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Resumen Final Preventiva 2021
Resumen Final Preventiva 2021
Programa 2021
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también la iniciativa del Banco Mundial de debatir las “prioridades en la investigación y
desarrollo en salud”. En consecuencia, se verifica la necesidad de construcción de un marco
teórico conceptual capaz de reconfigurar el campo social de la salud, actualizándolo frente a
las evidencias de agotamiento del paradigma científico que sustenta sus prácticas.
Es necesario hacer aquí una crítica en relación al uso del término “salud pública” como un
concepto que se refiere al campo general de la salud en el ámbito colectivo: a los procesos
de salud, enfermedad, sufrimiento y muerte en la sociedad y las respuestas sociales
destinadas a manejar tales fenómenos. “Salud pública” como movimientos ideológicos en el
campo de la salud de este siglo, justamente aquél que se encontraba cuestionado en sus
bases conceptuales y prácticas.
En el siglo siguiente, los países europeos adelantan un proceso macro social de la mayor
importancia histórica: la Revolución Industrial, que produce un tremendo impacto sobre las
condiciones de vida y de salud de sus poblaciones. Con la organización de las clases
trabajadoras y el aumento de su participación política, principalmente en los países que
alcanzaron un mayor desarrollo de las relaciones productivas, como Inglaterra, Francia y
Alemania, rápidamente se incorporan temas relativos a salud en la agenda de
reivindicaciones de los movimientos sociales del período. En síntesis, se postula en ese
movimiento que la medicina es política aplicada en el campo de la salud individual y que la
política no es más que la aplicación de la medicina en el ámbito social, curando los males
de la sociedad. La participación política es la principal estrategia de transformación de la
realidad de salud, en la expectativa que de las revoluciones populares resultara democracia,
justicia e igualdad, principales determinantes de la salud social. El movimiento de medicina
social genera una importante producción doctrinaria y conceptual que proporciona las bases
para los esfuerzos subsiguientes de pensar la cuestión de la salud en la sociedad.
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epidemiología, administración de salud y ciencias de la conducta, hasta entonces
incorporados en las escuelas de salud pública.
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de la comunidad en la gestión del sistema de salud; c) reorientación de los sistemas de
salud; d) énfasis en el cambio de los estilos de vida. Cronológicamente este movimiento
corresponde al desmantelamiento del National Health Service de Inglaterra, en la coyuntura
del Tatcherismo, y la reforma de los sistemas de salud y seguridad social de los países
escandinavos, frente al retroceso de la socialdemocracia en el continente europeo, lo que
limita su potencial de expansión, incluso entre los países desarrollados.
En América Latina, muchas de las reformas del sector salud son apoyadas por organismos
financieros internacionales, a ejemplo del Banco Mundial, cuyos presupuestos y directivas
divergen bastante de los proyectos originales de la reforma sanitaria. Pueden visualizarse
respuestas pragmáticas a tal “momento de la verdad”, en el caso de América Latina, a
través de las propuestas del Banco Mundial que valorizan la eficiencia y la eficacia en
detrimento de la equidad mediante políticas de ajuste macro-económico, y en el sector
salud, a través de la focalización y de la canasta básica de servicios.
Según Rodríguez (1994), para esta nueva práctica se necesitan nuevos profesionales,
capaces de cumplir diferentes roles, desde una función históricopolítica de “rescatar, del
propio proceso histórico de construcción social de la salud, los conocimientos, éxitos y
fracasos de la humanidad en su lucha por la ciudadanía y el bienestar” hasta una función de
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agregación de valor a través de la producción y gestión del conocimiento científico
tecnológico; desde una función de gerencia estratégica de recursos escasos y mediador
estratégico de las relaciones entre las necesidades y problemas de salud y las decisiones
políticas hasta una función de advocacy, utilizando el conocimiento “como instrumento de
denuncia para promover la movilización creciente de la sociedad en demanda de la
realización de su potencial de salud y ejercicio del derecho de la ciudadanía”.
No se trata de una determinación mecánica de las políticas sobre el campo, sino en último
análisis, una influencia decisiva, ya que es posible concebir situaciones en que productos de
ese campo del saber ejercen alteraciones, aunque parciales, sobre la organización de las
prácticas de salud.
Nuevas demandas
Romper con los paradigmas vigentes no significa su rechazo puro y simple. Impone
movimientos de crítica, elaboración y superación. Se trata de una construcción en el plano
epistemológico al tiempo que se movilizan voluntades en el ámbito de la praxis para
alimentar el pensamiento y la acción. Se espera que, al debatir la reforma del sector salud
en el contexto de la Renovación de Salud para Todos, se implemente una praxis orientada
hacia los “determinantes de salud” a partir de la cual se podría construir un nuevo
paradigma de salud. La confluencia de tres temáticas —reforma sectorial, RSPT y “nueva
salud pública”— se impone por la necesidad de una agenda política común, contemplando
tanto los planos doctrinario y conceptual como el plano metodológico operativo.
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de la pauta más amplia de las políticas sociales. Algunos elementos de análisis de este
proceso pueden encontrarse en la coyuntura política global. Por un lado, la falencia del
Estado de bienestar y del modelo de la seguridad social, determinada por una crisis fiscal,
tiene como contrapartida el fracaso del socialismo de Estado (y del modelo de la medicina
global socializada), asolado por una crisis de productividad y de incorporación tecnológica.
Por otro lado, la receta del neoliberalismo (y del modelo asistencial privatizador total) ha
alcanzado resultados mediocres en lo que se refiere a la cuestión social, incluyendo salud,
conforme se evidencia en el fracaso de los gobiernos para cumplir las metas de Salud para
Todos en el año 2000.
En esta segunda parte buscamos definir, en primer lugar, a partir de una perspectiva auto-
reconocida como pragmática, nuestro referente teórico con el auxilio de los conceptos de
“paradigma” y de “campo científico”, señalando sus derivaciones y aplicaciones en el área
de la salud. Pretendemos proponer que este movimiento ideológico puede articularse mejor
a los nuevos paradigmas científicos capaces de abordar el objeto complejo salud-
enfermedad-cuidado respetando su historicidad e integralidad.
Asumir la Salud Colectiva como un campo científico implica considerar algunos problemas
para la reflexión: ¿Se trata, efectivamente, de un campo nuevo o de un nuevo paradigma
dentro del campo de la salud pública? ¿Qué saberes dan soporte al campo y,
consiguientemente, a las prácticas de sus actores sociales? ¿Cuáles son los “obstáculos
epistemológicos” que dificultan su desarrollo científico? ¿Cuáles los “obstáculos de la
praxis” frente a la reorganización de los procesos productivos, la sociedad de la información,
la reforma del Estado y sus nuevas relaciones con la sociedad?
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Este contempla el desarrollo de actividades de investigación sobre el estado sanitario de la
población, la naturaleza de las políticas de salud, la relación entre los procesos de trabajo y
enfermedades y daños, así como las intervenciones de grupos y clases sociales sobre la
cuestión sanitaria.
En fin, la Salud Colectiva, entendida como “conjunto de saberes que da sustento a las
prácticas de distintas categorías y actores sociales frente a cuestiones de salud/enfermedad
y de la organización de la asistencia”, encuentra sus límites y posibilidades en las
inflexiones de la distribución de poder en el sector salud y en una determinada formación
social. Subrayar el carácter histórico o estructural de la Salud Colectiva, significa reconocer,
teórica y empíricamente, un conjunto de prácticas (económicas, políticas, ideológicas,
técnicas, etc.) que toman como objeto las necesidades sociales de salud. Representa un
enfoque de prácticas que no se someten, acríticamente, al modelo de salud pública
institucionalizado en los países centrales, sea en tanto tipo profesional o modelo de
organización de servicios de salud. La Salud colectiva se preocupa por la salud pública en
tanto salud del público, sean individuos, grupos étnicos, generaciones, castas, clases
sociales, poblaciones. Nada que se refiera a la salud del público, por consiguiente, será
extraño a la Salud Colectiva.
La salud y la salud pública han sido caracterizadas históricamente por una visión
positivista, biólogica y medicalizada, centrada en la enfermedad y no en la salud. A esto se
lo llama pensamiento hegemónico en la salud, el cual simplifica y reduce la
determinación social de la salud y la enfermedad a los factores de riesgo, y convierte a la
epidemiología a una contabilidad de casos y muertes. Este pensamiento se apropia de
conceptos y los desnaturaliza, haciendolos perder su capacidad explicativa y potencialidad
transformadora.
El pensamiento hegemónico ha tenido dos etapas diferenciadas:
1- marcada por un carácter biologicista y unicausal; centrada en la enfermedad y no en la
salud
2- más reciente, de carácter mercantil, que coloca a la salud en el mundo del mercado e
impulsa su privatización a partir de la inserción de la salud en los circuitos económicos de
producción y acumulación de capital, y la incursión de los organismos financieros
internacionales en salud.
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Una contradicción fundamental actual es la confrontación entre una concepción de la
salud como mercancía, sostenida por el pensamiento hegemónico, denominada “nueva
salud pública”; contrapuesto a la concepción de salud como derecho humano y social
fundamental a ser garantizado por el Estado, uno de los ejes del pensamiento de la
Medicina Social y la Salud Colectiva, el pensamiento contrahegemónico.
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empresas mundiales, por ejemplo.
El informe pasó al olvido, y al convocarse una Conferencia Mundial sobre el tema, la
OMS preparó un borrador del documento, que representó un retroceso, ya que la
Determinación Social quedaba reducida a determinantes sociales aislados y fragmentados,
y la acción sobre ellos a una acción intersectorial.
El reducir la determinación social de la salud a categorías puntuales como los estilos de
vida, o pretender resolver a través de programas específicos dirigidos a determinantes
aislados, situaciones que son la expresión de problemas estructurales cuyas causas se
mantienen invisibilizadas, provoca un desgaste en la tarea de mitigar contingencias, y hace
que se pierda el centro y la posibilidad de actuar efectivamente y desde la raíz. En muchas
ocasiones, se enfatiza en la responsabilidad de las personas para con su salud, creandose
una culpabilidad colectiva en el anhelo de buscar soluciones que van más allás de las
posibilidades de la gente.
Otro tema banalizado es la intersectorialidad. Muchas veces se la entiende como una
relación con los demás sectores que se maneja desde la perspectiva de las necesidades de
acciones en salud. Esto es una distorsión, ya que la verdadera trans e intersectorialidad
implica que el sector de la salud trabaje en relación armónica y recíproca con el resto de los
sectores y actores que configuran la sociedad.
Por estas cuestiones, se plantea la importancia de presentar una visión
contrahegemónica que resalte la potencialidad de la Determinación Social de la Salud para
generar propuestas y políticas para enfrentar las grandes inequidades mundiales, y que
plantee la necesidad de un nuevo modelo de desarrollo y consumo que se base en la
satisfacción colectiva de las necesidades de todos, en contraposición al capitalismo
imperante.
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de decisión son factores clave para una verdadera participación transformadora.
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Por último, la Rectoría es rescatada como función, como la capacidad del Estado a
través de los ministerios de salud, para diseñar políticas y dirigir el sistema de salud, para
garantizar el derecho a la salud de toda la población sin distingos de nigún tipo.
Se asume, a su vez, la descentralziación con una visión y en un contexto diferentes, que
identifica la relación Estado Mercado Comunidad, en la que la transferencia de
competencias se realiza dentro del Estado mismo, y se acompaña de políticas, recursos, y
capacitación, no para privatizar sino para fortalecer las capacidades reguladoras del Estado;
y en la perspectiva de una verdadera participación, acercar la toma de decisiones y la
gestión a niveles locales.
2.Una tarea fundamental es garantizar la consistencia de las políticas de los gobiernos con
las propuestas de la Medicina Social- Salud Colectiva. Deben disponerse de los
conocimientos políticos y técnicos, y de las habilidades y destrezas necesarias para superar
el pensamiento hegemónico, y administrar con honestidad y eficiencia la salud. Sólo así se
hará real el derecho a la salud con participación y control social.
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La economía de la salud nace en los 80 por políticas neoliberales y privatizadoras. Busca la
eficiencia en la asignación de recursos, el costo beneficio y costo efectividad, las cuentas
nacionales de salud. Hoy contribuye a analizar el funcionamiento y financiamiento de los
sistemas de salud, y para la evaluación de nuevas tecnologías. Mientras que la Economía
Política de la Salud, enraizada en el pensamiento crítico y la economía política marxista,
construye una disciplina que analiza la salud en el capitalismo. Analiza como el capital
convierte la salud en enfermedad y medicaliza la vida, para mercantilizar la salud. En fin,
identifica la contradicción entre salud como derecho, o salud como mercancía, asumiendo
una posición en defensa del derecho universal a la salud y la construcción de soberanía
sanitaria.
Por lo que la soberanía sanitaria, es la capacidad de un país / o alianzas de países, para
proveerse con cierra autonomía los conocimientos, saberes, sistemas, tecnologías e
insumos necesarios, para satisfacer las necesidades de salud de la población, garantizando
su derecho a la salud.
Previo a los 80 la salud era condición necesaria para la explotación de los trabajadores,
luego la salud pasa a ser por sí misma un espac io de acumulac ión de capital. La atención
a la salud y la medicina pasan a ser parte fundamental de los mecanismos de producción y
acumulación de capital. Por ejemplo,
la industria farmacéutica, que tradicionalmente producía medicamentos para tratar y curar
las enfermedades, ahora vive de la enfermedad, cronifica e inventa enfermedades para
vender medicamentos.
A raíz del ingreso de la salud (atención a la enfermedad) a los circuitos de producción y
acumulación de capital, se consolida el “complejo médico industrial financiero” como actor
fundamental en salud. Una de las estrategias del complejo médico industrial es extraer
recursos del Estado, a través de subsidios cruzados, haciendo que el Estado pague por los
medicamentos o seguros que la gran mayoría no puede adquirir de su bolsillo. Además,
promueve lo que se llaman “asociaciones público privadas” en las que generalmente el
Estado invierte y paga, y el sector privado gerencia y lucra.
Como respuesta, ante el crecimiento y poder del complejo médico industrial, para la
construcción de soberanía sanitaria entra en juego la producción pública de los diversos
insumos necesarios para garantizar el derecho a la salud. Eso se conseguiría con el
desarrollo de lo que hemos llamado el Complejo Productivo Público de Salud. La economía
política de la salud trabaja la propuesta de construir un complejo industrial público que
rompa con la dependencia del complejo médico industrial privado y construya soberanía
sanitaria. Para ello el Estado debe promover alianzas ente el sector salud, el industrial y la
ciencia y tecnología, para el desarrollo de fuerzas productivas para la generación de
conocimientos, innovaciones y tecnología.
Es importante identificar la contradicción existente en políticas y gestión en salud, entre dos
modelos, uno que concibe a la salud como proceso social e históricamente determinado y
derecho fundamental que debe ser garantizado por el Estado con la participación de
todos/todas, y por otro lado, la concepción de que la salud como proceso biológico que se
reduce a atención a la enfermedad, que pertenece al mundo de lo privado y debe resolverse
en el marco del mercado, quedando el Estado sólo para aquellos que fracasan en el mundo
del mercado, es decir los más pobres.
Los procesos de reformas al Estado y los sistemas de salud, generaron lo que llamamos
“desciudadanización” de grandes conjuntos sociales de la sociedad latinoamericana y
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caribeña, que se desvincularon en la materialidad de su vida de la esfera pública, de la
trama de los asuntos comunes y colectivos de la sociedad
dos tipos de desciudadanización. Hay dos tipos de desciudadanización:
Desciudadanización por mercantilización: importantes sectores auto-percibidos como clases
medias y altas de la sociedad a medida que el Estado no respondía a sus necesidades
materiales de vida, resolvieron sus vidas en el mercado: enviando sus hijos a educación
privada, pagando seguros privados de salud, trasladándose con vehículos particulares
propios y viviendo en barrios y/o torres privadas cerradas y segregadas espacialmente de la
ciudad. Y consideran que esto es fruto de su esfuerzo y devenir individual.
• Desciudadanización por desposesión: grandes conjuntos y grupos sociales subalternos de
las sociedades excluyentes latinoamericanas nunca tuvieron acceso efectivo a bienes
públicos y sociales para la vida como derechos de ciudadanía y mejora intergeneracional.
Su vínculo con bienes sociales necesarios para la vida es a través del clientelismo político
partidario, y/o de la demostración de ser “pobre” para tener el “beneficio”.
Las reformas de los sistemas sanitarios en Latinoamérica y Caribe tuvieron y tienen que ver
con la expansión de una teoría dominante definida por sus autores como pluralismo
estructurado.Lo que plantea centralmente este enfoque es una dinámica donde la propia
reforma al sistema de salud debe permitir estructurar mercados plurales con competencia
regulada en la cobertura y acceso a la atención en salud. Es decir, construir coberturas
sanitarias diferenciales a través de distintos seguros por estrato social, con paquetes de
servicios diferenciales, y realizando una separación de funciones entre Estado y mercado
abriendo la puerta a la intermediación y modulación financiera de aseguradoras, mercado
de prestadores en competencia y asociaciones público-privadas.
Resumen: el objetivo del manuscrito es describir las particularidades del concepto salud-
enfermedad según los postulados de los determinantes y la determinación social en salud.
El texto presenta los modelos teóricos clásicos del proceso salud- enfermedad y las
limitaciones que pueden superarse desde la perspectiva de la determinación o los
determinantes sociales de la salud. También se resumen los principales estudios
relacionados con las diferencias epistemológicas, teóricas, metodológicas y políticas de los
terminantes y la determinación social. Los contenidos del texto son un punto de partida de
interés para reflexionar sobre las acepciones de salud que orientan o predominan en la
praxis, particularmente la determinación y los determinantes sociales como enfoque
articulador de la clínica, la epidemiología y la salud pública.
Introducción:
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según variables de tiempo, lugar y persona; la comprensión de la historia natural de la
enfermedad y el estudio de opciones terapéuticas.
La mayor parte de la literatura relacionada con este tema, está dirigida a un público
especializado. Por lo que, personas no especializadas pueden presentar dificultades en la
aproximación o utilización de esta perspectiva en sus trabajos.
Para cumplir con los objetivos se presentarán los modelos teóricos clásicos del proceso
salud-enfermedad; se describen los modelos de la determinación social de la salud en
coherencia con los desarrollos de la medicina social latinoamericana y de los determinantes
sociales según la mirada anglosajona asumida por la OMS; se relacionan algunos trabajos
de investigación desarrollados con estos enfoques y se finaliza con una alusión a las
acepciones de salud pública, epidemiológica y clínica.
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La conceptualización del proceso salud enfermedad constituye un reto y previo a su
desarrollo es importante etener en cuenta las siguientes consideraciones:
- Qué métodos deben aplicarse para develar los aspectos esenciales del proceso
salud-enfermedad
- Qué definiciones pueden compararse con una finalidad totalizante (hallar una
definición más universal-transversal)
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h) Modelo histórico-social: las variaciones en los perfiles de salud-enfermedad están
relacionadas con el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales
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Los tres dominios aludidos están directamente relacionados con la curación y prevención de
la enfermedad y la promoción de la salud. Las intervenciones dirigidas hacia el dominio
singular tienen como componente central la enfermedad y por ello derivan en acciones
de curación y prevención: en la medida en que se asciende en el dominio (del plano
singular al general) las intervenciones disminuyen su componente de curación y el
interés se centra en la promoción de la salud. El estudio de los estilos de vida (en el
plano singular) deriva en acciones de corto plazo- de impacto inmediato, las acciones
dirigidas a impactar en las condiciones de vida son de implementación en el mediano plazo
y la intervención de los modos de vida derivaría en impacto de mayor duración.
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Principales ventajas del modelo de la determinación social de la salud:
· Deja en claro que las condiciones individuales están supeditadas a procesos supra-
individuales, históricos y de relaciones sociales
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En conjunto, los determinantes estructurales e intermedios, más la cohesión y el capital
social, son los que impactan y definen la salud y el bienestar de las poblaciones.
También se busca subsanar las desigualdades sanitarias, las cuales son determinadas por
fuerzas políticas, sociales y económicas.
Otros autores han ampliado algunos dilemas conceptuales en torno de las diferencias entre
determinación y determinantes sociales:
- El grupo de Morales precisa que las diferencias entre la determinación social y los
determinantes sociales de la salud no son sólo conceptuales sino tambien ético-politicas,
dado que tienen diferentes explicaciones de la etiología de las enfermedades y sus riesgos;
ello permeado por las visiones latinoamericanas (determinación) y anglosajonas
(determinantes) de las relaciones de poder, la ética y el proceso salud enfermedad. El
dilema determinación o determinantes es epistemológico, metodológico y ontológico.
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con los factores de riesgo; ii) al modelo empírico-funcionalista de la epidemiología ecológica
en el que los sistemas ecológicos se reducen a visiones empíricas del agente, huésped y
ambiente; iii) al modelo de los determinantes sociales de la salud de la OMS que perpetua
el “causalismo” de la epidemiologia clásica y convierte los asuntos estructurales de la
determinación sociales en variables adicionales del modelo clásico, sin el componente
histórico, ni una crítica directa de la organización social de la sociedad de mercado.
La noción de salud pública es polisémica, en este sentido se ha aludido como saber, como
práctica y como realidad social. Como saber refiere una disciplina cuyo objetivo radica en
“comprender y explicar la salud de los grupos humanos”; la forma de materializar dicho
objetivo está determinado por las condiciones históricas, ideológicas, científicas y
tecnológicas de cada contexto. Como práctica, la salud pública subsume la ocupación de
los salubristas, la gestión de servicios sanitarios, políticas públicas y la respuesta social
frente a la prevención de la enfermedad, la promoción y recuperación de la salud. Como
realidad social, la salud pública es un cúmulo de vivencias colectivas de orden objetivo y
subjetivo.
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Hay autores que consideran en relación a los nexos entre epidemiologia y salud pública,
que la investigación epidemiologca constituye un elemento esencial para el progreso de la
salud publica considerando que la primera es un enlace entre las ciencias sociales y
biológicas. A diferencia de la epidemiologia, la salud pública no solo genera información
sobre un fenómeno, sino que toma los conocimientos derivados de la epidemiologia y de
áreas relacionadas como la conducta, la educación, la comunicación y los transforma en
acciones que mejoren la salud.
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La intervención de organismos internacionales llevaron a una financiarización de la
economía, mercantilización de la vida, la destrucción de derechos sociales y de la
naturaleza, la profundización de condiciones de vida malsanas e inequitativas, la afectación
a la soberanía económica y política entre otras dimensiones, sino que también trabajaron
fervientemente en la construcción de una nueva reconfiguración del Estado basados en la
racionalidad liberal y economía neoclásica para que produzcan bienes privados, donde una
de las dimensiones centrales fueron y son las regresivas reformas sobre los sistemas de
salud y seguridad social.
El Estado proveedor no sirve ni responde a las necesidades colectivas de la población. Ante
la ausencia o falta de capacidades y/o de disponibilidad de ciertos servicios en el sector
público, se realiza una operación de transferencia de fondos públicos a pagar una compleja
trama de actores privados lucrativos y financieros.Con la excusa sistemática de no crear las
condiciones de soberanía sanitaria, es decir, de maximizar capacidades incluso nuevas de
los servicios públicos del sistema sanitario que se mantiene fragilizado. Esta dinámica
geopolítica de poder de los actores, corporaciones y organismos internacionales del Norte
global lograron transformar la histórica universalización de derechos sociales y bienes
públicos universales como componente sustancial de igualdad, equidad e integralidad en las
respuestas, por una universalización de un “tipo” de cobertura sanitaria que por principio
tiene la diferenciación (desigualdad) y la expansión de mercados de coberturas en la
direccionalidad de la financierización y creación de nichos de privatización en los sistemas
de salud.
La CUS (cobertura universal de salud) con expansión de sistemas de aseguramiento o
seguros:
• Buscaron la fragmentación, no por un error de diseño, sino para dividir a prestadores de
servicios, aseguradoras e intermediarios, a los usuarios/poblaciones, para crear
competencia y nichos de mercados.
• Segmentación de las sociedades. Entre asegurados “pobres”, asegurados “medios-ricos”.
• El sector privado y financiero en la región (bancos y aseguradoras) comprendieron que la
expansión de las coberturas financieras tenía un límite para su crecimiento.
• Produjeron el debilitamiento de la soberanía sanitaria pública, implosionando cualquier
fortalecimiento de la capacidad estatal como garante de derechos y proveedor de bienes
públicos.
El marco teórico explicativo de la teoría crítica latinoamericana sanitaria asumió que un
modelo de organización, redes y gestión de salud que se construyera a partir de la
universalidad, integralidad e interdependencia es desde donde más eficazmente se
desmercantiliza la salud y la vida, y se responde de forma más eficiente a las necesidades
de las sociedades complejas e inequitativas que aún mantiene Latinoamérica y Caribe.La
premisa fue que un sistema integral y universal público es lo más “seguro” para la salud
colectiva de la sociedad.
Este trabajo comprende que un proyecto emancipatorio y alterno no puede ser enunciado
sólo como sería su resultado final. Requiere de una compleja trama de rediseñar, revitalizar
y reconstruir un proceso de etapas para la efectiva decolonialidad y emancipación tanto del
Estado como de la sociedad.
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en el centro del desarrollo social y el crecimiento económico y la aspiración de lograr más y
mejor trabajo para todos, trabajo decente tal como propone la Organización Internacional
del Trabajo, constituyen un marco propicio para trabajar en contra de cualquier segregación
y discriminación. Al definirlo como trabajo productivo en condiciones de libertad, equidad,
seguridad y dignidad, el concepto de trabajo decente representa una directriz explícita para
que las políticas públicas orientadas a cubrir los déficits de trabajo decente y al
cumplimiento de los derechos del trabajo, se formulen atendiendo a los problemas de
inequidad que se identifiquen en sus distintos ámbitos de actuación.
En nuestro país, la existencia de determinación y compromisos políticos a partir de la
adhesión a los mandatos mencionados y del aval para integrar perspectiva y objetivos de
equidad de género en las políticas laborales y de empleo, se convirtieron en pilares
sustantivos que ofrecen actualmente un contexto para poner en marcha y legitimar procesos
orientados a trabajar en favor de la equidad de género desde las políticas públicas. Se
suman como ventajas destacables la disponibilidad de información para identificar las
desigualdades de género; la existencia de un entramado institucional con capacidad de
gestión y convocatoria al diálogo en el nivel territorial y sectorial, la vocación por recuperar o
consolidar políticas de estado y por enriquecer la institucionalidad que las respalde. El
apoyo al funcionamiento de espacios de coordinación y diálogo especializados en las
temáticas de género y mujeres trabajadoras, constituye un reaseguro y estímulo
importantes. Estos espacios impulsan la inclusión en la agenda de las necesidades,
demandas y propuestas de las mujeres. Desde estos espacios se puede brindar además,
apoyo técnico y conceptual para revisar una cultura organizacional que aún cuando está al
tanto de los mandatos, no se interroga sobre la relación entre éstos y su tarea o, si lo hace,
no logra integrarlo adecuadamente a su misión.
Incluyendo en la caracterización del contexto a las políticas y su orientación de promoción
de la igualdad, puede evaluarse que la incorporación de perspectiva de género ha estado y
está presente desde el discurso y la enunciación. Su inclusión en la planificación, en la
previsión de recursos y en la implementación ha sido escasa. Esta restricción no parece
responder tanto, entonces, a la ausencia de “mandatos” y herramientas más o menos
afinadas para trabajar con la cuestión, sino a la reproducción (implícita o manifiesta) de
sesgos de género en la cultura de las instituciones. Es frecuente encontrar hasta el
momento políticas y programas universales diseñados sin objetivos, resultados y
actividades precisas orientadas a la equidad, junto a proyectos acotados de género o para
mujeres.
La mayoría de las mujeres en Argentina debe enfrentar todavía inequidades en el plano
de los ingresos, las oportunidades de acceso a empleos de calidad y el desarrollo de
itinerarios laborales satisfactorios, aún en un período sostenido de recuperación de la
economía y de disminución del desempleo.
Las mujeres tienen buenas o mejores credenciales educativas (que los varones) para
acceder a puestos de supervisión, jefatura, gerenciales y de dirección que les deparen
mejores ingresos, pero siguen siendo minoría en estas categorías. Las brechas en los
ingresos percibidos se registran en su perjuicio sin importar el tamaño de la empresa, la
modalidad de gestión y organización del trabajo, la presencia relevante de empleo femenino
en el sector o la disponibilidad por parte de las mujeres de competencias requeridas para el
puesto al que aspiran o que ocupan. Las brechas de inequidad las perjudican en varios de
los indicadores laborales: desempleo, subempleo horario, trabajo no registrado, nivel de
ocupación.
En la intersección entre el mundo del trabajo y el de la familia se generan inequidades de
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género, fundadas en la división del trabajo entre varones y mujeres. Entre ellas tal vez la
más compleja y menos abordada desde las políticas (excepto por omisión, lo que también
constituye una política), es la persistencia de una responsabilidad mayoritaria de las
mujeres en la organización y gestión de las tareas de cuidado de la familia, con
consecuencias luego en el armado de su vida personal y -en el caso que nos ocupa-, en el
armado de su vida laboral, por la segregación (explícita o implícita desde la demanda de
trabajo) o la auto exclusión de oportunidades de empleo, formación y carrera.
Estrechamente ligado con lo anterior se destaca que es enorme el caudal de trabajo
femenino que se realiza sin remuneración alguna y sin ser contabilizado como aporte en la
generación del producto bruto interno del país. Integran este conjunto de actividades
desjerarquizadas en el espacio público y muchas veces no vistas como trabajo por las
propias mujeres, el trabajo doméstico en el hogar (contribución a la reproducción de la
fuerza de trabajo), invisibilizado en el del conjunto del grupo familiar. Al ser consideradas
habilidades y “quehaceres” de mujeres y niñas “naturalmente” asociados a su sexo, se
sobreentiende que este trabajo puede ser realizado por ellas, sin que medie retribución
económica.
Pasando a otra expresión de la desigualdad, los bajos niveles de participación de
mujeres en puestos jerárquicos y de decisión que se comentara anteriormente como brecha
de género de la estructura ocupacional, se identifican también en los espacios de decisión
de las organizaciones y representaciones gremiales del mundo del trabajo. Las
desigualdades señaladas se profundizan cuando los estereotipos de género se suman a los
de clase en perjuicio de las mujeres pobres por ingresos, de las que viven en zonas
alejadas y marginadas, tienen bajo nivel educativo, son jefas de hogar con carga de familia,
son indígenas, jóvenes o migrantes. Los estereotipos de género condicionan el
comportamiento de la demanda de trabajo tanto en relación a la oferta femenina como
masculina.
Para posicionarse frente al desafío de diseñar y gestionar políticas que contribuyan a la
igualdad y la equidad de género, será importante reconocer en la naturaleza del problema a
abordar que los imaginarios que adjetivan a los sujetos y pretenden “moldear” el ser varón o
mujer se construyeron con el tiempo pero encierran –como toda construcción social–
posibilidades de cambio.
Este enfoque no niega las diferencias entre varones y mujeres, pero entiende que fueron
construidas histórica y socialmente y no están “en la esencia de cada sexo”. Entiende
además, que la experiencia de las personas y las relaciones que establecen entre ellas se
inscriben en contextos específicos, que sumados a otros ejes de diferencia, como la edad o
la posición social de los sujetos, determinan a su vez otras diferencias al interior del
colectivo de cada sexo y semejanzas entre ellos. La noción de género encierra la noción
de diversidad al considerar que varones y mujeres aún cuando estén condicionados por
fuertes mandatos sociales, pueden construir itinerarios personales heterogéneos,
cambiantes. En consecuencia es erróneo y para nada conveniente hacer generalizaciones
al estilo de “los varones” o “las mujeres”, cerrando de este modo posibilidades y caminos
alternativos de desarrollo. El concepto de género contiene una dimensión subjetiva que
alude a la visión y actitudes de los sujetos y otra –objetiva– que se expresa en las
decisiones y acciones que adoptan, por ejemplo, en relación al trabajo: la elección de
determinadas opciones profesionales; la modalidad de organizar y compatibilizar sus tareas
laborales y extra laborales, la búsqueda de mecanismos de ascenso o de carrera.
Al acercar la mirada sobre políticas específicas, se identifican oportunidades estratégicas
para el trabajo “con género”. Las políticas que se orienten a modificarlo para promover
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relaciones más equitativas e igualitarias, se deberán proponer acciones y resultados
vinculados entonces a estos distintos públicos: las personas –mujeres y varones
trabajadores– y las instituciones y los actores de la producción, el trabajo, todos los
eslabones que intervienen en la cadena de decisión y gestión de las políticas. Para atender
a las dimensiones subjetivas y objetivas de esa construcción social, las intervenciones
deberán proponer por una parte resultados orientados a equilibrar la participación de ambos
colectivos en la distribución de los beneficios; pero además o complementariamente, a
transformar los prejuicios y privilegios que están detrás de las brechas de género en el
trabajo. Es decir a trabajar sobre los comportamientos, aspectos de orden más simbólico o
cultural que desde la oferta y la demanda, que inciden en la persistencia de una división
sexual y jerarquizada del trabajo. A esta dimensión más subjetiva corresponden resultados
de proceso y de cambio.
Constituye necesariamente un proceso que, a partir de una decisión política, transita por
un camino crítico de revisión, produce la apropiación de una perspectiva que orientará las
reflexiones sobre las inequidades existentes en el ámbito de actuación de las políticas, que
identificará sus efectos sobre el desarrollo de la vida laboral de varones y mujeres. Esto
significa proponerse objetivos, estrategias y medidas para revertir situaciones de
desigualdad fundadas en el género y otros atributos de las personas y evaluar los
resultados y los procesos de cambio producidos en los distintos sujetos destinatarios de las
políticas: las personas y los actores. Se trata de un proceso que supone decisiones de
naturaleza política y técnica y de intervenciones que aquí se presentarán por una parte,
como opciones referidas a las políticas y, por otra, a las instituciones que abordan su diseño
e implementación. Se separan para ordenar las reflexiones, pero en la realidad operan
como pilares e insumos complementarios de una estrategia. Incluir perspectiva y objetivos
de equidad de género en las políticas es un proceso que requiere de tiempo y compromiso
para ponerse en marcha y arraigarse en la cultura política e institucional.
Al comprender que ninguna política es neutral en relación con las necesidades y los
impactos diferenciales de género que produce, transversalizar o integrar la dimensión de
equidad en las políticas significa: incorporar desde el inicio una perspectiva que evidencie
en el diagnóstico las discriminaciones o desigualdades fundadas en el género en los
distintos ámbitos de actuación. Que para cada ámbito (promoción del empleo, formación,
regularización del empleo) se fijen e incluyan objetivos congruentes con las asimetrías de
género que se identificaron en el diagnóstico.
En las instituciones, incorporar perspectiva de género en el diseño y gestión de las políticas
suele ser percibida como una tarea adicional a las múltiples exigencias que enfrentan los
equipos técnicos en el marco de sus labores cotidianas. En general se registra un parcial
desconocimiento acerca del significado de esta perspectiva, tanto en términos conceptuales
como en función de su instrumentación en la práctica.
Se trata de un cambio y de un enriquecimiento de la mirada que, como incide no sólo en
la apreciación de las relaciones y situaciones de otros, sino en la subjetividad y las prácticas
de mismos/as “gestores y decisores”, puede ofrecer resistencias. Seguramente se dará por
avances sucesivos la necesidad de apropiarse de este cambio de enfoque para comprender
el impacto positivo que genera en la calidad de la gestión que se emprende. El compromiso
con la búsqueda de la equidad constituye una opción política, fuertemente enraizada al
compromiso con la búsqueda de justicia. Para que el Estado asuma el desafío de recuperar
y promover en la sociedad el valor del trabajo como eje estructurante de la ciudadanía,
convocando en este desafío a los sectores, las políticas públicas deberán facilitar desde su
orientación, el avance hacia ese imperativo. En otro escenario el mercado de trabajo
25
participó activamente en un proceso de restricción y achicamiento de la ciudadanía. En el
actual contexto garantizar el acceso a ese recurso en condiciones de equidad, reparando en
las diferencias y obstáculos aún presentes para algunos sectores de la población,
representa un criterio rector de las políticas y en particular de las políticas que regulan el
ámbito del trabajo.
Es un texto cuyo objetivo es describir y analizar la relación entre los fundamentos teórico
conceptuales de la Atención Primaria de la Salud y los de las políticas en Salud Mental,
contextuandolos e historizandolos.
La Medicina/ Salud Colectiva Latinoamericana se ha constituído como uno de los
principales movimientos críticos de la mercantilización y biomedicalización de la salud,
realizando importantes aportes a la conceptualización de una Atención Primaria de la Salud
que se erija en defensa del derecho a la salud de los pueblos y los individuos. Se ha
producido en sus seno un largo proceso de elaboración que se inció con la discusión sobre
los conceptos de salud y enfermedad y la articulación entre los mismos, realizando un
pasaje de verlos como elementos opuestos a conceptualizarlos como articulados en un
proceso. Esta refelxión se continuó hasta plantear que el objeto de la Salud Colectiva/
Medicina Social lo constituiría el proceso de salud/enfermedad/atención. Sin embargo,
entextos recientes se produce un reemplazo del término atención por el de cuidado. Surgió
la hipótesis de que el concepto de cuidado podría constituirse como un articulador entre la
APS y la Salud Mental.
La Medicina Social/ Salud Colectiva Latinoamericana se propone como una de sus
tareas fundamentales el análisis crítico acerca de las conceptualizaciones que forman parte
del campo de la Salud con el fin de poder elucidar y pensar críticamente las prácticas que
se ligan oderivan de las mismas. Esto implica considerar este campo no sólo como un
escenario de prácticas sino como un terreno de luchas simbólicas acerca de las formas de
aproximarse al modo en que las personas nacen, viven, enferman, padecen y mueren, y
respecto a las respuestas sociales frente a tales procesos.
En relación al concepto de cuidado, se gestaron dos supuestos. El primero es que no es
posible encontrar una definición conceptual unánime sobre cuidado, razón por la cual
resulta más adecuado hablar de usos de este término que de un concepto en sentido
estricto. El segundo, que tal polisemia, sería el resultado de una lucha simbólica por fijar
sentidos desde diversas posiciones técnico-políticas del campo de la Salud, y que en ese
sentido resulta necesario hacer un esfuerzo por explicitar tales sentidos y encontrar cuál o
cuáles resultan más concordantes con los principios básicos de la Salud Colectiva/ Medicina
Social Latinoamericana.
26
que su quehacer implica, además de las tareas de asistencia a los enfermos, una tarea de
vinculación emocional con el paciente. Este uso resalta una dimensión que según los
críticos del modelo médico hegemónico y del crecimiento desmedido de la biomedicina, se
ha deteriorado debido a una distorsión de la relación médico pacienteexcesivamente
mediada por la apratología.
2) El cuidado como las prácticas no formales en salud: hace referencia a las prácticas,
tanto preventivas como curativas, que realizan las personas por fuera del sistema de salud
u otros sitemas formales de atención. Se utiliza la denominación “no formales” para marcar
la diferencia con las “formales” en relación al marco institucional en el cual se produce la
práctica de salud. El cuidado a partir de este uso, puede desarrollarse de manera individual
(auto-cuidado) o en lo que respecta al cuidado de otros, denominando “cuidadoras” a las
personas que cumplen ciertas tareas.
Desde la Medicina Social/Salud Colectiva Latinoamericana, se ha planteado que un
riesgo presente en esta acepción del cuidado es que se responsabilice a los individuos y
familias por cuidar o descuidar, individualizando y privatizando dicha función, desligandola
de sus dimensiones histórcas, políticas, económicas y de construcción colectiva, eximiendo
a los Estados de su responsabilidad por el cuidado de las personas. Se ha propuesto como
concepto alternativo el de auto-atención, que a diferencia del cuidado no formal, no es
meramente un apoyo externo al sistema sanitario, sino el eje articulador entre diversas
formas de atención.
3) El cuidado como atención integral en salud: se aproxima a lo que desde la Atención
Primaria de la Salud se entiende como “atención integral”. En el contexto de la APS el
término cuidao se utilizó a fin de indicar que las p´racticas en Salud (entendida esta en un
sentido amplio e integral) exceden a los que puede y debe hacer el sector sanitario y a
ciertas prácticas hegemónicas dentro delmismo. Se plantea que para producir salud es
indispensable la conjugación de las acciones “sanitarias” con otras, así como la relación
entre diversos saberes técnicos y no técnicos, en tanto se concibe a las problemáticas en
Salud desde su complejidad. La atención integral implica una serie demovimientos, los
cuales se realizan desde la anterior centralidad del sistema sanitario en diferentes sentidos:
hacia otros sectores, hacia otros saberes y actores, y hacia otras situaciones de vida cuyo
eje no es la enfermedad.
4) El cuidado como el eje que orienta la atención, centrandola en los usuarios: este
uso relaciona el nivel de análisis del encuentor usuario-trabajador de salud con el del modo
de organización de los servicios. Conecta la dimensión que podría llamarse clínica con la de
la gestión. Va más allá de la dimensión vincular/afectiva, al relacionarla con la gestión de los
servicios y la organización del trabajo en salud. Significa que lo vincular no sería sólo una
dimensión de las prácticas, sino el eje desde el cual se debe organizar a los sistemas y los
servicios de salud. Una de las razones de esto es que el trabajo en Salud tiene como
especificidad que su objeto es un sujeto.
5) El cuidado como sinónimo de atención: No hay mucho para decir respecto a este uso,
quizá sólo advertir cómo pueden vaciarse de sentido algunos conceptos que pretenden ser
novedosos o críticos cuando su uso se extiende independientemente de las concepciones
que los fundamentan.
27
toda su complejidad.
Si el cambio teórico-práctico que propone la Medicina Social/ Salud Colectiva
Latinoamericana implica partir del presupuesto teórico filosófico de la salud y la vida, resulta
necesario modificar el modo de pensar y nombrar las prácticas en salud. El tercer y cuarto
uso del término cuidado se inscriben en esta línea, dando cuenta de movimientos,
elaboraciones y propuestas en el modo de entender las prácticas en salud. Sin embargo, el
hecho de que el mismo término se uso de al menos cinco maneras diferentes conlleva a
confusiones, por lo que es necesario salir del campo de la Salud para pensar al cuidado en
tanto condición humana fundamental.
Introducción
28
Desde los años 70 los análisis sobre las tendencias de desarrollo de los sistemas de
servicios de salud enfatizaron los patrones del gasto sectorial en diversos países e
identificaron presiones comunes que los impulsaban en una determinada dirección: el
excesivo gasto con asistencia médica, en detrimento de otros aparentemente más
importantes. Esta constatación fue interpretada como una inadecuada inversión sectorial.
Este marco analítico se tornó rápidamente lugar común en la gran mayoría de los escritos
de los analistas políticos sectoriales, de distintos credos y filiaciones metodológicas, muchos
de ellos pertenecientes al ámbito económico, formulándose a partir de entonces las raíces
de la “crisis en salud”. Partiendo de diferentes presupuestos, distintos autores denunciaron
la crisis de costos del sector; el excesivo y persuasivo poder médico; la demasiada,
ineficiente e inefectiva intervención del Estado.
Ya para América Latina y el Caribe el diagnóstico de la crisis del sector es más tardío y,
aunque también está relacionado con la crisis económica, los procesos de reforma en salud
no provienen de la necesidad de disminuir el gasto, sino de la excesiva contracción
impuesta por los ajustes económicos y por el escandaloso aumento de las desigualdades.
No obstante, el diagnóstico de la “crisis en salud” es semejante y los mismos modelos son
difundidos y adaptados a la realidad regional. La evolución histórica de América Latina y el
Caribe está marcada por la constitución de Estados económicamente dependientes;
sociedades altamente segmentadas, con considerables niveles de exclusión y marginalidad
social; bases territoriales socialmente desintegradas; instituciones con baja capacidad de
implementación de políticas y de regulación social; y estructuras de derechos de ciudadanía
extremadamente frágiles y parciales. Y la transformación de la atención médica solamente
se produjo después de los años 30 del siglo XX, incluyéndose la atención hospitalaria,
aunque también de manera específica, esto es, privatizada o fuertemente subsidiada por el
Estado y dirigida a grupos particulares.
En América Latina y el Caribe el aumento de los niveles de desigualdad en las dos últimas
décadas, como consecuencia de las políticas de ajuste macroeconómico, referido por varios
autores (Borón, 1995; Bustello, 1994; CEPAL, 1998; Hoeven & Stewart, 1993), exacerbó el
debate político y académico sobre la equidad, provocando reflexiones de las cuales
emergen propuestas tales como la de transformación productiva con equidad (CEPAL,
1990, 1993) y de reformas sectoriales orientadas hacia la superación de las desigualdades
(CEPAL, 1998, 2000; OMS, 1996; OPS/CEPAL, 1994). La cuestión de la equidad en salud
volvió a ser colocada en el centro del debate académico y político, exigiendo revisiones
teóricas y conceptuales y la búsqueda de instrumentos y métodos para evaluar y monitorear
los resultados de las reformas. Este ensayo pretende colaborar con esta discusión.
29
Contrariamente a lo que se predecía, en los años 90, la deuda externa de los países de la
región continuó creciendo, entrando algunos al nuevo siglo seriamente endeudados, externa
e internamente. Ese puede ser considerado el escenario económico común para América
Latina y el Caribe a inicios del siglo XXI.
Pobreza y desigualdad
Los ajustes habían contribuido, en los años 80, al aumento del número de pobres y de
aquellos que vivían en situación de extrema pobreza. Se constata como rasgo común en
todos los países una situación de “modernización excluyente” (Filgueira & Lombardi, 1995),
en el que el desarrollo social y la distribución de renta en general no corresponden a la
riqueza relativa de cada país, medida en términos de PBI (Producto Bruto Interno) per
capita, dato éste que gana importancia frente a la escandalosa concentración de renta y a
los bajos salarios.
La transición demográfica
La población de américa latina y el caribe representa cerca del 8,5% del total mundial y
paso de 165 millones de habitantes en 1950 a 509,2 millones a fines de los años 90.
Disminuyó la fecundidad. Entretanto, la reproducción diferencial de diversos estratos
sociales demuestra que la mayoría de los nacimientos continúa ocurriendo en los sectores
más vulnerables, o sea, los pobres, indigentes y clases más bajas. El aumento del número
de embarazos precoces (en adolescentes) y de madres solteras, así como el número de
divorcios y separaciones (oficiales o no), la postergación del matrimonio y el número de
mujeres jefe de familia, aluden a la desintegración de la idea de la familia tradicional y a la
pérdida de la red primaria de soporte que debería ofrecer (Filgueiras, 1997).
La “transición demográfica”, esto es, el tránsito de altos hacia bajos índices de fecundidad y
mortalidad, se consolidó, como en otras regiones, pero no se verificó el “bono demográfico”,
o sea, el crecimiento de la población en edad productiva y de la población económicamente
activa en valores mayores que el crecimiento de la población no fue aprovechado en la
región, principalmente por la escasa generación de empleo, sobre todo aquellos con altos
niveles de productividad (Ocampo et al., 2001). Por otro lado, hubo un importante aumento
de la participación de las mujeres en el mercado de trabajo.
El gasto social
América Latina, en los años 80, el gasto social fue, sobre todo, un instrumento de ajuste
fiscal, mientras que su función compensatoria con relación a los salarios fue secundaria (Co
minetti, 1994). Así, en muchos casos, el declive en la inversión humana fue altamente
“policy induced” y no sólo causado por la recesión (Hoeven & Stewart, 1993). Los sectores
relativamente más vulnerables fueron vivienda y educación, pero también la seguridad
social y la salud fueron alcanzadas de forma asimétrica. La ausencia de cambios
institucionales radicales – salvo reformas aisladas en algunos países – que permitiesen
contrapesar la pérdida de recursos con una mayor eficiencia, llevó al empeoramiento
acentuado tanto del acceso de la población a los servicios sociales administrados por el
Estado como de la calidad de la atención al paciente. Esta situación alcanzó particularmente
30
a los grupos sociales más vulnerables, y reforzó la invención de los seguros médicos
privados.
Desigualdades en salud
En lo que se refiere a los sistemas de servicios de salud, la caída en el gasto público llevó al
deterioro, particularmente con relación a la inversión en infraestructura de los servicios
financiados con recursos públicos, que son mayoritarios en la región. Los sistemas públicos
no consiguieron superar los problemas de eficiencia, cobertura y calidad de la atención
anteriores a la crisis, e incluso en ciertos casos se agravaron. En algunos países,
principalmente aquellos que hicieron reformas importantes de los sistemas de salud (como
Chile y Colombia), los servicios públicos han tenido que absorber mayor clientela entre los
que, anteriormente, poseían cobertura de la seguridad social o que fueron excluidos de las
31
organizaciones proveedoras privadas. Prácticas “informales” y formales de coparticipación
del usuario pasaron a ser adoptadas en muchos países. Las desigualdades en el acceso a
los beneficios sociales en salud persisten no sólo entre diferentes grupos sociales, sino
también entre regiones geográficas, en un mismo país, y entre países (OPS, 1995;
OPS/CEPAL, 1994).
Este debate se produce, no obstante, a escala planetaria a partir de la segunda mitad de los
años 70, capitaneado por el Banco Mundial, que enfatiza la contraposición entre eficiencia
(en la asignación) y equidad, retomando la cantilena crecimiento versus distribución, y
pasando a difundir la fórmula “redistribución [sola mente] con crecimiento”. Se introduce
también el abordaje de las “necesidades básicas” Al mismo tiempo que se reconocía la
importancia de la intervención estatal en el sector social, se exacerbaba la crítica a su
efectividad y a su capacidad resolutiva, en la que la cuestión central sería la incapacidad de
las políticas de Estado para atender las necesidades básicas de la población objetivo, es
decir, los más necesitados.
Consideraciones finales
32
El interés contemporáneo se ha desplazado desde la construcción del Estado por parte del
individuo, a la comprensión del Estado y su influencia en la construcción de sujetos. En esa
línea, la relación Estado/Individuo ha sido pensada principalmente desde dos desarrollos
diferentes, sin embargo, es escasa la bibliografía sobre el vínculo que se establece entre las
políticas públicas y la constitución de subjetividad, o, más precisamente, de qué manera
estas participan en la constitución de la subjetividad.
Este trabajo comienza con una descripción breve de lo que se denominan dispositivos de
las políticas públicas, para luego desarrollar el eje: la idea de que las políticas públicas,
desde su concepción, en su formulación y en su propuesta, llevan expresa o implícitamente
una noción o idea de sujeto. (O sea, toda política pública posee una noción sobre el sujeto,
sea cual sea esta noción). A partir de allí, se intenta rastrear de qué manera las políticas
públicas participan en la constitución de subjetividades.
La política pública, en mayor o menor medida y por definición, incide en la vida cotidiana de
las personas, dado que conecta los sistemas socioculturales en el nivel macro con la vida
privada de los sujetos.
El siguiente punto que define a los DPP: nunca las decisiones que se toman son “neutrales”
o carentes de contenido ideológico. Las decisiones públicas tienen consecuencias
distributivas, esto implica que, en materia de decisiones públicas, generalmente se
promueven intereses de algunos en detrimento de otros.
Como sea, cualquier DPP tiene la posibilidad de generarse a partir de algo que debe ser
solucionado (necesidad) o de algo que puede ser potencialmente mejorado. Esta
percepción, como se vio, generalmente se funda en la expresión de una insatisfacción, en la
manifestación de intereses de algunos actores o sectores o en una configuración de
oportunidades que da lugar a la inclusión de una temática en agenda.
33
Para percibir y luego disponer, habrá que diagnosticar. Esta es otra de las propiedades de
los DPPs. Surgen de un diagnóstico: la posibilidad de ejecutar algo siempre basado en una
determinada forma de explicar la realidad.
Por eso el problema en las políticas públicas puede describirse teniendo en cuenta:
2. Que se incluye en una red de significados (conceptos, ideas, nociones) que le dan
sentido para poder ser interpretado.
Las políticas públicas y los mecanismos que impulsa el Estado nunca son herramientas
neutras. Más aún, traen aparejada una noción acerca de quién o cómo es el sujeto de las
políticas.
Un estudio concreto
34
Un sujeto puede configurarse como beneficiario, cliente, usuario, ciudadano, portador,
contribuyente o destinatario, que, más allá de su denominación, reúne características
singulares, a veces claramente definidas, a veces más difusas, a menudo múltiples, y
muchas veces en sentidos encontrados y contradictorios. En cualquier caso, siempre se
parte de una idea de sujeto concebida a priori. Estas imágenes que funcionan como
modelos o tipos establecen consecuentemente barreras y accesos en la provisión y
recepción de bienes y/o servicios, por ejemplo.
Sea por exclusión o inclusión, por las mecánicas previstas en la manera propia de ejecución
y concepción de las políticas públicas y otros elementos intervinientes, se genera un
espacio de alteridades y reciprocidades entre el mundo de lo público y los sujetos. Un
espacio que opera de manera dinámica, que se redefine permanentemente, habitado por
múltiples actores. Significa, entonces, que este juego en diferentes sentidos, que genera
alteridades y reciprocidades, participa como un elemento constitutivo de la(s)
subjetividad(es).
Al decir que la política pública incide en la vida cotidiana de las personas conectando los
sistemas socioculturales de nivel macro con la familia o la vida privada de los sujetos, en el
nivel micro se descubre el nexo distintivo que se establece en diferentes puntos de
contacto. Visualmente, se puede pensar en una especie de tejido que se superpone a otro:
una correspondería al nivel macro y el otro al nivel micro.
Las políticas públicas se incorporan a aquello que hace que la gente se anticipe, juzgue o
concluya de una u otra forma sobre el sentido de sus vidas. Se trata del individuo pensado
como actor y agente.
Las narrativas del sí mismo son procesos por los cuales constantemente damos sentido al
mundo y nos dotamos de sentido a nosotros mismos. El sí mismo es siempre aprendido y
en desarrollo: es un modo de caracterizar en el discurso la propia capacidad como agente,
como alguien que puede hacer, como actor. Es así como la narración de la individualidad de
los sujetos no está fijada a un momento o a un tiempo sino que siempre es cambiante.
Los dispositivos de políticas públicas, que se han caracterizado como intencionales, nunca
imparciales, siempre dinámicos y orientados de tal manera que expresan voluntades,
35
producen significados y dan sentido, participando de las narraciones que (se) hacen los
individuos sobre el mundo y sobre sí mismos. Con la misma noción, pero centrados en los
DPP, se puede decir que, históricamente, la política pública genera sentido para la
subjetividad, cuando crea conceptos de mundo y un modo de producir experiencia, desde el
lugar de un discurso cognitivo-instrumental, que racionaliza las percepciones.
Entonces, para recapitular, el hombre, sus experiencias y sus acciones están moldeados
por estados intencionales, tal como los DPP, los que a su vez llevan implícita una noción de
sujeto. El Estado y las DPP proveen y participan en la configuración de los sistemas de
relación, y de gran parte de ellos, o sea que también participan de las narraciones que los
sujetos hacen de sí mismos.
Últimas impresiones
La política pública y las iniciativas que la componen producen una huella identificable en la
cotidianidad de los sujetos, en sus planes de vida, en sus arreglos, en la búsqueda de
sentidos compartidos e individuales: en definitiva, una profusa gama de impactos en gran
parte de los planos que componen la vida del sujeto: el mundo interior y el mundo social.
Realiza un recorrido histórico, y plantea una postura crítica sobre los objetivos que aún
quedan pendientes. Se plantea la necesidad de su renovación, definiendo políticamente a la
salud, a la vez que se invita a desarrollar intervenciones conjuntas para la producción de la
salud desde una mirada colectiva.
36
La finalidad fue establecer un nuevo paradigma de atención de la salud. En su declaración,
la APS fue planteada como una estrategia, basada principalmente en la extensión de la
cobertura y la prevención, en oposición al crecimiento desproporcionado del modelo de
atención curativo, hospitalario y sobreespecializado, que dejaba por fuera de la atención a
ciertos grupos de población. Fue una propuesta de salud pública que tuvo como principal
objetivo extender la cobertura de salud a toda la población con el máximo de equidad y
accesibilidad, es decir, ir construyendo una APS de carácter universal.
El documento destaca, al igual que la CO, el rol del accionar comunitario para fomentar
políticas públicas favorables a la salud, y pone de relieve la necesidad de llevar adelante
procesos evaluativos que permitan medir las repercusiones de las políticas ejecutadas.
En 1992, la Declaración de Bogotá señala, al igual que en Alma Ata- tanto la relación salud-
desarrollo como la exigencia del compromiso renovado a través de la solidaridad y la
equidad en salud. La carta del Caribe, surgida en 1993, es otro documento que fortalece el
concepto de promoción de la salud, y respalda los principios y áreas identificados en la CO,
también define enfoques estratégicos para la acción y actividades de promoción de la salud
intersectoriales. Requiere de un compromiso renovado para la participación comunitaria en
los procesos decisivos y el logro de mayor equidad en salud.
37
Las estrategias que menciona la carta tienen como meta lograr la comprensión,
planificación y ejecución de acciones de promoción de la salud que tengan en cuenta el
principio de equidad. Entre las estrategias expuestas, se mencionan las siguientes:
3. Conceder poder a las comunidades para que alcancen el bienestar como sujetos
portadores de saberes, capaces de modificar su entorno
La carta de Yakarta de 1997 reafirma los vínculos entre salud y desarrollo. A diferencia de
la declaración de Alma-Ata, aquí se enuncia y enfatiza el surgimiento de nuevos
determinantes de la salud, destacando los factores trasnacionales. Se rescata el rol de la
promoción de la salud, como la estrategia de APS, que surte efecto al abordar y modificar
los modos de vida y las condiciones sociales, económicas y ambientales determinantes de
la salud, y remarca a la promoción de la salud como un enfoque práctico que permite
alcanzar mayor grado de equidad en esta materia.
2. Asumir un rol protagónico para conseguir la participación activa de todos los sectores y
de la sociedad civil en la ejecución de acciones de promoción de la salud que fortalezcan y
amplíen las diferentes instancias gubernamentales y no gubernamentales que trabajan para
la salud.
3. Apoyar la preparación de planes de acción por todo el país para promover la salud,
tomando como apoyo, si es necesario, los aportes técnicos de organismos internacionales.
5. Abogar para que las agencias de las Naciones Unidas sean responsables de la
repercusión en la salud de sus programas de desarrollo.
6. Informar a las autoridades de la OMS sobre los avances en la realización de las acciones
señaladas.
38
La carta de Bangkok (2005), donde se identifican los principales desafíos para abordar los
determinantes de la salud en un mundo globalizado. El mensaje clave que sostiene
Bangkok es que la promoción eficaz de la salud requiere la participación no solo del sector
de salud sino también de otros, el desarrollo de los derechos humanos y de la seguridad
humana, además de la inclusión de las comunidades ambientalistas.
En síntesis, hoy nadie cuestiona que la atención primaria de la salud tiene como fin mejorar
la salud individual y colectiva y contribuir al logro de la equidad y la justicia. Su
implementación exige un concepto integral de salud a partir de los determinantes sociales y
privilegia la toma de poder y la participación social como una estrategia prioritaria.
•La acción intersectorial para lograr políticas públicas saludables, además de políticas de
salud pública.
La APS ha sido el marco más importante de doctrina sanitaria de la segunda mitad del siglo
XX, ya que tuvo alcance mundial e impactó en las políticas de salud de numerosos países.
La equidad en salud es una de las dimensiones básicas a analizar a la hora de evaluar los
resultados de las políticas de salud. La ampliación de los servicios, incluyendo centros de
primer nivel de atención instalados en las comunidades supone un avance, sin embargo, no
es suficiente estar más cerca y pertenecer a la comunidad. Se requiere, fundamentalmente,
el desarrollo de un nuevo modelo de trabajo que supere la visión meramente curativa,
39
atendiendo cuando el daño a la salud ya está instalado y en muchos casos se encuentra
agravado.
• Organización de los servicios y sus barreras administrativas: las formas y estrategias que
establecen los servicios (dar pocos números, largas filas de espera durante el horario de
atención) son elementos que en ocasiones impiden el acceso al servicio y la atención
oportuna.
• Las distancias culturales entre los profesionales y la gente: incluyen las dificultades para la
comprensión de las necesidades, la comunicación y el diálogo como un dispositivo
privilegiado en el momento de realizar una práctica de cuidado de la salud.
•Las dificultades en la capacidad resolutiva del servicio de salud, para dar atención y
respuestas efectivas y oportunas a las necesidades de salud y su restablecimiento: muchas
veces son producto de la escasez de personal como así también de la falta de capacidades
y/o competencias que les permitan entender de manera integral la necesidad planteada por
el paciente.
Trabajar sobre estas limitaciones no es solo incumbencia para el sector de salud sino
también resultado del accionar del Estado en su conjunto. La presencia de estas barreras
no es casual ni ingenua, sino que muchas de ellas corresponden al lógico funcionamiento y
organización del sistema de salud de un país, y de cómo éste y sus modos de dar respuesta
son acordes a lo que la propia sociedad en su conjunto espera.
La validación del hospital tiene relación directa con el concepto de salud ligado al campo
biológico y médico, presente aún en un gran porcentaje de la población, en detrimento de
un concepto más integral de la salud en cuanto producto y derecho social, donde la
prevención y promoción de la salud cobran especial relevancia en el tratamiento de los
procesos de salud-enfermedad.
-la tecnología médica, que acaba por subyugar a los profesionales de la salud, favoreciendo
la superespecialización e imponiéndola sobre la visión global del individuo en su ámbito
familiar, comunitario y social.
40
disponibles para responder a las necesidades de la comunidad. Supone modificaciones a
nivel local, regional y central.
• APS SELECTIVA: Se orienta solo a un número limitado de servicios de alto impacto para
afrontar algunos de los desafíos de salud más prevalentes de los países en desarrollo. El
énfasis está en un conjunto limitado de actividades de los servicios de salud para pobres.
La APS supera la mera prestación de servicios de salud en sentido estricto, pues su éxito
depende de otras funciones y procesos sociales. Se considera necesario repensar la
41
prevención de la salud situándola como eje central para el cuidado de la salud, superando
de esta manera su uso como mera herramienta de acción ante la amenaza de enfermedad.
En este repensar la prevención de la salud, debemos ser cautos para no caer nuevamente
en la generación de acciones que sólo giren en torno a brindar información para instalar
hábitos saludables en las comunidades. Por el contrario, debemos enriquecer las
propuestas de intervención, pensando y situando la prevención como el conjunto de
acciones que permitan a los individuos, grupos y comunidades intervenir sobre su contexto,
a fin de cambiar aquellas conductas y/o hábitos identificados como perjudiciales para la
salud.
Desde donde abordar las apuestas estratégicas: incorporar a las políticas públicas la
promoción y prevención como parte estructural del sistema de salud. Como consecuencia,
el desarrollo de dichos programas debe constituirse hoy como el escenario que propicie y
fortalezca todas aquellas acciones que permiten virar la intervención desde una actitud
proactiva, donde el trabajo oportuno con el referente barrial de la comunidad permita
detectar situaciones de riesgo sociosanitario, a fin de evitar la llegada tardía a la atención.
La psiquiatría como especialidad y la salud mental como campo especifico de la salud han
recorrido una trayectoria propia y relativamente independiente de la medicina y de la salud
pública.
42
La salud mental en la democracia: la historia de la salud mental en argentina nace mucho
antes de la democracia de 1983 y fue alimentada por aportes nacionales e internacionales.
Por ejemplo, la reforma universitaria de 1918, Pichón Riviere y Marie Langer. Por otro lado,
la salud mental comunitaria surge de la propuesta de Naciones Unidas, a través de la OMS
en 1953, se va abriendo paso en la posguerra con un mandato antifascista y antiautoritario
que lejos de una trayectoria lineal puede avanzar o debilitarse con el tiempo.
En 1983, nuevos aires se respiraban en la nación, surgía un movimiento que fue reprimido
por la dictadura: el movimiento de salud mental. El movimiento no ha tejido vínculos con
otros movimientos contemporáneos, aunque si ha entramado sus ciclos fuertemente con el
movimiento de derechos humanos. Conceptos e ideas como la recuperación de la
experiencia de Lanús, desmanicomializacion, Trieste, fueron incorporándose a la práctica.
Algunos años después cuando la experiencia regresiva de los 90 había hecho retroceder la
salud mental, surgió la Comisión Interamericana de DH. Se pone foco en los derechos de
las personas internadas y el Estado asume sus responsabilidades. Sin embargo,
situaciones como la Ley nacional de salud mental, muestran como la salud mental desborda
al propio sector salud. Se configuro con esto una verdadera coalición de instituciones,
activistas, profesionales y pacientes.
De esta forma puede alterarse la dinámica de la relación salud-salud mental pensando que
el sufrimiento, el padecimiento psíquico genera enfermedad y/o que la enfermedad somática
produce sufrimiento rompiendo el intento taxonómico y promoviendo una nueva forma de
relación y sinergia entre las diferentes miradas de la salud. Podemos concluir que el
autoritarismo, sea bajo la forma de golpes de estado o sea bajo marcos de democracia
formal, siempre vera como amenaza una salud mental emancipadora, los trabajadores de
salud y la misma población necesitamos fortalecernos en la comprensión que lo que se
juega en esta esfera representa ni más ni menos que una definición sobre en qué sociedad
queremos vivir y que sociedad seremos capaces de construir.
43
a) Ideario cientificista: sus referentes más importantes provenían de la criminología
positivista. Fueron desarrollos adoptados por las clases dirigentes de Occidente. Promovió
la criminalización del loco, y la rotulación del delincuente como “degenerado”.
Por otro lado, la Ley de Salud Mental cuestiona al viejo paradigma, postulando a la salud
como un proceso multideterminado, y al promover una modalidad de abordaje
interdisciplinaria, intersectorial y de trabajo en red cuyo objetivo final es la inclusión social.
Dado que el paradigma no se plantea de modo abstracto, sino que se encarna en actores
sociales situados en determinadas coordenadas históricas-espaciales, y que estos se hallan
en relaciones de cooperación pero también de conflicto, resulta útil incorporar el concepto
de campo de Bourdieu. El concepto de comunidad científica resulta insuficiente para
explicar la hegemonía de un paradigma con respecto a otros, ya que no incluye un análisis
de: a) las formas específicas de interés encarnadas por los actores intervinientes; b) las
tensiones económicas, políticas y simbólicas que se asocian a tales conflictos de interés; c)
el análisis de las determinaciones sociales externas que explicarían dichas
transformaciones.
44
aspectos de concernimiento común (la salud mental). En segundo término, cada unx de
estos actores detenta distinto tipo de recursos y los moviliza para obtener resultados o
logros que poseen valor en ese específico campo de relaciones. Por último, las formas de
capital que detentan y movilizan son de muy distinto orden, y tienen un valor o eficacia
distintos de acuerdo a las características de las configuraciones específicas que en dicho
campo se plantean.
EJES DE LA TRANSFORMACIÓN
Los rótulos de insania o incapacidad son un reflejo claro del anudamiento histórico entre las
prácticas judiciales y sanitarias propias del modelo tutelar. Ello ha permitido justificar
prácticas de aislamiento y reclusión, con patrones normativos que han sido fundamentados
en la moral más que en una perspectiva sanitaria.
La concepción del sujeto como incapaz ha consolidado una idea centrada en la carencia (de
recursos, de saberes, de habilidades, de normas), lo que a menudo ha permitido el
arrasamiento de su historia, e impedido visualizar aquellos recursos personales,
psicológicos y sociales que son altamente relevantes para pensar la superación de su
menoscabo e incrementar las posibilidades de inclusión social.
45
que, con los fines de la protección, ha terminado privando a las personas de oportunidades
para el acceso a derechos en la esfera cívica, laboral y educativa.
La internación terminó por hallar su justificación en una intersección particular entre los
discursos jurídico y psiquiátrico, pues ha legitimado al aparato judicial a intervenir mediante
acciones de tutela librando oficios que obligan a la internación alegando el estatus de
peligrosidad del enfermo mental.
46
En el caso específico del sector sanitario, se aceptaba sin más la internación si la institución
podía alojarlo, pero al precio de agravar los problemas endémicos del modelo asilar que
conspiraban contra las posibilidades mismas del tratamiento: hacinamiento, omisión de
cuidados, violencia y anomia institucional.
Según el grado de conformidad del sujeto, la internación puede ser voluntaria (consentida
por el propio usuarie), o involuntaria (como recurso terapéutico de carácter excepcional,
ante constatación de riesgo cierto e inminente y por decisión de un equipo interdisciplinario).
La internación ha sido cuestionada por los abusos potenciales que puede descargar sobre
lxs sujetxs asistidxs y por el enfoque de derechos aplicado al campo de la Salud Mental.
Intensos movimientos sociales lograron poner el tema en la agenda pública, logrando una
ampliación de derechos de las personas con padecimientos mentales, y desataron un
intenso debate acerca de cómo debía tratarse la enfermedad y/o el sufrimiento mental,
cuestionando a las internaciones por diversos motivos.
En primer lugar, por su carácter indefinido en el tiempo, ya que una vez ingresado el
paciente no se estipulan pautas procesales que fijen plazos claros que orienten los
resultados observables del tratamiento; ni se establece un límite preciso y oportuno al
período de la internación. En tal sentido, en su enorme mayoría los casos de internación se
encuadrarían más como una detención arbitraria que como una internación terapéutica
genuina.
47
b) Inspirada en los principios de protección a los usuarixs, se da prioridad al tratamiento
ambulatorio. La internación es descrita como recurso terapéutico de carácter restrictivo,
únicamente si resultara en mayores beneficios que otras intervenciones. Debe ser lo más
breve posible y establecida según criterios terapéuticos interdisciplinarios.
d) Promueve un enfoque de la salud mental como problema complejo, por lo que pone de
relieve las diversas dimensiones que deben hallarse comprendidas en el proceso de
internación
Así es cómo las prácticas de encierro o “secuestro institucional” han sido fuertemente
legitimadas por las características de peligrosidad de lxs sujetxs, la concepción mediatizada
de la locura asociada a los hechos aberrantes de carácter penal (y, a menudo, la comisión
de actos violentos), las prácticas discriminatorias de las personas en los ámbitos laboral,
educativo o de la vida cotidiana.
a) desvío a la norma social: legitimando prácticas de exclusión para disidentes religiosos y/o
políticos
b) concebida como conducta dañosa que puede adoptar potencialmente el sujeto, justificó
prácticas de reclusión y dio lugar a la intervención preventiva a través de medidas de
seguridad distintas de la terapéutica o de la social, legitimando la mayor parte de las
prácticas de internación en instituciones totales.
La ley nacional N°26.657 introduce el concepto de riesgo inminente para sí y para terceros
como elemento sustitutivo al de peligrosidad al momento de justificar la práctica de las
internaciones involuntarias.
48
probabilidad de ocurrencia de un daño o evento indeseado en individuos y/o grupos. En el
contexto de la ley se conserva el concepto de riesgo asociado a la probabilidad y/o
proximidad de un daño de carácter inminente, es decir cuya ocurrencia puede producirse en
un muy corto intervalo de tiempo y que amerita por lo tanto, una intervención perentoria
para evitar dicho desenlace:
Nunca puede resultar cierto, sino que siempre es probable. Hay que estar atentos a
posibles sustancializaciones, dónde se considere que la persona misma es portadora y
encarnadora de riesgo, en vez de pensar que se trata de un sujeto en riesgo.
A mediados de los 70, las condiciones de internación de las personas con padecimientos
mentales llegan a la agenda pública. El progresivo incremento en el número de pacientes en
hospitales monovalentes ha ido de la mano con el hacinamiento, la violencia, el
desposeimiento y abandono de los cuidados mínimos que deben ser prodigados a las
personas con “trastornos” mentales.
49
monovalentes mediante estrategias que apunten a la restricción o regulación del ingreso y/o
el incentivo de los procesos de externación asistida.
Se expresa que la atención se realiza preferentemente por fuera del hospital, mediante
abordaje intersectorial e interdisciplinario, basado en los principios de atención primaria de
la salud. Se orienta a la restitución o promoción de los lazos sociales. Por ende, cobra
relevancia la participación de las familias u otros vínculos significativos en el proceso de
tratamiento. También como instancias de referencia y participación de los sujetos, se
destacan especialmente aquellas redes informales e institucionales de base territorial, que
por la diversidad de actores que involucran, permiten potenciar las alternativas para dar
respuesta a necesidades y problemáticas compartidas.
Durante gran parte de la historia, la atención sanitaria se guió por el principio ético de la
beneficencia como regulador de la práctica de agentes e instituciones de salud. Entre los
principales antecedentes en los cuales abrevaron los principios de la beneficencia y/o no
maleficencia en salud mental deben señalarse los fundamentos del tratamiento moral, cuyo
origen se remonta a la labor desarrollada por los primeros alienistas, quienes subrayaron la
importancia de humanizar el tratamiento destinado a los enfermos mentales.
Dado que la perspectiva centrada en los derechos y la inclusión social aspira a lograr
centralidad en las prácticas de los profesionales de la salud mental, uno de los aspectos
que se ha destacado como relevante de la bioética aplicada al campo de la salud mental
comienza a ser el respeto a los principios de la autonomía, la inviolabilidad y la dignidad
personal.
50
El abordaje de los fenómenos sociales desde la perspectiva de interculturalidad y género
nos permite incorporar al análisis de los problemas de salud la existencia de relaciones
desiguales de poder entre grupos sociales o de acuerdo a la condición de género. La
visibilidad de esta situación tiene consecuencias específicas para el sector salud, pues nos
lleva a la comprensión de los comportamientos relacionados con la salud, no sólo desde las
diferencias que dependen de las normas y costumbres, sino principalmente desde el
análisis de las desigualdades de poder, y del acceso diferencial a recursos materiales y/o
simbólicos entre los distintos grupos sociales.
Sin embargo, y en virtud de las dificultades existentes, deben ser considerados algunos
elementos que permiten entender las configuraciones básicas que se plantearon en el
campo de la salud mental, y que explican las tensiones aún subyacentes que obran como
obstáculos para la integración disciplinaria del equipo de salud; tales como las históricas
disputas corporativas que han resurgido o se han agudizado en ocasión de la reciente
sanción de la ley nacional de salud mental.
Además de la integración del equipo interdisciplinario de salud que pregona la ley nacional,
merece destacarse el rol que se trata de conceder a las asociaciones de usuarios y
familiares, quienes han estado tradicionalmente sometidos a un rol pasivo y dependiente de
las decisiones adoptadas por los agentes de curación, lo cual no ha permitido visibilizar un
posible rol en relación con la mejora de los procesos de atención.
51
REFLEXIONES FINALES
Se requiere promover una nueva alianza terapéutica, jurídica y social que se ponga al
servicio de la inclusión y el respeto por los derechos básicos que asisten a esta clase de
sujetos. Aun cuando la identificación de tales derechos sociales mínimos mediante la
aplicación de medidas o dispositivos jurídicos representa un gran avance, la experiencia
histórica enseña que esto sólo es posible si se conjuga con un cambio en la estructura de
oportunidades para la participación y movilización de los grupos implicados, empoderando a
aquellos sujetos individuales y/o colectivos que han estado excluidos de la toma de
decisiones.
Stokiner,A (2018) Un largo camino hasta la ley nacional de Salud mental . Producción
de Subjetividad Prespectivas de la salud mental. Fundación Soberania sanitaria, Año,
Numero 4, pag.34.
Cada ley tiene su propia historia y la de Salud Mental no está exenta de idas y vueltas en la
lucha por instalar un nuevo marco de atención que tenga como base la defensa de los
Derechos humanos.
El pasado se piensa siempre desde el presente y por el presente. El objetivo de este trabajo
es puntuar algunos hitos en las propuestas de atención en salud mental en la Argentina. Se
busca proveer herramientas para la comprensión de cómo se fue gestando, en una larga
lucha la Ley Nacional de Salud Mental. Se intentará hacer una articulación entre el tipo de
organización de la economía y el Estado, la concepción de sujeto de derechos implícita en
ello y las políticas de salud y, en ese marco, las propuestas en salud mental.
Comienza haciendo una revisión histórica desde la fundación del Estado Nacional (1853) y
se extiende hasta el advenimiento del primer gobierno peronista, en el que se refunda el
sistema de salud argentino. En esta etapa, el ideario iluminista, uno de los soportes de las
independencias en América Latina confluyó con la configuración de un estado lieral clásico
como herramienta de una elite dominante gestada por la apropiación violenta de la tierra. En
este tipo de Estado, el sujeto era el ciudadano que ostentaba derechos civiles y políticos
individuales, pero había excepciones de aquellos que no podian ejercer tales derechos por
sus falencias: pobres, pueblos originarios, mujeres, niños y locos o alienados. Para los que
“fracasaban” o no estaban “habilitados” para la competencia y el trabajo, el estado preveía
formas de asistencia para contribuir al ordenamiento social, fundadas en una lógica
“filantrópica”, ese mix “público-privado” que se propone brindar ayuda sin generar derechos.
Es un periodo en el que no existía la idea de derechos sociales en cuanto tales. La mayoría
de estas acciones eran ejecutadas por sociedades de beneficencia que administraban los
recursos del Estado. Así se crean instituciones propias de los estados liberales nacientes:
asilos, orfelinatos, hospitales y los primeros hospitales psiquiátricos. Se inauguraron los
actuales Hospitales Borda y Moyarno, y a principios del siglo XX, las primeras colonias
psiquiátricas basadas en la idea de cura moral por el trabajo y el contacto con la naturaleza.
Las instituciones de internación adquirían un enfoque médico-científico con la introducción
de principios de la psiquiatría europea y anglosajona.
52
Mientras tanto, los trabajadores que comenzaban a sindicalizarse- muchos de ellos con
ideas socialistas o anarquistas traídas por la migración, crearon las primeras mutuales o
sociedades de socorros mutuos (que luego se convertirían en obras sociales) y las
colectividades migratorias organizaron prestaciones de salud que quedaron como parte del
sistema del país (Como el Hospital Italiano). Esto coincidió con la entrada del ideario
higienista y la presencia de los médicos-políticos que aportaron perspectivas de cuidado de
la salud de las poblaciones.
En 1929 se creó la Liga Argentina de Higiene Mental, formulando las primeras críticas a los
manicomios, específicamente a su hacinamiento y maltrato. La crisis capitalista del 30
también tuvo sus efectos en Argentina. La crisis promovió una industrialización incipiente
con desplazamiento del campo a la ciudad de quieren pasaron a constituir una clase
trabajadora urbana que se manifestaría como actor social.
Luego de sucesos históricos mundiales, en Argentina, surgió el peronismo, cuya base social
fueron los sectores populares y que introdujo una nueva lógica de políticas sociales basada
en la idea de derechos y “dignificación”. En salud fue un momento refundacional del sistema
de asistencia: se creó primero la Secretaría y en 1949 el primer Ministerio de Salud del país,
a cargo de Ramón Carrillo. Este período es el de “mayor presencia estatal en el sector,
tanto en los aspectos reguladores como en lo relacionado con la capacidad instalada del
subsector público. Es también el de mayor eficacia redistribucionista de la actividad estatal
en el interior del sector. Pero mientras desde el Ministerio de Salud se proponía construir un
sistema de salud universal, público y gratuito, la organización de los trabajadores en la CGT
-uno de los pilares del movimiento gobernante- absorbía y transformaba las mutuales en
obras sociales ahora con aporte patronal, generando un modelo de seguridad social de
corte bismarckiano. Dos sistemas en uno, que luego evolucionaría hacia la fragmentación.
Luego del golpe de 1955 se inició una etapa de alta inestabilidad política que se manifestó
en una sucesión de golpes militares. Hubo una creciente organización popular de
resistencia y oposición que influyó y se manifestó en la salud mental. Comenzaba un
progresivo desfinanciamiento del sector público en salud y la descentralización del sistema.
Bajo la influencia del proyecto desarrollista promovido por USA se introdujeron propuestas
de “modernización” en el campo de la salud mental acorde a idearios de la posguerra. Se
crearon las carreras de psicología, se propusieron medidas políticas de reforma psiquiátrica
53
y se creó el Instituto de Salud Mental (1957). Durante la dictadura de Onganía (1966-1970)
se elaboró el Primer Plan Nacional de Salud Mental (1967), que tomó como modelo el
Programa Federal de Psiquiatría Comunitaria y la Ley Kennedy de 1963 de EEUU. También
se crearon los servicios de psicopatología en hospitales generales y los centros de salud
mental de CABA. Es paradójico que mientras la mayoría de las reformas de salud mental
sucedieron en procesos de democratización, en la Argentina entraron, en este período,
como propuestas tecnocráticas durante la dictadura. El Plan proponía la externación de los
grandes hospitales psiquiátricos y la implementación de un sistema descentralizado de
atención mediante centros periféricos, también impulsaba el trabajo sobre los factores
patógenos de la comunidad. Estos objetivos no se cumplieron.
La innovación en el campo de salud mental no provino del Estado sino de las fuerzas
irradiadas a la vida social por la resistencia y la movilización. En 1957 Goldemberg creó el
Servicio de Salud Mental Comunitaria en el Hospital de Lanús y éste se pobló de jóvenes
con ideas políticas y profesionales críticas. De este período surgió la Federación Argentina
de Psiquiatras, crítica de la función represiva y normalizadora asignada a su profesión, se
rompió por razones políticas la Asociación Psicoanalítica Argentina y algunos otros sucesos.
En las universidades se debatía sobre la realidad de la situación de salud del país y la
necesidad de prácticas profesionales comprometidas con ella.
Todo esto se detuvo con la última dictadura cívico-militar (1976-1983), precedida por la
acción de fuerzas paramilitares que se ensañaron con estas experiencias alternativas.
54
seguros en competencia en el cual el acceso dependía de la capacidad de cada unidad
familiar de proveerse los servicios. Para quienes no pudieran hacerlo, se proponían políticas
focalizadas de servicios mínimos que el estado podía contratar en el sector privado.
Pese a esto, hubo actores que siguieron impulsando reformas en salud mental. En el año
2000 la Ciudad Autónoma de Buenos Aires sancionó la ley 448 de Salud Mental cuya
ejecución choca con fuertes resistencias y se encuentra pendiente.
Luego de la crisis económica, social y política en que culminó este periodo en el año 2001,
durante los sucesivos gobiernos de Nestor Kirchner y Cristina Fernández, se redefinió la
relación entre estado-mercado y sociedad, reasignandole al estado un rol rector de la
economía y tendiendo a un desarrollo basado en la generación de empleo, ampliación del
mercado interno y políticas sociales con enfoque de derechos.
La producción subjetiva del medio en que se vive y se trabaja está marcada por una
constante deconstrucción y construcción de territorios existenciales, en base a ciertos
55
criterios que son dados por el saber, pero también y fundamentalmente siguiendo la
dimensión sensible de percepción de la vida y de sí mismo, en flujos de intensidades
continuas entre los sujetos que actúan en la construcción de la realidad social.
método o que componen de manera fundamental la cartografía: la tesis del rizoma como
flujos de intensidades en conexión, que producen la realidad social; el deseo como fuerza
propulsora de la acción de los sujetos, que expresa la producción subjetiva del socius; y por
último la teoría del "trabajo vivo en acto" como el eje de tensión que produce las líneas
cartográficas.
Esa red que se forma en la informalidad del cotidiano de un equipo o unidad de salud, es
como el rizoma, no tiene comienzo ni fin, se conecta en cualquier punto.
El hecho de que el territorio existencial habite en el sujeto, significa que donde él esté, sea
en la atención básica, en el hospital, en la atención especializada, domiciliaria, etc., va a
producir el tipo de cuidado que se inscribe en su universo como una ética a ser construida.
Lo que define el perfil del cuidado no es el lugar físico donde se realiza el cuidado, sino el
territorio existencial en el cual el trabajador se inscribe como sujeto ético-político, y que
anda con él, donde él opere su proceso de trabajo.
56
en el escenario de impacto del SUS, y de ese modo produce nuevas subjetividades
basadas en ese encuentro.
La idea de utilizar datos de morbilidad y mortalidad como base para acciones de salud
pública surgió en Europa, con la emergencia del pensamiento científico durante el
Renacimiento. Es a partir del siglo XVIII cuando la vigilancia pasa a ser reconocida como
parte integral de la provisión de salud para la población, y en el siglo XIX la compilación y la
interpretación de datos relacionados con la salud con el objetivo de identificar si las
acciones apropiadas se desarrollan completamente.
Hasta los años 50, el concepto de vigilancia significaba la observación próxima de personas
expuestas a enfermedades notificables para detectar los primeros síntomas e instituir
prontamente las medidas de aislamiento y control de la enfermedad.
57
Es solo a partir de los años 60 cuando la vigilancia pasa a ser concebida como una función
esencial de las prácticas de salud pública, debiendo poseer tres características básicas:
Más recientemente, la vigilancia en salud pública está siendo definida como la sistemática
compilación, análisis e interpretación de los datos acerca de eventos de salud específicos
que afectan a la población estando integrada con la rápida diseminación de los datos para
todos aquellos responsables de la prevención y control. En esta definición de vigilancia en
salud pública podemos identificar dos objetivos básicos.
A pesar de que en esta definición la vigilancia deba ser separada de los programas de
control y prevención, esto no significa que tenga que restringirse solamente a la compilación
y análisis de información. Así, su segundo objetivo estaría relacionado no directamente con
las acciones y decisiones, sino con la elaboración de subsidios para la prevención y control
de determinados agravios para la salud.
Esos dos objetivos permitirían, dentro del contexto de reformulación de las prácticas de
salud pública en los años 80 y 90, propiciar que la vigilancia en salud pública se convirtiera
en elemento informativo estratégico para las transformaciones sociales, políticas,
económicas y culturales en curso.
En Brasil la reorganización del SUS tuvo como base la propuesta de vigilancia de la salud.
Esta es concebida todavía según la perspectiva del movimiento sanitarista, o sea, no
reduciendo sus acciones a una propuesta simplemente de mayor racionalización de las
acciones de salud pública. La propuesta de vigilancia de la salud incorpora y supera los
modelos asistenciales vigentes implicando una redefinición de los sujetos, del objeto, de los
métodos y de las formas de organización de los procesos de trabajo. En primer lugar, la
vigilancia de la salud supera la dicotomía entre las denominadas prácticas colectivas y las
individuales y tiene como soporte político-institucional el proceso de descentralización y de
reorganización de los servicios y de las prácticas de salud en el nivel local. En segundo
lugar, en el modelo de la vigilancia de la salud, la propuesta de incorporación de nuevos
58
sujetos, necesariamente, extrapola el conjunto de profesionales y trabajadores de la salud,
involucrando a la población organizada, lo que corresponde a una ampliación del objeto,
incluyendo (además de determinaciones clínico-epidemiológicas en el ámbito individual y
colectivo), las determinaciones sociales que afectan a los distintos grupos poblacionales en
función de sus condiciones de vida.
Finalmente, todo esto implica que la intervención también extrapola el uso de conocimientos
y tecnologías médico-sanitarias, incluyendo otros saberes. Además, la intervención
trasciende los espacios institucionalizados de los “sistemas de servicios de salud”,
expandiéndose a otros sectores y órganos de acción gubernamental y no-gubernamental.
Otro aspecto importante de la propuesta de vigilancia de la salud es lo que tiene como
punto de partida la territorialización del sistema municipal de salud, o más precisamente del
municipio, según la lógica de las relaciones entre condiciones de vida, salud y acceso a las
acciones y a los servicios de salud.
La promoción de la salud
No obstante, sería en la década de los 80, con la crisis de la salud pública, cuando la
promoción de la salud se constituiría como la espina dorsal de la nueva salud pública. Esta
crisis estaba derivada básicamente de una doble constatación: por un lado, limitaciones
económicas; por otro, que incluso sin limitaciones económicas, este tipo de atención sería
incapaz de atender las necesidades individuales y colectivas.
59
salud. En esta concepción, la promoción de la salud estaría más dirigida al colectivo de
individuos y al ambiente en una perspectiva amplia, incluyendo lo físico, lo social, lo político,
lo económico y lo cultural. Las estrategias de promoción de la salud se darían, entonces, a
través de políticas públicas y de condiciones favorables para el desarrollo de la salud, así
como de refuerzo de la capacidad de los individuos y comunidades.
No podemos dejar de recordar que, en la actualidad, la salud pasa a ser tratada como un
componente de las propuestas de desarrollo económico, atribuyéndole un valor de
mercado, asociándose a esto la idea de la salud como un recurso personal, que puede ser
utilizado para que se obtengan buenos lucros, reforzándose de modo creciente tanto el
papel de las actitudes individuales para la promoción, prevención y protección de
enfermedades como para la manutención de una determinada lógica de mercado situada en
la esfera de la economía.
60
Los problemas sociales, entre ellos los de salud, son interpretados como problemas
privados y como cuestiones personales, de modo que el enfrentamiento y el remedio de los
mismos pasan a ser una tarea individual, así como la responsabilidad y la culpa por el
fracaso del esfuerzo. Entonces, se da un proceso de individualización, donde los vigilados
pasan a transformarse en vigilantes de sí mismos.
El desafío que surge es formular propuestas de vigilancia de la salud que, asociadas a los
valores identificados como relaciones con la promoción de la salud (calidad de vida, salud,
solidaridad, equidad, democracia, desarrollo, participación, colaboración) estén orientados a
una lógica económica, social, política y cultural diferente de la que encuentra dominante y
en curso.
Tal hecho implica que la vigilancia de la salud debe significar más que la búsqueda de
grandes volúmenes de datos e indicadores cuantitativos acerca del estatus de la salud de
las poblaciones, que pueden ser definidos por programas burocráticos de promoción de la
salud, muchas veces, incapaces de que cumplan lo que prometen por el modo en que son
estructurados y financiados. La promoción de la salud debe significar también el
reconocimiento de la complejidad de los problemas de salud, exigiéndose simultáneamente
abordajes más cualitativos, así como asociaciones a estrategias participativas y
territorializadas de vigilancia.
61
económicas y culturales, elementos fundamentales para la perspectiva de promoción de la
salud dirigida a nuestra realidad.
-García Vinegras, C
Calidad de vida: aspectos teóricos y metodológicos.
Capítulo 1 Consideraciones generales sobre la calidad de vida.
62
imprescindible la relativa armonía y acción simultánea entre las motivaciones conscientes e
incoscientes.
La satisfacción de necesidades proporciona un determinado grado de calidad de vida,
debido a que repercute sobre nuestro equilibrio y bienestar, compoentes sstanciales de la
calidad de vida percibida.
Por otra parte, el término “calidad” puede ser considerado como equivalente de bondad o
de excelencia. La calidad de vida lleva implícita la comparación con determinado estándar
de calidad, y en tanto se acerque o se aleje de ese estándar se habla de mucha o poca, alta
o baja, positiva o negativa, calidad de vida. En este sentido, nos enfrentaríamos a un
concepto dualista.
Levi y Anderson asumiendo una propuesta de la ONU, afirman que la calidad de vida es
una medida compuesta de bienestar físico, mental y social, tal como la percibe cada
individuoy cada grupo, y de felicidad, satisfacción y recompensa.
Andrews y Whitey insisten en que no es reflejo de las condiciones reales y objetivas, sino
de su evaluación por el individuo.
Uno de los aspectos más controvertidos es aquel que alude a las dimensiones de claidad
de vida, es decir la dimensión subjetiva y la dimension objetiva.
El componente objetivo se refiere a las condiciones materiales de vida, al nivel de vida,
e incluye factores que determinan o influyen sobre la percepción que tiene el sujeto de
dichas condiciones. Entre las condiciones objetivas se encuentra también la relacionada con
el estado físico del individuo, es decir, la presencia o no de enfermedades. Estas
condiciones suelen ser el punto de partida para las técnicas de evaluación empleadas en el
campo de las ciencias médicas, cuyo enfoque ha apuntado hacia la ausencia de la
enfermedad.
Una definición integradora de la calidad de vida plantea que es el resultado de la
compleja interacción entre factores objetivos y subjetivos; los primeros constituyen
las condiciones externas: económicas, sociopolíticas, culturales, personales y
ambientales que facilitan o entorpecen el pleno desarrollo del hombre, de su
personalidad. Los segundos están determinados por la valoración que el sujeto hace
de su propia vida.
Aun cuando la calidad de vida este determinada por factores objetivos, su manifestación
esencial se aprecia en el orden subjetivo, lo cual habla de una relación dialéctica entre lo
ibjetivo y lo subjetivo.
La dimensión subjetiva de la calidad de vida se identifica con la categoría bienesta
psicológico. Siguiendo los planteos de Vigotsky, el bienestar psicológico estaría
determinado socioculturalmente, y existiría además una interrelación dialéctica entre lo
biológico, lo social y lo psicológico, donde la personalidad como sistema regulador
desempeñaría un papel importante.
El bienestar psicológico posee un carácter subjetivo vivencial y se relaciona con
aspectos particlares del funcionamiento físico, psíquico y social. Incluye elementos
reactivos, vinculados con la esfera emocional, pero a la vez trasciende la esfera emocional
inmediata, ya que en su definición resultan esenciales los elementos más estables, que son
expresión de lo cognitivo y lo valorativo. Tanto el aspecto emocional como el cognitivo están
entrelazados y muy influenciados por la personalidad, como sistema de interacciones
complejas, y por las circunstancias medioambientales.
El bienestar psicológico deriva de experiencias humanas vinculadas con el
presente pero a la vez conlleva una proyección a futuro, porque las metas,
aspiraciones y objetivos en la vida se orientan en ese sentido. Surge del balance
63
entre las expectativas (proyecciones) y los logros (valoración del pasado y el
presente) en las áreas de mayor interés para el ser humano.
Esa satisfacción con la vida es la resultante de una ransacción del individuo, por un lado
con su entorno macro y microsocial, y por otro, con lo individual subjetivo que refleja la
realidad externa.
En definitiva, se puede definir el bienestar psicológico como la dimensión subjetiva de la
calidad de vida, su viviencia personal, de carácter relativamente estable, que se produce en
relación con un juicio de satisfacción respecto de la vida en las áreas de mayor significación
para cada individuo en particular.
64
naturaleza y el habitat del hombre y que mantienn estrecha relación con él.
65
necesidades, que se consideran en estrecha relación con la dimensión subjetiva de la
calidad de vida. La actividad del individuo orientada hacia la satisfacción de las necesidades
puede culminar en éxito o fracaso. Pero hay que destacar que los fracasos y las nuevas
circunstancias pueden producir una reorientación, una nueva planificación, así como el
planteamiento de nuevos fines que permitan alcanzar los niveles de satisfacción esperados.
66
La consideración de los factores subjetivos resulta esencial si se habla de salud en
sentido amplio. El sujeto se sentirá tanto más enfermo cuanto mayores sean las limitaciones
que la enfermedad imponga en aquellas áreas de la vida significativas para él, en relación
con sus aspiraciones y metas en la etapa del ciclo vital en que se encuentre. De ahí la
importancia de tener en cuenta la óptica individual, la percepción del paciente, en la
evaluación de su calidad de vida.
La relación calidad de vida- salud es recíproca. No sólo los procesos de salud influyen en
la calidad de ida, sino que ésta influye en los niveles de salud.
La calidad de vida está estrechamente vinculada con las aspiraciones y el nivel de
satisfacción con respecto a los dominios más importantes en que una persona desarrolla su
vida. En la estrucutra subjetiva de la calidad de vida existe, como núcleo central, una
dimensión psicológica, la cual expresa el grado de correspondencia entre aspiraciones y
expectativas trazadas por el sujeto y los logros que ha alcanzado o puede alcanzar a corto o
mediano plazo. El bienestar se asocia a la valoración del resultado obtenido a partir de una
determinada forma de haber vivido. Los indicadores de carácter objetivo resultan
necesarios, pero requieren como complemento indispensable, la valoración por parte del
individuo.
67
entre las alternativas de tratamiento posibles. La inclusión de las mediciones de la calidad
de vida dentro de los ensayos clínicos de cualquier tipo cobra cada día más aceptación.
Cartañá, O
El desgaste del personal de salud y la violencia laboral
68
Un largo camino hacia la salud laboral
El trabajo puede enfermar. Que el trabajo significa, implica y favorece la salud se
evidencia no sólo por la retribución económica que se obtiene sino por la inclusión social
que representa. Pero las exigencias laborales promueven una tensión que siendo positiva si
su magnitud sirve para motivar, puede volverse negativa cuando excede lo que el que
trabaja es capaz de manejar.
El profesional de salud pone el cuerpo y la mente en su trabajo, pero en general no
considera su cuerpo. La adaptación a la sobrecarga de trabajo, la naturalización de los
malestares, es una respuesta habitual.
Si se enferma y falta, deja de percibir honorarios y a veces peligra el lugar tan
arduamente logrado. Se produce una sobreadaptación forzada a jornadas de trabajo
extenuantes.
Los profesionales perciben buena parte de sus probleas, aunque rara vez los relacionan
con sus malestares. Esto les obstaculiza registrar su vulnerabilidad y les dificulta buscar
acciones adecuadas para disminuirla. Los expone al burn out, a enfermedades somáticas y
a accidentes.
Almeida Filho “Por una epidemiología con (más que) números: cómo superar la falsa
oposición cuantitativo-cualitativo”.
69
abordajes metodológicos desarrollados y aplicados a la investigación en el campo de la
salud colectiva. El autor menciona que existen diversas y creativas formas de integración
metodológica en la investigación en salud, que incluyen indudablemente la investigación
epidemiológica con la debida importancia.
b) Los datos producidos a través de técnicas antropológicas pueden ser una rica fuente de
información para el proceso de construcción de modelos de investigación epidemiológica.
Además, esas técnicas pueden colaborar en la formulación de hipótesis de trabajo, como
resultado del examen de historias de casos "típicos" que engloban temas básicos de la
investigación en pauta.
Juan Samaja actualiza algunas ideas de John Galton, que propuso dispositivos llamados
matrices de datos como forma de comprensión de la heurística de la investigación. La idea
de las matrices refuta, sobre todo, el proceso de investigación y nos permite sustituir la
disyunción –que el autor considera falsa– entre cualitativo y cuantitativo: introduce una
noción bastante más descriptiva, más eficiente, que sería la categoría de estructuración del
proceso de investigación. La noción de matrices nos remite a la producción de datos como
producto, con tres modalidades diferenciadas: datos estructurados, datos no estructurados
(en el extremo opuesto) y, entre ambos, una enorme gama de grados distintos de
estructuración que pueden ser llamados datos semiestructurados (se hace una descripción
de cada uno de estas tres modalidades, en mi opinión irrelevantes).
70
singularidad como seres humanos. Sexo y salud son cualidades no dimensionales porque
no pueden ser reducidas a un indicador numérico. Por otro lado, temperatura, estatura y
peso no sólo pueden, sino que deben ser expresados mediante cuantificación pues son por
definición cantidades. De todos modos, la noción de cantidad en sí es vacía, siempre
referida o relativa a la cualidad.
En la perspectiva de superar esa falsa oposición, debemos substituirla por categorías más
operacionales y pragmáticas, capaces de viabilizar la tan deseada integración
metodológica, tanto en el aspecto logístico como heurístico de la investigación en salud.
Necesitamos un realismo que considere a la investigación científica como un proceso de
producción de un producto –el conocimiento científico– que sea socialmente útil. Este
producto, a su vez, tampoco finaliza al cumplir sus funciones y no concluye en ese proceso,
porque se trata de un ciclo dialéctico.
2) En segundo lugar, los estudios de campo en salud colectiva pueden ser compuestos
metodológicos. Los compuestos son estrategias mixtas, donde, por ejemplo, se pueden
tener dos etapas en un estudio. En ese caso, el compuesto metodológico siempre puede
ser separado en fases. Cada una de ellas tiene características distintas de modo que a
veces se pueden realizar dos estudios en secuencia o dos estudios en paralelo. El desafío
será lograr que dialoguen para crear el mosaico del conocimiento sobre el problema.
Para concluir el autor menciona que la oposición entre cualitativo y cuantitativo produjo
rupturas a veces difíciles de superar, que pueden paralizar el avance de la organización del
campo de la salud colectiva frente a otros campos disciplinarios de la ciencia. Este es el
momento de consolidar la síntesis y las convergencias para que: 1) no nos fragmentemos
en términos de proyecto metodológico, porque el objeto "salud" no merece ni soporta la
fragmentación. 2) Para que la Epidemiología no se debilite frente a otros campos científicos,
dado el riesgo (o eventualidad) de subordinarnos a las lógicas predominantes en otros
campos de conocimiento.
71
- Menéndez, E (2005) El Modelo Médico y la Salud de los Trabajadores
Introducción:
Varios autores italianos tratan de convertir la salud en un eje político en el más amplio
sentido del término, implicando en los procesos salud/enfermedad las acciones de los
conjuntos sociales, especialmente de los trabajadores. Esto es producto de un proceso
social e ideológico en el cual la salud (o protección frente a la enfermedad) aparece como
una preocupación temprana de los trabajadores. Esta propuesta tiene como referente la
actitud de los trabajadores italianos durante los ’60 y ‘7º que trataron de impulsar el non
delega (no delegar) no sólo respecto al puesto de trabajo, sino también de otras
dimensiones básicas de la vida cotidiana dentro y fuera de la fábrica.
Este “dentro y fuera” es el que nos interesa recuperar respecto del proceso
salud/enfermedad, porque posibilita cuestionar las orientaciones y el papel que cumple la
mayoría de los profesionales de la salud. Asumir que una parte de los sujetos no delega,
significa reconocer que las explicaciones y las acciones sobre el proceso salud/enfermedad
no sólo incluyen al personal de salud, son también a los grupos sociales, posibilitando la
legitimación de una visión no profesionalizada de la enfermedad, de tal manera que el saber
médico pase a ser solo una parte (fundamental) del proceso de atención y prevención de la
enfermedad.
La exclusión de lo social
Si bien en toda la sociedad la enfermedad y los padecimientos son tratados por una
variedad de formas de atención, la perspectiva biomédica considera considera el
tratamiento de la enfermedad como patrimonio exclusivo del saber médico. Este rol fue
organizado e impulsado a través de instituciones médicas y también por instancias jurídicas
aplicadas por el Estado. Esto no implica que la biomedicina realmente atienda y se apropie
de todo el proceso de salud/enfermedad, ni que elimine todas las formas de atención, sino
72
que indica que el saber y las instituciones médicas instituyen su hegemonía respecto de
otros saberes que operan simultáneamente respecto de los padecimientos.
Este proceso de apropiación es impulsado por las instituciones médicas y también por las
acciones de la sociedad dominante y por una parte de los sectores subalternos.
Sin embargo, las instituciones médicas han tratado de negar constantemente el papel de los
sujetos y de las condiciones sociales en el proceso salud/enfermedad y especialmente en la
atención biomédica, tratando de imponer la existencia de una mirada médica autónoma,
profesional y científica.
Pero ningún saber profesional caracterizado por operar en la cotidianeidad de los sujetos y
grupos sociales puede fundamentar su autonomía excluyente solo en criterios científicos y
técnicos, justamente porque al trabajar directamente con sujetos y grupos, el personal de
salud incluye casi inevitablemente los diferentes aspectos sociales e ideológicos que surgen
en relación institución/paciente.
El modelo médico instituido durante el siglo XIX en países europeos y americanos solo es
producto del desarrollo científico y profesional de la biomedicina, ya que en su
institucionalización intervienen los sectores sociales hegemónicos. Participa también el
conjunto de sujetos y grupos sociales subalternos que se enferman, que demandan
atención médica, que se caracterizan por sus formas diferenciales de enfermar y morir y
que van encontrando en la medicina alopática soluciones reales e imaginarias a sus
principales padecimientos.
Referir la enfermedad, y sobre todo la salud a los condicionantes sociales que operan sobre
las mismas constituye la posibilidad inicial de definir una política para la salud y no solo para
la enfermedad. Implica asumir que la salud y la enfermedad son emergentes de las
condiciones de vida y de trabajo; que no es un problema circunscripto al ámbito profesional,
sino que implica a los conjuntos sociales; que en la lucha contra la enfermedad hay
procesos que no se “delegan” o por lo menos que no deberían ser delegados.
73
países europeos a fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX, y en los países americanos
en la segunda mitad del siglo XIX. Por lo tanto, el modelo médico se instituye durante la
Primera Revolución Industrial, acompañando la construcción de la clase obrera, de la nueva
ciudad industrial, etc.
Para el modelo médico, la salud de los trabajadores no se explicará por los ritmos y tiempos
de producción ni por las características y desarrollo de los procesos productivos, sino por la
naturaleza biológica y ecológica de la enfermedad. La concepción evolucionista no solo
biologiza y reemplaza la dimensión histórica, sino que a través del darwinismo social
desarrolla una de las principales propuestas ideológicas que justificaron la explotación y
estigmatización de los trabajadores a través de criterios socio-racistas.
Dichas concepciones racistas (como la eugenésica desarrollada bajo el nazismo) son parte
intrínseca de la formación médica universitaria, ya que los textos en los cuales los médicos
aprendieron se caracterizaron por estar saturados de descripciones e interpretaciones
racistas.
La eficacia comparativa de la biomedicina será uno de los principales rasgos que posibilite
su expansión en el conjunto de las clases sociales. Por último, el mercantilismo del modelo
es parte de un desarrollo capitalista que considera todo bien, incluidas la salud y la
enfermedad, como valor de cambio, concepción que incidirá cada vez más en las formas de
operar no sólo de la biomedicina sino de otras prácticas de atención a la salud, incluida la
medicina tradicional.
74
analizando las políticas sobre la pobreza impulsadas. A fines del siglo XIX se generan
ciertos procesos económicos que mejoraran las condiciones de alimentación y de higiene
de la población en su conjunto y de la clase obrera en particular.
En la segunda mitad del siglo XIX se organiza la Salud Pública en los principales países
capitalistas europeos y americanos, lo cual implica el desarrollo de la epidemiologia como
un instrumento indispensable para la descripción y análisis de la morbimortalidad y para la
propuesta de acciones puntuales de prevención. Sin embargo, la Salud Pública impulsará el
desarrollo de una epidemiologia que aun utilizando variables sociales tiende a biologizarlas
y ecologizarlas. La epidemiología se constituye en una suerte de demografía
“deshistorizada”, se construyen series “históricas” y pirámides poblaciones que son
manejadas como fenómenos biológicos abstraídos de los procesos sociales dentro de los
cuales funcionan. La variable “trabajo” será muy escasamente utilizada por la epidemiología
médica.
Pese a estos procesos, el saber médico tanto a nivel epidemiológico como clínico excluirá el
papel de los procesos económicos y sociales e impulsará una medicina del trabajador
enfermo reducida al mismo, pero no en cuanto trabajador sino en términos de un cuerpo
reducido a lo biológico y separado de su calidad de trabajador.
El saber médico, al reducir su mirada a la enfermedad “en sí”, excluye la red de relaciones
sociales y culturales que intervienen en el proceso salud/enfermedad del trabajador y de su
familia. Pero debemos reconocer que las condiciones de trabajo afectan no solo a la salud
del trabajador sino también las condiciones de vida de los miembros del grupo familiar.
El Estado, al asumir lo social, evita que el Sector Salud tenga que reconocer su papel en el
proceso salud/enfermedad. De lo social se ocupará el Estado y no la biomedicina; de tal
manera, el saber médico impulsará el tipo de actividad que más se ajusta a la exclusión de
lo social. Así, se desarrollará una epidemiologia que basará sus objetivos en la
implementación de instrumentos devenidos de la investigación bacteriológica.
75
función biomédica. Todas las otras funciones deben, en lo posible, operar a través de la
curación y de la prevención; la biomedicina solo puede reconocerlas y asumirlas en la
medida que aparezcan como actividades curativo/preventivas.
Las funciones de normatización y de control forman parte intrínseca del trabajo médico, ya
que éste las aplica como parte de sus actividades rutinarias con los pacientes. Debemos
recordar que el establecimiento de un diagnostico o la aplicación de medidas preventivas
potencialmente normatizan y/o controlan comportamientos.
Estas críticas se pueden observar en el caso de la salud de los trabajadores, cuya situación
genera preocupación especialmente en las organizaciones mundiales relacionadas con el
trabajo (no con la salud). Se gestó así la corriente de humanización del trabajo que
constantemente ha descripto el incremento de consecuencias negativas del proceso laboral
en la salud de los trabajadores, incluidas las consecuencias en términos de enfermedad
mental. Es importante resaltar que además de las enfermedades laborales también existen
las enfermedades de la desocupación, que cada vez se incrementan más.
Los cuestionamientos que surgen hacia la biomedicina van desde el uso incorrecto de los
antibióticos hasta las condiciones negativas en las salas de terapia intensiva, pasando por
las tendencias a la polifarmacia. También la Guerra de Vietnam hizo que en EEUU la
población asuma que las mismas empresas que desarrollan medicamentos para la vida,
diseñan y elaboran sustancias para la muerte humana y del medio ambiente.
Dimensión económico-política
76
profesión médica, desde formas basadas en la profesión liberal independiente hasta el
profesional asalariado de una institución oficial o privada de salud.
El siglo XX se caracteriza por un incremento constante del Sector Salud como sector de
estado, y por un desarrollo de las denominadas industria de la salud e industria de la
enfermedad. Desde una perspectiva económico/política el Sector Salud constituirá cada vez
más uno de los ejes de las políticas de bienestar de los países capitalistas y socialistas de
estado, pero su dinámica expansiva generará cada vez más problemas económicos en
función del constante incremento del costo de atención de la enfermedad.
Dimensión institucional
El saber medico se desarrolló dentro de tres instituciones básicas durante los siglos XIX y
XX: la universidad, el consultorio privado y el hospital público, expresándose en todas ellas
las condiciones de estratificación social dominantes en cada sociedad. El hospital público
aparecía para los pacientes que pertenecían generalmente a estratos bajos urbanos como
el lugar de enfermedad y muerte. Y el consultorio privado era visto como algo menos
negativo que los hospitales públicos.
Saber médico
Hay otro proceso que incide en el desarrollo de la profesión médica y es el surgimiento del
profesional centrado en tareas de investigación biomédica. El trabajo de investigación
contribuye al fortalecimiento del MM.
La dimensión ideológica
La biomedicina será cada vez más aceptada como el medio más eficaz para curar o
contener determinadas patologías graves.
La dimensión ideológica puede observarse tanto en los saberes de los sujetos y conjuntos
sociales sobre los procesos de salud/enfermedad, como también en los saberes del
personal de salud, incluidos los médicos. La investigación actual evidencia la presencia de
lo ideológico, no solo en los pacientes sino también en el personal e instituciones de salud.
Desafortunadamente los mismos no asumen, que muchas de sus acciones son aplicadas a
77
partir de concepciones ideológicas asumidas como criterios técnicos.
Desde esta perspectiva reconocen que las instituciones biomédicas a través de actividades
de atención, hospitalización y prevención han aplicado normalizadamente mecanismos de
“control” como parte de sus acciones técnicas con el objetivo de solucionar los problemas
de os pacientes, pero también asegurar el funcionamiento de las instituciones biomédicas.
El desarrollo y orientación de las instituciones biomédicas expresan las necesidades de las
sociedades de las que son parte, necesidades no solo referidas a los objetivos explícitos
sino a las funciones de control social que cumplen a través de la institucionalización de
reglas represivas y restrictivas que, más allá de constituir requisitos técnicos, contribuyen a
un determinado tipo de funcionamiento social. Estas acciones de “control” más o menos
planificadas y a través de formas centralizadas o descentralizadas de operación, son
producto normal del desarrollo capitalista, para asegurar un mínimo de salubridad y
protección a la salud de los conjuntos sociales, lo cual no niega que también constituyen
medidas reales o potenciales de control social e ideológico.
78
espíritus porque instituye los conceptos soberanos y su relación lógica (disyunción,
conjunción, implicación, etc.) que gobiernan de un modo oculto las concepciones y las
teorías científicas se efectúan bajo su imperio. Por lo tanto, hoy emerge, de un modo
esparcido, un paradigma cognitivo que comienza a poder establecer los puentes entre las
ciencias y las disciplinas no comunicantes.
La interdisciplinariedad puede significar pura y simplemente que diferentes disciplinas se
sientan en una misma mesa. Pero puede
también querer decir intercambio y cooperación, lo que hace que la interdisciplinariedad
puede devenir en alguna cosa orgánica.
79
energía puesto en juego en los procesos de rivalidad y competencia entre pares,
indirectamente podría favorecer el configurarnos como actores del sector.
Una breve introducción: ¿por qué hablar de políticas públicas y Psicología Social
Comunitaria?
Al estudiar el campo de las políticas públicas desde el punto de vista psicosocial debemos
tener en cuenta al menos dos aspectos:
Menciona el desarrollo de diferentes líneas de trabajo que han venido realizándose, por
ejemplo, una de ellas: capacitación a Agentes Comunitarios y promotores de la salud para
que puedan actuar en la prevención de las ITS/VIH, y en la promoción de relaciones de
igualdad y justicia para los portadores de enfermedades que sufren segregación. Estas
implican una potencial contribución a programas, intervenciones y propuestas de promoción
de la salud, así como promoción de ciudadanía y de defensa de los derechos humanos,
para las que se hacen necesarias diferentes políticas públicas.
80
experiencias y necesidades igualmente importantes y valiosas. Que además explicite a la
población, de forma comprensible y clara, algunos aspectos tales como la importancia de su
participación e involucramiento en cada etapa del trabajo comunitario, participación que
implica, incluso, decidir el curso o el orden de las metas establecidas.
Además, debemos defender la importancia de hacer análisis comprometidos con la vida real
de las poblaciones y comunidades desde el contacto directo con las personas, en los
ámbitos en los que desarrollan su existencia. Es decir, hacer análisis implicados.
Conocer la forma en que se visualiza una problemática es determinante para una mejor
comprensión de la intervención. Una comprensión mejor y más clara de las condiciones en
las cuales se realiza la intervención comunitaria surge cuando las problemáticas son
discutidas y conocidas por la comunidad en conjunto con lxs profesionales, y son fruto de
reflexiones conjuntas sobre sus avances y desafíos. Ello es condición para el éxito del
proceso. De esta manera, el profesional/agente comunitario es la figura que aparece como
mediador o puente entre las políticas y los programas públicos y la comunidad.
Cabe destacar que este proceso debe ser conducido con una sensibilidad histórica y
psicosocial hacia la comunidad. Esto implica reflexionar y conocer las redes de convivencia,
los hábitos, los valores, los aspectos culturales y las problemáticas de la comunidad a
intervenir.
-En los contextos y dinámicas comunitarias: lxs profesionales externos no siempre pueden
percibir o entender de manera inmediata los problemas y las necesidades de la comunidad.
•En primer lugar, debemos reconocer y considerar las condicionantes históricas que
configuran la vida social de los diferentes grupos y comunidades en los cuales se realiza la
intervención comunitaria. Es esencial para que podamos identificar las alternativas y los
81
modos de acción disponibles para enfrentar los problemas vividos por estos grupos y
comunidades.
•En segundo lugar, existe la necesidad de que podamos relacionar o vincular tales
conocimientos –históricos e instrumentales- con las dimensiones locales, regionales y
globales en que está inserta la intervención. De esta forma, será posible comprender la vida
de las personas y sus comunidades, ya sea en lo que se refiere a sus problemas cotidianos
y a los recursos que tienen para enfrentar sus problemas, así como también para construir
acciones colectivas y comunitarias.
•Un tercer aspecto refiere a la importancia de que podamos articular los diferentes
movimientos sociales y populares, las organizaciones y los grupos comunitarios, y los
diversos segmentos de la sociedad/comunidad, para que puedan comprometerse, de
manera crítica y conciente, con una propuesta efectivamente colectiva y dirigida a fines
comunes y compartidos por las redes de convivencia cotidiana.
Asimismo, surge como desafío expandir y fortalecer las diferentes redes de asociación y
representación, generando en consecuencia, participación en la esfera pública. De allí
deriva el tercer desafío que corresponde a la dimensión de la participación en la esfera
pública.
Ello requiere de un “saber hacer” para que las personas crean que vale la pena participar –
tanto en su contexto inmediato como en los diferentes espacios públicos de representación-
y confíen en que sus vidas mejorarán, y para que los posibles cambios puedan ser
mantenidos en la esfera comunitaria y llegar también a la dimensión privada, generando
beneficios colectivos.
Se enumeran un conjunto de factores que constituyen una red de relaciones, e intentan dar
cuenta del efecto entre políticas públicas y prácticas de intervención psicosocial en
comunidad:
b) Aquellos aspectos pertinentes a las relaciones entre los proyectos comunitarios y las
diferentes políticas públicas
c) Aquellos aspectos relacionados con los resultados, el proceso de realización del trabajo y
la relación con la comunidad
82
intervención comunitaria y proyectos/programas de cambio/transformación
social/comunitaria.
2. El desafío relativo al “qué hacer”, o sea, ¿qué procesos psicosociales deben ser
priorizados?
3. El desafío relativo a las relaciones establecidas, o sea, ¿qué acciones deben ser
implementadas o incentivadas?; y
Por otro lado, los déficits en la formación profesional para la intervención en Psicología
Comunitaria, se manifiestan en:
83
Es necesario reflexionar acerca de las relaciones que se dan dentro de los trabajos –entre
los profesionales y la comunidad-, en el sentido de cómo potenciar la construcción de redes
más solidarias, justas y humanas.
Gran parte de las políticas y los servicios públicos de los más variados matices (salud,
educación, ciudadanía, vivienda y otros) no tienen cuenta a aquellas personas a las que
dicen apuntar. Si bien proclaman que su objetivo es combatir la miseria y la exclusión, la
mayoría de las veces, los proyectos y programas no saben quiénes son esas personas o,
incluso, ni siquiera las reconocen como personas, como seres humanos que, en tanto tales,
tienen derecho a la vida, a la dignidad y a la justicia.
Las políticas públicas no se hacen preguntas como: ¿en qué situaciones buscan
determinados servicios estas personas? ¿Qué hacen cuándo los buscan? ¿Esconden,
niegan u omiten su condición de supervivencia? ¿Qué repercusiones psicosociales tiene
esto para ellas, sus familias, sus amigos y sus grupos de referencia?
El poder pensado desde el punto de vista psicológico nos lleva a encontrarnos con distintos
enfoques posibles:
84
de una operación.
Es inherente al ser, impregna todo lo
humano, por ende, no es sólo dificultad en
las relaciones humanas, sino su condición
de posibilidad y sostén.
2. Punto de vista del enfoque Individualista: El poder es entendido como
un objeto, una característica, un atributo
personal. Supone una visión más estática y
rígida.
Relacional: un proceso, visión más
dinámica. Permite pensar la cuestión como
un sistema asimétrico de posiciones, móvil
o fijo. Nadie tiene el poder por sí solo,
siempre tiene un referente, no se ejerce en
el vacío.
-El poder no proviene exclusivamente del estado y la ley, sino de una red compleja, que
atraviesa el cuerpo social entero y por la que el poder circula.
La concepción tradicional del poder, como concepción negativa, jurídica o formal, resulta
insuficiente e inadecuada. En ella el poder consiste esencialmente en la prohibición, por lo
que se hace necesario elaborar otra que destaque el papel productor. Si el poder se
ejerciese de modo exclusivamente negativo, sería muy frágil, su fuerza deriva de los efectos
positivos que produce en el plano del deseo y también en el del saber. El poder no sólo está
al servicio de ciertos intereses, sino que además, genera modos de existencia.
El poder no es sólo represivo, el poder tiene peso porque además produce placer, saber,
discursos.
Otro elemento importante a tener en cuenta es que las resistencias no están en relación de
exterioridad con el poder. Son el irreductible elemento de enfrentamiento.
85
Lo que sostiene y motoriza la vida de todo lo humano: la contradicción. A nivel grupal,
deriva de la contradicción constitutiva de los sujetos, y se expresa como conflictos.
Entonces, cualquiera sea la vía de abordaje en que nos situemos para acercarnos a la
temática del poder, su recorrido nos lleva a la consideración de la contradicción como motor
de lo grupal.
El carácter contradictorio deriva de la concepción relacional del poder: todo poder choca con
los límites que le imponen los otros poderes con los que se relaciona. Al sostener que el
poder se ejerce en una compleja red de relaciones, surgen necesariamente contrapoderes
que se le oponen. En la red, los poderes acotan, delimitan espacios “mayores o menores”
según su envergadura.
-La contradicción tiene un papel vital para la construcción y supervivencia del sujeto
-La importancia CONSTITUTIVA del Otro, único medio de construcción del sujeto, y al que
no puede dejar de recurrir.
La contradicción no es una mera “compañía siempre presente” del poder, sino que es lo que
lo sostiene. En definitiva, el poder arraiga en el ser mismo, por su condición de tal. Esta
concepción del ser como potencia es el fundamento último del poder, cualquiera sea su
índole y especie.
El poder como potencia sólo puede desplegarse a través de los otros, esto hace que lo
relacional no sea una circunstancia accidental, contingente, sino una exigencia esencial,
constitutiva.
Ello permite entender porque es frecuente el deslizamiento de sentido hacia una concepción
del poder en sentido restringido: La participación es una acción interactiva con poder de
afectación a los sujetos implicados, en las prácticas concretas se convierte en búsqueda –
deliberada o no- de la obtención de que esa afectación se dé de acuerdo con los intereses y
metas del sujeto que participa, con los consecuentes enfrentamientos con todos aquellos
que no los compartan. O sea que es una herramienta de poder sobre lxs otrxs y sobre uno
mismo.
El poder arraiga en el ser mismo. Es éste, como potencia del ser, el que constituye el
fundamento último de todo poder. Así concebido, toda participación es un acto de ejercicio
del poder, que asume diferentes formas y produce distintos efectos según la red de
sobredeterminaciones en juego en cada caso.
86
Sea cual sea la definición, siempre subyace la concepción de que se trata de un ejercicio
del poder, pudiendo estar el acento en:
La respuesta más simple es que dichos efectos son posibles dado que el ser humano es un
producto inacabado, en un proceso siempre en marcha, nunca definitivo. Así, en un sentido
general, se puede decir que los efectos son el resultado de esta ineludible necesidad de
construcción e inserción de los sujetos en el mundo humano, y esto solo puede darse a
través de los otrxs.
Dos aclaraciones:
-Más allá de la diversidad teórica, hay una aceptación a sostener que el sujeto no nace
hecho sino que se construye socialmente y se convierte así en parte de su respectivo
social-histórico el que a su vez, pasa a ser constitutivo de esa subjetividad.
-Una opción posible de porqué esa afectación: hay que partir de dos procesos básicos para
los sujetos: la identificación y la participación. Ambos están presentes de manera conjunta,
y el último supone al primero.
87
Por otro lado, si sostenemos que la participación es inclusión en el orden humano, que
supone efectos sobre el sujeto y constituye un acto de ejercicio del poder, surge como
conclusión inmediata que no es posible no participar.
La atribución de una valoración social positiva a la participación en general debe ser leída,
en parte, con relación a la idealización que, como decíamos, se vincula con la necesidad
que el sujeto tiene del Otro para su constitución y mantenimiento, lo cual posibilita los lazos
sociales. Pero esto no debe hacernos olvidar la contrapartida dada por la ambivalencia de
esos lazos, necesarios pero creadores de angustias; sostenedores, pero también
amenazantes de la frágil unidad yoica.
Repensado las dimensiones referidas al ser, tener y tomar parte, podemos establecer los
niveles de análisis de interés fundamental en el abordaje de la participación:
a) La primera –ser parte- nos remite a lazo social, desde el referido al ingreso del sujeto al
mundo humano hasta todos los vínculos posteriores que constituyen esa compleja, vital y
dinámica trama que lo mantiene formando parte de dicho momento;
b) La segunda –tener parte- nos remite a posición, en tanto provee un lugar en la estructura
social (tu lugar, mi lugar, nuestro lugar: el lugar de cada uno) que habilita para la actuación
en ese mundo;
Por consiguiente, cabe sólo recordar que el sujeto necesita ser parte de lo social, de lo
contrario perece. Sus lazos con el otro no son contingentes sino esenciales, y atraviesan un
desarrollo histórico. Estos lazos constituyen su ser y su hacer. Precisamente es porque este
ser y hacer están determinados socialmente que lo social tiene la posibilidad de influir en los
sujetos y estos, en lo social.
88
En la tercera parte del texto, hablará de una experiencia concreta realizada en Venezuela,
organizando el relato según los cuatro momentos básicos que rigen la planificación
situacional. Distingue que se trata de momentos, y no etapas, porque son instancias que se
repiten constantemente, en orden cambiante, en el proceso de planificación, entendido éste
como cálculo que precede y preside la acción. Ellos son:
2. Momento normativo: aquel en el cual el actor que planifica diseña cómo debe ser la
realidad o la situación: momento que la planificación tradicional confundió con la totalidad de
la planificación, para terminar por identificar planificación con diseño; para nosotros, lo
normativo es sólo un momento del proceso de planificación, aquel momento de diseño que
se mueve en el plano del “debe ser”
3. Momento estratégico: quien planifica no sólo debe diseñar como deben ser las cosas,
sino que también debe hacer un cálculo de cómo sortear los obstáculos que se oponen al
cumplimiento de ese diseño. Aquí empezamos a diferenciarnos fuertemente de la
planificación tradicional, que normalmente agota su tarea en el momento del diseño. El
mismo diseño que el técnico le entregará después a quién decide y a quién ejecuta el plan
para que lo materialice, como si la “decisión” y la “ejecución” no fueran problemas
recurrentes de quien planifica. Todo esto también nos llevará a revisar los conceptos de
planificación y de planificar porque quien planifica es quien realmente comanda un proceso.
La planificación se refiere al proceso de gobierno con minúscula, y quien planifica es quien
gobierna.
Quien realmente planifica es quien tiene la capacidad de tomar decisiones y por eso es que
la planificación situacional pone el énfasis en el momento de la acción y usa la exploración
sobre el futuro como un recurso para darle racionalidad a la acción, pero no se queda en la
mera exploración del futuro, ni separa tajantemente la planificación de la gerencia de la
acción. La planificación no es un mero cálculo, sino el cálculo que precede y preside la
acción. En consecuencia, cálculo y acción son inseparables y recurrentes. Esta es otra
limitación que tiene la planificación tradicional, que ha trazado límites muy artificiales entre
quienes planifican y quienes ejecutan.
El momento estratégico, entonces, se refiere a este problema de sortear los obstáculos que
nos presentan los diferentes recursos escasos, que no son sólo económicos.
PRIMERA PARTE
89
Planificación, libertad y conflicto
La planificación se inserta dentro de las conquistas de libertad más grandes que puede
perseguir el hombre, porque planificar no es otra cosa que el intento del hombre por crear
su futuro y no ser arrastrado por los hechos.
Cada gobernante de un proceso político, económico, social u organizativo tiene que diseñar
su propio método de planificación. No puede haber un método único, de validez general,
salvo en el plano de los principios muy generales.
En vez de una planificación moderna y flexible que nos apoya para ganar grados de
libertad, tenemos una planificación formalista, desligada de los problemas prácticos
concretos, que tiene ese sesgo abstracto de investigación con el cual nació, muy
tecnocrática y economicista –porque sólo tiende a considerar las restricciones de los
recursos económicos y a reducir otros ámbitos de la realidad a problemas económicos- muy
rígida, porque es incapaz de tratar con los problemas de incertidumbre que se plantean en
el mundo real y, en consecuencia, muy vulnerable a los cambios de la realidad.
SEGUNDA PARTE
Planificación y planificaciones
90
No podemos olvidar que una decisión se toma aplicando recursos de poder y la
consecuencia de aplicar esos recursos de poder revierte sobre quien decide,
desacumulando o acumulando poder. Aquí surge nítido el problema de la eficacia política;
así como existe un problema de eficacia económica. En la realidad puede habder múltiples
criterios de eficacia en conflicto y el actor que hace el cálculo de síntesis debe optar a
menudo entre una decisión que tiene alta eficacia política, pero muy baja eficacia
económica, o viceversa.
Las categorías económicas son estrechas, y surge la necesidad de ampliar el análisis hacia
otros ámbitos: problemas de salud, de educación, de contaminación ambiental, etc. Para
ello es necesario contar con una categoría totalizante como la de situación, ello permite
ampliar el objeto de la planificación hacia situaciones integrales. El concepto de situación
permite tratar, en su propia especificidad, los problemas de salud por ejemplo, y relacionarlo
con el problema del estancamiento económico o el problema de la educación. Todos estos
ámbitos están conectados en una situación concreta, por lo que necesitamos el concepto de
situación, para no caer en el reduccionismo economicista al intentar representar una
realidad compleja de múltiples dimensiones.
•Primera consideración: Planifica quien gobierna. La planificación tiene que ser algo más
abarcante que la mera planificación en un ámbito económico específico. Planifica quien
gobierna, quien tiene la capacidad de decidir y la responsabilidad de conducir.
Busco la coherencia entre el debe ser de los objetivos con el debe ser de los medios e
instrumentos más precisos capaces de alcanzar la norma. Pero, esta lógica retrocausal es
apenas un aspecto del proceso de planificación. En efecto, salvo para un actor que tenga
poder absoluto, cumplir la norma diseñada (ejemplo reducir un 10% la morbi-mortalidad), es
el comienzo de otro problema de planificación. Porque dicha norma tendrá tropiezos, tendrá
oponentes, estará sujeta a restricciones y será insuficiente.
Entonces, planificar es sólo en parte diseñar. El diseño es parte del momento normativo,
justamente, uno de los cuatro momentos de la planificación situacional.
91
•Tercera consideración: La planificación exige un cálculo situacional. La planificación
supone un cálculo complejo, y ese cálculo está afectado por múltiples recursos escasos que
cruzan muchas dimensiones de la realidad.
La planificación se refiere a un cálculo situacional complejo que cruza los cuatro momentos
de la planificación, y debe estar estrictamente ligado a la acción en el presente o no es
planificación.
En el terreno de las ciencias sociales, los diagnósticos son complejos, no existe una verdad
única. Se hace necesario explicar cómo veo la realidad, y además intentar comprender las
explicaciones/visiones que difieren de la mía. Hay que comprender la explicación del otro e
incluirla en mi explicación de la realidad.
La planificación es una forma de organización para la acción. Este es el punto crucial que
diferencia la planificación tradicional de la estratégica.
•Octava consideración: El plan es modular, está compuesto por unidades o células que
pueden agregarse, dimensionarse y combinarse de distinta manera, según los objetivos que
se persiguen, la situación inicial, y la estrategia elaborada.
92
considerar que, además de nosotros, hay otros actores en la realidad que también planifican
con objetivos distintos a los nuestros. No tenemos el monopolio de la capacidad para
planificar como supone la teoría tradicional, donde el Estado es el único actor que planifica y
no reconoce la existencia de oponentes. Naturalmente, si no hay oponentes, plan y diseño
normativo puede ser idénticos. Pero, en la planificación situacional, es imprescindible contar
tanto con la resistencia activa y creativa de oponentes, como con la ayuda de posibles
aliados ganados en la concertación de objetivos mediatos e inmediatos.
•Décima consideración: La planificación no manda sobre el tiempo ni se deja rigidizar por él.
Un actor tiene el poder absoluto sobre la realidad o sobre la situación planificada, supuesto
que está implícito en la teoría de la planificación normativa, dicho actor puede planificar a
fecha fija.
En la planificación estratégica el tratamiento del tiempo debe ser distinto y más flexible, sólo
en algunos ámbitos es posible planificar a fecha fija.
El actor que planifica sólo puede aplicar el criterio de economía de tiempo. El tiempo es un
recurso escaso, y en consecuencia, no da lo mismo hacer algo en un mes que en 18
meses. Intentaremos cumplir el plan en el menor tiempo posible, ya que no podemos fechar
el momento del éxito y no depende sólo de nosotros que los objetivos se alcancen en una
fecha determinada.
El problema de la planificación comienza con el diseño, no termina con el diseño. Por eso
existe el momento estratégico y el momento táctico-operacional. La planificación también
comprende el cálculo que permite hacer las cosas, ese cálculo es interno en la planificación
situacional y está fuera del ámbito de la planificación normativa.
TERCERA PARTE
El momento explicativo
El momento normativo
Apunta a lo más trascendental de la planificación: el diseño del deber ser. Este es el centro
de la planificación tradicional y con razón. Porque, a fin de cuentas planificamos el cambio
de las tendencias situacionales cuando estamos insatisfechos con ellas. Pero, para actuar
93
sobre la realidad debemos tener la capacidad de oponer a las tendencias reales un proyecto
normativo. Este proyecto normativo es nuestro diseño, nuestra definición de cómo debe ser
la realidad. El momento explicativo se mueve en el plano de cómo es, como tiende a ser la
realidad y cómo llegamos a ella, por eso es también un momento dinámico. En cambio, el
momento normativo e mueve en el plano de cómo debe ser la realidad. Aquí el interrogante
central es: ¿a dónde queremos ir? Naturalmente, existen formas más parciales o más
generales para contestar esta pregunta.
El momento estratégico
¿Cuáles son las restricciones que pesan en el cumplimiento del diseño normativo? Esta
pregunta da origen al momento estratégico. Porque ahora nos damos cuenta de que
algunas operaciones pueden ser altamente conflictivas en lo político, muy exigentes de
recursos económicos o demandantes de alta gerencia. Surge entonces el problema de la
viabilidad. ¿Qué obstáculos debemos superar y cómo los podemos superar para
transformar el diseño en realidad? A lo menos debemos considerar tres tipos de
restricciones: las de recursos de poder político, la de recursos económicos y las de
capacidades organizativas e institucionales.
El momento táctico-operacional
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producción de operaciones, si es apoyada en los sub-momentos anteriores, permiten
conciliar los criterios políticos, económicos y de corto y mediano plazo en una apreciación
de conjunto, a fin de que la acción de los ministros no se parcele en ámbitos contradictorios.
Y la post-evaluación es una nueva apreciación de la situación para comparar, ahora, los
efectos reales con los efectos esperados de nuestro plan de acción.
MONTERO
Las redes comunitarias como un conjunto de personas, articulación entre ellas objetivo
común se organiza plano de horizontalidad la info cirula transversalidad es necesario
implica una propuesta de acción un entramado de relaciones reciprocidad solidaridad. Red
como estrategia, como dispositivo, nos hace ver el advenimiento de un sujeto que es
portavoz de unx y de nosotrxs, entramado social, multiplicidad. Multiplicidad de sujetxs, de
relaciones que producen saberes y conocimientos colectivos.
PINEAULT
95
Necesidad expresada: es la demanda, las necesidades que quedan escritas cuando la
comunidad cuenta lo que le hace falta.
Necesidad comparativa: aquellas que un grupo o alguna persona debería tener por tener las
mismas características que otra persona o grupo. Puede ocurrir que no suceda que una
persona se angustie como otra, por ejemplo, no contar con pediatra en el CAPS de su
barrio.
Cabe aclarar que todas las necesidades son sumativas. Así y todo, como psicólogxs o
agentes comunitarios, no nos vamos a quedar con las expresadas, buscaremos las sentidas
y trabajaremos con el malestar subjetivo.
Cap 1
Las ideas fundantes entre 1977 y 1978, cuando surgen en el ambiente sanitario mundial – a
instancia de UNICEF y OMS – “Salud para todos en el año 2000” y luego de “Atención
Primaria de la Salud” (APS), nos llevan al contexto de un mundo que parece realmente muy
alejado de lo que ocurre hoy en día.
A fines de los ‘80 la asociación entre la consigna “Salud para todos” y la estrategia de
Atención Primaria entra en crisis. Sobre todo a partir de asumirse que, lo que hasta
entonces era una meta, con plazo (Salud para todos) pasaba a ser un objetivo, sin plazo.
Significa que alguna parte del recorrido se perdió la parte final de la consigna, que deja de
considerarse una meta. Se pierde el 2000 como un referente muy fuerte, que en el ‘78
operaba, pero que en los ‘90 se constata que es imposible. Pero que fuera o no imposible
no sería en realidad un gran problema, porque en definitiva ninguna meta tiene una
obligación tan taxativa; la duda más grande era si en realidad íbamos o no en ese sentido,
si íbamos hacia “Salud para Todos” y simplemente tardaríamos más, o si caminábamos en
sentido inverso.
Algunos autores ya han decodificado que dentro del concepto de Estado de Bienestar hay
dos artefactos distintos:
● Un primer artefacto se origina a fines del siglo pasado, y tiene como emergente
fundamental la seguridad social, los seguros de desempleo, los mecanismos más
vinculados a la prestación de servicios a los sectores trabajadores, que en sentido estricto
se trata de una estrategia política de estabilización social surgida en la época de Bismarck,
que va generando un mecanismo por el cual los sectores trabajadores acceden a ciertos
standards y a ciertos servicios a los cuales no accederían espontáneamente por su nivel de
ingresos, sino a través de un mecanismo de solidaridad horizontal. Este mecanismo a la vez
produce un ascenso social ya no individual sino colectivo y la posibilidad de que estos
sectores beneficiados por este crecimiento relativo, contribuyan a generar la paz social bajo
una hipótesis de amenaza de la misma.
● Pero hay otro artefacto dentro del Estado de Bienestar que surge del modelo
Keynesiano, que en realidad ya corresponde a la década de los ‘30 y donde aparece más
bien una estrategia de naturaleza económica en la cual el Estado sale a compensar las
crisis, que por lo general son crisis de circulación de la economía, generando mecanismos
para hacer circular nuevamente el dinero cuando éste se estanca. Esta lógica ha generado
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la idea de que el Estado de Bienestar en realidad es un artefacto económico, cuando en
sentido estricto es sobre todo un artefacto político. En consecuencia el desmontaje del
Estado de Bienestar haya empezado a aparecer fuertemente la palabra gobernabilidad. En
términos generales esta palabra está hablando de una amenaza de caída de la
gobernabilidad, de una dificultad que ya había sido prevista por los fundadores del Estado
de Bienestar que justamente por ello lo crearon: para aumentar la gobernabilidad.
La idea de las libertades individuales no puede ser coartada o argumentada bajo la lógica
de la falta de recursos. Pero en cambio los derechos sociales son derechos-prestación, es
decir son derechos que se basan en la prestación de servicios concretos. Cuando se habla
de educación universal estamos hablando de un derecho-prestación. Pero al ser derecho-
prestación, el gran debate que en este momento se configura en los países europeos, es
fundamentalmente si el Estado queda eximido de prestar estos derechos cuando no tiene
recursos, si puede utilizar la argumentación de ausencia relativa de recursos para no
cumplir con sus obligaciones frente a un determinado derecho.
El derecho a la salud debe descolgarse, deducirse, de este movimiento más amplio de los
derechos sociales, porque está de pleno incluido. El derecho a la salud no es algo que se
defiende, porque para eso tenemos que suponer que ya lo tenemos; en cierta manera es un
derecho que se conquista con sujetos concretos. ¿Qué hay por detrás del concepto del
derecho a la salud? Persiste el concepto de equidad, va más allá que la justicia. La equidad
es lo que permite hasta el concepto de discriminación positiva, darle más al que más
necesita.
A partir de esta idea de equidad se me ocurre que por detrás del derecho a la salud hay por
lo menos tres juegos de equidades.
● Una primera equidad, la más evidente, podría ser la que llamamos la equidad en la
atención: el hecho de que las personas accedan eventualmente a la misma posibilidad de
servicios, y que estos servicios sean de calidad semejante.
● El derecho a la salud también debería pensarse con relación a la equidad en la
distribución de los riesgos: de los riesgos de enfermar, de discapacitarse o de morir por
causas evitables. La palabra evitable es la clave en la lógica del derecho: un daño inevitable
no configura derecho, mientras que un daño que es evitable pero no se evita, sí, porque hay
un derecho que se está rompiendo. Pero como lo evitable tiene que ver con lo técnico y con
el conocimiento y la tecnología, al mismo tiempo este concepto de equidad es un objetivo
móvil. Estamos hablando de un recurso que evita la producción de la enfermedad o que la
enfermedad se transforme en daño, en discapacidad o en muerte. Esta idea de lo evitable
es sumamente compleja. También es compleja para el derecho: hay situaciones extremas,
en las cuales a lo que llamamos mortalidad evitable, para la justicia puede ser considerado
homicidio por omisión. La idea es que si es evitable y no se evita, alguien puede ser
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responsable aunque sea por omisión. Esto va reconfigurando la misma idea del derecho y la
misma idea de los sujetos, porque una cosa es cuando hay opciones para decidir si se
ponen o no recursos aquí y otra cosa es cuando estas opciones dependen del interjuego
político con actores concretos que defienden el derecho a la salud.
● La otra equidad que queremos resaltar se refiere a la distribución del saber y del
poder en salud. Se trata de una categoría más amplia que excede el mismo campo del
sector salud, pero la restringimos para incluirla dentro del concepto de derecho a la salud.
Hemos incluido dos conceptos que en realidad son totalmente reforzados uno con el otro.
Cuando hablamos de participación social (que se incluye dentro de la categoría poder)
sabemos que hay muchas formas de escamotearla, por ejemplo creando los canales para
que la gente participe pero privándola de la información (categoría saber) para que pueda
tomar decisiones en ese mismo espacio de participación. De alguna forma poder y saber se
refuerzan recíprocamente. La idea es que el saber o el conocimiento pertinente para
mejorar la salud, el saber o el conocimiento pertinente para mejorar mis condiciones de
vida, para tomar decisiones sobre mi propio cuerpo, sobre mi propia vida, sobre mi propia
muerte, parece que en el modelo tradicional nos ha sido escamoteada. Nosotros somos
profesionales de salud en la medida en que tenemos un conocimiento a cargo, pero ese
conocimiento no nos pertenece en términos de propiedad, es un conocimiento que le
pertenece a la sociedad y que tenemos que poner al servicio de ella.
Cap 2
Para nosotros, redes son redes de personas, se conectan o vinculan personas, aunque esta
persona sea el director de la institución y se relacione con su cargo incluido, pero no se
conectan cargos entre sí, no se conectan instituciones entre sí, no se conectan
computadoras entre sí, se conectan personas. Por esto es que se dice que redes es el
lenguaje de los vínculos, es fundamentalmente un concepto vincular. Cuando introducimos
este concepto de redes, inmediatamente decimos que no es nuevo para el sector Salud.
Nosotros ya hemos trabajado la idea de redes, pero existen dos cosas que vale la pena
aclarar. Primero: redes fue considerado como un elemento interno de otra concepción que
era la de sistemas. La concepción de sistemas es un gran homogeneizador, si ustedes
toman las cosas más heterogéneas que se imaginen, por ejemplo y las ponen en el
lenguaje de sistema, les van a parecer homogéneas. Sistema es un aparato
homogeneizador. Redes, en cambio, parte de otra lógica, parte de asumir heterogeneidad.
Redes no homogeneiza, redes asume la heterogeneidad y permite imaginar
heterogeneidades organizadas.
Si decimos que se conectan sujetos, para haber red tienen que existir dos sujetos por lo
menos. La unidad básica de vínculo es la relación entre sujetos. Son vínculos que se arman
y que sin ellos uno no podría trabajar, ni siquiera en privado, salvo que uno tuviera un
98
trabajo en el cual fuera tan autosuficiente, de manera tal que pueda resolver todo lo que
puede tener un paciente.
Hay un segundo nivel que es el de conocimiento. Luego que el otro es reconocido como
par, como interlocutor válido, empieza a ser incluido en mi palabra, empiezo a necesitar
conocimiento del otro, lo cual expresa interés, quiero saber quién es el otro, quiero entender
cómo se ve el mundo desde ahí. Un tercer nivel, a partir del interés y del conocimiento
empiezan a existir algunos episodios de colaboración (co-laborar en el sentido de trabajar
con). No es una ayuda sistemática, no es una ayuda organizada sino espontánea. Hay
momentos, hechos, circunstancias donde se verifican mecanismos de colaboración que
empiezan a estructurar una serie de vínculos de reciprocidad, empiezo a colaborar pero
espero también que colaboren conmigo.
Toda esta construcción podría ser representada en una figura, donde colocamos los niveles
desde abajo hacia arriba (el reconocimiento es el cimiento sobre el cual se basa el
conocimiento, el tercer nivel, el de colaboración se apoya en el segundo, el cuarto, el de
cooperación, en el tercero, etc.) también para señalar que a cualquiera de estos niveles hay
que sostenerlos. Si uno no los sostiene se caen.
5 asociación
4 cooperación
3 colaboración
2 conocimiento
1 reconocimiento
Podríamos también hablar de un sexto nivel de fusión pero rara vez los niveles de fusión se
dan por este mecanismo espontáneo. Es más fácil que las fusiones se den por mecanismos
externos, más parecidos a las pirámides que a la red.
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investigación acción 5- La actualización del profesional de la salud desde la perspectiva de
la educación permanente
Aspectos conceptuales
Para decirte el principal punto de partida de la Investigación acción participante es la
incorporación del saber popular comunio elemento legítimo de composición del
conocimiento científico, pues deben parte la principales motivaciones para la realización de
procesos de investigación acción participante, tanto en la forma inicial lentificación de
problemas como la presentación de soluciones para los mismos.
En la investigación acción participante no hay separación entre los investigadores en
vestidos pues el proceso de construcción del conocimiento se dá por la interacción entre
ambos, quienes aportan sube de activos a ver en el proceso de investigación e intervención.
Para resolverlo problemas de las diferentes estadios de reflexión (de si es posible las
separaciones entre la neutralidad y objetividad), la IAP propone existencia de investigadores
externos (investigadores que detectan o encuentran un problema en una realidad dada) e
investigadores internos (aquellos que viven los fenómenos que estudian).
Otra característica es la determinación colectiva de producir cambios a la situación o
fenómeno en estudio. También se caracteriza por su posición relativista acerca de la verdad
y del conocimiento. El campo motivaciones de la IAP es la realidad social y sus
contradicciones: sus problemas no surgen del laboratorio ni discusiones teóricas sino del
campo de la vida cotidiana y sus múltiples objetividades.
100
fase puede ser interesante la utilización de técnicas de dramaturgia, teatro popular y otros
medios audiovisuales que ayudar a los participantes a expresar su percepción de los
problemas y sus opiniones sobre el proceso de la investigación propiamente dicha.
El proceso de investigación acción participante no termina con la realización de la acción, se
trata de una espiral en la cual la acción puede suscitar nuevos problemas o nueva
reflexiones sobre el problema inicial; a su vez, resultarán en nuevas cuestiones que podrán
ser investigadas en la continuación del proceso.
La ética y los trabajadores de la salud: la ética está de moda, se volvió a hablar de ella
porque torno un productor escaso, etéreo, tan difícil de ser encontrado que hasta las nuevas
y las viejas generaciones dudan de su existencia. Ética en la política. Vivimos en una etapa
de endiosamiento del individuo emprendedor prospero, el mérito estará siempre al lado del
vencedor, aun cuando salga victorioso después de batallas. Lo máximo es que se
argumente contra el crimen, la corrupción y la violencia, es la democratización perversa del
uso del cuero y de la libertad del otro. Y tenemos las emergencias, los hospitales y cárceles
indicando todo valor exacto que le atribuimos a la vida humana. La reconstrucción ética
pasara por la desconstrucción de estos espacios, nuestros campos de concentración son
una síntesis visible de relaciones humanas degradadas. Productos y productores de sujetos
no éticos. No basta con el cumplimiento estricto de las leyes.
El autor propone que el nudo de la ética esta en SALUD y en la vida, la alienación produce
acciones antiéticas, aun inconscientes, aceptables para la moralidad vigente (rastrera). La
institución de una nueva ética depende de la generalización de un nuevo estatuto para el
ser humano, para constituirse como sujeto. Un estatuto fundado en la autonomía, libertad,
estableciendo siempre confrontaciones entre estos valores y la responsabilidad social. Lo
que exigirá actores dispuestos a repensar los saberes y las prácticas de los profesionales y
de las instituciones, al combinar lo natural biológico a lo subjetivo-psicológico y a lo
valorativo-social.
Se resaltan algunos puntos por medio de los cuales se podrían estimular cambios
centrales en el modo como se realizan prácticas y se organización instituciones de
salud:
1. En primer lugar, se cree adecuado una concentración de los esfuerzos políticos para
evidenciar la cantidad y la forma de como los dineros públicos son gastados en
salud. Se pelea y se pelea y los distintos gobiernos siguen conviviendo con la
progresiva falencia de la atención en salud. Por lo tanto, la defensa de la ética es
una dimensión en esencia política, inapelablemente.
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2. Mientras se luche por políticas sociales accesibles y adecuadas no hay porque
desconocer las posibilidades de cambios microinstitucionales ligados a las
relaciones de los equipos de salud con los usuarios. El modelo ético de los
gobernantes no puede justificar totalmente los descalabros o la inercia conformista
de los profesionales. Con ese fin el autor menciona algunas posibilidades concretas:
inspirados en Basaglia, un movimiento de redefinición tanto de las relaciones de los
profesionales con los pacientes y comunidades, como de las nociones de cura,
rehabilitación y promoción de la salud, elementos básicos de toda o cualquier
práctica sanitaria. También, otra directriz es la que se refiere a la democratización de
la vida institucional. Quebrar las certezas profesionales al inventar dispositivos que
estimulen la comunicación horizontal. Se trata de aumentar las tasas de autonomía y
de responsabilidad de los equipos de saluda delegando al nivel local la definición de
los procesos de trabajo.
102
Otra motivación reside en el principio de universalidad. Consiste en el hecho de que la
prevención tiene una capacidad tendencialmente igualitaria, se ve por ejemplo con las
vacunas contra el COVID (ejemplo que no es del texto), el único medio para enfrentar el
gasto y la desigualdad en salud, es la prevención. Sin embargo, el principio de atenuar los
conflictos no puede por cierto significar que la prevención pueda eliminar los contrastes: ni
aquellos entre intereses, ni aquellos entre los legítimos valores humanos que sean poco
conciliables entre ellos, pero puede reducirlos.
Por otro lado, hay un tipo de conflicto ético que se encuentra en el mismo ejercicio médico.
Los médicos viven y ganan en proporción de las enfermedades, persiste porque las
enfermedades existen, no porque se preserve la salud.
Se plantean dos estrategias que han sido sugeridas por la historia como manera de acceder
al poder de decisión sobre las políticas de un país: estrategia de asalto al poder y guerra de
trincheras. Ambas introducen un pensamiento novedoso en la política, a partir de la idea de
que se puede cambiar la forma de dominación vigente. El asalto al Palacio de Invierno en
1917 en la ciudad de San Petersburgo, es el episodio que desencadena una nueva historia
y pasa a llamarse asalto al poder, entendido como una concreción histórica de la lucha
revolucionaria, como estrategia de enfrentamiento total para conquistar el poder y
transformar la sociedad; entonces ocupar el palacio iba a permitir hacer efectiva la
conquista del poder. La propuesta alternativa se conoce como guerra de trincheras, una
forma de lucha desde posiciones adversas a las dominantes, pero que en lugar de
privilegiar una acción rápida y definitiva (como el asalto al poder) plantea la ocupación
paulatina de espacios que van siendo transformados paso a paso en posiciones firmes
(trincheras) desde donde es posible realizar nuevos avances en la medida en que se
presentan coyunturas favorables, o simplemente mantener la posición esperando la
oportunidad. El saber que sostiene esta postura es la convicción de que la sociedad
moderna brinda los espacios sociales virtuales que pueden convertirse en los espacios
reales de lucha política, que no se encuentran cerrados los caminos hacia las
transformaciones.
Política y estrategia:
El autor define política como una propuesta de distribución de poder y estrategia como
forma de implementación de una política. La tendencia funcionalista especifica un poco
mejor las definiciones al englobarse en la discusión más general de medios y fines: la
política como el objetivo y la estrategia como el instrumento para alcanzarlo. Coincide con lo
que plantea el autor, a no ser porque separa claramente una cuestión (el fin) de la otra
(instrumento) que rechaza explícitamente. La consecuencia de este rechazo, ha sido su
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permanente objeción al planteo clásico de planificación que comienza por la construcción de
una imagen objetivo.
La planificación, como práctica social (como ciencia social), es una práctica histórica; lo que
significa que sus categorías deben estar puestas en el contexto que corresponde. El autor
plantea entonces que la planificación en los países subdesarrollados, capitalistas y
dependientes tiene que utilizar las categorías adecuadas a esa circunstancia la cual no
permite de ningún modo establecer pautas firmes que autoricen a pronosticar los
desarrollos futuros de las sociedades latinoamericanas. Estamos hablando de tiempos, pero
la manera como la planificación tradicional ha manejado este problema es de los tiempos a
largo plazo, en los cuales la imagen objetivo, en América latina, se transforma en un
ejercicio ridículo que tranquiliza las falsas conciencias de la gente progresista. Lo que hace
falta es desencadenar un proceso. Al hablar de desencadenar un proceso estamos
estableciendo plazos cortos, comienzos y no puntos de llegada.
El poder:
La idea de poder se encuentra a partir del desarrollo histórico de los países capitalistas,
ligada al Estado, ya que este tiene asignada la función del ejercicio de la violencia legítima,
con el propósito de mantener el orden social. Esto último, será el objetivo principal en la
definición original del poder del Estado y hará que este se constituya en un espacio social
donde se desarrolle la acción política.
Al hablar de formas organizativas del poder nos estamos refiriendo a una característica de
las organizaciones que destaca las relaciones internas entre sus miembros. Max Weber,
adjudicaba a las relaciones sociales de producción el papel ordenador principal del
comportamiento social. De manera que las consideraciones de esas relaciones excede la
simple significación organizacional para constituirse en una de las claves de la comprensión
de los comportamientos globales de la sociedad.
Dar cuenta de la relación entre tipos de organización y de poder, nos permitirá identificar las
principales formas en la que este último se ejerce. El ejercicio del poder y la forma del
mismo, consistirá en la combinación del espacio, la relación y el procedimiento de
transmisión del orden.
-El espacio de la forma de poder o espacio de decisión puede ser considerado como virtual
en un extremo y real en el otro. En el primero no existe un espacio material que
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corresponde al locus de decisión, lo cual, es equivalente a decir que una decisión puede ser
formalizada o requerirá a lo sumo la firma de un funcionario que autorice. En el espacio real,
existe un espacio físico que se concreta la materialidad del acto de decisión, ejemplo una
sala de reuniones.
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