Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства,

установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
здоров’я
Форма первинної облікової документації
№ 036/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу ЗАТВЕРДЖЕНО
охорони здоров’я, де заповнюється форма
Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ №

ЖУРНАЛ
реєстрації листків непрацездатності
Почато “ ” 20 року Закінчено “ ” 20 року
 2

Продовження форми № 036/о

Номер листка Номер листка
Номер непрацездатності, який непрацездатності, який Прізвище, ім’я, Рік Місце проживання Місце роботи,
з/п виданий даним виданий іншим по батькові народження хворого посада
закладом закладом хворого
охорони здоров’я охорони здоров’я
первинний продовження первинний продовження
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 3

Продовження форми № 036/о

Відмітка про
Прізвище, ім`я, Звільнення від роботи направлення хворого
Діагноз заключний або по батькові лікаря, Всього календарних днів в інші заклади
шифр за МКХ-10 який видав листок з якого числа по яке число звільнення від роботи охорони здоров’я та
непрацездатності,
дата закриття листка
спеціальність
непрацездатності
10 11 12 13 14 15