T.C.

HARRAN ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI

POSTMENOPOZAL KADINLARDA, OSTEOPOROZ VE

SARKOPENİ İLİŞKİSİ İLE SERUM İRİSİN, ADİPONEKTİN,
ASPROSİN VE ANJİOTENSİN DÖNÜŞTÜRÜCÜ ENZİM
DÜZEYLERİNİN İNCELENMESİ

UZMANLIK TEZİ
Dr. Nur ALPARSLAN

DANIŞMAN
Dr. Öğr. Üyesi Alparslan YETİŞGİN

ŞANLIURFA
2022
 T.C.
HARRAN ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI

POSTMENOPOZAL KADINLARDA, OSTEOPOROZ VE

SARKOPENİ İLİŞKİSİ İLE SERUM İRİSİN, ADİPONEKTİN,
ASPROSİN VE ANJİOTENSİN DÖNÜŞTÜRÜCÜ ENZİM
DÜZEYLERİNİN İNCELENMESİ

UZMANLIK TEZİ
Dr. Nur ALPARSLAN

DANIŞMAN
Dr. Öğr. Üyesi Alparslan YETİŞGİN

Bu tez, Harran Üniversitesi Bilimsel Araştırma Koordinatörlüğü (HÜBAK) tarafından

26.03.2021 Tarih ve 21088 protokol numarası ile desteklenmiştir.

ŞANLIURFA
2022
 TEŞEKKÜR

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzmanlık eğitimim süresince kendi bilgi, birikim ve

tecrübelerini her zaman bizimle paylaşan, her konuda yol gösterici olan saygıdeğer hocam, tez
danışmanım, Dr. Öğr. Üyesi Alparslan YETİŞGİN’e

Uzmanlık eğitimim boyunca her biriyle çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum, bilgi ve
mesleki deneyimlerini, tecrübelerini, yardımlarını esirgemeyen, her zaman destek olan Anabilim
Dalı Başkanımız Dr. Öğr. Üyesi Serap SATIŞ’a, Dr. Öğr. Üyesi Kudret Cem KARAYOL ve Dr.
Öğr. Üyesi Veysel DELEN’e

Tezimin oluşturulmasındaki katkı ve özverilerinden dolayı kıymetli hocalarım ve

Biyokimya Anabilim Dalında Doç. Dr. İsmail KOYUNCU’ya,

Uzmanlık eğitimim süresince uyum içinde çalışıp, bir çok güzel anı biriktirdiğim, birlikte
çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım ile kliniğimiz hemşire, fizyoterapist, tekniker,
sekreter ve personellerimize,

Asistanlık yıllarımı keyifli anılarla güzelleştiren sevgili meslektaşlarım Şule HÜR

ALLAHVERDİ, Ezgi TEMEL AFŞAR, Rukiye YILDIZ, Elif GÜNGÖRDÜ, Nuray KIVANÇ
TERZİ, Zeynep ÇİLEK, Zeynep ACAR, Nuran BÜLBÜL’e,

Bugünlere gelmemde maddi ve manevi anlamda en büyük paya sahip olan,tüm hayatım
boyunca her zaman sevgi,şefkat ve desteklerini hissettiğim, canım annem Kamile ALPARSLAN,
canım babam Numan ALPARSLAN, biricik erkek kardeşim Muhammed Veli ALPARSLAN, en
yakın arkadaşım,meslektaşım sevgili kızkardeşim Rumeysa ALPARSLAN AZİZ ve evimizin neşe
kaynağı hiç büyümeyen küçüğümüz Ahmet Emin ALPARSLAN’a

Teşekkür ederim.

Dr. Nur ALPARSLAN

I
İÇİNDEKİLER SAYFA NO

TEŞEKKÜR I
İÇİNDEKİLER II
TABLOLAR DİZİNİ IV
ŞEKİLLER DİZİNİ V
RESİMLER DİZİNİ VI
KISALTMALAR VII
ÖZET X
ABSTRACT XII
1. GİRİŞ VE AMAÇ 1
2. GENEL BİLGİLER 3
2.1. Osteoporoz 3
2.1.1. Osteoporoz Tanımı 3
2.1.2. Osteoporoz Epidemiyolojisi 3
2.1.3. Osteoporoz Patofizyolojisi 5
2.1.4. Osteoporoz Risk Faktörleri 8
2.1.5. Osteoporozun Sınıflandırması 11
2.1.6. Osteoporoz Tanısı 13
2.1.7. Osteoporoz Tedavisi 17
2.1.7.1. Nonfarmakolojik tedavi 17
2.1.7.2. Farmakolojik Tedavi 18
2.2. Sarkopeni 24
2.2.1. Sarkopeni Tanımı 24
2.2.2. Sarkopeni Epidemiyoloji 25
2.2.3. Sarkopeni Kategorileri 26
2.2.4. Akut ve Kronik Sarkopeni 26
2.2.5. Sarkopenik Obezite 27
2.2.6. Osteosarkopeni 27
2.2.6.1. Osteosarkopeni Tanımı 27
2.2.6.2. Osteosarkopeni Epidemiyolojisi 28
2.2.6.3. Osteosarkopeni Patofizyoloji 28
2.2.6.4. Osteosarkopeni Tanı ve Tedaviye Klinik Yaklaşım 30

II
 2.2.7. Sarkopeni Patofizyolojisi 31
2.2.8. Sarkopeni Risk Faktörleri 33
2.2.9. Sarkopeni Tanısı 33
2.2.9.1. Kas Kütlesi Ölçümü 37
2.2.9.2. Kas Kuvveti Ölçümü 38
2.2.9.3. Fiziksel Performansın Değerlendirilmesi 38
2.2.10. Sarkopeni Tedavisi 39
2.2.10.1. Non-Farmakolojik Tedavi 39
2.2.10.2. Farmakolojik Tedavi 41
2.3. İrisin 42
2.4. Asprosin 46
2.5. Adiponektin 47
2.6. Anjiotensin Dönüştürücü Enzim 50
3. GEREÇ VE YÖNTEM 52
3.1. Katılımcılar ve Klinik Değerlendirme Parametreleri 52
3.2. Kas Gücünün Değerlendirmesi 54
3.3. Kas Kütlesinin Değerlendirmesi 55
3.4. Fiziksel Performans Değerlendirmesi 56
3.5. Biyokimyasal Analiz 56
3.6. İstatiksel Analiz 57
4. BULGULAR 58
5. TARTIŞMA 64
6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER 71
7. KAYNAKLAR 73
8. EKLER 91
Ek-1: Etik Kurul Kararı 91
Ek-2: Turnittin Raporu 92

III
TABLOLAR DİZİNİ SAYFA NO

Tablo-1: Dünya Sağlık Örgütü’nün Kemik Mineral Yoğunluğuna Göre Osteoporoz Tanımı 3
Tablo-2: Osteoporoz İçin Risk Faktörleri 8
Tablo-3: Osteoporotik Kırık İçin Risk Faktörleri 9
Tablo-4: FRAX’ta Değerlendirilen Klinik Risk Faktörleri 10
Tablo-5: Osteoporozun Etyolojiye Göre Sınıflandırılması 12
Tablo-6: Tip 1 ve Tip 2 Osteoporozun Karşılaştırılması 13
Tablo-7: Osteoporoz Taraması Önerilen Hasta Popülasyonu 14
Tablo-8: Osteoporoz Tanısında ve Takibinde Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri 15
Tablo-9: DSÖ’ye Göre Osteoporoz Tanısı 16
Tablo-10: FDA ve EMA onayı almış ilaçlar 19
Tablo-11: Osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaçlar, etkili oldukları kırık yerleri ve kullanım
Şekilleri 22
Tablo-12: Osteoporozda Kırık Riski Düzeyleri 23
Tablo-13: Osteoporozda Kırık Riski İlişkili Tedaviler 23
Tablo-14: EWGSOP-2 Sarkopeni Tanımı 25
Tablo-15: Primer ve Sekonder Sarkopeni 26
Tablo-16: Sarkopeninin Kavramsal Evrelendirilmesi 27
Tablo-17: Sarkopeni Risk Faktörleri 33
Tablo-18: SARC-F Anketi 34
Tablo-19: Sarkopeni Tanı Kriterleri 34
Tablo-20: Kas kütlesi, gücü ve fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılan testler 35
Tablo-21: EWGSOP2 Sarkopeni Referans Değerleri 36
Tablo-22: Sarkopeni Ölçümlerinin Referans Değerleri 36
Tablo-23: Katılımcıların demografik ve klinik özellikleri 60
Tablo-24: Osteoporozu olan ve olmayan kadınların demografik/klinik özelliklerinin
Karşılaştırılması 61
Tablo-25: Osteoporozu olan ve olmayan kadınların BIA verilerinin karşılaştırılması 62
Tablo-26: Osteoporoz ile ilişkili parametreler için ikili regresyon analizi 62
Tablo-27: KMY T skoru ile klinik değişkenler arasında çok değişkenli lineer regressyon 63

IV
ŞEKİLLER DİZİNİ SAYFA NO

Şekil-1: Kırık risk değerlendirilmesinde önerilen algoritma 10

Şekil-2: EWGSOP Sarkopeni Tanı Algoritmaları 24
Şekil-3: 2019 EWGSOP2 Tanı Algoritması 25
Şekil-4: Osteosarkopenin birey üzerindeki olumsuz etkileri 28
Şekil-5: Osteosarkopeni Patofizyolojisi 29
Şekil-6: Osteosarkopeniye Klinik Yaklaşım Algoritması 30
Şekil-7: Katılımcıların Eğitim Durumu 58
Şekil-8: Katılımcıların İkamet Durumu 59
Şekil-9: Katılımcıların Vücut Kitle İndeksine (VKİ) göre Gruplandırılması 59

V
RESİMLER DİZİNİ SAYFA NO

Resim-1: Çalışmada kullanılan el dinamometresi 54

Resim-2: 5 Tekrarlı Sandalyede Otur Kalk Testi 55
Resim-3: Çalışmada kullanılan BİA Cihazı 55
Resim-4: 4 Metre Genel Yürüme Hızı Testi 56

VI
KISALTMALAR

ACE : Anjiotensin Dönüştürücü Enzim

AdipoR1 : Adiponektin Reseptör 1
AdipoR2 : Adiponektin Reseptör 2
AETD : Amerikan El Terapistleri Derneği
AgRP : Oreksijenik aguti ilişkili peptid
AIKK : Apendiküler İskelet Kası Kütlesi
Akt/Enos : Akt-endotelyal nitrik oksit sentaz
AMPK : AMP-ile aktive edilmiş protein kinaz
Ang I : Anjiotensin-I
Ang II : Anjiotensin-II
ASM : Apendiküler İskelet Kası Kütlesi
ASMI : Apendiküler İskelet Kası Kütlesi İndeksi
AT1R : Anjiyotensin 1 Reseptörü
AT2R : Anjiyotensin 2 Reseptörü
BIA : Biyoelektrik impedans analizi
BT : Bilgisayarlı tomografi
cAMP : Siklik Adenozin Mono Fosfat
CRP : C-Reaktif Protein
DKK : Doruk Kemik Kütlesi
DM : Diabetes Mellitus
DPA : Dual Foton Absorbsiyometri
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
DXA : Dual Enerji X-Işını Absorbsiyometrisi
EMA : Avrupa İlaç Ajansı
ERK : Hücre Dışı Sinyalle ilgili Kinaz
ESG : El Sıkma Gücü
EWGSOP : Avrupa Yaşlılarda Sarkopeni Çalışma Grubu
FBN1 : Fibrillin-1
FDA : Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi
FGF-2 : Fibroblast Büyüme Faktörü-2
FNDC5 : Fibronektin Tip III Domain 5

VII
FOXO : Forkhead box O
FRAX : Kırık Riski Değerlendirme Aracı
FSH : Folikül Stimülan Hormon
GFR : Glomerül Filtrasyon Hızı
GH : Büyüme hormonu
GLUT-4 : Glikoz Taşıyıcı Tip 4
HIIT : Yüksek Yoğunluklu İnterval Antrenman
HMW : Yüksek Molekül Ağırlıklı
IGF-I : İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1
IL-1 : İnterlökin-1
IL-6 : İnterlökin-6
IL-11 : İnterlökin-11
IOM : Institute of Medicine
IU : Ünite
IV : İntravenöz
İKK : İskelet Kası Kütlesi
KBT : Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi
KFPT : Kısa Fiziksel Performans Testi
KMD : Kemik Mineral Dansitesi
KMY : Kemik Mineral Yoğunluğu
KUS : Kantitatif Ultrason
LMW : Düşük Molekül Ağırlıklı
MAPK : Mitojen Protein Kinaz
M-CSF : Makrofaj Koloni Stimülan Faktör
MMW : Orta Molekül Ağırlıklı
mTOR : Mammalian target of rapamycin
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme
MRS : Manyetik Rezonans Spektroskopisi
NOF : National Osteoporosis Foundation
Nrf2 : Nükleer faktör eritroid 2
NPS : Neonatal Erken Yaşlanma
NV : Non-Vertebral
OPG : Osteoprotegerin
PCG1α : Peroksizom proliferatör ile aktive olan reseptör gama ortak aktifleştirici 1-alfa

VIII
PCOS : Polikistik Over Sendromu
PKA : Protein Kinaz A
PKCδ : Protein Kinaz C Delta
PPAR-α : Peroksizom Proliferatör-Aktive Reseptör-alfa
PPARγ : Peroksizom Proliferatör Aktive Reseptör Gama
PTH : Paratiroid hormon
RA : Radyografik Absorbsiyometri
RAS : Renin-anjiyotensin sistemi
RAAS : Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi
RANK : Nükleer Faktör-Kappa B Reseptör Aktivatör
RANKL : Nükleer Faktör-Kappa B Reseptör Aktivatör Ligandı
r-irisin : Rekombinant İrisin
ROS : Reaktif Oksijen Türleri
SARC-F : Sarkopeni Tarama Ölçeği
SARCOS : Kardiyovasküler Hastalıkları Olan Yaşlı Yetişkinlerde Sarkopeni ve Osteoporoz Çalışması
SARMS : Seçici Androjen Reseptör Modülatörleri
SC : Subkutan
SERM : Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri
SERCA : Sarkoendoplazmik retikulum kalsiyum transport ATPaz
SNP : Tek Nükleotid Polimorfizmi
SOD : Süperoksit Dismutaz
SPA : Single Foton Absorbsiyometri
SS : Standart Sapma
SXA : Single Enerji X-Ray Absorbsiyometri
V : Vertebral
VDR : Vitamin D Reseptörü
VKİ : Vücut Kitle İndeksi
TGF- β : Transforme Edici Büyüme Faktörü-β
TLR-4 : Toll Like Reseptör-4
TNF : Tümör Nekroz Faktörü
UCP1 : Eşleşme Bozucu Protein 1
VEGF : Vasküler Endotelial Büyüme Faktörü
ZKYT : Zamanlı Kalk ve Yürü Testi
WBV : Tüm Vücut Vibrasyon Tedavisi

IX
 ÖZET

Postmenopozal Kadınlarda, Osteoporoz ile Sarkopeni, Serum İrisin, Adiponektin, Asprosin

ve Anjiotensin Enzim Düzeyleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi

Dr. Nur ALPARSLAN

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi

Amaç: Bu çalışma ile postmenopozal kadınlarda, osteoporoz ile sarkopeni, serum irisin,
adiponektin, asprosin ve anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) düzeyleri arasındaki ilişkinin
incelenmesi araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Mayıs 2021 ve Şubat 2022 tarihleri arasında hastanemiz Fiziksel Tıp
ve Rehabilitasyon polikliniği’ne başvuran postmenopozal 86 hasta çalışmaya alındı. Hastaların
demografik ve sarkopeni tarama ölçeği (SARC-F) skorlaması anket formunu da içeren klinik
verileri kaydedildi. Serum irisin, adiponektin, asprosin ve ACE düzeyleri için hastadan kan alındı.
Dual Enerji X-Işını Absorbsiyometrisi (DXA) ile ölçülen kemik mineral yoğunluğu, biyoelektrik
empedans analizi (BIA) ile ölçülen vücut kompozisyon değerleri, 5 tekrarlı sandalyede otur kalk
testi, el sıkma gücü ve 4-metre genel yürüme hızı fiziksel performans testi kaydedildi. Osteoporoz
tanısı Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre; sarkopeni tanısı Avrupa Sarkopeni Çalışma Grubu
(EWGSOP-2) kriterlerine göre konuldu.

Bulgular: Postmenopozal kadınların %51.2’si (n=44) osteoporotikti. % 8.1’i (n=7)

sarkopenik, %7’si (n=6) osteosarkopenikti. Katılımcıların yaş ortalamaları 65.5 yıl, vücut kitle
indeksi (VKİ) ortalamaları 28.8 kg/m2 ve DXA değerlendirmelerinde femur boyun ve lomber total
kemik mineral dansitometre (KMD) T skor ortalamaları sırasıyla -1.2±1.2 ve -2.3±1.4 idi.
Katılımcılar osteoporozu olan ve olmayanlar olarak gruplandırıldı. Osteoporozu olan
postmenopozal kadınların apendiküler iskelet kas indeksi, VKİ ve ağırlığı anlamlı düşük, ACE ve
adiponektin düzeyleri ise anlamlı yüksek bulundu (tüm p<0.05). Serum irisin ve asprosin düzeyleri
arasında her iki grup arasında fark bulunamadı (her iki p>0.05). KMD femur boyun T skoru ile yaş,
sarkopeni ve ACE düzeyleri arasında negatif/bağımsız ilişki saptandı (tüm p<0.05). Osteoporoz ile
ilişkili parametreler için yapılan ikili regresyon analizinde vücut ağırlığı ile negatif (OR=0.982

X
95%CI (0.847-0.994), adiponektin düzeyi ile pozitif (OR=1.011 95%CI (1.001-1.022) ve bağımsız
ilişkili tespit edilmiştir (her iki p<0.05). KMD T skorları ile ilişkili olabilecek parametreler lineer
regresyon analizine konulduğunda; L1-L4 T skoru için anlamlı çıkan bir parametre olmamasına
rağmen (p>0.05), femur boyun T skoru ile yaş, sarkopeni varlığı ve serum ACE düzeyi ile negatif
ve bağımsız ilişkili olarak çıkmıştır (tüm p<0.05).

Sonuç: Postmenopozal kadınların özellikle femur boyun T skorundaki azalma ile

sarkopeni varlığı ve serum ACE düzeyindeki artış ilişkili olabilir. Serum adiponektin düzeyi ise
osteoporoz tanısı için bir biyobelirteç olabilir. Serum ACE ve adinopektin düzeylerinin osteoporoz
taramalarında bakılabilecek kan parametresi olabileceği düşünülmektedir. Postmenopozal kadınlar,
osteoporoz açısından değerlendirilirken ek olarak sarkopeni varlığı araştırılmalı tedavi önerileri ona
göre planlanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Postmenopozal osteoporoz, DXA, el kavrama kuvveti,

osteosarkopeni, adiponektin, ACE

XI
 ABSTRACT

Investigation of the relationship between osteoporosis and Sarcopenia, serum irisin,

adiponectin, asprosin and angiotensin enzyme levels in postmenopausal women

Nur ALPARSLAN, MD
Specialty Thesis, Department Of Physical Medicine and Rehabilitation

Objective: The aim of this study was to investigate the relationship between osteoporosis
and sarcopenia, serum irisin, adiponectin, asprosin and angiotensin converting enzyme (ACE) levels
in postmenopausal women.

Materials and Method: 86 postmenopausal patients who applied to the Physical Medicine
and Rehabilitation outpatient clinic of our hospital between May 2021 and February 2022 were
included in the study. Demographic and clinical data including sarcopenia screening scale (SARF-
C) scoring were recorded in the questionnaire. Blood was taken from the patient for serum irisin,
adiponectin, asprosin and enzyme ACE levels. Bone mineral density measured by Dual Energy X-
Ray Absorptiometry (DXA), body composition values measured by bioelectrical impedance
analysis (BIA), 5-repetition chair stand test, handgrip strength and 4-meter usual gait speed physical
performance test were recorded. Diagnosis of osteoporosis was made according to World Health
Organization criteria; The diagnosis of sarcopenia was made according to the criteria of the
European Sarcopenia Study Group (EWGSOP-2).

Results: 51.2% (n=44) of postmenopausal women were osteoporotic, 8.1% (n=7) were
sarcopenic, 7% (n=6) were osteosarcopenic. The mean age of the participants was 65.5 years, and
mean body mass index (BMI) was 28.8 kg/m2 and the mean femoral neck and lumbar total T scores
in DXA evaluations were -1.2±1.2 and -2.3±1.4, respectively. Postmenopausal women were
grouped as with/without osteoporosis. Appendicular skeletal muscle index, BMI and weight of
postmenopausal women with osteoporosis were found to be significantly lower, and ACE and
adiponectin levels were found to be significantly higher (all p<0.05). In the binary regression
analysis; body weight was negatively (OR=0.982 95%CI (0.847-0.994), adiponectin level was
positively (OR=1.011 95%CI (1.001-1.022)) and independently related with osteoporosis (both
p<0.05). When parameters that may be associated with BMD T scores were included in the linear

XII
regression analysis; although there was no significant parameter for the L1-L4 T score, the femoral
neck T score was negatively and independently related with age, presence of sarcopenia, and serum
ACE levels (all p<0.05).

Conclusion: Presence of sarcopenia and serum ACE levels may be associated with the
decrease in femoral neck T score in postmenopausal women. Serum adiponectin level can be a
biomarker for the diagnosis of osteoporosis. It is thought that serum ACE and adiponectin levels
may be blood parameters that can be checked in osteoporosis screening. While evaluating
postmenopausal women in terms of osteoporosis, the presence of sarcopenia should be investigated
and treatment recommendations should be planned accordingly.

Key Words: Postmenopausal osteoporosis, DXA, handgrip strength, osteosarcopenia,

ACE, adiponectin

XIII
1. GİRİŞ VE AMAÇ

Osteoporoz, kemik kütlesinde azalma ve kemik mikromimarisinin bozulmasıyla kemik

kırılganlığında ve kırık riskinde artışla seyreden sistemik iskelet hastalığıdır (1). Osteoporozun
önemli bir halk sağlığı sorunu olmasının sebebi dünyada yaşlı nüfusun artması ve yaşam süresinin
uzamasıdır (2). 50 yaş üzeri her sekiz erkekten ve her üç kadından birinde osteoporoz gelişmesi
beklenmektedir(3).

Sarkopeni, fiziksel disabilite, düşme, kırık ve ölüm gibi sonuçlara neden olabilen, kastaki
çeşitli değişimlerden kaynaklanan ilerleyici iskelet kası hastalığıdır (4). Sarkopeni sebepleri arasında;
ileri yaş, kronik ilaç kullanımı ve kronik hastalıklar, yetersiz beslenme, yatak istirahati ve sedanter
yaşam gösterilebilir (5). Yürümenin yavaşlaması, güçsüzlük, düşme, sandalyeden kalkmakta
zorlanma, kilo kaybı gibi sarkopeni göstergesi olabilecek belirti ve bulgular var ise sarkopeni
taranmalıdır (6). Yapılan çalışmalarda sarkopeni prevalansının kadınlarda ve ileri yaşta yüksek
olduğu tespit edilmiştir (7, 8).

Mezenkimal kök hücreleri, kas ve kemik hücrelerinin kökenini oluşturmaktadır.

Yaşlanmayla birlikte bu hücrelerde farklılaşma ve çoğalma yeteneği azalarak osteosarkopeni
gelişimine sebep olur. Kas ve kemik dokunun birbiriyle etkileşimini etkileyen faktörler
osteosarkopeninin patogenezinde yer almaktadır. Patogenezde rol oynayan faktörler arasında genetik
yapı, komorbiditeler, kronik kullanılan ilaçlar, mekanik ve biyokimyasal sebepler yer almaktadır (9-
11). Menopozun ilk yılı, kadınlar östrojenlerinin yaklaşık %80'ini kaybederler ve bu da kas kuvveti
ve kitlesinde azalma meydana getirmektedir. 60 yaş üstü bireylerde östrojen konsantrasyonunda
azalma oranı yılda %3 iken, kas kuvveti yıllık yaklaşık %1-1.5 oranında azalmaktadır (12).

İrisin, iskelet kaslarındaki membran proteini fibronektin tip III domain 5’in (FNDC5)
proteolitik ürünü olan, düzenli egzersiz yapıldığında kişileri metabolik hastalıklardan koruyan bir
miyokindir (13). Menopozdaki kadınlarda irisin seviyesinin düşmesi, osteoporoz gelişimini
şiddetlendirmektedir (14). Osteoporozlu kadınlar arasında anlamlı olarak daha düşük serum irisin
düzeylerinin, çoğu kemik döngüsü belirteci ile yakından ilişkili olduğunu ve osteoporozun
öngörülmesi ve tedavisinde klinik uygulama için kabul edilebileceğini göstermiştir (15). Sarkopenili
postmenopozal kadınların dolaşımdaki irisin konsantrasyonlarının daha düşük olduğu, tek başına
veya aerobik egzersizle birlikte direnç eğitiminin kas boyutunu ve kuvvetini iyileştirdiği ve bu
gelişmelerin azalmış miyostatin ve artan serum irisin konsantrasyonları ile ilişkili olduğu
bildirilmiştir (16).
1
 Asprosinin, santral sinir sistemi, organlar ve periferik dokular üzerinde sinyal yolları
aracılığıyla iştah, glikoz metabolizması, insülin direnci, hücre apoptozisi düzenlemesi gibi birçok
etkiye sahip olduğu rapor edilmiştir (17-19).

Adiponektin, beyaz yağ dokusu adipositlerinden salgılanan, plazmada 2-30 μg/ml

seviyesinde bulunan bir proteindir. Antiaterosklerotik, antidiabetojenik, anti-enflamatuar ve
antioksidan özellikleri bulunan adiponektin, insan kanında en çok bulunan adipokindir (20, 21).
Adiponektin, osteoblastlar, karaciğer, parankim hücreleri, miyositler, epitel hücreleri ve plasental
doku gibi dokularda da düşük seviyelerde salınır (22).

Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE), kan basıncının düzenlenmesini sağlayan bir

metallopeptidazdır. ACE, plazma ve endotelyal hücrelerin yüzeyinde, anjiotensin-I (Ang I)’den lösin
ve histidini ayırıp anjiotensin-II (Ang II)’ye dönüştüren bir peptidazdır. Bu dönüşüm vücudun diğer
birçok bölümünde de gerçekleşirken, büyük oranda kanın akciğerlerden geçişi sırasında gerçekleşir
(23). Renin-anjiyotensin sisteminin (RAS) klasik rolü, kan basıncını sabit tutmaktır. Ancak RAS'ın
bileşenleri kemik dokularında bulunduğundan, osteoklast oluşumunu uyarma ve osteoblast
aktivitesini inhibe ederek kemik kaybını indükleme işlevleri yavaş yavaş ortaya çıkmıştır. RAS
blokerleri, anjiyotensin tip 1 reseptörü (AT1R), osteoprotegerin (OPG) / Nükleer Faktör-Kappa B
Reseptör Aktivatör ligandı (RANKL) ve ACE2/anjiyotensin (1-7) ile ilişkili olabilecek osteoporotik
kırıkları önleyebilir. Çalışmalar, osteoporoz ve sarkopeninin etyopatogenezinde RAS aktivitesinin
önemi bildirilmiştir (24, 25).

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran postmenopozal dönemdeki kadınlarda

osteoporoz ve sarkopeni birlikteliğini araştırmak ve bunun serum irisin, adiponektin, asprosin, ACE
enzim düzeyleri ile olan ilişkisini değerlendirilmek amaçlandı.

2
2. GENEL BİLGİLER

2.1. Osteoporoz

2.1.1. Osteoporoz Tanımı

Osteoporoz, kemik kütlesinde azalma ve kemik mikromimarisinin bozulmasıyla kemik

kırılganlığında ve kırık riskinde artışla seyreden sistemik iskelet hastalığıdır (1). Kırık gelişmeden
önlenebilir, teşhis edilebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olan osteoporozun tanısı kemik mineral
yoğunluğunun (KMY) ölçümü ile konur (1). Osteoporoz; Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) tanımına
göre lomber vertebralardan ve kalçadan yapılan ortalama KMY ölçümünün, referans genç erişkin
popülasyona göre 2,5 standart sapmaya (SS) eşit veya daha düşük olmasıdır (Tablo 1) (2).

Tablo-1: Dünya Sağlık Örgütü’nün Kemik Mineral Yoğunluğuna Göre Osteoporoz Tanımı (2)
Normal KMY’nin -1 SS üzerinde olması (T skoru -1 ve üzeri
olması)
Osteopeni KMY’nin -1 ile -2,5 SS arasında, genç sağlıklı erişkin
ortalamasının altında olması (T skoru <-1 ile -2,5 arası
olması)
Osteoporoz KMY’nin genç, sağlıklı erişkinlerden -2,5 SS’den az
olması (T skoru <-2,5)
Ciddi osteoporoz KMY’nin genç, sağlıklı erişkinlerden -2,5 SS’den az
olması ve kırık olması
SS: Standart Sapma, KMY: Kemik Mineral Yoğunluğu

2.1.2. Osteoporoz Epidemiyolojisi

Osteoporozun önemli bir halk sağlığı sorunu olmasının sebebi dünyada yaşlı nüfusun artması
ve yaşam süresinin uzamasıdır (2). 50 yaş üzeri her sekiz erkekten ve her üç kadından birinde
osteoporoz gelişmesi beklenmektedir (3). DSÖ, 50 yaş üzeri postmenopozal kadınların %30’unda
osteoporoz olduğunu bildirmiştir (26). ABD’de ve Avrupa’da postmenopozal kadınların %30’unda
osteoporoz, osteoporoz saptanan kadınların %40’ında ve osteoporoz saptanan erkeklerin %30’unda
yaşamları boyunca en az bir kez olmakla birlikte çoklu frajilite kırığı ile karşılacakları tahmin
edilmektedir (27, 28). Başlıca osteoporotik kırık tipleri; proksimal femur (kalça), vertebra, distal
önkol ve proksimal humerus olup en sık rastlananı vertebra kırıklarıdır. Dünya genelinde ortalama
3
her 3 saniyede bir kişide osteoporotik kırık meydana gelmektedir. Mortalite ve morbidite açısından
kalça ve vertebra kırıkları daha önemli olup, fiziksel kısıtlılık, dizabilite ve bağımlılıkta artış,
psikososyal bozukluk ve yaşam kalitesinde azalma gibi klinik sonuçlara sebep olabilmektedir (29).

Türkiye Osteoporoz Derneği’nin 2011 yılında yayınlanan FRAKTURK çalışmasında

Türkiye popülasyonunda 50 yaş ve üstü kişilerin %50’si osteopenik, %25’i osteoporotik
bulunmuştur. 50 yaş ve üzeri bireylerin femur boynu osteoporoz prevalansı erkeklerde %12,9,
kadınlarda %7,5; 80 yaş ve üzerinde ise kadınlarda %37,7 erkeklerde %22,4 olarak verilmiştir (30).
Türkiye’de 2010 yılında tahmini nüfus 75.7 milyon iken, 2035 yılında nüfusun %23 artarak 92.9
milyona, 2050 yılında ise 100 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Bu artışın yaşlı nüfusa tahmini
yansıması 85 yaş ve üzerindeki bireylerin sayısının, her iki cinste 9 kattan fazla olacağı, 70 yaş ve
üzeri kişilerin oranının %13, 50 yaş ve üzerindekilerin ise %38 artacağı hesaplanmaktadır (31). 2010
yılında ülkemizde 1.045.000 osteoporozlu kişi olduğu ve bunların %73'ünün kadınlardan oluştuğu
tahmin edilmektedir. 2035 yılında sayıların %64 artarak, 1.841.000 kadın ve 870.000 erkeğe çıkacağı
düşünülmektedir (30).

Yaşlı popülasyonda kırıklar daha sık görülür ve ciddi sağlık sorunları oluşturur. Femoral
kırıklar 1 yıl içinde %15-20 oranında ölüme sebep olur ve yaşamlarını devam ettiren hastaların %50'si
de başka bireylere bağımlı hale gelir. Oluşan her kırık, vücudun farklı bölgelerinde oluşabilecek yeni
kırıklar için risk oluşturur. Multipl kırıklar sebebiyle hayat kalitesi bozulur ve mortalite riski artar
(32). Vertebral kırıklar, kırıkların %50’ sinden fazlasını oluştururken bu kırıkların üçte ikisi sessizdir
ve sadece %10 kadarı yatış gerektirecek düzeydedir (33). Kalça kırıkları ise osteoporotik kırıkların
%20’sini oluşturur ancak osteoporozun en ciddi ve en maliyetli sonucudur (34).

Osteoporoza bağlı oluşan frajilite kırıkları çoğunlukla düşük enerjili travma sonrası meydana
gelmektedir. Kalça kırıkları; hastanede yatışa sebep olması, ciddi morbidite ve mortalite ile ilişkili
olması nedeniyle osteoporozun en ciddi komplikasyonudur. Kalça kırıklarının %80’i kadınlarda ve
bunun %90’ı da 50 yaş sonrası görülmektedir (35). Kalça kırıkları oluşmadan önce tek başına
bağımsız, desteksiz yürüyebilenler, fraktür oluştuktan 1 yıl sonra mobilize olamayabilirler. Kalça
fraktürü gelişen kişilerde 2 yıl içindeki mortalite oranı %12-20'dir (32).

2010 yılında Türk toplumunda kalça kırığı oranları 50 ila 64 yaş arasındaki kadın ve
erkeklerde benzer bulunmuş ancak bu yaştan sonra kadınlarda insidans oranları sürekli olarak daha
yüksek tespit edilmiştir. 50 yaşında kalça kırığı ile karşılaşma olasılığı erkeklerde %3,5 ve kadınlarda
%15 olarak tespit edilmiştir. Kadın ve erkeklerin 50 yaş ve üzerindeyken yıllık kalça kırığı ile
4
karşılaşma sayısının 24.000'den fazla olduğu tahmin edilmiştir. Bunların %73'ü kadın ve
çoğunluğunun 75 yaşından büyük olduğu düşünülmektedir. Kalça kırığı riski yaşla birlikte her yıl
artığından, kalça kırığı sayısında erkeklerde 2010'da 6.554'ten 2035'te 14.860'a ve kadınlarda aynı
sürede 17.807'den 49.029'a büyük bir artış olacağı tahmin edilmiştir (30).

2.1.3. Osteoporoz Patofizyolojisi

Kemik, inorganik (%70 ), organik bileşenler (%22 ) ve sudan (%8) oluşur. İnorganik bölüm
kalsiyum hidroksiapatit kristallerinden, organik bölümün ise %98’si ekstraselüler matriks ve %2’si
kemik hücrelerinden oluşmaktadır (36). Kemikler kortikal ve trabeküler yapıda olmak üzere ikiye
ayrılabilir. Trabeküler kemik, uzun kemiklerin uçlarında, yassı kemik ile vertebraların içinde yer alıp,
kemikte güç ve esnekliği sağlar. Kemik sertliğini sağlayan kortikal kemik, tüm iskelet kemik mineral
kütlesinin yaklaşık %80’ini oluşturur ve uzun kemiklerin gövdesinde, yassı kemiklerin dış
tabakasında ve vertebra uç plaklarında yer alır. Trabeküler kemiğin döngü hızı kortikal kemiğe göre
daha yüksektir (36, 37). Vertebralar %50 kortikal kemik, %50 trabeküler kemikten; femur boynu %70
kortikal kemik ve %30 trabeküler kemikten oluşur. Kemik döngüsü arttığı zaman, vertebralardaki
kemik kaybı, femur boynundan daha önce başlar (37, 38).

Osteoporoz gelişimine katkıda bulunan en önemli etken, doruk kemik kütlesi (DKK)’ dir.
Kişinin fraktür oluşma riskinin en önemli göstergesi DKK’ dir (37). Cinsiyetle ilişkili olarak, 12-16
yaş civarında trabeküler KMY, 20-24 yaş civarında ise kortikal KMY en yüksek seviyelerdedir.
Genetik yapı, DKK için en önemli faktördür ve %70-80 oranında DKK’yı etkilemektedir. DKK; yük
taşıyıcı egzersizler, beslenme, hormonlar gibi genetik olmayan faktörlerden de etkilenebilir. DKK’ya
erişen bireylerde yavaş yavaş kemik kaybı başlar ve bu kayıp ortalama 90 yaşlarına kadar sürer. Erken
erişkinlikteki düşük DKK, erişkin dönemde düşük kemik kütlesi ve kemik kırılganlığının sebebi
olabilir (39). Kemik yapımının yıkımından fazla olduğu çocukluk ve adölesan dönemlerinde kemik
kütlesinde artış görülür. DKK’ye 20-24 yaş arasında ulaştıktan sonra kemik yapım ve yıkımı dengede
kalır. Postmenopozal osteoporoz döneminde hızlı kemik kaybı olur. Senil osteoporozda ise kemik
yıkımı, yeni kemik yapımına göre artar ve denge yıkım yönünde bozulur (40).

Matürasyondan sonra, kemik bütünlüğünün korunması için yapım (formasyon) ve yıkım

(rezorpsiyon) dengeli olarak devam eder. Bu süreç kemiğin yeniden yapılanması (remodelling) olarak
adlandırılır (37). Kemik remodellingi, interlökin (IL) 1, 6 ve 11 gibi sitokinlerle düzenlenir. D
vitamini, paratiroid hormon (PTH), östrojen ve kalsitonin kemik büyümesini stimüle etmektedir.
Osteoklast aracılı kemik rezorpsiyonunu uyaran başlıca faktörler; tümör nekroz faktörü (TNF),
5
nükleer faktör-kappa B reseptör aktivatörü (RANK) ve insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-I)’dir
(41). Remodelling sırasında dengenin osteoklastik aktivite lehine artışı osteoporoz patofizyolojisinin
temelini oluşturmaktadır (42). Osteoblast ve osteosit tarafından üretilen nükleer faktör-kappa B
reseptör aktivatör ligandı (RANKL), osteoklast prekürsörlerindeki RANK reseptörlerine bağlanıp
osteoklastogenezi başlatırken, osteoblast ve osteosit tarafından üretilen osteoprotegerin (OPG);
RANKL’nin RANK’a bağlanmasını önleyip tuzak reseptör görevi görür. Osteoklast aktivitesinin
düzenlenmesi, RANK ve OPG arasındaki dengeye bağlıdır (39).

Kalıtsal Olmayan Osteoporoz Patofizyolojisi: Yaşlanma, kalıtsal olmayan osteoporoz

patofizyolojisinin en önemli sebebidir. Yaşlanma ile apoptotik mekanizmalar, oksidatif stres, seks
steroidlerinin eksikliği ve makro-otofaji oluşmaktadır. Yaşlanmayla vücutta oluşan radikal birikim
oksidatif strese yol açmakta ve oksidatif stres ile osteoklast ve osteoblast sayılarında azalma, kortikal
ve trabeküler kemikte kayıp meydana gelmektedir (43). Oksidatif stresin artması ile kemik
homeostazında önemli rolü olan Forkhead box O (FOXO) ailesine ait transkripsiyon faktörlerinde
artış meydana gelmektedir ve bu artışla osteoblastların farklılaşmasını, proliferasyonunu ve
apoptozunu önleyen WNT molekülünün β-Catenin ile etkileşimi bozulmaktadır. Bu etkileşimin
bozulmasıyla kemik remodellingi negatif yönde etkilenir, osteoporoz ve kırık gelişim riski artar (44).
Apoptoza yol açan reseptörlerin yaşlanmayla artmasıyla kemik dokudaki osteosit ve osteoblastlarda
anormal yıkım meydana gelir. Kemik dokunun organik bölümünü oluşturan hücrelerin ölümü ile
oluşan alanlar hipermineralizasyon ile doldurulur. Buna bağlı olarak kemik yapı zayıflar ve daha frajil
hale gelir (45). Hücrenin yanlış katlanmış proteinleri ve hasarlı organelleri hücre yaşamını uzatmak
için makro-otofaji ile geri dönüşüme uğratılmaktadır. Yaşlanmayla makro-otofajinin azalmasına
bağlı yanlış katlanmış proteinler ve fonksiyonunu kaybetmiş organeller hücre içinde birikir, hücre
fonksiyonlarını yerine getiremez, kemik homeostazisi bozulur ve osteoporoz gelişir (46).

Seks steroidleri, kemik turnoverini yavaşlatarak, kemikte frajil yapı oluşumunu

önlemektedir. Seks steroid düzeyinin azalması; osteosit ve osteoblastların ömrünü kısaltıp osteoklast
ömrünü uzatarak osteoporotik kırığa sebep olmaktadır. Ayrıca seks steroidlerinin dokularda oluşan
oksidatif stresi azaltarak osteoporoza karşı koruyucu etki oluşturduğu görülmüştür (47).

Postmenopozal dönemdeki östrojen eksikliğine bağlı RANKL üretimi artar ve RANKL

osteoblastik hücre yüzeyinde eksprese olan preosteoklast yüzeyindeki RANK’a bağlanıp osteoklast
farklılaşmasını aktive eder. Osteoblastların RANKL üretimi ve aktivitesini azaltan OPG üretimi de
azalmaktadır. Böylece RANKL/OPG oranı kemik rezorpsiyonu yönünde bozulmaktadır. Ayrıca
östrojen, IL-1, IL-6, TNF-α, Makrofaj Koloni Stimulan Faktor (M-CSF) ve prostoglandinler gibi
6
kemikte rezorptif etkili sitokinlerin üretimini baskılar. Östrojen eksikliğinde bu proinflamatuar
sitokinlerin salınımında artışla uyarılan stromal hücre ve preosteoblastlardan osteoklastogenezisi
uyaran IL-1, IL-6, M-CSF ve RANKL faktörler salgılanmaktadır. Östrojen, osteoblast prekürsör
hücreleri tarafından osteoklast apoptozisini uyaran transforme edici büyüme faktörü-β (TGF-β)
üretimini artırır. Östrojen eksikliğinde, osteoklastların rezorpsiyon aktivitesinin osteoblastların
formasyon aktivitesinden daha fazla olması kemik kaybına yol açmaktadır (37, 48, 49).

Menopoz, erken ooferektomi, fonksiyonel hipogonadizm, kronik yorucu egzersiz gibi

durumlarda gelişen östrojen eksikliğine bağlı PTH iskelet yanıtı artar; kemik yıkımı artarak serum
kalsiyum düzeyinde geçici yükselme olur ve PTH sekresyonunda azalma ile sonuçlanır. PTH’de
azalma, D vitamini aktif formunun üretiminde ve kalsiyum absorbsiyonunda azalmaya neden olur
(37, 50).

Kadınlarda kortikal kemik kaybı ile yaşlanma ve menopoz sonrası östrojenin azalması
arasında ilişki saptanmıştır. Trabeküler kemik kaybı ise östrojenden bağımsız, yaşlanmayla ilişkili
bulunmuştur (51, 52). Kadınlar, menopoz sonrası 75 yaşına kadar KMY’nin yaklaşık %22'sini
kaybederler. Bunun, %7,75'i östrojenin azalması, %13,3'ü yaşlanma ile ilişkilidir. Femur boynundaki
KMY kaybının ise %14'ü yaşlanmaya ve %5,3 östrojen azalmasına bağlı olduğu tahmin edilmektedir
(53).

Beslenme, alkol, sigara, egzersiz, D vitamin düzeyi, kronik hastalıklar, kullanılan ilaçlar gibi
faktörler kemik kütle kaybını ve kırık riskini artırabilmektedir (39). Kalsiyum, fosfor ve D vitamini
beslenmeyle yeterli miktarda alınmazsa kemik mineralizasyonu bozulup kemik kaybı artar. Ayrıca
kalsiyum, fosfor ve D vitamini eksiklerinde kas kütlesi ve gücü azalır, nöro-musküler fonksiyon kaybı
ve denge bozuklukları gelişir. Buna bağlı olarak da bireylerde düşme ve kırık riski artar (54, 55).
Antioksidan meyve ve sebze tüketimi oksidatif stresi azaltmakta ve osteoporoza karşı koruyucu rol
oynamaktadır (56). Yüksek proteinli diyet kemiği güçlendirip, kas kütlesini artırarak osteoporoza
karşı koruyucu etki yapmaktadır (57). Alkol aşırı miktarda ve uzun süreli tüketilirse, kemik
oluşumunu inhibe edip osteoporoza neden olmaktadır (58). Sigara, kullanılan sigara miktarı ile doğru
orantılı olarak KMY’yi azaltmakta ve osteoporoza neden olmaktadır (59). Fiziksel aktivite vücutta
oksidatif stresi azaltmaktadır. Ayrıca kemikte basınç artışına sebep olup mekanik gerilimle
osteositleri uyararak WNT-β-Catenin sinyalinin inhibitörü olan sklerostinin salgılanmasını azaltıp
remodellingi tetikler (60).

7
 Kalıtsal Osteoporoz Patofizyolojisi: En sık kalıtsal osteoporoz tipi poligenetik
osteoporozdur. Poligenetik osteoporozu tek nükleotid polimorfizmi (SNP) ve epigenetik faktörler
belirlemektedir. Osteoporoz, gendeki tek bir mutasyonla da oluşabilmektedir. Monogenetik
mutasyonlarla oluşan osteoporoz daha nadir olup çocukluk veya ergenlik döneminde tespit edilir (61).

2.1.4. Osteoporoz Risk Faktörleri

Osteoporoz, sıklıkla komplikasyon gelişene kadar semptomsuz seyreder bu sebeple riskli

hastaların erken tanı ve tedavisi için risk faktörleri belirlenmiştir. Risk faktörleri değiştirilebilen ve
değiştirilemeyen olarak 2‘ye ayrılır. (Tablo 2) (62).

Tablo-2: Osteoporoz İçin Risk Faktörleri

Değiştirilebilen Risk Faktörleri Değiştirilemeyen Risk Faktörleri

 D vitamini eksikliği  Beyaz ırk

 Sigara kullanımı  Aile öyküsü
 İmmobilizasyon  İleri yaş
 Düşük Vücut Kitle İndeksi  Kadın cinsiyet
(<19 kg/m2)  Erken menopoz (40 yaş altı)
 Yetersiz kalsiyum alımı  Birinci dereceden akrabada kalça
 Kötü beslenme kırığı öyküsü
 Aşırı alkol tüketimi  Düşük enerjili kırık öyküsü
 Kemik yoğunluğunda azalmaya
neden olan hastalıklar
 ≥ 3 ay sistemik glukokortikoid
kullanımı (≥5 mg prednizon veya
eşdeğeri)

Osteoporozun en önemli bulgusu kırıktır (63). Osteoporotik kırık riski esas olarak, KMY'de
azalma, KMY'den kısmen ya da tamamen bağımsız kemikle ilişkili faktörler ve KMY ile
değerlendirilemeyen kemik dışı faktörlerin kombinasyonu ile tespit edilebilir. KMY, osteoporoz
tanısında kullanılabilir ancak ilaç tedavisi ihtiyacı olan yüksek kırık riskli olguların belirlenmesi için
diğer kırık risk faktörleri de değerlendirilmelidir (64). Osteoporotik kırık risk faktörleri Tablo 3’de
yer almaktadır (64).

8
 Tablo-3: Osteoporotik Kırık İçin Risk Faktörleri
Düşme ile ilişkili risk faktörleri Kemik ilişkili risk faktörleri
Son 1 yılda düşme öyküsü Yaş
Demans Kemik mineral yoğunluğu
Görme ve İşitme bozukluğu Sigara
Parkinsonizm İmmobilite
Alkolizm Ailede osteoporotik kırık öyküsü
Psikoaktif ilaç kullanımı Komorbiditeler
Çevresel faktörler Geçirilmiş osteoporotik kırık öyküsü

Günümüzde klinik risk faktörlerini ve KMY’yi birleştiren risk değerlendirmesi

geliştirilmiştir. Bunların başlıcaları; Kırık riski değerlendirme aracı (Fracture Risk Assessment Tool-
FRAX), Garvan, QFracture ve CAROC olup, FRAX aralarında en sık kullanılanıdır. FRAX, majör
osteoporotik kırık (kalça, vertebra, omuz ya da ön- kol) riskini ya da 10 yıllık kalça kırığı riskini tespit
eden bilgisayar temelli bir algoritmadır (63, 65). Her ülkeye özgü uyarlanmış hesaplama yöntemleri
mevcuttur. https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=6 web adresinden Türkiye için
uyarlanmış hesaplama aracına ulaşılabilir (66, 67).

İleri yaş bireylerde spondiloza bağlı artefakt oluşma riski arttığı için FRAX’ta omurga KMY
değerleri kullanılmamaktadır. Bu sebeple 50-60 yaş üzerinde, kalça frajilitesine yatkın osteoporoz
tedavisi almayanlarda FRAX kullanımı daha uygundur (68). FRAX, 40 yaş üzeri erkekler ve daha
önce tedavi almamış postmenapozal kadınlar için uyarlanmıştır. FRAX skorlamasına göre majör
düzeyde osteoporoza bağlı kırık riski %20 ve üzerinde ve 10 yıllık kalça kırığı riski %3 ve üzerinde
ise tedaviye başlanması önerilir (69). Kırık riskini hesaplamada; vücut kitle indeksi (VKİ), yaş,
önceki osteoporotik kırık, ebeveynde kırık öyküsü, alkol, sigara, uzun süreli oral glukokortikoid
kullanımı, romatoid artrit ve sekonder osteoporozun diğer nedenleri gibi risk faktörleri değerlendirilir
(Tablo 4) (63, 65).

9
 Tablo-4: FRAX’ta Değerlendirilen Klinik Risk Faktörleri

 Cinsiyet
 Yaş
 Düşük vücut kitle indeksi
 Sigara
 Aşırı alkol tüketimi
 Geçirilmiş osteoporotik kırık öyküsü
 Ailevi kırık öyküsü
 Romatoid artrit
 Glukokortikoid kullanımı (≥3 ay, ≥5 mg oral prednizon veya eşdeğeri)
 Sekonder osteoporoz nedenleri (Tip1 diabetes mellitus, hipogonadizm
osteogenezis imperfekta, kronik karaciğer hastalığı, tedavisiz
hipertiroidizm, kronik malnütrisyon, erken menopoz ya da
malabsorbsiyon)
 Femur boynu kemik mineral yoğunluğu

Şekil-1: Kırık risk değerlendirilmesinde önerilen algoritma (69) *FRAX: Kırık Riski Değerlendirme
Aracı
.

10
 Ülkemizde çok merkezli, kesitsel ve gözlemsel yapılan klinik bir çalışmada postmenopozal
730 kadının osteoporoz risk faktörleri değerlendirilmiş ve osteoporoza sebep olan en sık görülen risk
faktörlerinin, güneş ışığına yetersiz maruziyet, sedanter hayat tarzı, kalsiyum alımının yetersizliği
olarak tespit edilmiştir. Toplam 707 hasta (%96,5) için birden fazla klinik risk faktörü tanımlanırken,
hastaların %74,3’ünde ikincil osteoporoz açısından en az bir klinik risk faktörü bildirilmiştir (70).

2.1.5. Osteoporozun Sınıflandırması

Osteoporoz en sık primer ve sekonder olarak sınıflandırılır (Tablo 5). Primer osteoporoz iki
başlık altında incelenmektedir; (1).

Tip 1 (Postmenopozal) Osteoporoz: Postmenopozal kadınlarda cinsiyet hormonlarının

azalmasıyla trabeküler kemikte kayıpla seyreden osteoporoz tipidir (1).
Tip 2 (Senil) Osteoporoz: Kadın ve erkeklerde trabeküler ve kortikal kemiğin yaşa bağlı
azalmasıyla oluşmaktadır. Kadın ve erkekte görülme sıklığı benzerdir (1).

Sekonder osteoporoz herhangi bir yaşta, kullanılan tedavilere, hormonal değişikliklere,

hastalıklara bağlı görülebilir ve erkeklerde daha fazla bulunmuştur (1, 71).

Sekonder osteoporoz sebepleri Tablo 5’de gösterilmiştir (71).

Juvenil osteoporoz, premenopozal osteoporoz, gebelik osteoporozu, idiopatik osteoporoz ve

lokalize osteoporoz bu sınıflamada herhangi bir gruba dahil edilmemiştir

11
Tablo-5: Osteoporozun Etyolojiye Göre Sınıflandırılması (1)
1. Primer Osteoporoz; Tip 1 (Postmenopozal)
Tip 2 (Senil)
2. Sekonder Osteoporoz;
• Endokrin hastalıklar: Tirotoksikoz, Cushing sendromu, hiperparatiroidi,
Tip 1 ve Tip 2 diabetes mellitus
• Hematolojik Hastalıklar: Talasemi, hemofili, monoklonal gamopatiler,
orak hücreli anemi, sistemik mastositoz, multipl myeloma, lösemi ve lenfoma
• Gastrointestinal hastalıklar: Primer biliyer siroz, Çölyak hastalığı,
gastrointestinal cerrahi, gastrik bypass, malabsorpsiyon, pankreas
hastalıkları, inflamatuvar barsak hastalığı
• Nörolojik ve Kas-İskelet Risk Faktörleri: İnme, multiple skleroz, spinal
kord yaralanmaları, musküler distrofiler, epilepsi, parkinson hastalığı
• Hipogonadal durumlar: Atletik amenore, erken menopoz,
panhipopituitarizm, androjen duyarlılığında azalma, Turner ve Klinefelter
sendromları, hiperprolaktinemi, anoreksiya nervosa
• Romatolojik ve Otoimmun Hastalıklar: Sistemik lupus eritamatozus,
Romatoid artrit hastalığı, ankilozan spondilit
• Genetik hastalıklar: Glikojen depo hastalıları, hemakromatozis, Marfan
sendromu, hipofosfatazya, Riley–Day sendromu, porfiria, Menkes hastalığı,
Gaucher hastalığı, kistik fibrozis hastalığı, osteogenezis imperfekta, Ehler
Danlos sendromu, homosistinüri
• Yaşam stili ile ilişkili durumlar: Tütün kullanımı, fiziksel aktivitede azalma,
düşük kalsiyum tüketimi, fazla tuz alımı, vitamin A’nın fazla alınması,
vitamin D’nin yetersiz alımı, sık sık düşmeler, kilo kaybı, alkol bağımlılığı
• İlaçlar: Antikoagülanlar, kemoterapötik ajanlar, glukokortikoidler,
antikonvülzan tedavi, Gonadotropin salıverici hormon agonistleri (GnRH),
barbütiratlar, aromataz inhibitörleri, lityum, metotreksat, proton pompa
inhibitörleri, tiazolidindion, tamoksifen, parenteral beslenme, siklosporin A,
tacrolimus, selektif serotonin reuptake inhibitörleri
• Çeşitli Durumlar: Amiloidozis, sarkoidoz, major depresyon, böbrek
yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, kronik metabolik asidoz, hiperkalsiüri,
idyopatik skolyoz, AIDS / HIV pozitifliği, post transplant kemik hastalığı,
kilo kaybı

12
 Tablo-6: Tip 1 ve Tip 2 Osteoporozun Karşılaştırılması (72)
Tip 1 Osteoporoz Tip 2 Osteoporoz
Yaş 51-75 75 yaş ↑
Kadın/Erkek 6/1 2/1
Tutulan kemik Trabeküler Kortikal+ trabeküler
Kırık lokalizasyonu Vertebra, el bileği Kalça, pelvis, tibia
Etyopatogenez Östrojen ↓ Yaşlanma,
İkincil hiperparatiroidi
Kemik kayıp hızı Hızlı Hızlı değil
Parathormon fonksiyonu Azalmış Artmış
Kalsiyum emilimi Azalmış Azalmış
25(OH)D→1,25(OH)2D İkincil Azalmış Birincil azalmış
Metabolizması

2.1.6. Osteoporoz Tanısı

Osteoporoz tanısı KMY ölçümü ya da düşük travmalı kırık gelişimi ile konur. Detaylı öykü,
fizik muayene, laboratuvar testleri, KMY ölçümleri ve vertebral kırıklar açısından görüntüleme
yöntemleri bakılması tanıda gereklidir (1). Osteoporozun klinik tanısı Dual Enerji X-Işını
Absorbsiyometrisi (DXA) ile saptanan KMY’de T skorunun ≤-2.5 olması ya da ciddi bir travma
olmadan omurga, ön kol, humerus, kalça veya kostada fraktür gelişmesi ile belirlenir. (1, 73, 74).
Osteoporoz taraması, frajilite kırığı riski taşıyan ve bu kırık riskinin azaltılmasından fayda görecek
bireyleri belirlemek için önerilir. Osteoporoz taraması önerilen hasta popülasyonu Tablo 7’ de
özetlenmiştir (71, 75).

13
Tablo-7: Osteoporoz Taraması Önerilen Hasta Popülasyonu (71, 75)

65 yaş üzeri kadınlar ve 70 yaş üzeri erkekler

Perimenopozal kadınlar, fraktür riski olan 65 yaş altındaki postmenopozal kadınlar ve 50-69
yaş arası aşağıdaki risk faktörlerinden birine sahip erkekler;
Risk faktörleri •Frajilite fraktürü
•Romatoid artrit
•Beden kitle indeks düşüklüğü (20 kg/m2 altı)
•Yüksek riskli ilaç kullanımı
•5 mg’dan fazla prednisolon veya onun eşdeğeri glukokortikoidin en az
3 ay kullanımı
• Osteoporoz ilişkili hastalık öyküsü
• Direk grafilerde fraktür varlığı
• Nikotin bağımlılığı Alkol bağımlılığı
50 yaş altı kadın ve erkeklerde;
• Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü
• Romatoid artrit
• Frajilite fraktürü
• Direk grafilerde fraktür varlığı
• Osteoporoz ilişkili hastalık öyküsü
• Hipogonadizm ya da erken menopoz
• 5 mg/gün’den fazla prednison veya eşdeğeri steroidin en az 3 ay
kullanımı
• İkincil osteoporoz nedenlerinin varlığı
• Alkol bağımlılığı
• Nikotin bağımlılığı
• Ciddi kilo kaybı veya düşük beden kitle indeksi (20 kg/m2 altı)

Osteoporoz tanı ve takibinde kullanılan görüntüleme yöntemlerinin (Tablo 8) başlıca

amaçları; osteoporozun derecesi ve kırık riskini belirlemek, kırıkları saptamak, kemik kayıp düzeyi
ile hızını belirlemek ve uygulanan tedavilerin etkinliğini izlemektir (76).

14
 Tablo-8: Osteoporoz Tanısında ve Takibinde Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri (76)
• Standart Radyografi
• Kemik Sintigrafisi
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
• Kemik Mineral Yoğunluğu Ölçüm Yöntemleri
✓ Kantitatif Ultrason (KUS, QUS)
✓ Dual Foton Absorbsiyometri (DPA)
✓ Single Foton Absorbsiyometri (SPA)
✓ Radyografik Arsorbsiyometri (RA) ve Radiogrammetry
✓ Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometri (DXA, DEXA)
✓ Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (KBT, QCT)
✓ Single Enerji X-Ray Absorbsiyometri (SXA)

KMY ölçüm yöntemleri, osteoporoz tanı ve fraktür riskinin belirlenmesinde yaygın

kullanılan ve invaziv olmayan görüntüleme yöntemleridir. DXA, günümüzde önerilen KMY ölçüm
yöntemidir. DXA ile yapılan KMY ölçümü tanı konulmasının dışında, kırık riskinin belirlenmesi,
farmakolojik tedavi başlanması ve tedavi takibinde de fayda sağlar (69, 71, 77). DSÖ osteoporoz
tanısı için DXA’nın referans olarak kullanılmasını önerir. KMY bölgesel ölçüm yapar ve her
santimetre kare başına düşen mineral miktarını gram cinsinden gösterir (g/cm2) (77).

DXA ile taramada kalça ve vertebra ölçümleri önerilir (78, 79). Osteoporoz tanısı
değerlendirilirken en düşük T skoruna sahip bölgeye bakılmalıdır. Kalça ve vertebra ölçümü sağlıklı
yapılamadığı, ilgili bölümlerde protez varlığı, morbid obezite ve primer hiperparatiroidizm gibi
durumlarda ise radius ölçümü yapılabilir (71, 80).

KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki genç erişkinlerin KMY ölçümlerinin ortalamasının kaç
standart sapma üstünde ya da altında olduğunu belirten T skoru (80). (Tablo 9), 50 yaş üstü erkeklerde
ve postmenopozal kadınlarda osteoporoz tanısı için kullanılmalıdır. KMY ölçümlerinin aynı
cinsiyetteki ve aynı yaştaki KMY ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma üstünde ya da
altında olduğunu ifade eden Z skoru 50 yaş altı erkeklerde ve premenopozal kadınlarda osteoporoz
tanısı için kullanılmalıdır. Z skoru -2 SS ve altı ise “kronolojik yaşa göre beklenenden düşük kemik
kütlesi”, -2’nin üstünde ise “kronolojik yaşa göre normal kemik kütlesinden” bahsedilir (1, 71, 74,
81).

15
 Tablo-9: DSÖ’ye Göre Osteoporoz Tanısı (80)
Normal
KMY ölçümünde T skorunun -1 SS üzerinde olması
Osteopeni
KMY ölçümünün genç erişkin ortalamasına göre -1 ile -2,5 SS arasında olması
(Tskoru <-1 ile -2,5 SS arası olması)
Osteoporoz
KMY ölçümünün genç erişkinlerden 2,5 SS’den düşük olması (T skoru <-2,5
SS)
Yerleşik osteoporoz
KMY ölçümünün genç erişkinlerden 2,5 SS’den az olması ve kırık olması
DSÖ: Dünya sağlık örgütü KMY: Kemik mineral yoğunluğu

Kemik mineral yoğunluk (g/cm2) ölçümleri, farmakolojik tedavi alan ve almayan bireylerin
izlemlerinde çekilen DXA ölçümlerinde, Z veya T skoru yerine bakılmalıdır. KMY ölçüm sıklığı;
(71).
• Tedavi altındaki hastalarda yılda bir,
• Tedavi altında olmayan postmenopozal kadınlarda ve 70 yaşın üzerindeki erkeklerde 2
yılda bir,
• Teriparatid tedavisi alanlarda 6 ayda bir,
• Glukokortikoid kullanan ve sekonder osteoporozu olan hastalarda 6 ayda bir ya da yılda
bir tekrarlanmalıdır (71).

Osteoporoz teşhisi konan veya yüksek frajilite riski olan hastalarda eşlik eden durumları
değerlendirmek için bazı laboratuvar testlerinin incelenmesi önerilmektedir. Laboratuvar
değerlendirmesinde; tam kan sayımı, D vitamini düzeyi, kalsiyum, fosfat, PTH düzeyi, 24 saatlik
idrarda kalsiyum, sodyum düzeyi ve kreatinin bakılmalıdır. 24 saatlik idrar kalsiyum düzeyi, D
vitamini düzeyi normal sınırlarda ve günlük kalsiyum alımı 1000-2000 mg arasında olduğu zaman
ölçülmelidir. Hipertirodizm şüphesi ya da tiroid hormon ilacı kullananlarda tiroid fonksiyon testlerine
de bakılmalıdır. Ayrıca şüphe edildiğinde çölyak hastalığı antikorları, serum ve idrar protein
elektroforezi yapılabilir (1, 63).

16
 2.1.7. Osteoporoz Tedavisi

Osteoporoz tedavisinde amaç kemik gücünü artırarak kırıkları önlemek, kırıklara bağlı
oluşabilecek mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır. Osteoporoz tedavisi nonfarmakolojik ve
farmakolojik tedaviden oluşur (82).

2.1.7.1. Nonfarmakolojik Tedavi

Sigaranın kesilmesi, alkol alımının azaltılması, egzersiz, yeterli düzeyde kalsiyum ve D

vitamini alımının sağlanmasını kapsar (82).

Sigara, osteoprogenitör hücrelerde osteoblastik farklılaşmayı bozup, mineral içeriğini ve

östrojeni azaltarak kemik kaybına yol açar ve kırık riskini artırır (83). Alkol alan kişilerde, kötü
beslenme, kronik karaciğer hastalığı gelişimi, D vitamini ve kalsiyum eksikliği ve düşme riskinin
artmış olması kemiği olumsuz etkiler (58). Kafeinin fazla alımı, osteoblast proliferasyonunu bozup,
barsak kalsiyum emilimini azaltarak hiperkalsüriye sebep olur ve kemiklere zarar verir (84).

Egzersiz, osteoporozu önler ve osteoporoz tedavisinde yer alır. Doruk kemik kütlesine
ulaşma, kemik kütlesinin korunması ve kas gücünde artış sağlayarak osteoporoza karşı koruyucudur.
Haftanın 3 ya da 4 günü yarım saat ile 1 saat arası süreyle yürüyüş yapmak, pilates, ağırlık
egzersizleri, aerobik, tenis önerilen başlıca egzersiz aktivitelerindendir (71).

Diyet, osteoporozun önlenmesi ve tedavisinde önemlidir. Yeterli protein alımı (0,8 g/kg/gün)
erişkinde kemik kaybını azaltıp, kas gücünü artırır. Ayrıca kırık sonrası dönemde komplikasyonları
azaltıp, hastanede kalma süresini de kısalttığını gösteren çalışmalar vardır (71, 85).

Günlük yeterli düzeyde Ca ve D vitamini alımı KMY'yi artırmak için gereklidir.

Çalışmalarda yaşlıların vitamin D eksikliğine eğilimli olduğu saptanmış, Ca ve vitamin D
replasmanıyla kalça kırığı riskinin azaldığı gösterilmiştir (86). National Osteoporosis Foundation
(NOF)’nın günlük kalsiyum ihtiyacı ile ilgili önerileri Institute of Medicine (IOM) ile benzer olup,
50-70 yaş arasında 1000 mg/gün, 51 yaş ve üzeri kadın ile 71 yaş ve üzeri erkekler için 1200 mg/gün
kalsiyum alımı önerilmektedir (71, 87). 1200 mg kalsiyumun 800 mg beslenme ile sağlanabilirken
kalan 400 mg için kalsiyum içeren ek kalsiyum preparat alınması gerekir. En sık kullanılan oral
kalsiyum preparatları kalsiyum karbonat ve kalsiyum sitrattır. Kalsiyum karbonat mide asiditesinde

17
elimine olur ve gastrointestinal intolerans yüksek olduğundan günde tek doz tok alınmalı ancak
kalsiyum sitrat günde 2 kez açlık veya tokluk durumunda da alınabilir (88)

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 20 ng/ml altında 25(OH) vitamin D düzeyi

olan yetişkinlere 6-8 hafta Vitamin D3 (kolekalsiferol) 50.000 IU/hafta yüklemesi yapılmasını
önermektedir. Vitamin D düzeyi 30 ng/mL’ye ulaşınca, günlük 1500-2000 IU vitamin D3 idame doz
olarak alınmalıdır. Hedeflenen serum 25 (OH) vitamin D düzeyine ulaşılamadığında tedaviye 3-6
hafta süre ile 50.000 IU/hafta devam edilebilir (71). 50 ng/mL’nin üzerinde D vitamini seviyesi kırık
riskini artırırken, 90 ng/mL üzerinde hiperkalsüriye yol açmaktadır. Toksik doz D vitamini alımına
bağlı gelişen, hiperkalsemi, kas güçsüzlüğü, bulantı, kusma, nöropsikiyatrik rahatsızlıklar, iştahsızlık,
ağrı, dehidratasyon, aşırı susama, poliüri, böbrek taşları ve böbrek yetmezliğine sebep olabilir (89).

Yaşlanmayla meydana gelen değişimlerle birlikte, kişide bulunan kronik hastalıklar ve

kullanılan ilaç etkilerine bağlı sensörimotor, denge koordinasyon sistemleri bozulur ve hastalar
düşmeye eğilimli hale gelir. Düşme sebebi olabilecek faktörler incelenmeli ve çözüm yolları
aranmalıdır. Böylelikle düşmelere bağlı oluşabilecek osteoporotik kırık riskinin önüne geçilebilir
(90).

2.1.7.2. Farmakolojik Tedavi

Farmakolojik tedavi, aşağıdaki özelliklerden birisini taşıyan hastalara

başlanmalıdır;(1).

1. DXA lomber vertebra ya da kalça (femur boyun veya total kalça) T skorları ≤-2.5
2. Asemptomatik ya da klinik vertebra-kalça kırığı,
3. Osteopenisi olan hastalarda FRAX skorlamasına göre 10 yıllık majör osteoporoza bağlı
kırık riski ≥%20 ve 10 yıllık kalça kırığı riski ≥%3 ise

Osteoporoz için başlıca farmakolojik tedaviler, antirezorptif veya anabolik ilaçlardır (82).
Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) ve Avrupa İlaç Ajansı (EMA) onayı almış ilaçlar şunlardır
(Tablo 10) (1, 39).

18
 Tablo-10: FDA ve EMA onayı almış ilaçlar
Anabolik İlaçlar Antirezorbtif İlaçlar
 Teriparatid  Bifosfanatlar (Alendronat,
 Aboloparatid İbandronat, Alendronat ve D3
 Romasuzumab kombinasyonu, Zolendronat,
Risedronat)
 Selektif Östrojen Reseptör
Modülatörleri (Raloksifen,
Bazedoksifen)
 Denosumab
 Stronsiyum Ranelat

Osteoporozun farmakolojik tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar; bisfosfonatlardır (1, 39).

Bifosfonatlar, kemikte hidroksiapatite bağlanarak etki gösteren en yaygın kullanılan antirezorptif
ajanlardır. Antirezorptif ajanlar, kemik rezorbsiyonunu hızla azaltıp KMY’yi artırarak kırık riskini
azaltırlar (91, 92).

Alendronat: Postmenopozal osteoporozun önlenmesi amacıyla 5 mg/gün veya 35 mg/hafta,

tedavi etmek amacıyla 10 mg/gün veya 70 mg/hafta dozunda kullanılmaktadır. Ayrıca 2800 IU ve
5600 IU D vitamini kombinasyonlu haftalık formları da bulunmaktadır. Uzun süreli kortikostreoid
kullanımına bağlı ve erkek osteoporozu tedavisinde de kullanılmaktadır (91).
Risedronat: Postmenopozal osteoporoz, erkek osteoporozu ve uzun süreli kortikosteroid
kullanımına bağlı osteoporozunun önlenmesi ve tedavisi amacıyla 5 mg/gün, 35 mg/hafta veya ayda
ardışık iki gün 75 mg/ay olarak kullanılmaktadır (91). 3 yıl kullanımında, kalça kırığı riskinde %30
düşüş, vertebral kırıklarda %49 düşüş bildirilmiştir (93).
İbandronat: Postmenopozal osteoporozun önlenmesi ve tedavisi amacıyla 2.5 mg/gün veya
150 mg/ay oral ve 3 mg/3 ay IV yolla kullanılmaktadır (91). Vertebral kırık riskini üç yılda %50-62
azaltırken, vertebra dışı ve kalça kırıklarında etkisi saptanamamıştır. Bu nedenle tedavide ilk sırada
tercih edilmezler (94).
Zoledronik Asit: Postmenopozal osteoporoz önlenmesi ve tedavisi amacıyla, uzun süreli
kortikosteroid kullanımına bağlı osteoporoz ve erkek osteoporozunda 5 mg/yıl IV infüzyon şeklinde
kullanılması önerilmektedir. 5 mg/yıl IV zolendronik asit doz ile vertebra dışı kırıklarda %25,
vertebra kırıklarında %70 ve kalça kırıklarında %41 azalma sağlanmıştır. Ayrıca kalça kırığı sonrası
opere olan hastalarda, yeni kırık riskini %35 azalttığı gösterilmiştir (91).
Yan Etkiler ve Kontrendikasyonlar: Oral tüm bifosfanatlar için yan etkiler benzer olup,
genellikle hafiftir ve genellikle üst gastrointestinal sistemi etkiler. Substernal rahatsızlık hissi, midede

19
yanma ve yutma zorluğu gibi semptomlar görülebilir. Gastrik ülser, kanama ve özofagus erozyonu
gibi nadir yan etkiler de bildirilmiştir (95).

İntravenöz bifosfanat uygulama sonrası 1-2 gün içinde miyalji, ateş, grip benzeri
semptomlar, baş ağrısı, artralji görülebilir. Bu yan etkiler en fazla ilk enjeksiyon sonrası görülür ve
sıklıkla 1-3 gün içinde kaybolur. Semptomlar, parasetamol veya ibuprofen uygulaması ile giderilir.
IV bifosfanat tedavisinde hızlı infüzyon yapılırsa, dehidratasyonu olanlarda, yaşlılarda, diüretik veya
nefrotoksik ajan kullananlarda böbrek fonksiyonları bozulabilir (95).

Zolendronik asit uygulanan postmenopozal osteoporozluların değerlendirildiği bir

çalışmada atrial fibrilasyon kontrol grubunda daha yüksek gözlenmiştir. Bu sebeple tedavi seçimi
yapılırken dikkatli olunmalı, zolendronik asitin atrial fibrilasyon yapma riski göz önünde
bulundurulmalıdır (95).

Bifosfanatlar, ilaç aşırı duyarlılığı olanlarda, hipokalsemi ve ileri evre böbrek yetmezliği
(alendronat ve zoledronat için GFR (Glomerül Filtrasyon Hızı)≤ 35 ml/dk ve diğer bifosfonatlar için
≤ 30 ml/dk) olan bireylerde kontrendikedir. 5 yıldan uzun süreli bifosfat kullanımında atipik femur
kırığı riski artar. Atipik femur kırıkları ve çene osteonekrozu nadir görülen ciddi yan etkilerdir (95).
Bisfosfonat tedavisi alan hastalarda invaziv dental işlemlerden kaçınılmalıdır. İnvaziv dental işlem
yapılması gerekli durumlarda işlemden 3 ay önce bifosfanat tedavisi bırakılmalı, doku iyileşmesi
sonrası tekrar başlanması uzman önerileridir ancak yeterli kanıt düzeyi olmadığı belirtilmelidir (96).

Denosumab: Osteoklast aktivitesini inhibe eden, RANKL’a karşı geliştirilmiş insan

monoklonal antikoru olan denosumab kemik dokuda birikim yapmaz ve retiküloendotelyal sistem
tarafından kanda metabolize edilir (28). Denosumabın, osteoporotik kırık öyküsü olan, çoklu kırık
riski taşıyan, uzun süreli sistemik glukokortikoid tedavisi almış yüksek kırık riski olanlarda, diğer
osteoporoz tedavilerini tolere edemeyen ya da tedaviye cevapsız hastalarda ve erkek osteoporozunda
kullanılması önerilmektedir. Meme kanseri sebebiyle adjuvan aromataz inhibitörü tedavisi gören ve
hormon tedavisi uygulanmış nonmetastatik prostat kanserli yüksek kırık riskli hastalardaki
osteoporoz tedavisinde de endikedir. Menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda denosumab, vertebra,
kalça ve vertebra dışı kırık riskini azaltıp omurga, ön kol ve kalça kemik yoğunluğunu artırır.
Denosumabın menopoz sonrası osteoporozda 10 yıllık etkinlik ve güvenilirlik çalışmaları
bulunmaktadır. Her 6 ayda bir cilt altı enjeksiyon olarak yapılır (1, 28).
Yan Etkiler ve Kontrendikasyonlar: Denosumab kullanımına bağlı hipokalsemi riski
olduğundan tedavi öncesi kalsiyum düzeyleri kontrol edilmeli ve sekonder hiperparatiroidizm ile
20
kalsiyum ve D vitamini eksikliği düzeltilmelidir (97). Ayrıca denosumab kullanımına bağlı üriner
gastrointestinal sistem enfeksiyonları, selülit, endokardit ve kulak enfeksiyonları görülebilir (98).
Bisfosfonat tedavisi sonrası denosumaba geçilince etkinlik devam eder fakat denosumab tedavisi
kesildikten sonra 2-8 yılda KMY’de belirgin düşme görülmektedir. Denosumab tedavisine ara
verilirse vertebra kırık riski olabileceği için ilaç tatili önerilmemektedir bu sebeple denosumab
tedavisi sonlandırıldıktan sonra antirezorbtif ajanla tedaviye devam edilmesi önerilmektedir (1, 63).
Denosumab tedavisi kırık sonrası erken dönemde verilebilir. (96). Hipokalsemi ve osteomalazi
durumunda ve ilaç hipersensivitesi olana verilmemelidir. Böbrek fonksiyon bozukluğunda öncelikli
tercih edilebilir ancak ileri evre böbrek yetmezliği ve diyalize girenlerde önerilmez. Ayrıca atipik
femur kırık riskinde artışa ve çene osteonekrozuna sebep olabilmektedir (1, 63). Tedavi alırken dental
girişim gerekliyse tedavi kesilmemeli ve invaziv girişim yapılacaksa denosumab uygulandıktan dört
hafta sonra ya da denosumab uygulamasından en az altı hafta önce işlem yapılması önerilmektedir
(96).

Selektif Östrojen Reseptör Modülatörlerinden (SERM): Postmenopozal osteoporoz

önlenmesi ve tedavisinde, selektif östrojen reseptör modülatörlerinden (SERM) sadece raloksifen
kullanılır. Raloksifenin etkinliği yemekle beraber, kalsiyum ve D vitamini alınması ile değişmeyeceği
için günün her saatinde 60 mg’lık tablet formları oral olarak kullanılır (91). Kemik döngüsü ve kemik
kitlesi üzerine östrojenik etkili olan raloksifen sadece vertebral kırık oluşumunu azaltır (99). Venöz
tromboemboli ve vazomotor semptomlara neden olduğu ve meme kanseri oluşumunu azalttığı
gösterilmiştir. Postmenopozal osteoporozu olan, bisfosfonat tedavisini tolere edemeyen ve
tromboemboli öyküsü olmayan kadınlarda kullanımı önerilmektedir (91).
Teriparatid ve Abolaparatid: Rekombinant insan PTH analoğu olan teriparatid ve
modifiye PTH bağımlı peptit olan aboloparatid anabolik ajanlardır ve yüksek kırık riskine sahip ya
da diğer tedavileri tolere edemeyen hastalara önerilmektedir (1). Uzun süreli PTH yüksekliği kemik
kaybına neden olurken, düşük dozlarda aralıklı PTH salınımı kemik üzerine anabolik etki yapar. EMA
ve FDA’nın onayladığı teriparatid, erkek osteoporozu, kortikosteroid osteoporozu ve diğer tedavilere
yanıtsız postmenopozal osteoporoz için ülkemizde onay almış tek anabolik ajandır. İnsan
rekombinant PTH analoğu olan teriparatid 20 mg/gün subkutan enjeksiyon olarak uygulanır (91,
100). Tedavi öncesi hiperparatiroidi ve osteomalazi olmadığı gösterilmelidir. Teriparatid tedavisi ile
vertebral kırıklarda %65, non-vertebral kırıklarda %53 azalma sağlanmıştır. İki yıllık tedavi sonrası
vertebral ve non-vertebral kırıkları azalttığı gösterilmiştir (100). Tedavi bırakıldıktan sonra özellikle
kalçada KMY’de düşme gözlenmektedir bu sebeple tedavi sonrası antirezorptif ilaçlarla tedaviye
devam edilmelidir. Teriparatid kullanım sonrası bulantı, bacak krampları, ortostatik hipotansiyon,
geçici hiperkalsemi gelişebilir. Osteosarkom riski olanlar, Paget hastalığı, ileri evre böbrek
21
yetmezliği, hiperkalsemi, hiperparatiroidi, kemik metastazı öyküsü, metabolik kemik hastalıkları,
epifizleri kapanmamış bireyler, ürolitiyazis öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. Yeterli güvenlik
verisi olmadığı için 2 yıldan fazla kullanımı önerilmemektedir (91). Abaloparatid henüz ülkemizde
bulunmamaktadır.

Romosuzumab: Romosozumab, spesifik bir sklerostin inhibitörü olan osteoblast

aktivitesinde artış sağlayan yeni monoklonal antikordur. Bir çalışmada alendronatla karşılaştırılmış
ve küçük bir grupta kardiovasküler olaylarda artış görülmüştür. Bu sebeple yakın zamanda geçirilmiş
serebrovasküler olay ve myokard infarktüsü öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır (101). Anabolik
ilaçlardan, romosozomab erkek osteoporozunda etkinlik çalışması mevcut olup kullanım onayı henüz
yoktur (102).Türkiye piyasasında onaylı veya mevcut değildir.

Osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaçlar, etkili oldukları kırık yerleri ve kullanım şekilleri
Tablo 11’de özetlenmiştir (63).

Tablo-11: Osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaçlar, etkili oldukları kırık yerleri ve kullanım şekilleri
(63)
İlaç Doz Etkili olduğu kırık
bölgesi
Alendronat 70 mg/hafta; 10 mg/gün PO V-K-NV
İbandronat 3 mg/üç ay, IV V
150 mg/ay PO
Risedronat 150 mg/ay, PO V-K-NV
35 mg/hafta, PO
5 mg/gün, PO

Zoledronik asit 5 mg/yıl, IV V-K-NV

Denosumab 60 mg/altı ay, SC V-K-NV
Romosozumab 20 µg/gün, SC V-K-NV
Teriparitid 20 µg/gün, SC V-NV
Aboloparatid 80 µg/gün, SC V-NV
Raloksifen 60 mg/gün, PO V
PO: Per oral, IV: Intravenöz, SC: Subkutan, V: Vertebral, K: Kalça, NV: Non-vertebral

Teriparatid tedavisi en fazla iki yıl devam edebilir. Daha sonra bir antirezorbtif ajana geçmek
gereklidir. Denosumab tedavisi 10 yıl uygulanabilir. Tedavi bisfosfonat ya da raloksifen ile 12-24 ay
daha devam ettirilmelidir. Bisfosfonat tedavisine zoledronik asit ile 3 yıl; ibandronat, risedronat,
alendronat ile 5 yıl süreyle devam edilir. Daha sonra eğer hasta düşük risk grubundaysa ilaç tatili
22
önerilmektedir. Yüksek risk grubunda yer alıyor ise zoledronik asit tedavisi 6 yıla, bisfonat tedavisi
ise 10 yıla kadar uzatılabilir (63).

Osteoporoz tedavisi için risk düzeyleri belirlenmeli ve tedaviler risk düzeyine göre
planlanmalıdır.(Tablo 12-13) (103).

Tablo-12: Osteoporozda Kırık Riski Düzeyleri (103)

Düşük risk Orta risk Yüksek risk

 < 65 yaş ve  T-skoru -2,5  Kalça veya yeni vertebra

lomber/kalça T ve - 2,9 arası; kırığı
skoru > -2,5 ve kırık ve klinik  Multipl kırık
majör risk risk faktörü  T-skoru < -2,5 ve bir
faktörü yok yok vertebra kırığı
 En az bir klinik  Lomber veya kalça T-
 Türk FRAX risk faktörü ile skoru ≤ -3,0
modeline göre birlikte T  Yaş > 75 ve T skoru < -
tedavi edilmesi skoru ≤ -1,0 ve 2,5
düşünülmeyen > - 2,5 veya  Devam eden hormon
kişiler vertebra/kalça ablasyon/glukokortikoid
dışı tedavisi ve lomber/kalça
osteoporotik Tskoru ≤ -2,5
kırık

Tablo-13: Osteoporozda Kırık Riski İlişkili Tedaviler (103)

Düşük risk Orta risk Yüksek risk
 Kalsiyum, D  Her yaşta, oral  Denosumab, teriparatid,
vitamini, fiziksel bifosfanat ile zoledronik asit
aktivite başlanabilir:  Multipl vertebra
 2-3 yılda bir alendronat, kırıklarında teriparatid
tekrar risedronat asit  Anabolik ajan sonrası
değerlendirme  <65yaş: antirezorbtif ajanla
raloksifen/iban tedavi KMY’da daha
dronat fazla iyileşme ve uzun
 Oral ajan dönemde daha fazla
kullanamayan: koruma sağlar
denosumab,
intravenöz
bifosfanat

23
2.2. Sarkopeni

2.2.1. Sarkopeni Tanımı

Avrupa Yaşlılarda Sarkopeni Çalışma Grubu (EWGSOP)’nun yayınladığı sarkopeni tanı ve

tedavi kılavuzunun güncellemesine göre sarkopeni, fiziksel disabilite, düşme, kırık ve ölüm gibi
sonuçlara neden olabilen, kastaki çeşitli değişimlerden kaynaklanan ilerleyici iskelet kası hastalığıdır
(4). Yunanca “sarx” (kas) ve “penia” (kayıp) kelimelerinden köken alan sarkopeni 1998’de
Baumgartner ve ark. tarafından ilk kez tanımlanmıştır ve klinik kullanımda kas kütlesi sınır değerini,
sağlıklı genç bireylerin kas kütlesi ortalamasının 2 standart sapma altı şeklinde belirlemişlerdir (104).

Sarkopeni sebepleri arasında; ileri yaş, kronik ilaç kullanımı ve kronik hastalıklar, yetersiz
beslenme, sedanter yaşam gösterilebilir (5). Yürümenin yavaşlaması, güçsüzlük, düşme, sandalyeden
kalkmakta zorlanma, kilo kaybı gibi sarkopeni göstergesi olabilecek belirti ve bulgular var ise
sarkopeni taranmalıdır (6). EWGSOP 2010’da sarkopeni tanımı ve tanısı ile ilgili rapor yayınlamış
olup bu raporda sarkopeni fiziksel yetersizlik, düşük yaşam kalitesi ve ölüm gibi sonuçlara yol
açabilen, ilerleyici kas kütlesi ve kuvvet kaybı ile seyreden bir sendrom olarak tanımlanmıştır (105).
2019’da EWGSOP2 ile son 10 yıl içindeki bilimsel ve klinik verilerle tanım güncellenmiştir.
EWGSOP-2 Sarkopeni Tanımı Tablo 14’ de gösterilmiştir. EWGSOP’un ilk tanımlamasında
sarkopeni için ana kriter kas kütlesi iken EWGSOP2’de düşük kas gücü kullanılmıştır (4). EWGSOP
tanı algoritmaları Şekil 2 ve 3’de gösterilmiştir. (Şekil 2-3 )
EWGSOP Sarkopeni Tanı Algoritmaları (4, 105)

Şekil-2: EWGSOP Sarkopeni Tanı Algoritmaları (4, 105)

24
 Şekil-3: 2019 EWGSOP2 Tanı Algoritması

Tablo-14: EWGSOP-2 Sarkopeni Tanımı (4)

1. Düşük kas gücü
2. Düşük kas miktarı veya kalitesi
3. Düşük fiziksel performans
Düşük kas gücü muhtemel sarkopeni olarak değerlendirilir.
Düşük kas gücü, düşük kas miktarı ya da kalitesi ile birlikteyse sarkopeni olarak
değerlendirilir.
Kas gücü, kas miktarı ve fiziksel performansdan her üçü de düşükse, ciddi sarkopeni olarak
değerlendirilir.

2.2.2. Sarkopeni Epidemiyoloji

Sarkopeniyi ilk tanımlayan Baumgartner ve ark. tarafından yapılan bir araştırmada sarkopeni
prevalansı 70 yaş altı erkeklerde %14, kadınlarda %23; 70-74 yaş arası erkeklerde %20, kadınlarda
%33; 75- 80 yaş arası erkeklerde %27, kadınlarda %36; 80 yaş üzeri erkeklerde %53, kadınlarda %43
olarak saptanmıştır (104). Dördüncü dekattan sonra kas kütlesinin azalmasıyla sarkopeni sıklığı
25
yaşlanma ile artmaktadır (106).Yapılan çalışmalarda sarkopeni prevalansının kadınlarda ve ileri yaşta
yüksek olduğu tespit edilmiştir (7, 8). Sarkopeni prevelansı 2017’de yapılmış bir metaanalizde
kadınlarda %8-13, erkeklerde %8-12 olarak tespit edilmiştir (107). 2010 yılında sarkopeninin
dünyada 50 milyondan fazla insanı etkilediği ve gelecek 40 yılda bu sayının 200 milyonu geçeceği
düşünülmektedir (105).

2.2.3. Sarkopeni Kategorileri

Primer ve sekonder sarkopeni: EWGSOP sarkopeniyi yaşlanma dışı başka neden yoksa
“primer”, bir veya daha fazla yaşlanma dışı neden varsa “sekonder” olarak sınıflandırmıştır. (Tablo
15) (105).

Tablo-15: Primer ve Sekonder Sarkopeni (105)

Risk Faktörleri
Primer Sarkopeni Yaşa bağlı sarkopeni İleri Yaş
Sekonder Sarkopeni Aktiviteye bağlı sarkopeni Sedanter yaşam, yatak
istirahati
Nutrisyona bağlı gelişen Diyetle yetersiz protein
sarkopeni ve/veya enerji alımı,
malabsorbsiyon,
anoreksiya nervoza
Hastalıklara bağlı gelişen Ciddi organ
sarkopeni yetmezlikleri (böbrek,
kalp, karaciğer, akciğer),
maligniteler,
inflamatuvar hastalıklar,
endokrin hastalıklar

2.2.4. Akut ve Kronik Sarkopeni

Sarkopeni EWSGOP2 tarafından akut ve kronik olarak 2 gruba ayrılmıştır. 6 aydan kısa
süreli sarkopeni ‘akut’ olarak değerlendirilirken 6 ay ve daha uzun süreli sarkopeni ‘kronik’ olarak
değerlendirilir. Akut sarkopeni akut hastalıklara sekonder gelişirken, kronik ve progresif durumlar
kronik sarkopeniye sebep olup mortalite riskini artırmaktadır (4).

26
 2.2.5. Sarkopenik Obezite

Sarkopeninin fazla yağ kütlesiyle birlikteliğine sarkopenik obezite denir (108). Obezlerde
sarkopenik obezitenin ortaya çıkmasına ve ilerlemesine katkıda bulunan başlıca faktörler; sedanter
yaşam, insülin direnci, artmış inflamasyon ve kas içi yağ infiltrasyonudur (109).Sarkopenik obezite
mortalite artışıyla da ilişkili bulunmuştur (110).

Sarkopeni şiddetini yansıtan sarkopeni evrelemesi, sarkopeninin klinik yönetimine rehberlik

eder. EWGSOP, sarkopeniyi 3 evreye ayırmıştır; presarkopeni, sarkopeni ve ciddi sarkopeni (Tablo
16) (4).

Tablo-16: Sarkopeninin Kavramsal Evrelendirilmesi (4)

Evre Kas Kütlesi Kas Gücü Fiziksel Performans
Presarkopeni Düşük Normal Normal
Sarkopeni Düşük Düşük Normal veya düşük
Ciddi Sarkopeni Düşük Düşük Düşük

2.2.6. Osteosarkopeni

2.2.6.1. Osteosarkopeni Tanımı

Mezenkimal kök hücreleri, kas ve kemik hücrelerinin kökenini oluşturmaktadır.

Yaşlanmayla birlikte bu hücrelerde farklılaşma ve çoğalma yeteneği azalarak kronik kas iskelet
sistemi hastalığı olan osteoporoz ve sarkopeninin birlikte görülmesine sebep olur ve osteosarkopeni
olarak tanımlanır. Kas ve kemik dokunun birbiriyle etkileşimini etkileyen faktörler osteosarkopeninin
patogenezinde yer almaktadır. Patogenezde rol oynayan faktörler arasında genetik yapı,
komorbideteler, kronik kullanılan ilaçlar, mekanik ve biyokimyasal sebepler yer almaktadır (9-11).
Osteoporoz ve sarkopeni hem patogenezi hem de risk faktörlerini paylaşır. Bu iki kronik kas iskelet
sistemi hastalığının birlikteliği morbidite ve mortalite açısından da önemli sosyoekonomik
maliyetlere sebep olur. (Şekil 4) (111).

27
 Şekil-4: Osteosarkopenin birey üzerindeki olumsuz etkileri (111)

Osteosarkopeninin etyolojisi multifaktöriyel olup; yaşam tarzı, biyokimyasal, mekanik ve

genetik faktörler patofizyolojiye katkı sağlamaktadır (9-11). Yaşlı erişkinler fiziksel işlevler
yönünden değerlendirildiğinde, osteosarkopeni tanısı alanların sadece sarkopenisi ve sadece
osteoporozu olan bireylere göre, fiziksel fonksiyon bozukluklarının daha fazla olduğu görülmektedir
(112). Osteosarkopeni, yaşlı bireylerde ilerleyen yıllarda daha da önemi artacak bir halk sağlığı
sorunudur (111).

2.2.6.2. Osteosarkopeni Epidemiyolojisi

Osteosarkopeni, kadınlarda daha sık görülür ve prevalansı 65 yaş ve üstü kişilerde %5-37
olarak saptanmıştır (113). Osteosarkopeni prevalansı kadınlarda 60-64 yaş arasında %20,3, 75 yaş
üstünde %48,3 iken erkeklerde 60-64 yaş arasında %14,3, 75 yaş üstünde ise %59,4 olarak tespit
edilmiştir (114). Sarkopeninin osteoporoz riskini veya osteoporozun sarkopeni riskini artırdığı farklı
çalışmalarda gösterilmiştir (113). Postmenopozal gönüllü 590 kadının katıldığı bir çalışmada;
sarkopeni tanısı alan kişilerin sarkopeni tanısı almayanlara göre 12,9 kat fazla osteoporoz tespit
edilmiştir (115). Farklı bir çalışmada “presarkopeni veya sarkopeni” tanısı alanların KMY
değerlerinin daha düşük olduğu tespit edilmiştir (116). Osteosarkopeni prevalansı, daha önce kırık
geçirmiş olan 75 yaş üstü 680 olguda %37 olarak tespit edilmiş ve bu hastalarda hareketsizlikte,
komorbidite ve mortalitede artış gösterilmiştir (117).

2.2.6.3. Osteosarkopeni Patofizyoloji

Mezenkimal kök hücreleri, kas ve kemik hücrelerinin kökenini oluşturmaktadır.

Yaşlanmayla birlikte bu hücrelerde farklılaşma ve çoğalma yeteneği azalarak osteosarkopeni
28
gelişimine sebep olur (9-11). Kas ve kemik dokunun birbiriyle etkileşimini etkileyen faktörler
osteosarkopeninin patogenezinde yer almaktadır. Patogenezde rol oynayan faktörler arasında genetik
yapı, komorbideteler, kronik kullanılan ilaçlar, mekanik ve biyokimyasal sebepler yer almaktadır
(Şekil 5) (9, 11).

Şekil-5: Osteosarkopeni Patofizyolojisi uyarlanmıştır (11, 111). FGF-2: Fibroblast büyüme

faktörü-2, İBF-1: İnsülin benzeri büyüme faktörü-1, VEGF: Vasküler endotelial büyüme faktörü

Fiziksel aktivite ile kas ve kemik kütlesi artabilmektedir. Yaşın ilerlemesiyle fiziksel aktivite
azalır buna bağlı kas doku ile kemik doku arası mekanik etkileşim bozularak osteosarkopeniye sebep
olmaktadır (118). Yaşın ilerlemesiyle kemik iliği ile kasa yağ infiltrasyonu artar. Buna bağlı dolaşıma
salınan yağ asitleri ve adipokinler kemik ve kas arası etkileşimi bozmaktadır. Osteosarkopenik
bireylerin serum adiponektin, IL-6, leptin gibi adipokin düzeyleri yüksek saptanmıştır (119).

Osteoporoz ve sarkopenide genetik aktarım %60-70 oranlarındadır. Vitamin D, östrojen ve

androjen reseptörleri, IGF-1, miyostatin, α-aktinin-3 genleri osteosarkopeni patogenezinde rol alan
genetik polimorfizmlerden bazılarıdır (120).

Hiperparatiroidizm, diabetes mellitus (DM), hipertiroidizm, hiperlipideminin

osteosarkopeni ile olan ilişkisi gösterilmiştir (11).

Kas gücü ve kemik kütlesinin düşüklüğü ile yetersiz protein alımının ilişkili olduğu tespit
edilmiştir. Yaşın ilerlemesiyle kas gücü için gerekli proteinlerin ve D vitaminin diyetle yetersiz

29
düzeyde alımı ve deriden D vitamin sentezinin azalması da osteosarkopeni gelişimi için risk
oluşturmaktadır (121).

Osteosarkopeniyi klinik olarak değerlendirirken, hem osteoporoz hem de sarkopeni aynı

anda değerlendirilmelidir. Osteosarkopeni için risk faktörleri; yaşlanma, düşük protein alımı, kaşeksi,
malabsorbsiyon, obezite, D vitamin eksikliği gibi beslenmeyle ilgili faktörler, fiziksel inaktivite, Tip
2 DM, tiroid patolojileri, erken menopoz, enflamatuar hastalıklar, organ yetmezlikleri, hipogonadizm,
maligniteler gibi komorbid durumlar ve antiepileptik, kortikosteroid, aromataz inhibitörleri, tiroksin,
kemoteraötükler gibi kronik ilaç kullanım öyküsüdür (111).

2.2.6.4. Osteosarkopeni Tanı ve Tedaviye Klinik Yaklaşım

Kirk ve ark.’nın osteosarkopeninin değerlendirilmesi ve tedavisine yönelik önerdiği klinik

algoritma Şekil 6’da gösterilmiştir. Oluşturulan bu klinik algoritma ile osteosarkopenik hastalara
yaklaşım kolaylaşmaktadır (113).

Şekil-6: Osteosarkopeniye Klinik Yaklaşım Algoritması uyarlanmıştır (111, 113). DXA: Dual
enerji X-ray absorbsiyometri, KMD: Kemik mineral dansitometri

30
 2.2.7. Sarkopeni Patofizyolojisi

Kas kütlesi ve gücünün azalmasından sorumlu başlıca mekanizmalar; hormonal değişimler,

azalmış protein sentezi ya da artmış protein katabolizması, motor nöron ve kas fibrillerinde kayıp,
inflamatuar yolakların uyarılması, satellit hücrelerinde azalma, mitokondriyal disfonksiyondur.
Yaşlanma, iskelet kasının hipertrofi ve rejenerasyon arası homeostazisini etkileyerek, kas protein
anabolizma ve katabolizması arasındaki dengeyi bozup iskelet kas kaybına sebep olmaktadır (122).

İskelet kasları Tip I (yavaş kasılan) ve Tip II (hızlı kasılan) iki farklı kas lifinden oluşur. Tip
II lifler, Tip I liflere göre yüksek glikolitik potansiyel, düşük oksidatif kapasite ve hızlı tepkiye
sahiptir (123-125). Kas liflerindeki histolojik değişiklikler ile ilgili yapılan çalışmalarda,
sarkopeninin Tip II kas liflerini daha fazla etkilediği ve bu liflerin boyutunda % 50'ye kadar azalmaya
yol açtığı gösterilmiştir. Hormonlar, inflamatuar sitokinler, yaşam tarzı ve genetik faktörler histolojik
değişiklikleri etkiler (126). D vitamini, Tip 2 kas lif atrofisini engelleyerek kas gücünü korur ve
düşmeleri de önler (127).

Sarkopenik kaslarda moleküler değişimler, IGF-1, mammalian target of rapamycin (mTOR),

FOXO protein trankripsiyon faktörlerini içeren birbirleriyle ilişkili kompleks sinyal yolaklarında
değişime yol açmaktadır (128). Kas ve kemik arası ortak yolak ilişkisi netleşmese de irisin,
miyostatin, osteokalsin ve birçok endokrin faktör tarafından düzenlendiği farklı çalışmalarda
gösterilmiştir (129).

Yaşlanmayla birlikte görülen ilerleyici nörodejenerasyon, omurilik α-motor nöronlarını

azaltmakta, periferik sinir liflerinin kaybına ve nöromusküler bağlantı sayısında azalmaya sebep
olmaktadır (130). Kas hücresi apoptozu ve nöropatik süreçler motor nöron kaybına sebep olmakta ve
bu durum yaşlanmayla birlikte kas lif sayısının belirgin azalmasına yol açmaktadır (125). Yaşlanma
süreciyle artan kas lif kayıpları ve fiziksel aktivitenin düşmesi sarkopeni için ana risk faktörleri
arasında yer almaktadır (131).

Yaşlanmayla anabolik hormon düzeyleri azalırken, katabolik hormon düzeyleri ise artar
(132). İskelet kas kütlesinin korunması, sentez hızının yıkım hızı ile dengede olmasına bağlıdır. Yaşa
bağlı büyüme hormonu (GH), IGF-1, östrojenler, androjenler, insülin, kortikosteroid, D vitamini
üretim değişikliklerinin sarkopeni patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir (133). GH
sekresyonu, yaşlılarda gençlere göre 5-30 kat azalır (134). IGF-1, satellit hücre çoğalma ve
farklılaşmasını stimüle edip kas fibrillerinde protein sentezini artırır (135). Yaşlanmayla GH ve IGF-
31
1 düzeylerindeki düşüş sarkopeni gelişiminde rol alır. Yaşlanmayla GH/IGF-1 düzeylerinde azalma,
visseral yağda artış, yağsız vücut kütlesinde ve KMY’de azalma ile orantılıdır (125).

Testosteron seviyelerinin yaşlanmayla azalması kas gücü ve kas kitlesinde azalmaya neden
olmaktadır. Fakat testosteron tedavisi kas fonksiyonları ve kas kitlesi üzerinde olumlu etkilere
sahipken ciddi yan etkiler bildirilmiştir (136).

Hiperkortizolizm, artmış total vücut yağ oranı, azalmış kemik yoğunluğu ve kas kitlesi,
proksimal kas güçsüzlüğü ve deride incelme gibi vücutta çeşitli değişikliklere sebep olur. Ayrıca
çalışmalarda yaşın ilerlemesiyle akşam serum kortizol düzeylerinin artma eğiliminde olduğu
gösterilmiştir. (137).

Menopoz öncesi dönemde östrojenin %75 kaynağı overler iken, menopoz sonrası dönemde
ise adrenal kortekstir. Östrojenlerin sentezi folikül stimülan hormon (FSH) tarafından kontrol edilir
ve kas lifine etkileri östrojen alfa reseptör uyarımından kaynaklanır. Bu yolak ile östrojenler, plazma
membranını depolarize ederek elektriksel aktiviteyle kasın kasılma fonksiyonunu artırmaktadır.
Menopoz, ovaryan foliküllerin tamamı atrofiye uğradığında ve östrojenlerin plazma düzeyleri
azaldığında oluşmaktadır. Menopozun ilk yılında kadınların östrojenlerinin yaklaşık %80'ini
kaybetmesi, kas gücü ve kitlesinde azalma meydana getirmektedir. 60 yaş üstü bireylerde östrojen
konsantrasyonunda azalma oranı yılda % 3 artarken, kas kuvveti yıllık yaklaşık % 1-1,5 oranında
azalmaktadır (12).

Yaşlanmayla TNF-α, IL-1, IL-6 proinflamatuvar sitokinler artarken, kas hücrelerinin protein
sentezi azalır (130, 138). IL-6’nın artışı ubikütin proteazom yolağını aktifleyerek kas kaybına ve
mTOR aktivitesini baskılayarak kas sentezinin azalmasına ve insülin direncine yol açar (125). Ayrıca
IL-6 ve TNF-α, 11β hidroksi steroid dehidrogenaz 1 enzim aktivitesini artırıp, kortizol sentezini
uyararak kas kaybına sebep olmaktadır. Proinflamatuar sitokinlerin etkisiyle; kaslarda güçsüzlük ve
atrofi, sakatlıklar ve yaşam kalitesinde azalma görülebilir (139).

Yaşlanmayla oksidatif stres, kas hücre mitokondrial DNA’da mutasyon birikimine neden
olur. Biriken mutasyonlar kas hücrelerinin apoptozunu hızlandırıp Tip 2 kas liflerini etkilemektedir.
Bu sebeple oksidatif stres sonrası protein katabolizması artar, kas kütle ve gücü azalır. Bunun
sarkopeni gelişiminde temel mekanizmalardan biri olduğu ileri sürülmektedir (126, 140).

32
 İştah kaybı veya besin alımının azalmasıyla tanımlanan yaşlanma anoreksisi, fiziksel aktivite
azalmasına ve kas kuvveti ile kütlesinin kaybına neden olmaktadır (130, 141).

2.2.8. Sarkopeni Risk Faktörleri

Geriatrik popülasyonda ve kadınlarda daha sık görülen sarkopeninin gelişiminde başlıca

faktörler; proteinden fakir beslenme, sigara ve alkol kullanımı, sedanter yaşam şeklidir. Ayrıca
malign hastalıklar, DM, kemik ve eklem hastalıkları, kronik karaciğer, böbrek hastalıkları, kardiyak
ve pulmoner hastalıklar gibi yaşlanmaya eşlik eden kronik hastalıkların da kas gücü ve kütlesinde
azalmaya sebep olup, kronik inflamasyon sonucu sarkopeni gelişimine katkıda bulundukları
düşünülmektedir. Tablo 17 ’de sarkopeni risk faktörleri özetlenmiştir (142).

Tablo-17: Sarkopeni Risk Faktörleri (142)

YAŞLANMA Yaşla ilişkili kas kütlesi kaybı
YAPISAL Kadın cinsiyet
Genetik
Düşük doğum ağırlığı
İNAKTİVİTE Yatak istirahati
İmmobilite
Düşük fiziksel aktivite
Sedanter yaşam tarz
BESLENME Düşük protein alımı
Düşük enerji alımı
Mikronutrient eksikliği
Malabsorbsiyon
Anoreksiya
HASTALIKLAR Kemik ve eklem hastalıkları
Kardiyorespiratuar hastalıklar
Metabolik hastalıklar
Diabetes Mellitus
Nörolojik hastalıklar
Endokrin hastalıklar
Kanser
Karaciğer ve böbrek
rahatsızlıkları

2.2.9. Sarkopeni Tanısı

EWGSOP, sarkopeni düşünülen hastalarda SARC-F (Sarkopeni Tarama Ölçeği) anketi ile
sarkopeninin bulguları açısından taranmasını önermektedir (143). SARC-F, hastanın şikâyetleri
33
üzerine, sarkopeni risk taramasında kullanılan, kuvvet, yürüme, sandalyeden kalkma, merdiven
çıkmada zorluk ve son bir yıl içinde düşme öyküsünün değerlendirildiği 5 soruluk bir anketten oluşan
ucuz ve kolay bir metottur. (Tablo 18) Sarkopeni tanısında fiziksel performans, kas kitlesi ve kas
gücü birlikte değerlendirilir (Tablo 19) (4). SARC-F anketi düşük kas gücünü tahmin etmede yüksek
özgüllük ve düşük-orta hassasiyete sahip olduğu için çoğunlukla ciddi vakaları tespit eder (144).

Tablo-18: SARC-F Anketi (144, 145)

Komponent Soru Skorlama
Kuvvet 4.5 kg’ı kaldırma ya da Hiç=0
taşımada ne kadar Biraz=1
zorlanırsınız? Çok veya imkânsız=2
Yürümede yardım Bir odaya ne kadar zorlukla Hiç=0
yürürsünüz? Biraz=1
Çok veya imkânsız=2
Sandalyeden kalkma Sandalyeden veya yataktan Hiç=0
transferde ne kadar Biraz=1
zorlanırsınız? Çok veya imkânsız=2
Merdiven çıkma 10 basamak merdiven Hiç=0
çıkmakta ne kadar Biraz=1
zorlanırsınız? Çok veya imkânsız=2
Düşme öyküsü Geçen yıl kaç kez düştünüz? Hiç=0
1-3 düşme =1
>4 düşme =2
Toplamda alınan 4 puan ve üzeri sarkopeni için anlamlıdır (143, 144).

Tablo-19: Sarkopeni Tanı Kriterleri (4, 105)

EWGSOP 2010 Tanı Kriterleri: EWGSOP2 2019 Tanı Kriterleri:
1.Düşük kas kütlesi 1.Düşük kas gücü
2.Düşük kas gücü 2.Düşük kas kütlesi
3.Düşük fiziksel performans 3.Düşük fiziksel performans

Presarkopeni:Kriter1 Muhtemel Presarkopeni: Kriter

Sarkopeni: Kriter 1 ve 2 ya da 1 ve 3 1(tarama)
Ağır Sarkopeni: Kriter 1, 2, 3 Sarkopeni: Kriter 1 ve 2 ya da 1 ve
3(doğrulama)
Ağır Sarkopeni: Kriter 1, 2, 3

EWGSOP2 tarafından sarkopeni tanısı için geliştirilen kriterler; kas gücü, kas kütlesi ve
fiziksel performansdan oluşmaktadır (4).

Sarkopeni tanısında kullanılabilecek yöntemler Tablo 20’de özetlenmiştir.

34
Tablo-20: Kas kütlesi, gücü ve fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılan testler (EWGSOP2)

Değişken Klinik pratik Araştırma çalışmaları

Vaka bulma 1.SARC-F anket 1.SARC-F

2.Ishii tarama aracı
İskelet kası gücü 1.Kavrama gücü 1.Kavrama gücü
2.Sandalye kalkma testi 2.Sandalye kalkma testi
(5 kez kalk otur)
İskelet kası kütlesi/kalitesi 1.DXA (AİKK) 1.DXA (AİKK)
2.BIA (AİKK - İKK) 2.MRG (AİKK - İKK)
3.BT/MRG(lomber kas kesit alanı 3.BT ya da MRG ile
ölçümü) uyluk ortası kas kesit
alanı ölçümü
4.BT veya MRG ile
lomber kas kesit alanı
ölçümü
5.Uyluk ortası kas kesit
alanı ile kas kalitesi ya
da kas biyopsisi, BT,
MRG ya da MRS ile
tüm vücut iskelet kası
kalitesi öçlümü
Fiziksel performans 1.Yürüme hızı 1.Yürüme hızı
2.Kısa fiziksel performans 2.Kısa fiziksel
bataryası performans bataryası
3.Zamanlı kalk ve yürü testi 4.400 3.Zamanlı kalk ve yürü
metrelik yürüyüş veya uzun testi 4.400 metrelik
mesafeli koridor yürüyüşü yürüyüş
AİKK: Apendiküler iskelet kası kütlesi, İKK: İskelet kası kütlesi, MRG: Manyetik rezonans
görüntüleme, MRS: Manyetik rezonans spektroskopisi, BT: Bilgisayarlı tomografi, DEXA: Dual
energy X-ray absorptiometry BIA: Bioelektirksel impedans analiz

EWGSOP2 sarkopeniyi üç gruba ayırır: presarkopeni, sarkopeni ve ciddi sarkopeni. Kas

gücünde azalma olan hasta “ presarkopeni” olarak değerlendirilir ve kas kütle ölçümü yapılır.
Referans değerlere göre kas kütlesi ölçümü düşük ise “sarkopeni” tanısı konulur. En son fiziksel
performansa bakılır ve fiziksel performans düşüklüğü “ciddi sarkopeni” olarak değerlendirilir (4).
Apendiküler kas kütle indeksi, kas gücü değerlendirmesi (el sıkma gücü, 5 tekrarlı
sandelyeden otur kalk testi) ve fiziksel performans değerlendirmesini (yürüme hızı) içeren tanı
kriterleri için referans değerleri belirlenmiştir (Tablo 21 ) (4).
35
 Tablo-21: EWGSOP2 Sarkopeni Referans Değerleri (4)
Kriter Ölçüm yöntemi Cinsiyete göre
referans değerleri
Erkek : <20 kg
Kas kütlesi ASM 7kg/m2
ASM/boyun karesi(ASMI) Kadın : <15kg
5,5kg/ m2
Erkek : <27kg
>15 saniye (5
Kas kuvveti El sıkma kuvveti kez)
Sandalyeden kalkma Kadın : <16kg
>15 saniye (5
kez)
Erkek : ≤0,8 m/sn
Fiziksel 4 m genel yürüme hızı Kadın : ≤0,8 m/sn
performans

ASM: Apendiküler iskelet kası kütlesi, ASMI: Apendiküler İskelet Kası Kütlesi İndeksi

EWGSOP2 sarkopeni için referans değerlerini açıklamıştır ancak coğrafik referans

verilerinin kullanılmasını önermiştir. EWGSOP raporları sonrasında popülasyona özel veriler birçok
ülke tarafından yayımlanmıştır. Türk popülasyonunun referans verileriyle Bahat ve ark. çalışmalarda
sakopeni için referans değerler belirlemiştir. Tablo 22’de Türkiye popülasyonunda önerilen ve
EWGSOP2’nin yayımladığı sarkopeni parametreleri referans değerleri gösterilmiştir (4, 146, 147).

Tablo-22: Sarkopeni Ölçümlerinin Referans Değerleri

Türkiye EWGSOP-2
Parametreler Kadın Erkek Kadın Erkek
Kavrama gücü (kg) <20kg <35kg <16kg <27kg
Sandalyeden kalkma testi >15sn >15sn
(sn) (5 kalkış için)
AİKK (kg) <15kg <20kg
AİKK/boy2 (kg/m2 ) <5,5kg/m2 <7kg/ m2
İKK/boy2 (kg/m2 ) <7,4kg/m2 <9,2kg/m2
Yürüme hızı (m/sn) <0.8m/sn <0.8m/sn ≤0.8m/sn ≤0.8m/sn
AİKK: Apendiküler iskelet kası kütlesi, İKK: İskelet kası kütlesi

36
 2.2.9.1. Kas Kütlesi Ölçümü

Sarkopeni tanısı amacıyla kas kütlesi ölçümü için; antropometrik yöntemler, bioelektriksel
impedans analizi (BIA), DXA, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
ve Ultrasonografi (USG) gibi görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Klinik pratikte ise en çok DXA,
BIA ve antropometrik ölçümlerin kullanımı önerilir (105).

Antropometrik Yöntemler: Yaşlılarda baldır çevresi ölçümünün, performansı ve sağkalımı

öngördüğü tespit edilmiştir. (referans değeri <31 cm ) Bu sebeple, yaşlı yetişkinler için gastroknemius
kas çevresi ölçümleri, başka hiçbir kas kütlesi tanı yönteminin olmadığı durumlarda tanıda
kullanılabilir (148). 2019’da Asya Sarkopeni Çalışma Grubunun yayımladığı raporda baldır çevresi
ölçümü, SARC-F ile birlikte sarkopeni tarama aracı olarak önerilmiştir (149).
Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme: BT ve MRG, non-invaziv
kas kütlesini değerlendirmede altın standart olarak önerilir ancak maliyet, taşınabilirlik ve deneyimli
personel gereksinimi nedeniyle rutin kullanılmazlar (150). Ayrıca düşük kas kütlesi için tanımlanmış
eşik değerlerinin olmaması kullanımlarını kısıtlamaktadır (4).
Dual-enerji x-ışını absorpsiyometrisi (DXA): Total vücut yağsız doku kütlesi ya da
appendiküler iskelet kas kütlesini belirlemede yaygın kullanılan bir yöntem olmasına rağmen farklı
DXA cihazlarının tutarlı sonuçlar vermemesi, radyasyona maruziyet ve taşınabilir olmaması
dezavantajlarıdır. Aynı DXA cihazıyla yapılan ölçümlerin kısa sürede tekrarlanabilir olması ve
apendiküler iskelet kası kütlesi (AİKK) tahminleri vermesi DXA’nın avantajlarındandır (4, 151)
Biyoelektrik İmpedans Analizi (BİA): İskelet kasını ölçmek amacıyla keşfedilmiştir, fakat
kas kütlesini doğrudan ölçmeyip, tüm vücut elektriksel iletkenliğinden yararlanarak yağ ve yağsız
vücut kütlesini tahmini olarak ölçüp sonuç verir. Uygulanabilirlik ve taşınabilirlik açısından
karşılaştırıldığında kas kütlesini değerlendirmek için DXA’ya tercih edilebilir. Spesifik
popülasyonların tahmini eşitlik validasyonu için daha fazla çalışma gerekmektedir (152, 153). BİA
kas kütlesinin değerlendirmesinde DXA’nın aksine portabl olmasından dolayı iyi bir alternatiftir (4).
BİA ölçümü kişinin hidrasyonundan ve vücut ısısından etkilenebilir ayrıca obezitesi olanlarda
doğrulanmış tahmin denkleminin olmaması dezavantajları arasındadır (151).
Ultrasonografi: Ultrasonografi, kas kesit alanı ve volümü, kas lif uzunlukları ve yapı
değişikliği ile kas ekojenite ölçümünü sağlayan, kas kütlesinden çok, kas kalitesi ile ilgili bilgi veren
ucuz, portabl, non-invaziv, hemen yapılıp kaydedilebilen kolay bir tekniktir. Ancak bu tekniğin
sonuçları kullanıcıya bağlı değişebilir (154, 155). Klinik kullanımda USG, 2018 yılında kas kütle
ölçümü için alternatif olarak önerilmesine rağmen standardize edilmemiş olması ve doğrulanmış
referans değerleri bulunmaması nedeniyle henüz sarkopeni tanı algoritmalarına girememiştir (156).
37
 2.2.9.2. Kas Kuvveti Ölçümü

El sıkma kuvveti ölçümü, vücut kas gücünün genel bir göstergesi olup sarkopeni tanısında
sık kullanılan basit ve ucuz bir yöntemdir (157, 158). El dinamometreleri, validasyonu olan ve el
sıkma kuvveti için yaygın kullanılan cihazlardır. Düşük el sıkma kuvveti, fonksiyonel aktivitede
kısıtlanma, hastanede uzun süreli yatış, düşük yaşam kalitesi ve ölüm ile ilişkili olabilmektedir (157).
Doğru el sıkmanın değerlendirilemediği durumlarda, izometrik tork metotları alt ekstremite kuvveti
ölçümü için kullanılabilmektedir (159). Güncellenmiş 2015 Amerikan El Terapistleri Derneği
protokolünde, kalibre edilmiş Jamar hidrolik dinamometresinin kullanımı, yüksek güvenilirlik
sebebiyle önerilmektedir. Amerikan El Terapistleri Derneği tarafından 2015 yılında güncellenmiş
protokolüne göre, el sıkma gücü (ESG) ölçümünün otururken, omuz adduksiyon ve dirsek 90 derece
fleksiyonda, el bileği ise 15-30 derece dorsifleksiyonda iken, bireyin 3 sn kadar sıkması, 3 ayrı ölçüm
yapılması, her ölçüm arasında 15 sn dinlenme aralarının olması ve 3 ölçümün ortalamasının alınması
önerilmektedir (160). El sıkma gücünün kadınlarda 16 kg altında, erkeklerde ise 27 kg altında olması
düşük kas gücü için anlamlıdır (4).

Sandalyeden kalkma testi kas kuvveti ölçümünde kullanılabilecek diğer bir yöntemdir. Bu
testte sandalyede oturan kişinin el ve kollarını kullanmadan beş kez sandalyeden kalkıp oturması
istenir ve toplam süre hesaplanır. Test kuvvet ve dayanıklılık gerektirdiği için klinik pratikte
kullanımı el sıkma kuvvetine kıyasla daha zor olduğundan, kavrama gücünün uygulanamayacağı
veya el dinamometresinin bulunmadığı durumlarda kullanımı önerilmektedir (150).

2.2.9.3. Fiziksel Performansın Değerlendirilmesi

Fiziksel performans değerlendirilmesinde klinikte kullanılan başlıca testler: zamanlı kalk ve

yürü testi (ZKYT), kısa fiziksel performans testi (KFPT), genel yürüme hızı testleridir. Denge
bozukluğu, yürüme bozukluğu, ve demans gibi durumlar bu testlerin sonuçlarını etkileyebilir (4).

Kısa fiziksel performans testi, yürüme hızı, sandalyeden kalkma ve denge testlerini içerir.
Toplamda en yüksek skor 12 puandır ve 8 puan ve altında olan hastaların fiziksel performansı kötü
olarak değerlendirilir (105). Testlerin en az 10 dk sürmesinden dolayı, araştırmalarda sıklıkla
kullanılır (4).

38
 Zamanlı kalk ve yürü testi ile kuvvet, duruş ve denge değerlendirilmektedir. Kişilerin
standart bir sandalyeden kalkıp 3 metre yürümesi, etrafında dönmesi, geri dönüp sandalyeye
oturmasına kadar geçen süreyi ölçen bir testtir (105). Bu testi 20 sn ve üzerinde tamamlayan hastaların
fiziksel performansı düşük olarak değerlendirilir (4).

Genel yürüme hızı, sarkopeni tanısında hızlı, yüksek güvenilirlikli bir testtir ve 4 metre genel
yürüme hızı testi pratikte en sık kullanılan yürüme hızı testidir. EWGSOP2 tarafından tek bir referans
değer ≤0,8 m/s hız, şiddetli sarkopeni olarak belirlenmiştir (4).

2.2.10. Sarkopeni Tedavisi

2.2.10.1. Non-Farmakolojik Tedavi

Sarkopeni korunma ve tedavisinde, yeterli düzeyde protein ve enerji alımı ile egzersiz
önemli yer tutmaktadır. Yeterli korunma ve tedavi ile düşme, kırık ve dizabilitede azalma sağlanır
(161). Sarkopeni için beslenme ve egzersiz tedavi kombinasyonu, her ikisinin tek başına
uygulanmasından daha etkili bulunmuştur. Sarkopeni 2019 Asya Çalışma Grubu, beslenme ve
egzersiz kombinasyonunun kas gücünü ve işlevini iyileştirebileceğini göstermiştir (149).

Egzersiz: Geriatrik bireylerde, haftada en az 3 gün, 20’şer dakika yapılan düzenli egzersizler
kas ve kemik kütlesini artırarak, düşme ve kırıklar için koruyucu rol oynamaktadır (162). Sarkopenili
kişilerde, iskelet kası kütlesini, diz ekstansiyon gücünü ve normal maksimum yürüme hızını
iyileştirmedeki etkinlikleri nedeniyle egzersiz önerilmiştir (163). Sarkopenik bireylerde önerilen
fiziksel aktivite ve başlıca egzersizler; dirençli egzersiz, aerobik egzersiz, multimodal egzersiz, tüm
vücut vibrasyon tedavisi (Whole-Body Vibration Therapy-WBV) ve yüksek yoğunluklu interval
antrenmanlarıdır (High-intensity interval training-HIIT) (131). Direnç egzersizleri, kavrama gücü,
bacak kuvveti, yağsız kütle, iskelet kası kütlesi ve iskelet kası kütle indeksini belirgin artırır (164).
Aerobik egzersizler aerobik kapasite ve kardiyovasküler fonksiyonu geliştirip, katabolizmayı
azaltarak protein sentezini artırır (165). Multimodal antrenman; yürüme, denge, direnç egzersizi ve
aerobik egzersizlerden oluşmaktadır (166). Diğer egzersizlerden farklı olarak HIIT, kısa zamanda güç
ve dayanıklılık sağlamaktadır (167). Tüm vücut vibrasyon tedavisi, güvenli ve uygulanabilir olup
özellikle bacak kas kuvvetini artırır ve diğer egzersiz türlerini tolere edemeyenler için bir alternatiftir
(168).
Beslenme: Diyetin sarkopeniden korunmada önemli olduğu gösterilmiştir. Proteinler,
vitamin D, antioksidan besinler (vitamin E ve C, karotenoid, selenyum gibi) ve uzun zincirli çoklu
39
doymamış yağ asitleri sarkopeniden koruyan önemli besinlerdir (169). Geriatrik bireylerde günlük 1-
1,5 gr/kg protein alımı sağlanmalıdır (170). Lösin, sarkopeniden korunmada proteinler arasında en
etkili olduğu düşünülen esansiyel aminoasittir. Ayrıca iştah artışı, kas yıkımını azaltır ve egzersiz ile
birlikte protein sentezini artırarak sarkopeniden korur (171). 50 ile 65 yaşları arasındaki
postmenopozal kadınlarda, 9 ay boyunca 1000 IU günlük kolekalsiferol alımının alt ekstremite kas
gücü artışını sağladığı gösterilmiştir (172). Hem sarkopeni hem de D vitamini eksikliği olan 118
kişiyle yapılan başka bir çalışmada, haftada 3 kez verilen 10.000 IU'luk kolekalsiferol alımının kas
kütlesinde artış yaptığı gösterilmiştir (173).

Sarkopeni gelişiminde rolü olan oksidatif stresin oluşturduğu reaktif oksijen türleri (ROS),
kas atrofisi ve kas fonksiyon kaybına sebep olur ve ayrıca TNF-α, IL-6 ve IL-1 gibi inflamatuar
sitokin ekspresyonunu artırır (174, 175). Antioksidanların, ROS oluşumunu engelleyerek sarkopeni
gelişiminin önüne geçtiği düşünülmektedir. C vitamini, hücre zarlarında E vitamininin yenilenmesini
sağlar ve en önemli hidrofilik antioksidan olan E vitamini oluşan radikalleri azaltır. Ayrıca E vitamini,
C-reaktif protein (CRP) ve IL-6 seviyelerini düşürür. E vitamini düşüklüğü ile azalmış alt ekstremite
kas gücü arasında ilişki bulunmuştur. Sarkopeninin E vitamini ile tedavi etkinliği açısından ek
çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (176).

Vitamin B12 eksikliği, uyuşukluk, parestezi ve kaslarda zayıflık gibi çeşitli nöromusküler
semptomlara neden olabilir (177). B12 vitamini düzeyi > 400 pg/mL olan yaşlı kişilerin, 400
pg/mL'den düşük olanlarla karşılaştırıldığı bir çalışmada, düzeyi düşük olanların yağsız vücut kütlesi,
toplam iskelet kütlesi ve iskelet kası kütle indeksinin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Ek olarak
<400 pg/mL grubunda sarkopeni ve dinapeni prevalansının daha yüksek olduğu, bunun da vitamin
B12 düzeyleri ile sarkopeni gelişimi arasında bir bağlantı olduğunu düşündürdüğü belirtilmiştir (178).

Meyve ve sebzelerdeki anti-oksidan etkili karotenoidlerin eksikliği ile yürüme hızı ve el

sıkma kuvvetinde azalma arasında ilişkili bulunmuştur (176). Diyetteki karotenoidler ve A vitamini,
antioksidan savunma sisteminin önemli bileşenini oluşturur (179). Sarkopeninin patogenezinde rol
alan oksidatif stresin önlenmesinde karotenoidler ve A vitamini yer almaktadır. Çalışmalar, A
vitamini ve karotenoidlerin diyetle alımlarının ve serum seviyelerinin kas kütlesinin korunmasında
rol oynayabileceğini göstermiştir (180).

Kalsiyum, kas lifleri için önemli bir sinyal molekülüdür. Kalsiyum, miyogenezde
düzenleyici rol alır ve sistein proteazları olan kalpainlerin modülasyonu aracılığıyla sarkopenide rolü
olduğu öne sürülmüştür (181). Bu nedenle kalsiyum eksikliği sarkopeniye yol açabilir (180).
40
 Diyetle magnezyum alımının, yaşlı bireylerde fiziksel aktivite ve kas performansı ile ilişkili
olduğu gösterilmiştir. Magnezyum, yaşlı bireylerde sarkopeninin önlenmesi ve kas kütlesinin
korunmasında önemli rol alır. Besinsel selenyum eksikliği, besinsel musküler distrofiye veya besinsel
miyotonik distrofiye sebep olmakla birlikte sarkopeni gelişimine de katkıda bulunur (180).

Diyetle alınan palmitik asit ve stearik asit gibi doymuş yağ asitleri, TNF-α gibi
proinflamatuar sitokinleri indükleyip kas yıkımını artırır. Uzun zincirli omega-3 çoklu doymamış yağ
asit (eikosapentaenoik asit ve dokosahekzaenoik asit) replasmanının bazal kas protein sentezini
artırmadığı ancak hiperaminoasidemi ve hiperinsulinemi ilişkili kas protein sentezini artırdığı
bulunmuştur (182).

2.2.10.2. Farmakolojik Tedavi

Sarkopeni için şu anda onaylanmış bir ilaç olmamasına rağmen, klinik araştırmalar
farmakolojik tedavi yöntemlerini geliştirmeye odaklanmıştır. Testosteron, seçici androjen reseptör
modülatörleri (SARMS), büyüme hormonları ve miyostatin inhibitörlerinin uygulanması, kas
kütlesini iyileştirmeyi öngörmektedir. SARMS ve miyostatin inhibitörleri, güç ve hareketlilik
üzerinde belirsiz sonuçlarına rağmen, özellikle kas kütlesi üzerinde anabolik etkileri gösterilmiştir
(183).

Düşük D vitamini seviyeleri, düşük kas kütlesi ve işlevi ile ilişkilidir (184). D vitamini
reseptörü (VDR) mutasyonu, şiddetli kas atrofisi ile ilişkilendirilmiştir. Ancak sarkopeni tedavi
seçeneği olarak D vitamini kullanımı ile ilgili sonuçlar birbiriyle çelişmektedir (185). D vitamini
kullanımı ve sarkopeni ilişkisi ile ilgili yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, zamanlanmış kalk
ve yürü testinde anlamlı iyileşme bulunmuş, ancak diğer çalışmalarda kas kütlesinde ve
fonksiyonunda bir iyileşme saptanmamıştır (186).

ACE inhibitörlerinin, antiinflamatuar etki, endotelyal fonksiyonları iyileştirme ve

anjiyogenezi regüle etme, kan akımının düzenlenmesi, mitokondri sayı ve IGF-1 düzeylerinde artışla
iskelet kası üzerine olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir (187). Çalışmalarda antihipertansif tedavi
amacıyla uzun süre ACE inhibitörü alan hastalarda, kas gücü ile yürüme hızındaki azalma, diğer
antihipertansifleri kullanan hastalara göre daha düşük tespit edilmiştir fakat daha geniş kapsamlı
çalışmalara ihtiyaç vardır (188). 3 yıllık bir çalışma, ACE inhibitörlerinin diz ekstansiyon kuvveti ve
yürüme hızındaki azalmada etkili olduğunu göstermiştir (189, 190). 2017’de Baptista ve ark.
41
tarafından yapılan bir çalışmada ACE inhibitörü kullanan ve ACE inbitörü ile birlikte çoklu direnç
egzersiz yapan iki grup 24 ay boyunca izlenmiş ve bu sürenin sonunda ACE inhibitör kullanımı ile
çoklu direnç egzersiz yapanlarda fiziksel performansda iyileşme görülmüştür (191). 2020’de Brown
ve ark. tarafından yapılan 12 aylık randomize kontrollü bir çalışmada tek başına ACE inhibitörü yada
tek başına Anjiotensin 2 reseptör blokör (ARB) kullanımının yürüme hızını iyileştirmediği
görülmüştür (192). Yakın tarihli bir çalışmada, hipertansiyon varlığından bağımsız olarak yaşlı
erişkinlerde öngörülen sarkopeninin birçok antihipertansif ilaç arasında, ACE inhibitörlerinin sadece
hipertansiyon üzerinde değil aynı zamanda sarkopeni üzerinde de olumlu etkilerinin olduğu
bulunmuştur (190, 193).

Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar, sistemik inflamasyonu azaltır. Non-steroid

antiinflamatuarların yaşlı bireylerde kas fonksiyonunu korumak için yararlı etkileri olduğu tespit
edilmiştir (194). Ancak nefrotoksik, gastropatik ve pıhtılaştırıcı yan etkileri nedeniyle uzun süreli
kullanımları sınırlıdır. Kas üzerindeki yararlı etkinin anti-inflamatuar analjezi için kullanılanlardan
daha düşük dozlarda korunup korunmadığını belirlemek için daha fazla çalışma yapılması
öngörülmüştür (195).

2.3. İrisin

2012’de Boström ve ark. tarafından keşfedilen irisin beyaz yağ dokusunu kahverengi yağ
dokusuna çevirerek enerji harcanmasını sağlayan, ilk kez kas dokusunda tespit edilen 12 kDa
moleküler ağırlığında ve 112 aminoasit içeren termojenik bir proteindir (196). İrisin, iskelet
kaslarındaki fibronektin tip III domain 5 (FNDC5) olarak isimlendirilen membran proteinin
proteolitik ürünü olan, düzenli egzersiz yapıldığında kişileri metabolik hastalıklardan koruyan bir
miyokindir. Ayrıca irisin, adipoz dokudan da salgılanır bu sebeple hem miyokin hem de adipokin
ailesi içerisinde yer almaktadır (13). Peroksizom proliferatör ile aktive olan reseptör gama ortak
aktifleştirici 1- alfa (PCG1α); kas hücrelerinde mitokondriyal biyogenezi, fonksiyonu ve gen
ekspresyonlarını düzenlemekte ve FNDC5 ekpresyonu ile FNDC5 transmembran proteinin sentezini
artırmaktadır (197, 198). Egzersiz, peroksizom proliferatör aktive reseptör gama (PPARγ)
koaktivatörü ekspresyonunu iskelet kasında artırır bu da membran proteini FNDC5 üretimini artırarak
irisin salgılanmasını sağlar. İrisin kan dolaşımına girer ve iskelet kası, karaciğer ve yağ dokusu gibi
bazı organlarda lipid ve glukozun metabolik düzenlenmesine katılır (199). İrisin membran
reseptörlerine bağlanır, AMP-ile aktive edilmiş protein kinaz (AMPK) fosforilasyonu artar. Akt-
endotelyal nitrik oksit sentaz (Akt/eNOS) ve Akt/mTOR sinyal kaskadları aktifleşir. Böylece nitrik
oksit sekresyonunu, otofajiyi ve anjiyogenezi teşvik eder, apoptoz ve ROS üretimini inhibe eder.
42
Ayrıca irisin, p38 mitojen ile aktive protein kinazın sinyal yolunu inhibe ederek proinflamatuar
faktörlerin salgılanmasını da inhibe edebilir, anjiyogenez ve hücre proliferasyonunu teşvik edebilir
ve hücre dışı sinyalle ilgili kinaz (ERK) sinyal yolunu aktifleştirerek apoptozu inhibe edebilir (199).

İrisin öncülü FNDC5’in fazla olması, oksijen kullanımını, karbondioksit ve ısı üretimini
artırır. İrisin, enerji harcanmasını ve ısı çıkışını artırmak için hücre içinde iki yol izler. Birinci yolda;
irisin hormonu reseptörüne bağlandığında, yağ yıkımı yapan siklik adenozin mono fosfat (cAMP),
protein kinaz A (PKA) ve hormon sensitiv lipaz /perilipin yolağı aktive edilirek yağ yıkımı ve enerji
harcaması artar. İkinci yolda ise; FNDC5 irisin, çekirdeği henüz bilinmeyen bir yol ile uyarır ve
eşleşme bozucu protein 1 (UCP1) ekspresyonunu artırarak elektron transport sisteminde ATP
üretimini bloklayıp ısı üretimini artırır. UCP1 ekspresyonunun artışıyla yükselen ısı üretimi, insülin
direnci olan kişilerde ve obezlerde glukoz/yağ metabolizması açısından enerji harcamasını artırır
(200).

İrisin sentezleyen başlıca dokular; iskelet kası, yağ dokusu, kalp dokusu, böbrekler,
intrakraniyal arterler, optik sinir, miyelin kılıf, purkinje hücreleri, nöral hücreler, overler, rektum,
ekrin ter bezi, dil, mide, tükürük bezleri ve testislerdir (13). İrisin sentezi büyük oranda iskelet kas
dokuda gerçekleşmektedir (196). Egzersiz sonrası iskelet kası dokularında irisinin prekürsörü olan
FNDC5, m-RNA ekspresyonlarının ve protein (irisin) miktarlarının artışı western blot yöntemiyle
gösterilmiştir (201, 202). İrisin öncülü olan FNDC5 mRNA’nın, dokulardaki konsantrasyonunun
yüksek düzeyden düşük düzeye doğru sıralanışı şöyledir: kas, rektum, perikardium, intrakranial arter,
kalp, dil, göz siniri, beyin, over, over kanalı, hipofiz, seminal vezikül, adrenal bez, özefagus, vena
cava, böbrek, penis, retina, testis, üretra, karaciğer, incebağırsak, tonsiller, tiroid ve vajina (203).

Erişkinlerde irisin düzeyi; yaş, egzersiz, kas kütlesi, cinsiyet, obezite ve soğuğa maruziyetle
değişkenlik gösterebilmektedir. İrisin seviyesi; vücut ağırlığı, VKİ, yağ kütlesi ve bel çevresi gibi
adiposite markerlari ile pozitif ilişkili olduğundan, erkeklerde daha yüksektir (204).

Kemik Metabolizması ve İrisin: Miyokin irisinin kemik metabolizması üzerine etkisini

araştıran Colaianni ve ark. genç erkek farelere haftalık 100 µg/kg dozda rekombinant irisin (r-irisin)
enjekte ettikten sonra kortikal kemik kütlesi ve kuvvetinde, özellikle de korteks doku mineral
yoğunluğu, periost çevresinde artış gözlemlemişlerdir. Anabolik etkinin, esas kemik yapımının
uyarılmasıyla ve osteoklast sayılarının azalmasıyla oluştuğunu tespit etmişler ve kemik iliği stromal
hücre kültürlerinde r-irisinin osteogenezi direkt reseptör aracılığıyla uyardığını gözlemlemişlerdir
(205).
43
 Jedrychowski ve ark. insan serumunda irisini ortaya çıkarmak için kütle spektrometrisi
kullanmış ve egzersiz sonrası serum irisin düzeyinin artığını doğrulamışlardır (206). Sporculardaki
serum irisin düzeyleri, kemik yoğunluğu ve gücü ile pozitif ilişkili bulunmuştur (207). İskelet kasının
fiziksel aktiviteyle üretip dolaşıma salgıladığı irisin, yeni kemik oluşumunu uyarır. Kortikal kemik
mineral yoğunluğu, düşük doz irisin ile yükselmiştir. İrisin, kemikte osteojenik genlerin
ekspresyonunu yükseltir; ayrıca in vitro olarak kemik oluşturan hücrelerin farklılaşmasını ve
aktivitelerini artırarak osteoblastlar üzerinde etki eder (208, 209). Postmenopozal dönemdeki
kadınlarda serum irisin düzeyi ile kemik frajilite riski arasında negatif bir ilişki gösterilmiştir (209-
212). Bu bulgular, irisinin kemik üzerindeki anabolik etkilerinin yanında, irisin ile östrojen sinyali
arasında bir etkileşim olduğunu göstermektedir. Ancak irisinin kemik metabolizması üzerindeki
etkilerinin kesin mekanizması açıklığa kavuşturulamamıştır (209). Menopozdaki kadınlarda serum
irisin seviyesi düşdükçe, osteoporoz riski artmaktadır. Bu etkiler, irisinin yumurtalıkları alınmış
farelerde kemik kaybını iyileştirebildiğini gösteren çalışmada da gösterilmiştir (14, 213).
Osteoporozlu kadınlarda anlamlı daha düşük tespit edilen serum irisin düzeylerinin, çoğu kemik
döngüsü belirteci ile yakından ilişkili olduğu ve klinik uygulamada osteoporozun öngörülmesi ve
tedavisinde kullanılabileceği gösterilmiştir (214).

Obezite ve İrisin: İrisin, enerji harcanımı ve termogenez sürecinde etkili bir hormon
olmasına rağmen son çalışmalarda şişman ve morbid obezlerde, sağlıklı bireylere göre irisin
seviyelerinin anlamlı düzeyde yüksek olduğu tespit edilmiştir. Böylelikle irisin, yüksek VKİ ve
şişmanlık durumunda da önemli bir belirteç haline gelmiştir (215). Kas kütlesindeki artışa bağlı, irisin
ve VKİ arasında pozitif korelasyon beklenir. İrisin ile yağ kütlesi, bel çevresi, bel - kalça oranı ve
leptin seviyeleri arasında da pozitif korelasyon gösterilmiştir (216). İrisinin, insülin duyarlılaştırıcı
bir hormon gibi davranıp, pankreas β hücre fonksiyonlarını artırarak, hepatik glukoz ve lipid
metabolizmasını düzenlediği ve insülin direnci ile Tip 2 diyabetin iyileştirilmesini sağladığı
düşünülmektedir (217, 218). İrisin, iskelet kaslarının glikoz alımını kolaylaştırır ve lipit
metabolizması ile hepatik glikozu iyileştirerek, metabolik sendromlu ve obez bireylerde hiperglisemi
ve hiperlipidemi üzerinde olumlu etki gösterir (219).

Obezite, sitokin sekresyon dengesizliğiyle karakterizedir. FNDC5/irisin seviyeleri glukoz

metabolizması ile ilişkilendirilmiş, fakat inflamatuar belirteçler ve irisin seviyeleri arası ilişki
kurulamamıştır. Bununla birlikte, visseral adipozite yüksek CRP ve IL-6 üretimi ile ilişkilidir ve
yüksek CRP'ye sahip olan ancak IL-6 seviyeleri yüksek olmayanlarda irisin seviyelerinin düşük
olduğu bilinmektedir (220). Ayrıca, obez orta yaşlı erkeklerde FDNC5/irisin seviyelerinin yüksek
44
olması, metabolik profilin iyileşmesi, Tip 2 DM geliştirme riskinin azalması ve serum
lipopolisakkaritlerin azalması ile ilişkilendirilmiştir (221). Metabolik sendromlu hastalarda serum
irisin seviyesi, düşük glisemik indeksli diyet ve omega 3 yağ asitleri ile beslenme sonrası artabilir.
Ayrıca obezitede egzersiz ve yaşam tarzı değişiklikleri plazma irisin seviyelerini artırmaktadır (216,
222).

İrisin, adipoz doku makrofajlarının M1'den (pro-inflamatuar) M2 (anti-inflamatuar)

fenotipik geçişini indükler (223). Adipoz dokuda irisin, UCP1’i aktifleştirip beyaz adipoz dokunun
kahverengileşmesini, termojenezi uyarır ve irisin gen ekspresyonunun blokajı UCP1 ekspresyonunu
azaltır, obezite adipojenezini artırır (224). İrisinin, beyaz adipoz doku hücrelerini kahverengi adipoz
doku hücrelerinin fenotipine dönüştürme yeteneğinin, obezite ve diğer ilişkili hastalıklar için
potansiyel bir terapötik hedef olabileceği sonucuna varan otörler vardır (225).

Sarkopeni ve İrisin: FNDC5 ve irisin mRNA salgılanması, insan miyositlerinde miyojenik

farklılaşma sırasında artar. Çalışmalar, irisinin IGF-1/Akt/mTOR yolunu aktifleyerek kas protein
senteziyle kas hipertrofisini artırdığını göstermiştir (16). Böylelikle irisin, miyogenezi ve
mitokondriyal biyogenezi indükleyerek kas atrofisine karşı koruyucu rol alır (226). İrisinin sarkopeni
ile ilişkisini araştıran bir çalışmada, erkeklerde ve kadınların dolaşımdaki irisin seviyeleri yaşla ters
orantılı bulunmuş. Ancak dolaşımdaki irisin seviyeleri, hem erkek hem de kadınlarda yağsız vücut
kitle oranı ve el kuvveti ile korele olduğu görülmüştür. Ayrıca sarkopenik bireylerin dolaşımdaki
irisin seviyeleri normal bireylere göre daha düşük tespit edilmiştir (227). Bu nedenle serum irisin
seviyeleri, sarkopeni obezitesinin başlangıcını bağımsız tahmin etmede kas disfonksiyonunun
biyolojik belirteci olarak kullanılabilir (228, 229).

Serum irisin seviyeleri, artan kas kütlesi, kuvvet, kuadriseps kesit alanı, vücut ağırlığı ve
metabolizma ile pozitif ilişkilidir (229, 230). Sarkopenili postmenopozal kadınların dolaşımdaki irisin
konsantrasyonlarının daha düşük olduğu, tek başına veya aerobik egzersizle birlikte direnç eğitiminin
kas boyutunu ve gücünü iyileştirdiği ve bu gelişmelerin azalmış miyostatin ve artan serum irisin
konsantrasyonları ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (16). Egzersiz çalışmalarının sonuçları, düşük
plazma irisin seviyelerinin, kas zayıflığı ve atrofisinin bir işareti olduğunu ve toplam kas kütlesi ile
ilişkili olduğunu göstermiştir (231). Obez ve sarkopenili insanlarda egzersiz sonrası daha yüksek
plazma irisin seviyeleri tanımlanmıştır. Egzersizle indüklenen irisinin mitokondrojenezi, kahverengi
yağı, kas kütlesini, vücut ısısını, oksijen tüketimini ve mitokondriyal verimliliği artırdığı ve
sarkopenik obezitesi olan kişiler için faydalı olabileceği düşünülmüştür (232).

45
 2.4. Asprosin

2016 yılında Romere ve ark. fibrillin-1 (FBN1) gen mutasyonlu konjenital parsiyel
lipodistrofi, yüz ve ekstremite anomalileri, fasiyal dismorfizm ile seyreden neonatal erken yaşlanma
(NPS) hastalarında açlıkla uyarılan ve hepatik glukoz çıkışı sağlayan bir hormon keşfetmişlerdir. Bu
hormon FBN1 profibrilin proteininin C-terminal klivaj ürünüdür ve beyaz adipoz dokudan
salgılandığı için bu hormona Yunanca ‘beyaz’ anlamına gelen ‘asprosin’ ismi verilmiştir (17). İki
NPS hastasının diğerlerinden farklı olduğu tespit edilmiştir. Parsiyel ve jeneralize lipodistrofilerde
çoğunlukla insülin direnci olmasına karşı bu hastaların diğerlerine göre iki kat daha düşük açlık
insülin seviyelerine sahip olduğu ve genetik analizler sonucunda her iki hastada da FBN1 geninde
heterozigot mutasyon tespit edilmiştir. Mutasyonsuz NPS hastalarında serum asprosin düzeyleri
düşük bulunmuştur. Gün içi asprosin düzeylerinin dalgalanması incelendiğinde; asprosinin sirkadiyen
ritmi olduğu, beslenme bitiminde hızlı şekilde düştüğü ve gece boyunca açlık sonrası dolaşım
düzeylerinin düştüğü tespit edilmiştir. Tüm dokularda FBN1 mRNA profili bakılmış ve beyaz adipoz
dokunun en yüksek seviyede FBN1 mRNA’ya sahip olduğu gösterilmiştir. Plazmada artan asprosin
düzeyleri artmış hepatik glukoz çıkışına sebep olmakla birlikte insüline cevap olarak periferal
dokuların glukoz alımı üzerinde etkisi bulunamamıştır (17).

Asprosin, esas etkisini karaciğer hepatosit yüzeylerindeki reseptörlerine bağlanıp glukoz

çıkışını artırarak ve hücre içi etkisini de G protein-cAMP-Protein Kinaz A yolağı üzerinden yapar.
Beyaz adipoz doku, kahverengi adipoz doku ve iskelet kası insülin direnci patogenezi ile
ilişkilendirilmiştir. Adipoz doku ve iskelet kasında artan FBN1 mRNA, plazma asprosin düzeyini
yükseltip insülin direncine sebep olduğu düşünülmektedir (17). Asprosin, santral etkili oreksijenik
hormon olarak da etki göstermektedir. Bu etkisini kan beyin bariyerini geçip oreksijenik aguti ilişkili
peptid (AgRP) nöronlarını cAMP bağımlı yolak ile aktive ederek ve anoreksijenik GABA-bağımlı
proopiomelanokortin nöronlarını inhibe edip açlığı uyararak gerçekleştirir. Böylelikle adipozite ile
vücut ağırlığı artışı görülmektedir (18).

Asprosinin, santral sinir sistemi, organlar ve periferik dokular üzerindeki sinyal yolaklarıyla
iştah, glikoz metabolizması, insülin direnci, hücre apoptozu düzenlemesinde rol aldığı saptanmıştır.
Hipotalamusta asprosin, G proteinleri-cAMP-PKA yolunu aktifler böylece AgRP nöronlarıyla iştah
artışını sağlar (18). Karaciğerde, adenilil siklaz-PKA-cAMP yanıt veren yolakla glikoz üretimini ve
salınımını artırmak için olfaktör reseptör 734'e bağlanır (17). Pankreas β-hücrelerinde, hücrelerin
iltihaplanmasını ve apoptozunu artırmak için Toll benzeri reseptör 4 (TLR4)/JNK aracılı yolu uyarır.
46
Ayrıca cAMP seviyelerini inhibe ederek insülin sekresyonunu azaltmak için TLR4’e bağlanır (233).
Miyokardiyal mezenkimal hücrelerde, ERK1/2-süperoksit dismutaz2 (SOD2) yolunu aktifleyip bu
hücreleri oksidatif strese bağlı gelişen apoptoz ve ölümden korur (19). İskelet kasında asprosin,
insülin direncini desteklemek için Protein Kinaz C Delta (PKCδ)/SERCA2 aracılı endoplazmik
retikulum stres/iltihap yollarını aktifleyerek insülin duyarlılığını bozar (234).

Nükleer faktör eritroid 2 (Nrf2), antioksidan bir transkripsiyon faktörüdür ve adipoz

biyolojisinde önemli rolü gösterilmiştir. Asprosin, beyaz yağ dokusunda Nrf2 aracılı mekanizma
yoluyla esmerleşmeyi ve adipogenezi düzenler. Beyaz yağ dokusunda asprosinin aşırı ekspresyonu,
esmerleşmeyi engelleyip, vücudun termojenezini azaltıp, yağ sentezini artırır ve Nrf2 yolunu inhibe
ederek adipositlerde lipid birikimini şiddetlendirir (235).

Araştırmalarda Polikistik Over Sendromu (PCOS), Tip 2 DM, obezite gibi metabolik
hastalıklarda asprosin seviyelerinin artığı tespit edilmiştir (236). Dolaşımdaki asprosin düzeyi, DM'de
erken tanının bir göstergesi olabilir ve prediyabet ve Tip 2 DM için potansiyel bir terapötik hedef
olabilir (237). Yapılan bir çalışmada, insan tükürük bezlerinin asprosini sentezleyebildiği
kaydedilmiş ve VKİ artıkça, tükürük ve kandaki düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol ve asprosin
değerlerinin artığı gösterilmiştir (238). Asprosin’in inflamatuvar cevap üzerine etkilerini
araştırmışlardır ve asprosin’in proinflamatuvar özelliğini tespit etmişlerdir. Asprosin, iskelet
miyositlerinde insülin sinyallemesinin bozulmasına neden olan PKCδ aracılı endoplazmik retikulum
stresine ve inflamasyonuna neden olur (234).

2.5. Adiponektin

Adiponektin geni, insanda kromozom 3q27’de yer alır. 244 aminoasitlik 30 kDa
ağırlığındaki polipeptid yapılı adiponektin, kollajen yapı benzeri N-terminal bölüm, bir değişken
bölüm ve globüler yapılı C-terminal kısımdan oluşur (239). Adiponektinin biyolojik aktif bölümü
kollajenden arındırılmış C-terminal uçta yer alan C1q kompleman proteinle benzerlik gösteren
globüler bölgedir (240).

Adiponektin, beyaz yağ dokusu adipositlerinden salgılanan, plazmada 2-30 μg/ml

seviyesinde bulunan bir proteindir. Antiaterosklerotik, antidiabetojenik, anti-enflamatuar,
antioksidan özellikli olan adiponektin, insan kanında en çok bulunan adipokindir (20, 21).
Adiponektin, osteoblastlar, karaciğer, parankim hücreleri, miyositler, epitel hücreleri ve plasental
doku gibi dokularda da düşük seviyelerde salınır (22). Adiponektinin en önemli biyolojik fonksiyonu,
47
karaciğerde yağ asit biyosentezi ve glukoneogenezi inhibe etmektir. İskelet kasında ise sinyal
yollarıyla glikoz alımını artırır. Çalışmalar, adiponektinin, PPARα aktivasyon yoluyla yağ asit
oksidasyonunu artırıp hücre içi yağ miktarını azaltarak, iskelet kasları ve karaciğerde insülin reseptör
substrat sinyalini güçlendirerek insülin direncini iyileştirmek için kullanılabileceğini göstermiştir
(241). Yüksek molekül ağırlıklı (HMW), orta molekül ağırlıklı (MMW) hekzamer, düşük molekül
ağırlıklı (LMW) trimer şeklinde adiponektin oligomerleri vücutta farklı etkiler oluşturur. Adiponektin
izomerleri arasında MMW ve HMW dolaşımdaki adiponektinin çoğunluğunu oluştururken LMW
monomerleri genellikle dolaşımda saptanmaz ve insan plazmasında çok düşük konsantrasyonlarda
bulunur. Adipoz dokuda üç form birbirlerine dönüşebilir ancak dolaşımda bu formlar birbirlerine
dönüşemez (240). İnsülin duyarlılığı ve antidiabetojenik etki HMW izoform ile ilişkilidir (242).
Aktiviteden sorumlu globüler bölge diğer adiponektin formlarına göre dolaşımda düşük seviyelerde
görülmektedir. Adiponektinin serum yarılanma ömrü 2.5-6 saat olup sirkadiyen ritme sahiptir (243).

Adiponektin, çizgili kasta eksprese Adiponektin reseptör 1 (AdipoR1) ve karaciğerde

eksprese adiponektin reseptör 2 (AdipoR2) olmak üzere 7 transmembran alanlı 2 tip reseptöre
sahiptir. AdipoR1, AMPK ve mitojen protein kinaz (MAPK)’ı aktiflerken, AdipoR2 peroksizom
proliferatör-aktive reseptör-a (PPAR- α) sinyal moleküllerini aktifleştirir. Hücre içi adiponektinin yol
açtığı reaksiyonlar; yağ asidi oksidasyon artışı, glukoz alımının artışı, glukoneogenezisin
inhibisyonu, insülin aktivasyonu, vazodilatasyon ve mitokondrial biyogenesisdir (244).

Adiponektin farklı hücrelerde farklı yolaklar ile inflamatuar yanıtların düzenlenmesinde de

rol alır. Adiponektin, adipoz dokudaki CRP ve TNF-alfa ekspresyonunu negatif yönde düzenlerken;
adiponektin ekspresyonu, TNF-alfa ve IL-6 tarafından inhibe edilir. Adiponektin, cAMP-PKA'ya
bağlı sinyal yolağıyla endotelyal hücrelerde damar içi hücre adezyon kuvvet molekül-1, IL-8 ve ROS
üretimini inhibe ederken, endotelyal hücrelerde AMPK aktivasyonunu uyararak endotelyal nitrik
oksit sentaz aktive eder. Adiponektin, Siklooksijenaz-2-Prostaglandin E2 yolunu uyararak kalp
hücrelerinde TNF-alfa üretimini baskılar. Makrofajlarda adiponektin, Nuclear Factor kappa B
aktivasyonunu baskılayarak TNF-alfa ve IL-6 üretimini zayıflatır ve doku inhibitör metalloproteinaz-
1 üretiminde artışla sonuçlanan IL-10 ekspresyonunu artırır (245). Pro-İnflamatuar ve anti-
inflamatuar olaylarda adiponektin düzeyleri değişiklik gösterir. Adiponektin ekspresyonunun
inflamatuar ve immün aracılı hastalıklar, pulmoner, otoimmün hastalıklar, kalp ve böbrek
yetmezliğinde artığı tespit edilmiştir. Otoimmün hastalıklarda inflamasyon şiddeti ile adiponektin
düzeyi arasında pozitif ilişki tespit edilmiştir. Bu ilişki adiponektinin proinflamatuar cevapta rol
oynadığını düşündürmektedir (246).

48
 Adiponektin konsantrasyonu, plazma HDL düzeyi ile doğru orantılı olup VKİ, plazma
trigliserid düzeyi, vücut yağ yüzdesi, açlık insülin konsantrasyonu, leptin ile ters orantılıdır. Subkutan
yağ dokuda adiponektinin üretimi visseral yağ dokudan daha fazladır bu sebeple obezitede
dolaşımdaki düzeyi azalır, kilo kaybında düzeyi artar. Ayrıca adiponektin intraabdominal yağ miktarı
ve bel kalça oranı ile negatif korelasyon gösterir (247).

Kemik Metabolizması ve Adiponektin: Adiponektin, osteoblast çoğalması ve

farklılaşmasını doğrudan etkiler. Ayrıca TNF-α ve RANKL kaynaklı osteoklastogenez reseptör
aktivatörü inhibe ettiği gösterilmiştir (248). Yapılan bir çalışmada bakılan serum adiponektin
düzeyleri ile KMY arasında istatistiksel olarak pozitif güçlü anlamlı korelasyon bulunmuştur.
Menopoz sonrası metabolik sendromlu osteoporozlu kadınlar, osteopenili kadınlara göre önemli
derecede düşük adiponektin seviyesine ve kemik mineral yoğunluğuna sahip olduğu gösterilmiştir.
Adiponektinin, postmenopozal dönemde metabolik sendromlu kadınlarda osteoporoz gelişiminin
erken, anlamlı ve bağımsız bir göstergesi olabileceği gösterilmiştir (249).
Sarkopeni ve Adinopektin: Adiponektin, yağ asidi oksidasyonu ve AMPK ile uyarılan
glikoz taşıyıcı tip 4 (GLUT4) translokasyon yoluyla iskelet kaslarını düzenleyebilir. Adiponektin
miyogenezi uyarır ve artan yaşla birlikte kas lifi boyutunu artırmak, korumak için proteolizi inhibe
etmede rol oynamaktadır. Böylece adiponektin, sarkopeni oluşumunu önlemektedir (250). Yüksek
serum adiponektin seviyeleri ile düşük quadriceps kas kesit alanı , düşük kas yoğunluğu, zayıf
fonksiyon ve yüksek sarkopeni insidansı arasındaki ilişkileri gözlemleyen birkaç büyük
epidemiyolojik çalışma da yapılmıştır. Yüksek adiponektin seviyesinin, AdipoR sinyalini aşırı
derecede aktive ederek, kas hücreleri üzerinde zararlı etkileri olabileceğini düşündürmektedir (251,
252). Spesifik iskelet kası adipokin reseptörlerinin ekspresyonu, sarkopeninin ilerlemesinin
belirleyicisidir. AdipoR1, iskelet kasında eksprese edilen baskın izoformdur ve obezite, Tip 2 DM ve
kronik kalp yetmezliğinde azalır (253). İskelet kası AdipoR1 ve leptin reseptör ekspresyonunda
obeziteye bağlı azalmalar kasın bu adipokinlerin serum konsantrasyonlarına duyarlılığını etkiler. Bu
nedenle, iskelet kasındaki bu adipokin reseptörlerinin ekspresyonu yaşlı erişkinlerde olduğu kadar
obez erişkinlerde de azalabilir ve sonuç olarak sarkopeniye katkıda bulunabilir. Egzersiz, plazma
membran reseptör ekspresyonunu artırarak kas dokusunun leptin ve adiponektine duyarlılığını
iyileştirebilir. İnsanlarda, dört haftalık aerobik egzersiz, iskelet kası AdipoR1 ekspresyonunu
artırmıştır (254). İskelet kasında, adiponektin salgılanması egzersiz ve diyetle değişmektedir.
Egzersiz adiponektin seviyesini azaltır, böylece inflamasyon azalır ve insülin direnci yoluyla kas
fonksiyonunda bir artış meydana gelir (250).

49
2.6. Anjiotensin Dönüştürücü Enzim

ACE kan basıncı düzenlenmesini sağlayan bir metallopeptidazdır. ACE, esas akciğerde,
damar endotel hücreleri ve onların membranları üzerinde, akciğer dışındaysa; böbrek glomerül
endotelinde, jukstaglomerüler aparat ve proksimal tubulusların fırçamsı kenarı üzerinde yer alır.
Damar endotel hücreleri, çeşitli emici epitelyal hücreler, erkek germ hücreleri ve makrofajlarda
membrana bağlı şekilde bulunurken plazma, amniyotik, seminal sıvılarda ise serbest formdadır (23).

ACE, plazma ve endotelyal hücrelerin yüzeyinde, anjiotensin-1’den (AT1) lösin ve histidini

ayırıp anjiotensin-2’ye (AT2) dönüştüren bir peptidazdır. Bu dönüşüm vücudun diğer birçok
bölümünde de gerçekleşirken, büyük oranda kanın akciğerlerden geçişi sırasında meydana gelir.
ACE’nin diğer önemli fonksiyonu inflamasyon cevabının vasküler kontrolünde yer alan vazodilatör
etkili bradikinini inaktive etmesidir. Bradikininin ACE’ye karşı afinitesi, AT1’inkinden daha fazladır.
ACE, birçok fizyolojik aktiviteye sahip taşikinin peptidi olan substant P ile nörokinin A’yı da inaktive
etmektedir. ACE, kan damarları endotelinde bulunur ve endotel hasarında, serum ACE düzeyinde
artış görülür (23).

Renin-anjiyotensin sistemi (RAS), birbirine bağlı çoklu biyokimyasal yollardan

oluşur. Anjiyotensinojen karaciğerde sentezlenip böbreklerden salgılanan renin tarafından AT1’e
dönüştürülür. Bu adım sonrası klasik ve klasik olmayan iki yol vardır: Klasik yolda AT1, ACE
tarafından AT2'ye dönüştürülür. Klasik olmayan yolda, AT1 veya AT2, AT 1-7'ye dönüştürülür
Klasik yol, AT2'yi sunar ve bağladığı AT2 reseptör tipine (AT1R veya AT2R) bağlı, AT2
vazomotilite ve metabolizma üzerinde zıt işlevler gerçekleştirir (255). RAS, kan akışı ve iskelet kası
metabolizmasında farklı fonksiyonlarda önemli rol alır. Klasik RAS aktivasyonuyla kas atrofisini
indükleyen durumlar; hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı,
konjestif kalp yetmezliği, kanser ve yaşlanmadır (25).

Son yıllarda, ana peptidi AT 1-7, bir G proteini ile kenetlenmiş hücresel membran üzerinde
eksprese edilen Mas reseptörü ile etkileşime giren klasik olmayan yola daha fazla odaklanılmıştır
(255). Klasik olmayan yol, periferik kan akışı, insülin direnci ve iskelet kası metabolizması ile ilgili
olarak AT2 /AT1R eksenine aykırı hareket eder (25). AT1-7 artışının, yaşlı farelerde sarkopeni ve
osteoporozu hafifletebildiği bildirilmiştir (256). Endojen bir peptit olan Apelin, anjiyotensin
dönüştürücü enzim 2 (ACE2) için ikinci bir katalitik substrattır. Apelinin ayrıca ACE2 mesajcı RNA
ekspresyonunu artırdığı rapor edilmiştir (257). Yaşlanma ile apelin ekspresyonunun
azaldığı gösterilmiştir. Apelin, erken sarkopeni teşhisi ve yaşa bağlı kas zayıflığını önlemek için
50
yenilikçi bir farmakolojik stratejinin hedefi olarak tanımlanmıştır (258). Klasik RAS ekseni, artan
ROS ‘la, protein bozulması, fibrozis ve protein sentezinde azalmayla kas kaybını artırırken, klasik
olmayan RAS ekseni, kas kaybını koruyucu etkilidir (25).

Sarkopeni ve ACE: Sarkopeninin etyopatogenezinde klasik RAS aktivasyonunun önemi

bildirilmiştir (25). Ayrıca, yakın zamanda yapılan bir sistematik inceleme ve meta-analizde
hipertansiyon varlığının sarkopenik hastalarda sarkopenik olmayanlara göre daha yaygın olduğunu
göstermiştir (259).

Sarkopenili kişilerde kas kütlesini ve işlevini iyileştirmek için aminoasit lösin veya ACE
inhibisyonu ile inceleme yapılmıştır. Her iki müdahale için de küçük çalışmalardan umut verici ön
veriler bulunmuş, ancak hiçbiri sarkopenili hastalarda yeterince güçlü randomize çalışmalarda henüz
test edilmemiştir (260).

Kemik Metabolizması ve ACE: Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) klasik

rolü, kan basıncını sabit tutmaktır. Ancak RAAS'ın bileşenleri kemik dokularda bulunduğundan,
osteoklast oluşumunu uyarma ve osteoblast aktivitesini inhibe ederek kemik kaybını indükleme
işlevleri yavaş yavaş ortaya çıkmıştır. RAAS blokerleri, AT1 reseptörü, OPG/ RANKL ve
ACE2/AT1-7 ile ilişkili olabilecek osteoporotik kırıkları önleyebilir (24) Bazı çalışmalar, RAAS
aktivitesinin osteoporoz ile ilişkili olduğunu göstermiştir. RAAS blokerlerinin kullanımı osteoporotik
kırık insidansını azaltabilir. (261). Çalışmalar, RAAS bileşenlerinin kemik dokusunda eksprese
edildiğini, lokal RAAS yanıtlarını aktive ederek, artmış kemik döngüsüne ve azalmış kemik
yoğunluğuna yol açtığını göstermektedir. RAAS blokerleri, AT1R, OPG/RANKL, ACE2/AT 1–
7/Mas kaskadları yoluyla KMD kaybını azaltabilir (24). Hipertansiyonu olan 50 menopozal kadın
üzerinde yapılan prospektif bir kohort çalışmasında, ACE inhibitörü fosinopril, tedavi edilmeyen
kontrollere kıyasla lomber omurga ve femur boynunda KMY kaybını önlemiştir (262). Kemiğin
fizikokimyasal özelliklerinin geri kazanılması ve kırık riskinin azalması ile RAAS blokerleri en
azından osteoporoz için etkili adjuvan tedavi olarak kullanılabilir (24).

51
3. GEREÇ VE YÖNTEM

3.1. Katılımcılar ve Klinik Değerlendirme Parametreleri

Postmenopozal kadınlarda osteoporoz ve sarkopeni ilişkisini inceleyen araştırmamız vaka

kontrol çalışması olarak planlandı. Mayıs 2021 ve Şubat 2022 tarihleri arasında Şanlıurfa Harran
Üniversitesi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Polikliniği’ne başvuran 60-74 yaş aralığındaki
1074 kadından, gönüllü olan ve çalışmaya dahil edilme kriterlerini sağlayan 86 kişi çalışmaya alındı.
Katılımcılar osteoporozu olanlar ve olmayanlar (kontrol grubu) olarak 2 gruba ayrıldı. Helsinki
Bildirgesi’ne uygun yapılmış olan bu çalışma öncesi, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik
Kurulu’nun 15.2.2021 tarih, 04 nolu oturum ve 26 sayılı kararı ile etik kurul onayı alındı (Ek-1).
Çalışma için gerekli olan mali destek Harran Üniversitesi Bilimsel Araştırma Koordinasyon Kurulu
(HÜBAK) tarafından sağlanmıştır

Çalışma öncesi, her hastaya, bu araştırmanın amacı ve uygulanacak prosedür konusunda

bilgi verilerek, katılmayı kabul edenlerin yazılı bilgilendirilmiş onay formunu (Ek-2) dikkatlice
okumaları ve imzalamaları sağlandı (Ek-2). Okuryazar olmayanlara yüksek sesle okunarak detaylar
anlatıldı ve imzalı müsaadeleri alındı.

Çalışmaya Alınma Kriterleri

60-75 yaş arası postmenopozal kadınlar çalışmaya alındı

Çalışmadan Dışlanma Kriterleri

1. Erken (45 yaş altı) veya cerrahi menopoza girenler

2. Hiç doğum yapmamış olanlar
3. Sekonder osteoporoza yol açabilecek sistemik hastalıkları (tiroid-paratiroid hastalıkları,
kronik obstrüktif akciğer hastalığı, çölyak hastalığı, inflamatuar barsak hastalıkları başta
olmak üzere malabsorbsiyon sendromları, vb.) veya ilaç kullanımı (antiepileptikler, 3
aydan uzun süreli kortikosteroid kullanım öyküsü, antikoagülan ve heparinler, tüp bebek
tedavisi, vb.) olanlar

52
 4. Hipertansiyon, DM, malignite, kronik böbrek hastalığı, karaciğer yetmezliği, miyokard
infarktüsü, koroner arter hastalığı veya herhangi bir sebeple antihipertansif/antilipidemik
ilaç kullanım öyküsü olanlar
5. Üre, kreatinin, ALT, kan şekeri veya hemoglobin A1c, TSH, PTH düzeyleri normal
sınırlarda olmayanlar
6. İnflamatuar romatolojik hastalık, multipl skleroz, organ nakli gibi kortikosteroidler dahil
sık immunsupresif ilaç (OP’a neden olabilecek) kullanımı gerektirecek hastalığı olanlar
7. Son 6 ayda cerrahi veya hastaneye yatacak düzeyde ağır enfeksiyon öyküsü olanlar
8. Özgeçmişinde osteoporoz tanısı ve tedavisi olanlar
9. Sigara, alkol kullanımı olanlar
10. Özgeçmişinde immobilizasyon veya yürüme bozukluğuna neden olabilecek
serebrovasküler hastalık, Parkinson hastalığı gibi hastalık öyküsü olanlar
11. Son 1 yıl içinde immobilizasyona neden olacak kırık öyküsü olanlar
12. VKİ 18.9 kg/m2 den küçük veya 40 kg/m2 den büyük olanlar
13. Üst veya alt ekstremitelerde herhangi bir motor defisit veya kas-iskelet sistemi bozukluğu
nedeniyle el sıkma gücü ve yürüme testini başlatamayanlar

Çalışma Protokolü: Çalışma kriterlerini sağlayan katılımcıların sistemik ve kas-iskelet

sistemine yönelik fizik muayeneleri, rutin kan tetkikleri, asprosin, adiponektin, irisin ve serum ACE
düzeyleri ile DXA, BIA tetkikleri değerlendirildi. Hastaların demografik verileri, VKİ gibi temel
özellikleri ile eğitim durumu, mesleği, medeni hali, ilk gebelik ve doğum yaşı, gebelik ve doğum
sayısı, menapoz yaşı, kırık öyküsü, SARF-C skorlaması (Ek-3), ESG, 4 metre genel yürüme hızı testi,
sandalye otur kalk testi değerleri kaydedildi. Apendiküler iskelet kas kütle indeksi (ASMI), BIA ile
elde edilen değerlerle apendiküler kas kütlesi(kg)/boy2(m2) formülüne göre hesaplandı. Tüm
hastalarda kas gücü hidrolik el dinamometresi ve 5 tekrarlı sandalye otur kalk testi ile ölçüldü.
Fiziksel performansları 4 metre genel yürüme hızı testi ile değerlendirildi.
Kemik Mineral Yoğunluğu Ölçümü: Olguların KMY değerlendirmeleri son 1 hafta içinde
çekilmiş DXA (Hologic Explorer S/N 201332) yöntemi ile yapıldı. DSÖ’nün kemik mineral
yoğunluğuna göre T skoru <-2,5 olması osteoporoz, T skoru -1 ile -2,5 arası olması osteopeni, T skoru
>-1 normal olarak değerlendirildi. DXA ölçümüne göre lomber total (L1-4) veya femur boyun
bölgelerinden herhangi birinde T skoru -2.5’den düşük olanlar osteoporozlu grup (hasta grubu), geri
kalanlar (osteopenik ve/veya normal T skoruna sahip olanlar) kontrol grubu kabul edildi.

53
3.2. Kas Gücünün Değerlendirmesi

Kas gücü değerlendirmesi için hastaların el sıkma gücüne ve 5 tekrarlı sandalye otur kalk
testine bakıldı. ESG ölçümü için Baseline Hydraulic Hand Dynamometer hidrolik el dinamometresi
kullanıldı. (Resim 1)

Resim-1: Çalışmada kullanılan el dinamometresi

El Sıkma Gücü Ölçüm Yöntemi: Amerikan El Terapistleri Derneği‘nin (AETD) önerdiği

şekilde hidrolik el dinamometresi ile ESG ölçümü yapıldı. Hasta otururken, omuz adduksiyonda ve
dirsek 90 derece fleksiyonda, ön kol nötral pozisyonda, el bileği 15-30 derece dorsifleksiyonda iken
ve 3-5 saniye boyunca mümkün olduğunca sert ve sıkı şekilde sıkması istendi. Bireyin dominant
elinden üç ayrı ölçüm yapıldı, her ölçüm arasında 15 sn dinlenmesi istendi. Üç ölçümün ortalaması
alındı. Düşük kas gücü EWGSOP2 tarafından belirlenen cut-off değerleri ile hesaplandı. Kadınlarda
16 kg altında el sıkma gücü olması kas gücündeki azalma için anlamlı kabul edildi (4).
5 Tekrarlı Sandalyede Otur Kalk Testi: 5 tekrarlı sandalyede otur kalk testi, alt
ekstremitelerin kas gücünü yansıtması açısından değerlidir.

Kişilerden ellerini göğüsleri üzerinde çaprazlayarak sandalyeye oturmaları, beş kez ard arda
oturup kalkmaları istendi. Teste oturma pozisyonunda başlanıp son kalkışta test sonlandırıldı ve
saniye cinsinden süre tutuldu. (Resim 2) EWGSOP2 tarafından belirlenen referans değerlerine göre
testi 15 sn üzerinde tamamlayanlar kas gücünde azalma için anlamlı kabul edildi.

54
Resim-2: 5 Tekrarlı Sandalyede Otur Kalk Testi

3.3. Kas Kütlesinin Değerlendirmesi

Çalışmamızda osteoporozu olan ve olmayan postmenopozal kadınların kas kütle

değerlendirmeleri BIA (Tanita BC-418 MA Multi Frequency Segmental Body Composition )
yöntemi ile yapıldı. (Resim 3) Bioempedans cihazından elde edilen verilere göre, appendiküler iskelet
kas kütlesi (ASM); iki üst ekstremite ve iki alt ekstremitenin yağsız yumuşak doku toplamı ile
hesaplandı. Apendiküler iskelet kas kütle indeksi; appendiküler kas kütlesinin boyun karesine
bölünmesiyle hesaplandı [ASMI=ASM/boy2(kg/m2)]. EWGSOP2 tarafından belirlenen referans
değerlerine göre kadınlarda 5,5kg/m2 olan değerler düşük kas kütlesi olarak kabul edildi.

Resim-3: Çalışmada kullanılan BİA Cihazı

55
3.4. Fiziksel Performans Değerlendirmesi

Fiziksel performans 4 metre genel yürüme hızı testi ile değerlendirildi. (Resim 4)

4 Metre Genel Yürüme Hızı Testi: Kişiden 4 metrelik mesafeyi günlük yaşamındaki gibi
normal hızında yürümesi istendi ve 4 metrelik mesafeyi yürüme süresi saniye cinsinden hesaplandı.
4 metre genel yürüme hızı m/sn ile hesaplanıp ,0,8 m/sn’nin altındaki hızlar düşük yürüme hızı olarak
kabul edildi.

Resim-4: 4 Metre Genel Yürüme Hızı Testi

Sarkopeni Tanısı: EWSGOP2 kriterleri baz alınarak yapılan değerlendirmeler sonucunda

hastalar; el kavrama güçsüzlüğü ya da 5 tekrarlı otur kalk testinden geçemeyenler ‘muhtemel
sarkopeni, el kavrama güçsüzlüğü ya da 5 tekrarlı otur kalk testinden geçemeyenler ile kas kütlesinde
azalma saptanan hastalar ‘sarkopenik’ ve kas gücü, kas kütlesi ve fiziksel performansdan her üçü de
anlamlı düşük saptananlar ‘ciddi sarkopenik’ olarak değerlendirildi.

3.5. Biyokimyasal Analiz

Katılımcıların ön kol venöz kanından, çalışma kriterlerini sağlayıp sağlamadığına karar

vermek için alınan ve aynı gün çalışılan örnekler haricinde, 5cc’lik bir tüp kan örneği jelli (biyokimya
tüpü) tüpe aktarılıp daha sonra 4000 rpm’de 10 dakika santrifüj edilerek serumları ayrıldı ve çalışma
sonlandırılana kadar saklanmak üzere -80ºC’de muhafaza edildi. Çalışma sonlandırıldığında
saklanan bu serum örneklerinden irisin, adiponektin, asprosin ve ACE düzeyleri, Sino Gene Clon
Biotech markalı kitlerle, kataloglarında belirtilen çalışma prosedürlerine uygun olarak hastanemiz

56
biyokimya AR-GE laboratuvarında çalışıldı. (Katalog No: SG-10179, SG-15241, SG-10421, SG-
00176)

3.6. İstatiksel Analiz

Tüm istatistiksel analizler IBM SPSS 22 kullanılarak yapılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler

ortalama ve standart sapma (SS) olarak sunulmuştur. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak
verilmiştir. Sürekli değişkenlerin normal dağılıp dağılmadığını anlamak için Shapiro-Wilk testi
kullanılmıştır. Sürekli değişkenler uygun olduğu durumlarda gruplar arasında Mann-Whitney U testi
veya Student t testi ile karşılaştırılmıştır. Kategorik değişkenler Ki-kare testi veya Fisher'in kesin testi
ile karşılaştırılmıştır. Osteoporozun tahmininde kullanılan bağımsız değişkenleri belirlemek için
tanımlanan olası ilişkili faktörler ikili lojistik regresyon analizi ile saptandı. Femur boynu ve L1-L4
KMD T skoru ile ilişkili bağımsız değişkenleri belirlemek için çoklu lineer regresyon analizleri
yapılmıştır. Tüm analizler için anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak belirlenmiştir.

57
4. BULGULAR

Mayıs 2021- Şubat 2022 tarihleri arasında Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Polikliniği’ne başvuran 60-75 yaş aralığındaki 1074 postmenopozal kadından gönüllü
olan ve dışlanma kriterleri değerlendirildikten sonra kalan 86 kişi çalışmaya alındı. Çalışmaya dahil
edilen 86 hastanın demografik ve klinik verileri, vücut kompozisyonu ve fiziksel performans verileri
değerlendirildi. Hasta grubumuzun (n=86) demografik ve klinik verileri Tablo 22’de verilmiştir.

DSÖ kriterlerine göre 44 katılımcı (%51,2) osteoporotik, 42 katılımcı (%48,8) osteopenik

veya normaldi. EWGSOP2 kriterlerine göre hastaların 7’si (%8,1) sarkopenik, 6’sı (%7)
osteosarkopenikti. Çalışma grubunu oluşturan 86 hastadan 9 hastanın (%10.4) değerleri ise normaldi,
yani hem osteopeni/osteoporozu, hem de sarkopenisi yoktu.

Çalışmamıza dahil edilen kadınlardan sadece iki kişi masa başı işten emekli olup, geri
kalanlar ev hanımıydı. Hastaların 74’ü (%86) okuryazar değil, 3’ü (%3,5) okuryazar, 5’i (% 5,8)
ilkokul mezunu, 1’i (%1,2) ortaokul mezunu, 1’i (%1,2) lise mezunu, 2’si (%2,3) ise üniversite
mezunu idi. Katılımcıların eğitim ve ikamet durumları Şekil 7 ve 8’de gösterilmiştir.

Eğitim
3,50%
5,80% 1,20% 1,20%
2,30%

86,00%

Okur-yazar değil Okur-yazar(mezun değil) İlkokul mezunu

Ortaokul mezunu Lise mezunu Yükseköğretim mezunu

Şekil-7: Katılımcıların Eğitim Durumu

Çalışmaya katılan kadınların ikamet ettikleri bölgeye göre 27’si (%31,4) köyde,18’i (%20,9)
ilçede 41’i (%47,7) şehir merkezinde yaşamaktaydı.

58
 İkamet

47,70%

31,40%

20,90%

Köy İlçe Şehir merkezi

Şekil-8: Katılımcıların İkamet Durumu

Tüm katılımcıların yaş ortalaması 65,5±4,5 yıl, VKİ ortalamaları 28,8±4,6 kg/m2 idi. Tüm
kadınların VKİ’lerine göre 15’i (%17,4) normal kilolu, 38’i (%44,2) fazla kilolu, 33’ü (%38,4) obez
idi. VKİ’lerine göre gruplandırma Şekil 9’da gösterilmiştir.

VKİ

38,40%
17,40%

44,20%

Normal Fazla Kilolu Obez

Şekil-9: Katılımcıların Vücut Kitle İndeksine (VKİ) göre Gruplandırılması

Katılımcıların DEXA değerlendirmelerinde femur boyun ve lomber total T skor ortalamaları

sırasıyla; -1.2±1.2 ve -2.3±1.4 olarak ölçüldü. Tüm katılımcıların genel demografik ve DEXA verileri
Tablo 23’de gösterilmiştir.

59
 Tablo-23: Katılımcıların demografik ve klinik özellikleri (n=86)
Yaş (yıl) 65.5±4.5 (60-74)
<65 yaş, n (%) 41 (47.7)
Boy (cm) 161.8±8.2 (143-180)
Ağırlık (Kg) 75.5±12.2(40-102)
VKİ (kg/m2) 28.8±4.6 (19-39)
İlk gebelik yaşı (yıl) 18.7±2.5 (15-27)

Gebelik sayısı 8.5 (1-17)

İlk doğum yaşı (yıl) 19.7±2.6 (15-27)

Doğum sayısı 8 (1-16)
Menopoz yaşı (yıl) 51.4±3.3 (46-59)

Menopoz süresi (yıl) 14.1±4.5 (3-24)

Postmenopozal kırık, n (%) 13 (15.1)

Femur boyun T skoru -1.2±1.2

L1-L4 T skoru -2.3±1.4

El kavrama kuvveti (kg) 10.1±4.1 (2.5-20.8)

5 tekrarlı otur kalk testi (sn) 18.2±4.8 (10-30)

Yürüme hızı (m/sn) 0.6±0.2 (0.2-1)
SARC Tarama Anket
5 (1-9)
Sonucu

Veriler sayı, yüzde, ortalama±standart sapma veya ortanca (min-maks) olarak belirtilmiştir.
VKİ; vücut kitle indeksi

Katılımcılar osteoporozu olan (n=44) ve olmayanlar (n=42) olarak sınıflandırıldığında her

iki grubun yaşları benzer (p>0.05), fakat ağırlık ve VKİ’leri osteoporozu olmayan grup lehine anlamlı
yüksekti (sırasıyla p<0.001, p=0.009). İki grubun diğer demografik özellikleri benzer olup (tüm
p>0.05) Tablo 24’de iki grubun demografik, klinik ve fiziksel performans verileri gösterilmiştir.

60
Tablo-24: Osteoporozu olan ve olmayan kadınların demografik/klinik özelliklerinin karşılaştırılması
(N=86)
Değişken OP (+) (N=44) OP (-) (N=42) p
Yaş (yıl) 66.3±4,4 64.7±4,3 0.068
Ağırlık (kg) 70.8±11,7 80.4±10,7 <0.001
Uzunluk (cm) 160.3±8,0 163.5±8,2 0.075
VKİ (kg/m2) 27.6±4,8 30.1±3,9 0.009
Eğitim (okuma yazma 41 (93,2) 33 (78,6) 0.051
bilmeyen)
Kırık öyküsü 8 (18,2) 5 (11,9) 0.417
Menopoz yaşı (yıl) 52.0±3,2 50.8±3,3 0.114
Menopoz süresi (yıl) 14.4±4,7 13.8±4,4 0.591
Gebelik sayısı 9 (1-14) 8 (1-17) 0.498
Doğum sayısı 8 (1-14) 7.5 (1-16) 0.725
İlk doğum yaşı 19.6±2,2 19.9±3,0 0.559
El kavrama kuvveti (kg) 10.3±4,0 10.0±4,2 0.706
5 Tekrarlı Otur Kalk 17.6±4,0 18.9±5,4 0.264
Testi (sn)
Yürüme hızı (m/sn) 0.59±0.18 0.62±0.20 0.621
AİKK/boy (kg/m )
2 2 7.2±1,3 7.8±1,0 0.020
SARC F 5 (2-9) 4 (1-8) 0.097
Obezite 13 (29,5) 20 (47,6) 0.085
Sarkopeni 6 (13,6) 1 (2,4) 0.062
Laboratuvar
Adiponektin 200.0±76,2 168.6±38,4 0.101
İrisin 92.5±39,1 77.7±12,9 0.335
Asprosin 141.1±63,2 126.9±31,9 0.574
ACE 1.98±0.92 1.59±0.54 0.029
Veriler sayı, yüzde, ortalama±standart sapma veya ortanca (min-maks) olarak belirtilmiştir.
İstatistiksel olarak anlamlı değerler kalın olarak işaretlenmiştir. VKİ: Vücut kitle indeksi ACE:
Anjiotensin Dönüştürücü Enzim AİKK: Apendiküler iskelet kası kütlesi

Postmenopozal kadınlar osteoporozu olan ve olmayan kadınların BİA verileri analizinde

osteoporotik kadınlarda empedans yüksekliği; yağ kütlesi, yağsız vücut kütlesi ve apendiküler iskelet
kas indeksinin düşüklüğü anlamlı düzeyde bulunmuştur. Bu iki grubun BIA verilerinin
karşılaştırılması Tablo 25’de verilmiştir.

61
Tablo-25: Osteoporozu olan ve olmayan kadınların BIA verilerinin karşılaştırılması (N=86)
Değişken OP (N=44) No OP (N=42) p
Empedans, ohm 1700.3±202,9 1588.6±190,0 0.010
Yağ yüzdesi, % 34.4±7,5 36.1±7,3 0.210
Yağ kütlesi, kg 25.0±8,5 29.4±8,0 0.015
Yağsız vücut kütlesi, kg 45.8±5,8 51.1±7,7 <0.001
Tüm vücut suyu yüzdesi, % 48.0±5,5 46.6±5,3 0.182
Total iskelet kası kütlesi 16.6±2,1 18.0±2,0 0.075
2
(kg/m )
AİKK/boy2 (kg/m2) 7.2±1,3 7.8±1,0 0.020
Veriler sayı, yüzde, ortalama±standart sapma veya ortanca(min-maks) olarak belirtilmiştir.
İstatistiksel olarak anlamlı değerler kalın olarak işaretlenmiştir. VKI: Vücut Kitle İndeksi AİKK:
Apendiküler iskelet kası kütlesi BIA: Bioelektriksel İmpedans Analizi

Tablo 26’da gösterildiği üzere osteoporoz ile ilişkili parametreler için yapılan ikili regresyon
analizinde osteoporoz ile vücut ağırlığı negatif (OR=0.982 95%CI (0.847-0.994) adiponektin ile
pozitif (OR=1.011 95%CI (1.001-1.022) ve bağımsız ilişki tespit edilmiştir (her iki p<0.05). Diğer
laboratuvar parametreleri ile aynı bağımlı değişkenler arasında ikili regresyon analizi yapıldığında
sadece ACE sınırda anlamlılığa yaklaşmıştır (OR=2.285 95%CI (0.980-5.323), p=0.056. Irisin
OR=1.024 95% CI 0.996-1.052, p=0.092 ve asprosin OR=1.004 95% CI (0.993-1.016), p=0.462
bulunmamıştır.

Tablo-26: Osteoporoz ile ilişkili parametreler için ikili regresyon analizi (N=86)
β CI p
Yaş 1.026 0.906-1.161 0.406
Ağırlık 0.918 0.847-0.994 0.035
Boy uzunluğu 0.982 0.897-1.074 0.686
Eğitim 0.788 0.588-1.056 0.111
Obezite 1.658 0.305-8.997 0.558
Sarkopeni 4.457 0.370-53.672 0.239
Adiponektin 1.011 1.001-1.022 0.036
İstatistiksel olarak anlamlı değerler kalın olarak işaretlenmiştir. β; regresyon katsayısı, CI; 95% güven
aralığı

Tablo 27’de gösterildiği üzere osteoporoz tanısında kullanılan KMD T skorları ile ilişkili
olabilecek demografik ve klinik parametreler lineer regresyon analizine konulduğunda; L1-L4 T

62
skoru için anlamlı çıkan bir parametre olmamasına rağmen, eğitim düzeyi (p=0,0057) ve sarkopeni
varlığı (p=0,073) anlamlılık sınırına yakın çıkmıştır. Femur boyun T skoru ise yaş, sarkopeni varlığı
ve serum ACE düzeyi ile negatif ve bağımsız ilişkili olarak çıkmıştır (tüm p<0.05).

Tablo-27: KMY T skoru ile klinik değişkenler arasında çok değişkenli lineer regressyon (β) analizi
(N=86)
Femur
Değişken L1-L4 p Değişken boynu p
Yaş -0.043 0.700 Yaş -0.242 0.024
Ağırlık 0.269 0.130 Ağırlık 0.191 0.262
Uzunluk 0.002 0.988 Uzunluk -0.028 0.831
Eğitim 0.204 0.057 Eğitim -0.118 0.239
Obezite -0.080 0.622 Obezite -0.066 0.673
Sarkopeni -0.191 0.073 Sarkopeni -0.223 0.031
Adiponektin -0.167 0.105 ACE -0.336 0.001
R 0.461 R 0.535
R 2 0.213 R 2 0.286
β; Standart katsayısı, R; Korelasyon katsayısı, R ; Belirleyicilik katsayısı, İstatistiksel olarak anlamlı
2

değerler kalın olarak işaretlenmiştir.

63
5. TARTIŞMA

Düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikro mimarisinin bozulması ile karakterize bir
hastalık olan osteoporoz, en yaygın kronik metabolik kemik hastalığıdır. Her yıl dünya çapında 8,9
milyon kırığa, daha düşük yaşam kalitesine ve daha kısa yaşam beklentisine katkıda bulunan
osteoporoz, önemli bir küresel sağlık sorununu temsil etmektedir (95, 263). Kas ve kemik
hücrelerinin kökeni olan mezenkimal kök hücrelerin yaşlanması ile farklılaşma ve çoğalma
yeteneğinde azalmanın sonucunda iki kronik kas iskelet sistemi hastalığı olan osteoporoz ve
sarkopeni birlikte görülebilmektedir (9-11). Osteoporoz ve sarkopeni risk faktörleri ve patogenezi
paylaşır. Osteoporoza bağlı kırık riski ve sarkopeni nedeniyle artmış düşme eğilimi morbidite ve
mortalite açısından önemli sosyoekonomik maliyetlere sebep olur (111). Osteoporoz ve sarkopeniyi
önlemeye yönelik yaklaşımlar, hayat kalitesini artırabilir, günlük yaşam aktivitelerini geliştirebilir ve
gelişebilecek engellilikleri azaltabilir (163).

Ülkemizde postmenopozal kadınlarda osteoporoz ve sarkopeni birlikteliği ile ilgili yapılmış

yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. Bu sebeple çalışmamızda, postmenopozal dönemdeki
kadınlarda osteoporoz ve sarkopeni birlikteliğini araştırmak ve bunun serum irisin, adiponektin,
asprosin, ACE enzim düzeyleri ile olan ilişkisini değerlendirmek amaçlandı. Çalışmaya alınan
postmenopozal osteoporozu olan 44 (%51,2) ve osteoporozu olmayan 42 (%48,9) kadın, sarkopeni
varlığı açısından değerlendirildi. Osteoporoz grubunda 6 (%7) kişide, osteoporoz olmayan grupta 1
(%1.1) kişide sarkopeni tespit edildi.

Yoshimura ve ark. osteoporoz ve sarkopeni ilişkisi ile ilgili 3040 erkek ve kadın Japon
yerlilerinde yaptıkları 4 yıllık çalışmada osteoporozu olanlarda sarkopeninin gelişebileceği sonucuna
varmışlardır (163). Frisoli ve ark. 65 yaş üstü hastalarda yaptıkları SARCOS çalışmasında
(SARCopenia and Osteoporosis in Older Adults with Cardiovascular Diseases Study) sarkopeni ile
osteoporoz arasındaki ilişki üzerine cinsiyetin etkilerini değerlendirmişlerdir. Sarkopeni tanısı alan
(%17,7) kadınların %68’inde osteoporoz saptanmış, fakat osteoporoz tanısı alanların (%42,7) sadece
% 20,7’sinde sarkopeni saptanmıştır (112). Literatürdeki çalışmalarda sarkopeni prevalansı farklı
popülasyonlar, farklı yaş grupları ve farklı sarkopeni tanı yöntemlerinin kullanılması nedeniyle
değişkenlik göstermektedir. Bizim çalışmamızda da postmenopozal osteoporozu olan 44 (%51,2)
kadının %13,6’sının sarkopenik, postmenopozal osteoporozu olmayan 42 (%48,9) kadının
%2,4’ünün sarkopenik olması yukarıdaki çalışmada belirtildiği gibi osteoporozu olan hastalarda
sarkopeni prevalansının daha yüksek olduğunu düşündürmektedir.

64
 Adipoz doku, androjen öncüllerinden östrojen sentezleyen, gonadlarda da eksprese edilen
aromataz enziminin ana kaynaklarından biridir. Östrojenler, iskelet homeostazının korunmasında,
kemik oluşumunu teşvik etmede ve kemik erimesini azaltmada anahtar rolü olan steroid hormonlar
olması nedeniyle kemiği korur. Menopoz sonrası obez kadınların, obez olmayan kontrollere kıyasla
daha yüksek serum östrojen konsantrasyonlarına sahip oldukları gösterilmiştir (264). Bu bulgular,
KMY ve VKİ arasındaki pozitif ilişkiyi kısmen açıklayabilir (265). Bizim çalışmamızda da
osteoporozu olan ve olmayan postmenopozal kadınların demografik verileri karşılaştırıldı ve VKİ,
osteoporozu olmayan grupta yüksek çıktı. KMY T skoru ile klinik değişkenler arasında yapılan çok
değişkenli lineer regressyon (β) analizinde femur boyun T skoru ve L1-L4 T skoru ile obezite arasında
anlamlı fark bulunmadı.

Menopoz sonrası kadınlarda hormonal dalgalanmalar yağ dokusu içeriğinde artışa neden
olarak vücut yağ yüzdesinin yağsız vücut kütlesine oranında değişikliğe neden olarak su kaybına ve
obeziteye neden olabilir (266). Premenopozal kadınlarla karşılaştırıldığında, postmenopozal kadınlar
daha yüksek obezite oranına sahiptir (267). Aynı zamanda östrojen azalması, kas dokusunu doğrudan
etkileyebilecek ve dolayısıyla osteosarkopeni riskini artırabilecek KMY kaybına yol açar (268, 269).
Östrojen ve IGF-1'in menopozla birlikte azaldığı, böylece proinflamatuar sitokinlerin düzeylerini
artırarak sarkopeniye yol açtığı ve kas protein yıkımındaki rolüyle fiziksel sakatlık riskini artırdığı
gösterilmiştir (269-271). Eleonora ve ark. yaşlı popülasyonda IGF-1’in osteoporoz ve sarkopeni
birlikteliğinin gelişimindeki potansiyel rolünü ve işlevsel sonuçlarını araştırmıştır. Bu çalışmada
osteosarkopeni grubunda sadece osteoporoz olanlara göre VKİ’nin anlamlı derecede düşük olduğu
saptanmıştır (272). Ning ve ark. yaptığı Amerikan ve Asya ırkından yaşlı erişkinlerin katıldığı büyük
kohort bir çalışmada, katılımcıların %3,6'sı sarkopenik olarak tespit edilmiştir. Irk veya cinsiyetten
bağımsız olarak, sarkopenik katılımcıların daha düşük VKİ değerlerine sahip olduğunu
göstermişlerdir (273). Bizim çalışmamızda da osteoporoz ve sarkopeni birlikteliği olan kadınların
VKİ değerleri düşük tespit edildi. Bu bulgular düşük VKİ’nin osteosarkopeni için önemli bir risk
faktörü olabileceğini düşündürmektedir.

İleri yaş, postmenopozal kadınlarda KMY azalmasına yol açan önemli bir faktördür. Frisoli
ve ark. osteosarkopeni grubunu sarkopeni grubu ile karşılaştırdıklarında, osteosarkopeni grubunun
daha yaşlı olduğunu saptamışlardır (112). Ning ve ark. çalışmalarında, sarkopenili katılımcıların daha
ileri yaşta olduğu tespit etmişlerdir (273). Bizim çalışmamızda da postmenopozal osteoporozu olan
kadınların yaş ortalaması, osteoporozu olmayan kadınlardan yüksekti. Osteoporoz ile sarkopeni
birlikteliği gösteren 6 osteosarkopenik kişinin yaş ortalaması osteoporozlu kadınların ortalamasına eş
değerdi. Ayrıca çalışmamızda KMY T skoru ile klinik değişkenler arasında yapılan çok değişkenli
65
lineer regressyon analizinde yaş ilerledikçe femur boyun T skorunda negatif yönde anlamlı artış tespit
edildi.

Özdemir ve ark.’nın 2006 yılında yaptığı bir çalışmada menopoza girme yaşı ve KMY
değerleri arasında hiçbir bölgede anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır (274). Bizim çalışmamızda
menopoza girme yaşı ile menopoz süresi ve KMY arası anlamlı fark bulunmadı.

Kim ve ark.’nın yaptığı sarkopeni tanımı, epidemiyolojisi ve patofizyolojisinin incelendiği

çalışmada dominant eldeki düşük el kavrama kuvvetinin, düşük femur boyun, femur total ve lomber
KMY ile ilişkili olduğu ve düşük el kavrama kuvvetinin KMY’yi etkileyen bağımsız bir faktör olduğu
bildirilmiştir (275). Postmenopozal dönemdeki kadınlarda Li ve ark.’nın yaptığı el kavrama
kuvvetinin KMY üzerine etkisini araştıran çalışmada maksimum el kavrama kuvvetinin femur boyun,
femur total ve lomber KMY ile anlamlı pozitif korelasyon gösterdiği ve düşük el kavrama kuvvetinin
osteoporoz için güçlü bir risk faktörü olduğu saptanmıştır (276). Çalışmamızda osteoporoz olan ve
olmayan gruplar arasında el kavrama kuvveti açısından anlamlı fark bulunmamıştır.

Frisoli ve ark.’nın yaşlı erişkinlerde osteosarkopeni, sarkopeni ve osteoporozlularda fiziksel

performansı değerlendiren çalışmalarında osteosarkopeninin fiziksel fonksiyon ile ilişkisinin sadece
sarkopenisi olanlara göre daha belirgin olduğu, yani osteosarkopenik hastaların daha yaşlı, daha yavaş
ve daha güçsüz olduğu görülmüştür (112). Bizim çalışmamızda osteoporozu olan ve olmayan
postmenopozal kadınlarda fiziksel performans değerleri benzer çıkmıştır.

RAAS klasik rolü, kan basıncını sabit tutmaktır. Ancak RAAS'ın bileşenleri kemik
dokularda da bulunduğundan, osteoklast oluşumunu uyarma ve osteoblast aktivitesini inhibe ederek
kemik kaybını indükleme işlevleri yavaş yavaş ortaya çıkmıştır (24). Bu bağlamda ACE
inhibitörlerinin kemik mineral yoğunluğunu iyileştirmedeki etkileri bununla açıklanabilmektedir
(277). Garcia ve ark’nın yaptığı prospektif bir kohort çalışmada hipertansiyonu olan 50 menopozal
kadın üzerinde kullanılan, ACE inhibitörü fosinoprilin, tedavi edilmeyen kontrollere kıyasla lomber
omurga ve femur boynunda KMY kaybını önlediği görülmüştür (262). Rianon ve ark, 9 yıl boyunca
ACE inhibitörü alan siyahi erkekleri takip etmiş ve toplam kalça, femur boyun ve tüm vücut
KMY'sinde önemli bir artış olduğunu bildirilmişlerdir. (278). Holloway ve ark’nın, yaptığı bir başka
çalışmada, kadınlarda ACE inhibitörü kullanımının, kullanmayanlara kıyasla daha düşük femur
boynu ve lomber omurga kemik mineral yoğunluğu ile trabeküler kemik skoru ilişkilendirilmiştir
(279). Cabello ve ark. sarkopeninin etyopatogenezinde klasik RAS aktivasyonunun önemi
bildirilmiştir (25). Bai ve ark.’nın yakın zamanda yapılan bir sistematik inceleme ve meta-analizde
66
hipertansiyon varlığının sarkopenik hastalarda sarkopenik olmayanlara göre daha yaygın olduğunu
göstermiştir (259). Bizim çalışmamızda hipertansiyonu ve hipertansif ilaç kullanımı olan
postmenopozal kadınlar çalışma dışı bırakıldı. Osteoporozu olan ve olmayan postmenopozal
kadınların serum ACE düzeyleri karşılaştırıldığında osteoporoz olan grupta anlamlı düzeyde yüksek
bulundu. Ayrıca çalışmamızda KMD T skoru ile klinik değişkenler arasında yapılan çok değişkenli
lineer regressyon analizinde serum ACE düzeyi arttıkça, femur boyun T skorunun negatif yönde artış
göstermesi anlamlı bulundu. Osteoporoz olan kadınlarda tespit edilen sarkopenik kadın sayısı
osteoporozu olmayanlara göre fazlaydı. Bu da bize yüksek serum ACE düzeyinin, osteoporoz ve
sarkopeniye yatkınlığı artıracağını göstermektedir. Bu sonuçla, ACE inhibitör kullanımının
osteoporoz ve sarkopeniyi önleyebileceğini düşündürmektedir (193).

Drey ve ark. kemik ve iskelet kası dokuları arasındaki etkileşimler nedeniyle, osteoporozu
olan postmenopozal kadınlarda hem yağsız kütlede hem de kas gücünde azalma olduğunu saptamıştır
(280). Lima ve ark. postmenopozal kadınlarda yağsız vücut kitlesi ile KMY arasındaki ilişkiyi
doğrulamıştır (281). Apendiküler yağsız kütlenin azalması, denge kaybı, zayıflık, hareket
kabiliyetinde bozulma, düşmeler ve azalan fiziksel aktivite için başlıca risk faktörlerinden biridir
(282-284). 2009'dan beri yapılan çalışmalarda, düşük apendiküler yağsız kütle ve düşük KMY
arasında sinerjistik bir etki olduğu gösterilmektedir (285). Frisoli ve ark.’nın Brezilya’da yaşayan
geriatrik popülasyonda yaptığı bir çalışmada düşük yağsız kütle ve osteoporozu olanların kadın
cinsiyette daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Kadınlarda düşük yağsız kütle ve osteoporoz
birlikteliğinin daha fazla görülmesi, menopozun neden olduğu östrojen yoksunluğu ile açıklanmıştır
(286).

Farklı miktarlarda yağ dokusu ve kas kütlesi kemik biyolojisini değiştirebilir (287).
Çalışmaların hepsinde olmasa da çoğunda, yağ kütlesi, özellikle postmenopozal kadınlarda azalmış
KMY'ye ek bağımsız bir katkıda bulunmuş ve "osteosarkopenik obezite" olarak adlandırılan belirli
bir fenotiple sonuçlanmıştır. Toplam yağ kütlesi ve tüm vücut KMY’si arasındaki negatif bağlantı,
viseral yağdaki inflamatuar sitokinlerin sentezi ile ilişkili artan kemik rezorpsiyonunu yansıtabilir
(287, 288). Liu ve ark. Çinli postmenopozal kadınlarda, yağ kitlesi ile KMY ilişkisini korele bulmuş
ancak vücut ağırlığı istatistiksel olarak kontrol altına alındıktan sonra KMY ve yağ kitlesi arasındaki
ilişkinin ters orantılı olduğunu tespit etmişlerdir (289). Chain ve ark. menopoz sonrası dönemdeki
Brezilyalı kadınlarda ise vücut ağırlığı kontrol altına alındıktan sonra KMY ve yağ kitlesinin
birbiriyle ilişkisiz olduğunu saptamışlardır (290). Türkiye’de Kılınçarslan ve ark.’nın yaptığı bir
çalışmada vücut bileşenleri ile KMY arası ilişki incelenmiştir. Bu çalışmada yaş ve menopoz süresi
ile vücut ağırlığı istatistiksel olarak kontrol altına alınmıştır. Menopoz süresi ve yaş kontrol
67
altındayken KMY ile anlamlı ilişkili tespit edilen boy, bel çevresi, VKİ, kalça çevresi, yağ yüzdesi,
yağ kitlesi yağsız kitle, ALMI, SMI, ASMI, total kas kitlesi değerlerinin hepsi vücut ağırlığı kontrol
altına alındıktan sonra yapılan incelemede KMY ile ilişkisiz tespit edilmiştir. Bu çalışma ile KMY
üzerine vücut bileşenlerinin mekanik etki dışında etkilerinin olmadığını gösterdiği düşünülmüştür
(291). Bizim çalışmamızda osteoporozu olan ve olmayan postmenopozal kadınların BİA sonuçları
karşılaştırıldı ve yağsız vücut kütlesi (kg) , AİKK ve yağ kitlesi değerleri, osteoporozu olan
kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı düşük tespit edildi. Bu sonuçlar kas kitlesi ve yağsız kitlenin
vücut büyüklüğüne ayarlandığında da KMY üzerine pozitif etkide bulunarak osteoporoza karşı
koruyucu etkisi olabileceğini göstermektedir.

Stojanovic ve ark. yaptığı çalışmada adiponektin düzeyleri ile KMY arasında anlamlı, pozitif
güçlü bir korelasyon bulunmuştur. Menopoz sonrası metabolik sendromlu osteoporozlu kadınlar,
osteopenili kadınlara göre önemli derecede düşük adiponektin seviyesine ve kemik mineral
yoğunluğuna sahip olduğu gösterilmiştir. Adiponektinin, postmenopozal dönemde metabolik
sendromlu kadınlarda osteoporoz gelişiminin erken, anlamlı ve bağımsız bir göstergesi olabileceği
gösterilmiştir (249). Roomi ve ark.’nın yaptığı yakın zamanlı bir vaka kontrol çalışmasında
osteoporotik grupta serum adiponektin ile T-skoru arasında güçlü bir ters ilişki olduğu saptanmış.
Serum adiponektin, vücut kitle indeksinden bağımsız olarak genel popülasyonda azalmış kemik
mineral yoğunluğu için değerli bir belirteç olabileceği gösterilmiştir (15). Bizim çalışmamızda da
osteoporozu olan postmenopozal kadınlarda yapılan ikili regresyon analizinde osteoporoz ve
adiponektin arasında pozitif ilişki tespit edilmiştir. Çalışmamızda, KMD T skoru ile klinik
değişkenler arasında yapılan çok değişkenli lineer regresyon analizinde adiponektin ile lomber (L1-
L4) KMY arası anlamlı ilişki saptanmamıştır.

Adiponektin miyogenezi uyarır ve artan yaşla birlikte kas lifi boyutunu artırmak, korumak
için proteolizi inhibe etmede rol oynamaktadır. Böylece adiponektin, sarkopeni oluşumunu
önlemektedir (250). Yüksek serum adiponektin seviyeleri ile düşük quadriceps kas kesit alanı , düşük
kas yoğunluğu, zayıf fonksiyon ve yüksek sarkopeni insidansı arasındaki ilişkileri gözlemleyen
birkaç büyük epidemiyolojik çalışma da yapılmıştır. Yüksek adiponektin seviyesinin, AdipoR
sinyalini aşırı derecede aktive ederek kas hücreleri üzerinde zararlı etkileri olabileceğini
düşündürmektedir (252, 292, 293). Spesifik iskelet kası adipokin reseptörlerinin ekspresyonu,
sarkopeninin ilerlemesinin belirleyicisidir (253). Inoue ve ark. iskelet kasındaki adipokin
reseptörlerinin ekspresyonunun yaşlı erişkinlerde olduğu kadar obez erişkinlerde de azalıp,
sarkopeniye katkıda bulunabileceğini bildirmişlerdir. Egzersizin, plazma membran reseptör
ekspresyonunu artırarak kas dokusunun adiponektine duyarlılığını artıracağını öngörmüşler ve
68
insanlarda dört haftalık aerobik egzersizin, iskelet kası AdipoR1 ekspresyonunu artırdığını
bildirmişlerdir (254). Hayvan ve hücre kültürü çalışmaları adiponektinin iskelet kası boyutunu pozitif
olarak düzenleme potansiyeline sahip olduğunu göstermesine rağmen çalışmalar arasındaki
farklılıklar, sarkopeni gelişiminde oynayabileceği rolü yorumlamada zorluklar oluşturmaktadır (16).

Luo ve ark. menopozdaki kadınlarda serum irisin seviyesi düşmesinin, osteoporoz gelişimini
şiddetlendirdiğini saptamıştır. Düşük serum irisin düzeyi ile osteoporoz şiddetlenmesi arasındaki
ilişkiyi, yumurtalıkları alınmış farelerde irisin vererek kemik kaybının iyileştiğini gösteren çalışmada
yapmışlardır (14). Badr ve ark. osteoporozlu kadınlar arasında anlamlı olarak daha düşük serum irisin
düzeylerinin, çoğu kemik döngüsü belirteci ile yakından ilişkili olduğunu ve osteoporozun
öngörülmesi ve tedavisinde klinik uygulama için kabul edilebileceğini göstermiştir (15). Bizim
çalışmamızda osteoporozu olan ve olmayan postmenopozal kadınlar arasında serum irisin düzeyleri
arasında anlamlı fark yoktu.

Romere ve ark. adipoz doku ve iskelet kasında artmış FBN1 mRNA aracılığıyla serum
asprosin seviyesinin yükselmesini insülin direnci patogenezinde temel mekanizma olarak tespit
etmişlerdir (17). Literatürde serum asprosin düzeyi ile osteoporoz ve sarkopeni arasındaki ilişkiyi
araştıran daha önce benzer yayın olmaması çalışmamız için önemliydi. Bizim çalışmamızda
osteoporozu olan ve olmayan postmenopozal kadınlar arasında serum asprosin düzeyleri arasında
anlamlı fark bulunmadı.

Literatürde sarkopeni ve osteoporoz KMY arasında bildirilen ilişki tartışmalıdır.

Verschueren ve ark. Avrupa’da yaptıkları çalışmada sarkopeninin orta yaşlı ve yaşlı erkeklerde düşük
KMY ve osteoporoz ile ilişkili olduğunu göstermiştir (288). Blain ve ark’nın yaptığı Amerikalı
kadınlardan oluşan kohort bir çalışmada, 60 yaş ve üzeri kadınlarda kas gücünü femur boyun bölgesi
KMY ile güçlü ilişkili bulmuş, ancak lomber omurga bölgesinde güçlü ilişki bulamamıştır (294). Du
ve ark.’nın yaptığı çalışmada sarkopeninin total kalça KMY üzerinde bağımsız bir etkisi olmadığını
göstermiştir (295). Ning ve ark. Asyalı ve amerikalılardan oluşan geniş kapsamlı çalışmasında, yaşlı
erişkinlerde sarkopeni ve bölgeye özgü femur boynu, lomber ve tüm vücut KMY arasındaki ilişkide
ırk ve cinsiyet farklılıklarını araştırmıştır. Bu çalışmaya katılan presarkopenik ve sarkopenik yaşlı
yetişkinlerin normal katılımcılarla karşılaştırıldığında daha düşük KMY’si olduğu
saptanmıştır. Çalışmadaki KMY bölgeleri arasında sarkopeni ve KMY arasındaki ilişkide lomber
omurga KMY’si, erkeklerde daha düşük tespit edilmiştir. Çalışmanın sonuçları sarkopeninin düşük
KMY için önemli bir risk faktörü olarak görülmesi gerektiğini ortaya koymuştur (273). Femur boynu,
DSÖ tarafından kırık riskini öngörmede en önemli ölçüm alanı olarak belirlenmiştir. Kalça kırıkları,
69
mortaliteyi artırması, fonksiyonel engelliliğe yol açması ve artan sağlık harcamaları nedeni ile
osteoporozun en önemli komplikasyonudur (296). Bizim çalışmamızda, KMY ölçüm bölgeleri
spesifik olarak incelenmiştir. KMY T skoru ile klinik değişkenler arasında yapılan çok değişkenli
lineer regressyon analizinde femur boyun KMY T skoru, sarkopeni ile bağımsız/negatif ilişkili
bulunmuştur. Sarkopeni gelişim riskinin femur boyun KMY ile negatif yönde artışının orantılı olduğu
tespit edilmiştir. Ancak lomber vertebra KMY T skoru ile sarkopeni ile ilişki saptanmamıştır. Bu
sonuçlar, osteoporoza yönelik diyet, egzersiz ve farmakolojik tedavi başlanmasının, hem kalça
kırıklarının hem de sarkopeni oluşumunun önüne geçilebileceğini düşündürmektedir.

Çalışmamızda hasta sayısına bağlı sarkopeni tanısı alanların azlığı ve kas kütlesi ölçümü için
BİA kullanılması başlıca kısıtlılıklarımızdır. BİA ölçülmelerinin kas kütlesini olduğundan fazla
tahmin edebileceği tartışmaları devam etmektedir. Ancak son konsensuslara göre BİA’nın klinik
pratikte ve araştırmalarda kullanımı önerilmektedir. Osteoporoz ve sarkopeni birlikteliğini göstermek
için daha geniş, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

70
6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER

Çalışmamızda postmenopozal kadınlarda osteoporoz ve sarkopeni birlikteliği ile serum

irisin, adiponektin, ACE ve asprosin düzeylerinin değerlendirilmesi amaçlandı. Çalışmamızın
sonuçlarına göre;

1. Postmenopozal kadınlarda osteosarkopeni sıklığı %7 olarak bulunmuştur. Sadece

sarkopenik olanlar %8,1 olarak bulundu. Osteoporozu olan postmenopozal kadınlarda
sarkopeni görülme sıklığı daha yüksek saptanabilir.
2. VKİ, osteoporozu olmayan postmenopozal kadınlarda yüksek çıktı. Düşük VKİ’nin
osteoporoz ve sarkopeni birlikteliği için önemli bir risk faktörü olabileceğini
düşündürmektedir.
3. Postmenopozal osteoporozu olan kadınlarda yaş ile femur boyun T skoru arasında negatif
yönde bir ilişki tespit edildi. Yaşlanmayla hem sarkopeni hem osteoporozun birlikte
görülme sıklığı artacağından tanı ve tedavide her iki hastalığı da beraber değerlendirmek
önemlidir.
4. Osteoporozu olan postmenopozal kadınların serum ACE düzeyleri anlamlı yüksek
saptandı ve serum ACE düzeyi ile femur boyun T skoru arasında negatif yönde bir ilişki
tespit edildi. Bu sonuçlar bize yüksek serum ACE düzeyinin, osteoporoz ve sarkopeniye
yatkınlığı artıracağını göstermektedir. Daha geniş ve prospektif çalışmalara ihtiyaç
olmakla birlikte, postmenopozal kadınların osteoporoz ve sarkopeni taramasında, serum
ACE düzeylerine biyobelirteç olarak bakılabileceği ve tedavide ACE inhibitör
kullanımının osteoporoz ve sarkopeniyi önleyebileceği düşünülmektedir.
5. Osteoporozu olan postmenopozal kadınların serum adiponektin düzeyleri osteoporoz ile
pozitif ilişkili tespit edilmiştir. Böylelikle serum adiponektin düzeylerinin postmenopozal
kadınlarda osteoporoz için bir biyobelirteç olabileceği düşünülmektedir.
6. Postmenopozal kadınlarda KMY femur boyun skoru değerlendirilirken, T skorunun
negatif yönde artışı osteoporoza sarkopeninin eşlik etme ihtimalini artırmaktadır. Bu
sonuçlar gelecekte femur boyun T skorunun osteosarkopeninin tanısında
kullanılabileceğini düşündürmektedir.
7. Literatürde serum asprosin düzeyi ile osteoporoz ve sarkopeni arası ilişkiyi araştıran daha
önce benzer yayın olmaması çalışmamız için önemliydi. Bizim çalışmamızda osteoporozu
olan ve olmayan postmenopozal kadınlar arasında serum asprosin düzeyleri arasında
anlamlı fark bulunmadı.

71
8. Postmenopozal kadınların özellikle femur boyun T skoru değerlendirilirken osteoporoza
sarkopeninin eşlik edebileceği unutulmamalıdır. Serum adiponektin düzeyleri osteoporoz
için bir biyobelirteç olabilir. Serum ACE düzeylerinin de osteoporoz ve sarkopeninin
birlikteliğinde taramada bakılabilecek kan parametresi olabileceği düşünülmektedir.
Postmenopozal kadınlar, osteoporoz açısından değerlendirilirken ek olarak sarkopeni
varlığı da araştırılmalı tedavi önerileri ona göre planlanmalıdır.

72
7. KAYNAKLAR

1. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician's
Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81.
2. Cooper C, Melton LJ, 3rd. Epidemiology of osteoporosis. Trends Endocrinol Metab.
1992;3(6):224-9.
3. Tarantino U, Cannata G, Lecce D, Celi M, Cerocchi I, Iundusi R. Incidence of fragility
fractures. Aging Clin Exp Res. 2007;19(4 Suppl):7-11.
4. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyere O, Cederholm T, et al. Sarcopenia:
revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
5. Sayer AA, Syddall H, Martin H, Patel H, Baylis D, Cooper C. The developmental origins of
sarcopenia. J Nutr Health Aging. 2008;12(7):427-32.
6. Morley JE, Abbatecola AM, Argiles JM, Baracos V, Bauer J, Bhasin S, et al. Sarcopenia with
limited mobility: an international consensus. J Am Med Dir Assoc. 2011;12(6):403-9.
7. Patel HP, Syddall HE, Jameson K, Robinson S, Denison H, Roberts HC, et al. Prevalence of
sarcopenia in community-dwelling older people in the UK using the European Working
Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) definition: findings from the Hertfordshire
Cohort Study (HCS). Age Ageing. 2013;42(3):378-84.
8. Brown JC, Harhay MO, Harhay MN. Sarcopenia and mortality among a population-based
sample of community-dwelling older adults. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7(3):290-
8.
9. Paintin J, Cooper C, Dennison E. Osteosarcopenia. Br J Hosp Med (Lond). 2018;79(5):253-
8.
10. Reiss J, Iglseder B, Alzner R, Mayr-Pirker B, Pirich C, Kassmann H, et al. Sarcopenia and
osteoporosis are interrelated in geriatric inpatients. Z Gerontol Geriatr. 2019;52(7):688-93.
11. Kirk B, Al Saedi A, Duque G. Osteosarcopenia: A case of geroscience. Aging Med (Milton).
2019;2(3):147-56.
12. Rubio-Ruiz ME, Guarner-Lans V, Perez-Torres I, Soto ME. Mechanisms Underlying
Metabolic Syndrome-Related Sarcopenia and Possible Therapeutic Measures. Int J Mol Sci.
2019;20(3):
13. Aydin S. Three new players in energy regulation: preptin, adropin and irisin. Peptides.
2014;56:94-110.
14. Luo Y, Ma Y, Qiao X, Zeng R, Cheng R, Nie Y, et al. Irisin ameliorates bone loss in
ovariectomized mice. Climacteric. 2020;23(5):496-504.
15. Roomi AB, Nori W, Al-Badry SH. The Value of Serum Adiponectin in Osteoporotic Women:
Does Weight Have an Effect? Journal of Obesity. 2021;
16. Paris MT, Bell KE, Mourtzakis M. Myokines and adipokines in sarcopenia: understanding
cross-talk between skeletal muscle and adipose tissue and the role of exercise. Curr Opin
Pharmacol. 2020;52:61-6.
17. Romere C, Duerrschmid C, Bournat J, Constable P, Jain M, Xia F, et al. Asprosin, a Fasting-
Induced Glucogenic Protein Hormone. Cell. 2016;165(3):566-79.
18. Duerrschmid C, He Y, Wang C, Li C, Bournat JC, Romere C, et al. Asprosin is a centrally
acting orexigenic hormone. Nat Med. 2017;23(12):1444-53.

73
19. Zhang Z, Tan Y, Zhu L, Zhang B, Feng P, Gao E, et al. Asprosin improves the survival of
mesenchymal stromal cells in myocardial infarction by inhibiting apoptosis via the activated
ERK1/2-SOD2 pathway. Life Sci. 2019;231:116-554.
20. Obata Y, Yamada Y, Takahi Y, Baden MY, Saisho K, Tamba S, et al. Relationship between
serum adiponectin levels and age in healthy subjects and patients with type 2 diabetes. Clin
Endocrinol (Oxf). 2013;79(2):204-10.
21. Meier CA, Thalmann S. Tissu adipeux, inflammation et athérome. Bulletin de l'Académie
nationale de médecine. 2007;191(4-5):897-910.
22. Guerre-Millo M. Adipose tissue hormones. J Endocrinol Invest. 2002;25(10):855-61.
23. Ehlers MR, Riordan JF. Angiotensin-converting enzyme: new concepts concerning its
biological role. Biochemistry. 1989;28(13):5311-8.
24. Mo C, Ke J, Zhao D, Zhang B. Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in bone
metabolism. J Bone Miner Metab. 2020;38(6):772-9.
25. Cabello-Verrugio C, Morales MG, Rivera JC, Cabrera D, Simon F. Renin-angiotensin system:
an old player with novel functions in skeletal muscle. Med Res Rev. 2015;35(3):437-63.
26. Millennium WSGotBoMCatSotN, Organization WH. The burden of musculoskeletal
conditions at the start of the new millennium: report of a WHO Scientific Group: World
Health Organization; 2003;
27. Reginster JY, Burlet N. Osteoporosis: a still increasing prevalence. Bone. 2006;38(2 Suppl
1):4-9.
28. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, Brown JP, Chapurlat R, Cummings SR, et al. 10 years
of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase
3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol.
2017;5(7):513-23.
29. Kanis JA, Oden A, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oglesby AK. The components of excess
mortality after hip fracture. Bone. 2003;32(5):468-73.
30. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, et al. Incidence
of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporos
Int. 2012;23(3):949-55.
31. The Middle East & Afrıca Regıonal Audit E, costs & burden of osteoporosis in International
Osteoporosis Foundation “IOF” 2011 basımı. Ş.Tüzün, Ü. Akarırmak. Türkiye verileri: 2011;
59- 62. www.iof bone health.org
32. Melton LJ, 3rd, Achenbach SJ, Atkinson EJ, Therneau TM, Amin S. Long-term mortality
following fractures at different skeletal sites: a population-based cohort study. Osteoporos Int.
2013;24(5):1689-96.
33. Ballane G, Cauley JA, Luckey MM, El-Hajj Fuleihan G. Worldwide prevalence and incidence
of osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2017;28(5):1531-42.
34. Cheng SY, Levy AR, Lefaivre KA, Guy P, Kuramoto L, Sobolev B. Geographic trends in
incidence of hip fractures: a comprehensive literature review. Osteoporos Int.
2011;22(10):2575-86.
35. Tüzün Ş, Ercişli K, . Osteoporozun Tanımı ve Epidemiyolojisi. Osteoporoz. Türkiye
Klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon 2019;1:1–5.
36. Baron R. Anatomy and ultrastructure of bone. In: Favus MJ Primer on the Metabolic Bone
Diseases and Disorders of Mineral Metabolism 1993

74
37. Gündüz Erdinç N, E. A. Osteoporoz Patofizyolojisi. Osteoporoz. Turkiye Klinikleri Fiziksel
Tıp ve Rehabilitasyon Özel Konular. 2019;1:6-16.
38. R. K. Osteoporosis pathophysiology. In: In: Keen R CG, editors., editor. Osteoporosis. 2nd
oxford, united kingdom: Oxford University Press; 2014; 1–5.
39. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, Greenspan SL, Harris ST, Hodgson SF, et al.
American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice
for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010;16 Suppl
3:1-37.
40. Keen R. Osteoporosis: strategies for prevention and management. Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2007;21(1):109-22.
41. Yedavally-Yellayi S, Ho AM, Patalinghug EM. Update on Osteoporosis. Prim Care.
2019;46(1):175-90.
42. Manolagas SC. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications
for the pathogenesis and treatment of osteoporosis. Endocr Rev. 2000;21(2):115-37.
43. Nojiri H, Saita Y, Morikawa D, Kobayashi K, Tsuda C, Miyazaki T, et al. Cytoplasmic
superoxide causes bone fragility owing to low-turnover osteoporosis and impaired collagen
cross-linking. J Bone Miner Res. 2011;26(11):2682-94.
44. Almeida M, Han L, Martin-Millan M, O'Brien CA, Manolagas SC. Oxidative stress
antagonizes Wnt signaling in osteoblast precursors by diverting beta-catenin from T cell
factor- to forkhead box O-mediated transcription. J Biol Chem. 2007;282(37):27298-305.
45. Ru JY, Wang YF. Osteocyte apoptosis: the roles and key molecular mechanisms in resorption-
related bone diseases. Cell Death Dis. 2020;11(10):846-7.
46. Rubinsztein DC, Marino G, Kroemer G. Autophagy and aging. Cell. 2011;146(5):682-95.
47. Manolagas SC, O'Brien CA, Almeida M. The role of estrogen and androgen receptors in bone
health and disease. Nat Rev Endocrinol. 2013;9(12):699-712.
48. Clarke BL, Khosla S. Physiology of bone loss. Radiol Clin North Am. 2010;48(3):483-95.
49. Bashir A, Mak YT, Sankaralingam S, Cheung J, McGowan NW, Grigoriadis AE, et al.
Changes in RANKL/OPG/RANK gene expression in peripheral mononuclear cells following
treatment with estrogen or raloxifene. Steroids. 2005;70(13):847-55.
50. Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and men. Lancet. 2002;359(9320):1841-
50.
51. Manolagas SC. From estrogen-centric to aging and oxidative stress: a revised perspective of
the pathogenesis of osteoporosis. Endocr Rev. 2010;31(3):266-300.
52. Khosla S, Melton LJ, 3rd, Riggs BL. The unitary model for estrogen deficiency and the
pathogenesis of osteoporosis: is a revision needed? J Bone Miner Res. 2011;26(3):441-51.
53. Recker R, Lappe J, Davies K, Heaney R. Characterization of perimenopausal bone loss: a
prospective study. J Bone Miner Res. 2000;15(10):1965-73.
54. Bonjour JP, Kraenzlin M, Levasseur R, Warren M, Whiting S. Dairy in adulthood: from foods
to nutrient interactions on bone and skeletal muscle health. J Am Coll Nutr. 2013;32(4):251-
63.
55. Christodoulou S, Goula T, Ververidis A, Drosos G. Vitamin D and bone disease. Biomed Res
Int. 2013;2013:396-541.
56. Shen CL, von Bergen V, Chyu MC, Jenkins MR, Mo H, Chen CH, et al. Fruits and dietary
phytochemicals in bone protection. Nutr Res. 2012;32(12):897-910.

75
57. Heaney RP, Layman DK. Amount and type of protein influences bone health. Am J Clin Nutr.
2008;87(5):1567-70.
58. Maurel DB, Boisseau N, Benhamou CL, Jaffre C. Alcohol and bone: review of dose effects
and mechanisms. Osteoporos Int. 2012;23(1):1-16.
59. Yoon V, Maalouf NM, Sakhaee K. The effects of smoking on bone metabolism. Osteoporos
Int. 2012;23(8):2081-92.
60. Balemans W, Ebeling M, Patel N, Van Hul E, Olson P, Dioszegi M, et al. Increased bone
density in sclerosteosis is due to the deficiency of a novel secreted protein (SOST). Hum Mol
Genet. 2001;10(5):537-43.
61. Hendrickx G, Boudin E, Van Hul W. A look behind the scenes: the risk and pathogenesis of
primary osteoporosis. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(8):462-74.
62. Brown JP, Josse RG, Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of C. 2002
clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada.
CMAJ. 2002;167(10 Suppl):1-34.
63. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL, Eldeiry LS, Farooki A, et al. American
Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical
Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis- 2020
Update Executive Summary. Endocr Pract. 2020;26(5):564-70 .
64. Nuti R, Brandi ML, Checchia G, Di Munno O, Dominguez L, Falaschi P, et al. Guidelines for
the management of osteoporosis and fragility fractures. Intern Emerg Med. 2019;14(1):85-
102.
65. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY, Scientific Advisory Board of the European
Society for C, Economic Aspects of O, et al. European guidance for the diagnosis and
management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3-44.
66. Watts NB, Lewiecki EM, Miller PD, Baim S. National Osteoporosis Foundation 2008
Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis and the World Health
Organization Fracture Risk Assessment Tool (FRAX): what they mean to the bone
densitometrist and bone technologist. J Clin Densitom. 2008;11(4):473-7.
67. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Johansson H, McCloskey E, et al. The
impact of a FRAX-based intervention threshold in Turkey: the FRAX-TURK study. Arch
Osteoporos. 2012;7:229-35.
68. Silverman SL, Komm BS, Mirkin S. Use of FRAX(R)-based fracture risk assessments to
identify patients who will benefit from osteoporosis therapy. Maturitas. 2014;79(3):241-7.
69. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A, et al. Case finding
for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for
the UK. Osteoporos Int. 2008;19(10):1395-408.
70. Kutsal YG, Savaş S, Inanici F, Özdemir O, Karahan S, Doǧan A, et al. The frequency of the
clinical risk factors in postmenopausal osteoporosis. 2013;
71. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Osteoporoz ve Metabolik Kemik Hastalıkları
Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2020;1-89
72. ME. S. Metabolik kemik hastalıkları In: Oğuz H, Dursun E, N D, editors. Tıbbi Rehabilitasyon
Cilt 3. İstanbul Nobel Tıp Kitabevleri; 2004; 1199-200.
73. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, Bolognese M, Dawson-Hughes B, Favus MJ, et al. The clinical
diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance
Working Group. Osteoporos Int. 2014;25(5):1439-43.

76
74. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, et al. European
guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.
Osteoporos Int. 2008;19(4):399-428.
75. Raisz LG. Clinical practice. Screening for osteoporosis. N Engl J Med. 2005;353(2):164-71.
76. Faulkner KG. Update on bone density measurement. Rheumatic Disease Clinics.
2001;27(1):81-99.
77. Kanis J. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report.
http://www shef ac uk/FRAX. 2008;
78. Black DM, Cummings SR, Genant HK, Nevitt MC, Palermo L, Browner W. Axial and
appendicular bone density predict fractures in older women. J Bone Miner Res.
1992;7(6):633-8.
79. Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, Faulkner KG, Wehren LE, Abbott TA, et al.
Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in
postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA.
2001;286(22):2815-22.
80. Densitometry. ISfC. http://www.iscd.org/official-positions/2013-iscd-official-positions-
adult/ 2013;
81. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, Drake MT, Eastell R, Orwoll ES, et al. Osteoporosis in
men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab.
2012;97(6):1802-22.
82. Zanker J, Duque G. Osteoporosis in Older Persons: Old and New Players. J Am Geriatr Soc.
2019;67(4):831-40.
83. Benson BW, Shulman JD. Inclusion of tobacco exposure as a predictive factor for decreased
bone mineral content. Nicotine Tob Res. 2005;7(5):719-24.
84. Poole R, Kennedy OJ, Roderick P, Fallowfield JA, Hayes PC, Parkes J. Coffee consumption
and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes. BMJ.
2017;359:5024-5.
85. Appleby P, Roddam A, Allen N, Key T. Comparative fracture risk in vegetarians and
nonvegetarians in EPIC-Oxford. Eur J Clin Nutr. 2007;61(12):1400-6.
86. Patlak M. Bone builders: the discoveries behind preventing and treating osteoporosis. FASEB
J. 2001;15(10):1677-8.
87. Gueguen L, Pointillart A. The bioavailability of dietary calcium. J Am Coll Nutr. 2000;19(2):
119-36.
88. Pazianas M. Effectiveness of calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis. Ann N
Y Acad Sci. 2018;1433(1):5-6.
89. Galior K, Grebe S, Singh R. Development of Vitamin D Toxicity from Overcorrection of
Vitamin D Deficiency: A Review of Case Reports. Nutrients. 2018;10(8);
90. Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: "It's always a trade-off". JAMA.
2010;303(3):258-66.
91. Black DM, Rosen CJ. Postmenopausal osteoporosis. New England Journal of Medicine.
2016;374(3):254-62.
92. Lorentzon M. Treating osteoporosis to prevent fractures: current concepts and future
developments. J Intern Med. 2019;285(4):381-94.

77
93. Mellstrom DD, Sorensen OH, Goemaere S, Roux C, Johnson TD, Chines AA. Seven years of
treatment with risedronate in women with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int.
2004;75(6):462-8.
94. Chesnut III CH, Skag A, Christiansen C, Recker R, Stakkestad JA, Hoiseth A, et al. Effects
of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal
osteoporosis. Journal of bone and mineral research. 2004;19(8):1241-9.
95. Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N, et al. UK clinical
guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2017;12(1):43-
4.
96. Di Fede O, Panzarella V, Mauceri R, Fusco V, Bedogni A, Lo Muzio L, et al. The Dental
Management of Patients at Risk of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: New
Paradigm of Primary Prevention. Biomed Res Int. 2018;2684-924.
97. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, et al. American
Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical
Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis - 2016.
Endocr Pract. 2016;22(Suppl 4):1-42.
98. Sindel D. Günümüzde ve Gelecekte Osteoporoz Tedavisi. Turkish Journal of Physical
Medicine & Rehabilitation/Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi. 2013;59(4):
99. MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, et al.
Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med. 2008;148(3):197-213.
100. Cusano NE, Costa AG, Silva BC, Bilezikian JP. Therapy of osteoporosis in men with
teriparatide. J Osteoporos. 2011;4636-75.
101. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, Karaplis AC, Lorentzon M, Thomas T, et al.
Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl
J Med. 2017;377(15):1417-27.
102. Markham A. Romosozumab: First Global Approval. Drugs. 2019;79(4):471-6.
103. Kirazli Y, Atamaz Calis F, El O, Gokce Kutsal Y, Peker O, Sindel D, et al. Updated approach
for the management of osteoporosis in Turkey: a consensus report. Arch Osteoporos.
2020;15(1):137-8.
104. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, et al.
Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol.
1998;147(8):755-63.
105. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia:
European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on
Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39(4):412-23.
106. Walston JD. Sarcopenia in older adults. Curr Opin Rheumatol. 2012;24(6):623-7.
107. Shafiee G, Keshtkar A, Soltani A, Ahadi Z, Larijani B, Heshmat R. Prevalence of sarcopenia
in the world: a systematic review and meta- analysis of general population studies. J Diabetes
Metab Disord. 2017;16:21-2.
108. Donini LM, Busetto L, Bauer JM, Bischoff S, Boirie Y, Cederholm T, et al. Critical appraisal
of definitions and diagnostic criteria for sarcopenic obesity based on a systematic review.
Clin Nutr. 2020;39(8):2368-88.

78
109. Schrager MA, Metter EJ, Simonsick E, Ble A, Bandinelli S, Lauretani F, et al. Sarcopenic
obesity and inflammation in the InCHIANTI study. J Appl Physiol (1985). 2007;102(3):919-
25.
110. Atkins JL, Wannamathee SG. Sarcopenic obesity in ageing: cardiovascular outcomes and
mortality. Br J Nutr. 2020;124(10):1102-13.
111. Kutsal YG, Özdemir O, Sarıdoğan M, Günendi Z, Küçükdeveci A, Kirazlı Y, et al.
Osteosarkopeni: Klinik Perspektif. Turkish Journal of Osteoporosis/Turk Osteoporoz
Dergisi. 2020;26(2):
112. Frisoli A, Chaves P, Inghan S, Carvalho A. Osteosarcopenia has stronger association with
impaired physical function than sarcopenia only. Innovation in Aging. 2018;2(suppl_1):304-
5.
113. Kirk B, Zanker J, Duque G. Osteosarcopenia: epidemiology, diagnosis, and treatment-facts
and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020;11(3):609-18.
114. Fahimfar N, Zahedi Tajrishi F, Gharibzadeh S, Shafiee G, Tanha K, Heshmat R, et al.
Prevalence of Osteosarcopenia and Its Association with Cardiovascular Risk Factors in
Iranian Older People: Bushehr Elderly Health (BEH) Program. Calcif Tissue Int.
2020;106(4):364-70.
115. Sjoblom S, Suuronen J, Rikkonen T, Honkanen R, Kroger H, Sirola J. Relationship between
postmenopausal osteoporosis and the components of clinical sarcopenia. Maturitas.
2013;75(2):175-80.
116. Scott D, Johansson J, McMillan LB, Ebeling PR, Nordstrom P, Nordstrom A. Associations
of Sarcopenia and Its Components with Bone Structure and Incident Falls in Swedish Older
Adults. Calcif Tissue Int. 2019;105(1):26-36.
117. Huo YR, Suriyaarachchi P, Gomez F, Curcio CL, Boersma D, Muir SW, et al. Phenotype of
osteosarcopenia in older individuals with a history of falling. J Am Med Dir Assoc.
2015;16(4):290-5.
118. Daly RM. Exercise and nutritional approaches to prevent frail bones, falls and fractures: an
update. Climacteric. 2017;20(2):119-24.
119. Schaap LA, Pluijm SM, Deeg DJ, Visser M. Inflammatory markers and loss of muscle mass
(sarcopenia) and strength. Am J Med. 2006;119(6):526-7.
120. Kaji H. Interaction between Muscle and Bone. J Bone Metab. 2014;21(1):29-40.
121. Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, Harris TB, Tylavsky FA, Newman AB, et al. Dietary
protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the
Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr.
2008;87(1):150-5.
122. Yu S, Umapathysivam K, Visvanathan R. Sarcopenia in older people. Int J Evid Based
Healthc. 2014;12(4):227-43.
123. Schiaffino S, Reggiani C. Fiber types in mammalian skeletal muscles. Physiol Rev.
2011;91(4):1447-531.
124. Pette D, Staron RS. Myosin isoforms, muscle fiber types, and transitions. Microsc Res Tech.
2000;50(6):500-9.
125. Kim TN, Choi KM. Sarcopenia: definition, epidemiology, and pathophysiology. J Bone
Metab. 2013;20(1):1-10.
126. Dhillon RJ, Hasni S. Pathogenesis and Management of Sarcopenia. Clin Geriatr Med.
2017;33(1):17-26.

79
127. Montero-Odasso M, Duque G. Vitamin D in the aging musculoskeletal system: an authentic
strength preserving hormone. Mol Aspects Med. 2005;26(3):203-19.
128. Ziaaldini MM, Marzetti E, Picca A, Murlasits Z. Biochemical Pathways of Sarcopenia and
Their Modulation by Physical Exercise: A Narrative Review. Front Med (Lausanne).
2017;4:167-8.
129. Bonewald L. Use it or lose it to age: A review of bone and muscle communication. Bone.
2019;120:212-8.
130. Ardeljan AD, Hurezeanu R. Sarcopenia. StatPearls [Internet]. 2021;
131. Papadopoulou SK. Sarcopenia: A Contemporary Health Problem among Older Adult
Populations. Nutrients. 2020;12(5):
132. Drey M. Sarcopenia - pathophysiology and clinical relevance. Wien Med Wochenschr.
2011;161(17-18):402-8.
133. Morley JE. Hormones and Sarcopenia. Curr Pharm Des. 2017;23(30):4484-92.
134. Marty E, Liu Y, Samuel A, Or O, Lane J. A review of sarcopenia: Enhancing awareness of
an increasingly prevalent disease. Bone. 2017;105:276-86.
135. Musaro A, McCullagh KJ, Naya FJ, Olson EN, Rosenthal N. IGF-1 induces skeletal myocyte
hypertrophy through calcineurin in association with GATA-2 and NF-ATc1. Nature.
1999;400(6744):581-5.
136. Brotto M, Abreu EL. Sarcopenia: pharmacology of today and tomorrow. J Pharmacol Exp
Ther. 2012;343(3):540-6.
137. Nass R, Thorner M. Impact of the GH–cortisol ratio on the age-dependent changes in body
composition. Growth Hormone & IGF Research. 2002;12(3):147-61.
138. Narici MV, Maffulli N. Sarcopenia: characteristics, mechanisms and functional significance.
Br Med Bull. 2010;95:139-59.
139. Wilson D, Jackson T, Sapey E, Lord JM. Frailty and sarcopenia: The potential role of an
aged immune system. Ageing Res Rev. 2017;36:1-10.
140. Arthur PG, Grounds MD, Shavlakadze T. Oxidative stress as a therapeutic target during
muscle wasting: considering the complex interactions. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
2008;11(4):408-16.
141. Landi F, Calvani R, Tosato M, Martone AM, Ortolani E, Savera G, et al. Anorexia of Aging:
Risk Factors, Consequences, and Potential Treatments. Nutrients. 2016;8(2):69-70.
142. Cruz-Jentoft AJ, Kiesswetter E, Drey M, Sieber CC. Nutrition, frailty, and sarcopenia. Aging
Clin Exp Res. 2017;29(1):43-8.
143. Malmstrom TK, Miller DK, Simonsick EM, Ferrucci L, Morley JE. SARC-F: a symptom
score to predict persons with sarcopenia at risk for poor functional outcomes. J Cachexia
Sarcopenia Muscle. 2016;7(1):28-36.
144. Bahat G, Yilmaz O, Kilic C, Oren MM, Karan MA. Performance of SARC-F in Regard to
Sarcopenia Definitions, Muscle Mass and Functional Measures. J Nutr Health Aging.
2018;22(8):898-903.
145. Malmstrom TK, Morley JE. SARC-F: a simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia.
J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):531-2.
146. Bahat G, Aydin CO, Tufan A, Karan MA, Cruz-Jentoft AJ. Muscle strength cutoff values
calculated from the young reference population to evaluate sarcopenia in Turkish population.
Aging Clin Exp Res. 2021;33(10):2879-82.

80
147. Bahat G, Tufan A, Tufan F, Kilic C, Akpinar TS, Kose M, et al. Cut-off points to identify
sarcopenia according to European Working Group on Sarcopenia in Older People
(EWGSOP) definition. Clin Nutr. 2016;35(6):1557-63.
148. Landi F, Onder G, Russo A, Liperoti R, Tosato M, Martone AM, et al. Calf circumference,
frailty and physical performance among older adults living in the community. Clin Nutr.
2014;33(3):539-44.
149. Chen LK, Woo J, Assantachai P, Auyeung TW, Chou MY, Iijima K, et al. Asian Working
Group for Sarcopenia: 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment. J
Am Med Dir Assoc. 2020;21(3):300-7.
150. Beaudart C, McCloskey E, Bruyere O, Cesari M, Rolland Y, Rizzoli R, et al. Sarcopenia in
daily practice: assessment and management. BMC Geriatr. 2016;16(1):170-1.
151. Buckinx F, Landi F, Cesari M, Fielding RA, Visser M, Engelke K, et al. Pitfalls in the
measurement of muscle mass: a need for a reference standard. J Cachexia Sarcopenia
Muscle. 2018;9(2):269-78.
152. Rossi AP, Fantin F, Micciolo R, Bertocchi M, Bertassello P, Zanandrea V, et al. Identifying
sarcopenia in acute care setting patients. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(4):303 7-12.
153. Gonzalez MC, Heymsfield SB. Bioelectrical impedance analysis for diagnosing sarcopenia
and cachexia: what are we really estimating? J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017;8(2):187-
9.
154. Lee K, Shin Y, Huh J, Sung YS, Lee I-S, Yoon K-H, et al. Recent issues on body
composition imaging for sarcopenia evaluation. Korean journal of radiology.
2019;20(2):205-17.
155. Albano D, Messina C, Vitale J, Sconfienza LM. Imaging of sarcopenia: old evidence and
new insights. Eur Radiol. 2020;30(4):2199-208.
156. Ceniccola GD, Castro MG, Piovacari SMF, Horie LM, Correa FG, Barrere APN, et al.
Current technologies in body composition assessment: advantages and disadvantages.
Nutrition. 2019;62:25-31.
157. Ibrahim K, May C, Patel HP, Baxter M, Sayer AA, Roberts H. A feasibility study of
implementing grip strength measurement into routine hospital practice (GRImP): study
protocol. Pilot Feasibility Stud. 2016;2:27-8.
158. Curtis E, Litwic A, Cooper C, Dennison E. Determinants of Muscle and Bone Aging. J Cell
Physiol. 2015;230(11):2618-25.
159. Francis P, Toomey C, Mc Cormack W, Lyons M, Jakeman P. Measurement of maximal
isometric torque and muscle quality of the knee extensors and flexors in healthy 50- to 70-
year-old women. Clin Physiol Funct Imaging. 2017;37(4):448-55.
160. Sousa-Santos AR, Amaral TF. Differences in handgrip strength protocols to identify
sarcopenia and frailty - a systematic review. BMC Geriatr. 2017;17(1):238-9.
161. Lo JH, U KP, Yiu T, Ong MT, Lee WY. Sarcopenia: Current treatments and new
regenerative therapeutic approaches. J Orthop Translat. 2020;23:38-52.
162. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC. Effective
exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc.
2008;56(12):2234-43.
163. Yoshimura Y, Wakabayashi H, Yamada M, Kim H, Harada A, Arai H. Interventions for
Treating Sarcopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled
Studies. J Am Med Dir Assoc. 2017;18(6):553-4.

81
164. Piastra G, Perasso L, Lucarini S, Monacelli F, Bisio A, Ferrando V, et al. Effects of Two
Types of 9-Month Adapted Physical Activity Program on Muscle Mass, Muscle Strength,
and Balance in Moderate Sarcopenic Older Women. Biomed Res Int. 2018;50956-73.
165. Seo DY, Lee SR, Kim N, Ko KS, Rhee BD, Han J. Age-related changes in skeletal muscle
mitochondria: the role of exercise. Integr Med Res. 2016;5(3):182-6.
166. Beckwee D, Delaere A, Aelbrecht S, Baert V, Beaudart C, Bruyere O, et al. Exercise
Interventions for the Prevention and Treatment of Sarcopenia. A Systematic Umbrella
Review. J Nutr Health Aging. 2019;23(6):494-502.
167. Seldeen KL, Redae YZ, Thiyagarajan R, Berman RN, Leiker MM, Troen BR. High intensity
interval training improves physical performance in aged female mice: A comparison of
mouse frailty assessment tools. Mech Ageing Dev. 2019;180:49-62.
168. Lau RW, Liao LR, Yu F, Teo T, Chung RC, Pang MY. The effects of whole body vibration
therapy on bone mineral density and leg muscle strength in older adults: a systematic review
and meta-analysis. Clin Rehabil. 2011;25(11):975-88.
169. Thomas DR. Loss of skeletal muscle mass in aging: examining the relationship of starvation,
sarcopenia and cachexia. Clin Nutr. 2007;26(4):389-99.
170. Zanandrea V, Giua R, Costanzo L, Vellas B, Zamboni M, Cesari M. Interventions against
sarcopenia in older persons. Curr Pharm Des. 2014;20(38):5983-6006.
171. Zanchi NE, Nicastro H, Lancha AH, Jr. Potential antiproteolytic effects of L-leucine:
observations of in vitro and in vivo studies. Nutr Metab (Lond). 2008;5:20-1.
172. Cangussu LM, Nahas-Neto J, Orsatti CL, Bueloni-Dias FN, Nahas EA. Effect of vitamin D
supplementation alone on muscle function in postmenopausal women: a randomized,
double-blind, placebo-controlled clinical trial. Osteoporos Int. 2015;26(10):2413-21.
173. El Hajj C, Fares S, Chardigny JM, Boirie Y, Walrand S. Vitamin D supplementation and
muscle strength in pre-sarcopenic elderly Lebanese people: a randomized controlled trial.
Arch Osteoporos. 2018;14(1):4-5.
174. Meng SJ, Yu LJ. Oxidative stress, molecular inflammation and sarcopenia. Int J Mol Sci.
2010;11(4):1509-26.
175. Morley JE, Baumgartner RN. Cytokine-related aging process. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci. 2004;59(9):924-9.
176. Valeria Z, Renato G, Luisa C, Bruno V, Mauro Z, Matteo C. Interventions against sarcopenia
in older persons. Current Pharmaceutical Design. 2014;20(38):5983-6006.
177. Ralapanawa DMPUK, Jayawickreme KP, Ekanayake EMM, Jayalath WATA. B 12
deficiency with neurological manifestations in the absence of anaemia. BMC research notes.
2015;8(1):1-4.
178. Bulut EA, Soysal P, Aydin AE, Dokuzlar O, Kocyigit SE, Isik AT. Vitamin B12 deficiency
might be related to sarcopenia in older adults. Experimental gerontology. 2017;95:136-40.
179. Welch A, Jennings A, Kelaiditi E, Skinner J, Steves C. Cross-sectional associations between
dietary antioxidant vitamins C, E and carotenoid intakes and sarcopenic indices in women
aged 18–79 years. Calcified Tissue International. 2020;106(4):331-42.
180. Ganapathy A, Nieves JW. Nutrition and sarcopenia—what do we know? Nutrients.
2020;12(6):1755-6.
181. Dargelos E, Poussard S, Brulé C, Daury L, Cottin P. Calcium-dependent proteolytic system
and muscle dysfunctions: a possible role of calpains in sarcopenia. Biochimie.
2008;90(2):359-68.

82
182. Smith GI, Atherton P, Reeds DN, Mohammed BS, Rankin D, Rennie MJ, et al. Dietary
omega-3 fatty acid supplementation increases the rate of muscle protein synthesis in older
adults: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2011;93(2):402-12.
183. Rooks D, Roubenoff R. Development of Pharmacotherapies for the Treatment of
Sarcopenia. J Frailty Aging. 2019;8(3):120-30.
184. Lappe JM, Binkley N. Vitamin D and Sarcopenia/Falls. J Clin Densitom. 2015;18(4):478-
82.
185. D'Amelio P, Quacquarelli L. Hypovitaminosis D and Aging: Is There a Role in Muscle and
Brain Health? Nutrients. 2020;12(3):
186. Beaudart C, Dawson A, Shaw SC, Harvey NC, Kanis JA, Binkley N, et al. Nutrition and
physical activity in the prevention and treatment of sarcopenia: systematic review.
Osteoporos Int. 2017;28(6):1817-33.
187. Morley JE. Pharmacologic Options for the Treatment of Sarcopenia. Calcif Tissue Int.
2016;98(4):319-33.
188. George CJ, Verghese J. Gait Performance in Hypertensive Patients on Angiotensin-
Converting Enzyme Inhibitors. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(8):737-40.
189. Onder G, Penninx BW, Balkrishnan R, Fried LP, Chaves PH, Williamson J, et al. Relation
between use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and muscle strength and physical
function in older women: an observational study. The Lancet. 2002;359(9310):926-30.
190. Ekiz T, Kara M, Ata AM, Ricci V, Kara O, Ozcan F, et al. Rewinding sarcopenia: a narrative
review on the renin-angiotensin system. Aging Clin Exp Res. 2021;33(9):2379-92.
191. Baptista LC, Machado-Rodrigues AM, Verissimo MT, Martins RA. Exercise training
improves functional status in hypertensive older adults under angiotensin converting
enzymes inhibitors medication. Exp Gerontol. 2018;109:82-9.
192. Brown JD, Smith SM, Strotmeyer ES, Kritchevsky SB, Gill TM, Blair SN, et al.
Comparative Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin
Receptor Blockers on Response to a Physical Activity Intervention in Older Adults: Results
From the Lifestyle Interventions and Independence for Elders Study. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci. 2020;75(5):1010-6.
193. Ata AM, Kara M, Ekiz T, Kara O, Culha MA, Ricci V, et al. Reassessing Sarcopenia in
Hypertension: STAR and ACE Inhibitors Excel. Int J Clin Pract. 2021;75(3):13800-1.
194. Landi F, Marzetti E, Liperoti R, Pahor M, Russo A, Martone AM, et al. Nonsteroidal anti-
inflammatory drug (NSAID) use and sarcopenia in older people: results from the ilSIRENTE
study. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):626-9
195. Allen SC. Systemic Inflammation in the Genesis of Frailty and Sarcopenia: An Overview of
the Preventative and Therapeutic Role of Exercise and the Potential for Drug Treatments.
Geriatrics (Basel). 2017;2(1):
196. Bostrom P, Wu J, Jedrychowski MP, Korde A, Ye L, Lo JC, et al. A PGC1-alpha-dependent
myokine that drives brown-fat-like development of white fat and thermogenesis. Nature.
2012;481(7382):463-8.
197. Polyzos SA, Anastasilakis AD, Efstathiadou ZA, Makras P, Perakakis N, Kountouras J, et
al. Irisin in metabolic diseases. Endocrine. 2018;59(2):260-74.
198. Pilegaard H, Saltin B, Neufer PD. Exercise induces transient transcriptional activation of the
PGC-1alpha gene in human skeletal muscle. J Physiol. 2003;546(Pt 3):851-8.

83
199. Ma C, Ding H, Deng Y, Liu H, Xiong X, Yang Y. Irisin: A New Code Uncover the
Relationship of Skeletal Muscle and Cardiovascular Health During Exercise. Front Physiol.
2021;12:620608-9.
200. Xiong XQ, Chen D, Sun HJ, Ding L, Wang JJ, Chen Q, et al. FNDC5 overexpression and
irisin ameliorate glucose/lipid metabolic derangements and enhance lipolysis in obesity.
Biochim Biophys Acta. 2015;1852(9):1867-75.
201. Peterson JM, Mart R, Bond CE. Effect of obesity and exercise on the expression of the novel
myokines, Myonectin and Fibronectin type III domain containing 5. PeerJ. 2014;2: 605-6.
202. Roberts MD, Bayless DS, Company JM, Jenkins NT, Padilla J, Childs TE, et al. Elevated
skeletal muscle irisin precursor FNDC5 mRNA in obese OLETF rats. Metabolism.
2013;62(8):1052-6.
203. Huh JY, Panagiotou G, Mougios V, Brinkoetter M, Vamvini MT, Schneider BE, et al.
FNDC5 and irisin in humans: I. Predictors of circulating concentrations in serum and plasma
and II. mRNA expression and circulating concentrations in response to weight loss and
exercise. Metabolism. 2012;61(12):1725-38-9.
204. Poretsky L, Islam J, Avtanski D, Lin YK, Shen YL, Hirth Y, et al. Reproductive effects of
irisin: Initial in vitro studies. Reprod Biol. 2017;17(3):285-8.
205. Colaianni G, Cuscito C, Mongelli T, Pignataro P, Buccoliero C, Liu P, et al. The myokine
irisin increases cortical bone mass. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(39):12157-62.
206. Jedrychowski MP, Wrann CD, Paulo JA, Gerber KK, Szpyt J, Robinson MM, et al.
Detection and Quantitation of Circulating Human Irisin by Tandem Mass Spectrometry. Cell
Metab. 2015;22(4):734-40.
207. Singhal V, Lawson EA, Ackerman KE, Fazeli PK, Clarke H, Lee H, et al. Irisin levels are
lower in young amenorrheic athletes compared with eumenorrheic athletes and non-athletes
and are associated with bone density and strength estimates. PLoS One. 2014;9(6):100-218.
208. Colaianni G, Sanesi L, Storlino G, Brunetti G, Colucci S, Grano M. Irisin and Bone: From
Preclinical Studies to the Evaluation of Its Circulating Levels in Different Populations of
Human Subjects. Cells. 2019;8(5):
209. Li G, Zhang L, Wang D, L AI, Jiang JX, Xu H, et al. Muscle-bone crosstalk and potential
therapies for sarco-osteoporosis. J Cell Biochem. 2019;120(9):14262-73.
210. Kim H, Wrann CD, Jedrychowski M, Vidoni S, Kitase Y, Nagano K, et al. Irisin Mediates
Effects on Bone and Fat via alphaV Integrin Receptors. Cell. 2018;175(7):1756-68.
211. Palermo A, Strollo R, Maddaloni E, Tuccinardi D, D'Onofrio L, Briganti SI, et al. Irisin is
associated with osteoporotic fractures independently of bone mineral density, body
composition or daily physical activity. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;82(4):615-9.
212. Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P, Gkiomisi A, Bisbinas I, Katsarou A, et al.
Circulating irisin is associated with osteoporotic fractures in postmenopausal women with
low bone mass but is not affected by either teriparatide or denosumab treatment for 3 months.
Osteoporos Int. 2014;25(5):1633-42.
213. Luo Y, Qiao X, Xu L, Huang G. Irisin: circulating levels in serum and its relation to gonadal
axis. Endocrine. 2022;75(3):663-71.
214. Badr Roomi A, Nori W, Mokram Hamed R. Lower Serum Irisin Levels Are Associated with
Increased Osteoporosis and Oxidative Stress in Postmenopausal. Rep Biochem Mol Biol.
2021;10(1):13-9.

84
215. Fagundo AB, Jimenez-Murcia S, Giner-Bartolome C, Aguera Z, Sauchelli S, Pardo M, et al.
Modulation of Irisin and Physical Activity on Executive Functions in Obesity and Morbid
obesity. Sci Rep. 2016;6:308-20.
216. Arhire LI, Mihalache L, Covasa M. Irisin: A Hope in Understanding and Managing Obesity
and Metabolic Syndrome. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:524-5.
217. Park KH, Zaichenko L, Brinkoetter M, Thakkar B, Sahin-Efe A, Joung KE, et al. Circulating
irisin in relation to insulin resistance and the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab.
2013;98(12):4899-907.
218. Liu S, Du F, Li X, Wang M, Duan R, Zhang J, et al. Effects and underlying mechanisms of
irisin on the proliferation and apoptosis of pancreatic beta cells. PLoS One.
2017;12(4):1754-98.
219. Chen N, Li Q, Liu J, Jia S. Irisin, an exercise-induced myokine as a metabolic regulator: an
updated narrative review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1):51-9.
220. Leung WKC, Yu AP, Lai CWK, Siu PM. Association of Markers of Proinflammatory
Phenotype and Beige Adipogenesis with Metabolic Syndrome in Chinese Centrally Obese
Adults. J Diabetes Res. 2018;8956509
221. Bonfante ILP, Chacon-Mikahil MPT, Brunelli DT, Gaspari AF, Duft RG, Oliveira AG, et
al. Obese with higher FNDC5/Irisin levels have a better metabolic profile, lower
lipopolysaccharide levels and type 2 diabetes risk. Arch Endocrinol Metab. 2017;61(6):524-
33.
222. Bluher S, Panagiotou G, Petroff D, Markert J, Wagner A, Klemm T, et al. Effects of a 1-
year exercise and lifestyle intervention on irisin, adipokines, and inflammatory markers in
obese children. Obesity (Silver Spring). 2014;22(7):1701-8.
223. Li H, Wang F, Yang M, Sun J, Zhao Y, Tang D. The Effect of Irisin as a Metabolic Regulator
and Its Therapeutic Potential for Obesity. Int J Endocrinol. 2021; 65723-42.
224. Perez-Sotelo D, Roca-Rivada A, Baamonde I, Baltar J, Castro AI, Dominguez E, et al. Lack
of Adipocyte-Fndc5/Irisin Expression and Secretion Reduces Thermogenesis and Enhances
Adipogenesis. Sci Rep. 2017;7(1):162-89.
225. Waseem R, Shamsi A, Mohammad T, Hassan MI, Kazim SN, Chaudhary AA, et al.
FNDC5/Irisin: Physiology and Pathophysiology. Molecules. 2022;27(3):
226. Zhao M, Zhou X, Yuan C, Li R, Ma Y, Tang X. Association between serum irisin
concentrations and sarcopenia in patients with liver cirrhosis: a cross-sectional study. Sci
Rep. 2020;10(1):160-93.
227. Chang JS, Kim TH, Nguyen TT, Park KS, Kim N, Kong ID. Circulating irisin levels as a
predictive biomarker for sarcopenia: A cross-sectional community-based study. Geriatr
Gerontol Int. 2017;17(11):2266-73.
228. Oguz A, Sahin M, Tuzun D, Kurutas EB, Ulgen C, Bozkus O, et al. Irisin is a predictor of
sarcopenic obesity in type 2 diabetes mellitus: A cross-sectional study. Medicine
(Baltimore). 2021;100(26):2652-9.
229. Guo A, Li K, Xiao Q. Sarcopenic obesity: Myokines as potential diagnostic biomarkers and
therapeutic targets? Exp Gerontol. 2020;139:1110-22.
230. Park HS, Kim HC, Zhang D, Yeom H, Lim SK. The novel myokine irisin: clinical
implications and potential role as a biomarker for sarcopenia in postmenopausal women.
Endocrine. 2019;64(2):341-8.

85
231. Planella-Farrugia C, Comas F, Sabater-Masdeu M, Moreno M, Moreno-Navarrete JM,
Rovira O, et al. Circulating Irisin and Myostatin as Markers of Muscle Strength and Physical
Condition in Elderly Subjects. Front Physiol. 2019;10:871-2.
232. Alizadeh Pahlavani H. Exercise Therapy for People With Sarcopenic Obesity: Myokines and
Adipokines as Effective Actors. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:8117-51.
233. Lee T, Yun S, Jeong JH, Jung TW. Asprosin impairs insulin secretion in response to glucose
and viability through TLR4/JNK-mediated inflammation. Mol Cell Endocrinol.
2019;486:96-104.
234. Jung TW, Kim HC, Kim HU, Park T, Park J, Kim U, et al. Asprosin attenuates insulin
signaling pathway through PKCdelta-activated ER stress and inflammation in skeletal
muscle. J Cell Physiol. 2019;234(11):20888-99.
235. Miao Y, Qin H, Zhong Y, Huang K, Rao C. Novel adipokine asprosin modulates browning
and adipogenesis in white adipose tissue. J Endocrinol. 2021;249(2):83-93.
236. Zhang L, Chen C, Zhou N, Fu Y, Cheng X. Circulating asprosin concentrations are increased
in type 2 diabetes mellitus and independently associated with fasting glucose and
triglyceride. Clin Chim Acta. 2019;489:183-8.
237. Wang Y, Qu H, Xiong X, Qiu Y, Liao Y, Chen Y, et al. Plasma Asprosin Concentrations
Are Increased in Individuals with Glucose Dysregulation and Correlated with Insulin
Resistance and First-Phase Insulin Secretion. Mediators Inflamm. 2018;9471-583.
238. Ugur K, Aydin S. Saliva and Blood Asprosin Hormone Concentration Associated with
Obesity. Int J Endocrinol. 2019; 25210-96.
239. Scherer PE, Williams S, Fogliano M, Baldini G, Lodish HF. A novel serum protein similar
to C1q, produced exclusively in adipocytes. J Biol Chem. 1995;270(45):26746-9.
240. Schraw T, Wang ZV, Halberg N, Hawkins M, Scherer PE. Plasma adiponectin complexes
have distinct biochemical characteristics. Endocrinology. 2008;149(5):2270-82.
241. Schindler M, Pendzialek M, Grybel KJ, Seeling T, Gurke J, Fischer B, et al. Adiponectin
stimulates lipid metabolism via AMPK in rabbit blastocysts. Hum Reprod. 2017;32(7):1382-
92.
242. Lu J-Y, Huang K-C, Chang L-C, Huang Y-S, Chi Y-C, Su T-C, et al. Adiponectin: a
biomarker of obesity-induced insulin resistance in adipose tissue and beyond. Journal of
biomedical science. 2008;15(5):565-76.
243. Gavrila A, Peng CK, Chan JL, Mietus JE, Goldberger AL, Mantzoros CS. Diurnal and
ultradian dynamics of serum adiponectin in healthy men: comparison with leptin, circulating
soluble leptin receptor, and cortisol patterns. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(6):2838-43.
244. Fang H, Judd RL. Adiponectin Regulation and Function. Compr Physiol. 2018;8(3):1031-
63.
245. Ouchi N, Walsh K. Adiponectin as an anti-inflammatory factor. Clin Chim Acta.
2007;380(1-2):24-30.
246. Choi HM, Doss HM, Kim KS. Multifaceted Physiological Roles of Adiponectin in
Inflammation and Diseases. Int J Mol Sci. 2020;21(4):
247. Singh P, Sharma P, Sahakyan KR, Davison DE, Sert-Kuniyoshi FH, Romero-Corral A, et
al. Differential effects of leptin on adiponectin expression with weight gain versus obesity.
Int J Obes (Lond). 2016;40(2):266-74.

86
248. Tu Q, Zhang J, Dong LQ, Saunders E, Luo E, Tang J, et al. Adiponectin inhibits
osteoclastogenesis and bone resorption via APPL1-mediated suppression of Akt1. J Biol
Chem. 2011;286(14):12542-53.
249. Stojanovic SS, Arsenijevic NA, Djukic A, Djukic S, Zivancevic Simonovic S, Jovanovic M,
et al. Adiponectin as a Potential Biomarker of Low Bone Mineral Density in Postmenopausal
Women with Metabolic Syndrome. Acta Endocrinol (Buchar). 2018;14(2):201-7.
250. Krause MP, Milne KJ, Hawke TJ. Adiponectin-Consideration for its Role in Skeletal Muscle
Health. Int J Mol Sci. 2019;20(7):
251. Baker JF, Newman AB, Kanaya A, Leonard MB, Zemel B, Miljkovic I, et al. The
Adiponectin Paradox in the Elderly: Associations With Body Composition, Physical
Functioning, and Mortality. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2019;74(2):247-53.
252. Rossi FE, Lira FS, Silva BSA, Freire A, Ramos EMC, Gobbo LA. Influence of skeletal
muscle mass and fat mass on the metabolic and inflammatory profile in sarcopenic and non-
sarcopenic overfat elderly. Aging Clin Exp Res. 2019;31(5):629-35.
253. Iwabu M, Okada-Iwabu M, Yamauchi T, Kadowaki T. Adiponectin/AdipoR Research and
Its Implications for Lifestyle-Related Diseases. Front Cardiovasc Med. 2019;6:116-7.
254. Inoue A, Cheng XW, Huang Z, Hu L, Kikuchi R, Jiang H, et al. Exercise restores muscle
stem cell mobilization, regenerative capacity and muscle metabolic alterations via
adiponectin/AdipoR1 activation in SAMP10 mice. Journal of cachexia, sarcopenia and
muscle. 2017;8(3):370-85.
255. Passos-Silva DG, Verano-Braga T, Santos RA. Angiotensin-(1-7): beyond the cardio-renal
actions. Clin Sci (Lond). 2013;124(7):443-56.
256. Nozato S, Yamamoto K, Takeshita H, Nozato Y, Imaizumi Y, Fujimoto T, et al. Angiotensin
1-7 alleviates aging-associated muscle weakness and bone loss, but is not associated with
accelerated aging in ACE2-knockout mice. Clin Sci (Lond). 2019;133(18):2005-18.
257. Sato T, Suzuki T, Watanabe H, Kadowaki A, Fukamizu A, Liu PP, et al. Apelin is a positive
regulator of ACE2 in failing hearts. J Clin Invest. 2013;123(12):5203-11.
258. Vinel C, Lukjanenko L, Batut A, Deleruyelle S, Pradere JP, Le Gonidec S, et al. The exerkine
apelin reverses age-associated sarcopenia. Nat Med. 2018;24(9):1360-71.
259. Bai T, Fang F, Li F, Ren Y, Hu J, Cao J. Sarcopenia is associated with hypertension in older
adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2020;20(1):279-80.
260. Band MM, Sumukadas D, Struthers AD, Avenell A, Donnan PT, Kemp PR, et al. Leucine
and ACE inhibitors as therapies for sarcopenia (LACE trial): study protocol for a randomised
controlled trial. Trials. 2018;19(1):6-7.
261. Zhang Y, Wang L, Song Y, Zhao X, Wong MS, Zhang W. Renin inhibitor aliskiren exerts
beneficial effect on trabecular bone by regulating skeletal renin-angiotensin system and
kallikrein-kinin system in ovariectomized mice. Osteoporos Int. 2016;27(3):1083-92.
262. Garcia-Testal A, Monzo A, Rabanaque G, Gonzalez A, Romeu A. Evolution of the bone
mass of hypertense menopausal women in treatment with fosinopril. Medicina Clinica.
2006;127(18):692-4.
263. Sozen T, Ozisik L, Basaran NC. An overview and management of osteoporosis. Eur J
Rheumatol. 2017;4(1):46-56.
264. Leeners B, Geary N, Tobler PN, Asarian L. Ovarian hormones and obesity. Hum Reprod
Update. 2017;23(3):300-21.

87
265. Gkastaris K, Goulis DG, Potoupnis M, Anastasilakis AD, Kapetanos G. Obesity,
osteoporosis and bone metabolism. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2020;20(3):372-81.
266. Skrzypczak M, Szwed A, Pawlińska-Chmara R, Skrzypulec V. Assessment of the BMI,
WHR and W/Ht in pre-and postmenopausal women. Anthropological Review. 2007;70:3-
13.
267. Dmitruk A, Czeczelewski J, Czeczelewska E, Golach J, Parnicka U. Body composition and
fatty tissue distribution in women with various menstrual status. Roczniki Państwowego
Zakładu Higieny. 2018;69(1):
268. Carville SF, Rutherford OM, Newham DJ. Power output, isometric strength and steadiness
in the leg muscles of pre- and postmenopausal women; the effects of hormone replacement
therapy. Eur J Appl Physiol. 2006;96(3):292-8.
269. Tang S, Du Y, Oh C, No J. Effects of Soy Foods in Postmenopausal Women: A Focus on
Osteosarcopenia and Obesity. J Obes Metab Syndr. 2020;29(3):180-7.
270. Pfeilschifter J, Scheidt-Nave C, Leidig-Bruckner G, Woitge HW, Blum WF, Wuster C, et
al. Relationship between circulating insulin-like growth factor components and sex
hormones in a population-based sample of 50- to 80-year-old men and women. J Clin
Endocrinol Metab. 1996;81(7):2534-40.
271. Visser M, Pahor M, Taaffe DR, Goodpaster BH, Simonsick EM, Newman AB, et al.
Relationship of interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha with muscle mass and muscle
strength in elderly men and women: the Health ABC Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
2002;57(5):M326-32.
272. Poggiogalle E, Cherry KE, Su LJ, Kim S, Myers L, Welsh DA, et al. Body Composition,
IGF1 Status, and Physical Functionality in Nonagenarians: Implications for
Osteosarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2019;20(1):70-5.
273. Ning HT, Du Y, Zhao LJ, Tian Q, Feng H, Deng HW. Racial and gender differences in the
relationship between sarcopenia and bone mineral density among older adults. Osteoporos
Int. 2021;32(5):841-51.
274. Özdemir F, Kabayel DD, Türe M. Postmenopozal osteoporotik kadınlarda aile hikayesinde
osteoporoz varlığının önemi. Turk J Osteoporos. 2006;12(3):0-0
275. Kim SW, Lee HA, Cho E-H. Low handgrip strength is associated with low bone mineral
density and fragility fractures in postmenopausal healthy Korean women. Journal of Korean
medical science. 2012;27(7):744-7.
276. Li Yz, Zhuang Hf, Cai Sq, Lin Ck, Wang Pw, Yan Ls, et al. Low grip strength is a strong
risk factor of osteoporosis in postmenopausal women. Orthopaedic surgery. 2018;10(1):17-
22.
277. Ghosh M, Majumdar SR. Antihypertensive medications, bone mineral density, and fractures:
a review of old cardiac drugs that provides new insights into osteoporosis. Endocrine.
2014;46(3):397-405.
278. Rianon N, Ambrose CG, Pervin H, Garcia M, Mama SK, Schwartz AV, et al. Long-term use
of angiotensin-converting enzyme inhibitors protects against bone loss in African-American
elderly men. Archives of osteoporosis. 2017;12(1):1-8.
279. Holloway-Kew KL, Betson AG, Anderson KB, Gaston J, Kotowicz MA, Liao W-H, et al.
Association between bone measures and use of angiotensin-converting enzyme inhibitors or
angiotensin II receptor blockers. Archives of Osteoporosis. 2021;16(1):1-10.

88
280. Drey M, Sieber CC, Bertsch T, Bauer JM, Schmidmaier R. Osteosarcopenia is more than
sarcopenia and osteopenia alone. Aging clinical and experimental research. 2016;28(5):895-
9.
281. Lima RM, de Oliveira RJ, Raposo R, Neri SGR, Gadelha AB. Stages of sarcopenia, bone
mineral density, and the prevalence of osteoporosis in older women. Archives of
osteoporosis. 2019;14(1):1-8.
282. Rikkonen T, Sirola J, Salovaara K, Tuppurainen M, Jurvelin JS, Honkanen R, et al. Muscle
strength and body composition are clinical indicators of osteoporosis. Calcified tissue
international. 2012;91(2):131-8.
283. Laurent MR, Dubois V, Claessens F, Verschueren SM, Vanderschueren D, Gielen E, et al.
Muscle-bone interactions: from experimental models to the clinic? A critical update.
Molecular and cellular endocrinology. 2016;432:14-36.
284. Tagliaferri C, Wittrant Y, Davicco M-J, Walrand S, Coxam V. Muscle and bone, two
interconnected tissues. Ageing research reviews. 2015;21:55-70.
285. Binkley N, Buehring B. Beyond FRAX®: It's time to consider “sarco-osteopenia”. Journal
of Clinical Densitometry. 2009;4(12):413-6.
286. Frisoli Jr A, Paes AT, Borges J, Ingham SM, Cartocci MM, Lima E, et al. The association
between low lean mass and osteoporosis increases the risk of weakness, poor physical
performance and frailty in Brazilian older adults: data from SARCOS study. European
Journal of Clinical Nutrition. 2021;75(3):446-55.
287. Nielsen BR, Abdulla J, Andersen HE, Schwarz P, Suetta C. Sarcopenia and osteoporosis in
older people: a systematic review and meta-analysis. European geriatric medicine.
2018;9(4):419-34.
288. Verschueren S, Gielen E, O’neill T, Pye S, Adams J, Ward K, et al. Sarcopenia and its
relationship with bone mineral density in middle-aged and elderly European men.
Osteoporosis International. 2013;24(1):87-98.
289. Liu Y-h, Xu Y, Wen Y-b, Guan K, Ling W-h, He L-p, et al. Association of weight-adjusted
body fat and fat distribution with bone mineral density in middle-aged chinese adults: a
cross-sectional study. PloS one. 2013;8(5):6333-9.
290. Chain A, Crivelli M, Faerstein E, Bezerra FF. Association between fat mass and bone
mineral density among Brazilian women differs by menopausal status: The Pró-Saúde Study.
Nutrition. 2017;33:14-9.
291. Kılınçarslan MG, Şahin EM, Sarıgül B, Kocaoğlu SB. The Relationship of Body
Composition and Physical Activity with Bone Mineral Density in Turkish Women in
Postmenopausal Stage. Turk Osteoporoz Dergisi. 2020;26(2):70-1.
292. Baker JF, Newman AB, Kanaya A, Leonard MB, Zemel B, Miljkovic I, et al. The
adiponectin paradox in the elderly: associations with body composition, physical
functioning, and mortality. The Journals of Gerontology: Series A. 2019;74(2):247-53.
293. Ito R, Higa M, Goto A, Aoshima M, Ikuta A, Ohashi K, et al. Activation of adiponectin
receptors has negative impact on muscle mass in C2C12 myotubes and fast-type mouse
skeletal muscle. PLoS One. 2018;13(10):20564-5.

294. Blain H, Vuillemin A, Teissier A, Hanesse B, Guillemin F, Jeandel C. Influence of muscle

strength and body weight and composition on regional bone mineral density in healthy
women aged 60 years and over. Gerontology. 2001;47(4):207-12.

89
295. Du Y, Zhao L-J, Xu Q, Wu K, Deng H-W. Socioeconomic status and bone mineral density
in adults by race/ethnicity and gender: the Louisiana osteoporosis study. Osteoporosis
International. 2017;28(5):1699-709.
296. Abrahamsen B, Van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C. Excess mortality following hip
fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporosis international. 2009; 20(10):
1633-50.

90
93
94
95
96
97
98
1. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician's Guide to
Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81.
2. Cooper C, Melton LJ, 3rd. Epidemiology of osteoporosis. Trends Endocrinol Metab. 1992;3(6):224-9.
3. Tarantino U, Cannata G, Lecce D, Celi M, Cerocchi I, Iundusi R. Incidence of fragility fractures. Aging
Clin Exp Res. 2007;19(4 Suppl):7-11.
4. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyere O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised
European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
5. Sayer AA, Syddall H, Martin H, Patel H, Baylis D, Cooper C. The developmental origins of sarcopenia.
J Nutr Health Aging. 2008;12(7):427-32.
6. Morley JE, Abbatecola AM, Argiles JM, Baracos V, Bauer J, Bhasin S, et al. Sarcopenia with limited
mobility: an international consensus. J Am Med Dir Assoc. 2011;12(6):403-9.
7. Patel HP, Syddall HE, Jameson K, Robinson S, Denison H, Roberts HC, et al. Prevalence of sarcopenia
in community-dwelling older people in the UK using the European Working Group on Sarcopenia in Older
People (EWGSOP) definition: findings from the Hertfordshire Cohort Study (HCS). Age Ageing.
2013;42(3):378-84.
8. Brown JC, Harhay MO, Harhay MN. Sarcopenia and mortality among a population-based sample of
community-dwelling older adults. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7(3):290-8.
9. Paintin J, Cooper C, Dennison E. Osteosarcopenia. Br J Hosp Med (Lond). 2018;79(5):253-8.
10. Reiss J, Iglseder B, Alzner R, Mayr-Pirker B, Pirich C, Kassmann H, et al. Sarcopenia and osteoporosis
are interrelated in geriatric inpatients. Z Gerontol Geriatr. 2019;52(7):688-93.
11. Kirk B, Al Saedi A, Duque G. Osteosarcopenia: A case of geroscience. Aging Med (Milton).
2019;2(3):147-56.
12. Rubio-Ruiz ME, Guarner-Lans V, Perez-Torres I, Soto ME. Mechanisms Underlying Metabolic
Syndrome-Related Sarcopenia and Possible Therapeutic Measures. Int J Mol Sci. 2019;20(3).
13. Aydin S. Three new players in energy regulation: preptin, adropin and irisin. Peptides. 2014;56:94-
110.
14. Luo Y, Ma Y, Qiao X, Zeng R, Cheng R, Nie Y, et al. Irisin ameliorates bone loss in ovariectomized mice.
Climacteric. 2020;23(5):496-504.
15. Roomi AB, Nori W, Al-Badry SH. The Value of Serum Adiponectin in Osteoporotic Women: Does
Weight Have an Effect? Journal of Obesity. 2021;2021.
16. Paris MT, Bell KE, Mourtzakis M. Myokines and adipokines in sarcopenia: understanding cross-talk
between skeletal muscle and adipose tissue and the role of exercise. Curr Opin Pharmacol. 2020;52:61-6.
17. Romere C, Duerrschmid C, Bournat J, Constable P, Jain M, Xia F, et al. Asprosin, a Fasting-Induced
Glucogenic Protein Hormone. Cell. 2016;165(3):566-79.
18. Duerrschmid C, He Y, Wang C, Li C, Bournat JC, Romere C, et al. Asprosin is a centrally acting
orexigenic hormone. Nat Med. 2017;23(12):1444-53.
19. Zhang Z, Tan Y, Zhu L, Zhang B, Feng P, Gao E, et al. Asprosin improves the survival of mesenchymal
stromal cells in myocardial infarction by inhibiting apoptosis via the activated ERK1/2-SOD2 pathway. Life Sci.
2019;231:116554.
20. Obata Y, Yamada Y, Takahi Y, Baden MY, Saisho K, Tamba S, et al. Relationship between serum
adiponectin levels and age in healthy subjects and patients with type 2 diabetes. Clin Endocrinol (Oxf).
2013;79(2):204-10.
21. Meier CA, Thalmann S. Tissu adipeux, inflammation et athérome. Bulletin de l'Académie nationale de
médecine. 2007;191(4-5):897-910.
22. Guerre-Millo M. Adipose tissue hormones. J Endocrinol Invest. 2002;25(10):855-61.
23. Ehlers MR, Riordan JF. Angiotensin-converting enzyme: new concepts concerning its biological role.
Biochemistry. 1989;28(13):5311-8.
24. Mo C, Ke J, Zhao D, Zhang B. Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in bone metabolism.
J Bone Miner Metab. 2020;38(6):772-9.

99
25. Cabello-Verrugio C, Morales MG, Rivera JC, Cabrera D, Simon F. Renin-angiotensin system: an old
player with novel functions in skeletal muscle. Med Res Rev. 2015;35(3):437-63.
26. Millennium WSGotBoMCatSotN, Organization WH. The burden of musculoskeletal conditions at the
start of the new millennium: report of a WHO Scientific Group: World Health Organization; 2003.
27. Reginster JY, Burlet N. Osteoporosis: a still increasing prevalence. Bone. 2006;38(2 Suppl 1):S4-9.
28. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, Brown JP, Chapurlat R, Cummings SR, et al. 10 years of denosumab
treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM
trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(7):513-23.
29. Kanis JA, Oden A, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oglesby AK. The components of excess mortality
after hip fracture. Bone. 2003;32(5):468-73.
30. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, et al. Incidence of hip
fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporos Int. 2012;23(3):949-55.
31. The Middle East & Afrıca Regıonal Audit E, costs & burden of osteoporosis in 2011. International
Osteoporosis Foundation “IOF” 2011 basımı. Ş.Tüzün, Ü. Akarırmak. Türkiye verileri: 59- 62. www.iof bone
health.org
32. Melton LJ, 3rd, Achenbach SJ, Atkinson EJ, Therneau TM, Amin S. Long-term mortality following
fractures at different skeletal sites: a population-based cohort study. Osteoporos Int. 2013;24(5):1689-96.
33. Ballane G, Cauley JA, Luckey MM, El-Hajj Fuleihan G. Worldwide prevalence and incidence of
osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2017;28(5):1531-42.
34. Cheng SY, Levy AR, Lefaivre KA, Guy P, Kuramoto L, Sobolev B. Geographic trends in incidence of hip
fractures: a comprehensive literature review. Osteoporos Int. 2011;22(10):2575-86.
35. Tüzün Ş, Ercişli K, . Osteoporozun Tanımı ve Epidemiyolojisi. Osteoporoz. Türkiye Klinikleri Fiziksel Tıp
ve Rehabilitasyon 2019;1:1–5.
36. MJ BRAauobIF. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism.
1993;2nd:3–9. .
37. Gündüz Erdinç N, E. A. Osteoporoz Patofizyolojisi. Osteoporoz. Turkiye Klinikleri Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Özel Konular. 2019;1:6-16.
38. R. K. Osteoporosis pathophysiology. In: In: Keen R CG, editors., editor. Osteoporosis. 2nd oxford,
united kingdom: Oxford University Press; 2014. . p. p. 1–5.
39. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, Greenspan SL, Harris ST, Hodgson SF, et al. American
Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and
treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010;16 Suppl 3:1-37.
40. Keen R. Osteoporosis: strategies for prevention and management. Best Pract Res Clin Rheumatol.
2007;21(1):109-22.
41. Yedavally-Yellayi S, Ho AM, Patalinghug EM. Update on Osteoporosis. Prim Care. 2019;46(1):175-90.
42. Manolagas SC. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the
pathogenesis and treatment of osteoporosis. Endocr Rev. 2000;21(2):115-37.
43. Nojiri H, Saita Y, Morikawa D, Kobayashi K, Tsuda C, Miyazaki T, et al. Cytoplasmic superoxide causes
bone fragility owing to low-turnover osteoporosis and impaired collagen cross-linking. J Bone Miner Res.
2011;26(11):2682-94.
44. Almeida M, Han L, Martin-Millan M, O'Brien CA, Manolagas SC. Oxidative stress antagonizes Wnt
signaling in osteoblast precursors by diverting beta-catenin from T cell factor- to forkhead box O-mediated
transcription. J Biol Chem. 2007;282(37):27298-305.
45. Ru JY, Wang YF. Osteocyte apoptosis: the roles and key molecular mechanisms in resorption-related
bone diseases. Cell Death Dis. 2020;11(10):846.
46. Rubinsztein DC, Marino G, Kroemer G. Autophagy and aging. Cell. 2011;146(5):682-95.
47. Manolagas SC, O'Brien CA, Almeida M. The role of estrogen and androgen receptors in bone health
and disease. Nat Rev Endocrinol. 2013;9(12):699-712.
48. Clarke BL, Khosla S. Physiology of bone loss. Radiol Clin North Am. 2010;48(3):483-95.
49. Bashir A, Mak YT, Sankaralingam S, Cheung J, McGowan NW, Grigoriadis AE, et al. Changes in
RANKL/OPG/RANK gene expression in peripheral mononuclear cells following treatment with estrogen or
raloxifene. Steroids. 2005;70(13):847-55.
50. Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and men. Lancet. 2002;359(9320):1841-50.

100
51. Manolagas SC. From estrogen-centric to aging and oxidative stress: a revised perspective of the
pathogenesis of osteoporosis. Endocr Rev. 2010;31(3):266-300.
52. Khosla S, Melton LJ, 3rd, Riggs BL. The unitary model for estrogen deficiency and the pathogenesis of
osteoporosis: is a revision needed? J Bone Miner Res. 2011;26(3):441-51.
53. Recker R, Lappe J, Davies K, Heaney R. Characterization of perimenopausal bone loss: a prospective
study. J Bone Miner Res. 2000;15(10):1965-73.
54. Bonjour JP, Kraenzlin M, Levasseur R, Warren M, Whiting S. Dairy in adulthood: from foods to nutrient
interactions on bone and skeletal muscle health. J Am Coll Nutr. 2013;32(4):251-63.
55. Christodoulou S, Goula T, Ververidis A, Drosos G. Vitamin D and bone disease. Biomed Res Int.
2013;2013:396541.
56. Shen CL, von Bergen V, Chyu MC, Jenkins MR, Mo H, Chen CH, et al. Fruits and dietary phytochemicals
in bone protection. Nutr Res. 2012;32(12):897-910.
57. Heaney RP, Layman DK. Amount and type of protein influences bone health. Am J Clin Nutr.
2008;87(5):1567S-70S.
58. Maurel DB, Boisseau N, Benhamou CL, Jaffre C. Alcohol and bone: review of dose effects and
mechanisms. Osteoporos Int. 2012;23(1):1-16.
59. Yoon V, Maalouf NM, Sakhaee K. The effects of smoking on bone metabolism. Osteoporos Int.
2012;23(8):2081-92.
60. Balemans W, Ebeling M, Patel N, Van Hul E, Olson P, Dioszegi M, et al. Increased bone density in
sclerosteosis is due to the deficiency of a novel secreted protein (SOST). Hum Mol Genet. 2001;10(5):537-43.
61. Hendrickx G, Boudin E, Van Hul W. A look behind the scenes: the risk and pathogenesis of primary
osteoporosis. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(8):462-74.
62. Brown JP, Josse RG, Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of C. 2002 clinical practice
guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002;167(10 Suppl):S1-34.
63. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL, Eldeiry LS, Farooki A, et al. American Association of
Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and
Treatment of Postmenopausal Osteoporosis- 2020 Update Executive Summary. Endocr Pract.
2020;26(5):564-70.
64. Nuti R, Brandi ML, Checchia G, Di Munno O, Dominguez L, Falaschi P, et al. Guidelines for the
management of osteoporosis and fragility fractures. Intern Emerg Med. 2019;14(1):85-102.
65. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY, Scientific Advisory Board of the European Society for C,
Economic Aspects of O, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3-44.
66. Watts NB, Lewiecki EM, Miller PD, Baim S. National Osteoporosis Foundation 2008 Clinician's Guide
to Prevention and Treatment of Osteoporosis and the World Health Organization Fracture Risk Assessment
Tool (FRAX): what they mean to the bone densitometrist and bone technologist. J Clin Densitom.
2008;11(4):473-7.
67. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Johansson H, McCloskey E, et al. The impact of a
FRAX-based intervention threshold in Turkey: the FRAX-TURK study. Arch Osteoporos. 2012;7:229-35.
68. Silverman SL, Komm BS, Mirkin S. Use of FRAX(R)-based fracture risk assessments to identify patients
who will benefit from osteoporosis therapy. Maturitas. 2014;79(3):241-7.
69. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A, et al. Case finding for the
management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int.
2008;19(10):1395-408.
70. Kutsal YG, Savaş S, Inanici F, Özdemir O, Karahan S, Doǧan A, et al. The frequency of the clinical risk
factors in postmenopausal osteoporosis. 2013.
71. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği,Osteoporoz ve Metabolik Kemik Hastalıkları Tanı ve
Tedavi Kılavuzu 2020

72. ME. S. Metabolik kemik hastalıkları

101
In: Oğuz H, Dursun E, N D, editors. Tıbbi Rehabilitasyon Cilt 3. İstanbul Nobel Tıp Kitabevleri; 2004. p. 1199.
73. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, Bolognese M, Dawson-Hughes B, Favus MJ, et al. The clinical diagnosis
of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos
Int. 2014;25(5):1439-43.
74. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, et al. European guidance for the
diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008;19(4):399-428.
75. Raisz LG. Clinical practice. Screening for osteoporosis. N Engl J Med. 2005;353(2):164-71.
76. Faulkner KG. Update on bone density measurement. Rheumatic Disease Clinics. 2001;27(1):81-99.
77. Kanis J. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. http://www
shef ac uk/FRAX. 2008.
78. Black DM, Cummings SR, Genant HK, Nevitt MC, Palermo L, Browner W. Axial and appendicular bone
density predict fractures in older women. J Bone Miner Res. 1992;7(6):633-8.
79. Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, Faulkner KG, Wehren LE, Abbott TA, et al. Identification and
fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the
National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA. 2001;286(22):2815-22.
80. Densitometry. ISfC. http://www.iscd.org/official-positions/2013-iscd-official-positions-adult/ 2013 [
81. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, Drake MT, Eastell R, Orwoll ES, et al. Osteoporosis in men: an
Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(6):1802-22.
82. Zanker J, Duque G. Osteoporosis in Older Persons: Old and New Players. J Am Geriatr Soc.
2019;67(4):831-40.
83. Benson BW, Shulman JD. Inclusion of tobacco exposure as a predictive factor for decreased bone
mineral content. Nicotine Tob Res. 2005;7(5):719-24.
84. Poole R, Kennedy OJ, Roderick P, Fallowfield JA, Hayes PC, Parkes J. Coffee consumption and health:
umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes. BMJ. 2017;359:j5024.
85. Appleby P, Roddam A, Allen N, Key T. Comparative fracture risk in vegetarians and nonvegetarians in
EPIC-Oxford. Eur J Clin Nutr. 2007;61(12):1400-6.
86. Patlak M. Bone builders: the discoveries behind preventing and treating osteoporosis. FASEB J.
2001;15(10):1677E-E.
87. Gueguen L, Pointillart A. The bioavailability of dietary calcium. J Am Coll Nutr. 2000;19(2 Suppl):119S-
36S.
88. Pazianas M. Effectiveness of calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis. Ann N Y Acad
Sci. 2018;1433(1):5-6.
89. Galior K, Grebe S, Singh R. Development of Vitamin D Toxicity from Overcorrection of Vitamin D
Deficiency: A Review of Case Reports. Nutrients. 2018;10(8).
90. Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: "It's always a trade-off". JAMA. 2010;303(3):258-66.
91. Black DM, Rosen CJ. Postmenopausal osteoporosis. New England Journal of Medicine.
2016;374(3):254-62.
92. Lorentzon M. Treating osteoporosis to prevent fractures: current concepts and future developments.
J Intern Med. 2019;285(4):381-94.
93. Mellstrom DD, Sorensen OH, Goemaere S, Roux C, Johnson TD, Chines AA. Seven years of treatment
with risedronate in women with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int. 2004;75(6):462-8.
94. Chesnut III CH, Skag A, Christiansen C, Recker R, Stakkestad JA, Hoiseth A, et al. Effects of oral
ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. Journal of
bone and mineral research. 2004;19(8):1241-9.
95. Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N, et al. UK clinical guideline for the
prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2017;12(1):43.
96. Di Fede O, Panzarella V, Mauceri R, Fusco V, Bedogni A, Lo Muzio L, et al. The Dental Management of
Patients at Risk of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: New Paradigm of Primary Prevention.
Biomed Res Int. 2018;2018:2684924.
97. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, et al. American Association of
Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis
and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis - 2016. Endocr Pract. 2016;22(Suppl 4):1-42.

102
98. Sindel D. Günümüzde ve Gelecekte Osteoporoz Tedavisi. Turkish Journal of Physical Medicine &
Rehabilitation/Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi. 2013;59(4).
99. MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, et al. Systematic review:
comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or
osteoporosis. Ann Intern Med. 2008;148(3):197-213.
100. Cusano NE, Costa AG, Silva BC, Bilezikian JP. Therapy of osteoporosis in men with teriparatide. J
Osteoporos. 2011;2011:463675.
101. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, Karaplis AC, Lorentzon M, Thomas T, et al. Romosozumab or
Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2017;377(15):1417-27.
102. Markham A. Romosozumab: First Global Approval. Drugs. 2019;79(4):471-6.
103. Kirazli Y, Atamaz Calis F, El O, Gokce Kutsal Y, Peker O, Sindel D, et al. Updated approach for the
management of osteoporosis in Turkey: a consensus report. Arch Osteoporos. 2020;15(1):137.
104. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, et al. Epidemiology of
sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol. 1998;147(8):755-63.
105. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European
consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People.
Age Ageing. 2010;39(4):412-23.
106. Walston JD. Sarcopenia in older adults. Curr Opin Rheumatol. 2012;24(6):623-7.
107. Shafiee G, Keshtkar A, Soltani A, Ahadi Z, Larijani B, Heshmat R. Prevalence of sarcopenia in the world:
a systematic review and meta- analysis of general population studies. J Diabetes Metab Disord. 2017;16:21.
108. Donini LM, Busetto L, Bauer JM, Bischoff S, Boirie Y, Cederholm T, et al. Critical appraisal of definitions
and diagnostic criteria for sarcopenic obesity based on a systematic review. Clin Nutr. 2020;39(8):2368-88.
109. Schrager MA, Metter EJ, Simonsick E, Ble A, Bandinelli S, Lauretani F, et al. Sarcopenic obesity and
inflammation in the InCHIANTI study. J Appl Physiol (1985). 2007;102(3):919-25.
110. Atkins JL, Wannamathee SG. Sarcopenic obesity in ageing: cardiovascular outcomes and mortality. Br
J Nutr. 2020;124(10):1102-13.
111. Kutsal YG, Özdemir O, Sarıdoğan M, Günendi Z, Küçükdeveci A, Kirazlı Y, et al. Osteosarkopeni: Klinik
Perspektif. Turkish Journal of Osteoporosis/Turk Osteoporoz Dergisi. 2020;26(2).
112. Frisoli A, Chaves P, Inghan S, Carvalho A. Osteosarcopenia has stronger association with impaired
physical function than sarcopenia only. Innovation in Aging. 2018;2(suppl_1):304-.
113. Kirk B, Zanker J, Duque G. Osteosarcopenia: epidemiology, diagnosis, and treatment-facts and
numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020;11(3):609-18.
114. Fahimfar N, Zahedi Tajrishi F, Gharibzadeh S, Shafiee G, Tanha K, Heshmat R, et al. Prevalence of
Osteosarcopenia and Its Association with Cardiovascular Risk Factors in Iranian Older People: Bushehr Elderly
Health (BEH) Program. Calcif Tissue Int. 2020;106(4):364-70.
115. Sjoblom S, Suuronen J, Rikkonen T, Honkanen R, Kroger H, Sirola J. Relationship between
postmenopausal osteoporosis and the components of clinical sarcopenia. Maturitas. 2013;75(2):175-80.
116. Scott D, Johansson J, McMillan LB, Ebeling PR, Nordstrom P, Nordstrom A. Associations of Sarcopenia
and Its Components with Bone Structure and Incident Falls in Swedish Older Adults. Calcif Tissue Int.
2019;105(1):26-36.
117. Huo YR, Suriyaarachchi P, Gomez F, Curcio CL, Boersma D, Muir SW, et al. Phenotype of
osteosarcopenia in older individuals with a history of falling. J Am Med Dir Assoc. 2015;16(4):290-5.
118. Daly RM. Exercise and nutritional approaches to prevent frail bones, falls and fractures: an update.
Climacteric. 2017;20(2):119-24.
119. Schaap LA, Pluijm SM, Deeg DJ, Visser M. Inflammatory markers and loss of muscle mass (sarcopenia)
and strength. Am J Med. 2006;119(6):526 e9-17.
120. Kaji H. Interaction between Muscle and Bone. J Bone Metab. 2014;21(1):29-40.
121. Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, Harris TB, Tylavsky FA, Newman AB, et al. Dietary protein intake is
associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body
Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr. 2008;87(1):150-5.
122. Yu S, Umapathysivam K, Visvanathan R. Sarcopenia in older people. Int J Evid Based Healthc.
2014;12(4):227-43.

103
123. Schiaffino S, Reggiani C. Fiber types in mammalian skeletal muscles. Physiol Rev. 2011;91(4):1447-
531.
124. Pette D, Staron RS. Myosin isoforms, muscle fiber types, and transitions. Microsc Res Tech.
2000;50(6):500-9.
125. Kim TN, Choi KM. Sarcopenia: definition, epidemiology, and pathophysiology. J Bone Metab.
2013;20(1):1-10.
126. Dhillon RJ, Hasni S. Pathogenesis and Management of Sarcopenia. Clin Geriatr Med. 2017;33(1):17-
26.
127. Montero-Odasso M, Duque G. Vitamin D in the aging musculoskeletal system: an authentic strength
preserving hormone. Mol Aspects Med. 2005;26(3):203-19.
128. Ziaaldini MM, Marzetti E, Picca A, Murlasits Z. Biochemical Pathways of Sarcopenia and Their
Modulation by Physical Exercise: A Narrative Review. Front Med (Lausanne). 2017;4:167.
129. Bonewald L. Use it or lose it to age: A review of bone and muscle communication. Bone.
2019;120:212-8.
130. Ardeljan AD, Hurezeanu R. Sarcopenia. StatPearls [Internet]. 2021.
131. Papadopoulou SK. Sarcopenia: A Contemporary Health Problem among Older Adult Populations.
Nutrients. 2020;12(5).
132. Drey M. Sarcopenia - pathophysiology and clinical relevance. Wien Med Wochenschr. 2011;161(17-
18):402-8.
133. Morley JE. Hormones and Sarcopenia. Curr Pharm Des. 2017;23(30):4484-92.
134. Marty E, Liu Y, Samuel A, Or O, Lane J. A review of sarcopenia: Enhancing awareness of an increasingly
prevalent disease. Bone. 2017;105:276-86.
135. Musaro A, McCullagh KJ, Naya FJ, Olson EN, Rosenthal N. IGF-1 induces skeletal myocyte hypertrophy
through calcineurin in association with GATA-2 and NF-ATc1. Nature. 1999;400(6744):581-5.
136. Brotto M, Abreu EL. Sarcopenia: pharmacology of today and tomorrow. J Pharmacol Exp Ther.
2012;343(3):540-6.
137. Nass R, Thorner M. Impact of the GH–cortisol ratio on the age-dependent changes in body
composition. Growth Hormone & IGF Research. 2002;12(3):147-61.
138. Narici MV, Maffulli N. Sarcopenia: characteristics, mechanisms and functional significance. Br Med
Bull. 2010;95:139-59.
139. Wilson D, Jackson T, Sapey E, Lord JM. Frailty and sarcopenia: The potential role of an aged immune
system. Ageing Res Rev. 2017;36:1-10.
140. Arthur PG, Grounds MD, Shavlakadze T. Oxidative stress as a therapeutic target during muscle
wasting: considering the complex interactions. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(4):408-16.
141. Landi F, Calvani R, Tosato M, Martone AM, Ortolani E, Savera G, et al. Anorexia of Aging: Risk Factors,
Consequences, and Potential Treatments. Nutrients. 2016;8(2):69.
142. Cruz-Jentoft AJ, Kiesswetter E, Drey M, Sieber CC. Nutrition, frailty, and sarcopenia. Aging Clin Exp
Res. 2017;29(1):43-8.
143. Malmstrom TK, Miller DK, Simonsick EM, Ferrucci L, Morley JE. SARC-F: a symptom score to predict
persons with sarcopenia at risk for poor functional outcomes. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7(1):28-
36.
144. Bahat G, Yilmaz O, Kilic C, Oren MM, Karan MA. Performance of SARC-F in Regard to Sarcopenia
Definitions, Muscle Mass and Functional Measures. J Nutr Health Aging. 2018;22(8):898-903.
145. Malmstrom TK, Morley JE. SARC-F: a simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia. J Am Med
Dir Assoc. 2013;14(8):531-2.
146. Bahat G, Aydin CO, Tufan A, Karan MA, Cruz-Jentoft AJ. Muscle strength cutoff values calculated from
the young reference population to evaluate sarcopenia in Turkish population. Aging Clin Exp Res.
2021;33(10):2879-82.
147. Bahat G, Tufan A, Tufan F, Kilic C, Akpinar TS, Kose M, et al. Cut-off points to identify sarcopenia
according to European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) definition. Clin Nutr.
2016;35(6):1557-63.
148. Landi F, Onder G, Russo A, Liperoti R, Tosato M, Martone AM, et al. Calf circumference, frailty and
physical performance among older adults living in the community. Clin Nutr. 2014;33(3):539-44.

104
149. Chen LK, Woo J, Assantachai P, Auyeung TW, Chou MY, Iijima K, et al. Asian Working Group for
Sarcopenia: 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment. J Am Med Dir Assoc.
2020;21(3):300-7 e2.
150. Beaudart C, McCloskey E, Bruyere O, Cesari M, Rolland Y, Rizzoli R, et al. Sarcopenia in daily practice:
assessment and management. BMC Geriatr. 2016;16(1):170.
151. Buckinx F, Landi F, Cesari M, Fielding RA, Visser M, Engelke K, et al. Pitfalls in the measurement of
muscle mass: a need for a reference standard. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2018;9(2):269-78.
152. Rossi AP, Fantin F, Micciolo R, Bertocchi M, Bertassello P, Zanandrea V, et al. Identifying sarcopenia
in acute care setting patients. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(4):303 e7-12.
153. Gonzalez MC, Heymsfield SB. Bioelectrical impedance analysis for diagnosing sarcopenia and
cachexia: what are we really estimating? J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017;8(2):187-9.
154. Lee K, Shin Y, Huh J, Sung YS, Lee I-S, Yoon K-H, et al. Recent issues on body composition imaging for
sarcopenia evaluation. Korean journal of radiology. 2019;20(2):205-17.
155. Albano D, Messina C, Vitale J, Sconfienza LM. Imaging of sarcopenia: old evidence and new insights.
Eur Radiol. 2020;30(4):2199-208.
156. Ceniccola GD, Castro MG, Piovacari SMF, Horie LM, Correa FG, Barrere APN, et al. Current
technologies in body composition assessment: advantages and disadvantages. Nutrition. 2019;62:25-31.
157. Ibrahim K, May C, Patel HP, Baxter M, Sayer AA, Roberts H. A feasibility study of implementing grip
strength measurement into routine hospital practice (GRImP): study protocol. Pilot Feasibility Stud.
2016;2:27.
158. Curtis E, Litwic A, Cooper C, Dennison E. Determinants of Muscle and Bone Aging. J Cell Physiol.
2015;230(11):2618-25.
159. Francis P, Toomey C, Mc Cormack W, Lyons M, Jakeman P. Measurement of maximal isometric torque
and muscle quality of the knee extensors and flexors in healthy 50- to 70-year-old women. Clin Physiol Funct
Imaging. 2017;37(4):448-55.
160. Sousa-Santos AR, Amaral TF. Differences in handgrip strength protocols to identify sarcopenia and
frailty - a systematic review. BMC Geriatr. 2017;17(1):238.
161. Lo JH, U KP, Yiu T, Ong MT, Lee WY. Sarcopenia: Current treatments and new regenerative
therapeutic approaches. J Orthop Translat. 2020;23:38-52.
162. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC. Effective exercise for the
prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2008;56(12):2234-43.
163. Yoshimura Y, Wakabayashi H, Yamada M, Kim H, Harada A, Arai H. Interventions for Treating
Sarcopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. J Am Med Dir Assoc.
2017;18(6):553 e1- e16.
164. Piastra G, Perasso L, Lucarini S, Monacelli F, Bisio A, Ferrando V, et al. Effects of Two Types of 9-Month
Adapted Physical Activity Program on Muscle Mass, Muscle Strength, and Balance in Moderate Sarcopenic
Older Women. Biomed Res Int. 2018;2018:5095673.
165. Seo DY, Lee SR, Kim N, Ko KS, Rhee BD, Han J. Age-related changes in skeletal muscle mitochondria:
the role of exercise. Integr Med Res. 2016;5(3):182-6.
166. Beckwee D, Delaere A, Aelbrecht S, Baert V, Beaudart C, Bruyere O, et al. Exercise Interventions for
the Prevention and Treatment of Sarcopenia. A Systematic Umbrella Review. J Nutr Health Aging.
2019;23(6):494-502.
167. Seldeen KL, Redae YZ, Thiyagarajan R, Berman RN, Leiker MM, Troen BR. High intensity interval
training improves physical performance in aged female mice: A comparison of mouse frailty assessment
tools. Mech Ageing Dev. 2019;180:49-62.
168. Lau RW, Liao LR, Yu F, Teo T, Chung RC, Pang MY. The effects of whole body vibration therapy on
bone mineral density and leg muscle strength in older adults: a systematic review and meta-analysis. Clin
Rehabil. 2011;25(11):975-88.
169. Thomas DR. Loss of skeletal muscle mass in aging: examining the relationship of starvation,
sarcopenia and cachexia. Clin Nutr. 2007;26(4):389-99.
170. Zanandrea V, Giua R, Costanzo L, Vellas B, Zamboni M, Cesari M. Interventions against sarcopenia in
older persons. Curr Pharm Des. 2014;20(38):5983-6006.

105
171. Zanchi NE, Nicastro H, Lancha AH, Jr. Potential antiproteolytic effects of L-leucine: observations of in
vitro and in vivo studies. Nutr Metab (Lond). 2008;5:20.
172. Cangussu LM, Nahas-Neto J, Orsatti CL, Bueloni-Dias FN, Nahas EA. Effect of vitamin D
supplementation alone on muscle function in postmenopausal women: a randomized, double-blind, placebo-
controlled clinical trial. Osteoporos Int. 2015;26(10):2413-21.
173. El Hajj C, Fares S, Chardigny JM, Boirie Y, Walrand S. Vitamin D supplementation and muscle strength
in pre-sarcopenic elderly Lebanese people: a randomized controlled trial. Arch Osteoporos. 2018;14(1):4.
174. Meng SJ, Yu LJ. Oxidative stress, molecular inflammation and sarcopenia. Int J Mol Sci.
2010;11(4):1509-26.
175. Morley JE, Baumgartner RN. Cytokine-related aging process. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
2004;59(9):M924-9.
176. Valeria Z, Renato G, Luisa C, Bruno V, Mauro Z, Matteo C. Interventions against sarcopenia in older
persons. Current Pharmaceutical Design. 2014;20(38):5983-6006.
177. Ralapanawa DMPUK, Jayawickreme KP, Ekanayake EMM, Jayalath WATA. B 12 deficiency with
neurological manifestations in the absence of anaemia. BMC research notes. 2015;8(1):1-4.
178. Bulut EA, Soysal P, Aydin AE, Dokuzlar O, Kocyigit SE, Isik AT. Vitamin B12 deficiency might be related
to sarcopenia in older adults. Experimental gerontology. 2017;95:136-40.
179. Welch A, Jennings A, Kelaiditi E, Skinner J, Steves C. Cross-sectional associations between dietary
antioxidant vitamins C, E and carotenoid intakes and sarcopenic indices in women aged 18–79 years. Calcified
Tissue International. 2020;106(4):331-42.
180. Ganapathy A, Nieves JW. Nutrition and sarcopenia—what do we know? Nutrients. 2020;12(6):1755.
181. Dargelos E, Poussard S, Brulé C, Daury L, Cottin P. Calcium-dependent proteolytic system and muscle
dysfunctions: a possible role of calpains in sarcopenia. Biochimie. 2008;90(2):359-68.
182. Smith GI, Atherton P, Reeds DN, Mohammed BS, Rankin D, Rennie MJ, et al. Dietary omega-3 fatty
acid supplementation increases the rate of muscle protein synthesis in older adults: a randomized controlled
trial. Am J Clin Nutr. 2011;93(2):402-12.
183. Rooks D, Roubenoff R. Development of Pharmacotherapies for the Treatment of Sarcopenia. J Frailty
Aging. 2019;8(3):120-30.
184. Lappe JM, Binkley N. Vitamin D and Sarcopenia/Falls. J Clin Densitom. 2015;18(4):478-82.
185. D'Amelio P, Quacquarelli L. Hypovitaminosis D and Aging: Is There a Role in Muscle and Brain Health?
Nutrients. 2020;12(3).
186. Beaudart C, Dawson A, Shaw SC, Harvey NC, Kanis JA, Binkley N, et al. Nutrition and physical activity
in the prevention and treatment of sarcopenia: systematic review. Osteoporos Int. 2017;28(6):1817-33.
187. Morley JE. Pharmacologic Options for the Treatment of Sarcopenia. Calcif Tissue Int. 2016;98(4):319-
33.
188. George CJ, Verghese J. Gait Performance in Hypertensive Patients on Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibitors. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(8):737-40.
189. Onder G, Penninx BW, Balkrishnan R, Fried LP, Chaves PH, Williamson J, et al. Relation between use
of angiotensin-converting enzyme inhibitors and muscle strength and physical function in older women: an
observational study. The Lancet. 2002;359(9310):926-30.
190. Ekiz T, Kara M, Ata AM, Ricci V, Kara O, Ozcan F, et al. Rewinding sarcopenia: a narrative review on
the renin-angiotensin system. Aging Clin Exp Res. 2021;33(9):2379-92.
191. Baptista LC, Machado-Rodrigues AM, Verissimo MT, Martins RA. Exercise training improves
functional status in hypertensive older adults under angiotensin converting enzymes inhibitors medication.
Exp Gerontol. 2018;109:82-9.
192. Brown JD, Smith SM, Strotmeyer ES, Kritchevsky SB, Gill TM, Blair SN, et al. Comparative Effects of
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers on Response to a Physical
Activity Intervention in Older Adults: Results From the Lifestyle Interventions and Independence for Elders
Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020;75(5):1010-6.
193. Ata AM, Kara M, Ekiz T, Kara O, Culha MA, Ricci V, et al. Reassessing Sarcopenia in Hypertension:
STAR and ACE Inhibitors Excel. Int J Clin Pract. 2021;75(3):e13800.

106
194. Landi F, Marzetti E, Liperoti R, Pahor M, Russo A, Martone AM, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory
drug (NSAID) use and sarcopenia in older people: results from the ilSIRENTE study. J Am Med Dir Assoc.
2013;14(8):626 e9-13.
195. Allen SC. Systemic Inflammation in the Genesis of Frailty and Sarcopenia: An Overview of the
Preventative and Therapeutic Role of Exercise and the Potential for Drug Treatments. Geriatrics (Basel).
2017;2(1).
196. Bostrom P, Wu J, Jedrychowski MP, Korde A, Ye L, Lo JC, et al. A PGC1-alpha-dependent myokine that
drives brown-fat-like development of white fat and thermogenesis. Nature. 2012;481(7382):463-8.
197. Polyzos SA, Anastasilakis AD, Efstathiadou ZA, Makras P, Perakakis N, Kountouras J, et al. Irisin in
metabolic diseases. Endocrine. 2018;59(2):260-74.
198. Pilegaard H, Saltin B, Neufer PD. Exercise induces transient transcriptional activation of the PGC-
1alpha gene in human skeletal muscle. J Physiol. 2003;546(Pt 3):851-8.
199. Ma C, Ding H, Deng Y, Liu H, Xiong X, Yang Y. Irisin: A New Code Uncover the Relationship of Skeletal
Muscle and Cardiovascular Health During Exercise. Front Physiol. 2021;12:620608.
200. Xiong XQ, Chen D, Sun HJ, Ding L, Wang JJ, Chen Q, et al. FNDC5 overexpression and irisin ameliorate
glucose/lipid metabolic derangements and enhance lipolysis in obesity. Biochim Biophys Acta.
2015;1852(9):1867-75.
201. Peterson JM, Mart R, Bond CE. Effect of obesity and exercise on the expression of the novel myokines,
Myonectin and Fibronectin type III domain containing 5. PeerJ. 2014;2:e605.
202. Roberts MD, Bayless DS, Company JM, Jenkins NT, Padilla J, Childs TE, et al. Elevated skeletal muscle
irisin precursor FNDC5 mRNA in obese OLETF rats. Metabolism. 2013;62(8):1052-6.
203. Huh JY, Panagiotou G, Mougios V, Brinkoetter M, Vamvini MT, Schneider BE, et al. FNDC5 and irisin
in humans: I. Predictors of circulating concentrations in serum and plasma and II. mRNA expression and
circulating concentrations in response to weight loss and exercise. Metabolism. 2012;61(12):1725-38.
204. Poretsky L, Islam J, Avtanski D, Lin YK, Shen YL, Hirth Y, et al. Reproductive effects of irisin: Initial in
vitro studies. Reprod Biol. 2017;17(3):285-8.
205. Colaianni G, Cuscito C, Mongelli T, Pignataro P, Buccoliero C, Liu P, et al. The myokine irisin increases
cortical bone mass. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(39):12157-62.
206. Jedrychowski MP, Wrann CD, Paulo JA, Gerber KK, Szpyt J, Robinson MM, et al. Detection and
Quantitation of Circulating Human Irisin by Tandem Mass Spectrometry. Cell Metab. 2015;22(4):734-40.
207. Singhal V, Lawson EA, Ackerman KE, Fazeli PK, Clarke H, Lee H, et al. Irisin levels are lower in young
amenorrheic athletes compared with eumenorrheic athletes and non-athletes and are associated with bone
density and strength estimates. PLoS One. 2014;9(6):e100218.
208. Colaianni G, Sanesi L, Storlino G, Brunetti G, Colucci S, Grano M. Irisin and Bone: From Preclinical
Studies to the Evaluation of Its Circulating Levels in Different Populations of Human Subjects. Cells. 2019;8(5).
209. Li G, Zhang L, Wang D, L AI, Jiang JX, Xu H, et al. Muscle-bone crosstalk and potential therapies for
sarco-osteoporosis. J Cell Biochem. 2019;120(9):14262-73.
210. Kim H, Wrann CD, Jedrychowski M, Vidoni S, Kitase Y, Nagano K, et al. Irisin Mediates Effects on Bone
and Fat via alphaV Integrin Receptors. Cell. 2018;175(7):1756-68 e17.
211. Palermo A, Strollo R, Maddaloni E, Tuccinardi D, D'Onofrio L, Briganti SI, et al. Irisin is associated with
osteoporotic fractures independently of bone mineral density, body composition or daily physical activity.
Clin Endocrinol (Oxf). 2015;82(4):615-9.
212. Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P, Gkiomisi A, Bisbinas I, Katsarou A, et al. Circulating irisin is
associated with osteoporotic fractures in postmenopausal women with low bone mass but is not affected by
either teriparatide or denosumab treatment for 3 months. Osteoporos Int. 2014;25(5):1633-42.
213. Luo Y, Qiao X, Xu L, Huang G. Irisin: circulating levels in serum and its relation to gonadal axis.
Endocrine. 2022;75(3):663-71.
214. Badr Roomi A, Nori W, Mokram Hamed R. Lower Serum Irisin Levels Are Associated with Increased
Osteoporosis and Oxidative Stress in Postmenopausal. Rep Biochem Mol Biol. 2021;10(1):13-9.
215. Fagundo AB, Jimenez-Murcia S, Giner-Bartolome C, Aguera Z, Sauchelli S, Pardo M, et al. Modulation
of Irisin and Physical Activity on Executive Functions in Obesity and Morbid obesity. Sci Rep. 2016;6:30820.
216. Arhire LI, Mihalache L, Covasa M. Irisin: A Hope in Understanding and Managing Obesity and
Metabolic Syndrome. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:524.

107
217. Park KH, Zaichenko L, Brinkoetter M, Thakkar B, Sahin-Efe A, Joung KE, et al. Circulating irisin in
relation to insulin resistance and the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(12):4899-907.
218. Liu S, Du F, Li X, Wang M, Duan R, Zhang J, et al. Effects and underlying mechanisms of irisin on the
proliferation and apoptosis of pancreatic beta cells. PLoS One. 2017;12(4):e0175498.
219. Chen N, Li Q, Liu J, Jia S. Irisin, an exercise-induced myokine as a metabolic regulator: an updated
narrative review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1):51-9.
220. Leung WKC, Yu AP, Lai CWK, Siu PM. Association of Markers of Proinflammatory Phenotype and Beige
Adipogenesis with Metabolic Syndrome in Chinese Centrally Obese Adults. J Diabetes Res.
2018;2018:8956509.
221. Bonfante ILP, Chacon-Mikahil MPT, Brunelli DT, Gaspari AF, Duft RG, Oliveira AG, et al. Obese with
higher FNDC5/Irisin levels have a better metabolic profile, lower lipopolysaccharide levels and type 2
diabetes risk. Arch Endocrinol Metab. 2017;61(6):524-33.
222. Bluher S, Panagiotou G, Petroff D, Markert J, Wagner A, Klemm T, et al. Effects of a 1-year exercise
and lifestyle intervention on irisin, adipokines, and inflammatory markers in obese children. Obesity (Silver
Spring). 2014;22(7):1701-8.
223. Li H, Wang F, Yang M, Sun J, Zhao Y, Tang D. The Effect of Irisin as a Metabolic Regulator and Its
Therapeutic Potential for Obesity. Int J Endocrinol. 2021;2021:6572342.
224. Perez-Sotelo D, Roca-Rivada A, Baamonde I, Baltar J, Castro AI, Dominguez E, et al. Lack of Adipocyte-
Fndc5/Irisin Expression and Secretion Reduces Thermogenesis and Enhances Adipogenesis. Sci Rep.
2017;7(1):16289.
225. Waseem R, Shamsi A, Mohammad T, Hassan MI, Kazim SN, Chaudhary AA, et al. FNDC5/Irisin:
Physiology and Pathophysiology. Molecules. 2022;27(3).
226. Zhao M, Zhou X, Yuan C, Li R, Ma Y, Tang X. Association between serum irisin concentrations and
sarcopenia in patients with liver cirrhosis: a cross-sectional study. Sci Rep. 2020;10(1):16093.
227. Chang JS, Kim TH, Nguyen TT, Park KS, Kim N, Kong ID. Circulating irisin levels as a predictive
biomarker for sarcopenia: A cross-sectional community-based study. Geriatr Gerontol Int. 2017;17(11):2266-
73.
228. Oguz A, Sahin M, Tuzun D, Kurutas EB, Ulgen C, Bozkus O, et al. Irisin is a predictor of sarcopenic
obesity in type 2 diabetes mellitus: A cross-sectional study. Medicine (Baltimore). 2021;100(26):e26529.
229. Guo A, Li K, Xiao Q. Sarcopenic obesity: Myokines as potential diagnostic biomarkers and therapeutic
targets? Exp Gerontol. 2020;139:111022.
230. Park HS, Kim HC, Zhang D, Yeom H, Lim SK. The novel myokine irisin: clinical implications and potential
role as a biomarker for sarcopenia in postmenopausal women. Endocrine. 2019;64(2):341-8.
231. Planella-Farrugia C, Comas F, Sabater-Masdeu M, Moreno M, Moreno-Navarrete JM, Rovira O, et al.
Circulating Irisin and Myostatin as Markers of Muscle Strength and Physical Condition in Elderly Subjects.
Front Physiol. 2019;10:871.
232. Alizadeh Pahlavani H. Exercise Therapy for People With Sarcopenic Obesity: Myokines and
Adipokines as Effective Actors. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:811751.
233. Lee T, Yun S, Jeong JH, Jung TW. Asprosin impairs insulin secretion in response to glucose and viability
through TLR4/JNK-mediated inflammation. Mol Cell Endocrinol. 2019;486:96-104.
234. Jung TW, Kim HC, Kim HU, Park T, Park J, Kim U, et al. Asprosin attenuates insulin signaling pathway
through PKCdelta-activated ER stress and inflammation in skeletal muscle. J Cell Physiol.
2019;234(11):20888-99.
235. Miao Y, Qin H, Zhong Y, Huang K, Rao C. Novel adipokine asprosin modulates browning and
adipogenesis in white adipose tissue. J Endocrinol. 2021;249(2):83-93.
236. Zhang L, Chen C, Zhou N, Fu Y, Cheng X. Circulating asprosin concentrations are increased in type 2
diabetes mellitus and independently associated with fasting glucose and triglyceride. Clin Chim Acta.
2019;489:183-8.
237. Wang Y, Qu H, Xiong X, Qiu Y, Liao Y, Chen Y, et al. Plasma Asprosin Concentrations Are Increased in
Individuals with Glucose Dysregulation and Correlated with Insulin Resistance and First-Phase Insulin
Secretion. Mediators Inflamm. 2018;2018:9471583.
238. Ugur K, Aydin S. Saliva and Blood Asprosin Hormone Concentration Associated with Obesity. Int J
Endocrinol. 2019;2019:2521096.

108
239. Scherer PE, Williams S, Fogliano M, Baldini G, Lodish HF. A novel serum protein similar to C1q,
produced exclusively in adipocytes. J Biol Chem. 1995;270(45):26746-9.
240. Schraw T, Wang ZV, Halberg N, Hawkins M, Scherer PE. Plasma adiponectin complexes have distinct
biochemical characteristics. Endocrinology. 2008;149(5):2270-82.
241. Schindler M, Pendzialek M, Grybel KJ, Seeling T, Gurke J, Fischer B, et al. Adiponectin stimulates lipid
metabolism via AMPK in rabbit blastocysts. Hum Reprod. 2017;32(7):1382-92.
242. Lu J-Y, Huang K-C, Chang L-C, Huang Y-S, Chi Y-C, Su T-C, et al. Adiponectin: a biomarker of obesity-
induced insulin resistance in adipose tissue and beyond. Journal of biomedical science. 2008;15(5):565-76.
243. Gavrila A, Peng CK, Chan JL, Mietus JE, Goldberger AL, Mantzoros CS. Diurnal and ultradian dynamics
of serum adiponectin in healthy men: comparison with leptin, circulating soluble leptin receptor, and cortisol
patterns. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(6):2838-43.
244. Fang H, Judd RL. Adiponectin Regulation and Function. Compr Physiol. 2018;8(3):1031-63.
245. Ouchi N, Walsh K. Adiponectin as an anti-inflammatory factor. Clin Chim Acta. 2007;380(1-2):24-30.
246. Choi HM, Doss HM, Kim KS. Multifaceted Physiological Roles of Adiponectin in Inflammation and
Diseases. Int J Mol Sci. 2020;21(4).
247. Singh P, Sharma P, Sahakyan KR, Davison DE, Sert-Kuniyoshi FH, Romero-Corral A, et al. Differential
effects of leptin on adiponectin expression with weight gain versus obesity. Int J Obes (Lond). 2016;40(2):266-
74.
248. Tu Q, Zhang J, Dong LQ, Saunders E, Luo E, Tang J, et al. Adiponectin inhibits osteoclastogenesis and
bone resorption via APPL1-mediated suppression of Akt1. J Biol Chem. 2011;286(14):12542-53.
249. Stojanovic SS, Arsenijevic NA, Djukic A, Djukic S, Zivancevic Simonovic S, Jovanovic M, et al.
Adiponectin as a Potential Biomarker of Low Bone Mineral Density in Postmenopausal Women with
Metabolic Syndrome. Acta Endocrinol (Buchar). 2018;14(2):201-7.
250. Krause MP, Milne KJ, Hawke TJ. Adiponectin-Consideration for its Role in Skeletal Muscle Health. Int
J Mol Sci. 2019;20(7).
251. Baker JF, Newman AB, Kanaya A, Leonard MB, Zemel B, Miljkovic I, et al. The Adiponectin Paradox in
the Elderly: Associations With Body Composition, Physical Functioning, and Mortality. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci. 2019;74(2):247-53.
252. Rossi FE, Lira FS, Silva BSA, Freire A, Ramos EMC, Gobbo LA. Influence of skeletal muscle mass and fat
mass on the metabolic and inflammatory profile in sarcopenic and non-sarcopenic overfat elderly. Aging Clin
Exp Res. 2019;31(5):629-35.
253. Iwabu M, Okada-Iwabu M, Yamauchi T, Kadowaki T. Adiponectin/AdipoR Research and Its
Implications for Lifestyle-Related Diseases. Front Cardiovasc Med. 2019;6:116.
254. Inoue A, Cheng XW, Huang Z, Hu L, Kikuchi R, Jiang H, et al. Exercise restores muscle stem cell
mobilization, regenerative capacity and muscle metabolic alterations via adiponectin/AdipoR1 activation in
SAMP10 mice. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle. 2017;8(3):370-85.
255. Passos-Silva DG, Verano-Braga T, Santos RA. Angiotensin-(1-7): beyond the cardio-renal actions. Clin
Sci (Lond). 2013;124(7):443-56.
256. Nozato S, Yamamoto K, Takeshita H, Nozato Y, Imaizumi Y, Fujimoto T, et al. Angiotensin 1-7 alleviates
aging-associated muscle weakness and bone loss, but is not associated with accelerated aging in ACE2-
knockout mice. Clin Sci (Lond). 2019;133(18):2005-18.
257. Sato T, Suzuki T, Watanabe H, Kadowaki A, Fukamizu A, Liu PP, et al. Apelin is a positive regulator of
ACE2 in failing hearts. J Clin Invest. 2013;123(12):5203-11.
258. Vinel C, Lukjanenko L, Batut A, Deleruyelle S, Pradere JP, Le Gonidec S, et al. The exerkine apelin
reverses age-associated sarcopenia. Nat Med. 2018;24(9):1360-71.
259. Bai T, Fang F, Li F, Ren Y, Hu J, Cao J. Sarcopenia is associated with hypertension in older adults: a
systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2020;20(1):279.
260. Band MM, Sumukadas D, Struthers AD, Avenell A, Donnan PT, Kemp PR, et al. Leucine and ACE
inhibitors as therapies for sarcopenia (LACE trial): study protocol for a randomised controlled trial. Trials.
2018;19(1):6.
261. Zhang Y, Wang L, Song Y, Zhao X, Wong MS, Zhang W. Renin inhibitor aliskiren exerts beneficial effect
on trabecular bone by regulating skeletal renin-angiotensin system and kallikrein-kinin system in
ovariectomized mice. Osteoporos Int. 2016;27(3):1083-92.

109
262. Garcia-Testal A, Monzo A, Rabanaque G, Gonzalez A, Romeu A. Evolution of the bone mass of
hypertense menopausal women in treatment with fosinopril. Medicina Clinica. 2006;127(18):692-4.
263. Sozen T, Ozisik L, Basaran NC. An overview and management of osteoporosis. Eur J Rheumatol.
2017;4(1):46-56.
264. Leeners B, Geary N, Tobler PN, Asarian L. Ovarian hormones and obesity. Hum Reprod Update.
2017;23(3):300-21.
265. Gkastaris K, Goulis DG, Potoupnis M, Anastasilakis AD, Kapetanos G. Obesity, osteoporosis and bone
metabolism. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2020;20(3):372-81.
266. Skrzypczak M, Szwed A, Pawlińska-Chmara R, Skrzypulec V. Assessment of the BMI, WHR and W/Ht
in pre-and postmenopausal women. Anthropological Review. 2007;70:3-13.
267. Dmitruk A, Czeczelewski J, Czeczelewska E, Golach J, Parnicka U. Body composition and fatty tissue
distribution in women with various menstrual status. Roczniki Państwowego Zakładu Higieny. 2018;69(1).
268. Carville SF, Rutherford OM, Newham DJ. Power output, isometric strength and steadiness in the leg
muscles of pre- and postmenopausal women; the effects of hormone replacement therapy. Eur J Appl
Physiol. 2006;96(3):292-8.
269. Tang S, Du Y, Oh C, No J. Effects of Soy Foods in Postmenopausal Women: A Focus on Osteosarcopenia
and Obesity. J Obes Metab Syndr. 2020;29(3):180-7.
270. Pfeilschifter J, Scheidt-Nave C, Leidig-Bruckner G, Woitge HW, Blum WF, Wuster C, et al. Relationship
between circulating insulin-like growth factor components and sex hormones in a population-based sample
of 50- to 80-year-old men and women. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(7):2534-40.
271. Visser M, Pahor M, Taaffe DR, Goodpaster BH, Simonsick EM, Newman AB, et al. Relationship of
interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha with muscle mass and muscle strength in elderly men and
women: the Health ABC Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002;57(5):M326-32.
272. Poggiogalle E, Cherry KE, Su LJ, Kim S, Myers L, Welsh DA, et al. Body Composition, IGF1 Status, and
Physical Functionality in Nonagenarians: Implications for Osteosarcopenia. J Am Med Dir Assoc.
2019;20(1):70-5 e2.
273. Ning HT, Du Y, Zhao LJ, Tian Q, Feng H, Deng HW. Racial and gender differences in the relationship
between sarcopenia and bone mineral density among older adults. Osteoporos Int. 2021;32(5):841-51.
274. Özdemir F, Kabayel DD, Türe M. Postmenopozal osteoporotik kadınlarda aile hikayesinde osteoporoz
varlığının önemi. Turk J Osteoporos. 2006;12(3):0-.
275. Kim SW, Lee HA, Cho E-H. Low handgrip strength is associated with low bone mineral density and
fragility fractures in postmenopausal healthy Korean women. Journal of Korean medical science.
2012;27(7):744-7.
276. Li Yz, Zhuang Hf, Cai Sq, Lin Ck, Wang Pw, Yan Ls, et al. Low grip strength is a strong risk factor of
osteoporosis in postmenopausal women. Orthopaedic surgery. 2018;10(1):17-22.
277. Ghosh M, Majumdar SR. Antihypertensive medications, bone mineral density, and fractures: a review
of old cardiac drugs that provides new insights into osteoporosis. Endocrine. 2014;46(3):397-405.
278. Rianon N, Ambrose CG, Pervin H, Garcia M, Mama SK, Schwartz AV, et al. Long-term use of
angiotensin-converting enzyme inhibitors protects against bone loss in African-American elderly men.
Archives of osteoporosis. 2017;12(1):1-8.
279. Holloway-Kew KL, Betson AG, Anderson KB, Gaston J, Kotowicz MA, Liao W-H, et al. Association
between bone measures and use of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor
blockers. Archives of Osteoporosis. 2021;16(1):1-10.
280. Drey M, Sieber CC, Bertsch T, Bauer JM, Schmidmaier R. Osteosarcopenia is more than sarcopenia
and osteopenia alone. Aging clinical and experimental research. 2016;28(5):895-9.
281. Lima RM, de Oliveira RJ, Raposo R, Neri SGR, Gadelha AB. Stages of sarcopenia, bone mineral density,
and the prevalence of osteoporosis in older women. Archives of osteoporosis. 2019;14(1):1-8.
282. Rikkonen T, Sirola J, Salovaara K, Tuppurainen M, Jurvelin JS, Honkanen R, et al. Muscle strength and
body composition are clinical indicators of osteoporosis. Calcified tissue international. 2012;91(2):131-8.
283. Laurent MR, Dubois V, Claessens F, Verschueren SM, Vanderschueren D, Gielen E, et al. Muscle-bone
interactions: from experimental models to the clinic? A critical update. Molecular and cellular endocrinology.
2016;432:14-36.

110
284. Tagliaferri C, Wittrant Y, Davicco M-J, Walrand S, Coxam V. Muscle and bone, two interconnected
tissues. Ageing research reviews. 2015;21:55-70.
285. Binkley N, Buehring B. Beyond FRAX®: It's time to consider “sarco-osteopenia”. Journal of Clinical
Densitometry. 2009;4(12):413-6.
286. Frisoli Jr A, Paes AT, Borges J, Ingham SM, Cartocci MM, Lima E, et al. The association between low
lean mass and osteoporosis increases the risk of weakness, poor physical performance and frailty in Brazilian
older adults: data from SARCOS study. European Journal of Clinical Nutrition. 2021;75(3):446-55.
287. Nielsen BR, Abdulla J, Andersen HE, Schwarz P, Suetta C. Sarcopenia and osteoporosis in older people:
a systematic review and meta-analysis. European geriatric medicine. 2018;9(4):419-34.
288. Verschueren S, Gielen E, O’neill T, Pye S, Adams J, Ward K, et al. Sarcopenia and its relationship with
bone mineral density in middle-aged and elderly European men. Osteoporosis International. 2013;24(1):87-
98.
289. Liu Y-h, Xu Y, Wen Y-b, Guan K, Ling W-h, He L-p, et al. Association of weight-adjusted body fat and
fat distribution with bone mineral density in middle-aged chinese adults: a cross-sectional study. PloS one.
2013;8(5):e63339.
290. Chain A, Crivelli M, Faerstein E, Bezerra FF. Association between fat mass and bone mineral density
among Brazilian women differs by menopausal status: The Pró-Saúde Study. Nutrition. 2017;33:14-9.
291. Kılınçarslan MG, Şahin EM, Sarıgül B, Kocaoğlu SB. The Relationship of Body Composition and Physical
Activity with Bone Mineral Density in Turkish Women in Postmenopausal Stage. Turk Osteoporoz Dergisi.
2020;26(2):70.
292. Baker JF, Newman AB, Kanaya A, Leonard MB, Zemel B, Miljkovic I, et al. The adiponectin paradox in
the elderly: associations with body composition, physical functioning, and mortality. The Journals of
Gerontology: Series A. 2019;74(2):247-53.
293. Ito R, Higa M, Goto A, Aoshima M, Ikuta A, Ohashi K, et al. Activation of adiponectin receptors has
negative impact on muscle mass in C2C12 myotubes and fast-type mouse skeletal muscle. PLoS One.
2018;13(10):e0205645.
294. Blain H, Vuillemin A, Teissier A, Hanesse B, Guillemin F, Jeandel C. Influence of muscle strength and
body weight and composition on regional bone mineral density in healthy women aged 60 years and over.
Gerontology. 2001;47(4):207-12.
295. Du Y, Zhao L-J, Xu Q, Wu K, Deng H-W. Socioeconomic status and bone mineral density in adults by
race/ethnicity and gender: the Louisiana osteoporosis study. Osteoporosis International. 2017;28(5):1699-
709.
296. Abrahamsen B, Van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C. Excess mortality following hip fracture: a
systematic epidemiological review. Osteoporosis international. 2009;20(10):1633-50.

111