 4-6mg/日必
要になる場合もある。イミプラミンなどの三環系抗うつ薬の場合は低用量
から漸増する。抗コリン作用による副作用が服用当日から出ること、不安
の減弱が起こるまでに 2週間以上かかることから患者のコンブライアンス
が問題になる。十分な説明と患者からの急な問い合わせ・受診に対する親
切な対応、抗不安薬との併用が勧められる。イミプラミンの場合、体重 l
k
gあたり 2mg
以上が必要になる。低用量でも改善する場合があるが、こ
の場合は、薬物自体の効果よりブラセポ効果によるものと思われる。 RCT
では約半数の患者でプラセポでもパニック発作が抑制できることがわかっ
ている。しかし、パニック発作が消失していても心気症状や広場恐怖、不
安が持続している場合はイミプラミンを増量する。イミプラミンはこれら
の恐怖・不安症状を抑制する効果があるとする RCTがある。
BZ
系薬物の問題は長期投与による常用量依存である。急速な滅薬を行
なった場合の退薬症候群と不安のリバウンドは必至である。しかし、耐性
や物質使用障害に至る例は稀だと考えられる (
Tay
lor
，19
89)
0BZ
系薬物を
投与する際は、患者に急に中断した場合の退薬症候群についてよく説明し
ておく必要がある。アルプラゾラムは特に半減期が短いので、中止する際
はジアゼパムなどの半減期の長い薬物に置き換えた後に漸減することが望
ましい。治療初期は BZ
系薬物で発作のコントロールを行ない、 1、 2ヵ
月後に三環系抗うつ薬に切り替え、そのまま維持する方法が推奨される
(
B町 1
，
QWS99
3)。
パニック発作は薬物の中止後、 30%
程度が再発することがわかっている。
どの患者が再発するのか、どの程度の期間、どの程度の量を投与すべきか
についてのコンセンサスはない。 1年聞は最低、投与すべきと考えられる。
発作の頻度を調べながら、薬物の調整を行なうことになる。
パニック発作が抑制された後も広場恐怖治宝残存することがある。軽度の

1
62
場合は患者自身で回避したり、恐怖を感じるような状況に積極的に慣れる
ようにする s
elfe
xpo
sur
eの指示を行なえばよい。回避が高度で通院が困難
であったり、 s
elfe
xpo
sur
eが不十分にしか行なわれない場合は、行動療法
を行なえる施設へ紹介する必要がある。行動療法では、セルフモニタリン
グや不安階層表の作成、治療者の同伴による exposure、グループでの
e
xpo
sur
eなどの工夫が行なわれる。

4
.強迫性篠宮
1
)診断・評価
強迫症状は他の精神障害でも起こる。横断面の症状のみでは判断しがた
い場合が多いこと、強迫性障害発症の後にうつ病エピソードが起こる場合
があるので、詳細な病歴をとる必要がある。またチック障害や抜毛症、身
体醜形障害、神経性大食症、心気症、病的賭博、病的嫉妬を合わせてOCD
S
pec
tru
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derと呼ばれ、これらも強迫性障害に準じて治療できること
がある。半構造化面接で評価するものとして Y-BOCS (YaleBrown
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n.1
989
) がよく使われている。図 2
に治療の大まかな流れを示す。
2
) 治療
クロミプラミンを投与する。初期投与量75mg
から開始し、 1
5仇ngまで漸
増する。パニック障害やうつ病と比べると強迫性障害の患者は抗コリン作
用による身体症状に強く、早い地量が可能である。 RCfでのプラセボ群で
の反応率が低いことが示すように、低用量で効果が発現することは稀であ
る。反応が乏しければ、さらに増量を試みる。能書上は日量225mgまで可
能である。患者が服用可能な量まで増やす。抑つつ気分・強迫観念に対し
て効果が期待できる。
クロミプラミンの効果が発現するまでには 6-8週を要する。患者がク
ロミプラミンに反応するかどうかを見極めるには 10-12
週まで投与を継続
すべきである。高用量が必要である。反応する患者でも完全寛解に至るこ

費~8:l告広場，恐怖を含む恐慌性障害と強迫性隊害、恐怖症性E聖書 163
 図2
.強迫性陣容に対する治療

。
苦手錨(症状、病屋、合併症)
患者教育、家銭教育

なし(合併症、妊娠、小児、患者の希望)

。
クロミプラミン投与
1
5加、gまで埼量し、 4-5辺f
l望
書
反応、古%十分なら政大低まで勾M:し
8-12~綴祭

行動療法治情鈴な締役へ紹介

あ
り

1
64
とは少なく、部分的な改善にとどまる (Goodmanら1992)。この点もうつ
病やパニック障害の場合とは違うことを留意する必要がある。
薬物療法の効果が不十分な場合は、行動療法を行なえる施設へ紹介する
必要がある。また、不潔恐怖と洗浄強迫行為・回避行動を主症状とし恐怖・
回避対象が限定されている場合は、行動療法のみで寛解する場合がある。
行動療法では exposureとresponsep
rev
ent
ionが用いられる。これは Foa
(
197
8) によるものである。強迫観念や強迫行為のきっかけとなる刺激を
特定し、その刺激に意図的に十分な時間触れるようにし (
exp
osu
re)、その
問やその後しばらくの聞の強迫行為や儀式、回避行動を行なわないように
する (
res
pon
se戸 e
ven
tio
n) ものである。広場恐怖に対する ex
伊 宮 町eと異な

、 1つのセッションに時間がかかり、途中での不快感・強迫行為の衝動
り
が強い。また、 r
esp
o臨 p
rev
ent
ionが不徹底な場合は強迫症状をかえって悪
化させる。このため、この方法を行なうには習熟が必要である。
2-3時間のセッションを 1
0回程度、 2-3週間の聞に行なうことで十
分な効果をあげることができる。 1セッションに 1日以上の時聞が必要な
場合は、儀式の禁止を患者 l人では達成できない場合があり、この場合、
入院治療が行なわれる。
薬物を中断した場合の再発率はパニック障害やうつ病より高い。長期の
維持療法が必要になる。通常は初期に用いた最高量をそのまま継続する。
薬物の場合でも行動療法の場合でも、多少症状が残る場合が多い。病歴が
長い場合は人並みの生活をした経験が乏しく、症状が軽減しても社会に適
応しがたい場合がある。外来通院し維持服薬を続けている患者に対して適
切なカウンセリングを行ない、強迫性障害とつきあいながら生活を楽しめ
るように援助する必要がある。

5. 社 会 恐 怖
) 診断・評価
1
DSMでの社会恐怖の扱いは、全般性サプタイプと回避性人格障害との

費~8章広場恐怖を含む恐慌性隊~と強迫性降客、恐怖症位陣容 1
65
異同などの議論がある。また日本では対人恐怖との異聞が問題になる。 う
つ病性障害や物質使用障害などとの合併もよくある 。DSMに従って多軸
診断を行なうことがよいと考えられる 。社会恐怖のための質問紙として、
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2) がある 。
2
) 治療
日本で使用可能な薬剤で社会恐怖に特異的に有用な薬物はない。不安症
状や抑うつを対象に抗不安薬、抗うつ薬を試みる。特定の社会場面に対す
る恐怖・回避がある場合は、段階的な泊 v
ivoe
xpo
sur
eを行なう 。対入場面
での撮る舞いかたに問題がある場合は SSTを行なう 。若年で発症し、社会
生活の経験が不足している場合は、デイケアや入院、就労支援などのケー
スワークを行ない、患者が容易に適応できるような社会的環境を作る必要
がある 。

6
.特定の恐怖症
DSM
・W では動物型、自然環境型、血液 ・注射・外傷型、状況型、その
他の型に分類されている 。
血液・外傷恐怖については血管迷走神経系の強い反応がある。治療とし
、 e
て xpo
sur
e中に、体に力をいれて血圧を高めるような工夫が行なわれる 。
) 診断・評価
1
他の合併症がないか調べる 。恐怖を起こす刺激や回避している状況をよ
く調べる 。
) 治療
2
E
xpo
sur
eを行なう 。十分に行なえない場合は行動療法が行なえる施設へ
紹介する必要がある 。
行動療法では、①患者とよく話し合い、治療について説明する、②患者
と話し合い、恐怖刺激の不安階層表をつくる、③自覚的不安尺度をつける
練習をする、@不安階層表に従って現実の恐怖刺激にふれたり、見たりす

1
66
る、⑤自宅にかえって自分自身で同じことを行なうようにする、が行なわ
れる。
患者が無理なく進んで恐怖刺激にふれることができるように集団療法や
モデリング、イメージの利用、オペラントコントロール、リラクセーショ
ン、支持的なカウンセリングなどさまざまな工夫が行なわれる。

V
I
.治療資源と患者の受療行動について

1.日本における治療資源
展望文献で取り上げられた治療法の中で、日本で施行しにくいものがあ
る
。
日本では三環系抗うつ薬には表題の精神障害に対する使用は健保で承認
されていない。また、三環系抗うつ薬の宣伝活動は行なわれていない(神
経症， 96治療薬マーケテイングブック)。寛解を維持するために長期投与が
行なわれるが、うつ病や神経症には 14日を越える投与が承認されていない。
クロミプラミン(商品名 アナフラニール)の販売元である日本チパガイ
ギーは同薬について強迫性障害などに対する日本での臨床治験を収益上の
理由から断念している (
97年 2月間社医薬情報部)。
行動療法の施行にも問題がある。広場恐怖に対する exposureは日本語文
献の中でもよく取り上げられ、実際に行なわれている例が多くあるだろう
と考えられる。森田療法の方法と類似点が多いこと、方法自体が比較的容
易であるなどのためであると考えられる。
強迫性障害については行動療法の症例報告はあるものの、日本語のレビ
ュー文献はこれらを引用していなかった。実施が可能な施設は限定されて
いると考えられる。広場恐怖の場合と比べると周到な r
esp
ons
epr
eve
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onを
要する点、既存の治療との類似が少ない点、などの困難があるためだと考
えられる。
特定の恐怖症、社会恐怖については日本語文献では行動療法について具

第8
ii
t 広場恐怖を含む恐慌性障害と強迫性降客、恐怖症性隊客 167
体的に触れたものはなかった。実施カ宮可能な施設がさらに限定されている
と思われる。

2
.患者の受療行動
米国において、表題の精神障害を持つ患者の多くが受診じないまま埋も
れていること、受診した場合でも適切な治療を受けていないことが指摘さ
れていた。パニック障害は比較群と比べると一般開業医を多く受診し、多
く投薬され、医療資源を浪費している (Ka
ω
'n，1
992
;SUDpson，1
994
)0 N[H
のコンセンサスレポート (NIH，1
991
) はその最後に“パニック障害の診
断・治療について積極的な教育的キャンペーンを行ない、医師や患者、家
族、マスメディア、一般大衆の認識を高める必要がある"と述べていた。
実際に米国では医療機関以外の社会資源が用意されている。患者数育用資
料が出版され例目， 1
994
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グループや治療の相談窓口 (
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)、インター
ネット上のメーリングリストが活動している。
パニック障害の場合、報告者の経験でも、収集した論文の症例でも患者
は最初に内科や救急を受診していた。この後、診断がつかないまま、脳外
科や耳鼻科などあらゆるところを受診している例もある。報告者の経験で
は当所を受診するきっかけは、他科からの紹介か、患者の口コミに限られ
ていた。松永(19
97) によれば佐賀市消防本部における 1
995 (平成 7) 年
の搬送患者の中で精神科病名のついた患者が97人あった。その内不安発作
が主訴であったものが5
3入 (54%) であった。一般大衆と一般内科医、救
急医への啓蒙活動が必要であると考えられる。
広場恐怖が軽く合併症がないパニック隠害は内科医でも治療が可能だと
考えられる。内科医にもわかるような治療の手引きが望まれる。広場恐怖
が重い例などは精神科受診が必要である。広場恐怖に対する e
xpo
sur
eは他
の行動 ・認知療法の技術と比べると容易で、入院は不要なので、一般の精

168
神科医でも治療が可能だと考えられる。
強迫性障害の場合は成人の患者は通常、精神科を受診すると思われる。
本人に治療意欲がなく、家族のみが相談に訪れる場合も多いと思われる。
小児 ・思春期発症の場合は小児科を、抜毛症などの場合は皮膚科などを受
診することもあると思われる。いずれも精神科受診が必要だと考えられる。
患者数育・薬物療法は一般の精神科医でも十分可能であると考えられる。
E&
RPは習熟した治療者が必要であり、入院が必要になる場合があるので、
薬物で治療が不十分な場合はE&RPが可能な施設へ紹介する必要がある。
治療が可能な施設は数が限られている。治療可能な施設が増えることと、
一般の精神科医が容易に紹介先を見つけられるようにすることが望まれ
る
。
社会恐怖の場合、精神科を受診しない患者がどのように生活しているか
はよくわかっていない。薬物療法、行動・認知療法の有用性は確かめられ
ているが、効果はまだパニック障害や強迫性障害の場合と比べると見劣り
する。今後の治療研究が待たれる。
特定の恐怖症は、精神科を受診することが少ないと恩われる。動物恐怖
や飛行機恐怖の患者は限定された生活のまま過ごしていると思われる。歯
科恐怖、血液 ・外傷恐怖は歯科や身体科で見いだされると思われるが、精
神科へ紹介している例は少ないと思われる。 E
xpo
sur
eによって短期間に寛
解する方法があるが、この方法に習熟している治療者は日本では数少ない
と思われる。教育啓蒙活動と治療可能な施設を増やすことカf必要である。

VlI.今後の課題

精神医療サーピスの現在の謀題と今後の治療研究の課題は、以下のよう
にまとめることができる。
1
)精神医療サーピスについて
典型的なパニック障害と強迫性障害、 一部の特定の恐怖症については実

輩 広 場 恐 怖 を 含 む 恐 慌t
第S 生隊容と強迫性障害、恐怖症性障害 169
際の臨床場面で有効な治療が行なわれるようにする。パニック障害患者が
受診する機会が多い医療機関のスタップや患者への教育啓蒙活動が必要で
ある。重度の空間恐怖や強迫性障害、特定の恐怖症を行動・認知療法で治
療できる施設を作る必要がある。
寛解した患者に対する維持療法を行ないやすくする。パニ ック障害や強
迫性障害に対する健康保険での長期投与を可能にする必要がある 。
) 治療研究の課題
2
・パニック障害の維持療法の指針
・パニック障害・広場恐怖の合併例・非典型的な症例についての治療
-強迫性障害については老人、小児・思春期の患者や合併例、強迫性緩慢
のような非典型的な症例、チック障害、一部の身体表現性障害、一部の
衝動制御の障害のような強迫性障害と類縁であると考えられる精神障害
についての治療
-社会恐怖の診断分類と治療
-特定の恐怖症の診断分類と治療
この論文で取り上げた精神疾患は研究者や研究費の少ない領域である 。
今後の精神医療サービスの向上と、治療研究の進歩が待たれる。

〔文献〕
文献・参考資料は文献の種類によって分類した。それぞれの中でアルフアペ ッ ト順に
配列した。

1.展妥文献
1
)不安障害全般
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) パニック降客
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・14
1.
[メタアナリシスによる治療方法の比較]
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第8~ 広場恐怖を含む恐俊也隊害と治迫性隊害、恐蹄症性降客 1n
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[原井~明]

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