‫__________________________________________________________________________________‬

‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪ii‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬

 ‫هيئة التعليم الطبي‬

‫كلية التخدير‬

‫أساس يات العناية املركزة‬

‫‪Principles of Critical Care‬‬
‫إعداد‬
‫د‪ .‬طريف الداغستاني‬

‫شارك في االعداد‬
‫د‪ .‬طالل نقار‬ ‫د‪ .‬حسين الزعبي‬
‫د‪ .‬رائد كولكو‬ ‫د‪ .‬محمد شعبان‬
‫د‪ .‬عصام العدوي‬

‫الطبعة األولى‬
‫‪2018 -2017‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪iii‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ً‬ ‫َ َ َ َ َ َ ََ َّ َ َ َ َّ َ َ‬
‫ميعا))‬
‫((ومن أحياها فكأنما أحيا الناس ج ِ‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪iv‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫مقدمة الطبعة األوىل‬

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

‫ً‬
‫"وقل رب زدني علما"‬
‫يعترب طب العناية املركزة من فروع الطب االختصاصية اليت تطورت كثرياً يف العقود الثالثة املاضية‪ .‬لقد كانت وحدة العناية‬
‫املركزة تعترب الغرفة ما قبل الوفاة حيث كان املريض احلرج يقضي ي ي ي ييع رخر يها لرد فيريا‪ .‬لقد تغري معريوا طب العناية املركزة‬
‫كثرياً حيث يصي ي ي ي ييبع ماو كري ي ي ي ييً المات املرا احلرج اكراً كلا ر عحدار فر التدخل ال ي ي ي ي يري خارج العناية‪ ،‬يما‬
‫الن ي ييبة عل قبو املرض ي ييي عل العناية فل يعد يقبل عال املرض ي ييي ال ين ي ي ييتعيدون من العالج فيريا‪ .‬كل التغريات ال ي ييا قة‬
‫يدت عل التقليل من ن بة وفيات العناية ومن عضا ة املوارد الصحية من دون جدوى‪.‬‬

‫لقد كان من دوا ع س ييرور ين كلعت تدرير مقرر العناية املركزة لطالب كلية التخدير يف هيئة التعلي الطيب‪ ،‬كونه جما‬
‫اختصاصع وألين يحب جما التعلي ييضاً‪ .‬لكن فوجئنا غياب املراج احلديثة اللغة العر ية‪ ،‬مما اضطران عل ع داد مؤلً‬
‫جديد يف طب العناية املركزة اللغة العر ية‪ .‬ختلل ه ا العلل ال اسييتغر يكثر من سيينة الكثري من الصييعوات‪ ،‬حيث ر‬
‫البحث ن املراج الطبية األجنبية احلديثة ومج املعلومات منريا وترمجتريا وتنقيحريا‪ ،‬عض ي ييافة عل تب ي يييطريا لتص ي ييبع مقبولة‬
‫ومعريومة من قبل طال نا ولللبدئني يف فري ه ا العل ‪.‬‬

‫يدرس لطالب كلية التخدير‬ ‫نضي ي ي ني ييد طال نا األ زا الطبعة األوىل من كتاب "أسا ا ا س ا ااة ا الع ة ا كزة" ال‬
‫لي فصلني دراسيني‪ ،‬حرصنا ين تكون املادة العللية فيه مكثعة وسل ة نعر الوقت‪ ،‬لكع يكون هل لبنة يساسية لعري‬
‫ه ا العل ‪ ،‬ومن مث ممارسييته‪ ،‬وقد ر االهتلاا كر املصييطلحات األجنبية اللغة النكليزية كع يت كرها الطالب وتر ي يعاً‬
‫هل لي االهتلاا املصي ي ي ي ي ي ييادر الطبية األجنبية والقرا ة منريا‪ .‬كلا أنمل ين يغين ه ا املؤلً مكتبتنا الطبية العر ية كلرج‬
‫مب ط يف لوا العناية املركزة‪.‬‬

‫وال ي ي ييعنا عال ين نر ي ييكر يوالً ألنه ي اننا لي عااا ه ا العلل املتواض ي ي ي ‪ ،‬وين نر ي ييكر امال ان األطبا األكارا ال ين‬
‫سي ي يا دوان يف عمتاا العلل‪ :‬د‪ .‬ح ي ييني الز يب‪ ،‬ود‪ .‬طال نقار‪ ،‬ود‪ .‬حملد ش ي ييعبان‪ ،‬ود‪ .‬رائد كولكو‪ ،‬ود‪ .‬ص ي يياا العدو‬
‫ين جيزيري خري اجلزا ‪.‬‬ ‫ون أ‬

‫ين جيعل للنا خالصاً لوجريه الكرمي وين ينع هب ا العل ‪ ،‬و ويل التوفيق‬ ‫ن أ‬
‫د‪ .‬ط ف حممد ط ه الداغست ين‬

‫استش ري ع ة م كزة‬

‫مدرس مق ر الع ة ا كزة‪-‬كلةة التخد‬

‫بت ر خ ‪2017/12/25‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪5‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصول الرئيسية‬

‫رقم الصفحة‬ ‫عنوان الفصل‬ ‫رقم الفصل‬

‫‪07‬‬ ‫مدخل إلى العناية المركزة‬ ‫األول‬
‫‪24‬‬ ‫مقاربة المريض الحرج‬ ‫الثاني‬
‫‪49‬‬ ‫المراقبة الهيموديناميكية للمرضى الحرجين‬ ‫الثالث‬
‫‪73‬‬ ‫الصدمة الدورانية وأنواعها‬ ‫الرابع‬
‫‪100‬‬ ‫مبادئ التهوية اآللية‬ ‫الخامس‬
‫‪126‬‬ ‫إضطرابات التوازن الحمضي القلوي وغازات الدم‬ ‫السادس‬
‫‪141‬‬ ‫اضطرابات النظم القلبية‬ ‫السابع‬
‫‪164‬‬ ‫تدبير السوائل والشوارد في العناية المركزة‬ ‫الثامن‬
‫‪215‬‬ ‫القصور التنفسي الحاد‬ ‫التاسع‬
‫‪235‬‬ ‫اإلنتانات المهددة للحياة وأساليب الوقاية من العدوى‬ ‫العاشر‬
‫‪269‬‬ ‫التهدئة والتسكين واالرخاء في العناية المركزة‬ ‫الحادي عشر‬
‫‪295‬‬ ‫أساسيات العناية التمريضية في العناية المركزة‬ ‫الثاني عشر‬
‫‪214‬‬ ‫المعالجة الداعمة والمعالجة الوقائية في العناية المركزة‬ ‫الثالث عشر‬
‫‪231‬‬ ‫نقل المريض الحرج‬ ‫الرلبع عشر‬
‫العالقة مع عائلة المريض والقضايا القانونية واألخالقية في‬
‫‪350‬‬ ‫الخامس عشر‬
‫العناية المركزة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪5‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل األول‬

‫مدخل إىل العناية املركزة‬

‫‪Introduction to Intensive Care‬‬

‫❖ البدايات التاريخية‬
‫❖ تعريف وحدة العناية المركزة‬
‫❖ مستويات العناية المركزة‬
‫❖ أنواع العنايات المركزة‬
‫❖ المواصفات العامة‬
‫❖ تجهيزات العناية‬
‫❖ نظام العناية‬
‫❖ طواقم العناية‬
‫❖ تنظيم العمل في العناية‬
‫❖ اختصاص العناية‬
‫❖ مستقبل العناية المركزة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪6‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل األول‬

‫مدخل إلى العناية المركزة‬

‫‪.1‬البدايات التاريخية ‪History of ICU‬‬

‫نشأأأأأأةت لكرة العناية المركزة م صاصد حأأأأأأابات مادة صخطيرة مأددة للمياة أص بعد العمليات الارامية‬
‫الكبيرة صالمااة لتاميعأم لي مكا صامد صتقديم عالاات خاحة لأم‪.‬‬

‫صقد بدأ تطبيق الفكرة لي أمريكا م قبل الدكتصر ‪ Dandy‬ميث لتح أصل عناية ارامية عحأأأأأبية مكصنة‬
‫م ‪ 3‬أسرة لي مشفى اص هصبكنز‪ .‬لي عام ‪ 1927‬تم نشاء أص مركز للعناية بالمصاليد الخدج لي مشفى‬
‫سارة مصريس لي شيكاغص‪ .‬صخالل المرب العالمية الثانية تم لتح ما يسمى بةانمة تدبير الحدمة إلنعاش‬
‫الانصد المحابي لي المرب‪.‬‬

‫ما بي عام ‪ 1948-1946‬ااتاح صباء شأأأألل الطفال أصرصبا لى أمريكا صسأأأأبب صليات لي اإلحأأأأابات‬
‫بسبب الشلل التنفسي صالقحصر التنفسي الماد‪ .‬لتم لي الدانمارك اختراع التأصية اليدصية م خالل صضع‬
‫أنبصب لي الرغامى للمحابي بشلل الطفال‪ ،‬ميث عرلت ب ـ التأصية اإلياابية المتقطعة ‪ IPPV‬صالتأصية‬
‫اليدصية‪ .‬صامتاات اإلحابات الشديدة عناية تمريضية مركزة‪.‬‬

‫صخالل الخمسأأأأأينات م القر الماضأأأأأي أده تطصر التأصية انلية لى تنىيم ما يدعى بالعنايات المركزة‬
‫التنفسأأأأأية لي كل م أصرصبا صامريكا صىأر لائدة مراقبة هلمء المرضأأأأأى صامعأم لي مكا صامد‪ .‬صتم‬
‫ليما بعد نشاء عنايات عامة للمرضى ذصي المراض الشديدة بم ليأم مرضى ما بعد الارامة لسباب‬
‫مشأأأأأابأة‪ .‬صقد أده تطصر اإلاراءات الارامية زمثل زراعة الكبد صالرئة‪ ...‬لى المااة للعناية المركزة‬
‫بألمء المرضى ما بعد الارامة‪.‬‬

‫‪.2‬تعريف بوحدة العناية المركزة ‪What is ICU‬‬

‫تعتبر صمدة العناية المركزة )‪ intensive care unit(ICU‬صمدة مستقلة للعناية السريرية بالمرضى‬
‫صالتي تتعاص مع أقسام المشفى الخره‪ .‬تستخدم صمدة العناية المركزة ألضل التقنيات صالاأزة لمراقبة‬
‫صدعم الصىائف الميصية المتدهصرة لي المرضأأأأأأأى المراي ‪ ،‬صهم المرضأأأأأأأى الذي لديأم مرض مأدد‬
‫لمياتأم‪ .‬تمتصي العناية المركزة على التاأيزات الالزمة صطصاقم العمل المتخححي بشكل متصاحل‪.‬‬

‫صبأذا لإ مرضى العناية المركزة يمك أ نضعأم لي مامصعتي ‪:‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪7‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬المرضأأى الذي يمتااص المراقبة صالمعالاة بسأأبب تدهصر صامد أص أكثر م الصىائف الميصية صذلك‬
‫ما لمرض ماد أص بعد اإلاراءات التداخلية أص الارامية أص الرضصض‪.‬‬
‫‪ -‬المرضى الذي لديأم مسبقا ً لشل لي أمد الاأزة الميصية زمثل اأاز الدصرا أص التنفس أص الكلى أص‬
‫العحبي المركزي مع صاصد لرحة للشفاء الصىيفي بشكل مقبصل‪.‬‬
‫‪ -‬تطصر مفأصم العناية المركزة خالل العقصد الثالثة الخيرة‪ ،‬ميث أحأأأأأأأبح يقصم بتقديم خدمات العناية‬
‫بالمرضى المراي لي المشفى سصاء داخل صمدات العناية المركزة اص خاراأا‪ ،‬صالبدء الباكر بكشف‬
‫المرضى المراي صتدبيرهم زم خالل نىام امستاابة السريعة ‪ RRS‬أص‪ ، RRT‬صقبصل المرضى‬
‫القابلي للعالج‪.‬‬
‫‪ -‬كمبدأ عام المرضى الذين لديهم مرض نهائي غير قابل للتراجع أو العالج ال يستطب قبولهم للعناية‬
‫المركزة‪.‬‬

‫‪.3‬مستويات العناية المركزة ‪Levels of ICU‬‬

‫‪ -‬تمتاج المشأالي الحأريرة لى صمدات عناية مركزة تلم الخدمات السأاسأية للمرضأى المراي أما‬
‫لي مال امتاج المرضأأأأأأأى إلاراءات أكثر تعقيدا ً لتمتاج لعنايات متقدمة أكثر‪ ،‬صيتم ذلك لي عنايات‬
‫المشالي الكبيرة المراعية‪ ،‬صتنقسم العناية المركزة لى مستصيات ثالثة بمسب امكانياتأا‬
‫أ‪ -‬المستتتتتتوى األول‪ level I ICU‬صهي عبارة ع عناية مركزة لي المشأأأأأالي الحأأأأأريرة صالتي تلم‬
‫اإلنعاش صالدعم القلبي صالنفسي قحير الال للمرضى‪ .‬صدصرها الساسي لي المراقبة صمنع امختالطات‬
‫باكراً‪ .‬صتمتصي على المنالس انلية صالمراقبة القلبية الصعائية الباضأأأأأأعة لعدة سأأأأأأاعات‪ .‬ينبري أ يملك‬
‫مسلصل العناية شأادة لي العناية المركزة‬
‫ب‪ -‬المستتتوى الثاني ‪ level II ICU‬صتتصااد لي المشأأالي الكبر صتقدم عناية مشأأددة عالية المسأأتصه بما‬
‫ليأا دع م الاأزة الميصية المتعددة‪ ،‬صينبري تصالر مدير طبي صحأأأأيدلية صتشأأأأريح مرضأأأأي صأشأأأأعة‪ ،‬قد‬
‫تنقص بعض امختحأأأأاحأأأأات لي المشأأأأفى مثل امشأأأأعة التداخلية صالارامة القلبية‪ . ...‬ينبري أ يكص‬
‫المدير الطبي صأمد امختحأأأاحأأأيي معم لديأم شأأأأادة لي العناية المركزة‪ .‬ياب طلب تدبير المرضأأأى‬
‫المقبصلي لي العناية م قبل اختحاحيي العناية المصاصدي‬
‫ت‪ -‬المستتتتتتتوى الثالث ‪ level III ICU‬صتتصااد هذه العنايات لي المشأأأأأأالي المراعية الكبيرة‪ .‬صينبري أ‬
‫يصلر هذا المسأأتصه م العنايات كل التدابير الالزمة للمرضأأى المراي صلمدة غير ممدصدة‪ .‬كما ينبري‬
‫أ تمتلك اإلمكانيات امزمة للتعليم صالبماث‪ .‬تدار هذه العنايات م اختحأأاحأأيي لي العناية مع صاصد‬
‫برامج تدريب للطاقم الطبي المصاصد‪ ،‬ضأأأأالة لصاصد ممرضأأأأات عناية‪ ،‬صمعالاي تنفسأأأأيي صمعالاي‬
‫ليزيائيي صاختحأأأأاحأأأأيي الحأأأأيدلة السأأأأريرية صالترذية‪ .‬كما ياب أ تتصلر كل أنصاع امسأأأأتقحأأأأاءات‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪8‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫المخبرية صال شأأأعاعية صعلى مدار السأأأاعة‪ ،‬صتصالر كل امختحأأأاحأأأات الالزمة بالعناية بالمرضأأأى‪ .‬كل‬
‫المرضأأى المقبصلي لي العناية م المسأأتصه الثالث يتبعصا مختحأأاح أيي العناية زنىام العناية المرلق ‪.‬‬
‫يتبع نىام مسأأأأأأأتصيات العناية هذا لي الدصل الصرصبية أما لي أمريكا ليكص الترتيب بالعكس بميث أ‬
‫العناية م المستصه الصل هي الكثر تقدما ً ثم الثاني لالثالث‪.‬‬

‫‪.4‬أنواع العنايات المركزة ‪Types of ICU‬‬

‫قد تقصم المشفى بتقسيم العناية المركزة على صمدات متعددة بميث تختص كل صمدة بتدبير مرضى العناية‬
‫التابعي مختحأأاص معي مثالً العناية الداخلية‪ ،‬صالعناية الارامية‪ ،‬صعناية المرصق‪ ،‬صعناية الرضأأصض‬
‫صهكذا‪ ......‬صلك العديد م الدصل تفضأأل نىام العناية متعددة امختحأأاحأأات م دص التقسأأيم لصمدات‬
‫على اعتبار أ المرضأى المراي لديأم للية مرضأية متشأابأة برض النىر ع اإلحأابة السأاسأية لي‬
‫اختحأأاص كانت‪ ،‬ضأأالة إلمكانية امسأأتفادة م التاأيزات بالشأأكل المثل‪ .‬صلك عادة يتم لحأأل العناية‬
‫امكليلية صعناية الطفال صالصلدا ‪.‬‬

‫تشتتكل استترة العناية عموما ما نستتبتي حوالي ‪ %10‬من أستترة المشتتفى‪ ،‬صيعتمد عدد السأأرة على دصر‬
‫صنصع العناية المطلصبة‪ .‬لالعنايات متعددة امختحاحات تمتاج عدد اسرة أكبر عمصماً‪ .‬صبشكل عام تعتبر‬
‫العناية بعدد أسأأأأأأرة أقل م أربعة حأأأأأأريرة ادا ً صم يمك أ تقدم الخبرة الكالية للطاقم الطبي المصاصد‪.‬‬
‫صم النامية الخره لإ العنايات الضأأأأخمة ادا ً زأكثر م ‪ 20‬سأأأأرير تخلق مشأأأأاكل كبير لي مكانية‬
‫تدبير المرضأأأأى‪ ،‬صالعدد النمصذاي م السأأأأرة لكل صمدة عناية مابي ‪14-10‬سأأأأرير‪ .‬صم المقترح أم‬
‫يزيد عدد المرضى التابعي لكل لريق طبي لي العناية ع ‪ 12‬مريضا ً خشية ترااع لي مستصه العناية‬
‫بالمرضى‪.‬‬

‫العناية الفائقة أو المتوسطة ‪:HDU‬‬

‫تعتبر العناية الفائقة صمدة ماأزة بمسأأأأأأتصه متصسأأأأأأط للعناية بالمرضأأأأأأى ما بي أانمة التنصيم صالعناية‬
‫ال مركزة‪ .‬قد تن شة ضم أانمة المر ضى مخت حاص معي أص أ تكص مااصرة للعنايات المركزة صتتبع‬
‫لأا صهذا هص الرالب‪ .‬تلم العناية الفائقة مراقبة صدعما ً للمرضأأأأأأأى الذي لديأم قحأأأأأأأصر ماد لي أمد‬
‫العضأاء أص لديأم خطصرة لتطصر مثل هذا القحأصر الماد‪ .‬يمك أ يبدأ تدبير المرضأى عاليي الخطصرة‬
‫ليأا بعد نقلأم م غرف التنصيم ‪ step-up‬كما أنأا قد تكص المكا المناسب لتخريج مرضى العناية قبل‬
‫استقرار المالة بشكل نأائي صنقلأم لى أانمة التنصيم ‪ .step-down‬أما التاأيزات التي ينبري تصالرها‬
‫لي العنايات الفائقة لأي تلك التي تلم التدبير السأأأأأريع للمرضأأأأأى كالتي لي الطصار زبما ليأا التأصية‬
‫انلية ‪ .‬صتلعب هذه العنايات دصرا ً هاما ً لي مال قحصر عضص صميد لده المرضى‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪9‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪.5‬المواصفات العامة لوحدة العناية المركزة ‪General characteristics of ICU‬‬

‫أ‪ .‬الموقع والتصميم الهندسي‪:‬‬

‫العناية ليسأأأت اناما ً عاديا ً‪ .‬صالأدف م تحأأأميم العناية خلق بيئة حأأأمية‪ ،‬صالذي يلم تمسأأأ المالة‬
‫الاسأمية صالنفسأية للمرضأى صالطاقم الطبي صالزصار‪ .‬صيعتبر التحأميم المثالي للعناية هص الذي يسأاعد‬
‫لي التقليل م الخطاء الطبية صيمسأأأأأ النتائج للمرضأأأأأى صيقلل مدة المكث لي العناية‪ ،‬صيعزز الدعم‬
‫اماتماعي للمرضأأأأأى ضأأأأأالة لى أنم قد يقلل التكلفة الالزمة‪ .‬عمصما ً يتحأأأأأف التحأأأأأميم النمصذاي‬
‫بمرصنتم صقدرتم على تقبل التطصرات التي تمدث لي الممارسة صالتكنصلصايا‪.‬‬
‫تخطيط مصقع العناية لي المشفى ينبري أ يصلر طريقا ً سريعا ً لى كل أماك الرعاية المادة بالمرضى‬
‫مثل غرف العمليات‪ ،‬صغرف املاقة ما بعد العمليات‪ ،‬صقسم الطصار ‪ ،‬صمنطقة اإلاراءات الضرصرية‬
‫زمثل التنىير الأ ضمي‪ ،‬صمختير الق سطرة القلبية ‪ ،‬صام ستق حاءات ال شعاعية الالزمة زمثل الت حصير‬
‫الطبقي الممصري ‪ .‬ياب تصلر خطصط امتحأأامت على مدار السأأاعة‪ .‬مع تصلر تسأأأيالت النقل انم‬
‫لمر ضى العناية م ص لى العناية كتصلر ممرات صا سعة ص سالكة صم حاعد قريبة صا سعة زصم المعتمد‬
‫تصلر محأأأأأأأعد خاص بالعناية ‪ .‬كما ينبري تصلر منطقة أص غرلة لالسأأأأأأأتقبال العام صخدمات شأأأأأأألص‬
‫المرضى‪ .‬صتكص المسامة الكلية للعناية ‪ 2،5‬لى ‪ 3‬مرات المسامة المخححة للعناية بالمرضى‪.‬‬
‫ينبري أ تكص منطقة العناية مرلقة بميث م يتم الدخصل لأا م بإذ ‪ ،‬صتكص مممية أمنياً‪.‬‬
‫الشكل (‪)1-1‬‬

‫تقسم منطقة العناية المركزة لى أربعة مناطق رئيسية‪ :‬منطقة العناية بالمريض‪ ،‬صمنطقة الدعم السريري‪،‬‬
‫صمنطقة صمدة الدعم‪ ،‬صمنطقة دعم العائلة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪10‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ب‪ .‬منطقة العناية بالمريض‬
‫‪ -‬صتتكص م غرف المرضى صالمناطق المااصرة لأا‪ ،‬صهدلأا العناية بالمريض‪ ،‬وهي أهم منطقة‪.‬‬
‫‪ -‬كل سأأأرير عناية يمتاج مسأأأامة ‪20‬م‪ 2‬على القل زتحأأأل لى ‪ 25‬م‪ 2‬لي الررلة المفردة مع منطقة‬
‫مركة مميطة بالسرير بمسالة ‪ 2,5‬م على القل‪.‬‬
‫‪ -‬لي غرف العناية المفردة ينبري أ تكص المسأأأأأأالة مصالي ‪ 1,2‬م م عند الرأس صالقدمي ‪ ،‬ص‪ 1,8‬م‬
‫م الاانبي ‪ .‬يصاد نىامي نىام السأأأأأرة المفتصمة زتفحأأأأأل بسأأأأأتائر عادة ‪ ،‬صنىام الررف المفردة‬
‫مسأأب نصع صصىيفة العناية ميث تعتمد الررف المفردة لعزل المرضأأى صمنع انتشأأار الاراثيم المعندة‬
‫بي المرضى‪ .‬صتزصد غرف العزل بمقدمة بمسامة ‪3‬م‪ 2‬لرسل اليدي صالتطأير صلبس معدات العزل‬
‫التالمسأي صغيره‪ ،‬صقد يضأاف تقنية تةمي الضأرط السألبي لمنع انتشأار الاراثيم الأصائية مثل عحأية‬
‫الدر ‪ .‬وقد بينت الدراسات أن نظام الغرف المفردة هو األفضل من ناحية أمان المرضى‪.‬‬
‫تاأز غرف العناية لي العنايات م المستصه الثالثزالمتقدم بالتاأيزات التالية‪:‬‬
‫• ‪ 4‬مآخذ أكساي‬
‫• ‪ 3‬مآخذ هصاء‬
‫• ‪ 5‬مخارج رشف أص شفط‬
‫• ‪ 20-16‬منالذ كأربائية‬
‫• ضصء اانب السرير‬
‫• ‪ 4‬مخارج للبيانات‬
‫‪double medical‬‬ ‫‪ -‬لي معىم المامت تسأأأتخدم السأأأاق المعلقة لي السأأأقف ذات لرعي رئيسأأأيي‬
‫‪ :pendant‬لرع يممل أاأزة المراقبة‪ ،‬صالفرع انخر يممل مضخات التسريب‪.‬‬
‫‪ -‬ياب أ تمتصي الررلة على الفرش انتي‪ :‬سأأرير خاص بالعناية زكأربائي متعدد المركات ‪ ،‬خزانة‬
‫حأأريرة‪0‬للمسأأتلزمات الضأأرصرية ‪ ،‬كرسأأي للمريض‪ ،‬صكرسأأي للزائر‪ ،‬صسأألة للمصاد الملصثة‪ ،‬صسأألة‬
‫أخره للمأمالت‪ ،‬علبة لألدصات المادة مثل امبر‪ .‬يفضأأأأأل صضأأأأأع تلفاز لي غرلة المريض‪ ،‬كما أ‬
‫صاصد ساعة ادارية صتقصيم يمس م تصام المريض‪.‬‬
‫‪ -‬أبصاب الررف اللضأأأأأأل أ تكص زاااية تسأأأأأأمح برلية المريض م الخارج‪ ،‬صينبري أ تسأأأأأأمح‬
‫البصاب بماأال مركأة صاسأأأأأأأع عنأد نقأل المريض أص الاأزة صالمعأدات صلأذلأك تفضأأأأأأأأل البصاب‬
‫امنزمقيةزالكأربائية ‪.‬‬
‫‪ -‬يراعى تم سي الديكصر صاختيار اللصا المريمة زم شتقات الخ ضر صالزرق مما يم س م رامة‬
‫المريض صقد يمس النتائج أيضاً‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪11‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬أميانا ً تزصد الررلة برالعة ميكانيكية لرلع المريض عند المااة صتخفيف مدصث أذيات لم‪ ،‬صتنزل‬
‫الرالعة م السقف‪.‬‬
‫‪ -‬يتم تةمي امضأأأأأاءة الكالية لرلية المريض ضأأأأأالة لصحأأأأأصل اإلضأأأأأاءة الطبيعية للررلة‪ .‬ميث أ‬
‫اإلضأأاءة الطبيعية ز م ضأأصء الشأأمس تقلل تصتر المريض صتقلل مااتم للمسأأكنات مع تمس أ النصم‬
‫عند المريض كما ً صنصعاً‪ .‬صغياب الضصء الطبيعي يزيد مدصث الشدة عند المريض صيزيد م مدصث‬
‫عدم التصام لده المريض ‪ .disorientation‬لي مال عدم تصلر الضأأصء الطبيعي يسأأتخدم الضأأصء‬
‫الحناعي بسطصع قصي مما يخفف مدصث امكتئاب‪.‬‬
‫‪ -‬يراعى تخفيف امزعااات الحأأأأأأصتية ما أمك لذلك ينبري أ تمصي الادرا صالسأأأأأأقصف مصاد قابلة‬
‫ممتحأأاص الحأأصات العالية‪ .‬م المعتمد عالميا ً أم تزيد شأأدة الحأأصت ع ‪ 45‬ديسأأيبل لي النأار‪،‬‬
‫ص‪ 40‬ديسأأيبل لي المسأأاء‪ ،‬ص‪ 20‬ديسأأيبل أثناء الليل زتتراصح شأأدة الحأأصت لي المشأأالي عادة ما بي‬
‫‪ 70-50‬ديسيبل صقد تزيد ع ذلك أميانا ً‬
‫‪ -‬تأأةمي هصاء لطيف صلم طصال الصقأأت مع صاصد التكييف الأأذي يمك التمكم بأأم ممأأا يلم رامأأة‬
‫المريض‪.‬‬
‫‪ -‬ينبري تصلر مسأأأأأامة كالية لصراق المتابعة‪ ،‬ضأأأأأالة لبعض المسأأأأأتألكات الأامة مثل السأأأأأيرنرات‪،‬‬
‫صقساطر سمب المفرزات صالصسائد لي العربات الاانبية‪.‬‬
‫تص ضع مر سلة عند مخرج الررلة مع المطأرات صالال الكمصلي‪ ،‬مع تصلير م ستلزمات لباس العزل‬ ‫‪-‬‬
‫التالمسأأأأي صغيره عند مدخل الررلة مثل الثصب‪ ،‬صالقفازات‪ ،‬صالقناع‪ ،‬صالقبعة‪ ،‬صالال الكمصلي لتعقيم‬
‫اليدي ‪.‬‬
‫ت‪ .‬منطقة الدعم السريري‬
‫‪ -‬صتتةلف م الصىائف المتعلقة بالعناية بالمريض مباشرة‪ ،‬صتتصااد داخل الررف أص خاراأا‪.‬‬
‫‪ -‬صتشتمل على الممطة المركزية التي قلت أهميتأا بسبب التكنصلصايا المديثة صالمراقبة املكترصنية‬
‫‪ -‬كما تمصي على مصنيتصرات المراقبة‪ ،‬صالحيدلية التابعة للعناية مع منطقة تمضير الدصية‪ ،‬صمستصدع‬
‫مسأأأأأأأتلز مات العنأا ية‪ ،‬صالأصاتف‪ ،‬صالكمبيصترات صاتحأأأأأأأأال النأت‪ ،‬ضأأأأأأأأا لة لى المرااع صالكتأب‬
‫صامحدارات الخاحة بقصاني صأنىمة العناية‪.‬‬
‫‪ -‬أما أاأزة الرشأأأأأأأفة الشأأأأأأأعاعية اإللكترصنية امدخال صالتصثيق الكمبيصترية لينبري أ تكص باانب‬
‫المريض‪ .‬صيفضل أ يتاح الرلية المباشرة لكل المرضى م الممطة المركزية‪.‬‬
‫ث‪ .‬منطقة وحدة الدعم‬
‫‪ -‬صتشأأأأأأأير لى المأأاك المتعلقأأة بأأاإلدارة صالطأأاقم الطبي‪ ،‬مثأأل المكأأاتأأب صغرف المنأأاصبأأة‪ ،‬صقأأاعأأة‬
‫اماتماعات‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪12‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬منطقة المستصدع الخاحة بالعناية ياب أ تةخذ مسامة كالية زتقدربـ ‪ 10‬م‪ 2‬لكل سرير على القل ‪،‬‬
‫صأم تبعد أكثر م ‪30‬م ع منطقة المريض‪ .‬المستلزمات كثيرة امستخدام صالسصائل الصريدية ينبري‬
‫أ تكص أقرب للمريض م المستلزمات القل استخداماً‪.‬‬
‫‪ -‬ينبري تةمي مسأأأامة لمعدات الطصار صنقل المرضأأأى بميث يكص صحأأأصلأا لكل أسأأأرة المرضأأأى‬
‫سأالً‪.‬‬
‫‪ -‬م الضأأأأأرصري تصالر غرلتي منفحأأأأألتي لالسأأأأأتعمامت النىيفة زمسأأأأأامة ‪15‬م‪ 2‬تقريبا ً صأخره‬
‫لالسأأأأتعمامت الملصثة زمسأأأأامة ‪25‬م‪ 2‬تقريبا ً ‪ .‬تتصلر لي بعض المراكز أنابيب خاحأأأأة لنقل العينات‬
‫المخبرية صأميانا ً لنقل الدصية أيضا ً زصذلك للتقليل م الصقت الضائع‬
‫‪ -‬أيضأأأأأأأأأا ً ينبري تنىيم منطقأأأة المكأأأاتأأأب زامسأأأأأأأتقبأأأال‪ ،‬صالطبأأأاء‪ ،‬صالتمريض ‪ ،‬صغرلأأأة الطبيأأأب‬
‫المناصبزمصالي‪15‬م‪ ، 2‬صمنطقة امسأأأأأأترامة صالطعام ز‪40‬م‪ 2‬لكل ‪ 8‬أسأأأأأأرة ‪ ،‬ضأأأأأأالة لتصلر ممام‬
‫‪2‬‬
‫صمنطقة الدراسة صاماتماعزمصالي‪40‬م‬

‫الشكل (‪)1-2‬‬

‫الشكل (‪)1-3‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪13‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ج‪ .‬منطقة دعم العائلة‬
‫‪ -‬صهي المنطقة الخاحة بدعم عصائل المرضى صزصار المرضى عمصماً‪.‬‬
‫‪ -‬ينبري تصلر منطقة خاحأأة بةقارب المرضأأى بمسأأامة م تقل ع ‪10‬م‪ 2‬لكل ‪ 8‬أسأأرة‪ ،‬مع تصالر كل‬
‫الخدمات الالزمة ليأا م ماء صمشرصبات ساخنة ضالة لى الممام صالتلفاز‪.‬‬

‫‪.6‬تجهيزات العناية المركزة ‪ICU equipment‬‬

‫صتختلف تاأيزات العناية المركزة بمسأأأأأأأب مام العناية صنصعأا صصىيفتأا‪ .‬صينبري تصلر البرصتصكصمت‬
‫مع ا لتدريب الالزم لطاقم العناية على الاأزة المصاصدة‪ .‬صم الضأأأأأأأرصري تصلر نىام الحأأأأأأأيانة لأذه‬
‫الاأزة مع التفقد الدصري للمستألكات للتةكد م حالميتأا‪ .‬وأهم تلك التجهيزات‪:‬‬

‫أ‪ .‬أجهزة مراقبة المريض زاأاز مراقبة متعدد الصىائف يشأأأأمل الضأأأأرط الباضأأأأع صغير الباضأأأأع‪،‬‬
‫صالنبض‪ ،‬صمخطط القلب صالمرارة ص شأأأأباع الكسأأأأاي النبضأأأأي‪ ،‬أاأزة المراقبة قليلة البضأأأأأع‬
‫للأيمصديناميكية صنتاج القلب‪ ،‬اأاز مراقبة الضرط داخل القمف‬
‫ب‪ .‬أجهزة الدعم التنفستي والقلبي والكلوي زالمنالس انلية الثابتة الباضأعة صغير الباضأعة‪ ،‬المنالس‬
‫المممصلة‪ ،‬مضخات التسريب املكترصنية‪ ،‬صأميانا ً اأاز البالص داخل امبأر‪ ،‬أص اأاز الكساة‬
‫خارج الاسم ‪ ، ECMO‬صأاأزة التمال الدمصي‬
‫ت‪ .‬معدات تدبير األلم زمضخة تسريب المسك المستمر الذاتي م المريض ‪ PCA‬أص التسريب عبر‬
‫الشكل (‪)1-4‬‬ ‫القسطرة لصق الاالية ‪.‬‬
‫زعربأأأة‬ ‫ث‪ .‬معتتتدات اإلنعتتتا‬
‫اإلنعأأأأاش القلبي الرئصي‬
‫‪crash cart‬‬
‫ج‪ .‬أجهزة تشتتخيصتتية زاأاز‬
‫امشأأأأأأأعأأأة النقأأأال‪ ،‬اأأأأاز‬
‫تخ طيط القلأأأأب‪ ،‬اأأأأأاز‬
‫المصاج لصق الحأأأأأأأصت ية‪،‬‬
‫اأأأأأأأأأاز غأأأأازات الأأأأدم‪،‬‬
‫صأاأزة التمأأاليأأل اليأأدصيأأة‬
‫السريعة‬
‫ح‪ .‬تجهيزات أخرى‪ :‬منىار قحبي‪ ،‬غاليد سكصب‪ ،‬أاأزة المعالاة التنفسية‪......‬الخ‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪14‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪.7‬نظام العناية المركزة ‪ICU system‬‬

‫م المأم تمديد صمعرلة نىام العمل العام لي العناية المركزة صم المعرصف صاصد نصعي عالميا ً لنىام‬
‫العناية‪ :‬النىام المفتصح صالنىام المرلق‪.‬‬

‫صتتميز الع نا ية ذات الن ظام المفتوح‪ open ICU‬بصاصد م كان ية ال تد خل المفتصح لألط باء م مختلف‬
‫امختحاحات سصاء لي قبصل أصلي تدبير مرضى العناية‪ .‬أما العناية ذات النظام المغلق‪closed ICU‬‬
‫للأا قصاني خاحأأأأأأأة بأا ليما يتعلق بقبصل المرضأأأأأأأى للعناية أص تخرياأم م العناية أص الخطة العالاية‬
‫صذلك تمت تمكم اختحاحي العناية المركزة محراً‪ .‬صقد يكص نىام العناية مزياا ً م النىامي ليسمى‬
‫نحف المفتصح أص نحف المرلق‪.‬‬

‫صيبدص أ العنايات المرلقة زبالنىام المرلق تقلل م التكلفة صتمسأأأ م النتائج على المرضأأأى‪ .‬لقد بينت‬
‫دراسأأأة صاسأأأعة لي اسأأأتراليا صنيصزلندا أ نىام العناية المرلق أده لى نتائج ياابية م ميث رلع نسأأأبة‬
‫البقيا صأنقص مدة مكث المرضى لي العناية صالمشفى‪.‬‬

‫‪.8‬طواقم العناية المركزة ‪ICU Staff‬‬

‫يعتمد مسأأتصه طصاقم العناية على مسأأتصه المشأأفى صمسأأتصه العناية‪ .‬على أية مال م الضأأرصري صاصد‬
‫تصاحأأأأأأأل صاممترام صالعمل برصح الفريق لي هذا الطاقم صذلك مما ينعكس على العناية بالمرضأأأأأأأى لي‬
‫النأاية‪.‬‬

‫تشأأأأأمل طصاقم العناية‪ :‬الطباء‪ ،‬صالتمريض‪ ،‬صالفنيي ‪ ،‬صأخحأأأأأائي الترذية‪ ،‬صالحأأأأأيدمنيي السأأأأأريريي ‪،‬‬
‫صامختحاحيي اماتماعيي‬

‫أ‪ .‬األطباء‪:‬‬
‫‪ -‬ينبري صاصد مدير لقسأأم العناية بشأأأادة معتبرة لي العناية المركزة صالذي بدصره يقصم تنسأأيق النصامي‬
‫السأأأريرية صاإلدارية صالعلمية التثقيفية‪ .‬تشأأأمل مأام مدير العناية بالمرضأأأى‪ ،‬صمراقبة عمل الطباء‪،‬‬
‫ص عدادا البرتصكصمت التشخيحية صالعالاية لي العناية‪ ،‬صيعتبر مسلصم ع مستصه الداء صالاصدة‪،‬‬
‫صتامي المعالاة انمنة صالمناسأأأبة‪ ،‬مع امهتمام بالتثقيف صالتدريب لطاقم العناية ضأأأالة لى تشأأأايع‬
‫البماث العلمية‪ .‬صم المعتمد تصااد مدير للعناية بشكل دائم على مدار الساعة‪.‬‬
‫‪ -‬كما يعتمد القسأأأم على أطباء اختحأأأاحأأأيي متدربي على العناية صمتصلري لي كل الصقات‪ ،‬صينبري‬
‫أ يكص عدد الطباء كاليا ً لترطية المرضأأى صترطية اماازات صامسأأتشأأارات خارج العناية صترطية‬
‫لريق امسأأأأأتاابة السأأأأأريعة ‪ .rapid response team‬لي المسأأأأأتصه الثاني صالثالث م العناية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪15‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫م اختحاحات أخره مثل التخدير صطب الطصار ‪ ،‬صالباطنة‬ ‫يتصااد أيضا ً أطباء متدربي زمقيمي‬
‫صالارامة‪ ،‬صهلمء ياب أ يخضأعصا لششأراف لي عملأم‪ ،‬صأ يتصااد معأم امختحأاحأيي دائماً‪.‬‬
‫م المأم تنىيم اداصل تصزيع الطباء‪ ،‬صأصقات الاصمت على المرضأأأى‪ ،‬صطريقة امسأأأتالم م قبل‬
‫مدير العناية مما ينعكس على العناية بالمرضى‪.‬‬
‫ب‪ .‬التمريض‪:‬‬
‫‪ -‬يمكن اعتبار التمريض عصتتتتب العناية المركزة‪ ،‬لمريض العناية يمتاج تصااد الممرضأأأأة على مدار‬
‫السأأأاعة‪ ،‬صيقدر عدد التمريض الالزم لترطية سأأأرير عناية صامد بـأأأأأأأأأأ ‪ .6‬من الثابت أن النقص في‬
‫عناصتر التمريض في العناية يزيد من نستبة وفيات المرضتى ويزيد الضتغط على التمريض صينقص‬
‫رضأأأاهم ع العمل لي العناية المركزة‪ .‬معىم مرضأأأى العناية يمتااص نسأأأبة تمريض لى مريض‬
‫‪.1:1‬‬
‫‪ -‬صينبري تصااد مدير للتمريض لالطمئ نا على الداء التمريضأأأأأأأي‪ .‬ك ما أنم لي الع نايات المت قد مة‬
‫زكالمسأأأتصه الثالث ‪ ،‬يقع على عاتق مدير التمريض تدريب الكادر التمريضأأأي‪ ،‬صالتثقيف المسأأأتمر‪،‬‬
‫ص شراكأم لي البماث العلمية‪ .‬ياب على كل الكادر التمري ضي لي العناية أ يم حلصا على تدريب‬
‫صشأادة خاحة لي تمريض العناية المركزة‪.critical care nursing‬‬
‫ج‪ .‬الفنيون‪:‬‬
‫‪ -‬يقصم المعالاص التنفسيص ‪ respiratory therapists‬بالعناية بالتاأيزات الالزمة لتدبير الطريق‬
‫الأصائي صالمعالاة بالك ساي صالتأصية انلية البا ضعة صغير البا ضعة‪ ،‬كما يقصمص بالعناية التنفسأية‬
‫لمرضأأأى العناية مثل التماري التنفسأأأية الالزمة إلخراج المفرزات صالسأأأات اإلرذاذ صيتم اسأأأتخدام‬
‫بعض الاأزة المساعدة لي ذلك‪.‬‬
‫‪ -‬أمأأا المعأأالاص الفيزيأأائيص ‪ physiotherapists‬ليقصمص بأأإاراء التمأأاري اليصميأأة الالزمأأأة‬
‫للمرضى لمنع اليبصسة المفحلية صالتشايع على المركة الباكرة لمرضى العناية مما لم دصر هام لي‬
‫التقليل م اختالطات اإلقامة لي العناية المركزة زكقرمات الفراش‪ ،‬صذات الرئة‪ ،‬صالضعف العضلي‬
‫صطصل المكث لي العناية‬
‫خ‪ .‬يقصم الصتتتتتيدالني الستتتتتريري بالمشأأأأأاركة لي الاصمت على مرضأأأأأى العناية صذلك لي العنايات‬
‫المتقدمة صذلك مما لص دصر هام لي التقليل م مدصث انثار الاانبية لألدصية صالتداخالت الدصائية‪.‬‬
‫د‪ .‬يقصم اختصتتاصتتي التغذية بمسأأاب السأأعرات المرارية الالزمة لكل مريض لتةمي الدعم الرذائي‪،‬‬
‫مع اختيار الحيرة الرذائية المناسبة‪ ،‬لتقليل امختالطات الناامة ع سصء الترذية‪.‬‬
‫ذ‪ .‬يلعب االختصتتتاصتتتيون االجتماعيون دصرا ً هاما ً لي التصاحأأأل مع المرضأأأى صعائالتأم صخاحأأأة‬
‫بصاصد مااز اللرة أص التقاليد أص الشدة النفسية‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪16‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ر‪ .‬عاملون آخرون‪ :‬م الضرصري أ يكص عناحر التنىيف لي العناية مدربي بشكل خاص على‬
‫العمل لي صسأأأأأأأط لعنايات صاتباع البرتصكصمت الخاحأأأأأأأة بالتمكم صالمد م انتشأأأأأأأار العدصه‬
‫صاإلنتانات‪ .‬كما تمتاج العناية لى مسأأأاعدي لي يحأأأال العينات المخبرية صالدصية لي مال عدم‬
‫تصلر أاأزة النابيب الناقلة أص حأأأيدلية العناية‪ .‬صأخيرا ً تمتاج العناية لى تصااد خبراء صمأندسأأأص‬
‫الاأزة الطبية لتةمي الحيانة الدصرية لألاأزة صاستمرار عملأا‪.‬‬

‫‪.9‬تنظيم العمل في العناية ‪organization of work in ICU‬‬

‫أ‪ .‬النشاطات السريرية في العناية‬

‫(‪ )1‬قوانين وأنظمة العناية‪ :‬م المأم صالميصي تصالر قراني عمل صاضمة لي العناية المركزة أصلأا‬
‫نىام العمل المرلق أص المفتصح‪ .‬اللضل أ يبقى لريق العناية لي تصاحل مع الطباء المسلصلي‬
‫ع المريض بداية‪ ،‬كما يتم طلب امستشارات الالزمة م مختلف امختحاحات‪.‬‬

‫ينبري صضأأأأع قصاني صاضأأأأمة صممددة للقبصل للعناية أص تخرياأم أص طلب اممامت‪ .‬كما ينبري صضأأأأع‬
‫التصحيف الصىيفي لكل كصادر العناية بشكل صاضح‪.‬‬

‫القصاني صاماراءات المتعلقة بالعناية بالمريض ينبري أ تكص محأأأأأاغة بشأأأأأكل نمصذاي صمصمدة‪ ،‬مع‬
‫تصليرها ليطلع عليأا كل كصادر العناية بشكل دصري‪ ،‬على سبيل المثال القصاني المتعلقة بإاراءات التمكم‬
‫بالعدصه صالعزل صالمد م انتشأأأأأأأار امنتا ‪ ،‬صقصاني عدم اراء امنعاش ‪do not resuscitate‬‬
‫)‪(DNR‬صالتأدئة صالتسكي ‪.....‬الخ‪.‬‬

‫(‪ )2‬العناية بالمريض‪ :‬يعتبر تدبير مريض العناية قضأأأأأية متعددة الاصانب‪ ،‬ميث ينبري أ يشأأأأأترك ليأا‬
‫الطباء صالمريض الفنيي صبقية الكصادر زم حأأيدمنيي سأأريريي صاختحأأاحأأي الترذية بالتصاحأأل‬
‫صالتعاص مع بعض للصحأأصل لى العناية المثل بالمريض‪ .‬يتم اراء الاصمت اعلى المرضأأى بمعدل‬
‫اصلتي يصمياً‪ ،‬صبعض المرضأأأى الخطري يمتااص تقييما ً أكثر يتم اسأأأتخدام نىام المعلصمات المتنقل‬
‫لتسأيل العمل أثناء الاصلة على المريض‪ .‬هذا صيتم اإلاراءات التالية لمريض العناية بشكل يصمي‪:‬‬
‫‪ -‬تقييم المريض بالفمص السريري صالمتابعة الشعاعية صالمخبرية‬
‫‪ -‬مرااعأأة الدصيأأة التي تعطى للمريض زيتضأأأأأأأم مرااعأأة الارعأأات صنثأأار الاأأانبيأأأة‬
‫صالتداخالت‬
‫‪ -‬متابعة التأصية انلية زللمرضى المصضصعي على أاأزة التأصية انلية‬
‫‪ -‬مرااعة نامية الترذية صالسصائل‬
‫‪ -‬صضع الخطة العالاية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪17‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫تقصم الممرضة المباشرة للمريض بتطبيق الخطة العالاية‪ ،‬صتتابع مسلصلة التمريض الخطة العالاية مع‬
‫الممرضات لكل مريض‪.‬‬

‫م المفيد استخدام بعض الكلمات المختحرة التي تساعد على التقييم السريع لمرض العناية صعلى سبيل‬
‫المثال الكلمة‬

‫‪ FAST HUG‬زالترذية‪ ،‬التسأأأأأأأكي ‪ ،‬التأدئة‪ ،‬الصقاية م التأاب الصريد الخثاري‪ ،‬رلع رأس المريض‪،‬‬
‫الصقاية م القرمة الأضمية‪ ،‬صضبط سكر الدم‬
‫‪F feeding‬‬ ‫‪H head elevation‬‬

‫‪A analgesia‬‬ ‫‪U ulcer prophylaxis‬‬

‫‪S sedation‬‬ ‫‪G glycemic control‬‬

‫‪T thromboembolic prophylaxis‬‬

‫أثبتت الدراستتتتتتتات فائدة الجوالت بالطواقم المتعددة زالطباء‪ ،‬صالتمريض‪ ،‬صاختحأأأأأأأاحأأأأأأأيي المعالاة‬
‫التنفسأأية‪ ،‬صالحأأيدمنيي السأأريريي ‪ ....‬لي تقليل التكلفة لي العناية صمدة مكث المرضأأى‪ ،‬صمتى التقليل‬
‫م نسبة صليات المرضى أيضاً‪.‬‬

‫يراعى أ تكص التدابير العالاية تتبع الطب المعتمد على البراهي ما أمك ‪ ،‬ضالة لى اتباع التصحيات‬
‫العالمية لي مال صادت‪.‬‬

‫ينبري التصاحأأأل مع امختحأأأاحأأأات الخره مسأأأب المااة‪ ،‬ضأأأالة لى ضأأأرصرة التصاحأأأل مع عائلة‬
‫المريض‪ ،‬صأخيرا ً ياب تصثيق كل ذلك لي الملف أص لي أنىمة المعلصمات املكترصنية مسأأأأأأأأب أنىمة‬
‫المشفى‪.‬‬

‫تصاد حيغ صرقية صالكترصنية لتةمي المراقبة صالمتابعة لمرضى العناية المركزة‪.‬‬

‫(‪ )3‬أهمية البروتوكوالت التدبيرية في العناية‪ :‬يقحد بالبرصتصكصمت لي العناية تلك امرشادات السريرية‬
‫المنىمأأة التي تسأأأأأأأتخأأدم لي معأأالاأأة المراض المراأأة المعقأأدة زمثأأل امنتأأا الاأأأازي ‪،sepsis‬‬
‫صالحأأدمة‪ ،‬صرضأأصض الراس الشأأديدة‪ ، .....‬أص تللك التي تسأأتخدم لي الصقاية م امختالطاتز مثل‬
‫برتصكصل الصقاية م ذات الرئة المتعلقة بالمنفسأأأأأأأة ‪ ، VAP‬أص تلك التي تأتم بالعناية بالمريضزمثل‬
‫الفطام ع المنفسة‪ ،‬صالتأدئة‪ ،‬صالترذية‪....‬‬
‫‪ -‬تتبع هذه البرتصكصمت عادة البراهي العلمية المتصلرة‪ ،‬صالتصحيات العالمية أص المملية لكل مالة‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪18‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬تمتاج للتمديث م لترة لخره‬
‫‪ -‬تكص مطبصعة صرقيا ً أص الكترصنية‬

‫وقد أظهرت بعض الدراستتتتتتات فائدة هذو البروتوكوالت في العناية بالمرضتتتتتتى وال تزيد من الكلفة في‬
‫العناية وقد تحسن النتائج على المرضى أيضا‪.‬‬

‫صهناك ما يدعى بقصائم التفمص ‪ checklists‬صالتي تساعد أيضا ً لي اختحار الصقت صعدم غفال بعض‬
‫النقاط الأامة صغالبا ً ما تسأأتخ دم مع اإلاراءات لي العناية‪ ،‬صلأا لائدة لي تمسأأي العناية بالمريض صتقليل‬
‫الخطاء‪.‬‬

‫(‪ )4‬االهتمام بعائلة المريض‪ :‬ينبري عطاء امهتمام للعائلة صمناقشأأأأأأأة مالة المريض صتطصرها بشأأأأأأأكل‬
‫متكرر صذلك مما يخفف قلق العائلة صاضطرابأم بشة مريضأم‪ .‬ينبري أ يتصاحل مع العائلة طبيب‬
‫عنأأا يأأة خبير مع ممثأأل ع العأأائلأأة‪ .‬ينبري أ تكص المعلصمأأات المعطأأاة حأأأأأأأميمأأة‪ ،‬صأ تشأأأأأأأرح‬
‫امختالطات الممتملة ص نذار المرض‪ ،‬صم الضأأأأأأأرصري عالم العائلة ليما لص تقرر اراء تداخالت‬
‫عالاية خطيرة‪ ،‬ميث أ مصالقتأم هنا شأأأأرط للقيام بمثل هذه اإلاراءات م النامية القانصنية‪ ،‬صياب‬
‫مراعاة الخلفية صالثقالية صالدينية للعائلة‪ .‬ينبري تصثيق اللقاءات مع العائلة صما اره ليأا‪.‬‬

‫يتم عطاء العائلة لرحة لزيارة مرضاهم يصمياً‪ ،‬صبعض العنايات تطبق نىام الزيارة المفتصح ميث يمك‬
‫للعائلة زيارة مريضأم لي أي صقت‪ ،‬مما يعزز م التصاحل المستمر مع العائلة‪.‬‬

‫ب‪ .‬النشاطات غير السريرية في العناية‪:‬‬

‫تعتبر النشاطات غير السريرية لي العناية م المصر الأامة ادا ً لنأا لي النأاية تمس العناية بالمريض‬
‫صاصدة الخدمات المقدمة‪ .‬صبعض المركز تابر الطاقم الطبي على القيام بمثل هذا النشأأأأأأأاط لي العناية‪.‬‬
‫صتشمل هذا النشاطات ما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬تمسأأي الاصدة‪ :‬صيتم امعتماد على بعض المشأأعرات زمثل نسأأبة مدصث امنتانات‪ ،‬عطاء الحأأادات‬
‫الباكر‪ ،‬صضبط سكر الدم‪...‬‬
‫‪ -‬التدريب صالتعليم زتصايم الكصادر الادد صتدريبأم‪ ،‬صالقيام بالتثقيف صالتعليم المسأأأتمر لكل الكصادر م‬
‫خالل المماضرات‪ ،‬أص اللقاءات‪ ،‬أص الاصمت على المرضى‬
‫‪ -‬ال بماث العلمية زخاحة لي العنايات المتقدمة يصاد برنامج لألبماث يتم مشاركة كصادر العناية ليم ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪19‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪.10‬اختصاص العناية المركزة ‪ICU specialty‬‬

‫يسمى طب العناية المركزة ‪ intensive care‬أيضا ً بـطب العناية المراة ‪.critical care‬‬

‫يعتبر اختحأأاص العناية المركزة صامدا ً م امختحأأاحأأات التي تدخل تمت ما يسأأمى ماليا ً بطب العناية‬
‫الحادة ‪ .Acute Care‬بمسأأأب نشأأأرة منىمة الحأأأمة العالمية عام ‪ 2013‬لقد تم تعريف طب العناية‬
‫المادة على أنم يتضأأأأأم كل اإلاراءات التي تتم للمريض لتمسأأأأأي المالة الحأأأأأمية بميث تعتمد لعالية‬
‫العالج بشكل كبير على الصقت صالتداخل السريع‪.‬‬

‫صم امختحأأأأأاحأأأأأات التي تدخل ضأأأأأم طب العناية المادة ضأأأأأالة للعناية المركزة‪ :‬طب الطصار ‪،‬‬
‫صالارامات المادة صالرضصض‪ ،‬صالعناية ما قبل المشفى كما لي الشكل‪.‬‬

‫الشكل (‪)1-5‬‬

‫صيقصم قسأأأأم الطصار بتدبير اإلحأأأأابات المادة التي يسأأأأتقبلأا ص اراء امنعاش الصلي صتةمي اسأأأأتقرار‬
‫المالة ثم يتم نقلأا صمتابعتأا لي قسم العناية المركزة‪.‬‬

‫اختحأأأأأاحأأأأأي العناية ‪ intensivist‬صيسأأأأأمى أيضأأأأأا ً ‪ :critical care specialist‬هص طبيب أنأى‬

‫اختحأأأأأأأأاحأأأأأأأأم لي طب الباطنة‪ ،‬أص الارامة‪ ،‬أص التخدير‪ ،‬أص الطصار ‪ ،‬ثم أنأى الفترة التدريبية لي‬
‫امختحاص الفرعي لي العناية المركز ة صمحل على شأادة لي اختحاص العناية المركزة‪ .‬صيقع العاتق‬
‫الكبر على اختحأأأأاحأأأأي العناية المركزة لي العمل م نامية العناية بالمرضأأأأى صصضأأأأع خطة العالج‪،‬‬
‫ص تباع قصاني العناية صصضأأأأأأأع البرصتصكصمت صالتصاحأأأأأأأل مع المريض صعائلتم ضأأأأأأأالة لى تدخلم لي‬
‫القضأأأايا الخالقية صالقانصنية المتعلقة بالمرضأأأى‪ .‬أما تمريض العناية المركزة ليكص لديأم تدريب خاص‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪20‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫صشأأأأادة لي العناية المركزة‪ ،‬صيعتبر التمريض عحأأأب عمل العناية كما ذكرنا صأمد أهم عناحأأأر لريق‬
‫عمل العناية‪ ،‬صالمسلصلي المباشري ع المرضى‪.‬‬

‫‪.11‬مستقبل العناية المركزة ‪Future of ICU‬‬

‫يعتبر طب العناية المركزة مكلفا ً ميث تبلغ تكلفة العناية بمريض العناية ‪3‬أضأأأعاف كلفة المريض العادي‬
‫لي أانمة المرض‪ .‬لي مده اممحأأأأائيات لي الصميات المتمدة أىأرت أ العنايات المركزة تسأأأأتألك‬
‫مصالي ‪ %2,5‬م الناتج القصمي صترطي أكثر م ‪ 60,000‬سأأأأأرير‪ .‬مع ذلك تتام معىم الخدمة الطبية‬
‫لي الصضأأأأأأع المالي لى زيادة عدد أسأأأأأأرة العناية لي المشأأأأأأالي‪ ،‬صيعصد ذلك لكثرة اإلحأأأأأأابات الخطرة‬
‫صاإلاراءات الارامية صاحأأأابات المرصب صالكصارث‪ ،‬صقد أده اسأأأتخدام أاأزة المراقبة غير الباضأأأعة‬
‫لى تخفيف امختالطات صالتكلفة‪ ،‬كما أ تصسأع العالاات الدصائية قلل م مدة مكث المرضأى لي العناية‬
‫صالمشفى‪.‬‬

‫من الخدمات الحديثة والمتطورة في العناية المركزة‪:‬‬

‫فريق االستجابة السريعة زأص العناية ذات الذرع صالذي سيتم شرمم لي لحل منفحل‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬والعناية عن بعد ‪ :Tele-ICU‬يقحأأأأأأد عمصما ً بالطب ع بعد ‪ tele-medicine‬تبادل المعلصمات‬
‫الطبية بي مركزي أص أكثر باستخدام تقنيات امتحال املكترصني لتمسي العناية بالمريض‪ .‬صقد بدأ‬
‫باسأأأأأتخدامأا ‪ Grundy et al‬منذ مصالي ‪ 30‬عاما ً لي العناية المركزة‪ .‬يسأأأأأتخدم لي هذه الطريقة‬
‫اأاز خاص لالتحأأأال السأأأمعي صالبحأأأري ضأأأالة للكمبيصتر ليتم تصاحأأأل الفريق القائم على العناية‬
‫بالمريض مع الفريق المسأأأأتشأأأأار لي الطرف انخر‪ .‬يطلق على هذه التقنية أيضأأأأا ً ‪،virtual ICU‬‬
‫‪ . eICU،remote ICU‬الأدف الساسي م هذه التقنية المساعدة لي تمسي العناية صالما على‬
‫لى مراكز أخره‪ ،‬صلكنأا ليسأأأت بديالً ع‬ ‫المريض‪ ،‬ميث تمد م خطصرة نقل المرضأأأى المراي‬
‫المعالاة المباشأأأرة للمريض م قبل لريق العناية‪ .‬بينت بعض الدراسأأأات ادصه العناية ع بعد لي‬
‫تمسي العناية بالمرضى صتقليل نسبة الصليات‪ ،‬ضالة لى تقليل التكلفة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪21‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬

‫يعتبر طب العناية المركزة م لرصع ط ب العناية المادة‪ ،‬صالذي تطصر بشأأأأأأأكل سأأأأأأأريع لي العقصد‬ ‫•‬
‫الخيرة‪.‬‬
‫للعناية المركزة نىاما رئيسأأأأيا ‪ :‬مرلق صهص المفضأأأأل صمفتصح‪ ،‬صلأا مسأأأأتصيات ثالثة‪ ،‬صلأا أنصاع‪،‬‬ ‫•‬
‫صيعتبر النصع متعدد امختحاحات هص الشيع‪.‬‬
‫تقسأأأم العناية لى ‪ 4‬أقسأأأام‪ :‬منطقة العناية بالمريض‪ ،‬صمنطقة الدعم السأأأريري‪ ،‬صمنطقة صمدة الدعم‪،‬‬ ‫•‬
‫صمنطقة دعم العائلة‪ .‬صيلعب تحميم العناية المركزة دصرا ً هاما ً لي تمسي العناية بالمريض‪ ،‬صتمسي‬
‫النتائج على المرضى‪.‬‬
‫يتأةلف طأاقم العنأايأة المركزة‪ ،‬م أطبأاء العنأايأة صالتمريض‪ ،‬صالفنيي ‪ ،‬صاختحأأأأأأأأاحأأأأأأأيي الترأذيأة‬ ‫•‬
‫صالحيدمنيي ‪ ،‬صغيرهم‪ .‬ص العمل بشكل لريق متكامل صمتفاهم يمس لي الداء صالعناية بالمرضى‬
‫تتةلف نشأأأاطات العناية م نشأأأاطات سأأأريرية صالتي تأتم بالعناية بالمرضأأأى‪ ،‬صأخره غير سأأأريرية‬ ‫•‬
‫كتمسي الاصدة صالتعليم ص اراء البماث‪.‬‬

‫مراجع‬
‫‪-‬‬ ‫‪Chennai Critical care Consultants website,2011‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪Health systems and services: the role of acute care, Bulletin of the World Health‬‬
‫‪Organization 2013;91:386-388‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪ORGANIZATION OF INTENSIVE CARE UNIT, Presentation, Dr. Sushil patel,‬‬
‫‪department of anesthesiology, M.L.B. Medical College, Jhansi.‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪Guidelines for intensive care unit design, Dan R. Thompson et al, Crit Care Med‬‬
‫‪2012 Vol. 40, No. 5‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪Using protocols to improve patient outcomes in the intensive care unit:Focus on‬‬
‫‪mechanical ventilation and sepsis, Marin H.Kollef and Scott T.Micek, Semin‬‬
‫‪Respir Crit Care Med 2010‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪A second set of eyes: An introduction to Tele-ICU, Susan F. Goran,RN,‬‬
‫‪CriticalCareNurse vol 30,No.4,2010.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪22‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الثاني‬

‫مقاربة املريض احلرج‬

‫‪Critical Patient Approach‬‬

‫❖ ما هو المرض الحرج‬
‫❖ اآللية المرضية للمرض الحرج‬
‫❖ المقاربة السريرية للمريض الحرج‬
‫❖ تدبير الطريق الهوائي والتنبيب عند المرضى الحرجين‬
‫❖ فريق االستجابة السريعة‬
‫❖ العالمات الحيوية العشرة وتفعيل فريق االستجابة السريعة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪23‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الثاني‬

‫مقاربة المريض الحرج‬

‫‪ .1‬ماهو المرض الحرج ‪What is critical illness‬‬

‫يعرف المرض الحرج ‪ critical illness‬بشأأأكل بسأأأيط على أنم المالة التي يكص ليأا المصت ممتمل أص‬
‫صشأأأيك‪ .‬والمرضتتتى الحرجين هم الذين لديهم مرض مهدد لحياتهم‪ .‬صقد يتعرض أي صامد منا لي مياتم‬
‫للمرض المرج‪ ،‬لك مأمأة لريق العنأايأة المركزة معرلأة هلمء المرضأأأأأأأى ص نقأاذهم م التطصر نمص‬
‫المصت‪ .‬يتحأأأف المريض الحرج ‪ critical patient‬ويدعى أيضتتتا بالمريض المعرض للخطر ‪at-risk‬‬
‫‪ patient‬بوجود قصور في أحد أجهزة األعضاء‪ .‬ميث يمتاج هلمء المرضى لى المراقبة صالمعالاة‬
‫بسأأأبب قحأأأصر صامد أص أكثر م الصىائف الميصية زمثل القلب أص الرئتي أص الكليتي ‪ . ...‬صتعصد أسأأأباب‬
‫المرض المرج لى أمد المامصعات التالية‪:‬‬

‫مثل اإلنتا الاأازي ‪ ،sepsis‬أص امتشأأأأأأاء العضأأأأأألة‬ ‫▪ مرض ماد زأص ماد متراكب على مزم‬
‫القلبية ‪ ،MI‬أص اضطرابات النىم‪ ،‬أصنزف هضمي‪.‬‬
‫عقأأأأابيأأأأل بعض اإلاراءات التأأأأداخليأأأأة ز مثأأأأل تركيأأأأب قسأأأأأأأطرة تفريريأأأأة عبر الالأأأأد لي‬ ‫▪‬
‫المصيضة‪...‬الخ ‪ ،‬أصعمل ارامي‪،‬‬
‫▪ انسمامات دصائية أص بعصامل خاراية زكيميائية‪ ،‬شعاعية‪. ...‬‬
‫▪ أصبسبب الرضصض صالمرصق الشديدة صامحابات المربية‪.‬‬
‫صقد تىأر بعض العراض صالعالمات باكرا ً صقد تتةخر‪ .‬صيمدث بشكل شائع أ تتدهصر العضاء بشكل‬
‫‪multi-organ failure‬‬ ‫متتابع مع مرصر الصقت لى أ يمحأأأل ما يسأأأمى قحأأأصر العضأأأاء العديد‬
‫صتتناسب الصليات عند هلمء المرضى طردا ً مع عدد العضاء القاحرة‪ ،‬صمدة ذلك القحصر صشدتم‪.‬‬

‫يأدف اإلنعاش الباكر للمريض المرج لى تةمي ممل أصكسأأأايني كاف لعضأأأاء الاسأأأم الميصية صذلك‬
‫للمد م شدة المرض المرج صمنع تطصره لى قحصر العضاء العديد المميت‪.‬‬

‫كما يقال درهم صقاية خير م قنطار عالج‪ ،‬يطبق هذا المبدأ غالبًا لده العناية بالمرضى المراي ‪ ،‬ميث‬
‫أ التعرف الباكر على المرضى الذي لديأم مرض خطر مأدد للمياة ياعل تدبيرهم صمنع تدهصر مالتأم‬
‫أمرا ً أكثر سأصلة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪24‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫هنتتاك مبتتدأ عتتام في العنتتايتتة المركزة العنتتايتتة الصتتتتتتتحيحتتة في الوقتتت المنتتاستتتتتتتتب (البتتاكر) ‪Right‬‬
‫‪.time……Right care‬‬

‫العديد م التريرات المرضأأية ذا تم اكتشأأالأا بشأأكل باكر يمك أ يتم تدبيرها بإاراءات بسأأيطة مثل‬
‫التزصيد بالصكساي ‪ ،‬أص المعالاة التنفسية‪ ،‬أص السصائل الصريدية‪ ،‬أص المسكنات الفعالة‪ .‬صكلما طال الزم‬
‫الفاحأأأأأل بي بداية المرض الماد صالتداخل المناسأأأأأب‪ ،‬كلما كا امتمال تدهصر مالة المريض أكبر‪ ،‬صقد‬
‫يحل المر لمرملة تصقف القلب صالتنفس‪.‬‬

‫التعرف البأاكر على المرضأأأأأأأى المراي يتيح لألطبأاء الص قت لتمأد يد انليأة الفيزيصلصايأة للمرض‬
‫صتمديد العصامل المسببة صالبدء بالمعالاة‪.‬‬

‫‪ .2‬اآللية المرضية للمرض الحرج‪:‬‬

‫أ‪ .‬التنفس الخلوي‪:cellular respiration‬‬

‫يشأأير التنفس الخلصي لى العملية التي يتم ليأا تمصيل الطاقة الكيميائية لي المركبات الرذائية لى‬
‫طاقة ميصية بشكل ‪ .ATP‬صيقسم التنفس الخلصي لى نصعي هصائي صمهصائي‪.‬‬

‫(‪ )1‬يعتمد التنفس الهوائي ‪aerobic respiration‬على استقالب المصاد الرذائية زالرلصكصز بشكل‬
‫أسأأأأاسأأأأي بصاصد الكسأأأأاي صتمرير الطاقة منأا‪ ATP‬مع نتاج ثاني أكسأأأأد الكربص صالماء‪.‬‬
‫ا لناتاة ع تملل السأأأأأأأكر الأصائي لى‬ ‫بصاصد امكسأأأأأأأاي تدخل البيرصلات ‪puruvate‬‬
‫الميتصكصندريا ضأأأأأم ما يسأأأأأمى بملقة ممض الليمص أصملقة كريبس ‪ Kreb's cycle‬ثم لي‬
‫عملية الفسأأأفرة التةكسأأأدية ‪ oxidative phosphorylation‬ليتم نتاج مصالي ‪ 38‬ازيء م‬
‫الـأأأ ‪ ATP‬م كل ازيء غلصكصز‪ .‬تمتاج الخلية هذه الطاقة لتةمي استقالبأا صنشاطأا صالمفاى‬
‫على سالمتأا‪.‬‬
‫(‪ )2‬أمأأأا التنفس الالهوائي ‪ anaerobic respiration‬ليعتمأأأد على تملأأأل الرلصكصز الالهصائي‬
‫‪ anaerobic glycolysis‬ليتم نتاج الالكتات ‪ lactate‬صهذا ما يمدث لي بالسأأأأأأأما الخلية‬
‫برياب الكسأأأأأاي صينتج طاقة ضأأأأأئيلة مصالي ‪ ATP 8‬لقط‪ ،‬صهذه الطاقة م يمكنأا أ تمالى‬
‫على بقاء الخلية طصيالً‪ .‬كما أ ممض اللب أص الالكتات الناتاة تعتبر ناتاا ً سأأأأأأأاما ً للخاليا‬
‫صياب زالتأا أص زالة سأأأأأميتأا‪ .‬تنتشأأأأأر الالكتات خارج الخاليا صتدخل الكبد ليتم تمصيلأا لي‬
‫الخاليا الكبدية لى غلصكصز مرة أخره لي المصال الطبيعية‪ .‬صيتم انتقال الرلصكصز لى الخاليا‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪25‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الخره صامستفادة منم لي عملية تملل الرلصكصز‪ .‬صتعتمد قدرة الكبد على زالة سمية الالكتات‬
‫ص عادة انتاج الرلصكصز منأا بشأأأأأأأكل كبير على تصلر الكسأأأأأأأاي المر ا لذي يتةثر كثرا ً لي‬
‫الحدمة أص المرض المرج‪.‬‬
‫ب‪ .‬تأثير نقص األكسجة النسيجية ‪:tissue hypoxia‬‬

‫تبي معنا ليما سأأأأبق أهمية الكسأأأأاي للخاليا لي تصليد الطاقة الالزمة لأا لي الميتصكصندريا لي‬
‫الىرصف الطبيعية‪ .‬لي مال نقص الكسأأأأأأاي المممصل للخاليا سأأأأأأيتم التمصل للتنفس الالهصائي‬
‫وتراكم الالكتات مما يلدي لمدصث المماض اللبني الذي يلدي ز ضأأأأأأأالة لنقص الطاقة المتصلدة‬
‫لى عدم قدرة الخلية على المفاى على صىائفأا صبالتالي يمحأأأأل مصت الخلية صالذية النسأأأأياية‪.‬‬
‫صياب امنتباه لى أ اسأأتمرار نقص الكسأأاي سأأيلدي لى مدصث أذية معكصسأأة لي الخلية م‬
‫ي مك حأالمأا متى بعصدة تةمي امكسأاي لأا م اديد‪ .‬يلدي نقص الكسأاة النسأياية نتياة‬
‫نقص الترصية مثالً زامقفار النسأياي لى تراكم الالكتات‪ ،‬صتراكم مستتقلبات األكستجين الخطرة‬
‫وال جذور الحرة‪ .‬صيمدث عند عصدة الترصية لألنسأأأأأأأاة أذية أخره تدعى أذية عودة التروية‬
‫‪ reperfusion injury‬صتمدث بسأأأبب االستتتتجابة االلتهابية التي تتصسأأأطأا الكريات البيضأأأاء‬
‫صتمرر الصسائط املتأابية صالاذصر المرة الخطرة التي تلدي لمصت الخلية‪.‬‬

‫ت‪ .‬تعتبر االستتتجابة االلتهابية كردة لعل ع الذية النسأأياية صصسأأيلة دلاع للمد م المسأأبب‪ ،‬لك‬
‫استمرار هذه امستاابة صبشكل غير منضبط يلدي لتفاقم الذية أكثر صهذا ما يمحل لي المرض‬
‫المرج‪ .‬تلدي امسأأأأأأأتاابة املتأابية التي تمحأأأأأأأل لي المرض المرج بسأأأأأأأبب نقص الترصية‬
‫أصالكسأأاة زكما لي الحأأدمة الدصرانية‪ ،‬أص لقد الطريق الأصائي‪ ،‬أص القحأأصر تنفسأأي لى تفعيل‬
‫‪4‬أاأزة‪ :‬اأاز الكيني ‪ ،‬صاأاز التخثر‪ ،‬صا أاز المتممة‪ ،‬صاأاز مل الفيبري ‪ .‬صينتج ع ذلك‬
‫تىاهرت سريرية صمخبرية كثيرة‪.‬‬
‫لى مدصث التصسأأأأأأع الصعائي صزيادة نفصذية الشأأأأأأعريات الدمصية‪ ،‬كما‬ ‫ز‪ 1‬يلدي تفعيل الكيني‬
‫يلدي لتفعيل الكاليكري المسلصل ع تمريض مستقبالت اللم‪.‬‬
‫ز‪ 2‬يمحأل تفعيل لي اأاز التخثر بميث تتشأكل علقات الفيبري داخل الدصرا الدقيق صتسأبب‬
‫لي تطصر نقص الترصية صالكساة للنسج أيضاً‪ ،‬كما أ ذلك يلدي مستأالك عصامل التخثر‬
‫التي تنقص مع الحأأأفيمات لي الدم‪ ،‬لتتطاصل أزمنة التخثر ‪ PTT،PT‬صتنقص الحأأأفيمات‬
‫لي الدم م ما يل هب للنزف صالحأأأأأأأأد مة صزيادة المالة سأأأأأأأصءا ً زالتخثر المنتشأأأأأأأر داخل‬
‫امصعية ‪. DIC‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪26‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫لي امنتا الاأازي ‪ sepsis‬يمدث اسأأأأأتاابة غير منتىمة لشنتا صتمرير الصسأأأأأائط املتأابية المتعددة‬
‫السيتصكينات التي تمدث التىاهرات السريرية صالمخبرية العديدة زرااع الفحل المادي عشر ‪.‬‬

‫ث‪ .‬يمدث لي مرامل متقدمة م نقص الكسأأأأأأأاة خلل في وظيفة الميتوكوندريا وبالتالي ستتتتتتتوء‬
‫االنتفاع باألكستتتتتتجين بالرغم م تصليره داخل الخاليا صهذا ما يشأأأأأأاهد لي المرامل الخيرة م‬
‫الحدمة امنتانية‪.‬‬
‫نتيجة‪ :‬يمكن القول إن القاستتم المشتتترك ل لية المرضتتية في المرض الحرج هو نقص حمل األكستتجين‬
‫إلى األنستتتجة والخاليا أو عدم االنتفاع بي وهو ما يحدث ستتتواء في الصتتتدمة الدورانية أوفي انستتتداد‬
‫الطريق الهوائي أو في القصور التنفسي الحاد أو االنتان الجهازي‪.‬‬

‫ج‪ .‬األعراض والعالمات الستتتتتتتريرية‪ :‬تىأر العراض صالعالمات المبكرة بسأأأأأأأبب نقص الكسأأأأأأأاة‬
‫النسياية ع سصء صىيفة العضاء صأيضا ً ع استاابة المعاصضة‪.‬‬
‫(‪ )1‬أهم العالمات السأأريرية الباكرة لسأأصء صىيفة العضأأاء‪ :‬نقص اشأأباع الكسأأاي ‪ ،‬قلق‪ ،‬خمصل‪،‬‬
‫صه عام‪ ،‬تسرع لي معدل القلب‪ ،‬تسرع لي التنفس‪ ،‬هبصط لي الضرط الشرياني‪ ،‬تطاصل زم‬
‫اممتالء الشأأأعري‪ ،‬شأأأح أص انعدام البصل‪ ،‬تريرات قفارية على تخطيط القلب الكأربائي‪ ،‬مماض‬
‫اسأأأأأأأتقالبي بتمليل غازات الدم‪ ،‬صارت فاع مسأأأأأأأتصه الالكتات لي الدم‪ .‬أما التىاهرات المتةخرة‬
‫لنقص الكساة النسياية لتتالى بتىاهرات غير عكصسم لقحصر العضاء العديد‪.‬‬
‫(‪ )2‬ا ستجابة المعاوضة ‪ compensation‬والتظاهرات ال سريرية‪ :‬يمدث تفعيل ا ستجابة الجهاز‬
‫الودي كمعاصضأأأأة تااه الذية لي مماصلة للممالىة على اسأأأأتقرار المالة الأيمصديناميكية ميث‬
‫يمدث ت سرع لي معدل ضربات القلبزلتةمي زيادة لي ممل امك ساي لألن ساة ‪ ،‬صت سرع لي‬
‫التنفسزلزيادة التقاط الكسأأأأاي ‪ ،‬صطرح الممصضأأأأة الزائدة بشأأأأكل ثاني أصكسأأأأيد الكربص عبر‬
‫الرئتي ‪ .‬صلي معىم المامت تتناسب تىاهرات المعاصضة طردا ً مع شدة المرض المرج‪.‬‬
‫لك ياب امنتباه أيضأأأأأأأا ً لى أن غياب استتتتتتتتجابة المعاوضتتتتتتتة (بطء قلب أو بطء تنفس) قد تدل على‬
‫استتنفادها وبالتالي خطورة الحالة وسترعة تدهور المرض‪ .‬تتعلق لترة المعاصضأة لده المريض المرج‬
‫بسأأأأأأأالمأأأة الاأأأأاز القلبي صالرئصي لتأأأةمي مأأأدخر ليزيصلصاي كأأأاف قبأأأل انهيتتتار المعتتتاوضتتتتتتتتتتة‬
‫‪decompensation‬صالتدهصر السأأريع للمريض صمدصث تصقف قلب صتنفس أص قحأأصر أعضأأاء عديد‪.‬‬
‫عأادة مأا يصاأد هنأاك تصاز بي المأدخر الفيزيصلصاي للمريض م اأأة صبي المرض المأاد م اأأة‬
‫الشأأأأأأأباب صبمعنى لخر الحأأأأأأأماء لديأم مدخر ليزيصلصاي ايد صلذلك يمك أم تىأر عليأم‬ ‫أخره‪.‬‬
‫أعراض صعالمات المرض المرج م بشأأأأأكل متةخر مقارنة مع المرضأأأأأى المتقدمي بالعمر الذي لديأم‬
‫خلل بصىيفة الاأاز القلبي صالرئصي صبالتالي المدخر الفيزيصلصاي لديأم ممدصد‪ ،‬صلديأم قابلية أكبر لترقي‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪27‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫المرض بحأأأصرة متقدمة صالمعاناة م قحأأأصر العضأأأاء المتعدد بدراة أشأأأد‪ .‬صقد م يبدي الشأأأخاص‬
‫الصاهنص صالمضأأأعفص مناعيا ً اسأأأتاابة التأابية حأأأارخة‪ .‬صبشأأأكل عام يمك القصل نم نادرا ً ما يتدهصر‬
‫صضأأأأأأع المرضأأأأأأى الحأأأأأأمي بشأأأأأأكل مفاار صلك يمك أ تمر التريرات الباكرة للمرض المرج دص‬
‫مالمىتأا م الفريق الطبي المعالج‪ .‬لي بعض المامت مثل اضأأأأأطرابات نىم القلب‪ ،‬صالحأأأأأمة الرئصية‬
‫لإ التدهصر يمدث بشكل مفاار صم يمر بفترة معاصضة‪.‬‬

‫‪ .3‬المقاربة السريرية للمريض الحرج ‪Clinical approach‬‬

‫أ‪ .‬التقييم العام واألهداف‪:‬‬

‫ا‬ ‫كما ذكرنا سااااًا ف ن ا مرمر ااد نا مم ف تا ور وضم م ااصحي مركااخا ا‪،‬ااتى لا لم يرد رض ري و خ م‬
‫تمييز المرضى المراي عادة ليس بالمر الحعب‪ ،‬لك التمدي الكبر هص‬ ‫مرر وضم إال ا‪،‬تى تفاجئ‪.‬‬
‫تمييز المريض لي المرامل الباكرة ادا ً م تدهصر صضعم الحمي‪.‬‬

‫إن المظاهر الستتتتريرية للمرض الحرج هي في الغالب أمور غير نوعية‪ ،‬لذلك ينبري كشأأأأف التىاهرات‬
‫السأأأريرية الباكرة التي تدل على سأأأصء صىيفة العضأأأاء بسأأأبب المرض المرج صعالاأا الباكر‪ ،‬قبل أ‬
‫تتمصل لى أذية معكصسة تنتأي بالمصت‪ .‬زرااع العالمات الميصية العشرة صاأاز امستاابة السريعة لي‬
‫هذا الفحل‬

‫م المأم معرلأة المأدخر الفيزيصلصاي عنأد المريض ميأث يعطي لكرة ع سأأأأأأأرعأة تأدهصر المريض‬
‫تمييز المرضأأى الخطري المعرضأأي للتدهصر يمتاج لى تقييم‬ ‫صبالتالي أهمية صقت التداخل العالاي‪.‬‬
‫صضعأم الحمي السابق‪ ،‬صتطصر مرضأم المالي‪ ،‬صصضعأم الفيزيصلصاي المالي‪.‬‬

‫وتتلخص أهداف تقييم المريض الحرج فيمايلي‪:‬‬

‫▪ تمديد امضطرابات الفيزيصلصاية المادة المالية عند المريض بالمسح الصلي‬

‫▪ تمديد السبب الساسي للمرض المرج المالي م خالل المسح الثانصي‬
‫▪ تمديد المدخر الفيزيصلصاي للمريض‬
‫▪ معرلة صتطبيق الطريقة اللضل لي التدبير‬
‫مونكح مئما ف امًاماة مرمسح م مرا ممرمسح مرثانضي نا تًييي مرمر د مرخرجين‬

‫مالحظة‪ :‬يتميز تقييم وتدبير المريض الحرج عن المريض المستتتتتتتتقر في أن التقييم والتدبير يجب أن‬
‫يسيرا في خط واحد معا بسبب عامل الوقت الهام والحرج‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪28‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ب‪ .‬المسح األولي للمرضى الحرجين ‪Primary survey‬‬
‫يقحد بالمسح الصلي كشف امضطرابات الفيزيصلصاية الخطيرة صالمأددة للمياة صتدبيرها بسرعة لي‬
‫الدقائق الصلى م اممتكاك بالمريض‪ ،‬ص اراء اإلنعاش المباشر الالزم‪ .‬وتتم مقاربة المسح األولي‬
‫من خالل تطبيق ‪: ABCD‬‬
‫‪Airway=A‬الطريق الهوائي‪ :‬التةكد م أ الطريق الأصائي سالك‪.‬‬
‫‪ Breathing=B‬التنفس‪ :‬التةكد م أنم يقصم بتزصيد الاسم بالصكساي صالتأصية الكالية زيتم صضع قناع‬
‫أصكسايني ذا اقتضى المر ‪.‬‬

‫‪ Circulation=C‬الدصرا ‪ :‬التةكد م أنم يمالى على مام دصرا مناسأأأأأأأب زيتم اس النبض صقياس‬
‫الضرط الشرياني ذا كا منخفضا ً يتم لتح صريد صالبدء بالسصائل تسريبا ً سريعا ‪.‬‬

‫‪ Disabilities=D‬الحالة العصبية‪ :‬أي نس ة مرضعا ا‪،‬تى مئيسا متفاعى مرخ قات‬

‫ياب أ يسير التقييم صامنعاش بأذا التسلسل م الهمية لعند صاصد انسداد لي الطريق الأصائي مثالً ز‪A‬‬
‫م ياصز امنتقال لى تقييم التنفسز‪ B‬أص الدصرا ز‪ C‬قبل معالاة انسداد الطرق الأصائي صهكذا‪.‬‬

‫صتلخذ قحأأأة سأأأريرية سأأأريعة أثناء المسأأأح الصلي تعطي لكرة ع المالمح الرئيسأأأية لىرصف المرض‬
‫المرج‪ :‬الشكاية الرئيسية‪ ،‬صاصد رض‪ ،‬أص تناصل أدصية أص سمصم‪.‬‬

‫ت‪ .‬المسح الثانوي ‪Secondary survey‬‬

‫يقحأأد بالمسأأح الثانصي التقييم الكامل للمريض بعد نأاء المسأأح امصلي‪ ،‬ميث يتم لمص المريض بشأأكل‬
‫مركز صدقيق لكل أعضأأأأأاء الاسأأأأأم‪ ،‬برية معرلة تفاحأأأأأيل أكثرع صىائف العضأأأأأاء الخره صتمديد‬
‫العصامل المسأببة المرض المرج‪ ،‬ضأالة لى أنم يتم تقييم امسأتاابة للمعالاة الصلية التي أعطيت‪ .‬انىر‬
‫الادصل ز‪1- 2‬‬

‫ياب أ يتم نااز الفحص الكامل لي مرملة معينة صيتم امسأأأأأأتفادة م القحأأأأأأة صالمصاصدات الخره‬
‫محصل تدهصر أص تطصر أعراض اديدة سيكص مبررا ً لتكرار المسح الصلي‪.‬‬ ‫خالل الفمص‪.‬‬

‫يعاد لمص الطريق الأصائي‪ ،‬صاأاز التنفس‪ ،‬صاأاز الدصرا ‪ ،‬صالاأاز العحأأأأأبي المركزي لك بشأأأأأكل‬
‫تفحيلي ضالة لى الاأاز الأضمي‪ ،‬صالاأاز البصلي التناسلي‪ ،‬صالاأاز الأيكلي‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪29‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫تستخدم ثالثية‪ :‬انظر استمع اشعر لي لمص الاأزة‪.‬‬

‫‪ )1‬الطريق الهوائي‪ :‬يبمث ع صاصد لثار رض على الطريق الأصائي أص صاصد دم أص قيء أص اسأأأأأأأم‬
‫صاصد ضأأأأايج بحأأأأصت التنفس زمثل الشأأأأخير‪،‬‬ ‫أانبي قد تكص سأأأأببا ً منسأأأأداد الطريق الأصائي‪.‬‬
‫الحرير‪ ،‬الصزيز يمك أ تكص ملشرا ً على انسداد ازئي بالطريق الأصائي‪ .‬ياب زالة المفرزات‬
‫أص الدم صتةمي الطريق الأصائي زرااع لقرة تدبير الطريق الأصائي عند المريض المرج‬

‫عدد مركات التنفس صنمط التنفس صاسأأتخدام العضأأالت التنفسأأية المسأأاعدة كلأا سأأتكص‬ ‫‪ )2‬التنفس‪:‬‬
‫عصامل مسأأأاعدة لتةكيد صتقييم شأأأدة اإلاأاد التنفسأأأي أص انسأأأداد ماره الأصاء‪ .‬تعتبر ستتترعة التنفس‬
‫المؤشتتتتتتتر المفرد األكثر أهمية في الداللة على المرض الحرج‪ .‬لذا ياب أ يتم أخذ صتصثيق عدد‬
‫مركات التنفس بشأأأأأأأكل دقيق‪ .‬رغم أ سأأأأأأأرعة التنفس يمك أ تكص ناامة ع عصامل مثل اللم‬
‫صالقلق‪ ،‬لك بالمقابل يمك أ تكص مل شرا ً على مرض رئصي‪ ،‬أص ا ضطرابات ا ستقالبية شديدة‪ ،‬أص‬
‫نتا ‪ .‬انىر لى الزر قة‪ ،‬التنفس المتناقض زمر كة البط للداخل أثناء الشأأأأأأأأيق ‪ ،‬صعمق التنفس‬
‫ازدياد عمق التنفس زتنفس كصسأأماصل‬ ‫وتناظرو‪ ،‬اسأأتخدام العضأأالت الثانصية صالسأأمب الرغامي‪.‬‬
‫التنفس الدصري زتنفس تشاي ستصكس عادة‬ ‫يمك أ يكص ملشرا ً على مماض استقالبي شديد‪،‬‬
‫ما يكص ملشرا ً على أذية شديدة باذع الدماغ أص اضطراب صىيفة العضلة القلبية‪.‬‬
‫انىر الادصل ز‪2-2‬‬

‫تذكر أن نقص األكستتتتتتتجة يعتبر قاتال أما لرط الكربمية زلرط ثاني أكسأأأأأأأيد الكربص لي الدم لال يعتبر‬
‫كذلك‪ .‬ينبري تسأأايل نسأأبة ما يةخذه المريض م الكسأأاي لي الشأأأيق ضأأالة لى شأأباع الصكسأأاي‬
‫باسأأأتخدام مقياس الكسأأأاة النبضأأأي زيكص غير دقيق لي نقص المام الشأأأديد‪ ،‬أصهبصط لي الضأأأرط أص‬
‫شأأباع أصكسأأايني ‪ %92‬مثال عند مريض يةخذ ما نسأأبتم ‪%80‬‬ ‫انخفاض لي دراة مرارة الاسأأم ‪.‬‬
‫لي الشأأأأيق يختلف عم يةخذ ما نسأأأبتم ‪ %50‬ميث أ شأأأدة اإلحأأأابة التنفسأأأية لي المالة الصلى أكثر‪.‬‬
‫انعدام الحأأصات التنفسأأية لي‬ ‫صبإحأأراء الحأأدر يمك كشأأف صاصد تناىر أص عدمم لي دخصل الأصاء‪.‬‬
‫اأة م الحأأدر يدل على انخماص تام‪ ،‬أص ريح حأأدرية قد تكص ضأأاغطة صتمتاج لراغا ً اسأأعالياً‪ ،‬أما‬
‫انعدام الحأأصات زالحأأمت التنفسأأي لي الاأتي ليدل على امنسأأداد الكامل بالطريق الأصائي‪ .‬كما يمك‬
‫سماع أحصات غير طبيعية مثل الصزيز أص الخراخر القحبية التي تدل على مفرزات قحبية‪ ،‬أص الخراخر‬
‫السنخية التي قد تدل على صاصد ذات رئة أص صذمة رئصية‪.‬‬

‫‪ )3‬الدوران‪ :‬يمك أ ينتج قحأأأأصر الدصرة الدمصية ع اضأأأأطرابات أصلية لي الاأاز القلبي الصعائي أص‬
‫اضأأطرابات ثانصية ناتاة ع اضأأطرابات اسأأتقالبية‪ ،‬أص خمج‪ ،‬أص نقص أكسأأاة‪ ،‬أص أدصية زالادصل‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪30‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ . 2-2‬يمك أ يكص هبصط الضأأرط عالمة متةخرة على اضأأطراب الاملة القلبية الصعائية‪ ،‬المشأأير‬
‫لى نذير قحأأأصر لي لليات المعاصضأأأة‪ .‬يجب تقييم النبض المركزي والمحيطي م نامية السأأأرعة‪،‬‬
‫مرضأأأأى نقص المام أص منخفضأأأأي النتاج القلبي سأأأأيكص لديأم نبض‬ ‫امنتىام‪ ،‬المام‪ ،‬التناىر‪.‬‬
‫حأأعصبة المحأأصل على مصاة‬ ‫محيطي خيطي ضتتعيف بسأأبب التقبض الصعائي كما لي الحأأدمة‪ .‬م‬
‫نابضة لي مقياس الكساة النبضي يمك أ يكص ملشرا ً على مالة م التقبض الصعائي‪ .‬قد يشير‬
‫النبض القافز زارتفاع ضأأرط النبض لى دصرا مفرط الديناميكية‪ ،‬كما أ اضتتطراب النظم عادة ما‬
‫يشير لى رافا أذيني‪ .‬عادة ما يتبع الضربة البطينية الباكرة لترة معاصضة‪ ،‬كما أ الضربة التالية‬
‫النبض التناقضتتتتتي هص عبارة ع ضأأأأأعف أص غياب النبض مع‬ ‫غالبا ً ما تتميز بكبر مام النبض‪.‬‬
‫النفس العميق صيمك أ يمدث مع نقص المام الشأأأأأديد‪ ،‬التأاب التةمصر العاحأأأأأر‪ ،‬السأأأأأطام القلبي‬
‫زانضأأراط القلب بصاصد دم لي التامصر أص انحأأباب سأأريع التطصر ‪ ،‬الربص‪ ،‬الداء الرئصي امنسأأدادي‬
‫المزم ‪ .‬زالادصل ‪ . 3-2‬قد يكص قياس الضأأأأرط بالكم انلي غير دقيق بسأأأأبب التقبض الصعائي عند‬
‫المريض الناتج ع تمريض الصدي‪ ،‬أص نقص المام الشأأأديد‪ ،‬أص انخفاض نتاج القلب‪ .‬صيعتبر القياس‬
‫الباضأأأع عبر القسأأأطرة الشأأأريانية هص الكثر دقة يليم القياس اليدصي بالكم ثم القياس انلي بالكم صهص‬
‫أقل دقة‪ .‬ومن المعتمد أخذ قياس للضغط بأكثر من طريقة عند المريض الحرج‪.‬‬
‫‪ )4‬الفحص العصتتتتبي‪ :‬يمك أ يكص التأيج صالتخليط الذهني نااما ً ع نقص الكسأأأأاة‪ ،‬بينما عادة ما‬
‫ينتج ع لرط الكربمية زلرط ثاني أكسأأأأأأأيد الكربص لي الدم انخفاض بدراة الصعي ياب أ يتم‬
‫تسأأايل دراة الصعي مسأأب مقياس غالسأأكص صذلك م خالل تقييم صىيفة الاأاز العحأأبي المركزي‬
‫صمركة الطراف‪ .‬ياب تصثيق تفاعل المدقتي صقياسأما‪ ،‬كما ياب المباشرة بتقييم تفاحيل أكثر ع‬
‫الصىائف المسية صالمركية للاملتي العحبيتي المركزية صالمميطية متى ما سمح الصقت بذلك‪.‬‬

‫‪ )5‬الفحص العام‪ :‬يمك أ يكص المريض حأأأأامياً‪ ،‬متأيااً‪ ،‬يميل لى النعاس‪ ،‬نائماً‪ ،‬متبلد اإلمسأأأأاس‪.‬‬
‫يمك أ تبدي العينا خلالً لي المدقتي أص لصنا ً يرقانيا ً‪ .‬يمك أ تكص الملتممة شأأأامبة مشأأأيرة ً لى‬
‫لقر الدم‪ ،‬كما يمك مالمىة الشأأأأأأمصب العام‪ ،‬الزرقة‪ ،‬التعرق‪ ،‬اليرقا ‪ ،‬الممامى‪ ،‬التصهج‪ .‬يمك أ‬
‫يكص الالد رطبا ً أص االاً‪ ،‬نميالً‪ ،‬متصذماً‪ ،‬أص يىأر طفما ً الديا ً زمثل الشري ‪ .‬صيتم معاينة الطراف‬
‫لكشأأأأأأأف صاصد صذمة زكما لي قحأأأأأأأصر القلب اممتقاني صاس مرارة الطراف زتكص باردة لي‬
‫التقبض الصعائي صالحدمة‪ ،‬صدالئة أص مارة لي امنتا الاأازي ‪ .‬صينبري قياس مرارة المريض‪.‬‬
‫‪ )6‬فحص البطن يعتبر أمرا ً أسأأأأاسأأأأياً‪ ،‬لك غالبا ً ما يتم غفالم كازء م لمص المريض المرج‪ .‬ياب‬
‫تمييز المناطق المللمة م البط صالكتل الماسأأأأأأصسأأأأأأة‪ .‬كما ياب اإلشأأأأأأارة لى مام كل م الكبد‬
‫صالطمال‪ ،‬كما ياب اإلشأأأارة ذا كانت مترالقة مع يالم‪ .‬م الضأأأرصري خالل لمص البط امنتباه‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪31‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫اإلحأأأأأراء يمك أ يىأر نفخة‬ ‫لى حأأأأأالبة البط ‪ ،‬انتفاخ البط ‪ ،‬أص صاصد ألم ارتداديزرايع ‪.‬‬
‫صعائية أص غياب الحصات المعصية‪.‬‬
‫‪ )7‬الفحص البولي والتناستتتتلي من المهم توثيق النتاج البولي عند المريض ع طريق دخال قسأأأأطرة‬
‫بصلية‪ .‬ياب أ يتم لمص الخاحأأأأأأأرتي صالىأر ذا أمك ‪ .‬ياب الخذ بعي امعتبار الممل داخل‬
‫الرمم أص الممل الأاار عند كل امرأة لي س اإلنااب‪.‬‬
‫‪ )8‬القصتتة الستتريرية‪ :‬تق دم القحأأة المرضأأية المسأأاهمة الكبر للصحأأصل لى التشأأخيص‪ .‬يتم أخذ قحأأة‬
‫الشأأكايات المالية صىرصف اإلحأأابة زرض‪ ،‬تسأأمم‪ ، ...‬صقحأأة السأأصابق الطبية صالتمسأأسأأية صقائمة‬
‫الدصية‪ ،‬صتلخذ القحأأأأأأأة م ألراد العائلة صمقدمي الرعاية الحأأأأأأأمية أص المرالقي ‪ .‬صتزداد خطورة‬
‫المرض الحرج لي المرضى الذي يعانص أي م المصال التالية‪:‬‬

‫▪ قبصل سعالي زمعلصمات ممدصدة‬

‫▪ عمر متقدم زمدخر قلبي رئصي ممدصد‬
‫▪ أمراض مزمنة شديدة مرالقة زمدخر ممدصد‪ ،‬خيارات ممدصدة لي التدبير‬
‫▪ اضطرابات ليزيصلصاية شديدة زمدخر ممدصد‪ ،‬تعنيد على العالج‬
‫▪ قحة مديثة لعمل ارامي أص المااة ليم صخاحة عندما يكص سعاليا ً‬
‫▪ نزف شديد أص المااة لنقل كميات كبيرة م الدم‬
‫▪ التدهصر أص ضعف التمس‬
‫▪ صاصد اضطراب مناعي‬
‫▪ المشاركة بي هذه العصامل‬
‫المرض المرج غالبا ً ما يكص مترالقا ً مع نتاج قلب غير مالئم‪ ،‬ضأأأأأعف تنفسأأأأأي‪ ،‬تدني لي مسأأأأأتصه‬
‫أعراضأأأأا ً نصعية سأأأأتكص مترالقة مع المرض المالي‪ .‬يمك أ يشأأأأكص المريض م أعراض‬ ‫الصعي‪.‬‬
‫أعراضأأأأأا ً نصعية لمد أعضأأأأأاء‬ ‫غير نصعية مثل امنزعاج المعمم‪ ،‬المرارة‪ ،‬الخمصل‪ ،‬القأم‪ ،‬العطش‪.‬‬
‫الاسأأأأم يمك أ تلفت امنتباه لى أمد الاأزة التنفسأأأأية‪ ،‬القلبية الصعائية‪ ،‬الأضأأأأمية‪ .‬يعد تمييز المرض‬
‫الماد م المزم أمر لي غاية الهمية لي هذه المرملة‪ ،‬ميث أ المامت المزمنة م الحأأأأأأأعب أ‬
‫تتعالى صيمك اعتبارها كعصامل ملخرة خالل مرملة الشفاء م المرض المرج‪.‬‬

‫‪ )9‬مراجعة الجداول والتوثيق‬

‫تزود المراقبة الفيزيولوجية ومتابعتها عند المريض الحرج مشتتتعرات تكون مفيدة لتقييم حالة المريض‬
‫وتوجيي المعالجة‪ .‬لك ياب أ تكص هذه المعطيات دقيقة صمصثقة صمادصلة بشأأأأكل متكرر‪ .‬لعلى سأأأأبيل‬
‫المثال للمحصل على قياس للضرط الصريد المركزي بشكل حميح لإ ذلك يعتمد على صضعية المريض‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪32‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫صمعايرة أدصات القياس صضأأبط حأأفر المقياس‪ .‬كما ياب تمديد المرارة المقاسأأة مثال ًشأأراية أم لمصية‪،‬‬
‫السجل‬ ‫كذلك قياس ضرط الدم هل تم بطريقة الكم اليدصي بالطريقة الباضعة بصاصد قسطرة شريانية‪.‬‬
‫الدوائي للمريض هص محدر براية الهمية للمحصل على معلصمات ع الدصية المصحصلة صالدصية التي‬
‫تم عطالها‪.‬‬

‫الجدول (‪ )1- 2‬المسح األولي والثانوي‬

‫مقاربة المسح األولي والمسح الثانوي للمريض الحرج‬

‫الطور الثاني‬ ‫الطور األول‬

‫المراجعات الالحقة‬
‫زالمسح الثانصي‬
‫ما هو العامل المسبب؟‬
‫معلومات أكثر تفصيال‬
‫• الشكصه المالية‬
‫• القحأأأة السأأأابقة‪ ،‬المراض المزمنة‪،‬‬
‫اإلاراءات الارامية‬
‫• خطة المسأأأأأأأتشأأأأأأأفى ز ذا كانت قابلة‬
‫للتطبيق‬
‫• الصضأأأأأأأع النفسأأأأأأأي صاماتمأأأأاعي‬
‫باإلضالة لالستقالل الفيزيائي‬
‫• الدصية صالقحة التمسسية‬
‫• القحة العائلية‬
‫• المصاضيع القانصنية صالخالقية صرمز‬
‫المالة‬
‫• مرااعة باقي أاأزة الاسم‬
‫الفحص المنهجي ألجهزة األعضاء‬
‫• الاأاز التنفسي‬
‫• اأاز القلب صالدصرا‬
‫• البط صالسبيل البصلي التناسلي‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪33‬‬
‫االحتكاك األولي ‪-‬الدقائق األولى‬
‫زالمسح الصلي‬
‫ما هو الخلل الفيزيولوجي األساسي؟‬
‫المالمح الرئيسية للظروف‬ ‫القصة‬
‫والعوامل المحيطة‪:‬‬
‫• الشأأأأأأأأصد‪ ،‬م قدمي ال خد مة الطب ية‪،‬‬
‫القارب‬
‫• العراض الرئيسأأأأية‪ :‬اللم‪ ،‬ضأأأأيق‬
‫النفس‪ ،‬تبدل المالة العقلية‪ ،‬الضعف‬
‫• يصاد رض أم م‬
‫• يصاد سصابق عمل ارامي أم م‬
‫يصاد أدصية أص مصاد سامة‬ ‫•‬
‫انظر استمع اشعر‬ ‫الفحص‬
‫• الطريق الأصائي‬
‫• التنفس صالكساة‬
‫• الدصرا‬
‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫• الاأاز العحأأأأأبي المركزي صالاأاز‬ ‫• دراة الصعي‬
‫الأيكلي العضلي‬
‫• اأاز الردد الحم‬
‫مراجعتتة الحتتالتتة الفيزيولوجيتتة األوليتتة والعالمتتات سجالت الحالة وحفظ المالحظات‬
‫• سأأأأأأأاالت الفمص الطبي ذا كأأانأأت‬ ‫الجتتتدول الحيوية‬
‫متصلرة‬ ‫• سرعة القلب‪ ،‬نىم القلب‬ ‫والبيتتتان‬
‫• حيغ التشخيص الدقيق أص التشخيص‬ ‫• ضرط الدم‬ ‫ات‬
‫التفريقي‬ ‫• سأأأأأرعة التنفس‪ ،‬صقياس الكسأأأأأاة‬ ‫الموثقة‬
‫• تصثيق المداث المالية‬ ‫النبضي‬
‫• دراة الصعي‬
‫• نتائج التماليل الدمصية‬ ‫• عينة غازات الدم الشأأأأأأأريانية زأص‬ ‫االستتتتتق‬
‫• الشعة‬ ‫صر يد ية ذا ت عذر المحأأأأأأأصل على‬ ‫صاءات‬
‫• تخطيط القلب الكأربائي‬ ‫الشريانية‬
‫• الزرع صالتمسس الارثصمي‬ ‫• سكر الدم‬
‫تحستتين المعالجة تقييم االستتتجابة مراجعة‬ ‫المعتتتالج يتم تقديمها بالتوازي‬
‫• تةكد م الطريق الأصائي صالكساة التوجهات‬ ‫ة‬
‫• تةمي دعم نصعي لاأزة العضأأأأأاء‬ ‫المناسبة‬
‫مسب المااة‬ ‫• تةمي خط صريدي صسصائل صريدية‬
‫• اختيار المكا الكثر مالءمة للعناية‬ ‫• تقييم امستاابة لشنعاش الفصري‬
‫بالمريض‬ ‫• طلب النحأأأأأأأيمة صالمسأأأأأأأاعدة م‬
‫• المحأأصل على نحأأيمة المتخحأأص‬ ‫الزمالء الكثر خبرة‬
‫صمساعدتم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪34‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الجدول (‪ )2-2‬تقييم الطريق الهوائي والتنفس‬

‫الـــطــريق الــهــوائــي‬

‫رض مباشأأأر‪ ،‬قياء‪ ،‬اسأأأم أانبي‪ ،‬تثبط الاأاز العحأأأبي المركزي زمع انسأأأداد‬ ‫أسباب االنسداد‬
‫الطريق الأصائي بالنساة الرخصة أص اللسا ‪ ،‬نتا ‪ ،‬التأاب‪ ،‬تشنج المنارة‪.‬‬

‫الزرقة‪ ،‬تبدل نمصذج التنفس أص عدده‪ ،‬اسأأأأأأتخدام العضأأأأأأالت التنفسأأأأأأية الثانصية‪،‬‬ ‫انظر إلى‬
‫السمب الرغامي‪ ،‬تبدل دراة الصعي‪.‬‬

‫الضأأايج‪ ،‬التنفس زالشأأخير‪ ،‬الحأأرير‪ ،‬الصزيز‪ ،‬الررغرة ‪ ،‬الحأأمت صيشأأير لى‬ ‫استمع إلى‬
‫انسداد كامل بالطريق الأصائي‪.‬‬

‫انخفاض أص غياب اريا الأصاء‬ ‫اشعر بـ‬

‫الـتــــــنـــــــفــــــس‬

‫أسباب عدم كفاية التنفس أو األكسجة‬

‫تثبيط الاأاز العحبي المركزي‬ ‫تثبيط مركز التنفس‬

‫ضعف عضلي‪ ،‬تةذي المبل الشصكي أص العحاب‪ ،‬شذصذات ادار الحدر‪ ،‬اللم‬ ‫نقص الاأد التنفسي‬

‫امضأأأأأأأأأأأأطأأأأأرابأأأأأات ريح حأأدرية‪ ،‬تدمي الانب‪ ،‬امسأأتنشأأاق‪ ،‬المرض الرئصي السأأاد المزم ‪ ،‬الربص‪،‬‬
‫الحأأأأأمة الرئصية‪ ،‬تكدم الرئة‪ ،‬الذية الرئصية المادة‪ ،‬متالزمة العسأأأأأرة التنفسأأأأأية‬ ‫الرئصية‬
‫المادة‪ ،‬صذمة الرئة‪ ،‬الكسصر الضلعية‪ ،‬الحدر السائب‪.‬‬

‫الفحـص الســريري‬

‫الزرقة‪ ،‬تبدل مسأأتصه الصعي‪ ،‬انسأأماب الرغامى‪ ،‬اسأأتخدام العضأأالت اإلضأأالية‪،‬‬ ‫انظر إلى‬
‫تبدل نمط التنفس‪ ،‬تبدل سأأأأأأأرعة التنفس‪ ،‬عمق صتناىر التنفس‪ ،‬نسأأأأأأأبة شأأأأأأأباع‬
‫الصكساي ‪.‬‬

‫ضأأيق النفس‪ ،‬عدم القدرة على الكالم‪ ،‬الضأأايج التنفسأأي‪ ،‬الحأأمية أثناء القرع‪،‬‬ ‫استمع إلى‬
‫اإلحراء لى الحصات التنفسية‪.‬‬

‫تناىر صامتداد مركة الحدر‪ ،‬مصقع الرغامى‪ ،‬الفرقعة‪ ،‬انتفاخ البط ‪.‬‬ ‫اشعر بـ‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪35‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الجدول ( ‪ )3- 2‬تقييم الدورة الدموية‬

‫أســــبــاب القــصــور الـــدورانــي‬

‫أولتتي‪-‬يأألثأأر عأألأأى نقص ترصية قلبية‪ ،‬اضطراب نبض‪ ،‬خلل لي حمامات القلب‪ ،‬اعتالل العضلة‬
‫القلب بشكل مباشر القلبية‪ ،‬السطام التةمصري‪.‬‬

‫ثتتتتانتتتتوي‪-‬انلأأأأيأأأأة دصائي‪ ،‬نقص أكساة‪ ،‬اضطراب الشصارد‪ ،‬التافاف‪ ،‬الخمج‪ ،‬لقد كمية م الدم‬
‫اإلمراضأأأأية تنشأأأأة بشكل سريع‪ ،‬لقر الدم‪.‬‬
‫م مكا لخر‬

‫الفـــحـــص الســـريري‬

‫نقص الترصية المميطية زشمصب ‪ ،‬نزف زبشكل صاضح أص خفي ‪ ،‬تبدل دراة‬ ‫انظر إلى‬
‫الصعي‪ ،‬ضيق النفس‪ ،‬نقص الحادر البصلي‪ ،‬تمدد صامتقا الصريد الصدااي‪.‬‬

‫أحصات قلب ضالية أص متبدلة‪ ،‬نفخات على الشريا السباتي‪.‬‬ ‫اصغ لـ‬

‫نبض قلأأأب بركي‪ ،‬النبض المركزي صالمميطي زقيم السأأأأأأأرعأأأة‪ ،‬النصعيأأأة‪،‬‬ ‫تحسس‬
‫امنتىام‪ ،‬التناىر ‪ ،‬برصدة الطراف‪.‬‬

‫ث‪ .‬االستقصاءات‬

‫المااة لى اراء اسأأأأأتقحأأأأأاءات ضأأأأأالية ياب أ يعتمد على قحأأأأأة المريض صالفمص الاسأأأأأمي‬
‫الفمصص المعيارية كتعداد الدم الكامل صسأأأكر الدم صالشأأأصارد‬ ‫ب اإلضأأأالة لى نتائج الفمصص السأأأابقة‪.‬‬
‫صالبصلة صالكرياتيني ‪ ،‬صتماليل تخثر الدم‪ ،‬صأنزيمات القلب أص الكبد‪ ،‬صتخطيط القلب الكأربائي‪ ،‬صالشعاعية‬
‫مثل حأأأأأصرة الحأأأأأدر البسأأأأأيطة أص الطبقي الممصري‪ ،‬صالمياء الدقيقة م لمص تلصي غرام أص الزرع‬
‫صاصد مماض استقالبي يعد صامدا ً م‬ ‫صالتمسس الارثصمي‪ ،‬ياب أ يتم ارالها ذا كانت مستطبة‪.‬‬
‫أهم الملشأأرات على المرض المرج صلذلك يعتبر تحليل غازات الدم الشتترياني من أكثر الفحوص أهمية‬
‫في المرحلة الحادة من المرض الحرج ميث أنأا أيضأأأا ً تزصدنا بمعلصمات ضأأأرط الصكسأأأاي صضأأأرط‬
‫ثاني أصكسأأأأأأأيد الكربص لي الدم الشأأأأأأأرياني‪ ،‬صيمك امكتفاء بعينة الدم الصريدية لي مال تعذر أخذ عينة‬
‫شريانية‪ .‬ضالة لى معايرة نسبة الالكتات في الدم الذي يعطي لكرة ع شدة نقص الترصية الماحل أص‬
‫شدة الحدمة النزلية صاستاابتأا للمعالاة‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪36‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ج‪ .‬تحديد المدخر الفيزيولوجي عند المريض ‪physiological reserve‬‬
‫من المهم تحديد المدخر الفيزيولوجي عند المريض الحرج حيث يعطي فكرة عن فترة المعاوضتتتة لدى‬
‫المريض وبالتالي يتدخل في وضع التدبير وخطة المعالجة‪ .‬تساعد القحة السريرية صالفمص السريري‬
‫التقدم بالعمر أص صاصد داء‬ ‫صالنتائج المخبرية لي تمد يد المدخر الفيزيصلصاي لده المريض المرج‪.‬‬
‫رئصي أص قلبي مزم لده المريض يشأأأأأأأير لى ممدصدية المدخر الفيزيصلصاي صبالتالي يتطلب سأأأأأأأرعة‬
‫التدبير صالمعالاة‪ .‬صبالمقابل لإ الشأأأأباب الحأأأأماء لديم مدخر ليزيصلصاي ايد صيتمملص لترات أطصل‬
‫قبل محأأأأأأصل التدهصر صالتطصر نمص قحأأأأأأصر العضأأأأأأاء العديد أص تصقف القلب‪ .‬رااع لقرة اسأأأأأأتاابة‬
‫المعاصضة أعاله‪.‬‬

‫نلفت امنتباه لى أنم بما أ المىاهر الخاراية للمريض يمك أ تكص ُمقَنّ عة لده المريض الذي كا‬
‫معالى سأأأأأأابقا ً أص لده الشأأأأأأباب مقارنة مع المتقدمي بالعمر أص الذي يعانص م أمراض مزمنة‪ ،‬لذا لإ‬
‫التدهصر يمك أ يبدص صكةنم مدث بشكل أكثر مدة لده الشخاص الحرر سنا ً بسبب صاصد المعاصضة‬
‫المطصلأة لأديأم‪ .‬لأذا لأإ أهميأة التقييم ياأب أ تتصاأم بشأأأأأأأكأل خأاص نمص تريرات العالمأات الميصيأأة‬
‫صالمعايير الفيزيصلصاية صذلك بالتصازي مع خضصع المريض للمعالاة‪.‬‬

‫ح‪ .‬وضع التشخيص والتشخيص التفريقي‪:‬‬

‫ياب أ تسأأأاعد القحأأأة السأأأريرية‪ ،‬صالفمص السأأأريري‪ ،‬صالنتائج المخبرية على تسأأأأيل الصحأأأصل لى‬
‫التشأأأأخيص‪ .‬صينبري صضأأأأع التشأأأأخيص التفريقي لي المامت غير الصاضأأأأمة‪ ،‬كما أ مراقبة اسأأأأتاابة‬
‫المريض للعالاات الصلية تساعد لي تصضيح التشخيص‪ .‬ياب المحصل على مساعدة م أشخاص أكثر‬
‫خبرة ذا تدهصرت مالة المريض صلم يتم التصحأأل لى تشأأخيص ممدد أص معالاة نصعية‪ ،‬كما ياب طلب‬
‫اسأأتشأأارة امختحأأاحأأات الخره مسأأب المااة‪ .‬ينبري اسأأتخدام بعض المشأأعرات المعتمدة عالميا ً مثل‬
‫مشعر ‪ APACHE II,III,IV‬صمشعر ‪ SOFA‬صذلك لتمدد شدة المرض صمعرلة انذار المالة صنسبة الصليات‬
‫كما أنأا تفيد لي عادة التقييم صتحنيف المرضى لي دراسات البماث‪ .‬كما يتم ايضا ً مناقشة مسةلة نقل‬
‫المريض لى صمدة العناية المركزة أص صمدة العناية بمسأأأأأأتصه أعلى‪ .‬أما مسأأأأأأةلة نقل المريض لى مكا‬
‫أكثر تطصرا ً ليتعلق بالمحأأادر المتامة صالنىمة المصاصدة‪ .‬ياب دائما ً عدم نسأأيا دعم المريض صالعائلة‬
‫صذلك بشرح المالة لأم صطمةنتأم‪.‬‬

‫خ‪ .‬مراقبة المريض الحرج‪:‬‬

‫ينبري أ تكص خطة المراقبة صاضأأأأأمة للمريض المرج‪ ،‬م نامية نسأأأأأبة الممرضأأأأأة‪/‬المريض زرااع‬
‫الفحأأل الثالث عشأأر ‪ ،‬صمشأأعرات المراقبة‪ .‬ياب أ يصضأأع المريض لي منطقة مراقبة ‪monitored‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪37‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ area‬أص نقلم للعناية المركزة مسأأأأب اممكانية صالنىمة المعمصل بأا لي المشأأأأفى‪ .‬كمبدأ عام ال يتم نقل‬
‫المريض الحرج حتى يتم تأمين استقرارو األولي‪ .‬صتشمل مراقبة المريض المرج ما يلي‪:‬‬

‫المراقبة الهيموديناميكية‪ :‬معدل القلب‪ ،‬نىم القلب‪ ،‬ضأأأأأأأرط الدم‪ ،‬والتنفستتتتتتتية‪ :‬معدل التنفس‪ ،‬صنسأأأأأأأبة‬
‫الكساي الشأيقي‪ ،‬صنسبة اشباع الكساة الشريانية بمقياس الكساة النبضي‪ ،‬صمرارة الاسم خاحة‬
‫توازن الستتوائل ياب أ يشأأمل‬ ‫المركزية‪ ،‬صدراة الصعي مسأأب مقياس غالسأأكص‪ ،‬صتصاز السأأصائل‪.‬‬
‫النتاج البصلي ضأأأالة لى لقدا السأأأصائل م النابيب صالمفارات‪ .‬يمك أيضأأأا ً مراقبة الضأأأرط الصريدي‬
‫المركزي ضأالة لى اراء عينة الدم الصريدي المركزي ذا كا لده المريض قسأطرة صريدية مركزية‪.‬‬
‫كما يمك م خالل القسأأطرة شأأريانية القياس المسأأتمر للضأأرط الباضأأع‪ ،‬صلي مال تصلر أاأزة مراقبة‬
‫نتاج القلب غير الباضأأأعة‪ ،‬ليمك قياس نتاج القلب‪ ،‬صالمقاصمة الشأأأريانية المميطية ضأأأالة لى معلصمات‬
‫أاأزة المراقبة السأأأأأأأأابقة تمتاج لى خبراء للتعامل معأا‪ ،‬كما أ القيم التي يتم‬ ‫أخره ذات أهمية‪.‬‬
‫المحصل عليأا تمتاج لى خبرة سريرية لتفسيرها لده شخص خبير بالعناية المركزة‪.‬‬

‫د‪ .‬تدبير المريض الحرج‪:‬‬

‫والم عال جة الداع مة والم عال جة‬ ‫يقوم تدبير ا لمريض الحرج على ثالثة م حاور رئيستتتتتتت ية‪ :‬اإلن عا‬
‫النوعية‬

‫‪ :Resuscitation‬يقحأأأأأأأد باإلنعاش هص كل القيام بكل اإلاراءات العالاية الالزمة‬ ‫(‪ )1‬اإلنعا‬

‫لتةمي ممل أصكسأأأأايني كاف لألعضأأأأاء صالنسأأأأاة‪ ،‬صبشأأأأكل خاص العضأأأأاء الميصية صهي‬
‫الدماغ‪ ،‬صالقلب‪ ،‬صالكلي‪ ،‬صالكبد‪ ،‬صالمعاء‪ .‬صيتم تمقيق هدف امنعاش لي تةمي ممل الكساي‬
‫بإعطاء الكسأأأأأأاي للمريض‪ ،‬عطاء السأأأأأأصائل الصريدية‪ ،‬أص نقل صمدات الدم أمياناً‪ ،‬ص عطاء‬
‫مقبضات الصعية صالدصاعم القلبية مسب المااة‪ .‬رااع تدبير الحدمة لي الفحل الرابع‪.‬‬
‫صياب البدء بإنعاش المريض أبكر ما يمك أي لي السأأأاعات الصلى وتوجد أدلة كثيرة على أن اإلنعا‬
‫الباكر والكامل للمريض الحرج يحستتتتتن النتائج حيث يقلل من درجة قصتتتتتور األعضتتتتتاء ويقلل نستتتتتبة‬
‫الوفيات ‪ .‬صلذلك ياب البدء بإاراءات اإلنعاش ميثما كا المريض صعدم امنتىار متى ينقل المريض‬
‫لى العناية المركزة‬

‫مراقبة فعالية اإلنعا ‪ :‬ال يوجد طريقة ستتتتتتتواء ستتتتتتتريرية أو مخبرية مؤكدة لتحقيق أهداف اإلنعا‬
‫ومراقبتي‪ ،‬صلك بعض القيم صالمعايير تساعد لي ذلك‪:‬‬

‫▪ الضأأأأأأرط الشأأأأأأرياني الصسأأأأأأطي زيمالى عليم عادة أكثر م ‪ 65‬مم زئبقي صهص م‬
‫الهداف الأامة خالل اإلنعاش‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪38‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫▪ مراقبة النتاج البصلي‬
‫▪ مراقبة الضرط الصريدي المركزي‬
‫▪ مراقبة اشباع الدم الصريدي المركزي‬
‫▪ مراقبة نتاج القلب لي مال تصلرت أاأزة مراقبة نتاج القلب‬
‫▪ مراقبة مستصه الالكتات لي الدم‬
‫(‪ )2‬المعالجة الداعمة‪ :‬صيقحأأأد بأا أسأأأاسأأأا دعم الاأزة أص العضأأأاء القاحأأأرة صيتم ذلك ما بصاسأأأطة‬
‫الدصية أص بعض الاأزة زمثل التأصية انلية‪ ،‬صاستخدام التمال الدمصي البطيء المستمر لي مرضى‬
‫القحصر الكلصي الماد ‪ .‬رااع الفحل الخير لي الكتاب‪.‬‬
‫(‪ )3‬المعالجة النوعية‪ :‬صيقحأأأد بأا معالاة السأأأبب‪ ،‬لإذا كا حأأأدمة دصرانية بسأأأبب اإلنتا مثال تعطى‬
‫الحأأادات الميصية‪ ،‬ص ذا كا حأأدمة بسأأبب نزف هضأأمي يتم مماصلة السأأيطرة على النزف بصاسأأطة‬
‫التنىير الأضمي صربط البلرة النازلة‪ ......‬صهكذا‪.‬‬
‫‪ .1‬تدبير الطريق الهوائي والتنبيب الرغامي لدى المريض الحرج‪:‬‬
‫كثيرا ً ما يسأأأأأتطب التنبيب الرغامي عند المريض المرج صذلك ما لتطبيق التأصية انلية كما عند مريض‬
‫القحأأأأأأأصر التنفسأأأأأأأي‪ ،‬أص لم ماية الطريق الأصائي ك ما لي انخ فاض دراة الصعي صالسأأأأأأأ بات زمق ياس‬
‫غالسكص<‪ ، 8‬أص لتمسي ممل الكساي صتقليل استأالكم الزائد بالاأد التنفسي كما لي الحدمة‪.‬‬

‫أ‪ .‬أسباب صعوبات الطريق الهوائي عند المريض الحرج‪:‬‬

‫ويعتبر المريض الحرج عموما ذو طريق هوائي صعب ‪ difficult airway‬ميث تحل نسبة حعصبات‬
‫التنبيب لى ‪ % 10‬صربما أكثر مقارنة بررلة العمليات التي م تتعده النسأأأأأأأبة ليأا ‪ .%3-1‬صتراع هذه‬
‫الحعصبات لى عدة عصامل‪:‬‬

‫‪ -‬نقص المدخر الفيزيصلصاي صخاحة مخاز امكساي لي الرئتي زالسعة الميصية الصىيفية‬
‫‪ -‬المااة الملمة ‪ urgent intubation‬للتنبيب بشكل أسرع لخطصرة المالة صعدم استقرارها‬
‫‪ -‬عدم التقييم الايد للطريق الأصائي لضيق الصقت صعدم تعاص المريض عادة‬
‫‪ -‬التعرض لأبصط الضرط الشديد بتةثير الدصية المأدئة التي تعطى لي المباشرة زبسبب مداثأا‬
‫للتصسع الصعائي صالتثبيط القلبي‬
‫‪ -‬عدم التمضير الايد ما لضيق الصقت أص لعدم تصلر معدات حعصبة التنبيب الالزمة‬
‫‪ -‬قلة خبرة الطبيب الذي ياري التنبيب لي تدبير الطريق الأصائي زشائع لي العناية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪39‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ب‪ .‬االختالطات المحتملة‪ :‬تكثر نسأأأأبة امختالطات الماحأأأألة اراء تدبير الطريق الأصائي صالتنبيب‬
‫عند المرضى المراي سصاء لي العناية المركزة أص لي قسم الطصار ميث تفصق الـ أ‪ %25‬باليد‬
‫الخبيرة صقد تفصق الـ‪ %50‬لي اليد غير الخبيرة صأهم هذه امختالطات‪:‬‬
‫‪ -‬نقص الكساة‬
‫‪ -‬هبصط الضرط الشرياني زصمتى تصقف القلب‬
‫‪ -‬رض الطريق الأصائي‬
‫‪ -‬التنبيب المريئي‬
‫‪ -‬امستنشاق الرئصي‬
‫‪ -‬الصلاة زصعادة تمدث بسبب نقص الكساة‬
‫‪ -‬أذية دماغية دائمة‬
‫ت‪ .‬التوصيات العامة في تدبير الطريق الهوائي عند المريض الحرج‬
‫ينحأأأأأح بإتباع التصحأأأأأيات التالية لي تدبير الطريق الأصائي صالتنبيب عند المريض المرج صذلك لتمقيق‬
‫أما المريض صتقليل امختالطات ما أمك عند هلمء المرضى‪:‬‬

‫(‪ )1‬التقييم الجيد قبل البدء بإاراءات التنبيب ميث معىم الميا يصاد صقت مقبصل يمك‬
‫امستفادة منم‪ .‬م المفيد استخدام اختحار ‪ LEMON‬الذي يساعد لي كشف الحعصبات‬
‫الىاهرة لي التنبيب زالادصل ‪. 4- 2‬‬
‫(‪ )2‬تحقيق الظروف المثلى عند المريض م امسأأأأأأأتقرار الأيمصديناميكي زالممالىة على‬
‫الضرط الشرياني الصسطي>‪ 65‬ملم ز ‪ ،‬صالكساة الايدة قبل التنبيب ز≥‪90%‬‬
‫(‪ )3‬ينحأأح بإجراء إماهة جيدة قبل عطاء أدصية المباشأأرة صذلك بالتسأأريب السأأريع للسأأصائل‬
‫الكريستالية مابي ‪ 1000-500‬مل لي مال عدم صاصد قحصر قلب عند المريض‪.‬‬
‫(‪ )4‬عطاء األك سجة اال ستباقية سصاء بالقناع الصك سايني عالي التركيز‪ ،‬أص بتطبيق التأصية‬
‫انلية غير الباضأأأعة‪ .‬صم المعتمد تمقيق شأأأباع أصكسأأأايني بنسأأأبة‪ %90‬لما لصق قبل‬
‫البدء بإاراءات التنبيب‬
‫(‪ )5‬تحضتتير المعدات الالزمة للتنبيب بشأأكل ايد صخاحأأة دليل النبصب الرغامي‪ ،‬صالبصاية‪،‬‬
‫صالقنأأاع المناري زم الايأأل الثأأاني خأأاحأأأأأأأأأة صمنىأأار المنارة المرلق بأأالفيأأديص‬
‫‪Videolaryngoscopy‬‬
‫(‪ )6‬ينحأأأح باختيار المباشتتترة الستتتريعة المتتالية لي مال أمك ذلك‪ .‬صيمك اختيار التنبيب‬
‫الصاعي عند بعض المرضى ز حابة العمصد الرقبي مثالً‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪40‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )7‬صضأأع المريض بالوضتتعية الصتتحيحة زامسأأتلقاء الىأري مع بسأأط العنق صصسأأادة تمت‬
‫الرأس‪ ،‬أص صضعية ‪ RAMP‬للبديني ‪ ،‬صصضعية الالصس للمريض ناقص الكساة ‪.‬‬
‫(‪ )8‬استتتتتتخدام أجهزة المراقبة أثناء التنبيب خاحأأأأأة الضأأأأأرط الشأأأأأرياني صمقياس شأأأأأباع‬
‫الكساي النبضي‪ ،‬صتخطيط القلب‪ ،‬صمقياس الكابنصغراف زأص الكابنصمتر‬
‫(‪ )9‬استخدام األدوية بحكمة‪ :‬ميث ينحح بإعطاء ارعات متدنية م الدصية المستخدمة لي‬
‫التنبيب سأأصاء المسأأكنات أص المأدئات زمصالي ‪ %50‬م الارعات امعتيادية صخاحأأة‬
‫لي مالة المريض غير المسأأأأأتقر هيمصديناميكيا ً مع تمضأأأأأير مسأأأأأبق لألدصية المقبضأأأأأة‬
‫الصعأأائيأأة‪ .‬ينبري تانأأب اسأأأأأأأتخأأدام ايتصميأأدات لي مأأال صاصد انتأأا اأأأازي‪ ،‬صتانأأب‬
‫برصبصلصل لي هبصط الضرط الشديد‪.‬‬
‫(‪ )10‬استخدام الكابنوغراف زأص الكابنصمتر للتةكد م حمة التنبيب‬
‫(‪ )11‬اراء خزع الرشأأأأأأأأاء الأأدرقي الملقي دص تردد لي مأأال لقأأد الطريق الأصائي نقص‬
‫الكساة زعدم القدرة على التأصية أص التنبيب‬
‫(‪ )12‬صضأأأأأأع خطة بديلة دائما وطلب المستتتتتتاعدة دائما ً م الطبيب الكثر خبرة لي الطريق‬
‫الأصائي أص طبيب التخدير‬
‫(‪ )13‬اتبع دائما ً التوصتتتتيات العالمية في تدبير الطريق الأصائي مثل تصحأأأأيات امعية الطريق‬
‫الأصائي الحأأأأأأأ عب البري طانية عام ‪ .DAS airway guidelines2015 2015‬ص اراء‬
‫الدصرات التدريبية الالزمة لي تدبير الطريق الأصائي‪.‬‬
‫(‪ )14‬الجدول (‪ )4- 2‬اختصار‪ LEMON‬لكشف صعوبات الطريق الهوائ‬

‫‪The LEMON mnemonic for predicting the difficult emergency airway‬‬

‫‪Look externally‬‬ ‫الفمص الىاهر لكشف أي حعصبات مثل برصز الثنيات أص رض للصام‬

‫‪Evaluate 3-3-2‬‬ ‫القياس بعرض الحابع ز‪ 3‬لفتمة الفم‪ 3 ،‬للمسالة الالمية الذقنية‪ 2 ،‬للمسالة الدرقية الالمية‬

‫‪Mallampati‬‬ ‫لمص مقياس مالمباتي‬

‫‪Obstruction/Obesity‬‬ ‫عالمات انسداد الطريق الأصائي أص صاصد بدانة لده المريض‬

‫‪Neck mobility‬‬ ‫لمص مركة العنق زهل يصاد تمدد أم م‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪41‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .4‬نظام االستجابة السريعة ‪Rapid Response System‬‬

‫أ‪ .‬المبدأ والبدايات‪ :‬كما تم الشأأرح سأأابقا ً أنم ذا لم يتم تمييز المرض المرج صمعالاتم خالل الفترة الصلى‬
‫الذهبية زالسأأأاعات الصلى ‪ ،‬لإ نقص الكسأأأاة النسأأأياية سأأأيتطصر بشأأأكل متسأأألسأأأل ليسأأأبب قحأأأصر‬
‫العضأأأأاء العديد صالصلاة‪ .‬صقد أىأرت العديد م الدراسأأأأات أ التدهصر الفيزيصلصاي يسأأأأبق العديد م‬
‫مامت تصقف القلب صالتنفس بسأأأأأأأاعات‪ ،‬صهذا يقترح أ التداخل الباكر يمك أ يقي م المااة لى‬
‫اإلنعاش أص متى القبصل لي العناية المركزة‪ .‬كما أ العنايات المركزة ل تقدر اسأأأأتيعاب كل المرضأأأأى‬
‫ا لذي قد يم تااص لمسأأأأأأأأا عدة الع نا ية المركزة لبعض الص قت‪ .‬ذا ً ىأرت ه ناك ما اة متزا يدة لدعم‬
‫المرضأأأى الخطري أص المراي باكرا ً ميثما كانصا ضأأأم المشأأأفى زأانمة لمرضأأأى‪ ،‬أص الطصار ‪...‬‬
‫صهص ما يمك أ يدعى العناية المركزة بدص ادرا ‪ ،critical care without walls‬صم هنا ااء‬
‫مبدأ نشأأاء ما يسأأمى بةنىمة امسأأتاابة السأأريعة لي العديد م المشأأالي ليتم تمييز المرضأأى المراي‬
‫صمعالاتأم باكرا ً صالمد م قبصلأم للعنايات المركزة‪.‬‬
‫أصل ما نشة ما يسمى الفرق امسعالية الطبية )‪ medical emergency teams(TEMs‬لي استراليا لي‬
‫تسعينات القر الماضي م الطباء الممارسي للعناية‪ ،‬ميث كا يساعد لي مامت تصقف القلب أص قبيل‬
‫تصقف القلب‪ .‬صطبقت الفكرة لي بريطانيا عام ‪ 2000‬مع دخال عنحأأأأأأر التمريض أيضأأأأأأاً‪ .‬لي الصميات‬
‫المتمدة المريكية بدأت بما يسأأأأمى اأاز امسأأأأتاابة السأأأأريعة ‪ rapid response system‬م خالل‬
‫نشأأأأأأأاء اأاز عمل متكامل صليس لقط لريق‪ ،‬صسأأأأأأأمي أيضأأأأأأأا ً أص العناية ذات الذرع ‪critical care‬‬
‫)‪.outreach(CCO‬‬

‫ب‪ .‬ما هي مكونات نظام اال ستجابة ال سريعة؟ يعمل نىام ام ستاابة ال سريعة ضم قصاني صلليات ناىمة‬
‫للعمل‪ ،‬مع التقييم المستمر لتمسي الداء‪ .‬صيتةلف نىام امستاابة السريعة م مكصني رئيسيي صارد‬
‫صحادر‪:‬‬
‫(‪ )1‬المكون الوارد‪ :‬صهص الفريق الطبي الساسي المشرف على المالة صالذي يبلغ ع المالة صذلك بناء على‬
‫تريرات ليزيصلصاية صمعايير معينة معدة مسأأأأأبقا ً زرااع العالمات الميصية العشأأأأأرة ‪ .‬صهلمء يمتااص‬
‫للتثقيف مصل كشف التريرات عند المريض صالتدبير الصلي لأا صكيفية اإلبالغ عنأا‪ .‬هذا صيتم لي العديد‬
‫م الدصل اراء دصرات تدريبية على نىام امستاابة السريعة صمعرلة عالمات تدهصر المريض المرج‬
‫صأساسيات تفعيل الفريق صالتداخل الباكر على هلمء المرضى‪.‬‬
‫(‪ )2‬المكون الصتتادر‪ :‬صهص أعضأأاء لريق امسأأتاابة السأأريعة الذي يمكنأم امسأأتاابة بسأأرعة لي تدهصر‬
‫ماحل لده المريض صعادة ما يقاد الفريق م قبل التمريض زممرضة عناية متدربة صقد يكص طبيباً‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪42‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫يخضأأأأأع هذا الفريق للتدريب على مأارات كثيرة زمثل ‪ ، ACLS،BLS‬اإلنعاش‪ ،‬صاسأأأأأتخدام مقبضأأأأأات‬
‫الصعية‪ ،‬صالتأصية انلية‪ ،‬صاإلاراءات الضأأرصرية كالتنبيب‪ ،‬صلتح قسأأطرة مركزية‪.....‬الخ ليسأأتطيعصا‬
‫التعامل مع المامت المراة‪ .‬صيزصد لريق امستاابة ال سريعة بالتاأيزات الالزمة التي تصضع عادة لي‬
‫مقيبة خاحأأأأة تممل مع الفريق‪ .‬يتكص هذا الفريق بشأأأأكل أسأأأأاسأأأأي م طبيب عناية صممرضأأأأة عناية‬
‫متدربة بشأأكل ايد‪ ،‬صقد يكص معأم أمد المعالاي التنفسأأيي أص الفيزيائيي لي الفريق أيضأأاً‪ .‬يتم تفعيل‬
‫هذا الفريق للتداخل الباكر صلق معايير ليزيصلصاية معينة زرااع العالمات الميصية العشأأأرة ممقا ً ‪ ،‬صيتم‬
‫التعريف بأا لكل طصاقم المشفى‪.‬‬
‫(‪ )3‬مهام الفريق‪ :‬م مأام عمل لريق امستاابة السريعة ما يلي‪:‬‬
‫▪ التعرف على المرضى المراي‬
‫▪ مسأأأأأأاعدة الفريق المشأأأأأأرف على المريض لي الانمة لي تدبير المرضأأأأأأى المراي‬
‫صمتابعتأم‬
‫▪ تقديم التداخالت العالاية المتعلقة بإنعاش المريض المرج‬
‫▪ تسأيل نقل المريض للعناية المركزة عندما يقرر ذلك‬
‫▪ متابعة مرضى العناية المركزة بعد تخرياأم م العناية‬
‫▪ تثقيف الفرق الطبية الخره مصل كشف صتدبير المامت المراة‬
‫▪ تمسي الداء صالعناية الطبية لي المشفى عامة‬
‫وقد تبين في العديد من الدراسات فوائد تطبيق نظام االستجابة السريعة فيمايلي‪:‬‬

‫نقاص نسبة تصقف القلب خارج العناية المركزة‬ ‫‪-‬‬

‫نقاص نسبة قبصل المريض للعناية أص الصليات بعد العمل الارامي‬ ‫‪-‬‬
‫نقاص نسبة تصقف القلب قبل نقل المريض للعناية‬ ‫‪-‬‬

‫‪ .5‬العالمات الحيوية العشرة وتفعيل فريق االستجابة السريعة‬

‫أ‪ .‬العالمات الحيوية العشرة )‪:10 signs of vitality (10 SOV‬‬

‫بدأ استخدام العالمات الميصية التقليدية لتقييم المرضى المعرضي للخطر منذ منتحف القر التاسع عشر‬
‫صكانت تشمل النبض‪ ،‬صالمرارة‪ ،‬صالتنفس‪ ،‬صلص الالد‪ .‬ثم أضيف قياس الضرط الشرياني بعد ىأصر كم‬
‫قياس الضرط لي أصائل القر العشري صىلت كذلك لمصالي ‪ 100‬سنة‪.‬‬
‫أثبتت العديد م الدراسأأات أ كشأأف التريرات الفيزيصلصاية باكرا ً مثل تسأأرع التنفس‪ ،‬صترااع مسأأتصه‬
‫الصعي‪ ،‬صهبصط الضرط‪ ،‬صشح البصل تسبق مدصث تصقف القلب أص القبصل للعناية بمصالي ‪ 4‬ساعات لةكثر‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪43‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫كما تبي أ م عدل الصليات يرتفع كلما زاد عدد العالمات الميصية المضأأأطربة لده المريض صخاحأأأة ذا‬
‫كا المريض مصاصدا ً لي أانمة المرضأأأأأى‪ ،‬صلذلك زادت العالمات الميصية التي تراقب عند المرضأأأأأى‬
‫المراي ‪.‬‬

‫كانت العالمات الميصية الرئيسأأية التي يعتمد عليأا تفعيل لريق امسأأتاابة السأأريعة سأأت عالمات صهي‪:‬‬
‫النبض‪ ،‬معدل التنفس‪ ،‬شباع الكساي ‪ ،‬الضرط الدمصي‪ ،‬النتاج البصلي‪ ،‬صمستصه الصعي‪ ،‬صتم تصسيعأا‬
‫لى عشأأأأر عالمات لتشأأأأمل أيضأأأأا ً زم اإلرصاء الشأأأأعري‪ ،‬صالمرارة‪ ،‬صاللم‪ ،‬صكفاية ممل الصكسأأأأاي‬
‫ز مسأأأأتصه الالكتات‪ ،‬شأأأأباع الدم الصريدي المركزي ‪ ،‬صنسأأأأتعرض هنا هذه العالمات صأهميتأا صتريراتأا‬
‫صكيفية تفعيل لريق امستاابة السريعة‪ .‬انىر الشكل ز‪1-2‬‬

‫(‪ )1‬الحرارة ‪ :temperature‬تتراصح المرارة الطبيعية المركزية مابي ‪ 37,5-36,5‬دراة مئصية‪ .‬أما‬
‫ذا زادت ز> ‪ 38,3‬للمركزية لتدل على نشاط استقالبي سريع صزيادة استأالك الكساي ‪ .‬صقد‬
‫تنقص أميانا ً ز<‪ 36‬بسبب نقص ترصية الكبد زالعضص الساسي لي تصليد المرارة صقد تكص عالمة‬
‫نذار سيء‪ .‬تعتبر المرارة المركزية هي المرارة المعتبرة للاسم صالتي تقاس م قسطرة الشريا‬
‫الرئصي زقل استخدامم ‪ ،‬أص م المثانة‪ .‬أما قياسات المرارة الخره لأي أقل دملة ع المرارة‬
‫الم ركزية صهي بمسب الكثر دقة لالقل دقة كمايلي‪ :‬المرارة المريئية>المرارة المستقيمية>‬
‫المرارة الفمصية>المرارة اإلبطية‪ ،‬أما المرارة الذنية لأي متريرة‪ .‬ينبري السلال ع مصضع قياس‬
‫المرارة قبل اعتمادها‪.‬‬
‫(‪ )2‬النبض ‪ :pulse‬يدل النبض على التقلحات القلبية‪ ،‬صيتم لمص النبض م عدة نصاح‪ :‬المعدل‪،‬‬
‫صامنتىام‪ ،‬صالقصة‪ .‬يبلغ معدل نبض القلب الطبيعي مابي ‪/100-60‬د صيكص منتىماً‪ .‬يتم لمص‬
‫النبض مميطيا ً زالكعبري أص ىأر القدم ‪ ،‬صيلاة لفمص النبض المركزي ذا كا النبض المميطي‬
‫غير صاضح‪ .‬قد تعكس زيادة معدل النبض استاابة المعاصضة لى نقص ممل الصكساي أص زيادة‬
‫المتطلب منم‪ .‬أما بطء معدل لقد يدل على استنفاذ المعاصضة صسصء المالة‪.‬‬
‫(‪ )3‬معدل التنفس ‪ :respiratory rate‬يبلغ معدل التنفس الطبيعي مابي ‪ 16-12‬مرة‪/‬د‪ ،.‬صينبري‬
‫تسرع التنفس ز>‪/20‬د لقد يعصد لى تفعيل مباشر لمراكز‬ ‫قياسم خالل دقيقة م أال الدقة‪.‬‬
‫التنفس لي اذع الدماغ‪ ،‬أص كاستاابة المعاصضة لى زيادة انتاج ثاني أصكسيد الكربص أص المماض‬
‫امستقالبي‪ .‬صيعتبر تسرع التنفس عالمة مساسة على صاصد مرض مرج ينبري أخذها بعي‬
‫امعتبار‪ .‬أما بطء التنفس ز< ‪ /8‬د ‪ ،‬لقد يدل على تثبيط مركز التنفس لي اذع الدماغ‪ .‬لذلك م‬
‫المأم لمص عمق التنفس صانتىامم أيضاً‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪44‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )4‬الضغط الشرياني ‪ :blood pressure‬يبلغ الضرط الشرياني الطبيعي مصالي ‪ ،70/120‬صينبري‬
‫التةكد م حمة قياس الضرط الشرياني أصمً زمام الكم المناسب ‪ .‬ذا كا الضرط الشرياني ناقحا ً‬
‫ز<‪ 90‬لالنقباضي‪ ،‬أص<‪ 60‬للصسطي قد يلدي لى نقص ترصية العضاء‪ .‬ينتج هبصط الضرط ع‬
‫نقص المام الصعائي‪ ،‬أص نقص نتاج القلب‪ ،‬أص انخفاض المقاصمة الصعائية المميطية‪ .‬قد يشكل‬
‫ارتفاع التصتر الشرياني الشديد مالة مراة مأددة للمياة أيضاً‪.‬‬
‫(‪ )5‬األلم ‪ :pain‬صهص العالمة الميصية الخامسة‪ .‬يمدث مع اللم زيادة التفعيل الصدي‪ ،‬صزيادة استأالك‬
‫الصكساي صخطصرة اضطراب تصاز الصكساي زعدم التصالق بي الصارد صالمستألك م‬
‫صمدصث نقص الترصية النسياية‪.‬‬ ‫الكساي‬
‫(‪ )6‬إشباع األكسجين الشرياني ‪ :oxygen saturation‬يتراصح اشباع الكساي الطبيعي لي الدم‬
‫الشرياني مابي ‪ ،%100-94‬صيدل على الكساي المرتبط بالخضاب لي الاأة الشريانية‪ .‬يقاس‬
‫نقص امشباع زخاحة<‪ %90‬يلدي لى نقص ممل امصكساي لي‬ ‫بمقياس امشباع النبضي‪.‬‬
‫الدم‪ ،‬صيكص عالمة مراة خاحة لي مال زيادة المتطلبات النسياية منم‪ .‬أيضا ً زيادة مااة‬
‫المريض م نسبة الصكساي الشأيقي لأا نفس الدملة‪ .‬أما النقص الشديد لي اشباع الكساي‬
‫ز<‪ %85‬ليشكل عالمة خطرة ذ يمدث اضطرابا ً لي الصعي صقد يسبب أذية دماغية معكصسة‪.‬‬
‫(‪ )7‬مستوى الوعي ‪ :level of consciousness‬قد يشكل عالمة مساسة على ترصية الدماغ‪ ،‬صيمدد‬
‫مستصه الصعي بمقياس غالسكص عادة زيتراصح ما بي ‪ 15-3‬دراة ‪ .‬يتدرج انخفاض الصعي م‬
‫القلق ‪ anxiety‬لالنعاس ‪ ،lethargy‬لالذهصل ‪ stupor‬لالسبات ‪ .coma‬قد يتىاهر نقص الصعي‬
‫بشكل هياج أص هذيا لي بعض المامت‪.‬‬
‫(‪ )8‬زمن اإلرواء الشعري ‪ capillary refill time‬صيقحد بم عصدة الترصية صاللص الصردي للالد بعد‬
‫زالة الضرط عنم صيشير لى ترصية الالد صيبلغ زمنم الطبيعي ≤ ‪2‬ثانية‪ .‬صيدل تطاصلمز>‪3‬ثصا‬
‫على نقص الترصية المميطية نتياة زيادة المقاصمة الصعائية المميطية صالتقبض الصعائي كما يمدث‬
‫لي معىم أنصاع الحدمة الدصرانية‪.‬‬
‫(‪ )9‬النتاج البولي ‪ :urine output‬يشير النتاج البصلي الطبيعي لى ترصية ايدة للكلية صالعضاء‬
‫البطنية‪ ،‬صيعتبر نقحم ز<‪30‬مل لي الساعة‪ ،‬أص<‪0,5‬مل‪/‬كغ‪/‬ساعة عالمة مساسة على نقص ترصية‬
‫الكلية صالعضاء البطنية صتمسنم عالمة ايدة‪.‬‬
‫(‪ )10‬نقص إشباع الدم الوريدي المركزي (<‪ ) 65%‬أو زيادة مستوى الالكتات في الدم (>‪ )2‬او‬
‫الحماض االستقالبي‪ :‬كلأا مشعرات مخبرية يدل نقحأا على عدم كفاية ممل الصكساي لي الدم أص‬
‫خلل تصاز الكساي صخطصرة مدصث نقص الترصية النسياية‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪45‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ب‪ .‬آلية تفعيل واستدعاء فريق االستجابة السريعة ‪RRT activation‬‬
‫مدصث تريرات لي العالمات الميصية الثالثة الصلى صهي المرارة‪ ،‬صمعدل‬ ‫بالنىر لى الشأأأأأأكلز‪2-2‬‬
‫القلب ‪ ،‬صاللم تعتبر غير نصعية‪ ،‬صلكنأا تسأأأتدعي لمص العالمات الميصية السأأأبعة الخره‪ :‬صهي معدل‬
‫التنفس‪ ،‬ص شأأأأباع الصكسأأأأاي ‪ ،‬صالضأأأأرط الدمصي‪ ،‬صمسأأأأتصه الصعي‪ ،‬صزم اإلرصاء الشأأأأعري‪ ،‬صالنتاج‬
‫البصلي‪ ،‬صأمد الثالثة ز شأأأباع الدم الصريدي المركزي‪ ،‬أص المماض امسأأأتقالبي‪ ،‬أص مسأأأتصه الالكتات لي‬
‫الدم صالتي تعتبر عالمات أكثر نصعية‪ ،‬صلذلك لإ اضطراب عالمتي م هذه العالمات السبعة يدل على‬
‫أ المريض لي مالة مراة‪ ،‬صيستدعي تفعيل لريق امستاابة السريعة‪.‬‬

‫يقصم الفريق الطبي المسأألصل ع المريض بتفعيل لريق امسأأتاابة السأأريعة بامتحأأال بمسأألصل الفريق‬
‫زغالبا ً ممرضة صالتصاحل بطريقة ‪ SBAR‬كما لي الشكل ز‪2-2‬‬
‫‪ Situation= S‬ما هص الصضع المالي أص المشكلة المالية؟‬
‫‪ Background= B‬السابق‪ ،‬ماهي قحة المريض؟‬
‫‪ Assessment= A‬ماذا تعتقد السبب لي محصل المشكلة المالية؟‬
‫‪ Recommendation= R‬ما هص المطلصب منا بالضبط؟‬
‫صبعد معرلة المالة صتمديد المطلصب بطري قة التصاحأأأأأأأل أعاله يتم عطاء التعليمات الالزمة‪ .‬يقصم لريق‬
‫امسأأأتاابة السأأأريعة بالتصام لى مكا المريض لتقييم المريض ص نعاشأأأم ذا تطلب المر‪ ،‬صصضأأأع خطة‬
‫المعالاة‪ .‬صم المعتمد ا تحل ممرضة لريق امستاابة السريعة خالل ‪ 5‬دقائق م استدعائأا‪ ،‬صطبيب‬
‫العناية خالل‪ 15‬دقيقة م استدعائم‪.‬‬

‫الشكل (‪ )1-2‬العالمات الحيوية العشرة ومعايير تفعيل فريق االستجابة السريعة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪46‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫يعرف المرض المرج بةنم المرض المأدد للمياة‪ ،‬صيتحف المريض المرج بة لديم قحصرا ً لي صامد أص‬ ‫▪‬
‫أكثر م الاأزة الميصية يتطلب المراقبة صالمعالاة المركزة‪.‬‬
‫القاسم المشترك لآللية المرضية لي المرض المرج هص نقص ممل الكساي لى النساة صالخاليا أص‬ ‫▪‬
‫عدم امنتفاع بم‪.‬‬
‫التعرف الباكر على المريض المرج صالتداخل الباكر يمس النتائج ميث يقلل م دراة قحصر العضاء‬ ‫▪‬
‫صيقلل نسبة الصليات‬
‫يتميز تقييم صتدبير المريض المرج ع المريض المستقر لي أ التقييم صالتدبير ياب أ يسيرا لي خط صامد‬ ‫▪‬
‫معا ً بسبب عامل الصقت الأام صالمرج‪.‬‬
‫م المعتمد مقاربة المريض المرج بإاراء المسح الصلي صالمسح الثانصي‪.‬‬ ‫▪‬
‫المىاهر السريرية للمرض المرج هي لي الرالب أمصر غير نصعية‪ ،‬تعتبر سرعة التنفس الملشر المفرد‬ ‫▪‬
‫الكثر أهمية لي الدملة على المرض المرج‪.‬‬
‫ياب التةكد م التريرات الفيزيصلصاية المقاسة عند المريض المرج صتصثيقأا‬ ‫▪‬
‫م المأم تمديد المدخر الفيزيصلصاي عند المريض المرج‪ ،‬ميث يعطي لكرة ع لترة المعاصضة لده‬ ‫▪‬
‫المريض صبالتالي يتدخل لي صضع التدبير صخطة المعالاة‪.‬‬
‫المراقبة السريرية صالمخبرية مستاابة المريض المرج للمعالاة هي أمر أساسي‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫▪‬
‫صيعتبر المريض المرج عمصما ً ذص طريق هصائي حعب‪ ،‬صياب تقييم الطريق الأصائي صالتمضير الايد لديم‪.‬‬ ‫▪‬
‫كمبدأ عام م يتم نقل المريض المرج متى يتم تةمي استقراره الصلي‪.‬‬ ‫▪‬
‫تكم أهمية لريق امستاابة السريعة لي التعرف على المريض المرج صتدبيره الباكر مما يقلل م‬ ‫▪‬
‫امختالطات صيمس نسبة الصليات صيقلل المااة لقبصل المرضى للعناية المركزة‪.‬‬
‫ينبري قياس العالمات الميصية العشرة عند المريض المشتبم بتدهصر مالتم‪ ،‬ص تباع معايير تفعيل لريق‬ ‫▪‬
‫امستاابة السريعة‪.‬‬

‫مراجع‬

‫‪1. Fundamental Critical Care Support book, 2012‬‬

‫‪2. Advanced Practice in Critical care, A Case Study Approach, Sarah McGloin & Anne‬‬
‫‪McLeod,2010‬‬
‫‪3. Basic Assessment& Support in Intensive Care, Charles Gomersall et al, Asia Pacific‬‬
‫‪Association of Critical Care Medicine,2007‬‬
‫‪4. Designing, implementation, and Enhancing a rapid response System, Frank Sebat,‬‬
‫‪Society of critical care medicine,2009.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪47‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الثالث‬

‫املراقبة اهليموديناميكية للمرضى احلرجني‬

‫‪Hemodynamic Monitoring of Critical‬‬

‫‪Patients‬‬

‫❖ اعتبارات أساسية‬
‫❖ مفهوم الهيموديناميكية ومشعراتها‬
‫❖ المشعرات الهيموديناميكية األساسية‬
‫❖ المشعرات الهيموديناميكية المتقدمة‬
‫❖ المشعرات الهيموديناميكية المخبرية‬
‫❖ أشكال خاصة من المراقبة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪48‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الثالث‬

‫المراقبة الهيمودينميكية للمرضى الحرجين‬

‫‪ .1‬اعتبارات أساسية ‪Basic concepts‬‬

‫• تعتبرالصىيفة السأأأاسأأأية لكل م الاأاز القلبي الصعائي صالاأاز الرئصي معا ً هي تةمي الاريا‬
‫الدمصي مع ممل أصكسأأاي كاف لى العضأأاء صالنسأأاة المختلفة ضأأالة تخليص تلك النسأأاة‬
‫م الفضأأأأالت امسأأأأتقالبية السأأأأامة‪ .‬ص نم م الحأأأأعصبة بمكا مراقبة الاريا الدمصي أص ممل‬
‫الصكسأأأأاي مباشأأأأرة‪ ،‬بينما يتم مراقبة عالمات عديدة غير مباشأأأأرة تدل على الاريا الدمصي‪.‬‬
‫لمثالً تتم مراقبة دراة صعي المريض‪ ،‬صمرارة الطراف‪ ،‬صالنتاج البصلي كدممت غير مباشأأرة‬
‫على الاريا الدمصي لألعضاء زالدماغ‪ ،‬صالالد‪ ،‬صالكلى ‪.‬‬

‫• تأأأدف المراقبأأة الأيمصدينأأاميكيأأة للمريض المرج لى معرلأأة مأأالأأة الاأأأاز القلبي الصعأأائي‬
‫صالرئصي‪ ،‬صكشف أي تريرات ليزيصلصاية مرضية‪ ،‬ضالة لى مراقبة امستاابات الفيزيصلصاية‬
‫ي عالج مطبّق‪.‬‬
‫للمعالاة عند المرضى المراي التي تساعدنا لي المكم على تةثيرات أ ّ‬

‫• صتادر اإلشارة لى أنم تبقى المراقبة السريرية للمريض هي مار الساس بالنسبة لباقي عناحر‬
‫المراقبة الخره التي تقصم بأا أاأزة متنصعة لي أهدالأا صلي دقتأا‪ ،‬صياب على طبيب العناية‬
‫المركزة أ يقصم بفمص المريض سأأأأريريا ً بفصاحأأأأل زمنية تمدد مسأأأأب مالة كل مريض على‬
‫مدة‪ ،‬صياب اراء هذا الفمص بشأأأأأكل شأأأأأامل لك مع التركيز على لمص الاأزة المحأأأأأابة‬
‫بامضطراب ميث يمك بأذا الفمص تقييم مده تمس المريض صاستاابتم للمعالاة‪.‬‬

‫‪ .2‬مفهوم الهيموديناميكية ‪hemodynamics‬‬

‫الهيموديناميكية أو الحرائكية الدموية هي دراسة حركيات الدم في جهاز الدوران والقوى المتعلقة بها‬
‫والتي تعد داللة على حالة الجهاز القلبي الرئوي‬

‫يدل على الأيمصديناميكية مشعرات يمك تقسيمأا لى‪:‬‬

‫‪ -‬مشأأأعرات هيمصديناميكية أسأأأاسأأأية‪ :‬صالتي تقاس مباشأأأرة مثل تخطيط القلب المسأأأتمر صالضأأأرط‬
‫الشرياني قياس الكساة النبضي‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪49‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬مشعرات هيمصديناميكية متقدمة‪ :‬صعادة تكص أكثر تعقيدا ً صتقاس بشكل غيرمباشرمثل نتاج القلب‬
‫صممل الصكساي ‪ ،‬صالمقاصمة الصعائية المميطية‪.‬‬
‫‪ -‬صتستخدم أيضا ً مشعرات مخبرية هامة مثل صاصد المماض امستقالبي لي غازات الدم صارتفاع‬
‫مستصه الالكتات لي الدم لكشف صاصد عدم كفاية الترصية النسياية‪.‬‬
‫صيمك تحأأأأأأنيف المراقبة الأيمصديناميكية بشأأأأأأكل صاسأأأأأأع لى‪ :‬مراقبة غير باضتتتتتتعة ‪non-invasive‬‬
‫زم يمتاج اسأأأأتخدامأا لى مداث أذية لي الالد‪ ،‬أص الغشأأأأية المخاطية أص مراقبة باضتتتتعة ‪invasive‬‬
‫زيمتاج استخدامأا لى مداث أذية لي الالد‪ ،‬أص الغشية المخاطية‬

‫ضأأالة لى أنم م يصاد مشأأعر هيمصديناميكي يمك‬ ‫مالحظة‪ :‬لكل طريقة مراقبة مذكصرة مزايا صمسأأاص‬
‫أ يدل بشأأأأأأكل كامل ع المالة القلبية الصعائية صالرئصية‪ ،‬بل يمك تشأأأأأأبيم المشأأأأأأعرات الأيمصديناميكية‬
‫بالماية ‪ puzzle‬التي يكمل بعضأا بعضاً‪ ،‬كما تمتاج دصما ً لى ربطأا بالتقييم السريري‪.‬‬

‫‪ .3‬المشعرات الهيموديناميكية األساسية ‪Basic Hemodynamics‬‬

‫أ‪ .‬مراقبة تخطيط القلب المستمر ‪:ECG‬‬

‫تتم مراقبة تخطيط القلب المستمر م خالل ثالثة لى خمسة لصاقط تصضع على حدر المريض صتقصم‬
‫بإلتقاط النبضأأات القلبية صتمصيلأا لى شأأارات كأربائية تقصم أسأأالك خاحأأة بنقلأا مباشأأرة لى اأاز‬
‫خاص لمعاملتأا صعرضأا على الشاشة‪.‬‬

‫تُسأأتطب مراقبة تخطيط القلب المسأأتمر عند كل المرضأأى المراي بشأأكل رصتيني صذلك لتمديد معدل‬
‫صنىم القلب صكشأأأأأف أي تريرات قفارية زنقص ترصية قلبية‪ .‬صيمك ياسأأأأأتخدام المصنيتصرات المديثة‬
‫ضالة أكثر م مسره للمراقبة لي ل صامد‪.‬‬

‫تبقى الم علصمات التي نمحأأأأل عليأا م تخطيط القلب المسأأأأتمر ضأأأأئيلة كما أ التريرات التي تطرأ‬
‫اراء تخطيط قلب كأربائي ذص ‪ 12‬مسأأره كص الخير‬ ‫على تخطيط القلب المسأأتمر مترني أبدا ً ع‬
‫هص الكثر نصعية صدقة‪.‬‬

‫عادة يستطب مراقبة امتااه ثنائي القطب ‪ II‬لنم امتااه المثل الذي يرحد اضطرابات النىم صالقادر‬
‫على كشف المصاة ‪ P‬الايبية‪ ،‬صبالمقابل يعد امتااه الحدري ‪ V5‬اللضل لرحد ما يزيد ع ‪%75‬‬
‫م مصادث نقص الترصية القلبية صيمك المحأأأأصل عليم بصاصد ‪ 5‬لصاقط‪ ،‬أص يتم م خالل ‪3‬لصاقط مع‬
‫تعديل بميث يتم صضأأأأأع مسأأأأأره الذراع اليسأأأأأر مكا ‪ V5‬صيتم كشأأأأأف التريرات م خالل مراقبة‬
‫المسره ‪ I‬هنا‪ .‬انىر الشكل ز‪. 1- 3‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪50‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫يتعرض تخطيط القلب الكأربائي بشكل شائع للتشصيش بسبب عدم التةريض الايد أم مركة المريض‬
‫أص مالمستم م أشخاص‪.‬‬

‫الشكل (‪ )1- 3‬تعديل وضع المساري الثالثة لتخطيط القلب لكشف تغيرات أكثر‬

‫ب‪ .‬الضغط الدموي الشرياني ‪:Arterial blood pressure‬‬

‫ياري الدم ب شكل نب ضي لي ال شرايي صذلك تبعا ً لفعالية الدصرة القلبية‪ ،‬بينما يكص الاريا الدمصي لي‬
‫الشعريات مستمرا ً منبضياً‪ .‬صيعتبر الضرط الشرياني هص الممدد الساسي للتدلق الدمصي لى العضص‪.‬‬
‫صيستطب مراقبة الضرط الشرياني عند كل المرضى المراي بشكل رصتيني‪ .‬لك يادر امنتباه لى أ‬
‫الضأأأرط الشأأأرياني يبقى مشأأأعرا ً غير مسأأأاس كثيرا ً كدملة على اضأأأطراب لي الاأاز القلبي الرئصي‪،‬‬
‫ميث يمك أ يكص المريض لي حدمة دصرانية مثالً مع أ ضرطم ال شرياني مزال طبيعياً‪ .‬لل ضرط‬
‫الشرياني ‪ 3‬مكصنات قابلة للقياس‪ :‬الضرط امنقباضي صالضرط امنبساطي صالضرط الصسطي‬
‫(‪ )1‬الضتتتتتغط الشتتتتترياني االنقباضتتتتتي )‪:Systolic blood pressure (SBP‬صينتج ع الضأأأأأرط‬
‫العىمي المتصلد أثناء التقلص البطيني امنقباضي‪ .‬صترتفع قيمة الضرط امنقباضي كلما ابتعدت‬
‫نقطة قياسأأأأأم ع البأر نمص الشأأأأأرايي المميطية زانىر الشأأأأأكل ‪ . 2- 3‬صتتالى أهميتم لي انم‬
‫يتعلق بالمتط لب أ مام الق لب‪ .‬تتراصح القي مة الطبيع ية للضأأأأأأأرط امنق باضأأأأأأأي لي الم اال ‪-95‬‬
‫الشكل (‪ )2- 3‬ازدياد الضغط االنقباضي مع التقدم لألمام في الشرايين‬ ‫‪125‬ملمز‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪51‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )2‬ال ضغط ال شرياني االنب ساطي )‪ :Diastolic blood pressure(DBP‬ينتج ال ضرط امنب ساطي‬
‫ع انخفاض الضأرط أثناء امسأترخاء البطيني امنبسأاطي‪ ،‬صتتالى أهميتم لي تدخلم لي الترصية‬
‫امكليلية زالبطي اليسر أكثر م الضرط الصسطي‪ .‬ميث يسيء انخفاضم لى الترصية امكليلية‬
‫صقد يمدث نقص ترصية ماد أص امتشاء لي العضلة القلبية‪ .‬هذا صتنخفض قيمة الضرط امنبساطي‬
‫كلما ابتعدت نقطة قياسأأأأأم ع البأر باتااه الشأأأأأرايي المميطية‪ .‬يتراصح معدلم الطبيعي ما بي‬
‫‪ 90-60‬مم زئبقي‪.‬‬
‫(‪ )3‬ضتتتغط النبض ‪ :pulse pressure‬صهص الفرق ما بي الضأأأرط امنقباضأأأي صامنبسأأأاطي‪ ،‬صهص‬
‫الضأأرط المسأألصل ع قصة نبضأأا الشأأرايي الماسأأصسأأة‪ .‬تتراصح قيمتم الطبيعية ضأأم الماال‬
‫‪ 60-30‬ملمز‪ .‬يزداد ضأأأأأأأرط النبض لي مامت لرط الفعالية الديناميكية الدمصية مثل اإلنتا‬
‫الاأازي صامنسأأمام الدرقي كما يزداد أيض أا ً لي قحأأصر الحأأمام البأري‪ .‬صينخفض لي مامت‬
‫اعتالل العضلة القلبية التصسعي أص معىم أشكال الحدمة الدصرانية صامندماس القلبي‪.‬‬
‫(‪ )4‬الضتتغط الشتترياني الوستتطي ز ‪ :Mean arterial pressure (MAP‬يعرف الضأأرط الصسأأطي‬
‫بةنم الضأأأرط المقيقي المصاصد داخل الشأأأرايي الاأازية لي معىم الدصرة القلبية‪ ،‬صهص الضأأأرط‬
‫المسلصل ع ترصية العضاء عمصماً‪ ،‬باستثناء الدصرا امكليلي‪.‬‬
‫لي الىرصف الطبيعية تتمكم آلية التنظيم الذاتي ‪ autoregulation‬بترصية العضأأأأأأأص‪ .‬أي يبقى‬
‫الاريا الدمصي لى العضأأص ثابتا ً رغم تريرات الضأأرط الشأأرياني صذلك ضأأم مدصد معينة م‬
‫الضرط الشرياني أما خارج هذه المدصد زأعلى أص أدنى يحبح الاريا الدمصي مرتبطا ً بالضرط‬
‫الشأأأأأأأرياني‪ .‬تصاد للية التنىيم الذاتي لي العضأأأأأأأاء الميصية كالدماغ‪ ،‬صالقلب‪ ،‬صالكلية‪ .‬غالبا ً ما‬
‫تضطرب للية التنىيم الذاتي عند المريض المرج‪ ،‬صيحبح الاريا الدمصي للعضص معتمدا ً على‬
‫الضرط الدمصي بسبب لليات المعاصضة للمفاى على ضرط شرياني طبيعي زانىرالشكل‪. 3- 3‬‬

‫يعتبر قياس الضغط الشرياني الوسطي هو األكثر موثوقية لعدة أسباب‪:‬‬

‫‪ -‬م تترير قيمتم كثيرا ً بتريير مكا قياسم مقرنة مع الضرط امنقباضي صامنبساطي‬
‫‪ -‬م يتةثر بعصامل امخماد التي تتدخل لي قياس الضرط الشرياني الرازي‬
‫‪ -‬هص الضأرط الرئيسأي الذي يمدد الاريا الدمصي لى العضأص بآلية التنىيم الذاتي باسأتثناء ترصية‬
‫البطي اميسر التي تعتمد بشكل أساسي على الضرط الشرياني امنبساطي‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪52‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )3-3‬منحنى آلية التنظيم الذاتي‬

‫يمك أ يقاس الضرط الشرياني الصسطي بالكم انلي أص بصاسطة القسطرة داخل الشريا ‪ .‬كما يمك‬
‫مسابم م خالل المعادلة انتية‪:‬‬

‫الضغط الشرياني الوسطي = الضغط االنبساطي ‪( +‬الضغط االنقباضي – الضغط االنبساطي) ‪.3/‬‬

‫تتراصح قيمتم لي المالة الطبيعية بي ‪ 85‬لى ‪ 100‬ملمز‬

‫صيتعلق الضأأأأرط الصسأأأأطي بمتريري رئيسأأأأيي هما نتاج القلب )‪ Cardiac output(CO‬صالمقاصمة‬
‫الصعائية المميطية )‪systemic vascular resistance(SVR‬‬

‫المقاومة الوعائية المحيطية × نتاج القلب = الضغط الشرياني الوسطي‬

‫‪MAP‬‬ ‫=‬ ‫‪CO‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪SVR‬‬

‫لذلك تلدي العصامل التي تنقص نتاج القلب زامتشأاء عضألة قلبية أص أدصية مثبطة للعضألة القلبية أص‬
‫تنقص المقاصمة الصعائية المميطية زالتصسأأأأأأأع الصعائي لي امنتا الاأازي‪ ،‬أص الدصية المصسأأأأأأأعة‬
‫لألصعية لى مدصث هبصط لي الضرط الشرياني‪.‬‬

‫أص ترلع م المقاصمة الصعائية‬ ‫كما تلدي العصامل التي ترلع م نتاج القلب زأدصية مثل دصبيصتامي‬
‫لى مدصث ارتفاع لي الضرط الشرياني‬ ‫المميطية زمقبضات الصعية مثل نصرأدرينالي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪53‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )5‬مراقبة الضتتتغط الشتتترياني‪ :‬يمك قياس الضأأأرط الشأأأرياني عند المريض بإمده طرق ثالث هي‬
‫القياس بالكم اليدصي صالقياس بالكم انلي غير الباضع صالقياس الباضع المباشر صالمستمر بصاسطة‬
‫القسطرة الشريانية‪.‬‬

‫• المراقبة غير الباضتتتتعة )‪ :Non-invasive blood pressure(NIBP‬صهذا القياس يعتمد على‬

‫نفخ كم يميط بالذراع زأص الفخذ ليتم غالق الشريا بشكل كامل ثم يتم تفريغ الكم ليعصد الاريا‬
‫الدمصي مرة أخره لى الشأأأريا صعندها يتم قياس الضأأأرط امنقباضأأأي صامنبسأأأاطي بشأأأكل غير‬
‫مباشر صذلك ما باستخدام السماعة الطبية زذات القمع ‪ ،‬أص بشكل للي زرحد امهتزازات ‪ .‬يقاس‬
‫الضأأأرط الشأأأرياني بأذه الطريقة بشأأأكل شأأأائع م الشأأأريا العضأأأدي صبشأأأكل أقل م الشأأأريا‬
‫الفخذي‪ .‬بشكل عام ينبري أخذ أكثر م قياس م أكثر م مكا عند المريض المرج‪.‬‬
‫ياب أ يكص كم مقياس الضأأرط العادي مناسأأبا ً لقد صس أ المريض ل اسأأتخدام كم حأأريرنسأأبيا ً يلدي‬
‫لقراءات مرتفعة بشأأأأأأكل زائف صاسأأأأأأتخدام كم كبير يعطي قراءات مرتفعة‪ .‬صكثيرا ً ما تمدث أخطاء لي‬
‫قياس الضأأرط بأذه الطريقة بسأأبب عدم اختيار المقاس الحأأميح لكم الضأأرط‪ .‬ميث ياب أ يكص طصل‬
‫الكم المطاطي الداخلي يعادل ‪ %80‬على القل م مميط الذراع زأص الفخذ مسأأب مكا القياس ‪ ،‬صيكص‬
‫عرض هذا الكم على القل ‪ %40‬م مميط الذراع زانىرالشكل‪4- 3‬‬

‫الشكل (‪ )4- 3‬شروط اختيار مقاس الكم المطاطي لقياس الضغط الشرياني‬

‫‪ -‬القياس بالكم اليدوي‪ :‬صهنا تستخدم السماعة الطبية ذات القمع‪ ،‬صيتم حراء أحصات كصرصتكصف‬
‫‪ korotkoff‬ميث يمثل أصل حأأأأصت الضأأأأرط امنقباضأأأأي‪ ،‬بينما يمثل اختفاء الحأأأأصات تماما ً‬
‫الضرط امنبساطي‪.‬‬
‫‪ -‬القياس بالكم اآللي ‪ :Oscillometric NIBP‬يلم الكم انلي غير الباضأأأأأأأع قياسأأأأأأأا ً متقطعا ً‬
‫للضأأأرط الشأأأرياني دص المااة لنفخ ص لراغ الكم بشأأأكل يدصي‪ ،‬صيعتمد على مباد عمل مختلفة‬
‫مثل قياس الذبذبة ‪ .Oscillations‬صتتميز هذه الطريقة بقياسأا للضرط الصسطي ضالة للضرط‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪54‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫امنقباضأأي صامنبسأأاطي‪ ،‬ميث يتم التقاط أعلى ذبذبة نابضأأة صالتي تعبر ع الضأأرط الصسأأطي‬
‫زانىر الشأأأأكل ‪ . 5- 3‬صقيمة الضأأأأرط الصسأأأأطي المقاسأأأأة بأذه الطريقة أدق م قياس الضأأأأرط‬
‫امنقباضأأأي صامنبسأأأاطي‪ .‬صهذه الطريقة أكثر اسأأأتخداما ً لده مرضأأأى المشأأأالي عمصما ً بما ليأم‬
‫المرضأأأأأأأى المراي رغم أنأا أقل دقة م القياس اليدصي ز خاحأأأأأأأة للضأأأأأأأرط امنقباضأأأأأأأي‬
‫صامنبساطي ‪.‬‬

‫الشكل (‪ )5- 3‬طريقة قياس الذبذبات بكم الضغط اآللي غير الباضع‬

‫الضغط‬
‫الوسطي‬

‫• المراقبة الباضعة لضغط الدم )‪:Invasive blood pressure(IBP‬‬

‫يمك مراقبة ضأأرط الدم الباضأأعة ع طريق دخال قسأأطرة داخل الشأأريا المميطي صبأذا يتم‬
‫القياس المباشر لضرط الدم م داخل الشريا صعرض مصاة الضرط الشريانية على المصنيتصر‬
‫ميث تتحأأل القسأأطرة الشأأريانية بممصل للطاقة صشأأاشأأة عرض صتسأأايل‪ .‬كما تصحأأل القسأأطرة‬
‫الشأأريانية ايض أا ً لى مملصل ملمي مع كم ضأأرط ينفخ لى قيمة أعلى م الضأأرط الشأأرياني عند‬
‫المريض صذلك لمنع ارتداد الدم لى القسطرة صتشكل خثرة ليأا صانسدادها انىر الشكلز‪. 6- 3‬‬
‫يسأأأأأتطب اللاصء لأذه الطريقة عند المرضأأأأأى المحأأأأأدصمي بشأأأأأكل خاص أص الذي يعالاص‬
‫أص بخالضأأأات الضأأأرط الصريدية أص الذي‬ ‫بالدصية الفعالية صعائيا ً زكالنصرأدرينالي صالدصبامي‬
‫يمتااص لسمب عينات دمصية شريانية متكررة لقياس غازات الدم الشرياني‪.‬‬

‫مواضتع القستطرة الشتريانية‪ :‬ياب اختيار شأريا مميطي بشأكل مثالي بميث ذا أغلق بخثرة‬
‫دمصية ميأدد الدصرا لي كامل الطرف‪ .‬صيعتبر الشأأأأأأريا الكعبري صشأأأأأأريا ىأر القدم هما‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪55‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫أكثر الشأأرايي اسأأتخداما ً‪ ،‬صأميانا ً للضأأرصرة يتم قسأأطرة شأأرايي أخره مثل الشأأريا الزندي‬
‫صالفخذي‪.‬‬

‫يتمتع قياس الضرط الشرياني المباشر بأذه الطريقة بالمزايا التالية‪:‬‬

‫‪ -‬تلم قياسا ً مستمرا ً صدقيقا ً للضرط الشرياني‬

‫‪ -‬ضالة إلمكانية سمب عينات متكررة م الدم الشرياني لقياس غازات الدم الشريانية‬
‫‪ -‬يمك دراسأأة صتمليل مصاة الضأأرط الشأأرياني على الشأأاشأأة لالسأأتفادة منأا لي مسأأاب‬
‫مام الضربة القلبية صنتاج القلب‪.‬‬
‫الشكل (‪ )6- 3‬طريقة قياس الضغط الشرياني الباضعة‬

‫محلول ملحي مع كم ضاغط‬

‫محول‬
‫الطاقة‬
‫القسطرة‬
‫الشريانية‬

‫معايرة النظام‪ :‬يتم بداية لتح القسأأأأأطرة لى الأصاء الاصي ‪ zeroing‬إلزالة تةثير الضأأأأأرط الاصي‬
‫صاعتباره المسأأتصه حأأفر للضأأرط مع اراء غسأأيل لكل الخط الشأأرياني ‪ flushing‬صياب أ يتم‬
‫معايرة ممصل الطاقة على مسأأتصه القلب زالخط منتحأأف اإلبط ‪ levelling‬صعندها يحأأبح النىام‬
‫معايرا ً صااهزا ً للقياس‪.‬‬

‫الشكل (‪ )7- 3‬معايرة القسطرة الشريانية على مستوى الخط منتصف اإلبط (مستوى القلب)‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪56‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫صم مساص صمعصقات قياس الضرط الشرياني الباضع ما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬عدم معايرة ممصل الطاقة لى الحفر صعلى مستصه القلب‪.‬‬

‫‪ -‬تشكل خثرات دمصية ضم القسطرة الشريانية‪.‬‬
‫‪ -‬تشكل لقاعات الأصاء ضم أازاء الدارة الشريانية‬
‫‪ -‬تشنج الشريا الذي أدخلت ليم القسطرة صبالتالي عدم دقة القياس بأذه الطريقة‬
‫ضالة لمضاعفات ناتاة ع القسطرة نفسأا مثل النزف صامنتا‬ ‫‪-‬‬
‫الموجة الشتتتتتتتريانية الطبيعية وتغيراتها انىر الشأأأأأأأكل ز‪ : 8- 3‬بعد معايرة اأاز قياس الضأأأأأأأرط‬
‫الشرياني الباضع صىأصر المصاة الشريانية الطبيعية قد تطرأ تريرات على تلك المصاة لعدة أسباب‪.‬‬
‫ميث قد تتثبط هذه المصاةزتتخامد أص قد تكص مفرطةزتتزايد ‪.‬‬

‫تخامد الموجة ‪ :overdamping‬ميث تكص المصاة مثبطة صتعطي قراءة متدنية كاذبة للضأأأأأأأرط‬
‫الشرياني صتنتج ع عدة أسباب‪:‬‬

‫‪ -‬صاصد خثرة لي القسطرة‬

‫‪ -‬صاصد هصاء لي أي مستصه م اأاز القياس‬
‫‪ -‬انثناء الاأاز أص القسطرة‬
‫‪ -‬استخدام اأاز نقل السصائل عالي المطاصعة بدل الاأاز منخفض المطاصعة‬
‫الموجة المفرطة ‪ :underdamping‬ميث تكص المصاة زائدة بشأأأأأأأكل غير طبيعي صتعطي قراءة‬
‫مرتفعة كاذبة للضرط الشرياني صقد يعصد ذلك لى ضالة تطصيلة لاأاز القياس‪.‬‬

‫لي كال المالتي سأأأأصاء ىأصر المصاة المتخامدة أص المفرطة ياب عادة معايرة الااهز ة صتحأأأأفيره‬
‫صغسأألم بالكامل‪ ،‬لتعصد المصاة الشأأريانية الطبيعية للىأصر صبالتالي يحأأبح القياس حأأميماً‪ .‬يتةثر كل‬
‫م الضرط امنقباضي صامنبساطي بتريرات مصاة الضرط الشرياني‪ ،‬بينما يقل تةثيرها على الضرط‬
‫امنبساطي صلذلك تبقى قيم الضرط الشرياني الصسطي هي الكثر مصثصقية‪.‬‬

‫الشكل (‪ )8- 3‬شكل موجة الضغط الشرياني الطبيعية والمتخامدة والمفرطة‬

‫موجة طبيعية‬ ‫موجة متخامدة‬ ‫موجة مفرطة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪57‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ت‪ .‬مقياس اشباع األوكسجين النبضي )‪pulse oximetry(SPO2‬‬

‫يلم مقياس اشباع الصكساي النبضي قياسا ً مصثصقا ً صمستمرا ً صغير باضع لتشبُّع الخضاب بالُكساي‬
‫لي الدم الشأأأأأرياني‪ .‬ميث يميز هذا الاأاز بي الخضأأأأأاب الملكسأأأأأج صالخضأأأأأاب المراع اعتمادا ً على‬
‫اختالف امتحاحأما للضصء زميث يمتص الخضاب الملكسج الشعة تمت الممراء أكثر‪ ،‬أما الخضاب‬
‫المراع ليمتص الشأأأأأأعة الممراء أكثر صهذا اممتحأأأأأأاص يترير مع النبض‪ ،‬صيتم التقاط الشأأأأأأعة بعد‬
‫مرصرها عبر النسيج م قبل الالقط‪ .‬يقيس هذا الاأاز تشبُّع الخضاب بالُكساي لي النسج خالل الطصر‬
‫الشأأرياني صالصريدي م النبضأأا ثم يشأأتق تشأأبُّع الدم الشأأرياني‪ .‬يتم قياس تشأأبُّع الخضأأاب بالُكسأأاي‬
‫بصضع مقط خاص على اإلحبع زاليد أص القدم هص الشيع‪ ،‬أص على حيصا الذ أص اسر النف زانىر‬
‫الشكل ‪. 9- 3‬‬

‫الشكل (‪ )9- 3‬شكل الالقط في مقياس إشباع األوكسجين النبضي‬

‫ياب ا ستخدام اأاز الك ساة النب ضي ب شكل م ستمر عند كل المر ضى المراي لك شف نقص الك ساة‬
‫صتدبيره صمراقبة العالج بالصكسأأأأأاي ‪ .‬كما أنم يعطي معلصمات ع ترصية النسأأأأأيج صمعدل القلب زانىر‬
‫الشأأأأأكل ‪ . 10- 3‬امشأأأأأباع الطبيعي يزيد على ‪ %94‬لي التنفس لي الأصاء العادي‪ ،‬صيعتمد أيضأأأأأا ً على‬
‫مقدار الكسأأاي الذي يعطى للمريض لذلك ينبري دائما ً تمديد الصكسأأاي التي يةخذها المريض لمعرلة‬
‫شأأأأأدة نقص الكسأأأأأاة عنده‪ .‬ياب تذكر العالقة ما بي كمية الصكسأأأأأاي لي الدم صاشأأأأأباع الخضأأأأأاب‬
‫بالصكسأأأأاي زمنمنى ارتباط الخضأأأأاب بالصكسأأأأاي ‪ ،‬لمثالً شأأأأباع أصكسأأأأايني ‪ %95‬يعادل ضأأأأرط‬
‫شأأأباع أصكسأأأايني أقل م ‪ %90‬يعادل‬ ‫أصكسأأأاي لي الدم الشأأأرياني ‪ PaO2‬ما بي ‪ 160-60‬ممز ص‬
‫‪ PaO2‬أقل م ‪ 60‬ممز‪ .‬زيصاد مزيد م الشأأرح مصل منمنى ارتباط الخضأأاب بالصكسأأاي لي لحأأل‬
‫الحدمة الدصرانية ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪58‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )10- 3‬موجة مقياس إشباع األوكسجين النبضي‬

‫الشكل (‪ )11- 3‬عالقة إشباع األوكسجين بضغط األوكسجين في الدم الشرياني (منحنى ارتباط الخضاب باألوكسجين)‬

‫من معوقات القراءة في مقياس األكسجة النبضي‪:‬‬

‫‪ -‬التةخر نسبيا ً لي قراءة التريرات السريعة لي أكساة الدم الشرياني زبعد دقيقة تقريبا ً‬
‫‪ -‬الصضعية غير المناسبة للمسره الالقط‪.‬‬
‫‪ -‬نقص الترصية المميطية صضعف النبض بسبب نقص نتاج القلب أص صاصد تقبض صعائي مميطي‪،‬‬
‫أص انخفاض مرارة المريض زكص عملم يعتمد على صاصد ترصية مميطية كالية‬
‫‪ -‬تمرك المريض باستمرار‬
‫‪ -‬لرط امنارة لي الررلة‬
‫صقد يعطي قيما منخفضة بشكل زائف للتشبُّع لي المامت التالية‪:‬‬

‫‪ -‬طالء الىالر زخاحة الزرق‬

‫‪ -‬الميتأيمصغلصبي زبسبب امنسمام بالنترات ميث يعطي قراءة شباع ثابتة صهي ‪%85‬‬
‫‪ -‬حبرة زرقة الميثيلي زيعطى لي عالج لرط الميتأيمصغلصبي‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪59‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫كما أنم قد يعطي قيما مرتفعة بشتتتتتكل زائف للتشأأأأأبُّع لي مال ارتفاع الكربصكسأأأأأي هيمصغلصبي بسأأأأأبب‬
‫امنسمام بةصل أصكسيد الكربص كما لي امختناقات أثناء المرائق‪.‬‬

‫لي مثل هذه المامت التي يتعذر ليأا المحأصل على قراءة حأميمة لمقياس الكسأاة النبضأي يتم اراء‬
‫تمليل نسبة امشباع الشريانية ‪ SaO2‬ع طريق عينة غازات الدم الشريانية‪.‬‬

‫ث‪ .‬مراقبة الضغط الوريدي المركزي (‪:Central venous pressure)CVP‬‬

‫تقصم مراقبة الضأأأرط الصريدي المركزي بقياس الضأأأرط لي الصردة الكبيرة لي الحأأأدر صعادة ً ما يكص‬
‫الصريد الاصف العلصي صالذي اليم ‪ .‬تتضأأأأم تلك المراقبة دخال قسأأأأطرة لي أمد الصردة المركزية‬
‫ص لذ لك لإ رأس القسأأأأأأأطرة يقع لي ملتقى الصر يد الاصف العلصي مع الذي ‪ .‬تتراصح القيمأة الطبيعيأة‬
‫للضرط الصريدي المركزي ما بي ‪ 5-2‬مم زئبقي‪.‬‬

‫مواقع القستتتطرة‪ :‬الصردة التي تسأأأتخدم هي‪ :‬الصريد الصدااي الباط ‪ ،‬صالصريد ما تمت الترقصة‪ ،‬صالصريد‬
‫الفخذي‪.‬‬

‫قد يعتمد على مراقبة الضأأأأرط الصريدي المركزي سأأأأريريا ً لتقييم الممل القبلي للبطي اليم أص ضأأأأرط‬
‫اممتالء الخاص بالبطي اليم صمالة المام داخل الصعية‪ .‬صبالتالي تكص دليالً مسأأأأأأأاعدا ً أثناء العالج‬
‫عطاء كميات مفرطة منأا صمدصث انثار الاانبية‬ ‫بالسأأأأأأصائل إلعطاء الكمية الالزمة م السأأأأأأصائل دص‬
‫لذلك مثل صذمة الرئة‪ .‬لك تبقى مصثصقية هذه الطريقة ضأأعيفة زمراقبة الضأأرط الصريد المركزي لتدخل‬
‫عدة عصامل ليأا‪.‬‬

‫ميث يمك ا يزداد الضرط الصريدي المركزي لي‪:‬‬

‫‪ -‬ارتفاع الضرط داخل الحدر‪ :‬مثل التأصية بالضرط اإلياابي المتقطع‪ ،‬صالسعال‬
‫‪ -‬اإلعاقة الصىيفيَّة القلبية‪ :‬قحصر القلب‪ ،‬صامندماس القلبي‬
‫‪ -‬لرط الممل الدصراني م السصائل‬
‫صقد يتناقص بسبب التصسع الصعائي أص نقص المام الصعائي صنقص العصد الصريدي‪.‬‬

‫يمك قياس الضأأأرط الصريدي المركزي بشأأأكل بسأأأيط باسأأأتعمال المسأأأطرة صترك عمصد السأأأائل متحأأأل‬
‫بالقسأأطرة المركزية بميث يعتبر الخط منتحأأف اإلبط زمسأأتصه القلب هص الحأأفر صارتفاع السأأائل يقاس‬
‫لصقم أص تمتم بالمسطرة ليعطي قيمة الضرط الصريدي المركزي بالسنتمتر ماء كما لي الشكل ز‪. 12- 3‬‬

‫مالحظة‪ :‬لي مال تصلر ممصل الطاقة صنىام التصحأأيل ياب معايرة صتحأأفير القسأأطرة المركزية كما لي‬
‫القسطرة الشريانية قبل اعتماد قياساتأا‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪60‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )12- 3‬القسطرة الوريدية المركزية (تحت الترقوة) وقياس الضغط الوريدي المركزي‬

‫‪ .4‬المشعرات الهيموديناميكية المتقدمة ‪Advanced Hemodynamics‬‬

‫أ‪ .‬الضغط االسفيني الرئوي أو ضغط االنسداد الشرياني الرئوي‬

‫ز‪: Pulmonary artery obstructive pressure (PAOP‬‬
‫يعبر ع ضرط اممتالء امنبساطي لي البطي اليسر أي الممل القبلي للبطي اليسر صالمام الصعائي‪.‬‬
‫يتم المحصل على الضرط امنسدادي الشرياني الرئصي م خالل دخال قسطرة صريدية مركزية خاحة‬
‫للشأأأأأأأريا الرئصيزتدعى قسأأأأأأأطرة سأأأأأأأصا ‪-‬غانز عبر أمد الصردة المركزيةزالصدااي الباط أص تمت‬
‫الترقصة ‪ ،‬صهذه القسأأأأطرة لي نأايتأا بالص حأأأأرير لتعصم داخل أاصاف القلب صتتمرك باتااه مركة الدم‬
‫م الذي اليم لالبطي اليم لالشأأأأريا الرئصي‪ ،‬صتدلع لى أمد لرصع الشأأأأريا الرئصي متى تسأأأأده‬
‫بشأأكل كامل‪ ،‬صعندها سأأتلتقط نأاية القسأأطرة الضأأرط المنعكس م البطي اليسأأر لي امنبسأأاط صهذا هص‬
‫الضأأرط اإلسأأفيني زانىر الشأأكل ‪ . 13- 3‬صقد قل اسأأتخدام قسأأطرة الشأأريا الرئصي كثيرا ً كصنأا باضأأعة‬
‫ادازبقي اسأأتخدامأا لي ارامة القلب صذات تةثيرات اانبية كثيرة‪ ،‬ضأأالة لىأصر أاأزة المراقبة القل‬
‫بضعا ً التي ترني عنأا‪.‬‬

‫تتراصح القيمة الطبيعة للضأأأأرط امسأأأأفيني ما بي ‪ 12-4‬ملمز‪ .‬صيرتفع لي مالة قحأأأأصر البطي اليسأأأأر‬
‫صصذمة الرئة قلبية المنشة صامندماس القلبي صلرط الممل المامي‪ .‬صينخفض لي مالة نقص المام‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪61‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )13- 3‬قسطرة الشريان الرئوي للحصول على الضغط االسفيني‬

‫ب‪ .‬نتاج القلب )‪:Cardiac Output(CO‬‬

‫يعرف بةنم مام الدم الذي يخضم القلب لى الدصرا الاأازي كل دقيقة‪ ،‬صهص يتراصح لي المالة الطبيعية‬
‫بي ‪ 6-4.5‬ليتر‪/‬دقيقة‪ .‬يتعلق نتاج القلب بمعدل نبض القلب صمام الضربة‬

‫)‪Cardiac output(CO‬‬ ‫=‬ ‫)‪stroke volume(SV‬‬ ‫‪X‬‬ ‫)‪heart rate(HR‬‬

‫نتاج القلب‬ ‫=‬ ‫حجم الضربة‬ ‫×‬ ‫معدل القلب‬

‫صيتعلق مام الضأأأأأربة القلبية بالعصامل الثالثة‪ :‬الممل القبلي صالممل البعدي صقلصحأأأأأية العضأأأأألة القلبية‬
‫زيصاد مزيد م الشأأرح مصل نتاج القلب لي لحأأل الحأأدمة الدصرانية ‪ .‬كثيرا ً ما يسأأتخدم مشأأعر القلب‬
‫‪cardiac index‬بدمً م نتاج القلب صيمسب بقسمة نتاج القلب على مسامة سطح الاسم بالمتر المربع‬
‫صيتراصح مشعر القلب الطبيعي ما بي ‪ 4,2-2,6‬ل‪/‬د‪/‬م‪ .2‬صيعتبر أدق م نتاج القلب‪.‬‬

‫يزداد نتاج القلب زصمشأأأأأعر القلب لي مامت لرط الفعالية الديناميكية الدمصية مثل امنتا الاأازي صلي‬
‫امنسأأأأأمام الدرقي صالممل صالاأد صلرط الممل المامي زغير المترالق مع قحأأأأأصر القلب صعند عطاء‬
‫الدصية المقصية للقلصحأأأأية القلبية زمثل دصبيصتامي ‪ .‬ينقص مشأأأأعر القلب لي كل أشأأأأكال قحأأأأصر القلب‬
‫صالحدمة الدصرانية زباستثناء الحدمة اإلنتانية خاحة لي المرامل الصلى ‪.‬‬

‫صيمتأأاج معرلأأة نتأأاج القلأأب لى قيتتاس حجم الضتتتتتتتربتتة القلبيتتة ‪ stroke volume‬زيتراصح الطبيعي‬
‫مابي ‪ 85-60‬مل ‪ ،‬صتصاد طرق عديدة لقياس مام الضربة القلبية منأا طرق باضعة صمنأا قليلة البضع‬
‫صمنأا غير باضعة‪:‬‬

‫‪ -‬طريقة التمديد المراري باسأأأتخدام قسأأأطرة الشأأأريا الرئصي‪ :‬صالتي لم تعد تسأأأتخدم م قليالً لي‬
‫ارامة القلب‪.‬‬
‫‪ -‬طريقة التمديد المراري القل بضعا ً م خالل أاأزة قياس نتاج القلب قليلة البضع‬
‫‪ -‬طريقة قليلة البضع ع طريق تحليل موجة الضغط الشرياني قليلة البضع‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪62‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬طريقة ليك‪ :‬التي تعتمد على الفرق لي ممتصه الكسأأأأأأاي الشأأأأأأرياني صالصريدي‪ ،‬صاسأأأأأأتأالك‬
‫الصكساي صتمسب بمعادلة خاحة‬
‫‪ -‬طريقة الدصبلر عبر المري ‪ Trans-esophageal Doppler‬ميث يتم كشأأأف الاريا الدمصي‬
‫لي البأر لتمديد نتاج القلب‬
‫‪ -‬طريقة تحصير القلب اعتمادا ً على المعاصقة الحدرية الكأربائية صهذه غير باضعة أبدا ً لكنأا غير‬
‫دقيقة‪.‬‬
‫‪ -‬االيكوعبر المري )‪ transesophageal echocardiography(TEE‬يتم المحأأأأأأأصل على‬
‫معلصمات كثيرة باستخدام اميكص عبر المري منأا مام الضربة القلبية‪ ،‬ضالة لى تقييم الصىيفة‬
‫البطينية زكشأأأأف شأأأأذصذات شأأأأذصذ مركة الادار الناتاة ع نقص الترصية القلبية صتقييم صىيفة‬
‫الحمامات‪ .‬صلك يمتاج استخدامم لى يد خبيرة‪.‬‬
‫• شرح طريقة تحليل موجة الضغط الشرياني قليلة البضع‬
‫‪Minimally invasive arterial wave analysis device‬‬

‫تعتمد هذه الطريقة على تصحيل اأاز قياس نتاج القلب بالخط الشرياني زقسطرة داخل الشريا ‪ ،‬صيقصم‬
‫الاأاز بتمليل مصاة الضرط الشرياني مستنتاج مام الضربة القلبية صنتاج القلب زانىر الشكل ‪. 14- 3‬‬
‫كما يمسب الاأاز المقاصمة الصعائية المميطية‪ .‬ضالة إلمكانية تمليل مصاات الضرط المتتابعة صمساب‬
‫تريراتأا بي الشأأأأأيق صالزلير إلعطاء لكرة ع مالة السأأأأصائل صالمام داخل الصعية زانىرالشأأأأكل‪- 3‬‬
‫‪ ، 15‬ميث ذا زادت نسأأأأأأأبة التريرات لي المصاات المتتالية ع ‪ %15‬لإ ذلك يعني أ المام داخل‬
‫الصعية غير كاف صأ المريض يمتاج المزيد م السأأأأأأأصائل‪ .‬لك ياب أ يكص المريض على اأاز‬
‫التنفس انلي زالمنفسة انلية لكي يعطي الاأاز قيما ً مصثصقة‪.‬‬

‫الشكل (‪ )14- 3‬أقسام موجة الضغط الشريانية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪63‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )15- 3‬تحليل موجات الضغط الشريانية المتتالية‬

‫الزفير على المنفسة اآللية‬ ‫الشهيق على المنفسة اآللية‬

‫ت‪ .‬المقاومة الوعائية الجهازية أو المحيطية ز‪: systemic vascular resistance (SVR‬‬
‫يفيد مسأأأأاب هذه المقاصمة لي تقييم دراة التقبض أص التصسأأأأع الصعائي الاأازي صلي تقييم الممل البعدي‬
‫الخاص بالبطي اليسر‬

‫تمسب المقاصمة الصعائية الاأازية صلق المعادلة التالية‪:‬‬

‫المقاومة الوعائية الجهازية × نتاج القلب = الضغط الشرياني الوسطي‬

‫‪MAP‬‬ ‫=‬ ‫‪CO‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪SVR‬‬

‫تتراصح قيمتم الطبيعية ضم الماال ‪ 1400-900‬داي ‪ .‬ثانية‪/‬سم‪.5‬‬

‫تزداد المقاومة الجهازية لي مالة نقص المام ص مامت نقص النتاج زبما ليأا حأأأأأأأأدمة نقص المام‬
‫صالحأأأأأأأدمة القلبية صعند عطاء الدصية المقبضأأأأأأأة لألصعية‪ .‬وتنقص المقاومة الجهازية لي امنتا‬
‫الاأازي‪ ،‬صلي الحأأأدمة التصزعية كما لي الحأأأدمة اإلنتانية صالحأأأدمة العحأأأبية صعند عطاء مصسأأأعات‬
‫الصعية‪.‬‬

‫ث‪ .‬محتوى الدم الشتتترياني من األوكستتتجين )‪ Arterial oxygen content(CaO2‬تم شأأأرمم لي‬
‫لحل الحدمة الدصرانية‬
‫ج‪ .‬حمل األوكستتجين في الدم الشتترياني )‪ Oxygen delivery(DO2‬تم شأأرمم لي لحأأل الحأأدمة‬
‫الدصرانية‬
‫ح‪ .‬استتتتتخدام األمواج فوص الصتتتتوتية في تقييم الهيموديناميكية ‪ultrasound assessment of‬‬
‫‪hemodynamics‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪64‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫تعطي المصاج لصق الحصتية معلصمات قيمة بخحصص الأيمصديناميكية م خالل‪:‬‬

‫‪ -‬تقييم مام السأأأأصائل داخل الصعية صذلك بكشأأأأف قابلية الصريد الاصف السأأأأفلي لالنخماص‬
‫زالشكل‪16- 3‬‬
‫‪ -‬تقييم صىيفة القلب صقلصحيتم‬
‫‪ -‬كشف أص نفي امندماس القلبي‬
‫‪ -‬تقييم البطي اليم لكشف صاصد حمة رئصية بشكل غير مباشر‬
‫الشكل (‪ )16- 3‬تقييم قابلية الوريد األجوف السفلي لالنخماص باستخدام األمواج فوص الصوتية‬

‫‪ .5‬المشعرات الهيموديناميكية المخبرية ‪Laboratory Hemodynamics‬‬

‫إشباع الخضاب باألوكسجين في الدم المختلط ‪ SvO2‬أو في الوريد المركزي ‪:ScvO2‬‬ ‫أ‪.‬‬
‫يقيس شأأباع الخضأأاب لي الدم الصريدي المختلط ‪ SvO2‬اإلشأأباع لي الدم القادم م الاصلي العلصي‬
‫صالسأأأأأأأفلي ب عد اختالطأ ما لي البطي اليم صهص يعكس قي مة الصكسأأأأأأأاي التي ما زا لت مرتب طة‬
‫بالخضأأاب بعد مرصرها بكل الشأأعيرات لي الاسأأم أي الدم الصريدي النأائي أص المختلط‪ .‬صقد تم العدصل‬
‫ع استخدامم كصنم يمتاج دخال قسطرة الشريا الرئصي ذات امختالطات الكثيرة‪.‬‬
‫صعصضأأأا ً عنم يتم المحأأأصل على إشتتتباع الخضتتتاب في الدم الوريدي المركزي ‪ ScvO2‬م قسأأأطرة‬
‫مصضصعة لي الصريد الصدااي أص الصريد تمت الترقصة‪ .‬القيمة الطبيعية مصالي‪.%70- %65‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪65‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫انخفاض قيمة ‪ ScvO2‬تعني اختالل التصاز بي المااة صالمتصلر م الصكسأاي صقد يكص ذلك‬
‫بسبب انخفاض النتاج القلبي أص مستصيات الخضاب أص نسبة شباع الخضاب الشرياني بالصكساي أص‬
‫يكص بسبب زيادة استأالك الصكساي صقد يكص هناك عدة أسباب مع بعض‪.‬‬
‫أما ارتفاع ‪ ScvO2‬لقد يكص طبيعيا ً أص عدم استأالك الصكساي م قبل النساة صهي عالمة صخيمة‬
‫تدل على حأأأأأأأابة الميتصكصندريا صلقدا دصرها لي التنفس الخلصي كما يمدث لي مرامل متقدمة م‬
‫الحدمة امنتانية‪.‬‬
‫ب‪ .‬مستوى الالكتات في الدم‪:‬‬
‫يتم انتاج الالكتات عبر امسأأتقالب الالهصائي أثناء نقص الكسأأاة الخلصية‪ .‬يكص ارتفاع الالكتات أثناء‬
‫الحدمة أص نقص الترصية بسبب عدم كفاية تزصيد الصكساي لألنساة‪.‬‬

‫مسأأأأتصاها الطبيعي أقل م ‪ .2‬تفيد مراقبة الالكتات لتقدير امسأأأأتاابة للمعالاة ميث قد يكص انخفاض‬
‫مسأأأأتصياتأا ثانية بعد ارتفاعأا ملشأأأأرا ً مفيدا ً على امسأأأأتاابة للمعالاة‪ .‬أما اسأأأأتمرار ارتفاع مسأأأأتصه‬
‫الالكتات ليدل على عدم امستاابة للمعالاة صيترالق مع سصء اإلنذار لي المرضى المراي ‪.‬‬

‫‪ .6‬أشكال خاصة من المراقبة ‪: special monitoring methods‬‬

‫تتطلب بعض المامت المراة أنصاعا ً أخره خاحأأأأأأأة م المراقبة نذكر هنا أهمأا لي الممارسأأأأأأأة‬
‫السريرية‪:‬‬

‫أ‪ .‬مراقبة الضغط داخل القحف ‪:intracranial pressure(ICP) monitoring‬‬

‫(‪ )1‬أهمية الضتتتتتغط داخل القحف‪ :‬م المعلصم أ القمف عبارة ع حأأأأأندصق حأأأأألب مرلق بداخلم‬
‫النسأأأأيج الدماغي‪ ،‬صالسأأأأائل الدماغي الشأأأأصكي‪ ،‬صالدم‪ ،‬صعندما يزيد مام أمد هذه المكصنات لإنم‬
‫سأأيرلع م الضأأرط داخل القمف عند اسأأتنفاذ لليات المعاصضأأة‪ .‬يتعلق ضأأرط الترصية الدماغية‬
‫بالضرط داخل القمف‪ ،‬صبالضرط الشرياني الصسطي صلق العالقة التالية‪:‬‬

‫‪CPP‬‬ ‫=‬ ‫‪MAP‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ICP‬‬

‫ضغط التروية الدماغية‬ ‫الضغط الشرياني الوسطي‬ ‫الضغط داخل القحف‬

‫صبمسب هذه العالقة يلدي ارتفاع الضرط داخل القمف لى مدصث نقص لي ضرط الترصية الدماغية‬
‫مما يلدي لى لثار صخيمة على الن سيج الدماغي قد تنتأي بعقابيل ع حبية دائمة أص متى مصت الدماغ‬
‫ذا لم يتم تدبيرها الباكر‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪66‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫لذلك م الضأأأأرصري مراقبة الضأأأأرط داخل القمف بشأأأأكل مسأأأأتمر لي بعض المامت المراةزمثل‬
‫رض الدماغ الشأأأديد ‪ .‬لي المامت الطبيعية لإ الضأأأرط داخل القمف م يتااصز ‪ 10‬مم زئبقي‪ ،‬أما‬
‫عندما يحأأأأأأأل لى ‪ 25-20‬مم زئبقي ليعتبر مرتفعا ً صيتطلب التداخل العالاي‪ .‬صعادة يتم ضأأأأأأأبط‬
‫الضرط داخل القمف بميث يتم المفاض على ضرط الترصية الدماغية ما بي ‪ 70-60‬مم زئبقي‪.‬‬

‫(‪ )2‬طرص مراقبة الضغط داخل القحف‪:‬‬

‫تتم مراقبة الضرط داخل القمف بررس مسبار مراقبة ضم القمف صيصحل على اأاز المراقبة‬
‫ميث يعطي قيمة صمصاة ال ضرط داخل القمف‪ .‬يتم ص ضع م سبار المراقبة بعدة طرق زال شكل ‪3‬‬
‫‪ 17-‬أهمأا‪:‬‬
‫‪ -‬مسأأأأأأبار المراقبة داخل البطينات الدماغية‪ :‬صهص الكثر دقة صشأأأأأأيصعا ً صيمك تةمي‬
‫نزح السائل الدماغي الشصكي للخارج‬
‫‪ -‬مسبار المراقبة داخل البرانشيم الدماغي‪ :‬صهص أقل رضا ً صلكنم غير دقيق‬
‫‪ -‬مسبار المراقبة لصق الاالية أص تمت الاالية‬
‫(‪ )3‬استطبابات مراقبة الضغط داخل القحف‪:‬‬
‫رض الرأس الشديد‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬نزف دماغي مترالق بنزف داخل البطينات الدماغية‬
‫‪ -‬سكتة دماغية قفارية صاسعة‬
‫‪ -‬قحصر الكبد الحاعق‬
‫‪ -‬صذمة دماغية متفاقمة‬
‫صاع‪ ،‬أص بصاصد اضأأأأأأأطراب لي‬
‫مالحظة‪ :‬م يتم مراقبة الضأأأأأأأرط داخل القمف لي مال كا المريض و‬
‫صىائف التخثر‪.‬‬

‫(‪ )4‬اختالطات مراقبة الضغط داخل القحف‪:‬‬

‫‪ -‬انتا لي الدماغ صخاحة انتا بطينات الدماغ صهص اختالط شائع صخاحة بطصل لترة بقاء‬
‫مسبار المراقبة‬
‫‪ -‬نزف دماغي نادر بشكل عام‪ ،‬صيمدث خاحة بصاصد اضطراب لي التخثر عند المريض‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪67‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )17- 3‬طرص مراقبة الضغط داخل القحف‬

‫ب‪ .‬متتتراقتتتبتتتتة تتتتختتتطتتتيتتتط التتتتدمتتتتا التتتكتتتهتتتربتتتتائتتتي )‪electroencephalography(EEG‬‬

‫‪:monitoring‬‬
‫تخطيط الدماغ الكأربائي هص عبارة ع كشأأأأأأأف الفعالية الكأربائية للدماغ م خالل التقاطأا عبر‬
‫الكترصدات متعددة تصضأأأح على الرأس بصاسأأأطة اأاز خاص يملل تلك الفعالية الكأربائية صيىأرها‬
‫بشكل مخططات على شاشة المراقبة زالشكل ‪ . 18- 3‬يتم دراسة صتمليل المصاات النصعية المسالة‬
‫على شاشة اأاز‪.EEG‬‬

‫تستتتطب مراقبة تخطيط الدما الكهربائي لي مامت تدني مسأأتصه الصعي عند المريض‪ ،‬أص لكشأأف‬
‫صاصد اختالاات حرعية غير مرئية صمتابعة استاابتأا للمعالاة‪.‬‬

‫• مقيتتاس الطيف الثنتتائي )‪ :bispecral Index Sensor(BIS‬يعتبر مقيأأاس الطيف الثنأأائي‬

‫شكالً معدمً م اأاز تخطيط الكأربائي يستخدم ثالثة الكترصدات لقط‪ ،‬صيعطي المقياس قراءة بشكل‬
‫دصر هذا المقياس لي العناية المركزة لم يمدد‬ ‫رقمي مع مصاات غير نصعية على شأأاشأأة المراقبة‪.‬‬
‫بشأأكل صاضأأح بعد‪ ،‬كما أ اسأأتخدامم لم عصائق عملية مثل القيام بتمريك المريض‪ .‬يسأأتخدم لمراقبة‬
‫مستصه التأدئة لي العناية‪ ،‬أص لي مامت ارتفاع ال ضرط ال شديد داخل القمف بميث يتم الصحصل لى‬
‫لعالية كأربائية مسطمة أص خط سصاء كأربائي برية السيطرة على ارتفاع الضرط داخل القمفزانىر‬
‫لحل التأدئة صالتسكي صامرخاء لي العناية ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪68‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )18- 3‬مراقبة تخطيط الدما الكهربائي‬

‫ت‪ .‬مراقبة الضغط داخل البطن )‪:intraabdominal pressure monitoring(IAP‬‬

‫القيمة الطبيعية للضأأأرط داخل البط يبلغ مصالي ‪7-5‬مم زئبقي‪،‬‬ ‫(‪ )1‬أهمية الضتتتغط داخل البطن‪:‬‬
‫لإذا زادت ع ‪ 12‬مم زئبقي ليعتبر ارت فا عا ً لي الضأأأأأأأرط دا خل البط ‪ .‬تةتي أهم ية ارت فاع‬
‫الضأأرط داخل البط م كصنم يمك أ يسأأبب نقص لي ترصية العضأأاء داخل البط ‪ ،‬كالمعاء‬
‫صالكليأأة‪ .‬صهنأأاك مأأالأأة تسأأأأأأأمى متالزمأأة الاصبأأة البطنيأأة ‪abdominal compartment‬‬
‫‪ syndrome‬صذلك عندما يرتفع الضأأأأرط داخل البط لصق ‪ 20‬مم زئبقي مع صاصد عسأأأأر لي‬
‫صىيفة أمد العضاء الميصية زمثل عسر صىيفة الكلية المرالق ‪.‬‬
‫(‪ )2‬أستتتباب ارتفاع الضتتتغط داخل البطن‪ :‬ينتج ارتفاع الضأأأرط داخل البط ع أسأأأباب بطنية زمثل‬
‫أذيات البط ‪ ،‬أص أسباب خاراية مثل اإلنعاش المفرط بالسصائل مثالً‪.‬‬
‫(‪ )3‬يستطب مراقبة الضغط داخل البطن لي مال صاصد عصامل خطصرة لده المريض لمدصث ارتفاع‬
‫لي الضرط داخل البط مثال لي رضصض البط الصاسعة‪ ،‬صخاحة بصاصد أذية كلصية مرالقة‪.‬‬
‫(‪ )4‬قياس الضغط داخل البطن‪ :‬أكثر الطرق شيصعا ً لقياس الضرط داخل البط هي استخدام القسطرة‬
‫البصلية داخل المثانة‪ ،‬ميث يعتبر الضأرط داخل المثانة ملشأرا ً على الضأرط داخل البط لي هذه‬
‫المالة‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪69‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫أما تقنية قياس الضغط داخل البطن باستخدام القسطرة البصلية لتاره كمايلي زالشكل ‪: 19- 3‬‬
‫‪ -‬يتم صضع المريض بصضعية امستلقاء البطني‪،‬‬
‫‪ -‬صيتم صحأأأل القسأأأطرة البصلية لى اأاز نقل السأأأصائل صيفتح لى الأصاء الاصي ليتم القياس‬
‫المباشر لعمصد الماء بالسم ماء ز‪1‬مم ز=‪ 1,36‬سم ماء ‪،‬‬
‫‪ -‬أص يتم اسأأأتخدام ممصل الطاقة صاأاز مراقبة الضأأأرط الباضأأأع‪ ،‬صذلك بعد معايرة الحأأأفر‬
‫على الخط منتحف اإلبط‪.‬‬
‫‪ -‬صيتم مق ‪ 25‬مل م المملصل الملمي النىامي لي المثانة عبر الق سطرة البصلية صذلك قبل‬
‫‪ 60-30‬ثانية قبل كل قياس‪،‬‬
‫‪ -‬صال قراءة المعتمأأدة ياأأب أ تكص لي نأأأايأأة الزلير مع غيأأاب أي تقلحأأأأأأأأات بطنيأأة م‬
‫المريض‪.‬‬

‫الشتتكل (‪ ) 19- 3‬تقنية استتتخدام القستتطرة البولية لقياس الضتتغط داخل البطن‪ :‬إلى اليمين القياس المباشتتر بارتفاع‬
‫عمود الماء إلى اليسار القياس باستخدام محول الطاقة وجهاز مراقبة الضغط الباضع‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪70‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫تأدف المراقبة الأيمصديناميكية للمريض المرج لى معرلة مالة الاأاز القلبي الصعائي صالرئصي‪،‬‬ ‫•‬
‫صكشف أي تريرات ليزيصلصاية مرضية‪ ،‬ضالة لى مراقبة امستاابات الفيزيصلصاية للمعالاة‬
‫تقسم مشعرات المراقبة الأيمصديناميكية لى مشعرات أساسية‪ ،‬صمشعرات متقدمة‪ ،‬صمشعرات‬ ‫•‬
‫مخبرية‬
‫تصاد طرق مراقبة باضعة صأقل بضعا ً صغير باضعة‪ ،‬صلكل طريقة مزايا صمساص صمعصقات‬ ‫•‬
‫ياب معرلتأا‬
‫تم العدصل ع استخدام قسطرة الشريا الرئصي الباضعة لي المراقبة الأيمصديناميكية لكثرة‬ ‫•‬
‫لثارها الاانبية‪ ،‬صلتطصر أاأزة قياس نتاج القلب القل بضعا ً‬
‫تعتمد معىم أاأزة قياس نتاج القلب القل بضعا ً على تمليل مصاة الضرط الشرياني صتتابعأا‬ ‫•‬
‫ياب ربط التريرات الأيمصديناميكية دائما ً بالمراقبة السريرية للمريض باعتبارها هي مار‬ ‫•‬
‫الساس‬
‫م يصاد مشعر هيمصديناميكي يمك أ يدل بشكل كامل ع المالة القلبية الصعائية صالرئصية‪ ،‬بل‬ ‫•‬
‫يمك تشبيم المشعرات الأيمصديناميكية بالماية ‪ puzzle‬التي يكمل بعضأا بعضا ً‬

‫تصاد أنصاع أخره خاحة م المراقبة لده المرضى المراي لأا استطبابات ممددة مثل مراقبة‬ ‫•‬
‫الضرط داخل القمف‪ ،‬صمراقبة تخطيط الدماغ الكأربائي‪ ،‬صمراقبة الضرط داخل البط‬

‫مراجع‬

‫‪1. Core Topics in Critical Care Medicine, Fang Gao Smith & Joyce Yeung, 2010‬‬
‫‪2. OH’S INTENSIVE CARE MANUAL, 7th edition 2014‬‬
‫‪3. Cardiovascular Physiology Concepts 2nd edition,2011,Richard E. Klabunde,‬‬

‫‪4. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, a LANGE medical book, 5th‬‬
‫‪edition, 2013‬‬
‫‪5. Critical Care Study Guide Text and Review,2nd edition, Gerard J. Criner,2010‬‬

‫‪6. The ICU BOOK, Paul L. Marino, 4th edition,2014‬‬

‫‪7. Textbook of critical care, jean-louis vincent, Edward Abraham, seventh‬‬
‫‪edition,2017‬‬
‫المراع لي طـأأأب العنايـأأأة المركـأأأزة‪ ،‬عداد د‪ .‬مممد عبد الرمم العينيَّة‪ ،‬دار القدس للعلصم‪ ،‬الطبعة الصلى‪8. ،‬‬
‫‪2005‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪71‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الرابع‬

‫الصدمة الدورانية وأنواعها‬

‫‪Circulatory Shock‬‬

‫❖ توازن وحمل األكسجين في الجسم‬

‫❖ تعريف الصدمة واآللية المرضية‬
‫❖ أنواع الصدمة وأسبابها‬
‫❖ أعراض وعالمات وتشخيص الصدمة‬
‫❖ تدبير الصدمة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪72‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الرابع‬

‫الصدمة الدورانية وأنواعها‬

‫‪ .1‬توازن وحمل األوكسجين في الجسم ‪Oxygen Balance‬‬

‫المتصالر على مستصه‬ ‫تمدد األكسجة النسيجية ‪tissue oxygenation‬مقدار الصكساي‬

‫النساة صالخاليا‪ ،‬صلك متصاد طريقة مصضصعية لقياس الكساة النسياية متى ان بالرغم م‬
‫صاصد مماصمت لذلك‪ .‬صبدمً ع ذلك نقصم بدراسة تصاز الكساي لي الاسم ‪oxygen balance‬‬
‫صالذي يعطي لكرة غير مباشرة ع الترصية النسياية صالكساة النسياية‪.‬‬

‫لي المالة الفيزيصلصاية الطبيعية يصاد تصاز أكسايني كاف لده المريض مع مخزص امتياطي لمنع‬
‫مدصث نقص الترصية النسياية‪ .‬ينبري لأم مبدأ تصاز الكساي لي الاسم لنفأم الساس الفيزيصلصاي‬
‫للحدمة الدصرانية صمعىم المراض المراة صبالتالي تدبيرها الحميح‪.‬‬

‫يتةم تصاز الكساي لي الاسم م خالل العالقة صالتصاز مابي ممل الكساي لي الدم‪ ،‬صاستأالك‬
‫الكساي لي النساة زانىر الشكل ‪1-4‬‬

‫الشكل (‪)1- 4‬‬

‫توازن األكسجين ‪Oxygen balance‬‬

‫استهالك‬ ‫حمل األكسجين‬

‫األكسجين‬
‫‪Oxygen‬‬
‫‪Oxygen‬‬ ‫‪delivery‬‬
‫‪consumption‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪73‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫أ‪ .‬حمل األوكسجين‪Oxygen delivery‬‬
‫يعرف ممل الصكساي بةنم كمية الصكساي المممصلة لى النساة ع طريق الدم‪ ،‬صهص المركب‬
‫الساسي م تصاز الصكساي الذي يمك تعديلم بالمداخالت العالاية المختلفة لي المرضى المراي ‪.‬‬
‫لى النساة عادة ثالثة أص أربعة أضعاف مااتأا الطبيعية صالزيادة تعتبر‬ ‫تكص كمية ممل الصكساي‬
‫كمدخر امتياطي‪ .‬يعتمد ممل الصكساي على متريري أساسيي هما‪ :‬النتاج القلبي زالاريا الدمصي‬
‫صممتصه الدم الشرياني م الصكساي ‪ ،.‬لك لي المامت المراة قد تلدي التدهصرات الفيزيصلصاية لى‬
‫نقص لي الكمية المعطاة م الصكساي أص زيادة لي مااة النساة لم مما يخل لي هامش الما المذكصر‪،‬‬
‫صعالصة على ذلك لإ تةمي ممل أصكساي كاف م يضم دائما ً استخداما ً كاليا ً على مستصه النساة‬
‫زخلل امنتفاع بالكساي‬

‫(‪ )1‬النتاج القلبي‪ :‬النتاج القلبي هص مام الدم الذي يضخم القلب م البطي اليسر أص اليم خالل دقيقة‬
‫صامدة‪ .‬معدّل النتاج القلبي عند الرامة هص ‪ 5.6‬لتر بالدقيقة لده الرال ص‪ 4.9‬لتر بالدقيقة لده المرأة‪.‬‬
‫لقياس النتاج القلبي بشكل دقيق صم بد م تصلر صسائل مراقبة معقدة لك لأم المتريرات التي تمدد‬
‫النتاج القلبي صممتصه الدم م الصكساي يتيح تصايم المعالاة بشكل أسأل‪.‬‬
‫النتاج القلبي (مل‪/‬د أو ل‪/‬د)‪ :‬هو حاصل ضرب معدل ضربات القلب في حجم الضربة القلبية‪.‬‬

‫)‪Cardiac output(CO)= stroke volume(SV) X heart rate(HR‬‬

‫وحجم الضربة القلبية ‪ :stroke volume‬هص كمية الدم الذي يتم ضخأا م القلب لي كل ضربة‬
‫صيتمدد بالفرق بي مام البطي لي نأاية امنبساط صمامم لي نأاية امنقباض صتلثر لي مام الضربة‬
‫العصامل التاليةزانىر الشكل ‪: 2-4‬‬

‫‪ -‬الحمل القبلي ‪ :preload‬صهص مام البطي اليسر لي نأاية امنبساط صيتعلق بشكل رئيسي بالعصد‬
‫الصريدي للقلب‬
‫اليسر صيتعلق بشكل رئيسي‬ ‫‪ -‬والحمل البعدي‪ : afterload‬صهص العبء الضرطي أمام البطي‬
‫بالمقاصمة الصعائية المميطية‬
‫‪ -‬وقلوصية العضلة القلبية‪ contractility‬صتخضع بشكل كبير لتةثير الاأاز العحبي الصدي‬
‫رغم أنم م السأل قياس معدل ضربات القلب غير أ قياس مام الضربة يمتاج لى تحصير القلب‬
‫بالحده ز يكص أص بالصسائل الباضعة زرااع لحل المراقبة الأيمصديناميكية ‪ .‬يتم اختيار طريقة قياس‬
‫النتاج القلبي اعتمادا ً على الخبرات صالتقنيات المتصالرة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪74‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )2- 4‬العوامل المؤثرة على النتاج القلبي‬

‫كثيرا ً مايستخدم مشعرالقلب ‪cardiac index‬بدمً م نتاج القلب لي المراقبة الأيمصديناميكية لكصنم يتعلق‬
‫بمام المريض صيعتبر أدق م نتاج القلب‪.‬‬

‫صيمسب مشعر القلب بقسمة نتاج القلب على مسامة سطح الاسم بالمتر المربع صيتراصح مشعر القلب‬
‫الطبيعي مابي ‪ 4,2-2,6‬ل‪/‬د‪/‬م‪.2‬‬

‫(‪ )2‬منحنى فرانك – ستارلنغ ‪(Frank-Starling‬منحنى المطاوعة البطينية)‪:‬يشير الممل القبلي لى‬
‫تمطط‬ ‫مام البطي لي نأاية امنبساط‪ ،‬صالذي يرتبط بكل م العصد الصريدي صالمطاصعة البطينية‪.‬‬
‫البطي زمطاصعتم صالمام الذي يمك للبطي أ يمملم يشكال أساس منمنى لرانك ‪-‬ستارلنغ‪ .‬بشكل‬
‫عام لإ صاصد مام أكبر داخل البطي لي نأاية امنبساط يزيد م تمطط العضلة البطينية صيلدي‬
‫لى مام ضربة بطينية أكبر زالشكل‪/3- 4‬أ ‪.‬‬
‫صنىرا ً لنم م الحعب قياس مام البطي ‪ ،‬يتم استخدام ضرط البطي لي نأاية امنبساط الذي يعكس‬
‫الضرط الذيني ميث يتساصه كل م ضرط البطي صالضرط الذيني لي نأاية امنبساط لكص‬
‫الحمامات الذينية البطينية مفتصمةً‪.‬‬
‫صيمك أ يتم تطبيق العالقتي التاليتي ‪:‬‬
‫• الحمل القبلي في القلب األيمن‪:‬‬
‫الضرط الصريدي المركزي= ض رط الذي اليم لي نأاية امنبساط = ضرط البطي اليم لي نأاية امنبساط‬
‫• الحملي القبلي في القلب األيسر‪:‬‬
‫الضرط الشرياني امنسدادي الرئصي = ضرط الذي اليسر لي نأاية امنبساط = ضرط البطي اليسر لي نأاية امنبساط‪.‬‬
‫يتم قياس الضرط الصريدي المركزي بصاسطة القسطرة الصريدية المركزية‪ ،‬صيتم قياس الضرط الشرياني‬
‫الرئصي امنسدادي زأص مايسمى بالضرط امسفيني بقسطرة الشريا الرئصي التي يتم دخالأا عبر أمد‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪75‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الصردة المركزية أيضا ً متى الصحصل لى الشريا الرئصي ليتم نفخ البالص صسد أمد لرصع الشريا الرئصي‬
‫صبذلك يعكس الضرط المقاس هنا الضرط المنتقل م الذي اليسر‪.‬‬
‫كما يساعد الفمص بصاسطة اميكص القلبي على تقدير الممل القبلي لي كل م البطي اليسر أص اليم ‪،‬‬
‫صهذا أكثر استخداما ً م قسطرة الشريا الرئصي الذي أحبح م النادر استخدامم‪.‬‬
‫الشكل (‪/3- 4‬أ) منحنى فرانك – ستارلنغ (الوظيفة البطينية)‪ :‬العالقة مابين الحجم في نهاية االنبساط في البطين‬
‫(الحمل القلبي) وحجم الضربة القلبية‬

‫‪ -‬قد ينخفض منحنى الوظيفة البطينية بصاصد قحصر لي البطي كما هص المال بصاصد امتشاء عضلة قلبية‬
‫صاسع‪ ،‬أص اعتالل لي عمل عضلة البطي بسبب امنتا الاأازي‪.‬‬
‫‪ -‬صيمك أ يرتفع منحنى الوظيفية البطينية لي مال زيادة القلصحية القلبية كما لي عطاء المريض مقصيات‬
‫القلب مثل دصبيصتامي ‪ ،‬أص أدرينالي تسريبا ً صريدياً‪.‬‬
‫‪ -‬يشير الشكل ز‪/3- 4‬ب لى تريرات منمنى لرانك ستارلنغ زالصىيفية البطينية‬
‫الشكل(‪/3- 4‬ب) تغيرات منحنى فرانك‪-‬ستارلنغ(الوظيفة البطينية)‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪76‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )3‬محتوى الدم الشرياني من األوكسجين‪ :‬يعرف الممتصه الشرياني م الصكساي ز‪ CaO2‬بكمية‬
‫الصكساي المرتبطة بالخضاب ضالة لألصكساي المنمل لي الدم الشرياني كما هص مبي لي المعادلة‬
‫التالية‪:‬‬
‫محتوى الدم الشرياني من األكسجين= األوكسجين المرتبط بالخضاب‪ +‬األوكسجين المنحل في الدم‬

‫‪( CaO2‬مل من األوكسجين‪/‬دسل) = {(‪/ ) Hb‬دسل) ×‪PaO2×0.003{ + } (%) SaO2×1.34‬‬

‫(ملمز)}‬

‫ميث ‪ Hb‬هص الخضاب‪ SaO2 ،‬هص نسبة شباع الخضاب بالصكساي لي الدم الشرياني‪ PaO2 ،‬هص‬
‫كل غرام كامل اإلشباع م الخضاب ينقل بي ‪1.34‬‬ ‫الضرط الازئي لألصكساي لي الدم الشرياني‪.‬‬
‫ص‪ 1.39‬مل م الصكساي مسب ألفة الخضاب لألصكساي ‪ .‬يتراصح ممتصه الدم الشرياني م الصكساي‬
‫مابي ‪ 20-18‬مل‪/‬دسل عندما يكص مستصه الخضاب صاإلشباع طبيعيي ‪.‬‬

‫يعد الخضاب هص الملثر الرئيسي على تةمي مااة النساة لألصكساي صهص يمرر الصكساي المرتبط‬
‫قدرة الخضاب على تمرير‬ ‫بم تبعا ً لمده اقتناص الصكساي المنمل عندما يحل الدم للشعريات‪ ،‬ص‬
‫المزيد م الصكساي لي مال زيادة المااة أص نقص ممل الصكساي هي عامل المعاصضة الرئيسي‬
‫للممالىة على الصىائف الخلصية‪.‬‬

‫يىأر منمنى ارتباط الصكساي بالخضاب العالقة بي نسبة شباع الخضاب بالصكساي صالضرط الازئي‬
‫لألصكساي المنمل لي الدم ‪ .PO2‬يقترب مستصه اإلشباع م المد العىمي عند قيمة ‪ PO2‬تساصي ‪60‬‬
‫ملمز‪ ،‬صأي زيادة ضالية لي ‪ PO2‬تمدث زيادة طفيفة لي اإلشباع‪ .‬ممى كذلك أ انخفاضا ً سريعا ً لي‬
‫اإلشباع يمدث عندما ينقص ‪ PO2‬ع ‪ 60‬ملمز زالشكل ‪. 4- 4‬‬

‫عندما ينخفض ‪ PO2‬لى مستصه ‪ 40‬ملمز لي الشعريات لإ انخفاض قيمة شباع الخضاب لى ‪75%‬‬
‫يعكس كمية الصكساي الممررة للنسج‪ ،‬صلي مامت الشدة الفيزيصلصاية قد تحل قيمة شباع الخضاب‬
‫بالصكساي على مستصه النسج لى < ‪ 20%‬مما يعكس تمرر المزيد م الصكساي للنسج‪.‬‬

‫يلدي المماض صالممى صتصلر ‪ 2,3DPG‬زنقل دم الطازج لى انمراف منمنى ارتباط الصكساي‬
‫بالخضاب نمص اليمي مما يعني أ الخضاب يحبح أقل ألفة لألصكساي صأكثر سأصلة لي تمريره‬
‫لألنساة‪ .‬بينما يلدي القالء صانخفاض مرارة الاسم صنقص كمية ‪ 2,3DPG‬زنقل دم قديم لى انمراف‬
‫المنمنى نمص اليسار مما يعني أ الخضاب يحبح أكثر ألفة لألصكساي صيحعب تمرره لألنساة‪.‬‬

‫زالشكل ‪4-4‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪77‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫يادر التنبيم لى أ ‪ CaO2‬يعكس كمية الصكساي المتامة لي الدم الشرياني صليس الصكساي الصاحل‬
‫لألنساة صم القيمة المستألكة منم‪ .‬يمك تقدير ممتصه الدم م الصكساي بمعايرة مستصه الخضاب‬
‫صقياس نسبة شباعم بالصكساي ميث أ الازء المنمل ز‪ 0.003 × PaO2‬ميساهم م قليالً لي كامل‬
‫الممتصه لذلك غالبا ً مايتم همالم لي مساب الممتصه الشرياني م الكساي ‪ .‬م يمك مراقبة الخضاب‬
‫بشكل مستمر لك يمك قياس اإلشباع باستمرار باستخدام مقياس الصكساي النبضي ز‪. SpO2‬‬

‫الشكل (‪ :)4- 4‬منحنى ارتباط األوكسجين بالخضاب‬

‫(‪ )4‬استهالك األوكسجين ‪ :Oxygen consumption‬صيعرف بةنم كمية الكساي المستألكة لي‬
‫الدقيقة‪ .‬م نعلم م القليل ع العصامل الملثرة باستأالك الصكساي على مستصه الخاليا صالنساة صم‬
‫تصاد طريقة لقياسم بشكل مباشر‪ .‬صيقاس عادة استأالك الصكساي الكلي ‪VO2‬لي الاسم بعدة تقنيات‬
‫منأا معادلة ‪ fick‬صالتي تمسب كمية المريرات المستألكة لي امستقالب‪ .‬يزداد استأالك الصكساي‬
‫بعدة عصامل أهمأا‪:‬‬
‫‪ -‬المرارة‪ ،‬صالقلق‪ ،‬صاللم‪ ،‬صالرعشة ‪.shivering‬‬
‫صلذلك م المأم أ يكص المريض لي صضع مستقر أثناء صقت قياس استأالك الصكساي ‪ ،‬صم النامية‬
‫العملية يمالى على ثبات استأالك الصكساي باستخدام خالضات المرارة لي مال الممى‪ ،‬ص عطاء‬
‫المأدئات صالمسكنات مع تنبيب المريض صصضعم على التأصية انلية‪.‬‬

‫صيمك استخدام معادلة ليك المعدلة لمساب استأالك الصكساي كمايلي‪:‬‬

‫استهالك األوكسجين= نتاج القلب (محتوى األكسجين الشرياني ‪ -‬محتوى األوكسجين الوريدي)‬
‫)‪VO2 = CO (CaO2 mL/dL - CvO2 mL/dL‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪78‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬ميث ‪ CaO2‬هص ممتصه الدم الشرياني م الصكساي‬
‫‪ CvO2 -‬هص ممتصه الدم الصريدي م الصكساي زمصالي ‪ 15‬مل‪/‬دسل طبيعيا ً‬
‫‪ -‬يعادل ‪VO2‬مصالي ‪ 250‬مل‪/‬د صهص استأالك الكساي لي الاسم لي المامت الطبيعية‪.‬‬
‫(‪ )5‬إشباع األوكسجين في الدم الوريدي المختلط )‪mixed venous saturation(SvO2‬‬
‫‪ SvO2‬يقيس اإلشباع لي الدم القادم م الاصلي العلصي صالسفلي بعد اختالطأما لي البطي اليم صهص‬
‫يعكس قيمة الصكساي التي ما زالت مرتبطة بالخضاب بعد مرصرها بكل الشعيرات لي الاسم أي الدم‬
‫الصريدي النأائي أص المختلط‪.‬‬

‫يتم أخذ عينة ‪ SvO2‬تقليديا ً م الشريا الرئصي صذلك لي مال تم دخال قسطرة الشريا الرئصي‪ ،‬التي‬
‫أحبح م النادر استخدامأا لي العنايات المركزة نىراً لعدم ادصاها صلالختالطات المادثة م اراء‬
‫تركيبأا‪ .‬صيستعاض ع ‪ SvO2‬بةخذ عينة م دم الصريد الاصف العلصي بصاسطة القسطرة الصريدية‬
‫المركزية المدخلة لي الصريد الصدااي الباط أص الصريد تمت الترقصة زصليس م الصريد الفخذي ميث‬
‫تقيس هذه العينة إشباع األوكسجين في الدم الوريدي المركزي ‪ ScvO2‬بدمً م الدم المختلط‪.‬‬

‫القيمة الطبيعية للـ ‪ SvO2‬مصالي ‪ %75‬أص أكثر‪ ،‬صيكص أدنى بـ ‪ %3-2‬منم زل استأالك الدماغ م‬
‫الصكساي أكثر ‪ .‬صلك قد يكص ‪ ScvO2‬أعلى م ‪ SvO2‬بمصالي ‪ % 7-5‬لي مرضى الحدمة أص‬
‫نقص الترصية صذلك مرتفاع استأالك الصكساي م الدم الصريدي القادم م الاأاز الأضمي‪.‬‬

‫(‪ )6‬نسبة استخالص األوكسجين )‪ oxygen extraction ratio(O2ER‬صتعبر هذه النسبة ع نسبة‬
‫لتقاط الصكساي م قبل النساة على مستصه الصعية الشعرية الدمصية‪ ،‬صتعكس هذه النسبة صلع‬
‫النساة بامصكساي ‪ .‬لي الىرصف الفيزيصلصاية الطبيعية تتراصح ‪ O2ER‬مصالي ‪ %25‬يتم استخالحأا‬
‫م قبل النساة م الصكساي المرتبط بالخضاب‪ .‬صينتج ع نسبة امستخالص هذه الـ‪ %25‬شباع‬
‫الصكساي لي الدم المختلط ‪ SvO2‬بنسبة ‪ ،%75‬صتمسب نسبة استخالص الصكساي كمايلي‪:‬‬
‫نسبة استخالص األوكسجين=‬
‫محتوى األوكسجين الشرياني – محتوى األكسجين في الدم المختلط ‪ /‬محتوى األوكسجين الشرياني ‪100 X‬‬
‫‪O2ER = CaO2 – CvO2 / CaO2 X 100‬‬
‫‪O2ER = 20 - 15 / 20 X 100= 25%‬‬
‫كما تمسب بطريقة أخره أيضا ً بقسمة استأالك الصكساي ‪ /‬ممل الصكساي ‪100 X‬‬
‫‪O2ER = VO2 / DO2 X 100‬‬
‫ميث استأالك الصكساي ‪ VO2‬مصالي ‪ 250‬مل‪/‬د‪/‬م‪ ،2‬صممل الصكساي ‪ DO2‬مصالي ‪1000‬‬
‫مل‪/‬د‪/‬م‪2‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪79‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )7‬العالقة مابين حمل األوكسجين واستهالك األوكسجين ‪:‬لي المالة الطبيعية يتمدد ‪ DO2‬بمااة خاليا‬
‫النساة صاستأالكأا لألصكساي ‪ .VO2‬لفي مالة زيادة معدل امستقالب الخلصي زأثناء التماري مثالً‬
‫تمدث زيادة مقابلة لي نتاج القلب صالترصية المميطية لى العضاء المتعلقة زالعضالت لي التماري ‪،‬‬
‫صيمك لـ ‪ DO2‬أ يرتفع لى ‪ 5 -4‬أضعاف مستصاه أثناء الرامة‪ .‬صهذا امرتفاع مع ذلك قد ميكفي لتلبية‬
‫مااة الخاليا م الصكساي ‪ .‬صهنا تماصل الخاليا المعاصضة للنقص الماحل لي ‪ DO2‬صذلك بزيادة‬
‫نسبة استخالحأا لألصكساي م ‪ 25%‬لى ‪ 80%‬لى أ يحل لنقطة معينة ميعصد معأا ‪DO2‬كالياً‪.‬‬
‫صلي مال استمرار انخفاض ‪ DO2‬ليحل لى النقطة المراة ‪ critical point‬ميث تحل نسبة‬
‫استخالص الصكساي م خاليا النساة لقيمتأا العىمى صمتستطيع تلبية مااة الخاليا م الصكساي‬
‫كاليا ً‪ ،‬يبدأ هنا امستقالب الالهصائي‪ ،‬صتدعى هذه النقطة بالعتبة الالهوائية‪anerobic threshold‬‬
‫ينتج ع امستقالب الالهصائي نتاج الالكتات صمدصث المماض امستقالبي‪.‬‬
‫ذا ً لي المامت الطبيعية يكص ‪ VO2‬مستقالً ع التريرات الماحلة لي ‪ DO2‬استاابة لمتطلبات النساة‬ ‫‪-‬‬
‫المتريرة م الصكساي ‪ .‬أما مابعد النقطة المراة زالعتبة الالهصائية لإ العالقة مابي ‪ VO2‬ص ‪DO2‬‬
‫تحبح خطية مباشرة أي أ استأالك النساة أحبح معتمدا ً بشكل كلي على ممل الصكساي ‪ .‬صهذه هي‬
‫العالقة ثنائية الطصر مابي ‪VO2‬ص ‪ DO2‬لي المامت الطبيعية‪ .‬انىرالشكل ز‪5-4‬‬
‫‪ -‬يبدي المرضى المراص المحابص مثل مرضى الحدمة اعتمادا ً على ممل الكساي لي مستصيات‬
‫أعلى لم زارتفاع مستصه النقطة المراة ‪ .‬ضالة لذلك تريب العالقة الطبيعية ثنائية الطصر بي ممل‬
‫الصكساي صاستأالك الصكساي انىر الشكل ز‪. 6- 4‬‬
‫‪ -‬قد يعصد ذلك لى أنم صبسبب المالة المرضية التي يمربأا هلمء المرضى ميمكنأم رلع الـ ‪ DO2‬بشكل‬
‫كاف للصحصل لى الازء م المنمنى الذي م يعتمد ليم استأالك الكساي على ممل الصكساي ‪ ،‬أص‬
‫بسبب عدم قدرة الخاليا على زيادة استخالص الصكساي لتلبية متطلباتأا منم‪ ،‬وتبقى العالقة مابين‬
‫‪ DO2‬و‪ VO2‬مباشرة خطية‪.‬‬
‫الشكل (‪ )5-4‬العالقة مابين حمل األوكسجين ‪DO2‬واستهالك األوكسجين ‪VO2‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪80‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )6- 4‬العالقة مابين ‪ DO2‬و‪ VO2‬في المرضى الحرجين‪ -‬الخط المنقط (مرضى الصدمة)‬

‫(‪ )8‬تقييم ومراقبة توازن األوكسجين‪ :‬ذا ً يعتمد تصاز الصكساي على الكمية الصاحلة منم لألنساة صالمااة‬
‫امستقالبية لأذه النساة‪ .‬صتتلخص ممددات تصاز الصكساي لي معرلة خضاب الدم‪ ،‬شباع الدم‬
‫تقييم تصاز‬ ‫الشرياني بالصكساي ‪ ،‬صتمديد نتاج القلب‪ ،‬صاستأالك النساة لألصكساي ‪ .‬م يمك‬
‫الصكساي بشكل مباشر بل بالطرائق غير المباشرة التي تقيس استخدام الصكساي كليا ً صم تعطي‬
‫معلصمات ع استخدامم م قبل عضص أص نسيج معي ‪ .‬الشكل ز‪7- 4‬‬
‫تتضم قياسات استخدام الصكساي الكلي صالتي تساعد لي مراقبة المرضى المراي نسبة شباع‬
‫الخضاب بالصكساي لي الصريد المركزي ‪ ScvO2‬صمستصه الالكتات لي الدم الاأازي‪.‬‬

‫‪ )1‬إشباع الخضاب باألوكسجين في الوريد المركزي ‪ :ScvO2‬يمك المحصل على ‪ ScvO2‬بشكل مستمر‬
‫أص متقطع م قسطرة مصضصعة لي الصريد الصدااي أص الصريد تمت الترقصة صهص يتماشى مع نسبة اإلشباع‬
‫لي الدم الصريدي المختلط ‪ SvO2‬الذي نمحل عليم م قثطرة الشريا الرئصي‪ .‬يتم تقدير استأالك‬
‫انخفاض قيمة‬ ‫الصكساي بصاسطة نسبة شباع الخضاب بالصكساي لي الصريد المركزي ‪.ScvO2‬‬
‫‪ ScvO2‬تعني اختالل التصاز بي المااة صالمتصلر م الصكساي صقد يكص ذلك بسبب انخفاض النتاج‬
‫القلبي أص مستصيات الخضاب أص نسبة شباع الخضاب الشرياني بالصكساي أص يكص بسبب زيادة استأالك‬
‫الصكساي صقد يكص هناك عدة أسباب مع بعض‪.‬‬
‫‪ )2‬مستوى الالكتات في الدم‪ :‬صهص ملشر لخر على تصاز الصكساي صيتم نتاام عبر امستقالب الالهصائي‬
‫أثناء نقص الكساة الخلصية‪ .‬يكص ارتفاع الالكتات أثناء الحدمة أص نقص اإلرصاء بسبب عدم كفاية‬
‫تزصيد الصكساي لألنساة‪ .‬م تملك مستصيات الالكتات مساسية صنصعية عالية بالنسبة لنقص الكساة‬
‫الخلصية صلك غالبا ً ما ترتفع هذه المستصيات لي مامت نقص اإلرصاء صقد يكص انخفاض مستصياتأا ثانية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪81‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ارتفاع مستصه الالكتات يترالق مع سصء اإلنذار لي المرضى‬ ‫ملشراً مفيداً على امستاابة للمعالاة‪.‬‬
‫المراي اداً‪.‬‬
‫‪ )3‬مراقبة عوامل توازن األوكسجين‪ :‬ليس م السأل مراقبة تصاز الصكساي لرياب التقنيات الالزمة‬
‫أص للمااة لبعض الخبرات‬ ‫لمراقبة بعض عصاملم زكالتقلحية صنسبة استأالك النسج لألصكساي‬
‫صالاأزة زكقثطرة الشريا الرئصي صتخطيط حده القلب ‪ ،‬لك يمك لمراقبة بعض المتريرات كنسبة‬
‫شباع الخضاب بالصكساي صالضرط الدمصي صالضرط الصريدي المركزي ص‪ ScvO2‬ضالة للمعلصمات‬
‫السريرية أ تساعد لي تقييم كفاية تصاز الصكساي ‪.‬‬
‫الشكل (‪ )7- 4‬محددات توازن األوكسجين في الجسم‬

‫‪ .2‬تعريف الصدمة الدورانية واآللية المرضية‬

‫‪:definition and pathophysiology of shcok‬‬

‫الحدمة هي متالزمة نقص الترصية النسياية صنقص أكساة النساة صالناامة ع أسباب متعددة‪.‬‬

‫تحدث الصدمة عند وجود اختالل في التوازن ما بين الحاجة لألوكسجين والمتوفر منيزانىر الشكل‪-4‬‬
‫‪ 8‬صم ياب تعريف الحدمة بانخفاض الضرط رغم أنأا كثيراً ما تترالق معم‪ ،‬لفي بعض مرضى الحدمة‬
‫يكص الضرط بداية لي المستصيات الطبيعية بالرغم م كصنم أقل بكثير م المستصه الحلي للمريض أص‬
‫كص سبب المفاى عليم هص استاابة المعاصضة ) تفعيل الاأاز الصدي ‪.‬‬

‫يمك أ يمدث نقص الكساة أصالترصية نتياة صامد أص أكثر م انليات التالية‪:‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪82‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬نقص كامل أص ازئي لي ممل الصكساي لاأزة الاسم زنقص النتاج القلبي‪ ،‬نقص ممتصه‬
‫الدم م الصكساي‬
‫رصاء نسياي غير لعال زسصء لي تصزع الاريا الدمصي لألاأزة أص عدم كفاية ضرط الترصية‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬خلل لي امنتفاع بالصكساي القادم لألنساة زخلل خلصي أص لي الميتصكصندريا‬
‫كما يترالق نقص الترصية النسياية مع استاابة التأابية التي قد تزيد م أذية العضاء الماحلة‪.‬‬

‫تتضم آليات المعاوضة لي الحدمة استجابات غدية عصبية تساعد على زيادة رصاء صأكساة النساة‪،‬‬
‫لمثالً يساعد التقبض الصعائي الصدي لي كثير م أشكال الحدمة على عادة تصايم الدم م العضاء ذات‬
‫المااة المنخفضة لألصكساي كالالد لى العضاء الميصية صالمعتمدة على الصكساي كالدماغ صالقلب‪.‬‬

‫صقد يلدي التقبض الصعائي المعاصض لى المفاى على ضرط الدم لي المرامل الصلى للحدمة صتدعى‬
‫الصدمة المعاوضة ‪ compensated shock‬كما يزيد الضرط امنبساطي صينقص ضرط النبض‬
‫زالفرق بي الضرط امنقباضي صامنبساطي ‪ .‬يترالق التقبض الصعائي الشديد مع برصدة الطراف‪ .‬تترالق‬
‫الحدمة التصزعية بتصسع صعائي لتكص الطراف دالئة بالرغم م صاصد عالمات نقص الترصية الخره‪.‬‬

‫يعكس تسرع القلب الذي تتصاسطم امستاابة الصدية مماصلة زيادة النتاج القلبي‪ ،‬أما تسرع التنفس لقد يكص‬
‫استاابة معاصضة لتمسي التقاط الصكساي م الرئتي أص لمعاصضة المماض امستقالبي‪.‬‬

‫يلدي المزيد م التريرات أثناء الحدمة لى اضطرابات الكساة على مستصه النساة‪ .‬يمرر الخضاب‬
‫انمراف منمنى‬ ‫المزيد م الصكساي عندما يتقدم لي الصعية الشعرية لتةمي متطلبات النساة‪.‬‬
‫شباع الخضاب بالصكساي نمص اليمي بسبب المماض أص ارتفاع المرارة يسأل تمرير الصكساي م‬
‫الخضاب صينعكس ذلك بانخفاض‬
‫لي الدم الصريدي‬ ‫شباع الصكساي‬
‫المركزي ز‪ ScvO2‬لي معىم أشكال‬
‫الحدمة‪ ،‬لك المستصيات الطبيعية م‬
‫تعني بالضرصرة كفاية الكساة‬
‫النسياية لقد تترالق مع خلل لي‬
‫استخدام الصكساي أص خلل لي تصزيع‬
‫الاريا الدمصي زكالحدمة اإلنتانية(‬

‫الحدمة يمدث انكسارلي المعاصضة صتسمى الصدم الالمعاوضة‬ ‫لي المرامل المتقدمة م‬
‫‪ decompensated shock‬ميث تبدأ الالكتات بامرتفاع لي الدم صيمدث قحصر العضاء العديد‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪83‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .1‬أنواع الصدمة وأسبابها ‪: Types and causes of shock‬‬
‫يصاد أربعة أنصاع للحدمة تبعا ً للخحائص القلبية الصعائية صهي‪ :‬الحدمة بنقص المام صالحدمة القلبية‬
‫صالحدمة امنسدادية صالحدمة التصزعية‪ .‬ميث تع مل للية كل نصع م الحدمة على أمد القسام الثالثة‬
‫للاأاز القلبي الصعائي صهي مضخة القلب‪ ،‬المام الدصراني داخل امصعية‪ ،‬صالصعية الدمصية نفسأا زالشكل‬
‫‪: 9- 4‬‬

‫‪ -‬صتنتج الحدمة القلبية ع قصور حاد في مضخة القلب‪ ،‬أما الحدمة امنسدادية لتشبم الحدمة القلبية‬
‫صلك تنتج ع صاصد ضرط خاراي على مضخة القلب أص صاصد انسداد لي أمد الصعية الضخمة‬
‫لي الحدر‪،‬‬
‫‪ -‬تنتج حدمة نقص المام ع فقدان الحجم الفعال داخل الصعية‪،‬‬
‫‪ -‬أما الحدمة التصزعية لتنتج ع اضطراب المقصية الصعائية صمدصث توسع وعائي جهازي شامل‬
‫صكل نصع م الحدمة ينتج ع اسباب مرضية متعددة زالادصل‪ 1- 4‬صعند أخذ قحة مرضية دقيقة‬
‫ص اراء لمص سريري ايد يمك استخالص معلصمات كالية لتمديد السبب الراح للحدمة‪ ،‬صقد يتصااد‬
‫عند المرضى أكثر م نصع زحدمة مختلطة كصاصد ضعف صىيفي قلبي لي الحدمة اإلنتانية أص حدمة‬
‫نقص المام‪.‬‬

‫الشكل (‪ )9- 4‬أنواع الصدمة‬

‫الصدمة االنسدادية‪ :‬ضغط على مضخة‬

‫القلب أو انسداد أحد األوعية الكبيرة‬

‫الصدمة القلبية‪ :‬قصور حاد في‬

‫مضخة القلب‬

‫صدمة نقص الحجم‪ :‬نقص الحجم‬

‫الفعال داخل االوعية‬

‫الصدمة التوزعية‪ :‬توسع وعائي‬

‫جهازي شامل‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪84‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الجدول (‪ )1- 4‬أسباب‪ :‬الصدمات المختلفة‬

‫قلبية‬ ‫نقص الحجم‬

‫اعتاللية زكاممتشاء‬ ‫نزلية زلقد الكريات الممر‬
‫ميكانيكية زاحابة حمامية‬ ‫غير نزلية زلقد البالسما‬
‫م نىميات قلبية‬
‫انسدادية‬ ‫توزعية‬
‫حمة رئصية كبيرة‬ ‫نتانية زانتا اأازي‬
‫ريح حدرية ضاغطة‬ ‫قحصر ماد لي الكىر‬
‫اندماسزسطام قلبي‬ ‫عحبية زاحابة الاأاز الصدي‬
‫التأاب تامصر عاحر‬ ‫تةقية زتآق شديد‬

‫معرلة المالمح الأيمصديناميكية ‪ hemodynamics‬زالمركية الدمصية لكل نصع م أنصاع الحدمة‬

‫مأم لتمديد أساليب العالج المناسبة متى برياب قياسات دقيقة‪ .‬صالادصل ز‪ 2- 4‬يصضح المالمح‬
‫الأيمصديناميكية لمختلف أنصاع الحدمة رغم صاصد بعض امختاللات تبعا ً لآللية اإلمراضية للحدمة صالمالة‬
‫القلبية صدراة اإلنعاش‪ .‬ممى أنم يصاد ارتفاع لي المقاصمة الصعائية المميطية لي الحدمة القلبية صالنزلية‬
‫صامنسدادية لي مماصلة م الاسم للمفاى على الضرط زضرط الترصية ‪ ،‬بينما تكص المقاصمة الصعائية‬
‫منخفضة لي الحدمة امنتانية بسبب التصسع الصعائي‪.‬‬

‫الجدول (‪ )2- 4‬المالمح الهيموديناميكية (الحركية الدموية) ألنواع الصدمة‬

‫ضرط امتالء البطينات يعادل الضرط داخل البطينات لي نأاية طصر امنبساط كما يسمى الممل القبلي‬

‫المقاومة‬ ‫ضغط‬
‫ضغط‬ ‫الوعائية‬ ‫امتالء‬ ‫النتاج‬ ‫معدل‬
‫‪ScvO2‬‬ ‫النبض‬ ‫المحيطية‬ ‫البطينات‬ ‫القلبي‬ ‫القلب‬ ‫نوع الصدمة‬
‫↓‬ ‫↓‬ ‫↑‬ ‫↑‬ ‫↓‬ ‫↑‬ ‫قلبية‬
‫↓‬ ‫↓‬ ‫↑‬ ‫↑‬ ‫↓‬ ‫↑‬ ‫انسدادية‬
‫نقص‬
‫↓‬ ‫↓‬ ‫↑‬ ‫↓‬ ‫↓‬ ‫↑‬ ‫الحجم‬
‫↑ أو‬ ‫↑‬
‫طبيعي‬ ‫↑‬ ‫↓‬ ‫↓‬ ‫أوطبيعي‬ ‫↑‬ ‫توزعية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪85‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫أ‪ -‬صدمة نقص الحجم ‪:Hypovolemic shock‬‬

‫تمدث عندما ينقص مام السصائل داخل الصعية نسبة للسعة الصعائية صذلك عقب نزيف داخلي خفي أص‬
‫خاراي ىاهر يتم ليم لقد الكريات الممر أص الدم الكامل‪ ،‬أص فقدان سوائلزالبالسما ع طريق الاأاز‬
‫الأضمي أص البصل أص التافاف أص ضياعات السصائل عبر الميز الثالث كما لي المرصق صالرضصض صالتأاب‬
‫البانكرياس‪.‬‬

‫المصاصدات المركية الدمصية لي حدمة نقص المام هي نقص النتاج القلبي صانخفاض ضرط اإلمتالء‬
‫لي البطي اليسر صاليم زالممل القبلي صزيادة الممل البعدي زالمقاصمة الصعائية المميطية ‪SVR‬‬
‫نتياة التقبض الصعائي المعاصض‪.‬‬

‫ينخفض ‪ ScvO2‬نتياة نقص النتاج القلبي مع امتمال نقص تراكيز الخضاب زكما لي النزيف ‪ .‬يبدي‬
‫مرضى الحدمة بنقص المام ضالة لعراض الحدمة عامة انبساطا ً صعدم انتفاخ لي الصردة الصدااية‪.‬‬

‫ب‪ -‬الصدمة التوزعية ‪:Distributive shock‬‬

‫صتتميز بانخفاض لي المقصية الصعائية المميطية تصسع صعائي ‪ .‬أكثرها شيوعا الصدمة اإلنتانية صأقل م‬
‫ذلك الحدمة العحبية صالحدمة التةقية‪ ،‬صحدمة قحصر الكىر الماد‪.‬‬

‫‪ -‬تمدث الحدمة امنتانية نتياة صاصد انتا اأازي سصاء بسبب الاراثيم أص الفيرصسات أص‬
‫الفطريات‬
‫‪ -‬صتمدث الحدمة العحبية نتياة حابة الاأاز الصدي صخاحة مع رضصض صأذيات النخاع‬
‫الشصكي‬
‫‪ -‬أما الحدمة التةقية تمدث بسبب التآق صتمرر الأيستامي الناتج ع تناصل أص عطاءأص استنشاق‬
‫مصاد معينة يتمسس لأا المريض‪.‬‬
‫‪ -‬أما حدمة قحصر الكىر الماد لتنتج ع قحصر ماد لي غدة قشر الكىربسبب امنتا أصغيره‬
‫تتضم المالمح المركية الدمصية‪ :‬نتاج قلبي طبيعي أو زائد مع انخفاض ‪ SVR‬صضرط متالء بطيني‬
‫لم يتم‬ ‫منخفض أص طبيعي والعالمة البارزة هي زيادة ضغط النبض‪ .‬قد يمدث نقص لي نتاج القلب‬
‫المفاى على المام داخل الصعية‪ ،‬صقد يكص ‪ ScvO2‬طبيعيا ً أص مرتفعا ً نتياة‪ :‬سصء تصزع الدصرا‬
‫امنتفاع‬ ‫النساة م‬ ‫الشعري زتمصيلة الدم داخل الصعية الدقيقة أصشنت دصراني ‪ ،‬أص عدم تمك‬
‫بالصكساي ‪ .‬صعلى النقيض م أنصاع الحدمة الخره لإ التصسع الصعائي لي الحدمة التصزعية يلدي‬
‫لى أطراف دالئة صضرط انبساطي منخفض صضرط نبض مرتفع زالفريق مابي الضرط امنقباضي‬
‫صامنبساطي ‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪86‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ج‪ -‬الصدمة القلبية ‪:Cardiogenic shock‬‬

‫يكص اريا الدم غير كاف نتياة قحصر لي المضخة القلبية ناام ع ضعف ماد لي العضلة القلبية‬
‫الفعالة زنقص ترصية أص اعتالل قلبي أص عيب ميكانيكي أص بنيصي زقحصر دسام أص لتمة لي المااز أص‬
‫اضطراب لي النىم القلبي‪.‬‬

‫غالبا ً ما تنام الحدمة القلبية ع امتشاء قلبي ماد أص اختالطاتم الالمقة‪ ،‬صهي الشكل الشد لقحصر القلب‬
‫صالذي يتميز بصاصد انخفاض لي الضرط صنقص لي اإلرصاء مع المااة لتداخالت عالاية مختلفة‪.‬‬

‫المصاصدات الأيمصديناميكية هي‪ :‬نقص النتاج القلبي صارتفاع ضرصط اممتالء البطيني صزيادة الممل‬
‫البعدي أص ‪ ،SVR‬صلي مالة نقص النتاج القلبي ينخفض ‪ ScvO2‬نتياة زيادة التقاط النساة لألصكساي ‪.‬‬

‫د‪ -‬الصدمة االنسدادية ‪:Obstructive shock‬‬

‫المىأر البارز هص امنسداد لي صام الاريا صزيادة الممل البعدي زالعبء أمام القلب ‪.‬‬

‫‪ -‬يضعف امندماس القلبي زصاصد دم أص انحباب ضاغط لي التامصر صالتأاب التامصر العاحر‬
‫م امتالء البطي اليم بإعاقة امنبساط‬
‫‪ -‬لي مي يكص نقص اممتالء البطيني لي الريح الحدرية الضاغطة نتياة عاقة العصد الصريدي‪،‬‬
‫‪ -‬صلي مالة الحمة الرئصية الكبيرة يزداد الممل البعدي للبطي اليم ‪.‬‬
‫تتميز المصاصدات المركية الدمصية بنقص نتاج القلب صزيادة الممل البعدي مع قيم متفاصتة لضرصط اممتالء‬
‫البطيني اليسر مسب انلية اإلمراضية‪.‬‬

‫‪ .2‬أعراض وعالمات وتشخيص الصدمة ‪:Signs and symptoms od shock‬‬

‫كةي مريض مرج ينبري مقاربة الحدمة بإاراء المسح الصلي صالثانصي للمريض‪ .‬تعتبر الحدمة متالزمة‬
‫سريرية صاسعة المىاهر السريرية صالتي تقع لي ثالث مامصعات زالشكل ‪: 10- 4‬‬

‫‪ -‬أعراض صعالمات ناتاة ع استاابة المعاصضة زمرملة الحدمة المعاصضة(‬

‫‪ -‬أعراض صعالمات ناتاة ع نقص ترصية صأكساة العضاء‬
‫‪ -‬أعراض صعالمات ناتاة ع السبب الساسي الذي أده لمدصث الحدمة‪.‬‬
‫م عالمات المعاصضة‪ :‬تسرع القلب صتسرع التنفس‪.‬‬

‫م العراض الناامة ع نقص تروية األعضاء‪:‬‬

‫‪ -‬ترير المالة العقلية‪ :‬هياج أص خبل صذهصل أص سبات‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪87‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬شح البصل أص انقطاعم‬
‫‪ -‬غثيا أص قياء‬
‫‪ -‬هبصط لي الضرط‬
‫‪ -‬نبض خيطي‬
‫‪ -‬زرقة أطراف أص نقص أكساة شريانية‬
‫‪ -‬تطاصل زم اممتالء الشعري‬
‫‪ -‬تريرات مخبرية‪ :‬البصلة أص الكرياتني أص البيليرصبي أصاضطراب عصامل التخثر‪ ،‬ارتفاع‬
‫أنزيمات الكبد‪ ،‬صأنزيمات القلب‪.‬‬
‫‪ -‬بإاراء غازات الدم الشريانية يمك كشف المماض امستقالبي‪metabolic acidosis‬‬
‫ذص لاصة الحصاعد ‪ anion gap‬م أكثر امضطرابات المرالقة لنقص الترصية‬
‫‪ -‬يترالق المماض امستقالبي عادة مع ارتفاع لي مستصه الالكتات التي تعد ملشراً على شدة‬
‫نقص الترصية الماحل أص شدة الحدمة النزلية‪.‬‬
‫من العالمات األكثر نوعية لبعض أنصاع الحدمة صالتي قد تساعد لي تشخيص نصع صسبب الحدمة‪:‬‬

‫‪ -‬صاصد قياء أص اسأال متكرر سصاء مدمى أص غير مدمى‪ ،‬قد يدل على سبب حدمة نقص‬
‫المام‬
‫‪ -‬يدل ارتفاع ضرط النبض على الحدمة التصزعية‬
‫‪ -‬صيعتبر انخفاض الضرط الدمصي امنقباضي بةكثر م ‪ 10‬ملمز أثناء الشأيق زالنبض‬
‫التناقضي عالمة مأمة قد تدل على امندماس زالسطام القلبي‪.‬‬
‫صاصد حابة لي النخاع الشصكي مع بطء قلب يمك أ يدل على صاصد حدمة عحبية‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬قد يالمى انتفاخ الصداايي لي كل م السطام القلبي ص ذا ترالقت مع خراخر صذمة رئة لي‬
‫الحدمة القلبية‪.‬‬
‫‪ -‬تكص الطراف باردة بسبب التقبض الصعائي صارتفاع المقاصمة الصعائية المميطية لي الحدمة‬
‫الطراف دالئة بسبب التصسع الصعائي‬ ‫االقلبية صامنسدادية صنقص المام‪ ،‬بينما تكص‬
‫صانخفاض المقاصمة الصعائية المميطية لي الحدمة التصزعية‪.‬‬
‫‪ -‬تكص الممى ىاهرة لي الحدمة اإلنتانية صقحصرالكىر الماد‪.‬‬
‫‪ -‬تريرات قفارية أص منىمية على تخطيط القلب الكأربائي قد تدل على صاصد قفار قلبي ماد‬
‫أص منىمية غير مستقرة كسبب للحدمة القلبية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪88‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬امستقحاءات الشعاعية مثل حصرة الحدر البسيطة أص الطبقي الممصري ‪:‬لصاصد ارتشامات‬
‫رئصية قد يدل على صذمة رئة كما لي الحدمة القلبية‪ ،‬أص أص ريح حدرية ضاغطة كسبب‬
‫للحدمة امنسدادية‪ ،‬أص تدمي الانب كسبب للحدمة النزلية‪.‬‬
‫‪ -‬كما قد يكشف التحصيرالطبقي الممصري للبط نزلا ً مستبطنا ً متامعا ً داخل البط كسبب‬
‫للحدمة النزلية‪.‬‬
‫‪ -‬يساعد استخدام المصاج لصق الحصتية أص اميكص بكشف اندماس قلبي أص نزف مستبط لي‬
‫البط ‪.‬‬
‫‪ -‬صاصد نتياة ياابية قريبة م الزرع الارثصمي صالتمسس يدل على صاصد انتا اأازي‬
‫أده لى الحدمة امنتانية‪.‬‬

‫الشكل (‪ )10- 4‬أعراض وعالمات الصدمة السريرية والمخبرية‬

‫‪ .3‬تدبير الصدمة‪Management of Shock‬‬

‫م الضرصري تشخيص الحدمة صالتداخل الفعال مبكراً لمنع مدصث أذيات م عكصسة صقحصر لي صىائف‬
‫العضاء صم ثم المصت‪ .‬بعد تةمي الطريق الأصائي صالتنفسز‪ AB‬ياب أ يركز تدبير الحدمة على‬
‫تحميح انخفاض الضرط ذا صاد صتحميح امختالل المادث لي تصاز الصكساي باعتبارهما الرايات‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪89‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الساسية‪ .‬ينبري تمديد المدخر الفيزيصلصاي عند المريض لمعرلة مده المعاصضة عنده صتمديد سرعة‬
‫التداخالت العالاية عنده‪.‬‬

‫تتلخص أهداف تدبير الصدمة بمايلي‪:‬‬

‫صاستخدامم كمماصلة إلعادة الترصية صتصاز‬ ‫ممل الصكساي‬ ‫‪ -‬الأدف الساسي هص تمسي‬
‫الصكساي صذلك لتانب أذية الخاليا أص العضاءزاإلنعاش‬
‫‪ -‬مراقبة المريض‬
‫‪ -‬المعالاة الفعالة بإيقاف صمعالاة السبب‬
‫‪ -‬صالمعالاة الداعمة الشاملة‪.‬‬
‫ياب أ تكص استعادة امستقرار الدصراني أصلصيةزاإلنعاش بينما تتصاحل الاأصد لمعالاة السبب‪.‬‬

‫‪ rescuscitation‬تركز المداخالت الأادلة مستعادة كفاية الترصيةعلى‪:‬‬ ‫أ‪ .‬اإلنعا‬

‫‪ -‬تمقيق ضرط دمصي كاف‬
‫‪ -‬ص‪/‬أص زيادة نتاج القلب‬
‫‪ -‬ص‪/‬أص تمسي ممتصه الدم م الصكساي ‪.‬‬
‫‪ -‬كماياب دائما ً تقليل المااة لألصكساي صاستأالكم‬
‫الأدف الصلي لي نعاش الحدمة هص تةمي ضرط دمصي (تحسن الضغط قبل التروية) أدنى يمتاام‬
‫الاسم إليحال الاريا الدمصي للقلب صالعضاء الخره ريثما يتم تمسي العصامل الخره لي نقل‬
‫الصكساي ‪ ،‬ويوصى مبدئيا بقيم ضغط دموي وسطي ‪ MAP‬حوالي ‪ 65‬ملمز أو أكثر‪ .‬يتم المحصل‬
‫على الضرط المطلصب بصاسطة السصائل ص‪/‬أص الدصية الملثرة صعائيا ً‪.‬‬

‫الأدف التالي لي نعاش الحدمة هص تحسين حمل األوكسجين صيتم ذلك بزيادة النتاج القلبي صرلع‬
‫مستصيات الخضاب صزيادة شباع الخضاب ‪ .‬كما يتم مماصلة التخفيف قدر اإلمكا م استأالك‬
‫الصكساي عند المريض بتطبيق التأصية انلية ص عطاء المأدئات صتخفيض مراة الاسم لي الممى‪.‬‬

‫صتتلخص التداخالت العالاية لي اإلنعاش بمايلي‬

‫(‪ )1‬تأمين األكسجين‪ :‬يمك زيادة مستصه شباع الخضاب بالصكساي عبر زيادة ‪ PaO2‬بصاسطة‬
‫تزصيد المريض بالصكساي أص التأصية انلية‪ ،‬لك متى صحلت قيمة ‪ PaO2‬لى ‪ 60-70‬ملمزلال‬
‫لائدة ضالية م المزيد‪ .‬يستمس المفاى على نسبة شباع أصكسايني ‪ ٪95‬أص أكثر‪ .‬وتقريبا كل‬
‫مرضى الصدمة يحتاجون للتنبيب الرغامي والتهوية اآللية الباضعة لتخفيف الاأد التنفسي على‬
‫المريض صزيادة استأالك الكساي م العضالت التنفسية ضالة للتزصيد بالصكساي ‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪90‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )2‬المعالجة بالسوائل‪:‬‬
‫المعالجة األولية لمعظم أنواع الصدمة هو تعويض الحجم بإعطاء السوائل‪.‬‬

‫يمك تعصيض السصائل المفقصدة بصاسطة المماليل البلصرانية أص الررصانية‪ .‬المماليل البلصرانية رخيحة‬
‫صتمقق الراية ذاتأا بالرغم م المااة لكميات أكبر بسبب مام تصزعأا العالي زيبقى مصالي ربعأا‬
‫داخل الصعية صالباقي لي النساة الخاللية ‪ ،‬صياب استخدام المماليل سصية التصتر مثل الملمي النىامي‬
‫أص رينرر مكتات لقط‪.‬‬

‫مملصل الديكسترصز لي الماء م يزيد المام الصعائي م قليالً بسبب تصزعم السريع لي ميزات الاسم‬
‫لال ياب استعمالم مطلقا ً لي الحدمة‪ ،‬صكذلك المملصل الملمي نحف النىامي ‪.٪0.45‬‬

‫تتضم المماليل الررصانية النشاء صاللبصمي صالايالتي ‪.‬‬

‫تستعمل المماليل البللصرية بدلعات م ‪1000-500‬مل ز‪30-20‬مل‪/‬كغ أصالمماليل الررصانية بدلعات‬

‫‪ 500-250‬مل خالل مصالي ‪ 15‬دقيقة‪ ،‬صيتم تكرارها مسب المااة مع مراقبة المتريرات المناسبة‬
‫بشكل لحيق‪ ،‬أما لي مرضى الحدمة القلبية المشتبَأة أص المثبَتة لياب استخدام دلعات أحرر‪.‬‬

‫بالسوائل هو تصحيح نقص الحجم صهص ما يتىاهر غالبا ً بتمس تسرع القلب‬ ‫الهدف األول لإلنعا‬
‫أص هبصط الضرط أص شح البصل‪ ،‬لك هذه العالمات قد تبقى لي مالة الحدمة اإلنتانية زالتصزعية أص‬
‫العحبية أص امنسدادية‪ .‬كما تفيد مالمىة تريرات الضرط النبضي على مصاات مقياس الصكساي‬
‫النبضي أص مصاات القثطرة الشريانية لي معرلة مده امستاابة للسصائل‪.‬‬

‫ينبري تجنب االستخدام المفرط للسوائل ميث لم العديد م التةثيرات الاانبية‪ :‬مثل تدهصر الكساة‬
‫نتياة صذمة رئصية أص العلصصزالشلل المعصي نتياة صذمة المعاء أص متالزمة ارتفاع الضرط داخل‬
‫البط ‪ ،‬لذلك ياب حر اء الحدر باستمرار صمراقبة الكساة ع طريق غازات الدم الشرياني أص‬
‫مقياس الصكساي النبضي صمراقبة الضرط الصريدي المركزي باستمرار أثناء اإلنعاش بالسصائل‪ .‬كما‬
‫ياب مراقبة الضرط داخل البط لي كل المرضى الذي يمتااص نقل ماصم كبيرة م المماليل‪.‬‬

‫لي غياب مراقبة باض عة للمريض‪ ،‬ياب المذر م عطاء المزيد م السصائل لي مال استمرار هبصط‬
‫الضرط أص نقص الترصية صياب تصقف عطائأا عندما م يلدي لى أي ترير لي الضرط الدمصي مما‬
‫عطاء المزيد قد يسبب نتائج ملذية‪ ،‬صعندها يتطلب المر استعمال‬ ‫يصمي بة المام تم تعصيضم صأ‬
‫الدصية الملثرة صعائيا ً لضبط الضرط صتمسي الترصية‪ .‬كما ينبري تانب عطاء المدرات لي مال‬
‫شح البصل أص انقطاعم لي الحدمة قبل عطاء السصائل الكالية صعصدة الترصية لألعضاء الأامة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪91‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )3‬ضالة للمماليل البللصرية صالررصانية يستطب استخدام كريات الدم الحمر المحفوظة ‪PRBCs‬‬
‫لتمسي سعة نقل الصكساي عند مرضى النزف الشديد أص لقر الدم‪ .‬صتعتبر زيادة مستصه‬
‫الخضاب بنقل الدم م أهم الصسائل لزيادة ممل الصكساي عند بعض المرضى لمثالً الزيادة م‬
‫‪ 7‬لى ‪ 9‬غ‪/‬دسل تزيد م يحال الصكساي بنسبة ‪ ٪30‬متى لص بقي النتاج القلبي كما هص‪ .‬أثناء‬
‫اإلنعاش قد نمتاج لمستصيات أعلى ز ≥ ‪10‬غ‪/‬دسل ‪،‬صيكفي عادة المحصل على مستصه خضاب‬
‫‪ 9-7‬غ‪/‬دسل بعد امستقرار‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬م ياب استعمال البالسما الطازاة المامدة ‪ FFP‬م لتحميح اضطرابات التخثر صليس‬
‫لتعصيض السصائل‪.‬‬

‫الجدول (‪ )3- 4‬التداخالت العالجية في الصدمة‬

‫التداخل العالجي‬ ‫المتغير الهيموديناميكي‬

‫سصائل‪ ،‬مقبضات أص مصسعات صعائية‬ ‫الضرط الدمصي‬
‫النتاج القلبي‬
‫سصائل‪ ،‬مصسعات صعائية‬ ‫الممل القلبي‬
‫مقصيات قلب‬ ‫القلصحية القلبية‬
‫مقبضات أص مصسعات أصعية‬ ‫الممل البعدي‬
‫محتوى األوكسجين في‬
‫الدم الشرياني‬
‫نقل الدم‬ ‫الخضاب‬
‫عطاء الصكساي ‪ ،‬التأصية انلية‬ ‫شباع الخضاب‬
‫التأصية انلية‪ ،‬التركي ‪ ،‬التسكي ‪ ،‬خالضات المرارة‬ ‫المااة لألصكساي‬

‫(‪ )4‬األدوية المؤثرة وعائيا ‪:vasoactive agents‬‬

‫تتضم الدصية الملثرة صعائيا ً صالتي تستعمل لي مالة الحدمة أدصية لأا مفعصل مقبض صعائي أص مقصي‬
‫قلبي أص مصسع صعائي‪ .‬المقبض الصعائي هص دصاء يملك لعالية صدية ‪ α1‬مما يلدي لتقبض الشرينات‬
‫صارتفاع لي المقاصمة الصعائية المميطية صارتفاع الضرط الشرياني‪ ،‬أما الدصاء المقصي للقلب ليملك تةثير‬
‫مقصي لتقلحية القلب عبر لعالية صدية ‪.β1‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪92‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫صيستطب استخدام الدصية الملثرة صعائيا ً لي المرضى الذي يبقى لديأم هبصط لي الضرط أص ضعف لي‬
‫النتاج القلبي بالرغم م تعصيض المام‪ .‬صيلخص الادصل مختلف هذه الدصية صلليات تةثيرها‪ .‬ياب‬
‫استشارة طبيب العناية المركزة عند أي مااة مستعمال أمد هذه الدصية‪.‬‬

‫‪ -‬النورأدرينالين ‪ :noradrinaline‬هص أمد اثني م الدصية المفضلة لي الحدمة اإلنتانية صالدصبامي‬

‫هص الثاني‪ .‬لم تةثيرات مقبضة صعائية كما لم تةثيرات مقصية صمسرعة للقلب لك أقل شيصعا ً‪ .‬تبدأ ارعات‬
‫‪0,05-0,5‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د صتتم معايرتأا للصحصل للتةثير المطلصب‪.‬‬ ‫البالري م‬
‫‪ -‬الدوبامين ‪ : dopamine‬م الدصية شائعة امستعمال صلم تةثيرات صعائية صقلبية معتمدة على الجرعة‬
‫صكما قلنا لأص أمد الدصائي المفضلي لي الحدمة اإلنتانية‪ .‬لي الارعات المتدنية ز‪ 5- 1‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د مصسع‬
‫صعائي صمدر‪ ،‬صلي الارعات المتصسطة ز‪10-6‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د تكص التةثيرات المقصية للقلب ىاهرة بينما لي‬
‫الارعات العالية زأكثر م ‪10‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د تىأر التةثيرات المقبضة لألصعية‪ .‬صالارعات العلى م‬
‫‪20‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د م تفيد عادة صالنصرأدرينالي لم مفعصل مقبض أقصه ربما‪ .‬تتضم التةثيرات المانبية تسرعات‬
‫القلب صالالنىميات‪.‬‬
‫‪ -‬األدرينالين ‪ :adrinaline‬صلم تةثيرمقصي صمسرع للقلب صبالارعات العلى مقبض صعائي‪ .‬تبدأ‬
‫ازدياد استأالك العضلة القلبية‬ ‫‪ 0,1‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د صترلع للصحصل للتةثير المطلصب‪.‬‬ ‫الارعات م‬
‫لألصكساي عند استعمال الدرينالي يمدد م استخدامم صخاحة بصاصد مرض كليلي‪ ،‬كما أ نقص‬
‫الترصية المعصية تترالق معم أكثر م بقية مقبضات الصعية‪ .‬هص المقصي القلبي الصل المستخدم لي الحدمة‬
‫التةقية‪.‬‬
‫‪ -‬الفينيل إفرين ‪:phenylephrine‬هص مقبض صعائي أدريناليني ألفا حرف‪ .‬أكثر ما يفيد لي مامت‬
‫التصسع الشرياني برياب صاصدتثبيط قلبي كما لي الحدمة العحبية أص هبصط الضرط الناام ع التخدير‬
‫لصق الاالية‪.‬‬
‫‪ -‬الفازوبريسين ‪ :vasopressin‬مقبض صعائي قصي يعمل على المستقبالت ‪ .V1‬قد ينقص م النتاج‬
‫القلبي بزيادة الضرط كما النصرأدرينالي ‪ .‬ياب التفكير بالفازصبريسي لي الحدمة المستعحية على السصائل‬
‫صالدصية الخره بالرغم م عدم ثبات تمس لي الصليات‪.‬‬
‫‪ -‬الدوبيوتامين ‪ :dobutamine‬هص مقلد صدي بيتا‪ 1-‬ذص تةثير مقصي للقلب‪ ،‬صيمدث زيادة لي النتاج‬
‫القلبي عادة‪ .‬الضرط الدمصي يبقى كما هص أص ينخفض أص يرتفع قليالً‪ ،‬صياب استخدامم بمذر لده مرضى‬
‫هبصط الضرط لفي مال عدم كفاية المام داخل الصعية قد يمدث تدهصر سريع مع تسرع قلبي خطير‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪93‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الجدول (‪ )4-4‬األدوية المؤثرة وعائيا‬

‫)‪α1 (↑BP‬‬ ‫)‪β2(↓BP‬‬ ‫)‪β1(↑HR‬‬ ‫‪DA-R‬‬

‫)‪(↑UOP‬‬
‫> ‪10‬‬ ‫‪6-10‬‬ ‫‪1-5‬‬ ‫الدوبامين‪ 20- 1‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د‬
‫مكغ‪/‬كغ‪/‬د‬ ‫مكغ‪/‬كغ‪/‬د‬ ‫مكغ‪/‬كغ‪/‬د‬
‫‪+++‬‬ ‫الفينيل إفرين ‪1-300‬مكغ‪/‬د‬
‫‪++++‬‬ ‫‪+‬‬ ‫النورأدرينالين‬
‫‪0.01-0.5‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د‬
‫‪++++‬‬ ‫‪+++‬‬ ‫‪++++‬‬ ‫األدرينالين‬
‫‪ 0.01-0.5‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د‬
‫‪++‬‬ ‫‪+++‬‬ ‫الدوبيوتامين‬
‫‪ 1-20‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د‬
‫‪+++‬‬ ‫‪+++‬‬ ‫الميلرينون‬
‫‪ 0.125-0.5‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د‬
‫االختصارات‪ DA-R :‬مستقبل دوبامين ‪ UOP‬النتاج البولي ‪ HR‬معدل أو سرعة القلب ‪ BP‬الضغط الدموي‬

‫‪ = α1‬مستقبل أدريناليني يتواسط التقبض الشريني ويزيد المقاومة الوعائية المحيطية‬

‫‪ =β1‬مستقبل أدريناليني يزيد تقلصية القلب و‪/‬أ سرعتي‬

‫‪ = β2‬مستقبل أدريناليني يتواسط التوسع القصبي وكذلك التوسع الشريني‬

‫ب‪ .‬المراقبة الهيموديناميكية لمرضى الصدمة‬

‫يمتاج مرضى الحدمة للمراقبة م أال تمديد التداخالت الضرصرية ثم استاابة المريض لأذه التداخالت‪.‬‬

‫‪ -‬مراقبة تخطيط القلب المستمرة ضرصرية لمعرلة سرعة القلب صالنىم‬

‫‪ -‬أما الضرط لةلضل طريقة لمراقبتم هي القسطرة الشريانية الباضعة ميث أ الطرق غير الباضعة‬
‫زكم الضرط اليدصي أص انلي تفتقر لى الدقة لي مرضى الحدمة‪.‬‬
‫‪ -‬ياب مراقبة نسبة شباع الصكساي بصاسطة مقياس الصكساي النبضي‪.‬‬
‫‪ -‬يفيد الضرط الصريدي المركزي لي بعض المرضى كملشر للممل القبلي للبطي اليم صبالتالي‬
‫تقدير المااة للسصائل رغم أ هذه الطريقة غير دقيقة‪.‬‬
‫‪ -‬قد يكص م المفيد مراقبة ‪ ScvO2‬عبر قثطرة الصريد المركزي كملشر على تصاز الصكساي‬
‫‪ -‬م الضرصري مراقبة النتاج البصلي بصضع قسطرة بصلية للتةكد م ترصيةالكليتي بالمفاى على‬
‫معدل‪ 1-0,5‬مل‪/‬كغ‪/‬سا‪ .‬زم يكص النتاج البصلي ملشرا ً دقيقا ً لي مالة صاصد قحصر كلصي مسبق‬
‫‪ -‬ياب مراقبة مستصه الالكتاتزالطبيعية≤‪ 2‬باكرا ً صبفصاحل معينة صالقيم الطبيعية أص المتناقحة‬
‫تعني تمس تصاز الصكساي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪94‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬نقص الساس ‪ base deficit‬هص قياس لألساس الالزم لمعادلة ‪ pH‬لي الدم الشرياني صيفيد‬
‫كملشر على مده شدة تراكم الممض‪ ،‬صهص يكص سالبا ً لي مامت الحدمة غير المعالاة بشكل‬
‫كاف صيعصد لى الحفر تقريبا ً عند عصدة الترصية الطبيعية‬
‫‪ -‬كما ياب مراقبة القيم المخبرية الخره لمعرلة ترقي أص تمس الخلل الصىيفي لألعضاء‪.‬‬
‫‪ -‬قد تفيد المراقبة الباضعة ازئيا ً لي تصايم المعالاة زأاأزة مراقبة النتاج القلبي ‪.‬‬
‫استخدام المصاج لصق الحصتية صتحصير القلب باإليكصلتقييم ممل السصائل صالقلصحية القلبية‬ ‫‪-‬‬
‫يتيح لأم أعمق لالستاابة للمعالاة صقد يكص هذا هص الطريق المثل لتصايم المعالاة بالسصائل‬
‫لي بعض المامت‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬م يصاد نقطة نأائية ممددة يمك امعتماد عليأا للقصل بزصال الحدمة صعصدة المالة الدصرانية‬
‫الطبيعية‪ ،‬صلصق ذلك لإ المأم لي أي نقطة يمك اتخاذها هص منمى تطصرها أكثر م قيمتأا المطلقة‬
‫لالسصائل صالدصية ياب معايرتأا بناء على ذلك‪.‬‬

‫ت‪ .‬معالجة السبب‪:‬‬

‫(‪ )1‬في صدمة نقص الحجم‪ :‬لي لقد السصائل ياب تمديد نصع السصائل المفقصدة للتعصيض الالمق‬
‫لأابسصائل مشابأة لتلك المفقصدة زالفقد م الاأاز الأضمي العلصي بامقياءمثالً يكص أساسا ً لممض‬
‫كلصر الماء م المعدة صبالتالي يتم التعصيض بالسصائل التي تمتصي الكلصر مثل المملصل الملمي‬
‫النىامي‬
‫أما النزيف ليعالج بنقل الدم صمنتااتم‪ .‬صم اللضل نعاش مرضى النزف السريع بعدد صمدات متساصية‬
‫م الكريات الممر الممفصىة صالبالسما الطازاة المامدة صالحفيمات‪.‬‬

‫كما ياب معرلة محدر النزيف صالسيطرة عليم بمختلف التقنيات المتصلرة‪ ،‬لمثالً يمك السيطرة على‬
‫النزف الأضمي العلصي بإاراء المنىار الأضمي العلصي صمق المنطقة النازلة ببعض الدصية‪ ....‬صهكذا‬

‫(‪ )2‬في الصدمة التوزعية‬

‫‪ -‬لي الصدمة االنتانية الناتاة ع امنتا الاأازي لإ الدصاء الفعال صعائيا ً المختار هنا بعد عدم‬
‫امستاابة للسصائل هص النورأدرينالين ثم الدصبامي ‪.‬‬
‫‪ -‬ياب البدء بالصادات الحيوية الواسعة باكرا قبل ىأصر نتائج الزرع صالتمسس الارثصمي ميث‬
‫أ ذلك ممايمس م نسبة البقيا صيقلل الصليات عند المرضى‪.‬‬
‫‪ -‬ياب السيطرة على بلرة امنتا باكرا ً سصاء بالصسائل الارامية زاسئحال الزائدة الدصدية الملتأبة‬
‫أص بالصسائل القل بضعا ً ز تفريغ خراج بصضع مفار م خالل الشعة التداخلية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪95‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫لي الحدمة اإلنتانية عندما‬ ‫كذلك يستطب استخدام الستيرصئيدات القشريةزالأيدرصكصرتيزص‬ ‫‪-‬‬
‫تكص استاابة الضرط للسصائل صالدصية ضئيلة‪.‬‬
‫‪ -‬تعالج الصدمة التاقية بالسصائل الصريدية صاألدرينالين تمت الالد أص صريديا ً‪.‬‬
‫‪ -‬لي حدمة قحصر الكىر الماد‪ :‬ضالة للسصائل الصريدية صمقبضات الصعية تعطى الستيروئيدات‬
‫القشرية الصريدية‪.‬‬
‫‪ -‬لي الصدمة العصبية قد يكص الدوبامين هص الدصاء الصعائي المفضل لنم يملك خاحية ألفا‪1-‬‬
‫صبيتا‪ 1-‬معا ً ليمدث التقبض الصعائي ضالة لزيادة معدل القلب زمعىم هلمء المرضى لديأم بطء‬
‫لي القلب ‪ ،‬صيمك استخدام الفينيل ايفري كصنم مقبض صعائي شديد‪.‬‬

‫(‪ )3‬في الصدمة القلبية‪:‬‬

‫‪ -‬الأدف الساسي هنا هص تحسين الوظيفة القلبية ويجب معالجة الالنظميات بشكل عاال‪ ،‬مما‬
‫ينعكس على ممل الكساي لي الدم‪.‬‬
‫‪ -‬العالج المختارللحدمة القلبية الناامة ع نقص ترصية قلبي ماد هي إعادة اإلرواء القلبي‬
‫بالقسطرة االكليلية عبر الالد )‪.Percutaneous coronary intervention(PCI‬‬
‫ياب استخدام دلعات أقل م السصائل الصريدية بشكل مذر) ‪ ٢٥٠‬مل مثالً بدل ‪ 500‬مل خشية‬ ‫‪-‬‬
‫م ارتفاع ضرصط البطي اليسر صمدصث صذمة رئة‪.‬‬
‫‪ -‬لي مال صاصد انخفاض لي الضرط لي مريض حدمة قلبية لياب استخدام النصرأدرينالي لتمسي‬
‫ضالة مقصي قلبي صريدي كالدوبيوتامين لتقصية صىيفة‬ ‫الضرط امنقباضي بشكل سريع صيمك‬
‫القلب بعد أ يستقر الضرط صذلك برية نقاص ارعة المقبضات الصعائية‪.‬‬
‫‪ -‬كما تستخدم معالاات أخره تأدف إلنقاص الممل البعدي بمذرمثل المصسعات الصعائية‬
‫كالنيترصبرصسايد ‪nitroprosside‬صذلك لقط لي مال استقرارالضرط دمصي‪ .‬كما قد تستخدم‬
‫المدرات أميانا ً إلنقاص الممل القبلي مثل الفصريسمايد ‪furosemide‬لي مال كا الضرط‬
‫الشرياني طبيعياً‪.‬‬
‫(‪ )4‬في الصدمة االنسدادية‬
‫‪ -‬العالج المختار هنا هص إزالة االنسداد ضالة للمفاى على المام داخل الصعائي‪.‬‬
‫‪ -‬اإلنعاش بالسصائل مأم ملقتا ً لك مقصيات القلب صمقبضات الصعية دصرها ضئيل صتةثيرها عابر‬
‫صاد‪.‬‬
‫‪ -‬تعتبر الحمة الرئصية سببا ً شائعا ً للحدمة امنسدادية صتعالج بمامت الخثرة زمثل الستربتصكيناز‬
‫أص باستئحال الخثرة مع مضادات التخثر لمنع تمدد الحمة‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪96‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬لي مالة امندماس القلبي قد يكص بزل السائل التامصري منقذاً للمياة‬
‫‪ -‬أما لي مالة الريح الحدرية الضاغطة لياب العمل بسرعة على تحريف الضرط بامبرة لي‬
‫الصرب الثاني لي اأة الريح الحدرية صم ثم دخال أنبصب الحدر‪.‬‬
‫ث‪ .‬المعالجات الداعمة في الصدمة‪ :‬صيقحد بأا أساسا ً دعم الاأزة أص العضاء القاحرة صيتم ذلك‬
‫ما بصاسطة الدصية أص بعض الاأزة زمثل التأصية انلية‪ ،‬صاستخدام التمال الدمصي البطيء‬
‫المستمر لي مرضى القحصر الكلصي الماد ‪ .‬كما يتم الدعم الرذائي لمريض الحدمة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪97‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫يعتمد تصاز الكساي لي الاسم على العالقة مابي ممل الكساي لي الدم صاستأالكم لي النساة‬ ‫•‬
‫يختل تصاز الصكساي لي مرضى الحدمة صيمدث المماض ص نتاج الالكتات عند النقطة المراة‬ ‫•‬
‫الممددات الرئيسية لممل الصكساي هي‪ :‬نتاج القلب‪ ،‬صالخضاب‪ ،‬ص شباع الدم الشرياني بالصكساي‬ ‫•‬
‫الخضاب هص المساهم الرئيسي لألصكساي الذي تمتاام النساة‪.‬‬ ‫•‬
‫يفيد معرلة ‪ ScvO2‬لي تقييم تصاز الصكساي صيدل نقحم على نقص لي ممل الصكساي أص زيادة لي‬ ‫•‬
‫استأالك النساة لألصكساي ‪.‬‬
‫يقصم مقياس الصكساي النبضي بتقدير نسبة شباع الخضاب بالصكساي لي الدم الشرياني لكنم م يعكس‬ ‫•‬
‫كفاية تصحيل الصكساي لألنساة صالعضاء‪.‬‬
‫تعرف الحدمة الدصرانية على أنأا متالزمة ناتاة ع نقص لي الترصية صالكساة النسياية لعدة أسباب‬ ‫•‬
‫ميشترط صاصد هبصط لي الضرط الشرياني لتشخيص الحدمة‬ ‫•‬
‫للحدمة أربعة أنصاع بمسب انليات الأيمصديناميكية‪ :‬القلبية صامنسدادية صالتصزعية صنقص المام‪.‬‬ ‫•‬
‫تبدأ الحدمة عادة بةعراض منصعية لي لترة الحد مة المعاصضة‪ ،‬صقد تتطصر لى قحصر العضاء العديد‬ ‫•‬
‫لي مرملة الحدمة الالمعاصضة‬
‫يعتمد تشخيص الحدمة على متالزمة م العراض السريرية صالمخبرية‬ ‫•‬
‫يأدف تدبير الحدمة بشكل أساسي لى تمسي ممل الصكساي صاستخدامم إلعادة الترصية صتصاز‬ ‫•‬
‫الصكساي صذلك لتانب أذية الخاليا أصالعضاءزاإلنعاش‬
‫تتضم التداخالت العالاية لي نعاش الحدمة عطاء السصائل الصريدية‪ ،‬ص عطاء الدصية الفعالة صعائياً‪،‬‬ ‫•‬
‫صالتزصيد بالصكساي ‪ ،‬صنقل الكريات الممر‪.‬‬
‫م المراقبات الساسية لمرضى الحدمة‪ :‬مراقبة نسبة شباع الخضاب بالصكساي لي الدم الصريدي‬ ‫•‬
‫المركزي ‪ ScvO2‬صمستصه الالكتات لي الدم‪.‬‬
‫مبد م تمديد سبب الحدمة صمعالاتم‬ ‫•‬

‫مراجع‬

‫‪1.‬‬ ‫‪Fundamental Critical care Support book, 2017‬‬

‫‪2.‬‬ ‫‪The ICU BOOK, Paul L. Marino,4th edition, 2014‬‬
‫‪3.‬‬ ‫‪Critical Care Study Guide Text and Review,2nd edition, Gerard J. Criner,2010.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪98‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل اخلامس‬

‫مبادئ التهوية اآللية‬

‫‪Principles of Mechanical Ventilation‬‬

‫❖ لمحة تاريخية عن التهوية اآللية‬

‫❖ ميكانيكية التنفس‬
‫❖ تعريف التهوية اآللية وأنواعها‬
‫❖ استطبابات التهوية اآللية‬
‫❖ التأثيرات الفيزيولوجية واالختالطات للتهوية اآللية‬
‫❖ أنظمة التهوية اآللية‬
‫❖ مراقبة مريض التهوية اآللية‬
‫❖ الترطيب والتدفئة‬
‫❖ التهدئة والتسكين واالرخاء‬
‫❖ التهوية اآللية غير الباضعة‬
‫❖ فطام المريض عن التهوية اآللية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪99‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الخامس‬

‫مبادئ التهوية اآللية‬

‫‪ .1‬لمحة تاريخية عن التهوية اآللية ‪History of mechanical ventilation‬‬

‫تقدم التأصية انلية للمريض باستخدام جهاز المنفسة ‪ ventilator‬صهي اأاز للي يلم الدعم التنفسي‬
‫الكامل أص الازئي للمريض‪ .‬صقد مرت أاأزة التأصية انلية بتطصر تاريخي متى صحلت لشكلأا المالي‪.‬‬
‫كانت البدايات خالل القر التاسع عشر‪ ،‬ميث تم ابتكار العديد م أاأزة التأصية بالضرط السلبي‪ ،‬انتشر‬
‫نمصذاا بشكل صاسع م بي تلك النماذج‪ ،‬أمدهما عبارة ع أسطصانة تميط بكامل الاسم عدا الرأس‪،‬‬
‫ميث تطبق ضرطا سلبيا على ادار الحدر لدعم التنفس خالل الشأيق صدعيت الرئة المديدية " ‪"Iron‬‬
‫‪ Lung‬انىر الشكل ز‪ ، 1- 5‬ص كا النمصذج انخر عبارة ع حندصق مديدي يميط بادار الحدر لقط‬
‫صيطبق ضرطا سلبيا لدعم الشأيق صدعي بالدرع الحدري‪ ،‬ميث نامت هذه الاأزة لي نقاذ العديد‬
‫مرضى اإلحابات العحبية العضلية‪.‬‬
‫الشكل (‪ )1- 5‬الرئة الحديدية‬

‫لي منتحف الخمسينيات م القر الماضي انتشر صباء شلل الطفال لي شمال أصرصبا‪ ،‬ميث كا المرضى‬
‫المحابص يمصتص نتياة امختناق زبسبب شلل العضالت التنفسية صلشل التأصية المرالق ‪ .‬لفي منتحف‬
‫عام ‪ 1952‬صخالل ‪ 3‬أشأر لقط تم قبصل مصالي ‪ 2722‬مريضا محابا ً بشلل الطفال لي مشالي‬
‫كصبنأاغ ‪ -‬الدنمارك‪ ،‬ميث امتاج ‪ 315‬مريضا منأم لى دعم تنفسي‪ ،‬صتم صضع العديد م مباد التأصية‬
‫انلية خالل تلك الفترة‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪100‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫لي تلك الثناء زستينيات القر الماضي طصرت شركة ‪ Emerson‬لي بصسط اأازاً لتأصية الرئة‬
‫بالضرط اإلياابي زسبق ذلك اختراع صتطصير التنبيب الرغامي صالتأصية اليدصية بالمبص ميث صضع ذلك‬
‫الاأاز لي مشفى ‪ Massachusetts‬لي الصميات المتمدة المريكية صأحبح النمصذج الصلي الذي اعتبر‬
‫نااما ً باهرا ً صهذا النمصذج زالتأصية بالضرط اإلياابي مزال متبعا ً متى ان ‪ .‬لقد كانت أصلى منالس‬
‫الضرط اإلياابي تعمل بنىام التأصية مضبصطة الضرط ‪ .Pressure Control‬بدأ العمل بنىام التأصية‬
‫مضبصطة المام ‪ Volume Control‬لي الستينيات ميث أعطى هذا النىام مصثصقية أكبر لي تةمي مام‬
‫ثابت للتأصية بالدقيقة‪ .‬خالل السبعينيات صالثمانينيات تم تطصير أاأزة التأصية انلية ميث أحبح المريض‬
‫قادرا على أخذ مركات تنفسية على اأاز التأصية انلية زلي البدء بشكل مركات مساعدة‬
‫‪ Assist/Control‬ثم بشكل مركات عفصية ‪. SIMV‬‬
‫‪ .2‬ميكانيكية التنفس ‪lung mechanics‬‬

‫أ‪ .‬مقدمة‪:‬‬
‫تعتبر الصىيفة الساسية للرئتي هي تةمي التبادل الرازي ‪ gas exchange‬أي التقاط الصكساي م‬
‫الأصاء الاصي ص يحأأأأالم لى الدصرا ‪ ،‬ضأأأأالة لى طرح غاز ثاني أصكسأأأأيد الكربص م الدم لى الأصاء‬
‫لى الدم بعملية الكسأأأأأأأاة ‪ ،oxygenation‬أما‬ ‫الخاراي‪ .‬صتدعى صىيفة الرئتي بتةمي الصكسأأأأأأأاي‬
‫لى خارج الاسأأأأأأأم لتدعى بعملية التأصية ‪.ventilation‬‬ ‫صىيفة الرئتي بطرح ثاني أصكسأأأأأأأيد الكربص‬
‫تتأأةم صىيفأأة الرئتي م عملي أة مركأأة الأصاء دخصمً صخرصا أا ً م الرئتي صهأأذا مأأا يأأدعى بأأالتنفس‬
‫‪ respiration‬ميث يتم دخال مام معي م الأصاء أثناء الشأأأأأأأأيق لي كل مركة تنفسأأأأأأأية ليتم التبادل‬
‫ال رازي ثم يتم خراج نفس المام لي الزلير صيطلق على هذا المام ا لدا خل أص ال خارج لي كل مر كة‬
‫تنفسأأية بالمام الااري ‪ tidal volume‬صتتكرر المركات التنفسأأية م شأأأيق صزلير بمعدل يتراصح ما‬
‫بي ‪ 15-10‬مركة لي الدقيقة‪ ،‬صهذا ما يدعى بالتأصية خالل دقيقة ‪ .minute ventilation‬صيمدث‬
‫التبادل الغازي لي الرئتي محأأأأأرا ً لي السأأأأأناخ الرئصية صالطرق الأصائية الحأأأأأريرة ادا ً‪ ،‬صالتي تدعى‬
‫بتتتتالتتتمتتتنتتتطتتتقتتتتة التتتتتتتنتتتفستتتتتتتتتيتتتتة‬
‫‪respiratory zone‬‬
‫زصهي عبارة ع القحيبات‬
‫التنفسية‪ ،‬صالقناة السنخية‪،‬‬
‫صالسنخ ‪ ،‬كما لي الشكل ‪. 2- 5‬‬

‫الشكل (‪ )2- 5‬مستويات تفرع الشعب القصبية حتى األسناخ‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪101‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫م يمدث أبدا ً لي الطرق الأصائية الكبيرة أص المتصسطة صتقتحر مأمة تلك الطرق الأصائية على نقل‬
‫الرازات الداخلة صالخاراة‪ .‬صلذلك يدعى مام الأصاء المصاصد لي الطرق الأصائية بالمام الميت‬
‫التشريمي ‪ anatomical dead space‬لنم م يساهم أبدا ً لي التبادل الرازي‪.‬‬
‫ب‪ .‬آلية التنفس‪:‬‬
‫أثناء التنفس الطبيعي لإلنسان يلدي تقلص عضالت التنفس زخاحة عضلة المااب المااز‪ ،‬ثم‬
‫العضالت الصربية بي الضالع لى انخفاض الضرط ضم اصف الانب المميط بالرئتي ‪ ،‬صبالتالي‬
‫تشكل لرق لي الضرط ما بي مدخل الأصاء زالفم صالنف صما بي سطح ادار الحدر الخاراي‪.‬‬
‫يسمى هذا الفرق لي الضرط المتشكل نتياة تقلص عضالت التنفس بالمدروج الضغطي " ‪Pressure‬‬
‫‪ Gradient‬صالذي يلم القصة الالزمة لدخصل الأصاء لى الرئتي بشكل لعال خالل الشأيق‪.‬‬
‫أما لي الزلير لتسترخي عضالت التنفس ليتم ارتداد ادار الحدر صالرئتي بشكل منفعل صيمدث‬
‫خرصج الأصاء م الرئتي زانىر الشكل ‪. 3- 5‬‬
‫الشكل (‪ )3- 5‬آلية التنفس الطبيعي في الشهيق والزفير‬

‫ذا ً لي المالة الطبيعية تقصم عضالت التنفس بةداء العمل الالزم لتمدد الحدر لينقص الضرط الخاراي‬
‫على الرئتي صيلدي ذلك لى تمدد الرئتي لتتصسع الاصاف الأصائية داخل الرئتي زالسناخ الرئصية‬
‫صتسمب الأصاء لى داخل الرئتي ‪ .‬عندما م تستطيع عضالت التنفس على مداث التمدد الالزم لي‬
‫عضالت الحدر ز نتياة ضعف مرضي لي تلك العضالت تتعطل تلك انلية الطبيعية صعندها نمتاج‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪102‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫لى اأاز يمدث الفرق لي الضرط زالمدرصج الضرطي إلدخال الأصاء لداخل الرئتي صهص اأاز‬
‫التأصية انليةزالمنفسة ‪.‬‬
‫أما لي مال تعطل صىيفة العضالت التنفسية‪ ،‬للكي يتم تةمي دخصل الأصاء لى الرئتي تصاد طريقتا‬
‫م التأصية انلية‪:‬‬
‫‪ -‬لإما أ نطبق ضرطا ً سلبيا ً على سطح الاسم الخاراي أص ادار الحدر ليتم سمب ادار الحدر‬
‫للخارج صتةمي دخصل الأصاء صالتنفس صهذه هي التهوية اآللية بالضغط السلبي‪،‬‬
‫‪ -‬ص ما أ يتم تطبيق ضرط ياابي على مدخل الأصاء مما يلدي لدخصل الأصاء صمدصث التنفس‪،‬‬
‫صهذه هي التهوية اآللية بالضغط اإليجابي‪ .‬صأبسط طريقة للتأصية اإلياابية هي ما نقصم بم م‬
‫تأصية المريض باستعمال اأاز المبص بشكل يدصي ميث يتم ضرط الكيس مما يصلد ضرطا ً اياابيا ً‬
‫صيمدث مدرصاا ً لي الضرط ما بي مدخل الأصاءزالفم صالسناخ الرئصية‪ ،‬ليتم اريا الأصاء لى‬
‫داخل السناخ الرئصية‪ ،‬ثم يمدث الزلير بشكل عفصي صيخرج الأصاء لى الصسط الخاراي‪.‬‬
‫ت‪ .‬معادلة الحركة ‪:Equation of motion‬‬
‫يمدث دخصل الأصاء لى الرئة عبر الطرق الأصائية بسرعة اريا معينة صمام ممدد‪ ،‬صذلك مسب‬
‫قيمة مدرصج الضرط المتصلد‪.‬‬
‫يمك تشبيم الرئة صالطرق الأصائية ببالص يتم نفخم عبر أنبصب متحل بم‪ ،‬ميث يعادل النبصب هنا‬
‫الطرق الأصائية الناقلة زالمام الميت ‪ ،‬كما يعادل البالص هنا الرئة التي تتمدد نتياة دخصل الأصاء‬
‫بداخلأا‪ .‬يتعلق كل م سرعة جريان الهواء عبر النبصب زالطرق الأصائية صحجم الهواء الذي سيدخل‬
‫البالص زالسناخ الرئصية بمدروج الضغط المتشكل‪.‬‬
‫تدعى العالقة الرياضية التي تربط ما بي المتريرات الثالثة الضرط صالمام صسرعة اريا الأصاء‬
‫أثناء التأصية بمعادلة المركة للاأاز التنفسي صتتعلق تلك المتريرات زالضرط‪ ،‬المام‪ ،‬سرعة الاريا‬
‫بالمالة الميكانيكية للرئة زالمطاصعة الرئصية صالطرق الأصائيةزالمقاصمة ‪ ،‬صبذلك تتشكل المعادلة انتية‬
‫زانىر الشكل ‪: 4- 5‬‬
‫الضغط المطبق = (الحجم‪/‬المطاوعة) ‪( +‬المقاومة × سرعة الجريان)‬
‫عاقة اريا الأصاء عبر الطرق الأصائية‬ ‫▪ مقاومة الطرص الهوائية ‪ :Resistance‬تعبر ع‬
‫الناقلة‪ ،‬صخاحة الطرق الأصائية الكبيرة‪ .‬تتعلق مقاصمة الطرق الأصائية بعاملي هما طصل الطرق‬
‫الأصائية زمثال التنبيب الرغامي‪ ،‬دارة المنفسة ‪ ،‬صقطر الطرق الأصائية زمثال تشنج قحبي‪،‬‬
‫مفرزات قحبية غزيرة‪ ،‬انثناء النبصب الرغامي ‪ .‬ميث تزداد المقاصمة بزيادة طصل الطرق‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪103‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الأصائية أص بنقص قطرها‪ .‬يمك تقدير مقاصمة الطرق الأصائية بمساب نسبة مدرصج الضرط عبر‬
‫المقاومة= الضغط‪ /‬سرعة الجريان‬ ‫الطرق الأصائية لى سرعة اريا الأصاء الناتاة‪.‬‬

‫الشكل (‪ )4- 5‬متغيرات معادلة الحركة للجهاز التنفسي‬

‫مقاومة‬
‫الطرص‬
‫الهوائية‬ ‫سرعة جريان‬
‫الهواء‬

‫الضغط عبر‬
‫الجهاز التنفسي‬

‫المطاوعة‬
‫الرئوية‬

‫▪ المطاوعة الرئوية ‪ :Compliance‬تعبر ع قابلية النسيج الرئصي صادار الحدر للتمدد‪ .‬صهي‬
‫تعاكس المرصنة ‪ elastance‬صالتي تعبر ع امرتداد المر صممانعة النسيج الرئصي صادار‬
‫ادار الحدر هص تركيب مر أيضا مع خصاص مشابأة للرئة م ميث قابلية‬ ‫الحدر للتمدد‪.‬‬
‫التمدد صامنضراط مع تمتعم بقصة عصد امرتداد المر التي تدلعم للعصدة لى مامم الحلي لي‬
‫مالة الرامة‪ .‬تكص المطاصعة الحدرية محيلة لمطاصعة النسيج الرئصي صادار الحدر معا‪.‬‬
‫تتعلق المطاصعة الرئصية بالنسيج الرئصي صادار الحدر لقط دص تدخل الطرق الأصائية‪.‬‬
‫تنخفض المطاوعة الكلية عند صاصد حابة برانشيم زنسيج الرئة بسبب امتالء السناخ بمصاد‬
‫غريبة مثل ذات الرئة صالنزف الرئصي صمتالزمة العسرة التنفسية المادة ‪ ، ARDS‬أص بسبب‬
‫اضطراب لي ادار الحدر مثل صاصد ريح حدرية‪ ،‬أص انحباب لي الانبزمصل الرئة أص‬
‫اضطراب لي المااب المااز مثل صاصد ضرط مرتفع داخل البط ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪104‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫▪ الضغوط ضمن الطرص الهوائية‪ :‬يطلق على قصة الضرط التي تمرك الأصاء لي الشأيق بالضرط‬
‫عبر الاأاز التنفسي ‪ ،trans-respiratory system pressure‬صيعرف بةنم الضرط عند‬
‫مدخل الأصاء لى الحدر زلتمة الفم أص النبصب الرغامي مطرصما ً منم الضرط على سطح الاسم‪.‬‬
‫عند بدء المركة التنفسية على اأاز التأصية‪ ،‬صمع دخصل المام الأصائي المقرر للرئة صاريانم عبر‬
‫الطرق الأصائية‪ ،‬يمدث ازدياد تدرياي لقيمة الضرط لي الطرق الأصائية متى عطاء كامل المام‬
‫المقرر‪ ،‬بعدها يبدأ الزلير العفصي‪ .‬تدعى أعلى قيمة يبلرأا الضرط لي الطرق الأصائية أثناء الشأيق‬
‫بالضرط القمي الشأيقي‪ ،‬صتدعى القيمة التي يحل ليأا الضرط لي نأاية الشأيق بضرط الحفمة‬
‫زانىر الشكل ‪. 5-5‬‬
‫‪ -‬الضغط القمي الشهيقي )‪ :Peak Inspiratory Pressure(PIP‬هص القيمة العىمى‬
‫للضرط المسال لي الطرق الأصائية أثناء الشأيق‪ .‬يعبر ع الضرط المطبق على الطرق الأصائية‬
‫الكبيرة صهص يرتبط بمقاصمة الطرق الأصائية كما يتةثر أيضا بتبدمت المطاصعة الرئصية‪.‬‬
‫‪ -‬ضغط الصفحة (‪ : Plateau Pressure )Pplat‬هص الضرط المسال لي الطرق الأصائية لي‬
‫نأاية الشأيق عند تصقف الاريا الأصائي تماما ً‪ .‬صميث أ الاريا يكص متصقفا هنا لأص م يتةثر‬
‫بمقاصمة الطرق الأصائية الكبيرة بل يعبر ع الضرط المطبق على السناخ الرئصية الطرق‬
‫الحريرة ص‪ .‬يتعلق هذا الضرط ب مطاصعة النسيج الرئصي صادار الحدر‪ .‬يمك قياس هذا الضرط‬
‫بإاراء تصقف للاريا لي نأاية الشأيق لمدة قحيرة زم ‪2-0,5‬ثانية ميث يتعادل الضرط‬
‫المسال لي الطرق الأصائية مع الضرط لي السناخ صبالتالي يكص الضرط المسال لي الطرق‬
‫الأصائية عند نأاية الشأيق معادمً لضرط الحفمة‪.‬‬
‫الشكل (‪ )5-5‬الضغوط ضمن الطرص الهوائية‬

‫‪ .3‬أنواع التهوية اآللية ‪Types of mechanical ventilators‬‬

‫جهاز التهوية اآللية أو المنفسة ‪ ventilator‬هص للة معدة لتةمي مركة الأصاء الالزمة ازئيا ً أص‬
‫كليا ً لى داخل الرئتي أص لى خاراأا صبالتالي تةمي التبادل الرازي‪ .‬تعتبر المنفسة أداة مصثصقة لتقديم‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪105‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫تراكيز عالية صمضبصطة م الصكساي للمريض ضالة لقيامأا بتخفيف العبء ع المريض بتقليل‬
‫الماأصد التنفسي لديم‪ .‬يأدف تطبيق التأصية انلية لى تمقيق التبادل الرازي المثل عبر الرئة‪ ،‬دص‬
‫مداث أذية رئصية مرالقة‪ .‬تعتبر التأصية انلية مجرد عالج سريع وداعم لوظيفة جهاز التنفس‪ ،‬بينما‬
‫ياب عالج السبب الساسي الذي أده للقحصر التنفسي عند المريض‪.‬‬
‫أنواع التهوية اآللية‪ :‬م ميث المبدأ يمك أ نطبق ضرطا ً سلبيا ً أص اياابيا ً على ادار الحدر لتةمي‬
‫تأصية المريض‪ .‬صهنا يمك تمييز نصعي م المنالس‪:‬‬

‫‪ -‬المنافس ذات الضغط السلبي ‪ ،negative pressure ventilator‬صهنا تطبق المنفسة‬

‫ضرطا ً سلبيا ً على سطح الاسم الخاراي أص ادار الحدر ليتم سمب ادار الحدر للخارج صتةمي‬
‫دخصل الأصاء صالتنفس صهذه المنالس لأا أهمية تاريخية لقط صلم تعد تستخدم لنأا غير عملية‪.‬‬
‫‪ -‬والمنافس ذات الضغط اإليجابي ‪positive pressure ventilators‬‬
‫‪ -‬ميث تطبق المنفسة ضرطا ً ياابيا ً على م دخل الأصاء مما يلدي لدخصل الأصاء صمدصث التنفس‪،‬‬
‫صلي نأايتم الشأيق تتصقف المنفسة ع تزصيد المريض بالضرط اإلياابي ليعصد مستصه الضرط‬
‫عند الفم لى الحفر بينما يبقى الضرط داخل السناخ ياابياً‪ ،‬صعندها يتمرك الأصاء م السناخ‬
‫كل المنالس المالية تعمل بالضرط اإلياابي‪.‬‬ ‫لى الفم صهذا ما يمدث أثناء الزلير‪ ،‬ص‬

‫أما بحسب نوع اتصال المنفسة بالمريض يوجد نوعان رئيسيان للتهوية اآللية‪:‬‬
‫‪ -‬عندما تتحل المنفسة انلية بالمريض بصاسطة النبصب الرغامي أص بةنبصب لرر الرغامى تدعى‬
‫بالتهوية اآللية الباضعة ‪،invasive ventilation‬‬
‫‪ -‬أما عندما تتحل المنفسة بالمريض بصاسطة قناع لتدعى بالتهوية اآللية غير الباضعة ‪non-‬‬
‫‪.invasive ventilation‬‬
‫مصدر الطاقة في المنفسة‪ :‬يتةم محدر الطاقة للمنالس ما م التيار الكأربائي أص م الراز‬
‫المضرصط‪ .‬تستخدم الطاقة الكأربائية لتشريل الضاغط داخل المنفسة‪ .‬تتةم قصة تمديد الرئتي م‬
‫الراز المضرصط سصاء لي السطصانات أم م محدر الراز المركزي الاداري لي المشالي‪ .‬كما أ‬
‫كل المنالس المديثة على معالج دقيق داخلأا ‪ microprocessor‬يتمكم بعمل المنفسة صأدائأا‪ .‬كما‬
‫تمصي شاشة عرض كبيرة متحلة بأا صالتي تىأر مختلف المتريرات الرقمية صالمخططات التنفسية‬
‫للمراقبة‪ ،‬ضالة لصاصد أنىمة انذار صمساسات‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪106‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .1‬استطبابات التهوية اآللية ‪Indications of mechanical ventilation‬‬
‫هناك العديد م المصر التي ياب أخذها بعي امعتبار عند قرار بدء التأصية انلية لده مريض ما‪ ،‬حيث‬
‫أن دور التهوية اآللية هو دعم وظيفة التنفس لده المريض صليس لأا القدرة على شفاء المالة المرضية‬
‫المسببة للقحصر التنفسي صالتي تمتاج على عالج سبب القحصر التنفسي ز نتا ‪ ،‬انسمامات‪. ...‬‬
‫تستطب التأصية انلية عندما م يعصد التنفس العفصي لده المريض قادرا على مفى المياة لديم‪ .‬كما تستطب‬
‫أيضا لده المرضى المراي كما لي مال مرضى الحدمة الدصرانية‪.‬‬
‫قرار صضع المريض على المنفسة هص قرار سريري بالدراة الصلى أكثر منم رقمي زمعتمد على‬
‫أرقام معينة ‪ ،‬صياب تقييم المالة السريرية لده كل مريض صمقارنتأا بالمعطيات الرقمية عند مناقشة قرار‬
‫البدء بالتأصية انلية لديم‪.‬‬
‫صيمك تقسيم استطبابات التأصية انلية لى خمس مامت‪:‬‬
‫أ‪ .‬انقطاع التنفس بسبب حابة مركز التمكم التنفسي لي اذع الدماغ مثال‪.‬‬
‫ب‪ .‬القصور التنفسي الحاد صالذي عادة ما بسبب لشل لي صىيفة التأصية صيلدي ذلك لى ارتفاع قيم‬
‫‪ ،PaCO2‬أص نتياة لفشل لي صىيفة الكساة صيلدي ذلك لى انخفاض قيم ‪ PaO2‬لي الدم‪.‬‬
‫(‪ )1‬قصور التهوية الحاد‪ :‬صيمدث لي ارتفاع لي قيم ثاني أصكسيد الكربص لي الدم الشرياني ز ‪PaCO2‬‬
‫مما يلدي لمدصث ممصضة لي الدم صانخفاض قيمة ‪ pH‬ز‪ PH<7.30‬م خالل غازات الدم‬
‫الشريانية‪.‬‬
‫(‪ )2‬قصور األكسجة الحاد‪ :‬ميث تضطرب صىيفة الكساة لي الرئتي صيقل بالنتياة مقدار الصكساي‬
‫ز‪PaO2<60mmHg‬‬ ‫الشرياني ميث يكص‬ ‫لي الدم الشرياني مع نزصل اشباع الصكساي‬
‫العاديةزمثل قناع‬ ‫‪ ، SatO2<90%،‬مع عدم استاابة المريض لطرق عطاء الصكساي‬
‫الصكساي ‪ ،‬أص القنية النفية ‪.‬‬
‫ت‪ .‬االنهاك وزيادة الجهد التنفسي ‪ :increased work of breathing‬ميث أ صاصد عالمات‬
‫زيادة الماأصد التنفسي صتعب العضالت التنفسية ‪ respiratory distress‬مثل ‪:‬الزلة التنفسية‬
‫الشديدة ‪ ، dyspnea‬صتسرع التنفس‪ ، tachypnea‬أص التنفس السطمي‪ ،‬استعمال العضالت‬
‫التنفسية المساعدة‪ ،‬رقص خنابتي النف‪ ،‬السمب بي امضالع‪ ،‬صالمركة العاائبية للمااب المااز‪،‬‬
‫صالتعرق الرزير‪ ،‬ص تسرع القلب‪ ،‬صارتفاع الضرط الدمصي ‪.‬ميث قد نبدأ بالتأصية انلية قبل مدصث‬
‫قحصر تأصية لعلي صذلك لمنع لشل ممتم للعضالت التنفسية صتدهصر مفاار للمريض‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪107‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ث‪ .‬حماية الطرص الهوائية‪ :‬ياب البدء بالتأصية انلية بالضرط اإلياابي عند المااة إلاراء التنبيب‬
‫الرغامي لده بعض المرضى‪ ،‬صذلك لمماية الطرق الأصائية لديأم‪ .‬رغم غياب صاصد اضطراب‬
‫بالصىيفة التنفسية لديأم‪.‬‬
‫ج‪ .‬اإلصابات الجهازية مثل االنتان الجهازي أو الصدمة الدورانية لدعم الاأاز التنفسي صتقليل استأالك‬
‫الصكساي صتمسي ممل الصكساي ‪ ،‬صللصقاية م مدصث انأيار لي معاصضة المريض صمحصل‬
‫قحصر لي العضاء الميصية‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬يعتمد اختيار طريقة التأصية انلية بشكل باضع أص غير باضع ليعتمد على مالة المريض صنمط‬
‫صشدة القحصر التنفسي لديم صمالتم العامة صتصالر الاأزة كما يعتمد على خبرة الفريق الطبي المعالج‪.‬‬
‫‪.2‬التأثيرات الفيزيولوجية واالختالطات للتهوية اآللية‬
‫تقصم التأصية انلية بتطبيق ضرط ياابي داخل الحدر خالل الشأيق وبذلك فهي تعاكس الفيزيولوجيا‬
‫الطبيعية للتنفس التي يكون فيها الضغط خالل الشهيق سلبيا‪ ،‬صينتج ع ذلك تةثيرات عديدة لي الاسم‪.‬‬
‫أ‪ .‬التأثيرات الهيموديناميكية‪ :‬صهي الهم‪ ،‬ميث يلدي تطبيق الضرط اإلياابي داخل الحدر لي التأصية‬
‫انلية لى تقليل العصد الصريدي للقلب زتقليل الممل القبلي ص نقاص نقص مام داخل الصعية‪ ،‬مما‬
‫يلدي لى انخفاض النتاج القلبي صبالتالي هبصط الضرط الدمصي صخاحة لي المرضى ناقحي المام‬
‫أحالً‪ .‬صيمك تدبير هبصط الضرط الماحل بتعصيض المام الصعائي زسصائل صريدية صاستعمال‬
‫الدصية الفعالة صعائيا ً عند الضرصرة‪ .‬صترتفع قيمة الضرط الصريدي المركزي بسبب الضرط اإلياابي‬
‫داخل الحدر الممدث بالمنفسة‪.‬‬
‫ب‪ .‬التأثيرات المعدية‪ :‬يقع مرضى التأصية انلية تمت خطر قرمات الشدة صالنزف الأضمي العلصي‪ ،‬لذا‬
‫ياب تطبيق الصقاية المناسبة لده هلمء المرضى‪.‬‬
‫ت‪ .‬التأثيرات التغذوية‪ :‬قد يلدي نقص الترذية لده مرضى التأصية انلية لى استقالب هدام للبنية العضلية‬
‫لى زيادة معدل‬ ‫زضمصر العضالت التنفسية ‪ .‬كما يلدي لرط الترذية زخاحة الكربصهيدرات‬
‫اإلستقالب صانتاج غاز ‪ CO2‬مما قد يزيد متطلبات التأصية‪.‬‬
‫شدة المرما م النصم‬ ‫ث‪ .‬التأثيرات على النوم‪ :‬يبدي مرضى التأصية انلية نماذج غير طبيعية للنصم‪.‬‬
‫لده هلمء المرضى تعادل لي الهمية تلك التي تمدث عند المرضى الصاعيي صتلدي لى نعاس‬
‫نأاري مع ضعف لي القدرات المعرلية‪ .‬قد يسبب المرما م النصم لى هذيا صعدم تزام مع‬
‫المنفسة صامعتماد على المأدئات‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪108‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ج‪ .‬أذية الرئة المرافقة للمنفسة )‪ : ventilator associated lung injury (VALI‬نىراً‬
‫ل ميكانيكية عمل المنفسة مخالفة للفيزيصلصايا الطبيعية ز مداث ضرط ياابي لي الحدر ‪ ،‬ليمدث‬
‫لرط تمدد لي السناخ الرئصية زأص ما يسمى بالرض المامي ‪ volutrauma‬الذي يعتبر أمد‬
‫العصامل الأامة لي مدصث أذية الرئة المرالقة للمنفسة‪.‬‬

‫لذلك م المأم مراقبة بضرط الحفمة صالتمكم بم ميث أنم هص الضرط المطبق على السناخ زياب‬
‫أم تتااصز قيمة ضرط الحفمة ‪ 30‬سم ماء خالل التأصية انلية ‪ ،‬صذلك منعا ً لمدصث لرط تمدد لي‬
‫السناخ صتطصر أذية الرئة المرالقة للمنفسة‪.‬‬
‫ح‪ .‬اختالطات أخرى‪ :‬الرض الضرطي ‪ barotrauma‬صمدصث الريح الحدرية‪ ،‬ذات الرئة المرتبطة‬
‫بالمنفسة‪ ،‬صامنسمام بالصكساي ز عطاء تراكيز عالية م نسبة الكساي الشأيقي ‪%60 > FiO2‬‬

‫‪ .3‬أنظمة التهوية اآللية ‪Modes of mechanical ventilation‬‬

‫يمك تقديم الدعم التنفسي عبر المنفسة م خالل أنىمة عديدة زمربكة نصعا ما ‪ ،‬صتختلف هذه النىمة‬
‫لي طريقة تقديم الأصاء المستنشق صأنصاع المركات التي يسمح للمريض بةخذها على المنفسة صطريقة‬
‫ضبط المتريرات زالمام‪ ،‬الضرط‪ ،‬الاريا ‪ ،‬الزم ‪ .‬ليس هناك م دليل علمي قصي يدل على تفصق أمد‬
‫هذه النىمة على غيره أص أ أمدها هص النىام المثالي لاميع المرضى‪ ،‬صلكل نىام منأا ياابياتم صسلبياتم‬
‫زانىر الادصل ‪ . 1- 5‬يعتمد اختيار نىام التأصية انلية على قدرات المنفسة صخبرة صتفضيل الطبيب‬
‫معرلتم الايدة بنىام ما‪ ،‬صالهم م ذلك امتيااات المريض‪ .‬يفضل مناقشة اختيار نىام التأصية النسب‬
‫لكل مريض على مدة بدم م امعتماد على نىام صامد لاميع المرضى‪.‬‬
‫نبدأ بدراسة أنصاع المركات التنفسية ثم نتناصل أهم أنىمة التأصية انلية‪.‬‬
‫أ‪ .‬أنواع الحركات التنفسية بحسب عالقة المريض بجهاز التهوية اآللية‬
‫لكل مركة تنفسية ثالث خحائص هي‪ :‬بدء المركة‪ ،‬صعمق المركة‪ ،‬صانتأاء المركة‪ .‬كي نبدأ‬
‫مركة تنفسية معينة ياب أصم تمديد طريقة بدئأا ز‪ ، trigger‬هل تقررها المنفسة بشكل للي زغالبا ً يعتمد‬
‫على الزم ‪ ،‬أم يقررها المريض‪.‬‬
‫(‪ )1‬الحركة التنفسية اإلجبارية ‪ mandatory breath‬عندما تكص م مسلصلية المنفسة تماما ً‬
‫زالبدء‪ ،‬العمق‪ ،‬امنتأاء ‪.‬‬
‫(‪ )2‬الحركة التنفسية العفوية ‪ spontaneous breath‬صالتي تكص م مسلصلية المريض تماما ً‬
‫زالبدء‪ ،‬العمق‪ ،‬امنتأاء ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪109‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫نةتي على المركات التنفسية التي يتشارك ليأا المريض صالمنفسة‪:‬‬
‫(‪ )3‬لأناك الحركة التنفسية المساعدة ‪:Assisted breath‬‬
‫يبدلها المريض صتكملأا المنفسة لتمدد عمقأا صتنأيأا أيضا زيكص دصر المريض هنا لقط شارة‬
‫بدء المركة ‪.‬‬
‫(‪ )4‬صهناك أيضا الحركة التنفسية المدعومة ‪:Supported breath‬‬
‫يبدلها المريض صينأيأا المريض صيتشارك المريض صالمنفسة لي تمديد عمقأا زمركة عفصية‬
‫مدعصمة ‪.‬‬
‫ب‪ .‬التهوية المضبوطة المساعدة )‪:Assist-Controlled Ventilation(A/C‬‬
‫يدعى هذا النىام أيضا ً نىام )‪ ،controlled mandatory ventilation(CMV‬يسمح هذا‬
‫المركات التنفسية‪ :‬المركات اإلابارية "‪"Controlled‬‬ ‫م‬ ‫النىام للمريض بةخذ نصعي‬
‫صالمركات المساعدة "‪ "Assisted‬زالشكل ‪ ، 6- 5‬تتمسس المنفسة للاأد المبذصل م قبل‬
‫المريض صتستايب لم بة تقدم مركة تنفسية مماثلة تماما للمركة اإلابارية‪.‬‬
‫للمركة المساعدة المقدمة م قبل المنفسة نفس الشكل صالمام صالزم للمركة اإلابارية صلكنأا‬
‫تختلف لقط لي أ المريض هص الذي يبدأ المركة‪ .‬يمك أ يعمل هذا النىام بالنمط المامي‬
‫‪ACVC‬ميث يتم تمديد المام الااري المطلصب لي كل مركة تنفسية بشكل مسبق‪ ،‬أصيعمل بالنمط‬
‫الضرطي ‪ ACPC‬ميث يتم تمديد‬
‫ت‪ .‬مقدار الضرط المطبق صزم الشأيق بشكل مسبق‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬ياب عدم الخلط بي نىام ‪ A/C‬صنىام التأصية اإلابارية المتقطعة ‪intermittent‬‬
‫)‪ positive pressure ventilation(IPPV‬الذي يتم ليم تقديم مركات تنفسية ابارية‬
‫للمريض بمعدل ثابت‪ ،‬صم يسمح للمريض بالتنفس العفصي لال يكص المريض قادرا ً على بدء أي‬
‫تنفس ضالي بي المركات اإلابارية المقدمة م المنفسة‪.‬‬
‫صهذا النىام م يتصااد ماليا ً لي المنالس المديثة‪ ،‬صيقتحر استخدامم لي غرف العمليات للمرضى‬
‫تمت تةثير التخدير صامرخاء العضلي‪.‬‬
‫صيطلق على هذا النىام ‪ CoMV‬تمييزاً لم ع نىام ‪ CMV‬الذي يسمح للمريض بةخذ مركات‬
‫تنفسية عفصية‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪110‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ث‪ .‬التهوية االجبارية المتقطعة المتزامنة‬

‫)‪Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation(SIMV‬‬

‫صهص نىام تأصية ازئي ميث يمك للمريض هنا أخذ مركات عفصية ضالة لى المركات اإلابارية‬
‫المقدمة م قبل المنفسة زيمدد مام صتصاتر المركات اإلابارية م قبل المعالج ‪ .‬يفترض أ يقدم‬
‫نىام ‪ SIMV‬دعما تنفسيا ً كامالً للمريض لي البداية‪ ،‬ثم يتم نقاص مقدار الدعم التنفسي مسب‬
‫تممل المريض للتنفس العفصي زالشكل‪. 6- 5‬‬
‫استخدم نىام ‪ SIMV‬كثيراً لي السابق كنىام لطام ع المنفسة‪ ،‬صقد قل استخدامم لي الفطام مالياً‪.‬‬
‫مقارنة بين نظامي ‪ :A/C, SIMV‬يملك نىام ‪ SIMV‬بعض المزايا منأا تمسي التزام مع‬
‫المنفسة‪ ،‬تقليل ضرط الطرق الأصائية الصسطي‪ ،‬تقليل الميل إلمداث لرط تأصية صامتباس هصائي‬
‫داخل السناخ‪.‬‬
‫يمك أ يكص نىام ‪ A/C‬نىام تأصية ألضل للمرضى المراي الذي يتطلبص دعما كامال للتأصية‬
‫صعند المرضى الذي يتطلبص مستصه ثابتا م ‪ CO2‬ميث يكص التذبذب لي مام التأصية بالدقيقة‬
‫غير مرغصبا ‪.‬‬
‫زمثال‪ :‬مريض لديم رض شديد على الرأس مع ارتفاع تصتر داخل القمف ميث ياب ضبط مستصه‬
‫‪ PaCO2‬لديم ضم المدصد الطبيعية ‪.‬‬
‫ج‪ .‬التهوية بالدعم الضغطي ‪:Pressure Support Ventilation‬‬
‫صهي طريقة لدعم المركات التنفسية العفصية عند مرضى التأصية انلية ميث يتنفس المريض بشكل‬
‫عفصي مع تلقي دعم ضرطي ياابي خالل الشأيقزالشكل‪. 6- 5‬‬
‫يمك استعمالم كنىام ازئي مرالق لنىام لخر زمثال مع ‪ SIMV‬أص كنىام مستقل ميث يستخدم‬
‫بشكل شائع كنىام لطام ع اأاز التأصية انلية‪.‬‬
‫يتمكم المريض هنا بتصاتر التنفس صبكالة أازاء المركة التنفسية زالبدء‪ ،‬زم الشأيق‪ ،‬المام‬
‫الااري بالتعاص مع المنفسة ‪.‬‬
‫ح‪ .‬الضغط اإليجابي بنهاية الزفير )‪:positive end-expiry pressure(PEEP‬‬
‫يعرف الضرط اإلياابي بنأاية الزلير ز‪ PEEP‬بةنم يااد ضرط ضم الطرق الأصائية عند‬
‫نأاية الزلير يزيد لي قيمتم ع الضرط الاصي المميط صمنع عصدتم لى القيمة حفر‪ ،‬صهص مقاربة‬
‫تطبق عند المريض المصضصع على المنفسة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪111‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )6- 5‬مخططات بعض أنظمة التهوية اآللية‬

‫يأدف استخدام الضرط اإلياابي بنأاية الزلير‪ PEEP‬بشكل رئيسي إلعادة لتح السناخ الرئصية‬
‫المنخمحة صالمفاى عليأا مفتصمة صهص ما يسمى بتانيد السناخ ‪ recruitment‬مما يمنع مدصث أذية‬
‫لي تلك امسناخ كما أنم يمس الكساة عند المرضى‪ .‬م يعتبر ‪ PEEP‬نىام تأصية بل مقاربة أص‬
‫مناصرة ضالية للمرضى المصضصعي على التأصية انلية زانىرالشكل‪ . 6- 5‬يمك تطبيقم أيضا ً عند‬
‫المريض عند المريض الذي يتنفس عفصيا ً على اأاز التأصية انلية صعندها ما يعرف باسم الضغط‬
‫اإليجابي المستمر في الطريق الهوائي (‪continuous positive airway )CPAP‬‬
‫‪ pressure‬الذي يعبر ع صاصد ضرط ياابي لي الطرق الأصائية بشكل مستمر خالل تنفس المريض‬
‫زانىر الشكل‪ . 6- 5‬م تةثيرات الـ ‪ PEEP‬أنم ينقص العصد الصريدي لى القلب ليسبب انخفاضا ً لي‬
‫الضرط الشرياني خاحة عند المرضى ناقحي المام‪ ،‬كما أنم قد يسبب ارتفاع الضرط داخل القمف‬
‫بسبب ارتفاع الضرط داخل الحدر‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪112‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫م استطبابات استخدام الـ ‪ PEEP‬متالزمة العسرة التنفسية المادة ‪ ،ARDS‬صصذمة الرئة القلبية‪،‬‬
‫صالقحصر التنفسي ناقص الكساة‪ .‬صياب تانب استخدامم لي مال صاصد ارتفاع الضرط داخل القمف‪،‬‬
‫صلي الريح الحدرية قبل عالاأا زتفاير الحدر ‪ ،‬صلي صاصد نقص لي المام داخل الصعية‪ .‬عادة ما‬
‫يبدأ بتطبيق الـ ‪ PEEP‬بقيمة ‪5‬سم ماء صيتم رلع قيمتم بشكل تدرياي‪.‬‬
‫الجدول (‪ )1- 5‬إيجابيات وسلبيات أنظمة التهوية الشائعة‬
‫السلبيات‬ ‫اإليجابيات‬ ‫نظام التهوية‬
‫تأثيرمت س ية ويمض وناتيتية‬ ‫ومتن ر مروض زوا ة مر عي مررنفسا‬ ‫‪A/C‬‬
‫وً ى تن مرمجحض مررنفسا تًامنة ااررنفس نر تحضوة غير تناسب‬ ‫(أم ‪)CMV‬‬
‫ط مرخجي‬ ‫زوا ة مرمجحض مررنفسا إذم ري وتن‬ ‫مرصفضي‬
‫مرجامي مسرعة مرجرواا تضمنًا ف رخاجات‬
‫مرمروض‬
‫غط مرطرق مرحضمئية‬ ‫زوا ة‬ ‫ماا تً وي مرخجي مرجامي مرمخ م (شر‬ ‫‪ACVC‬‬
‫ع م مرضصضل إرد ي م مرضغط م عظما)‬ ‫مضبوط الحجم‬
‫تخ و قيمة مرضغط مر‪،‬حيًا م عظمام تص ل ورغير مرخجي مرجامي مرمً م زوا ة منًكانا ف ت صا ف‬ ‫‪ACPC‬‬
‫رر الت مرمطامعة ‪ /‬مرمًامتة‪.‬‬ ‫جرواا شحيًا تر ل يسب ياجة مرمروض‬ ‫مضبوط الضغط‬
‫ممية مرمروضم تخسين تضمنق مرمروض تع إنذمم تضقل مررنفس ق ال وتضا كانيا فم ع م تخم ه‬ ‫‪PSV‬‬
‫تن ق ى اصض مرمر د‬ ‫مرمنفسةم تً يى مرمجحض مررنفسا‬ ‫الدعم الضغطي‬
‫زوا ة مرمجحض مررنفسا تًامنة تع نظام ‪AC‬‬ ‫تأثيرمت أقى ع د جحاز مر ممما‬ ‫‪SIMV‬‬
‫ورط ب مسرصمال مرمح ئات ممرمرليات مرصض ية‬ ‫ممتياح مرصضالت مررنفسية ا‪،‬تى تام‬ ‫‪Co MV‬‬
‫تأثيرمت س ية ويمض وناتيتية‬

‫اإلعدادات البدئية للمنفسة ‪initial ventilator settings‬‬

‫سيتم شرح امعدادات البدئية للمنفسة لي نىام التأصية مضبصطة المام للـ ‪ A/C‬صيدعى ‪volume‬‬
‫)‪ control ventilation VCV‬في حالة وجود رئة سليمة عند المريض انىر الادصل ز‪. 2- 5‬‬
‫▪ تشمل اإلعدادات البدئية المتغيرات التالية‪:‬‬
‫ز‪ 1‬المام الااري ‪.Vt‬‬
‫ز‪ 2‬معدل المركات التنفسية ‪.Rate or Frequency‬‬
‫ز‪ 3‬معدل الاريا الشأيقي ‪ Flow Rate‬زأص زم الشأيق ‪ Ti‬صنسبة الشأيق‪/‬الزلير ‪I:E‬‬
‫‪ratio‬‬
‫ز‪ 4‬نسبة الكساي المستنشق ‪.FiO2‬‬
‫ز‪ 5‬الضرط اإلياابي لي نأاية الزلير ‪.PEEP‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪113‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫▪ يعطى الحجم الجاري عند المريض برئة طبيعية ما بي ‪ 10-8‬مل‪/‬كغ‪ .‬ياب امنتباه لى اعتبار‬
‫صز الاسم المثالي عند مساب المام الااري‪ ،‬صليس الصز المقيقي‪ .‬ميث يتعلق مام الرئتي‬
‫بطصل المريض صليس بصزنم ز تصاد طريقة لمساب الصز المثالي ‪.‬‬
‫▪ صيختار معدل الحركات التنفسية ما بي ‪ 16-12‬لي الدقيقة بداية‪ .‬يتم تعديل كل م المام الااري‬
‫صمعدل المركات التنفسية ليما بعد مسب قيمة ‪ PaCO2‬لي غازات الدم الشريانية‪ .‬لي مال تم‬
‫رلع معدل المركات للمر ض ليما بعد لياب امنتباه لى زم الزلير ميث يتةثر أكثر م زم‬
‫الشأيق‪ ،‬صيمك تعديلم م تريير نسبة ‪.I:E‬‬
‫مالحظة‪:‬‬
‫امعدادات الثالثة معدل الاريا الشأيقي ‪ ،Flow Rate‬زم الشأيق ‪،Ti‬نسبة الشأيق للزلير ‪I:E‬‬
‫‪ ratio‬هي عدادات تتعلق ببعضأا البعض‪ ،‬صيلدي تريير قيمة أمدها لى ترير قيمة البقية‪ .‬عادة ما‬
‫يصضع معدل الاريا الشأيقي عادة على قيمة ‪ 100-40‬ليتر‪/‬د‪ .‬صزم الشأيق لي البدء ‪ 1-0,8‬ثانية‬
‫‪ .‬عادة يكص زم الزلير أعلى م زم الشأيق ميث تكص نسبة الشأيق‪:‬الزلير ‪ 2: 1 I:E‬أص‪3: 1‬‬
‫مناسبة‪.‬‬

‫▪ أما نسبة األكسجين المستنشق ‪FiO2‬‬

‫لنبدأ بقيمة ‪ %100‬عند تنبيب المريض ثم يتم تخفيضأا تدريايا متى الصحصل لى المستصه‬
‫وهو أقل من ‪ %60‬منعا من حدوث االنسمام باألوكسجين‪ .‬تعتبر الكساة الشريانية‬ ‫انم‬
‫م ‪ %90‬لما لصق مقبصلة لي معىم المرضى‪.‬‬
‫▪ الضغط اإليجابي في نهاية الزفير ‪PEEP‬‬
‫يتم المفاى على ضرط السناخ ياابيا خالل لترة الزلير صذلك لمنع مدصث انخماص لي السناخ‬
‫خالل الزلير‪ .‬لي المصال العادية يتم صضع قيمتم ما بي ‪ 10-5‬سم ماء صيمك زيادتم لي‬
‫احابات الرئة صمامت نقص الكساة‪.‬‬
‫تصاد اختاللات لي اختيار امعدادات لي مال صاصد أذية لي البرانشيم الرئصي زمثل متالزمة العسرة‬
‫التنفسية المادة ‪ ،‬أصلي مال كص الطرق الأصائية محابة زمثل مرض الداء التنفسي امنسدادي المزم‬
‫‪ COPD‬انىر الادصل ز‪2- 5‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪114‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الجدول (‪ )2- 5‬اإلعدادات البدئية للمنفسة حسب حالة الرئة والطرص الهوائية‬
‫إصابة طرص‬ ‫إصابة برانشيم‬ ‫رئة طبيعية طرص هوائية‬
‫هوائية‬ ‫رئوي‬ ‫سليمة‬
‫‪A/C‬‬ ‫‪A/C‬‬ ‫‪A/C‬‬ ‫النظام‬
‫‪8-12/min‬‬ ‫‪15-35/min‬‬ ‫‪12-16/min‬‬ ‫معدل الحركات التنفسية‬
‫‪5-8ml/kg‬‬ ‫‪4-6ml/kg‬‬ ‫‪8-10ml/kg‬‬ ‫الحجم الجاري‬
‫‪1:4-1:5‬‬ ‫‪1:2-3:1‬‬ ‫‪1:2-1:3‬‬ ‫‪I:E‬‬
‫‪60 L/min‬‬ ‫‪40 L/min‬‬ ‫‪40-60 L/min‬‬ ‫معدل الجريان‬
‫‪3-5‬‬ ‫‪10-15‬‬ ‫‪5-10‬‬ ‫‪PEEP‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪FiO2‬‬
‫هذا صتصاد رشادات مقبصلة عالميا ً تشرح اإلعدادات البدئية للتأصية انلية انىر الادصل ز‪3- 5‬‬
‫الجدول ‪ 3-5‬إرشادات اإلعدادات البدئية للتهوية اآللية‬
‫‪ .1‬اختر نىام التشريل الذي تعرلم بشكل ايد‪ .‬تكص أهداف الدعم التنفسي البدئية هي تمقيق أكساة‪/‬تأصية‬
‫كالية‪ ،‬تقليل الماأصد التن فسي‪ ،‬تمقيق التزام بي المريض صالمنفسة‪ ،‬تانب القيم المرتفعة للضرط السنخي‬
‫زضرط الحفمة ‪.‬‬
‫‪ .2‬ياب البدء بقيمة ‪ %100 FiO2‬ثم يتم معايرة ‪ FiO2‬لتمقيق أكساة مقبصلة ميث ياب المفاى على ‪:SpO2‬‬
‫‪ .%94-92‬لي مامت ‪ ARDS‬يكص تمقيق أكساة ‪ %88 ≥ SpO2‬كاليا ً صذلك لتقليل اختالطات التأصية‬
‫انلية‬
‫‪ .3‬ياب البدء بقيمة ‪ 10-8 :Vt‬مل‪/‬كغ عند مرضى لديأم مطاصعة رئصية طبيعية‪ .‬عند مرضى انخفاض‬
‫المطاصعة الرئصية ز‪ ARDS‬يكص المام الااري المطلصب ‪ 6-4‬مل‪/‬كغ م صز الاسم المثالي لتانب لرط‬
‫تمدد السناخ صللمفاى على ضرط حفمة شأيقي أقل م ‪ 30‬سم ماء‪.‬‬
‫‪ .4‬اختر مع دل المركات التنفسية صمام التأصية بالدقيقة المناسب للمالة السريرية صذلك مسب قيمة ‪PH‬‬
‫‪ PaCO2‬المرغصبة ز‪ PH‬أكثر أهمية)‬
‫‪ .5‬استعمل ‪ PEEP‬لي أذيات الرئة المنتشرة للمفاى على انفتاح السناخ لي نأاية الزلير‪ .‬عند ثبات المام‬
‫الااري‪ ،‬قد يلدي لرلع قيمة ‪ PEEP‬لى زيارة الضرط الشأيقي القمي صضرط الحفمة صهي تةثيرات غير‬
‫مرغصبة عند مرضى ‪ .ARDS‬نادرا ً ما يكص قيمة ‪ 15 >PEEP‬سم ماء ضرصرية‪.‬‬
‫‪ .6‬اضبط عتبة المساسية للمفاى على اأد تنفسي أدنى للمريض لبدء الشأيق‪ .‬ك مذرا ً م لرط التفعيل‬
‫الشأيقي لي مالة كص عتبة المساسية مفرطة المساسية‪.‬‬
‫‪ .7‬عند مرضى الداء الرئصي امنسدادي المزم ‪ ،COPD‬تانب اإلعدادات التي تقلل م زم الزلير صتسبب‬
‫زيادة اممتباس الأصائي ز‪Auto PEEP‬‬
‫‪ .8‬اطلب مساعدة اختحائي العناية عند الضرصرة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪115‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .4‬مراقبة مريض التهوية اآللية ‪Monitoring of mechanical ventilation‬‬

‫تهدف مراقبة مريض التهوية اآللية لى‪:‬‬

‫‪ -‬مراقبة استاابة للمريض لشعدادات المختارة‪ ،‬صالتي يتم مرااعتأا بشكل يصمي صتعديلأا مسب‬
‫تطصر المالة‪،‬‬
‫ضالة لى المد م أص تانب مدصث امختالطات المرالقة للتأصية انلية صتدبيرها لي مال مدصثأا‬ ‫‪-‬‬
‫أهم المشعرات التي تتم مراقبتأا‪:‬‬
‫‪ -‬مراقبة قيمة ضرط الحفمة ‪ Pplat‬زيمالى عليم لي مدصد ‪ 30-28‬سم ماء صمنع ارتفاعم‬
‫لمماية الرئة م الذية الممدثة بالمنفسة ‪VALI‬‬
‫‪ -‬مراقبة الضرط الشأيقي القمي ‪ PIP‬لكشف تريرات المقاصمة صالمطاصعة‬
‫‪ -‬مراقبة قيمة ما يسمى بالـ ‪ Auto-PEEP‬لمنع تطصر امتباس هصائي‬
‫‪ -‬مراقبة مالة الكساة‪ :‬م خالل ‪.PaO2,SaO2‬‬
‫‪ -‬مراقبة مالة التأصية‪ :‬م خالل ‪.PaCO2,pH‬‬
‫‪ -‬مراقبة المالة الأيمصديناميكية للمريض زخاحة الضرط الشرياني‬
‫مراقبة ضغوط الطرص الهوائية‪ :‬عند ازدياد الضرط القمي الشأيقي ‪ PIP‬دص زيادة مرالقة لي‬ ‫أ‪.‬‬
‫ضرط الحفمة ‪ Pplat‬تكص المشكلة هي زيادة مقاصمة الطرق الأصائية‪ .‬السباب الممتملة‪ :‬انسداد‬
‫النبصب الرغامي‪ ،‬انسداد الطرق الأصائية بالمفرزات الكثيفة‪ ،‬تشنج الطرق الأصائية‪ ،‬صاصد ماء‬
‫لي دارة المنفسة‪ ،‬انثناء النبصب الرغامي زعض المريض عليم مثالً ‪.‬‬
‫أما عند ازدياد كل م الضرط القمي ‪ PIP‬صضرط الحفمة ‪ Pplat‬تكص المشكلة هي نقص لي‬
‫مطاصعة الرئة صم طاصعة ادار الحدر زنقص قابلية التمدد ‪ .‬السباب الممتملة‪ :‬انخماص سنخي‪،‬‬
‫صذمة رئة مادة‪ ،‬أص ‪ ،ARDS‬ريح حدرية‪ ،‬انحباب انبي‪ ،‬ارتفاع الضرط داخل البط ‪.‬‬
‫ب‪ .‬االحتباس الهوائي أو الـ ‪ : auto-PEEP‬يعبر اممتباس الأصائي ع صاصد كمية ضالية م‬
‫الأصاء الممتبس لي السناخ عند نأاية الزلير بشكل عارض غير مقحصد صذلك نتياة اإللراغ‬
‫غير الكامل لألسناخ لعدم عطاء صقت كاف للزلير‪ .‬م يكص هذا الأصاء لي مالة تصاز مع الضرط‬
‫الاصي بل يبدي ضرطا ً ياابيا ً عاليا نسبة للضرط الاصي‪ .‬يراقب االحتباس الهوائي من خالل‬
‫مراقبة قيمة الـ ‪ Auto-PEEP‬أي الـ ‪ PEEP‬الداخلي المنشة‪ .‬لالمتباس الأصائي تةثيرات‬
‫اانبية ضالية سلبية على المالة الأيمصديناميكية ميث يلدي لى هبصط شديد لي الضرط الشرياني‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪116‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫قد يكص خطيرا ً صمميتاً‪ .‬صلي هذه المالة ياب لحل المريض مباشرة ع المنفسة لمدة عدة ثصا‬
‫صم ثم عادة صحلأا للتخلص م الأصاء الممتبس لي السناخ ص زالة تةثيره بسرعة‪.‬‬
‫يتم تانب اممتباس الأصائي أص عالام بزيادة زمن الزفير من خالل تقليل معدل المركات التنفسية‬
‫زيزداد زم الدصرة التنفسية صبالتالي زم الزلير ‪ ،‬أص بتقليل المام الااري المعطى للمريض‪.‬‬
‫ت‪ .‬مراقبة حالة األكسجة‪ :‬يتم عادة المفاى على الكساة الشريانية لصق ‪ ،%90‬صلي مال نزصل‬
‫الكساة تصاد طرص لتحسين األكسجة صتشمل‪:‬‬
‫‪ -‬رلع نسبة الصكساي المستنشق ‪FiO2‬‬
‫‪ -‬زيادة مستصه الـ ‪PEEP‬‬
‫ث‪ .‬مراقبة حالة التهوية‪ :‬يقحد هنا ضبط كل م غاز ثاني أكسيد الكربص صدراة الممصضة الدمصية‬
‫ز‪ . PaCO2,pH‬بشكل عام نسمح بارتفاع قيم ‪ PaCO2‬صمدصث مماض تنفسي معتدل‪ ،‬ريثما‬
‫تتمس مالة الرئة صتحبح التأصية الرئصية أسأل‪.‬‬
‫صيمك تخفيض قيمة ‪ PaCO2‬عند المااة بزيادة مقدار التهوية الكلية بالدقيقة وذلك عن‬
‫طريق‪:‬‬
‫‪ -‬زيادة الحجم الجاري ‪ :Vt‬متى الصحصل لى المدصد العليا المسمصمة للمام الااري‬
‫‪ Vt‬ز بميث م يزيد ضرط الحفمة ‪ Pplat‬ع ‪ 30‬سم ماء‬
‫‪ -‬زيادة معدل الحركات التنفسية بالدقيقة ‪ :‬متى الصحصل لى مد أقحى ‪ 35‬أص تشكل‬
‫امتباس هصائي‬
‫صادت‪ ،‬صتقليل كمية‬ ‫كما يمكن محاولة التقليل من انتاج ‪ :CO2‬صذلك بعالج الممى‬
‫الكربصهيدرات لي الترذية زبنتج ع استقالبأا ‪. CO2‬‬

‫ج‪ .‬مراقب ة الحالة الهيموديناميكية‪ :‬ينتج عن تطبيق التهوية اآللية هبوط في الضغط الشرياني بسبب‬
‫هبصط الضرط‬ ‫الضرط اإلياابي لي الحدر صنقحا العصد الصريدي كما تم شرمم سابقا‪.‬‬
‫الشرياني عند بداية تطبيق التأصية انلية قد يعصد أيضا لى‪:‬‬
‫ز‪ 1‬المأدئات صالمسكنات المستخدمة أثناء التنبيب‪،‬‬
‫ز‪ 2‬أصمدصث ريح حدرية ضاغطة‪،‬‬
‫ز‪ 3‬أص اممتباس الأصائي زخاحة مرضى الداء الرئصي امنسدادي المزم ‪،‬‬
‫ز‪ 4‬أص قفار ماد‪ /‬امتشاء العضلة القلبية صهبصط الضرط الناتج عنم زخاحة مرضى نقص الترصية‬
‫القلبية سابقا ً ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪117‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫يعالج هبصط الضرط الشرياني الناتج ع التأصية انلية بإعطاء السصائل الصريدية‪ ،‬صأميانا الدصية‬
‫الفعالة صعائيا ً زمثل نصرأدرينالي ‪ .‬هبصط الضرط الذي يمحل ممقا ً قد يعصد لسباب أخره مثل‬
‫الحدمة الدصرانية‪.‬‬
‫‪ .5‬ترطيب وتدفئة هواء المنفسة ‪Humidification‬‬
‫يمتاج الأصاء المممصل بالمنفسة لى التدلئة صالترطيب لي التأصية الباضعة خاحة لنم يتااصز صىيفة‬
‫التدلئة صالترطيب الطبيعية لكل م النف صالفم بصاصد النبصب الرغامي‪ ،‬صيكص الأصاء المقدم خالل‬
‫التأصية انلية عادة االا ً صغير دالر‪ .‬صيمحل هذا خاحة لي التأصية انلية الباضعة‪.‬‬
‫تصاد طرق يتم ليأا تقديم التدلئة صالترطيب للأصاء الداخل خالل التأصية انلية لمنع أذية المخاطية التنفسية‬
‫صتقليل لزصاة المفرزات‪ .‬تشمل الطرق المتصالرة الترطيب المنفعل ‪ passive humidifier‬أص مايدعى‬
‫بـ ‪ ،HME‬أص الترطيب الفاعل ‪ active humidifier‬صالذي يتم التمكم بم م خالل معالج ميكرصي‬
‫زالمرطب المراري انىر الشكلز‪/7- 5‬أ‪-‬ب ‪ .‬يكص الترطيب المنفعل مضاد استطباب عند صاصد‬
‫مفرزات غزيرة أص صاصد دم لي الطرق الأصائية‪.‬‬

‫الشكل (‪/7- 5‬أ) المرطب‬

‫المنفعل ‪ HME‬في المنفسة اآللية‬

‫الشكل (‪/7- 5‬ب) المرطب الفعال في المنفسة اآللية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪118‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .6‬التهدئة واإلرخاء العضلي أثناء التهوية اآللية‬
‫‪Sedation and relaxation on mechanical ventilation‬‬

‫عطاء‬ ‫يكص التنبيب الرغامي صالتأصية انلية عادة غير مريح للمريض صيسبب امنزعاج صالقلق‪ .‬يمك‬
‫المأدئات صالمسكنات صمزيالت القلق لتمسي ارتياح المريض صتخفيف قلقم‪ .‬ياب استعمال المرخيات‬
‫العضلية بمذر‪ .‬تكص التةثيرات المسببة للنسيا لمامصعة البنزصديازبينات زمثل ميدازصمم مفيدة بشكل‬
‫خاص‪.‬‬

‫معىم الدصية المأدئة صالمسكنة تسبب هبصطا ً لي الضرط الشرياني صالتثبيط التنفسي‪ ،‬لذلك ياب المذر‬
‫عند استعمالأا عند المرضى غير المنببي صالذي يعانص م قحصر تنفسي ماد أص لي مالة مراة صذلك‬
‫بسبب امتمال مدصث انكسار لي معاصضتأم صمدصث هبصط الضرط الشرياني أص التثبيط التنفسي الشديد‪.‬‬
‫ياب مراقبة مستصه التأدئة صالتسكي عند مرضى التأصية انلية لتانب مدصث التأدئة العميقة صتةثيراتأا‬
‫الاانبية‪.‬‬

‫‪ .7‬التهوية اآللية غير الباضعة )‪Non-invasive ventilation )NIV‬‬

‫أ‪ .‬تعريفها‪ :‬هي طريقة لي التأصية انلية لده المرضى يتم ليأا تطبيق ضرط ياابي على الطرق‬
‫الأصائية صامسناخ بشكل غير غازي باستخدام قناع صاأي أص أنفي دص المااة للتنبيب الرغامي‪،‬‬
‫صتدعى أيضا ً بـ ‪ .NPPV‬تتضم لصائد التأصية غير الباضعة على نفس لصائد التأصية الباضعة‬
‫صتشمل تقليل الماأصد التنفسي صتمسي الكساة صتمسي التبادل الرازي‪.‬‬
‫ب‪ .‬ميزات وسلبيات التهوية غير الباضعة‪ :‬تمتاز التأصية غير الباضعة بالميزات التالية‬
‫‪ -‬الممالىة على حمص المريض صعدم المااة إلعطاء المأدئات صالمسكنات‬
‫‪ -‬السماح للمريض بالكالم صالكل صالشرب أيضا‬
‫‪ -‬كما تمالى على صىيفة العضالت التنفسية‬
‫‪ -‬عدم المااة لتدلئة صترطيب الأصاء كصنم يمر بالطرق الطبيعية‬
‫‪ -‬تقلل م مخاطر اإلنتا المرتبطة بالتأصية الباضعة صالتنبيب الرغامي زمثل ذات الرئة المرالقة‬
‫للمنفسة‬
‫‪ -‬يضاف لى ذلك سأصلة يقاف التأصية انلية صاختبار مقدرة المريض على التنفس العفصي بدص‬
‫دعم‬
‫‪ -‬مع سأصلة العصدة ليأا لي مالة استمرار العسرة التنفسية لده المريض‪.‬‬
‫صتصاد بعض السلبيات الناتاة ع تطبيق التأصية انلية غير الباضعة مثل أذيات الضرط على الصام‬
‫صالنف بسبب تطبيق القناع‪ ،‬صعدم مماية الطرق الأصائية م خطر امستنشاق زانىر الادصل ‪4- 5‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪119‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الجدول (‪ )4- 5‬ميزات وسلبيات تطبيق التهوية اآللية غير الباضعة‬

‫السلبيات‬ ‫الميزات‬

‫رهاب الماك المرلقة‬ ‫•‬ ‫تقليل المااة م المأدئات‬ ‫•‬

‫زيادة الممل على الطاقم الطبي‬ ‫•‬ ‫المفاى على سالمة منعكسات الطرق‬ ‫•‬

‫أذيات الضرط على الصام صالنف‬ ‫•‬ ‫الأصائية‬

‫عدم مماية الطرق الأصائية‬ ‫•‬ ‫تانب رض الطرق الأصائية العلصية‬ ‫•‬

‫عدم القدرة على اراء سمب المفرزات م‬ ‫•‬ ‫تقليل مدصث التأاب الايصب صذات‬ ‫•‬

‫الرغامي صالقحبات‬ ‫الرئة المكتسبة بالمشفى‬

‫تمدد المعدة باستخدام القناع الصاأي أص الخصذة‬ ‫•‬ ‫تمسي ارتياح المريض‬ ‫•‬

‫الرأسية‬ ‫تقليل لترة بقاء المريض لي العناية‬ ‫•‬

‫تةخير التنبيب‬ ‫•‬ ‫المركزة صالمشفى‬

‫تمسي نسبة البقيا‬ ‫•‬

‫ت‪ .‬استطبابات استخدام التهوية غير الباضعة‬

‫‪ -‬الأامات المادة لـ ‪ :COPD‬تعتبر التأصية غير الرازية ‪ NIV‬المعالاة المعيارية لده هذه‬
‫المامصعة م المرضى‪.‬‬
‫‪ -‬الصذمة الرئصية القلبية المادة‪.‬‬
‫‪ -‬أيضا ً بعد نزع التنبيب الرغامي ‪ :Extubation‬يمك اللاصء لى التأصية انلية غير الباضعة‬
‫‪ NIV‬مباشرة بعد نزع التنبيب كمساعدة ريثما يحل بالمريض لى الفطام النأائي ع التأصية‬
‫انلية‬

‫ث‪ .‬تطبيق التهوية اآللية غير الباضعة‪ :‬صلأا شكال‬

‫(‪ )1‬ثنائية مستوى الضغط المطبق (‪ :(Bi-PAP‬يتم استخدام مستصيي م الضرط اإلياابي خالل‬
‫التأصية غير الباضعة ميث أنأا تشمل تقديم دعم ضرطي ياابي خالل الشأيق زيشابم نىام الدعم‬
‫الضرطي ‪(PSV‬أثناء التنفس العفصي على التأصية الباضعة‪ ،‬ضالة لى تقديم ضرط اياابي‬
‫مستمر)‪ continuous positive airway pressure (CPAP‬الذي يسمح بالتنفس العفصي‬
‫على مستصه ضرط أعلى م الضرط الاصي‪ .‬صبذلك يكص هناك مستصيا م الضرط مطبقا‬
‫ز أمدهما شأيقي هص العلى صانخر زليري هص امدنى ‪ .‬صيستطب هذا النىام لتمسي الكساة‬
‫صطرح ثاني أكسيد الكربص ‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪120‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )2‬أحادية مستوى الضغط المطبق ميث يمكنأا تقديم ضغط ايجابي مستمر فقط )‪ (CPAP‬دص‬
‫تقديم دعم ضرطي أثناء الشأيق‪ ،‬صهذا النىام يستطب لتمسي الكساة لقط مثل مرضى صذمة‬
‫الرئة القلبية ‪.‬‬
‫يصاد لي العديد م المنالس المديثة الباضعة مكانية لتقديم التأصية غير الباضعة‪ ،‬أص تقدم بصاسطة‬
‫المنالس غير الباضعة‪ .‬يتم تطبيق التأصية غير الرازية عبر قناع أنفي أص صاأي ممكم أص عبر خصذة‬
‫رأسية زالشكل ‪. 8 -5‬‬
‫الشكل (‪ )8- 5‬نماذج األقنعة التي يتم استخدامها لتقديم التهوية غير الباضعة ‪NIV‬‬

‫ج‪ .‬شروط تطبيق التهوية اآللية غير الباضعة‪:‬‬

‫ز‪ 1‬المريض واع ومتعاون والذي يتوقع تحسن وظيفتي التنفسية خالل ‪ 72-48‬ساعة‪.‬‬
‫ز‪ 2‬ياب أ يكص ضرط المريض مستقراً‪.‬‬
‫ز‪ 3‬أ يكص المريض قادراً على التمكم بمفرزات الطرق الأصائية لديم‪.‬‬
‫ح‪ .‬مضادات استطباب التهوية غير الباضعة‪ :‬يتضم الادصل ز‪ 5-5‬مضادات استطباب التأصية غير‬
‫الجدول (‪ )5-5‬مضادات استطباب التهوية غير الباضعة ‪NPPV‬‬ ‫الباضعة‪.‬‬

‫• النزف الأضمي العلصي الفعال‬ ‫الأيمصديناميكي‬ ‫امستقرار‬ ‫• عدم‬

‫• نقص الكساة الشديد‬ ‫زالحدمة‬

‫• اعتالل الدماغ زانخفاض الصعي‬ ‫• نقص الترصية القلبية صاضطرابات النىم‬

‫• رضصض صارامات صمرصق الصام‬ ‫• المريض غير المتعاص‬

‫• الأياج الشديد‬ ‫• عدم قدرة المريض على مماية الطرق‬

‫الأصائية‬

‫• خطصرة امستنشاق‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪121‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫مالحظة‪ :‬ياب التمصل سريعا ً لى التنبيب الرغامي صبدء التأصية الباضعة عند عدم تصالر الخبرة الكالية‬
‫بتطبيق التأصية غير الباضعة‪ ،‬أص مالة المريض السيئة‪ ،‬أص لشل امستاابة لأذا النصع م التأصية‪.‬‬
‫صياب مراقبة المريض بشكل دقيق مع مراقبة شباع الكساي ‪ ،‬ص اراء غازات الدم الشريانية‪ ،‬صمراقبة‬
‫نىم القلب لديم بشكل مستمر‪.‬‬
‫ياب المذر عند عطاء المأدئات خالل التأصية غير الباضعة مع ضرصرة المراقبة‪ .‬كما ياب امنتباه‬
‫لى ضرصرة صضع ضمادات أنفية لمنع أذية الضرط الناتاة ع القناع النفي‪ ،‬ضالة لتفريغ المعدة م‬
‫الأصاء عند استعمال القناع الصاأي أص الخصذة‪ .‬صيمنع المريض م تناصل الطعام ريثما تتمس مالتم‪ .‬ينبري‬
‫تانب زيادة الضرط الشأيقي ع ‪ 20‬سم ماء ميث قد يمدث تمدد المعدة صيمرض امقياء‪.‬‬
‫الفطام عن التهوية اآللية ‪Weaning from mechanical ventilation‬‬
‫معرلة‬ ‫ينبري البدء بسمب التأصية انلية زالفطام عند تمس المريض صزصال سبب استطبابأا‪.‬‬
‫تصقيت البدء بالفطام ع التأصية انلية أكثر أهمية م طريقة اراء الفطام‪ .‬يكم التمدي الكبر لي‬
‫المرضى الذي يفشلص لي الفطام ع المنفسة‪ .‬يمكن تعريف نجاح الفطام بأني عدم الحاجة إلعادة التنبيب‬
‫خالل ‪ 48‬ساعة من نزع التنبيب‪.‬‬
‫تشمل المتابعة النمصذاية لاميع مرضى التأصية انلية اراء مسح يصمي لااهزيتأم للفطام‪ ،‬صذلك‬
‫بالترالق مع يقاف المأدئات صالمسكنات ص يقاى المرضى زيسمى ذلك ‪ Sedation Vacation‬صذلك‬
‫بشكل رصتيني لاميع المرضى مالم يك هناك مضاد استطباب حريح يمدده الطبيب المعالج‪.‬‬
‫▪ يشمل مسح جاهزية المرضى للفطام‪ :‬تقييم سالمة الجهاز العصبي المركزي صجهاز القلب‬
‫والدوران صالجهاز التنفسي‪ .‬صيمك تلخيص ذلك بالنقاط التالية‪:‬‬
‫‪ -‬تمس القحصر التنفسي صزصال المالة المسببة‪.‬‬
‫‪ -‬سالمة مركز التمكم بالتنفس‪.‬‬
‫‪ -‬تمس صىيفة التبادل الرازي‪.‬‬
‫‪ -‬استقرار المالة الأيمصديناميكية للمريض‬
‫‪ -‬سالمة عمل العضاء الرئيسية الخره‬
‫‪ -‬صسالمة الصضع امستقالبي لي الاسم‬
‫‪ -‬غياب المرارة صالنزف‬
‫‪ -‬زصال الطصر الماد لشحابة المرضية التي استدعت التأصية انلية‬
‫‪ -‬المريض صاعي‪ ،‬متااصب‪ ،‬صمتعاص‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪122‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫▪ عندما يمقق المريض معايير الفطام السابقة يصضع على تجربة التنفس العفوي‬
‫)‪ spontaneous breathing trial(SBT‬صالتي تعد ألضل مشعر للتنبل بنااح عملية‬
‫الفطام‪ .‬صيتم خاللأا صضع المريض على نىام الدعم الضرطي ‪ PSV‬مع ‪ CPAP‬بالمدصد الدنيا‪،‬‬
‫أص التنفس عبر القطعة ‪ T‬ز‪ T piece‬التي تصحل مباشرة لألنبصب الرغامي‪.‬‬
‫▪ كما يقاس خالل تاربة التنفس العفصي مشعر هام لخر هص مشعر التنفس السطمي السريع ‪Rapid‬‬
‫)‪ Shallow Breathing Index(RSBI‬صذلك بقسمة معدل المركات التنفسية على المام‬
‫الااري زمقاسا ً بالليتر ‪ .‬ميث يكص امتمال نااح المريض لي الفطام عاليا ً ذا كانت قيمة ‪RSBI‬‬
‫أقل م ‪ ،105‬صيكص امتمال لشل الفطام عاليا ذا كانت قيمة ‪ RSBI‬أكبر م ‪.105‬‬
‫▪ كما يعتبر صاص د اضطراب هيمصديناميكي أص هياج صتعرق المريض م ملشرات لشل الفطام‪.‬‬
‫إن القاعدة األساسية في تجربة التنفس العفوي هي تجنب إنهاك المريض‪ ،‬ميث ياب أم تسبب الشدة‬
‫المرالقة لعملية الفطام تعب العضالت التنفسية صاستنفاذ طاقة المريض‪ ،‬لذا يسمح بتاربة التنفس العفصي‬
‫مرة صامدة يصميا‪ ،‬مع رامة المريض لمدة ‪ 24‬ساعة عند لشلم قبل المماصلة التالية‪.‬‬
‫▪ نزع التنبيب ‪ :Extubation‬ياب طرح السئلة التالية قبل نزع التنبيب الرغامي‪:‬‬
‫▪ هل المريض قادر على مماية الطرق الأصائية صطرد المفرزات لديم؟‬
‫ماهي كمية المفرزات القحبية لده المريض؟‬ ‫▪‬
‫▪ صما هص تصاتر اراء سمب المفرزات لديم قبل نزع التنبيب؟‬
‫▪ ثم هل هناك أذية منارية هامة تسيء لعملية التأصية بعد نزع التنبيب؟‬
‫رغم اميع اإلاراءات السابقة م التمضير الايد للمرضى صلمص مشعرات الفطام‪ ،‬صنااح المرضى‬
‫لي تاربة التنفس العفصي‪ ،‬يفشل ‪ %20-15‬م المرضى‪ ،‬صيمتااص إلعادة التنبيب خالل ‪ 48‬ساعة‬
‫م نزع التنبيب‪ ،‬تزداد نسبة الصليات عند هذه المامصعة م المرضى‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪123‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫تقدم التأصية انلية للمريض باسأأأتخدام جهاز المنفستتتة صهي اأاز للي يلم الدعم التنفسأأأي الكامل أص الازئي‬ ‫•‬
‫للمريض صيمس التبادل الرازي‪.‬‬
‫تقسأأأأم التأصية انلية لى تأصية باضأأأأعة تمتاج لى التنبيب الرغامي صتأصية غير باضأأأأعة تطبق عبر أنصاع م‬ ‫•‬
‫القنعة‪.‬‬
‫تعمل المنالس بآلية الضرط اإلياابي صالتي تعاكس ليزيصلصايا صميكانيكية التنفس الطبيعي‪.‬‬ ‫•‬
‫يترالق تطبيق التأصية انلية بتةثيرات على الاسأأأأأأأم أهمأا التريرات الأيمصديناميكية كنقص نتاج القلب صهبصط‬ ‫•‬
‫الضأأرط الشأأرياني بسأأبب نقص العصد الصريدي‪ .‬كما تسأأبب اختالطات مثل أذية الرئة المرالقة للمنفسأأة‪ ،‬صذات‬
‫الرئة المرالقة للمنفسة‪.‬‬
‫تصاد العديد م أنىمة التأصية انلية صلكل منأا ميزات صمسأأأأأأأاص صم يصاد دليل على ألضأأأأأأألية أمدها على‬ ‫•‬
‫انخر‪.‬‬
‫يعبر الـأأأأأأأأأ ‪ PEEP‬ع الضأأرط اإلياابي المطبق لي نأاية الزلير صيسأأتخدم لتانيد السأأناخ صمنع انخماحأأأا‬ ‫•‬
‫صتمسي الكساة‪ ،‬صم يعتبر نىاما مستقالً‪ .‬ص تطبيقم أثناء التنفس العفصي يدعى بالـ ‪.CPAP‬‬
‫تختلف امعدادات الصلية للتأصية انلية لي مال كا المريض برئة طبيعية ع المريض المحأأأأأاب لي الطرق‬ ‫•‬
‫الأصائية أص لي نسيج الرئة نفسم‪.‬‬
‫ياب مراقبة مريض التأصية انلية بشكل مكثف لتانب مدصث امختالطات صتدبيرها مباشرة لي مال مدصثأا‪.‬‬ ‫•‬
‫ينتج هبصط الضأأأأأرط الشأأأأأرياني عند بدء صضأأأأأع المريض على التأصية انلية لى الضأأأأأرط اإلياابي الممدث‬ ‫•‬
‫بالمنفسة ضالة لتةثير المأدئات صالمسكنات المستخدمة‪ ،‬أص مدصث ريح حدرية ضاغطة‪ ،‬أص اممتباس الأصائي‬
‫زخاحة مرضى الداء الرئصي امنسدادي المزم ‪ ،‬أص قفار ماد‪ /‬امتشاء العضلة القلبية‪.‬‬
‫م المفيد ادا ً مراقبة كل م الضأأرط الشأأأيقي القمي ‪ PIP‬صضأأرط الحأأفمة ‪ Pplat‬للمسأأاعدة لي التشأأخيص‬ ‫•‬
‫السببي‬
‫ينبري المفاى على ضأأأرط الحأأأفمة أقل م ‪ 30‬سأأأم ماء لتانب الرض المامي صمصدث أذية الرئة المرتبطة‬ ‫•‬
‫بالمنفسة ‪VALI‬‬
‫ينبري تانب مدصث اممتباس الأصائي للمريض ‪ auto-PEEP‬صكشفم بسرعة صتدبيره‬ ‫•‬
‫م المأم تدلئة صترطيب الأصاء المعطى للمريض عبر التأصية انلية‬ ‫•‬
‫تستطب التأصية انلية غير الباضعة عند المريض الصاعي المتعاص صالمستقر هيمصديناميكيا ً صالذي يتصقع تمس‬ ‫•‬
‫صىيفتم التنفسية خالل ‪ 72-48‬ساعة‬
‫ينبري مسح المريض يصميا ً إلمكانية لطامم ع المن فسة مع يقاف المأدئات صالمسكنات‬ ‫•‬
‫تعتبر تاربة التنفس العفصي ز)‪ SBT‬ألضل مشعر للتنبل بنااح لطام المريض ع التأصية انلية‬ ‫•‬

‫مراجع‬
‫الصايز لي التأصية انلية‪ :‬د طالل نقار الطبعة الثالثة‪1. 2014،‬‬
‫‪2. Fundamentals of mechanical ventilation, Robert L, first edition,2003‬‬
‫المراع لي طـ ب العنايـة المركـزة‪ ،‬عداد د‪ .‬مممد عبد الرمم العينيَّة‪ ،‬دار القدس للعلصم‪ ،‬الطبعة الصلى‪3. ،‬‬
‫‪2005‬‬
‫‪4. Fundamental Critical Care Support book, 2012‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪124‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل السادس‬

‫اضطرابات التوازن احلمضي القلوي‬

‫وحتليل غازات الدم‬

‫‪Acid-Base disturbances and blood gas‬‬

‫‪analysis‬‬

‫❖ إنتاج الحموضة في الجسم‬

‫❖ دور الرئة والكلية في التوازن الحمضي القلوي‬
‫❖ اضطرابات األساسية في التوازان الحمضي القلوي‬
‫❖ الحماض االستقالبي‬
‫❖ الحماض التنفسي‬
‫❖ القالء االستقالبي‬
‫❖ القالء التنفسي‬
‫❖ تحليل ومقاربة غازات الدم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪125‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل السادس‬

‫اضطرابات التوازن الحمضي القلوي‬

‫‪ .1‬إنتاج الحموضة في الجسم ‪Production of acidity‬‬

‫أ‪ .‬مقدمة‪:‬‬

‫يلدي امستقالب الخلصي الطبيعي لي خاليا الاسم لى نتاج ممصضة لي الاسم لده الشخص الذي‬
‫اليصمي‬ ‫يتناصل كمية كالية م السعرات المرارية‪ ،‬صيبلغ معدل انتاج الممصضة زشاردة الأيدرصاي‬
‫ما يعادل تقريبا ً ‪ 15000‬ميللي مصل‪.‬‬

‫ينتج ع اسأأتقالب الكربصهيدرات زالسأأكريات صالدهص ممصضأأة على شأأكل ثاني أصكسأأيد الكربص‬
‫كمنتج نأائي‪ ،‬صالذي يتم طرمم ع طريق الرئتي ‪ ،‬صيعتبر هذا الطريق هص المنتج الكبر صالرئيسي‬
‫للممصضة لي الاسم‪.‬‬

‫كربوهيدرات (أو دهون) ‪ +‬أوكسجين = ثاني أكسيد الكربون ‪ +‬ماء‬

‫كما ينت ج ع استقالب البرصتي ممصضة بكمية أقل صذلك بشكل أمماض غير عضصية مثل الممض‬
‫الكبريتيزالسلفات ‪ ،‬صالممض الفصسفصري‪ ،‬صالتي يتم طرمأا ع طريق الكلية‪.‬‬

‫لي المصال الطبيعية يتم طرح المماض ع طريق الرئتي صالكليتي بشأأأأأأأكل لعال صبالتالي يتم‬
‫المفاى على تركيز الأيدرصاي لي الصسط خارج الخاليا صالدم صضبطم ضم ماال مم َدد‪.‬‬

‫صيكص تركيز الأيدرصاي مصالي‪ 40‬نانص مصل ‪ /‬ل صهص تركيز ضئيل اداً‪.‬‬

‫يتم الضتتتتتتتبط الدقيق لتركيز الهيدروجين في الوستتتتتتتط خارج الخاليا والدم ولهذا الضتتتتتتتبط فوائد‬
‫فيزيولوجية وذلك بتأمين بيئة مثالية لعمل جميع خاليا الجستتتم وهذا ما يستتتمى بالتوازن الحمضتتتي‬
‫القلوي‪.‬‬

‫تتدخل كل م الرئة صالكلية لي المفاى على التصاز الممضي القلصي لي الاسم‪ .‬م يتم قياس تركيز‬
‫شاردة ‪ H+‬عادة ص نما يقاس ما يعرف بالـأأأأأأأ ‪ pH‬صهص القيمة اللصغاريتمية لشاردة الأيدرصاي ‪ ،‬صهص‬
‫رقم مطلق يعبر ع دراة الممصضة لي الاسم صيتراصح الماال الطبيعي للـ ت ‪ pH‬في السائل خارج‬
‫الخاليا والدم من ‪ 7.45-7.35‬أي وسط معتدل(متوازن) بدص صاصد قالء أص مماض‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪126‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )1- 6‬التوازن الحمضي القلوي‬

‫ب‪ .‬الدوارئ ‪:buffers‬‬

‫الحمض ‪ acid‬هص مادة قادرة على عطاء برصتص ز‪H+‬شأأاردة هيدرصاي ‪ ،‬أما األستتاس ‪ base‬لأصمادة‬
‫قادرة على عطاء شاردة هيدرصكسيدز‪ OH-‬أص استقبال برصتص ‪ .‬صتعتمد قصة الممض زأص الساس على‬
‫شدة انماللم لي الماء ص ذا كانت قدرة الممض على امنمالل لي الماء كبيرة لإنم سيعطي برصتص بكمية‬
‫كبيرة صعندها يسأأأأأأأمى ممضأأأأأأأا ً قصيا ً زمثل ممض كلصر الماء ‪ ،‬ص ذا كانت قدرتم على امنمالل ص عطاء‬
‫برصتص ضأأأئيلة يسأأأمى عندها ممضأأأا ً ضأأأعيفا ً زمثل ممض الكربصنيك الناتج ع ‪ . CO2‬صتكص معادلة‬
‫الممض الضعيف كمايلي‪:‬‬
‫‪ HA  H+ + A-‬الممض‬

‫الداخلية أص الخاراية لى مدصث تبدل سأأأريع لي ‪pH‬‬ ‫تسأأأبب ضأأأالة الممصضأأأة زشأأأصارد الأيدرصاي‬
‫الاسأأأأأأم‪ ،‬مما قد يمدث لثارا ً سأأأأأأيئة على عمل الخاليا صصىائفأا‪ .‬صلذلك يتم تعديل الممصضأأأأأأة تلك بمادة‬
‫أخره تنتج لي الاسأأم تدعى بالدوارئ ‪ buffers‬التي تتصااد لي السأأائل داخل الخاليا ص خارج الخاليا‪.‬‬
‫والدوارئ عبارة عن أحماض ضتتتتتتعيفة وتعتبر هي خط الدفاع األول في مواجهة اضتتتتتتطرابات التوازن‬
‫الحمضي القلوي صذلك قبل بدء المعاصضة الكلصية أص الرئصية‪.‬‬

‫تعد البيكربونات ‪ bicarbonate‬أهم هذو الدوارئ على اإلطالص وهي شتتتتتتتاردة قلوية تتصااد بكميات‬
‫كبيرة لي الصسأأأط خارج الخاليا صالدم ناتاة ع انمالل ممض ضأأأعيف هص ممض الكربصنيك‪ .‬ميث أ‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪127‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ثاني أكسأأأأأأأيد الكربص الناتج م امسأأأأأأأتقالب لي الخاليا يتمرر لى الصسأأأأأأأط خارج الخاليا صالدم ليقصم‬
‫بأأامرتبأأاط بأأالمأأاء صتشأأأأأأأكيأل ممض الكربصنيأأك الأأذي يتفكأأك لى البيكربصنأأات صالبرصتصنأأات زشأأأأأأأصارد‬
‫صعندما يحأأأأل لى الرئتي يقصم بالتفكك مرة ثانية لى ماء صثاني أصكسأأأأيد الكربص ليتمرر‬ ‫الأيدرصاي‬
‫الكربصنيك‪H+ + HCO3-  H2 CO3  H:2‬‬
‫عبر الرئتي ‪ ،‬صهذه معادلة ممض ‪O + CO2‬‬
‫الكلية‬ ‫الرئة‬

‫معدل‬
‫و‬ ‫صتعتبر هذه هي المعادلة الرئيسي لي التصاز الممضي القلصي‪ ،‬صياب على الرئتي أ تمالى على‬
‫طراح غاز ثاني أصكسأأأأأأأيد الكربص يبقي اتااه المعادلة السأأأأأأأابقة نمص تشأأأأأأأكيل ممض الكربصنيك‪،‬‬ ‫م‬
‫صبالمقابل تقصم الكليتا بإعادة تحأأأأنيع البيكربصنات‪ ،‬باإلضأأأأالة لقدرتأا على التخلص مباشأأأأرة م بعض‬
‫الممصض‪ .‬م الدصار الخره ال أامة لي الدم أيضأأأأأأأأا ً الأيمصغلصبي الذي يمكنم امرتباط بشأأأأأأأأاردة‬
‫الأيدرصاي أيضاًزانطر الشكل ‪. 2- 6‬‬

‫الشكل (‪ )2- 6‬الدوارئ في الدم‪:‬‬

‫البيكربونات والهيموغلوبين تدرأ‬
‫الحموضة الناتجة عن الـ‪CO2‬‬

‫‪ .1‬دور الرئة والكلية في التوازن الحمضي القلوي‬

‫‪The role of lung and kidney in acid-base balance‬‬
‫أ‪ .‬دور الرئة في التوازن الحمضي القلوي‪:‬‬

‫تعد الرئتا مسلصلتا ع طراح ‪ CO2‬الناتج ع امستقالب م الاسم‪ .‬صتقصم الرئتا لي الصاقع بطرح‬
‫الكم العىم م ممل الممصضأأة المنتج لي الاسأأم على شأأكل ‪ .CO2‬يتمدد ضأأرط ثاني أصكسأأيد الكربص‬
‫لي الدم ‪ PaCO2‬بصىيفة التأصية لي الرئتي زمام التنفس صمعدل التنفس انىر الشأأأأأأأكلز‪ . 3- 6‬عندما‬
‫يترير انتاج ‪ CO2‬يتعدل معم التنفس‪ .‬ميث لي مال زيادة انتاج ‪ CO2‬بسأأأبب زيادة امسأأأتقالب مثالً تزداد‬
‫التأصية لي الدقيقة ليتم طراح ‪ CO2‬بشكل أكبر صالتخلص م الزائد منم‪ ،‬صعندما يقل انتاج ‪ CO2‬تنخفض‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪128‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫التأصيأة لي الأدقيقأة صيقأل طراح ‪ CO2‬م الرئتي ‪ ،‬صبأذلأك يتم المفأاى على ‪ PaCO2‬لي الأدم بأالمأدصد‬
‫الطبيعية‪.‬‬

‫الشكل (‪ )3- 6‬تحرر ثاني أوكسيد الكربون وطرحي عن طريق الرئة‬

‫ب‪ .‬دور الكلية في التوازن الحمضي القلوي‪:‬‬

‫تعد الكليتا مسأأأألصلتي ع طرح المماض امسأأأأتقالبية غير العضأأأأصية‪ .‬ميث تقصم بإعادة امتحأأأأاص‬
‫شأأأأاردة البيكربصنات ‪ HCO3-‬صبإلراز شأأأأصارد ‪ H+‬لي البصل بنفس الصقت أيضأأأأاً‪ .‬صتقصم الكلية بالعمليتي‬
‫سأأأصاء طرح ‪ H+‬أص عادة امتحأأأاص ‪ HCO3-‬اسأأأتاابة للتريرات لي اإلنتاج المماض امسأأأتقالبية غير‬
‫العضصية‪.‬‬

‫‪ .2‬االضطرابات األساسية في التوازن الحمضي القلوي ‪The main acid-base‬‬

‫‪disturbances‬‬

‫أ‪ .‬عندما يمدث خلل لي ضأأبط تراكيز شأأصارد الأيدرصاي لي الدم تترير دراة الـأأأأأأأأأ ‪ pH‬لي الدم‬
‫صينتج ع ذلك أربعة اضطرابات أساسية‪:‬‬
‫ز‪ 1‬ميث ما أ تنخفض الـأأأأأأأأأأأأأ ‪ pH‬ع ‪ 7,35‬صيحأأأأأأأبح الصسأأأأأأأط مامضأأأأأأأيا ً صهذا ما يسأأأأأأأمى‬
‫بتتالحمتتاض ‪ .acidosis‬صقأأد ينتج الممأأاض ع تراكم الممصض أص نقص البيكربصنأأات لي الأأدم‬
‫صعندها يسمى بالحماض االستقالبي‪.‬‬
‫ز‪ 2‬أصقد ينتج ع تراكم غاز ‪ CO2‬لي الدم صعنأا يسمى بالحماض التنفسي‪.‬‬
‫ز‪ 3‬أص أ ترتفع قيمة الـأأأأأأأأ ‪ pH‬ع ‪ 7,45‬صيحبح الصسط قلصيا ً صهذا ما يسمى بالقالء ‪.alkalosis‬‬
‫صقد ينتج القالء ع لقد الممصضة الزائد م الاسم صهذا ما يسمى بالقالء االستقالبي‬
‫ز‪ 4‬أص قد ينتج ع لرط تأصية صطرح زائد لراز ‪ CO2‬صهذا ما يسمى بالقالء التنفسي‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪129‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫صيادر امنتباه لى أنم قد تمدث اضطرابات مركبة لي التصاز الممضي القلصي كااتماع مدصث مماض‬
‫استقالبي مع مماض تنفسي لي مالة تصقف القلب صالتنفس‪ ،‬أص ااتماع مدصث مماض استقالبي مع قالء‬
‫تنفسي لي امنسمام بالساليسيالت زأسبري‬

‫ب‪ .‬المعاوضة ‪:compensation‬‬

‫تمدث المعاصضأأأأأأة لي اضأأأأأأطراب لي التصاز الممضأأأأأأي القلصي بصاسأأأأأأطة الكلية أص الرئة‪ .‬صتماصل‬
‫المعاصضة عادة قيمة الـ أ ‪ pH‬لى مستصاها الطبيعي صلك لي معىم المامت متعصد الـ أ ‪ pH‬لى الطبيعي‬
‫تماماً‪.‬‬

‫لفي امضأأأطرابات امسأأأتقالبية سأأأصاء المماض أص القالء تقصم الرئة بالمعاصضأأأة م خالل التمكم بعملية‬
‫التأصية صبالتالي بمسأأأتصيات ‪ CO2‬لي الدم‪ ،‬لتماصل عادة قيمة الـأأأأأأأأأأ ‪ pH‬لى مسأأأتصاها الطبيعي‪ .‬صتتميز‬
‫المعاصضة الرئصية بةنأا مباشرة صسريعة‪ ،‬صتكتمل خالل ‪ 24-12‬ساعة‪ .‬تختلف قدرة المعاصضة الرئصية‬
‫م مريض نخر بمسب سالمة الاأاز القلبي الرئصي زالمدخر الفيزيصلصاي ‪ ،‬لقد تكص ازئية أص تكص‬
‫كاملة‪.‬‬

‫أما لي امضأأأأأأطرابات التنفسأأأأأأية سأأأأأأصاء المماض زارتفاع ‪ CO2‬أص القالء زانخفاض ‪ CO2‬تقصم الكلية‬
‫بالمعاصضة م خالل التمكم بكمية البيكربصنات المنتاة صطرح شاردة الأيدرصاي لتماصل عادة الـ ‪pH‬‬
‫لى مسأأتصاها الطبيعي‪ .‬صتتميز المعاصضأأة الكلصية بةنأا بطيئة ميث تمتاج مصالي ‪ 48‬سأأاعة لى عدة أيام‬
‫لتكتمل‪.‬‬

‫ت‪ .‬تدبير اضطرابات التوازن الحمضي القلوي‬

‫يعتمد التشخيص على تمليل غازات الدم صيقصم التدبير على مايلي‪:‬‬

‫ز‪ 1‬معالجة الستتبب‪ :‬ياب البمث ع السأأبب صهص مار السأأاس لي معالاة كل أشأأكال اضأأطرابات‬
‫التصاز الممضي القلصي‬
‫ز‪ 2‬عطاء بيكربونات الصتوديوم كما لي المماض امسأتقالبي‪ ،‬أص أسأيتازصمميد ‪acetazolamide‬‬
‫لي القالء امستقالبي‬
‫ز‪ 3‬عطاء السوائل الملحية كما لي القالء امستقالبي‬
‫ز‪ 4‬التهوية اآللية كما لي المماض التنفسي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪130‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .3‬الحماض االستقالبي ‪Metabolic acidosis‬‬

‫ينتج ع نقص البيكربصنات أص ع تراكم الممض تكص ليم ‪ ،7,35< pH‬ص ‪ 22 < HCO3‬مملصل‪/‬ل‬

‫أ‪ .‬فجوة الصواعد ‪:anion gap‬‬

‫لي كل المصال ياب أ يتسأأاصه عدد الشأأصارد اإلياابية صالسأألبية دصما ً لي اميع أصسأأاط الاسأأم سأأصاء‬
‫داخل الخاليا أص خارج الخاليا صذلك لكي يتمقق التعادل الكأربائي ‪ .electroneutrality‬لمثالً لي الدم‬
‫لإ ‪:‬‬

‫الشوارد اإليجابية = الشوارد السلبية‬

‫(‪ + )Cl-+HCO3-( = )K++Na+‬الشوارد السلبية غير المقاسة‬

‫الشأأأأأصارد السأأأأألبية غير المقاسأأأأأةزالحأأأأأصاعد ميتم معايرتأا بشأأأأأكل رصتيني مثل البرصتينات صخاحأأأأأة‬
‫اللبصمي ز‪ protein-‬صالسألفات ز‪ SO4-‬صالفصسأفاتز‪ pO4--‬صتسأمى بفاصة الحأصاعد صبذلك تكص لاصة‬
‫الحصاعد‪:‬‬
‫فجوة الصواعد = (‪)Cl-+HCO3-( - )K++Na+‬‬

‫تبلغ قيمأأة لاصة الحأأأأأأأصاعأأد الطبيعيأأة مصالي ‪ 15-10‬ميلي مصل‪/‬ليتر‪ ،‬صيمك التمييز بي نصعي م‬
‫المماض امستقالبي بمسب كص لاصة الحصاعد طبيعية أص مرتفعة مما يساعد لي معرلة سبب المماض‬
‫امستقالبي صعالام‪.‬‬

‫ب‪ .‬أنواع الحماض االستقالبي‪:‬‬

‫يقسم المماض امستقالبي لى نصعي بمسب كص لاصة الحصاعد طبيعية أص مرتفعة‪ :‬صيساعد هذا التقسيم‬
‫لي التشخيص التفريقي صمعرلة سبب المماض امستقالبي لكي يتم عالام‪.‬‬

‫(‪ )1‬الحماض االستقالبي المترافق مع فجوة صواعد مرتفعة‪ :‬صينتج ع انتاج ممصضة داخلية زائدة‬
‫أص ع دخال ممصضة على الاسم م محدر خاراي‪ ،‬صم أسبابم‪:‬‬
‫‪ -‬الممصض خاراية المنشأأأة‪ :‬مثل التسأأأمم بالسأأأاليسأأأيالت زالسأأأبري ‪ ،‬أص التسأأأمم بالكمصل زمثل‬
‫الميثانصل ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪131‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬الممصض داخلية المنشأأأأأة‪ :‬مثل المماض اللبني زبسأأأأأبب الحأأأأأدمة صنقص الترصية النسأأأأأياية مع‬
‫ارتفاع الالكتات ‪ ،‬المماض الخلصني السأأأأأأأكري زكما لي الداء السأأأأأأأكري ‪ ،‬تراكم الفصسأأأأأأأفات‬
‫صالسلفات لي القحصر الكلصي‪.‬‬
‫(‪ )2‬الحماض اال ستقالبي مع فجوة صواعد طبيعية‪ :‬صينتج ع لقد شاردة البيكربصنات القلصية سصاء‬
‫ع طريق اأاز الأضأأأأم لي البراز أص ع طريق الكلية لي البصل‪ .‬صيترالق عادة مع ارتفاع لي‬
‫مستصه الكلصر لي الدم‪ .‬صأهم أسبابم‪:‬‬
‫‪ -‬الضأأأياع المعصي‪ :‬كما لي اإلسأأأأال ميث تضأأأيع كميات ملمصىة م البيكربصنات مع البراز‪ ،‬أص‬
‫لي أص نصاسير المعاء الدقيقة أص البنكرياس ميث قد تسبب هذه النصاسير ضياعا ً لي البيكربصنات‬
‫عبر الاأاز الأضمي بشكل ملمصى‪،‬‬
‫تسريب المماليل الملمية بشكل مفرط أيضا ً يسبب المماض امستقالبي طبيعي الفاصة‬ ‫‪-‬‬
‫ت‪ .‬المعاوضة‪:‬‬

‫يمحأأأل انخفاض البيكربصنات لي الدم زأقل م ‪ 22‬ميلي مصل‪/‬ل بسأأأبب درء الممصضأأأة الزائدة‪ ،‬صيةتي‬
‫دصر الرئة لي معاص ضة المماض ام ستقالبي بزيادة التأصية ليت سرع تنفس المريض صيزداد عمقم زيدعى‬
‫هنا بالاصع التنفسأأأأأي أص تنفس كصسأأأأأماصل ‪ Kussmaul breathing‬ليتم طرح ‪ CO2‬صلذلك ينخفض‬
‫‪ pCO2‬لي الدم‪ ،‬صبالنتياة تبدي غازات الدم ما يلي‪.HCO3  ، pCO2 ،pH :‬‬

‫ث‪ .‬تأثيرات الحماض االستقالبي على الجسم‪:‬‬

‫يلدي المماض لى تةثيرات عديدة على أاأزة صأعضاء الاسم صخاحة لي المامت الشديدة أهمأا‪:‬‬

‫(‪ )1‬تأثيرات قلبية وعائية‪ :‬ضأأعف قلصحأأية العضأألة القلبية‪ ،‬منىميات تسأأارعية أص تباطئية‪ ،‬التقبض‬
‫الصعائي‪ ،‬نقص الاريا الدمصي لى الكليتي صالعضاء المشصية‬
‫(‪ )2‬تأثيرات رئوية‪ :‬لرط التأصية‪ ،‬ضعف العضالت التنفسية‬
‫(‪ )3‬تأثيرات عصبية‪ :‬تخليط ذهني‪ ،‬دصخة‬
‫(‪ )4‬تأثيرات استتتتقالبية‪ :‬زيادة معدل امسأأأتقالب‪ ،‬نقص تحأأأنيع مخزص الطاقة ‪ ، ATP‬لرط سأأأكر‬
‫الدم‪ ،‬صلرط البصتاسيصم‬
‫(‪ )5‬تأثيرات أخرى‪ :‬تمرر الصسائط املتأابيةزالسيتصكينات ‪ ،‬لقد العىامزانماللأا ‪ ،‬صلقد العضالت‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬قد تصاد بعض التةثيرات المفيدة للمماض صخاحة لي مامت نقص الكساة النسياية زكما لي‬
‫الحأأأدمة ‪ ،‬ميث يقلل المماض ألفة الأيمصغلصبي بالصكسأأأاي صيمرف المنمنى نمص اليمي مما يسأأأاعد‬
‫لي تمرر الصكساي أكثر لى امنساة صصقايتأا م لثار نقص الكساة‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪132‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ج‪ .‬تدبير الحماض االستقالبي‪:‬‬
‫(‪ )1‬معالاة السبب‬
‫(‪ )2‬فرط التهوية الخفيف يمك لي المماض ام ستقالبي الشديد غير المعاصض ز‪ pH‬أقل م ‪7,2‬‬
‫اراء لرط تأصية خفيف لى متصسط لتمسي قيمة الـ‪.pH‬‬
‫(‪ )3‬بيكربونات الصتتتتوديوم‪ :‬يسأأأأتطب عطالها لي المماض امسأأأأتقالبي طبيعي لاصة الحأأأأصاعد‬
‫بشكل تسريب بطيء‪.‬‬

‫أما لي المماض امسأأتقالبي مرتفع لاصة الحأأصاعد لال يسأأتطب عطالها بشأأكل عام‪ ،‬صتعطى‬
‫بمذر لي المماض اللبني لي مال كا الـأأأأأأأأ ‪ PH‬أقل م ‪،7,2‬صلي المماض الخلصني السأأكري‬
‫تعطى ذا كا الـ ‪ PH‬أقل م ‪.7‬‬

‫‪ .4‬الحماض التنفسي ‪Respiratory acidosis‬‬

‫يعرف الحماض التنفستتي بةنم زيادة رئيسأأية لي ثاني أصكسأأيد الكربص بسأأبب نقص التأصية الرئصية‪.‬‬
‫صتكص اسأأتاابة المعاصضأأة م قبل الكلية بتعزيز لراز الأيدرصاي صزيادة امتحأأاص البيكربصنات‬
‫لترتفع البيكربصنات لي الدم‪ .‬تبدي غازات الدم ما يلي‪.  HCO3،pCO2 ،pH :‬‬

‫أ‪ .‬أسباب الحماض التنفسي‪:‬‬

‫كل ما يسأأأأأيء لى صىيفة التأصية يلدي لى ارتفاع‪ CO2‬لي الدم صمدصث المماض التنفسأأأأأي صيعصد ذلك‬
‫لعدة أسباب قد تكص مادة أص مزمنة‪:‬‬

‫(‪ )1‬تشمل األسباب الحادة للمماض التنفسي ما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬تثبيط الاملة العحأأبية المركزية الناام ع تناصل السأأمصم‪ ،‬الدصية‪ ،‬أذية الرأس‪ ،‬انتا ‪ ،‬المصادث‬
‫الصعائية الدماغية‪.‬‬
‫‪ -‬امضأأطرابات العحأأبية العضأألية المادة التي تسأأيء لعمل عضأألة المااب المااز صالعضأأالت‬
‫التنف سية الخره صبالتالي تنقص م أداء صىيفة التأصية زمثل أذية النخاع ال شصكي لي ر ضصض‬
‫العمصد الفقري ‪.‬‬
‫‪ -‬انسداد ازئي أص كامل لي الطريق الأصائي‬
‫‪ -‬أذية شديدة لي الرئة‪ :‬مثل متالزمة العسرة التنفسية المادة ‪ARDS‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪133‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )2‬تشمل األسباب المزمنة للمماض التنفسي ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬تثبيط الامل ة العحأأأأأأأبية المركزية الناام ع أصرام اذع الدماغ‪ ،‬امسأأأأأأأتخدام المديد للمأدئات‬
‫المزم ‪.‬‬ ‫صالليصنات‪ ،‬البدانة المترالقة مع لرط الكربمية زثاني أكسيد الكربص‬
‫‪ -‬امضأأطرابات العحأأبية العضأألية الناامة ع التحأألب الاانبي الضأأمصري‪ ،‬أص التحأألب المتعدد‪،‬‬
‫أص الشلل النخاعي‪ ،‬أص المثل العضلي‪.‬‬
‫‪ -‬أمراض الرئتي صالطرق الأصائية المزمنة مثل الداء الرئصي امنسدادي المزم ‪ ،COPD‬صالتليف‬
‫الرئصي‪ ،‬أصتمدد التأصية نتياة المب المزم أص البدانة‪.‬‬
‫ب‪ .‬المعاوضتتتتتة الكلوية‪ :‬عادة م تسأأأأأتايب الكلى بشأأأأأكل لعال للمماض التنفسأأأأأي الماد‪ ،‬لك يمك‬
‫لالسأأأأتاابة الكلصية أ تتكامل خالل ‪ 7-3‬أيام بميث تعاصض بشأأأأكل ايد لي المماض التنفسأأأأأي‬
‫المزم ‪.‬‬
‫ت‪ .‬تدبير الحماض التنفسي‪:‬‬
‫ز‪ 1‬معالاة السبب‬
‫ز‪ 2‬التهوية اآللية‪ :‬سصاء الباضعة أص غير الباضعة‪ ،‬صذلك للتمك م ضبط مستصيات ‪ CO2‬ص رامة‬
‫المريض ريثما يعالج السبب‪.‬‬

‫‪ .5‬القالء االستقالبي ‪Metabolic alkalosis‬‬

‫يتميز بزيادة رئيسأأأأأأأة لي البيكربصنات لي البالسأأأأأأأما ز≥‪26‬ميلي مصل‪/‬ل ناتاة ما ع لقدا الممض‬
‫أص زيادة البيكربصنات سأصاء بسأبب عادة امتحأاحأأا الزائد أص بسأبب عطائأا م محأدر‬ ‫زالأيدرصاي‬
‫خاراي‪ .‬صللية المعاصضأأأة هي زيادة لي ثاني أصكسأأأيد الكربص لي الدم ناتج ع نقص التأصية لي الرئة‪.‬‬
‫تبدي غازات الدم ما يلي‪.pCO2  ،HCO3  ،pH :‬‬

‫أ‪ .‬أسبابي‪:‬‬

‫للقالء امستقالبي عدة أسباب نذكر منأا‪:‬‬

‫‪ -‬ضياع الممض م الاأاز الأضمي مثل مامت اإلقياء الشديد أص الرشف المديد بالنبصب النفي‬
‫المعدي صيترالق هنا مع نقص لي شاردة الكلصر بسبب لقدها م مفرزات المعدة‪.‬‬
‫‪ -‬زيادة طراح الكلى للممض مثل مامت لرط اللدصستيرص ‪.‬‬
‫‪ -‬زيادة الصارد م البيكربصنات م محدر خاراي‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪134‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ب‪ .‬تأثيرات القالء االستقالبي على الجسم‪:‬‬

‫يلدي القالء لى العديد م التةثيرات السأأألبية على أاأزة صأعضأأأاء الاسأأأم صقد تكص أسأأأصء م تةثيرات‬
‫المماض صخاحة لي المامت الشديدة‪ ،‬أهم تلك التةثيرات‪:‬‬

‫(‪ )1‬تأثيرات عصبية‪ :‬تقبض الصعية الدماغية‪ ،‬اختالاات‪ ،‬تخليط ذهني‪ ،‬دصخة‪.‬‬
‫(‪ )2‬تأثيرات عضلية‪ :‬ضعف عضلي‪ ،‬كزاز عضلي‪ ،‬تقلحات عضلية‪.‬‬
‫(‪ )3‬تأثيرات قلبية وعائية‪ :‬ضعف القلصحية القلبية‪ ،‬منىميات قلبية‪.‬‬
‫(‪ )4‬تأثيرات تنفسية‪ :‬نقص التأصية الرئصية‪ ،‬انخماص رئصي‪ ،‬نقص الكساة‪.‬‬
‫(‪ )5‬تأثيرات استقالبية‪ :‬زيادة الالكتات‪ ،‬نقص البصتاسيصم‪ ،‬نقص الكالسيصم‪ ،‬نقص المرنزيصم‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬يزيد القالء م ألفة الأيمصغلصبي لألصكسأأأأأأأاي مما يلدي لى انمراف المنمنى نمص اليسأأأأأأأار‬
‫لى النساة صهذا لم تةثير سيء على أكساة النساة‪.‬‬ ‫صحعصبة تمرر الصكساي‬

‫ت‪ .‬التدبير‪:‬‬
‫(‪ )1‬معالاة السبب الرئيسي للقالء امستقالبي‬
‫(‪ )2‬هنالك أنصاع م مامت القالء امسأأأأأأأتقالبي مثل مامت اإلقياء تعالج بإعطاء كلور الصتتتتتتتوديوم‬
‫زالمملصل الملمي النىامي صالذي يعاكس نقص المام داخل الصعية صيعصض نقص الكلصر‪.‬‬
‫(‪ )3‬صلي بعض المامت الشأأأأأأأديدة تعطى أدصية تزيد م ممصضأأأأأأأة الدم لتعدل القالء المصاصد مثل‬
‫أسيتازوالميد‪.‬‬

‫‪ .6‬القالء التنفسي ‪Respiratory Alkalosis‬‬

‫‪ ‬القالء التنفسأأأأأي يتىاهر بفرط تأصية يلدي لى نقص لي ثاني أصكسأأأأأيد الكربص لي الدم‪ .‬صتقصم‬
‫المعاصضأأأأة الكلصية يلدي بإلراز كمية أكبر م البيكربصنات مما يلدي لنقحأأأأأا لي الدم أيضأأأأاً‪.‬‬
‫صلي مال اإلزما تمدث للية أخره تتالى بنقص طراح الأيدرصاي م الكلية‪ .‬تبدي غازات‬
‫الدم مايلي‪HCO3, pCO2, pH :‬‬

‫أ‪ .‬أسبابي‪:‬‬

‫كل ما يلدي لى زيادة التأصية الرئصية ي سبب القالء التنف سي‪ .‬قد يتطصر القالء التنف سي ب شكل ماد أص‬
‫مزم ميث يةخذ لترة طصيلة م الزم صيعصد لعدة أسباب‪:‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪135‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬أسباب لأا عالقة بالاملة العحبية‪ :‬انتا ‪ ،‬مادث صعائي دماغي‪ ،‬رض‬
‫‪ -‬بعض الدصية مثل الساليسيالت صهي تترالق مع تنبيم لرط التأصية بآلية مركزية‪.‬‬
‫‪ -‬أمراض البرانشيم الرئصي‪ :‬صذمة الرئة‪ ،‬حمة رئصية‪ ،‬ذات رئة‪ ،‬تليف رئصي‪.‬‬
‫‪ -‬نقص الكسأأأأأاة سأأأأأصاء الماد ميث تزداد التأصية لزيادة التقاط الصكسأأأأأاي ‪ ،‬أص المزم كما لي‬
‫السك لي المرتفعات‪.‬‬
‫‪ -‬أسباب أخره‪ :‬الممل‪ ،‬المراض الكبدية‪ ،‬التعرض للمرارة المفرطة‪.‬‬
‫ب‪ .‬التدبير‪ :‬يعالج القالء التنفسي بمعالاة السبب‪.‬‬

‫‪ .7‬تحليل ومقاربة غازات الدم ‪Blood Gas analysis‬‬

‫أ‪ .‬ما هو تحليل غازات الدم‪ :‬تمليل غازات الدم الشأأأأرياني هص لمص مخبري يتم ليم أخذ عينة م‬
‫الدم الشأأرياني زصهص المعتمد صليس الدم الصريدي صصضأأعأا لي اأاز غازات الدم لنمحأأل على‬
‫عدد م المتريرات التي تدل على مالة التصاز الممضأأأأأأأي القلصي لي الاسأأأأأأأم ضأأأأأأأالة لمالة‬
‫الكساة‪.‬‬

‫صقد تم صضع تلك المتريرات التي نمحل عليأا م تمليل غازات الدم صقيمأا الطبيعية لي‬

‫الادصل ز‪1- 6‬‬

‫الجدول (‪ )1- 6‬القيم الطبيعية للمتغيرات في تحليل غازات الدم‬

‫الصمدة‬ ‫القيمة الطبيعية‬ ‫المتريرات لي غازات الدم‬
‫‪-‬‬ ‫‪7,45-7,35‬‬ ‫‪pH‬‬
‫ميلي مصل‪/‬ل‬ ‫‪26-22‬‬ ‫‪HCO3‬‬
‫مم زئبقي‬ ‫‪45-35‬‬ ‫‪pCO2‬‬
‫مم زئبقي زعلى الأصاء الاصي‬ ‫‪100-80‬‬ ‫‪pO2‬‬
‫زعلى الأصاء الاصي‬ ‫‪-‬‬ ‫≥ ‪%96‬‬ ‫‪O2 sat‬‬

‫صلي معىم أاأزة غازات الدم يمك المحصل على قيم الشوارد الرئيسية التالية لي الدم‪Na+, K+, Cl- :‬‬
‫‪ , Ca++‬ليتم مساب لاصة الحصاعد صمعرلة امضطرابات الشاردية المرالقة‪.‬‬

‫ب‪ .‬استطبابات إجراء غازات الدم‪:‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪136‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ز‪ 1‬تقييم مالة التصاز الممضي القلصي زمماض أص قالء صنصعم صمعرلة السبب‬
‫ز‪ 2‬معرلة قيم ضأأرط غاز الصكسأأاي صثاني أصكسأأيد الكربص ‪ ،‬مما يفيد لي تقييم المراض الرئصية‬
‫صتمديد مااة المريض لألصكساي أص التأصية انلية صمراقبتم‪.‬‬
‫ت‪ .‬طريقة جمع العينة وأخطاء القراءة‪:‬‬

‫إلاراء امختبار ياب المحأأأأصل على دم شأأأأرياني‪ .‬صلال ذلك تُسأأأأتخرج عينة الدم الشأأأأرياني م أمد‬
‫الشرايي السطمية صالذي عادة ما يكص الشريا الكعبري‪ ،‬صيمك م الشريا الفخذي عند تعذر أخذها‬
‫م الشريا الكعبري‪.‬‬

‫قبل استخراج عينة الدم الشرياني‪ ،‬يتةكد عضص الطاقم الطبي م صاصد الشريا بصاسطة لمص النبض‪.‬‬

‫(‪ )1‬يتم استخالص عينة غازات الدم الشريانية كما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬تعقيم مكا استخراج العينة بمملصل الكمصل‪،‬‬
‫‪ -‬ص دخال برة حريرة لى الشريا صتكص مرسصلة بالأيباري لمنع تخثرعينة الدم‪،‬‬
‫لى المقنة‪،‬‬ ‫‪ -‬صاستخراج الدم م الشريا‬
‫لتانب النزيف م مكا اسأأأأأتخراج‬ ‫‪ -‬صالضأأأأأرط قليالً على مكا سأأأأأمب العينة زمصالي دقيقتي‬
‫العينة‪.‬‬
‫‪ -‬ياب الممالىة على العينة باردة ص اراءها مباشأأأأرة دص تةخر‪ ،‬صتعتمد دقة القراء على سأأأأرعة‬
‫اراء العينة‪ .‬يمك ماطة العينة بالثلج عندما يستررق ارالها صقتا ً طصيال‬

‫(‪ )2‬من أخطاء القراءة الشائعة‪:‬‬

‫‪ -‬ارتفاع قيمة ثاني أصكسأأأيد الكربص الكاذب لي العينة م ‪ 10-3‬ملم ز‪/‬سأأأا بسأأأبب التةخر لي‬
‫ارائأا أصعندما تكص العينة غير مماطة بالثلج‪.‬‬
‫‪ -‬نقص الكسأأأأأأأاة الكاذب صالذي غالبا ُ ما يمدث عندما نتةخر لي تمليل العينة غير المبردة‬
‫صالماصية على أعداد ضخمة م الكريات البيضاء‪.‬‬
‫‪ -‬المماض الكاذب بسبب صاصد كمية مفرطة م الأيباري المامضي لي العينة‪.‬‬
‫امتزاج ل قا عات هصائ ية كبيرة مع ا لدم الشأأأأأأأر ياني يلدي مرت فاع تركيز الصكسأأأأأأأاي‬ ‫‪-‬‬
‫صانخفاض ثاني أصكسيد الكربص ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪137‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫اأاز غازات الدم هص اأاز خاص يسأأتخدم مماليل كيميائية تسأأتخدم لمعايرة غازات الدم‪.‬‬ ‫مالحظة‪:‬‬
‫مبد م اراء حأيانة دصرية لأذا الاأاز ص اراء تقييم يصمي لأذه المماليل لضأما المحأصل على نتائج‬
‫حميمة صعادة ما يستررق اراء تمليل غازات الدم مدة م تتااصز الخمس دقائق‪.‬‬

‫ث‪ .‬مقاربة غازات الدم‪:‬‬

‫يتم ذلك بالخطصات التالية‪:‬‬

‫(‪ )1‬ننظر إلى قيمة ‪ pH‬فإذا كانت الـتتتتتت ‪ pH‬أقل من ‪ 7,35‬فهو حماض وإذا كانت أكثر من ‪ 7,45‬فهو‬
‫قالء‬
‫(‪ )2‬إذا كانت الـتتتتتتتتتت ‪ pH‬أقل من ‪ 7,35‬ننىر لى ‪ :HCO3 ،pCO2‬لإذا كا ‪ pCO2‬مرتفعا ً لأص مماض‬
‫تنفسي‪ ،‬أما ذا كا ‪ HCO3‬منخفضا ً لأص مماض استقالبي‪.‬‬
‫(‪ )3‬وإذا كانت الـتتتتتتتت ‪ pH‬أكثر من ‪ 7,45‬ننىر لى ‪ :HCO3 ،pCO2‬لإذا كا ‪ pCO2‬منخفض أا ً لأص قالء‬
‫تنفسي‪ ،‬أما ذا كا ‪ HCO3‬مرتفعا ً لأص قالء استقالبي‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬صاصد قيمة طبيعية للـأأأأأأأأ ‪ pH‬م يعني بالضأرصرة أنم م يصاد اضأطراب لي التصاز الممضأي‬
‫القلصي‪ ،‬بل قد يشير لى صاصد اضطرابات مركبة‬

‫(‪ )4‬ذا كا هناك مماض استقالبي لياب ح ساب فجوة الصواعد )‪ (Na+K) - (HCO3+Cl‬لمعرلة هل‬
‫هص مماض استقالبي مرتفع الفاصة أص طبيعي الفاصة صبالتالي التصام للسبب‪.‬‬

‫انىر الادصل ز‪ 2- 6‬يلخص قيم متريرات غازات الدم لي اضطرابات التصاز الممضي القلصي‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬ياب عدم معالاة غازات الدم لقط بل ياب دائما الربط مع المالة السأأأريرية للمريض صالتصام‬
‫لمعالاة السبب أيضاً‬

‫الجدول (‪ )2- 6‬اضطرابات التوازن القلوي بحسب غازات الدم‬

‫مالحظات‬ ‫‪pCo2‬‬ ‫‪HCO3‬‬ ‫‪pH‬‬

‫تمسب لاصة الحصاعد‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫حماض استقالبي‬
‫تعت مد قي مة‪ HCO3‬على كص الم ماض‬ ‫‪‬‬ ‫ط أص‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫حماض تنفسي‬
‫التنفسي ماد أم مزم‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫قالء استقالبي‬
‫تعتمأأأأد قيمأأأأة‪ HCO3‬على كص القالء‬ ‫‪‬‬ ‫ط أص‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫قالء تنفسي‬
‫التنفسي ماد أم مزم‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪138‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫يتم انتاج يصمي للممصضة لي الاسم صبكميات كبيرة أغلبأا بشكل ثاني أصكسيد كربص الناتج ع‬ ‫•‬
‫امستقالب‪.‬‬
‫يعبر ع الممصضة بقياس دراة الـ ‪ pH‬صهي القيمة اللصغارتمية لشصارد الأيدرصاي ‪.‬‬ ‫•‬
‫يتم الضبط الدقيق لتركيز الأيدرصاي لي الصسط خارج الخاليا صالدم صلأذا الضبط لصائد‬ ‫•‬
‫ليزيصلصاية م أال بيئة مثالية لعمل اميع خاليا الاسم صهص ما يسمى بالتصاز الممضي القلصي‪.‬‬
‫يتم المفاى على التصاز الممضي القلصي بفضل الدصار داخل صخارج الخاليا صالكلية صالرئة‪.‬‬ ‫•‬
‫الدصار هي أمماض ضعيفة‪ ،‬صتعتبر البيكربصنات أهم الدصار خارج الخاليا صلي الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫تقصم الرئة بالمعاصضة بشكل مباشر صسريع لي مصااأة المماض صالقالء امستقالبي صذلك بالتمكم‬ ‫•‬
‫بعملية التأصية صمستصيات ثاني أصكسيد الكربص لي الدم‪.‬‬
‫تقصم الكلية بالمعاصضة تااه المماض صالقالء التنفسي‪ ،‬صذلك م خالل امتحاص البيكربصنات‬ ‫•‬
‫صطرح الأيدرصاي ‪ ،‬لك معاصضتأا بطية تمتاج عدة أيام لتكتمل‪.‬‬
‫تحنف اضطرابات التصاز الممضي القلصي لى أربعة أنصاع‪ :‬المماض امستقالبي صالمماض‬ ‫•‬
‫التنفسي‪ ،‬صالقالء امستقالبي‪ ،‬صالقالء التنفسي‪.‬‬
‫تعبر لاصة الحصاعد ع الشصارد السلبية غير المقاسة لي الدم‪ ،‬صيفيد مسابأا لي تحنيف المماض‬ ‫•‬
‫امستقالبي لى نصعي نصع مرتفع الفاصة‪ ،‬صنصع لخر طبيعي الفاصة مما يساعد لي معرلة سببم‪.‬‬
‫يعتمد تدبير اضطرابات التصاز الممضي القلصي على معرلة السبب صعالام بشكل أساسي‪.‬‬ ‫•‬
‫يمك عالج بعض أشكال المماض امستقالبي بإعطاء بيكربصنات الحصديصم تسريبة صريدياً‪.‬‬ ‫•‬
‫يفيد تمليل غازات الدم الشريانية لي معرلة مالة التصاز الممضي القلصي صمالة الكساة‪.‬‬ ‫•‬
‫ياب مراعاة شرصط سمب صتمليل عينة غازات الدم صعدم التةخر بإارائأا تانبا ً لخطاء القياس‪.‬‬ ‫•‬
‫يتم تمديد امضطراب لي تمليل غازات الدم م خالل معرلة قيم ‪.pH, pCO2, HCO3‬‬ ‫•‬

‫مراجع‬

‫‪1. Arterial blood gases made easly, Iain A M Hennessey, Alan G Japp, 2nd edition,2016‬‬
‫‪2. Oh’s intensive care manual, 7th edition,2014‬‬
‫‪3.‬‬ ‫المراع لي طـأأأأب العنايـأأأأة المركـأأأأزة‪ ،‬عداد د‪ .‬مممد عبد الرمم العينيَّة‪ ،‬دار القدس للعلصم‪ ،‬الطبعة الصلى‪،‬‬
‫‪2005‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪139‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل السابع‬

‫اضطرابات النظم القلبية‬

‫‪Cardiac Arrhythmia‬‬

‫❖ الجهاز الناقل في القلب‬

‫❖ آليات وأسباب وأنواع اضطرابات النظم‬
‫❖ مقاربة المريض المصاب باضطراب في النظم‬
‫❖ صفات النظم الطبيعي‬
‫❖ أهم اضطرابات النظم التسارعية ومقاربتها‬
‫❖ أهم اضطرابات النظم التباطؤية ومقاربتها‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪140‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل السابع‬

‫اضطرابات النظم القلبية‬

‫‪ .1‬الجهاز الناقل في القلب ‪Cardiac conduction system‬‬

‫صاصد لرق لي تراكيز الشأأأأأصارد‬ ‫آلية كمون العمل ‪ action potential‬في خاليا القلب‪:‬‬ ‫أ‪.‬‬
‫الرئيسأأأية مثل الحأأأصديصم صالبصتاسأأأيصم صالكالسأأأيصم صالكلصر على طرلي الرشأأأاء الخلصي ما بي‬
‫داخل صخارج الخلية ز ضالة لصاصد م ضخات صقنصات شاردية لي الرشاء يلعب الدصر الساسي‬
‫لي تصليد ما يسأأأأأأأمى كمص العمل لي الخلية‪ .‬صيعرف كمص العمل على أنم ترير الفصلتاج خالل‬
‫الزم ميث يمدث ليم نزع امستقطاب صعصدة امستقطاب لي الخاليا القلبية‪.‬‬
‫ب‪ .‬يتألف كمون العمل من ‪ 5‬أطوار‪ :‬الطصرز‪ 0‬يمدث ليم الدخصل السأأريع لشأأصارد الحأأصديصم لى‬
‫داخل الخلية صنزع امسأأأتقطاب‪ ،‬ثم الطصرز‪ 1‬يمدث ليم تثبيط لقنصات دخصل الحأأأصديصم صعصدة‬
‫اسأأأأتقطاب عابرة مع خرصج شأأأأصارد البصتاسأأأأيصم‪ ،‬ثم الطصرز‪ 2‬يمثل بداية الأضأأأأبة صيمدث ليم‬
‫دخصل شأأصارد الكالسأأيصم البطيء مع اسأأتمرار الخرصج البطيء للبصتاسأأيصم‪ ،‬ثم الطصرز‪ 3‬صيمثل‬
‫عصدة امسأأأتقطاب السأأأريع للخلية نتياة تثبيط دخصل شأأأصارد الكالسأأأيصم مع تباطل مع اسأأأتمرار‬
‫خرصج البصتاسأأأأأأأيصم البطيء‪، ،‬اخيرا ً الطصرز‪ 4‬صيمثل كمص الرشأأأأأأأاء أثناء الرامة ميث يعصد‬
‫ا ستقطاب الخلية ريثما يبدأ نزع ام ستقطاب التالي‪ .‬تكص الخلية لي مرملة ع حيا مطلق خالل‬
‫الطصار ز‪ 0‬صز‪ 1‬صز‪ 2‬ميث م تسأأأأأأأتايب لي منبم خالل هذه الطصار‪ ،‬أما لي الطصرز‪3‬‬
‫لتنتأي لترة العحيا المطلق لي الخلية صيمك تنبيم الخلية خاللم بمنبم قصي زالعحيا النسبي ‪.‬‬
‫انىر الشكل ز‪1- 7‬‬

‫الشكل (‪ )1- 7‬مراحل كمون العمل في خاليا الجهاز الناقل للقلب‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪141‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ت‪ .‬ذاتية الع قدة الجيبية‪ :‬تتميز العقدة الايبية زصبدراة أ قل بقية خاليا الا أاز النا قل لي الق لب‬
‫بصاصد ما يسأأمى نزع امسأأتقطاب التلقائي خالل الطصرز‪ 4‬م كمص العمل‪ ،‬صهذا يمدث بسأأبب‬
‫انخفاض نفصذية أغشأأأأية خالياها لتيار خرصج البصتاسأأأأيصم مع الدخصل المنفعل للحأأأأصديصم ليأا‪،‬‬
‫يلدي لمأأدصث كمص العمأأل التلقأأائي ليأأأا‪ .‬صتسأأأأأأأمى هأأذه الختتاصتتتتتتتيتتة بتتالتلقتتائيتتة أو التتذاتيتتة‬
‫‪ automaticity‬والتي تتفوص فيها العقدة الجيبية خاصتتتتتتتة ولذلك تدعى ناظم خطى القلب‪.‬‬
‫صيمك لبقية أازاء الاأاز الناقل لي القلب أ تبدأ م ذاتأا أيضأأأأأأا ً لي مال تصقف العقدة الايبية‬
‫ع العمل لسبب مرضي‪.‬‬

‫ث‪ .‬أقستتتام الجهاز الناقل في القلب‪ :‬تختلف خاليا الااهز الناقل لي القلب عمصما ً ع خاليا العضأأألة‬
‫القلبية بة لأا خاحأأية الذاتية لي كمص العمل‪ .‬لي المامت الطبيعية تقصم العقدة الايبية ‪sinus‬‬
‫‪ node‬صالتي تتصضأأأأأأأع أعلى الذي اليم بدصر ناىم خطى للقلب‪ .‬ميث تبدأ منأا السأأأأأأأيالة‬
‫الكأربائية لتنتقل منأا لى العقدة الذينية البطينية ‪ atrioventricular node‬صالتي تتصضأأأأأأأع‬
‫لي قاعدة المااز بي البطيني صيمحأأأأل ليأا تةخير بسأأأأيط لي نقل السأأأأيالة الكأربائية‪ .‬تم تةتي‬
‫مزمة هيس ‪ ،bundle of His‬صالتي تتفرع لى غ حني ‪ :‬غ ح أي سر‪ ،‬صغ ح أيم ‪ .‬ثم لى‬
‫أليأاف بصركناي دا خل البطينأات صيكص نقأل السأأأأأأأيأا لة سأأأأأأأريعأا ً لي مز مة هيس صتفر عاتأأا‪.‬‬
‫الشكل ز‪2- 7‬‬

‫الشكل (‪ )2- 7‬تفرعات الجهاز الناقل للقلب‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪142‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ج‪ .‬تأثير الجهاز العصبي الذاتي على الجهاز الناقل‪ :‬تخضع كل م العقدة الايبية صالذينية البطينية‬
‫لتةثير الاأاز العحبي الذاتي زالصدي صنىير الصدي ‪ ،‬أما مزمة هيس صألياف بصركناي لال تتةثر‬
‫عادة بم‪ .‬ميث يلدي تنبيم العحب المبأم زنىير الصدي لى تباطل لي القلب زبسبب تباطل عمل‬
‫العقدة الايبية صتةخر النقل لي العقدة الذينية البطينية‪ ،‬صيسأأأأأأأتخدم هذا التةثير عالايا ً لي عالج‬
‫بعض اضأأطرابات النىم التسأأارعية صذلك بتمسأأيد الايب السأأباتي مما يلدي لتمريض العحأأب‬
‫المبأم ص مداث تباطل لي القلب المتسأرع‪ .‬بينما يلدي التنبيم الصدي لى تسأرع لي القلب صتسأرع‬
‫النقل لي العقدة الذينية البطينية كما يمحل أثناء الرياضة أص الشدة‪.‬‬

‫ح‪ .‬تروية ال جاهز الناقل في القلب‪ :‬تترصه العقدة الايبية لي ‪ %60‬م المامت م الشأأأأأأأريا‬
‫امكليلي اليم ‪ ،‬صلي ‪ %40‬م المامت م الشأأأأأأريا المنعكس اليسأأأأأأر‪ .‬تتلقى العقدة الذينية‬
‫البطينية الترصية م الشأأأريا امكليلي اليم بنسأأأبة ‪ %90‬صالباقي م المامي النازل اليسأأأر‪.‬‬
‫وهذا يفستتتتر حدوث اضتتتتطراب في نقل العقدة األذينية البطينية عند حدوث احتشتتتتاء ستتتتفلي في‬
‫العضتتتتتتلة القلبية زميث يترصه م امكليلي اليم ‪ .‬تترصه مزمة هيس م الشأأأأأأريا المامي‬
‫النازل اليسر صم المنعكس‪.‬‬

‫خ‪ .‬أدوية مضتتادات اضتتطرابات النظم تقسأأم هذه الدصية بمسأأب للية تةثيرها على كمص عمل غشأأاء‬
‫الخلية لى أربع مامصعات‪:‬‬
‫‪ )1‬المجموعة األولى ‪ :I‬صهي ماحأأأأأأأرات قنصات الحأأأأأأأصديصم‪ ،‬صتلثر على الطصرز‪ 0‬م‬
‫كمص العمل منأا كينيدي ‪ ،‬برصكائيناميد‪ ،‬صليدصكائي ‪.‬‬
‫‪ )2‬المجموعة الثانية ‪ :II‬صهي ماحرات بيتا ‪ beta-blockers‬صتلثر على الطصر الرابع‬
‫م كمص العمل‪ ،‬منأا برصبرانصلصل‪ ،‬صايسمصلصل‪ ،‬صميتصبرصلصل‪.‬‬
‫‪ )3‬المجموعة الثالثة ‪ :III‬التي تمحأأأأأأأر قنصات البصتاسأأأأأأأيصم صتلثر على الطصر الثالث م‬
‫كمص العمل‪ ،‬أهمأا أميصدارص ‪ ،‬صايبصتيليد ‪.ibutilide‬‬
‫‪ )4‬المجموعة الرابعة ‪ :IV‬صتمحأأر قنصات الكالسأأيصم ‪calcium channel blockers‬‬
‫صبالتالية تلثر على الطصر الثاني م كمص العمل‪ ،‬منأا ليراباميل‪ ،‬صديلتيازيم‪.‬‬
‫صبعض الدصية هي مضادة مضطرابات النىم لك م تدخل ضم التحنيف السابق كمثال عنأا‬
‫دصاء دياصكسي ‪.digoxin‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪143‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .2‬آليات وأسباب وأنواع اضطرابات النظم‬

‫‪mechanisms types and causes of arrhythmias‬‬

‫ما بسأأبب‬ ‫أ‪ .‬آليات حدوث اضتتطرابات النظم‪ :‬يمدث اضأأطراب النىم أص الالنىميات بإمده لليتي‬
‫اضطراب لي بدء تشكل السيالةزالدلعة العحبية أص باضطراب لي نقل تلك السيالة‪.‬‬
‫‪ -‬يمدث اضأطراب تشأكل السأيالة العحأبية ما بسأبب اضتطراب الذاتية زميث الخلل لي الطصر‪4‬‬
‫أص بصاصد فعالية قادحة زتنبيأية مسأأأأأتمرة‪ ،‬صتمدث خالل عصدة امسأأأأأتقطاب عادة ‪ .‬كمثال على‬
‫اضطراب ال ذاتية التسرع الايبي صالتسرع الصحلي امشتدادي‪ ،‬صبعض أشكال التسرع البطيني‪.‬‬
‫صكمثأأال على اضأأأأأأأطرابأأات النىم بصاصد لعأأاليأأة قأأادمأأة التسأأأأأأأرع بطيني بأأانقالب الأأذره أص‬
‫‪ ، Torsade de pointes‬صاضطرابات النىم المسببة بامنسمام بالدياصكسي ‪.‬‬
‫‪ -‬اضأأأطرابات نقل السأأأيالة يمك ا تسأأأبب تباطل أص تسأأأرع لي القلب‪ .‬صم أمثلة ذلك المحأأأار‬
‫الذيني البطيني بدرااتم الثالثة‪ ،‬صمحار أمد غحني مزمة هيس‪.‬‬
‫‪ -‬صتمدث معىم امضأأأأأأطرابات التسأأأأأأارعية بآلية عودة الدخول ‪reentry mechanism‬‬
‫صالتي تتلخص بمايلي‪ :‬لي المالة الطبيعية تنتقل السأأأأيالة العحأأأأبية بسأأأأرعة ثابتة لي كل الخاليا‬
‫القلبية صباتااه صامد لصاصد لترة عحيا لي الخاليا أتناء انتقال السيالة‪ .‬تمتاج للية عصدة الدخصل‬
‫لى‪ :‬ز‪ 1‬صاصد منطقة بطيئة أص عديمة النقل للسيالة بامتااه الطبيعي لأا صتمحر انتقال السيالة‬
‫منأا‪ ،‬ز‪ 2‬مع صاصد طريق لخر طبيعي لنقل السأأأأأيالة بامتااه الطبيعي‪ ،‬ز‪ 3‬صحأأأأأصل السأأأأأيالة‬
‫العحأأأبية م الطريق انخر زالطريق البديل صيتم تنبيم تلك المنطقة المماحأأأرة للسأأأيالة بشأأأكل‬
‫عكسأأأأأأأي لتنتقأأل السأأأأأأأيأأالأأة بشأأأأأأأكأأل دائري صمسأأأأأأأتمر صيمأأدث مأأا يسأأأأأأأمى بعصدة الأأدخصل‪.‬‬
‫انىر الشكل ز‪3- 7‬‬

‫الشكل (‪ )3- 7‬ظاهرة عودة الدخول‪( :‬فوص طبيعي تحت آلية عودة الدخول)‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪144‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫صم المثلة ع اضطرابات النىم التسارعية التي تمدث بآلية عصدة الدخصل‪ :‬التسرع البطيني بسبب‬
‫نقص الترصية‪ ،‬صالتسرع لصق البطيني امشتدادي ‪ ،SVT‬صالرافا الذيني‪ ،‬صالرافا البطيني‪.‬‬

‫ب‪ .‬أسباب اضطرابات النظم‪ :‬تعصد اضطرابات النىم لى عدة أسباب أهمأا‬
‫(‪ )1‬االقفار االكليلي‪ :‬ميث يلدي امقفار امكليلي لى نقص الكسأأأأأأأاة صالمماض صكالهما‬
‫يلثر على كمص ع مل الرامة للخاليا صيلثر على الذاتية صانتقال السأأأأأأأيالة أص الدل عة‬
‫العحبية‪.‬‬
‫(‪ )2‬االضطرابات اال ستقالبية وال شاردية‪ :‬امستقالبية كالمماض صنقص الكساة صانخفاض‬
‫المرارة صلرط نشأأأأأأأاط الدرق‪ ،‬صالشأأأأأأأاردية أهمأا نقص أص لرط البصتاسأأأأأأأيصم‪ ،‬نقص‬
‫الكالسيصم‪ ،‬صنقص المرنزيصم‪.‬‬
‫(‪ )3‬تنبيي الجهاز العصبي الذاتي‪ :‬تم شرمم لي السابق‪.‬‬
‫(‪ )4‬األدوية‪ :‬كالترصبي يلدي لمدصث تسأرع ايبي زبسأبب تثبيط نىير الصدي ‪ ،‬صمقبضأات‬
‫الصعية صمقصيات القلب مثل الدرينالي صالنصرأدرينالي ‪ ،‬صأدصية مضأأادات اضأأطرابات‬
‫النىم نفسأأأأأأأأا م تةثيراتأا الاانبية أنأا تمرض على مدصث اضأأأأأأأطراب لي النىم‪،‬‬
‫صيختلف التةثير الناتج عنأا بمسب للية تةثيرها‪.‬‬
‫(‪ )5‬عيوب وراثية‪ :‬مثل تطاصل مسالة ‪ QTc‬الخلقي‬
‫ت‪ .‬أنواع اضطرابات النظم‪ :‬تقسم اضطرابات النىم بمسب معدل القلب‪ :‬لى تسارعية زيمدث ليأا‬
‫زيأأادة معأأدل القلأأب ع ‪/100‬د ‪ ،‬أص تبأأاطليأأة زليأأأا تبأأاطل معأأدل القلأأب أقأأل م ‪/60‬د وهو‬
‫التقستتتتتيم األهم واألشتتتتتيع‪ .‬صبمسأأأأأب مكانأا‪ :‬لى بطينية أص لصق بطينية‪ ،‬أص اضأأأأأطرابات العقدة‬
‫الايبية‪ ،‬أص العقدة الذينية البطينية‪...‬الخ‪ .‬صبمسأأأب عرض مركب ‪ QRS‬لى ضأأأيقة صعريضأأأة‬
‫مركب ‪ .QRS‬صبمسأأب التىاهرات السأأريرية لى مسأأتقرة أص غير مسأأتقرة‪ ،‬صعرضأأية أص غير‬
‫عرضية‪.‬‬

‫‪ .3‬مقاربة المريض المصاب بالالنظميات ‪Approach of a patient with‬‬

‫‪arrhythmia‬‬

‫أ‪ .‬األعراض والعالمات والفحص‪ :‬قد تكص الالنىميات ال عرضتتية تكشأأف على المصنيتصر لقط‬
‫زمثل خصارج امنقباض البطينية أص الذينية ‪ ،‬صقد يشأأأكص المريض م خفقان لي الالنىميات‬
‫التسارعية لي مال كا المريض صاع‪ ،‬أص تمدث دوخة أص متى إغماء‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪145‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫أمام أي منىميات على المصنيتصر ياب أ يمدد معدل القلب لتحأأأأأأنيف الالنىمية تسأأأأأأارعية أم‬
‫تباطلية‪ .‬صياب تقييم ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬الضرط الشرياني للمريض‪ ،‬هل يصاد هبصط لي الضرط‬
‫‪ -‬ألم الحدر‬
‫‪ -‬مالة الصعي‪ :‬هل يصاد انخفاض أص غياب لي الصعي المريض‬
‫كقاعدة عامة في حال وجود هبوط في الضتتتتغط الشتتتترياني لدى المريض أو ألم في الصتتتتدر أو‬
‫هبوط في الوعي تعتبر الالنظمية غير مستقرة وحالة اسعافية يجب عالجها بسرعة‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬لي مال المريض كا لاقد امسأأتاابة تماما ً مع غياب التنفس‪ ،‬يتم مباشأأرة الكشأأف ع‬
‫صاصد تصقف لي القلب صذلك باس النبض السأأأباتي لإذا كا غائبا ً لأذه مالة تصقف قلب يتم طلب‬
‫لريق اإلنعاش صالبدء بإاراء اإلنعاش القلبي الرئصي مسب التصحيات العالمية المعتمدة‪.‬‬

‫ب‪ .‬االستتتتقصتتتاءات‪ :‬يتم اراء تخطيط قلب كأربائي ذي المسأأأاري ‪ 12‬لتمديد نصع اضأأأطراب‬
‫النىم‪ ،‬تطلب شأأأصارد الدم ز ‪، K ,Na ,Ca ,Mg‬غازات الدم الشأأأريانية‪ ،‬أنزيمات القلب‬
‫مع مرااعة الدصية التي يةخذها المريض لمعرلة سبب اضطراب النىم الماحل‪.‬‬
‫ت‪ .‬التدبير‪:‬‬
‫(‪ )1‬التدبير العام لكل الالنظميات يبدأ بـتتتت ‪ ABC‬أي تةمي الطريق الأصائي‪ ،‬ص عطاء الكساي‬
‫أص التأصية بالمبص لي مال عدم كفاية التنفس‪ ،‬صقياس الضأأرط الشأأرياني‪ ،‬صلتح صريد صالبدء‬
‫بتسريب السصائل الصريدية بسرعة لي مال هبصط الضرط‪.‬‬
‫(‪ )2‬يجب معرفة ستتتتتبب الالنظميات لكي نعالاأا صنمنع تكرارها‪ .‬تفيد بعض المناصرات صالدصية‬
‫لي تشأأأأأأخيص صعالج الالنىميات التسأأأأأأارعية‪ :‬لمثالً تمسأأأأأأيد الايب السأأأأأأباتي ‪carotid‬‬
‫‪ ،massage maneuver‬صمناصرة لالسأأألفا ‪ Valsalva maneuver‬تنبأا العحأأأب‬
‫المبأم زنىير الصدي صتثبطا كالً م العقدة الايبية صالعقدة الذينية البطينية صبالتالي تدل‬
‫على أ الالنىمية لصق بطينية صيمك أ تصقف أا زمثل التسأأأأأأأرع الايبي‪ ،‬صالتسأأأأأأأرع لصق‬
‫البطيني امشأأأأأأتدادي ‪ ،‬بينما م تسأأأأأأتايب الالنىميات البطينية لمثل هذه المناصرات‪ .‬صتلدي‬
‫المناصرات الخره لتمرض المبأم نفس الراية مثل مبس النفس‪ ،‬أصغمر المريض لي الماء‬
‫البارد‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪146‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫عطاء دصاء أدينصزي ‪ adenosine‬يشأأأأأأأخص صيبطر الالنىميات التسأأأأأأأأارعية لصق‬
‫البطينية أيضاً‪.‬‬
‫(‪ )3‬الصدمة الكهربائية المتزامنة وغير المتزامنة ‪: DC-shock‬‬
‫يقحأأأأد بالصتتتتدمة غير المتزامنة ‪ unsynchronized DC shock‬بإعطاء الحأأأأدمة‬
‫الكأربائية بشأأكل ميتزام مع مركب ‪ QRS‬عند المريض وهي تستتتطب حصتترا في حاالت‬
‫توقف القلب بستتتتتتتبب الرجفان البطيني أو التستتتتتتترع البطيني عديم النبض صمقدارها ما بي‬
‫‪ 200-120‬اصل لي الاأزة المأأديثأأة زثنأأائيأأة الطصر ‪ .‬أمأأا لص طبقأأت لي الالنىميأأات التي‬
‫تترالق بصاصد نبض لقد تلدي لمدصث رافا بطيني صتصقف القلب‪.‬‬
‫أما الصتتتتتتدمة المتزامنة ‪ synchronized DC –shock‬ليتم ليأا ضأأأأأأبط الحأأأأأأدمة‬
‫الكأربائية بميث تنفرغ متزامنةً مع ىأصر المركب ‪ QRS‬صبالتالي تصحأأأأأف هذه الحأأأأأدمة‬
‫بالمتزامنة‪ .‬تطبق هذه التقنية ل الحأأأدمة الكأربائية التي تنفرغ لي مرملة عصد امسأأأتقطاب‬
‫زخالل ىأصر المصاة ‪ T‬قد تلدي لمدصث رافا بطيني‪ .‬صيعمل تطبيق الحأأأأأأدمة المتزامنة‬
‫على يقاف النىم المتسارع الشاذ‪ ،‬ليسمح بعصدة النىم الطبيعي للعمل ابتداء م العقدة الايبية‬
‫بدمً م البلرة الشاذة‪ .‬صمقدار الحدمة المتزامنة يبدأ م ‪ 50‬اصل عادة‪.‬‬

‫كقاعدة عامة تستتتتطب الصتتتدمة الكهربائية المتزامنة في كل الالنظميات التستتتارعية غير المستتتتقرة‬
‫(التي تترافق مع هبوط في الضغط أو انخفاض في مستوى الوعي أو ألم في الصدر)‬

‫(‪ )4‬األدوية‪ :‬يستخدم أدينوزين في التسرعات لصق البطينية زذات مركب ‪ QRS‬الضيق بارعة‬
‫‪ 12-6‬مغ صريديا ً عطاء سأريع‪ .‬يسأتطب أميودارون ‪ amiodarone‬بارعة ‪300-150‬‬
‫مغ صريديا ً لي التسأأأأأأأرعات لصق البطينية‪ ،‬صلي الرافا البطيني المعند على الحأأأأأأأأدمات‬
‫الكأربائية‪ ،‬أص لي التسأأأأأأأرع البطيني‪ .‬أما ليدوكائين ‪ lidocaine‬ليعطى بارعة ‪1,5-1‬‬
‫مغ‪/‬كغ لي الالنىميات التسارعية البطينية كبديل ع أميصدارص ‪.‬‬
‫(‪ )5‬ناظم الخطى المؤقت ‪ :Temporary pacemaker‬ي عد تركيب ناىم الخطى الملقت‬
‫ارا ًء منقذا ً للمياة يسأأأتطب لتدبير اضأأأطرابات النىم العرضأأأية الشأأأديدة المعندة على العالج‬
‫الدصائي‪ .‬صلم نصعا ناىم الخطى الالدي صناىم الخطى الصريدي‪ .‬م الالنىميات التسأأأارعية‬
‫التي قد يسأأأتخدم ليأا ناىم الخطى هص التسأأأرع لصق البطيني بآلية عصدة الدخصل‪ ،‬ميث يسأأأتلم‬
‫ناىم الخطى نىم القلب بدل البلرة المسببة لالنىمية‪.‬‬
‫أما لي الالنىميات التباطئية ليسأأأتخدم لي بطء القلب الايبي‪ ،‬صلي الدراة الثانية صالثالثة م‬
‫المحارات الذينية البطينية‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪147‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .2‬صفات نظم القلب الطبيعي‪Normal sinus rhythm :‬‬

‫يبدأ النىم الطبيعي للقلب م ناىم الخطى الطبيعي للقلب صهص العقدة الايبية لتنتقل السأأأأأأأيا لة‬
‫العحبية لى العقدة الذينية البطينية ثم لى مزمة هيس صألياف بصركناي لي البطيني ‪ .‬صيتحف‬
‫هذا النىم الطبيعي باتباع الخطصات الخمسة بمايلي زالشكل ‪: 4-7‬‬
‫معدل القلب‪/100-60 :‬د‬ ‫•‬
‫المسافات مابين مركبات ‪ : QRS‬متساصية‬ ‫•‬
‫موجة ‪ P‬مصاصدة‪/‬شكلأا‪ :‬نعم‪/‬طبيعية‬ ‫•‬
‫عرض مركب ‪ 0،1≤ : QRS‬ثانية‬ ‫•‬
‫تشابي مركبات ‪ : QRS‬نعم‬ ‫•‬
‫الشكل (‪ )4- 7‬نظم القلب الطبيعي‬

‫‪ .3‬اضطرابات النظم التسارعية ‪:Tachyarrhythmia‬‬

‫تتميز الالنىميات التسأأأأأارعية بة معدل القلب ليأا لصق ‪/100‬د‪ ،‬صقد تكص لصق بطينية زأذينية‪،‬‬
‫أص صحلية أص بطينية‪:‬‬
‫أ‪ .‬التستتتتتترع الجيبي ‪ :Sinus tachycardia‬التسأأأأأأرع الايبي هص عبارة ع زيادة معدل‬
‫القلب ع ‪/100‬د دص صاصد أي شأأأأأذصذ لخر لي مصاحأأأأأفات النىم زانىر الشأأأأأكل ‪. 5-7‬‬
‫صتعتمد السأأأرعة القحأأأصه للتسأأأرع الايبي على العمر صلق العالقة التالية‪ :‬المعدل االٌقصتتتى‬
‫للقلب= ‪ – 220‬العمر‪ .‬لذلك ينقص بتقدم العمر‪ .‬يعتبر التستتتتتترع الجيبي أكثر اضتتتتتتطرابات‬
‫النظم التسارعية شيوعا‪.‬‬
‫‪ 1‬اآللية المرضية‪ :‬تثبيط المبأم صالسماح لسيطرة الاأاز الصدي على العقدة الايبية‬
‫‪ 2‬من أسبابي‪ :‬الخصف صالقلق‪ ،‬اللم‪ ،‬نقص المام‪ ،‬الممى‪ ،‬لقر الدم‪.‬‬
‫‪ 3‬التدبير‪ :‬يكص عادة معرضي‪ .‬يعالج بمعرلة السبب صعالام‪ ،‬م المفيد اراء مناصرات‬
‫تمريض المبأم للمد م سرعتم‪ ،‬صميستطب عطاء ماحرات بيتا‪.‬‬
‫الشكل(‪ )5- 7‬التسرع الجيبي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪148‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬نصد التنبيأأم لصاصد مأأا يأأدعى الالنظميتتة الجيبيتتة ‪ sinus arrhythmia‬صهي عبأأارة ع‬
‫اضأأطراب لي مسأأالات ‪ QRS‬دص تسأأرع لي القلب صتكص مركبات ‪ QRS‬طبيعية الشأأكل مع‬
‫صاصد مصاة ‪ p‬طبيعية‪ .‬صعادة تزيد الالنىمية الايبية خالل الشأأأأأأأأيق صتنقص خالل الزلير‪.‬‬
‫تكص م عرضأأأأأية عادة صتمدث بسأأأأأبب مرض قلبي أص الشأأأأأدة صتناصل الكالئي صبعض الدصية‬
‫الخره‪.‬‬
‫‪ -‬م تمتاج لمعالاة م ذا كانت عرضية صتعالج بمعالاة السبب‪ .‬انىر الشكلز‪6- 7‬‬

‫الشكل (‪ )6- 7‬الالنظمية الجيبية‬

‫‪ -‬أمأأا خوارج االنقبتتاض األذينيتتة )‪ premature atrial contractions(PACs‬صهي‬

‫عبارة ع ضأأأأأربات شأأأأأاذة تنشأأأأأة م الذي م مكا غير العقدة الايبية صلذلك تكص مصاة ‪p‬‬
‫مشأأصهة غير أنأا مصاصدة قبل كل مركب ‪ QRS‬صمعدل القلب يترير مسأأب عدد هذه الخصارج‪،‬‬
‫صيكص شكل ‪ QRS‬طبيعيا ً انىر الشكلز‪. 7-7‬‬
‫‪ -‬تكص عادة طبيعية صتمدث عند الحماء‪ ،‬صقد تمدث بسبب الشدة أص نقص الكساة‪ ،‬أص ارتفاع‬
‫التصتر الشرياني‪.‬‬
‫عادة سأأأأأأليمة م تمتاج لى معالاة لك ياب تمييزها ع خصارج امنقباض البطينية التي تريب‬ ‫‪-‬‬
‫ليأا مصاة ‪ p‬صيكص مركب ‪ QRS‬عريضا ً صمشصهاً‪.‬‬

‫الشكل(‪ )7-7‬خوارج االنقباض األذينية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪149‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ب‪ .‬الرفرفة األذينية ‪ :atrial flutter‬تتميز الرلرلة الذينية بصاصد م نىمية تسأأارعية ناشأأئة‬
‫ع بلرة لي الذي تعمل بآلية عصدة الدخصل‪ .‬صتكص سأأرعة الذيني ما بي ‪/350-250‬د‪،‬‬
‫صنسأأبة سأأرعة الذي على البطي ‪ 1 : 2‬أص أكثر صيعطي شأأكالً منتىماً‪ ،‬صالشأأكل النمصذاي‬
‫للرلرلة الذينية يعرف بما يسمى بةسنا المنشار ‪sawtooth appearance‬‬
‫(‪ )1‬مواصفات النظم بالخطصات الخمسة كمايلي زانىر الشكل ‪: 8-7‬‬
‫• معدل القلب‪/350-250 :‬د لألذيني ‪ ،‬صأقل للبطيني نسبة ‪1 : 2‬‬
‫• المسافات مابين مركبات ‪ : QRS‬متساصية‬
‫• موجة ‪ P‬مصاصدة‪/‬شكلأا‪ :‬غير مصاصدة‪ ،‬صتصاد مصاات أسنا المنشارزمصاات ‪f‬‬
‫• عرض مركب ‪ : QRS‬طبيعي‬
‫• تشابي مركبات ‪ : QRS‬نعم‬
‫(‪ )2‬تتظاهر بالخفقا ‪ ،‬صالزلة التنفسية‪ ،‬اص اإلغماء‪ .‬من أسبابها‪ :‬أمراض الحمامات القلبيةزالتااي ‪،‬‬
‫صالمتالزمة اإلكليلية المادة‪ ،‬صاعتالل العضلة القلبية‪.‬‬
‫(‪ )3‬التدبير‪ :‬تعتبر الحأأأأأأدمة الكأربائية المتزامنة هي المعالاة النصعية للرلرلة الذينية صتسأأأأأأتايب‬
‫عادة لشأأأأدات قليلة م الحأأأأدمة ز‪ 50- 25‬اصل ‪ ،‬صقد تمتاج مسأأأأتخدام ناىم الخطى مسأأأأتالم‬
‫النىم بدمً م البلرة الشأأأأاذة‪ .‬تعتبر الرلرلة الذينية معندة على المعالاة الدصائية لذلك لأي قليلة‬
‫الفائدة زمثل ماحرات بيتا‪ ،‬أص ماحرات الكالسيصم ‪ .‬كما ينبري عطاء مضادات التخثر لي مال‬
‫مضأأأى على الرلرلة أكثر م ‪ 48‬سأأأاعة زمثل هيباري تسأأأريب صريدي أص اينصكسأأأاباري تمت‬
‫الالد للصقاية م تشأأأكل الخثرات لي الذي اليسأأأر صانطالق الحأأأمات للدماغ أص بقية أعضأأأاء‬
‫الاسم‪ .‬قد تتمصل الرلرلة الذينية لى رافا أذيني لي أي صقت عندها تعالج كما يعالج الرافا‬
‫الذيني‪.‬‬
‫الشكل (‪/)8- 7‬أ رفرفة أذينية تتميز بوجود أسنان المنشار مع معدل أذينين إلى بطينين ‪1 : 2‬‬

‫الشكل (‪/)8- 7‬ب رفرفة أذينية تتميز بوجود أسنان المنشار مع معدل أذينين إلى بطينين ‪1 : 4‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪150‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ت‪ .‬الرجفتتان األذيني )‪ :atrial fibrillation(AF‬يعتبر الرجفتتان األذيني الالنظميتتة األكثر‬
‫شتتتتتتتيوعا والتي تحتاج إلى قبول في المشتتتتتتتفى أو للمعالجة‪ .‬يتميز الرافا الذيني برياب‬
‫مصاة‪ p‬مع عدم انتىام مسأأأأأأالات مركبات ‪ QRS‬صلذلك يدعى الرافا الذيني بالالنظمية‬
‫غير المنتظمة ‪ .irregular irregularity‬تتراصح سأأأأرعة امذيني ما بي ‪400-350‬‬
‫‪/‬د صقد تفصق ذلك لك معىم تلك النبضأأات متحأأل لى البطيني صلذلك يكص معدل البطيني‬
‫أقل بكثير‪ .‬لليتأا صأعراضأا تشبم الرلرلة الذينية‪.‬‬
‫(‪ )1‬مواصفات النظم بالخطصات الخمسة كمايلي زانىر الشكل ‪: 9-7‬‬
‫• معدل القلب‪ 600-350 :‬لألذيني ‪ ،‬صأقل للبطيني ‪/180-100‬د‬
‫• المسافات ما بين مركبات ‪ :QRS‬غير منتىمة صمتبدلة زم نىمية غير منتىمة‬
‫• موجة ‪ P‬مصاصدة‪/‬شكلأا‪ :‬غير مصاصدة‬
‫• عرض مركب ‪ :QRS‬طبيعي‬
‫• تشابي مركبات ‪ :QRS‬نعم‬
‫(‪ )2‬األستتتتتتباب‪ :‬أهمأا قحأأأأأأصر القلب اممتقاني‪ ،‬صامقفار امكليلي‪ ،‬داء القلب الحأأأأأأمامي زالتااي ‪،‬‬
‫صارتفاع التصتر الشأأأأأأأرياني‪ ،‬صالمرضأأأأأأأى المراي ‪ ،‬صبعد ارامة القلب‪ ،‬صامنسأأأأأأأمام الدرقي‪،‬‬
‫صامنسمام الكمصلي‪.‬‬
‫(‪ )3‬التدبير‪ :‬يعتمد تدبير الرافا الذيني على كصنم مسأأأأأتقرا ً أص غير مسأأأأأتقر‪ ،‬صكصنم ماد أصمزم ‪.‬‬
‫صخطصط المعالاة ثالثة‪ :‬قلب النىم كأربائيا ً أص دصائياً‪ ،‬صضبط معدل القلب‪ ،‬صمضادات التخثر‪.‬‬
‫▪ ففي الرجفان األذيني غير المستتتتقر زأي يترالق مع هبصط لي الضأأأرط‪ ،‬أص ألم حأأأدري أص‬
‫غياب لي الصعي يتم عالام بشأأأكل سأأأعالي بالحأأأدمة الكأربائية المتزامنة تتبع بالمعالاة‬
‫الدصائية بدصاء أميصدارص ‪.‬‬
‫▪ صلي الرجفان المستتتتتتتتقر الحديث يتم عطاء المعالاة الدصائية لقط ما لقلب النىم لى ايبي‬
‫مثل أميصدارص أص ايبصتيليد ‪ ،ibutilide‬أص للتمكم بمعدل القلبزالبطينات مثل ماحأأأأأأرات‬
‫بيتا زميتصبرصلصل‪ ،‬أص ايسأأأمصلصل ‪ ،‬أص ماحأأأرات الكالسأأأيصمزليراباميل ‪ ،‬أص أميصدارص ‪ ،‬أص‬
‫دياصكسي لي مال صاصد قحصر قلب مرالق‪.‬‬
‫▪ أما الرجفان األذيني المزمن زأكثر م ‪48‬سأأأأأأأاعة لرالبا ً ما يتم ضأأأأأأأبط معدل القلب لقط‪،‬‬
‫ضالة إلعطاء م ضادات التخثر زهيباري أص اينصك ساباري ‪ .‬ميتم قلب النىم لى ايبي لي‬
‫هذه المامت ممتمال صاصد خثرات لي الذي اليسر ز م بعد التةكد م عدم صاصد خثرات‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪151‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫بصاسأأأأأأأطة اميكص القلبي ‪ .‬لقلب النىم لى ايبي قد يسأأأأأأأبب تمرك الحأأأأأأأمات م الخثرات‬
‫صانتشارها لى الدماغ أص العضاء الخره صتسببأا بمصادث قفارية مادة‪.‬‬
‫الشكل (‪ )9- 7‬الرجفان األذيني‬

‫ث‪ .‬التستتتتتتترع فوص البطيني )‪ : supraventricular tachycardia(SVT‬صلأأم عأأدة‬

‫أشأأأكال صيعتبر التسأأأرع لصق البطيني الناشأأأر م العقدة الذينية البطينية بآلية عصدة الدخصل‬
‫)‪ AV nodal reentry tachycardia (AVNRT‬هص الشكل الكثر شيصعا ً‪ .‬صينتج ع‬
‫للية عصدة الدخصل لي العقدة الذينية البطينية‪ ،‬صتكص سأأأأأأأرعتم ما بي ‪/250-150‬د‪ .‬صأهم‬
‫عرض هص الخفقا ‪.‬‬
‫(‪ )1‬ويتصف النظم لي ‪ AVNRT‬بالخطصات الخمسة بمايلي انىر الشكلز‪: 10- 7‬‬
‫• معدل القلب‪ 250-150 :‬لألذيني صالبطيني‬
‫• مسافات ما بين ‪ :QRS‬منتىمة‬
‫• موجة ‪ :P‬غير مصاصدة‬
‫• عرض مركب ‪ :QRS‬طبيعي‬
‫• تشابي مركبات ‪ :QRS‬نعم‬
‫تتميز التسرعات فوص البطينية بمركبات ‪ QRS‬ضيقة(طبيعية) بعكس التسرعات البطينية التي‬
‫تكون فيها مركبات ‪ QRS‬عريضة‪.‬‬
‫(‪ )2‬األستتباب‪ :‬يمدث عادة بدص صاصد مرض قلبي صبشأأكل اشأأتدادي‪ ،‬م السأأباب نقص الكسأأاة‪،‬‬
‫صالشدة‪.‬‬
‫(‪ )3‬التدبير‪ :‬لي مال ترالق بعدم اسأأأأأأأتقرار هيمصديناميكي زهبصط لي الضأأأأأأأرط يعالج بالحأأأأأأأدمة‬
‫الكأربائية المتزامنةز‪100‬اصل ‪ .‬أما لي مال كا مسأأأتقرا ً ليمك تطبيق تمسأأأيد الايب السأأأباتي‬
‫زتنبيم المبأم ‪ ،‬صلي مال لشلم لإ الدصاء النصعي هص أدينصزي يعطى ‪ 12-6‬مغ صريدياً‪.‬‬
‫الشكل(‪)7-10‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪152‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ج‪ .‬التسرع البطيني )‪:ventricular tachycardia(VT‬‬
‫تتميز اضأأأأأأطرابات النىم البطينية عمصما ً برياب مصاة ‪ p‬ل منشأأأأأأة الدلعة العحأأأأأأبية تكص م‬
‫البطينات صبالتالي م تمحأأأأأل زالة اسأأأأأتقطاب الذينات‪ ،‬كما تكص مركبات ‪ QRS‬عريضأأأأأة أص‬
‫مشصهة ل السيالة العحبية م تمر بالطريق الطبيعي‪.‬‬
‫ز‪ 1‬تتتتتتحتتتتتدث ختتتتتوارج االنتتتتتقتتتتتبتتتتتاض التتتتتبتتتتتطتتتتتيتتتتتنتتتتتيتتتتتة ‪premature ventricular‬‬
‫)‪ contractions(PVCs‬م بلرة شأأأأأأأأاذة م م كا ما لي البطي ‪ ،‬تر يب لي أا مص اة ‪p‬‬
‫صيكص ‪ QRS‬عريضاً‪،‬زالشكل‪. 11- 7‬‬
‫الشكل(‪ )7-11‬خوارج االنقباض البطينية‬

‫إذا كان عدد الخوارج ‪ 3‬متتابعة أو أكثر فتستتتتتتمى بالتستتتتتترع البطيني غير المطول ‪non-‬‬
‫‪ .sustained VT‬لي مال كانت الخصارج مختلفة لي شأأأأأأكلأا لأي خصارج متعددة البلر‬
‫تحأأأأأأأأدر م أكثر م مكأأا م البطي ‪ ،‬صتكص أخطر‪ .‬م أعراض ‪ PVCs‬الخفقأأا أص‬
‫الدصخة أص هبصط الضرط زبسبب نقص النتاج القلبي ‪ ،‬صباس النبض تكص الضربة الخاراة‬
‫ضعيفة‪ ،‬صالضربة التالية للخاراة البطينية أقصه لزيادة اممتالء البطيني صزيادة النتاج القلبي‬
‫بعد الخاراة‪ .‬صم أسبابأا الشدة‪ ،‬صالتماري ‪ ،‬أص تنتج ع قفار قلبي‪ ،‬أص نقص الكساة‪ ،‬اص‬
‫اضطراب شاردي أص بامنسمام بالدياصكسي ‪ .‬قد تتطصر لى تسرع بطيني أص رافا بطيني‬
‫لي مرضأأى امقفار القلبي‪ .‬م تمتاج لعالج ذا كانت م عرضأأية صيتم معالاة السأأبب‪ .‬تعالج‬
‫لي مال مرضأأأأأأى امقفار القلبي الماد بإعطاء ماحأأأأأأرات بيتا لي المرضأأأأأأى المسأأأأأأتقري‬
‫هيمصديناميكياً‪ ،‬أما المرضأأى غير المسأأتقري فيعتبر ليدوكائين (‪ 1-1,5‬مغ‪/‬كغ وريديا) هو‬
‫الدواء المختار ثم أميودارون‪.‬‬
‫(‪ )1‬أنواع التسرع البطيني صهص عبارة ع صاصد مركبات بطينية عريضة ‪ QRS‬شاذة لنأا تخرج‬
‫م بلرة بطينية شاذة زمثل خصارج امنقباض البطينية ‪ ،‬صللتسرع البطيني نصعا ‪:‬‬
‫▪ التستتتتتتترع البطيني غير المطول‪ non-sustained VT‬عنأأدمأأا تتصااأأد ‪ 3‬خصارج‬
‫بطينية متتاب عة أص أكثر صلك م تسأأأأأأأتمر أكثر م ‪ 30‬ثانية مع م عدل قلبي أكثر م‬
‫‪/100‬د‪ .‬صقد يكص م عرضيا‪ .‬صيعالج مثل خصارج امنقباض البطينية‪.‬‬
‫▪ والتسرع البطيني المطول ‪ sustained VT‬عندما يستمر صاصده أكثر م ‪ 30‬ثانية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪153‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )2‬يتحف النىم لي التسرع البطيني بالخطصات الخمسة بمايلي زانىر الشكل ‪/12-7‬أ ‪:‬‬
‫•معدل القلب‪/250-100 :‬د‬
‫•مسافات ما بين ‪ :QRS‬منتىمة‬
‫•موجة ‪ :P‬غير مصاصدة‬
‫•عرض مركب ‪ :QRS‬عريض‬
‫•تشابي مركبات ‪ :QRS‬نعم لكنأا شاذة‬
‫(‪ )3‬اآللية‪ :‬صيمدث التسأأأأأأأرع البطيني بآلية عصدة الدخصل‪ ،‬صهذا ينطبق على التسأأأأأأأرع بطيني صميد‬
‫الشكل زم بلرة صامدة صهص الكثر شيصعاً‪.‬‬

‫صهناك تسرع بطيني عديد الشكل زم عدة بلر ‪ ،‬صينتج عادة ع تطاصل مسالة ‪ QTc‬زأكثر م‬
‫‪ 0,44‬ثانية انىر الشكلز‪/7-11‬ب مما يلدي لعصدة امستقطاب الباكر صعمل الفعالية القادمة‪،‬‬
‫صيدعى أيضأأأا ً بالتستتترع البطيني بانقالب الذرى أو ‪ Torsade de pointes‬صينتج بشأأأكل‬
‫أساسي ع نقص المرنزيصم أص أدصية مضادات اضطراب النىم نفسأا زخاحة المامصعة الصلى‬
‫ماعدا ليدصكائي ‪ :‬مثل كينيدي ‪ ،‬صالثالثة مثل أميصدارص ‪ ،‬انىر الشكل ‪/12-7‬ج‪ .‬صيسمى بانقالب‬
‫الذره بسبب انفتال مركب ‪ QRS‬مصل خط سصاء الـ ‪.ECG‬‬

‫الشكل(‪/7-12‬أ) التسرع البطيني وحيد الشكل‬

‫الشكل(‪/7-12‬ب) مسافة ‪QTc‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪154‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل(‪/7-12‬ج) التسرع البطيني عديد الشكل (انقالب الذرى‪)torsade de pointes‬‬

‫حابة لي العضلة القلبية صخاحة اإلقفار القلبي‬ ‫(‪ )4‬األسباب‪ :‬ينتج التسرع البطيني دائما تقريبا ً ع‬
‫الماد زالمتالزمة امكليلية المادة ‪ ،‬أص قحأأأأأأأصر القلب‪ .‬صقد ينتج ع امنسأأأأأأأمامات الدصائية أص‬
‫امضطرابات الشاردية زلرط أص نقص البصتاسيصم ‪.‬‬
‫صقد يتمصل التسأأرع البطيني لى تصقف قلب أص رافا بطيني‪ .‬أما التسأأرع البطيني عديد الشأأكل‬
‫زانقالب الذره لينتج بشكل أساسي ع تطاصل ‪ QTc‬كما ذكر أعاله‪.‬‬
‫(‪ )5‬األعراض‪ :‬ألم حأأأأدري‪ ،‬خفقا ‪ ،‬غماء‪ ،‬أص هبصط لي الضأأأأرط‪ .‬قد يترالق التسأأأأرع البطيني مع‬
‫تصقف قلأب ‪ pulseless VT‬صعنأدهأا تطبق عليأم اراءات اإلنعأاش القلبي الرئصي مسأأأأأأأأب‬
‫التصحيات العالمية‪.‬‬
‫(‪ )6‬التدبير‪ :‬لي المرضأأى غير المسأأتقري هيمصديناميكيا ً يسأأتطب اسأأعاليا ً اراء الحأأدمة الكأربائية‬
‫المتزامنة تبدأ م ‪ 120‬اصل صمتى ‪ 200‬اصل‪ .‬أما المرضأأأأأأأى المسأأأأأأأتقري لتعطى مضأأأأأأأادات‬
‫اضطراب النىم خاحة أميصدارص ‪ ،‬ثم برصكائيناميد ‪ procainamide‬أص ليدصكائي ‪.‬‬
‫يعالج التسأأرع البطيني عديد الشأأكل زانقالب الذره بالحأأدمة غير المتزامنة مع عطاء المرنزيصم‬
‫صريديا ًز‪2‬غ خالل‪10‬دقائق ‪ ،‬ص يقاف المسبب‪.‬‬
‫ح‪ .‬الرجفان البطيني )‪ :Ventricular Fibrillation(VF‬يتحأأأأأأأف الرافا البطيني بصاصد نىم‬
‫بطيني مشصش صسريع ادا ً أكثر م ‪/300‬د‪ .‬ميسير النىم لي الطريق الطبيعي أبداً‪ ،‬صينتج ع بلر‬
‫عأديأدة لي البطي تعمأل بأآليأة عصدة الأدخصل‪ .‬ميصاأد انقبأاض أذيني أص بطينيزتصقف قلأب ‪ .‬انىر‬
‫الشكلز‪13- 7‬‬

‫الشكل(‪ )7-13‬الرجفان البطيني‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪155‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )1‬األستتتباب واألعراض‪ :‬امتشأأأاء العضأأألة القلبية‪ ،‬صامضأأأطرابات الشأأأاردية‪ ،‬صانخفاض مرارة‬
‫الاسم‪ ،‬تسرع بطيني غير معالج‪ ،‬صالرض القلبي‪ .‬صيتحف سريريا ً بتصقف قلب صتنفس‬
‫(‪ )2‬التدبير‪ :‬هص مالة تصقف قلب صتنفس‪ ،‬صلذلك تدبيره مسأأأأب التصحأأأأيات العالمية لشنعاش القلبي‬
‫الرئصي‪ .‬تستطب الحدمة غير المتزامنة مباشرة مابي ‪ 200-120‬اصل‪.‬‬

‫خ‪ .‬مخططات مقاربة الالنظميات التسارعية‬

‫ز‪ 1‬بعد إجراء ‪ ABC‬زتةمي الطريق الأصائي ص عطاء أكساي ‪ ،‬صلتح صريد مع البدء بالسصائل‪،‬‬
‫صصحل اأاز المصنيتصر للمريض ‪ ،‬صيتم طلب اراء تخطيط قلب بـ ‪ 12‬مسره‪.‬‬

‫ز‪ 2‬تعتمد مقاربة الالنىميات التسارعية على سؤالين اثنين زانىر الشكل ‪: 14-7‬‬
‫• هل المريض مستقر أو غير مستقر‪،‬‬
‫ذا كا غير مسأأأأتقر زهبصط ضأأأأرط‪ ،‬ألم حأأأأدري‪ ،‬انخفاض لي الصعي تسأأأأتطب‬ ‫‪-‬‬
‫صبشكل اسعالي الحدمة الكأربائية المتزامنة‪.‬‬
‫‪ -‬أما المريض المستقر لتستطب المعالاة الدصائية‪.‬‬
‫• هل مركب ‪ QRS‬ضيق(طبيعي) أم عريض زغير طبيعي ‪.‬‬

‫ز‪ 3‬أما مقدار الصتتدمة المتزامنة ثنائية الطصر مسأأب تصحأأيات امعية القلب المريكية الممدثة‬
‫عام ‪ 2015‬لأي كانتي‪:‬‬
‫▪ مركب ‪ QRS‬ضيق صمنتىم يعطى ‪ 100-50‬اصل زغالبا ً رلرلة أذينية‬
‫▪ مركب ‪ QRS‬ضيق صغير منتىم يعطى ‪ 200-120‬اصل زغالبا ً رافا أذيني‬
‫▪ مركب ‪ QRS‬عريض صمنتىم يعطى ‪ 100‬اصل زتسرع بطيني‬
‫▪ مركب ‪ QRS‬عريض غير منتىم ليعطى ح أدمة غير متزامنة زرافا بطيني‪ ،‬تسأأرع‬
‫متعدد البلر أص انقالب الذره‬

‫ز‪ 4‬األدويتتة أهمأأأا أدينصزي يعطى صريأأدي أا ً بارعأأة ‪6‬مغ‪ ،‬صيمك أ يكرر بارعأأة ‪ 12‬مغ‪.‬‬
‫صأميصدارص صريديا ً يعطى بار عة ‪150‬مغ خالل ‪ 10‬د قائق صيكرر مسأأأأأأأأب ال مااة‪ ،‬ثم‬
‫يسرب على ‪24‬ساعة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪156‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )7-14‬المقاربة العامة للالنظميات التسارعية حسب توصيات جمعية القلب األمريكية‪2015‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪157‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .4‬اضطرابات النظم التباطئية ‪: Bradyarrythmia‬‬

‫تعرف بصاصد بطء لي القلب أي انخفاض لي معدل القلب لى أقل م ‪ 60‬ضربة‪/‬د‪.‬‬

‫أ‪ .‬بطء القلب الجيبي ‪ :sinus bradycardia‬يكص امضطراب الصميد هص بطء لي معدل‬
‫انىر الشأأأأأكلز‪ . 7-15‬صيمدث‬ ‫القلب مع صاصد مصاة ‪ p‬صشأأأأأكل طبيعي لمركب ‪QRS‬‬
‫بسبب زيادة تفعيل نىير الصدي‪ ،‬صيكص خالل النصم صعند الرياضيي طبيعياً‪.‬‬
‫(‪ )1‬األستتتتتتتباب‪ :‬الدصية كمثبطات الاأاز الصدي زماحأأأأأأأرات الكالسأأأأأأأيصم‪ ،‬صماحأأأأأأأرات بيتا‪،‬‬
‫أميصدارص ‪ ،‬أص منبأات نىير الصدي زنيصسترمي ‪ ،‬امتشاء سفلي لي العضلة القلبية‪ ،‬نقص‬
‫لي الكساة‪ ،‬هبصط المرارة‪ ،‬صامنتانات الاأازية‪ ،‬صنقص نشاط الدرق‪.‬‬
‫(‪ )2‬التدبير‪ :‬يتم معالاة السأأأأأأأبب لقط لي مال كا معرضأأأأأأأياً‪ ،‬أما لي بطء القلب العرضأأأأأأأي‬
‫زيترالق مع هبصط لي الضأأأأأأأرط‪ ،‬أص ألم حأأأأأأأأدري‪ ،‬أص هبصط لي الصعي ص غمأاء ليعأالج‬
‫بالدصية‪ :‬أترصبي أص دصبامي ‪ ،‬أص ناىم الخطى الملقت لي مال عدم امستاابة لألدصية‪.‬‬

‫الشكل(‪ )15- 7‬بطء القلب الجيبي‬

‫ب‪ .‬عستتتتتتتر وظيفة العقدة الجيبية ‪ sinus node dysfunction‬أص ما يسأأأأأأأمى متالزمة‬
‫العقدة الايبية المريضة ‪ :sick sinus syndrome‬ميث تتميز بصاصد بطء ايبي م ستمر‬
‫صغير مفسر‪ ،‬مع تصقف ايبي أميانا ً أي تصقف العقدة الايبية ع العمل بشكل كامل ‪sinus‬‬
‫‪ arrest‬لعدة ثصا زانىر الشأأكل ‪/16-7‬أ ‪ ،‬صقد يمدث تناصب م تسأأرع صبطء ايبي بنفس‬
‫الصقت ‪ tachy-brady syndrome‬زانىر الشأأأأأأأكل ‪/16-7‬ب ‪ .‬صغالبا ً ما تمدث عند‬
‫المسني نتياة التنكس لي العقدة الايبية بسبب تقدم الس ‪ .‬قد تكص م عرضية‪ ،‬أص قد يمدث‬
‫غماء ذا طالت لترة التصقف أص البطء صتدبيرها مشابم لتدبير بطء القلب الايبي‪.‬‬
‫الشكل(‪/16 -7‬أ) التوقف الجيبي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪158‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل(‪/16- 7‬ب) تناوب التسرع والبطء في متالزمة العقدة الجيبية المريضة‬

‫ت‪ .‬الحصار األذيني البطيني)‪ : atrioventricular block (AV block‬ينتج المحار‬

‫الذيني البطيني ع بطء انتقال الدلعة أص السأأأأأأأيالة العحأأأأأأأبية لي منطقة الصحأأأأأأأل الذيني‬
‫البطيني‪ .‬صبمسب سرعة هذا امنتقال يقسم المحار الذيني البطيني لى ‪3‬دراات‪:‬‬
‫(‪ )1‬الحصتتتتار األذيني البطيني من الدرجة األولى ‪ :first-degree AV block‬صيمدث ليم‬
‫لقط بطء لي انتقال الدلعة العحأأأأأأأبية عبر الصحأأأأأأأل الذيني البطيني مما يلدي لى تطاصل‬
‫مسأأأالة ‪ P-R‬لقط زأكثر م ‪5‬مربعات حأأأريرة أي > ‪ 0,2‬ثانية ‪ ،‬انىر الشأأأكلز‪. 17- 7‬‬
‫ينتج هذا المحأأأأأأأار بشأأأأأأأكل شأأأأأأأائع ع تنبيم المبأم زنىير الصدي ‪ ،‬أص بعض الدصية مثل‬
‫دياصكسأأأأي ‪ ،‬صأميانا ً يترالق مع امتشأأأأاء العضأأأألة القلبية السأأأأفلي‪ .‬عادة ميسأأأأبب أعراضأأأأا ً‬
‫صميمتاج لي معالاة‪.‬‬
‫الشكل (‪ )17- 7‬حصار أذيني بطيني من الدرجة األولى‬

‫(‪ )2‬الحصتتتتتتتار األذيني البطيني من الدرجة الثانية ‪ :second-degree AV block‬صلم‬

‫شأأكال الصل اسأأمم ‪ Mobitz I‬يمحأأل ليم تطاصل تدرياي لي مسأأالة‪ P-R‬لى أ تختفي‬
‫امسأأأأأأأتاابة البطينية تماما ً صميىأر مركب ‪ QRS‬لتعصد بعدها مسأأأأأأأالة ‪ P-R‬بالتطاصل‬
‫التدرياي صهكذا‪ ،‬صهي تدعى ظاهرة وينكباخ ‪ Wenckbach phenomenon‬انىر‬
‫الشكلز‪ . 18- 7‬صالسبب قد يكص تنبيم المبأم أص مرضي صغالبا ً صميمتاج لمعالاة‪.‬‬
‫صالشأأأأكل الثاني اسأأأأمم ‪ Mobitz II‬صينتج ع انتقال متقطع للدلعة العحأأأأبية عبر الصحأأأأل‬
‫الذيني البطيني‪ ،‬صتكص ليم مسأأالة ‪ P-R‬طبيعية صيمحأأل انتقال م الذينات لى البطينات‬
‫كل ‪ 2‬لى ‪4‬مرات‪ ،‬ليسأأمى محأأار أذيني بطيني دراة ثانية بنسأأبة ‪ 1 : 2‬أص ‪ ،1 : 4‬انىر‬
‫الشأأأكلز‪ 19- 7‬يكص المحأأأار هنا دائما ً مرضأأأياً‪ ،‬صقد يتطصر لى محأأأار قلب تام‪ .‬يمتاج‬
‫غالبا ً لصضع ناىم خطى ملقت أص دائم‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪159‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل(‪ )18- 7‬حصار أذيني بطيني درجة ثانية من نمط وينكباخ‬

‫الشكل(‪ )19- 7‬حصار أذيني بطيني درجة ثانية من نمط ‪ Mobitz II‬بنسبة‪1 : 2‬‬

‫(‪ )3‬الحصتتتتتتتار األذيني البطيني من الدرجة الثال ثة ‪ :third-degree AV block‬صيدعى‬

‫بمحأأأأأأأار القلب التام ‪ complete heart block‬ميث م يمحأأأأأأأل ليم أي انتقل للدلعة‬
‫العحأأأأبية ضأأأأم الصحأأأأل الذيني البطيني‪ ،‬لينفحأأأأل عمل الذينات ع البطينات‪ ،‬صتعمل‬
‫الذينات بمعدل ثابت‪ ،‬صتعمل البطينات بمعدل ثابت بشكل مستقل تماما ً ع الذينات‪ ،‬صيكص‬
‫مركب ‪ QRS‬ضأأيقا ً أص عريض أا ً بمسأأب البلرة الناىمة للبطينات‪ ،‬انىر الشأأكل ز‪. 7-20‬‬
‫ينتج محار القلب التام لي معىم المامت ع مدصث تليف ماأصل السبب لي الاأاز الناقل‬
‫للقلب‪ ،‬أص بسأأبب امتشأأاء لي العضأألة القلبية‪ ،‬أص بعد ارامة القلب‪ .‬يعالج بصضأأع ناىم خطى‬
‫ملقت أص دائم لي القلب‪.‬‬

‫الشكل(‪ )20 -7‬حصار القلب التام‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪160‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ث‪ .‬مقاربة الالنظميات التباطئية‪ :‬نىرا ً ل نقص الكساة يعتبر سببا ً شائعا ً لتباطل القلب لياب‬
‫التركيز على كشتتتتف وجود نقص األكستتتتجة م خالل تقييم الطريق الأصائي ‪ A‬صالتنفس ‪B‬‬
‫زصاصد تنفس بطني تناقضأي أص اأد تنفسأي ‪ ،‬مع لمص شأباع الكسأاي النبضأي لإذا كا‬
‫منخفض أا ً يتم عطاء أكسأأاي للمريض‪ .‬كما يتم صحأأل المصنيتصر صقياس الضأأرط الشأأرياني‪،‬‬
‫أمك ‪ .‬ذا كا‬ ‫صلتح خط صريدي ز‪ ، C‬صياره تخطيط قلب كأربائي ذص ‪ 12‬مسأأأأأأأره‬
‫المريض مستقرا ً ليمتاج للمراقبة لقط‪،‬أما ذا كا صضع المريض غير مستقر زهبصط ضرط‪،‬‬
‫ألم حأأأدري‪ ،‬انخفاض لي دراة الصعي لياب معالاة المالة بشأأأكل اسأأأعالي كمايلي انىر‬
‫الشكلز‪: 21- 7‬‬
‫ز‪ 1‬أتروبين ‪ atropine‬صهص الخط الصل صالدصاء المختار لي بطء القلب العرضأأأأي‪ .‬يعطى‬
‫صريديا ً بارعة ‪ 0,5‬مع ل ‪ 5-3‬دقائق صالارعة العىمى هي ‪3‬مغ‪ .‬يعتبر عطاء أترصبي‬
‫اراء ملقتا ً صياب أم يلخر صضأأأع ناىم الخطى عبر الالد ذا كا مسأأأتطبا ً زالمريض لي‬
‫مالة حأأدمة مثالً ‪ .‬عادة م يسأأتايب المحأأار الذيني البطيني ‪ Mobitz II‬صمحأأار القلب‬
‫التام لألترصبي ‪ .‬يمك اسأأأأتخدام دوبامين ‪ dopamine‬ز‪ 10-2‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د أص أدرينالين‬
‫‪adrenaline‬ز ‪10-2‬مكغ‪/‬د تسريب صريدي لي مال عدم امستاابة لألترصبي‬
‫ز‪ 2‬ناظم الخطى عبر الجلد يطبق لي مال عدم استاابة المريض لألدصية‪.‬‬
‫ز‪ 3‬ناظم الخطى الوريدي الملقت يستخدم لي مال لشل ناىم الخطى عبر الالد‬
‫الشكل(‪ )21- 7‬مقاربة وتدبير اضطرابات النظم التباطئية حسب جمعية القلب األمريكية‪2015‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪161‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫لى كل أازاء القلب صيتةلف م العقدة‬ ‫يقصم الاأاز الناقل للقلب بنقل الدلعةزالسيالة العحبية بدءا ً م الذي اليم‬ ‫•‬
‫الايبية‪ ،‬صالعقدة الذينية البطينية‪ ،‬صمزمة هيس‪ ،‬صألياف بصركناي‪.‬‬
‫تتميز العقدة الايبية بخاحية الذاتية التي تاعلأا تقصم بدصر ناىم خطى للقلب‪.‬‬ ‫•‬
‫يمدث اضطراب النىم أص الالنىميات بإمده لليتي ما بسبب اضطراب لي بدء تشكل الدلعة العحبية أص‬ ‫•‬
‫باضطراب لي نقل تلك الدلعة‪.‬‬
‫تعتبر عصدة الدخصل انلية الرئيسية لكثير م الالنىميات التسارعية مثل الرافا الذيني صالتسرع البطيني‬ ‫•‬
‫صالرافا البطيني‪.‬‬
‫تمدث اضطرابات النىم بسبب امقفار امكليلي الماد أص امضطرابات الشاردية‪ ،‬أص لسباب استقالبية‪ ،‬أص دصائية‪.‬‬ ‫•‬
‫يعتبر التسرع الايبي أكثر الالنىميات التسارعية شيصعاً‪ ،‬صيعتبر الرافا الذيني أكثر الالنىميات التي تمتاج‬ ‫•‬
‫القبصل لي المشفى أص المعالاة‬
‫يتم مقاربة مريض الالنىميات م خالل ‪ ،ABC‬صكشف أعراض صعالمات عدم امستقرار‪ ،‬ص اراء ‪.12-ECG‬‬ ‫•‬
‫تتحف الالنىميات البطينية برياب مصاة ‪ P‬صبمركب ‪ QRS‬عريض أص مشصه‪ ،‬أما الالنىميات لصق البطينية‬ ‫•‬
‫ليكص مركب ‪ QRS‬ضيقاًزطبيعيا ً عمصماً‪.‬‬
‫تستخدم مناصرات تنبيم المبأم زنىير الصدي صدصاء أدينصزي لتشخيص صمعالاة الالنىميات التسارعية‪.‬‬ ‫•‬
‫تستطب الحدمة الكأربائية المتزامنة لي كل الالنىميات التسارعية غير المستقرة زالتي تترالق مع هبصط لي‬ ‫•‬
‫الضرط‪ ،‬أص انخفاض لي مستصه الصعي‪ ،‬أص ألم لي الحدر ‪.‬‬
‫تستخدم الحدمة غير المتزامنة لي الرافا البطيني صالتسرع البطيني بال نبض زتصقف قلب أص التسرع البطيني‬ ‫•‬
‫عديد الشكل زانقالب الذره ‪.‬‬
‫يتم البمث ع صاصد نقص لي الكساة صتدبيرها الباكر لي الالنىميات التباطئية‪.‬‬ ‫•‬
‫يعتبر أترصبي الخط الصل لي عالج الالنىميات التباطئية العرضية أص غير المستقرة‪ ،‬صالمعالاة النصعية هي صضع‬ ‫•‬
‫ناىم الخطى‪.‬‬
‫ياب دائما ً معالاة سبب الالنىميات منعا لتكرارها أص تمصلأا لالنىميات خطيرة مثل تصقف القلب أص الرافا‬
‫ً‬ ‫•‬
‫البطيني‬

‫مراجع‬

‫‪4.‬‬ ‫‪Basic Cardiac Rhythms – Identification and Response, university of Toledo,‬‬

‫‪Medical center,2014‬‬
‫‪5.‬‬ ‫‪Web-based Integrated 2010 & 2015 American Heart Association Guidelines for‬‬
‫‪Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care‬‬
‫‪6.‬‬ ‫‪Critical Care Study Guide Text and Review,2nd edition, Gerard J. Criner,2010‬‬
‫‪7.‬‬ ‫‪OH’s INTENSIVE CARE MANUAL, 7th edition 2014‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪162‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الثامن‬

‫تدبري السوائل والشوارد يف العناية املركزة‬

‫‪Fluid and electrolytes Management in ICU‬‬

‫❖ أهمية السوائل وتوزعها في الجسم‬

‫❖ التوازن اليومي للسوائل في الجسم‬
‫❖ آليات حركة وتوزع السوائل والشوارد في الجسم‬
‫❖ آليات ضبط توازن السوائل في الجسم‬
‫❖ السوائل الوريدية العالجية أو المحاليل الوريدية‬
‫❖ المعالجة بالسوائل الوريدية‬
‫❖ اضطرابات السوائل والشوارد‬
‫❖ مقاربة السوائل والشوارد في مريض العناية المركزة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪163‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الثامن‬

‫تدبير السوائل والشوارد في العناية المركزة‬

‫‪ .1‬أهمية السوائل وتوزعها في الجسم ‪the importance and distribution‬‬

‫‪:of body fluids‬‬

‫أ‪ .‬أهمية السوائل في الجسم‪:‬‬

‫الخلية هي الصمدة الصىيفية ال ساسية لي اسم امنسا ‪ .‬لكي تقصم الخلية بصىائفأا على أكمل صام‪،‬‬
‫مبد م صاصد البيئة المناسبة الضرصرية التي تضم انتقال المصاد الرذائية للخلية صكذلك التخلص‬
‫التنىيم الدقيق للسصائل داخل الاسم يساعد على‬ ‫م الفضالت الناتاة ع العمليات امستقالبية‪.‬‬
‫صاصد هذه البيئة المناسأأبة‪ .‬عندما نتكلم ع السأأصائل لي الاسأأم لإ المقحأأصد بذلك هص الماء بشأأل‬
‫أسأأأاسأأأي‪ ،‬ميث أ اميع سأأأصائل الاسأأأم عبارة ع مماليل مزياة م الماء صالمصاد المنملة ليم‪.‬‬
‫صيمك تلخيص صىائف الماء لي الاسم ليما يلي‪:‬‬
‫لى الخاليا‬ ‫‪-‬نقل المصاد الرذائية صالشصارد صالكساي‬
‫‪ -‬طراح الفضالت خارج الاسم‬
‫‪-‬تنىيم مرارة الاسم‬
‫‪-‬تةمي التزليق المناسب للمفاحل صالغشية المختلفة لي الاسم‬
‫‪-‬تةمي صسط مالئم لأضم الطعمة لي الاأاز الأضمي‬
‫صيرتبط تنىيم الماء لي الاسم بالكثير م الصىائف الميصية الأامة انىر الشكل ز‪1- 8‬‬
‫الشكل (‪ )1- 8‬ارتباط تنظيم السوائل بالوظائف الحيوية األخرى في الجسم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪164‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫لذلك م صاصد للمياة بدص ماء‪ ،‬صحدق هللا تعالى لي كتابم الكريم‪{ :‬وجعلنا من الماء كل شيء حي}‪.‬‬

‫يشكل الماء مصالي ‪ %60‬م صز الاسم‪ ،‬صتختلف العضاء لي نسبة امتصائأا على الماء‪ ،‬لمثالً‬
‫تحأأأأل نسأأأأبة الماء لى أكثر م ‪ %80‬لي كل م الدماغ الكلية‪ ،‬ثم تليأا العضأأأأالت صالالد أكثر‬
‫م ‪ ،%70‬ثم الكبد مصالي ‪ ،%70‬ثم العىام مصالي ‪ ،%20‬صيعتبر النسأأأأأأيج الشأأأأأأممي خاليا ً م‬
‫الماء تقريبا ً ميث م تتعده نسبة الماء ليم الـ ‪ ،%10‬صلذلك زيادة نسبة النسيج الشممي تلثر على‬
‫ن سبة لي الاسم‪ ،‬كما هي المال عند النساء ميث تشكل نسبة الماء عنده ‪ %50‬م صز الاسم‬
‫بدمُ م ‪ %60‬عند الراال‪ .‬لمثالً الرال الذي صزنم ‪ 70‬كغ تبلغ كمية الماء الكلية لي اسأأأأأأأمم‬
‫مصالي ‪ 42‬ليتر‪ ،‬بينما المرأة بنفس الصز يبلغ كمية الماء لي اسمأا مصالي ‪ 35‬لتر‪.‬‬
‫تنقص نسأبة سأصائل الاسأم مع تقدم العمر‪ ،‬مثالً تبلغ نسأبة الماء عند رضأيع خديج مصالي ‪% 80‬‬
‫م صزنم‪ ،‬أما الرضيع الطبيعي بتمام مصعد الصمدة لتبلغ نسبة الماء مصالي ‪ % 70‬م صزنم‪ .‬مع‬
‫البلصغ تبلغ نسبة السصائل بالاسم مصالي ‪ % 60‬صيستمر التناقص بسصائل الاسم كلما تقدم العمر‪.‬‬
‫البالغ المس تكص نسبة السصائل عنده مصالي ز‪ % 45‬متى ‪ % 55‬بسبب الفقد التدرياي للكتلة‬
‫العضلية ميث تشكل العىام صالنساة الرخصة النسبة الكبر م صز الاسم عنده‪.‬‬
‫ب‪ .‬توزع السوائل في الجسم‪:‬‬
‫لأم ليزيصلصايا تصاز السأأصائل صتصزعأا لي الاسأأم أمر هام ادا لمعرلة كيفية تدبير المعالاة‬
‫بالسأأصائل صلكشأأف اضأأطرابات السأأصائل صتدبيرها‪ .‬يتصزع الماء لي الاسأأم ضأأم ميزي كبيري‬
‫هما الميز داخل الخاليا صالميز خارج الخاليا‪.‬‬
‫(‪ )1‬الحيز داخل الخاليا أو الحيز الخلوي ‪:intracellular compartment‬صيمتصي على‬
‫ال سائل داخل الخاليا )‪intracellular fluid(ICF‬صالذي ي شكل مصالي ثلثي مامصع سصائل‬
‫الاسم‪.‬‬
‫(‪ )2‬الحيز خارج الخاليا ‪ extracellular compartment‬ليمتصي على السأأأأأأائل خارج‬
‫الخاليا )‪ extracellular fluid(ECF‬صالذي يشأأأكل مصالي ثلث مامصع سأأأصائل الاسأأأم‬
‫زقاعدة الثالث‬
‫يتصزع السأأأأأأائل خارج الخاليا لي ميزي ازئيي مختلفي بعض الشأأأأأأيء ع بعضأأأأأأأما هما‪:‬‬
‫السائل الخاللي‪ ،‬صالسائل داخل الصعية‪.‬‬
‫الستتائل الخاللي ‪ interstitial fluid‬هص السأأائل الذي يميط بالخاليا صيشأأكل مصالي‬ ‫‪-‬‬
‫ثالثة أرباع السائل خارج الخاليا‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪165‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬أما الستتائل داخل األوعية ‪ intravascular fluid‬أص البالسأأما ‪ plasma‬لأي سأأائل‬
‫يصاد ضم الاأاز الصعائي صتشكل مصالي ربع السائل خارج الخاليا زقاعدة الرباع ‪.‬‬
‫يشأأكل السأأائل خارج الخاليا اأازا ً هاما ً ينقل الكسأأاي صالمرذيات لى الخاليا صينقل ثاني أكسأأيد‬
‫الكربص الفضالت المامضية منأا‪ .‬ينقل السائل الخاللي الفضالت م الخاليا عبر الاأاز اللمفي‬
‫أص عبر الشأأعريات الصعائية مباشأأرة لى البالسأأما‪ .‬صلكي يقصم الاسأأم بصىائفم بشأأكل طبيعي ياب‬
‫أ تبقى نسب ماصم السصائل لي المياز المذكصرة لى بعضأا ثابت‪ ،‬انىر الشكل ز‪. 2- 8‬‬
‫مثال‪ :‬حجم السوائل وتوزعها عند رجل بالغ وزني ‪ 70‬كغ‪:‬‬
‫‪ -‬مام السصائل الكلية عنده ‪ %60‬م صز الاسم = ‪ 42‬لتر‬
‫‪ -‬مام السائل لي الميز داخل الخاليا ‪ 3/2‬م السصائل الكلية =‪ 28‬لتر‬
‫‪ -‬مام السصائل لي الميز خارج الخاليا ‪ 3/1‬م السصائل الكلية =‪ 14‬لتر‬
‫‪ -‬مام السصائل لي الميز الخاللي ‪ 4/3‬الميز خارج الخاليا = ‪ 10,5‬لتر‬
‫‪ -‬مام السصائل لي الميز الصعائيزالبالسما ‪ 4/1‬الميز خارج الخاليا = ‪ 3,5‬لتر‬
‫الشكل (‪ )2- 8‬نسبة سوائل الجسم وتوزعها ضمن األحياز‬

‫ت‪ .‬توزع الشوارد المختلفة في األحياز الثالثة‪:‬‬

‫يختلف التركيب الشاردي لكل م الميز داخل الخاليا صخارج الخاليا زالخاللي صالبالسما متقاربا‬
‫ادا ً ‪ .‬لالميز داخل الخاليا الشأأأصارد السأأأاسأأأية ليم‪ :‬اإلياابية البصتاسأأأيصم صالمرنيزيصم‪ ،‬صالسأأألبية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪166‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الفصسفات صالبرصتينات‪ ،‬أما الميز خارج الخاليا لةهم الشصارد الساسية ليم‪ :‬اإلياابية‪ ،‬الحصديصم‬
‫صالكالسيصم صالسلبية‪ ،‬الكلصر صالبيكربصنات زالادصل ‪. 1-8‬‬
‫تعتبر شاردة ال صوديوم هي ال شاردة االيجابية الرئي سة في الحيز خارج الخاليا والم سؤولة عن‬
‫حجم الستتتتتتتوائل في كل من الحيز داخل الخاليا والحيز خارج الخاليا وهي المحدد األهم للحلولية‬
‫زتشرح ممقا ً ‪.‬‬
‫تتميز البالسما ع الميز الخاللي بامتصائأا على البرصتي بنسبة أعلى مما يساهم لي تصليد الضرط‬
‫الررصاني صقصة عادة امتحاص السصائل المرتشمة لى داخل الصعية مرة أخره‪.‬‬

‫الجدول (‪ )1- 8‬التركيب الشاردي ألحياز وسوائل الجسم المختلفة‬

‫ث‪ .‬الحيز عبر الخاليا ‪:transcellular fluid‬‬

‫صهص عبارة ع ميز حأأأأرير يمتصي سأأأأصائل الاسأأأأم التي تشأأأأكل مفرزات صىيفية هامة لخاليا‬
‫العضأأأأأأأص صتتامع لي تامعات مرلفة تدعى مفرزات‪ secretions‬أص تطرح لخارج الاسأأأأأأأم‬
‫صتدعى مفرغات ‪.excretions‬‬
‫يعد الميز عبر الخاليا ازءا ً السائل خارج الخاليا صلم صىائف هامة‪ .‬المفرزات هي نصاتج الردد‪،‬‬
‫مثالً الردد اللعابية تفرز اللعاب‪ ،‬صالردد المعدية تفرز عحأأأأارة المعدة‪ ،‬صالضأأأأفيرة المشأأأأيمية لي‬
‫بطينات الدماغ تفرز السأأأائل الدماغي الشأأأصكي‪ .‬أما المفرغات لأي الفضأأأالت التي تنتاأا خاليا‬
‫الاسم كمفرغات الاأاز الأضمي صالاأاز البصلي‪.‬‬
‫يصاد تصاز خاص بي البالسأأما صالمفرزات صالمفرغات‪ ،‬لمعىم السأأصائل صالشأأصارد التي تفرز‬
‫لى السبيل الأضمي يعاد امتحاحأا لي المعي الرليى لتعصد لى ماره الدم‪.‬‬
‫صم المأم معرلة تركيب هذه المفرزات صالمفرغات صممتصاها الشأأأأأأأاردي متى يتم تعصيضأأأأأأأأا‬
‫بةنصاع السصائل العالاية المناسبة لي مال لقدها المرضي زالادصل‪. 2- 8‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪167‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الجدول (‪ :)2- 8‬التركيب‬
‫الشاردي لبعض المفرزات‬
‫والمفرغات في الجسم‬

‫‪ .2‬التوازن اليومي للسوائل في الجسم ‪:daily fluid balance in the body‬‬

‫يصاد تصاز يصمي دقيق لي اسم امنسا ما بي الصارد صالحادر م السصائل أص الماء‪.‬‬
‫ضأأأأاليا للماء غير تناصل الماء‪ :‬الماء مع الطعام زمثل الفصاكم صالخضأأأأرصات ميث‬ ‫يصاد محأأأأدرا‬
‫ليأا مصالي ‪ %100‬ماء ‪ ،‬صالماء الناتج ع أكسأأأأدة الكربصهيدرات‪ .‬تصاد محأأأأادر أخره لفقد الماء‬
‫غير النتاج البصلي صهي الفقد غير الممسصس صالعرق‪.‬‬
‫الصادر‬
‫الوارد‬
‫محادر الفقد الطبيعي اليصمي للماء بالمد الدنى لتتةلف م ‪:‬‬ ‫الشخص الطبيعي يتناصل صينتج م الماء يصميا ً‬
‫البصل ‪ 500‬مل‬ ‫‪-‬‬ ‫مصالي ‪ 1600‬مل بالمد الدنى صتتةلف ممايلي‪:‬‬
‫الالد ‪ 400‬مل‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬الماء لي الطعام ‪500‬مل‬
‫الاأاز التنفسي ‪ 400‬مل‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬الماء المتناصل مصالي ‪ 800‬مل‬
‫العرق ‪ 100‬مل‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬الماء م الكسدة ‪300‬مل‬
‫البراز ‪ 200‬مل‬ ‫‪-‬‬

‫بالخالصتتة لإ معىم الصارد م الماء يةتي م المتناصل ع طريق اأاز الأضأأم‪ ،‬الذي يقصم بامتحأأاص‬
‫مصاي ‪ %98‬م المأأاء المصاصد ليتم طراح مصالي ‪ 200‬مأل م المأأاء يصميأا ً لقط لي البراز‪ ،‬صمعىم‬
‫الفقد اليصمي م الماء يكص ع طريق الكلية لي البصل‪ .‬صلي كل المصال يكص التصاز اليصمي للسأأصائل‬
‫مصالي الحفر زالشكل ‪. 3- 8‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪168‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫أ‪ .‬البول ‪:urine‬‬

‫ي قدر المت ناصل اليصمي م ال ماء مصالي ‪ 500‬ملزبفرض أ نم م يص اد ز يادة لي الف قد ‪ .‬ص هذه القيمأة‬
‫تعتمد على التناصل صامنتاج اليصمي الكلي للماء صالمعدل الدنى للفقد البصلي‪ .‬الشأأأأأخاص الذي يملكص‬
‫على تركيز البصل عندهم متى ملصلية ‪ 1200‬أسأأأأأأأمصل‪/‬كغ صطرح ‪ 600‬ميلي أسأأأأأأأمصل م الذصائب‬
‫زالحأأأأأأأصديصم صالبصتاسأأأأأأأيصم صالبصلة يصميا ً يمك أ ينتاصا كمية بصل بالمد الدنى مصالي ‪ 500‬مل‬
‫ز‪600‬ميلي أسمصل ‪ /1200 /‬أسمصل‪/‬كغ‬

‫ب‪ .‬فقد الماء غير المحسوس ‪insensible fluid loss‬‬

‫يشير الفقد غير الممسصس للماء لى لقد الماء بالتبخر عبر الالد أص عبر الاأاز التنفسي‪ ،‬صيتم ليم لقد‬
‫الماء بشكل حرف دص شصارد مرالقة‪ ،‬صلذلك لأص يختلف ع التعرق الذي تفقد لي الشصارد أيضا ً مع‬
‫الماء‪ .‬يقدر الفقد غير الممسأأصس عبر الالد بـأأأأأأأأ ‪ 400‬مل يصمياً‪ ،‬صم الاأاز الأضأأمي مصالي ‪400‬‬
‫كمل يصميا ً أيضأأأأأأأا ً صالمامصع مصالي ‪ 800‬مل يصمياً‪ .‬صبما أ اإلنتاج اليصمي للماء الناتج ع عمليات‬
‫امسأأتقالب الخلصي يقدر بمصالي ‪ 400-300‬مل يصميا ً أيض أاً‪ ،‬لإ الفقد غير الممسأأصس يمك أ يقدر‬
‫بـأأأأأ ‪400‬مل بالنتياة‪ .‬صكثيرا ً ما يرفل الفقد غير الممسصس عندما يمسب تصاز السصائل للمريض‪.‬‬
‫انتاج ثاني أكسأأأأيد‬ ‫الماء القادم م الكسأأأأدة صمعىم الماء المفقصد م الرئتي عبر التنفس مرتبطا ‪.‬‬
‫الكربص صالماء يمحأأل بنسأأبة ‪ 1:1‬أثناء أكسأأدة الكربصهيدرات صالمماض الدسأأمة‪ ،‬صهكذا لإ الماء‬
‫الناتج م الكسأأأأأأأأدة صمعىم ال ماء المفقصد م الرئتي أثناء التنفس يمك أ يخرج م تقدير تصاز‬
‫السصائل‪.‬‬

‫ت‪ .‬العرص ‪:sweat‬‬

‫العرق ليس ماء حرلاً‪ ،‬صميحنف ضم الفقد غير الممسصس‪ ،‬صيمتصي على ما نسبتم ‪ %1-0,2‬م‬
‫الشصارد‪ ،‬صأهمأا الحصديصم ميث يتراصح تركيزه لي العرق ما بي ‪ 65- 30‬ميلي مصل‪/‬ل ‪ ،‬ثم الكلصر‬
‫ما بي ‪ 35-5‬ميلي مصل‪/‬ل‪ .‬يفرز العرق بشأأأأأأ كل رئيسأأأأأأي م غدد متخحأأأأأأحأأأأأأة لي الالد تدعى بـ‬
‫‪ eccrine glands‬صالتي تتعحأأأأأب بالاأاز الصدي‪ ،‬صيتم التمكم بالتعرق مركزيا ً م منطقة الصطاء‬
‫م خالل لليات التمكم بمرارة الاسأأأأم‪ .‬عندما يمتاج الاسأأأأم لفقد مرارة أكثر يزداد لقد الماء بالتعرق‬
‫ع طريق الالد‪ .‬صم نامية أخره ينقص هذا المقدار خالل الحأأأأأأأيام صانعدام المركة‪ .‬صلذلك كمية‬
‫العرق متفاصتة ادا ً تقدر لي المامت الطبيعية مصالي ‪ 500‬مل‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪169‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫وفي حال ارتفاع درجة حرارة الجستتتم تقدر زيادة المااة بـأأأأأأأأأ ‪ 2,5‬مل‪/‬كغ لكل دراة مئصية زيادة لصق‬
‫دراة مرارة الاسأأأم الطبيعية ‪ 37‬صذلك بسأأأبب زيادة الفقد غير الممسأأأصس للماء بالتبخر ضأأأالة لزيادة‬
‫التعرق‪.‬‬

‫ث‪ .‬يضطرب توازن السوائل لي الاسم لي المامت المرضية‬

‫(‪ )1‬ما أ يحأبح ستلبيا لمدصث لقد مسأتمر لي سأصائل الاسأم صعدم قدرة المريض على تناصل الماء‬
‫زغياب منعكس العطش‪ ،‬أص صاصد مرض شديد‬
‫(‪ )2‬أص أ يحأأبح إيجابيا بسأأبب عطاء السأأصائل الصريدية المفرط‪ ،‬أص لعدم القدرة على طرح الماء‬
‫م الاسم بسبب صاصد قحصر لي الكلية أص القلب‪.‬‬
‫الشكل (‪ )3- 8‬التوازن اليومي للسوائل في الجسم‬

‫‪ .3‬آليات حركة وتوزع السوائل والشوارد في الجسم‬

‫‪:echanisms of fluid & electrolytes movement in the body‬‬

‫يعتمد تصاز السأأصائل صالشأأصارد على التصاز الخاراي بي الاسأأم صالصسأأط المميط‪ ،‬كما يعتمد على‬
‫التصاز الداخلي بي الميز داخل الخاليا صالميز خارج الخاليا زبما ليم السصائل الخاللية صالبالسما‬
‫صهذا التصاز صالتصزع للسصائل صالشصارد يعتمد على‪:‬‬
‫‪ -‬الخحأأائص الفيزيائية صالكيميائية لسأأصائل الاسأأم‪ :‬مثل ‪ ،pH‬صالتركيب الشأأاردي‪ ،‬صالممتصه‬
‫البرصتيني لكل ميز‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪170‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬كما يعتمد على خحأأأائص الغشأأأية شأأأبم النفصذة‪ :‬كالملصلية‪ ،‬صالتصترية‪ ،‬صالضأأأرط الملصلي‪،‬‬
‫صالضرط الررصاني‪.‬‬
‫كل ميز م السأأأأصائل منفحأأأأل بصاسأأأأطة أغشتتتتية حيوية شتتتتبي نفوذة ‪semi-permeable‬‬
‫‪ membranes‬ت سمح بمركة السصائل صبعض الشصارد صالذصائب‪ .‬صتتضم الغشية الميصية شبم‬
‫النفصذة لي الاسم مايلي‪:‬‬
‫‪ -‬أغشتتتية الخاليا‪ :‬تفحأأأل السأأأائل داخل الخاليا ع السأأأائل الخاللي صتتركب م الليبيدات‬
‫صالبرصتي ‪.‬‬
‫‪ -‬أغشتتية الشتتعريات‪ :‬تفحأأل السأأائل داخل الصعية زالبالسأأما ع السأأائل الخاللي زانىر‬
‫ممقا ً‪.‬‬
‫أ‪ .‬مبادئ حركة السوائل وتوزع الشوارد في أحياز الجسم‪:‬‬
‫صلقا ً لخحأأائص سأأصائل الاسأأم صممتصاها الشأأاردي ضأأالة لصاصد الغشأأية شأأبم النفصذة ينتج ع‬
‫ذلك عدة أنصاع م مركة السصائل صالشصارد لي الاسم‪:‬‬
‫(‪ )1‬االنت شار ‪ :diffusion‬امنتشار هص التمازج المتصاحل للازيئات المصاصدة لي السصائل زأص‬
‫الرأازات أص الاصا مد ص يمأدث بمر كة الازيئأات العشأأأأأأأصائيأة‪ .‬تنتقأل الازيئأات لي ماد ثة‬
‫امنتشأأأأأأأأار م المملصل مرتفع التركيز لى المملصل منخفض التركيز بدص ال ما اة لل طاقأة‬
‫زانىر الشأأكل ‪ . 4- 8‬تمدث عملية امنتشأأار هذه متى عندما يصاد غشأأاء رقيق يفحأأل بي‬
‫المادتي ‪ .‬يشأأكل امنتشأأار أمد انليات الأامة لمركة الشأأصارد صمصاد الاسأأم الخره م خالل‬
‫الثقصب أص الفراات لي ادرا الصعية الشأأأأعرية‪ .‬يختلف معدل انتشأأأأار المصاد مسأأأأب‪ :‬مام‬
‫الازيئات‪ ،‬صتركيز صمرارة المملصل‪ .‬تتمرك الازيئات الكبيرة بسأأأأأأأرعة أقل م الازيئات‬
‫الحريرة‪.‬‬
‫(‪ )2‬النقل الفاعل ‪ :active transport‬يمك للمصاد أ تعبر الرشأأأأاء الخلصي م الاانب قليل‬
‫التركيز لى الاانب عالي التركيز بطريق النقل الفاعل‪ ،‬صتختلف هذه العملية ع امنتشأأار لي‬
‫أنأا تتطلب حأأأرف طاقة‪ .‬لي النقل الفاعل تتمد المادة مع مامل يصاد على السأأأطح الخاراي‬
‫للرشأأأأأاء الخلصي صتنتقل لى السأأأأأطح الداخلي منم‪ .‬صعندما تنفحأأأأأل ع المامل تنطلق داخل‬
‫الخليأأة‪ .‬م بأأد م تصلر مأأامأأل معي لكأأل مأأادة لكي تنقأأل نقالً لأأاعالً زالشأأأأأأأكأأل‪. 4- 8‬‬
‫لأذه العملية أهمية خاحأأأأأة لي المفاى على الفصارق لي تركيز الحأأأأأصديصم صالبصتاسأأأأأيصم لي‬
‫السائلي داخل صخارج الخاليا لفي المامت الطبيعية يكص تركيز الحصديصم لي السائل خارج‬
‫الخاليا مرتفعا ً بينما يكص تركيز البصتاسأأأيصم لي السأأأائل داخل الخاليا مرتفعاً‪ ،‬صتتم الممالىة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪171‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫على هذا الصضع بآلية النقل الفاعل زمضخة حصديصم ـأأأ بصتاسيصم التي تنقل الحصديصم خارج‬
‫الخاليا صتنقل البصتاسيصم داخل الخاليا زانىر الشكل ‪. 6- 8‬‬

‫الشتتتتكل (‪ )4- 8‬االنتشتتتتار(اليمين) حركة الشتتتتوارد والذوائب من المكان ذي التركيز المرتفع إلى المنخفض‬
‫بشتتتتتكل منفعل بدون طاقة والنقل الفاعل(اليستتتتتار) حركة الشتتتتتوارد من المكان ذي التركيز المنخفض إلى‬
‫المرتفع بوجود حامل خاص بشكل فاعل يحتاج طاقة‬

‫(‪ )3‬الرشتتتح ‪ :filtration‬الرشأأأح عملية تتمرك بأا السأأأصائل صالذصائب معا ً عبر غشأأأاء م ميز‬
‫نخر بصاصد قصة دالعةزضرط ‪.‬‬
‫تتم المركة م منطقة الضأأأرط المرتفع لى منطقة الضأأأرط المنخفض‪ ،‬صالمثال على الرشأأأح‬
‫هص مركة السأأأأأائل صالمرذيات م داخل الشأأأأأعريات الشأأأأأريانية لى السأأأأأائل الخاللي المميط‬
‫بالخاليا زانىر مركة السصائل عبر أغشية الشعريات الدمصية ‪.‬‬
‫(‪ )4‬الحلول‪ osmosis‬والضتتغط الحلولي (األستتموزي) ‪ :osmotic pressure‬الملصل هص‬
‫انتقال الماء م الصسأأأأط ذي التركيز الدنى لى الصسأأأأط ذي التركيز العلى م الذصائب متى‬
‫الصحصل الى تساصي التركيز بي الصسطي ‪ .‬عند صاصد غشاء شبم نفصذ يمنع الازيئات الفعالة‬
‫ملصليا ً م عبصره‪ ،‬تتصلد ع هذه الازيئات الفعالة ملصليا ً زالشأأأأأأصارد مثالً قصة تقصم بسأأأأأأمب‬
‫الماء م خالل الرشأأأأاء شأأأأبم النفصذ تدعى هذه القصة بالضأأأأرط الملصلي أص السأأأأمصزي زانىر‬
‫الشكل ‪. 5- 8‬‬

‫يشتتتتتكل الحلول أو الضتتتتتغط الحلولي اآللية األستتتتتاستتتتتية لحركة الماء عبر األغشتتتتتية الخلوية‬
‫باالتجاهين مسأأب مدرصج الضأأرط الملصلي لي اأة‪ .‬كما يشأأكل الملصل انلية السأأاسأأية إلعادة‬
‫امتحاص الماء عبر النابيب الكلصية‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪172‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الشتتتتتتتكل (‪ )5- 8‬الحلول‪ :‬حركة الماء من التركيز المرتفع للذوائب إلى التركيز المنخفض بدون طاقة بوجود‬
‫األغشية شبي النفوذة والقوة التي تحرك الماء تدعى بالضغط الحلولي‬

‫(‪ )5‬الحلولية ‪ :osmolarity‬تتمدد م خالل التركيز الكلي للذصائب أص الازيئات المنملة داخل‬
‫الميز‪ .‬صملصلية صسأأأط ما يعبر عنأا بتركيز الذصائب لي سأأأصائل ذلك الصسأأأط‪ ،‬صتقاس بالميلي‬
‫أسأأأأمصل\ لتر م المملصل‪ .‬أما عندما تقاس بصمدة الميلي أسأأأأمصل‪/‬كغ م الماء أي على صمدة‬
‫الكتلأأة بأأدمً م المام لتأأدعى ‪ osmolality‬صهي عمصم أا ً تممأأل نفس المعنى زميأأث ‪1‬كغ‬
‫ماء=‪1‬لترماء ‪ .‬تتمدد الملصلية لي الميز خارج الخاليا بشكل رئيسي بشاردة الحصديصم‪ ،‬كما‬
‫تتعلق بمستصه سكر الدم صبالبصلة الدمصية أيضاً‪ .‬تبلغ المدصد الطبيعية لملصلية البالسما ما بي‬
‫‪ 295-280‬ميلي أسمصل‪/‬لتر كما هي الملصلية لي الميز خارج الخاليا عمصما ً زانىر التصترية‬
‫أيضا ً ‪.‬‬

‫(‪ )6‬التوترية ‪ :tonicity‬هي القياس النسبي للضرط الملصلي لمملصلي يفحل بينأما غشاء شبم‬
‫نفصذ‪ ،‬لفي هذه المالة تتم مركة الماء م المملصل ذي الفعالية الملصلية الدنى زعدد ازيئات‬
‫أص شأأأأأأأصارد أقل لى المملصل ذي الفعالية الملصلية العلى زعدد ازيئات أص شأأأأأأأصارد أكثر ‪،‬‬
‫صيدعى مدرصج الضأأأرط الملصلي المتصلد بي المملصلي بالتصترية‪ .‬صيمك أ نحأأأف التصترية‬
‫بةنأا الحلولية الفعالة ‪ .effective osmolality‬تعتبر كل أمياز السأأأأأأصائل لي الاسأأأأأأم‬
‫متعادلة التصترية ‪ isotonic‬ل الماء يتمرك بسأأأأأأصلة عبر ادر الشأأأأأعريات صعبر أغشأأأأأية‬
‫الخاليا‪ .‬تقاس التصترية بالميلي أسأأمصل‪/‬كغ ماء‪ .‬صيمك مسأأاب تصترية البالسأأما بامع تراكيز‬
‫الشصارد صالازيئات الفعالة لي البالسما صهي الحصديصم‪ ،‬صالكلصر‪ ،‬صالرلصكصز زتستثنى البصلة‬
‫هنا لنأا تعبر أغشأأية الخاليا بسأأأصلة صيتصاز تركيزها على طرلي غشأأاء الخلية صبالتالية م‬
‫تكص لعالة لي التصترية ‪ .‬تبلغ تصترية البالسما مصالي ‪ 290-280‬ميلي أسمصل‪/‬كغ ماء‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪173‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫يعتبر الصوديوم هو المحدد األساسي لتوترية البالسما‪ ،‬صتكص تصترية البالسما مماثلة تقريبا ً‬
‫لتصترية السائل الخاللي‪ ،‬صلذلك لإ تركيز شاردة الحصديصم يعد هص الممدد الساسي للماصم‬
‫النسبية لكل م السصائل داخل الخاليا صخارج الخاليا‪.‬‬
‫يتم تنظيم توترية (أو حلولية) البالستتتتتتتما بواستتتتتتتطة هرمون ‪ ADH‬أص ما يدعى بالأرمص‬
‫المضاد لشدرار الذي يفرز م غدة النخامى الخلفية زانىر ممقا ً ‪.‬‬
‫تستتتخدم التوترية لتصتتنيف المحاليل الوريدية نسأأبة لى تصترية البالسأأما لى أسأأصية التصتر‪،‬‬
‫تسأأأأأأأريب مملصل‬ ‫صمنخفضأأأأأأأة التصتر‪ ،‬صمرتفعة التصتر زانىر لقرة المماليل الصريدية ‪.‬‬
‫منخفض التصتر ينقص م الضأأأأرط الملصلي للبالسأأأأما صيسأأأأبب مركة الماء م الميز خارج‬
‫الخاليا لى الميز داخل الخاليا‪ .‬أما تسأأأأأريب المملصل أسأأأأأصي التصتر ليمالى على الضأأأأأرط‬
‫الملصلي للبالسما‪ .‬صبالنسبة للمملصل مرتفع التصتر ليرلع م الضرط الملصلي للبالسما صيسبب‬
‫مركة الماء م الميز داخل الخاليا لى الميز خارج الخاليا‪.‬‬
‫(‪ )7‬مبدأ التعادل الكهربائي ‪ :electroneutrality‬يشأأأأأأير التعادل الكأربائي لى المفاى على‬
‫التصاز لي الشمنات الكأربائية السالبة صالمصابة لي صسط ما‪.‬‬
‫ليزيصلصايا ً تقصم الخاليا بالمفاى على الت عادل الكأربائي على طرلي غشأأأأأأأأاء الخلية صذلك‬
‫بالسأأأماح بدخصل أص خرصج الشأأأصارد السأأأالبة صالمصابة متى يتمقق التعادل الكأربائي‪ .‬صتلعب‬
‫مضأأأخات الشأأأصارد المصاصدة لي أغشأأأية الخاليا الدصر الرئيسأأأي لي ذلك لمثالً تقصم مضأأأخة‬
‫‪ Na+/K-‬بإخراج شأأأاردة الحأأأصديصم المصابة م الخلية ص دخال شأأأاردة البصتاسأأأيصم المصابة‬
‫أيضا ً بدمً منأا‪.‬‬
‫تكص الشأأمنة الكأربائية القريبة م غشأأاء الخلية سأألبية ميث يتصلد كمص العمل‪ .‬تةتي أهمية‬
‫المفاى على التعادل الكأربائي لمنع مدصث اضأأأأأطراب شأأأأأاردي أص اضأأأأأطراب لي التصاز‬
‫الممضي القلصي صبالتالي مدصث خلل لي صىائف الخلية‪.‬‬
‫يطبق مبدأ التصاز الكأربائي أيضأأأأا ً عند تمضأأأأير السأأأأصائل الصريدية العالاية لمثالً المملصل‬
‫الملمي الن ىامي يمتصي حأأأأأأأصديصم ذي الشأأأأأأأم نة المصا بة ميلي مصل صيمتصي على الكلصر‬
‫‪154‬ذي الشمنة السالبة ‪154‬ميلي مصل أيضاً‪.‬‬
‫كما يطبق مبدأ التعادل الكأربائي عند مسأأأاب لاصة الحأأأصاعد لي التصاز الممضأأأي القلصي‬
‫زرااع بمث التصاز الممضي القلصي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪174‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )6- 8‬مضخة ‪ Na/K‬التبادلية عبر الغشاء الخلوي‬

‫ب‪ .‬تنظيم حجم السوائل على مستوى الخلية ‪:cell volume‬‬

‫لي المالة الطبيعية يمك للماء أ يعبر الغشأأية الخلصية بالملصل بسأأأصلة دخصمً صخرصااً‪ ،‬صلك‬
‫هذه انلية ذا اسأأتمرت بدص ضأأبط قد تلدي لى انتفاخ الخلية صانفاارها‪ ،‬أص لى انكماشأأأا صلي‬
‫ما أ يمدث خلل كبير لي صىائف الخلية أص قد تمصت الخلية‪ .‬صيتعلق تنىيم مام‬ ‫كال المالتي‬
‫صتلعب ‪3‬لليات رئيسأأأأية‬ ‫سأأأأصائل الخلية أيضأأأأا ً بالمفاى على كمص غشأأأأاء الخلية أثناء الرامة‪.‬‬
‫لضبط مام السصائل لي الخلية‪:‬‬
‫‪ -‬صاصد البرصتينات كبيرة المام صذات الشأأأأأأأمنة السأأأأأأأالبة داخل الخلية صالتي تعيد تصزع‬
‫الشصارد الخره للمفاى على التعادل الكأربائي على طرلي غشاء الخلية‪.‬‬
‫‪ -‬صاصد مضخات خاحة بالحصديصم تمنع دخصل الحصديصم لى داخل الخلية زمضخة‪Na-‬‬
‫‪K‬‬
‫‪ -‬المفاى على مستصه ثابت تقريبا ً للحصديصم زالملصلية خارج الخاليا‪.‬‬
‫ت‪ .‬حركة الستتتتتتتوائل عبر أغشتتتتتتتية الشتتتتتتتعريات الدموية ‪fluid movement across‬‬
‫‪:capillary membranes‬‬
‫تنتىم مركة السأأأأصائل عبر أغشأأأأية الشأأأأعريات بقصه ليزيائية‪ ،‬صبالخحأأأأائص الخاحأأأأة لألمياز‬
‫المختلفة زالممتصه الشاردي صالبرصتيني لأا صلألغشية شبم النفصذة التي تفحل بي هذه المياز‪.‬‬
‫(‪ )1‬تتألف أغشية أو جدر الشعريات الدموية من طبقتين زالشكل ‪: 7- 8‬‬
‫‪ -‬الخاليا البطانية للشتتتتتتعريات صالتي تحأأأأأأطف لى اانب بعضأأأأأأأا البعض تتميز بصاصد‬
‫لراات بي خالياها البطانية ضالية لصاصد ثقصب لي الخاليا أميانا ً‪.‬‬
‫‪ -‬طبقة الغليكوكاليكس ‪ glycocalyx‬صهي طبقة برصتينية رقيقة تبط البطانة الصعائية‬
‫صتقصم بدصر المحفاة للازيئات صم تسمح للازيئات البرصتينية الكبيرة بالنفصذ عبرها‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪175‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل (‪ )7- 8‬طبقتا‬
‫جدار الوعاء الشعري‬

‫(‪ )2‬أنواع الشتتعريات الدموية‪ :‬تختلف نفصذية الشأأعريات الدمصية للماء بي أعضأأاء الاسأأم المختلفة‬
‫باختالف صىائفأا‪:‬‬
‫‪ -‬ذات نفصذية عالية ادا ً كما لي الكبد صنقي العىام زبسأأأأبب صاصد الفراات بي الخاليا البطانية‬
‫للشعريات صيمك أ تسمح للكريات الممر صالبيض بالمرصر ضالة للازيئات الكبيرة‪.‬‬
‫‪ -‬أص ذات نفصذية متصسطة كما لي الكبب الكلصية صزغابات المعاء الدقيقة زبسبب صاصد الثقصب‬
‫لي الخاليا البطانية للشعريات صتسمح للازيئات الكبيرة بالمرصر‪.‬‬
‫‪ -‬أص نفصذية شأأأأأبم منعدمة صتصحأأأأأف بالكتيمة كما لي المااز الصعائي الدماغي زبسأأأأأبب غياب‬
‫الفراات بي الخاليا البطانية للشأأأأأأأعريات صالتي تسأأأأأأأمح لقط للماء صالازيئات الحأأأأأأأريرة‬
‫كالشصارد بالمرصر‪ .‬انىر الشكل ز‪8- 8‬‬

‫الشكل (‪ )8- 8‬اختالف شكل‬

‫الشعريات الدموية ونفوذيتها‬
‫في األعضاء المختلفة‪:‬‬
‫أ‪ -‬اليمين‪ :‬الشعريات ذات‬
‫الفراات ليما بي‬
‫الخاليا البطانية‪.‬‬
‫ب‪ -‬الوسط‪ :‬الشعريات ذات‬
‫الثقصب لي الخاليا البطانية‪.‬‬
‫ج‪ -‬اليسار‪ :‬الشعريات قليلة‬
‫النفصذية أص الكتيمة‬

‫(‪ )3‬ضتتتتغط الرشتتتتح ‪ :filtration pressure‬تلعب الضأأأأرصط المشأأأأكلة لي الشأأأأعريات الدصر‬

‫الرئيسأي لي مركة السأصائل عبرها‪ .‬تدعى ممحألة الضأرط لي الميز الصعائي صالتي تلدي لى‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪176‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫مركة السأأصائل صالذصائب لى داخل أص خارج الصعية بضتتغط الرشتتح‪ ،‬صالذي يتعلق بنصعي م‬
‫الضرط‪:‬‬
‫‪ -‬الضتتغط المائي الستتكوني(الهيدروستتتاتيكي) ‪ :hydrostatic pressure‬صهص الضأأرط‬
‫الذي يمدثم الماء لي ميز مرلق على ادرا الصعاء‪ .‬الضأأأرط الأيدرصسأأأتاتيكي للدم هص القصة‬
‫التي يطبقأا الدم على ادرا الصعاء الدمصي‪ .‬المبدأ لي الضأأرط الأيدرصسأأتاتيكي هص أ الماء‬
‫أص السأأائل يتمرك م المنطقة عالية الضأأرط لى المنطقة منخفضأأة الضأأرط‪ .‬صيتعلق الضأأرط‬
‫الأيدرصستاتيكي لي الصعية الدمصية بشكل كبير بالضرط الشرياني‪.‬‬
‫‪ -‬الضتغط الغرواني ‪ :oncotic pressure‬يدعى أيضأا ً ‪colloid-oncotic pressure‬‬
‫صهص عبارة ع قصة اذب أص سأأأأأأأمب متصلدة م الازيئات الضأأأأأأأخمة خاحأأأأأأأة البرصتينات‬
‫زاللبصمي ب شكل أ سا سي صالتي م تعبر الغ شية شبم النفصذة عادة‪ .‬يعتبر ال ضرط الررصاني‬
‫أمد القصه التي تنىم مركة السأأأصائل عبر الغشأأأية الميصية‪ ،‬ميث يتمرك الماء م المملصل‬
‫لى المملصل مرتفع تركيز البرصتي زالشكل‪9- 8‬‬ ‫منخفض تركيز البرصتي‬

‫الشتتتتتكل (‪ ) 9 - 8‬الضتتتتتغط الغرواني‪ :‬حركة الماء باتجاو طرف الغشتتتتتاء ذي التركيز المرتفع لجزيئات‬
‫البروتين‬

‫صتعبر معادلة ستتتتتارلنغ ‪ Starling equation‬ع ضأأأأرط الرشأأأأح عبر أغشأأأأية الشأأأأعريات‬
‫الدمصية كمايلي‪:‬‬
‫مدروج الضغط الغرواني ما بين‬ ‫ـــ‬ ‫مدروج الضغط الهيدروستاتيكي ما بين‬ ‫ضغط الرشح ≈‬
‫الشعريات والسائل الخاللي‬ ‫الشعريات والسائل الخاللي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪177‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫لإذا كا ضتتتتغط الرشتتتتح موجبا لإ الماء يترك الصعية الدمصيةزالبالسأأأأما نمص السأأأأائل الخاللي‬
‫صيمدث الرشح صهذا ما يمحل على الاأة الشريانية م الشعريات أي لي بدايتأا‪.‬‬
‫أما ذا كا ضتتغط الرشتتح ستتالبا ليعصد الماء باتااه الصعية صيمدث اممتحأأاص صهذا ما يمحأل‬
‫على الاأة الصريدية م الشعريات أي لي نأايتأا زانىر الشكل ‪. 10- 8‬‬
‫يلدي الخلل لي هذه انلية لى تشأأأكل الصذمات أميانا ً بسأأأبب زيادة الرشأأأح كما لي الصذمة الرئصية‬
‫المترالقة بارتفاع الضأأرط الشأأرياني‪ ،‬أص نقص اممتحأأاص بسأأبب بطء مركة الدم كما لي قحأأصر‬
‫القلب أص بسبب نقص لي برصتينات البالسما‪.‬‬
‫الشكل (‪ )10- 8‬القوى المؤثرة في ضغط الرشح عبر غشاء الوعاء الشعري‬

‫الخالصتتتة‪ :‬تلعب للية الضأأأرط الملصلي المتعلقة بشأأأكل أسأأأاسأأأي بتركيز شأأأاردة الحأأأصديصم الدصر‬
‫الساسي لمركة السصائل ما بي الميز داخل الخاليا صالسائل الخاللي زخارج الخاليا ‪ .‬صتلعب للية‬
‫الرشح زالضرط الأيدرصستاتيكي صالضرط الررصاني الدصر الساسي لمركة السصائل ما بي داخل‬
‫الصعية صالصسط الخاللي‪.‬‬

‫‪ .4‬آليات ضبط توازن السوائل في الجسم ‪fluid balance in the body‬‬

‫‪:control of‬‬

‫التنىيم الممكم للتصاز بي الصارد صالحأأأأأأأادر م الماء صتصزع الماء لي الاسأأأأأأأم يعد أمرا ً ميصيا ً‬
‫أي اضطراب لي تصاز أص تصزع السصائل يلدي‬ ‫لألداء المثل لكل صىائف العضاء لي الا سم‪ ،‬ص‬
‫لى خلل كبير لي صىائف عدة أعضاء لي الاسم‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪178‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫يتم تنىيم تصاز السأأصائل لي الاسأأم عمصما ً بالتنظيم الحلولي أو األستتموزي ‪osmoregulation‬‬
‫صتنىيم المام صمنعكس العطش‪.‬‬
‫صتتداخل عدة أعضاء صلليات لضبط تصاز السصائل زالشكل‪: 11- 8‬‬

‫الشكل (‪ )11- 8‬آلية التنظيم الحلولي للسوائل في الجسم‬

‫دور مستقبالت الحلولية في الوطاء‪:osmoreceptors‬‬ ‫أ‪.‬‬

‫لي المامت الطبيعية تقصم مسأأأأتقبالت الملصلية لي منطقة الصطاء بكشأأأأف أي ترير لي تصترية السأأأأائل‬
‫خارج الخاليا بمسأأأأاسأأأأية عالية زبمارد ترير بنسأأأأبة ‪ %2-1‬لي التصترية صتسأأأأتايب بالتمكم بإلراز‬
‫هرمص ‪ ADH‬م النخامى الخلفية‪ .‬يلدي لقد السصائل لى زيادة الحصديصم صالملصلية‪ ،‬صبالتالي تفعيل‬
‫مسأأأأأأأتقبالت الملصليأأأة لينتج ع ذلأأأك تمريض منعكس العطش صزيأأأادة تمرر الأرمص مضأأأأأأأأأاد‬
‫امدرار‪.ADH‬‬
‫عند الشأأخص الطبيعي تلدي هذه التريرات لى زيادة تناصل الماء صنقص اطراح الماء مما يمالى على‬
‫تصاز الماء‪ .‬ثم تةتي أهمية مسأأأتقبالت الضأأأرط ‪baroreceptors‬التي تتمسأأأس لنقص المام صهي‬
‫أقل مسأأأاسأأأية م مسأأأتقبالت الملصلية زتسأأأتايب عند ترير مام الدم بنسأأأبة ‪ ، %10-7‬لك لعاليتأا‬
‫كبيرة لي تمريض لراز ‪ ADH‬ذا تفعلت‪.‬‬
‫ب‪ .‬الهرمون المضاد لإلدرار‪: (ADH) antidiuretic hormone‬‬
‫يقصم الصطاء بإنتاج هرمص الـأأأ ‪ ADH‬صيتم تمزينم لي الردة النخامية الخلفية ليفرز بعدها لي الدصرا‬
‫العام‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪179‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫يفرز‪ ADH‬م غدة النخامى الخلفية اسأأأأأتاابة مرتفاع الملصلية لي الدم زالتي تتمدد بشأأأأأكل رئيسأأأأأي‬
‫بشاردة الحصديصم م خالل تمسس صتمريض المستقبالت ال ملصلية لي الصطاء‪.‬‬
‫يقصم الـأأأأأأأ ‪ ADH‬بتنىيم ملصلية البالسما‪ ،‬ليعمل على زيادة امتحاص الماء م قبل القناة الاامعة لي‬
‫الكلية ص عادة الملصلية لى مستصاها الطبيعي‪ .‬صيلدي صاصده لى لراغ البصل المكثف‪.‬‬
‫كما أ نقص المام الدصراني أيضا ً يمرض لراز الـأأ ‪ ADH‬م خالل تمريض مستقبالت المام لي‬
‫الايب السباتي ص البأري ص امذي اميسر‪.‬‬
‫للـأأأأ ‪ ADH‬دصر مقبض لألصعية الشريانية أيضا ً مما يزيد م المقاصمة الصعائية المميطية صيلدي لى‬
‫ارتفاع ضرط الدم‪.‬‬
‫أما لي مامت انخفاض الملصلية لي البالسأأأأما ليتم تثبيط لراز‪ ADH‬صبالتالي يزيد طراح البصل م‬
‫قبل الكلية لكي ترتفع الملصلية صتعصد لمسأأأأأأأتصاها الطبيعي‪ ،‬صهنا يتم امدرار صطرح بصل ممد منخفض‬
‫الكثالة‪.‬‬
‫م ممرضات لراز الـ ‪ ADH‬أيضاً‪ :‬الشدة ‪ stress‬صاللم‪ ،‬صالارامة‪.‬‬
‫‪:thirst‬‬ ‫ت‪ .‬العط‬
‫باإلضأأأالة الى الأرمص المضأأأاد لشدرار‪ ،‬يقصم العطش ايضأأأا بتنىيم السأأأائل الخارج الخلصي‪ ،‬يتم‬
‫تمريض العطش بشأأأكل أسأأأاسأأأي م قبل نفس العصامل التي الي تزيد م الراز الأرمص المضأأأاد‬
‫لشدرار‪ .‬صلذلك لي المريض الصاعي الذي ي ستطيع ال شرب مع منعكس عطش سليم مع تصلر الماء‬
‫معىم الماء المتناصل م يتم بسأأأأأأبب‬ ‫م يمحأأأأأأل لرط حأأأأأأصديصم لي التناصل الطبيعي للصابات‪.‬‬
‫العطش‪ ،‬نما يشأأكل العطش للية امتياطية‪ .‬م ممرضأأات العطش‪ :‬زيادة ملصلية البالسأأما‪ ،‬صنقص‬
‫المام الدصراني‪ ،‬صانخفاض الضرط الشرياني‪.‬‬
‫ث‪ .‬الكلية ‪:kidney‬‬
‫صتعتبر أهم عضص لي ضبط تصاز السصائل صالشصارد لي الاسم‪ ،‬بل هي الصىيفة الرئيسية للكلية‪.‬‬
‫تقصم الكلية بشكل طبيعي بفلترة ‪ 180‬لتر م البال سما بشكل يصمي عند الشخص البالغ‪ .‬بينما تقصم‬
‫باطراح لقط ‪ 1.5‬لتر م البصل‪ .‬معىم الماء المرتشأأح يعاد امتحأأاحأأم م الكلية مباشأأرة بشأأكل‬
‫منفعل زم يمتاج لطاقة ‪ ،‬برض النىر ع هرمص ‪ ،ADH‬ميث يعاد امتحأأأأأأأاص الحأأأأأأأصديصم‬
‫خاحة صيتبعم الماء بتةثير المدرصج الملصلي الماحل‪.‬‬
‫يتمدد مام البصل بمقدار ممل الذصائبزالشأأأأأصارد صبةقحأأأأأى ملصلية للبصل يمك أ تنتج‪ .‬تتراصح‬
‫ملصلية البصل ما بي ‪ 800-500‬ميلي أسأأأأأأأمصل‪/‬كغ‪ .‬يمك للكلية أ تزيد م تركيز البصل صترلع‬
‫م ملصلية البصل متى ‪ 4-3‬أضأأأأأأعاف القيمة الطبيعية‪ .‬تعمل الكلية بشأأأأأأكل مسأأأأأأتقل أص م خالل‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪180‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫امسأأأتاابة للرسأأأائل المنقصلة عبر الدم‪ ،‬مثل اأاز الريني ‪-‬أنايصتنسأأأي ‪-‬ألدصسأأأتيرص أص هرمص‬
‫‪.ADH‬صبالخالحة تقصم الكلية بالدصار التالية‪:‬‬
‫عادة امتحاص السصائل ص طرامأا مسب مالة السصائل لي الاسم‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬تستايب لتةثيرات هرمص ‪ ADH‬لي عادة امتحاص الماء أص طرمم‬
‫‪ -‬تنىيم تصترية السأائل خارج الخاليا م خالل عملية اعادة امتحأاص الحأصديصم بشأكل‬
‫رئيسي‬
‫‪ -‬امطراح النصعي لبعض الشصارد الخره مثل البصتاسيصم صالأيدرصاي ‪.‬‬
‫ج‪ .‬جهتتتاز الرينين‪-‬أنجيوتنستتتتتتتين‪-‬ألتتتدوستتتتتتتتيرون ‪renin-angiotensin-aldosterone‬‬
‫‪:system‬‬

‫يلدي نقص المام الدصراني لى زيادة الراز الريني م الكلية الذي يلدي الى تشكل النايصتنسي ‪.‬‬
‫يعمل النايصتنسأأأأأأأي على مداث التقبض الصعائي‪ ،‬صيلدي لى زيادة ضأأأأأأأرط الدم‪ ،‬صم تةثيرات‬
‫النايصتنسأأأي الخره أنم يمرض على العطش صبالتالي يتم شأأأرب الماء لتمسأأأي المام الدصراني‪.‬‬
‫لى‬ ‫ينتج طليعة النايصتنسأأأأأأأي بداية م الكبد باسأأأأأأأم النايصتنسأأأأأأأينصاي الذي يتفكك بفعل الريني‬
‫أنايصتنسأأي لي الدم‪ .‬يمرض النايصتنسأأي غدة قشأأر الكىر على نتاج هرمص اللدصسأأتيرص الذي‬
‫عادة امتحأأأأأأاص الحأأأأأأصديصم زصمعم الماء ص طراح‬ ‫يلثر على النابيب البعيدة لي الكلية ليزيد م‬
‫البصتاسأأيصم صالأيدرصاي ‪ ،‬ليعمل كذلك على تمسأأي المام داخل امصعية‪ ،‬صبذلك لإ اللدصسأأتيرص‬
‫يلعب دصرا ً هاما ً لي تنىيم المام الدصراني‪ .‬يسأأأاهم كل م الكبد صالكلية صغدة قشأأأر الكىر لي تنىيم‬
‫عمل اأاز الريني ‪-‬أنايصتنسي ‪-‬ألدصستيرص زالشكل ‪. 12- 8‬‬

‫الشكل (‪ )12- 8‬جهاز الرينين‪-‬أنجيوتنسين‪-‬ألدوستيرون‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪181‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ح‪ .‬الجهاز العصبي الودي ‪:sympathetic system‬‬
‫النقص لي المام سأأأأأأأصف يلدي لى زيادة التنبيأات الصدية‪ ،‬التي تلدي لى زيادة النتاج القلبي م‬
‫خالل زيادة القلصحية القلبية صزيادة النقل صسرعة القلب‪ ،‬ضالة لى زيادة لي مقاصمة الشرايي ‪ .‬كما أ‬
‫تفعيل الاأاز الصدي يمرض على لراز الريني صبالتالي تفعل اأاز الريني ‪-‬أنايصتنسأأأي ‪-‬ألدصسأأأتيرص‬
‫تمريض الاأاز‬ ‫صتةثيراتم المعرصلة لي مبس الماء صالحأأأأأأصديصم صالتقبض الصعائي‪ .‬صبالممحأأأأأألة‬
‫الصدي يمس المام الدصراني صيرلع الضرط الشرياني كمعاصضة لنقص المام الماحل‪.‬‬

‫خ‪ .‬الببتيدات المدرة للصوديوم ‪:natriuretic peptides‬‬

‫هي مامصعة م الببتيدات الأرمصنية التي تلثر على مام السصائل لي الاسم صالصىيفة القلبية الصعائية‪.‬‬
‫لأا أنصاع المشأأأأأصر منأا الببتيد الذيني المدر للحأأأأصديصم )‪.atrial natriuretic peptide(ANP‬‬
‫تتفعل هذه الببتيدات اسأأتاابة لزيادة لي المام صارتفاع لي ضأأرط أاصاف القلب زمثالً لي قحأأصر القلب‬
‫صتعمل على زيادة طراح الحصديصم‪ ،‬صتصسيع الصعية‪ ،‬صمعاكسة‬ ‫اممتقاني‪ ،‬صالقحصر الكلصي المزم‬
‫عمل اأاز الرني ‪ -‬أنايصتنسي ‪ -‬ألدصستيرص ‪.‬‬

‫‪ .5‬السوائل الوريدية العالجية ‪ Intravenous fluids‬أو المحاليل الوريدية ‪IV‬‬

‫‪:solutions‬‬

‫هي مماليل محأأنعة لتعصض سأأصائل الاسأأم المفقصدة‪ .‬تتةلف المماليل الصريدية م مكصني أسأأاسأأيي ‪:‬‬
‫الماء صمادة منملة ليأازالذصائب ‪ ،‬صيكص مامصع شأأأمنة الذصائب التي ليأا تعادل الحأأأفر ليتمقق مبدأ‬
‫التعادل الكأربائي‪ .‬صبناء على الذصائ ب المصاصدة تترير خحأأأأأأأائص هذه المماليل صيتم تقسأأأأأأأيمأا لى‬
‫أنصاع ثالثة رئيسية‪:‬‬
‫‪ -‬مماليل بلصرانية زكريستالية‬
‫‪ -‬مماليل غرصانية‬
‫‪ -‬مماليل سكرية‬
‫كما تقسم بمسب نسبة تصترية المملصل لى تصترية البالسما لى ثالثة أحناف‪:‬‬

‫المحاليل أستتتتتتوية التوتر ‪ isotonic solutions‬صالتي تكص تصتريتأا مشأأأأأأابأة لتصترية البالسأأأأأأما‬
‫ز‪ 300-280‬ميلي أسمصل‪/‬كغ‬

‫المحاليل منخفضة التوتر ‪ hypotonic solutions‬صالتي تكص تصتريتأا أقل م تصترية البالسما‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪182‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫المحاليل مرتفعة التوتر ‪ hypertonic solutions‬صالتي تكص تصتريتأا أعلى م تصترية البالسأأما‬
‫صيعتبر المملصل النمصذاي هص الذي يكص أسأأأأصي التصتر‪ ،‬صم يسأأأأبب اضأأأأطرابات شأأأأاردية‪ ،‬صأ يمصي‬
‫ذصائب يمك استقالبأا لي الاسم‪.‬‬

‫أ‪ .‬المحاليل البلورانية ‪:crystalloid solutions‬‬

‫يدخل لي تركيب هذه المماليل ضالة للماء الشصارد صالتي يمكنأا أ تعبر عبر الغشية شبم النفصذة‪،‬‬
‫صالماء الذي ليأا يتبع مركة الشصارد لي الاسم بآلية الملصل‪.‬‬
‫تتصزع السصائل البلصرانية لي الاسم بسأصلة لي الميز خارج الخاليا بنسب متفاصتة بي داخل الصعية‬
‫صالصسط الخاللي مسب تركيبأا‪.‬‬
‫يمكنأا أيضا ً أ تدخل الميز داخل الخاليا صلك بنسبة أقل‪.‬‬
‫م مزايا السصائل البلصرانية ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬رخيحة الثم‬
‫‪ -‬سألة التخزي صتدصم لفترة طصيلة‬
‫‪ -‬قليلة التةثيرات الاانبية عمصما ً‬
‫‪ -‬تنصعأا لتناسب امختاللات لي المعالاة بي المرضى‬
‫‪ -‬ندرة امرتكاسات التمسسية لأا‬
‫يصاد العديد م أشكال هذه المماليل الممضرة تااريا ً انىر الادصل‪.‬‬
‫ونتناول هنا أهمها بالتفصيل‪:‬‬
‫(‪ )1‬المحلول الملحي النظامي‪ :normal saline‬صيتةلف م كلصر الحصديصم بنسبة ‪ %0,9‬ص يمتصي‬
‫الحصديصم بتركيز ‪ 154‬ميلي مصل‪/‬ل‪ ،‬صالكلصر بنسبة ‪ 154‬ميلي مصل‪ /‬ل لقط دص شصارد أص ذصائب‬
‫أخره‪ ،‬صيعتبر بشأأأأأأأكل عام اسأأأأأأأصي التصتر زتصتريتم ‪ 308‬أي مرتفع التصتر قليالً رغم أ تركيز‬
‫الحأأأأأأأصديصم صالكلصر ليم أعلى م البالسأأأأأأأما أص السأأأأأأأائل خارج الخاليا زمصالي ‪ 140‬ميلي مصل‬
‫للحصديصم ص‪ 100‬ميلي مصل للكلصر لي البالسما ‪ .‬يصاد أيضا ً المملصل الملمي النىامي مع الرلصكصز‬
‫أص ما يدعى اختحارا ً بـ ‪ ،D5S‬مشابم تقريبا ً للملمي النىامي مع ضالة الرلصكصز لم‪.‬‬

‫توزعي‪ :‬ينتشر المملصل الملمي النىامي لقط لي الميز خارج الخاليا صيتصزع ليم مسب أقسام هذا الميز‬
‫زقاعدة الرباع أي ربعم يبقى داخل الصعية صثالثة أرباعم يذهب لى الصسط الخاللي‪ .‬لمثالً بعد تسريب‬
‫لتر صامد منم تبقى لي الصعية الدمصية كمية ‪ 250‬مل صتذهب كمية ‪ 750‬مل لى الصسأأأأأأأط الخاللي‪.‬‬
‫استتتتطبابي‪ :‬كمعيض مام لي لقد المام أص الحأأأدمة‪ ،‬صينبري أ يعطى لي الحأأأدمة النزلية بنسأأأبة ‪4-3‬‬
‫أضعاف مام الدم النازف‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪183‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬التأثيرات الجانبية‪:‬‬
‫▪ لرط ممصلة الماء صالحأأأصديصم خاحأأأة بصاصد قحأأأصر لي الكلية أص القلب‪ ،‬مما قد يسأأأبب‬
‫صذمة مميطية أص صذمة رئصية‬
‫▪ صذمة لي النسأأأأاة نتياة تمدد اللبصمي صنقص الضأأأأرط الررصاني لي البالسأأأأما زقد ينتج‬
‫عنأا متالزمة الاصبات المميطية أص لي البط ‪compartment syndrome‬‬
‫▪ المماض امستقالبي مفرط الكلصر‬
‫▪ اضأأأطراب التخثر التمددي زتمدد عصامل التخثر خاحأأأة مع عطاء أماام عالية يمك مع‬
‫كل البلصرانيات‬
‫(‪ )2‬المحاليل البلورانية الفيزيولوجية ‪ physiological solutions‬أو تدعى أيضتتتتتتتا بالمحاليل‬
‫المتوازنة ‪ :balanced solutions‬المملصل المتصاز هص الذي يشأأأأأأأبم تركيبم البالسأأأأأأأما كما ً‬
‫صكيفاً‪ ،‬ميث يمتصي على الحأأأأأأصديصم‪ ،‬صالبصتاسأأأأأأيصم‪ ،‬صالكلصر‪ ،‬صالمرنزيصم‪ ،‬صالكالسأأأأأأيصم صبتراكيز‬
‫مشأأأابأة للبالسأأأما‪ ،‬ضأأأالة لى ذصائب قابلة لالسأأأتقالب‪ .‬صأهمأا مملصل رينار‪ Ringer’s‬ميث تم‬
‫تمضأأأأأير هذه المماليل كمماكاة لتركيب البالسأأأأأما لي الاسأأأأأم لتاللي التةثيرات الاانبية التي ترالق‬
‫الم عال اة بالمملصل الملمي الن ىامي‪ .‬تم تقل يل تركيز الحأأأأأأأصديصم‪ ،‬صتم تقل يل كم ية الكلصر لي هذه‬
‫المماليل‪ .‬كما تم لي بعضأأأأأا ضأأأأالة ذصائب قابلة لالسأأأأتقالب مثل الالكتات ‪ lactate‬أص السأأأأيتات‬
‫‪ acetate‬أص المامت ‪ malate‬لأا صالتي تسأأتقلب لي النسأأاة لى بيكربصنات صذلك لتانب مدصث‬
‫المماض امسأأأأتقالبي الذي يمحأأأأل مع المملصل الملمي النىامي زالادصل ‪ . 3- 8‬صبالطبع م يمك‬
‫ضأأأأأالة البيكربصنات مباشأأأأأرة لى المماليل لنأا تترسأأأأأب لي الكيس‪ .‬المثلة عليأا مملصل الرينار‬
‫مكتات ‪ Lactated Ringer‬صيدعى أيضا ً مملصل هارتما ‪ ،Hartmann’s‬أص الرينار أسيتات‪،‬‬
‫أص مملصل ‪ Sterofundin‬ميث تم ضأأأأأأالة السأأأأأأيتات صالمامت لم‪ ،‬أص مملصل ‪Plasma-Lyte‬‬
‫الذي يمتصي على المرنزيصم‪ ،‬صالسأأأأأأأيتات صالرلصكصنات‪ .‬المماليل الفيزيصلصاية أص المتصازنة هي‬
‫أسصيم التصترية أيضاً‪.‬‬
‫‪ -‬توزعها نفس تصزع المملصل الملمي النىامي بميث أنأا تنتشأأأأأأأر بالمعىم لي الميز خارج‬
‫الخاليا‬
‫‪ -‬استطباباتها‪ :‬اإلماهة خالل العمل الارامي‪ ،‬صالمعالاة الممالىة الرصتينية أي مااة السصائل‬
‫اليصمية‬
‫‪ -‬اآلثار الجانبية والتحذيرات‪ :‬تشأأأأأأأبم انثار الاانبية لأا تلك التي تمدث مع المملصل الملمي‬
‫النىامي‪ ،‬لك مدصث المماض امسأأتقالبي مفرط الكلصر أقل‪ .‬م يمك اسأأتخدام المماليل التي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪184‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫تمتصي على الكالسأأأيصم لتمديد صمدة الكريات الممر المكدسأأأة قبل نقلأا زمثل رينار مكتات‬
‫خشية اتماده مع السيترات صتشكيلم رصاسب لي اأاز نقل الدم‪.‬‬
‫(‪ )3‬المحاليل البلورانية منخفضتتتتتة التوتر ‪ :hypotonic solutions‬صتتحأأأأأف لي أنأا تنقص م‬
‫الضرط الررصاني صانخفاض تصترية البالسما‪ ،‬صتلدي لى انزياح الماء م الميز خارج الخاليا لى‬
‫الميز الخلصي مما قد يسأأأأأأأبب الصذمة الخلصية صتملل الخاليا زمنأا الكريات الممر ‪ .‬المثلة عليأا‬
‫المملصل الملمي نحف النىامي ‪½ NS %0,45‬زليم نحف كمية الحصديصم صالكلصر المصاصدة لي‬
‫الملمي النىامي‪ ،‬صالمملصل الملمي ربع النىامي ‪ ¼ NS %0,0225‬زليم ربع كمية الحأأأأأأأصديصم‬
‫صالكلصر المصاصدة لي الملمي النىأامي ‪ .‬قأد تسأأأأأأأتخأدم هأذه الممأاليأل للمعأالاأة الممأالىأة اليصميأأة‬
‫بالسصائل‪ ،‬لك استخدامأا بكميات كبيرة يسبب الصذمة الدماغية صارتفاع التصتر داخل القمف‪ ،‬لذلك م‬
‫تستخدم لي مال الصذمة الدماغية أص النزصف داخل القمف زكما لي رضصض الرأس ‪.‬‬
‫الجدول (‪ )3- 8‬تركيب بعض المحاليل البلورانية‬

‫(‪ )4‬المحتتاليتتل البلورانيتتة مرتفعتتة أو مفرطتتة التوتر ‪ :Hypertonic crystalloids‬صتتميز أنأأأا‬

‫تمتصي تراكيز مرتفعأأة م الحأأأأأأأصديصم مثأأل المملصل الملمي ‪%3‬صالملمي ‪ .%7,5‬عنأأدمأأا تزيأأد‬
‫تصتريتأا ع ‪ 900‬ميلي أسأأمصل‪/‬ل ياب تسأأريبأا لي القسأأطرة الصريدية المركزية صليس المميطية‪.‬‬
‫صيعصد تةثيرها لى رلعأا لتصترية البالسما صانزياح الماء لى البالسما م الميز خارج الخاليا ثم م‬
‫الميز دا خل الخال يا‪ .‬م ميزات أا أن أا تق لل ال ما اة م المام المعطى م يث تعطى بار عة مصالي‬
‫‪ 4‬مل‪/‬كغ لقط‪ ،‬كما أنأا تقلل م الصذمة النسياية صالخلصية‪ ،‬لك نحف عمرها داخل الصعية الدمصية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪185‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫قريب م المماليل أسأأأأصية التصتر صقد يكص لأا تةثير مقص لقلصحأأأأية القلب‪ ،‬صمصسأأأأع صعائي أيضأأأأاً‪.‬‬
‫تسأأأتطب كمعيضأأأات مام لي لقد المام لي الصذمات الدماغية بعض رضأأأصض الدماغ صم يسأأأتطب‬
‫ا ستخدامأا المطصل‪ .‬م لثارها الاانبية لرط تركيز ال حصديصم‪ .‬كما أ رلعأا لتصترية البال سما يمك‬
‫أ يسبب انمالل لي الكريات الممر‪.‬‬
‫أهم استخداماتها‪:‬‬
‫‪ -‬معالاة الصذمة الدماغية أيا ً كا سببأا زمثل رض دماغي‪....‬‬
‫‪ -‬لي نعاش المرصق زلتخفيف الصذمة النسياية‬
‫‪ -‬لي نقص الحصديصم الشديد‬
‫ب‪ .‬المحاليل الغروانية ‪:colloid solution‬‬

‫تدعى المماليل الررصانية بأذا امسم ممتصائأا على ازيئات كبيرة زبرصتينية أص غير برصتينية صالتي‬
‫م يمك لأا أ تعبر الغشأأية شأأبم النفصذة ميث أنأا م تسأأتطيع عبصر ادرا الشأأعريات صلذلك تبقى‬
‫لي الصعية الدمصية صترلع الضرط الررصاني للبالسما صترلع مام البالسما ‪ .%100‬تتعلق قصتأا لي‬
‫تمديد مام الدم بصزنأا الازيئي‪ ،‬صتتعلق مدة تةثيرها بنحأأف عمرها لي البالسأأما‪ .‬قد يمدث ارتشأأاح‬
‫للررصانيات لى خارج الشأأأأأأأعريات الدمصية مما يمد م تةثيرها كما يمحأأأأأأأل لي امنتا الاأازي‬
‫‪sepsis‬صاملتأابات الاأازية‪.‬‬

‫قد تكص أسأأأأأأأصية الررصانية ‪ iso-oncotic‬أص منخفضأأأأأأأة الررصانية ‪ hypo-oncotic‬أص مرتفعة‬

‫الررصانية ‪ hyperoncotic‬صذلك نسأأأأبة لى الضأأأأرط الررصاني لي البالسأأأأما‪ .‬قد تكص الررصانيات‬
‫أيضا ً مماليل متصازنة أي مماكية لتركيب الشصارد لي البالسما أص غير متصازنة‪.‬‬

‫‪ -‬أهم استتتتتطباباتها‪ :‬تسأأأأتخدم الررصانيات كمعيضأأأأات مام لمرضأأأأى نقص المام الشأأأأديد أص‬
‫الحدمة الدصرانية‪ ،‬صلك م غير الصاضح هل هي ألضل أم البلصرانيات‪ .‬بشكل عام تستخدم‬
‫كخط ثاني بعد البلصرانيات‪.‬‬
‫‪ -‬من مزاياها‪:‬‬
‫▪ تساهم لي تعزيز الضرط الررصاني لي البالسما‬
‫▪ تبقى لترة أطصل داخل الصعية الدمصية صبالتالي لأي لعالة كمعيضأأأأأأأات مام ‪volume‬‬
‫‪expanders‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪186‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬أهم مساوئها وتأثيراتها الجانبية‪:‬‬
‫▪ تعتبر غالية الثم عمصما ً صاستخدامأا أقل م المماليل البلصرانية‬
‫▪ تسبب ارتكاسات تمسسية‬
‫▪ تةثيرات اانبية أخره‪ :‬مثل الأيماسيل ‪ HES‬قد يسبب قحصرا ً كلصيا ً‬
‫▪ قد تسبب صذمة رئصية‬
‫▪ اضطراب لي تخثر الدم‬
‫‪ -‬أنواعها الرئيسية‪:‬‬
‫▪ منتاات الدم زكالحأأأأفيمات صالبالسأأأأما المامدة الطازاة لأا اسأأأأتطباباتأا الخاحأأأأة صم‬
‫تستخدم كمعيضات مام‬
‫▪ البرصتينية م اللبصمي البشري ‪human albumin solution‬‬
‫▪ الايالتينية ‪gelatin based‬‬
‫▪ النشصية ‪ starch based‬أص السكرية المركبة‬
‫(‪ )1‬األلبومين البشتتتتتتتري ‪ :human albumin‬صمتصلر بتراكيز ‪ %4‬منخفض الررصانية‪%5 ،‬‬
‫أسأأأأأأأصي الررصانية‪ %20 ،‬ص ‪ %25‬مرتفعا الررصانية‪ .‬صزنم الازيئي ‪ 69000‬دالتص ‪ .‬يعتبر‬
‫كمعيض مام لعال يزيد المام خالل ‪ 30‬دقيقة‪ ،‬صيستمر تةثيره لى ‪ 24-16‬ساعة‪.‬‬
‫(‪ )2‬الجيالتينات ‪ :Gelatins‬هي ببتيدات مشأأأأتقة م الكصماي البقري‪ .‬صلأا ثالثة أنصاع رئيسأأأأية‬
‫مسأأأأأأأأب المأأادة المضأأأأأأأأالأأة المرتبطأأة بأأالايالتي يتراصح صزنأأأا الازيئي مأأا بي ‪-30000‬‬
‫‪350000‬دالتص ‪ .‬تضأأأاف ليأا الشأأأصارد المختلفة‪ .‬نحأأأف عمرها ‪ 2,5‬سأأأاعة صيسأأأتمر تةثيرها‬
‫كمعيض للمام مابي ‪ 3-1‬سأأأأأأأاعات‪ ،‬أي مدة تةثيرها أقل م باقي الررصانيات‪ .‬المثلة عليأا‬
‫هيماسأأأأيل ‪ ،Hemacell‬ايلفصنديصل ‪ .Gelofusine‬أهم تةثيراتأا الاانبية التفاعالت التةقية ثم‬
‫اضطرابات التخثر‪.‬‬
‫(‪ )3‬الغروانيات النشتتتتتتوية (‪ :hyroxyethyl starches (HES‬صهي مشأأأأأأتقة م نشأأأأأأصيات‬
‫طبيعية‪ .‬أص ما أنتات لي سبعينيات القر الماضي‪ ،‬لأا تراكيز مختلفة ‪ %3‬منخفضة الررصانية‪،‬‬
‫‪ %6‬أسأأأأأأأصية الررصانية‪ %10 ،‬مرتفعة الررصانية ‪ ،‬صأصزا ازيئية مرتفعة تبدأ م ‪ 70‬ألف‬
‫صمتى ‪ 450‬ألف دالتص ‪ ،‬صنسأأأأبة تمديد المام لي البالسأأأأما ‪ %100‬أص أكثر مسأأأأب تركيزها‪.‬‬
‫يطصل نحأأأأأأأف عمرها لي البالسأأأأأأأما ص طرامأا بمسأأأأأأأب صزنأا الازيئي‪ .‬تتراصح مدة تةثيرها‬
‫المعيض للمام ما بي ‪ 12-8‬سأأأأاعة‪ ،‬صتطرح ع طريق الكلية‪ .‬لأا أربعة أايال زالشأأأأكل ‪- 8‬‬
‫‪ . 13‬أهم تةثيراتأا الاانبية خطصرة مدصث القحأأأأأأأصر الكلصي خاحأأأأأأأة مع الصزا الازيئية‬
‫المرتفعأأة‪ ،‬صاضأأأأأأأطرابأأات التخثر صالحأأأأأأأفيمأأات صالمكأأة‪ .‬الايأأل الاأأديأأد منأأأا هص الرابع مثأأل‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪187‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ Tetraspan‬ز‪ 0,42\ 130‬هص مملصل متصاز مشأأأأأأأابم لتركيب البالسأأأأأأأما يقل معم مدصث‬
‫القحصر الكلصي صاضطراب الحفيمات‪.‬‬
‫(‪ )4‬الديكسترانيات ‪ : dextran’s solutions‬هي نصع م السكريات المركبة صمتصلرة لقط لي‬
‫الصميات المتمدة المريكية صلأا حأأأأأأأنفا بمسأأأأأأأب صزنأا الازيئي ما ‪ ،40000‬أص ‪70000‬‬
‫دالتص يسأأتمر تةثيرها ما بي ‪ 5-3‬سأأاعات‪ .‬صتطرح بشأأكل رئيسأأي ع طريق الكلية‪ .‬تةثيراتأا‬
‫الاانبية أكثر م غيرها صخاحأأأأأأة التفاعالت التةقية‪ ،‬صالسأأأأأأمية الكلصية‪ ،‬صاضأأأأأأطرابات التخثر‪،‬‬
‫صلذلك لم تستخدم م نادراً‪.‬‬

‫الشكل (‪ )13- 8‬أجيال الغروانيات النشوية ‪HES‬‬

‫ت‪ .‬المحاليل السكرية ‪: glucose solutions‬‬

‫مثالأا التقليدي المملصل السأأأكري ‪ %5‬المشأأأأصر بالديكسأأأترصز ‪ D5W %5‬صهص مملصل منخفض‬
‫التصترز‪ 253‬ميلي أسمصل‪/‬ل يمتصي على الماء صالرلصكصز ‪50‬غ‪/‬ل‪.‬‬

‫(‪ )1‬تم تصتتتنيع محاليل أخرى ميث مزج الرلصكصز مع البلصريات لرلع السأأأمصلية أص لتعصيض بعض‬
‫المااة م الكربصهيدرات زالرلصكصز صمنأا‪:‬‬
‫‪ -‬أسصية التصتر‪ :‬مثل مملصل ‪ D5 ¼ S‬ز‪ 355‬ميلي أسمصل‪/‬ل‬
‫‪ -‬أص مرتفعة التصتر‪ :‬مثل مملصل ‪ D5 NS‬ز‪ 586‬ميلي أسأأمصل‪/‬ل ‪ ،‬صمملصل ‪D5 ½ S‬‬
‫‪،‬ز‪ 432‬ميلي أسمصل‪/‬ل ‪،‬صمملصل ‪D5 LR‬ز‪ 525‬ميلي أسمصل‪/‬ل‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪188‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )2‬توزعها‪ :‬يتميز المملصل السكري ‪ %5‬أنم يتصزع لي كل أمياز الاسم مثل تصزع الماء الكلي لي‬
‫الاسأأأأأأم ز قاعدة الثالث ‪ ،‬أي ثلثيم ينتشأأأأأأر لى الميز داخل الخاليا‪ ،‬صثلثم يبقى لي الميز خارج‬
‫الخاليا صم يبقى لي البالسما م ‪ 12/1‬منم لقط‪ .‬بالنسبة للرلصكصز المصاصد لي المملصل السكري‬
‫لينتج لي النأاية‬ ‫لإنم يدخل لى داخل الخاليا صيستقلب م خالل تنفس الخلية زبصاصد الكساي‬
‫ثاني أكسأأأأأيد الكربص صالماء زالماء أيضأأأأأا ً ‪ ،‬صكل ازيء غلصكصز يصلد ‪6‬ازيئات م الماء م‬
‫خالل اسأأأأأأأتقالبم لي الخاليا‪ ،‬ولذلك هذو المحاليل معيض جيد للماء(اإلماهة)‪ .‬بالنسأأأأأأأبة لتصزع‬
‫المماليل السكرية الخره لأص يختلف مسب ممتصاها م الحصديصم‪.‬‬

‫مثال‪ :‬ذا تم تسأأأأأأريب لتر م المملصل السأأأأأأكري ‪ %0,5‬لإنم يتصزع كالتالي‪ :‬مصالي ‪ 650‬مل‬
‫للميز داخل الخاليا‪ ،‬ص‪ 350‬مل تقريبا ً لي الميز خارج الخاليا‪ ،‬يتصزع من أا مصالي ‪ 270‬لي‬
‫الصسأأأط الخاللي صيبقى لقط مصالي ‪ 80‬مل لي الصعية الدمصية أي ضأأأم البالسأأأما ولذلك فإن‬
‫محلول ‪ D5W‬ال يستخدم كمعيض حجم نهائيا لبقاء جزء ضئيل جدا مني في البالسما‪.‬‬

‫(‪ )3‬استطباباتها‪:‬‬
‫‪ -‬يسأتطب مملصل ‪ D5W‬بشأكل أسأاسأي للصقاية م انخفاض سأكر الدم عند مرضأى السأكري‬
‫المعتمدي على النسصلي ‪ ،‬صقد يستخدم لعالج لرط الحصديصم‪.‬‬
‫معىم هذه المماليل يسأأأأأأأتخدم إلعطاء المااة اليصمية الممالىة م السأأأأأأأصائل صالشأأأأأأأصارد‬ ‫‪-‬‬
‫صالرلصكصز‪ ،‬صأيضا ً إلماهة المرضى لي مامت التافاف‪.‬‬
‫(‪ )4‬التحذيرات‪ :‬صتعتبر المماليل السأأكرية مضأأاد اسأأتطباب لي الصذمات الدماغية زكما لي رضأأصض‬
‫الرأس لنأا تزيد م الماء داخل الخاليا‪ ،‬صم تعطى لي نقص البصتاسيصم لنأا تمرر النسصلي‬
‫الذي يلدي منزياح البصتاسأأأأأأأيصم لى داخل الخاليا صنقحأأأأأأأانم لي البالسأأأأأأأما‪ .‬كما م تعطى هذه‬
‫المماليل لي مامت اإلنعاش بالسصائل بشكل عام لعد ادصاها‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬لماذا يضتتتاف الغلوكوز إلى الماء في المحلول الستتتكري وال يعطى الماء فقط وريديا‬
‫إلماهة المريض؟‬

‫الماء لصمده دص شأأأأأأأصارد أص ذصائب يكص بدص تصترية‪ ،‬صبالتالي لي مال تسأأأأأأأريبم‬ ‫‪-‬‬
‫الصريدي لإنم يدخل لى الكريات الممراء بآلية الملصل صيلدي لى انماللأا زانمالل الدم ‪،‬‬
‫صلذلك م يعطى الماء صريديا ً مباشرة أبدا ً صمبد م ضالة ذصائب أص شصارد معم‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪189‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ث‪ .‬خالصة توزع مختلف أنواع المحاليل الوريدية في الجسم‪:‬‬
‫يىأر الادصل التاليز‪ 4- 8‬تصزع بعض أنصاع المماليل لي أمياز الاسأأأأم المختلفة صذلك بعد‬
‫تسريب لتر صامد منأا‪:‬‬
‫الجدول (‪ )4- 8‬توزع مختلف المحاليل الوريدية بعد تسريب ‪ 1000‬مل ( ‪ 1‬لتر) منها‬
‫الحيز الوعائي‬ ‫الحيز الخاللي‬ ‫الحيز داخل الخاليا‬ ‫المحلول‬

‫‪ 350‬مل‬ ‫‪ 650‬مل‬ ‫‪0‬حفر‬ ‫‪0,9% NS‬‬

‫‪ 1000‬مل‬ ‫‪0‬‬ ‫غروانيتتتات (ألبومين أو ‪0‬‬

‫‪)HES‬‬
‫‪ 80‬مل‬ ‫‪ 270‬مل‬ ‫‪ 650‬مل‬ ‫‪D5W‬‬

‫‪ 215‬مل‬ ‫‪ 460‬مل‬ ‫‪325‬مل‬ ‫‪0,45% saline‬‬

‫صهكأأذا تكص الممأأاليأأل التي تمقق أكبر مام لي الميز الصعأائي زمثأأل ‪ ،0,9%NS‬صاللبصمي‬
‫مناسأأبة كمعيضأأات مام صتسأأتخدم لي نعاش مرضأأى نقص المام صالحأأدمة‪ .‬أما المماليل التي‬
‫تمقق تصااد أعلى لي الميز داخل الخاليا زمثل ‪ D5W‬لأي مناسأأأأأأبة للمعالاة اليصمية الممالىة‬
‫بالسصائل أص لتعصيض التافاف‪.‬‬

‫‪ .6‬المعالجة بالسوائل الوريدية ‪:IV fluid therapy‬‬

‫تعتبر المعالاة بالسأأأصائل الصريدية مثل أي معالاة دصائية مبد لأا م اسأأأتطباب صارعة صمماذير‬
‫صاختالطات‪.‬‬
‫أ‪ .‬استتتتتتطباباتها‪ :‬للمعالاة بالسأأأأأصائل الصريدية ثالثة أنصاع رئيسأأأأأية صليأا يتمدد نصع السأأأأأصائل‬
‫المعطاة صالكميةزالارعة صطريقة امعطاء‪:‬‬
‫(‪ )1‬المعالجة المحافظة ‪:fluid maintenance therapy‬‬
‫‪ -‬وت ستطب لي المامت الفيزيصلصاية الطبيعية لتعصيض الفقد اليصمي لل سصائل سصاء ع طريق‬
‫البصل أص العرق أص التنفس أص البراز عند المرضأأأأأأأى الذي م يسأأأأأأأتطيعص تناصل الطعام أص‬
‫الشراب ع طريق الفم‪ ،‬صليس لديأم عالمات لنقص المام أص التافاف‪.‬‬
‫‪ -‬وتهدف المعالاة الممالىة هنا لى المفاى على التصاز الطبيعي للماء صالشأأصارد لي الاسأأم‪،‬‬
‫صتةمي ازء م الترذيةزالكربصهيدرات صذلك خالل مدة انقطاعأم ع الطعام صالشأأأأأأأراب‪.‬‬
‫صم المثلة على ذلك المرضأى الذي م يسأتطيعص البلع بسأبب سأكتة دماغية ‪ ،stroke‬صما‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪190‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫بعد ارامة المعاء‪ ،‬صاإلماهة ما قبل الارامة مع الحأأأيام‪ .‬تسأأأتطب المعالاة الممالىة لفترة‬
‫قحيرة لقط‪.‬‬
‫‪ -‬الجرعة اليومية من السوائل الوريدية في المعالجة المحافظة مابين ‪ 30-25‬مل‪/‬كغ‬
‫يضأأأأاف المااة اليصمية م البصتاسأأأأيصم‪ ،‬صالحأأأأصديصم‪ ،‬صالكلصر مصالي ‪ 1‬ميلي مصل‪/‬كغ لكل‬
‫منأم‬
‫كما يضاف الرلصكصز بارعة ‪ 100-50‬غ لمنع التقصيض امستقالبي‬
‫‪ -‬تزداد الحاجة من الستتتتتتوائل في حال صاصد ممى‪ ،‬أص نعرق زائد‪ ،‬أص مرصق‪ ،‬أص لرط تأصية‪،‬‬
‫أص صاصد زيادة لي كمية البصل‪ ،‬أص مفرغات زائدة م اأاز الأضأأأأأأم‪ .‬فمثال نحتاج إلى زيادة‬
‫الوارد من الستوائل بمقدار ‪ 150-100‬مل يوميا عن كل ارتفاع بمقدار درجة حرارة واحدة‬
‫فوص الـ ‪.°37‬‬
‫‪ -‬وفي حاالت أخرى ينبغي تحديد كمية الستتتوائل المعطاة كما هص عند المرضأأأى البديني بميث‬
‫تعطى السأأصائل مسأأب الصز المثالي م المقيقي‪ ،‬صأيض أا ُ لي مال صاصد قحأأصر لي الكلية أص‬
‫القلب أص الكبد‬
‫‪ -‬تسأأتخدم الستتوائل البلورانية م نصع ‪ ¼ S‬زملمي ربع نىامي ‪ ،‬أص مملصل الرلصكصز ‪،%5‬‬
‫أص المختلط ‪ ،D5S‬أص ‪ D5 ½ S‬صيمك أ يضاف البصتاسيصم بتركيز ‪ 20‬ميلي مصل‪/‬ل‬
‫‪ -‬التحذيرات‪ :‬قد يمدث نقص الحأأأأصديصم‪ ،‬صينحأأأأح للعصدة لتناصل السأأأأصائل ع طريق الفم لي‬
‫أقرب صقت مالما تسمح مالة المريض بذلك‪.‬‬
‫(‪ )2‬المعالجة التعويضية ‪:fluid replacement therapy‬‬
‫‪ -‬وتستتتتتطب لتعصيض نقص السأأأأصائل زصالشأأأأصارد المرضأأأأي ‪ ،deficit‬صالتي يتم لقدها عبر‬
‫الاأاز الأضأأأأأأأمي‪ ،‬أص البصل‪ ،‬أص النزف‪ ....‬الخ صذلك لي مال التافاف أص لقد المام الخفيف‬
‫لى المتصسط‪ .‬صيتم تقييم مالة المام بمشعرات سريرية صمخبرية زانىر مقاربة مالة السصائل‬
‫صالشصارد عند مريض العناية ‪.‬‬
‫‪ -‬وتهدف إلى حأأأالح امضأأأطراب الماحأأأل لي السأأأصائل ص‪/‬أص الشأأأصارد‪ .‬صمبد هنا م معرلة‬
‫تركيب السائل المفقصد متى يتم تعصيضم‪.‬‬
‫‪ -‬يتم اإلضأأأأالة أص التعديل على المعالاة الممالىة بالسأأأأصائل للمريض مسأأأأب مقدار النقص لي‬
‫السصائل صامضطراب لي الشصارد المصاصد‬
‫‪ -‬يجب معرفة المحتوى الشاردي للسوائل المفقودة من الجسم (راجع الحيز عبر الخاليا)‪ :‬مثال‬
‫يتم لقد البصتاسيصم مع امقياء صامسأال‪ ،‬صهنا ياب تعصيض البصتاسيصم مع السصائل‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪191‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫لى ثالثة أيام لي المامت الخفيفة صالمتصسأأأأأأأطة‪،‬‬ ‫‪ -‬يتم التعويض ببطء عمصما ً على مده يصمي‬
‫صيقأأدر المفقصد بامع القيم التأأاليأأة‪ :‬النتأأاج البصليغ الفقأأد غير الممسأأأأأأأصس المقأأدرغ أي لقأأدا‬
‫ىاهري لخرزمفرغات هضأأأأأأمية‪ ، ...‬أما لي المامت الشأأأأأأديدة ليتم التعصيض السأأأأأأريعزانىر‬
‫اإلنعاش بالسصائل‬
‫‪ -‬يفضل أ يكص معدل اإلعطاء أكثر م معدل المفقصد المقدر بمصالي ‪ 100-50‬مل‪/‬ساعة‬
‫‪ -‬تستخدم هنا السصائل العالاية بشكل عام أسوية التوتر م نصع البلوراية المتوازنة‪ ،‬أص الملمي‬
‫النىامي‪ ،%0,9‬أص ‪ ،D5W‬أص ‪.D5S‬‬
‫‪ -‬لي مال عطاء السصائل مصل العمل الارامي يتم عطاء المريض تعصيضا ُ ع ساعات الحيام‬
‫التي حامأا صيسمى ‪ fluid deficit‬بكمية تعادل مااتم العادية زالممالىة‬
‫صلي مال النزف يتم التعصيض بالسصائل البلصرانية المتصازنة أص بالررصانيات‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬ياب مراقبة اسأأأتاابة المريض صالتقييم الدصري لمالة المام عنده لمعرلة مقدار السأأأصائل التي‬
‫يمتااأا ممقا ً‬
‫بالسوائل ‪:fluid resuscitation‬‬ ‫(‪ )3‬اإلنعا‬
‫‪ -‬صيقح أد بأا المعالاة السأأريعة بإعطاء دفعات كبيرة من الستتوائل وفي وقت قصتتيرزمثالً ‪500‬‬
‫مل أص ‪ 1000‬مل خالل ‪ 30-20‬دقيقة‬
‫‪ -‬صتستطب لي مامت نقص المام الشديد أص الحدمة الدصرانية‪ ،‬أي عند المرضى المراي ‪.‬‬
‫‪ -‬صتهدف لى الممالىة على ترصية العضاء الميصية م خالل تمس المام الدصراني بالسصائل‪،‬‬
‫ميث أ التةخر لي ع طاء السأأأأأأأصائل أص ع طاء كميات قليلة لي هذه المامت قد يلدي لى‬
‫محصل أذية نقص الترصية لي العضاء الميصية صالصحصل لمرملة الحدمة الالعكصسة زانىر‬
‫اإلنعاش لي بمث الحدمة‬
‫‪ -‬تعطى المحاليل البلورانية أسأأصية التصتر مثل المملصل الملمي النىامي صالرينار‪ ،‬أص البلصرانية‬
‫عطاء المماليل الررصانية أيضاً‪.‬‬ ‫المتصازنة زمثل مملصل هارتما ‪ ،‬صيمك‬
‫‪ -‬ينبري تانب امسأأأأأأأتخدام المفرط للسأأأأأأأصائل ميث لم العديد م التةثيرات الاانبية‪ :‬مثل تدهصر‬
‫الكساة نتياة صذمة رئصية أص العلصصزالشلل المعصي نتياة صذمة المعاء أص متالزمة ارتفاع‬
‫الضرط داخل البط ‪.‬‬
‫‪ -‬يتم تصايم المعالاة بالسأأصائل باسأأتخدام المراقبة الأيمصديناميكية المتقدمة للمالة المامية زانىر‬
‫مقاربة السصائل صالشصارد عند مريض العناية المركزة ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪192‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ب‪ .‬اختالطات المعالجة بالسوائل الوريدية‪:‬‬
‫‪ o‬لرط ممصلة السصائل‪ :‬صذمة مميطية‪ ،‬صذمة رئصية‪ ،‬ارتفاع التصتر داخل البط ‪ ،‬صمتالزمة‬
‫الاصبات العضلية‪.‬‬
‫‪ o‬نقص المام‬
‫‪ o‬اضطرابات شاردية‬
‫‪ o‬اضطراب التصاز الممضي القلصي‬
‫‪ o‬امنتا العائد لصاصد القسطرة الصريدية‪ ،‬أص اإلاراءات غير العقيمة‬

‫‪ .7‬اضطرابات السوائل والشوارد ‪:fluid & electrolytes disorders‬‬

‫أ‪ .‬التجفاف ‪ dehydration‬ونقص الحجم ‪:hypovolemia‬‬

‫(‪ )1‬التجفتتاف‪ :‬هص النقص الكلي لي سأأأأأأأصائأأل الاسأأأأأأأم صالأأذي قأأد يكص معزصمً أص مترالق أا ً مع لقأأد‬
‫الملحزالحأأأصديصم ‪ ،‬لك نسأأأبة لقد الماء تفصق لقد الحأأأصديصم بكل المصال‪ ،‬مما يلدي لى ارتفاع‬
‫الحأأأصديصم لي البالسأأأما صارتفاع تصترية البالسأأأما‪ .‬أما نفاد الحجم ‪ volume depletion‬أو‬
‫نقص الحجم ‪ :hypovolemia‬لأص مدصث نقص لي السأأأأأائل خارج الخاليا عندما يزداد الفقد‬
‫لي الملح صالماء ع الصارد اليصمي صبشكل مستمر‪.‬‬
‫(‪ )2‬اآللية المرضية‪ :‬لي مال التافاف ترتفع تصترية البالسما بسبب لرط الحصديصم يسبب ذلك سمب‬
‫السأأأأأأأصائل م داخل الخاليا‪ .‬يمرض ارت فاع تصتر ية البالسأأأأأأأ ما منعكس العطش‪ ،‬ك ما يمرض‬
‫مستقبالت الملصلية‪ ،‬صتفرز النخامى الخلفية هرمص الـأأأأأأ‪ ADH‬الذي يزيد عادة امتحاص الماء‬
‫ع طريق النابيب الاامعة لي الكلية‪ ،‬صلك ميتم تحليح النقص الماحل لي السصائل ما بسبب‬
‫غياب اإلمسأأأأأأأاس بالعطش كم هص لي مالة غياب الصعي‪ ،‬أصعدم قدرة المريض على تناصل الماء‬
‫بسأأأأأأأبب المرض الشأأأأأأأديد ‪ .‬أما نقص مام السأأأأأأأائل خارج الخاليا صنقص المام الدصراني لينبم‬
‫مستقبالت الضرط لي الاأاز الدصراني مما يمرض على لراز الـ ‪ ADH‬أيضا ً كما أنم يمرض‬
‫كل م الاأاز الصدي صاأاز الريني ‪-‬أنايصتنسأأأأأي ‪ -‬ألدصسأأأأأتيرص ‪ ،‬ليقصم اللدصسأأأأأتيرص بإعادة‬
‫امتحأأاص الماء صالحأأصديصم م النابيب البعيدة لي الكلية‪ ،‬كما يقصم النايصتنسأأي مع التمريض‬
‫الصدي بإمداث تقبض لي الصعية الدمصية لتمسأأأي الضأأأرط الدمصي زصتمصيل الدم لى العضأأأاء‬
‫الميصية ‪ ،‬ميث غالبا ً ما يترالق نقص المام الدصراني مع هبصط الضرط الشرياني‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪193‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫خالصتتتتة‪ :‬ذا ً التافاف يعبر ع نقص السأأأأائل داخل الخاليا‪ ،‬صلقد المام يعبر ع نقص المام داخل‬
‫الصعية الدمصية‪ ،‬صقد ياتمع كال امضطرابي التافاف صنقص المام لي نفس المريض‪.‬‬

‫(‪ )3‬أسباب فقد السوائل من الجسم‪:‬‬

‫‪ -‬قد ينتج ع الفقد ع طريق الكليةزامدرار‬
‫‪ -‬أص الفقد م الاأاز الأضمي زاإلقياء أص اإلسأال‬
‫‪ -‬أص يمدث الفقد في الحيز الثالث ‪ :third space loss‬يق حد بم ال سصائل التي تفقد خارج‬
‫الخاليا صلك ليس لي الميز الخاللي أص لي الصعية الدمصية‪ ،‬ميث تكص غير قابلة للتبادل مع‬
‫الميزي داخل صخارج الخاليا صبالتالي تعتبر غير صىيفية زبسأأبب ارتشأأاح البرصتينات معأا ‪.‬‬
‫يشأأار لى لقد السأأصائل لي المرصق‪ ،‬ص لى رض النسأأاة الشأأديد كما لي الارامات الكبره‪،‬‬
‫ص لى تامع السأأأصائل المرضأأأي لي البريتصا أصلي اصف الانب بالميز الثالث‪ .‬كما قد يشأأأار‬
‫بالميز الثالث أيض أا ً لى عادة تصزع السأأصائل م الميز الصعائي لى الخاللي‪ ،‬صهنا يكص لقد‬
‫المام نسأأأأأبية زالمام الكلي للماء صللسأأأأأائل خارج الخاليا طبيعي ‪ .‬تمدث هذه المالة بسأأأأأبب‬
‫التصسأأأع الصعائي الشأأأديد‪ ،‬أص بسأأأبب أذية طبقة الرليكصكاليكس‪ ،‬صزيادة الرشأأأح خارج الصعية‬
‫الدمصية كما لي امنتا الاأازي ‪ ،sepsis‬صالتآق‪.‬‬
‫‪ -‬الفقد بالتعرص الغزير‪ :‬التعرق أمر ليزيصلصاي هام م أال تمكم الاسأأأأأأأم بالمرارة‪ ،‬لكنم قد‬
‫يشأأأأأأكل محأأأأأأدرا ً كبيرا ً لفقد الماء صالشأأأأأأصارد‪ .‬الفقد اليصمي للعرق متفاصت ما بي ‪ 100‬لى‬
‫‪ 8000‬مل لي اليصم‪ .‬اإلنتاج العىمي للعرق يقدر بـأأأأأأأأ ‪ 50‬مل‪/‬د أص ‪ 2000‬مل‪/‬سأأاعة عند‬
‫الشخص المتةقلم‪ ،‬صيسبب لي المامت الشديدة لقد ‪ %25‬م سصائل الاسم الكلية‪ .‬صقد يحل‬
‫لقد الحصديصم لي اليصم لى ‪ 350‬ميلي أسمصل مع العرق لي المامت الشديدة‪.‬‬
‫(‪ )4‬األعراض والعالمات السريرية‪ :‬يسبب لقد السصائل الحرلة نسبياًزالتافاف أعراضا ً بسبب زيادة‬
‫الملصلية صنقحأأأأا المام داخل الخاليا صتكص معىم العراض عحأأأأبية لتةثر الخاليا العحأأأأبية‬
‫أصمً‪ .‬أما أعراض لقد المام لتنتج ع اضأأأأأأأطراب الأيمصديناميكية بسأأأأأأأبب نقص المام داخل‬
‫الصعية الدمصية زمثل هبصط الضأأأرط صتسأأأرع النبض صعادة م تمحأأأل أعراض عحأأأبية‪ .‬ياب‬
‫كشأأف نقص المام صالتداخل العالاي الباكر قبل مدصث الحأأدمة صالصهط الدصراني زالشأأكل ‪- 8‬‬
‫‪. 14‬‬
‫‪ -‬األعراض العصتتتتبية صتتلخص لي‪ :‬تريم الصعي‪ ،‬صالعطش‪ ،‬صاضأأأأطراب اممسأأأأاسأأأأات‪ ،‬صلي‬
‫المامت الشديدة قد يمحل السباتزالريبصبة ‪ coma‬صامختالاات ‪.seizures‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪194‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬مأأأ الأأأعأأأالمأأأأات السأأأأأأأأأريأأأريأأأأة لأأأنأأأقأأأص الأأأمأأأاأأأم هتتتبتتتوط الضتتتتتتتتتغتتتط االنتتتتصتتتتتتتتتتابتتتي‬
‫‪ postural(orthostatic) hypotension‬صالذي يعتبر م العالمات الباكرة‪ :‬صيتم‬
‫كشأفم بقياس الضأرط الشأرياني عند المريض لي صضأعية امسأتلقاء ثم لي الصقصف‪ .‬صغالبا ً ما‬
‫يشأأأأأأأعر المريض بالدصخة صعدم الثبات على القدمي لي مال الصقصف السأأأأأأأريع‪ .‬لي المامت‬
‫الشديدة قد يمدث لقد صعي عند المريض أثناء الصقصف‪.‬‬
‫‪ -‬تقييم انتباج الالد ميث تىأر الثنية الالدية لكنأا عالمة متةخرة صغير مصثصقة زالشأأأأأأأكل‪- 8‬‬
‫‪ ، 14‬صاللضل منأا تقييم انتباج اللسان ‪ ،tongue turgor‬ميث لي الشخص ذص ماهة‬
‫كالية يكص عنده ثنية صامدة أما لي مالة التافاف لتكص هناك ثنيات ضالية لي اللسا ‪.‬‬
‫‪ -‬لي مامت لقد المام الشديد تمدث الحدمة الدصرانية صتىأر عالمات نقص تروية األعضاء‬
‫كنقص الن تاج البصلي‪ ،‬صبرصدة الطراف بسأأأأأأأ بب التقبض الص عائي المميطي‪ ،‬صتريم الصعي‪،‬‬
‫صهبصط الضرط الشرياني زرااع بمث الحدمة الدصرانية‬
‫(‪ )5‬التدبير‪ :‬يعطى الماء بالفم أص السأأأأأأأصائل السأأأأأأأكرية صريديا ً ببطء لي التافاف‪ ،‬صتعطى السأأأأأأأصائل‬
‫البلصرانية أص الررصانية لي نقص المام بسأأأرعة عادة زانىر المعالاة بالسأأأصائل ‪،‬ص ينبري معرلة‬
‫سبب لفقد السصائل الماحل صعالام‪.‬‬
‫الشكل (‪ )14- 8‬تشكل الثنية الجلدية في التجفاف‬

‫ب‪ .‬فرط حمولة السوائل في الجسم ‪:fluid overload‬‬

‫(‪ )1‬التعريف‪ :‬فرط اإلماهة ‪ overhydration‬صهي مالة لرط الماء لي الاسأأأأأأأم أص ما يدعى‬
‫بامنسأأأأمام بالماء ‪ ،water intoxication‬أما فرط الحجم ‪ hypervolemia‬ليشأأأأير لى‬
‫مالة لرط السائل خارج الخاليا صزيادة مام الدم‪.‬‬
‫(‪ )2‬األسباب‪:‬‬
‫‪ -‬ينتج لرط اإلماهة صلرط المام غالبا ً ع المعالاة بالسأأأأصائل الصريدية مع صاصد صىيفة كلصية‬
‫غير طبيعية كما لي المراض القلبية أص الكبدية أص الكلصية‪ ،‬ميث م تسأأأأأأأتطيع الكلية لي هذه‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪195‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫المامت أ تطرح الماء م الاسم بشكل طبيعي‪ .‬صقد ينتج أيضا ً ع نقل السصائل أص منتاات‬
‫الدم بكميات كبيرة صلي صقت قحير زكما لي نعاش الحدمة ‪.‬‬
‫(‪ )3‬اآللية المرضتتية‪ :‬لي لرط اإلماهة ينخفض الحأأصديصم لي البالسأأما بسأأبب نقحأأم النسأأبي مقابل‬
‫لرط الماء‪ ،‬صتنخفض تصترية البالسأأأأأأأما لينزاح الماء لى داخل الخاليا صيلدي لى تصذم الخاليا‬
‫صاضأأأأطراب لي صىائفأا‪ .‬لي لرط المام يكص مسأأأأتصه الحأأأأصديصم طبيعيا ً عادة صتبقى تصترية‬
‫البالسأأما طبيعية صم تنزاح السأأصائل لى داخل الخاليا صلذلك م تىأر العراض العحأأبية عادة‪،‬‬
‫صقد يرتفع الحصديصم صتصترية البالسما أيضا ً زتسريب مماليل مرتفعة ممتصه الحصديصم ‪.‬‬
‫(‪ )4‬األعراض والعالمات‪ :‬نىرا ً ل خاليا الدماغ مساسة لفرط اإلماهة تحدث االضطرابات العصبية‬
‫باكرا مثل الترير لي السأأأألصك‪ .‬تمدث دصخة أص تخليط ذهني أص هذيا ‪ delirium‬عند المريض‪،‬‬
‫صقد تمدث اضأطراب لي الرلية‪ .‬ضأالة لى مدصث لمم عضألية صتعب‪ ،‬صغثيا ص قياء صتسأرع‬
‫لي التنفس‪ ،‬صزرقة أص نقص لي الكسأأأأأأأاة‪ .‬قد تريب العراض أص تكص خفيفة ذا مدث لرط‬
‫اإلماهة بشأأأأأأأكل تدرياي‪ .‬صلي لرط المام تىأر أعراض صعالمات لرط المام الدصراني‪ :‬مثل‬
‫الصذمة امنطباعية المميطية‪ ،‬انتفاخ الالد‪ ،‬صالصذمة الرئصية‪ .‬انىر الادصل ز‪4- 8‬‬

‫مالحظة‪ :‬قد تمدث المالتي عند المريض أي لرط اإلماهة مع لرط المام‪.‬‬

‫الجدول (‪ )4- 8‬العالمات السريرية لكل من نقص الحجم وفرط الحجم‬

‫فرط اإلماهة‪/‬فرط الحجم‬ ‫التجفاف‪/‬نقص الحجم‬

‫ارتفأأأاع ضأأأأأأأرط الصريأأأد الصدااي البأأأاط‬ ‫▪‬ ‫أعراض عحأأأأأأأب ية‪ :‬تريم الصعي‪ ،‬سأأأأأأأ بات‪،‬‬ ‫▪‬
‫صذمة مميطية‬ ‫اختالاات‬
‫ارتفاع الضرط الشرياني‬ ‫▪‬ ‫افاف الغشية المخاطية زخاحة الفم‬ ‫▪‬
‫صذمة رئصية‬ ‫▪‬ ‫انخماص الالد‬ ‫▪‬
‫انحباب لي اصف الانب‬ ‫▪‬ ‫انخماص الصريد الصدااي الباط‬ ‫▪‬
‫مب لي البط‬ ‫▪‬ ‫شح البصل زمع بصل داك‬ ‫▪‬
‫لي المامت الشأأديدة‪ :‬تىأر عالمات قحأأصر‬ ‫▪‬ ‫هبصط الضرط امنتحابي‬ ‫▪‬
‫القلب مع تسأرع قلب صىأصر حأصت الخبب‬ ‫تسرع القلب‬ ‫▪‬
‫بإحراء القلب‬ ‫لي نقص المام الشأأأأأأأأديأأد تمأأدث أعراض‬ ‫▪‬
‫صعالمات الحدمة‪ :‬هبصط الضرط الشرياني‪،‬‬
‫نبض خيطي سأأأريع‪ ،‬شأأأح أص انقطاع البصل‪،‬‬
‫تطأأأأاصل زم امم تالء الشأأأأأأأعري‪ ،‬برصدة‬
‫الطراف‪ ،‬اضطراب الصعي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪196‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬ارتفاع ضتتغط الوريد الوداجي الباطن ‪ JVP‬لم لائدة لي كشأأف مالة لرط ممصلة السأأصائل‪.‬‬
‫صيتم لمحم صالمريض بصضعية نحف الصس ز‪ 45‬دراة ‪ ،‬صيقاس الـأأأ ‪ JVP‬بطريقة غير‬
‫مباشرة‪ ،‬ميث أ مستصه امتالء الصريد الصداايزنبضم ياب أم يزيد ع ‪ 4-3‬سم لألعلى‬
‫م الثلمة القحأأية‪ ،‬صيمك تمييزه ع النبض السأأباتي بةنم يختفي بالضأأرط عليم صيترير مع‬
‫التنفس ميث ينقص أثناء الشأيق صيزداد بالزلير زالشكل ‪. 15- 8‬‬
‫‪ -‬زيادة صز المريض‬
‫‪ -‬وذمة محيطية تبدأ لي منطقة العاز أص الكامل صتكص انطباعية ‪ pitting edema‬ميث‬
‫م يعصد الالد لصضعم الطبيعي بعد الضرط عليم زالشكل ‪. 15- 8‬‬
‫‪ -‬يمك أ نكشف صاصد ارتفاع لي الضرط الشرياني‬
‫حأأأأأأأرأأاء الخراخر الرئصيأأة كأأدملأأة على مأأدصث الوذمتتة الرئويتتة ‪pulmonary‬‬ ‫‪ -‬يمك‬
‫‪ ،edema‬صيرالقأا عادة نقص لي الكساة الشريانية أص الزرقة‬
‫‪ -‬كما أ قرع البط قد يدل على صاصد سائل مب لي البط‬
‫‪ -‬لي المامت الشديدة تىأر عالمات قحصر القلب مثل تسرع القلب صاحراء حصت الخبب‪.‬‬
‫(‪ )5‬المعالجة‪ :‬يعالج لرط اإلماهة صلرط المام بتمديد السأأأصائل‪ ،‬صبالمدرات‪ ،‬أص سأأأمب السأأأصائل‬
‫برسيل الكلى زالتمال الدمصي ‪ .‬صياب دائما معالاة السبب زقحصر القلب أص الكبد أص الكلية‬

‫الشكل (‪ )15- 8‬من عالمات فرط الحجم‪:‬‬

‫أ‪ -‬ارتفاع ضغط الوريد الوداجي الباطن‬
‫ب‪ -‬وذمة أطراف انطباعية‬

‫ب‬ ‫أ‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪197‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ت‪ .‬االضطرابات الشاردية ‪:electrolytes disturbances‬‬
‫(‪ )1‬تتوزع الشوارد ما بي الميز داخل الخاليا صالميز خارج الخاليا‪ .‬لي البالسما قد تكص الشاردة‬
‫أص تكص مرة متشردة صهص الازء‬ ‫متمدة مع مركبات أخره زمثالً ارتبط الكالسيصم باللبصمي‬
‫الفعال للعنحر‪.‬‬
‫(‪ )2‬لكل شاردة دور حيوي معين لي الاسم يعتمد على تركيزها البالسمي‪.‬‬
‫(‪ )3‬تخضأأأأع هذه الشأأأأصارد لتنىيم دقيق صتصاز ما بي الصارد صالحأأأأادر منأا للمفاى على تركيزها‬
‫البالسمي الطبيعي‪ ،‬صم المعتمد استخدام الصمدة الدصلية لي القياس زانىر الادصل ‪. 5- 8‬‬

‫الجدول (‪ )5- 8‬القيم الطبيعية للشوارد في البالسما‬

‫الوحدة الدولية‬ ‫الوحدة التقليدية‬ ‫الشاردة‬

‫‪ 145-135‬ميلي مصل‪/‬ل‬ ‫‪ 145-135‬ميلي مكالر‪/‬ل‬ ‫صوديوم‬

‫‪ 107-98‬ميلي مصل‪/‬ل‬ ‫‪ 107-98‬ميلي مصل‪/‬ل‬ ‫كلور‬

‫‪ 2,5-2,15‬ميلي مصل‪/‬ل‬ ‫‪ 10-8,6‬مغ ‪%‬‬ ‫كالسيوم كلي‬

‫‪ 1,32-1,16‬ميلي مصل‪/‬ل‬ ‫‪ 5,28-4,64‬مغ ‪%‬‬ ‫كالسيوم شاردي‬

‫‪ 5-3,5‬ميلي مصل‪/‬ل‬ ‫‪ 5-3,5‬ميلي مكالر‪/‬ل‬ ‫بوتاسيوم‬

‫‪ 1,07-0,65‬ميلي مصل‪/‬ل‬ ‫‪ 2,1-1,3‬ميلي مكالر‪/‬ل‬ ‫مغنزيوم‬

‫أص ‪ 2,6-1,6‬مغ ‪%‬‬
‫‪ 1,45-0,87‬ميلي مصل‪/‬ل‬ ‫‪ 4,5-2,7‬مغ ‪%‬‬ ‫فوسفات‬

‫(‪ )4‬ينتج نقصتتتتتتان الشتتتتتتاردة في البالستتتتتتما ع قلة الصارد أص زيادة المفقصد منأا ع طريق اأاز‬
‫الأضأأم أص الكلية‪ ،‬صقد ينتج أيض أا ً ع انزياح الشأأاردة م الميز خارج الخاليا لى الميز داخل‬
‫الخاليا زمثل شاردة البصتاسيصم ‪.‬‬
‫(‪ )5‬كما ينتج زيادة الشاردة في البالسما ع زيادة الصارد منأا أص نقص طرامأا ع طريق اأاز‬
‫الأضأأم أص الكلية‪ .‬صقد ينتج أيض أا ً ع انزياح الشأأاردة م الميز داخل الخاليا لى الميز خارج‬
‫الخاليازكما لي شاردة البصتاسيصم صالمرنزيصم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪198‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )6‬تتفاصت األعراض والعالمات السريرية مضطرابات الشصارد مسب صىائف الشاردة‪ ،‬صسرعة‬
‫تطصر النقص أص الزيأأادة ليأأأا‪ .‬ميأأث قأأد تكص معرضأأأأأأأيأأة أص مع أعراض خفيفأأة لي مأأال‬
‫امضطراب المزم البطيء‪ ،‬صتكص صاضمة صشديدة لي امضطراب الماد السريع‪.‬‬
‫(‪ )7‬ياب دائما ً لي تدبير اضأأطرابات الشأأصارد البحث عن الستتبب ومعالجتي‪ ،‬ضأأالة لى تحأأميح‬
‫امضطراب الماحل لي الشاردة‪.‬‬
‫ث‪ .‬اضطرابات شاردة الصوديوم ‪:sodium disturbances‬‬
‫(‪ )1‬أهمية الصتتتوديوم وتوازني في الجستتتم‪ :‬يشأأأكل الحأأأصديصم الشأأأاردة المصابة الرئيسأأأية خارج‬
‫الخاليا صهص شاردة مركزية هامة ادا ً لي اسم امنسا ميث يتدخل لي الدصار التالية‪:‬‬
‫‪ -‬تنىيم مام الدم صالسصائل لي الاسم‬
‫‪ -‬دصر غير مباشر لي الأيمصديناميكية‬
‫‪ -‬ضرصري للنقل العحبي زنقل السيامت العحبية‬
‫‪ -‬لفعالية العضلة القلبية‬
‫‪ -‬صىائف استقالبية أخره‬
‫يتراصح تركيز الحأأأأأأصديصم الطبيعي لي البالسأأأأأأما ما بي ‪ 145-135‬ميلي مصل‪/‬ل‪ .‬تقدر المااة‬
‫اليصمية م الحأأأأصديصم ما بي ‪ 2-1‬ميلي مكالر‪/‬كغ م صز الاسأأأأم‪ ،‬صهناك تصاز دقيق ما بي‬
‫الحصديصم المتناصل صالمطرصح م الاسم‪ .‬تقصم الكلية بتنىيم مستصه الحصديصم لي البالسما‪ ،‬لفي‬
‫المتناصل اليصمي م الحأأأأأأأصديصم يتم طرمم ع طريق البصل ز‪200-100‬‬ ‫المامت الطبيعية‬
‫ميلي مكالر ‪ .‬على أية مال يمك للكلية أ تطرح بصمً خال م الحصديصم تقريباً‪.‬‬
‫تنتج معىم اضأأأطرابات الحأأأصديصم ع اضأأأطراب لي الماء‪ ،‬ميث يترالق نقص الحأأأصديصم مع‬
‫لرط الماء‪ ،‬صيترالق لرط الحأأأصديصم مع نقص الماء‪ .‬صغالبا ً ما يكص الخلل لي تصزع الحأأأصديصم‬
‫أما الكمية الكلية لتبقى ثابتة‪.‬‬
‫(‪ )2‬نقص ال صوديوم ‪ :Hyponatremia‬صيعرف بةنم نق حا تركيز ال حصديصم لي البال سما تمت‬
‫‪135‬ميلي مصل‪/‬ل‪ .‬صنىرا ً مرتباط الحأأأأأصديصم بشأأأأأكل صثيق بتصاز الماء لي الاسأأأأأم‪ ،‬لإ نقص‬
‫الحأأأأصديصم يترالق باضأأأأطرابات لي تصاز الماء‪ .‬يترالق نقص الحأأأأصديصم لي معىم مامت مع‬
‫لرط الماء‪.‬‬
‫‪ -‬أسباب نقص الصوديوم‪ :‬يمك تقسيمأا لى‪:‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪199‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫▪ فرط أو احتباس الماء فقط‪ :‬قحأأصر القلب‪ ،‬قحأأصر الكلية‪ ،‬قحأأصر الكبد‪ ،‬لرط لراز هرمص‬
‫‪ ADH‬المرضأأي‪ ،‬المعالاة المفرطة بالسأأصائل ناقحأأة التصتر زمثل الرلصكصز ‪ ، %5‬أص لرط‬
‫تناصل الماء‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬م يلدي عادة تناصل الماء بكميات كبيرة لى نقص الحأأأأأأأصديصم عند الشأأأأأأأخاص‬
‫الطبيعيي مالم يتااصز المتناصل ‪ 15-10‬لترم السصائل يصمياً‪.‬‬
‫▪ فرط الماء مع فقد الصتتوديوم‪ :‬ما بعد الارامة‪ ،‬أص المعالاة بالسأأصائل الصريدية غير المناسأأبة‬
‫بعد لقد السصائل م الاسم‪ .‬صلي هذه المصال تكص نسبة الحصديصم‪/‬الماء منخفضة لينتج ع‬
‫ذلك نقص الحصديصم لي البالسما صتنخفض ملصلية البالسما‪ .‬يسبب لرط السكر لي الدم نقحا ً‬
‫لي الحصديصم مع ارتفاع ملصلية البالسما‪.‬‬
‫العراض صالعالمات السأأأأأأريرية‪ :‬الصه ‪ ،‬الرثيا صامقياء‪ ،‬اضأأأأأأطرابات عحأأأأأأبية كالأياج‪،‬‬
‫صالتخليط الذهني‪ ،‬صالسأأأأأبات أص امختالاات‪ ،‬صلمم العضأأأأألية‪ .‬صقد تىأر أعراض لرط الماء‬
‫المرالق زانىر لرط امماهة صلرط المام مثل الصذمات المميطية صصذمة الرئة‪.‬‬
‫‪ -‬المعالجة‪:‬‬
‫▪ معالاة السبب أصمً‬
‫▪ تحأأميح نقص الحأأصديصم بإعطاء المملصل الملمي مرتفع التصتر ‪ %3‬لي المامت الشأأديدة‬
‫صخاحة بصاصد أعراض عحبية‬
‫▪ تمديد الماء أص السصائل الصريدية‪ ،‬ص عطاء المدرات لي مامت لرط اإلماهة أص لرط المام‪.‬‬

‫(‪ )3‬فرط الصتتوديوم ‪ :Hypernatremia‬صيعرف بةنم ارتفاع لي مسأأتصه الحأأصديصم لي البالسأأما‬

‫ع ‪ 145‬ميلي مصل‪/‬ل‪ .‬صيترالق لي معىم الميا مع لقدا السصائل م الاسم زالتافاف صنقص‬
‫المام ‪.‬‬
‫‪ -‬األستتتباب‪ :‬لقدا الماء الزائد م الاسأأأم‪ ،‬عدم تناصل الماء زالحأأأيام مثالً ‪ ،‬لقدا هرمص ‪ADH‬‬
‫زكما لي البيلة التفأة ‪ ،‬صاسأتعمال المدرات‪ .‬تزداد نسأبة الحأصديصم‪/‬الماء صترتفع ملصلية البالسأما‬
‫مع تقلص المام خارج الخاليا‪ .‬صقد ينتج لرط الحصديصم ع اإلعطاء المفرط للسصائل أسصية أص‬
‫مرتفعة التصتر صتترالق مع لرط المام الدصراني‪.‬‬
‫‪ -‬األعراض والعالمات الستتريرية‪ :‬امعياء‪ ،‬اضأأطرابات عحأأبية كالتخليط الذهني صمتى السأأبات‬
‫صامختالاات‪ ،‬تقلحات رمعية‪ ،myoclonus‬صلرط منعكسات‪ .‬لي مل التطصر السريع صالماد‬
‫لفرط الحأأصديصم تكص العراض العحأأبية صاضأأمة‪ ،‬أما لي مال تطصر لرط الحأأصديصم بشأأكل‬
‫بطيء يمحل تةقلم صم تىأر العراض العحبية‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪200‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬المعالجة‪:‬‬
‫▪ معالاة السبب‬
‫عطاء السصائل الفمصية ص‪/‬أص الصريدية منخفضة التصتر زمثل المملصل السكري ‪%5‬‬ ‫▪‬
‫▪ يكص تحميح لرط الحصديصم بطيئا ً زما بي ‪72-48‬ساعة ‪ ،‬باستثناء المامت المادة‪ ،‬متى‬
‫م تمحل الصذمة الدماغية لي التحميح السريع‬
‫ج‪ .‬اضطرابات شاردة البوتاسيوم ‪:potassium disturbances‬‬
‫(‪ )1‬أهمية البوتاستتيوم وتوازني في الجستتم‪ :‬يشأأكل البصتاسأأيصم الشأأاردة المصابة الرئيسأأية للميز‬
‫داخل الخاليا زتركيزه الخلصي مصالي ‪ 155‬ميلي مصل‪/‬ل ‪ .‬لم دصر رئيسأأأأأي لي كمص الرامة‬
‫للخلية‪ ،‬صهام أيضأا ً لصىيفة الكلية‪ .‬يتدخل لي نقل الدلعات العحأبية صالتقلص العضألي بما ليأا‬
‫العضأأأأأأألة القلبية‪ .‬تبلغ المااة اليصمية م البصتاسأأأأأأأيصم للبالغ مصالي ‪ 1,5-1‬ميلي مكالر‪/‬كغ‪.‬‬
‫صتزداد المااة لم بزيادة امستقالب‪ .‬يبلغ التركيز الطبيعي للبصتاسيصم لي البالسما مصالي ‪4,5‬‬
‫ميلي مصل‪/‬ل‪ .‬مرتفاع البصتاسأأأأأأيصم أص انخفاضأأأأأأم لي البالسأأأأأأما تةثيرات على انتقال الدلعات‬
‫العحأأأأبية‪ ،‬صعلى كأربائية القلب ميث قد تمدث الالنىميات القلبية‪ .‬تعتبر الكلية هي العضأأأأص‬
‫المسلصل ع تنىيم مستصه البصتاسيصم لي البالسما بتدخل هرمص اللدصستيرص الذي يطرح‬
‫البصتاسيصم ع طريق البصل‪ ،‬ضالة لألنسصلي صالتفعيل الصديزبيتا‪ β‬ينقحا م البصتاسيصم‪.‬‬
‫(‪ )2‬نقص البوتاستتتيوم ‪ :hypokalemia‬صيعرف بةنم نقص البصتاسأأأيصم لي البالسأأأما لقل م‬
‫‪ 3,5‬ميلي مصل‪/‬ل‪.‬‬
‫‪ -‬أسبابي تنتج ع ‪ 3‬لليات رئيسية‪:‬‬
‫▪ نقص الصارد م البصتاسأأأأيصم‪ :‬سأأأأصاء ع طريق الفم أص عدم تعصيض المااة اليصمية مع‬
‫المماليل الصريدية‪.‬‬
‫▪ ضأأياع البصتاسأأيصم‪ :‬ع طريق اأاز الأضأأم زكما لي اإلسأأأامت‪ ،‬صاإلقياءات ‪ ،‬أص ع‬
‫طريق البصل زبعد عطاء المدرات مثالً‬
‫▪ انزياح البصتاسأأأأيصم م خارج لى داخل الخاليا‪ :‬كما لي القالء‪ ،‬صالمعالاة بالنسأأأأصلي ‪،‬‬
‫صالتمريض الصدي‪.‬‬
‫‪ -‬األعراض والعالمات الستتريرية تعتمد على مسأأتصه البصتاسأأيصم منأا‪ :‬لإذا كا < ‪ 2,5‬ميلي‬
‫مصل‪/‬ل تىأر الالنىم يات القلب ية زمثالً خصارج امنق باض البطين ية‪ ،‬صالرا فا الذيني‪، ...‬‬
‫صتريرات على تخطيط القلب الكأربائي زانخفاض‪ ،ST‬انخفاض مصاة ‪ ،T‬صىأصر مصاة‬
‫‪ ، U‬انىر الشكل ز‪/16- 8‬أ ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪201‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬المعالجة‪ :‬عطاء البصتاسأأأيصم ع طريق الفم أص الصريد مسأأأب مسأأأتصه البصتاسأأأيصم صشأأأدة‬
‫العراض صالعالمات‪ .‬لي مال اإلعطاء الصريدي ياب أم يزيد معدل التسريب ع ‪1-0,5‬‬
‫ميلي مكالر‪/‬كغ‪/‬ساعة‪.‬‬
‫(‪ )3‬ارتفاع البوتاستتيوم ‪ :hyperkalemia‬صيعرف بةنم زيادة لي البصتاسأأيصم لي البالسأأما ع‬
‫‪ 5,5‬ميلي مصل‪/‬ل‪.‬‬
‫‪ -‬األسباب‪:‬‬
‫▪ نقص طراح البصتاسأيصم م الاسأم‪ :‬كما لي القحأصر الكلصي المزم ‪ ،‬الدصية المعاكسأة‬
‫لعمل اللدصستيرص زمثل سبيرينصمكتص ‪spironolactone‬‬
‫▪ انزياح البصتاسأأأأأأيصم م داخل الخاليا لى خارج الخاليا‪ :‬كما لي المماض امسأأأأأأتقالبي‪،‬‬
‫صانمالل الأأدم‪ ،‬أص انمالل الخاليأأا العضأأأأأأأليأأة‪ ،rhabdomyolysis‬أص انمالل الخاليأأا‬
‫الصرمية‪.‬‬
‫‪ -‬األعراض والعالمات ال سريرية‪ :‬يمدث ضعف عضلي صمتى شلل عضلي أمياناً‪ .‬عالمات‬
‫قلبيأأأة‪ :‬تىأر عنأأأد مسأأأأأأأتصه للبصتأأأاسأأأأأأأيصم ‪7-6‬ميلي مصل‪/‬ل‪ ،‬مثأأأل زيأأأادة التلقأأأائيأأأة‬
‫‪automaticity‬صتريرات لي تخطيط القلب الكأربائي زارتفاع مصاة ‪ ،T‬تطاصل مسالة‪P-‬‬
‫‪ ، R‬صلي ارتفاع البصتاسأأأأيصم الشأأأأديد ز‪ 12 -10‬ميلي مصل‪/‬ل يتطاصل مركب ‪ QRS‬صقد‬
‫يمدث تصقف قلب بالالنقباض أص بالرافا البطيني‪ .‬انىر الشكل ز‪/16- 8‬ب‬
‫‪ -‬المعالجة‪:‬‬
‫▪ مماية العضلة القلبية لي مال صاصد عالمات قلبية‪ :‬بإعطاء غلصكصنات الكالسيصم صريديا ً‬
‫▪ أدصية تزيح البصتاسأأأأأأيصم م داخل الخاليا لى خارج الخاليا مثل النسأأأأأأصلي صريديا ً مع‬
‫الرلصكصز‪ ،‬صتحميح المماض بإعطاء البيكربصنات‪ ،‬صلرط التأصية‪.‬‬
‫طراح البصتا سيصم م الا سم‪ :‬بإعطاء المدرات‪ ،‬أص بالتمال الدمصي ‪،hemodialysis‬‬ ‫▪‬
‫باإلرذاذ‪ ،‬أص المركبات الحأأأمرية‬ ‫ممرضأأأات مسأأأتقبالت بيتا كالسأأأالبصتامصل زالفنتصلي‬
‫‪ resins‬التي تلتقط البصتاسيصم صتطرمم ع طريق اأاز الأضم‪.‬‬
‫الشتتكل (‪ :)16- 8‬أ‪ -‬عالمات نقص البوتاستتيوم على تخطيط القلب ب‪ -‬عالمات فرط البوتاستتيوم على تخطيط‬
‫القلب‬
‫ب‬

‫أ‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪202‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ح‪ .‬اضطرابات الكالسيوم ‪:calcium disturbances‬‬
‫(‪ )1‬أهمية الكالسيوم في الجسم‪ :‬يعتبر الكالسيصم مسلصمً ع كثير م الصىائف الأامة لي الاسم‪،‬‬
‫كصىائف الردد الحأأأم‪ ،‬صاأاز التخثر‪ ،‬صالتقلص العضأأألي‪ ،‬صالنقل العحأأأبي‪ .‬يعتبر الكالسأأأيصم‬
‫شأأأأأأاردة مصابة خارج الخاليا صنسأأأأأأبة قليلة لقط منم تكص داخل الخاليا‪ .‬يتصضأأأأأأع ‪ %99‬م‬
‫الكالسأأأأأأأيصم عند البالغ لي السأأأأأأأنا صالعىام صهص الازء الثابت‪ ،‬صالباقي ‪ %1‬لقط هص الازء‬
‫المتمرك القابل للتبادل‪ .‬لي البالسأأأأأما يكص ‪ %50‬م الكالسأأأأأيصم الكلي مرا ً بشأأأأأكل شأأأأأاردة‬
‫مصابة‪ ،‬ص‪ %50‬مرتبطا ً ز‪ %40‬يكص مرتبطا ً باللبصمي ‪ ،‬ص‪ %10‬مرتبط بشأأصارد سأأالبة مثل‬
‫السلفات صالسيترات صالفصسفات ‪ .‬يتراصح التركيز البالسمي للكالسيصم الكلي ما بي ‪2,6-2,2‬‬
‫ميلي مصل‪/‬ل‪ ،‬أما الكالسأأأيصم الشأأأاردي ليتراصح ما بي ‪ 1,5-1,3‬ميلي مصل‪/‬ل‪ .‬بالرغم م أ‬
‫الذي يقاس عادة لي البالسما هص الكالسيصم الكلي‪ ،‬لإ الكالسيصم المر الشاردي لي البالسما هص‬
‫المسلصل ع تةثيرات الكالسيصم صليس الكالسيصم الكلي‪.‬‬
‫(‪ )2‬توازن الكالستتتتتتيوم في الجستتتتتتم‪ :‬يبلغ المتناصل اليصمي للكالسأأأأأأيصم مصالي ‪ 20-15‬ميلي مصل‬
‫صيمتص ‪ %40‬منم صيطرح بالبصل يصميا ً مصالي ‪ 7,5-2,5‬ميلي مصل ميث يشرف على تنىيم‬
‫الكالسيصم لي الاسم انليات التالية‪:‬‬
‫‪ -‬الكلية صهي العضأأأأص السأأأأاسأأأأي المسأأأألصل ع تنىيم مسأأأأتصه الكالسأأأأيصم م خالل عادة‬
‫امتحاص أص طراح الكالسيصم‪.‬‬
‫‪ -‬هرمون جارات الدرص )‪ parathyroid hormone(PTH‬الذي يمرض الكلية على‬
‫عادة امتحأأأاص الكالسأأأيصم صيقلل م طرامم صبذلك يرلع م مسأأأتصه الكالسأأأيصم لي الدم‬
‫صيمنع مدصث نقص ليم‪.‬‬
‫‪ -‬الفيتامين (د) الذي يزيد م امتحاص الكالسيصم م المعاء‪.‬‬
‫‪ -‬كالستتتتتتتيتونين ‪ calcitonin‬الذي يفرز م الخاليا ‪ C‬لي الردة الدرقية صالذي يعمل عل‬
‫تخفيض مستصه الكالسيصم لي الدم م خالل زيادة طرامم صزيادة ترسبم لي العىام‪.‬‬
‫(‪ )3‬نقص الكالستتيوم ‪ :hypocalcemia‬صيعرف بةنم نقص التركيز البالسأأمي للكالسأأيصم الكلي‬
‫ع ‪ 2,1‬ميلي مصل‪/‬ل‪ .‬صيفضأأأأأأأل دائما ً قياس الازء الشأأأأأأأاردي الفعال‪ .‬صيعتبر من الحاالت‬
‫المهددة للحياة ذا كا ماداً‪.‬‬
‫‪ -‬األستتباب‪ :‬يعتبر نقص اللبصمي السأأبب الشأأيع‪ ،‬عصز هرمص ‪ PTH‬كما لي قحأأصر الردد‬
‫اأارات الأدرق‪ ،‬القحأأأأأأأصر الكلصي‪ ،‬عصز ليتأأامي زد ‪ ،‬نقص تنأأاصل أص نقص امتحأأأأأأأأاص‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪203‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الكالسأأأأأيصم م المعاء‪ .‬كما يترالق نقص الكالسأأأأأيصم مع امنتا الاأازي ‪ ،sepsis‬صلرط‬
‫التأصية‪ ،‬صنقل كميات كبيرة م صمدات الكريات الممراء المكدسأأأأة التي تمتصي السأأأأيترات‬
‫زيتمد الكالسيصم مع السيترات لينقص مستصاه لي البالسما‬
‫‪ -‬األعراض والعالمات السريرية‪ :‬أهمأا القلبية ميث يمحل تطاصل مسالة ‪ QT‬زانىر الشكل‬
‫‪ 17- 8‬ممأأا يأير لمأأدصث منىميأأات بطينيأأة خطيرة‪ ،‬صقأأد يمأأدث هبصط لي الضأأأأأأأرط‬
‫الشأأأأرياني‪ .‬أعراض عحأأأأبية مثل متالزمة التكزز ‪ tetanic syndrome‬بسأأأأبب زيادة‬
‫ثارة الصحأأأل العحأأأبي العضأأألي صالتي تتحأأأف بمدصث الخدر صالتنميل لي الفم صاللسأأأا ‪،‬‬
‫صالتشناات العضلية لي اليدي صالقدمي صالصام‪.‬‬
‫‪ -‬المعالجة‪ :‬يعطى الكالسأأأيصم الصريدي ‪ %10‬بشأأأكل كلصر الكالسأأأيصم‪ ،‬أص بشأأأكل غلصكصنات‬
‫الكالسيصم‪ .‬كما ينبري معالاة السبب دائماً‪.‬‬

‫الشكل (‪ )17- 8‬تطاول قطعة ‪ QT‬في نقص الكالسيوم‬

‫(‪ )4‬فرط الكالسيوم ‪ :hypercalcemia‬صيعرف بةنم ارتفاع لي مستصه الكالسيصم لي البالسما‬

‫ع ‪ 2,6‬ميلي مصل‪/‬ل‪ .‬ينتج لرط الكالسيصم لي معىم المامت ع صاصد السرطانات‪ ،‬أص لرط‬
‫نشاط الردد اارات الدرق‪ .‬أهم العراض صالعالمات السريرية الصه العام‪ ،‬صاممساك‪ ،‬صانمم‬
‫العضلية‪ ،‬صامكتئاب أص التخليط الذهني‪ ،‬صالرثيا صامقياء‪ ،‬صالمحيات الكلصية‪ .‬المعالاة‪ :‬تعتمد‬
‫على اإلماهة الايدة بالمماليل الملمية ميث أ الحأأصديصم يقلل م عادة امتحأأاص الكالسأأيصم‬
‫لي الكلية‪ ،‬ضأأالة لى عطاء المدرات لتسأأأيل طراح الكالسأأيصم‪ .‬صقد يسأأتخدم الكالسأأيتصني ‪،‬‬
‫صالستيرصئيدات القشرية زمثل هيدرصكصرتيزص ‪ ،‬صينبري معالاة سبب لرط الكالسيصم‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪204‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫خ‪ .‬اضطرابات المغنزيوم ‪:magnesium disturbances‬‬
‫(‪ )1‬أهمية المغنزيوم وتوازني‪ :‬المرنزيصم شأأأأأأاردة مصابة تتصااد داخل الخاليا بشأأأأأأكل رئيسأأأأأأي‪،‬‬
‫صيتصضأأأع ‪ %50‬منم ضأأأم العىام‪ ،‬القسأأأم خارج الخاليا ثلثم مرتبط باللبصمي لي البالسأأأما‪.‬‬
‫للمرنزيصم أدصار ليزيصلصاية هامة لفي داخل الخلية يتدخل لي تخزي الطاقة صامنتفاع بأا‪،‬‬
‫صلي صتحأأأأأأأنيع البرصتينأأات‪ ،‬صلي ثبأأات الممض النصصي‪ ،‬صلي عمأأل العأأديأأد م النزيمأأات‬
‫صالـأأأأأأأأأ‪ .ATP‬أما خارج الخاليا ليلعب دصرا ً هاما ً لي عمل الصحأأل العحأأبي العضأألي‪ ،‬صالنقل‬
‫العحبي‪ ،‬صعمل الاأاز الناقل لي القلب‪ ،‬صالقلصحية القلبية صالمقصية الصعائية‪ .‬صبشكل عام لإ‬
‫المرنزيصم يعاكس عمل الكالسأأيصم‪ .‬يبلغ المتناصل اليصمي منم ما بي ‪ 20-8‬ميلي مصل‪ ،‬صيمتص‬
‫منم ‪ ،%40‬صيطرح منم لي البصل يصميا ً مصالي ‪ 8- 2,5‬ميلي مصل‪ .‬صيتم تنىيم مسأأأأأأأتصاه لي‬
‫البالسما م قبل اأاز الأضم صالكلية‪.‬‬
‫(‪ )2‬نقص المغنزيوم ‪ :hypomagnesemia‬م أهم السأأأأأأأباب سأأأأأأأصء الترذية‪ ،‬صامسأأأأأأأأال‪،‬‬
‫صالكمصليأأة‪ ،‬أص زيأأادة امطراح الكلصي للمرنزيصم زتنأأاصل المأأدرات‪ ،‬الممأأاض الخلصني‪ ،‬لرط‬
‫الفصسأأأأفات ‪ .‬كثيرا ً ما يرتبط نقص المرنزيصم مع لرط الكالسأأأأيصم‪ .‬كما أ نقص المرنزيصم يلدي‬
‫لى نقص البصتاسأأيصم بسأأبب زيادة طرامم الكلصي‪ .‬العراض صالعالمات السأأريرية‪ :‬العراض‬
‫العحأأأأأأأب ية كالرا فة صالرمع‪ ،‬صالتشأأأأأأأن اات العضأأأأأأأل ية صالرأرأة‪ ،‬صالتريم لي الصعي صال أذيا‬
‫صامختالاات‪ ،‬صالصه العضأأأأأأألي‪ ،‬صالالنىميات الخطيرة زمثل انقالب الذره ‪torsade de‬‬
‫‪ . pointes‬يعأأالج نقص الم رنزيصم بتعصيض المرنزيصم ع طريق الفم لي المأأامت الخفيفأأة‪،‬‬
‫صباإلعطاء الصريدي للمرنزيصم لي المامت الشديدة‪.‬‬
‫(‪ )3‬فرط المغنزيوم ‪ :hypomagnesemia‬صأهم أسأأأأأأأبأأابأأم‪ :‬لرط ممصلأأة المرنزيصم مع صاصد‬
‫قحأأأأصر لي صىيفة الكلية كما يمدث بسأأأأبب تناصل الملينات عند المسأأأأني ‪ ،‬أص بالمعالاة المفرطة‬
‫بسلفات المرنزيصم صريديا ً لي امنسمام المملي‪ ،‬صلي القحصر الكلصي‪ .‬كما يمدث لرط المرنزيصم‬
‫أيضأأأأأا ً لي انمالل الدم‪ ،‬صالمماض الخلصني‪ .‬صيترالق بنقص لي مسأأأأأتصه الكالسأأأأأيصم‪ .‬تتحأأأأأف‬
‫العراض صالعالمات السأأريرية لفرط المرنزيصم بالصه العضأألي صضأأعف المنعكسأأات‪ ،‬صالرثيا‬
‫صامقيا ء‪ ،‬صهبصط الضأأأأرط صالالنىميات القلبية‪ .‬يعالج لرط المرنزيصم الشأأأأديد بإعطاء غلصكصنات‬
‫الكالسأأأأأأأيصم‪ .‬كما تعطى المدرات أص ياره التمال الدمصي مسأأأأأأأب صىيفة الكلية‪ .‬صلي المامت‬
‫الخفيفة يكتفى بتقليل الصارد اليصمي م المرنزيصم‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪205‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫د‪ .‬اضطرابات الكلور‪:chloride disturbances‬‬
‫(‪ )1‬أهمية الكلور وتوازني في الجستتتم‪ :‬يشأأأكل الكلصر الشأأأاردة السأأأالبة الرئيسأأأية لي الميز خارج‬
‫الخاليا‪ ،‬صيشأأأارك الحأأأصديصم لي تمديد مام السأأأائل خارج الخاليا‪ .‬صيتدخل الكلصر لي كمص‬
‫رامة الخلية‪ ،‬صالنقل العحأأأبي‪ ،‬صالتصاز الممضأأأي القلصي‪ ،‬صالضأأأرط الررصاني لي البالسأأأما‪.‬‬
‫يتراصح التركيز البالسأأمي للكلصر ما بي ‪ 107-97‬ميلي مصل‪/‬ل‪ .‬يمدث امتحأأاص الكلصر لي‬
‫القسأم الصل لألمعاء الدقيقة بالتبادل مع شأاردة البيكربصنات‪ ،‬كما يعاد امتحأاحأم لي الكلية مع‬
‫الحأأأصديصم‪ .‬يتم طراح الكلصر لي البراز صالبصل صالعرق‪ .‬يرتبط اسأأأتقالب الكلصر بشأأأكل كبير‬
‫بالحصديصم صالبيكربصنات صبالتصاز الممضي القلصي‪.‬‬
‫(‪ )2‬نقص الكلور ‪ :hypochloremia‬صأهم أسأأبابم لقد الكلصر ع طريق اأاز الأضأأم زاإلقياء‪،‬‬
‫أص رشف مفرزات المعدة ‪ ،‬أص ع طريق الكلية ز عطاء المدرات ‪ ،‬صلي القالء امستقالبي بسبب‬
‫تبأأادلأأم مع البيكربصنأأات المرتفعأأة‪ .‬يترالق نقص الكلصر مع نقص اطراح البيكربصنأأات صزيأأادة‬
‫امتحأأأأأاص الحأأأأأصديصم لي الكلية‪ .‬غالبا ً ما يكص انخفاض الكلصر بال أعراض سأأأأأريرية‪ .‬يعالج‬
‫نقص الكلصر بتعصيض المام‪ ،‬صتحميح امضطراب الممضي القلصي‪ ،‬صمعالاة السبب‪.‬‬
‫(‪ )3‬فرط الكلذور‪ :hyperchloremia‬صأهم أسأأبابم لرط نشأأاط اارات الدرق‪ ،‬أص نقص طرامم‬
‫الكلصي كما لي القحأأأأأأأصر الكلصي أص لرط تناصل الكلصر أص لرط عطائم لي المماليل الصريدية‬
‫الممتصية على الكلصر بتركيز عالي زمثل المملصل الملمي النىامي ‪ ،‬صلي المماض امسأأأأأأتقالبي‬
‫طبيعي الفاصة‪ ،‬صيمك القصل أ لرط الكلصر مرتبط دائما ً باضأأطراب التصاز الممضأأي القلصي‪.‬‬
‫غالبا ً ما يكص لرط الكلصر معرضأأأأأياً‪ .‬صقد تىأر أعراض صعالمات المماض امسأأأأأتقالبي مثل‬
‫العطش‪ ،‬صالصه ‪ ،‬صتنفس كصسأأأأماصل‪ .‬تعتمد معالاة لرط الكلصر على معالاة السأأأأبب‪ ،‬صتعصيض‬
‫المام‪ ،‬ص يقاف الدصية التي تسبب ارتفاع الكلصر‪ ،‬صتقييم صىيفة الكلية‪.‬‬
‫ذ‪ .‬اضطرابات الفوسفات ‪:phosphate disturbances‬‬
‫(‪ )1‬أهمية الفوستتفات في الجستتم‪ :‬يتصااد معىم الفصسأأفات لي العىم‪ ،‬صيعتبر شأأاردة سأأالبة داخل‬
‫خلصية بشأأأأكل رئيسأأأأي‪ .‬يدخل الفصسأأأأفات لي تركيب مركب الطاقة السأأأأاسأأأأي للخاليا ‪،ATP‬‬
‫صداخل الكريات الممر‪ ،‬صلي تركيب البرصتينات الليبيدات الفصسأأأأأأأفصرية صالمماض النصصية‪،‬‬
‫صيعتبر الفصسفات دارئة ‪ buffer‬خلصية صبصلية ضد المماض‪.‬‬
‫(‪ )2‬نقص الفوستتتتتتتفات ‪ :hypophosphatemia‬صينتج ما ع نقص تناصلم‪ ،‬أص زيادة طرامم‬
‫زكما لي عصز ليتامي د‪ ،‬صلرط نشأأأأأأأاط اارات الدرق ‪ ،‬أص انزيامم لى داخل الخاليا زكما لي‬
‫القالء ‪ .‬قد يكص نقص الفصسأأأأأأفات معرضأأأأأأياً‪ ،‬صقد يمحأأأأأأل الخدر‪ ،‬صالضأأأأأأعف العضأأأأأألي‪،‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪206‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫صامخت الاات‪ ،‬صالسأأأأأأبات صامنمالل العضأأأأأألي‪ ،‬صقحأأأأأأصر القلب‪ .‬تعتمد المعالاة على تعصيض‬
‫الفصسفات لمرياً‪ ،‬أص صريديا ً بإعطاء لصسفات الحصديصم‪ ،‬أص لصسفات البصتاسيصم‪.‬‬
‫(‪ )3‬فرط الفوستتتتفات ‪ :hyperphosphatemia‬ينتج لرط الفصسأأأأفات ع لرط تناصلم أص نقص‬
‫طرامم‪ .‬القحأأأصر الكلصي أص امنمالل العضأأألي‪ ،‬أص المماض أص امنسأأأمام بفيتامي د‪ .‬تتضأأأم‬
‫العراض السريرية لرط الترسبات الكلسية صالمحيات الكلصية‪ .‬تتضم المعالاة بزيادة طراح‬
‫الفصسأأأأأأأفات بإعطاء هيدرصكسأأأأأأأيد اللصمنيصم‪ ،‬أص بإزامة الفصسأأأأأأأفات لى داخل الخاليا بإعطاء‬
‫المماليل السكرية مفرطة التصتر‪ ،‬صقد ياره التمال الدمصي لي بعض المامت‪.‬‬

‫‪ .8‬مقاربة السوائل والشوارد في مريض العناية المركزة‬

‫‪:fluids and electrolytes approach in ICU‬‬

‫أ‪ .‬خصوصية مريض العناية المركزة‪:‬‬

‫يختلف مريض العناية المركزة أص المريض المرج ع غيره م المرضأأأأأأأى لي عدة نصامي تلثر‬
‫على تدبير السصائل صالشصارد للديم‪:‬‬
‫ز‪ 1‬لي معىم الميا يكص المريض غير صاع‪ ،‬أص أ منعكس العطش صالبلع غائبي صبالتالي م‬
‫يستطيع تناصل الطعام صالشراب‬
‫عطاء السصائل ع طريق النبصب النفي المعدي‬ ‫ز‪ 2‬شدة المرض تمنع أميانا ً م‬
‫ز‪ 3‬قد يكص لي مالة حأأأأأأأد مة دصرانية صبالتالي صاب اإلنعاش الباكر بكميات كالية م السأأأأأأأصائل‬
‫صبسرعة لتةمي امستقرار الأيمصديناميكي‬
‫ز‪ 4‬صاصد قحأأصر لي عدة أعضأأاء ميصية بسأأبب المرض المرج صبالتالي لأص معرض مضأأطراب‬
‫المعاصضة صامتمال التدهصر السريع‪ ،‬يتطلب ذلك تباع تعديل خطة المعالاة بالسصائل‪.‬‬
‫ز‪ 5‬مري ض التأصية انلية ص مكانية لقد السأأأأأأأصائل ع طريق الرئة لي مال لرط التأصية أص عدم‬
‫ترطيب دارة المنفسة‬
‫ز‪ 6‬يتعرض مرضأأأأى العناية لفقد المرارة لعدة أسأأأأباب زمثل صاصد التمال الدمصي المسأأأأتمر ‪ ،‬أص‬
‫صاصد ممى صبالتالي يمتاج لتعديل خطة المعالاة بالسصائل‬
‫ز‪ 7‬كثرة صاصد امضطرابات لي التصاز الممضي القلصي صلي الشصارد صبالتالي المااة لمراقبتأا‬
‫صتعديل خطة المعالاة أيضا ً‬
‫ز‪ 8‬صاصد أاأزة مراقبة هيمصديناميكية خاحأأأأأأة تسأأأأأأاعد لي التعديل المسأأأأأأتمر لي خطة المعالاة‬
‫بالسصائل‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪207‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ينبري امسأأتخدام المكيم للسأأصائل صالشأأصارد لي مرضأأى العناية لتمقيق التصاز لي السأأصائل صالشأأصارد‬
‫عطاء كميات غير كالية م السأأأأصائل يعرض المريض للتافاف صنقص‬ ‫المناسأأأأب لكل مالة‪ .‬ميث أ‬
‫المام‪ ،‬صبالتالي لخطر مدصث قحأأأأأأأصر الكلية الماد‪ ،‬أما ع طاء كميات كبيرة م السأأأأأأأصائل صغير‬
‫مضأأأبصطة يعرض المريض لفرط ممصلة لي السأأأصائل صبالتالي لخطصرة مدصث صذمة الرئة‪ .‬يتم مقاربة‬
‫السأأأأأأأصائأأل صالشأأأأأأأصارد لي مريض العنأأايأأة م خالل معرلأأة التقييم السأأأأأأأريري للمريض‪ ،‬صالتقييم‬
‫الأيمصديناميكي للمام‪ ،‬صامستقحاءات الشعاعية صالمخبرية‪.‬‬

‫ب‪ .‬التقييم السريري للمريض‪ :‬صيتم م خالل‪:‬‬

‫(‪ )1‬القصة السريرية‪ :‬يتم خاللأا البمث على صاصد عصامل خطصرة لفقد أص لرط ممصلة السصائل‪:‬‬
‫‪ -‬عصمل الخطصرة لنقص المام‪ :‬كاإلقياء صامسأأأأأال‪ ،‬أص النزف‪ ،‬أص المرصق‪ ،‬أص البصال زلرط‬
‫تبصل ‪ ،‬أص لقد بالميز الثالث كما لي امنتا الاأازي ‪ ،sepsis‬بسأأأأأأبب التصسأأأأأأع الصعائي‬
‫الشديد‪....،‬الخ زالادصل ‪6- 8‬‬
‫‪ -‬عصامل الخطصرة لفرط ممصلة بالسأأصائل‪ :‬كصاصد قحأأصر كلصي‪ ،‬أص قحأأصر قلب‪ ،‬أص قحأأصر‬
‫كبد‪ ،‬أص عطاء سصائل صريدية بكثرة زالادصل ‪6- 8‬‬
‫الجدول (‪ )6 -8‬عوامل الخطورة لحدوث فرط حمولة في السوائل أو لحدوث نقص في السوائل‬
‫الصادر‬ ‫الوارد‬

‫نقص الصادر‬ ‫التتتتتتتعتتترض لتتتفتتترط زيادة الوارد‬

‫• قحصر الكلية الماد أص المزم‬ ‫• المعالاة بالسصائل الصريدية‬ ‫حمولة في السوائل‬
‫• قحصر القلب‬ ‫• زيادة تناصل الماء المرضي‬
‫• قحصر الكبد‬

‫زيادة الصادر‬ ‫التتتتتعتترض لتتنتتقتتص نقص الوارد‬

‫• مفرغات هضأأأأأمية‪ :‬سأأأأأأال‪،‬‬ ‫• المعالاة بالسصائل الصريدية‬ ‫الستتتتتتتوائل أو نقص‬
‫قياء‪ ،‬لقد بالنبصب المعدي‬ ‫• المرضى غير الصاعي‬ ‫الحجم‬
‫• الفقد الكلصي‪ :‬بصال أص درار‬ ‫• مرضى نقص الترذية‬
‫• الفقد غير الممسصس‪ :‬التعرق‪،‬‬ ‫• المرضى الحائمص زممنصع تناصل‬
‫الممى المسأأأأأأأتمرة‪ ،‬التأصيأأأة‬ ‫الطعأأأام صالشأأأأأأأراب كمأأأا هص قبأأأل‬
‫انلية بدص ترطيب‬ ‫الارامة‬
‫• الفقأأد بأأالميز الثأأالأأث‪ :‬التأأأاب‬ ‫• ص اصد اضأأأأأأأ طراب لي م ن ع كس‬
‫البنكريأأأاس المأأأاد‪ ،‬انسأأأأأأأأأداد‬ ‫العطش زعدم الشعصر بالعطش‬
‫المعأأأاء‪ ،‬امنتأأأا الاأأأأازي‪،‬‬ ‫• ا ضطراب للية البلع زالمريض غير‬
‫قحصر الكبد الماد‬ ‫قادر على البلع‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪208‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )2‬الفحص السريري لمريض العناية‪:‬‬
‫نقطة البدء لي تشخيص اضطرابات السصائل لي الاسم هص الفمص السريري للمريض‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫صلك ياب امنتباه للنقاط الأامة التالية‪:‬‬
‫▪ قد تبقى العالمات السريرية خفية متى يتم لقد أص تلقي كميات كبيرة م السصائل‪،‬‬
‫▪ كما أنم م تصاد عالمة سأأريرية صامدة مميزة لعصز السأأصائل أص لرط ممصلتأا‪ ،‬صلذلك يتم‬
‫امع العديد م العالمات السريرية للصحصل لى حصرة أصضح‪.‬‬
‫▪ بالنسأأأأأأأبة لمريض العناية قد تريب كثير م العراض صالعالمات بسأأأأأأأبب غياب صعي‬
‫المريض‪ ،‬أص عطاء المأدئات‪ ،‬أص صاصد التأصية انلية‪.‬‬
‫‪ -‬ياره الفمص العام صالاأازي بمثا ً ع عالمات نقص أص لرط ممصلة لي السصائل‬
‫▪ يعتبر صاصد هبصط لي الضرط الشرياني‪ ،‬مع تسرع القلب صالتنفس عالمات قد تدل على‬
‫نقص لي السصائل‪.‬‬
‫صاصد ارتفاع لي الضأأأأأأرط الشأأأأأأرياني‪ ،‬مع صذمة مميطية انطباعية‪ ،‬أص صذمة رئصية‬ ‫▪‬
‫زخراخر رئصية ‪ ،‬أص صاصد حأأأصت الخبب بإحأأأراء القلب كلأا عالمات تشأأأير لى لرط‬
‫ممصلة لي السصائل‬
‫▪ نقص شباع الدم الشرياني قد يدل على لرط ممصلة بالسصائل صمدصث الصذمة الرئصية‬
‫▪ م الضأأأأأرصري مراقبة النتاج البصلي صم المقبصل ما بي ‪ 1-0,5‬مل‪/‬كغ لي السأأأأأاعة‪.‬‬
‫ميث يدل نقص النتاج البصلي على زشأأأأأأح البصل على نقص ترصية الكلية بسأأأأأأبب نقص‬
‫المام‪ ،‬كما أ البصال قد يكص م أسباب التافاف صنقص المام عند المريض‬
‫(‪ )3‬وزن المريض‪ :‬يفيد صز المريض عند الملهبي ممتباس السأأأأصائل لي الاسأأأأم مثل مرضأأأأى‬
‫قحأأصر الكلية صقحأأصر القلب‪ ،‬صبما أ كثالة الماء هي ‪ 1‬غ‪/‬مل لإ لقد ‪ 1‬كغ م الصز يعادل‬
‫لقد ‪1‬لتر م الماء‪ ،‬صلذلك لإ مراقبة الصز يعتبر مشأأأأأعر ايد ع تريرات سأأأأأصائل الاسأأأأأم‪.‬‬
‫أمك ‪ ،‬صلألسف يحعب ذلك عند معىم مرضى العناية‪.‬‬ ‫صيفضل صز المريض يصميا ً‬
‫(‪ )4‬مراجعة جدول الصتتادر والوارد ‪ :fluid intake/output‬ياب معرلة تصاز السأأصائل لي‬
‫مريض العناية م خالل مرااعة ادصل الصارد صالحأأادر صذلك برية كشأأف أي اضأأطراب لي‬
‫السأأأصائل أص الشأأأصارد باكرا ً صتدبيرها‪ .‬صادصل الصارد صالحأأأادر هص عبارة ع تسأأأايل الصارد‬
‫صالحأأأأادر م السأأأأصائل للمريض بدقة على مدار اليصم‪ .‬تتم المراقبة م خالل ادصل صرقي أص‬
‫الكترصني يسأأال ليم الصارد صالحأأادر كل سأأاعة صيمسأأب التصاز اليصمي للسأأصائل لي سأأاعة‬
‫ممددة حباما ً زعادة ‪ 6‬حباما ً م قبل ممرضة العناية‪ .‬مع امنتباه لى أنم يصاد م نصع عدم‬
‫الدقة لي ذلك صغالبا ً يعصد للفقد غير الممسأصس أص لحأعصبة مسأاب الحأادر زمثل مسأاب كمية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪209‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫البراز لي امسأأأأأال ‪ .‬يفيد مراقبة التصاز اليصمي صالتصاز التراكمي للسأأأأصائلزعلى مده عدة‬
‫أيام ‪:‬‬
‫‪ -‬حساب الوارد ‪:fluid intake‬‬
‫▪ السصائل التي تعطى للمريض ع طريق الفم م ماء صمشرصبات صيمك عطاءها بكصب‬
‫ممدد المام ليسأل مسابأا‬
‫▪ السصائل الصريدية سصاء تسريبا ً بمضخة مع المام المعطى لي الساعة أص دلعات صريدية‬
‫▪ الدصية التي تسرب ع طريق الصريد‬
‫▪ السصائل صالطعام الذي يعطى ع طريق النبصب النفي المعدي‬
‫▪ الترذية الصريدية لي مال صادت‬
‫‪ -‬حساب الصادر ‪:fluid output‬‬
‫▪ مام البصل باستخدام القسطرة البصلية أص يامع البصل لي صعاء بالستيكي مدرج‬
‫▪ تقدير كمية البراز‪ ،‬أص مساب كمية الخارج م لرر المعاء أص الكصلص‬
‫▪ تقدير أص مساب الكمية الخاراة باإلقياء أص الخاراة م النبصب النفي المعدي‬
‫▪ تقدير الفقد غير الممسأصس زصاصد ممى‪ ،‬أص تسأرع تنفس‪ ،‬أص تأصية للية بدص ترطيب ‪،‬‬
‫صكمية العرق لي مال كا المريض يتعرق برزارة‪ ،‬صتقدير النز المستمر م الارح‬
‫▪ مساب الكمية المصاصدة لي المفارات الارامية لي البط أص الحدر‬
‫ت‪ .‬االستقصاءات الشعاعية والمخبرية‪:‬‬
‫(‪ )1‬صورة الصدر البسيطة‪ :‬صالتي تاره لمعىم مرضى العناية‪ ،‬صيمك م خالل صاصد ارتشامات‪،‬‬
‫أص امتقا الصعية الرئصية كشف صاصد لرط لي ممصلة السصائل‬
‫(‪ )2‬األمواج فوص الصوتية‪ ،‬صاميكص القلبي‪ :‬يتم ليأا تقييم المالة الأيمصديناميكية المامية زانىر ممقا ً ‪،‬‬
‫صتقييم الصىيفة القلبية‪ ،‬صكشف صاصد انحباب لي الانب أص البط مما قد يدل على لرط ممصلة‪.‬‬
‫(‪ )3‬الت حاليل الكيميائية الدموية‪ :‬بعض التريرات المخبرية قد ترالق التافاف أص لرط المام لك م‬
‫يصاد اختبار نصعي لي ذلك‪:‬‬
‫‪ -‬البصلة صالكرياتيني ‪ :‬يرتفعا لي مالة التافاف‪ ،‬لك نسأأأأأأأبة ارتفاع البصلة تفصق نسأأأأأأأبة ارتفاع‬
‫الكرياتيني‬
‫‪ -‬الحصديصم‪ :‬يقدم الحصديصم امختبار اللضل ع تصاز السصائل نسبة لى الذصائب أص الشصارد‬
‫‪ -‬نقص الحأأصديصم‪ :‬يدل على نقحأأا نسأأبة الحأأصديصم‪/‬الماء صالذي غالبا ً ما ينتج ع لرط ممصلة‬
‫السصائل ما بسبب لرط تناصل الماء أص لرط عطاء السصائل الصريدية ناقحة التصتر‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪210‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬لرط الحصديصم‪ :‬يدل على زيادة نسبة الماء‪ /‬الحصديصم صهذا يترالق مع التافاف‪،‬‬
‫‪ -‬نقص أسمصلية أص لرط أسمصلية البالسما تشبم دممتأا نقص الحصديصم‪ ،‬صلرط الحصديصم‬
‫‪ -‬الشأأأصارد الخره يتم لمص مسأأأتصاها البالسأأأمي م أال تصايم المعالاة بالسأأأصائل صتحأأأميح‬
‫اضطراباتأا‪ :‬البصتاسيصم‪ ،‬الكالسيصم‪ ،‬الكلصر‪ ،‬المرنزيصم‪ ،‬الفصسفات‪.‬‬
‫‪ -‬غازات الدم الشأأأأريانية‪ :‬لكشأأأأف صاصد ممض أص قالء مرالق مضأأأأطراب السأأأأصائل صالشأأأأصارد‬
‫صتحميمم‬
‫‪ -‬مسأأأأأأأتصه الالكتأأاتزالطبيعيأأة≤‪ 2‬لي الأأدم‪ ،‬ميأأث قأأد يأأدل ارتفأأاعأأأا على صاصد نقص المام‬
‫الشديدزالحدمة صنقص ترصية العضاء الميصية‬
‫ث‪ .‬التقييم الهيمودينتتتتاميكي للحتتتتالتتتتة الحجميتتتتة عنتتتتد مريض العنتتتتايتتتتة ‪volume status‬‬
‫‪:assessment‬‬
‫يقصتتتتتتتد بالحالة الحجمية أي معرفة كفاية الحجم الدوراني داخل الحيز الوعائي‪ .‬صتعتبر معرلة‬
‫المالة المام ية عند مريض العناية الرك السأأأاسأأأي لمعرلة مالة ترصية العضأأأاء عند المرضأأأى‬
‫المراي ‪ ،‬صتصايم المعالاة بالسصائل‪.‬‬
‫صنىرا ً لعدم دقة التقييم السأأريري‪ ،‬صمراقبة الحأأادر صالصارد‪ ،‬امسأأتقحأأاءات المخبرية لتقييم المالة‬
‫المامية عند مرضأأأأى العناية‪ ،‬مبد م ادخال طرق أكثر دقة صمصضأأأأصعية لمعرلة المالة المامية‬
‫لمريض العنأأأايأأأة زرااع بمأأأث المراقبأأأة الأيمصدينأأأاميكيأأأة‪ ،‬صالحأأأأأأأأأدمأأأة ‪ ،‬م خالل المراقبتتتة‬
‫الهيموديناميكية المتقدمة للمريض‪ ،‬صم الطرق المستخدمة لي العناية‪:‬‬
‫(‪ )1‬مراقبة الضتتتتغط الوريدي المركزي لي بعض المرضأأأأى كملشأأأأر للممل القبلي للبطي اليم‬
‫صبالتالي تقدير المالة المامية للسصائل رغم أ هذه الطريقة غير دقيقة‪.‬‬
‫(‪ )2‬مراقبة مشأأأأعرات المام الدصراني باسأأأأتخدام أجهزة مراقبة نتاج القلب الباضتتتتعة جزئيا التي‬
‫تقصم بتحليل موجة الضتتتتتتغط داخل الشتتتتتتريان‪ ،‬صكشأأأأأأف صاصد تريرات لي مصاات الضأأأأأأرط‬
‫الشأأأأأأأرياني المتتابعة أثناء الشأأأأأأأأيق صالزلير إلعطاء لكرة ع مالة السأأأأأأأصائل صالمام داخل‬
‫الصعية صتصايم المعالاة‪.‬‬
‫(‪ )3‬استخدام األمواج فوص الصوتية صتحصير القلب باإليكص لتقييم ممل السصائل صالقلصحية القلبية‬

‫مالحظة‪ :‬م المأم ادا ً عند مرضأأأأأأأى العناية مراقبة امسأأأأأأأتاابة بعد عطاء السأأأأأأأصائل الصريدية‬
‫العالاية بمختلف الطرق السأأأأأأأابقة‪ ،‬ميث م خالل تقييم اسأأأأأأأتاابة المريض يتم تصايم المعالاة‬
‫بالسصائل بالطريقة المثلى‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪211‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫يعتبر الماء م العناحر الميصية الأامة لعمل صىائف العضاء‪ ،‬صتصاز الشصارد‪ ،‬صالتصاز الممضي القلصي‬ ‫•‬
‫‪.‬‬
‫صكمص عمل الخاليا‪ ،‬صتنىيم مرارة الاسم‪.‬‬
‫يشكل الماء الكلي لي الاسم ما نسبتم ‪ %60‬م صز الاسم عند الرال‪ ،‬ص‪ %50‬م صز الاسم عند المرأة‪.‬‬ ‫•‬
‫م المأم لأم ليزيصلصايا تصاز السصائل صالشصارد صتصزعأا لي الاسم لمعرلة كيفية تدبير المعالاة بالسصائل‬ ‫•‬
‫صالشصارد‪.‬‬
‫يتصزع الماء داخل الاسم ضم ميزي كبيري هما‪ :‬الميز داخل الخاليازالثلثا ‪ ،‬صالميز خارج الخاليازالثلث ‪،‬‬ ‫•‬
‫صيتةلف الميز خارج الخاليا م الميز الخاللي ز ثالثة أرباعم ‪ ،‬صالميز الصعائي أص البالسمازربعم ‪.‬‬
‫يشكل الحصديصم الشاردة اإلياابية الرئيسية خارج الخاليا صالتي تتمكم بتصترية البالسما صمام الميز داخل‬ ‫•‬
‫الخاليا صالميز خارج الخاليا‪.‬‬
‫التصترية هي الملصلية الفعالة أص الملثرة‪ ،‬صياب أ تتساصه السمصليةزالتصترية داخل صخارج الخاليا دصما‪ً.‬‬ ‫•‬
‫يعبر بالميز عبر الخاليا ع ازء السائل خارج الخاليا الذي يطرح ع طريق المفرزات صالمفرغات‪.‬‬ ‫•‬
‫يشك ل التعادل الكأربائي أمد المباد الأامة لي مركة الشصارد‪ ،‬صتمضير المماليل الصريدية صمساب لاصة‬ ‫•‬
‫الحصاعد‪.‬‬
‫يصاد تصاز يصمي دقيق لي اسم امنسا ما بي الصارد صالحادر م السصائل‪.‬‬ ‫•‬
‫يشمل الفقد غير الممسصس للسصائل ما يخرج عبر الالد بالتبخر أص عبر الرئتي صيكص بشكل سصائل حرلة‪،‬‬ ‫•‬
‫صم يعتبر العرق م الفقد غير الممسصس‪.‬‬
‫يعبر ع أغشية الخاليا‪ ،‬صأغشية الشعريات الدمصية بالغشية الميصية‪ ،‬صهي عبارة ع أغشية شبم نفصذة للماء‬ ‫•‬
‫صالشصارد‪.‬‬
‫يمك للماء أ يعبر بسأصلة أغشية الخاليا بامتااهي بآلية الملصل أص الضرط الملصلي‪ ،‬صيتمكم الحصديصم‬ ‫•‬
‫بشكل أساسي بمركة الماء عبر أغشية الخاليا‪.‬‬
‫يتمكم ضرط الرشح بمركة الماء عبر أغشية الشعريات الدمصية‪ ،‬صيتعلق بنصعي م الضرصط هما الضرط‬ ‫•‬
‫الأيدرصستاتيكي‪ ،‬صالضرط الررصاني‪.‬‬
‫يتضالر عمل كل م مستقبالت الملصلية‪ ،‬صهرمص ‪ ،ADH‬صمنعكس العطش‪ ،‬صمستقبالت الضرط‪ ،‬صالكلية لي‬ ‫•‬
‫المفاى على تصاز السصائل لي الاسم‪.‬‬
‫تقسم المماليل الصريدية لى ثالثة أنصاع رئيسية‪ :‬البلصرانية‪ ،‬صالررصانية‪ ،‬صالسكرية‪.‬‬ ‫•‬
‫تتميز المماليل البلصرانية المتصازنة بتركيبأا المشابم للبالسما‪ ،‬صبامتصائأا على ذصائب قابلة لالستقالب لمنع‬ ‫•‬
‫مدصث المماض مثل الالكتات صالسيتات‪.‬‬
‫للمماليل الررصانية ثالثة أنصاع رئيسية‪ :‬برصتينية‪ ،‬صايالتينية‪ ،‬صنشصية‪.‬‬ ‫•‬
‫يصاد خالف مصل ألضلية استخدام البلصرانيات أص الررصانيات لي معىم المامت السريرية‪.‬‬ ‫•‬
‫ياب معرلة كيفية تصزع أنصاع المماليل المختلفة بعد عطائأا لي الاسم لمعرلة طريقة استخدامأا‬ ‫•‬
‫تعتبر المعالاة بالسصائل الصريدية نصعا ً م المعالاة الدصائية ميث لأا استطبابات‪ ،‬صأنصاع‪ ،‬صارعات‪،‬‬ ‫•‬
‫صاختالطات‪ ،‬صمضادات استطباب‪.‬‬
‫تقسم المعالاة بالسصائل الصريدية لى ‪ 3‬أنصاع‪ :‬المعالاة الممالىة‪ ،‬صالمعالاة التعصيضية‪ ،‬صامنعاش بالسصائل‪.‬‬ ‫•‬
‫للمعالاة بالسصائل الصريدية اختالطات متعددة مثل لرط المام أص نقص المام‪ ،‬صاضطرابات شاردية‪،‬‬ ‫•‬
‫صاضطرابات لي التصاز الممضي القلصي‪.‬‬
‫ينبري التشايع للعصدة الباكرة لى تناصل ا لسصائل ع طريق الفم أص الاأاز الأضمي للمد م انثار الاانبية‬ ‫•‬
‫الناتاة ع استخدام السصائل الصريدية‪.‬‬
‫يعبر ع نقص السائل داخل الخاليا بالت افاف‪ ،‬يعبر ع نقص المام الصعائي بفقد المام‪ ،‬صقد ياتمع كالهما‬ ‫•‬
‫لي نفس المريض‪.‬‬
‫يعبر ع لرط الماء لي الاسم بفرط اإل ماهة أص امنسمام بالماء‪ ،‬صيعبر ع لرط السائل خارج الخاليا بفرط‬ ‫•‬
‫المام صقد ياتمع كالهما لي مريض صامد‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪212‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‪ ....‬تتمة‬
‫ياب البمث ع عالمات نقص السصائل‪ ،‬أص لرط السصائل لي الاسم‪ ،‬لي المرضى الذي لديأم عصامل‬ ‫•‬
‫خطصرة لتطصر اضطراب لي السصائل أص الشصارد‪ ،‬برية كشف صتدبير امضطراب بشكل مبكر‪.‬‬
‫لكل شاردة دصر ميصي معي لي الاسم يعتمد على تركيزها البالسمي الذي يخضع بدصره لى تصاز‬ ‫•‬
‫دقيق‪.‬‬
‫ينتج زيادة مست صه الشاردة لي البالسما ع الزيادة لي تناصلأا‪ ،‬أص النقص لي طرامأا‪ ،‬أص عادة تصزعأا‬ ‫•‬
‫م الميز داخل الخاليا لى الميز خارج الخاليا‪.‬‬
‫ينتج نقحا مستصه الشاردة لي البالسما ع النقص لي تناصلأا‪ ،‬أص الزيادة لي طرامأا‪ ،‬أص عادة‬ ‫•‬
‫تصزعأا م الميز خارج الخاليا لى الميز داخل الخاليا‪.‬‬
‫تعتمد العراض السريرية مضطرابات الشاردة زيادة أص نقحانا ً على دصرها صصىائفأا لي الاسم‪.‬‬ ‫•‬
‫ياب دائما لي عالج اضطرابات السصائل صالشصارد البمث ع السبب صعالام‪ ،‬ضالة لتحميح‬ ‫•‬
‫اضطراب السصائل أص الشاردة المصاصد‪.‬‬
‫يعتبر تقييم صتدبير السصائل عند مريض ال عناية المركزة م المصر الحعبة لخحصحيات تتعلق بم مثل‬ ‫•‬
‫صاصد الحدمة‪ ،‬صالتأصية انلية‪ ،‬صقحصر عدة أعضاء لديم‪ ،‬صسرعة تدهصر مالتم‪.‬‬
‫ينبري امستخدام المكيم للسصائل صالشصارد لي مرضى العناية لتمقيق التصاز لي السصائل صالشصارد‬ ‫•‬
‫المناسب لكل مالة‪.‬‬
‫م المأم تقييم المالة ا لمامية عند مريض العناية لتصايم المعالاة بالسصائل‪ ،‬صذلك باستخدام المراقبة‬ ‫•‬
‫الأيمصديناميكية المتقدمة‪.‬‬
‫م المأم ادا ً عند مرضى العناية مراقبة امستاابة بعد عطاء السصائل الصريدية العالاية بمختلف‬ ‫•‬
‫الطرق‪ ،‬لكي يتم تصايم المعالاة بالسصائل بالطريقة المثلى‪.‬‬

‫المراجع‬
‫‪1. Body Fluid Management from physiology to therapy, Felice Eugenio Agrò, 2013‬‬
‫‪2. 'Fluid Physiology' by Kerry Brandis -from http://www.anaesthesiaMCQ.com‬‬
‫‪3. BMJ best practice‬‬
‫‪4. Uptodate website‬‬
‫‪5. Fluidstutorial.com‬‬
‫‪6. Oh’s intensive care manual, 7th edition 2014‬‬
‫‪7. Hydration and Fluid Balance Monitoring in Adult Patient, NHS website, UK‬‬
‫‪8. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/overhydration‬‬
‫‪9. Textbook of critical care, jean-louis vincent, Edward Abraham, seventh‬‬
‫‪edition,2017‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪213‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل التاسع‬

‫القصور التنفسي احلاد‬

‫‪Acute Respiratory Failure‬‬

‫❖ تعريف القصور التنفسي الحاد‬

‫❖ أسباب القصور التنفسي الحاد‬
‫❖ اآللية المرضية‬
‫❖ المقاربة السريرية‬
‫❖ الوسائل التشخيصية‬
‫❖ التدبير‬
‫❖ أجهزة المعالجة باألوكسجين‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪214‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل التاسع‬

‫القصور التنفسي الحاد‬

‫يىأر القحصر التنفسي عندما م يستطيع الاأاز التنفسي تصلير امتيااات اإلنسا امستقالبية‪ ،‬ميث أ‬
‫للاأاز التنفسأأأأأي دصري اسأأأأأتقالبيي هامي ‪ :‬التخلص م غاز ‪ ،CO2‬صأكسأأأأأاة الدم‪ .‬يمدث القحأأأأأصر‬
‫التنف سي نتياة ضعف لي صىيفة أمد أازاء الاأاز التنف سي‪ .‬صم يعتبر الق حصر التنف سي مر ضا م ستقال‬
‫بمد ذاتم‪ ،‬بل هص نتياة نأائية للكثير م المدثيات المرضأأأأأية التي تحأأأأأيب الاأاز التنفسأأأأأي‪ .‬يحأأأأأنف‬
‫القحصر التنفسي على أساس سرعة مدصثم لى قحصر تنفسي ماد أص مزم ‪ .‬لي القحصر التنفسي الماد‬
‫تمدث اضأأأأطرابات مرضأأأأية كارثية تلدي لى لشأأأأل تنفسأأأأي مأدد للمياة أي يحأأأأبح المريض لي مالة‬
‫مراة‪ .‬بينما لي القحأأصر التنفسأأي المزم يمدث تدهصر تدرياي صتخريب لي النسأأيج الرئصي يلدي لى‬
‫ضعف لي التبادل الرازي يمتد لمدة طصيلة‪ .‬قد يمدث القحصر التنفسي الماد عند أي شخص دص صاصد‬
‫أي أمراض تنفسأأأأية مسأأأأبقة قد يمدث مدصث قحأأأأصر تنفسأأأأي ماد على أرضأأأأية القحأأأأصر المزم لده‬
‫المريض لي مال تعرض المريض إلحأأأأأأأابات أخره‪ .‬يعتبر القحأأأأأأأصر التنفسأأأأأأأي الماد هص أمد أكثر‬
‫المراض المسببة للقبصل لي العناية المركزة‪ ،‬صسيتم لي هذا الفحل مناقشة أسبابم صألياتم صتدبيره‪.‬‬

‫‪ .1‬تعريف القصور التنفسي الحاد ‪definitions‬‬

‫يعرف القحأصر التنفسأي على أنم لشأل لي عملية التبادل الرازي‪ ،‬أي لشأل تزصيد الدم بالمقدار الالزم م‬
‫الكساي ‪ ،‬أص لشل اإلطراح الفعال لثاني أكسيد الكربص منم‪.‬‬

‫هناك ‪ 3‬أنماط م القحصر التنفسي‪ :‬نقص أكساة الدم‪ ،‬لرط غاز ‪ CO2‬لي الدم‪ ،‬صالشكل المختلط‪.‬‬

‫يعرف بة ضرط الكساي الازئي لي الدم الشرياني ‪PaO2‬‬

‫‪ -‬القصور التنفسي بنقص أكسجة الدم ّ‬
‫أقل م ‪ 60-50‬مم زئبقي أص باضطراب نسبة ‪ PaO2‬مقابل نسبة الكساي المستنشق ‪ FiO2‬زما‬
‫‪300‬‬ ‫يعرف بنسبة ‪ P:F‬ميث تكص أقل م‬
‫عرف‬
‫‪ -‬القصتتتتتتور التنفستتتتتتي بفرط ‪ CO2‬أو ما يستتتتتتمى بفرط الكربمية ‪ hypercapnia‬في الدم ي ّ‬
‫بارتفاع الضرط الازئي لـ ‪ CO2‬لي الدم ع ‪ 50‬مم زئبقي‪.‬‬
‫مع صاصد مماض مرالق ز‪(7.36 > pH‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬القصور التنفسي المختلط‪ :‬ميث يمدث كل م نقص الكساة صلرط ثاني أكسيد الكربص‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪215‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .2‬أسباب القصور التنفسي الحاد ‪Etiology‬‬

‫أ‪ .‬فيزيولوجيا عمل الجهاز التنفستتتي‪ :‬لكي يتم عمل الاأاز التنفسأأأي بشأأأكل ايد م بد م تناسأأأق‬
‫عمل أقسأأامم المختلفة لتمقيق التبادل الرازي‪ .‬تشأأمل هذه القسأأام كال مما يلي‪ :‬الاأاز العحأأبي‪،‬‬
‫الاأاز العضلي زالمضخة ‪ ،‬الطرق الأصائية الناقلة‪ ،‬الصمدات النسخية‪ ،‬السرير الصعائي‪.‬‬
‫(‪ )1‬المراكز العصبية‪ :‬ميث يتصضع مركز التمكم بالتنفس لي البحلة السيسائية‪ ،‬ميث يعمل على‬
‫تمديد عدد المركات التنفسية ‪ RR‬صنمط التنفس‪ .‬يلدي تثبيط مركز التنفس لي امضطرابات‬
‫امستقالبية كالقالء امستقالبي أص بسبب الدصية المثبطة للتنفس أص بعض اإلحابات العحبية‬
‫لى قحصر تنفسي مركزي يتىاهر بانقطاع تنفس أص بطء معدل التنفس‪.‬‬
‫(‪ )2‬الجهاز العضتتتتلي (المضتتتتخة‪ :) Pump‬يتةلف م العضأأأأالت التنفسأأأأية الشأأأأأيقية زالمااب‬
‫المااز بشكل أساسي‪ ،‬التي على زيادة الضرط السلبي داخل الحدر أثناء الشأيق مما يلدي‬
‫لى خلق مدرصج ضأرطي ما بي الطرق الأصائية على مسأتصه الفم صالسأناخ‪ ،‬يلدي ذلك لى‬
‫دلع الأصاء لى الدخصل لى الرئة عبر مدرصج الضأأرط‪ .‬يمدث لشأأل عمل العضأأالت التنفسأأية‬
‫زلشأأأأأل المضأأأأأخة لعدة أسأأأأأباب مثل اسأأأأأتعمال المرخيات العضأأأأألية المطصل أص اسأأأأأتعمال‬
‫السأتيرصئيدات‪ ،‬أص اضأطرابات الشأصارد‪ .‬صيعتبر لشأل المضأخة سأببا شأائعا ً للقحأصر التنفسأأي‬
‫لده مرضى العناية المركزة‪.‬‬
‫(‪ )3‬الطرص الهوائية‪ :‬تبدأ م الطرق الأصائية العلصية متى الطرق الأصائية الحأأأريرة لالقحأأأيبات‬
‫امنتأائية‪ .‬تشأكل هذه الطرق الازء الذي م يشأارك لي التبادل الرازي عبر الشأارة القحأبية‬
‫صيأأدعى بأأالميز الميأأت التشأأأأأأأريمي ‪ anatomical dead space‬صتبلغ قيمتأأم مصالي‬
‫‪2‬مل‪/‬كغ أي مصالي ‪150‬مل لده الشأأخص البالغ‪ .‬يمدث القحأأصر التنفسأأي لده حأأابة هذه‬
‫الطرق بةمراض تمد م ناقليتأا للأصاء صتسأأأأأأأبب انسأأأأأأأدادا هاما للاريا عبرها‪ .‬يدل صاصد‬
‫الحأأأأأرير "‪ "stridor‬على صاصد تضأأأأأيق لي الطرق الأصائية العلصية‪ ،‬كما يمك تشأأأأأخيص‬
‫التشنج القحبي باإلحراء زصزيز‪ ،‬خراخر لي الطرق الأصائية السفلية‪.‬‬
‫(‪ )4‬الحيز الستتتتتنخي‪ :‬يتةلف م القحأأأأأيبات التنفسأأأأأية‪ ،‬القنصات السأأأأأنخية‪ ،‬صالسأأأأأناخ‪ .‬تلم هذه‬
‫الصمدات سأأطما صاسأأعا يسأأمح بمدصث التبادل الرازي بشأأكل سأأريع‪ .‬يمدث القحأأصر التنفسأأي‬
‫عند مدصث انخماص لي هذه الصمدات أص عند امتالئأا بمصاد غريبة زماء‪ ،‬دم‪ ،‬قيح‪ ،‬برصتي‬
‫‪ ...‬أص عند تةذي المااز السنخي الشعري‪.‬‬
‫(‪ )5‬الجهاز القلبي الوعائي ميث يلثر على السأأأأرير الصعائي الشأأأأعري الرئصي صالذي يرتبط مع‬
‫المااز السنخي بشكل صثيق‪ .‬تمدث حابة السرير الصعائي لي بعض المامت المرضية مثل‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪216‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الحأأأمة الرئصية زانسأأأداد ماد لي أمد لرصع الشأأأريا الرئصي بسأأأبب حأأأمة منطلقة م أمد‬
‫الصردة البعيدة مما يلدي لى انقطاع الترصية لي مامصعة كبيرة م الصمدات السأأأأأأأنخية‬
‫صمصدث خلل لي التبادل الرازي‪.‬‬
‫باختحار‪ ،‬يمك اعتبار الاأاز التنفسي مللفا م قسمي رئيسي ‪:‬‬
‫• الرئة صتقصم بالتبادل الرازي زنقل الكسأأأأأأأاي صغاز ثاني أكسأأأأأأأيد الكربص بي الشأأأأأأأعريات‬
‫صالسناخ ‪ ،‬صيلدي القحصر لي عملأا لى مدصث قحصر تنفسي بنقص الكساة أساساً‪ ،‬صقد‬
‫يشاركم لرط ثاني أكسيد الكربص لي المامت الشديدة‪.‬‬

‫• المضأأأأأأخة زمركز التنفس صالعحأأأأأأاب صالعضأأأأأأالت التنفسأأأأأأية صالمااب المااز صالقفص‬

‫الحدري صتقصم بعملية التأصية أي تاديد هصاء السناخ‪ ،‬صيلدي قحصر المضخة لى قحصر‬
‫تنفسي بفرط ثاني أكسيد الكربص‬

‫ب‪ .‬أسباب القصور التنفسي الحاد‪:‬‬

‫اميع احأأأأابات الاأاز العحأأأأبي المركزي‪ ،‬صالاأاز العحأأأأبي العضأأأألي‪ ،‬صالطرق الأصائية‬
‫العلصية صالسأأفلية‪ ،‬صالنسأأيج الرئصي صالاأاز القلبي الدصراني قد تكص سأأببا ً لي القحأأصر التنفسأأي‬
‫الماد زانىر الادصل ‪ 1- 9‬صالشكل ز‪. 1- 9‬‬
‫يشأأأاهد نقص أكسأأأاة الدم عند مرضأأأى ذات الرئة الشأأأديدة‪ ،‬حأأأابة الرئة المادة أص صذمة الرئة‬
‫المادة‪ .‬تلثر هذه المراض بحأأأصرة رئيسأأأية على قدرة الاأاز التنفسأأأي على أكسأأأاة الدم عند‬
‫مرصره لي الشأأأأرايي السأأأأنخية‪ .‬يشأأأأاهد لرط ‪ CO2‬عند م يعاني م تضأأأأيّق الطرق الأصائية‬
‫الشديد‪ ،‬القحصر التنفسي المركزي أص القحصر التنفسي العحبي العضلي‪ .‬صأكثر أسباب القحصر‬
‫التنفسي الماد شيصعاً‪:‬‬
‫• النصبات امشأأأأتدادية للداء الرئصي السأأأأاد المزم صالتي تتميز بكثالة المفرزات المخاطية القيمية‬
‫باإلضالة لى التشنج القحبي‪ .‬غالبا ً ما تترالق مع قحصر تنفسي م النمط المختلط‪.‬‬

‫• غالبا ً ماتترالق ذات الرئة مع نقص أكساة الدم‪ ،‬صلك يمكنأا أ تسبب لرط ‪ ،CO2‬خاحة لي‬
‫مال صاصد أمراض تنفسية أخره زمثل الـ ‪. COPD‬‬

‫• متالزمة العسرة التنفسية المادة ز‪ ARDS‬صتنام ع امستاابة املتأابية الاأازية التي تسببأا‬
‫امحأأأابات أص المراض الحأأأدرية أص غير الحأأأدرية‪ .‬ينام نقص الكسأأأاة المسأأأيطر لي هذه‬
‫المالة ع زيادة تمصيل الدم زشنت ‪shunt‬بسبب امتالء امسناخ بنتمة التأابية‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪217‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫حأأأأأأأابات الدماغ المرضأأأأأأأية غالبا ً ما تتزام مع لرط ‪ ،CO2‬رغم أنم يمك أ تختلط بنقص‬ ‫•‬
‫أكساة الدم لي مالة امستنشاق المرالق أص بصاصد داءو رئصي مزم ‪.‬‬

‫• انكسأأار معاصضأأة قحأأصر القلب اممتقاني يترالق بحأأصرة أسأأاسأأية مع نقص أكسأأاة الدم زتاليا ً‬
‫ممتالء امسأأناخ صازدياد تمصيل الدم ‪ .‬كما قد يمدث لرط ‪ CO2‬لي المامت الشأأديدة أص بصاصد‬
‫الجدول ‪ 1- 9‬أسباب القصور التنفسي بحسب مستوى االصابة‬ ‫مرض رئصي‪.‬‬

‫طرص مراقبة الوظيفة‬ ‫اإلصابات الممكنة‬ ‫الوظيفة‬ ‫الجزء‬

‫نقص الترصيأأأأة‪ ،‬الرضأأأأأأأصض‪ ،‬عدد مرات التنفس ‪RR‬‬ ‫الجهتتتاز العصتتتتتتتبي تمديد معدل المركات التنفسية صنمط‬
‫النزصف‪ ،‬الدصية المثبطة‪.‬‬ ‫التنفس‪.‬‬ ‫المركزي‬
‫نمط التنفس‬

‫زيادة قيمة الضرط السلبي لي اصف اضأأطرابات الشأأصارد المرخيات السعة الميصية ‪VC‬‬ ‫الجهتتتاز العصتتتتتتتبي‬
‫المحيطي والجهتتتتاز الانب أثناء الشأأأأأأأأيق صبالتالي خلق العضأأأألية‪ ،‬سأأأأصء الترذية‪ ،‬المثل‬
‫الضأأأأأأأرط السأأأأأأألبي الشأأأأأأأأيقي‬
‫العضأأأأأأألي‪ ،‬الصه العضأأأأأأألي‬ ‫مدرصج ضرطي بي الفم صالسناخ‪.‬‬ ‫العضلي‬
‫العىمي ‪.NIP‬‬
‫الصخيم‪ ،‬غيال باريم‪.‬‬

‫اإلحأأأأأأأرأأأأاء زصزيز‪ ،‬خراخر ‪،‬‬ ‫الربص‬ ‫نقل الأصاء م ص لى الميز السنخي‪.‬‬ ‫الطرص الهوائية‬
‫سماع الحرير‪.‬‬
‫‪COPD‬‬

‫مشعرات الكساة‬ ‫انخماص السناخ‪.‬‬ ‫الازء الرئصي للتبادل الرازي‪.‬‬ ‫الحيز السنخي‬

‫امتالء السأأأأأأأنأأاخ بمصاد غريبأأة اإلحراء زانخماص‪ ،‬تكثف‬

‫زدم‪ ،‬قيح‪ ،‬ماء‪ ،‬قيء‪ ،‬برصتي ‪.‬‬
‫حصرة الحدر‪.‬‬

‫يتم تشخيص احابتم بالنفي‬ ‫حمم رئصية‬ ‫الازء الصعائي للتبادل الرازي‪.‬‬ ‫السرير الوعائي‬

‫الشكل (‪ )1- 9‬مستويات اإلصابات التي تؤدي لحصول القصور التنفسي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪218‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫قد ياتمع أكثر م سأأبب للقحأأصر التنفسأأي لي ل صامد‪ ،‬لمثالً قد يلدي مدصث لشأأل لي صىيفة المضأأخة‬
‫لى لشأأأأل لي صىيفة الرئة بسأأأأبب تراكم المفرزات صسأأأأصء تأصية السأأأأناخ صانخماحأأأأأا‪ .‬كما أ زيادة‬
‫الماأصد التنفسأأأأأأأي نتياة صاصد انسأأأأأأأداد لي الطرق الأصائية أص نقص مطاصعة الرئة أص ز يادة متطلبات‬
‫التأصية قد يلدي لي النأاية لى مدصث تعب العضالت التنفسية صلشل لي صىيفة المضخة‪.‬‬

‫‪ .3‬اآللية المرضية للقصور التنفسي ‪pathophysiology‬‬

‫أ‪ .‬التبادل الغازي الستتنخي‪ :‬يتم تبادل الرازات على مسأأتصه السأأناخ بآلية امنتشأأار البسأأيط المعتمد‬
‫على مدرصج الضأأأأأرط لكل غاز ما بي السأأأأأناخ صالدم‪ .‬ميث ينتشأأأأأر غاز الكسأأأأأاي مثالً م‬
‫السناخ لى الشعريات السنخية‪ ،‬صينتشر ثاني أكسيد الكربص بالعكس م الشعريات السنخية لى‬
‫السأأناخ ليخرج مع الزلير‪ .‬تحأأف معادلة الرازات السأأنخية انتقال الكسأأاي م الأصاء المميط‬
‫لى السأأأأأأأناخ الرئصية‪ .‬ميث لي المامت الطبيعية تتصااد لي السأأأأأأأناخ الرازات التالية‪ :‬غاز‬
‫النترصاي صهص الرالب‪ ،‬صغاز الكسأأأأاي ‪ ،‬صغاز بخار الماء‪ ،‬صغاز ثاني أكسأأأأيد الكربص انىر‬
‫الشكلز‪. 2- 9‬‬
‫صيعبر ع معادلة الرازات السنخية بمايلي‪:‬‬

‫‪PAO2= FIO2 X(PB – PH2O) – PaCO2/RQ‬‬

‫ميث ‪PAO2‬هص ضأأأأأرط غاز الكسأأأأأاي لي السأأأأأناخ الااهز للتبادل الرازي‪ ،‬ص ‪ FIO2‬هص نسأأأأأبة‬
‫الكساي لي الأصاء المستنشق ز‪ 0,21%‬لي هصاء الررلة ‪ ،‬ص‪ PB‬هص الضرط الاصي الطبيعي على‬
‫مسأأأأأأتصه سأأأأأأطح البمر زمصالي ‪ 760‬مم ز ‪ ،‬ص هص‪ PH2O‬ضأأأأأأرط بخار الماءز ‪ 47‬مم ز ‪ ،‬ص هص‬
‫‪ PaCO2‬ضأأرط ثاني أكسأأيد الكربص لي الدم الشأأريانيزمصالي ‪ 40‬مم ز ‪،‬ص ‪respiratory RQ‬‬
‫‪quotient‬هص الماحأأل التنفسأأيز نسأأبة انتاج ‪ CO2‬على اسأأتأالك الكسأأاي صتسأأاصي عادة مصالي‬
‫‪ 0,8‬لي التناصل امعتيادي للطعام ‪ .‬بمبادلة القيم السأأأابقة لي معادلة الرازات السأأأنخية نمحأأأل على‬
‫قيمة ‪:PAO2‬‬

‫‪PAO2= 0.21 X (760 – 47) – 40/0.8 = 100 mmHg‬‬

‫أي أ قيمة ضرط غاز الكساي لي السناخ لي مال التنفس لي هصاء الررلة تبلغ مصالي ‪ 100‬مم‬
‫ز‪ .‬صيمك م ساب ضرط غاز الك ساي ال سنخي لي مال التنفس بن سبة ‪ %100‬أك ساي م ستن شق‬
‫ميث تبلغ مصالي ‪ 663‬مم ز‪ .‬كما أنم لي مال المرتفعات ينقص الضأأأأأأأرط الاصي صبالتالي ينقص‬
‫ضأأأرط الكسأأأاي لي السأأأناخ صم ثم ضأأأرط الكسأأأاي لي الدم الشأأأرياني صينتج ع ذلك نقص‬
‫أكساة الدم الشراني عند قاطني المرتفعات‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪219‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫م المأم لأم معادلة الرازات السأأأنخية ميث تبي لنا عالقة كل م الكسأأأاي المسأأأتنشأأأق صالتأصية‬
‫الرئصية ز‪ (PaCO2‬بضأأأرط الكسأأأاي لي الدم الشأأأريانيزالكسأأأاة ‪ ،‬صتسأأأاعدنا لي الصحأأأصل لى‬
‫تشأأخيص سأأبب العديد م امضأأطرابات التنفسأأية‪ .‬صالقيمة المسأأتخدمة لي ذلك هي مسأأاب الفرق ما‬
‫بي ضرط الكساي السنخي صالكساي الشرياني صيرمز لم بالمدرصج السنخي الشرياني لألكساي‬
‫أص ‪ . P(A-a)O2‬تبلغ قيمأة هأذا المأدرصج لي المصال الطبيعيأة مصالي‪ 10-5‬مم ز عنأد التنفس لي‬
‫هصاء الررلة عند الشبا ‪ ،‬صيحل متى ‪ 20‬مم ز عند كبار الس زانىر ممقا ً ‪.‬‬

‫الشكل (‪ )2- 9‬ضغوط الغازات السنخية‬

‫ب‪ .‬تنا سب التهوية والتروية ‪ :ventilation/perfusion match‬متى يكص التبادل الرازي‬

‫كاليا ً لي السأأأناخ م بد م صاصد تصاز بي كمية الأصاء الصاحأأأل لألسأأأناخ الرئصية أي التأصية‬
‫الرئصية)‪ (V‬صكمية الدم الصاحأأأألة للمااز السأأأأنخي الدمصي أي الاريا الدمصي الشأأأأعري)‪.(Q‬‬
‫يعبر ع هذا التصاز بما يسأأأأأأأمى نسأأأأأأأبة التأصية‪ /‬الترصية "‪ ."V/Q ratio‬لي المامت الطبيعة‬
‫تتفاصت نسأأأأأأأبة التأصية‪/‬الترصية بي مناطق الرئة المختلفة صتتراصح هذه النسأأأأأأأبة مابي ‪3-0,6‬‬
‫صصسأأأطيا ً تبلغ مابي ‪ .1-0,8‬صتختلف أيضأأأا مسأأأب صضأأأعية الاسأأأم صالماصم الرئصية صالعمر‪.‬‬
‫صلك بالرغم م ذلك لإ نسأأبة التأصية‪/‬الترصية تبقى متناسأأبة صمضأأبصطة بشأأكل معقصل صتدعى‬
‫تناسأأأب التأصية‪/‬الترصية ‪ .V/Q match‬صتضأأأطرب هذه النسأأأبة لي المامت المرضأأأية صتىأر‬
‫عدم تناسأب التأصية‪/‬الترصية ‪ ،V/Q mismatch‬ميث قد تزيد التأصية على مسأاب الترصية‪ ،‬أص‬
‫قد تزيد الترصية على مساب التأصية لتساهم بمدصث القحصر التنفسي كما سنره ممقاً‪.‬‬
‫ت‪ .‬نقص األكسجة ‪:hypoxemia‬‬
‫ينام نقص الكساة ع عدة ‪ 5‬لليات اساسية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪220‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )1‬عدم التناستتب بين التهوية الستتنخية والتروية الستتنخية ‪ V/Q mismatch‬كما لي الشأأكل ‪.3- 9‬‬
‫صتشكل امضطراب الفيزيصلصاي الساسي الذي يسبب نقص الكساة‪.‬‬
‫يمدث خلل المبادمت الرازية عند اضأأأطراب التناسأأأب بي تأصية السأأأناخ الرئصية‪ ،‬صترصية الشأأأعريات‬
‫الدمصية لي امسناخ‪ .‬صيمك تمييز مالتي متقابلتي م خلل التأصية ‪/‬الترصية همازانىر الشكل‪: 3- 9‬‬

‫‪ -‬نقص التأصية‪/‬الترصية أي ‪ V/Q<0.8‬م يث تنقص التأصية صتبقى الترصية ا يدة ك ما ي مدث بصاصد‬
‫مفرزات لي الطريق الأصائي‪ ،‬أصلي تشنج القحبات‪.‬‬
‫‪ -‬زيادة التأصية‪/‬الترصية أي‪ V/Q>1‬صيدعى بتةثير المام الميت ميث تكص التأصية مفرطة كما لي‬
‫النفاخ الرئصي بسأأأأبب تخرب ادر السأأأأناخ‪ ،‬أص تنقص الترصية كما لي الحأأأأمة الرئصية‪ ،‬صنقحأأأأا‬
‫الاريا الرئصي لي سبب‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-9‬عدم تناسب التهوية والتروية في الرئة‬

‫‪-‬‬
‫‪ :a‬تناسب التروية والتهوية في الرئة السليمة‬
‫‪-‬‬
‫‪ :b‬نقص التهوية مقابل التروية (التروية‬
‫‪-‬‬
‫افضل من التهوية)‬
‫‪-‬‬
‫‪ :c‬نقص التروية مقابل التهوية‪ :‬حيث‬
‫التهوية أفضل من التروية (ما يسمى تأثير‬
‫الحجم الميت)‬

‫المراض التي تسبب انسداد الطرق الأصائية أص انخماص الرئة زذات الرئة‪ ،‬امستنشاق‪ ،‬صذمة الرئة‬
‫تسبب نقحا ً لي كمية الكساي المصاصد لي الطرق الأصائية البعيدة صالضرصري للتبادل السنخي‪ .‬صرغم‬
‫أ الاريا الدمصي لأذه الصمدات الرئصية ينقص أيضأأأأأأأاً‪ ،‬صلكنم م ينخفض بمقدار نقص الكسأأأأأأأاي‬
‫ضأأأأأأأالة الدم غير الملكسأأأأأأأج م‬ ‫المرالق‪ ،‬مما يزيد لي كمية الدم غير الملكسأأأأأأأج العائد لى القلب‪.‬‬
‫السناخ المريضة لى الدم الملكسج م الصمدات الرئصية السليمة سيلدي لى تمديد الدم الملكسج مسببا ً‬
‫نقص أكسأأاة الدم‪ .‬يسأأتايب عادة عدم تناسأأب التأصية الترصية بشأأكل ايد للمعالاة بالكسأأاي صتتمس أ‬
‫الكساة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪221‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )2‬الشنت أو التحويلة ‪ :Shunt‬يعبر الشنت ع ذلك الازء م الدم الصريدي المختلط الذي يعبر القلب‬
‫لى القلب اليسأأر مباشأأرة دص المرصر عبر الرئة‪ .‬كما يمك أيضأأا للدم الصريدي المختلط أ‬ ‫اليم‬
‫يعبر الرئة صيمر عبر الشأأأأأأأعريات الرئصية لك دص مدصث مبادمت غازية عبر المااز السأأأأأأأنخي‬
‫الشعري بسبب انعدام تأصية السناخ لي منطقة م الرئة زالشكل‪ . 4- 9‬يمك اعتبار الشنت الشكل‬
‫الشأأأأديد م عدم تناسأأأأب الترصية صالتأصية بميث تنعدم التأصية صتبقى الترصية أي ‪ ،V/Q=0‬صلك م‬
‫اللضأأأأأأأل تحأأأأأأأنيفم بشأأأأأأأكل مسأأأأأأأتقل مختالف أسأأأأأأأبابم صاختالف طرق عالام‪ .‬يلدي الشأأأأأأأنت‬
‫الكبيرزنسأأبتم>‪ %30‬لى حدوث نقص في األكستتجة ال يستتتجيب إلعطاء األكستتجين بتراكيز عالية‬
‫(‪ )%100‬وذلك بستتبب انغالص األستتناخ وعدم حدوث التبادل الغازي‪ .‬صم بد هنا لتمسأأي الكسأأاة‬
‫م معاكسة السبب زانرالق السناخ صذلك بتطبيق التأصية انلية بالضرط اإلياابي صالعالج الدصائي‬
‫المناسأأب‪ .‬عادة ما يمدث لرط الكاربمية أيضأأا عند تااصز نسأأبة الشأأنت ‪ %60‬م السأأناخ الرئصي‪.‬‬
‫صيمك للشنت أ يكص تشريميا ً زداخل القلب أص ليزيصلصايا زداخل الرئة ‪.‬‬
‫لى‬ ‫• الشتتتنت التشتتتريحي ‪ :anatomical shunt‬يمدث عند عبصر الدم م القلب اليم‬
‫القلب اليسأأر مباشأأرة صتااصز الرئة تماما زالتشأأصهات القلبية الصمدية مثل صاصد لتمة بي الذيني ‪،‬‬
‫أصلتمة بي البطيني ‪.‬‬

‫• الشتتتتتتتنت الفيزيولوجي ‪ :physiological shunt‬يمدث عند عبصر الدم للشأأأأأأأعريات‬

‫الرئصية المالحأأأقة لألسأأأناخ الرئصية دص مدصث تبادل غازي بسأأأبب انخماص السأأأناخ أص امتالئأا‬
‫بمصاد غريبة كالسأأأصائل كما لي متالزمة العسأأأرة التنفسأأأية المادة ‪ ARDS‬أص لي صذمة الرئة القلبية‪،‬‬
‫صاصد الدم كما لي النزف الرئصي أص القيح كما لي ذات الرئة أص امقياء كما لي امستنشاق الرئصي‪.‬‬

‫الشكل (‪ :)4- 9‬أ‪.‬تناسب التهوية‪/‬التروية الطبيعي ب‪ .‬الشنت‪ :‬انعدام التهوية وبقاء التروية‬

‫ب‬
‫أ‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪222‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫هناك لليات داخل الرئة لتخفيف خلل التأصية‪/‬الترصية صمام الشأأأأنت‪ .‬ميث تسأأأأتايب الصعية الدمصية لي‬
‫الشأأأأارة الرئصية لنقص الكسأأأأاة بمدصث تقبض صعائي "ا‪"hypoxic pulmonary vasoconstriction‬‬

‫مما يلدي لى تقليل مرصر الدم لي المناطق ناقحأأأأأة الكسأأأأأاة لي الرئة صبالتالي تقليل مام اضأأأأأطراب‬
‫التأصية‪/‬الترصية المنخفض أص الشأأأنت صتةثيره على شأأأباع الدم الشأأأرياني‪ .‬صتفسأأأر ىاهرة تقبض الصعية‬
‫الرئصية بنقص الكسأاة عدم مدصث نقص أكسأاة شأديد ز‪ SpO2=85%‬لده مريض ارح طاع لي‬
‫الحأأأأدر مع انخماص تام إلمده الرئتي صمدصث ريح حأأأأدرية‪ .‬ميث يفترض أ يلدي انخماص الرئة‬
‫التام لى تشأكل شأنت كبير ز‪ ، 50%‬صبالتالي مدصث نقص أكسأاة شأديد ز‪ . SpO2=50%‬لك تقبض‬
‫الصعية الرئصية بنقص الكساة يخفف م مام الشنت صتةثيره‪.‬‬

‫(‪ )3‬نقص التهوية السنخية‪ :‬ميث ينخفض معدل دخصل الأصاء الرني بالكساي لألسناخ‪ .‬يلدي ذلك لى‬
‫انخفاض الضأأأأرط الازئي لألكسأأأأاي لي السأأأأناخ "‪ "PAO2‬صبالتالي انخفاض الضأأأأرط الازئي‬
‫لألكساي الشرياني "‪ ."PaO2‬ينتج نقص التأصية السنخية ع نقص معدل التنفس‪ ،‬أص نقص المام‬
‫الااري‪ ،‬أص ع زيادة المام الميت زانىر ممقا ً ‪.‬‬
‫(‪ )4‬أما السباب الخره القل لنقص الكساة تتضم ‪:‬‬
‫‪ -‬المرتفعات (نقص الضغط الجوي)‪ ،‬أصانخفاض الضرط الازئي لألكساي لي الأصاء المستنشق‬
‫زنقص ‪ ، FiO2‬كما لي التصااد لي مكا مرلق أثناء المرائق‪.‬‬
‫‪ -‬نقص انتشتتار األكستتجين غير الغشتتاء الستتنخي الشتتعري‪ :‬يمدث عند صاصد تسأأمك لي المااز‬
‫السأأنخي الشأأعري‪ .‬ميث يلدي لى ضأأعف انتشأأار الكسأأاي عبر يعصد ذلك لى صاصد الصذمة‬
‫الخاللية‪ ،‬املتأاب‪ ،‬التليف صغيرها‪.‬صلي هذه المامت تتمسأأأأأأأ الكسأأأأأأأاة م خالل المعالاة‬
‫بالكساي كما لي مامت عدم تناسب التأصية‪/‬الترصية‪.‬‬
‫ث‪ .‬فرط ‪ CO2‬أو فرط الكربمية ‪:hypercapnia‬‬
‫يتعلق مستصه‪ CO2‬ز‪ (pCO2‬لي الدم بمعدل نتاج صمعدل طرمم‪ .‬ينتج ‪ CO2‬خالل عملية امستقالب‬
‫الخلصي صخاحأأأأأأة اسأأأأأأتقالب الكربصهيدرات‪ .‬أما طراح‪ CO2‬م الاسأأأأأأم ليتعلق بالتأصية الرئصية لي‬
‫الدقيقة‪ .‬تعرف مام التأصية بالدقيقة "‪ "minute ventilation‬بةنم مام التأصية الرئصية الكلي لي دقيقة‬
‫صامدة‪ ،‬أي كمية الأصاء التي تدخل لى السأأأأأناخ الرئصية لي دقيقة صامدة‪ ،‬صيسأأأأأاصي ناتج ضأأأأأرب مام‬
‫المركة التنفسأأأأأية الصامدة زالمام الااري ‪ Vt‬بعدد مرات التنفس بالدقيقةز‪ . RR‬صتعادل قيمة "‪ "MV‬لي‬
‫المصال الطبيعية مصالي ‪ 100‬مل‪/‬كغ صهص المقدار الالزم م التأصية للمفاى على ‪ PaCO2‬ضأأأأأأأم‬
‫المدصد الطبيعية‪ .‬يتناسأأأأب مسأأأأتصه ‪ CO2‬عكسأأأأا ً مع التأصية لي الدقيقة ميث ينقص بارتفاعأا‪ ،‬صيزداد‬
‫بنقحانأا‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪223‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )1‬يحدث فرط الكاربمية المتعلق بنقص التهوية (‪ )PaCO2 > 50mm Hg‬عندما يكون هناك‬
‫عدم تناسب بين معدل التهوية السنخية ومعدل إنتاج ‪ CO2‬في األنسجة ز ما نقص لي التأصية‬
‫السنخية أص زيادة لي نتاج ‪. CO2‬‬
‫لي مامت عدم تناسأب التأصية‪ /‬الترصية يمدث نقص الكسأاة صميمدث عادة لرط ‪ CO2‬بل قد‬
‫يمدث العكس أي ينقص ‪ CO2‬صذلك بسبب مدصث زيادة لي التأصية لي مامت نقص الكساة‬
‫بتمريض مركز التنفس مما يعزز م طرح ‪ ،CO2‬ضالة لى العالقة الخطية مابي ‪PaCO2‬‬
‫صممتصه ‪ CO2‬لي الدم زالعالقة غير خطية لألكسأأأأأأأاي أي ‪ PaCO2‬صامشأأأأأأأباع بميث أ‬
‫نقاص ‪ PaCO2‬بزيادة التأصية يلدي لى نقاص ممتصه ‪ CO2‬لي الدم الشرياني‪.‬‬

‫(‪ )2‬تعبر التهويتتة الستتتتتتتنخيتتة ‪ alveolar ventilation‬ع الازء الفعأأال م التأصيأأة الكليأأة‬
‫صتسأأأأاصي التأصية الكلية مطرصما منأا تأصية الميز الميت‪ ،‬صيعبر ع التأصية السأأأأنخية بالمعادلة‬
‫التالية‪:‬‬
‫‪VA= (VT – VD) RR‬‬

‫ميث ‪ VA‬هي التأصية التنفسأأية لي الدقيقة ‪ VT‬هص المام الااري‪VD ،‬هص المام الميت‪ RR ،‬هص‬
‫معدل التنفس‪ .‬وبحستتتتتتتب المعادلة ينجم فرط غاز ‪ CO2‬عن نقص الحجم الجاري أونقص معدل‬
‫التنفس أو كليهما‪.‬‬

‫(‪ )3‬أهمية الحجم الميت ‪ :( VD) dead space‬يعبر الميز الميت ع الازء م الشأأأارة القحأأأبية‬
‫الذي م يشارك لي المبادمت الرازية زتأصية دص ترصية ‪،‬صيقسم لى قسمي ‪:‬‬
‫‪ -‬الحيز الميت التشتتتتتتتريحي صهص مام الأصاء المصاصد لي الطرق الأصائية الناقلة التي م تسأأأأأأأاهم لي‬
‫التبأادل الرأازي‪ ،‬يبلغ مصالي ‪ 2‬مأل‪/‬كغ أي مصالي ‪ 150‬مأل لي الشأأأأأأأخص البأالغ‪ ،‬أص ثلأث المام‬
‫الااري أي ‪Vd/Vt‬مصالي الثلث‪.‬‬
‫‪ -‬صالحيز الميت الفيزيولوجي صهص مام الأصاء المصاصد لي السأأأأأأأناخ التي تكص نسأأأأأأأبة التأصية ليأا‬
‫أعلى م الترصية صبالتالي م تسأأأأأاهم لي التبادل الرازي‪ .‬يزداد الميز الميت الفيزيصلصاي لي مامت‬
‫نقص الترصية الرئصية زحأأأأمة رئصية‪ ،‬صنقص النتاج القلبي‪ ،‬ص الحأأأأدمة الدصرانية أص تخرب المااز‬
‫السأنخي الشأعري زنفاخ رئصي أص بسأبب لرط ضأرط الطرق الأصائية صلرط تمدد السأناخ الرئصية ز‬
‫كما لي مدصث‪ auto-PEEP‬عند مرضأأأأأأأى ‪ COPD‬ميث تنضأأأأأأأرط الشأأأأأأأعريات الرئصية لي ادر‬
‫السناخ صتنخفض الترصية مقابل التأصية‪.‬‬
‫زيادة المام الميت ز ‪ VD‬تسبب عادة لرط غاز الـ أ ‪ . CO2‬ميث عندما يبقى اريا الأصاء م‬
‫ص لى الطرق الأصائية كاليا ً صلك اريا الدم ينخفض ازئيا ً أص كليا ً لإ الـأأأأأأأأأ ‪ CO2‬ل يمتلك صقتا ً‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪224‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫كاليا ً لينت شر عبر الدصرا الرئصي لى ال سناخ ليطرح‪ ،‬ص سيعصد الدم الرني بـأأأأأأأأ ‪ CO2‬لى الذينة‬
‫اليسأأره صبالتالي يرتفع لي الدم الشأأرياني ز‪.(PaCO2‬قد يسأأبب زيادة المام الميت أيض أا ً نقح أا ً لي‬
‫الكساة ذا لم يرالقم زيادة لي التأصية الكلية‪.‬‬

‫(‪ )4‬يمك تقسيم آليات القصور التنفسي مفرط الكاربمية لى ما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬نقص معدل التهوية الكلي‪ :‬يمدث لرط الكاربمية عند انخفاض معدل التأصية الكلي بالدقيقة ع ‪-4‬‬
‫‪ 6‬ل‪/‬د‪.‬‬
‫‪ -‬أمثلة‪ :‬حأأأابات الاأاز العحأأأبي المركزي صمركز التنفس لي البحأأألة السأأأيسأأأائية زنزف‪ ،‬امتشأأأاء‪،‬‬
‫رضصض ‪ ،‬حابات العحاب المميطية زغيال باريم‪ ،‬الصه العضلي الصخيم ‪ ،‬أمراض العضالت‬
‫زالتأاب العضالت العديد‪ ،‬المثصل العضلية ‪ ،‬تشصهات ادار الحدر‪ ،‬الدصية المثبطة لمركز التنفس‬
‫كالليصنات مثالً‪ ،‬صلي التسممات‪ ،‬صاضطرابات الشصارد‪.‬‬
‫‪ -‬زيادة الحيز الميت‪ :‬أمراض الرئة المزمنة ز‪ ،COPD‬الربص أمراض ادار الحأأأأأأأدر المترالقة مع‬
‫حأأأأابة برانشأأأأيمية زالانف ‪ .‬كما قد يمدث زيادة المام الميت لي نقص المام الصعائي صالحأأأأدمة‬
‫الدصرانية‪ ،‬صالحمة الرئصية‪ ،‬صنقص نتاج القلب‪ ،‬صلي مال صاصد ‪.auto-PEEP‬‬
‫‪ -‬زيادة إنتاج ‪ :CO2‬الممى‪ ،‬اإلنتا الا أازي‪ ،‬لرط امسأأأأأأأتقالب زمرصق‪ ،‬انسأأأأأأأ مام درقي‪ ،‬صلرط‬
‫المرارة الخبيث الترذية مفرطة الكربصهيدرات‪ .‬خاحأأة لي المرضأأى غير القادري على المعاصضأأة‬
‫مثل مرضى الـ ‪.COPD‬‬ ‫زأي زيادة التأصية صطرح ثاني أكسيد الكربص‬

‫ج‪ .‬القصتتور التنفستتي المختلط ‪ :‬م الشأأائع أ تاتمع خحأأائص كال نمطي القحأأصر التنفسأأي عند‬
‫المرضأأأأأى‪ .‬صلذلك كا لأم انلية اإلمراضأأأأأية لكال النمطي ضأأأأأرصريا ً م أال صضأأأأأع الخطط‬
‫العالاية‪ .‬صغالبا ً ما تاتمع عدة لليات مراضأأأأيم لي تناغم أص تصالق إلمداث القحأأأأصر التنفسأأأأي‪.‬‬
‫اإلحأأأابات الرئصية المزمنة صالمام الميت الكبير غالبا ً ما تترالق بقحأأأصر‬ ‫لعلى سأأأبيل المثال‬
‫الأأقأألأأأأب مأأمأأأأا يأأزيأأأأد عأأأأدم تأأنأأأأاسأأأأأأأأأأب الأأتأأأأأصيأأأأة ‪/‬الأأتأأرصيأأأأة صيأأزيأأأأد نأأقأأص الكسأأأأأأأأاأأأأة‪.‬‬

‫‪ .4‬التظاهرات السريرية والتقييم السريري‪:‬‬

‫التىاهرات السريرية غالبا ً ما تضم أعراض صعالمات نقص الكساة‪ ،‬أص‬ ‫أ‪ .‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫لرط غاز ‪ CO2‬أص كليأما صتتضم ‪:‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪225‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫• اضأأأأأأأطراب الصعي‪ ،‬صالمتراصح بي الأيأأاج زعأأادة لي نقص الكسأأأأأأأاأأة صالنعأأاس زعأأادة لي‬
‫لرط‪CO2‬‬
‫• عالمات زيادة الاأد التنفسأأي كاسأأتخدام العضأأالت التنفسأأية المسأأاعدة‪ ،‬صالسأأمب الضأألعي صلصق‬
‫الترقصة صلصق القص‪ .‬لرط التنفس أص مركات التنفس التناقضية غير المتصالقة زانسماب الحدر‬
‫صالبط للداخل أثناء الشأيق‬
‫• بطء التنفس‬
‫أص سرير الىفر‬ ‫• زرقة الغشية المخاطية زالفم صاللسا‬
‫• التعرق‪ ،‬تسأأأأأرع النبض‪ ،‬ارتفاع الضأأأأأرط الشأأأأأرياني زعالمات لرط تةثير الاأاز الصدي صلرط‬
‫الكاتيكصل أمينات ‪.‬‬

‫ب‪ .‬التقييم الستتتتتريري‪ :‬بما أ القحأأأأأصر التنفسأأأأأي الماد مالة سأأأأأعالية مأددة للمياة‪ ،‬لإ التقييم الصلي‬
‫لمريض القحصر التنفسي الماد يبدأ اراء ‪:ABCD‬‬
‫‪ -‬ميث يتم لصرا ً تقييم سالمة الطريق الأصائي صالبمث ع صاصد زرقة مركزية أص مميطية‪،‬‬
‫‪ -‬ثم مالمىة معدل المركات التنفسية ‪ RR‬صعمقأا صنمصذج التنفس‪ .‬ياب البمث ع عالمات العسرة‬
‫التنفسأأية زاسأأتعمال العضأأالت المسأأاعدة‪ ،‬السأأمب بي الضأأالع‪ ،‬التنفس العاائبي ‪ .‬ياب مالمىة‬
‫شأأأكل القفص الحأأأدري صمركتم خالل الدصرة التنفسأأأية‪ ،‬يتلص ذلك القيام بالفمص السأأأريري لكل م‬
‫نحفي الحدر باإلحراء‪.‬‬
‫‪ -‬ثم قياس الضرط الشرياني‪ ،‬صمعدل النبض‬
‫ضالة لى مستصه الصعي صالقدرة على مماية الطرق الأصائية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يترالق ذلك بمسأأأأح سأأأأريع لباقي العالمات الميصية مثل اشأأأأباع الكسأأأأاي الشأأأأرياني ‪ SpO2‬مع مقدار‬
‫الكساي المستخدم ‪ ،FiO2‬صقياس دراة المرارة‪.‬‬

‫يعطي هذا التقييم السأأأأأريع تقييما أصليا ع ‪ :‬مركز التمكم التنفسأأأأأي ز‪ ، RR‬صىيفة المضأأأأأخة العضأأأأألية‬
‫معرلة الازء المحأأأأاب الذي أده للقحأأأأصر‬ ‫زكصاصد تنفس سأأأأطمي مثال ‪ ،‬صحأأأأصل الأصاء للرئتي ‪.‬ص‬
‫التنفسي يعتبر أمرا ً أساسيا ً لي صضع خطة التدبير‪ .‬مثالً تتىاهر كل م نصبة الربص المادة‪ ،‬صصذمة الرئة‬
‫المادة‪ ،‬صالحمة الرئصية بقحصر تنفسي بنقص الكساة صلك يختلف التدبير لي كل منأما‪.‬‬

‫لي مال صاصد نقص أكساة عند المريض يمك اراء مناورة سريرية للصحصل لآللية المرضية لنقص‬
‫الكساة‪ ،‬صهي مناورة األكسجة‪ :‬صذلك بإعطاء المريض أكساي بنسبة عالية ادا ً زقريبة م ‪، %100‬‬
‫لإذا تمس اشباع الكساي عند المريض لإ للية نقص الكساة تعصد لعدم تناسب التأصية‪/‬الترصية‪ ،‬أما‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪226‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫لم تتمس أ الكسأأاة لإ للية نقص الكسأأاة تعصد لى صاصد تمصيلة أص شأأنت رئصي‪ .‬هذا صتبقى المقاربة‬
‫السريرية غير نصعية للقحصر التنفسي الماد صغير كالية لصضع التشخيص صمبد م اراء غازات الدم‬

‫‪ .5‬اعتبارات تشخيصية في القصور التنفسي الحاد‪:‬‬

‫أ‪ .‬غازات الدم الشتترياني‪ :‬ضأأرصرية لتشأأخيص القحأأصر التنفسأأي الماد صنصعم صمتابعتم‪ .‬م خالل‬
‫معرلة قيم‪:‬ز‪PaCO2, PaO2,pH‬‬
‫‪ -‬صاصد‪ SaO2 ،PO2 ‬يدل على قحصر تنفسي بنقص الكساة‬
‫‪ pH ، PaCO2 -‬تدل على قحصر تنفسي بفرط الكربمية‬
‫‪ -‬صاصد صاصد‪ PO2 ‬مع ‪ PaCO2‬يدل على قحصر تنفسي مختلط‬
‫ب‪ .‬مشعرات األكسجة‪:‬‬
‫(‪ "PaO2" )1‬و"‪ "SaO2‬من غازات الدم‪ :‬لك تكم المشأكلة لي هذي المعياري السأابقي أنأما‬
‫م تةخذ بالمسأأأأأأأبا صاصد الدعم التنفسأأأأأأأي المقدم للمريض للمفاى على أرقام طبيعية أص مقبصلة‬
‫لششأأباع أص الضأأرط الازئي لألكسأأاي ‪ .‬صبالتالي لالبد م ذكر صاصد الدعم التنفسأأي صمقداره ز‬
‫تأصية للية‪ FiO2 ،PEEP ،‬عند ذكر هذه المشأأأأأعرات‪ .‬كما أنأا م تسأأأأأمح بتقدير شأأأأأدة مالة‬
‫المريض للسبب السابق نفسم‪.‬‬
‫(‪ )2‬نسبة ضرط الكساي لي الدم الشرياني على نسبة الكساي المستنشق ‪ :PaO2/FiO2‬يتميز‬
‫هذا المشأأعر بسأأأصلة مسأأابم‪ ،‬صهص المشأأعر الشأأيع اسأأتخداما عند مرضأأى العناية المركزة‪ .‬تبلغ‬
‫قيمتأأم الطبيعيأأة ز‪ . 300-500 mmHg‬تعتبر قيمأأة ‪ 300‬لمأأا دص دالأأة على صاصد نقص‬
‫الك ساة‪ ،‬صيرتبط ب شكل ايد بمقدار ال شنت داخل الرئصي‪ .‬ي ستخدم هذا الم شعر لت حنيف لتقدير‬
‫شدة نقص الكساة‪ ،‬ميث كلما نقحت قيمتم يدل على أ المالة أكثر سصءا ً كما أ نسبة ‪P:F‬‬
‫قد تكص مفيدة أيضا ً لي متابعة صضع المريض صتمديد لائدة المعالاات التنفسية‪.‬‬
‫(‪ )3‬المدروج الستتنخي الشتترياني لألكستتجين أو‪ : P(A-a)O2‬يسأأاعد هذا المشأأعر لي تمديد سأأبب‬
‫نقص الكساة‪ ،‬صقد يساعد لي متابعة المالة‪ .‬لفي مال صاصد قحصر تنفسي بنقص الكساة مع‬
‫مدرصج سأأأأنخي‪-‬شأأأأرياني طبيعي لألكسأأأأاي لأذا يعني أ نقص الكسأأأأاة هنا ناام ع لرط‬
‫‪CO2‬زنقص التأصية صليس ع السأأأأأأباب الخره لنقص الكسأأأأأأاة‪ .‬لي مي أ زيادتم تعني‬
‫صاصد أسأأباب أخره لنقص الكسأأاة زمثالً عدم تناسأأب التأصية‪/‬الترصية ‪ .‬تبلغ قيمة هذا المدرصج‬
‫لي المصال الطبيعية مصالي‪ 10-5‬مم ز عند التنفس لي هصاء الررلة عند الشأأأبا ‪ ،‬صيحأأأل متى‬
‫لائدة هذا المدرصج ممدصدة لي مال كا المريض على أكسأأأأاي‬ ‫‪ 20‬مم ز عند كبار السأأأأ ‪.‬‬
‫عطاء الكسأأاي يرير بشأأكل كبير م هذا التفسأأير صبما‬ ‫مسأأبقا ً خاحأأة بتراكيز عالية‪ ،‬ميث أ‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪227‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫أنم م يمك تعريض مرضأأأأى نقص الكسأأأأاة للشأأأأدة الناتاة ع اسأأأأتنشأأأأاق هصاء الررلة‪ ،‬لإ‬
‫المدرصج عمليا ً يمسأأب عادة عندما يتلقى المريض الكسأأاي مما ياعلم قليل الفائدة لي كثير م‬
‫الميا ‪.‬‬
‫ت‪ .‬صورة الصدر البسيطة‪ :‬تساعد حصرة الحدر البسيطة لي تمديد سبب القحصر التنفسي الماد‬
‫صامتداد اإلحأأأأأابة‪ ،‬صمتابعة المرضأأأأأى‪ .‬لصاصد ارتشأأأأأامات رئصية يدل على صاصد صذمة رئصية‬
‫صتتماشى مع نقص الكساة‪ ،‬أص ذات رئة‪ ،‬أما لرط انتفاخ الرئة لناده مع لرط الكربمية كما هص‬
‫عند مرضى ‪.COPD‬كما يمك كشف صاصد احابة مرضية لي الانب أيضا مثل انحباب لي‬
‫اصف الانب أص صاصد ريح حدرية‪.‬‬
‫ث‪ .‬لمصص أخره‪ :‬تفيد وظائف التنفس كالمام العىمي المزلصر لي الثانية ‪ ، FEV1‬صالسأأأأأأأعة‬
‫الميصية امابارية ز‪ FVC‬لي مراقبة تطصر المالة صقد تشأأأأأأأير لى ضأأأأأأأرصرة اراء التنبيب‬
‫ارالها عند المرضأأأأأى المراي ‪ .‬كما تسأأأأأاعد‬ ‫الرغامي‪ ،‬صلك يحأأأأأعب لي كثير م الميا‬
‫كالشصارد‪ ،‬صالخضاب كدمئل على سبب القحصر التنفسي الماد‪.‬‬

‫‪ .6‬تدبير القصور التنفسي الحاد‬

‫‪Management of acute respiratory failure‬‬

‫يعتبر القحأأصر التنفسأأي الماد مالة سأأعالية مراة ياب البدء بعالاأا قبل تمديد السأأبب صتصايم المعالاة‬
‫نمصه‪ .‬بعد اراء المسأأأأأأأح الصلي صتدبير ‪ ABCD‬يتم المعالاة الداعمة بالكسأأأأأأأاي ‪ ،‬اص بالتأصية انلية‬
‫صالمعالاات الدصائية‪ ،‬صالمعالاة السببية‪.‬‬

‫أ‪ .‬المعالجة باألك سجين والتهوية اآللية‪ :‬يتم البدء بدعم المريض بالك ساي بالص سيلة المنا سبة زقنية‬
‫أنفيأة‪ ،‬قنأاع لنتصري‪ ،‬قنأاع مأانع لعصدة التنفس‪ ...‬مسأأأأأأأأب شأأأأأأأأدة المأالأة‪ .‬انىر لقرة المعأالاأأة‬
‫بالكسأأأاي ‪ .‬لي مرضأأأى نقص الكسأأأاة الشأأأديد المعند زغالبا ً بسأأأبب صاصد شأأأنت رئصي كما لي‬
‫مرضأأأأأأأى العسأأأأأأأرة التنفسأأأأأأأية الماد‪ ، ARDS‬أص لرط الكربمية المعندزتثبيط الاأاز العحأأأأأأأبي‬
‫المركزي مبد م البدء بالتأصية انلية‪ .‬لي كثير م الميا تسأأأأأأأتخدم التأصية انلية كمعالاة‬
‫داعمة لي القحأأصر التنفسأأي الماد إلرامة المريض صمماصلة تحأأميح الكسأأاة صالتأصية ريثما يتم‬
‫الصحصل للسبب صمعالاتم‪.‬‬
‫ب‪ .‬العالجات الدوائية‪:‬‬
‫تلدي معىم المراض المسببة للقحصر التنفسي الماد لى تريرات تشريمية صليزيصلصاية عديدة‬
‫صتتضأم التأاب القحأبات‪ ،‬صذمة المخاطيات‪ ،‬تقبض العضأالت الملسأاء للقحأبات صزيادة لراز‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪228‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫المخاط صلزصاتم‪ .‬صكل م هذه العصامل تسأأأأأأاهم لي نسأأأأأأداد الطرق الأصائية صزيادة مقاصمتأا‪،‬‬
‫زيادة عدم التناسأأب بي التأصية صالترصية صالمام الميت‪ .‬قد تكص بعض الدصية مفيدة لي العناية‬
‫بألمء المرضى صقد تعدل بشكل مباشر م الشنت أص تةثيرات المام الميت‪.‬‬

‫ممرضأأأأات بيتا امنشأأأأاقية أدصية مفيدة لي عالج العديد م أسأأأأباب‬ ‫(‪ )1‬محرضتتتتات بيتا‪: β2 2-‬‬
‫القحأأصر التنفسأأي الماد‪ .‬يلدي تنبيم مسأأتقبالت بيتا ‪ 2-‬لى ارتخاء عضأأالت الصعية صالقحأأبات‬
‫الملسأأأأأأأأأاء‪ .‬صتعطى هأأذه الدصيأأة ع طريق ارذاذ‪ nebulizer‬متقطع اص مسأأأأأأأتمر أص عبر‬
‫امدرينالي امنشأأاقي يمك‬ ‫بخاخ ‪ inhaler‬ممدد الارعة زأشأأأرها سأأالبصتامصل أص لنتصلي ‪.‬‬
‫اسأأأأأأتخدامم لعالج صذمة المنارة عند الكبار‪ .‬صهص عالج معتمد منسأأأأأأداد الطرق التنفسأأأأأأية عند‬
‫امطفال المحابي بالخناق‪،‬‬
‫(‪ )2‬المضتتتادات الكولينرجية‪ :‬يتنالس ابراترصبيصم ‪ ipratropium‬مع امسأأأتيل كصلي على مسأأأتصه‬
‫المسأأتقبالت القحأأبية‪ ،‬مما يسأأبب ارتخاء العضأأالت الملسأأاء القحأأبية‪ ،‬صيعطى هذا المركب ع‬
‫طريق البخاخ أصامرذاذ‪ .‬صيتحأأف بة لم تةثيرا ً متةخرا ً مقارنة بمشأأابأات بيتا صلك تةثيره أكثر‬
‫ضالة ابراترصبيصم للسالبصتامصل تزيد م‬ ‫ثباتا ً عند مرضى الـأأأأأأأ ‪ COPD‬منم عند الربصيي ‪.‬‬
‫لعالية الخير عند نمص ‪ %30‬م مرضى الربص‬

‫(‪ )3‬الستتتتتتيروئيدات القشتتتتترية‪ :‬لقد تم تةكيد الدصر السأأأأأاسأأأأأي لاللتأاب لي أمراض الطرق الأصائية‬
‫السأأأأادة‪ ،‬صقد تم تصضأأأأيح لائدة المعالاة المكثفة بالسأأأأتيرصئيدات عند مرضأأأأى الربص صالقحأأأأصر‬
‫التنفسأأأأأأأي الماد‪ .‬أكثر مايسأأأأأأأتخدم مثيل بريدنيزصلص ‪ methylprednisolone‬صريديا ً لي‬
‫الأامات المادة‪ .‬صبعد الأامة المادة تستخدم الستيرصئيدات امنشاقية‪.‬‬

‫(‪ )4‬الصتتتتتتتادات الحيوية ‪ :antibiotics‬غالبا ً ما تُمرض امنتانات الارثصمية زذات الرئة‪/‬التأاب‬

‫القحبات القحصر التنفسي الماد‪ .‬ياب استخدام الحادات الميصية عند صاصد شك سريري بة‬
‫التأابا ً ارثصميا ً قد مدث زمثل ترير لي حأأأأأفات القشأأأأأع لصنم أص كميتم‪ ،‬ارتشأأأأأامات رئصية على‬
‫حأأأأأأصرة الحأأأأأأدر‪ ،‬ممى‪ ،‬ارتفاع كريات الدم البيض ‪ .‬ياب أ تختار الحأأأأأأادات بعناية لتعالج‬
‫الاراثيم المعتادة قبل صحصل نتائج الزرع صالتمسس الارثصمي‪.‬‬

‫ت‪ .‬المعالجة النوعية‪ :‬تتصام نمص سأأبب القحأأصر التنفسأأي‪ .‬مثل معالاة قحأأصر القلب لي القحأأصر‬
‫التنفسأأأي الناام ع صذمة الرئة قلبية المنشأأأة‪ ،‬صمعالاة ذات الرئة التي سأأأببت القحأأأصر التنفسأأأي‬
‫بالحأأأادات الميصية‪ ،‬صتخفيف ضأأأرط الطرق الأصائية عل اأاز التأصية انلية صمعالاة الحأأأدمة‬
‫الدصرانية بتعصيض المام الصعائي لتحميح تةثير المام الميت‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪229‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ث‪ .‬معالجات أخرى‪:‬‬
‫‪ -‬مثل معاكسأأة تةثير المخدرات أص غيرها م الدصية المثبطة للتنفس مثل عطاء النالصكسأأص لمعاكسأة‬
‫لرط ارعة المصرلي ‪ .‬صاسأأأتخدام مامت المخاط كالسأأأتيل سأأأيسأأأتئي ‪ acetylcysteine‬لي مال‬
‫صاصد مفرزات مخاطية كثيفة‪.‬‬
‫‪ -‬كما ياره تفاير الصضعة‪ ،‬صالمعالاة الفيزيائية الحدرية‪ ،‬صشفط المفرزات الرغامية‪ ،‬مقياس التنفس‬
‫التدريبي ‪ ،incentive spirometry‬صتمرينات التنفس العميق صال سعال لي بعض مامت القحصر‬
‫التنفسأأأأأأي‪ .‬كما أ لائدة الترذية لعالية التمريض صالرعاية التنفسأأأأأأية لي منع المااة التنبيب صالتأصية‬
‫همالأا ابداً‪.‬‬ ‫انلية م يمك‬

‫‪ .7‬أجهزة المعالجة باألكسجين ‪Oxygen therapy devices‬‬

‫أ‪ .‬مبادئ عامة‪:‬‬

‫لي معىم مامت القحأأأأأأأصر التنفسأأأأأأأي الماد‪ ،‬يمك زيادة ‪ PAO2‬بشأأأأأأأكل كبير عبر تزصيد المريض‬
‫بالكسأأأاي صبالتالي زيادة المدرصج عبر الرشأأأاء ص تمسأأأي ‪. PaO2‬يمك اعطاء الكسأأأاي عبر العديد‬
‫عال‬
‫و‬ ‫م الاأزة زالشكل‪ 5- 9‬ص تتمدد لعالية كل صامدة منأا بقدرتأا على تصلير الكساي صلق اريا و‬
‫التصالق بي سأأأعة الاريا لي الاأاز المسأأأتخدم‬ ‫كافو ليماثل الاريا الشأأأأيق العفصي عند المريض‪.‬‬
‫صمااات الاريا الشأأأأأأأأيقي لده المريض هص الذي يمدد كمية هصاء الررلة التي يةخذه المريض غير‬
‫المنبب‪ .‬وجب معر ام معطا مالكسااجين ت ملالف تتقرا ف موثما وري تخ و س ا ب نًك م كسااجة معالجه‪ ،‬ميث‬
‫أ الكساي دصاء لم مماذيره صلثاره الاانبية منأا التسمم بالكساي ‪.‬‬

‫هصاء الررلة الم ستن شق ز‪ FiO2: 21%‬سيمدد الك ساي المعطى للمريض بميث أ تركيز ‪FiO2‬‬
‫الرغامي صبالتالي السأأأأنخي سأأأأيكص أقل بكثير م ذاك المعطى‪ .‬صلذا تحأأأأنف أاأزة تزصيد الكسأأأأاي‬
‫كمايلي‪:‬‬

‫مرتفع زتستطيع عطاء متى ‪ O2 100%‬أص ذات تركيز أكساي منخفض‪.‬‬

‫و‬ ‫ما ذات تركيز أكساي‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬كما تحأأأأأنف لى ذات اريا مرتفع‪ ،‬أصمتصسأأأأأط أص منخفض بما يعكس قدرة تصلير الكسأأأأأاي عند‬
‫مستصه ‪ FiO2‬ممدد‪.‬‬
‫لعلى سبيل المثال يكص الاريا مرتفعا ً عند مرضى تسرع التنفس خالل كل تنفس‪ .‬لي هذه المامت ل‬
‫يسأأتايب نقص الكسأأاة لى اعطاء الكسأأاي ع طريق القنية النفية ميث أنأا اأاز منخفض تركيز‬
‫امكسأأأاي صمنخفض الاريا صمتسأأأتطيع مصالقة اريا هصاء المريض المرتفع‪ ،‬ميث يتم سأأأمب هصاء‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪230‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الررلة أيضأأأأأا ً أثناء الشأأأأأأيق صسأأأأأينخفض ‪ FiO2‬الرغامي‪ .‬هلمء المرضأأأأأى بمااة لى اأاز مرتفع‬
‫الكساي عالي الاريا ‪.‬‬

‫ب‪ .‬أجهزة المعالجة باألكسجين ‪ :Oxygen delivery devices‬الشكلز‪5- 9‬‬

‫(‪ )1‬القنيتتة األنفيتتة‪:nasal cannula‬تأأدخأأل شأأأأأأأصكأأات القنيأأة القحأأأأأأأيرة لى المنخري صيعطى‬
‫امكساي ‪ %100‬صلك باريا منخفض يتراصح بي ‪ 0.5‬لى ‪ 5‬ل‪/‬د‪ .‬صيعتمد الـأأأأ ‪ FiO2‬على‬
‫مام تنفس المريض خالل الأدقيقأة صلأذا ميمك تقأديره بأدقأة صلك م يتصقع ا يتاأاصز ‪FiO2‬‬
‫الرغامي ‪ %50-40‬صم يلدي الاريا العلى لي زيادة الـ ‪ FiO2‬صلكنم يسبب افاف المخاطية‬
‫النفية صتخريشأا‪ .‬صيتممل معىم المرضى الذي م تتطلب مالتأم ضبط الـأأأأأأ ‪ FiO2‬بشكل صثيق‬
‫القنية النفية اأاز منخفض الكساي منخفض الاريا ‪.‬‬ ‫القنية بشكل ايد‪.‬‬
‫مزج متدلق يزيد م سأأأأأرعة‬
‫و‬ ‫(‪ )2‬قناع فنتوري ‪: venturi mask‬صيصلر الكسأأأأأاي عبر اأاز‬
‫الكساي صيصلر تزصيدا ً مضبصط لم‪ .‬يمك التمكم بالـأأأأأأأ ‪ FiO2‬بشكل أكثر دقة بي ‪%50-24‬‬
‫صلق اريا عال ببسأأأاطة ع طريق تريير لتمة التدلق صتعديل اريا امكسأأأاي ‪ .‬صهي مفيدة‬
‫لى دراة ما م نقص الكسأأأأاة‬ ‫ادا ً عند مرضأأأأى الداء الرئصي السأأأأاد المزم الذي يمتااص‬
‫للممالىة على المقصية التنفسية‪ .‬لذا تاب معايرةالـأأ ‪ FiO2‬عندهم بدقة م اال تمسي امكساة‬
‫عال‪ ،‬متصسط نسبة الكساي ‪.‬‬
‫و‬ ‫دص تثبيط التأصية‪ .‬قناع لنتصري هص اأاز اريا‬

‫الشأأأأأأكل الشأأأأأأائع منم يامع بي تراكيز‬ ‫(‪ )3‬قناع الجريان الهوائي ‪:aerozol face mask‬‬
‫أكساي مختلفة مع اريا متصسط‪ ،‬صيتحل القناع – صالذي يملك لتمات اانبية كبيرة ‪ -‬بةنبصب‬
‫عريض اللمعة لى اأاز ارذاذ يمزج الكسأأأأأأأاي مع هصاء الررلم عند مسأأأأأأأتصه ‪ FiO2‬ممدد‬
‫مسأأأأأأأبقاً‪ .‬صيتم تقدير كفاية الاريا ع طريق مراقبة تنفس المريض العفصي‪ .‬لإذا اختفى كامل‬
‫البخار م القناع أثناء التنفس لأذا يعني أ مااات المريض تتااصز قدرة اأاز امرذاذ صعندها‬
‫يستنشق المريض هصاء الررلة‪ .‬قناع امرذاذ هص اأاز اريا متصسط متفاصت امكساي ‪.‬‬

‫(‪ )4‬قناع الوجي ذو الخزان‪ :‬صيتضأأم خزانا ً مرتبطا ً بالقناع يتنفس منم المريض‪ ،‬صيتمأل الخزا م‬
‫محأأأأدر أكسأأأأاي ‪ %100‬صيتم تعديل اريا الراز ليسأأأأتمر الخزا ممتلئا ً كليا ً اص ازئيا ً خالل‬
‫دصرة التنفس‪ .‬عند تطبيقم بشكل ايد لإ قناع الصام ذص الخزا يصلر ألضل العالاات للمرضى‬
‫غير المنببيي صلك نادرا ً ما يتااصز ‪ . %90-60 FiO2‬يدعى أيضأأأأا ً قناع مانع عصدة التنفس‬
‫)‪ non-rebreathing mask(NRBM‬كصنأأأم يمتصي حأأأأأأأمأأأام يمنع عصدة تنفس الزلير‬
‫صامتباس ‪ .CO2‬يعتبر قناع مانع عصدة التنفس أداة عالية امكسأأأأأأأاي ‪ ،‬عالية الاريا ‪ .‬يسأأأأأأأتخدم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪231‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫القناع ذص الخزا يسأأتخدم عادة لتمسأأي أكسأأاة مرضأأى نقص الكسأأاة الشأأديد متى اسأأتكمال‬
‫التقييم صتصلير العالج‪.‬‬

‫(‪ )5‬وحدة القناع – الكيس‪ -‬المنفاخ )‪ Bag-mask-ventilation(BMV‬أو األمبو‪Ambu-‬‬

‫‪ : bag‬رغم أنأا ليسأأأأت صسأأأأيلة إلعطاء الكسأأأأاي بالمعنى الشأأأأائع‪ ،‬لإنأا تُضأأأأم لى الدصات‬
‫امسأأعالية الخره‪ ،‬صلذا لأي متصالرة بسأأأصلة‪ .‬عندما يصضأأع القناع بإمكام على صام المريض‪،‬‬
‫لى القناع مرتفعا ً زاكثر م ‪15‬‬ ‫يمك منع اسأأأتنشأأأاق هصاء الررلة‪ ،‬ص ذا أبقي اريا الكسأأأاي‬
‫ل‪/‬د ‪ ،‬لإ يمك تصلير امكسأأأأأاي باريا كافو ‪ .‬صم تصاد مااة لضأأأأأرط كيس امنعاش لتصلير‬
‫امكساي ‪ .‬لالصمدة ذا ً أداة عالية الكساي ‪ ،‬عالية الاريا ‪.‬‬

‫الشكل ‪ :5-9‬أجهزة المعالجة باألكسجين‬

‫أ‪ :‬القنية النفية‪ .‬ب‪ :‬قناع لنتصريز‪ 1‬لصهة دخصل الكسأأأأأأأاي قابلة للتريير ز‪ 2‬لصهة تتمكم بدخصل‬
‫هصاء الررلة عبر لتمة خاحأة‪ .‬ج‪ :‬قناع امرذاذ مع ‪ FiO2‬ممدد مسأبقا ز‪ 1‬م اأاز امرذاذ‪ .‬د‪ :‬قناع‬
‫الصام ذص الخزا مع محدر أكساي ‪ %100‬ز‪ 1‬مصحصل لى خزا ميث يصام حمام صميد امتااه‬
‫ز‪ 2‬الراز المستنشق ص المزلصر‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪232‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫يحنف القحصر التنفسي الماد لى‪ :‬نقص الكساة‪ ،‬لرط غاز الـ ‪ ، CO2‬الشكل المختلط‬ ‫•‬

‫صتعد غازات الدم الشرياني الصسيلة الساسية لي تمديد هذا التحنيف‬ ‫•‬
‫أشيع انليات اإل مراضية لي نقص الكساة المادة هي عدم تناسب التأصية مع الترصية‪ ،‬صتستايب للمعالاة‬ ‫•‬
‫بالكساي عادة‬
‫يع د الشنت الرئصي الشكل الشديد م اضطراب التأصية‪/‬الترصية صالذي ميستايب للمعالاة بالكساي‬ ‫•‬
‫ينام لرط غاز الـ ‪ CO2‬بشكل رئيسي ع ترير لي أمد ممددات معادلة التأصية السنخية‪ :‬المام الااري‪ ،‬سرعة‬ ‫•‬
‫التنفس صالمام الميت الفيزيصلصاي‪.‬‬
‫يستخدم الكساي بشكل شائع لعالج نقص الكساة ‪ ،‬صياب ا نختار اداة اعطاء امكساي بعناية لتصالق‬ ‫•‬
‫مااات الاريا صالكساة الخاحة بالمريض‪.‬‬
‫تستطب التأصية انلية لي مال صاصد للية الشنت‪ ،‬أص كمعالاة داعمة عند لشل العالاات الخره للمريض‬ ‫•‬
‫ياب تطبيق العالاات الدصائية صالداعمة عند معالاة مرضى القحصر التنفسي الماد ريثما يتم الصحصل للسبب‬ ‫•‬
‫صعالام‬

‫المراجع‬

‫الل نًام مرط صة مرثارثةم‪5. 2014‬‬ ‫مرضجيز نا مررحضوة مآلرية‪:‬‬

‫‪6. Fundamental of critical care support book,2012‬‬
‫‪7. Critical Care Study Guide Text and Review,2nd edition, Gerard J. Criner,2010‬‬
‫‪8. Basics of anesthesia,6th edition Ronald D& Manuel C, 2011‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪233‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل العاشر‬

‫االنتانات املهددة للحياة وأساليب الوقاية من انتشار العدوى‬

‫‪Life threatening Infections and Preventive Measures‬‬

‫❖ تعاريف عامة‬
‫❖ الحدوث والعوامل المؤهبة‬
‫❖ اآللية المرضية لإلنتان الجهازي‬
‫❖ التظاهرات السريرية والمخبرية لإلنتان‬
‫❖ مبادئ المعالجة بالصادات‬
‫❖ أهم االنتانات في العناية المركزة‬
‫❖ تدبير االنتان الجهازي والصدمة االنتانية‬
‫❖ مقاربة الحمى في العناية المركزة‬
‫❖ أساليب الوقاية من انتشار االنتان في المشافي وعزل المرضى‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪234‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل العاشر‬

‫االنتانات المهددة للحياة وأساليب الوقاية من انتشار العدوى‬

‫تشكل امنتانات الخطيرة أص المأددة للمياة سببا ً أص نتياة للمرض المرج‪ .‬صيعتبر مرضى العناية المركزة‬
‫لئة معرضة لمدصث امنتانات بشكل خاص لعدة أسباب منأا التثبيط المناعي‪ ،‬صصاصد أمراض سابقة لده‬
‫المري ض‪ .‬قد تلدي هذه امنتانات لى مدصث امنتا الاأازي صالحأأأأأأدمة امنتانية صبالتالي ترتفع نسأأأأأأبة‬
‫المراضة زامختالطات صالصليات بشكل كبير‪ .‬لذلك يعتبر تقييم صتدبير امنتا م المصاضيع الأامة يصميا ً‬
‫الكشأأأأأف المبكر ع هذه امنتانات صتدبيرها السأأأأأريع بالمضأأأأأادات‬ ‫لي صمدات العناية المركزة ميث‬
‫الميصية صالسيطرة على بلرة امنتا يمك أ ينقص م امختالطات صالصليات الناتاة عنأا‪.‬‬

‫‪ .1‬تعاريف عامة ‪:Definitions‬‬

‫أ‪ .‬اإلنتان ‪ :infection‬صهص غزص المياء الدقيقة زالاراثيم‪ ،‬أص الفيرصسات‪ ،‬أص الطفيليات للاسم‪.‬‬
‫أما صاصد الاراثيمزالفلصرا الطبيعية لي الاسم لال يعتبر انتاناً‪ .‬قد يبقى امنتا مصضعا ً أص ينتشر‬
‫عبر الصعية الدمصية صاللمفاصية‪ ،‬كما أنم قد يكص عرضأأأأأأأيا ً زمع أعراض سأأأأأأأريرية أص غير‬
‫عرضي‪ ،‬صقد يكص مادا ً أص مزمناً‪.‬‬
‫ب‪ .‬االلتهاب ‪ :inflammation‬هص تفاعل نسأأياي يممل معم الصسأأائط الدلاعية م كريات بيض‬
‫صبرصتينات بالسمية لى مصقع الذية النسياية م انتا أص غيره‪ .‬تمدث زيادة لي التدلق الدمصي‬
‫لي مكا الذية‪ ،‬صتنبيم النأايات العحأأأأأأبية‪ .‬ينتج ع ذلك تىاهرات مصضأأأأأأعية مميزة لاللتأاب‬
‫صهي‪ :‬امممرار‪ ،‬صالمرارة‪ ،‬صالتصرم‪ ،‬صاللم‪ .‬صينتأي املتأاب بعملية الترميم النسأأياي‪ .‬قد يكص‬
‫املتأاب مادا ً أص مزمناً‪ .‬م الشأأائع أ يمدث املتأاب بسأأبب امنتا صلك ليس م الضأأرصري‬
‫ذلك لكثيرا ً ما يتصااد املتأاب م دص صاصد انتا زبسبب رضي أص تخريش كيميائي‪...‬‬
‫ت‪ .‬تجرثم التتدم ‪ :bacteremia‬صهص عبأأارة ع كشأأأأأأأف صاصد الاراثيم لي الأأدم‪ ،‬صتكص عأأادة‬
‫معرضأأأأأية‪ .‬أما انتان الدم ‪ :septicemia‬لأص عبارة ع صاصد الاراثيم مع تكاثرها لي الدم‬
‫صقد تترالق مع صاصد الذيفا الارثصمي ‪ ،toxin‬لأي مالة أخطر صتسأأأأمى أيضأأأأا ً بتستتتتمم الدم‪.‬‬
‫صغالبا ً ما ترالقأا أعراض مثل الممى صتسرع القلب صالتنفس‪ ،‬صقد تسبب امنتا الاأازي‪.‬‬
‫ث‪ .‬اإلنتان الجهازي ‪ :sepsis‬يعرف اإلنتا الاأازي ماليا ً بةنم عسأأأأأر صىيفة العضأأأأأاء المأدد‬
‫للمياة صالناتج ع اسأأأتاابة لشنتا غير منضأأأبطة‪ .‬ذا ً يصاد انتا سأأأبب اسأأأتاابة حأأأارخة لي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪235‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الاسأأأأأم صغير منضأأأأأبطة أدت لمدصث أذية صعسأأأأأر صىيفة لي العضأأأأأاء الميصية‪ .‬صقد تم لراء‬
‫تعريف ما يسمى باإلنتا الاأازي الشديد‪.‬‬
‫ج‪ .‬الصتتتتتتدمة اإلنتانية ‪ :septic shock‬تمدث عندما يلدي امنتا الاأازي لى اضأأأأأأطرابات‬
‫دصرانية صخلصية أصاسأأتقالبية شأأديدة خطيرة تزيد م نسأأبة الصليات‪ .‬وهي بالتعريف وجود هبوط‬
‫األولي الكافي بالستتتتوائل واحتاج‬ ‫ضتتتتغط ناتج عن اإلنتان الجهازي الذي لم يستتتتتجيب لإلنعا‬
‫إلعطاء مقبضات األوعية للمفاى على الضرط الشرياني ≥ ‪ 65‬مم زئبقي‪ ،‬صيكص كذلك مترالق‬
‫مع ارتفاع لي الالكتات≥ ‪ 2‬ممصل‪/‬ل‪.‬‬

‫‪ .2‬الحدوث والعوامل المؤهبة لإلنتان‪:incidence and risk factors‬‬

‫أ‪ .‬قد تكص امنتانات مكتسبة بالماتمع أص مرتبطة بالمشالي صبالرعاية الحمية‪.‬‬
‫(‪ )1‬االنتانات المكتستتتتتتتبة بالمجتمع ‪ :community-acquired infections‬صتمدث لده‬
‫المريض خارج مدصد المراكز الحأأأأأأأمية أص المشأأأأأأأالي‪ ،‬أص تكص مصاصدة عند قبصل المريض‬
‫للمشفى‪ .‬صتكص الميكرصبات المسببة مساسة للمضادات الميصية مثالً المكصرات العقدية لي ذات‬
‫الرئة المكتسبة بالماتمع‪.‬‬
‫(‪ )2‬االنتانات المرتبطة المشتتافي )‪: Hospital-acquired infections(HAI‬صتدعى أيضأأا ً‬
‫‪ Nosocomial infections‬هي مامصعة م امنتانات التي تكص غير مصاصدة عند قبصل‬
‫المريض للمشأأأأأفى صتمدث بعد ‪ 48‬سأأأأأاعة أص أكثر م قبصل المريض‪ .‬هناك ما يسأأأأأمى أيضأأأأأا ً‬
‫باإلنتانات المرتبطة بالرعاية الحمية )‪health care-associated infections(HCAI‬‬
‫صتعرف بةنأا انتانات مكتسأأأأأأبة أثناء تلقي المريض الرعاية الحأأأأأأمية عمصما ً لسأأأأأأبب لخر غير‬
‫امنتا ‪ .‬يكص العامل المسأأأأأأأبب لي امنتانات المرتبطة بالمشأأأأأأأالي أص بالرعاية الحأأأأأأأمية أقصه‬
‫صعالام أحعب‪ ،‬صقد تكص الاراثيم المسببة مقاصمة صمعندة على المعالاة‪.‬‬
‫ب‪ .‬وتحدث امنتانات المرتبطة بالمشأأأأالي صبالرعاية الحأأأأمية لي الصميات المتمدة بنسأأأأبة ‪ %5‬م‬
‫المرضأأأأأى‪ ،‬صتلدي لى زيادة مدة المكث لي المشأأأأأفى‪ ،‬صزيادة نسأأأأأبة المراضأأأأأة زامختالطات‬
‫صالصليات بنسأأأأأبة ‪ ،%5‬ضأأأأأالة لى زيادة التكلفة‪ .‬صقد زادت نسأأأأأبة مدصث امنتانات لي العناية‬
‫المركزة صذلك لزيادة الت عامل مع الفئة المعرضة لأا مثل المرضى المتقدي لي الس ‪ ،‬صالمرضى‬
‫المثبطي مناعياً‪ ،‬صمرضأأى السأأرطانات‪ ،‬صالمرضأأى المزمني ‪ ،‬صمرضأأى الرضأأصض المتعددة‪،‬‬
‫صمرضى الارامات الصاسعة صاإلاراءات التداخلية الخره‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪236‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ت‪ .‬يعتبر االنتان الجهازي ‪ sepsis‬مرضتتتتتتا واستتتتتتع االنتشتتتتتتار عالميا‪ ،‬صعلى الرغم م أنم كا‬
‫معرصلا ً منذ زم طصيل‪ ،‬لإنم لم يعرف سأأأأأأأريريا ً متى القر العشأأأأأأأري ‪ .‬كا يعرف على أنم‬
‫امسأأأأأتاابة املتأابية الاأازية لشنتا ‪ ،‬صلك لي انصنة الخيرة أحأأأأأبح التعريف المعتمد عالميا ً‬
‫هص ماحدر ع المامع الصرصبي صالامعية المريكية للعناية المركزة لي عام ‪ 2016‬الماضي‪،‬‬
‫صبالرغم م انخفاض مدصث امنتا الاأازي الشأأأأأأأديد م ‪ %30‬لى ‪ %17‬لي الدراسأأأأأأأات‬
‫المديثة لاليزال امنتا الاأزي السأأبب الشأأيع لقبصل المريض للمشأأفى صسأأبب رئيسأأي للصليات‪،‬‬
‫صمزال امنتا الاأازي سأأأأأأببا ً هاما ً لي المراضأأأأأأة زامختالطات كطصل مدة المكث لي العناية‬
‫صالصليات لي العناية المركزة‪ .‬صيبقى السأأأأأيطرة على امنتا صاإلعطاء الباكر للحأأأأأادات الميصية‬
‫مار الساس لي معالاة امنتا الاأازي‪ .‬صم ضم أنصاع الحدمات الدصرانية تبقى الحدمة‬
‫الدصرانية السأأبب الكثر شأأيصعا ً ثم يةتي بعدها الحأأدمة القلبية صحأأدمة نقص المام‪ ،‬تبلغ نسأأبة‬
‫الصليات م الحأأأدمة امنتانية مابي ‪ .%50-40‬يمدث عند الراال أكثر م النسأأأاء صالمسأأأني‬
‫أكثر م الشباب‪.‬‬
‫ث‪ .‬عوامل الخطورة المؤهبة لإلنتان‪:‬‬

‫يصاد العديد م العصامل التي تلهب لمدصث امنتا عند المريض صقد تم تلخيحأا لي الادصلز‪- 10‬‬
‫‪ ، 1‬مع التنصيم أ غياب هذه العصامل مينفي صاصد امنتا ‪.‬‬

‫الجدول (‪ )1- 10‬عوامل الخطر المؤهبة لإلنتان‬

‫أسباب أخرى‪:‬‬ ‫نقص منتتتتاعتتتتة أو أذيات حادثة أو طبية‪:‬‬ ‫أمراض مسبقة‪:‬‬
‫طرلي العمر‪ :‬المسأأأأأأأنص‬ ‫الرضصض المتعددة‬ ‫تثبيط مناعي‪:‬‬ ‫داء سكري‬
‫صالطفال‬ ‫المرصق‬ ‫اميدز ‪HIV‬‬ ‫قحصر الكبد‬
‫سصء الترذية‬ ‫اراءات تداخلية باضعة‬ ‫المعالاة الكيميائية‬ ‫السرطانات‬
‫زرع معأأأأدات غريبأأأأة لي‬ ‫أص الشعاعية‬ ‫استعمال الستيرصئيدات القشرية‬
‫الاسمزحمامات قلبية مثالً‬ ‫زراعة العضاء‬ ‫الكمصلية‬
‫غياب الطمال زلي سبب‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪237‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .3‬اآللية المرضية لإلنتان واإلنتان الجهازي ‪pathophysiology of infection‬‬
‫‪:and sepsis‬‬

‫أ‪ .‬االستجابة االلتهابية النموذجية لإلنتان‪ :‬لي امنتا العادي تمدث استاابة التأابية نمصذاية تااه‬
‫الميكرصب تتميز بمايلي‪:‬‬
‫‪ -‬تفعيأأل الخاليأأا الرحأأأأأأأنيأأة ‪ ،dendritic c.‬صالخاليأأا البأأدينأأة ‪ ،mast c.‬صالبأأالعأأات النسأأأأأأأيايأأة‬
‫‪ macrophages‬بالتماس مع الميكرصب مما يلدي لى اإللراز المصضعي للأيستامي صالمادة‪،P‬‬
‫صالعديد م الصسائط املتأابية أهمأا ‪ IL-1 ،TNF‬زانىر الشكل‪1- 10‬‬
‫‪ -‬تلدي هذه العصامل لى تمرض هارة الكريات البيض لى منطقة املتأاب‪ ،‬ضأأأأأأأأالة لى زيادة‬
‫نفصذية الصعية الدمصية صالرشح البرصتيني للمنطقة زبما ليأا برصتينات المتممة ‪ ،‬كما تفعل ما يسمى‬
‫بالقاتالت الطبيعية ‪NK‬‬
‫‪ -‬تقصم الكريات البيض صالبالعات القادمة للمنطقة بالقضأأأأأاء على العامل المسأأأأأببزالميكرصب ‪ ،‬صذلك‬
‫بابتالع الميكرصب ص لراز سأأأألسأأأألة نصاتج الكسأأأأاي القاتلة للميكرصب مثل الاذصر المرة صأكسأأأأيد‬
‫النتريك)‪nitric oxide(NO‬‬
‫‪ -‬تقصم القاتالت الطبيعية )‪ natural killers(NK‬بقتل الخاليا المليئة بالميكرصب‪ ،‬ضأأأالة إللرازها‬
‫العامل ‪ interferon-γ‬الذي يقصم بتفعيل عمل البالعات ملتأام الميكرصبات صقتلأا زالشأأأأأأأكل ‪- 10‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ -‬تمدث عملية المد م املتأاب لمنع انتشأأأاره صمحأأأصل أذيات نسأأأياية مميطة صذلك بإلراز عامل‬
‫‪ IL-10‬المثبط لاللتأاب م البالعات صالخاليا الرحنية‬
‫أخيرا ً يمدث تنىيف المنطقة م المصاد صالخاليا المتمصتة لتبدأ عملية الترميم صاإلحأأالح‬ ‫‪-‬‬
‫لي منطقة املتأاب‪.‬‬

‫الشكل (‪)1- 10‬‬

‫االستجابة‬
‫االلتهابية‬
‫النموذجية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪238‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل(‪ )2- 10‬عمل القاتالت الطبيعية‪ :‬أ‪ .‬قتل الخاليا المصابة ب‪ .‬تفعيل عمل البالعات‬

‫ب‪ .‬في االنتان الجهازي‪ :‬تمحأأل استتتجابة التهابية غير منضتتبطة ومتفاقمة تجاو الميكروب أكثر تعقيداً‬
‫تتميز عمصما ً بمايلي‪:‬‬
‫‪ -‬تمرر للعديد م الصسائط املتأابية الصلية أهمأا ‪ IL-1 ،TNF‬م البالعات صخاليا أخره‬
‫‪ -‬تمرر الصسائط املتأابية الثانصية سلسلة نواتج األكسجين مثل الجذور الحرة صأكسيد النتريكزمصسع‬
‫صعائي شأأديد صالتي تلذي البرصتينات صالليبيدات الخلصية صالـأأأأأأأأ‪ ،DNA‬صتمدث عسأأر لي صىيفة‬
‫الميتصكصندريا‪ .‬كما أنأا قد تنتشر للخارج صتلذي النسج المميطة‪.‬‬
‫التخثر المناعي المنتشر ميث يعمل العامل النسياي بشكل منتشر‪ ،‬ص صيلدي لى ترسب الفيبري ‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫صاضأطراب انليات المضأادة للتخثر زبما ليأا برصتي ‪ C‬المفعل ‪ ،‬صكل ذلك يمك أ يلدي لمدصث‬
‫التخثر المنتشر داخل الصعية )‪.Disseminated intravascular coagulation (DIC‬‬

‫تؤدي هذو االستجابة االلتهابية المتفاقمة في االنتان الجهازي إلى‪:‬‬

‫‪ -‬أذية الدوران الدقيق ‪ microcirculation‬صمدصث صذمة نسأأأياية صاسأأأعة بعدة لليات منأا أذية‬
‫الصىيفة الماازية للبطانة الصعائية‪ ،‬صأذية طبقة الرليكصكاليكس‪ ،‬والتوسع الوعائي الشديد‪ ،‬صخرصج‬
‫نتمة برصتينية‪.‬‬
‫‪ -‬كما يمدث انسأأأأأأأداد لمعة الصعية الدقيقة بخثرات دقيقة معأا تكتالت م الكريات البيض صالممر‪،‬‬
‫صيتطصر التخثر المنتشأأأأأأر داخل الصعية ‪ DIC‬زصهي متالزمة تتىاهر بالنزف المنتشأأأأأأر بسأأأأأأبب‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪239‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫اسأأأأأتأالك الحأأأأأفيمات صعصامل التخثر مع تفاقم الترصية الدمصية مما يسأأأأأبب أذية لي العضأأأأأاء‬
‫الميصية‪.‬‬
‫‪ -‬تحدث األذية وعستتر الوظيفة في عدة أعضتتاء‪ ،‬لعلى مسأأتصه الرئة مثالً تمدث صذمة برصتينية لي‬
‫النسأأأأأيج الخاللي للرئة‪ ،‬ثم تنتقل لى امسأأأأأناخ صتسأأأأأبب اضأأأأأطراب صىيفة التأصية‪/‬الترصية صنقص‬
‫الكسأأأأاة الشأأأأريانية صتطصر متالزمة العسأأأأرة التنفسأأأأية المادة ‪.ARDS‬صعلى مسأأأأتصه المعاء‬
‫يضأأطرب المااز المعصي مما قد يسأأبب دخصل الاراثيم صمدصث مزيد م امنتا ‪ .‬صعلى مسأأتصه‬
‫الدماغ يضطرب عمل المااز الصعائي الدماغي‪.‬‬
‫ذا اسأأأأتمرت أذية العضأأأأاء الميصيةزأكثر م ‪ 48‬سأأأأاعة عادة قد تلدي لى ما يسأأأأمى قصتتتتور‬ ‫‪-‬‬
‫األعضتتتاء العديد )‪ multi-organ dysfunction syndrome(MODS‬الذي يلدي لى‬
‫الصلاة بنسبة عالية اداً‪.‬‬
‫‪ -‬م مميزات امسأأأأأتاابة لي امنتا الاأازي أيضأأأأأا ً مدصث التقصيض امسأأأأأتقالبي ‪catabolism‬‬
‫ميث يمحل تخرب لي العضالت صانطالق المماض المينية المرة لتستخدم كطاقة مصلدة للسكر‬
‫للخاليا المناعية‪ .‬كما يمحأأل نصع م المقاصمة لألنسأأصلي مع لرط سأأكر الدم المرالق يتناسأأب مع‬
‫شدة الذية الماحلة‪.‬‬
‫‪ -‬هيموديناميكيا‪ :‬يمدث التوستتع الوعائي الشتتديد صانخفاض المقاصمة الصعائية المميطية‪ ،‬مما يسأأبب‬
‫ارتفاع ضأأأأأأ رط النبض‪ ،‬ضأأأأأأالة لى ارتفاع نتاج القلب بزيادة مام الضأأأأأأربة القلبية صزيادة معدل‬
‫القلب‪ ،‬بالرغم م مدصث تثبيط للعضلة القلبية بسبب امنتا ‪.‬‬

‫الشكل (‪ )3- 10‬االستجابة االلتهابية المتفاقمة في االنتان الجهازي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪240‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .4‬التظاهرات السريرية والمخبرية لإلنتان ‪Clinical and laboratory‬‬
‫‪:manifestations of infection‬‬

‫يعتمد تشأأأأأخيص اإلنتا على التقييم السأأأأأريري بدءا ً بالقحأأأأأة السأأأأأريرية‪ ،‬لعصامل الخطصرة‪ ،‬ثم الفمص‬
‫السأأأريري‪ .‬تسأأأاعد امسأأأتقحأأأاءات المخبرية صالشأأأعاعية لي تشأأأخيص صاصد انتا أص رلع نسأأأبة امتمال‬
‫صاصده‪ ،‬صتمديد نصع امنتا هل هص مكتسب بالماتمع أص م المشالي‪.‬‬

‫أ‪ .‬التظاهرات السريرية العامة‪ :‬صهي متعددة صمعىمأا غير نصعي لصاصد اإلنتا ‪:‬‬
‫ز‪ 1‬الحمى ‪ fever‬كثيرا ً مأأا تتصااأأد لي اإلنتأأا ‪ ،‬صلك قأأد تريأأب أص متى يكص المريض منخفض‬
‫المرارة بالرغم م صاصد انتا خطير لديم صخاحأأأأأأأأة عند المتقدمي لي السأأأأأأأ صالكمصليي‬
‫صمرضى قحصر الكبد صالكلية أص لي مال كا المريض يتناصل خالضات المرارة مسبقاً‪.‬‬
‫ز‪ 2‬م المىاهر الخره‪ :‬القشأأأأأأعريرة‪ ،‬صالعرصاءات‪ ،‬صتسأأأأأأرع التنفس‪ ،‬صضأأأأأأيق التنفس‪ ،‬صالرثيا‬
‫صامقياء‪.‬‬
‫تستتتترع القلب م العالمات الشأأأأائعة لك قد يريب عند المرضأأأأى الذي لديأم عسأأأأر صىيفة‬ ‫ز‪3‬‬
‫الاأاز العحبي الذاتي‪ ،‬أص الذي يتناصلص ماحرات بيتا أص ماحرات الكالسيصم‪.‬‬
‫ز‪ 4‬قد يكص هبوط الضتتغط الشتترياني ناتاا ً ع التافاف صنقص المام صلك قد يشأأير أيضأأا ً لصاصد‬
‫حدمة انتانية‪ ،‬صخاحة ذا لم يستاب لشنعاش الصلي بالسصائل‪.‬‬
‫نقص الترصية لى الكلى يسبب شح أو انقطاع بول‪.‬‬ ‫ز‪5‬‬
‫ز‪ 6‬كما اضتتتتطراب الوعي زالصسأأأأ أص التأيج صمتى السأأأأبات العائد معتالل الدماغ امنتاني شأأأأائع‬
‫أيضاً‪.‬‬
‫ز‪ 7‬قد تصاد الفرفريات ‪ petechiae‬والكدمات لي الطراف بسبب نقص الحفيمات‪.‬‬
‫ب‪ .‬صهناك أعراض صعالمات أخره تتعلق بموضع اإلنتان‪:‬‬
‫(‪ )1‬لفي انتانات الجهاز العصتتبي المركزي قد يمدث الحأأداع‪ ،‬صامختالاات‪ ،‬صامرتكاس السأأمائي‪،‬‬
‫أص عالمات عحأأبية تصضأأعية مثل خزل أص شأألل لي أمد الطراف‪ .‬كما يضأأطرب الصعي لكنأا‬
‫عالمة غير نصعية لصاصد امنتا ‪.‬‬
‫(‪ )2‬في االنتانات التنفستتية‪ :‬قد تتىاهر بالزلة التنفسأأية‪ ،‬صتسأأرع التنفس صالسأأعال‪ ،‬صالتقشأأع‪ ،‬صأميانا ً‬
‫بنفث الدم‪ .‬قد يصاد بإحأأأأأأأراء الحأأأأأأأدر الخراخر صالمفرزات أص التنفس النبصبي دامً على انتا‬
‫حدري مصضع أص منتشر‪ .‬كما أنم بالقرع قد يصاد انخفاض لي الحصات أص الحمية دمً على‬
‫انحباب الانب‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪241‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )3‬أما االنتانات داخل البطن‪ :‬لقد تسبب ألما ً بطنياً‪ ،‬صانتفاخ البط ‪ ،‬صالرثيا ص‪/‬أص اإلقياء‪ ،‬صامسأال‪،‬‬
‫صالقمم زلقد الشأية ‪ .‬صبالفمص السريري قد يكشف صاصد يالم بطني ‪ tenderness‬مصضعي‬
‫لي التأأأأأاب المرارة مثالً ‪ ،‬صالشأأأأأأأألأأأأل‬ ‫أص منتشأأأأأأأر‪ ،‬أص اللم الرايع زألم الكتف اليم‬
‫المعصيزالعلَصص ‪ ،‬أص صاصد دم خفي بالبراز‪.‬‬
‫(‪ )4‬في اإلنتانات البولية‪ :‬قد تسأأبب ألما ً لي الخاحأأرة‪ ،‬صألما ً بطنياً‪ ،‬صاإليالم‪ ،‬صعسأأر التبصل‪ ،‬صالبيلة‬
‫الدمصي‪ ،‬صشأأأح البصل‪ .‬أما امنتانات الناتاة ع القسأأأطرة البصلية لال تسأأأبب أعراضأأأا ً مصضأأأعية‬
‫عادة‪.‬‬
‫(‪ )5‬اإلنتانات الجلدية‪ :‬قد تتىاهر باللم صالممامىزامممرار ‪ ،‬صانتباج الالد كما لي التأاب النسأأأأأأيج‬
‫الخاللي ‪ ،cellulitis‬صاممرار مصاف الارح صالمفرزات القيمية لي اإلنتانات الارصح‪ .‬قد تنتج‬
‫بعض انلات الالدية أيضأأأأا َ ع انتا منتشأأأأر كما لي التأاب شأأأأراف القلب امنتاني‪ ،‬صمتالزمة‬
‫الحدمة السمية‪.‬‬
‫ت‪ .‬الكشتتتف الستتتريري باكرا عن وجود انتان جهازي‪ :‬يمك الشأأأك بصاصد انتا اأازي عند الشأأأك‬
‫بصاصد انتا مع ترالقم بصاصد متريري م المتريرات الثالثة التالية‪:‬‬
‫ترير المالة العقلية‪ :‬انخفاض لي مشعر غالسكص‬ ‫‪-‬‬
‫هبصط الضرط الشرياني امنقباضي ≤ ‪ 100‬مم ز‬ ‫‪-‬‬
‫ارتفاع معدل التنفس ≥ ‪22‬مركة‪/‬د‬ ‫‪-‬‬

‫نمصذايا ً لي مال الشك بصاصد انتا يتم مساب ما يسمى مشعر قحصر امعضاء ‪، SOFA score‬‬
‫ميث أ انخفاضم بمقدار دراتي ملشر قصي على صاصد انتا اأازي‪.‬‬

‫ث‪ .‬الصدمة االنتانية صتتىاهر بأبصط الضرط الشرياني المعند على امنعاش الصلي الكالي بالسصائل‬
‫صالمااة للبدء بمقبضأأأات الصعية‪ .‬تكص حأأأدمة تصزعية بسأأأبب التصسأأأع الصعائي الشأأأديد ميث‬
‫تتىاهر بدفء الطراف صارتفاع ضأأأأأأرط النبض صعالمات نقص ترصية العضأأأأأأاء العامزرااع‬
‫بمث الحدمة الدصرانية ‪ ،‬صمخبريا ً ترتفع الالكتات> ‪ . 2‬انىر الشكلز‪4- 10‬‬
‫ج‪ .‬االستتتتتتتقصتتتتتتاءات المخبرية‪ :‬تطلب التماليل المخبرية الرصتينية رغم أنأا غير نصعية لشنتانات‪،‬‬
‫صذلك لتقييم صىائف العضاء الميصية‪.‬‬
‫(‪ )1‬اضتتتطراب الكريات البيض ‪ leukocytosis‬حيث ترتفع مع انمراف الحأأأيرة لليسأأأار زصاصد‬
‫أشكال غير ناضاة م الكريات البيضاء ‪ .‬صلك ينبري اإلشارة لى أ الكريات البيض يمك أ‬
‫ترتفع أيضأأأأأأا ً لسأأأأأأباب أخره غير انتانية مثل الفترة الباكرة ما بعد العمل الارامي‪ ،‬صالمعالاة‬
‫بالستيرصئيدات القشرية‪ ،‬صلي نقل الدم الكتلي‪ ،‬صلي الرضصض المتعددة‪ .‬كما أ الكريات البيض‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪242‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫قد تبقى طبيعية رغم صاصد انتا لعال كما هص المال عند المسأأأأأأني ‪ ،‬صمرضأأأأأأى لرط الطمالية‪،‬‬
‫صتثبيط النقي المزم ‪ .‬قأأأد تترالق بعض امنتأأأانأأأات الشأأأأأأأأأأديأأأدة بنقص في الكريتتتات البيض‬
‫‪ neutropenia‬كما لي امنتانات الفيرصسية الشديدة‪ ،‬صلده مرضى اميدز‪ ،‬صداء البرصسيال‪.‬‬
‫(‪ )2‬اضتتتطرابات التخثر‪ :‬أشتتتيع اضتتتطراب في التخثر يرافق االنتانات هو نقص الصتتتفيحات‪ .‬كما قد‬
‫يمدث لرط التخثر المنتشر داخل الصعية ‪ DIC‬صيكص عالمة نذار سيء ميث ترتفع أرقام كل‬
‫م زم البرصثرصمبي ‪ PT‬صزم الثرصمبصبالسأأأأأتي ‪ ،PTT‬صمنتاات تمطم الفيبري ‪ ،‬صينقص‬
‫الفيبرينصاي ‪.‬‬
‫(‪ )3‬يرالق امنتا الاأازي عادة فرط سكر الدم بسبب صاصد مقاصمة نسبية لألنسصلي ‪.‬‬
‫(‪ )4‬قد تبدي غازات الدم صاصد مماض استقالبي‪ ،‬صانخفاض ‪ PCO2‬معاصض‪ ،‬صنقص أكساة الدم‪.‬‬
‫صاصد ارتفاع لي مكتات الدم عالمة هامة دالة على اضأأأأأأطراب تصاز الكسأأأأأأاي ص نقص‬ ‫(‪)5‬‬
‫الترصية النسياية كما لي الحدمة امنتانية‪.‬‬
‫(‪ )6‬قد يصاد اضأأأطراب خفيف لى متصسأأأط لي صىائف الكبد بحأأأصرة ركصدة حأأأفراصية ميث يرتفع‬
‫البيليرصبي صأنزيمات الكبد‪ .‬صغالبا ً مايصاد دراة م القحأأأأأصر الكلصي يعصد لعصامل متعددة مثل‬
‫هبصط الضرط صنقص المام‪.‬‬
‫(‪ )7‬م الصاسأأمات المخبرية الخره التي تشأأير لى املتأاب أص امنتا هي البروتين االرتكاستتي ‪C‬‬
‫أو‪ C-RP‬وبروكالسيتونين ‪ ،procalcitonin‬صلائدتأا لي مراقبة امستاابة للمعالاة بالم‬
‫(‪ )8‬ضادات الميصية أكثر م لائدتأا التشخيحية‪.‬‬

‫الشكل (‪ )4- 10‬العالمات السريرية مع حدوث االختالطات الثانوية في الصدمة االنتانية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪243‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ح‪ .‬الفحوص المخبرية الجرثومية ‪microbiologic studies‬‬
‫(‪ )1‬يمثل التلوين بصتتبغة غرام ‪ Gram stain‬للعينة امختبار السأأرع الذي ياره لكشأأف صاصد‬
‫الاراثيم صهل هي مكصرات أم عحأأأأأأيات ياابية أم سأأأأأألبية الررام‪ ،‬أما النصع النأائي للمسأأأأأأبب‬
‫ليمتاج إلاراء اختبار التمسأأأس الارثصمي‪ .‬أما العحأأأيات المقاصمة للممض كالدر صالفطريات‬
‫لتمتاج تلصينات خاحة‪.‬‬
‫(‪ )2‬الزرع الجرثومي ‪ :culture‬نمصذايا ً ياب أخذ عينة الزرع قبل البدء بإعطاء المضأأأأأأأأادات‬
‫الميصية‪ ،‬صلك ذلك غير ممك لي معىم الميا لي المرضأأأأأأأى المراي بسأأأأأأأبب المااة لبدء‬
‫المضأأأأأأأادات الميصية أبكر ما يمك ‪ .‬أما نتياة التحستتتتتتتس الجرثومي ‪ sensitivity‬لمعرلة‬
‫المسبب بشكل دقيق تةخذ مابي ‪ 72-48‬ساعة‪.‬‬
‫‪ -‬اختيار عينة الزرع يعتمد على المىاهر السأأأأأأأريرية عند المريض‪ .‬صقد نمتاج عادة الزرع أميانا ً‬
‫لتقييم صاصد تريرات لي الاراثيم أص ىأصر أنماط مقاصمة م الاراثيم‪.‬‬
‫‪ -‬بأأالنسأأأأأأأبأأة لزرع التتدم يتم امع عينتي على القأأل م الأأدم المميطي زصامأأد للأصائيأأات‪ ،‬صالثأأانيأأة‬
‫لالهصائيات ‪ ،‬ما أ تلخذ العينيت م مكاني مختلفي ‪ ،‬أص تلخذ م نفس المكا لك مع لاحأأأأأأأل‬
‫زمني مصالي ‪ 30‬دقيقة‪ .‬مام الدم لي العينة مصالي ‪ 15-10‬مل‪ .‬صينبري أخذ العينة بشأأأأأأأكل عقيم‬
‫متى نتانب تلصثأا م الاراثيم المميطة‪.‬‬
‫‪ -‬لي عينات الاأا ز التنفسأأأأأأي تفضأأأأأأل العينات المسأأأأأأتخراة بالشأأأأأأفط الرغامي العميق أص بالمنىار‬
‫القحأأبي‪ ،‬أما القشأأع ليعتبر أقل مسأأاسأأية‪ .‬بالنسأأبة لعينة البصل لينبري أ تلخذ م القسأأطرة البصلية‬
‫مباشرة صليس م كيس امع البصل‪.‬‬
‫خ‪ .‬االستقصاءات األخرى‪ :‬التي تساعد لي كشف محدر امنتا منأا الشعاعية مثالً الطبقي الممصي‬
‫للحأأدر أص البط ‪ ،‬صالطبقي الممصري أص الرني المرناطيسأأي للدماغ‪ .‬صبزل سأأائل الانب‪ ،‬أصبزل‬
‫السائل الدماغي الشصكي‪.....،‬الخ‪.‬‬

‫‪ .5‬المعالجة بالمضادات الحيوية ‪:antimicrobial therapy‬‬

‫أ‪ .‬تعريفها‪ :‬وتدعى أيضا بالصادات ‪ :antibiotics‬صهي عبارة ع مامصعة صاسعة م الدصية‬
‫المصاأة ضأأد امنتانات سأأصاء الاراثيم أص الفيرصسأأية أص الفطرية أص الطفيلية‪ .‬صأكثرها اسأأتخداما ً‬
‫هي مضادات الاراثيم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪244‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ب‪ .‬أنواع الصادات الحيوية‪:‬‬
‫(‪ )1‬بمسأأأب آلية التأثير على الجرثوم تحأأأنف لى‪ :‬الملثرة على الادار كالبيتا مكتام زبنسأأألينات‬
‫صسأأأأأأأيفالصسأأأأأأأبصرينات ‪ ،‬أص على البرصتيناتزأمينصغليكصزيدات ‪ ،‬أص على المماض النصصية‬
‫زللصرصكينصلصنالت ‪ ،‬أص على تحنيع ممض الفصليك زمركبات السلفا الشكلز‪5- 10‬‬
‫الشكل (‪ )5- 10‬أنواع الصادات الحيوية بحسب آلية التأثير‬

‫(‪ )2‬بحسب طيف تأثير المضاد الحيوي زالشكل ‪: 6- 10‬‬

‫منأا ما يلثر على الاراثيم ياابية الررام ‪ gram positive‬مثل سيفازصلي‬ ‫‪-‬‬
‫صمنأا ما يلثر على الاراثيم سلبية الررام ‪ gram negative‬مثل سيفتازيديم‬ ‫‪-‬‬
‫صمنأا ما يلثر على الاراثيم الالهصائية ‪ anaerobes‬مثل ميترصنيدازصل‬ ‫‪-‬‬
‫صمنأا ماهص واستتتتتتتع الطيف ‪ broad spectrum‬يلثر على مامصعات مختلفة م‬ ‫‪-‬‬
‫الاراثيم مثل بيبراسأأأأألي ‪-‬تازصباكتام )‪ Tazocin‬يرطي معىم السأأأأألبيات صامياابيات‬
‫صالالهصائيات‬
‫صمنأا ماهص خاص بةنصاع ممددة م الاراثيم مثل مضأأأادات عحأأأية الدر زايتامبصتصل‬ ‫‪-‬‬
‫الشكل (‪ )6- 10‬طيف تأثير المضادات الحيوية‬ ‫مثالً‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪245‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ت‪ .‬المقاومة الجرثومية للمضادات الحيوية ‪:antimicrobial resistance‬‬
‫صتمدث مقاصمة الميكرصبات صمنأا الاراثيم للمضادات الميصية بعدة لليات ‪:‬انلية الصراثية‬
‫ز‪ 1‬مدصث طفرة صراثية ترير تركيب مستقبل الدصاء‪،‬‬
‫ز‪ 2‬تريير نفصذية الدصاء لى داخل الخلية الارثصمية أص طرمم خاراا ً‬
‫ز‪ 3‬الراز أنزيمات تملل صتخرب المضاد الميصية مثل أنزيم بيتا‪-‬مكتاماز‬

‫ستتتتتتوء استتتتتتتعمال المضتتتتتتادات الحيوية يعد من األستتتتتتباب الشتتتتتتائعة لتطور المقاومة الجرثومية‬
‫للمضأأأادات الميصية‪ ،‬صقد أحأأأبمت المقاصمة الارثصمية مشأأأكلة حأأأعبة التدبير لي المشأأأالي صالعناية‬
‫المركزة‪ .‬صم أهم الاراثيم المقأاصمأة صالمعنأدة على المعأالاأة )‪multi-drug resistant(MDR‬‬
‫صالتي تنتشر لي المشالي صالعناية‪:‬‬

‫العنقصديات المذهبة المقاصمة للميتيسيللي ‪meticillin-resistant staphylococcus‬‬ ‫‪-‬‬

‫)‪ :aureus (MRSA‬صالتي تستايب لقط لبعض المضادات الميصية مثل لانكصميسي ‪ ،‬أص لينيزصليد‪.‬‬

‫الاراثيم المعصية سأأأأأأألبية الررام المفرزة لطيف صاسأأأأأأأع م أنزيم بيتامكتاماز ‪extended‬‬ ‫‪-‬‬
‫)‪ spectrum beta lactamase(ESBL‬منأا العحأأأأأيات الكصلصنية ‪ ،‬صالكليبسأأأأأيال‪ ،‬صالتي قد‬
‫تستايب لمضادي أص ثالثة لقط مثل ميرصبينيم أص ايميبينيم‪.‬‬
‫العحأأأأأيات الزرق المقاصمة ‪ :P. aeruginosa MDR‬قد تسأأأأأتايب لـأأأأأأأأأأأ بيبراسأأأأأيللي –‬ ‫‪-‬‬
‫تازصباكتام"تازصسي "‪ ،‬أص سيفيبيم‪ ،‬أص كاربابينام زميرصبينيم أص ايميبينيم ‪،‬‬
‫السأأأأأأأينتصباكتر المقاصمة ‪ :Acinetobacter MDR‬صالتي ربما م تسأأأأأأأتاب م لمضأأأأأأأأاد‬ ‫‪-‬‬
‫الكصليسيتي‬
‫ث‪ .‬أنواع المعالجة بالمضادات الحيوية‪ :‬تصاد ثالثة أنصاع ‪-‬الصقائية‪ -‬التاريبية‪ -‬النصعية‬
‫(‪ )1‬إع طاء المضتتتتتتتتادات الحيوية الوقائية ‪ :prophylactic antimicrobials‬حيث تعطى‬
‫المضتتادات الحيوية هنا لمنع حدوث االنتان‪ .‬تأدف المعالاة بالمضأأادات الميصية هنا لى تعزيز‬
‫مناعة المريض صمنع مدصث انتا ‪ .‬كما هص المال لي بعض اإلاراءات الارامية ميث تتسأأأأرب‬
‫الاراثيم للدم صتسبب تارثم الدم صربما تسبب انتانات لي بعض الماك م الاسم بما ليأا انتا‬
‫الارح نفسأأأأم‪ ،‬لإعطاء المضأأأأادات الميصية الصقائية‪ ،‬ينقص بشأأأأكل كبير م خطصرة مدصث مثل‬
‫هذه امنتانات‪ .‬صتعطى المضادات الميصية الصقائية لي مالتي ‪:‬‬
‫ما أ اإلاراءات الارامية تكص على أماك غنية بالفلصرا الطبيعية مثل اأاز الأضأأأأأأأم صالاأاز‬ ‫‪-‬‬
‫البصلي‪ ،‬أص أ المريض لديم نقص مناعة‪ ،‬أص لديم أداة طبية غريبة لي اسمم كالحمامات الحنعية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪246‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫لي القلب‪ .‬تعطى ارعة المضأأأأأاد الميصي عادة قبل سأأأأأاعة م العمل الارامي‪ ،‬صينحأأأأأح بتكرار‬
‫الارعة لي الارامات الطصيلة زأطصل م ‪4‬سأأأأأاعات أص النازلة‪ .‬يمك امسأأأأأتمرار بالمضأأأأأادات‬
‫الميصية الصقائية متى ‪ 24‬سأأأأاعة كمد أقحأأأأى أما بعد ذلك لال يصاد لأا لائدة‪ .‬يتم اختيار المضأأأأاد‬
‫الميصي مسأأأب مصضأأأع الارامة‪ ،‬لتسأأأتخدم مضأأأادات سأأألبيات الررام صالالهصائيات لي ارامات‬
‫المعاء‪ ،‬صتستخدم مضادات ياابيات الررام صالالهصائيات لي الارامات السنية‪.‬‬
‫(‪ )2‬المعالجة التجريبية بالمضتتتتتتتادات الحيوية ‪ :empirical antimicrobials‬ويقصتتتتتتتد بها‬
‫إعطاء المضتتتتتادات الحيوية إلنتان محتمل اعتمادا على التقييم الستتتتتريري للمريض‪ ،‬صقبل تةكيد‬
‫التشأخيص صخاحأة لي المامت الخطيرة أص المرضأى المراي ‪ .‬تعطى المضأادات الميصية التي‬
‫ترطي الاراثيم الكثر امتمامً المتصقعة صيعتمد ذلك على الخبرة‪ ،‬صبشأأأأكل تقليدي تعطى صاسأأأأعة‬
‫الطيف التي تعطى الاراثيم سأأألبية ص ياابية الررام‪ .‬المعالاة التاريبية تسأأأتخدم قبل ىأصر نتائج‬
‫الزرع صالتمسأأأأأأأس الارثصمي‪ ،‬لأأإذا ىأر ارثصم معي تصاأأم المعأأالاأأة بأأالمضأأأأأأأأأاد النصعي‬
‫ضدهزيحرر طيف المضاد الميصي بعد أ كا صاسعا ً‬
‫(‪ )3‬المعالجة النوعية ‪ definitive antimicrobials‬ميث تكص مصاأة ضأأد ميكرصب ممدد‬
‫بالزرع صالتمسس الارثصمي‬
‫ج‪ .‬توصيات عامة للعالج بالمضادات الحيوية‬

‫بشأأكل عام عند معالاة اإلنتا ياب اسأأتخدام المضأأادات الميصية بشأأكل مناسأأب صمسأألصل‪ ،‬منعا ً لىأصر‬
‫انثار الاانبية أص السأأأمية على العضأأأاء الميصية‪ ،‬أص تطصر المقاصمة الارثصمية‪ ،‬صهنا بعض التصحأأأيات‬
‫لي ذلك‪:‬‬

‫(‪ )1‬ينبري التفكير بةهم الاراثيم المسأأأأأأأببة لشنتا الممت مل لي مال عدم تة كد امن تا ‪ .‬لي امنتا‬
‫الاأازي م المعتمد اختيار المضأأأاد الميصي المناسأأأب مسأأأب مصقع اإلنتا المتصقع لمي انتىار‬
‫نتياة المزارع‪ .‬ميث ذلك مما ينقص نسبة امختالطات صالصليات مسب العديد م الدراسات‪.‬‬
‫(‪ )2‬ينبري تقييم وجود زمر جرثومية مقاومة عند المريض م خالل بعض عصامل الخطصرة لذلك‬
‫مثل‪ :‬زرع مسبق لاراثيم معندة لده نفس المريض‪ ،‬أص معالاة سابقة بالمضادات الميصية زخاحة‬
‫صاسأأأأأأأعة الطيف ‪ ،‬أص قامة مطصلة بالمشأأأأأأأفى أص العناية المركزة‪ ،‬أص بصاصد تثبيط مناعي لده‬
‫المريضز مثالً استخدام مثبطات المناعة ‪،‬أص لي مال انتشار صباء لاراثيم معندة لي المشفى أصلي‬
‫العناية ‪.‬‬
‫(‪ )3‬قدرة اختراق المضأأادات الميصية لألنسأأاة أمر هام أيض أا ً لي اختيار المضأأاد الميصي المناسأأب‪،‬‬
‫لمثالً م المعرصف ممدصدية نفصذية بعض المضادات الميصية للاأاز العحبي صالرئتي ‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪247‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )4‬كما أ لتحأأفية الدصاء دصرا ً لي اختيار المضأأاد الميصي المناسأأب‪ ،‬ميث أ العديد م الحأأادات‬
‫الميصية تطرح بصاسأأأأأأطة الكلية زباسأأأأأأتثناء بعض الحأأأأأأادات مثل سأأأأأأيفترياكسأأأأأأص ‪ ،‬لينيزصليد‪،‬‬
‫كلينداميسي ‪ ،‬أص تطرح بصاسطة الكبد‪.‬‬
‫(‪ )5‬ينبري الخذ بعي امعتبار صاصد التةثيرات الدمصية صالكبدية للحأأأأاد‪ .‬لبعض الحأأأأادات الصريدية‬
‫تمتاج إلعطاء السأأأأأأصائل الصريدية معأا‪ ،‬صهذا مأم خاحأأأأأأة عند المرضأأأأأأى الذي ياب أ تمدد‬
‫السصائل لديأم‪.‬‬
‫(‪ )6‬كشف صاصد مساسية المرض تااه بعض المضادات الميصية‪ ،‬صبالتالي تانب استخدامأا عنده‪.‬‬
‫(‪ )7‬ياب ضأأأأبط ارعة الدصاء صالخذ بعي امعتبار التداخالت الدصائية الممتملة صالتةثيرات الاانبية‬
‫للمضاد الميصي المستخدم‪.‬‬
‫(‪ )8‬لي مرضأأى العناية المركزة يصحأأى باسأأتخدام الطريق الصريدي للمضأأادات الميصية‪ ،‬أما الطريق‬
‫الفمصي ليكص مناسبا ً بعد استقرار مالة المريض صضما سالمة اممتحاص للطريق الأضمي‬
‫(‪ )9‬ياب اسأأتخدام المضأأاد الميصي بالارعة القحأأصه الممكنة خاحأأة لي امنتا الاأازي صالحأأدمة‬
‫امنتانية‬
‫(‪ )10‬ياب تعديل ارعة الدصاء لي مامت معينة مثل لده المرضأأأى المسأأأني ‪ ،‬صالمرضأأأى الذي لديأم‬
‫اضطراب كلصي أص كبدي‪ ،‬صتانب الدصية ذات السمية الكلصية أص الكبدية‪.‬‬
‫(‪ )11‬ياب التفكير بإيقاف المضأأاد الميصي عند تمسأأ الصضأأع السأأريري للمريض صالمحأأصل على‬
‫مزارع سلبية‪.‬‬
‫لي يقاف‬ ‫(‪ )12‬يسأأاعد الزرع الارثصمي صالصاسأأمات الميصية ‪ biomarkers‬زمثل برصكالسأأيتصني‬
‫الحاد الميصي التاريبي خالل ‪ 5-3‬أيام عند مرضى املتأابات دص صاصد انتا ‪.‬‬
‫(‪ )13‬ينبري عدم اسأتخدام الحأادات الميصية لي المامت املتأابية الاأازية غير امنتانية تانبا ً لآلثار‬
‫الاانبية للحادات صمنعا ً لتطصر المقاصمة الارثصمية‬
‫كلفة المعالاة بالحاد تلعب دصرا ً لي اختياره‪ ،‬صخاحة لي مال شح المصارد‪.‬‬ ‫(‪)14‬‬

‫‪ .6‬أهم االنتانات في العناية المركزة ‪: common infections in ICU‬‬

‫أهم االنتانات الشائعة في العناية المركزة صهي بمسب دراسة عالمية صاسعة‪:‬‬

‫االنتانات التنفستتتتتتتية (خاصتتتتتتتة ذات الرئة) حوالي‪ %60‬االنتانات داخل البطن حوالي‪ %20‬انتانات‬
‫الكلية والطرص البولية حوالي‪ %14‬وانتانات مجرى الدم حوالي ‪.%15‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪248‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫أ‪.‬ذات الرئة ‪:pneumonia‬‬

‫تعتبر ذ ات الرئة قضأأأأأأية هامة لي العناية المركزة ميث أنأا تترالق بزيادة نسأأأأأأبة المراضأأأأأأة صالصليات‪،‬‬
‫صبالرغم م كل التداخالت العالاية تبقى ذات الرئة سببا ً رئيسيا ً للصليات لي العناية‪.‬‬
‫يصاد ‪3‬أشكال لذات الرئة‪ :‬المكتسبة بالماتمع صالمرتبطة بالمشالي صالمرتبطة بالتأصية انلية‪:‬‬

‫ز‪ 1‬ذات الرئة المكتسبة في المجتمع )‪ : community-acquired pneumonia(CAP‬صهي‬

‫عبارة ع انتا مأدد لمياة يحيب البرانشيم الرئصي ناتج ع عامل مسبب م الماتمع‪ %20 .‬م‬
‫ذصات الرئة المكتسأبة بالماتمع تمتاج للقبصل لي المشأفى‪ .‬م ضأم المرضأى المقبصلي لي المشأفى‬
‫لإ مصالي الثلث يمتااص للقبصل لي العناية المركزة‪ .‬العراض الشائعة هي زلة تنفسية‪ ،‬تسرع لي‬
‫التنفس‪ ،‬نقص أكساة‪ ،‬سعال منتج لقشع‪ ،‬صمرارة‪ .‬صتبدي حصرة الحدر ارتشامات أمادية أص ثنائية‬
‫الاانب‪ .‬م عالمات ذات الرئة الشديدة زأي مع انتا اأازي تسرع التنفس الشديد‪ ،‬صاضطراب لي‬
‫الصعي‪ ،‬صهبصط لي الضأأرط الشأأرياني‪ ،‬صاضأأطراب مرالق لي صىائف الكلى‪ .‬عند المضأأعفي مناعيا ً‬
‫‪ %80‬م مرضأأأى ذات الرئة الشأأأديدة‬ ‫تنتج اإلحأأأابة باراثيم مماثلة لك اإلحأأأابة تكص أشأأأد‪.‬‬
‫يمتااص لي النأاية للتنبيب الرغامي مع التأصية انلية‪ ،‬صقد تتطصر للمالة لى متالزمة العسأأأأأأأرة‬
‫التنفسية المادة ‪.ARDS‬‬

‫أهم االستقصاءات لذات الرئة‪ :‬زرع الدم‪ ،‬تلصي غرام مع زرع ارثصمي للقشع أص لمفرزات الاأاز‬
‫التنفسأأأأأي‪ ،‬صبزل سأأأأأائل الانب لي مال صاصد انحأأأأأباب لي الانب‪ ،‬صالفمص الفيرصسأأأأأي للعينات‬
‫التنفسية‪.‬‬

‫الارثصمة الشأأيع لذات الرئة صالتي يمتاج المحأأاب بأا للتنصيم بالمسأأتشأأفى هي‬ ‫العامل المستتبب‪:‬‬
‫العقديات الرئوية ‪ ،pneumococci‬صهناك ميكرصبات أخره مثل المستدميات النزلية‪ ،‬صالمكصرات‬
‫العنقصدية‪ ،‬صالاراثيم الالنمصذاية مثل لياصنيال صميكصبالزما صكالميديا‪.‬‬

‫بالنسبة المرضى الذي صضعأم ألضل وال يحتاجون عناية مركزة تستطب المضادات الميصية التالية‪:‬‬
‫‪ -‬بيتامكتام زسفترياكسص ‪ ،‬أص أمبيسللي ‪ -‬سصلباكتام ‪ +‬ماكرصليدزأزيثرصميسي‬
‫‪ -‬أص يستخدم للصرصكينصلص لصمده زليفصللصكساسي ‪ ،‬أص مصكسيفلصكساسي‬
‫لينحح بإضالة كلينداميسي لترطية‬ ‫ذا كا هنالك اشتباه بذات رئة استنشاقية زكما عند الكمصليي‬ ‫‪-‬‬
‫الاراثيم الالهصائية ما لم يتم اسأأأأأأتخدام مركبات بيتامكتام ‪ -‬مثبطات بيتامكتاماززمثل أمبيسأأأأأأيللي ‪-‬‬
‫سصلباكتام لنأا ترطي الالهصائيات أيضاً‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪249‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬صينحح بالعصدة للطريق الفمصي طالما تمس المريض صأحبح قادرا ً على تناصل الطعام‪.‬‬

‫بالنسبة لذات الرئة الشديدة والتي تحتاج قبوال في العناية المركزة تعطى المضادات الحيوية التالية‪:‬‬
‫‪ -‬سيفترياكسص ‪ +‬أزيترصميسي لي مال عدم الشك بزمر ارثصمية مقاصمة‬
‫‪ -‬صيعطى سأأأفالصسأأأبصري م الايل الرابع زسأأأيفيبيم أص بيبراسأأأيللي ‪-‬تازصباكتام ‪+‬أزيترصميسأأأي لي‬
‫مال الشك بزمر مقاصمة زمثل العحيات الزرق‬
‫‪ -‬لي مال صاصد عحأأيات درنية مبد م اسأأتخدام مضأأادات الدر ‪ ،‬صمضأأادات الفيرصسأأات لي مال‬
‫اإلحابة الفيرصسيةزمثل أصسيلتاميفير‪ oseltamivir‬المشأصر بـ تاميفلص‬

‫لال بد م اراء‬ ‫مالحظة‪ :‬لي مال صاصد شك باإل حابة بالفيرص سات أص بالمتفطرات الدرنيةزالدر‬
‫عزل تنفسي زهصائي للمريض‪.‬‬

‫(‪ )2‬ذات الرئة المكتستتتتبة بالمشتتتتفى )‪ Hospital—acquired pneumonia(HAP‬وذات‬

‫الرئة المرتبطة بالمنفسة )‪ventilator-associated pneumonia(VAP‬‬
‫ذات الرئة المكتسأأأأبة بالمشأأأأفى هي عبارة ع ذات رئة تمدث عند المريض بعد ‪ 48‬سأأأأاعة أصأكثر م‬
‫قبصلم للمشفى‪ ،‬صتعد سببا ً رئيسيا ً إلنتانات المشالي ‪.‬أما ذات الرئة المرتبطة بالمنفسة زالتأصية انلية لأي‬
‫ذات رئة مرتبطة بالمشأفى صالتي تمدث بعد ‪ 72-48‬سأاعة م التنبيب الرغامي للمريض صصضأعم على‬
‫المنفسة‪ ،‬صتمدث بنسبة ‪ %27-9‬م المرضى المنببي ‪.‬‬

‫‪ -‬اآللية المرضية لذات الرئة المرتبطة بالمشفى هي مدصث استنشاق دقيق لمفرزات البلعصم زصالمعدة‬
‫التي تممأأل الميكرصبأأات ذات الفصعأأة ‪ virulent microorganisms‬لى الطرق التنفسأأأأأأأيأأة‬
‫السفلية‪.‬‬
‫مصالي ‪ %75‬م المرضأأأأى المراي صالمنصمي لي المشأأأأفى يمدث لديأم اسأأأأتعمار للاسأأأأم‬ ‫‪ -‬ص‬
‫بميكرصبات المشفى خالل ‪ 48‬ساعة م قبصلأم‪ .‬صعند المرضى المنببي يمدث استنشاق المفرزات‬
‫البلعصمية مصل بالص النبصب الرغامي للتطصر ذات الرئة المرتبطة بالمنفسة‪.‬‬
‫‪ -‬العوامل المستتتتتببة‪ :‬بشأأأأأكل رئيسأأأأأي تكص الجراثيم ستتتتتلبية الغرام بالدراة الصلى‪ ،‬صيمك صاصد‬
‫العنقصديات المذهبة‪ .‬تميل العضأأأأصيات الممرضأأأأة لي ذات الرئة المشأأأأفصية ل تكص أكثر مقاصمة‬
‫زمثل العحيات الزرق صتىأر بشكل أشي ع لده المرضى المنصمي بالمشفى لفترة طصيلة أص لديأم‬
‫استخدام سابق للمضادات الميصية أص يكص لديأم عصامل ممرضة ضالية‪.‬‬
‫‪ -‬م أال التشخيص مبد م مماصلة المحصل على عينات م الطريق التنفسي السفلي لي مال كا‬
‫ذلك ممكنا ً صذلك إلاراء تقييم للعصامل الممرضة لده المرضى المصضصعي على المنفسة انلية‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪250‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬المعتتالجتتة‪ :‬لي مأأال عأأدم صاصد خطصرة لاراثيم مقأأاصمأأة زلي ذات الرئأأة البأأاكرة خالل ‪5‬أيأأام‬
‫يستخدم‪:‬‬
‫▪ بيبراسيللي ‪-‬تازصباكتام زتازصسي‬
‫▪ أص سيفالصسبصري صاسع الطيف مثل سيفتازيديم أصسيفيبيم‬
‫▪ أص ليفصللصكساسي‬
‫▪ أص كاربابينيمزايميبينيم أص ميرصبينيم‬
‫▪ أص أصأمينصغليكصزيد زانتاميسي ‪ ،‬أصأميكاسي‬
‫ويضاف لانكصميسي أص لينيزصليد لي مال الشك بصاصد عنقصديات م نصع ‪.MRSA‬‬
‫صيتم امستمرار بالمعالاة لفترة ال تتجاوز ثمانية أيام عادة‪.‬‬
‫ب‪ .‬اإلنتانات داخل البطن ‪:intra-abdominal infections‬‬
‫تعتبر امنتانات داخل البط انتانات ذات اختالطات خطيرة مع زيادة امتمال لشل المعالاة‪ .‬قد تكص‬
‫انتانات البط مكتسأأبة بالماتمع أص مرتبطة بالمشأأالي أيضأأاً‪ .‬امنتانات البطنية المكتسأأبة بالماتمع قد‬
‫تنتج ع انثقاب لي الاأاز الأضأأأمي‪ .‬صيتكص العضأأأصيات المسأأأببة الاراثيم سأأألبية الررام لي القسأأأم‬
‫الداني م ال معاء الدقيقة‪ ،‬صالالهصائيات لي القسأأأأأأأم البعيد م المعاء الدقيقة‪ ،‬ضأأأأأأأالة لى الاراثيم‬
‫ياابية الررام أيض أاً‪ .‬صياب عالم الاراح لصرا ً بمارد الشأأك بامنتا البط إلمكانية المااة للتداخل‬
‫الارامي الباكر مما يمس أ لي معدل البقيا صيقلل الصليات‪ .‬تعالج امنتانات هنا بإعطاء بيتامكتام‪-‬مثبط‬
‫بيتامكتاماز‪ ،‬أص كاربابينيم زميرصبينيم أص ايميبينيم ‪ ،‬أص يعطي سأأأأأأأيفالصسأأأأأأأبصري ‪/‬للصرصكينصلص مع‬
‫ميترصنيدازصل‪ .‬يتم امسأأأتمرار بالمضأأأادات الميصية متى زصال العراض‪ ،‬عادة مابي ‪ 7-5‬أيام‪ .‬لي‬
‫مامت امنتانات البطينية المكتسأأأأبة بالمشأأأأالي يمك تصقع الاراثيم المسأأأأببة م الزرصع صالتمسأأأأس‬
‫السأأأابقة لي المشأأأفى‪ .‬صتعطى مضأأأادات الفطريات عندما يتم عزل الفطصر بالفمص المخبري خاحأأأة‬
‫عند المرضى ضعيفي المناعة أص بعد عمليات زرع العضاء‪.‬‬

‫ت‪ .‬إنتانات الطرص البولية ‪Urinary tract infections‬‬

‫تعد انتانات الطرق البصلية م امنتانات الشأأأأأأأ ائعة لي العناية المركزة التي تزيد مدة المكث لي العناية‬
‫صالصليات صالتكلفة أيضأأاً‪ .‬يعرف انتا الطرق البصلية بصاصد بيلة جرثومية ‪ bacteriuria‬مع أعراض‬
‫سريرية زمثل الممى‪ ،‬صالعرصاءات‪ ،‬صترير المالة العقلية‪ ،‬الصه العام دص صاصد سبب لخر مفسر لتلك‬
‫العراض‪ .‬صيمدث امنتا البصلي عندما يتعطل تحأأريف الاراثيم م السأأبيل البصلي كما هي المال عند‬
‫صاصد محأأأأأيات لي السأأأأأبيل البصلي أص صاصد قسأأأأأطرة بصلية‪ ،‬أص شأأأأألل المثانة كما لي حأأأأأابات النخاع‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪251‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ %80‬لى ‪%90‬م انتانات الطريق البصلي لي المشفى تنتج ع‬ ‫الشصكي‪ ،‬أص صاصد تشصهات بصلية‪.‬‬
‫صاصد قسطرة بصلية أص ع تداخالت على السبيل البصلي‪.‬‬
‫تلدي القسأأطرة البصلية لى مدصث بيلة ارثصمية زخرصج اراثيم لي البصل عند ‪ %10-3‬م المرضأأى‪،‬‬
‫مثل هلمء المرضأأأأأأى زلي مال غياب انسأأأأأأداد بصلي لإنم م النادر أ يتطصر لديأم نتا أص تارثم دم‬
‫زالة القسأأأأأأأطرة البصلية قد يكص كافو لصمده لزصال‬ ‫حأأأأأأأاعد م الطريق البصلي أص انتا اأازي‪ ،‬ص‬
‫تارثم البصل‪.‬‬
‫صبالفمص السريري يمك كشف صاصد ألم لي الخاحرة‪ ،‬ص يالم لي الزاصية الضلعية الفقرية‪ ،‬انزعاج لي‬
‫المصض‪ ،‬أص بيلة دمصية زدم لي البصل ‪.‬‬
‫انتا الطرق البصلية غالبا ً يكص معرضأأيا ً لده مرضأأى العناية خاحأأة مرضأأى التأصية انلية زتناصل‬
‫مأدئات تخفي العراض ‪.‬‬
‫يمك أ تىأر مضاعفات أكثر خطصرة لده المرضى السكريي أص المضعفي مناعيا ً لى تنخر مليمات‬
‫الكلية أص تطصر خراج مصل الكلية صالتي قد تمتاج لتداخل ارامي‪.‬‬
‫تعد الجراثيم المعوية ستتتتتتلبية الغرام م أهم العصامل الممرضأأأأأأة لي نتانات السأأأأأأبيل البصلي زخاحأأأأأأة‬
‫العحيات الكصلصنية ‪. E.coli‬‬
‫المعالجة‪ :‬ليس كل بيلة جرثومية تحتاج للمعالجة‪ ،‬صبشكل عام البيلة الارثصمية الالعرضية متمتاج لى‬
‫معالاة‪ .‬أما المرضأأى الذي يتطصر لديأم نتا بصلي علصي زالتأاب مصيضأأة صكلية ليمتااص دائما ً لى‬
‫المعالاة بالمضادات الميصية‪.‬‬
‫بسأأبب ىأصر السأأالسأأل الارثصمية سأألبية الررام المقاصمة ينحأأح باسأأتخدام بةكثر م نصع م المضأأادات‬
‫الميصية تشأأأأأأمل عادة مثل‪ :‬سأأأأأأيفالصسأأأأأأبصرينات م الايل الثاني أصالثالث‪ ،‬أص بنسأأأأأألينات‪-‬مثبطات أنزيم‬
‫بيتامكتاماز زأصغمنتي مثال ‪ .‬تعطى المعالاة بناء على نتياة الزرع الارثصمي صالتمسس‪.‬‬
‫صتعطى المعالجة التجريبية بالمضادات الميصية صاسعة الطيف لي مامت انتانات الطريق البصلي الشديدة‬
‫زمع انتا اأازي ‪:‬‬

‫بنسلي صاسع الطيف‪-‬مثبطات أنزيم بيتامكتاماز‬ ‫‪-‬‬

‫سيفالصسبصري الايل الثالث‬ ‫‪-‬‬
‫للصرصكينصلص‬ ‫‪-‬‬
‫أص كاربابينيم زميرصبينيم أص ايميبينيم‬ ‫‪-‬‬
‫تعد بيلة المبيضتتات ‪ candiduria‬زصاصد لطصرالمبيضأأات لي البصل حأأابة شأأائعة لده المرضأأأى‬
‫الذي لديأم قساطر بصلية لفترات طصيلة أص تلقصا العالج بالمضادات الميصية صاسعة الطيف أص الذي لديأم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪252‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫بيلة سأكرية زسأكر لي البصل ‪ .‬يمك أ تعالج لفترة قحأيرة بمضأاد لطريات مثل للصكصنازصل صمبد م‬
‫سمب القسطرة البصلية أص تبديلأا‬

‫ث‪ .‬إنتتتتانتتتات الخط الوعتتتائي الشتتتتتتتريتتتاني أو الوريتتتدي ‪catheter-related bloodstream‬‬

‫)‪infections (CRBSI‬‬
‫كثيرا ً ما يتم تركيب قسطرة صريدية مركزية أص قسطرة داخل الشريا لده مرضى العناية‪ ،‬صلذلك يشيع‬
‫انتا الخط الصعائي أص القسأأأأأ اطر الصعائية لي العناية‪ .‬للتشأأأأأخيص يتم رسأأأأأال زرع الدم م القسأأأأأطرة‬
‫المصاصدة ضالة إلاراء زرع الدم المميطي‪ .‬ياب زالة القسطرة الصعائية لصرا ً لي المال لده المرضى‬
‫الذي لديأم نتا متصقع أص مثبت لي القسأأأأأأأطرة داخل الصعائية صالمترالقة مع اضأأأأأأأطراب لي صىائف‬
‫العضاء أص حمات اأازية أص عدم استقرار قلبي صعائي ‪ .‬باإلضالة لى أ محصل التبدمت المصضعية‬
‫عند مصضع القسطرة مثل التقيح أص التأاب الالد الممامي لإنم أيضا ً يصاب زالة القسطرة‪.‬‬
‫إن العنقوديات من نوع ستتتتتتتلبية أنزيم التخثر ‪ coagulase-negative S.‬والعنقوديات المذهبة‬
‫هي العوامل الممرضة األشيع في إنتان مجرى الدم المرتبط بالقساطر‪.‬‬
‫لي المرضأأأى سأأأليمي المناعة صالذي لديأم نتا مثبت بالعنقصديات سأأألبية أنزيم المخثر صلك ليس لديأم‬
‫أعراض اأازية‪ ،‬قد يكص زالة القسأأأطرة لقط‪ ،‬هص اراء كافو لديأم‪ .‬بينما يسأأأتطب البدء بفانكصميسأأأي‬
‫ذا كا المريض مضأعف مناعيا ً أص لديم أعراض اأازية‪ ،‬أص لده المرضأى الذي لديأم أاأزة حأناعية‬
‫مثل الحمامات القلبية أص غيرها‪ ،‬خشية مدصث نتا ثانصي ليأا‪.‬‬
‫لي مال كانت العنقصديات المذهبة هي العامل الممرض لمينأا مبد م البدء باستخدام نالسيللي ‪.‬‬
‫لي مال كانت العنقصديات م نصع ‪ MRSA‬لمينأا مبد م اسأأتخدام لانكصميسأأي زأص لينيزصليد ‪ .‬كما قد‬
‫تمتاج مضأأأاد الفطريات لي مال صاصد الفطريات لي الدم‪ .‬صمبد م ضأأأالة م سأأأيفالصسأأأبصري ايل‬
‫ثالث أص رابع عند امشأأأأتباه بصاصد اراثيم سأأأألبية الررام باإلحأأأأابات لي المشأأأأالي‪ .‬تختلف مدة المعالاة‬
‫مسأأأب المسأأأبب صمدة تارثم الدم‪ ،‬لفي العنقصديات سأأألبية أنزيم التخثر تعالج لمدة ‪ 7-5‬أيام لي مال تمت‬
‫زالة القسأأأأأأأطرة‪ ،‬صلمدة ‪ 14-10‬يصما ً لي مال تم اإلبقاء على القسأأأأأأأطرة‪ .‬لي مال انتا الدم بالفطريات‬
‫المرتبط بالقسطرة الصعائية‪ ،‬مبد م سمب القسطرة صتستمر المعالاة بمضاد الفطريات متى أسبصعي‬
‫م لخر زرع دم سلبي عند المريض‪.‬‬

‫ج‪ .‬التهاب السحايا ‪:Meningitis‬‬

‫تتىاهر بالحداع صالمرارة صالعالمات السمائية زمثل حالبة الرقبة ‪ ،‬صامختالاات‪ ،‬صترير المالة العقلية‬
‫تشأأأأأكل ذات السأأأأأمايا الارثصمية أمد أهم المراض اإلنتانية امسأأأأأعالية‪ ،‬وعندما يتم االشتتتتتتباو بالتهاب‬
‫السحايا الجرثومية فيجب حينها البدء فورا بالمضادات الحيوية وعدم انتظار نتيجة البزل القطني‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪253‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫تعتبر العقديات الرئصية أص النيسيريات السمائية أهم العصامل الارثصمية الممرضة لده البالري صذلك لده‬
‫امشتباه بذات السمايا المكتسبة بالماتمع‪.‬‬
‫يعتمد التشأأخيص على لمص تلصي غرام ثم الزرع صالتمسأأس الارثصمي للسأأائل الدماغي الشأأصكي الذي‬
‫يلخذ بالزل القطني‪ ،‬كما ياره زرع الدم‪.‬‬
‫ت شمل المعالاة التاريبية الصلية الايل الثالث م سيفالص سبصري ز سيفترياك سص أص سيفصتاك سيم صالتي‬
‫تلم ترطية مبدئية مناسأأأأأأبة‪ .‬ياب ضأأأأأأالة لانكصميسأأأأأأي لده امشأأأأأأباه بالعقديات الرئصية المعندة على‬
‫البنسلي ‪.‬‬
‫لي مال عزل النيسأأأيريات السأأأمائية بالسأأأائل الدماغي الشأأأصكي أص بمزرعة الدم لياب العالج بارعات‬
‫عالية م بنسللي ‪ G‬بالطريق الصريدي‪.‬‬
‫لي مال ثبات أ سأأأبب اإلحأأأابة هي النيسأأأيريات السأأأمائية لياب مينأا تلقي الطاقم الطبي الذي امتك‬
‫بالمريض بشكل مباشر العالج الصقائي بالمضادات الميصية‪.‬‬
‫ياب ضأالة ديكسأاميتازص لمدة يصمي لتخفيف نسأبة المراضأة صالصليات صخاحأة عندما تكص العقديات‬
‫الرئصية هي سبب اإلحابة بذات السمايا‪.‬‬
‫لي مامت خاحأأة نمتاج إلضأأالة مضأأادات ميصية مختلفة‪ ،‬لمثالً عند امشأأتباه بكص الليسأأتريا هي سأأبب‬
‫أص لده‬ ‫اإلحأأابة بذات السأأمايا صخاحأأة لده مرضأأى طرلي العمر ز مديثي الصمدة‪ ،‬الرضأأع‪ ،‬المسأأني‬
‫المرضأى الذي لديأم اضأطراب بخاليا ‪ T‬اللمفاصية ز ما بسأبب داء سأكري‪ ،‬أص اسأتخدام الكصرتيزصنات‪،‬‬
‫أص المعالاة بمثبطات المناعة لالبد م ضأالة أمبيسأللي زلترطية الليسأتريا أص امسأتعاضأة عنم بالتري‬
‫ميتصبريم‪-‬سلفاميثصكسازصل لده المرضى الذي يعانص م مساسية لألمبيسللي ‪.‬‬
‫هنالك خطصرة عالية لده المرضأأأأى الذي خضأأأأعصا لارامة عحأأأأبية مديثا ً أص لتركيب تمصيلة حأأأأنعية‬
‫لتحأأريف السأأائل الدماغي الشأأصكي‪ ،‬لشحأأابة بالعنقصديات المذهبة أص العنقصديات سأألبية أنزيم المخثر أص‬
‫اإلحأابة بالاراثيم سألبية الررام مثل العحأيات الزرق أص الكليبسأيال مثل هلمء المرضأى يمتااص للبدء‬
‫بارعات عالية م لانكصميسي باإلضالة لى سيفالصسبصري م الايل الثالث أص الرابع‪.‬‬

‫‪Bed sore infection‬‬ ‫ح‪ .‬إنتان قرحات الفرا‬

‫قرمة الفراش هي عبارة ع تفتح لي الاسأأم نتياة عدم تدلق الدم بشأأكل سأأليم صبالتالي مصت طبقات م‬
‫الالد‪ ،‬صالمناطق الشيع لشحابة هي أسفل الىأر صالكتاف م الخلف صأكعاب القدام‪.‬‬
‫الشخاص الذي يعانص م الشلل أص عدم القدرة على المركة هم الكثر عرضة لشحابة بقرح الفراش‪،‬‬
‫صتزداد لده المرضى المحابي بةمراض مثل السكتة الدماغية أص الداء السكري‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪254‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫تكص قرح الفراش مللمة صتتسأأبب لي طصل مدة قامة المريض بالمشأأفى‪ ،‬صتعد الصقاية م هذه اإلحأأابة‬
‫هي م أهم الصلصيات لمرضأأأأأأى العناية المركزة‪ ،‬ميث أ عالج قرمة الفراش أحأأأأأأعب بكثير م منع‬
‫مدصثأا‪.‬‬
‫تمتاج قرح الفراش التي أ حيبت باإلنتا للعالج بالم ضادات الميصية المص ضعية أص الاأازية م سب شدة‬
‫اإلحأأأأابة صدراتأا‪ ،‬صقد يتم شأأأأراك التداخالت الارامية إلاراء تنضأأأأير لألنسأأأأاة المتنخرة أص تفاير‬
‫الخرااات‪.‬‬
‫يتم عادة اختيار المضأأأأأاد الميصي بنا ًء على المزارع المةخصذة م هذه الماك ‪ ،‬صلك عادة يتم اسأأأأأتخدام‬
‫المضأأأأأادا ت الميصية التي ترطي الاراثيم اإلياابية صالسأأأأألبية الررام‪ ،‬ميث أ مثل هذه اإلنتانات عادة ما‬
‫تكص ناتاة ع اإلحابة باراثيم متعددة‪.‬‬

‫خ‪ .‬انتانات موضع العمل الجراحي ‪Surgical site infections‬‬

‫تعتبر انتانات مصضأأع العمل الارامي م امنتانات الشأأائعة صتشأأكل ‪ %20‬م انتانات المشأأالي عمصماً‪.‬‬
‫صتمحل بسبب تلصث مصضع الارامة قبل أص أثناء العمل الارامي‪ .‬لي مال العمل الارامي النىيف لال‬
‫تتعده نسأأأأبة انتا مصضأأأأع الارامة أكثر م ‪ ،%10‬أما لي مال العمل الارامي ممك التلصثزارامة‬
‫المعاء لقد ترتفع النسبة لى ‪ ،%15‬صلي الارامات الملصثة تحل نسبة المدصث لى ‪ ،%20‬صلي مال‬
‫صاصد انتا مسبق لده المريض تبلغ نسبة المدصث ‪ %40‬لما أكثر‪ .‬تستطب المضادات الصقائية لي مال‬
‫الارامات ممكنة التلصث أص الملصثة صينبري اختيار المضأأأأاد الميصي الذي يرطي الاراثيم الممتملة صليس‬
‫المضاد صاسع الطيف خشية تطصر زمر ارثصمية مقاصمة‪.‬‬
‫العامل المسأأأأبب غالبا ً العنقصديات المذهبة العقديات المالة ‪ β‬زمرة ‪ A‬أص تسأأأأمى بالعقديات المقيمة ‪S.‬‬
‫‪ pyogenes‬ميث تسأأأأأأبب التأاب النسأأأأأأيج الخاللي ‪ cellulitis‬أص الخرااات الالدية‪ .‬صتمدث انتانات‬
‫مصضأأأأأأع الارامة عادة بعد ‪ 7-5‬أيام م الارامة‪ ،‬صقد تمدث لي صقت مبكرزبعد ‪ 48-24‬سأأأأأأاعة مع‬
‫بعض العصامل المسأأأأأأأببة خاحأأأأأأأة مثل العقديات المقيمة أص المطثيات ‪ .clostridium‬صهنا تمتاج لى‬
‫التنضير الارامي ضالة لى المضادات الميصية‪ .‬يتم تصايم المعالاة بالمضادات الميصية بصاسطة تلصي‬
‫حبرة غرام صالزرع الارثصمي‪.‬‬
‫م المضأأأأادات الميصية المسأأأأتطبة‪ :‬لي مال العنقصديات المسأأأأاسأأأأة للميتيسأأأأيللي يعطى سأأأأيفازصلي أص‬
‫نالسأأيللي ‪ ،‬صلي العنقصديات المقاصمة للميتيسأأيللي ‪ MRSA‬يعطى لانكصميسأأي أص لينيزصليد‪ ،‬أما لي مال‬
‫اإلحابة العقديات المقيمة أص المطثيات ليعطى بنسيللي ‪ G‬مع أص بدص كلينداميسي ‪.‬‬
‫قد تمدث مالة خطيرة صمأددة للمياة تدعى بمتالزمة الصدمة السمية ‪toxic shock syndrome‬‬
‫التي يمك أ تمدث خالل ‪ 48‬سأأأأأأاعة م انتا الارح صتتىاهر بالممى صامسأأأأأأأال‪ ،‬صامقياء‪ ،‬صهبصط‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪255‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫القحأأأأأأأصر الكلصي الماد مع ارتفاع لي البصلة صالكرياتيني ‪ .‬صتعصد هذه المتالزمة لى لراز‬ ‫الضأأأأأأأرط‬
‫الذيفا م العنقصديات المذهبة أص م العقديات المقيمة رغم أ مصضأأأأع الارح نفسأأأأم غالبا ً م يبدص عليم‬
‫عالمات امنتا ‪ .‬تعتمد المعالاة على لتح الارح صالبدء مباشرة بالمضادات الميصية المناسبة‪.‬‬

‫د‪ .‬التهاب الكولون المرتبط بالمضادات الحيوية ‪:antibiotic-associated colitis‬‬

‫صهص عبأأارة ع التأأأاب الكصلص المسأأأأأأأبأأب م قبأأل اراثيم مهصائيأأة تأأدعى بأأالمطثيأأات الحأأأأأأأعبأأة‬
‫‪ . clostridium difficile‬صتمدث لي معىم المامت نتياة المعالاة بالمضأأأأأأأادات الميصية خاحأأأأأأأة‬
‫ضالة لى المضادات الميصية صاسعة الطيف م البنسللينات‪ ،‬صالسفالصسبصرينات‪ ،‬صغيرها‪.‬‬ ‫كلينداميسي‬
‫يتىاهر التأاب الكصلص بالمطثيات الحأأأعبة باإلسأأأأال صالمرص البطني‪ .‬صترتفع الكريات البيض لي الدم‬
‫بشأأأأأأكل مميز لي هذه اإلحأأأأأأابة زأكثر م ‪ 20-15‬ألف ‪ .‬يعتمد التشأأأأأأخيص على كشأأأأأأف صاصد ذيفا‬
‫المطثيات لي البراز‪ .‬تعالج المالة بإيقاف المضأأأأأادات الميصية المسأأأأأببة صالبدء بإعطاء المضأأأأأادات تااه‬
‫المطثيات الحأأأأأعبة‪ .‬يعطى ميترصنيدازصل لمصيا ً لمدة ‪ 10‬أيام‪ .‬صلي المامت الشأأأأأد يعطى لانكصميسأأأأأي‬
‫صريديا ً لصمده أص بالمشأاركة مع ميترصنيدازصل صريدياً‪ .‬أميانا ً تتطصر المالة لى مايسأمى الكصلص الضأخم‬
‫السأأأأأمي ‪ toxic megacolon‬صهي مالة خطيرة صقد تمتاج للتداخل الارامي صاسأأأأأتئحأأأأأال الكصلص‬
‫بةكملم‪.‬‬

‫ذ‪ .‬االنتانات بالفطور‪:Fungal infections‬‬

‫يعتبر مرضى العناية أكثر الفئات م المرضى عرضة لشنتانات الفطرية صالتي ارتفع معدل اإلحابة بأا‬
‫لي السنصات الخيرةز أخر دراسة عالمية صاسعة مصالي ‪ %19‬م العصامل المسببة لشنتانات لي العناية‬
‫صبقيت نسبة الصليات لشحابة بأا مرتفعة‪ .‬لمثالً قد تحل نسبة الصليات بصاصد لطريات لي الدم م نصع‬
‫المبيضات لى مصالي ‪ .%50‬صأهم العصامل المسببة هي المبيضات البيض ‪ Candida albicans‬لي‬
‫المرضأأأأى المراي ‪ ،‬صبالدراة الثانية المبيضأأأأات غير البيض صالفطصر الخره‪ .‬كثيرا ً ما ناد بالفمص‬
‫المخبري اسأأأأأأتعمار‪ colonization‬بالفطصر دص نتا ‪ ،‬صم الحأأأأأأعب صضأأأأأأع التشأأأأأأخيص بالفمص‬
‫السأأأأأأأريري العادي أص متى بالزرصع الرصتينية‪ ،‬لذلك غالبا ً ما تتم المعالاة بمضأأأأأأأادات الفطصر تاريبيا ً‬
‫بصاصد عصامل خطصرة ملهبة لشحابة بأا‪.‬‬
‫أهم عوامل الخطورة المؤهبة لإلنتانات بالفطور هي‪:‬‬

‫المعالاة بالمضادات الميصية صاسعة الطيف‬ ‫‪-‬‬

‫اإلحابة بفيرصس نقص المناعة المكتسب ‪HIV‬‬ ‫‪-‬‬
‫اإلحابة بالسرطا‬ ‫‪-‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪256‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫نقص الكريات البيض الممببة‬ ‫‪-‬‬
‫استخدام الستيرصئيدات لفترة طصيلة‬ ‫‪-‬‬
‫الترذية الصريدية الكاملة‬ ‫‪-‬‬
‫المرصق الشديدة‬ ‫‪-‬‬
‫زرع العضاء‬ ‫‪-‬‬
‫صاصد قسطرة صريدية مركزية عند المريض‬ ‫‪-‬‬

‫المعالجة‪ :‬لي امنتانات الخطيرة أكثر ما يسأأأأتخدم أمفصتريسأأأأي ‪ B‬لك لم سأأأأمية كلصية‪ .‬م مضأأأأادات‬
‫الفطصر المديثة الفعالة أيضا ً صأقل سمية م أمفصتريسي ‪ :‬كاسبصلصناي ‪ ،‬صلصريكصنازصل‪ .‬صيمك استخدام‬
‫للصكصنازصل لي امنتانات الفطرية القل شدة‪.‬‬

‫‪ .7‬تدبير االنتان الجهازي والصدمة االنتانية ‪Management of sepsis and‬‬

‫‪:septic shock‬‬

‫يعتمد تدبير امنتا الاأازي صالحأأأأأأدمة امنتانية على التشأأأأأأخيص صالتدبير الباكر مما يقلل م معدمت‬
‫امختالطات صالصليات‪ .‬يرتكز التدبير على ثالثة مماصر رئيسية‪:‬‬

‫‪ -‬اإلنعاش‬
‫عطاء المضادات الميصية‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬السيطرة على محدر امنتا‬
‫‪ :Resuscitation‬من المعتمد السرعة ما أمكن في اإلنعا زرااع لحل الحدمة ‪.‬‬ ‫أ‪ .‬اإلنعا‬
‫(‪ )1‬يتم عطاء الستتتتتوائل الوريدية م نصع البلورانيات بشأأأأأكل دلعات صريدية صبارعة ‪ 30‬مل‪/‬كغ خالل‬
‫عطاء المملصل الملمي النىامي أص المماليل البلصرانية‬ ‫السأأأأأأأاعات الثالثة الصلى م اإلنعاش‪ .‬يمك‬
‫المتصازنة‪ .‬ثم يتم تقدير المااة للمزيد م السأأأأصائل اإلضأأأأالية بتقييم المالة الأيمصديناميكية للمريض‪،‬‬
‫صخاحأأأة المراقبة الأيمصديناميكية غير الباضأأأعة‪ .‬صيمك لي مال المااة لسأأأصائل ضأأأالية أ يعطى‬
‫ضأأأالة لى البلصرانيات‪ .‬صلك م تسأأأتخدم أبدا ً المماليل الررصانية النشأأأصيةزمثل ‪ (HES‬لي‬ ‫اللبصمي‬
‫الضتتتتتغط‬ ‫نعاش امنتا الاأازي صالحأأأأأدمة امنتانية‪ ،‬بسأأأأأبب خطصرة تطصر أذية الكلية المادة‪ .‬ص‬
‫الشرياني الوسطي المعتمد لي الحدمة امنتانية مع المااة لمقبضات الصعية هص ‪ 65‬مم ز‪.‬‬
‫(‪ )2‬المقبضتتتتتتات الوعائية والدواعم القلبية‪ :‬يعتبر نورابينفرين هو المقبض الوعائي المختار واألول لي‬
‫الحأأأأدمة امنتانية‪ .‬صيمك ضأأأأالة مقبض لخر مثل لازصبريسأأأأي أص ابينفري عند المااة للصحأأأأصل‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪257‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫بالضأأأأرط الصسأأأأطي للقيمة المطلصبة ز‪ 65‬مم ز ‪ .‬يعطى دصبيصتامي لي المرضأأأأى الذي مزال لديأم‬
‫نقص ترصية نسياية بالرغم م اإلنعاش الكالي بالسصائل ص عطاء المقبضات الصعائية‪ .‬يستطب صضع‬
‫قسأأأطرة مراقبة داخل الشأأأريا للمراقبة الدقيقة للضأأأرط الشأأأرياني لده المرضأأأى الذي يسأأأرب لأم‬
‫مقبض صعائي أص داعم قلبي‪.‬‬
‫(‪ )3‬م يسأأأتطب نقل الكريات الحمر المكدستتتة لي امنتا الاأازي صالحأأأدمة امنتانية عمصما ً مالم ينزل‬
‫الخضاب ع ‪ 7‬غ‪. %‬‬
‫(‪ )4‬صكةمد أهداف مراقبة اإلنعاش هص اإلنقاص م قيم الالكتات المرتفعة التي تعكس الترصية النسياية‪.‬‬
‫ب‪ .‬المعالجة بالمضادات الحيوية‪:‬‬
‫(‪ )1‬من المعتمد البدء بالمضتادات الحيوية الوريدية أبكر ما يمكن بالتحديد خالل الستاعة األولى من‬
‫تشتتتخيص اإلنتان الجهازي أو الصتتتدمة االنتانية‪ .‬ل كل سأأأاعة تةخير بإعطاء الحأأأاد الميصي‬
‫تزيد نسبة الصليات مصالي ‪ %8‬لي هذه المامت‪.‬‬
‫(‪ )2‬صياب أ تعطى المضأأأأأأأادات الميصية التاريبية صاسأأأأأأأعة الطيف صالتي ترطي كل الميكرصبات‬
‫الممتملة‪ .‬لي الحدمة امنتانية تمديدا ً م المفضل استخدام أكثر م مضاد ميصي‪.‬‬
‫(‪ )3‬مدة المعالاة المقترمة بالمضادات الميصية هي ما بي ‪ 10-7‬أيام‪.‬‬
‫(‪ )4‬صتتدخل عدة عصامل لي اختيار المضأأاد الميصي المناسأأب منأا مصقع امنتا صقدرة المضأأاد على‬
‫اختراق مصقع امنتا ‪ ،‬صالمالة المناعية للمريض‪ ،‬صالمراض المرالقة عند المريض‪.‬‬
‫(‪ )5‬ينبري تضييق طيف المضاد الحيوي عندما تىأر نتائج الزرع صالتمسس الارثصمي‪ ،‬أص بتمس‬
‫الصضع السريري للمريض‪.‬‬
‫(‪ )6‬تسأأأأاعد الصاسأأأأمات المخبرية مثل عيار مسأأأأتصه برصكالسأأأأيتصني لي التقحأأأأير م مدة المعالاة‬
‫بالمضادات الميصية‪ ،‬على أ يتم يقالأا لي النأاية‪.‬‬

‫ت‪ .‬السيطرة على بؤرة االنتان ‪:source control‬‬

‫م المعتمد لي امنتا الاأازي صالحأأأأأأدمة امنتانية السأأأأأأيطرة على بلرة امنتا عند تمديدها بةسأأأأأأرع‬
‫مايمك ‪ ،‬صليما ذا كانت تمتاج إلاراء تداخلي أص ارامي‪ .‬مثالً زالة القسأأأأطرة الصعائية ذا كانت سأأأأببا ً‬
‫ممتمالً‪ ،‬صتفريغ الخراج‪ ،‬صالتداخل الارامي المناسأأأب مسأأأب اإلحأأأابة‪ .‬وينبغي الستتتيطرة على مصتتتدر‬
‫االنتان خالل ‪ 12-6‬ساعة من كشفي كحد أقصى‪ ،‬صذلك بعد اإلنعاش النااح الصلي‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪258‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ث‪ .‬معالجات أخرى داعمة‪:‬‬
‫(‪ )1‬يسأأأتطب اسأأأتخدام الستتتتيروئيدات القشتتترية بشأأأكل خاص هيدروكورتيزون صريديا ً لي الحأأأدمة‬
‫امنتانية التي تم انعاشأأأأأا الكالي بالسأأأأصائل صالمقبضأأأأات الصعية صلم يمحأأأأل مع ذلك اسأأأأتقرار‬
‫هيمصديناميكي للمريض‪ .‬صارعة هيدرصكصرتيزص المعتمدة هي ‪ 200‬مغ يوميا‪.‬‬
‫(‪ )2‬كما ينبري ضبط سكر الدم بميث م يرتفع ع ‪ 180‬مغ‪%‬‬
‫(‪ )3‬م المعالاات الداعمة المعالجة االستتتتبدالية الكلوية المستتتتمرة لي قحأأأصر الكلية الماد المرالق‬
‫لشنتا الاأازي صالتي ربما يفضل البدء بأا ً مبكرا ً لي هذه المامت‪.‬‬

‫‪ .8‬مقاربة الحمى في العناية المركزة‪:Fever approach in ICU‬‬

‫أ‪ .‬تعرف الحمى لي العناية بةنأا ارتفاع لي دراة مرارة الاسأأأأأأأم ≥ ‪°38,3‬م‪ .‬تمدث الممى عند‬
‫انخفاض مرارة الاسأأأأم ع ‪° 36‬م قد يكص عالمة على‬ ‫‪ %70‬م مرضأأأأى العناية تقريباً‪.‬‬
‫صاصد انتا شديد صبشكل عام تعتبر عالمة نذار سيء عند المريض ‪.‬‬
‫ب‪ .‬لي مقاربة الممى أصمً يجب معرفة موضتتتع قياس الحرارة‪ ،‬ميث أ قياسأأأأا يعتبر دقيقا ً ذا كا‬
‫م داخل الصعية الدمصية‪ ،‬أص م المري أص م المثانة‪ ،‬ثم أقل دقة المستقيمية صالفمصية صالذنية‪،‬‬
‫أما اإلبطية صالالدية المباشأأأأأرة لأي غير دقيقة صياب عدم اسأأأأأتخدامأا لي مرضأأأأأى العناية‪ .‬قد‬
‫يكص سأأأأأأأبب الممى نتانيا ً صقد يكص غير نتاني‪ .‬لذلك ينبري التقييم السأأأأأأأريري الدقيق صااراء‬
‫امستقحاءات الالزمة‪.‬‬
‫ت‪ .‬األسباب‪ :‬للممى لي العناية أسبابا ً نتانية أص غير نتانية‬
‫(‪ )1‬من األستتتتتباب االنتانية الشتتتتتائعة‪ :‬امنتانات المرتبطة بالقسأأأأأاطر الصعائية‪ ،‬ذات الرئة المرتبطة‬
‫بالمشأأالي أص المرتبطة بالمنفسأأة‪ ،‬انتانات مصضأأع الارامة‪ ،‬امنتانات البصلية‪ ،‬صامنتا الاأازي‪.‬‬
‫يمدث التأاب الايصب لك ندرا ً عند مرضى العناية‪.‬‬
‫(‪ )2‬أما األستتتتتتتباب غير االنتانية للممى لي العناية‪ :‬التأاب الصريد الخثاري‪ ،‬صالحأأأأأأأمة الرئصية‪،‬‬
‫صامرتكاسات المرتبطة بنقل الدم صمنتااتم‪ ،‬صامرتكاسات الدصائية‪ ،‬صالمادث الصعائي الدماغي‪.‬‬
‫ث‪ .‬المعالجة‪ :‬م تعالج الممى صخاحأأأأأأأة لي مال الشأأأأأأأك بصاصد انتا لنأا تسأأأأأأأاهم لي مقاصمة‬
‫الميكرصب‪ ،‬م ذا كأانأت المرارة لصق ‪ ، °41‬أص كأا لأده المريض أذيأة عحأأأأأأأبيأة مركزيأة‬
‫زامتمال صاصد ارتفاع تصتر داخل القمف ‪ ،‬أص امتشأأأأاء لي العضأأأألة القلبية عندها ياب تخفيض‬
‫المرارة لى المد الطبيعي‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪259‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .9‬أساليب الوقاية من انتشار االنتان في المشافي وعزل المرضى ‪prevention of‬‬
‫‪hospital-acquired infections and infection control‬‬

‫امنتانات المرتبطة بالرعاية الحمية لي ازدياد كما بينا ز‪ ، 10% -5‬صنسبة ‪ %37-9‬منأم يمتااص‬
‫للقبصل لي العناية المركزة‪ .‬صتزيد م نسأبة امختالطات ضأالة لى الصليات التي تبلغ مصالي ‪%80-12‬‬
‫لي الدصل المتقدمة لمثالً لي الصميات المتمدة المريكية تلدي اإلنتانات المرتبطة بالرعاية الحأأأمية لى‬
‫‪ 100,000‬مالة صلاة سنصياً‪.‬‬
‫تعتبر العنأأأايأأأة المركزة عأأأامأأأل خطر مرتفع لمأأأدصث انتأأأانأأأات المشأأأأأأأأأأالي‪ ،‬صتسأأأأأأأأأأاهم لي زيأأأادة‬
‫المراضأأأأةزامختالطات صالصليات صالكلفة المالية‪ .‬يلعب مزصدي الخدمة الحأأأأمية دصرا ً هاما ً مباشأأأأرا ً أص‬
‫معىم‬ ‫غير مباشأأر لي انتقال العدصه لي المراكز الحأأمية‪ ،‬صلي تطصر امنتانات الارثصمية المقاصمة‪.‬‬
‫امنتانات المرتبطة بالمشأأأأالي يمك الصقاية منأا‪ .‬يعتبر االهتمام بالنظافة الشتتتتخصتتتتية وخاصتتتتة نظافة‬
‫المد م مدصث انتانات المشالي‪ ،‬يقع‬ ‫اليدين العامل األهم في الحد من انتشار االنتانات في المشافي‪.‬‬
‫بالدراة الصلى على عاتق مزصدي الخدمة الحمية م أطباء صممرضي صلنيي صذلك م خالل املتزام‬
‫بإاراءات ضبط انتشار العدصه لي المشالي‪.‬‬

‫أ‪ .‬حلقة انتشتتتتتار االنتان ‪ :chain of infection‬تشأأأأأكل انتقال امنتا ع طريق تلصث أيدي‬
‫مزصدي الرعاية الحأأأأأمية م أهم الطرق لنقل العدصه صامنتا لي المشأأأأأالي‪ .‬ينتج ع التداخل‬
‫مابي العامل الممرض‪ ،‬صالمسأأأتقبل‪ ،‬صالبيئة ملقة م انتشأأأار العدصه أص امنتا كمايلي زالشأأأكل‬
‫‪: 7-10‬‬
‫يبدأ العامل الممرض بترك مسأأأأتصدعم صهص مكانم المفضأأأأل للعيش صللتكاثر زالمحأأأأاب‬ ‫‪-‬‬
‫الصلي‪ ،‬أص البيئة ‪،‬‬
‫‪ -‬م خالل طريق للخرصج زالمفرزات‪-‬الدم‪-‬الماء الملصث‪، ...‬‬
‫‪ -‬صينتقل بةمد طرق امنتقال زالأصاء‪ ،‬الرذاذ‪ ،‬التماس‪ ،‬ناقل مي كالبعصض ‪،‬‬
‫‪ -‬ثم يدخل عبر طرق الدخصل زالطرق التنفسي‪ ،‬أص الأضمي‪...‬‬
‫لى المستقبل للمرض الذي لديم قابلية العدصه ليحيبم صهكذا‪...‬‬ ‫‪-‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪260‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل(‪ )7- 10‬حلقة انتشار االنتان ما بين المستودع والمستقبل(المصاب بالعدوى)‬

‫ب‪ .‬اإلجراءات االحتياطية المعيارية ‪ :standard precautions‬صهي اراءات صقائية عامة‬

‫صالتي ياب أ تتبع أثناء التعامل مع المرضأأأى صالتي يمكنأا أ تكستتتر من حلقة انتشتتتار االنتان‬
‫على أكثر م مسأأأأتصه زالشأأأأكل ‪ . 8- 10‬صمنأا أسأأأأاليب النىالة الشأأأأخحأأأأية صنىالة اليدي ‪،‬‬
‫صصسائل المماية الشخحية‪.‬‬

‫الشكل (‪ )8- 10‬مستويات كسر حلقة انتشار االنتان‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪261‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )1‬نظافة اليدين أوتطهير اليدين ‪ :hand hygiene‬يعتبر العناية بنىالة اليدي زتطأير اليدي‬
‫أهم الساليب مطلقا ً لي المد م انتشار امنتا لي المشالي‪ ،‬ميث يعمل على كسر ملقة انتشار‬
‫امنتا على عدة مستصياتزالشكل‪ . 8 -10‬لتطأير اليدي عدة أشكال‪:‬‬

‫‪ Handwashing‬غستتتتتتتيل اليدين بالماء والصتتتتتتتابون ياب لي مال تلصث اليدي بةي مصاد‬ ‫•‬
‫مرئية‪ ،‬صاختياري لي مال عدم صاصد تلصث صاضأأأأأأأح لي اليدي ميث يمك أ ينصب عنم لرك‬
‫اليدي بالكمصل‪ ،‬صياب أم يستعمل غسل اليدي بالحابص صلرك اليدي بالكمصل معاً‪.‬‬
‫• ‪ Alcohol-based handrub‬فرك اليدين بالجيل الكحولي صهص الكثر شيصعا ً لسأصلتم‪ .‬صيتم‬
‫انىر‬ ‫ااراله لي مدة ‪ 40-30‬ثانية صبطريقة معينة لضأأأأأأأ ما تطأير كا لة سأأأأأأأطصح اليدي‬
‫الشكلز‪9- 10‬‬
‫‪ Surgical hand hygiene/antisepsis‬التطهير الجراحي لليتتتدين‪ :‬غسأأأأأأأيأأأل اليأأأدي‬ ‫•‬
‫بحابص مطأر أص لرك اليدي بالكمصل قبل ارتداء اللباس المعقم إلاراء العمل الارامي‪.‬‬
‫الشكل(‪ )9- 10‬طريقة الفرك بالجيل الكحولي لتطهير اليدين‬

‫صيستطب تطأير اليدي لي خمس مواضع رئيسية‪ :‬انىر الشكلز‪10- 10‬‬

‫‪ -‬قبل لمص المريض‬

‫‪ -‬بعد امنتأاء م لمص المريض‬
‫‪ -‬عند لمس أي تاأيزات مميطة بالمريض‬
‫‪ -‬بعد لمس مفرزات أص سصائل خاراة م المريض‬
‫‪ -‬قبل البدء باإلاراءات التداخلية على المريض‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪262‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )2‬ارتداء وستتائل الحماية الشتتخصتتية )‪ personal protective equipment (PPE‬م‬
‫لبس القفازات م‬ ‫ثصب نىيف‪ ،‬صقفازات‪ ،‬صقناع صاق مسأأأأأأأب مالة المريض م نامية العزل‪.‬‬
‫يرني ع تطأير اليدي المسأأأأبق‪ .‬صياب عدم ارتداء نفس القفازات للعناية بةكثر م مريض‪ .‬يتم‬
‫المفاى على طصل أىالر اليدي بميث متتااصز‪ 0,5‬سم م الالدزأص ربع انش‬
‫(‪ )3‬التعامل مع االنتانات التنفستتية المحتملة منذ التماس الصل مع المريض‪ :‬م ترطية النف صالفم‬
‫بمنديل أثناء السأأعال أص العطاس منعا ً منتشأأار المفرزات التنفسأأية‪ ،‬صتصلر ماصيات حأأريرة لرمي‬
‫المناديل الملصثة‪ ،‬صتصلير الكمصل لتطأير اليدي ‪ .‬كما يتم عالم الفريق الحأأأأأأمي صصضأأأأأأع لصمة‬
‫التمذير المناسبة ص عطاء تعليمات لعائلة المريض صالزصار‪.‬‬
‫(‪ )4‬التخلص من النفايات الطبية وتعقيم األدوات الملوثة‬
‫الشكل (‪ )10- 10‬المواضع الخمسة التي يتم فيها تطهير اليدين‬

‫ت‪ .‬طرص انتقال العدوى وعزل المرضتتتى‪ :‬يمك لشنتانات المرتبطة بالمشأأأالي أص بالرعاية الحأأأمية‬
‫عمصم أا ً أ تنتقأأل صتسأأأأأأأبأأب العأأدصه بعأأدة طرق مأأا بأأالتالمس المبأأاشأأأأأأأر‪ ،‬أص بأأالأصاء ‪ ،‬أص‬
‫بالمملزالرذاذ ‪ ،‬صصلقا ً لذلك تصاد ثالثة أنصاع رئيسية م عزل المرضى‪:‬‬

‫(‪ )1‬العزل التالمستتتتتتي ‪ : contact isolation‬تقصم المشأأأأأأفى بإاراء هذا النصع م العزل على‬
‫المامت التي يمك أ تنتقل العدصه ليأا ع طريق التالمس المباشأأأأأأأر معأا‪ ،‬مثل العنقصديات‬
‫المذهبة ‪ ،‬صالكليبسأأأأيال‪ ،‬صغيرها‪ .‬صتشأأأأمل امتياطات العزل التالمسأأأأي‪ :‬تطأير اليدي باإلضأأأأالة‬
‫مرتداء القفازات صالرداء العازل‪.‬‬
‫(‪ )2‬العزل الهوائي ‪ : airborne isolation‬صهص أخطر النصاع ميث تنتقل اإلحابة عبر الأصاء‬
‫كنت بعيدا ً عنم‪ ،‬لةنت معرض للعدصه ‪ ،‬م المثلة مامت‬ ‫لبمارد دخصلك غرلة المريض ص‬
‫الدر ص نفلصنزا الخنازير صالكصرصنا‪ .‬تتم الصقاية باسأأأأأأأتخدام صاقي للعيني صقناع م نصع خاص‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪263‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫مثل ‪ N95‬صذلك باإلضأأأالة مرتداء القفازات صالرداء العازل‪ .‬صيصضأأأع المريض لي غرلة عزل‬
‫خاحأأأة ليأا ميزة الضأأأرط السأأألبيزالشأأأفط للمد م تصااد العامل المسأأأبب لي الصسأأأط المميط‬
‫بالمريض‪.‬‬
‫(‪ )3‬العزل الرذاذي ‪ :droplet isolation‬صهذه المالة تعتبر خطيرة أيضأأأأأأأا ً ميث ينتقل العامل‬
‫المسأأأأبب بصاسأأأأطة الرذاذ الذي يخرج مع عطاس أص سأأأأعال المريض صم المثلة عليأا مامت‬
‫اإلنتا السأأأأأأأمائي‪ ،‬صامنفلصنزا العادية‪ ،‬صتتم الصقاية بارتداء القناع باإلضأأأأأأأالة للقفازات صالرداء‬
‫العازل‪.‬‬

‫صهناك نصع لخر م العزل يسأأأأمى بالعزل العكستتتتي ‪ :reverse isolation‬لي مثل هذه المامت‬
‫يكص المريض مضأأأأأأأعف مناعياً‪ ،‬صيتم عزلم خصلا ً م انتقال العدصه لم م انخري ‪ .‬يتم التعامل مع‬
‫المريض بعد ارتداء القناع صالقفازات صالرداء العازل‪.‬‬

‫ث‪ .‬إجراءات الحد من تطور المقاومة الجرثومية‪ :‬هذه اإلاراءات تتبع لي المشأأأأأأأفى م قبل لريق‬
‫ضبط انتشار امنتا ‪ infection control team‬م ذلك‪:‬‬
‫‪ -‬كشأأأأأف صاصد العامل الممرض صتمديد نصعم م خالل مسأأأأأح المرضأأأأأى ص اراء الزرع‬
‫صالتمسس الارثصمي‬
‫‪ -‬التخفيض م قصة المضأأأأأادات الميصية عند تمسأأأأأ مالة المريض أص ىأصر نتائج الزرع‬
‫صالتمسس‬
‫استخدام المضاد الميصي النصعي تااه الميكرصبات الممددة بالزرع صالتمسس الارثصمي‬ ‫‪-‬‬
‫يقاف المضاد الميصي مباشرة عند عدم ثبصت أي دليل على صاصد انتا‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬التقييد م صحف المضادات الميصية صاسعة الطيف‬

‫ج‪ .‬حزم الوقاية من أهم االنتانات في العناية المركزة‪ :‬صتمثل هذه المزم ‪ bundles‬مامصعة م‬
‫اإلاراءات التي تتبع للصقاية م بعض امنتانات الخاحأأأأأأأة صضأأأأأأأبطأا‪ ،‬صيتم متابعة تطبيق هذه‬
‫المزم م قبل لريق ضأأأأأأأبط انتشأأأأأأأار امنتا لي المشأأأأأأأفى‪ .‬هذه المزم كثيرة صسأأأأأأأنتناصل هنا‬
‫مامصعتي ‪:‬‬
‫(‪ )1‬حزمة الوقاية من ذات الرئة المرتبطة بالمنفسة ‪ VAP bundle‬انىر الادصل ز‪2- 10‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪264‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الجدول (‪ )2- 10‬حزمة الوقاية من ذات الرئة المرتبطة بالمنفسة)‬

‫تثقيف الطاقم الطبي مصل كيفية العناية بمريض التأصية انلية‬

‫استخدام التنبيب الفمصي بدمً م التنبيب النفي زلي مال استطباب التنبيب‬

‫صضع المريض صرأس السرير لألعلى بزاصية ما بي ‪°45-30‬زمالم يك هناك مضاد استطباب‬

‫الشفط المستمر للمفرزات ما تمت منطقة المزمار زالمبال الحصتية‬

‫العناية بالفم باستخدام مطأر كلصرهيكسيدي‬

‫المفاى على ضرط كاف لبالص النبصب الرغامي ز‪20‬سم ماء‬

‫التقييم اليصمي إلمكانية الفطام ع المنفسة انلية‬

‫تانب لرط تمدد المعدة‬

‫تبديل دارة المنفسة لي مال تلصثأا بمصاد مرئية‬

‫استعمال مثبطات الممصضة لده المرضى المنببي زمثل رانيتيدي أص أميبرازصل‬

‫العناية بنظافة اليدين‬

‫(‪ )2‬حزمتتتتة الوقتتتتايتتتتة من انتتتتتان مجرى التتتتدم المرتبط القستتتتتتتطرة الوريتتتتديتتتتة المركزيتتتتة‪-‬‬
‫الجدول (‪ )3- 10‬حزمة الوقاية من انتان مجرى الدم المرتبط بالقسطرة المركزية‬
‫تثقيف الطاقم الطبي مصل تركيب القسطرة الصريدية صالعناية بأا‬

‫تانب استخدام الصريد الفخذي لي القسطرة المركزية‬

‫استخدام امتياطات التعقيم الكاملة أثناء اراء القسطرة‬

‫استخدم مطأر كلصرهيكسيدي ‪ %0,5‬لتعقيم الالد لي مكا القسطرة‬

‫استخدم القساطر المرلفة بالمضاد الميصي‬

‫تطأير مكا القسطرة بالكلصرهيكسيدي مع تريير الضماد عليأا كل ‪ 7-5‬أيام‪ ،‬تريير ضماد الشاش كل يصمي‬

‫التفقد اليصمي للمااة للقسطرة ص زالتأا عند تصقف المااة لأا‬

‫العناية بنظافة اليدين‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪265‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫تعتبر امنتانات المأددة للمياة م اإلحابات الشائعة لي العناية المركزة صالتي تزيد م نسبة امختالطات‬ ‫•‬
‫صالصليات لي العناية‬
‫امنتا هص مأا امة الميكرصب للاسم صاملتأاب هص امستاابة الطبيعية الدلاعية لي عامل خاراي سصاء أكا‬ ‫•‬
‫ميكرصب أص م‬
‫امنتا الاأازي هص عسر صىائف العضاء الميصية مأدد لمياة ناتج ع استاابة متفاقمة صغير مضبصطة‬ ‫•‬
‫لشنتا‬
‫الحدمة امنتانية تمدث عندما يلدي امنتا الاأازي لى اضطرا بات دصرانية صخلصية صاستقالبية شديدة خطيرة‬ ‫•‬
‫تزيد م نسبة الصليات‪ .‬صتتىاهر سريريا ً بأبصط ضرط معند على السصائل صمعتمد على مقبضات الصعية مع‬
‫ارتفاع لي مكتات الدم‬
‫بمسب الصبائية لشنتا نصعا نصع مكتسب بالماتمع‪ ،‬صنصع مرتبط بالمشالي هذا أخطر ل الميكرصبات ليم‬ ‫•‬
‫تكص أكثر مقاصمة صمعندة على العالج‪.‬‬
‫يمثل امنتا الاأازي امستاابة املتأابية المتفاقمة صالمعقدة تااه امنتا صيتميز بمدصث الصذمة النسياية‬ ‫•‬
‫البرصتينية‪ ،‬صاضطراب الدصرا الدقيق‪ ،‬صمع التخثر المنشر داخل الصعية‬
‫تعتبر المىاهر السريرية صالمخبرية لشنتا غير نصعية بشكل عام لكنأا تعزز م التشخيص‬ ‫•‬
‫م المأم اراء الزرع صالتمسس الارثصمي لمعرلة العامل المسبب صتصايم المعالاة بالمضادات الميصية بشكل‬ ‫•‬
‫نصعي لم‬
‫المضادات الميصية أدصية مصاأة للقضاء على العصامل المسببة صأشيعأا الاراثيم‪ ،‬للمضادات مامصعات عدة‬ ‫•‬
‫تختلف بآلية التةثير على الاراثيم‪ ،‬صمنأا ما هص ضيق الطيف صمنأا ما هص صاسع الطيف‬
‫يصاد ثالثة أنصاع للمعالاة بالمضادات الميصية المعالاة التاريبية‪ ،‬صالمعالاة الصقائية‪ ،‬صالمعالاة النصعية‬ ‫•‬
‫المصاأة‪.‬‬
‫م العصامل الملهبة لتطصر الاراثيم المقاصمة لي المشالي‪ :‬سصر استخدام المضادات الميصية‬ ‫•‬
‫صصاصد ت ثبيط مناعي لده المريض صعدم اتباع اراءات الصقاية م انتشار امنتا‬ ‫•‬
‫أكثر امنتانات انتشارا ً لي العناية المركزة هي ذات الرئة‪ ،‬صانتا ماره الدم المرتبط بالقسطرة المركزية‪،‬‬ ‫•‬
‫صامنتا البصلي المرتبط بالقسطرة البصلية‬
‫تعتبر ذات الرئة أشيع امنتانات التي تصاد لي الع ناية صلأا ثالثة أشكال ذات الرئة المكتسبة بالماتمع صذات‬ ‫•‬
‫الرئة المكتسبة بالمشفى ‪ ،‬صذات الرئة المرتبطة بالمنفسة‪.‬‬
‫يشكل امستنشاق الدقيق لمفرزات البلعصم صالمعدة انلية الرئيسية لمدصث ذات الرئة المشفى صالمنفسة‬ ‫•‬
‫عند امشتباه بالتأاب السمايا الارثصمية ياب البدء لصرا ً بالمضادات الميصية صعدم انتىار نتياة البزل القطني‬ ‫•‬
‫انتا مصضع العمل الارامي م امنتانات الشائعة صيمدث عادة بعد ‪ 7-5‬أيام م الارامة‬ ‫•‬
‫يمدث التأاب الكصلص المرتبط بالمضادات الميصية عند استخدام المضادات الميصية صاسعة الطيف أص‬ ‫•‬
‫كلينداميسي ‪ ،‬صالعامل المسبب هص المطثيات الحعبة‬
‫يمدث امنتا بالفطصر بصاصد عصمل خطصرة ملهبة‪ ،‬صأهم العصامل المسببة هي المبيضات عمصما ً صم الحعب‬ ‫•‬
‫تشخيحم‬
‫يعتمد تدبير امنتا الاأازي صالحدمة امنتانية على ثالثة مماصر رئيسية هي اإلنعاش ص عطاء المضادات‬ ‫•‬
‫الميصية‪ ،‬صالسيطرة على محدر اإلنتا‬
‫م المعت مد لي امنتا صالحدمة امنتانية اإلنعاش الصلي بالسصائل البلصرانية بارعة ‪30‬مل‪/‬كغ خال ‪3‬ساعات‬ ‫•‬
‫الصلى‬
‫الضرط الشرياني الصسطي المعتمد لي نعاش الحدمة امنتانية هص ‪ 65‬مم زئبقي‬ ‫•‬
‫المقبض الصعائي المختار الصل المتعمد لي الحدمة امنتانية هص نصرابينفري‬ ‫•‬
‫م المعتمد الب دء بالمضادات الميصية الصريدية أبكر ما يمك بالتمديد خالل الساعة الصلى م تشخيص اإلنتا‬ ‫•‬
‫الاأازي أص الحدمة امنتانية‬
‫ينبري تضييق طيف المضاد الميصي عندما تىأر نتائج الزرع‪ ،‬أص بتمس صضع المريض‪.‬‬ ‫•‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪266‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬

‫تستخدم المضادات الميصية صاسعة الطيف لمدة مابي ‪ 10-7‬أيام‪.‬‬ ‫•‬

 ‫ صذلك بعد اإلنعاش النااح‬،‫ ساعة م كشفم كمد أقحى‬12-6 ‫صينبري السيطرة على محدر امنتا خالل‬ •
.‫الصلي‬
‫ صياب معرلة مصضع قياسأا‬،‫م‬°38,3 ≥ ‫تعرف الممى لي العناية بةنأا ارتفاع لي دراة مرارة الاسم‬ •
‫أصمً لتمديد دقة القياس‬
‫للممى لي العناية أسبابا ً انتانية صأخره غير انتانية‬ •
‫ أص كا لده المريض أذية عحبية مركزية أص قلبية مادة‬، °41 ‫م تعالج الممى م ذا كانت المرارة لصق‬ •
،‫يلعب مزصدي الخدمة الحمية دصرا ً هاما ً مباشرا ً أص غير مباشر لي انتقال العدصه لي المراكز الحمية‬ •
‫صلي تطصر امنتانات الارثصمية المقاصمة‬
‫تصاد عدة طرق ص اراءات لكسر ملقة انتشار امنتا صالمد م انتشار العدصه لي المشالي صلك يعتبر‬ •
‫امهتمام بنىالة اليدي هص العامل الهم‬
‫ صياب تطأير كامل سطصح اليدي‬،‫تطأير اليدي بالايل الكمصلي هص امسأل صالكثر شيصعا ً لي الممارسة‬ •
‫ العزل‬:‫تصاد ثالثة أنصاع رئيسية لعزل المرضى لي المشالي بمسب طرق انتقال العصامل الممرضة صهي‬ •
‫ صالعزل الرذاذي‬،‫ صالعزل الأصائي‬،‫التالمسي‬
‫مزم الصقاية م امنتانات هي مامصعة م اإلاراءات التي تتبع للصقاية م بعض امنتانات الخاحة‬ •
.‫صضبطأا لي العناية‬
‫المراجع‬
1. Fundamental of critical care support book,2012
2. OH’S INTENSIVE CARE MANUAL, 7th edition 2014
3. Sepsis: pathophysiology and clinical management, Jeffrey E Gotts, Michael A
Matthay, BMJ 2016
4. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3), JAMA 2016
5. Bedside Critical Care Guide, by: Ramzy H. Rimawi,2014
6. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment, By Maxine A. Papadakis, and
Stephen J., fifty-sixth edition,2017
7. TEXTBOOK OF CRITICAL CARE, jean-louis vincent, edward Abraham,
seventh edition,2017
8. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Sepsis and Septic Shock: 2016
9. BASIC IMMUNOLOGY Functions and Disorders of the Immune System,5th
edition, Abul K. Abbas, and Andrew H. Lichtman, 2016
10. Prophylaxis and empirical uses of antibiotics, presented by Haroon RASHID,
pharmacist, Rehman medical institute
11. Infection control standard precautions in health care, WHO,2009
12. USMLE First-Aid book,2017
13. Centers for disease control and prevention website,USA.
14. medical-dictionary.thefreedictionary.com
__________________________________________________________________________________
‫أساسيات العناية المركزة‬ 267 ‫كلية التخدير‬/‫هيئة التعليم الطبي‬
 ‫الفصل احلادي عشر‬

‫التهدئة والتسكني واالرخاء يف العناية‬

‫‪Sedation analgesia & relaxation in ICU‬‬

‫❖ مبادئ أساسية‬
‫❖ التسكين في العناية‬
‫❖ التهدئة في العناية‬
‫❖ اإلرخاء العضلي في العناية‬
‫❖ استراتيجيات التهدئة في العناية‬
‫❖ الهياج والهذيان في العناية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪268‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الحادي عشر‬

‫التهدئة والتسكين واإلرخاء في العناية المركزة‬

‫مقدمة‪:‬‬

‫يعتبر اص العناية المركزة للعديد م المرضأأى مخيفا ً صماأداً‪ ،‬كما م يمك للمريض أ يتممل العديد م‬
‫اإلاراءات التي تاره لي العنأأايأأة المركزة مثأأل التنبيأأب الرغأأامي صالتأصيأأة انليأأة صالشأأأأأأأفط صالعالج‬
‫الفيزيائي التي قد تكص مللمة أيضأأأأاً‪ .‬صلألسأأأأف م يمك التصاحأأأأل بسأأأأأصلة مع معىم مرضأأأأى العناية‬
‫المركزة‪ ،‬ميث م يتمكنص م التعبير عما يشأأأعرص بم أص عما يمتااصنم لذا لإنم يتم اسأأأتخدام المأدئات‬
‫صالمسأكنات لده مرضأى العناية لتخفيف لممأم صمتى يتمكنصا م الشأعصر بالرامة‪ ،‬صبأدف صضأعأم لي‬
‫ىرصف لمنة‪.‬‬

‫لك م نامية أخره لإ امسأأتخدام المسأأتمر للمأدئات صالمسأأكنات يسأأبب عدة اختالطات لده مرضأأى‬
‫العنأأايأة المركزة‪ ،‬ميأأث تطيأأل م لترة بقأأائأم على أاأزة التأصيأة انليأأة صم لترة مكصثأم لي العنأأايأأة‬
‫المركزة‪ ،‬كما قد تسأأأأأأبب مدصث الأذيا لديأم‪ .‬يعتبر التدبير الحأأأأأأميح مسأأأأأأتخدام المأدئات لي العناية‬
‫المركزة م أهم صأحأأأعب الهداف المطلصب ناازها لي صمدة العناية المركزة‪ .‬أما المرخيات العضأأألية‬
‫لستخدم باستطبابات خاحة لقط لي العناية صليس بشكل رصتيني‪.‬‬

‫‪ .1‬مبادئ أساسية ‪:Principal concepts‬‬

‫أ‪ .‬خصوصيات استخدام المهدئات والمسكنات في العناية‪ :‬رغم أ العديد م المأدئات صالمسكنات‬
‫تستخدم نفسأا لي غرف العمليات لك استخدامأا لي العناية يتميز بفرقي اساسيي ‪:‬‬
‫(‪ )1‬أوال أ مرضأأأأى العناية لديأم غالبا عستتتتر وظيفة في عدة أعضتتتتاء‪ ،‬كما أنأم يتلقص عدة أدصية‬
‫ضأأالة للترذية أيضأاً‪ ،‬صالدعم بالتأصية انلية‪ ،‬ضأأالة لمدصث تريرات كبيرة لي اسأأتقالب الدصية‬
‫صعمل المستقبل الدصائي‪.‬‬
‫(‪ )2‬ثانيا تعطى المأدئات صالمسأأكنات لمرضأأى العناية لفترة طويلة غالبا قد تحأأل لى أسأأابيع‪ ،‬كما‬
‫تعطى بشأأأكل تستتتريب وريدي معىم الميا ‪ .‬صبالنتياة كثيرا ُ ما يمحأأأل لي العناية تطاصل لترة‬
‫تةثير الدصاء‪ ،‬صكثرة ىأصر انثار الاانبية للدصاء‪.‬‬
‫لذلك تصاد عدة اعتبارات لده استخدام المسكنات صالمأدئات لي العناية‪:‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪269‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬اختالف طبيعة المرائك الدصائية للمسكنات صالمأدئات لده مرضى العناية المركزة بالمقارنة‬
‫مع اسأأتخدامأا لده الشأأخاص الحأأماء‪ .‬ميث يترير بشأأكل صاضأأح كل م نحأأف العمر‬
‫اإلطرامي‪ ،‬صمام التصزع‪ ،‬صتحفية الدصاء لده المرضى المراي ‪.‬‬
‫استخدام هذه الدصية بطريقة التسريب المستمر أص اإلعطاء المتكرر يرير صبشكل مأم م‬ ‫‪-‬‬
‫طبيعة خحائحأا الدصائية‪.‬‬
‫‪ -‬ترير اسأأتاابة المرضأأى لألدصية المأدئة صللمسأأكنات‪ :‬لمثالً لده المرضأأى الذي هم لي مالة‬
‫حأأأأأأأدمة دصرانية تنخفض الترصية الدمصية للكبد صالكلى مما يبطر م اسأأأأأأأتقالب ص طراح‬
‫الدصية م اسم المرضى‪.‬‬
‫عند البديني يزداد مام تصزع الدصية المنملة لي الدسأم بسأبب زيادة مام النسأيج الشأممي‬ ‫‪-‬‬
‫عندهم صبالتالي قد يسبب تطاصل لترة هذه الدصية عندهم‪.‬‬
‫‪ -‬بما أنم لي الرالب يتم اسأأتخدام المأدئات صالمسأأكنات لفترة طصيلة لده المرضأأى‪ ،‬لال بد م‬
‫الخذ بالمسأأأأأأأبا امتمال تراكم هذه الدصية لي الاسأأأأأأأم‪ .‬تعتبر أدصية البنزصديازبينات م‬
‫الدصية المشأأأأصرة بأذه المشأأأكلة‪ ،‬كما أ الليصنات يمك أ تتراكم عند اسأأأتخدامأا لفترات‬
‫طصيلة‪ .‬صهذا يعصد لى ما يدعى بنحف العمر المساس للتسريب‪.‬‬
‫‪ -‬لي مال اسأأأأتخدام المأدئات صالمسأأأأكنات لي التنبيب الرغامي لده المرضأأأأى المراي غير‬
‫المستقري هيمصديناميكيا ً لتعطى عادة بارعات تبلغ مصالي ‪ %50‬م ارعاتأا التخديرية‪.‬‬

‫ب‪ .‬نصف العمر الحساس للتسريب ‪:context-sensitive half-life‬‬

‫تركيز الدصية المأدئة صالمسأأكنة لي البالسأأما يعتمد على تركيز الدصاء بةنماء مختلفة م الاسأأم مثل‬
‫ماره الدم صالنساة الشممية صالاملة العحبية المركزية‪ .‬يعتبر كقرينة لمعرلة خحائص الدصاء يدعى‬
‫العمر النحفي للدصاء‪.‬‬

‫يعبر ع الزم الالزم لكي ينخفض التركيز البالسأأأمي للدصاء لى النحأأأف ز‪ 50%‬بعد يقاف تسأأأريب‬
‫الدصاء بالـ نصف العمر الحساس للتسريب‪ ،‬الشكل ز‪1- 11‬‬
‫الدصاء الممب للدسم يكص لم بداية تةثير سريعة‪ ،‬صتصزع مبدئي سريع‪ ،‬مع طصر طرامي‬ ‫‪-‬‬
‫زاسأأتقالب بيتا أطصل ينتج ع تخزي الدصاء الممب للده داخل النسأأاة الشأأممية صعصدة‬
‫تصزع للبالسأأأأأأأما بعد هبصط تركيزه ليأا‪ ،‬مما يلدي لى ىأصر تةثيرات الدصاء زمثالً مدصث‬
‫تثبيط تنفسأأأأأي مع الفنتانيل مع تكرار الارعة أص التسأأأأأريب المسأأأأأتمر للدصاء صالمثال عليم‬
‫لنتانيل‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪270‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬أما الدصاء الممب للماء ليةخذ صقتا ً أطصل إلعادة التصزع مما يتسبب بتةخر بدء التةثير زتطاصل‬
‫الطصر ألفا ‪ ،‬لكنم م يتراكم بسأأبب عدم تخزينم لي النسأأاة الشأأممية صبالتالي قحأأر نحأأف‬
‫عمره اإلطرامي صالمثال عليم مصرلي ‪ .‬يزداد نحأأأأف العمر المسأأأأاس للتسأأأأريب لي معىم‬
‫الدصية المأدئة صالمسأأأكنة كلما ازدادت الفترة المسأأأتخدم ليأا الدصاء بشأأأكل تسأأأريب صريدي‬
‫مستمر أص بارعات متكررة صمتقاربة‪.‬‬
‫‪ -‬هنالك أدصية معينة تىأر ليأا مشأأأأأأأكلة التراكم الدصائي صازدياد نحأأأأأأأف عمرها المسأأأأأأأاس‬
‫للتسأأأأريب مثل لنتانيل‪ .‬صهذا يفسأأأأر مدصث تطاصل التةثير خالل تسأأأأريب الفنتانيل رغم أنم‬
‫قحير مدة التةثير متى برياب صاصد قحصر كبدي أص كلصي‪ ،‬صذلك يعصد لى تراكم الدصاء لي‬
‫النساة الشممية لي الاسم صتطاصل نحف العمر المساس للتسريب‪.‬‬
‫‪ -‬هنالك أدصية ممددة أقل ميالً للتراكم ميث يقحأأر ليأا نحأأف العمر المسأأاس للتسأأريب مثل‬
‫برصبصلصل صريميفنتانيل صالمخدرات اإلنشأأأأأاقية‪ ،‬صالتي يمك أ تكص ميزة عند اسأأأأأتخدامأا‬
‫لده المرضى الذي يمتااص استخدام المأدئات لفترات طصيلة‪.‬‬
‫الشكل (‪ )1- 11‬نصف العمر الحساس للتسريب‪ :‬يتطاول في الدواء(‪ )A‬ويقصر في الدواء(‪)B‬‬

‫‪ .2‬التسكين في العناية المركزة ‪:Analgesia in ICU‬‬

‫أ‪ .‬أسباب األلم في العناية‪:‬‬

‫مبد م الخذ بعي امعتبار أ العديد م المرضأأأى المصضأأأصعي على أاأزة التأصية انلية يعانص م‬
‫دراة معينة م اللم لذا صاب اعتبار المسكنات أمد أهم مكصنات التأدئة لي العناية المركزة‪.‬‬

‫هنالك العديد م العوامل التي تسبب األلم لدى مرضى العناية المركزة‪:‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪271‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬لمم الشقصق الارامية الماراة لمرضى العناية المركزة‪.‬‬
‫‪ -‬يسبب التنبيب الرغامي ألما ً لده بعض المرضى‪.‬‬
‫‪ -‬يمك أ يسبب دخال القساطر صأاأزة المراقبة الشعصر بعدم الرامة لده المرضى‪.‬‬
‫‪ -‬يترالق صبشكل متكرر مكصث المريض لفترة طصيلة لي السرير مع ألم ىأري شديد‪،‬‬
‫‪ -‬كذلك لإ العديد م اإلاراءات التمريضأأأأأأية كتقليب المريض لي السأأأأأأرير قد تسأأأأأأبب لمما ً مبرمة‬
‫للمريض‪.‬‬
‫‪ -‬يمك أ ينتج اللم ع أذية النساة التالية لألصرام أص املتأاب أص نقص الترصية‪.‬‬
‫بنا ًء على ما تقدم يتوجب وبشتتتتتكل صتتتتتارم على مقدمي الخدمة الطبية لمرضتتتتتى العناية المركزة تحري‬
‫وجود األلم لدى مرضتتاهم ومعالجة هذو اآلالم عند وجودها‪ ،‬صبالمقابل تانب اسأأتخدام الدصية المسأأكنة‬
‫للمرضأأأى مال عدم المااة لأا‪ .‬ذا تمك مقدم الخدمة الطبية م التصاحأأأل مع المريض ليمك اسأأأتخدام‬
‫المسكنات بنا ًء على طلب المريض عند شكايتم م اللم‪.‬‬

‫ب‪ .‬المسكنات في العناية المركزة‪:‬‬

‫(‪ )1‬المستتتتكنات األفيونية ‪ :Opioids‬تنتمي الدصية المسأأأأكنة الكثر اسأأأأتخداما ً لي العناية المركزة‬
‫لمامصعة األفيونات‪ .‬صتعتبر مسكنات ممتازة لكنأا م تسبب النسيا ‪.‬‬
‫‪ -‬تعمل الليصنات على ثالثة أنصاع رئيسأأأأية م المسأأأأتقبالت لي الاسأأأأم ‪ δ, κ, μ‬صالتي تتصضأأأأع لي‬
‫الدماغ‪ ،‬صالنخاع الشصكي‪ ،‬صالمميط‪.‬‬
‫‪ -‬تثبط مسأأأأتقبالت ميص ‪ μ11‬الليصنية امسأأأأتاابة اللمية لي الاملة العحأأأأبية المركزية‪ .‬تتداخل بقية‬
‫المستقبالت الليصنية بتثبيط الاملة التنفسية صبإمداث التةثير المأد ‪.‬‬
‫‪ -‬ترلع الليصنات عتبة امسأأتاابة لثاني أصكسأأيد الكربص صالتي عادة ما يمتااأا المرضأأى صخحأأصحأا ً‬
‫الذي يعانص م عطش للأصاء‪.‬‬
‫‪ -‬عادة م يمك تمديد الثر الناتج ع تةثر المستقبالت التنفسية بالليصنات ع طريق مقياس الكساة‬
‫النبضي‪ ،‬صخحصحا ً لده المرضى الذي يتم تزصيدهم بالصكساي ‪.‬‬
‫‪ -‬صتختلف الخحأأأأائص السأأأأريرية صالدصائية لألليصنات باختالف عدة عصامل‪ :‬كالخحأأأأائص الكيميائية‬
‫صالملصلية للدصاء‪ ،‬صصاصد مسأأأتقبالت لعالة أص م صعصامل تتعلق بالمريض زمثل صاصد قحأأأصر كبدي‬
‫أص كلصي‬
‫‪ -‬تعطى صريديا ً تسريبا ً أص بشكل ارعات متقطعة‬
‫‪ -‬الترياص النوعي لي لرط الارعة صامنسأأأأأمام بالليصنات هص نالوكستتتتتون ‪ naloxone‬الذي يعطى‬
‫زبارعة ‪ 0,4‬مغ عادة لي مال التثبيط التنف سي التالي م ستخدام الليصنات‪ ،‬صتعطى الارعات القل‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪272‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫منم برية تمسي التأصية المثبطة دص معاكسة الثر المسك بشكل كامل‪ .‬صباعتبار أ العمر النحفي‬
‫للنالص كسص أقل م العمر النحفي لألليصنات لال بد م تقييم المااة إلعادة استخدام أكثر م ارعة‬
‫منم‪.‬‬

‫‪ -‬اآلثار الجانبية لألفيونات‪:‬‬

‫م التةثيرات الاانبية الشأأأأأائعة التثبيط التنفستتتتتي صالذي يعتمد على الارعة صيتحأأأأأف‬ ‫•‬
‫بتنفس عميق صبطيء‪ ،‬صالذي ميمتاج م للمراقبة صقد يعطى نالصكسأأأص بارعات قليلة أمياناً‪ .‬كما‬
‫يمدث تثبيط لحركة الجهاز الهضتتتتتمي الذي يمك معالاتم باسأأأأأتخدام ملينات البراز صالمسأأأأأأالت‬
‫صكذلك تشايع المريض على المركة‪ ،‬صلي المامت الشديدة زعالج انسداد الكصلص الكاذب يستخدم‬
‫نيصسترمي ‪.‬‬
‫م انثار الاانبية أخره مستخدام الليصنات‪ :‬مدصث الرثيا صاإلقياء صامنمباس البصلي‬ ‫•‬
‫صالتي تعتبر قليلة الهمية لده مرضى العناية المركزة‪.‬‬
‫تعتبر متالزمة حالبة الحدر م امختالطات النادرة المشاهدة لي العناية لده استخدام‬ ‫•‬
‫بعض الليصنات المحأأأنعة مثل لنتانيل‪ ،‬صالتي للية مدصثأا غير مفأصمة بشأأأكل صاضأأأح‪ .‬صلي مثل‬
‫هذه المامت يعتبر سأأصكسأأصنيل كصلي الدصاء المثل إلرخاء العضأأالت التنفسأأية‪ ،‬صبالتالي السأأماح‬
‫بإاراء التنبيب الرغامي صتطبيق التأصية انلية لألمء المرضى‪.‬‬
‫م تةثيرات لرط الارعة لرط التأدئة‪ ،‬صالتثبيط التنفسأأأأأأأي‪ ،‬صبالتالي طصل لترة التنبيب‬ ‫•‬
‫صالتأصية انلية‪ .‬صلتانب هذه امختالطات يتم اإليقاف اليصمي للمسكناتزصالمأدئات صهذا مايسمى‬
‫اأأازة التأأأدئأأة ‪ sedation vacation‬ممأأايقلأأل لترة مكأأث المريض على التأصيأأة انليأأة صلي‬
‫العناية المركزة أيضاً‪.‬‬
‫(‪ )2‬األفيونات المستخدمة في العناية المركزة‪ :‬الليصنات الثالثة الكثر استخداما ً لي العناية المركزة‬
‫لده مرضى التأصية انلية هي‪ :‬مصرلي ‪ ،‬صهيدرصمصرلص ‪ ،‬صلنتانيل‪.‬‬

‫‪ -‬مورفين ‪ :morphine‬هص أليص ملصل بال ماء نسأأأأأأأبيا ً صبنا ًء على ذلك يتةخر بدء تةثيره صتكص‬
‫ذرصتأا خالل ‪ 30-20‬دقيقة‪ .‬صيصحف بةنم يمرر الأيستامي ‪ ،‬لك تعتبر القيمة السريرية لأذا المر‬
‫ضعيفة‪ .‬بشكل عام معىم الليصنات يتم استقالبأا بالكبد صتطرح ع طريق الكلية‪ .‬ينتج ع استقالب‬
‫المصرلي مستقلبات لعالة‪ ،‬صالتي يمك أ تتراكم لي مال صاصد قحصر كلصي‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪273‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬هيدرومورفون‪ hydromorphone‬صهص أقصه م المصرلي بـأأأأأأأأأأأأ ‪ 10-5‬أضأأأأأأعاف‪ ،‬صليس لم‬
‫مسأأأتقلبات لعالة‪ ،‬لك هص نفسأأأم يمك أ يتراكم لي مال صاصد قحأأأصر كلصي صبالتالي يزداد تركيزه‬
‫ذرصة صمدة تةثير هيدرصمصرلص مشابأة للمصرلي صم ينتج عنم تمرير للأيستامي ‪.‬‬ ‫لي البالسما‪.‬‬
‫‪ -‬فنتانيل ‪ :fentanyl‬الفنتانيل ملصل بالدسأم لذلك لإ بدء تةثيره سأريع ادا ً خالل ‪ 3-2‬دقائق‪ ،‬صتمتد‬
‫لترة تةثيره م ‪ 40-30‬دقيقة عند اسأأأأتخدامم كارعة مفردة‪ .‬صبشأأأأكل مشأأأأابم لبقية الليصنات تزداد‬
‫لترة تةثيره ذا اسأأأأأأتخدم بارعات متكررة‪ .‬صباعتبار أنم ملصل بالدسأأأأأأم لإنم يميل لى أ يتخز لي‬
‫النسأأأاة الشأأأممية‪ ،‬لذا لإ المرضأأأى الذي يتلقصنم بشأأأكل تسأأأريب مسأأأتمر دص لترات تصقف ربما‬
‫يمحل لديأم تطاصل لي لترة تةثيره بعد يقالمزتطاصل نحف العمر المساس للتسريب ‪ .‬ليس للفنتانيل‬
‫أي مسأأأأتقلبات تطرح لي الكلية صكذلك لإنم م يمرر الأيسأأأأتامي ‪ .‬نم دصاء قصي ميث يعادل كل ‪10‬‬
‫مكغ منم ‪ 1‬ملغ م المصرلي زأي مصالي ‪ 100‬ضعف المصرلي ‪ .‬تصاد م لنتانيل لحاقات تصضع‬
‫على الالد صتعطي تسأأأكينا ً يسأأأتمر لمدة ‪ 72‬سأأأاعة صبارعات مختلفة تبدأ م ‪ 25‬مكغ صمتى ‪100‬‬
‫مكغ‪.‬‬

‫بالنسبة لـأأأأأأأ ميبيريدين ‪ meperidine‬باستثناء دصره الفعال لي عالج امرتعاشات صالحالبة عدا ع‬
‫ذلك لليس لم أي مميزات ضأأأأأالية ع الليصنات الخره‪ .‬صيمك لمسأأأأأتقلبم نصرميبريدي أ يتراكم لي‬
‫مال صاصد ق حصر كلصي‪ ،‬كما أ لأذا الم ستقلب تةثير ممرض لالختالاات‪ .‬يمرر ميبريدي الأي ستامي‬
‫كما أ لم تةثير مضأأأاد كصلينراي‪ ،‬صالذي ينتج عنم تسأأأرع قلب لي بعض المرضأأأى بآلية مشأأأابأة لعمل‬
‫أترصبي ‪ .‬صلذلك لقد تم استبعاد استخدامم بشكل كبير لي العناية المركزة‪.‬‬

‫(‪ )3‬أفيونات أخرى قد تستخدم في العناية‪:‬‬

‫‪ -‬يعتبر ريميفنتانيل ‪ remifentanil‬م الليصنات المديثة ميث لم بدء تةثير سأأأأأريع صيتم اسأأأأأتقالبم‬
‫بةنزيمات م نصعية لي البالسأأأأما لى مسأأأأتقلبات غير لعالة‪ ،‬لذا لإنم م يتةثر لي مال صاصد قحأأأأصر‬
‫ارعة البداية للتسأأكي الخفيف لي العناية هي ‪ 0.01‬لى ‪ 0.05‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د صالتي‬ ‫كبدي أص كلصي‪.‬‬
‫يمك معايرتأا لى ‪ 0.1‬لى‪ 0.2‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د للمحأأأأأأصل على مسأأأأأأتصه تسأأأأأأكي أعمق‪ ،‬كما لي مال‬
‫استخدامم لي غرف العمليات‪ .‬نم دصاء صاعد ميث يمك أ يقلل م التةثير المديد للمسكنات‪ ،‬صيمك‬
‫أ يقلل م الكمية التي يمتااأا المريض م المأدئات‪ .‬على كل مال لإ امتمال مدصث التممل‬
‫السأأريع صالذي يشأأار ليم بمالة لرط اللم قد تم صحأأفم لي ريميفنتانيل‪ .‬صميث أنم يتم طرامم بشأأكل‬
‫سأأأأأريع م الاسأأأأأم لإنم أميانا ً ممك أ يعاني المريض م كصنم بدص تةثير مسأأأأأك ‪ ،‬لذا لفي مال‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪274‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫استخدامم مبد م الخذ بعي امعتبار الميطة لتانب هذه المشاكل‪ .‬لقد تم كذلك تسايل مدصث بطء‬
‫قلب عابر أميانا ً لده استخدام ريميفنتانيل‪.‬‬

‫‪ -‬ترامادول‪ :tramadol‬هص مسأأأأك حأأأأنعي صلم لليتا تةثير‪ ،‬تةثير ممرض ضأأأأعيف لمسأأأأتقبالت ‪μ‬‬
‫الليصنية‪ ،‬كما يقصم بتثبيط عادة التقاط نصرابينفري صسيرصتصني ‪ ،‬صهذا مما يعزز تاثيرالطرق النازلة‬
‫م الدماغ صالمثبطة لأللم‪ .‬نم مسأأك لعال صخاحأأة عندما يشأأارك مع أسأأيتامينصلي زباراسأأيتامصل ‪.‬‬
‫تةثيراتم الليصنية الاانبية قليلة أغلبأا تةثيرات هضمية‪ .‬شكلم الفعال يةتي م استقالبم الكبدي‪.‬‬
‫(‪ )4‬المستتتتكنات األخرى غير األفيونية‪ :‬مثل مضأأأأادات املتأاب الالسأأأأتيرصئيدية زايبصبرصلي مثالً‬
‫ممدصدة امسأأتخدام لي العناية المركزة بسأأبب تةثيراتأا الاانبية مثل مدصث قرمة الشأأدة صالنزف‬
‫الأضمي‪ ،‬صالذية الكلصية‪.‬‬
‫‪ -‬أستتيتامينوفين ‪ acetaminophen‬أو باراستتيتامول الوريدي يسأأتخدم لي مال اللم الخفيف لى‬
‫المتصسأأأأط‪ ،‬صقد برهنت الدراسأأأأات أني دواء آمن وفعال في تخفيف األلم صيقلل المااة م الليصنات‬
‫صبالتالي التقليل م انثار الاانبية لألليصنات‪ .‬ميبدي باراسأأأأأأأيتامصل الفمصي نفس ل عالية الشأأأأأأأكل‬
‫الصريدي‪ ،‬ميث أ قمة التةثير البالسمي لـأأأ باراسيتامصل الصريدي تفصق بـأأأ ‪ %70‬تلك التي تنتج ع‬
‫اإلعطاء الفمصي للدصاء‪ ،‬مما يعطي تةثيرا ً أسأأأأأأأرع‪ ،‬صانتشأأأأأأأارا ً عبر المااز الصعائي الدماغي‪ .‬م‬
‫المعتمد تخفض ارعة باراسأأيتامصل لي مال صاصد قحأأصر كبد خفيف لى متصسأأط بسأأبب اسأأتقالبم‬
‫الكبدي‪ .‬أما لي مال صاصد قحصر كبدي شديد ليعتبر استخدامم مضاد استطباب‪.‬‬
‫كما توجد تقنيات تستتتكينية غير دوائية‪ :‬مثل المحأأأار المركزي زمصل الاالية ‪ ،‬أص محأأأار العحأأأاب‬
‫المميطية اسأأأأأأتخدامأا ممدصد لي العناية باسأأأأأأتثناء متابعة خطة التسأأأأأأكي لي المرضأأأأأأى ما بعد العمل‬
‫الارامي‪.‬‬

‫ت‪ .‬تقييم األلم‪:‬‬

‫يعتبر تقييم اللم م التمديات لي العناية‪ .‬لسأأأأأصء المى لإ معىم مرضأأأأأى العناية ميمك أخذ معلصمات‬
‫كالية ع اللم سأأصاء الازئي أم الكلي لده مرضأأى العناية‪ .‬على أية مال لإ عدم قدرة مرضأأى التأصية‬
‫انلية أص المأدئي على التعبير ع اللم ينبري أم يمنع م تقييم صتدبير اللم‪ .‬يصاد العديد م المشعرات‬
‫صالمقاييس التي تقييم اللم‪ :‬منأا مشعر التقييم البصري )‪ Visual Analog Scale(VAS‬صمشعر التقييم‬
‫الرقميزالشكل ‪ 2-11‬صمشعر اللم السلصكي‪ ،‬صمشعر العناية المراة لمراقبة اللم‪ .‬لي المرضى الذي‬
‫يتلقص تأدئة عميقة أص رخاء عضأألي عميق‪ ،‬ينبري البمث ع عالمات تفعيل الاأاز الصدي مثل ارتفاع‬
‫الضرط الشرياني‪ ،‬صتسرع القلب‪ ،‬صالدُّماع‪ ،‬صالتعرق‪ ،‬صعدم ثبات المريضزمركتة ‪ ،‬كإشارات بديلة على‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪275‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫صاصد اللم‪ .‬كما أ المراقبة الدصرية لأذه العالمات بعد عطاء المسأأكنات تعطي لكرة ع نااح التسأأكي‬
‫المعطى‪.‬‬

‫الشتتتكل(‪ )2- 11‬مشتتتعر تقييم األلم البصتتتري‪ :VAS‬من أقل درجة حيث اليوجد ألم ثم ألم متوستتتط وحتى أعلى درجة‬
‫وهو أسوء ألم مر على المريض(ألم شديد جدا) يمكن أن يشارك باألرقام أيضا من صفر وحتى‪10‬‬

‫‪ .3‬التهدئة في العناية المركزة ‪:Sedation in ICU‬‬

‫يمك تقييم مااة المريض للمأدئات بعد التةكد م السأأيطرة على اللم‪ .‬يمك للسأأيطرة على اللم لصمدها‬
‫أ تا عل المريض يشأأأأأأأعر بالرامة دص المااة للم أدئات‪ ،‬ص قد يمتاج بعض المرضأأأأأأأى لى ت عديل‬
‫صضأأأأعياتأم أص دعمأم كالميا ً بينما قد يمتاج بعض المرضأأأأى لى المأدئات إلزالة الشأأأأعصر بعدم الرامة‬
‫لديأم صتمقيق التصالق لديأم مع اأاز التنفس امحأأأأأأطناعي صتخفيف عبء الاأد على الاأاز التنفسأأأأأأي‬
‫لديأم‪ .‬يمك أ يقلل اسأأأتخدام المأدئات للمرضأأأى م اسأأأتأالك الصكسأأأاي صالذي يمك أ يكص أمراً‬
‫مأما ً لده بعض المرضى الذي يعانص م حعصبة تبادل الرازات لي الرئتي ‪.‬‬

‫أ‪ .‬أهم المهدئات المستخدمة في العناية المركزة‪:‬‬

‫(‪ )1‬بنزوديازبينات ‪: Benzodiazepines‬‬
‫تعمل البنزصديازبينات على مسأأأأأأتقبالت ممض غاما أمينص بيصتريك ‪ GABA‬ناتاا ً عنأا تةثيرها المأد‬
‫المزيل للقلق‪ ،‬صتةثيرها المنصم بالارعات العلى‪.‬‬

‫تنمحر الدصية المستخدمة لي العناية المركزة م هذه المامصعة لي ميدازصمم صلصازيبام‪ .‬يتمتع كل م‬
‫ميدازوالم ‪ midazolam‬و لوازي بام ‪ lorazepam‬ب خاحأأأأأأأية أليفة للدسأأأأأأأم‪ ،‬مما ياعلأما يعبرا‬
‫المااز الصعائي الدماغي بسأأأأأأأرعة صبالتالي يكص بدء تةثيرهما سأأأأأأأريعاً‪ .‬يمتاز ميدازصمم ع لصرازبام‬
‫بكص بدء تةثيره أسأأأأرع زأقل م دقيقة مقارنة بمصالي دقيقتي مع لصرازيبام ‪ .‬بسأأأأبب خاحأأأأيتأما الليفة‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪276‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫للدسم يميل ميدازصمم صلصرازبام للتراكم لي النساة الشممية عندما يكص هنالك بطء لي استقالبأما‪ .‬أما‬
‫ديازيبام ‪ diazepam‬لال يسأأأأأتخدم لي العناية ل نحأأأأأف عمره اإلطرامي طصيل ما بي ‪120-20‬‬
‫ساعة كما أ لم مستقلب لعال مما ينتج ع ذلك تةثير مأد مديد‪.‬‬

‫يتم استتقالب البنزوديازبينات لي الكبد بصاسأطة أنزيم سأيتصكرصم ‪ p450‬لذا تتطاصل لترة تةثيرها لي مال‬
‫صاصد خلل لي صىيفة الكبد‪ .‬ينتج ع اسأأأأتقالب ميدازصمم مسأأأأتقلبات لعالة صالتي تتراكم لي الاسأأأأم لي‬
‫مال صاصد قحصر كلصي‪.‬‬

‫تأثيرات جانبية‪ :‬تشأأتأر البنزصديازبينات بسأأبب خحأأائحأأأا الدصائية بطصل لترة تةثيرها عند اسأأتخدامأا‬
‫بشكل متكرر لي العناية المركزة‪ .‬يمك أ ينتج عن استخدام لورازبام حاالت تسمم بالبروبيلين غليكول‬
‫صالذي يىأر بصاصد مماض اسأأأأأتقالبي مرتفع الفاصة مع قحأأأأأصر كلصي ماد‪ .‬يمك مشأأأأأاهدة هذه المالة‬
‫بشأأكل خاص عند اسأأتخدام لصرازيبام بارعات عالية بالتسأأريب الصريدي المسأأتمر مثل ‪ 20-15‬ملغ‪/‬سأأا‪.‬‬
‫ينتج ع البنزصديازبينات تثبيط تنفسي‪ ،‬صهبصط لي الضرط الشرياني‪ ،‬صمدصث الأذيا لده المريض‪..‬‬

‫استتتتتتتتخدامها في العناية‪ :‬تعتبر هذه الدصية عصامل ممدثة للأذيا مما اعل منأا أدصية غير مفضأأأأأأألة‬
‫مستخدامأا كخط أصل للتأدئة لي العناية المركزة‪ .‬تتمتع البنزصديازبينات أيضا ً بخاحية مضادة للحرع‪،‬‬
‫كما أنأا تستخدم لي مامت امنسماب م الكمصل‪.‬‬

‫(‪ )2‬بروبوفول ‪:Propofol‬‬

‫خصائصي الدوائية‪:‬‬

‫‪ -‬صهص يعمل على مسأأأأأأتقبالت ممض أمينص بيصتريك ‪ 2‬صالذي يختلف ع المسأأأأأأتقبل الذي تعمل عليم‬
‫البنزصديازبينات صهص ممب للدسم بشكل صاضح زصيكص معلق ضم مملصل الدسم الداخلي صلذا لإنم‬
‫يعبر المااز الصعائي الدماغي بشأأأكل سأأأريع صيكص بدء تةثيره خالل دقيقة عند عطائم بشأأأكل دلعة‬
‫صريدية‪ ،‬صلم عادة تصزع سريعة بشكل صاضح لألنساة المميطية صذلك خالل دقائق مقترنا ً مع مام‬
‫تصزع كبير‪.‬‬
‫هذه الخحائص الدصائية اعلت منم دصا ًء مثاليا ً للحمص السريع بعد يقاف تسريبم المستمر‪ ،‬متى‬ ‫‪-‬‬
‫لي مال تراكمم لال تتااصز مدة الحأأأأأأمص بعد يقالم أكثر م سأأأأأأاعة صامدة لقط‪ .‬لذلك من الشتتتتتتائع‬
‫استخدام بروبوفول للتهدئة في العناية المركزة‪.‬‬
‫‪ -‬يبدص أ لـأأأأأأ برصبصلصل خاحة مضادة للحرع‪ ،‬كما أ لم دصر لي الصقاية م تطصر أذية عحبية لي‬
‫مامت نقص الترصية الدماغية‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪277‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫من تأثيراتي الجانبية‪:‬‬

‫‪ -‬يمك أ يمدث هبصط الضأأرط التالي مسأأتخدامم بسأأبب التصسأأع الصريدي الماحأأل صكذلك بسأأبب‬
‫التثبيط المباشأأأر للعضأأألة القلبية‪ .‬لك تكص هذه التةثيرات بمدها الدنى لي المرضأأأى المنعشأأأي‬
‫بكمية كالية م السصائل‪.‬‬
‫‪ -‬يسأأبب تسأأريب برصبصلصل تلص البصل باللص الخضأأر صلك نادرا ً صليس م الضأأرصري ذلك أ‬
‫يعكس السمية بم‪.‬‬
‫‪ -‬يتم تصالر البرصبصلصل لي مستملب دسم لذا م المأم مراقبة مستصه الشمصم الثالثية‪ ،‬هنالك أيضا ً‬
‫‪ 1.1‬كيلص كالصري لكل ‪1‬مل م البرصبصلصل‪ ،‬صالتي ياب أ تدخل لي المسأأبا عند صضأأع خطة‬
‫الترذية‪.‬‬
‫‪ -‬م النادر حدوث متالزمة تستتتريب البروبوفول صالتي تىأر باضأأأطراب لي النىم صقحأأأصر قلبي‬
‫صكلصي صكذلك مماض لبني‪ ،‬صانمالل عضلي صلرط بصتاسيصم الدم صانلية ماأصلة‪ .‬لقد تم صحف‬
‫هذه المتال زمة لده الطفال مما أده للتمذير م اسأأأأأأأتخدام البرصبصلصل لي صمدة العناية المركزة‬
‫لألطفال‪ .‬تمدث متالزمة تسريب البرصبصلصل بشكل صاضح لده تسريبم بارعات عالية‪.‬‬

‫ز‪ 3‬فوسبروبروفول ‪ :phospropofol‬يعتبر دصاء طليعة لـأأ برصبصلصل صهص بديل ممتمل للتأدئة‬
‫لي العنأأايأأة المركزة‪ ،‬صهص ملصل بأأالمأأاء مع مام تصزع أقأأل بكثير مقأأارنأأة مع برصبصلصل‪.‬‬
‫التطبيقات الممكنة لأذه الخاحأأأأأأأية هي انخفاض امتمالية تراكمم لي المخاز الشأأأأأأأممية خالل‬
‫امتمالية التلصث الدصائي لفصسأأبرصبصلصل الملصل‬ ‫اسأأتخدامم المديد على شأأكل تسأأريب مسأأتمر‪.‬‬
‫بالماء أقل م برصبصلصل المسأأأأأتملب‪ .‬يعتبر بدء تةثيره أبطة مقارنة بـأأأأأأأأأأأأ برصبصلصل كصنم ياب‬
‫اسأأأتقالبم أصمً لى الشأأأكل الفعال‪ ،‬صلك على أية مال يبقى خالل دقائق‪ .‬يمك اسأأأتخدامم بشأأأكل‬
‫لم لي مال صاصد قحأأصر كلصي متصسأأط‪ ،‬لك لم يتم بعد دراسأأتم لي مامت القحأأصر الكبدي‪.‬‬
‫مزال يمتاج لى دراسأأأأات ضأأأأالية للتةكد م اسأأأأتخدامم بشأأأأكل لعال صلم لي مال التسأأأأريب‬
‫الصريدي المديد لم‪.‬‬
‫(‪ )4‬ديكسميد يتوميدين ‪:dexmedetomidine‬‬
‫‪ -‬يعتبر مقلد ألفا‪ ɑ2 agonist 2‬صالتي تعمل بشأأأأأأأكل عحأأأأأأأبي مركزي على تثبيط تمرير‬
‫نصر بينفري الناقل الساسي لي الاأاز الصدي‪.‬‬
‫‪ -‬تصاد مسأأأتقبالت ‪ ɑ2‬بشأأأكل رئيسأأأي لي الدماغ صالنخاع الشأأأصكي صتتدخل لي أدصار متعددة‪:‬‬
‫التأدئة صالتسكي ‪ ،‬صتثبيط الصدي مما يبطر معدل القلب‪ ،‬صيسبب تصسع الصعية الدمصية‪ ،‬صلأا‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪278‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫تةثير مقبض صعائي بآلية مباشأأأأرة على العضأأأأالت الملسأأأأاء لألصعية‪ ،‬ضأأأأالة لتةثيرها المدر‬
‫صانلية غير صاضمة زانىر الشكل‪3-11‬‬
‫‪ -‬لـأأأأأأأأ ديكسأأميديتصميدي تةثير مأد صمسأأك بنفس الصقت مما ياعلم م الدصية التي يمك أ‬
‫تكص مثالية مستخدامم للتأدئة لي العناية المركزة‪ ،‬صخاحة لي مامت التأدئة الخفيفة‪.‬‬
‫‪ -‬كما أنم ليس لم تةثير مثبط للتنفس‪ ،‬صيكص المريض عادة حأأأأأأأاميا ً عند تنبيأم صيمكنم اتباع‬
‫التعليمات‪.‬‬
‫‪ -‬صكذلك لأص أقل مداثا ً للأذيا مقارنة مع البنزصديازبينات صيقلل أيضأأأأأأأا ً م لترة البقاء على‬
‫التأصية انلية‪.‬‬
‫‪ -‬يعتبر تباطل القلب صهبصط الضرط أشد انثار الاانبية‪ ،‬صالتي تمدث بنسبة أقل ذا ماتم تانب‬
‫عطاء ارعة تمميل منم صتم امكتفاء بارعة امستمرارية‪.‬‬
‫(‪ )5‬كيتامين ‪:ketamine‬‬
‫‪ -‬يعتبر كيتامي دصاء معاكس لمستقبل ‪ NMDA‬الذي يرتبط بنقل اللم صالمساسية المركزية‪.‬‬
‫‪ -‬م النادر اسأأتخدام كيتامي للتأدئة أصالتسأأكي لي العناية المركزة‪ .‬نم دصاء منصم لحأأامي مع‬
‫مداث نسيا صلم خحائص مسكنة‪.‬‬
‫نم دصاء مقلد للصدي يمدث تسأأأرع قلب صارتفاع لي ضأأأرط الدم‪ ،‬رغم ذلك يمك أ يكص لم‬ ‫‪-‬‬
‫تةثير سلبي مباشر على القلصحية العضلية‪ .‬كما أنم يميل ل يمدث أمالما ً مزعاة صهذيا ‪،‬‬
‫صهذا ما يمد م استخدامم لي العناية المركزة‪.‬‬
‫‪ -‬م ميزاتم الرئيسية أنم م يمدث عادة تثبيط تنفسي‪ ،‬صهص مصسع قحبي صلكنم أيضا ً يمك أ‬
‫يزيد المفرزات لي الاأاز التنفسي‪.‬‬
‫‪ -‬ميسبب غثيا أص قياء أص ضعف لي مركة المعاء أص امتباس بصلي‪.‬‬
‫‪ -‬يمك استخدامم لي امستقحاءات القحيرة مثل اراء التنبيب الرغامي‪.‬‬
‫‪ -‬بالارعات القليلة ز< ‪ 1‬مغ‪/‬كغ لم تةثير مسك بدص تةثيرات اانبية تقريباً‪.‬‬
‫‪ -‬اسأأتخدامم مع الليصنات الصريدية يعزز م التةثير المسأأك صيسأأاعد على اإلنقاص م ارعة‬
‫الليصنات المستخدمة لي التسكي‬
‫ذا تم عطاله بالتسأأريب الصريدي المسأأتمر لإ الارعة المصحأأى بأا هي م ‪ 0.1‬لى ‪0.2‬‬ ‫‪-‬‬
‫ملغ‪/‬كغ‪/‬سا‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪279‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )6‬إيتوميدات‪:Etomidate‬‬
‫‪ -‬يعتبر م أدصية التخدير التي تسأأأأأتخدم أميانا ً لتسأأأأأأيل اراء التنبيب الرغامي‪ .‬لأا خاحأأأأأية‬
‫منصمة لك ليس لأا خحأأأائص مسأأأكنة‪ .‬صسأأأبب شأأأيصعأا كصنأا نادرا ً ما تمدث انخفاضأأأا ً لي‬
‫الضرط‪.‬‬
‫‪ -‬تةثيرها الاانبي المأم هص كص أنأا تمدث تثبيط كىري‪ ،‬صلذلك ياب تانبم لي مال الحأأأدمة‬
‫امنتانية‪.‬‬
‫ز‪ 7‬باربيتورات ‪ :Barbiturates‬تم اممتفاى بـأأأ ثيصبنتص ‪ thiopentone‬لمامت خاحة مثل‬
‫تدبير ارتفاع الضأأأأأأأرط داخل القمف المعند‪ ،‬أص لتدبير المامت الحأأأأأأأرعية‪ .‬ليس م الشأأأأأأأائع‬
‫اسأأأتخدامم كعامل تأدئة عام نىرا ً لطصل نحأأأف عمره عند عطائم على شأأأكل تسأأأريب صريدي‬
‫مستمر‪.‬‬
‫ز‪ 8‬المخدرات الغازية اإلنشتتتتتتاقية ‪: Inhalation volatile anesthetics‬مثل يزصللصرا‬
‫صسأأأأأأأيفصللصرا صالتي يتم اسأأأأأأأتخدامأا لي غرف العمليات م سأأأأأأأنصات طصيلة‪ ،‬صلكنأا ممدصدة‬
‫امستخدام لي العناية المركزة بسبب حعصبة اممتفاى برازات التخدير‪ ،‬صهذه المشكلة قد تم ملأا‬
‫بصاصد أاأزة التأصية انلية المديثة ميث يتم تصحأأأأأيلأا ص عادة تدصيرها ضأأأأأم الدارة‪ ،‬صلك م‬
‫يصاد دراسأأأات معتبرة لتقييم كفاءتأا صأما اسأأأتخدامأا لفترات طصيلة لمرضأأأى العناية المركزة‪.‬‬
‫قد تفيد لي مامت النصبات الربصية المعندة التي متستايب للمصسعات القحبية‪.‬‬
‫الشكل (‪ )3- 11‬أدوار مستقبالت ‪ ɑ2‬في الجسم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪280‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ب‪ .‬تقييم مستوى التهدئة‪:‬‬
‫م المأم عند استخدام المأدئات تقييم مستصه تةثيرها بةدصات مناسبة‪.‬‬

‫ميث أ التهدئة العميقة لأا لثار اانبية سأأأأأيئة‪ :‬تةخر الفطام ع التأصية انلية‪ ،‬صتةخر المكث لي العناية‬
‫المركزة‪ ،‬صتطصر الأذيا المرتبط بالعناية‪ ،‬ضأأالة لمدصث متالزمة امنسأأماب لي مال امسأأتخدام المديد‬
‫لأا‪.‬‬

‫أمأأا التهتتدئتتة الخفيفتتة لتعرض المريض مثأأل انسأأأأأأأمأأاب النبصب الرغأأامي زاإلنبأأاب الأأذاتي ‪self‬‬
‫‪ ،extubation‬أص تزمل الخطصط الشأأأأأريانية صالصريدية‪ ،‬صعدم امسأأأأأتقرار الأيمصديناميكي صالتنفسأأأأأي‪،‬‬
‫صيبقي المريض لي شدة نفسية‪.‬‬

‫أصل ما تم اسأأتخدام أنىمة لتقييم دراة التأدئة كا لي السأأبعينيات‪ .‬بعد ذلك تم دخال العديد م المقاييس‬
‫التي تقيم التأدئة عند مرضى العناية المركزة‪:‬‬

‫‪ -‬مقياس ريشمصند للتأيج صالتأدئة ز‪ RASS‬صهص م أشأر المقاييس المستخدمة‬

‫‪ -‬مقياس رامسي للتأدئة ز‪Ramsay Sedation Score RSS‬‬
‫‪ -‬تخطيط الدماغ الكأربائي‪.‬‬
‫(‪ )1‬مقياس ريشتتتتتتتموند للتهيج والتهدئة (‪Richmond Agitation-Sedation )RASS‬‬
‫‪Score‬‬
‫صهص م أشأأأأأر المقاييس المسأأأأتخدمة لتقييم التأدئة ضأأأأالة للأياج لي العناية المركزة‪ ،‬صيتضأأأأم نقاط‬
‫ياابية كلما زادت تدل على زيادة مسأأأأأأتصه المركة صالأياج‪ ،‬صنقاط أخره سأأأأأألبية كلما زادت تدل على‬
‫زيادة التأدئة متى الصحصل للتأدئة العميقة لالسبات‪ ،‬انىر الادصل ز‪. 1- 11‬‬

‫الجدول (‪ )1- 11‬مقياس ريشموند للتهدئة والهياج ‪RASS‬‬

‫استجابة المريض للمنبهات الصوتية والجسمية‬ ‫الدرجة‬
‫تسرص ر ًرالم عنيلم لطير ع د مرمخيطين‬ ‫‪+4‬‬
‫ترحيج ا‪ ،‬ةم ونزع م ناايب ممرًسا رم عنيل‬ ‫‪+3‬‬
‫ترحيجم ورخرك يركات ترترمة غير وا نةم وصاكس جحاز مررنفس مالصطناعا‬ ‫‪+2‬‬
‫تضطربم ق قم عك ا رتن يركره ريست عنيفة أم ش و ة‬ ‫‪+1‬‬
‫صايا موا ئ‬ ‫‪0‬‬
‫غير ترجامب ا‪،‬تى كاتىم رتن ر وه صخض (نرح عينين رم ة أكثر تن ع‪،‬ر ثضمنا) ع د مرمن حات‬ ‫‪-1‬‬
‫مركضتية‬
‫تح ئة سطخيةم نصساام ر وه صخض (نرح عينين رم ة أقى تن ع‪،‬ر ثضمنا) ع د مرمن حات مركضتية‬ ‫‪-2‬‬
‫أم مرفيزوائية‬
‫تح ئة تصر رةم يركة أم نرح عينين ( ما تضمصى اارصينين) ع د مرمن حات مركضتية‬ ‫‪-3‬‬
‫تح ئة عميًة ال وضج مسرجا اة ع د مرمن ه مركضتام رتن وضج نرح عينين أم يركة ع د مرمن حات‬ ‫‪-4‬‬
‫مرفيزوائية‬
‫ال وضج مسرجااة ع د مرمن حات مركضتية مال مرفيزوائية‬ ‫‪-5‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪281‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫يختلف مستصه التأدئة المطلصب بي مرضى العناية‪ ،‬لمسب مقياس ريشمصند‪:‬‬

‫‪ -‬لي معىم المرضى نمتاج مستصه تأدئة خفيف لى متصسط نمقق مشعر ريشمصند مابي حفر لى ‪.2-‬‬
‫‪ -‬لك لي بعض المامت نمتاج لى تأدئة عميقة ميث نمالى على مشأأأأعر ريشأأأأمصند ‪ 3-‬لى ‪ 5-‬كما لي‬
‫المامت التالية‪ :‬متالزمة العسرة التنفسية المادة الشديدة‪ ،‬أص رض الرأس شديد‪ ،‬أص لي المالة امختالاية‬
‫أص المالة الربصية‪ ،‬صذلك برية التدبير المثل لأذه المامت‪.‬‬

‫(‪ )2‬تخطيط الدما الكهربائي‪ :‬يلم تخطيط الدماغ الكأربائي قياسأأأأا ً للفعالية الدماغية‪ ،‬صهص مناسأأأأب لتقييم‬
‫عمق التخدير صقد ثبت لعاليتأا لي ذلك‪ ،‬صلك قد يكص م الحعصبة القيام بتفسيره لي مرضى امعتالل‬
‫ا لد ماغي‪ .‬مدي ثا ً تم تصلر أاأزة تقصم بتمل يل تخطيط ا لد ماغ الكأر بائي م ثل مق ياس الطيف الث نائي‬
‫)‪ Bispecral Index Sensor(BIS‬ميث يعطي المقياس قراءة بشأأأأكل رقمي تتراصح م الرقم‬
‫حفر أي ميصاد أي لعالية دماغية صمتى الرقم ‪ 100‬ميث الحمص الكامل‪.‬‬
‫دصرهذا المقياس لي العناية المركزة لم يمدد بشأكل صاضأح بعد‪ ،‬ميث لم يتم اسأتخدام هذه الاأزة بشأكل‬
‫صاسأأأأأأع بعد لي العناية المركزة‪ .‬كما أ اسأأأأأأتخدامأا لم عصائق عملية مثل القيام بتمريك المريض‪ .‬يمك‬
‫استخدامأا لي مامت خاحة مثل المحصل على تخطيط دماغي لي مالة سصاء كأربائي لده مرضى يتم‬
‫عالاأم م مالة ارتفاع ضرط شديد داخل القمف‪.‬‬
‫الشكل (‪ )4 -11‬مقياس الطيف الثنائي كبديل عن تخطيط الدما الكهربائي لتقييم درجة التهدئة والصحو‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪282‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .4‬اإلرخاء العضلي في العناية ‪Muscle relaxation in ICU‬‬

‫لقد تم امبتعاد ع استخدام المرخيات العضلية خالل العقدي الماضيي ‪ ،‬ميث ثبت تطاصل لترة الضعف‬
‫العضلي لده مرضى العناية المركزة الذي تلقصا المرخيات العضلية بسبب تراكمأا لديأم‪.‬‬

‫ملخرا ً تم المديث ع استخدام هذه الدصية لي مامصعة ممددة م المرضى المحابي بمتالزمة العسرة‬
‫التنفسية المادة الشديدة ميث صاد بابازي صزمالله أ استخدام سيسةتراكصريصم لمدة ‪ 48‬ساعة قد مس‬
‫البقيا لده هلمء المرضى‪.‬‬

‫أ‪ .‬إن االستطبابات المعروفة مستخدام المرخيات العضلية هي‪:‬‬

‫‪ -‬تسأيل اراء التنبيب الرغامي‬
‫مع اأاز التأصية انلية صلم يتم السيطرة‬ ‫‪ -‬كذلك لده المرضى الذي لديأم عدم تصالقزعدم تزام‬
‫عليم رغم امستخدام المثل للمأدئات‬
‫‪ -‬تمسي مطاصعة الحدر لي بعض المامت مثل اإلحابة بالكزاز‬
‫مداث عادة تصزع للتدلق الدمصي بعيدا ً ع العضأأأالت الحأأأدرية لده المرضأأأى الذي تحأأأعب‬ ‫‪-‬‬
‫أكساتأم زخاحة مرضى العسرة التنفسية المادة الشديدة ‪ARDS‬‬
‫ياب الخذ بعي امعتبار أ المرخيات العضأأأأأألية م تمتلك خاحأأأأأأية مداث النسأأأأأأيا ‪ ،‬لذا لإنم يتصاب‬
‫ذا كا سيتم ا ستخدام المرخيات الع ضلية صذلك لتانب‬ ‫ا ستخدام المأدئات متى الص حصل لدراة الن سيا‬
‫أأاح‪ .‬صيتم تقييم مسأأأتصه الصعي عند هلمء المرضأأأى باسأأأتخدام‬
‫مداث اإلرخاء العضأأألي عند مريض حأ و‬
‫تخطيط الدماغ الكأربائي زمثل مقياس الطيف الثنائي ‪ BIS‬صذلك للتةكد م كص المريض لي مالة‬
‫نسيا ‪.‬‬

‫لي مال تم اسأأأتخدام المرخيات العضأأألية لده مرضأأأى العناية المركزة لإنم يتصاب يقالأا بشأأأكل يصمي‪،‬‬
‫كما هص المال بالنسبة للمأدئات صالمسكنات‬

‫ب‪ .‬أهم المرخيات أو أدوية الحصار العصبي العضلي ‪:NMBs‬‬

‫(‪ )1‬سوكسونيل كولين ‪:succinylcholine‬‬
‫‪ -‬المرخي الصميد النازع لالستقطاب المستخدم‪.‬‬
‫‪ -‬غالبا ً ما يسأأأتخدم لتسأأأأيل اراء التنبيب الرغامي صخاحأأأة لي المباشأأأرة السأأأريعة المتتالية‬
‫‪. rapid sequence induction‬‬
‫‪ -‬بدء تةثيره سريع عادة ‪ 60-30‬ثانية ‪ ،‬صلترة تةثيره قحيرة ‪ 15-5‬دقيقة‪.‬‬
‫‪ -‬بعد عطائم يىأر لده المريض تقلحات عضلية مزمية متبصعة بشلل رخص‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪283‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬يتم استقالب سصكسصنيل كصلي بخميرة الكصلي استراز الكاذبة‪.‬‬
‫‪ -‬لثاره الاانبية‪ :‬بطء القلب‪ ،‬لرط بصتاسأأأأأأأيصم الدم‪ ،‬ارتفاع الضأأأأأأأرط داخل القمف‪ ،‬صارتفاع‬
‫الضأأرط داخل العي تالية للتمزم العضأألي‪ .‬صم المعرصف أ سأأصكسأأصنيل كصلي قد يمدث‬
‫متالزمة لرط المرارة الخبيث‪.‬‬
‫‪ -‬يصاد مضاد استطباب نسبي لده‪:‬مرضى السكتة الدماغية‪ ،‬صاصد رض لي الشأر الثالثة‬
‫الماضأأية‪ ،‬شأألل شأأقي أص نحأأفي لي الشأأأر السأأتة الماضأأية‪ ،‬صصاصد مرق لده المريض‬
‫خالل سأأنةزبعد مرصر ‪ 24‬سأأاعة م المرق ‪ ،‬صذلك بسأأبب امتمال مدصث ارتفاع شأأديد لي‬
‫بصتاسيصم الدم‪.‬‬
‫(‪ )2‬روكورونيوم ‪:rocuronium‬‬
‫م أدصية محار الصحل العحبي العضلي غير النازعة لالستقطاب‬
‫‪ -‬بدء تةثير مشأأأأأأابم لـأأأأأأأأأأأأ سأأأأأأصكسأأأأأأصنيل كصلي مابي ‪ 60-45‬ثانية‪ .‬مدة تةثيره مشأأأأأأابم لـ‬
‫سيسةتراكصريصم ز‪ 30-45‬دقيقة ‪.‬‬
‫‪ -‬عادة ما يتم استخدامم كبديل لـأأأ سصكسصنيل كصلي إلاراء التنبيب السريع صذلك عندما يكص‬
‫هنالك مضأأاد اسأأتطباب مسأأتخدام سأأصكسأأصنيل كصلي زمثل صاصد مرق أص أذية نسأأاية أص‬
‫لرط بصتاسيصم الدم ‪.‬‬
‫‪ -‬تةثيره بسيط ادا ً على ضربات القلب صضرط الدم‪.‬‬
‫(‪ )3‬سيستأتراكوريوم ‪:cisatracorium‬‬
‫يعتبر ألضأأأأأل المرخيات العضأأأأألية ميث يتم اسأأأأأتقالبم ذاتيا ً بطريق هصلما ‪ ،‬برض النىر ع‬
‫صىيفة الكبد أص الكلية‪.‬‬
‫(‪ )4‬أما المرخيات الخره مثل بانكصرصنيصم صليكصرصنيصم ليندر اسأأأأأأأتخدامأا لي العناية المركزية‪.‬‬
‫بانكصرصنيصم لم تةثير مال لنىير الصدي مما يلدي لى زيادة طفيفة لي ضأأأأأأأربات القلب‪ ،‬صيتم‬
‫طرامم ع طريق الكلية‪ .‬أما ليكصرصنيصم ‪ vecuronium‬ليمتد تةثيره م ‪ 60-30‬دقيقة بعد‬
‫ارعة مفردة صلم مسأأأأأتقلب يتراكم لي مرضأأأأأى القحأأأأأصر الكلصي‪ ،‬صيلدي ذلك لى تطاصل مدة‬
‫اإلرخاء‪.‬‬
‫ت‪ .‬أهم اختالطات استخدام المرخيات في العناية المركزة‪:‬‬
‫ز‪ 1‬تطاصل لترة تةثير المرخي العضأأأأأأألي صتةخر عصدة التنفس العفصي مما يلخر لطام المريض‬
‫ع التأصية انلية‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪284‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ز‪ 2‬مدصث امعتالل العحبي العضلي المرتبط بالمرض المرج صالذي يتفاقم بامستخدام المرالق‬
‫للستيرصئيدات‪.‬‬
‫ث‪ .‬مراقبة مستوى اإلرخاء العضلي في العناية‪:‬‬
‫يعتبر اسأأأأأأتخدام الحاث العصتتتتتتبي المحيطي ‪ peripheral nerve stimulator‬الداة الرئيسأأأأأأية‬
‫لمراقبة مسأأتصه محأأار الصحأأل العحأأبي العضأألي‪ ،‬صعادة يصضأأع قطبي الماث العحأأبي على العحأأب‬
‫الزندي‪ .‬م خالل تنبيي قطار األربعة ‪train of four‬‬
‫يتم حأأدار أربعة تنبيأات متتالية م الماث العحأأبي‪ .‬لي مال غياب تةثير المرخي العضأألي يتم ىأصر‬
‫أربع اسأأأأتاابات متتالية بتنبيم قطار الربعة‪ ،‬أما لي مال محأأأأار ‪ %90-85‬م مسأأأأتقبالت الصحأأأأأل‬
‫العحبي العضلي لتىأر استاابة صامدة م أحل أربعة‪ .‬إن حصار ‪ %85-70‬من م ستقبالت الص حل‬
‫العحأأبي العضأألي يلدي لى اسأأتاابة ثنائية لى ثالثية م تنبيم قطار الربعة بالماث العحأأبي‪ ،‬ويعتبر‬
‫هذا هو الهدف في معظم الحاالت ويتم على أساسي ضبط جرعة المرخي العضلي بالتسريب‪.‬‬

‫‪ .5‬استراتيجيات التهدئة في العناية المركزة ‪Sedation strategies in ICU‬‬

‫يعتبر صضأأأع اسأأأتراتياية التأدئة م المصر المأمة لتقحأأأير لترة مااة المريض لكل م التأصية انلية‬
‫صالمشفى‪ ،‬صلتاللي التةثيرات الاانبية الخره مستخدام المأدئات لي العناية المركزة‪.‬‬

‫لقد قام العالم سترصم ‪ Strom‬صزمالله بنشر دراستأم التي قارنت بي استراتياية عدم استخدام المأدئات‬
‫مع مامصعة اسأأأتخدمت المأدئات بشأأأكل يصمي‪ .‬لقد تلقت المامصعة التي لم تسأأأتخدم المأدئات المصرلي‬
‫عند اللزصم‪ .‬لقد ىأر أ المامصعة التي لم تسأأأأأأأتخدم المأدئات قد امتاات للتأصية انلية عددا ً أقل م‬
‫اليام‪ ،‬صكذلك كانت لترة قامتأم بالعناية المركزة صبالمشفى أقحر‪ ،‬صلم تختلف نسبة اإلنباب الذاتي زنزع‬
‫أنبصب التأصية م قبل المريض بي المامصعتي ‪.‬‬

‫تهدف التهدئة في معظم ال مرضتتتتتتتى إلى تأمين راحة ورضتتتتتتتى المريض مع المحافظة مستتتتتتتتوى تهدئة‬
‫خفيفةزمشأأعر ريشأأمصند ‪ 0‬لى ‪ ، 2-‬بميث يمك للمريض لى التنبيأات الحأأصتية صينفذ بعض التعليمات‬
‫عندما يطلب منم‪ .‬أما التأدئة العميقة زمشأأأأعر ريشأأأأمصند ‪ 3-‬لى ‪ 5-‬لتسأأأأتطب لي مامت خاحأأأأة مثل‬
‫استعمال المرخيات العضلية لي مرضى متالزمة‪ ARDS‬صالمامت امختالاية‪ ،‬صمع ذلك ينبري أ يتم‬
‫تقييم المريض يصميا ً لمعرلة مكانية العصدة لى التأدئة الخفيفة‪.‬‬

‫يعتبر استتتتتتتخدام المهدئات واألفيونات من عوامل الخطورة لزيادة حدوث الهذيان لدى مرضتتتتتتى العناية‬
‫المركزة والتي قد تشير إلى سوء اإلنذار في المرضى الحرجين‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪285‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫على الرغم م أهمية اختيار المأدئات بحأأصرة دقيقة اعتمادا ً على الخحأأائص الدصائية صالعصامل المتعلقة‬
‫بمريض العناية المركزة‪ ،‬لإ الهم م ذلك هص اعتماد ذلك استراتياية خاحة لي التأدئة‪.‬‬

‫أ‪ .‬لقد تم صحف العديد من االستراتيجيات لي مقاربة التأدئة لي العناية أهمأا‪:‬‬

‫‪ -‬التأدئة المصاأة نمص الأدف ممدد مع استخدام المشعرات‬
‫‪ -‬التأدئة القائمة على التسكي‬
‫‪ -‬التأدئة المتقطعة‬
‫‪ -‬برصتصكصل اإليقاف اليصمي للمأدئات‬
‫ياب أ يكص الراية م هذه امستراتيايات نااز أهداف صاضمة صممددة سلفا ً للصحصل لمستصه معي‬
‫اختيار مسأأأأأأأتصه التأدئة ياب أ يمدد بنا ًء على طبيعة المرض صحأأأأأأأفات المريض‬ ‫م التأدئة‪.‬‬
‫صالعالاات صالتداخالت العالاية التي يتلقاها‪.‬‬

‫(‪ )1‬التهدئة الموجهة نحو الهدف ‪: goal-directed sedation‬كانت أصل طريقة تم صحأأأأأفأا‬
‫ميث يتم ضأأأأبط مسأأأأتصه التأدئة تبعا ً لمشأأأأعر القياس المسأأأأتخدم مثل مشأأأأعر ريشأأأأمصند للتأدئة‬
‫صالأياج‪ .RASS‬ياب تدصي الأدف م التأدئة م قبل الطبيب صنقلم لى الممرضأأأأأأأة المتابعة‬
‫لمالة المريض صالتي لأا الدصر الكبر لي ناازه صالممالىة على المستصه المطلصب‪ .‬بعد صضع‬
‫الأدف لإنم ياب تقييم مستصه التأدئة بشكل متكرر صمنتىم‪.‬‬
‫(‪ )2‬التهدئة القائمة على التسكين ‪ :analgosedation‬صهي م المقاربات المديثة صالتي يفضل‬
‫تطبيقأا لي بعض المرضى صالذي يكص استخدام التأدئة ليس ازءا ً م عالاأم‪ .‬يتم عادة البدء‬
‫بالمسأأأكنات الليصنية صعندما يتم السأأأيطرة على اللم يتم اسأأأتخدام التصاحأأأل الحأأأصتي للصحأأأصل‬
‫مرض للمريض صلقا ً لمستصه التأدئة المطلصب‪.‬‬
‫و‬ ‫لمستصه‬
‫(‪ )3‬التهدئة المتقطعة‪ :intermittent sedation‬صتتم بإعطاء أدصية مأدئة بارعات صريدية‬
‫متقطعة يتم ضأأأأأأأبطأا صلقا ً لمشأأأأأأأعر التأدئة المتبع‪ ،‬صأكثر ما تسأأأأأأأتخدم التأدئة المتقطعة مع‬
‫البنزصديازبينات مثل ميدازصمم أص لصرازيبام‪.‬‬
‫(‪ )4‬بروتوكول اإليقتتاف اليومي للتهتتدئتتة ‪ :daily interruption of sedation‬ميأأث يتم‬
‫يقاف المأدئات صالمسكناتزصالمرخيات أص ما يسمى بإاازة المأدئات ‪sedation vacation‬‬
‫بشأأأأأكل يصمي صتقييم المريض‪ ،‬لي مال سأأأأأممت مالتم بذلك‪ ،‬صيتم اقترا تاربة التنفس العفصي‬
‫اليصمية مع يقاف المأدئات صهنا يصاد امتمامت‪:‬‬
‫ما أ يمضأأأأي المريض التاربة بنااح ليتم المتابعة صلطام المريض ع التأصية انلية ذا كانت‬ ‫‪-‬‬
‫ضم الخطة‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪286‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬أص أ يسأأأأأأتعيد المريض صعيم ليتم عادة المريض لى المأدئات بارعة أقل مع مسأأأأأأتصه ممدد‬
‫بالمشعرات ذا لم يك هناك خطة لفطام المريض ع التأصية‬
‫‪ -‬أص يمدث هياج مع المريض صنضأأأأأطر إلعادة التأدئة مباشأأأأأرة بإعطاء ارعات صريدية متقطعة‬
‫م المأد ثم متابعة التأدئة المستمرة مع مستصه ممدد بالمشعرات‪.‬‬
‫إن استتتتتتتتراتيجية االقتران بين اإليقاف اليومي للمهدئات مع تجربة التنفس العفوي أثبتت فعاليتها في‬
‫انخفاض عدد األيام التي استتتتتتتتخدم فيها المريض التهوية اآللية‪ ،‬كما أدت لى انخفاض م عدل الصليات‬
‫خالل سأأنة‪ ،‬مع خطصرة منخفضأأة مسأأتخدام ارعات زائدة م المأدئات‪ .‬كما يمك أ يسأأاهم المرضأأى‬
‫البدء‬ ‫المتااصبص م خالل تطبيق هذه امسأأأأأأأتراتياية لي اراءات عادة التةهيل المطبقة عليأم‪.‬‬
‫بالعالج الفيزيائي صالصىيفي خالل لترة حأأأمص المريض اليصمية يمسأأأ م الداء الصىيفي للمريض لي‬
‫نأاية لترة قامتم لي المسأأأأأأأتشأأأأأأأفى‪ .‬كما ىأر أ اإليقاف اليصمي للمأدئات لده المرضأأأأأأأى قد قلل م‬
‫اضطراب الشدة ما بعد الرض ‪posttraumatic stress‬لديأم‪.‬‬

‫ب‪ .‬إن الفوائد من استراتيجيات التهدئة المقترحة تتضمن‬

‫ز‪ 1‬تقحير مدة المااة للتأصية انلية‬
‫ز‪ 2‬تقحير مدة اإلقامة لي العناية المركزة‬
‫ز‪ 3‬لصائد اقتحادية زتقليل التكلفة‬
‫ز‪ 4‬تقليل المااة لالسأأأأتقحأأأأاءات العالاية مثل التحأأأأصير الطبقي الممصري زلتقييم سأأأأبب تدني‬
‫مستصه الصعي ‪.‬‬
‫ز‪ 5‬تقليل نسبة اإلحابة بذات الرئة المرالقة مستخدام التأصية انلية‪.‬‬
‫ز‪ 6‬امتمال تقليل نسبة الصليات‪.‬‬
‫ت‪ .‬تتضمن مساوئ هذو االستراتيجيات‬
‫ارتفاع نسبة اإلنباب الذاتي زنزع النبصب الرغامي م قبل المريض‬ ‫ز‪1‬‬
‫ارتفاع امتمال اإلحابة بنقص الترصية القلبية‬ ‫ز‪2‬‬
‫تمريض متالزمة امنسماب‬ ‫ز‪3‬‬
‫بالنسأأبة للمخاصف المتعلقة بامتمال زيادة مدصث امضأأطرابات العحأأبية النفسأأية زمثل اضأأطراب الشأأدة‬
‫التالي للرض لإنم لم يتم ث بات ذلك‪ ،‬بل على العكس لإ الدمئل تشأأأأأأأير منخفاض مدصث مثل هذه‬
‫امضطرابات عند استخدام هذه امستراتيايات‪.‬‬

‫خالصة يمكن أن نطبق الخطة العملية التالية في تهدئة مريض العناية‪:‬‬

‫‪ -‬المداخالت غير الدصائية بتمقيق اص مميط مريح للمريض‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪287‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬البدء بتسريب مسك لتمقيق تأدئة خفيفة مصاأة بمشعر ريشمصندز‪ 0‬لى ‪2-‬‬
‫عطأأاء ارعأأات متقطعأأة م بنزصديأأازبي زميأأدازصمم أص لصرازيبأأام عنأأد الضأأأأأأأرصرةزمركأأة‬ ‫‪-‬‬
‫المريض الزائدة أصهياام‬
‫‪ -‬لي مال المااة لمزيد م التأدئة بمستصه خفيف يتم تسريب ديكسميديتصميدي ‪ ،‬أص برصبصلصل‪.‬‬
‫‪ -‬لي مال المااة لتأدئة عميقة زمثالً مع اإلرخاء العضأأألي يتم تسأأأريب برصبصلصل‪ ،‬أصميدازصمم‪،‬‬
‫أص لصرازيبام مع تباع مشعر ريشمصندز‪ 3-‬لى ‪5-‬‬
‫‪ -‬يتم اإليقاف اليصمي للمأدئات‪/‬المسأأأأأكنات‪/‬المرخيات ذا كانت تسأأأأأمح مالة المريض ص عادة تقييم‬
‫مااتم لأا‪.‬‬

‫‪ .6‬الهياج والهذيان في العناية المركزة‪:‬‬

‫أ‪ .‬الهياج ‪ Agitation‬في العناية المركزة‪ :‬م الشأأائع مدصث الأياج لده مرضأأى العناية‪ ،‬ميث‬
‫يعتقد بصاصد الأياج لده ‪ %71‬م مرضأأأى العناية المركزة‪ ،‬صكثيرا ً ما يرتبط الأياج لي العناية‬
‫المركزة بالقلق أص بالأذيا ‪ .‬يلدي الأياج لى طصل المكث لي العناية‪ ،‬صيزيد م التكلفة‪.‬‬
‫ز‪ 1‬وأسباب الهياج في العناية متعددة‪:‬‬
‫‪ -‬اضطرابات استقالبية زخاحة نقص أص لرط الحصديصم‬
‫‪ -‬الممى‬
‫‪ -‬نقص الكساة‬
‫‪ -‬هبصط الضرط الشرياني‬
‫‪ -‬استخدام المأدئات صالمسكنات زخاحة بنزصديازبينات‬
‫‪ -‬امنتا الاأازي‬
‫‪ -‬امنسماب م الكمصل‬
‫‪ -‬الضاة‪ ،‬صاإلزعاج‪ ،‬صاللم‬
‫يتراصح الأياج م الخفيف لى المتصسأأأأط لالشأأأأديد صيتم تقييمم عادة بمشأأأأعر ريشأأأأمصند للتأدئة صالأياج‪.‬‬
‫يعتبر وجود الهياج الشتتتتتتديد حالة مهددة للحياة‪ ،‬قد يسأأأأأأبب اإلنباب الذاتي‪ ،‬صاقتالع القسأأأأأأاطر م قبل‬
‫المريض‪ ،‬صمدصث انتانات المشالي لديم صزيادة انتاج ‪ CO2‬صزيادة استأالك الكساي صالمماض اللبني‪.‬‬
‫ضأالة لى مدصث نقص الكسأاة‪ ،‬صأذيات الرض الضأرطي‪ ،‬صتقلبات لي الضأرط الشأرياني بسأبب عدم‬
‫تزام المريض مع المنفسة زالمريض يقاتل المنفسة ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪288‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ز‪ 2‬ومن الضتتروري معرفة أستتباب الهياج قبل بدء معالجتي‪ .‬ياب بداية نفي السأأباب الخطيرة صالمأددة‬
‫للمياة صالتي قد تسبب الأياج مثل نقص الكساة‪ ،‬أص هبصط الضرط الشرياني‪ ،‬أص الريح الحدرية‪ ،‬ثم‬
‫عطاء دصاء مأد لمريض يعاني م اللم م دص‬ ‫البمث ع السأأأأباب الخره‪ .‬زياب التنصيم‬
‫تسكي اللم أصمً سصف يمرض مدصث الأياج ‪.‬‬
‫ز‪ 3‬في تدبير الهياج‪ :‬لي مال معرلة سبب الأياج يتم معالاة السبب‪ .‬أما لي مال عدم معرلة السبب بعد‬
‫البمث‪ ،‬لالبد م تأدئة المريض منعا ً إليذائم نفسأأأأأأم أص يذائم لآلخري ‪ ،‬م المعتمد لي التصحأأأأأأيات‬
‫المديثة البدء بإعطاء المسك كخط أصل قبل المأد ‪ ،‬ثم يمك عطاء دصاء مأد مثل بنزصديازبينات‪،‬‬
‫ثم المأدئات النفسية مثل هالصبيريدصل زانىر ممقا ً ‪.‬‬
‫ب‪ .‬الهذيان في العناية المركزة ‪: ICU Delirium‬‬
‫يمدث الأذيا بشأأأأكل شأأأأائع ل ده مرضأأأأى العناية المركزة‪ ،‬تصاد عصامل تتعلق بالمريض صأخره بيئية‬
‫الصقاية صالتداخل الباكر مع المعالاة الفعالة للأذيا هما العنحأأرا السأأاسأأيا التي يمكنأما‬ ‫مميطية‪.‬‬
‫أ يمسنا النتائج على المريض صيقلال م مدة امحابة صالتكلفة‪.‬‬

‫(‪ )1‬ماهو الهذيان؟ هص اضأأأأأأأطراب لي الصعي يلدي لى عدم القدرة الممالىة على امنتباه أص لفت‬
‫امنتباه‪ .‬يتطصر هذا امضأأأطراب يتطصر خالل صقت قحأأأير دص أ يسأأأبق ذلك عتم مسأأأبق لده‬
‫المريض‪.‬‬
‫نستتتتتبة حدوث الهذيان لده المسأأأأأني لي العناية مرتفعة ادا ً ميث تقدر نسأأأأأبة المدصث لده‬ ‫(‪)2‬‬
‫المسأأأأأأأني المنببي لي العناية المركزة مابي ‪ .%80-30‬صيصاد أدلة قصية أ الأذيا يتسأأأأأأأبب‬
‫بطصل المكأث لي العنأا ية صالمشأأأأأأأفى‪ ،‬صطصل مدة بقأاء المريض على التأص ية الليأة‪ ،‬صالتكلفأأة‪/‬‬
‫صالمراضة صالصليات لده المرضى‪ .‬كما أ هذيا العناية يرتبط بعسر الصىيفة المعرلية المزم ‪،‬‬
‫لذلك فإن الكشف المبكر مع التدبير المناسب أمر إلزامي لدى مرضى العناية المركزة‪.‬‬
‫(‪ )3‬اآللية المرضتتتية للهذيان‪ :‬غير صاضأأأمة البعض يعتقد بمدصث عدم تصاز لي النصاقل العحأأأبية‬
‫زيادة أص نقحأأاً‪ .‬كما يفترض البعض انخر تدخل انلية املتأابية على مسأأتصه الاأاز العحأأبي‬
‫المركزي مما يسبب مدصث الأذيا ‪.‬‬
‫(‪ )4‬عوامل الخطورة لتطور الهذيان في العناية‪ :‬يصاد نصعا م العصامل‪:‬‬
‫• عوامل غير قابلة التعديل‪ :‬التقدم لي السأأأ ‪ ،‬صصاصد اضأأأطراب سأأأابق صىيفي أص معرلي‪ ،‬يمك‬
‫لمرضى العتم أ يمدث لديأم هذيا زترير مديث لي مستصه الصعي عندهم‬
‫• عوامل قابلة للتعديل‪ :‬صهي الهم مثل البيئة المميطة بالمريض زعدم صاصد نالذة أص سأأأأأأأاعة لي‬
‫الررلة ‪ ،‬عدم المركة‪ ،‬اضأأأأطراب ملقات النصم صاليقىة عند المريض‪ ،‬اضأأأأطراب امسأأأأاسأأأأات‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪289‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫المريض‪ ،‬اختيار المأدئات صالمسأأأأأأأكنات‪ ،‬صربط المريض صتقييده‪ .‬يمك تعديل هذه العصامل مما‬
‫يقلل م مدصث الأذيا صيقحر م مدتم لي مال مدصثم‪.‬‬
‫(‪ )5‬تشتتتتتتتخيص الهذيان في العناية‪ :‬م أهم المشأأأأأأأعرات لتقييم الأذيا لي العناية هص طريقة تقييم‬
‫التخليط العقلي الم عد لة للع نا ية ‪Modified confusion assessment method for‬‬
‫)‪ the ICU(CAM-ICU‬صيشأأأأأأرك معم مقياس ريشأأأأأأمصند للتأدئة صالأياج ‪ RASS‬بميث‬
‫يمك صضع تشخيص الأذيا كمايلي‪:‬‬

‫• مستصه مشعر‪ RASS‬هص ‪ 3-‬أص أعلى زأما ‪ 4-‬أص ‪ 5-‬لأص سبات صميمك تقييم الأذيا‬
‫• الترير الماد أص التقلب الماد لي المالة العقلية‬
‫• عدم امنتباه‬
‫• ترير مستصه الصعي‪ :‬كمدصث تصاس‪ ،‬أص خبل‪ ،‬أص ذهصل‪ ،‬أص سبات‬
‫• ألكار غير مرتبة‬

‫صتساعد السئلة المصاأة للمرالقي لكشف صاصد هذه المعايير عند المريض زانىر الادصل‪2-11‬‬
‫الجدول (‪ )2- 11‬األسئلة الموجهة لكشف معايير تشخيص الهذيان‬
‫السؤال المطروح‬ ‫االضطراب‬
‫صالسلال هص هل هناك أي دليل على مدصث ترير ماد لي مالة المريض‬ ‫التغير الحاد أو التقلب في الناحية‬
‫العقلية ع صضعم السابق؟ هل يمدث تقلب لي سلصك المريض الشاذ‬ ‫العقلية‬
‫أثناء اليصم؟‬
‫هل مدث لده المريض حعصبة لي تركيز انتباهأم‪ ،‬مثالً الحعصبة لي‬ ‫عدم االنتباو‬
‫المفاى على الكالم لي المصضصع المطرصح؟‬
‫هل كا تفكير المريض غير مترابط أص غير مرتب‪ ،‬أص ألكار غير‬ ‫أفكار غير مرتبة‬
‫صاضمة‪ ،‬أص تدلق غير منطقي ليأا‪ ،‬أص امنتقال غير المتصقع م مصضصع‬

‫لخر؟ الأذيا على تمديد السأأأأأبب صتانب العصامل الممرضأأأأأة‪،‬‬

‫(‪ )6‬تدبير الهذيان في العناية‪ :‬يعتمدلىتدبير‬
‫ب ر‪،‬ا ؟‬ ‫أص ال وسرجي‬
‫الاسمية‪.‬‬ ‫رمية؟ أم‬ ‫مركضتية أم م‬
‫المعرلية‬ ‫انخفاضيحات‬
‫لي القدرة‬ ‫وسرجيب ر رن‬
‫محصل‬‫الوعيالداعمة لمنع وى‬ ‫مستوى‬
‫للمعالاة‬ ‫تغير في‬
‫ضالة‬
‫• تحديد الستتتتتتبب‪ :‬م أكثر السأأأأأأباب شأأأأأأيصعا ً اضأأأأأأطرابات السأأأأأأصائل صالشأأأأأأصارد‪ ،‬صامنتانات‪،‬‬
‫صامضأأأطرابات امسأأأتقالبية‪ ،‬أص امنسأأأمامات زالمألصسأأأات أص الكصكائي ‪ ،‬امنسأأأماب م تناصل‬
‫الكمصل‪ ،‬صالسأأأأباب الدصائية مثل بنزصديازبينات‪ ،‬صالليصنات‪ ،‬صالمضأأأأادات الكصلينيراية‪ .‬معىم‬
‫مامت الأذيا تصاد عدة أسباب ماتمعة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪290‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫• تجنب العوامل المحرضة‪ :‬تصاد العديد م العصامل التي تمرض أص تفاقم الأذيا كالتي تم ذكرها‬
‫تعديل هذه العصامل يقلل م مدصث الأذيا كما يقحأأأأأأأر‬ ‫مع عصامل الخطصرة القابلة للتعديل‪.‬‬
‫م مدتم‪.‬‬
‫‪ -‬الحد من تثبيت المريض صيشأأمل أيض أا ً صاصد القسأأطرة البصلية‪ ،‬أص أنبصب المسأأتقيم لنأا كلأا‬
‫تمد م مركة المريض‪ .‬لذلك يتم يصميا ً تقييم المااة إليقاف هذه العصامل عند انتأاء المااة‬
‫لأا‪.‬‬
‫‪ -‬التقليل من اضطراب حلقات النوم واليقظة‪ :‬بتصلير ضصء خالت‪ ،‬صتقليل التنبيأات المسية لي‬
‫الليل‪ .‬صلتح النصالذ أثناء النأار‪ ،‬صتانب المشاهدة المستمرة للتلفاز‪ ،‬صالمد م الزصار‪ ،‬صتانب‬
‫يقاى المريض المتكرر أثناء الليل‪ .‬عند المرضأأى المسأأني الذي ربما لديأم نقص لي الرلية‬
‫أص السمع ياب تةمي النىارات‪ ،‬صالسماعات ليبقصا متصاأي صعلى تصاحل مع المميط‪.‬‬
‫‪ -‬تشتتتجيع المريض على الحركة الباكرة مما ينقص م مدصث الأذيا صيقحأأأر مدنم‪ ،‬صينقص‬
‫لترة امعتماد على التأصية انلية‪ ،‬صينقص التكلفة أيضاً‪.‬‬
‫استعمال المأدئات صخاحة البنزصديازبينات قد يختلط بمدصث الأذيا صيعززه‬ ‫• المعالجة الدوائية‪:‬‬
‫باستثناء البرصبصلصل صالليصنات‪.‬‬
‫‪ -‬تم اسأأأأتخدام هالوبيريدول ‪ haloperidol‬لي الأذيا المترالق بالأياج‪ ،‬بارعة صريدية ‪-1‬‬
‫‪ 10‬مغ صبداية تةثير م ‪ 5-2‬دقائق زنحأأأأأأف عمره مصالي سأأأأأأاعتي صيسأأأأأأتقلب الدصاء لي‬
‫الكبد ‪،‬صلك م تةثيراتم الاانبية‪ ،‬تطاصل قطعة ‪ QT‬على تخطيط القلب الكأربائي‪ ،‬صىأصر‬
‫أعراض خارج هرمية أمياناً‪.‬‬
‫‪ -‬كما استخدمت المأدئات النفسية م الايل الثانيزمثل أصمنزابي ‪ ، olanzapine‬صكصتيابي‬
‫‪ quetiapine‬التي أنقحأأأأأت م مدصث الأذيا مع قلة انثار الاانبية الناتاة عنأا مقارنة‬
‫بالأالصبيريدصل‪ .‬م اللضل استعمال الارعة القل م الدصاء صلقحر لترة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪291‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫خالحة‬
‫اراءات العناية تسأأأأأأبب القلق صاللم‬ ‫يعتبر اص العناية المركزة للعديد م المرضأأأأأأى مخيفا ً صماأداً‪ ،‬صكثير م‬ ‫•‬
‫للمرضى‬
‫يتميز اسأتخدام المأدئات صالمسأكنات لي العناية ع العمليات بفرقي أصلأما صاصد عسأر صىيفة لي عدة أعضأاء‬ ‫•‬
‫لده المريض‪ ،‬صثانيأما المااة إلعطائأا لفترة طصيلة‬
‫يعصد تراكم العديد م المأدئات صالمسأأكنات بعد يقاف تسأأريبأا لى تطاصل نحأأف عمرها المسأأاس للتسأأريب‪،‬‬ ‫•‬
‫صهص الزم الالزم لكي ينخفض التركيز البالسمي للدصاء لى النحف بعد يقاف تسريبم‪.‬‬
‫يتطاصل نحف العمر المساس للتسريب مع الدصية المنملة بالدسم كالفنتانيل صالميدازصمم‪.‬‬ ‫•‬
‫ياب دائما ً تمري صاصد اللم عند مريض العناية صعالام الباكر‬ ‫•‬
‫الليصنات هي أصل المسكنات المستخدمة لي العناية المركزة صخاحة منأا مصرلي ‪ ،‬صهيدرصمصرلص ‪ ،‬صلنتانيل‬ ‫•‬
‫الريميفنتانيل هص أليص مديث لم بدء تةثير سأأأريع‪ ،‬ص طراح سأأأريع مسأأأتقالبم لي البالسأأأما صهص دصاء صاعد لي‬ ‫•‬
‫العناية المركزة‪.‬‬
‫تم استبعاد استخدام ميبيريدي لي العناية المركزة‬ ‫•‬
‫أسأأأأأيتامينصلي زباراسأأأأأيتا مصل الصريدي مسأأأأأك غير أليصني لعال صلم صقليل انثار الاانبية‪ ،‬صيقلل المااة م‬ ‫•‬
‫الليصنات‪.‬‬
‫يعتبر مشعر التقييم البحري صالتقييم الرقمي هما الكثر استخداما ً لتقييم اللم عند المريض‬ ‫•‬
‫البنزصديازبينات مأدئات لأا خاحية مضادة للحرع‪ ،‬صيفضل استخدامأا بالارعات المتقطعة أص المااة للتأدئة‬ ‫•‬
‫العميقة صترتبط بمدصث الأذيا لي العناية‪.‬‬
‫البرصبصلصل مأد سريع التةثير صقليل التراكم صيستخدم بشكل شائع لي تأدئة مرضى العناية‬ ‫•‬
‫الديكسميديتصميدي مأد بآلية مقلد ألفا‪ 2‬صلم تةثير مأد صمسك صيعتبر مثالي لمعىم مامت التأدئة لي العناية‬ ‫•‬
‫يمك استخد ام كيتامي مع الليصنات لي العناية لتعزيز تةثيرها المسك ص نقاص الارعة الالزمة منأا‬ ‫•‬
‫معىم المأدئات تسأأبب هبصطا ً لي الضأأرط الشأأرياني‪ ،‬لك يضأأعف هذا التةثير لي مال التحأأميح المسأأبق لنقص‬ ‫•‬
‫المام بالسصائل‬
‫اميتصميدات دصاء يلم اسأتقرارا ً هيمصديناميكياً‪ ،‬صيسأتخدم لي التنبيب الرغامي‪ ،‬صلك ينبري تانبم عند مرضأى‬ ‫•‬
‫امنتا الاأازي‬
‫مبد م تقييم مستصه التأدئة لي العناية صأشيع مشعر مستخدم هص مشعر ريشمصند للأياج صالتأدئة ‪RASS‬‬ ‫•‬
‫يعتبر مقياس الطيف الثنائي نصعا ً معدمً م تخطيط الدماغ يستخدم لتمديد مستصه الحمص صالتأدئة أثناء التخدير‬ ‫•‬
‫صلكنم ممدصد امستخدام لي العناية‬
‫للمرخيات العضأأألية اسأأأتطبابات ممددة لي العناية صيفضأأأل مراقبة مسأأأتصه اإلرخاء باسأأأتخدام الماث العحأأأبي‬ ‫•‬
‫المميطي‬
‫أهم اختالطات اسأأأأأأأتخدام المرخيات العضأأأأأأألية لي العناية هي تطاصل لترة تاثير المرخي‪ ،‬صمدصث امعتالل‬ ‫•‬
‫العحبي العضلي المرتبط بالمرض المرج‬
‫تأدف التأدئة لي معىم المرضى لى تةمي رامة صرضى المريض مع الممالىة مستصه تأدئة خفيفة‪ ،‬م‬ ‫•‬
‫خالل تطبيق استراتيايات لمقاربة التأدئة‬
‫كثيرا ً مايتم استخدام التأدئة المرتبطة بالتسكي عند البدء بتأدئة مريض العناية‬ ‫•‬
‫تستخدم التأدئة المتقطعة مع الينزصديازبينات لتاللي تةثراتأا الاانبيةزالأذيا باستخدامأا المطصل‬ ‫•‬
‫لقد أثبتت استراتياية اإليقاف اليصمي للمأدئات مع تاربة التنفس العفصي لعاليتأا لي تقليل اختالطات استخدام‬ ‫•‬
‫المأدئات لي العناية مثل تقحير مدة التأصية انلية مع لثار اانبية قليلة‬
‫م الشائع مدصث الأياج عند مرضى العناية‪ ،‬صلم أسباب متعددة صيرتبط بالقلق الأذيا لي العناية‬ ‫•‬
‫ياب مماصلة معرلة سبب الأياج لتدبيره بشكل أمثل بمعالاة السبب‬ ‫•‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪292‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الأذيا لي العناية هص اضطراب مديث لي الصعي يلدي لى عدم القدرة الممالىة على امنتباه أص لفت امنتباه‬ ‫•‬
‫صيشيع مدصثم لي مرضى العناية‬
‫يرتبط الأذيا لي العناية بطصل المكث لي العناية صالمشفى‪ ،‬صطصل مدة التأصية انلية‪ ،‬صزيادة التكلفة‪ ،‬صنسبة‬ ‫•‬
‫المراضة صالصليات‪ ،‬صالهم لي مقاربتم هص الكشف المبكر عنم‬
‫لي تدبير الأذيا ينبري تعديل عصامل الخطصرة ممكنة التعديل‪ ،‬صتمديد السبب صمعالاتم‪ ،‬قبل البدء بالمعالاات‬ ‫•‬
‫الدصائية‬
‫لي المعالاات الدصائي ة للأذيا يفضل استخدام الايل الثاني م المأدئات النفسية ز أصمنزابي أص كصتيابي على‬ ‫•‬
‫هالصبيريدصل‪.‬‬

‫المراجع‬

‫‪1. Comprehensive Critical Care: Adult, Second Edition, Pamela R. Roberts, S.‬‬
‫‪Rob Todd,2018‬‬

‫‪2. OH’s intensive care manual, 7th edition 2014‬‬

‫‪3. AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS BOOK,2012‬‬

‫‪4. TEXTBOOK OF CRITICAL CARE, Jean-louis vincent, Adward Abraham,‬‬

‫‪seventh edition,2017‬‬
‫‪5. Bedside Critical Care Guide, by: Ramzy H. Rimawi, 2014‬‬
‫‪6. Principles of Critical Care,4thEdition, Jesse B. Hall, MD, Gregory A. Schmidt,‬‬
‫‪MD,2015‬‬
‫‪7. Critical Care Study Guide Text and Review,2nd edition, Gerard J.‬‬
‫‪Criner,2010‬‬
‫‪8. Clinical Uses of α2-Adrenergic Agonists,Takahiko Kamibayashi, M.D,‬‬
‫‪Mervyn Maze, M.B., Anesthesiology 11 2000.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪293‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الثاني عشر‬

‫أساسيات العناية التمريضية يف العناية املركزة‬

‫‪Principles of nursing care in ICU‬‬

‫❖ التعريف بتمريض العناية المركزة ومسؤولياتهم‬

‫❖ خطوات العملية التمريضية‬
‫❖ مستويات العناية بالمرضى‬
‫❖ التقييم التمريضي الشامل للمريض‬
‫❖ اإلجراءات والتداخالت التمريضية في العناية‬
‫❖ التواصل في وحدة العناية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪294‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الثاني عشر‬

‫أساسيات العناية التمريضية في العناية المركزة‬

‫‪ .1‬التعريف بتمريض العناية المركزة ومسؤولياتهم‪:‬‬

‫أ‪ .‬مقدمة‪:‬‬
‫يقصم بأأالعنأأايأأة بأأالمريض لي العنأأايأأة المركزة لريق مللف م الطبيأأب‪ ،‬صالتمريض‪ ،‬صالحأأأأأأأيأأدمنيي‬
‫السأأأأأأأرائريي ‪ ،‬صلنيي العالج التنفسأأأأأأأي‪ ،‬صلنيي العالج الفزيائي‪ ،‬صأخحأأأأأأأائيي الترذية‪ ،‬صالخحأأأأأأأائيي‬
‫اماتماعيي ‪ .‬ويعتبر تمريض العناية المركزة العنصتتتر األهم في حلقة تدبير المرضتتتى الحرجين بل هم‬
‫عصتتتب العناية المركزة‪ ،‬من الثابت أن النقص في عناصتتتر التمريض في العناية يزيد من نستتتبة وفيات‬
‫المرضى ويزيد الضغط على التمريض‪.‬‬

‫ب‪ .‬من هم تمريض العناية المركزة‪:‬‬

‫الخدمة التمريضية لي العناية المركزة هي عبارة ع ممل عناية متخححة للمرضى المراي ‪،‬‬
‫ميث أ هلمء المرضأأأأأى غير مسأأأأأتقري ‪ ،‬صلأم متطلبات معقدة صيمتااص لصاصد التصاس صالمذر‬
‫أثناء العناية بأم‪.‬‬

‫صمبد م أ يكص تمريض العناية بمسأأأأأتصه متميز م ميث المعرلة صالمأارات السأأأأأريرية مقارنة مع‬
‫ممرضأأات الاناح أص العيادات‪ .‬صيخضأأع تمريض العناية لتدريب خاص صاختبارات كفاءة قبل أ يعتمدصا‬
‫لي العناية المركزة‪ .‬صغالبا ً يطلب منأم المحصل على شأادة لي تمريض العناية المركزة‪.‬‬

‫للتمريض أيض أا ً مستتتويات م ممرض عادي لى ممرض أصل لى ممرض مسأألصل ‪charge nurse‬‬
‫صينبري تصااد مدير للتمريض لالطمئنا على الداء التمريضأأأي‪ .‬ياب على كل الكادر التمريضأأأي لي‬
‫العناية أ *‬

‫ت‪ .‬أدوار التمريض في العناية المركزة‪ :‬للتمريض لي العناية أدصار متعددة‪ ،‬صبمسأأب ذلك يقسأأمص‬
‫لى مامصعات‪ ،‬كل مامصعة تقصم بدصر معي انىر الادصل ز‪ . 1- 12‬ميث يصاد التمريض‬
‫المباشر للمريض‪ ،‬صالتمريض اإلداري‪ ،‬صتمريض التثقيف‪ ،‬صتمريض البماث‪.‬‬
‫ث‪ .‬مسؤوليات التمريض في العناية المركزة‪:‬‬
‫يمتاج مرضأأى العناية لى تصااد التمريض على مدار السأأاعة ميث تقع عليأم مسأألصليات كبيرة‪ ،‬صكثيراً‬
‫ما يكص لده هلمء المرضأى امتيااات اسأدية صنفسأية بسأبب شأدة مرضأأم‪ .‬ممرضأص العناية هم حألة‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪295‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الصحأأأأأأأل ما بي الطبيب صالمريض‪ .‬يركز ماال تمريض العناية المركزة على تةمي العناية القحأأأأأأأصه‬
‫للمرضى المراي بشدة‪ ،‬سصاء داخل العناية أص خاراأا‪.‬‬
‫ليما يلي مسلصليات تمريض العناية لي تةمي الرعاية المقدمة لمرضى العناية المركزة‪:‬‬
‫‪ -‬تطبيق الخطة العالاية صالتقييم الدصري للمريض‪،‬‬
‫‪ -‬ص عطاء لزصمم الدصائي‪،‬‬
‫‪ -‬تةمي امتيااات المريض صرامتم‬
‫‪ -‬صمالمىة أي تريرات ليزيصلصاية هامة أص اضطرابات نفسية ص بالغ الطبيب المسلصل مباشرة‪.‬‬
‫‪ -‬صمبد م تصثيق كل اإلاراءات التمريضأأأأية‪ ،‬ص اراءات الطباء لي ملف المريض صتلك مسأأأألصلية‬
‫قانصنية‬
‫‪ -‬هناك حبرة تكاللية للرعاية المقدمة لي صمدة العناية ميث يشترك المرضى أنفسأم أص عائالتأم لي‬
‫تلك الرعاية صيشاركص ليأا‪.‬‬
‫‪ -‬التمك لي مأارات التصاحل ضالة لمأاراتأم السريرية لتةمي التصاحل بي المرضى صعائالتأم‬
‫تقا الصسائل التقنية مثل عمل أاأزة المراقبة المديثة صالتعامل مع أنىمة المعلصمات اإللكترصنية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬اسأأأأتخدام المعارف المبنية على الدلة العلمية المتعلقة بالمرض ص نذاره لتقديم النحأأأأيمة للمرضأأأأى‬
‫صذصيأم بشكل لعال‬
‫صأخيرا ً لتمريض العناية دصر أساسي كازء م الفريق لي تةسيس أهداف الرعاية لي العناية المركزة‬
‫الجدول (‪ )1- 12‬أدوار التمريض في العناية ومهام كل منهم‬

‫تمريض‬ ‫اختصاصيو التمريض السريري‬ ‫تمريض تدبير‬ ‫تمريض العناية التمريض التثقيفي‬
‫األبحاث‬ ‫‪:clinical nurse specialists‬‬ ‫‪ :nurse-educator‬الحالة ‪case-‬‬ ‫المباشرة‬
‫‪nurse‬‬ ‫‪-‬مرم‪،‬امكة نا مررثًيل منا مرصناوة‬ ‫‪:manager‬‬ ‫‪-‬تًييي مرخاجة ررص يي‬ ‫بالمريض‬
‫‪researcher‬‬ ‫مرم اشرة اارمروض‬ ‫‪-‬تأتين مرصناوة‬ ‫مرمروض أم عائ ره‬ ‫‪staff‬‬
‫‪:‬‬ ‫‪-‬مرر‪،‬امم تع مرمروض معائ ره‬ ‫مر‪،‬ات ة رمروض‬ ‫‪-‬تًييي نصارية مررص يي‬ ‫‪:‬‬ ‫‪nurse‬‬
‫‪-‬قرم ة مرترب‬ ‫‪-‬مررصاما تع مررمروض مآللرونم‬ ‫تصين‬ ‫‪-‬تقييم المريض ‪-‬تثًيل مرزتال‬
‫مررمروضية‬ ‫منروق مرصناوة اارمروض ررأتين عناوة‬ ‫‪ -‬مم نا لطة‬ ‫‪-‬مترالك تحاممت‬ ‫‪-‬صضع الخطة‬
‫مرخارية‬ ‫تخروج مرمر د م عارية مرجض ة اارمروض‬ ‫تمرازة نا مررصاتى‬ ‫التمريضية ‪-‬‬
‫‪-‬تط يق‬ ‫ب مالسر‪،‬اممت‬ ‫العناية المباشرة تع م شخاص‬
‫مرمص ضتات‬ ‫ممارس التمريض ‪nurse‬‬ ‫مرمخر فة ر مروض‬ ‫بالمريض‬
‫مرنظروة نا‬ ‫‪practitioner‬‬ ‫‪-‬تخ و مرمضمم‬ ‫‪-‬مراقبة‬
‫مرممامسة‬ ‫‪-‬تأتين مرصناوة م مرية اارمروض‬ ‫مر‪،‬خكية‬ ‫تمريض اإلدارة‬ ‫المريض‬
‫‪-‬جمع‬ ‫معائ ره‬ ‫ممرمجرمصية‬ ‫‪nurse-manager‬‬ ‫‪-‬تنفيذ‬
‫مرمص ضتات‬ ‫‪-‬ق وخكى ع د تاموخ مرمروضم‬ ‫‪-‬ترتيب ياجة‬ ‫‪:‬‬ ‫التداخالت‬
‫‪-‬جمع مر يانات‬ ‫موجري مرفخك مرسروري ر مروض‬ ‫مرمروض تن‬ ‫‪-‬مررمثى مإل ممي‬ ‫التمريضية‬
‫‪-‬إجرم‬ ‫‪ -‬ب مالسرًكا مت مرمخ روة‬ ‫مت‬ ‫مرمص‬ ‫مرصناوة‬ ‫ة‬ ‫رضي‬ ‫الدصية‬ ‫‪ -‬عطاء‬
‫مر ممسات‬ ‫ممرر‪،‬خيكية م لرى متفسير نرائجحا‬ ‫ممررجحيزمت عن‬ ‫مرمركزة‬ ‫العالاات‬ ‫ص‬
‫مرمخر فة‬ ‫‪-‬ت‪،‬خيك مال طرمب عن مرمروض‬ ‫مررخروج تن مرصناوة‬ ‫‪-‬مررأك تن نصارية‬ ‫المقررة‬
‫‪-‬و صب ك مم‬ ‫‪-‬تصارجة مرمروض‬ ‫‪-‬تمفيز المرض منضعية م م‬
‫تسر‪،‬ام أثنا‬ ‫‪-‬تً وي مرم‪،‬ضمة متثًيل مرمروض‬ ‫مررمروضا نا‬ ‫للقيام بفعاليات‬
‫تط يق‬ ‫معائ ره‬ ‫مرصناوة‬ ‫المياة اليصمية‬
‫م اخاث‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪296‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ج‪ .‬تطوير المحاكمة السريرية لدى تمريض العناية‪:‬‬
‫يمتاج طصاقم تمريض العناية المركزة للتدريب على المماكمة السأأأأريرية‪ ،‬صللصحأأأأصل لى ذلك يمتااص‬
‫لى امتالك مهارات التفكير الحرج ‪ critical thinking skills‬صهص عبارة ع مزيج م المعرلة‪،‬‬
‫صالمأأدس‪ ،‬صالمنطقيأأة‪ ،‬صالمس العأأام‪ ،‬صالخبرة‪ .‬ميأأث أ هأأذا النصع م التفكير يعطي القأأدرة على لأم‬
‫القضأأأية صاماابة السأأأريعة على السأأأئلة الحأأأعبة‪ ،‬صيعزز القدرة على تمديد متطلبات المرض‪ ،‬صالقدرة‬
‫على أخذ القرار‪ ،‬صتمديد ألضل استاابة تمريضية تااه المريض‪.‬‬

‫مما يساعد على التفكير المرج مايلي‪:‬‬

‫امستدمل على تشخيص المرض صاختالطاتم صمعالاتم م خالل السئلة التالية لي الذه ‪:‬‬

‫ماهي العراض صالعالمات‪ ،‬عند المريض‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬ماهي مصاصدات الفمص السريري عند المريض‬
‫‪ -‬ما هص السبب الممتمل لأذا المرض‬
‫‪ -‬ماهي امستقحاءات المخبرية صالتشخيحية المطلصبة‬
‫هل لده المريض أي عصامل خطصرة للمرض المصاصد‪ ،‬صما أهميتأا‪ ،‬صهل يمك المد م عصامل‬ ‫‪-‬‬
‫الخطصرة هذه؟‬
‫‪ -‬ما هص نصع المراقبة المطلصب للمريض‬
‫‪ -‬ماهي الدصية صالعالاات الخره التي تعطر للمريض لي هذا المرض زالنىر لي المحادر الطبية‬
‫‪ -‬ماهي المضاعفات الممتملة للمرض المصاصد عند المريض‬
‫‪ -‬ماهي معتقدات المريض المضارية‬
‫يمتاج التمريض للتفكير المرج ليطبق على كالة مسأأأأأأأتصيات العناية التمريضأأأأأأأية ابتداء بتقييم المالة‪ ،‬ثم‬
‫صضع الخطة‪ ،‬ثم تطبيق الخطة‪ ،‬ثم تقييم امستاابة‪.‬‬

‫‪ .2‬العملية التمريضية ‪:nursing process‬‬

‫أ‪ .‬أهمية العملية التمريضتتية‪ :‬تقدم العملية التمريضأأية نمصذ ًاا تسأأتطيع الممرضأأة أص الممرض م‬
‫خاللم اسأأتخدام المعلصمات صالخبرات لتقديم الرعاية صمسأأاعدة المرضأأى لي الشأأفاء م المرض‪.‬‬
‫تتحأأأأف هذه المرامل التمريضأأأأية بحأأأأفات لريدة تاعلأا قادرة على امسأأأأتاابة لتبدمت المالة‬
‫الحمية للمريض‪.‬‬
‫تتةلف العملية التمريضأأأأأأأية م خمسأأأأأأأة متتابعة هي التقييم السأأأأأأأريري الصلي‪ ،‬صالتشأأأأأأأخيص‬
‫التمريضي‪ ،‬صصضع الخطة‪ ،‬صالتداخل‪ ،‬صالتقييم النأائي‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪297‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ب‪ .‬المعلومات والخبرات المطلوبة للعملية التمريضية‪:‬‬
‫• معرلة النشاطات المياتية المختلفة للمريض‪.‬‬
‫• معرلة طرق مل المشكالت‪.‬‬
‫• المعارف الضرصرية لتنمية امستقاللية لي النشاطات المياتية المختلفة بشكل يتناسب مع‬
‫الىرصف الفردية‬
‫ت‪ .‬المراحل الخمسة في العملية التمريضية‪:‬‬
‫المرامل الخمسأأة لي العملية التمريضأأية ليسأأت مرامل مسأأتقلة بل متداخلة وتشتتكل ستتلستتلة مستتتمرة‬
‫انىر الشكل ز‪ . 1- 12‬كمثال لإ التقييم السريري كمرملة أصلى م المرامل التمريضية غالبًا ما ياري‬
‫خالل التداخل صالتقييم النأائي‪ ،‬كما أ كل مرملة م هذه المرامل تلثر لي امخره‪ .‬كمثال على ذلك‪:‬‬
‫لي مال كانت المعلصمات المستقاة خالل التقييم السريري غير متكاملة لأذا سياعل التشخيص غير تام أص‬
‫خاطر‪ ،‬صهذا سينعكس على التخطيط صالتداخل صالتقييم النأائي‪.‬‬

‫(‪ )1‬التقييم األولي ‪ : Assessment‬يقع على عأاتق تمريض العنأايأة اراء التقييم المسأأأأأأأتمر‬
‫للمريض للكشأأأف ع صاصد أي تريرات لي مالتم السأأأريرية‪ ،‬أص أي تريرات أاأزة المراقبة‪ .‬قد‬
‫يتطلب التقييم اسأأأأأأأت خدام أاأزة مراقبة عالية التخحأأأأأأأص مثل المراقبة الأيمصديناميكية المتقدة‬
‫باسأأأأأأتخدام الاأزة غير الباضأأأأأأعة صالباضأأأأأأعة‪ ،‬صمراقبة الضأأأأأأرط داخل القمف‪...‬الخ‪ .‬ياري‬
‫الممرض أص الممرضأأة الفمص السأأريري صالتقييم النفسأأي للمريض‪ .‬ضأأالة لى التقييم المخبري‬
‫بمماصلة تفسير مختلف النتائج المخبرية‬
‫(‪ )2‬التشخيص التمريضي ‪ :diagnosis‬م خالل التقييم الصلي للمريض‪ ،‬يمك صضع التشخيص‬
‫الصلي لسبب التريرات الماحلة عند المريض‪.‬‬
‫(‪ )3‬وضتتتتتتتع الخطتتة ‪ :planning‬صضأأأأأأأع الخطأأة يتطلأأب الخأأذ بأأامعتبأأار متطلبأأات المريض‬
‫الفيزيصلصاية صالنفسأأأأأأأية‪ ،‬صتمديد أهداف صاقعية مناسأأأأأأأبة لأذا المريض‪ .‬ياب تمديد امهداف‬
‫المراصة لكل مشأأأكلة على مدة صالتي تأدف لمسأأأاعدة المرضأأأى للصحأأأصل على امسأأأتقاللية أص‬
‫الترلب على امعتمادية على الرير‪ .‬صالخطة قد تتبدل بتبدل مالة المريض‪ ،‬صينبري تصقع التريرات‬
‫الممتملة التي يمك أ تمدث للمريض مثالً لي مال تم قبصل مريض لديم تشأأخيص امتشأأاء لي‬
‫العضلة القلبية ينبري مراقبة النىم القلبي صتصقع مدصث تريرات لي نىم القلب لده المريض‪ ،‬أما‬
‫لي مال مدصث اضأأأأأأأطراب النىم لعال لينبري عندها تريير الخطة التمريضأأأأأأأية المصضأأأأأأأصعة‬
‫للمريض مع صضع أهداف اديدة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪298‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )4‬التداخل التمريضتتتتتتتي ‪ :implementation‬يقصم التمريض بعدة تداخالت لتدبير مشأأأأأأأأاكل‬
‫المريض المالية صمنع مدصث مشاكل ممقة لده المريض م أمثلة ذلك‪:‬‬
‫‪ -‬مراقبة صتدبير اضطرابات النىم القلبية‬
‫‪ -‬تقييم المشعرات الأيمصديناميكية مثل الضرط الشرياني‪ ،‬صالنتاج القلبي‪ ،‬صالضرط الصريدي‬
‫المركزي‬
‫‪ -‬تعديل ارعة الدصية الفعالة صعائيا ً زمقبضأأأات أص مصسأأأعات صعائية بمسأأأب المشأأأعرات‬
‫الأيمصديناميكية‬
‫‪ -‬تدبير اللم‬
‫عادة صضعية المريض بشكل حميح‬ ‫‪-‬‬
‫اراءات الممالىة على نىالة الالد صمنع مدصث قرمات الفراش‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬مساعدة المريض لي السعال ص اراء التماري التنفسية لمنع امختالطات الرئصية‬
‫(‪ )5‬التقييم النهائي ‪ :evaluation‬ميث يتم تقييم اسأأأأأتاابة المريض للتداخالت التمريضأأأأأية التي‬
‫أاريت‪ ،‬صبناء على امسأأأأتاابة يتم تريير خطة التدبير صالـأأأأأأأأأأأتةكد م متابعة صحأأأأصل المريض‬
‫لألهداف المصضصعة‪.‬‬

‫الشكل (‪ )1- 12‬تداخل واستمرار خطوات العملية التمريضية‬

‫التقييم‬
‫األولي‬

‫التقييم‬ ‫التشخيص‬
‫النهائي‬ ‫التمريضي‬

‫التداخل‬ ‫الخطة‬
‫التمريضي‬ ‫التمريضية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪299‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .3‬مستويات العناية بالمرضى‪:Levels of Care‬‬

‫يتم تحأأنيف المرضأأى المراي عادة لي مسأأتصيات م أال معرلة مسأأتصه العناية التمريضأأية المطلصبة‬
‫لأم‪ .‬لبمسأأأأب التصحأأأأيات م امعية العناية المركزة الصرصبية عام ‪ 2009‬تم تقسأأأأيم مسأأأأتصيات العناية‬
‫بالمرضى لى ‪ 4‬مستويات‪:‬‬

‫أ‪ -‬المستتتتوى صتتتفر )‪ : (level 0‬صهص مثل أي مريض لي أانمة التنصيم‪ ،‬مع مكانية عطاء عالاات‬
‫صريدية‪ ،‬يمتاج متابعة عادية صمراقبة ميصية كل ‪4‬ساعات‪.‬‬
‫ب‪ -‬المستتتتتتوى ‪ :(level 1) 1‬المرضأأأأأى الممتمل محأأأأأصل تدهصر لي مالتأم‪ ،‬كالمرضأأأأأى الذي تم‬
‫تخرياأم م العناية المركزة‪ ،‬أص الذي يمتااص تداخالت عالاية أخره زمثل تسأأريب النسأأصلي ‪.‬‬
‫هلمء المرضى يمتااص الدعم م لريق العناية المركزة صمراقبة ميصية كل ‪ 4‬ساعات كمد أدنى‪.‬‬
‫ت‪ -‬المستتتتتتتتوى‪ : (level 2) 2‬صهم المرضأأأأأأأى الذي يمتااص التداخل العالاي لمنع تدهصر مالتأم‬
‫بسأأأأبب تداخل عالاي أص ارامي‪ .‬مثل مرضأأأأى قبل الارامة أص بعد الارامة الكبره‪ ،‬صالمرضأأأأى‬
‫بقحأأصر عضأأص صميد صيمتااص أاأزة الدعم التنفسأأي السأأاسأأي أص القلبي السأأاسأأي صالمتقدم ز مثل‬
‫التأصية غير الباضأأأأأأأعة‪ ،‬أص خالل ‪ 24‬سأأأأأأأاعة م نزع النبصب الرغامي أص على الدصية الملثرة‬
‫صعائياً‪ ،‬أص بخط شرياني صريدي أص مراقبة النتاج القلبي غير البا ضع ‪ ،‬أص الدعم الكلصيزعلى أاأزة‬
‫التمال الدمصي ‪ ،‬أص العحأأأأبيزمراقبة الضأأأأرط داخل القمف ‪ ،‬أص مرضأأأأى الرضأأأأصض أص المرصق‬
‫الشديدة‪ .‬هلمء المرضى يمتااص مراقبة كل ساعة‪.‬‬
‫ث‪ -‬المستتتوى‪ :(level3) 3‬صهم المرضأأى المصضأأصعص على أاأزة الدعم التنفسأأي المتقدم‪ ،‬أص صاصد‬
‫قحأأأأأصر لي أكثر م عضأأأأأص صيمتااص دعم اأازي على القل ز مرضأأأأأى التأصية الباضأأأأأعة أص‬
‫الكساة خارج الاسم‪ ،‬أص المراقبة الأيمصديناميكية المتقدمة صالمستمرة‬

‫‪ .4‬التقييم التمريضي الشامل للمريض‪Nursing comprehensive :‬‬

‫‪ :assessment‬صيتضم التقييم الفيزيصلصاي‪ ،‬صالتقييم النفسي صالبيئي‬

‫أ‪ .‬التقييم الفيزيولوجي‪:‬‬

‫صيتضم ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬الفمص السريري الشامل‬
‫‪ -‬التقييم الأيمصديناميكي صالتريرات على أاأزة المراقبة‬
‫‪ -‬التقييم المخبري مثل اراء التماليل الدمصية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪300‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )1‬الفحص السريري يشمل كل أجهزة الجسم م العلى لألسفل ما يلي‪:‬‬
‫• الطريق الهوائي‪:‬‬
‫‪ -‬هل الطريق الأصائي مممي أم م‪،‬‬
‫ذا كا المريض منبب هل النبصب الرغامي مثبت صمممي بشأأكل ايد؟‪ ،‬صما هص مسأأتصاه‬ ‫‪-‬‬
‫عند الثنيات السنية؟‬
‫‪ -‬قدرة المريض على اسأأأأأتمرارية لتح الطريق الأصائي صالذي يعتمد على مسأأأأأتصه الصعي‪،‬‬
‫صالقصة العضلية‬
‫‪ -‬للمريض هل يمتاج المريض لشفط المفرزات أم م‪.‬‬
‫هل يمتاج المريض لى تنبيب رغامي صماهص السأأأأأأأبب لمااتم لم‪ :‬لعدم تمكنم م مماية‬ ‫‪-‬‬
‫الطريق الأصائي أم بسبب القحصر التنفسي أم لسبب لخر‪.‬‬
‫• التنفس‬
‫‪ -‬ماهص معدل التنفس هل هص طبيعي زمتى ‪22‬مرة‪/‬د أم مرتفع أم منخفض‬
‫‪ -‬نمط التنفس م نامية النصعية صالعمق‬
‫‪ -‬مركة الحدر ارتفاعا ً صهبصطا ً هل هي متناىرة‬
‫‪ -‬حراء الحدر لي الاأتي هل هص متناىر‪ ،‬هل يصاد أحصات تنفسية غير طبيعية‬
‫‪ -‬هل المريض قادر على الكالم ص كمال الاملة أم يصاد انقطاع‬
‫‪ -‬ذا كا المريض على التأصية انلية هل هص مرتاح صهل يصاد تزام ما بي المريض‬
‫صالمنفسة‬
‫• الدوران‪:‬‬
‫‪ -‬معدل صنىم القلب زمنىم أم غير منتىم‬
‫‪ -‬لمص النبض المميطي صالمركزي‬
‫‪ -‬زم اممتالء الشعري‬
‫‪ -‬الضرط الشرياني‬
‫‪ -‬انتباج الصريد الصدااي‬
‫‪ -‬حراء أحصات القلب‬
‫• الجهاز العصبي‪:‬‬
‫‪ -‬مستصه الصعي صالتأدئة‪،‬‬
‫‪ -‬مقياس غالسكص‪،‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪301‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬الكالم‪ /‬الصىيفة المركية‪،‬‬
‫‪ -‬قطر صتفاعل المدقات‪،‬‬
‫‪ -‬نمط التنفس المركزي‪،‬‬
‫‪ -‬هل يصاد رخاء عضلي دصائي‪.‬‬
‫• الجهاز الهضتتتتتمي‪ :‬لمص البط ‪ ،‬حأأأأأراء أحأأأأأصات المعاء‪ ،‬تممل الترذية لي النبصب النفي‬
‫المعدي أص لمصي‪ ،‬هل يصاد براز‪ ،‬هل يصاد خرصج مدمى‪ ،‬أص قياء مدمى أص طمل القأصة‪.‬‬
‫• حالة الكلية والسوائل‪:‬‬
‫هل يصاد صذمات مميطية‪ ،‬صز المريض‪ ،‬مساب تصاز الحادر صالصارد ‪ ،‬صمراقبة الحادر البصلي م‬
‫ميث الكمية صاللص صالكثالة‬

‫• تقييم ستتتتتتتالمة الجلد‪ :‬هل يصاد ترير لي لص الالد‪ ،‬أص قرمات الضأأأأأأأرط أص ارصح‪ ،‬هلل تعمل‬
‫لرشة النفخ‪ ،‬هل يصاد ممامى أص اندلاعات الدية أخره‪.‬‬
‫• تقييم األلم‪ :‬يتم تقييم اللم عند المريض الصاعي صغير الصاعي على مد سصاء‪ .‬ينبري محدر اللم‬
‫ع صاد‪ ،‬صشدة اللم زم ‪ ، 10-1‬صصاصد ملشرات أخره لصاصد اللم ليزيصلصاية أص سلصكية‪،‬‬
‫صاستاابة المريض لتسكي اللم‪.‬‬
‫• تقييم أمان المريض‪ :‬مثل خطر السقصط‪ ،‬صالمااة لتثبيت المريض‬
‫كمأأا ينبري معرلأأة مسأأأأأأأتصه العنأأايأأة التي تم صضأأأأأأأع المريض عليأأم زانىر ممق أا ً ‪ ،‬صمأأاهي مأأالأأة‬
‫امنعاش‪code status‬‬

‫(‪ )2‬التقييم الهيموديناميكي ومراقبة األجهزة‪:‬‬

‫✓ مراقبة الحرارة صتريراتأا مع التةكد م صضع مسبار قياس المرارة لي مكانم الحميح‬
‫✓ المراقبة الباضعة للضرط الشرياني‪ :‬مراقبة شكل المصاة لكشف صاصد تخامد صنقص تخامد‪،‬‬
‫ص حالمم بمعايرة الاأاز صتحفيره عند المااة‪.‬‬
‫✓ مراقبة أاأزة قياس نتاج القلب قليل البضأأع صكشأأف صاصد تريرات غير طبيعية‪ ،‬صالمعايرة‬
‫الدصرية للاأاز‬
‫✓ مراقبة مضتخات تستريب السأصائل صالدصية‪ ،‬ص اراء التعديل المناسأب مسأب مالة المريض‬
‫صالخطة المصضصعة‪ ،‬صتأيئة سيرنرات أص أكياس المماليل صالدصية مستبدالأا عند نفادها‪.‬‬
‫✓ مراقبة الضغط داخل القحف لي مال صاصد قسطرة المراقبة داخل القمف‪ ،‬صمراقبة الضرط‬
‫الصريدي المركزي ذا كا لي خطة تدبير المريض‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪302‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫✓ تريرات لي تخطيط القلب الكهربائي‪ :‬معدلم‪ ،‬ايبي أم مزصاصد مصاة ‪ p‬أم م ‪ ،‬مسأأالة‪،PR‬‬
‫مده ‪،QRS‬شكل مصاة ‪....T‬الخ‬
‫✓ مراقبة األنبوب الرغامي صمسأأأأأأتصاه‪ ،‬وأنابيب تفجير الحأأأأأأدر أص البط صمسأأأأأأتصاها أنابيب‬
‫التفريغ‪،‬‬
‫✓ مراقبة الخطوط الوريدية صخاحة القسطرة الصريدية المركزية م ميث مستصاها صمصضعأا‬
‫(‪ )3‬التقييم المخبري‪:‬‬
‫‪ -‬متابعة نتائج التماليل المخبرية‬
‫‪ -‬التةكد م النتائج الحميمة لالختبارات صللمريض نفسم‬
‫‪ -‬قراءة نتائج التماليل المخبرية صتمديد صاصد اضطراب ليأا‬
‫تتم إعادة التقييم مسأأأأب مسأأأأتصه العناية المقررة للمريض أص مسأأأأب الخطة المقررة م الطبيب‪ .‬صيقصم‬
‫الممرض أص الممرضأأأأأأأة بصضأأأأأأأع مصاصدات التقييم بكل أشأأأأأأأكالم لي ادصل خاص بذلك ما صرقي أص‬
‫الكترصني‪ ،‬ليتم متابعة التقييم صمقارنة التريرات المادثة مع السابقة‬

‫ب‪ .‬التقييم النفسي‪ :‬صيتضم مايلي‪:‬‬

‫(‪ )1‬التقييم السلوكي‪:‬‬
‫يمك أ يتةثر سأألصك المريض بالتريرات الفيزيصلصاية صالنفسأأية السأأريعة صالمحأأامبة لمرضأأأم المرج‬
‫لم يتم معالاة هذه امستاابات النفسية لربما تعيق عملية الشفاء‪ .‬لذلك‬ ‫صالعالاات الدصائية صالميصية‪ .‬ص‬
‫ياب القيام بالتقييم السلصكي مع التركيز على ما يلي‪:‬‬
‫▪ البيانات المتعلقة بخلفية المريض الطبية صاماتماعية صالمالة الزصاية صالمأنية صالمالة المادية‬
‫صمستصه التعليم‬
‫▪ التصاز صالمالءمة‬
‫▪ مستصه الصعي صالتصام صمده التااصب‬
‫▪ التمكم بالمركة لي مامت الشأأألل أص التشأأأنج خاحأأأة لي العمليات العحأأأبية الارامية أص ما بعد‬
‫الذيات الرضية‬
‫(‪ )2‬التقييم العاطفي‪:‬‬
‫يأدف التقييم العاطفي لتمديد استاابات المريض للعناية المركزة م خالل تعابيرهم صمشاعرهم‪:‬‬
‫يشما التقييم العاطفي تقييم الخصف صالقلق صاإلنزعاج‪ ،‬صتممل اللم‪ ،‬صالشدة الرصمية‪ ،‬صامكتئاب‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪303‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ت‪ .‬التقييم البيئي‪:‬‬
‫يتضأأأأم التقييم البيئي م خالل تقييم الشأأأأدة التي ليأا المريض‪ ،‬تقييم امثارات المسأأأأية الزائدة‬
‫كالضاة صاإلنارة‪ ،‬صالمرما م النصم‪ ،‬صالمااة للعزل أم م‪.‬‬

‫‪ .5‬اإلجراءات والتداخالت التمريضية في العناية ‪Nursing interventions in‬‬

‫‪ :ICU‬موا تداخالت كثيرة صمتنصعة يمك تقسيمأا لى تداخالت سريرية‪ ،‬صداعمة نفسية‬
‫صااتماعية‪ ،‬صأخالقية‪ ،‬ص دارية‪ ،‬صقانصنية‪.‬‬

‫أ‪ .‬التداخالت التمريضية السريرية‪:‬‬

‫✓ ع طاء األدوية بةمر مكتصب م طبيب العناية الصريدية أص الفمصية أص تمت الالد بالار عات‬
‫الممددة صلي أصقاتأا‬
‫✓ عطاء السوائل الصريدية أو منتجات الدم صمراقبتأا مسب خطة الطبيب‬
‫✓ إعطاء التغذية الفمصية أص لي النبصب النفي المعدي للمريض مسب خطة الترذية المقررة‬
‫✓ تقييم وتدبير األلم عند المريض‬
‫✓ العناية بالارصح أص بقرمات الفراش ذا كانت مصاصدة‪ :‬م صضع المطأرات‪ ،‬صتريير الضمادات‬
‫بشكل دصري‬
‫✓ تأمين متطلبات المريض ‪ :‬للمريض مااات مختلفة نفسأأأأأأأية زتقدير صامترام الذات‪ ،‬صعاطفية ‪،‬‬
‫صااتماعية‪ ،‬صرصمية‪ ،‬صليزيصلصاية انىر الادصلز‪2- 12‬‬
‫✓ تةمي صضأأأأعية المريض المناسأأأأبة‪ :‬صضأأأأعية السأأأأرير المعتمدة بشأأأأكل عام لمرضأأأأة العناية هي‬
‫بصضأأأعية رأس السأأأرير لألعلى ‪ 45-30‬دراة‪ ،‬ما لم يك هناك أمر مختلف م الطبيب‪ ،‬أص أ‬
‫كا صاعياً‪.‬‬ ‫يطلب المريض الصضعية المريمة لم‬
‫✓ النظافة الشتتتتتخصتتتتتية‪ :‬كإاراء الممام اليصمي‪ ،‬صتنىيف المريض بعد التبصل أص التبرز‪ ،‬صتنىيف‬
‫الفم‪ ،‬صالعيني‬
‫✓ التداخالت الوقائية صالتي يقصم بأا التمريض لمنع تطصر امختالطات عند المريض‬
‫• كإاراء التماري التنفسية لمنع امختالطات التنفسية‬
‫• صالمركة الباكرة ص عادة التةهيل لمنع امختالطات العحأأأأبية المركية‪ ،‬صقرمات الفراش‪:‬‬
‫صم المعتمد تقليب المريض كل ساعتي لتقليل مدصث قرمات الفراش‬
‫اراءات الصقاية م العدصه صانتشار امنتا ‪.‬‬ ‫•‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪304‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الجدول (‪ )2- 12‬احتياجات المريض الجسدية والنفسية والروحية‬

‫ب‪ .‬التداخالت الداعمة النفسية واالجتماعية‪:‬‬

‫صتأدف لى التقليل م انثار النفسأأأأأية صالعاطفية للشأأأأأدة التي يقع ليأا المريض بسأأأأأبب المرض المرج‪،‬‬
‫صقلقم م صاصده لي العناية‪ ،‬صكثرة اإلاراءات العالاية التي تاره لم‪ .‬صيمك تمقيق هذا الأدف ع‬
‫طريق اتخاذ الخطصات التالية‪:‬‬
‫‪ -‬تعزيز احترام الذات‪ :‬يتم مناداة المريض باسأأأأمم صلقبم‪ ،‬صالمفاى على كرامتم صمنمم الخحأأأأصحأأأأية‬
‫ص بالغم باميع اإلاراءات صعدم كشف اسمم م دص ضرصرة‪ .‬ينبري أ م يناقش الطاقم المسائل‬
‫الخاحة أص تلك المتعلقة بالمريض متى ذا كا لاقدا ً للصعي لقد يكص ما زال قادرا ً على سماع ذلك‪.‬‬
‫ذا كا المريض صاعيا لياب أ تشأأأأأأأمل كالة الممادثات الاارية باانبم مالتم لقط‪ .‬بناء عالقة مع‬
‫المريض أثناء تقييمم يىأر شخحية مأتمة صمساعدة‪.‬‬
‫‪ -‬منع العجز‪ :‬يمك تمقيق ذلك بمشأأاركة المريض لي ترتيب خطة العناية بم‪ ،‬صالسأأماح لم بالمسأأاهمة‬
‫ليأا‪ ،‬صتشأأأأأايع ألراد عائلتم على اإلكثار م زيارتم‪ ،‬صالسأأأأأماح لأم بممارسأأأأأة عالااتأم الدينية أص‬
‫التكميلية شرط أم تتداخل مع العناية المقدمة للمريض‪.‬‬
‫تقليل اإلجهاد من المحيط‪ :‬لراء أص نقاص ال ضايج لى المد الم سمصح بم دصليا ً صهص ‪ 45‬دي سيبيل‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫لمص اإلنذار مباشرة‪ ،‬مراقبة الحصات المنبعثة صالتةكد م تخفيضأا للمد الدنى‪ ،‬خبار المرضى‬
‫الحامي ع انمت صأاأزة المراقبة‪ ،‬زالة كل المعدات الرير ضرصرية م اصل السرير‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪305‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬ضبط وتعديل اإلجهاد العاطفي‪ :‬أمد الصسائل المقترمة لي هذا الشة هص استخدام اللمس لي التصاحل‬
‫صالتعبير ع الرامة صالتطمي كلما تم مقابلة المريض‪ .‬تشأأأأأأأايع ذصي المريض على لمسأأأأأأأم صعدم‬
‫الخصف م الاأزة المتحلة بم‪.‬‬
‫لأم مباد‬ ‫‪ -‬الدعم االجتماعي‪ :‬يطلب م التمريض تقديم العناية النفسأأأأأأأية صالنفسأأأأأأأية اماتماعية‪.‬‬
‫العناية النفسأأأية اماتماعية يسأأأاعد التمريض على لأم مرضأأأاهم بشأأأكل ألضأأأل صالتخطيط لرعايتأم‬
‫بشكل شامل‪.‬‬
‫المعاناة م مرض يتطلب عناية مركزة قد تكص تاربة مخيفة صماأدة ادا ً للمرضأأأأأأى‪ ،‬لذلك يتصاب‬
‫على التمريض م أال المفاى على نسأأانية المرضأأى أ يقصمصا بتقييم التةثير النفسأأي اماتماعي الناتج‬
‫ع الدخصل لصمدة العناية عبر تقييم شامل للعصامل السلصكية صالعاطفية صالبيئية صالفيزيصلصاية‪.‬‬
‫الدعم النفسأأأأي صاماتماعي صالمعلصمات الكالية يسأأأأاعد ألراد العائلة لكيفية التعامل مع المالة المراة‬
‫لمريضأم‪.‬‬
‫ت‪ .‬التداخالت األخالقية للتمريض في العناية‪:‬‬
‫✓ على تمريض العناية خلق جو عمل أخالقي ميث أ هذا مأم ادا ً لي التمضأأأأأأأير للتعامل مع‬
‫القضأأأايا الخالقية الناشأأأئة ع عصامل مختلفة‪ .‬تتضأأأم مداخالت التمريض لبناء اص أخالقي ما‬
‫يلي‪:‬‬
‫✓ توضتتيح القيم‪ :‬قم بمسأأاعدة المرضأأى صذصيأم على لأم القيم‪ ،‬صهذا يسأأاعد العائلة على المصازنة‬
‫بي مماس صمساص أي تداخل طبي صيلم لأم طارا ً للضليات المريض صاهتماماتم‬
‫✓ إعطاء المعلومات وتبيان المستتتتتتائل‪ :‬سأأأأأأاعد على بناء اص م الثقة بي المريض صعائلتم صبي‬
‫التمريض‪ .‬يلعب التمريض لي العناية دصرا ً أسأأأأأاسأأأأأيا ً لي تسأأأأأأيل عملية التصاحأأأأأل صتصضأأأأأيح‬
‫امختاللات‪ ،‬صياب أ تكص المعلصمات المعطاة ليست مارد كشفا ً للمقائق‪.‬‬
‫✓ استتتكشتتاف الشتتدة المعنوية‪ :‬غالبا ً ما يكص الممرضأأص عالقص ما بي قيصد الملسأأسأأة صالطاقم‬
‫الطبي صأمنيات المرضى صذصيأم صالمعتقدات الشخحية صالصاابات صالقيم‪.‬‬
‫✓ المشاركة في صنع القرار‪ :‬على كل ممرضة أص ممرض عناية أ يكصنصا قادري على العمل مع‬
‫بعض مع استمرار المشاركة صاملتزام بعملية حنع القرار المشترك صالتفاعل مع انخري ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪306‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ث‪ .‬اإلجراءات التمريضية اإلدارية‪:‬‬
‫قبصل صتخريج المرضى‪ ،‬صتسليم المناصبي أص أثناء النقل‪.‬‬

‫(‪ )1‬في قبول المريض للعناية‪:‬‬

‫‪ -‬قبل القبصل لي العناية‪ ،‬يتم التخطيط صالتم ضير لص حصل المريض‪ :‬م تنىيف للررلة‪ ،‬صتم ضير‬
‫السرير صملمقاتم‪ ،‬صخزانة المريض‪.‬‬
‫‪ -‬كما يتم تاأيز كالة امسأأتمارات المطلصبة‪ :‬اسأأتمارة القبصل‪ ،‬اسأأتمارة المعالاة‪ ،‬اسأأتمارة عطاء‬
‫الدصية‪ ،‬اداصل المراقبة‪ .‬غالبا ً ما تسأأأأأتخدم قائمة التفقد ‪ checklist‬ليأا كل مسأأأأأتلزمات قبصل‬
‫المريض متى م يتم غفال شيء منأا‪.‬‬
‫‪ -‬عند القبصل يتم التعرف على المريض أصمً بحأأأصرة حأأأميمة‪ .‬يكص لده كل المرضأأأى شأأأريط‬
‫تعريف أص سأأصار تعريف مصضأأصع على رسأأرم أص كاملم‪ .‬عادة ما تتم الكتابة على هذه الشأأرطة‬
‫باسأأتخدام قلم أسأأصد مقاصم للماء‪ .‬يسأأتخدم بشأأكل شأأائع شأأريط التعريف البيض الرسأأمي‪ ،‬ميث‬
‫تكتب عليم المعلصمات التالية‪ :‬اسأأم المريض‪ ،‬صالرقم الطبي‪ ،‬رقم الاناح‪/‬الررلة‪/‬السأأرير‪ ،‬صاسأأم‬
‫الطبيب المسلصل‪.‬‬
‫دخال المريض م ساالت العناية أص م نىام المعلصمات املكترصني‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬صياب أ يصقع المريض أص عائلتم نمصذج المصالقة على اإلاراءات العالاية العامة لي العناية‪.‬‬
‫‪ -‬استالم الصثائق خاحة بالمريض م الممرضة المرالقة للمريض‪ :‬م مراقبة صمالمىات الطباء‬
‫صالتمريض‪ ،‬صخطة العالج‪ .‬صيتم اسأأأتالم أدصية المريض العينية أص ممتلكاتم الخاحأأأة المرالقة‬
‫كانت مصاصدة‪.‬‬
‫‪ -‬يتم أخذ المراقبات الميصية مباشأأأأأأرة للمريض صالتقييم التمريضأأأأأأي الشأأأأأأامل‪ ،‬صأخذ صز صطصل‬
‫المريض ذا كا غير ممدد مسأأأأأأأبقاً‪ ،‬صأخذ عينات م الدم صالمفرزات إلاراء التماليل العامة‪،‬‬
‫صالفمص الارثصمي‬
‫‪ -‬يتم اسأأأأتدعاء الطبيب المسأأأألصل لي العناية لتقييم المريض‪ ،‬صطلب امسأأأأتقحأأأأاءات اإلضأأأأالية‪،‬‬
‫صصضع خطة العالج‬
‫(‪ )2‬في تخريج المريض من العناية‪:‬‬
‫‪ -‬يتم تخريج المريض لقط بعد مصالقة خطية م الطبيب‪ ،‬صيتم عالم المريض أص عائلتم بتخريام‬
‫ص لى أي اناح‪ .‬يتم التةكد م هصية المريض‪ :‬امسأأأم‪ ،‬الرقم الطبي‪ ،‬رقم السأأأرير‪ ،‬صيتم تمضأأأير‬
‫المريض للتخريج‪.‬‬
‫‪ -‬تلخذ العالمات الميصية مباشرة قبل تسليم المريض لممرضة الاناح‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪307‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬يتم تسليم الصثائق الخاحة بالمريض م مراقبة صمالمىات الطباء صالتمريض‪ ،‬صخطة العالج‬
‫‪ -‬تسليم أدصية المريض العينية أص ممتلكاتم الخاحة المرالقة‬
‫‪ -‬كما يتم عادة استخدام قائمة التفقد ‪ checklist‬كما لي قبصل المريض لعدم غفال شيء‬
‫خراج المريض م ساالت العناية أص م نىام المعلصمات املكترصني‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬ياب على الممرض أص الممرضأة اسأتدعاء الشأخص المسألصل تنىيف صتطأير الررلة صالسأرير‬
‫الذي أقام ليأما المريض‪.‬‬
‫(‪ )3‬استالم وتسليم المرضى بين المناوبات أو عند نقل المرضى‪:‬‬
‫‪ -‬منعا ً لمدصث أي خلل أثناء تسليم أص استالم المرضى مما ينعكس سلبا ً على المريض يتم استخدام‬
‫المختحر التالي ‪ SBAR‬أثناء التسليم أص امستالم صالذي يشمل مايلي‪:‬‬
‫‪ Situation -‬أي ماهي الحالة‪ :‬اسم المريض‪ ،‬عمره‪ ،‬التشخيص أص الشكصه‬
‫‪ -‬الرئيسأأية‪ Background‬ستتوابق المريض‪ :‬المراض السأأابقة‪ ،‬القحأأة الدصائية أص الارامية‬
‫السابقة‪ ،‬صاصد تمسس دصائي‬
‫‪ Assessment -‬التقييم‪ :‬سأأأأأأأصاء السأأأأأأأريري م العالمأأات الميصيأأة أص لمص الاأزة‪ ،‬أص‬
‫المخبري‪ ،‬ضالة لى صاصد خطصط صريدية‪ ،‬صالدصية التي تعطى للمريض‪.‬‬
‫‪Recommendations -‬خطة التدبير‪ :‬م أدصية صعالاات أخره‪ ،‬أص متابعات خاحأأأة ‪ ،‬أص‬
‫طلب استشارات‬
‫ج‪ .‬اإلجراءات التمريضية القانونية‪ :‬التوثيق التمريضي‬
‫الصحصل بالداء التمريضي لى المثالية يتطلب‬ ‫يعتبر التصثيق از ًءا م حلب الداء التمريضي‪ ،‬ص‬
‫م العناحأر التمريضأية القيام بالتصثيق زتسأايل البيانات بطريقة متناسأقة بميث تعكس لعليًا صبشأكل‬
‫دقيق تقييم مالة المريض صالخطة صالتداخالت المتعلقة بم‪ .‬يشأأأأأأأير التصثيق لى أية معلصمات مكتصبة‬
‫مصل المريض صالتي تحأأأأف العناية أص الخدمات المقدمة لم‪ ،‬صيسأأأأمح التصثيق للعناحأأأأر التمريضأأأأية‬
‫صلبقية عناحأأأأر السأأأألك الطبي بالتصاحأأأأل مصل العناية المقدمة للمريض‪ ،‬كما أ التصثيق يدلع العناية‬
‫التمريضية صيمث التمريض للصحصل لى المعايير اممترالية صالقانصنية لي الممارسة التمريضية‪ .‬يتم‬
‫الخذ بعي امعتبار لي التصثيق متى التفاحأأأيل الحأأأريرة‪ ،‬لذلك لإ التصثيق المسأأأتمر هص اللضأأأل‪.‬‬
‫صم النامية القانصنية لإ عدم تصثيق أي اراء يعادل مقيقة عدم القيام بم أحالً‪.‬‬

‫م ن ماذج التصثيق الطبي زم ثال ‪ :‬حأأأأأأأف مة العال مات الميصية ‪ ، Flow Sheets‬الم تاب عة اليصم ية‬
‫‪ ،Progress Notes‬نماذج التخريج ‪ /‬التمصيل ‪discharge/transfer‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪308‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫يتم التصثيق لكل مرامل العملية التمريضأأأأأأأية التقييم الصلي‪ ،‬صالتشأأأأأأأخيص‪ ،‬صالخطة العالاية‪ ،‬صتقييم‬
‫استاابة المريض‪.‬‬

‫افعل وال تفعل في التوثيق التمريضي‪:‬‬

‫افعل ما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬تةكد أ لديك الملف الحميح للمريض قبل البدء بالتسايل‬

‫‪ -‬تةكد م أ تصثيقك الطبي يعكس العملية التمريضية صقدرتك اممترالية‪.‬‬
‫‪ -‬اكتب بشكل قانصني‪ ،‬بكلمات حميمة صمناسبة‪ ،‬صبخط صاضح صبدقة‪.‬‬
‫‪ -‬اطبع صثائقك م خالل الكمبيصتر ذا كا خطك سيئًا‪.‬‬
‫‪ -‬صثق العناية الطبية بالمريض صقت ارائأا‪ ،‬صم تلخر كتا بة التصثيق التمريضأأأأأأأي متى‬
‫نأاية‬
‫‪ -‬الدصام‪.‬‬
‫‪ -‬قم بتصثيق ما تراه لقط‪ .‬ذا لم تك متةكدًا سل أكثر ع طريقة التصثيق‪ ،‬قد يكص ما سال‬
‫سابقًا لي الملف غير حميح‬
‫‪ -‬سال التاريخ صالصقت لي السال الطبي لي تصثيق تقصم بم‪.‬‬
‫‪ -‬قم بتسأأأايل المعطيات بشأأأكل مختحأأأر‪ ،‬صلك ك متةكدًا م كتابة كل التفاحأأأيل الطبية‬
‫التمريضية‪.‬‬
‫‪ -‬ماصل أ تصثق اإلاراءات التمريضأأية مرة صامدة‪ ،‬كمثال لإ تسأأايل العالمات الميصية‬
‫غير ضأأأأأرصري لي المتابعة اليصمية للممرضأأأأأة لي مال تسأأأأأايلم على حأأأأأفمة العالمات‬
‫الميصية‪ ،‬م ذا كانت هناك قيم غير طبيعية تم تمديدها ص بالغ الطبيب عنأا صتم أخذ بعض‬
‫التدابير العالاية للمريض‪.‬‬
‫ال تفعل ما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬م تقم بتسأايل العراض المرضأية مثال زألم حأدري بدص أ تسأال اإلاراءات التي‬
‫قمت بأا كارتكاس لذلك المرض‪.‬‬
‫‪ -‬م تلخر القيام بالتصثيق الطبي‪.‬‬
‫‪ -‬م تقم بتسايل امختحارات الطبية غير الشائعة زامختحارات النمصذاية الشائعة لقط‬
‫‪ -‬م تقم بتسايل عبارات غير دقيقة زمثال‪ :‬كمية كبيرة‪ ،‬أص حريرة ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪309‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬م تقم بالتصثيق إلاراءات سأأأأأأأتقصم بأا مم ًقا‪ .‬قد يمدث عارض ما يمنعك م أداء ذلك‬
‫اإلاراء‪.‬‬
‫تسايل اإلاراءات التي لم تقم بأا يعد امتيامً‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬م تترك الساالت الطبية لي متناصل الزصار‪.‬‬

‫‪ .6‬التواصل في وحدة العناية ‪communication in ICU‬‬

‫أ‪ .‬التواصل وأهميتي‪:‬‬

‫التصاحل هص عبارة ع عملية متبادلة م رسال صاستقبال الرسائل عبر مزيج م مأارات التصاحل‬
‫الكالمية صغير الكالمية‪ ،‬صيتضأأأأم هذا الكلمات صالمركات صتعابير الصام صصضأأأأعيات الاسأأأأم التي‬
‫تصحأأل المعلصمات‪ .‬التواصتتل هو جزء أستتاستتي من التمريض صهص يسأأاعد الممرضأأي على تطصير‬
‫عالقة ياابية بي الممرضة صالمريض م أال تقديم رعاية تمريضية ايدة‪.‬‬

‫تتعرض قدرة المريض ص‪/‬أص عائلتم على التصاحأأأل للتعطل بعد اإلحأأأابة بالمرض نتياة ترير صضأأأع‬
‫المريض م شأأخص مسأأتقل لشأأخص معتمد على انخري صترير الرصتي اليصمي للعائلة صخاحأأة ذا‬
‫كا المريض هص المعيل أص رأس العائلة أص الم لصمد حرار‪ .‬يضاف لى ذلك شدة المرض الذي قد‬
‫يكص نذاره سأأأأأأيئا ً صكذلك أاصاء العناية صالمااة الدائمة للمعلصمات‪ .‬كل هذا يشأأأأأأكل محأأأأأأدر خصف‬
‫للمريض صعائلتم ينتج عنم دراة عالية م القلق صاإلمسأأأأأأاس بالعاز صم الحأأأأأأعب عليأم نقل هذه‬
‫المشاعر للممرضي ‪.‬‬

‫على التمريض مالمىة صتمديد الحأأأأأأأعصبات التي يصااأأا المريض صعائلتم كذلك لي التعامل صذلك‬
‫م خالل التصاحأأل بكفاءة‪ .‬لما هص التصاحأأل بكفاءة؟ على التمريض تمديد مااات المريض صعائلتم‬
‫للتصاحل‪.‬‬

‫ب‪ .‬عوائق التواصتتل عند مرضتتى العناية‪ :‬تسأأاهم العصامل التالية لي صاصد عصائق لي صام تصاحأأل‬
‫مرضى العناية‪:‬‬
‫‪ -‬مامت الضعف كالشلل أص نقص الصعي أص الضعف العضلي أص التعب‪.‬‬
‫‪ -‬الدصية المستعملة مثل المأدئات صالمسكنات صالمرخيات العضلية‪.‬‬
‫‪ -‬صاصد النبصب الرغامي أص أنبصب الخزع الرغامي‬
‫‪ -‬الارامات التي تلثر على الكالم مثل استئحال اللسا أص الذيات الفمصية الفكية‪.‬‬
‫‪ -‬صاصد مااز لرصي أص ثقالي أص سأأألصكي أص ليزيائي زمثل النىارات أص أدصات المسأأأاعدة‬
‫السمعية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪310‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ت‪ .‬تقييم التواصل عند المريض‬
‫يعتمد تمديد طريقة التصاحل المناسبة على العصامل التالية‪:‬‬

‫‪ -‬مستصه الصعي صالتصام‬

‫‪ -‬اللرة المفضلة‬
‫‪ -‬القدرة على اإلمساك صالكتابة‬
‫‪ -‬تةثير المأدئات صالمسكنات المركزية‬
‫‪ -‬الشلل‪.‬‬
‫ث‪ .‬مداخالت التواصل للتمريض‪:‬‬
‫يتضم تداخل التمريض تمديد طرائق التصاحل المناسبة عقب تقييم المريض‪ ،‬صليما يلي بعض الطرائق‬
‫التي يمك استخدامأا‪:‬‬

‫‪ -‬استعمال القلم صالصرقة للمساعدة على التصاحل‬

‫‪ -‬استعمال الصسائل المساعدة الخره مثل الحصر صمرصف البادية‪.‬‬
‫‪ -‬استعمال الطرق المعتمدة على الكصمبيصتر كالمصاصدة لي البلدا المتقدمة‪.‬‬
‫‪ -‬تةمي أدصات المسأأأأأاعدة السأأأأأمعية أص النىارات مال انتأاء العملية أص امختبار الذي يمنعا‬
‫استعمالأا‪.‬‬
‫‪ -‬تةمي خدمات تتيح صاصد أشخاص ملهلي للترامة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪311‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫يعتبر تمريض العناية أهم عنحر لي لريق العناية المركزة‪ ،‬صهم عحب عمل العناية‬ ‫•‬
‫طاقم تمريض العناية هم تمريض متميز م ميث المعرلة صالمأارات‪ ،‬صلأم أدصار متعددة صمستصيات‬ ‫•‬
‫تتضم مسلصليات ممرضي العناية‪ ،‬تقييم مرض العناية‪ ،‬صمراقبتم‪ ،‬صتطبيق الخطة العالاية‪ ،‬ص خبار الطبيب‬ ‫•‬
‫بمستادات مالتم‪ .‬كما تشمل تةمي امتياااتم النفسية صاماتماعية صالعاطفية‪ ،‬صتخفيف لثار الشدة النفسية عليم‪،‬‬
‫صالتصاحل معم صمع عائلتم‬
‫تتةلف العملية التمريضية م خمسة مرامل مستمرة بشكل ملقة صهي‪ :‬التقييم الصلي‪ ،‬صالتشخيص التمريضي‪،‬‬ ‫•‬
‫صصضع الخطة‪ ،‬صالتداخالت التمريضية‪ ،‬صتقييم استاابة المريض‬
‫يشمل التقييم التمريضي‪ ،‬التقييم الفيزيصلصاي‪ ،‬صالتقييم النفسي اماتماعي‪ ،‬صالتقييم البيئي‬ ‫•‬
‫تقسم التداخالت التمريضية لى تداخالت سريرية‪ ،‬صنفسية ااتماعية‪ ،‬صأخالقية‪ ،‬ص دارية‪ ،‬صقانصنية‬ ‫•‬
‫يفيد استخدام قائمة التفقد‪ checklist‬لي قبصل صتخريج مريض العناية لعدم غفال شيء‬ ‫•‬
‫م المفيد استخدام مختحر ‪ SBAR‬عند استالم صتسليم المرضى المراي صيتضم المالة صالسصابق صالتقييم‬ ‫•‬
‫صخطة التدبير‬
‫التصثيق م حلب عمل التمريض ميث يعزز متابعة المريض‪ ،‬صيشكل مسلصلية قانصنية أيضا‪ً.‬‬ ‫•‬
‫ياب التصثيق الصاضح صالدقيق صالمستمر لكل المالمىات صالمراقبات صالتداخالت التي تمت للمريض صلي‬ ‫•‬
‫صقتأا تماما ً‬
‫التواصل هو جزء أساسي من عمل التمريض صهص عبارة ع عملية متبادلة م رسال صاستقبال الرسائل‬ ‫•‬
‫الكالمية صغير الكالمية‪ ،‬م كلمات صمركات صتعابير صام صصضعيات الاسم‬
‫تصاد العديد م معصقات التصاحل عند مرضى العناية منأا صاصد اضطراب الصعي أص الشلل‬ ‫•‬
‫يعتمد تمديد طريقة التصاحل المناسبة على عدة عصامل أهمأا‪ :‬مستصه الصعي صالتصام‪ ،‬صاللرة المفضلة‪،‬‬ ‫•‬
‫صالقدرة على اإلمساك صالكتابة‪ ،‬صتةثير المأدئات صالمسكنات‬

‫المراجع‬

‫عرابي‪،‬‬ ‫‪ .1‬أسأأاسأأيات العناية التمريضأأية المركزة عداد د‪.‬طالل نقار صلخرص ‪ ،‬اشأأراف د‪.‬ياسأأي‬
‫مدينة الملك عبد العزيز الطبية‪-‬الرياض_المملكة العربية السعصدية ‪2009‬‬
‫‪ .2‬أساسيات الرعاية التمريضية‪-‬دار خطصات‬
‫‪3. Critical care nursing made incredibly easy,2009‬‬
‫‪4. Critical Care Study Guide Text and Review,2nd edition, Gerard J. Criner,2010‬‬
‫‪5. Pocket ICU, Gyorgy F, Richard D, 2013‬‬
‫‪6. Levels of critical care for adult patients. Intensive care society standards,2009‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪312‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الثالث عشر‬

‫املعاجلة الداعمة واملعاجلة الوقائية يف العناية املركزة‬

‫‪Supportive &Preventive Therapies in‬‬
‫‪ICU‬‬

‫❖ المعالاة الداعمة صأنصاعأا‬

‫❖ المعالاة الصقائية صأنصاعأا‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪313‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الثالث عشر‬

‫المعالجة الداعمة والمعالجة الوقائية في العناية المركزة‬

‫مقدمة‪:‬‬

‫كثيرا ً ما يمتاج مرضأأأى العناية صالمرضأأأى المراي عمصما ً لى معالاات داعمة صأخره صقائية ضأأأالة‬
‫لى المعالاات النصعية التي تصام ضد المرض الرئيسي المسبب‪ .‬تأدف المعالاات الداعمة صالصقائية لي‬
‫مرضى العناية لى دعم العضاء الميصية مثل الكبد صالكلية صالدماغ صالقلب‪ ،‬صتانب مدصث امختالطات‬
‫الناتاة ع المرض المرج صالمكث لي العناية المركزة‪ ،‬ضأأالة لى تةمي رامة المريض صتخفيف القلق‬
‫لديم‪ .‬تمس المعالاات الداعمة صالصقائية م معدل البقيا عند المرضى أيضا‪.‬‬

‫‪ .1‬المعالجة الداعمة ‪:supportive therapy‬‬

‫هي نصع م المعالاة التي تعطى للمريض بأدف الصقاية م مدصث المضأأأأأأأاعفات صانثار الاانبية‪ ،‬أص‬
‫للسيطرة عيأا أص للتخفيف منأا صلتمسي رامة المريض صنمط المياة‪.‬‬

‫كما تعطى المعالاة الداعمة لي مال عدم تمديد السأأبب تماما ً ريثما يتبي السأأبب ل ذلك يقي م دخصل‬
‫المريض لي مضأأأأاعفات خطيرة مثالً لي امنسأأأأمامات تعتبر المعالاة الداعمة هي مار السأأأأاس ريثما‬
‫يتبي العامل المسبب صيعالج بالترياق النصعي‬

‫لي مرضأأأأأأأى العناية المركزة صخالل تقديم العالاات النصعية للمرض السأأأأأأأاسأأأأأأأي‪ ،‬تجرى العديد من‬
‫اإلجراءات الداعمة لألعضتتتتتتتاء الحيوية التي منعا ً م مدصث تدهصرأص قحأأأأأأأصر كامل لي صىائف تلك‬
‫الع ضاء صاختالطاتم مما ينعكس سلبا ً على ال شفاء صالبقيا‪ .‬كمثال يتم دعم الاأاز التنف سي بالتأصية انلية‬
‫عند مرضى الحدمة الدصرانية‪ .‬صم أهم أنصاع المعالاة الداعمة لي مرضى العناية المركزة صالمرضى‬
‫المراي مايلي‪:‬‬

‫‪ -‬الدعم الدصرانيزالأيمصديناميكي ‪ :‬بالممالىة على الضأأأرط الشأأأرياني الصسأأأطي بالسأأأصائل ص‪/‬‬

‫أصالمقبضات الصعائية‬
‫‪ -‬الدعم التنفسي‬
‫‪ -‬دعم الكلية‬
‫‪ -‬دعم السصائل صالشصارد‪ ،‬صنقل الدم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪314‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬الدعم الرذائي‬
‫‪ -‬الدعم المركي الصىيفي‬
‫‪ -‬العناية التمريضية العامة صاإلاراءات التمريضية التي تحامبأا‬
‫‪ -‬الدعم النفسي صاماتماعي‬
‫‪ -‬المعالاة التلطيفية‬
‫سأأأأأأنتناصل هنا أهم تلك العالاات الداعمة علما ً أ بقية العالاات الداعمة قد تم شأأأأأأرمأا سأأأأأأابقا ً لي‬
‫لحصل مختلفة م هذا الكتاب‪.‬‬

‫أ‪ .‬الدعم التنفسي ‪:Respiratory support‬‬

‫صيتم بالتأصية انلية الباضعة أص غير الباضعة أصبإعطاء الكساي ‪ ،‬صبالعالاات التنفسية الخره‪:‬‬
‫(‪ )1‬المعالجة االرذاذية ‪ :nebulisation‬التي تعطى لتصسأأأأأيع القحأأأأأبات‪ ،‬صلترطيب القحأأأأأبات‪،‬‬
‫صتسأيل خراج المفرزات‪.‬‬
‫(‪ )2‬المعالجة الفيزيائية للصتتتتتتدر‪ :chest physiotherapy‬ميث يتم مسأأأأأأاعدة المريض على‬
‫تقصية عضأأالت التنفس‪ ،‬صالسأأعال ص خراج المفرزات القحأأبية‪ .‬كما يتم اراء التماري التنفسأأية‬
‫با ستخدام اأاز تدريب ب سيط يدعى ‪ Incentive spirometry‬الذي ي ستخدم ب شكل شائع بعد‬
‫الاراما ت البطنية صالحأأأأأأأدرية للتشأأأأأأأايع على لتح الرئتي صمنع امنخماص الرئصي‪ ،‬صتفاير‬
‫الصضأأأأعة ‪ ،postural drainage‬مع اسأأأأتخدام الطرق اليدصي ‪ ،‬ص الأز اليدصي أص باسأأأأتخدام‬
‫أاأزة تصليد امهتزازات ‪vibration devices‬‬
‫ب‪ .‬الدعم الغذائي ‪ :nutritional support‬يمتاج مرضأأأأأأأى العناية لى الدعم الرذائي الذي‬
‫يهدف إلى تأمين متطلباتهم الغذائية اليومية بشتتتتكل مثالي‪ .‬قد يمتاج بعض المرضأأأأى المراي‬
‫لى متطلبات غذائية أكبر‪ ،‬لك مع السأأف لإ معىم مرضأأى العناية ميتمملص تناصل الصابات‬
‫العادية‪ ،‬ضأأالة لى أنم قد يمنع بعض المرضأأى م تناصل الطعام أص ميسأأتطيعص تناصل الطعام‬
‫مثل المرضأأى غير الصاعي ‪ ،‬مما يتطلب طعامأم بصاسأأطة النبصب المعدي‪ ،‬صلي بعض المامت‬
‫مبد م دخال الترذية الصريدية الكاملة‪.‬‬
‫(‪ )1‬الحاجات الغذائية اليومية‪ :‬يتطلب الاسأأأأأأأم يصميا ً العناحأأأأأأأر الرذائية الرئيسأأأأأأأية الثالثة صهي‪:‬‬
‫الكربصهيدرات‪ ،‬صالدهص ‪ ،‬صالبرصتينات‪ .‬يعتبر الرلصكصز زم الكربصهيدرات الصقصد السأأأاسأأأي‬
‫لعمل خاليا الدماغ‪ ،‬أما الدهص لتشكل المخزص الرئيسي للطاقة لي الاسم‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪315‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫تقدر المااة اليصمية الطبيعية م المريراتزكيلص كالصري الالزمة لالسأأأأأأتقالب عند الشأأأأأأخص‬
‫الطبيعي بـتتتتتتتتت ‪ ×30‬وزن الجستتتم‪ ،‬صيتم تعديل هذه المااة عند مرضأأأى العناية مسأأأب مالة كل‬
‫مريض‪:‬‬
‫‪ -‬مثال لي مال ارتفاع مرارة الاسم نضرب المااة اليصمية بـ ‪ 1,1‬لكل ارتفاع بمقدار دراة‬
‫مئصية صامدة م مرارة الاسم الطبيعية‬
‫‪ -‬لي مال الشدة الخفيفة نضربـ ‪ ، 1,2‬صلي مال الشدة المتصسطة لى الشديدةزكما لي المرصق‬
‫مثالً نضرب بـ ‪1,4‬‬
‫يتم إعطاء الحاجة اليومية من الحريرات على شتتتتتتتكل كربوهيدرات ‪ %70‬والباقي أي ‪%30‬‬
‫على شكل دهون‪.‬‬
‫أما البروتينات لالتدخل ضأأأأأأأم مسأأأأأأأاب المريرات‪ ،‬صيتم عطاء المااة اليصمية منأا بارعة‬
‫‪1‬غرام‪/‬كغ م صز الاسم‪ ،‬لي مامت لرط امستقالب يعطى ‪ 3-2‬غ‪/‬كغ‬
‫الفيتامينات‪ :‬تتصااد الفيتامينات لي الغذية عمصما ً لك قد تزداد مااة بعض المرضأأأأأأأى لبعض‬
‫الفيتأأأامينأأأات كمأأأا لي مأأأامت لرط امسأأأأأأأتقالب ميأأأث تزداد المأأأااأأأة اليصميأأأة م الثيأأأامي‬
‫‪thiamine‬زب‪ 1‬الذي قد يلدي عصزه لى اختالطات خطيرة‪ .‬هناك نصعا م الترذية المعصية‬
‫صالترذية الصريدية وب شكل عام ت ستطب التغذية المعوية في معظم مرضى العناية‪ ،‬صيلاة للترذية‬
‫الصريدية لي مامت خاحة نىرا ً نثارها الاانبية صلكلفتأا العلى بكثير م الترذية المعصية‪.‬‬
‫(‪ )2‬التغذية المعوية‪ :enteral nutrition‬يترالق عدم تناصل الرذاء ع طريق المعاء بتطصر‬
‫ضأأمصرمع تخرب لي الزغابات المعصية‪ ،‬صتفقد صىيفتأا أيض أا ً كمااز دلاعي ضأأد هاصم بعض‬
‫الترذية المعصية تمد م تطصر هذه امختالطات‪.‬‬ ‫الميكرصبات ع طريق المعاء‪.‬‬
‫يتم البدء بالترذية المعصية مالما تمسنت الحدمة عند المريض‪ ،‬صلي مال غياب صاصد انسداد لي‬
‫المعاء أص شأأأأألل معصي‪ .‬لي مامت الحأأأأأدمة يمحأأأأأل نقص لي ترصية المعاءزكما هص لي كل‬
‫العضاء صبالتالي م تستطيع أداء صىائفأا لي اممتحاص صاإلطراح‪.‬‬
‫تستتتتتطب التغذية المعوية الباكرة عموما وينصتتتتح أال يتأخر البدء بالتغذية المعوية أكثر من‪-5‬‬
‫‪7‬أيام حيث أن التغذية الباكرة تحسن من مقاومة االنتانات وشفاء الجروح‪.‬‬
‫تتم الترذية عبر أنبصب معدي عادة سأأصاء أنفي أص لمصي‪ ،‬صلي بعض المامت يتم صضأأع النبصب‬
‫لي العفجزامثني عشري أص لي الحائمزكما لي التأاب البنكرياس الماد ‪ .‬تستخدم مستمضرات‬
‫غذائية ااهزة لي معىم المامت‪ ،‬صيمك تمضأأأأأأير الترذية م الغذية مباشأأأأأأرة لي مال عدم‬
‫تصلر تلك المستمضرات‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪316‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫تسأأأأتخدم طريقة التسأأأأريب بصاسأأأأطة مضأأأأخة للية عادة ميث تعطى بمعدل تسأأأأريب ‪1,8-1,2‬‬
‫مل‪/‬كغ‪/‬ساعةز‪ 2000-2800‬كيلص كالصري‬
‫(‪ )3‬من اختالطات التغذية المعوية‪:‬‬
‫القلس المريئي صامسأأأأتنشأأأأاق الرئصي صمدصث ذات رئة صيتم تانبأا بصضأأأأع المريض بصضأأأأعية‬
‫الرأس لألعلى بزاصية ‪ 30‬دراة‬
‫عدم التممل صمدصث انتفاخ بالرازات‪ ،‬أص امقياءات أصاإلسأامت‬
‫لرط‪ :CO2‬بسبب الفرط لي عطاء الكربصهيدرات‬
‫رض صأذية المري أص المعدة أص المعاء بسبب أنبصب الترذية‬
‫(‪ )4‬التغذية الوريدية الكاملة )‪ :total parenteral nutrition(TPN‬تسأأأأتطب هذه الطريقة‬
‫م الترذية عند صاصد نقص ترذية سأأابق عند المريض‪ ،‬أص لي مال كا هناك مضأأاد اسأأتطباب‬
‫للترذية المعصية كما لي رضأأأأأصض المعاء المخترقة‪ ،‬صلي عمليات الاأاز الأضأأأأأمي المترالقة‬
‫باختالطات مثل النصاسير المعصية صامنتانات داخل البط ‪.‬‬
‫يتم مزج مكصنات الترذية الصريدية مع العناحأأأأر اإلضأأأأالية بشأأأأكل عقيم ضأأأأم كيس معقم بعد‬
‫مسأأأأأأاب متطلبات المريض منأا‪ ،‬يتم تسأأأأأأريبأا عبر القسأأأأأأطرة الصريدية المركزية لصمدها لقط‬
‫للمفاى على عقامتأا‪ .‬تستخدم المضخة انلية لضبط معدل التسريب اليصمي‪.‬‬
‫تتم المراقبة اليصمية للشأأأصارد مثل الحأأأصديصم صالبصتاسأأأيصم‪ ،‬صالمرنزيصم صالفصسأأأفات‪ ،‬صالرلصكصز‬
‫صتحميمأا أثناء الترذية الصريدية المرضى‪.‬‬
‫(‪ )5‬من اختالطات التغذية الوريدية‪:‬‬
‫• اضطراب تصاز الشصارد صالسكر‬
‫• عصز بعض الفيتامينات صالعناحر الأامة‬
‫• ركصدة حفراصية زتامع الحفراء لعدم استخدام المعاء للترذية‬
‫• اختالطات تركيب القسطرة الصريدية المركزية مثل النزف أص الريح الحدرية أص امنتا‬
‫ت‪ .‬دعم الكلية ‪:renal support‬‬
‫صتتم بشكل رئيسي م خالل المعالجة االستبدالية الكلوية‪Renal replacement therapy‬‬

‫ز‪ 1‬ماهي المعالجة االستتتتتبدالية الكلوية‪ :‬تقصم لكرة المعالاة امسأأأأتبدالية الكلصية على التعصيض ع‬
‫بعض صىائف الكلية لي مال قحصر لي عملأا‪.‬‬
‫صالمبدأ ليأا هص خراج الدم خارج الاسأأأأم عبر قسأأأأطرة ثنائية اللمعة صدارة مرلقة ليمر عبر للتر‬
‫خاص ليم غ شاء ن حف نفصذ سللصزي أص حنعي ليتم تبادل الذصائب صال شصارد صمركة الماء عبر‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪317‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫هذا الرشأأأأأأأاء صبعد التبادل يعصد الدم مرة أخره لى المريض م خالل نفس القسأأأأأأأطرة‪ .‬تمدث‬
‫مركة الماء صالذصائب عبر الرشأأأأاء نحأأأأف النفصذ لي الفلتر بآليتي هما‪ :‬آلية االنتشتتتتار البستتتتيط‬
‫‪ diffusion‬للازيئات الحأأأأأأأريرة‪ ،‬صآلية الحمل ‪ convection‬ميث تتم مركة الماء مامالً‬
‫معم الازيئات الكبر عبر الرشاء صالذي يتعلق بالضرط المصاصد لي الدارة المرلقة صيدعى أيضا ً‬
‫بالترشيح الفائق ‪ ultrafiltration‬انىر الشكل ز‪. 1- 13‬‬
‫الشكل (‪ )1- 13‬آليتا تبادل السوائل والذوائب عبر الغشاء نصف النفوذ لفلتر التحال الدموي‪:‬‬
‫أ‪ -‬االنتشار ب‪ -‬الحمل أو الترشيح الفائق‬

‫يتم تأأةمي مركأأة الأأدم لي الأأدارة م خالل اأأأاز خأأاص هص جهتتاز التحتتال التتدموي ‪dialysis‬‬
‫‪ machine‬الذي يمتصي على مضأأأأأأأخة لدلع الدم لي الدارة م المريض لى الاأاز ص عادتم م‬
‫الاأاز لى المريض‪ .‬يصضأأع محلول التحال‪ dialysate‬زيمصي سأأصائل صشأأصارد عدا البصتاسأأيصم‬
‫على مضأأخة منفحأألة ليمر على الاأة الثانية م الرشأأاء نحأأف النفصذ داخل الفلتر صباتااه اريا‬
‫معأأاكس لاريأأا الأأدم لي الفلتر‪ .‬يمك التمكم م خالل الاأأأاز بمعأأدل تأأدلق الأأدم الخأأارج عبر‬
‫القسأأأأأأأطرة صالدارة‪ ،‬صبمعدل تدلق مملصل التمال‪ ،‬كما يمك التمكم بمعدل صكمية السأأأأأأأصائل المراد‬
‫سمبأا م المريض بآلية الترشيح الفائق‪ ،‬الشكل ز‪. 2- 13‬‬
‫الشكل (‪ )2- 13‬مبدأ التحال الدموي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪318‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )2‬استطبابات المعالجة االستبدالية الكلوية‬
‫‪ -‬لرط البصتاسيصم الشديد‬
‫‪ -‬المماض امستقالبي الشديد‬
‫‪ -‬صذمة الرئة الشديدة مع لرط المام‬
‫‪ -‬امرتفاع الشديد لي صىائف الكلى‬
‫‪ -‬امنسمامات الدصائية‬
‫‪ -‬لرط المرارة المعند أص الشديد‬

‫(‪ )3‬أشكال المعالجة االستبدالية الكلوية‪:‬‬

‫• المعالجة االستتتتتتبدالية الكلوية المستتتتتتمرة ‪continuous renal replacement‬‬
‫)‪therapy (CRRT‬ميث ياره التمال الدمصي بشأأأكل مسأأأتمر صبطيء على مدار ‪24‬‬
‫سأأأاعة لى عدة أيام مسأأأب المااة‪ ،‬صلأا أشأأأكال عديدة‪ .‬صتتميز هذه التقنية بالممالىة على‬
‫امستقرار الأيمصديناميكي للمريض‪ ،‬صلذلك لأي الكثر استخداما ً لي العناية المركزة‪.‬‬
‫• التحتتتال التتتدموي المتقطع )‪ :intermittent hemodialysis(IHD‬ميأأأث ياره‬
‫التمال الدمصي هنا بشأكل السأات بمعدل ‪ 3-2‬السأات أسأبصعيا ً كل السأة مدتأا مصالي ‪-3‬‬
‫‪4‬ساعات‪ ،‬صتاره عند المرضى المستقري ميث أنأا متلم استقرارا ً هيمصديناميكياً‪.‬‬
‫• التحال البريتواني ‪ :peritoneal dialysis‬تعتمد هذه الطريقة على اسأأأأتخدام الرشأأأأاء‬
‫البريت صاني كرشأأأاء نحأأأف نفصذ للتبادل عبره‪ ،‬تسأأأتطب هذه الطريقة عادة لي مال حأأأعصبة‬
‫تةمي قسطرة غسيل صريدية‪ ،‬صاستخدامأا نادر لي العناية المركزة‪.‬‬
‫(‪ )4‬من اختالطات المعالجة االستبدالية الكلوية‬
‫‪ -‬هبصط الضرط الشرياني زخاحة مع التمال الدمصي المتقطع‬
‫‪ -‬متالزمة عدم التصاز ‪ :‬اضطراب الصعي بسبب السمب السريع للبصلة م الاسم زخاحة‬
‫مع التمال المتقطع‬
‫‪ -‬النزف‬
‫‪ -‬الحمة الأصائية‪ :‬دخصل الفقاعات الأصائية لي الدارة‬
‫‪ -‬هبصط مرارة الاسم زبسبب لقد المرارة مع الدم خارج الاسم صعدم تدلئتم‬
‫‪ -‬اختالطات تركيب قسطرة الرسيل‪ :‬ريح حدرية‪ ،‬انتا ‪ ،‬نزف‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪319‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ث‪ .‬الدعم النفسي واالجتماعي في وحدة العناية‪:‬‬
‫تاربأأة العنأأايأأة المركزة للمريض قأأد تكص تاربأأة مخيفأأة صماأأأدة اأأدا ً لأم‪ ،‬لعليأم تممأأل‬
‫اإلاراءات المتقدمة سصاء منأا الباضعة أصغير الباضعة ضالة لصاصدهم لي بيئة غريبة عنأم تماما ً‬
‫لذلك يمتاج مريض العناية لى تقديم الدعم النفسأي صاماتماعي لي العناية‪ .‬صيكص معىم المرضأى‬
‫معتمأأدي كلي أا ً على الطأأاقم الطبي المصاصد للعنأأايأأة بأم صممأأايتأم م الخطأأار ممأأا ياعلأم غأأالب أا ً‬
‫مضطربي ‪ .‬م الضرصري تصلير شرصط بيئية مريمة للمريض م نامية اإلنارة صالحصت‪ .‬يلعب‬
‫التمريض دصرا ً أسأأأأاسأأأأيا ً لي العناية النفسأأأأية صاماتماعية للمريض م خالل تماسأأأأأم المباشأأأأر مع‬
‫المرضى صتصاحلأم مأم‪ .‬يتصااد لي العنايات الكبيرة عادة اختصاصي اجتماعي للمساعدة لي تقديم‬
‫الدعم النفسأأأي صاماتماعي م خالل المعلصمات الكالية صالتصاحأأأل‬ ‫الدعم اماتماعي للمرضأأأى‪.‬‬
‫المسأأأتمر يسأأأاعد المريض‪ ،‬كما يسأأأاعد العائلة لي التعامل مع المالة المراة لمريضأأأأم‪ .‬كما يلعب‬
‫تثقيف المريض ص‪/‬أص العائلة تااه المرض المرج دصرا ً هاما ً لي طمةنة المريض صعائلتم‪.‬‬
‫ج‪ .‬المعالجة التلطيفية ‪ :palliative therapy‬نصع خاص م المعالاة الداعمة التي تأدف لى‬
‫تخفيف الشأأدة صالسأأيطرة على اللم لده المرضأأى الذي م يلمل شأأفالهم‪ ،‬مثل تسأأكي اللم عند‬
‫مريض بسأأأأرطا منتشأأأأر صغير مسأأأأتايب للمعالاة الكيميائية زانىر لحأأأأل القضأأأأايا الخالقية‬
‫صالقانصنية لي العناية ‪.‬‬

‫‪ .2‬المعالجة الوقائية ‪: preventive therapy‬‬

‫هي المعالاة التي تأدف لى منع مدصث مرض أص اختالط معي صتدعى أيضا ً بالصقاية ‪.prophylaxis‬‬
‫مثالً استعمال مضادات التخثر للصقاية م مدصث التأاب الصريد الخثاري‪.‬‬
‫أ‪ .‬أهم االختالطات عند مرضى العناية المركزة‪ :‬ينتج ع مكث المريض لي العناية المركزة ضالة‬
‫لى استخدام التأدئة‪ /‬اإلرخاء العضلي‪ ،‬صالتنبيب صالتأصية انلية عدة اختالطات أهمأا‪:‬‬
‫‪ -‬عدم المركة صالضعف العضلي‬
‫‪ -‬التأاب الصريد الخثاري صالحمة الرئصية‬
‫‪ -‬قرمات الفراش‬
‫‪ -‬ذات الرئة المرتبطة بالمنفسة‬
‫‪ -‬امنتانات بالميكرصبات المقاصمة للمضادات الميصية‬
‫‪ -‬اضطرابات نفسية مثل الأذيا ‪ ،‬صامكتئاب‪ ،‬صالقلق‬
‫‪ -‬قرمة الشدة صالنزف الأضمي‬
‫‪ -‬امعتالل العحبي العضلي المرتبط بالمرض المرج‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪320‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬الصلاة مصالي ‪ %25-15‬يتصلص‬
‫ب‪ .‬أهم اإلجراءات الوقائية م امختالطات لي العناية‪:‬‬
‫‪ -‬المعالاة الفيزيائية صالمركة الباكرة‬
‫يقاف يصمي للمأدئات ز اازة المأدئات صتانب استخدام المرخيات العضلية ما أمك‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬تانب تثبيت المريض م لضرصرة‬
‫‪ -‬الصقاية م قرمات الفراش‬
‫‪ -‬الصقاية م قرمة الشدة‬
‫‪ -‬اإلاراءات الصقائية م انتشار العدصه صامنتانات‬
‫زالة القساطر الصريدية مالما لم يعد هناك مااة لأا‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬المعالاات الداعمة لي العناية أيضا ً تساهم لي الصقاية م امختالطات‬
‫تماصل معىم المراكز العالمية اعتماد اراءات صقائية تمت مايسأأأأأأمى العناية المعتمدة على البراهي‬
‫‪ evidence-based care‬لتمسأأأأي النتائج على المرضأأأأى‪ .‬سأأأأنسأأأأتعرض هنا أهم اإلاراءات‬
‫الصقائية لي العناية المركزة‬

‫ت‪ .‬المعتتتالجتتتة الفيزيتتتائيتتتة والحركتتتة البتتتاكرة في العنتتتايتتتة ‪early mobilization and‬‬

‫‪:physiotherapy‬‬
‫(‪ )1‬يترافق عدم الحركة في العناية بالعديد من االختالطات أهمأا لقدا اللياقة الاسأأأأأأأمية الطبيعية‪،‬‬
‫صالأذيا ‪ ،‬صقرمات الفراش‪ ،‬صتطاصل لترة التةهيل صمدة البقاء لي المشفى‪ ،‬صالصليات‪.‬‬
‫يعبر محأأأأطلح فقدان اللياقة الجستتتتمية الطبيعية‪ deconditioning‬ع لقد المريض القدرة‬
‫على أداء الفعالية المركية الطبيعية بشأأأأأأأكل مثالي‪ ،‬بميث يحأأأأأأأبح المريض معتمدا ً على الرير‬
‫لدائأا‪ .‬ينتج ع لقدا اللياقة الاسمية الطبيعية عدة تةثيرات ليزيصلصاية أهمأا‪:‬‬

‫• تأثيرات قلبية وعائية‪ :‬نقص نتاج القلب‪ ،‬نقص ممل الكسأأأاي لى العضأأأاء صالنسأأأاة‪،‬‬
‫عدم تممل النأصض م امستلقاء سصاء الالصس أص الصقصف‪.‬‬
‫• تأثيرات تنفسية‪ :‬نقص السعة الصىيفية المتبقية‪ ،FRC‬ضعف صىيفة العضالت التنفسية‪، ،‬‬
‫صعسر أداء عضلة المااب المااز المسبب بالتأصية انلية‪ ،‬صبالتالي تطاصل مدة البقاء على‬
‫التأصية انلية صحعصبة الفطام‪.‬‬
‫• تأثيرات عضلية هيكلية‪ :‬ضمصر عضلي عام‪ ،‬صضعف التممل العضلي للعضالت بما ليأا‬
‫عضأأأأالت التنفس‪ ،‬تمدد لي مركة المفاحأأأأل‪ ،‬نقص كثالة العىام‪ ،‬صالتعرض للكسأأأأصر عند‬
‫العصدة للمركة خاحة عند المسني ‪ ،‬صتطاصل لترة التةهيل صالنقاهة‪ ،‬صامعتماد على الرير‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪321‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ضالة لتطصر اعتالل عضلي واعتالل عصبي مرتبطان بالمرض الحرج ‪critical care‬‬ ‫•‬
‫‪ :neuropathy and myopathy‬صخاحة بصاصد انتا اأازي‪ ،‬أص قحصر أعضاء‬
‫عديد‪ ،‬صاستخدام سابق للستيرصئيدات‪ ،‬صالمرخيات العضلية‪.‬‬
‫المعالاة الفيزيائية مع المركة الباكرة لي العناية تعتبر لمنة صتخفف م تةثيرات لقدا‬
‫اللياقة الاسأأأأمية الطبيعية‪ ،‬صتمسأأأأ الصىيفة المركية للمريض‪ ،‬صتقلل لترة البقاء لي العناية‬
‫صالمشفى‪ ،‬صتقلل نسبة الأذيا لي العناية‪.‬‬

‫(‪ )2‬لذلك من المعتمد حديثا في ممارستتتتة العناية المركزة تشتتتتجيع الحركة الباكرة للمريض ‪early‬‬
‫‪ mobilization‬وذلك ضتتمن بروتوكول أو برنامج متكامل يشأأمل اختيار المأدئات المناسأأبة‪،‬‬
‫صتطبيق اازة المأدئات صتاربة التنفس العفصي اليصمية‪ ،‬صكشأأأأأأأف صتدبير الأذيا باكراً‪ .‬صمما‬
‫يسأأأاعد لي نااح هذا برنا مج الترذية الايدة صتثقيف المريض صالعائلة بخحأأأصص أهمية صمرامل‬
‫المركة الباكرة‪ .‬صم خالل تطبيق هذه البرامج أحأأبح رلية مريض على التأصية انلية صيتمرك‬
‫صيمشي ضم العناية أمرا ً صاقعياً‪.‬‬
‫(‪ )3‬م التداخالت العالجية التأهيلية في المعالجة الفيزيائية والحركة الباكرة مايلي‪:‬‬
‫‪ -‬التماري التنفسية لتقصية العضالت التنفسية صتمسي أداء الصىائف الرئصية‬
‫‪ -‬المركة المنفعلةزبالمساعدة صالفاعلة لي السرير‪ ،‬تقليب المريض المتكرر‬
‫‪ -‬تماري الثبات صالتصاز على الكرسي‬
‫‪ -‬تماري التصاز صالثبات أثناء المشي‬
‫‪ -‬معالاات مساعدة مثل تطبيق الابائر الملقتة صالتمريض الكأربائي‬
‫صمبد م تضأأالر اأصد اميع ألراد طاقم العناية لي ذلك صخاحأأة التمريض‪ ،‬صالمعالاي الفيزيائيي ‪،‬‬
‫صالمعالاي التنفسيي ‪ ،‬ضالة لى تصلر التاأيزات لي هذه التداخالت العالاية‬

‫ث‪ .‬الوقاية من التهاب الوريد الخثاري )‪ deep venous thrombosis(DVT‬والصتتتتتتتمة‬

‫الرئوية‪:‬‬
‫الأأتأأأأأأأاب الأأصريأأأأد الأأخأأثأأأأاري هأأص اأأزء م أ االنصتتتتتتتتمتتتتام التتختتثتتتتاري التتوريتتتتدي ‪venous‬‬
‫)‪ thromboembolism(VTE‬الذي يضم أيضا ً تمتم ما يسمى بالحمة الرئصية‪.‬‬

‫(‪ )1‬التهتتاب الوريتتد الخثتتاري هو عبأأارة ع تطصر خثرات لي الصردة العميقأأة صيمأأدث لي أصردة‬
‫الساقي عادة‪ .‬صيعتبر التأاب الصريد الخثاري سببا ً رئيسيا ً للمراضة صالصليات‪ ،‬صهص السبب الكثر‬
‫شأأيصعا ً لصليات المشأأالي التي يمك الصقاية منأا‪ .‬تزداد نسأأبة المدصث بي السأأكا خاحأأة مع تقدم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪322‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫العمر‪ .‬يبلغ معدل التأاب الصريد الخثاري لي مال عدم الصقاية منم ما بي ‪ %10‬لي المرضأأأأأأأى‬
‫مصالي ما نسبتم مصالي ‪%40‬‬ ‫الباطنيي صمتى ‪ %60‬لي مرضى الارامات العىمية الكبيرة‪.‬‬
‫م التأاب الصريد الخثاري يتطصر لى حمة رئصية‪.‬‬
‫(‪ )2‬اآللية المرضية‪ :‬يمك تطصر امنحمام الخثاري الصريدي بصاصد صامد أص أكثر م العصامل الثالثة‬
‫التالية التي تسمى بثالثي فيرشو ‪:Virchow’s triad‬‬
‫‪ -‬الركصدة الصريدية‬
‫‪ -‬أذية لي ادار الصريد‬
‫‪ -‬زيادة القابلية للتخثر‬
‫(‪ )3‬عوامل الخطورة‪ :‬تصاد العديد م عصامل الخطصرة التي تنطصي تمت هذه انليات الثالثة كما لي‬
‫الادصلز‪. 1- 13‬‬
‫الجدول (‪ )1- 13‬عوامل الخطورة لحدوث االنصمام الخثاري الوريدي‬

‫عوامل الخطورة‬ ‫اآللية(عوامل فيرشو)‬

‫ع م مرخركةم قكضم مرً بم مررً م نا مرسنم‬ ‫الركودة الوريدية‬
‫مرجرميةم أذوة مرنخاع مر‪،‬ضكا‬
‫مررضم مرخرمقم مرسر اا‬ ‫أذية جدار الوريد‬

‫مرخمىم تانصات مرخمى مالسررمجينيةم نر مررخثر‬ ‫زيادة القابلية للتخثر‬

‫مر ئام ترالزتة أ م مرفسفضري ي متم مرسر اا‬

‫(‪ )4‬الصتتمة الرئوية )‪ pulmonary embolism(PE‬هي عبارة ع انطالق حأأمة أص حأأمات‬

‫‪ emboli‬م التأاب الصريد الخثاري لتسأأأأأتقر لي الشأأأأأرايي الرئصية لأي اختالط ملتأاب الصريد‬
‫الخثاري‪ .‬غالبا ً ماتنتج الحأأأأأأأمة الرئصية ع التأاب الصريد الخثاري لي الطرف السأأأأأأأفلي‪ ،‬أص لي‬
‫الصردة المصضأأأية أصلي الصريد الاصف السأأأفلي‪ .‬تسأأأبب الحأأأمة الرئصية لى مدصث تأصية الميز‬
‫الم يت ص عدم تصالق التأص ية‪/‬الترص ية م ما يلدي لتطصر نقص الكسأأأأأأأ اة‪ ،‬مع لرط تأص ية صنقص‬
‫‪ .pCO2‬تلدي الحأأمة الرئصية الضأأخمة ‪ massive PE‬لى مدصث قحأأصر لي البطي اليم‬
‫صعسر صىيفة البطي اليسر صمدصث الحدمة امنسدادية زرااع لحل الحدمة الدصرانية ‪.‬‬
‫(‪ )5‬سريريا‪ :‬غالبا ما يكون التهاب الوريد الخثاري صامتا سريريا (بدون أعراض وعالمات) وكذلك‬
‫الصتتتتتمة الرئوية‪ ،‬صقد يمدث تسأأأأأرع التنفس صالنبض‪ ،‬صالمرارة‪ .‬أما الصتتتتتمة الرئوية الضتتتتتخمة‬
‫فتتظاهر بأعراض وعالمات الصتتتتتتتدمة الدورانية(االنستتتتتتتدادية)‪ .‬يعتمد تشأأأأأأأخيص التأاب الصريد‬
‫الخثاري على اراء التحأأأصير بالمصاج الحأأأصتية مع الدصبلر لألطراف السأأأفلي‪ ،‬أما لي الحأأأمة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪323‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الرئصية ليتم التشأأأأأأأخيص بإاراء التحأأأأأأأصير الصعائي المرالق للطبقي الممصري للحأأأأأأأدر‪ .‬يعالج‬
‫امنحمام الخثاري الصريدي بمضادات التخثر‪ ،‬صالهم هص الصقاية‪.‬‬
‫(‪ )6‬اإلجراءات الوقائية من االنصمام الخثاري الوريدي‪ :‬ينبري البمث ع عصامل الخطصرة لالنحمام‬
‫الخثاري الصريدي لده مرضى العناية للبدء باإلاراءات الصقائية عندهم صالتي تتضم مايلي‪:‬‬
‫• تشايع المركة الباكرة‬
‫• مضتتتتتتتادات التخثر‪ :‬هيباري ‪heparin‬يعطى ‪ 5000‬صمدة تمت الالد كل ‪ 12‬سأأأأأأأاعة‪ ،‬أص‬
‫الأأأأأيأأبأأأأاريأأنأأأأات مأأنأأخأأفضأأأأأأأأأأة الأأصز الأأاأأزيأأئأأي ‪ :LMWH‬مأأثأأأأل ايأأنأأصكسأأأأأأأأأأابأأأأاري أ‬
‫)‪ enoxaparin(Clexane‬الذي يعطى بارعة ‪ 40‬مغ تمت الالد مرة صامدة يصمياً‪.‬‬
‫• الواقيات الميكانيكية‪:‬‬
‫‪ -‬أجهزة الضتتتتتغط المتقطع الهوائي ‪intermittent pneumatic compression‬‬
‫‪ :devices‬ميث يتم تطبيق كم هصائي مابي الفخذ صالساق صيتم نفخم لليا ً بضرط ‪40-30‬‬
‫مم زئبقي كل ‪ 2-1‬دقيقة صلمدة ‪ 10‬ثصا ‪ .‬تعمل هذه انلية على زيادة الاريا الصريدي لى‬
‫عدة ا ضعاف‪ .‬ت ستخدم هذه الطريقة لي المامت التي ميمك ليأا ا ستخدام م ضادات التخثر‬
‫الصقائية بسأأأأأبب صاصد خطصرة للنزف عند المريض مثالً مابعد العمل الارامي‪ .‬صلي بعض‬
‫المامت التي يتعذر ليأا تطبيق الكم الكامل على السأأأاق يسأأأتخدم كم حأأأرير على القدم ينفخ‬
‫لى ‪ 120‬ممز صلمدة ‪20‬ثانية‪.‬‬
‫الجوارب الضتتاغطة ‪ TED stockings‬التي تضأأرط على أصردة السأأاق صتمس أ العصد‬ ‫‪-‬‬
‫الصريدي‪ ،‬صتسأأأأأأأتخدم لي المامت ذات الخطصرة المنخفضأأأأأأأة لمدصث امنحأأأأأأأمام الخثار‬
‫الصريدي‪ .‬صينبري اختيار القياس المناسب لساق المريض‬
‫‪ -‬زرع فلتر الوريد األجوف الستتتفلي المؤقت ‪ :temporary IVC filter‬ميث يتم دخال‬
‫للتر م نصع خاص بشأأأكل شأأأبكة لى داخل الصريد الاصف السأأأفلي صذلك منعا ً م انطالق‬
‫حأأأمات لى الرئة‪ ،‬صتسأأأتخدم هذه الطريقة لي مال صاصد خطصرة عالية لمدصث امنحأأأمام‬
‫الخثاري الصريدي‪ ،‬مع صاصد مضأأأاد اسأأأتطباب مسأأأتخدام مضأأأادات التخثرزخطصرة مدصث‬
‫نزف خطير ‪.‬‬
‫ج‪ .‬الوقاية من قرحة الشدة ‪:stress ulcer prophylaxis‬‬
‫قرمة الشأأدة هي عبارة ع مدصث تآكالت لي مخاطية الاأاز الأضأأمي العلصي للمري أص المعدة أص‬
‫العفج زامثني عشري ‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪324‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )1‬اآللية المرضتتتتتية‪ :‬تنتج قرمة الشأأأأأدة ع مدصث قفار أصنقص ترصية أص نقص أكسأأأأأاة للاأاز‬
‫الأضأأأأمي العلصي بسأأأأبب المرض المرج‪ ،‬كما قد يزداد لراز الممصضأأأأة لي بعض المرضأأأأى‪.‬‬
‫صيعتقد أ اإلنعاش الباكر لمريض الحدمة الدصرانية يقلل م نسبة مدصث قرمة الشدة ز‪%3- 1‬‬
‫ماليا ً ‪ .‬قد تكص قرمة الشدة سطمية ضم طبقة المخاطية صقد تمتد عميقا ً للطبقة تمت المخاطية‬
‫صقد تحأأأأل لى الصعية الدمصية لتمدث نزيفا ً هضأأأأميا ً صلذلك أكثر ما تتظاهر بالنزف الهضتتتتمي‬
‫العلوي‪ .‬تكون قرحة الشدة عادة متعددة‪.‬‬
‫(‪ )2‬أهم عوامل الخطورة لحدوث قرحة الشتتدة‪ :‬التأصية انلية‪ ،‬صصاصد اعتالل لي التخثر‪ ،‬صالحأأدمة‬
‫الدصرانية ز الادصل‪2- 13‬‬
‫تعالج قرمة الشأأدة خاحأأة المترالقة بالنزف الأضأأمي بإعطاء أدصية مثبطات مضأأخة البرصتص مثل‬
‫أميبرازصل بطريق التسأأأأريب الصريدي‪ ،‬مع اراء المنىار الأضأأأأمي القرمة النازلة‪ ،‬صنقل الدم عند‬
‫المااة‪.‬‬

‫الجدول (‪)2- 13‬عوامل الخطورة لحدوث قرحة الشدة في مرضى العناية المركزة‬

‫مض مررأس‬ ‫مررحضوة مآلرية رم ة أكثر تن ‪ 48‬ساعة‬

‫مرر ضض مرمرص ة‬ ‫معرالل مررخثر‬
‫يرق ممسع نا مرجسي> ‪ % 35‬تن سطح مرجسي‬ ‫مرك تة مر مممنية‬
‫قكة نزف وضما ع ضي سااًة‬ ‫مالنراا مرجحازي‬
‫زمع م عضا‬ ‫مرًكضم مرت ضي‬
‫مرًكضم مرت ي‬
‫(‪ )3‬الوقاية من قرحة الشدة والنزيف المرافق لها‪:‬‬
‫‪ -‬اإلنعاش الباكر لمرضى الحدمة‬
‫‪ -‬معالاة امنتا الاأازي صالسيطرة على بلرة امنتا‬
‫‪ -‬البدء بالترذية المعصية باكرا ً‬
‫‪ -‬دوائيا‪ :‬تعطى مضأأأأأادات الأيسأأأأأتامي ‪ H2‬صريديا ً أص لمصيا ً مثل رانيتيدي ز‪ 50‬مغ ‪ 3‬مرات‬
‫صريديا ً ‪ ،‬أص لامصتيدي ‪ .‬أص يمك أ تعطى مثبطات مضأأأأأأأخة البرصتص مثل أصميبرازصل أص‬
‫ايزصميبرازصل‪.‬‬
‫ح‪ .‬الوقاية من قرحات الضغط ‪:prevention of pressure ulcer‬‬
‫قرمات الضأأأأرط‪ ،‬أص قرمات الفراش ‪ ،bedsores‬أص القرمات امضأأأأطااعية هي عبارة عن‬
‫حدوث اذية في جلد المريض و‪/‬أو الطبقات التي تحتي بسبب انضغاطها لصق البرصزات العىمية‬
‫التي تمتأا‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪325‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫(‪ )1‬مواضتتتتع قرحات الضتتتتغط‪:‬عند المريض بصضأأأأعية امسأأأأتلقاء الىأري‪ ،‬أص نحأأأأف الالصس‪،‬‬
‫تمدث قرمة الضأأأأأأأرط‪ ،‬لي منطقة القفا م الرأس‪ ،‬صالمرلق‪ ،‬صالكتف‪ ،‬صالعاز صالليتي ‪،‬‬
‫صالعقب لي القدم‪ ،‬يضأأاف أيضأا ً الصرك صالفخذ لي الصضأأعية الاانبيةزانىر الشأأكل ‪. 3- 13‬‬
‫تحدث قرحات الضغط بشكل شائع بسبب عدم الحركة‪.‬‬
‫(‪ )2‬يعتقد أ اآللية المرضتتتية األستتتاستتتية ليأا مدصث إقفار موضتتتعي بستتتبب االنضتتتغاط ضأأأالة‬
‫لصاصد قصة تمزيق‪ shearing forces‬أيضأأأأاً‪ ،‬مع صاصد عصامل خطصرة‪ .‬يمك أ تتطصر‬
‫قرمة الضرط خالل ‪6-2‬ساعات لقط م امنضراط‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬تعتبر قرحات الضغط أحد الم شعرات األساسية على مستوى جودة العناية في العناية‬
‫المركزة ‪ ،‬لكلما قلت نسبتأا تدل على مستصه اصدة ايد للعناية‪ ،‬صكلما زادت نسبتأا تدل مستصه‬
‫اصدة متد ‪.‬‬

‫الشكل(‪ )3- 13‬المواضع من الجسم التي تتعرض لقرحات الضغط بحسب وضعية المريض‬
‫(‪ )3‬عوامل الخطورة‪ :‬تمدث قرمات الضأأأأأرط بتصااد عدة عوامل خطورة مجتمعة لده مريض‬
‫العناية‪ .‬صأهم عصامل الخطصرة لتطصر قرمات الضرط لده مرضى العناية المركزة‪:‬‬
‫‪ -‬المرض المرج نفسم‬
‫‪ -‬لقد المركة‬
‫‪ -‬التقدم لي الس‬
‫‪ -‬سصء الترذية‬
‫‪ -‬الرطصبة صاممتكاك المصضعيي‬
‫(‪ )4‬درجات قرحة الضتتتغط‪ :‬لقرمة الضأأأرط أربع دراات بمسأأأب عمق القرمة صاختراقأا للالد‬
‫صالنساة تمتم زالشكل‪: 4- 13‬‬
‫‪ -‬الدرجة األولى‪ :‬ممامى أص اممرار لي الالد‪ ،‬أص ترير لص الالد‪ ،‬أص انتباج مصضعي‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪326‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫‪ -‬الدرجة الثانية لقد سأأطمي للالد لمسأأتصه البشأأرة أص الدمة تىأر بشأأكل سأأماة أص‬
‫مصيحل حرير‬
‫‪ -‬الدرجة الثالثة‪ :‬لقد كامل طبقات الالد مع تنخر النسيج تمت الالد‬
‫‪ -‬الدرجة الرابعة‪ :‬تخريب صاسأأأأع للعمق مع تنخر نسأأأأياي لى مسأأأأتصه العضأأأأالت‬
‫صالعىام‪،‬‬
‫الشكل(‪ )4- 13‬درجات قرحة الضغط حسب الترتيب من األولى وحتى الرابعة‬

‫تعالج قرمات الضأأرط باكرا ً باتباع أسأأاليب الصقاية‪ ،‬صلي مال تطصر دراتأا يتم اسأأتخدام ضأأمادات ليأا‬
‫لى التنضير الارامي‪.‬‬ ‫مصاد مرممة‪ ،‬صقد تمتاج القرمات المتنخرة صالمحابة بامنتا‬

‫(‪ )5‬أهم االجراءات الوقائية لمنع أو للحد من تطور قرحات الضغط هي‪:‬‬
‫العناية اليصمية بالالد صنىالتم لكشف أي ترير باكر ليم‬ ‫‪-‬‬
‫تانب الرطصبة لي الالد‬ ‫‪-‬‬
‫العناية بمركة المعاء صالمثانة‬ ‫‪-‬‬
‫استخدام لرشات تخفيف الضرط‬ ‫‪-‬‬
‫تقليب المريض المنتىم المتكررز يعتمد كل ساعتي‬ ‫‪-‬‬
‫المركة الباكرة‬ ‫‪-‬‬
‫الترذية الايدة‬ ‫‪-‬‬
‫خ‪ .‬األهداف الستة العالمية لتحقيق أمان المريض‪:‬‬
‫تم صضأأأع ‪ 6‬أهداف معتمدة عالميا ً لتانب الخطاء الطبية صامختالطات صتمقيق أما المرضأأأى لي‬
‫المشفي صالعناية المركزة صهي‪:‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪327‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ز‪ 1‬تمديد هصية المريض بدقة‪ :‬اسمم الكامل‪ ،‬رقم الملف الطبي‪،‬‬
‫ز‪ 2‬تمسأأأأي التصاحأأأأل الفعال بي ألراد طاقم العناية بالمريض مما يقلل الخطاء‪ ،‬أكثر الخطاء‬
‫تمدث بسأأبب التصاحأأل الشأأفصي‪ ،‬مثل عطاء أمر عبر الأاتف‪ ،‬لذلك التصاحأأل المكتصب هص‬
‫المعتمد‬
‫ز‪ 3‬تمسأأأأأأأ المأأأأا لي اسأأأأأأأتخأأأأدام الدصيأأأأة الممىصرة عأأأأاليأأأأة الخطصرة ‪high-alert‬‬
‫‪ ، medications‬مثل تمديد الدصاء مصقعم‪ ،‬صصضع لحاقة باسمم‪ ،‬صتخزينم الحميح‪،‬زمثل‬
‫المقبضات الصعائية‪ ،‬المأدئات‪ ،‬صالليصنات‪ ،‬صمضادات اضطراب النىم‪...‬‬
‫ز‪ 4‬التةكد م حأأأأمة المصضأأأأع م الاسأأأأم الذي سأأأأيطبق عليم اإلاراء أص الارامة‪ ،‬صاماراء‬
‫الحميح‪ ،‬صالمريض الحميح‬
‫ز‪ 5‬التقليل م خطر امنتانات المكتسبة بالمشالي‬
‫ز‪ 6‬التقليل م خطر سقصط المريض‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪328‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫تأدف المعالاة الداعمة لمرضى العناية لى الصقاية م انثار الاانبية للمرض صمضاعفاتم ضالة لى تمسي رامة‬ ‫•‬
‫المريض‬
‫كثيرا ً مايتم دعم العضاء الميصية خالل المعالاة الساسية للمرض المرج‬ ‫•‬
‫تبلغ المااة اليصمية م المريرات ‪ 30‬كيلصمريرة‪/‬كغ م صز الاسم صتعطى على شكل كربصهيدرات ‪ ،%70‬ص‪%30‬‬ ‫•‬
‫على شكل دهص‬
‫ً‬
‫م المعتمد البدء بالترذية المعصية باكرا لده معىم مرضى العناية‪ ،‬صينحح أم يتم التةخر بأا أكثر م ‪7-5‬أيام‬ ‫•‬
‫تستطب الترذية الصريدية الكاملة عند عدم تممل المريض على تناصل الترذية المعصية صاختالطاتأا أكثر صأعلى كلفة م‬ ‫•‬
‫الترذية المعصية‬
‫للمعالاة امستبدالية الكلصية ثالثة أشكال‪ :‬المعالاة امستبدالية المستمر‪ ،‬صالتمال الدمصي المتقطع‪ ،‬صالتمال البريتصاني‬ ‫•‬
‫تشكل المعالاة امستبدالية الكلصية المستمرة الشكل الكثر استخداما ً لي العناية المركزة لنأا تمالى على امستقرار‬ ‫•‬
‫الأيمصديناميكي للمريض‬
‫تأدف المعالاة الصقائية لى منع مدصث المرض أص منع امختالطات‬ ‫•‬
‫ي تعرض مرضى العناية المركزة لكثير م امختالطات نتياة مكثأم لي العناية‪ ،‬صعدم المركة صتناصل المأدئات‪،‬‬ ‫•‬
‫صالتأصية انلية‪.‬‬
‫يعبر محطلح فقدان اللياقة الجسمية الطبيعية ع لقد المريض القدرة على أداء الفعالية المركية الطبيعية بشكل مثالي‪،‬‬ ‫•‬
‫بميث يحبح المريض معتمدا ً على الرير لدائأا‪ ،‬صلذلك تةثيرات عديدة ليزيصلصاية‬
‫يمدث اعتالل عحبي عضلي مرتبط بالمرض المرج صخاحة بصاصد انتا اأازي‪ ،‬أص قحصر أعضاء عديد‪ ،‬صاستخدام‬ ‫•‬
‫سابق للستيرصئيدات‪ ،‬صالمرخيات العضلية‬
‫م المعتمد مديثا ً لي ممارسة العناية المركزة تشايع المركة الباكرة للمريض‪ early mobilization‬صذلك ضم‬ ‫•‬
‫برصتصكصل أص برنامج متكامل‬
‫ً‬
‫يضم الداء الخثاري الصريدي كال م التأاب الصريد الخثاري صالحمة الرئصية‬ ‫•‬
‫يعتبر التأاب الصريد الخثاري سببا ً رئيسيا ً للمراضة صالصليات‪ ،‬صهص السبب الكثر شيصعا ً لصليات المشالي التي يمك‬ ‫•‬
‫الصقاية منأا‬
‫ينتج الحمة الرئص ية ع انطالق ازء م الخثرات المتشكلة لي الصردة العميقةزالتأاب الصريد الخثاري بشكل حمات‬ ‫•‬
‫لتستقر لي أمد لرصع الشريا الرئصي‪.‬‬
‫غالبا ً مايكص التأاب الصريد الخثاري صكذلك الحمة الرئصية حامتي سريريا زبدص أعراض صعالمات‬
‫ً‬ ‫•‬
‫تتىاهر الحمة الرئصية الضخمة بةعراض صعالمات الحدمة الدصرانيةزامنسدادية‬ ‫•‬
‫تتضم اإلاراءات الصقائية م الداء الخثاري امنحمامي‪ :‬المركة الباكرة‪ ،‬صمضادات التخثر‪ ،‬صالصاقيات الميكانيكية‬ ‫•‬
‫تنتج قرمة الشدة ع مدصث قفار أصنقص ترصية أص نقص أكساة للاأاز الأضمي العلصي بسبب المرض المرج‪ ،‬تكص‬ ‫•‬
‫متعددة‪ ،‬صأكثر ما تتىاهر بالنزف الأضمي العلصي‬
‫قرمات الضرط أص القرمات امضطااعية هي عبارة ع مدصث اذية لي الد المريض ص‪/‬أص الطبقات التي تمتم بسبب‬ ‫•‬
‫انضراطأا لصق البرصزات العىمية التي تمتأا‪ .‬تمدث قرمات الضرط بشكل شائع بسبب عدم المركة‬
‫تعتبر قرمات الضرط أمد المشعرات الساسية على مستصه اصدة العناية لي العناية المركزة‬ ‫•‬
‫لقرمة الضرط أربع دراات بمسب عمق القرمة صاختراقأا للالد صالنساة تمتم‬ ‫•‬
‫م اإلاراءات الصقائية لقرمات الضرط الممالىة على نىالة الالد‪ ،‬صتقليب المريض المتكرر صالمركة الباكرة صالترذية‬ ‫•‬
‫الايدة‬
‫المراجع‬
‫‪1. Pocket ICU Gyorgy F, Richard D.Urman,2013‬‬
‫‪2. Critical Care Study Guide Text and Review,2nd edition, Gerard J. Criner,2010‬‬
‫‪3. Basic Assessment & Support in Intensive Care, Charles Gomersall, Gavin Joynt,‬‬
‫‪et al, 2007‬‬
‫‪4. OH’s INTENSIVE CARE MANUAL, 7th edition 2014‬‬
‫‪5. Pressure Ulcers in the ICU: Incidence, Risk Factors & Prevention, Stijn BLOT,‬‬
‫‪Dept. of Internal Medicine, Faculty of Medicine & Health Science, Ghent University,‬‬
‫‪Ghent, Flanders (Belgium), July 2015‬‬
‫‪6. www.wikipedia.com‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪329‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الرابع عشر‬

‫نقل املريض احلرج‬

‫‪Transport of critical patient‬‬

‫‪ -‬أنصاع نقل المريض‬

‫‪ -‬صسائل نقل المرضى‬
‫‪ -‬استطبابات نقل المريض المرج‬
‫‪ -‬المخاطر صالمضاعفات أثناء نقل المرضى‬
‫التمضير لنقل المريض المرج‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬التخطيط للنقل‬
‫‪ -‬التدبير أثناء مرملة النقل‬
‫اراءات ما بعد النقل‬ ‫‪-‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪330‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الرابع‬

‫عشر نقل المريض الحرج‬

‫مقدمة‪:‬‬
‫نقل مثل هلمء المرضأأأأأأأى يعرضأأأأأأأأم‬ ‫كما هص معلصم أ المريض المرج لديم مرض مأدد للمياة‪ ،‬ص‬
‫لخطصرات ضالية صيتطلب نقلأم خدمات عالية التدريب صممارسي بمأارات عالية‪.‬‬
‫يتطلب النقل انم للمرضى المراي تقييما ً دقيقا ً صتمقيق الىرصف المثل للمريض قبل النقل‪ .‬يعتبر نقل‬
‫المريض المرج م المأارات السأأأأأأأريرية زمثل لتح صريد مركزي صغيرها‪ ...‬التي تمتاج لى تدريب‪،‬‬
‫صدصرات تدريبية‪ .‬ياب أ يكص هناك خطة نقل مناسأأأبة صتصلر صسأأأائل اتحأأأامت عالية‪ ،‬ضأأأالة لتصلر‬
‫الأدف الرئيسأأأأي هص تمقيق الما أثناء نقل‬ ‫طاقم طبي مدرب بشأأأأكل مناسأأأأب مع المعدات الالزمة‪.‬‬
‫المرضأأأأى صتقليل المخاطر صالمضأأأأاعفات م اراء النقل ما أمك ‪ .‬يلعب تدريب الطصاقم الطبية ضأأأأالة‬
‫متباع التصحيات العالمية ‪ guidelines‬أمرا ً هاما ً ميصيا ً لي تمقيق نقل لم ‪.‬‬

‫‪ .1‬أنواع نقل المريض ‪:Types of patient transport‬‬

‫يصاد ثالثة أنصاع م نقل المرضى‪:‬‬

‫‪ -‬ما قبل المشفى‪Pre-hospital‬‬
‫‪ -‬داخل المشفى ما بي القسام ‪Inter-departmental‬‬
‫‪ -‬مابي المشالي ‪Inter-hospitals‬‬
‫صنفس المعايير يتم تطبيقأا على النقل لي كل أنصاع النقل‪.‬‬

‫كما أ هناك نصعي م النقل بمسأأأب صسأأأيلة النقل لأناك النقل بري صالنقل الاصي ‪Ambulance vs‬‬
‫‪Air medivac‬‬

‫يشير نقل ماقبل المشفى إلى‪ :‬نقل المريض المرج م مكا الذيَّة أص المرض لى المشفى‪.‬‬

‫أما النقل بين المشافي فلي نوعان‪:‬‬

‫النقل الطار بي المشالي ‪ :Emergency interhospital transport‬قد تمتاج لى النقل الطار‬

‫أص المستعال بي المشالي لألمراض الشديدة المأددة للمياة صذلك ما بسبب املتقار للصسائل التشخيحيَّة‬
‫صالكصادر صالخبرات الطبية ص\أص التقنيات المتعلقة بالعالج النصعي الفعَّال صانم لي مشفى اإلمالة‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪331‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫النقل شأأأأأبم المسأأأأأتعال بي المشأأأأأالي ‪ :Semi-urgent interhospital transport‬يتعلق بنقل‬
‫ما لى مستصه عال م الرعاية أص لى خدمات خاحة‪.‬‬ ‫المرضى المرايي‬

‫يشير النقل بين األقسام إلى نقل المرضى المرايي م منطقة صامدة للمشفى لى منطقة أخره ضمنم‪.‬‬

‫ى أ النقل بي القسام داخل المشفى أقل خطرا ً م النقل خارج المشفى‪ ،‬لك لي المقيقة لإ النقل‬
‫قد يُ َ‬
‫داخل المشأأأأأفى لم خطصرة م تقل ع خطصرة نقل المرضأأأأأى خارج المشأأأأأفى‪ ،‬ميث قد يمحأأأأأل تزمل‬
‫الخطصط الصريدية أص النبصب الرغامي لي كل أنصاع النقل صهذه مصادث سعالية تمتاج للتداخل السريع‪.‬‬

‫‪ .2‬وسائل نقل المرضى ‪Mode of transport‬‬

‫يعتمد نمصذج مصاحأأالت النقل المسأأتخدم بشأأكل ازئي على المتطلبات السأأريرية صعلى تصالر المركبات‬
‫صعلى مامت مصاقع امستقبال صاإلمالة‪.‬‬

‫أ‪ .‬يتأثر اختيار مركبات النقل بالعوامل التالية‪:‬‬

‫‪ -‬طبيعة المرض‬
‫مكانية التةثيرات الطبية الناتاة ع بيئة النقل‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬سرعة التداخل الطبي على المريض‬
‫‪ -‬مكا المريض‬
‫‪ -‬المسالة المتصقَّعة‬
‫‪ -‬عدد ألراد لريق النقل صالمعدات المتصلرة‪.‬‬
‫‪ -‬أصقات النقل على الطرق صمامت الطرق‬
‫‪ -‬أمصال الطقس ص عاقات الطيرا للنقل الاصي‬
‫‪ -‬تسأيالت اإلنزال زالأبصط الطيراني‬
‫‪ -‬مده صسرعة المركبة‬
‫‪ -‬تصالر المصارد لي مصقع اإلمالة‬
‫‪ -‬خبرة صتدريب لرق النقل على أشكال النقل المتصلرة‬
‫رهاق مسبق لريق النقل‬ ‫‪-‬‬
‫ب‪ .‬متطلبات مركبة النقل‪ :‬ياب أ تكص المركبات متالئمة مع المأمة م ميث التحأأأميم متضأأأمنة بيئة‬
‫المارة صالمعأدّات المتصالقأأة مع النىمأأة الممليأأة‪ .‬صينبري الفمص صالحأأأأأأأيأأانأأة الأأدصريأأة للمركبأأات‬
‫صالمعدات الخاحة داخلأا‪ .‬صتتعلق المعدات الخاحة بـ‪:‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪332‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬سالمة كل م المريض صالطاقم الطبي‬
‫‪ -‬مكا متَّسأأأأأأأع كالي لصحأأأأأأأصل المريض صأعمال التداخالت الطبية المراة‪ ،‬صكمد أدنى تصلر‬
‫الصحصل لرأس المريض صاأة م اسمم بشكل كامل‪.‬‬
‫‪ -‬الطاقة الكأربائية الكالية صالرازات الكالية م أال دعم المياة‬
‫‪ -‬محدر شفط مفرزات كاف‬
‫‪ -‬الصحصل السأل للحعصد انم صالنزصل انم‬
‫‪ -‬اإلضاءة الكالية صالتمكم بالاص الداخلي للمركبة‬
‫‪ -‬تثبيت النقَّالة صالاأزة صالمتصاادة بالسيارة‬
‫‪ -‬مماية م الحصات صالضايج‬
‫‪ -‬سرعة مناسبة للمركبة صزم استاابة كاف‬
‫‪ -‬نىام اتحامت ايد سصاء داخلي أصخاراي‬
‫‪ -‬أاأزة ذات نذار حصتي صمرئي معا ً‬
‫‪ -‬تانُّب عاقة الااذبية للسصائل‬

‫ت‪ .‬خصوصيات النقل الجوي‬

‫بشأأأأكل عام تمتاج التاأيزات الطبية لي الطائرة صالمصاد الضأأأأخمة المممصلة لى المصالقة م السأأأألطات‬
‫الاصية‪.‬‬
‫ّ ِّ‬

‫قد يتم النقل الاصي بالمصامات أص بالطيارات العادية‪.‬‬

‫للنق الاصي خحصحيات صخطصرات ضالية تتضم مايلي‪:‬‬

‫‪ -‬انخفاض الضرط الازئي لألكساي )‪(1500m PaO2 = 75mmHg‬‬

‫‪ -‬المااة لى تسصية الضرط بمستصه سطح البمر مسب الصضع السريري‬
‫‪ -‬خطصرة زصال الضرط السريع‬
‫‪ -‬تمدُّد الأصاء الذي يمأل التاصيفات لي كال المريض صالمعدَّات مثل بالص النبصب الرغامي‪ ،‬الذ‬
‫الصسطى‪ ،‬الأصاء الذي يمأل الفراغات تمت الضمادات المثبتة بإمكام الأصاء‪ ....‬لخ‬
‫تصرم الطراف تمت الابيرة المالحقة للطرف‬
‫ُّ‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬تفاقم الح َّمة الأصائية‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪333‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬الخطر م هياج المريض‬
‫‪ -‬ضيق المسالة‪ ،‬صممدصدية اإلضاءة صمتطلبات التداخالت الطبية‬
‫‪ -‬الض َّاةزالحخب‬
‫‪ -‬تقلبات المرارة أص الرطصبة‬
‫‪ -‬التسارع صالتباطل صامرتاااات صامهتزازات قد تسبب عدم استقرار مالة المريض‬
‫‪ -‬التداخل الكأرصمرناطيسي بي الكترصنيات الطيرا صأدصات المراقبة‬
‫‪ -‬الخطصرة م صاصد معدات متمركة غير مثبتة‬
‫‪ -‬الدصار الممرض بالمركة أص بزصال الضرط‬
‫‪ -‬خطصرة لقدا امتحال‬

‫بشكل عام الطائرات ذات الانامي أكثر أمانا ً م المصامة لي الىرصف الاصية السيئة‪ ،‬كما أنأا المفضلة‬
‫ذا كانت مسالة الطيرا طصيلة زأكثر م ‪ 600‬كم عادة‬

‫التزصد بطريق هصائي لم صاإلاراءات داخل الصردة صتةمي كل القسأأأاطرة‬

‫ُّ‬ ‫صمع كل صسأأأائل النقل يكص‬
‫صالتزصيد بالمراقبة المناسبة قبل اإلقالع هي أشياء اساسيَّة للنقل انم ‪.‬‬

‫‪ .3‬استطبابات نقل المريض الحرج ‪indications of transfer of critical‬‬

‫‪:patient‬‬

‫قد يكص سبب نقل المرضى المراي طبيا ً أص تنىيمياً‪:‬‬

‫‪ -‬المااة لتقديم خبرات تقنية أعلى مثل ارامة عحبية‪ ،‬أص أشعة تداخلية‪ ،‬أص قسطرة قلبية‪،‬‬
‫‪ -‬المااة لتقديم تداخالت عالجية خاصتتتة بالعناية المركزة‪ :‬مثل صضأأأع المريض بامنبطاح البطني‬
‫مع التأصية انلية‬
‫‪ -‬أمور تنظيمية لقط مثالً عدم تصلر أسأأرة صالمااة إلخالء المرضأأى بسأأرعة مسأأتقبال المزيدزكما‬
‫لي مامت الكصارث‪ ،‬صالفرز لي قسم الطصار‬
‫صبسأأبب صاصد خطصرة دائما ً لي نقل المرضأأى المراي ‪ ،‬ينبري دائما ُ موازنة الفوائد مقابل المخاطر قبل‬
‫نقل المريض‪ ،‬لقد ميكص م المكمة نقل المريض لي هذا الصقت أص لي هذه الىرصف أص متى نأائيا ً‪.‬‬
‫صبالنسأأأأأأأبة ل تةمي تداخالت عالاية ضأأأأأأأالية ليتم تممل الخطصرة ذا كانت هذه ذا كانت التداخالت‬
‫ضرصرية‪ ،‬مثالً امتشاء عضلة قلبية مع حدمة قلبية مرالقة يمتاج لى نقلم لى مركز متخحص بالقلب‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪334‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫إلاراء الق سطرة القلبية بة سرع صقت‪ .‬ياب دائما ً تذكر الأدف الرئي سي في النقل وهو توفير النقل اآلمن‬
‫للمرضى الحرجين‪.‬‬

‫‪ .4‬المخاطر والمضاعفات أثناء نقل المريض الحرج‬

‫‪risks and complications during transfer‬‬

‫أ‪ .‬أهم المخاطر والمضاعفات التي قد تمدث أثناء نقل المريض المرج‪:‬‬
‫(‪ )1‬مضاعفات تقنية‪ :‬تزمل أنبصب الحدر‪ ،‬صالمفارات الارامية‪ ،‬أص الخطصط الصريدية‬
‫(‪ )2‬تدهور فيزيولوجي للمريض‪ :‬مثل ارتفاع التصتر داخل القمف زخاحة لي رضصض الرأس ‪،‬‬
‫هبصط الضرط الشرياني‪ ،‬نقص الكساة الشريانية‬
‫(‪ )3‬عدم كفاية المراقبة‪ :‬ضعف التاأيزات مثالً‬
‫(‪ )4‬عدم كفاية المعالجة‪ ،‬أص عدم كفاءة المعدات زالمنفسة المتنقلة متعادل منفسة العناية الثابتة لي‬
‫امكانياتأا‬
‫(‪ )5‬صعوبة إجراء الفحوصات المخبرية أص الشعاعية أثناء النقل‬
‫(‪ )6‬نقص في عدد الفريق المسلصل ع النقل أص لريق غير متدرب أص غير خبير‬

‫ب‪ .‬ماذا عن المرضى المنببين؟‬

‫صاصد التنبيب الرغامي ياعل المالة أكثر خطصرة أثناء النقل‪:‬‬
‫✓ ميث يمتاج المريض لى عطاء التهدئة المتكرر أص بالتسأأأأأأأريب التي لأا اختالطاتأا مثل هبصط‬
‫الضرط أص بطء القلب‪.‬‬
‫✓ خطصرة مدصث عدم استقرار هيموديناميكي‬
‫✓ خطصرة تزحل األنبوب صخرصام نأائياً‪ ،‬صالتي تعتبر مالة خطرة ص سأأأأأأأعالية صقد يتم لقد الطريق‬
‫الأصائي‬
‫✓ أيضأأأأا ً صاصد التهوية اآللية صاختالطاتأا مثل الريح الحأأأأدرية صالرض الضأأأأرطي صالمشأأأأكالت‬
‫التقنية للمنفسة‬
‫إ ن معظم الحوادث التي تحدث أثناء نقل المرضتتتى يمكن الوقاية منها وذلك بالتحضتتتير الجيد م معدات‬
‫مزمة‪ ،‬صالرعاية الايدة للمريض‪ ،‬صالتصاحأأل الايد مع الاأة المسأأتقبلة‪ ،‬صمسأأ التخطيط زصضأأع خطة‬
‫منىمة ‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪335‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ت‪ .‬الحاالت التي يفضل تجنب نقل المرضى فيها‪:‬‬
‫هناك أصقات صمامت يفضل ليأا أ نتانب نقل المرضى‪:‬‬

‫‪ -‬أثناء الليل‬
‫‪ -‬أصقات استالم صتسليم المرضى زتريير المناصبي‬
‫‪ -‬المرضأأأأأأأى الذي لديأم ارتفاع لي التصتر داخل القمف ز مالم لم يك النقل ضأأأأأأأرصرة‬
‫عالاية‬
‫‪ -‬المرضى الذي لديم ارتفاع لي ضرط الحدر أص ارتفاع قيمة الـ‪ PEEP‬على المنفسة‬

‫‪ .5‬التحضير لنقل المريض الحرج ‪Preparation‬‬

‫يتضم التمضير لنقل المريض المرج تفقد أكثر م ماال مع صضع خطة مناسبة‪:‬‬
‫‪ -‬التصاحل‬
‫‪ -‬لريق النقل‬
‫‪ -‬التاأيزات صالمعدات‬
‫‪ -‬الدصية ‪Medication‬‬
‫مالحظة‪ :‬اتبع التوصتتتتتتتيات العالمية ‪ guidelines‬أص المتصلرة لي مركزك المتعلقة بنقل المرضأأأأأأأى‬
‫المراي‬
‫أ‪ .‬التواصل‪: Communication‬‬
‫م المأم التصاحأأأل صالتنسأأأيق مابي المشأأأفى حأأأامب اإلمالة صالمشأأأفى المسأأأتقبل‪ ،‬صهذا يتطلب صاصد‬
‫لى دراك قدرات مشفى اإلمالة‬ ‫داريي صسريريي صبشكل مستمر‪ .‬يمتاج المنسقي السريريي‬ ‫منسقي‬
‫صبمااة لى معرلة عميقة لقدرات المشأأأفى المسأأأتقبل‪ ،‬ضأأأالة لمعرلة قدرات لريق النقل‪ ،‬صصسأأأيلة النقل‬
‫الكثر مالءمة للمالة‪ .‬ياب تصلر التصا حل الم ستمر مع ص سائل ات حال متامة مابي اأة اإلمالة صالاأة‬
‫المستقبلة لتقديم النحيمة الطبية صصضع الخطة المناسبة للنقل‪ .‬صينبري التصاحل قبل بدء النقل م أال‪:‬‬
‫‪ -‬التةكد م تصلر السأأرير لي الاأة المسأأتقبلة‪ :‬لقد يكص السأأرير المشأأفى المسأأتقبل قد اسأأتخدم‬
‫لمالة طارئة بعد التصاحل الصل مع مشفى اإلمالة‬
‫‪ -‬التةكد م ااهزية البيانات التصثيقية الخاحأأأأة بالمريض بما ليأا الفمص السأأأأريري صالنتائج‬
‫المخبرية صالشعاعية‬
‫‪ -‬التةكد م معرلة المكا م قبل لريق النقل زاسأأأم المدينة‪ ،‬المشأأأفى‪ ،‬مصضأأأع العناية ضأأأم‬
‫المشفى ‪ ،‬مع ترتيب اإلقامة أص طريق العصدة لأم‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪336‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬التةكد م أ الشخص المسلصل ع المريض يعلم بالمااة لنقل المريض‬
‫ب‪ .‬فريق النقل ‪:transport Team‬‬
‫يلعب لريق النقل دصرا ً أسأأأأاسأأأأيا ً لي تمقيق نقل لم ‪ .‬صينبري أ يكصنصا ملمي بصضأأأأع المريض صمالتم‬
‫صمتطلبات نقلم‪ .‬صلكص المرضأأى مراي ياب أ يتمتع أعضأأاء لريق النقل بخبرات صمأارات سأأريرية‬
‫متقدمة‪ ،‬ضأأأأأأالة لى معرلة بالتقنيات العالية صأاأزة المراقبة المتطصرة‪ ،‬صلذلك يتم خضأأأأأأصعأم لدصرات‬
‫خاحأأأأأة صتقييم دصري‪ .‬قد يتضأأأأأم لريق النقل طبيب طصار أص تخدير أص عناية ضأأأأأالة لى عناحأأأأأر‬
‫‪ EMTs‬خاحأأأة لي النقل ماقبل‬ ‫مسأأأاعدة أخره مثل التمريض صالمعالاي التنفسأأأيي ‪ ،‬صلنيص الطصار‬
‫المشفى‪.‬‬
‫ياب على لريق النقل أ يكص على معرلة بالمعدّات صالاأزة المسأأأأأأأتخدمة لي النقل صأ يكص خبيراً‬
‫بشأأأأأأأكل كافو بتةمي الطريق الأصائي‪ ،‬صالتأصية انلية ص اراءات اإلنعاش المتقدمة الممدثة ‪ ،ACLS‬مع‬
‫التدريب على اإلاراءات الطارئة المتصقعة الخره صكيفية تدبيرها‪ .‬كما أ امنساام بي أعضاء الفريق‬
‫يمس أ م نسأأبة النقل انم ‪ .‬يتم تسأأليم المريض م طبيب اإلمالة لى طبيب لريق النقل‪ ،‬كما يتم تسأأليم‬
‫م التمريض المسلصل لى التمريض لي لريق النقل صنفس الشيء بالنسبة لفريق العالج التنفسي‪.‬‬
‫ت‪ .‬التجهيزات والمعدات‪:equipment‬‬
‫لى تمضير كثير م التاأيزات صالمعدات‬ ‫يمتاج نقل المرضى المراي‬
‫(‪ )1‬أجهزة المراقبة ‪ :monitor‬يتضأأأأأم ‪ ، ECG:‬اأاز قياس الضأأأأأرط الشأأأأأرياني الباضأأأأأع أص غير‬
‫الباضأأأأع‪ ،‬مقياس ‪ CO2‬أص ‪ capnography‬للمرضأأأأى المنببي ‪ ،‬صمقياس المرارة‪ .‬صيصاد اأاز‬
‫المراقبة متعدد الصىائف الذي يمك أ يمتصي كل أنصاع المراقبات السأأأأابقة صيكص مممصمً‪ .‬كما أنم‬
‫م المفيد احطماب اأاز أمصاج لصق حصتية مممصل صخاحة عند خبرة باستخدامم‪.‬‬
‫(‪ )2‬أدوات الدعم التنفسي‪:‬‬
‫‪ -‬أسطصانات أصكساي ‪Oxygen cylinders‬‬
‫‪ -‬معدات ممل الكساي ‪/‬اإلرذاذ‪Oxygen delivery devices/nebulisations‬‬
‫‪ -‬اأاز المبص مع حمام الـ ‪PEEP‬‬
‫‪ -‬مامصعة التنبيب ‪Intubation kit‬‬
‫‪ -‬اأاز شفط المفرزات ‪suction device‬‬
‫‪ -‬أدصات لرر رغامى امسعالي ‪cricothyrotomy kit‬‬
‫‪ -‬أدصات تفاير حدر اسعالي ‪chest drainage set‬‬
‫‪ -‬منفسة للية مممصلة‪portable ventilator‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪337‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫(‪ )3‬أدوات الدعم الدوراني‪:‬‬
‫‪ -‬مزيل الرافا القلبي ‪defibrillator‬‬
‫‪ -‬مع ناىم خطى مرالق لمزيل الرافا ‪ pacemaker‬زأميانا ً مستطب‬
‫تطلب المر‬ ‫‪ -‬مماليل صريدية صأاأزة نقل السصائل‪ ،‬صأكياس صمدات دم أص منتااتم‬
‫‪ -‬أكمام ضرط المماليل ‪pressure bags‬‬
‫‪ -‬قساطر صريدية مميطية صمركزية‬
‫‪ -‬قساطر شريانية‪ ،‬صمامصعة قياس الضرط الشرياني الباضع‬
‫‪ -‬مضخات التسريب الصريدي ‪Infusion/syringe pumps‬‬
‫(‪ )4‬مستهلكات متنوعة‪:‬‬
‫‪ -‬أنابيب أنفية معدية‬
‫‪ -‬قساطر بصلية‬
‫‪ -‬قفازات‬
‫‪ -‬أربطة لتثبيت المريض‬
‫‪ -‬أدصات ضماد صخياطة ارصح‬
‫‪ -‬ابائر صأطصاق رقبية‬
‫(‪ )5‬المنافس اآللية المحمولة ‪ :Portable ventilators‬صهي منالس للية ليأا مكانيات أقل م‬
‫المنالس الثابتة صمخحأأأحأأأة لنقل المرضأأأى المنببي ‪ .‬معىم هذه المنالس يمتاج ضأأأرط غازات ‪50‬‬
‫‪oxygen‬‬ ‫‪ psi‬لك بعضأأأأأأأ أا م يمتاج سأأأأأأأصه اريا غازي عادي م مركزات الكسأأأأأأأاي‬
‫‪ .concentrators‬صيصاد نصعا رئيسيا م المنالس المممصلة‪:‬‬
‫‪ -‬منافس معتمدة التشتتغيل على الغاز‪ portable gas-powered ventilators‬ميث‬
‫تسأأأأأأتخدم طاقة الأصاء لدلع غازات التنفس صتشأأأأأأريل المنفسأأأأأأة ز مثال ‪ ventiPAC‬صهي‬
‫المفضلة خالل نقل المرضى بشكل عام‬
‫‪ -‬م نافس ذات الم عالج الدقيق‪ microprocessor-controlled ventilator‬م يث‬
‫يعتمد المعالج الدقيق على الطاقة الكأربائية لتنىيم الدصرة التنفسية‪ ،‬أما الاريا الشأيقي م‬
‫الرأأازات لقأأد يتم دلعأأم هصائي أا ً كمأأا لي المن أالس السأأأأأأأأابقأأة أص بصاصد ضأأأأأأأأاغط كأربأأائي‬
‫زمثال‪Oxylog 3000‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪338‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫هذه المنالس أكثر مالءمة ذا كا المريض يةخذ تنفس عفصي ازئي أص كامل لك تستألك أكساي أكثر‬
‫صطاقة كأربائية أكثر‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬ياب النىر لي كاتالصج المنفسة لمعرلة مصاحفاتأا صامكانياتأاز خاحت ذا كانت تستخدم لصل‬
‫مرة‬

‫ث‪ .‬األدوية ‪:medications‬‬

‫(‪ )1‬مهدئات ‪ketamine, midazolam: sedatives‬‬
‫(‪ )2‬مسكنات )‪fentanyl, morphine :analgesics(opioids‬‬
‫‪SUX ,‬‬ ‫(‪ )3‬متتتترختتتتيتتتتات التتتتعضتتتتتتتتتتتالت ‪: neuromuscular blockers‬‬
‫‪cisatracorium‬‬
‫(‪ )4‬األدوية الفعالة وعائيا‪ : vasoactive agents‬مقبضات الصعية‪vasopressors‬‬
‫صمقصيأأات القلأأب ‪ :inotropes‬مثأأل نصر أدرينأأالي ‪ ،‬دصبأأامي ‪ ،‬لينيأأل ايفري ‪ ،‬دصبيصتأأامي ‪ ،‬أص‬
‫خالضات الضرط ‪:‬مثل مبيتالصل ‪ ،labetalol‬ص هيدرامزي ‪hydralazine‬‬
‫التتتقتتتلتتتبتتتي التتترئتتتوي ‪adrenaline : CPR medications‬‬ ‫(‪ )5‬أدويتتتتة اإلنتتتعتتتتا‬
‫‪calcium gluconate or chloride ،amiodarone, magnesium sulphate,‬‬
‫(‪ )6‬أدويتتتتة أختتتترى‪Ventolin nebs, Lasix, hydrocortisone, mannitol, :‬‬
‫‪glucose50%, sodium bicarbonate, atropine, lidocaine, aspirin‬‬

‫‪ .6‬التخطيط للنقل ‪:planning for transport‬‬

‫أ‪ .‬جاهزية التحضتتير‪ :‬كل مالة نقل تختلف بمتطلباتأا ع مالة أخره‪ ،‬مثالً النقل داخل المشأأفى أص‬
‫خارام‪ ،‬صهل المريض لي مالة حأأأأدمة على مقبضأأأأات الصعية أم م‪ ،‬هل يتطلب تأصية للية أم‬
‫م‪ ....‬صيتم تفقد الااهزية المناسبة للمالة م عدة نصامي‪:‬‬
‫(‪ )1‬المعدات واألدوية يتم تمضير المناسب م المعدات صالدصية لمالة المريض‪ ،‬صياب امنتباه عند‬
‫اختيار التاأيزات لى المقاس صالصز صالمام‪ ،‬صمالءمتأا لىرصف النقل‪:‬‬
‫‪ -‬لي بعض المشأأالي المتقدمة يتصلر ما يسأأمى الوحدة المجهزة المتنقلة ‪ mobile unit‬ميث‬
‫ياأز عليأا كل المعدات صالدصات الالزمة لنقل المريض‪ ،‬صذلك لتصلير الصقت لي التمضير‪،‬‬
‫صأكثر ما تستخدم هذه الصمدات المتنقلة لي نقل المرضى المراي مابي أقسام المشفى‬
‫‪ -‬يفضأأأأأل اسأأأأأتخدام قائمة تفحص ‪ checklist‬لمتطلبات النقل عمصما ً متى ميتم غفال أي‬
‫شيء م المعدات أص التمضيرات زالشكل ‪1- 14‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪339‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل(‪ )1- 14‬نموذج من قائمة تفحص تحضيرات نقل المريض الحرج‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪340‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫مالحظة‪ :‬يفضل استخدام مضخات التسريب سصاء لألدصية أص للسصائل كصنأا أكثر دقة أثناء نقل المرضى‬
‫تمديد طريقة النقل المناسبة‪ ،‬التصاحل صالتنسيق التصاحل مع المشفى المستقبل‪.‬‬

‫(‪ )2‬هل االحتياطي كاف؟‪ :‬ياب تفقد اممتياطي م الكسأأاي زعدد السأأطصانات اممتياطية صم‬
‫الطاقة الكأربائية لي بطاريات الاأزة زعمر البطارية ‪ ،‬صيعتمد مسأأأاب اممتياطي المقدر على‬
‫مدة الرملة بشأأكل رئيسأأي التمضأأير‪ .‬ياب أ تكص الكسأأاي صالبطاريات صالدصية اممتياطية‬
‫أكثر م المااة المقدرة صذلك م أال أقحى صقت للنقل‪.‬‬
‫ضاليةزعادة يضاف ‪ %50‬كمية ضالية امتياطية‬ ‫مثالً‪ :‬بطاريات اضالية‪ ،‬أسطصانات أكساي‬
‫م الكساي بعد تقدير الكمية الالزمة للنقل‬
‫‪ -‬تقدير وقت نفاد األكستتتجين من األستتتطوانة‪ :‬يمك تقدير الصقت المتبقي لنفاد الكسأأأاي لي‬
‫ال سطصانات ع طريق مرااعة الاداصل المخ ح حة لذلك بم سب نصع ال سطصانةزمامأا‬
‫المستخدمة صاريا الكساي المستخدم لي الدقيقة زالادصل‪1- 14‬‬
‫الجدول (‪ )1- 14‬مدة نفاد األكسجين من األسطوانة حسب نوع األسطوانة ومعدل جريان األكسجين‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪341‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫حستتاب مدة كفاية األكستتجين في األستتطوانة‪ :‬يمك مسأأاب مدة كفاية الكسأأاي لي السأأطصانة بالعالقة‬
‫التالية‪:‬‬
‫مدة كفاية األكسجين في األسطوانة = ضغط األسطوانة الحالي × عامل التحويل لألسطوانة ‪ /‬جريان االكسجين في الدقيقة‬

‫ميث لكل أسأأطصانة عامل تمصيل لمثالً امسأأطصانة م مام ‪ E‬صهي الكثر اسأأتخداما ً لي نقل المرضأأأى‬
‫عامل تمصيلأا ‪،0,28‬‬

‫مثال مريض مصضصع على اريا ‪4‬لتر ‪/‬دقيقة م قناع أكساي على اسطصانة‪ E‬مع ضرط السطصانة‬
‫‪ psi2000‬صيكص بذلك مدة كفاية الكساي لي السطصانة‪:‬‬

‫‪ 140 =4/0,28×2000‬دقيقة أي ساعتا ص‪20‬دقيقة‬

‫أص تستخدم العالقة التقريبية التالية برض النىر ع عامل السطصانة‪:‬‬

‫المدة المتبقية (بالساعة)= ضغط األكسجين في األسطوانة ‪× 200( /‬جريان األكسجين في الدقيقة)‬

‫‪ -‬لي مال كا المريض مصضأأأأأأصعا ً على التهوية اآللية لالمسأأأأأأاب يكص أكثر تعقيدا‪ ،‬ميث يمسأأأأأأب معدل‬
‫الاريا بشكل تقريبي كما يلي‪:‬‬

‫معدل الجريان = التهوية في الدقيقة ‪ +‬الجريان الغازي‬

‫‪Bias flow+ minute ventilation= Flow rate‬‬

‫‪ ₋‬صيكص الاريا الرازي‪ average bias flow‬ثابتا ً تقريبا ً لي معىم المنالس المممصلة صيسأأأأأأأاصي مصالي‬
‫‪5‬لتر‪/‬د مثال‪ :‬ذا كا المريض على التأصية انلية بم عدل تأصية لي الدقيقة مصالي ‪ 10‬لتر ص كا نسأأأأأأأ بة‬
‫الكسأأأأأأأاي لي الشأأأأأأأأيق ‪ ،%50‬لماهي المدة المقدرة لنفاد الكسأأأأأأأاي م اسأأأأأأأطصانة ‪ E‬مليئة زضأأأأأأأرط‬
‫‪psi2000‬‬
‫‪ ₋‬نمسأأأأأب معدل الاريا =‪10‬غ‪ 15= 5‬لتر‪/‬د‪ ،‬صبما أ المريض على ‪ %50‬أكسأأأأأاي شأأأأأأيقي‪ ،‬لإذا ً يمتاج‬
‫المريض أكساي بمعدل ‪ 7,5‬ل‪/‬د‪.‬‬
‫‪ ₋‬صبذلك يكص ‪ 1,3 = 7,5×200 / 2000‬ساعة متبقية لنفاذ الكساي م السطصانة ‪E‬‬
‫‪ ₋‬لإذا كانت مدة النقل سأأأاعتا لنمتاج ‪ 3‬أسأأأطصانات أكسأأأاي م نصع ‪ ،E‬حيث يجب االحتفاظ باحتياطي من‬
‫األكسجين ‪ %50‬إضافي على األقل‪.‬‬

‫مالحظة‪ :1‬ياب التةكد م تصلر مفتاح السطصانة المرالق دائماً‪ ،‬لهميتم ع المااة لتبديل السطصانة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪342‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫مالحظة‪ :2‬لمقدار الـ‪ PEEP‬المصضصع للمريض تةثير ضئيل على استأالك الكساي م امسطصانة‬

‫ب‪ .‬جاهزية الفريق‪ :‬ياب تمديد الفريق الذي سأأأأأأأيذ هب لنقل المريض‪ :‬طبيب‪ ،‬ممرض‪ ،‬م عالج‬
‫تنفسأأأأأأأي‪ ،‬لني طصار ‪...‬الخ‪ ،‬صالتةكد م ااهزية لريق النقل لي الصقت الممدد للنقل صياب أ‬
‫يكص لريق النقل على علم بمالة المريض صمتطلباتم صصسيلة النقل‪ ،‬صالصاأة بدقة‪.‬‬
‫ت‪ .‬قبل النقل مباشتتترة‪ :‬هناك بعض اإلاراءات الضأأأرصرية التي تاره قبل النقل مباشأأأرة نلخحأأأأا‬
‫هنا‪:‬‬
‫ز‪ 1‬تةكد م ااهزية الاأة المستقبلة مع بالغأم ببدء النقل‬
‫ز‪ 2‬تةكد م استطباب النقل‪ ،‬صامحل على نمصذج المصالقة على النقل م قبل المريض‪ /‬أهل المريض‬
‫ز‪ 3‬ياب عادة تقييم المريض قبل البدء بالنقل صخاحأأة بعد صضأأع اأاز المراقبة صالمنفسأأة المممصلة‬
‫صضبط اعداداتأا ز ذا استخدمت ‪ .‬صينحح دائما ً بإاراء تاربة على المنفسة المتنقلة قبل البدء بنقل‬
‫المريض‬
‫ز‪ 4‬ويكون استتتتتتتتقرار العالمات الحيوية أولوية يجب تحقيقها قبل النقل‪ .‬صيتم اراء اإلنعاش صتةمي‬
‫امسأأأتقرار الفيزيصلصاي قبل النقل ذا كا مزما ً‪ ،‬صيكص امسأأأتثناء الصميد لأذا ذا كا امسأأأتقرار‬
‫يقع عند تصلر العالج لقط لي المشفى المستقبل زمثال النزف الداخلي المستمر صالثانصي لألذيَّة ‪.‬‬
‫ز‪ 5‬بالنسأأأأأبة لقرار التنبيب صالصضأأأأأع على المنفسأأأأأة للمريض غير المنبب يعتمد على مده اسأأأأأتقرار‬
‫المريض صنمط صمدة النقل‪ .‬ماصل تأمين استتتتتقرار المريض أصمً قبل النقل‪ .‬لفي مال كا المريض‬
‫لديم عسرة تنفسية قم بإاراء التنبيب الرغامي قبل المباشرة بعملية نقلم‪.‬‬
‫ز‪ 6‬قم بتركيب قستتتتتتتطرة مركزية قبل بدء النقل ذا كنت تتصقع أ يمتاج المريض لتسأأأأأأأريب الدصية‬
‫المقبضة الصعائية زمثل نصرأدرينالي‬
‫ز‪ 7‬تفقد المااات السأأأأأأريرية للمريض مثالً عطاء ارعات مناسأأأأأأبة م المسأأأأأأكنات أص المأدئات أص‬
‫المرخيات‪ ،‬صاستبدال مضخات الدصية المقبضة أص الداعمة القلبية صالمماليل الصريدية‬
‫ز‪ 8‬تةمي خط شأأأأأأرياني أص صريدي‪ ،‬صضأأأأأأع قسأأأأأأطرة بصلية‪ ،‬دخال أنبصب أنفي معدي‪ ،‬أص مفارات‪،‬‬
‫صتفريغ عبصات التحريف‪ ...‬مسب امستطباب‪،‬‬
‫ز‪ 9‬القاعدة العامة التدع شيئا للطريق لقد ميتصلر الصقت الكالي أص الىرصف أص المعدات الالزمة‬
‫ز‪ 10‬تةكد أ كل الخطصط صالنابيب ملمنة بصضع حميح‬
‫ز‪ 11‬تةكد م صاصد اصارب الساقي الصاقية م التأاب الصريد الخثاري‬
‫ز‪ 12‬صضأأأعية المريض بالطريقة الحأأأميمة زرأس السأأأرير لألعلى ‪ 30‬دراة بشأأأكل عام‪ ،‬أص مسأأأب‬
‫تعليمات الطبيب المسلصل ع المريض‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪343‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫ز‪ 13‬م تنسى احطماب استقحاءات المريض المخبرية صالشعاعية صالتقارير الطبية الالزمة‪.‬‬

‫ث‪ .‬نصائح للنقل الجوي‪:‬‬

‫• تةمي مراقبة باضعة ‪invasive monitoring‬‬
‫تةمي صسائل تدبير‪/‬الصقاية م انخفاض مرارة الاسم‬ ‫•‬
‫اسأأأأتعمال السأأأأماعة الطبية غير ماد‪ ،‬يسأأأأتعاض عنأا باسأأأأتخدام اأاز المصاج لصق‬ ‫•‬
‫الحصتية المممصل‬
‫استبدل الأصاء المصاصد لي بالص النبصب الرغامي بسائل ملمي نىامي‪ ،‬لتانب تمدده‬ ‫•‬
‫صامتمال تمزقم‬

‫‪ .7‬التدبير أثناء مرحلة النقل ‪:management during transfer‬‬

‫أ‪ .‬مراقبة المريض أثناء النقل‪:‬‬

‫(‪ )1‬المراقبتتتة المبتتتاشتتتتتتترة للمريض‪ :‬ارتفأأأاع صهبصط الحأأأأأأأأأدر‪ ،‬لص المريض‪ ،‬النبض‪ ،‬مرارة‬
‫المريض‪...‬الخ‬
‫(‪ )2‬المونيتور‪ ،Temp ،O2 sat, BP, HR, capnograpghy :‬صيتم أخذ قياسأأأأات المراقبة‬
‫مراقبة الكابنصغراف ضأأرصرية لمرضأأى التأصية انلية‪ .‬صتتم مراقبة‬ ‫بفصاحأأل زمنية مناسأأبة‪.‬‬
‫عمل المنفسأأأة صانذاراتأا صخاحأأأة ما يتعلق بضأأأرصط الطريق الأصائي‪ .‬يتم أخذ قياسأأأات مراقبة‬
‫بفصاحل زمنية مناسبة مسب المالةزكل ربع ساعة‪ ،‬أص نحف ساعة أص أكثر ‪.‬‬
‫(‪ )3‬تذكر دائما لي تقييم المريض أثناء النقل ستتتتتتلستتتتتتلة ‪ A B C D‬صالتي تشأأأأأأمل تقييم الطريق‬
‫الأصائي‪ ،‬صالتأصية صالكساة الشريانية‪ ،‬صالدصرا زالضرط صالنبض ‪ ،‬صالفمص العحبي السريع‬
‫بمقياس غالسكص للصعي‪ ،‬صالمنعكس المدقي‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬التهوية اليدوية(باألمبو)‪ manual ventilation‬للمريض المنبب غير معتمدة أثناء نقل‬
‫المريض لك قد يكص ضرصريا ً صخاحة لي الكصارث زنفاد المصارد ‪ ،‬صلي مال استخدامأا‪:‬‬

‫‪ -‬صضع نسبة الكساي الشأيقي المعطى يكص ‪%100‬‬

‫‪ -‬ينبري أ يكص بيد خبير‬
‫‪ -‬تانب لرط التأصية‬
‫‪ -‬مراقبة مركة الحدر‬
‫‪ -‬استخدم للمراقبة ‪SPO2, ETCO2‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪344‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ -‬استعمال صمام‪ PEEP‬لي مال مريض نقص الكساة‬
‫(‪ )4‬تقييم درجة األلم‪ :‬ياب مراقبة ألم المريض متضأأأأأأمنةً تقييم منتىم لدراة اللم صتدبيره بشأأأأأأكل‬
‫مناسب‪.‬‬
‫ب‪ .‬االختالطات الشائعة أثناء نقل المرضى‪:‬‬
‫‪ -‬لقدا الطريق الأصائي‬
‫‪ -‬نقص الكساة‬
‫‪ -‬هبصط الضرط‬
‫‪ -‬ارتفاع الضرط‬
‫‪ -‬منىميات قلبية‬
‫‪ -‬تصقف القلب‬
‫‪ -‬تمرك المريض أص مدصث هياج‬
‫سنتناصل هنا أهم هذه امختالطات صكيفية مقاربتأا صتدبيرها‪.‬‬

‫(‪ )1‬مشاكل الطريق الهوائي أثناء النقل‪:‬‬

‫‪ -‬انسداد النبصب الرغامي زمفرزات‪-‬نزف‪-‬انثناء النبصب‬
‫‪ -‬تزمل النبصب للداخل زتنبيب القحبات ‪ ،‬أص للخارج ازئيا ً‬
‫‪ -‬انسماب النبصب نأائيا ً ‪extubation‬‬
‫• الكشف ع مشاكل الطريق الأصائي‪:‬‬
‫‪ -‬باكرا‪ :‬عدم ارتفاع الحأأدر‪ ،‬نقص أص غياب الحأأصات التنفسأأي باإلحأأراء بالسأأماعة‪،‬‬
‫انذار ‪ ETCO2‬لصاصد تسأأريب‪ ،‬حأأرير‪ ،‬سأأعال‪ ،‬انذار المنفسأأة زارتفاع أص هبصط لي‬
‫الضرط داخل الحدر‬
‫‪ -‬متأخرا‪ :‬نقص الكساة الشريانية‪ ،‬الزرقة‪ ،‬بطء القلب‪ ،‬تصقف القلب‬
‫(‪ )2‬نقص األكسجة أثناء نقل المريض‪:‬‬
‫يعتبر نقص الكساة م المشاكل المأددة للمياة لذلك ياب التحرف تااهم بسرعة لمنع تطصر‬
‫حأأابة الدماغ بنقص الكسأأاة‪ .‬صينتج نقص الكسأأاة ع عدة أسأأباب ما م المريض‪ ،‬أص م‬
‫النبصب الرغامي‪ ،‬أص م المنفسة‪ .‬أما لي مال كا المريض غير منبب ليتم تقييم مااتم للتنبيب‬
‫بعد رلع مقدار الكساي الشأيقي لتمسي الكساة الشريانية‪ .‬لي كل المصال ياب التةكد أصمً‬
‫م حأأأمة قراءة مقياس الكسأأأاةزتضأأأطرب القراء لي مال مركة المريض‪ ،‬أص برصدة أطراف‬
‫المريض‪ ،‬أص تزال الالقط م مكانم‪ . ...‬ينبري مقاربة نقص الكسأأأأأأأاة بشأأأأأأأكل منىم صتدبير‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪345‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫السأأأأبب بسأأأأرعة كما لي الشأأأأكل ز‪ ، 2- 14‬صتنطبق هذه المقاربة سأأأأصاء ذا كا لده المريض‬
‫أنبصب الرغامي أص قنية خزع الرغامى‪.‬‬
‫(‪ )3‬هبوط الضغط الشرياني‪:‬‬
‫يتم عالام السأريع بدلعات م السأصائل الصريدية ثم المقبضأات الصعائية‪ ،‬صيمك لقط رلع ارعة‬
‫المقبض الصعائي لي كا المريض يعالج بتسأأأأريبم الصريدي مسأأأأبقاً‪ .‬صياب معرلة سأأأأبب هبصط‬
‫الضرط الشرياني زرااع لحل المراقبة الأيمصديناميكية ص الحدمة الدصرانية ‪.‬‬
‫(‪ )4‬توقف القلب أثناء النقل‪:‬‬
‫يتم اراء خطصات اإلنعاش القلبي الرئصي ‪ ACLS‬مسأأأأب تصحأأأأيات امعية القلب المريكية‪.‬‬
‫صلي أغلب المامت يتطلب المر يقاف النقلزالبري خاحأأأأأأأة إلاراء اإلنعاش بشأأأأأأأكل لعال‪.‬‬
‫صيمك اسأأتخدام أداة اإلنعاش انلي‪ automated CPR device‬لي مال تصلرها ميث تعصم‬
‫بإاراء الضرطات الحدرية بشكل للي‪ ،‬دص المااة إليقاف عملية النقل‪.‬‬

‫‪ .8‬إجراءات مابعد النقل ‪:post-transfer period‬‬

‫أ‪ .‬التسليم ‪:endorsement‬‬

‫يتم تسليم المالة م طبيب النقل لى طبيب المشفى المستقبل‪ ،‬كما يتم تسليم لريق التمريض بنفس‬
‫الطريقة صلريق العالج التنفسي‪ ،‬صلي التسليم يتم استعمال مختصر‪:SBAR‬‬
‫‪ -‬ماهي المالة ‪ :situation‬أي اسم المريض‪ ،‬عمره‪ ،‬التشخيص أص الشكصه الرئيسية‬
‫‪ -‬سأأأأصابق المريض‪ : background‬المراض السأأأأابقة‪ ،‬القحأأأأة الدصائية أص الارامية‬
‫السابقة‪ ،‬صاصد تمسس دصائي‬
‫‪ -‬التقييم ‪ :assessment‬سأأصاء السأأريري م العالمات الميصية أص لمص الاأزة‪ ،‬أص‬
‫امسأأتقحأأاءات الشأأعاعية صالمخبرية‪ ،‬ضأأالة لى صاصد خطصط صريدية‪ ،‬صالدصية التي‬
‫تعطى للمريض‪.‬‬
‫‪ -‬خطأأة التأأدبير‪ : recommendations‬م أدصيأأة صعالاأأات أخره‪ ،‬أص متأأابعأأات‬
‫خاحة‪ ،‬أص طلب استشارات‬
‫ب‪ .‬التوثيق‪ :‬ينبري تصثيق مالة المريض الطبية لي السأأأأأأال الطبي قبل صخالل صبعد النقل صما يتعلق‬
‫بالعصامل البيئية صالعالج المقدم صالتم ّدِّيات اللصاسأأأأتية صاإلاراءات المتخذة‪ .‬يتصاب أيضأأأأا ً تصثيق‬
‫المصادث أص امختالطات أثناء عملية النقل صكيف تم تدبيرها‪ .‬التصثيق يسأأأأأأاعد الفريق الطبي على‬
‫تمديد مالة المريض صعالماتم الميصية‪ ،‬كما أنم ضرصري لال النصامي القانصنية‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪346‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الشكل(‪ )2- 14‬مقاربة نقص األكسجة أثناء نقل المريض الحرج‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪347‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬

‫النقل مأارة سريرية تمتاج لتدريب مسبق لتمقيق الأدف صهص النقل انم‬ ‫•‬
‫م الضرصري معرلة صاتباع التصحيات العالمية صالمملية المتعلقة بنقل المرضى المراي‬ ‫•‬
‫ياب معرلة استطباب نقل المريض المرج‬ ‫•‬
‫ياب التصاحل صالتنسيق العالي بي الاأة الممصلة صالاأة المستقبلة‬ ‫•‬
‫ينبري تمديد لريق النقل الخبير صالعمل برصح الفرق‬ ‫•‬
‫ياب تمضير صتفقد المعدات صالدصية الالزمة لنقل المرضى المراي زاستعمل قائمة تفمص ‪checklist‬‬ ‫•‬
‫ينبري تفقد اممتياطي م الطاقة صالكساي صالدصية قبل النقل‬ ‫•‬
‫ياب تةمي الصضع المثل صالمستقر للمريض المرج قبل نقلم‬ ‫•‬
‫ياب تةمي مراقبة صاستقرار المريض المرج أثناء نقلم‬ ‫•‬
‫ينبري تسليم‪/‬تصثيق كل مايتعلق بمالة المريض صامختالطات الماحلة أثناء النقل صتدبيرها‬ ‫•‬

‫المراجع‬
‫‪1. Patient transportation Skills and techniques, patient-centered acute care‬‬
‫‪training, ESICM training program Update, 2011‬‬
‫‪2. ANZCA Guidelines for Transport of Critically Ill Patients,2015‬‬
‫‪3. Basic Assessment &Support in Intensive Care, 2007‬‬
‫‪4. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients,‬‬
‫‪Jonathan Warren, Robert E. et al, 2004‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪348‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل اخلامس عشر‬

‫العالقة مع عائلة املريض والقضايا األخالقية‬

‫والقانونية يف العناية املركزة‬
‫‪Family relationship‬‬

‫‪Ethical and Medicolegal issues in ICU‬‬

‫❖ مبادئ األخالقيات الطبية‬

‫❖ دور العائلة في العناية والعالقة معها‬
‫❖ الموافقة المعلمة‬
‫❖ العناية بمرحلة نهاية الحياة‬
‫❖ التوثيق الطبي‬
‫❖ الموت الدماغي والتبرع باألعضاء‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪349‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الفصل الخامس عشر‬

‫العالقة مع عائلة المريض والقضايا القانونية في العناية المركزة‬

‫مقدمة‬

‫يصااأم الطأاقم الطبي أثنأاء العنأايأة بأالمرضأأأأأأأى المراي لي العنأايأة المركزة الكثير م الحأأأأأأأعصبأات‬
‫صالتمديات‪ ،‬لباإلضأأأأأأالة لى معالاة السأأأأأأبب صالمعالاات الداعمة لألاأزة‪ ،‬صاسأأأأأأتخدام أاأزة التقنيات‬
‫المتقدمة المختلفة‪ ،‬مبد م التصاحأأأأأأأأل مع المريض أص عائلتم‪ ،‬صمراعاة العديد م النصامي الخالقية‬
‫صالقانصنية المرتبطة بتدبير هلمء ال مرضى‪ ،‬مما يمس م رضا المريض صعائلتم بالعناية المقدمة صيقلل‬
‫م الشكاصي القانصنية التي قد ترلع ضد طاقم العناية‪.‬‬

‫‪ .1‬مبادئ األخالقيات الطبية ‪: Medical Ethics‬‬

‫أ‪ .‬أخالقيات الطب أص لداب الطب ازء م الخالقيات يبمث المشأأأأأأكالت التي قد تنتج ع تعامل الطباء‬
‫مع المرضأأأى صمع ز مالئأم م الطباء أص غيرهم م العاملي لي المقل الحأأأميه صهي مامصعة م‬
‫الخالقيات المتعارف عليأا طبيا خالل ممارسة مأنة التطبيب وهي أخالقيات وقيم تم اكتسابها وتبنيها‬
‫من قبل الهيئات الطبية على مدار تاريخ الطب واستتتنادا لقيم دينية وفلستتفية وأخالقية والتي تدعمها‬
‫غالبا مجموعة من القوانين واللوائح المنظمة للعمل الطبي‬

‫ب‪ .‬هناك أربع قيم أساسية التي ياب أخذها بعي امعتبار لي مناقشات القضايا الخالقية الطبية‪:‬‬
‫(‪ )1‬االستقالل الذاتي ‪ autonomy‬للمريض المق لي اختيار أص رلض طريقة معالاتم‪.‬‬
‫(‪ )2‬عدم اإليذاء ‪ nonmaleficence‬م الالتينية ز‪ primum non nocere‬صتعني "بدايةً‪،‬‬
‫م تلذِّ"‪ .‬سصاء بق حد أص برير ق حد‪ ،‬صالذية قد تكص ا سمية أص نف سية أص عاطفية‪ ،‬بإدخال عن حر‬
‫ملذ أص منع عنحر مفيد‪.‬‬
‫(‪ )3‬العدالة ‪ justice‬أي اإلن حاف لي تصزيع م حادر ال حمة النادرة‪ ،‬صتقرير م الذي ي ستمق أخذ‬
‫عالج ما‪ ،‬صهذا يقتضي معالاة المامت المشابأة بنفس الطريقة‪ ،‬صمعالاة المامت المختلفة بطريق‬
‫مختلفة‪.‬‬
‫(‪ )4‬اإلحستان ‪ :Beneficence‬قدم ألضأل اهتمام بالمريض صامرص على سأعاده‪ ،‬أي قدم اللضأل‬
‫للمريض‪ ،‬بحدق صأمانة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪350‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫قد يمحأأل تعارض لي تمقيق هذه امهداف لي الممارسأأة السأأريرية‪ :‬مثالً هل ياب أ ألعل مايرغب بم‬
‫المريض أص ما أعتقد أنم اللضل للمريض؟‬

‫بالنسأبة للعناية بالمرضأى المراي لإ المالة المراة تاعل م الحأعب على المريض أ يةخذ قرارات‬
‫متقدمة أص متى على عائلة المريض لي أخذ قرار لتصايم الفريق الطبي بخحصص المعالاة‪.‬‬

‫تتداخل لي الممارسأأأأأأأة الطبية القيم الخالقية صالقانصنية مع النصامي الطبية صلذلك ياب على لرق العناية‬
‫امطالع على النصامي القأانصنيأة صتأداخلأأا مع النصامي الخره أثنأاء عالج المرضأأأأأأأى المراي انىر‬
‫الشكلز‪1- 15‬‬

‫ت‪ .‬األخطاء الطبية‪:medical errors‬‬

‫يقدر عدد الصليات التي تعصد لى الخطاء الطبية مصالي ‪ 98‬ألف مالة سأأأأأنصيا ً‪ ،‬ويعتبر وستتتتتط العناية‬
‫المركزة مكانا معرضتتتتتا لألخطاء الطبية وظهور التأثيرات الجانبية بنستتتتتبة عالية‪ ،‬صيعصد ذلك لشأأأأأدة‬
‫المرض المرج‪ ،‬صاإلاراءات العالاية صالتداخلية المعقدة أمياناً‪ ،‬صلذلك ينبري الخذ المذر لي ممارسأة‬
‫العناية صتعزيز امتحال بي ألراد الطصاقم الطبية المختلفة‪ ،‬صمع المريض صعائلتم‪.‬‬
‫الشكل(‪ )1- 15‬تداخل النواحي الطبية واألخالقية والقانونية في الممارسة الطبية‬

‫الناحية الطبية‬

‫الناحية‬ ‫الناحية‬
‫القانونية‬ ‫األخالقية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪351‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫‪ .2‬دور العائلة في العناية المركزة والعالقة معها‪Family relationship in ICU‬‬

‫أ‪ .‬من هي عائلة المريض‪:‬‬

‫عائلة المريض هي أي مجموعة تشتتتتتتتتارك الحياة الحميمية الروتينية اليومية للمريض الحرج أي‬
‫شتتتخص جزء من حياة المريض الطبيعية يعتبر عضتتتو من العائلة‪ .‬محأأأطلح عائلة يحأأأف الشأأأخاص‬
‫الذي يترير استتبابأم صسعادتأم اماتماعية نتياة دخصل مريضأم بالذية أص المرض المرج‪.‬‬

‫ب‪ .‬وتكون الشتتتتتتدة األولى بالنستتتتتتبة للعائلة هي القلق المتعلق باحتمال موت فرد من أفرادها‪ .‬صترتبط‬
‫امعتبأارات الالمقأة الخره بأأذا أص بتطصرات أخره مع مرصر الصقأت صبقأاء المريض لي صمأدة‬
‫العناية المركزة‪ .‬صيزداد قلق العائلة عندما يكص المريض المرج هص الذي يقع عليم مسأأأأأأألصليات‬
‫العائلة خوفا من عدم قدرة أحد على القيام بهذو المسؤوليات بريابم صخاحة المخاوف المالية تكص‬
‫هي الرئيسأأأية‪ ،‬ضأأأالات لى الصاابات اليصمية للعائلة زمثل تمضأأأير نقل الصمد للمدرسأأأة‪ ،‬صرمي‬
‫القمامة صتسايل النفقات‪ ...‬تحبح حعبة على العائلة القيام بأا‪.‬‬
‫ت‪ .‬مراعاة االعتبارات الدينية لألستتتتتتترة‪ :‬تختلف الخحأأأأأأأائص الثقالية صالمصقف م المرض صتدبيره‬
‫صالمصت باختالف عدة عصامل منأا الدي صالعراف‪ .‬قد يلم المريض صالعائلة أ الشفاء ل يتم م‬
‫اإلمالة لى رال دي أص‬ ‫بمسأأأأأاعدة مختص ديني أص رصماني يتشأأأأأاطر معأما القيم صالمعتقدات‪.‬‬
‫معالج شعبي أص طبيب تقليدي قد تكص مالئمة لتلم الدعم للمريض صالعائلة‬
‫ث‪ .‬زيارة العائلة للمريض‪:‬‬
‫أكدت الدراستتتتتتات حاجة العائلة إلى التماس العاطفي والجستتتتتتدي مع المريض الحرج‪ ،‬صأ المرضأأأأأأى‬
‫المراي يفضلص أن تكون أوقات الزيارة أكثر مرونة‪ .‬صأشارت بعض الدراسات أيضا ً لى أ صاصد‬
‫العائلة عند سأأرير المريض قد يفيده عبر نقاص الضأأرط داخل القمف ص نقاص قلقم صقلق العائلة صزيادة‬
‫الدعم اماتماعي للمريض صزيادة سأأأيطرة المريض على نفسأأأم‪ .‬قد م يكص مناسأأأبا ً للصمدة ذات المام‬
‫الحأرير ترك الزيارة مفتصمة للزصار بال مدصد‪ .‬صقد تكص سأاعات الزيارة المصسأعة أكثر مالءمة عندما‬
‫تكص الزيارة ُمقَيَّدة لي صقت تريير كتابة التقارير‪.‬‬

‫يجب تحضتتير المريض والعائلة للزيارة‪ .‬صياب أ تعرف العائلة أسأأماء صأدصار العضأأاء المختلفي لي‬
‫لريق العناية‪ .‬صياب شرح القحد م صاصد شاشات المراقبة صالتاأيزات الخره صمعنى أاأزة اإلنذار‪.‬‬
‫يمك استخدام الدليل امرشادي لزيادة ارتياح العائلة عند التصاحل مع مريضأم المرج صمالمستم‪.‬‬

‫إنَّ الستتماح لألطفال بزيارة وحدة العناية المركزة قد يتطلب ترتيبات خاصتتة من جانب الفريق‪ .‬ص ذا كا‬
‫المريض يريد رلية طفل أص مفيد صكا الطفل يريد أ يره المريض لي صمدة العناية المركزة لياب أ‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪352‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫اإلاابة ع أسأأأئلة الطفل بتعبيرات يفأمأا سأأأصف‬ ‫تقدم للطفل شأأأرصح مبسأأأطة ع صضأأأع المريض‪ .‬ص‬
‫تساعد لي نقاص المخاصف الممتملة‪ .‬صعلى الشخص الذي يعتني بالطفل بة يكص مدركا ً أ اإلاراءات‬
‫صالمعدات الباضأأأعة مثل النابيب النفية المعدية يمتمل أ تزعج الحأأأرير‪ .‬ص ذا كانت زيارة الطفل غير‬
‫ممكنة لياب اراء الترتيبات لزيارة هاتفية‪.‬‬

‫ج‪ .‬تحتاج العائلة إلى الحاجات القريبة التالية‪:‬‬

‫• رلية المريض كثيرا ً صالقدرة على زيارتم لي أي صقت‬
‫• أ تكص هناك غرلة انتىار قرب المريض للالصس لى اانبم لترة طصيلة أص دائمة مسب المالة‬
‫• أ يتم تريير ساعات الزيارة لي المناسبات الخاحة‬
‫ح‪ .‬ياب أ يمضر الطاقم الطبي نفسم معرليا ً صعاطفيا ً للتواصل مع المريض والعائلة فيما يخص‪:‬‬
‫‪ -‬الهداف الصاقعية للمعالاة‬
‫‪ -‬التصقعات م المعالاة المقدمة صالبدائل‬
‫‪ -‬رغبات المريض المحأأأأأأرح بأا صالضأأأأأأمنية ليما يتعلق بالتداخالت العالاية متضأأأأأأمنا ً‬
‫رغبات المريض‬
‫‪ -‬صالخيارات العالاية المقبصلة‬
‫في الممارسة ينبغي عندما تسمح الفرصة مناقشة المريض والعائلة بمستوى الدعم الحياتي المرغوب‬
‫في الحال الحاجة لي‪ ،‬صامطالع على النىمة المعمصل بأا ممليا ً صلي المشأأأأأأأفى بخحأأأأأأأصص القضأأأأأأأايا‬
‫الخالقية‪ .‬كما ينبري المناقشأأأأة المباشأأأأرة مع المريض صعائلتم لتمديد أهداف العناية بالمريض بناء على‬
‫قيم المريض‪ ،‬صرغبا تم‪ ،‬صمايفضأأأأأأألم‪ ،‬صمقاطعة ذلك مع الفصائد المتعلقة بذلك صامنذار‪ .‬صينبري أ يكص‬
‫التصاحل صاضما ً صمصثقا ً دائماً‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬ياب التركيز على معالاة المريض بشأأأأكل شأأأأمصلي صليس على أرقام معينةزمثل قيم التريرات‬
‫الفيزيصلصاية على المصنيتصر أص إلنذارات المصنيتصر‬

‫خ‪ .‬في حال الوفاة الوشيكة(االحتضار) أو الوفاة المؤكدة للمريض‪:‬‬

‫يطلق مصت المريض بداية تفَ ُّاع شأأديد صيكص مربكا ً أميانا ً عند العائلة‪ .‬صيشأأير البمث العلمي أ الطريقة‬
‫التي يتم بأا عالم العائلة بالمصت لأا تةثير مأم على استاابة التَّفَ ُّاع عندهم‪.‬‬

‫لذلك لي مالة اممتضأأأار أص المصت يتم السأأأماح للعائلة بالبقاء مع المريض صمراعاة شأأأعصرهم العاطفي‪.‬‬
‫تُح أ َ‬
‫طمب العائلة لى غرلة خاحأأة هادئة‪ .‬صياب أ تكص هذه الررلة قريبة م غرلة المريض صيسأأأل‬
‫الصحأأأأأأأصل ليأا م قبل ألراد العائلة انخري الصاحأأأأأأألي مع بداء الدعم العاطفي لأم‪ .‬صيمك أ يتم‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪353‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫الترتيب ل تلتق ي العائلة برال دي أص بمرشأأد ااتماعي مدرب على التعامل مع مامت المصت‪ .‬ص ذا بدا‬
‫تمضأأأأأأأيرهم‬ ‫أ المصت هص النتاج الممتمل ياب خبار العائلة بتلك اإلمكانية بصضأأأأأأأصح صتعاطف ص‬
‫تدريايا ً للنبة سأأأصف ينقص نكارهم بعد المصت‪ .‬عند موت المريض يجب التصتتتريح وبشتتتكل واضتتتح أن‬
‫المريض قد مات فعال‪ .‬ياب اسأأتخدام نبرة دالئة صمتعاطفة صحأأادقة عند التصاحأأل مع العائلة‪ ،‬صاللضأأل‬
‫تمديد اثني م أعضأأأاء الفريق الطبي إلعالم العائلة‪ ،‬ميث يسأأأمح هذا لمد عضأأأصي الفريق بة يكص‬
‫متفرغا ً ليما ذا أحأأأيب أمد ألراد العائلة باإلغماء مثالً‪ .‬كما ينبري طمةنة العائلة بعد الصلاة أ مريضأأأأم‬
‫قد تلقى العناية الالزمة صالقرارات المناسبة لمالتم‪.‬‬

‫‪ .3‬الموافقة ال ُمع ِلمة ‪:Informed consent‬‬

‫أ‪ .‬أهميتها‪ :‬تشتتتتتتتكل موافقة المريض أحد اهم حقوقي في األخالقيات الطبية والتي تنطوي تحت مبدأ‬
‫االستتتقالل الذاتي‪ .‬صم المأم لي الممارسأأة الطبية السأأليمة أخذ مصالقة المريض قبل دخال المعالاة‪،‬‬
‫أص التعلم م خاللم‪ ،‬أص دخالم لي البماث السأأأأأأأريرية‪ ،‬صيسأأأأأأأتثنى م ذلك اماراءات المنقذة للمياة‬
‫ميث مداعي للمحصل على مصالقة المريض ز م بصاصد رلض مسبق م قبل المريض ينبري امترام‬
‫رغبتم‬
‫ب‪ .‬ماذا تتضمن‪ :‬ياب أخذ المصالقة على اإلاراءات أص التداخالت العالاية الباضعة زمثل دخال قسطرة‬
‫مركزية‪ ،‬أص اإلاراءات الارامية وخاصتتتتتتتة إذا كانت عالية الخطورة صذلك بعد الشأأأأأأأرح للصالي‬
‫للمريض مصل الفصائد صالمخاطر اص امختالطات منأا‪ ،‬صلذلك تسأأأأأأأمى بالمصالقة ال ُمع ِّل مة‪ ،‬أي المبنية‬
‫على علم المريض بكل الاصانب المتعلقة بأذه المصالقة‪ .‬يتم أخذ المصالقة م المريض أص عائلتم أص‬
‫صكيلم القانصني خاحأأأأة صأ مرضأأأأى العناية غير قادري على أخذ القرار لي كثير م الميا ‪ .‬يصقع‬
‫كل م المريض أص ينصب ع نم على المصال قة المعل مة ضأأأأأأأأا لة لى تصقيع الطب يب صتمفى لي ملف‬
‫المريض‬
‫يمك تلخيص عناحر المصالقة ال ُمع ِّلمة ليمايلي‪:‬‬

‫‪ -‬صحف اماراء التداخلي‬

‫‪ -‬سبب اماراء التداخلي‬
‫‪ -‬المزايا صالمخاطر لأذا اماراء‬
‫‪ -‬صليما لص كا هناك بدائل لم‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪354‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫مالمىة عملية‪ :‬تةكد م صاصد المصالقة ال ُمع ِّل مة‪ ،‬سأأأأأأأصاء م المريض أص العائلة أص صكيل المريض‪،‬‬
‫صأ تكص محأأاغة بشأأكل صاضأأح صمصثقة لي ملف المريض‪ ،‬تةكد م أ الشأأخص المصالق أص المصقع‬
‫ملهل قانصنيا ً لذلك‬

‫ت‪ .‬الرغبات المسبقة للمريض ‪:ethical directives‬‬

‫ينبري أ تلخذ بامعتبار رغبات المريض المسأأأأأأأبقة المكتصبة ليما يتعلق بقبصل أص برلض الرعاية‬
‫الطبية أص المصالقة على بعض اإلاراءات أص المد م اإلنعاش‪ .‬الشأأأأأأأخص الذي ينصب ع المريض‬
‫ينبري أ يكص القرب حأأأألة للمريض أص أ يملك تحأأأأريما ً قانصنيا ً بالنيابة عنم لعدم أهليتم‪ .‬يقصتتتتد‬
‫بأهلية المريض القدرات المتعلقة بإعطاء الموافقة المع ِلمة أو ستتتتتحب الموافقة‪ .‬صتمدد عدم الهلية‬
‫‪incompetency‬م قبل الممكمة‪.‬‬

‫في حال كان للمريض أهليي ورفض العالج أص متابعة العالج لي المشأأأفى‪ ،‬يتم اسأأأتكمال امسأأأتمارات‬
‫المناسأأأأأأأبة ص عالم الطبيب المعالج بقرار المريض‪ ،‬مع القيام بكل ما يمك م أال قناع المريض‬
‫بالتفكير لي قراره‪ .‬لي مال أحأأأأأأأر المريض على رلض العالج لأذا م مقم لي الخالقيات الطبية‬
‫صميمك اباره على تلقي العالج‪.‬‬

‫‪ .4‬العناية بمرحلة نهاية الحياة ‪: End-of-life care‬‬

‫يتدخل لرق العناية لي حنع قرار ليما يتعلق بالعناية بمرملة نأاية المياة ‪ end-of-life care‬لي ثالث‬
‫مامت رئيسية‪:‬‬

‫‪ -‬عدم مماصلة اإلنعاش‬

‫‪ -‬منع أص سمب المعالاة‬
‫‪ -‬لرز المرضى زخاحة لي مامت الكصارث أص زيادة العبء على المشفى‬
‫إن ا لهدف من العناية بمرحلة نهاية الحياة هو الستتتتتتتماح للمريض للوفاة بكرامة واحترام‪ ،‬ويجب أن‬
‫يكون واضتتحا أني في هذو المرحلة اليتم ستتحب العناية بالمريض وإنما يستتحب الدعم الحياتي عني فقط‪.‬‬
‫ينبري دائما ً معرلة مسأأأتصه الدعم المياتي المرغصب أص المقرر للمريض صياب تصثيقم لي ملف المريض‬
‫زانعاش كامل‪ ،‬عدم مماصلة اإلنعاش‪ ،‬اص منع أص سمب المعالاة‬

‫أ‪ .‬أمرعدم محاولة اإلنعا )‪Do-not-attempt-resuscitation(DNAR‬‬

‫كا المقحأأأأد الحأأأألي م اإلنعاش القلبي الرئصي ‪ CPR‬ز‪cardiopulmonary resuscitation‬‬
‫نعاش المريض الذي يعاني م أنماط ممددة م التصقف المفاار لي القلب أص الرئة أص عادتم لى المياة‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪355‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫مثل ضأأأأمايا الررق أص الحأأأأدمة الكأربائية أص انثار الاانبية لألدصية أص المصادث التخديرية أص محأأأأار‬
‫القلب أص امتشاء العضلة القلبية الماد‪ .‬صمع الصقت أحبح الـأأأأأأ ‪ CPR‬اراء طبيا ً رصتينيا ً يقدم تقريبا ً لكل‬
‫المرضى الذي يعانص م تصقف قلبي أص تنفسي مأما كا مرضأم الحلي‪.‬‬

‫لي مده اممحأأأأأأأائيات لي الصميات المتمدة تبي أ اإلنعاش القلبي الرئصي ‪ CPR‬ياره عند ‪%30‬‬
‫م المرضأأى الذي يمصتص لي مسأأتشأأفى كبير لي بصسأأط مَّ أ َّ ‪ CPR‬ليس مناسأأبا ً عند كل المرضأأى‬
‫الذي يعانص م تصقف القلب لنم اراء باضأأأأأع بشأأأأأدة صقد يشأأأأأكل "خرقا ً ياابيا ً لمق الفرد لي المصت‬
‫بكرامة"‪ .‬أكثر من ذلك فقد ال يكون ‪ CPR‬مستطبا عندما يكون المرض في مراحلي النهائية وغير قابل‬
‫للتراجع وعندما ال يكستتتتتتتب المريض أية فائدة‪ .‬ثم بدأ التفكير بما يسأأأأأأأمى عدم اراء اإلنعاش لبعض‬
‫المرضى‪.‬‬

‫‪ DNR‬بأني األمر الواضح من الطبيب يتعلق‬ ‫يعرف أمر عدم محاولة اإلنعا ‪ DNAR‬أو عدم اإلنعا‬
‫بال حد من إجراء تداخالت طبية معينة في حال حدث توقف القلب والتنفس عند المريض‪ .‬صميث أ‬
‫اأصد اإلنعاش متناح دائما ً لالدق أ يقال عدم مماصلة اإلنعاش‪ .‬قد ينبني هذه المر على رغبة مسأأأأبقة‬
‫مكتصبة ل لمريض أص قرار بذلك مم ينصب عنم لي عدم اراء اإلنعاش لم لي مال مدث لديم تصقف قلب‬
‫صتنفس‪.‬‬

‫اليعني أبدا عدم العناية بالمريض أو عدم معالجتي‪ .‬صبحأأأأأأأصرة عامة ياب طلب‬ ‫إن أمر عدم اإلنعا‬
‫مصالقة المريض الملهل عند كتابة أمر عدم اإلنعاش‪ .‬ص ذا كا المريض غير ملهل ليقصم الطبيب صألراد‬
‫العائلة باتخاذ القرار‪ .‬مالما يتخذ القرار بعدم اإلنعاش ياب كتابة المر صتصقيعم صتةريخم م قبل الطبيب‬
‫المسأأأأأأألصل‪ ،‬صغالبا ً مايمتاج التصقيع م أكثر م طبيب‪ ،‬صياب مرااعة أمر عدم امنعاش دصريا ً صقد‬
‫تتطلب أنىمة المستشفى المرااعة كل ‪ 72 – 24‬ساعة‪.‬‬

‫يشمل أمر عدم مماصلة اإلنعاش بشكل عام الحد من التداخالت العالجية التالية‪:‬‬

‫‪ -‬نقل الدم أص منتااتم‬

‫‪ -‬التنبيب صالتأصية انلية‬
‫‪ -‬استخدام مزيل الرافا‬
‫اراء اإلنعاش القلبي الرئصي‪ CPR‬زالضرطات الحدرية صالتأصية‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬زيادة الدعم القلبي أص التنفسأأي المصاصد مسأأبقا ً زمثالً مريض مصضأأصع مسأأبقا ً على التأصية‬
‫انلية‪ ،‬أص مقبضات الصعية‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪356‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫أما التداخالت العالاية الخره لاللضأأأأأأل أ ترااع صيمدد ما يقرر يقالم منأازمثل التمال الدمصي‪ ،‬أص‬
‫المضأأأأأأأادات الميصية‪...‬الخ ‪ ،‬صياب مرااعة النىمة المملية صأنىمة المشأأأأأأأفى المتعلقة بإاراءات عدم‬
‫امنعاش أص المد م اإلنعاش‪.‬‬

‫فهي‪ :‬الانس‪ ،‬صالعمر‪ ،‬صالعرق‪،‬‬ ‫أما العوامل التي يجب أال تتدخل أبدا في قرار عدم محاولة اإلنعا‬
‫صالمالة اماتماعية أص امقتحادية للمريض‪.‬‬

‫ب‪ .‬منــع أو إيقــاف المعالجة ‪:Withholding and Withdrawing Treatment‬‬

‫(‪ )1‬يشتتتتير المنع ‪withhold‬إلى عدم البدء بالمعالجة في حين يشتتتتير اإليقاف ‪ withdraw‬إلى‬
‫يقاف العالج أحأأأأعب‬ ‫ستتتتحب المعالجة بعد البدء بها‪ .‬غالبا ً ما ياد مأنيص الرعاية الحأأأأمية أ‬
‫عاطفيا ً م عدم عطائم أسأأأأأاسأأأأأا ً مَّ أ َّ الفارق بي عدم البدء بالمعالاة أص يقالأا ليس ذا أهمية‬
‫أخالقية أص قانصنية‪.‬‬
‫(‪ )2‬يعتمد ذلك على مبدأ عدم ادصه اص لائدة المعالاة المقدمة‪ .‬ويمكن النظر لفائدة المعالجة من‬
‫مستويين‪:‬‬
‫• أوال استتتتعادة األهداف الفيزيولوجية‪ :‬لذلك عند عدم الصحأأأصل لتلك الهدافزمثل مسأأأتصه معي‬
‫م الضرط الشرياني رغم تطبيق المعالاة لإنم م الصاضح أ القرار الطبي سيكص بإيقاف أم‬
‫منع هذه المعالاة‪ ،‬صيفضل هنا التصاحل مع المريض أص عائلتم بشة ذلك لك ميلثر رأيأم هنا‬
‫على القرار الطبي‬
‫• ثانيا عندما تقدم المعالجة شتتتتتتيئا من الفائدة‪ ،‬لياب هنا معرلة ليما لص كانت سأأأأأأتقدم لائدة أكبر‬
‫للمريض أم م صذلك لمصازنة النتائج الفيزيصلصاية مع عبء البدء بالمعالاة‪ ،‬صهنا يلخذ بعي‬
‫امعتبار رأي المريض أص العائلة قبل البدء بأكذا معالاة‪.‬‬
‫• يطلق محطلح المعالجات غير المجدية‪ medical futility‬أص كما يسميأا البعض المعالجات‬
‫غير المفيتتدة ‪ nonbeneficial medical treatment‬على التتتداخالت العالجيتتة التي‬
‫التستتتتتتاهم في تحستتتتتتين النتائج على المريض‪ ،‬صقد تختلف تلك المعالاات غير المفيدة م صقت‬
‫نخر صم مكا نخر‪ .‬لذلك ينبري أ تقصم على البراهي صأ يلخذ ليأا بعي امعتبار تصقعات‬
‫صرغبات المريض‪ ،‬صتساعد النىمة صالقصاني المملية صلي المشفى تعزيز مماكمة الفريق الطبي‬
‫لتمديد العالاات غير المادية‪.‬‬
‫عندما يقرر المريض أص عائلتم أ المعالاة المقترمة سأأأتسأأأبب أعبا ًء غير مرغصبة صيرلض مثل هذه‬
‫المعالاة يكص امترام هذا القرار م قبل مأني الرعاية الحأأأأمية حأأأأائبا ً أخالقياً‪ .‬ص ذا قرر المريض‬
‫أص عائلتم أ المعالاة المعطاة صالمياة التي تلمنأا قد أحأأأأأأأبما مزعاي ادا ً للمريض يمك عندئذ‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪357‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫لرض عالج مل وذ أص غير ُم ْا ود خاللا ً لرغبات المريض يخرق مقم‬ ‫السأأأأأأأ ماح بإيقاف الم عالاة‪.‬‬
‫المسأتقل على اتخاذ القرار بنفسأم عندما م تمك معرلة العالقة بي رغبات المريض صمحألمتم‪ .‬وإنَّ‬
‫إيقاف المعالجة يقر أن للمريض حقا مستتتقال في رفض العالج وفي تحديد ما يشتتكل "نفعا" لي ويقر‬
‫أيضا بمبدأ عدم األذى أو عدم إيذاء كرامة المريض صنصعية مياتم عند لرض عالج غير مرغصب أص‬
‫مللم أص غير ماد على المريض‪.‬‬

‫(‪ )3‬صتتلخص أهداف منع أو إيقاف المعالجة لي‪:‬‬

‫‪ -‬تسكي اللم بشكل مناسب‬
‫‪ -‬تانب أي طالة غير مرغصبة لعملية الصلاةزتخفيف معاناة المريض‬
‫‪ -‬السماح للمريض اإلمساس بالسيطرة على الصضع‬
‫يقاف ااراء التماليل صامختبارات التي متفيد المريض‬ ‫‪-‬‬
‫لي مال قرار منع أص يقاف المعالاة يمصل المريض لى المعالاة التلطيفية‪.‬‬

‫(‪ )4‬الموت الميستتتتتر ‪ :euthanasia‬يشأأأأأير تعبير المصت الميسأأأأأرزأص المصت الرميم كما يسأأأأأميم‬
‫البعض هذا التعبير لى مامت نأاء الم ياة المقحأأأأأأأصد م الطبيب صذلك بناء على رغبة م‬
‫المريض الذي لديم مرض نأائي غير قابل للشأأفاء‪ .‬صيعتبر ما يسأأمى بامنتمار المسأأاعد م قبل‬
‫الطبيب‪ physician-assissted suicide:‬شأأكالً م المصت الميسأأر‪ .‬صتشأأكل قضأأية خاللية‬
‫صمتقرها كل الدصل‪ .‬صرغم التشأأأأأابم بي مبدأ منع‪ /‬يقاف المعالاة صالمصت الميسأأأأأر م ميث أ‬
‫كالهما يأدف لى تخفيف معاناة المريض‪ ،‬م أ هناك لرقا ً صاضما ً بينأما صخاحة عند مرضى‬
‫العناية المركزة‪ .‬غالبا ً ماتكص المناقشات ليما يتعلق بمنع أص سمب المعالاة لده مرضى العناية‬
‫صميناقش مصضأأصع المصت الميسأأر‪ .‬صلي الشأأرع اإلسأأالمي المنيف يمرم تطبيق المصت الميسأأر‬
‫سصاء على الطبيب م باب تمريم قتل النفس برير مق أص على المريض م باب تمريم امنتمار‬
‫ت‪ .‬المعالجة التلطيفية ‪:palliative therapy‬‬
‫المعالاة التلطيفية هي نصع م المعالاات الداعمة لي المامت المرضأأأأأأأية غير القابلة للشأأأأأأأفاء‪ .‬تركز‬
‫المعالاة التلطيفية على تعديل أعراض المرض بدال من معالجة المرض بحد ذاتي وذلك بهدف تخفيف‬
‫القلق وإراحة المريض وبالتالي تحستتتتين نمط حياتي‪ .‬صقد نشأأأأاء لريق متعدد امختحأأأأاحأأأأات خاص‬
‫بالمعالاة التلطيفية لي كثير م المشالي الكبره العالمية‪.‬‬

‫صتتضم المعالاة التلطيفية التداخالت الدصائية لتخفيف العراض صالسيطرة على اللم‪ ،‬صتخفيف القلق ص‬
‫تسأأأكي اللم للمريض إلرامتم يعد مقبصمً قانصنيا ً صأخالقيا ً متى صلص‬ ‫الدعم العاطفي للمريض صالعائلة‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪358‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫سأأرع عملية الصلاة‪ .‬تسأأتخدم المعالاة التلطيفية لي العناية بمرملة نأاية المياة‪ ،‬صلي بعض المراض لي‬
‫مراملأا النأائية مثل السرطانات المنتشرة المعندة على المعالاة‪.‬‬

‫ث‪ .‬فرز المرضى ‪:Triage‬‬

‫تتحأأف العناية المركزة بةنأا تمتاج لى مصارد صتكاليف مرتفعة ضأأالة لى ممدصدية عدد السأأرة صعدم‬
‫تصالر أعداد كالية الطصاقم الطبية العاملة أمياناً‪ ،‬صلذلك قد يكص العبء على العناية بالمرضأأأأأى أعلى م‬
‫القدرة امسأأأأتيعابية صعندها مبد م اراء لرز للمرضأأأأى‪ .‬لقد ميتم قبصل المريض للعناية بناء على عدة‬
‫عصامل‪:‬‬

‫‪ -‬شح المصارد سصاء التاأيزية أص البشرية‪،‬‬

‫‪ -‬أص بسبب شدة المرض صعدم القدرة على نقل المريض م مكانم‪،‬‬
‫‪ -‬أص بسبب سصء نذار المرض صعدم ادصه قبصلم لي العناية‬
‫‪ -‬أص بناء على رغبة مسبقة م المريض أص عائلتم بعدم قبصل المريض للعناية‬
‫توضع في العديد من المراكز العالمية معايير محددة لقبول المريض على العناية‪ ،‬لإذا لم يمقق المريض‬
‫هذه المعايير يتم تدبير المريض صمتابعتم لي أانمة المرض‪ ،‬صميتم قبصلم لى العناية المركزة‪ .‬لك ياب‬
‫تذكر أ عدم قبصل المريض المرج لى العناية المركزة يزيد م نسأأأأأبة المراضأأأأأة صالصليات عند هلمء‬
‫المرضأأأى بشأأأكل ملمصى‪ ،‬صلذلك ياب أ تحأأأاغ معايير القبصل لى العناية بشأأأكل مصضأأأصعي صمصمد‪.‬‬
‫صيطبق لي هذه المامت مبدأ اإلمسأأأا أي تقديم اللضأأأل للمرضأأأى مع مراعاة مبدأ العدالة أي المق لي‬
‫تلقي نفس المعالاة للمامت المتشابأة‪ .‬صبالرغم م أ رغبة المريض ممترمة بشكل عام م أنأا ليست‬
‫أصلصية لي مامت لرز مرضى العناية المركزة‪.‬‬

‫مثال على أهمية لرز المرضأأأأى هص قبصل مريض سأأأأليم سأأأأابقا ً تعرض لمادث سأأأأير صرض شأأأأديد على‬
‫الرأس‪ ،‬بدمً م قبصل مريض لديم أمراض اأازية متعددة لي مرامل متقدمة صغير قابل للشفاء‪.‬‬

‫‪ .5‬التوثيق الطبي ‪:Medical documentation‬‬

‫أ‪ .‬أهمية التوثيق في العناية‪:‬‬

‫م شأأأأأك أ التعامل مع المرضأأأأأى المراي يعتبر م المصر الحأأأأأعبة صالتي يتصقع ليأا الكثير م‬
‫امختالطات‪ ،‬لذلك يتعرض أميانا ً لريق العناية لى الشأأأكاصه م قبل المرضأأأى أص ذصيأم ىنا ً منأم‬
‫بصاصد تقحأأأأير لي عالج مرضأأأأاهم‪ .‬لذلك يعتبر التوثيق من األمور الحستتتتاستتتتة والهامة جدا في‬
‫العناية‪ .‬صيشأأأأأأأمل التصثيق كل مرامل التعامل مع المريض بدءا ً بمصالقتم على العالج أص اإلاراءات‬
‫التداخلية‪ ،‬صتصثيق المراقبات صالمالمىات‪...‬الخ‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪359‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫ب‪ .‬يشتتتتتير التوثيق إلى أية معلومات مكتوبة حول المريض والتي تصتتتتتف العناية أو الخدمات المقدمة‬
‫لي‪ ،‬صيخدم التصثيق الايد لي مماية محلمة المريض م خالل متابعة المريض صالعناية اللضل بم‪،‬‬
‫صالتصاحأأأأل بي أعضأأأأاء الفريق الطبي‪ ،‬ضأأأأالة لى ذلك يعتبر التوثيق الطبي وثيقة قانونية يعتمد‬
‫عليأا لكشف للمرالعة صالدلاع لي المماكم‪ ،‬لي مامت الشكاصه صالخطاء الطبية أص سصء الممارسة‪.‬‬
‫لذلك ينبري أ يكص التصثيق صاضما ً صبخط صاضح‪ ،‬مع ذكر اسم الشخص المصثق‪ ،‬صالتاريخ صالصقت‬
‫بدقة‪ .‬لي بعض المشأأأأالي يعتمد النمصذج املكترصني الذي يخز داخل برنامج خاص يمك الراصع‬
‫لم صطباعة المستندات الالزمة منم‪.‬‬
‫ت‪ .‬إن التوثيق المستتتتتمر هو األفضتتتتل‪ ،‬ومن الناحية القانونية فإن عدم توثيق أي إجراء يعادل حقيقة‬
‫عدم القيام بي أصتتال‪ .‬م نماذج التصثيق الطبي زمثال ‪ :‬حأأفمة العالمات الميصية ‪، Flow Sheets‬‬
‫المتأأابعأأة اليصميأأة ‪ ، Progress Notes‬نمأأاذج التخريج ‪ /‬التمصيأأل ‪، discharge/transfer‬‬
‫المصالقة ال ُمع ِّلمة ‪.informed consent‬‬
‫ث‪ .‬األوامر الشتتتفهية من الطبيب‪ :‬بشأأأكل عام متقبل الصامر الشأأأفأية صياب أ يكتب المر صيصثق لي‬
‫ملف المريض‪ ،‬صيسأأأأتثنى م ذلك المامت امسأأأأعالية أص المأددة للمياة بسأأأأبب أهمية عامل الصقت‬
‫ميث يقبل بتنفيذ المر الشأأفأي أص على الأاتف لك ينبري أص يسأأمعم اثنا م التمريض‪ ،‬صأ يصثق‬
‫ممقا ً بالكتابة م قبل الطبيب‪.‬‬

‫‪ .6‬الموت الدماغي ‪ Brain Death‬والتبرع األعضاء‪:‬‬

‫لي عام ‪ 1968‬صضأأعت معايير هارلرد أسأأاس أا ً لتمديد المصت الدماغي صقد صاد أ هذه المعايير مصثصقة‬
‫تماماً‪" .‬لم تصاد متى ان أية مالة مققت هذه المعايير صاسأأأأأأأتعادت أيا ً م الصىائف الدماغية رغم‬
‫اسأأأتمرار الدعم التنفسأأأي"‪ .‬تبنت بعض الصميات معايير هارلرد ضأأأم التشأأأريعات لي مي أ صميات‬
‫أخره سنت تشريعات تعرف المصت الدماغي بمحطلمات أصسع صأقل تمديداً‪.‬‬

‫أ‪ .‬تعريف الموت طبيا ‪:death‬‬

‫لي عام ‪ 1981‬لي الصميات المتمدة المريكية تم صضأأأأأأع تعريف مصمد للمصت يامع بي النامية الطبية‬
‫صالقانصنية ميث عرف المصت بةنم‪:‬‬

‫‪ -‬إما التوقف غير العكوس للوظيفة الدورانية والتنفسية‬

‫‪ -‬أو التوقف غير العكوس لوظائف الدما بشكل كامل متضمنا جذع الدما‬
‫ب‪ .‬تعريف موت الدما ‪:‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪360‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
‫يعرف موت الدما بأني توقف في كل وظائف الدما بشكل كامل وغير عكوس بما فيها وظائف جذع‬
‫الدما ‪.‬‬

‫ت‪ .‬تشخيص موت الدما ‪:‬‬

‫يتم صضع تشخيص موت الدما سريريا م قبل الطبيب عندما يتةكد مايلي‪:‬‬

‫‪ -‬سبات غير مستايب للتنبيأات‬

‫‪ -‬غياب منعكسات اذع الدماغ زمثل منعكس القرنية‪ ،‬صمنعكس المدقة للضصء‪....‬‬
‫‪ -‬غياب التنفس بالرغم م اختبار التمدي برلع الـ ‪CO2‬‬
‫لكن يجب نفي كل الحاالت الطبية األخرى للستتتتبات المشتتتتابي لموت الدما مثل انخفاض مرارة الاسأأأأم‬
‫صامنسمام ببعض الدصية‪ ،‬مع مراقبة المريض لترة كالية مستبعاد امتمال حمصه م مالة السبات‪.‬‬

‫تشتتخيص موت الدما ستتريريا كاف‪ ،‬لك لي بعض المامت يتطلب المر اراء اختبارات تشأأخيحأأية‬
‫لتةكيد مصت الدماغ صأهمأا‪ :‬تخطيط الدماغ الكأربائي‪ ،‬صتحصير الصعية الدماغية الىليل‪.‬‬

‫تصضع لي العديد م ابلدا معايير معتمدة طبيا ً صقانصنيا ً لتشخيص مصت الدماغ زالادصل ‪1- 15‬‬

‫يتم اراء معايير مصت الدماغ مرتي بفارق ‪6‬سأأأأأأاعات على القل صم قبل طبيبي خبيري ‪ ،‬صيتم تصقيع‬
‫النمصذج صتصثيقم ضم ملف المريض‪.‬‬

‫لي مال تةكيد تشأأأأخيص مصت الدماغ صعدم حأأأأالمية المريض للتبرع بالعضأأأأاء زأصعدم مصالقة عائلة‬
‫المريض ‪ ،‬يعتبر المريض ميتا ً م النامية الشرعية صالقانصنية صيمك يقاف الدصية صلحل أاأزة الدعم‬
‫القلبي صالتنفسي صغيرها ع المريض‪.‬‬

‫أما لي مال كا المريض حأأأأأالما ً للتبرع بالعضأأأأأاء يتم امتحأأأأأال بمنىمة أص امعية زرع العضأأأأأاء‬
‫المملية لمتابعة المالة‪.‬‬

‫ث‪ .‬التبرع باألعضاء ‪:Organ donation‬‬

‫مالما يتم تةكيد تشأأأخيص مصت الدماغ‪ ،‬يتم التصاحأأأل مع منىمة زرع العضأأأاء المملية لتقصم بالتنسأأأيق‬
‫صالمتابعة م أال قطف العضاء الحالمة م المريض‪ ،‬صذلك بعد الشرح لعائلة المريض صمصالقتأم‪.‬‬

‫عمصما ً بعد القرار بحأأأأأأالمية أعضأأأأأأاء المريض الميت دماغيا ً يتم دعم المريض هيمصديناميكيا ً سأأأأأأصاء‬
‫بالسصائل أص بالدصية للممالىة على العضاء الميصية‪.‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪361‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الجدول (‪ )1- 15‬معايير تشخيص موت الدما‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪362‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫الخالصة‬
‫تتلخص مباد الخالقيات الطبية لي مق استقاللية الرأي صعدم الذه صاإلمسا صالعدالة صقد يمحل نصع م التعارض‬ ‫•‬
‫بينأا لي ممارسة العناية المركزة‬
‫تتداخل لي الممارسة الطبية القيم الخالقية صالقانصنية مع النصامي الطبية صلذلك ياب على لرق العناية امطالع على‬ ‫•‬
‫النصامي القانصنية صتداخلأا مع النصامي الخره أثناء عالج المرضى المراي‬
‫يعتبر صسط العناية المركزة مكانا ً معرضا ً لألخطاء الطبية صىأصر التةثيرات الاانبية بنسبة عالية‬ ‫•‬
‫عائلة المريض هي أي مامصعة تشارك المياة المميمية الرصتينية اليصمية للمريض‪ ،‬صيضطرب استتبابأا بدخصل‬ ‫•‬
‫مريضأا لى العناية المركزة‬
‫ينبري تقديم المساعدة للعائلة بخحصص السماح بزيارة المريض صالتصاحل العاطفي معم‪ ،‬صمراعاة معتقداتأم الدينية‪،‬‬ ‫•‬
‫صتقديم الدعم الالزم لأم لي مال امتضار المريض أص صلاتم‬
‫ينبري التصاحل مع المريض صالعائلة ليما يخص الهداف الصاقعية للمعالاة صالتصقعات منأا‪ ،‬صالبدائل العالاية‪ ،‬صرغبات‬ ‫•‬
‫المريض صالعائلة ليما يتعلق بالتداخالت العالاية متضمنا َ مستصه الدعم المياتي المرغصب‬
‫ينبري أخذ المصالقة المعلمة م المريض أص عائلتم ليما يخص بةي اراء يطبق على المريض‪ ،‬صينبري امترام مقم أص‬ ‫•‬
‫مقأم لي رلض العالج‬
‫الأدف م العناية بمرملة نأاية المياة هص السماح للمريض للصلاة بكرامة صامترام‪ ،‬صياب أ يكص صاضما ً أنم لي‬ ‫•‬
‫هذه المرملة م ي تم سمب العناية بالمريض ص نما يسمب الدعم المياتي عنم لقط‬
‫م يستطب اإلنعاش القلبي الرئصي بشكل مطلق لكل المرضى الذي يمدث لديأم تصقف قلب صتنفس‪ ،‬لقد يكص غير ما ود‬ ‫•‬
‫لي المرامل النأائية للمرض‪ ،‬صقد قد يكص ملذيا ً لمرضى لخري ‪.‬‬
‫يعرف أمر عدم مماصلة اإلنعاش ‪ DNAR‬أص عدم اإلنعاش ‪ DNR‬بةنم المر الصاضح م الطبيب يتعلق بالمد م اراء‬ ‫•‬
‫تداخالت طبية معينة لي مال مدث تصقف القلب صالتنفس عند المريض‬
‫العصامل التي ياب أم تتدخل أبدا ً لي قرار عدم مماصلة اإلنعاش هي الانس‪ ،‬صالعمر‪ ،‬صالعرق‪ ،‬صالمالة اماتماعية أص‬ ‫•‬
‫امقتحادية للمريض‬
‫ميصاد لرق بي منع المعالاة أص يقاف المعالاة للمريض م النامية الخالقية‬ ‫•‬
‫يأدف منع المعالاة أص يقالأا لي العناية بمرملة نأاية المياة لى تخفيف معاناة المريض صتسكي ألمم‪ ،‬صمفى المصارد‬ ‫•‬
‫م مستأالك غير المبرر‬
‫تركز المعالاة التلطيفية على تعديل أعراض المرض صذلك بأدف تخفيف القلق ص رامة المريض‪ ،‬صتمسي نمط مياتم‪،‬‬ ‫•‬
‫صتستخدم لي العناية بمرملة نأاية المياة‪ ،‬صلي بعض المراض لي مراملأا النأائية‬
‫صضع معايير ممددة لقبصل المرضى لي العناية يساعد لي أخذ القرار بما يتعلق بفرز المرضى صمفى المصارد‬ ‫•‬
‫التصثيق الطبي م المصر الأامة صالمس اسة لي العناية صيعتبر صثيقة طبية صقانصنية لي ل صامد‬ ‫•‬
‫يعرف مصت الدماغ بةنم تصقف لي كل صىائف الدماغ بشكل كامل صغير عكصس‪ ،‬بما ليأا صىائف اذع الدماغ‬ ‫•‬
‫ياب نفي كل المامت الطبية الخره للسبات المشابم لمصت الدماغ مثل انخفاض مرارة الاسم صامنسمام ببعض الدصية‬ ‫•‬
‫تشخيص مصت الدماغ سريريا ً كاف‪ ،‬لك لي بعض المامت يتطلب المر اراء بعض امختبارات لتةكيد التشخيص‬ ‫•‬
‫تصاد معايير لتشخيص مصت الدماغ معتمد طبيا ً صقانصنيا ً‬ ‫•‬
‫لي مال تةكيد تشخيص الدماغ يمال لى هيئة زرع العضاء لإذا تمت المصالقة للتبرع بالعضاء م قبل الهل يتم‬ ‫•‬
‫الممال ىة على أعضائم الميصية متى يتم قطفأا‪ ،‬أما ذا كا لم تتم المصالقة م قبل الهل ليعتبر المريض ميتا ً صيمك‬
‫سمب الدصية صالاأزة عنم‬
‫مراجع‬
‫عرابي‪،‬‬ ‫‪ .1‬أسأأاسأأيات العناية التمريضأأية المركزة عداد د‪.‬طالل نقار صلخرص ‪ ،‬اشأأراف د‪.‬ياسأأي‬
‫مدينة الملك عبد العزيز الطبية‪-‬الرياض_المملكة العربية السعصدية ‪2009‬‬
‫‪ .2‬المراع لي تمريض العناية المركزة‪-‬مترام‬
‫‪3.‬‬ ‫‪Fundamental Critical care Support book, 2017‬‬
‫‪4.‬‬ ‫‪Critical Care Study Guide Text and Review,2nd edition, Gerard J. Criner,2010‬‬
‫‪5.‬‬ ‫‪Core Topics in Critical Care Medicine, Fang Gao Smith & Joyce Yeung,2010‬‬
‫‪6.‬‬ ‫‪Textbook of critical care, Jean-louis vincent, Edward Abraham, 7th edition,2017‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪363‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬
 ‫المحتويات‬
‫الفحل الصل‪ :‬مدخل لى العناية المركزة ‪7 ..................................... ................................ ................................‬‬

‫الفحل الثاني‪ :‬مقاربة المريض المرج ‪24....................................... ................................ ................................‬‬

‫الفحل الثالث‪ :‬المراقبة الأيمصدينميكية للمرضى المراي ‪49................. ................................ ................................‬‬

‫الفحل الرابع‪ :‬الحدمة الدصرانية صأنصاعأا ‪73.................................. ................................ ................................‬‬

‫الفحل الخامس‪ :‬مباد التأصية انلية ‪100 ...................................... ................................ ................................‬‬

‫الفحل السادس‪ :‬اضطرابات التصاز الممضي القلصي ‪126 ................... ................................ ................................‬‬

‫الفحل السابع‪ :‬اضطرابات النىم القلبية ‪141 .................................... ................................ ................................‬‬

‫الفحل الثام ‪ :‬تدبير السصائل صالشصارد لي العناية المركزة ‪164 .............. ................................ ................................‬‬

‫الفحل التاسع‪ :‬القحصر التنفسي الماد ‪215 ...................................... ................................ ................................‬‬

‫الفحل العاشر‪ :‬ا منتانات المأددة للمياة صأساليب الصقاية م انتشار العدصه ‪235 ............................ ................................‬‬

‫الفحل المادي عشر‪ :‬التأدئة صالتسكي صاإلرخاء لي العناية المركزة ‪269 ................................... ................................‬‬

‫الفحل الثاني عشر‪ :‬أساسيات العناية التمريضية لي العناية المركزة ‪295 .................................... ................................‬‬

‫الفحل الثالث عشر‪ :‬المعالاة الداعمة صالمعالاة الصقائية لي العناية المركزة ‪314 .......................... ................................‬‬

‫الفحل الرابع عشر‪ :‬نقل المريض المرج ‪331 ................................. ................................ ................................‬‬

‫الفحل الخامس عشر‪ :‬العالقة مع عائلة المريض صالقضايا القانصنية لي العناية المركزة ‪350 .............. ................................‬‬

‫* مت بعون اهلل وفضله *‬

‫__________________________________________________________________________________‬
‫أساسيات العناية المركزة‬ ‫‪364‬‬ ‫هيئة التعليم الطبي‪/‬كلية التخدير‬