No.

RM : 097249
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG Nama Pasien : MILKI ALMADANI
Jl. Kapten P. Tendean No. 9A, Mampang Prapatan, Jakarta Selatan, Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal Kunjungan : 15/05/2023
021-7971115
Tanggal Lahir : 30/07/2003 Informasi didapat dari : Autoanamnesis
E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id

PENILAIAN AWAL KEPERAWATAN

I. KEADAAN UMUM
TD : 159/88 mmHg Nadi : 95 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36 °C GCS(E,V,M) : 4,5,6
II. STATUS NUTRISI
BB : - Kg TB : - cm BMI : - Kg/m²
III. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : pasien mengeluh gatal dibagian tangan kanan kiri dan perut, keluhan dirasakan setelah terkena sabun cuci piring. demam (+) sejak
kemarin malam. batuk (+)

Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat Alergi : -

Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat Pengobatan : -

IV. FUNGSIONAL
Alat Bantu : Tidak Prothesa : Tidak Cacat Fisik : TIDAK ADA ADL : Mandiri
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL SPIRITUAL DAN BUDAYA
Status Psikologis : Tenang Agama : ISLAM
Status Sosial dan Ekonomi :
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik
b. Tinggal dengan : Sendiri
c. Ekonomi : Baik
Kepercayaan / Budaya / Nilai-nilai khusus yang perlu diperhatikan :
Bahasa yang digunakan sehari-hari : Edukasi diberikan kepada :
VI. PENILAIAN RESIKO JATUH
No Hal-hal yang diobservasi Ya/Tidak
Cara Berjalan :
a. 1. Tidak seimbang/sempoyongan/ limbung Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) Tidak
b. Menopang saat akan duduk, tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang Tidak
VII. SKRINING GIZI
No Parameter Nilai
1 Apakah ada penurunan berat badanyang tidak diinginkan selama enam bulan terakhir? Tidak 0
2 Apakah nafsu makan berkurang karena tidak nafsu makan? Tidak 0
Total Skor 0
VIII. PENILAIAN TINGKAT NYERI
Tidak Ada Nyeri, Penyebab : Proses Penyakit -
Kualitas : Seperti Tertusuk -
Wilayah : Lokasi -, Menyebar : Tidak
Severity : Skala Nyeri 0, Waktu / Durasi : - Menit
Nyeri hilang bila : Istirahat Diberitahukan pada dokter ? Tidak -
MASALAH KEPERAWATAN : RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN :
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan, kolaborasi dokter jaga igd
obs ttv

YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Tanggal dan Jam Tanda Tangan dan Nama Perawat

May, 15/05/2023 08:25:37 ICT

Suryadi, AMK

Resume Elektronik Ini Sah Tanpa Tanda Tangan, UU Pradok No. 29/2004 Penjelasan Ps. 46 (3) RM01/RSMP/2018/REV02/Hal.1/3