民事聲請支付命令狀

案號：（尚無案號，故不必寫）
股別：（尚無股別）
訴訟標的金額：新台幣○萬○千○百○十○元整（可不寫）
聲請人 ○○○○ 統一編號：○○○○○
（即債權人）
法定代理人 ○長○○○ 性別：○　　 職業：公
住：彰化縣○○○○○○○
郵遞區號：○○○　電話：04-○○○
傳真： （可不填）

送達代收人：○○○○（機關學校名稱）
○○○（承辦人姓名）
送達處所：（機關學校住址）

債務人 ○○○ 身分證字號：○○○○○

性別： 　 　
住址：○○○○○○○
郵遞區號：　 　電話：（可不填）

為聲請核發支付命令事：
請求標的：
一、債務人應給付債權人新台幣○○○○元及自○年○月○日（催繳函送達
之翌日；若未催繳則寫：支付命令送達債務人之翌日）起至清償日止按年利率百
分之五計算之利息。
二、督促程序費用由債務人負擔。
請求原因及事實：
一、債務人無權占用債權人經管之坐落○○縣○○鄉○○段○○地號內
（若係整筆占用，則無庸寫「內」），面積○○平方公尺縣有土地，受有不當
得利，債權人爰依民法不當得利之規定向債務人追討自○年○月○
日起至○年○月○日止 5 年期間之利益計新台幣○○○○元整（以
使用補償金計算利益金額）（若曾經函催 5 年補償金，則須再加計之後歷經之期
間），惟債務人仍未清償。
二、為此聲請人爰依民事訴訟法第五百零八條規定，狀請貴院
鑒核，就前項債權依督促程序，對債務人發支付命令，促其
如數清償本息，並負擔督促程序費用，實為德便。

證物名稱及數量：
一、 （機關學校名稱）○年○月○日○○○字第○○○○號函影本及送達證書
影本各 1 份。（可不催繳直接聲請支令，故若未催繳，則此項不必寫）
二、 使用補償金計算明細 1 份。

謹　狀
臺灣彰化地方法院民事庭 公鑒
中 華 民 國 年 月 日
具 狀 人　○○○○（機關學校名稱）
法定代理人 ○○○（機關學校首長姓名）
撰 狀 人 ○○○（即承辦人姓名）

註：1、本內容係供承辦人撰寫經管之土地被占建，追收 5 年使用補償金支付命令
狀之參考，仍須視個案情形做調整。另被占用者為「房屋」或「房屋及土地」
者，請自行依情況修改內容。
2、可不經催繳程序，直接送支付命令狀。