Niektóre mutacje genu R E T są związane z bardzo nie­
wielkim ryzykiem guza chromochłonnego i nie predyspo­
nują do nadczynności przytarczyc. Rozpoznaje się wtedy
tzw. rodzinnego ra k a rdzeniastego tarczycy ( f a m ilia l
m e d u lla r y t h y r o id c a r c in o m a —FMTC), którego traktuje
się jako odmianę zespołu MEN2A. W 2015 r. ATA wpro­
wadziło klasyfikację tych mutacji związanych z ryzykiem
rozwoju raka rdzeniastego tarczycy.
W zespole MEN2B rakowi rdzeniastemu tarczycy, który
jest szczególnie agresywny, rozwija się już u małych dzieci
i źle rokuje - towarzyszy zespół anomalii fenotypowych,
obejmujących przede wszystkim nerwiaki i nerwiakozwo-
jaki błon śluzowych. Nerwiaki języka nadają mu typowy
wygląd „postrzępiony na brzegach”. Podśluzówkowe nerwia­
ki warg czynią je wydatnymi. Przerost zwojów nerwowych
podśluzówkowych w jelicie grubym często doprowadza
do upośledzenia jego czynności. W MEN2B obserwuje się
także inne charakterystyczne objawy szkieletowe - żuchwa
jest wydłużona, często dołączają się cechy marfanoidalne.
Ryzyko guzów chromochłonnych wynosi ~50%, nigdy nie
rozwija się natomiast nadczynność przytarczyc.
S r o z p o z n a n i e __________________________________
Rozpoznanie raka rdzeniastego tarczycy, guzów chro­
mochłonnych i nadczynności przytarczyc - rozdz. IV.B.8,
rozdz. IV.E.3 i rozdz. IV.C.3.
Ponieważ rak rdzeniasty tarczycy najczęściej ujawnia się
jako pierwszy i nie ma żadnych cech charakterystycznych
pozwalających na odróżnienie postaci sporadycznej i dzie­
dzicznej, w każdym przypadku rozpoznania tego typu raka
należy ocenić ryzyko rozwoju zespołu MEN2, badając DNA.
Ma to zasadnicze znaczenie zarówno dla postępowania
u samego chorego (u którego wykrycie mutacji pozwala dość
szczegółowo ocenić agresywność raka tarczycy i ryzyko
guza chromochłonnego), jak i dla wczesnego rozpoznania
innych przypadków raka w jego rodzinie. Instytut Onkologii
w Gliwicach wykonuje badania DNA u każdego chorego
z rakiem rdzeniastym tarczycy, można więc kierować tam
pacjentów z całego kraju (tel. 32-278-93-01).
Rozpoznanie różnicow e____________________________________
Należy uwzględnić inne zespoły dziedziczne (tab. IV.K.2-2).
Różnicowanie z MENl nie jest potrzebne - oba zespoły
łączy tylko podobieństwo nazwy, podczas gdy patogeneza
i obraz kliniczny wykazują zasadnicze różnice.
Niekiedy należy różnicować MEN2 z zespołem von Hip-
pla i Lindaua (w którym opisano bardzo rzadkie przypadki
współistnienia guza nadnerczy z rakiem rdzeniastym
tarczycy), a jeżeli objawem dominującym są guzy chro-
mochłonne - także z zespołem guzów chromochłonnych
i przyzwojaków.
fllECZENIE
Zasady leczenia poszczególnych guzów w MEN2 są podob­
ne jak w izolowanych przypadkach sporadycznych. Przed
leczeniem raka rdzeniastego tarczycy należy sprawdzić, czy
występuje guz chromochłonny. Jeśli tak, zawsze powinno
1448
się najpierw operować guz nadnercza (po odpowiednim
przygotowaniu farmakologicznym), a dopiero potem prze­
prowadzić operację tarczycy. Leczenie zaawansowanych
postaci obejmuje także leczenie inhibitorami kinaz tyro-
zynowych, które jednak na ogół ma charakter paliatywny.
Postępowanie po w ykryciu nosicielstw a m utacji genu RET
Wykrycie i scharakteryzowanie mutacji genu RET u chore­
go umożliwia badanie jego rodziny pod kątem nosicielstwa
mutacji. Badaniu takiemu powinno się poddać wszystkich
członków rodziny chorego, szczególnie krewnych 1. stopnia.
W rodzinach z MEN2A badanie w kierunku nosiciel­
stwa należy wykonać przed 5. rż., gdyż w razie wyniku
dodatniego w tym właśnie wieku wskazana jest operacja
profilaktyczna tarczycy. W zespole MEN2B, ze względu
na szybszy rozwój i większą agresywność raka, operacje
wykonuje się już po ukończeniu 1. rż., diagnostyka musi
być więc przeprowadzona odpowiednio wcześniej. Operacja
profilaktyczna polega na całkowitym wycięciu tarczy­
cy i najczęściej ujawnia już stan hiperplazji komórek C,
a w ~50% przypadków nawet mikroskopowe ognisko raka.
2.3. Inne zespoły mnogich nowotworów
układu wydzielania wewnętrznego
Do innych zespołów dziedzicznych, w których mogą roz­
winąć się guzy z komórek endokrynnych, należą przede
wszystkim:
1) zespół von Hippla i L indaua - rak nerki, naczyniaki
ośrodkowego układu nerwowego, guzy chromochłonne
(25-35% przypadków), nowotwory neuroendokrynne
trzustki (15-20%)
2) zespół guzów chrom ochłonnych i przyzwojaków -
w zależności od typu mutacji przeważają w nim albo
nieczynne przyzwojaki, albo guzy chromochłonne - nad-
nerczowe i pozanadnerczowe (czyli czynne przyzwojaki),
na podłożu mutacji SDHB często złośliwe
3) nerw iak o w łó k n iak o w ato ść ty p u 1 - guzy chro­
mochłonne są rzadkim objawem tego zespołu, ale jest
to najczęstsza z wymienionych chorób jednogenowych
(o częstości 1/3000), dlatego guza chromochłonnego
na podłożu N Fl spotyka się stosunkowo często
4) zespól Carneya-w ystępują śluzaki serca i skóry, zna­
miona błękitne i plamy soczewicowate, oraz guzy i zabu­
rzenia czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego,
przede wszystkim pierwotny pigmentowany drobno-
guzkowy rozrost (dysplazja) nadnerczy powodujący
ACTH-niezależny zespół Cushinga (u 25% chorych),
guzy jądra z komórek Sertolego (u '/«mężczyzn), czasem
akromegalia (10%), często wole guzkowe.
Rozpoznanie różnicowe - tab. IV.K.2-2.
1. Fizjologia
Przemiany glukozy______________________________________
Prawidłowa regulacja stężenia glukozy we krwi zależy
wgłównej mierze od wydzielania insuliny przez komórki P
wysp Langerhansa oraz od działania insuliny na komórki
docelowe. Glukoza wchłania się głównie w proksymalnej
części jelita cienkiego, a jej dystrybucja w tkankach jest
częściowo zależna od insuliny. Węglowodany złożone są
trawione w jelicie cienkim przez glukozydazy, które rozkła­
dają wielocukry do oligocukrów i dwucukrów, a następnie
dwucukry do jednocukrów (a-glukozydazy rozkładają
sacharozę do glukozy i fruktozy, a p-glukozydazy laktozę
do glukozy i galaktozy).
Wchłonięta glukoza metabolizowana jest w komórkach
ustroju. W hepatocytach, komórkach mięśniowych i tłusz­
czowych potrzebna jest do tego insulina, natomiast w tkan­
ce mózgowej i erytrocytach insulina nie jest niezbędna.
Na czczo 60% glukozy jest pobierane z krwi przez tkankę
tłuszczową. Po spożyciu węglowodanów tkanki obwodowe,
głównie tkanka mięśniowa, przejmują 50-70% wchło­
niętej glukozy. Glukoza jest transportowana przez błonę
komórkową dzięki przezbłonowym białkom, tzw. trans­
porterom glukozy (GLUT) 1-10, które łączą się z glukozą
i przemieszczają ją przez błonę komórkową.
Proces glikolizy rozpoczyna się fosforylacją glukozy przy
udziale tkankowo swoistych heksokinaz. Po izomeryzacji
i dalszej fosforylacji powstaje fruktozo-l,6-difosforan, który
ulega rozszczepieniu przez swoistą aldolazę na trójwęglowe
cząsteczki fosfodihydroacetonu i aldehydu 3-fosfoglicery-
nowego. Następnie powstaje 1,3-difosfoglicerol i NADH.
Powstające cząsteczki trójwęglowe są ostatecznie prze­
kształcane do pirogronianu, który w warunkach tlenowych
jest włączany do cyklu kwasów trikarboksylowych Krebsa
i wykorzystany do produkcji wiązań bogatoenergetycznych.
Istotne znaczenie w metabolizmie glukozy ma rów­
nież szlak poliolowy. W warunkach prawidłowych odpo­
wiada on za przemianę ~3% wewnątrzkomórkowej glu­
kozy. Hiperglikemii towarzyszy 10-krotne zwiększenie
przemiany glukozy w cyklu poliolowym, w którym jest
ona, przy udziale reduktazy aldozowej, przekształcana
do sorbitolu, co sprzyja m.in. zmniejszeniu komórkowej
zawartości NADPH i mioinozytolu, zwiększeniu stosunku
NAD+/NADH i generowaniu wolnych rodników.
Jacek Sieradzki
Regulacja w ydzielania insuliny i innych p e ptydó w w ysp
trzu stk o w y c h ___________________________________________
Glukokinaza odgrywa rolę „czujnika” stężenia glukozy
w komórce 6 trzustki. Zwiększenie stężenia glukozy i jej
przemiany w komórce P prowadzą do wzrostu wytwarzania
adenozynotrifosforanu (ATP), który powoduje zam knię­
cie zależnych od ATP kanałów potasowych. Kanały te
(ryc. IV.L.l-lćO) są heterooktamerami składającymi się
z 4 podjednostek właściwego kanału potasowego (Kir 6.2)
i 4 podjednostek receptora sulfonylomocznikowego (SUR1)
otaczających właściwy kanał potasowy. Podjednostki Kir
6.2 tworzą pory do przenikania jonów potasowych, a pod­
jednostki SURl pełnią rolę regulacyjną. ATP i pochodne
sulfonylomocznika indukują zamknięcie kanału potaso­
wego, natomiast ADP, a także np. diazoksyd, powodują
otwarcie kanału i wypływ jonów potasowych. Zahamowa­
nie wypływu jonów potasowych wywołuje depolaryzację
błony komórkowej komórki P, skutkującą otwarciem kana­
łów wapniowych zależnych od woltażu i napływem jonów
wapnia. Zwiększone stężenie jonów wapnia w cytozolu
powoduje uwalnianie ziarnistości ze zgromadzoną insu­
liną, a także nasilenie syntezy insuliny i jej gromadzenie
w ziarnistościach. Synteza insuliny rozpoczyna się w sia­
teczce endoplazmatycznej od wytworzenia preproinsuliny
i rozszczepienia jej do proinsuliny. Po jej przemieszczeniu
do aparatu Golgiego, w toku dojrzewania ziarnistości,
wskutek działania endopeptydaz dochodzi do wytworzenia
końcowego produktu, jakim są - po połączeniu z jonami
cynku - heksamery insuliny i peptyd C.
Insulina wydzielana jest przez komórkę P dwufazowo.
Faza pierwsza, szybka, trwająca do 10 min, to „wyrzut”
insuliny zgromadzonej w dojrzałych ziarnistościach.
W drugiej fazie wydzielana jest insulina wytwarzana de
nono. Proces ten trwa dłużej, do 2 h po podaniu glukozy,
i dostarcza więcej insuliny. Upośledzenie pierwszej fazy
wydzielania insuliny może być pierwszym sygnałem zabu­
rzeń czynnościowych komórki P. Na wydzielanie insuliny
wpły wąją także różne substancje regulujące (m.in. białka,
których defekty mogą być przyczyną cukrzycy MODY
[maturity onset diabetes of the young]), liczne substancje
pokarmowe, hormony i neuroprzekaźniki (ryc. IV.L.l-2\0).
Komórki a wysp Langerhansa wydzielają glukagon,
29-aminokwasowy peptyd powstający z proglukagonu.
Glukagon jest silnym stymulatorem wydzielania insuliny.
Q H | Cukrzyca
Ryc. IV.L.1-3. Efekty działania insuliny na poziomie komórkowym
działającym w powiązaniu z układem cyklazy adenylowej
i cyklicznego AMP poprzez białka G. Tzw. miniglukagon
stanowi do 5% produktu komórek A i hamuje na krótko
wydzielanie insuliny, otwierając kanały potasowe. Natu­
ralnymi analogami glukagonu są GLP-1 i GLP-2 (peptyd
glukagonopodobny —glucagon like peptide), wydzielane
przez komórki L ściany jelita, które jednak istotnie różnią
się swoim działaniem.
GLP-1 zalicza się do inkretyn, czyli czynników powodu­
jących zwiększenie wydzielania insuliny po przedostaniu
się pokarmu do przewodu pokarmowego, i jego działanie
polega na pobudzaniu wydzielania insuliny i hamowaniu
wydzielania glukagonu, a także opóźnianiu opróżniania
żołądka oraz zmniejszaniu apetytu. GLP-1 ulega bardzo
szybkiemu rozkładowi przez peptydazę dipeptydylową
IV (DPP-4). Receptory dla GLP-1 znajdują się nie tylko
na komórkach a i 0 trzustki, ale także w tkankach obwo­
dowych, takich jak ośrodkowy i obwodowy układ nerwo­
wy, nerki, serce, płuca oraz przewód pokarmowy, dlatego
sugeruje się działanie ogólnoustrojowe GLP-1. Działanie
inkretynowe ma również żołądkowy peptyd hamujący
(określany także jako glukozozależny peptyd insulinotro-
powy;glucose-dependenł insulinotropic polypeptide - GIP),
wydzielany przez komórki K jelita cienkiego, dla którego
receptory zidentyfikowano na komórkach a i 0 trzustki,
a także m.in. w tkance tłuszczowej i w ośrodkowym ukła­
dzie nerwowym. GIP ma działanie „modulujące” glikemię:
przy hipoglikemii stymuluje wydzielanie glukagonu, a przy
hiperglikemii - wydzielanie insuliny. Aktywacja receptorów
GIP i GLP-1 na komórkach P powoduje zwiększenie stężenia
cAMP, a następnie wapnia wewnątrz komórki, co w rezul­
tacie prowadzi do egzocytozy insuliny z ziarnistości w spo­
sób zależny od glukozy. Somatostatyna, wydzielana przez
komórki 6 wysp Langerhansa, nie różni się od wytwarzanej
przez podwzgórze i również hamuje większość hormonalnie
czynnych peptydów, a także m.in. zewnątrzwydzielniczą
czynność trzustki i wydzielanie żołądkowe. Komórki PP
trzustki wydzielają polipeptyd trzustkowy, pozostający pod
kontrolą układu współczulnego i wykazujący zaburzenia
w przebiegu cukrzycowej neuropatii wegetatywnej.
1450
Struktura i mechanizmy obwodowego działania insuliny
Insulina jest polipeptydem składającym się z 2 łańcuchów
aminokwasowych: A (21 aminokwasów) i B (30 aminokwa­
sów), połączonych mostkami dwusiarczkowymi. Insulina,
podobnie jak inne polipeptydy, wywiera swoje działanie
metaboliczne na tkanki docelowe, łącząc się ze swoistym
receptorem błonowym komórek docelowych. Receptor insu­
linowy jest heterotetrapeptydem składającym się z 2 pod-
jednostek a i 2 podjednostek 0. Występuje w 2 izoformach
(A i B) i należy do rodziny receptorów transbłonowych,
podobnie jak receptor insulinopodobnego czynnika wzrostu
(IGF-1). Podjednostka a receptora znajduje się na zewnątrz
błony komórkowej, natomiast podjednostka P przechodzi
przez błonę komórkową. Połączenie podjednostki a z insu­
liną aktywuje kinazę tyrozynową zlokalizowaną w części
wewnątrzkomórkowej podjednostki p. Sygnał insulinowy
jest przekazywany na struktury poreceptorowe, w tym
głównie na substraty receptora insulinowego (IRS), a także
na szereg innych białek (m.in. Shc i APS). Zależnie od kie­
runku aktywacji kaskady białek sygnałowych dochodzi
do efektów metabolicznych insuliny - transportu glukozy,
syntezy białek, syntezy glikogenu, regulacji przeżycia
komórki, hamowania lipolizy i glukoneogenezy, a poprzez
integrację z receptorami jądrowymi także do pobudzenia
replikacji DNA (ryc. IV.L.l-3).
2. Badania diagnostyczne
2.1. Glikemia
Materiał___________________________________________ __
W celach diagnostycznych (rozpoznawanie cukrzycy) stę­
żenie glukozy powinno się oznaczać w osoczu krwi żylnej.
Ponieważ na skutek glikolizy in vitro stężenie glukozy
w pełnej krwi w temperaturze pokojowej zmniejsza się
0 5-7%/h, w celu zmniejszenia tego efektu krew należy
pobierać do probówek zawierających inhibitor glikolizy
(fluorek sodu, jodooctan) i antykoagulant oraz odwirować
próbki i oddzielić osocze od krwinek najlepiej <30 min
po pobraniu. Do celów samokontroli glikemii oznacza
się ją w świeżo pobranych próbkach krwi włośniczkowej.
Metody oznaczania____________________________________
Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej oznacza się meto­
dami enzymatycznymi z użyciem zautomatyzowanych
analizatorów biochemicznych.
Oznaczenia w celu monitorowania leczenia wykonuje
się w pełnej krwi włośniczkowej za pomocą glukometrów
1 pasków testowych. Stężenie glukozy w osoczu krwi
włośniczkowej jest o 5-15% większe niż w osoczu krwi
żylnej, dlatego zaleca się używanie glukometrów, które
podają jako wynik badania stężenie glukozy w osoczu krwi
żylnej. Okresowo należy kontrolować umiejętności chorego
w zakresie samodzielnego oznaczania glikemii i sprawność
używanego glukometru. Wyniki uzyskiwane za pomocą
glukometrów należy systematycznie weryfikować, stosując
odpowiednie materiały kontrolne i okresowo porównując
z wynikami oznaczeń metodami laboratoryjnymi. Syste­
myciągłego monitorowania glikemii (continuous glucose
monitoring systems —CGMS) umożliwiają oznaczanie
stężenia glukozy w czasie rzeczywistym w płynie tkan­
kowym za pomocą wszczepionego czujnika; wynik jest
automatycznie przeliczany na wartość glikemii w osoczu
krwi żylnej. Wyniki oznaczeń wykonywanych w regu­
larnych odstępach czasu (np. co 5 min) przez 48-72 h są
rejestrowane do późniejszego opracowania.
Wartości referencyjne_________________________________
Przedział referencyjny
Prawidłowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo
wynosi 3,9-5,5 mmol/1 (70-99 mg/dl).
Wartości decyzyjne
P. Nazewnictwo i kryteria rozpoznania stanów hipergli-
kemicznych.
Wartości docelowe
P. kryteria wyrównania cukrzycy.
Przeliczanie stężeń
[mmol/1] x 18 = [mg/dl]
Przydatność kliniczna_________________________________
1) rozpoznawanie cukrzycy, nieprawidłowej glikemii
na czczo i nieprawidłowej tolerancji glukozy (osocze
krwi żylnej - p. Rozpoznanie cukrzycy)
a) objawy hiperglikemii - oznaczenie glikemii przygod­
nej lub na czczo
b) badanie przesiewowe w grupach zwiększonego ryzyka
wystąpienia cukrzycy
c) w celu oceny metabolizmu węglowodanów w przewle­
kłych chorobach wątroby, ostrym zapaleniu i prze­
wlekłych chorobach trzustki, akromegalii, zespole
Cushinga, podczas leczenia glikokortykosteroidami
2) monitorowanie leczenia cukrzycy
3) wykrywanie i diagnostyka stanów hipoglikemicznych
2.2. Hemoglobina glikowana (HbA1c)
Glikącja jest procesem nieenzymatycznego łączenia się
glukozy z wolnymi grupami aminowymi białek. Wcukrzy­
cy nasilonej glikacji ulegają wszystkie białka: struktu­
ralne, transportowe, enzymatyczne, hormonalne i in.
Stężenie glikowanego białka odzwierciedla średnią gli­
kemię w okresie zbliżonym do czasu póltrwania tego
białka we krwi. HbAlc jest trwałym produktem nieen-
symatycznego przyłączenia cząsteczki glukozy do wolnej
grupy aminowej jednej lub obu N-końcowych reszt waliny
łańcucha 0 hemoglobiny.
Choroby układu wewnątrzwydzielniczego
Materiał_____________________________________________
Pełna krew żylna pobierana na EDTA lub krew włośnicz-
kowa. Stabilność próbek jest określana przez producenta
odczynników/analizatora, zwykle dopuszcza się przecho­
wywanie próbek do tygodnia w temp. 4°C.
Metody oznaczania____________________________________
HbAlc oznacza się metodami chromatograficznymi i immu-
nochemicznymi, zwykle za pomocą zautomatyzowanych
analizatorów. Metodą referencyjną (wg standardów Dia-
betes Control and Complications Trial [DCCT], względem
której standaryzowane są metody certyfikowane w ame­
rykańskim National Glycohemoglobin Standardization
Program (NGSP), jest jonowymienna wysoko sprawna
chromatografia cieczowa (high performance liąuid chroma-
tography - HPLC). Można wykonywać oznaczenia HbAlc
poza laboratorium, za pomocą szybkiego testu, pod warun­
kiem używania metody i analizatora certyfikowanych
w NGSP. W programie standaryzacji oznaczania HbAlc
International Federation of Clinical Chemistry (IFCC)
metoda referencyjna opiera się na rozdziale i ilościowym
oznaczaniu glikowanych i nieglikowanych heksapeptydów
proteolitycznie odszczepianych od łańcucha 0 hemoglobiny
za pomocą HPLC i spektrometrii mas lub elektroforezy
kapilarnej. Laboratoria mogą wyrażać wynik HbAlc także
wjednostkach SI (mmol/mol). Przeliczania odsetka HbAlc
zgodnego z NGSP na mmol/mol dokonuje się za pomocą
tabel (np. tab. IV.L.2-1,'0).
Wartości referencyjne__________________________________
Wartości docelowe
Przy oznaczaniu metodami certyfikowanymi w NGSP
wartości HbAlc odzwierciedlające dobre wyrównanie
metaboliczne wynoszą (wg różnych wytycznych) <6-7%
(<42-53 mmol/mol). Obecnie docelową wartość HbAlc
u chorych na cukrzycę (p. niżej - rozdz. IV.L.3, Kryteria
wyrównania cukrzycy), a także intensywność leczenia
hipoglikemizującego określa się w zależności od indy­
widualnej sytuacji poszczególnych chorych. Przyjęcie
mniejszej wartości docelowej HbAlc wiąże się z większym
ryzykiem hipoglikemii.
Przydatność kliniczna___________________________________
HbAlc jest retrospektywnym wskaźnikiem glikemii
i służy do oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy.
Przy przeciętnym okresie przeżycia erytrocytów wyno­
szącym 120 dni wartość HbAlc odzwierciedla średnią
glikemię w ciągu 3 mieś. przed oznaczeniem (tab. IV.L.2-2).
U chorych wyrównanych metabolicznie i osiągających cele
leczenia zaleca się oznaczanie HbAlc 1 x/rok, a u dzieci,
młodzieży i chorych na cukrzycę o chwiejnym przebiegu,
nieosiągąjących celów leczenia - co 3 mieś. Należy zwrócić
uwagę na stany zakłócające oznaczenie lub uniemoż­
liwiające interpretację wyniku; hemoglobinopatie, nie­
dokrwistości, stany po przetoczeniu koncentratu krwinek
czerwonych, hipertriglicerydemię. hiperbilirubinemię,
niewydolność nerek, przyjmowanie salicylanów w dużych
dawkach. American Diabetes Association (ADA) dopuszcza

Tabela IU.L.2-2. Z a le ż n o ś ć m ię d z y o d s e tk ie m H b A lc a ś re d n ią
g lik e m ię w c z a s ie 3 m ieś.
HbAlc (%) Szacowane średnie stężenie glukozy w osoczu
w mmol/1 (mg/dl)
ft 7 ,0 (1 2 6 )
17 8,6(154)
( 8 10,2(183)
| 9 11.8(212)
} 10 13.4(240)
14,9(269)
1^
j 12 16,5(298)
| na podstawie: Diabetes C m . 2008; 3 1 : 1473-1478
od 2010 r. o z n a c z a n ie H b A lc w celu r o z p o z n a n ia cu k rzy cy
(H b A lc > 6 ,5 % [48 m m ol/m ol]), a ta k ż e s t a n u p rz ed c u k rzy -
cowego (H b A lc 5 ,7 -6 ,4 % [39—46 m m ol/m ol]) p o d w a r u n ­
kiem u ż y w a n ia do o z n a c z e ń m e to d c erty fik o w an y c h p rz ez
N G SP. P T D n ie z a le c a o z n a c z a n ia H b A lc w d ia g n o sty c e
cukrzycy, a je d y n ie d o m o n ito ro w a n ia p rz e b ie g u c h o ro ­
by. H b A lc n ie j e s t je d y n y m w s k a ź n ik ie m w y ró w n a n ia
go sp o d ark i w ęglow odanow ej, p o n ie w a ż n ie o d z w ie rc ie d la
dobow ych i m lędzy d o b o w y ch w a h a ń g lik e m ii —in fo rm u je
o śre d n iej g lik e m ii, a le n ie o ty m , j a k d u ż e s ą jej w a h a n ia ,
a naw et k ró tk ie (k ilk u n a s to m in u to w e ) epizody h ip erg lik e-
m ii sp rz y ja ją rozw ojow i p rz e w le k ły c h p o w ik ła ń cukrzycy.
2.3. Fruktozamina
F r u k t o z a m i n a j e s t p r o d u k t e m g lik a c ji b ia łe k o so c z a,
głów nie a lb u m in y , i p o w s ta je w re a k c ji g lu k o zy z g ru p ą
e -am in o w ą r e s z t liz y n o w y c h ty c h b ia łe k .
M ateriał________________________________________________
su ro w ic a lu b osocze
M etody oznaczania______________________________________
M etody s p e k tro fb to m e try c z n e , w y k o rz y stu ją c e w łaściw o ­
ści re d u k c y jn e f ru k to z a m in y . O z n a c z e n ia w y k o n u je się
z a pom ocą z a u to m a ty z o w a n y c h a n a liz a to ró w .
W artości referencyjne____________________________________
W artości docelow e
D ocelow e s t ę ż e n i a f r u k t o z a m i n y u lec zo n y c h c h o ry ch
n a c u k rz y c ę z a le ż ą o d m e to d y o z n a c z a n ia , np. d la m eto d
o p a rty c h n a re d u k c ji N B T w y n o s z ą < 2 8 5 pm ol/1.
Przydatność kliniczna____________________________________
S tę ż e n ie f r u k to z a m in y o d z w ie rc ie d la ś r e d n ią g lik e m ię
w c ią g u o s ta tn ic h 3 ty g . (czas p ó łtr w a n ia alb u m in y ). F ru k -
to z a m in ę o z n a c z a s ię rz a d k o , n p . je ż e li o z n ac ze n ie H b A lc
n ie je s t w ia ry g o d n e (w h e m o g lo b in o p a tia c h lu b żółtaczce
hem ołitycznej). O z n a c z a s ię j ą ró w n ie ż n iek ie d y w m oni­
to ro w a n iu le c z e n ia c u k rz y c y p rz ed c ią ż o w ęj i ciążow ej.
1452
2.4. Glukozuria
M etody oznaczania__________________________________
pólilościow e - t e s ty pask o w e z o d c zy tem reflektometrycr-
nym
W artości referencyjne__________________________________
P raw idłow o n ie s tw ie rd z a się o becności g lukozy w moczu.
Przydatność kliniczna__________________________________
S tw ie r d z e n ie g lu k o z y w m o c z u s ta n o w i w skazanie
d o o z n a c z e n ia g lik e m ii. O b e c n ie n ie s to s u je się oceny
g lu k o z u rii do m o n ito ro w a n ia le c z e n ia cukrzycy. Z powo­
d u zdecydow anego o b n iż e n ia g lik e m ic z n y c h kryteriów
w y ró w n an ia cukrzycy obecnie g lik e m ia rz ad k o przekracza
p róg nerkow y, a tzw . dobow y p rofil g lu k o z u rii (oznaczanie
glu k o zy w k ilk u g o d z in n y c h p o rc ja ch m oczu) n ie dostar­
c za ta k ic h in fo rm a cji o w y ró w n a n iu m etabolicznym jak
profil glik em ii.
2.5. Ciała ketonowe w moczu i we krwi
Z w iększona sy n te za zw iązków (ciał) ketonow ych występuje
u chorych n a cukrzycę ty p u 1 w s ta n ie znacznego niedoboru
in su lin y . We k rw i i w m oczu w y s tę p u ją 3 c ia ła ketonowe:
ace to n , k w a s acetooctow y i k w a s (5-hydroksymasłowy.
M etody oznaczania_____________________________________
1) pólilościowe - te s ty paskow e o p a rte n a re ak c ji z nitropru-
sy d k ie m so d u i g lic y n ą , w m o c z u i w rozcieńczonej
surow icy; w re a k c ji n ie b ie rz e u d z ia łu k w a s p-hydrok-
sym asłow y, w y k ry w a n y j e s t ty lk o k w a s acetooctowy
2) ilościow e — o z n a c z a n ie k w a s u P -hydroksym asłow e-
go w su ro w icy lu b p ełn ej k rw i m e to d ą enzym atyczną
z p o m ia re m s p e k tro fo to m e try c z n y m lu b am perom e-
try cz n y m (n ie k tó re g lu k o m e try )
W artości referencyjne__________________________________
T esty paskow e w ykryw ają c ia ła ketonow e w moczu w stęże­
n iach w iększych n iż fizjologiczne, zatem praw idłow y wynik
je s t u jem n y (0). P ra w id ło w e s tę ż e n ie k w a su P-hydroksy-
m asłow ego we k rw i n a czczo w y n o si 0 ,0 2 —0 ,2 7 mmol/1.
Przydatność kliniczna___________________________________
K e to n u ria i k e to n e m ia św ia d c z ą o k e to z ie lu b kwasicy
ketonow ej i ra z e m z g lu k o z u rią w y s tę p u ją w cukrzycy
n iew yrów nanej m etabolicznie. M ogą ró w n ie ż towarzyszyć
n a silo n e j lipolizie, np. podczas s to so w a n ia d ie ty redukcyj­
nej, w innych sta n a c h głodu, w ym iotach, po nadużyciu alko­
holu (alkoholow a k w asica k etonow a), a ta k ż e po epizodzie
h ip o g lik e m ii. N a jd o k ła d n ie jsz ą m e to d ą m onitorow ania
le c z e n ia cukrzycow ej k w a sic y k eto n o w ej j e s t ilościowe
o z n ac za n ie k w a su P -hydroksym asłow ego w e k rw i.
2.6. Insulina
Metoda oznaczania_______________________
metody im m unochem iczne
Wartości referencyjne__________________________________
Przedział referencyjny
Zależy od m e to d y o z n a c z a n ia . P raw id ło w e stę że n ie
insuliny we k rw i n a czczo w ynosi zw ykle 18—102 pmol/1
(3-17 mIU/1).
Przydatność kliniczna__________________________________
Obecnie o zn aczanie s tę ż e n ia in su lin y służy do oceny w raż­
liwości n a in su lin ę (p. niżej) i rozpoznaw ania insulinoopor-
ności, a nie do oceny u p o śle d ze n ia czynności wydzielniczej
komórek p. W ykorzystyw ane je s t również w rozpoznawaniu
guza insulinow ego (rozdz. IV. J.3.1.1).
2.7. Peptyd C
Peptyd Cjest odłączany od cząsteczki proinsuliny podczas
jej przekształcania w insulinę. Jego stężenie w surowicy
odpowiada stężeniu endogennej insuliny.
Metody oznaczania____________________________________
metody immunochemiczne
Wartości referencyjne__________________________________
Przedział referencyjny
Zależy od metody oznaczania:
1) w warunkach podstawowych —0,4—1,2 nmol/1 (1,4-
4,0 pg/1)
2) w 6. min po wstrzyknięciu i.v. 1 mg glukagonu —
1-4 nmol/1.
Przydatność kliniczna__________________________________
Prawidłowe stężenie peptydu C, zwłaszcza po stymulacji
glukagonem, świadczy o zachowanych rezerwach wydziel-
niczych komórek p. Stężenie <0,6 nmol/1 po stymulacji
glukagonem spotyka się głównie w cukrzycy typu 1 (brak
peptydu C może tłumaczyć chwiejność jej przebiegu)
i wdługo trwającej cukrzycy typu 2, po wyczerpaniu rezerw
wydzielniczych komórek p. Bardzo duże stężenia peptydu
C na czczo i po stymulacji glukagonem mogą wskazywać
na hiperinsulinizm w cukrzycy typu 2 albo być objawem
guza insulinowego (rozdz. IV.J.3.1.1). Ocena czynności
wydzielniczej komórek P na podstawie stężenia peptydu C
we krwi po podaniu glukagonu stosowana jest w diagnostyce
wtórnej nieskuteczności doustnych leków hipoglikemizują-
cych oraz czasami w różnicowaniu typów cukrzycy. Istnieją
perspektywy terapeutycznego zastosowania peptydu C.
ihorooy uKiaau wewnąirzwyazieimczego
2.8. Przeciwciała przeciwwyspowe
W procesie au to im m unizacyjnym leżącym u p odłoża p a to ­
genezy cukrzycy ty p u 1, obok n a jisto tn ie jsz eg o p ro cesu
aktyw acji lim focytów T, dochodzi do w y tw a rz a n ia p rz e ­
ciwciał przeciwko antygenom w ysp L a n g e rh a n s a . O znacza
się następ u jące przeciw ciała:
1) przeciw ko ró żn y m a n ty g e n o m c y to p la z m a ty c z n y m
kom órek P (nazyw ane te ż p rz ec iw cia ła m i przeciw w y-
spowymi - islet celi antibodies - ICA)
2) przeciwko d ekarboksylazie k w a su glutam inow ego, izo-
enzym owi o m asie cząsteczkow ej 6 5 k D ( \ -glutamic
acid decarboxylase - anty-G A D 65)
3) przeciwko fosfatazom ty rozyny (insulinoma-associaled
antigen - 1A-2,1A-2p)
4) przeciwko insulinie endogennej (insulin autoantibodies -
IAA)
5) przeciwko tra n s p o rte ro w i c y n k u 8 - Zn8.
Metody oznaczania_____________________________________
ICA oznacza się m etodą im m unofluorescencji p o śre d n iej,
a pozostałe przeciw ciała - zautom atyzow anym i m eto d a m i
im m unochem icznym i.
Przydatność kliniczna___________________________________
1) R ozpoznanie różnicow e c u k rz y c y ty p u 1 i 2. W celu
potw ierdzenia procesu au toim m unizacyjnego (cukrzycy
ty p u 1) w y sta rcz y w y k ry c ie 2 ro d z ajó w p rz ec iw cia ł
(np. LA i anty-G A D lu b LAA). W to k u p ro c e su a u to ­
im m unizacyjnego, a w ła śc iw ie p o je g o z ak o ń c z e n iu ,
w sk u te k z n iszc ze n ia k o m ó rek P w y sp L a n g e rh a n s a ,
przeciw ciała przeciw w yspow e z n ik a ją i w późniejszych
okresach cukrzycy ty p u 1 m ogą ju ż n ie w ystępow ać.
2) O dróżnianie cukrzycy autoim m unologicznej o późnym
początku (talent autoimmune diabetes in adults - LADA)
od cukrzycy ty p u 2. O becność przeciw ciał przeciw w y-
spowych, zw łaszcza anty-G A D , c h a ra k te ry z u je LADA.
3) Poszukiw anie osób o zw iększonym ry z y k u w y s tą p ie n ia
cukrzycy ty p u 1, zw łaszcza w śró d k re w n y ch c horych
n a cukrzycę typu 1. Poniew aż n ie m a skutecznych m etod
zapobiegania c u k rzy c y ty p u 1, b a d a n ie w ty m c elu
wykonuje się obecnie tylko w ra m a c h p ra c naukow ych.
4) W ykryw anie przeciw ciał w iążący ch in s u lin ę u chorych
leczonych in su lin ą - obecnie, w zw iązk u ze stosow aniem
nieim m unogennych rekom binow anych in s u lin ludzkich,
b adanie to m a n iew ielkie znaczenie.
2.9. Próby czynnościowe
2.9.1. Doustny test tolerancji glukozy
D oustny te s t to le ran c ji g lu k o zy (orał glucose tolerance
test - OGTT) je st najczęściej w yko n y w an y m b a d a n ie m
czynnościow ym w d ia g n o s ty c e c u k rz y c y i z a b u rz o n e j
tolerancji glukozy. P o w ta rz a ln o ś ć O G T T w y n o si ty lk o
60%, niem niej stanow i on je d n ą z 3 m etod ro z p o zn a w a n ia
cukrzycy (rozdz. IY.L.3).
1453
 LUKrzyca cnoroDy uRfaau wewnątrzwyazreiniczego

Wykonanie testu____________________________________
OGTT (z 75 g glukozy) rozpoczyna się n a czczo, 8 -14 h
po o statnim posiłku, u osoby wypoczętej i po przespanej
nocy, po 3 dniach spożyw ania przeciętnej diety o norm alnej
zaw artości węglowodanów. N ależy ustalić, czy pacjent nie
przyjm uje leków mogących zw iększać glikem ię (glikokor-
tykosteroidy, diurety k i tiazydow e, niektóre P-blokery).
Po pobraniu krw i żylnej na czczo pacjent wypija w ciągu
5 min 250-300 ml wody, w której rozpuszczono 75 g bezwod­
nej glukozy. N astępnie w pozycji siedzącej, powstrzymując
się od w ykonyw ania w ysiłku fizycznego, palenia tytoniu
i spożywania dodatkowych posiłków, pacjent czeka 120 min
n a pobranie krw i. Je śli rów nocześnie oznacza się insulinę,
można wykonywać oznaczenia co 60 m in, a naw et co 30 min.
W diagnostyce cukrzycy u kobiet w ciąży wykonuje się
te s t z 75 g glukozy, z oznaczeniem glikem ii n a czczo, po 1 h
i po 2 h od w ypicia roztw oru glukozy (rozdz. IV.L.4.2).
Wyniki referencyjne__________________________________
Wartości decyzyjne
Poza ciążą, stę że n ie glukozy oznaczone w osoczu krw i
żylnej (OGTT z 75 g glukozy) po 120 min:
1) <7,8 mmol/1 (140 mg/dl) - prawidłowa tolerancja glukozy
2) 7,8-11,0 mmol/1 (140-199 mg/dl) - niepraw idłow a tole­
rancja glukozy
w mg/dl) - w artość >0,3 może w skazyw ać na zmniejszoną cy wiąże się z uszkodzeniem , zaburzeniem czynności i nie­ T abela IV,L.3-1. P rz y c z y n y in n y c h o k re ś lo n y c h t y p ó w c u k r z y c y
wrażliwość n a in su lin ę (insulinooporność). Ta tzw. meto­ wydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek,
d a HOMA (homeostałic m odel assessm ent) ma dużą prze­ nerwów, serca i naczyń krwionośnych (definicja WHO). A. Defekty genetyczne czynności komórek (3
1) chromosom 12, HNF-1a (MODY 3)
w agę dzięki swej prostocie. W zw iązk u z pulsacyjnym
2) chromosom 7, glukokinaza (MODY 2)
wydzielaniem insuliny pom iary należy wykonać 3-4-krot- 3) chromosom 20, HNF-4a (MODY 1)
H klasyfikacja
nie i posługiwać się w arto ścią śred n ią. 4) chromosom 13, IPF-1 (MODY 4)
5) chromosom 17, HNF-10 (MODY 5)
W skaźnik insulinooporności HOM A-IR oblicza się wg Aktualnie obow iązująca klasyfikacja cukrzycy (WHO,
6) chromosom 2, Neuro D l (MODY 6)
wzoru: (insulinem ia [pj./ml] x glikem ia [mmol/1]) / 22,5 ADA) ma 2 podstawowe założenia:
7) mitochondrialne DNA
Złotym standardem oceny wrażliwości na insulinę jest 1) uwzględnia czy n n ik i etiologiczne 8) mutacje genów kodujących niektóre białka odgrywające rolę w regulacji I
obliczanie zużycia tkankow ego glukozy m etodą klam ry 2) umożliwia modyfikację przynależności do typu cukrzycy
wydzielania insuliny (w tym mutacje aktywujące genów KCNJ11 i ABCC8, |
kodujących podjednostki kanału potasowego), jak również mutacje genu |
m e ta b o lic z n e j (metabolic clamp). B adanie metodą eugli- w m iarę o d k ry w an ia etiologii.
kodującego samą insulinę - mogą być przyczyną przetrwałej cukrzycy ]
kem icznej h ip erin su lin em iczn ej k la m ry metabolicznej G łów ne ty p y c u k r z y c y : noworodków (perm anent neonatal diabetes m ellitus), która w części I
polega na wlewie i.v. insuliny, utrzym ującym jej stężenie przypadków może przebiegać z opóźnieniem psychoruchowym i padaczką |
1) cukrzyca typu 1 - spowodowana zniszczeniem komórek (zespół DEND; developm ental delay, epilepsy, neonatal diabetes m ellitus) I
w surowicy ~100 mIU/1, oraz n a wlewie i.v. glukozy, zapew­ P trzustki przez proces immunologiczny lub nieustalony 9) inne.
niającym określoną glikemię (np. 80 mg/dl). Dzięki egzogen­ (idiopatyczna), co zw ykle prowadzi do bezwzględnego 8. Defekty genetyczne działania insuliny
nej hiperinsulinem ii uzyskuje się całkow ite zablokowanie niedoboru in su lin y 1) insulinooporność typu A (defekt genetyczny receptora insulinowego)
w ytw arzania insuliny poprzez trzu stk ę i produkcji glukozy 2) cukrzyca ty p u 2 - w ynikająca z postępującego upośle­ 2) krasnoludkowatość (leprechaunizm)
przez wątrobę. W tych w aru n k ach podana ilość glukozy 3) zespół Rabsona i Mendenhalla
dzenia w ydzielania insuliny, rozwijającego się w warun­ | 4) cukrzyca lipoatroficzna
odzwierciedla jej tkankow e zużycie, czyli pośrednio wraż­ kach insulinooporności 5) inne.
liwość tk an ek n a in su lin ę. Im m niejsza daw ka glukozy 3) cukrzyca o znanej etiologii - tab. IV.L.3-1 | C. Choroby zew nątrzw ydzielniaej części trzustki
jest potrzebna do u trzy m an ia euglikem ii, tym większa jest 4) cukrzyca ciążow a lub cukrzyca w ciąży - rozpoznane 1) zapalenie trzustki
insulinooporność. B adanie to pozw ala rozpoznać insulino­ podczas ciąży, p. rozdz. IV.L.4.2. 2) uraz trzustki, pankreatektomia
oporność, odgrywającą isto tn ą rolę w rozwoju zespołu meta­ 3) nowotwór
Coraz częściej spotyka się nakładające się typy cukrzy­ 4) mukowiscydoza
bolicznego (rozdz. XVI.G), oraz wykorzystuje się je do oceny cy - tzw. cukrzycę podwójną, a naw et potrójną. 5) hemochromatoza
udziału insulinooporności w patogenezie cukrzycy-jednak 6) pankreatopatia włóknisto-wapniejąca
ze względu na koszt, trudności techniczne i czasochłonność 7) inne.

3) >11,1 mmol/1 (200 mg/dl) - cukrzyca.
Przydatność kliniczna________________________________
W skazania przy podejrzeniu podejrzeniu cukrzycy lub
nieprawidłowej tolerancji glukozy (OGTT z 75 g glukozy):
1) cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii
n a czczo
jest wykonywane tylko w ram ach b ad ań naukowych. H e p i d e m i o l o g i a __________________________ D. Endokrynopatie
1) akromegalia
Cukrzyca jest chorobą społeczną - chorobowość przekracza 2) zespół Cushinga
1%i stale rośnie. Przew iduje się, że w 2030 roku na świecie 3) guz glukagonowy (glucagonoma)
4) guz chromochłonny
będzie ~360 m in osób z cukrzycą. Chorobowość zwiększa
5) nadczynność tarczycy
się we wszystkich grupach wiekowych, a najbardziej u osób 6) guz somatostatynowy (som atostatinom a)
3. Cukrzyca w średnim wieku (4 5 -6 4 lat). Zjawisko to jest szczególnie 7) guz aldosteronowy (aldosteronom a)
wyraźne w krajach rozwijających się i odzwierciedla tendencję I 8) inne.

2) n iepraw idłow a g lik e m ia n a czczo (5 ,6 - 6 ,9 mmol/1
(100-125 mg/dl])
3) b ad an ie d iagnostyczne w cukrzycy ciążowej (OGTT
z 75 g glukozy; w ykonyw ane, jeżeli glikem ia n a czczo
wynosi 5,3—6,9 mmol/1 [92-125 mg/dl]).
2.9.2. Test d o ż y ln e g o o b cią że n ia glukozą
T est dożylnego ob ciążen ia glukozą polega n a podan iu
w ciągu 3 m in we wlewie i.v. 0,33 g glukozy (najczęściej
w postaci 20% roztw oru) n a 1 kg mc. P róbki krw i do ozna­
czenia glikem ii i insulinem ii pobiera się przed podaniem
glukozy oraz w 3., 5., 10., 15. i 30. min. T est ten może służyć
do oceny tzw. wczesnej fazy w ydzielania insuliny, której
upośledzenie byw a jednym z najwcześniejszych objawów
zaburzeń w ydzielania insuliny. Przebieg krzyw ej spadku
glikemii w toku te s tu dożylnego może być rów nież m iarą
obwodowego zużycia glukozy.
2.9.3. O cen a w ra ż liw o śc i na insulinę
Istn ie ją ró żn e m etody oceny w rażliw o ści n a in su li­
nę, m.in. te s t dożylnego obciążenia glukozą (p. wyżej).
Do orientacyjnej oceny w rażliw ości n a insulinę może
służyć obliczenie stosunku insulinem ii do glikemii na czczo
(iloraz stę ż e n ia in su lin y w p lU /m l i stę ż e n ia glukozy
łac., ang. diabetes mellitus
Rys historyczny
j 1550 p.n.e. - najstarszy opis stanu przebiegającego z poliurią i innymi
| cechami sugerującymi cukrzycę w papirusie odnalezionym w XIX w. (Ebers)
; ok. 200 - utycie słowa .diabetes" (syfon) na określenie ucieczki płynów
I z ustroju, nadmiernego picia płynów z powodu pragnienia, ogólnego
I wysuszenia organizmu prowadzącego do zgonu (Areteusz z Kapadocji)
1 1797 - utycie określenia diabetes m ellitus (Roiło)
i 1869 - opis wysp trzustkowych (Langerhans)
'■ 1824 - opis śpiączki cukrzycowej (Prout)
1 1874 - opis oddechu kwasiczego (Kussmaul)
; 1889 - odkrycie związku cukrzycy z wyspami langerhansa - cukrzyca
I po pankreatektomii (Minkowski i von Mering)
1 1921-1922 - odkrycie insuliny (Paulescu) i zastosowanie jej w leczeniu
| cukrzycy (Banting, Best, McLeod, Collip)
1 1942 - odkrycie działania hipoglikemizującego pochodnych
I sulfonyłomocznika (Loubatieres)
1 1955 - budowa aminokwasowa insuliny (Sanger)
j 1980 - pierwsza ludzka insulina rekombinowana (Goeddel, Kleid, Bolivar)
1 1990 - pierwsze leki inkretynowe
J 1996 - pierwszy analog insuliny
HPEflNICJA
Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzują­
cych się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania
lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemią w cukrzy­
do rozpoznawania choroby w coraz młodszym wieku, a nie - E. Cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne
jak dotychczas —zwiększenia chorobowości wraz z wiekiem. I 1) Vacor (trucizna na szczury)
I 2) pentamidyna
Tylko 50-60% przypadków stanowi tzw. cukrzyca znana,
I 3) kwas nikotynowy
a pozostałe 40-50% - cukrzyca nieznana (nierozpoznana). I 4) glikokortykosteroidy
ONZ uznała cukrzycę za niezakaźną chorobę epidemiczną. I 5) hormony tarczycy
I I 6) diazoksyd
I 7) p-mimetyki
Cukrzyca ty p u 1____________________________________________ I 8) tiazydy
Chorobowość w Polsce szacuje się na 0,3%. Zapadalność
I 9) fenytoina
1 10) interferon a
(w przeliczeniu n a 100000 osób n a rok) w Polsce, podobnie
1 11) inne.
jak w większości krajów , zw iększa się od połowy lat 90. I F. Zakażenia
XX w.; w latach 1 9 8 9 -2 0 0 4 w ynosiła średnio 10,2 i wyka­ 1 1) różyczka wrodzona
zywała w y raźn y tr e n d w zrostow y. W ystępują różnice I 2) cytomegalia
1 3) inne.
etniczne (m niejsza zapadalność wśród rasy czarnej niż
białej), geograficzne (większa zapadalność na północy niż ] G. Rzadkie postaci w ywołane procesem im m unologicznym
I I) zespół uogólnionej sztywności
na południu Europy: we W łoszech 6,5 [z wyjątkiem Sardy­
1 2) przeciwciała przeciwko receptorowi insulinowemu (insulinooporność typu B) *
nii], a w F in lan d ii 42,9) i sezonowe (większa zapadalność
1 3) inne.
w zimie, praw dopodobnie w skutek częstszych zakażeń
j H. Inne zespoły genetyczne niekiedy zw iązane z cukrzycą
wirusowych i m niejszej aktyw ności fizycznej). Wiek zacho­ I 1) zespół Downa
rowania: n a ogół <30. rż. (wyjątek - LADA, p. niżej); 2 I 2) zespół Klinefeltera
I 3) zespół Turnera
szczyty zapadalności - większy w 10.-12. rż. (rok wcześniej
I 4) zespół Wołframa
u dziewcząt n iż u chłopców), mniejszy w 16.-19. rż. i 5) ataksja Friedreicha
I 6) pląsawica Huntingtona
Cukrzyca ty p u 2_________________________________________ 1 7) zespół laurence'a, Moona i Biedla
I 8) dystrofia miotoniczna
Chorobowość w Polsce w ynosi 1,6-4,7% (istnieją donie­ I 9) porfiria
sienia o większej chorobowości w populacjach miejskich), 1 10) zespół Pradera i Williego
I II) inne.
średnio 3,5% (wg WHO), na świecie od 1% (Chiny) do >50%

1454 1455

Ryc. IV.L.3-1. Niszczenie komórek fi wysp trzustkowych w procesie autoimmunologicznym
(Indianie Pi ma i niektóre plemiona mikronezyjskie). Zapa­
dalność (na 100000 osób na rok) w Polsce szacuje się
na -200. Wiek zachorowania: na ogół >30. rż., zapadalność
zwiększa się z wiekiem do 70. rż., później się zmniejsza.
Umieralność w Polsce -15 na 100000 osób (>75. rż. ->120),
70% zgonów z powodu powikłań sercowo-naczyniowych.
Innetypy cukrzycy________________________
Cukrzyca o znanej genetycznej etiologii typu MODY sta­
nowi 3—5% wszystkich przypadków cukrzycy. Zapadalność
na cukrzycę wtórną (choroby trzustki, cukrzyca indukowa­
na lekami) zwiększa się z wiekiem i wynosi 3,6/100000/rok.
Ę e t i o l o g i a i p a t o g e n e z a ___________
Cukrzycatypu 1__________________________
1. U w a ru n k o w a n ia g en ety czn e
Ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 u rodzeństwa osób
z tą chorobą wynosi ~6%, a u bliźniaka jednojajowego osoby
chorej - 36%. Wskazuje to na stosunkowo małą penetrację
genów-kandydatów związanych z rozwojem cukrzycy typu 1
u rasy białej. Co najmniej 24 regiony w ludzkim geno­
mie są związane z cukrzycą typu 1, a więc mogą sprzyjać
niszczeniu komórek fi wysp trzustkowych. Najsilniejszy
związek z cukrzycą typu 1 wykazuje locus określony jako
IDDM1, związany z ludzkimi antygenami leukocytamymi
(HLA) w głównym układzie zgodności tkankowej (MHC)
na chromosomie 6. Antygeny tego regionu mogą uczestni­
czyć w odpowiedzi autoimmunologicznej, a ściślej - w pre­
zentacji autoantygenów limfocytom T. Polimorfizmy genów
kodujących łańcuchy peptydowe cząsteczek HLA mogą
zatem wpływać na odpowiedź autoimmunologiczną na czyn­
niki inicjujące proces zapalny w cukrzycy. Do cukrzycy
typu 1 predysponują haplotypy HLA-DRB 1*03.DQ2 i HLA-
-DRB1*04.DQ8, natomiast inne, np. HLA-DQ6, mają dzia­
łanie ochronne. Wspólwystępowanie różnych haplotypów
wpływających na odpowiedź autoimmunologiczną i ich
równowaga mogą warunkować czas wystąpienia, przebieg
choroby, jej dynamikę oraz postać kliniczną.
Polimorfizm genu zlokalizowanego na chromosomie
llp l5 (tzw. locus IDDM2), odpowiadający genowi insuli­
ny, ma mniejsze znaczenie patogenetyczne, podobnie jak
polimorfizmy innych genów.
2. P ro c e s autoirrununologiczny
Przebieg niszczenia komórek fi w procesie autoimmuno­
logicznym - ryc. IV.L.3-1. Jeżeli istnieje predyspozycja
genetyczna (dziedziczne czynniki ryzyka przeważają nad
ochronnymi), to po zadziałaniu czynnika wyzwalającego
(np. wirusów, bakterii czy czynników pokarmowych -
p. niżej) rozwija się reakcja autoimmunologiczną i docho­
dzi do zapalenia wysp trzustkowych (insulitis). Proces
ten charakteryzuje pojawienie się we krwi przeciwciał -
przeciwwyspowych (ICA), przeciwinsulinowych (IAA),
przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-
-GAD) lub przeciwko białkowej fosfatazie tyrozynowej
(IA-2) - na wiele miesięcy, a nawet lat przed wystąpieniem
objawów cukrzycy, po czym następuje stopniowa utrata
możliwości wydzielniczych komórek fi, zaczynająca się
od zaniku wczesnej fazy wydzielania insuliny. Kolejny­
mi etapami są: stan przedcukrzycowy, objawiający się
raczej krótkotrwałym upośledzeniem tolerancji glukozy,
a potem - jawna cukrzyca.
Czynnik wywołujący (wirus, toksyna, in.) powoduje
ekspresję autoantygenu. Uwolnione z komórki P antygeny
są przetwarzane w makrofagach i następnie w łączności
z HLA klasy II prezentowane limfocytom T (CD4+). Akty­
wowane limfocyty T wyzwalają odpowiedź humoralną
i komórkową (ryc. IV.L.3-2J0); wytwarzają także cytoki-
ny, takie jak interleukina 2 (IL-2) i interferon y (IFN-y).
Cytokiny aktywują cytotoksyczne limfocyty T (CD8+) oraz
komórki NK, natomiast aktywowane limfocyty B wytwa­
rzają autoprzeciwciała. IFN-y pochodzący z limfocytów T
pobudza makrofagi, które uwalniają toksyczne dla komó­
rek P wolne rodniki i tlenek azotu. Postępuje niszczenie
komórek P aż do wyczerpania antygenów tych komórek.
Po ujawnieniu się cukrzycy jeszcze przez pewien czas
trwa proces niszczenia komórek P, w którym o wciąż ist­
niejących rezerwach wydzielniczych komórek P świadczy
możliwość wykrycia peptydu C w surowicy. Zniknięcie pep-
tydu C z surowicy oznacza całkowite zniszczenie komórek P
i zakończenie procesu autoimmunologicznego, co się wiąże
na ogół ze zniknięciem po pewnym czasie autoprzeciwciał.
Rolę w inicjowaniu procesu autoimmunologicznego
przypisuje się:
1) wirusom —głównie wirusowi zapalenia ślinianek, Cox-
sackie B, CMV, retrowirusom, wirusowi różyczki, EBV,
HAV, wirusowi poliomyelitis i wirusom grypy; wirusy
mogą bezpośrednio uszkadzać komórki p albo wyzwalać
odpowiedź autoimmunologiczną
2) białkom pokarmowym
a) białkom mleka krowiego - ze względu na podobień­
stwo p-kazeiny i laktoglobuliny do antygenów komórek
P szkodliwe może być wczesne karmienie niemowląt
mlekiem krowim (co jest w toku badań). Karmienie
mlekiem ludzkim może działać ochronnie, sprzyjając
rozwojowi tolerancji na doustną insulinę, ponieważ
zawiera ono ~4-krotnie więcej insuliny niż mleko
krowie. Odpowiedź autoimmunologiczną wiodącą
do cukrzycy typu 1 mogą wyzwalać również niektóre
odżywki produkowane z wyrobów mleczarskich.
b) białkom zbóż - na rolę gliadyny wskazuje 5-10 razy
częstsze występowanie choroby trzewnej i >30 razy
częstsza obecność przeciwciał przeciwko antygenom
charakterystycznym dla celiakii, takim jak tran-
sglutaminaza tkankowa (rozdz. III.E.2.1), u osób
z cukrzycą typu 1 niż w populacji ogólnej.
Cukrzyca typu 2_________________________________________
Wetiopatogenezie cukrzycy typu 2 zasadniczą rolę odgry­
wają 2 zjawiska:
1) interakcja między czynnikami genetycznymi (dziedzi­
czeniem monogenowym lub wielogenowym) a czynni­
kami środowiskowymi
2) różnie nasilone upośledzenie wydzielania insuliny
i obwodowa insulinooporność.
1. U w aru n k o w an ia genetyczne
Rolę może odgrywać dziedziczenie wielogenowe, ale nie
ustalono genów odpowiedzialnych za zachorowanie.
W zakresie upośledzenia wydzielania insuliny oprócz
genów odpowiedzialnych za cukrzycę MODY (p. Graniczne
postaci cukrzycy) do genów kandydatów zalicza się geny
transportera glukozy 2 (GLUT2), kanałów potasowych,
receptorów sulfonylomocznika, kanałów wapniowych
i całej „kaskady” wewnątrzkomórkowej przemiany wapnia
(np. kalmoduliny) oraz białek strukturalnych ziarnistości
wydzielniczych insuliny.
Za insulinooporność, obok genetycznie uwarunkowa­
nego defektu receptora insulinowego (opisano 10 rodzin),
mogą odpowiadać geny kodujące białka postreceptorowe,
takie jak substraty receptora insulinowego, kinazy biał­
kowe, kinazy serynowe, transportery glukozy. Najwięcej
danych o polimorfizmach w różnych populacjach dotyczy
genu kalpainy, receptora witaminy D oraz receptora akty­
wowanego proliferatorami peroksysomów typu y (PPAR-y).
Niewątpliwie diabetogenny wpływ mają polimorfizmy
genów odpowiedzialnych za produkcję i wydzielanie wielu
substancji i hormonów wytwarzanych przez tkankę tłusz­
czową (m.in. adiponektyna, rezystyna, TNF-a; rozdz. XVI. A),
które mogą decydować o nasileniu insulinooporność
I postaci monogenowe
Ryc. IV.L.3-3. Wpływ czynników genetycznych i środowiskowych
na wiek zachorowania na cukrzycę typu 2
i poprzez swój udział w patogenezie zespołu metabolicznego
współuczestniczyć w rozwoju cukrzycy typu 2 (rozdz. IV.L.4).
Wymienione polimorfizmy wywierają wpływ diabeto­
genny najprawdopodobniej w połączeniu z innymi poli-
morfizmami genów odpowiedzialnych za wydzielanie
i działanie insuliny oraz z czynnikami środowiskowymi.
2. Czynniki środow iskow e
Gwałtowne zwiększenie częstość występowania cukrzy­
cy typu 2 tłumaczy się czynnikam i środowiskowymi
(ryc. IV.L.3-3).
1) Otyłość, zwłaszcza b rz u sz n a , jest najistotniejszym
środowiskowym (nabytym) czynnikiem ryzyka cukrzy­
cy typu 2. Zagrożenie wystąpieniem cukrzycy rośnie
w miarę zwiększania się wskaźnika masy ciała (body
mass in dex-BMI; ryc. IV.L.3-4-0) oraz stosunku obwo­
du talii i bioder (waist-hip ratio—WHR). Ścisłe związki
epidemiologiczne otyłość i cukrzycy typu 2 wynikają
z insulinooporności powodowanej przez otyłość. Nad­
produkcja wolnych kwasów tłuszczowych przez t rzew­
ną tkankę tłuszczową zwiększa oksydację tłuszczów
w mięśniach i wątrobie, co hamuje metabolizm glukozy
poprzez zmniejszenie aktywności heksokinazy. Ta _lipo-
toksyczność” w odniesieniu do metabolizmu glukozy jest
przyczyną kompensacyjnego wydzielania insuliny przez
komórki fi. Zwiększone wydzielanie insuliny, zwłaszcza
w warunkach genetycznej skłonność do jego upośledze­
nia, szybćej doprowadza u osób otyłych do wyczerpania
rezerw komórek fi i załamania metabolizmu glukozy.
Niekorzystny wpływ otyłości na rozwój cukrzycy może
się też wiązać ze zwiększeniem objętość komórek tkanki
tłuszczowej i ich niekorzystnym profilem wydzielniczym
(zwiększenie wytwarzania lepty ny, rezystyny i TNF-a,
a zmniejszenie wytwarzania adiponektyny) oraz z pobu­
dzeniem układu adrenergicznego (p. też rozdz. XVI.D).
2) Mała aktyw ność fizyczna nie tylko sprzyja rozwojowi
otyłości, lecz także hamuje utlenianie glukozy, zmniej­
sza aktywność komórkowych transporterów glukozy
i nasila efekt zwiększonej produkcji wolnych kwasów
tłuszczowych.
3) Inne czynniki zagrożenia, wyróżniające grupy zwiększo­
nego ryzyka w ystąpienia cukrzycy - p. Rozpoznanie.

cukrzyca wieku cukrzyca wieku
dziecięcego młodzieńczego
flpBRAZ KLINICZNY
Objawy podmiotowe są nieswoiste i zróżnicowane, związane
z typem cukrzycy i dynamiką przebiegu choroby. Ponad
połowa przypadków cukrzycy typu 2 przebiega bezobjawowo.
Typowymi objawami cukrzycy są:
1) wielomocz (poliuria)
2) wzmożone pragnienie (polidypsja)
3) osłabienie i senność spowodowane odwodnieniem (diu-
reza osmotyczna wskutek glukozurii)
4) chudnięcie (rzadziej).
Objawy te pojawiają się znacznie częściej w cukrzycy
typu 1 niż typu 2, podobnie jak kwasica i śpiączka keto­
nowa, które bywają pierwszą zauważoną manifestacją
cukrzycy typu 1, zwłaszcza u dzieci i młodzieży (p. Powi­
kłania). Rzadkim objawem jest skłonność do ropnych
zakażeń skóry lub zakażeń układu moczowo-płciowego.
Należy wnikliwie pytać pacjenta o wszystkie wymienione
dolegliwości, ponieważ często chorzy ich nie dostrzegają
lub niezapytani nie informują o nich.
Istotne znaczenie ma wywiad rodzinny. Występowa­
nie cukrzycy w >3 pokoleniach skłania do poszukiwania
cukrzycy MODY. Obecność cukrzycy, nadciśnienia tętni­
czego lub otyłości w rodzinie chorego przemawia w sytu­
acjach wątpliwych bardziej za cukrzycą typu 2 niż typu 1.
Objawy przedmiotowe cukrzycy typu 1:
1) cechy odwodnienia, zazwyczaj umiarkowanie nasilone -
zmniejszenie elastyczności skóry, suchość skóry i błon
śluzowych
2) zmniejszenie masy ciała
3) zanik tkanki podskórnej (rzadko).
Objawy kwasicy i śpiączki ketonowej - p. Powikłania.
W 85% przypadków cukrzycy typu 2 występuje otyłość,
najczęściej typu brzusznego.
flPRZEBIEG MATURALNY
Cukrzyca typu 1______________________________________
Zależy od tempa utraty komórek f) (ryc. IV.L.3-5). Gwał­
towne wyczerpanie się rezerw wydzielniczych komórek P
u dzieci i młodzieży jest przyczyną nagłego początku cho­
roby (której pierwszymi dostrzeżonymi objawami bywają
kwasica i śpiączka ketonowa), oraz chwiejnego przebiegu
1 Ryc. IV .L .3 -5 . W a rian ty przebiegu cukrzy.
cukrzyca typu 1 cukrzyca
w wieku dojrzałym LADA
cukrzycy ze skłonnością do wahań glikemii od hipergli-
kemii do śpiączki hipoglikemicznej. Chwiejny przebieg
cukrzycy przyśpiesza rozwój przewlekłych powikłań, które
mogą się pojawiać już od 5. roku trwania choroby. Wlecze­
niu dąży się do jak najlepszego wyrównania cukrzycy
metodą intensywnej insulinoterapii.
Przebieg cukrzycy typu 1 rozpoznanej u osób dorosłych,
pomimo występowania wszystkich typowych objawów, nie
jest tak dynamiczny, a objawy narastają wolno, czasem
przez kilka miesięcy. Choroba nie rozpoczyna się z reguły
śpiączką ketonową, choć wyraźnie pojawiają się objawy
kwasicy ketonowej. Wolniejszy, kilkumiesięczny przebieg
może jednak spowodować, że niekontrolowana hipergli-
kemia zainicjuje rozwój przewlekłych powikłań. Leczenie
insuliną pozwala na dobrą kontrolę glikemii i z reguły
na powstrzymanie postępu przewlekłych powikłań cukrzycy.
Postać LADA cechuje się długotrwałym, „tlącym”przebie­
giem, wynikającym prawdopodobnie z pewnej „równowagi”
genetycznych czynników predysponujących i ochronnych
w odniesieniu do procesu autoimmunologicznego. Do ujaw­
nienia się pełnego obrazu klinicznego dochodzi w 4. lub 5.
dekadzie życia, co może prowadzić do błędnego zastoso­
wania leków doustnych zamiast bezwarunkowego wdroże­
nia insulinoterapii. Wieloletni przebieg pozornie łagodnej
hiperglikemii, nawet z okresowym cofaniem się zaburzeń
biochemicznych, może sprzyjać podstępnemu rozwojowi
przewlekłych powikłań, tak więc w chwili wykrycia cukrzy­
cy LADA często występuje już nefropatia lub retinopatia.
Cukrzyca typu 2____________________________________ _
Cukrzyca typu 2 jest chorobą o dyna micznie zmieniającym
się przebiegu, postępującym od dominującej insulinoopor-
ności, poprzez kompensacyjną hiperinsulinemię, do wyczer­
pania możliwości wydzielniczych komórek p (ryc. IV.L.3-6).
W początkowym okresie rozwoju cukrzycy typu 2 zmniej­
szona wrażliwość na insulinę jest kompensowana coraz
intensywniejszym jej wydzielaniem przez komórki p. Jeśli
z insu linoopornością uwarunkowaną genetycznie lub środo­
wiskowo (otyłość, mała aktywność fizyczna) współistnieje
uwarunkowany wielogenowo defekt wydzielania insuliny,
to stosunkowo szybko dochodzi do wyczerpania rezerw
wydzielniczych komórek p. Jeżeli sprawność wydzielnicza
komórek P jest duża, to hiperinsulinemia (kompensuję-
Ryc. IV.L.3-6. Przebieg naturalny cukrzy­
cy typu 2 I jego w p ły w na konieczność
modyfikacji leczenia
ca hiperglikemię) może się długo utrzymywać i sprzyjać
postępowi miażdżycy. Kiedy rezerwy wydzielnicze komórek
P zaczynają się wyczerpywać, skuteczne jest wdrożenie,
oprócz leków poprawiających insulinowrażliwość, także
lekówpobudzających wydzielanie insuliny. Dalsze jednak
wyczerpywanie się rezerw komórek Pjest przyczyną niesku­
teczności doustnych leków przeciwcukrzycowych i wymaga
rozpoczęcia leczenia insuliną. Brytyjskie badanie UKPDS
potwierdziło ten postępujący charakter choroby, wymagają­
cymodyfikacji leczenia zależnie od zmieniającej się sytuacji
patofizjologicznej. Niewyrównanie metaboliczne zagraża
szybszym rozwojem przewlekłych powikłań (p. niżej).
B r o z p o z n a n i e
Cukrzyca dość często przebiega bezobjawowo (do 20%
przypadków w polskim badaniu Screen-Pol), jednak
także wówczas prowadzi do rozwoju przewlekłych powi­
kłań, zwłaszcza sercowo-naczyniowych, które są główną
przyczyną zgonów tych chorych. Sprzyjają im również
zaburzenia gospodarki węglowodanowej poprzedzające
cukrzycę. Należy zatem dążyć do wczesnego rozpoznania,
czynnie poszukując cukrzycy i stanu przedcukrzycowego.
Ze względu na skąpoobjawowy lub bezobjawowy przebieg
rozpoznanie powinno się ustalać za pomocą badań labora­
toryjnych. Aktualne kryteria ustalono w dużym stopniu
na podstawie ryzyka powikłań przewlekłych.
Algorytm rozpoznawania cukrzycy - ryc, IV.L.3-7.
Badania p o m o c n ic z e ___________________________________________
Badania laboratoryjne
1) hiperglikemia (przygodna, na czczo lub po obciążeniu
glukozą - p. Rozpoznanie)
Z) glukozuria (niekiedy)
3) przeciwciała przeciwwyspowe (rozdz. IV.L.2.8)
w cukrzycy typu 1; przeciwciała anty-GAD charakte­
rystyczne dla cukrzycy LADA
4) stężenie peptydu C w surowicy - zmniejszone lub nie-
oznaczalne w cukrzycy typu 1, zwiększone wpoczątkowej
fazie cukrzycy typu 2, gdy dominuje insulinooporność
i zwiększa się wydzielanie insuliny, natomiast zmniej­
szone po wyczerpaniu rezerw wydzielniczych komórek P
Choroby układu wewnątrzwydzielniczego
5) zaburzenia lipidowe - zwiększone stężenia cholesterolu
całkowitego, LDL i triglicerydów, zmniejszone stężenie
cholesterolu HDL
6) ciała ketonowe w moczu lub ich zwiększone stężenie
w surowicy (w kwasicy ketonowej)
Nieprawidłowości w innych powikłaniach cukrzycy —
p. Powikłania.
Rozpoznanie cukrzycy stanowi wskazanie do przepro­
wadzenia przesiewowej diagnostyki w kierunku chorób
tarczycy: oznaczenia TSH i anty-TPO w cukrzycy typu 1,
a TSH w cukrzycy typu 2.
Nazewnictwo i kryteria rozpoznania stanów hiperglikemianych
1. Stan przedcukrzycowy lub stan zwiększonego
ryzyka cukrzycy (praediabetes)
Rozpoznaje się na podstawie obecności przynajmniej jednej
z poniższych nieprawidłowości:
1) nieprawidłowa glikemia na czczo (łac. hyperglycaemia
impransa. ang. impaired fasting glucose - IFG) - gli­
kemia na czczo w przedziale 5,6—6,9 mmol/1 (100—
125 mg/dl); jest wskazaniem do wykonania OGTT
(p. niżej)
2) nieprawidłowa tolerancja glukozy (łac. intolerantia
glucosi, ang. impaired glucose tolerance - IGT) - glike­
mia w 120. min po doustnym obciążeniu 75 g glukozy
(OGTT- rozdz. IV.L.2.9.1) w przedziale 7,8-11,0 mmol/1
(140-199 mg/dl).
2. Cukrzyca
Rozpoznaje się ją w 4 sytuacjach:
1) przygodna glikem ia >11,1 mmol/1 (200 mg/dl) z typo­
wymi objawami hiperglikem ii (wzmożone pragnienie,
wielomocz, osłabienie)
2) przygodna glikem ia >11,1 mmol/1 (200 mg/dl) bez typo­
wych objawów hiperg lik em ii i je d n o k ro tn ie (innego
dnia) glikem ia na czczo >7,0 mmol/1 (126 mg/dl)
3) 2-krotnie (oznaczona w innych dniach) glikem ia na czczo
>7,0 mmol/1 (126 mg/dl)
4) glikem ia w 120. m in po dou stn y m o b ciążen iu 75 g
glukozy (OGTT) >11,1 mmol/1 (200 mg/dl).
Preferuje się oznaczanie glikem ii w osoczu krw i żylnej
(rozdz. IV.L.2.1). B adanie n a czczo oznacza pobranie krw i
8-14 h od ostatniego posiłku. OG TT wykonuje się, jeśli

211,1 m m o l/l (2 0 0 m g /d l)
objawy bez objawów
hiperglikemii hiperglikemii
1
1 27,0 mmol/l (126 mg/dl)
i--------- ►
_____i__ L
oznacz glikemię na czczo
------------------1____________
27.0 mmol/l (126 mg/dl)
1
211,1 mmol/l (200 mg/dl)
1 _
cukrzyca
tolerancja glukozy (IGT)
OGTT - doustny test tolerancji 75 g glukozy z oznaczeniem glikemii w 120. min
wynik jednokrotnego pomiaru glikemii na czczo wyniesie
5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl), a także wówczas, gdy
przy glikemii <5,6 mmol/l (100 mg/dl) istnieje uzasadnione
podejrzenie nieprawidłowej tolerancji glukozy.
W zaleceniach klinicznych American Diabetes Asso-
ciation (ADA) dopuszcza się oznaczanie HbAlc w celu
rozpoznania cukrzycy pod warunkiem spełniania stan­
dardów oznaczania wg DCCT, tj. metodą HPLC: stan
przedcukrzycowy rozpoznaje się, gdy HbAlc wynosi 5,7-
6,4% (39-46 mmol/mol), a cukrzycę przy HbAlc >6,5%
(48 mmol/mol), jednak w Polsce nie zaleca się rozpozna­
wania cukrzycy na podstawie wartości HbAlc.
Diagnostyki stanów hiperglikemicznych nie należy
przeprowadzać podczas ostrej fazy choroby, bezpośrednio
po urazie lub zabiegu operacyjnym, po głodzeniu, ani
w trakcie nawet krótkotrwałego stosowania leków mogą­
cych zwiększać glikemię.
Czynne poszukiwanie cukrzycy__________________________
Znaczna część przypadków cukrzycy przebiega bezobjawo-
wo, dlatego konieczne jest jej czynne poszukiwanie, czyli
wykonywanie badań diagnostycznych (glikemia na czczo
lub OGTT). Badania należy wykonywać 1x/rok, jeśli wystę­
pują czynniki zwiększonego ryzyka zachorowania
na cukrzycę:
R yc. IV .L.3-7. A lg o ry tm rozpoznawania znanie typu cukrzycy staje się łatwiejsze w miarę trwania
cukrzycy choroby. Postacią, która ma zasadnicze cechy cukrzycy typu
oznacz glikemię o dowolnej porze w ciągu dnia
1, lecz przebiega pod „maską” cukrzycy typu 2 (rozwija się
T powoli i ujawnia się w późniejszym wieku), jest cukrzyca
LADA. Natomiast postaciami o charakterze cukrzycy
5,6-11,0 mmol/l (100-199 mg/dl) typu 2 (poddającymi się przynajmniej w pewnym zakresie
leczeniu doustnemu), ale przebiegającymi z „maską” fenoty-
pową cukrzycy typu 1 (rozwijają się wcześnie), są: cukrzyca
MODY (maturity onset diabetes of the young), utrwalona
oznacz glikemię na czczo
cukrzyca noworodkowa i cukrzyca mitochondrialna, które
zalicza się do tzw. cukrzycy monogenowej, uwarunkowanej
mutacją pojedynczego genu (p. niżej). Coraz częściej roz­
poznaje się cukrzycę typu 2 u dzieci i młodzieży.
5,6-6,9 mmol/l <5,6 mmol/l (100 mg/dl) 1. Cukrzyca LADA
(100-125 mg/dl) Jest cukrzycą o etiologii autoimmunologicznej i powolnym
----------------- 1-----------------
przebiegu, zaliczaną do cukrzycy typu 1, ujawniającą
l i się u osób dorosłych. Powolny rozwój choroby cechuje się
wykonaj OGTT rozważ coroczne badanie okresami przyśpieszonego niszczenia komórek |3 i ich
kontrolne w kierunku regeneracji (ryc. IV.L.3-5). Niszczenie komórek (3przebiega
czynników ryzyka stopniowo aż do wieku dojrzałego i starszego. Cukrzyca
miażdżycy, w tym
oznaczanie glikemii
LADA ujawnia się zwykle po 35. rż., często także u osób
z nadwagą i z pozorną wrażliwością na pochodne sulfo-
nylomocznika. Odróżnienie cukrzycy LADA od typowej
wpóźniejszym wieku cukrzycy typu 2 ma duże znaczenie
7,8-11,0 mmol/l <7,8 mmol/l (140 mg/dl)
praktyczne, ponieważ rozpoznanie cukrzycy autoimmu­
(140-199 mg/dl)
nologicznej nakazuje zastosowanie insuliny. U chorych
znadwagą lub otyłością korzystne jest stosowanie metfor-
3 ___________
miny w leczeniu skojarzonym z insuliną. U osoby w wieku
nieprawidłowa nieprawidłowa
30-60 lat, u której świeżo rozpoznana cukrzyca cechuje
glikemia na czczo (IFG)
się kliniczną niezależnością od insuliny, ale szczupłej,
bez nadciśnienia tętniczego, otyłości, cukrzycy typu 2
wrodzinie, natomiast z chorobami autoimmunologicznymi
w wywiadzie, także rodzinnym - powinno się oznaczyć
przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu gluta­
minowego (anty-GAD), gdyż ich obecność potwierdza
1) rozpoznany wcześniej stan przedcukrzycowy (IFG rozpoznanie cukrzycy LADA. Pomocne w rozpoznaniu
lub IGT) może być oznaczenie przeciwciał przeciwwyspowych
2) nadwaga lub otyłość (BMI >25 kg/m2lub obwód wtalii (ICA) oraz peptydu C (małe stężenie). W uzasadnionych
>80 cm u kobiet i >94 cm u mężczyzn) przypadkach oznacza się przeciwciała przeciwko innym
3) cukrzyca występująca u rodziców lub rodzeństwa narządom (np. tarczycy, komórkom okładzinowym żołąd­
4) mała aktywność fizyczna lub nagle zaprzestanie ka) z uwagi na możliwość współistnienia innych chorób
aktywności fizycznej opodłożu autoimmunologicznym. Istnieje pogląd, aby nie
5) przynależność do grupy środowiskowej lub etnicznej wyodrębniać LADA i używać wspólnego określenia dla
o zwiększonej zachorowalności na cukrzycę LADAi cukrzycy typu 1 - „cukrzyca autoimmunologiczna”.
6) przebyta cukrzyca ciążowa 2. Cukrzyca monogenowa
7) urodzenie dziecka o masie ciała >4 kg Jest uwarunkowana mutacją pojedynczego genu, prowadzącą
8) nadciśnienie tętnicze (>140/90 mm Hg) wwiększości przypadków do defektu wydzielania insuliny:
9) HDL-C <1,0 mmol/l (40 mg/dl) lub stężenie triglice- stanowi 1-2% wszystkich przypadków cukrzycy. Ostateczne
rydów >1,7 mmol/l (150 mg/dl) rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania gene­
tycznego. Znaczenie rozpoznania cukrzycy monogenowej
10) zespół policystycznych jajników
wynika z możliwości prognozowania rodzinnego i leczenia
11) choroba układu sercowo-naczyniowego
(pomimo bardzo młodego wieku chorych) pochodnymi sul-
12) mukowiscydoza (badanie 1 x/rok od 10. rż.).
fonylomocznika aż do wyczerpania się ich skuteczności.
Czynnego poszukiwania cukrzycy wymagają także
1) MODY
wszystkie osoby >45. rż., jednak badania zaleca się rzadziej,
Jest postacią graniczną występującą w wieku typowym
raz na 3 lata. Zasady czynnego poszukiwania cukrzycy
dla cukrzycy typu 1, ale przebieg kliniczny zbliża ją
u kobiet w ciąży —rozdz. IV.L.4.
do cukrzycy typu 2. Wynika z uwarunkowanego gene­
tycznie upośledzenia wydzielania insuliny, dziedziczo­
Postaci graniczne cukrzycy_____________________________
nego jako cecha autosomalna dominująca. Lokalizacja
Rozróżnienie cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2 często nie chromosomalna mutacji jest różnorodna, w związku
jest jednoznaczne. W niektórych przypadkach pewne rozpo­ z czym zróżnicowany jest obraz kliniczny. Cukrzyca
MODYpojawia się w 15.-36. rż. i cechuje się występowa­
niem w wielu pokoleniach tej samej rodziny. Najczęstsza
jest cukrzyca MODYzwiązana z mutacją w genie HNF1A
(MODY3) lub w genie glukokinazy (MODY2); pozostałe -
tab. IV.L.3-1. Cukrzyca związana z mutacją w genie
HNF1A ujawnia się zwykle przed 25. rż., a w rodzinie
chorego cukrzyca występuje w >2 pokoleniach i >2 osoby
zachorowały w młodym wieku. Na początku choroby
w OGTT stwierdza się znaczny wzrost glikemii przy
często prawidłowych wartościach glikemii na czczo,
a wyniki oznaczenia przeciwciał typowych dla cukrzycy
0 etiologii autoimmunologicznej są ujemne. Typowo
występuje glukozuria z powodu obniżenia progu nerko­
wego dla glukozy. W dalszym przebiegu, pomimo kilku
lat trwania choroby, peptyd C jest nadal oznaczalny
1 nie ma tendencji do kwasicy ketonowej, co odróżnia
MODYod cukrzycy typu 1 i umożliwia leczenie doustne.
Z powodu wyczerpywania się rezerw wydzielniczych
komórek fi i zwiększonego ryzyka przewlekłych powikłań
cukrzycy należy się liczyć z koniecznością zakończenia
leczenia pochodnymi sulfonylomocznika i rozpoczęcia
insulinoterapii. Cukrzyca związana z mutacją w genie
glukokinazy ujawnia się już we wczesnym dzieciństwie,
a jej charakterystyczną cechą jest trwale zwiększo­
na glikemia na czczo, zazwyczaj jednak <8,0 mmol/l
(144 mg/dl), oraz mały przyrost glikemii w OGTT
(<4,6 mmol/l [82,8 mg/dl]). Występowanie cukrzycy
u jednego z rodziców zwiększa prawdopodobieństwo
choroby. Wrzeczywistości wydzielanie insuliny nie jest
upośledzone, natomiast z powodu mutacji genu glukoki­
nazy wydzielanie insuliny zachodzi pod wpływem nieco
większego stężenia glukozy we krwi. Przebieg choroby
jest łagodny, nie występuje kwasica ani ketoza. Farmako­
terapia zwykle jest nieskuteczna i najlepszym sposobem
leczenia tej postaci cukrzycy MODY jest stosowanie
odpowiedniej diety z wyłączeniem cukrów prostych.
2) utrwalona cukrzyca noworodkowa (permanent
neonatal diabetes)
Jest postacią cukrzycy ujawniającą się przed 6. mż..
wynikającą z mutacji genów odpowiedzialnych za struk­
turę kanału potasowego Kir6.2 i receptora sulfonylo-
mocznikowego SUR1, którą w większości przypadków
można skutecznie leczyć pochodną sulfonylomocznika.
U wszystkich chorych z utrwaloną cukrzycą noworod­
kową przeprowadza się badania genetyczne, obejmujące
w pierwszej kolejności poszukiwanie mutacji w genie
KCNJU kodującym białko Kir6.2. Wykrycie tej mutacji
pozwala, nawet po wielu latach insulinoterapii, na odsta­
wienie insuliny i zastąpienie jej pochodną sulfbnylomocz-
nika (glibenklamidem). W następnej kolejności poszu­
kuje się mutacji w genach insuliny, w genie kodującym
białko SURl (ABCC8) oraz w genie glukokinazy.
3) cukrzyca mitochondrialna
Cukrzyca z defektem wydzielania insuliny może być
również spowodowana mutacjami DNA mitochondrial-
nego i dziedziczy się wówczas wyłącznie w sposób mat­
czyny; w wywiadzie rodzinnym występują przypadki
głuchoty. Ujawnia się wcześnie, mogą występować także
inne nieprawidłowości:
a) głuchota (zespół MIDD)
b) miopatia, encefalopatia i kwasica mleczanowa (zespół
MELAS)
1461

c) moczówka prosta, głuchota i zanik nerwu wzroko­
wego (zespół Wolframa —DIDMOAD).
Upośledzenie w ydzielania insuliny może mieć
różne nasilenie, dlatego w leczeniu stosuje się dietę,
pochodną sulfonylomocznika lub insulinę. Nie należy
natomiast stosować metforminy z uwagi na zwięk­
szone ryzyko kwasicy mleczanowej.
f l l E C Z E N I E _________________________________________
Leczenie cukrzycy jest kompleksowe i wymaga zastoso­
wania kilku, a czasem wszystkich niżej wymienionych
metod równocześnie. Należą do nich:
1) edukacja terapeutyczna
2) leczenie dietetyczne
3) wysiłek fizyczny
4) leczenie farmakologiczne
a) doustnymi lekami hipoglikemizującymi
b) lekami działającymi na układ inkretynowy
c) insuliną
5) zwalczanie czynników ryzyka choroby sercowo-
-naczyniowej, zwłaszcza nadciśnienia tętniczego i zabu­
rzeń gospodarki lipidowej
6) leczenie powikłań cukrzycy
Postępowanie niefarmakologiczne ma takie samo zna­
czenie jak farm akoterapia i jest niezbędne w każdym
typie cukrzycy. Polega na w drażaniu prozdrowotnego
stylu życia (określanego również jako terapeutyczny styl
życia), obejmującego urozmaiconą dietę, regularne podej­
mowanie aktywności fizycznej, unikanie picia alkoholu,
niepalenie papierosów, a także dbanie o optymalny czas
snu i unikanie stresu.
Edukacja_________________________________________________
Szkolenie chorych jest tak samo ważną metodą leczenia
cukrzycy jak dieta, aktywność fizyczna i farmakoterapia
(„Kto więcej wie o cukrzycy, żyje dłużej” - Joslin). Istot­
nym celem edukacji jest dążenie do wdrożenia u chore­
go zachowań, które zapewniałyby współpracę w leczeniu
zespołowym. Szkolenia należy powtarzać, a ich efekty stale
kontrolować - nie tylko wiedzę chorego, lecz przede wszyst­
kim jego umiejętności radzenia sobie z chorobą. Warto rów­
nież powtarzać szkolenie obejmujące właściwe korzystanie
z urządzeń do podawania insuliny i monitorowania glikemii.
1. M etody e d u k a c ji w cu k rz y c y
W cukrzycy prowadzi się edukację indywidualną i zbio­
rową, najlepiej równolegle. Wykazano, że metody szkole­
nia zbiorowego są skuteczniejsze i chętniej akceptowane
przez chorych niż szkolenie indywidualne. Szczególnie
cenną metodą edukacji zbiorowej są tzw. grupy wsparcia,
w których chorzy dzielą się doświadczeniami i spostrzeże­
niami dotyczącymi choroby i związanych z nią problemów.
Edukacja indywidualna pozwala się odnieść do indywidu­
alnych celów leczenia oraz uwzględnić specyficzne trudno­
ści poszczególnych chorych; jest konieczna w sytuacjach
specjalnych, kiedy stosuje się rzadsze metody leczenia
(np. osobiste pompy insulinowe) i u chorych dializowanych.
Obok edukacji ogólnej, obejmującej wiadomości o cukrzy­
cy i sposobach jej leczenia, organizuje się specjalne tema­
tyczne programy edukacyjne dla określonych grup chorych,
np. kobiet ciężarnych lub chorych ze stopą cukrzycową.
Chorych na cukrzycę typu 2 od początku choroby należy
przygotować na jej postępujący przebieg, wymagający
stopniowych zmian w leczeniu.
2. K oncepcja leczenia zespołow ego
W leczeniu cukrzycy wypracowano koncepcję leczenia
zespołowego, według której wyszkolony pacjent jest peł­
noprawnym członkiem zespołu leczącego i jego propozycje
są w pełni uwzględniane w całości programu leczniczego.
W skład zespołu wchodzi chory, lekarz i pielęgniarka pro­
wadząca szkolenie, na wyższym szczeblu organizacyjnym
opieki diabetologicznej —dodatkowo diabetolog, druga
pielęgniarka z doświadczeniem w szkoleniu chorych, psy­
cholog, fizjoterapeuta, a w razie konieczności postępowa­
nia wysokospecjalistycznego —także specjaliści z innych
dziedzin, np. położnik, ortopeda, chirurg naczyniowy.
Leczenie dietetyczne____________________________________
Wszystkich chorych na cukrzycę powinno się szko­
lić w zakresie ogólnych zasad prawidłowego żywienia
w cukrzycy, a szczegółowe zalecenia dietetyczne dostoso­
wywać do potrzeb i preferencji indywidualnych pacjentów.
Ogólne zasady stosowania i składu współczesnej diety
„cukrzycowej” są tożsame z regułami zdrowego żywienia:
1) regularność przyjmowania posiłków
2) zbliżona łączna kaloryczność posiłków każdego dnia
3) zmniejszenie dowozu kalorii u osób z otyłością lub
nadwagą w celu osiągnięcia prawidłowej masy ciała
4) skład jakościowy diety zapewniający odpowiedni udział
składników pokarmowych oraz zabezpieczający przed
wystąpieniem czynników ryzyka miażdżycy.
Chorzy na cukrzycę powinni dodatkowo kontrolować
ilość spożywanych węglowodanów we wszystkich posiłkach
i unikać spożywania węglowodanów prostych.
Chorzy na cukrzycę typu 1 powinni też umieć oszacować
zawartość węglowodanów w posiłkach, co ma zasadnicze
znaczenie dla dostosowania posiłkowej dawki insuliny,
oraz oceniać efekt glikemiczny spożywanych w posiłku
białek i tłuszczów.
1. Podaż energii
U osób bez nadwagi powinna być dostosowana do należnej
masy ciała, obliczonej wg reguły Broki (wzrost [cm] -100)
lub wg wzoru Lorentza: (wzrost [cm] -1 0 0 - 0,25 x [wzrost
w cm —150]) i wykonywanej pracy:
1) praca w pozycji siedzącej —20-25 kcal/kg należnej
masy ciała (mc.)
2) praca związana ze średnim wysiłkiem fizycznym -
25-30 kcal/kg mc.
3) praca ciężka - 30-40 kcal/kg mc.
U osób z cukrzycą i nadwagą lub otyłością tak obliczony
dowóz energii należy zmniejszyć o 250-500 kcal/d. Samo
wprowadzenie tej zmiany zmniejsza insulinooporność
towarzyszącą otyłości i cukrzycy typu 2. Zmniejszanie
masy ciała nie powinno przekraczać 2 kg/tydz., korzystna
jest stopniowa redukcja o 0,5-1 kg/tydz. Ubytek masy
ciała o >5% w stosunku do masy wyjściowej wiąże się
z zauważalną poprawą kontroli cukrzycy.
2, Liczba posiłków
W cukrzycy typu 2 leczonej dietą albo dietą i lekami doust­
nymi nie musi przekraczać 3 na dobę. U osób leczonych
insulinami ludzkimi nie powinna być <5 na dobę. Jedynie
osoby leczone analogami szybko działającymi mogą spo­
żywać 3 lub 4 posiłki na dobę.
3. Skład diety
Białko: 15-20% całkowitej wartości energetycznej diety
(co odpowiada 1—1,5 g/kg mc./d); u chorych na cukrzycę
typu 2 z nadmierną masą ciała może stanowić 20-30%
kaloryczności diety redukcyjnej. Wartość maksymalna
w przypadku chorych z przewlekłą chorobą nerek wynosi
0,8-1 g/kg mc., a u kobiet ciężarnych - 1,3 g/kg mc., oraz
w okresie choroby przebiegającej z gorączką czy w okresie
rekonwalescencji - do 1 g/kg mc. Należy preferować białko
roślinne, ryby i drób, przy czym udział białka pochodzenia
zwierzęcego w stosunku do białka pochodzenia roślinnego
może być ustalany indywidualnie. Dieta o dużej zawartości
białka i z ograniczeniem spożycia węglowodanów sprzyja
redukcji masy ciała i poprawia wyrównanie glikemii, jednak
jest przeciwwskazana u chorych z cukrzycową chorobą nerek.
Tłuszcze: 30-35% całkowitej wartości energetycznej
diety. Tłuszcze nasycone powinny stanowić <10% war­
tości energetycznej diety (<7%, jeżeli stężenie LDL-C
>2,6 mmol/1 [100 mg/dl]), tłuszcze jednonienasycone -
10-15%, a tłuszcze wielonienasycone - 6-10% (w tym
kwasy tłuszczowe <a.-65-8% i kwasy tłuszczowe <a-3-1-2%).
Spożycie cholesterolu należy ograniczyć do <300 mg/d
(<200 mg/d, jeżeli stężenie LDL-C >2,6 mmol/1 [100 mg/dl]).
Węglowodany: według PTD odchodzi się od podawania
odsetkowego udziału węglowodanów w diecie, gdyż nie ma
wystarczających danych naukowych pozwalających określić
optymalną wartość dla wszystkich chorych. Konieczne
jest indywidualne planowanie diety, zależne m.in. od stop­
nia podejmowanej aktywności fizycznej oraz od preferencji
żywieniowych i rodzaju spożywanych produktów węglowo­
danowych. Przeciętnie węglowodany w zapotrzebowaniu
energetycznym powinny stanowić ~45%, jednak jeśli pocho­
dzą z produktów o małym indeksie glikemicznym i dużym
udziale błonnika, ich spożycie może odpowiadać nawet
60% kaloryczności diety. U osób o bardzo dużej aktywności
fizycznej zapotrzebowanie energetyczne jest zwiększone,
natomiast u osób o niewielkiej aktywności fizycznej podaż
kalorii pochodzących z węglowodanów może być mniejsza.
Należy zalecać produkty zawierające węglowodany o małym
indeksie glikemicznym (GI <55; p. niżej), w tym przede
wszystkim pełnoziarniste produkty zbożowe, natomiast
praktycznie całkowicie wyłączyć z diety węglowodany proste,
które wchłaniają się bardzo szybko i powodują nasilone oraz
trudniejsze do kontroli poposiłkowe zwiększenia glikemii.
Znaczna hiperglikemia może występować również po spoży­
ciu produktów zawierających węglowodany złożone i bogate
wskrobię. Dlatego w doborze pokarmów zawierających dużą
ilość węglowodanów (np. skrobi) jest przydatne posługiwanie
się indeksem glikemicznym (GI) - tab. IV.L.3-2-0. Jest to
wskaźnik pozwalający na klasyfikację produktów żywno­
ściowych zawierających węglowodany w zależności od ich
wpływu na glikemię poposiłkową. GI oblicza się jako iloraz
pól pod krzywymi glikemii po spożyciu 50 g węglowodanów
z badanego posiłku i po standardowym posiłku referencyj­
nym (glukoza lub białe pieczywo). Mały GI mają z reguły
potrawy o niskim stopniu żelatynizacji skrobi (np. makarony)
oraz z dużą zawartością błonnika (np. produkty jęczmien­
ne lub żytnie, pełnoziarniste). GI ma mniejsze znaczenie
w doborze warzyw i owoców zawierających mało węglo­
wodanów. Zawartość błonnika w diecie powinna wynosić
25-50 g/d (lub 15-25 g na 1000 kcal), szczególnie korzystne
są rozpuszczalne w wodzie frakcje błonnika pokarmowego
(pektyny, p-glukan). Można stosować słodziki w dawkach
zalecanych przez producentów, ale nie powinno się zastę­
pować cukru spożywczego (sacharozy) fruktozą.
W itam iny i m ik ro e le m e n ty : nie ma wskazań
do suplementacji, jeśli nie występuje niedobór, z wyjąt­
kiem suplementacji witaminy D (zgodnie z zaleceniami dla
populacji ogólnej), a u kobiet w ciąży - kwasu foliowego.
Sól kuchenna: spożycie nie powinno przekraczać 5 g/d.
Alkohol: chorzy na cukrzycę nie powinni pić alkoholu,
ponieważ hamując uwalnianie glukozy z wątroby, może
on sprzyjać rozwojowi hipoglikemii.
Wysiłek fizyczny________________________________________
Ze względu na liczne korzyści u chorych na cukrzycę wysi­
łek fizyczny jest niezbędną składową leczenia; powinien
być regularny i dostosowany do możliwości chorego, podej­
mowany przynajmniej co 2-3 dni, a najlepiej codziennie.
1. Fizjologiczny wpływ n a gospodarkę węglowo­
danową
U osób bez cukrzycy wysiłek fizyczny o małym lub średnim
nasileniu zwiększa wątrobową produkcję glukozy i jej zuży­
cie przez tkanki obwodowe. Wynika to ze zmniejszenia stę­
żenia insuliny w osoczu i zwiększania wrażliwości tkanek
obwodowych na insulinę. Na początku wysiłku fizycznego
głównym źródłem energii jest glikogen mięśniowy. Później
ważniejsze stają się substraty energetyczne z krwi: glukoza
i wolne kwasy tłuszczowe. Po kilku (2-3) godzinach umiar­
kowanego wysiłku znaczenie glukozy maleje, a głównym
źródłem energii są wolne kwasy tłuszczowe. W czasie krót­
kiego wysiłku fizycznego, ale o maksymalnym nasileniu,
wytwarzanie glukozy przewyższa jej zużycie, co nawet
u osób bez cukrzycy może powodować krótkotrwałą hiper-
glikemię. Forsowny wysiłek u chorych z zaawansowanymi
powikłaniami cukrzycy może być niebezpieczny - zwiększa
ryzyko krwawego wylewu do ciała szklistego i odwarstwie-
nia siatkówki u chorych z retinopatią proliferacyjną, nasile­
nia albuminurii i białkomoczu w nefropatii, występowania
hipotensji ortostatycznej w neuropatii i wystąpienia nie­
dokrwienia mięśnia sercowego w makroangiopatii.
2. Cukrzyca ty p u 1
Podczas wysiłku fizycznego zwiększa się obwodowa
wrażliwość na insulinę, ale nie następuje zmniejszenie
insulinemii, gdyż insulina jest egzogenna. Skutkiem jest
zagrożenie hipoglikemią, które zależy od rodzaju stoso­
wanej insuliny: jest największe w ciągu pierwszych 2 h
po wstrzyknięciu szybko działającego analogu insuliny
oraz w 3. i 4. h po wstrzyknięciu ludzkiej insuliny krótko
działającej. Ponadto wskutek wysiłku insulina może się
szybciej wchłaniać z miejsca wstrzyknięcia i działać tak
szybko jak jej analogi. W celu uniknięcia hipoglikemii
należy się kierować następującymi zasadami:
1) kontrolować glikemię przed wysiłkiem, w trakcie wysił­
ku i przez kilka godzin po jego zakończeniu
2) przyjmować dodatkowe węglowodany przed wysiłkiem i co
godzinę podczas wysiłku, a także po jego zakończeniu,
zwłaszcza, jeśli trwał dłużej (20-30 g na 30 min wysiłku)
 rozpoczęciem w ysiłku zm niejszyć podstawowy wlew
etap 1 s.c. insuliny o 20—80% w zależności od intensywności
zmiany stylu życia (dieta i wysiłek fizyczny)3 +
i czasu planowanego wysiłku
metformina. a gdy przeciwwskazana: pochodna
sulfonylomocznika albo inhibitor DPP-4, albo 6) bardzo intensyw ny w ysiłek może wywołać hipergli-
inhibitor SGLT-2, albo pioglitazon kemię i ketozę - jeśli glikem ia wynosi >13,9 mmol/1
(250 mg/dl), należy oznaczyć ciała ketonowe w moczu
docelowe HbAlc nieo sięgnięte i w razie stwierdzenia ketonurii unikać wysiłku.
etap 2
S tałe stężenie in su lin y (np. w p rzy p ad k u insulin
__________ ±_________ o pośrednim czasie działania lub przy stosowaniu pompy
osobistej) ułatw ia kontrolę glikem ii w czasie wysiłku
metformina
+ fizycznego.
1 lek z wymienionych: pochodna Podczas w ysiłku fizycznego może rów nież wystąpić
sulfonylomocznika, lek inkretynowy hiperglikemia, jeśli dochodzi do hipoinsulinem ii, np. wsku­
(agonista GLP-1 lub inhibitor DPP-4),
tek ustępowania działania insuliny o pośrednim czasie
inhibitor SGLT-2, pioglitazon
----------------------------------------------- działania.
W arunkiem w łaściwego p o stęp o w an ia je s t dobre
docelowe HbAlc nieosłonięte
wyszkolenie chorego, aby potrafił ocenić nasilenie i czas
trw ania wysiłku oraz zapotrzebowanie na insulinę i dodat­
___ i ___ kowe węglowodany. Dobra kontrola glikemii pozwala nawet
metformina na uprawianie sportu wyczynowego.
3. Cukrzyca typu 2
2 leki o różnych mechanizmach działania
(pochodna sulfonylomocznika, lek inkretynowy,
Podczas wysiłku fizycznego obwodowe zużycie glukozy
akarboza, inhibitor SGLT-2, pioglitazon) zwiększa się bardziej niż jej w y tw arzan ie w wątrobie.
W przypadku hiperinsulinem ii je st to korzystne, gdyż
wpływa równocześnie n a zm niejszenie stężeń insuliny
etap 3 docelowe HbAlc nieosłonięte
insulino* i glukozy.
terapia ___ i ___ 0 ile w cukrzycy typu 1 wysiłek fizyczny jest działaniem
prosta I
metformina6
insulina podstawowa (tzw. bazowa) 1 xd z.
J wspomagającym leczenie, a upraw ianie sportu wykładni­
kiem normalnego trybu życia, o tyle w cukrzycy typu 2
systematyczny wysiłek fizyczny jest jedną z podstawowych
-------------------------1--------------
... i metod leczenia, mającą na celu zm niejszenie masy ciała
etap 4 docelowe HbAlc nieosiągnięte i oporności tkanek obwodowych na insulinę. Stanowi on
insułinoterapia
złożona
też jedną z najważniejszych metod zapobiegania cukrzycy
JL typu 2, ponieważ zmniejsza ryzyko jej w ystąpienia nawet
metformina6 metformina6
do 60% (p. Zapobieganie cukrzycy).
♦ + Zalecając choremu zwiększenie aktyw ności fizycznej,
insulina 2 xdz. intensywna należy się kierować następującym i zasadam i:
(podstawowa lub mieszanki) insulinoterapiac
1) ryzyko hipoglikemii u chorych leczonych dietą i lekami
doustnymi jest m ałe, dlatego rzadko je st konieczne
przyjmowanie dodatkowych węglowodanów, zwłaszcza
Uwaga: HbAlc należy oznaczać co 3 mieś., a po osiągnięciu wartości
docelowych co 6-12 mieś. przez osoby otyłe
2) wysiłek fizyczny sprzyja redukcji m asy ciała
* zalecane na każdym etapie leczenia 3) chorzy pow inni sy stem atycznie (przynajm niej co
* Dopuszcza się kojarzenie z insuliną także innych niż metformina leków
przeciwcukrzycowych, zgodnie z ich rejestracją.
2—3 dni, a najlepiej codziennie np. przez 30—45 min)
‘ łub model .baza-płus* - gdy do insuliny bazowej dołącza się insulinę podejmować aktywność fizyczną jako składową leczenia
krótko działającą 1 xdz. przed głównym posiłkiem, by później cukrzycy
stopniowo zwiększyć ją do 3xdz. (i tak przejść do intensywnej
4) należy dostosować aktyw ność fizyczną do ogólnego
insuiinoterapii)
stanu chorego i jego dotychczasowego stylu życia
5) większy wysiłek fizyczny je s t w skazany kilka razy
Ryc. łV .L .3 -8 . Algorytm leczenia chorych na cukrzycę typu 2 (na pod­
stawie zaleceń PTD12017), zmodyfikowane) w tygodniu, a nie tylko okazyjnie; powinien się rozpo­
czynać i kończyć lżejszymi ćwiczeniami wykonywanymi
przez 5—10 min
3) unikać ciężkiego wysiłku w czasie szczytu działania 6) bardzo intensyw ny wysiłek może wywołać hipergli-
insuliny kemię i ketozę —jeżeli glikem ia wynosi >16,7 mmol/1
(300 mg/dl), należy oznaczyć ciała ketonowe w moczu
4) nie wstrzykiwać insuliny w okolice ciała szczególnie
1 w razie stwierdzenia ketonurii unikać wysiłku.
intensywnie uczestniczące w wysiłku
5) zmniejszyć dawkę insuliny przed wysiłkiem nawet
Leczenie farmakologiczne - leki doustne____________
o 30—50%, w zależności od nasilenia wysiłku i w ar­
tości glikemii (nie u wszystkich chorych); u leczonych Doustne leki przeciwcukrzycowe, odgryw ające —obok
za pomocą osobistej pompy insulinowej —2 h przed metod niefarmakologicznych —podstawową rolę w lecze­
niu cukrzycy ty p u 2, dzieli się n a 2 gru p y o odm iennym
wpływie na g o spodarkę w ęglowodanową:
1) leki hipoglikem izujące —pochodne sulfonylom ocznika
2) leki anty h ip erg lik em iczn e
a) pochodna b ig u a n id u (m etform ina)
b) inhibitor a-glukozydazy (akarboza)
c) in h ib ito ry p e p ty d a z y dipeptydylow ej IV (D PP-4),
zwane g lip ty n am i, n ależące do grupy leków d ziałają­
cych na u k ład inkretynow y (tzw. inkretyn), omówiono
dalej, łączn ie z a g o n ista m i recep to ra GLP-1, które
stosuje się s.c.
d) in h ib ito ry k o tr a n s p o r te r a sodow o-glukozow ego 2
(SGLT-2), o d p o w ied zialn eg o za w ychw yt glukozy
z moczu pierw otnego —tzw. flozyny (dapagliflozyna.
kanagliflozyna)
e) ag o n ista re c e p to ra ją d ro w e g o PPA R -y, n ale ż ą cy
do pochodnych tiazolidynodionu (pioglitazon)
Doustne leki przeciw cukrzycow e stosuje się w mono-
terapii lub w leczeniu skojarzonym , łącząc ze sobą leki
doustne z różnych g ru p , lek i d o u stn e z lekam i in krety-
nowymi albo lek i d o u stn e z in su lin ą . A lgorytm leczenia
cukrzycy ty p u 2 —ryc. IV .L .3-8. O becnie n ad al pierw szym
zalecanym lekiem d o u stn y m , którego stosow anie rozpo­
czyna się w chw ili ro z p o z n a n ia choroby, je s t m etform ina.
Dopuszczalne je s t ta k ż e , zw łaszcza p rzy n ieto leran cji
metforminy, ro z p o c z y n a n ie te ra p ii pochodną sulfonylo­
mocznika, g lip ty n ą , flozyną lub pioglitazonem .
Ponieważ cuk rzy ca ty p u 2 je s t chorobą o ch arak terze
postępującym, leczenie n a le ż y modyfikować z upływ em
czasu. Zasadniczą cechą nowoczesnego leczenia cukrzycy
jest indyw idualne podejście do każdego chorego, zarówno
przy podejmowaniu decyzji o intensyw ności leczenia i jego
celach, jak i przy wyborze leków. Poza m etforminą, która jest
lekiem pierwszego w yboru w leczeniu cukrzycy typu 2, nie
wyróżnia się żadnej g ru p y leków i podkreśla się znaczenie
indywidualizacji leczenia. Podejm ując decyzję o zm ianie
leczenia, należy uw zględniać cechy danego pacjenta oraz
jego preferencje, i w ybierając kolejny lek doustny, brać pod
uwagę nie tylko jego skuteczność (wpływ n a HbAlc), ale też
inne potencjalne korzyści, ryzyko hipoglikem ii u danego
chorego, wpływ n a m asę ciała, możliwe działan ia uboczne
oraz koszt (tab. IV.L.3-3). U pacjentów z chorobą układu
sercowo-naczyniowego, przede w szystkim po zawale serca,
powinno się rozw ażyć w pierw szej kolejności zastosowanie
leków o udow odnionym ko rzy stn y m w pływ ie n a ryzyko
sercowo-naczyniowe, głównie powodujących zmniejszenie
ryzyka zgonu z przyczyn kardiologicznych. Oprócz metfor­
miny efekt te n w ykazano w p rzypadku niektórych leków
z grupy agonistów recep to ra GLP-1 (liraglutyd) i z grupy
inhibitorów SGLT-2 (em pagliflozyna). P rzy wyborze leku
może być pom ocne o k re śle n ie a k tu a ln ie dom inującego
mechanizmu patogenetycznego —insulinooporności albo
upośledzenia w y d z ie la n ia insuliny. N a przew agę in suli­
nooporności w sk azu ją: otyłość (BM I >30 kg/m 2), otyłość
brzuszna, zw iększone stężen ie in su lin y n a czczo lub zwięk­
szony w sk a ź n ik in su lin o o p o rn o śc i [HOMA-IR] >5 pkt
(rozdz. IV.L.2.9.3). W p rz y p a d k u nietolerancji metform i­
ny można zastosow ać pochodną sulfonylom ocznika albo
inhibitor DPP-4 (w ybierając lek zarejestrow any do takiego
stosowania), przy czym w ed łu g zaleceń PTD u chorych
z otyłością, d u ży m ry z y k ie m z w ią z a n y m z w y s tę p o w a n ie m
hipoglikem ii i z n ie p ra w id ło w ą c z y n n o ś c ią n e r e k p r e f e r u je
się gliptyny (in h ib ito ry D PP-4). M o ż n a ró w n ie ż ro z p o c z y n a ć
terapię flozyną lub pioglitazonem , u w z g lę d n ia ją c p o te n c ja ln e
korzyści o raz p rz e c iw w sk a z a n ia do s to s o w a n ia ty c h leków .
W szystkie now e g ru p y lek ó w u w z g lę d n io n o w a l g o r y t ­
m ie leczen ia c u k rz y c y w z a le c e n ia c h P T D (2 0 1 7 ). B a d a n e
są k lin iczn ie leki o in n y c h m e c h a n iz m a c h d z i a ł a n i a , t a k i e
ja k szybko d z ia ła ją c a b ro m o k r y p ty n a ( h a m o w a n ie a k t y w ­
ności w spółczulnej), a k ty w a to r y g lu k o k in a z y , s t y m u l a t o r y
białek G i in n e .
1. M e tfo rm in a
Mechanizm działania:
1) d ziałan ie a n ty h ip e rg lik e m ic zn e : h a m o w a n ie w ą tro b o w e j
p ro d u k cji g lu k o zy , n a s i l a n i e b e z tle n o w e j p r z e m i a n y
glukozy, p o b u d z a n ie o b w o d o w eg o d z i a ł a n i a i n s u l i n y
(zw iększenie in su lin o w ra ż liw o ś c i p ra w d o p o d o b n ie d z ię ­
k i ak ty w a c ji tr a n s p o r t e r a g lu k o z y G L U T 4 ), h a m o w a ­
n ie jelitow ego w c h ła n ia n ia g lu k o z y (ra c z e j w d a w k a c h
w iększych n iż leczn icze)
2) zm n iejszen ie m a s y c ia ła , p o p ra w a p ro filu lip id o w e g o ,
o b n iż a n ie c iś n ie n ia tę tn ic z e g o i i n n e d z i a ł a n i a k a r d i o -
p ro tekcyjne
3 ) w sk azu je się n a e fe k t a n ty p r o lif e r a c y jn y .
Wskazania:
1) le c z e n ie m e tf o r m in ą n a l e ż y r o z p o c z ą ć r ó w n o c z e ­
śn ie z m o d y fik acją s ty lu ż y c ia u w s z y s tk i c h c h o r y c h
n a c u k rz y c ę ty p u 2 , o ile n ie j e s t p r z e c iw w s k a z a n a ;
szczególnie k o r z y s tn a p r z y w s p ó łis tn ie ją c e j n a d w a d z e
lub otyłości (in s u lin o p o rn o ś ć )
2) zaleca się ro z w a ż e n ie s to s o w a n ia m e tf o r m in y w p r e ­
w encji fa rm a k o lo g ic z n e j c u k r z y c y u o s ó b z e s t a n e m
p rzedcukrzycow ym , z d u ż y m r y z y k ie m ro z w o ju c u k r z y ­
cy ty p u 2 — sz c z e g ó ln ie ty c h , u k tó r y c h w s p ó łis tn ie je
IF G i IG T
3 ) in n e s ta n y z w ią z a n e z in s u lin o o p o r n o ś c ią ( w s k a z a n i a
w zględne): zesp ó ł m e ta b o lic z n y , z e s p ó ł p o lic y s ty c z n y c h
jajników .
Dawkowanie: p o czątk o w a d a w k a 0 ,8 5 —1 g /d . L e k n a le ż y
podaw ać w d a w k a c h p o d z ie lo n y c h , w r a z z p o r a n n y m i w i e ­
czornym posiłkiem . E fe k t d z i a ła n ia le k u o s ią g a s ię z w y k le
w daw ce >1,5 g/d. W p r z y p a d k u s to s o w a n i a w ię k s z y c h
daw ek zaleca się p o d a w a n ie le k u w 3 d a w k a c h p o d z ie lo ­
nych. D aw kę m o ż n a z w ię k s z a ć o 5 0 0 m g /ty d z ., dobow a
daw ka m a k s. w y n o si 3 g.
B ard ziej ró w n o m ie rn e w c h ł a n i a n i e le k u z a p e w n i a j ą
nowe p re p a ra ty o z m o d y fik o w a n y m d w u e ta p o w y m u w a l ­
n ia n iu —w ż o łą d k u i je lic ie c ie n k im . M e tf o r m in ę w p o s t a ­
ci o p rz e d łu ż o n y m u w a l n i a n i u s t o s u j e s ię p o c z ą tk o w o
w daw ce 5 0 0 m g 1 x d z. z w ie c z o rn y m p o s iłk ie m . D a w k ę
m ożna zw ięk szać o 5 0 0 m g co ty d z ie ń , d o d a w k i m a k s .
2 g 1 x d z.
Działania niepożądane:
1) kw asica m lecza n o w a (ry z y k o 1 /m ln )
2) najczęściej przejściow o: b ie g u n k a , n u d n o ś c i, w y m io ty ,
w zdęcia b rz u c h a , m e ta lic z n y p o s m a k w u s t a c h - c z ę ­
sto sk u te c z n e je s t p rz e jśc io w e z m n ie js z e n ie d a w k i lu b
p rzy jm o w an ie le k u w tr a k c ie p o s iłk u .
Przeciwwskazania: z w ię k s z o n e
m lecza nowo ł
 Tabela IV.L.3-3. Najważniejsze cechy leków doustnych i inkretynowych stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2
laryzacja błony komórkowej, otwarcie kanałów wapnio­ 4) glipizyd - dawka dobowa wynosi 2,5—20 mg, najczę­
wych i zwiększenie wydzielania insuliny z komórek (3 ściej 1 x dz. przed śniadaniem, ale >15 mg/d podaje się
Metform iną Pochodne Inhibitor Agoniści Inhibitory Pioglitazon Inhibitory w następstwie napływu jonów wapnia. W zależności w 2 dawkach podzielonych, bezpośrednio przed główny­
sulfonylo­ a-glukozydazy receptora DPP-4 SGLT-2 od pochodnej sulfonylomocznika wiązanie z SUR1 jest mi posiłkami. Tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu
mocznika GLP-1
bardziej lub mniej trwałe, co decyduje o bardziej lub (gastro-intestinal therapeutic system —G1TS; powolne
I mechanizm aktywacja kinazy zamknięcie hamowanie pobudzenie hamowanie pobudzenie silne, wybiórcze
AMP kanałów a-glukozydazy receptorów aktywności swoistych hamowanie
mniej przedłużonym wydzielaniu insuliny. uwalnianie leku do światła jelita przez mikroskopijny
KAtPWony jelitowej GLP-1 DPP-4 receptorów kotransportera 2) receptorowe działanie na inne narządy. Kanały potaso­ otwór w osłonce kapsułki) początkowo 5 mg/d pod­
komórkowej i zwiększenie jądrowych PPAR-y 2 glukozy we ATP-zależne znajdują się też m.in. w sercu i naczy­ czas śniadania, następnie, w zależności od glikemii,
komórek (3 stężenia zależnego
trzustki GLP-1 i GIP od jonów
niach. Zamykanie kanałów potasowych w komórkach do 20 mg 1 x dz.
po posiłkach sodowych mięśnia sercowego niekorzystnie wpływa na ich ada­ Działania niepożądane:
J efekt zmniejszenie zwiększenie spowolnienie zwiększenie zwiększenie zwiększenie indukcja ptację do niedotlenienia (zakłóca tzw. hartowanie przez 1) hipoglikemią - zwłaszcza długo działające leki pierw­
produkcji glukozy wydzielania trawienia wydzielania stężenia insuliny wrażliwości tkanek glukozurii niedokrwienie). szej generacji; nowsze mogą powodować łagodniejsze
w wątrobie; insuliny wielocukrów insuliny zależne wydzielanej na insulinę poprzez
3) metaboliczne działania pozatrzustkowe: nasilenie trans­ epizody hipoglikemii, szczególnie u osób starszych lub
poprawa w jelicie, od nasilenia w zależności blokowanie
wrażliwości zmniejszenie/ hiperglikemii, od nasilenia reabsorpcji portu węglowodanów do tkanki tłuszczowej i mięśni przy nadmiernym wysiłku fizycznym albo wskutek
obwodowej opóźnienie hamowanie hiperglikemii glukozy z moczu oraz translokacji białek transportujących glukozę, nasi­ interakcji z kwasem acetylosalicylowym, innymi nieste-
na insulinę wchłaniania łaknienia pierwotnego
lenie syntezy glikogenu w wątrobie i mięśniach oraz roidowymi lekami przeciwzapalnymi, sulfonamidami,
węglowodanów
lipogenezy wątrobowej, hamowanie glukoneogenezy antykoagulantami i alkoholem
siła działania duża duża słaba duża średnia duża duża
hipoglikemizującego3
i oksydacji kwasów tłuszczowych w wątrobie, nasile­ 2) przyrost masy ciała.
i i
nie transportu aminokwasów i fruktozodifosforanu 3. In h ib ito ry a-glukozydazy (ak arb o za)
wpływ na insulinę i TT 0 TT T
w osoczu w mięśniach, hamowanie insulinazy, nasilenie syntezy Mechanizm działania: akarboza ma ~100000 razy większe
ryzyko hipoglikemii 0 T 0 0 0 0 0 i wydzielania aktywatora plazminogenu przez komórki powinowactwo do a-glukozydazy (enzymu rąbka szczotecz­
T i
śródbłonka. kowego kosmków jelitowych) niż oligosacharydy i łącząc
wpływ na masę dała i lubO T 0 U 0
Pochodne sulfonylomocznika można wg PTD stosować się z miejscem aktywnym tego enzymu, przejściowo prawie
działania zaburzenia hipoglikemią, zaburzenia zaburzenia pokrzywka, zatrzymywanie zakażenia
niepożądane żołądkowo- przyrost masy jelitowe źołądkowo- obrzęk wody w ustroju grzybicze jako leki pierwszego wyboru u chorych bez otyłości i u cho­ całkowicie blokuje jego działanie. Zablokowanie a-gluko­
-jelitowe, biegunki ciała (biegunki, -jelitowe naczynioruchowy i obrzęki, przyrost narządów rych nietolerujących metforminy. zydazy hamuje i spowalnia końcowy enzymatyczny etap
wzdęcia) (nudności, (rzadko) masy ciała, płciowych, Klasyfikacja i dawkowanie: leków pierwszej generacji trawienia polisacharydów, oligosacharydów i niektórych
wymioty) zwiększenie ryzyka nasilone uczucie
złamań kości pragnienia;
(tolbutamid i chlorpropamid) już się nie stosuje i są niedo­ disacharydów (maltozy, sacharozy), czego efektem jest
długich rzadko - stępne w Polsce. Wycofano z użycia również glibenklamid, zmniejszenie poposiłkowej glikemii i insulinemii. oraz
euglikemiczna długo działający lek, który istotnie nasila hiperinsulinemię przyczynia się do zmniejszenia syntezy triglicerydów.
kwasica
ketonowa
i stwarza zagrożenie hipoglikemią (łączy się nie tylko Wskazania: cukrzyca, głównie typu 2, łącznie z dietą
niewydolność
z receptorem SUR1, lecz także z receptorami osłonek cukrzycową, szczególnie u chorych z hiperglikemią popo-
przeciwwskazania śpiączki śpiączki choroby neuropatia niewydolność niewydolność
cukrzycowe, cukrzycowe, przewodu żołądkowo- nerek, serca, niewydolność nerek ziarnistości insulinowych); jego właściwości okazały się siłkową. Można stosować łącznie z pochodną sulfonylo­
niewydolność niewydolność pokarmowego, -jelitowa, niewydolność wątroby, rak korzystne jedynie w leczeniu utrwalonej cukrzycy noworod­ mocznika, niekiedy jako trzeci lek w leczeniu skojarzonym
narządów (serca, narządów dążą brak rezerw wątroby pęcherza
kowej. Pozostałe pochodne sulfonylomocznika nie mają tak pochodną sulfonylomocznika i metforminą.
mózgu, wątroby, (serca, wątroby, komórki (3 moczowego lub
nerek, oddechowa), nerek), ciąża krwiomocz różnego silnego działania, ale ich znaczenie kliniczne się zmniejsza. Dawkowanie: początkowo zwykle stosuje się 50 mg 3 x dz.
kwasica, hipoksja. pochodzenia Poniżej przedstawiono zasady ich dawkowania, przy czym i powoli (co 2-4 tyg.) zwiększa się dawkę do maksymal­
odwodnienie, należy pamiętać, że leki powinny być stosowane łącznie nej tolerowanej przez chorego lub do uzyskania kontroli
alkoholizm
z dietą cukrzycową i zalecanym zwiększeniem aktywno­ glikemii. Średnia dawka wynosi 300 mg/d w 3 dawkach
T - zwiększenie, i - zmniejszenie, 0 - bez wpływu
ści ruchowej, a ich dawkowanie ustala się indywidualnie podzielonych, a maksymalna 600 mg/d. Lek przyjmuje
a Stopień redukcji odsetka H bAlc zależy od dawki leku i od wartości początkowej HbAlc.
na podstawie profilu glikemii. się bezpośrednio przed posiłkiem (działa natychmiast).
1) gliklazyd - dawka dobowa 80-320 mg, najczęściej Działania niepożądane:
w 2 dawkach podzielonych, 30 min przed posiłkami. 1) wzdęcia, ból brzucha, nadm ierne oddawanie gazów,
glukozy; w wątpliwych sytuacjach należy monitorować 4) uszkodzenie wątroby (w razie umiarkowanego zwiększe­ uczucie pełności, niekiedy biegunka - są spowodowa­
Preparat o zmodyfikowanym, wydłużonym uwalnianiu
stężenie kwasu mlekowego w surowicy: nia aktywności enzymów wątrobowych, np. w stłuszcze- ne opóźnieniem i przesunięciem w chłaniania cukrów
(modified release - MR, zmienione uwalnianie prepa­
1) niedotlenienie - niewydolność oddechowa, niewydolność niu wątroby, należy podczas stosowania metforminy
ratu mikronizowanego) przyjmuje się lxdz., podczas do dalszych odcinków jelita cienkiego. N asilają się
serca wykonywać kontrolne oznaczenia tych enzymów). Przed
śniadania, początkowo 30 mg 1 x dz., następnie dawkę w razie nieprzestrzegania diety cukrzycowej. W celu
2) niedokrwienie dużych narządów - udar mózgu, zaawan­ planowym leczeniem operacyjnym lub koronarogra-
zwiększa się o 30 mg, nie częściej niż co 2 tyg., w zależ­ ich uniknięcia należy stopniowo zwiększać dawkę leku.
sowana choroba niedokrwienna i zawał serca, upośle­ fią należy odstawić metforminę 2 4 -4 8 h wcześniej.
ności od glikemii, do maks. 120 mg/d. Bardzo często ustępują po początkowym okresie lecze­
dzenie ukrw ienia kończyn dolnych U chorych, którzy przyjęli lek w dniu interwencji kar­
2) glikw idon - leczenie rozpoczyna się od dawki 15 mg, nia. Zmuszają do odstawienia leku w <8% przypadków.
3) niewydolność nerek w zależności od w artości GFR diologicznej wykonywanej w trybie nagłym, należy
przyjmowanej podczas śniadania; jeżeli dawka jest nie­ 2) uniemożliwienie wyrównania hipoglikemii (wywołanej
(w ml/min/1,73 m2) podać dożylnie 300 mg (1 am pułkę) acetylocysteiny
wystarczająca, należy ją stopniowo zwiększać. Dawki innymi lekami) za pomocą oligosacharydów - chorzy
a) <30 - nie należy stosować metforminy i odpowiednio nawodnić chorego w celu zapobieżenia
ostrej niewydolności nerek. 15-60 mg/d podaje się 1 x dz., większe - w 2-3 dawkach w razie hipoglikemii powinni spożywać glukozę, której
b) 30-44 - nie należy rozpoczynać leczenia metforminą,
ale można kontynuować stosowanie leku w zmniej­ 2. P o ch o d n e su lfo n y lo m o czn ik a podzielonych. Stosowanie dawki >120 mg/d nie powoduje wchłanianie nie jest upośledzone; akarboza stosowana
szonej o 50% dawce, z monitorowaniem czynności Mechanizm działania: zwykle zwiększenia działania hipoglikemizującego. w monoterapii nie powoduje hipoglikemii.
nerek co 3 mieś. 1) pobudzanie wydzielania insuliny z komórek (3 wysp 3) glim epiryd - początkowo 1 mg 1 x dz., dawkę zwiększa 4. G litazony (pioglitazon)
c) 45-59 —można kontynuować leczenie metforminą, trzustkowych. Pochodne sulfonylomocznika wiążą się się stopniowo co 1-2 tyg., opierąjąc się na wynikach Mechanizm działania: wybiórczy agonista receptora jądro­
z monitorowaniem czynności nerek co 3 -6 mieś. ze swoistymi receptorami (SUR1), znajdującymi się kontroli glikemii; zwykle stosuje się 1-4 mg (maks. wego PPAR-y, należący do pochodnych tiazolidynodionu.
d) >60 - nie ma przeciwwskazań do stosowania met­ wokół ATP-zależnych kanałów potasowych (Kir 6.2) 6 mg) 1 xdz.; zaleca się przyjmowanie leku tuż przed Aktywacja receptora PPAR-y prowadzi do tra n sk ry p ­
forminy, zaleca się monitorowanie czynności nerek w błonie komórkowej. Skutkam i są: zamknięcie lub pierwszym głównym posiłkiem. Jeśli została pominięta cji genów biorących udział w procesach w ytw arzania,
1 x/rok przedłużenie zamknięcia kanałów potasowych, depo­ dawka leku, nie należy zwiększać następnej dawki. transportu i wykorzystania glukozy oraz metabolizmu
 kwasów tłuszczowych. Takie działanie zwiększa wraż­
liwość tkanek na insulinę, zmniejsza insulinooporność
w komórkach tkanki tłuszczowej, mięśni szkieletowych
1wątroby, a w konsekwencji zmniejsza stężenie wolnych
kwasów tłuszczowych i glukozy we krwi.
Wskazania: cukrzyca typu 2, łącznie z dietą cukrzycową,
szczególnie u chorych z insulinoopornością. Można stoso­
wać w monoterapii (jeśli metformina jest przeciwwska­
zana lub źle tolerowana), w terapii dwulekowej łącznie
z metforminą lub —w razie przeciwwskazań do jej sto­
sowania - z pochodną sulfonylomocznika; niekiedy jako
trzeci lek w leczeniu skojarzonym z metforminą i pochodną
sulfonylomocznika. Pioglitazon można również stosować
w leczeniu skojarzonym z insuliną u osób dorosłych cho­
rych na cukrzycę typu 2, jeśli kontrola cukrzycy podczas
insulinoterapii jest niedostateczna, a istnieją przeciw­
wskazania do leczenia metforminą.
Dawkowanie: leczenie pioglitazonem rozpoczyna się
od dawki 15 lub 30 mg/d; dawka maksymalna wynosi
45 mg/d. Lek przyjmuje się 1 x dz., a dawkę zwiększa się
stopniowo. U chorych z niewydolnością nerek nie ma
potrzeby redukcji dawki; u chorych dializowanych nie
stosuje się pioglitazonu.
Działania niepożądane: nie określano bezpieczeństwa
u osób <18. rż. Pioglitazon może powodować zatrzymywa­
nie wody w ustroju i obrzęki, w tym także zaostrzenie lub
przyspieszenie wystąpienia niewydolności serca - z tego
powodu zaleca się szczególną ostrożność w razie stosowa­
nia tego leku u chorych z jakimkolwiek czynnikiem ryzyka
wystąpienia zastoinowej niewydolności serca (np. przebyty
zawał serca, podeszły wiek), natomiast u chorych z niewy­
dolnością serca, niezależnie od jej nasilenia, pioglitazon jest
przeciwwskazany. Jednoczesne stosowanie z insuliną może
zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęków. Ponadto lek nieco
zwiększa ryzyko wystąpienia raka pęcherza moczowego,
zaburzeń czynności wątroby (konieczne monitorowanie),
a także przyrostu masy ciała i złamań u kobiet.
5. Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego
2 (S G L T -2 ) - tzw. flozyny lub gliflozyny (dapagliflo-
zyna, kanagliflozyna)
Mechanizm działania: polega na ograniczeniu wchłaniania
zwrotnego glukozy w cewce bliższej nefronu i na wydalaniu
jej nadmiaru z moczem, poprzez bardzo silne i wybiórcze
hamowanie kotransportera typu 2 glukozy zależnego
od jonów sodowych (SGLT-2), który jest odpowiedzialny
za reabsorpcję -90% glukozy z moczu pierwotnego. Sku­
teczność działania flozyn zależy od czynności nerek oraz
od właściwego stanu nawodnienia. Sprzyjają redukcji
masy ciała i obniżają ciśnienie tętnicze.
Wskazania: lek jest zarejestrowany do stosowania
w cukrzycy typu 2 u osób dorosłych, w monoterapii w razie
nietolerancji lub przeciwwskazań do stosowania metfor-
miny, oraz w skojarzeniu z innymi lekami, w tym również
z insuliną.
Dawkowanie: dapagliflozyna 10 mg 1 x dz.; kanagliflo­
zyna 100 mg lxdz. (maks. 300 mg 1x dz.), niezależnie
od posiłku
Działania niepożądane: zakażenia układu moczowego
i zwiększone ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek,
hipotensja; lek jest niewskazany u osób przyjmujących
1468
diuretyki pętlowe oraz we wszystkich stanach, w których
istnieje ryzyko odwodnienia (np. choroby przewodu pokar­
mowego, szczególnie o ostrym przebiegu) lub w których
obniżenie ciśnienia tętniczego indukowane flozynami
jest niepożądane. Wystąpienie nudności, wymiotów, bólu
brzucha, łatwego męczenia się i duszności może być spo­
wodowane kwasicą ketonową (euglikemiczną, tzn. bez
istotnej hiperglikemii), która wymaga natychmiastowego
odstawienia leku i wdrożenia odpowiedniego leczenia.
Uwagi: stosowanie SGLT-2 nie zwiększa ryzyka hipo-
glikemii, niemniej w leczeniu skojarzonym z pochodną
sulfonylomocznika lub z insuliną może być konieczne
zmniejszenie dawek tych leków. Przed rozpoczęciem lecze­
nia oraz >1 x/rok należy oceniać czynność nerek - w razie
zmniejszenia klirensu kreatyniny <60 ml/min lub eGFR
<60 ml/min/1,73 m2 nie należy stosować tego leku. Mogą
nasilać działanie moczopędne tiazydów i diuretyków pędo­
wych i przez to zwiększać ryzyko odwodnienia i hipotensji.
Leczenie farmakologiczne - leki działające na układ
inkretynowy (leki inkretynowe)________________________
1. Agoniści receptora peptydu glukagonopodob-
nego 1 (GLP-1)
Mechanizm działania: zmniejszają stężenie glukozy we krwi
poprzez aktywację receptora GLP-1, w wyniku czego zwięk­
sza się zależne od glukozy wydzielanie insuliny; hamują
wydzielanie glukagonu, opóźniają opróżnianie żołądka
i zmniejszają łaknienie, przez co ułatwiają redukcję masy
ciała. Agoniści GLP-1 cechują się odpornością na trawienie
przez swoistą peptydazę dipeptydylową IV (DPP-4), dzięki
czemu mają znacznie dłuższy okres działania niż GLP-1,
ale wymagają podawania s.c.
1) eksenatyd zwiększa wydzielanie insuliny przez komór­
ki P trzustki w zależności od stężenia glukozy we krwi;
hamuje wydzielanie glukagonu, co powoduje zmniej­
szenie uwalniania glukozy z glikogenu; nie zaburza
odpowiedzi hormonalnej (w tym wydzielania glukagonu)
na hipoglikemię. Spowalnia opróżnianie żołądka, przez
co zmniejsza szybkość przenikania do krwi glukozy
pochodzącej z pokarmu. Poprawia kontrolę glikemii
u chorych na cukrzycę typu 2 poprzez natychmiastowe
i długotrwałe zmniejszenie glikemii zarówno po posiłku,
jak i na czczo.
2) liraglutyd - uzyskany poprzez niewielką modyfika­
cję sekwencji aminokwasów oraz dołączenie łańcu­
cha kwasu palmitynowego, dzięki czemu lek łączy się
z albuminą, co chroni go przed działaniem peptydaz
i hamuje wydalanie przez nerki.
Wskazania: cukrzyca typu 2, jako drugi lek w leczeniu
skojarzonym z metforminą lub z pochodną sulfonylomocz­
nika, bądź jako trzeci lek w skojarzeniu z metforminą
i pochodną sulfonylomocznika, u chorych, u których nie
uzyskano odpowiedniej kontroli glikemii, stosując mak­
symalne tolerowane dawki doustnych leków przeciwcu­
krzycowych.
3) liksysenatyd - wskazania: cukrzyca typu 2, w monote­
rapii, jeśli nie można stosować metforminy lub w skoja­
rzeniu z metforminą i/lub pochodną sulfonylomocznika,
a także z insuliną podstawową
4) albiglutyd - lek o przedłużonym działaniu, uzyskanym
dzięki modyfikacji cząsteczki ludzkiego GLP-1 z wyko­
rzystaniem techniki rekombinacji DNA; w przypadku
stosowania w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocz­
nika lub insuliną może być konieczna redukcja dawki
pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny wcelu zmniej­
szenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii (zarejestrowany
w UE, niedostępny w Polsce).
Dawkowanie:
1) eksenatyd s.c. w udo, brzuch lub górną część ramienia,
wciągu 60 min przed posiłkiem porannym i wieczornym
lub przed dwoma głównymi posiłkami, z zachowaniem
>6 h przerwy między wstrzyknięciami. Początkowo 5 pg
2xdz., przez >1 mieś., następnie w razie potrzeby można
zwiększyć dawkę do 10 pg 2 x dz. Nie należy podawać
leku po posiłku. Istnieje również preparat długo dzia­
łający (eksenatyd LAR) podawany s.c. w stałej dawce
2 mg 1x/tydz.
2) liraglutyd: s.c. lxdz., początkowo 0,6 mg/d przez
>1 tydz., następnie 1,2 mg/d; po upływie >1 tyg. dawkę
można zwiększyć do 1,8 mg/d
3) liksysenatyd: s.c. lxdz., przez pierwszych 14 dni
w dawce 10 pg/d, potem 20 pg/d
4) albiglutyd: s.c. 1 x/tydz., początkowo 30 mg, w razie
potrzeby można zwiększyć dawkę do 50 mg/tydz.
Działania niepożądane: w porównaniu z pochodnymi
sulfonylomocznika i metforminą istnieje mniej danych
dotyczących bezpieczeństwa stosowania tych leków.
1) hipoglikemia (podczas leczenia skojarzonego z pochod­
nymi sulfonylomocznika z metforminą lub bez niej),
zwykle łagodna lub umiarkowana
2) nudności (o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym,
zależnym od dawki, ustępujące w trakcie leczenia), ból
brzucha, wzdęcia, wymioty, biegunka
3) zwykle łagodne reakcje w miejscu wstrzyknięcia
4) ostre zapalenie trzustki - rzadkie powikłanie, które
może się wiązać ze stosowaniem leków inkretynowych;
po wprowadzeniu eksenatydu na rynek odnotowano
kilka przypadków ostrego krwotocznego lub martwi­
czego zapalenia trzustki; w razie podejrzenia zapalenia
trzustki należy natychmiast ten lek odstawić
5) niewydolność nerek —leki tej grupy są przeciwwska­
zane u chorych z ciężką niewydolnością nerek; należy
zachować szczególną ostrożność u chorych z umiar­
kowaną niewydolnością nerek (z klirensem kreatyni­
ny 30-50 ml/min); u chorych z klirensem kreatyniny
>50 ml/min zaleca się regularną kontrolę i rozważenie
odstawienia leku w razie pogorszenia czynności nerek.
2. Inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4),
tzw. gliptyny
Mechanizm działania: silne wybiórcze inhibitory DPP-4,
które hamują inaktywację GLP-1. Po podaniu linagliptyny,
saksagliptyny, sitagliptyny lub wildagliptyny dochodzi
do szybkiego i całkowitego hamowania DPP-4, nastę­
powego zwiększenia stężenia endogennych inkretyn:
GLP-1 i GIP (żołądkowy peptyd hamujący znany także
jako glukozozależny peptyd insulinotropowy). Poprawia
się wrażliwość komórek fi wysp Langerhansa na gluko­
zę i zwiększa zależne od glukozy wydzielanie insuliny;
poprawia się również wrażliwość komórek a na glukozę,
co powoduje bardziej dostosowane do stężenia glukozy
wydzielanie glukagonu. GLP-1 nie zaburza prawidłowej
odpowiedzi glukagonu na hipoglikemię. Nie powoduje
przyrostu masy ciała.
Wskazania rejestracyjne:
1) leczenie cukrzycy typu 2, w monoterapii u chorych,
u których odpowiednia dieta i aktywność fizyczna są
niewystarczające do utrzymania prawidłowej glike­
mii, jeśli metformina jest nieodpowiednia z powodu
nietolerancji lub jest przeciwwskazana - linagliptyna,
saksagliptyna, sitagliptyna lub wildagliptyna
2) leczenie cukrzycy typu 2, jako drugi lek w skojarze­
niu z metforminą u chorych, u których glikemia jest
niedostatecznie kontrolowana pomimo stosowania
maksymalnych tolerowanych dawek metforminy
w monoterapii (jako drugi lek doustny) —wszystkie
gliptyny; warto dodać, że istnieją złożone preparaty
gliptyn (saksagliptyny, sitagliptyny i wildagliptyny)
z metforminą
3) leczenie cukrzycy typu 2, jako drugi lek w skojarzeniu
z pochodną sulfonylomocznika u chorych, u których
glikemia jest niedostatecznie kontrolowana pomimo
stosowania maksymalnych tolerowanych dawek sul­
fonylomocznika w monoterapii, oraz jeśli nie można
stosować metforminy z powodu przeciwwskazań bądź
nietolerancji (jako drugi lek doustny) —saksagliptyna,
sitagliptyna lub wildagliptyna
4) leczenie cukrzycy typu 2, jako trzeci lek w skojarzeniu
z pochodną sulfonylomocznika i metforminą —linag­
liptyna, saksagliptyna, sitagliptyna lub wildagliptyna
5) leczenie cukrzycy typu 2, jako drugi lek w skojarze­
niu z insuliną (wszystkie gliptyny) lub jako trzeci lek
w skojarzeniu z insuliną i metforminą - saksagliptyna,
sitagliptyna lub wildagliptyna
6) leczenie cukrzycy typu 2, jako drugi lek w skojarzeniu
z pochodną tiazolidynodionu —saksagliptyna, sitag­
liptyna lub wildagliptyna
7) leczenie cukrzycy typu 2, jako trzeci lek w skojarzeniu
z pochodną tiazolidynodionu i metforminą - sitagliptyna
Dawkowanie: Stosując gliptynę w leczeniu skojarzonym.
należy utrzymać dotychczasowe dawkowanie metforminy
i/lub pochodnej tiazolidynodionu i rozważyć mniejszą
dawkę pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny w celu
zmniejszenia ryzyka hipoglikemii.
1) linagliptyna-p.o., z posiłkiem lub niezależnie od posił­
ków, 5 mg 1x dz., o dowolnie ustalonej porze dnia. Jedyna
gliptyna niewydalana z moczem, nie wymaga zmiany
dawkowania ani odstawienia u chorych z niewydolnością
nerek
2) saksagliptyna - p.o., z posiłkiem lub niezależnie
od posiłków, 5 mg 1 x dz. o dowolnie ustalonej porze
dnia
3) sitagliptyna - p.o., z posiłkiem lub niezależnie od posił­
ków, 1xdz., rano w dawce 100 mg
4) wildagliptyna —p.o., z posiłkiem lub niezależnie
od posiłków, 50 mg 1-2 xdz. Nie zaleca się stosowania
dawek większych niż 100 mg/d. U chorych z klirensem
kreatyniny >50 ml/min nie ma potrzeby modyfikacji
dawki. Dobrze udokumentowano możliwości stosowania
u osób starszych.
1469
r
D ziałania n ie p o ż ą d a n e : w p o ró w n a n iu z p o c h o d n y m i
su lfo n y lo m o c z n ik a i m e tf o r m in ą is tn ie je m n ie j d a n y c h
d otyczących b e z p ie c z e ń s tw a s to s o w a n ia ty c h leków.
1) n a jc zę śc iej n u d n o ś c i, a u c h o ry c h p rz y jm u ją c y c h w il-
d a g lip ty n ę ró w n ie c z ę s to ból i z a w ro ty głow y
2) rzadziej: n a d m ie rn a se n n o ść , ból w n a d b rz u sz u , z a p a rc ie
(częściej w le c z e n iu s k o ja rz o n y m z p o c h o d n ą s u lfo n y ­
lo m o c z n ik a ) lu b b i e g u n k a (w le c z e n iu s k o ja rz o n y m
s ita g lip ty n ą i m e tfo rm in ą )
3) w r a z i e le c z e n ia s k o ja rz o n e g o z p o c h o d n ą s u lfo n y lo ­
m o c z n ik a n a le ż y s ię lic z y ć z e z w ię k s z o n y m ry z y k ie m
h ip o g lik e m ii
4) rz a d k o re a k c je n a d w ra ż liw o ś c i (n p . p o k rz y w k a , o b rz ę k
n a cz y n io ru c h o w y ).
5) u c h o ry c h p rz y jm u ją c y c h s a k s a g l ip t y n ę s tw ie rd z o n o
w ię k sz ą c z ę s to ś ć h o s p ita liz a c ji z p ow odu n iew y d o ln o ści
se rc a .
Leczenie fa rm a k o lo g ic z n e sko ja rzo n e ________________________
G d y lec ze n ie c u k rz y c y ty p u 2 z a p o m o cą z m ia n y sty lu ży cia
i je d n e g o le k u d o u s tn e g o s ta je s ię n ie s k u te c z n e , z a le c a się
sto s o w a n ie 2 lu b n ie k ie d y 3 lek ó w d o u s tn y c h lu b leków
d o u stn y c h w p o łą c z e n iu z a n a lo g ie m G L P -1 lu b z i n s u l in ą
(ryc. IV .L .3 -8 ). P o d s ta w o w ą z a s a d ą le c z e n ia sk o ja rz o n e g o
je s t łąc ze n ie leków o o d m ie n n y c h m e c h a n iz m a c h d z ia ł a n i a —
S tosow anie leków z te j sa m e j g ru p y te ra p e u ty c z n e j lu b o ty m
sa m y m d z ia ł a n i u j e s t b łę d e m (m .in . p rz e c iw w s k a z a n e je s t
łą c z e n ie a n a lo g ó w G L P -1 z i n h ib ito r a m i D P P -4 ).
J e ś l i g l ik e m ia n i e j e s t d o b r z e w y r ó w n a n a p o m im o
s to s o w a n ia 2 le k ó w p rz e c iw c u k rz y c o w y c h (m e tfo rm in y
i p o c h o d n ej s u lfo n y lo m o c z n ik a a lb o le k u in k re ty n o w e g o ,
alb o in h ib ito ra SG LT -2, a lb o p io g litazo n u ), m o ż n a d ołączyć
trz e c i le k z in n e j g ru p y .
I n s u lin o te r a p ię ro z p o c z y n a się w ó w czas, g d y le c z e n ie
skojarzone sa m y m i le k a m i d o u stn y m i lu b le k a m i d o u stn y m i
i an alogiem GLP-1 (ryc. I V.L.3-8) je s t n iesk u teczn e; m o żn a ją
ro zw ażać n a w e t w ów czas, gdy sto so w a n ie sa m e j m etfo rm in y
je s t n iew y starc za jąc e. K o rz y stn e w lec ze n iu c u k rz y c y ty p u 2
je s t sk o ja rz e n ie leków d o u stn y c h z i n s u lin ą . L ec z e n ie to s t a ­
nowi p o m o st m ię d z y lec ze n iem d o u stn y m a in s u 1in o te ra p ią ,
um ożliw iając chorem u z a p o z n a n ie się z z a s a d a m i sto so w an ia
in s u lin y i odbycie o d p o w ie d n ie g o sz k o le n ia (p. E d u k ac ja ).
Je d y n ie w leczeniu skojarzonym m o żn a w strzy k iw ać in su lin ę
1 xd z. L ekiem z alecan y m do sto so w a n ia z in s u lin ą w leczeniu
c u k rzy c y ty p u 2, k tó ry sto s u je się ró w n ie ż w in te n sy w n e j
in s u lin o te ra p ii, j e s t m e tfo rm in ą , w sz czeg ó ln o ści u osób
z n a d w ag ą lu b o ty ło ścią . M o ż n a ró w n ie ż sto so w ać a k a rb o z ę .
W sy tu a cji b a rd z o d u ż e j h ip e rg lik e m ii u ch o ry ch ze św ieżo
ro z p o z n a n ą c u k rz y c ą ty p u 2, m o ż n a ro z p o cz y n ać leczen ie
in s u lin ą , a po w y ró w n a n iu g lik e m ii i s ta n u m etab o liczn eg o
chorego p rz e jść n a lec ze n ie d o u stn e .
In s u lin o te ra p ię ro z p o c z y n a się p o c zą tk o w o w 1 w s trz y k ­
n ię c iu , ja k o le c z e n ie s k o ja rz o n e z m e tfo rm in ą (in s u lin o -
te r a p ia p r o s ta - p. n iż e j); n a s t ę p n i e , je ś li n ie o s ią g a się
o k re ślo n y c h d la d a n e g o p a c je n ta celów le c z e n ia - s to s u je
się in s u lin ę w > 2 d a w k a c h d z ie n n ie ( i n s u lin o te r a p ia z ło ­
żo n a - p. n iż e j) w s k o ja r z e n iu z m e tf o r m in ą , je ś li n ie je s t
o n a p r z e c iw w s k a z a n a (ry c. IV .L .3 -8 ). W e d łu g s c h e m a tu
A D A /E A S D (2 015) m o ż liw e j e s t k o ja rz e n ie in s u lin y p o d ­
staw o w ej z a g o n is tą r e c e p to r a G L P -1.
1470
Leczenie farm a kolog iczne - insulina_______________
1. W skazania do in s u lin o te ra p ii
1) cukrzyca typu 1
a) u dzieci i młodzieży
b) u dorosłych
c) cukrzyca LADA od chwili rozpoznania
2) cukrzyca typu 2
a) nieskuteczność leczenia (H bA lc >7% pomimo inten­
syfikacji leczenia farmakologicznego i terapii beha­
wioralnej)
b) przeciw w skazania do stosow ania leków doustnych
(uszkodzenia narządow e, uczulenie)
c) leczenie czasowe
- świeżo rozpoznana cukrzyca ze znaczną hipergli-
kem ią (>16,7 mmol/1 [300 mg/dl]) i jej objawami
- opanowanie glukotoksyczności
- ostry zespół wieńcowy; zabieg przezskómej angio-
plastyki wieńcowej
- u d ar mózgu
- ostre stan y zapalne, u raz y i inne stany naglące
- kortykoterapia
- zabieg operacyjny
3) cukrzyca zw iązana z mukowiscydozą
4) cukrzyca podczas ciąży
5) uzasadnione życzenie chorego.
Bezwzględne w skazanie do in sulinoterapii stanowią
wszystkie postaci cukrzycy typu 1, ze względu na niedobór
insuliny od chwili ujaw nienia się choroby, a także ciąża
u chorej n a cukrzycę. Również cukrzyca LADA od chwili
rozpoznania stanow i w skazanie do insulinoterapii, ponie­
waż podaw anie egzogennej in su lin y m a ochronny wpływ
n a komórki p (m.in. dzięki ham ow aniu ich pobudzania
przez hiperglikem ię). N atom iast stym ulacja komórek P
pochodnymi sulfonylomocznika je st niekorzystna u tych
chorych, gdyż przyśpiesza w yczerpanie rezerw wydzielni-
czych. U chorych z otyłością lub nadw agą można natomiast
stosować insulinoterapię łącznie z m etform iną.
W cukrzycy ty p u 2 n ajisto tn iejszy m wskazaniem
do leczenia in su lin ą je st w yczerpanie rezerw wydziel*
niczych kom órek P i n iesk u teczn o ść leków doustnych,
następujące po ~5 latach u 30% chorych. Insulinoterapię
w cukrzycy typu 2 często rozpoczyna się zbyt późno, co
skutkuje utrzymywaniem się hiperglikem ii i zwiększonego
stężenia proinsuliny, przyśpieszających rozwój powikłań
mikro- i m akroangiopatycznych. Zbyt wczesne wdroże­
nie insulinoterapii w cukrzycy ty p u 2 może natomiast
powodować hiperinsulinem ię, sprzyjać rozwojowi otyłości
i pow ikłań miażdżycowych oraz generować efekt proli*
feracyjny; częściowo m a tem u zapobiegać metforminą,
której stosow anie zaleca się obecnie u wszystkich cho­
rych n a cukrzycę ty p u 2 leczonych in su lin ą . Wskaza­
niem do w drożenia in su lin o terap ii w cukrzycy typu 2,
po wykluczeniu błędów dietetycznych i innych przyczyn
nieskuteczności leków doustnych (ogniska zakażenia),
je st utrzym yw anie się H bA lc >7%. W razie wątpliwości
do rozpoczęcia insulinoterapii może skłonić stwierdzenie
zmniejszonego stężenia peptydu C w surowicy, zwłaszcza
w teście z glukagonem (rozdz. IV.L.2.7).
Insulinę stosuje się zaraz po wykryciu cukrzycy typu 2,
jeśli glikemia na czczo wynosi >16,7 mmol/1 (300 mg/dl)
Tabela IV.L.3-4. Insuliny ludzkie i ich analogi Tabela IV.L.3-5. Rodzaje insulin złożonych (dwufazowych),
tzw. mieszanek insulinowych3
I Rodzaje insulin i preparaty Działanie
początkowe maksymalne zakres ! Rodzaje insulin wchodzących w skład Zawartość insuliny szybko lub
| mieszanki krótko działającej
analogi aspart 10-20 min 1-3 h 3-5 h
insulin I insulina aspart z zawiesiną protaminową 30%, 50%
glulizyna 10-20 min 1-2 h 3-5 h 1 insuliny aspart (analog insuliny)
szybko
działające lispro 15 min 40-60 min 3-5 h | insulina lispro z zawiesiną protaminową 25%, 50%
insuliny neutralna 30 min 1-3 h 6-8 h | insuliny lispro (analog insuliny)
krótko 1 insulina dwufazowa, ludzka 10%, 20%. 25%, 30%, 40%,
działające 50%
insuliny izofanowa 0,5-1,5 h 4-12 h 18-20h
I * dostępne w Polsce
średnio długo (NPH)
działające
analogi detemir 1,5-2 h 3(4)—14 h s24 h
insulin długo 2, zwłaszcza u osób starszych i mniej sprawnych, u których
glargina 1,5-2 h bezszczytowa 24 h
działające spełnienie kryteriów wyrównania nie jest bezwzględnie
degludec bezszczytowa 48-72h
konieczne. Wyróżnia się:
1) mieszaniny szybko działającego analogu insuliny
z zawiesiną protaminową tego analogu (co powoduje
lub w moczu występują ciała ketonowe. Po opanowaniu wydłużenie czasu jego działania)
hiperglikemii (glukotoksyczności) można zastosować same 2) mieszaniny krótko działających insulin ludzkich z ludz­
leki doustne, leczenie skojarzone lekami doustnymi i sty­ ką insuliną izofanową (NPH [neutral protamin Hage-
mulatorem receptora GLP-1 lub kontynuować insulinote­ dorn]) o pośrednim czasie działania.
rapię w skojarzeniu z metforminą. Każda z insulin zawartych w mieszaninie osiąga szczyt
Czasową insulinoterapię w cukrzycy typu 2, leczonej swojego działania w innym czasie i dlatego pojedyncze jej
i dobrze wyrównanej samą dietą, należy wdrożyć również wstrzyknięcie powoduje wystąpienie 2 szczytów stężenia
w ostrych chorobach towarzyszących i ciąży. Podawanie insuliny we krwi (ryc. IV.L.3-11). Wielkość tych szczytów
insuliny w ciągłym wlewie dożylnym w celu normalizacji zależy od proporcji składników wybranego preparatu
glikemii zapobiega zgonom u chorych na świeży zawał i od podanej dawki, jednak szczyt związany z działa­
serca i cukrzycę typu 2. niem insuliny szybko lub krótko działającej jest większy,
2. Rodzaje in s u lin (tab. IV.L.3-4) a czas jego trwania krótszy. Przy leczeniu mieszankami
Insuliny ludzkie i ich analogi są uzyskiwane dzięki meto­ wstrzykiwanymi 2 x dz. ważne jest spożywanie posiłku
dominżynierii genetycznej. Wyboru preparatu oraz modelu przed każdym szczytem działania insuliny.
insulinoterapii dokonuje się indywidualnie, uwzględniając 3. Modele i sposoby in s u lin o te ra p ii
tryb życia oraz pory posiłków u poszczególnych chorych. Wprowadzenie do codziennej praktyki wstrzykiwaczy insu­
Najszybciej i najkrócej działają szybko działające linowych ułatwiło realizację różnych programów insu­
analogi in su lin y ludzkiej (ryc. lV.L.3-9t£), które się linoterapii, a także samodzielne wykonywanie iniekcji
uzyskuje poprzez modyfikacje cząsteczki insuliny polega­ nawet przez osoby niepełnosprawne (niektóre rodzaje
jące na zmianie pozycji lub zamianie 1 lub 2 aminokwa­ wstrzykiwaczy są dostosowane do osób z niesprawnymi
sów, bądź na dołączeniu dodatkowych grup chemicznych. rękami, osób słabo widzących czy młodszych dzieci). Obec­
Wynikiem tego jest zmniejszenie zdolności do tworzenia nie we wszystkich modelach insulinoterapii w cukrzycy
heksamerów i szybsze w porównaniu z insulinami ludz­ typu 2 zaleca się równoczesne stosowanie metforminy,
kimi (już po 5-15 min) wchłanianie się po wstrzyknięciu jeśli nie jest ona przeciwwskazana.
z tkanki podskórnej. Szybkie wchłanianie umożliwia 1) In su lin o terap ia p ro sta - skojarzone leczenie lekami
wstrzykiwanie analogu tuż przed posiłkiem, podczas doustnymi (najczęściej metforminą) i insuliną podstawo­
posiłku, a nawet po nim, natomiast krótki czas działania wą, tzw. bazową (o przedłużonym okresie działania lub
pozwala zmniejszyć liczbę posiłków. Szybko działające długo działającym analogiem) podawaną 1 xdz., które
analogi insulin wstrzykuje się najczęściej przed rozpo­ stosuje się zwykle tylko przejściowo (p. wyżej). W celu
częciem spożywania posiłku, natomiast krótko działające uniknięcia hipoglikemii nocnej i ciężkiej zaleca się jako
insuliny ludzkie - do 30 min wcześniej. Analogi długo insulinę bazową analogi długo działające. Początkowa
działające (ryc. IV.L.3-10(O) dobrze naśladują podstawowe dawka insuliny wynosi 0 ,2 j./k g mc./d lub lOj./d; podaje
wydzielanie insuliny, gdyż ich stężenie we krwi jest rów­ się ją wieczorem (jeśli występuje hiperglikemia na czczo)
nomierne, co znacznie ułatwia prowadzenie intensywnej albo rano (jeśli stwierdza się hiperglikemię w ciągu
insulinoterapii. Najnowszy z nich, od niedawna dostęp­ dnia, a glikemia na czczo jest prawidłowa). Wyrównanie
ny w Polsce, to ultradługo działający analog insuliny glikemii weryfikuje się zwykle w ciągu 4—5 dni i stop­
(degludec), umożliwiający utrzymanie stabilnego stężenia niowo zwiększa się dawkę insuliny o 2—4 j. Jeśli dobowa
insuliny podstawowej we krw i podczas stosowania s.c. dawka insuliny podstawowej przekracza 30 j., zaleca
1x dz. Proponuje się też stosowanie preparatu złożonego się rozważenie intensyfikacji terapii, czyli rozpoczęcia
zawierającego insulinę degludec i liraglutyd. insulinoterapii złożonej, w postaci albo 2 wstrzyknięć
M i e s z a n k i in su lin o w e (insuliny złożone, dwufazowe; mieszanek insulinowych, albo dołączenia do insuliny
tab. IY.L.3-5) są często stosowane w leczeniu cukrzycy typu o przedłużonym działaniu wstrzyknięć insuliny krótko
1471
 R y c . IV .L .3 -1 1 . S ch e m a t le czen ia mieszaniną zwiększenie insulinemii zapewniają przedposiłkowe biste pompy insulinowe mają szczególne zastosowanie
— insulina krótko działająca insulin lu d zkich po d a w a n ą 2 x d z . (krótko działa­ wstrzyknięcia insulin krótko działających lub szybko w chwiejnej cukrzycy, w razie występowania zjawiska
------- insulina średnio długo działająca jąca insulina z insuliną średnio dłu g o działającą) działających analogów. U chorych na cukrzycę typu 2, „brzasku” (hiperglikemia we wczesnych godzinach ran­
stosujących 1 x dz. insulinę podstawową (bazową), nych i przed śniadaniem) oraz w sytuacjach, kiedy
można stopniowo wprowadzać insulinoterapię inten­ okresowo należy bezwzględnie dążyć do normoglike­
sywną, stosując początkowo 1 dodatkowe wstrzyk­ mii (np. w ciąży lub podczas leczenia zespołu stopy
nięcie insuliny krótko działającej lub szybko działa­ cukrzycowej). Wskazaniami do zastosowania osobi­
jącego analogu przed głównym posiłkiem (tzw. model stej pompy insulinowej są też: konieczność stosowania
baza-plus), by stopniowo dojść do 3 wstrzyknięć małych dawek insuliny (np. u dzieci i u kobiet w ciąży),
tej insuliny przed wszystkimi głównymi posiłka­ niemożność osiągnięcia dobrego wyrównania metabo­
mi w ciągu dnia. Jeżeli stosuje się insuliny krót­ licznego za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny,
ko działające, wystarcza 1 wstrzyknięcie insuliny nawracające nieprzewidywalne epizody hipoglikemii
śniadanie obiad kolacja 2. kolacja
NPH wieczorem (ryc. IV.L.3-12), natomiast stoso­ lub nieodczuwanie hipoglikemii, a także nieregular­
2. śniadanie podwieczorek
wanie w porze posiłków szybko działających analo­ ny styl życia i nieregularne posiłki. Leczenie wyma­
gów może się wiązać z koniecznością 2 wstrzyknięć ga odpowiedniego dostosowywania dawek insuliny
insuliny NPH lub stosowania długo działającego do rodzaju i ilości spożywanych węglowodanów oraz
R y c . IV .L .3 - 1 2 . In te n sy w n a insulinoterapia analogu insuliny 1 x dz. (ryc. IV.L.3-13). uwzględniania podejmowanej aktywności fizycznej.
— insulina krótko działająca w m o d elu 4 w s trz y k n ię ć d zien n ie (krótko dzia­
Przykładowe schematy wielokrotnych wstrzyknięć: Pomaga w tym oprogramowanie pompy, zawierają­
------- insulina średnio długo działająca łająca in su lin a w skojarzen iu z insuliną średnio
d łu g o d ziałającą)
a) 4 wstrzyknięcia ce m.in. „kalkulator bolusa”. Stosując pompy insulinowe,
- insulina krótko działająca przed śniadaniem należy się liczyć z ryzykiem związanym z przerwaniem
(20—25% dawki dobowej), przed obiadem (15%) wlewu (szybciej dochodzić może do kwasicy przy sto­
i przed kolacją (20%) sowaniu analogów niż insuliny ludzkiej), zakażenia
- insulina o pośrednim czasie działania lub długo w miejscu wkłucia podskórnego i hipoglikemii (jeśli
działający analog przed snem ok. godz. 22.00 (40% dawka podawana we wlewie podstawowym jest za duża
dawki dobowej) w stosunku do podaży kalorii). Ważne są możliwości
b) 5 wstrzyknięć łączenia stosowania CGMS z pompami insulinowymi,
- analog szybko działający przed śniadaniem (20% zwłaszcza z tymi, które mają opcję przerwania wlewu
dawki dobowej), przed obiadem (20%), przed pierw­ insuliny przy tendencji do hipoglikemii (tzw. hipoblo-
szą kolacją ok. godz. 17.00-18.00 (10%) kada). Poza szerokim stosowaniem pomp osobistych
2. śniadanie podwieczorek 2. kolacja
- NHP przed śniadaniem (25%) i przed drugą kola­ w cukrzycy typu 1, coraz częściej wykorzystuje się je
cją (25%). w określonych sytuacjach w cukrzycy typu 2. Coraz
3) Intensyw na in su lin o terap ia czynnościowa (funk­ szersze zastosowanie mają pompy typu „zamkniętej
R yc. I V .L .3 - 1 3 . In te n sy w n a insulinoterapia cjonalna) jest zalecanym sposobem leczenia cukrzy­ pętli”, stosowane już w praktyce także w warunkach
w m o d elu 4 w s trz y k n ię ć d zie n n ie (szybko dzia­ cy typu 1; stanowi rozwinięcie poprzedniej metody domowych (pierwsza została zarejestrowana w USA
ła ją cy a n a lo g in su lin y w skojarzeniu z analogiem
bądź może być prowadzona za pomocą osobistej pompy przez FDA w 2016 r.).
d łu g o działającym )
insulinowej. Jej „funkcjonalność” polega na tym, że
w zależności od przewidywanej pory i składu posiłku Postępowanie w ieloczynnikow e
(zuwzględnieniem jego indeksu glikemicznego), jak rów­
Zasadą współczesnego leczenia cukrzycy jest uwzględ­
nież planowanego wysiłku fizycznego oraz wyjściowej
nianie i leczenie wszystkich zaburzeń towarzyszących
glikemii, dobrze wyszkolony chory samodzielnie mody­
cukrzycy, a nie ograniczanie się wyłącznie do kontroli
fikuje czas podania i dawkę insuliny. Podczas stosowa­
gospodarki węglowodanowej. Ma to szczególne znaczenie
nia osobistej pompy insulinowej podobne modyfikacje
700 900 1100 1300 1500 1700 19.00 \ 2100 2300 100 300 SOO 700 w leczeniu cukrzycy typu 2, w której obok zaburzeń gospo­
mogą dotyczyć zarówno wlewu podstawowego (bazy),
darki węglowodanowej równie często występują zaburzenia
śniadanie obiad kolacja jak i wstrzyknięć (bolusów) posiłkowych. U chorych
lipidowe, nadciśnienie tętnicze i inne choroby układu
na cukrzycę typu 1 preferuje się stosowanie analogów
krążenia. Obecnie przyjęte kryteria wyrównania cukrzy­
insuliny ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii
cy wymuszają prowadzenie takiego wielokierunkowego
i większy komfort życia.
działającej lub szybko działającego analogu 1-3 xdz. typu 2 (ryc. IV.L.3-11). Dopuszczalne jest również leczenia. Konieczne jest dążenie do zmniejszenia masy
4) Osobiste pom py insulinow e, podające szybko dzia­
przed posiłkami, przy czym leczenie to można wpro­ stosowanie 2 wstrzyknięć na dobę insuliny podsta­ ciała w przypadku nadwagi lub otyłości. Postępowanie
łający analog insuliny w ciągłym wlewie podskórnym,
wadzać stopniowo (p. niżej). Należy wówczas pamiętać wowej. Zaletą jest mała liczba wstrzyknięć (zwykle obejmujące zwiększenie aktywności fizycznej, odpowiednią
są stosowane coraz częściej. Zastosowanie krótko dzia­
dietę, stosowanie leków przeciwcukrzycowych oraz leczenie
o odstawieniu leków stymulujących wydzielanie insuliny. 2), co umożliwia stosowanie insulinoterapii u osób łającej insuliny ludzkiej nie jest przeciwwskazane, ale
nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii - zmniejsza ryzyko
Jeśli głównym zaburzeniem jest hiperglikemia popo- w podeszłym wieku i niepełnosprawnych. Wadą jest nie pozwala w pełni wykorzystać możliwości tej metody
powikłań u chorych na cukrzycę typu 2.
silkowa. występująca pomimo normoglikemii na czczo, niemożność pełnego uzyskania zalecanych kryteriów leczenia. W nowych zminiaturyzowanych pompach
wówczas przy rozpoczynaniu insulinoterapii złożonej wyrównania cukrzycy oraz konieczność stałych pór zarówno wlew podstawowy, jak i bolusy mogą ulegać
M onitorow anie leczenia___________________________________
należy w pierwszej kolejności rozważyć wielokrotne posiłków, zwłaszcza w południe, bardzo wielu modyfikacjom. Dawka we wlewie pod­
wstrzyknięcia insuliny krótko działającej lub szybko b) Inten sy w n a in su lin o te ra p ia metodą wielokrot­ stawowym z reguły powinna być większa w nocy, aby Ma na celu nie tylko ocenę wyrównania gospodarki węglo­
działającego analogu przed posiłkami. nych wstrzyknięć insuliny w ciągu doby polega zrównoważyć zwiększone wytwarzanie glukozy przez wodanowej, ale także rozpoznawanie i ocenę skuteczności
2) In s u lin o te ra p ia złożona na tym, że podstawowe stężenie insuliny uzyskuje wątrobę. Wyzwalając bolusy posiłkowe, można zmieniać leczenia nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii - zaburzeń
a) S tosow anie m ieszan ek insulinow ych pozostaje się, wstrzykując insulinę o działaniu przedłużonym dawkę insuliny i szybkość jej podania w zależności pogarszających rokowanie u chorych na cukrzycę; ponad­
podstawowym modelem insulinoterapii cukrzycy lub analog długo działający, natomiast poposiłkowe od składu posiłku i jego indeksu glikemicznego. Oso­ to zaleca się wykonywanie regularnych badań w celu

rozpoznawania i oceny skuteczności leczenia późnych
powikłań cukrzycy:
1) monitorowanie glikemii - częstotliwość oznaczeń zależy
od stosowanego leczenia (p. niżej)
2) oznaczanie HbAlc —>1 x/rok, częściej (optymalnie
2-4 x/rok) w razie wątpliwości, czy leczenie zapewnia
utrzymanie docelowego HbAlc (p. niżej), bądź w celu
kontroli, czy zmiana leczenia doprowadziła do poprawy
wartości HbAlc
3) stężenia cholesterolu całkowitego, LDL-C i HDL-C oraz
triglicerydów w surowicy —1 x/rok lub częściej w razie
monitorowania leczenia zaburzeń lipidowych
4) pomiar ciśnienia tętniczego —podczas każdej wizyty
5) oznaczanie w ydalania album in z moczem - 1 x/rok
(u chorych nieleczonych ACEI lub antagonistami recep­
tora angiotensynowego)
6) badanie ogólne moczu z osadem - 1 x/rok
7) stężenie kreatyniny w surowicy i wyliczenie eGFR —
1 x/rok; u chorych na cukrzycę typu 1 po 5 latach trwania
choroby, u chorych na cukrzycę typu 2 od rozpoznania
choroby. W razie stwierdzenia zwiększonego stężenia
kreatyniny zaleca się oznaczanie stężeń kreatyniny,
sodu, potasu, w apnia i fosforanów nieorganicznych
w surowicy co 6 mieś.
8) kontrola okulistyczna (ocena dna oka przy rozszerzo­
nych źrenicach) —1 x/rok: u chorych na cukrzycę typu 1
po 5 latach trw ania choroby, u chorych na cukrzycę
typu 2 od rozpoznania choroby; w razie rozpoznania
retinopatii—częstość badań kontrolnych określa okulista
9) oglądanie stóp —podczas każdej wizyty.
O znaczenia glikem ii w celu m o n ito ro w an ia lecze­
n ia cukrzy cy :
1) oznaczenia przygodne —najczęściej na czczo
2) skrócony profil glikemii (półprofil) —rano na czczo
i 60-120 min po każdym głównym posiłku (4 oznaczenia
w ciągu doby)
3) pełny dobowy profil glikemii —pełniejszą ocenę prze­
biegu glikemii w ciągu doby umożliwia jej oznaczanie:
a) rano, na czczo
b) przed każdym głównym posiłkiem
c) 60—120 min po każdym głównym posiłku
d) przed snem
e) indywidualnie ustala się częstość i pory dodatkowych
oznaczeń (np. o godz. 24.00 i między godz. 2.00 a 4.00).
Dyskusyjny pozostaje czas oznaczania glikemii po posił­
ku. Zwyczajowo przyjmuje się 2 h (od rozpoczęcia posiłku),
niektórzy zalecają oznaczenie po 1 h, a WHO - po 90 min.
Oznaczanie glikemii poposiłkowej, ważne ze względu
na postulowane ham owanie rozwoju powikłań naczy­
niowych cukrzycy, zwłaszcza makroangiopatii, nie jest
wystandaryzowane ani pod względem czasu od spożycia
posiłku, ani składu i wielkości posiłku.
Częstość zalecanej samokontroli zależy od aktualnie
stosowanego leczenia:
1) wyłącznie dieta i metformina - 1 x/mies. skrócony profil
glikemii; PTD zaleca dodatkowo oznaczenia glikemii
1 x/tydz. o różnych porach dnia
2) doustne leki przeciwcukrzycowe i/lub analogi GLP-1 —
1 x/tydz. skrócony profil glikemii, codziennie 1 ozna­
czenie glikemii o różnych porach dnia 147
147A
3) in su lin a w stałych daw kach lub leczenie skojarzone
pochodnymi sulfonylomocznika i in su lin ą w cukrzycy
typu 2 - codziennie 1-2 pom iary glikemii, 1 x/tydz.
skrócony profil glikemii, a 1 x/mies. pełny profil glikemii
4) wielokrotne w strzyknięcia insuliny, intensywna funk­
cjonalna insulinoterapia (niezależnie od typu cukrzy­
cy) - wielokrotne pom iary w ciągu doby (pełny dobowy
profil glikemii lub wielokrotne pom iary w ciągu doby
o ustalonych porach oraz wg potrzeb chorego).
Najdokładniejszą ocenę glikem ii dobowej zapewniają
systemy ciągłego m onitorow ania glikemii (CGMS), szcze­
gólnie przydatnego u chorych n a cukrzycę typu 1 o chwiej­
nym przebiegu z częstym i epizodam i hipoglikemii i jej
nieświadom ością oraz u wymagających ścisłego wyrów­
n an ia metabolicznego, np. u kobiet ciężarnych z cukrzycą,
a także przy wprow adzaniu zm ian w leczeniu. Systemy
te są stosowane u chorych leczonych za pomocą osobistej
pompy insulinowej oraz wyjątkowo u chorych leczonych
m etodą w ielokrotnych w strzyknięć. Znaczenie CGMS
w razie dłuższego stosow ania polega n a możliwości oceny
trendów glikemii (zmniejszania lub wzrostu) i tempa zacho­
dzących zm ian oraz n a możliwości zaprogramowania
alarm ów ostrzegających o zbliżaniu się glikemii do usta­
lonych w arto ści granicznych. Pozw ala to stosunkowo
wcześnie podjąć d ziała n ia zapobiegające niepożądanej
hipo- bądź hiperglikem ii. In terp retu jąc wyniki oznaczeń
stężen ia glukozy w płynie tkankow ym , należy jednak
uwzględniać jego 15—20-minutowe opóźnienie w stosunku
do stężen ia glukozy we krw i. Podejmuje się próby syn­
chronizacji CGMS z osobistą pompą insulinow ą - istnieje
system umożliwiający przeryw anie ciągłego podskórnego
wlewu insuliny po sygnale z CGMS w razie zagrażającej
hipoglikem ii, co m a szczególnie znaczenie w nocy, gdy
pacjent nie odczuwa jej ostrzegawczych objawów i może nie
zareagować n a alarm z CGMS. W samokontroli glikemii
można też stosować m etodę skanow ania (flash glucose
m onitoring —FGM), szczególnie u chorych na cukrzycę
typu 1 o chwiejnym przebiegu. Pom iar stężenia glukozy
również odbywa się w płynie tkankowym , natom iast dane
nie są w czasie rzeczywistym przekazyw ane do czytnika,
lecz by je uzyskać, należy krótkotrw ale zbliżyć czytnik
do wszczepionego sensora. Nie m a więc możliwości wpro­
w adzenia alarm ów inform ujących o nadm iernie zwięk­
szonej lub niebezpiecznie zmniejszonej glikemii. Trwają
badania nad stosowaniem urządzeń podających insulinę
albo insulinę i glukagon w sprzężeniu z CGMS.
K ryte ria w yrów nania cukrzycy___________________________
K ryteria wyrównania cukrzycy stanowią cele zapewniające
istotne zmniejszenie ryzyka rozwoju przewlekłych powikłań
cukrzycy i dotyczą uzyskania wartości docelowych glikemii,
ciśnienia tętniczego, stężeń lipidów osocza oraz masy ciała.
Należy indywidualizować intensywność leczenia hipoglike-
mizującego, tzn. wartości docelowe glikemii, oraz szybkość
ich osiągania. Glikemii nie należy zmniejszać gwałtownie,
gdyż istotnie zwiększa to ryzyko hipoglikemii, a u chorych
z zaawansowanymi powikłaniam i mikroangiopatycznymi
(głównie retinopatią) może przejściowo prowadzić do ich
progresji. Przy ustalaniu indywidualnych celów glikemicz*
nych w leczeniu cukrzycy typu 2 powinno się uwzględniać
współpracę i sta ra n ia chorego, ryzyko hipoglikemii, czas
trwania choroby, przewidywany czas przeżycia, choroby
współistniejące, powikłania naczyniowe oraz finansowanie
i możliwości wsparcia chorego. U chorych w starszym wieku
lub z chorobami współistniejącymi, jeśli prognoza przeżycia
jest krótsza niż 10 lat, można złagodzić kryteria wyrówna­
nia do wartości, przy których leczenie nie pogarsza jakości
życia, i osiągać te docelowe wartości stopniowo, tzn. w ciągu
kilku (2-3) miesięcy. Jeśli nie udaje się osiągnąć wartości
docelowych, należy się do nich możliwie najbardziej zbli­
żyć. Nie udowodniono dotychczas, by intensywna kontrola
glikemii u chorych n a cukrzycę ze współistniejącą chorobą
sercowo-naczyniową zmniejszała ryzyko poważnych incy­
dentów sercowo-naczyniowych i zgonu.
Kryteria w yrów nania cukrzycy wg PTD 2017:
1) kryteria w yrów nania gospodarki węglowodanowej
a) kryterium ogólne —H b A lc <7,0% (53 mmol/mol) -
dotyczy wszystkich chorych na cukrzycę z wyjątkiem
wymienionych niżej, do których odnoszą się kryteria
szczegółowe; również u chorych na cukrzycę typu
1, u których uzyskanie docelowego odsetka HbAlc
<6,5% w iązało się ze zwiększonym ryzykiem hipo­
glikemii, oraz u chorych w wieku >65 lat, jeśli prze­
widuje się przeżycie >10 lat; wyrównanie cukrzycy
osiąga się przy średnim stężeniu glukozy w osoczu
wynoszącym ~8,3—8,9 mmol/1 (150-160 mg/dl); nale­
ży dążyć do u trzym ania glikemii na czczo i przed
posiłkami <7,2 mmol/1 (130 mg/dl), a glikemii popo­
siłkowej <10 mmol/1 (180 mg/dl)
b) kry teria szczegółowe:
- HbAlc <6,0% (42 mmol/mol) - u kobiet w llil ll try­
mestrze ciąży (docelowa glikemia - rozdz. IV.L.4.2)
- H b A lc <6,5% (48 mmol/mol) - u kobiet planu­
jących ciążę i w I trym estrze ciąży, u chorych
na cukrzycę typu 1, u których osiągnięcie tego celu
nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hipogli­
kemii an i z pogorszeniem jakości życia, w krótko­
trwałej cukrzycy typu 2 oraz u dzieci i młodzieży
(niezależnie od typu cukrzycy); glikemia na czczo
i przed posiłkam i (również w samokontroli): 4,4-
6,1 mmol/1 (80-110 mg/dl); glikemia 2 h od roz­
poczęcia posiłku: <7,8 mmol/1 (140 mg/dl)
- H b A lc <8,0% (64 mmol/mol) - u chorych w pode­
szłym w ieku i/lub z zaawansowaną wieloletnią
cukrzycą i pow ikłaniam i makroangiopatycznymi
(tzn. po zawale serca i/lub udarze mózgu) i/lub
z ciężkimi chorobami towarzyszącymi.
Związek m iędzy śre d n ią glikem ią w czasie 3 mieś.
a wartością H bA lc - tab. IV.L.2-2.
2) k ry teria w y ró w n an ia gospodarki lipidowej
a) chorzy n a cukrzycę ty p u 1 lub typu 2 z bardzo
dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym (z chorobą
sercowo-naczyniową lub przewlekłą chorobą nerek
oraz chorzy n a cukrzycę typu 2 >40. rż. bez choroby
sercowo-naczyniowej, ale z czynnikami jej ryzyka
lub p ow ikłaniam i narządow ym i) - docelowe stę­
żenie LDL-C <70 m g/dl (1,8 mmol/1) lub reduk­
cja o >50%, jeśli wyjściowo LDL-C 70-135 mg/dl
(1,8-3,5 mmol/1); docelowe stężenie nie-HDL-C (cel
drugorzędowy) <100 mg/dl (2,6 mmol/1)
Choroby układu wewnątrzwydzielniczego j
b) chorzy n a cukrzycę typu 2 z dużym ryzykiem
sercowo-naczyniowym (bez pow ikłań i bez innych
czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych)
oraz chorzy na cukrzycę typu 1 z dużym ryzykiem
sercowo -naczyniowym —docelowe stężenie LD L-C
<100 m g/dl (2,6 mmol/1) lub redukcja o >50%, jeżeli
wyjściowo stężenie LDL-C mieściło się w przedziale
100-200 mg/dl (2,6-5,2 mmol/1); docelowe stężenie
nie-HDL-C <130 mg/dl (3,4 mmol/1)
- <1,9 mmol/1 (70 mg/dl) —ogólny cel u wszystkich
chorych na cukrzycę
- <2,6 mmol/1 (100 mg/dl) —jedynie u młodych cho­
rych na cukrzycę typu 1, bez innych czynników
ryzyka choroby sercowo-naczyniowej
c) chorzy na cukrzycę typu 1 z m ałym lub um iarko­
wanym ryzykiem sercowo-naczyniowym (<40. rż.
bez przewlekłych powikłań cukrzycy i bez innych
czynników ryzyka sercowo-naczyniowego) - docelowe
stężenie LDL-C <115 m g /d l (3,0 mmol/1), docelowe
stężenie nie-HDL-C <145 mg/dl (3,7 mmol/1)
d) chorzy na cukrzycę typu 1 ze zwiększonym w ydala­
niem albuminy z moczem i/lub z upośledzoną czyn­
nością nerek - redukcja stężen ia LDL-C o >50%
niezależnie od wartości wyjściowej.
3) k r y te r iu m w y r ó w n a n ia c i ś n ie n ia tę tn ic z e g o :
ciśnienie skurczowe <140 m m H g i ciśnienie roz­
kurczowe <90 mm Hg; niezależnie od w ystępowania
białkomoczu. U kobiet w ciąży, z cukrzycową chorobą
nerek - <130/80 mm Hg.
Alternatyw ne m etody leczenia____________________________
1. P rz e sz c z e p ia n ie tr z u s t k i w c a ło śc i
Do 2010 r. przeprowadzono >35 000 zabiegów przeszcze­
pienia trzustki, w większości (75%) w raz z nerką. Liczbę
zabiegów ogranicza dostępność dawców, konieczność lecze­
nia immunosupresyjnego w celu zapobiegania odrzuceniu
przeszczepu i możliwe powikłania, do których należą: rop­
nie wewnątrzbrzuszne, zakrzepy, nieszczelność zespoleń,
zapalenie trzustki, zakażenia (m.in. wirusem cytomegalii)
lub nowotwór. Rok po zabiegu przeżywa >95% chorych,
a 5 lat - >83%.
2. P rz e sz c z e p ia n ie w y sp L a n g e rh a n s a
Jest obciążone mniejszym ryzykiem niż przeszczepianie
trzustki w całości i umożliwia uzyskanie całkowitej nor-
moglikemii, jednak z czasem dochodzi do upośledzenia
czynności przeszczepionych komórek. Metody im m unosu­
presji lub ochrony przed reakcją immunologiczną są coraz
skuteczniejsze. Trudności stanowią: potrzeba 2—3 dawców
dla 1 biorcy i konieczność ponaw iania przeszczepień.
3. In n e d ro g i p o d a w a n ia in s u lin y
W 2014 r. na rynku am erykańskim u osób dorosłych cho­
rych na cukrzycę typu 1 i typu 2 dopuszczono do stosowa­
nia preparat Afrezza - ludzką insulinę krótko działającą
w postaci proszku do inhalacji.
4. P om pa in su lin o w a s te ro w a n a g lik e m ią (p o m p a
za m k n ię te j p ętli)
Trwają intensywne badania nad opracowaniem urządzenia
działającego na zasadzie zamkniętej pętli, czyli dawku­
jącego insulinę zależnie od aktualnej glikemii. Szerokie
zastosowanie utrudnia zawodność systemu ciągłego pomia-

ru glikemii. Wprowadzono już tzw. pompy bihormonalne,
zależnie od potrzeby podające insulinę albo glukagon.
Opisano korzystne efekty stosowania pompy zamkniętej
pętli w celu kontroli glikemii nocnej oraz całodobowe
zastosowanie w warunkach pozaszpitalnych.
5. W cukrzycy typu 2 skojarzonej z otyłością dobre
i trwałe efekty metaboliczne uzyskuje się po operacjach
bariatrycznych (rozdz. XVI.F).
f l R O K O W A N I E ____________________________________
Cukrzyca typu 1________________________________________
Istotne znaczenie dla rokowania ma dynamika rozwoju
powikłań przewlekłych. Przeżywalność zmniejszają głównie:
1) neuropatia wegetatywna sercowo-naczyniowa - w ciągu
3 lat umiera ~50% chorych
2) nefropat ia ze schyłkową niewydolnością nerek - rocznie
umiera -30% chorych.
Rokowanie odnośnie do inwalidztwa jest niekorzystne
w retinopatii cukrzycowej i zespole stopy cukrzycowej.
Dobra kontrola glikiemii może poprawić rokowanie dzięki
zapobieganiu powikłaniom przewlekłym lub hamowaniu
ich rozwoju. Udowodniono to w odniesieniu do nefropatii
i retinopatii. Zmniejszenie odsetka HbAlc o 1% zmniejszyło
ryzyko retinopatii o 45%.
Cukrzyca typu 2________________________________________
Najistotniejszy wpływ na rokowanie mają powikłania
sercowo-naczyniowe. Chociaż cukrzyca jest ważnym czyn­
nikiem ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, to w razie
wystąpienia powikłań makroangiopatycznych intensywne
leczenie hipogłikemizujące nie przynosi tak istotnych korzy­
ści jak leczenie nadciśnienia tętniczego. Dlatego większej
wagi nabiera rozpoznawanie stanu przedcukrzycowego
i postępowanie behawioralne mające udowodnioną sku­
teczność w zapobieganiu lub opóźnianiu rozwoju cukrzycy
typu 2. Nie oceniano dotychczas wpływu wieloletniej ścisłej
kontroli glikemii rozpoczynanej u chorych bez makroan-
giopatii na występowanie powikłań sercowo-naczyniowych,
ale wykazano, że lepsza kontrola glikemii we wczesnym
okresie leczenia cukrzycy wiąże się z mniejszym ryzykiem
zawału serca i zgonu, nawet jeśli w przebiegu bardziej
zaawansowanej cukrzycy wyrównanie glikemii nie różniło
się od osiąganego w grupie kontrolnej. Tak więc dobre
wyrównanie glikemii, obok właściwego leczenia nadci­
śnienia tętniczego i dyslipidemii, pozostaje ważnym celem
postępowania u tych chorych. Cele glikemiczne u chorych
z przewlekłymi powikłaniami cukrzycy należy osiągać stop­
niowo i zachowując ostrożność. Leczenie hipogłikemizujące,
nawet u osób z zaawansowaną chorobą sercowo-naczyniową,
istotnie zmniejsza ryzyko rozwoju nefropatii.
flSYTUACJE SZCZEGÓLNE
Ciężka choroba w spółistniejąca__________________________
1. Ciężkie zak ażen ia lub urazy
Powodują z jednej strony zwiększenie zapotrzebowania
na insulinę, a z drugiej strony, zwłaszcza w chorobach
przewodu pokarmowego, ograniczenie lub całkowitą nie­
możność spożywania pokarmów.
1) W cukrzycy typu 1 - częstym błędem jest zmniejsze­
nie dawki insuliny, co może doprowadzić do kwasicy
i śpiączki. Chorzy powinni zostać przeszkoleni, jak się
zachować w takich sytuacjach. Zwiększeniu lub rzadziej
utrzymaniu dawki insuliny powinno towarzyszyć rów­
noczesne zapewnienie odpowiedniego dowozu kalorii.
W chorobach przewodu pokarmowego z nudnościami
i wymiotami jedynym możliwym rozwiązaniem jest
wlew i.v. glukozy zapewniąjący podaż 1000-1200 kcal/d,
który najlepiej łączyć z ciągłym wlewem i.v. insuliny.
2) W cukrzycy ty pu 2 - dotychczas leczonej lekami doust­
nymi lub wyłącznie dietą, ciężkie zakażenia stanowią
wskazanie do przejściowego zastosowania insulinotera-
pii, najlepiej metodą intensywną lub, jeśli nie ma prze­
szkód w żywieniu, z użyciem mieszanek insulinowych.
Zapobieganie ciężkim zakażeniom w cukrzycy powinno
być elementem edukacji chorych. W okresie wyrównania
cukrzycy można przeprowadzić szczepienia przeciw grypie
(zalecane, zwłaszcza u chorych podlegających w ciągu
ostatniego roku częstym kontrolom lekarskim lub hospi­
talizacjom) i wirusowemu zapaleniu wątroby.
2. O stry zespół wieńcowy (OZW)
U wszystkich osób z OZW powinno się oznaczyć glikemię.
U chorych na cukrzycę należy zaprzestać podawania doust­
nych leków przeciwcukrzycowych i rozpocząć insulinote-
rapię i.u. (jeśli glikemia >140 mg/dl [7,8 mmol/1]), a u osób
bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy wskazaniem do roz­
poczęcia insulinoterapii i.v. jest glikemia >10,0 mmol/1
(180 mg/dl). W trakcie wlewu insuliny monitorować gli­
kemię i stężenie potasu w surowicy.
W 1. dobie OZW zaleca się wlew i.v. glukozy i insuliny,
np. 500 ml 5% glukozy, 8 j. insuliny krótko działającej
i 10 mmol chlorku potasu (najlepiej w oddzielnych wle­
wach); jeśli chory jest otyły lub stężenie glukozy przekra­
cza 11,1 mmol/1 (200 mg/dl) należy zastosować większą
dawkę insuliny (np. 10-12 j.) lub lepiej, jeśli to możli­
we, podawać ją oddzielnie we wlewie ciągłym w dawce
0,5-6 j./h w zależności od glikemii; wlew 10% roztworu
glukozy należy rozpocząć dopiero po zmniejszeniu glike­
mii do 11,1-13,9 mmol/1 (200-250 mg/dl). Należy dążyć
do utrzymania stężenia glukozy w osoczu w przedziale
5,6-10 mmol/1 (100-180 mg/dl). Wlew glukozy powinien
zapewnić 800-1000 kcal/d.
Od 2. doby OZW do końca hospitalizacji należy indy­
widualizować leczenie, by zapewnić optymalną kontrolę
glikemii, a po zakończeniu hospitalizacji, jeśli zapotrzebo­
wanie na insulinę nie przekraczało 30 j./d, można powrócić
do leczenia doustnego stosowanego przed wystąpieniem
OZW. U osób z nadwagą lub otyłych należy stosować
metforminę, o ile nie jest przeciwwskazana. U chorych
bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy należy przeprowadzić
doustny test tolerancji glukozy.
Zaleca się konsultowanie chorego z cukrzycą i OZW
z diabetologiem.
3. U dar mózgu
U wszystkich osób z udarem mózgu powinno się oznaczyć
glikemię - jeśli wynosi >10,0 mmol/1 (180 mg/dl), należy
rozpocząć insulinoterapię i.u. za pomocą pompy infuzyjnej
i dążyć do utrzymania glikemii w przedziale 7,8-10 mmol/1
(140-180 mg/dl). Trzeba unikać glikemii <6,1 mmol/1
(110 mg/dl) ze względu na ryzyko hipoglikemii. W ostrym
okresie choroby należy unikać podawania glukozy i.u.;
nie zaleca się podawania insuliny w dożylnym wlewie
zawierającym dodatkowo glukozę i potas, tylko w 0,9%
roztworze NaCl. Wlew insuliny kończy się, gdy chory
zaczyna spożywać posiłki - wówczas (~1 h przed odłącze­
niem pompy) rozpoczyna się insulinoterapię s.c. od poda­
nia insuliny krótko działającej lub szybko działającego
analogu. U chorych bez wcześniej rozpoznanej cukrzycy,
po ustąpieniu ostrej fazy choroby i po ustabilizowaniu
się stanu klinicznego, konieczne są badania w kierunku
zaburzeń gospodarki węglowodanowej.
Postępowanie okolooperacyjne_________________________
1. Zabieg planow y
Chorych na cukrzycę poddawanych operacji z reguły należy
leczyć insuliną. Można odstąpić od tej zasady przy małych
zabiegach (ekstrakcja zęba, nacięcie małego ropnia bez
gorączki itp.), jeżeli sam zabieg i przygotowanie do niego
nie wpływa istotnie na żywienie chorego.
Przed planow ym zabiegiem należy:
1) wyrównać cukrzycę
2) opanować (w miarę możliwości) przewlekłe powikłania
cukrzycy (np. przeprowadzić laseroterapię retinopatii)
3) przerwać stosowanie doustnych leków przeciwcukrzy­
cowych 2 dni przed zabiegiem i wdrożyć intensywną
insulinoterapię—dobowa dawka insuliny zwykle mieści
się w przedziale 0,3-0,7 j./kg mc., z czego 50-60% sta­
nowi insulina krótko działająca (podawana przed głów­
nymi posiłkami odpowiednio w proporcji 50-20-30%),
a pozostałe 40-50% dobowej dawki insuliny stanowi
insulina NPH (podawana w 2 wstrzyknięciach: o godz.
7.00-8.00 - 40% i o 22.00-23.00 - 60% dawki) albo
długo działający analog (podawany lxdz. o tej samej
porze, zwykle wieczorem).
Przygotowanie najlepiej przeprowadzić na oddziale
internistycznym i przyjąć chorego na oddział chirurgiczny
2-3 dni przed planowaną operacją.
Obowiązkowymi badaniami (można je wykonać przed
hospitalizacją) są:
1) dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby, w tym
w nocy o godz. 2.00-4.00) i HbAlc
2) morfologia krwi obwodowej z liczbą płytek krwi
3) stężenia w surowicy: kreatyniny, sodu, potasu oraz
aktywność aminotransferaz
4) INR i APTT
5) gazometria krwi tętniczej lub żylnej
6) badanie ogólne moczu
7) ocena dna oka
8) EKG spoczynkowy
9) RTG klatki piersiowej.
Może być konieczna nieinwazyjna diagnostyka kardio­
logiczna, np. jeśli występują objawy choroby niedokrwien­
nej serca, chory przebył incydent sercowo-naczyniowy,
ma objawy niewydolności serca lub jest planowany duży
zabieg chirurgiczny.
Jeśli się stwierdza niedostateczną kontrolę metabolicz­
ną: w profilu dobowym utrzymuje się glikemia >13,9 mmol/1
Choroby układu wewnątrzwydzielmczego
(300 mg/dl), HbAlc >9,0% lub glukozuria z towarzyszącą
acetonurią - należy przesunąć termin zabiegu (jeśli jest
to możliwe). Zaleca się dążenie do uzyskania wyrówna­
nia glikemii w okresie okołooperacyjnym w bezpiecznych
granicach: 5,6—10 mmol/1 (100-180 mg/dl).
W dniu zabiegu należy:
1) zastosować insulinę w ciągłym wlewie i.v.
2) podawać glukozę we wlewie i.v. dostarczającym 800—
1000 kcal/d (zwykle 10% roztwór glukozy, inny roztwór
zależnie od wymaganego dowozu płynów, łącznie z KC1
(10-20 mmol)
3) sprawdzić kaliemię i w razie potrzeby uzupełnić potas
4) sprawdzać glikemię
5) w okresie okołooperacyjnym i w trakcie zabiegu utrzy­
mywać glikemię w przedziale 5,6—10,0 mmol/1 (100—
180 mg/dl), unikając hipoglikemii.
Postępowanie to nie dotyczy chorych, u których plano­
wany zabieg można wykonać w trybie jednego dnia, pod
warunkiem że są oni skutecznie leczeni metodą intensywną
insulinoterapii lub samą dietą, jeśli ich glikemia poposiłko-
wa wynosi <10 mmol/1 (180 mg/dl). Małe zabiegi, bez zmiany
sposobu żywienia (niepowikłana ekstrakcja zęba, nacięcie
ropnia) nie wymagają okresowej insulinoterapii. U chorych
leczonych samą dietą i metforminą, u których wartości gli­
kemii w ciągu doby nie przekraczają 7,8 mmol/1 (140 mg/dl),
może nie być konieczne włączanie insuliny w okresie przedo-
peracyjnym, nawet w razie większych zabiegów - dotyczy
to jednak niewielu chorych, z cukrzycą zwykle wykrytą
niedawno w badaniach przesiewowych, a więc na wczesnym
etapie rozwoju. Nie wyklucza to konieczności włączenia
insuliny w trakcie zabiegu lub po jego zakończeniu.
Po zabiegu:
1) z chwilą rozpoczęcia żywienia doustnego należy powró­
cić do modelu intensywnej insulinoterapii, a ewentualne
niedobory kaloryczne uzupełniać wlewami glukozy
2) po zagojeniu rany operacyjnej można leczyć cukrzycę
tak jak przed zabiegiem, jeśli cukrzyca była wtedy
dobrze wyrównana.
2. Zabieg pilny lub natychm iastow y
Pilny zabieg należy przeprowadzić, możliwie najlepiej
wyrównując glikemię: podaje się insulinę w ciągłym wle­
wie i.o. i zapewnia podaż 1000 kcal/d wlewem i.v. glukozy.
Jeżeli występuje kwasica (pH <7,3) ketonowa lub mlecza-
nowa, albo śpiączka hiperosmolalna, należy je opanować
przed zabiegiem (p. Ostre powikłania cukrzycy). Jeżeli
trzeba przeprowadzić operację natychmiast (np. z powodu
krwotoku), należy wyrównywać kwasicę podczas operacji.
Jeśli chory przyjął metforminę w dniu zabiegu, należy
podać acetylocysteinę i.u. i odpowiednio nawodnić chorego
w celu zapobieżenia ostrej niewydolności nerek.
Cukrzyca w wieku podeszłym _____________________________
Epidemiologia: częstość występowania cukrzycy zwiększa
się wraz z wiekiem. U osób w wieku 65—75 lat sięga 15%,
a w wieku >75. rż. nawet 40%.
Obraz kliniczny: bywa niecharakterystyczny: osłabienie,
senność i zaburzenia pamięci mogą towarzyszyć hiper-
glikemii, a dolegliwości sercowo-naczyniowe, takie jak
duszność, ból dławicowy czy chromanie przestankowe -
hipoglikemii. Wielomocz i nykturia często nie są kompenso-

w a n e przez polidypsję. O b jaw am i n ie w y ró w n a n ia c u k rzy c y
b y w a ją z a b u rz e n ia o rie n ta c ji, n a s tr o ju i z a c h o w a n ia o ra z
o tęp ie n ie . C z ę s to to w a rz y s z ą im z a b u rz e n ia w id z e n ia .
Leczenie: n a le ż y u w zg lęd n ić rokow anie. J e ś li s ta n ogólny
i w sp ó łw y stę p u ją c e choroby, z w ła s z c z a u k ła d u serco w o -
-naczyniow ego, odd ech o w eg o i nerw o w eg o , w s k a z u ją , że
o c ze k iw an y c z a s ż y c ia w y n o s i < 10 la t , p o w in n o s ię z ła ­
godzić k r y t e r i a w y ró w n a n ia g o sp o d a rk i w ęglow odanow ej
ta k . żeby z a p e w n ić d o b rą ja k o ś ć ż y c ia (p rz e d e w s z y s tk im
u n ik a ć h ip o g lik e m ii i m in im a liz o w a ć o bjaw y h ip e rg lik e -
m ii). D otyczy to ró w n ie ż k r y te r ió w lip id o w y ch i c iś n ie n ia
tę tn ic z e g o (p . K r y t e r i a w y r ó w n a n ia cu k rzy c y ).
W p o d e sz ły m w ie k u m o ż n a sto so w a ć w s z y s tk ie m eto d y
le c z e n ia c u k rzy c y , choć c z ę s to z p e w n y m i o g ra n ic z e n ia m i.
W d ro że n ie d ie ty c u k rzy c o w e j n a tr a f ia n a tru d n o ś c i w y n i­
k a ją c e z naw y k ó w ż y w ien io w y c h , a le ła tw ie j j e s t z ap e w n ić
r e g u la r n e p rz y jm o w a n ie p o siłk ó w . A k ty w n o ś ć fizy c zn ą
o g r a n ic z a ją c z ę s t e c h o ro b y u k ł a d u k o s tn o -s ta w o w e g o ,
se rco w o -n ac zy n io w e g o i oddech o w eg o . Z a le c a s ię d o s to ­
so w an y d o in d y w id u a ln e g o r y z y k a i w y d o ln o śc i w y s iłe k
n a św ieżym p o w ie trz u , o pow olnym p o c z ą tk u i zakończeniu.
C zęściej w y s tę p u ją p rz e c iw w s k a z a n ia do s to s o w a n ia
m etform iny. Z e w z g lęd u n a ry z y k o h ip o g lik e m ii, z w łaszcza
nocnej, n ie n a le ż y sto so w ać d łu g o d z ia ła ją c y c h pochodnych
su lfo n y lo m o c z n ik a m a ją c y c h a k ty w n e m eta b o lity .
M o ż n a s to s o w a ć w s z y s tk ie m o d e le i n s u l in o t e r a p i i .
I n t e n s y w n ą i n s u l i n o t e r a p i ę p ro w a d z i s ię w c u k rz y c y
ty p u 1 i u a k ty w n y c h o r a z s p ra w n y c h o só b z c u k rz y c ą
ty p u 2, k tó re teg o w y m a g a ją . N ajczęściej je d n a k sto su je się
m ie s z a n k i in su lin o w e ; n ie k ie d y m o ż n a t e n m odel „ in te n ­
syfikow ać” p o d a ją c in s u l in ę k ró tk o d z ia ła ją c ą lu b szy b k o
d z ia ła ją c y a n a lo g w p o rz e o b ia d u (p . M o d e le i sp o so b y
in s u lin o te ra p ii). W c u k rz y c y ty p u 2 k o rz y s tn e j e s t t a k ż e
k o ja rz e n ie i n s u lin y i leków d o u stn y c h , sta n o w ią c e zw y k le
e ta p p rz ejśc io w y d o p e łn e j in s u lin o te r a p ii. U n ie k tó ry c h
ch o ry ch w p o d e sz ły m w ie k u (> 8 0 la t) m o ż n a zrez y g n o w a ć
z i n s u l in y p o d sta w o w e j (o ś r e d n i o d łu g im lu b d łu g im
o k re sie d z ia ła n ia ) i sto so w ać ty lk o w s trz y k n ię c ia in s u lin y
k ró tk o d z ia ła ją c e j p rz e d p o s iłk a m i, je ś li z a p o trz e b o w a n ie
n a in s u lin ę n ie j e s t d u ż e i n ie w y s tę p u je z n a c z n a h ip e r-
g lik e m ia n a czczo.
ĘjwPŁYW NA A K T Y W N O Ś Ć ŻYCIOWĄ
C u k r z y c a w ła ś c iw ie le c z o n a n i e p o w i n n a p o w o d o w ać
z a s a d n ic z y c h o g r a n ic z e ń a k ty w n o ś c i życiow ej. C h o rz y
n a c u k rz y c ę p o w in n i s ię s t a r a ć żyć a k ty w n ie . N a le ż y ich
p rz ek o n y w a ć , ż e w ię k sz o ść ró l zaw o d o w y ch i sp o łe cz n y ch
je s t w ic h z a s ię g u .
Zawód__________________________________________________
O g ra n ic z e n ia s ą n ie w ie lk ie i z w ią z a n e g łów nie z ry z y k ie m
h ip o g lik e m ii p o d c z a s in s u lin o te r a p ii (w n ie k tó ry c h k r a ­
ja c h d o ty c z ą ty lk o o só b z u d o k u m e n to w a n ą c h w iejn o śc ią
cukrzycy):
1) z aw o d y p r z e c iw w s k a z a n e z e w z g lę d u n a b e z p ie c z e ń ­
stw o p u b lic z n e - p ilo t, k ie ro w c a zaw odow y, m otorniczy,
m a s z y n is ta kolejow y, z w ro tn ic z y , s t r a ż n i k p rzejazd ó w
kolejow ych, o p e r a to r d źw igów , s t e r n ik
1478
2) zawody przeciwwskazane ze względu na bezpieczeń­
stwo własne —dekarz, kominiarz, murarz, monter
napowietrznych linii energetycznych i telefonicznych,
strażak, hutnik, akrobata cyrkowy, nurek
3) zawody niewskazane z powodu trudności przestrzegania
diety i rytmu leczenia - cukiernik, kucharz, piekarz,
pracownik zmianowy
4) przeciwwskazania w przypadku zaburzeń widzenia -
mechanik precyzyjny, zegarmistrz, pracownik labora­
torium.
W miejscu pracy lub nauki osobom z cukrzycą należy
zapewnić warunki do monitorowania glikemii i wstrzy­
kiwania insuliny (w tym celu niezbędna jest edukacja
społeczna w środowiskach pracy i szkołach).
A k ty w n o ść rekreacyjna i sp ort___________________________
Wysiłek fizyczny najlepiej podejmować o stałych porach;
powinien mieć ustaloną (powtarzalną) intensywność. Jeśli
to nie jest możliwe, przed wysiłkiem należy zwiększyć dowóz
kalorii, a gdy wysiłek jest długotrwały —zwiększyć dowóz
energii także podczas wysiłku. Nie powinno się zmniejszać
dawki insuliny lub doustnego leku przeciwcukrzycowe­
go. Można jedynie modyfikować porę podawania insuliny
(p. także: Leczenie niefarmakologiczne, Wysiłek fizyczny).
Możliwości podejmowania wysiłku fizycznego mogą
być ograniczone przez przewlekłe powikłania cukrzycy.
Retinopatia proliferacyjna nie pozwala na wysiłek izome-
tryczny, zwłaszcza, jeśli nie przeprowadzono laseroterapii.
Neuropatia i stopa cukrzycowa pogarszają sprawność
fizyczną, zwiększa się również ryzyko urazów.
Chory może uprawiać sport wyczynowy, jeśli się opra­
cuje indywidualny program leczenia, uwzględniający pory
i skład posiłków oraz odrębny model stosowania leków
hipoglikemizujących. Sporty ekstremalne są raczej prze­
ciwwskazane.
f l Z A P O B I E G A N I E _______________________________
Nie ma skutecznych metod zapobiegania wystąpieniu
(prewencji pierwotnej) cukrzycy typu 1. W prewencji pier­
wotnej cukrzycy typu 2 skuteczne są zdrowa dieta i zwięk­
szenie aktywności fizycznej, prowadzące do utrzymania
właściwej masy ciała lub do redukcji nadwagi. Wykazano
również korzyści ze stosowania niektórych leków, głównie
w stanie przedcukrzycowym lub otyłości (metformina,
akarboza, orlistat, wildagliptyna), jednak nie wiadomo,
na jak długo opóźniają one wystąpienie cukrzycy i czy ich
działanie zapobiegawcze utrzymuje się po zaprzestaniu
leczenia. Według zaleceń PTD (2017) u osób ze stanem
przedcukrzycowym (1FG lub IGT) i z dużym ryzykiem
rozwoju cukrzycy, zwłaszcza przy współistniejących IFG
i IGT, a także u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową, oprócz
zalecenia zmniejszenia masy ciała i zwiększenia aktyw­
ności fizycznej (>150 min tygodniowo) należy rozważyć
stosowanie metforminy w celu prewencji cukrzycy typu 2.
Rozważenie leczenia metforminą w zapobieganiu cukrzy­
cy typu 2 zaleca również ADA, szczególnie u osób z IGT
(k o rzy ści dobrze udokumentowane), IGT (korzyści słabo
udokumentowane) lub z HbAlc 5,7-6,4% (39-46 mmol/mol)
(korzyści słabo udokumentowane), zwłaszcza u osób z oty­
łością (BMI >35 kg/m2) i w wieku <60. rż., oraz u kobiet
z wcześniej przebytą cukrzycą ciążową (korzyści dobrze
udokumentowane).
Osoby z rozpoznanym stanem przedcukrzycowym nale­
żą do grupy zwiększonego ryzyka cukrzycy, stąd koniecz­
ność wykonywania 1 x/rok kontrolnego badania OGTT.
U chorych leczonych metforminą należy przed OGTT
odstawić lek na >1 tydz., a dalsze postępowanie uzależnić
od uzyskanego wyniku:
1) w przypadku rozpoznania cukrzycy - kontynuować
leczenie metforminą w dotychczasowej lub zwiększonej
dawce oraz postępować zgodnie z zasadami leczenia
i monitorowania nowo rozpoznanej cukrzycy
2) w przypadku spełnienia kryteriów rozpoznania stanu
przedcukrzycowego - można kontynuować leczenie met­
forminą i powtarzać kontrolne badanie OGTT 1x/rok
3) wrazie wykluczenia zaburzeń gospodarki węglowodano­
wej (prawidłowy wynik OGTT)—odstawić metforminę,
gdyż nie ma wskazań do jej stosowania, a kontrol­
ne badanie OGTT można przeprowadzić po upływie
6-12 mieś.
Czynne poszukiwanie cukrzycy w celu jej wczesnego
wykrycia i uzyskanie kryteriów wyrównania są metoda­
mi profilaktyki powikłań (prewencja wtórna), a w razie
wystąpienia przewlekłych powikłań - zahamowanie ich
postępu i zapobieganie inwalidztwu to metody prewencji
trzeciorzędowej.
4. Cukrzyca a ciąża
4.1. Cukrzyca przedciążowa
flpĘFINtCJA
Cukrzyca u kobiety w ciąży (typu 1, typu 2 lub MODY),
rozpoznana przed ciążą.
B e p i p e m i o l o g i a
Częstość występowania wynosi 0,2-0,3%, co oznacza, że
w Polsce rocznie 1500-2000 kobiet z cukrzycą zachodzi
w ciążę. Przeważnie są to chore na cukrzycę typu 1, ale
coraz częściej także kobiety z cukrzycą typu 2, co wynika
z opóźnienia prokreacji i obniżenia wieku zachorowania
na cukrzycę typu 2.
f l P A T O F I Z J O L O G I A ________________________
Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy___________________ ____
Ukobiet w ciąży wyraźnie się zwiększa stężenie hormonów
o działaniu antagonistycznym wobec insuliny (laktogen
łożyskowy, estrogeny, progesteron i prolaktyna), co w dużej
mierze wynika z hormonalnej czynności łożyska. Skut­
c iio ro u y u M d u u w e w ik ju zw yu zie m u -^ e yu
Tabela IV.L.4-1. P o d z ia ł c u k rz y c y u k o b ie t w c ią ż y w g W h ite
w m o d y fik a c ji H a re
Cukrzyca
| nieprawidłowa tolerancja glukozy
• ciążowa euglikemia kontrolowana dietą lub insuliną
| klasa A wystarczy odpowiednia dieta, dowolny wiek
zachorowania i czas trwania cukrzycy
| klasa B3 zachorowanie na cukrzycę >20. rż. lub czas trwania
cukrzycy <10 lat
klasa Ca zachorowanie na cukrzycę w 10.-19. rż. lub czas trwania I
cukrzycy 10-19 lat
I klasa 0* zachorowanie na cukrzycę <10. rż. lub czas trwania
cukrzycy >20 łat, lub retinopatia nieproliferacyjna lub
nadciśnienie tętnicze
I klasa Ra retinopatia proliferacyjna lub krwotoki do ciała szklistego
klasa F3 jawna nefropatia
j klasa RF3 kryterium R+F
I klasa H3 klinicznie jawna choroba niedokrwienna serca
[ klasa T3 przebyte przeszczepienie nerki
i 3 konieczne leczenie insuliną
| na podstawie: Diabetes Care, 1980; 3:394
kami są: insulinooporność, hiperglikemia i zwiększone
zapotrzebowanie na insulinę, a także chwiejność cukrzycy
i przyśpieszenie rozwoju jej powikłań.
Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży_____________________
W odróżnieniu od insuliny glukoza przenika p rz e z barierę
łożyskową. Hiperglikemia u matki powoduje zwiększenie
stężenia glukozy we krwi płodu, pobudzenie i przerost
płodowych wysp Langerhansa oraz nadprodukcję insuli­
ny, która działa anabolicznie, przyśpieszając wzrastanie
płodu (makrosomia, tj. masa urodzeniowia >4 kg), ale
także przyczynia się do jego niedojrzałości. Makrosomia
u niedojrzałego płodu zwiększa zagrożenie powikłaniami
położniczymi - częstsze rozwiązanie cięciem cesarskim,
urazy okołoporodowe, wielowodzie, EPH-gestoza i niska
ocena noworodka w skali Apgar. Duży niedobór insuli­
ny i hiperglikemia u matki mogą prowadzić do kwasicy
u płodu i obumarcia wewnątrzmacicznego lub do wystą­
pienia wad wrodzonych, najczęściej cewy nerwowej i serca.
f l K L A S Y F I K A C J A _________________________________
Klasyfikacja cukrzycy w ciąży wg White (tab. IV.L.4-1)
służy do oceny rokowania. Nowsza klasyfikacja (wg Hare)
dokładniej uwzględnia przewlekłe powikłania cukrzycy
(tab. IY.L.4-2 D).
S i e c z e n i e
Opieka nad kobietą z cukrzycą ma charakter zespołowy
i wymaga współpracy diabetologa, położnika i neonatologa.
1. O kres p l a n o w a n i a c i ą ż y
Istotne jest właściwe przygotowanie chorej na cukrzycę
do zajścia w ciążę. Jeszcze w okresie planowania ciąży
należy uzyskać normoglikemię. usunąć ogniska zakażenia,
wykrywać i leczyć przewlekłe powikłania (laseroterapia
retinopatii) oraz zintensyfikować edukację.
1479

a u kobiet z czynnikami ryzyka hiperglikemii w dąży (p. Etiologia i patogeneza) - w możliwie krótkim czasie wykonać OGTT
b OGTT wykonać w możliwie najkrótszym czasie
c kryteria normy glikemii w OGTT u kobiet w ciąży; na czczo - <5,1 mmol/l (92 mg/dl), w 60. min - <10 mmol/l (180 mg/dl), w 120. min -
<8,5 mmol/l (153 mg/dl)
d kryteria cukrzycy ciążowej w OGTT: glikemia na czczo - 5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl), w 60. min - ^10 mmol/l (180 mg/dl), w 120. min -
8,5-11 mmol/l (153-199 mg/dl)
OGTT - doustny test tolerancji 75 g glukozy z oznaczeniem glikemii na czczo, w 60. i w 120. min (wymaga wcześniejszego pozostawania na czczo)
R y c . IV. L .4-1 . A lg o ry tm ro z p o z n a w a n ia c u k rz y c y u k o b ie t w c ią ży w za le żn o ści o d g lik em ii na c z c zo na p o c zą tk u c ią ży o ra z w y n ik u testu OGTT
(na p o d s ta w ie za le ce ń PTD, 2017)
2. C i ą ż a
Wyrównanie cukrzycy powinno być idealne już w pierw­
szych tygodniach ciąży, ponieważ wtedy ryzyko rozwoju
wad płodu jest największe. Aktualne zalecenia PTD, w ślad
za zaleceniami ADA (2017), złagodziły kryterium docelo­
wego odsetka HbAlc z <6% do <6,5% zarówno w okresie
planowania ciąży, jak w jej 1 trymestrze, jednak zmiana
ta wynika bardziej z trudności w osiągnięciu poprzedniego
celu niż z oczekiwanych korzyści. W II i III trymestrze
ciąży utrzymano docelowy odsetek HbAlc <6,0%, jeżeli nie
wiąże się z większą częstością hipoglikemii. Monitorowa­
nie i wartości docelowe hipoglikemii - p. niżej (Cukrzyca
ciążowa). Jeśli nie prowadzono intensywnej insulinoterapii,
należy ją rozpocząć i kontynuować przez całą ciążę, a naj­
lepiej - zastosować osobistą pompę insulinową. Należy
się liczyć ze zwiększaniem zapotrzebowania na insulinę,
a nawet z podwojeniem dawki dobowej.
3. P oród
Poród siłami natury i cięcie cesarskie u ciężarnej z cukrzy­
cą traktuje się jak stan naglący w cukrzycy. Obowiązuje
podawanie insuliny w ciągłym wlewie i.v. w dawce odpo­
wiadającej dobowemu zapotrzebowaniu oraz zabezpiecze­
nie dowozu energii (800—1200 kcal) wlewem i.v. glukozy.
1480
W czasie porodu należy utrzymywać stężenie glukozy
w przedziale 5,6-7,2 mmol/l (100-130 mg/dl).
4. Po porodzie
Po porodzie zapotrzebowanie na insulinę może się zmniej­
szyć do 50%, a nawet do 30% dawki sprzed rozwiązania.
W cukrzycy typu 2 doustne leki przeciwcukrzycowe
można stosować dopiero po zakończeniu karmienia piersią.
4.2. Cukrzyca rozpoznana podczas ciąży
H p E F I N I C J A _____________________________________
Hiperglikemię po raz pierwszy rozpoznaną podczas ciąży,
będącą wynikiem różnego stopnia zaburzeń tolerancji
węglowodanów, definiuje się w zależności od stopnia jej
nasilenia jako:
1) cukrzycę w ciąży - gdy spełnione są ogólne kryteria
rozpoznania cukrzycy, albo
2) cukrzycę ciążową (gestational diabetcs - GDM) - gdy
spełnione jest >1 z jej kryteriów (ryc. IY.L.4-1).
flEPIDEMIOLOGIA
Występuje u 3—5% kobiet ciężarnych, stanowi >90% przy­
padków cukrzycy towarzyszącej ciąży i w ~10% przypadków
jest niewykrytą wcześniej cukrzycą typu 1. U ~30% kobiet
powtarza się w kolejnej ciąży. Jest predyktorem cukrzycy
typu 2, która wystąpi po 15 latach w 30-45% przypadków.
flETIOŁOGIA i p a t o g e n e z a
Podobnie jak w cukrzycy przedciążowej istotną rolę
odgrywa zwiększone wydzielanie antagonistów insuli­
ny (p. wyżej). Hormony te zwiększają zapotrzebowanie
na insulinę wskutek insulinoopomości. W efekcie, najczę­
ściej w 24.-28. tyg. ciąży, dochodzi do nadmiernego obcią­
żenia komórek (3, które nie mogą kontrolować gospodarki
węglowodanowej, jeśli już wcześniej był obecny defekt
wydzielania insuliny (np. genetycznie uwarunkowany, tak
jak w cukrzycy typu 2). Cukrzyca ciążowa może być też
niestwierdzoną wcześniej lub rozpoczynającą się cukrzycą
typu 1 albo typu 2. Następstwa hiperglikemii u matki są
takie jak w cukrzycy przedciążowej.
Czynniki ryzyka hiperglikem ii w ciąży:
1) ciąża >35. rż.
2) urodzenie uprzednio dzieci o masie >4 kg
3) urodzenie noworodka z wadą rozwojową
4) zgon wewnątrzmaciczny w wywiadzie
5) nadciśnienie tętnicze lub BMI >27 kg/m2(nadwaga lub
otyłość) przed ciążą
6) wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2
7) uprzednio przebyta cukrzyca ciążowa
8) wielorództwo.
S r O Z P O Z N A N I E ________________________________
Glikemię oznacza się u każdej kobiety ciężarnej podczas
pierwszej wizyty u lekarza. Algorytm postępowania -
ryc. IV.L.4-1. PTD nie zaleca już diagnostyki przesie­
wowej z użyciem testu obciążenia 50 g glukozy, tylko
wykonywanie diagnostycznego OGTT - z użyciem 75 g
glukozy i 3-krotnym oznaczeniem stężenia glukozy w oso­
czu: na czczo, przed wypiciem roztworu glukozy, oraz 1 h
i 2 h po obciążeniu glukozą. Cukrzycę rozpoznaje się,
gdy przynajmniej jedna wartość glikemii w tym teście
jest nieprawidłowa. Test obciążenia glukozą (OGTT) -
rozdz. IV.L.2.9.1. Oznaczenie glikemii w 1. h OGTT jest
wyłącznie jednym z kryteriów rozpoznania bądź wyklucze­
nia cukrzycy ciążowej - WHO zaznacza, że nie ustalono
kryteriów diagnostycznych cukrzycy opartych na glikemii
po 1 h od podania glukozy, dlatego wartości tej nie należy
wykorzystywać do rozpoznania cukrzycy w ciąży. Po zakoń­
czeniu ciąży należy ustalić typ cukrzycy (cukrzyca ciążowa,
cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2 lub inne).
Kryteria rozpoznania___________________________________
Kryteria rozpoznania cukrzycy w ciąży (wgWHO 2013):
1) 2-krotnie glikemia na czczo >7,0 mmol/l (126 mg/dl)
2) glikemia w 2 h 75 g OGTT >11,1 mmol/l (200 mg/dl)
3) glikemia przygodna >11,1 mmol/l (200 mg/dl) i towa­
rzyszące objawy hiperglikemii
Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej (wg WHO
2013) na podstawie OGTT z użyciem 75 g glukozy:
1) glikemia na czczo 5,1—6,9 mmol/l (92—125 mg/dl)
2) glikemia w 1 h OGTT >10 mmol/l (180 mg/dl)
3) glikemia w 2 h OGTT 8,5-11,0 mmol/l (153—199 mg/dl)
Do ustalenia rozpoznania wystarczy spełnienie jednego
z ww. kryteriów. WHO pozostawia możliwość określania
zasad przesiewowej diagnostyki cukrzycy u kobiet w ciąży
zależnie od potrzeb, możliwości oraz wcześniejszej prak­
tyki w danym kraju. PTD (2017) zaleca kontrolę glikemii
na czczo na początku ciąży, a następnie możliwie szybkie
wykonanie OGTT u kobiet z glikemią na czczo w przedziale
5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl) lub z czynnikami ryzyka
hiperglikemii w ciąży. W razie uzyskania prawidłowego
wyniku powtarza się to badanie w 24.-28. tyg. ciąży, czyli
w okresie, gdy OGTT wykonuje się u pozostałych kobiet,
u których glikemia na czczo na początku ciąży była pra­
widłowa - p. algorytm rozpoznawania cukrzycy u kobiet
w ciąży - ryc. IV.L.4-1. Spełnienie ogólnych kryteriów
rozpoznania cukrzycy w którymkolwiek okresie ciąży
wymaga skierowania chorej do ośrodka specjalistycznego.
S i e c z e n i e __________________ ______________
W okresie ciąży_________________________________________
Podobnie jak w cukrzycy przedciążowej ma charakter
zespołowy i celem jest normoglikemia (p. wyżej).
1. Leczenie dietetyczne
Rozpoczyna się od wprowadzenia diety cukrzycowej.
Dowóz energii (kalorii) zależy od masy ciała, wzro­
stu, aktywności fizycznej i okresu ciąży. Przy wskaź­
niku masy ciała (BMI) <19,8 kg/m2 powinien wynosić
35-40 kcal/kg mc/d; jeżeli BMI mieści się w przedziale
19,8-29 kg/m2 - 30-32 kcal/kg/d, a gdy BMI wynosi
>29 kg/m2 - 24-25 kcal/kg/d. U pacjentek otyłych (BMI
>30 kg/m2) można zmniejszyć liczbę kalorii o 300 kcal/d.
Dieta powinna zawierać 40-50% węglowowodanów (z prze­
wagą złożonych), 20-30% tłuszczów (w równych częściach
nasyconych i nienasyconych) i 30% białka (1,3 g/kg mc./d).
2. Insulinoterapia
Nieskuteczność diety, czyli nieuzyskanie normoglikemii
przy stosowaniu diety przez 5-7 dni, jest wskazaniem
do intensywnej insulinoterapii (wielokrotne wstrzyknięcia).
Stosuje się krótko działające insuliny ludzkie lub szybko
działające analogi (obecnie jedynie aspart jest zarejestro­
wany do stosowania u kobiet w ciąży, ale w przeciwwskaza­
niach do stosowania insuliny lispro nie wymieniono ciąży)
oraz insuliny ludzkie o przedłużonym działaniu (NPH)
we wstrzyknięciach s.c. Nie dopuszczono do stosowania
w ciąży długo działających analogów insulin, pomimo
korzystnych wyników metaanaliz. Przeciwwskazane są
doustne leki przeciwcukrzycowe, aczkolwiek opublikowano
wyniki badania klinicznego potwierdzające bezpieczeń­
stwo i skuteczność stosowania metforminy (samej lub
w skojarzeniu z insuliną) u kobiet z cukrzycą ciążową.
3. Monitorowanie i w artości docelowe glikem ii
Kobiety ciężarne z cukrzycą powinny same monitorować
glikemię (po przeszkoleniu), przynąjmniej 4 x dz. (w cukrzy­
cy chwiejnej lub niewyrównanej częściej, a podczas insu­
linoterapii również okresowo w nocy).
1481
£ LnoroDy uKiaau wewnąirzwyaziemiczego
Wartości docelowe glikemii (pomiary glukometrem):
1) na czczo i przed posiłkiem - 3,3-5,0 mmol/1 (60-90 mg/dl)
2) 1 h po rozpoczęciu posiłku - <7,7 mmol/1 (140 mg/dl)
3) w nocy między godz. 2.00 a 4.00 -> 3,8 mmol/1 (70 mg/dl)
Nąjdokładniejszą ocenę glikemii dobowej zapewniają sys­
temy ciągłego monitorowania glikemii. Wartości docelowe
glikemii - średnia dobowa glikemia 5,3 mmol/1 (95 mg/dl).
Miernikiem wyrównania metabolicznego cukrzycy jest
odsetek HbAlc: w I trym estrze ciąży <6,5%, a w U i w III
<6,0%; oznaczenie należy powtarzać raz na 6 tyg.
Podczas p o rodu __________________________________________
Postępowanie podczas porodu jest takie samo jak w cukrzy­
cy. Kobietom, u których zadowalające wyrównanie glikemii
uzyskano przy stosowaniu samej diety, insulinę w czasie
porodu podaje się jedynie wtedy, gdy stężenie glukozy
przekroczy 7,2 mmol/1 (130 mg/dl).
Po porodzie ________________________________________________
Insulinoterapię kończy się zaraz po porodzie lub najpóź­
niej w 4.-6. tyg. połogu. Nie można jej zaprzestać, jeżeli
podczas ciąży wykryto cukrzycę typu 1. Jeśli natomiast
stwierdzono cukrzycę typu 2, której w yrównania nie
zapewnia dieta, insulinoterapię kontynuuje się do czasu
zakończenia karm ienia piersią, kiedy możliwe będzie
zastosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych.
H z A P O B I E G A N I E ___________________________
Możliwości zapobiegania cukrzycy ciążowej są ograniczone.
Należy dążyć do normalizacji ciśnienia tętniczego i masy
ciała przed ciążą, a w razie obciążenia rodzinnego cukrzycą
nie odwlekać decyzji o zajściu w ciążę.
5. Ostre p o w ikła n ia cukrzycy
5.1. Kwasica i śpiączka ketonowa
f l p E F I N I C I A ________________________________
Ostry zespół zaburzeń przemiany węglowodanowej, tłusz­
czowej, białkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej
i równowagi kwasowo-zasadowej, powstających w wyniku
nagłego i znacznego niedoboru insuliny. Charakterystyczną
cechą jest obecność ciał ketonowych w surowicy i w moczu.
flEPIDEMIOlOGIA
Może wystąpić w przebiegu cukrzycy każdego typu. Często
jest pierwszą manifestacją cukrzycy typu 1. Śmiertelność
wynosi ~5%.
H e TI OLOGI A i patogeneza
Rozwija się wskutek bezwzględnego lub względnego niedo­
boru insuliny, współistniejącego ze zwiększeniem stężeń
1482
antagonistycznych w stosunku do insuliny hormonów
katabolicznych.
C zynniki w yw ołujące:
1) przerwanie insulinoterapii (często wskutek choroby
przewodu pokarmowego powodującej wstrzymanie się
od przyjmowania posiłków) lub nieprawidłowe jej sto­
sowanie
2) zakażenia (bakteryjne, wirusowe, grzybicze)
3) ostre choroby sercowo-naczyniowe, takie jak zawał
serca czy udar mózgu
4) opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1
5) zapalenie trzustki
6) nadużywanie alkoholu
7) ciąża
8) wszystkie stany powodujące gwałtowne zwiększenie
zapotrzebowania na insulinę.
Wskutek niedoboru insuliny dochodzi do nadmiernego
wytwarzania glukozy w wątrobie w wyniku glukoneogenezy
oraz nasilonej lipolizy z powstawaniem ciał ketonowych.
Skutkami tego są: hiperglikemia, utrata glukozy z moczem,
diureza osmotyczna, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe
(zwłaszcza hiperkaliemia, przy współistniejącym wewnątrz­
komórkowym niedoborze potasu) i kwasica metaboliczna.
flOBRAZ K L I N I C Z N Y ____________________________
Objawy podm iotow e: nadmierne pragnienie, suchość
w jamie ustnej, wielomocz, osłabienie, uczucie zmęczenia
i senność, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, zawroty
i ból głowy, nudności i wymioty, ból brzucha, ból w klatce
piersiowej
O bjaw y p rzed m io to w e: obniżenie ciśnienia tętni­
czego, tachykardia, przyśpieszony i głęboki, a później
płytki oddech, objawy odwodnienia (utrata masy ciała,
zmniejszenie napięcia skóry), osłabienie odruchów ścię*
gnistych, zapach acetonu z ust, zaczerwienienie twarzy,
zmniejszenie napięcia gałek ocznych, zwiększone napięcie
powłok brzucha (jak w zapaleniu otrzewnej)
f l R O Z P O Z N A N I E _______________________ _
K ry te ria rozpoznania_____________________________________
Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań
laboratoryjnych (tab. IV.L.5-1); u chorych leczonych inhi­
bitorem SGLT-2 glikemia może być mniejsza.
Rozpoznanie różnicow e_________________________________ _
1) ketoza głodowa - nie ma hiperglikemii
2) alkoholowa kwasica ketonowa - glikemia rzadko
>13,9 mmol/1 (250 mg/dl), stężenie wodorowęglanów
>18 mmol/1
3) kwasica mleczanowa - glikemia nie jest bardzo podwyż­
szona, dominują objawy wstrząsu, zwiększone stężenie
mleczanów w surowicy
4) śpiączki: mocznicowa, wątrobowa, mózgowa, którym
niekiedy towarzyszy hiperglikemia
5) kwasica nieoddechowa z dużą luką anionową >20 mmol/1
(zatrucie glikolem etylenowym, metanolem, paraalde-
hydem i salicynami)
P ieczenie Tabela IV.L.5-1. Kryteria rozpoznania kwasicy ketonowe)
1. N aw odnienie: przetoczenie 6-10 1 płynów i.v. Łagodna Umiarkowana Ciężka
w ciągu 24 h 222,2
glikemia >13,9 >13,9
1) 1000 ml 0,9% NaCl i.v. w ciągu 1. h (mmol/1, mg/dl) >250 >250 >400
2) 500 ml/h 0,9% NaCl i.v. przez następnych 4-6 h
i pH krwi tętniczej 7,25-7,30 7,0-7,24 <7,0
3) następnie 250 ml/h 0,9% NaCl i.v. aż do przywrócenia
| stężenie 15-18 10—<15 <10
równowagi gospodarki kwasowo-zasadowej wodorowęglanów
4) gdy glikemia <13,9 mmol/1 (250 mg/dl) - należy dołączyć 1 w surowicy (mmol/1)
5% roztwór glukozy we wlewie i.v. 100 ml/h ciała ketonowe obecne obecne obecne
5) po dołączeniu roztworu glukozy, jeśli upłynęły przy­ . w moczu i/lub
w surowicy
najmniej 24 h od rozpoczęcia leczenia, zmniejszenie
wlewu 0,9% NaCl i.v. do 150 ml/h luka anionowa (mmol/1) >10 >12 >12
6) w przypadku hipernatremii >150 mmol/1 - roztwór ] zaburzenia chory chory przytomny, śpiączka
i świadomości przytomny może być
0,45% NaCl do czasu jej ustąpienia; rzeczywiste (skory­
zdezorientowany
gowane) stężenie sodu oblicza się, korzystając ze wzoru:
3 Obliczona wg wzoru, w którym stosuje się wartość zmierzoną, a nie
skorygowaną, stężenia sodu:
skorygowane stężenie Na (mmol/1) = oznaczone stężenie Na (mmol/1) stężenie w surowicy Na+(mmol/1) - [Cl- (mmol/1) + HCOj (mmol/1)].
+ 2 x [(stężenie glukozy w mmol/1 - 5,6): 5,6)
W razie niedostępności 0,45% roztworu NaCl można
2) bilans płynów - co 1-2 h
przez jedną kaniulę i.v. podłączyć 2 zestawy infuzyjne:
0,9% NaCl oraz wodę do wlewu i.u., i podawać z taką samą 3) pomiar temperatury ciała - co 8 h
4) glikemia we krwi włośniczkowej lub osoczu -co 30-60 min
szybkością przepływu.
2. Zmniejszanie hiperglikemii: insulinoterapia dożylna 5) stężenie potasu w surowicy - co 4 h; jeśli >5,5 mmol/1 -
1) początkowe wstrzyknięcie i.v. insuliny krótko działa­ kontrola co 2 h
jącej 0,1 j./kg mc. (4-8 j.) 6) stężenie sodu (skorygowane względem glikemii), chloru
i ketonów w surowicy —co 4 h
2) ciągły wlew i.v. 0,1 j./kg mc./h (4-8 j./h) i monitorowanie
7) gazometria krwi tętniczej lub żylnej - co 30-60 min,
glikemii co 1 h
aż pH przekroczy >7,0-7,1
3) utrzymywanie stałego zmniejszania się glikemii
8) stężenie fosforanów i wapnia - co 4 h (gdy są zwiększone)
o 2,8-3,9 mmol/l/h (50-70 mg/dl/h), nie więcej niż
albo co 8 h (jeśli są prawidłowe)
o 5,6 mmol/l/h (100 mg/dl/h), poprzez zmiany dawki
9) oznaczenie ketonów i glukozy w moczu - po każdym
insuliny —jeśli w ciągu godziny nie dochodzi do ocze­
oddaniu moczu
kiwanego zmniejszenia glikemii, to należy zwiększyć
Podczas leczenia kwasicy i śpiączki ketonowej mogą
dawkę insuliny (zazwyczaj podwoić), ponownie ocenić
wystąpić następujące z d a r z e n i a n i e p o ż ą d a n e :
skuteczność leczenia po 1 h i odpowiednio dostosować
1) nagła hipokaliemia
dawkę insuliny
2) hipernatremia, mogąca się przyczyniać do:
3. W yrów nanie zab u rzeń elektrolitowych
1) rozpoczęcie suplementacji potasu i.v., jeśli stężenie K+ a) obrzęku płuc z niewydolnością oddechową
b) obrzęku mózgu - w razie jego wystąpienia należy
w surowicy <6,0 mmol/1:
a) <3 mmol/1 - podać 25 mmol/h KC1 (przez cewnik zastosować mannitol we wlewie i.v. (u chorego ważą­
centralny albo do 2 żył obwodowych), wstrzymać cego 70 kg należy w ciągu 15—20 min przetoczyć
na godzinę podawanie insuliny 350-700 ml 20% roztworu mannitolu); przyczyną
b) 3-4 mmol/1 - podać 15-20 mmol/h KC1 obrzęku mózgu często jest zbyt szybkie obniżanie
c) 4-5 mmol/1 —podać 10—15 mmol/h KC1 glikemii
d) 5-5,5 mmol/1 - podać 5-10 mmol/h KC1 3) hiperglikemia - wskutek zbyt wczesnego zaprzestania
Jeśli stężenie K+ wynosi >5,5 mmol/1, nie należy poda­ wlewu insuliny (należy pamiętać, by przerwanie wlewu
i.v. insuliny poprzedzić godzinę wcześniej wstrzyknię­
wać KCl, lecz kontrolować kaliemię, pamiętając o tym,
ciem insuliny krótko działającej lub szybko działającego
że niedobór potasu ujawnia się w miarę leczenia insu­
analogu s.c.)
liną oraz że ulega nasileniu po wyrównaniu kwasicy
wodorowęglanem sodu. 4) hipoglikemia
2) wodorowęglan sodu tylko przy pH krwi tętniczej <6,9 5) hiperchloremia - wskutek nadmiernej podaży NaCl
(i tylko do chwili, gdy pH osiągnie 7,0); dawkowanie - 6) niewydolność nerek
rozdz. X11.G.4; początkowo zwykle 0,5-1,0 mmol/kg mc. Lu.; 7) powikłania zakrzepowo-zatorowe.
uwaga na niebezpieczeństwo podania pozanaczyniowego
4. L e c z e n i e p r z y c z y n y w y w o łu ją c e j
HROKOWANIE
Śmiertelność zależy od wielu czynników, w tym od czasu
^MONITOROWANIE trwania i nasilenia zaburzeń, i wynosi 0,2-2%; może być
większa u chorych z nawracającymi epizodami cukrzycowej
1) pomiary ciśnienia tętniczego, częstotliwości tętna i od­
dechów, stanu świadomości - co 1-2 h kwasicy i śpiączki ketonowej.
5.2. Zespół hiperglikemiczno-
-hiperosmolalny
H d e f i n i c j a
Ostry zespół zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
oraz w mniejszym stopniu przemiany węglowodanowej,
tłuszczowej, białkowej, spowodowany nagłym niedoborem
insuliny, rozwijający się najczęściej u chorych na cukrzycę
typu 2 z zachowanym resztkowym wydzielaniem insuliny,
zwykle pod wpływem czynnika wywołującego. Charaktery­
zuje się znaczną hiperglikemią, zwiększoną osmolalnością
osocza i znacznym odwodnieniem.
flE P ID E M IO L O G IA
Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny (ZHH) wystę­
puje głównie u chorych n a cukrzycę typu 2, zwłaszcza
w starszym wieku, ale zdarza się też w cukrzycy typu 1
w wieku młodszym, nawet u dzieci. W starszym wieku
ZHH może być pierwszą manifestacją cukrzycy. Występuje
5—6-krotnie rzadziej niż kwasica ketonowa, a śmiertelność
wynosi -15%.
H e TIOLOGIA i p a t o g e n e z a __________________
ZHH najczęściej w ystępuje w przypadku opóźnionego
rozpoznania cukrzycy typu 2 lub gdy jest ona niewłaściwie
leczona, a ryzyko zwiększa się pod wpływem c zy n n ik ó w
w y w o łu ją c y c h :
1) ciężkie zakażenia (zwłaszcza z odwodnieniem)
2) ostre choroby sercowo-naczyniowe, tak ie ja k zawał
serca czy u d ar mózgu
3) upojenie alkoholowe
4) stosowanie leków moczopędnych i psychotropowych
5) niewydolność nerek.
Mimo bardzo dużej glikem ii, naw et >55,5 mmol/1
(1000 mg/dl), nie występuje kwasica ketonowa. Tłum a­
czy się to resztkowym wydzielaniem insuliny, które nie
zabezpiecza przed hiperglikemią, ale hamuje ketogenezę.
Ponadto hiperosmolalność hamuje lipolizę.
H o b b a z k l i n i c z n y _____________________________
O bjaw y podm iotow e: objawy choroby wywołującej ZHH,
zaburzenia świadomości aż do śpiączki.
O bjaw y p rz e d m io to w e : tachykardia, przyśpieszony
i płytki oddech, cechy bardzo znacznego odwodnienia
(utrata napięcia skóry, suche błony śluzowe, zapadnięte
gałki oczne), zaczerwienienie twarzy, często obniżenie
ciśnienia tętniczego
f l B O Z P O Z N A N I E
K ry te ria ro zp o zn a n ia______________________________________
Rozpoznanie u sta la się na podstawie wyników badań
laboratoryjnych (tab. IY .L .5 - 2 ) .
Tabela IV.L.5-2. Kryteria rozpoznania zespołu
hiperglikemiczno-hiperosmolalnego (ZHH)
1 Parametry W artości typowe dla ZHH
I stężenie glukozy w osoczu >33,3 mmol/1 (>600 mg/dl)
pH >7,30
I stężenie wodorowęglanów w surowicy >15 mmol/1
I stężenie sodu w surowicy >150 mmol/1 (u >50% chorych) 1
I stężenia mocznika, kreatyniny i kwasu zwykle zwiększone
I moczowego w surowicy
ciała ketonowe w moczu nie ma lub ślad
efektywna osmolalność osocza >320 mOsm/kg H20a
zaburzenia świadomości (gdy osmolalność otępienie lub śpiączka
przekracza 380 mOsm/kg H20)
a prawidłowa osmolalność osocza: 280-290 mOsm/kg H20
R ozpoznanie różnicow e
1) kwasica ketonowa z hiperosmolalnością
2) śpiączki pochodzenia mózgowego (hiperosmolalność
nie jest stałym objawem)
3) śpiączka wątrobowa i mocznicowa (nie ma dużej hiper-
glikemii, w śpiączce wątrobowej nawet hipoglikemia)
4) zatrucia
S i e c z e n i e ________________________________________
1. N aw o d n ien ie: szybkość wlewu i rodzaj stosowane­
go roztworu NaCl (0,45% albo 0,9%) zależy od stężenia
sodu w surowicy i osmolalności osocza oraz od wydol­
ności serca —zm iana osmolalności osocza nie powinna
przekraczać 3 mOsm/kg H20 /h i zaleca się stosowanie
0,45% roztworu NaCl aż do uzyskania jej prawidłowej
wartości.
1) 1000 ml 0,45% NaCl w ciągu 1. h
2) 500 ml 0,45% lub (po uzyskaniu prawidłowej molalności
osocza) 0,9% NaCl w ciągu każdej z następnych 4-6 h
3) 250 ml 0,45% lub (po uzyskaniu prawidłowej molalności
osocza) 0,9% NaCl aż do wyrównania niedoboru wody
4) w niewydolności serca możliwa konieczność zmniejsze­
nia szybkości wlewu
5) w razie hipotensji przetaczać 0,9% NaCl.
2. Z m n ie jsz a n ie h ip e rg lik e m ii: insulinoterapia
dożylna, podobnie jak w kwasicy ketonowej
1) początkowe wstrzyknięcie 0,1 j./kg mc. (4-8 j.)
2) niezwłocznie należy rozpocząć ciągły wlew i.v. 2-4 j./h,
odpowiednio modyfikując dawkę w razie potrzeby
3) zmniejszenie szybkości wlewu do 1-2 j./h, gdy glikemia
się zmniejszy do 11,1 mmol/1 (200 mg/dl).
3. W yrów nanie n ie d o b o ru p o tasu : tak jak w kwa­
sicy ketonowej.
4. L eczenie przyczynow e
H m ONITOROWANIE
_____________
Zasady monitorowania są podobne jak w kwasicy ketono­
wej. Nie trzeba kontrolować stężeń fosforanów i wapnia,
a gazometrię krwi tętniczej po wykluczeniu kwasicy można
powtarzać co 8 h.
^POWIKŁANIA
1) rabdomioliza wskutek znacznej hiperosmolalności
2) żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - występuje często,
j R o zp o zn an ie u s t a l a się n a p o d s ta w ie w y n ik ó w b a d a ń
dlatego wskazana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa
(heparyna s.c. —rozdz. I.R.3)
5.3. Kwasica mleczanowa
flPEFINtCJA
Kwasica metaboliczna z dużą luką anionową i ze stężeniem
kwasu mlekowego w surowicy >7 mmol/1, rozwijająca się
wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy.
S E P I P E M I O L O G I A ______________________________
Kwasica i śpiączka mleczanowa występuje u chorych
na cukrzycę rzadziej niż inne stany śpiączkowe, ale śmier­
telność wynosi -50%.
H e TIOLOGIA i P A T O G E N E Z A ________________
Czynniki w yw ołujące:
1) uszkodzenie narządów bogatokomórkowych lub hipoksja
tkankowa
2) zatrucie etanolem (także wypicie większej ilości alko­
holu) lub glikolem etylenowym
3) duże dawki salicylanów.
Kwasica mleczanowa nie jest swoistym powikłaniem
cukrzycy i najczęściej występuje u chorych we wstrząsie.
Częściej się zdarza w cukrzycy typu 2, choć zaawansowana
mikroangiopatia (zwłaszcza z niewydolnością nerek) może
sprzyjać wystąpieniu kwasicy mleczanowej w cukrzycy
typu 1.
Typy kwasicy mleczanowej skojarzonej z cukrzycą:
1) typ A - beztlenowa; nie jest charakterystyczna dla
cukrzycy, występuje w stanach niedotlenienia tkanko­
wego (sepsa, wstrząs, niewydolność serca, ostra i prze­
wlekła niewydolność oddechowa)
2) typ B - tlenowa, występująca z innych przyczyn niż
niedotlenienie; u chorych na cukrzycę towarzyszy cięż­
kim powikłaniom cukrzycy (np. kwasicy ketonowej),
niewydolności wątroby, chorobom rozrostowym albo
jest następstwem niewłaściwego stosowania metfor-
miny, spożycia salicylanów, alkoholu metylowego lub
etylowego.
floBRAZ KLINICZNY
Objawy p o d m io to w e: znaczne osłabienie, nudności
i wymioty, ból brzucha; w wywiadach spożycie środka
toksycznego, alkoholu lub leczenie metforminą bez zacho­
wania przeciwwskazań.
Objawy przedm iotow e: oddech kwasiczy, zamroczenie
z majaczeniem i śpiączka, mierne odwodnienie, skąpomocz,
hipotermia, hipotensja i wstrząs.
^ROZPOZNANIE
Kryteria rozpoznania_____________________________________
laboratoryjnych:
1) n iew ielka h ip e rg lik e m ią (n iek ied y n o rm o g lik e m ia )
2) stężenie k w asu m lekowego w surow icy >7 mmol/1, r o s n ą ­
ce w m ia rę p o g a rs z a n ia się c z y n n o ś c i n e re k
3) obniżone pH k rw i (<7,35)
4) stę że n ie w odorow ęglanów < 10 m m ol/1
5) lu k a anio n o w a >16 m mol/1
6) zw ykle h ip e rk a lie m ia
7) praw idłow e s tę ż e n ie so d u w su ro w ic y (u a lk o h o lik ó w
może być zm niejszone).
Rozpoznanie różnicowe__________________________________
1) k w asica k e to n o w a - w ię k sz e s tę ż e n ia g lu k o z y i c ia ł
ketonow ych, b ez objaw ów w s trz ą s u , pH k r w i rz a d k o < 7
2) ZHH - z n aczn a h ip ero sm o la ln o ść, p raw id ło w e stę ż e n ie
k w asy m lekow ego, p ra w id ło w e pH
3) z atru cie alkoholem - b e z w y ra ź n e g o s p a d k u p H k rw i,
praw idłow a g lik e m ia , b e z objaw ów w s tr z ą s u , s tę ż e n ie
kw asu m lekow ego w su ro w ic y < 5 m mol/1
4) in n e ro d zaje śp ią cz ek - w ą tro b o w a , m ocznicow a
5) in n e przyczyny w s trz ą s u
S i eczenie
1. Profilaktyka i leczenie w strząsu
1) nawodnienie i wypełnienie łożyska naczyniowego
według zasad jak w śpiączce ketonowej i ZHH (p. wyżej)
2) w razie hipotensji wlew i.v. katecholamin może być
nieskuteczny.
2. Poprawa utlenowania krw i i leczenie hipoksji: tle-
noterapia, w razie konieczności wentylacja mechaniczna płuc
3. Zm niejszanie hiperglikem ii
1) wlew insuliny tak jak w leczeniu ZHH
2) jeżeli glikemia <11,1 mmol/1 (200 mg/dl) - wlew 5%
glukozy, a po normalizacji glikemii -10% glukozy i kon­
tynuacja wlewu insuliny.
4. Zw alczanie k w asicy: wodorowęglan sodu i.v.
(rozdz. XII.G.4)
5. Hemodializa: niekiedy wskazana w celu usunięcia
toksyn i mleczanu
6. Leczenie przyczyny w yw ołującej
f l Z A P O B I E G A N I E _________________________________
Przestrzeganie przeciwwskazań do leczenia metforminą.
W razie wątpliwości oznaczanie stężenia kwasu mleko­
wego w surowicy.
5.4. Hipoglikemia polekowa
SPEEINICJA i k l a s y f i k a c j a
Zmniejszenie glikemii <3,0 mmol/1 (55 mg/dl), niezależnie
od występowania objawów hipoglikemii, które mogą się

pojawiać przy mniejszych wartościach glikemii (częściej
w długotrwałej, dobrze wyrównanej cukrzycy typu 1) lub
występować, gdy glikemia przekracza jeszcze 5,6 mmol/1
(100 mg/dl), ale gwałtownie się zmniejszyła.
Podział hipoglikemii:
1) łagodna —chory sam potrafi ją opanować, przyjmując
dodatkowy pokarm, zjadając kostkę cukru lub wypijając
słodzony płyn
2) um iarkow ana - wymaga pomocy drugiej osoby, która
poda dodatkowy pokarm, cukier prosty lub wstrzyknie
glukagon
3) ciężka—z utratą przytomności, wymaga hospitalizacji.
H e p i d e m i o l o g i a _______________________________
U chorych na cukrzycę typu 1, u których dąży się do utrzy­
mania ścisłej kontroli glikemii, hipoglikemia może wystę­
pować nawet u 10% osób, ze średnio 2 epizodami objawowej
hipoglikemii na tydzień i 1 epizodem ciężkiej hipoglikemii
na rok. Epizody hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 2
występują znacznie rzadziej, nawet podczas stosowania
intensywnej insulinoterapii.
f l E T I O L O G I A ______________________________________
Przyczyną jest zbyt duża dawka leku hipoglikemizującego
(insuliny lub pochodnej sulfonylomocznika) w stosunku
do podaży pokarmów i intensywności wysiłku fizycznego.
Pewną rolę może odgrywać również zmniejszona endogenna
produkcja glukozy (np. po spożyciu alkoholu) lub zwiększona
wrażliwość na działanie insuliny (np. po schudnięciu, późno
po wysiłku fizycznym lub w związku z poprawą wyrównania
cukrzycy). Duże znaczenie ma też upośledzenie fizjolo­
gicznych mechanizmów przeciwdziałających hipoglikemii.
Ryzyko hipoglikemii jest zwiększone, jeśli się dąży
do normalizacji glikemii i obniżenia HbAlc <6,1%, stosując
intensywną insulinoterapię.
S O B R A Z KLINICZNY I ROZPOZNANIE
Najczęstsze objawy ostrej hipoglikemii w cukrzycy:
1) ogólne - nudności, ból głowy
2) spowodowane pobudzeniem współczulnego układu
nerwowego (pojawiają się przy glikemii ~3,2 mmol/1
[58 mg/dl]) —poty, kołatanie serca, drżenie, głód
3) objawy neuroglikopenii (niedoboru glukozy w ośrod­
kowym układzie nerwowym, towarzyszące glikemii
<3,0 mmol/1 [55 mg/dl]) - splątanie, senność, trudności
w mówieniu, zaburzenia koordynacji, nietypowe zachowa­
nia, zaburzenia widzenia, wędrujące parestezje, śpiączka.
Nieodczuwanie hipoglikemii wynika zwykle z uszkodze­
nia wegetatywnego układu nerwowego i częściej towarzy­
szy długo trwającej cukrzycy. Wtedy nie występują objawy
ostrzegawcze wynikające z pobudzenia adrenergicznego,
lecz hipoglikemia manifestuje się dopiero po zmniejszeniu
stężeniu glukozy w surowicy <3,0 mmol/1 (55 mg/dl) i od razu
pojawiają się cechy neuroglikopenii. Istotnym czynnikiem
sprzyjającym nieodczuwaniu hipoglikemii są uprzednio prze­
byte ciężkie hipoglikemie, które upośledzają przeciwregula-
cję przeciwdziałającą hipoglikemii, co uruchamia błędne koło
1486
u i u i u u j u m o u u w c w i i tj u vvyuz-icii iM-£cy u
kolejnych epizodów hipoglikemii (ryc. IV.L.5-1:0). Właściwe
szkolenie chorych może odwrócić ten niebezpieczny trend.
Rozpoznanie różnicowe:
1) hipoglikemie z innych przyczyn —insulinoma i inne
(rozdz. IV.J.3.1.1)
2) utraty przytomności z innych przyczyn —śpiączki
cukrzycowe, omdlenia (rozdz. I.W), padaczka.
S i e c z e n i e 21*
Leczenie doraźne______________________________________
1. Hipoglikemia łagodna lub umiarkowana: doustne
podanie węglowodanów prostych (np. 10—20 g glukozy -
tabletki, żele) lub zawierających je pokarmów bądź płynów,
które można ponowić; następnie chory powinien spożyć
węglowodany złożone, aby zapobiec nawrotowi hipoglike­
mii; kontrolny pomiar glikemii po 1 h. U chorych leczonych
za pomocą osobistej pompy insulinowej lub analogami insu­
liny w modelu intensywnej insulinoterapii postępowanie
polega na podaniu 15 g glukozy i kontroli glikemii po 15 min-
w razie utrzymywania się zmniejszonego stężenia glukozy
należy powtórzyć takie postępowanie (reguła 15/15).
2. Hipoglikemia um iarkow ana lub ciężka: u osoby
Ryc. IV.L.6-1. Rola hlperglikem ii, w olnych rodników i stresu oksydacyjnego w rozwoju pow ikłań naczyniow ych cukrzycy
z zaburzeniami świadomości lub niemogącej połykać-glu­
koza (roztwór 20%) w dawce 0,2 g glukozy/kg mc. (nawet
80—100 ml) we wlewie i.v., a następnie wlew roztworu 10% bliskich, by ułatwić im rozpoznawanie mniej typowych z ich głównym sprawcą i czynnikiem wyzwalającym
glukozy do chwili poprawy świadomości umożliwiającej zwiastunów hipoglikemii, oraz tak zmodyfikować leczenie, (hiperglikemią) - ryc. IV.L.6-1.
spożycie węglowodanów. W razie trudności z dostępem i.v. by istotnie zmniejszyć częstość występowania epizodów Powikłania makroangiopatyczne związane są głównie
w ciężkiej hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 1 stosuje hipoglikemii. Należy rozważyć zastosowanie systemu cią­ z przyśpieszonym rozwojem miażdżycy (p. niżej).
się glukagon 1 mg i.m. lub s.c. (jeśli nie wystąpi poprawa, głegomonitorowania glikemii (CGMS), a także uwzględnić
można powtórzyć po 10 min); w razie stosowania u chorych ryzyko związane z nieodczuwaniem hipoglikemii podczas
na cukrzycę typu 2 trzeba zachować szczególną ostrożność, wykonywanej pracy lub prowadzenia pojazdów.
nie należy stosować w przypadkach hipoglikemii wywołanej 6.1. Powikłania oczne
przez leki doustne, ponieważ może pobudzać wydzielanie
endogennej insuliny; przeciwwskazany po spożyciu alkoholu. 6.1.1. Retinopatia cukrzycowa
Dalsze postępowanie__________________________________
6. Przewlekłe powikłania cukrzycy S e p i d e m i o i o g i a _____________________
1. Ocena ryzyka naw rotu: hipoglikemia wywołana Na początku cukrzycy typu 1 retinopatię spotyka się
długo działającymi pochodnymi sulfonylomocznika albo Przewlekłe powikłania cukrzycy są głównym wyzwaniem sporadycznie (do 2%), ale po >15 latach aż u 98% chorych.
insulinami o przedłużonym działaniu lub długo dzia­ współczesnej diabetologii. Trudności w osiągnięciu kryteriów W chwili rozpoznania cukrzycy typu 2 retinopatia wystę­
łającymi może nawrócić nawet w ciągu 16-20 h; przy wyrównania cukrzycy powodują, że nie udaje się w pełni zapo­ puje u 5% chorych. W cukrzycy typu 2 główną przyczyną
stosowaniu mieszanek insulinowych należy uwzględnić biegać rozwojowi powikłań mikro- i makroangiopatycznych. utraty wzroku jest makulopatia (cukrzycowy obrzęk plam­
ich 2 szczyty działania. Do powikłań mikroangiopatycznych tradycyjnie się ki). Po 30 latach trwania cukrzycy typu 2 makulopatia
2. Ocena częstości i pór w ystępow ania hipoglike­ zalicza: występuje u ~60% chorych (w cukrzycy typu 1 u ~20%).
mii i odpowiednia modyfikacja leczenia cukrzycy 1) powikłania oczne
1) hipoglikemia o stałej porze - zmiana modelu żywienia 2) powikłania nerkowe
i dawek insuliny H e t i o l o g i a I P A T O G E N E Z A _________________
3) neuropatię cukrzycową, w tym stopę neuropatyczną.
2) hipoglikemia pojawiająca się nieregularnie - określenie Nie jest to jednak ścisły podział, ponieważ: Podstawowe znaczenie mają hiperglikemią i nadciśnienie
i skorygowanie przyczyn, do których należą: nieregular­ 1) wtych powikłaniach istotną rolę mogą odgrywać makro- tętnicze. Istotne są procesy prowadzące do nasilenia stresu
ne przyjmowanie posiłków, nieprawidłowe wstrzykiwa­ angiopatia (nadciśnienie tętnicze w retinopatii cukrzy­ oksydacyjnego (ryc. 1V.L.6-1) i nadmierne wytwarzanie
nie insuliny, różne nasilenie wysiłku fizycznego, spożycie cowej i nefropatii) i pierwotne zmiany metaboliczne czynników wzrostowych, takich jak IGF-1, VEGF i PEDF.
alkoholu, zaburzenia motoryki żołądka, zmienne tempo (w neuropatii i zaćmie cukrzycowej aktywacja szlaku Postępowi retinopatii cukrzycowej sprzyjają: ciąża, okres
wchłaniania węglowodanów z przewodu pokarmowego. poliolowego [sorbitolowego]) dojrzewania płciowego i operacja zaćmy.
Występowanie hipoglikemii powinno skłaniać do wery­ 2) zaburzenia małych naczyń dotyczą całego ustroju,
fikacji stosowanego leczenia. Docelowe wartości glikemii a ww. powikłania narządowe są najczęstsze i prowadzą
należy ustalać indywidualnie, uwzględniając stany współ­ flOBRAZ KLINICZNY
do inwalidztwa. Zintegrowana koncepcja patogenezy
istniejące (np. podeszły wiek chorego wymaga złagodzenia powikłań mikronaczyniowych, uwzględniająca rolę Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej według WHO:
kryteriów wyrównania glikemii). W przypadku nieod- stresu oksydacyjnego jako wspólnego ogniwa łączą­ 1) retinopatia nieproliferacyjna bez makulopatii
czuwania hipoglikemii należy edukować chorego i jego cego wystąpienie przewlekłych powikłań w cukrzycy 2) retinopatia nieproliferacyjna z makulopatią
1487

Ryc. IV.L.6-2. Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna
3) retinopatia przedproliferacyjna (wew n ą t r zsiat kówko -
we nieprawidłowości mikronaczyniowe [intraretinal
microuascular abnormalities - IRMA])
4) retinopatia proliferacyjna
5) retinopatia proliferacyjna z powikłaniami.
Retinopatię nieproliferacyjną (ryc. IV.L.6-2) charaktery­
zują: poszerzenie i zamykanie się włośniczek, mikrotętniaki.
wybroczyny, zwyrodnienie siatkówki (tzw. twarde wysięki)
oraz nieprawidłowości naczyń żylnych i tętniczych. Naj­
cięższą formą retinopatii nieproliferacyjnej jest stadium
przedproliferacyjne, w którym rozwijają się IRMA. Reti­
nopatia proliferacyjna (ryc. IV.L.6-3) cechuje się ponadto
nowotworzeniem naczyń, z których łatwo dochodzi do krwo­
toków, oraz rozrostem tkanki włóknistej. Na wszystkich
etapach retinopatii może wystąpić makulopatia.
^ R O ZPO Z N A N IE I MONITOROWANIE
Pierwsze badanie okulistyczne należy przeprowadzić
w ciągu 5 lat od wykrycia cukrzycy typu 1, a w cukrzy­
cy typu 2 —w chwili rozpoznania. Badania kontrolne
u osób bez retinopatii wykonuje się 1 x/rok, w początkowej
fazie retinopatii nieproliferacyjnej - 2 x/rok, a w bardziej
zaawansowanej - co 3 mieś., natom iast podczas ciąży
i połogu - 1 x/mies. (niezależnie od zaawansowania reti­
nopatii). Najczęściej wystarcza badanie ostrości wzroku
i rozpoznawania barw, dokładne badanie oftalmoskopowe,
które zawsze należy wykonać po poszerzeniu źrenic, oraz
fotografia barw na dna oka; rzadko wskazane są badania
specjalistyczne, np. angiografia fluoresceinowa dna oka -
przydatna w bardzo wczesnych stadiach retinopatii (nie­
widocznych oftalmoskopowo), w makulopatii, retinopatii
przedproliferacyjnej i do oceny skuteczności laseroterapii.
fllE C Z E N IE
Podstawową metodą hamującą progresję retinopatii jest
fbtokoagulacja laserowa siatkówki, mająca zastosowanie
w makulopatii, w zaawansowanych postaciach retinopatii
nieproliferacyjnej i w początkowej fazie retinopatii pro-
1488
Ryc. IV.L.6-3. Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna
liferacyjnej. Z aaw ansow ana re tin o p a tia proliferacyjna
(wylewy do ciała szklistego, rozrost tk a n k i łącznej) jest
w skazaniem do w itrektom ii. W ciężkich stadiach obrzęku
plam ki jako altern aty w ę lub uzupełnienie fotokoagulacji
laserowej stosuje się ranibizum ab - p rep a ra t zawierający
przeciw ciała m onoklonalne skierow ane wybiórczo prze­
ciwko ludzkiem u śródbłonkow em u czynnikowi wzrostu
naczyń typu A (VEGF-A), podaw any we wstrzyknięciach
do ciała szklistego. R anibizum ab je st lekiem pierwszego
wyboru w każdej postaci cukrzycowego obrzęku plamki
z zajęciem dołka. Stosuje się te ż nowsze inhibitory angio-
genezy, ta k ie ja k bew acyzum ab i aflibercept.
flZA PO B IEG A N IE
Podstawowe znaczenie m a wczesne wykrycie i wyrównanie
cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego.
6.1.2. Inne pow ikłania o czn e
1. P o ra ż e n ie n e rw ó w c z a sz k o w y c h (<opnihalmo*
plegia)
W postaci m ononeuropatii dotyczy najczęściej nerwu
czaszkowego III, IV lub VI. N astępstw em są zaburzenia
czynności mięśni okoruchowych, prowadzące do upośledze­
n ia ruchów gałki ocznej i podwójnego widzenia, zaburzeń
ruchomości źrenic, bólu w okolicy oczodołowej (n. III) oraz
nieprawidłowego ustaw ienia głowy (n. VI) w celu korekcji
zaburzeń w idzenia spowodowanych zezem.
2. Z ab u rzen ia re fra k c ji
Częste powikłanie. Najbardziej prawdopodobną przyczyną
je st zm iana uwodnienia soczewki, prowadząca do zmian
jej grubości i krzywizny. Mogą być przemijające, ale też
prowadzić do utrwalonej wady wzroku wymagającej korek­
cji okularowej.
3. Z aćm a (ryc. IV.L.6-4*'9)
W cukrzycy typu 1 występuje u ~10% chorych; pojawia się
głównie w 2. pierwszych dekadach życia. Dotyczy zwykle
obu oczu i wiąże się głównie ze złą kontrolą cukrzycy. Pato­
geneza nie jest jasna; główną rolę przypisuje się zarówno
mechanizmowi osmotycznemu (wskutek aktywacji szlaku
poliolowego), jak i nieenzymatycznej glikacji białek soczew­
ki. Jedyną skuteczną metodą leczenia jest usunięcie zaćmy
i wszczepienie sztucznej soczewki. Przed zabiegiem należy
ustalić, czy przyczyną zaburzeń widzenia jest rzeczywiście
zaćma, a nie zaaw ansow ana retinopatia proliferacyjna.
4. J a s k r a w tó r n a k rw o to c z n a
Spowodowana je st tworzeniem nowych naczyń w tęczów­
ce, prowadzącym do krwotoku albo do zamknięcia kąta
przesączania przez nowe naczynia, co w obu przypadkach
prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Świad­
czy o zaawansowanej cukrzycowej chorobie oczu. Częstość
występowania wynosi 4%. Rokowanie co do utrzymania
widzenia jest niepomyślne.
6.2. Nefropatia cukrzycowa
Szczegółowe omówienie - rozdz. V.E.2.2.
B e P I DEMI OLOGI A__________________________
Szacuje się, że ja w n a klinicznie nefropatia występuje
u 9-40% chorych n a cukrzycę typu 1 i u 3 - 50% chorych
na cukrzycę typu 2.
B etiologia i patogeneza
Rozwój nefropatii cukrzycowej zależy od czasu trw ania
cukrzycy, stopnia niew yrów nania gospodarki węglowoda­
nowej, towarzyszącego nadciśnienia tętniczego i czynników
genetycznych.
W następstw ie d ziałan ia czynników metabolicznych,
hemodynamicznych oraz cytokin i mediatorów zapale­
nia dochodzi do zm ian w błonie podstawnej, prowadzą­
cych do zm niejszenia jej ład u n k u ujemnego i zwiększe­
nia porów. Jednocześnie dochodzi do wzrostu ciśnienia
wewnątrzkłębuszkowego w skutek hiperglikemii (zwięk­
szenie przepływu nerkowego i obkurczenie naczyń odpro­
wadzających kłębuszków nerkowych). Klinicznym objawem
tych nieprawidłowości je st zwiększenie przesączania albu­
miny, najpierw w postaci album inurii 30-300 mg/24 h
zwanej dotychczas m ikroalbum inurią, a następnie jawnego
białkomoczu. Z upływ em czasu dochodzi do szkliwienia
kłębuszków, w łóknienia tk a n k i śródmiąższowej i rozwoju
niewydolności nerek.
Inne choroby u k ład u moczowego częściej występujące
u chorych na cukrzycę to: nawracające zakażenia układu
moczowego (sprzyja im pęcherz neurogenny), martwica
brodawek nerkowych oraz tubulopatie.
B rozpoznanie i klasyfikacja ~
Najważniejszym badaniem przesiewowym jest oznaczanie
wydalania album iny z moczem u chorych, u których nie
stwierdza się jawnego białkomoczu w badaniu ogólnym
moczu. M ikroalbum inurię rozpoznaje się wówczas, jeśli
wyniki >2 z 3 pomiarów wykonanych w ciągu 6 mieś. były
Choroby układu wewnątrzwydzielniczego
dodatnie (np. stężenie albuminy w moczu 20—300 mg/1 lub
dobowe wydalanie album iny z moczem 3 0 -3 0 0 mg/24 h —
tab. V.B.3-1 [obecnie nie zaleca się już używ ania nazw y
„mikroalbuminuria”, ale w tym rozdziale jeszcze ją pozo­
stawiono]).
Badanie przesiewowe w k ierunku m ikroalbum inurii
należy wykonywać u chorych na cukrzycę typu 1 najpóź­
niej po 5 latach trw ania choroby, a w cukrzycy typu 2 -
w chwili rozpoznania. K ontrolne b ad a n ia w k ie ru n k u
m ikroalbuminurii, w raz z oznaczeniem kreatyninem ii,
należy wykonywać co rok od pierwszego badania.
Podział kliniczny n efro p atii cukrzycow ej obejmuje
4 główne okresy choroby: bezobjawowy (odpowiadający
I i II fazie rozwoju nefropatii cukrzycowej wg Mogense-
na - tab. V.E.2-2), m ikroalbum inuria, białkomocz jawny
i niewydolność nerek (odpowiadające odpowiednio III, IV
i V fazie rozwoju nefropatii cukrzycowej wg Mogensena).
Dynamika niewydolności nerek nie musi się pokrywać
z tempem n arastan ia białkomoczu.
^ZAPOBIEGANIE I LECZENIE
1. Osiągnięcie kryteriów w yrównania cukrzycy (kontro­
la glikemii, ciśnienia tętniczego i w yrów nanie zaburzeń
lipidowych) - niezależnie od typu cukrzycy m a podstawowe
znaczenie w zm niejszaniu ryzyka i ham ow aniu rozwoju
nefropatii; może nawet spowodować cofnięcie się nefropatii
we wczesnym stadium. W badaniu DCCT/EDIC u chorych
na cukrzycę typu 1 wczesne intensyw ne leczenie hipogli-
kemizujące wiązało się ze zm niejszeniem ryzyka ubytku
GFR o 50% po średnio ~22 latach obserwacji,
2. Stosowanie leków nefroprotekcyjnych, tj. inhibitorów
konwertazy angiotensyny (ACEI) albo blokerów receptora
angiotensynowego (ARB) u osób z m ikroalbum inurią lub
jawnym białkomoczem, niezależnie od wysokości ciśnienia
tętniczego. Leków tych nie należy kojarzyć. U chorych
z album inurią, nietolerujących tych leków, w leczeniu
nadciśnienia tętniczego można stosować niedihydropirydy-
nowe blokery kanału wapniowego, p-blokery lub diuretyki.
3. U chorych w I i II stadium zaaw ansow ania uszko­
dzenia nerek ograniczenie spożycia b iałk a w diecie do
0,8-1,0 g/kg mc./d. natom iast u chorych z jawnym białko­
moczem oraz w illi IV stadium zaawansowania uszkodzenia
nerek (tab. V.E.2-3) stosowanie diety z ograniczeniem dobowej
ilości białka do <0,8 g/kg idealnej masy ciała + ilość tracona
z moczem oraz ograniczenie ilości sodu do 50-100 mmol/d.
4. U nikanie nefrotoksyn, palenia tytoniu oraz norm a­
lizacja masy ciała w przypadku otyłości.
5. Osoby z niewydolnością nerek (GFR <60 m l/m in/
1,73 m2) należy kierować do nefrologa. Zasady postępo­
wania w niewydolności nerek - rozdz. V.C.
6.3. Neuropatia cukrzycowa
^EPIDEMIOLOGIA
Jest najczęstszym przewlekłym pow ikłaniem cukrzycy.
U 25% chorych na cukrzycę stwierdza się objawy podmiotowe,
natomiast w badaniu neurologicznym neuropatię wykrywa
się u 50%, a w badaniu neurofizjologicznym - u 90% chorych.
1489
 Cukrzyca
B e t io l o g ia i p a t o g e n e z a
Rolę odgryw ają:
1) czynniki m etaboliczne - hiperglikem ia (aktyw acja szla­
ku poliolowego, k in a z y białkow ej C, nieenzym atyczna
glikacja białek), s tr e s oksydacyjny, niedobór czynnika
w zrostow ego nerw ów (NG F), jego receptora i innych
czynników troficznych (neurotrofina, IGF-1)
2) czynniki naczyniow e—zm iany reologiczne, m iażdżyca,
zm iany w n aczyniach odżywczych nerw ów ( v a s a n e r u o -
ru m )
3) cz y n n ik i genetyczne.
Największe znaczenie m a hiperglikem ia, urucham iająca
pozostałe m echanizm y patogenetyczne. Dochodzi do odcin­
kow ej d em ielin iz acji, z a n ik u i zw y ro d n ie n ia aksonów ,
z a n ik u neuronów w rogach przednich i zwojach między-
kręgow ych. P ojaw iają się te ż cechy regeneracji nerwów
o raz zm ian y w n aczy n iach odżywczych nerwów.
N eu ro p atia sercow o-naczyniow a je s t pow ażnym czyn­
n ikiem r y z y k a zgonu sercowego u chorych n a cukrzycę.
f l K L A S Y F I K A C J A
1. U o g ó ln io n e s y m e t r y c z n e p o l i n e u r o p a t i e
1) przew lekła czuciow o-ruchow a
2) autonom iczna
3) o stra czuciowa.
2. O g n is k o w e i w ie lo o g n is k o w e n e u r o p a t i e
1) nerw ów czaszkow ych
2) nerw ów rdzeniow ych (piersiow ych i lędźwiowych)
3) ogniskowe n eu ro p atie kończyn (w tym zespoły uciskowe)
4) p ro k sy m aln a ru chow a (am iotrofia)
5) w s p ó łis tn ie ją c a p rz e w le k ła z a p a ln a p o lin e u ro p a tia
dem ielinizująca.
flO B R A Z KLINICZNY I ROZPOZNANIE
1. P r z e w le k ła p o l i n e u r o p a t i a c z u c io w o - r u c h o w a
(najczęstsza)
Objawy:
1) p a re ste z je i dysestezje r ą k i stó p
2) bolesne k u rcz e m ię śn i i o stre n ap ad y bólu
3) u b y tk i czucia pow ierzchniow ego i głębokiego
4) osłabienie siły m ięśniow ej
5) osłabienie lu b zn iesien ie odruchów ścięgnistych
6) zm iany troficzne
7) z a b u rzen ia autonom iczne.
Objawy w ystępują przew lekle, n ie m ają zw iązku z w ysił­
kiem fizycznym, zw ykle n asila ją się w nocy. B adanie czucia
d o ty k u (n a p odeszw ie) w yko n u je się m onofilam en tem
o ucisku 10 g (np. S em m e sa i W einSteina 5.07, p rzy k ła­
dając go w określonych p u n k ta c h stopy n a ~1,5 s z siłą
powodującą jego ugięcie), b ad an ie czucia wibracji (zalecane
co 6 - 1 2 m ieś.) — k a m e rto n e m (128 H z, p rzykład an y m
do k o stk i bocznej i p rzy śro d k o w ej, górnej części kości
piszczeli, p alu ch a i głowy V p alca stóp), b ad a n ie czucia
bólu (na podeszw ie) - jałow ą (jednorazow ą) igłą, a badanie
czucia te m p e ra tu ry — w sk aź n ik ie m o 2 zakończeniach:
m etalow ym i plastikow ym . P onadto, je śli istn ieją w skaza­
n ia, bada się przew odnictw o nerw ow e i w ykonuje badanie
elektrom iograficzne.
2. N e u r o p a tia a u to n o m ic z n a
1) u k ła d u k r ą ż e n ia - objawia się głównie hipotensją orto-
statyczną i om dleniam i. W rozpoznaw aniu neuropatii
sercowo-naczyniowej najdokładniejsza jest tzw. bateria
Ewinga, czyli zestaw testów wykrywających brak zmien­
ności rytm u serca przy głębokim oddychaniu, pionizacji
i próbie V alsalvy o raz hipotensję ortostatyczną przy
pionizacji lub brak w zrostu ciśnienia podczas ściskania
dynamometru. Inne metody to m.in. komputerowa ocena
an alizy spektralnej ry tm u serca i an aliza odstępu QT
w EKG.
2) p rz e w o d u p o k a r m o w e g o - objawia się zaburzenia­
m i motoryki. Do rozpoznaw ania neuropatii przewodu
pokarm ow ego słu ż ą: b ad a n ie radiologiczne żołądka.
U SG żołądka, m an o m etria przew odu pokarmowego,
bad an ia izotopowe (ocena zalegania treści pokarmowej
w żołądku), elektrogastrografia.
3) u k ła d u m o c z o w o -p łc io w e g o - je st jedną z najczęst­
szych przyczyn za b u rzeń wzwodu, k tó re występują
u ~50% m ężczyzn chorujących n a cukrzycę. Może
rów nież wywoływać zab u rzen ia sek su aln e u kobiet,
a zwłaszcza suchość pochwy i osłabienie popędu płcio­
wego. Powoduje też zaleganie moczu w pęcherzu moczo­
wym (ocena za pomocą U SG po mikcji).
4) n a r z ą d u w z r o k u - m .in. zab urzenia reakcji źrenic
n a św iatło
5) z a b u r z e n i a p o tli w o ś c i, s m a k u i w y d zie la n ia
w e w n ę trz n e g o .
W celu w ykrycia n eu ro p atii autonomicznej zaleca się
w ykonywanie b ad ań pomocniczych co 1-2 lata.
f l i E C Z E N I E _______________________________________
Leczenie polineuropatii bólowej___________________ _ _
1. L e c z e n ie p rz y c z y n o w e : dobre wyrównanie cukrzy­
cy, u n ik a n ie hipoglikem ii, ACEI.
2. L e c z e n ie o b ja w o w e
1) leki przeciwdrgawkowe - gabap en ty n a 900-1800 mg/d,
pregabalina 150-600 mg/d, karbam azepina do 800 mg/d
2) trójpierścieniowe leki przeciw depresyjne - np. amitryp-
ty lin a 2 5 -1 5 0 mg/d
3) wybiórcze inhibitory zw rotnego wychwytu serotoniny-
np. paro k sety n a 2 0 -4 0 mg/d
4) paracetam ol <1500 mg/d lub N SLPZ
5) opioidowe leki przeciwbólowe - tram ad o l 5 0 -4 0 0 mg/d,
kodeina 0 ,5 -1 m g/kg mc./d w 4 daw kach podzielonych
6) leki przeciwbólowe działające miejscowo - kapsaicyna,
lidokaina
7) kw as liponowy - 600 mg/d, przez pierw sze 2 -4 tyg. i.o.,
później p.o.
Leczenie neuropatii autonomicznej____________________
1. L ec ze n ie p rzy czy n o w e: dobre wyrównanie cukrzycy
2. L e c z e n ie o b ja w o w e : m.in.
1) om dlenia - rozdz. I.W
2) atonia żołądka - modyfikacja diety (częste małe posiłki,
w ciężkich postaciach dieta p ó łpłynna lub płynna), leki
prokinetyczne (domperydon, cizapryd, erytromycyna),
leki ham ujące w ydzielanie żołądkow e; w zaawanso*
Tabela IV.L.6-1. Różnicowanie stopy neuropatycznej
i niedokrwiennej
Objaw Niedokrw ienie stopy Stopa neuropatyczna
bolesność w ruchu ++ -
bolesność w spoczynku +++ ±
zaburzenia czucia ++
tętno na kończynach brak obecne
dolnych
skóra zimna ciepła
struktura kości prawidłowa uszkodzona
rodzaj zmiany zgorzel owrzodzenie
umiejscowienie zmiany zależy od lokalizacji zależy od obszaru
zmian w tętnicach ciśnień wewnętrznych
i zewnętrznych
ruch odciążenie
leczenie
owrzodzeniom. Neuropatia autonomiczna powoduje powsta­
wanie przetok tętniczo-żylnych i upośledzenie utlenowania
krwi, co prowadzi do zaburzeń troficznych, sprzyjających
owrzodzeniu. Zmianami patologicznymi w stopie są objęte
wszystkie jej struktury: naczynia (miażdżyca i stwardnienie
ściany), nerwy (neuropatia), skóra (zaburzenia ciepłoty, sprę­
Ryc. IV.L.6-5. Pa tog en eza stopy cukrzycow ej
żystości, zmiany troficzne, modzele, owrzodzenia), mięśnie
(zaniki, przykurcze) i kości (osteoporoza miejscowa, zapalenie
wanej gastroparezie - leczenie operacyjne, stymulacja kości i szpiku, martwica jałowa, zniekształcenie stopy).
aktywności bioelektrycznej żołądka
3) zaburzenia czynności jelit - modyfikacja diety (np. bez­
H klasyfikacja i r o z p o z n a n i e _________
glutenowa, ograniczenie laktozy), cholestyramina, klo-
nidyna, oktreotyd, leki przeciwbiegunkowe (loperamid), W zespole stopy cukrzycowej wyróżnia się:
enzymy trzustkowe, antybiotyki 1) stopę neuropatyczną
4) atonia pęcherza moczowego - unikanie zalegania moczu, 2) stopę niedokrwienną (wskutek miażdżycy tętnic koń­
parasympatykomimetyki (np. betanechol), cewnikowa­ czyn dolnych)
nie pęcherza (doraźne lub stałe) 3) stopę neuropatyczno-niedokrwienną.
5) zaburzenia wzwodu - inhibitory fosfodiesterazy typu 5 Odróżnienie stopy neuropatycznej od stopy niedokrwien­
(sildenafil, tadalafil, wardenafil, awanafil) nej jest bardzo ważne, ponieważ ich leczenie istotnie się
6) zaburzenia potliwości - toksyna botulinowa, leki roz­ różni (tab. IV.L.6-1).
szerzające naczynia, kremy nawilżające. Podział zespołu stopy cukrzycow ej wg klasy fik a­
cji PEDIS wyróżnia 4 stopnie zaawansowania, w których
uwzględnia się ocenę ukrwienia, wielkość (określaną
w cm2) i drążenie owrzodzenia, nasilenie zakażenia oraz
6.4. Zespół stopy cukrzycowej występowanie neuropatii czuciowej; podziałowi temu odpo­
wiada klasyfikacja zakażeń stopy cukrzycowej wg IDSA
(tab. IV.L.6-2).
B d e f i n i c j a _________________________________ Pow ikłania:
Zakażenie, owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich 1) owrzodzenie - ryc. IV.L.6-6
stopy (w tym również kości) u chorych na cukrzycę, oraz 2) neuroartropatia Charcota (neuroosteoartropatia) -
występowanie zaburzeń neurologicznych i choroby naczyń ryc. IV.L.6-7; wyróżnia się 4 fazy kliniczne:
obwodowych w kończynach dolnych o różnym stopniu faza 1 - „gorąca”, czerwona, obrzęknięta stopa
cukrzycowa, przypominąjąca zapalenie tkanek
zaawansowania.
faza 2 - złamania i zwichnięcia stawów stopy
faza 3 - deformacja stopy, zniszczenie stawów
BjPATOGENEZA faza 4 - owrzodzenie w okolicy łuku stopy.
Rolę odgrywa czynnik neuropatyczny i naczyniowy
Postępowanie diagnostyczne___________________________
(ryc. IV.L.6-5). Neuropatia ruchowa prowadzi do zaników mię­
śniowych zaburzających współpracę prostowników i zginaczy Kryteria kliniczne wskazujące na zakażenie tkanek mięk­
kich w zespole stopy cukrzycowej to występowanie owrzo­
oraz do zniekształcenia stopy. Neuropatia czuciowa, prowa­
dzenia o ostrym przebiegu i z nasilającymi się objawami,
dząc do zaburzeń czucia bólu, temperatury i dotyku, nara­
takimi jak zaczerwienienie, bolesność, wzmożona ciepłota
ża na powtarzające się niekontrolowane urazy sprzyjąjące
1491
 \ _ n u iu u y u m o u u n c w i l ę i u w y u t i c i i n u c u u

Tabela IV.L.6-2. Klasyfikacja zakażeń stopy cukrzycowej wg

Infectious Oiseases Society of America (IDSA) chory na cukrzycę z raną stopy
i International Working Group on the Diabetic
Foot (2012)

K lin iczn e o b ja w y z a k a ż e n ia S to p ie ń C ię ż k o ść
w s k a li z a k a ż e n ia w g
P E D IS I0 S A
bez objaw ów podm iotow ych 1 n ie m a
i przedm iotow ych zakażenia4 zakażenia
zakażenie m iejscow e obejm ujące je d yn ie 2 łagodne
■ skórę i tkankę podskórną (bez z aję cia tkanek
głębszych i bez objaw ów ogólnoustrojow ych
o pisanych poniżej); je że li w ystępuje rum ień,
to m usi m ieć szerokość > 0 ,5 cm , a le < 2 cm
od g ran icy ow rzodzenia
R y c . IV .L .6 -7 . S to p a c u k rz y c o w a z n e u ro a r tro p a tią Ch arcota
w ykluczyć inne przyczyny reakcji zapalnej
skóry (np. uraz, dna m oczanow a, ostra
neuroosteoartropatia C harcota, złam anie,
zakrzepica, zastój żylny) sondą, w skazujące n a ryzyko z a k aż en ia kości). Badanie
zakażenie m iejscow e (jw.) z rum ieniem > 2 cm 3 um iarkow ane mikrobiologiczne m a te ria łu pobranego z tkanek miękkich
lub obejm ujące struktury głębsze niż skóra n ie służy do rozp o zn an ia za k aż en ia, ale pozwala ustalić
lub tkanka podskórna (np. ropień, zap ale n ie jego etiologię. R ozpoznanie z a k a ż e n ia kości w zespole
kości i szpiku , ropne zap ale n ie staw u,
zap ale n ie pow ięzi), bez ogólnoustrojow ych stopy cukrzycowej u s ta la się n a podstaw ie wyników MR
objaw ów zap ale n ia (p. niżej) lub b ad a n ia histologicznego kości.
zakażenie m iejscow e (jw .) z o b jaw am i SIR Sb 4 ciężkie1
a Zakażenie obecne, jeżeli w ystępują £ 2 spośród następujących objaw ów : Badania pomocnicze_____________________________________
1) m iejscowy obrzęk lub stw ardnienie, 2) rum ień, 3) m iejscowa tkliw ość lub ból,
4) m iejscowe ocieplenie, 5) w ydzielina ropna (gęsta, m ętna, biała lub krwista). 1. B a d a n i a m ik r o b io lo g ic z n e
b > 2 z n astępujących o bjaw ów : 1) tem peratura cia ła > 3 8 °C lub < 3 6 °C , 1) tk a n k i m ięk k ie —konieczne je s t w łaściw e pobranie
Ryc. IV .L .6 -8 . A lg o r y t m p o s tę p o w a n ia u ch o re g o na cukrzycę z raną stopy b e z klin iczn ych ce ch za k a że n ia
2) częstotliw ość rytm u serca > 9 0 /m in , 3) częstotliw ość oddechu > 20 /m in m a te ria łu do b a d a ń , najlepiej p róbki tk a n k i położo­
lub P a C 0 2 < 3 2 mm Hg, 4) liczb a leukocytów > 12 0 0 0 /p l lub < 4 0 0 0 /p l, lub nej w głębi rany, uzyskanej w w y n ik u biopsji tkanki
> 1 0 % postaci niedo jrzałych (pałeczkow atych)
lub podczas zabiegu jej oczyszczania (łyżeczkowania). 6) niezw łoczne zg ło szen ie się le k a rz a w raz ie pow stania d) ceftazydym (2 g 3 x dz.) z m etronidazolem (500 m g
c N iedokrw ienie m oże zw iększać ciężkość każdego zakażenia, a niedokrw ienie
krytyczne często spraw ia, że zakażenie je st ciężkie. Zakażenie P o b ran ie w yłączn ie w y m az u powierzchow nego jest pęcherza, s k a le c z e n ia , z a d ra p a n ia lub ow rzodzenia. 3xdz.); rozważyć dodanie wankomycyny, jeśli lokalnie
ogólnoustrojow e m oże się niekiedy m anifestow ać innym i objaw am i n iew y starczające, gdyż w y k azu je florę kolonizującą
klinicznym i, takim i ja k : hipotensja, splątanie, w ym ioty lub o bjaw y zaburzeń
B adanie stó p je s t sk ła d o w ą b a d a n ia lekarskiego przy odsetek szczepów MRSA wynosi >10%. W zakażeniach
ra n ę i m a m a łą w arto ść d iagnostyczną każdej w izycie. Z a le c a się ta k ż e ocenę co 2 la ta (od 35. rż.) umiarkowanych/ciężkich można też stosować: ampicylinę
m etabolicznych, takich ja k kw asica, ciężka hiperglikem ia i św ieża azotem ia.
P a C 0 2 - ciśn ie n ie parcjaln e dw utlenku w ę g la we krw i tętniczej, SIRS -
2) kości - w razie podejrzenia za k a ż e n ia kości pobiera się w skaźnika k o stk o w o -ra m ie n n eg o (rozdz. I.B.9). z sulbaktam em , ceftriakson, linezolid, daptom ycynę,
zespół ogó lno ustrojo w ej o dp ow iedzi zap aln e j m a teria ł m etodą biopsji przezskórnej, omijając zmiany ertapenem. Po uzyskaniu w yniku b ad an ia mikrobiolo­
na po dstaw ie: lip s k y B .A . i w sp ., G in . In fe c t. D is ., 2 0 1 2 ; 5 4 :1 3 2 -1 7 3 skórne. gicznego stosuje się antybiotykoterapię celowaną (m.in.
2. B a d a n i a o b r a z o w e S ieczenie __________________________________ w razie zakażenia MRSA - linezolid albo wankomyeynę).
RTG zwykle wykonuje się jako b a d a n ie przesiewowe. MR Czas trw ania antybiotykoterapii w stopniu 2 wg PED IS
Nieleczony lub źle leczony zespół stopy cukrzycowej w ym a­
je st w skazany szczególnie u chorych, u których owrzodze­ 1-2 tyg., w stopniach 3 i 4 - 2 - 4 tyg.. do m om entu u s tą ­
ga częstszych w iz y t le k a rsk ic h , hospitalizacji, a w ielokrot­
nie dochodzi do kości; pozw ala w ykryć zakażenie kości
nie prow adzi do a m p u ta c ji kończyny. pienia zakażenia, a nie zagojenia ow rzodzenia. W za k a­
i jego rozległość. żeniach kości i stawów: po am putacji bez resztkow ego
1. D o b re w y r ó w n a n ie c u k r z y c y
2. L e c z e n ie p o p r a w ia ją c e u k r w ie n ie - rozdz. 1.0. zakażenia 5 dni, w zakażeniach kości bez resztkow ych
f l Z A P O B I E G A N I E ____________________________ __ 3. L e c z e n ie s to p y n ie z a k a ż o n e j - algorytm postę­ m artwaków 4 - 6 tyg., w zak ażen iach kości z pozosta­
powania (ryc. IV .L .6-8). łością m artw aków po leczeniu operacyjnym >3 mieś.
Chorym zagrożonym rozwojem stopy cukrzycowej (z neu- 4) zabiegi chirurgiczne - d re n a ż , n ac in a n ie, u su w an ie
4. L e c z e n ie s to p y z a k a ż o n e j:
ro p atią cukrzycow ą, zn iek sz tałce n iam i stopy lub wyro­ m artwych tkanek
1) wskazanie do z a s to s o w a n ia in su lin o te ra p ii
ślam i kostnym i, niedokrw ieniem obwodowym, przebytym 5) zabiegi wew nątrznaczyniow e i c h iru rg ii naczyniowej -
2) odciążenie sto p y (np. w k ład k i do butów, kule, opatrunki
owrzodzeniem) zaleca się: u chorych z przew agą czy n n ik a niedokrw iennego
gipsowe)
1) codzienne oglądanie stóp, ta k ż e m iędzy palcam i (jeśli 6) opatrunki - należy dostosować rodzaj o p atru n k u do fazy
3) antybiotykoterapia - początkowo empiryczna p.o. (uwzględ­
chory nie może sam obejrzeć stóp, pow inien poprosić gojenia rany
niająca gronkow ca złocistego i paciorkowce, np. w zaka­
in n ą osobę) 7) inne sposoby leczenia (stosow anie czynników w zrostu,
żeniach le k k ic h i u m ia rk o w a n y ch ) - b a k te rie G ram -
2) re g u la rn e mycie stóp w wodzie o tem p eratu rze <37°C opatrunków z inhibitoram i proteinaz, substytutów ludz­
-dodatnie: p en icy lin a półsy n tety czn a (np. amoksycylina
R y c . I V .L .6 - 6 . T y p o w e o w rz o d z e n ie n e u ro p a ty c z n e na p ię cie w ze s p o ­ z dokładnym suszeniem , zw łaszcza m iędzy palcami kiej skóry, tlenoterapii hiperbarycznej [rozdz. II.0.4])
z kw asem k law u lan o w y m 875/125 2 x dz.), cefalosporyna
le s to p y cu k rz y c o w e j 3) u n ik a n ie chodzenia boso i noszenia butów bez skarpet,
I generacji (np. cefalek sy n a 500 m g 4 x dz.) lub klinda- lub terapii larw alnej mogą być p rzydatne do przyśpie­
codzienną zm ianę sk a rp e t, noszenie sk a rp e t i rajstop
mycyna 300 m g 3 x dz.; n ie d aw n a antybiotykoterapia lub szenia gojenia przewlekłych owrzodzeń niezakażonych.
szwam i na zew nątrz, a najlepiej bez szwów, codzienne 8) am putacja - w razie zagrożenia życia spowodowanego
b ak terie G ra m -d o d atn ie i G ram -ujem ne: fluorochinolon,
i obrzęk, zapalenie naczyń chłonnych, ropowica, ropny oglądanie i spraw dzanie dotykiem w n ętrza butów stanem zapalnym w rozległej m a rtw icy (w sk azan ie
antybiotyk p-laktam ow y, klindam ycyna. W zakażeniach
wyciek l u b ropień. Ponadto mogą występować; trzeszczenia 4) obcinanie paznokci prosto; jeśli chory niedowidzi, nie bezwzględne); w skazania względne - sta n zapalny kości
ciężkich leczenie i.v .: a) cyprofloksacyna (400 mg 2xdz.)
w obrębie staw u, chełbotanie, zwiększenie ilości wydzieliny, powinien s a m obcinać paznokci paliczków dystalnych stopy oraz m artw ica rozpływ n a.
albo lew ofloksacyna (750 m g lx d z .), oba w skojarzeniu
cuchnący zapach, głębokie ow rzodzenie drążące do kości 5) u n i k a n i e samodzielnego usuw ania zrogowaceń i modzeli przy czym zakres amputacji powinien być jak najbardziej
z k lin d am y cy n ą (600 m g 3xdz.); b) piperacylina z tazo-
(widoczne lub w ykazane w badaniu przedmiotowym jałową ( t a k ż e za pomocą plastrów i środków chemicznych)
baktam em (4,5 g 4 x dz. i. u.); c) imipenem (500 mg 4 x dz.); oszczędny i uwzględniać s ta n u k rw ien ia i możliwości

1492
1493
 Cukrzyca
Tabela IV.L.6-3. Mechanizmy sprzyjające rozwojowi miażdżycy
u chorych na cukrzycę
i Czynnik ryzyka M echanizm o dd ziaływ an ia
I hiperglikemia glikacja i oksydacja, pobudzenie czynników wzrostowych. I
stres oksydacyjny, nasilanie procesu zapalnego
I hiperinsulinemia zgrubienie błony podstawnej naczyń, proliferacja
I i insulinooporność miocytów. zwiększenie stężenia PAI-1, działanie
aterogenne proinsuliny, małe gęste LDL i HDL
I zaburzenia hipertriglicerydem ia, zm niejszenie stężenia HDL-C
I lipidowe i zwiększenie stężenia cholesterolu LDL-C, m odyfikacje 1
cząsteczek LDL i HDL
I otyłość brzuszna dyslipidem ia (jw.), insulinooporność
| trombofilia upośledzenie fibrynolizy (wzrost PAI-1), trombogeneza 1
1 cukrzycowa (nasilenie agregacji i adhezji płytek, zwiększenie
stężenia fibrynogenu)
I stres oksydacyjny nasilenie procesu zapalnego, uszkodzenie śródbłonka, 1
oksydacja lipidów
I neuropatia utrata adaptacji układu krążenia, sprzyjanie
I autonomiczna m ikroangiopatii
i upośledzenie zwiększona reaktywność naczyń na bodźce
| reaktywności skurczowe, nadciśnienie tętnicze, utrata regulacji
i naczyń naczynioruchowej
I upośledzenie nadciśnienie tętnicze, zaburzenia czynności śródbłonka, 1
i czynności nerek nasilona oksydacja
rekonstrukcyjne i rehabilitacyjne. W przypadku suchej
martwicy zaleca się wyczekiwanie na autoamputację.
5. L e c z e n ie o s tre j fa z y n e u r o a r t r o p a t i i C h a r-
co ta: pełne odciążenie do czasu ustąpienia ostrej fazy
(opatrunki gipsowe, łuski lub specjalne ortezy), niekiedy
bisfosfoniany łącznie z w itaminą D i preparatem wapnia
(leczenie długotrwałe, nie zawsze skuteczne).
6. L eczen ie p rz e w le k łe w celu zm niejszania ryzy­
ka owrzodzeń: edukacja chorych i ich bliskich odnośnie
do higieny i codziennej kontroli stóp oraz unikania u ra ­
zów w ich obrębie; specjalistyczne obuwie ortopedycz­
ne z odpowiednio dobranymi wkładkami korygującymi
zniekształcenia i zmniejszającymi nadmierne obciążenia
określonych obszarów stopy.
6.5. Powikłania makroangiopatyczne
Chorych na cukrzycę typu 2 lub typu 1 z album inurią
30-300 mg/24 h traktuje się jako obciążonych dużym
ryzykiem sercowo-naczyniowym (rozdz. 1.D.2). Cukrzyca
znacznie przyśpiesza rozwój miażdżycy i jest jej niezależnym
czynnikiem ryzyka. W cukrzycy, oprócz klasycznych, wystę­
puje wiele dodatkowych czynników sprzyjających rozwojowi
miażdżycy (tab. IV.L.6-3). Czynniki te są przyczyną odręb­
ności obrazu miażdżycy u chorych na cukrzycę, takich jak:
1) rozwój miażdżycy u osób młodszych
2) zmiany w tętnicach o mniejszym kalibrze i bardziej
rozsiane
3) wyrównanie ryzyka u obu płci
4) upośledzenie powstawania krążenia obocznego wskutek
mikroangiopatii
3) zaburzenia reaktywności naczyń i adaptacji układu
krążenia wskutek neuropatii wegetatywnej
Tabela IV.L.6-4. Zaburzenia lipidowe charakterystyczne dla
cukrzycy
Cukrzyca TC LDL
cukrzyca typu 1
dobra kontrola N /i N /i
niewyrównana T N/T
cukrzyca typu 2
dobra kontrola N/T N i
niewyrównana T T i T
N - stężenie prawidłowe, T stężenie zwiększone, i stężenie zmniejszone, TC -
cholesterol całkowity, TG - triglicerydy
6) bezbólowy przebieg zespołów miażdżycowych-choroby
wieńcowej, choroby tętnic obwodowych
7) częstsze współistnienie nadciśnienia tętniczego i otyłości.
Istotną rolę w rozwoju miażdżycy u osób z zaburzeniami
gospodarki węglowodanowej odgrywa insulinooporność
oraz dyslipidemia aterogenna (rozdz. I.E.4), na którą skła­
dają się: hipertriglicerydemia, małe stężenie HDL-C oraz
obecność małych, gęstych cząsteczek HDL-C i LDL-C.
Z ab u rzen ia lipidow e w cukrzycy (tab. IV.L.6-4) wyma­
gają wczesnego rozpoznania i leczenia, ponieważ ich nor­
malizacja jest jednym z kryteriów wyrównania cukrzycy
(p. wyżej). W cukrzycy typu 2 zaleca się oznaczanie lipido-
gramu 1 x/rok, a w przypadku dyslipidemii - co 8-12 tyg.
od rozpoczęcia leczenia aż do osiągnięcia wartości docelo­
wych, a później co 6 mieś. W cukrzycy typu 1 lipidogram
wykonuje się co 2 -5 lat (rzadziej, jeśli stężenia lipidów
świadczą o małym ryzyku). Podstawowym warunkiem
wyrównania zaburzeń lipidowych jest wyrównanie gospo­
darki węglowodanowej, które jednak nie zawsze wystarcza.
Zaleca się, by u chorych na cukrzycę ze współistniejącymi
chorobami układu sercowo-naczyniowego, a także u chorych
>40. rż., z >1 czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego
leczenie statyną rozpoczynać niezależnie od profilu lipidowe­
go osocza. Zasady leczenia hipolipemizującego - rozdz. I.E.
1. C h o ro b a n ie d o k rw ie n n a s e rc a
Epidemiologia: ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego u męż­
czyzn i kobiet z cukrzycą jest blisko 3-krotnie większe
niż u osób bez cukrzycy. Ryzyko pierwszego zawału serca
u chorego na cukrzycę jest takie samo, jak u osoby po prze­
bytym zawale serca bez cukrzycy.
Rozpoznanie: przeprowadzenie badań diagnostycznych
w kierunku choroby niedokrwiennej serca (ChNS) jest
wskazane w następujących sytuacjach:
1) objawy podmiotowe lub przedmiotowe nasuwające podej­
rzenie choroby sercowo-naczyniowej
2) zmiany w spoczynkowym EKG wskazujące na nie­
dokrwienie lub przebyty zawał serca
3) miażdżyca tętnic szyjnych lub obwodowych
4) planowane rozpoczęcie intensywnych ćwiczeń fizycznych
u osób >35. rż., w przeszłości mało aktywnych fizycznie
5) cukrzyca typu 1 trwająca >15 lat
6) występowanie >2 spośród następujących czynników
ryzyka: dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, palenie
tytoniu, przedwczesna miażdżyca w rodzinie, mikro-
lub makroalbuminuria, neuropatia autonomiczna.
U chorych na cukrzycę >35. rż. bez objawów ChNS
zaleca się wykonywanie EKG spoczynkowego 1 x/rok i EKG
HDL TG
wysiłkowego co 2 lata.
Zapobieganie i leczenie: zasady pierwotnej i wtórnej
prewencji ChNS - rozdz. I.D.3; zasady leczenia ChNS -
N/T N/i
rozdz. I.F.
N /i T Kontrola g lik em ii w o stry m zespole wieńcowym -
rozdz. IV.L.3, Sytuacje szczególne.
N/T 2. U dar m ózgu
Wcukrzycy typu 1 i 2 występuje 2-3 razy częściej niż u osób
bez cukrzycy. Poza tętnicami szyjnymi cukrzyca nasila
miażdżycę w dużych, średnich i małych tętnicach mózgowia.
Leczenie świeżego udaru mózgu —rozdz. IX.C. Zaleca się
ścisłą kontrolę glikemii—rozdz. IV.L.3, Sytuacje szczególne.
3. N ied o k rw ien ie k o ń czy n dolnych
Uchorych na cukrzycę czynnikami pogarszającymi przebieg
niedokrwienia kończyn dolnych wskutek zmian miażdży­
cowych są gorsze warunki do rozwoju krążenia obocznego,
zaburzenia mikrokrążenia oraz neuropatia. W rozwoju zespo­
łu stopy cukrzycowej zmiany makroangiopatyczne mogą się
nakładać na zmiany neuropatyczne. Rozpoznanie i leczenie
przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych - rozdz. 1,0.
4. N ad ciśn ien ie tę tn ic z e
Epidemiologia: występuje u ~15% mężczyzn i 2,5% kobiet
z cukrzycą typu 1 oraz u ~25% u chorych na cukrzycę
typu 2 (w chwili jej rozpoznania).
Patogeneza: związki patogenetyczne nadciśnienia tęt­
niczego i cukrzycy są złożone i nieco odmienne w typie 1
i typie 2. W cukrzycy typu 1 główną przyczyną współist­
niejącego nadciśnienia jest nefropatia cukrzycowa, rzadziej
nadciśnienie pierwotne czy różne postaci nadciśnienia wtór­
nego. Natomiast w cukrzycy typu 2 najczęściej występuje
nadciśnienie pierwotne. W patogenezie zarówno cukrzycy
typu 2, jak i nadciśnienia tętniczego istotną rolę odgry­
wają insulinooporność i hiperinsulinemia. Uruchamiają
one szereg mechanizmów wywołujących wzrost ciśnienia
krwi, takich jak zatrzymywanie sodu i wapnia w ścianie
naczynia, przerost błony mięśniowej ściany naczynio­
wej, zwiększenie zwrotnego wchłaniania sodu w nerkach
i pobudzenie współczulnego układu wegetatywnego. Wiele
danych przemawia za znaczeniem czynnika genetycznego
sprzyjającego rozwojowi nadciśnienia w cukrzycy.
Leczenie: kontrola ciśnienia tętniczego jest jednym
z podstawowych celów w yrównania cukrzycy (docelo­
wo <140/90 mm Hg; p. Kryteria wyrównania cukrzycy).
Pierwszym lekiem stosowanym w leczeniu hipotensyjnym
u chorych na cukrzycę powinien być ACEI lub ARB, ewen­
tualnie diuretyk, 0-bloker albo bloker kanału wapniowego.
Nie należy kojarzyć ACEI z ARB, a w leczeniu skojarzonym
stosować leki z powyższych grup lub w drugiej kolejności
z innych, uwzględniając choroby współ występujące. Wybór
leków przeciwnadciśnieniowych u chorych na cukrzycę,
dawkowanie i działania niepożądane - rozdz. I.M.
6.6. Zmiany skórne
Epidemiologia: Zmiany skórne występują u 25-30% cho­
rych na cukrzycę.
Choroby układu wewnątrzwydzielniczego IV
Patogeneza: spowodowane są zaburzeniami metaboliczny­
mi (glikacja, dyslipidemia) i naczyniowymi (mikroangiopatia)
oraz neuropatią (zaburzenia potliwości, świąd, przeczulica).
Postaci:
1) zmiany zanikow e sk ó ry —występują u —45% chorych
na cukrzycę typu 2, głównie na przedniej powierzch­
ni podudzi, czasem ud lub grzbietu stopy. Ewoluują
od wykwitów plamistych lub plamistogrudkowych o bar­
wie czerwonawej do brunatnych przebarwień (wskutek
odkładania hemosyderyny), niekiedy z teleangiektazjami.
2) pęcherzyca cukrzycow a (b u llo s is d ia b e tic o r u m ) jest
rzadkim, ale charakterystycznym dla cukrzycy powi­
kłaniem skórnym o niejasnej patogenezie. Umiejscawia
się głównie na stopach i rękach, niekiedy na bliższych
częściach kończyn. Po pęknięciu pęcherzy tworzą się
nadżerki gojące się często bez powstawania blizny,
a w przypadku pęcherzy powstających pod naskór­
kiem - z wytworzeniem blizny.
3) tłuszczo watę obum ieranie skóry (necrobiosis lipoidica)
występuje u 0,3% chorych na cukrzycę, kilka razy częściej
u kobiet; może na wiele lat wyprzedzać jawną cukrzycę
i towarzyszyć stanowi przedcukrzycowemu. Lokalizuje
się głównie na przedniej powierzchni podudzi, czasem
bywa jednostronne. Okrągłe lub owalne zmiany o cha­
rakterze rumienia przechodzą w guzkowate, zanikowo-
-bliznowaciejące, o zabarwieniu woskowym, zwłaszcza
w środkowej części, czasem wrzodziejące. Nie wykazano
jednoznacznego związku ze stopniem wyrównania cukrzy­
cy, stwierdzono natomiast korelację z mikroangiopatią.
4) rum ieniec cu krzycow y (r u b e o s is d ia b e tic a ) to czer­
wonawe zabarwieniem skóry, najczęściej twarzy, ale też
rąk i stóp. Towarzyszy mu wypadanie brwi. Występuje
w długo trwającej niewyrównanej cukrzycy, a przyczy­
ną są rozszerzenia naczyń i m ikrotętniaki związane
z mikroangiopatią skóry.
5) p la m ic a c u k rz y c o w a powstaje głównie w skutek
uszkodzenia naczyń skóry.
6) cukrzycow a tw a rd z in a o b rzęk o w a (s c le r o e d e m a
d ia b etico ru m ) występuje u -3% chorych na cukrzycę.
Dotyczy skóry twarzy, obręczy barkowej i górnej części
klatki piersiowej. Skóra jest pogrubiała, nie daje się
ująć w fałd, ogranicza ruchy i mimikę.
7) zak ażen ia sk ó ry towarzyszą zwłaszcza źle wyrów­
nanej cukrzycy i rozwijają się z powodu upośledzenia
odporności, dużej zawartości glukozy w pocie i moczu
oraz z powodu zmian naczyniowych. Zakażenia grzybi­
cze są wywołane najczęściej przez dermatofity i grzyby
drożdżopodobne (C a n d id a a lb ic a n s). Te ostatnie są przy­
czyną wyprzeni, zapalenia sromu i pochwy, zapalenia
cewki moczowej, a nawet sepsy. Zakażenia bakteryjne
mogą należeć do pierwszych objawów cukrzycy. Czyraki,
czyraki gromadne, róża, wyprzenia bakteryjne są częste,
zwłaszcza w niewyrównanej cukrzycy i u osób otyłych.
8) złogi lipidowe, nąjczęściej kępki żółte (x a n te la s m a )
na powiekach są przejawem dyslipidemii towarzyszącej
cukrzycy.
9) rogow acenie ciem ne (a c a n th a s is n ig r ic a n s ) kojarzy
się z bardzo znaczną insulinoopornością o podłożu
immunologicznym i genetycznym (zaburzenia czynności
receptora insulinowego). Cechuje się brodawkowatym
przerostem naskórka z hiperpigmentacją i umiejscawia
 Cukrzyca
Tabela IV.L.6-5. Problemy psychologiczne w cukrzycy
Grupa chorych z cukrzycą Szczególne problemy
psychologiczne
I dzieci i młodzież w chwili rozpoznania zaburzenia przystosowania:
[ cukrzycy izolacja społeczna, lęk, depresja
i młodzi chorzy z powtarzającymi się upośledzenie czynności
i epizodami hipoglikemii poznawczych, werbalizacji wrażeń j
i dorośli z dłużej trwającą chorobą, depresja
zwłaszcza często hospitalizowani
j chorzy z zaawansowanymi depresja, pogorszenie jakości życia, i
i powikłaniami (makroangiopatia, stopa zaburzenia psychomotoryczne
i cukrzycowa, retinopatia proliferacyjna)
i długotrwała hiperglikemia u dorosłych
zaburzenia psychomotoryczne,
uwagi, uczenia się, zapamiętywania •
najczęściej w okolicy pach, okolicy podsutkowej oraz
na karku. Należy poszukiwać go bardzo skrupulatnie.
Hiperinsulinemia wywołana przez insulinooporność
aktywuje receptory insulinopodobnego czynnika wzro­
stowego 1 (IGF-1) w różnych tkankach, m.in. pobudzając
melanocyty i keratynocyty w skórze.
Leczenie: nie ma swoistych metod leczenia powikłań
skórnych cukrzycy. Podstawowe znaczenie ma dobre
wyrównanie cukrzycy. Wtedy można liczyć na to, że nawet
bardzo uporczywe zmiany ustąpią lub zakończą naturalny
przebieg powstaniem blizn lub przebarwień. W niektórych
sytuacjach, np. w tłuszczowatym obumieraniu skóry czy
pęcherzach cukrzycowych, wyrównanie cukrzycy nie jest
w pełni skuteczne. Zakażenia skóry pogarszają wyrówna­
nie cukrzycy, zwiększają zapotrzebowanie na insulinę i czę­
sto wymagają zastosowania intensywnej insulinoterapii.
6.7. Zmiany stawowe
Patogeneza: przyczynami zmian stawowych w cukrzycy
mogą być: nadmierna aktywność czynników wzrostowych
i zwiększona przepuszczalność naczyń, a przede wszystkim
glikacja kolagenu.
Postaci (p. też rozdz. VII.N.1.1):
1) zespół ograniczonej ruchom ości stawów (cheiroar-
tropatia) częściej występuje w cukrzycy typu 1 i w niektó­
rych grupach etnicznych, co może wskazywać na udział
czynnika genetycznego. Ograniczenia ruchomości stawów
łatwo wykazać w tzw. próbie rąk modlącego się (nie­
możność pełnego złożenia rąk jak do modlitwy). Zmiany
mogą dotyczyć także stawów nadgarstka, łokciowych,
skokowych, obręczy biodrowej i barkowej oraz kręgosłupa.
2) zespól cieśni n a d g a rstk a jest spowodowany odkła­
daniem się kolagenu i neuropatią obwodową
3) choroba D u p u y tren a (przykurcz rozcięgna dłonio­
wego) nie jest swoista dla cukrzycy, ale towarzyszy jej
w 40-60% przypadków. Wykazano korelację z czasem
trwania cukrzycy i innymi powikłaniami przewlekłymi.
4) n e u r o o s te o a r tr o p a tia C h a rc o ta spowodowana
zaawansowaną neuropatią czuciową (co naraża stawy -
zwłaszcza stóp - na silne i częste urazy mechaniczne),
a także uszkodzeniem unerwienia wegetatywnego
i zmniejszeniem przepływu naczyniowego: jest późnym
powikłaniem cukrzycy (p. rozdz. IV.L.6.4).
6.8. Zmiany kostne
U chorych na cukrzycę dominuje zmniejszenie masy kostnej
(osteopenia, osteoporoza), ale zdarzają się też przerosty
kostne (hiperostozy) - rozdz. VII.N.1.1.
P o s ta c i:
1) o ste o p e n ia i o s te o p o ro z a u o g ó ln io n a (rozdz.
VII.I.l) - zmniejszona gęstość mineralna kości występu­
je zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2. W cukrzycy redaktor działu: Franciszek Kokot
typu 1 wynika z braku działania troficznego insu­
liny, czego efektem jest m ała szczytowa masa kost­ redaktor pomocniczy: Robert Drabczyk
na; występuje u -50% chorych. U 10-20% redukcję
masy kostnej stwierdza się już w chwili rozpoznania
cukrzycy, a niewyrównanie metaboliczne i powikłania
mikronaczyniowe zwiększają ten odsetek. Neuropatią
autonomiczna nasila osteopenię cukrzycową.
W cukrzycy typu 2 zmiany osteoporotyczne przy pomia­
rze densytometrycznym mogą być maskowane towa­
rzyszącą otyłości hiperostozą, niemniej pobudzenie
osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej w oty­
łości towarzyszącej cukrzycy typu 2 może prowadzić
do zmniejszenia masy kostnej. Decyduje przewaga
czynników sprzyjających resorpcji (hiperkortyzole-
mia, niewyrównanie cukrzycy) albo tworzeniu kości
(czynniki wzrostowe, otyłość).
2) o steoporoza m iejscow a —ma szczególne znaczenie
w rozwoju stopy cukrzycowej, a zwłaszcza neuroartro-
patii Charcota (p. Stopa cukrzycowa).
Leczenie: polega przede wszystkim na wyrównaniu
cukrzycy. Wskazana jest suplementacja wapnia i witami­
ny D. Po wykluczeniu neuropatii przewodu pokarmowego
oraz niewydolności nerek, w zaawansowanym zespole stopy
cukrzycowej (zwłaszcza neuroosteoartropatii Charcota) A . F i z j o l o g i a .......................................................................................................................................................................................................................... 1 4 9 9
stosuje się bisfosfoniany (rozdz. VII. 1.1).
B . B a d an ia d ia g n o s tyc zn e .......................................................................................................................................................................................15 0 2
C. O s tre uszko dzenie n e re k ....................................................................................................................................................................................
6.9. Zaburzenia psychologiczne D . Przew lekła choroba n e re k ........................................-.........................................................................................................................................
i psychiczne E . C h o ro b y kłębuszków n e rk o w y c h ........................................................................................................................................................... .....
Wpływ cukrzycy na stan psychiczny chorego zależy od jego F. Ś ró d m ią żs zo w e zapalenie n e r e k .....................................................................................................................................................................
wieku i ogólnego stanu zdrowia (tab. IV.L.6-5). Najczęściej
występują: depresja i nerwica lękowa. Depresja zwiększa G . T u b u lo p a tie .......................................................................................................................................................................................................................
ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy, pogarsza rokowanie H . Kam ica n e r k o w a .....................................................................................................................................................................................................
i może utrudniać leczenie (np. zespołu stopy cukrzycowej).
Dlatego stan psychiczny chorego należy oceniać podczas I. N e fro p a tia z a p o r o w a .................................................................................................................................................................................. ^gg
każdej wizyty. Chorzy na cukrzycę z powodu nieuleczal­
nego charakteru choroby wymagają wsparcia psycho­ J. Za k a że n ia układu m o c zo w e g o .................................................................................................................................................... ^gQ2
społecznego. Bardzo ważne w działaniach chorego jest K . Torbiele n e r e k ..............................................................................................................................................................................................
poczucie wpływu na przebieg choroby, które jest silniejsze
u osób wyszkolonych i umiejących sobie radzić w trudnych L. N o w o tw o r y układu m o c zo w e g o .............................................................................................................................................. ^ g
sytuacjach, przyjmujących styl radzenia sobie z chorobą
M . W a d y w ro d zo n e układu m o c zo w e g o ............................................................................................................................... ^ 3
nastawiony na rozwiązywanie problemów. Życzliwość
i zrozumienie rodziny, a zwłaszcza postawa otoczenia IM . U kła d krążenia w chorobach n e re k ..............................................................................................................................
w szkole i pracy, mogą mieć decydujące znaczenie w uni­
kaniu i leczeniu zaburzeń psychologicznych i psychicznych. O . N e rk i a c i ą ż a ......................... ................................... ............................................................................................................................
P. Le cze nie n e rk o za s tę p c ze .........................................................................................................................................................
R . Leczenie ży w ie n io w e w chorobach n e re k .........................................................................................................
S. Z a s a d y stosow ania leków u osób z chorobam i n e r e k .......................................................................
W y b ra n e p iś m ie n n ic tw o .................................................................................................................................................................. ^