FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TERAPÉUTICA APLICADA

“TERAPIA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR CON

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS"

Dra. Isabel Alejandra Castañeda

 TOMA LOS QUE
NECESITAS AHORA…
 OBJETIVOS

Describir el dolor y los métodos para su

clasificación.

Establecer los mecanismos inhibitorios del

dolor.

Identificar los efectos adversos de los

fármacos opiáceos y su manejo clínico.

Describir la escalera analgésica de la

organización Mundial de la Salud (OMS).
 CONTENIDO
I PARCIAL Y II PARCIAL
ANESTÉSICOS ANSIOLÍTICOS,
LOCALES HIPNÓTICO Y
SEDANTES
EVITAN
DOLOR EVITAN
*SI EL ORIGEN ES PSICOLÓGICO
ALIVIAN

ANALGÉSICOS
 DOLOR
DEFINICIÓN

“El Dolor es una experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada con una lesión hística real o
potencial, o que se describe ocasionada por dicha lesión”
IASP (International Association for the Study of Pain)
 DOLOR
El dolor definido como el resultado de la percepción de
una lesión tisular, es sustancialmente subjetivo, por lo
que la comunicación con el paciente es el elemento
básico para su evaluación.
 ESCALAS DE VALORACIÓN
DEL DOLOR
Las escalas de valoración del dolor son métodos
clásicos de medición de la intensidad del dolor, y
con su empleo podemos llegar a cuantificar la
percepción subjetiva del dolor por parte del
paciente, y ajustar de una forma más exacta el uso
de los analgésicos.
 ESCALA VISUAL ANALÓGICA

• Permite medir la intensidad del dolor con la máxima

reproductibilidad entre los observadores.

• Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos

extremos se encuentran las expresiones extremas de un
síntoma. Se mide con una regla milimetrada. La intensidad se
expresa en centímetros o milímetros.

Sin dolor____________________________ Máximo dolor

 EL DOLOR

La modulación inhibitoria del dolor se basa en

mecanismos neuroquímicos a través de sistemas
inhibitorios, formados por transmisores y
receptores capaces de disminuir la liberación de
transmisores excitatorios y la excitabilidad
neuronal.
• Colinérgico
• Gabaérgico
• Opioide
 OPIODES
Opioide endógeno
Sustancia encontrada en el encéfalo que actúa a
través de receptores opioides.
Familias de Opioide endógeno
• Encefalinas
• Endorfinas
• Dinorfinas
 OPIÁCEOS

Los opiáceos son conocidos desde hace mucho tiempo como sustancias
naturales, que se encuentran en el zumo de las semillas de la
adormidera o Papaver somniferum. El zumo seco y fermentado se
denomina opio y contiene una mezcla de alcaloides opiáceos.

En 1806, el químico alemán Fiedrich Serturner consiguió aislar el

principal elemento del opio en su forma pura y que llamó
morfina. Tras mínimas alteraciones químicas se pudieron obtener
opiáceos semi-sintéticos. Desde hace 50 ańos, es posible obtener
substancias completamente sintéticas.
 NARCÓTICOS U
OPIÁCEOS
§ Aumentan el umbral del dolor.
§ Afectan la reacción al dolor.
§ No tienen efecto límite en el control del dolor, pero
no se permite el aumento indiscriminado de la
dosis.
Depresión respiratoria *Euforia J

Somnolencia

Torpor mental *Disforia L

ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
PRECAUCIONES
 MORFINA
• Fármaco prototipo
• Acción farmacológica en receptores opioides
Mu y Kappa
• Aumenta la liberación de endorfinas
• No presenta margen analgésico
• Presenta acciones sobre músculo liso y Sistema
Nervioso Central
• Esta posee efectos antitusígenos.
 MORFINA
Efectos a Nivel Gastrointestinal
²Náuseas y vómito
²Absorción retardada de los alimentos
²Estreñimiento
 MORFINA
Efectos a Nivel Respiratorio
²Cierto grado de depresión respiratorio
²Acumulación de CO2 Vasodilatación cerebral
²Dosis terapéuticas altas Broncoconstricción

Pupilas
² Miosis
 MORFINA

Aparato Cardiovascular
• Produce vasodilatación por liberación de
histamina.
• Reduce el consumo de oxígeno.
• Disminuye el trabajo cardíaco.
 MORFINA
Estos son algunos usos terapéuticos de morfina pero
solamente alivia el dolor (analgésico) en estos
padecimientos:

• Pre-anestésico

• Tratamiento del dolor moderadamente intenso a intenso

(*ver escalera analgésica OMS en AINE’s)

• Tratamiento del dolor postoperatorio

• Tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio

• Alivia la disnea causada por insuficiencia en el ventrículo

izquierdo
 CODEÍNA
• Esta posee un doceavo de la potencia de
morfina.
• Mecanismo de acción, efectos
farmacológicos y tóxicos similares.
• Buena absorción por vía oral.
• Indicada para tratar el dolor moderado.
• Aumenta efecto analgésico si se combina
con AINE’s (diclofenaco o acetaminofén).
 CODEÍNA
• En presencia de dolor puede utilizarse
como sedante para reducir la tensión y
producir sueño.
• Esta posee efectos antitusivos.
• Efectos no deseados: sedación, mareos,
náuseas y estreñimiento.
• Por lo general, no se presenta dependencia.
 TERAPIA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR
TRAMADOL
Farmacodinamia
§ Este es agonista débil del receptor opioide Mu
(MOR) y parte de sus efectos analgésicos se deben
a la inhibición de la captación de serotonina y
noradrenalina. Es un análogo sintético de la
codeína.
§ Puede reiniciar la dependencia a opioides
NO usar en pacientes con antecedentes a adicciones
 ANTAGONISTAS OPIOIDES
Estos fármacos tienen utilidad terapéutica obvia en el
tratamiento de la sobredosis o intoxicaciones producidas
por opiáceos como la depresión respiratoria.

Entre ellos se encuentra la naloxona y naltrexona, los

cuales no tienen potencial conocido de abuso.

*¿Cuál es la diferencia entre estos fármacos? (ver vía de

administración de cada uno)
 TAREA EN EL
CUADERNO
• ¿Qué es la escalera analgésica de la Organización
Mundial de la Salud (OMS)?

• ¿Cuándo fue creada la escalera analgésica de la

Organización Mundial de la Salud (OMS)?

• Dibuje la escalera analgésica de la Organización

Mundial de la Salud.

• Escriba ejemplos de fármacos en cada parte de la

escalera analgésica.
 OPIÁCEOS
MENORES
¿Cuándo debemos iniciar opiáceos menores?
Ø Dolor moderado
Ø Dolor que no se controle con medicamentos del
escalón anterior en la escalera analgésica OMS
Ø Si los analgésicos opiáceos están contraindicados
 OPIÁCEOS MENORES
• Indicación: dolor moderado: EVA >3 y <7
• Constituido por opioides menores o débiles que pueden
asociarse a analgésicos no opiáceos de primer escalón.

• Debemos considerarlos como analgésicos potentes más

que opioides débiles y deben utilizarse sin perjuicios. Sus
efectos indeseables son sensiblemente inferiores en
intensidad y gravedad a los de opioides potentes, y
debemos olvidar “mitos” como la depresión respiratoria,
adicción psíquica y tolerancia.
• Mecanismo de acción: Los opiáceos menores son
fármacos que actúan sobre receptores opioides localizados
en el sistema nervioso.
 OPIOIDES MAYORES
¿Cuándo iniciar opioides mayores?
• Dolor intenso
• Dolor que no se controla con medicamentos del escalón
anterior en la escalera analgésica (*ver AINE’s resumen)

• Indicación: Dolor intenso (EVA >7 o no controlado con

dosis máxima terapéutica de opioides menores).

• Mecanismo de acción: son fármacos que actúan sobre

receptores opioides localizados en el sistema nervioso.
*EVA=Escalera Visual Analógica
 ANALGÉSICOS
OPIÁCEOS
Principales características:
• La morfina fue el primer fármaco y fue la base química
para otros fármacos.
• Potente acción analgésica
• No presentan techo o margen analgésico
• Pueden ocasionar dependencia y tolerancia en
tratamientos prolongados (tiempo y dosis)
• Si se retiran bruscamente, pueden ocasionar un síndrome
de abstinencia.
 Los opiáceos atenúan el dolor
(analgésicos) y son sedantes potentes
que provocan tranquilidad y
ANALGÉSICOS somnolencia (por ello pueden usarse
como preanestésico). También pueden
OPIÁCEOS causar euforia.

Otros efectos menos deseables son

• Estreñimiento
• Náuseas y vómitos
• Enrojecimiento facial
• Prurito

• Confusión (sobre todo, a edad

avanzada)
• Disforia cuando se deja de
administrar y hay dependencia.
 CONCEPTOS

• Euforia:

Sensación de intensa alegría y bienestar producida por una

satisfacción, por gozar de perfecta salud o por la administración
de medicamentos o drogas.

• Disforia:

Cambios repentinos y transitorios del estado de ánimo, tales

como sentimientos de tristeza, pena, angustia, malestar
psíquico acompañado por sentimientos depresivos, tristeza,
melancolía y pesimismo. Es lo opuesto a euforia.
TAREA (cuaderno)
Escriba 3 diferencias y 2 similitudes entre los AINE’s y los Analgésicos
Opiáceos.
 FÁRMACOS PARA
MANUAL
Opiáceos naturales (su origen fue en las plantas)

Morfina

Codeína (sola y combinada con diclofenaco o acetaminofén/paracetamol)

Opiáceos semi-sintéticos (su base química son los opiáceos naturales)

Oxicodona

Tramadol

Opiáceos Sintéticos (se relacionan a los opiáceos naturales pero tienen efectos terapéuticos diferentes a estos)

Loperamida (antidiarreico)

Dextrometorfano (antitusivo)

Antagonistas de opiáceos

Naloxona

Naltrexona
Cualquier duda me lo comunica por favor
A la orden siempre :)
 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TERAPÉUTICA APLICADA

“TERAPIA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR CON

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS"

Dra. Isabel Alejandra Castañeda

 TOMA LOS QUE
NECESITAS AHORA…
 OBJETIVOS

Describir el dolor y los métodos para su

clasificación.

Establecer los mecanismos inhibitorios del

dolor.

Identificar los efectos adversos de los

fármacos opiáceos y su manejo clínico.

Describir la escalera analgésica de la

organización Mundial de la Salud (OMS).
 CONTENIDO
I PARCIAL Y II PARCIAL
ANESTÉSICOS ANSIOLÍTICOS,
LOCALES HIPNÓTICO Y
SEDANTES
EVITAN
DOLOR EVITAN
*SI EL ORIGEN ES PSICOLÓGICO
ALIVIAN

ANALGÉSICOS
 DOLOR
DEFINICIÓN

“El Dolor es una experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada con una lesión hística real o
potencial, o que se describe ocasionada por dicha lesión”
IASP (International Association for the Study of Pain)
 DOLOR
El dolor definido como el resultado de la percepción de
una lesión tisular, es sustancialmente subjetivo, por lo
que la comunicación con el paciente es el elemento
básico para su evaluación.
 ESCALAS DE VALORACIÓN
DEL DOLOR
Las escalas de valoración del dolor son métodos
clásicos de medición de la intensidad del dolor, y
con su empleo podemos llegar a cuantificar la
percepción subjetiva del dolor por parte del
paciente, y ajustar de una forma más exacta el uso
de los analgésicos.
 ESCALA VISUAL ANALÓGICA

• Permite medir la intensidad del dolor con la máxima

reproductibilidad entre los observadores.

• Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos

extremos se encuentran las expresiones extremas de un
síntoma. Se mide con una regla milimetrada. La intensidad se
expresa en centímetros o milímetros.

Sin dolor____________________________ Máximo dolor

 EL DOLOR

La modulación inhibitoria del dolor se basa en

mecanismos neuroquímicos a través de sistemas
inhibitorios, formados por transmisores y
receptores capaces de disminuir la liberación de
transmisores excitatorios y la excitabilidad
neuronal.
• Colinérgico
• Gabaérgico
• Opioide
 OPIODES
Opioide endógeno
Sustancia encontrada en el encéfalo que actúa a
través de receptores opioides.
Familias de Opioide endógeno
• Encefalinas
• Endorfinas
• Dinorfinas
 OPIÁCEOS

Los opiáceos son conocidos desde hace mucho tiempo como sustancias
naturales, que se encuentran en el zumo de las semillas de la
adormidera o Papaver somniferum. El zumo seco y fermentado se
denomina opio y contiene una mezcla de alcaloides opiáceos.

En 1806, el químico alemán Fiedrich Serturner consiguió aislar el

principal elemento del opio en su forma pura y que llamó
morfina. Tras mínimas alteraciones químicas se pudieron obtener
opiáceos semi-sintéticos. Desde hace 50 ańos, es posible obtener
substancias completamente sintéticas.
 NARCÓTICOS U
OPIÁCEOS
§ Aumentan el umbral del dolor.
§ Afectan la reacción al dolor.
§ No tienen efecto límite en el control del dolor, pero
no se permite el aumento indiscriminado de la
dosis.
Depresión respiratoria *Euforia J

Somnolencia

Torpor mental *Disforia L

ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
PRECAUCIONES
 MORFINA
• Fármaco prototipo
• Acción farmacológica en receptores opioides
Mu y Kappa
• Aumenta la liberación de endorfinas
• No presenta margen analgésico
• Presenta acciones sobre músculo liso y Sistema
Nervioso Central
• Esta posee efectos antitusígenos.
 MORFINA
Efectos a Nivel Gastrointestinal
²Náuseas y vómito
²Absorción retardada de los alimentos
²Estreñimiento
 MORFINA
Efectos a Nivel Respiratorio
²Cierto grado de depresión respiratorio
²Acumulación de CO2 Vasodilatación cerebral
²Dosis terapéuticas altas Broncoconstricción

Pupilas
² Miosis
 MORFINA

Aparato Cardiovascular
• Produce vasodilatación por liberación de
histamina.
• Reduce el consumo de oxígeno.
• Disminuye el trabajo cardíaco.
 MORFINA
Estos son algunos usos terapéuticos de morfina pero
solamente alivia el dolor (analgésico) en estos
padecimientos:

• Pre-anestésico

• Tratamiento del dolor moderadamente intenso a intenso

(*ver escalera analgésica OMS en AINE’s)

• Tratamiento del dolor postoperatorio

• Tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio

• Alivia la disnea causada por insuficiencia en el ventrículo

izquierdo
 CODEÍNA
• Esta posee un doceavo de la potencia de
morfina.
• Mecanismo de acción, efectos
farmacológicos y tóxicos similares.
• Buena absorción por vía oral.
• Indicada para tratar el dolor moderado.
• Aumenta efecto analgésico si se combina
con AINE’s (diclofenaco o acetaminofén).
 CODEÍNA
• En presencia de dolor puede utilizarse
como sedante para reducir la tensión y
producir sueño.
• Esta posee efectos antitusivos.
• Efectos no deseados: sedación, mareos,
náuseas y estreñimiento.
• Por lo general, no se presenta dependencia.
 TERAPIA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR
TRAMADOL
Farmacodinamia
§ Este es agonista débil del receptor opioide Mu
(MOR) y parte de sus efectos analgésicos se deben
a la inhibición de la captación de serotonina y
noradrenalina. Es un análogo sintético de la
codeína.
§ Puede reiniciar la dependencia a opioides
NO usar en pacientes con antecedentes a adicciones
 ANTAGONISTAS OPIOIDES
Estos fármacos tienen utilidad terapéutica obvia en el
tratamiento de la sobredosis o intoxicaciones producidas
por opiáceos como la depresión respiratoria.

Entre ellos se encuentra la naloxona y naltrexona, los

cuales no tienen potencial conocido de abuso.

*¿Cuál es la diferencia entre estos fármacos? (ver vía de

administración de cada uno)
 TAREA EN EL
CUADERNO
• ¿Qué es la escalera analgésica de la Organización
Mundial de la Salud (OMS)?

• ¿Cuándo fue creada la escalera analgésica de la

Organización Mundial de la Salud (OMS)?

• Dibuje la escalera analgésica de la Organización

Mundial de la Salud.

• Escriba ejemplos de fármacos en cada parte de la

escalera analgésica.
 OPIÁCEOS
MENORES
¿Cuándo debemos iniciar opiáceos menores?
Ø Dolor moderado
Ø Dolor que no se controle con medicamentos del
escalón anterior en la escalera analgésica OMS
Ø Si los analgésicos opiáceos están contraindicados
 OPIÁCEOS MENORES
• Indicación: dolor moderado: EVA >3 y <7
• Constituido por opioides menores o débiles que pueden
asociarse a analgésicos no opiáceos de primer escalón.

• Debemos considerarlos como analgésicos potentes más

que opioides débiles y deben utilizarse sin perjuicios. Sus
efectos indeseables son sensiblemente inferiores en
intensidad y gravedad a los de opioides potentes, y
debemos olvidar “mitos” como la depresión respiratoria,
adicción psíquica y tolerancia.
• Mecanismo de acción: Los opiáceos menores son
fármacos que actúan sobre receptores opioides localizados
en el sistema nervioso.
 OPIOIDES MAYORES
¿Cuándo iniciar opioides mayores?
• Dolor intenso
• Dolor que no se controla con medicamentos del escalón
anterior en la escalera analgésica (*ver AINE’s resumen)

• Indicación: Dolor intenso (EVA >7 o no controlado con

dosis máxima terapéutica de opioides menores).

• Mecanismo de acción: son fármacos que actúan sobre

receptores opioides localizados en el sistema nervioso.
*EVA=Escalera Visual Analógica
 ANALGÉSICOS
OPIÁCEOS
Principales características:
• La morfina fue el primer fármaco y fue la base química
para otros fármacos.
• Potente acción analgésica
• No presentan techo o margen analgésico
• Pueden ocasionar dependencia y tolerancia en
tratamientos prolongados (tiempo y dosis)
• Si se retiran bruscamente, pueden ocasionar un síndrome
de abstinencia.
 Los opiáceos atenúan el dolor
(analgésicos) y son sedantes potentes
que provocan tranquilidad y
ANALGÉSICOS somnolencia (por ello pueden usarse
como preanestésico). También pueden
OPIÁCEOS causar euforia.

Otros efectos menos deseables son

• Estreñimiento
• Náuseas y vómitos
• Enrojecimiento facial
• Prurito

• Confusión (sobre todo, a edad

avanzada)
• Disforia cuando se deja de
administrar y hay dependencia.
 CONCEPTOS

• Euforia:

Sensación de intensa alegría y bienestar producida por una

satisfacción, por gozar de perfecta salud o por la administración
de medicamentos o drogas.

• Disforia:

Cambios repentinos y transitorios del estado de ánimo, tales

como sentimientos de tristeza, pena, angustia, malestar
psíquico acompañado por sentimientos depresivos, tristeza,
melancolía y pesimismo. Es lo opuesto a euforia.
TAREA (cuaderno)
Escriba 3 diferencias y 2 similitudes entre los AINE’s y los Analgésicos
Opiáceos.
 FÁRMACOS PARA
MANUAL
Opiáceos naturales (su origen fue en las plantas)

Morfina

Codeína (sola y combinada con diclofenaco o acetaminofén/paracetamol)

Opiáceos semi-sintéticos (su base química son los opiáceos naturales)

Oxicodona

Tramadol

Opiáceos Sintéticos (se relacionan a los opiáceos naturales pero tienen efectos terapéuticos diferentes a estos)

Loperamida (antidiarreico)

Dextrometorfano (antitusivo)

Antagonistas de opiáceos

Naloxona

Naltrexona
Cualquier duda me lo comunica por favor
A la orden siempre :)
 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TERAPÉUTICA APLICADA

FARMACOVIGILANCIA DE
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

1
FARMACOVIGILANCIA

La ciencia y las actividades

relacionadas con
la detección, evaluación,
conocimiento y
prevención de reacciones
adversas y otros posibles
problemas relacionados
con los medicamentos.

2
 3

FARMACOVIGILANCIA

Esta es una herramienta primordial

de monitoreo de los fármacos en su fase
post-comercialización, con el fin de detectar
reacciones adversas que escapan de las
informadas durante los ensayos clínicos.
 La notificación espontánea de
FARMACOVIGILANCIA efectos adversos es el pilar
básico sobre el cual se sustenta
dicha actividad y alcanza a todos
los profesionales de la salud. 4
 Reacción Adversa a Medicamentos
(RAM): según la OMS, "reacción
nociva y no deseada que se
REACCIÓN presenta tras la administración de
un medicamento, a dosis utilizadas
ADVERSA A habitualmente en la especie
MEDICAMENTOS humana para prevenir, diagnosticar
o tratar una enfermedad, o para
modificar cualquier función
biológica".

5
 REACCIÓN ADVERSA A
MEDICAMENTOS

Esta definición implica una relación de

causalidad entre la administración del
medicamento y la aparición de la
reacción.

En la actualidad se prefiere "efecto no

deseado atribuible a la administración
de..."

6
 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
Nota informativa AEMPS

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINE

TRADICIONALES:
CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN DE LOS ÚLTIMOS
ESTUDIOS PUBLICADOS
Fecha de publicación: 22 de octubre de 2012

Categoría: MEDICAMENTOS USO HUMANO, SEGURIDAD.

Referencia: MUH (FV) 15/2012

Tras la revisión de los últimos estudios publicados, el balance

beneficio-riesgo de los AINE-t se mantiene favorable.
Para ibuprofeno y naproxeno los resultados de estudios recientes
son acordes con la información proporcionada en las fichas
técnicas de estos medicamentos. Diclofenaco parece tener un
mayor riesgo cardiovascular de tipo aterotrombótico que
ibuprofeno y naproxeno y continúa en evaluación.
Para el resto de AINE-t la información es insuficiente para obtener
conclusiones por lo que no se puede descartar ni confirmar un
incremento de riesgo.
Los AINE se deben utilizar a las dosis eficaces más bajas y
durante el menor tiempo posible, teniendo en cuenta los factores
de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente.

La seguridad cardiovascular de los anti-inflamatorios no esteroideos

tradicionales (AINE-t) fue revisada en el año 2006 en la Unión Europea (ver
notas informativas de la AEMPS 2006/07 y 2006/10)(1,2). En dicha revisión
se concluyó que el balance beneficio-riesgo de estos medicamentos se
mantenía favorable, aunque su uso podía asociarse, en diversa medida, a
un incremento de riesgo cardiovascular de tipo aterotrombótico.

Posteriormente a esta revisión se han publicado diversos estudios con el

objetivo de esclarecer el nivel de riesgo cardiovascular de los diferentes
AINE disponibles. El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP),
comité científico de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA)
constituido por representantes de todas las agencias nacionales europeas,
ha finalizado recientemente la revisión de estos estudios.
CORREO ELECTRÓNICO Página 1 de 4 C/ CAMPEZO, 1 – EDIFICIO 8
28022 MADRID
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www.aemps.gob.es TEL: 91 822 53 30/31
FAX: 91 822 53 36

Fuente: AEMPS. Se autoriza la reproducción total o parcial del contenido de esta información, siempre que se cite expresamente su origen.
La AEMPS pone a su disposición un servicio gratuito de suscripción a sus contenidos en la web: www.aemps.gob.es en la sección “listas de correo”.

7
 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Nota informativa AEMPS

DICLOFENACO Y RIESGO CARDIOVASCULAR:

RESTRICCIONES DE USO
Fecha de publicación: 17 de junio de 2013

Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, SEGURIDAD.

Referencia: MUH (FV), 16/2013

Después de la revisión de todos los datos disponibles sobre el riesgo

cardiovascular asociado al uso de diclofenaco se recomienda:
No utilizar diclofenaco en pacientes con patología cardiovascular
grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York
Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial
periférica o enfermedad cerebrovascular.
En caso necesario, utilizarlo con especial precaución en pacientes
con factores de riesgo cardiovascular, revisando periódicamente la
necesidad del tratamiento y sus beneficios obtenidos.
Para todos los pacientes, utilizar la dosis más baja posible y la
duración del tratamiento más corta posible para controlar los
síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

Como continuación de la nota informativa MUH(FV) 15/2012, la Agencia

Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informa de las
conclusiones y recomendaciones del Comité de Evaluación de Riesgos en
Farmacovigilancia europeo (PRAC) después de la revisión de los datos
recientemente disponibles sobre el riesgo cardiovascular de diclofenaco.
El PRAC ha revisado toda la información disponible sobre el riesgo
cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos tradicionales (AINEt) y
en particular la procedente de nuevos estudios sobre este asunto. En este
contexto se han analizado los datos procedentes del proyecto SOS1 (Safety
Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs project) financiado por la Comisión
Europea y los publicados por un grupo de investigadores independientes
(CNT2 Coxib and traditional NSAID Trialists collaborative group).
Las conclusiones de esta revisión han sido que el balance beneficio-riesgo
de diclofenaco se mantiene favorable; no obstante, los datos disponibles
indican un incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial asociado a

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8
 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Nota informativa
AEMPS
RIESGO CARDIOVASCULAR DE DOSIS ALTAS DE
IBUPROFENO O DEXIBUPROFENO:
RECOMENDACIONES DE USO
Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en
Farmacovigilancia europeo (PRAC)
Fecha de publicación: 13 de abril de 2015

Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, SEGURIDAD.

Referencia: MUH (FV), 4/2015

Tras la revisión europea que se ha realizado acerca del riesgo

cardiovascular de ibuprofeno y dexibuprofeno, la AEMPS recomienda
a los profesionales sanitarios:
No administrar dosis altas de ibuprofeno o dexibuprofeno a
pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia
cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA),
cardiopatía isquémica establecida, enfermedad arterial periférica
o enfermedad cerebrovascular.
Antes de iniciar tratamiento a largo plazo con ibuprofeno o
dexibuprofeno, sobre todo si se requieren dosis altas, se deberán
evaluar cuidadosamente los factores de riesgo cardiovascular
asociados del paciente.

Ibuprofeno(1) es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) autorizado para el

tratamiento de procesos dolorosos de intensidad leve y moderada,
tratamiento de la fiebre y el tratamiento sintomático de procesos reumáticos
e inflamatorios. Actúa mediante la inhibición no selectiva de la
ciclooxigenasa (COX), reduciendo la síntesis de prostaglandinas.
Dexibuprofeno(1) es el enantiómero activo de ibuprofeno y sus usos son
equiparables, aunque ambos no son equipotentes.
El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo
(PRAC) ha finalizado la revisión acerca del riesgo cardiovascular asociado
a la administración por vía sistémica de ibuprofeno. Esta revisión es

1
Ibuprofeno: comercializado bajo diversos nombres comerciales y como medicamento genérico. Dexibuprofeno:
® ®
Atriscal , Seractil . Para más información sobre los productos autorizados que contienen ibuprofeno y
dexibuprofeno se puede consultar el Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (disponible en
http://www.aemps.gob.es/cima/profSanitarios.do?metodo=detalleForm).

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9
GRACIAS POR SU TIEMPO Y
DEDICACIÓN
J

10
 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
Nota informativa
AEMPS
ZOLPIDEM (DALPARAN®, STILNOX®, ZOLPIDEM EFG®):
RIESGO DE SOMNOLENCIA AL DÍA SIGUIENTE
(Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en
Farmacovigilancia europeo-PRAC)

Fecha de publicación: 11 de marzo de 2014

Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, SEGURIDAD.

Referencia: MUH (FV), 5/2014

Tras la revisión de los datos de eficacia y seguridad de zolpidem,

motivada por la notificación de casos de alteraciones en la atención
con sonambulismo y dificultades en la conducción de vehículos al
día siguiente de la administración del medicamento, se ha concluido:
• La dosis recomendada de zolpidem se mantiene en 10 mg/día. En
pacientes de edad avanzada o con insuficiencia hepática la dosis
recomendada es de 5 mg/día.
• Zolpidem debe administrarse en una única dosis en el momento
en que el paciente vaya a dormir y no debe tomarse ninguna
dosis adicional durante la noche.
• Se recomienda no conducir o realizar actividades que requieran
atención y puedan ser peligrosas durante las siguientes 8 horas
tras la toma del medicamento.
Además, la AEMPS recomienda utilizar los medicamentos hipnóticos
solamente cuando sea imprescindible y revisar de forma periódica la
necesidad de mantener el tratamiento.

Zolpidem es un agente hipnótico similar a las benzodiacepinas que actúa

sobre los receptores GABA-omega del sistema nervioso central, autorizado
en España desde 1990 para el tratamiento a corto plazo del insomnio. El
tratamiento no debe exceder en general de las cuatro semanas incluyendo
el periodo de retirada del medicamento (ver ficha técnica de medicamentos
con zolpidem).
El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo
(PRAC) ha finalizado la revisión de los datos de eficacia y seguridad de
zolpidem. El motivo de esta revisión ha sido la notificación de numerosos
casos de alteraciones en la capacidad de atención y concentración,
incluyendo parasomnias (sonambulismo) y de efectos sobre la atención en

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La AEMPS pone a su disposición un servicio gratuito de suscripción a sus contenidos en la web: www.aemps.gob.es en la sección “listas de correo”.
la conducción de vehículos, incluyendo accidentes de tráfico, en la mañana
siguiente de la toma del medicamento.
Aunque estos riesgos son conocidos para los medicamentos hipnóticos, y
así se indica en la ficha técnica y prospecto de zolpidem, se ha
considerado necesario valorar si se deben modificar las condiciones de uso
de este medicamento con objeto de minimizar estos riesgos, y en particular
su dosificación.
Las conclusiones y recomendaciones derivadas de esta revisión han sido
las siguientes:

• La dosis recomendada de zolpidem en adultos se mantiene en 10

mg/día, no debiéndose exceder esta dosis. En algunos pacientes, la
dosis de 5 mg puede resultar efectiva.

• En pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia

hepática la dosis recomendada es de 5 mg/día.

• Zolpidem debe administrarse en una única dosis en el momento en

que el paciente vaya a dormir y no debe tomarse ninguna dosis
adicional durante la noche.

• Dado que el efecto de zolpidem puede durar al menos 8 horas, se

recomienda no conducir o realizar actividades que requieran
atención y puedan ser peligrosas por una disminución del estado de
alerta, hasta transcurrido este plazo de tiempo desde la toma del
medicamento.

• Zolpidem no se debe utilizar simultáneamente con otros medicamentos,

alcohol u otras substancias con efectos sobre el sistema nervioso
central.
Tomando como base estas conclusiones, el PRAC ha recomendado
actualizar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos que
contienen zolpidem con objeto de reforzar las recomendaciones respecto
al riesgo de sonambulismo, conducción y realizar actividades peligrosas
durante el tratamiento con estos medicamentos.
Estas recomendaciones del PRAC deberán ser ratificadas por el Grupo
Europeo de Coordinación (CMDh), del que forman parte todas las Agencias
de Medicamentos europeas y, eventualmente, por la Comisión Europea,
que concluirán con una decisión final y vinculante para toda la UE.
Respecto al uso de zolpidem y otros hipnóticos en España, los datos de
que dispone la AEMPS indican lo siguiente:

• Los datos procedentes del utilización de hipnóticos en el Sistema

Nacional de Salud (SNS) muestran un incremento en los últimos años,
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Sanitarios, AEMPS
 siendo zolpidem el segundo principio activo mas utilizado, el cual ha
duplicado su uso desde el año 2000 al 2012 (ver informe sobre
ansiolíticos e hipnóticos de enero de 2014 en el Observatorio del uso de
medicamentos en la página web de la AEMPS).

• Datos procedentes de la base de datos BIFAP, indican que el uso global

de benzodiacepinas en España es muy superior al de otros países
europeos con bases de datos farmacoepidemiológicas comparables1,
fundamentalmente a expensas de las consideradas ansiolíticas. Además,
se confirma el uso de zolpidem como el segundo hipnótico con mayor
prevalencia de uso, siendo ésta superior en mujeres y en pacientes de
edad avanzada i .
Teniendo en cuenta las conclusiones de esta revisión y la información
disponible sobre el uso de zolpidem en España, la AEMPS recomienda
a los profesionales sanitarios:

• En cuanto al uso de medicamentos hipnóticos en general:

o Utilizar los medicamentos para el insomnio en general, solamente
cuando sea absolutamente imprescindible y durante el menor
tiempo posible.
o Evitar la prolongación del tratamiento con hipnóticos debido al
riesgo de dependencia y su asociación con otros riesgos
importantes. Se recomienda revisar de forma periódica la
necesidad de mantener el tratamiento.

• Respecto al uso de zolpidem:

o Seguir estrictamente las condiciones de uso autorizadas y la
posología recomendada, informando al paciente del riesgo de
sonambulismo y somnolencia a la mañana siguiente con el
consiguiente riesgo si conduce o realiza actividades en las que
una falta de atención puede entrañar peligro.
Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas
de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia
correspondiente del SEFV-H, pudiéndose notificar también a través del
formulario electrónico disponibles en la web https://www.notificaram.es.

Referencias
1.
Huerta C et col. Prevalence of Use of Benzodiazepines and Related Drugs in Seven European
Databases: A Cross-National Descriptive Study from the PROTECT-EU Project. En: Abstracts of
the 29th International Conference on Pharmacoepidemiology & Therapeutic Risk Management,
August 25–28, 2013, Montréal, Canada. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2013; 22, s1: p
472. (Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pds.3512/abstract).

i
Análisis interno.
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 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
Nota informativa

AEMPS

CODEÍNA: RESTRICCIONES DE USO COMO

ANALGÉSICO EN PEDIATRÍA
Fecha de publicación: 17 de junio de 2013

Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, SEGURIDAD.

Referencia: MUH (FV), 17/2013

Tras conocerse casos graves, algunos de ellos mortales, asociados

a la administración de codeína en niños para el tratamiento
sintomático del dolor, se recomiendan las siguientes restricciones:
● La codeína está indicada únicamente para el tratamiento del
dolor agudo moderado en niños mayores de 12 años para los
que no se considere adecuado el uso de ibuprofeno o
paracetamol como único analgésico.
● El uso de codeína se contraindica tras la amigdalectomía o
adenoidectomía en menores de 18 años que sufran apnea
obstructiva del sueño. Deberá usarse con precaución en
mayores de 12 años que presenten compromiso de la función
respiratoria o que hayan sido sometidos a cirugías extensas.

La codeína es un opioide que, entre otras indicaciones, se encuentra

autorizado como analgésico, bien como monofármaco o en combinación
con otros principios activos (por ejemplo paracetamol, ibuprofeno o ácido
acetil salicílico).
El efecto farmacológico de la codeína se debe a su transformación en
morfina a través de la enzima CYP2D6 del citocromo P450. Existen
diferencias genéticas en cuanto a la expresión de esta enzima que
determinan el grado de esta metabolización. Así las personas con
deficiencia en la enzima CYP2D6 obtendrán un menor efecto analgésico
mientras que aquellas que tengan más de dos copias del gen que la
codifica (metabolizadores ultra-rápidos) transformarán la codeína en
morfina más rápidamente y por tanto tendrán más posibilidades de
presentar reacciones adversas derivadas de la intoxicación por morfina.
El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de
la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha revisado el balance

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Fuente: AEMPS. Se autoriza la reproducción total o parcial del contenido de esta información, siempre que se cite expresamente su origen.
La AEMPS pone a su disposición un servicio gratuito de suscripción a sus contenidos en la web: www.aemps.gob.es en la sección “listas de correo”.
beneficio-riesgo de los medicamentos que contienen codeína indicados
para el tratamiento del dolor en la población pediátrica.
Esta revisión se ha llevado a cabo tras haberse conocido varios casos de
niños que fallecieron o padecieron síntomas graves de intoxicación por
morfina, después de administrárseles codeína como analgésico tras una
intervención de amigdalectomía o adenoidectomia, con motivo de padecer
síndrome de apnea obstructiva del sueño. Todos los niños que fallecieron
resultaron ser metabolizadores ultra-rápidos o extensos de codeína.
Durante la revisión, se analizó toda la información disponible incluyendo los
datos procedentes de ensayos clínicos, datos farmacocinéticos, de
publicaciones científicas y los relativos a la experiencia poscomercialización.
Dicha revisión ha concluido que los niños menores de 12 años de edad
presentan un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas tras la
administración de codeína, y que estas reacciones pueden resultar muy
graves en aquellos que son metabolizadores extensos o ultra-rápidos. El
porcentaje de niños metabolizadores extensos o ultra-rápidos es variable
dependiendo de su origen étnico y no existe ninguna prueba disponible en
la práctica clínica que permita conocer el grado de actividad enzimática.
Asimismo, el análisis de los datos puso de manifiesto que la eficacia de
este medicamento para el tratamiento del dolor en población pediátrica es
limitada y no es significativamente superior a la de otros analgésicos no
opioides.
Dado que la conversión de codeína a morfina es impredecible, y debido a
la variabilidad de la actividad de la enzima CYP2D6, el PRAC ha emitido
una serie de recomendaciones para minimizar el riesgo de casos graves de
intoxicación por morfina. Dichas recomendaciones se harán efectivas en
los próximos meses incluyéndose en la ficha técnica y prospecto de los
medicamentos que contienen codeína para el tratamiento del dolor en
niños.
Mientras tanto la AEMPS considera necesario que los profesionales
sanitarios sigan dichas recomendaciones:
● La codeína se utilizará para el tratamiento del dolor agudo
moderado en pacientes mayores de 12 años de edad cuando no se
consideren adecuados otros analgésicos como el paracetamol o el
ibuprofeno.
● El uso de codeína se contraindica en:
o Pacientes menores de 18 años que vayan a ser intervenidos de
amigdalectomía/adenoidectomía por síndrome de apnea
obstructiva del sueño, debido al incremento de riesgo de
presentar reacciones adversas graves.
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 o Aquellos pacientes que se sabe son metabolizadores ultra-
rápidos, debido a que presentan un riesgo extremadamente alto
de sufrir una intoxicación por morfina.
o Mujeres durante la lactancia, debido al riesgo que presentaría el
niño de sufrir reacciones adversas graves en caso de que la
madre fuese metabolizadora ultrarápida.
● La codeína deberá utilizarse en niños mayores de 12 años a la
menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. La dosis
podrá repartirse hasta en 4 tomas diarias, administradas a
intervalos no inferiores a 6 horas. La duración total del tratamiento
deberá limitarse a 3 días. Se deberá informar a los pacientes o sus
cuidadores para que consulten a su médico si al cabo de los tres
días no se ha alcanzado alivio sintomático del dolor.
● No se recomienda el uso de codeina en niños en los que pueda
existir un compromiso de la respiración como es el caso de
trastornos neuromusculares, patología respiratoria o cardiaca
grave, infecciones pulmonares o de vías aéreas superiores, trauma
múltiple o aquellos niños que hayan sido sometidos a
procedimientos quirúrgicos extensos.
En lo que respecta al uso de codeína como antitusígeno en niños, se va a
proceder a revisar los datos disponibles y si éstos tienen un impacto en su
relación beneficio-riesgo. Mientras esto no finalice, se recomienda aplicar
las restricciones arriba indicadas.
Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de
reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia
correspondiente, pudiéndose notificar también a través de la web
https://www.notificaram.es.

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SEGUNDO
PARCIAL
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
(AINE’s)
1
2
 CONTENIDO
I PARCIAL Y II PARCIAL

ANESTÉSICOS LOCALES ANSIOLÍTICOS, HIPNÓTICO Y SEDANTES

EVITAN DOLOR EVITAN *SI EL ORIGEN ES PSICOLÓGICO

ALIVIAN

ANALGÉSICOS
3
OBJET IVOS
TEMA 2

1- Describir el mecanismo de defensa del organismo: la inflamación.

2- Diferenciar la respuesta inflamatoria aguda de una crónica.
3-Mencionar los mediadores químicos involucrados en el proceso inflamatorio.
4- Aplicar el tratamiento farmacológico de la inflamación con Antiinflamatorios No
Esteroides (AINE’s) estableciendo parámetros de diferenciación entre ellos.
5- Establecer una pauta aplicable contra el dolor con la escalera analgésica de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
4
 INFLAMACIÓN
La respuesta inflamatoria es benéfica si es breve y se localiza en el sitio del daño; por
el contrario, se torna patogénica, si tiene una extensión o duración excesivas.

• Objetivos
- Localizar el proceso
- Remover el agente causal
- Reparar el área dañada
5
 6

INFLAMACIÓN

El proceso inflamatorio puede

El agudo, denominado también
ser agudo o crónico ( en
Clasificación reacción de fase aguda, puede
función del tiempo de
ser local o sistémico.
duración).
INFLAMACIÓN
Agentes causales exógenos
• Biológicos. Bacterias, virus, hongos, parásitos.
• Químicos. Se deben considerar, además de los productos industriales y los consabidos ácidos y
álcalis, sustancias que, por ser de uso común o cotidiano, pasan desapercibidas como generadoras
de procesos inflamatorios, por lo que en este rubro se incluyen:
– Artículos de uso personal: desodorantes, lociones, tintes, cosméticos, etcétera.
– Artículos de uso doméstico: detergentes, pegamentos,, desinfectantes, insecticidas, aromatizantes.

7
INFLAMACIÓN
Agentes causales exógenos

– Productos alimenticios. Elementos utilizados en la conservación, el

procesamiento y la industrialización de bebidas y alimentos (sustitutos
artificiales, saborizantes, colorantes, conservadores).

– Medicamentos. La automedicación, así como la polifarmacia y la falta de

cuidado por parte del médico que, en ocasiones, se olvida de indicar al
paciente medidas que contrarresten los efectos nocivos de algunos fármacos
por ejemplo: administración de protectores de la mucosa gástrica.

– Alcohol, tabaco y contaminantes ambientales.

• Físicos. Principalmente los relacionados con traumatismos, cirugías,
8
quemaduras y radiaciones.
. INFLAMACIÓN AGUDA:
ES UNA RESPUESTA DE CORTA DURACIÓN.
INFLAMACIÓN CRÓNICA: ES LA RESPUESTA
PERSISTENTE A ELEMENTOS INFLAMATORIOS.

9
 INFLAMACIÓN

Los signos cardinales de la inflamación:

üRubor
üDolor
üTumor
üCalor
10
 CASCADA DE LA
INFLAMACIÓN

Luego de una lesión celular, comienza una cascada compleja de

interacciones bioquímicas y celulares, mediadas por la actividad de
múltiples agentes químicos, que provocan cambios en la microvasculatura,
así como un aumento de leucocitos en la zona de la lesión, y finalmente
los signos de la respuesta inflamatoria aguda.

11
CASCADA DE LA INFLAMACIÓN
DAÑO TISULAR

Liberación de fosfolípidos de membrana

Aumento de bradicinina y adrenalina

Aumenta Ácido Araquidónico

cox
Prostaglandinas, Tromboxanos y Leucotrienos

Inflamación 12
CASCADA DE LA
INFLAMACIÓN
La oxidación parcial del ácido araquidónico origina ácidos grasos
poliinsaturados de 20 átomos de carbono, los eicosanoides, que incluyen
prostagladinas (PG), leucotrienos (LT), lipoxinas (Lx).

El ácido araquidónico puede metabolizarse por dos vías:

a) ciclooxigenasa para la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos
b) lipooxigenasa para la síntesis de leucotrienos.
13
 CASCADA DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

Fosfolípidos de
membrana

Fosfolipasa A2

Ácido Araquidónico
Vía ciclooxigenasa Vía Lipooxigenasa

Prostaglandinas Leucotrienos

Tromboxanos
14
 MEDIADORES QUÍMICOS DE LA
INFLAMACIÓN

Los reguladores del proceso de la inflamación también son llamados mediadores de la inflamación

Entre ellos tenemos: Histamina, serotonina, bradicinina, eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos
y leucotrienos), quimiocinas, enzimas (triptasas y otras proteasas), factor activador de plaquetas, fibrina.
15
16
 FARMACOCINÉTICA (PK)
Ácidos orgánicos débiles

ANT I-
Los alimentos no modifican sustancialmente biodisponibilidad
INFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS Hígado-Fase I y II o sólo la glucuronización (fase II)
(AINE’s)
Eliminación renal

Unión a proteínas (≈90-98%)

LO ANTERIOR CORRESPONDE A UN PASO FARMACOCINÉTICO CORRESPONDE CADA UNO DE ESTOS ASPECTOS 17

 Farmacodinamia (PD)
Actúan en la inhibición de la biosíntesis de las prostaglandinas
Inhiben la agregación plaquetaria
ANT IINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS Síndrome de Reyé (¿Qué es? ¿Cuál es el fármaco que lo produce?)
(AINE’s)
Irritantes gástricos ¿Cuál es su selectividad?
Hepatotóxicos
Nefrotóxicos
18
19
CLASIFICACIÓN DE LOS AINE’s
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s) se presentarán mediante cuatro aspectos principales para su respectiva
direferenciación, por lo que es necesario lo considere para actividades y/o evaluaciones posteriores: Estos son:
1. Familia química
2. Selectividad por ciclooxigenasa (COX)
3. Semivida de eliminación o vida media
4. Dosificación

20
 ÁCIDO ACETIL
SALICÍLICO
• Este pertenece a la familia química de los salicilatos
• Los salicilatos se absorben con rapidez.
• Concentración plasmática máxima en 1-2 horas
• Estudios epidemiológicos sugieren que a dosis bajas menor
incidencia de cáncer de colon.
• Efecto antiplaquetario dura de 8 a 10 días

NO en pacientes hemofílicos
Dosis 325 a 500 mg cada 6 u8 horas (antinflamatorio)
100 mg una vez al día (anticoagulante) 21
 DEXKETOPROFENO
• DOSIS: 25 mg cada 8 horas. Dosis máxima al día 75mg.

• SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN: 2 horas

• SELECTIVIDAD POR COX: Inhibidor de las actividades COX-1 y COX-2

• FAMILIA QUÍMICA: Derivado del ácido propiónico

*COX = CICLOOXIGENASA
*Dexketoprofeno trometamol 22
 KETOROLACO
• DOSIS: 10 mg cada 6 u 8 horas. Dosis máxima al día 40mg (Vía Oral).
• Vía parenteral : 30 mg cada 8 horas
La dosis máxima diaria recomendada es de 90 mg para adultos no ancianos y de 60 mg en ancianos.

• SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN: 5 horas

• SELECTIVIDAD POR COX: Inhibidor COX

• FAMILIA QUÍMICA: Derivado del ácido acético

*COX = CICLOOXIGENASA
* Ketorolaco trometamol es la sal del fármaco no es otra fórmula o marca

23
CLONIXINATO
DE LISINA
• DOSIS: 125-250 mg cada 6 u 8 horas. Dosis máxima al día 750 mg.

• SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN: 2 horas

• SELECTIVIDAD POR COX: Inhibidor COX (Mayor acción sobre COX-2)

• FAMILIA QUÍMICA: Derivado del ácido nicotínico

*COX = CICLOOXIGENASA

24
 DICLOFENACO
Farmacodinamia
•Fármaco derivado del ácido fenilacético y cuya potencia contra COX-2 es mayor que la de indometacina,
naproxeno y otros AINE’s tradicionales. Su selectividad por COX-2 se asemeja al celecoxib (sí es 100% selectivo
por COX-2), pero diclofenaco aun así no es selectivo 100% por COX-2.

Farmacocinética
•Acumulación en líquido sinovial (mayor tiempo de efecto que semivida)
•Semivida de eliminación de 1 -2 horas Dosis: 25 a 50 mg cada 8 horas
Dosis máxima: 150 mg/día

*¿Dónde se encuentra el líquido sinovial?

25
IBUPROFENO
Farmacodinamia
•Fármaco derivado del ácido fenilpropiónico que actúa como inhibidor no
selectivo de la COX.

Farmacocinética
•Absorbido en tracto gastrointestinal
•Concentración plasmática máxima se alcanzan en 1-2 horas
•Semivida de 2 horas Dosis paciente sano: 400 mg cada 8 horas
•Unión a proteínas plasmáticas de 99% Dosis máxima paciente sano: 1600 mg/día
Dosis paciente cardiovascular máxima: 400 mg/8 horas (1,200 mg/
26 día)
 NAPROXENO

Farmacodinamia
•Fármaco derivado del ácido naftilpropiónico y actúa como inhibidor no selectivo de la COX.

Farmacocinética
•Semivida: jóvenes 14 h y ancianos hasta el doble de tiempo
•Metabolizado en plasma e hígado
•Excreción en leche materna y cruza placenta
Dosis: 550 mg cada 12 horas
27
MELOXICAM
Farmacodinamia
• Inhibidor preferencial de la COX-2 (no 100% selectivo a COX-2)
• Este presenta menos complicaciones gastrointestinales que con diclofenaco, piroxicam y
naproxeno.
• Dosis: 7.5 cada 12 horas o 15 mg una vez al día.
• Este fármaco al parecer no constituye una alternativa deseable al celecoxib en personas
con riesgo de sufrir Infarto a Miocardio o Accidente Cerebro Vascular, ya que también
inhibe a la ciclooxigenasa tipo 2.
28
PIROXICAM
• Inhibidor no selectivo de la
ciclooxigensa (COX)
• Semivida de eliminación 57 horas
• Empleado en enfermedad la
reumática
• Dosis: 20 mg una vez al día
• A dosis mayores de la máxima
terapéutica aumenta el riesgo de
úlcera péptica y hemorragia del
tubo digestivo.
29
ACETAMINOFÉN/ PARACETAMOL
• Fármaco derivado de para-aminofenoles es
conocido como acetaminofén o paracetamol.
• Este posee efectos analgésicos y antipiréticos
comparables con Ácido acetil salicílico pero no
como antiinflamatorio.
• ÉL es un mal inhibidor de ciclooxigensa (COX) en
tejidos periféricos pero bueno en sistema nervioso
central (antipirético).
• La dosis habitual es 500 mg cada 6 u 8 horas.
• La dosis máxima al día está en 3,000 mg.
30
 ACETAMINOFÉN /
PARACETAMOL
• La sobredosis de paracetamol es una de las
intoxicaciones más comunes. Generalmente, las
personas con frecuencia piensan que este
medicamento es muy seguro. Sin embargo, puede ser
mortal si se toma en grandes dosis.

• Sobredosis: necrosis hepática (mortal), hipoglucemias,

discrasias sanguíneas.

En caso de intoxicación aguda se producirá estímulo a

sistema nervioso central; depresión, convulsiones,
coma y muerte. 31
CELECOXIB
• Inhibidor altamente selectivo COX-2

• Se vincula con menos incidencia de

úlceras gástricas

• No afecta la agregación plaquetaria

32
ETORICOXIB
Etoricoxib es un inhibidor por vía oral, selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) dentro del
intervalo de dosis terapéuticas. En estudios clínicos de farmacología, etoricoxib produjo
una inhibición dosis dependiente de la COX-2 sin inhibir la COX-1 a dosis de hasta 150
mg al día. Etoricoxib no inhibió la síntesis gástrica de prostaglandinas y no tuvo efecto
sobre la función plaquetaria.

• Dolor postoperatorio tras cirugía dental

La dosis recomendada es de 90 mg una vez al día, limitada a un máximo de 3 días.
33
 LA SELECCIÓN DE LOS
ANALGÉSICOS
Estos son algunos criterios para decidir cuál
de los analgésicos emplear en un
determinado caso:
a) Eficacia valorada en función del tiempo
de aparición del alivio del dolor y
duración del efecto analgésico.
b) Características farmacocinéticas
c) Inocuidad (No causa daño)
d) Costo

34
 SUGERENCIAS
TERAPEÚTICAS
Tres esquemas de manejo de analgésicos:
üEsquema profiláctico (preoperatorio)
üAdministración del analgésico antes que desaparezca
el efecto del anestésico local
üAdministración Tradicional: administrar el analgésico
una vez que aparece el dolor.
35
ESCALERA ANALGÉSICA DE OMS
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un método simple, validado y efectivo para asegurar una terapia
razonable para el dolor por cáncer, es una expresión original acuñada en 1984 en Ginebra y publicada en 1986.
• En su origen, la escalera análgesica de tres escalones fue descrita para el tratamiento del dolor de cáncer terminal.
Aunque en principio el objetivo fundamental de la OMS era su difusión a los países del tercer mundo, su uso, por los
profesionales médicos, se ha extendido por todos los países y se considera un principio general para el tratamiento de
todos los tipos de dolor.
• Se basa en la administración gradual de fármacos analgésicos asociada a la evolución e incremento del dolor que deben
conseguir que el enfermo esté libre de dolor.
36
ESCALERA ANALGÉSICA DE OMS
• El primer peldaño de la terapia para el dolor leve a moderado es el uso de acetaminofén, ácido acetil salicílico u otro
AINE. Se pueden usar adyuvantes o coadyuvantes para aumentar la eficacia analgésica o bien para tratar síntomas
asociados que exacerban el dolor y proporcionar una actividad analgésica adicional en los diferentes tipos de dolor.
• Cuando el dolor persiste o aumenta, se le debe agregar al AINE (no sustituir) un opioide, como la codeina o la
hidrocodona. Los opioides en este peldaño son comunmente administrados en combinaciones fijas con acetaminofén y
aspirina, dado que esta combinación proporciona analgesia adicional.
• Si el dolor es persistente o de moderada a severa intensidad debe tratarse con un opioide más potente o incrementando
la dosis. La codeína, hidrocodona pueden ser reemplazados con opioides más potentes (usualmente morfina, hidromorfona,
metadona, fentanilo o levorfano), como se describen a continaución.
37
ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)

38
DEFINICIONES
COADYUVANTE ANALGÉSICO: fármaco sin acción analgésica analgésica propia, pero que administrado con analgésicos
convencionales contribuye a disminuir el dolor por otros mecanismos. (Corticoides…).

ANALGÉSICO: fármacos para combatir el dolor y cuya selección depende del tipo de dolor y de su intensidad, así como
de los efectos adversos y las contraindicaciones de cada fármaco.

39
 LA DURACIÓN DE TRATAMIENTO DE AINE’s
LISTA DE FÁRMACOS LA CLASIFICACIÓN DE LOS DEBE DURAR ENTRE 3 A 5 DÍAS, PORQUE
ANTIINFLAMATORIOS NO ANTIINFLAMATORIOS NO MÁS TIEMPO PODRÍA GENERAR
ESTEROIDES ESTEROIDES (AINE’s) REACCIONES ADVERSAS Y ENMASCAR LA
TRADICIONALES INFLAMACIÓN NECESARIA PARA UN
PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

RECORDAR…

LA SELECTIVIDAD POR CICLOOXIGENASA QUE TENGA EL LA ESCALERA ANALGÉSICA DE LA ORGANIZACIÓN

FÁRMACO ANTIIFLAMATORIO NO ESTEROIDE DARÁ UNA MUNDIAL DE LA SALUD ES UNA GUÍA SOBRE EL
IDEA CLARA DE CUÁLES SON LOS EFECTOS ADVERSOS USO DE LOS FÁRMACOS ANALGÉSICOS (AINE’s Y
QUE PODRÍA PRODUCIR UN ANTIIFLAMATORIO NO OPIÁCEOS).
ESTEROIDE.
40
GENERALIDADES
• Los fármacos no selectivos fueron de los primeros fármacos en desarrollarse ya que no se conocía con certeza a la
ciclooxigenasa, quien tiene dos variantes, 1 y 2.
• Los antiinflamatorios no esteroides selectivos por cicloxigenasa solamente incluye a la familia química COXIB y de esa
terminación se identifican los fármacos.
• La familia química se toma en cuenta cuando vamos a cambiar de fármaco porque se considera que todos los integrantes
tendrán características muy similares.
• Si un fármaco tiene mayor selectividad por COX-2 pero no es COXIB, por ejemplo el diclofenaco, entonces puede causar
efectos adversos a nivel gastrointestinal.
41
42
 TAREA

Escriba en su cuaderno 4 diferencias y 2

similitudes entre los AINE’s y los
Corticoesteroides.

43
 Artículo de Revisión

Antiinflamatorios No Esteroides: Efectos Cardiovasculares,

Cerebrovasculares y Renales
Michel Batlouni
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil

Resumen utilizan principalmente en el tratamiento de la inflamación,

Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) se encuentran
entre los medicamentos más prescriptos en todo el mundo.
Esta clase heterogénea de fármacos incluye la aspirina y
varios otros agentes inhibidores de la ciclo-oxigenase (COX),
selectivos o no. Los AINEs no selectivos son los más antiguos,
y designados como tradicionales o convencionales. Los AINEs
selectivos para la COX-2 se designan COXIBEs. En los últimos
años, ha sido cuestionada la seguridad del uso de los AINEs en
la práctica clínica, particularmente de los inhibidores selectivos
de la COX-2. Las evidencias sobre el aumento del riesgo
cardiovascular con el uso de AINEs son todavía incompletas,
debido a la ausencia de ensayos randomizados y controlados
con poder para evaluar desenlaces cardiovasculares relevantes.
Sin embargo, los resultados de estudios clínicos prospectivos
y de metaanálisis indican que los inhibidores selectivos de la
COX-2 ejercen importantes efectos cardiovasculares adversos,
que incluyen aumento del riesgo de infarto del miocardio,
accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal y hipertensión arterial. El riesgo de estos efectos adversos
es mayor en pacientes con historia previa de enfermedad
cardiovascular o con alto riesgo para desarrollarla. En estos
pacientes, el uso de inhibidores de la COX-2 debe ser limitado
a aquellos para los que no hay alternativa apropiada y, aun así,
solamente en dosis bajas y por el menor tiempo necesario.
Aunque los efectos adversos más frecuentes se relacionen a la
inhibición selectiva de la COX-2, la ausencia de selectividad
para esta isoenzima no elimina completamente el riesgo de
eventos cardiovasculares, de modo que todos los fármacos
del largo espectro de los AINEs se deben prescribir solamente
tras consideración del balance riesgo/beneficio.
dolor y edema, así como también en las osteoartritis, artritis
reumatoides y disturbios musculoesqueléticos. Esta clase
heterogénea de fármacos incluye la aspirina y variados
otros agentes inhibidores de la ciclooxigenasa (COX),
selectivos o no (Tabla 1). La aspirina es el AINE más antiguo
y ampliamente estudiado, sin embargo se lo considera
separadamente de los demás, por su uso predominante
en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares, en dosis bajas1.
Los AINEs no selectivos son los más antiguos, designados
tradicionales o convencionales. Los AINEs selectivos para la
COX-2 se designan COXIBEs2. En los últimos años, ha sido
cuestionada la seguridad del uso de los AINEs en la práctica
clínica, particularmente de los inhibidores selectivos de la COX-
2 en la presencia de determinadas condiciones y enfermedades,
lo que conllevó la retirada de algunos de estos fármacos del
mercado. Los AINEs tradicionales pueden presentar estándar de
selectividad COX-2 similar al de los COXIBEs, como es el caso
del diclofenaco comparado con el celecoxib, o ser inhibidores
más activos de la COX-1, como naproxeno e ibuprofeno.
Fisiopatología
La activación de la enzima fosfolipasa A2, en respuesta a
varios estímulos, hidroliza los fosfolípidos de la membrana,
Tabla 1 - Clasificación de los antiinflamatorios no esteroides según
su selectividad para la ciclooxigenasa
Antiinflamatorios no Esteroides
Clasificación

Introducción No Selectivos (COX-1 y 2)

(tradicionales, convencionales)
Selectivos (COX-2)
(COXIBEs)
Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) se encuentran
Aspirina Rofecoxib (Vioxx)
entre los medicamentos más prescriptos en todo el mundo. Se
Acetaminofen Valdecoxib (Bextra)
Indometacina (Indocid) Parecoxib
Ibuprofeno (Motrin, Dalsy) Celecoxib (Celebra)
Palabras clave Naproxeno (Naprosin) Etoricoxib (Arcoxia)
Antiinflamatorios no esteroides/efectos adversos, riesgo, Sulindac (Clinoril) Lumiracoxib (Prexige)
efectos fisiológicos de drogas/corazón/riñón/cerebro.
Diclofenaco (Voltaren)
Piroxicam (Feldene)
Correspondencia: Michel Batlouni • β-Piroxicam (Cycladol)
Alameda Anapurus 238 - Indianópolis - 04087-000 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail: batlouni@cardiol.br Meloxicam (Movatec)
Artículo enviado el 12/02/09; revisado recibido el 12/02/09; aceptado el
Cetoprofeno (Profenid)
16/02/09.

538

liberando ácido araquidónico en el citoplasma. Este, a su vez,
sirve de sustrato para dos vías enzímicas: ciclo-oxigenase y
lipo-oxigenase. Por la vía de la COX se genera la prostaglandina
(PG) H2, que estimula la formación de variados prostanoides,
incluidas diversas prostaglandinas - PGI2, PGD2, PGE2 PGF2α
-, y tromboxano A2. Por la vía de la lipo-oxigenasa se forman
leucotrienos, lipoxinas y otros productos.
En 1991, se evidenció la existencia de dos isoformas
de la enzima ciclo-oxigenase, designadas COX-1 y COX-
2, codificadas por diferentes genes, con estructuras
químicas similares, el 60% de homología en la secuencia
de aminoácidos y estándares singulares de expresión1-3. La
isoforma COX-1 se expresa de forma constitutiva (constante)
en la mayor parte de los tejidos; mientras la COX-2 es
inducida en las inflamaciones. La COX-1 es esencial para
el mantenimiento del estado fisiológico normal de muchos
tejidos, incluidos la protección de la mucosa gastrointestinal;
control del flujo sanguíneo renal; homeostasia; respuestas
autoinmunes; funciones pulmonares y del sistema nervioso
central; cardiovasculares y reproductivas 3-5. La COX-2,
inducida en la inflamación por varios estímulos - como
citocinas, endotoxinas y factores de crecimiento -, origina
prostaglandinas inductoras, que contribuyen al desarrollo
del edema, rubor, fiebre e hiperalgesia. La COX-2 se expresa
también en las células vasculares endoteliales normales,
que secretan prostaciclina en respuesta al estrés de
cizallamiento. El bloqueo de la COX-2 resulta en inhibición
de la síntesis de prostaciclina6-8.
Las enzimas COX desempeñan un importante rol en
la homeostasia cardiovascular. Las plaquetas contienen
solamente la COX-1. El tromboxano A2 (TXA2), sintetizado
primariamente en las plaquetas por la actividad de la COX-
1, ocasiona agregación plaquetaria, vasoconstricción y
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
(Constructiva) COX-1
Activación plaquetaria
Vasoconstricción
Proliferación CML
Endotelio vascular
Protección Mucosa GI
Vasculatura renal
Broncodilatación
Función renal
Fig. 1 - Representación esquemática de los efectos relacionados a la activación de la COX-1 y COX-2. COX - ciclo-oxigenase; PG - prostaglandina; TX - tromboxano;
IAM - infarto agudo de miocardio.
Batlouni
AINEs: efectos cardiovasculares y renales
Artículo de Revisión
proliferación de células musculares lisas. De otra parte, la
síntesis de prostaciclina, ampliamente mediada por la actividad
de la COX-2 en las células endoteliales macrovasculares, se
contrapone a estos efectos. La prostaciclina es el principal
prostanoide secretado por las células endoteliales. Provoca
relajación de las células musculares lisas vasculares y es un
potente vasodilatador. Además de esto, por actuar en los
receptores IP de las plaquetas, ejerce importante actividad
antiplaquetaria9.
Diversos prostanoides, especialmente la prostaciclina y la
PGE2, son fundamentales para proteger la mucosa gástrica
de los efectos corrosivos del ácido estomacal, así como para
mantener la condición naturalmente sana de la mucosa
gástrica. Estas prostaglandinas son producidas por acción de la
COX-19 (Figura 1). Las consecuencias del bloqueo de la COX-1
en el trato gastrointestinal son la inhibición de la protección
de su mucosa y el aumento de la secreción ácida, pudiendo
llevar a la erosión, ulceración, perforación y hemorragia. La
probabilidad de ocurrencia de úlcera o sangrado aumenta con
el uso en dosis altas o prolongada del AINE, administración
concomitante de corticoesteroides y/o anticoagulantes,
tabaquismo, bebidas alcohólicas y edad avanzada.
De otra parte, la inhibición selectiva de la COX-2
puede inducir a la reducción relativa de la producción
endotelial de prostaciclina, mientras que la producción
plaquetaria de TXA 2 no es alterada. Este desequilibrio
de los prostanoides hemostáticos puede aumentar el
riesgo de trombosis y de eventos vasculares. Se demostró,
también, en ratones no anestesiados, que la COX-2
media efectos cardioprotectores durante la fase tardía
del preacondicionamiento miocárdico 10. Con todo, la
administración de inhibidores de la COX-2 a los animales,
24h tras el preacondicionamiento isquémico, elimina este
COX-2 (Inducible)
Regulación superior
Isquemia - IAM
Proteasas
Citocinas
Endotoxinas
F. crecimiento
Endotelio vasc.
E. cizallamiento INFLAMACIÓN
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 Batlouni
AINEs: efectos cardiovasculares y renales

Artículo de Revisión

efecto cardioprotector sobre el miocardio “aturdido” y el
infarto del miocardio. Estudios subsiguientes indicaron que
la regulación superior de la COX-2 desempeña rol-clave
en la cardioprotección mediada por las PGE2 y PGI210-12.
Farmacología
Las diferencias en los efectos biológicos de los inhibidores
de la COX resultan del grado de selectividad para las dos
isoenzimas, de las variaciones tisulares específicas en su
distribución y de las enzimas que convierten la PGH2 en
prostanoides específicos.
Los AINEs no selectivos de la COX inhiben la producción de
prostaglandinas en la mucosa gastrointestinal, pudiendo causar
gastroduodenitis, úlcera gástrica y sangrado digestivo. Estos
AINEs, como la aspirina, reducen la producción plaquetaria
de TXA2, debido al bloqueo de la COX-1, y previenen la
trombosis arterial (Figura 2). Recientemente, ha sido postulado
que los inhibidores selectivos de la COX-2 aumentan el
riesgo cardiovascular. Estos agentes no bloquean la formación
de TXA2, ni ejercen acción antiplaquetaria, debido a la
inhibición mínima de la COX-1, pero reducen la producción
de prostaciclina12. El aumento del riesgo cardiovascular podría
resultar de la no oposición a las acciones de la TXA2 y de la
propensión a trombosis. Además de ello, variados modelos
experimentales vienen evidenciando el efecto cardioprotector
de la COX-2, que pudiera ser bloqueado por los inhibidores
de esta isoforma. La COX-2 se expresa en niveles bajos por
las células endoteliales en condiciones estáticas, pero se la
induce por medio del estrés de cizallamiento8. Estos hallazgos
sugieren que la reducción de la producción de prostaciclina,
secundaria al descenso de la COX-2, puede aumentar el riesgo
de aterogénesis focal en locales de bifurcación vascular.
A partir de la década de 1960, muchos AINEs no selectivos
se introdujeron en la práctica clínica. Estos AINEs, tradicionales
o convencionales, presentan efectos inhibitorios variados con
relación a la COX-1 y COX-2, así como a los efectos colaterales
en el tubo digestivo. La aspirina es aproximadamente 166
veces más potente como inhibidor de la COX-1 en relación
a la COX-213. La aspirina acetila e inhibe irreversiblemente la
isoenzima COX-1, lo que conlleva la inhibición plaquetaria
completa, por el tiempo de vida de las plaquetas14. Otros
AINEs no selectivos, como naproxeno, ibuprofeno y
piroxicam, ocasionan inhibición variable de la COX-1 y COX-2
y provocan inhibición plaquetaria reversible.
Efectos cardiovasculares
Debido a la relativa escasez de la expresión de la COX-2
en el trato gastrointestinal y su gran expresión en los tejidos
inflamatorios y/o doloridos, se desarrollaron e se introdujeron
en la terapéutica, a partir de 1999, los inhibidores selectivos de
la COX-2, designados COXIBEs, con el objetivo de minimizar
la toxicidad gastrointestinal de los AINEs no selectivos15. Los
COXIBEs son tan o más eficaces que los AINEs no selectivos
para el tratamiento de la inflamación y síntomas asociados.
Sin embargo, como las plaquetas expresan primariamente la
COX-1, estos fármacos no tienen propiedades antitrombóticas.
Con base en experimentos animales, observación de registros
y ensayos clínicos, se propuso que las más importantes
consecuencias de la inhibición selectiva de la COX-2 con
relación al corazón son la propensión a la trombosis, por
la desviación del balance protrombótico/antitrombótico en
la superficie endotelial, además de la pérdida del efecto
protector de la regulación superior de la COX-2 en la isquemia
miocárdica y en el infarto del miocardio15-17 (Figura 3).
Efectos renales
Prostaglandinas homeostáticas - prostaciclina, PGE2 y PGD2

PG renales
Síntesis TXA2 Vasoconstricción

Activ. plaquetaria FS glomerular

Filtración glomerular

INHIBICIÓN DE LA COX-1
(Predominante)

Secreción ácida gástrica

Disfunción
Síntesis de PGI2 y
lesión de la mucosa
PGE2 en el tracto GI
GI - Erosiones, ulceraciones y
sangrados

Fig. 2 - Representación de los efectos relacionados a la inhibición de COX-1. COX - ciclo-oxigenase; PG - prostaglandina; TX - tromboxano; GI – gastrointestinal.

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TXA2 PGI2
Activación plaquetaria
Vasoconstricción
Riesgo de trombosis
INHIBICIÓN SELECTIVA
DE LA COX-2
Pérdida del efecto protector de
La regulación superior de la
COX-2 → isquemia IAM
Fig. 3 - Representación de los efectos relacionados a la inhibición de la COX-2. COX - ciclo-oxigenase; PG - prostaglandina; TX - tromboxano; GI - gastrointestinal;
AR - arteriolar renal; FSG - flujo sanguíneo glomerular; IAM - infarto agudo de miocardio; ICC - insuficiencia cardiaca; IR - insuficiencia renal.
-, generadas por acción de la COX-1 en distintas regiones de
los riñones, dilatan la vasculatura, disminuyen la resistencia
vascular renal y aumentan la perfusión del órgano. Esto lleva
a la redistribución del flujo sanguíneo de la corteza renal para
los nefronas en la región intramedular18,19. La inhibición de
estos mecanismos tiende a disminuir la perfusión renal total
y redistribuir el flujo sanguíneo para la corteza, proceso que
culmina en vasoconstricción renal aguda, isquemia medular
y, en ciertas condiciones, insuficiencia renal aguda.
Además de ello, PGE2 y PGF2α medían efectos diuréticos
y natriuréticos, mientras que PGE2 y PGI2 antagonizan la
acción de la vasopresina. Ambas, generadas en los glomérulos,
contribuyen a mantener la tasa de filtración glomerular. Estas
prostaglandinas constituyen un mecanismo autoregulador ante
la presencia de la disminución de la perfusión renal, como
en la insuficiencia cardiaca y en condiciones de hipovolemia.
Las respuestas a la disminución del flujo sanguíneo renal
y a las alteraciones hemodinámicas renales incluyen la
estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que
resulta en vasoconstricción y retención de sodio y agua, y en
la estimulación del sistema nervioso simpático, que aumenta
adicionalmente el tono vascular. En estas situaciones, las
prostaglandinas promueven dilatación compensatoria de la
vasculatura renal para asegurar un flujo sanguíneo normal
y prevenir el deterioro funcional agudo del riñón. Además
de esto, estas prostaglandinas reducen la liberación de
noradrenalina, lo que también favorece la vasodilatación. Es
debido, en gran parte, a la atenuación de estos mecanismos
contraregulatorios mediados por las prostaglandinas que
los AINEs comprometen la función renal, especialmente en
pacientes de alto riesgo, que ya presentan reducción de la
perfusión renal (Figura 4).
Retención de sodio y agua y edema son efectos colaterales
Batlouni
AINEs: efectos cardiovasculares y renales
Artículo de Revisión
PGs renales
Vasodilatación AR FSG
Antagonismo a la vasopresina
Retención de sodio y agua
Edema
Agravamiento IR e ICC
de los AINEs, sin embargo, son habitualmente leves y
subclínicos18,20. La prevalencia de edema sintomático es del
3% al 5%21. Otra reacción potencialmente adversa inducida
por los AINEs es la hipercalemia. Los AINEs atenúan la
liberación de renina mediada por las prostaglandinas, reducen
la formación de aldosterona y, en consecuencia, disminuyen
la excreción de potasio. Además de ello, ante el flujo
glomerular reducido, la oposición a los efectos natriuréticos
y diuréticos de las prostaglandinas por los AINEs puede
aumentar la reabsorción de sodio y agua en el túbulo renal,
con reducción del reemplazo Na+-K+ en el nefron distal22.
Los pacientes más susceptibles a desarrollar hipercalemia
son los que utilizan simultáneamente suplemento de potasio,
diuréticos ahorradores de potasio y/o inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA), además de aquellos
que tienen disfunción renal basal, insuficiencia cardiaca o
diabetes melito21.
Las complicaciones renales inducidas por los AINEs son
reversibles con la supresión de estos fármacos. Sin embargo,
en presencia de condiciones adversas asociadas, pueden,
aunque raramente, provocar disfunción renal aguda, síndrome
nefrótico, nefritis intersticial o necrosis papilar renal.
El uso prolongado de AINEs puede provocar elevación de
5 a 6 mm Hg de la presión arterial promedio, principalmente
en hipertensos, e interferir con los efectos antiipertensivos
de diuréticos, betabloqueantes e inhibidores de la ECA.
Sin embargo, hay gran variación de los resultados entre los
fármacos y entre los estudios clínicos.
Estudios clínicos
Algunos estudios experimentales y clínicos sugirieron
una probable relación entre inhibidores de la COX-2 y
el aumento del riesgo cardiovascular. Hasta el presente
Arq Bras Cardiol 2010;94(4): 538-546 541
 Batlouni
AINEs: efectos cardiovasculares y renales

Artículo de Revisión

PACIENTES EN RIESGO DE DISFUNCIÓN RENAL

Hipoperfusión Renal - Hipovolemia - Adultos Mayores

Vasoconstricción renal
↓ Función renal

Función renal “normalizada”

Vasodilatación compensatoria inducida por la

síntesis de PG renales (E2, D2, I2) - COX-1 y 2

Fig. 4 - Representación esquemática de los efectos de los AINEs en el bloqueo de las acciones compensatorias inducidas por las prostaglandinas ante la presencia de
disfunción renal. AII - angiotensina II; PG - prostaglandina; RAA - renina-angiostensina-aldosterona; Flecha = inhibición.

momento, ningún ensayo prospectivo completo ha evaluado
este problema. Sin embargo, estudios clínicos planificados
para evaluar desenlaces gastrointestinales relataron eventos
cardiovasculares. Los resultados de estos estudios clínicos,
que utilizaron diferentes inhibidores de la COX-2, fueron
inconsistentes y es probable que el estado de riesgo basal del
paciente desempeñe un importante rol.
Efectos cardiovasculares
Los primeros estudios evaluaron el rofecoxib, que ya fue
retirado del mercado. El Vioxx Gastroinstestinal Outcomes
Research Study (VIGOR)23 comparó el rofecoxib, 50mg/
día, con el naproxeno, 500mg dos veces al día, en 8.076
pacientes con artritis reumatoide. Se excluyó a pacientes con
eventos cardiovasculares recientes o en uso de aspirina. El
desenlace primario fue evento gastrointestinal alto. Aunque
no fue objetivo del estudio, se observó mayor incidencia de
infarto del miocardio con rofecoxib (0,4%/año), comparado
con naproxeno (0,1%/año). El sangrado gastrointestinal fue
significantemente menor con rofecoxib, comparado con
naproxeno (RR (riesgo relativo) 0,4). El naproxeno es un
inhibidor fuerte de la COX-1 e inhibe en el 71% al COX-2,
mientras que el diclofenaco inhibe esta isoenzima en el 94%24.
El Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-
Term MEDAL Study Program25 comparó el agente altamente
selectivo para inhibición de la COX-2 (etericoxib) con un AINE
tradicional, el diclofenaco, relativamente menos selectivo para
inhibición de la COX-2. Este estudio no reveló inferioridad
del etoricoxib comparado con diclofenaco, con relación a los
eventos cardiovasculares trombóticos.
Aunque en el estudio VIGOR23 se relató un aumento en la
tasa de infarto de miocardio entre los pacientes asignados para
rofecoxib, en comparación con naproxeno (4 vs 1; p<0,001),
esta diferencia puede haber ocurrido en parte debido al efecto
inhibidor de la agregación plaquetaria del naproxeno en el
esquema posológico utilizado. Sin embargo, los resultados del
APPROVE - The Adenomatous Polyp Prevention on VIOXX24 -,
el primer gran estudio que comparó un inhibidor selectivo de
la COX-2 con placebo, mostraron aumento de dos veces en
los eventos vasculares con el rofecoxib. Tras el estudio APC5,
que comparó celecoxib con placebo, relató incidencia similar
de eventos vasculares con este AINE selectivo26. Sin embargo,
en el Celecoxib Long-Term Arthrites Safety Study (CLASS)27,
que incluyó a 8.059 pacientes con osteoartritis o artritis
reumatoide, tratados con celecoxib, 400 mg dos veces del
día, o con otro inhibidor no selectivo de la COX (ibuprofeno
800 mg, tres veces al día, o diclofenaco, 75 mg dos veces
al día), no hubo diferencia estadísticamente significativa en
la incidencia de eventos cardiovasculares entre los grupos.
Las tasas de sangrado fueron mayores con ibuprofeno y
diclofenaco (6,0%) en comparación con celecoxib (3,1%). Se
debe señalar que diclofenaco e ibuprofeno ejercen actividad
antiplaquetaria relativamente débil.
En 2006, Kearney et al28 publicaron los resultados de
metaanálisis de 138 estudios randomizados implicando
AINEs tradicionales e inhibidores selectivos de la COX-2,
comparándolos con placebo y entre ellos. El desenlace
primario fue evento vascular severo, definido como infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte vascular.
Globalmente, en 121 estudios controlados con placebo, se
produjeron 216 eventos vasculares en 18.190 pacientes/

542 Arq Bras Cardiol 2010;94(4): 538-546


año tratados con inhibidor selectivo de la COX-2 (1,2%/
año), comparados con 112 estudios en 12.639 pacientes/
año en el grupo placebo (0,9%/año), correspondiendo a
aumento relativo del 42% en la incidencia de un primer
evento vascular severo (rate ratio 1,42, p = 0,003), sin
heterogeneidad significante entre los diferentes inhibidores
selectivos de la COX-2.
Este resultado fue principalmente atribuible al aumento del
riesgo de infarto del miocardio (0,6%/año vs 0,33%/año; rate
ratio 1,86; p = 0,0003), con pequeña diferencia en los otros
desenlaces vasculares. Cerca de dos tercios de los eventos
vasculares se produjeron entre los nueve estudios de largo
plazo (un año o más de tratamiento esquematizado, promedio
de 139 semanas). En estos estudios, el uso de inhibidor
selectivo de la COX-2 se asoció al aumento del 45% en la
incidencia de eventos vasculares (rate ratio 1,45; p = 0,005),
sin heterogeneidad significante entre el rate ratio de eventos.
En el total, la incidencia de eventos vasculares severos fue
similar entre un inhibidor selectivo de la COX-2 y cualquier
AINE tradicional (1,0%/año vs 0,9%/año). Sin embargo,
se observó acentuada heterogeneidad entre los estudios
que compararon un inhibidor selectivo de la COX-2 con
naproxeno: eventos vasculares (rate ratio 1,57; p = 0,0006);
infarto del miocardio (p = 0,04); accidente cerebrovascular
(ACV) (p = 0,06); muerte vascular (p = 0,02).
El resumen del rate ratio de eventos vasculares, en
comparación con placebo, fue 0,92 para naproxeno, 1,51
para ibuprofeno y 1,63 para diclofenaco. En conclusión,
los inhibidores selectivos de la COX-2 se asociaron al
aumento moderado del riesgo de eventos vasculares; el
mismo se produjo con los AINEs no selectivos ibuprofeno y
diclofenaco en altas dosis, pero no con naproxeno. Respecto
a asociación de un AINE con aspirina, las evidencias indican
que el ibuprofeno, pero no el acetominofeno, diclofenaco
o rofecoxib, interfiere con la capacidad de la aspirina de
acetilación irreversible de la enzima COX-1 plaquetaria. Esto
podría reducir el efecto protector de la aspirina contra os
eventos aterotrombóticos.
Recientemente, Garcia Rodriguez et al29 han evaluado
la asociación entre la frecuencia, dosis y duración del uso
de diferentes AINEs y el riesgo de infarto del miocardio en
la población general, en estudio de cohorte retrospectivo.
Verificaron también si el grado de inhibición de la COX-2 en
la sangre total puede ser un predictor bioquímico “sustituto”
para el riesgo de infarto de miocardio asociado a los AINEs.
Se identificó 8.852 casos de infarto no fatal en pacientes con
50 a 80 años, entre 2000 y 2005, y se llevó a cabo el análisis
de casos-control. Se correlacionó el riesgo de infarto con el
grado de inhibición de la COX-1 plaquetaria y de la COX-2
monocítica in vitro por la concentración terapéutica promedio
de cada AINE.
El riesgo de infarto del miocardio aumentó con el uso
habitual de AINEs (RR 1,35; intervalo de confianza - IC
1,23 a 1,48) y este riesgo se correlacionó con la posología
y la duración del tratamiento. El grupo de AINEs con grado
de inhibición de la COX-2 menor que el 90% - ibuprofeno,
meloxican, celicoxib y etoricoxib -, presentó RR de 1,18 (IC
1,02 a 1,28) mientras que el grupo de AINEs con inhibición
mayor de la COX-2 - rofecoxib, indometacina, diclofenaco
Batlouni
AINEs: efectos cardiovasculares y renales
Artículo de Revisión
y piroxicam -, presentó RR 1,60 (IC 1,41 a 1,81; p < 0,01
para interacción). El grado de inhibición de la actividad
de la COX-1 y COX-2 en la sangre total, in vitro, inducido
por los AINEs individualmente, reveló que, con excepción
del naproxeno e ibuprofeno, todos los otros inhibieron la
COX-2 más intensamente que la COX-1, en concentraciones
terapéuticas. Concluyeron los autores que la magnitud de
la inhibición de la prostaciclina dependiente de la COX-2
puede representar el factor principal para el riesgo aumentado
de infarto del miocardio entre los AINEs, con supresión
no funcional de la COX-1. Esta propiedad es compartida
por la mayoría de los AINEs tradicionales y COXIBEs, y la
determinación de la concentración de la COX-2 en la sangre
total puede representar un desenlace sustituto para predecir el
riesgo cardiovascular de estos fármacos. La separación de los
AINEs en inhibidores selectivos o no de la COX-2 representa
sólo parcialmente la predicción del riesgo cardiovascular
de los AINEs. Esos resultados son consistentes con los de
estudios casos-control y ensayos clínicos randomizados28,30,
no obstante, sólo parcialmente con la visión actual de que la
selectividad para la COX-2 es un atributo necesario para el
riesgo cardiovascular. En verdad, se evidenció que la acción
prolongada y dosis altas del compuesto activo se asocian con
el riesgo aumentado para cualquier AINE. Estos hallazgos
sugieren que el grado de inhibición de la COX por niveles
terapéuticos de AINEs se debe considerar como el mayor
determinante del riesgo cardiovascular5,31,32.
Teniendo en cuenta que la vasculatura y la COX-2 son las
fuentes y los catalizadores más importantes de la PGI25, los
autores infirieron que solamente la reducción profunda de
la actividad de la COX-2 (≥ 95%) resulta en una reducción
sustancial de la síntesis de la PGI2 in vivo, y, eventualmente,
al aumento del riesgo de infarto del miocardio29. Por tanto, el
aumento del riesgo cardiovascular parece estar nítidamente
relacionado a la efectiva inhibición de la COX-2, a menos
que atenuada por la inhibición efectiva concomitante de la
COX-1 plaquetaria.
Hipertensión arterial
Dos grandes metaanálisis33,34, englobando más de 90
ensayos clínicos, demostraron que los AINEs pueden elevar la
presión arterial. En ambos, la elevación se produjo en mayor
magnitud en los pacientes hipertensos. En el análisis de Pope
et al33, indometacina y naproxeno elevaron la presión arterial
promedio en 3,59 mmHg y 3,74 mmHg, respectivamente. El
piroxican ejerció aumento insignificante (0,49 mmHg) de la
presión arterial promedio. El aumento de la presión arterial
provocado por los AINEs se asoció al descenso significante de
las concentraciones de prostaglandinas y renina.
En el metaanálisis de Jonhson et al34, los datos mostraron
que los AINEs aumentaron la presión arterial supina promedio
en cerca de 5,0 mmHg. El piroxican indujo el aumento
más elevado (6,2 mmHg). Aspirina, sulindac y flubiprofeno
presentaron la menor elevación de la presión arterial;
indometacina e ibuprofeno ejercieron efectos intermediarios.
El conjunto de datos también mostró que los AINEs
interfieren con los efectos antiipertensivos de las diversas
clases de estos agentes, especialmente de aquellas cuyo
Arq Bras Cardiol 2010;94(4): 538-546 543
 Batlouni
AINEs: efectos cardiovasculares y renales
Artículo de Revisión
mecanismo de acción involucra también la síntesis de
las prostaglandinas vasodilatadoras, como diuréticos,
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
y betabloqueantes. Bloqueantes de los canales de calcio y
antagonistas de los receptores de angiotensina II sufrieron
menor interferencia de los AINEs en sus efectos18,35.
Eventos cerebrovasculares
En los ensayos clínicos, el uso de los AINEs inhibidores
selectivos de la COX-2 se asoció al riesgo aumentado de
eventos cardiovasculares y muerte36. La mayoría de los análisis
post hoc de los ensayos mostró como desenlace clínico los
eventos cardiovasculares y cerebrovasculares combinados, sin
otra especificación del riesgo cardiovascular36. El metaanalisis
de Kearney et al28 no evidenció diferencia en la incidencia de
eventos cerebrovasculares con los AINEs.
Recientemente, Haag et al 37 han evaluado a 7.636
individuos con edad promedio de 70,2 años, de los que un
61,3% era conformado de mujeres, sin manifestación de
isquemia cerebral previa (1991-1993), para incidencia de
accidente cerebrovascular (ACV) hasta septiembre de 2004.
En 70.063 personas/año de seguimiento (promedio = 9,2
años), 807 individuos desarrollaron ACV (460 isquémicos, 74
hemorrágicos y 273 no especificados). Los usuarios habituales
de AINEs no selectivos (HR 1,72; IC 95%; 1,22 a 2,44) y de
inhibidores selectivos de la COX-2 (HR 2,75; IC 1,28 a 5,95)
tuvieron mayor riesgo de ACV, sin embargo, no aquello que
tomaron inhibidores selectivos de la COX-1 (HR 1,1; IC 0,41
a 2,97). El hazard ratio para ACV isquémico fue de 1,68 (1,05
a 2,69) para agentes no selectivos, y de 4,54 (2,06 a 9,98)
para los selectivos de la COX-2. Considerados separadamente,
el uso corriente de naproxeno (no selectivo) se asoció a HR
2,63 (IC 1,47 a 4,72) y de rofecoxib (selectivo para COX-2) a
mayor riesgo de ACV (HR 3,38; IC 1,48 a 7,74). Los hazard
ratios para diclofenaco (1,60; 1,0 a 2,57), ibuprofeno (1,47;
0,73 a 3,00) y celecoxib (3,79; 0,52 a 2,76) fueron mayores
que 1,00, pero no alcanzaron significancia estadística.
Concluyeron los autores que, en la población general,
el riesgo de ACV fue mayor con el uso corriente de AINEs
selectivos, pero no limitado a estos, ya que se produce también
con los AINEs no selectivos.
Insuficiencia cardiaca
La adicción de un AINE al esquema terapéutico de
paciente en uso de diurético para control de enfermedad
cardiovascular, asociada la retención de sodio y agua, aumenta
la probabilidad de desarrollo de insuficiencia cardiaca. En
un estudio implicando a cerca de 10.000 individuos, con
55 años o más, el uso concomitante de diuréticos y AINEs se
asoció al aumento de dos veces en la tasa de hospitalización
por insuficiencia cardiaca38. Pacientes con historia previa de
insuficiencia cardiaca congestiva presentaron mayor riesgo38.
Efectos gastrointestinales
Los efectos colaterales más importantes de los AINEs se
produjeron en el aparato gastrointestinal. Aproximadamente
544 Arq Bras Cardiol 2010;94(4): 538-546
el 20% de los pacientes no toleran el tratamiento con AINEs
debido a tales efectos, incluso dolor abdominal, acidez
y diarrea16. El tratamiento a largo plazo puede provocar
erosiones y úlceras gástricas y duodenales. Aunque muchos
de estos pacientes no tienen síntomas, presenten riesgo
alto de desarrollar complicaciones severas, como sangrado
y perforación del estómago. El riesgo anual de estas
complicaciones severas es del 1% al 4% en el tratamiento
crónico con AINEs. Son más suscetibles de presentarlos los
pacientes adultos mayores, del sexo femenino, con artritis
reumatoides, historia previa de sangrado gastroduodenal, en
uso de agentes antitrombóticos o corticosteroides, altas dosis
de AINEs y presencia de enfermedad sistémica severa.
Estos efectos colaterales resultan del bloqueo de la COX-1
en la mucosa gastrointestinal y en la consecuente inhibición de
la producción de prostaciclina, PGE2 y PGD2 en el estómago39.
Estas prostaglandinas sirven como agentes citoprotectores de
la mucosa gastrointestinal; inhiben la secreción ácida por el
estómago, aumentan el flujo sanguíneo local y la secreción de
moco citoprotector. En pacientes con gastroduedinitis, úlcera
y, sobre todo, sangrado digestivo, se debe usar inhibidores de
la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol
etc) diariamente y administrar los AINEs tras las comidas40.
Conclusiones
Las evidencias sobre el aumento del riesgo cardiovascular
con el uso de AINEs, particularmente de los inhibidores
selectivos de la COX-2, son todavía incompletas.
Principalmente por la ausencia de ensayos randomizados
y controlados con poder para evaluar desenlaces
cardiovasculares relevantes. Como las diferencias entre
los diversos AINEs son probablemente pequeñas, grandes
ensayos clínicos comparativos son necesarios para identificar
cual esquema antiinflamatorio minimiza la carga total de los
desenlaces cardiovasculares y gastrointestinales adversos. Sin
embargo, los resultados de estudios clínicos y de metaanálisis
indican que los inhibidores selectivos de la COX-2 ejercen
importantes efectos cardiovasculares adversos, que incluyen
aumento del riesgo de infarto del miocardio, accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal
e hipertensión arterial. El riesgo de estos efectos adversos
es mayor en pacientes con historia previa de enfermedad
cardiovascular o con alto riesgo para desarrollarla. En estos
pacientes, el uso de inhibidores de la COX-2 se debe limitar a
aquellos para los que no hay alternativa apropiada y, aun así,
solamente en dosis bajas y por el menor tiempo necesario.
Además de ello, más datos son necesarios sobre la seguridad
cardiovascular de los AINEs tradicionales9. Aunque los
efectos adversos más frecuentes se relacionen a la inhibición
selectiva de la COX-2, la ausencia de selectividad para esta
isoenzima no elimina completamente el riesgo de eventos
cardiovasculares, de modo que todos los fármacos del largo
espectro de los AINEs solamente deben ser prescritos tras
consideración del balance riesgo/beneficio.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación
externas.
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546 Arq Bras Cardiol 2010;94(4): 538-546

 medigraphic Artemisa
en línea
Recibido: 23 de noviembre de 2005
Versión definitiva: 10 de febrero de 2006
Aceptado: 14 de febrero de 2006
Svetlana Vladislavovna
Doubova,
Laura del Pilar
Torres-Arreola,
Hortensia
Analgésicos antiinflamatorios no Reyes-Morales

esteroideos en la terapia del dolor. Unidad de Investigación

Epidemiológica
Orientación para su uso y en Servicios de Salud,
Centro Médico Nacional
en el primer nivel de atención Siglo XXI,
Instituto Mexicano
del Seguro Social

RESUMEN
Debido a la alta utilización de los antiinflama-
torios no esteroideos (AINEs) y su frecuente
prescripción inadecuada en la práctica diaria
en el primer nivel de atención, que a su vez
puede tener consecuencias devastadoras en
la salud de los pacientes, se consideró nece-
sario hacer una revisión bibliográfica sobre la
evidencia más reciente con relación a los AINEs,
con el propósito de apoyar al médico. Se reali-
zó una revisión en Ovid-Medline, Cochrane,
Synergy, Medic latina, Science Direct, Ebsco-
e-Journal Services, de los documentos publi-
cados entre 1990 y 2005. Se hace énfasis en
los efectos adversos de este grupo de medi-
camentos y las acciones sugeridas en su
prescripción y en la vigilancia de los pacien-
tes que consumen AINEs.
Comunicación con:
Svetlana Vladislavovna
SUMMARY Doubova.
The high use of nonsteroidal anti-inflammatory Tel.: 5627 6900,
drugs (NSAIDs) in the current practice at the extensión 21075.
primary care level, and their frequently inappro- Fax: 5627 6900,
priate prescription, due to ignorance in pharma- extensión 21073.
cological side effects could cause devastating Dirección electrónica:
consequences for the patient’s health. It was svetlana.doubova@imss.gob.mx
considered necessary to make a review of the
more recent evidence about the NSAIDs, with
the intention that medical doctors can be up-
dated on the use of these drugs. The literature
review was performed at the Ovid-Medline,
Cochrane, Synergy, Medic latina, Science direct,
Ebsco-e-journal services. In this article there
is an emphasis about NSAIDs adverse effects,
and actions suggested during their use.

Palabras clave
9 analgésicos
antiinflamatorios no
esteroideos
Introducción No obstante su amplio y difundido uso, estos 9 COX-1
medicamentos no son inocuos dado que con fre- 9 COX-2
Debido a sus propiedades farmacológicas, los cuencia ocasionan efectos adversos tales como 9 efectos adversos
analgésicos antiinflamatorios no esteroideos daño al sistema digestivo, cardiovascular y riñón. 9 tratamiento del
(AINEs) se ubican entre los medicamentos más dolor
El riesgo de efectos adversos se incrementa inne-
utilizados en el mundo, con un mercado anual cesariamente con el uso indiscriminado por parte
Key words
de más de 20 billones de dólares.1,2 Aproxima- de los médicos y los pacientes.6 Los estudios sobre
damente 30 millones de habitantes los usan edigraphic.com
la prescripción inadecuada de los AINEs ha reve-
9 nonsteroidal
antiinflammatory
diario para controlar el dolor agudo o crónico, lado que 13 a 44 % de los médicos toma una de- drugs
y la mitad de ellos es mayor de 50 años.3,4 Cada cisión incorrecta al prescribirlos.5,7,8 Así mismo, se 9 COX-1
año se otorgan 70 millones de prescripciones ha demostrado que 42 % de los médicos no cono- 9 COX-2
de AINEs en Estados Unidos, 20 millones en ce sus posibles efectos adversos9 y que 27.6 % de 9 adverse effects
Inglaterra y 10 millones en Canadá.5 éstos son prevenibles.10,11 Como una estrategia para 9 management of pain

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (6): 565-572 565
 Svetlana Vladislavovna disminuir el problema, en Estados Unidos, Ca-
Doubova et al. nadá y Europa se han desarrollado criterios y guías
AINEs en la terapia
para su utilización en el manejo del dolor.12,13
del dolor
Esta revisión tiene como objetivo presen-
tar una actualización de la información cien-
tífica acerca de los AINEs, con énfasis en los
efectos adversos potenciales de estos medica-
mentos y su uso en circunstancias especiales.
AINEs y su acción analgésica
La eficacia de los AINEs para ejercer acción
analgésica y antiinflamatoria se debe a dos
mecanismos:14
„ A través de la supresión de la síntesis de
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
prostaglandinas pro inflamatorias por inhi-
bición de las enzimas ciclooxigenasas 1 y 2
:ROP ODAROBALE FDP (COX-1 y COX-2).
„ Por disminución en la migración de neu-
VC ED AS, CIDEMIHPARG
trófilos al lugar de la inflamación.
ARAP
Estos medicamentos se pueden clasificar de
acuerdo
ACIDÉMOIB ARUTARETIL con su acción de inhibición en COX-
:CIHPARGI-
DEM 1 y COX-2; los primeros son inhibidores no
selectivos y sus principales representantes son
los derivados de salicilatos, acetaminofén, indo-
metacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam,
ácido mefenámico y diclofenaco; los inhibido-
res selectivos de COX-2 son las furononas como
el rofecoxib, celecoxib, los ácidos endolacéticos
(entodolac) y sulfonalidinas (nimesulida).
Los AINEs se absorben rápidamente des-
pués de su administración oral en el intestino
delgado, pero también muestran buena absor-
ción rectal, intravenosa y tópica. Con excepción
del acetaminofén, presentan interacciones far-
macológicas con un gran número de medicamen-
tos que tienen alto grado de unión a proteínas,
como los hipoglucemiantes, los anticoagu-
lantes, los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina y los anticonvulsivantes.15
Su utilidad analgésica se extiende a dolor
edigraphic.com
posoperatorio, migraña, dolor dental, ótico,
muscular, cólico menstrual, cólico renal y biliar;
también se emplea en dolor crónico provocado
por artritis reumatoide, reumatismo extraarticular,
procesos inflamatorios o degenerativos de enfer-
medad reumática, espondiloartropatías, síndro-
566
me doloroso de la columna vertebral, gota, cán-
cer en etapas tempranas y avanzadas (en combi-
nación con otros medicamentos).16
Se ha comprobado que la eficacia de los
diferentes AINEs en el alivio del dolor en al
menos 50 % es bastante similar (dosis efectiva
50). El número necesario de sujetos a tratar para
lograr el efecto analgésico oscila entre 2 y 4,
menor para diclofenaco (1.9) y mayor para aspi-
rina y paracetamol (4.4 a 4.8).17-19 Otra ca-
racterística clínica importante es que tienen un
margen analgésico, por lo que después de al-
canzar la dosis máxima no es posible aumen-
tar su efecto analgésico.20
Efectos adversos e interacciones
farmacológicas
De acuerdo con los datos de la Organización
Mundial de la Salud y del Programa Interna-
cional de Monitoreo de los Medicamentos, los
AINEs ocupan el primer lugar como respon-
sables de las reacciones adversas informadas,
con 209 922 reportes para marzo de 2002.21,22
Debido a que las prostaglandinas tienen efectos
locales y sistémicos sobre el sistema cardiovascu-
lar, los AINEs ocasionan constricción del músculo
liso arteriolar y neutralizan la vasodilatación
renal de la angiotensina II. Las personas con fun-
ción renal normal autorregulan esta respuesta y
mantienen la presión de perfusión renal normal,
pero no aquéllas cuyo sistema cardiovascular se
encuentra comprometido, y si además se agrega
el incremento en la actividad de las hormonas
vasoactivas se favorece el desarrollo de hiper-
tensión vascular.11,23
Un metaanálisis de 50 estudios aleatorios
indicó que naproxeno, piroxicam, indometa-
cina e ibuprofeno elevan en promedio la pre-
sión arterial en 5.5 mm Hg.24 Otros estudios
han revelado que el efecto sobre la presión ar-
terial es mayor en los sujetos hipertensos.25 Se
ha confirmado el efecto de los AINEs en el
desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva en
pacientes con antecedentes de enfermedad car-
diaca preexistente, y se ha sugerido que los
AINEs de vida media prolongada (naproxeno,
piroxicam, tenoxicam) tienen un riesgo más ele-
vado que aquéllos con vida media corta (ibu-
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (6): 565-572
profeno, diclofenaco).26 Además, se ha descrito
que la administración concomitante de indo-
metacina en pacientes tratados con inhibidores
de la ECA revierte en 40 % el efecto antihiper-
tensivo y disminuye el efecto hemodinámico
favorable en pacientes con falla cardiaca.27 Dife-
rentes investigaciones han mostrado que los
AINEs disminuyen la eficacia de diuréticos,
betabloqueadores, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, vasodilatadores,
agonistas alfa-2, bloqueadores alfa-1 periféricos
y bloqueadores de angiotensina II y, por lo tanto,
la dosis se debe ajustar cuando se combina con
dichos antiinflamatorios.
Se estima que al año aproximadamente 500
mil pacientes pueden desarrollar algún tipo de
daño renal derivado del consumo de AINEs.28
También se ha demostrado que personas con
antecedentes de enfermedad renal o gota, con
diagnóstico de diabetes, insuficiencia cardiaca o
enfermedad hepática, así como quienes toman
diuréticos o inhibidores de la enzima conver-
tidora de angiotensina, tienen mayor riesgo para
desarrollar insuficiencia renal secundaria al uso
de estos medicamentos.29,30 Se ha comprobado
que los pacientes que emplean AINEs de vida
media prolongada (piroxicam, indometacina,
etcétera) tienen mayor riesgo para desarrollar al-
gún daño renal.31
En la práctica clínica, los efectos secunda-
rios gastrointestinales de los AINEs no selecti-
vos son los más comunes y conocidos; entre
40 y 60 % de los pacientes que ingieren estos
medicamentos presentan síntomas como ar-
dor epigástrico, dispepsia y pirosis,32 mientras
que las úlceras gástricas y duodenales pueden
presentarse en 40 % de los pacientes que los
utilizan en forma crónica (cuatro semanas o
más), aunque 85 % de estas úlceras no son clíni-
camente importantes33 o no reconocidas debido
a que las erosiones en la mucosa pueden ser
asintomáticas hasta en 60 % de los casos.34 Sin
embargo, debido al elevado consumo de AINEs,
se estima que por causa gastrointestinal ocurren
más de 70 mil hospitalizaciones y 20 mil muer-
tes anuales.35,36 Un estudio realizado en Esta-
dos Unidos mostró el impacto del consumo de
estos medicamentos sobre la mortalidad, al
identificar una tasa mayor de defunciones por
causas gastrointestinales ocasionadas por estos fár-
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (6): 565-572
macos que las estimadas por cáncer de cuello Svetlana Vladislavovna
uterino, asma o melanoma maligno.37 Doubova et al.
AINEs en la terapia
Algunos ensayos clínicos y metaanálisis han
del dolor
mostrado que el riesgo de complicaciones gas-
trointestinales graves con el uso de AINEs ora-
les puede elevarse de 3.5 a 4.7 y se incrementa
con la edad (mayor de 60 años), antecedentes
de úlcera péptica, sangrado gastrointestinal,
artritis reumatoide, tipo de AINE (riesgo alto),
dosis altas o por tiempo prolongado, consu-
mo de corticosteroides o anticoagulantes y de
bebidas alcohólicas y tabaco.35,38-42 También
se ha indicado que el riesgo anual de sangrado
ocasionado por un AINE en pacientes mayores
de 75 años es de 1 en 110 y el riesgo de fallecer
es de 1 en 650, en comparación con pacientes de
16 a 45 años en quienes el riesgo anual fue de 1
en 2100 y el riesgo de fallecer de 1 en 12 353.43
Respecto a los efectos específicos, estudios
epidemiológicos han informado que el ibu-
profeno (especialmente a dosis menores de
1500 mg/día) tiene mejor tolerancia gástrica.40
Por otro lado, el acetaminofén (paracetamol),
que tiene efectos analgésico y antipirético pero
carece de propiedades antiinflamatorias, ofrece
una relativa seguridad y eficacia y se ha com-
probado que la irritación gástrica y la alteración
plaquetaria que produce son mínimas, además
de que puede combinarse con otros AINEs, ya
que su unión a proteínas es baja;44 debido a su
seguridad gastrointestinal y renal, comproba-
da por estudios clínicos aleatorios y metaaná-
lisis, el acetaminofén es un medicamento de
primera elección para el manejo del dolor, sin
embargo, dosis elevadas (más de 4 g/día), el uso
concomitante con alcohol o uso prolongado
en pacientes oncológicos, se asocia con daño
hepático irreversible.45,46
En comparación con los AINEs del grupo
COX-1, en los estudios de corto plazo (seis
meses) los del grupo COX-2 presentaron menor
frecuencia de efectos adversos gastrointestinales,
sin embargo, a largo plazo (12 meses o más) no
se ha observado un beneficio adicional en tér-
edigraphic.com
minos de seguridad gastrointestinal. Además,
algunos COX-2 se asocian con mayor riesgo de
efectos adversos cardiovasculares, como infarto
del miocardio, hipertensión, edema y elevación
de los niveles de creatinina.47 Estos hallazgos
llevaron a que entre los años 2004 y 2005 se
567
 Svetlana Vladislavovna retiraran del mercado mundial rofecoxib y
Doubova et al. valdecoxib y que Food and Drugs Administration
AINEs en la terapia
solicitara la revisión y modificación de las in-
del dolor
dicaciones de celecoxib.17,19
AINEs y el adulto mayor
Los adultos mayores constituyen una población
en riesgo de presentar efectos adversos por AINEs
debido a la polifarmacia y a los cambios fárma-
cocinéticos que se presentan por el envejeci-
miento. Con la edad disminuye la velocidad
de absorción y de vaciamiento gástrico, se in-
crementa la concentración de lípidos a nivel
celular y plasmático (14 a 30 %), y la con-
centración intracelular de líquidos y el agua cor-
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
poral total disminuyen 18 %. Además, el
metabolismo hepático disminuye, así como la
:ROP ODAROBALE FDPfiltración glomerular y la reabsorción tubular,
lo que aumenta el riesgo de interacciones
VC ED AS, CIDEMIHPARG
medicamentosas y de toxicidad.48,49
Para evitar los efectos adversos y el uso innece-
ARAP
sario de AINEs en el adulto mayor, el Consenso
Canadiense,
ACIDÉMOIB ARUTARETIL entre otros, ha desarrollado criterios
:CIHPARGI-
DEM de utilización, considerando como prescripción
inadecuada las siguientes condiciones:12,13,46
„ Uso prolongado en pacientes con antece-
dentes de úlcera péptica.
„ En pacientes con enfermedad renal crónica.
„ En el adulto mayor con antecedentes de
insuficiencia cardiaca o hipertensión.
„ En pacientes que reciben warfarina.
„ Ingestión prolongada de piroxicam, ketoro-
laco o ácido mefenámico, como tratamiento
para el dolor.
„ Ingestión prolongada como tratamiento de
osteoartritis.
Además, entre las acciones que permiten
mejorar la prescripción y monitoreo de los
AINEs se propone:
„ edigraphic.com
Usar la guía de la Organización Mundial
de la Salud para la evaluación del dolor,
considerando la etiología, intensidad y lo-
calización del dolor.
„ Usar las guías para el manejo del dolor.
568
„ Prescribir AINEs después de considerar el
perfil de riesgo que tiene el paciente.
„ Administrar los esquemas simples y pres-
cribir las dosis terapéuticas de acuerdo con
la edad y estado físico del paciente.
„ Protección gastrointestinal con inhibidores
H2 como ranitidina en la dosis de 300 mg
cada 12 horas o misoprostol en la dosis de
800 µg cada 24 horas, o incluso medica-
mentos más potentes como los inhibidores
de la bomba de protones (omeprazol 20 mg
cada 24 horas), a los pacientes con riesgo de
presentar efectos gastrointestinales.50
„ Revisar periódicamente la lista de medica-
mentos que consumen los pacientes.
Conclusiones
El uso inapropiado de los AINEs para el trata-
miento del dolor es un problema importante
debido a las consecuencias graves en la salud que
puede provocar, por lo que es fundamental me-
jorar su prescripción y vigilancia con base en la
evidencia, tomando en cuenta el perfil del pa-
ciente y los beneficios y riesgos de cada AINE en
particular (cuadro I y algoritmo).
Dado que los AINEs pueden generar daño
importante a la salud de los sujetos por los efectos
adversos que invariablemente provocan, es nece-
sario considerar otras opciones para el manejo
del dolor en los pacientes, como el uso de tera-
pias no farmacológicas y fitomedicamentos ya
validados científicamente con evidencia clínica y
experimental, además de dar orientación y educa-
ción para la salud a los pacientes y sus familias
con el propósito de evitar la automedicación.
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Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (6): 565-572
 Cuadro I
Efectos adversos de los antiinflamatorios no esteroideos*

Efectos adversos Medicamento Factores de riesgo

Riesgo alto „ Edad mayor de 60 años

Piroxicam „ Enfermedad hipertensiva o cardiaca preexistente
Naproxeno „ Antecedente de enfermedad renal o hepática
Indometacina „ Ingestión de más de un AINE al mismo tiempo o dosis
Aumento de hipertensión Celecoxib** elevada
Sistema Edema „ Ingestión prolongada de AINEs (periodo mayor de 4
cardiovascular Infarto del miocardio Riesgo medio semanas)
Ibuprofeno
Diclofenaco

Riesgo bajo
Acetaminofén
Aspirina
Sulindaco**

Riesgo alto „ Edad mayor de 60 años

Piroxicam „ Antecedente de gastritis, úlcera gastrointestinal
Indometacina o sangrado gastrointestinal
Meloxicam „ Terapia concomitante con anticoagulantes o esteroideos
Ketorolaco** „ Ingestión más de un AINE al mismo tiempo
Dispepsia o dosis elevada
Pirosis Riesgo medio „ Ingestión prolongada de AINEs (periodo mayor
Tracto gastro- Ardor epigástrico Naproxeno de 4 semanas)
intestinal Úlceras gastrointestinales Aspirina „ Consumo de bebidas alcohólicas y tabaco
Sangrado gastrointestinal Sulindaco**

Riesgo bajo
Acetaminofén
Ibuprofeno
Diclofenaco

Riesgo alto „ Antecedente de enfermedad hepática

Acetaminofén „ Consumo concomitante de bebidas alcohólicas
Aumento enzimas hepáticas
Hígado Aspirina „ Acetaminofén en dosis mayor de 4 g/día
Cirrosis
Sulindaco**
Diclofenaco

Riesgo alto „ Edad mayor de 65 años

Piroxicam „ Antecedente de enfermedad renal o gota
Aumento de creatinina
Naproxeno „ Diabetes
Aumento de hipertensión
Indometacina „ Insuficiencia cardiaca
Edema
Riñones Ketorolaco** „ Antecedentes de enfermedad hepática
Hiponatremia
Celecoxib** „ Terapia concomitante con diuréticos e inhibidores
Hipercalemia
de la enzima convertidora de angiotensina
Insuficiencia renal
edigraphic.com
Riesgo bajo
Acetaminofén
„ Ingestión de más de un AINE al mismo tiempo
o dosis elevada

* Formulados por los autores a partir de la revisión bibliográfica

* * Medicamentos que están en cuadro básico del Instituto Mexicano del Seguro Social, pero que deben ser prescritos en el
segundo o tercer nivel de atención. No obstante, en muchas ocasiones el médico de primer nivel tiene que continuar la
prescripción otorgada por el especialista, vigilando los posibles efectos adversos de estos medicamentos.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (6): 565-572 571
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

:ROP ODAROBALE FDP

VC ED AS, CIDEMIHPARG

ARAP

ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGI-

DEM

edigraphic.com

Algoritmo para el uso de antiinflamatorios no esteroideos

572 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (6): 565-572
 Artículo Original / Original Article
Rev. Estomatol Herediana. 2013 Oct-Dic;23(4):193-9.

Glucocorticoides como profiláctico

antinflamatorio en cirugía de terceras
molares inferiores.
Glucocorticoids as a prophylactic anti-inflammatory in inferior third molar surgery.

Jorge Manrique-Guzmán 1,a,, Beatriz Chávez-Reátegui 2,b, Jorge Manrique-Chávez 2,a.

RESUMEN

Objetivo: Comparar la presencia de inflamación aguda severa en pacientes con y sin medicación antes del procedimiento
de exodoncia de terceros molares inferiores, atendidos en la Clínica Odontológica de la Universidad Nacional Federico
Villarreal. Material y métodos: Se tomó como muestra 116 pacientes de ambos sexos, entre 21 y 45 años de edad los cuales
fueron divididos en dos grupos aleatoriamente, solo uno recibió medicación con Glucocorticoides antes del tratamiento.
Resultados: Se encontró que el 92% de pacientes del grupo que no recibió medicación previa presentaron dolor agudo
durante las primeras 48 horas, medicándose con fármacos no narcóticos (78%) y fármacos narcóticos (22%); así mismo,
presentaron signos de edema y trismus (82% y 80%) permaneciendo hasta los 6 días, contrariamente los pacientes que
recibieron medicación previa al tratamiento, presentaron signos y síntomas de dolor agudo, edema y trismus en el 12%, 4%
y 2% respectivamente, requiriendo de medicación solo 15% y con fármacos no narcóticos, encontrando asociación entre
la medicación y frecuencia de signos, síntomas y consumo de fármacos (p<0,05). El promedio de fármaco ingeridos por
el grupo que no recibió medicación fue de 24 tabletas (3 analgésicos, 1 anti inflamatorio por día durante 6 días), mientras
que, los que recibieron medicación ingirieron en promedio 6 tabletas y en su totalidad analgésicos. La apertura bucal
máxima, signo del trismus, en los pacientes que no recibieron medicación fue en promedio 12mm y en los que recibieron
medicación 32mm, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). Conclusión: La presencia de signos y
síntomas de inflamación aguda severa así como el consumo de fármacos fue mayor en el grupo que no recibió medicación
con glucocorticoides antes de la intervención.

Palabras clave: CIRUGÍA BUCAL, PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ORALES, GLUCOCORTICOIDES,

INFLAMACIÓN, DIENTE MOLAR.

ABSTRACT

Objective: Compare the presence of severe acute inflammation in patients with and without medication before the procedure
of extraction of third molars, treated at the Dental Clinic of Universidad Nacional Federico Villarreal. Material and
Methods: Sample was taken as 116 patients of both sexes, between 21 and 45 years who were randomly divided into two

1
Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Perú.
2
Facultad de Estomatología. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Magíster en Salud Pública.
b
Magister en Estomatología. Docente del Departamento Académico de Clínica del Adulto.

Rev. Estomatol Herediana. 2013 Oct-Dic;23(4) 193

Glucocorticoides como profiláctico antinflamatorio en cirugía de terceras molares inferiores.

groups, only one received medication before treatment with glucocorticoid. Results: It was found that 92% of patients
who did not receive premedication had severe pain during the first 48 hours, medicating with non-narcotic drugs (78%)
and narcotic drugs (22%), likewise, showed signs of edema and trismus (82% and 80%) 6 days remaining until contrary
the patients who received pre-treatment medication, had signs and symptoms of acute pain, edema and trismus at 12%,
4% and 2% respectively, requiring only medication 15%, and non-narcotic drugs, finding association between medication
and frequency of signs, symptoms, and medication (p <.05). The average drug ingested by the group that received no
medication was 24 tablets (3 analgesics, anti-inflammatory one per day for 6 days), while those receiving medication
ingested an average of 6 tablets and painkillers entirely. The maximum mouth opening, sign trismus in patients who received
no medication was on average 12mm and 32mm those receiving medication, and this difference was statistically significant
(p <0.05). Conclusions: The presence of signs and symptoms of acute inflammation and severe drug consumption was
higher in the group not receiving glucocorticoid medication before surgery.

Key words: SURGERY ORAL, ORAL SURGICAL PROCEDURE, GLUCOCORTICOIDS, INFLAMMATION,

MOLAR.

INTRODUCCIÓN Complicaciones infecciosas, la pericoronaritis es

La extracción de la tercera molar es una intervención
quirúrgica que la realiza generalmente el Cirujano
Bucomaxilofacial. La reacción postoperatoria
provocada por la intervención quirúrgica a terceras
molares es muy variada, presentándose en dolor,
inflamación de los tejidos que están rodeando el área de
la cirugía incluso se ha evidenciado en muchos casos
el ligero aumento de la temperatura durante algunos
días. Estas molestias post operatorias se pueden deber
a múltiples factores, como son una osteotomía muy
amplia, una inadecuada técnica quirúrgica aplicada
con posible traumatismo, predisposición del paciente,
o no seguir las indicaciones y cuidados dadas por el
cirujano lo que dará como resultado para el paciente
un proceso postoperatorio más tormentoso o doloroso
tras la extracción de tercera molar. Lo más común es
que se produzca inflamación de la zona maseterina
y submaxilar, esta inflación va ir aumentando poco
a poco durante las primeras 24 a 72 horas de la
intervención quirúrgica. Para que la inflamación se
reduzca lo máximo posible se aconseja que el paciente
operado se coloque hielo en la zona durante las 6 a
8 horas después que se realizó la intervención, esa
aplicación debe ser puesta por intervalos de tiempo (1).
Algunos autores proponen la aplicación de corticoides
inyectada en la zona donde se realizó la operación la
cual se debe realizar inmediatamente después de la
extracción ya que parece que esta sustancia controla
mucho mejor el edema y el dolor (2).
Existen ciertas complicaciones clínicas en la
exodoncia de las terceras molares entre ellas tenemos:
una inflamación del folículo y tejido circundantes
tras ponerse en contacto la cavidad folicular con la
boca. Complicaciones mecánicas, producción de
caries de terceras y segundo molar. Disfunción de
la articulación temporomandibular. Inestabilidad
protésica. Úlcera traumática yugal y lingual, fractura
de la mandíbula en la zona del molar incluido,
alteraciones nerviosas y tróficas sensitivas: Algias
faciales, disminución de la sensibilidad en la región
mentoniana, motoras: espasmo, alteraciones motoras,
vasomotoras: sialorrea y asalia, etc (3).
También se debe tener en consideración algunas
contraindicaciones para la exodoncia de terceras
molares incluidas como son las edades extremas de la
vida, por encima de los 40 años aumenta la dificultad
técnica y las complicaciones post operatorias,
pacientes con situación médica comprometida,
enfermedad cardiovascular severa, enfermedad
pulmonar severa, alteraciones inmunológicas graves,
etc (4).
Al terminar la intervención además de explicarles
los cuidados postoperatorios, al paciente se le debe
dar por escrito instrucciones para que tenga una
“memoria escrita” de las medidas que deben tomar
en los días post extracción de las terceras molares
inferiores.
Al realizar la intervención quirúrgica sea cual
fuere la técnica utilizada, para evitar el proceso
inflamatorio se han dispuesto a usar ciertas sustancias
entre estas están los corticoides. Las hormonas
adrenocorticales naturales son moléculas esteroides

194 Rev. Estomatol Herediana. 2013 Oct-Dic;23(4)


producidas y liberadas por la corteza suprarrenal.
Los corticosteroides tanto naturales como sintéticos
se utilizan para el diagnóstico y tratamiento de
los trastornos de la función suprarrenal además
se administran para el tratamiento de varios
padecimientos inflamatorios. La dexametasona es un
potente glucocorticoide sintético con acciones que
se asemejan a las de las hormonas esteroides. Actúa
como antiinflamatorio e inmunosupresor. Su potencia
es de unas 20-30 veces la de la hidrocortisona y 4-5
veces mayor que la prednisona (5,6).
La dexametasona se usa para tratar muchas
inflamaciones y enfermedades autoinmunes como la
artritis reumatoidea, también se les suministra a los
pacientes de cáncer que están sometidos a quimioterapia
para contrarrestar ciertos efectos secundarios de su
tratamiento antitumoral. La Dexametasona puede
aumentar los efectos antieméticos de los antagonistas
del receptor de la 5-HT como el ondansetrón.
También se suministra en pequeñas cantidades
(normalmente 5-6 tabletas antes y después de algunas
formas de cirugía dental, como la extracción de las
terceras molares, una operación que a menudo deja
al paciente con inflamación de las mejillas. En los
tumores cerebrales (primarios o metastáticos), la
dexametasona se usa para contrarrestar el desarrollo
de edema que puede en algún momento comprimir
otras estructuras cerebrales. La Dexametasona
también se administra en las compresiones de la
médula espinal, especialmente como tratamiento de
urgencia en pacientes sometidos a cuidados paliativos
(5,6).
Dentro de las acciones de los glococorticoides se
tienen que inhiben los fenómenos tempranos y tardíos
de la inflamación (Inhiben la fosfolipasa A2, según
últimos estudios inhiben la expresión de la enzima
ciclooxigenasa 2 (COX-2), atenúan la respuesta
inmunitaria (la producción de anticuerpos puede
reducirse por cantidades excesivas de glucocorticoides)
su uso en el trasplante de órganos es por su propiedad
de reducir la liberación de antígenos por el tejido
injertado, cuadros cutáneos como dermatosis, asma
bronquial, enfermedades gastrointestinales, colitis
ulcerosa crónica, padecimientos inflamatorios óseos
y de las articulaciones artritis reumatoide, reacciones
alérgicas shock anafiláctico, urticaria, trastornos
neurológicos como edema cerebral por parasitos
o neoplasias, trastornos renales como nefropatías
Rev. Estomatol Herediana. 2013 Oct-Dic;23(4)
Manrique Guzmán J, Chávez Reátegui B, Manrique Chávez J.
y trastornos vasculares de la colágena. Tiene como
efectos secundarios: efectos hidroelectrolíticos,
retención de sodio, retención de líquidos, pérdida de
potasio, insuficiencia cardiaca congestiva, alcalosis
hipocalémica, hipertensión. Efectos en el aparato
músculo-esquelético: debilidad muscular, miopatía
esteroidal, pérdida de masa muscular, osteoporosis,
etc. Efectos gastrointestinales: esofagitis ulcerativa,
úlcera péptica con posible perforación y hemorragia,
pancreatitis y distensión abdominal. Efectos locales:
puede empeorar el curso de una curación, piel
frágil, petequias, equimosis, eritema. Reacciones
de hipersensibilidad: urticaria, dermatitis y edema
angioneurótico. Efectos neurológicos: convulsiones,
incremento de presión intracraneal con papiledema,
vértigo y cefalea. Efectos endocrinológicos:
irregularidad en la menstruación, síndrome de
Cushing, supresión del crecimiento de los niños,
disminución de la tolerancia a los carbohidratos.
Efectos sobre los órganos de los sentidos: catarata
subcapsular posterior, incremento de la presión
intraocular, glaucoma y exoftalmos. Efectos
metabólicos: balance nitrogenado negativo. Efectos
cardiovasculares: luego de producirse un infarto
puede provocar ruptura del miocardio (7,8).
El tratamiento de los pacientes con inflamación
post extracción de terceras molares inferiores incluye
dos objetivos principales: en primer lugar, el alivio
del dolor que con frecuencia constituye el síntoma
de presentación y la principal queja continua del
paciente y en segundo lugar, la disminución o en
teoría, la suspensión del proceso lesivo tisular. El
uso de fármacos más medidas locales ofrece buenas
alternativas a los pacientes sometidos a cirugías de
terceras molares inferiores. Los antinflamatorios no
esteroideos (AINES) tienen propiedades analgésicas,
antiinflamatorias, por lo cual son apropiados para
el tratamiento cuadros inflamatorios agudos post
extracción de terceras molares inferiores (9,10).
Los glucocorticoides también presentan potentes
efectos antiinflamatorios, que desafortunadamente
por la toxicidad relacionada con la terapéutica
corticosteroide de mayor tiempo y falta de
conocimiento por parte de muchos Odontólogos
evitan su uso por temor a sus efectos secundarios;
cuando empleados por un menor tiempo y a dosis
correctas brindan un buen control de la inflamación
post extracción de terceras molares inferiores al
195
Glucocorticoides como profiláctico antinflamatorio en cirugía de terceras molares inferiores.
promover la liberación de lipomodulina, inhibición
de la citocinas (interleuquinas IL -1 e IL-6) inhibir la
acción de la fosfolipasa C y A2, inhibición selectiva
de la ciclooxigena 2 y evitando la liberación de óxido
nítrico (2,11,14,15).
El objetivo del presente estudio fue comparar la
presencia de inflamación aguda severa en pacientes
con y sin medicación antes del procedimiento de
exodoncia de terceros molares inferiores, atendidos
en la Clínica Odontológica de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional Federico
Villarreal (UNFV).
MATERIAL Y METODOS
Se diseñó un ensayo clínico aleatorio en pacientes
que requirieron de cirugía de terceros molares
inferiores que asistan a la Clínica Odontológica de
la UNFV en el periodo de enero a julio del 2011,
cuyas edades oscilaron entre 20 y 35 años de edad.
La unidad de muestreo y análisis fue el paciente
intervenido quirúrgicamente de tercera molar inferior
clase II posición C según la Clasificación de Pell y
Gregory sobre nivel de erupción de tercer molar
mandibular (Fig 1.) sea derecho o izquierdo.
Fig 1. Clasificación de Pell y Gregory.
El número de sujetos para cada grupo se calculó con
la ecuación para comparar dos tasas cuyo resultado es
58 sujetos para cada grupo: N = (Zα+Zβ)2(p1q1 +p2q2)/
(p1 – p2)2, donde Zα es el coeficiente de confiabilidad
al 95% (1,96), Zβ es la potencia de prueba al 80%
(0,84) p1 es 0,9 (asumiendo que el 90% de pacientes
196
no tienen problemas con la medicación antes de la
intervención) y q1 es 0,1(1-p), p2 es 0,7 (asumiendo
que el 70% de pacientes no ienen problemas sin la
medicación antes de la intervención) y q2 es 0,3 (1-
p). Se tomó como muestra 116 pacientes de ambos
sexos, entre 20 y 35 años de edad, los cuales fueron
divididos en dos grupos aleatoriamente, a uno de ellos
se les administró medicación con glucocorticoide
(dexametasona 8mg vía IM) 1 hora antes del
tratamiento de exodoncia compleja vía intramuscular
y al otro grupo no, evaluando luego la presencia de
inflamación aguda severa.
Se elaboró el instrumento para recolectar la
información (ficha donde se registran todas las
variables a medir durante el estudio). Para su
validación se realizó un estudio piloto con 10 pacientes
intervenidos en la Clínica Odontológica del Adulto y
se evaluó las posibles modificaciones en dicha ficha,
previa consulta con el personal docente de la Clínica
Dental. Una vez hecho el estudio piloto se procedió
a la recolección de la muestra incluida en el estudio.
Se aplicó el instrumento de manera individual a
cada uno de los pacientes atendidos, a través del
examen clínico, realizado con el equipo de examen
convencional (espejo bucal, explorador, pinza para
algodón, mascarilla, guantes, gorro y lentes).
RESULTADOS
Se encontró que los pacientes del grupo al cual no
se administró medicación previa al tratamiento el 92%
presentó dolor agudo durante las primeras 48 horas,
teniendo que medicarse con analgésicos no narcóticos
en su mayoría (78%) y analgésicos narcóticos en un
menor porcentaje (22%); así mismo, presentaron en
su mayoría signos de edema y trismus (82 y 80%
respectivamente), signos y síntomas que continuaron
hasta los 6 días aproximadamente, mientras que
los pacientes que recibieron medicación previa al
tratamiento, los signos y síntomas der dolor agudo,
edema y trismus fueron en pequeños porcentaje (12, 4
y 2% respectivamente) (Tabla 1). Una gran diferencia
se puede apreciar en la medicación pos tratamiento
en los pacientes que recibieron medicación previa,
pues solo se medicaron el 15% y con fármacos no
narcóticos, en todos los casos se encontró asociación
entre la medicación y frecuencia de signos, síntomas
y consumo de fármacos p<0.05 (Tabla 2).
Rev. Estomatol Herediana. 2013 Oct-Dic;23(4)
 Manrique Guzmán J, Chávez Reátegui B, Manrique Chávez J.

En cuanto al promedio de fármaco ingeridos por DISCUSIÓN

el grupo que no recibió medicación previa, fue de
24 tabletas (3 analgésicos, 1 anti inflamatorio por
día durante 6 días), mientras que, los que recibieron
medicación previa ingirieron en promedio 6 tabletas
y en su totalidad analgésicos. Otros datos clínicos
recopilaros indicaron que la apertura bucal máxima,
signo del trismus, en los pacientes que no recibieron
medicación previa, tuvo como promedio 12mm;
mientras que los pacientes que recibieron medicación
previa presentaron en promedio una apertura de
32mm, en ambos casos, la diferencia de los promedios
es estadísticamente significativa p<0,05 (Tabla 3).
Tabla 1. Signos y síntomas según medicación previa. Clínica
Odontológica – UNFV. 2011.
El cuadro post operatorio de la cirugía de terceros
molares es probablemente el más dramático de las
intervenciones quirúrgicas odontológicas y que ha
merecido y merece la atención de los cirujanos en
controlar este cuadro. Durante muchos años se intentó
controlar farmacológicamente los signos y síntomas
post quirúrgicos, con medicación post intervención,
consiguiendo mitigar dicho cuadro sin conseguir
resultados que permitan al paciente continuar con su
desarrollo social normal los algunos días, ya que las
molestias eran incapacitantes, por lo que el reposo de
varios días post exodoncia era necesario dificultando
de esta manera las actividades laborales o domesticas
de los pacientes.

Grupo Con Glucocorticoides Sin Glucocorticoides En los últimos años, se han hecho estudios sobre
Signos/Síntomas Nº % Nº % el uso de corticoides y disminución de signos y
Dolor síntomas post extracción, obteniendo resultados muy
7 12% 51 92% significativos; como los encontrados en el presente
postoperatorio
estudio, similares a los reportados por Gersema,
Edema 2 4% 46 82%
Franco y Buttgerit (6,9,10).
Trismus 1 2% 45 80%
Los potentes efectos antiinflamatorios de los
Total 10 142 glucocorticoides son asociados a la terapéutica
corticosteroide de mayor tiempo, que con el mal
Tabla 2. Tipo de fármaco consumido según medicación previa. manejo y falta de conocimiento, desafortunadamente
Clínica Odontológica – UNFV. 2011. conllevan a toxicidad, por lo que muchos Odontólogos
evitan su uso por temor a sus efectos secundarios;
Grupo Con Glucocorticoides Sin Glucocorticoides cuando empleados por un menor tiempo y a dosis
adecuadas brindan un buen control de la inflamación
Tipo de Analgésico Nº % Nº % post extracción de terceras molares inferiores al
Analgésicos
0 0% 44 78% promover la liberación de lipomodulina, inhibición
narcóticos de las citocinas (interleuquinas IL-1 e IL-6) inhibir la
Analgésicos no
8 15% 12 22% acción de la fosfolipasa C y A2, inhibición selectiva
narcóticos de la ciclooxigena 2 y evitando la liberación de
Total 8 56 Óxido Nítrico, como así lo demuestras los resultados
reportados por Prieto, Flores, Orellana que concuerdan
Tabla 3. Fármacos consumidos y apertura máxima según con nuestros resultados (1,2,4).
medicación previa. Clínica Odontológica – UNFV. 2011.
Estudios hechos por Flores, Alling y Buttgerit
Grupo Con Glucocorticoides Sin Glucocorticoides demostraron que la Dexametasona suministra en
pequeñas cantidades (5-6 tabletas) antes y después
Variable DE DE
de algunas formas de cirugía buco dental, como la
Nº fármacos extracción de las terceras molares, lograron disminuir
6 1,8 24 2,7
ingeridos
los signos y síntomas de inflamación aguda (3,6),
Apertura máxima resultados que son similares a los encontrados en el
32 3,5 12 4,2
(mm) presente estudio.
La diferencia de los promedios es estadísticamente significativa
p<0.05

Rev. Estomatol Herediana. 2013 Oct-Dic;23(4) 197

Glucocorticoides como profiláctico antinflamatorio en cirugía de terceras molares inferiores.
En el mismo sentido, Orellana y col (4), en su
estudio para evaluar y comparar un glucocorticoide
como lo es la dexametasona en combinación con
ibuprofeno y placebo para el control de la inflamación
debida a la cirugía de los terceros molares, reportaron
ausencia de complicaciones postoperatorias y
reacciones adversas al administrar dexametasona con
la posología indicada, en comparación al ibuprofeno.
Del mismo modo, en cuanto al trismus, Moore y Col
reportaron la mayor efectividad de la dexametasona
como estrategia terapéutica para limitar el trismus,
al compararla con una dosis preoperatoria de un
inhibidor selectivo de la ciclo-oxigenasa II como el
rofecoxib (11).
Por otro lado, los resultados del presente trabajo,
también son similares a lo reportado por Flores y col
quienes en su estudio para comparar la eficacia de la
betametasona (vía instramuscular) en relación con la
deflazacort (vía oral) en la reducción de la inflamación
y el trismo en la cirugía del tercer molar inferior
retenido, encontraron que ninguno de los pacientes
tratados con betametasona presentó inflamación
severa, mientras que el 5% de sujetos tratados con
deflazacort presentaron inflamación severa, hubo
diferencias significativas entre los dos tratamientos,
tanto para inflamación como para trismus,
concluyendo que el tratamiento con betametasona
mostró un mayor efecto antiinflamatorio respecto de
deflazacort (2).
En el mismo sentido, Deo en el estudio realizado
para evaluar los efectos de una inyección submucosa
preoperatoria única de dexametasona después de la
cirugía del tercer molar para ver los efectos sobre el
malestar post-operatorio, encontró que la inyección
submucosa de dexametasona después de la cirugía del
tercer molar es eficaz para reducir la inflamación y el
trismo postoperatorio. También retarda la aparición
del dolor post-operatorio (12).
De igual manera, los resultados son similares
a los reportados por Majid y Mahmood quienes
compararon los efectos de la dexametasona
fosfato sódico aplicado en la submucosa y por vía
intramuscular comparado con un grupo control
en el que no se aplicó medicamento alguno,
para evaluar las complicaciones postoperatorias
después de la eliminación de terceros molares
198
inferiores impactados en un ensayo clínico aleatorio
prospectivo, encontrando que ambos grupos con
dexametasona mostraron reducciones significativas
en la inflamación y en el dolor en comparación
con el grupo control, la dexametasona submucosa
provocó una considerable disminución trismo que
los controles, concluyen que la dexametasona 4 mg
administrados por vía submucosa es una manera
eficaz de reducir al mínimo la inflamación, trismus
y el dolor después de la extracción de molares
impactados tercio inferior y es comparable con la vía
intramuscular ofrece un tratamiento simple, seguro,
indoloro, no invasivo (13).
Finalmente, los obtenidos resultados también
corroboran lo reportado por Prieto y col quienes
encuentran que los corticoides son más efectivos para
eliminar los síntomas de inflamación y trismus y los
AINES son más bien efectivos como analgésicos
(1). La dexametasona y la metilprednisolona son los
corticoides más utilizados.
CORRESPONDENCIA
Jorge A. Manrique Guzmán
Calle Arq. Juan Benítez Nº 289 Dpto. 301. San Borja.
Lima-Perú
Correo electrónico: jorgemanguz@hotmail.com
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido : 10-06-2013
Aceptado: 20-08-2013
199
 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TERAPÉUTICA APLICADA (TAE-366)



CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS

ü Paciente bajo tratamiento prolongado con
corticoesteroides y requiere cirugía bucal, debe
considerarse el uso de antibióticos.

ü Con el tratamiento de corticoesteroides se puede encubrir
los primeros síntomas de enfermedad relacionada con
inflamación y evitar el diagnóstico adecuado.

ü No emplear corticoesteroides tópicos junto con guantes
porque el calor abre los poros y se facilita la absorción
sistémica.

Dra. Isabel Alejandra Castañeda 1

SEGUNDO PARCIAL
CORTICOESTEROIDES

1
OBJETIVOS
1- Describir los corticoesteroides y sus sinónimos.

2-Establecer los usos terapéuticos de los

corticoesteroides.

3- Determinar los efectos adversos de estos fármacos.

4- Reconocer el uso odontológico y uso no odontológico

de los corticoesteroides.

2
◦ Posiblemente este tema le sea familiar o
puede ser que haya oído acerca de los
esteroides anabólicos.

◦ "Esteroides anabólicos" es el nombre familiar

de unas substancias sintéticas relacionadas a
las hormonas sexuales masculinas (por
ejemplo, la testosterona. Promueven el INTRODUCCIÓN
crecimiento del músculo esquelético (efectos
anabólicos) y el desarrollo de características
sexuales masculinas (efectos androgénicos)
tanto en hombres como en mujeres.), que se
sabe pueden tener efectos nocivos. Pero
existe otro tipo de esteroides, también
llamados corticoides, que trata una variedad
de problemas de salud.
3
 Los corticosteroides, a menudo conocidos
como esteroides, son medicamentos
antiinflamatorios recetados para una amplia
gama de condiciones. INTRODUCCIÓN
Son una versión hecha por el hombre de las
hormonas normalmente producidas por las
glándulas suprarrenales, dos glándulas pequeñas
que se encuentran en la parte superior de los
riñones.

4
 INTRODUCCIÓN
EN LA CLASE, ESTE TEMA SE RELACIONA CON LOS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE’s) PORQUE
LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS SON TAMBIÉN
ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGÉSICOS, PERO LA
ESTRUCTURA QUÍMICA ES MUY DIFERENTE: LOS
CORTICOESTEROIDES SON DE TIPO ESTEROIDES Y LOS
OTROS NO ESTEROIDES (AINE’s). ADEMÁS, EL MECANISMO
DE ACCIÓN ES DIFERENTE ENTRE ESTOS DOS GRUPOS
FARMACOLÓGICOS.

SI LOS COLOCARAMOS EN UNA ESCALERA

ANTIINFLAMATORIA, LOS CORTICOESTEROIDES
ESTARÍAN EN EL SEGUNDO ESCALÓN DEL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, YA QUE SE
TOMA EN CUENTA SUS EFECTOS ADVERSOS.
5
 INTRODUCCIÓN

Los corticoides o
glucocorticoides son similares Los corticoides son
a las hormonas que fármacos potentes que
producen las glándulas tienen efectos secundarios,
suprarrenales para combatir incluso puede debilitar los
el estrés relacionado con huesos y causar cataratas.
enfermedades y Por este motivo, se suelen
traumatismos. Reducen la
inflamación y a la vez indicar por períodos lo más
afectan el sistema cortos posibles.
inmunitario.
6
 CORTICOESTEROIDES

CORTICOIDES

GLÁNDULA
SUPRARRENAL
PRODUCE EL CORTISOL Y DE ÉL
SE DERIVAN ESTOS FÁRMACOS

EJEMPLO: GLUCOCORTICOIDES MINERALCORICOIDES EJEMPLO:

CORTISOL
ALDOSTERONA
HIDROCORTISONA PRODUCEN EFECTO
CATABÓLICO EN PROTEÍNAS,
GENERAN RETENCIÓN DE
SODIO Y LÍQUIDOS
LÍPIDOS Y CARBOHIDRATOS

EFECTOS
EFECTO SOBRE LA
ANTIINFLAMATORIOS Y
PRESIÓN ARTERIAL
ANTIALÉRGICOS
7
 Los glucocorticoides disminuyen la respuesta
inflamatoria e inmunitaria (disminuidas las
defensas del cuerpo a los agentes infecciosos).

Inhibe la actividad de la fosfolipasa A2 .

CORTICOESTEROIDES

MECANISMO DE
ACCIÓN Inhibe la emigración de los neutrófilos a las
áreas de inflamación, la permeabilidad capilar,
el edema y la acumulación de mastocitos
asociada a la liberación de histamina.

Bloquea la síntesis de anticuerpos.

8
 CLASIFICACIÓN
DE
CORTICOESTEROIDES

MANUAL DE MEDICAMENTOS
*Según la duración de acción
9
 PADECIMIENTO VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
ALERGIA INTENSA SISTÉMICA

GINGIVITIS TÓPICA Y
USOS
DESCAMATIVA SISTÉMICA ODONTOLÓGICOS
PÉNFIGO BUCAL TÓPICA Y DE LOS
SISTÉMICA CORTICOESTEROIDES
ULCERAS AFTOSAS TÓPICA
SÍNTOMAS DE ARTRITIS
ARTICULACIÓN TEMPORO- SISTÉMICA
MANDIBULAR

*¿Qué aspectos tienen en común estos padecimientos para 10

que coincida el mismo tipo de tratamiento farmacológico?
 VÍA DE DOSIS
FÁ R MA C O A DMIN IS TR A C IÓN DIA R IA
IN IC IA L* CORTICOESTEROIDES
TRIAMCINOLONA TÓPICA -----
DE USO
ODONTOLÓGICO
DEXAMETASONA INYECTABLE, TÓPICA 3 mg

HIDROCORTISONA INYECTABLE, TÓPICA 3.6 mg

PREDNISONA ORAL 20. mg

*LA DOSIS INICIAL SE REFIERE A LA DOSIS QUE

DEBERÁ SER ESCALONADA (ESQUEMA) PARA
NO AFECTAR A LA GLÁNDULA SUPRARRENAL.
11
 DOSIS ESCALONADA
(ESQUEMA)
PREDNISONA 50 mg (DOSIS DIARIA DE TRATAMIENTO)

PREDNISONA 40 mg PREDNISONA 40 mg

PREDNISONA 30 mg PREDNISONA 30 mg

PREDNISONA 25 mg PREDNISONA 25 mg

PREDNISONA 20 mg PREDNISONA 20 mg

PREDNISONA 10 mg

POR EJEMPLO:
DÍA 1: TOMAR 4 TABLETAS DE 5 mg
DÍA 2: TOMAR 5 TABLETAS DE 5 mg
DÍA 3 : TOMAR ½ TABLETA DE 50 mg Y 1 TABLETA DE 5mg
DÍA 4: TOMAR ½ TABLETA DE 50 mg Y 3 TABLETAS DE 5 mg
12
 INDICACIONES NO
ODONTOLÓGICAS
◦ Artritis reumatoide
◦ Asma bronquial
◦ Trastornos alérgicos
◦ Enfermedades de la piel (eccema, erupciones cutáneas)
◦ Enfermedades oculares
◦ Lupus
◦ Algunos tipos de cáncer
◦ Esclerosis múltiple

*Por lo que cualquier paciente puede asistir a la consulta

odontológica y estar en tratamiento con estos fármacos sin haberlos
prescrito Usted como odontólogo.
13
EFECTOS ADVERSOS

14
 CORTICOESTEROIDES
◦ PARA SU MEJOR COMPRENSIÓN DEL POR QUÉ DE ESOS EFECTOS
ADVERSOS COMENTADOS ANTERIORMENTE, SE EXPLICARÁ UN
POCO DE ELLOS.

◦ RECORDANDO QUE LOS GLUCOCORTICOIDES EJERCEN UN

EFECTO CATABÓLICO (Catabolismo es el proceso de degradar o
descomponer nutrientes orgánicos complejos en sustancias
simples con el objetivo obtener energía).

◦ EL FECTO CATABÓLICO SE EJEMPLIFICARÁ CON LAS

BIOMOLÉCULAS DE LOS CARBOHIDRATOS, LÍPIDOS Y PROTEÍNAS.

15
 Glucocorticoides
Metabolismo: Hidratos de Carbono
□ Los glucocorticoides estimulan la gluconeogénesis en el hígado a partir
de los aminoácidos e inhiben la utilización periférica de glucosa
(incorporación en tejidos como piel, músculo, tejido conjuntivo).

□ La glucosa formada a partir de los aminoácidos tiene dos caminos:

Glucógenogénesis (aumento de la formación de glucógeno al
acumularse en los hepatocitos).
Salida hacia la sangre incrementando la glucemia (efecto contrario a las
acciones de la Insulina).
Estos dos efectos contribuyen a un aumento de la glucemia
(Hiperglucemia) y generan una incremento de la Tolerancia a la Glucosa.
16
 Glucocorticoides
Metabolismo: Lípidos
Facilitan la acción Redistribuyen la grasa corporal
lipolítica de las promoviendo el aumento de la grasa en
catecolaminas la parte superior del cuerpo y
Los glucocorticoides disminuyéndola en la inferior. Se
(adrenalina,
tienen los siguientes evidencia un aumento del deposito de
efectos sobre el noradrenalina) con grasa en la fosa supraclavicular, unión
metabolismo lipídico: el consiguiente cervico-dorsal de la columna, en tronco y
aumento de los en las mejillas. Se observa un
niveles de ácidos adelgazamiento de los miembros
grasos libres. superiores e inferiores.

Inhibición de la Aumento de los

lipogénesis debido a triglicéridos
la interrupción de la plasmáticos en
entrada de glucosa pacientes
a los adipocitos. diabéticos.
17
Los Glucocorticoides producen un
aumento del catabolismo proteico con la
consecuente liberación de aminoácidos y
de este modo favorece la gluconeogénesis
hepática, ya facilitada por el propio efecto
Glucocorticoides
de los esteroides. También disminuyen la Metabolismo:
utilización de los aminoácidos para la Proteínas
síntesis de proteínas y favorece su
desaminación.

Además, los glucocorticoides producen

una disminución de la vascularización de
los músculos, con la consecuente
alteración de su nutrición y desarrollo.
18
 Glucocorticoides
Metabolismo: Proteínas
disminución/atrofia de
la masa muscular, estrías atróficas
El efecto antianabólico
cutáneas,
(catabólico) proteico debilidad y fatiga
adelgazamiento de la
produce: muscular proximal
piel
(miopatía corticoidea)

aumento de la descenso de la matriz

retraso/alteración de la fragilidad capilar ósea con el riesgo de
cicatrización (equimosis, petequias, desarrollo de
hematomas) osteoporosis

19
CORTICOESTEROIDES
20
21
22
 REVISIÓN / Rev Osteoporos Metab Miner. 2017;9(1):38-49
38

Maldonado G1, Messina O2, Moreno M3, Ríos C4

1 Universidad de Especialidades Espíritu Santo - Samborondón (Ecuador)
2 Hospital Cosme Argerich - Buenos Aires (Argentina)
3 Hospital Luis Vernaza. Guayaquil (Ecuador)
4 Centro de Reumatología y Rehabilitación - Guayaquil (Ecuador)

Osteoporosis en enfermedades reumáticas

e inducidas por glucocorticoides
DOI: http://dx.doi.org/10.4321/S1889-836X2017000100007

Correspondencia: Génessis Maldonado Vélez - Universidad de Especialidades Espíritu Santo km 2.5 - Vía la Puntilla -
Samborondón (Ecuador)
Correo electrónico: genesismaldonadovelez92@gmail.com

Resumen
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la densidad
mineral ósea con alteraciones de la microarquitectura del hueso y aumento del riesgo de fractura. Se ha
demostrado que depende de procesos fisiológicos y secundarios a otras patologías como son las enfer-
medades reumáticas, e incluso asociado al uso de glucocorticoides siendo esta la causa más frecuente de
osteoporosis asociada a fármacos, y que a su vez representa una problemática de gran magnitud en la
actualidad. Debido a esto, se presenta esta revisión con el fin de recalcar la importancia clínica de la osteo-
porosis en las enfermedades reumáticas e inducidas por glucocorticoides.

Palabras clave: osteoporosis, enfermedades reumáticas, glucocorticoides.

Osteoporosis in rheumatic diseases and glucocorticoid induced

Summary
Osteoporosis is a systemic skeletal disease characterized by low bone mineral density, changes in bone
microarchitecture and increased risk of fracture. It has been shown that depends on physiological pro-
cesses and secondary to other pathologies and associated with the use of glucocorticoids, the latest being
the most common cause of osteoporosis associated to drugs, this may be represent a great magnitude
public health issue. This review is presented in order to emphasize the clinical importance of osteoporo-
sis in rheumatic diseases and glucocorticoid-induced osteoporosis.

Key words: osteoporosis, rheumatic diseases, glucocorticoids.

 REVISIÓN / Rev Osteoporos Metab Miner. 2017;9(1):38-49
Introducción
La osteoporosis es una enfermedad esquelética
sistémica caracterizada por disminución de la den-
sidad mineral ósea con alteraciones de la microar-
quitectura del hueso y aumento del riesgo de frac-
tura. Es de origen multifactorial, participando en
su etiología factores genéticos y ambientales.
Se clasifica como primaria cuando depende de
procesos fisiológicos, como es el caso de la meno-
pausia y envejecimiento normal, y secundaria
cuando está condicionada por otras patologías o
en relación a medicamentos, como es el caso de
las osteoporosis secundarias a enfermedades reu-
máticas y la osteoporosis inducida por glucocorti-
coides (OIG).
El amplio uso de los glucocorticoides en la
actualidad ha provocado que la OIG sea la causa
más frecuente de osteoporosis inducida por fár-
macos, constituyendo así un problema de gran
magnitud a nivel mundial. Se ha estimado que
aproximadamente el 0,5% de la población general
y el 1,7% de las mujeres mayores de 55 años reci-
ben glucocorticoides orales y, a pesar de que exis-
ten métodos diagnósticos y medidas adecuadas
para prevenir la OIG, menos del 14% recibe algún
tipo de tratamiento para evitar la pérdida de masa
ósea debido a los glucocorticoides1-3.
En pacientes con enfermedades reumáticas
como la artritis reumatoide (AR), el lupus eritema-
toso sistémico (LES), la espondilitis anquilosante
(EA), la polimialgia reumática, y las vasculitis,
entre otras, la osteoporosis es una comorbilidad
Figura 1. Regulación y formación de los osteoclastos
Inflamación
TH17 Cél. T activadas
Formación y actividad de los osteoclastos
Liberación de TGFβ
de la matrix ósea
39
asociada. Esto puede ser debido al uso de gluco-
corticoides por largos periodos de tiempo como
parte de la terapia habitual de estas patologías, o
también puede estar asociado a la actividad infla-
matoria de la enfermedad y su impacto sobre el
hueso; en cualquier caso, estos pacientes son más
propensos a sufrir fracturas por fragilidad, lo que
conlleva una disminución de la calidad de vida3,4.
La relevancia clínica de la osteoporosis en las
enfermedades reumáticas está subestimada. Los
estudios han demostrado que los pacientes con
AR que reciben glucocorticoides orales, y que se
sometieron a una densitometría ósea de control,
presentaron osteopenia/osteoporosis en un 23%
de los casos, y de ellos el 42% recibió al menos un
medicamento para reducir la pérdida de hueso3.
Esto demuestra una apreciación insuficiente del
problema clínico y una falta de consenso sobre la
detección y el tratamiento de osteoporosis en las
enfermedades reumáticas.
Efectos de la inflamación en el recambio óseo
Los determinantes de la inflamación sobre el
hueso son las citoquinas proinflamatorias. Así, el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), las inter-
leuquinas (IL) 1 y 6 (IL-1 e IL-6) favorecen la
resorción ósea, al promover directa o indirecta-
mente la osteoclastogénesis. La IL-17 aumenta la
expresión del ligando del receptor activador para
el factor nuclear κ B (RANK-L), que a su vez es
parte fundamental del proceso de resorción ósea
(Figura 1).
Estrógenos
Gasto
tímico
Cél. T
Cél. del estroma
Retroalimentación de los osteoclastos de las cél. T
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40
El TNF actúa en las vías de señalización proin-
flamatorias dentro de las articulaciones, influyen-
do en el recambio óseo, al mismo tiempo que
parece estar involucrado en el desarrollo de ero-
siones óseas y la progresión de la osteoporosis.
Además, se ha demostrado que el TNF promueve
la formación de células preosteclásticas que
expresan el receptor activador para el factor
nuclear κ B (RANK), promueve la sobreexpresión
de RANK-L respecto de la osteoprotegerina (OPG)
e inhibe la maduración y función de los osteoblas-
tos, debido a que aumenta la expresión de los
fibroblastos sinoviales5.
La relación entre las citoquinas proinflamato-
rias y la resorción está bien establecida; sin
embargo, no existe evidencia suficiente acerca de
la relación entre las citoquinas y la formación de
hueso. Se conoce que las IL-4, IL-12, IL-8 y el
interferón promueven la formación ósea debido
al aumento de la relación OPG/RANKL, inhibien-
do así la osteoclastogénesis6.
Por otro lado, el osteoblasto produce citoqui-
nas; en su estado inmaduro promueve la forma-
ción de RANK-L y en su estado maduro la produc-
ción de OPG, dejando en evidencia que el proce-
so de maduración de los osteoblastos es funda-
mental para equilibrar la relación entre el proceso
inflamatorio y la masa ósea6.
Rifas y Weitzmann descubrieron una citoquina
y la llamaron factor de secreción osteoclastogéni-
ca activador de células T (SOFAT), y demostraron
que induce la producción osteoblástica de IL-6 y
la formación de osteoclastos en ausencia de oste-
oblastos o RANKL, y que es insensible a los efec-
tos de la OPG; esto demuestra que SOFAT es un
potente inductor de la producción de IL-6, jugan-
do un papel fundamental en la respuesta inflama-
toria local, y puede exacerbar indirectamente la
destrucción ósea en la artritis reumatoide median-
te múltiples procesos mediados por la IL-67.
Los procesos inflamatorios agudos y crónicos en
las enfermedades reumáticas generan daño óseo
debido a que la inflamación incrementa el número
y la actividad de los osteoclastos y, al mismo tiem-
po, la activación de las células T. Durante procesos
infecciosos aumenta la producción de RANKL, que,
a su vez, estimula la osteoclastogénesis. Se ha
demostrado que la aplicación de OPG puede rever-
tir este efecto en patologías como la AR y la perio-
dontitis8.
Osteoporosis en enfermedades reumáticas
específicas
Se conoce que los sujetos con antecedentes de
enfermedades autoinmunes crónicos tienen un
mayor riesgo de desarrollar osteoporosis por dife-
rentes causas, como pueden ser alteraciones espe-
cíficas que inciden en el metabolismo óseo, con
inducción de pérdida y en ocasiones por inhibi-
ción de formación, o por cumplir factores de ries-
go clásicos, como son: sexo (predominio en muje-
res), poca actividad física, enfermedad de base,
tabaquismo, bajo índice de masa corporal (IMC),
déficit de vitamina D, etc. (Tabla 1).
El Foro Multidisciplinar en el Manejo del
Paciente con Alto Riesgo de Fractura Osteoporótica
(ARF) ha sugerido clasificar los factores de riesgo
de la siguiente manera9:
- Claves: edad superior a los 70 años, anteceden-
tes de fractura previa por fragilidad (vertebral o de
cadera), ingesta de glucocorticoides (7,5 mg/día
durante 3 meses o más) y DMO (T-score ≤3).
- Importantes: antecedentes maternos de frac-
tura de cadera, IMC ≤20, caídas frecuentes en per-
sonas de edad avanzada, mediciones bajas en acti-
vidad y función física.
- Moderados: niveles de 25(OH)-vitamina D ≤30
ng/dl, algunos factores nocivos relacionados con el
estilo de vida (tabaquismo, ingesta excesiva de alco-
hol, sedentarismo o consumo excesivo de café).
Artritis Reumatoide (AR)
La AR es una enfermedad inflamatoria autoinmu-
ne de origen desconocido que es más frecuente
en mujeres jóvenes, entre la tercera y quinta déca-
das de la vida4. Es una enfermedad deformante e
invalidante que afecta directamente la articulación
provocando, erosiones óseas, que terminan por
lesionar la articulación y como resultado se produ-
ce deformidad articular.
La osteoporosis es una complicación habitual
de la AR, y se clasifica de la siguiente manera10:
- Yuxtaarticular: temprana y secundaria a fac-
tores locales.
- Generalizada: tardía y de origen multicausal
(reposo, drogas, actividad de la enfermedad,
grado de alteración funcional y deterioro de la
masa muscular).
La frecuencia de osteoporosis en la AR es
variable; un estudio realizado por Sinigaglia y cols.
reportó una incidencia de osteoporosis del 10-56%
en pacientes con AR3. Forblad agregó que este
rango dependerá de la población estudiada, y
recalcó la importancia del daño articular en la AR
y la osteoporosis generalizada11.
Los pacientes con AR tienen mayor riesgo de
sufrir fracturas en comparación con la población
general. Un estudio retrospectivo con 30.262
pacientes demostró que tienen mayor riesgo de
fractura de cadera (RR=2,0) y de columna (RR=2,4)
vs. el grupo control, y el riesgo aumentó debido al
uso prolongado de corticoides (RR=3,4)12.
El alto riesgo de fractura en pacientes con AR
también se ha asociado a factores específicos de la
enfermedad13 (Tabla 2).
El uso de corticoides es un predictor independien-
te de la disminución de masa ósea a nivel lumbar y
femoral. Un régimen de esteroides a dosis bajas (5 mg
de prednisona) se asocia con un aumento del 50% en
el riesgo de osteoporosis14. Esto demuestra que el tra-
tamiento con corticoides orales de más de 5 mg de
prednisona es capaz de reducir la masa ósea con un
rápido aumento en el riesgo de fractura durante el
período de tratamiento15,16. Teniendo en cuenta este
factor de riesgo el comité del American College of
Rheumatology (ACR) recomienda el cribado de oste-
oporosis mediante la DMO e instaurar tratamiento en
pacientes con valores de T-score ≤1,0, de preferencia
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con bifosfonatos y suplemen- Tabla 1. Perfil de alto riesgo de fractura (ARF). Grupo de Reumatología
tos de calcio y vitamina D. Se
debe monitorizar a estos Factores asociados a ARF
pacientes anualmente y el tra- ✓ Edad >70 años
tamiento debe continuar mien- ✓ Fractura por fragilidad previa (síntomática o asintomática)
tras recibe glucocorticoides .
17
✓ DMO baja (T-score <3)
Estudios longitudinales y ✓ Antecedente materno de fractura de cadera
transversales han demostra- ✓ Toma de corticoides ≤7,5 mg/día durante más de 3 meses
do que los fármacos modifi- ✓ Bajo peso (IMC <19 kg/m2)
cadores de la enfermedad
Situaciones especiales y comunes en pacientes reumatológicos
(DMARDs), como el metro-
texate, no tienen efectos ✓ Enfermedad inflamatoria crónica con actividad persistente
adversos sobre la masa ✓ Polimialgia reumática y/o arteritis de células gigantes
ósea18. La terapia con anti- ✓ Trasplante (distinguiendo entre el pre-trasplante y post-trasplante)
TNF (infliximab) ha demos- ✓ Utilización frecuente de tratamientos que inducen osteoporosis
trado efectos positivos frente ARF en pacientes con enfermedades reumatológicas
la masa ósea19; se cree que el
efecto protector óseo no Osteoporosis inducida por glucocorticoides
✓ Dosis diaria de corticoides superiores a 15 mg
solo se debe a la disminu-
✓ Tiempo de tratamiento superior al año
ción de la actividad de la
enfermedad, sino también al Artritis reumatoide:
papel que juega la citoquina ✓ Mujer postmenopáusica (especialmente con más de 65 años)
✓ DMO similar al riesgo de osteoporosis postmenopáusica
TNF en la osteoclastogéne-
✓ Tratada con corticoides a dosis superiores a 15 mg/día
sis . En cuanto al tocilizu-
20,21
✓ Índice de discapacidad alto
mab (inhibidor de la IL-6), ✓ Enfermedad extendida
su papel es fundamental, ya ✓ Poca actividad física
que la IL-6 interviene en el
Espondilitis anquilosante:
proceso inflamatorio y osteo- ✓ Pacientes con una enfermedad de más de 10 años de evolución
clastogénico13. ✓ Varón >30 años, tratado con corticoides
El estudio CAMERA II, ✓ Acusada pérdida de DMO en los primeros 5 años, con una
analizó a pacientes con AR enfermedad extendida
temprana que estaban bajo ✓ Episodios de lumbalgia en los últimos 6 meses
un tratamiento con metrote- ✓ Enfermedad inflamatoria intestinal asociada
xate y 10 mg de prednisona y Lupus eritematoso sistémico:
se les añadió 500 mg de cal- ✓ Mujer postmenopáusica, con una enfermedad de larga evolución
cio, 400 UI de vitamina D y ✓ Inicio después de los 30 años
alendronato/risendronato ✓ Poco expuesta al sol
durante dos años; mediante ✓ Utiliza filtros solares
DMO se demostró un aumen- ✓ DMO baja en cadera
to de masa ósea en columna Esclerosis sistémica:
lumbar del 2,6% durante el ✓ Edad >50 años
primer año de tratamiento ✓ Mujer
profiláctico sin importar el uso ✓ Menopausia precoz
de glucocorticoides, demos- ✓ Índice de masa corporal <25
trando que la adición de 10 ✓ Uso de corticoides sistémicos
mg de prednisona diarios en Polimialgia reumática/arteritis de células gigantes:
un tratamiento basado en ✓ Edad >60 años
metrotexate no conduce a la ✓ Limitación funcional (poca actividad física)
pérdida ósea en los pacientes ✓ Uso de corticoides sistémicos (dosis acumulada elevada)
con AR temprana22. ✓ Disminución de la fuerza
Es evidente que la calidad ✓ DMO reducida
de vida de estos pacientes se
ve afectada. Un estudio reali-
zado por Riggs y Melton
demostró que una fractura de cadera tiene un rango cia en mujeres jóvenes4. La osteoporosis es tam-
de mortalidad del 10-20% en los 6 meses subse- bién una enfermedad asociada, y probablemente
cuentes, el 50% de estos pacientes no podrán cami- causada por los tratamientos que generan un
nar sin ayuda de objetos externos como bastones, efecto negativo sobre el hueso o por disfunción
andadores, etc., y el 25% de ellos necesitarán ayuda ovárica inducida por algunos inmunosupreso-
domiciliaria durante largos períodos23. res24.
La pérdida de masa ósea en LES podría ser el
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) resultado de varios mecanismos, aquellos que
El LES es una enfermedad autoinmune de origen dependen de la propia enfermedad y los que
desconocido que se presenta con mayor frecuen- están relacionados con el tratamiento (Tabla 3).
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Tabla 2. Perfil de alto riesgo de fractura (ARF). Artritis Reumatoide tes y la pérdida de masa
ósea, se cree que la defi-
Muy relevantes ciencia se debe a la exposi-
✓ Edad >70 años ción solar reducida por la
✓ DMO baja (T-score <3) fotosensibilidad de estos
✓ La existencia previa de al menos 2 fracturas vertebrales o fractura de cadera pacientes, además del uso
Relevantes
de corticoides y la insufi-
ciencia renal29. El mecanis-
✓ Más de 2-3 caídas al año mo por el cual estos pacien-
✓ Uso de corticoides orales a dosis de 7,5 mg/día durante al menos tes tienen una menor absor-
3 meses ción de calcio radica en una
✓ IMC <19 kg/m disminución de la transfor-
✓ Antecedentes familiares de fractura de cadera mación de 25(OH)-vitamina
✓ Consumo de tabaco >10 cigarrillos/día D a 1,25(OH)2-vitamina D
(calcitriol). Esta asociación
ha sido demostrada en estu-
Tabla 3. Posibles mecanismos de pérdida de masa ósea en el LES dios transversales29-31, de ahí
Dependientes de la enfermedad Dependientes del tratamiento la importancia de la deter-
minación de los niveles de
✓ Movilidad reducida ✓ Corticoides a largo plazo 25(OH)-vitamina D en pacien-
✓ Insuficiencia renal ✓ Medicamentos inmunosupresores tes con LES.
✓ Factores endocrinos Azatioprina Los pacientes con LES y
✓ Amenorrea Ciclofosfamida compromiso neurológico (epi-
✓ La menopausia prematura Ciclosporina lepsia, accidentes cerebrovas-
✓ Bajos niveles plasmáticos de ✓ Anticoagulación crónica
culares, etc.) comprenden el
andrógenos ✓ Falta de exposición solar
grupo de mayor riesgo de frac-
✓ Hiperprolactinemia
✓ Inducción de citoquinas turas; esto es debido a que
de resorción ósea son más propensos a las caí-
das y a los efectos adversos
de los antiepilépticos32.

El mecanismo responsable de la pérdida de Espondilitis Anquilosante (EA)

masa ósea en los pacientes con LES que reciben
corticoides es el aumento marcado de resorción
ósea y el déficit de maduración del osteoblasto,
así como la mineralización ósea. La DMO comien-
za a descender a partir del tercer mes de uso de
glucocorticoides y avanza rápidamente hasta los
seis meses; a partir de este período, la curva des-
ciende de forma gradual25.
Un estudio realizado por Houssiau y cols. en
mujeres pre-menopáusicas con diagnóstico defini-
tivo de LES, demostró que los pacientes que no
habían recibido corticoides tenían una DMO de
cadera más baja en comparación con los controles
sanos, lo que indica que la enfermedad por si sola
es un factor de pérdida de hueso26.
Una revisión sistemática realizada por Wang y
cols. demostró que los pacientes con LES tienen
niveles inferiores de DMO que la población en gene-
ral, y que no solo ocurre en un lugar específico, sino
que existe pérdida de masa ósea en todos los luga-
res estudiados (cuello de fémur, columna lumbar y
cadera). Además se demostró un incremento del
riesgo de fractura (RR=1,97)27.
Jacobs y cols., en un estudio prospectivo de 6
años de seguimiento en pacientes con LES, demos-
traron una asociación entre la pérdida de DMO en
columna lumbar y el uso de corticoides a altas
dosis. Además se demostró una pérdida de masa
ósea con el uso de inmunosupresores y antimalári-
cos de base28.
En cuanto a la asociación entre los niveles
séricos inferiores de vitamina D en estos pacien-
La EA forma parte del grupo de las espondiloar-
tropatías seronegativas (SpA), un grupo de trastor-
nos articulares inflamatorios que incluye, además,
la artritis psoriásica, la enfermedad inflamatoria
intestinal y la artritis reactiva. La EA es la forma
típica de las SpA con síntomas relacionados con
artritis, entesitis, sacroilitis, entre otros. La localiza-
ción de la enfermedad primaria se cree que es la
entesis, es decir, la zona en la que los tendones y
los ligamentos se insertan en el hueso4.
El compromiso axial genera un impacto nega-
tivo óseo y aumenta el riesgo de fractura vertebral
debido a la inflamación continua, que da como
resultado una disminución de la masa ósea y la
anquilosis progresiva, junto con la proliferación
ósea33.
La osteoporosis puede ocurrir debido a la inac-
tividad física, la disminución de la movilidad de la
columna relacionada con el dolor, la rigidez y la
anquilosis, además de la participación subclínica
de la enfermedad intestinal34.
La prevalencia de la osteoporosis en la EA es
de aproximadamente un 14-27% en columna ver-
tebral y un 4-14% en cadera35,36. Mediante la utili-
zación de las definiciones visuales y morfométri-
cas del tamaño vertebral, la prevalencia de fractu-
ras en este grupo de pacientes es del 10-30%37,38.
Prieto y cols. demostraron una fuerte asocia-
ción entre la EA y las fracturas vertebrales. Estos
pacientes tienen 5 veces más riesgo de fractura en
comparación con un grupo control; además,
observaron que los primeros 2,5 años de evolu-
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ción de la enfermedad son críticos debido a que
el pico de riesgo de fractura aumenta, y se cree
que es secundario al estado inflamatorio33. Estos
datos son similares a los expuestos por Van der
Wijden y cols., lo que sugiere que las fracturas en
la EA están asociadas a exacerbaciones de la
enfermedad. Además, demostraron que las fractu-
ras vertebrales fueron más frecuentes en hom-
bres39.
Es importante recalcar que este grupo de
pacientes tiene un riesgo elevado de sufrir fractu-
ras vertebrales; sin embargo, no tienen mayor ries-
go de fracturas no-vertebrales.
Artritis Psoriásica (APs)
La APs también forma parte de las espondiloartro-
patías seronegativas. Los estudios sobre la afecta-
ción ósea en estos pacientes son escasos, proba-
blemente porque la frecuencia de la enfermedad
es menor que la de la artritis reumatoide y el lupus
eritematoso sistémico; sin embargo, se ha demos-
trado que existe una relación entre los marcadores
inflamatorios (TNF, IL-6, interferón-gamma o IFN-γ)
y la pérdida de masa ósea40.
Keller y cols. demostró que el grupo de
pacientes con APs severa tienen valores de pérdi-
da de masa ósea inferiores a aquellos pacientes
con APs leve-moderada, dejando en evidencia que
el factor inflamatorio juega un papel fundamental
en la resorción ósea40.
Dreiher y cols. analizaron 7.939 pacientes con
psoriasis. La prevalencia de osteoporosis fue signi-
ficativamente mayor frente al grupo control y más
frecuente en mujeres. Sin embargo, se observó
que en el grupo de hombres la osteoporosis fue el
resultado de la enfermedad sistémica (APs), mien-
tras que en las mujeres se demostró que era a
causa de una deficiencia de estrógenos. Además
se destacó que las mujeres son diagnosticadas
antes que los hombres debido a que, por lo gene-
ral, las mujeres son referidas a una evaluación
ósea de manera rutinaria41.
Osteoartrosis (OA)
La osteoartrosis es una enfermedad degenerativa
que se presenta habitualmente por encima de los
45 años y cuyo origen es multifactorial, siendo la
enfermedad articular más frecuente4.
La artrosis, junto con la osteoporosis, represen-
tan las dos etiologías que afectan la estructura
ósea y articular en la población anciana y a su vez
son la primera causa de deterioro de la calidad de
vida42.
Yoshimura y cols. realizaron un estudio de
seguimiento de 10 años en pacientes con artrosis
lumbar y osteoporosis. La incidencia acumulada
de artrosis lumbar en 10 años dentro del rango de
edad de 40-79 años fue del 25,8% en hombres y el
45,2% en mujeres. A su vez, existió una relación
significativa entre la presencia de osteoporosis
lumbar y la incidencia de artrosis lumbar42.
La relación inversa de la artrosis y osteoporo-
sis ha sido debatido durante años. Zhang y cols.
comprobaron las estructuras mecánicas y microes-
43
tructurales del hueso trabecular subcondral de
mujeres postmenopáusicas con artrosis y osteopo-
rosis, mediante la determinación del volumen
óseo fraccional y la densidad mineral ósea. El
grupo de pacientes con artrosis demostró tener
mayor volumen óseo fraccional frente al grupo de
pacientes con osteoporosis. Sin embargo, la rela-
ción con la densidad ósea no fue significativa43.
En cuanto a la producción de fracturas, en
estos pacientes se cree que el factor causal son las
caídas. Un estudio longitudinal mundial de osteo-
porosis determinó que aproximadamente el 40%
de la población estudiada presentó artrosis, y la
relación directa con las fracturas no fue significa-
tiva después del ajuste por caídas incidentales. Sin
embargo, el riesgo relativo ajustado para la osteo-
artrosis como predictor de caídas fue de 1,24 (IC
del 95%, 1,22 - 1,26; p<0,0001). Además, las muje-
res postmenopaúsicas con artrosis tenían un 25%
más riesgo de caída que el grupo de mujeres sin
presencia de ella33.
Osteoporosis inducida por glucocorticoides
(OIG)
La OIG es la causa más común de osteoporosis
secundaria. Se ha demostrado que el tratamiento
prolongado con 2,5-5 mg diarios de prednisolona
eleva el riesgo de fractura vertebral y de cadera16,44.
La OIG afecta con mayor frecuencia las áreas
de hueso trabecular (columna lumbar y fémur
proximal). Las fracturas pueden ocurrir en aproxi-
madamente el 30-50% de los pacientes que reci-
ben corticoides de manera prolongada44.
En la tabla 4 se describen algunos factores de
riesgo para la OIG.
Fisiopatología
Los glucocorticoides tienen un efecto directo e
indirecto sobre el metabolismo al bloquear las
acciones de la vitamina D y la absorción de calcio,
lo que conlleva a una disminución del calcio séri-
co y un aumento de los niveles de parathormona
(PTH)32. Sin embargo, la elevación de la PTH no
explica en su totalidad la pérdida ósea por expo-
sición a glucocorticoides45.
Durante el período inicial de tratamiento con
corticoides aumenta la resorción ósea, lo que
genera una disminución brusca de la densidad
ósea y aumenta el riesgo de fractura45.
El mecanismo específico por el cual los corti-
coides inducen la resorción ósea es por la activa-
ción del receptor RANKL y el factor estimulante de
macrofágos (MCSF); estos dos componentes son
parte fundamental de la osteoclastogénesis junto
con la disminución del receptor de OPG46.
En cuanto a la formación ósea, esta se ve
afectada debido a la inhibición de las células
precursoras de osteoblastos y a un aumento de
la apoptosis osteoblástica45. Además, se produce
una inhibición de la función de los osteoblastos
maduros y una supresión de los factores de cre-
cimiento (IGF1) en las células óseas, junto con
un aumento de la apoptosis de los osteocitos47,48
(Tabla 5).
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44

Tabla 4. Factores de riesgo para osteoporosis inducida por glucocorticoides Tratamiento

Es común encontrar en estos
✓ Historia personal de fractura pacientes niveles subóptimos
✓ Historia de fractura en pariente de primer grado de vitamina D y calcio. Debido
✓ Fumador actual a esto, se debe implementar un
✓ Bajo peso (<57 kg) tratamiento de corrección de
✓ Edad avanzada estos niveles.
✓ Menopausia temprana En los pacientes que ini-
✓ Baja ingesta de calcio cien tratamiento con glucocor-
✓ Actividad física inadecuada ticoides durante más de 3
✓ Alcoholismo meses a dosis >5 mg/día, es
✓ Caídas recientes necesario instaurar tratamiento
✓ Demencia preventivo de pérdida de masa
✓ Déficit visual ósea, y en aquellos pacientes
✓ Pobre estado de salud: enfermedad crónica que ya están siendo tratados se
✓ Niveles de densidad ósea disminuidos debe realizar una densitome-
tría ósea, con el fin de valorar
la reducción de masa ósea y el
posible riesgo de fractura17,49.
Tabla 5. Osteoporosis por glucocorticoides: efectos sobre el hueso
Debido al incremento de
uso de corticoides y la preva-
Osteoblastos ✓ Osteoblastogénesis disminuida
lencia de osteoporosis secun-
✓ Aumento de apoptosis
✓ Disminución continua y temprana de:
daria, varias sociedades inter-
Osteoblastos trabeculares nacionales han descrito guías
Capacidad sintética de tratamiento; sin embargo,
Formación ósea no existe un consenso mun-
dial al respecto50-53. En el 2010
el ACR (American College of
Osteocitos ✓ Aumento de apoptosis Rheumatology) publicó unas
✓ Circulación canalicular disminuida guías para el manejo de la
✓ Disminución en la calidad ósea OIG de acuerdo al FRAX®
✓ Osteonecrosis (Figuras 2 y 3)54.
Osteoclastos ✓ Osteoclastogénesis aumentada Tratamiento no farmacológico
✓ Aumento transitorio y temprano de: El manejo y prevención de la
Supervivencia de los osteoclastos OIG en cuanto al tratamiento
Osteoclastos trabeculares no farmacólogico, es similar al
Resorción ósea de osteoporosis primaria, y
consiste en eliminar los facto-
res de riesgo modificables55:
- Tabaquismo.
Tabla 6. Evaluación de osteoporosis secundarias - Consumo de alcohol (≥3
unidades/día).
Evaluación inicial - Sedentarismo (consumo
✓ Historia detallada para determinación de posibles factores de riesgo de energía ≤1.682 kcal/día).
✓ Evaluación de estado nutricional - Dieta elevada en sodio
✓ DMO (principalmente en presencia
✓ Radiografía de columna lumbar y torácica (si hay pérdida de de hipercalciuria).
estatura >1,5 in (≈3,8 cm) - Índice de masa corporal
✓ Biometría hemática disminuido.
✓ Calcio, fósforo, 25(OH)-vitamina D, albúmina y creatinina sérica Los pacientes con edad
✓ FSH, LH y prolactina avanzada, requieren de ayuda
✓ Marcadores de resorción y formación ósea especial para evitar caídas, las
cuales son el principal factor
de riesgo para fracturas.

Evaluación
Los pacientes con osteoporosis deben ser investi-
gados de acuerdo a las posibles causas que desen-
cadenan la pérdida de masa ósea (Tabla 6).
Durante el examen físico es importante medir la
altura del paciente y comparar con mediciones
anteriores, con el fin de evaluar posibles fracturas
vertebrales asíntomáticas.
Calcio
El calcio y la vitamina D son elementos nutricio-
nales considerados esenciales en cualquier opción
terapéutica para la osteoporosis.
Se ha demostrado que el uso de carbonato de
calcio a una dosis de 1.000 mg/día, no previene la
pérdida de masa ósea ni disminuye el riesgo de
fractura en pacientes que iniciaran tratamiento
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Figura 2. Manejo de pacientes de ambos sexos >50 años que están iniciando o recibiendo terapia con gluco-
corticoides (GC)

Evaluar los posibles factores de riesgo para OIG

Determinar el riesgo de fractura (FRAX)

Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo

✓ Dosis GC <7,5 mg/día: ✓ Dosis GC <7,5 mg/día: ✓ Dosis de GC <5 mg/día
tratamiento no alendronato o risendronato por ≤1 mes: alendronato
farmacológico ✓ Dosis >7,5 mg/día: o ac. zoledrónico
✓ Dosis >7,5 mg/día: alendronato, risendronato ✓ Dosis de GC >5 mg
bifosfonatos (alendronato, o ac. zoledrónico por ≥1 mes: alendronato,
risendronato, risendronato, ac. zoledrónico
ac. zoledrónico) o teriparatide

Evaluar a estos pacientes periodicamente

prolongado con corticoides, principalmente en Bifosfonatos

mujeres post-menopáusicas. Debido a esto no
está indicado para prevención primaria56; sin
embargo, como prevención secundaria se ha evi-
denciado que existe un mantenimiento de los
niveles de DMO en columna lumbar en mujeres
post-menopáusicas con el uso de 500 mg/día de
carbonato de calcio acompañado de 0,25 µg/día
de calcitriol55.
Vitamina D
Las formas activas de la vitamina D (alfa-calcidol y
calcitriol) y las no activas (colecalciferol y ergocal-
ciferol) previenen la pérdida de masa ósea en
usuarios crónicos de glucocorticoides55.
El uso de calciferoles previene la reducción de
masa ósea, pero no reducen la incidencia de frac-
turas57. En contraste con las formas no activas, el
uso de alfacalcidol a una dosis de 0,25-1,0 µm/día
más 500 mg/día de calcio previene la reducción
de masa ósea y disminuye el riesgo de fractura
(vertebral y no vertebral)58.
La combinación de calcio y alfa-calcidol ha
sido la única que ha demostrado una reducción
significativa de riesgo de fractura vertebral; sin
embargo, no muestra efecto en cuanto a fracturas
no vertebrales58.
Estudios aleatorizados han demostrado que
una dosis de 700-800 UI de vitamina D reduce el
riesgo de fractura de cadera y fracturas no verte-
brales en pacientes de edad avanzada59. Para adul-
tos mayores de 50 años, la National Osteoporosis
Foundation recomienda 800-1.000 UI de vitamina
D por día. No obstante, algunos expertos reco-
miendan 1.000-2.000 UI diarias, siendo 4.000
UI/día el límite de seguridad60.
El uso de bifosfonatos ha demostrado un efecto
positivo en la pérdida de masa ósea en pacientes
que han sido tratados con glucocorticoides duran-
te períodos prolongados55.
En estudios controlados de 3-5 años de obser-
vación, se ha demostrado que los bifosfonatos
reducen las fracturas vertebrales y no vertebrales
incluyendo la de cadera61. En un metaanálisis rea-
lizado por Kanis y cols. se evidenció que existe
una reducción significativa de fracturas no verte-
brales en comparación con el grupo control62.
Se recomienda el uso de bifosfonatos durante los
primeros dos años de la OIG, pero no existe sufi-
ciente evidencia para un tratamiento a largo plazo61.
Los bifosfonatos han sido durante los últimos
años los fármacos de elección más utilizados para el
tratamiento de la osteoporosis. Los bifosfonatos apro-
bados para el tratamiento de osteoporosis inducida
por glucocorticoides son: etidronato, alendronato,
risedronato y ácido zoledrónico. Dentro de las con-
traindicaciones a la terapia se incluyen la hipersensi-
bilidad o la hipocalcemia; además, deben ser mane-
jados bajo vigilancia en aquellos pacientes con una
función glomerular deficiente (≤30 ml/min de tasa de
filtrado glomerular para risendronato o ibandronato y
≤35 ml/min para alendronato y zoledronato)63.
El uso de alendronato 5-10 mg/día durante 48
semanas, ha demostrado incrementar la masa
ósea64,65. Un estudio realizado por Adachi y cols.
demostró un aumento de densidad mineral ósea
de columna lumbar en un 2,8% (5 mg/día) y 3,9%
(10 mg/día) en pacientes con terapia prolongada
de glucocorticoides66. Risendronato a dosis de 5
mg/día incrementa la masa ósea y también reduce
el riesgo de fractura67.
 REVISIÓN / Rev Osteoporos Metab Miner. 2017;9(1):38-49
46

Figura 3. Manejo de pacientes de ambos sexos <50 años que están iniciando o recibiendo terapia con gluco-
corticoides (GC)

Poca evidencia
para
recomendaciones GC 1-3 meses
No hay evidencia de ✓Prednisona ≥5 mg/día:

Evaluar a estos pacientes periodicamente

fractura por fragilidad alendronato o risendronato o/
✓Prednisona ≥7 mg/día:
ac. zoledrónico

Evaluación de los GC >3 meses

factores de riesgo de Mujeres (sin probabilidad ✓Alendronato o/
los pacientes bajo de embarazo) o mujeres ✓Risendronato o/
terapia con GC <50 años ✓Ac. zoledrónico o/
✓Teriparatide

Evidencia de fractura GC 1-3 meses

por fragilidad ✓No hay consenso

GC >3 meses
✓Prednisona ≥7,5 mg/día:
Mujeres (con probabilidad Alendronato o/
de embarazo) ✓Risendronato/Ac.
zoledrónico/Teriparatide
✓Prednisona <7,5 mg/día:
no hay consenso

El acido zoledrónico esta aprobado por la FDA Denosumab

(Food and Drug Administration) para el tratamien-
to y prevención de osteoporosis en hombres y
mujeres postmenopáusicas, así como de la osteo-
porosis inducida por glucocorticoides. La dosis
adecuada de acido zoledrónico es de 5 mg vía
intravenosa en infusión una vez al año, la cual ha
demostrado reducir el riesgo de fractura de colum-
na, fractura no vertebrales y cadera en mujeres
postmenopáusicas con osteoporosis68.
Teriparatida
Teriparatida es un análogo de la PTH obtenido
mediante la técnica recombinante de ADN (PTH-
1-34). Este agente análogo aumenta la función
osteoblástica y disminuye la apoptosis de los
osteocitos55.
El uso de teriparatida a dosis de 20 mg/día sub-
cutáneo debe ser considerado como tratamiento
para la OIG, debido a que aumenta significativa-
mente la densidad mineral ósea en este grupo de
pacientes, además de reducir las fracturas vertebra-
les. Sin embargo, no tiene efecto en fracturas no
vertebrales69.
Debido al alto costo de teriparatida, se reco-
mienda su uso cuando fallan los bifosfonatos69, es
decir, cuando a pesar de recibir tratamiento con
bifosfonatos la masa ósea sigue disminuyendo;
frente a fracturas en presencia de bifosfonatos; o
si están contraindicados55.
Denosumab es un anticuerpo frente a RANKL, que
es utilizado para el tratamiento de la osteoporosis
primaria. Sin embargo, el estudio realizado por
Dore y cols. en pacientes con artritis reumatoide
bajo tratamiento con GC, demostró un aumento
de la densidad mineral ósea y una reducción de la
resorción, en comparación con el placebo70.
Debido a que denosumab no es filtrado por los
riñones, puede ser una opción terapéutica para los
pacientes con disfunción renal que no toleren los
bifosfonato70.
El uso de denosumab para el tratamiento de
osteoporosis inducida por GC no ha sido aproba-
do aún, encontrándose su estudio en fase III71. Se
necesita mayor evidencia para poder demostrar su
utilidad en la OIG61.
Odanacatib
Odanacatib es un inhibidor de la proteasa catepsi-
na-K la cual induce la degración ósea mediante los
osteoclastos72. Un estudio en fase II realizado por
Bone y cols., que utilizaron odanacatib 50 mg una
vez por semana, demostró un aumento de densidad
mineral ósea en columna lumbar (5,5% vs. 0,2% en
grupo control) y cadera 5,5% (3,2% vs. 0,9% en
grupo control)73. Sin embargo, no existen suficientes
estudios controlados para determinar el uso adecua-
do de este fármaco en OIG, además de no haber
sido aprobado por la FDA hasta el momento.
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Inhibidores de la Esclerostina
El mecanismo responsable de la inhibición de
formación ósea en pacientes con terapia prolon-
gada con glucocorticoides, es la reducción de la
vida media y actividad de los osteoclastos. Se ha
demostrado que los glucocorticoides alteran la
formación de células óseas mediante la reduc-
ción de la proliferación de osteoblastos y supre-
sión de factores de crecimiento49. Debido a esto,
los nuevos enfoques terapéuticos se basan en
mantener la viabilidad de los osteoblastos y osteo-
citos en presencia de los glucocorticoides.
La esclerostina (Sost) es una proteína produci-
da por los osteocitos y su función principal es
inhibir la maduración del osteoblasto74-76. Un estu-
dio realizado por Yao y cols. demostró un aumen-
to de la expresión de los genes de la esclerostina
en pacientes expuestos a una terapia con GC
durante 28 días77.
Se han desarrollado unos anticuerpos mono-
clonales a la esclerostina (Scl-Ab) actualmente
conocidos como romosozumab (AMG 785), blo-
sozumab y BPS804, que inhiben la actividad de
la esclerostina y así estimular la formación
ósea76,78.
Yao y cols. utilizaron Scl-Ab en modelos de
ratones que estaban expuestos a 4 mg/kg/día de
metilpredinolosona, y en ellos se evidenciaron
volúmenes óseos de hueso trabecular (Tb-BV/TV)
en columna lumbar y cuello de fémur más bajos,
menos masa cortical en tercio medio del fémur y
menor resistencia ósea cortical, comparado con el
grupo placebo. Además, los modelos que recibie-
ron 25 mg/kg de Scl-Ab tuvieron un incremento
del 60-125% de Tb-BV/TV y un aumento de la
resistencia vertebral del 30-70%79.
Los estudios realizados hasta al momento han
demostrado que los inhibidores de la esclerosti-
na pueden ser una opción terapéutica futura para
el manejo de pacientes con osteoporosis severa80.
Conclusión
La osteoporosis es una enfermedad esquelética
sistémica caracterizada por disminución de la den-
sidad mineral ósea con alteraciones de la microar-
quitectura del hueso y aumento del riesgo de frac-
tura.
Los glucocorticoides son la primera causa de
osteoporosis secundaria, siendo este un factor
independiente de morbilidad y mortalidad en
estos pacientes, debido a que la pérdida progresi-
va de masa ósea y aumento del riesgo de fractura
se inicia poco después del inicio del tratamiento
con glucocorticoides.
Es importante identificar, y si es posible corre-
gir, los factores de riesgo y comorbilidades en
este grupo de pacientes, iniciar medidas de pre-
vención y consejos de promoción de la salud
como cambio de hábitos, y dar suplementos de
calcio y vitamina D, además del tratamiento espe-
cífico.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no
tener conflictos de intereses.
47
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 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TERAPÉUTICA APLICADA (TAE-366)

DOSIS DE FÁRMACOS PARA MANUAL DE MEDICAMENTOS

SEGUNDO PARCIAL

MORFINA
En adultos las dosis usuales son las siguientes:
§ Subcutánea o intramuscular:
5 - 20 mg / 4 horas, generalmente 10 mg de manera inicial, según necesidades y la respuesta del
paciente.

§ Analgesia durante el parto: 10 mg.

§ Intravenosa:
2,5 - 15 mg diluidos en 4-5 ml de agua estéril para inyección o con solución de cloruro sódico al
0.9% y administrar lentamente por vía intravenosa durante 4-5 minutos.

En niños las dosis usuales son las siguientes:

§ Subcutánea o intramuscular:
0,1 - 0,2 mg/kg/4 horas según necesidades, sin superar los 15 mg en 24 horas.
§ Intravenosa:
0,05 - 0,1 mg/kg administrados muy lentamente, sin superar los 15 mg en 24 horas

CODEÍNA

CODEÍNA + DICLOFENACO

Indicaciones terapéuticas:

Dolor de intensidad moderada.

Dra. Isabel Alejandra Castañeda 1

 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TERAPÉUTICA APLICADA (TAE-366)
La codeína está indicada en pacientes mayores de 12 años para el tratamiento del dolor moderado
agudo que no se considere aliviado por otros analgésicos como paracetamol o ibuprofeno (en
monofármaco).

Codeína fosfato hemihidrato 50 mg + diclofenaco sódico 50 mg

1 comprimido cada 8 horas
La dosis recomendada (codeína 150 mg/día y diclofenaco 150 mg/día).
La dosis deberá ajustarse de acuerdo con la gravedad del dolor y la respuesta del paciente.

La duración del tratamiento se debe limitar a 3 días y si no se alcanza un alivio efectivo del dolor,
se debe aconsejar a los pacientes o cuidadores que consulten con un médico.

CODEÍNA + PARACETAMOL
Codeína fosfato hemihidrato 30 mg + paracetamol 500 mg
1 comprimido cada 8 horas

La dosis deberá ajustarse de acuerdo con la gravedad del dolor y la respuesta del paciente.

La duración del tratamiento se debe limitar a 3 días y si no se alcanza un alivio efectivo del dolor,
se debe aconsejar a los pacientes o cuidadores que consulten con un médico.

OXICODONA

Indicaciones terapéuticas

Dolor intenso que solamente puede ser tratado adecuadamente con analgésicos opioides.
Oxicodona está indicado en adultos y adolescentes mayores de 12 años.

Adultos y adolescentes (12 años de edad y mayores)

Los comprimidos de liberación prolongada de oxicodona deben tomarse dos veces al día según
un horario fijo y dosis pautada.

Dosis inicial

La dosis inicial habitual para pacientes que no han tomado opioides, es de 10 mg de hidrocloruro
de oxicodona por dosis administrados a intervalos de 12 horas. Algunos pacientes, para minimizar
la incidencia de reacciones adversas, pueden beneficiarse de una dosis inicial de 5 mg.

TRAMADOL

La dosis debe ajustarse a la intensidad del dolor y a la sensibilidad individual de cada paciente.
Se debe utilizar la dosis efectiva más baja para la analgesia.

Dra. Isabel Alejandra Castañeda 2

 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TERAPÉUTICA APLICADA (TAE-366)
§ Adultos y niños mayores de 12 años: para dolor agudo, normalmente se requiere una dosis
inicial de 100 mg. Para dolor crónico, se recomienda una dosis inicial de 50 mg. Posteriormente,
las dosis deben de ser de 50 a 100 mg administradas cada 6-8 horas, sin sobrepasar una dosis de
400 mg/día.

§ Niños menores de 12 años: TRAMADOL 50 mg Cápsulas no se recomienda para niños

menores de 12 años.

LOPERAMIDA

Adultos:

La dosis inicial es de 4 mg (2 cápsulas) seguida de 2 mg (1 cápsula) tras cada deposición

diarreica. La dosis máxima es de 16 mg (8 cápsulas) al día.
Niños mayores de 12 años:
La dosis inicial de 2 mg (1 cápsula) seguida de 2 mg (1 cápsula) tras cada deposición diarreica.

En niños la dosis máxima diaria debe relacionarse con el peso corporal:

DEXTROMETORFANO

Jarabe

Cada ml contiene:
Dextrometorfano, hidrobromuro................... 1,5 mg

La dosis habitual es:

Adultos y adolescentes mayores de 12 años: Administrar 10 ml cada 6 ó 4 horas, si fuera
necesario. También se pueden tomar 20 ml cada 6 u 8 horas según necesidad.
La cantidad máxima que se puede tomar en 24 horas es de 4 dosis de 20 ml.

Dra. Isabel Alejandra Castañeda 3

 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TERAPÉUTICA APLICADA (TAE-366)

NALOXONA

Adultos
La dosis se determina para cada paciente con el fin de obtener una respuesta respiratoria óptima
mientras se mantiene una adecuada analgesia. Por lo general, una inyección IV de 0,1 a 0,2 mg de
hidrocloruro de naloxona (aproximadamente de 1,5 a 3 μg/kg) es suficiente. Si es necesario,
pueden administrarse inyecciones adicionales por vía IV de 0,1 mg, a intervalos de 2 minutos,
hasta que se obtenga una respiración y una conciencia satisfactorias. Puede ser necesaria otra
inyección adicional en un plazo de 1 a 2 horas, dependiendo del tipo de sustancia activa que se va
a antagonizar (efecto a corto plazo o liberación lenta), la cantidad administrada, y el tiempo y modo
de administración.

Población pediátrica

Inicialmente, de 0,01 a 0,02 mg de hidrocloruro de naloxona por kg por vía IV, a intervalos de 2 a
3 minutos, hasta que se obtenga una respiración y una conciencia satisfactorias. Pueden ser
necesarias dosis adicionales a intervalos de 1 a 2 horas dependiendo de la respuesta del paciente y
la dosis y duración de acción del opiáceo administrado.

NALTREXONA

La dosis inicial de hidrocloruro de naltrexona debe ser de 25 mg (medio comprimido) para los
pacientes dependientes de opiáceos, seguida de la dosis habitual de un comprimido al día (50 mg
de hidrocloruro de naltrexona).

La dosis recomendada para mantener la abstinencia en la dependencia al alcohol es de 50 mg al

día (1 comprimido). No se recomienda una dosis superior a 150 mg en un solo día, dado que puede
conducir a una elevada incidencia de efectos secundarios.

Población pediátrica

Hidrocloruro de naltrexona no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18

años, debido a la ausencia de datos clínicos en este grupo de edad. No se ha establecido su uso
seguro en niños.

Dra. Isabel Alejandra Castañeda 4

Nombre del Grupo Indicaciones Efectos dosis
farmaco farmacologico terapeuticas adversos
1. Morfina Analgesico opiaceos Tratamiento • a nivel En adultos
del dolor las dosis
gastroin
usuales son
postoperatori testinal: las
o. nauseas, siguientes:
Tratamiento vomitos, ▪Subcutáne
del infarto estreñim ao
intramuscu
agudo al iento. lar:
miocardio • a nivel 5 - 20 mg /
preanestesico respirat 4 horas,
dolor orio: generalmen
te 10 mg de
moderadamen depresio manera
te inteso a n inicial,
intenso. respirato según
ria, necesidade
s y la
acumula respuesta
cion de del
CO2, paciente.
broncoc
▪ Analge
onstricci sia durante
on, el parto: 10
pupilas mg.
miosis.
▪Intravenos
• aparato a:
cardiova 2,5 - 15 mg
scular: diluidos en
vasodilat 4-5 ml de
agua estéril
acion
para
por inyección o
liberacio con
n de solución de
cloruro
histamin
sódico al
a, 0.9% y
reduce administrar
el lentamente
consum por vía
intravenosa
o de durante 4-5
oxigeno, minutos.
disminuy
 e el En niños
trabajo las dosis
usuales son
cardiaco las
siguientes:

▪Subcutáne
ao
intramuscu
lar: 0,1 -
0,2
mg/kg/4
horas
según
necesidade
s, sin
superar los
15 mg en
24 horas.

▪Intravenos
a: 0,05 -
0,1 mg/kg
administra
dos muy
lentamente,
sin superar
los 15 mg
en 24 horas

2. Codeina Analgesico opiaceos Tratamiento • sedacion Antitusig

del dolor , eno:
moderado. mareos, adulto:
antitusivos nauseas 15-30mg
y 6a8
estreñim horas
iento. dosis
maxima
120mg al
dia.
Niños: 6-
12 años
0,25-
0,5mg/kg
/4-6 h
 mg/ 4-6 h
dosis
maxima.
Analgesic
o: adulto:
30-60
mg/4-6 h
dosis
maxima
240
mg/dia.
Niños:
0,5-1
mg/kg/6h
dosis
maxima 6
mg
/kg/dia.
Antidiarr
eico:
Adulto:
30mg/6-8
horas
dosis
maxima
120
mg/dia.
Niños:
0,5mg/kg
/6-8
horas

3. Codeina / Analgesico opiaceos Tratamiento • Náuseas, Codeína

diclofenaco del dolor fosfato
vómitos,
hemihidrat
moderado a diarrea, o 50 mg +
severo. dispepsi diclofenaco
tratamiento a, sódico 50
del dolor en el pirosis, mg
1
postoperatori dolor comprimid
o mediato. epigástri o cada 8
horas
 co, La dosis
pérdida recomenda
da (codeína
del 150 mg/día
apetito, y
flatulenc diclofenaco
ia; 150
mg/día).
cefalea,
mareos. La
duración
del
tratamiento
se debe
limitar a 3
días

4. Codeina/ Analgesico opiaceos tratamiento • Malesta Codeína

paracetamol del dolor r, fosfato
hemihidrat
moderado sensaci o 30 mg +
agudo. ón de paracetamo
sueño l 500 mg 1
(somnol comprimid
encia), o cada 8
erupcio horas
nes La
cutánea duración
s, del
estreñi tratamiento
miento, se debe
náusea limitar a 3
días
sy
coloraci
ón
amarille
nta de
la piel y
los ojos
(icterici
a).
5. Oxicodona Analgesico opiaceos aliviar el dolor • Somnole Dosis
fuerte. inicial :
ncia,
náuseas, La dosis
vómitos, inicial
mareo, habitual
cefalea, para
pacientes
prurito,o que no han
rtostatis tomado
mo, opioides,
hipotens es de 10
mg dosis
ión, administra
depresió dos a
n intervalos
respirato de 12
horas.
ria y Algunos
parada pacientes,
cardiaca para
minimizar
la
incidencia
de
reacciones
adversas,
pueden
beneficiars
e de una
dosis
inicial de 5
mg.

6. Tramadol Analgesico opiaceos aliviar el • náuseas, ▪ Adulto

dolor de s y niños
vómitos,
mayores
moderado o dolor de de 12
moderadame cabeza, años: para
nte intenso. confusió dolor
n, agudo,
normalmen
pérdida te se
de requiere
energía, una dosis
somnole inicial de
100 mg.
ncia, Para dolor
fatiga, crónico, se
 inquietu recomienda
d, una dosis
inicial de
irritabili 50 mg.
dad Posteriorm
ente, las
dosis deben
de ser de
50 a 100
mg
administra
das cada 6-
8 horas, sin
sobrepasar
una dosis
de 400
mg/día.

▪ Niños
menores
de 12
años:
TRAMAD
OL 50 mg
Cápsulas
no se
recomienda
para niños
menores de
12 años.

7. Loperamida Analgesico opiaceos control de • cefalea, Adultos:

(antidiarreico) procesos mareos.
La dosis
diarreicos. • estreñim inicial es
iento, de 4 mg (2
náuseas, cápsulas)
seguida de
flatulenc
2 mg (1
ia. cápsula)
tras cada
deposición
diarreica.
La dosis
máxima es
de 16 mg
(8
 cápsulas) al
día.

Niños
mayores
de 12
años:
La dosis
inicial de 2
mg (1
cápsula)
seguida de
2 mg (1
cápsula)
tras cada
deposición
diarreica.

8.Dextrometorf Analgesico opiaceos antitusivo • mareos. Adultos y

ano (antitusivo) para aliviar la adolescent
aturdimiento. es mayores
tos. somnolencia. de 12
nerviosismo. años:
Administra
intranquilidad. r 10 ml
náusea. cada 6 ó 4
horas.
vómitos.
• dolor de También se
estóma pueden
go. tomar 20
ml cada 6 u
8 horas
según
necesidad.
La cantidad
máxima
que se
puede
tomar en
24 horas es
de 4 dosis
de 20 ml.
9.Naloxona Analgesico opiaceos sobredosis • cefalea, una
(antagonista) de opioides inyección
taquicardia,
IV de 0,1 a
nauseas. 0,2 mg
(aproximad
amente de
1,5 a 3
μg/kg).

inyecciones
adicionales
por vía IV
de 0,1 mg,
a intervalos
de 2
minutos,
Puede ser
necesaria
otra
inyección
adicional
en un plazo
de 1 a 2
horas

niños:
Inicialment
e, de 0,01 a
0,02 mg
por kg por
vía IV a
intervalos
de 2 a 3
minuto,
dosis
adicionales
a intervalos
de 1 a 2
horas.
10.Naltrexona Analgesico opiaceos tratar la • náusea Adultos:
(antagonista) adiccion a los s. La dosis
inicial de
opiáceos. • vómitos 25 mg para
. los
disminuir la • dolor de pacientes
ansiedad por estóma dependient
es de
el alcohol. go o opiáceos,
cólicos. seguida de
• diarrea. la dosis
habitual de
• estreñi un
miento. comprimid
• pérdida o al día (50
de mg
apetito.
La dosis
• dolor de para la
cabeza. abstinencia
• mareos. en la
dependenci
a al alcohol
es de 50
mg al día
(1
comprimid
o). No se
recomienda
una dosis
superior a
150 mg en
un solo día

Niños: no
está
recomenda
do para uso
en niños y
adolescente
s menores
de 18 años,
11. Aspirina antiinflamatorios no antipirético, • Diarrea. Dosis 325
(acido acetil esteroideos (AINEs) antiinflamatorio • Picazón. a 500mg
y como
salicilico) antiagregante • Náuseas. cada 6 u
familia quimica: plaquetario • Erupción 8 horas
salicilatos cutánea. (antiinfla
• Dolor de matorio)
estómag 100 mg
o
una vez al
• no en dia
paciente (anticoag
s ulante)
hemofili
cos
12. antiinflamatorios no Analgesico y - vértigo), 25 mg
Dexketoprofen esteroideos (AINEs) antinflamatori - mareos, cada 8
o/ trometamol o - somnole horas.
familia quimica: Ayuda al dolor ncia, Dosis
- trastorno
Derivado del ácido de intensidad s del
maxima
propiónico leve o sueño, al dia 75
moderada - nerviosis mg.
mo,
semivida de - dolor de
eliminacion 2 cabeza,
horas - palpitacio
nes
13. Ketorolaco/ antiinflamatorios no Analgésico • cefalea 10 mg
trometamol esteroideos (AINEs) antiinflamatori (dolor de cada 6 u
cabeza)
o no 8 horas.
• mareos.
familia quimica: esteroideo Dosis
• somnole
Derivadodelácidoac ncia maxima
ético semivida de (sueño) al dia
eliminacion: 5 • diarrea. 40mg via
horas oral.
 • estreñimi
ento
(constipa
ción) Via
• gases. parentera
• llagas en l: 30 mg
la boca. cada
• transpira 8horas.
ción.
La dosis
máxima
diaria
recomen
dada es
de 90 mg
para
adultos
no
ancianos
y de 60
mg en
ancianos.

14. Clonixinato antiinflamatorios no analgésico y - acidez de 125-250

de lisina esteroideos (AINEs) antiinflamatori estómag mg cada
o dolor agudo o, 6u8
- somnole horas.
FAMILIAQUÍMICA:De o crónico
ncia,
rivadodelácidonicotí - mareos Dosis
nico - sudoraci maxima:
ón al dia 750
- escalofrí mg.
os o
náuseas
- rara vez
insomnio
15. Diclofenaco antiinflamatorios no Antiinflamat • diarrea. 25 a 50
esteroideos (AINEs) orio, • estreñimi mg cada
ento 8 horas.
analgésico
• flatulenci
antipiréticas Dosis
ao
distensió maxima:
n 150 mg/
abdomin dia
al.
 • dolor de
cabeza.
• mareos.
• zumbido
en los
oídos.

16. ibuprofeno antiinflamatorios no analgésico y • estreñimi Paciente

esteroideos (AINEs) antiinflamatori ento sano: 400
• gases o
o mg cada
distensió
n 8 horas.
abdomin Dosis
al, maxima
• mareos. paciente
• nerviosis sano:
mo. 1600
• zumbido mg/dia.
en los
oídos. Paciente
cardiovas
cular
maxima:
400 mg/
8horas
(1200
mg/ dia)
17. Naproxeno antiinflamatorios no analgésico y • estreñimi 550mg
esteroideos (AINEs) antiinflamatoria ento cada 12
aliviar los • gases.
dolores leves- horas
• sed
moderados excesiva.
• dolor de
cabeza.
• mareos.
• aturdimie
nto.
• somnole
ncia.
• dificultad
para
conciliar
el sueño
o
 mantener
se
dormido.

18. meloxicam antiinflamatorios no analgésico y -

úlceras, 7,5mg
esteroideos (AINEs) antiinflamatorio - sangrad cada 12
sensibilidad, oo
inflamación horas o
agujeros
en el 15mg una
estómag vez al dia.
o o los
intestino
s
19. piroxicam antiinflamatorios no Antiinflamatorio • ulcera 20 mg
esteroideos (AINEs) , analgésico no peptica y una vez al
esteroidal hemorrag
ia del dia.
tubo
digerstivo
• diarrea.
• estreñimi
ento
(constipa
ción)
• gases.
• cefalea
(dolor de
cabeza)
• mareos.
• pitido en
los oídos.

20. antiinflamatorios no analgésico y - náuseas Dosis

Acetominafen/ esteroideos (AINEs) antipirético y habitual
alivia el dolor salpullido
paracetamol leve o . 500 mg
moderado - Las dosis cada 6 u
altas 8 horas.
pueden Dosis
causar maxima
daños
hepáticos al dia de
y renales 3000 mg.
21. Celecoxib antiinflamatorios no antiinflamatoria • dolor de • Dolor
esteroideos (AINEs) s aliviar el estómag postoper
dolor, la o, acidez,
atorio
 sensibilidad, la gas, tras
inflamación diarrea, cirugía
estreñimi
ento dental
náusea, La dosis
vómito recomen
• hinchazó dada es
n de las de 90 mg
manos o
los pies; una vez al
• mareo. día,
• síntomas limitada a
de resfrío un
como máximo
nariz de 3 días
congestio
nada,
estornud
o, dolor
de
garganta.

22. Etoricoxib antiinflamatorios no antiinflamatorio - Dolor de 90 mg

esteroideos (AINEs) no esteroideo estómag una vez al
inhibidor o.
selectivo de la dia,
- Hinchazó
ciclooxigenasa n de las limitada a
2 piernas y un
Dolor los pies. maximo
postoperatori - Dolor de de 3 dias.
o tras cirugia cabeza.
dental - Ritmo
extraño
del latido
del
corazón.
- Dificultad
para
respirar.
- Estreñimi
ento o
diarrea.
23. Cortisona corticoesteroides

24. corticoesteroides úlcera péptica dosis

hidrocortisona infección inicial: 100
micótica, mg a 500
mg , dosis
 psicosis, puede
tuberculosis repetirse a
activa, úlcera intervalos
péptica activa, de 2, 4 o 6
diabetes horas.
mellitus,
administrac
glaucoma, ión
osteoporosis, intravenosa
estados depende de
convulsivos, la dosis;
psicosis puede
variar de
30
segundos
(por
ejemplo,
100 mg) a
10 minutos
(por
ejemplo,
500 mg o
más).

25. corticoesteroides Inflamacion y • dolor de se

metilprednisol dolor cabeza, recomienda
• mareos, de 20 a 40
ona mg al día
• cicatrizac
en adultos
ión lenta
y de 8 a 16
de las
mg al día
cortadas
y golpes, en niños.
• acné, casos
• piel graves:
delgada, repetirse
frágil o las
seca, inyecciones
• manchas , hasta una
de color cantidad de
rojo o 80 mg,
púrpura o como dosis
líneas máxima
debajo recomenda
de la piel da
intervalos
entre dos
inyecciones
serán de 30
minutos a
24 hora

situaciones
que
comporten
riesgo vital
para el
paciente,
se
recomienda
comenzar
el
tratamiento
con dosis
únicas de
250 a 1000
mg de
metilpredni
solona en
adultos y
de 4 a 20
mg/kg de
peso
corporal en
niños.

Shock
anafiláctic
oy
situaciones
de peligro
inmediato
para la vida
del
paciente:
de 250 a
500 mg
26. corticoesteroides reducir la • Aumento Antiinflam
prednisolona inflamación y el del apetito atorio o
enrojecimient • Irritabilida inmunosup
d resor: 0.05-
• Dificultad 2
para mg/kg/día
dormir (ins en 1-4
omnio) dosis al
• Hinchazón día.
de los pies
y los
tobillos (ret
ención de
líquido)
• Náuseas,
cuando este
fármaco se
toma con
las
comidas
• Ardor de
estómago
• Debilidad
muscular
• Problemas
para
cicatrizar
heridas
• Aumento
de los
niveles de
azúcar en
la sangre

27. prednisona corticoesteroides inflamación y el • cefalea niños

enrojecimiento (dolor de (dosis
cabeza) diarias:
• mareos dosis alta
• dificultad 2-3 mg/kg.
para
quedarse Dosis
o intermedia:
permanec 1mg /kg
er
dormido Dosis de
• felicidad mantenimie
inapropia nto: 0,25
da mg/kg
 • cambios
extremos
en el
estado de
ánimo
• cambios
en la
personali
dad
• ojos
protuber
antes
• acné
• piel
delgada,
frágil
• manchas
rojas o
púrpuras,
o líneas
debajo la
piel
• lenta
curación
de los
cortes y
moretone
s

28. corticoesteroides inflamacion • ardor, Vía tópica,

triamcinolona picazón, al 0,025 –
irritación, 0,5 %
escozor, (concentrac
enrojeci ión usual al
miento o 0,1 %) en
secado cremas,
de la piel. lociones, o
• acné, pomadas.
• cambios
en el
color de
la piel,
• crecimien
to de
vello no
deseado,
• pequeño
s bultos
 rojos o
sarpullido
alrededor
de la
boca,
• pequeño
s bultos
blancos o
rojos en
la piel.

29. corticoesteroides inflamacion • ardor, Tratamien

betametasona picazón, to de
irritación, ataque: de
escozor, 0,075
enrojeci mg/kg/día,
miento o es decir 6
resequed gotas/kg/dí
ad de la a, a 0,3
piel; mg/kg/día.
• acné, es decir 24
gotas/kg/dí
• crecimien
a
to de
(equivalent
vello no
e a 0,5-2
deseado,
mg/kg/día
• cambios
en el 150 a 600
color de gotas/día
la piel, para un
• moretone niño de 25
s o piel kg.
brillante,
• pequeño Tratamien
s bultos to de
rojos o mantenimi
sarpullido ento: 0,03
alrededor mg/kg/día
de la (o 3
boca gotas/kg/dí
a). A título
indicativo:
75 gotas
para un
niño de 25
kg.
30. corticoesteroides Alivia la • malestar 4 mg/ml
dexametasona inflamación y estomac solución
dolor. al. inyectable
Artritis. • irritación es: vía
trastornos de la del intramusc
piel. estómag ular en la
la sangre. o. siguiente
el riñón. forma: 1 ó
• vómitos.
los ojos. 2 ampollas
la tiroides y los • cefalea el primer
intestinos (por (dolor de día, una
ejemplo, cabeza) ampolla el
colitis); alergias • mareos. segundo al
severas; y • insomnio. cuarto dia ,
asma • agitación. media
ampolla los
• depresió
días quinto
n.
al séptimo.

Para el
tratamient
o de
COVID-
19: En
pacientes
adultos 7,2
mg una vez
al día hasta
un máximo
de 10 días.

En niños:
la dosis
diaria
recomenda
da es de
0,08-0,3
mg/kg o de
2,5-10
mg/m2
lista de farmacos no esteroides tradicionales:
• aspirina
• ibuprofeno
• naproxeno
• acetominafen
• diclofenaco

clasificacion de los antiinflamatorios no esteroides ( AINES):

• vida media larga o prolongada:
- naproxeno
- piroxicam
- lenoxicam
• vida media corta:
- ibuprofeno
- diclofenaco
- clonixinato de lisina
- desketoprofeno
- aspirina
- ketorolaco

mecanismo de los antiiflamatorios AINES:

- atraves de la supresion de la sintesis de prostaglandina
proinflamacion por inhibicion de las enzimas cicloxigenasas cox1 y
cox2.
- por disminucion en la migracion de neutrofilos al lugar de la
inflamacion.

a que nivel ocurren los efectos adversos producidos por los AINES:
sistema digestivo, cardiovascular y riñon.

grupos farmacologicos que disminuyen su eficacia al combinarse con

AINES:
 - diureticos
- betabloqueadores
- inhibidores de enzimas
- vasodilatadores
- antagonistas alfa 2
- bloqueadores alfa 1
- bloqueadorres de angiotensina

efectos adversos mas comunes de los AINES y que grupo de aines es

propenso a producirlo:
- ardor epigastrico, dispepsia , pirosis y los producen los no selectivos
como salicilatos, acetominafen, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam
diclofenaco.

farmacos retirados del mercado:

- rofecoxib
- valdecoxib