SURAT PERSETUJUAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. HP :
Hubungan dengan pasien :
Nama pasien :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk

1. Pasien bersedia dirujuk ke RSUP persahabatan dan bersedia mengikuti standar pelayanan
sesuai PROTOKOL covid-19, jika dalam masa perawatan pasien meninggal maka jenazah akan
diperlakukan sesuai protokol covid 19.

2. Pasien bersedia dilakukan screening ulang (swab PCR) dan penatalaksanaan berikutnya sesuai
hasil screening, jika hasil screening positif covid 19 maka pasien akan diperlakukan dan dirawat
sesuai protokol covid 19 di RS Persahabatan2. Selama perawatan tdk boleh dijenguk, terapi
sesuai protokol yg ditentukan tim dokter

3. Jika pasien transportable dan keluarga ACC dengan segala resiko yang mungkin bisa terjadi
saat transfer, mohon kirim pasien dgn ambulans dan petugasnya segera, mohon kirim dengan
baik & mohon sertakan Edukasi tertulis Hitam diatas Putih ada TTD pihak RS & pihak keluarga.

4. jika pasien hamil dengan aterm akan dilakukan cesar, kecuali datang sudah PK 1 aktif. Dan jika
hamil Preterm tetap akan dicesar, bayinya masuk NICU, placenta tidak boleh dibawa pulang,
ibu diruang isolasi dan tidak bisa dibesuk, tidak bisa bertemu dengan bayi, dan tidak menyusui
sampai di acc untuk pulang.

5. Untuk pasien dengan indikasi di ruang ICU, pasien bersedia untuk dilakukan tindakan intubasi
jika diperlukan

6. Sesampainya pasien di rumah sakit Persahabatan di kirim dan dirawat di IGD terlebih dahulu,
sampai tersedia ruang rawat inap Isolasi.

7. Cantumkan nomor hp keluarga yang bisa dihubungi

8. Jika pasien anak salah satu orang tua bersedia untuk menemani pasien di ruang rawat dari
pasien masuk sampai pasien pulang

9. mengingat cepatnya penularan covid omicron, setiap pasien rujukan ke rs persahabatan

bersedia untuk dilakukan pemeriksaan pcr ulang, dan jika hasil positif bersedia untuk dirawat
protokol covid
 Jakarta, 21 April 2023

Saksi 1 ( RS perujuk) Saksi ( Keluarga) Yang membuat menyatakan

Materai 10.000