PEMERIKSAAN DAN RENCANA TERAPI

Nama : Umur :
Alamat : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Jam/Tgl :
No Peserta :

I. PENGAMATAN
1. Keadaan Kejiwaan (Shen)

2. Warna wajah dan ekspresi muka (Se)

3. Bentuk Tubuh dan gerak gerik (Xing Tay)

a. Bentuk Tubuh :
b. Gerak gerik :
c. Kulit :
d. Rambut :
e. Hidung :
f. Telinga :
g. Mata :
h. Mulut :
i. Lidah
1) Otot Lidah :
2) selaput Lidah :

II. PENDENGARAN DAN PENGHIDU/PENCIUM

1. Pendangaran :

2. Penghidu :

III. WAWANCARA
HAL-HAL UMUM
1. Keluhan Utama :
2. Keluhan Tambahan :
3. Riwayat penyakit :
4. Penyebab Penyakit :

HAL-HAL KHUSUS
1. Lingkungan tempat kerja :

2. Obat dan pegobatan

yang pernah didapat :
 3. Kebiasaan makan
minum (panas,dingin, :
pedas, manis,dll)

4. Kehausan :
5. Keringat :
6. Buang Air Kecil :
7. Buang air besar :
8. Kebiasaan tidur :
Daerah atau tempat
9. keluhan :

10. Khusus wanita :

11. Khusus anak :
12. Lain -lain :

IV. PERABAAN
1. Daerah Keluhan :

2. Titik Khusus :

3. Nadi :

V. DIAGNOSA/ KESIMPULAN :

VI. PERENCANAAN TINDAKAN

Alat/ bahan yang
1. digunakan :

Titik Akupresur yang

2. dipilih dan teknik :
rangsangan

3. Saran :

4. Jadwal Terapi :

Petugas Akupresur
……………………………………………….