CONSEJO ESTADAL DE ATENCION

A PERSONA CON DISCAPACIDAD

CEAPDIS-MERIDA

N·________

VISITA MÉDICA DOMICILIARIA

HORA DE SALIDA DE OFICINA:

FECHA:

DATOS DEL CIUDADANO A VISITAR:

NOMBRE Y APELLIDO
____________________________________________EDAD_______

C.I.____________ TLF___________ FECHA DE NACIMIENTO_______

DIRECCIÓN:
_______________________________________________________________

MOTIVO DEL TRASLADO:

_______________________________________________________

ACTUALIZACIONES REALIZADAS POR FUNCIONARIOS

OBSERVACIÓN:

CONCLUSIÓN:

FIRMA DEL PACIENTE:_______________________ C.I.________________

HORA FINALIZADA TRASLADO:____________________

FUNCIONARIO ACTUANTE:

DATOS DEL CIUDADANO ACTUANTE: