Form-Offline-4 - Up Mei 2023

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
22-05-2023 5203205212880007 MUHANEN 12-12-1988

22-05-2023 5203203112870295 ABDUL HADI 31-12-1987
22-05-2023 5203207112950030 GELIDUK 31-12-1995
22-05-2023 5203204811880002 SARNI 08-11-1988
22-05-2023 5203203112990150 ZULKARNAEN 31-12-1999
22-05-2023 5203205507940001 RIANA 15-07-1984
22-05-2023 5203201512880001 JUMATRI 15-12-1988
22-05-2023 5203203112650352 MAHSUN 31-12-1965
22-05-2023 5203201705910003 AHMAD EFENDI 17-05-1991
22-05-2023 5203203112870099 KHAERUL ANAM 31-12-1987
22-05-2023 5203200701740001 SALEP 07-01-1974
22-05-2023 5203200101000015 MUH. PAIZUL BASRI 01-01-2000
22-05-2023 5203205211600002 MUSTINI 12-11-1960
22-05-2023 5203204311930001 AYU YASMIN 03-11-1993
22-05-2023 5203205212800006 MAHNUN 12-12-1986
22-05-2023 5203203112770254 SEKURPION 31-12-1977
22-05-2023 5203203112650233 KENAH 31-12-1965
22-05-2023 5203203112780130 MAHINIM 31-12-1978
22-05-2023 5203204107780368 SAHNEM 01-07-1978
22-05-2023 5203204305050003 SUNARAH 03-05-2002
22-05-2023 5203200107700522 SUMINGGAH 01-07-1970
22-05-2023 5203207112700461 RATNIN 31-12-1970
22-05-2023 5203203112910251 SUMARDI 31-12-1991
22-05-2023 5203204107760686 MURNI 01-07-1979
22-05-2023 5203203112000080 BAORI AZHARI 31-12-2000
22-05-2023 5203207112930237 SUPIANTI 05-01-1991
22-05-2023 5203204107670954 DAYI 01-07-1967
22-05-2023 5203204101990009 RAIMAH 01-01-1999
22-05-2023 5203204107750722 SINEMAH 01-07-1975
22-05-2023 5203206703020001 KAERIYAH 27-03-2002
22-05-2023 5203200107590196 JATI 01-07-1959
22-05-2023 5203204107630114 MILASIH 01-07-1963
22-05-2023 5203203112920164 PUTRA PATMANEGARA 31-12-1992
23-05-2023 5203200112930002 MAHNUR 01-12-1993
23-05-2023 5203200704916081 MARYUN 07-04-1991
23-05-2023 5203200107700524 SURNE 01-07-1970
23-05-2023 5203204107600375 ASI 01-07-1960
23-05-2023 5203207112840052 SAHMIN 31-12-1984
23-05-2023 5203203112690201 DASOK 31-12-1960
23-05-2023 5203207112690096 MITA 31-12-1969
23-05-2023 5203207112920216 MARLINA 31-12-1992
23-05-2023 5203204107660121 SANEM 01-07-1966
23-05-2023 5203208112820335 SAPARWADI 31-12-1982
23-05-2023 5203207112730112 MELATI 31-12-1973
23-05-2023 5203207112800511 MURTILAM 31-12-1980
23-05-2023 5203200906000004 MIRAYANG 09-06-2000
23-05-2023 5203201005020001 M TAUHID 10-05-2002
23-05-2023 5203200107600376 NURMAN 01-07-1960
23-05-2023 5203204409930001 DESI RATNASARI 04-09-1993
23-05-2023 5203200402910003 MUHAMMAD JAELANI 04-02-1991
23-05-2023 5203204107600346 MENEH 01-07-1960
23-05-2023 5203205611820001 NURHABIBI 16-11-1982
23-05-2023 5203205705900001 MURTINI 17-05-1990
23-05-2023 5203200107700707 USMAN 01-07-1970
23-05-2023 5203201107980003 SUPRIANTO 01-07-1995
23-05-2023 5203074107930298 MURNI 01-07-1993
23-05-2023 5203203112890136 ASRUL TSANI 31-12-1989
23-05-2023 5203204101000008 CEMBUN MULIANA 31-01-2000
23-05-2023 5203200704870002 MAWARDI 07-04-1987
23-05-2023 5203200910880001 M EFENDI 09-10-1988
23-05-2023 5203203112850542 HURNE 31-12-1985
23-05-2023 5203203112700179 NASAR 31-12-1970
23-05-2023 5203207112950168 RUNIWATI 31-12-1995
23-05-2023 5203205202920002 SERI WARDANI 12-02-1992
23-05-2023 5203201312910002 ALI BAKRI 31-12-1991
23-05-2023 5203200710980001 DANDI RAPSAN DANI 01-01-2001
23-05-2023 5203204107730250 SERINE 01-07-1973
23-05-2023 5203260809010004 NURSABTI 08-08-2001
23-05-2023 5203207112840196 KINI 31-12-1984
23-05-2023 5203203112650232 SATI 31-12-1965
23-05-2023 5203201612030001 JUMADIL AWAL 16-12-2003
23-05-2023 5203203112900164 KABUL 31-12-1990
23-05-2023 5203204107990590 AYUNI 20-08-2000
23-05-2023 5203201011850005 SUMARDI 10-11-1985
23-05-2023 5203207112890177 NOVIANTI 31-12-1989
23-05-2023 5203203112800404 ADI 31-12-1980
24-05-2023 5203203112920164 PUTRA 31-12-1992
24-05-2023 5203202609000001 M. ULUL AZMY 26-09-2000
24-05-2023 5203204107829110 SINDAYANI 01-07-1982
24-05-2023 5203204107600375 ASI 01-07-1960
24-05-2023 5203201206750001 SUNAN 12-06-1975
24-05-2023 5203203112750002 MURTE 31-12-1975
24-05-2023 5203204107830422 NURINI 01-07-1988
24-05-2023 5203203112790239 MUNIR 07-04-1981
24-05-2023 5203204304020001 SUSTIANI 03-04-2002
24-05-2023 5203201508970001 BUDI RAHMAN 15-02-1997
24-05-2023 5203203112650190 NASIR 31-12-1965
24-05-2023 5203206411800001 MILASI 24-11-1980
24-05-2023 5203207112860272 HAERANI 31-12-1986
24-05-2023 5203207112610074 MAKNAH 31-12-1961
24-05-2023 5203201312000003 ROBI JAYADI SAPUTRA 13-12-2000
24-05-2023 5203207112840298 MINAH 31-12-1984
24-05-2023 5203204107750742 NURJANAH 01-07-1975
24-05-2023 5203200106730006 JUMIAH 01-06-1973
24-05-2023 5203203112850446 NASRUDIN 31-12-1985
24-05-2023 5203201405800001 USMAN 14-05-1980
24-05-2023 5203200107771104 DIRJAN 01-07-1977
24-05-2023 5203205010830003 HASANAH 10-10-1983
24-05-2023 5203204107780275 MAHNI 31-12-1980
24-05-2023 5203200812790001 MAHNAN 08-12-1979
24-05-2023 5202044107790651 MIASIH 01-07-1979
24-05-2023 5203203112860175 MARFIN 31-12-1986
24-05-2023 5203207112920140 USNUL KHOTIMAH 13-12-1992
24-05-2023 5203203112650322 MURDINAH 31-12-1970
24-05-2023 5203207112700405 MUHIAH 31-12-1970
24-05-2023 5203201811970002 SABRI 18-11-1997
24-05-2023 5203200406430002 PUTRE 04-06-1993
24-05-2023 5203203112900163 SATRIA 31-12-1990
24-05-2023 5203207112840121 HERNAWATI 31-12-1984
24-05-2023 5203204112880002 NURHAYATI 01-12-1998
24-05-2023 5203204206960002 MARNIATI 02-06-1996
24-05-2023 5203202807970002 SAPUTRA 08-07-1997
24-05-2023 5203203101980003 SYAMSUDI 31-01-1998
25-05-2023 5203205510880002 AYUNI 15-10-1988
25-05-2023 5203203112700269 SENENG 31-12-1970
25-05-2023 5203200107770737 JENENG 01-07-1977
25-05-2023 5203201107940351MUHAMAD ISROUL WATONI 02-09-1992
25-05-2023 5203204305840091 SAHRI 03-05-1982
25-05-2023 5203204107790596 SUHAINI 01-07-1979
25-05-2023 5202064107970129 ROBIATUN ADAWIYAH 31-12-1996
25-05-2023 5203204502950002 YULIANA AFTIKA 05-02-1995
25-05-2023 5203204107760258 SAKINAH 01-07-1976
25-05-2023 5203205006800003 JOHARIAH 10-06-1980
25-05-2023 5203203112700158 MARIYUN 31-12-1970
25-05-2023 5203202071128002 HERNAWATI 31-12-1980
25-05-2023 5203205202740002 MASNAH 12-02-1974
25-05-2023 5203203112720190 WINDRA 31-12-1972
25-05-2023 5203204107750452 NAWILEM 01-07-1975
25-05-2023 5203204187821223 MAINI 01-07-1982
25-05-2023 5203200107780345 SUMIATI 01-07-1978
25-05-2023 5203202310750001 LANEP 31-12-1975
25-05-2023 5203203003710001 MUHUR 30-03-1971
25-05-2023 5203200107710215 MASKUR 01-07-1971
25-05-2023 5203201502000001 ANDI SAMUDRA 15-02-2000
25-05-2023 5203201002850001 MIASIH 10-02-1985
25-05-2023 5203201604000003 MASKAM 16-04-2000
25-05-2023 5203207112750281 UNI 31-12-1975
25-05-2023 5203201312890006 HAMDI 13-12-1989
25-05-2023 5203204107771178 MURNI 01-07-1977
25-05-2023 5203200107700718 SAHIR 01-07-1970
25-05-2023 5203202007750001 JUMATRI 20-07-1975
25-05-2023 5203094107950871 AMRA'ATUN HAPIZAH 27-07-1997
25-05-2023 5203201812840001 INDARTO JASWANDI 18-12-1984
25-05-2023 5203203112730272 HAMSAH 31-12-1973
25-05-2023 5203205802040001 RISKA YANI SAPUTRU 18-02-2004
25-05-2023 5203204107530086 SAHNI 01-07-1963
25-05-2023 5203207112600140 SULAN 31-12-1960
25-05-2023 5203201203970002 MUHSIN 12-03-1997
25-05-2023 5203204409000003 IRMAWATI 04-09-2000
25-05-2023 5203203112710136 ZAENAL 31-12-1971
25-05-2023 5203201506010002 ROSI WIRAJAYA 15-06-2001
25-05-2023 5203207112750454 SALMIAH 31-12-1975
25-05-2023 5203205101920001 USWATUN HASANAH 11-01-1992
25-05-2023 5203204805840004 MURNIRAH 08-05-1984
25-05-2023 5203204107780405 SARNI 01-07-1978
25-05-2023 5203200107700572 FAHRUDIN 01-07-1970
25-05-2023 5203204808040003 NURASI'AN 08-08-2004
25-05-2023 5203200305030002 SONI 03-05-2003
25-05-2023 5203206312000003 MENEH 23-12-2000
25-05-2023 5203204107620683 NGASIH 01-07-1962
26-05-2023 5203200107610172 MIDER 01-07-1961
26-05-2023 5203201606970002 ARLIZA HAYUNANDA 16-06-1997
26-05-2023 5203206511790001 TARMINI 25-11-1979
26-05-2023 5203201205960001 MUHNIM 12-05-1996
26-05-2023 3501054805950001 SRI WINARSIH 08-05-1995
26-05-2023 5203202905800001 MASTUR 29-05-1980
26-05-2023 5203204302800005 MUHANI 03-02-1980
26-05-2023 5203200302600002 JUMEREP 03-02-1960
26-05-2023 5203202307000001 MOH. MUHSARUP 23-07-2000
26-05-2023 5203207112800355 MARDIANA 31-12-1980
26-05-2023 5203201909940002 ASRUL SARKAWI 19-09-1994
26-05-2023 5203207102620158 RUMIAH 13-12-1962
26-05-2023 5203203112660015 MUNIR 31-12-1966
26-05-2023 5203203112750444 ROHMI 31-12-1975
26-05-2023 5203203112730197 UMAR 31-12-1973
26-05-2023 5203204107790720 HAMIDAH 01-07-1979
26-05-2023 5203204107000472 ETRI LAILATUL AINI 31-12-2000
26-05-2023 5203204107830302 MAHNIN 01-07-1983
26-05-2023 5203203112740030 SUMI 31-12-1974
26-05-2023 5203204107760364 SUMARNI 31-12-1976
26-05-2023 5203203112890225 ASRUL TSANI 31-12-1989
26-05-2023 5203207112940166 MUSLIMAH 31-12-1994
26-05-2023 5203202710960003 MUH. SYAWALUDIN 27-10-1996
26-05-2023 5203203112970147 M FAHRURROZI 31-12-1997
26-05-2023 5203207112680082 RUBAKYAH 31-12-1968
26-05-2023 5203206508960001 MUTMAINAH 25-08-1996
26-05-2023 5203201611040052 M AZMI AZIZ 16-11-2004
26-05-2023 5203204703940002 RAUZATUN HASANAH 07-03-1994
26-05-2023 5203207112800490 SUMAINI 07-02-1980
26-05-2023 5203204107760364 SUMARNI 01-07-1976
26-05-2023 5203205810800001 KENAH 18-10-1980
26-05-2023 5203204107840325 MAHNEM 01-07-1984
26-05-2023 5203201003000002 HENDRI 10-03-2000
26-05-2023 5203203112750444 ROHIMI 31-12-1975
26-05-2023 5203202008780001 HAMZAH 20-05-1978
26-05-2023 5203203112760172 SUKARMAN 31-12-1976
26-05-2023 5203200809980004 MUHAMMAD RIDWAN 08-09-1996
26-05-2023 5203203112770300 UMAR 31-12-1977
26-05-2023 5203202310030001MUHAMMAD RIO RAHARDO 23-10-2003
26-05-2023 520320511980002 LINDA LESTARI 11-11-1998
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur WAKAN

LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur WAKAN
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTPPEDAGANG / WIRASAWASTA / WIRASAWASTA
MENIKAH
MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASAWASTA / WIRASAWASTA
MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI BELUM
MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA MENIKAH
SLTA PETANI JANDA/DUDA
SLTA PETANI BELUM
TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM
TIDAK SEKOLAH PELAJAR BELUM
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA JANDA/DUDA
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
BELUM
MENIKAH
TIDAK SEKOLAH
PEDAGANG / WIRASAWASTA / WIRASAWASTA
MENIKAH
SLTA PELAJAR MENIKAH
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PETANI BELUM
BELUM
SD/SLTP
MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH PELAJAR MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI BELUM
SLTA PETANI BELUM
MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP
BELUM
SD/SLTP
MENIKAH
SD/SLTP
MENIKAH
SARJANA
MENIKAH
TIDAK SEKOLAH
MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASAWASTA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH
MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASAWASTA MENIKAH
SLTA PETANI BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP
MENIKAH
SD/SLTP
MENIKAH
SD/SLTP
BELUM
BELUM
SARJANA
MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SLTA BURUH BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
160.00 55.00 77 102

155.00 50.00 76 108
155.00 50.00 76 103
155.00 50.00 76 100
150.00 50.00 76 100
155.00 50.00 76 108
148.00 50.00 76 115
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
152.00 50.00 76 115
147.00 45.00 74 118
157.00 51.00 76 102
143.00 46.00 74 110
155.00 53.00 76 102
160.00 53.00 76 125
157.00 54.00 76 123
160.00 52.00 76 105
162.00 55.00 77 110
160.00 50.00 76 105
160.00 49.00 76 100
148.00 45.00 74 124
145.00 45.00 74 130
160.00 52.00 76 103
160.00 50.00 76 110
155.00 55.00 77 125
160.00 50.00 76 125
150.00 48.00 76 105
160.00 50.00 76 100
160.00 55.00 76 102
157.00 50.00 76 100
158.00 50.00 76 100
160.00 53.00 76 125
155.00 50.00 76 112
162.00 54.00 76 110
160.00 52.00 76 100
155.00 50.00 76 105
160.00 50.00 76 100
150.00 50.00 76 105
150.00 48.00 76 100
159.00 52.00 76 100
155.00 53.00 76 107
160.00 50.00 76 100
162.00 54.00 76 105
158.00 55.00 76 125
150.00 49.00 76 120
160.00 52.00 76 102
157.00 50.00 76 104
158.00 50.00 76 108
140.00 42.00 74 125
160.00 50.00 76 105
158.00 50.00 76 100
157.00 50.00 76 105
160.00 52.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 52.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 51.00 76 105
160.00 52.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 48.00 76 105
160.00 45.00 76 105
160.00 45.00 76 105
160.00 47.00 76 105
160.00 48.00 76 105
160.00 45.00 76 105
155.00 45.00 76 105
155.00 52.00 76 105
155.00 51.00 76 105
155.00 50.00 76 110
155.00 48.00 76 105
155.00 50.00 76 106
155.00 48.00 76 110
155.00 50.00 76 100
155.00 52.00 76 125
160.00 50.00 76 130
160.00 52.00 76 110
160.00 50.00 76 100
160.00 52.00 76 103
159.00 45.00 76 100
155.00 48.00 76 100
158.00 50.00 76 100
155.00 50.00 76 100
160.00 53.00 76 100
160.00 50.00 76 100
150.00 50.00 76 100
152.00 50.00 76 100
150.00 52.00 76 100
150.00 50.00 76 100
159.00 48.00 76 100
155.00 52.00 76 110
160.00 47.00 76 123
158.00 50.00 76 100
154.00 50.00 76 105
160.00 50.00 76 110
160.00 50.00 76 110
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Form-Offline-4 - Up Mei 2023

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form-Offline-4 - Up Mei 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

22-05-2023 5203205212880007 MUHANEN 12-12-1988

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur WAKAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 120 80

160.00 55.00 77 102

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

You might also like