แบบยินยอมใ ้นัก ึก าเภ ัช า ตร์ ชั้นปีที่ 6 ในค ามปกครอง

ฝึกปฏิบัติงาน ิชาชีพเภ ัชกรรมอุต า การ ณ แ ล่งฝึก ปีการ ึก า 2566

านัก ิชาเภ ัช า ตร์ ม า ิทยาลัย ลัยลัก ณ์ ช่ งเ ลา ผลัดที่ 2-8 ตั้งแต่ ันที่ 1 พ.ค. 66 - 1 มี.ค. 67
ผลัด 2 แ ล่งฝึก……………………………………………………..……………จั
สสจ.ภู เก็ ต ง ัด…………………………………….
ภู เก็ ต
ผลัด 3 แ ล่งฝึก……………………………………………………..……………จั
Nulear medicine ง ัด…………………………………….
กรุ งเทพมหานคร
ผลัด 4 แ ล่งฝึก……………………………………………………..……………จั ง ด
ั …………………………………….

ซํา๊ ั
British dispensary
ผลัด 5 แ ล่งฝึก……………………………………………………..……………จั
British dispensary ง ัด…………………………………….
ผลัด 6 แ ล่งฝึก……………………………………………………..……………จั
Toyama university ง ัด…………………………………….
ประเทศ ญี่ ปุ่น
ผลัด 7 แ ล่งฝึก……………………………………………………..……………จั
Toyama university ง ด
ั …………………………………….
ประเทศ ญี่ ปุ่น
ผลัด 8 แ ล่งฝึก……………………………………………………..……………จั
Tayloys University ง ด
ั …………………………………….
ประเทศมาเลเชี ย

สุณ้ย์
ข้าพเจ้า นาย / นาง / นาง า ..............................................................................................................................................
พํมสาร
เป็นผู้ปกครองของ นาย / นาง า ..........................................................................................................................................
ณ์ฐกุส พํมสาร
เกี่ย ข้องเป็น…………………………………………………
มารดา ที่อยู่ .........................................................................................................
150 170 ชอบ 9 ต.ป่าแดง อ.เมื อง
.................................................................................................................................................................................................
µ
เบอร์โทร ัพท์...................................................................โทร ัพท์เคลื่อนที่ ..........................................................................
089 7593658
E-mail address…………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
smee_pimsarn hotmail.co.th
ได้รับทราบข้อมูลเกี่ย กับกิจกรรมการฝึกปฏิบัติงาน ิชาชีพเภ ัชกรรมอุต า กรรมของนัก ึก าเภ ัช า ตร์ ชั้นปีที่ 6
ลัก ูตรเภ ัช า ตรบัณฑิต ( ลัก ูตร 6 ปี) านัก ิชาเภ ัช า ตร์ ม า ิทยาลัย ลัยลัก ณ์ ประจาปีการ ึก า 2566
ข้าพเจ้ามีค ามประ งค์
 อนุญาต ใ ้นัก ึก าเภ ัช า ตร์ ชั้นปีที่ 6 ในค ามปกครองของข้าพเจ้า เข้าร่ มการ
ฝึกปฏิบัติงาน ิชาชีพเภ ัชกรรมอุต า การ ณ แ ล่งฝึก ในผลัดที่ 2-8 (ไม่นับร มการฝึกงาน
แบบ home based รือออนไลน์ ) โดยนัก ึก าในค ามปกครองของข้าพเจ้า จะปฏิบัติตาม
มาตรการป้องกันการแพร่กระจายของโค ิด-19 ตามที่ระบุของแ ล่งฝึกและมาตรการของจัง ัด
ที่แ ล่งฝึกตั้งอยู่

 ไม่อนุญาต ใ ้นัก ึก าเภ ัช า ตร์ ชั้นปีที่ 6 ในค ามปกครองของข้าพเจ้า เข้าร่ มการ

ฝึกปฏิบัติงาน ิชาชีพเภ ัชกรรมอุต า การ ณ แ ล่งฝึก ในผลัดที่ 2-8 ด้ ยเ ตุผลคือ
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

(ลงชื่อ).............................................................
สุ นข ั พิ มาเ
(..............................................................)
พาะสุณัย่ รมสาร
ลง ันที่............./................................/..............
22 เมษายน 2566

มายเ ตุ กรุ ณ า ่ ง เอก ารฉบั บ นี้ พ ร้ อ ม าเนาบั ต รประชาชนและรั บ รอง าเนาถู ก ต้ อ ง มายั ง
คุณขนิ ฐา ปัญจะเภรี อาคาร ิชาการ 9 านัก ิชาเภ ัช า ตร์ ม า ิทยาลัย ลัยลัก ณ์ เลขที่ 222 ตาบลไทยบุรี
อาเภอท่า าลา จัง ัดนคร รีธรรมราช ร ั ไปร ณีย์ 80160
 ÷÷:::::

i. น