SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI KKN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ade Ahrita

Alamat : Jalan cempaka gang soneta no.1693 RT014 RW004 26 ilir bukit kecil Palembang

No Tlp/HP : 081805030134

Menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : Atika Shafira Salsabilah

Nim : 04031382025084

No. Mhs : 081977885840

Fak/Prodi : Fakultas Kedokteran/Kedokteran gigi

Menyatakan bahwa saya :

1. Mengetahui dan memahami segala anggaran, kejadian dan resiko yang timbul dari
pelaksanaan KKN pada lokasi pilihan mahasiswa tersebut
2. Sanggup menanggung biaya mahasiswa tersebut di atas yang mungkin timbul selama
pelaksanaan KKN
3. Apabila terjadi sakit/musibah pada pelaksanaan kegiatan KKN merupakan bagian dari
resiko kegiatan di luar kampus
4. Mendukung Pelaksanaan kegiatan KKN pada mahasiswa tersebut di atas baik secara
moril/materiil
5. Segala kejadian, musibah/sakit dan resiko yang di timbul dari pelaksanaan KKN pada
mahasiswa tersebut diatas, saya selaku orang tua tidak akan menuntut kepada Universitas
Sriwijaya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dengan baik.

Indralaya, 2022

Mengetahui, Orang tua/ Wali