ZAŁĄCZNIK NR 3

........................................................... Rybnik dnia……….

(nazwa jednostki/komórki organizacyjnej)

Biuro Przepustek
EDF POLSKA S.A. ODDZIAŁ
W RYBNIKU

WNIOSEK NA WYSTAWIENIE PRZEPUSTEK

DLA PRACOWNIKÓW FIRM ZEWNĘTRZNYCH

Zwracam się z wnioskiem o wydanie przepustki okresowej uprawniającej do wejścia na teren EDF Polska

S.A. oddział w Rybniku na okres od ........................................ do ....................................... dla wymienionych w

tabeli.

Osobą odpowiedzialną za nadzór nad przestrzeganiem przez ww. zasad wejścia i pobytu na terenie
zamkniętym EDF Polska S.A. oddział w Rybniku oraz pobranie i rozliczenie przepustek osobowych będzie*

................................................................ tel. ..............................

Do wniosku załączam w formie elektronicznej:

zdjęcia biometryczne wykonane w formacie .jpg
wniosek wykonany w EXCEL wg wzoru druk,
oświadczam również, że zobowiązuje się o przekazaniu informacji o fakcie
zakończenia prac przez pracowników naszej firmy.

……………..……………….................................................
(pieczęć, data i podpis kierownika jednostki/komórki
zwracającej się o wydanie przepustek)

…………..……………….................................................
(pieczęć, data i podpis osoby potwierdzającej ze strony Zamawiającego)

* imię i nazwisko dane kontaktowe osoby ze strony Wykonawcy

** Pracownik ma prawo do poruszania się pojazdami służbowymi wpisać „T” lub „N”
***Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez EDF Polska S.A. oddział w Rybniku moich danych osobowych zawartych we wniosku w celu i zakresie niezbędnym do prowadzenia ewidencji ruchu osobowego i pojazdów na terenach
zarządzanych przez EDF Polska S.A. oddział w Rybniku. Oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych. (Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
sobowych.

Zgoda na przetwarzanie danych

Kierowca
L.p Nazwisko Imię Nazwa Firmy Pion Wydział Stanowisko osobowych
Tak/Nie**
(podpis)***