APPENDIX D

Ang Informed Consent Form na ito ay para sa mga mag-aaral ng Nursing sa Our
Lady of Fatima University – Valenzuela na nanghihikayat upang makatulong at/o
makipagkaisa sa kanilang pananaliksik na may pamagat na, “Exploring Patient
Satisfaction: Modernized and Traditional Method of Nutritional Support to Patient
with Gut Bacteria Affecting Anxiety”.

Angelo S. dela Cruz

Punong Mananaliksik
Our Lady of Fatima University – Valenzuela

Ang pormularyong ito ay mayroong dalawang bahagi:

 Information Sheet (pagbabahagi ng pag-aaral sa partisipante)
 Sertipiko ng Pahintulot (Para sa lagda ng partisipante na nakipagkaisa sap ag-
aaral)

Mabibigyan po kayo ng buong kopya ng Informed Consent Form.

Unang Bahagi: Information Sheet
Panimula
Kami po ay mga mag-aaral sa kursong Nursing na nasa ikatlong taon sa kolehiyo sa
Our Lady of Fatima University – Valenzuela at kasalukuyang gumagawa ng isang
pananaliksik na may pamagat na, “Exploring Patient Satisfaction: Modernized and
Traditional Method of Nutritional Support to Patient with Gut Bacteria Affecting Anxiety”.
Kami po ay magbibigay ng impormasyon at paanyaya na kayo po ay makatulong namin
sa aming pananaliksik bilang isang respondente. Pakibasa po nang Mabuti at paki-
unawa ang mga impormasyon bago po kayo magbigay ng desisyon sa pakikipagkaisa
sa aming pag-aaral. Ang pahintulot na ito ay lalamanin ng ilang mga salitang hindi po
kayo pamilyar. Sakaling kayo man po ay makakita ng mga ganitong salita, gayundin
ang kaguluhan sa aming pag-aaral, huwag po kayong mahihiyang magtanong ng kahit
na anong may kaugnayan sap ag-aaral sa sinoman po sa amin na mga mananaliksik.
Buong saya at giliw po namin itong sasaguti, ipaliliwanag at/o lilinawin sa iniyo.
Layunin ng Pananaliksik
Layunin ng pananaliksik na ito na makuha ang mga datos at impormasyon na
magbibigay pag-unawa sa koneksyon sa proseso ng pagtaas ng pagkabalisa (anxiety)
dahil sa gut bacteria ng mga piling partisipanteng mag-aaral sa kursong Nursing ng Our
Lady of Fatima University – Valenzuela.
Uri ng Pamamaraan sa Pananaliksik
Ang pananaliksik na ito ay ginagamitan ng survey questionnaire upang makuha ang
datos na kinakailangan sap ag-aaral at panayam na tatagal ng 30 minuto hanggang
isang (1) oras.
Pagpili ng kalahok
Amin kayong iniimbitahan sa aming pag-aaral sapagkat kayo ay nakatugon sa
demograpikong pangangailangan ng mga mananaliksik. Naniniwala rin kami sa iniyong
kaalaman at karanasan na Malaki ang maitutulong sap ag-unawa sa paksa ng pag-
aaral.
Boluntaryong Pakikipagkaisa
A. Kasalukuyan po kaming nagsasagawa nang pag-aaral sa Exploring Patient
Satisfaction: Modernized and Traditional Method of Nutritional Support to Patient
with Gut Bacteria Affecting Anxiety. Amin po kayong inaanyayahan na
makipagkaisa sa aming pag-aaral bilang kalahok sa pangangalap ng mga datos.
B. Sakaling pumayag po kayo na makabahagi sa aming pag-aaral, ipatutupad ang
hakbang sap ag-iingat sa proseso ng pangongolekta ng mga datos at
pangangalap ng mga impormason upang maiwasan ang pagkalat ng COVID-19.
Gagamit lamang ng Google form ang mga mananaliksik sa pagsagot ng mga
sarbey. Kung mayroon naman kayong bakanteng oras sa loob lamang ng 30
minuto hanggang isang (1) oras, kayo po ay aming kapapanayamin sa
pamamagitan ng Facebook Messenger at Zoom Application. Habang amin pong
isinasagawa ang pangangalap ng mga datos, sinisigurado po namin ang pag-
iingat sa iniyo pong seguridad.
C. Para sa survey questionnaire, kayo ay sasagot ng mga katanungan sa
pamamagitan ng 5-point likertscale na naaayon sa iniyong kaalaman at
karanasan patungkol sa Moderno at TRadisyonal na pamamaraan sa Nutrional
 Support. Gagamitin ng mananaliksik ang Google Form sa pagkalap ng mga
datos at maaari ninyo itong sagutan anomang oras kayo bakante.
D. Para sa kalahok na sasagot sa panayam, isasagawa lamang ito sa pamamagitan
ng online na panayam. Tatanungin kayo ng mga mananaliksik patungkol sa
iniyong kasalukuyang karanasan patungkol sa modern at tradisyonal na
pamamaraan sa Nutrinal Support na mayroong sintomas ng gut bacteria. Ang
mga datos na makakalap ay magmumula panayam sa pamamagitan ng
Facebook Messnger at/o Zoom Application at sa oras na bakante ang kalahok.
Bigyang pun ana ang panayam na ito ay naka-rekord.
E. Sakaling hindi inyo nais sagutin ang alinman sa katanungan habang nasa
panayam, maaari ninyo itong sabihin at ang nagtatanong (interviewer) ay dadako
na sa susunod na katanungan. Walang sinoman ang kasama ng kinapapanayam
at sa nagtatanong maliban na lamang kung humiling ito ng kasama. Mananatiling
konpidensyal ang lahat ng mga sagot ng kinapanayam at pawang mananaliksik
lamang ang magkakaroon ng access sa datos na nakalap.
Tagal ng Pananaliksik
Ang pag-aaral ay tatagal lamang hanggang Mayo 31, 2023. Ang Infromed Consent
Form na ito ay maaari lamang gamitin hanggang sa huling araw ng pananaliksik.
Magkakaroon ng 30 mag-aaral na kalahok sa kursong Nursing sa Our Lady of Fatima
University ang pag-aaral na ito. Walang itinakdang oras ang pagsagot sa survey w-
questioonaire at isang beses lamang magkakaroon ng panayam.
Panganin (Risk)
Mayroon lamang maliit na panganib ang pag-aaral na ito sa usaping emosyonal na
damdamin ng magiging kalohok sa oras ng panayam dahil ang ilang mga tanong ay
maaaring maging personal. Maliban dito, wala nang anomang isiping panganib ang
pagsagot sa katanungan maging ito man ay Google Form o panayam sapagat
mananatiling kondipensyal ang kanilang mga sagot.
Benepisyo
Ang pakinabang nang pag-aaral na ito ay, nakapagbibigay ng kaalaman sa
pamamagitan ng siyentipikong teorya, konsepto, at mga ideya. Isa sa pakinabang nito
ay ang pagbuo ng hinuha, pangongolekta ng mga datos, pagsusuri, at marami pang
iba. Binubuod nito ang mga ispesipikong paksa at layunin ng pag-aaral na nagbibigay
sa mga mambabasa ng tumpak, at konkretong pag-unawa sa mga impormasyong
nakalap, layunin ng pananaliksik, at katangian nito.
Kabayaran (Reimbursement)
Walang anomang ibibigay na bagay o pera ang mga mananaliksik sa mga kalahok sa
pagtugon nila sa pagging respondente o kapalit man ng kanilang kaligtasan sap ag-
iwas sa pagkahawa sa COVID-19. Gayunpaman, magpapadala ng 20 pesos na e-load
ang mga mananaliksik sa sasagot sa survey questionnaire at 50 pesos e-load para sa
makikipanayam. Ito ang magiging paraan ng mga mananaliksik upang maging kapalit
sa nagamit na mobile data ng mga kalahok.
Confidentiality
Anomang mga nakalap ng datos ng mga mananaliksik ay mahigpit na magiging
konpidensyal, maging ang katauhan at identidad ng mga kalahok. Ang gagamiting
Google Form ay mananatili sa pangangalaga ng mga mananaliksik. Ang identidad ng
mga kalahok ay gagamitan ng mga code kapalit ng kanilang mga totoong pangalan, at
personal na impormasyon. Matapos ang pananaliksik, anomang kondipendyal na datos,
maging ang mga recorded na panayam ay buburahin.
Pamamahagi ng Resulta
Lahat ng iniyong ibabahaging impormasyon sa ating panayam ay mahigpit na
mananatili sa pagitan ng kalahok at mananaliksik. Walang anomang pag-uusap o
pagbabahagi ng impormasyon sa labas ng grupo ang magaganap. Ang lahat ng
kaalaman na nakuha ng mga mananaliksik sa lahat ng kalahok ay ibabahagi muna sa
kanila bago ito isapubliko.
Karapatan sa Pagtanggi o Pag-ayaw
Ito ay muling pagpapatibay na ang mga kalahok ay boluntaryong makikipagkaisa sap
ag-aaral ng mga mananaliksik. Maaari silang tumanggi at/o hindi pumayag sa panayam,
anomang oras nila maisip. Magbibigay kami ng pagkakataon na mabago, magtanggal
ng kasagutan mula sa panayam na gagawin.
Sino ang maaaring Sangguniin
Kung mayroong katanungan, maaaring tanungin sinoman sa mga mananaliksik o
maaaring sangguniin ang pangunahing mananaliksik ng pangkat;
Angelo S. Dela Cruz
09954284708
Blk 5, Lot 20 Cresta Bonita Salitran 2, Dasmarina City, Cavite
asdelacruz0194val@student.fatima.edu.ph

Ang panukalang ito ay nasuri at naaprubahan ng Research ang Development

Innovation Century of Our Lady of Fatima University – Valenzuela, na nangangalaga sa
at nag-iingat sa mga mananaliksik laban sa kapahamakan. Ito rin ay sinuri ng
Institutional Ethics Review Committee of Our Lady of Fatima University, Valenzuela.

Part II: Sertipiko ng Pahintulot

Ako ay naanyayahan na makilahok sap ag-aaral patungkol sa Exploring Patient

Satisfaction: Modernized and Traditional Method of Nutritional Support to Patient with
Gut Bacteria Affecting Anxiety. Boluntaryo akong sumasang-ayon na makipagkaisa sa
pag-aaral. Batid ko na may laya ako na tumangging sumagit sa katanungan at umayaw
sap ag-aaral, anomang oras. Nauunawaan ko na ang aking mga tugon ay mananatiling
anonymous. Ang aking pangalan at lagda ay magiging patunay na ako ay sumasang-
ayon sa anomang kondisyon at termino ng mga mananaliksik. Aking nabasa ang mga
impormasyon o ito ay binasa sa akin. Mayroon akong oportunidad na makapagtanong
tungkol dito at ng iba pang mga tanong. Boluntaryo akong makikilahok sap ag-aaral na
ito.

Pangalan ng Kalahok
_____________________

Lagda ng Kalahok
_____________________

Petsa
____________________
Araw/ Buwan/ Taon
Kung ang kalahok ay hindi kayang bumasa:

Aking nasaksihan ang tamang pagbasa ng pahintulot na ito sa potensyal na kalahok ng

pag-aaral, at ang indibidwal ay maaaring magtanong ng anomang katanungnan.
Kinukumpirma ko na ang indibidwal ay binigyan ng laya sa pahintulot na ito.

Pangalan ng saksi: _______________________________

Lagda ng Saksi: _________________________________
Petsa: _________________________________________
Araw/Buwan/Taon

Pahayag ng mananalik/ kumukuha ng pahintulot:

Aking binasa nang may pag-unawa ang informational sheet sa mga potensyal na
kalahok sa pamamagitan nang pagpapadala ng mga mensahe, at sa aking kakayahan,
sinisigurado ko na nauunawaan ng mga kahalok ang ga sumusunod:

1. Pakikipagkaisa sa pananaliksik sa pamamagitan ng pagsagot sa mga survey

questionnaire at kung ang ibang pamantayan ay nakamit, sa pamamagitan ng
online na panayam, na isasagawa ng mga mananaliksik.
2. Lahat ng mga pagkakakilanlan ng mga kalahok ay tatanggalin sa Survey
Questionnaire sa oras na makumpleto ang pagkuha ng mga datos.
3. Ang lahat ng result ana makukuha ng mga mananaliksik ay ibabahagi sa mga
kalahok bago ito isapubliko.
Pinatutunayan ko na ang mga kalahok ay binigyan ng pagkakaton na magtanong ang
mga kalahok sa mga mananaliksik. Ang lahat ng katanungan ng mga kalahok ay
nasagot ng tamas a abot ng makakaya ng mga mananaliksik. Kinukumpirma ko na
walang pamimilit na naganap sa pagbibigay ng pahintulot. Malaya at boluntaryong
tinanggap ito ng mga kalahok.
Ang kopyang ito (ICF), ay ginawa para sa mga kalahok.
Pangalan ng mananaliksik/ kumuha ng pahintulot: _______________________
Lagda ng Saksi: _________________________________
Petsa: _________________________________________
Araw/Buwan/Taon