1

OBSAH:

1. Krvetvorba.............................................................................................................................. 3
2. Fyziologie erytrocytů ........................................................................................................... 14
3. Patofyziologie erytrocytů ..................................................................................................... 18
4. Anémie. ................................................................................................................................ 30
5. Anémie z poruchy tvorby erytrocytů.................................................................................... 32
6. Anémie ze zvýšené ztráty erytrocytů ................................................................................... 37
7. Leukocyty............................................................................................................................. 42
8. Akutní myeloblastické leukémie .......................................................................................... 48
9. Akutní lymfoblastické leukémie .......................................................................................... 54
10. Myeloproliferativní onemocnění........................................................................................ 55
11. Lymfoproliferativní onemocnění ....................................................................................... 60
12. Myelodysplastický syndrom. ............................................................................................. 67
13. Nádory z plazmatických buněk .......................................................................................... 70

2
1. Krvetvorba – vývoj krvetvorby, obecné vlastnosti krvetvorby, krvetvorné
buňky, regulace hemopoézy. Kostní dřeň, vývoj krevních elementů. Vyšetření
progenitorových buněk metodou klonálních kultivací.

1.1 Vývoj krvetvorby

Krvetvorba představuje proces tvorby krvinek v krvetvorných orgánech. Tvorba krvinek
má dvě odlišné fáze: prenatální a postnatální.
Prenatální krvetvorba se dále dělí na období zárodečné (embryonální) – jsou
položeny základy tkání a orgánů a fetální (plodové) – pokračuje vývoj orgánů až do porodu.
Období zárodečného života se dále dělí na tři hlavní období: mezoblastové, hepatolineární
a medulární (dřeňové).

Tvorba krevních buněk začíná již mezi 14. a 20. dnem těhotenství v krevních
ostrůvcích žloutkového vaku embrya (mezoblastové období). Tvoří se pouze buňky
erytroidní povahy (primitivní velké erytroblasty, podobné megaloblastům). V ostrůvcích
brzy vzniká síť primitivních buněk, které se na povrchu diferencují v buňky endotelové. Asi
ve 4. týdnu se primitivní cévy žloutkového vaku propojí s cévním systémem embrya.
Po 6. týdnu zárodečného života se krvetvorba objevuje v jaterním mezenchymu a posléze
i ve slezině (hepatolineární období). Kromě erytroblastů se vytváří i mateřské buňky
leukocytů a trombocytů. Od 20. týdne nitroděložního života se začínají krvinky vytvářet
v kostní dřeni (medulární období). Tvoří se všechny druhy krvinek, včetně granulocytů.
Erytrocyty obsahují 90 % hemoglobinu F. Hlavním hemopoetickým orgánem je kostní
dřeň.
Během postnatálního období dochází při zvýšených nárocích na kostní dřeň
i k extramedulární krvetvorbě ve slezině a játrech.

1.2 Vlastnosti krvetvorby

Vývoj krevních buněk probíhá v kostní dřeni. Kostní dřeň (KD) je jedním z největších
orgánů v těle. Aktivní (červená) KD je s pokročilým věkem nahrazena tukovou (žlutou) tkání.
Kromě krvetvorné tkáně obsahuje KD podpůrnou tkáň, cévy a nervy.
V KD je přítomen „pool“ hemopoetických kmenových buněk:
- pluripotentní kmenové buňky pro všechny řady nelymfoidní i lymfoidní,
- progenitorové kmenové buňky pro lymfoidní řadu,

3
 - multipotentní progenitorové kmenové buňky myeloidní linie CFU-GEMM (Colony
Forming Unit – granulocyty, erytrocyty, monocyty/makrofágy, megakaryocyty),
- zralejší progenitorové kmenové buňky pro erytroidní a megakaryocytární linii (CFU-
E/Meg) a pro granulocytární/monocytární linii (CFU-GM)

Hematopoetické buňky vyzrávají podle obecného schématu: pluripotentní kmenová

buňka → multipotentní buňka (myeloidní, lymfoidní) → progenitorová buňka (CFU) →
prekurzorová buňka (blast) → plně diferencovaná buňka (neutrofilní segment).
Pluripotentní kmenové buňky jsou nediferencované buňky se schopností vysoké
proliferace (opakované dělení buněk) a sebeobnovy (jedna z dceřiných buněk je identická
s mateřskou buňkou a druhá se dále diferencuje). Na rozdíl od ostatních kmenových buněk
nesou antigen CD34. Schopností neomezené sebeobnovy se kmenové buňky liší od
buněk progenitorových, které tuto schopnost postrádají.

Hemopoéza probíhá pod kontrolou řady interleukinů (IL) a CSF (Colony Stimulating
Factors). Roli zde hraje i interakce kmenových buněk se stromatem hemopoetických orgánů –
tzv. hemopoetické induktivní prostředí (monocyty/makrofágy, endotelie a retikulární buňky
v extracelulární matrix). Poruchy na úrovni kmenových buněk nebo jejich prostředí vedou
k nejrůznějším patologickým stavům (dřeňové útlumy, myelofibrózy, myelodysplazie..).
Na povrchu jednotlivých hemopoetických prekurzorů jsou specifické receptory, na které
se váží růstové faktory. Mezi růstové faktory hemopoézy patří IL-2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12,
15, dále erytropoetin, trombopoetin, GM-CSF (granulocytární a makrofágové kolonie
stimulující faktor), G-CSF (granulocytární kolonie stimulující faktor) a řada dalších. Některé
z těchto faktorů se již vyrábějí rekombinantní technologií (vnesení genů kódujících tyto
faktory do vhodných buněk v tkáňových kulturách) a jsou využívány léčebně.
Přežívání krvinek v periferii krve: erytrocyty 120 dní (vývoj do stadia retikulocytu
3 dny), segmenty 6 – 8 hodin (vývoj 10 dní), trombocyty 7 – 11 dní.

4
1.3 Tvorba a vývoj erytrocytů
Erytropoéza vychází ze společné kmenové buňky spolu s megakaryopoézou a dále
samostatně postupuje od BFU-E (Burst Forming Unit – Erythropoesis) přes CFU-E (Colony
Forming Unit – Erythroid) k již morfologicky diferencovatelným proerytroblastům. Další
vývoj pak probíhá přes bazofilní, polychromní a oxyfilní normoblasty k bezjaderným
retikulocytům, které jsou vyplavovány z kostní dřeně do periferie krve. Jaderné erytroblasty
se v periferii objevují pouze za patologických stavů (hemolýza, velké ztráty krve, akutní
i chronické hemoblastózy, metastázy do kostní dřeně..). Hlavním regulačním proteinem
hemopoézy je v ledvinách produkovaný erytropoetin (EPO). Pro normální erytropoézu jsou
nezbytnou nutností aminokyseliny, železo, vitaminy B12, B6 a kyselina listová.

Při vyzrávání erytrocytárních elementů od proerytroblastu k oxyfilními normoblastu

dochází postupně k následujícím změnám:
- velikost buňky se zmenšuje
- struktura jádra se mění od jemné struktury až po pyknotické jádro bez struktury
- zbarvení cytoplazmy se postupně mění od výrazně bazofilní až po růžovošedou
v závislosti na přibývání hemoglobinu

Proerytroblast
Velikost: 14 – 20 µm.
Jádro: kulaté nebo mírně oválné, vyplňuje převážnou část buňky, jemný chromatin, bývá
viditelné jedno nebo více jadérek, která jsou větší než u myeloblastu a tmavší než chromatin
jádra (narozdíl od myeloblastu).
Cytoplazma: silně bazofilní, je jí relativně málo, někdy bývá přítomen laločnatý výběžek
(„ouško“) kolem jádra – perinukleární projasnění.

Bazofilní normoblast
Velikost: 12 – 17 µm.
Jádro: kulaté nebo mírně oválné, centrálně uložené, relativně velké, struktura chromatinu
o něco hrubší než u proerytroblastu.
Cytoplazma: intenzivně bazofilní.

5
Polychromní normoblast
Velikost: 12 – 15 µm.
Jádro: kulaté, menší než u bazofilního normoblastu, centrálně uložené, chromatin je hrubý
a hrudkovitý.
Cytoplazma: bohatší než u bazofilního normoblastu, modrošedá (díky syntéze hemoglobinu).
Poslední vývojový stupeň erytropoézy schopný dělení.

Ortochromní (oxyfilní) normoblast

Velikost: 8 – 12 µm.
Jádro: kulaté, malé, centrálně nebo excentricky uložené, kondenzovaný chromatin bez
jakékoli struktury, pyknotický.
Cytoplazma: bohatší než u polychromního normoblastu, barva růžová.
Nejsou však ještě plně hemoglobinizovány, proto jejich oxyfilie nedosahuje takové intenzity,
jako u zralých erytrocytů. Vypuzením jádra (aktivní proces za účasti aktivovaných filament)
se ortochromní normoblast vyvíjí dále v retikulocyt.

Retikulocyt
Velikost: 7 – 9 µm.
Cytoplazma: růžová až růžovošedá, obsahuje ještě zbytky RNA (viditelné jen supravitálním
barvením brilliant kresylovou modří).
Postupně dochází k degradaci RNA enzymy, které mohou být blokovány např. při otravě
olovem. Tyto RNA bloky jsou pak viditelné při normálním barvení jako bazofilní tečkování
(jsou viditelné i u jiných závažných poruchách krvetvorby).

6
Erytrocyt (normocyt)
Velikost: 6,7 – 7,7 µm.
Cytoplazma: růžová. Kulatý bezjaderný element bikonkávního tvaru.
Jejich hlavní funkcí je přenášet kyslík do tkání.

1.4 Tvorba a vývoj leukocytů

Granulopoéza a monocytopoéza vycházejí ze společné kmenové buňky CFU-GM,
ze které se pak diferencují kmenové buňky pro granulopoézu (CFU-G) a monodendritický
prekurzor s další diferenciací v monocyto-makrofágovou linii (CFU-M) a dendritický
prekurzor. Myeloblasty se dále diferencují v promyelocyty, nezralé a zralé myelocyty,
metamyelocyty, tyčky a segmentované neutrofily. Monoblasty se diferencují v promonocyty
a zralé monocyty/makrofágy.

Myeloblast
Velikost: 10 – 18 µm.
Jádro: kulaté nebo oválné, zabírá přibližně čtyři pětiny buňky, velmi jemný chromatin
plsťovitý, přítomna 2 – 4 jadérka, která se barví světleji než chromatin jádra.
Cytoplazma: tvoří poměrně úzký lem kolem jádra, světle modrá, na okrajích více bazofilní,
někdy až pěnovitá, většinou bez granulace.

Promyelocyt
Velikost: 12 – 20 µm.
Jádro: excentricky uložené velké jádro, zabírá polovinu nebo i větší část buňky, chromatin
o něco hrubší než u myeloblastu, přítomna 2 – 4 jadérka.
Cytoplazma: světle modrá, obsahuje různé množství nespecifických (primárních) azurofilních
granul, která se barví modře až fialově (jejich množství závisí na zralosti buňky), viditelné
perinukleární projasnění.
Primární granula jsou velká asi 500 nm a obsahují myeloperoxidázu, lysozym, elastázu
defenziny a jiné látky uplatňující se v obraně organismu proti infekci a v remodelaci tkání.

7
Myelocyt
Velikost: 12 – 18 µm.
Jádro: oválné nebo kulaté jádro, menší než u promyelocytu, uloženo centrálně nebo
excentricky, chromatin o něco hrubší než u promyelocytu, jadérka nemusí již být patrná.
Cytoplazma: u méně zralých myelocytů světle modrá, u zralejších forem myelocytů
růžovofialová, obsahuje nespecifická azurofilní granula a začíná se objevovat specifická
(sekundární) granulace:
- neutrofilní (růžová) – neutrofilní myelocyt
- eozinofilní (špinavě oranžová až oranžovomodrá) – eozinofilní myelocyt
- bazofilní (tmavě modrofialová až modročerná) – bazofilní myelocyt
Sekundární granula jsou menší, cca 200 nm a jsou negativní na myeloperoxidázu. Obsahují
kolagenázu, lysozym, histaminázu, heparinázu, vitamin B12 vázající protein, aktivátor
plazminogenu, laktoferin..

Metamyelocyt
Velikost: 10 – 18 µm.
Jádro: tvaru ledviny, uloženo excentricky, hrubší chromatin, políčkovitý.
Cytoplazma: růžová, četnější specifická granula (neutrofilní, eozinofilní nebo bazofilní).
Tyto buňky se za fyziologických okolností, stejně jako jejich prekurzory, vyskytují jen
v kostní dřeni. Za normálních okolností se v periferní krvi vyskytují pouze tyče a segmenty.

Tyč (nesegmentovaný granulocyt)

Velikost: 9 – 15 µm.
Jádro: tvaru tyčky, většinou zahnuté, hrubý chromatin, trámcovitý.
Cytoplazma: růžová se specifickými granuly (neutrofilní, eozinofilní nebo bazofilní).
Rozdíl mezi tyčemi a segmenty se uvádí různě, nejčastěji však jako poměr tloušťky mezi
nejtenčím a nejširším místem jádra.

8
Neutrofilní segment (neutrofil)
Velikost: 9 – 15 µm.
Jádro: tvoří ho 2 – 5 segmentů spojených různě silnými můstky, tloušťka můstku nepřesahuje
polovinu nejširšího místa v jádře, chromatin hrubý, tvoří hrudky.
Cytoplazma: růžová (oxyfilní) s neutrofilními granuly.

Eozinofílní řada, bazofilní řada a mastocyty (heparinocyty, žírné buňky) vycházejí

ze stejného prekurzoru, pozitivního na CD34 znak. Tento prekurzor se dále diferencuje v již
odlišné kmenové buňky pro mastocyty (CFU-mast) a pro Eo/Bazo řadu. Společná kmenová
buňka pro eozinofilní/bazofilní řady vyzrává přes stadia pre-Ba/Eo, common Ba/Eo v již
oddělené prekurzory CFU-Eo a CFU-Bazo.

Eozinofilní řada pak již vychází ze specifické kmenové buňky CFU-Eo, dále
se diferencují v blasty, eozinofilní promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty, tyče a segmenty.
Eozinofilní granula obsahují řadu prozánětlivých cytokinů, bazický protein, kationický
protein, neurotoxin a eozinofilní myeloperoxidázu. K této diferenciaci je zapotřebí IL-3, IL-5
a GM-CSF.

Eozinofilní segment (eozinofil)

Velikost: 9 – 16 µm.
Jádro: tvoří ho většinou 2 části spojené můstkem (tvar brýlí, činky, přesýpací hodiny),
chromatin hrubý, tvoří hrudky.
Cytoplazma: světlá s eozinofilními granuly (oranžová až oranžovočervená).

Bazofilní řada vychází ze specifické kmenové buňky CFU-Bazo, dále se diferencují

v blasty, bazofilní promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty, tyče a segmenty. Byzofily
se od mastocytů liší v několika parametrech. Jádro bazofilu je narozdíl od mastocytu
laločnaté, granula mastocytu jsou větší, ale vždy velmi početná a zakrývají celé jádro. Obě
řady obsahují v granulech histamin, chondroitin sulfát a destičky aktivující faktor (PAF),
mastocyty navíc obsahují heparin. K řízení proliferace a diferenciace u mastocytů je zapotřebí
SCF (Sterm Cell Factor nebo c-kit ligand), zatímco u bazofilů IL-3, IL-5 a GM-CSF a TGF-β
(Transforming growth factor Beta).

9
Bazofilní segment (bazofil)
Velikost: 9 – 12 µm.
Jádro: členité, často laločnaté (tvar jetelového listu), bývá překryto bazofilními granuly.
Cytoplazma: světle růžová s bazofilními granuly (tmavě fialová až modročerná).

Monocyto-makrofágová řada se diferencuje ze společného prekurzoru

s granulopoézou CFU-GM. CFU-GM vyzrává v CFU-G a monodendritický prekurzor.
CFU-G dává vzniknout granulopoéze a monodendritický prekurzor se dále difirencuje
ve dvě větve: nezralé elementy dendritické řady a monoblasty.

Monoblast
Velikost: 14 – 22 µm.
Jádro: kulatý až oválný tvar, jemný chromatin, patrné jedno nebo více jadérek.
Cytoplazma: mírně bazofilní až šedá, většinou bez granulace.
Monoblasty nelze mikroskopicky odlišit od myeloblastů. Téměř specifická pro monocytární
řadu je reakce na butyrátesterázu s následným blokem NaF, naproti tomu pro myeloidní řadu
je specifická reakce na chloroacetátesterázu.

Promonocyt
Velikost: 14 – 20 µm.
Jádro: nepravidelného tvaru, vypadá jako by bylo skládané, chromatin je hrubší než
u monoblastu, jadérka již většinou nejsou patrná.
Cytoplazma: modrošedá, může obsahovat jemná azurofilní granula.

Monocyt
Velikost: 14 – 22 µm.
Jádro: oválné, ledvinovité, laločnaté, skládané, řídký chromatin je uspořádaný do širokých
stuh.
Cytoplazma: šedomodrá, kouřově zabarvená, bohatá, s nepravidelným okrajem, může
obsahovat jemnou azurofilní granulaci, vakuoly.

10
 Monocyty vycestovávají do tkání, kde je označujeme jako makrofágy. Makrofágy jsou
přítomny prakticky ve všech tkáních, kde mohou plnit specifické funkce (osteoklasty v kostní
tkáni, mikroglie v mozku, Kupfferovy buňky v játrech, Langerhansovy buňky v kůži..).
Základními funkcemi monocyto-makrofágového systému jsou fagocytóza mikroorganismů,
eliminace a prezentace antigenů nebo destrukce starých nebo poškozených erytrocytů.
S buňkami monocyto-makrofágového systému jsou funkčně i vývojově spřízněné dendritické
buňky, které se nacházejí v primárních i sekundárních lymfatických orgánech a sliznicích.
Dendritické buňky nesou na svém povrchu antigeny hlavního histokompatibilního systému
MHC (Main Histocompatibility Complex) a prezentují tak cílové antigeny T-lymfocytům.

Lymfocytární řada prodělává dosti složitý vývoj. Po diferenciaci ze společné

pluripotentní kmenové buňky pro nelymfoidní i lymfoidní řadu se lymfoidní kmenové buňky
dále diferencují do T řady nebo B řady.

Lymfoblast
Velikost: 10 – 18 µm.
Jádro: kulaté nebo oválné, většinou obsahuje jedno nebo více jadérek, chromatin jemný,
pěnovitý.
Cytoplazma: středně až silně bazofilní, bez granulace, může být vytažená na jednu stranu
a vytvářet tak vzhled ručního zrcátka, často tvoří úzký lem kolem jádra.
V jádrech nezralých prekurzorů lymfatické řady lze detekovat enzym terminální
deoxynukleotidyl transferázu (TdT), který je pozitivní u 90 % ALL.

Prolymfocyt
Velikost: 10 – 18 µm.
Jádro: kulaté nebo oválné, bývá patrné jadérko, chromatin je hrubší než u lymfoblastu.
Cytoplazma: bohatá, středně modrá, většinou bez granulace.

Lymfocyt

11
Malý lymfocyt
Velikost: 8 – 12 µm.
Jádro: kulaté nebo oválné, může být lehce vpáčené, chromatin je hutný, kondenzovaný.
Cytoplazma: tvoří úzký lem kolem jádra, světle modrá, někdy cytoplazma nebývá zřetelná.

Velký lymfocyt
Velikost: 12 – 16 µm.
Jádro: kulaté nebo oválné, může být lehce vpáčené, excentricky uložené, chromatin je hutný.
Cytoplazma: bohatá, světle modrá, může obsahovat i pár nespecifických azurofilních granul.

1.5 Tvorba a vývoj trombocytů

Megakaryocytární linie se vyvíjí z kmenové buňky BFU-Meg v CFU-Meg, která
se pak diferencuje v promegakaryoblasty, megakaryoblasty, promegakaryocyty a nezralé
a zralé megakaryocyty. Trombocyty vznikají odštěpováním z cytoplazmy zralých
megakaryocytů, které se již dále nedělí, pouze dochází k mnohonásobnému zmnožení genomu
v jádře, tzv. endomitóza.
Trombopoéza není doposud do všech detailů prozkoumána. Nejčastěji se uvádí teorie
o extenzi výběžků cytoplazmatické membrány (tzv. pseudopodií) megakaryocytů do kapilár
v kostní dřeni s následným uvolňováním trombocytů do cirkulace. Jeden megakaryocyt
je schopen vyprodukovat 1000 – 5000 destiček. Hlavním regulátorem počtu destiček v krvi
je protein trombopoetin (TPO). Mezi doplňující regulační proteiny trombopoézy patří IL-3,
IL-6, IL-11 a G-CSF). Z celkové trombocytární masy je asi jedna třetina lokalizována
ve slezině, zde také dochází k zániku starých destiček, poškozených destiček či destiček
s navázanými autoprotilátkami (idiopatická nebo imunitní trombocytopenická purpura).

Promegakaryoblast
Velikost: malé „lymfoidně“ vyhlížející blasty.
Jádro: vysoký nukleo/cytoplazmatický poměr.
Cytoplazma: výrazně bazofilní cytoplazma bez granul.
Promegakaryoblasty tvoří 5 – 20 % celého megakaryocytárního poolu.

Megakaryoblast (megakaryocyt I. typu)

Velikost: 6 – 20 µm.
Jádro: kulaté, oválné nebo ledvinovité, několik jadérek barvících se modře, hrubý chromatin.
Cytoplazma: úzký lem kolem jádra, středně bazofilní, bez granulace, mohou být přítomny
malé výběžky cytoplazmy.
Megakaryoblasty tvoří 20 % celé megakaryocytární populace.

Promegakaryocyt (megakaryocyt II. typu)

Velikost: 15 – 20 µm.
Jádro: nepravidelného tvaru, mívá zářezy, chromatin je hrubší, mohou být patrná jadérka.
Cytoplazma: bohatá, méně bazofilní než u megakaryoblastu, začínají se tvořit granula.
Promegalaryocyty jsou v megakaryocytární populaci zastoupeny asi v 25 %.

12
Megakaryocyt (megakaryocyt III. typu)
Velikost: 40 – 60 µm (největší buňka ve fyziologické kostní dřeni).
Jádro: vícelaločnaté (polyploidie), hutný chromatin.
Cytoplazma: bohatá, růžovofialová, nepravidelný okraj, přítomna azurofilní granula. U zcela
zralých megakaryocytů je vidět „políčkování“ cytoplazmy s následným uvolňováním
destiček.
Megakaryocyty jsou v megakaryocytární populaci nejčetnější (60 %).

1.6 Vyšetření metodou klonální kultivace

Počet kmenových buněk se zjišťuje nepřímo prostřednictvím vyzrálejších, z nich
odvozených, progenitorových buněk. Část kmenových buněk prochází mitózou a diferencují
se a část kmenových buněk nebo jejich dceřiných buněk slouží k zachování zásobního
„poolu“. Během procesu vyzrávání buňky ztrácejí postupně schopnost sebeobnovy
a diferenciace do více krevních typů. Sebeobnova znamená schopnost buňky dát buněčným
dělením vznik dvěma dceřiným buňkám, které jsou identické s buňkou mateřskou, zatímco
diferenciace znamená vznik buněk funkčně a někdy i morfologicky odlišných a vyzrálejších.
Sebeobnova a diferenciace vedou v kulturách ke vzniku klonů. Klon je skupina buněk
geneticky odvozených od jedné mateřské kmenové buňky.
Princip: Klonální kultivace progenitorových buněk (CFU-GM, CFU-Meg, BFU-E)
se provádí v polotekutém živném médiu, které obsahuje glukózu, AMK, vitaminy, lipidy,
hormony, specifické růstové faktory (granulopoetin, erytropoetin, trombopoetin) a řadu
interleukinů. Nezbytná je přítomnost faktorů stimulujících růst kolonií (CSF neboli IL-3).
V průběhu kultivace se progenitorové buňky diferencují až do zralých forem. Kultury
se v Petriho miskách hodnotí mikroskopicky. Dle vzhledu klonů a specifického prostředí
můžeme určit počet a typ kmenové buňky.
Klinický význam: Nejširší uplatnění má toto vyšetření u hematologických malignit.
V daných případech se dá využít k diagnostice, prognostice nebo k monitorování průběhu
onemocnění.

13
2. Fyziologie erytrocytů, struktura. Parametry, které popisují erytrocyty
a červenou složku. Rozpad erytrocytů. Metabolismus železa.

Erytrocyty jsou bezjaderné buňky bikonkávního tvaru, díky kterému snadno procházejí
mezi kapilárami a endotelovými buňkami. Měří cca 7 µm v průměru. Hlavní funkcí erytrocytů
je transport kyslíku do tkání a naopak transport oxidu uhličitého ze tkání. Erytrocyty se navíc
podílejí na udržování pH krve.
Povrch erytrocytů je tvořen buněčnou membránou, která se skládá z lipidové dvojvrstvy
a asymetricky uložených proteinů. Membrána zajišťuje výměnu látek mezi intracelulárním
a extracelulárním prostředí (Na+/K+ pumpa). Na vnějším povrchu membrány jsou
lokalizovány aglutinogeny (glykoproteiny a glykolipidy), které určují antigenní vlastnosti
erytrocytů. Hlavní složkou erytrocytů je červené krevní barvivo hemoglobin (tvoří více než
90 % váhy erytrocytu).
Bez jádra nejsou erytrocyty schopny vlastní syntézy bílkovin a nukleových kyselin.
Proto je proto ně důležitý metabolismus sacharidů. Jako zdroj energie zde slouží glukóza.
Hlavním metabolickým procesem je anaerobní glykolýza, která dává vzniku ATP
a 2,3-bisfosfoglycerátu (usnadňuje uvolňování kyslíku ve tkáních). Asi 10 % glukózy
je využíváno pentózovým zkratem k tvorbě NADPH. Mezi významné enzymy erytrocytu
patří: glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, pyruvátkináza a hexokináza.

2.1 Hemoglobin
Hemoglobin je utvářen dvěma páry globinových řetězců (tetramer), čtyřmi
tetrapyrolovými jádry v podobě protoporfyrinu IX a čtyřmi centrálně uloženými atomy
dvojmocného železa. Atom železa je vázán ve středu každého tetrapyrolového kruhu.
Protoporfyrin IX s centrálně navázaným železem nazýváme hem.

Syntéza tetrapyrolového kruhu začíná aktivací genu pro 5-aminolevulonátsyntetázu.

Dvě molekuly 5-aminolevulátu se spojí, čímž vytvoří porfobilinogen. Sloučením čtyř
porfobilinogenů vzniká uroporfyrinogen (izomery I a III), jde již o tetrapyrolový kruh. Přes
koproporyfyrinogen III a protoporfyrinogen III je syntetizován finální produkt - protoporfyrin
IX. Enzym hemsyntetáza pak inkorporuje do protoporfyrinogenu IX atom dvojmocného
železa a vzniká tak hem. Hem se mimo své hlavní funkce přenašeče kyslíku v hemoglobinu
vyskytuje např. v cytochromech, peroxidázách a myoglobinu. Při vrozených a/nebo získaných
poruchách funkce enzymů syntetizujících jednotlivé porfyriny vznikají tzv. porfyrie.

14
 Globin je tvořen dvěma páry řetězců – asi 97 % představuje tetramer α2β2 (HbA1),
maximálně 3,2 % představuje tetramer α2δ2 (HbA2) a pouze stopy připadají na HbF (α2γ2) –
fetální hemoglobin. Struktura hemoglobinu se mění během embryonálního, fetálního
a postnatálního života. Embryonální a fetální hemoglobiny vykazují vyšší afinitu ke kyslíku
něž hemoglobiny adultní. Geny pro globinové řetězce jsou lokalizovány na chromozomech
16 (tzv. α-like cluster) a 11 (β-like cluster). Poruchy v aktivaci jednotlivých genů (poruchy
struktury genů, poruchy transkripce a/nebo translace) vídáme u talasemií a méně často
u myeloproliferací a myelodysplazií.

Deriváty hemoglobinu
Hemoglobin nesoucí kyslík označujeme jako oxyhemoglobin. Po uvolnění kyslíku
hovoříme o deoxyhemoglobinu. Oxygenace krve je spojena se změnou barvy krve:
oxyhemoglobin je jasně červený (tepenná krev) a deoxyhemoglobin je tmavě červený (žilní
krev.
Oxidací Fe2+ na Fe3+ vzniká derivát hemoglobinu methemoglobin. Methemoglobin
s navázaným trojmocným železem ztrácí schopnost reverzibilně vázat kyslík. Za normálních
okolností činí zastoupení methemoglobinu méně než 1 %.
Vazbou oxidu uhelnatého na hemoglobin vzniká karbonylhemoglobin. Vytvořená
vazba je 200-300x silnější než vazba ke kyslíku. Karbonylhemoglobin není schopný
transportovat kyslík, proto dochází k rozvoji buněčné hypoxie. V nadbytku kyslíku je vazba
oxidu uhelnatého na hemoglobin reverzibilní.
Glykovaný hemoglobin vzniká neenzymovou glykací na terminální NH2 skupině
β-řetězce. Hladina glykovaného hemoglobinu je úměrná koncentraci glukózy v krvi.
Vyšetření hladiny glykovaného hemoglobinu se využívá pro monitorování léčby diabetu.

Doba života erytrocytů činí okolo 120 dnů. Staré nebo poškozené erytrocyty jsou
destruovány protržením membrány ve slezině („hřbitov erytrocytů“). Rozpadlé krvinky jsou
pak ve slezině, v játrech a kostní dřeni fagocytovány a odbourávány. Hemoglobin, který
se uvolnil při hemolýze se přemění na bilirubin a železo je dále reutilizováno.

2.2 Bilirubin
Hemoglobin uvolněný z erytrocytů je rozštěpen enzymem hemoxygenázou, vznikající
v makrofázích MMS. Železo z hemu se vrací do plazmy neseno transferinem a odtud buď
do zásob (feritin, hemosiderin), nebo do kostní dřeně pro vznik nových erytrocytů.
Aminokyseliny z globinu se vrací do aminokyselinového poolu.
Zbývající protoporfyrinový kruh je rozštěpen v místě α-metylenového můstku a vzniká
zelený biliverdin. Vzniklý biliverdin je dále redukován na žlutý bilirubin, který
je albuminem transportován do jater. V játrech je pomocí glukuronidázy konjugován
s kyselinou glukuronovou a takto vyloučen žlučí do tlustého střeva. Střevní mikroflóra jej
přemění na bezbarvý urobilinogen. Část urobilinogenu se ve střevech resorbuje zpět do jater
a odchází močí. Zbytek urobilinogenu je oxidován ve střevech na urobilin a vyloučen stolicí.
Fyziologická koncentrace bilirubinu v plazmě je maximálně 17 µmol/l.

2.3 Metabolismus železa

Železo se ze všech biogenních prvků vyskytuje v organismu v největším množství, což
obnáší 35 mg/kg u žen a u mužů 45 mg/kg. Největší podíl z celkového množství železa
v organismu je obsažen v hemoglobinu (60 – 70 %), asi 10 % je součástí myoglobinu,

15
cytochromů a jiných enzymů, asi 20 – 30 % tvoří zásobní pool v podobě vazby na feritin
a méně než 1 % je obsaženo v cirkulujícím poolu v krvi.
Železo plní důležité funkce:
• transport kyslíku (hemoglobin, myoglobin)
• transport elektronů (cytochromy)
• transformace a detoxikace látek (CYP 450)
• je nezbytné pro syntézu řady proteinů a NK
• účastní se řízení buněčné proliferace, diferenciace a apoptózy

Železo z potravy se vstřebává v duodenu kartáčovým lemem enterocytů v hemové

i nehemové formě. Nehemové železo (Fe3+) z rostlinné stravy musí být nejprve před
transportem do duodena redukováno ferireduktázou na Fe2+. Hemové železo z živočišné
stravy je po odštěpení proteinů resorbováno jako Fe2+ a následně oxidováno hemoxigenázou
na Fe3+, které buď přestoupí do krve nebo zůstane v buňce uložené ve formě feritinu.
Feritin je zásobní protein tvořený dvěma typy podjednotek, označovaných jako L (light,
liver) a H (heavy, heart). Jednotlivé feritiny se od sebe liší zastoupením L a H podjednotek.
Podjednotka H je feroxidáza a jeho aktivita usnadňuje rychlou inkorporaci Fe3+ a zároveň
umožňuje rychlé uvolnění železa z feritinového komplexu. Izoferitiny bohaté
na L podjednotky přijímají Fe3+ pomaleji, ale déle jej skladují. Feritiny jsou schopny pojmout
až 2500 atomů Fe3+. Hemosiderin je dalším zásobním proteinem pro železo. V organismu
se ho nachází jen malé množství. Je prostudován mnohem méně než feritin.
Resorbované Fe2+ je po přestupu do krve oxidováno ceruloplazminem na Fe3+
a navázáno na transportní protein transferin. Molekula transferinu váže dva atomy
trojmocného železa Fe3+. Za normálních okolností je transferin saturován pouze asi ze třetiny
své vazebné kapacity. Při nedostatku železa saturace transferinu klesá a naopak při přetížení
organismu železem stoupá. Molekula transferinu obsahující železo má vysokou afinitu
ke specializovaným receptorům na membránách buněk hemopoézy (transferinové receptory
TfR a TfR2).
TfR a feritin představují dva hlavní proteiny regulace buněčné homeostázy železa.
Při negativní bilanci železa (poruchy vstřebávání, chronické krevní ztráty, gravidita apod.)
dochází postupně k nedostatku tohoto prvku.

2.4 Parametry popisující erytrocyty

zkratka parametr stanovení parametru jednotky
12
RBC počet červených krvinek měřený dle principu analyzátoru 10 /l
HGB hemoglobin spektrofotometricky g/l
HCT hematokrit (RBC x MCV) / 100
MCV střední objem erytrocytu měřený dle principu analyzátoru fl
MCH průměrné množství hemoglobinu v erytrocytu (HGB / RBC) pg
MCHC průměrná koncentrace hemoglobinu v erytrocytu (HGB / HCT) g/l
odvozen od objemu měřených
RDW distribuční šíře velikosti eyrtrocytu RBC % CV

16
Počet červených krvinek (Red Blood Cells – RBC)
- udává počet erytrocytů v 1 litru krve
- fyziologické hodnoty:
muži: 4,3 – 5,7 · 1012/l
ženy: 3,8 – 4,9 · 1012/l
- počítání erytrocytů: hematologické analyzátory, mikroskopicky v Bürkerově komůrce
s přídavkem Hayemova roztoku
Hemoglobin (HGB)
- fyziologické hodnoty:
muži: 130 – 180 g/l
ženy: 120 – 160 g/l
- stanovení množství hemoglobinu: spektrofotometricky
Hematokrit (HCT)
- udává poměr objemu erytrocytů k celkovému objemu krve
- fyziologické hodnoty:
muži: 0,42 – 0,52
ženy: 0,37 – 0,42
- stanovení hematokritu: na analyzátorech integrací impulzů nebo výpočtem
(HCT = (RBC · MCV) / 100)
Střední objem erytrocytu ( Mean Cell Volume – MCV)
- udává průměrný objem jednoho erytrocytu
- fyziologické hodnoty: 82 – 98 fl
- stanovení MCV: přímo na analyzátoru
Množství hemoglobinu v erytrocytu ( Mean Cell Hemoglobin – MCH)
- udává průměrné množství hemoglobinu v jednom erytrocytu
- fyziologické hodnoty: 28 – 32 pg
- stanovení MCH: výpočtem (MCH = HGB / RBC)
Koncentrace hemoglobinu erytrocytech (Mean Cell Hemoglobin Concentration – MCHC)
- udává koncentraci hemoglobinu v jednom litru erytrocytů
- fyziologické hodnoty: 320 – 360 g/l
- stanovení MCHC: výpočtem (MCHC = HGB / HCT)
Distribuční šíře velikosti erytrocytu ( Red cell Distribution Width – RDW)
- udává šíři velikosti hlavní populace erytrocytů v histogramu dle MCV
- fyziologické hodnoty: 12,8 – 15,2 % (informuje o anizocytóze)

parametr hodnocení
RBC snížení (anémie), zvýšení
HGB
HCT snížení nebo zvýšení v souvislosti s hodnotami RBC a MCV
MCV normální: normocytóza, nízké: mikrocytóza, vysoké: makrocytóza
MCH normální: normochromie, nízké: hypochromie, vysoké: hyperchromie, souvislosti s hodnotami:
MCHC RBC, HGB, MCV
RDW normální a nízké hodnoty: homogenní populace RBC, zvýšené hodnoty: heterogenní
populace RBC, souvislosti s hodnotami: RBC, MCV

17
3. Patofyziologie erytrocytů – obecná patofyziologie. Laboratorní vyšetření
prováděné u anemických syndromů. Krevní obraz, retikulocyty, vyšetření kostní
dřeně, barvení Fe, morfologie erytrocytů – změny velikosti, barvitelnosti, tvaru,
přítomnosti cizorodých částic v erytrocytech (inkluze), morfologie erytrocytů –
určení stupně poruchy, další laboratorní vyšetření.

3.1 Patofyziologie erytrocytů

Erytrocyty se mohou tvořit v normálním, sníženém, či zvýšeném množství, nebo
se u nich nachází funkční a morfologické abnormality.

Poruchy syntézy hemoglobinu

Poruchy tvorby jednoho nebo více polypeptidových řetězců globinu jsou označovány
jako talasemie. Podle toho, kde v molekule globinu je porušena tvorba řetězce α nebo β,
rozlišujeme dva hlavní typy talasemie – α talasemii a β talasemii. Struktura postiženého
řetězce zůstává zachována (pořadí aminokyselin je zachováno), ale rychlost tvorby je snížena,
nebo u těžkých forem řetězec není vůbec syntetizován. Jde o vrozená, recesivně dědičná
onemocnění s různou expresí mutovaných genů, což má za následek velmi variabilní
klinickou manifestaci.
Poruchy v syntéze porfyrinů jsou porfyrie. Představují skupinu geneticky podmíněných,
vrozených odchylek v metabolismu hemu, založených na genových mutacích. Nejsou
to choroby časté, ale klinicky velmi závažné. Obvykle je klasifikujeme do šesti typů, patří
mezi ně formy akutní i chronické. Příčinou jsou defekty některého z enzymů katalyzujících
reakci ve sledu uroporfyrinogen → koproporyfyrinogen → protoporfyrin.

Poruchy struktury hemoglobinu

Vrozené, geneticky podmíněné poruchy primární struktury hemoglobinových řetězců
nazýváme hemoglobinopatie. Teoreticky může být postižen kterýkoli z hemoglobinových
řetězců, tj. α, β, γ, δ.
Příčinou odchýlené primární struktury může být bodová mutace, ale uplatnit se mohou
i inzerce, delece nebo jejich kombinace. Velké množství variant hemoglobinu, zvláště ty,
které zasahují řetězce γ nebo δ, nemusí mít žádný klinický význam. Některé tyto
hemoglobinopatie jsou však spojeny s hemolýzou, případně s polyglobulií a/nebo cyanózou.
Mezi nejvýznamnější hemoglobinopatie patří hemoglobinopatie S a M.

Poruchy metabolismu erytrocytů

Pro normální přežívání erytrocytu musí mít krvinka potřebnou enzymatickou výbavu.
Musí být dostatečně metabolicky aktivní, aby udržela svou flexibilitu, integritu membrány
a schopnost ochrany hemoglobinu v jeho funkční formě. Stejně tak musí být metabolismus
krvinky připraven na odbourávání těch látek, které mohou být pro erytrocyt toxické. Proto
se snížení aktivity některého z enzymů v erytrocytu nebo jeho rychlejší odbourávání, může
projevit zkrácením přežívání krvinky, tedy hemolýzou.

Poruchy membrány erytrocytů

Za normálních okolností je membrána erytrocytu tvořena fosfolipidovou dvouvrstvou
s velkým množstvím bílkovin. Deficit těchto proteinů, případně narušení vazby mezi
jednotlivými proteiny vede ke ztrátě normálních vlastností buněčné membrány, což se projeví
zkrácením života erytrocytu.

18
3.2 Hodnocení erytrocytů
Při posuzování morfologie erytrocytů hodnotíme velikost erytrocytů, barvu cytoplazmy
a tvary erytrocytů. Dále hodnotíme přítomnost inkluzí, penízkovatění a aglutinaci erytrocytů.

Změny velikosti
Mikrocyty: MCV < 82 fl, průměr < 6,5 µm.
Klinický význam: U sideropenických a sideroblastických anémií, u anémií
chronických onemocnění, u mikroangiopatických hemolytických anémií, u hemoglobinopatií,
talasemií.

Makrocyty: MCV > 98 fl, průměr > 7,8 µm.

Klinický význam: Při nedostatku B12 a kyseliny listové, u MDS, aplastické anémie,
akutní ztráta krve, chemoterapie, onemocnění jater.

Izocytóza erytrocytů: RDW (CV) < 15,2 %, přítomnost stejně velkých erytrocytů v nátěru.

Anizocytóza erytrocytů: RDW (CV) > 15,2 %, přítomnost různě velkých erytrocytů
v nátěru.

19
Změny barvitelnosti
Normochromní erytrocyty: MCH 28 – 34 pg, MCHC: 310 – 370 g/l.
Hypochromní erytrocyty: (anulocyty, leptocyty): Snížený obsah hemoglobinu v erytrocytu,
projasnění tvoří více jak třetinu buňky, hemoglobin je uložen po obvodu krvinky v podobě
prstence.
Klinický význam: Sideropenická anémie, talasemie, anémie chronických chorob,
sideroblastická anémie, MDS.

Anizochromie: Nestejná koncentrace hemoglobinu v erytrocytech.

Klinický význam: Nedostatek železa, megaloblastové anémie, refrakterní anémie.

Polychromazie: Erytrocyty s modravým nebo našedlým nádechem, příčinou je zbytkové

množství RNA.
Klinický význam: Hemolytická anémie, megaloblastová anémie, anemie chronických
chorob, kongenitální dyserytropoetická anémie, u novorozenců.

Změny tvaru
Poikilocyty: V nátěru jsou přítomny různé tvarové odchylky erytrocytů (poikilocytóza).

20
Akantocyty: Ostny po obvodu buňky (počet 2 – 20), bez projasnění, spíše sférocytární tvar,
příčinou je nedostatek β-lipoproteinů v erytrocytární membráně, artefakt hypotonických
roztoků.
Klinický význam: Jaterní onemocnění, novorozenecké žloutenky, poruchy metabolismu
lipoproteinů, po splenektomii, po podání heparinu.

Echinocyty: Tupé výběžky po obvodu buňky (počet 10 – 30), příčinou jsou poruchy lipidů
v erytrocytární membráně, elektrolytická nevyváženost erytrocytu s vnějším prostředím, často
efekt starší krve.
Klinický význam: Deficit pyruvátkinázy, uremie, efekt salycilátů a barbiturátů,
u novorozenců.

Leptocyty: Terčovité erytrocyty, erytrocyty chudé na hemoglobin, který je uložen po obvodu

a v centru krvinky, připomínají „mexický klobouk“, příčinou je akumulace membránových
fosfolipidů a cholesterolu.
Klinický význam: Sideropenická anémie, talasemie, hemoglobinopatie (C, E), chronické
poruchy jaterní buňky, myelofibróza, po splenektomii, ledvinová onemocnění.

21
Stomatocyty: Erytrocyty tvaru pootevřených úst, prodloužená oblast projasnění přes střed
erytrocytu, příčinou je elektrolytická nerovnováha erytrocytu.
Klinický význam: Dědičná stomatocytóza, onemocnění jater, po otravách, hemolytické
onemocnění novorozence při Rh inkompatibilitě, kardiovaskulární onemocnění.

Knizocyty: „Most“ přes světlé centrální pole erytrocytu, erytrocyt má dvě nebo více vpáčené
membrány, příčinou je akumulace membránových fosfolipidů a cholesterolu.
Klinický význam: Hemolytické anémie, talasemie, hemoglobinopatie, sférocytóza,
jaterní onemocnění pankreatitidy.

Sférocyty: Kulovitý tvar, malé, syté, tmavěji se barvící erytrocyty, příčinou je defekt
fosfolipidů buněčné membrány.
Klinický význam: Dědičná sférocytóza, hypersplenizmus, některé hemolytické anémie
(AIHA).

Eliptocyty: Oválné erytrocyty, eliptocyty mohou mít až doutníkovitý tvar, příčinou

je neúplná proteinová struktura membrány.
Klinický význam: Dědičná eliptocytóza, hypersplenizmus, některé hemolytické anémie
(AIHA), sideroblastické a sideropenické anémie, talasemie.

22
Dakryocyty: Slzičkové erytrocyty, kapkovitý tvar prodloužený k jednomu pólu (příčina
je mechanická, jedná se o ireverzibilní deformaci erytrocytů).
Klinický význam: Talasemie, myelofibróza, perniciózní anémie, hemolytická anémie,
tuberkulóza, metastázy do kostní dřeně.

Schistocyty: Fragmenty erytrocytů, tvar prasklé vaječné skořápky, helmice, vznikají

přetržením erytrocytu na fibrinových vláknech.
Klinický význam: Mikroangiopatická hemolytická anémie, trombotická
trombocytopenická purpura, DIC.

Keratocyty: „Rohaté“ erytrocyty, ruptura nebo vpáčení membrány, může se jevit jako
vakuola na okraji, příčinou je precipitace hemoglobinu.
Klinický význam: Mikroangiopatická hemolytická anémie, deficit pyruvátkinázy, deficit
glukóza-6-fosfátdehydrogenázy, nestabilní hemoglobiny, akutní krvácivé stavy, toxické vlivy.

23
Drepanocyty: Srpkovité erytrocyty. Příčinou je spirálovitě změněná molekula hemoglobinu S
mutace v 6. sekvenci β-globinového řetězce.
Klinický význam: Srpkovitá anémie, hemoglobinopatie (hemoglobin SS, SC, SD,
S-β talasemie).

Inkluze v erytrocytech
Bazofilní tečkování: Jemná tmavomodrá granulka v erytrocytu, barví se agregáty ribozomů
a polyribozomů.
Klinický význam: Otrava olovem, poruchy syntézy hemoglobinu, talasemie,
sideroblastická anémie, megaloblastová anémie.

Howell-Jollyho tělíska: Purpurově zbarvená kulatá tělíska v erytrocytu, jedná se o obarvené

fragmenty jaderné DNA.
Klinický význam: Hemolytické anémie, magaloblastové anémie, perniciózní anémie,
po splenektomii, alkoholizmus.

24
Pappenheimova tělíska: V erytrocytech se mohou nacházet sytě červenofialová (purpurová)
tělíska s nepravidelnými okraji. Obsahují zásobní železo, agregují s mitochondriemi
a ribozomy.
Klinický význam: Sideroblastická anémie, talasemie, megaloblastové anémie,
hemolytické anémie, po splenektomii, kongenitální dyserytropoetické anémie.

Cabotovy prstence: Tenké purpurově se barvící vlákno tvaru kroužku, smyčky. Obarvené
prstence jsou zbytky jaderné membrány erytroblastů.
Klinický význam: Megaloblastové anémie, dyserytropoéza, těžká stadia anemií.

Uložení v nátěru
Penízkovatění erytrocytů: (roleaux) Erytrocyty tvoří „řetízky“ – minimálně 4 erytrocyty,
kladou se vzájemně na sebe jako sloupce mincí i v tenkých místech preparátu, příčinou
je zvýšené množství plazmatických proteinů navázaných na povrch erytrocytů.
Klinický význam: Monoklonální gamapatie, mnohočetný myelom, maligní lymfomy,
chronická onemocnění jater s hypergamaglobulinemií, chronické infekce.

Aglutinace erytrocytů: Erytrocyty tvoří menší či větší shluky, příčinou je přítomnost

protilátek – nejčastěji chladové.
Klinický význam: Paroxyzmální chladová hemoglobinurie, potransfuzní inkompatibilita.

25
3.3 Hematologické analyzátory
Hematologické analyzátory používají dva základní typy měření: optický a impedanční.
Z příslušných měření získáváme informace jednak o počtu, jednak o velikosti, tvaru a složení
buňky.
Princip impedanční analýzy spočívá v měření počtu a velikosti krevních elementů
na základě změn elektrického odporu (impedance) při průtoku jednotlivých buněk
v průtokové měřící kyvetě mezi dvěma elektrodami. Využívá se metoda hydrodynamické
fokusace (unášení jednotlivých buněk proudem tekutiny) ve vodivém roztoku. Při průchodu
částice mezi elektrodami vzniká pulz, po jehož analýze přístroj vydává kvantitativní (počet
impulzů) a kvalitativní (velikost impulzů) informace o jednotlivých buňkách. Přístroje
využívají dvou aperturových trubic: v jedné se počítají erytrocyty a trombocyty a střední
objem buněk; v druhé se po lýze erytrocytů počítají leukocyty a na spektrofotometru se měří
hemoglobin (absorpční maximum při 540 nm).
Optická analýza je založena na principu průtokové cytometrie, při které se po interakci
buňky s laserovým paprskem (zdroj monochromatického záření) detekuje rozptýlené světlo
nebo fluorescence. Buňky procházejí jedna po druhé průtokovou kyvetou pomocí
hydrodynamické fokusace a přitom každou jednotlivou buňkou projde laserový paprsek, který
je po průchodu podroben analýze.
- Analýza prošlého světla – udává hodnoty o počtu prošlých buněk (kolikrát
je přerušený paprsek, tolik je přítomných buněk + velikost jednotlivých buněk).
- Analýza rozptýleného světla – každá buňka je ozářena paprskem, poté
je provedena analýza rozptýleného světla (velikost a tvar buněk).
- Analýza po cytochemickém obarvení buněk – jednotlivé buňky jsou před
analýzou rozptýleného světla cytochemicky obarvené. Měření slouží nejen k početní
analýze, ale i k detekci tvaru a velikosti buňky, jádra a granularity cytoplazmy.
- Analýza fluorescence – buňky jsou nejprve obarveny speciálními barvami a poté
ozářeny laserovým paprskem. Každá obarvená buňka po ozáření emituje světlo
o vyšší vlnové délce, které je detekováno a analyzováno. Toto měření slouží
k detekci DNA a RNA v buňkách nebo ke specifikaci buněk na základě přítomných
antigenů (CD znaky).

Stanovení počtu retikulocytů

Nejčastěji se počet retikulocytů zjišťuje vyšetřením na hematologických analyzátorech.
Dá se však jejich počet vyšetřit i mikroskopicky.
Princip analýzy na přístroji spočívá v inkubaci plné krve s brilliant kresylovou modří
nebo s příslušnou monoklonální protilátkou. Obarví se pouze RNA struktury v retikulocytech
a analyzuje se množství rozptýleného světla či intenzita fluorescence.
K mikroskopickému vyšetření se používá supravitální barvení (barvení živých buněk).
Plná krev je inkubována s brilliant kresylovou modří, která barví RNA. Zjišťuje se počet
buněk na tisíc erytrocytů.

26
 Klinický význam: Počet retikulocytů v periferní krvi má význam pro posouzení funkce
kostní dřeně. Snížený počet retikulocytů ukazuje na neúčinnou erytropoézu (aplastická
anémie, infiltrace kostní dřeně nádorovými buňkami). Zvýšený počet retikulocytů vzniká
tehdy, odpovídá-li kostní dřeň na vznikající anémii zvýšenou krvetvorbou (hemolytická
anémie, ztráta krve, talasemie, sideroblastická anémie).

3.4 Vyšetření kostní dřeně

Vyšetření kostní dřeně slouží především k diagnostice a sledování léčebné odpovědi
u hematologických onemocnění, z nichž zejména nádorových onemocnění kostní dřeně
a hematopoetických orgánů. Vždy by měly být hodnoceny nejméně dva nebo tři nátěry kostní
dřeně.
Nátěry by měly být nejprve vyšetřeny při malém zvětšení (100x) pro zhodnocení
buněčnosti nátěru a zjištění počtu megakaryocytů, které se vyskytují zejména při okrajích
a na koncích nátěru. Zde bývají také makrofágy nebo patologické buňky. Nezbytné je také
prohlédnout i fragmenty kostní dřeně, které odpovídají celularitě kostní dřeně a mohou
obsahovat případné masy nádorových buněk. Vlastní rozpočet by měl být poveden při
tisícinásobném zvětšení na 250 – 500 jaderných buněk s použitím imerzního oleje.
K přesnější identifikaci některých vývojových typů lze použít cytochemická barvení
k zobrazení enzymatických reakcí, které probíhají v krvetvorných buňkách.

Barvení zásobního železa (Pearlsova reakce)

V cytoplazmě erytrocytů se mohou vyskytovat granula zásobního železa. Tato granulace
představuje železo Fe3+ (hemosiderin), které se ještě nezabudovalo do hemoglobinu.
Erytrocyty, které obsahují jedno nebo více granul zásobního železa se nazývají siderocyty
a normoblasty, se siderickou granulací se nazývají sideroblasty.
Granula se zásobním železem se barví komplaxem ferokyanidu draselného a kyseliny
chlorovodíkové za vzniku berlínské modři.
Hodnotí se zelenomodrá granula v cytoplazmě erytrocytů (siderocyty), normoblastů
(sideroblasty) a extracelulárně. Fe se nachází také v makrofázích (siderofágy) jako zásobní
železo. Sideroblast jehož jádro je obklopeno alespoň z jedné třetiny nejméně pěti
siderotickými granuly se nazývá prstenčitý sideroblast.
Železo hodnotíme body ve 100 normoblastech:
0b bez přítomnosti barvitelného železa
1b jedno malé zrno železitého pigmentu
2b dvě malá nebo jedno velké zrno pigmentu
3b více jak dvě zrna
prstenčité sideroblasty se zaznamenávají samostatně
Výsledek: kolik je % sideroblastů, z toho kolik je prstenčitých na 100 normoblastů
+ index železa (součet bodů)¨
Fyziologicky se vyskytuje 30 – 50 % sideroblastů na 100 normoblastů,
index Fe 20 – 120b
Hodnocení zásobního železa:
1) počet siderofágů ze šesti makrofágů
2) dle přítomnosti granulí železitého pigmentu v makrofázích přítomných v hrudkách
kostní dřeně v nátěru, pokud v nátěru nenacházíme volně přítomné makrofágy

27
Typický výskyt Fe:
sideroblastická anémie: zvýšené zásobní Fe, přítomnost prstenčitých sideroblastů
MDS RARS: více jak 15 % prstenčitých sideroblastů
sideropenická anémie: snížené sideroblasty, zásobní železo nepřítomno
ACD: snížené sideroblasty, zásobní železo zvýšené

3.5 Vyšetření hemolytických anémií

Osmotická rezistence erytrocytů
Erytrocyty jsou za normálních podmínek velmi odolné ke změnám osmotické
rovnováhy. Za patologických stavů nebo při změně fyziologických podmínek tuto schopnost
ztrácejí. V hypotonickém prostředí přijímají vodu z vnějšího prostředí, po dosažení kritického
objemu dojde k narušení buněčné membrány a k uvolnění hemoglobinu do extracelulárního
prostředí.
Pro stanovení osmotické rezistence se používají roztoky NaCl v rozmezí koncentrací
0,7-0,22 % NaCl.
KLINICKÝ VÝZNAM: Snížená osmotická rezistence: hemolytické anémie. Zvýšená
osmotická rezistence: polycytemie, talasemie.

Hemosiderin v moči
Zásobní železo je v organismu uchováváno v podobě feritinu a hemosiderinu.
Hemosiderin je v podstatě feritin agregovaný do větších komplexů.
Fe3+ v hemosiderinu reaguje s kyselým roztokem ferokyanidu draselného
na ferrokyanid železitý, který vytváří krystalky berlínské modři. Přítomnost krystalků
se hodnotí semikvantitativně na křížky.
KLINICKÝ VÝZNAM: Fyziologicky se hemosiderin v moči nevyskytuje. Hemosiderinurie
je známkou chronické intravaskulární hemolýzy.

Heinzova tělíska
Heinzova tělíska znázorňují vysrážený hemoglobin v podobě malých purpurových
nepravidelných tělísek v červených krvinkách barvených krystalovou violetí.

28
KLINICKÝ VÝZNAM: Heinzova tělíska nacházíme v nátěru za přítomnosti nestabilních
hemoglobinů, hemoglobinopatií a po splenektomii.

Stanovení fetálního hemoglobinu

Fyziologicky bývá u normálního vzorku erytrocytů přítomno méně než 1 % HbF
z celkového množství hemoglobinů. Naopak u novorozenců bývá přítomno až 90 % HbF.
Nafixovaný nátěr krve se ponoří do kyselého pufru. HbA (adult hemoglobin)
je v buňce rozpuštěn a vyplaven, HbF (fetální hemoglobin) je ke kyselému prostředí
rezistentní a v erytrocytu zůstává. Zbylý HbF se červeně dobarví erytrozinem a odečítá
mikroskopicky na 1000 erytrocytů.
KLINICKÝ VÝZNAM: Zvýšené hodnoty HbF bývají u dědičné sférocytózy, erytroleukemie,
dědičného setrvávání HbF v erytrocytech a při jiných hemoglobinopatiích.

Volný hemoglobin v plazmě/séru

Volný hemoglobin v plazmě (Fe2+) je oxidován na methemoglobin (Fe3+), který
je převeden pomocí ferokyanidu draselného na barevný komplex a dále stanoven
spektrofotometricky.
KLINICKÝ VÝZNAM: Volný hemoglobin bývá zvýšen u hemolytických anémií.

Test autohemolýzy
Hodnocení spontánní hemolýzy v prostředí fyziologického roztoku, glukózy a ATP
po dobu 48 hodin.

Pink test
Modifikace testu autohemolýzy, hodnocení hemolýzy červených krvinek v kyselém prostředí
glycerolu.

29
4. Anémie – definice, dělení anémií – morfologické a etiopatogenetické.
Parametry krevního obrazu, výskyt anémií, klinické příznaky, kompenzační
mechanismy, laboratorní vyšetření anémií.

Anémie (chudokrevnost) je chorobný stav, charakterizovaný snížením hemoglobinu

pod fyziologickou mez pro daný věk a pohlaví. Počet erytrocytů má pro definování anémie
menší význam, neboť u některých typů anémií zvláště mikrocytárních, nemusí být počet
erytrocytů snížen a u některých (např. talasemie) mohou být erytrocyty dokonce zmnoženy.
Hemoglobin a hematokrit mohou být změněny i při odchylkách v množství cirkulující
plazmy – v těhotenství nebo u hypersplenizmu, pak hovoříme o tzv. relativní anémii. Naopak,
klesne-li objem cirkulující plazmy, jako např. u dehydratace nemocného, u nedostatečnosti
nadledvinek (Addisonova choroba), zjišťujeme zdánlivě normální hodnoty i u nemocného,
který ve skutečnosti chudokrevnost má.

4.1 Dělení anémií

Dělení anémií je více a v praxi se používají kombinace jednotlivých klasifikací.
1) dělení dle MCV
- mikrocytární, normocytární, makrocytární
2) dělení dle MCH (MCHC)
- hypochromní, normochromní, hyperchromní
3) etiopatologické dělení – dělení podle příčiny a způsobu vzniku
- anémie z poruchy tvorby erytrocytů
o anémie z poruchy syntézy hemoglobinu

sideropenická anémie

sideroblastická anémie

anémie chronických onemocnění

anémie z poruchy syntézy globinu – talasemie
o anémie z poruchy syntézy DNA – megaloblastové anémie

perniciózní anémie

megaloblastové anémie z nedostatku kyseliny listové
o anémie ze selhání hemopoetických buněk – aplastické anémie

vrozené aplastické anémie

získané aplastické anémie
o anémie spojené s poruchou vyzrávání krvetvorby – dysplastické anémie

kongenitální dyserytropoetické anémie (KDA)
- anémie z nadměrné ztráty erytrocytů
o korpuskulární hemolytické anémie

hemolytické stavy s poruchou membrány erytrocytů

hemolytické stavy s poruchou metabolismu erytrocytů

hemoglobinopatie
o extrakorpuskulární hemolytické anémie

imunitní hemolytické anémie

neimunitní hemolytické anémie
- akutní posthemorhagická anémie

30
4.2 Klinický obraz anémií
Anémie patří k nejčastějším chorobným stavům vůbec. Podle WHO chudokrevnost
v důsledku chybějící správné výživy (nutriční anémie), postihuje 30 % lidstva.
Klinické příznaky souvisí s poruchou prokrvení tkání a jejich nedostatečným zásobením
kyslíkem. Intenzita těchto příznaků závisí nejen na hodnotě hemoglobinu, ale i na rychlosti
vzniku anémie, věku a stavu kardiovaskulárního systému. Vzniká-li chudokrevnost pomalu,
mohou se v organizmu uplatnit tzv. kompenzační mechanizmy, které umožní adaptovat
se na nižší hodnoty hemoglobinu.
Ke kompenzačním mechanizmům patří:
- posun disociační křivky doprava díky zvýšené hladině 2,3-difosfoglycerátu
v erytrocytech, jde o citlivou bezprostřední odpověď na tkáňovou hypoxii
- přesun krve ze tkání, které jsou méně citlivé na nedostatek kyslíku – centralizace
oběhu (kůže, ledviny)
- zvýšený minutový výdej, který je částečně umožněn snížením viskozity krve při
chudokrevnosti
- zvýšením erytropoézy díky zvýšené produkci erytropoetinu, obrat v kostní dřeni
se může zvýšit za příznivých podmínek (dostatek železa a ostatních nutričních
faktorů pro tvorbu krvinek) až desetkrát.
Obecné klinické příznaky anémií jsou často nevýrazné a zvláště u pomalu
se vyvíjejících případů jsou popisovány až u závažného poklesku hodnoty hemoglobinu:
- subjektivní: únavnost, slabost, dušnost, palpitace, závratě
- objektivní: bledost sliznic či kůže (zjistitelná klinicky při poklesu hladiny
hemoglobinu pod 90 g/l), u těžkých případů otoky, u hemolytických anémií
žloutenka, splenomegalie.

4.3 Diagnostika a diferenciální diagnostika anémií

Diagnostika anémie spočívá ve vyšetření krevního obrazu a vyloučení situací, které
provázejí dehydrataci či naopak hyperhydrataci či změnu plazmatického objemu.
Diferenciální diagnostika využívá parametrů MCV (anémie mikrocytární, normocytární,
makrocytární), MCH, respektive MCHC (anémie hypochromní a normochromní), a podle
RDW na anémie s anizocytózou a s homogenní populací. Počet retikulocytů oddělí stavy
se zachovanou kompenzační schopností dřeně a situace, u nichž je porušena schopnost
krvetvorby nahradit vzniklý nedostatek.

31
5. Anémie z poruchy tvorby erytrocytů. Příčina, laboratorní nálezy v krvi, kostní
dřeni, barvení na Fe, další laboratorní nálezy. Principy vyšetřovacích metod
a hodnocení reakcí u jednotlivých vyšetřovacích metod.

5.1 Anémie z poruchy syntézy hemoglobinu

Porucha normální tvorby hemoglobinu může být způsobena jednak chyběním
základních stavebních součástí hemu (anémie z nedostatku železa, anémie chronických
onemocnění, sideroblastické anémie), a jednak poruchou syntézy globinu, tzv. talasemie.

Sideropenická anémie
Anemický syndrom vznikající na základě nedostatku železa jako jednoho ze základních
stavebních kamenů molekuly hemu.
ETIOPATOGENEZE: Nedostatek Fe v organizmu může být vyvolán nadměrnou ztrátou
(gynekologická krvácení, krvácení do zažívacího či urogenitálního ústrojí, iatrogenní ztráty
krve při opakovaných odběrech u hospitalizovaných a při nedodržení zásad u dárcovství
krve), nedostatečným přívodem (nedostatek Fe v potravě, porucha vstřebávání Fe ze střeva
při onemocnění trávicího ústrojí) a nebo zvýšenými nároky organismu (těhotenství, růst,
léčba erytropoetinem).
KLINICKÝ OBRAZ: Rozlišujeme 3 stupně nedostatku železa:
1) prelatentní sideropenie – dochází k postupnému snižování zásob Fe v organizmu,
není ovlivněna dodávka do erytroblastů kostní dřeně,
2) latentní sideropenie – zásoby Fe v organizmu jsou vyčerpány a je snížena dodávka
Fe pro erytropoézu, není však přítomna chudokrevnost,
3) sideropenická anémie – dochází k rozvoji anémie z nedostatku železa.
K nespecifickým příznakům sideropenické anémie patří únava, podrážděnost, závratě,
palpitace, dušnost, bolest hlavy. Specifické příznaky zahrnují sníženou svalovou výkonnost
či poruchy chování, třepení a lámání nehtů, pálení jazyka, afty, poruchy polykání. Všichni
nemocní mohou mít projevy selhání obranyschopnosti.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: Je-li manifestní nedostatek Fe, objevuje se anémie,
a to nejprve normocytární a při poklesu hemoglobinu pod 110 g/l dochází ke zmenšování
objemu krvinky a anémie bývá mikrocytární. Současně v rozvinutých případech
je hypochromie a anizocytóza. V nátěrech z periferní krve nacházíme převahu
hypochromních mikrocytů, u těžkých stavů i anulocyty. Počet trombocytů bývá zvýšen
na hodnoty okolo 400 g/l. Počet retikulocytů bývá normální. Vyšetření kostní dřeně není
v běžných případech nezbytné. Při rozvinuté sideropenii vidíme v normoblastech
plazmojadernou asynchronii se zpožděním zrání cytoplazmy. Ta je navíc objemově chudší
s roztřepenými okraji. Tato morfologická změna je důsledkem poruchy syntézy hemoglobinu.
Při barvení na železo je snížen počet sideroblastů v KD, nebo mohou tyto zcela chybět.
Stejně tak není přítomno zásobní Fe v makrofázích.
Z dalších laboratorních nálezů svědčí pro sideropenickou anémii snížená hodnota
plazmatického železa v séru, spolu se zvýšenou hladinou sérového transferinu a s jeho
sníženou saturací. O vymizelých zásobách Fe v organizmu nás informuje snížená hladina
sérového feritinu.
LÉČEBNÉ POZNÁMKY: Léčba spočívá v odstranění příčiny krevních ztrát či jiných příčin
nedostatku železa a v jeho substituci. To je zajištěno léky s obsahem železa, především
v p.o. formě. Léčba je dlouhodobá (3 – 6 měsíců po vymizení anémie), aby došlo i k doplnění
zásob Fe v organizmu.

32
 Sideroblastické anémie
Skupina vzácných vrozených či získaných onemocnění charakterizovaných přítomností
tzv. prstenčitých sideroblastů – vyzrálejších jaderných prekurzorů erytroidní
řady, v jejichž mitochondriích dochází ke kumulaci železa ve formě amorfních depozit
(ferofosfát, ferohydroxid). Při barvení Pearlsovou reakcí se zobrazí jako abnormálně velká
pozitivní granula uspořádaná prstencově kolem jádra normoblastu. Kromě prstenčitých
mohou být přítomny také patologické sideroblasty, které mají granula větší a početnější než
v normálních sideroblastech. Důvodem je kumulace Fe v mitochondriích namísto
v siderozomech – normální sideroblasty obsahují v těchto organelách železo ve formě feritinu.

ETIOPATOGENEZE: Sideroblastické anémie se dělí na dědičné a získané. Příčinou dědičné

sideroblastické anémie je porucha enzymů, které se podílejí na syntéze hemoglobinu.
Získané sideroblastické anémie vznikají při:
- nedostatku pyridoxinu (vitamin B6) v potravě
- alkoholismu
- užívání některých léků – antituberkulotika (interferují s metabolismem
pyridoxinu), chloramfenikol
- otravě olovem – inhibice více enzymů potřebných pro tvorbu hemu; není zde
typická přítomnost prstenčitých sideroblastů, je však charakteristické bazofilní
tečkování erytrocytů
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: Jde o normo- až makrocytární anémii, u níž mohou
být patrné dvě populace erytrocytů (dvouvrcholová křivka histogramu erytrocytů). V nátěru
patrné bazofilní tečkování erytrocytů. V KD je přítomna plazmojaderná asynchronie
se zpožděním zrání cytoplazmy. V barvení na železo nacházíme zmnožení počtu
sideroblastů a přítomnost prstenčitých sideroblastů. Zmnoženy jsou i zásoby
Fe ve tkáních.
LÉČEBNÉ POZNÁMKY: Nutno odstranit vyvolávající příčinu, některé z těchto anémií jsou
příznivě ovlivněny vyššími dávkami pyridoxinu v kombinaci s kyselinou listovou.

Anémie chronických onemocnění (ACD)

Anémie vznikající u chronických zánětlivých či nádorových onemocnění po dobu delší
než 1-2 měsíce. Je velmi komplexní, obvykle souhlasí se závažností základního onemocnění.
ETIOPATOGENEZE: Dominantním patofyziologickým momentem anémie vznikajících
u těchto chorob je zvýšená produkce zánětlivých cytokinů a hepcidinu (regulační protein
metabolismu železa). Ze zánětlivých cytokinů se uplatňuje zejména TNFα, IL-1, 4, 6, 10
a INFγ.
Mezi příčiny vzniku ACD patří: chronické infekce, chronické záněty a nádorová
onemocnění.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Anémie je zprvu normochromní normocytární, v postupném
rozvoji může být hypochromní mikrocytární. Narozdíl od sideropenie není obvykle výrazně

33
vyjádřena anizocytóza. Pokud není přítomna infiltrace kostní dřeně nádorovým
onemocněním, je dřeň obvykle středně buněčná. Proti sideropenické anémii je nejvýraznější
rozdíl v barvení na železo. Počet sideroblastů je obvykle rovněž snížen, bývá však
přítomno zásobní železo v makrofázích – toto může být dokonce zmnoženo a vidíme
četné makrofágy zcela vyplněny Fe.
LÉČBA: Spočívá ve vyšetření základního onemocnění. U nevyléčitelných nemocných může
být v některých případech efektivní léčba humánním rekombinantním erytropoetinem. Je-li
chudokrevnost klinicky závažná, volíme léčbu substituční (transfuze erytrocytární masy).

Anémie z poruchy syntézy globinu - talasemie

Anémie vzniká z poruchy tvorby jednoho nebo i více globinových řetězců. Podle toho,
kde v molekule globinu je porušena tvorba řetězce α nebo β, rozlišujeme dva hlavní typy
talasemie – α talasemii a β talasemii. Struktura postiženého řetězce zůstává zachována
(pořadí aminokyselin je zachováno), ale rychlost tvorby je snížena, nebo u těžkých forem
řetězec není vůbec syntetizován.
KLINICKÝ OBRAZ: Talasemie je celosvětově nejčastější genetickou odchylkou. Zvláště
vysoká frekvence je v oblasti Středozemního moře, na Středním Východě a jihovýchodní
Asii. Klinický obraz je do velké míry závislý na typu genetické odchylky, rozlišujeme případy
tichého nosičství, přes případy thalassemia minor, intermedia a maior až k případům, které
jsou neslučitelné se životem

Beta talasemie
Různě vyjádřené anemické syndromy, které jsou způsobeny genetickou odchylkou
v normální syntéze β globinového řetězce hemoglobinu.

Thalassemia minor (heterozygotní)

Nejčastější forma s mírnými klinickými příznaky lehčí anémie. Anémie
je hypochromní mikrocytární. V nátěrech vidíme terčovité erytrocyty, polychromazii,
bazofilní tečkování. Počet retikulocytů je lehce zvýšen.

Thalassemia maior (homozygotní nebo dvojitě heterozygotní forma))

Toto onemocnění má těžký průběh. Typická je těžká mikrocytární hypochromní
anémie s hodnotami hemoglobinu pod 70 g/l se zřetelnou anizocytózou. V nátěrech periferní
krve jsou četné terčovité erytrocyty, bazofilní tečkování, Howell-Jollyho tělíska,
leptocyty. Normoblasty mohou dosahovat i 200/100 leukocytů. V kostní dřeni je patrná
erytroidní hyperplazie, zmnožení sideroblastů i zásob železa. Hemoglobin F je zvýšen
na hodnoty přesahující 30 % (až 90), test na přítomnost Heinzových tělísek je pozitivní.

Alfa talasemie
Skupina anemických syndromů spojených s poruchou α globinového řetězce
hemoglobinu.
KLNICKÉ A LABORATORNÍ NÁLEZY:
Tiché nosičství (silent carrier) nastává při poruše jediného genu pro α řetězec. Jediným
příznakem je mikrocytóza bez anémie.
Alfa thalassemia minor nastává při chybění dvou genů pro tvorbu α řetězců. Zjišťujeme
středně významnou mikrocytózu, hypochromii.
Choroba hemoglobinu H vzniká při postižení tří genů pro tvorbu α řetězců. Pro
nedostatečnou produkci α řetězců vzniká hemoglobin H (tetramer β4), který je nestabilní.

34
 Choroba hemoglobinu Bart´s vzniká při chybění všech čtyř genů pro tvorbu
hemoglobinu α. Jde o nejzávažnější formu. α řetězce se vůbec netvoří, takže nemůže
vzniknout žádný z hemoglobinu HbA, HbA2 ani HbF. Vznikající hemoglobin Bart´s
(tetramer γ4) má vysokou afinitu ke kyslíku. Důsledkem je nedostatečné předávání kyslíku
do tkání. Stav je neslučitelný se životem, většinou dochází k úmrtí plodu ve 24. – 34. týdnu
nitroděložního vývoje.

LÉČEBNÉ POZNÁMKY K PROBLEMATICE TALASEMIÍ: V terapii se uplatňují tyto

léčebné postupy – substituční (transfuzní léčba), splenektomie či transplantace
hemopoetických buněk.

5.2 Anémie z poruchy syntézy DNA – megaloblastové anémie

Skupina anemických syndromů různé patogeneze, která je charakterizována tzv.
megaloblastovou přestavbou v kostní dřeni. Příčinou je buď porucha metabolismu
vitamínů B12 a kyseliny listové, nebo může vznikat porucha syntézy DNA v důsledku
působení léků (antimetabolity, cytostatika), či je porucha přímo v genetickém vybavení
buňky, jako je například u MDS.
ETIOPATOGENEZE: Megaloblastové anémie se dělí na dědičnou a získanou. Dědičná
forma megaloblastové anémie (perniciózní anémie) vzniká na autoimunitním podkladě.
Důvodem jsou protilátky, které jsou namířeny proti parietálním buňkám, čímž nedochází
ke vstřebáváni vitaminu B12. Získané megaloblastové anémie z nedostatku kyseliny listové
a/nebo vitaminu B12vznikají při:
- neadekvátní dietě: choroby, speciální diety
- zvýšených ztrátách: městnavé srdeční selhání, dialýza
- užívání některých léků: barbituráty, antiepileptika
- malabsorbci: glutenová enteropatie, vrozený defekt
- zvýšené spotřebě: těhotenství, hemolytická anémie, nádory, záněty
- smíšené: alkoholismus, jaterní poruchy
KLINICKÝ OBRAZ: Vzhledem k pomalému začátku (několik měsíců až roky) bývá při
zjištění choroby anémie spíše těžká, provázená plíživým rozvojem příznaků anemického
syndromu: slabost, únava, palpitace a dušnost. Kůže mívá citrónový nádech. Typický nález
hladkého či vyhlazeného jazyka.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Je přítomna makrocytární anémie s MCV zpravidla > 100 fl.
Anémie může být velmi výrazná, s hemoglobinem i < 50 g/l. Častá je leukopenie
s neutropenií a trombocytopenie. Počet retikulocytů bývá snížený. V nátěrech je typická
makroovalocytóza. Neutrofily s hypersegmentací jader jsou dalším typickým nálezem.
Kostní dřeň je buněčně bohatá, hyperplastická. V erytropoéze je megaloblastová přestavba
s posunem k méně zralým formám, tzv. modrá dřeň. Jádra buněk jsou méně hutná
a kompaktní se síťovitou strukturou chromatinu než odpovídající stádia normoblastické
erytropoézy („připomíná kolečko salámu“), cytoplazma je bohatá, objemnější.
V granulopoéze jsou velké tyče a metamyelocyty, nalézáme hypersegmentované
megakaryocyty nebo elementy s bizardními jádry. Barvení na železo prokazuje obvykle
zvýšený počet sideroblastů i zmnožené zásoby v makrofázích.
LÉČEBNÉ POZNÁMKY: Jen zcela v život ohrožujících stavech je třeba substituční léčba
erytrocytární masou. Obvykle vystačí suplementace chybějícího vitaminu.

35
5.3 Anémie ze selhání hemopoetických buněk – aplastické anémie
Heterogenní skupina anemických syndromů, které jsou charakterizovány cytopenií
v periferní krvi (kromě anémie může být přítomna jak leukopenie, tak trombocytopenie),
jejíž příčina spočívá v narušení hematopoézy.
Mezi vrozené aplastické anémie patří a Blackfan-Diamondova a Fanconiho anémie.
Získané aplastické anémie mohou být způsobeny užíváním cytostatik či ionizačním zářením.

Blackfan-
Blackfan-Diamondova anémie je vrozená, většinou autozomálně dědičná čistá
aplazie nebo hypoplazie erytropoézy.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Bývá prokazována makrocytární anémie s výrazně
sníženým počtem retikulocytů. Leukocytární a trombocytární složky jsou zachovány.
LÉČEBNÉ POZNÁMKY: Jsou popsány spontánní remise, řada nemocných odpovídá
na kortikoidy. Transplantace kostní dřeně byly úspěšné.

Fanconiho anémieanémie je autozomálně dědičné onemocnění spojené s genomovou

nestabilitou, vývojovými abnormalitami kostí, kůže a vnitřních orgánů.
LABORATORNÍ NÁLEZY: V periferní krvi se objevuje v časném stádiu leukopenie
s trombocytopenií, anémie je normocytární, v nátěru mohou být terčovité erytrocyty.
Kostní dřeň je hyperplastická, jsou přítomny dysplastické rysy v erytropoéze, zmnožení
plazmatických buněk a mastocytů. Při rozvoji choroby pak dochází k těžké dřeňové
hypoplazii. Konstantním nálezem jsou zvýšené hodnoty fetálního hemoglobinu. Pro
diagnózu je potřebný důkaz chromozomálních zlomů.
LÉČEBNÉ POZNÁMKY: Léčba je zahajována podle tíže cytopenie a nabízí se transplantace
hemopoetických buněk.

5.4 Anémie spojené s poruchou vyzrávání krvetvorby – dysplastické anémie

Anémie, případně, cytopenie, které jsou charakterizovány dysplazií (poruchou vyzrávání
spojenou s morfologickými abnormalitami v kostní dřeni) v erytropoéze. Vrozené patří
do skupiny tzv. kongenitálních dyserytropoetických anémií, zatímco získané řadíme
do skupiny MDS.

Kongenitální dyserytropoetická
dyserytropoetická anémie (KDA) je vzácné onemocnění
charakterizované refrakterní anémií, inefektivní erytropoézou, změnami v morfologii, složení
membrány či změnami v antigenní výbavě erytrocytu i v jeho metabolizmu. Většina KDA
je provázena lehkou až středně významnou periferní hemolýzou.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Anémie je makrocytární s výraznou anizocytózou
a poikilocytózou, časté jsou Cabotovy prstence a bazofilní tečkování erytrocytů. V kostní
dřeni jsou při hyperplazii erytropoézy zjišťovány megaloblastické rysy, dvou- i vícejaderné
erytroblasty, intranukleární chromatinové můstky.

36
6. Anémie ze zvýšené ztráty erytrocytů, akutní posthemoragické anémie. Příčina,
laboratorní nálezy v periferní krvi, kostní dřeni, barvení na Fe, další laboratorní
nálezy. Principy vyšetřovacích metod a hodnocení reakcí u jednotlivých
vyšetřovacích metod.

Za normálních okolností přežívá červená krvinka v oběhu cca 120 dní. V průběhu
stárnutí dochází ke snížení obsahu enzymů, snižuje se množství ATP, zmenšuje se velikost
buňky. Důsledkem tohoto dochází k membránovému poškození.
Přibližně 1 % erytrocytů opouští denně cirkulaci a je ve slezině destruováno
(= extravaskulární rozpad) rozpad monocyto-makrofágovým systémem (MMS). Po
odstranění erytrocytu z cirkulace dochází k protržení membrány červené krvinky.
Hemoglobin uvolněný z erytrocytů je rozštěpen enzymem hemoxygenázou, vznikající
v makrofázích MMS. Železo z hemu se vrací do plazmy neseno transferinem a odtud buď
do zásob (feritin, hemosiderin), nebo do kostní dřeně pro vznik nových erytrocytů.
Aminokyseliny z globinu se vrací do aminokyselinového poolu. Zbývající protoporfyrinový
kruh je rozštěpen v místě α-metylenového můstku a vzniká zelený biliverdin. Vzniklý
biliverdin je dále redukován na žlutý bilirubin, který je albuminem transportován do jater.
V játrech je pomocí glukuronidázy konjugován s kyselinou glukuronovou a takto vyloučen
žlučí do tlustého střeva. Střevní mikroflóra jej přemění na urobilinogen. Část urobilinogenu
se ve střevech resorbuje zpět do jater a odchází močí. Zbytek urobilinogenu je oxidován
ve střevech na urobilin a vyloučen stolicí. Pro extravaskulární hemolýzu je typickým
laboratorním nálezem zvýšený nepřímý bilirubin a laktátdehydrogenáza a naopak snížený
hemoglobin.
V případě destrukce erytrocytů přímo v krevním oběhu hovoříme
o intravaskulárním rozpadu. rozpadu Deset procent erytrocytů podléhá destrukci přímo
v cévách a hemoglobin je uvolňován do krve. Pro intravaskulární hemolýzu svědčí snížení
haptoglobinu, hemopexinu, eventuálně i zvýšený volný hemoglobin.
Výrazem zvýšeného úsilí kostní dřeně kompenzovat zkrácené přežívání erytrocytů
je retikulocytóza.

Příčina zkrácení přežívání erytrocytu může být přímo v samotné krvince –

korpuskulární hemolytické stavy, nebo může být život erytrocytů zkrácen v důsledku vlivů
z prostředí, ve kterém se krvinka pohybuje –extrakorpuskulární hemolytické stavy.

6.1 Korpuskulární hemolytické anémie

Rozlišujeme stavy vrozené (= hereditární) a získané. Dle typu postižení funkčních
vlastností erytrocytu se dělí na: korpuskulární anémie z poruchy membrány
z poruchy metabolizmu
z poruchy struktury hemoglobinu
Vyšetření prováděná u podezření na korpuskulární hemolytické anémie: volný
hemoglobin, osmotická rezistence, hemosiderin v moči, Heinzova tělíska, pink test,
autohemolýza, haptoglobin, feritin, elektroforéza hemoglobinu..

37
 Hemolytické stavy s poruchou membrány erytrocytů
Choroby, u nichž porucha buněčné membrány erytrocytu vede ke ztrátě fyziologických
vlastností, což se projeví zkrácením života erytrocytů.

Hereditární sférocytóza je vrozené onemocnění charakterizované různě

vyjádřenou extravaskulární hemolýzou a přítomností sférocytů v nátěrech periferní krve.
Nejčastějšími příznaky jsou anémie, žloutenka a splenomegalie.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: Lehčí až středně těžká normocytární normochromní
anémie se zvýšeným MCHC. Hodnoty retikulocytů jsou zvýšené. V nátěru vidíme v různém
počtu sférocyty. V kostní dřeni je hyperplazie erytropoézy. Osmotická
rezistence erytrocytů je snížená a patří ke „zlatému standardu“ diagnostiky hereditární
sférocytózy. Autohemolýza zvýšená.

Hereditární eliptocytóza je vrozené onemocnění membránových poruch

erytrocytů, charakterizovaných přítomností eliptocytů v periferní krvi.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: U lehkých forem není anémie přítomna, možná je však
i závažná chudokrevnost. Hodnoty retikulocytů jsou zvýšené. Nejméně 15 – 25 % erytrocytů
v nátěru jsou eliptocyty. Osmotická rezistence snížená, autohemolýza zvýšená.

Hereditární stomatocytóza
stomatocytóza je vrozené onemocnění membránových poruch
erytrocytů, charakterizovaných přítomností stomatocytů v periferní krvi.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: V periferní krvi mnohočetné stomatocyty, významná
hemolýza, makrocytóza. Osmotická rezistence snížená, autohemolýza zvýšená.

Hereditární akantocytóza je vrozené onemocnění membránových poruch

erytrocytů, charakterizovaných přítomností akantocytů v periferní krvi.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: Anémie je mírná, přežívání erytrocytů lehce ukrácené.
V nátěrech vidíme akantocyty ve zvýšeném počtu (50 – 70 %). Hodnoty retikulocytů jsou
normální nebo lehce zvýšené.

Paroxyzmální noční hemoglobinurie je jediná získaná korpuskulární

hemolytická anémie. Onemocnění charakterizované intravaskulární hemolýzou
a hemoglobinurií, sklonem k trombóze a relativní nedostatečností kostní dřeně.
ETIOPATOGENEZE: Mutací v kmenové buňce dochází v buněčné membráně k defektu
bílkovin (CD55 a CD59), které za normálních okolností chrání membránu před lytickým
účinkem komplementu. Důsledkem je vznik patologického klonu erytrocytů (hemolýza)
a trombocytů (trombocytopenie a trombóza). Projevem je ranní hemoglobinurie způsobená
noční acidózou.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: V krevním obraze je zjišťována normochromní
normocytární anémie, počet trombocytů a leukocytů bývá lehce snížen. Retikulocyty jsou
zvýšeny. Jsou patrné známky chronické intavaskulární hemolýzy –snížení haptoglobinu
a hemopexinu. Je přítomen hemosiderin v moči. Jsou pozitivní testy na průkaz
hemolýzy po aktivaci komplementu okyselením (Hamův test, Hartmanův test).

38
 Hemolytické stavy s poruchou metabolizmu erytrocytů
Snížením aktivity některého z enzymů v erytrocytu nebo jeho rychlejším odbouráváním
může dojít ke zkrácenému přežívání krvinky, tedy k hemolýze. Za normálních okolností
je v erytrocytu zajištěna dodávka energie z 90 % anaerobní glykolýzou a z 10 % pentózovým
zkratem.

Deficit glukóza-
glukóza-6-fosfátdehydrogenázy je vrozené onemocnění vázané
na pohlavní chromozom X. Patří k nejrozšířenějším vrozeným hemolytickým stavům
a současně k nejčastějším genetickým defektům. Výskyt je popsán především u černošské
populace. G-6-PDH je nezbytná pro ochranu erytrocytů proti oxidačnímu stresu.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: V průběhu hemolytické krize vznikají Heinzova
tělíska, pozitivní je i test autohemolýzy. Jako screeningový test pro deficit G-6-PDH lze
použít fluorescenční test , který prokáže nedostatek redukované formy NADPH.

Deficit pyruvátkinázy je vrozený nedostatek enzymu anaerobní glykolýzy.

Tento enzym zabezpečuje přeměnu fosfoenolpyruvátu na pyruvát za vzniku ATP. Vzniklé
ATP se podílí na údržbě tvaru krvinky. Při nedostatku pyruvátkinázy dochází k snadné
deformaci membrány erytrocytu.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: Hodnoty krevního obrazu kolísají podle typu defektu
od normálních hodnot k poměrně významné anémii. V periferním nátěru je přítomna
polychromazie a anizocytóza. V kostní dřeni je erytrocytární hyperplazie. Test autohemolýzy
je pozitivní, osmotická rezistence v normě.

Hemoglobinopatie
Vrozené, geneticky podmíněné poruchy struktury hemoglobinu nazýváme
hemoglobinopatie. Teoreticky může být postižen kterýkoli z hemoglobinových řetězců, tj. α,
β, γ, δ.

Hemoglobinopatie S – srpkovitá anémie je dědičná hemolytická

choroba, kdy je u HbS v β řetězci v pozici 6 nahrazen zbytek kyseliny glutamové za valin,
čímž dochází ke změně vlastnosti hemoglobinu a tím i ke vzniku srpkovitého tvaru
krvinky.

LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: Anémie bývá těžká s hodnotami hemoglobinu

60-100 g/l, je normocytární normochromní. Počet retikulocytů je zvýšen. V nátěrech krve jsou
patrné srpkovité erytrocyty. V kostní dřeni je nápadná hyperplazie červené řady.
Přežívání erytrocytů je zkráceno, jsou známky intravaskulární i extravaskulární hemolýzy.
Jednoduchou diagnostickou metodou je elektroforéza hemoglobinu, kde se ukáže
abnormální pruh hemoglobinu S.

39
 Hemoglobinopatie C je dědičná hemolytická choroba, kdy je stejně jako u HbS
v β řetězci v pozici 6 nahrazen zbytek kyseliny glutamové za lyzin, čímž dochází ke změně
vlastnosti hemoglobinu (změna rozpustnosti hemoglobinu).

Hemoglobinopatie D je skupina hemolytických onemocnění s několika různými

druhy hemoglobinu D. Ten má stejnou mobilitu jako HbS při elektroforéze, ale testy
na srpkovatění jsou však negativní.

Hemoglobinopatie E je skupina hemolytických onemocnění spojená

s morfologickými abnormalitami. Velmi častá je na Dálném Východě.

6.2 Extrakorpuskulární hemolytické anémie

Velká skupina získaných hemolytických stavů, u nichž příčina zkráceného přežívání
erytrocytu tkví v okolních podmínkách a vlivech. Extrakorpuskulární hemolytické anémie
se dělí na imunitní (PAT pozitivní) a neimunitní (PAT negativní).

Imunitní hemolytické anémie

Hemolytické stavy způsobené přítomností protilátek namířených proti antigenním
strukturám erytrocytu, a to buď v přítomnosti nebo nepřítomnosti komplementu. Tyto
protilátky mohou být typu aloprotilátek – proti antigenům jiného organizmu stejného
druhu (hemolytické potransfuzní reakce, hemolytické onemocnění novorozence), a nebo mají
charakter autoprotilátek – po selhání kontrolních mechanizmů imunity si organizmus
tvoří protilátky proti vlastním strukturám/erytrocytům.

Neimunitní hemolytické anémie

Chorobné hemolytické stavy, ke kterým dochází v důsledku působení jiných než
imunitních vlivů, přičemž porucha samotná není ve vlastním erytrocytu.

Neimunitní hemolytické anémie z chemických, metabolických

či biologických příčin vznikají působením různých látek, jako je například měď,
olovo, kyslík, jedy, alkohol..

Neimunitní hemolytické anémie z fyzikálních příčin vznikají

u rozsáhlých popálenin III. stupně. K mechanickým činitelům, které mohou vyvolat hemolýzu
patří umělé chlopně, extrakorporální oběh při operacích.

Neimunitní hemolytické anémie z infekčních příčin jsou

způsobeny mikroorganismy typu Clostridium perfringens, malárie, leptospira, bartonela,
borelie..

Mikroangiopatické hemolytické anémie (MAHA) je skupina chorob

u nichž dochází k intravaskulární hemolýze fragmentací erytrocytů v malých cévách.
Uplatňuje se zde mechanické poškození erytrocytu způsobené uloženými fibrinovými
vlákny na vnitřním povrchu cévy. Mezi MAHA patří:
- hemolyticko-uremický syndrom (HUS)
- trombotická trombocytopenická purpura (TTP)
- komplikace těhotenství, jako HELLP syndrom, preeklampsie a eklampsie
- katastrofický antifosfolipidový syndrom

40
KLINICKÝ OBRAZ: Jednotlivé MAHA se liší dle nejvíce poškozeného orgánu. U TTP je to
postižení CNS a ledvin, HUS je nejčastější postižení ledvin a u HELLP syndromu postižení
jater. Pacienti jsou anemičtí, mohou mít i žloutenku, při výrazném snížení počtu trombocytů
i krvácivé projevy. Relativně rychle se mohou rozvíjet příznaky multiorgánového selhání
a může dojít i k úmrtí pacienta.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: Diagnostika se opírá o průkaz intravaskulární hemolýzy
(vysoká LD, volný hemoglobin, snížený haptoglobin) a přítomnosti schistocytů.
schistocytů
Obvyklá je i leukocytóza a různý stupeň trombocytopenie.

6.3 Akutní posthemoragická anémie

Anémie způsobená nadměrnou ztrátou erytrocytů, nemocný je ohrožen prudkým
snížením objemu cirkulující krve, hypovolemickým šokem a podle velikosti ztráty i úmrtím.
Příčiny akutní ztráty jsou pestré: úrazy, jícnové varixy, perforovaný žaludeční nebo
dvanáctníkový vřed, rozsáhlé pooperační krvácení, ruptura aneuryzmatu aorty a jiné.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: V prvních hodinách po vzniku krvácení, nemusí dojít
ke změně krevního obrazu. I po zástavě krvácení pokračuje pokles parametrů krevního obrazu
dalších 72 hodin. V prvních dnech po krvácení je patrná polychromazie, anémie
je normochromní normocytární. V časném období po krvácení je přítomna leukocytóza
s neutrofilií, počet trombocytů naopak obvykle klesá.

41
7. Leukocyty – fyziologie leukocytů, rozdělení, struktura a funkce. Úloha
leukocytů v imunitních reakcích. Normální hodnoty diferenciálního rozpočtu
v periferní krvi a kostní dřeni. Kvalitativní a kvantitativní poruchy leukocytů.

7.1. Fyziologie a funkce leukocytů

Všechny druhy leukocytů pocházejí z pluripotentních kmenových buněk pro všechny
řady nelymfoidní i lymfoidní (charakteristickým znakem je molekula CD34). Z těchto
kmenových buněk vznikají dvě základní linie: myeloidní a lymfoidní.
Z myeloidní linie vznikají monocyty (cirkulují v krvi, ve tkáních se diferencují
v makrofágy) a tři druhy granulocytů: neutrofily, eozinofily a bazofily. Do této vývojové
řady patří také dendritické buňky. Všechny buňky myeloidní řady tvoří základ nespecifické
buněčné obrany organizmu. Většina z nich je dána schopností fagocytózy a jsou producenty
cytokinů. Dendritické buňky, ale i monocyty a makrofágy působí jako velmi důležité buňky
prezentující antigen (APC) pro T lymfocyty.
Z lymfoidní linie se diferencují buňky NK, lymfocyty B a T. Pro vývoj lymfocytů jsou
zásadními primární a sekundární lymfatické orgány.
Primárními lymfatickými orgány jsou kostní dřeň a thymus. Diferenciace
T lymfocytů probíhá v thymu. Thymus opouštějí dvě hlavní subpopulace: prekurzory
pomocných T buněk (Th), které mají na povrchu receptor CD4, a prekurzory
cytotoxických T buněk (Tc), které nesou receptor CD8. Lymfocyty, které se ještě nesetkaly
s cílovými antigeny označujeme jako naivní. Po setkání s cílovými antigeny na povrchu APC
se diferencují na zralé efektorové Th (produkce cytokinů), resp. na efektorové Tc
(cytotoxické zabíjení buněk).
Konečným diferenciačním stadiem B lymfocytů jsou plazmatické buňky (plazmocyty),
které produkují protilátky. Jedná se o buňky velikosti 8 – 20 µm s kulatým nebo oválným,
excentricky uloženým jádrem, viditelnými jadérky a kondenzovaným hutným chromatinem.
Cytoplazma je bohatá, tmavě modrá s projasněním kolem jádra.
Část B lymfocytů se po setkání s antigenem diferencuje v tzv. paměťové buňky.
Ty jsou zodpovědné za imunologickou paměť: po dalším setkání se stejným antigenem jsou
rychle aktivovány a zahájí tzv. sekundární odpověď, která je mnohem rychlejší a efektivnější
než odpověď primární.

Sekundárními lymfatickými orgány jsou slezina, lymfatické uzliny a jejich

organizované shluky (tonzily, apendix, Peyerovy pláty ve střevě). Lymfatické orgány jsou
s ostatními orgány propojeny sítí lymfatických a krevních cév. Nově vzniklé lymfocyty
se dostávají z místa svého vzniku v primárních lymfatických orgánech do sekundárních
orgánů krevním řečištěm a opouštějí je posléze eferentními lymfatickými cévami, jimiž
se dostávají do krevní cirkulace a odtud do tkání, kde je jich zapotřebí.

42
7.2. Morfologické změny leukocytů
Neutrofily
1) změny v charakteru jádra
hypersegmentace neutrofilů
- nález neutrofilních granulocytů s více než pěti jadernými segmenty

makropolycyty
- jsou dvakrát větší než normální neutrofily a dvojnásobná je i velikost jádra (buňka
má dvojnásobné množství DNA než normální neutrofil)
posun doprava
- přítomnost více než 3 % hypersegmentovaných neutrofilů
jaderné přívěsky
- malé částice chromozomu (tzv. sex chromatin), s jádrem jsou propojeny tenkým
můstkem, tato forma často koresponduje s X chromozomem (ženské pohlaví)
hyposegmentace neutrofilů
- porucha segmentace jader granulocytů, přítomnost vyzrálých neutrofilních
granulocytů s jádrem se 2 segmenty, chromatin kondenzovaný, velmi hrubý,
jádro je běžně ve tvaru brýlí, paličky nebo přesýpacích hodin

posun doleva
- posun k nezralým formám, většinou je spojen s leukocytózou

2) změny v cytoplazmě
hypogranulace
- snížení počtu granul v cytoplazmě neutrofilů
hypergranulace
- zvýšení počtu granul v cytoplazmě neutrofilních granulocytů
- granula bývají často velká a hrubá
Auerovy tyče
- vznikají splynutím primárních azurofilních granul v endoplazmatickém
retikulu, nacházejí se v blastických buňkách
- někdy mohou tvořit tzv. fagott cells – snopce Auerových tyčí, které jsou
charakteristické pro promyelocytární leukémii

43
 Döhleho inkluze
- malé, světle modré nebo modro šedé cytoplazmatické inkluze, které se mohou
vyskytovat jednotlivě nebo i ve větším počtu na periferii granulocytů
- jsou to denaturované agregáty ribozomů nebo hrubého endoplazmatického retikula
- většinou se vyskytují s toxickou granulací a vakuolizací

Vakuolizace
- může se vyskytovat jako projev fagocytózy

Eozinofily
1) změny v charakteru jádra
- eozinofily mohou vykazovat jadernou hypersegmentaci (více jak 3 segmenty),
hyposegmentaci nebo prstenčité formy jader
2) změny v cytoplazmě
abnormální granulace a inkluze
- jedná se o znak cytoplazmatické nezralosti
vakuolizace a hyposegmentace
- jedná se o znak cytoplazmatické nezralosti

Bazofily
abnormální granulace nebo inkluze
hypogranulace

Lymfocyty
reaktivní lymfocyty
- lymfocyty se při setkání s infekčním agens mohou transformovat na takzvané
reaktivní lymfocyty
- transformované T lymfocyty jsou většinou buňky s bohatou „zapuštěnou“
cytoplazmou, která tvoří bazofilní lem
- transformované B lymfocyty se prezentují jako plazmatické buňky
„vlasaté“ lymfocyty
- typ lymfocytů nacházející se u lymfoproliferativního onemocnění
- mají rozvlákněné okraje cytoplazmy a poměrně jemnou strukturu jaderného
chromatinu
- charakteristické výběžky cytoplazmy ve formě jemných vlásků jsou patrné jen
v zástinu nebo pomocí elektromagnetického mikroskopu

44
7.3. Imunoglobuliny
Každá z molekul protilátek má strukturu imunoglobulinu, tj. bílkoviny která se stáčí
do klubíčkovitých útvarů. Pokud si jí představíme nestočenou má tvar podobný Y. Tvoří
ji 4 řetězce, z nichž 2 stejné jsou delší, označují se jako těžké (H), zatímco 2 kratší
se nazývají lehké (L). Těžké řetězce jsou kovalentně spojeny disulfidovými můstky (pantová
oblast), v tomto místě je molekula velmi pohyblivá, raménka se mohou otevírat nebo zavírat
podle velikosti antigenu, na který se váží. Na N konci těžkého a lehkého řetězce je variabilní
oblast (Fab), která poskytuje vazebná místa pro antigen. Ostatní oblasti jsou konstantní (Fc),
jsou nutné pro aktivaci komplementu a vazbu na fagocyty při opsonizaci.

Imunoglobuliny se mezi sebou liší stavbou konstantních domén těžkých řetězců, které
lze zařadit do 5 tříd: IgA, IgD, IgE, IgG a IgM. Pro označování těžkých řetězců
imunoglobulinů se používá řecká abeceda, označení, které koresponduje s třídou: IgG
má těžký řetězec γ..
Lehké řetězce mají pouze dvě strukturní varianty, obě se vyskytují ve všech třídách,
ovšem jednotlivá molekula má vždy buď lehké řetězce kapa (κ) nebo lambda (λ).
IgA má čtyřřetězcovou jednotku zdvojenou do dimeru, jenž je spojen řetězcem J.
Největší molekulu má IgM, neboť jde o pentamer opět spojený řetězcem J.

7.4. Referenční meze diferenciálního rozpočtu leukocytů

absolutní počet
9
neutrofilní segmenty 45 - 70 % 2,0 - 7,0 · 10 /l
9
neutrofilní tyče 0-4% 0,6 - 1,2 · 10 /l
9
lymfocyty 20 - 45 % 0,8 – 4,0 · 10 /l
9
monocyty 2 - 12 % 0,08 - 1,20 · 10 /l
9
eozinofily 0-5% 0,00 - 0,50 · 10 /l
9
bazofily 0-2% 0,00 - 0,20 · 10 /l

7.5. Kvantitativní poruchy leukocytů

Neutropenie a agranulocytóza je snížení počtu neutrofilních granulocytů
v periferní krvi pod 1,5 · 109/l. Vrozená neutropenie vzniká jako důsledek defektu kmenové
buňky krvetvorby (cyklická neutropenie) nebo v důsledku poruchy dělení a zrání v průběhu
granulopoézy (chronická benigní neutropenie). Získané neutropenie pozorujeme nejčastěji
v důsledku získané aplazie či hypoplazie kostní dřeně, leukémie, při inefektivní granulopoéze

45
(nedostatek vitaminu B12, kyseliny listové), při infekcích, zejména virových: hepatitida A, B,
chřipka, spalničky, zarděnky, neštovice, infekční mononukleóza.

Neutrofilie je zvýšení počtu neutrofilních granulocytů v periferní krvi nad 9 · 109/l.

Příčinou mohou být: patofyziologické stavy (těhotenství, obezita, sportovní výkon)
fyzikální či biofyzikální příčiny (chlad, horko, trauma, popálení, šok)
emocionální vlivy (strach, úzkost)
infekce, záněty, tumory

Eozinopenie její příčinou bývají infekce při nichž dochází ke zvýšenému uvolňování
adrenalinu, respektive nedledvinových hormonů.

Eozinofilie je zvýšení počtu eozinofilních granulocytů v periferní krvi nad 0,45 · 109/l.
Příčinou mohou být: vrozené choroby (vrozená eozinofilie)
paraziti
alergická onemocnění
záněty kůže
nádorová onemocnění (myeloproliferativní onemocnění)
hypereozinofilní syndrom (idiopatická eozinofilie, závažné onemocnění)

Bazopenie provází především u dětí ataku revmatické horečky.

Bazofilie je zvýšení počtu bazofilních granulocytů v periferní krvi nad 0,1 · 109/l.
Příčinou mohou být: alergické reakce
infekce, záněty
myeloproliferace (chronická myeloidní leukémie)

Lymfopenie je pokles počtu lymfocytů v periferní krvi dospělého člověka pod 1,0 · 109/l,
u dětí pod 1,5 · 109/l. V souvislosti s lymfopenií je nutno rozlišovat, zda se jedná o pokles
B nebo T lymfocytů. Nejčastější příčinou lymfopenie bývají maligní onemocnění, dále
kolagenózy, chemoterapie či radioterapie, kortikoterapie aj.

Lymfocytóza je zvýšení počtu lymfocytů v periferní krvi dospělého člověka nad 4 · 109/l,
u dětí 7,2 - 9 · 109/l. V souvislosti s lymfocytózou je pozoruhodné, že děti mohou reagovat
lymfocytózou tam, kde dospělí reagují neutrofilií. Vedle početních změn je však nutné brát
v potaz i morfologické a funkční odchylky lymfocytů. Příčinami lymfocytózy mohou být:
virové infekce (EB viróza, cytomegaloviróza, toxoplazmóza, hepatitida, HIV)
bakteriální infekce (tuberkulóza, brucelóza, černý kašel)
malignita (ALL či CLL, maligní lymfomy)
alergie

Monocytopenie je pozorována v důsledku kortikoterapie. S monocytopenií se můžeme

setkat v souvislosti s aplastickou anémií nebo poruchou vyzrávání myelomonocytární linie
krvetvorby.

Monocytóza může být způsobena:

infekcí (TBC, bakteriální endokarditida, sepse, syfilis)
hematologickým onemocněním (MDS, CML, monocytární leukemie..)

46
Střádací choroby (tezaurismózy) jsou vrozená onemocnění s patologickým
střádáním látek lipidové, glykolipidové nebo mukopolysacharidové povahy v důsledku
enzymatické poruchy. Důsledkem hromadění látek je neurologická a kosterní
symptomatologie. Pouze u Gaucherovy choroby pozorujeme hematologické poruchy –
splenomegalii a selhání krvetvorby. Ve dřeni nacházíme Gaucherovy buňky – makrofágy
s cytoplazmou přirovnávanou k pomačkanému cigaretovému papíru. V periferní krvi bývají
přítomny obří destičky.

7.6. Kvalitativní poruchy leukocytů

Pelger-
Pelger-Huëtova anomálie je dědičná odchylka s neschopností segmentace jader
granulocytů vedoucí k hyposegmentaci. Tzv. pseudo-Pelgerovy buňky provázejí těžké
infekce, leukémie nebo metastázy karcinomů v kostní dřeni.

Alderova anomálie je důsledkem skladování mukopolysacharidů v buňce v podobě

různě barvících se granul.

Vrozená hypersegmentace jader granulocytů,

granulocytů může být také získaná při
nedostatku vitaminu B12.

May-
May-Hegglinova anomálie je kombinace leukopenie s přítomností „pseudo“-Döhleho
inkluzí ve všech neutrofilních granulocytech a současně i výskyt obrovských destiček
se současnou trombocytopenií.

Chédiak-
Chédiak-Higashiho anomálie je funkční defekt granulocytů, jež obsahují obří
granula s peroxidázovou pozitivitou.

47
8. Akutní myeloblastické leukémie – klasifikace, morfologická kritéria,
mikroskopický obraz, cytochemické rekce, cytogenetické metody, metody
molekulární genetiky, imunofenotypizace.

Od roku 1976 se akutní leukémie členily dle FAB klasifikace (French-American-

British) na základě vyšetření nátěrů periferní krve a kostní dřeně barvených základním
a cytochemickým barvením. S rozvojem nových diagnostických metod – imunofenotypizace,
cytogenetika a molekulární biologie – došlo k revizi klasifikace pod záštitou
WHO v roce 2008.
Pro morfologickou diagnostiku akutní leukémie je rozhodujícím kritériem počet
blastů v kostní dřeni, WHO klasifikace počítá s 20 % blastů ze všech jaderných buněk
kostní dřeně a/nebo periferní krve.

FAB klasifikace akutních myeloidních leukémií:

M0 AML s minimálními známkami myeloidní diferenciace
M1 AML bez vyzrávání
M2 AML s vyzráváním
M3 Akutní promyelocytární leukémie
M4 Akutní myelomonocytární leukémie
M5 Akutní monoblastická a monocytární leukémie
M6 Akutní erytroidní leukémie
M7 Akutní megakaryoblastická leukémie

WHO klasifikace akutních myeloidních leukémií z roku 2008:

AML s rekurentní genetickou AML s t(8;21)
abnormalitou AML s inv(16)
APL
..
AML spojená s dysplastickými změnami
myeloidní neoplazie spojené s léčbou
AML jinak neurčené AML s minimální diferenciací
AML bez vyzrávání
AML s vyzráváním
akutní myelomonocytární leukémie
akutní monoblastická a monocytární leukémie
akutní erytroidní leukémie
akutní megakaryoblastická leukémie

Akutní myeloidní leukémie jsou nádorová onemocnění vznikající na základě

klonální expanze myeloidních blastů v periferní krvi nebo kostní dřeni. K určení
myeloidního původu leukémie je nezbytný průkaz nejméně 3 % blastů pozitivních
na myeloperoxidázu (cytochemie, průtoková cytometrie), případně zjištění, že jde
o megakaryoblasty, monoblasty, promonocyty, či atypické promyelocyty.
K nezbytným laboratorním nálezům u diagnózy AML patří multiparametrová průtoková
cytometrie, cytogenetika, a molekulárně diagnostické nálezy.

48
8.1 Akutní myeloidní leukémie s rekurentní genetickou abnormalitou
Skupina AML, která je charakterizovaná přítomností genetické odchylky, která vede
ke vzniku leukémie. Leukémie z této skupiny jsou často onemocněním mladých s velmi
dobrou prognózou.

AML s translokací(8;21)
ranslokací(8;21)
AML je v tomto případě charakterizována příslušnou molekulárně genetickou
odchylkou a částečně zachovaným vyzráváním do neutrofilní řady.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Velké myeloblasty s bohatou cytoplazmou, často granulované
a s perinukleárním projasněním. Některé blasty obsahují velká fúzní pseudo-Chédiak-
Higashiho granula. Obvyklým nálezem jsou často Auerovy tyče, jsou dlouhé a na koncích
zahrocené. Ve vyzrálé granulopoéze jsou obvykle přítomny různě frekventované dysplastické
změny.

AML s inverzí
inverzí(16)
erzí(16) či translokací(16;16)
Charakteristické vyzrávání do granulocytární a monocytární řady s přítomností
abnormální eozinofilní komponenty v kostní dřeni.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Kromě myelomonocytárního charakteru leukémie, se v kostní
dřeni objevuje různé procento eozinofilů. V časných stádiích vývoje eozinofilů
(promyelocytech a myelocytech) jsou přítomna abnormální granula, jsou větší a purpurově
zbarvená. Ve zralých eozinofilech se může objevovat hypersegmentace jader. Myeloblasty
mohou obsahovat Auerovy tyče. Abnormální eozinofily se barví nespecifickou esterázou.

Akutní promyelocytární leukémie (APL)

Akutní leukémie, u níž je nádorová populace představována abnormálními
promyelocyty.
Tato leukémie je provázena specifickou poruchou krevního srážení. Na ní se podílí
uvolňování prokoagulačních látek z granul myeloidních buněk.
LABORATORNÍ NÁLEZY:
1) klasická hypergranulární varianta je spojená se sníženým počtem
leukocytů, anémií a trombocytopenií v periferní krvi. Přítomny jsou nečetné atypické
promyelocyty – velké či středně velké elementy, s cytoplazmou plnou růžových
či purpurových granul, jádro je obvykle nepravidelné – oválné, ledvinovitého tvaru,
rozštěpené. Dále lze obvykle nalézt elementy v nichž jsou Auerovy tyče uspořádány
do snopců (faggot cells).
2) variantní mikrogranulární forma je charakterizována přítomností
nádorových promyelocytů s hluboce rozštěpeným jádrem, nebo dokonce dvoulaločnatými
elementy – každý z laloků obsahuje jadérko, oba laloky jsou propojeny úzkým jaderným
můstkem. Některé elementy obsahují i snopce Auerových tyčí.

8.2 Akutní myeloidní leukémie spojená s dysplastickými změnami

AML (tj. nejméně 20 % blastů v periferní krvi a/nebo kostní dřeni), která splňuje
některé z následujících kriterií:

morfologické rysy multilineární myelodyzplazie (ve dvou nebo více liniích)

vznik na základě MDS nebo myelodysplastického/myeloproliferativního nádorového
onemocnění

cytogenetická abnormalita provázející MDS
Tento typ onemocnění se vyskytuje zejména u starších osob, prognóza pacientů
je zřetelně méně příznivá, než u jiných typů AML.

49
LABORATORNÍ NÁLEZY: Pro diagnostiku je zapotřebí naplnění kritérií multilineární
dysplazie – přítomnost dysplastických změn nejméně v 50 % buněk vývojové řady
(tj. granulopoézy, erytropoézy či megakaryopoézy) a takto musí být postiženy nejméně dvě
buněčné linie.
Dysgranulopoetické změny jsou charakterizovány hypogranulací cytoplazmy, jadernou
hyper/hyposegmentací. Dyserytropoéza je charakterizována megaloblastoidií, karyorexemi
a nepravidelnostmi jádra. K dalším změnám patří nález prstenčitých sideroblastů a PAS
pozitivních normoblastů. Dysmegakaryopoéza je daná přítomností malých či velkých
megakaryocytů s nesegmentovanými či naopak mnohočetnými jádry.

8.3 Myeloidní neoplazie spojené s léčbou

Jedná se o AML, které vznikly jako pozdní komplikace cytostatické nebo radiační
terapie pro nádorové či nenádorové onemocnění.
LABORATORNÍ NÁLEZY: V morfologii buněčných elementů lze obvykle zjistit
dysplastické změny všech vývojových řad, včetně přítomnosti prstenčitých sideroblastů
při barvení na železo.

8.4 Akutní myeloidní leukémie jinak neurčené

Skupina AML, které nemohou být kategorizovány do dříve uvedených diagnostických
skupin podle daných kritérií. Není známa genetická odchylka, která by vedla ke vzniku
nádorového klonu.

AML s minimálními známkami myeloidní diferenciace (dříve M0)

Vyznačuje se diferenciací do myeloidní řady, kterou však lze prokázat pouze
imunologicky nebo ultrastrukturální cytochemií.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Blasty v kostní dřeni mají jemný jaderný chromatin, 2 – 4
výrazná jadérka, kulaté či oválné jádro. Cytoplazma neobsahuje granula ani Auerovy tyče.
Méně než 3 % blastů jsou pozitivní na peroxidázu, sudanovou čerň B
a chloracetátesterázu.

AML bez vyzrávání (dříve M1)

LABORATORNÍ NÁLEZY: V kostní dřeni je naprostá převaha myeloblastů (více než
90 % elementů). Zřetelně jsou redukována ostatní vývojová stádia. Myeloblasty jsou přítomny
granulované i negranulované, včetně nálezu Auerových tyčí.
Minimálním kritériem je pozitivita peroxidázy ve více než 3 % blastů kostní dřeně
a/nebo periferní krve.

AML s vyzráváním (dříve M2)

LABORATORNÍ NÁLEZY: Od předchozího typu se odlišuje přítomností vyzrávající
granulopoézy. Myeloblasty jsou morfologicky více vyzrálé, nacházíme více azurofilní
granulace a četnější Auerovy tyče.
Peroxidáza je obvykle silně pozitivní ve většině blastických elementů,
chloracetátesteráza zesiluje vyzrávající granulopoézu.

50
Akutní myelomonocytární
myelomonocytární leukémie (dříve M4)
Je charakterizována vyzráváním nádorových buněk jak do granulocytární, tak
do monocytární řady.
LABORATORNÍ NÁLEZY: K potvrzení diagnózy musí blasty (myeloblasty, monoblasty
a promonocyty) tvořit nejméně 20 % jaderných buněk. K diagnóze může posloužit i průkaz
nejméně 5 · 109/l monocytů v periferní krvi.
Nejméně 3 % blastů jsou pozitivní na peroxidázu, monocytární komponenta může být
zvýrazněna barvením na nespecifickou esterázu, která je blokována fluoridem sodným.

Akutní monoblastická a monocytární leukémie (dříve M5)

U tohoto typu AML je převažující leukemickou linií řada monocytírní (> 80 %), která
zahrnuje všechna vývojová stádia monocytů (monoblasty, promonocyty i monocyty).
LABORATORNÍ NÁLEZY: Leukemické monocyty mohou být jak vzhledu vyzrálých
monocytů, tak i atypických buněk s abnormalitami jádra či tvaru buňky. V některých
případech je nápadným morfologickým obrazem nález hemofagocytózy, zvláště pak
erytrofagocytózy.
Peroxidáza může být téměř nebo zcela negativní. Pro monocytární leukémii je typická
pozitivita v nespecifické esteráze, která je blokovatelná NaF.

Akutní erytroidní leukémie (dříve M6)

LABORATORNÍ NÁLEZY: Zmnožená erytropoéza s dysplastickými změnami –
megaloblastické rysy, mnohojaderné formy, jaderná fragmentace, vakuolizované
proerytroblasty, jádra zaškrcená, tvaru trojlístků, bazofilní tečkování erytrocytů. Myeloblasty
jsou granulované s nálezem Auerových tyčí.
Myeloblasty jsou pozitivní na peroxidázu včetně Auerových tyčí. Maligní
proerytroblasty vykazují blokovou pozitivitu v PAS, barvení na železo prokáže nález
prstenčitých sideroblastů.

Akutní megakaryoblastická leukémie (dříve M7)

AML s proliferací převážně megakaryoblastů v kostní dřeni. Počet proerytroblastů
a myeloblastů může být rovněž zvýšen.
LABORATORNÍ NÁLEZY: U tohoto typu leukémie bývá biopsie neúspěšná (suchá punkce).
K diagnóze je většinou nutné provést trepanobiopsii, kde bývá obraz výrazné fibrózy
a zmnožení malých blastických buněk.
Peroxidáza v megakaryoblastech konstantně negativní, podobně jako sudanová čerň B
a chloracetátesteráza, PAS pozitivita jen u části případů.

Další typy jinak nediferencovaných AML

Akutní bazofilní leukémie s přítomností agranulárních blastů, cytoplazma je zřetelně
bazofilní, mohou být přítomna i bazofilní granula.
Akutní panmyelóza s myelofibrózou je velmi vzácné onemocnění, charakterizované
zřetelnou pancytopenií, zmnožením blastů a dřeňovou fibrózou.

8.5 Cytochemická vyšetření

Cytochemickými metodami prokazujeme v buňkách přítomnost enzymů či některé
substance (železo, glykogen), které jsou více či méně specifické pro jednotlivé buňky v krvi
a kostní dřeni. Vyšetření se provádí pomocí mikroskopicky hodnotitelných barevných

51
reakcí. Tyto reakce umožňují zařazovat buňky díky jejich různému enzymatickému vybavení
do jednotlivých vývojových řad.
Cytochemické barvicí metody obsahují tři základní kroky: fixaci, vlastní cytochemickou
reakci a dobarvování jader.
Cytochemické reakce můžeme rozdělit na přímé a nepřímé. Přímé reakce spočívají
v barvení lipidů, glykogenu nebo zásobního železa. Nepřímou reakcí rozumíme barvení
enzymů. Při této reakci působí buněčný enzym na substrát z inkubačního roztoku. Enzym
odštěpí část molekuly substrátu, zbytek pak vytváří s diazoniovou solí nerozpustný barevný
komplex. Některé cytochemické reakce prokazujeme pomocí tzv. blokády. Některé enzymy
mají v různých buňkách stejnou funkci, ale odlišnou strukturu, což umožňuje specifické
reakce a vazby přidaných blokující látek (fluorid sodný nebo kyselina vinná).

Barvení
Barvení neutrofilní alkalické fosfatázy
Neutrofilní alkalická fosfatáza se vyskytuje v cytoplazmě zralých forem neutrofilních
segmentů a tyčí.
Štěpením specifického substrátu alkalickou fosfatázou vzniká naftol, který vytváří
s diazoniovou solí nerozpustnou sraženinu.
KLINICKÝ VÝZNAM: Množství alkalické fosfatázy se mění při různých onemocněních.
Pomáhá odlišit leukemoidní reakci (zvýšená alkalická fosfatáza) od chronické myeloidní
leukémie (snížená aktivita alkalické fosfatázy).

Barvení peroxidázy
Peroxidáza je enzym přítomný v primárních azurofilních granulech neutrofilů,
eozinofilů a monocytů. Enzym není přítomen v červených krvinkách a erytrocytech.
Množství peroxidázy v myeloidních buňkách se zvyšuje postupně s vyzráváním buněk
(nejvyšší aktivita je v neutrofilech a eozinofilech).
KLINICKÝ VÝZNAM: Peroxidázové barvení pomáhá odlišit myeloblastickou nebo
monoblastickou leukémii od lymfoblatické leukémie. Auerovy tyče jsou při peroxidázovém
barvení také pozitivní. Monoblasty mohou být pozitivní s popraškem jemné granulace.
Lymfoblasty a megakaryoblasty jsou negativní.

Barvení sudanovou černí B

Sudanová čerň B má podobnou reaktivitu jako peroxidáza. Specifita pro myeloidní
linii je nižší, než v případě peroxidázy, avšak je citlivější než barvení chloracetátesterázy.
Sudanová čerň obarvuje buněčné struktury, které obsahují lipidy
KLINICKÝ VÝZNAM: Reaktivita je podobná jako u peroxidázy v myeloblastech
a monoblastech. Barvení se také používá k rozlišení akutní myeloidní a monocytární leukémie
od lymfoblastické leukémie.

52
Barvení chloracetátesterázy
Chloracetátesteráza je enzym nacházející se v primárních i sekundárních granulách
neutrofilních granulocytů.
Štěpením specifického substrátu vzniká naftol, který se váže s anilinovým barvivem
za vzniku barevného nerozpustného precipitátu.
KLINICKÝ VÝZNAM: Buňky myeloidní řady a Auerovy tyče vykazují jasnou pozitivitu.
Monocyty a bazofily bývají někdy slabě pozitivní. Lymfocyty a megakaryocyty bývají
negativní.

Barvení nespecifických esteráz (s blokádou blokádou fluoridem)

Esterázy představují skupinu lysozomálních enzymů. Nespecifické a specifické
(chloracetát) esterázové barvení se používá k rozlišení myeloidní od monocytární leukémie.
Štěpením specifického substrátu vzniká naftyl, který se váže na barvicí složku
a vytváří barevné nerozpustné sraženiny. Reakce může být v monocytárních buňkách
inhibována NaF.
KLINICKÝ VÝZNAM: Nespecifické esterázové barvení je pozitivní v monoblastech,
(cytoplazmatické, difuzní). Pozitivita je působením fluoridu sodného inhibována zcela.
V buňkách myeloidní leukémie je toto barvení negativní nebo slabě pozitivní, a nedochází
k blokádě fluoridem.

PAS reakce (barvení Schiffovým činidlem)

PAS reakce prokazuje vysokomolekulární sacharidy, především glykogen. Pozitivita
může být difuzní, granulární nebo obojí.
Sacharidy jsou v buňkách oxidovány na aldehydy kyselinou jodistou. Aldehydy dále
reagují se Schiffovým činidlem za tvorby červenofialových precipitátů.
KLINICKÝ VÝZNAM: Lymfoblasty jsou v PAS u ALL pozitivní ve většině případů.
Myeloblasty bývají negativní či slabě difúzně pozitivní. U erytroleukemie a MDS jsou
normoblasty pozitivní, normální normoblasty jsou negativní.

Barvení kyselé fosfatázy (s rezistencí na kyselinu L vinnou)

Barvení kyselé fosfatázy pomáhá při diagnóze vlasatobuněčné leukémie.
Za fyziologických podmínek je kyselá fosfatáza přítomna v neutrofilech, eozinofilech,
lymfocytech, plazmatických buňkách, monocytech, makrofázích, megakaryocytech
a trombocytech.
Štěpením specifického substrátu vzniká naftol, který se váže s anilinovým barvivem
a vytváří červeně zbarvené precipitáty v místě enzymatické aktivity. Za přítomnosti
kyseliny L vinné je aktivita fosfatázy inhibována. Pouze u buněk vlasatobuněčné leukémie
je kyselá fosfatáza vůči kyselině vinné rezistentní.
KLINICKÝ VÝZNAM: V buňkách vlasatobuněčné leukémie přetrvává pozitivita
i po blokádě kyselinou vinnou.

53
9. Akutní lymfoblastické leukémie / lymfoblastové lymfomy – klasifikace, nálezy
v periferní krvi, kostní dřeni, cytochemické barvicí metody.

Jedná se o klonální nádory z nezralých T či B lymfoidních buněk, které označujeme

jako T či B lymfoblastické leukémie/lymfomy.
Dle FAB klasifikace byly lymfoblastické leukémie rozděleny morfologicky na podtypy
L1-L3. V současné době je L3, tzv. Burkittův typ zařazen do skupiny nádorů ze zralých B
buněk.

9.1 B lymfoblastické leukémie/lymfomy jinak nespecifikované (B-ALL)

Maligní tvorba lymfoblastů zadaných pro B buněčnou vývojovou linii. Je postižena
primárně kostí dřeň a periferní krev (lymfoblastická leukémie), případně mohou být postiženy
uzliny (lymfoblastický lymfom).
Jde o leukémii dětského věku, 75 % se objeví do 6 let. časté je postižení i jiných tkání:
CNS, uzliny, játra a u chlapců varlata.
LABORATORNÍ NÁLEZY: V periferní krvi a kostní dřeni zjišťujeme lymfoblasty, které
mohou být malé s velmi chudou cytoplazmou a nezřetelnými jadérky, nebo větší se středně
bohatou, světle modrou cytoplazmou, která může být vakuolizovaná, s jemným jaderným
chromatinem a několika jadérky. Lymfoblastů musí být v zásadě více než 20 % pro diagnózu.
Peroxidáza je nagativní, PAS může být pozitivní v podobě hrubých granul.
Imunofenotypizace prokazuje CD19, CD78a a CD22.

9.2 B lymfoblastické leukémie/lymfomy s rekurentní genetickou abnormalitou

B lymfoblastické leukémie/lymfomy s genetickou odchylkou, které jsou zjišťovány
v příčinné souvislosti se vznikem nádorového procesu.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Morfologické nálezy těchto typů leukémií se v ničem od jiných
ALL neodlišují. Pro diagnózu je nutné cytogenetické vyšetření.

9.3 T lymfoblastické leukémie/lymfomy (T-ALL)

Maligní tvorba lymfoblastů zadaných pro T buněčnou vývojovou linii. Diagnóza
leukémie by neměla být stanovena, jestliže počet blastů v periferní krvi a/nebo kostní dřeni
nedosahuje 20 %.
LABORATORNÍ NÁLEZY: V periferní krvi a kostní dřeni zjišťujeme lymfoblasty střední
velikosti s chudou cytoplazmou, středně kondenzovaným až jemným chromatinem, často
se špatně viditelnými jadérky. Tvar jader může být kulatý, často bývá nepravidelný, či jsou
jádra stočená s různými zářezy. Cytoplazma je více či méně bazofilní a může být
vakuolizovaná.
Společným znakem je exprimace CD3, CD7 a dále pak CD1a, CD2, CD4, CD5 a CD8.

LÉČBA ALL: Základem léčby je chemoterapie, která zahrnuje několik cytostatických léků.
Nemocní s nepříznivou prognózou jsou zvažováni k transplantaci hemopoetických buněk.

54
10. Myeloproliferativní onemocnění – klasifikace, nálezy v periferní krvi, kostní
dřeni, cytochemické barvicí metody, cytogenetické metody, metody molekulární
cytogenetiky, imunofenotypizace

10.1 Myeloproliferativní neoplazie

Jedná se o klonální hematologická onemocnění kmenových krvetvorných buněk
charakterizovaná proliferací jedné nebo více myeloidních linií (tj. granulocytární,
erytroidní, megakaryocytární a mastocytární). Primárně se jedná o onemocnění dospělého
věku.
Myeloproliferace jsou charakterizovány hypercelularitou kostní dřeně s efektivním
zráním krvetvorby a zvýšeným počtem granulocytů, erytrocytů a/nebo krevních destiček
v periferní krvi. Splenomegalie a hepatomegalie jsou běžnými příznaky. Navzdory
pozvolnému vzniku mohou mít tato onemocnění končit selháním kostní dřeně způsobeným
myelofibrózou, inefektivní hemopoézou nebo transformací do akutní blastické fáze.

FAB klasifikace WHO klasifikace

chronická myeloidní leukémie
pravá polycytemie
esenciální trombocytemie
idiopatická myelofibróza
chronická myeloidní leukémie, BCR-ABL pozitivní
chronická neutrofilní leukémie
pravá polycytemie
primární myelofibróza
esenciální trombocytemie
chronická eozinofilní leukémie
mastocytóza
myeloproliferativní neoplazie, neklasifikovatelné

10.1.1 Chronická myeloidní leukémie, BCR-ABL pozitivní

Myeloproliferativní onemocnění spojené s přítomností fúzního genu BCR-ABL1, který
je výsledkem translokace t(9;22), tzv. Filadelfského (Ph) chromozomu. Přirozený vývoj
neléčené CML je třífázový: počáteční chronická fáze je následována akcelerovanou fází nebo
blastickou fází.
Běžnými příznaky jsou únava, váhový úbytek, noční pocení, splenomegalie,
leukocytóza a anémie.
LABORATORNÍ NÁLEZY:
1) chronická fáze – v periferní krvi je výrazná leukocytóza zastoupená neutrofily
v různém stádiu zrání s vrcholem v oblasti myelocytů a segmentovaných neutrofilů
(dvouvrcholová křivka). Blasty jsou obvykle méně než 2 % z celkového počtu leukocytů,
přítomná je eozinofilie a/nebo bazofilie. Celularita kostní dřeně je zvýšená, způsobená
granulocytární proliferací. Pseudo-Gaucherovy buňky jsou obvykle přítomny jako následek
zvýšeného buněčného obratu.
2) akcelerovaná fáze – může být stanovena jestliže je přítomen některých
z následujících parametrů:
- narůstající splenomegalie nereagující na terapii
- perzistující trombocytóza (> 1000 · 109/l)
- perzistující trombocytopenie (< 100 · 109/l)
- 20 % nebo více bazofilů v periferní krvi
- 10 – 19 % myeloblastů v periferní krvi nebo kostní dřeni

55
V akcelerované fázi CML je často hypercelulární kostní dřeň a může být přítomna
i myelodysplazie
3) blastická fáze – může být diagnostikována, jestliže jsou blasty přítomny
≥ 20 % v periferní krvi nebo kostní dřeni. U 70 % případů se jedná o myeloblasty, zatímco
přibližně u 20 – 30 % případů se jedná o lymfoblasty.

10.1.2 Chronická neutrofilní leukémie (CNL)

Vzácné myeloproliferativní onemocnění, charakterizované trvalou neutrofilií
v periferní krvi, hypercelularitou v kostní dřeni způsobenou proliferací neutrofilních
granulocytů a hepatosplenomegalií.
Nejčastějším klinickým příznakem je splenomegalie a/nebo hepatomegalie.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Nátěry periferní krve vykazují neutrofilii s počtem leukocytů
≥ 25 · 109/l. Neutrofily tvoří s převahou segmenty, může být i zmnožení tyčí. Neutrofily
mohou vykazovat toxickou granulaci. Erytrocyty i trombocyty jsou normální. Kostní dřeň
vykazuje hypercelularitu s neutrofilní proliferací. Diagnostická kritéria CNL dle WHO:
(1) leukocytóza v periferní krvi ≥ 25 · 109/l, hepatosplenomegalie
(2) hypercelulární biopsie kostní dřeně
(3) nezjistitelné příčiny pro reaktivní neutrofilii
(4) nepřítomnost Filadelfského chromozomu nebo BCR-ABL1 fúzního genu
(5) bez průkazu MDS nebo myelodysplasticko/myeloproliferativních neoplazií

10.1.3 Pravá polycytemie (polycytemia vera - PV)

Myeloproliferativní onemocnění charakterizované zvýšenou produkcí erytrocytů
nezávislou na mechanizmu regulace erytropoézy. Téměř všichni pacienti nesou získanou
somatickou mutaci genu JAK2. Existují tři fáze PV:
1) prepolycytemická fáze – hraniční nebo mírně zvýšená erytrocytóza
2) polycytemická fáze – signifikantní zvýšení erytrocytární masy
3) postpolycytemická fáze – důsledek léčby PV, cytopenie spojená s inefektivní
krvetvorobu, fibróza kostní dřeně, hypersplenizmus
Pacienti si stěžují na potíže spojené se zvýšenou viskozitou krve: bolest hlavy, závratě,
únava, splenomegalie, hepatomegalie.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Periferní krev vykazuje erytrocytózu. Z důvodu trombocytózy
může až 15 % případů napodobovat esenciální trombocytemii. Charakteristická
je hypercelularita kostní dřeně s převahou erytropoézy a megakaryocytů. Megakaryocyty jsou
zmnožené, průměrná velikost a jaderná lobulizace megakaryocytů je zvýšená. Diagnostická
kritéria PV dle WHO:
velká kritéria: (1) hemoglobin > 180 g/l u mužů, > 165 g/l u žen
(2) přítomnost JAK2 mutace
malá kritéria: (1) biopsie kostní dřeně s hypercelularitou
(2) snížená hladina sérového erytropoetinu
diagnóza vyžaduje přítomnost obou velkých kritérií a malé kritérium

56
10.1.4 Primární myelofibróza (PMF)
Myeloproliferativní onemocnění, charakterizované proliferací megakaryocytů
a granulocytů v kostní dřeni.
Asymptomatické projevy, u 90 % splenomegalie, hepatomegalie, únava, dušnost,
noční pocení a krvácivé epizody.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Klasický obraz pokročilé PMF zahrnuje leukoerytroblastózu
a anizopoikilocytózu (zvláště s přítomností slzičkovitých erytrocytů) v periferní krvi.
Hypercelularita kostní dřeni se značnou retikulinovou a/nebo kolagenní fibrózou a dále
organomegalií způsobenou extramedulární krvetvorbou. Morfologické i klinické nálezy
jsou závislé na fázi onemocnění (prefibrotická a fibrotická fáze). Diagnostická kritéria PMF
dle WHO:
velká kritéria: (1) megakaryocytární proliferace s atypií doprovázená fibrózou
(2) nepřítomná WHO kritéria pro PV, BCR-ABL1 CML a MDS
(3) přítomnost mutace JAK2
malá kritéria: (1) leukoerytroblastóza v periferní krvi
(2) zvýšená hladina laktátdehydrogenázy
(3) anémie
(4) splenomegalie
diagnóza PMF vyžaduje přítomnost všech tří velkých a dvou malých kritérií

10.1.5 Esenciální trombocytemie (ET)

Myeloproliferativní onemocnění, které postihuje dominantně megakaryocytární řadu.
Je charakterizováno trvalou trombocytózou ≥ 450 · 109/l v periferní krvi bez objasněné
příčiny.
Více než polovina pacientů jsou asymptomatických, trombocytóza je většinou
zjišťována náhodně. Někteří pacienti se manifestují krvácivými projevy nebo trombózami.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Hlavní abnormalitou je trombocytóza. Krevní destičky vykazují
anizocytózu až po makrotrombocyty, mohou být přítomny i agranulární trombocyty. Počet
leukocytů a diferenciální rozpočet je obvykle normální. Biopsie vykazuje normocelulární
až hypercelulární kostní dřeň. Typická je značná proliferace megakaryocytů s predominancí
až gigantických forem se zralou cytoplazmou a hluboce lobulizovanými jádry. Diagnostická
kritéria ET dle WHO:
(1) trvalý počet trombocytů ≥ 450 · 109/l
(2) biopsie kostní dřeně s proliferací megakaryocytární řady
(3) nejsou naplněna WHO kritéria pro PV, PMF, BCR-ABL1 CML nebo MDS
(4) přítomnost JAK2 V617F
diagnóza vyžaduje přítomnost všech čtyř kritérií

10.1.6 Chronická eozinofilní leukémie (CEL)

Myeloproliferativní onemocnění, u kterého proliferace eozinofilních prekurzorů vede
k trvale zvýšenému počtu eozinofilů v periferní krvi a kostní dřeni
LABORATORNÍ NÁLEZY: Počet eozinofilů je ≥ 1,5 · 109/l v krvi. Převažují zralé
eozinofily s morfologickými abnormalitami: vakuolizace, hypersegmentace nebo
hyposegmentace, porucha granularity. Počet blastů je méně než 20 % v periferní krvi nebo
kostní dřeni.

57
10.1.7 Mastocytóza
Myeloproliferativní onemocnění způsobené klonální proliferací mastocytů (žírných
buněk), které se akumulují v jednom nebo více orgánových systémech. Existuje řada podtypů
mastocytóz, z hematologického hlediska je nejvýznamnější systémová mastocytóza.

Systémová mastocytóza
Jedná se o klonální poruchu pluripotentní kmenové buňky, která je charakterizována
typickým kožním nálezem. Příznaky vznikají na základě uvolnění mediátorů z žírných
buněk: průjem, kopřivka, svědění, synkopy, hepatosplenomegalie.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Hematologické příznaky zahrnují anémii, leukocytózu,
eozinofilii, neutropenii a trombocytopenii. Diagnóza vyžaduje přítomnost kohezivních
agregátů/infiltrátů mastocytů potvrzených histologicky ve vzorku kostní dřeně.

10.2 Myelodysplasticko/myeloproliferativní neoplazie

Zahrnují klonální myeloidní dysplazie, které v době počátečního stádia zahrnují rysy
podporující diagnózu MDS a současně známky myeloproliferativních chorob.
Obvykle jsou charakterizovány hypercelularitou kostní dřeně způsobenou proliferací
jedné nebo více myeloidních řad. Proliferace může být efektivní se zvýšeným počtem
buněk, které mohou být morfologicky a/nebo funkčně dysplastické.
Podle poslední revize WHO klasifikace z roku 2008 do této skupiny onemocnění patří:
- chronická myelomonocytární leukémie
- juvenilní myelomonocytární leukémie
- atypická chronická myeloidní leukémie, BCR-ABL1 negativní
- myelodysplasticko/myeloproliferativní neoplazie neklasifikovatelné
- provizorní jednotka WHO: refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty
a trombocytózou (RARS-T)

10.2.1 Chronická myelomonocytární leukémie

Klonální hematologická malignita u dospělých pacientů, která je charakterizovaná
znaky obou onemocnění – myeloproliferativní neoplazie (perzistující monocytózou, méně než
20 % blastů) a dysplazií jedné nebo více myeloidních řad.
LABORATORNÍ NÁLEZY: U většiny pacientů bývá leukocytóza, monocytóza v periferní
krvi > 1 · 109/l. Monocyty jsou zralé, mohou vykazovat abnormální granulaci nebo
neobvyklou jadernou lobulizaci. Tyto buňky se nazývají abnormální monocyty. Blasty
a promonocyty jsou pod 20 %. Kostní dřeň je hypercelulární, nejnápadnějším nálezem
je granulocytární proliferace. Je přítomna dysgranulopoéza a dyserytropoéza,
mikromegakaryocyty a/nebo megakaryocyty s abnormálně lobulovanými jádry.

10.2.2 Juvenilní myelomonocytární leukémie

Klonální hematologické onemocnění dětského věku charakterizované proliferací
hlavně grynulocytární a monocytární řady.
Všeobecně je značná hepatosplenomegalie.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Periferní krev vykazuje leukocytózu, trombocytopenii a často
anémii. Leukocytózu přestavují zejména neutrofily s přítomností některých nezralých forem,
stejně tak i monocyty. Nálezy kostní dřeně nejsou samy o sobě diagnostické, hypercelularita
s granulocytární proliferací. Monocyty v kostní dřeni představují 5 – 10 % buněk.

58
10.2.3 Atypická chronická myeloidní leukémie, BCR-ABL1 negativní
Leukemické onemocnění s myelodysplastickými i myeloproliferativními znaky.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Leukocytóza s přítomností neutrofilních prekurzorů
(promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty) v 10 – 20 %. Hlavním znakem
je dysgranulopoéza. Může být zjišťována získaná Pelger-Huëtova anomálnie a jiné
abnormality jádra a rovněž abnormální granulace. Anémie a trombocytopenie je běžná. Kostní
dřeň je hypercelulární. Blasty jsou zastoupeny méně než 20 %. Dysgranulopoéza
je konstantním nálezem, může být přítomna dyserytropoéza i dysmegakaryopoéza. Pro
diagnózu je nutná negativita BCR-ABL1.

10.2.4 Myelodysplasticko/myeloproliferativní neoplazie neklasifikovatelné

Myelodysplasticko/myeloproliferativní neoplazie neklasifikovatelné zahrnují kritéria
pro MDS i myeloproliferativní neoplazie, která nesplňují diagnostická kritéria pro CMML,
JMML nebo aCML.

59
11. Lymfoproliferativní onemocnění ze zralých (periferních) buněk – klasifikace,
nálezy v periferní krvi, kostní dřeni, cytochemické barvicí metody, cytogenetické
metody, metody molekulární genetiky, imunofenotypizace.

Klonální nádorová onemocnění, která vycházejí z různých stádií vývoje

lymfocytů B či T buněčné linie, případně z přirozených zabíječů (NK buňky).
U zralých lymfoidních neoplazií, častěji u B buněčných, může nádorová populace
napodobovat (morfologicky i imunofenotypem) určitá stádia normálního vývoje lymfocytů.
Lymfoproliferativní onemocnění, která postihují lymfatické tkáně (lymfatická tkáň,
játra, slezina i extralymfatické orgány) se nazávají lymfomy. Tam, kde se nádorové buňky
vyskytují v periferní krvi, mluvíme o leukemiích.
Mezi obecné příznaky lymfoproliferativních onemocnění patří hmotnostní úbytek,
teploty, nadměrné pocení a zvětšení jater, sleziny a/nebo mízních uzlin.

11.1 Neoplazie ze zralých B buněk

Klonální proliferace vycházející z buněk B linie:
- chronická lymfatická leukémie/lymfom z malých lymfocytů
- B prolymfocytární leukémie
- splenický lymfom z B buněk marginální zóny
- leukémie s vlasatými buňkami
- lymfoplazmocytární lymfom/Waldenströmova makroglobulinemie
- malignity z plazmatických buněk (plazmocelulární myelom)
- folikulární lymfom
- lymfom z plášťových buněk
- difuzní velkobuněčný B lymfom
- Burkittův lymfom

11.1.1 Chronická lymfatická leukémie/lymfom z malých lymfocytů (CLL)

Klonální proliferace malých B lymfocytů s typickým fenotypem CD5+ v periferní
krvi, kostní dřeni, lymfatických uzlinách, játrech či jiných orgánech. Nejčastější leukémie
dospělých.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Leukocytóza, lymfocytóza > 5 · 109/l. Z cytologického hlediska
rozlišujeme formu typickou a atypickou.
Nádorovou populaci u typické formy představují uniformní zralé lymfocyty, jsou
o něco větší než malý zralý lymfocyt, s kulatým či oválným jádrem, kondenzovaným
chromatinem, jadérka nejsou patrná. Cytoplazma tvoří úzký lem, je slabě bazofilní, většinou
agranulární. Vzhledem k tomu, že jsou tyto nádorové lymfocyty velmi křehké, zjišťujeme
v nátěru velké množství jaderných stínů a rozpadajících se buněk. V případě CLL jsou
tyto struktury nazývány „Gumprechtovy stíny“.
U atypické formy CLL existují dvě varianty. U dimorfní varianty dochází k navýšení
počtu prolymfocytů. Prolymfocyty jsou větší buňky, asi dvakrát větší než malý lymfocyt,
mají kondenzovaný chromatin a nápadné jadérko. U pleiomorfní varianty je nápadná
heterogenní populace nádorových buněk. Různě velké lymfocyty, různý poměr jádra
a cytoplazmy, jaderné zářezy, jistý podíl prolymfocytů.
Jsou-li buňky CLL schopny produkovat imunoglubulin, mohou být nalezeny
pseudonukleární inkluze (Dutcherova tělíska) nebo sférická depozita v cytoplazmě (Russelova
tělíska).

60
 V imunofenotypizačním nálezu zjišťujeme v typickém případě buňky se současnou
expresí znaků CD19, CD5 a CD 23.

11.1.2 B prolymfocytární leukémie

LABORATORNÍ NÁLEZY: Leukocytóza, nádorové elementy – prolymfocyty tvoří více jak
55 % buněk v diferenciálním rozpočtu periferní krve. Jadérka prolymfocytů jsou obvykle
zřetelnější, v okolí jadérka je chromatin více kondenzován, zatímco v jiných partiích je jeho
struktura o něco jemnější. Slabě bazofilní cytoplazma je středně bohatá, bez granulace.
V imunofenotypizačním nálezu dominují B buněčné antigeny CD19, CD20 a CD22.

prolymfocyty

11.1.3 Splenický lymfom z B buněk marginální zóny

Vzácný lymfom doprovázený nápadným zvětšením sleziny.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Lymfocytóza, nádorové buňky jsou často oválné s kulatým
či oválným jádrem, s kondenzovaným chromatinem. Cytoplazma je středně objemná, může
vybíhat do jemných projekcí – vlásků na jednom či obou pólech buňky. Případy s nálezem
takovýchto buněk v periferní krvi nazýváme splenický lymfom s vilózními lymfocyty.
V nátěru může být patrné penízkovatění erytrocytů, neboť část pacientů má monoklonální
gamapatii, často IgM. V imunofenotypizačním nálezu je patrný obraz B proliferace, tj. CD19,
CD20 a CD22.

vilózní lymfocyty

11.1.4 Leukémie s vlasatými buňkami

Vzácné onemocnění dospělých pacientů, častěji se vyskytuje u mužů. Kromě postižení
kostní dřeně je taktéž postižena slezina, což se projeví jejím zvětšením.
LABORATORNÍ NÁLEZY: U klasické formy je skoro vždy přítomna pancytopenie, proto
je nutné po elementech typické morfologie cíleně pátrat, případně vytvořit nátěr periferní krve
z „buffy coatu“. Nádorové buňky – vlasaté lymfocyty – jsou lehce větší než malý lymfocyt
s excentricky uloženým jádrem a s jemnějším jaderným chromatinem. Cytoplazma je většinou
bohatá, světle šedavě modrá, v periferii roztřepená nebo vybíhá v jemné projekce; tento
charakter má celý obvod buňky. Typický morfologický nález může být podpořen pozitivitou

61
kyselé fosfatázy s rezistencí na kyselinu L vinnou. Při vyšetření trepanobiopsie
je popisován obraz „sázených vajec“.
Variantní formy leukémie s vlasatými buňkami jsou provázeny významnou
leukocytózou. Nádorové buňky mají více kondenzovaný chromatin a cytoplazmatické
projekce jsou kratší a méně časté. Obvykle není pozitivita kyselé fosfatázy s rezistencí
na kyselinu L vinnou.

„vlasatý“ lymfocyt

11.1.5 Lymfoplazmocytární lymfom/Waldenströmova makroglobulinemie

Neoplazie z malých B lymfocytů, plazmocytoidních lymfocytů a buněk plazmatických,
která postihuje kostní dřeň, slezinu a někdy i uzliny. Případy, které jsou provázeny tvorbou
monoklonálního proteinu (nejčastěji třídy IgM) nazýváme Waldenströmova
makroglobulinemie.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Periferní lymfocytóza je v tomto případě vzácná. Mezi
nádorovými buňkami zjišťujeme malé lymfocyty, plazmocyty či plazmocytoidní
lymfocyty – mají často excentricky uložená jádra, bohatší a více bazofilní cytoplazmu
a projasnění v Golgiho zóně. Plazmocytoidní charakter je velmi důležitý typický znak.
V přítomnosti monoklonálního IgM lze pozorovat penízkovatění erytrocytů.

11.1.6 Folikulární lymfom

Lymfom z B buněk zárodečného centra, tedy z centrocytů a centroblastů. V našich
podmínkách patří k nejčastějším lymfomům. Postihuje především uzliny, ale taktéž slezinu
a lymfatickou tkáň.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Lymfocytóza může dosahovat i hodnot 100 · 109/l. Nádorové
buňky však mohou být nalezeny v periferní krvi i u normálního počtu leukocytů. Buňky
typické pro folikulární lymfom jsou centrocyty s typickými charakteristickými rysy: malé
buňky (menší než malý zralý lymfocyt) s téměř neviditelným lemem cytoplazmy, mají
vysoký N/C poměr, chromatin kondenzovaný, hladký, jadérko není patrné. Velká část těchto
buněk má hluboký zářez v jádře, jádra mohou být zcela rozštěpena, vzhledu „kávového
zrna“.
Diagnóza tohoto lymfomu je histologická. V imunotypizaci nesou B antigeny (CD19,
CD20, CD22) a BCL2. V cytogenetickém nálezu je tento lymfom charakterizován
přestavbou t(14;18)(q32;q21) a přestavbou BCL2.

nádorové buňky vzhledu „kávového zrna“

62
11.1.7 Lymfom z plášťových buněk MCL (mantle cell lymphoma)
Nádorové onemocnění z B buněk plášťové zóny lymfatického folikulu, které jsou
charakterizovány expresí cyklinu D1 a translokací t(11;14). Postižení pacienti jsou středního
a vyššího věku. Lymfom postihuje uzliny, většina nemocných je diagnostikována
v pokročilém stádiu s postižením jater, sleziny a kostní dřeně.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Leukemizace je udávána v poměrně širokém rozmezí (25 –
75 %) případů, někdy se objevuje až v průběhu choroby. Buňky MCL jsou obvykle větší
a více polymorfní než elementy CLL. Kolísá velikost buněk, cytoplazma je různě objemná,
jádra nepravidelného tvaru, často s krátkými zářezy, vzhledu „rybích hubiček“.
U blastoidní formy MCL jsou nádorové buňky ještě větší s jemným jaderným chromatinem
a zřetelnými jadérky.
V imunofenotypizačním nálezu se nalézají znaky B buněčné linie. Potvrzení přinese
cytogenetika či průkaz exprese cyklinu D1.

nádorové buňky vzhledu „rybích hubiček“

11.1.8 Burkittův lymfom

B buněčný lymfom s rychlým agresivním růstem, který se může manifestovat jako
akutní leukémie. Je charakterizován vysokou mitotickou aktivitou a častým postižením genu
MYC.
Mutace genu MYC zvyšuje náchylnost k nádorům. Většina nádorů postihuje dutinu
břišní, uzliny, kostní dřeň a periferní krev (dříve ALL L3). Endemická varianta je spojena
s EBV virem a pravděpodobně i s původcem malárie Plasmodium falciparum.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Nádorové buňky jsou středně velké lymfoidní elementy
uniformního vzhledu. Mají kulaté jádro s jemnou strukturou chromatinu a mnohočetnými
jadérky. Cytoplazma je silně bazofilní a obvykle obsahuje vakuoly s obsahem lipidů.

výrazná vakuolizace cytoplazmy nádorových buněk

63
11.2 Malignity ze zralých T a NK buněk
Heterogenní skupina relativně vzácných nádorů, které vznikají klonální proliferací
T či NK buněk v různých stádiích vývoje:
- leukémie z velkých granulovaných lymfocytů
- agresivní leukémie z NK buněk
- T prolymfocytární leukémie
- leukémie/lymfom z T buněk dospělých
- mycosis fungoides s Sézaryho syndrom
- anaplastický velkobuněčný lymfom

11.2.1 Leukémie z velkých granulovaných lymfocytů

Trvalá přítomnost velkých granulovaných lymfocytů bez jasně identifikované příčiny.
Častá asociace s různými autoimunitními chorobami vzbuzuje podezření, že tato leukémie
může vznikat jako následek dlouhodobé antigenní stimulace.
LABORATORNÍ NÁLEZY: LGL lymfocytóza, obvykle více jak 2 · 109/l. Naprostou
převahu těchto případů tvoří leukémie vycházející z T buněk. Nádorové buňky se nijak
neodlišují od normálních LGL buněk. Jde o větší lymfocyty s excentricky uloženým jádrem,
zralých chromatinem bez jadérek, světle bazofilní cytoplazmou, která obsahuje více či méně
nápadná azurofilní granula.
V imunofenotypizačním nálezu jde nejčastěji o CD3+CD8+ buňky s průkazem
T buněčného receptoru TCR.

LGL lymfocyt

11.2.2 Agresivní leukémie z NK buněk

Nádorová proliferace NK buněk s agresivním průběhem, která je téměř vždy spojená
s infekcí EBV.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Nádorové buňky v periferní krvi mohou vypadat jako normální
LGL, ale i zřetelně odlišně – atypicky větší jádra, nepravidelné zářezy, jasná jadérka. V kostní
dřeni nacházíme často obraz hemofagocytózy (fagocytóza erytrocytu nádorovou buňkou).

11.2.3 T prolymfocytární leukémie

LABORATORNÍ NÁLEZY: Výrazná periferní lymfocytóza přesahující 100 · 109/l.
Nejčastěji je přítomna typická prolymfocytární varianta – nádorové elementy jsou středně
velké lymfoidní buňky s kulatým jádrem a jasnými jadérky. U části pacientů jde o tzv.
malobuněčnou variantu – malé buňky s nezřetelnými jadérky. V imunofenotypizačním
nálezu jsou prokázány buňky CD2, CD3 a CD7 pozitivní.

64
11.2.4 Leukémie/lymfom z T buněk dospělých
Je zapříčiněna virem lidské T buněčné leukemie typ I. V našich podmínkách je toto
onemocnění extrémně vzácné, vyskytuje se v Japonsku, Karibiku a v centrální Africe.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Charakteristickým morfologickým rysem je jaderná
polymorfie zahrnující hluboké jaderné zářezy a/nebo lobulizaci s výraznými jadérky
a velkými shluky jaderného chromatinu. Tvar jader je vzhledu květiny, cerebriformní
či s jádry „monocytoidního“ tvaru.

11.2.5 Mycosis fungoides a Sézaryho syndrom

Mycosis fungoides vzniká v epidermidis jako primární kožní T buněčný lymfom.
Sézaryho syndrom znamená agresivní variantu kožního lymfomu.
Pro diagnózu svědčí triáda: erytém, zvětšení uzlin a přítomnost klonálních buněk
s cerebiformními jádry v kůži, lymfatických uzlinách a periferní krvi.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Nádorové buňky, tzv. Sézaryho buňky jsou větší elementy
s vysokým N/C poměrem, kulatým jádrem cerebriformního vzhledu. V průtokové
cytometrii se jeví jako T buňky (CD2+, CD3+, CD5+).

Sézaryho buňka

11.3 Hodgkinovy lymfomy

Lymfomy, které splňují následující charakteristiky:
1) vznikají v uzlinách, nejčastěji v krční oblasti
2) většinou se manifestují u mladých dospělých
3) nádorová infiltrace obsahuje malé množství rozptýlených diagnostických buněk, které
jsou buď mononukleární (Hodgkinovy), nebo multinukleární (Sternberg-Reedové),
a současně obsahuje velkou různorodou populaci nenádorových buněk
4) tumorové buňky jsou často obklopeny T lymfocyty v rozetách
Hodgkinovy lymfomy představují v současné době 30 % všech lymfomů. Rozlišujeme
dvě velké skupiny těchto lymfomů: klasický Hodgkinův lymfom a nodulární Hodgkinův
lymfom s predominancí lymfocytů.

11.3.1 Klasický Hodgkinův lymfom

Monoklonální lymfoidní neoplazie většinou B lymfatické řady, jejímiž nádorovými
buňkami jsou mononukleární Hodgkinovy nebo multinukleární Sternberg-Reedové buňky.
Kromě těchto je přítomna různorodá směs nenádorových buněk.
Většina pacientů má postiženou jednu nebo více uzliny. U téměř poloviny pacientů jsou
zřetelné typické B symptomy (hmotnostní úbytek, noční pocení, teploty).

65
LABORATORNÍ NÁLEZY: Ani v nátěru periferní krve, ani v aspirační biopsii obvykle
diagnostické buňky nezjistíme. Klasické diagnostické Sternberg-Reedové buňky jsou velké,
mají bohatou, slabě bazofilní cytoplazmu a mají nejméně dvě jádra či jaderné laloky. Jádra
jsou velká se zdůrazněnou jadernou membránou. Chromatin je světlý, jadérka nápadná, barví
se bazofilně a jsou provázena perinukleárním projasněním. Diagnóza je zásadně
histologická.

buňka Sternberg-Reedové v histologickém preparátu

66
12. Myelodysplastický syndrom – klasifikace, nálezy v periferní krvi, kostní
dřeni, cytochemické barvicí metody, cytogenetické metody, metody molekulární
genetiky, imunofenotypizace.

Myelodysplastický syndrom (MDS) je skupina klonálních onemocnění krvetvorby, které

jsou charakterizovány cytopenií, dysplazií (buňky abnormální morfologie) jedné nebo více
myelodních buněčných linií, inefektivní krvetvorbou a zvýšeným rizikem vývoje v akutní
myeloidní leukémii. Dysplazie může být doprovázena zvýšením myeloblastů v periferní krvi,
ale nesmí překročit 20 %, což je hranice pro diagnózu AML.
Jedná se o onemocnění dospělých. Příznaky odpovídají cytopenii: únava, ztráta energie,
dechové potíže.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: Morfologická diagnostika je založena na procentuálním
zastoupení blastů v kostní dřeni a periferní krvi, typu a stupni dysplazie a přítomnosti
prstenčitých sideroblastů. Doporučený je rozpočet na 500 buněk v kostní dřeni a na 200
buněk v periferní krvi. Dysplastické změny se hodnotí u 200 granulocytů, 200 erytroblastů
a 30 megakaryocytů. Doporučené nezbytné procento buněk manifestujících se dysplazií
je ≥ 10 %.
Morfologické manifestace dysplazie v periferní krvi:
- erytrocyty: anizocytóza, poikilocytóza, polychromazie, bazofilní tečkování,
Howell-Jollyho tělíska, Papenheimerova tělíska, Cabotovy prstence, cirkulující
normoblasty
- granulocyty: hypersegmantace, hyposegmentace, pseudo-Pelger-Huëtova
anomálie, hypogranulace či agranulace, hypergranulace, cytoplazmatická
vakuolizace, binuklearita
- monocyty: abnormální monocyty, promonocyty
- trombocyty: anizocytóza trombocytů, makrotrombocyty, hypogranulární
či agranulární trombocyty, fragmenty cytoplazmy megakaryocytů,
mikromegakaryocyty či holá jádra megakaryocytů
Morfologické manifestace dysplazie v kostní dřeni:
- dyserytropoéza: změny jádra: mezijaderné můstky, karyorexe, mnohojadernost,
lobulizace jádra, magaloblastoidní formy; změny cytoplazmy: prstenčité
sideroblasty, vakuolizace, bazofilní tečkování, Howell-Jollyho tělíska,
Papenheimerova tělíska, nerovnoměrná barvitelnost cytoplazmy, PAS pozitivita
- dysgranulopoéza: hypersegmantace, hyposegmentace, pseudo-Pelger-Huëtova
anomálie, hypogranulace či agranulace, hypergranulace, pseudo-Chédiak-
Higashiho granula, cytoplazmatická vakuolizace, Auerovy tyče, deficit peroxidázy
- dysmegakaryocytóza: mikromegakaryocyty, hypolobulizace jádra,
mnohojadernost, obrovské až gigantické megakaryocyty
Cytochemické barvení u MDS zahrnuje barvení na Fe (prstenčité sideroblasty),
myeloperoxidáza (myeloblasty, Auerovy tyče, buňky neutrofilní řady s defektní granulací)
a PAS (normoblasty).
Histologické vyšetření může přispět k potvrzení diagnózy. Kostní dřeň u MDS
je obvykle hypercelulární nebo normocelulární. Agresivní typy MDS mohou být
charakterizovány přítomností agregátů nebo shluků blastů = tzv. ALIP fenomén (abnormální
lokalizace nezralých prekurzorů).
Imunofenotypizace slouží k hodnocení zralosti populace myeloidní linie. Nemůže
nahradit morfologické procentuální stanovení počtu blastů.
Cytogenetická a molekulárně genetická vyšetření mají důležitou roli v hodnocení
prognózy pacientů s MDS.

67
 Při diagnostice je důležité vyloučit jiné příčiny dysplazie: deficit vitaminu B12 a folátů,
stopových prvků, expozice těžkým kovům, užívání léků a biologických látek.

Rozdělení MDS dle FAB klasifikace:

refrakterní anémie
refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty
refrakterní anémie s excesem blastů
chronická myelomonocytární leukémie
refrakterní anémie s excesem blastů v transformaci

Klasifikace MDS dle WHO z roku 2008:

Nález v periferní krvi Nález v kostní dřeni

refrakterní cytopenie s anémie nebo dysplazie pouze jedné řady

unilineární dysplazií neutropenie nebo blasty < 5 %
(RCUD) trombocytopenie prstenčité sideroblasty < 15 %
< 1 % blastů

refrakterní anémie s anémie dysplazie pouze červené řady

prstenčitými < 1 % blastů blasty < 5 %
sideroblasty (RARS) prstenčité sideroblasty ≥ 15 %

refrakterní cytopenie s cytopenie dysplazie ≥ 10 % buněk dvou

umultilineární < 1 % blastů či více myeloidních linií
dysplazií
dysplazií (RCMD) blasty < 5 %

refrakterní anémie s cytopenie dysplazie v jedné či více řadách

excesem blastů 1 < 5 % blastů blasty 5 – 9 %
(RAEB-
(RAEB-1) nepřítomny Auerovy tyče nepřítomny Auerovy tyče

refrakterní anémie s cytopenie dysplazie v jedné či více řadách

excesem blastů 2 blasty 5 – 19 % blasty 10 – 19 %
(RAEB-
(RAEB-2) Auerovy tyče ± Auerovy tyče ±

MDS neklasifikovatelný cytopenie dysplazie u méně než 10 %

< 1 % blastů buněk jedné nebo více řad
doprovázená cytogenetickou
abnormalitou

MDS s izolovanou delecí anémie, normální megakaryocyty

del(5q) nebo zvýšený počet s hypolubulizovanými jádry
trombocytů blasty < 5 %
< 1 % blastů izolovaná del(5q)

68
12.1 Refrakterní cytopenie s unilineární dysplazií (RCUD)
RCUD zahrnuje takové MDS, které jsou představovány dysplazií pouze jedné myeloidní
řady, a zahrnuje refrakterní anémii (RA), refrakterní neutropenii (RN) a refrakterní
trombocytopenii (RT).
LABORATORNÍ NÁLEZY:

refrakterní anémie – v periferní krvi přítomna normocytární normochromní anémie,
anizocytóza, poikilocytóza, v kostní dřeni musí být dyserytropoéza přítomna u více
než 10 % erytroidních prekurzorů, karyorexe, mezijaderné můstky, mnohjadernost,
megaloblastoidní změny, vakuolizace, PAS pozitivita.

refrakterní neutropenie – je charakterizována ≥ 10 % dysplastických neutrofilů
v periferní krvi nebo kostní dřeni, primárně je dysplazie představována jadernou
hypolobulizací a hypogranulací.

refrakterní trombocytopenie – je charakterizována ≥ 10 % dysplastických
megakaryocytů: hypolobulizované megakaryocyty, dvoujaderné nebo více jaderné
magakaryocyty a mikromegakaryocyty.

12.2 Refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty (RARS)

MDS charakterizovaný anémií, morfologicky dysplazií v erytroidní řadě a nálezem
prstenčitých sideroblastů ≥ 15 %.

12.3 Refrakterní cytopenie s multilineární dysplazií (RCMD)

MDS s jednou nebo více cytopenií a dysplastickými změnami ve dvou nebo více
myeloidních řadách. Hranicí pro dysplazii je ≥ 10 % v každé linii.

12.4 Refrakterní anémie s excesem blastů (RAEB)

MDS s přítomností blastů v periferii a kostní dřeni. Rozeznáváme dvě kategorie RAEB:
RAEB 1 definovaná 2 – 4 % blastů v periferii a 5 – 9 % blastů v kostní dřeni
RAEB 2 definovaná 5 – 19 % blastů v periferii a 10 – 19 % blastů v kostní dřeni
Přítomnost Auerových tyčí v blastech klasifikuje případ na RAEB 2 bez ohledu
na procento blastů.

12.5 MDS s izolovanou delecí 5q

MDS charakterizovaný anémií a/nebo trombocytózou. Tyto abnormality doprovází
jediná cytogenetická abnormalita delece 5q.

69
13. Nádory z plazmatických buněk, monoklonální gamapatie – klasifikace,
nálezy v periferní krvi, kostní dřeni, cytochemické barvicí metody, cytogenetické
metody, metody molekulární genetiky, imunofenotypizace.

Jedná se o klonální proliferaci terminálních diferencovaných B buněk, které sekretují

imunoglobulin. Jelikož je imunoglobulin produkovaný buňkami klonálního původu, je tato
bílkovina taktéž monoklonálního charakteru.

Plazmocelulární myelom (mnohočetný myelom)

Nádorové onemocnění z terminálních B buněk, produkujících monoklonální
imunoglobulin. Přítomnost tohoto proteinu vede k poškození ledvin a kostí, což může vést
ke vzniku chronických bolestí a zlomenin.
LABORATORNÍ NÁLEZY: Typické postižení kostní dřeně – zmnožení plazmocytů
(nízký N/C poměr, excentricky uložené jádro, chromatin s loukoťovitým uspořádáním,
objemná, silně bazofilní až inkoustová cytoplazma, projasnění v Golgiho zóně). Dále mohou
být přítomny i morfologicky méně zralé buňky, které mohou mít jadérka – proplazmocyty,
případně i plazmablasty.
U některých pacientů se můžeme setkat s dalšími morfologickými abnormalitami, jako
jsou obrovské mnohojaderné buňky, chybění perinukleárního projasnění, červeno-růžové
zabarvení cytoplazmy (tzv. plamenné plazmocyty) s obsahem IgA či přítomnost
Russelových tělísek – specifická depozita s obsahem imunoglobulinu. Cytoplazma může být
zcela vyplněna těmito strukturami, pak je jádro vytlačeno a někdy i zdeformováno. Tyto
buňky připomínají hrozen vína (grape cells, respektive Mottovy buňky). Jsou-li přítomna
tělíska v jádře, pak mohou připomínat jadérka tzv. pseudonukleoly neboli Dutcherova
tělíska. Ta jsou přítomna u nádorových plazmocytů.

Russelova tělíska

Mottova buňka

Dutcherova tělíska

plamenný plazmocyt

Pro stanovení diagnózy plazmocelulárního myelomu je zapotřebí průkazu klonálních

plazmatických buněk, monoklonálního proteinu v séru či v moči a byly přítomny příznaky
orgánového postižení.
Dochází-li k vyplavení plazmatických buněk do periferní krve a počet klonálních
plazmocytů dosahuje 20 % v diferenciálním rozpočtu, hovoříme o plazmocelulární leukémii.

70
 V případech monoklonální gamapatie můžeme pozorovat penízkovatění erytrocytů.
V imunofenotypizačním nálezu exprimují myelomové plazmocyty obvykle silně
CD 38 a CD138 a narozdíl od normálních plazmocytů jsou CD19 negativní.

71