1

‫افسردگی‬
‫درمان دارویی‬
‫دکترتوالیی‬
‫‪9.8.1401‬‬

‫‪2‬‬
 ‫اهداف درمان‬
‫کم کردن عالئم افسردگی‬ ‫•‬
‫ایجاد الگوهای تفکر و باورهای سالم در مورد خود‪ ،‬دیگران و دنیا تا از عود جلوگیری شود‬ ‫•‬
‫ایجاد روابط سالم میان فردی‬ ‫•‬
‫عادی سازی سطح انرژی و برگشت به فعالیت های عادی قضاوت صحیح خلق ثابت توقعات واقعی تر‬ ‫•‬
‫و رفتار معطوف به هدف‬
‫بیان احساسات مهم مربوط به حرمت نفس یا گناه و ترس از طرد شدن وابستگی و به حال خود رها‬ ‫•‬
‫شدن‬

‫‪3‬‬
 ‫مداخالت درمانی‬

‫خطر خودکشی و خودزنی‬ ‫•‬ ‫• عالئم هدف را مشخص کنید‬

‫فرهنگ‬ ‫•‬ ‫• اثر افسردگی بر عملکرد‬
‫دارو و درمان بیولوژیک‬ ‫•‬ ‫• با تست افسردگی شدت را مشخص کنید‬
‫پیگیری مصرف دارو‬ ‫•‬ ‫• واقعی بودن‬
‫آموزش به مراجعه و خانواده و انگ زدایی‬ ‫•‬ ‫• سابقه مصرف مواد‬
‫آموزش گروهی‬ ‫•‬ ‫• بیماری جسمی‬
‫روان درمانی‬ ‫•‬
‫• دوقطبی‬
‫توجه به مسئله عود‬ ‫•‬
‫• اختالالت همراه‬

‫‪4‬‬
 ‫اسامی داروهای افسردگی‬
‫• ‪SSRI‬ها عبارتند از‪:‬‬

‫• سرترالین (‪)Zoloft,asentra‬‬
‫• فلوکستین (‪(Prozac‬‬
‫• سیتالوپرام )‪(Celexa‬‬
‫• اسیتالوپرام (‪)escitover,ezipam‬‬
‫• پاروکستین )‪(Paxil‬‬
‫• فلووکسامین )‪(Luvox‬‬

‫‪5‬‬
 ‫مهارکننده های جذب مجدد سروتونین و نوراپی نفرین ‪SNRI‬‬

‫• دولوکستین ()‪Cymbalta‬‬
‫• ونالفاکسین ()‪Effexor XR‬‬

‫‪6‬‬
 tricyclic antidepressants
Amitriptyline •
Amoxapine •
Desipramine (Norpramin) •
Doxepin •
Imipramine (Tofranil) •
Nortriptyline (Pamelor) •
Protriptyline •
Trimipramine •

7
 MAOIs

Isocarboxazid (Marplan) •
Phenelzine (Nardil) •
Selegiline (Emsam) •
Tranylcypromine (Parnate) •

8
 other
Tetracyclic antidepressants (Mirtazapine (Remeron)) •
Norepinephrine–dopamine reuptake inhibitors (NDRIs)bupropion •
trazodon •

9
 ‫انتخاب دارو‬
‫‪-1‬سابقه مصرف دربیمار و خانواده‬
‫‪-2‬اثر دارو بر بیماری زمینه ای مثل تشنج و فشار خون‬
‫‪-3‬عوارض دارو‬
‫‪-4‬تداخالت دارویی‬
‫‪-5‬هزینه‬
‫‪-6‬ترجیح مراجع‬
‫‪-7‬راحتی تجویز‬
‫‪-8‬میزان خطر ساز بودن‬

‫‪10‬‬
 ‫نمونه یک‬
‫• زنی ‪ 40‬ساله‪ ،‬متاهل و کارمند با شکایت از بی انگیزگی و ناامیدی به درمانگاه روان‬
‫پزشکی مراجعه کرده است‪ .‬مشکل او از ‪ 3‬هفته قبل به دنبال یک اختالف خانوادگی‬
‫بروز کرده و سابقه افسردگی نداشته است‪ .‬وضعیت خانوادگی هم اکنون کامال به حالت‬
‫عادی برگشته است‪.‬‬
‫• فرد مراجع دچار کم خوابی سر شب (‪ ،)early insomnia‬کم اشتهایی‪ ،‬اضطراب‪ ،‬تمایل‬
‫به پایان زندگی (ولی بدون افکار خودکشی) و اشکال در تمرکز بود‪.‬‬
‫• او سابقه ای از اختالالت طبی یا مصرف مواد نداشت‪ .‬در بررسی ویژگی های‬
‫شخصیتی‪ ،‬اختاللی وجود نداشت و در معاینه فیزیکی یافته ای غیر عادی به دست نیامد‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫نمونه یک‪:‬‬
‫• می خواهیم بیمار نمونه یک را درمان کنیم‪ .‬او را به روانشناس بالینی برای شروع روان‬
‫درمانی ارجاع می دهیم و در عین حال‪ ،‬یک داروی ضد افسردگی( به عنوان خط اول‪:‬‬
‫یک داروی ‪ ،SSRI‬فلوکستین) تجویز می کنیم‪ .‬به پرسش های بیمار پاسخ می دهیم و در‬
‫مورد بیماری‪ ،‬داروی تجویز شده و مدت درمان به او توضیح می دهیم‪.‬‬
‫• چند پرسش‪:‬‬
‫• ‪ -1‬دوز دارو چقدر باشد؟‬
‫• ‪ -2‬آیا به داروی کمکی نیاز است؟‬
‫• ‪ -3‬چه زمانی در مورد اثربخشی دارو می توان قضاوت کرد؟‬
‫• ‪ -4‬دارو تا چه زمانی باید مصرف شود؟‬
‫• ‪ -5‬قطع مصرف دارو باید چگونه باشد؟‬
‫‪12‬‬
 ‫پیگیری‬
‫• بیمار نمونه یک‪ ،‬شش هفته پس از شروع فلوکستین دوباره مراجعه کرده است‪ .‬در این‬
‫مدت‪ ،‬اگزازپام و کلردیازپوکساید را کنار گذاشته‪ ،‬ولی فلوکستین ‪ 40‬میلی را بی وقفه و‬
‫به درستی مصرف کرده و کماکان در جلسات روان درمانی شرکت می کند‪ .‬تمایل به‬
‫مرگ در او کامال برطرف شده‪ ،‬اضطراب ندارد‪ ،‬به خوبی می خوابد و نشانه های‬
‫ناامیدی و بی انگیزگی کاهش نسبی یافته اند‪ .‬از عوارض دارو شکایتی ندارد‪.‬‬
‫• پرسش‪ :‬آیا باید تغییری در این رژیم دارویی داد؟‬

‫‪13‬‬
 ‫نمونه دو‬
‫• مردی ‪ 35‬ساله‪ ،‬مجرد و دیپلمه‪ ،‬از دو هفته قبل به دنبال اخراج از کار دچار روحیه‬
‫بسیار غمگین‪ ،‬کم خوابی و کاهش قابل توجه اعتماد به نفس شده است‪ .‬اشتهای او تغییری‬
‫نکرده‪ ،‬در مصاحبه بالینی افکاری حاکی از ناامیدی یا افکار مرتبط با مرگ یا خودکشی‬
‫به دست نیامد‪ .‬او سابقه مصرف مواد یا مشکل پزشکی خاصی نداشته است‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫نمونه سه‪:‬‬
‫• زنی ‪ 38‬ساله از زمانی که به یاد دارد افسرده است‪ .‬در بیشتر اوقات خود را بی حوصله‬
‫و کم انگیزه می داند‪ .‬او که دارای ‪ 2‬فرزند و کارمند یک شرکت است‪ ،‬تمام وقت خود را‬
‫صرف کارهای منزل یا کار در شرکت می کند و می گوید با غرق شدن در کارها غم‬
‫هایش را از یاد می برد‪ .‬با این همه تالش‪ ،‬خود را کامال ناکارآمد می پندارد و از این که‬
‫توانایی های خود را دست کم می گیرد واقعا ناراحت است‪ .‬سال هاست که در خواب‬
‫رفتن مشکل دارد ولی اشتهای عادی و تمرکزی نسبتا مناسب دارد‪ ،‬انرژی خود را کافی‬
‫می داند و نسبتا امیدوار است که بتواند با معالجه به وضعیت بهتری برسد‪.‬‬
‫• سابقه ای از اختالالت طبی غیر روان پزشکی یا مصرف مواد ندارد‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫درمان‬
Fluoxetine •
MAOI •
Bupropione •
Imipramine •

16
 ‫نمونه چهار‪:‬‬
‫• مردی ‪ 33‬ساله از دوران جوانی دچار افت شدید کارکرد تحصیلی و انزوای تدریجی‬
‫اجتماعی شده و طی چند سال گذشته اغلب دچار توهمات شنیداری و این باور جدی است‬
‫که افکارش در کنترل افراد غریبه است‪ .‬او سابقه ای از اختالالت طبی یا مصرف مواد‬
‫نداشته است‪.‬‬
‫• الف‪ -‬در ماه های اخیر به دنبال درمان منظم با االنزاپین‪ ،‬نشانه های پسیکوتیک (توهمات‬
‫و هذیان کنترل) تقریبا از بین رفته ولی کماکان کم حرف‪ ،‬گوشه نشین‪ ،‬بدون برنامه ای‬
‫برای زندگی و بدون ایده ای برای گفت و گواست‪.‬‬
‫• ب‪ -‬این بیمار به تدریج عالوه بر نشانه های یاد شده‪ ،‬افکاری مبنی بر از دست دادن امید‬
‫بهبودی‪ ،‬از دست دادن اعتماد به نفس و افکاری مبنی بر سربار خانواده و اجتماع بودن و‬
‫ترجیح دادن مرگ بر تداوم این زندگی پیدا کرده است‪.‬‬
‫‪17‬‬
 ‫جدول ‪ – 1‬نمونه هایی از موارد مناسب برای تجویز‬
‫داروهای گوناگون در یک بیمار افسرده‬
‫داروی مناسب‬ ‫وضعیت بالینی‬
‫بنزودیازپین ها‪ ،‬ترازودون‪،‬‬ ‫کم خوابی‬
‫میرتازاپین‪ ،‬داروهای سه حلقه ای‬
‫بنزودیازپین ها‬ ‫اضطراب‬
‫داروهای ‪SGA‬‬ ‫تحریک پذیری‬
‫بوپروپیون‪ ،‬میرتازاپین‪ ،‬موکلوبماید‬ ‫اختالل عملکرد جنسی‬
‫‪SNRIs ،TCAs‬‬ ‫درد مزمن‬
‫‪18‬‬
‫بوپروپیون‬ ‫وابستگی به سیگار‬
 ‫جدول ‪ – 2‬نمونه هایی از موارد نامناسب یا نیازمند‬
‫احتیاط برای تجویز داروهای ضد افسردگی‬
‫داروی نامناسب یا نیازمند احتیاط‬ ‫وضعیت بالینی‬
‫داروهای ‪ ،TCA‬پاروکستین‬ ‫افسردگی پیش از ‪ 18‬سالگی‬ ‫‪1‬‬
‫تک درمانی با داروهای ضد افسردگی‬ ‫افکار خودکشی همراه با تحریک پذیری یا بی‬ ‫‪2‬‬
‫قراری مشهود‬
‫بوپروپیون‬ ‫سطح باالی اضطراب‬ ‫‪3‬‬
‫ترازودون‪ ،‬بوپروپیون‪ ،‬مپروتیلین‬ ‫افسردگی همراه با حمالت پانیک‬ ‫‪4‬‬
‫ونالفاکسین‪ ،‬بوپروپیون‬ ‫بیماران مبتال به فشار خون باال‬ ‫‪5‬‬

‫میرتازاپین‬ ‫بیماران مبتال به چربی خون باال‬ ‫‪6‬‬

‫بوپروپیون‪ ،‬مپروتیلین‬ ‫بیماران دچار اپیلپسی‬ ‫‪7‬‬
‫داروهای ‪TCA‬‬ ‫افراد سالمند یا مستعد عوارض آنتی‬ ‫‪8‬‬
‫‪19‬‬
‫کولینرژیک مانند احتباس ادرار‬
 ‫حالت تهوع‬

‫• قرص را همراه با غذا بخورید‪( .‬مگر اینکه در بروشور راهنمای دارو مورد دیگری ذکر‬
‫شده باشد!)‬
‫• وعدههای غذایی کوچکتر ولی بیشتر بخورید‪.‬‬
‫• یک آبنبات بدون قند بخورید‪.‬‬
‫• مایعات زیاد بخورید‬

‫‪20‬‬
 ‫افزایش اشتها و اضافه وزن‬

‫شیرینیجات و نوشیدنیهای قندی مصرف نکنید‪.‬‬ ‫•‬

‫مواد غذایی طبیعی کم کالری مثل میوهها و سبزیجات را مصرف کنید و از غذاهای‬ ‫•‬
‫حاوی چربی اشباع و ترانس پرهیز کنید‪.‬‬
‫برنامه غذایی خود را بنویسید تا بهتر بتوانید وزنتان را کنترل کنید‪.‬‬ ‫•‬
‫از یک متخصص تغذیه خوب کمک بگیرید‪.‬‬ ‫•‬
‫به طور منظم ورزش کنید‪.‬‬ ‫•‬

‫‪21‬‬
 ‫خستگی و خواب آلودگی‬

‫• در طول روز یک چرت کوتاه بزنید‪.‬‬

‫• فعالیت فیزیکی کوتاهی مثل پیادهروی داشته باشید‪.‬‬
‫• از رانندگی یا انجام کارهای خطرناک ماشینی تا زمانی که خواب آلود هستید پرهیز کنید‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫بی خوابی‬
‫• با مشورت پزشک داروها را صبحها بخورید‪.‬‬
‫• از نوشیدنیهای کافئیندار در اواخر روز پرهیز کنید‪.‬‬
‫• به طور منظم ورزش کنید و تحرک داشته باشید‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫خشکی دهان‬
‫• آب را در دهان غرغره کنید‪.‬‬
‫• آدامس بدون قند یا آبنبات بخورید‪.‬‬
‫• از مصرف تنباکو‪ ،‬الکل و نوشیدنی کافئیندار بپرهیزید‪.‬‬
‫• دندانها را دو بار در روز مسواک بزنید‪ ،‬هر روز نخ دندان بکشید و به طور مرتب به‬
‫دندانپزشک سر بزنید‪ .‬خشکی دهان میتواند خطر پوسیدگی دندان را افزایش دهد‪.‬‬
‫• با پزشک درباره تجویز داروهایی که به رفع خشکی دهان کمک میکنند صحبت کنید‪.‬‬
‫• اگر خشکی دهان بیش از حد آزاردهنده شد با پزشک درباره تغییر داروها یا کاهش دوز‬
‫آنها صحبت کنید‪.‬‬

‫‪24‬‬
 ‫یبوست‬

‫• مقدار زیادی آب بنوشید‪.‬‬

‫• غذاهای حاوی فیبر باال مثل میوه و سبزی تازه و غالت کامل بخورید‪.‬‬
‫• به طور مرتب ورزش کنید‪.‬‬

‫‪25‬‬
 ‫سرگیجه‬

‫هنگام بلند شدن از جا به آرامی برخیزید‪.‬‬ ‫•‬

‫برای حفظ تعادل خود از دستگیره در و نردهها کمک بگیرید‪.‬‬ ‫•‬
‫از رانندگی و ماشینهای کار صنعتی دوری کنید‪.‬‬ ‫•‬
‫از مصرف تنباکو‪ ،‬الکل و کافئین پرهیز کنید‪.‬‬ ‫•‬
‫آب زیاد بنوشید‬ ‫•‬

‫‪26‬‬
 ‫بیقراری‪ ،‬اضطراب و تحریکپذیری‬
‫• به طور مرتب ورزش کنید‪ .‬دویدن‪ ،‬دوچرخهسواری‪ ،‬ایروبیک و فعالیتهای دیگر مثل‬
‫پیادهروی میتواند مفید باشد‪ .‬با پزشک درباره نوع ورزش مناسب برای خود مشورت‬
‫کنید‪.‬‬
‫• تمرین تنفس عمیق‪ ،‬ریلکس کردن عضالت و یوگا انجام دهید‬

‫‪27‬‬
 ‫کاهش میل جنسی‬
‫دارویی مصرف کنید که یک بار در روز مصرف میشود و فعالیت جنسی خود را به پیش‬
‫از مصرف دارو موکول کنید‪.‬‬
‫با پزشک درباره تغییر دارو یا تنظیم دوز آن مشورت کنید‪.‬‬
‫با همسر درباره عوارض منفی داروهای ضد افسردگی صحبت کرده تا اگر الزم است‬
‫روتین فعالیت جنسی خود را تغییر دهید‪.‬‬
‫با پزشک درباره داروهای جانبی مثل «ویاگرا» که به رفع این حاالت کمک میکنند‬
‫صحبت کنید‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫عالئم قطع دارو می تواند شامل موارد زیر باشد‪:‬‬

‫• احساس عمومی اضطراب‬

‫• حالت تهوع‬
‫• سرگیجه‬
‫• بی حالی‬
‫• عالئم آنفلوانزا‬

‫‪29‬‬
 ‫عالئم سندرم سروتونین‬
‫• اضطراب‪ ،‬تب باال‪ ،‬تعریق‪ ،‬گیجی‪ ،‬لرزش‪ ،‬بی قراری‪ ،‬عدم هماهنگی‪ ،‬تغییرات عمده در‬
‫فشار خون و ضربان قلب سریع است‪.‬‬

‫‪30‬‬