MÔ PHỎNG LÂM SÀNG

I. Hỏi bệnh
II. Khám ngoài mặt
⭐️Trước khi khám nhớ xin phép BN + giao tiếp đứng trước mặt
Chuẩn bị :
A. Tư thế bệnh nhân
B. Tư thế bác sĩ
C. Đèn
D. Mang găng

A. Tư thế bệnh nhân :

+ Đầu / Cổ / Lưng thẳng hàng
+ Giao động gốc từ 30-60 độ ( chuẩn 45 )
+ Đầu BN ngang thắt lưng Bs

B. Tư thế bác sĩ :
+ Đứng phía trước bệnh nhân

C. Đèn :
+ Không chiếu thẳng mắt bệnh nhân
+ Rọi đèn vào đúng vùng cần thăm khám

D. Mang găng tay

Khám :
A. Khám đánh giá ngoài mặt
1/ Đánh giá 2 nửa mặt qua đường giữa ( Đứng đối diện BN ) :
+ TH1 BN không có khối u/ sưng.. : Kết luận 2 nửa mặt cân xứng
+ TH2 BN có sự mất cân xứng : Nêu rõ nửa mặt bên nào lớn hơn bên nào
2/ Đánh giá 3 tầng mặt :
+ Gồm : Tầng mặt Trên / Giữa / Dưới
Trên : Đường chân tóc tới điểm giữa 2 cung mày
Giữa : Giữa 2 cung mày tới chân mũi
Dưới : Chân mũi tới điểm thấp nhất của cằm
*Kết luận : 3 tầng mặt cân xứng/ hài hoà
3/ Quan sát đánh giá niêm mạc :
+ Màu sắc da có thay đổi không ? Có vết bớt / Vết nào đó thay đổi màu sắc thì
cũng phải ghi nhận
+ Xem niêm mạc mi dưới : Hồng hào bình thường
Trắng/ Nhạt bất thường: BN có tình trạng thiếu máu
+ Các cơ quan lân cận Mắt ,Tai , Mũi ( Có sẹo / tổn thương gì ko ? )
Mắt : Xem vận động của mắt , có bị hạn chế ko ?
4/ Sờ :
Nhiệt độ : Áp mu bàn tay vào vị trí khám xem có thay đổi bất thường gì về nhiệt
độ ko?
B. Khám và đánh giá tuyến nước bọt
Gồm tuyến Mang tai / Dưới hàm / Dưới lưỡi
1/ Tuyến mang tai :
- Cấu trúc giải phẫu :
+ Giới hạn phía trên : Ngang vị trí nắp bình tai ra phía trước
+ Giới hạn phía trước : Sau cơ cắn
+ Giới hạn phía sau : Hơi ở bờ sau cành lên
+ Giới hạn phía dưới : Hơi ở vị trí vùng góc hàm
*Lưu ý: Luôn quan sát vùng cần khám trước rồi mới sờ
- Quan sát :
+ Màu sắc da/ tổn thương, vết loét / khối u, sưng
**Đối với tuyến mang tai : Quan sát độ sưng từ phía sau của BN

KẾT LUẬN:
+ Có tổn thương không ? ( sưng / loét / ban đỏ )

- Sờ : Luôn hỏi BN có đau hay ko khi sờ

+ Đứng phía trước BN
+ 1 tay giữ đầu
+ Tay còn lại : Ngón cái ngang mức nắp bình tai , các ngón còn lại đặt phía sau
của bờ sau góc hàm ĐỂ nâng mô nhu tuyến
+ Khám cả 2 bên phải và trái
***Hỏi BN có đau ko trong quá trình khám

KẾT LUẬN:
+ Có khối sưng không ? Vùng mô săn chắc
+ Bệnh nhân có đau không ?

Nếu có tổn thương  Đánh giá tổn thương theo từng mục :
+ Số lượng tổn thương
+ Hình dạng
+ Vị trí
+ Kích thước
+ Mật độ : Cứng / Chắc / Mềm / Lùng nhùng
+ Di động hay không ?
+ Đau hay không ?
C. Khám các chuỗi hạch cổ
⁃ Gồm 3 chuỗi dọc & 2 chuỗi ngang
a/ 2 chuỗi ngang gồm :
⁃ Chuỗi hạch quanh hàm
⁃ Chuỗi hạch trên đòn

b/ 3 chuỗi hạch dọc gồm :

⁃ Chuỗi hạch cảnh
⁃ Chuỗi hạch gai
⁃ Chuỗi hạch dọc giữa cổ

(!!!) Nguyên Tắc Khi Khám Hạch :

⁃ Khám TỪNG BÊN MỘT , không khám cùng lúc 2 bên

⁃ Quan sát chuỗi hạch :
+ Đứng phía trước BN
+ Đầu BN nghiêng về phía không khám ( Vd Khám phải Nghiêng trái )
⁃ Sờ chuỗi hạch : Luôn hỏi BN có đau hay ko khi sờ
+ Đứng phía sau BN ( TRỪ chuỗi hạch trên đòn )
+ Đầu BN nghiêng cùng với phía khám ( Vd : Khám phải Nghiên phải )
⁃ Kéo vùng mô có chứa chuỗi hạch về vị trí có mô cứng hơn ( xương ) & săn
chắc hơn (cơ).

Khám 2 chuỗi hạch NGANG

CHUỖI HẠCH QUANH HÀM ( Dưới hàm & Dưới cằm )

⁃ Quan sát : Đánh giá xem có hạch ko ?
⁃ Sờ : Luôn hỏi BN có đau hay ko khi sờ
+ Đặt 4 ngón tay phía vùng dưới hàm
+ Kéo vùng mô về mặt trong xương HD

(1) : KẾT LUẬN

⁃ Nếu không có tổn thương : Hạch không sờ chạm
⁃ Nếu có tổn thương  Đánh giá tổn thương theo từng mục :
+ Số lượng tổn thương
+ Hình dạng
+ Vị trí
+ Kích thước
+ Mật độ : Cứng / Chắc / Mềm / Lùng nhùng
+ Di động hay không ?
+ Đau hay không ?
CHUỖI HẠCH TRÊN ĐÒN
(!) Lưu ý bắt buộc : Phải XIN PHÉP bệnh nhân khi khám hạch trên đòn.
+ Riêng chuỗi hạch này khi SỜ đứng Phía TRƯỚC để kéo mô về phía xương
đòn

KẾT LUẬN : như (1)

3 chuỗi hạch DỌC

CHUỖI HẠCH CẢNH ( Đi theo cơ ức đòn chủm )

⁃ Quan sát :
⁃ Sờ : Phải định vị được cơ ức đòn chủm
⁃ KHÔNG sử dụng ngón cái vì như vậy sẽ thành khám cơ chứ ko phải hạch
+ Yêu cầu BN nghiêng + cúi đầu xuống

+ Đặt 4 ngón tay vào vị trí bờ trước cơ ức đòn chủm

+ Đưa đầu BN về phía cùng bên theo quy tắc sờ

+ Sờ
theo
động
tác di
tròn
các
ngón
tay,
vùng
mô
phải ép về phía cơ ỨĐC
+ Di chuyển dọc theo bờ trước cơ ƯĐC
KẾT
LUẬN
: như
(1)
CHUỖI HẠCH GAI
Yêu cầu BN nhún vai lên sẽ thấy được bờ trước của cơ thang
⁃ Sờ : bờ trước cửa cơ thang

KẾT LUẬN : như (1)

CHUỖI HẠCH DỌC GIỮA CỔ

⁃ Nhìn: Cho BN ngước cổ lên và quan sát

⁃ Vị trí : Nằm ở 2 bên trước khí quản

Sờ : KHÔNG sử dụng ngón cái

+ Sờ nắn, động tác di tròn
+ Kéo vùng mô về vị trí cứng hơn ( khí quản )
+ Di chuyển dọc theo phía bên của khí quản
 KẾT

LUẬN : như (1)

III. Khám trong miệng
MÔ MỀM
1. Tư thế bệnh nhân:
Ngồi 300 – 600
Vị trí ngang thắt lưng (tay BS ở vị trí trung tính)
Lưng, cổ, đầu thẳng trục với nhau
2. Tư thế BS:
Vị trí phù hợp
3. Mở đèn (*)
4. Đeo găng
KHÁM MÔI
Quan sát – mô tả
- Môi trên, môi dưới, 2 khóe mép
- Niêm mạc môi khô, viền môi, da quanh môi, nhân trung, củ môi, rãnh
môi cằm, rãnh môi má mũi,…
- Niêm mạc môi ướt (dùng tay bộc lộ): Màu sắc, tổn thương (dạng hòn,
dạng cục…)
- Thắng môi
- Đánh giá chức năng tuyến nước bọt phụ (lấy gòn, gạc thấm khô nước
bọt, chờ)
Hình dạng, màu sắc, tổn thương,…
Sờ
Sờ bằng 2 tay, bằng 2 ngón (ngón trỏ, ngón cái).
Ngón trỏ ở trong, ngón cái ở ngoài
2 kiểu: 2 tay cùng sờ hoặc 1 tay giữ cố định, 1 tay sờ
- Sờ toàn bộ môi trên
- Sờ toàn bộ môi dưới
(lần mò tìm hột 😊)
VỪA SỜ VỪA HỎI BỆNH NHÂN CÓ ĐAU KHÔNG?
 KHÁM NIÊM MẠC MÁ
Quan sát:
Vị trí quan sát đầu tiên: vùng niêm mạc má tương ứng với vùng lồi cùng
của hàm trên (ngửa bệnh nhân ra, nhìn qua gương, nhìn đủ 2 bên)
(Bn há vừa phải, dùng tay kéo môi trên ra)
- Quan sát niêm mạc má bên trái: vùng niêm mạc má tương ứng với
vùng lồi cùng của hàm trên bên trái
- Kỹ thuật cạ gương: một tay giữ môi, dùng gương tách niêm mạc má,
kéo gương ra phía trước. Quan sát toàn bộ niêm mạc má, đáy hành
lang.
- Dùng tay kéo môi quan sát đáy hành lang môi dưới
- Quan sát niêm mạc má bên phải: vùng niêm mạc má tương ứng với
vùng lồi cùng của hàm trên bên phải
- Dùng tay kéo môi quan sát ngách hành lang môi trên
Ghi nhận: màu sắc, tổn thương,…
Mốc giải phẫu:
- Lỗ đổ của ống tuyến nước bọt mang tai (ống stenon) (nằm ở trên gai
mang tai – ở niêm mạc má tương ứng với mặt ngoài của răng cối lớn
thứ 2 hàm trên).
- Thắng má, thắng môi
- Đường chân bướm hàm
- Đường cắn
Sờ
Sờ bằng 1 tay, tay còn lại giữ đầu bệnh nhân
Dùng 2 ngón, ngón trỏ ở trong, ngón cái ở ngoài
Sờ 2 bên
- Lần tìm
- Đánh giá độ dày
Ghi nhận tổn thương: sưng, dạng hòn, dạng cục,…
- Sờ ngách hành lang: kỹ thuật 1 ngón tay (ngón trỏ) đặt ở đáy hành
lang sờ trên mô xương.
- Sờ toàn bộ ngách hành lang môi trên và môi dưới
Ghi nhận bất thường: đáy hành lang bị lấp đầy
VỪA SỜ VỪA HỎI BỆNH NHÂN CÓ ĐAU KHÔNG?
 KHÁM KHẨU CÁI
KHẨU CÁI CỨNG
Quan sát:
- Mốc giải phẫu: NHÌN BẰNG GƯƠNG Gai cửa, đường nối giữa khẩu
cái, vân ngang khẩu cái, ranh giới khẩu cái cứng và khẩu cái mềm
(đường rung A – bn nói A, quan sát sự di động), trũng khẩu cái (nằm
trên đường rung A, 2 bên đường nối giữa khẩu cái)
Sờ
- Dùng 1 ngón tay, sờ toàn bộ niêm mạc vùng khẩu cái cứng (bn há
miệng, sờ từ phía trước ra phía sau)
Biểu hiện: Torus hàm trên
VỪA SỜ VỪA HỎI BỆNH NHÂN CÓ ĐAU KHÔNG?

KHẨU CÁI MỀM

Quan sát: NHÌN BẰNG GƯƠNG
- Nếp trước là cung khẩu cái lưỡi
- Nếp sau là cung khẩu cái hầu
- Giữa 2 cung là hố hạnh nhân chứa hạnh nhân khẩu cái. (hố amidal)
- Lưỡi gà
Sờ
- Sờ trụ trước
 LƯỠI
Chia lưỡi thành 4 phần: lưng lưỡi, bụng lưỡi, bờ lưỡi, đáy lưỡi
Quan sát
1. Lưng lưỡi
- Yêu cầu bệnh nhân le lưỡi hết cỡ ra phía trước
Quan sát thấy gai lưỡi (gai chỉ (nhiều nhất), gai nấm (cảm nhận vị giác))
2. Bụng lưỡi
- Yêu cầu bệnh nhân cong lưỡi lên
Quan sát thấy thắng lưỡi, 2 bên có lỗ đổ của ống tuyến nước bọt dưới hàm (lỗ
ống wharton), dải dưới lưỡi bên trong chứa tuyến nước bọt dưới lưỡi,…
Biến dạng quan sát thấy: mạch trương
3. Bờ lưỡi
- Yêu cầu bệnh nhân le lưỡi ra bên phải hoặc bên trái (nếu khám 2/3
trước lưỡi)
- Yêu cầu bệnh nhân le lưỡi ra, dùng gạc nắm đầu lưỡi, kéo nhẹ qua
một bên, dùng gương banh má quan sát (2 bên)
Quan sát thấy gai lá
4. Đáy lưỡi
- Quan sát qua gương kết hợp với que đè lưỡi
Quan sát thấy gai đài, xếp thành chữ V, đỉnh quay về phía thành hầu
Sờ
- Yêu cầu bệnh nhân le lưỡi ra, dùng gạc nắm đầu lưỡi, kéo nâng
nhẹ, dùng 2 ngón tay sờ nắn nhẹ
 SÀN MIỆNG
Quan sát
Sàn miệng trước
- Yêu cầu bệnh nhân cong lưỡi lên
Quan sát thấy thắng lưỡi, 2 bên có lỗ đổ của ống tuyến nước bọt dưới hàm (lỗ
ống wharton), dải dưới lưỡi bên trong chứa tuyến nước bọt dưới lưỡi, niêm
mạc xương ổ răng trước hàm dưới,…

Sàn miệng sau

- Yêu cầu bệnh nhân há và thả lỏng
- Dùng gương kéo lưỡi qua một bên, tay còn lại kéo môi má
- 2 BÊN
Quan sát thấy niêm mạc xương ổ răng sau
Sờ
Dùng kỹ thuật 2 tay, 1 ngón trỏ và 2,3,4 tay còn lại
- Dùng ngón trỏ đặt ở vùng sàn miệng sau một bên (tương ứng răng
cối). Ngón 234 đặt vùng dưới hàm.
- Ngón trỏ nhấn xuống, ngón 234 nâng lên và thực hiện thao tác hết
vùng sàn miệng (trước – sau, 2 bên).