Liberty Group Limited (registrasienommer 1957/002788/06) – ‘n gelisensieerde Versekeraar en Gemagtigde

Finansiëlediensteverskaffer (no. 2409)

Liberty Sentrum, Ameshoffstraat 1, Braamfontein, Johannesburg, 2001
Posbus 10499, Johannesburg, 2000
Inbelsentrumnommer: 0860 456 789 / +27 (0)11 558 4871
VERTROULIK
OOGVERSTEURING-VRAELYS
(MOET DEUR DIE AANSOEKER VOLTOOI WORD) [EYDQ]
Daar word ingevolge verskeie wette en vir kontraktuele doeleindes van ons vereis om u Persoonlike Inligting (PI) in te samel, te verwerk en te deel.
Ons kollegas, verteenwoordigers of subkontrakteurs samel u PI in en verwerk dit en ons doen alles in ons vermoë om u PI te beskerm en te beveilig.
U is geregtig om enige tyd toegang te vra tot die inligting wat Liberty ingesamel, verwerk en gedeel het.

HIERDIE VRAELYS MAAK DEEL UIT VAN AANSOEKNO.: 56733183900 GEDATEER: 23 / 7 / 21

OP DIE LEWE VAN: ht ID-NOMMER: 56733183900
KONTAKTELEFOONNOMMERS: (h)       (w)      
E-POSADRES: eduard@ecteq.co.za SELNO: 079 786 7846
POSADRES VAN EIENAAR: Posbus 981 Mokopane 0600
Stuur asseblief die voltooide vorm aan:
Individuele Lewens Kaapstad Faksno. 0866 881 555 E-posadres capeunderwriting@liberty.co.za
Individuele Lewens Durban Faksno. 0866 838 288 E-posadres durbanunderwriting@liberty.co.za
Individuele Lewens Jhb & GN Faksno. +27 (0)11 694 5363 E-posadres headofficeunderwriting@liberty.co.za
Korporatiewe Onderskrywing Faksno. +27 (0)11 694 5334 E-posadres lcb.underwriting@liberty.co.za

1.      
Verskaf asseblief die presiese diagnose of aard van die
versteuring, bv. astigmatisme, blindheid, katarak, kleurblindheid,
korneale ulkus, gloukoom, keratitis, keratokonus, makulêre
Koneale ulkus regter oog
degenerasie, optiese neuritis, retinale losskeuring, ens.
     
2. Wanneer is die toestand gediagnoseer of wanneer het u die 4 / 6 / 1989
eerste simptome ervaar?
3. Weet kon geneties wees
Wat was die onderliggende oorsaak (indien bekend) bv.
aangebore, oorerflik, toevallige besering, siekte, werksomgewing,
of het dit spontaan ontstaan? Verskaf asseblief volle      
besonderhede.

4. Dui asseblief aan watter oog/oë aangetas is/was? Links Regs Albei
5.      
Beskryf asseblief u simptome en graad van visuele aantasting
(indien enige):
     
6. Ja Nee      
a) Is die simptome voortdurend? Indien ‘Ja’, word die
simptome minder, bly dit konstant of vererger dit?
     
   /    /     
b) Indien u nie meer simptome ervaar nie: wanneer het dit laas
voorgekom?
     
     
c) Beskryf asseblief hoe gereeld of hoe dikwels u ooit
simptome ervaar het, en hoe lank die simptome dan geduur
het?      
Verskaf asseblief besonderhede van enige behandeling wat u met betrekking tot hierdie kondisie ondergaan het, bv. ‘n bril, laserterapie,
7.
medikasie, chirurgie, ens.

Let asseblief op dat, in geval van enige wysiging van of verandering aan hierdie standaardvorm, Liberty hierdie vorm as ongeldig en
van nul en gener waarde sal beskou. Moet asseblief nie oningevulde of onvolledige vorms onderteken nie.

U/W751(A) 06/2021 Bladsy 1 van 2

*UW751A0102*
 Naam van dokter, hospital of
Tipe behandeling Adres Datum
kliniek
Kornea oorplanting Dr MSG Kritsiner       2 / 5 / 1998
Konea oorplanting Dr Corneliuos Oog instituut Pretoria 21 / 2 / 2019
8. Het u al ooit enige toetse of ondersoeke met betrekking tot hierdie toestand ondergaan? Ja Nee
Indien “Ja”, verskaf asseblief besonderhede.

Naam van toets of ondersoek Uitslag Naam en adres van dokter, hospital of kliniek Datum
                     /    /     
                     /    /     
9. Is enige verdere behandeling of ondersoek oorweeg of Ja Nee      
bespreek? Indien “Ja”, verskaf asseblief besonderhede.
     
10. Het u al ooit vanweë hierdie toestand van die werk weggebly, Ja Nee      
of is u werksverpligtinge al ooit op enige manier daardeur
     
geraak of belemmer?
Indien “Ja”, verskaf asseblief besonderhede insluitend datums      
en tydsduur.
     
11. Het u al ooit enige simptome gehad of is u al ooit Ja Nee Kornea oorplanting
gehospitaliseer of, het u al ooit behandeling/medikasie of
chirurgie ondergaan, vir enige ander mediese rede as wat op      
hierdie vorm genoem word?      
Indien “Ja”, verskaf volle besonderhede.
     

Ek bevestig dat die antwoorde wat ek verskaf het, na die beste van my wete waar en korrek is en dat ek nie enige wesenlike inligting weerhou
het wat die evaluering of aanvaarding van hierdie aansoek mag beïnvloed nie.

Ek stem saam dat hierdie vorm ‘n deel van my aansoek om versekering sal uitmaak en dat die weerhouding van enige wesenlike feit wat aan
my bekend is, my versekering ongeldig mag maak.

Geteken te Mokopane hierdie 28 dag van September 20 21

Handtekening

U/W751(A) 06/2021 Bladsy 2 van 2

*UW751A0202
*