BORANG A

KELULUSAN PENGELUARAN PERUNTUKKAN

KETUA KAMPUNG DAN PENGERUSI MPKK
NEGERI SELANGOR
KAMPUNG RAJA MUSA

Pegawai Daerah Kuala Selangor

Tuan,

PENGELUARAN PERUNTUKAN *KETUA KAMPUNG / PENGERUSI MPKK

Saya dengan ini memberi kelulusan bagi pengeluaran peruntukan Ketua Kampung /
Pengerusi MPKK untuk melaksanakan program dan aktiviti mesra rakyat.

2. Butiran lengkap bagi pengeluaran peruntukan bagi tujuan di atas adalah seperti
berikut :-

Butir-butir Permohonan Pengeluaran

i. Nama Program PENGAJIAN AGAMA (WANITA)

Jumlah Peruntukan
ii. RM 1600.00
Diluluskan
Butir-butir Pemohon
a. Nama Organisasi / MPKK Kampung Raja Musa
Pertubuhan
No. 2, Kedai PLB,
Kampung Raja Musa,
b. Alamat
Batu 8, Jalan Raja Musa,
iii. 45000 Kuala Selangor, Selangor
c. Nama Pemohon Zulkefli bin Musa
d. No. Kad Pengenalan 770710105415
e. Jawatan Pengerusi MPKK
f. No. Telefon 0193963479
 Cadangan
Pembekal/Kontraktor -
(Jika Berkenaan)
iv. a. Alamat
-

b. No. Telefon -
Catatan :

❖ Sila sertakan lampiran jika permohonan lebih daripada (1) program.

3. Sehubungan dengan itu, pihak tuan dipohon untuk memproses permohonan di atas
dan menyerahkan cek peruntukan tersebut kepada penama seperti berikut :-

Zulkefli bin usa

i. Nama
MPKK Kampung Raja Musa
ii. No. Kad Pengenalan 770710105415

No. 2, Kedai PLB, Kampung Raja Musa,

iii. Alamat Batu 8, Jalan Raja Musa,
45000 Kuala Selangor, Selangor

iv. No. Akaun Bank 8603466264 (CIMB Bank Kuala Selangor)

v. No. Telefon 0193963479/01111700345

4. Perhatian dan kerjasama pihak tuan dalam perkara ini amat dihargai dan didahului
dengan ucapan terima kasih.

Sekian,

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut Perintah,

…………………………………………………
(Tandatangan *Ketua Kampung / Pengerusi MPKK)

Tarikh :

❖ Potong bahagian yang tidak berkaitan