FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

………..……………………………………………………………………………..

I. DATA SUBYEKTIF (Hari……..…Tgl.............................. Jam……..)

1) Identitas Ibu Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
No.Telepon/HP :
2) Alasan Datang dan Keluhan Utama: ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………
3) Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Konsistensi :
Volume :
Keluhan :
4) Riwayat Pernikahan :
Pernikahan ke- :
Status Pernikahan :
Lama Pernikahan :
5) Riwayat Kesehatan :
Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu
□ DM □ Asthma □ Jantung □ Hipertensi □ Epilepsi
□ Hepatitis □ PMS □ HIV/AIDS □ TBC □ Tidak Ada
Riwayat Penyakit Keluarga
□ DM □ Asthma □ Jantung □ Hipertensi □ Epilepsi
□ Hepatitis □ PMS □ HIV/AIDS □ TBC □ Tidak Ada
6) Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang Lalu

Kondisi Keadaan Bayi Saat Lahir

Hamil UK (bln/ Jenis Tempat/ Kondisi
Saat Kondisi Kondisi
Ke- mgg) Persalinan Penolong PB BB JK Nifas
Bersalin Saat Lahir Sekarang
7) Riwayat Kehamilan Sekarang :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8) Persalinan
(1) Kala I : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
(2) Kala II : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
(3) Kala III : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
(4) Kala IV : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
9) Nifas Sekarang

(1) Ibu : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
(2) Bayi : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
10) Riwayat Laktasi Sekarang : ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
11) Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual
(1) Biologis
a. Bernapas
□ Tidak Ada
□ Ada :□ dyspneu □orthopneu □thacypneu □wheezing
□ ronchi
b. Nutrisi
Makan: frekuensi :……x/hari, komposisi:......................., porsi:……
Minum :….......gelas/hari, jenis:.............................................
 Keluhan :..................................................................................
Pantangan/alergi : .............................................................................…

c. Eliminasi
BAK :…………x/hari, warna......................,bau............................
BAB :…………x/hari, konsistensi..............,warna........................
Keluhan :………………….................................................................
d. Istirahat dan tidur
Tidur malam.............................jam
Tidur siang................................jam
Keluhan :…………………...................................…

e. Aktivitas
Lama aktivitas............................jam
Jenis aktivitas ………………………………………………

f.Personal Hygiene :
Mandi :………….x/hari
Gosok Gigi :………….x/hari
Keramas : …………x/minggu
Ganti pakaian dalam :…….x/hari

g.Perilaku Seksual :
Cara :………………………...........................................................
Frekuensi :………………………...........................................................
Keluhan :………………………..........................................................

(2) Psikologis
a. Perasaan Ibu Saat Ini : …………………………………………………..
………………………………………………………………………….
b. Penerimaan Terhadap Kelahiran Saat Ini : ………………………………
…………………………………………………………………………..
(3) Sosial
a. Hubungan Suami dan Keluarga dan Pengambil Keputusan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Budaya dan Adat Istiadat yang Mempengaruhi Masa Nifas dan Bayi :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
(4) Spiritual
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 12) Pengetahuan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

13) Perencanaan KB
a. Sudah ………………………………………………………………………..
b. Belum ……………………………………………………………………….
c. Rencana ……………………………………………………………………..

II. DATA OBYEKTIF

1) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keadaan Emosi :
2) Tanda-tanda Vital
TD : mmHg
Nadi : kali/menit
Pernapasan : kali/menit
Suhu : C
3) Antropometri
BB Sekarang : Kg
BB Sebelumnya : Kg
TB : Cm
4) Pemeriksaan Fisik
(1) Wajah : □ tidak ada kelainan ,
□ oedema, □ pucat
(2)Mata
Conjugtiva : □ merah muda , □ pucat, □ merah
Sclera : □ putih, □ kuning, □ merah

(3)Mulut
Mukosa : □ lembab, □ kering
Bibir : □ segar, □ pucat, □ biru

Gigi : □ bersih, □ tidak bersih, □ ada karies, □ tidak ada karies

(4)Leher : □ Tidak ada kelainan
□ pembengkakan kelenjar limfe , □ pembendungan vena jugularis, □ Pembesaran
kelenjar tiroid, □ Lain-lain………………….............................................…………
(5) Dada dan aksila : □ tidak ada kelainan , □ ada,………..…………………............
Payudara : □ tidak ada kelainan , □ ada/tidak ada puting lecet □kolostrum,
□ ada/tidak ada pengeluaran ASI □ Ada/tidak ada bengkak payudara
 Kebersihan : □ bersih, □ sedang, □ kotor
(6) Abdomen
a. Dinding Abdomen :
b. Kandung Kemih :
c. Uterus :
d. Diastasis Recti :
e. CVAT :
f. Kontraksi :
(7) Anogenital
g. Vulva dan Vagina :
h. Perineum :
i. Anus :
Haemmoroid : □ ada □ Tidak
(2) Ekstremitas
a. Atas :
Tangan : odema □ Ada □ Tidak
Keadaan Kuku : □ Bersih □Tidak
b. Bawah :

Kaki : Odema □ Ada □Tidak

Keadaan Kuku : □ Bersih □ Tidak

Varises : □ Ada □ Tidak

5) Pemeriksaan Penunjang :

III. ANALISA
Diagnosa : P.... A... Partus/Post……………………… Nifas......Jam/Hari/Minggu
dengan ………………….
Masalah :………………………………………
IV. PENATALAKSANAAN
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Mengetahui Singaraja,
Pembimbing Lapangan Pembuat Laporan

Kadek Krismayani Dewi Safitri Kadek Nadiya Cipta Sari

NIP.- NIM: 2006091027

Mengetahui
Pembimbing Institusi

Nis'Atul Khoiroh, S.Keb, Bd., M.Keb

NIP. 19941227 202203 2 012