4.patofiziologija Infekcije

ПОГЛАВЉЕ
Заразне болести
КаренЦ.Блоцх, МД, МПХ
Заразне болести остају један од водећих узрока смрти иу развијеним земљама и земљама у
развоју. Инфекције узрокују значајан морбидитет и смртност, посебно код особа које су
најосјетљивије на болести: веома младих, старијих, имунокомпромитованих и обесправљених.
Патогенеза заразних болести одражава однос између људског домаћина, инфективног агенса и
спољашње средине. Слика 4–1 приказује парадигму домаћин-средина за проучавање заразних
болести. Инфективни агенс може бити или егзоген (тј. који се нормално не налази на или у телу)
или ендоген (тј. онај који се може рутински узгајати са специфичног анатомског места, али који
нормално не изазива болест код домаћина). Инфекција настаје када се егзогени агенс унесе у
домаћина из околине или када ендогени агенс победи урођени имунитет домаћина и изазове
болест. Подложност домаћина игра важну улогу у било којој од ових поставки.
Животна средина укључује векторе (инсекте и друге носиоце који преносе инфективне агенсе) и
зоонотичне домаћине или резервоаре (животиње које носе инфективне агенсе и често делују на
амплификацију инфективног агенса). На пример, белоноги миш ( Перомисцус леуцопус) служи као
животињски резервоар за Боррелиа бургдорфери, бактерију која изазива лајмску болест.
Иксодски крпељ служи као вектор инсеката. Инфекција код миша је асимптоматска, а бактерије се
могу умножити до високог нивоа код ове животиње. Када се ларва крпеља храни зараженим
мишем, она се секундарно инфицира са Б бургдорфери, а ова инфекција опстаје када се крпељ
претвори у нимфу. Након тога, када се заражена нимфа храни човеком, бактерија се преко
заражене пљувачке преноси у крвоток домаћина, изазивајући болест.
Проучавање заразних болести захтева разумевање патогенезе на нивоу популације, појединца,

ћелије и гена. На пример, на нивоу популације, ширење туберкулозе у заједници повезано је са
друштвеним интеракцијама инфективног људског домаћина. Избијања туберкулозе су се јављала
у групним окружењима као што су склоништа за бескућнике, затвори и старачки домови када
индексни случај дође у блиски контакт са подложним особама. На индивидуалном нивоу,
туберкулоза настаје удисањем респираторних капљица које садрже бациле туберкулозе у ваздуху.
На ћелијском нивоу, ови бацили активирају Т ћелије, које играју кључну улогу у обуздавању
инфекције. Појединци са ослабљеним Т-ћелијским одговором (нпр. они инфицирани вирусом
хумане имунодефицијенције [ХИВ]) су у посебно високом ризику за развој активне туберкулозе у
време почетне инфекције или за реактивацију латентне туберкулозе како им имунитет слаби.
Коначно, на генетском нивоу, појединци са специфичним полиморфизмом у гену протеина
макрофага могу бити изложени значајно већем ризику од плућне туберкулозе.
Специфични микроорганизми имају тенденцију да изазову одређене врсте инфекција:
Стрептоцоццус пнеумониае обично изазива упалу плућа, менингитис и бактериемију, али ретко
изазива ендокардитис (инфекцију срчаних залистака); Ешерихија коли је чест узрок инфекција
гастроинтестиналног и уринарног тракта; Врсте плазмодијума инфицирају црвене крвне ћелије и
ћелије јетре да изазову маларију; Ентамоеба хистолитица изазива амебну дизентерију, апсцесе
јетре и тако даље. Табела 4–1 представља клинички приступ узимања анамнезе пацијента који
узима у обзир карактеристике домаћина и околине у идентификацији највероватнијих
микроорганизама повезаних са специфичним клиничким синдромима.
ОДБРАНА ДОМАЋИНА ОД ИНФЕКЦИЈЕ
Људско тело има способност да контролише инфекцију кроз низ различитих механизама са
нормално колонизованих места у телу у стерилне. Физичке баријере ометају томичне области.
Када се ове физичке одбране наруше, активира се улазак бактерија из спољашње средине и
имунолошки систем (Слика 4–2). Конститутивни
ГЛАВА 4 Заразне болести
Животна средина
Вектори Инфективни агенс Домаћини зооноза
Људски домаћини Популација Индивидуални систем органа Ћелијска генетика
СЛИКА 4–1 Основни односи укључени у модел интеракције домаћин-агент-окружење. Код

домаћина, патогенетски механизми се протежу од нивоа популације (нпр. пренос са особе на
особу) до нивоа ћелијских и молекуларних процеса (нпр. генетска осетљивост).
или урођени имунитет, обезбеђен унапред формираним протеинима (нпр. комплемент) и имуним
ћелијама (нпр. фагоцити) које се активирају неспецифичним страним протеинима, омогућава
тренутни одговор на страни материјал. Индуковани или адаптивни имунитет укључује и ране и
касне адаптивне одговоре које активирају специфични антигени протеини (нпр. производња
антитела активних против специфичних сојева С пнеумониае садржаних у пнеумококној вакцини
код претходно вакцинисане особе). Индукција ових специфичних ћелија имуног рецептора може
потрајати неколико дана код имунолошки наивног домаћина. Заштитни имунитет, који се јавља
након почетног излагања (инфекција или вакцинација) кроз стварање меморијских лимфоцита и
антитела специфичних за патогене, омогућава много бржи одговор на реинфекцију. Ове
компоненте имуног одговора ће бити детаљније размотрене касније.
ТАБЕЛА 41 Добијање анамнезе у дијагностици заразних болести.
Компонента карактеристика Примери инфекције
Историја садашње болести
Претходна медицинска историја (укључујући лекове, алергије и имунизације)

Навике и изложености
Социјална историја
Породична историја
Старост
Трудноћа
Место набавке (кућа, установа за квалификоване неге (СНФ), болница) Сезона
Симптоми (трајање, тежина, образац) Имунокомпромис (нпр. ХИВ, трансплантација органа,

употреба кортикостероида, хемотерапија, аспленија)
Коморбидне болести (нпр. хронична опструктивна болест плућа, дијабетес мелитус, злоупотреба
алкохола) Трансфузије
Употреба супстанци (нпр. алкохол, цигарете, врста и начин употребе недозвољених дрога)
Сексуални контакти Активности на отвореном Кућни љубимци Занимање Објекат за становање
Бескућништво Путовања Заразне болести
Неуроинвазивна болест вируса Западног Нила је много чешћа у
старије особе Труднице са повећаним ризиком од озбиљне варичеле пнеумоније; ризици за фетус
са разним инфекцијама или третманима
Бактерије отпорне на више лекова које се чешће узгајају од пацијената у СНФ или болници
Епидемије грипа ограничене на рано пролеће Бактеријски менингитис искључен ако симптоми
трају >1 недељу Пнеумоцистис јировеции пнеумонија код пацијената са АИДС-ом
Инфекције меких ткива које угрожавају удове код пацијената са дијабетесом
Инфекције које се преносе крвљу као што је цитомегаловирус или
вирус хепатитиса Ц Ендокардитис повезан са употребом ињекционих лекова због засијавања

крвотока кожним бактеријама
Ризик од сексуално преносивих инфекција као што је сифилис.
Схигелла, норовирус) Туберкулоза, шуга Интернационално стечене инфекције (нпр. маларија)

Туберкулоза
Преглед система Симптоми према органским системима Историја главобоље изазива забринутост
због инфекције централног нервног система; дијареја изазива забринутост за гастроентеритис
ГЛАВА 4 Заразне болести 63

Урођени имунитет (0-4 х)
Инфекција
Препознавање од стране припремљених, неспецифичних ефектора
Уклањање инфективног агенса
Иницијална инфекција
Рани индуковани одговор (4–96 х)
Инфекција
Регрутовање ефекторских ћелија
Активација препознавања ефекторских ћелија
Касни адаптивни
Транспорт оф
Препознавање
Клонална експанзија
Уклањање
одговор
Инфекција
антиген за
по наивном
и диференцијације
оф
(>96 х)
лимфоидни органи
Б и Т ћелије
на ефекторске ћелије
инфективни агенс
Ре-
Заштитни имунитет
Реинфецтион
Препознавање од претходно формираних антитела и ефекторских Т ћелија
инфекција
Имунолошко памћење
Реинфецтион
Препознавање помоћу меморијских Б ћелија и Т ћелија
Брза експанзија и/или диференцијација до ефекторских ћелија
СЛИКА 4–2 Фазе одговора домаћина на инфекцију. Током најраније фазе иницијалне инфекције,
преовлађују неспецифични медијатори (комплемент, фагоцити). Адаптивни имунитет
(производња антитела, стимулација лимфоцита) захтева клонску експанзију након препознавања
специфичних антигена. Једном када се индукује имунитет према специфичном агенсу, имуни
одговор остаје припремљен тако да одговор на реинфекцију
је много бржи.
НОРМАЛМИКРОБИАЛФЛОРА
Људско тело обично садржи бројне врсте бактерија, вируса, гљивица и протозоа, које се називају
људска микробиота. Велика већина њих су коменсали, дефинисани као организми који живе
симбиотски на људском домаћину или унутар њега, али ретко изазивају болест (Слика 4–3).
Анатомска места где се бактерије нормално налазе укључују кожу (стафилококи и дифтероиди),
орофаринкс (стрептококи,
црева
Нетакнута ТЛР сигнализација
Комензалне бактерије
ТЛР
лиганди
ТЛР
Површина црева
ТЛР базална сигнализација
Хомеостаза Робусна поправка црева као одговор површине на повреду
анаероби), дебелог црева (ентерококи, ентерични бацили) и вагине (лактобацили).
Одређивање када је изолат саставни део нормалне флоре а не инвазивни патоген може бити
тешко. На пример, култура стафилокока из узорка крви може представљати контаминацију коже у
време флеботомије или може указивати на потенцијално животно опасну инфекцију крвотока.
Корисни трагови укључују оптерећење организма (нпр. број позитивних хемокултура), симптоме и
знаке инфекције (нпр. кашаљ, грозница),
Поремећена ТЛР сигнализација Нема ТЛР сигнализације
ТЛР лиганди
ТЛР ТЛР
ТЛР базална сигнализација ТЛР базална сигнализација
Унапређени
Смањена
Унапређени
Смањена
осетљивост
капацитет да
осетљивост
капацитет да
до повреде
изазвати поправку
до повреде
изазвати поправку
СЛИКА 4–3 Коменсалне бактерије луче лиганде рецептора налик на толл-лике (ТЛР), који се везују
за ТЛР на површини нормалног цревног ткива. Ова интеракција стимулише базалну сигнализацију,
која штити од оштећења ћелије. Поремећај ТЛР сигнализације или искорењивање комензалних
бактерија повезано са антибиотиком доводи до угрожене способности цревног епитела да издржи
повреде и поправи оштећење ћелија. (Прецртано, уз дозволу,
Н Енгл Ј Мед. 2004;351:1686.) од Мадара Ј. Изградња црева — архитектонски доприноси

комензалних бактерија.
и присуство инфламаторних ћелија (нпр. полиморфонуклеарне ћелије у спутуму и повећан удео

незрелих неутрофила у крви). Изолација обавезног патогена као што је Мицобацтериум
туберцулосис са било ког анатомског места је дијагностика инфекције. На срећу, мали број
микроорганизама је апсолутни патоген. На пример, Неиссериа менингитидис, главни бактеријски
узрочник менингитиса, може се узгајати из орофаринкса чак 10% асимптоматских особа, у ком
случају представља пролазну нормалну флору. Чак и ако је асимптоматски, домаћин може
послужити као носилац, преносећи бактерије на осетљиве особе. Инфекције које су резултат
комензала који ретко изазивају болест (нпр. Цандида албицанс) или организама који су
свеприсутни у окружењу који се генерално не сматрају људским патогенима (нпр. Аспергиллус)
називају се опортунистичким инфекцијама. Ове инфекције се јављају скоро искључиво код
имунокомпромитованих домаћина, као што су пацијенти заражени ХИВ-ом или примаоци
трансплантације. Агенси су опортунисти по томе што користе предност ослабљеног имунитета
домаћина да изазову инфекцију, али ретко изазивају болест код здравог домаћина.
Место са којег се организам узгаја је важно за разликовање колонизације од инфекције. Раст било
ког микроорганизма са нормално стерилног места као што је крв, ликвор, синовијална (зглобна)
течност или дубока ткива у телу је дијагностика инфекције. На пример, Бацтероидес, доминантни
род бактерија у дебелом цреву, може изазвати интраабдоминалне апсцесе и сепсу када се наруши
интегритет слузокоже дебелог црева. Стапхилоцоццус епидермидис, уобичајени кожни комензал,
може изазвати бактериемију након постављања интраваскуларног катетера. Познавање
уобичајене ендогене флоре може бити корисно у одређивању узрока инфекције и може помоћи у
избору емпиријске терапије антибиотицима.
Када је деликатна симбиоза између комензала и домаћина поремећена, нормална флора може
бити преплављена или ендогеним или егзогеним организмима. Тај феномен, који може бити
пролазан или упоран, назива се колонизација. На пример, антибиотици широког спектра ће
уништити нормалну вагиналну флору, као што су лактобацили, и омогућити прекомерни раст врста
Цандида (квасца). Када дође до замене нормалне флоре у болничком окружењу, каже се да су
организми нозокомијално стечени. Разлика између болничких инфекција и инфекција стечених у
заједници замаглила се последњих година, због повећања медицинске неге у кући или у
установама за квалификовану негу међу пацијентима којима би раније била потребна дуготрајна
хоспитализација. Из тог разлога, шири термин „инфекције повезане са здравственом заштитом“
користи се да обухвати и хоспитализоване пацијенте и пацијенте са честим медицинским
интеракцијама (нпр. боравак у старачком дому, амбулантна хемодијализа, кућни интравенски
антибиотици). Инфекције повезане са здравственом заштитом су значајне јер су организми често
отпорни на више антибиотика. Није неуобичајено, колонизација ће напредовати до симптоматске
инфекције. На пример, особе које су хоспитализоване на дужи период често постају колонизоване
грам-негативним бактеријама као што је Псеудомонас аеругиноса. Ове особе су тада под
повећаним ризиком од инфекција опасних по живот, као што је псеудомонас пнеумонија.
Одбрамбени механизми домаћина који служе да инхибирају колонизацију патогених бактерија

укључују: (1) механичко чишћење,
(2)
фагоцитно убијање, и (3) лишавање организама неопходних хранљивих материја. Успешни

колонизатори су се прилагодили да избегну или савладају ову одбрану. На пример, гонококи,
бактерије које изазивају гонореју, избегавају излучивање у урину лепљењем епитела слузокоже
урогениталног тракта са пилијем. Пнеумококи се одупиру фагоцитози инкапсулацијом унутар слоја
слузи што отежава апсорпцију неутрофила. Неки стафилококи разрађују ензиме познате као
хемолизини који уништавају црвена крвна зрнца домаћина, дајући им на тај начин приступ
потребном извору гвожђа.
Колонизација места која су нормално стерилна или имају врло мало микроба је генерално лакша
јер нема конкуренције за хранљиве материје из ендогене флоре. Међутим, одбрана домаћина на
овим локацијама је често енергична. На пример, стомак је нормално стерилан јер мали број
микроба може да преживи при нормалном пХ желуца од 4,0. Међутим, ако се антациди користе
за смањење киселости желуца, брзо долази до колонизације желуца и трахеје грам-негативним
бактеријама.
Нормална флора спречава колонизацију кроз бројне механизме. Ови организми често имају
селективну предност у односу на колонизаторе јер су већ успостављени у анатомској ниши. То
значи да су везани за рецепторе на ћелији домаћину и да су у стању да метаболишу локалне
хранљиве материје. Многе врсте нормалне флоре су у стању да производе бактериоцине,
протеине који су токсични за друге бактеријске сојеве или врсте. Коначно, нормална флора
подстиче производњу антитела која могу унакрсно реаговати са колонизујућим организмима. На
пример, антитело произведено против Е цоли, грам-негативне бактерије која се нормално налази
у дебелом цреву, унакрсно реагује са полисахаридном капсулом соја Н менингитидиса који
производи менингитис. Када се нормална флора промени (нпр. применом антибиотика широког
спектра), једна врста бактерија може да доминира или егзогене бактерије могу да добију
селективну предност, дозвољавајући колонизацију и предиспонирајући домаћина на инфекцију.
КОНСТИТУТИВНЕ ОДБРАНЕ ТЕЛА
Конститутивна одбрана људског тела су неспецифичне баријере против заразних болести које не
захтевају претходни контакт са микроорганизмом. Ове одбране се састоје од једноставних
физичких (нпр. кожа) и хемијских (нпр. кисели желудачни секрет) баријера које спречавају лак
улазак микроорганизама у тело. Неки инфективни агенси користе вектор (као што је инсект) да
заобиђу структурне баријере и добију директан приступ крви или поткожном ткиву тела. Једном
када агенс уђе у тело, главна конститутивна одбрана су акутни инфламаторни одговор и систем
комплемента. Ове одбрамбене снаге могу неутралисати агенс, регрутовати фагоцитне ћелије и
индуковати специфичнији одговор кроз хуморални и ћелијски посредован имунитет.
Конститутивна одбрана тела је важна из еволуционе перспективе јер омогућава људима да се
сусрећу и прилагоде различитим новим и променљивим окружењима.
Физичке и хемијске баријере за инфекцију
Сквамозни епител коже је прва линија одбране од микроорганизама који се сусрећу у

спољашњем свету. Како се кератинизоване површинске ћелије епитела десквамирају, кожа
одржава своју заштитну баријеру стварајући нове епителне ћелије испод површине. Кожа је
такође окупана уљима и влагом из лојних и знојних жлезда. Ови секрети садрже масне киселине
које инхибирају раст бактерија. Слабо васкуларно снабдевање коже може довести до оштећења
коже и повећане осетљивости на инфекције. На пример, хронично ослабљени или приковани за
кревет пацијенти могу патити од декубитуса као резултат сталног притиска на зависне делове
тела, што предиспонира тешке инфекције иначе безопасном флором коже.
Слузокоже такође представљају физичку баријеру за инвазију микроба. Слузокоже уста, ждрела,
једњака и доњег уринарног тракта се састоје од неколико слојева епителних ћелија, док су оне
доњег респираторног тракта, ГИ тракта и горњих уринарних путева деликатни појединачни слојеви
епителних ћелија. Ове мембране су прекривене заштитним слојем слузи, који задржава стране
честице и спречава их да дођу до епителних ћелија облоге. Пошто је слуз хидрофилна, многе
супстанце које тело производи лако се користе на површини, укључујући ензиме са
антимикробним деловањем као што су лизозим и пероксидаза.
Запаљенски одговор
Када микроорганизам пређе епидерму или епителну површину слузокоже, наилази на друге
компоненте конститутивне одбране домаћина. Ови одговори су конститутивни јер су
неспецифични и не захтевају претходни контакт са организмом да би били ефикасни. Клинички,
знаци упале (врућина, еритем, бол и оток) су карактеристичне карактеристике локализоване
инфекције, секундарне повреде ткива и одговор организма на ову повреду. Довод крви у
захваћено подручје се повећава као одговор на вазодилатацију, а капилари постају пропуснији,
омогућавајући антителима, комплементу и белим крвним зрнцима да прођу кроз ендотел и стигну
до места повреде. Важна последица упале је да се пХ запаљеног ткива снижава, стварајући
негостољубиво окружење за микробе. Повећан проток крви у то подручје омогућава
континуирано регрутовање инфламаторних ћелија као и неопходних компоненти за поправку и
опоравак ткива.
Када микроорганизам уђе у ткиво домаћина, он активира систем комплемента и компоненте

каскаде коагулације и индукује ослобађање хемијских медијатора инфламаторног одговора. Ови
медијатори доводе до повећане васкуларне пермеабилности и вазодилатације карактеристичне
за инфламацију. На пример, анафилатоксини Ц3а, Ц4а и Ц5а, произведени активацијом
комплемента, стимулишу ослобађање хистамина из мастоцита. Хистамин шири крвне судове и
додатно повећава њихову пропустљивост. Брадикинин се такође ослобађа, повећавајући
васкуларну пермеабилност.
Проинфламаторни цитокини укључују интерлеукин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактор некрозе тумора и

интерферон-γ. Ови фактори,
појединачно или у комбинацији, подстичу грозницу, производе локалне знаке упале и изазивају
катаболичке реакције. Током тешке инфекције долази до промене у синтези протеина у јетри, што
резултира повећањем неких протеина и смањењем других. Најзначајније је повећање „реактаната
акутне фазе“ који укључују реуматоидни фактор, Ц-реактивни протеин, феритин и различите
инхибиторе протеиназе. Стопа седиментације еритроцита, неспецифични маркер упале, такође
расте, док се серумски нивои различитих елемената као што су цинк и гвожђе смањују.
Катаболичко стање је додатно појачано истовременим повећањем нивоа циркулишућег
кортизола, глукагона, катехоламина и других хормона.
Благи до умерени инфламаторни одговори служе важним одбрамбеним функцијама домаћина.

На пример, повишена телесна температура може инхибирати репликацију вируса. Инфламаторна
хиперемија и системска неутрофилија оптимизују испоруку фагоцита до места инфекције.
Смањена доступност гвожђа инхибира раст микроба као што је Иерсиниа који захтевају овај
елемент као хранљиву материју. Међутим, када инфламаторни одговори постану екстремни,
може доћи до великог оштећења ткива, као у случају сепсе.
Систем комплемента
Систем комплемента се састоји од низа протеина плазме и рецептора ћелијске мембране који су
важни медијатори одбране и упале домаћина (Слика 4-4). Већина биолошки значајних ефеката
система комплемента посредована је трећом компонентом (Ц3) и терминалним компонентама
(Ц5–9). Да би извршили одбрамбене и инфламаторне функције домаћина, Ц3 и Ц5–9 се прво
морају активирати. Два пута активације комплемента су препозната и названа су класични и
алтернативни путеви. Класични пут се активира комплексима антиген–антитело или честицама
обложеним антителом, а алтернативни пут се активира механизмима независним од антитела,
обично интеракцијом са бактеријским површинским компонентама. Оба пута формирају Ц3
конвертазу, која цепа Ц3 компоненту комплемента, кључни протеин заједнички за оба пута. Два
пута се затим настављају на идентичан начин да везују компоненте које касно делују и формирају
комплекс напада на мембрану (Ц5–9), што доводи до лизе циљне ћелије.
Када се активира, комплемент функционише како би побољшао антимикробну одбрану на

неколико начина. Комплемент олакшава фагоцитозу преко протеина званих опсонини, који
прекривају инвазивне микроорганизме, чинећи их подложним гутању и уништавању од стране
неутрофила и макрофага. Комплемент за напад на мембрану се умеће у мембрану циљног
организма, што доводи до повећане пермеабилности и накнадне лизе ћелије. Комплемент такође
делује индиректно кроз производњу супстанци које су хемотактичне за бела крвна зрнца и кроз
промоцију инфламаторног одговора.
Наследни поремећаји комплемента су повезани са повећаним ризиком од бактеријске инфекције.

Специфичне инфекције које се виде код пацијената са недостатком комплемента односе се на
биолошки лек
Класичне алтернативне инфекције повезују пут са недостатком комплемента
Површине имуних микробних комплекса
Активирано
Ц3 Инкапсулиране бактерије
Ц1
Ц4 Фактор Б Ц2 Фактор Д
Н менингитидис
[Ц4б2б] [Ц3бБб] Пропердин
Ц3а
Ц3 Ц3 конвертазе
Ц3б
[Ц4б2б3б] [Ц3бБб3б]
Анафилатоксини
Ц5б
Ц5а Ц5 Ц5 конвертазе
Ц5б–Ц9 Неиссериа инфекције Ц6,Ц7,Ц8,Ц9
Комплекс напада на мембрану
Лиза ћелија
СЛИКА 4–4 Редослед реакција комплемента и инфекције повезане са стањима недостатка.

(Прецртано, уз дозволу, из Наирн Р. Иммунологи. У: Броокс ГФ ет ал, едс. Јаветз, Мелницк, анд
Аделберг'с Медицал Мицробиологи, 23. ед. МцГрав-Хилл, 2004.)
функције компоненте која недостаје (слика 4–4). Пацијенти са недостатком Ц3 или неке
компоненте у било ком од два пута неопходна за активацију Ц3 обично имају повећану
осетљивост на инфекције са инкапсулираним бактеријама као што су С пнеумониае и Хаемопхилус
инфлуензае. Насупрот томе, пацијенти са недостатком Ц5–9 имају нормалну отпорност на
инкапсулиране бактерије јер је опсонизација посредована Ц3б нетакнута. Ови пацијенти су,
међутим, необично подложни инфекцијама опасним по живот са Н менингитидисом и Н
гоноррхоеае јер нису у стању да формирају комплекс напада на мембрану и стога не могу да
лизирају ћелијску мембрану Неиссериа.
Фагоцитоза
Након што се пробије природне баријере коже или слузокоже, фагоцитне ћелије — неутрофили,
моноцити и макрофаги — чине следећу линију одбране домаћина. Процес интернализације
организама од стране ових ћелија (фагоцитоза) укључује везивање организма за ћелију
површине. Ово покреће проширење псеудопода да би се бактерија затворила у ендоцитну

везикулу или фагозом. Циркулишући полиморфонуклеарни неутрофил (ПМН) је важна
компонента имуног одговора домаћина који у одсуству инфекције циркулише у стању мировања.
Када хемотактички фактори, метаболити арахидонске киселине или фрагменти цепања
комплемента ступе у интеракцију са специфичним рецепторима ПМН мембране, неутрофил се
брзо активира и креће ка хемоатрактантима. Након фагоцитозе, механизми помоћу којих
фаголизозом уништава микроорганизам могу се поделити на процесе независне од кисеоника и
зависне од кисеоника. Функционални дефекти циркулишућих неутрофила или смањење
апсолутног броја неутрофила су важни фактори ризика за инфекцију.
Неутропенија, дефинисана као апсолутни број неутрофила мањи од 1000 ћелија/μЛ, је чест фактор
предиспозиције за по живот опасне бактеријске и гљивичне инфекције. Ризик од инфекције је
обрнуто пропорционалан броју неутрофила, значајно расте са бројем неутрофила мањим од 500
ћелија/μЛ. Што дуже траје дубока неутропенија, то је дуже
ризик од инфекције. Код првих знакова инфекције (нпр. грозница), овим пацијентима треба дати
антибактеријске агенсе широког спектра који покривају грам-негативне бактеријске патогене.
Поред ослабљеног имунитета, неутропенични домаћини често имају додатне факторе ризика за
инфекцију као што су потреба за дуготрајним сталним централним венским катетерима
(предиспонирајући инфекцију кожним бактеријама) и честа употреба парентералне исхране
(предиспозиција за гљивичну инфекцију).
Описано је неколико наследних поремећаја функције неутрофила. Цхедиак-Хигасхи синдром је

редак аутозомно рецесивни наследни поремећај у коме неутрофили имају дубок дефект у
формирању интрацелуларних гранула. Опсонизоване бактерије као што је Стапхилоцоццус ауреус
се нормално уносе, али одрживе бактерије перзистирају интрацелуларно, вероватно због
немогућности интрацелуларних гранула неутрофила да се споје са фагозомима и формирају
фаголизозоме. Пацијенти са Цхедиак-Хигасхи синдромом доживљавају понављајуће бактеријске
инфекције, које најчешће захватају кожу и мека ткива и горње и доње респираторне путеве.
Недостатак мијелопероксидазе је најчешћи поремећај неутрофила, са преваленцијом од једног

случаја на 2000 особа. Код овог поремећаја, фагоцитоза, хемотакса и дегранулација су нормални,
али је микробицидна активност за бактерије одложена. Генерално, ови пацијенти не пате од
рекурентних инфекција. Насупрот томе, хронична грануломатозна болест је генетски хетерогена
група наследних поремећаја које карактерише неуспех фагоцитних ћелија да производе
супероксиде. Дефект укључује неутрофиле, моноците, еозинофиле и неке макрофаге.
Интрацелуларно убијање зависно од кисеоника је поремећено, а ови пацијенти су подложни
рекурентним, често по живот опасним инфекцијама. Пацијенти
са хроничном грануломатозном болешћу такође имају тенденцију да формирају грануломе у

ткивима, посебно у плућима, јетри и слезини, и посебно су подложни инфекцији врстама С ауреус
и Аспергиллус.
ИНДУЦОВАНЕ ОДБРЕНЕ ТЕЛА
Иако је конститутивна одбрана домаћина од инфективних агенаса генерално неспецифична и не

захтева претходно излагање инвазивном агенсу, индукована одбрана је високо специфична и
квалитативно и квантитативно је промењена претходним излагањем антигену. Детаљи о
патофизиологији имуног система домаћина су покривени у Поглављу 3. Понављајуће инфекције
или инфекције необичним организмима могу бити трагови основног дефекта индукованог
имунолошког одговора (Табела 4–2).
УТВРЂИВАЊЕ ИНФЕКЦИЈЕ
Заразна болест настаје када патогени организам изазива упалу или дисфункцију органа. Ово може
бити узроковано директно самом инфекцијом, као када се етиолошки агенс умножава у
домаћину, или индиректно као резултат инфламаторног одговора домаћина. Многе инфекције су
субклиничке и не изазивају никакве очигледне манифестације болести. Да би изазвали очигледну
инфекцију, сви микроорганизми морају проћи кроз следеће фазе (Табела 4–3): Микроорганизам
мора
(1)
сусрет са домаћином, (2) улазак у домаћина, (3) размножавање и ширење са места уласка и (4)
изазивање повреде ткива домаћина, било директно (нпр. цитотоксини) или индиректно
(инфламаторни одговор домаћина). Озбиљност инфекције варира од
ТАБЕЛА 42 Инфекције повезане са уобичајеним дефектима хуморалног и ћелијског имуног

одговора.
Хост Дефецт
Примери повезаних стања имунодефицијенције
Често повезане инфекције
Недостатак или дисфункција Т-лимфоцита
СИДА Трансплантација чврстих органа Употреба кортикостероида
Вирусно: реактивација вируса херпес групе (ХСВ, ВЗВ, ЦМВ) Бактеријско: Листериа моноцитогенес,
Мицобацтериум туберцулосис
Идиопатска ЦД4+ леукопенија
Гљивичне: Цандида езофагитис, Аспергиллус, криптококни менингитис
Паразит: Токопласма гондии
Недостатак или дисфункција Б-ћелија
Уобичајена варијабилна имунодефицијенција
Вирусни: ентеровируси
Агамаглобулинемија Хронична лимфоцитна леукемија (секундарна хипогамаглобулинемија)
Бактерије: Стрептоцоццус пнеумониае, Хаемопхилус инфлуензае, Неиссериа менингитидис,

Мицопласма пнеумониа Паразити: Гиардиа ламблиа
Мешовити недостатак или дисфункција Т- и Б ћелија
Атаксија-телангиектазија Тешка комбинована имунодефицијенција
Понављајуће синопулмоналне инфекције Хронична дијареја
Мукокутана кандидијаза
Вирусни: респираторни вируси, вируси групе херпеса
ТАБЕЛА 43. Оснивање и исход заразних болести.
Фактори који утичу на стадијум инфекције
Сусрет Имуно стање домаћина Егзогени (колонизација) Ендогени (нормална флора)
Улаз Улаз Удисање Гутање
Улазак у мукозну мембрану
Пенетрација Уједи инсеката Посекотине и ране Јатрогени (интравенски катетери)
Умножавање и ширење Величина инокулума Физички фактори Исхрана микроба Анатомски

фактори Уточиште микроба Фактори микробне вируленције
Повреда Механичка смрт ћелије Индукован микробним производом Домаћин
Упала
Имуни одговор Хуморални имунитет Ћелијски имунитет
Ток инфекције Асимптоматски наспрам животно опасан Акутни наспрам субакутни насупрот
хроничним
Исход инфекције Резолуција (самоограничено) Стање хроничног носиоца (сапрофитно наспрам

паразита) Латентно → Реактивација Смрт
Подаци од Сцхаецхтер М, Медофф Г, Еисенстеин БИ (уредници). Механизми микробне болести, 3.
изд. Липпинкот Вилијамс и Вилкинс, 1999.
асимптоматски до животно опасан, а ток се може окарактерисати као акутни, субакутни или
хронични. Без обзира да ли је инфекција субклиничка или очигледна, исход је или (1) решавање
(нпр. искорењивање инфективног патогена), (2) хронична активна инфекција (нпр. ХИВ или
хепатитис), (3) продужено асимптоматско излучивање агенса (нпр. , стање носиоца са Салмонелла
типхи),
(4)
латенција агенса у ткивима домаћина (нпр. латентна туберкулоза или вирус варичела зостер), или
(5) смрт домаћина услед инфекције.
Осим урођених инфекција (стечених ин утеро), људи се први пут сусрећу са микроорганизмима
при рођењу. Током порођаја, новорођенче долази у контакт са микроорганизмима присутним у
вагиналном каналу мајке и на њеној кожи. Већина бактерија са којима се новорођенче сусреће не
изазивају штету, а за оне које могу изазвати инфекцију, новорођенче обично има пасивни
имунитет кроз антитела добијена од мајке у материци. На пример, новорођенчад су заштићена од
инфекције вирусом Х инфлуензае мајчиним антителима током првих 6 месеци живота док пасивни
имунитет не ослаби и ризик од инфекције овом бактеријом се не повећа. С друге стране,
новорођенчад чије су мајке вагинално колонизоване стрептококом групе Б су под повећаним
ризиком у перинаталном периоду за озбиљне инфекције као што су сепса или менингитис са овим
организмом. Из тог разлога, препоручује се да се (1) уради вагинална култура за скрининг на
стрептококе групе Б за све труднице и (2) да се интрапартална антибиотска профилакса примени
код оних са позитивним откривањем стрептокока групе Б.
Директан улазак микроорганизама у домаћина (тј. заобилажење уобичајених хемијских и

физичких баријера) може се десити када
(1)
вектор инсеката директно инокулише инфективни агенс у домаћина (комарци који преносе
маларију), (2) бактерије добијају директан приступ ткивима домаћина губитком интегритета коже
или слузокоже (траума или хируршке ране), или
(3)
микроби добијају приступ преко инструмената или катетера који омогућавају комуникацију
између обично стерилних места и спољашњег света (венски катетери који живе у кући). Ингресија
се дешава када инфективни агенс уђе у домаћина кроз отвор који се граничи са спољашњим
окружењем. Ово првенствено укључује удисање инфективних аеросолизованих капљица (М
туберкулоза) или гутање контаминиране хране (салмонела, вирус хепатитиса А).
Други инфективни агенси директно инфицирају слузокожу или прелазе површину епитела да
изазову инфекцију. То се обично јавља код полно преносивих болести. На пример, ХИВ може да
пређе вагиналну слузокожу продирањем макрофага оптерећених вирусом из сперме.
Након почетног сусрета са домаћином, инфективни агенс мора се успешно умножити на месту
уласка. Процес којим се новоуведени микроорганизам успешно такмичи са нормалном флором и
може да се размножава назива се колонизација (нпр. пнеумококи који колонизирају горње
дисајне путеве). Када се микроорганизам размножава на нормално стерилном месту, то се назива
инфекцијом (нпр. пнеумококи који се размножавају у алвеолама, изазивајући упалу плућа).
Фактори који олакшавају умножавање и ширење инфекције укључују величину инокулума
(количина унешених инфективних организама), анатомске факторе домаћина (нпр. оштећење
цилијарне функције код деце са цистичном фиброзом), доступност хранљивих материја за
микробе,
физичко-хемијски фактори (нпр. пХ желуца), фактори микробне вируленције и микробно уточиште

(нпр. апсцеси). Апсцес је посебан случај у којем је домаћин задржао инфекцију, али није у стању
да је искорени, а ове локализоване инфекције генерално захтевају хируршку дренажу. Једном
унесене, инфекције се могу ширити дуж епидермиса (импетиго), дуж дермиса (еризипела), дуж
поткожног ткива (целулитис), дуж фасцијалних равни (некротизирајући фасциитис), у мишићно
ткиво (миозитис), дуж вена (гнојни тромбофлебитис), у крв (бактеремија, фунгемија, виремија,
итд.), дуж лимфних путева (лимфангитис) и у органе (нпр. пнеумонија, апсцеси мозга, хепатитис).
Инфекције узрокују директне повреде домаћина кроз различите механизме. Ако су организми
присутни у довољном броју и довољне величине, може доћи до механичке опструкције (нпр. код
деце са гастроинтестиналним инфекцијама округлих црва може доћи до опструкције црева).
Чешће, патогени изазивају интензиван секундарни инфламаторни одговор, што може довести до
компликација опасних по живот (нпр. код деце са епиглотитисом Х инфлуензае може доћи до
механичке опструкције дисајних путева услед интензивног отока меког ткива епиглотиса). Неке
бактерије производе неуротоксине који утичу на метаболизам ћелије домаћина, а не директно
изазивају оштећење ћелије (нпр. токсин тетануса антагонизује инхибиторне неуроне, изазивајући
несупротстављену стимулацију моторних неурона, која се клинички манифестује као трајна
ригидност мишића). Смрт ћелије домаћина може настати различитим механизмима. Шигела
производи цитотоксин који узрокује смрт ентероцита дебелог црева, што доводи до клиничког
синдрома дизентерије. Лиза ћелија предњих рогова кичмене мождине изазвана полиовирусом
изазива млохаву парализу. Грам-негативни бактеријски ендотоксин може покренути каскаду
ослобађања цитокина, што доводи до синдрома сепсе и септичког шока.
Временски ток инфекције може се окарактерисати као акутни, субакутни или хронични, а тежина
може варирати од асимптоматске до опасне по живот. Многе инфекције које почињу као блага и
лако излечива стања лако напредују без благовременог лечења. Мале, наизглед безначајне
абразије коже суперинфициране токсином синдрома токсичног шока (ТССТ-1) који производи С
ауреус могу довести до фулминантне инфекције и смрти. Чак и индолентне инфекције, као што је
инфективни ендокардитис изазван Стрептоцоццус вириданс, могу бити фаталне осим ако се не
препознају и не лече на одговарајући начин.
Постоје три потенцијална исхода инфекције: опоравак, хронична инфекција и смрт. Већина
инфекција се повлачи, било спонтано (нпр. риновирус, водећи узрок обичне прехладе) или
медицинском терапијом (нпр. након лечења стрептококног фарингитиса пеницилином). Хроничне
инфекције могу бити или сапрофитне, у ком случају организам не утиче негативно на здравље
домаћина; или паразитски, узрокујући оштећење ткива домаћину. Пример првог је Салмонелла
типхи, која се може асимптоматски налазити у жучној кеси код око 2% особа након акутне
инфекције. Хронична инфекција вирусом хепатитиса Б може бити или сапрофитска, у ком случају
је људски домаћин заразан за вирус, али нема клиничких доказа оштећења јетре, или паразитска,
са прогресивним оштећењем јетре и цирозом. Коначни облик хроничне инфекције је латенција
ткива. Варицелла-зостер вирус, узрочник варичела, преживљава у ганглијама дорзалног корена, са
реактивацијом која изазива дерматомалну ерупцију са везикулама или плитким улцерацијама,
обично познатим као шиндре или зостер. Када се прекорачи способност имуног система да
контролише акутну или хроничну инфекцију, инфекција може довести до смрти домаћина.
Сви инфективни агенси, без обзира на специфичне механизме, морају успешно да се репродукују
и избегавају одбрамбене механизме домаћина. Ово знање помаже лекару да спречи инфекције
(нпр. вакцинише се против вируса грипа); за лечење и лечење инфекције (нпр. антибиотици за
инфекцију уринарног тракта Е цоли); и када се инфекција не може излечити, да би се спречило
даље преношење, рецидив или реактивација (нпр. заштита баријером за смањење сексуалног
ширења инфекције гениталним херпес симплексом).
ЦХЕЦКПОИНТ
1. Која три општа механизма се домаћини опиру колонизацији патогених бактерија? 2. Која су три
начина на која нормална флора доприноси равнотежи између здравља и болести? 3. Које
специфичне одбране домаћина од инфекције не захтевају претходни контакт са заразним
организмом? 4. Које су категорије исхода инфекције?
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА ИЗАБРАНИХ СИНДРОМА ЗАРАЗИВНИХ БОЛЕСТИ
ИНФЕКТИВНИ ЕНДОКАРДИТИС
Клиничка слика
Инфективни ендокардитис се односи на бактеријску или, ретко, гљивичну инфекцију срчаних

залистака. Инфекција екстракардијалног ендотела назива се "ендартеритис" и може изазвати
болест која је клинички слична ендокардитису. Најчешћи предиспонирајући фактор за инфективни
ендокардитис је присуство
структурно абнормални срчани залисци. Сходно томе, пацијенти са историјом реуматских или
урођених срчаних обољења, протетског срчаног залиска или анамнезе претходног ендокардитиса
имају повећан ризик од инфективног ендокардитиса. Инфекција захвата скоро искључиво леву
страну срца (митрални и аортни залистак), осим код пацијената који су ињекциони наркотици или,
ређе, код пацијената са повредом залистака из катетера плућне артерије (Сван-Ганз) код којих је
инфекција може се јавити десна страна срца (трикуспидни или плућни залистак).
Етиологија
Најчешћи инфективни агенси који изазивају инфективни ендокардитис нативног вентила су грам-
позитивне бактерије, укључујући стрептококе групе виридиан, С ауреус и ентерококе. Тхе
специфичне бактеријске врсте које изазивају ендокардитис често се могу предвидети на основу
фактора домаћина. Ињекциони корисници дрога обично уносе кожне бактерије као што је С
ауреус у крв када се користе нестерилне игле или кожа није адекватно очишћена пре увођења
игле. Пацијенти са недавним стоматолошким радом су у ризику за пролазну бактериемију са
нормалном оралном флором, посебно стрептококе групе виридиан, са накнадним
ендокардитисом. Инфекције генитоуринарног тракта ентерококом могу довести до бактеријемије
и накнадног засејавања оштећених срчаних залистака. Пацијенти са протетским срчаним
залисцима су такође под повећаним ризиком од инфективног ендокардитиса који је резултат
кожне флоре као што је С епидермидис или С ауреус. Пре доступности антибиотика, инфективни
ендокардитис је био једнолично фатална болест. Чак и са антибиотицима, стопа смртности од
ендокардитиса се приближава 25%, а дефинитивно излечење често захтева и продужену
интравенску примену антибиотика и хитну операцију за замену инфицираних срчаних залистака.
Патогенеза
Циркулишући стрептококи Моноцити ЕндотелФибрински угрушак Тромбоцити Коагулација

активација тромбоцита ТФА цитокини ТФА цитокини ТФА цитокини ТФА цитокини АБЦ
Неколико хемодинамских фактора предиспонира пацијенте на ендокардитис: (1) млаз велике

брзине који изазива турбулентан проток крви, (2) проток из коморе високог притиска у комору
ниског притиска и (3) релативно уски отвор који раздваја тхе
. Патогенеза бактеријске валвеколонизације СЛИКА 4–5
Стрептококи групе Вириданс се везују за фибрин-тромбоцитне угрушке који се формирају
Тхефибрин-адхерент .)На месту оштећеног ендотела срца (
стрептококи активирају моноците да производе активност ткивног фактора (ТФА)
две коморе које стварају градијент притиска. Лезије
и цитокини (Б). Ови медијатори активирају пут коагулације,

инфективног ендокардитиса имају тенденцију да се формирају на површини, што доводи до
даљег прикупљања тромбоцита и раста
вентил у срчаној комори са нижим притиском (нпр
Патогенеза (прецртано, уз дозволу, из МореиллонПетал. .)Цвегетација(
вентрикуларној површини абнормалног аортног залиска и на атријалној површини абнормалног

митралног залиска). Ендотел оштећен турбулентним протоком крви доводи до излагања протеина
екстрацелуларног матрикса, промовишући таложење фибрина и тромбоцита, који формирају
стерилне вегетације (небактеријски тромботички ендокардитис или марантични ендокардитис).
Инфективни ендокардитис настаје када се микроорганизми таложе на ове стерилне вегетације
током бактеремије (Слика 4-5). Не пријањају све бактерије једнако добро на ова места. На пример,
Е цоли, чест узрок уросепсе, ретко је имплициран као узрок ендокардитиса. Супротно томе,
вирулентни организми као што је С ауреус могу да нападну нетакнути ендотел, узрокујући
ендокардитис у одсуству већ постојећих валвуларних абнормалности.
Једном заражене, ове вегетације настављају да се увећавају даљим таложењем тромбоцита и

фибрина, обезбеђујући бактеријама уточиште од одбрамбених механизама домаћина као што су
полиморфонуклеарни леукоцити и комплемент. Сходно томе, када се инфекција ухвати, заражена
вегетација наставља да расте углавном несметано. За продирање у вегетацију и излечење ове
болести потребна је продужена примена (4-6 недеља) бактерицидних антибиотика.
Бактериостатски антимикробни агенси, који инхибирају, али не убијају бактерије, су неадекватни.
Хируршко уклањање
стрептококни и стафилококни ендокардитис. Инфецт Дис Цлин Нортх Ам. 2002;16:297.)
инфицирани залистак је понекад потребан за излечење, посебно ако постоји механичка

дисфункција залиска са резултујућом срчаном инсуфицијенцијом, формирањем апсцеса око
прстена залиска или инфекцијом протетских залистака.
Карактеристично обележје инфективног ендокардитиса је трајна бактеремија високог степена,

која стимулише и хуморални и ћелијски имуни систем. Експресују се различити имуноглобулини,
што доводи до формирања имунолошког комплекса, повећања нивоа реуматоидног фактора у
серуму и неспецифичне хипергамаглобулинемије. Таложење имунолошког комплекса дуж
базалне мембране гломерула бубрега може довести до развоја акутног гломерулонефритиса и
бубрежне инсуфицијенције.
Клиничке манифестације
Инфективни ендокардитис је мултисистемска болест са протеанским манифестацијама. Из ових

разлога, симптоми могу бити неспецифични. Табела 4–4 сумира важне карактеристике историје,
физичког прегледа, лабораторијских резултата и компликација инфективног ендокардитиса.
Кожни налази који указују на ендокардитис укључују Ослерове чворове, болне папуле
ТАБЕЛА 44 Дијагноза инфективног ендокардитиса.
Систем органа
Историја
Медицински преглед
Лабораторијски или радиографски подаци
Генерал
Грозница
Грозница
Позитивне хемокултуре
Језа
тахикардија
↑ Број белих крвних зрнаца
Умор
Дијафореза
↑ Реуматоидни фактор
Малаисе
Ригорс
ХЕЕНТ
Замагљен вид
Субкоњунктивно крварење
Ротх пеге (преглед фундуса)
Ендофталмитис
Респираторна
Кратак дах
Смањење звукова даха
Кавитарне лезије на плеуралној основи (септичка плућна емболија)
Плеуритични бол у грудима
Црацклес
едем плућа (срчана инсуфицијенција)
Срчани
Кратак дах
Шум (систолни или дијастолни)
Вегетација на ехокардиограму
↑ Југуларни венски притисак Едем доњих екстремитета
Продужени ПР интервал на електрокардиограму (срчани блок са апсцесом миокардног прстена)
Гастроинтестинални
Бол у стомаку
спленомегалија
Инфаркт или апсцес слезине на ЦТ скенирању
Генитоуринари
Бол у боку
Осетљивост костовертебралног угла
↑ Азот уреје у крви
Крв у урину
↑ Креатинин у серуму
Хематурија
↓ Нивои серумског комплемента (Ц3, Ц4, ЦХ50) због гломерулонефритиса имунокомплекса
Мусцулоскелетал
Бол у зглобовима
Излив у зглобовима, еритем, топлота
Артроцентеза (↑ број белих крвних зрнаца; бактерије на Граму; позитивне културе)
Бол у леђима
Осетљивост кичме на палпацију
МРИ кичме (дисцитис, остеомијелитис, епидурални апсцес)
Кожни
Осип
Крварење од крхотина (ноктних кревета)

Јаневаи лезије (безболне хеморагичне макуле на длановима и табанима)
Петехије
Ослерови чворови (болни чворови на прстима руку и ногу)
Неуролошка главобоља Промењена свест МРИ мозга (септичка емболија, микотична анеуризма)
Конфузија Фокална слабост Напад
на јастучићима прстију на рукама и ногама за које се сматра да су секундарни због таложења

имунолошких комплекса; и Јаневаи лезије, безболне хеморагичне лезије на длановима и
табанима узроковане септичким микроемболијама (Слика 4–6). Симптоми и знаци ендокардитиса
могу бити акутни, субакутни или хронични. Клиничке манифестације одражавају првенствено (1)
хемодинамске промене услед оштећења залистака; (2) симптоми крајњег органа и знаци септичке
емболије (деснострани емболије до плућа, леве стране
емболије у мозгу, слезини, бубрезима и екстремитетима); (3) ендоргански симптоми и знаци

депозиције имунолошког комплекса; и (4) перзистентна бактеремија са метастатским засејавањем
инфекције (апсцеси или септички зглобови). Смрт је обично узрокована хемодинамским колапсом
или септичким емболијама централног нервног система (ЦНС), што доводи до апсцеса мозга или
микотичних анеуризме и интрацеребралног крварења. Фактори ризика за фатални исход укључују
пацијенте са левостраним залистком
СЛИКА 4–6 Ослеров чвор који изазива бол у пулпи палца на нози код жене хоспитализоване са
акутним бактеријским ендокардитисом. (Ослерови чворови су болни: запамтите „О“ за Оуцх и
Ослер.) Обратите пажњу на вишеструку безболну флеку на Јаневаи лезијама преко табана.
(Коришћено, уз дозволу, од Давид А. Каспера, ДО, МБА. Првобитно објављено у: Цхумлеи Х.
Бацтериал ендоцардитис. У: Усатине РП ет ал, едс. Тхе Цолор Атлас оф Фамили
).205–9:2009 ,МцГрав-Хилл .Медицине
инфекција, бактеријска инфекција осим стрептокока групе вириданс, медицински коморбидитети,

компликације од ендокардитиса (срчана инсуфицијенција, апсцес валвуларног прстена или
емболијска болест) и одложена операција залистака (за оне са великом вегетацијом и значајним
валвуларним уништењем).
5. Који пацијенти имају највећи ризик од инфективног ендокардитиса? 6. Који су водећи

бактеријски узрочници инфективног ендокардитиса? 7. Које карактеристике карактеришу
инфективни ендокардитис код интравенских корисника дрога? Код пацијената са протетским
срчаним залисцима? 8. Које хемодинамске карактеристике предиспонирају за инфективни
ендокардитис? 9. Какав је исход нелеченог бактеријског ендокардитиса? 10. Који су фактори
ризика за фатални исход? Који су најчешћи узроци смрти код нелеченог инфективног
ендокардитиса?
МЕНИНГИТИС
Симптоми који се обично повезују са бактеријским и вирусним менингитисом укључују акутни

почетак грознице, главобољу, укоченост врата (менингизам), фотофобију и конфузију. Бактеријски
менингитис изазива значајан морбидитет (неуролошке последице, посебно сензорнеурални
губитак слуха) и морталитет и стога захтева хитну антибиотску терапију. Уз ретке изузетке, за
вирусни менингитис неопходна је само помоћна нега са аналгетицима.
Пошто се клиничка слика бактеријског и вирусног менингитиса не може разликовати,

лабораторијске студије цереброспиналне течности су критичне за разликовање ових ентитета.
Плеоцитоза леукоцита цереброспиналне течности (бела крвна зрнца у цереброспиналној
течности) је обележје менингитиса. Бактеријски менингитис генерално карактерише неутрофилна
плеоцитоза (превласт полиморфонуклеарних неутрофила у цереброспиналној течности).
Уобичајени узроци лимфоцитне плеоцитозе укључују вирусне инфекције (нпр. ентеровирус, вирус
Западног Нила), гљивичне инфекције (нпр. криптокок код особа заражених ХИВ-ом) и
спирохеталне инфекције (нпр. неуросифилис или Лајмска неуроборелиоза). Неинфективни узроци
као што су рак, болести везивног ткива и реакције преосетљивости на лекове такође могу изазвати
лимфоцитну плеоцитозу. Цереброспиналну течност код бактеријског менингитиса генерално
карактерише значајно повећање концентрације протеина, изузетно низак ниво глукозе и, у
одсуству претходног третмана антибиотицима, позитивна боја по Граму на бактерије. Међутим,
често постоји значајно преклапање између налаза цереброспиналне течности код бактеријског и
небактеријског менингитиса, а разликовање ових ентитета у презентацији представља значајан
клинички изазов.
Микробиологија бактеријског менингитиса у Сједињеним Државама се драматично променила

након увођења коњугатне вакцине против Хаемопхилус инфлуензае. Рутинска употреба ове
вакцине у педијатријској популацији довела је до више од 95% смањења инциденције
менингитиса Х инфлуензае у Сједињеним Државама.
Бактеријски агенси који изазивају менингитис варирају у зависности од старости домаћина

(Табела 4–5). Додатне бактерије се морају узети у обзир за пацијенте после неурохирургије (С
ауреус, грам-негативни бацили, П аеругиноса), пацијенте са вентрикуларним шантовима (С
епидермидис, С ауреус, грам-негативни бацили), труднице (листерија) или пацијенте са
неутропенијом (грам- негативни бацили, укључујући П аеругиноса). Субакутни или хронични
менингитиди могу бити узроковани М туберкулозом, гљивицама (нпр. Цоццидиоидес иммитис,
Цриптоцоццус неоформанс) и спирохетама као што је Трепонема паллидум (бактерија која
изазива сифилис) или Боррелиа бургериум (болест бактерије Лимедорфери). Дијагноза
менингитиса изазваног овим организмима може бити одложена јер је многе од ових патогена
тешко култивисати и захтевају посебне серолошке или молекуларне дијагностичке технике.
ТАБЕЛА 45 Проценат случајева бактеријског менингитиса у Сједињеним Државама према старости

домаћина, 2003–2007.
Старост
Патоген <2 месеца 2 месеца–17 година 18–50 година >50 година
Стрептококи групе Б
>85%
∼ 5%
<5%
<5%
Х инфлуензае
<5%
<5%
<5%
Листериа моноцитогенес
<5%
<5%
<5%
∼ 10%
Н менингитидис
∼ 40%
∼ 20%
∼ 5%
С пнеумониае <5% ∼ 50% ∼ 65% ∼ 75%
Патогенеза бактеријског менингитиса укључује низ догађаја у којима вирулентни микроорганизми

побеђују одбрамбене механизме домаћина (Табела 4–6).
Већина случајева бактеријског менингитиса почиње бактеријском колонизацијом назофаринкса

(Слика 4–7, табла А). Изузетак је листерија, која улази у крвоток кроз гутање контаминиране хране.
Патогене бактерије као што су С пнеумониае и Н менингитидис луче ИгА протеазу која инактивира
антитело домаћина и олакшава везивање слузокоже. Многи узрочници патогена такође поседују
површинске карактеристике које повећавају колонизацију слузокоже. Н менингитидис се везује за
нецилијарне епителне ћелије преко прстастих пројекција познатих као пили.
Једном када је мукозна баријера пробијена, бактерије добијају приступ крвотоку, где морају да
превазиђу одбрамбене механизме домаћина да би преживеле и инвазију на ЦНС (Слика 4–7,
табла Б). Бактеријска капсула, карактеристика заједничка за Н менингитидис, Х инфлуензае и С
пнеумониае, је најважнији фактор вируленције у овом погледу. Одбрана домаћина супротставља
се заштитним ефектима капсуле полисахарида пнеумокока активирањем алтернативног пута
комплемента, што резултира активацијом Ц3б, опсонизацијом, фагоцитозом и интраваскуларним
клиренсом из организма. То је
одбрамбени механизам је поремећен код пацијената који су били подвргнути спленектомији и

такви пацијенти су предиспонирани на развој огромне бактеријемије и менингитиса са
инкапсулираним бактеријама. Активација мембранског нападачког комплекса система
комплемента је суштински одбрамбени механизам домаћина од инвазивне болести Н
менингитидиса, а пацијенти са недостатком касних компоненти комплемента (Ц5–9) имају
повећан ризик од менингококног менингитиса.
Механизми помоћу којих бактеријски патогени добијају приступ ЦНС-у су углавном непознати.
Експерименталне студије сугеришу да су рецептори за бактеријске патогене присутни на ћелијама
у хороидном плексусу, што може олакшати кретање ових патогена у субарахноидални простор
(Слика 4-7, панел Ц). Инвазија менингалног патогена у кичмену течност доводи до повећане
пермеабилности крвно-мождане баријере, где локални одбрамбени механизми домаћина нису
адекватни за контролу инфекције. Нормално, компоненте комплемента су минималне или их
нема у цереброспиналној течности. Запаљење менингеа доводи до повећане, али и даље ниске
концентрације комплемента, неадекватне за опсонизацију, фагоцитозу и уклањање
инкапсулираних менингеалних патогена. Концентрације имуноглобулина су такође ниске у
цереброспиналној течности, са просечним односом ИгГ крви према цереброспиналној течности од
800:1.
Способност менингеалних патогена да изазову изражену инфламаторну реакцију

субарахноидалног простора доприноси многим
ТАБЕЛА 46 Патогенетска секвенца бактеријског неуротропизма.
Стратегија одбране домаћина од патогена у неуротропној фази
1. Колонизација или инвазија слузокоже
Респираторне слузокоже
Ензимска деградација
Секреторни ИгА
Секреција ИгА протеазе
Цилијарна активност
Цилиостазни ензими
Епител слузокоже
Везивни молекули и адхезивни пили
2. Интраваскуларно преживљавање
Допуна
Производња полисахаридних капсула и ензимска деградација
3. Прелазак крвно-мождане баријере
Церебрални ендотел
Везивање за ендотелне рецепторе и адхезивне пили
4. Опстанак унутар ЦСФ
Комплемент и антитела
Брза репликација бактерија пре производње комплемента
(низак ниво код неинфицираних пацијената)
и регрутовање неутрофила
Епител слузокоже Субепителни екстрацелуларни матрикс Стрептоцоццус пнеумониае ИгА1

протеаза разграђује ЛгА1 домаћина Бактерија се директно везује за рецептор домаћина АБ
Крвно-мождана баријера Цереброспинална течност Варијације фазе Цитокини Антибиотици

Субкапсуларни бактеријски производи Капсула спречава интеракцију између Ц3б и фагоцитних
рецептора Локална имунодефицијенција омогућава неконтролисану репликацију бактерија Ц
Крвоток
СЛИКА 4–7 Патогени кораци који доводе до пнеумококног менингитиса. Пнеумокок се држи и
колонизује назофаринкс. ИгА1 протеаза штити пнеумокок од антитела домаћина (А). Једном у
крвотоку, бактеријска капсула помаже пнеумококу да избегне опсонизацију (Б). Пнеумокок
приступа цереброспиналној течности преко рецептора на ендотелној површини крвно-мождане
баријере (Ц). (Прецртано, уз дозволу, од Коедел У ет ал. Патогенеза и патофизиологија
пнеумококног менингитиса. Ланцет Инфецт Дис. 2002;2:731.)
патофизиолошких последица бактеријског менингитиса. Иако је бактеријска капсула у великој

мери одговорна за преживљавање интраваскуларне и цереброспиналне течности, субкапсуларне
површинске компоненте (тј. ћелијски зид и липополисахарид) бактерија су важније детерминанте
менингеалне инфламације. Сматра се да су главни медијатори инфламаторног процеса ИЛ-1, ИЛ-
6, матриксне металопротеиназе и фактор некрозе тумора (ТНФ). У року од 1-3 сата након
интрацистерналне инокулације пречишћеног липополисахарида на животињском моделу, долази
до брзог ослобађања ТНФ-а и ИЛ-1 у цереброспиналну течност, што претходи развоју упале.
Заиста, директна инокулација ТНФ и ИЛ-1 у цереброспиналну течност производи инфламаторну
каскаду идентичну оној која се види код експерименталне бактеријске инфекције. Насупрот томе,
експериментално убризгавање пречишћених пнеумококних капсуларних полисахаридних
протеина директно у цереброспиналну течност не доводи до значајне упале код животиња.
Ослобађање цитокина и протеолитичких ензима доводи до губитка интегритета мембране, са

резултујућим отицањем ћелије. Тхе
развој церебралног едема доприноси повећању интракранијалног притиска, што потенцијално

доводи до мождане херније опасне по живот (Слика 4–8). Васогени церебрални едем је углавном
узрокован повећањем пропустљивости крвно-мождане баријере. Цитотоксични церебрални едем
настаје као резултат отицања ћелијских елемената мозга због токсичних фактора бактерија или
неутрофила. Интерстицијски церебрални едем одражава опструкцију тока цереброспиналне
течности, као код хидроцефалуса. Смрт или апоптоза неуронских ћелија је узрокована и
имунолошким инфламаторним одговором и директном токсичношћу бактеријских компоненти, а
клинички може бити повезана са когнитивним оштећењем као дуготрајном последицом
менингитиса. Цереброваскуларне компликације укључујући инфаркт или крварење су честе и могу
бити последица локализоване интраваскуларне коагулације.
Разумевање патофизиологије бактеријског менингитиса има терапеутске импликације. Иако је

бактерицидна антибиотска терапија критична за адекватан третман, брзо уништавање бактерија
ослобађа инфламаторне бактеријске фрагменте, потенцијално
Инфламаторно
Метаболички
реакција домаћина БББ поремећај Хидроцефалус Ћелијски оток Васкулитис поремећаји Притисак
церебралне перфузије Вазодилатација Интракранијални притисак Церебрална хемија Церебрална
исхемија Церебрални едем ЦБВ пХ
СЛИКА 4–8 Патофизиолошке промене које доводе до повреде неурона током бактеријског
менингитиса. БББ, крвно-мождана баријера; ЦБВ, запремина церебралне крви. (Прецртано, уз
дозволу, од Коедел У ет ал. Патогенеза и патофизиологија пнеумококног менингитиса. Ланцет
Инфецт Дис. 2002;2:731.)
погоршање упале и абнормалности церебралне микроваскулатуре. На животињским моделима,

показало се да антибиотска терапија изазива брзу бактериолизу и ослобађање бактеријског
ендотоксина, што доводи до повећане упале цереброспиналне течности и церебралног едема.
Важност имунолошког одговора у покретању церебралног едема навела је истраживаче да

проучавају улогу помоћних антиинфламаторних лекова за бактеријски менингитис. Показало се да
употреба кортикостероида смањује ризик од сензоринеуралног губитка слуха код деце са
менингитисом Х инфлуензае и морталитет код одраслих са пнеумококним менингитисом.
Предности адјувантних кортикостероида за друге типове менингитиса нису доказане.
Међу пацијентима који развију бактеријски менингитис стечен у заједници, уобичајена је

претходна инфекција горњих дисајних путева. Пацијенти са историјом повреде главе или
неурохирургије, посебно они са упорним цурењем цереброспиналне течности, имају посебно
висок ризик од менингитиса. Манифестације менингитиса код одојчади могу бити тешко
препознати и протумачити; стога, лекар мора бити упозорен на могућност менингитиса у процени
било ког фебрилног новорођенчета.
Већина пацијената са менингитисом има брз почетак грознице, главобоље, летаргије и конфузије.
Мање од половине се жали на укоченост врата, али се нухална ригидност често примећује током
физичког прегледа. Други трагови који се виде у променљивом броју случајева укључују мучнину
или повраћање, фотофобију, Кернигов знак (отпор на пасивно продужење савијене ноге када
пацијент лежи на леђима) и знак Брудзинског (нехотично савијање кука и колена када се
испитивач пасивно савија врат пацијента). Више од половине пацијената са менингококемијом
развија карактеристични петехијални или пурпурни осип, претежно на екстремитетима.
Иако је промена менталног статуса (летаргија, конфузија) уобичајена код бактеријског

менингитиса, до једне трећине пацијената има нормалан ментални поремећај. Од 10% до 30%
пацијената има дисфункцију кранијалних нерва, фокалне неуролошке знаке или нападе. Кома,
едем папиле и Кушингова тријада (брадикардија, респираторна депресија и хипертензија) су
злослутни знаци предстојеће херније (померање мозга кроз форамен магнум са компресијом
можданог стабла), најављујући непосредну смрт.
Упркос напретку у лечењу, стопа смртности од менингитиса остаје приближно 15%, а неуролошка
оштећења су уобичајена међу преживелима. Морбидитет и морталитет се могу смањити брзим
увођењем одговарајућих антибиотика. Сваки пацијент за кога се сумња да има менингитис захтева
хитну медицинску процену и хитну лумбалну пункцију ради бојења по Граму и културе
цереброспиналне течности, након чега одмах следи примена антибиотика (и кортикостероида ако
се сумња на пнеумококни менингитис).
11. Која је типична презентација бактеријског менингитиса? 12. Који су главни етиолошки
узрочници менингитиса и како се разликују у зависности од старости или других карактеристика
домаћина? 13. Какав је редослед догађаја у настанку менингитиса и које особине појединих
организама предиспонирају за менингитис? 14. Који су различити узроци церебралног едема код
пацијената са менингитисом? 15. Зашто је брза бактериолиза теоретски опасна код менингитиса?
16. Које су повезане клиничке манифестације нелеченог бактеријског менингитиса?

ТАБЕЛА 47 Уобичајени етиолошки узрочници пнеумоније стечене у заједници према тежини
болести.
Хоспитализед
Етиолошки агенс Амбулантна блага до умерена инфекција (није у интензивној интензивној нези)
Тешка инфекција (захтева интензивну интензивност)
С пнеумониае
Икс
Икс
Икс
М пнеумониае
Икс
Икс
Ц пнеумониае
Икс
Икс
Икс
Икс
Икс
Респираторни вируси 1
Икс
Икс
Легионелла врсте
Икс
Икс
Грам-негативни бацили
Икс
Анаероби (аспирација) КСС ауреус Кс
1Инфлуенца А и Б, аденовирус, респираторни синцицијални вирус и параинфлуенца.
Подаци из Манделл ЛА ет ал. Инфецтиоус Дисеасес Социети оф Америца/Америцан Тхорациц

Социети Цонсензус Гуиделинес он тхе манагемент оф цоммунити-ацкуиред Пнеумониа ин Адултс.
Цлин Инфецт Дис. 2007;44:227–72.
УПАЛА ПЛУЋА
Респираторни путеви су најчешће место инфекције патогеним микроорганизмима. Пнеумонија

представља >1 милион хоспитализација сваке године у Сједињеним Државама и >50.000 смртних
случајева. Пнеумонија је, заједно са грипом, водећи узрок смрти од заразне болести у
Сједињеним Државама.
Дијагноза и лечење пнеумоније захтевају познавање фактора ризика домаћина, потенцијалних

инфективних агенаса и изложености околини. Пнеумонија је инфекција плућног ткива узрокована
низом различитих бактерија, вируса, паразита и гљивица, што резултира упалом плућног
паренхима и накупљањем инфламаторног ексудата у дисајним путевима. Инфекција обично
почиње у алвеолама, са секундарним ширењем на интерстицијум, што доводи до консолидације
и поремећене размене гасова. Инфекција се такође може проширити на плеурални простор,
изазивајући плеуритис (упалу плеуре, коју карактерише бол на инспирацији). Ексудативни
инфламаторни одговор плеуре на пнеумонију назива се парапнеумонијски излив; када је
бактеријска инфекција присутна у плеури, то се назива емпием.
Упркос технолошком напретку у дијагностици, ниједан узрочник није идентификован у приближно

50% случајева упале плућа стечене у заједници. Чак и у случајевима у којима се поставља
микробиолошка дијагноза, обично постоји кашњење од неколико дана пре него што се патоген
може идентификовати и утврдити осетљивост на антибиотике. Симптоми су неспецифични и не
разликују поуздано различите узроке пнеумоније. дакле,
познавање најчешћих етиолошких организама је кључно за одређивање рационалних
емпиријских режима антибиотика. Бактеријски узроци пнеумоније у заједници варирају у
зависности од коморбидне болести и тежине плућне инфекције (Табела 4–7).
С пнеумониае је најчешћи организам изолован у пнеумонији стеченој у заједници и код

имунокомпетентних и код имунокомпромитованих особа. Неколико додатних организама захтева
посебну пажњу код специфичних домаћина или због значаја за јавно здравље (Табела 4–8).
Разумевање и идентификација фактора ризика за пацијенте (нпр. пушење, ХИВ инфекција) и
одбрамбених механизама домаћина (рефлекс кашља, ћелијски посредовани имунитет) фокусира
пажњу на највероватније етиолошке агенсе, усмерава емпиријску терапију и предлаже могуће
интервенције за смањење даљег ризика. На пример, пацијенти који су претрпели мождани удар и
имају оштећену способност да заштите своје дисајне путеве изложени су ризику од аспирације
орофарингеалног секрета. Мере предострожности као што је избегавање ретке течности код ових
пацијената могу смањити ризик од будућих инфекција плућа. Исто тако, пацијент заражен ХИВ-ом
са ниским бројем ЦД4 лимфоцита је у ризику од пнеумоцистисне пнеумоније и треба да добије
профилактичке антибиотике.
Пнеумонија је несразмерно болест старијих и оштећених домаћина; јавља се ретко код

имунокомпетентних особа. Ово се може приписати ефикасности одбране домаћина, укључујући
анатомске баријере и механизме чишћења у назофаринксу и горњим дисајним путевима и
локалне хуморалне и ћелијске факторе у алвеолама. Нормална плућа су стерилна испод првих
великих бронхијалних одељења.
Плућни патогени доспевају у плућа на један од четири пута:
(1)
директно удисање инфективних респираторних капљица у
ТАБЕЛА 48 Уобичајени фактори ризика и узроци пнеумоније код специфичних одраслих домаћина.
Етиолошки агенси
Фактор ризика Акутни симптоми Субакутни хронични симптоми Патогенетски механизам
ХИВ инфекција
Гљиве (нпр. Аспергиллус, Хистопласма,
Ћелијски посредована имунска дисфункција

криптокок)
М туберкулоза, атипична
Поремећај хуморалног одговора
микобактерије
П јировеции
Чврсти орган или коштана срж
Цитомегаловирус
Ноцардиа
Ћелијски посредована имунска дисфункција
трансплантација
Гљиве
Неутропенија (трансплантација коштане сржи)
М туберкулоза
П јировеции
П аеругиноса
Хронична опструктивна болест плућа
Смањен мукоцилијарни клиренс
или пушење
Моракелла цатаррхалис
Структурна болест плућа
(бронхиектазије)
Буркхолдериа цепациа
С ауреус
Алкохолизам
К пнеумониае
Мешовита анаеробна инфекција
Аспирација орофарингеалног садржаја
Орални анаероби
(апсцес плућа)
Злоупотреба дрога убризгавањем
С ауреус
Хематогено ширење
Изложеност животне средине или животиња
Ц иммитис (југозапад Сједињених Држава)
Удисање
(заражена вода)
Ц пситтаци (птице)
Х цапсулатум (источно од Мисисипија)

Ц бурнетии (животиње)
Ц неоформанс (птице)
Ханта вирус (глодари)
Институционална изложеност (болница,
Грам-негативни бацили
Микроаспирације
старачки дом итд.)
Бајпас одбране горњих дисајних путева
С ауреус
механизми (интубација)
Ацинетобацтер врсте
Хематогено ширење (интравенски катетери)
Постинфлуенца
С ауреус
Поремећај респираторног епитела
С пиогенес
Цилијарна дисфункција
Инхибиција ПМНс
Синтеза ИгА Лимфни канал Алвеолус лгГ + Ц Опсонини Цилиа Респираторне епителне ћелије
Пехарасте ћелије Слуз Дијапедеза неутрофила СЛИКА 4–9 Механизми плућне одбране. Нагле
промене смера протока ваздуха у назалним пролазима могу заробити потенцијалне патогене.
Епиглотис и рефлекс кашља спречавају уношење честица у доње дисајне путеве. Трепљасти
респираторни епител помера горњи слој слузокоже (десно) нагоре према устима. У алвеолама,
ћелијски посредовани имунитет, хуморални фактори и инфламаторни одговор бране се од
инфекција доњег респираторног тракта. (Ц, допуна.) (Прецртано, уз дозволу, од Сторцх ГА.
Респираторни систем. У: Сцхаецхтер М ет ал, едс. Мецханисмс оф Мицробиал Дисеасе, 4тх ед.
Липпинцотт Виллиамс & Вилкинс, 2007.) ИгА синтеза Лимфни канал Г Алвеолус лг + Ц Опсонини
Цилиа Респираторне епителне ћелије Пехарасте ћелије Слуз Дијапедеза неутрофила СЛИКА 4–9
Механизми плућне одбране. Нагле промене смера протока ваздуха у назалним пролазима могу
заробити потенцијалне патогене. Епиглотис и рефлекс кашља спречавају уношење честица у доње
дисајне путеве. Трепљасти респираторни епител помера горњи слој слузокоже (десно) нагоре
према устима. У алвеолама, ћелијски посредовани имунитет, хуморални фактори и инфламаторни
одговор бране се од инфекција доњег респираторног тракта. (Ц, допуна.) (Прецртано, уз дозволу,
од Сторцх ГА. Респираторни систем. У: Сцхаецхтер М ет ал, едс. Мецханисмс оф Мицробиал
Дисеасе, 4. ед. Липпинцотт Виллиамс & Вилкинс, 2007.)
Лимфни чвор
Бактерије
Алвеоларни макрофаг
секундарно у односу на иритант
доњи дисајни путеви, (2) аспирација орофарингеалног садржаја,

(3)
директно ширење дуж површине слузокоже од горњег ка доњем респираторном систему и (4)
хематогено ширење. Плућни антимикробни одбрамбени механизми приказани су на слици 4–9.
Улазни ваздух са суспендованим честицама подлеже турбуленцијама у носним пролазима, а
затим наглим променама смера како се ваздушна струја преусмерава кроз ждрело и дуж грана
трахеобронхијалног стабла. Честице веће од 10 мм су заробљене у носу или ждрелу; они пречника
2–9 мм се депонују на мукоцилијарном покривачу; само мање честице доспевају у алвеоле. М
туберкулоза и Легионелла пнеумопхила су примери бактерија које се таложе директно у доњим
дисајним путевима удисањем малих честица у ваздуху. Бактерије заробљене у горњим дисајним
путевима могу колонизовати орофаринкс и потом се транспортовати у плућа или
„микроаспирацијом“ или отвореном аспирацијом кроз отворени епиглотис (нпр. код пацијената
који изгубе свест након прекомерног уноса алкохола).
Респираторни епител има посебна својства за борбу против инфекције. Епителне ћелије су
прекривене трепавицама које су прекривене слојем слузи. Свака ћелија има око 200 цилија које
ударају до 500 пута у минути, померајући слој слузи нагоре
према ларинксу. Сама слуз садржи антимикробна једињења као што су лизозим и секреторна ИгА
антитела. Хронични пушачи цигарета имају смањен мукоцилијарни клиренс као последица
оштећења цилија и стога преко рефлекса кашља надокнађују чишћење аспирираног материјала,
вишка секрета и страних тела.
Бактерије које стигну до терминалних бронхиола, алвеоларних канала и алвеола инактивирају се

првенствено алвеоларним макрофагима и неутрофилима. Опсонизација микроорганизма
комплементом и антителима појачава фагоцитозу ових ћелија.
Оштећење на било ком нивоу одбране домаћина повећава ризик од развоја пнеумоније. Деца са
цистичном фиброзом имају дефектну цилијарну активност и склона су развоју рекурентних
синопулмоналних инфекција, посебно са С ауреусом и П аеругиноса. Пацијенти са неутропенијом,
било стеченом или урођеном, такође су подложни инфекцијама плућа грам-негативним
бактеријама и гљивицама. Антигенска стимулација Т ћелија доводи до производње лимфокина
који активирају макрофаге са појачаном бактерицидном активношћу. Пацијенти заражени ХИВ-ом
имају смањен број ЦД4 Т лимфоцита и предиспонирани су на разне бактеријске (укључујући
микобактеријске) и гљивичне инфекције.
Већина пацијената са пнеумонијом има грозницу, кашаљ, тахипнеју, тахикардију и инфилтрат на

рендгенском снимку грудног коша. Екстрапулмоналне манифестације које могу дати трагове за
етиолошке агенсе укључују фарингитис (Цхламидиа пнеумониае), нодозни еритемски осип
(гљивичне и микобактеријске инфекције) и дијареју (Легионела).
Следећа разматрања помажу у вођењу емпиријске терапије за пацијента који има симптоме који
су у складу са упалом плућа: (1) Да ли је ова пнеумонија стечена у заједници или стечена
здравствена заштита (нпр. болница, старачки дом)? (2) Да ли је овај пацијент
имунокомпромитован (инфициран ХИВ-ом, прималац трансплантације)? (3) Да ли је овај пацијент
ињекциони корисник дроге? (4) Да ли је овај пацијент недавно имао промену свести (што указује
на аспирацију)? (5) Да ли су симптоми акутни (дани) или хронични (недеље до месеци)? (6) Да ли
је овај пацијент живео или путовао кроз географска подручја повезана са специфичним
ендемским инфекцијама (хистоплазмоза, кокцидиоидомикоза)?
(7)
Да ли је овај пацијент недавно био изложен зоонозама повезаним са плућним инфекцијама

(пситакоза, К грозница)? (8) Да ли овај пацијент може имати заразну инфекцију од значаја за јавно
здравље (туберкулоза)? (9) Може ли плућна инфекција овог пацијента бити повезана са
уобичајеним извором изложености (легионела или епидемија грипа)? (10) Да ли болест захтева
хоспитализацију или пријем на интензивну негу (нпр. пнеумонија због Легионеле, С пнеумониа, С
ауреус)?
17. Који су важни патогени за пацијенте са пнеумонијом стеченом у заједници на основу тежине
болести и места лечења? 18. Које карактеристике домаћина утичу на вероватноћу одређених
узрока пнеумоније? 19. Која су четири механизма помоћу којих патогени доспевају у плућа? 20.
Које су одбране респираторног епитела од инфекције? ИНФЕКЦИЈСКА ДИЈАРЕЈА
Сваке године широм света више од 5 милиона људи – већином деце млађе од једне године –
умре од акутне инфективне дијареје (видети такође Поглавље 13). Иако је смрт редак исход
инфективне дијареје у Сједињеним Државама, морбидитет је значајан. Процењује се да има више
од 200 милиона епизода сваке године, што резултира са 1,8 милиона хоспитализација по цени од
6 милијарди долара годишње. Морбидитет и морталитет који се могу приписати дијареји
углавном су последица губитка интраваскуларног волумена и електролита, што резултира
кардиоваскуларном инсуфицијенцијом. На пример, одрасли са колером могу излучити више од 1
Л течности на сат. Упореди ово са нормалним
.инфекција) цилеффиЦлостридиум диаадминистратион (
запремине течности која се дневно губи у столици (150 мЛ), и јасно је зашто велики губици
течности повезани са инфективном дијарејом могу довести до дехидрације, кардиоваскуларног
колапса и смрти.
Инфекције гастроинтестиналног (ГИ) тракта могу се манифестовати првенствено симптомима

горњег тракта (мучнина, повраћање, грчевити епигастрични бол), симптомима танког црева
(профузна воденаста дијареја) или симптомима дебелог црева (тенезми, фекална ургентност,
крвава дијареја). Извори инфекције укључују пренос са особе на особу (фекално-орално ширење
Схигелла), пренос путем воде (Цриптоспоридиум), пренос путем хране (тровање храном
салмонелом или С ауреусом) и прекомерни раст након антибиотика
Широк спектар вируса, бактерија, гљивица и протозоа може инфицирати ГИ тракт. Међутим, у
већини случајева симптоми су самоограничени, а дијагностичка евалуација се не врши. Пацијенти
који се обраћају медицинској помоћи су пристрасни према подгрупи са тежим симптомима (нпр.
висока температура или хипотензија), имунокомпромисом (нпр. ХИВ или неутропенија) или
продуженим трајањем (нпр. хронична дијареја дефинисана као дуга 14 дана). Изузетак су велике
епидемије болести које се преносе храном, у којима епидемиолошка испитивања могу открити
пацијенте са блажим варијантама болести.
Свеобухватан приступ инфекцијама ГИ тракта почиње класичним моделом интеракције домаћин-

агент-средина. Бројни фактори домаћина утичу на инфекције ГИ тракта. Пацијенти у екстремним
годинама и са коморбидним стањима (нпр. ХИВ инфекција) имају већи ризик од симптоматске
инфекције. Лекови који мењају микроокружење ГИ или уништавају нормалну бактеријску флору
(нпр. антациди или антибиотици) такође предиспонирају пацијенте на инфекцију. Микробни
агенси одговорни за ГИ болест могу се категорисати према типу организма (бактеријски, вирусни,
протозоа), склоности везивању за различите анатомске локације (желудац, танко црево, дебело
црево) и патогенези (ентеротоксогена, цитотоксогена, ентероинвазивна). Фактори животне
средине се могу поделити у три широке категорије на основу начина преношења: (1) путем воде,
(2) путем хране и (3) од особе до особе. Табела 4–9 сумира ове односе и пружа оквир за процену
патогенезе инфекција ГИ тракта.
Инфекције ГИ тракта могу захватити стомак, изазивајући мучнину и повраћање, или захватити
танко и дебело црево, са дијарејом као преовлађујућим симптомом. Термин "гастроентеритис"
класично означава инфекцију желуца и проксималног танког црева. Узрочници укључују Бациллус
цереус, С ауреус и низ вируса (ротавирус, норовирус). Б цереус и С ауреус производе претходно
формирани неуротоксин који је, чак и у одсуству одрживих бактерија, способан да изазове болест.
Иако су тачни механизми слабо схваћени, сматра се да неуротоксини делују локално, кроз
стимулацију симпатичког нервног система.
ТАБЕЛА 49 Приступ инфекцијама ГИ тракта.
Парадигма
Категорије
Епидемиологија
Примери
Животна средина
Преноси се водом
Фекална контаминација водовода
Вибрио цхолерае
Преноси се храном
Контаминирана храна (бактерије или токсин)
С ауреус
Салмонелла
Од особе до особе (фекално орално ширење)
Центри за бригу о деци
Схигелла Ротавирус
Агент
Бактеријски
Цампилобацтер
Вирусно
Норовирус
Паразитски
Ентамоеба хистолитица
Домаћин
Старост
Бебе, старије особе
Ентерохеморагична Е цоли
Коморбидитет
ХИВ
Цриптоспоридиум
Киселост желуца
Употреба антацида
Салмонелла
ГИ флора
Употреба антибиотика
Цлостридиум диффициле
Локација Стомак Гастроентеритис Б цереус Танко црево Секреторна дијареја В колера Дебело
црево Инфламаторна дијареја Шигела
са резултујућим повећањем перисталтичке активности, и централно, кроз активацију еметичких

центара у мозгу.
Спектар дијарејних инфекција карактеришу различите клиничке манифестације и механизми

преко којих Е цоли може изазвати дијареју. Колонизација људског ГИ тракта Е цоли је
универзална, обично се дешава у року од неколико сати након рођења. Међутим, када је
организам домаћина изложен патогеним сојевима Е цоли који иначе нису присутни у цревној
флори, може доћи до локализоване болести ГИ или чак системске болести. Постоји пет главних
класа дијареогених Е цоли (и неколико новијих предложених подгрупа): ентеротоксигене (ЕТЕЦ),
ентеропатогене
ТАБЕЛА 410 Ешерихија коли код дијареје.
(ЕПЕЦ), ентерохеморагични (ЕХЕЦ), ентероагрегативни (ЕАЕЦ) и ентероинвазивни (ЕИЕЦ) (Табела

4–10). Карактеристике заједничке за све патогене Е цоли су избегавање одбране домаћина,
колонизација цревне слузокоже и умножавање са повредом ћелије домаћина. Овај организам,
као и сви ГИ патогени, мора преживети транзит кроз киселу желудачну средину и бити у стању да
опстане у ГИ тракту упркос механичкој сили перисталтике и конкуренцији за оскудне хранљиве
материје из постојеће бактеријске флоре. Адхеренција може бити неспецифична (на било ком
делу цревног тракта) или, чешће, специфична, са везивањем на добро дефинисаним анатомским
подручјима.
Осјетљиве популације
Развијена класа земаља у развоју Земље Токсини на месту клиничког синдрома
ЕТЕЦ
Путници који се враћају
Старост <5 година
Водена дијареја
Танко црево
Топлотно лабилан и топлотно стабилан токсин
ЕИЕЦ
Ретко
Сви узрасти
Дизентерија (крвава дијареја, слуз, грозница)
Дебело црево > танко црево
Ентеротоксин сличан шигели
ЕХЕЦ
Деца, старци
Ретко
Хеморагични колитис; хемолитичко-уремијски синдром
Дебело црево
Схига токсини (Стк1 и Стк2)
ЕПЕЦ
Ретко
Старост <2 године
Водена дијареја
Танко црево
Непознат
ЕАЕЦ ретка деца Перзистентна воденаста дијареја Танко црево Ентероагрегациони ентеротоксин
стабилан на топлоту
ГЛАВА 4 Заразне болести 81
Лумен црева
Лумен црева Бактерија колере
Ћелија
Ћелијске мембране
Токин
Подјединица
Бактерија колере
Б подјединица Ганглиозид ГМ1
Б подјединица
А2 пептид
Аденил циклаза цАМП

АТП
А1 пептид
ГТП цитоплазма
АДП-рибоза никотинамид
НАД
СЛИКА 4–10 Патогенеза Вибрио цхолерае и ентеротоксигене Е цоли (ЕТЕЦ) код дијареје. В
цхолерае и ЕТЕЦ деле сличне патогенетске механизме у изазивању дијареје. Бактерије улазе у
лумен танког црева гутањем контаминиране хране (лево). Они разрађују ентеротоксин који се
састоји од једне А подјединице и пет Б подјединица. Б подјединице се везују за мембрану цревне
ћелије и олакшавају улазак дела А подјединице (десно). Последично, ово доводи до продужене
активације аденилил циклазе и формирања цикличног аденозин монофосфата (цАМП), који
стимулише лучење воде и електролита од стране ендотелних ћелија црева. (Прецртано, уз
дозволу, из Ваугхан М. Цолера анд целлрегулатион. Хосп Працт. 1982;17(6):145–52.)
Када дође до колонизације и умножавања, припрема се за повреду домаћина. Инфективна

дијареја се клинички диференцира на секреторне, инфламаторне и хеморагичне типове, са
различитим патофизиолошким механизмима који објашњавају ове различите манифестације.
Секреторну (воденасту) дијареју изазивају бројне бактерије (нпр. Вибрио цхолерае, ЕТЕЦ, ЕАЕЦ),
вируси (ротавирус, норовирус) и протозое (Гиардиа, Цриптоспоридиум). Ови организми се
површно везују за ентероците у лумену танког црева. Преглед столице је приметан због одсуства
фекалних леукоцита, иако у ретким случајевима има скривене крви у столици. Неки од ових
патогена разрађују ентеротоксине, протеине који повећавају производњу цревног цикличког
аденозин монофосфата (цАМП).
бол у стомаку као и дијареја, која може садржати видљиву слузокожу. Термин дизентерија се
користи када постоји значајан број фекалних леукоцита и велике количине крви. Патогени
повезани са инфламаторном дијарејом укључују ЕИЕЦ, Схигелла, Салмонелла, Цампилобацтер и
Ентамоеба хистолитица. Шигела, прототипски узрок бациларне дизентерије, напада ентероцит
формирањем ендоплазматске вакуоле, која се лизира интрацелуларно. Бактерије се затим
размножавају у цитоплазми и нападају суседне епителне ћелије. Производња цитотоксина, шига
токсина, доводи до локалног уништавања и смрти ћелија. ЕИЕЦ подсећа на шигелу и клинички и у
погледу механизма инвазије на зид ентероцита кроз сличан токсин, назван ентеротоксин сличан
шигели.
ција, што доводи до нето секреције течности. Класичан пример је колера. Бактерија В цхолерае
производи токсин колере, који изазива продужену активацију епителне аденилил циклазе у
танком цреву, што доводи до лучења огромних количина течности и електролита у лумен црева
(Слика 4-10). Клинички, пацијент има обилну дијареју („столицу пиринчане воде“), која напредује
до дехидрације и васкуларног колапса без снажног оживљавања запремине. ЕТЕЦ, чест узрок
акутне дијареје код мале деце и најчешћи узрок дијареје код путника који се враћају у Сједињене
Државе из земаља у развоју, производи два ентеротоксина. Топлотно лабилни токсин (ЛТ)
активира аденилил циклазу на начин аналоган токсину колере, док топлотно стабилан токсин (СТ)
активира активност гванилил циклазе.
Амматори Диар-флиноф варијанта, хеморагична дијареја цолиЕрхеа, првенствено је узрокована

ЕХЕЦ. Инфекција са
О157:Х7 је повезан са бројним смртним случајевима од хемолитичко-уремичког синдрома, са

неколико добро објављених епидемија повезаних са контаминираном храном. ЕХЕЦ изазива
широк спектар клиничких болести, са манифестацијама које укључују (1) асимптоматску
инфекцију, (2) водену (некрваву) дијареју, (3) хеморагични колитис (крвави, неинфламаторни
пролив) и (4) хемолитичко-уремијски синдром ( акутне болести, првенствено деце, које
карактеришу анемија и бубрежна инсуфицијенција). ЕХЕЦ не напада ентероците; међутим, он
производи два токсина слична шига (Стк1 и Стк2) који по структури и функцији веома подсећају на
шига токсин. Након везивања ЕХЕЦ-а на ћелијску површину рецеп
је резултат инвазије бактерија на аматорну дијареју
тор, А подјединица шига токсина катализује деструктивно
лумен слузокоже, са резултирајућом смрћу ћелија. Пацијенти са овим цепањем рибозомалне РНК
и заустављањем синтезе протеина, оловни синдром су обично фебрилни, са притужбама на
грчевито спуштање до смрти ћелије.
Клиничке манифестације инфекција ГИ тракта варирају у зависности од места захвата (Табела 4–9).
На пример, код стафилококног тровања храном, симптоми се развијају неколико сати након
узимања хране контаминиране са С ауреусом који производи неуротоксине. Симптоми
стафилококног тровања храном су обилно повраћање, мучнина и грчеви у стомаку. Дијареја је
променљиво присутна код агенаса који изазивају гастроентеритис. Обилна водена
(неинфламаторна, некрвава) дијареја је повезана са бактеријама које су инфицирале танко црево
и разрадиле ентеротоксин (нпр. Цлостридиум перфрингенс, В цхолерае). Насупрот томе,
симптоми слични колитису (бол у доњем делу стомака, тенезми, фекална ургентност) и
инфламаторна или крвава дијареја се јављају код бактерија које чешће инфицирају дебело црево.
Период инкубације је генерално дужи (>3 дана) за бактерије које се локализују у дебелом цреву, а
може доћи до инвазије слузокоже дебелог црева, изазивајући грозницу, бактериемију и
системске симптоме.
21. Колико особа у свету годишње умре од заразне дијареје? 22. Који су различити начини
ширења инфективне дијареје? Наведите пример за сваки. 23. Који су различити механизми
помоћу којих инфективни организми изазивају дијареју? СЕПСИС И СЕПТИЧКИ ШОК
Сепса је водећи узрок смрти у Сједињеним Државама, са више од 34.000 смртних случајева
годишње, а укупна стопа смртности се приближава 20%. Медицински трошкови сепсе у
Сједињеним Државама прелазе 17 милијарди долара годишње. Стопе сепсе настављају да расту
као последица медицинског напретка као што је широка употреба сталних интраваскуларних
катетера, повећана имплантација протетског материјала (нпр. срчани залисци и вештачки
зглобови) и примена имуносупресивних лекова и хемотерапеутских агенаса. Ове интервенције
служе за повећање ризика од инфекције и накнадне сепсе.
Проучавање сепсе је олакшано успостављањем стандардизованих дефиниција случајева (Табела

4–11). Синдром системског инфламаторног одговора (СИРС) је неспецифично инфламаторно
стање које се може видети са инфекцијом, као и са неинфективним стањима као што су
панкреатитис, плућна емболија и инфаркт миокарда. Леукопенија и хипотермија, укључене у
дефиницију случаја СИРС, су предиктори лоше прогнозе када су повезани са сепсом. Сепса се
дефинише као присуство СИРС-а повезаног са инфективним преципитантом. Тешка сепса се јавља
када постоје објективни докази
ТАБЕЛА 411 Клиничка дефиниција сепсе.
И. Синдром системског инфламаторног одговора (СИРС)
Два или више од следећег:
(1)
Температура >38°Ц или <36°Ц
(2)
Откуцаји срца >90/мин
(3)
Брзина дисања >20/мин или ПаЦО 2 < 32 мм Хг
(4)
Број белих крвних зрнаца >12 × 109/Л или <4 × 109/Л, или >10% незрелих облика (трака)
ИИ.
Сепса
СИРС плус доказ инфекције
ИИИ.
Тешка сепса
Сепса плус дисфункција органа, хипотензија или хипоперфузија (укључујући лактацидозу,

олигурију, акутну промену менталног статуса)
ИВ.
Септички шок
Хипотензија (упркос реанимацији течности) плус абнормалности хипоперфузије
дисфункције органа (нпр. бубрежна инсуфицијенција, јетрена инсуфицијенција, измењена

ментална активност), обично повезана са хипоперфузијом ткива. Последњи стадијум сепсе је
септички шок, дефинисан као хипотензија (систолни крвни притисак <90 мм Хг или смањење за 40
мм Хг испод основног систолног крвног притиска) која не реагује на реанимацију течности.
Иако је доказ о инфекцији дијагностички критеријум за сепсу, само 28% пацијената са сепсом има
бактериемију, а нешто више од 10% ће имати примарну бактериемију, дефинисану као позитивне
хемокултуре без очигледног извора бактеријског засејавања. Уобичајена места инфекције код
пацијената са синдромом сепсе (у опадајућем редоследу учесталости) укључују респираторни
тракт, генитоуринарни тракт, абдоминалне изворе (жучна кеса, дебело црево), инфекције
повезане са уређајем и инфекције рана или меких ткива.
Бактериологија сепсе је еволуирала у последњој деценији. Грам-негативне бактерије

(Ентеробацтериацеае и Псеудомонас), које су раније биле најчешћи узрочници сепсе, потиснуте су
грам-позитивним организмима, који данас узрокују више од 50% случајева. Стафилококи су
најчешће бактерије које се узгајају из крвотока, вероватно због повећања преваленције хроничних
сталних уређаја за венски приступ и имплантираног протетског материјала. Из сличних разлога,
учесталост гљивичне сепсе узроковане врстама Цандида драматично је порасла у последњој
деценији. Сепса повезана са П аеругиноса, Цандида или мешовитим (полимикробним)
организмима је независни предиктор морталитета.
Различити стадијуми сепсе (СИРС до септичког шока) представљају континуитет, при чему
пацијенти често напредују из једне фазе у другу у року од неколико дана или чак сати након
пријема. Сепса обично почиње локализованом инфекцијом. Бактерије тада могу директно упасти
у крвоток (што доводи до бактеријемије и позитивних хемокултура) или се могу локално
размножавати и ослобађати токсине у крвоток. Ови токсини могу настати из структурне
компоненте бактерије (нпр. ендотоксин) или могу бити егзотоксини, који су протеини које
синтетишу и ослобађају бактерије. Ендотоксин је дефинисан као липополисахарид (ЛПС) део који
се налази у спољашњој мембрани грам-негативних бактерија. Ендотоксин се састоји од
спољашњег полисахаридног ланца (бочни ланац О), који варира између врста и није токсичан, и
високо очуваног липидног дела (липид А), који је уграђен у спољашњу бактеријску мембрану.
Ињекција или пречишћеног ендотоксина или липида А је високо токсична за животиње
Ендотоксин
модели, узрокујући синдром аналоган септичком шоку у одсуству одрживих бактерија.
У почетку се сматрало да је сепса резултат прекомерне стимулације инфламаторног одговора

домаћина и неконтролисаног ослобађања инфламаторних медијатора. Неуспех бројних
фармаколошких интервенција усмерених на блокирање ендотоксина или резултирајуће
инфламаторне каскаде сугерише да други фактори, као што је имуносупресија домаћина, играју
кључну улогу. Специфични стимуланси као што су организам, инокулум и место инфекције
стимулишу ЦД4 Т ћелије да луче цитокине са или инфламаторним (Т-ћелије помоћнице типа 1)
или антиинфламаторним (Т-ћелије помоћнице типа 2) (Слика 4–11). Међу пацијентима који умру
од сепсе, постоји значајан губитак ћелија неопходних за адаптивни имуни одговор (Б лимфоцити,
ЦД4 Т ћелије, дендритске ћелије). Сматра се да генетски програмирана ћелијска смрт, названа
апоптоза, игра кључну улогу у смањењу ових ћелијских линија и смањује регулацију преживелих
имуних ћелија. Клиничке последице сепсе укључују хемодинамске промене (тахикардија,
ЦД4 Т ћелије
Везује се за ЛПС-везујући протеин
Макрофаг
Фактор некрозе тумора ИЛ-1, -2, -6, -8, -12 Интерферон-γ фактор активирања тромбоцита
Анти-инфламаторни цитокини
Хипоталамус
Грозница Тахикардија Тахипнеја
Капиларна ендотелна ћелија Зид судова
Синтеза азотног оксида
Маргинација неутрофила Адхеренција тромбоцита ДИЦ са клиничком тромбозом и/или

крварењем
Смањење интраваскуларног волумена Вазодилатација
Ћелијска хипоксија Низак системски васкуларни отпор, токсични радикали кисеоника
Млечна ацидоза
Смрт Мултиорганска дисфункција (миокардна, плућна, бубрежна, јетра)
СЛИКА 4–11 Патогена секвенца догађаја у септичком шоку. Активација макрофага ендотоксином и
другим протеинима доводи до ослобађања инфламаторних медијатора и имунолошке
модулације што доводи до оштећења ткива домаћина и, у неким случајевима, смрти. (Прецртано,
уз дозволу, од Хорн ДЛ ет ал. Које су микробне компоненте умешане у патогенезу сепсе? Цлин
Инфецт Дис. 2000;31:852.)
тахипнеја), неодговарајућа вазодилатација и лоша перфузија ткива, са резултујућом дисфункцијом

органа (Слика 4–11).
А.
Хемодинамске промене
Сви облици шока доводе до неадекватне перфузије ткива и накнадне ћелијске дисфункције и
смрти (видети Поглавље 11). Код неинфективних облика (као што су кардиогени шок и
хиповолемијски шок), системски васкуларни отпор је повишен као компензациони механизам за
одржавање крвног притиска. У хипоперфузним ткивима долази до појачане екстракције
кисеоника из циркулишућих црвених крвних зрнаца, што доводи до смањене оксигенације плућне
артерије. Насупрот томе, рано у септичком шоку јавља се хиповолемија због неодговарајуће
артеријске и венске дилатације (низак системски васкуларни отпор) и цурења плазме у
екстраваскуларни простор. Чак и уз корекцију хиповолемије, системски васкуларни отпор остаје
низак упркос компензаторном повећању минутног волумена срца. Неефикасна екстракција
кисеоника и хипоперфузија ткива резултирају повећаним садржајем кисеоника у плућној
артерији.
Хипердинамичко циркулаторно стање, описано као дистрибутивни шок да би се нагласила

неправилна дистрибуција крвотока у различита ткива, је уобичајен хемодинамски налаз код сепсе.
Ослобађање вазоактивних супстанци (укључујући азот оксид) доводи до губитка нормалних
механизама васкуларне ауторегулације, стварајући дисбаланс у крвотоку са регионалним
ранжирањем и релативном хипоперфузијом неких органа. Студије на животињама су
документовале предвидљиве промене у протоку крви у органима, са израженим смањењем
протока крви у желуцу, дванаестопалачном цреву, танком цреву и панкреасу; умерено смањење
протока крви у миокард и скелетне мишиће; и релативно очување перфузије бубрега и ЦНС-а.
Депресија миокарда је чест налаз у раном септичком шоку. У почетку, пацијенти имају низак
срчани притисак пуњења и низак минутни волумен срца услед смањења запремине и
вазодилатације. Након замене течности, минутни волумен срца је нормалан или повећан, али је
функција коморе абнормална. Од 24 до 48 сати након појаве сепсе, ејекциона фракција леве и
десне коморе се смањује, а крајњи дијастолни и крајњи систолни волумен се повећава. Ова
депресија миокарда се приписује директним токсичним ефектима азот-оксида, ТНФ-а и ИЛ-1.
Смањена ејекциона фракција и последична депресија миокарда су реверзибилни код пацијената
који преживе почетни период септичког шока.
Б.
Васкуларна и мултиорганска дисфункција
Већина пацијената који умру од септичког шока имају или рефракторну хипотензију или затајење
више органа. Рефракторна хипотензија може настати из два механизма. Прво, неки пацијенти не
могу да издрже висок минутни волумен срца као одговор на септичко стање и развијају
прогресивну срчану инсуфицијенцију са високим излазом. Друго, циркулаторна инсуфицијенција
може бити повезана са тешком вазодилатацијом и хипотензијом отпорном на интравенску
реанимацију течности и терапију вазопресорима.
Развој вишеорганске инсуфицијенције представља завршну фазу хиперметаболичког процеса који

почиње у почетним фазама шока. Отказивање органа је резултат микроваскуларног
повреда изазвана локалним и системским инфламаторним одговорима на инфекцију. Неправилна

дистрибуција крвотока је наглашена оштећеном деформабилности еритроцита, са
микроваскуларном опструкцијом. Агрегација неутрофила и тромбоцита такође може смањити
проток крви. Демаргинација неутрофила од васкуларног ендотела доводи до даљег ослобађања
инфламаторних медијатора и накнадне миграције неутрофила у ткива. Компоненте система
комплемента се активирају, привлачећи више неутрофила и ослобађајући локално активне
супстанце као што су простагландини и леукотриени. Нето резултат свих ових промена је
микроваскуларни колапс и, на крају, отказивање органа.
Исход сепсе зависи од броја органа који отказују: морталитет код пацијената са мултиорганском
инсуфицијенцијом (три или више органских система) у просеку износи 70%. Респираторна
инсуфицијенција се развија код 18% пацијената са сепсом. На најтежем крају спектра налази се
синдром акутног респираторног дистреса, који карактерише рефракторна хипоксија, смањена
плућна комплианса, некардиогени плућни едем и плућна хипертензија. Бубрежна
инсуфицијенција, која се примећује у 15% случајева, обично је мултифакторски процес, са
адитивним повредама услед интрареналног ранжирања, хипоперфузије бубрега и примене
нефротоксичних агенаса (антибиотика и боје за радиолошке слике). Остали органи захваћени
сепсом укључују ЦНС (промењена ментација, кома) и крв (дисеминована интраваскуларна
коагулација).
Клиничке манифестације сепсе укључују оне које се односе на системски одговор на инфекције
(тахикардија, тахипнеја, промене температуре и броја леукоцита) и оне које се односе на
дисфункцију специфичног система органа (кардиоваскуларне, респираторне, бубрежне, хепатичке
и хематолошке абнормалности). Сепса понекад почиње врло суптилним траговима који се лако
могу помешати са чешћим и мање озбиљним болестима. Свест о овим раним знацима сепсе може
довести до раног препознавања и интервенције. Клиничке смернице наглашавају употребу
систематског приступа у препознавању и раном лечењу сепсе. Почетни одговори би требало да
укључују узимање култура крви и других телесних течности, емпиријску примену антибиотика
широког спектра, одређивање серумског лактата као маркера хипоперфузије и примену
интравенске терапије течностима и вазопресорима за пацијенте са дуготрајном хипотензијом.
24. Колика је стопа морталитета од сепсе и септичког шока у Сједињеним Државама? 25. Који
фактори доприносе болничкој сепси? 26. Који организми су најчешће повезани са сепсом? 27. Која
је улога имуног система домаћина у патогенези сепсе? 28. Шта активира имуни одговор? 29. Које
су неке карактеристичне хемодинамске карактеристике септичког шока у односу на синдроме
неинфективног шока?
СТУДИЈЕ СЛУЧАЈА
Иеонг Квок, МД
(Погледајте Поглавље 25, стр. 700 за одговоре)
СЛУЧАЈ 1 1
Мушкарац стар 55 година који је недавно емигрирао из Кине, претходно је послат у хитну помоћ
са температуром. Он наводи да је имао периодичне грознице у последње 3 недеље, повезане са
зимицама, ноћним знојењем и малаксалошћу. Данас је добио нове болне лезије на јастучићима
прстију, због чега је дошао у Хитну помоћ. Његова медицинска историја је изванредна по томе што
је „као дете био веома болестан након упале грла.“ Недавно је извадио неколико зуба због тешког
каријеса. Он не узима лекове. На физичком прегледу има температуру од 38,5°Ц, крвни притисак
120/80 мм Хг, пулс 108 откуцаја у минути, брзину дисања 16/мин, са засићеношћу кисеоником од
97% на ваздуху у просторији. Преглед коже је изузетан због болних чворића на јастучићима
неколико прстију на рукама и ногама. Има вишеструка крварења у нокатним лежиштима и
безболне хеморагичне макуле на длановима. Офталмоскопски преглед је значајан за хеморагије у
мрежњачи. Преглед грудног коша је јасан аускултацијом и перкусијом. Кардијални преглед је
приметан због холосистолног шума степена 3/6 који се најгласније чује на левој доњој граници
грудне кости, са зрачењем у аксилу. Прегледи абдомена и леђа су неупадљиви. Питања А. Која је
вероватна дијагноза? Који су уобичајени предиспонирајући фактори за ову болест? Шта је
највероватније код овог пацијента? Б. Који инфективни агенси су највероватније укључени? Ц. Који
хемодинамски фактори предиспонирају овој болести? Како ови фактори доприносе успостављању
ове болести и отпорности на нормалне имуне одговоре домаћина? Д. Како се зову разне лезије
пронађене на рукама и стопалима овог човека? Који је патогенетски механизам одговоран за
њихово формирање? Е. Које су друге уобичајене клиничке манифестације ове болести? Који су
најчешћи узроци смрти у овој болести? Који фактори предвиђају фатални исход?
СЛУЧАЈ 1 2
Младић стар 25 година јавља се у Хитну помоћ са температуром и збуњеним, неразумним

стањем. Са њим је и супруга, која доноси историју. Она наводи да је био добро до пре отприлике
недељу дана, када је развио симптоме инфекције горњих дисајних путева који су се споро
побољшавали. Ујутро по пријему, жалио се на прогресивну јаку главобољу и мучнину. Једном је
повратио. Постајао је прогресивно летаргичан како је дан одмицао, а она га је одвела у болницу.
Нема других здравствених проблема и не узима лекове. На прегледу је фебрилан до 39°Ц, крвни
притисак 95/60 мм Хг, откуцаји срца 100 бпм, респираторни ритам 18/мин. Он је летаргичан и
збуњен, лежи с руком преко очију. Фундоскопски преглед не показује едем папиле. Врат је
укочен, са позитивним знаком Брудзинског. Прегледи срца, плућа и абдомена су неупадљиви.
Неуролошки преглед је ограничен пацијентовом неспособношћу да сарађује, али изгледа да је
нефокални. Кернигов знак (отпор пасивном екстензији савијене ноге када пацијент лежи на
леђима) је негативан. Питања А. Која се инфективна дијагноза предлаже? Који су највероватнији
етиолошки агенси код овог пацијента? Шта би они били да је новорођенче? Да је дете? Б. Какав је
патофизиолошки след догађаја у развоју ове болести? Које карактеристике укључених патогена
олакшавају њихову способност да изазову ову болест? Ц. Који су могући узроци церебралног
едема код овог пацијента? Д. Које тестове треба урадити да би се потврдила дијагноза? Које врсте
третмана треба започети или размотрити? Зашто?
СЛУЧАЈ 1 3
Мушкарац стар 68 година се јавља у Хитну помоћ са акутном температуром и упорним кашљем.
Већ 3 дана има кашаљ са зеленим спутумом, повезан са отежаним дисањем, левостраним
плеуритичним болом у грудима, грозницом, зимицама и ноћним знојењем. Његова медицинска
историја је значајна због хроничне опструктивне болести плућа (ХОБП), која захтева повремену
употребу стероида. Његови лекови укључују албутерол, ип-ратропијум бромид и инхалаторе
кортикостероида. Пацијент живи код куће и активан је. На прегледу је фебрилан до 38°Ц, крвни
притисак 110/50 мм Хг, откуцаји срца 98 бпм, дисање 20/мин. Засићеност кисеоником је 92% на
ваздуху у просторији. Он је мршав човек умерене респираторне сметње, говори реченицама од
три или четири речи. Преглед плућа је приметан због хрипања у левој бази плућа и леве аксиле, а
дифф користи експираторне звиждање. Остатак испитивања је безначајан. Рендгенски филм
грудног коша открива леви доњи режањ и лингуларни инфилтрат. Поставља се дијагноза
пнеумоније и пацијент се прима у болницу ради примене интравенских антибиотика. Питања А.
На основу основног стања овог пацијента и тежине болести, који су могући патогени укључени у
овај случај? Како би се ваша разлика променила да је он захтевао пријем на интензивну негу? Б.
Који су механизми помоћу којих патогени доспевају у плућа? Ц. Које су нормалне одбране
домаћина против пнеумоније? Д. Који су уобичајени фактори ризика за упалу плућа? Који су
патогенетски механизми помоћу којих они повећавају ризик од упале плућа? Који од ових фактора
ризика су присутни код овог пацијента?
СЛУЧАЈ 1 4
Жена стара 21 година се жали на дијареју. Она се вратила из Мексика дан пре посете. Дан пре тога
имала је акутни почетак обилне водене дијареје. Она пориче крв или слуз у столици. Није имала
грозницу, грозницу, мучнину или повраћање. Она нема других здравствених проблема и не узима
лекове. Екстракција је изванредна за дифф употребу, благу осетљивост абдомена на палпацију без
заштитне или повратне осетљивости. Столица је гуаиац негативна. Сумња се на инфективну
дијареју. Питања А. Који су различити начини ширења инфективне дијареје? Наведите пример за
сваки. Б. Које је вероватно анатомско место инфекције у овом случају? Зашто? Ц. Који је
највероватнији патоген у овом случају? Који је патогенетски механизам којим изазива дијареју?
СЛУЧАЈ 1 5
Жена стара 65 година је примљена у болницу са упалом плућа стеченом у заједници. Лечи се
интравенским антибиотицима, а кисеоник јој даје назална канила. Фолеи катетер се ставља у њену
бешику. Трећег болничког дана прелази на оралне антибиотике у очекивању отпуштања. Трећег
дана болнице увече добија грозницу и тахикардију. Наручују се културе крви и урина. Следећег
јутра, она је летаргична и тешко се узбуђује. Температура јој је 35°Ц, крвни притисак 85/40 мм Хг,
број откуцаја срца 110 откуцаја у минути, а дисање 20/мин. Засићеност кисеоником је 94% на
ваздуху у просторији. Прегледи главе и врата су неупадљиви. Преглед плућа је непромењен од
пријема, са хрипавцима у левој бази. Кардијални преглед се истиче по брзом, али правилном
ритму, без шумова, галопа или трљања. Преглед абдомена је нормалан. Екстремитети су топли.
Неуролошки преглед је нефокални. Пацијент се пребацује на интензивну терапију ради лечења
претпостављене сепсе и даје му интравенске течности и антибиотике. Културе крви и урина су
позитивне на грам-негативне шипке. Питања А. Који фактори доприносе болничкој сепси? Б. По
ком механизму грам-негативни штапићи доводе до сепсе? Какву улогу игра имунолошки одговор
у патогенези сепсе? Ц. Опишите хемодинамске промене које доводе до септичког шока? Д. Којим
механизмима сепса доводи до мултиорганске инсуфицијенције? Е. Који фактори предвиђају лош
исход код пацијената са сепсом?

4.patofiziologija Infekcije

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

4.patofiziologija Infekcije

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ПОГЛАВЉЕ

КаренЦ.Блоцх, МД, МПХ

Проучавање заразних болести захтева разумевање патогенезе на нивоу популације, појединца,

ОДБРАНА ДОМАЋИНА ОД ИНФЕКЦИЈЕ

ГЛАВА 4 Заразне болести

Вектори Инфективни агенс Домаћини зооноза

Људски домаћини Популација Индивидуални систем органа Ћелијска генетика

СЛИКА 4–1 Основни односи укључени у модел интеракције домаћин-агент-окружење. Код

ТАБЕЛА 41 Добијање анамнезе у дијагностици заразних болести.

Компонента карактеристика Примери инфекције

Историја садашње болести

Претходна медицинска историја (укључујући лекове, алергије и имунизације)

Место набавке (кућа, установа за квалификоване неге (СНФ), болница) Сезона

Симптоми (трајање, тежина, образац) Имунокомпромис (нпр. ХИВ, трансплантација органа,

Бескућништво Путовања Заразне болести

Неуроинвазивна болест вируса Западног Нила је много чешћа у

Инфекције меких ткива које угрожавају удове код пацијената са дијабетесом

Инфекције које се преносе крвљу као што је цитомегаловирус или

вирус хепатитиса Ц Ендокардитис повезан са употребом ињекционих лекова због засијавања

Ризик од сексуално преносивих инфекција као што је сифилис.

Схигелла, норовирус) Туберкулоза, шуга Интернационално стечене инфекције (нпр. маларија)

ГЛАВА 4 Заразне болести 63

Препознавање од стране припремљених, неспецифичних ефектора

Уклањање инфективног агенса

Рани индуковани одговор (4–96 х)

Регрутовање ефекторских ћелија

Активација препознавања ефекторских ћелија

Уклањање инфективног агенса

Препознавање од претходно формираних антитела и ефекторских Т ћелија

Уклањање инфективног агенса

Препознавање помоћу меморијских Б ћелија и Т ћелија

Брза експанзија и/или диференцијација до ефекторских ћелија

Уклањање инфективног агенса

Нетакнута ТЛР сигнализација

ТЛР базална сигнализација

Хомеостаза Робусна поправка црева као одговор површине на повреду

анаероби), дебелог црева (ентерококи, ентерични бацили) и вагине (лактобацили).

Поремећена ТЛР сигнализација Нема ТЛР сигнализације

ТЛР базална сигнализација ТЛР базална сигнализација

Н Енгл Ј Мед. 2004;351:1686.) од Мадара Ј. Изградња црева — архитектонски доприноси

ГЛАВА 4 Заразне болести

и присуство инфламаторних ћелија (нпр. полиморфонуклеарне ћелије у спутуму и повећан удео

Одбрамбени механизми домаћина који служе да инхибирају колонизацију патогених бактерија

фагоцитно убијање, и (3) лишавање организама неопходних хранљивих материја. Успешни

КОНСТИТУТИВНЕ ОДБРАНЕ ТЕЛА

ГЛАВА 4 Заразне болести

Физичке и хемијске баријере за инфекцију

Сквамозни епител коже је прва линија одбране од микроорганизама који се сусрећу у

Када микроорганизам уђе у ткиво домаћина, он активира систем комплемента и компоненте

Проинфламаторни цитокини укључују интерлеукин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактор некрозе тумора и

Благи до умерени инфламаторни одговори служе важним одбрамбеним функцијама домаћина.

Када се активира, комплемент функционише како би побољшао антимикробну одбрану на

Наследни поремећаји комплемента су повезани са повећаним ризиком од бактеријске инфекције.

ГЛАВА 4 Заразне болести

Класичне алтернативне инфекције повезују пут са недостатком комплемента

Површине имуних микробних комплекса

[Ц4б2б] [Ц3бБб] Пропердин

Ц5б–Ц9 Неиссериа инфекције Ц6,Ц7,Ц8,Ц9

Комплекс напада на мембрану

СЛИКА 4–4 Редослед реакција комплемента и инфекције повезане са стањима недостатка.

површине. Ово покреће проширење псеудопода да би се бактерија затворила у ендоцитну

ГЛАВА 4 Заразне болести

Описано је неколико наследних поремећаја функције неутрофила. Цхедиак-Хигасхи синдром је