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Evaluación de respuesta basada en FDG PET/CT en

Neoplasias malignas

Ashwin Singh Parihar, MBBS, MD • Farrokh Dehdashti, MD • Richard L. Wahl, MD

Las afiliaciones de los autores, la financiación y los conflictos de intereses se enumeran al final de este artículo.

La respuesta es la medida de resultado lógica de un tratamiento en un entorno clínico o

de investigación. La evaluación de la respuesta objetiva implica el uso de una prueba
para segregar a los pacientes que probablemente experimentarán una mejor
supervivencia de aquellos que no lo harán. La evaluación de la respuesta temprana y
precisa es fundamental para determinar la efectividad de la terapia en entornos clínicos,
para diseños de ensayos efectivos que comparen dos o más terapias y para modular el
tratamiento en función de la respuesta (es decir, terapia adaptada a la respuesta). La
PET/TC con 2-[flúor 18]fluoro-2-desoxi-d-glucosa (FDG) puede proporcionar información
funcional y estructural sobre el proceso de una enfermedad.
Se ha utilizado en varias etapas del tratamiento del paciente, incluida la evaluación de la
respuesta tumoral basada en imágenes, para diversas neoplasias malignas. La PET/TC con FDG
se puede utilizar para diferenciar a los pacientes con linfoma que tienen una masa residual pero
sin enfermedad residual después del tratamiento (es decir, respondedores completos) de
aquellos que tienen una masa residual y enfermedad residual después del tratamiento. De
manera similar, en las neoplasias malignas sólidas, los cambios funcionales en la captación y el
metabolismo de la glucosa preceden a los cambios estructurales (comúnmente vistos como
reducción del tamaño del tumor) y la necrosis. Los criterios de evaluación de la respuesta se han
desarrollado sobre la base de los resultados de las imágenes FDG PET/CT y se revisan
continuamente para garantizar la estandarización y mejorar su rendimiento predictivo.

Publicado bajo una licencia CC BY 4.0.

Introducción
Las imágenes funcionales con 2-[flúor18]fluoro-2-desoxi-d-glucosa (FDG) PET/CT tienen un papel vital en la evaluación de

varias neoplasias malignas. La FDG es un análogo radiactivo de la glucosa y sigue los pasos iniciales del transporte y la

fosforilación de la glucosa. En esencia, la concentración intracelular de FDG se puede describir como una función de su

entrega a la célula, su tasa de transporte a través de la membrana celular y la actividad de la hexoquinasa y las enzimas

desfosforilantes (1). Dado que la mayoría de las células malignas muestran un aumento de la glucólisis aeróbica (es decir,

efecto Warburg), la FDG se localiza preferentemente en estas células tumorales en comparación con muchos tejidos

normales. Debido a que la mayoría de los procesos metabólicos son comunes a varias neoplasias malignas, la FDG y la

mayoría de los demás radiofármacos no son específicos de un solo tipo de tumor (2,3). Aparte de los sitios de biodistribución

fisiológica y sus variantes, la avidez de FDG también se observa en varios procesos no neoplásicos (4–8). De hecho, la FDG se

ha utilizado cada vez más para detectar áreas de infección e inflamación activas (9–11). Es importante saber esto, ya que las

lesiones tumorales pueden tener una captación residual de FDG después del tratamiento debido a cambios inflamatorios en

lugar de células tumorales viables. La distinción entre la captación de FDG debida a la inflamación posterior al tratamiento y

la debida a un tumor viable no siempre es evidente y puede complicar la evaluación de la respuesta. ya que las lesiones

tumorales pueden tener captación residual de FDG después del tratamiento debido a cambios inflamatorios más que a

células tumorales viables. La distinción entre la captación de FDG debida a la inflamación posterior al tratamiento y la debida

a un tumor viable no siempre es evidente y puede complicar la evaluación de la respuesta. ya que las lesiones tumorales

pueden tener captación residual de FDG después del tratamiento debido a cambios inflamatorios más que a células

tumorales viables. La distinción entre la captación de FDG debida a la inflamación posterior al tratamiento y la debida a un

tumor viable no siempre es evidente y puede complicar la evaluación de la respuesta.

MEDICINA NUCLEAR
Esta copia es solo para uso personal.
Para solicitar copias, comuníquese
conreprints@rsna.org
abril 2023
Radiográficos 2023; 43(4):e220122
https://doi.org/10.1148/rg.220122
Código de contenido:Nuevo Méjico
Abreviaturas:CMR = respuesta metabólica
Las preguntas del cuestionario para este completa, CR = respuesta completa, FDG = 2-[flúor
artículo están disponibles a través del Centro 18]fluoro-2-desoxi-d-glucosa, HL = linfoma de
de aprendizaje en línea. Hodgkin, MIP = proyección de intensidad máxima,
NHL = no HL, PD = enfermedad progresiva ,
PERCIST = Criterios de respuesta PET en tumores
sólidos, PMD = enfermedad metabólica
progresiva, PMR = respuesta metabólica parcial,
PR = respuesta parcial, SD = enfermedad estable,
SUL = SUV corregido a masa corporal magra, SUL
significar
= SUL medio, SUL cima
= SUL máximo , SUV = valor de
captación estandarizado, SUV = valor de captación
máximo
estandarizado máximo
PUNTOS DE ENSEÑANZA
„Una respuesta favorable al tratamiento debe corresponder a un beneficio clínico duradero.
beneficio para el paciente, que incluye mejoras en los resultados de supervivencia (es decir,
supervivencia sin progresión, supervivencia general), control del crecimiento tumoral local y
diseminación a distancia, prevención de efectos adversos relacionados con el tumor y
mejora en la calidad de vida. Entre estos, el control del crecimiento tumoral es un criterio
útil que puede evaluarse objetivamente en momentos tempranos después del inicio de la
terapia.
„La evaluación de la respuesta es un espectro continuo, pero en aras de la convención
niencia a menudo se clasifica en distintos grupos: CR, PR, SD y enfermedad progresiva (PD).
El uso de esta categorización, independientemente del tipo de tumor, los factores
biológicos inherentes al tumor y el pronóstico específico del paciente relacionado, puede
conducir a una estimación inexacta de la eficacia del tratamiento. Por ejemplo, lograr una
SD sostenida con control de los síntomas en un paciente con cáncer de pulmón de células
no pequeñas avanzado puede indicar una respuesta favorable con mejores resultados de
supervivencia, a pesar de que no se clasifica como una respuesta objetiva (RC o PR).
„Ciertos sitios (p. ej., anillo de Waldeyer, área de activación de la médula ósea después de la colonización)
ny-factores estimulantes) han aumentado la captación fisiológica de FDG, que a menudo es
más alta que en el mediastino y/o el hígado normales. Si estos sitios estaban involucrados
en la estadificación inicial, se puede inferir una RC si la captación posterior a la terapia se ha
normalizado y es similar a la del tejido normal circundante, incluso si es más alta que la del
mediastino y/o el hígado.
„Aumento de la captación de FDG en un solo ganglio linfático y/o aparición de cualquier
nuevos focos ávidos de FDG compatibles con linfoma es suficiente para denotar EP, incluso
si los otros sitios de la enfermedad están respondiendo favorablemente. Las palabras clave
aquí soncompatible con linfoma;por lo tanto, se debe tener precaución al interpretar los
ganglios linfáticos que de otro modo podrían representar infección o inflamación o
captación de FDG en la médula debido a la activación de factores estimulantes de colonias o
inflamación sistémica.
„PERCIST 1.0 no requiere que se mida la misma lesión en la base.
Estudios PET de línea y de seguimiento. Más bien, se mide la lesión más caliente en cada
estudio.
La PET/TC con FDG se puede utilizar en varios momentos durante la
evaluación de una neoplasia maligna. Sucintamente, las aplicaciones de
FDG PET/CT durante esta evaluación incluyen la evaluación inicial de una
lesión cuando su origen (especialmente neoplásico o no neoplásico) es
incierto, la orientación hacia el sitio más representativo y accesible para
el muestreo histopatológico, la estadificación inicial de una malignidad
conocida para determinar la extensión y actividad de la enfermedad para
la planificación del tratamiento, el seguimiento de la respuesta al
tratamiento y la vigilancia en casos de neoplasias malignas de alto riesgo
y para evaluar la sospecha de recurrencia de la enfermedad (12–17). En
este artículo, elaboramos el papel de FDG PET/CT para evaluar la
respuesta al tratamiento en tumores malignos sólidos y linfoides ávidos
de FDG.
Volumen 43 Número 4
Parihar et al.
Evaluación de la respuesta al tratamiento en
Neoplasias malignas
Respuesta clínica al tratamiento
La respuesta tumoral al tratamiento en sentido estricto incluye cualquier
cambio en el tumor y su microambiente como resultado de los efectos de
una terapia particular. Por lo tanto, la respuesta del tumor puede ser
favorable (para el paciente) o desfavorable, aunque la palabrarespuesta
tradicionalmente se ha utilizado en oncología para referirse a un
resultado favorable y la palabraprogresiónse ha utilizado para denotar
un resultado desfavorable. Una respuesta favorable al tratamiento debe
corresponder a un beneficio clínico duradero para el paciente, que
incluye una mejoría en los resultados de supervivencia (es decir,
supervivencia libre de progresión, supervivencia general), control del
crecimiento tumoral local y diseminación a distancia, prevención de
efectos adversos relacionados con el tumor, y mejora en la calidad de
vida. Entre estos, el control del crecimiento tumoral es un criterio útil que
puede evaluarse objetivamente en momentos tempranos después del
inicio de la terapia.
Medidas objetivas de respuesta al tratamiento
Históricamente, los médicos tratantes han utilizado medidas
cuantitativas para comprender cómo responde un paciente
al tratamiento. Inicialmente, estas técnicas eran
rudimentarias e incluían la palpación física y el uso de una
regla para obtener estimaciones aproximadas del tamaño
del tumor antes y después de la terapia. Sin embargo, una
limitación importante con este método fue la baja
reproducibilidad. Un estudio fundamental (18) mostró que
estas mediciones tienen una variabilidad intralector e
interlector significativa y sugirió usar un punto de corte de
una reducción superior al 50 % en el área transversal del
tumor para indicar una respuesta objetiva, lo que limitaría la
respuesta objetiva relacionada con el error de medición. tasa
a menos del 10%. Gradualmente, las técnicas cambiaron de
la palpación física de los tumores a la medición de sus
dimensiones en radiografías o imágenes de TC,
Limitaciones de los criterios basados en el tamaño anatómico para la
evaluación de la respuesta al tratamiento
Además del problema mencionado anteriormente con la
reproducibilidad, el uso exclusivo de cambios en el tamaño del tumor
para evaluar la respuesta al tratamiento presenta otros desafíos. En
primer lugar, los tumores pueden tener lesiones que no se pueden medir
en las imágenes, como ascitis maligna, derrame pleural y metástasis
óseas escleróticas (20). Dado que estas lesiones no se pueden “medir” ni
comparar con los métodos convencionales, la precisión de la evaluación
de la respuesta puede ser limitada, especialmente en pacientes en los
que estas lesiones predominan en la carga total de la enfermedad.
En segundo lugar, no todos los tumores responden al tratamiento de
manera similar. Por ejemplo, un cambio en el patrón de realce interno es
una de las firmas tempranas y clave de la respuesta en los tumores del
estroma gastrointestinal (21). Durante el período posterior al tratamiento
temprano, estos tumores pueden tener pérdida de realce interno y una
apariencia hipoatenuante homogénea en la TC, sin un cambio
significativo en el tamaño. Por lo tanto, aunque estos tumores responden
favorablemente al tratamiento, es posible que no siempre se cumplan los
criterios de tamaño para la respuesta en las imágenes anatómicas.
2 radiographics.rsna.org
abril 2023
Tabla 1: Escala de cinco puntos de Deauville para la evaluación de
HL y NHL basada en FDG PET
Puntaje Interpretación (basada en la captación de FDG)
1 Captación de la lesión similar o inferior al fondo
absorción de tejido
2 Captación de lesiones≤captación del charco de sangre mediastínica
3 Captación de la lesión > captación del charco sanguíneo mediastínico pero≤
captación hepática
4 Captación de la lesión moderadamente mayor que la captación del hígado
5 Captación marcadamente aumentada de la lesión* y/o nuevos sitios de
enfermedad
Nota.—NHL = no HL.
* Sugerido como una absorción de dos a tres veces mayor que la SUV
máximo
en el hígado normal.
De manera similar, con el linfoma de Hodgkin (HL), a menudo se
observa una "masa" residual al final del tratamiento en pacientes
con una respuesta completa (CR). Este es el resultado del proceso
inflamatorio que culmina en fibrosis y no representa un tumor viable
(22). Sin embargo, si solo se evaluara el tamaño del tumor en las
imágenes anatómicas, los pacientes con enfermedad en remisión se
clasificarían como con respuesta parcial (RP) o enfermedad estable
(SD).
En tercer lugar, evaluar la respuesta solo sobre la base del tamaño del
tumor ignora otros parámetros importantes, como las tasas de crecimiento
del tumor. Un tumor de rápido crecimiento que muestra una reducción parcial
después del tratamiento puede tener peores resultados de supervivencia en
comparación con los de un tumor de crecimiento lento sin reducción después
del tratamiento (23).
En cuarto lugar, la medición del tamaño del tumor es una opción
válida para evaluar la respuesta a las quimioterapias citotóxicas y la
radiación de haz externo. Los mecanismos de los diferentes agentes
dirigidos e inmunoterapias son variables, y la medición de la
reducción del tumor podría no ser el marcador más representativo
de la eficacia de la terapia en estos casos (24).
Ventajas de los criterios basados en imágenes metabólicas para la
evaluación de la respuesta al tratamiento
FDG PET/CT ofrece varias ventajas en la evaluación de la
respuesta. Los cambios en el metabolismo de la glucosa a
menudo preceden a cualquier cambio estructural en el
tamaño del tumor, lo que permite una evaluación más
temprana de la respuesta (25). La evaluación de la respuesta
más temprana o la predicción de respondedor frente a no
respondedor puede ayudar a ajustar los ciclos de terapia
adicionales, lo que se conoce como terapia adaptada a la
respuesta (26). La evaluación del metabolismo de la glucosa
se puede utilizar para diferenciar una masa compuesta en
gran parte por células tumorales viables de una masa
fibrótica, como en el LH (27). FDG PET/CT también
proporciona datos semicuantitativos en forma de valor de
captación estandarizado (SUV), que denota la captación
máximo
relativa de FDG en cada región de interés y es una medida
indirecta del metabolismo local de la glucosa. Medición del
SUV (típicamente,
Volumen 43 Número 4
Parihar et al.
Consideraciones adicionales para la evaluación de la respuesta al
tratamiento
La evaluación de la respuesta es un espectro continuo, pero por
conveniencia a menudo se clasifica en distintos grupos: RC, PR, SD y
enfermedad progresiva (PD). El uso de esta categorización,
independientemente del tipo de tumor, los factores biológicos inherentes
al tumor y el pronóstico específico del paciente relacionado, puede
conducir a una estimación inexacta de la eficacia del tratamiento. Por
ejemplo, lograr una SD sostenida con control de los síntomas en un
paciente con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado puede
indicar una respuesta favorable con mejores resultados de supervivencia,
a pesar de que no se clasifica como una respuesta objetiva (RC o PR) (23).
Además, el momento de la evaluación de la respuesta es importante. La
respuesta se puede evaluar después de completar el tratamiento, cuando una CR
generalmente se asocia con un resultado más favorable que una PR o una respuesta
desfavorable. La evaluación de la respuesta más temprana, después de uno o unos
pocos ciclos de terapia, puede mostrar un cambio mínimo en el tamaño del tumor,
pero puede identificar potencialmente a aquellos pacientes cuyos tumores están
respondiendo mal frente a aquellos cuyos tumores están respondiendo
favorablemente. Esto permite cambios tempranos en el tratamiento, incluida la
institución de terapias alternativas, la intensificación del tratamiento en pacientes
con respuesta menos que ideal o la reducción de la intensidad en pacientes con una
respuesta excepcionalmente buena.
En las siguientes secciones, describimos la evaluación de la respuesta
basada en FDG PET en neoplasias linfoides con el uso de puntajes de
Deauville (Tabla 1), con los cuales se compara la captación del trazador en
la lesión con la del mediastino y el hígado. Luego, la puntuación se
incorpora a los criterios de Lugano y se usa con otros parámetros para
asignar una de cuatro respuestas: CR, PR, SD o PD (Tabla 2). Describimos
la importancia del momento de la evaluación de la respuesta y cómo se
puede usar la TEP intermedia para evaluar el pronóstico y ayudar en el
control temprano de la respuesta.
A continuación, describimos la evaluación de la respuesta en
neoplasias malignas sólidas, enfatizando los Criterios de
Respuesta PET en Tumores Sólidos (PERCIST) y cómo estos
requieren condiciones de estudio estrictas (Tabla 3) para
garantizar la precisión de las mediciones cuantitativas utilizadas.
Las mediciones de la actividad metabólica y las diferencias en
estas mediciones desde el inicio hasta el seguimiento se pueden
traducir a las cuatro categorías de respuesta metabólica
similares (Tabla 4). Finalmente, discutimos las características de
imagen únicas y los patrones de respuesta que se observan con
los agentes dirigidos al sistema inmunitario, en particular, la
pseudoprogresión, la hiperprogresión y la respuesta disociada.
Reconocemos que varios de los criterios de evaluación de la
respuesta descritos aquí tienen más utilidad en los estudios de
investigación que en la práctica clínica habitual. Sin embargo,
dado que la base de las evaluaciones de respuesta objetiva sigue
siendo la misma,
Evaluación de la respuesta en linfoides
Neoplasias malignas
Descripción histórica
Las primeras recomendaciones para la evaluación de la respuesta en no
HL (NHL) fueron hechas por el Grupo de Trabajo Internacional en 1999 y
formaron los Criterios del Taller Internacional (IWC) (29). Los hallazgos de
FDG PET se agregaron al IWC original en 2005 para
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Tabla 2: Clasificación de Lugano de respuesta tumoral con el uso de FDG PET/CT

Clasificación
de respuesta Hallazgos de TEP/TC

RC Puntuación de Deauville de 1 a 3 sin lesiones nuevas, sin afectación de la médula ósea

relaciones públicas Puntuación de Deauville de 4 o 5 con captación reducida de FDG desde el inicio, captación residual de FDG en la médula ósea.
toma reducida desde el inicio, sin nuevas lesiones
Dakota del Sur Puntuación de Deauville de 4 o 5 sin cambios en la captación de FDG desde el inicio, sin cambios en la médula ósea
afectación, sin nuevas lesiones
PD Puntuación de Deauville de 4 o 5 con aumento de la captación de FDG desde el inicio, lesiones nuevas o recurrentes
ble con linfoma, o apariencia de afectación de la médula ósea basada en una mayor avidez de FDG

Tabla 3: Requisitos para realizar la evaluación de respuesta mediante PERCIST

Parámetro Requisitos
Momento de la PET/TC inicial Dentro de las 3 semanas posteriores al inicio de la terapia

Ayuno antes de la inyección de FDG
Período de captación de FDG
Actividad de FDG inyectada
Mensurabilidad de la lesión (solo en
Ayuno durante al menos 4 a 6 horas, con un nivel de glucosa sérica de <200 mg/dl antes de la inyección de FDG
La exploración debe obtenerse 50 a 70 minutos después de la inyección de FDG. En el seguimiento, el período de captación debe ser
dentro de ± 15 minutos de la línea de base (pero > 50 minutos).
En el seguimiento, la actividad debe estar dentro de ±20% de la actividad inyectada al inicio
lesión SUL cima ≥ [(1,5 veces SUL hepático ) + 2 desviaciones estándar de ruido]
significar

base) Osi se usa VOI aórtico: lesión SUL cima ≥ [(dos veces SUL aórtico) + 2 desviaciones estándar de ruido] significar

Comparabilidad de antecedentes
consumo
Escáner, protocolo de adquisición,
software de reconstrucción
Las exploraciones de referencia y de seguimiento son comparables si SUL hepática
significar
es el 20% del mayor de los dos SUL (base-
línea, seguimiento), y la diferencia absoluta en SUL es≤0.3. Se aplican los mismos puntos de corte si el hígado estaba
enfermo y el SUL del grupo de sangre aórtica se significar
obtuvo al inicio y durante el seguimiento.
Utilice el mismo escáner, adquisición, software de reconstrucción y protocolo al inicio y en el seguimiento

Nota.—SUL = SUV corregido a la masa corporal magra, SUL significar

= media SUL, SUL cima
= pico SUL, VOI = volumen de interés.

Tabla 4: Evaluación de respuesta categórica basada en PERCIST

Clasificación
de respuesta Hallazgos PET/CT (simplificados)

RMC Resolución completa de la captación de FDG dentro de la lesión diana medible, desaparición de todas las demás lesiones, sin lesiones nuevas
PMR ≥30% de reducción en SUL y disminución absoluta
cima
de SUL de 0,8 unidades entre la lesión más ávida de FDG al inicio y
cima
hacer un seguimiento. Además, no debe haber un aumento de tamaño >30 % identificable en la lesión objetivo, ningún aumento de
tamaño >30 % o SUL en las lesiones no objetivo, y ninguna lesión nueva compatible con malignidad.
cima
SMD No CMR, PMR o PMD
PMD ≥Aumento del 30% en cima
SUL y SUL absoluto cima
aumento de 0,8 unidades, o aparición de nuevas lesiones

Nota.—CMR = respuesta metabólica completa, PMD = enfermedad metabólica progresiva, PMR = respuesta metabólica parcial, SMD = enfermedad
metabólica estable.

forman los criterios IWC+PET. Los hallazgos de la PET con FDG se interpretaron
visualmente como positivos (cualquier captación no fisiológica, aumentada,
focal o difusa) o negativos. Una PET negativa daría lugar a la designación de
RC (según los criterios de IWC+PET) en pacientes previamente designados con
RC, RC no confirmada, PR, SD o incluso PD mediante el uso de IWC. Sin
embargo, según la IWC, en pacientes con EP, la lesión detectada en la TC debe
ser mayor o igual a 1,5 cm de diámetro (≥1 cm para lesión pulmonar) para
interpretar de forma fiable los resultados de la PET como negativos. Las
lesiones más pequeñas que esto se verían afectadas por la resolución espacial
limitada de PET, y
el PET “visualmente negativo” no sería suficiente para
designar RC en estos pacientes con EP según la IWC.
Los criterios IWC+PET, en comparación con los criterios IWC solos,
permitieron una mejor predicción de la supervivencia libre de progresión
en pacientes con LNH (30). La PET con FDG se incluyó en los criterios del
Proyecto Internacional de Armonización (IHP) de 2007 para evaluar la
respuesta en HL y NHL (31,32), que recomendaba la interpretación visual
de las imágenes PET y la comparación de la avidez de la lesión con la
avidez de la sangre mediastínica para determinar la respuesta. . La
interpretación de las imágenes PET fue

Volumen 43 Número 4 4 radiographics.rsna.org

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similar al realizado con el uso de los criterios IWC+PET, con algunas
salvedades. Absorción del trazador en grandes masas (≥2 cm) tenía que
exceder la sangre del mediastino para ser clasificado como positivo para
linfoma. Sin embargo, para lesiones más pequeñas (<2 cm), la captación
tenía que exceder la del tejido de fondo circundante para ser clasificadas
como positivas. Se tomaron disposiciones similares para los nódulos
pulmonares y las lesiones esplénicas y hepáticas. Además, un período de
espera para realizar PET después de la quimioterapia (al menos 3
semanas, idealmente 6-8 semanas) y radioterapia (∼8-12 semanas) para
minimizar los resultados falsos positivos de PET debido a la inflamación
inducida por la terapia.
En un taller internacional organizado en Deauville, Francia, en 2009, se
propuso un innovador sistema de puntuación basado en FDG PET para la
evaluación de la respuesta tanto en HL como en NHL. Con este sistema,
comúnmente denominado escala de cinco puntos de Deauville (puntuación de
Deauville), se propuso una interpretación visual de los hallazgos de la PET con
FDG con la avidez de la lesión en comparación con la avidez de la sangre
mediastínica y del hígado (tabla 1) (33). Los criterios de Deauville fueron un
cambio de los criterios tradicionales, con los que se usaban cambios
porcentuales en el SUV, y en su lugar implicaban un método simple de
evaluación de imágenes tanto en entornos clínicos como de investigación. La
puntuación de Deauville se desarrolló inicialmente para realizar una
evaluación de respuesta intermedia y complementar la evaluación de
respuesta al final del tratamiento basada en IHP. La puntuación de Deauville
brindó más flexibilidad en la interpretación de los diversos grados de
captación del trazador observados en las imágenes PET intermedias con el uso
de una escala de cinco puntos, en comparación con la clasificación binaria
(positiva o negativa) utilizada en los criterios IHP. Se hicieron más aclaraciones
a los criterios de Deauville. Estas aclaraciones incluyeron la validación de los
criterios para su uso en casos de HL y NHL en puntos temporales intermedios
y al final del tratamiento (27,34).
La clasificación de Lugano introducida en 2014 amplió aún más el uso
de las puntuaciones de Deauville para la evaluación de respuestas.
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Parihar et al.
Figura 1.Papel de la PET provisional en la
evaluación de la respuesta al tratamiento.
Tres curvas hipotéticas que indican
diferentes tasas de muerte celular muestran
que tres tumores son negativos al final del
tratamiento con PET (línea discontinua roja),
pero la curación se logra solo en los tumores
A y B. El estado negativo del tumor C basado
en PET al final del tratamiento se debe
únicamente a que el número de células
tumorales está por debajo del umbral de
detección de la tecnología PET actual. Por el
contrario, la TEP provisional realizada
después de dos ciclos de terapia (línea
discontinua verde) se puede usar para
distinguir tumoresAyBdel tumor C, ya que el
tumor C sigue siendo positivo en la PET,
mientras que los tumores A y B son
negativos. La PET realizada temprano
durante el curso del tratamiento puede
capturar tanto la respuesta como la tasa de
esa respuesta, lo que tiene importancia
pronóstica. (Adaptado y reimpreso, con
permiso, de la referencia 36.)
mento (35). En particular, se sugirió una puntuación de Deauville de
4 para representar una captación superior al SUV en una gran región
máximo
del hígado normal, y se asignó una puntuación de 5 a una captación
de dos a tres veces mayor que el SUV en el hígado normal. Además,
máximo
se aclaró aún más la evaluación de la respuesta en sitios con alta
captación fisiológica de FDG (descrito más adelante en esta sección).
Momento de la evaluación de la respuesta
Se realizan imágenes provisionales durante el curso del tratamiento para
segregarrespondedores,definidos como aquellos que probablemente se
beneficiarán de la continuación de la terapia, deno respondedores,
definidos como aquellos que es poco probable que se beneficien de
continuar con la misma terapia. Esta evaluación temprana proporciona
información pronóstica y puede ayudar a evitar tratamientos
innecesarios en pacientes que probablemente no responderán
favorablemente. Además, puede ayudar a instituir un plan de manejo
alternativo en pacientes que probablemente no se beneficiarán de
continuar con el mismo tratamiento (26). La Figura 1 (36) demuestra el
valor de realizar una TEP provisional. En los pacientes con LH, se ha
descubierto que los hallazgos de la TEP provisional realizada después de
dos ciclos de quimioterapia son los más representativos de los resultados
a largo plazo en comparación con los hallazgos de la TEP realizada
después de uno o cuatro ciclos (37). El valor pronóstico de la PET
provisional ha sido mayor en pacientes con LH que en aquellos con LNH
(37) y mayor en pacientes con enfermedad agresiva, en comparación con
pacientes indolentes (38).
Evaluación de la respuesta en FDG PET/CT mediante el uso de
puntuaciones de Deauville y la clasificación de Lugano
La clasificación de Lugano tiene como objetivo mejorar la evaluación de
los pacientes con linfoma y minimizar la ambigüedad en la estadificación,
para evaluar la respuesta y durante el seguimiento. Este
5 radiographics.rsna.org
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clasificación incluye una recomendación para FDG PET/CT como el
estándar para evaluar los linfomas ávidos de FDG (la mayoría de los
linfomas) y la evaluación por TC para los linfomas no ávidos de FDG
(algunos linfomas linfocíticos pequeños o leucemia linfocítica crónica,
micosis fungoide y zona marginal). linfoma) y en los casos en los que no
se dispone de PET/TC (35). La clasificación de Lugano se basa en la
interpretación de los hallazgos de PET/CT con el uso de puntajes de
Deauville y se usa para asignar una de las cuatro categorías de respuesta
tradicionales (CR, PR, SD o PD [Tabla 2]) a una exploración. La
interpretación basada en la puntuación de Deauville de los hallazgos de
FDG PET/CT y la subsiguiente categorización basada en los criterios de
Lugano se analizan en las siguientes secciones.
Respuesta completa.—CR indica una puntuación de Deauville de 1 o 2 sin
lesiones nuevas y sin afectación de la médula ósea en la PET/TC con FDG
intermedia o al final del tratamiento. La presencia de una masa residual
en CT no niega una RC (Fig. 2). Una puntuación de Deauville de 3 también
indica una RC con tratamiento estándar; sin embargo, la definición de
esta puntuación en el entorno de un ensayo varía según el momento de
la evaluación, los objetivos del ensayo (p. ej., reducción de la terapia en
ensayos adaptados a la respuesta) y el contexto clínico (35). Por ejemplo,
una puntuación de Deauville de 3 puede interpretarse
Volumen 43 Número 4
Parihar et al.
Figura 2.Linfoma folicular de nuevo diagnóstico en un
hombre de 72 años.(A, B)Proyección de máxima intensidad
FDG PET(A)y transaxial fusionado FDG PET/CT(B) las
imágenes para la estadificación inicial muestran una masa
ganglionar mesentérica conglomerada hipermetabólica (SUV,
máximo
10,6) (flecha) y focos adicionales de linfadenopatía
hipermetabólica diseminada por todo el cuerpo. El paciente
recibió inmunoquimioterapia con bendamustina, cenetoclax
y obinutuzmab y se le realizó FDG PET/TC provisional para
evaluación de respuesta a los 3 meses.(C)La imagen FDG PET
de proyección de máxima intensidad muestra la resolución
de la linfadenopatía hipermetabólica vista previamente, sin
nuevos focos hipermetabólicos.(D)La imagen transaxial
fusionada de PET/TC muestra algunos ganglios linfáticos
mesentéricos (flecha), una reducción significativa en el
tamaño de la masa y una actividad de FDG inferior a la del
depósito de sangre mediastinal. Estos hallazgos denotan una
puntuación de Deauville de 2 y una CMR. Nota: La presencia
de una lesión estructural o masa en la TC por sí sola no niega
una RC.
como una respuesta inadecuada para prevenir el tratamiento insuficiente
de los pacientes en un ensayo que explora la reducción de la terapia en
respondedores completos. Una advertencia adicional es que ciertos sitios
(p. ej., anillo de Waldeyer, área de activación de la médula ósea después
de factores estimulantes de colonias) tienen una mayor captación
fisiológica de FDG, que a menudo es mayor que la del mediastino y/o
hígado normales. Si estos sitios estaban involucrados en la estadificación
inicial, se puede inferir una RC si la captación posterior a la terapia se ha
normalizado y es similar a la del tejido normal circundante, incluso si es
más alta que la del mediastino y/o el hígado (Fig. 3).
Respuesta Parcial.—PR denota una puntuación de Deauville de 4 o 5 en la PET
provisional, con captación reducida de FDG en las lesiones y/o la médula ósea
en comparación con la captación inicial, independientemente de una masa o
masas residuales, y sin lesiones nuevas. Estos hallazgos, cuando se observan
en las imágenes intermedias de PET/CT, indican una enfermedad que
responde, pero denotan una enfermedad residual cuando se observan en la
PET al final del tratamiento (Fig. 4).
Enfermedad estable.—SD indica una puntuación de Deauville de 4 o 5 sin
cambios significativos en la captación de FDG en las lesiones y/o la médula
ósea desde el valor inicial en la TEP intermedia o al final del tratamiento
6 radiographics.rsna.org
abril 2023
y sin nuevas lesiones. SD se traduce en ausencia de respuesta a la
terapia, ni respuesta favorable ni progresión de la enfermedad (Fig. 5).
Enfermedad progresiva.-PD denota una puntuación de Deauville de 4 o 5
con un aumento en la captación de FDG en lesiones preexistentes
Volumen 43 Número 4
Parihar et al.
Figura 3.Linfoma de células B de alto grado
observado en imágenes FDG PET con proyección de
máxima intensidad (MIP) en un adolescente de 16
años. Sólo se muestran lesiones esqueléticas.(A)La
imagen de estadificación inicial muestra compromiso
ganglionar por encima y por debajo del diafragma,
además de compromiso del hígado, senos
paranasales, tejido blando paraespinal, pleura y
médula ósea en el esqueleto axial y apendicular
(flechas); otras lesiones no esqueléticas no se
muestran en esta imagen. El paciente se inscribió en
un ensayo clínico y comenzó con una
inmunoquimioterapia combinada con factor
estimulante de colonias mieloides.(B)La imagen
provisional a los 2 meses muestra la resolución del
intervalo de la enfermedad ganglionar y
extraganglionar (puntuación de Deauville, 1). Se
observa captación difusa leve de FDG (flechas) en la
médula ósea, con una reducción sustancial de la
captación en comparación con la captación en la
exploración inicial. Aunque la actividad en la médula
es similar o ligeramente superior a la del hígado, es
probable que represente una actividad fisiológica de
la médula debido a la activación de los factores
estimulantes de colonias.(C)Los hallazgos (flechas) en
la imagen del final del tratamiento a los 7 meses
confirman la respuesta continua al tratamiento
completo.
Figura 4.Linfoma difuso de células B grandes en
imágenes MIP FDG PET en una mujer de 68 años.(A)La
imagen de estadificación inicial muestra un aumento de la
captación de FDG en masas ganglionares axilares
bilaterales (flechas) (SUV del lado izquierdo, 34,5). El
máximo
paciente recibió dos ciclos de rituximab, ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP) y
pegfilgrastim (un factor estimulante de colonias de
granulocitos).(B)Imagen intermedia 2 meses después del
estudio basal que muestra las masas ganglionares
axilares bilaterales (flechas) con tamaño reducido y
captación de FDG (SUV del lado izquierdo, 4,9). La
actividad es moderadamente más alta que la del hígado,
máximo
lo que indica una puntuación de Deauville de 4. Estos
hallazgos son consistentes con PR. El paciente completó
cuatro ciclos de R-CHOP y pegfilgrastim.(C)La imagen del
final del tratamiento 2 meses después del estudio
intermedio muestra una captación persistente de FDG en
las masas ganglionares axilares bilaterales (flechas
negras) (SUV del lado izquierdo, 5,4), sin cambios
significativos con respecto al estudio intermedio
(puntuación de Deauville, 4). Esto se interpretó como
máximo
enfermedad residual. Obsérvese el aumento difuso de la
captación de FDG en la médula ósea (flechas rojas) debido
a la activación de la médula inducida por pegfilgrastim,
que es más pronunciada en la PET al final del tratamiento.
y/o la aparición de nuevos focos ávidos de FDG compatibles con linfoma en la
PET intermedia o al final del tratamiento (Fig. 6). El aumento de la captación se
evalúa visualmente y da lugar a una puntuación más alta (de 4 al inicio del
tratamiento a 5 al final del tratamiento) o se observa como un aumento
marcado en la captación cuando se alcanza la puntuación intermedia.
7 radiographics.rsna.org
abril 2023
Figura 5. Linfoma difuso transformado de células B grandes en el contexto de
linfoma folicular subyacente observado después de inmunoquimioterapia en un
hombre de 62 años.(A)La imagen MIP FDG PET sagital derecha para la evaluación de
la sospecha de recurrencia muestra un aumento de la captación de FDG en una
masa de tejido blando perirrectal (flecha negra) (SUV, 8) y en omental (flecha roja) y
máximo
masas de tejido blando mesentérico. El paciente recibió obinutuzumab y
bendamustina, y se realizó FDG PET/TC para reevaluación 2 meses después del
estudio anterior.(B)La imagen MIP FDG PET sagital derecha para la evaluación de la
respuesta muestra actividad FDG persistente en la masa perirrectal (flecha negra)
(SUV, 6,8) y en las masas de partes blandas omentales (flecha roja) y mesentéricas,
máximo
sin cambios significativos. Estos hallazgos denotan una puntuación de Deauville de
4 con SD. Obsérvense los focos ávidos de FDG en el tórax (puntas de flecha), que
representan ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos reactivos.
5 (puntaje más alto posible). Debe hacerse especial hincapié en valorar la
afectación linfomatosa del bazo, que puede manifestarse únicamente
como un aumento de la captación de FDG (superior a la del hígado) con o
sin lesiones focales, y/o como un aumento de tamaño. El aumento de la
captación de FDG en un solo ganglio linfático y/o la aparición de nuevos
focos ávidos de FDG compatibles con linfoma es suficiente para denotar
EP, incluso si los otros sitios de la enfermedad están respondiendo
favorablemente. Las palabras clave aquí son compatible con linfoma;por
lo tanto, se debe tener precaución al interpretar los ganglios linfáticos
que de otro modo podrían representar infección o inflamación (Fig. 5) o
captación de FDG en la médula debido a la activación de factores
estimulantes de colonias o inflamación sistémica (Fig. 4).
Volumen 43 Número 4
Parihar et al.
Cuantificación de la respuesta en FDG PET/CT
La clasificación de Lugano asigna categorías de respuesta basadas
en la evaluación visual según las puntuaciones de Deauville. No
captura directamente la información cuantitativa de las
exploraciones de referencia y de seguimiento, que pueden ser más
precisas que la interpretación visual por sí sola. El cambio en SUV
(ΔSUV) cuantifica el cambio en la actividad metabólica y se puede
calcular de la siguiente manera:
ΔSUV = ΔSUV % × [(SUV - SUV )/SUV
máximo
],
bajo seguir bajo
donde ΔSUV % es el cambio porcentual en SUV
máximo
,y máximo
SUV y SUV
seguir bajo
son los SUV en el seguimiento y la línea de base,
respectivamente. Las mediciones iniciales y de seguimiento del SUV se
realizan para la lesión más caliente (lesión compatible con la enfermedad
máximo
con el SUV más alto) en cada momento, que puede no ser
máximo
necesariamente la misma lesión. El uso del ΔSUV mejora la concordancia
entre observadores (en términos de diferencias porcentuales en el SUV
desde el inicio hasta el seguimiento frente a la puntuación visual
máximo
utilizando las puntuaciones de Deauville) y reduce cualquier ambigüedad
asociada con la evaluación visual (39,40). Los estudios (38,39,41) han
demostrado que el ΔSUV con un punto de corte de una disminución
superior al 66 % desde el inicio hasta la mitad del tratamiento puede ser
un mejor predictor de la respuesta en comparación con la evaluación
basada en Deauville. Sin embargo, los datos aún son insuficientes para
permitir la implementación clínica a gran escala.
Evaluación de la respuesta en neoplasias malignas sólidas
En 1999, la Organización Europea para la Investigación y el
Tratamiento del Cáncer (EORTC) publicó sus directrices sobre la
estandarización de FDG PET y proporcionó un marco para la
evaluación de la respuesta basada en PET (42). Los criterios de la
EORTC se basaron en el cambio porcentual en los SUV tumorales y el
grado de captación de FDG. Aunque no se indica explícitamente, los
criterios de la EORTC se dirigieron principalmente a los tumores
sólidos, según la mayoría de los estudios que se revisaron para su
formulación. Los PERCIST fueron presentados por Wahl y colegas
(43) en 2009 con el objetivo de mejorar la evaluación de la respuesta
mediante el uso de FDG PET/CT.
Aplicación de PERCIST
PERCIST versión 1.0 implica el uso de mediciones SUL (SUV
normalizado a masa corporal magra) de los 1 cm más calientes3
volumen del tumor al inicio y seguimiento para determinar la
respuesta. El pico SUL (SUL , en una
cima
esfera esférica de 1 cm3volumen
de interés) es diferente del SUV más utilizado, que es el SUV máximo máximo
de un solo píxel, corregido por el peso corporal. Las mediciones de
SUL son más consistentes que las mediciones de SUV (normalizadas
al peso corporal) a través de variaciones en la masa corporal, que no
son infrecuentes en pacientes que reciben quimioterapia. Además, el
SUL está sujeto a menos variabilidad que el SUV de uncimasolo píxel, que
es más susceptible al ruido (43). Las pautas de PERCIST 1.0 máximo
representan un conjunto de criterios para garantizar técnicas
estandarizadas para la evaluación de la respuesta y para confirmar la
comparabilidad de las mediciones de SUL en los estudios de
referencia y de seguimiento (Tabla 3). Se utiliza un volumen esférico
de interés de 3 cm de diámetro en el lóbulo derecho del hígado
normal para calcular la actividad de fondo en términos del SUL
medio (SUL) y su desviación estándar. significar
8 radiographics.rsna.org
abril 2023
(Figura 7). Si el hígado está involucrado en el proceso de la enfermedad y
no se puede colocar de manera confiable un volumen de fondo de
interés, entonces se puede usar la aorta torácica descendente. Este
enfoque se utiliza para determinar si hay suficiente captación de FDG
para la medición en la lesión objetivo en el mismo escaneo, así como
para garantizar la comparabilidad entre escaneos.
El SUL del tumor alcima
inicio debe ser 1,5 veces el SUL del hígado
normal (más 2 desviaciones estándar de ruido) para que sea
significar
"evaluable" al inicio. PERCIST 1.0 requiere la medición del SUL de
la única lesión representativa más caliente para evaluar la
cima
respuesta, aunque se pueden medir hasta cinco lesiones
(máximo de dos por órgano). La medición del tamaño de la
lesión, aunque se recomienda, no es necesaria para evaluar la
respuesta con el uso de PERCIST 1.0.
Se recomienda un período de espera de 10 días después de la
quimioterapia y de 8 a 12 semanas después de la radioterapia antes de
realizar una PET/TC de seguimiento. Esto permite la resolución de la
mayoría de los cambios inflamatorios relacionados con el tratamiento
que, de lo contrario, podrían afectar la evaluación de la respuesta. Las
mediciones de SUL del hígado y la lesión diana, similares a las mediciones
realizadas al inicio del estudio, se registran en el seguimiento (Fig. 7). En
particular, PERCIST 1.0 no requiere que se mida la misma lesión en los
estudios PET de referencia y de seguimiento. Más bien, se mide la lesión
más caliente en cada estudio.
La respuesta tumoral basada en PERCIST 1.0 es una variable continua
y dependiente del tiempo, aunque también se han utilizado las categorías
de respuesta tradicionales por simplicidad y facilidad de comunicación
(Tabla 4). La respuesta debe registrarse como el cambio porcentual en
SUL de la lesión objetivo con la cima
duración del tiempo (en semanas) en el
que se observó esta respuesta y el número de lesiones nuevas (si las hay)
en el seguimiento (p. ej., respuesta metabólica completa). [CMR] del 95%
a las 4 semanas).
Volumen 43 Número 4
Parihar et al.
Figura 6.Linfoma periférico de células T en una mujer de 57 años después
de inmunoquimioterapia.(A)La imagen MIP FDG PET de reestadificación
muestra un aumento de la captación de FDG en múltiples ganglios
linfáticos torácicos (flechas negras) y abdominales (flechas rojas) y un
aumento difuso de la captación en un bazo agrandado (puntas de flecha),
con algunas lesiones focales. El paciente recibió dos ciclos de romidepsina
(un inhibidor de la histona desacetilasa).(B)La imagen MIP FDG PET 2
meses después del estudio anterior muestra múltiples nuevos ganglios
linfáticos ávidos de FDG en la región cervical y supraclavicular (flecha azul),
axila, retroperitoneo y pelvis. Además, se observan aumentos en el
tamaño y avidez de FDG de los ganglios linfáticos (flechas negras y rojas) y
bazo (puntas de flecha) previamente vistos y nuevas lesiones focales. Las
lesiones muestran un aumento notable de la captación de FDG en
comparación con el hígado, lo que indica una puntuación de Deauville de
5 y PD.
Respuesta metabólica completa.—Para una CMR, la lesión objetivo debe
mostrar una resolución completa de la actividad metabólica, es decir, la
captación de FDG en la lesión debe ser menor que el SUL del hígado y
similar a la actividad de fondo adyacente. La captación de FDG en todas
significar
las demás lesiones también debería volver a los niveles de fondo, y no
deberían aparecer nuevas lesiones ávidas de FDG típicas de un proceso
maligno. Tenga en cuenta que para una CMR, el SUL de la lesión no tiene
que reducirse
cima
a 0. Si la lesión ávida de FDG en la imagen inicial no es
visible en el seguimiento, entonces se puede registrar el SUL de la cima
ubicación anatómica aproximada (Fig. 8) .
Respuesta metabólica parcial.—un SUL cima disminución del 30% o
mayor con una reducción absoluta de al menos 0,8 unidades SUL
entre la lesión más ávida de FDG al inicio y la lesión más ávida de
FDG en el seguimiento se requiere para una respuesta metabólica
parcial (PMR). Además, no debe haber un aumento de tamaño
identificable superior al 30 % en la lesión diana, ningún aumento de
tamaño o SULcimasuperior al 30 % en las lesiones no diana y ninguna
lesión nueva compatible con malignidad (Fig. 9). El requisito de una
disminución del 30 % o más en SUL para PMR en PERCIST cima
1.0 es
notablemente más estricto que la disminución del 15 % al 25 % en
SUV requerida en las pautas de la EORTC, y es probable que el uso
de este último requisito resulte en una sobreestimación de PMR
según los datos actuales (43). Es raro que una lesión que responde
favorablemente con una disminución de la captación de FDG
aumente de tamaño. Por lo tanto, PERCIST 1.0 no requiere la
medición rutinaria del tamaño del tumor. Debe realizarse cuando se
evidencia un aumento en el tamaño de la lesión en el estudio de
seguimiento con disminución de la avidez de la FDG.
Enfermedad metabólica estable.—un SUL cima
cambiar (aumentar o
disminución) de menos del 30% entre la línea de base y el seguimiento
9 radiographics.rsna.org
abril 2023 Parihar et al.

Figura 7.Aplicación de PERCIST basada

en hallazgos de FDG PET/CT fusionados.(
A, B)Coronal basal(A)y transaxial(B)las
imágenes muestran un volumen de
interés esférico (VOI) (flecha) de 3 cm de
diámetro colocado en el lóbulo hepático
derecho, a medio camino entre la cúpula
y el margen inferior y excluyendo áreas
de alta actividad de FDG, como los
conductos y vasos biliares centrales. El
VOI se utilizó para medir el SUL y su
desviación estándar.(CD)Coronal(C) y
significar

transaxial(D)las imágenes en un
paciente con un hígado enfermo (que
involucra un proceso maligno) muestran
un aumento difuso de la captación de
FDG en el hígado que impide colocar un
VOI en el hígado para estimar la
actividad de FDG de fondo. En tales
casos, se puede colocar un VOI cilíndrico
de 1 cm de diámetro y 2 cm de longitud
en el centro de la aorta ascendente
(flecha), teniendo cuidado de evitar la
pared del vaso.
(MI)La imagen transaxial muestra un VOI
1,2 cm de diámetro (volumen,∼1 mL)
colocado sobre una lesión cervical
(flecha) y utilizado para medir el SUL.
cima
(F)La imagen de seguimiento coronal
muestra un VOI esférico de 3 cm de
diámetro colocado en el lóbulo
hepático derecho (flecha), similar al VOI
colocado en la imagen inicial y utilizado
para medir el SUL y su desviación
significar

estándar.(GRAMO)La imagen transaxial

muestra un VOI de 1,2 cm de diámetro
(volumen,∼1 ml) colocado en la lesión
(visto enmi) o en una región
aproximada de la lesión (flecha) si se ha
resuelto por completo, y se utiliza para
medir el SUL. cima

los estudios que no pueden clasificarse como CMR, PMR o enfermedad
metabólica progresiva (PMD) se clasifican como enfermedad metabólica
estable (Fig. 10). Se espera que esta categoría se vea cada vez más con el
uso de varias de las nuevas terapias dirigidas dirigidas al control de la
enfermedad en lugar de CMR o PMR objetivas.
Enfermedad metabólica progresiva.—Un aumento en SUL del 30 %de
cima
o
más y un aumento absoluto de al menos 0,8 unidades de SUL en la
lesión objetivo, o el desarrollo de una nueva lesión o lesiones
compatibles con la malignidad se clasifican como PMD. Un aumento
del 30% o más en el tamaño de la lesión objetivo o

Volumen 43 Número 4 10 radiographics.rsna.org

abril 2023
También se requiere una progresión inequívoca en las lesiones no diana
para esta categoría de respuesta.
Evaluación de la respuesta con inmunoterapia
La inmunoterapia implica el uso de agentes que manipulan los
componentes del sistema inmunitario para provocar un efecto
anticancerígeno. En términos generales, esto incluye
inmunomoduladores, trasplantes de células, anticuerpos, virus
modificados y vacunas contra el cáncer (44). Los inhibidores de puntos de
control inmunitarios suelen tener como objetivo el antígeno 4 asociado a
los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4) y la proteína de muerte celular
programada 1 (PD-1). Los agentes anti-CTLA-4 (p. ej., pilimumab)
aumentan la actividad antitumoral de las células T efectoras y suprimen
la actividad de las células T reguladoras, lo que atenúa el microambiente
tumoral inmunosupresor. Los agentes anti-PD-1 (p. ej., nivolumab,
pembrolizumab) y anti-ligando 1 de muerte celular programada (anti-PD-
L1) (p. ej., atezolizumab, avelumab, durvalumab) promueven la activación
y proliferación de células T, la producción de memoria linfocitos t,
Los inhibidores del punto de control inmunitario se diferencian de la
terapia convencional en que activan el sistema inmunitario, que luego
Volumen 43 Número 4
Parihar et al.
Figura 8.Adenocarcinoma de esófago
distal en una mujer de 55 años.
(A, B)PET FDG MIP(A)y transaxial fusionado FDG
PET/CT(B)Las imágenes para la estadificación inicial
muestran una mayor captación en un
engrosamiento mural circunferencial del esófago
distal (flecha negra enA, flecha blanca enB) (SUL ,
13.4) y un gangliocima
linfático paraesofágico
agrandado ávido de FDG (flecha roja) (SUL , 7.6). El
paciente recibió quimiorradiación
cima
y se realizó una
PET/TC con FDG de seguimiento 3 meses después
del estudio basal.(C)La imagen PET/TC con FDG
fusionada transaxial de seguimiento muestra una
resolución metabólica completa del engrosamiento
de la pared esofágica (flecha blanca) y del ganglio
linfático paraesofágico (flecha roja).(D)La imagen
MIP FDG PET de seguimiento no muestra lesión
nueva. Estos hallazgos fueron consistentes con la
RMC, a pesar de que no hubo cambios significativos
en la apariencia anatómica de las lesiones en la TC.
monta una respuesta antitumoral (Fig. 11). Esto conduce a distintos
patrones de respuesta en imágenes PET/CT convencionales y FDG.
Brevemente, esto incluye respuestas duraderas, incluso después de la
interrupción de la terapia (Fig. 12); respuesta favorable después de un
período inicial de progresión aparente, denominadopseudoprogresión;
progresión rápida en un paciente con deterioro clínico, denominado
hiperprogresión;y respuestas disociadas, con algunas lesiones
respondiendo favorablemente y otras progresando con la terapia (45).
Algunos de estos patrones de respuesta, en particular la respuesta
duradera y la respuesta disociada o mixta, también se observan con
terapias citotóxicas y dirigidas convencionales. Además, la activación
inmunitaria sistémica con inhibidores de puntos de control inmunitarios
conduce a la activación colateral del tejido normal, lo que produce
efectos indeseables. Estos efectos adversos, denominadoseventos
adversos relacionados con el sistema inmunitario,a menudo producen
hallazgos de imagen únicos y pueden detectarse en imágenes FDG PET/
CT (46,47).
Una de las principales barreras para la evaluación precisa de la respuesta
con inmunoterapias es la definición deprogresión.Se han desarrollado varios
criterios de respuesta inmunoespecíficos, principalmente mediante la
modificación de los criterios de respuesta existentes para tener en cuenta
11 radiographics.rsna.org
abril 2023
para los distintos patrones de respuesta con terapias
inmunodirigidas, especialmente pseudoprogresión (48–50). A
modo de ejemplo, con el PERCIST inmunitario (adaptado de
PERCIST y RECIST [Criterios de evaluación de respuesta en
tumores sólidos] inmunomodificado) desarrollado para
pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, los
pacientes con PMD (según PERCIST) se clasifican como pacientes
con PMD no confirmados , añadiendo una disposición para un
segundo estudio PET/TC con FDG a las 4-8 semanas para
diferenciar entre pseudoprogresión y verdadera progresión y
permitir la continuación del tratamiento hasta que se haya
confirmado la progresión (50). Sin embargo, actualmente no hay
consenso sobre el uso de uno de estos criterios sobre los demás,
y una mayor validación en cohortes más grandes puede ayudar a
traducir estos criterios a la práctica clínica. Próximo,
pseudoprogresión
Un aumento inicial de tamaño o avidez de FDG de las lesiones
preexistentes o la aparición de nuevas lesiones, a menudo con
mejoría sintomática en un paciente con una subsiguiente reducción
de la carga tumoral, denota pseudoprogresión (Fig. 13). Pseudo-
Volumen 43 Número 4
Parihar et al.
Figura 9.Metástasis de melanoma maligno del
párpado derecho en un hombre de 79 años.(A, B)PET
FDG MIP(A)y transaxial fusionado FDG PET/CT(B)las
imágenes para la estadificación muestran múltiples
lesiones metastásicas ávidas de FDG en todo el cuerpo,
con captación máxima (SUL, 31,1) en una masa de
tejido cima
blando en el pulmón derecho(flecha adentroB).
El paciente recibió tratamiento combinado con
ipilimumab y nivolumab.(CD)Seguimiento PET/TC
transaxial con FDG fusionada(C)y MIP FDG PET(D)las
imágenes 2 meses después del estudio de referencia
muestran una marcada reducción en el tamaño y la
avidez de FDG de la masa pulmonar(flecha adentroC)(
SUR , 3.2), conDmostrando una resolucióncima
metabólica
completa de todas las demás lesiones. Esto
corresponde a una disminución del SUL de
aproximadamente
cima
el 90 % en 8 semanas y es
coherente con la PMR. Tenga en cuenta que no se
requiere la medición de rutina del tamaño de la lesión
para evaluar la respuesta con PERCIST 1.0.
la doprogresión parece ser poco común, con una incidencia de 2 a 10 %
con terapias combinadas (anti–CTLA-4, anti–PD-1 o anti–PD-L1); por lo
tanto, es probable que la mayoría de los casos con progresión en el
escaneo representen una verdadera progresión (45,48). La reevaluación
FDG PET/TC realizada al menos 4 semanas después puede confirmar la
pseudoprogresión o la verdadera progresión. El uso continuo de
inhibidores de puntos de control inmunitarios es beneficioso en
pacientes con pseudoprogresión, especialmente si su curso clínico parece
ser estable o mejorar.
Hiperprogresión
Un rápido aumento en el tamaño de la lesión, la avidez de FDG de las
lesiones preexistentes y/o (con frecuencia) la aparición de múltiples
lesiones nuevas en un paciente clínicamente deteriorado indica
hiperprogresión (Fig. 14). Se informa hiperprogresión en el 4 % al 29 % de
los pacientes que toman inhibidores del punto de control inmunitario y
requiere el cese inmediato de estos agentes y un cambio a terapias
alternativas (45). Se han utilizado múltiples criterios para definir la
hiperprogresión, incluido un tiempo hasta el fracaso del tratamiento de
menos de 2 meses, un aumento de más del 50 % en la carga tumoral y un
aumento de más del doble en el ritmo de progresión
12 radiographics.rsna.org
abril 2023 Parihar et al.

Figura 10.Sarcoma sinovial de la cadera derecha, visto después de la escisión del tumor
primario y quimiorradiación, en un hombre de 47 años.(A)La imagen MIP FDG PET para
reestadificación muestra nódulos metastásicos hipermetabólicos en ambos pulmones
(flechas continuas azul y negra), con el nódulo pulmonar derecho más grande (flecha azul)
que tiene la mayor avidez de FDG, así como un ganglio linfático inguinal derecho metastásico
(flecha discontinua) .(B)Imagen MIP FDG PET 2 meses más tarde, después de completar la
quimioterapia, muestra enfermedad sin cambios de intervalo significativos. Si bien hay una
leve reducción en el tamaño y la avidez de FDG del ganglio linfático inguinal derecho (flecha
discontinua), no se observa un cambio significativo en la enfermedad general, incluida la
lesión más grande y más ávida en el pulmón derecho (flecha azul) y la otra nódulos
pulmonares (flecha negra continua). Estos hallazgos son consistentes con enfermedad
metabólica estable.

Figura 11.El microambiente tumoral incluye células tumorales y células inmunitarias además de otros componentes. La terapia citotóxica convencional actúa mediante la muerte celular
directa, lo que conduce a una reducción del número de células. Esto es visible como una contracción del tumor en imágenes convencionales (p. ej., TC) y se traduce en una respuesta
favorable a la terapia. Por el contrario, la inmunoterapia (p. ej., con inhibidores de puntos de control inmunitarios) conduce al reclutamiento, la activación y la proliferación de células
inmunitarias. La respuesta inmunitaria activada con inflamación altera la composición del microambiente tumoral, pero no se puede identificar fácilmente en las imágenes convencionales.
Por lo tanto, macroscópicamente, el tamaño del tumor parece estar estable o incluso aumentado, lo que lleva a una clasificación errónea como PD.

Volumen 43 Número 4 13 radiographics.rsna.org

abril 2023
(51). La base fisiopatológica de la hiperprogresión no está del
todo clara, aunque se ha propuesto la interacción de anti-
PD-1 con macrófagos asociados al tumor, promoviendo un
microambiente inmunosupresor (52).
Respuesta disociada
Se observa una respuesta disociada o mixta cuando algunas lesiones
responden a la terapia y otras no (Fig. 15). También se observa una
respuesta disociada con la terapia citotóxica convencional; esto
resulta de la heterogeneidad inherente entre lesiones, la existencia
Volumen 43 Número 4
Parihar et al.
Figura 12.Carcinoma pobremente diferenciado del pulmón izquierdo en un hombre de 77 años.
(A)La imagen MIP FDG PET para la estadificación muestra un aumento de la captación de FDG en
la masa pulmonar izquierda (flecha negra continua), múltiples lesiones hepáticas (flechas rojas) y
metástasis óseas extensas (flecha discontinua), pulmonares (flecha azul) y cerebrales. El paciente
comenzó con pemetrexed y pembrolizumab y se sometió a irradiación de todo el cerebro para las
metástasis cerebrales.(B)La imagen MIP FDG PET 1 año después del estudio basal muestra una
resolución metabólica completa de las lesiones vistas previamente. El aumento moderado de la
captación de FDG en la región periarticular de ambas caderas (puntas de flecha) probablemente
representa artritis relacionada con el sistema inmunitario.
Figura 13.Linfoma difuso de células B grandes con fracaso de
tratamiento previo en un hombre de 52 años que se sometió
a terapia de células T con receptor de antígeno quimérico.(A)
La imagen MIP FDG PET obtenida durante el curso del
tratamiento para la evaluación de la respuesta muestra una
resolución metabólica completa de las lesiones abdominales y
retroperitoneales, y solo el ganglio linfático paratraqueal
inferior (flecha) muestra hipermetabolismo. Esto fue
consistente con PMR (puntuación de Deauville, 4).(B)Imagen
MIP FDG PET 3 meses después para evaluación de respuesta
al final del tratamiento que muestra una aparición de
intervalo de avidez de FDG en las lesiones abdominales y
retroperitoneales (flecha negra), con aumento de tamaño y
avidez del ganglio paratraqueal inferior (flecha roja) .(C)
Imagen MIP FDG PET 7 semanas después para diferenciar
pseudoprogresión versus progresión verdadera que muestra
resolución metabólica de las lesiones abdominales y
retroperitoneales y la linfadenopatía paratraqueal inferior;
estos hallazgos son consistentes con la pseudoprogresión
observada en el estudio intermedio.
tenncia de neoplasias malignas sincrónicas, o la aparición inducida por el
tratamiento de clones de tumores resistentes (3, 53, 54). Este patrón de
respuesta con la terapia con inhibidores del punto de control inmunitario
probablemente refleje la heterogeneidad interlesional mediante la cual los
tumores seleccionados adquieren resistencia a vías específicas de
direccionamiento inmunitario por medio de mutaciones genéticas adicionales
(55). La FDG PET/CT puede ser útil para identificar la respuesta disociada al
demostrar actividad metabólica persistente en masas residuales que son
resistentes al tratamiento o el desarrollo de nuevas lesiones compatibles con
la enfermedad primaria. locales adicionales
14 radiographics.rsna.org
abril 2023 Parihar et al.

Figura 14.Melanoma del hombro posterior izquierdo y ganglio linfático

axilar izquierdo metastásico comprobado por biopsia en un hombre de
44 años.(A)La imagen MIP FDG PET para la estadificación inicial muestra
el tumor primario (flecha negra) y múltiples metástasis ganglionares, de
tejidos blandos, pulmonares y óseas. Se realizó resección parcial del
músculo trapecio izquierdo con injerto de piel y se inició tratamiento
combinado con nivolumab e ipilimumab.(B)La imagen MIP FDG PET para
la evaluación de la respuesta después de cuatro ciclos de terapia,
obtenida 3 meses después del estudio de referencia, muestra el
desarrollo de intervalos de múltiples lesiones ávidas de FDG en todo el
cuerpo, lo que sugiere hiperprogresión. Tenga en cuenta que parece
haber un efecto de sumidero de tumor en las imágenes de seguimiento,
como lo demuestra la reducción de la captación de FDG en el cerebro
(flecha roja) en aproximadamente un 25% y en otros sitios fisiológicos.

Figura 15.Metástasis pulmonares vistas después

de la resección de un melanoma urotelial en una
mujer de 64 años que comenzó con
pembrolizumab.(A, B)PET FDG MIP(A)y FDG PET/
TC fusionada(B) Las imágenes para la evaluación
de la respuesta durante el tratamiento muestran
múltiples lesiones hepáticas hipermetabólicas
(flechas azules) y un ganglio linfático subcarinal
(flecha roja enA). (CD)PET FDG MIP(C)y transaxial
fusionado FDG PET/CT(D)Las imágenes 3 meses
después para la evaluación de la respuesta al
final del tratamiento muestran resolución
metabólica de todas las lesiones hepáticas vistas
previamente y una leve reducción en la avidez de
FDG del ganglio linfático subcarinal (flecha roja
enC), con el SUV reducido a 10,4 (desde 15,5
anteriormente). Sin embargo, existe el desarrollo
máximo

a intervalos de una lesión hipermetabólica

(flecha negra sólida enC,flecha adentroD), que no
se había visto previamente, en el segmento V del
hígado, representativo de una respuesta
disociada o mixta. Obsérvese el desarrollo de
una consolidación pulmonar derecha focal
secundaria a neumonía posobstructiva (flecha
discontinua enC).

Volumen 43 Número 4 15 radiographics.rsna.org

abril 2023
la terapia se puede instituir en consecuencia para estas lesiones, cuando sea
apropiado.
Evaluación de la respuesta en la práctica clínica
Los criterios de evaluación de la respuesta son útiles en el ámbito de la
investigación, pero sus principios también se pueden aplicar a la práctica
clínica habitual. Por ejemplo, la PET/TC con FDG provisional se utiliza en
pacientes con LH y varios NHL para el control temprano de la respuesta
al tratamiento y para decidir el curso del tratamiento posterior. La
interpretación de los hallazgos de la TEP provisionales y al final del
tratamiento se basa en los criterios de Lugano con el uso de las
puntuaciones de Deauville. Si bien esta evaluación es principalmente
visual, a veces puede ser difícil interpretar ciertas categorías de
respuesta, como las definidas por una puntuación de Deauville de 3, cuya
interpretación depende del contexto clínico.
En escenarios en los que se contempla la desescalada del tratamiento,
interpretar una puntuación de Deauville de 3 como sin RC podría ser
beneficioso para evitar un posible tratamiento insuficiente. Por el
contrario, en escenarios en los que se planea un aumento del
tratamiento, interpretar una puntuación de Deauville de 3 como CR
podría ayudar a evitar un posible sobretratamiento. Por lo tanto, existe
cierta subjetividad en la interpretación de estos casos, y un enfoque
específico del paciente (basado en parte en los objetivos y riesgos
terapéuticos) podría funcionar mejor. Es importante comunicar los
resultados de la exploración de forma individualizada al médico tratante
en lugar de utilizar un enfoque de "talla única".
Para las neoplasias malignas sólidas, la respuesta al tratamiento se
evalúa con frecuencia utilizando los cambios anatómicos en las lesiones y
los cambios en el SUV desde el inicio. Los principios de PERCIST nos
máximo
ayudan a apreciar las variabilidades no relacionadas con el tratamiento
en los SUV. Por lo tanto, normalmente no es prudente atribuir pequeños
cambios en el SUV (en ausencia de cambios significativos en el tamaño de
máximo
la lesión) a la respuesta al tratamiento. Por el contrario, en el contexto de
la inmunoterapia, se debe tener en cuenta la pseudoprogresión y
recomendar una nueva evaluación para confirmar los hallazgos. Se debe
intentar adherirse a técnicas de estudio consistentes y preparaciones de
pacientes (Tabla 3) para mejorar la precisión de las evaluaciones de
respuesta. También es importante reconocer que FDG PET/CT, como
cualquier otra modalidad de diagnóstico, tiene un límite inferior de
detectabilidad. De este modo, las lesiones que son negativas en la PET
pueden albergar un tumor residual que tiene un volumen o una actividad
metabólica insuficientes para ser detectados. Finalmente, se debe
reconocer que la evaluación de la respuesta es un proceso continuo y, si
bien las categorías de respuesta convencionales se utilizan por
simplicidad y facilidad de comunicación, también se deben tener en
cuenta otros aspectos, especialmente el momento de la respuesta, para
obtener una imagen más completa.
Conclusión
FDG PET/CT captura los primeros cambios en el metabolismo de la glucosa
que acompañan la respuesta al tratamiento. Estas alteraciones metabólicas a
menudo preceden a los cambios anatómicos y se pueden utilizar para la
evaluación de la respuesta temprana en tumores malignos linfoides y sólidos.
Los criterios de evaluación de la respuesta ayudan a definir los umbrales
óptimos para las categorías de respuesta, con el objetivo de predecir con
precisión los resultados de supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, la
evaluación de la respuesta objetiva representa un componente vital
Volumen 43 Número 4
Parihar et al.
de ensayos terapéuticos y se están realizando esfuerzos para mejorar las
capacidades predictivas de los criterios de evaluación de la respuesta.
Afiliaciones de autor.-Del Instituto de Radiología Mallinckrodt (ASP, FD, RLW) y el
Centro de Cáncer Siteman (FD, RLW), Escuela de Medicina de la Universidad de
Washington, 4525 Scott Ave, East Building, #3433, St Louis, MO 63110. Presentado
como una exhibición educativa en la Reunión Anual de RSNA 2021. Recibido el 16 de
mayo de 2022; revisión solicitada el 20 de agosto y recibida el 22 de agosto;
aceptado el 1 de septiembre.Dirigir la correspondencia aRLW (correo electrónico:
rwahl@wustl.edu).
Revelaciones de conflictos de interés.—Los autores, el editor y los revisores han declarado
no tener ninguna relación relevante.
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