PTSL PM

Lampiran 2
Formulir Isian 402 KEPADA Yth.
BAPAK MENTERI AGRARIA & TATA RUANG /
Nomor Urut KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
DI – JAKARTA
N U B 1202 Up.
Bapak Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
PERMOHONAN HM, HGB, HP Sukamara
di – Sukamara
Yang Bertanda Tangan dibawah Ini : MAHYUM
Alamat SEMANTUN Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri
dengan ini Mengajukan permohonan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai / Hak Pengelolaan dengan
Keterangan sebagai Berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur : MAHYUM / 39 Tahun

2. Kewarganegaraan dan atau kartu tanda
Penduduk (KTP) atau pun surat bukti identitas : 6208054107830003
lainnya

3. Pekerjaan / Jabatan : MENGURUS RUMAH TANGGA

4. Tempat Tinggal/Kedudukan : SEMANTUN
5. Susunan Keluarga/Suami/Istri : PUSTI
6. Anak Yang Menjadi Tanggungan : a. MILKI
b. MILI
c. RAFA
d. ANJAWARTA SUSANTO
e. MAUDYA SARI
7. Akte pendirian Peraturan Badan Hukum : ...............................................................................
Tanggal, Nomor Akte Pendiriannya tanggal
Nomor Keputusan Menteri Dalam Negeri

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON :

1. Letak Tanah Jalan/Sungai/Handel/Gang :

2. Desa : Natai Kondang
Kecamatan : Delang
Kabupaten : Sukamara
Provinsi : Kalimantan Tengah
3. Luasnya : 991 M2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tanggal. .................................. Nomor. ..................

4. Batas Utara Berbatasan Dengan : SUNGAI

Timur Berbatasan Dengan : SUNGAI
Selatan Berbatasan Dengan : SUNGAI
Barat Berbatasan Dengan : SUPENO

5. Status Tanah : Tanah Negara bekas ................................................

Hak. ............................ Sertipikat / SKPT / Kekitir /
(Hak Yang Melekat Diatas Tanah ) Surat Keterangan Kepala Desa Penyombaan /SPFBT
Tanggal Nomor
6. Jenis dan Keadaan Tanah : ............................................................................
7. Dasar Penguasaan
( Siapa yang Menguasainya Sekarang kalau : ............................................................................
Pemohonan dan dasarnyaSebutkan tgl, Nomor : …………………………………………………..
Akte Secara Beruntun) …………………………………………………..
8. Rencana Penggunaannya :

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI PEMOHON :

( Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan : 1. ........................................................................

Menunjuk Kabupaten / Kotamadyanya saja ) Kabupaten / Kotamadyanya ...........................
 2. .........................................................................

3. .........................................................................

4. ............................................................... dst

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :

1. Foto copy Surat Tanda Kewarganegaraan

Kewarganegaraan Indonesia / Surat Bukti
Identitas lainnya : 6208054107830003
2. Foto copy akta dan atau peraturan pendirian
Badan Hukum dan pengesahaannya : tanggal .............................. Nomor ......................
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat – surat
Bukti Pelepasan Hak dan pelunasan tanah dan
Rumah yang telah dibeli dari Pemerintah, Akta
PPAT, akta Pelepasan hak, putusan pengadilan,
Surat – surat bukti pelepasan lainnya : ............................................................................
4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : tanggal .............................. Nomor. ....................
5. IMB : tanggal .............................. Nomor. ....................
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi ........................... : tanggal .............................. Nomor. ....................
7. Foto copy Surat Rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : tanggal .............................. Nomor. ....................
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah ( untuk
Instansi ) : tanggal .............................. Nomor. ....................
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah
Bidang, Luas dan status tanah yang telah dimiliki : tanggal .............................. Nomor. ....................
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari
Instansi ............................... : tanggal .............................. Nomor. ....................
11. Surat penunjukan atau Penyerahan tanah dari
Pemerintah : tanggal .............................. Nomor. ....................
12. Surat rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek
Dan Jangka Panjang : tanggal .............................. Nomor. ....................
13. Surat peryataan atau bukti bahwa seluruh modal
Nya dimiliki oleh pemerintah : tanggal .............................. Nomor. ....................
14. Surat – surat lain : ............................................................................

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan
akan ditetapkan pemerintah.

Natai Kondang , ………………………….

Pemohon

MAHYUM
 FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MAHYUM
Tempat, Tanggal Lahir : DUSUN KAPUAU, 1 JULI 1982
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 6208054107830003
Alamat : SEMANTUN
Nomor Telepon :

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Identitas (KTP/SIM) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa No : Tanggal

Dengan ini mengajukan:

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *
Atas bidang tanah :
Terletak di :
Desa : Natai Kondang
Kecamatan : Delang
Kabupaten/Kota : Sukamara

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 

2. Fotokopi Kartu Keluarga 
3. Alas hak:
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal Nomor 
b. Surat Keterangan 
c. Alas hak lainnya 
4. SPPT PBB Tahun berjalan 
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB 
terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terhutang *) 
7. Surat Pernyataan

8. ……………………………………………………………………………….

Hormat Kami,

MAHYUM
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHYUM
NIK : 6208054107830003
Agama : HINDU
Usia : 39
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : SEMANTUN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:

Jalan/RT/RW :
Desa/Kepala Desa Penyombaan : Natai Kondang
Kecamatan : Delang
Kabupaten/Kota : Sukamara
Penggunaan Tanah :
Luas : 991 M2

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : SUNGAI
Timur : SUNGAI
Selatan : SUNGAI
Barat : SUPENO

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun yang

sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud:
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa /
BUMN / BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan
hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan
nilai NJOP Rp. ..…………………………………….
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak
Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung
jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib
dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-
betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah
dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka
dinyatakan tidak berlaku;
10. Apabila tanah yang diberikan Hak tersebut ternyata di kemudian hari baik sebagian atau
seluruhnya oleh Peraturan Perundang-undangan termasuk lokasi Pengadaan Tanah
bagi pembangunan untuk Kepentingan Umum, maka sebagai penerima hak wajib
melepaskan / menyerahkan kepada Negara / Pemerintah sesuai peraturan Perundang-
undangan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat
unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : AMSUL ARIFIN 2. Nama : SUNARNO

NIK : 6208052601870001 NIK : 6208050312880001
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Usia : 32 Usia : 33
Pekerjaan : KASI PEMERINTAHAN Pekerjaan : SEKERTARIS DESA
Alamat : Natai Kondang Alamat : Natai Kondang

Dibuat di : Natai Kondang

pada tanggal :

Tanda Tangan Saksi – Saksi Yang membuat Pernyataan,

1.
2. Materai
10000

MAHYUM

Mengetahui,

Kepala Desa Natai Kondang

………………………………………………………..

Tanggal :

Nomor :
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS & LUAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : MAHYUM
Umur : 6208054107830003
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : SEMANTUN
Selaku pemohon pengukuran tanah HM/HGB/HP/SP/SKT/SPFBT Nomor :
Seluas 991 M2, terletak di Desa Natai Kondang Kec. Permata Kecubung Kabupaten
Sukamara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tanah yang kami mohonkan pengukurannya tidak sedang dalam jaminan hutang
atau dialihkan kepada pemilik lain serta tidak dalam keadaan sengketa.
2. Tanah yang kami mohonkan pengukurannya melalui Kantor Pertanahan Kabupaten
Sukamara benar-benar telah kami pasang tanda batas sesuai dengan ketentuan
PMNA/Ka. BPN Nomor 3 Tahun 1997, berupa tugu beton/pipa besi/patok kayu *)
3. Pemasangan tanda batas tersebut telah disaksikan dan disetujui oleh para pemilik
tanah yang berbatasan dengan bukti telah ditandatanganinya Surat Pernyataan ini,
yang berlaku pula sebagai bukti persetujuan yang sah dalam dokumen Gambar Ukur
dan atau dokumen pengukuran lainnya.
4. Dengan dipasangnya tanda batas yang telah disetujui oleh pemilik tanah yang
berbatasan tersebut, apabila ternyata terdapat perbedaan antara luas yang tertera
dalam alas hak tersebut di atas dengan hasil luas pengukuran petugas Kantor
Pertanahan Kabupaten Sukamara, maka kami menyetujui dan menerima luas hasil
pengukuran dari petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Sukamara tersebut tanpa
syarat apapun.

Demikian Surat Penyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata dikemudian
hari terbukti bahwa isi dari pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut dan
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Persetujuan Pemilik Tanah yang Berbatasan …………………..,………………………

Yang Menyatakan,
Utara : SUNGAI

Materai
Timur : SUNGAI 10000

Selatan : SUNGAI
MAHYUM

Barat : SUPENO

Mengetahui,
Kepala Desa Natai Kondang

……………………………….

Tanggal :
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MAHYUM
NIK : 6208054107830003
Agama : HINDU
Usia : 39 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : SEMANTUN
Menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW :
Desaan : Natai Kondang
Kecamatan : Delang
Kabupaten : Sukamara
Penggunaan Tanah :
Luas : 991 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : SUNGAI
Timur : SUNGAI
Selatan : SUNGAI
Barat : SUPENO
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tahun yang sampai saat ini masih saya
kuasai / miliki secara fisik dan terus-menerus, dan tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak
dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah Daerah, dan tidak
berada / termasuk di / dalam kawasan hutan.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain,
dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh
pejabat berwenang.
Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

1. Nama : AMSUL ARIFIN 2. Nama : SUNARNO

NIK : 6208052601870001 NIK : 6208050312880001
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Usia : 32 Tahun Usia : 33 Tahun
Pekerjaan : KASI PEMERINTAHAN Pekerjaan : SEKERTARIS DESA
Alamat : Natai Kondang Alamat : Natai Kondang

Dibuat di : Natai Kondang

Pada Tanggal :

TANDA TANGAN SAKSI - SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
1. (....................) 10000

2. SUNARNO (…………………)
(MAHYUM)

Mengetahui,
Kepala Desa Natai Kondang

…………………………

Nomor :
Tanggal :