绿色建筑设计及施工实施情况自查表

项目名称： 所在区： 建筑类型：

建筑功能分布：居建 栋，建筑面积 m ;公建
2
栋，建筑面积：
m2

居住建筑设计等级 □ 国家 □深圳 ___ ___ 绿色建筑设计专篇是否审查合格： □ 是 □ 否

绿色建筑自评估报告是否审查合格：□ 是 □ 否
公共建筑设计等级 □ 国家 □深圳 ___ ___
是否取得绿色建筑施工图审查合格意见书：□ 是 □ 否

自查内容与依据 自查评价
类 施工现场
内容 标准条文内容 设计文件
别 落实措施
节地与室外 第*.*条 ；达标□是□否 □符合
环境
□不符合
(全数枚举)
节能与能源 第*.*条 ；达标□是□否 □符合
利用
□不符合
(全数枚举)
节水与水资 第*.*条 ；达标□是□否 □符合
源利用
控 □不符合
(全数枚举)
制
节材与材料 第*.*条 ；达标□是□否
项 □符合
资源利用
□不符合
(全数枚举)
室内环境 第*.*条 ；达标□是□否 □符合
质量
□不符合
(全数枚举)

提高与创新 第*.*条 ；达标□是□否 □符合

(全数枚举) □不符合

专业图纸 施工现场
全数枚举 条文具体内容
图号 落实措施

得 第*.*.*条
分
项
具
体
内
容

1
 本公司自查绿色建筑工程内容及相关资料真实、准确，如因 本公司自查绿色建筑工程内容及相关资料真实、准确，如因
虚假材料或违法违规行为引致法律责任，一概自行承担，且自愿 虚假材料或违法违规行为引致法律责任，一概自行承担，且自愿
接受有关行政处罚。 接受有关行政处罚。

建设单位（公章）： 设计单位（公章）：

项目负责人（签章）： 年 月 日 项目负责人（签章）： 年 月 日
本公司自查绿色建筑工程内容及相关资料真实、准确，如因 本公司自查绿色建筑工程内容及相关资料真实、准确，如因
虚假材料或违法违规行为引致法律责任，一概自行承担，且自愿 虚假材料或违法违规行为引致法律责任，一概自行承担，且自愿
接受有关行政处罚。 接受有关行政处罚。

监理单位（公章）： 施工单位（公章）：

项目负责人（签章）： 年 月 日 项目负责人（签章）： 年 月 日