7.poremećaji Funkcije Nervnog Sistema

ПОГЛАВЉЕ
НервоусСистемДисордерс
Цатхерине Ломен-Хоертх, МД, ПхД
Главне функције нервног система су откривање, анализа и преношење информација.

Информације се прикупљају сензорним системима, интегрисаним у мозгу, и користе се за
генерисање сигнала моторним и аутономним путевима за контролу покрета и висцералних и
ендокриних функција. Овим радњама управљају неурони, који су међусобно повезани да
формирају сигналне мреже које се састоје од моторичких и сензорних система. Поред неурона,
нервни систем садржи неуроглијалне ћелије које служе различитим имунолошким и помоћним
функцијама и модулирају активност неурона. Разумевање патофизиологије болести нервног
система захтева познавање биологије нервних и глијалних ћелија и анатомије неуронских мрежа.
Први део овог поглавља даје преглед неколико основних
аспекте хистологије, ћелијске физиологије и анатомије нервног система.
Разумевање узрока неуролошких болести захтева познавање молекуларних и биохемијских

механизама. Открића у областима молекуларне биологије и генетике учинила су доступним важне
информације о механизмима неколико болесних стања. Неколико неуролошких поремећаја код
којих су познати неки од молекуларних механизама патогенезе дискутовано је касније у овом
поглављу, укључујући болест моторних неурона, Паркинсонову болест, мијастенију гравис,
епилепсију, Алцхајмерову болест и мождани удар. Узбудљиви напредак у нашем разумевању и
преклапању ових болести води ка новим терапијским циљевима и нади за боље лечење ових
разорних болести.
НОРМАЛНА СТРУКТУРА И ФУНКЦИЈА НЕРВНОГ СИСТЕМА
ХИСТОЛОГИЈА И БИОЛОГИЈА ЋЕЛИЈЕ
Неурони
Главна функција неурона је да примају, интегришу и преносе информације другим ћелијама.

Неурони се састоје од три дела: дендрита, који су издужени процеси који примају информације из
околине или од других неурона; тело ћелије, које садржи језгро; и аксон, који може бити дугачак
до 1 м и спроводи импулсе до мишића, жлезда или других неурона (Слика 7–1). Већина неурона је
мултиполарна, садржи један аксон и неколико дендрита. Биполарни неурони имају један дендрит
и један аксон и налазе се у кохлеарним и вестибуларним ганглијама, ретини и мирисној
слузокожи. Спиналне сензорне ганглије садрже псеудоуниполарне неуроне који имају један
процес који излази из тела ћелије и дели се на две гране, једна се протеже до кичмене мождине,
а друга до периферије. Аксони и дендрити се обично широко гранају на својим крајевима.
Дендритно гранање
може бити веома сложен, са резултатом да један неурон може да прими хиљаде улаза. Гранање
аксона омогућава да неколико циљних ћелија истовремено прими поруку од једног неурона.
Свака грана аксона завршава се на следећој ћелији на синапси, која је структура специјализована
за пренос информација од аксона до мишића, до жлезда или до другог неурона. Синапсе између
неурона најчешће се јављају између аксона и дендрита, али се могу јавити између аксона и тела
ћелије, између два аксона или између два дендрита.
Сигнали се електричним путем пропагирају дуж аксона. Као и друге ћелије, неурони одржавају
величину и осмоларност ћелије првенствено деловањем На +-К+ АТПазе, која активно пумпа На +
из ћелија у замену за К+. Ово резултира формирањем градијената концентрације за На + и К +
преко ћелијске мембране. Мембрана је практично непропусна за На+, али присуство К+ канала за
цурење дозвољава проток К+ из ћелија. То ствара разлику у електричном набоју преко мембране
која спречава транспорт К+ из ћелије. Проток јона се наставља све до супротне електричне
146 ПОГЛАВЉЕ 7 Поремећаји нервног система
Дендрити
Аксон из другог неурона Синапса Перикариона Аксонско брдо Мијелинска овојница Колатерална
аксонска грана Централни нервни систем Периферни нервни систем Шваннова ћелија
Колатерална грана Моторне завршне плоче Ниссл тела Почетни сегмент аксона Чвор Ранвије
аксона Олигодендроцит
СЛИКА 7–1 Шематски цртеж моторног неурона обојеног Нислом. Мијелински омотач производе
олигодендроцити у централном нервном систему и Шванове ћелије у периферном нервном
систему. Обратите пажњу на три моторне завршне плоче, које преносе нервни импулс до
пругастих влакана скелетних мишића. (Прецртано, уз дозволу, из Месцхер АЛ. Јункуеира'с Басиц
Хистологи, 12. издање МцГрав-Хилл, 2009.)
сила достиже вредност која балансира дифузиону силу и мембрана достиже равнотежни
потенцијал за К + (ЕК). ЕК се израчунава помоћу Нернстове једначине:
[К+]
ЕК = 2,3 РТ лог
Ф [К+]и
где
Р = гасна константа (2 кцал мол-1°К-1)
Т = апсолутна температура (°К)
Ф = Фарадејева константа (2,3 × 104 кцал В-1 мол-1)

[К+]о = концентрација К+ ван ћелије
[К+]и = концентрација К+ унутар ћелије
У већини неурона, потенцијал мембране у мировању (Ем ) је 50–100 мВ и налази се близу ЕК

пошто је цурење К+ главна детерминанта разлике наелектрисања преко мембране.
Потенцијал мембране се може променити повећањем пермеабилности мембране за други јон,

што покреће потенцијал мембране у мировању ка равнотежном потенцијалу за тај јон. Неурони су
високо специјализовани за брзо коришћење
промене у мембранском потенцијалу за генерисање електричних сигнала. Ово се постиже

лигандским и волтажним јонским каналима који омогућавају пролаз На +, К+, Ца 2+ или Цл−
јонима као одговор на електричне или хемијске стимулусе. Ови канали се састоје од протеинских
комплекса уграђених у липидну мембрану да формирају водене поре у унутрашњости ћелије.
Генерално, канали су селективни за одређену врсту јона. Низ наелектрисаних аминокиселина
унутар канала зависних од напона детектује промене у напону и индукује конформациону
промену у каналу да би се променила пропустљивост јона. Везна места за неуротрансмитере као
што су глутамат, γ-аминобутерна киселина (ГАБА), глицин и ацетилхолин постоје на каналима са
лигандом и, када су заузета, изазивају конформациону промену да би се канал отворио.
Електрични сигнали се пропагирају у неуронима јер се промена напона преко мембране у једном
делу неурона шири на друге делове. Пасивно ширење поремећаја напона слаби са повећањем
удаљености од извора осим ако енергетски зависни процеси појачавају сигнал. Пасивно ширење
електричних сигнала добро функционише на кратким удаљеностима и главни је механизам
ширења сигнала у дендритима. Међутим, комуникација на даљину спушта аксоне до нерва
ПОГЛАВЉЕ 7 Поремећаји нервног система 147
–70 мВ К+ + 35 мВ 0 мВ – 70 мВ + 35 мВ На+
време
СЛИКА 7–2 Спровођење нервног импулса кроз немијелинизовано нервно влакно. У аксону у
мировању постоји разлика од 70 мВ између унутрашњости аксона и спољашње површине његове
мембране (потенцијал мировања). Током пролаза импулса, више На+ (дебела стрелица) пролази у
унутрашњост аксона него количина К+ (танка стрелица) која мигрира у супротном смеру. Као
последица тога, поларитет мембране се мења (мембрана постаје релативно позитивна на својој
унутрашњој површини), а потенцијал мировања се замењује акционим потенцијалом (+35 мВ
овде). (Прецртано, уз дозволу, од Јункуеира ЛЦ ет ал, ур. Басиц Хистологи, 10тх ед. МцГрав-Хилл,
2003.)
терминали захтевају појачање. Ово се постиже генерисањем самопроширујућих таласа

ексцитације познатих као акциони потенцијали.
Акциони потенцијал настаје првенствено од напонски зависних промена у пермеабилности
мембране за На + и К+ (Слика 7–2). Ако деполаризујући стимулус подиже мембрански потенцијал
на око -45 мВ, отварају се напонски На+ канали, омогућавајући прилив На+ и даљу деполаризацију
ка ЕНа (±50 мВ). Оближње области мембране су деполаризоване до прага за активацију На+
канала, пропагирајући талас деполаризације са почетног места. Потенцијал одмора се брзо
обнавља комбинацијом догађаја. Прво, На+ канали се брзо затварају и остају у неактивном стању
све док се мембрански потенцијал не врати на негативне нивое неколико милисекунди. Напонски
зависни К+ канали се отварају како мембрански потенцијал достиже врхунац, убрзавајући ефлукс
К+ из ћелија и враћајући мембрански потенцијал назад у ЕК. К+ канали су такође инактивирани,
али спорије од На+ канала, и то може пролазно хиперполаризовати ћелије. Измењивачи јона са
плазма мембраном и јонске пумпе затим супротстављају токове јона и на крају враћају стање
мировања.
Неурони преносе сигнале хемијским путем до других ћелија у синапсама (Слика 7–3).
Пресинаптичке и постсинаптичке ћелије су
електрично изоловани један од другог и раздвојени уским синаптичким расцепом. Сигнализација

преко расцепа се дешава ослобађањем неуротрансмитера са терминала пресинаптичког неурона.
Већина неуротрансмитера се складишти у синаптичким везикулама везаним за мембрану и
ослобађају се у синаптички расцеп егзоцитозом зависном од Ца 2+. Деполаризација нервног
терминала отвара напон-зависне Ца 2+ канале, стимулишући прилив Ца 2+ и ослобађање
неуротрансмитера. Неуротрансмитери се разликују у употреби преко пукотине и везују се за
рецепторе на лиганд-зависним јонским каналима концентрисаним на постсинаптичкој мембрани.
Ово доводи до промена локалне пермеабилности, мењајући мембрански потенцијал
постсинаптичке ћелије. Ако је одговор деполаризујући, акциони потенцијал може да се генерише
ако у близини има довољно напонских На + канала и ако је мембрански потенцијал подигнут на
праг за њихову активацију. Јонски канали вођени рецептором су високо селективни за одређени
неуротрансмитер и за врсту јона које пролазе, што одређује да ли генеришу ексцитаторне или
инхибиторне одговоре. Генерално, ексцитаторни неуротрансмитери, као што је глутамат, отварају
катјонске канале који омогућавају прилив На + или Ца 2+ и стварају деполаризујући ексцитаторни
постсинаптички потенцијал. Инхибицијски неуротрансмитери као што су ГАБА и глицин отварају
Цл − канале и стварају ан
Неуротубуле
Митохондрије
Весицлес
стање фосфорилације и функција неколико јонских канала и других ћелијских протеина.
Астроцити
Астроцити служе разним метаболичким, имунолошким, структурним и нутритивним функцијама
подршке које су потребне за нормално функционисање неурона. Они поседују бројне процесе
који зраче из тела ћелије, окружују крвне судове и покривају површине мозга и кичмене мождине
(Слика 7–4). Астроцити експримирају напонско и лигандом управљане јонске канале
интерстицијални у концентрацијама+2Цаи+и регулишу К
простор. Многе синапсе су обложене астроцитним процесима, што омогућава астроцитима да

модулишу неуротрансмисију регулацијом екстрацелуларних концентрација ових катјона.
Синаптиц Постсинаптиц
Астроцити пружају структурну и трофичку подршку за неуроне
расцеп мембране
Пресинаптиц
мембрана
кроз производњу молекула екстрацелуларног матрикса као што је ламинин и кроз ослобађање
фактора раста као што су нервни
Весицлес . Шематски цртеж синаптичког терминала7–3 СЛИКА
пролазе кроз пресинаптичку мембрану и ослобађају трансмитерску супстанцу у синаптичку

пукотину. (Прецртано, уз дозволу, из Вакман СГ. Цлиницал Неуроанатоми, 25. издање. МцГрав-
Хилл, 2003.)
инхибиторни постсинаптички потенцијал, задржавајући постсинаптички
мембрана у близини Е
Цл
70 мВ). Завршетак сигнала је −=(
Протоплазматски астроцит
постиже уклањањем неуротрансмитера из синапа
тиц цлефт . Ацетилхолин се хидролизује ацетилхолинестеразом на
постсинаптичка мембрана. Други неуротрансмитери као нпр
глутамат се уклања помоћу специфичних мембранских транспортера
нервних завршетака или глијалних ћелија. Нису сви рецептори неуротрансмитера јонски канали.
Многи
рецептори су повезани са ћелијским ензимима који регулишу нивое
интрацелуларних секундарних гласника за модулацију функције
јонских канала и многих других ћелијских протеина. Главни механизам
низам којим гласници регулишу јонске канале је промот
инг фосфорилације подјединица канала. На пример, везивање
неуротрансмитера норепинефрина на β-адренергички рецеп
торс активира ензим аденилил циклазу и стимулише
производња цикличног аденозин монофосфата (цАМП). Тх е
цАМП, заузврат, активира цАМП зависну протеин киназу која
може фосфорилизовати напонско-зависне калцијумове канале. У многим
случајевима, ово продужава време док канал остаје Мицроглиа
Влакнасти астроцит
ук флин+2опен када се активира, што доводи до повећања Ца
кроз канал. Други неуротрансмитерски рецептори, као што су α1-адренергички,

мускаринхолинергички, или метаботропни глутаматни рецептори, су повезани са ензимом
фосфолипазом Ц, који катализује хидролизу мембранског липида фосфатидилинозитол-4,5-
бисфосфата. Везивање неуротрансмитера за рецептор активира фосфолипазу Ц да произведе два
секундарна мес-олигодендроцита
. инозитол-1,4,5-трисфосфат и 1,2-диацилглицерол сензитори:
Диацилглицерол активира неколико ензима из породице протеин киназе Ц, од којих неки

фосфорилишу јонске канале и или појачавају или потискују њихову функцију. Инозитол-1,4,5-
трисфосфат везује интрацелуларни рецептор који је и сам калцијум јонофор, омогућавајући
ослобађање калцијума из интрацелуларних складишта у цитосол. Овај сигнал калцијума активира
неколико ензима зависних од калцијума, укључујући фосфатазе и киназе које могу да промене
СЛИКА 7–4 Цртежи неуроглијалних ћелија као што се види на плочицама обојеним металном
импрегнацијом. Запазите да само астроцити показују васкуларне крајње ноге, које покривају
зидове крвних капилара. (Прецртано, уз дозволу, из Месцхер АЛ. Јункуеира'с Басиц Хистологи, 12.
издање МцГрав-Хилл, 2009.)
фактор раста, фактори раста фибробласта и неуротрофни фактор из мозга. Крајње тачке
астроцитних процеса на крвним судовима обезбеђују места за ослобађање цитокина и
хемоатрактаната током повреде централног нервног система (ЦНС). Астроцити реагују на повреду
мозга повећањем величине - а у неким случајевима и броја - кроз процес који се назива реактивна
астроцитоза. Ову фенотипску промену карактерише повећање ћелија које експримирају глија-фи
бриларни кисели протеин и синтеза и ослобађање цитокина који регулишу инфламаторне
одговоре и улазак хематогених ћелија у ЦНС. Астроцити такође играју важну улогу у заустављању
неуронских одговора на глутамат, најзаступљенији ексцитаторни неуротрансмитер у мозгу. У
ћелијским културама, неурони умиру у присуству високих нивоа глутамата осим ако нису присутни
астроцити. Глутаматни транспортери присутни на ћелијским мембранама астроцита уклањају
глутамат из синапсе. Астроцити такође садрже глутамин синтазу,
Акон
Чворови Шванове ћелије Ранвије
Аксони
Олигодендроглиоцит
Немијелинизирани аксон. Горе лево:.аксони мијелинације7–5 СЛИКА
који претвара глутамат у глутамин, детоксикујући ЦНС од глутамата и амонијака.
Олигодендроцити и Сцхваннове ћелије
Плазма мембране олигодендроцита у ЦНС и Шванових ћелија у периферном нервном систему

обавијају аксоне. За многе аксоне, мембране ових глијалних ћелија су омотане слој по слој око
аксона, формирајући мијелински омотач (Слика 7-5). Настају празнине између мијелинских
омотача од
смаллавхеренодес оф Ранвиер суседне глије и производе
део аксона је изложен интерстицијалном простору и
где су напонски зависни На + канали груписани у
аксонска мембрана. Између чворова, мијелин изолује
аксона из екстрацелуларног простора, омогућавајући ефикасно ширење деполаризације од једног

чвора до другог. То омогућава акционим потенцијалима да се брзо пропагирају скакањем од
чвора до чвора у процесу који се назива слана проводљивост.
Горе десно: мијелинизовани аксон. Имајте на уму да се ћелијска мембрана Сцхваннове ћелије
омотала око аксона. Доле: Мијелинизација неколико аксона у ЦНС-у помоћу
олигодендроглиоцита. (Прецртано, уз дозволу, од Ганонг ВФ. Преглед медицинске физиологије,
22. издање. МцГрав-Хилл, 2005.)
инфекција или неуронска дегенерација. Активацију карактерише пролиферација, миграција у
оштећено ткиво, повећана или де ново експресија површинских рецептора, укључујући ЦД45
(заједнички антиген леукоцита), МХЦ класе И и класе ИИ и Фц рецепторе имуноглобулина, и
секрецију неколико цито
кине, интермедијери реактивног кисеоника и протеиназе. То је
функције одговора за уклањање мртвог ткива и уништавање инвазије
организама, али може допринети оштећењу ЦНС-а, партицу
углавном код одређених инфламаторних и дегенеративних болести ЦНС-а.
ЦХЕЦКПОИНТ
1.
Које су примарне функције неурона, астроцита и микроглије?
Мицроглиа
2.
Какву улогу мијелин игра у аксонској проводљивости?
Иако лимфоцити и моноцити из периферне крви улазе из циркулације и патролирају у ЦНС,

микроглија, која се налази у ЦНС-у, функционише као главни имунолошки ефекат ћелија. Чини се
да потичу од прекурсора коштане сржи лозе макрофага и моноцита и нападају ЦНС током
перинаталног периода. Ћелије микроглије се активирају повредом мозга,
ФУНКЦИОНАЛНА НЕУРОАНАТОМИЈА
Да би се разумела неуроанатомија, корисно је проучавати структуре као делове функционалних

система.
МОТОРСИСТЕМ
Велики алфа моторни неурони вентралних рогова кичмене мождине
3.
Шта је одговорно за мембрански потенцијал мировања и за стварање акционих потенцијала?
4.
Који су неки од главних неуротрансмитера у нервном систему и какве ефекте производе када се
вежу за своје рецепторе?
аксоне у кичмене и кранијалне нерве да инервирају скелетне мишиће. Оштећење ових нижих
моторних неурона доводи до губитка свих вољних и рефлексних покрета јер они чине излаз
моторног система. Неурони у прецентралном гирусу и суседним кортикалним регионима (горњи
моторни неурони) шаљу аксоне у синапсу са доњим моторним неуронима. Аксони
и моторна језгра можданог стабла (језгро лица, тригеминални мотор
кортикоспинални део ових горњих моторних неурона се састоји од
нуцлеус, нуцлеус амбигуус, хипоглосално језгро) продужавају и кортикобулбарни тракт. Моторни

кортекс и кичмена мождина
Моторни неурон Нервни корен
Периферни нерв Неуромускуларни спој
Мишићна влакна
СЛИКА 7–6 Анатомске компоненте моторне јединице. (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет

ал, ур. Цлиницал Неурологи,
8тх ед. МцГрав-Хилл, 2012.)
повезани су са другим дубоким моторним језгрима мозга и можданог стабла, укључујући каудатно
језгро, путамен, глобус паллидус, црвена језгра, субталамичка језгра, супстанцију нигру,
ретикуларна језгра и неуроне малог мозга. Неурони у овим структурама се разликују од
кортикалних моторних (пирамидалних) неурона и називају се екстрапирамидалним неуронима.
Многи делови церебралног кортекса повезани су влакнима са примарним моторним кортексом.
Ове везе су важне за сложене обрасце кретања и за координацију моторичких одговора на
сензорне стимулусе.
1.
Доњи моторни неурони и скелетни мишићи
Анатомија
Сваки аксон алфа моторног неурона долази у контакт са око 200 мишићних влакана и заједно чине
моторну јединицу (Слика 7–6). Аксони моторних неурона се мешају и формирају кичмене
вентралне корене, плексусе и периферне нерве. Мишићи се инервирају из одређених сегмената
кичмене мождине, а сваки мишић се снабдева из најмање два корена. Моторна влакна су
преуређена у плексусима тако да већину мишића снабдева један периферни нерв. Дакле,
дистрибуција мишићне слабости се разликује у лезијама кичменог корена и периферних нерава.
Пхисиологи
Доњи моторни неурони су последњи заједнички пут за све својевољно кретање. Због тога
оштећење доњих моторних неурона или њихових аксона изазива млохаву слабост инервираних
мишића. Поред тога, смањен је тонус мишића или отпор пасивном кретању, а дубоки рефлекси
тетива су оштећени или изгубљени. Рефлекси тетива и тонус мишића зависе од активности алфа
моторних неурона (Слика 7–7), специјализованих сензорних рецептора познатих као мишићна
вретена и мањих гама моторних неурона чији аксони инервирају вретена. Неки
Дорзални корен
Инхибицијски медијатор ослобађања интернеурона
Иб влакна
Моторни неурон
из
Иа влакна
Голги
из
тетивни орган
Мишић вретено
Вентрални корен
Завршна плоча мотора на екстрафузалном влакну
СЛИКА 7–7 Дијаграм који илуструје путеве одговорне за рефлекс истезања и инверзни рефлекс
истезања. Истезање стимулише мишићно вретено, а импулси пролазе кроз Иа влакно да узбуде
моторни неурон. Такође стимулише орган Голги тетиве, а импулси који пролазе кроз Иб влакно
активирају интернеурон да ослободи инхибиторни медијатор глицин. Са јаким истезањем, настала
хиперполаризација моторног неурона је толико велика да престаје да се празни. (Прецртано, уз
дозволу, од Барнетт КЕ ет ал, ур. Ганонг'с Ревиев оф Медицал Пхисиологи, 24. издање МцГрав-
Хилл, 2012.)
гама моторни неурони су активни у мировању, чинећи влакна вретена затегнута и осетљива на
истезање. Тапкање по тетиви растеже вретена, што их узрокује да шаљу импулсе који активирају
алфа моторне неуроне. Они заузврат пуцају, производећи кратку контракцију мишића уочену
током рефлекса миотактичког истезања. Алфа моторни неурони мишића антагониста су
истовремено инхибирани. И алфа и гама моторни неурони су под утицајем силазнога система
влакана, а њихово стање активности одређује ниво тонуса и активност рефлекса истезања.
Свака тачка контакта између нервног терминала и скелетног мишића формира специјализовану
синапсу познату као неуромускуларни спој који се састоји од пресинаптичког моторног нервног
терминала и постсинаптичке завршне плоче мотора (Слика 7-8). Пресинаптички терминали чувају
синаптичке везикуле које садрже неуротрансмитер ацетилхолин. Количина неуротрансмитера
унутар везикуле чини квант неуротрансмитера. Акциони потенцијали деполаризују моторни
нервни терминал, отварајући напонско-зависне калцијумове канале и стимулишући ослобађање
неуротрансмитера из терминала зависно од калцијума. Ослобођени ацетилхолин пролази кроз
синаптички расцеп до постсинаптичке (крајње плоче) мембране, где се везује за никотинске
холинергичке рецепторе. Ови рецептори су катјонски канали вођени лигандом и, везивањем за
ацетилхолин, омогућавају улазак екстрацелуларног натријума у завршну плочу мотора. То
деполаризује завршну плочу мотора, што заузврат деполаризује мишићно влакно. Након
активације, холинергички рецептори су брзо
Пресинаптички нервни терминал
Синаптиц Ацтиве зоне Синаптичка везикула Ца2+ канал
Ца2+
Ламберт-Еатонов синдром (антитело)
Аминогликозидни антибиотици
Ботулизам
(токсин)
Миастенија гравис (антитело) расцеп АЦх АЦх рецептора
Постсинаптичка мишићна мембрана
СЛИКА 7–8 Места захваћености поремећаја неуромускуларног преноса. Лево: Нормална

трансмисија укључује прилив калцијума (Ца 2+) изазван деполаризацијом кроз напонско вођене
канале. Ово стимулише ослобађање ацетилхолина (АЦх) из синаптичких везикула у активној зони
и у синаптички расцеп. АЦх се везује за АЦх рецепторе и деполаризује постсинаптичку мишићну
мембрану. Десно: Поремећаји неуромускуларног преноса су резултат блокаде Ца 2+ канала
(Ламберт-Еатонов синдром или аминогликозидни антибиотици), оштећења ослобађања АЦх
посредованог Ца 2+ (ботулинум токсин) или интернализације изазване антителом и деградације
АЦх рецептора (мијастенија). гравис). (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал
Неурологи, 8тх ед. МцГрав-Хилл, 2012.)
инактивирани, смањујући унос натријума. Они остају неактивни све док се ацетилхолин не одвоји
од рецептора. То олакшава ензим ацетилхолинестераза, који хидролизује ацетилхолин и присутан
је у постсинаптичкој зони.
Неуромускуларни пренос може бити поремећен на неколико начина (Слика 7–8). Код Ламберт-
Еатоновог миастенијског синдрома, антитела на калцијумове канале инхибирају улазак калцијума
у нервни терминал и смањују ослобађање неуротрансмитера. У овим случајевима, понављајућа
стимулација нерва олакшава акумулацију калцијума у нервном терминалу и повећава ослобађање
ацетилхолина. Клинички, мишићи удова су слаби, али ако се контракција одржава, снага се
повећава. Електрофизиолошки, постоји повећање амплитуде мишићног одговора на понављајућу
нервну стимулацију. Аминогликозидни антибиотици такође нарушавају функцију калцијумових
канала и изазивају сличан синдром. Протеолитички токсини које производи Цлостридиум
ботулинум цепају специфичне пресинаптичке протеине, спречавајући ослобађање
неуротрансмитера у неуромускуларним и парасимпатичким холинергичким синапсама. Као
резултат тога, пацијенти са ботулизмом развијају слабост, замагљен вид, диплопију, птозу и
велике нереактивне зенице. Код мијастеније гравис, аутоантитела на никотински ацетилхолински
рецептор (АЦхР) блокирају неуротрансмисију инхибирањем функције рецептора и активирањем
комплемента посредоване лизе
постсинаптичке мембране. Миастенија гравис се детаљније разматра касније у овом поглављу.
Моторни нерви врше трофичке утицаје на мишиће које инервирају. Денервисани мишићи пролазе
кроз изражену атрофију, губе више од половине првобитне масе за 2-3 месеца. Нервна влакна су
такође потребна за организацију завршне плоче мишића и за груписање холинергичких рецептора
у том региону. Рецептори у денервираним влакнима не успевају да се групишу и шире се преко
мишићне мембране. Мишићна влакна унутар денервиране моторне јединице могу се тада
спонтано испразнити, што доводи до видљивог трзања (фасцикулације) унутар дела мишића.
Појединачна влакна се такође могу спонтано скупљати, изазивајући фибрилације, које нису
видљиве испитивачу, али се могу открити електромиографијом. Фибрилације се обично јављају 7-
21 дан након оштећења доњих моторних неурона или њихових аксона.
5. Одакле потичу доњи моторни неурони, а где шаљу аксоне? 6. Опишите четири механизма који
могу да поремете функцију неуромишићног споја.
Примарни слушни кортекс
Предње асоцијацијске области Подручја асоцијација 6 4 1 3 2 5 7 40 39 19 18 17 18

1937202Моторички говор 1 42 41 22 47 38 44 43 45 10 9 8 Постцентрална главна асоцијација 5 . 44:
(Брокина) област
СЛИКА 7–9 Латерални аспект великог мозга. Кортикалне области су приказане према Бродманну,
са функционалним локализацијама. (Прецртано, са
Област 6:
Област 4:
Премоторно подручје
Директор
(део екстра
моторна област
пирамидално коло)
Области 3-1-2:
Област 8: Подручје промене зенице предњег ока
Област 41:
Области 39 и 40: Подручја придруживања
Области 18 и 19: Подручја визуелних асоцијација
Област 17: Главни визуелни кортекс (пругасти)
Области 18 и 19: Подручја визуелних асоцијација
дозволу, од Вакман СГ. Клиничка неуроанатомија, 26. изд. МцГрав-Хилл, 2010.)
2.
Горњи моторни неурони
Анатомија
Моторна кора је регион из којег се покрети могу изазвати електричним стимулусима (Слика 7–9).
То укључује примарно моторно подручје (Бродманова област 4), премоторни кортекс (област 6),
додатни моторни кортекс (медијални делови 6) и примарни сензорни кортекс (области 3, 1 и 2). У
моторном кортексу групе неурона су организоване у вертикалне колоне, а дискретне групе
контролишу контракцију појединих мишића. Планираним покретима и покретима вођеним
сензорним, визуелним или слушним стимулансима претходе пражњења из префронталног,
соматосензорног, визуелног или слушног кортекса, након чега следе пражњења пирамидалних
ћелија моторног кортекса која се јављају неколико милисекунди пре почетка покрета.
Кортикални моторни неурони доприносе аксонима који се конвергирају у корона радијату и
спуштају се у задњи екстремитет унутрашње капсуле, церебралне педунке, вентрални мост и
медулу. Ова влакна чине кортикоспинални и кортикобулбарни тракт и заједно су позната као
влакна горњег моторног неурона (Слика 7–10). Док се спуштају кроз диенцефалон и мождано
стабло, влакна се одвајају да инервирају моторна језгра екстрапирамидалних и кранијалних
нерава. Моторни неурони доњег можданог стабла примају улаз од укрштених и неукрштених
кортикобулбарних влакана, иако неурони који инервирају доње мишиће лица примају
првенствено укрштена влакна.
У вентралној медули, преостала кортикоспинална влакна иду у тракт који је пирамидалног облика
у попречном пресеку - тако се назива пирамидални тракт. На доњем крају медуле, већина влакана
се декузира, иако се удео укрштених и неукрштених влакана донекле разликује међу
појединцима. Већина ових влакана се спушта као бочни кортикоспинални тракт кичмене
мождине.
Различите групе неурона у кортексу контролишу мишићне групе контралатералног лица, руке и
ноге. Неурони близу вентралног краја централног бразде контролишу мишиће лица, док неурони
на медијалној површини хемисфере контролишу мишиће ногу (Слика 7-10). Пошто су покрети
лица, језика и шаке сложени код људи, велики део моторног кортекса посвећен је њиховој
контроли. Соматотопска организација је такође очигледна у латералном кортикоспиналном тракту
цервикалне мождине, где влакна до моторних неурона који контролишу мишиће ногу леже
бочно, а влакна до цервикалних моторних неурона леже медијално.
Горњи моторни неурони су последњи заједнички пут између кортикалних и субкортикалних

структура, као што су базални ганглији, у планирању, покретању, секвенцирању и модулацији свих
вољних покрета. Много је научено о нормалној функцији горњих моторних неурона кроз
проучавање
Трунк
Очно поље
Лице ИИИ Н. нуцлеус Црвено језгро Субстантиа нигра
Церебрално пендунцле
В Н. моторно језгро ВИИ Н. језгро
Горњи екстремитет Задњи екстремитет унутрашње капсуле Дорзални таламус Пирамида

Неукрштена бочна кортикоспинална влакна Вентрални кортикоспинални тракт Моторни нерви за
доње удове Моторни нерви Моторни нерви за горњи екстремитет Нуцлеус амбигуус КСИИ Н.
нуцлеус ВИИ Н. В Н. Род унутрашњег мишића у капсули Е Ло Парацентрални гирус Укрштени
латерални кортикоспинални тракт Горњи екстремитет Средњи мозак Моторни кортекс Понс
Повећање медуле Цервикално лумбосакрално повећање
СЛИКА 7–10 Шематски приказ путева горњих моторних неурона. (Прецртано, уз дозволу, од
Роппер АХ ет ал, ур. Адамс анд Вицтор'с Принциплес оф Неурологи, 9. издање МцГрав-Хилл, 2009.)
животиње и људи са жаришним лезијама мозга. Горњи моторни ларинкс, врат, грудни кош и
абдомен. За разлику од парализе, неуронски путеви могу бити прекинути у кортексу,
субкортикација услед лезија доњих моторних неурона, парализа из беле материје горњег дела
калцијума, унутрашње капсуле, можданог стабла или кичмене мождине. лезије моторних неурона
ретко су потпуне за продужено Једностране лезије горњих моторних неурона резервни мишићи
унутрашњег временског периода. Акутне лезије, посебно кичмене мождине, праћене доњим
моторним неуронима који примају билатерални кортикални често изазивају млитаву парализу и
одсуство спиналних рефлекса на улазу, као што су мишићи очију, вилице, горњег дела лица,
ждрела, свих сегмената испод лезије . Са лезијама кичмене мождине, ово
154 ГЛАВА 7 Поремећаји нервног система
стање је познато као спинални шок. После неколико дана до недеља, појављује се стање познато
као спастичност, које карактерише повећан тонус и хиперактивни рефлекси истезања. Сличан, али
мање упечатљив редослед догађаја може се десити код акутних церебралних лезија.
Лезије горњих моторних неурона изазивају карактеристичан образац слабости удова и промене
тонуса. Антигравитациони мишићи удова постају активнији у односу на друге мишиће. Руке имају
тенденцију да заузму савијен, прониран положај, а ноге се испруже. Насупрот томе, мишићи који
померају удове из овог положаја (екстензори руку и флексори ногу) су првенствено ослабљени.
Тонус је појачан у антигравитационим мишићима (флексори руку и екстензори ногу), а ако се ови
мишићи брзо истегну, они реагују наглим хватањем, након чега следи брз пораст, а затим пад
отпора како се наставља пасивни покрет. Ова секвенца представља феномен "копчаног ножа".
Клонус—серија невољних мишићних контракција као одговор на пасивно истезање—може бити
присутан, посебно код лезија кичмене мождине.
Чисте лезије пирамидалног тракта код животиња изазивају привремену слабост без спастичности.
Код људи, лезије церебралних педунки такође изазивају благу парализу без спастичности. Чини се
да је контрола тонуса посредована другим путевима, посебно кортикоруброспиналним и
кортикортикулоспиналним путевима. Ово може објаснити зашто степени слабости и спастичности
често не одговарају код пацијената са лезијама горњих моторних неурона.
Дистрибуција парализе која је резултат лезија горњих моторних неурона варира у зависности од
локације лезије. Лезије изнад понса отежавају покрете контралатералног доњег дела лица, руке и
ноге. Лезије испод моста поштеде лице. Лезије унутрашње капсуле често отежавају покрете
контралатералног лица, руке и ноге подједнако, јер су моторна влакна у овом региону збијена
једна уз другу. Насупрот томе, лезије кортекса или субкортикалне беле материје имају тенденцију
да различито утичу на удове и лице јер су моторна влакна распрострањена на већој површини
мозга. Билатералне церебралне лезије изазивају слабост и спастичност мишића лобање, трупа и
екстремитета, што доводи до дизартрије, дисфоније, дисфагије, бифацијалне парезе, а понекад и
рефлексног плача и смејања (псеудобулбарна парализа).
7. Дефинишите моторни кортекс и опишите његову организацију. 8. Влакна из којих језгара и у

којим трактовима чине горње моторне неуроне? Који је њихов пут? 9. Опишите соматотопску
организацију моторних неурона у кортексу. 10. Које су карактеристике слабости и тонуса код
лезија горњих моторних неурона? 11. Како на дистрибуцију парализе и спастичности утиче
локација лезије горњег моторног неурона?
Постериор Антериор
Вермис ХемисфераБ
Централна лобула
Предњи режањ
Лингула Цулмен Децливе Фолиум вермис Тубер вермис Пирамис Увула Тонсил Нодулус
Задњи режањ
Флокулонодуларни режањ
СЛИКА 7–11 Анатомске поделе малог мозга у средњем сагиталном приказу: (А) расклопљене
(стрелице) и (Б) гледано од позади. (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал
3.
Мали мозак
Анатомија
Кора малог мозга може се поделити на три анатомска региона (Слика 7–11Б). Флокулонодуларни
режањ, састављен од флокулуса и нодулуса вермиса, има везе са вестибуларним једрима и важан
је за контролу држања и покрета очију. Предњи режањ (Слика 7–11А) лежи рострално од
примарне фисуре и укључује остатак вермиса. Он прима проприоцептивни улаз од мишића и
тетива преко дорзалног и вентралног спиноцеребеларног тракта и утиче на држање, тонус
мишића и ход. Задњи режањ, који чини остатак хемисфере малог мозга, прима главни улаз из
кортекса великог мозга преко понтинских језгара и средњих церебеларних педунула и важан је за
координацију и планирање вољних вештих покрета иницираних из кортекса великог мозга.
Еферентна влакна из ових режњева пројектују се у дубока језгра малог мозга, која заузврат
пројектују на велики мозак и мождано стабло кроз два главна пута (Слика 7–12). Фастигијално
језгро прима улаз од вермиса и шаље влакна у билатерална вестибуларна једра и ретикуларна
језгра моста и медуле преко инфериорних церебеларних педункула. Други региони малог
кортекса шаљу влакна у зубаста, емболиформна,
Горњи церебеларни педункул Средњи церебеларни педункул Доњи церебеларни педункул
Дорсал
таламус
2 Цунеоцеребеллар
Аферентни тракт
3 Нуклеоцеребеларни
Кортикопонтоцеребеларни 4 Ретикулоцеребеларни
5 Оливоцеребеллар
6 Арцуатоцеребеллар
7 Дорзални спиноцеребеларни
Еферентни тракт
Црвена језгра, медијални ретикуларни језгро узлазно удова, сипање удова, а понтине нуклеофре
на аферентним трактурама 2 3 4 1 Церебрал Педунцле Понтине Нуцлеи Афферент Трац 1 Вентрал
Спиноцеребеллар Ефферент трацтс 2 церебеллогеламиц 3 церебеллогеламиц 3
церебелорекуларно језгро на језгро на нуклеусима вестиорнициналски нуклеус језгро дорсалис
оф Цларке 1,8 2–6
8 Церебелловестибулар
СЛИКА 7–12 Везе малог мозга у горњим, средњим и доњим церебеларним педункама. Стабљике
су означене сивим сенчењем, а области ка и из којих излазе плавим сенчењем. (Прецртано, уз
дозволу, од Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал Неурологи, 8тх ед.
МцГрав-Хилл, 2012.)
и кугласта језгра, чији еференти формирају горње церебеларне педунке, улазе у горњи мост, у
потпуности се декусирају у доњем средњем мозгу и путују до контралатералног црвеног језгра. На
црвеном језгру, нека влакна се завршавају, док се друга уздижу до вентролатералног језгра
таламуса, одакле таламички неурони шаљу узлазна еферентна влакна у моторни кортекс исте
стране. Мања група влакана спушта се након преласка у средњи мозак и завршава се у
ретикуларним језгрима доњег можданог стабла. Тако мали мозак контролише кретање кроз везе
са можданим моторним кортексом и језгрима можданог стабла.
Мали мозак је одговоран за координацију мишићних група, контролу става и хода и регулацију
мишићног тонуса. Уместо да изазове парализу, оштећење малог мозга омета извођење
моторичких задатака. Главна манифестација церебеларне болести је атаксија, у којој су
једноставни покрети одложени у почетку, а њихове стопе убрзања и успоравања су смањене, што
резултира интенционим тремором и дисметријом („прекорачивање“). Лезије хемисфера малог
мозга утичу на удове, производећи атаксију удова, док
лезије средње линије утичу на аксијалне мишиће, узрокујући атаксију трупа и хода и поремећаје
покрета очију. Церебеларне лезије су често повезане са хипотонијом као резултатом депресије
активности алфа и гама моторних неурона. Ако је лезија малог мозга или малог мозга једнострана,
знаци атаксије екстремитета се појављују на истој страни као и лезија. Међутим, ако лезија лежи
иза пресека еферентних церебеларних влакана у средњем мозгу, клинички знаци су на страни
супротној од лезије.
12. Која је укупна улога малог мозга? 13. Који су анатомски региони малог мозга, шта они
контролишу и преко којих других региона мозга остварују везе? 14. Које су последице оштећења
малог мозга и који симптоми и знаци се уочавају код пацијената са лезијама малог мозга? 15.
Испод које тачке се манифестују унилатералне лезије малог мозга на супротној страни?
4.
Базалних ганглија
Анатомија
Неколико субкортикалних, таламичких језгара и можданог стабла су критични за регулисање

вољног покрета и одржавање држања. То укључује базалне ганглије (тј. каудатно језгро и путамен
[цорпус стриатум]), глобус паллидус, субстантиа нигра и субталамска језгра. Они такође укључују
црвена језгра и мезенцефалична ретикуларна језгра. Главни путеви који укључују базалне ганглије
формирају три неуронска кола (Слика 7–13). Прва је кортикално-базална ганглионско-таламично-
кортикална петља. Уноси углавном из премоторних, примарних моторних и примарних сензорних
кортекса (области 1, 2, 3, 4 и 6) пројектују се на цорпус стриатум, који шаље влакна у медијалне и
латералне делове глобуса паллидуса. Влакна из глобуса паллидуса формирају анса и фасцицулус
лентицуларис, који пролазе кроз унутрашњу капсулу и пројектују се на вентрална и
интраламинарна језгра таламуса. Аксони из ових језгара пројектују се до премоторног и
примарног моторног кортекса (области 4 и 6), завршавајући петљу. У другој петљи, црна супстанца
шаље допаминергична влакна у цорпус стриатум, која има реципрочне везе са супстанцијом
нигра. Субстантиа нигра такође пројектује на вентромедијални таламус. Трећа петља је
састављена од реципрочних веза између глобуса паллидуса и субталамичног језгра. Субталамичко
језгро такође шаље еференте у супстанцију нигра и цорпус стриатум.
Кола базалних ганглија регулишу иницијацију, амплитуду и брзину покрета. Болести базалних
ганглија узрокују абнормалности кретања и заједнички су познате као
Мождана кора Стријатум (ацетилхолин) Глу ДА СНПР СНПЦ Таламус ППН Мозгано стабло и
кичмена мождина Глобус паллидус, ЕС Глобус паллидус, ИС Субталамично језгро ГАБА ГАБА ГАБА
ГАБА ГАБА ГАБА ГАБА Глу Глу
СЛИКА 7–13 Дијаграмски приказ главних веза базалних ганглија. Пуне линије указују на
ексцитаторне путеве; испрекидане линије означавају инхибиторне путеве. Предајници су
назначени у путевима, где су познати. Глу, глутамат; ДА, допамин. Ацетилхолин је трансмитер који
производе интернеурони у стриатуму (тј. путамен и каудатно језгро, који имају сличне везе). СНПР,
субстантиа нигра, парс ретицулата; СНПЦ, субстантиа нигра, парс цомпацта; ЕС, екстерни сегмент;
ИС, интерни сегмент. Субталамичко језгро такође се пројектује на парс цомпацта субстантиа нигра;
овај пут је изостављен ради јасноће. (Прецртано, уз дозволу, од Барнетт КЕ ет ал, ур. Ганонг'с
Ревиев оф Медицал Пхисиологи, 24. издање МцГрав-Хилл, 2012.)
Каудат и путамен
ДА
(–)
АЦх (+) ГАБА Субстантиа нигра
СЛИКА 7–14 Поједностављена неурохемијска анатомија базалних ганглија. Неурони допамина

(ДА) испољавају нето инхибиторни ефекат, а неурони ацетилхолина (АЦх) нето ексцитаторни
ефекат на ГАБАергични излаз из стриатума. Код Паркинсонове болести, ДА неурони дегенеришу.
Нето ефекат је повећање ГАБАергичне производње из стриатума. (Прецртано, уз дозволу, од
Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал Неурологи, 5тх ед. МцГрав-Хилл, 2002.)
поремећаји кретања. Карактеришу их моторички дефицити (брадикинезија, акинезија, губитак

постуралних рефлекса) или абнормална активација моторичког система, што доводи до
ригидности, тремора и невољних покрета (хореја, атетоза, бализам и дистонија).
Неколико неуротрансмитера се налази унутар базалних ганглија, али њихова улога у болесним
стањима је само делимично схваћена. Ацетилхолин је присутан у високим концентрацијама
унутар цорпус стриатум, где га синтетишу и ослобађају велики неурони Голги типа 2 (Слика 7–14).
Ацетилхолин делује као ексцитаторни трансмитер на бодљастим стријаталним неуронима средње
величине који синтетишу и ослобађају инхибиторни неуротрансмитер ГАБА и пројектују се на
глобус паллидус. Допамин синтетишу неурони црне супстанце, чији аксони формирају
нигростријатални пут који се завршава у цорпус стриатум. Допамин који ослобађају ова влакна
инхибира стријаталне ГАБАергичне неуроне. Код Паркинсонове болести, дегенерација нигралних
неурона доводи до губитка допаминергичке инхибиције и релативног вишка холинергичке
активности. Ово повећава ГАБАергични излаз из стриатума и доприноси оскудици покрета што је
кардинална манифестација болести. Антихолинергици и агонисти допамина имају тенденцију да
поврате нормалну равнотежу стриаталних холинергичких и допаминергичких инпута и ефикасни
су у лечењу. Патогенеза Паркинсонове болести разматра се касније у овом поглављу.
Хантингтонова болест се наслеђује као аутозомно доминантни поремећај. Када се болест појави
касније у животу, код пацијената се развијају невољни, брзи, нагли покрети (хореја) и спори
вијугави покрети проксималних удова и трупа (атетоза). Када се болест јави раније у животу,
пацијенти развијају знаке паркинсонизма са тремором (зупчаним точком) и укоченошћу.
Пожељно су бодљикави ГАБАергични неурони стриатума
дегенерише, што доводи до нето смањења ГАБАергичне производње из стриатума. То доприноси

развоју хореје и атетозе. Антагонисти допамина, који блокирају инхибицију преосталих
стриаталних неурона допаминергичким стријаталним влакнима, смањују невољне покрете.
Неурони у дубоким слојевима церебралног кортекса такође дегенеришу у раној фази болести, а
касније се то протеже и на друге регионе мозга, укључујући хипокампус и хипоталамус. Дакле,
болест карактеришу когнитивни дефекти и психијатријски поремећаји поред поремећаја кретања.
Ген за болест се налази на хромозому 4п и кодира протеин од 3144 аминокиселине, хунтингтин,

који је широко експримиран и интерагује са неколико протеина укључених у интрацелуларну
трговину и ендоцитозу, транскрипцију гена и интрацелуларну сигнализацију. Протеин садржи
тринуклеотид (ЦАГ) понављање од 11–34 копије које кодира домен полиглутамина и проширен је
код пацијената са болешћу. Брисање гена код мишева изазива ембрионалну смрт, док су
хетерозиготне животиње здраве. Трансгени мишеви са проширеним понављањем развијају
неуродегенеративни поремећај, што сугерише да је болест резултат токсичног ефекта мутације
функције.
Механизми помоћу којих мутант Хунтингтин изазива болест нису сигурни. Мутантни протеин се
разграђује, а резултујући фрагменти који садрже глутаминске понављања формирају агрегате,
који се таложе у нуклеарним и цитоплазматским инклузијама. Ови фрагменти се могу абнормално
везати за друге протеине и ометати нормалну обраду протеина или пореметити функцију
митохондрија. Нуклеарни фрагменти могу ометати нуклеарне функције као што је експресија гена.
На пример, у можданој кори, мутантни хунтингтин смањује производњу неуротрофног фактора
који потиче из мозга потискивањем његове транскрипције. Поред тога, нормалан хунтингтин
штити кортикалне и стријаталне неуроне и блокира процесирање прокапазе 9, чиме се смањује
апоптоза (програмирана ћелијска смрт). Према томе, и губитак неуротрофне подршке и појачана
активност каспазе могу подстаћи губитак стријаталних ћелија код Хунтингтонове болести.
16. Која су саставна једра базалних ганглија и која је њихова функционална улога? 17. Које су
клиничке последице лезија у базалним ганглијама? 18. Који су неки од неуротрансмитера унутар
базалних ганглија и која је њихова улога у поремећајима функције базалних ганглија?
СОМАТОСЕНЗОРНИ СИСТЕМ
Соматосензорни путеви дају информације о додиру, притиску, температури, болу, вибрацијама и

положају и кретању делова тела. Ова информација се преноси на
таламичких језгара и интегрисани у сензорни кортекс паријеталних режњева да би обезбедили

свесну свест о осећају. Информације се такође преносе до кортикалних моторних неурона да би
прилагодили фине покрете и задржали држање. Нека узлазна сензорна влакна, посебно влакна
бола, улазе у средњи мозак и пројектују се у амигдалу и лимбички кортекс, где доприносе
емоционалном одговору на бол. У кичменој мождини, болни надражаји активирају локалне
путеве који индукују активирање доњих моторних неурона и изазивају повлачење рефлекса. Тако
соматосензорни путеви обезбеђују тактилне информације, воде кретање и служе заштитним
функцијама.
Анатомија
Различити специјализовани завршни органи и слободни нервни завршеци претварају сензорне

надражаје у нервне сигнале и иницирају покретање сензорних нервних влакана. Влакна која
посредују кожни осећај од трупа и удова путују сензорним или мешовитим сензомоторним
нервима до кичмене мождине (Слика 7–15). Кожни сензорни нерви садрже мала мијелинизована
Аδ влакна која преносе информације о болу и температури, већа мијелинизована влакна која
посредују у осећају додира и притиска, и бројнија немијелинизована влакна бола и аутономна Ц
влакна. Мијелинована проприоцептивна влакна и аферентна и еферентна мишићна вретенаста
влакна носе се у већим сензомоторним нервима. Ћелијска тела чулних неурона налазе се у
ганглијама дорзалног корена, а њихове централне пројекције улазе у кичмену мождину преко
дорзалних кичмених корена. Инервација коже, мишића и околног везивног ткива је сегментна, а
сваки корен инервира регион коже познат као дерматом (Слика 7–16). Ћелијска тела сензорних
неурона који инервирају лице налазе се у тригеминалној ганглији и шаљу своје централне
пројекције у тригеминалном нерву до можданог стабла. Тригеминална инервација лица је
подељена на три региона, од којих сваки инервира један од три одељења тригеминалног нерва.
Дорзални корени улазе у дорзални рог кичмене мождине (Слика 7–15). Велика мијелинизована
влакна деле се на узлазне и силазне гране и или синапсе са дорзалним сивим неуронима унутар
неколико сегмената пупчане врпце или путују у дорзалним стубовима, завршавајући у грацилном
или клинастом језгру доње мождине на истој страни. Секундарни неурони дорзалног рога такође
шаљу аксоне уз дорзалне стубове. Влакна у дорзалним стубовима се померају медијално како се
додају нова влакна, тако да се у вратној мождини влакна ногу налазе медијално, а влакна руку
бочно (Слика 7–15). Грацилно и клинасто језгро шаљу влакна која прелазе средњу линију у медули
и уздижу се до таламуса као медијални лемнисцус (Слика 7–17). Дорзални стуб-лемнискални
систем носи информације о притиску, положају удова, вибрацијама, правцу кретања,
препознавању текстуре и облика и разликовању у две тачке.
Само мијелинизована и немијелинизована влакна улазе у латерални део дорзалног рога и

синапсе са дорзалним спиналним неуронима унутар једног или два сегмента. Већина секундарних
влакана из ових ћелија прелази у предњи део кичменог стуба
Спиноталамички тракт Цервикални сакрални дорзални стуб Бочни поделе (мала влакна)
Медијални део (велика влакна) Цервикални сакрални кортикоспинални тракт Спиноталамички
тракт Цервикални сакрални стуб СЛИКА 7–15 Шематска илустрација сегмента кичмене мождине са
његовим дорзалним кореном, ћелијама сензорног органа Приказани сензорни органи (од врха до
дна) су пацинијево тело, мишићно вретено, тетивни орган, инкапсулирани завршетак и слободни
нервни завршеци. Такође је приказан соматотопски распоред влакана у дорзалним стубовима,
спиноталамичном тракту и кортикоспиналном тракту. (Прецртано, уз дозволу, из Вакман СГ.
Цлиницал Неуроанатоми, 26. издање. МцГрав-Хилл, 2010.)
комисуре и уздижу се у антеролатералној кичменој мождини као бочни спиноталамички путеви.

Укрштена влакна се додају на унутрашњу страну тракта, тако да су у вратној врпци влакна ноге
смештена површно, а влакна руку дубља. Ова влакна носе информације о болу, температури и
осећају додира.
Ц2
С2 Л3 Ц6 Т1 Тригеминални В3 В2 В1 Ц4 Т10 Л5 СЛИКА 7–16 Сегментна дистрибуција тела

посматрано у приближном четвороножном положају, укључујући сензорну дистрибуцију
тригеминалног (В) кранијалног нерва. (Прецртано, уз дозволу, из Вакман СГ. Цлиницал
Неуроанатоми, 26. издање. МцГрав-Хилл, 2010.)
Примарни сензорни кортекс Таламусно зрачење Медијални лемнисцус Предњи спиноталамички

тракт Латерални спиноталамички тракт Средња линија Сензорни нерв Бол, температура Додир,
притисак Додир, притисак, вибрација, положај зглоба Дорзална ганглијска ћелија Грациле и
клинасте фасцицули (постериорну и специкулану колону) Тх Грациалне сензоре релејна језгра)
СЛИКА 7–17 Сензорни путеви који преносе додир, притисак, вибрације, положај зглоба, бол и
температурни осећај. (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал Неурологи, 5тх
ед. МцГрав-Хилл, 2002.)
Таламус Мезененцефални тракт и језгро Тригеминални ганглиј Главно (принципално) језгро

Десцендентно језгро кичме (или нуцлеус цаудалис) и тракт Тригеминални лемнискус Таламус
Мезененцефални тракт и језгро Тригеминални ганглион Главно (принципално) језгро тригеминуса
(принципал) језгро тригеминуса и нуклеус тригеминуса
СЛИКА 7–18 Шематски цртеж тригеминалног система. (Прецртано, уз дозволу, из Вакман СГ.
Цлиницал Неуроанатоми, 26. издање. МцГрав-Хилл, 2010.)
Сензацију са лица преносе тригеминална сензорна влакна која улазе у мост и спуштају се до
медуле и горњег дела цервикалне мождине (Слика 7–18). Влакна која носе информацију о болу и
температурном осећају завршавају се у језгру кичменог тракта В кранијалног нерва, који се
наставља са дорзалним рогом вратне мождине. Информације о додиру, притиску и постуралном
положају преносе влакна која се завршавају у главним сензорним и мезенцефалним језгрима
тригеминалног нерва. Аксони који настају из језгара тригеминуса прелазе средњу линију и уздижу
се као тригеминални лемнисцус тик медијално од спиноталамичног тракта. Влакна из
спиноталамичног тракта, медијалног лемнискуса и тригеминалног лемнискуса спајају се у
средњем мозгу и завршавају заједно са сензорним влакнима која се уздижу из кичмене мождине
у језгра задњег таламуса, углавном у нуцлеус вентралис постеролатералис. Ова језгра таламуса
пројектују се на примарни соматосензорни кортекс (Бродманове области 3, 1 и 2) и на другу
соматосензорну област на горњој обали силвијске фисуре (латерални церебрални бразд).
Примарни соматосензорни регион је соматотопски организован као примарни моторни кортекс.
А.
Бол
Слободни нервни завршеци немијелинизованих Ц влакана и мијелинизованих Аδ влакана малог

пречника у кожи преносе сензорне информације као одговор на хемијске, термичке и механичке
стимулусе. Интензивна стимулација ових нервних завршетака изазива осећај бола. За разлику од
коже, већина дубоких ткива је релативно неосетљива на хемијске или штетне стимулусе.
Међутим, инфламаторна стања могу сензибилизирати сензорне аференте из дубоких ткива да
изазову бол на механичким
стимулација. Чини се да ову сензибилизацију посредују брадикинин, простагландини и

леукотриени који се ослобађају током инфламаторног одговора. Информације из примарних
аферентних влакана се преносе преко сензорних ганглија до дорзалног рога кичмене мождине, а
затим до контралатералног спиноталамичног тракта, који се повезује са таламичким неуронима
који пројектују на соматосензорни кортекс.
Оштећење ових путева доводи до дефицита у болу и температурној дискриминацији, а такође

може изазвати абнормалне болне сензације (дисестезије) обично у области сензорног губитка.
Такав бол се назива неуропатским болом и често има чудан квалитет печења, пецкања или
електричног шока. Може настати из неколико механизама. Оштећена периферна нервна влакна
постају веома механосензитивна и могу се спонтано запалити без познате стимулације. Они
такође развијају осетљивост на норепинефрин који се ослобађа из симпатичких постганглионских
неурона. Електрични импулси се могу абнормално ширити од једног влакна до другог (ефаптичка
проводљивост), појачавајући спонтано пуцање више влакана. Неуропептиди које ослобађају
повређени нерви могу изазвати инфламаторну реакцију која стимулише бол. У дорзалном рогу,
денервирани кичмени неурони могу постати спонтано активни. У мозгу и кичменој мождини,
синаптичка реорганизација се јавља као одговор на повреду и може смањити праг за бол. Поред
тога, инхибиција путева који модулирају пренос сензорних информација у кичмену мождину и
мождано стабло може подстаћи неуропатски бол.
Кола која модулирају бол врше велики утицај на перципирани интензитет бола. Један такав пут
(Слика 7–19) се састоји од ћелија у периакведукталној сивој материји средњег мозга које примају
аференте из фронталног кортекса и хипоталамуса и пројектују се на ростровентралне медуларне
неуроне. Они се заузврат пројектују у дорзолатералну белу материју кичмене мождине и
завршавају на неуронима дорзалног рога. Додатни силазни путеви настају из других језгара
можданог стабла (лоцус церулеус, дорзално језгро рапхе и нуцлеус ретицуларис
гигантоцеллуларис). Главни неуротрансмитери које користе ови системи укључују ендорфине,
серотонин и норепинефрин, што даје разлоге за употребу опиоида, агониста серотонина и
инхибитора поновног преузимања серотонина и норепинефрина у лечењу бола.
Б.
Проприоцепција и Вибрациони осећај
Рецептори у мишићима, тетивама и зглобовима пружају информације о дубоком притиску и

положају и кретању делова тела. Ово вам омогућава да одредите величину, тежину, облик и
текстуру објекта. Информације се преносе до кичмене мождине преко великих Аα и Аβ
мијелинизованих влакана и до таламуса преко система дорзалне колоне-лемнискала. Детекција
вибрација захтева осећај додира и брзе промене дубоког притиска. Ово зависи од више кожних и
дубоких сензорних влакана и оштећено је лезијама више периферних нерава, дорзалних стубова,
медијалног лемниска или таламуса, али ретко због лезија појединачних нерава. Вибрационо чуло
је често оштећено заједно са проприоцепцијом.
Кортикални утицај
Периакведуктална сива твар Средњи мозак Горња мождина Средња линија рапхе нуцлеус
(магнус) Катехоламинергички пут Пут инхибиције бола Аферентно влакно бола Кичмена мождина
Вентролатерални пут бола
Серотонергични пут
СЛИКА 7–19 Шематски приказ путева укључених у контролу бола. (Уз А Басбаум.)
Ц.
Дисцриминативе Сенсатион
Примарни сензорни кортекс обезбеђује свест о соматосензорним информацијама и способност да

се направи сензорна дискриминација. Чуло додира, бола, температуре и вибрације сматрају се
примарним модалитетима осећаја и релативно су очувани код пацијената са оштећењем чулног
кортекса или његових пројекција из таламуса. Насупрот томе, сложени задаци који захтевају
интеграцију више соматосензорних стимулуса и соматосензорних стимулуса са слушним или
визуелним информацијама су оштећени. То укључује способност разликовања две тачке од једне
када се додирне на кожи (дискриминација у две тачке), локализације тактилних стимулуса,
опажања положаја делова тела у простору, препознавања слова или бројева нацртаних на кожи
(графестезија) и идентификације објеката по облику, величини и текстури (стерогеноза).
Д.
Анатомија сензорног губитка
Обрасци сензорног губитка често указују на ниво укључености нервног система. Симетрични
дистални сензорни губитак у удовима, који више утиче на ноге него на руке, обично означава
генерализовани поремећај више периферних нерава (полинеуропатија). Сензорни симптоми и
дефицити могу бити ограничени на дистрибуцију једног периферног нерва (мононеуропатија) или
два или више периферних нерава (мононеуропатија мултиплекс).
Оштећење бола Смањење проприоцепције,
вибрација сензације, дискриминација у две тачке и осећај у зглобу и положају
Губитак сваког осећаја и температуре
СЛИКА 7–20 Бровн-Секуард синдром са лезијом на левом десетом нивоу грудног коша (моторни
дефицити нису приказани). (Прецртано, уз дозволу, из Вакман СГ. Неуроанатоми витх Цлиницал
Цоррелатионс, 25. ед. МцГрав-Хилл, 2003.)
Симптоми ограничени на дерматом указују на лезију кичменог корена (радикулопатија).
У кичменој мождини, сегрегација влакана и соматотопски распоред влакана доводе до

различитих образаца сензорног губитка. Губитак осећаја бола и температуре на једној страни тела
и проприоцепције на супротној страни се јавља код лезија које захватају једну половину пупчане
врпце на страни проприоцептивног дефицита (Бровн-Секуардов синдром; Слика 7–20).
Компресија горњег дела кичмене мождине изазива губитак бола, температуре и осећаја додира
најпре у ногама, јер су спиноталамична влакна ногу најповршнија. Тежа компресија пупчане врпце
компромитује влакна из трупа. Код пацијената са компресијом кичмене мождине, лезија је често
изнад највишег дерматома који је укључен у дефицит. Према томе, радиографске студије треба да
буду прилагођене тако да визуализују пупчану врпцу на и изнад нивоа сензорног дефицита
откривеног током прегледа. Унутрашње лезије пупчане врпце које захватају централне делове
пупчане врпце често нарушавају осећај бола и температуре на нивоу лезије јер су влакна која
прелазе предњу комисуру и улазе у спиноталамичке трактове најцентрализованија. Дакле,
проширење централног цервикалног канала код сирингомијелије обично узрокује губитак бола
Губитак осећаја бола и температуре
Сиринк
СЛИКА 7–21 Сирингомијелија (присуство шупљине у кичменој мождини која је резултат разградње
глиоматозних нових формација, клинички се манифестује болом и парестезијама праћеним
мишићном атрофијом шака) која захвата цервикоторакални део пупчане врпце. (Прецртано, уз
дозволу, из Вакман СГ. Цлиницал Неуроанатоми, 26. издање. МцГрав-Хилл, 2010.)
и температурни осећај преко рамена и надлактица (Слика 7–21).
Лезије можданог стабла које укључују спиноталамички тракт узрокују губитак осећаја бола и
температуре на супротној страни тела. У медули, такве лезије могу захватити суседно кичмено
тригеминално језгро, што доводи до „укрштеног“ сензорног дефицита који укључује
ипсилатерално лице и контралатералне удове. Изнад медуле, спиноталамички и
тригеминоталамички тракт леже близу један другом, а лезије тамо узрокују контралатерални
сензорни губитак лица и удова. У средњем мозгу и таламусу, медијална лемниска влакна иду
заједно са влакнима бола и температуре, а вероватније је да ће лезије нарушити све примарне
сензације контралатерално у односу на лезију. Пошто се чулна влакна конвергирају у таламусу,
тамо лезије имају тенденцију да изазову прилично једнак губитак бола, температуре и
проприоцептивног осећаја на контралатералној половини лица и тела. Лезије сензорног кортекса
у паријеталном режњу нарушавају дискриминативни осећај на супротној страни тела, док
детекција примарних модалитета сензације може остати релативно нетакнута.
19.
Која влакна носе бол и како се одвајају од влакана која носе информације о проприоцепцији у
кичменој мождини?
20.
Које су разлике у карактеристикама сензорног губитка на различитим нивоима нервног система?
21.
Која је функција чулног кортекса у паријеталном режњу и које су клиничке карактеристике

оштећења овог региона?
ВИЗИЈА И КОНТРОЛА ПОКРЕТАЊА ОКА
Визуелни систем обезбеђује наш најважнији извор сензорних информација о животној средини.
Визуелни систем и путеви за контролу покрета очију су међу најбоље окарактерисаним путевима у
нервном систему. Познавање ових неуроанатомских карактеристика је често изузетно драгоцено у
локализацији неуролошких болести.
Анатомија
Рожњача и сочиво ока преламају и фокусирају слике на фотоосетљиви задњи део мрежњаче.
Задња ретина садржи две класе специјализованих фоторецепторских ћелија, штапића и чуњића,
који претварају фотоне у електричне сигнале. На мрежњачи, слика је обрнута у хоризонталној и
вертикалној равни, тако да инфериорно видно поље пада на горње делове мрежњаче, а бочно
поље детектује назална половина мрежњаче.
Влакна из назалне половине мрежњаче пролазе кроз медијални део оптичког нерва и прелазе на
другу страну на оптичкој хијазми (Слика 7–22). Сваки оптички тракт садржи влакна из исте
половине видног поља оба ока. Оптички путеви завршавају у бочним геникулативним језгрима
таламуса. Латерални геникуларни неурони шаљу влакна у примарни визуелни кортекс у
окципиталном режњу (област 17, калкарински кортекс; видети слику 7–9). Ова влакна формирају
оптичко зрачење, које се протеже кроз белу материју темпоралних режња и доњи део
паријеталних режња.
Покрете очију производе екстраокуларни мишићи, који функционишу у паровима да померају очи
дуж три осе (Слика 7–23). Ове мишиће инервирају окуломоторни (ИИИ), трохлеарни (ИВ) и
абдуцен (ВИ) нерви. Окуломоторни нерв инервира ипсилатералне медијалне, горње и доње
ректусне мишиће и доње косе мишиће. Такође снабдева ипсилатерални леватор палпебрае, који
подиже капак. Окуломоторни нерв такође носи парасимпатичка влакна која посредују у сужењу
зенице (видети каснију дискусију). Трохлеарна нервна влакна се пресецају пре него што напусте
мождано стабло, а сваки трохлеарни нерв снабдева контралатерални горњи коси мишић. Нерв
абдуценс инервира бочни ректус мишић на истој страни.
Визуелна поља
Десно Нос Назално Темпорално Лево Ретина Оптички нерв Оптички тракт Латерално
геникулативно језгро Оптичко зрачење Окципитални режањ Л РЛ Р 1 3 5 5 7 9 8 7 6 1 2 4 3 9 2 4 6 8
СЛИКА 7–22 Уобичајени дефекти видног поља и њихове анатомске основе. (1) Централни скотом
узрокован упалом левог оптичког диска (оптички неуритис) или оптичког нерва (ретробулбарни
неуритис). (2) Тотално слепило десног ока од потпуне лезије десног оптичког нерва.
(3)
Битемпорална хемианопија узрокована притиском тумора хипофизе на оптичку хијазму. (4)
Хемианопија десног носа узрокована перихијазмалном лезијом (нпр. калцификована унутрашња
каротидна артерија). (5) Десна хомонимна хемианопија од лезије левог оптичког тракта. (6) Десна
хомонимна супериорна квадрантанопија узрокована делимичним захватањем оптичког зрачења
лезијом у левом темпоралном режњу (Меиерова петља).
(7)
Десна хомонимна доња квадрантанопија узрокована делимичним захватањем оптичког зрачења

лезијом у левом паријеталном режњу. (8) Десна хомонимна хемианопија од потпуне лезије леве
оптичке радијације. Сличан дефект може такође бити последица лезије. (9) Десна хомонимна
хемианопија (са поштедом макуле) која је резултат оклузије задње церебралне артерије.
(Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал Неурологи, 8тх ед. МцГрав-Хилл,
2012.)
Кортикални центри и центри за поглед у можданом стаблу инервирају екстраоку-у потрази за

покретним објектима, контролишу паријето-окципиларна моторна језгра и обезбеђују
супрануклеарну контролу погледа. тални центри за поглед, који стимулишу коњуговани поглед на
страну Вертикални центар за поглед се налази у тегментуму средњег мозга, центру за поглед. Ове
кортикалне области контролишу покрете очију, а бочни центри за поглед су присутни у
понтинском параму - кроз своје везе са центрима погледа можданог стабла. дијана ретикуларна
формација. Сваки латерални центар за поглед шаље влакна. Величина зеница је одређена
равнотежом између суседног ипсилатералног абдуценсног језгра и, преко парасимпатичког и
симпатичког пражњења до медијалног лонгитудиналног фасцикулуса зенице, до
контралатералних окуломо мишића. Парасимпатичка окуломоторна језгра Едингерторовог једра.
Дакле, активација десног бочног центра за поглед Вестпхал шаље влакна у окуломоторне нерве
који у синапси стимулишу коњуговану девијацију очију удесно. Убрзати цилијарне ганглије унутар
орбите и инервирати зенице акадичне покрете ока иницирају мишићи констриктора предњих
очних поља. у премоторном кортексу који стимулишу коњуговано кретање. Моторни део ширења
зенице контролише се очима на супротној страни. Спорији покрети очију укључују систем од три
неурона (Слика 7–24). Састоји се од аксона
Супериор Инфериор рецтус коси
Латерални ректус
Инфериорни ректус Супериор коси Медијални ректус
СЛИКА 7–23 Екстраокуларни мишићи који служе за шест кардиналних положаја погледа. Око је
адуковано медијалним ректусом и абдуковано латералним ректусом. Адуцирано око је подигнуто
доњом косом и потиснуто горњим косим; отето око је подигнуто горњим ректусом и потиснуто
доњим ректусом. (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал Неурологи, 8тх ед.
од неурона у постеролатералном хипоталамусу који се спуштају кроз латерални тегментум
можданог стабла и интермедијолатерални стуб цервикалне кичмене мождине до нивоа Т1. Тамо
се завршавају на преганглионским симпатичким неуронима унутар латералне сиве материје
торакалне мождине. Ови неурони шаљу аксоне који синапсе са постганглијским неуронима у
горњем цервикалном ганглију. Постганглијски неурони шаљу влакна која путују са унутрашњом
каротидном артеријом и првим одељењем тригеминалног нерва да инервирају шареницу. Влакна
такође инервирају тарзалне мишиће очних капака. Оштећење ових путева изазива Хорнеров
синдром, који се састоји од миозе, птозе и понекад поремећеног знојења ипсилатерално од
лезије.
А.
Висион
Штапићи су осетљиви на ниске нивое светлости и најбројнији су у периферним деловима

мрежњаче. Код пигментозног ретинитиса долази до дегенерације мрежњаче која почиње на
периферији. Слаб вид у сумрак је стога рани симптом овог поремећаја. Шишарке су одговорне за
перцепцију стимулуса при јаком светлу и за разликовање боја. Они су концентрисани у макуларној
регији, што је кључно за оштрину вида. Код поремећаја мрежњаче или оптичког нерва који
нарушавају оштрину, смањена дискриминација боја је често рани знак.
Визуелна обрада почиње у мрежњачи, где се информације прикупљене од штапића и чуњева

мењају интеракцијама између биполарних, амакриних и хоризонталних ћелија. Амакрине и
биполарне ћелије шаљу свој излаз до ганглијских ћелија, чији аксони чине оптички нерв.
Фоторецептори преносе информације о апсолутном нивоу осветљења. Обрада мрежњаче чини
ганглијске ћелије осетљивим на истовремене разлике у контрасту за детекцију ивица објеката.
Хипоталамус
За знојне жлезде на челу
До глатких мишића капка До зенице Унутрашње
За знојење каротида
артеријске жлезде
лице Прво
Кичмена мождина
неурон Офталмолошки део тригеминалног нерва Дуги цилијарни нерв Екстерна каротидна
артерија Трећи неурон Горњи цервикални ганглион Други неурон Т1 Ц2
СЛИКА 7–24 Окулосимпатички путеви. Овај тронеуронски пут се пројектује од хипоталамуса до
интермедијолатералног стуба кичмене мождине, затим до горњег цервикалног (симпатичког)
ганглија, и на крају до зенице, глатких мишића очних капака и знојних жлезда чела и лица. .
Прекид ових путева доводи до Хорнеровог синдрома. (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет
ал, ур. Цлиницал Неурологи, 5тх ед. МцГрав-Хилл, 2002.)
Аксони ганглијских ћелија завршавају се на високо уређен начин у добро дефинисаним слојевима
бочних геникулираних језгара. Због раздвајања влакана у оптичкој хијазми, рецептивна поља
ћелија у латералном геникулату леже у контралатералном видном пољу. Геникуларни неурони су
распоређени у шест слојева, а аксони ганглијских ћелија из сваког ока завршавају се у одвојеним
слојевима. Ћелије у различитим слојевима су у регистру, тако да се рецептивна поља ћелија у
истом делу сваког слоја налазе у одговарајућим регионима две мрежњаче. Већи део ћелија је
посвећен макуларном региону обе мрежњаче. Ово одражава коришћење централне мрежњаче за
високу оштрину и вид у боји. Одређена визуелна обрада се дешава у геникулату, посебно за
контраст и перцепцију ивица и детекцију покрета.
У примарном визуелном кортексу, видна поља из очију су такође представљена у топографској

пројекцији. Кортикални неурони су функционално организовани у колоне окомито на површину
коре. Геникуларна влакна завршавају се унутар слоја ИВ визуелног кортекса, а ћелије унутар
колоне изнад и испод слоја ИВ показују исте преференције очију и слична рецептивна поља. Уске
наизменичне колоне ћелија које снабдева једно или друго око леже једна поред друге (стубови
окуларне доминације). Огромна количина визуелне обраде се дешава у примарном визуелном
кортексу, укључујући синтезу сложених рецептивних поља и одређивање оријентације осе,
положаја и боје. Ретина није једноставно представљена као мапа на кортексу; него је
представљена свака област мрежњаче
у више колона и анализиране у односу на положај, боју и оријентацију објеката. Као и код
геникулата, велики део примарног визуелног кортекса је посвећен анализи информација
добијених из макуларних региона обе мрежњаче. Кортикалне области 18 и 19 (и многе друге
области) пружају виши ниво визуелне обраде.
Анатомска организација визуелног система корисна је за локализацију неуролошких болести

(Слика 7–22). Лезије мрежњаче или оптичких нерава (прехијазмалне лезије) оштећују вид са
ипсилатералног ока. Лезије које компресују централни део хијазме, као што су тумори хипофизе,
ометају укрштање влакана са назалних половина обе мрежњаче, изазивајући битемпоралну
хемианопију. Лезије које укључују структуре иза хијазме (ретрохијазмалне лезије) узрокују губитак
вида у контралатералном пољу оба ока. Лезије које потпуно уништавају оптички тракт, латерално
геникулативно језгро или оптичко зрачење на једној страни производе контралатералну
хомонимну хемианопију. Селективно уништавање оптичког зрачења темпоралног режња изазива
супериорну квадрантанопију, а лезије паријеталног оптичког зрачења изазивају инфериорну
квадрантопију. Задњи делови оптичког зрачења и калкарински кортекс се снабдевају углавном из
задње церебралне артерије, иако макуларни регион визуелног кортекса добија нешто
колатерално снабдевање из средње мождане артерије. Према томе, лезија примарног визуелног
кортекса генерално узрокује контралатералну хомонимну хемианопију, али ако је последица
оклузије задње церебралне артерије може поштедети макуларни вид.
Б.
Покрети очију
Коњуговани покрети очију су регулисани проприоцептивним информацијама из структура врата и

информацијама о кретању и положају главе из вестибуларног система. Ова информација се
користи за одржавање фиксације на стационарној тачки при померању главе. Код пацијената у
коми, интегритет ових окуловестибуларних и окулоцефалних путева може се проценити маневром
„око лутке“. Ово се изазива брзим окретањем главе, што обично доводи до коњугованог
померања очију у супротном смеру код пацијената у коми. Испирање ува са 10–20 мЛ хладне воде
смањује активност лавиринта на тој страни и изазива трзајни нистагмус, при чему се брза
компонента удаљава од наводњаваног уха код свесног појединца. У коми се губи брза сакадична
компонента, а доминира вестибуларни утицај на покрете очију. Наводњавање хладном водом
тада доводи до одступања очију према наводњаваном уху. Ови калоријски одговори се губе са
лезијама средњег мозга или понтина, са оштећењем лавиринта или са лековима који инхибирају
вестибуларну функцију.
Ц.
Пупиларна функција
Величина зеница контролише се количином амбијенталне светлости коју детектује ретина (Слика
7–25). Влакна из сваке мрежњаче завршавају се унутар претекталних језгара средњег мозга која
шаљу влакна у оба Едингер-Вестфалова језгра. Влакна посредују у сужењу зенице при јаком
светлу. При слабом светлу, овај рефлекс је инхибиран и преовлађује утицај симпатичких влакана,
што изазива
Лагани мишић констриктора зенице
Очни нерв
Цилијарна ганглија
Окуломоторни нерв Оптички тракт
Језгро Едингер-Вестфала Латерално геникулативно језгро
Претектално језгро
СЛИКА 7–25 Анатомска основа рефлекса светлости зенице. Аферентни визуелни путеви од ретине
до претекталних језгара средњег мозга представљени су испрекиданим линијама, а ефектни
пупилоконстрикторни путеви од средњег мозга до ретине пуним линијама. Имајте на уму да
осветљење једног ока доводи до билатералног сужења зенице. (Прецртано, уз дозволу, од
проширење зенице. Влакна констриктора зенице ослобађају ацетилхолин, који активира

мускаринске АЦхР и на тај начин стимулише контракцију мишића сфинктера зенице ириса.
Симпатична пупиларна влакна ослобађају норепинефрин, који активира α1-адренергичке
рецепторе, изазивајући контракцију радијалног мишића ириса. Лекови који инхибирају
мускаринске рецепторе, као што је атропин, или који стимулишу α1-адренергичке рецепторе, као
што је епинефрин, проширују зенице, док лекови који стимулишу мускаринске рецепторе или
блокирају α1-адренергичке рецепторе изазивају сужење зенице.
22. Какав је пут влакана од мрежњаче до визуелног кортекса? 23. Каква је инервација
екстраокуларних мишића? 24. Опишите како лезије у различитим деловима визуелних путева
производе карактеристичне дефекте видног поља. СЛУХА И РАВНОТЕЖЕ
Анатомија
Структуре средњег ува служе за појачавање и пренос звукова до пужнице, где су специјализоване
сензорне ћелије (ћелије за косу) организоване да детектују опсеге амплитуде и фреквенције звука.
Полукружни канали садрже специјализоване
ћелије косе које откривају кретање ендолимфатичке течности садржане у каналима. Сличне
ћелије длаке у врећици и утрикулу откривају кретање отолитне мембране, која се састоји од
кристала калцијум карбоната уграђених у матрикс. Ћелије за косу полукружног канала детектују
угаоно убрзање, док ћелије длаке утрикуле и сакуле детектују линеарно убрзање. Аксони слушних
и вестибуларних неурона чине осми кранијални нерв, који пролази кроз петрозну кост,
придружује му се фацијални нерв и улази у задњу јаму кроз слушни канал. Слушна влакна
завршавају се у кохлеарним језграма моста, а вестибуларна у вестибуларном нуклеарном
комплексу.
Кохлеарни неурони билатерално шаљу влакна у мрежу слушних језгара у средњем мозгу, а
импулси се коначно преносе кроз медијална геникуларна језгра таламуса до слушног кортекса у
горњем темпоралном вијугању. Вестибуларна језгра имају везе са малим мозгом, црвеним
језгрима, центрима за поглед у можданом стаблу и ретикуларном формацијом можданог стабла.
Вестибуларна језгра врше значајну контролу над држањем кроз силазне вестибулоспиналне,
руброспиналне и ретикулоспиналне путеве.
А.
Слух
Постоје три типа губитка слуха: (1) кондуктивна глувоћа, која је последица болести спољашњег или
средњег ува које ометају проводљивост и појачавање звука из ваздуха у пуж; (2) сензорнеурална
глувоћа, која је резултат болести пужнице или осмог кранијалног нерва; и (3) централна глувоћа,
која је резултат болести које утичу на кохлеарна језгра или слушне путеве у ЦНС. Због
редунданције централних путева, скоро сви случајеви губитка слуха су последица кондуктивне или
сензорнеуралне глувоће. Поред губитка слуха, болести слуха могу изазвати тинитус, субјективни
осећај буке у уху. Тинитус који настаје услед поремећаја пужнице или осмог кранијалног нерва
звучи као стални немузички тон и може се описати као звоњење, звиждање, шиштање, зујање или
урлање. Пролазне епизоде тинитуса се јављају код већине особа и нису повезане са болешћу.
Када је упоран, тинитус је често повезан са губитком слуха.
Кондуктивна и сензорнеурална глувоћа се могу разликовати испитивањем слуха вибрирајућом

виљушком за подешавање од 512 Хз. У Риннеовом тесту, камертон се држи на мастоидном
наставку иза уха, а затим се поставља на слушни отвор. Ако је звук гласнији на меатусу, тест је
позитиван. Обично је тест позитиван јер се звук који се преноси ваздухом појачава структурама
средњег ува. Код сензорнеуралне глувоће, иако је перцепција звука смањена, Риннеов тест је и
даље позитиван јер су структуре средњег уха нетакнуте. Код кондуктивне глувоће, звуци се
слабије чују кроз ваздух и тест је негативан. У Веберовом тесту, камерона се наноси на чело на
средњој линији. Код кондуктивне глувоће, звук се најбоље чује у абнормалном уху, док се код
сензоринеуралне глувоће звук најбоље чује у нормалном уху. Аудиометрија може разликовати
типове слуха
губитак. Генерално, сензорнеурална глувоћа узрокује већи губитак звукова високог тона, док
кондуктивна глувоћа узрокује већи губитак ниских тонова.
Б.
Вестибуларна функција
За разлику од слуха, вестибуларна функција је обично поремећена малим лезијама можданог

стабла. Вестибуларна језгра заузимају велики део бочног можданог стабла, протежући се од
медуле до средњег мозга. Иако постоје екстензивне билатералне везе између вестибуларних
језгара и других моторичких путева, ове везе нису сувишне, већ су високо латерализоване и делују
заједно да контролишу држање, равнотежу и коњуговани покрет очију.
Пацијенти са обољењима вестибуларног система жале се на неравнотежу и вртоглавицу.

Церебеларна болест такође узрокује неравнотежу, али се то често описује као проблем са
координацијом, а не као осећај вртоглавице у глави. Тумачење жалбе на вртоглавицу често може
бити тешко. Многи пацијенти користе овај термин слободно да описују осећај вртоглавице,
слабости или малаксалости. Често је потребно усмерено испитивање да би се утврдило да ли
заиста постоји абнормалан осећај покрета (вртоглавица).
Вртоглавица може бити последица болести лавиринта или вестибуларног нерва (периферна
вртоглавица) или дисфункције можданог стабла и ЦНС путева (централна вртоглавица). Уопштено
говорећи, периферна вртоглавица је тежа и повезана са мучнином и повраћањем, посебно ако је
почетак акутан. Болести неурона полукружног канала или њихових влакана често изазивају
вртоглавицу ротације, док болести које захватају утрикулу или сакулу изазивају осећај нагињања
или клизања, као на чамцу. Трауматске и исхемијске лезије могу узроковати повезани губитак
слуха. Дисфункција једног лавиринта често узрокује хоризонтални и ротациони трзајни нистагмус.
Спора фаза нистагмуса је узрокована несупротстављеним деловањем нормалног лавиринта, који
тера очи на страну лезије. Фаза брзог трзаја је последица брзе сакаде, која одржава фиксацију.
Вртоглавица која је резултат лезија ЦНС-а обично је мање тешка од периферне вртоглавице и
често је повезана са другим налазима дисфункције можданог стабла. Поред тога, нистагмус
повезан са централним лезијама може бити присутан у вертикалним или вишеструким правцима
погледа. Уобичајени узроци централне вртоглавице су исхемија можданог стабла, тумори
можданог стабла и мултипла склероза.
СВЕСТ, УЗБУЂЕЊЕ И САЗНАЊЕ
Анатомија
Свест је свест о себи и окружењу. Има два аспекта: узбуђење, што је стање будности, и сазнање,
које је збир менталних активности. Ова разлика је корисна јер неуролошки поремећаји могу
другачије да утичу на узбуђење и спознају. Узбуђење се генерише активношћу узлазног
ретикуларног активирајућег система (Слика 7–26), који
Ретикуларни систем за активирање можданог стабла Таламус Церебрална хемисфера
СЛИКА 7–26 Ретикуларни активирајући систем можданог стабла и његове узлазне пројекције на
таламус и хемисфере мозга. (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал
састоји се од неурона унутар централног мезенцефаличног можданог стабла, латералног

хипоталамуса и медијалног, интраламинарног и ретикуларног језгра таламуса. Широко
распрострањене пројекције из синапси ових језгара на дистална дендритска поља великих
пирамидалних неурона у можданој кори и стварају одговор узбуђења. Спознаја је главна функција
мождане коре, посебно префронталног кортекса и кортикалних асоцијацијских области
окципиталног, темпоралног и паријеталног режња. Неке специјализоване менталне функције су
локализоване на одређеним кортикалним регионима. Неколико субкортикалних језгара у
базалним ганглијама и таламусу је блиско повезано са кортикалним асоцијацијским подручјима, а
оштећење ових језгара или њихове међусобне везе са кортексом могу довести до когнитивних
дефицита сличних онима који се примећују код кортикалних лезија.
А.
Узбуђење
Ретикуларни активирајући систем побуђује широк спектар стимулуса, посебно соматосензорних

стимулуса. Најкомпактнији је у средњем мозгу и може бити оштећен лезијама централног
средњег мозга, што доводи до неуспеха узбуђења или коме. Виша језгра и пројекције су мање
локализовани, а лезије које се крећу од средњег мозга, стога, морају бити билатералне да би
изазвале кому.
Мање тешка дисфункција узрокује конфузна стања у којима је свест замагљена, а пацијент је
поспан, непажљив и дезоријентисан. Будност је смањена, а пацијент делује поспано или лако
заспи без честе стимулације. Буднији пацијенти споро перципирају стимулусе, али су ометајући,
придајући једнаку вредност важним и небитним стимулансима. Перцепције могу бити
искривљене, што доводи до халуцинација, и
Фалк церебри
Супратенториал
Унцус
Тенториум
церебелли
1 2 3 4 Латералне коморе Мали крајник Маса можданог стабла
СЛИКА 7–27 Анатомске основе хернијацијских синдрома. Проширујућа лезија супратенторијалне

масе може довести до измештања можданог ткива у суседни интракранијални одељак, што
доводи до (1) цингуларне херније испод фалк церебри, (2) транстенторијалне (централне) херније
надоле, (3) анкалне херније преко ивице мозга. тенториум, или (4) церебеларна тонзиларна
хернија у форамен магнум. Кома и на крају смрт настају када (2), (3) или (4) произведе компресију
можданог стабла. (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал Неурологи, 5тх ед.
пацијент можда није у стању да организује и протумачи сложен скуп стимулуса. Немогућност
правилног опажања омета учење и памћење и решавање проблема. Мисли постају
неорганизоване и тангенцијалне, а збуњени пацијент може задржати лажна уверења чак и
суочени са доказима њихове лажности (заблуде). У неким случајевима, конфузно стање се
манифестује као делиријум, који карактерише повећана будност, поремећена перцепција,
агитација, делузије, халуцинације, конвулзије и аутономна хиперактивност (знојење, тахикардија,
хипертензија).
Кома може бити резултат структурних или метаболичких узрока. Неке структурне лезије можданих
хемисфера, као што су крварења, велика подручја исхемијског инфаркта, апсцеси или тумори,
могу се проширити за неколико минута или неколико сати и узроковати хернијацију можданог
ткива у задњу јаму (Слика 7–27). Ако је латерална унутар темпоралног режња, маса која се шири
може одвести ункус темпоралног режња у амбијенталну цистерну која окружује средњи мозак,
компримујући ипсилатерални трећи кранијални нерв (ункална хернија). То изазива ширење
зеница и оштећење функције очних мишића које инервира тај нерв. Стални притисак изобличава
средњи мозак, а пацијент пада у кому са држањем удова. Уз наставак херније, функција понтина је
поремећена, што доводи до губитка окуловестибуларних одговора. На крају, функција медулара
се губи и дисање престаје. Хемисферне лезије ближе средњој линији компримују структуре
ретикуларне формације таламуса и могу изазвати кому пре него што се развију очни налази
(централна хернија). Континуираним притиском утиче се на функцију средњег мозга, што доводи
до ширења зеница и држања удова. Са прогресивном хернијацијом, губе се вестибуларне, а затим
и медуларне респираторне функције.
ТАБЕЛА 71 Неструктурни узроци стања конфузије и коме.
Лекови (седативи-хипнотици, етанол, опиоиди)
Глобална церебрална исхемија
Хепатична енцефалопатија
Хиперкалцемија
Хиперосмоларна стања
Хипертермија
Хипогликемија
Хипонатремија
хипоксија
хипотиреоза
Менингитис и енцефалитис
Напад или продужено постиктално стање
Субарахноидално крварење
тиротоксикоза
Уремија
Верницке енцефалопатија
Неколико неструктурних поремећаја који дифузно ометају функцију мозга могу довести до стања
конфузије или, ако су тешки, коме (Табела 7–1). Већина ових поремећаја је акутна, а многи,
посебно они узроковани лековима и метаболичким токсинима, су реверзибилни. Назнаке узрока
ових „метаболичких“ енцефалопатија дају се општим физичким прегледом, прегледом лекова и
одређеним студијама крви. Када ови поремећаји изазову кому, реакције на светло зенице су
обично очуване упркос оштећеној окуловестибуларној или респираторној функцији. Овај налаз је
од велике помоћи у разликовању метаболичких од структурних узрока коме.
Неурони у дорзалном средњем мозгу и посебно језгра унутар понтинске ретикуларне формације
важни су за спавање. Дакле, лезије које захватају мост могу сачувати свест, али пореметити сан.
Насупрот томе, дифузне лезије неокортекса, као што су оне које су резултат глобалне церебралне
исхемије, могу сачувати ретикуларни активирајући систем и центре за спавање можданог стабла,
што резултира пацијентом са очуваним циклусима спавања и буђења који не може да ступи у
интеракцију на било који значајан начин са околином ( кома бдења или апалично стање).
Б.
Спознаја
Неколико поремећаја ремети спознају пре него ниво свести. Специфични кортикални региони
генерално посредују у различитим когнитивним функцијама, иако постоји значајно преклапање и
међусобна повезаност између кортикалних и субкортикалних структура у свим менталним
задацима. Када неколико ових способности
су оштећени, каже се да пацијент пати од деменције. О деменцији се детаљније говори касније у

овом поглављу.
Префронтални кортекс (Слика 7–9) се генерално односи на подручја 9, 10, 11, 12, 45, 46 и 47 од
Бродманна на горњим и бочним површинама фронталних режња и предњег цингуларног,
паролфакторног и орбитофронталног кортекса са доње стране и мезијално. Ови региони су од
суштинског значаја за уредно планирање и секвенцирање сложених понашања, истовремено
обраћање пажње на неколико стимуланса или идеја, концентрисање и флексибилно мењање
фокуса концентрације, схватање контекста и значења информација и контролу импулса, емоција и
мисаоних секвенци. Оштећење фронталних режњева или везе са каудатним и дорзалним
медијалним језгром таламуса изазивају синдром фронталног режња. Пацијенти могу да трпе
драматичне промене у личности и понашању, док већина сензомоторних функција остаје
нетакнута. Неки пацијенти постају вулгарни у говору, аљкави, грандиозни и раздражљиви, док
други губе интересовање, спонтаност, радозналост и иницијативу. Теафф ецт може постати
апатичан и затупљен (абулија). Неки пацијенти губе способност креативности и апстрактног
резоновања и способност решавања проблема док постају претерано конкретни у свом
размишљању. Често су ометени и не могу да усредсреде пажњу када су им представљени са
вишеструким стимулансима. Најдраматичније манифестације се виде након обостраног оштећења
фронталног режња; једнострано оштећење може довести до суптилних промена у понашању које
је тешко открити. Укљученост премоторних подручја може довести до инконтиненције,
немогућности обављања научених моторичких задатака (апраксија), променљивог повећања
мишићног тонуса (паратонија) и појаве примитивних рефлекса хватања и оралних рефлекса
(сисање, њушкање и корење).
Код око 90% људи језик је функција леве хемисфере. Док је 99% дешњака доминантна лева
хемисфера, око 40% леворуких људи је десна хемисфера доминантна за језик. Код већине
леворуких људи, хемисферна доминација језика је непотпуна, а оштећење доминантне
хемисфере има тенденцију да мање поремети језик него код дешњака. Кортикални региони који
су најкритичнији за језик су Броца област (област 44), област Вернике (област 22), примарни
слушни кортекс (области 41 и 42) и суседна фронтална и темпоропаријетална асоцијацијска
подручја (слика 7–9). Повреде ових области или њихове везе са другим кортикалним регионима
резултирају афазијом. Лезије у фронталним говорним подручјима узрокују нетечан, дизартричан,
застој говора, док лезије темпоралног говорног подручја узрокују течан говор који садржи много
грешака или може бити потпуно лишен разумљивих речи. Пацијентима са оштећењем
темпоралних говорних подручја такође недостаје разумевање изговорених речи. Изолација
темпоралног говорног подручја од потиљачних режња узрокује немогућност читања (алексија).
Делови паријеталног режња који се налазе поред темпоралног режња важни су за проналажење
претходно научених речи, а оштећење овде може довести до аномије. Инфериорни паријетални
регион је важан за превођење лингвистичких порука генерисаних у темпоралним језичким
областима у визуелне симболе. Оштећење овог региона може довести до немогућности писања
(аграфија).
Меморија захтева да информације региструју примарни соматосензорни, слушни или визуелни

кортекс. Постериор
кортикалне области укључене у разумевање језика потребне су за непосредну обраду

изговорених или писаних догађаја и њихово тренутно подсећање. Хипокампуси и њихове везе са
дорзалним медијалним језгрима таламуса и мамиларним језгрима хипоталамуса чине мрежу
лимбичког система кључну за учење и обраду догађаја за дуготрајно складиштење. Када су ове
области оштећене, пацијент није у стању да научи нови материјал или поврати сећања из недавне
прошлости. Најтежи симптоми се јављају код билатералних лезија; једнострана болест узрокује
суптилније недостатке у учењу. Сећања која остају са особом годинама се сматрају удаљеним
сећањима и чувају се у одговарајућим асоцијацијским областима кортекса (нпр. визуелни кортекс
за сцене). Даљинска сећања остају нетакнута код пацијената са оштећењем лимбичких структура
потребних за учење. Међутим, они могу бити изгубљени оштећењем кортикалних асоцијацијских
подручја. Разумевање механизама помоћу којих се недавна сећања преносе из мреже лимбичке
меморије у асоцијацијски кортекс за дуготрајно складиштење је главни циљ тренутног
истраживања.
Париетални асоцијацијски кортекс је регион који је углавном укључен у визуомоторну интеграцију
конструктивних задатака. Визуелни кортекс је потребан за посматрање, док су слушни кортекс и
темпорални језички кортекс неопходни за цртање објеката на команду. Инфериорни паријетални
кортекс (области 39 и 40) интегрише визуелне и слушне информације, а излаз из овог региона се
мотором преводи у моторичке обрасце.
кортекс. Дакле, лезије на паријеталним режњевима обично узрокују оштећење конструкције.

Оштећење било које хемисфере може довести до конструкцијских грешака. Цртежи могу показати
ротацију објеката, дезоријентацију објеката на позадини, фрагментацију дизајна, немогућност
правилног цртања углова или изостављање делова слике представљене за копирање. Често је
тешко одредити која је страна оштећена, иако је вероватнији недоминантни паријетални дефицит
ако је језик очуван.
Способност прорачуна, апстрактно резоновање, решавање проблема и неколико других аспеката

интелигенције је тешко локализовати јер захтевају интеграцију неколико кортикалних региона.
Често су узнемирени болестима које изазивају широко распрострањену кортикалну дисфункцију,
као што су оне које изазивају деменцију.
25. Која је мрежа неурона који одржавају нормално узбуђење и свест? 26. Који су симптоми и
знаци церебралне херније изазване фокалним лезијама мозга? 27. Које когнитивне функције
контролишу фронтални режњеви и паријетални асоцијацијски кортекс? 28. Који региони кортекса
су важни за језик и памћење?
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА ИЗАБРАНИХ НЕУРОЛОШКИХ ПОРЕМЕЋАЈА
Болест нервног система може бити узрокована великим бројем дегенеративних, метаболичких,
структурних, неопластичних или инфламаторних стања која утичу на неуроне, глију или обоје.
Резултирајућа дисфункција се изражава или хиперактивношћу неурона, што се види током
нападаја, или смањеном активношћу неурона, као што је примећено након можданог удара.
Специфичне функционалне абнормалности уочене зависе од мреже погођених неурона. На
пример, пошто је амиотрофична латерална склероза поремећај горњих и доњих моторних
неурона, неуролошки дефицити су ограничени на моторни систем. Код Паркинсонове болести,
допаминергички неурони супстанције нигре дегенеришу, изазивајући симптоме дисфункције
екстрапирамидног моторног система. Код пацијената са исхемијским можданим ударом,
одређена констелација дефицита одређена је захваћеном васкуларном територијом. Стога,
разумевање патофизиологије неуролошких болести захтева анализу догађаја који се дешавају и на
ћелијском нивоу и на нивоу неуронских мрежа.
БОЛЕСТ МОТОРНИХ НЕУРОНА
Клиничка слика
Болести моторних неурона претежно погађају ћелије предњих рогова кичмене мождине и
карактерише их трошење
и слабост скелетних мишића. Долази до спонтаног пражњења дегенерирајућих моторних нервних

влакана, што доводи до трзаја мишића познатих као фасцикулације (погледајте претходну
дискусију). Електромиографија карактеристично показује карактеристике денервације, укључујући
повећан број спонтаних пражњења (фибрилација) у мишићима у мировању и смањење броја
моторних јединица откривених током добровољне контракције. Може доћи до ницања
преосталих здравих моторних влакана, што доводи до појаве великих, полифазних потенцијала
моторних јединица (реинервација).
Спиналне мишићне атрофије (СМА) су хетерогена група генетских болести које карактерише
селективна дегенерација доњих моторних неурона. Најчешћи облик је аутозомно рецесиван са
почетком у детињству и има учесталост између 1:6.000 и 1:10.000. СМА у детињству је подељен у
три типа у зависности од узраста почетка и клиничке прогресије. СМА И је инфантилна спинална
мишићна атрофија (Вердниг-Хофф-ова болест), поремећај који се обично манифестује у прва 3
месеца живота. Деца са овим стањем имају потешкоћа са сисањем, гутањем и дисањем. Атрофија
и фасцикулације се налазе у мишићима језика и удова. СМА И брзо напредује, што доводи до
смрти од респираторних компликација обично до треће године. СМА ИИ почиње у другој
половини прве године живота. То напредује
спорије од инфантилног облика, а пацијенти могу преживети у одраслом добу. СМА ИИИ
(Кугелберг-Веландерова болест) је јувенилни облик који се развија после 2 године. Пацијенти
развијају слабост проксималних мишића екстремитета уз релативну поштеду булбарних мишића.
Образац слабости може лажно да сугерише миопатију као што је дистрофија удова, а не болест
моторних неурона. Курс је постепено прогресиван, што доводи до инвалидитета у одраслом добу.
Сва три облика СМА су последица делеција или мутација у гену за преживљавање моторног
неурона 1 (СМН1) на хромозому 5к13. СМН генски производ се експримује у свим ткивима и чини
се да је укључен у метаболизам РНК. Губитак функције СМН промовише апоптозу нижих моторних
неурона. Још није познато зашто су моторни неурони селективно погођени. Недавна клиничка
испитивања имала су за циљ прилагођавање нивоа СМН протеина како би се покушало да се
модулира прогресија болести коришћењем лекова као што су хидроксиуреа и валпроична
киселина, али нажалост ове студије нису показале побољшање у болести. Недавни фокус је
окренут на антисенс олигонуклеотиде и терапије матичним ћелијама како би се покушало
успорити напредовање болести.
Код одраслих, болест моторних неурона обично почиње између 20 и 80 година, са просечном
старошћу на почетку од 56 година. Обично је спорадичан, али је породичан у до 10% случајева.
Описано је неколико варијанти, у зависности од релативног захватања горњих или доњих
моторних неурона и ћелија булбара или предњих рогова кичме. На пример, Кс-везана
спинобулбарна атрофија је Кс-везани рецесивни поремећај који се типично манифестује клинички
у четвртој или петој деценији и повезан је са проширеним ЦАГ понављањем у гену рецептора
андрогена. Као и код других генетских поремећаја повезаних са експанзијом триплета
понављања, неуродегенерација је повезана са неуронским инклузијама. Тестостерон подстиче
развој инклузија, а жене хомозиготне за мутацију развијају само благе симптоме. Штавише, женке
мишева које носе мутацију показују оштећење мотора након примене тестостерона, док
кастрација смањује оштећење код мужјака мишева. Ови налази су довели до тестирања
антагониста гонадотропин-ослобађајућег хормона, који смањују ослобађање тестостерона из
тестиса, као третмана за болест. Нажалост, третмани нису побољшали функцију и резултирали су
значајно смањеним квалитетом живота услед ниског тестостерона. Тренутни рад се фокусира на
РНАи циљање полиК-АР транскрипта како би се смањила експресија и токсичност проширеног
понављања.
Најчешћи облик болести моторних неурона код одраслих је амиотрофична латерална склероза
(АЛС), у којој се мешовити дефицити горњих и доњих моторних неурона налазе у мишићима
екстремитета и булбара. Код 80% пацијената почетни симптоми су последица слабости мишића
екстремитета. Жалбе су често билатералне, али асиметричне. Укљученост булбарних мишића
узрокује потешкоће при гутању, жвакању, говору, дисању и кашљању. Неуролошки преглед
открива мешавину знакова горњих и доњих моторних неурона. Обично нема захвата
екстраокуларних мишића или сфинктера. Болест је прогресивна и генерално фатална у року од 3-5
година, а смрт обично настаје услед плућне инфекције и респираторне инсуфицијенције.
Патологија и патогенеза
Код АЛС-а постоји селективна дегенерација моторних неурона у примарном моторном кортексу и
антеролатералним роговима кичмене мождине. Многи погођени неурони показују болест
цитоскелета са акумулацијом средњих филамената у телу ћелије и у аксонима. Постоји само
суптилан одговор глијалних ћелија и мало доказа о запаљењу. Узрок је непознат, али биохемијске
и генетске студије дале су неколико трагова.
А.
Сигнализација глутамата и обрада РНК
Глутамат (Слика 7–28) је најзаступљенији ексцитаторни неуротрансмитер у ЦНС-у. Глутамат

активира велику породицу рецептора који или отварају катјонске канале (јонотропни рецептори)
или активирају фосфолипазу Ц (метаботропни рецептори), која катализује формирање другог
гласника, инозитол-1,4,5-трисфосфата (ИП 3). Прилив На + и Ца 2+ кроз глутамат-зависне катјонске
канале деполаризује ћелије, док ИП3 стимулише ослобађање Ца 2+ из интрацелуларних места
складиштења. Нето ефекат ових догађаја је стварање ексцитаторног постсинаптичког потенцијала
и подизање концентрације слободног интрацелуларног Ца 2+ у цитосолу постсинаптичког
неурона. Овај Ца 2+ сигнал активира ензиме осетљиве на калцијум и брзо се прекида уклањањем
глутамата из синапсе и механизмима за секвестрацију и екструзију калцијума у постсинаптичкој
ћелији. Слом нормалних механизама за прекид ексцитаторног сигнала доводи до трајног
повећања интрацелуларног Ца 2+ који узрокује ћелијску смрт.
Глутамат се уклања из синапси транспортним протеинима на околним астроцитима и нервним
завршецима. У астроцитима се метаболише у глутамин и може се вратити у неуроне ради
реконверзије у глутамат. Код 60% пацијената са спорадичним АЛС-ом, постоји велико смањење
активности транспорта глутамата у моторном кортексу и кичменој мождини, али не и у другим
регионима ЦНС-а. Ово је повезано са губитком астроцитног глутаматног транспортера протеина
ексцитаторног транспортера аминокиселина 2 (ЕААТ2), што је можда резултат дефекта у спајању
његове РНК за гласнике. У култивисаним резовима кичмене мождине, фармаколошка инхибиција
транспорта глутамата индукује дегенерацију моторних неурона. Дакле, селективни губитак
глутаматног транспортера може изазвати ексцитотоксичност код АЛС повећањем
екстрацелуларног нивоа глутамата.
Друга промена у сигнализацији глутамата недавно је пронађена у моторним неуронима кичме код
пет пацијената са АЛС. Уређивање РНК је процес у коме се генски специфични кодони мењају
деаминазама зависним од РНК. У подјединицама ГлуР2 рецептора, овај процес је практично 100%
ефикасан, што резултира конверзијом глутамина у аргинин у другом трансмембранском домену
ове подјединице, што значајно смањује пропустљивост калцијума главне подкласе глутаматних
рецептора. Ефикасност уређивања је смањена код више од 50% неурона пацијената са АЛС. Пошто
су трансгени мишеви који експримирају ГлуР2 учинили вештачки пропуснијим за калцијум
развили болест моторних неурона касно у животу, могуће је да дефектно уређивање ГлуР2
доприноси патогенези АЛС-а. Ови налази указују на то да спорадични АЛС може бити узрокован
дефектом у метаболизму РНК.
Ца2+
Јонотропна
пресинаптички терминални рецептори Ца2+ На+ На+ ИП3 СЕР ПИП2 ПЛЦ ГТ Глутамат Глутамат
Глутамин Астроцитни процес АТП Метаботропни рецептори Постсинаптичка ћелија
СЛИКА 7–28 Глутаматергична неуротрансмисија. Деполаризација стимулише ослобађање

глутамата са пресинаптичких терминала у синаптички расцеп, где се везује за јонотропне или
метаботропне глутаматне рецепторе, стимулишући прилив Ца 2+ и активацију фосфолипазе Ц
(ПЛЦ). ПЛЦ катализује хидролизу фосфатидилинозитол-4,5-бисфосфата (ПИП2) да би се произвео
инозитол-1,4,5-трисфосфат (ИП 3), који изазива ослобађање Ца 2+ из места складиштења у глатком
ендоплазматском ретикулуму (СЕР). Синаптичка дејства глутамата се прекидају углавном
апсорпцијом преко На + зависних глутаматних транспортера (ГТ) на глији. У астроцитима, глутамат
се претвара у глутамин помоћу глутамин синтетазе.
Б.
Аксони слободних радикала су рана карактеристика патологије АЛС-а. Поред тога, мута-Око 10%
случајева АЛС-а је породично, а 20% ових породичних случајева у подјединици неурофиламента
тешког ланца (НФ-Х) има случајеве који су последица мисенс мутација у цитосолном бакру-
откривене су код неких пацијената са спорадичним АЛС, што сугерише ген цинк супероксид
дисмутазе (СОД1) на дугом краку те варијанте НФ-Х може бити фактор ризика за АЛС. Периферин
је хромозом 21. СОД1 катализује формирање водоника, другог протеина средњег филамента који
се налази са неурофилапероксидом из супероксидног ањона. Водоник-пероксид се затим уграђује
у неуронске инклузије код АЛС-а и код мишева са СОД1 детоксикованим каталазом или глутатион
пероксидазом да би се формирала вода. мутације. Експресија периферина је повећана као
одговор на Не све мутације смањују активност СОД1, а поремећај је повреда ћелије, а прекомерна
експресија периферина узрокује касни почетак који се обично наслеђује као аутозомно
доминантна особина, што указује на болест моторних неурона код мишева. Инклузије које садрже
перифирање да је породични АЛС резултат повећања, а не губитка ерина и неурофиламената,
могу ометати транспорт аксона,
функција. Ово је подржано налазом да трансгени мишеви који резултирају неуспехом у

одржавању структуре аксона и транспорта који експримирају мутантни СОД1 развијају болест
моторних неурона аналогно макромолекулима као што су неуротрофни фактори потребни за
породични АЛС код људи, док мишеви којима недостаје СОД1 опстају моторни неурони.
не развијају болест моторних неурона. Једна хипотеза сугерише
Д. ТДП-43
да мутантни ензим има измењену специфичност супстрата који катализује редукцију водоник-
пероксида да би се добио хидроксил.
остаци тирозина у протеинима. Ово је у складу са повишеним нивоом овог поремећаја. Овај
новооткривени протеин је главни ниво карбонилних протеина у мозгу и повишени нивои
компоненте убиквитинираних, тау-негативних, инклузија које ослобађају нитротирозин у кичменој
мождини пацијената са АЛС. ЕААТ2 су патолошки знак спорадичне и породичне АЛС и такође могу
бити инактивирани мутантом СОД1, чиме се промовише фронтотемпорална деменција (ФТД).
Такође се налази у неким случајевима ексцитотоксичност. Неке мутације такође подстичу настанак
Алцхајмерове и Паркинсонове болести. Мутације у овом СОД агрегатима, које могу бити
неуротоксичне. ген, који се налази на хромозому 1, заједно са болешћу у породичним облицима
АЛС и ФТД и нису пронађени
Ц.
Протеини цитоскелета у СОД1 породичном АЛС-у. Преклапање ФТД и АЛС у приближно моторним
неуронима има тенденцију да буде веома велико, са изузетно дугим 15–25% случајева и ови
поремећаји почињу да се називају аксонима, и протеинима цитоскелета који одржавају аксонску
структуру као „ТДП-43 протеинопатије“. Неколико других гена и гене могу бити критичне мете за
повреду моторних неурона. Идентификована је улога региона да изазивају и ФТД и АЛС, таква
дисфункција неурофиламента код АЛС-а је подржана налазом као што је ТАРДБП на хромозому
1п36.2, МАПТ на хромозому да неурофиламентне инклузије у ћелијским телима и проксималном
7к21, и ДЦТН2 на хромозому 133. .
Е. Ц9ОРФ72
Главни генетски узрок АЛС и/или ФТД је недавно откривен. Две независне групе су
идентификовале понављања хексануклеотида у интрону Ц9ОРФ72 на хромозому 9 у 34% случајева
породичне АЛС, 6% спорадичних случајева АЛС, 26% породичних случајева ФТД и 5% спорадичних
случајева ФТД. Протеин је непознате функције. Ове мутације вероватно изазивају мутацију
појачања функције сличну другим некодирајућим поремећајима експанзије понављања. Ово
откриће другог поремећаја узрокованог понављањима нуклеотида може пружити додатно
образложење за нову парадигму развоја лекова фокусирану на смањење експресије ових
токсичних понављања.
29. Које су клиничке карактеристике болести моторних неурона? 30. Који ген је одговоран за неке
случајеве породичног АЛС-а и који је претпостављени молекуларни механизам којим мутација
изазива болест? 31. Која друга два механизма могу играти улогу у дегенерацији моторних
неурона? ПАРКИНСОНОВА БОЛЕСТ
Паркинсонизам је клинички синдром ригидности, брадикинезије, тремора и постуралне

нестабилности. Већина случајева је узрокована Паркинсоновом болешћу, идиопатским
поремећајем са преваленцијом од око 1-2 на 1000. У првој половини прошлог века,
паркинсонизам је био уобичајена последица вон Ецономо енцефалитиса. Паркинсонизам такође
може бити последица излагања одређеним токсинима као што су манган, угљен-дисулфид, 1-
метил-4-фенил1,2,3,6-тетрахидропиридин (МПТП) и угљен моноксид. Неколико лекова, посебно
бутирофенони, фенотиазини, метоклопрамид, резерпин и тетрабеназин, могу изазвати
реверзибилни паркинсонизам. Паркинсонизам такође може бити резултат поновљене трауме
главе или може бити карактеристика неколико болести базалних ганглија, укључујући Вилсонову
болест, неке случајеве раног почетка Хунтингтонове болести, Схи-Драгеров синдром,
стриатонигралну дегенерацију и прогресивну супрануклеарну парализу. Код ових поремећаја
присутни су и други симптоми и знаци уз паркинсонизам.
Код Паркинсонове болести, постоји селективна дегенерација популација ћелија које садрже
моноамине у можданом стаблу и базалним ганглијама, посебно пигментираних допаминергичких
неурона црне супстанце. Поред тога, раштркани неурони у базалним ганглијама, можданом
стаблу, кичменој мождини и симпатичким ганглијама садрже еозинофилна, цитоплазматска
инклузиона тела (Левијева тела). Они садрже филаментозне агрегате α-синуклеина, заједно са
паркином, синфилином, неурофиламентима и протеинима синаптичких везикула.
Астроцитни допамински нервни терминал
МПТП МПП+
МАО-Б МПДП+
Митохондрије
Место узимања допамина СЛИКА 7–29 Предложени механизам МПТП-индукованог

паркинсонизма. МПТП улази у мождане астроците и претвара се у МПДП + деловањем моноамин
оксидазе типа Б (МАО-Б). МПДП+ се затим метаболише екстрацелуларно у МПП +, који се
преузима преко места за унос допамина на допаминским нервним терминалима и концентрише у
митохондријима. Резултирајући поремећај митохондријалне функције може довести до смрти
неурона. (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал Неурологи, 5тх ед. МцГрав-
Хилл, 2002.)
Важни трагови о патогенези Паркинсонове болести откривени су кроз проучавање снажног

неуротоксина МПТП. МПТП је нуспроизвод синтезе синтетичког опиоидног деривата меперидина.
Недозвољена употреба опиоидних препарата јако контаминираних МПТП довела је до неколико
случајева паркинсонизма почетком 1980-их. МПТП селективно повређује допаминергичке
неуроне у мозгу и производи клинички синдром веома сличан Паркинсоновој болести.
МПТП улази у мозак (Слика 7–29) и конвертује се моноамин оксидазом Б присутном у глији и
серотонергичним нервним терминалима у Н-метил-4-фенилдихидропиридин (МПДП+), који
дифундује кроз глијалне мембране, а затим пролази кроз неензимску оксидацију и редукцију у
активни метаболит Н-метил-4-фенилпиридинијум (МПП+). Транспортери плазма мембране који
нормално делују тако да прекидају дејство моноамина уклањањем из синапси преузимају МПП+.
Интернационализовани МПП+ инхибира оксидативну фосфорилацију интеракцијом са
комплексом И митохондријалног ланца за транспорт електрона. То инхибира производњу АТП-а и
смањује метаболизам молекуларног кисеоника, омогућавајући повећано формирање пероксида,
хидроксилних радикала и супероксидних радикала који реагују са липидима, протеинима и
нуклеинским киселинама који изазивају повреде ћелија. У прилог улози митохондријалне
дисфункције и оксидативног оштећења у патогенези Паркинсонове болести је доказ да
инсектицид ротенон, који инхибира митохондријални комплекс И, производи паркинсонизам код
животиња са дегенерацијом нигростриаталних допаминергичких неурона и цитоплазматских
инклузија које подсећају на левасте инклузије. Излагање параквату, уобичајеном хербициду који
је структурно сличан МПП+ и такође инхибира комплекс И, може довести до селективне
дегенерације допаминергичких неурона и агрегације α-синуклеина. Штавише, поремећена
активност комплекса И је примећена у ћелијским линијама које потичу од пацијената са
Паркинсоновом болешћу, а једна генетска варијанта НАДХ дехидрогеназе 3 у комплексу И је
повезана са смањеним ризиком од болести међу белцима. Дакле, изгледа да промене у
активности митохондријалног комплекса И играју важну улогу у патогенези Паркинсонове
болести.
Разлози због којих допаминергички неурони изгледају селективно рањиви на инхибицију

комплекса И нису јасни. Иако су контроверзни, неки докази сугеришу да допамин може подстаћи
неуротоксичност. Додатак егзогеног допамина је токсичан за неуроне у култури. Допамин се
подвргава аутооксидацији да би се створили супероксидни радикали или се метаболише
моноамин оксидазом да би се добио водоник пероксид. Супероксид дисмутаза катализује
претварање супероксида у Х2О2, који се претвара у воду помоћу глутатион пероксидазе и
каталазе. Међутим, Х 2О2 такође може да реагује са феро гвожђем да формира високо реактивне
хидроксилне радикале. Дакле, допамин унутар допаминергичких неурона може да обезбеди
извор реактивних врста кисеоника, који, у комбинацији са смањеном функцијом комплекса И,
могу да промовишу ћелијску смрт.
Отприлике 5% случајева Паркинсонове болести су породичне природе. Генетске студије су

идентификовале узрочне мутације у пет гена који пружају важне информације о молекуларним
путевима који су укључени у болест. Ови гени укључују гене за α-синуклеин (ПАРК1), паркин
(ПАРК2), ДЈ-1 (ПАРК7), убиквитин-Ц-хидролазу-Л1 (ПАРК5), ПТЕН (фосфатаза и хомолог тензина
избрисани на хромозому 10) индукована киназа 1 (ПИНК1) и поновљена киназа 2 богата леуцином
(ЛРРК2).
Мутације у гену за α-синуклеин на хромозому 4к21-23 узрокују аутозомно доминантну

Паркинсонову болест. Чак и код спорадичне болести, α-синуклеин је највећи појединачни
генетски фактор ризика. Алфа-синуклеин се налази у нервним терминалима у непосредној
близини синаптичких везикула. Његова нормална функција није позната. Прекомерна експресија
немутантног хуманог α-синуклеина код трансгених мишева доводи до формирања Левијевих тела,
смањених допаминергичких терминала у стриатуму и смањене моторичке перформансе услед
формирања абнормалних комплекса у синапси са СНАРЕ протеинима. Геномска трипликација α-
синуклеина која доводи до прекомерне експресије је документована у људској породици са
аутозомно доминантном Паркинсоновом болешћу. Ово сугерише да је производња неуронских
инклузија које садрже α-синуклеин, а не промена функције α-синуклеина која доприноси
дегенерацији допаминергичких неурона. Занимљиво је да су мишеви којима недостаје α-
синуклеин отпорни на токсичне ефекте инхибитора комплекса И МПТП, што сугерише да
митохондријална дисфункција ствара окружење које фаворизује агрегацију и неуродегенерацију
α-синуклеина.
Погрешно савијени, оштећени или несастављени протеини се генерално разграђују процесом који
укључује ковалентно везивање убиквитина. Убиквитин је протеин са 76 остатака који означава
протеине за обраду протеолитичким комплексом (протеазом). Мисенс мутација у једној
компоненти убиквитин-протеазомског система, убиквитин карбоксил терминал хидролазе Л1,
пронађена је у једној породици са аутозомно доминантном Паркинсоновом болешћу. Мутације у
паркину на хромозому 6к25 су идентификоване у случајевима аутозомно рецесивног јувенилног
паркинсонизма. Паркин је убиквитин Е3 лигаза која катализује додавање убиквитина
специфичним протеинима да би их усмерила на разградњу. Познате мутације узрокују губитак
функције, што вероватно доводи до поремећаја у деградацији протеина. Међутим, већини
пацијената са мутацијама паркина недостају Левијева тела, што сугерише да други механизми, као
што је повећан оксидативни стрес,
изазивају неуродегенерацију код ових пацијената. У прилог овом механизму је налаз да мутанти
Дросопхила којима недостаје паркин показују митохондријалну патологију.
Најчешћи познати генетски облик Паркинсонове болести недавно је откривен. Мутације ензима
глукоцереброзидазе (ГЦасе) чине 3% спорадичних случајева Паркинсонове болести и 25%
случајева Паркинсонове болести са јувенилним почетком. Овај ензим је укључен у обраду
лизозома. Активност ензима је смањена за 58% у супстанци нигра хетерозиготних пацијената и
33% нижа код пацијената са спорадичном Паркинсоновом болешћу. Инхибиција овог ензима
доводи до акумулације α-синуклеина, што доводи до даље инхибиције овог ензима.
32.
Које су клиничке карактеристике паркинсонизма?
33.
Који су неки од узрока овог синдрома?
34.
Која су два главна механизма предложена за објашњење патофизиологије Паркинсонове болести?
МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС
Миастенија гравис је аутоимуни поремећај неуромишићног преноса. Главне клиничке

карактеристике су флуктуирајући умор и слабост који се побољшавају након периода одмора и
након примене инхибитора ацетилхолинестеразе. Најчешће су захваћени мишићи са малим
моторичким јединицама, као што су очни мишићи. Ређе су захваћени орофарингеални мишићи,
флексори и екстензори врата, мишићи проксималних екстремитета и мишићи кичменог стуба. У
тешким случајевима, сви мишићи су слаби, укључујући дијафрагму и интеркосталне мишиће, а
смрт може бити последица респираторне инсуфицијенције.
Око 5% пацијената има коегзистентни хипертиреоидизам. Реуматоидни артритис, системски

еритематозни лупус и полимиозитис су такође чешћи код пацијената са мијастенијом гравис него
у општој популацији, а до 30% пацијената има рођаке по мајци са аутоимуним поремећајем. Ова
удружења сугеришу да пацијенти са мијастенијом гравис деле генетску предиспозицију за
аутоимуне болести.
Главна структурна абнормалност код мијастеније гравис је поједностављење постсинаптичког

региона неуромускуларне синапсе. Завршна плоча мишића показује ретке, плитке и абнормално
широке или одсутне синаптичке пукотине. Насупрот томе, број и величина пресинаптичких
везикула су нормални. Могу бити присутне расуте колекције лимфоцита, неке у близини завршних
плоча мотора. ИгГ и Ц3 компонента комплемента су присутни на постсинаптичкој мембрани.
Антитело на антиацетилхолинерецептор
СЛИКА 7–30 Патогенеза мијастеније гравис. Ацетилхолин који се ослобађа на нервном завршетку
нервним импулсом се нормално везује за ацетилхолинске рецепторе. Ово изазива акциони
потенцијал у мишићима. Код мијастеније гравис, антитело на рецептор за ацетилхолин се везује
за ацетилхолински рецептор и инхибира дејство ацетилхолина. Везано антитело изазива
имунолошки посредовано уништавање завршне плоче. (Прецртано, уз дозволу, од Цхандрасома П
ет ал, едс. Цонцисе Патхологи, 3рд ед. Оригинално објављено од Апплетон & Ланге. Ауторска
права © 1998 од Тхе МцГрав-Хилл Цомпаниес, Инц.) Ацетилхолин Ацетилхолински рецептори
Ослобађање ацетилхолина нервним импулсом Сарцолма мишићне ћелије Нервни импулс Аксон
Мијелински омотач Невезани ацетилхолин уништен холинестеразом Завршна плоча мотора
Моторни нервни завршетак Антитело на рецептор антиацетилхолина блокира место рецептора
Повреда завршне плоче посредована комплементом Ацетилхолински рецептори на мишићној
ћелији
Електрофизиолошке студије показују да постсинаптичка мембрана има смањен одговор на

примењени ацетилхолин. Студије са α-бунгаротоксином обележеним јодом-125, који се везује са
високим афинитетом за никотинске АЦхР у мишићима, показују смањење броја рецептора по
завршној плочи за 70–90% у захваћеним мишићима. Циркулишућа антитела на рецептор су
присутна код 90% пацијената, а поремећај се може пасивно пренети на животиње применом ИгГ
од оболелих пацијената. Штавише, имунизација АЦхР протеином из мишића може изазвати
мијастенију код експерименталних животиња. Антитела блокирају везивање ацетилхолина и
активацију рецептора (Слика 7–30). Поред тога, антитела унакрсно повезују рецепторске
молекуле, повећавајући интернализацију и деградацију рецептора. Везано антитело такође
активира уништавање постсинаптичког региона посредовано комплементом, што доводи до
поједностављења завршне плоче. Многи пацијенти који немају антитела на АЦхР уместо тога
имају аутоантитела против мишићно-специфичне рецепторске тирозин киназе (МуСК), која је
важан медијатор груписања АЦхР на завршној плочи. Ова антитела инхибирају груписање
рецептора у култури мишићних ћелија.
Током понављајуће стимулације моторног нерва, број кванта који се ослобађа из нервног
терминала опада са узастопним стимулусима. Нормално, ово не узрокује клиничко оштећење јер
се довољан број АЦхР канала отвара смањеним нивоом неуротрансмитера. Међутим, код
мијастеније гравис, где постоји недостатак у броју функционалних рецептора, неуромускуларни
пренос не успева на нижим нивоима квантног ослобађања. Електрофизиолошки, ово се мери као
декрементални пад акционог потенцијала сложеног мишића током репетитивне стимулације
моторног нерва. Клинички, ово се манифестује замором мишића уз континуирану или поновљену
активност.
Лечење је смањило стопу морталитета са приближно 30% на 5% код генерализоване мијастеније

гравис. Две основне стратегије лечења које произилазе из познавања патогенезе су повећање
количине ацетилхолина на неуромускуларном споју и инхибирање имунолошки посредованог
уништавања АЦхРс.
Спречавањем метаболизма ацетилхолина, инхибитори холинестеразе могу да надокнаде

нормалан пад ослобођеног неуротрансмитера током поновљене стимулације. Терапија
инхибиторима холинестеразе такође може изазвати парадоксално повећање слабости познато
као холинергична криза. Ово је због вишка ацетилхолина. На молекуларном нивоу, везивање
ацетилхолина прво отвара канале никотинских катјона, али уз наставак излагања агонисту, канали
се десензибилизирају и поново затварају. Десензибилизовани канали обнављају своју осетљивост
на ацетилхолин тек након што се неуротрансмитер уклони. Уклањање ацетилхолина је
поремећено када је активност холинестеразе инхибирана. Ово може довести до
деполаризационог блока неуротрансмисије сличног дејству деполаризујућег паралитичког агенса
сукцинилхолина или органофосфатних инсектицида и нервних гасова који значајно инхибирају
ацетилхолинестеразу. Због тога се доза инхибитора холинестеразе мора пажљиво регулисати да
би се смањила мијастенија, али да би се избегла холинергичка криза.
Плазмафереза, кортикостероиди и имуносупресивни лекови су ефикасни у смањењу нивоа

аутоантитела на АЦхР и сузбијању болести. Сматра се да тимус игра важну улогу у патогенези
болести снабдевајући помоћне Т ћелије осетљиве на протеине тимуса који унакрсно реагују са
АЦхРс. Код већине пацијената са мијастенијом гравис, тимус је хиперпластичан, а 10-15% има
тимоме. Тимектомија је индикована ако се сумња на тимом. У
код пацијената са генерализованом мијастенијом без тимома, тимектомија изазива ремисију код
35% и побољшава симптоме код још 45% пацијената.
За пацијенте са миастенијом гравис негативном на антитело на АЦхР који су позитивни на МуСК

антитело, клиничке карактеристике и лечење су различити. Пацијенти су обично млађе жене са
булбарном слабошћу, а често се види атрофија мишића, посебно на језику, што отежава
разликовање од болести моторних неурона. Резултати репетитивних студија стимулације и ЕМГ
студија са једним влакном на удовима су често нормални, што захтева студије лица да би се
поставила дијагноза. Инхибитори холинестеразе често погоршавају стање код ових пацијената,
али размена плазме је веома ефикасна, као и мање конвенционална имуносупресивна терапија.
Тимектомија није јасно корисна у овој популацији.
На крају, постоје пацијенти са мијастенијом гравис који немају антитела ни на АЦхР антитела ни на
МуСК, који се називају двоструко серо-негативни пацијенти. Недавно је ново антитело пронађено
код 50% ових пацијената. Антитела на протеин 4 који је повезан са липопротеинима (ЛРП4), који је
рецептор који везује агрин комплекса МуСК, ометају груписање АЦхР изазвано агрином,
изазивајући симптоме болести. Клиничка слика ових пацијената је слична онима са АЦхР-
мијастенијом гравис без тимома.
35.
Каква је клиничка слика мијастеније гравис?
36.
Шта узрокује овај поремећај?
37.
Која је патофизиологија симптома код мијастеније гравис?
ЕПИЛЕПСИЈА
Напади су пароксизмални поремећаји церебралне функције узроковани абнормалним синхроним

пражњењем кортикалних неурона. Епилепсије су група поремећаја које карактеришу понављајући
напади. Отприлике 0,6% људи у Сједињеним Државама пати од понављајућих напада, а
идиопатска епилепсија чини више од 75% свих поремећаја нападаја. Код неких облика идиопатске
епилепсије, генетска основа је очигледна. Други облици су секундарни због повреде мозга услед
можданог удара, трауме, масовне лезије или инфекције. Око две трећине нових случајева јавља се
код деце, а већина ових случајева је идиопатска или узрокована траумом. Насупрот томе, напади
или епилепсија са почетком у одраслом добу су чешће последица основних лезија мозга или
метаболичких узрока.
Напади су класификовани према бихевиоралним и електрофизиолошким подацима (Табела 7–2).

Генерализовани тоничко-клонички напади су напади који се карактеришу изненадним губитком
свести праћен брзом тоничном контракцијом мишића, што доводи до екстензије екстремитета и
савијања леђа. Тонична фаза траје 10-30 секунди
ТАБЕЛА 72 Поједностављена класификација напада.
И. Парцијални (фокални напади)

А.
Једноставни парцијални напади са моторичким, сензорним, психичким или аутономним

симптомима
Б.
Комплексни парцијални напади
Ц.
Парцијални напади са секундарном генерализацијом
ИИ.
Генерализовани напади
А.
Напади одсутности
Б.
Тоничко-клонички напади
Ц. Остало (миоклонично, тонично, клонично, атонично)
а затим следи клонична фаза трзања удова. Учесталост трзања постаје врхунац након 15–30
секунди, а затим се постепено успорава у наредних 15–30 секунди. Након тога, пацијент остаје без
свести неколико минута. Како се свест враћа, долази до периода постикталне конфузије која траје
неколико минута. Код пацијената са понављајућим нападима или основном структурном или
метаболичком абнормалношћу, конфузија може трајати неколико сати. Фокалне абнормалности
могу бити присутне на неуролошком прегледу током постикталног периода. Такви налази указују
на фокалну лезију мозга која захтева даљу лабораторијску и радиолошко испитивање.
Типични напади одсутности почињу у детињству и обично се повлаче у одраслом добу. Напади се
карактеришу кратким падом свести у трајању од неколико секунди без губитка држања. Ови чини
могу бити повезани са трептањем капака, благим покретом главе или кратким трзајима мишића
удова. Одмах након напада, пацијент је потпуно спреман. Чаролије се могу појавити неколико
пута током дана и умањити школски успех. Електроенцефалограм (ЕЕГ) показује карактеристичне
низове и таласе брзином од три у секунди, посебно након хипервентилације (Слика 7–31).
Поремећај се преноси као аутозомно доминантна особина са непотпуном пенетрацијом.
Неки облици епилепсије изазивају нападе само са тоничном или клоничном фазом. Код других,
напад се манифестује наглим губитком мишићног тонуса (атонични напади). Код миоклоничне
епилепсије долази до изненадних, кратких контракција мишића. Миоклонични напади се јављају
код одређених неуродегенеративних болести или након дифузне повреде мозга, као што се
дешава током глобалне церебралне исхемије.
Фокални напади су узроковани фокалном болешћу мозга. Стога, генерално, пацијенте са

једноставним или фокалним дискогнитивним нападима треба испитати на основне лезије мозга.
Једноставни фокални напади почињу моторним, сензорним, визуелним, психичким или
аутономним феноменима у зависности од локације фокуса напада. Свест је очувана осим ако се
секрет из нападаја не прошири на друга подручја, изазивајући тоничко-клонички напад
(секундарна генерализација). Фокалне дискогнитивне нападе карактерише изненадна појава
оштећења свести са стереотипним, координисаним, невољним покретима (аутоматизми).
Непосредно пре оштећења
Ф3-Ц3 Ц3-П3 П3-О1 Ф4-Ц4 Ц4-П4 П4-О2 Т3-ЦЗ ЦЗ-Т4 200 μв 1 сек
СЛИКА 7–31 ЕЕГ пацијента са типичним нападима одсутности (петит мал), који показује налет
генерализоване активности шиљака и таласа од 3 Хз (центар записа) која је билатерално
симетрична и бисинхрона. Одводи са непарним бројем означавају постављање електрода преко
леве стране главе; парни бројеви, они изнад десне стране. (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг
ДА ет ал, ур. Цлиницал Неурологи, 8тх ед. МцГрав-Хилл, 2012.)
свести, може постојати аура која се састоји од необичних абдоминалних сензација, мирисних или
чулних халуцинација, необјашњивог страха или илузија познатости (деја ву). Напади обично трају
2-5 минута и праћени су постикталном конфузијом. Може доћи до секундарне генерализације.
Фокус напада се обично налази у темпоралном или фронталном режњу.
Патогенеза
Нормална неуронска активност се јавља на несинхронизован начин, са групама неурона који се

инхибирају и побуђују узастопно током преноса информација између различитих области мозга.
Напади се јављају када се неурони активирају синхроно. Врста напада зависи од локације
абнормалне активности и обрасца ширења на различите делове мозга.
Интериктална пражњења се често примећују на ЕЕГ снимцима код пацијената са епилепсијом. Ово
је последица синхроне деполаризације групе неурона у абнормално ексцитабилној области мозга.
Експериментално, ово је познато као пароксизмални деполаризујући помак и праћен је
хиперполаризујућим накнадним потенцијалом који је ћелијски корелат спорог таласа који прати
шиљке пражњења на ЕЕГ-у. Померање је произведено деполаризујућим струјама које се генеришу
у ексцитаторним синапсама и накнадним приливом натријума или калцијума кроз напонско
вођене канале.
Нормално, пражњени ексцитаторни неурони активирају оближње инхибиторне интернеуроне који

потискују активност ћелије која се празни и њених суседа. Већина инхибиторних синапси користи
неуротрансмитер ГАБА. Напонско-зависне и од калцијума зависне калијумове струје се такође
активирају у пражњеном неурону да би се сузбила ексцитабилност. Поред тога, аденозин
генерисан из аденозин трифосфата (АТП) који се ослобађа током ексцитације даље потискује
неуронску ексцитацију везивањем за аденозинске рецепторе присутне на оближњим неуронима.
Поремећај ових инхибиторних механизама променама у јонским каналима, или повредом
инхибиторних неурона и синапси,
може омогућити развој фокуса напада. Поред тога, групе неурона могу постати синхронизоване
ако се локална ексцитаторна кола појачају реорганизацијом неуронских мрежа након повреде
мозга.
Ширење локалног пражњења се дешава комбинацијом механизама. Током пароксизмалне

деполаризационе промене, екстрацелуларни калијум се акумулира, деполаризујући оближње
неуроне. Повећана учесталост пражњења појачава прилив калцијума у нервне терминале,
повећавајући ослобађање неуротрансмитера у ексцитаторним синапсама процесом познатим као
посттетаничка потенцирање. Ово укључује повећан прилив калцијума кроз напон-зависне канале
и кроз Н-метил-д-аспартат (НМДА) подтип јонских канала усмерених на глутаматни рецептор.
Канали са НМДА рецептором првенствено пролазе јоне калцијума, али су релативно мирни током
нормалног синаптичког преноса јер су блокирани јонима магнезијума. Магнезијумски блок се
ублажава деполаризацијом. Насупрот томе, изгледа да се ефекат инхибиторне синаптичке
неуротрансмисије смањује са високофреквентном стимулацијом. Ово може бити делимично због
брзе десензибилизације ГАБА рецептора при високим концентрацијама ослобођене ГАБА. Нето
ефекат ових промена је регрутовање суседних неурона у синхрони пражњење и изазивање
напада.
У секундарној епилепсији, губитак инхибиторних кола и избијање влакана из ексцитаторних

неурона изгледа да су важни за стварање фокуса напада. Код неколико идиопатских епилепсија,
генетске студије су идентификовале мутације у јонским каналима. На пример, бенигне породичне
неонаталне конвулзије су повезане са мутацијама у два хомологна напонско-зависна К+ канала:
КЦНК2 кодиран геном на хромозому 20к13.3 и КЦНК3 кодиран геном на хромозому 8к24. Два
облика генерализоване епилепсије повезане са фебрилним нападима повезана су са мутацијама у
подјединицама На + канала под утицајем напона. Још једно ретко стање, аутозомно доминантна
ноћна епилепсија фронталног режња, повезана је са мутацијама на хромозому 20к13.2 у гену за
α4 подјединицу неуронских никотинских холинергичких рецептора. на крају,
ТАБЕЛА 73 Познати механизми деловања неких антиконвулзивних лекова.
Дрог
Главне индикације
Механизми деловања
Пхенитоин
Генерализовани тоничко-клонични и парцијални напади
Инхибиција волтаж-зависних натријумових и калцијумових канала
карбамазепин
Инхибиција волтаж-зависних натријумових и калцијумових канала
Пхенобарбитал
Побољшање функције ГАБА рецептора А
Валпроат
Генерализовани тоничко-клонични, одсутни, миоклонични,
Повећава нивое ГАБА инхибирајући сукцински семалдехид
и делимични напади
дехидрогеназа
Етосуксимид
Напади одсутности
Инхибиција ниског прага (Т-тип) напонско-зависних калцијумских канала
Фелбамате
Антагонист НМДА подтипа глутаматних рецептора; појачава акцију
ГАБА на ГАБА рецепторима А
Ламотригин
Инхибиција волтаж-зависних натријумових канала

Вигабатрин
Парцијални и секундарно генерализовани напади
Повећава нивое ГАБА инхибирањем ГАБА трансаминазе
Тиагабин Парцијални напади Повећани нивои ГАБА инхибирањем поновног преузимања ГАБ А
студија асоцијације на идиопатску генерализовану епилепсију на нивоу генома открила је прве

уобичајене генетске варијанте ризика. Ове варијанте су пронађене у генима са углавном
непознатим путевима: ЦХРМ3, ВРК2, ЗЕБ2, ПНПО и СЦН1А.
Животињски модели дали су трагове за патогенезу нападаја одсутности. Напади одсутности

настају услед синхроних таламусних пражњења који су посредовани активацијом ниско-прагних
калцијумових струја (Т или „пролазних” струја) у таламичким неуронима. Антиконвулзант
етосуксимид блокира Т канале и сузбија нападе одсутности код људи. Т канали ће се вероватније
активирати након хиперполаризације ћелијске мембране. Активација ГАБАБ рецептора
хиперполаризује таламичке неуроне и олакшава активацију Т-канала. Летаргични (лх/лх) мишеви
показују честе чаролије одсутности праћене шиљастим пражњењима од 5 до 6 Хз на ЕЕГ-у и
реагују на лекове који се користе у епилепсији одсутности људи. Једна мутација гена на
хромозому 2 доводи до овог аутозомно рецесивног поремећаја. Код ових мишева долази до
повећања броја ГАБА Б рецептора у можданој кори, а ГАБА Б агонист баклофен погоршава нападе,
док их антагонисти ублажавају. Ово сугерише да абнормална регулација функције или експресије
ГАБАБ рецептора може бити важна у патогенези одсутних напада. Ово је поткрепљено налазом да
γ-хидроксибутират, који изазива промене понашања и електроенцефалографске промене сличне
онима које се виде током напада одсуства, активира ГАБАБ рецепторе и да се ГАБА Б агонисти
повећавају, а ГАБАБ антагонисти смањују пражњења шиљастих таласа код пацова који су генетски
осетљиви на абсенце. (ГАЕРС пацови).
Главни циљеви за тренутно доступне антиконвулзанте су
(1)
напонско-зависни јонски канали који су укључени у генерисање акционих потенцијала и у

ослобађање неуротрансмитера и
(2)
канали са лигандом који модулирају синаптичку ексцитацију и инхибицију. Многи агенси делују
преко више механизама.
Неколико антиконвулзаната и неки од њихових претпостављених механизама деловања наведени

су у табели 7–3.
38. Каква је клиничка слика главних типова напада? 39. Који су неки поремећаји који доводе до
секундарне епилепсије и које промене у структури мозга доводе до секундарне епилепсије? 40.
Које врсте мутација су повезане са идиопатским епилепсијама? ДЕМЕНЦИЈА И АЛЦХАЈМЕРОВА
БОЛЕСТ
1.
Клиничке карактеристике деменције
Деменција је стечено смањење интелектуалне функције које резултира губитком друштвене

независности. Постоји оштећење памћења и најмање још једне области кортикалне функције, као
што су језик, прорачун, просторна оријентација, доношење одлука, расуђивање и апстрактно
закључивање. За разлику од пацијената са конфузним стањима, симптоми напредују месецима до
годинама, а будност је очувана до веома касних стадијума болести. Деменција погађа 5-20% особа
старијих од 65 година и, иако није део нормалног старења, њена учесталост расте са годинама.
Најчешћи узроци, који су наведени у табели 7–4, чине скоро 90% случајева. Важно је препознати
узроке који се лече и укључују хипотиреозу, недостатак витамина Б12, неуросифилис, тумор на
мозгу, хидроцефалус нормалног притиска (комуникацијски) и хронични субдурални хематом.
Додатно,
ТАБЕЛА 74 Главни узроци деменције.
Алцхајмерова болест (>50% случајева)
Вишеструки церебрални инфаркти
Деменција са Левијевим телима
Алкохолизам Хидроцефалус нормалног притиска Примарне или метастатске ЦНС неоплазме

Фронтотемпорална деменција
Хунтингтонова болест
Пицкова болест Прионске болести (нпр. Кројцфелд-Јакобова болест) Неуросифилис ХИВ инфекција
Хипотиреоза
Недостатак витамина Б12, Б6, Б1 или ниацина
Хронични менингитис
Субдурални хематом
иако није излечива, деменција повезана са ХИВ инфекцијом може се успорити

антиретровирусним третманом. Око 10–15% пацијената упућених на процену деменције пати од
депресије („псеудодеменције“), која такође може реаговати на лечење.
Цереброваскуларна болест је други најчешћи узрок деменције (после Алцхајмерове болести).
Деменција настаје или услед вишеструких инфаркта на територији великих церебралних судова
(мултиинфарктна деменција) или од субкортикалних инфаркта у дистрибуцијама дубоко
пенетрирајућих артериола (лакунарно стање, Бинсвангерова болест, субкортикална
артериосклеротична енцефалопатија). Обично постоји историја поступног напредовања
неуролошких дефицита, фокални знаци на неуролошком прегледу и вишеструки инфаркт на
студијама снимања мозга. Пацијенти генерално имају историју хипертензије или других фактора
ризика за атеросклерозу.
Хронична интоксикација лековима се често наводи као узрок деменције, али заправо изазива
конфузно стање. Постојање деменције изазване алкохолом је контроверзно. Иако студије на
животињама и ћелијским културама пружају доказе о директном неуротоксичном ефекту
алкохола, деменција код пацијената са алкохолом такође је резултат удруженог нутритивног
недостатка, рекурентне трауме главе и (ретко) стечене хепатоцеребралне дегенерације,
компликација хроничне инсуфицијенције јетре узроковане алкохолна цироза.
2.
Алцхајмерова болест
Клиничке карактеристике
Алцхајмерова болест је најчешћи узрок деменције и чини више од 50% случајева. То је споро
прогресивни поремећај који траје 5-10 година и обично почиње оштећењем учења и недавног
памћења. На крају се развијају аномија, афазија и акалкулија, што доводи до губитка запослења и
немогућности управљања финансијама. Просторна дезоријентација узрокује да се пацијенти лако
изгубе, а апраксије доводе до потешкоћа са кувањем, чишћењем и бригом о себи. Може се
појавити поремећај хода у фронталном режњу, са кратким, померајућим корацима, савијеним
држањем, отежаним окретањем и тенденцијом пада уназад (ретропулзија) слично као код
Паркинсонове болести. У каснијим фазама, друштвене благодати се губе и могу се појавити
психијатријски симптоми као што су параноја, халуцинације и заблуде. Третмани холинестеразом
као што су донепезил, ривастигмин и галантамин могу помоћи неколико година да се побољша
памћење, али на крају неуронска дегенерација напредује и ови лекови више нису ефикасни.
Терминално болесни пацијенти су приковани за кревет, неми и инконтинентни.
Патологија
Патологију Алцхајмерове болести карактеришу екстрацелуларни неуритски плакови у можданој

кори и у зидовима менингеалних и церебралних крвних судова (Слика 7–32). Ови плакови садрже
густо језгро од амилоидног материјала окруженог дистрофичним неуритима (аксони, дендрити),
реактивним астроцитима и микроглијама. Остале структурне промене укључују формирање
интранеуронских неурофибриларних сплетова, губитак неурона и синаптика, реактивну
астроцитозу и микроглијалну пролиферацију. Постоје контроверзе о томе које карактеристике су
највише повезане са патогенезом болести. Формирање неуритских плакова је посебно
карактеристично за Алцхајмерову болест, али мало је доказа да ток или почетак болести корелира
са бројем плака. Неурофи бриларни сплетови су упарени спирално
СЛИКА 7–32 Амилоидни плакови у можданој кори код Алцхајмерове болести.
филаменти састављени од хиперфосфорилисаног облика протеина микротубула тау. Они нису

специфични за Алцхајмерову болест и јављају се у неколико других неуродегенеративних
поремећаја. Генерално, све патолошке промене су најизраженије у хипокампусу, енторхиналном
кортексу, асоцијацијском кортексу и базалном предњем мозгу. Ово објашњава ране симптоме
губитка памћења и поремећаја виших кортикалних функција, уз очување примарне сензорне и
моторичке функције до касније током курса.
Патофизиологија
А.
Амилоид β-пептид—Главни протеин у неуритским плаковима је амилоидни β-пептид (Аβ), који је

протеолитички изведен из мембранског протеина, β-амилоидног прекурсора протеина (АПП)
кодираног геном на хромозому 21к21.3-22.05. АПП ступа у интеракцију са екстрацелуларним
матриксом и подржава раст неурита у неуронским културама. Генетски докази имплицирају Аβ у
патогенези Алцхајмерове болести. Скоро сви пацијенти са тризомијом 21 (Даунов синдром)
развијају патолошке промене које се не разликују од оних које се виде код Алцхајмерове болести,
што сугерише да повећање копије АПП гена повећава метаболизам АПП у Аβ. Око 10% случајева
Алцхајмерове болести је породично, са раним почетком (пре 65 година) и аутозомно
доминантним наслеђем. У приближно 5% ових породица, Алцхајмерова болест је снажно
повезана са мисенсе мутацијама које непосредно прате Аβ секвенцу у АПП гену. Трансгени
мишеви који експримирају хумани АПП са овим мутацијама показују повишене нивое Аβ,
абнормалности понашања и неуритске плакове. АПП мутације резултирају или повећаном
производњом свих облика Аβ или углавном дугог облика од 42 аминокиселине, Аβ42, који се
самоагрегира и промовише формирање плака. Аβ је токсичан за култивисане неуроне и
стимулише производњу цитокина из микроглијалних ћелија. Аβ такође покреће ослобађање
глутамата из глијалних ћелија и може да повреди неуроне кроз ексцитотоксичност. Ови докази
повезују повећану производњу Аβ, посебно Аβ42, са Алцхајмеровом болешћу и сугеришу да Аβ
изазива неуродегенерацију. Трансгени мишеви који експримирају мутантне облике породичне
људске АПП развијају синаптичку дисфункцију пре таложења плака, што указује да су дифузиони
облици Аβ неуротоксични. То може објаснити зашто број плака и тежина болести слабо
корелирају.
Б.
Пресенилини — Ензимски путеви који регулишу формирање Аβ су критична подручја тренутних
истраживања која могу довести до нових третмана. Неки трагови су дошли из анализе додатних
породица са Алцхајмеровом болешћу. АПП се цепа на амино терминалу Аβ секвенце помоћу
мембрански усидрене протеазе БАЦЕ, или ензима за цепање бета-амилоидног прекурсора
протеина, који је такође познат као бета-секретаза. Ово цепање генерише карбоксилни
терминални фрагмент од 99 аминокиселина. Друга ензимска активност названа γ-секретаза цепа
овај фрагмент да би се добио Аβ. Скоро 70% породичних случајева Алцхајмерове болести је
повезано са мисенсе мутацијама у гену ПС-1/С182, који кодира седмо-транс-мембрански протеин
(пресенилин 1) на хромозому 14к24.3. још 20%
случајеви су повезани са мутацијама у другом гену, СТМ2 (пресенилин 2), на хромозому 1к31-42.
Протеини које кодирају ови гени су 67% идентични у секвенци аминокиселина и вероватно имају
сличне функције. Садашњи докази указују да су пресенилини подјединице γ-секретазе, јер
мутантни мишеви којима недостаје пресенилин показују смањену функцију γ-секретазе, а
мутације дизајниране да инхибирају предвиђену функцију аспартил протеазе пресенилина
елиминишу активност γ-секретазе. Мутантне варијанте пресенилина повезане са породичном
Алцхајмеровом болешћу повећавају производњу Аβ42. Ово сугерише да ове мутације производе
Алцхајмерову болест селективним мењањем активности γ-секретазе како би се фаворизовала
производња дужег облика А који производи амилоид. Поред тога, γ-секретаза је важна за обраду
Нотцх протеина и других супстрата критичних за функцију неурона, а мишеви са недостатком
пресенилина показују недостатке у просторној меморији и синаптичкој пластичности. Дакле,
недостатак γ-секретазе може допринети неуродегенерацији код пацијената са пресенилин
мутацијама.
Ц.
Аполипопротеин Е — Већина пацијената са Алцхајмеровом болешћу је старија од 60 година, а код

око 50% ових пацијената је е4 изоформа аполипопротеина Е (апоЕ4) идентификована као фактор
ризика. АпоЕ је протеин од 34 кДа који посредује у везивању липопротеина за рецептор липо-
протеина ниске густине (ЛДЛ) и протеин везан за ЛДЛ рецептор (ЛРП). Синтетишу га и луче
астроцити и макрофаги и сматра се да је важан за мобилизацију липида током нормалног развоја
нервног система и током регенерације периферних нерава након повреде. Постоје три главне
изоформе (апоЕ2, апоЕ3 и апоЕ4), које потичу од различитих алела (е2, е3 и е4) једног гена на
хромозому 19к13.2. Алел е е3 је најчешћи и чини око 75% свих алела, док е2 и е4 чине отприлике
10% и 15%, респективно. Алел е4 је повезан са повећаним ризиком и ранијим почетком како
породичне тако и спорадичне касне Алцхајмерове болести. Насупрот томе, наслеђивање е2 је
повезано са смањеним ризиком и каснијим почетком. Важно је напоменути да се Алцхајмерова
болест развија у одсуству е4 и да многе особе са е4 побегну од болести. Стога се генотипизација
тренутно не препоручује као користан генетски тест.
Механизам којим апоЕ алели мењају ризик од болести није сигуран. У култивисаним неуронима,
апоЕ3 повећава раст неурита у присуству липопротеина веома ниске густине, док апоЕ4 инхибира
раст. Пацијенти са Алцхајмером који су хомозиготни за алел е4 имају веће и гушће сенилне
плакове од пацијената хомозиготних за алел е3. АпоЕ се налази у неуритским плаковима, а апоЕ4
се лакше везује за Аβ него апоЕ3. Стога, апоЕ4 може олакшати формирање плака или смањити
клиренс Аβ из можданог ткива. Поред тога, апоЕ улази у неуроне и везује протеин тау повезан са
микротубулама, који је главни састојак неурофибриларних сплетова. АпоЕ3 везује тау много јаче
него апоЕ4. Везивање апоЕ3 за тау може спречити стварање неурофибриларних сплетова и
подржати нормалан склоп микротубула који је потребан за израстање неурита.
41. Који су узроци деменције који се могу лечити? 42. Које су клиничке карактеристике
Алцхајмерове болести? 43. У којим протеинима постоје мутације повезане са породичним
облицима Алцхајмерове болести? 44. Каква је веза између аполипопротеина Е и Алцхајмерове
болести? УДАР
Мождани удар је клинички синдром који се карактерише изненадним појавом фокалног

неуролошког дефицита који траје најмање 24 сата и настаје услед абнормалности церебралне
циркулације. То је трећи водећи узрок смрти у Сједињеним Државама. Инциденција можданог
удара расте са годинама и већа је код мушкараца него код жена. Значајни фактори ризика
укључују хипертензију, хиперхолестеролемију, дијабетес, пушење, тешку конзумацију алкохола и
употребу оралних контрацептива. Напредак у неуроимаџингу имао је велики утицај на лечење и
исходе.
Патофизиологија
А.
Васцулар Суппли
Фокални симптоми и знаци који настају услед можданог удара корелирају са подручјем мозга које
снабдева захваћени крвни суд. Мождани удари се могу класификовати у две главне категорије на
основу патогенезе: исхемијски мождани удар и хеморагија (Табела 7–5). У
ТАБЕЛА 75 Класификација можданог удара.
Исхемијски мождани удар Тромботичка оклузија
Велики судови (главне церебралне артерије) Мали судови (лакунарни удар) Венска оклузија
Емболичка артерија у артерију Кардиоемболичко крварење Интрапаренхимско крварење
Субарахноидално крварење Субдурално крварење Епидурално хеморагија
Хеморагични исхемијски инфаркт

исхемијски мождани удар, васкуларна оклузија прекида проток крви до одређеног региона мозга,
стварајући прилично карактеристичан образац неуролошких дефицита који су резултат губитка
функција које контролише тај регион. Образац дефицита који настаје услед крварења је мање
предвидљив јер зависи од локације крварења, као и од фактора који утичу на функцију региона
мозга удаљених од крварења (нпр. повећан интракранијални притисак, едем мозга, компресија
суседног мозга ткива и руптура крви у коморе или субарахноидални простор).
Б.
Исхемијски мождани удар
Исхемијски мождани удар настаје услед тромботичке или емболијске оклузије церебралних
судова. Неуролошки дефицити узроковани оклузијом великих артерија (Слика 7–33) су резултат
фокалне исхемије у пределу мозга који се снабдева из захваћеног суда (Слика 7–34) и производе
препознатљиве клиничке синдроме (Табела 7–6). Нису сви знаци присутни код сваког пацијента,
јер обим дефицита зависи од присуства колатералног крвотока, индивидуалних варијација у
васкуларној анатомији, крвног притиска и тачне локације оклузије. Ромбоза обично укључује
унутрашње каротидне, средње церебралне или базиларне артерије. Симптоми се обично
развијају током неколико минута и могу им претходити кратке епизоде реверзибилних фокалних
дефицита познатих као пролазни исхемијски напади. Емболије из срца, лука аорте или каротидних
артерија обично зачепљују средњу церебралну артерију, јер она носи више од 80% протока крви
до мождане хемисфере. Емболије које путују у вертебралним и базиларним артеријама обично се
налазе на врху базиларне артерије или у једној или обе задње церебралне артерије.
Исхемијски мождани удари који укључују оклузију малих артерија јављају се на одабраним
локацијама, где перфузија зависи од малих судова који су крајње артерије. Већина је резултат
дегенеративне промене у суду, патолошки описане као липохиалиноза, која је узрокована
хроничном хипертензијом и предиспонира за оклузију. Најчешћи судови су лентикулостријатне
артерије, које настају из проксималне средње церебралне артерије и перфузују базалне ганглије и
унутрашњу капсулу. Такође су често захваћене мале гране базиларних и задњих церебралних
артерија које продиру у мождано стабло и таламус. Оклузија ових судова узрокује мала подручја
оштећења ткива позната као лакунарни инфаркт. Они се обично јављају у путамену, каудату,
таламусу, мосту и унутрашњој капсули, а ређе у субкортикалној белој материји и малом мозгу.
Лакунарни инфаркт производи неколико прилично стереотипних клиничких синдрома. Два
најчешћа су чисти моторни удар и чисти сензорни удар. Код чистог моторног удара, инфаркт је
обично унутар унутрашње капсуле или моста контралатерално од слабе стране. Код чистог
сензорног можданог удара, инфаркт је обично у контралатералном таламусу.
Неколико васкуларних, срчаних и хематолошких поремећаја може изазвати фокалну церебралну

исхемију (Табела 7–7). Најчешћа је атеросклероза великих артерија врата и базе мозга (Слика 7–
35). Сматра се да атеросклероза настаје услед повреде васкуларних ендотелних ћелија
механичким, биохемијским или инфламаторним увредама (видети Поглавље 11). Повреда
ендотела стимулише везивање циркулишућих моноцита и лимфоцита који мигрирају у зид крвних
судова и
СЛИКА 7–33 Главне мождане артерије. О: Поглед са предње стране. Б: Доњи поглед који показује
Вилисов круг и главне артерије можданог стабла. (Прецртано, уз дозволу, из Вакман СГ. Цлиницал
Неуроанатоми, 26. издање. МцГрав-Хилл, 2010.)
АБЦ
Предња хороидална артерија
Директне гране каротидне артерије
Предња хороидална артерија
Задње перфорирајуће артерије
Лева предња церебрална артерија
Лева задња церебрална артерија
Лева средња церебрална артерија
Каротидни сифон
Базиларна артерија
Лева вертебрална артерија
Лева унутрашња каротидна артерија
Лева заједничка каротидна артерија
Лева субклавијска артерија
Аорта
Предња комуникациона артерија
Унутрашња каротидна артерија Предња церебрална артерија
Средњи церебрални
артерија
Постериор
комуницирајући
артерија
Постериор
церебрална артерија
Горња церебеларна артерија
са понтином
гране
Антериор инфериор
церебеларна артерија Постериорна доња церебеларна артерија
Лева вертебрална артерија
Предња кичмена артерија
Антериор Миддле Постериор Антериор Вертебрал хороидални и базиларни
Артерије церебралне артерије
СЛИКА 7–34 Васкуларне територије главних церебралних артерија. О: Коронални пресек кроз
велики мозак. Б: Хоризонтални пресек кроз велики мозак. Ц: Васкуларно снабдевање мождане
коре. (Прецртано, уз дозволу, од Цхусида ЈГ. Корелативна неуроанатомија и функционална
неурологија, 19. издање. Оригинално објављено од стране Апплетон & Ланге. Ауторско право ©
1985. од Тхе МцГрав-Хилл Цомпаниес, Инц.)
ТАБЕЛА 76 Васкуларне територије и клиничке карактеристике исхемијског можданог удара.
Артерија
Територија
Симптоми и знаци
Предњи церебрални
Медијални фронтални и паријетални кортекс, предњи цорпус цаллосум

Пареза и сензорни губитак контралатералне ноге и стопала
Средњи церебрални
Бочни фронтални, паријетални, окципитални и темпорални кортекс и суседна бела материја,

каудат, путамен, унутрашња капсула
Афазија (доминантна хемисфера), занемаривање (недоминантна хемисфера), контралатерални

хемисензорни губитак, хомонимна хемианопија, хемипареза
Вертебрал (постериорни доњи церебеларни)
Медула, доњи мали мозак
Ипсилатерална церебеларна атаксија, Хорнеров синдром, укрштени сензорни губитак, нистагмус,

вртоглавица, штуцање, дизартрија, дисфагија
Базиларни (укључујући предњи доњи церебеларни, горњи церебеларни)
Доњи средњи мозак, мост, горњи и средњи мали мозак
Нистагмус, вртоглавица, диплопија, искривљена девијација, парализа погледа, хеми- или

укрштени сензорни губитак, дизартрија, хеми- или квадрипареза, ипсилатерална церебеларна
атаксија, Хорнеров синдром, кома
Стражњи церебрал Дистална територија: медијални окципитални и темпорални кортекс и бела

материја испод, задњи корпус калозум Контралатерална хомонимна хемианопија, дислексија без
аграфије, визуелне халуцинације и дисторзије, дефект памћења, кортикално слепило
(билатерална оклузија, упала територија: губитак проксималног мишића) атаксија, парализа
трећег нерва, контралатерална хемипареза, вертикална парализа погледа, искошена девијација,
хемибализам, кореоатетоза, оштећена свест
стимулишу пролиферацију ћелија глатких мишића и фи бробласта. То доводи до стварања

фиброзног плака. Оштећене ендотелне ћелије такође пружају место за агрегацију и активацију
тромбоцита. Активирани тромбоцити луче факторе раста који подстичу даљу пролиферацију
глатких мишића и фибробласта. Плак се на крају може повећати и зачепити суд или може пукнути,
ослобађајући емболије.
Ц.
Хеморрхаге
Епидурални и субдурални хематоми се обично јављају као последице повреде главе. Епидурални
хематоми настају услед оштећења артерије, типично средње менингеалне артерије, која може
бити руптурирана ударцем у темпоралну кост. Крв одваја дуру од лобање и сабија хемисферу која
лежи испод. Почетни губитак свести услед повреде је последица потреса мозга и може бити
пролазан. Неуролошки симптоми се затим враћају неколико сати касније пошто хематом
испољава масовни ефекат који може бити довољно јак да изазове хернијацију мозга (Слика 7–27).
Субдурални хематоми обично настају из венске крви која цури из поцепаних кортикалних вена
које премошћују субдурални простор. Они могу бити пукнути услед релативно мање трауме,
посебно код старијих особа. Крв је под ниским притиском, а симптоми који настају услед масовног
ефекта можда се неће појавити неколико дана.
Субарахноидално крварење може настати услед трауме главе, ширења крви из другог одељка у
субарахноидални простор или руптуре артеријске анеуризме. Церебрална дисфункција настаје
због повећаног интракранијалног притиска и због слабо схваћених токсичних ефеката
субарахноидалне крви на мождано ткиво и церебралне судове. Најчешћи узрок спонтаног
(нетрауматског) субарахноидалног крварења је руптура бобичасте анеуризме, за коју се сматра да
настаје услед урођене слабости у зидовима великих крвних судова.
у основи мозга. Анеуризме постају симптоматске у одраслом добу, обично после треће деценије.
Руптура нагло повећава интракранијални притисак, што може прекинути церебрални проток крви
и изазвати генерализовану повреду потреса. То доводи до губитка свести код око половине
пацијената. Са веома великим крварењима, глобална церебрална исхемија може изазвати
озбиљно оштећење мозга и продужену кому. Фокална исхемија може касније бити последица
вазоспазма артерија на или близу места руптуре. Понављање крварења у првих неколико дана је
честа и често фатална компликација.
Интрапаренхимско крварење може бити резултат акутног повећања крвног притиска или разних
поремећаја који слабе крвне судове. Настали хематом изазива фокални неуролошки дефицит
компресијом суседних структура. Поред тога, метаболички ефекти екстравазиране крви ремете
функцију околног можданог ткива, а оближњи судови су компримовани, изазивајући локалну
исхемију. Хронична хипертензија је најчешћи предиспонирајући фактор. Код хипертензивних
пацијената, мале Цхарцот-Боуцхардове анеуризме појављују се у зидовима малих артерија које
продиру и сматра се да су главна места руптуре. Најрањивији су мали судови који су такође
укључени у лакунарни инфаркт. Хипертензивна крварења се јављају углавном у базалним
ганглијима, таламусу (Слика 7–36), мосту и малом мозгу и ређе у субкортикалним белој материји.
Други узроци интрапаренхимског крварења укључују васкуларне малформације, које садрже
абнормално крхке судове подложне пуцању при нормалном артеријском притиску, и одређене
туморе мозга, као што је мултиформни глиобластом, који изазивају пролиферацију крхких судова
унутар тумора. Одређени поремећаји тромбоцита и коагулације могу предиспонирати за
интрацеребрално крварење инхибирањем коагулације. Кокаин и амфетамини изазивају брзо
повећање крвног притиска и чести су узроци интрапаренхимског крварења у

ТАБЕЛА 77. Стања повезана са фокалном церебралном исхемијом.
Васкуларни поремећаји
Атеросклероза Фибромускуларна дисплазија Васкулитис
Системски (полиартеритис нодоса, лупус, гигантске ћелије, грануломатоза са полиангиитисом

[раније Вегнерова грануломатоза], Такаиасу артеритис) Примарни ЦНС менингитис (сифилис,
туберкулоза, гљивични, бактеријски, херпес зостер) Лекови индукована (кокаин) Карфнар (кокаин)
карфнар дисперзија инфаркт мигрена Вишеструке прогресивне интракранијалне оклузије
(моиамоиа синдром) венска или синусна тромбоза
Срчани поремећаји
Мурални тромб Реуматске болести срца Аритмије Ендокардитис Пролапс митралне валвуле
Парадоксални емболус Атријални миксом Протетски срчани залисци
Хематолошки поремећаји Тромбоцитоза Полицитемија Болест српастих ћелија Леукоцитоза

Хиперкоагулабилна стања (хомоцистеинемија, недостатак протеина С, антифосфолипидни
синдром, болест српастих ћелија)
млади одрасли. Хеморагија може бити повезана са спонтаним крварењем услед акутног
повишења крвног притиска, руптуре окултне васкуларне абнормалности или васкулитиса
изазваног лековима. Церебрална амилоидна ангиопатија је поремећај који се јавља углавном код
старијих особа и може бити повезан са Алцхајмеровом болешћу. Таложење амилоида слаби
зидове малих кортикалних судова и изазива лобарно крварење, често на неколико места.
Предња комуникациона артерија
Предња церебрална артерија
Унутрашња каротидна артерија Средња церебрална артерија
Постериорна комуникациона артерија Задња церебрална артерија
Горња церебеларна артерија Предња доња церебеларна артерија
Задња доња вертебрална артерија церебеларна артерија
СЛИКА 7–35 Места склоности (тамноцрвене области) за атеросклерозу у интракранијалној

артеријској циркулацији. (Прецртано, уз дозволу, од Греенберг ДА ет ал, ур. Цлиницал Неурологи,
8тх ед. МцГрав-Хилл, 2012.)
Д.
Ексцитотоксичност
Већина напора да се интервенише код можданог удара фокусирана је на васкулатуру. Код
исхемијског можданог удара, ови напори укључују обнављање циркулације кроз хируршку
ендартеректомију и смањење тромбозе антикоагулансима, антитромбоцитним и тромболитичким
лековима. Комплементарни приступ је покушај да се смањи рањивост можданог ткива на
исхемијско оштећење. То је засновано на запажањима да се хомеостаза ЦНС глутамата значајно
мења током исхемије, што доводи до повећаних и токсичних нивоа екстраћелијског глутамата.
Крв се види као сигнал високе густине на месту крварења у таламусу (лева стрелица) и њено
проширење у трећу комору (стрелица на врху) и окципиталне рогове ипсилатералне (стрелица
доња) и контралатералне (стрелица десно) бочне стране коморе. (Репродуковано, уз дозволу, од
. ЦТсцанинхипертензивна интрацеребрална хеморагија СЛИКА 7–36
Пресинаптички терминал Јонотропни рецептори Протеазе Фосфолипазе Ендонуклеазе Други

ензими Ца2+ На+ На+ К+ АТП АТП ИП3 СЕРПЛЦ ПИП2 Глутамат Глутамат Глутамин Астроцитни
процес Метаботропни рецептори Постсинаптичка ћелија Смрт ћелије
СЛИКА 7–37 Ексцитотоксичност код неуронске исхемије. Смањење залиха енергије инхибира На+-
К+ АТПазу, што доводи до акумулације екстрацелуларног К+ и опадања екстрацелуларног На+.
Пораст екстрацелуларног К+ деполаризује нервне завршетке, изазивајући ослобађање глутамата.
Смањење екстрацелуларног На+ смањује усвајање глутамата зависно од На+, потенцирајући
синаптичке ефекте ослобођеног глутамата. Ово генерише трајно повећање интрацелуларног Ца 2+
у постсинаптичкој ћелији, што доводи до смрти ћелије. Подебљано „Кс“ означава инхибицију На +-
К+ АТПазе (лево), глутаматних транспортера (десно) и глутамин синтетазе (доле). Остале
скраћенице су дефинисане у легенди на слици 7–28.
Неурони дубоко унутар исхемијског фокуса умиру од недостатка енергије. Међутим, на ивици
исхемијског региона, изгледа да неурони умиру због прекомерне стимулације глутаматних
рецептора (Слика 7–37). Као што је напоменуто, глутамат се ослобађа у ексцитаторним синапсама,
а нивои глутамата у ванћелијском простору су нормално строго регулисани системима поновног
преузимања зависних од натријума у неуронима и глији. У глији, глутамат се даље детоксикује
претварањем у глутамин преко АТП-зависног ензима глутамин синтетазе. Глутамин се затим
ослобађа помоћу глије и преузима од стране неурона, где се поново пакује у синаптичке везикуле
за накнадно ослобађање. Исхемија лишава мозак кисеоника и глукозе, а резултујући поремећај
ћелијског метаболизма исцрпљује неуроне и глију енергетских резерви потребних за одржавање
нормалних трансмембранских градијената јона. Ово доводи до акумулације интрацелуларног На+
и колапса трансмембранског градијента На+, што заузврат инхибира узимање глутамата.
Смањење енергетских резерви такође смањује конверзију глутамата у глутамин у глији. Оба
догађаја промовишу акумулацију екстрацелуларног глутамата, који стимулише глутаматне
рецепторе на околним неуронима, изазивајући улазак Ца 2+ и На+. Прилив катјона деполаризује
ове неуроне, стимулишући додатни прилив Ца2+ кроз напонско вођене канале.
Исхемија такође нарушава К+ хомеостазу, што доводи до повећања концентрације
екстрацелуларног К+ ([К+]о). Неуронска активност може брзо да повећа [К+]о, а једна од главних
функција глијалних ћелија је да одржавају [К+]о на око 3 ммол/Л како би помогли неуронима да
одрже свој мембрански потенцијал у мировању. Два енергетски зависна транспортера су посебно
важна за уклањање екстрацелуларног К+ помоћу глије: На +-К+ АТПаза и
транспортер ањона који котранспортује К+ и На + са Цл−. У исхемији, ови енергетски зависни

механизми отказују, а К+ који се ослобађа у екстрацелуларни простор више не може да преузме
глија. Ово деполаризује неуроне јер градијент К+ преко неуронских мембрана одређује ниво
потенцијала мембране у мировању. Деполаризација активира ослобађање неуротрансмитера,
повећавајући акумулацију глутамата у ексцитаторним синапсама и у екстрацелуларном простору.
Нето ефекат ових догађаја је огроман прилив На+ и Ца2+ у неуроне кроз глутаматне и напонско-
зависне јонске канале. Чини се да је резултирајуће преоптерећење интрацелуларног Ца2+
посебно токсично и може премашити способност неурона да екструдира или секвестрира катјон.
То доводи до континуиране активације разних ензима осетљивих на калцијум, укључујући
протеазе, фосфолипазе и ендонуклеазе, што доводи до смрти ћелије. У прилог ексцитотоксичном
механизму ћелијске смрти у можданом удару су студије на животињама које показују смањење
величине исхемијских лезија након третмана антагонистима глутаматних рецептора.
45. Које су разлике између клиничке слике можданог удара насталог исхемијом и можданог удара
изазваног спонтаним крварењем? 46. Који су најчешћи узроци можданог удара? 47. Какву улогу
глутамат игра у неуронским повредама током исхемије?
СТУДИЈЕ СЛУЧАЈА
Иеонг Квок, МД
(Погледајте 25. поглавље, стр. 708 за одговоре)
СЛУЧАЈ 2 8
На клиници се јавља 43-годишњи дешњак са постепеним појавом слабости десне шаке и руке. Био
је доброг здравља и страствени играч голфа све до пре неколико недеља када је приметио да има
проблема да држи штап стабилним током замаха. Његова удаљеност вожње се значајно смањила,
па би испустио ствари које би држао десном руком. Нема утрнулости или других сензорних
симптома. На физичком прегледу изгледа добро и има нормалне виталне знаке. Има благе
исцрпљености и фас-цикулације дуж десног брахиорадијалног мишића. Његова снага стиска је 4
од 5 на десној страни и 5 од 5 на левој. Има одсутне рефлексе у десној руци и 1+ рефлексе на
левој. Електромијелограм показује карактеристике денервације, укључујући повећан број
спонтаних пражњења у мишићима у мировању и смањење броја моторних јединица откривених
током добровољне контракције. Поставља се дијагноза амиотрофичне латералне склерозе (АЛС).
Питања А. Који су клинички симптоми и прогресија клиничког тока код АЛС-а? Б. Које ћелије су
захваћене АЛС? Ц. Који су неки могући молекуларни механизми одговорни за патолошке
промене?
СЛУЧАЈ 2 9
Мушкарац стар 63 године долази на клинику са вишемесечном историјом тешкоћа у ходу и

координацији. Тешко му је да хода и скоро је пао у неколико прилика, посебно када покушава да
промени правац. Такође је открио да му је тешко користити руке, а други људи су приметили да
му се руке тресу. Физички преглед је приметан по дрхтању руку у мировању које нестаје при
намерном покрету. Има покретни ход са отежаним окретањем. У његовим рукама постоји
такозвана укоченост зупчаника, осећај трзаја са пасивним савијањем и испружањем руку. Питања
А. Која је вероватна дијагноза? Који клинички фактори чине ову дијагнозу вероватном? Б. Које су
основне патолошке промене одговорне за клиничку слику? Ц. Који су неки могући молекуларни
механизми одговорни за патолошке промене?
СЛУЧАЈ 3 0
Жена стара 35 година се јавља на клинику са главним притужбама на двоструки вид. Она
извештава о повременом и прогресивном погоршању двоструког вида током отприлике 2 месеца,
ретко у почетку, али сада сваки дан. Она ради као компјутерски програмер, а симптоми се
повећавају што дуже гледа у екран рачунара. Такође је приметила спуштање капака, што се чини
да се погоршава током дужег рада на екрану. Оба симптома нестају са одмором. Она је генерално
уморна, али није приметила никакву другу слабост или неуролошке симптоме. Њена медицинска
историја је неупадљива. Физички преглед је значајан само због неуролошких налаза. Преглед
кранијалног нерва открива поремећено бочно кретање десног ока и билатералну птозу, који се
погоршавају понављајућим покретима ока. Моторичка, сензорна и рефлексна испитивања су
иначе неупадљива. Питања А. Која је вероватна дијагноза? Која је патогенеза ове болести? Б. Које
друге неуролошке манифестације можете очекивати? Ц. Који је механизам којим се слабост очних
мишића код овог пацијента повећава са продуженом активношћу? Д. Која повезана стања треба
испитати код овог пацијента? Е. Које третмане треба узети у обзир?
СЛУЧАЈ 3 1
Жена је довела 73-годишњег мушкарца забринутог због погоршања памћења. Он је пензионисани

инжењер који се однедавно губи у комшилуку у коме живи већ 30 година. Пронађен је како лута и
комшије су га често доводиле кући. Када је упитан о овоме, он постаје узнемирен и одбрамбени и
каже да је само покушавао да се мало вежба. Такође је имао проблема са облачењем и
балансирањем чековне књижице. Физички преглед је неупадљив, осим што он постиже 12 поена
од 30 на Мини-Ментал Статус Екаминатион, тесту когнитивних функција. Метаболички поремећај
је нормалан. Компјутеризована томографија главе показује генерализовану атрофију мозга, мада
можда само оно што би се очекивало за његове године. Дијагностикована му је деменција,
вероватно од Алцхајмерове болести. Питања А. Ако се уради биопсија мозга, шта ће се вероватно
наћи? Б. Где су промене у мозгу најизраженије и како то објашњава прогресију симптома? Ц. Која
је улога амилоидног пептида у Алцхајмеровој болести? Д. Да ли генетско тестирање има улогу у
одређивању ризика од развоја Алцхајмерове болести у овом тренутку?
СЛУЧАЈ 3 2
Мушкарац средњих година је у несвести превезен у Ургентни центар у пратњи медицинске сестре
са медицинског спрата. Медицинска сестра наводи да је пацијент био у реду испред ње у
болничкој кафетерији када је изненада пао на под. Затим је имао „генерализовани тоничко-
клонички напад“. Позвала је помоћ и отпратила га до Хитне помоћи. Други историјски подаци
нису доступни. Приликом физичког прегледа, пацијент је збуњен и не реагује на команде.
Адекватно дише и има кисеоник на месту преко назалних зубаца. Његови витални знаци су:
температура, 38°Ц; крвни притисак, 170/90 мм Хг; откуцаји срца, 105 откуцаја у минути; брзина
дисања, 18/мин. Засићеност кисеоником је 99% на 2 Л кисеоника. Неуролошки преглед је уочљив
по реактивним зеницама од 3 мм, интактном гаг рефлексу, смањеном покрету леве стране тела и
рефлексима Бабинског билатерално. Испитивање је иначе неупадљиво. Питања А. Опишите шта се
подразумева под генерализованим тоничко-клоничким нападом. Б. Који су неки од основних
узрока поремећаја нападаја? Који узрок би могао бити највише забринут код овог пацијента? Ц.
Која је вероватна патофизиологија нападаја код овог пацијента?

7.poremećaji Funkcije Nervnog Sistema

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

7.poremećaji Funkcije Nervnog Sistema

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

7.poremećaji Funkcije Nervnog Sistema

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ПОГЛАВЉЕ

Цатхерине Ломен-Хоертх, МД, ПхД

Главне функције нервног система су откривање, анализа и преношење информација.

аспекте хистологије, ћелијске физиологије и анатомије нервног система.

Разумевање узрока неуролошких болести захтева познавање молекуларних и биохемијских

НОРМАЛНА СТРУКТУРА И ФУНКЦИЈА НЕРВНОГ СИСТЕМА

ХИСТОЛОГИЈА И БИОЛОГИЈА ЋЕЛИЈЕ

Главна функција неурона је да примају, интегришу и преносе информације другим ћелијама.

146 ПОГЛАВЉЕ 7 Поремећаји нервног система

Р = гасна константа (2 кцал мол-1°К-1)

Т = апсолутна температура (°К)

Ф = Фарадејева константа (2,3 × 104 кцал В-1 мол-1)

[К+]и = концентрација К+ унутар ћелије

У већини неурона, потенцијал мембране у мировању (Ем ) је 50–100 мВ и налази се близу ЕК

Потенцијал мембране се може променити повећањем пермеабилности мембране за други јон,

промене у мембранском потенцијалу за генерисање електричних сигнала. Ово се постиже

ПОГЛАВЉЕ 7 Поремећаји нервног система 147

терминали захтевају појачање. Ово се постиже генерисањем самопроширујућих таласа

електрично изоловани један од другог и раздвојени уским синаптичким расцепом. Сигнализација

148 ПОГЛАВЉЕ 7 Поремећаји нервног система

стање фосфорилације и функција неколико јонских канала и других ћелијских протеина.

интерстицијални у концентрацијама+2Цаи+и регулишу К

простор. Многе синапсе су обложене астроцитним процесима, што омогућава астроцитима да

Астроцити пружају структурну и трофичку подршку за неуроне

Весицлес . Шематски цртеж синаптичког терминала7–3 СЛИКА

пролазе кроз пресинаптичку мембрану и ослобађају трансмитерску супстанцу у синаптичку

инхибиторни постсинаптички потенцијал, задржавајући постсинаптички

70 мВ). Завршетак сигнала је −=(

постиже уклањањем неуротрансмитера из синапа

тиц цлефт . Ацетилхолин се хидролизује ацетилхолинестеразом на

постсинаптичка мембрана. Други неуротрансмитери као нпр

глутамат се уклања помоћу специфичних мембранских транспортера

интрацелуларних секундарних гласника за модулацију функције

јонских канала и многих других ћелијских протеина. Главни механизам

низам којим гласници регулишу јонске канале је промот

инг фосфорилације подјединица канала. На пример, везивање

неуротрансмитера норепинефрина на β-адренергички рецеп

торс активира ензим аденилил циклазу и стимулише

производња цикличног аденозин монофосфата (цАМП). Тх е

цАМП, заузврат, активира цАМП зависну протеин киназу која

може фосфорилизовати напонско-зависне калцијумове канале. У многим

случајевима, ово продужава време док канал остаје Мицроглиа

ук флин+2опен када се активира, што доводи до повећања Ца

кроз канал. Други неуротрансмитерски рецептори, као што су α1-адренергички,

. инозитол-1,4,5-трисфосфат и 1,2-диацилглицерол сензитори:

Диацилглицерол активира неколико ензима из породице протеин киназе Ц, од којих неки

ПОГЛАВЉЕ 7 Поремећаји нервног система 149

Чворови Шванове ћелије Ранвије

Немијелинизирани аксон. Горе лево:.аксони мијелинације7–5 СЛИКА

који претвара глутамат у глутамин, детоксикујући ЦНС од глутамата и амонијака.

Олигодендроцити и Сцхваннове ћелије

Плазма мембране олигодендроцита у ЦНС и Шванових ћелија у периферном нервном систему

смаллавхеренодес оф Ранвиер суседне глије и производе

део аксона је изложен интерстицијалном простору и

где су напонски зависни На + канали груписани у

аксонска мембрана. Између чворова, мијелин изолује

аксона из екстрацелуларног простора, омогућавајући ефикасно ширење деполаризације од једног

кине, интермедијери реактивног кисеоника и протеиназе. То је