PAC 2: Avaluació neuropsicològica

i elaboració d’informes
Explorant la ment
Enunciats

CAS J.S.B.

Dades del pacient

NOM: J.S.B.
EDAT: 22
NIVELL D'ESTUDIS: Segon econòmic (14 anys d'educació)
MÀ DOMINANT: Destre
DATA DE LA LESIÓ:15 de maig de 2022
DATA DE L'EXPLORACIÓ: 4 de novembre del 2022

Home de 21 anys que va patir un traumatisme crani-encefàlic greu el 15 de maig de 2022. La

puntuació inicial a l'escala de coma de Glasgow va ser de 4 punts, va romandre en coma
durant quinze dies i l'amnèsia posttraumàtica va ser prolongada, molt superior a dos mesos.
El 10 d'agost del mateix any, quan encara no havia sortit de l'amnèsia posttraumàtica, va patir
un segon TCE (hematoma epidural frontoparietal dret que va precisar evacuació quirúrgica,
fractura parietal dret) secundari a precipitació des de la terrassa del domicili. Acudeix a
aquesta unitat de rehabilitació neuropsicològica per a la valoració de les seqüeles cognitives,
comportamentals i emocionals després del dany cerebral patit i valorar l'inici d'un programa
d'intervenció.

Resultats

Conducta durant l'exploració. Durant les sessions d'avaluació el pacient es va mantenir

conscient i en alerta. Sé va mostrar atent i col·laborador responent totes les qüestions i
activitats plantejades. No obstant això, va mostrar certa resistència davant la realització de
tasques que requereixen un esforç de memòria o de planificació més gran de l'habitual,
mostrant dificultats per enfrontar-se a situacions que, segons els familiars, abans resolia
sense dificultats.

Atenció i orientació. Orientació personal, en espai i temps preservades. Disminució de la

velocitat de processament de la informació en grau moderat. Atenció focalitzada i sostinguda
preservada, el pacient és capaç de mantenir un esforç atencional durant llargs períodes de
temps. Al llarg de l'avaluació no s'observen dificultats en atenció selectiva; no obstant això, el
pacient sí que presenta dificultats en atenció alternant i dividida.

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

Aprenentatge i memòria. No s'observen dificultats en la memòria autobiogràfica ni
semàntica. Alteració de la memòria operativa tant verbal com visual (tant manteniment com
manipulació de la informació), cosa que, de vegades, provoca la necessitat de fer un esforç
més gran per resoldre problemes. S'observen limitacions moderades en la capacitat per
aprendre nova informació tant verbal com visual, degudes principalment a dificultats en la
codificació eficient de la informació i en la recuperació de la informació. És important tenir en
compte que el baix rendiment del pacient en els tests de memòria pot estar agreujat per la
percepció deficient que té de si mateix, centrada més en els aspectes negatius de la
realització que en l'adequació en la realització de les tasques.

Funcions executives. Tot i que el pacient no presenta greus dificultats executives, sí que
presenta lleus dificultats en la iniciativa i en la planificació que, juntament amb l'autopercepció
negativa sobre la seva execució, dificulten l'habilitat del pacient per enfrontar-se a situacions
que requereixen un esforç perllongat o més gran que l'esperat en la realització de tasques.

Funcions intel·lectuals i raonament. El rendiment intel·lectual global del pacient se situa en

la mitjana del grup d'edat. És destacable la baixa puntuació obtinguda en l'índex de velocitat
de processament respecte als altres índexs en què el rendiment del pacient es troba dins de
la normalitat. Mostra una bona capacitat d'abstracció i de raonament.

Pregunta 1. A partir de la informació de què disposes redacta les conclusions de l'informe.

En les conclusions has d’indicar el perfil neuropsicològic que presenta el pacient així
com el judici clínic i les recomanacions (Extensió màxima de la resposta: 20 línies, 1
punt).

Les alteracions cognitives més importants que presenta el pacient es resumeixen en:
· Reducció moderada de la velocitat del processament de la informació.
· Alteració de l'atenció alternant i dividida.
· Alteració de la memòria operativa i dèficit de memòria episòdic moderat.
· Dificultats en les funcions executives, fonamentalment en la planificació i la
iniciativa.
· Dificultats d'enfrontament en situacions que requereixen un esforç cognitiu, en part
a causa d'una desajustada autopercepció sobre la seva execució.

Des del punt de vista funcional, resulta evident la reducció d'algunes habilitats cognitives com
a conseqüència del traumatisme cranioencefàlic sofert, així com del canvi de comportament
a l'hora d'enfrontar-se a determinades situacions que requereixen un esforç o temps més
prolongat de l'habitual.

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

Judici clínic: Deteriorament cognitiu de perfil fronto-subcortical secundari a traumatisme
cranioencefàlic.

Recomanacions: A causa de la situació clínica actual i de les troballes trobades en aquesta

primera valoració, es considera necessari que el pacient inici un pla de tractament consistent
en tres sessions setmanals de Neuropsicologia per un període de sis mesos. Posteriorment,
serà reavaluat per determinar la necessitat de continuar amb el mateix o de fer-ne
modificacions.

CAS A.L.

Dades de la pacient

NOM: A.L.
EDAT: 35 anys
NIVELL D'ESTUDIS: Llicenciada en Psicologia (17 anys d'educació)
PROFESSIÓ: Psicòloga clínica
MÀ DOMINANT: Dreta
DATA DE LA LESIÓ: 20 de gener de 2023
DATA DE L'EXPLORACIÓ: 28 de març del 2023

Història clínica

La pacient és una dona de 35 anys que el 20 de gener de 2023 va patir un accident de trànsit
com a conseqüència del qual presenta politraumatisme amb (1) traumatisme crani-encefàlic
amb fractura bilateral del penyal i del cos de l'esfenoide, hematoma extradural temporal
esquerre, contusions frontotemporals esquerres, lleuger edema en hemisferi cerebral
esquerre amb petit sagnat a la regió interpeduncular, (2) trauma toràcic amb fractura del cos

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

de l'escàpula esquerra, hematoma mamari esquerre i contusió pulmonar bilateral, i (3) trauma
ortopèdic de l'apòfisi transversa de L5 i fractura de l'anell pèlvic. Al moment de l'assistència
inicial es va valorar una puntuació de 8 a l'Escala de Coma de Glasgow.

Va ser traslladada amb caràcter urgent a l'Hospital Universitari de Salamanca. El TAC inicial
va mostrar fractura longitudinal bilateral del penyal i del cos de l'esfenoide, amb probable
luxació de la cadena osicular del penyal esquerre, hematoma extradural amb pneumoencèfal
temporal esquerre, contusions frontotemporals esquerres, lleuger edema en hemisferi
cerebral esquerre amb petit sagnat a la regió interpeduncular . Es va fer evacuació mitjançant
craneotomia de l'hematoma extradural. Va romandre ingressada 11 dies a UCI i posteriorment
6 dies a Neurocirurgia. A continuació, es trasllada al Servei de Traumatologia de l'Hospital
Universitari La Paz de Madrid des d'on va ser donada d'alta després de 3 setmanes d'ingrés.
Fa des de llavors rehabilitació física de forma ambulatòria en aquest mateix centre.

Així mateix, ha seguit tractament psiquiàtric amb caràcter ambulatori per tractar un trastorn
per estrès posttraumàtic derivat de l'accident, i també ha acudit a psicoteràpia.

La pacient refereix dificultats cognitives relacionades principalment amb la fatigabilitat en la

realització de tasques demandants des del punt de vista cognitiu, cosa que interfereix amb la
realització de les seves activitats quotidianes i la incorporació al seu lloc de treball. Per aquest
motiu acudeix a aquesta Unitat per a valoració neuropsicològica.

Resultats de l'avaluació neuropsicològica

Conducta durant l'exploració. Al llarg de la valoració no es va observar cap intent

d’exageració de les queixes o simulació de les respostes. Orientada en espai, persona i
temps, amb un nivell d'alerta adequat. Actitud adequada i col·laboradora durant tota la sessió.
Consciència ajustada de la situació personal i de les limitacions presents, amb expectatives
de futur realistes.

Atenció. Span atencional adequat segons edat i nivell educatiu. La pacient mostra alteracions
atencionals evidents. En aquest sentit, cal assenyalar les dificultats de control de la
interferència (atenció selectiva), sobretot amb estímuls interns carregats emocionalment;
problemes d'atenció alternant, molt associats a les dificultats de memòria operativa i flexibilitat
cognitiva; i dificultats en atenció sostinguda i fatigabilitat que dificulten l'execució adequada
de diferents tasques de la vida quotidiana. La pacient també mostra dificultats en tasques
d'atenció dividida. Activitats que abans li resultaven automàtiques ara han de ser
constantment controlades, amb la despesa de recursos atencionals que això implica. Li cal
un esforç permanent per fer qualsevol activitat. Disminució en grau moderat de la velocitat de
processament de la informació.

Llenguatge. La pacient mostra una lleu anomia lèxica que intenta compensar amb
circumloquis. Lleu disminució de la fluïdesa verbal tant fonològica com semàntica. No s'han
observat altres alteracions d'interès.

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

Pràxies i gnosies. No es van apreciar dèficits gnòsics. Apràxia visuoconstructiva. Resta
d'habilitats pràxiques conservades.

Funcions executives. Pel que fa a les funcions executives, destaca un patró de conducta
caracteritzat per dificultats d'iniciativa, una conducta apàtica, poc flexible i amb dificultat per
adaptar-se a situacions canviants. Alteració en grau moderat de la memòria operativa que
repercuteix en la capacitat de la pacient per establir plans d'acció nous. D'altra banda, la
pacient mostra una bona supervisió de la seva conducta, amb capacitat per detectar i corregir
els errors propis. A això cal afegir que sempre va ser molt metòdica i organitzada, amb una
bona capacitat per generar estratègies compensatòries, cosa que es pot considerar un factor
de bon pronòstic.

Puntuacions obtingudes als test neuropsicològics

Prova Puntuació Puntuació escalar

directa

WAIS-IV

Clau de Números 38 5

Cerca de Símbols 16 4

Informació 17 10

Lletres i Números 14

Symbol Digit Modalities Test 37

Free and Cued Selective Reminding Test

Record lliure 1er assaig 5 6

Record lliure total 19 2

Record total 35 2

Record diferit lliure 6

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

 Record diferit total 11 3

Figura Complexa de Rey

Còpia temps (segons) 182 8

Còpia exactitud 24

Memòria immediata exactitud 12 6

Memòria diferida exactitud 10 5

Torre de Londres

Total correctes 1 6

Moviments totals 60 5

Temps de latència 203 3

Temps d'execució 451

Temps de resolució 654 2

Token Test 35

Test de denominació de Boston 45 5

Fluïdesa Verbal

Lletra P 15 9

Lletra M 15 9

Lletra R 14

Animals 17 5

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

 Fruites i verdures 14 5

Test de Stroop

P 90 5

C 57

PC 20 1

Interferència -14 -

Trail Making Test

Part A temps 40

Part A errors 0 -

Part B temps 140 3

Part B errors 0 -

Dígits directes 4 4

Dígits inversos 3

Pregunta 2. Com haureu notat, a la taula de resultats i dades normatives s'han omès algunes
de les puntuacions escalars (cel·les en gris). Consulta els barems de cada test tenint en
consideració l'edat i el nivell educatiu del pacient i obté les dades que falten i afegeix-
les a continuació (1,5 punts).

Lletres i números PE= 3

Symbol Digit Modalities Test= 4
Free and Cued Selective-Reminding Test Record diferit lliure PE= 3
Figura Complexa de Rey-Còpia exactitud PE= 10
Torre de Londres temps d'execució PE= 4
Token Test PE = 8
Fluïdesa verbal lletra R PE=
Test de Stroop C PE = 5

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

Trail Making Test-part A temps PE= 5
Dígits Inversos PE= 6

Pregunta 3. A continuació teniu accés a l'informe neuropsicològic del pacient (Cas A.L.). Hi
ha tres errors d'interpretació. La teva tasca consisteix a detectar-los tenint en
consideració les puntuacions obtingudes pel pacient en les proves i test administrats.
Recordeu que les puntuacions escalars són correctes, els errors es troben al text de l'informe!
Redacta la resposta de manera ordenada, enumerant els errors detectats i especificant
l'apartat de l'informe en què es troben, començant pel primer (conducta durant
l'exploració) (Extensió màxima 15 línies, 1,5 punts).

Atenció: L'afirmació “Span atencional adequat segons l'edat i el nivell educatiu” no és correcta.
L’span atencional de la pacient està disminuït en grau moderat segons la seva edat i nivell
educatiu.

Llenguatge: L'afirmació “Lleu disminució de la fluïdesa verbal tant fonològica com semàntica”
no és correcta. El pacient presenta una lleu disminució de la fluïdesa verbal semàntica, però
manté preservada la fluïdesa verbal fonològica.

Pràxies i gnosies: L'afirmació “Apràxia visoconstructiva” no és correcta. El pacient no presenta

cap apràxia. El seu rendiment a la còpia de la Figura Complexa de Rey és bo i descarta la
presència d'una apràxia visoconstructiva.

Pregunta 4. Com haureu notat, en l'informe s'ha omès el apartat dedicat a la memòria.
Escriu-ho a continuació (màxim 10 línies, 1 punt)

Aprenentatge i memòria: S'observen dificultats per aprendre material de tipus verbal (memòria
episòdica verbal). El problema sembla estar relacionat amb la limitació de l'span atencional i
les altres alteracions atencionals que impedeixen el processament correcte i la codificació de
la informació. La pacient no es beneficia de manera significativa de la repetició de la
informació, com mostra la corba d'aprenentatge que és plana. La capacitat per aprendre
material visual (memòria episòdica visual) també està alterada, encara que en menor mesura
respecte en la memòria verbal. La memòria semàntica es manté preservada.

CAS S.D.M

Home de 47 anys amb 13 anys d'escolaritat (mòdul de formació professional). De professió

administratiu comptable. Acudeix a consulta per a valoració neuropsicològica. El quadre
comença fa sis mesos caracteritzat per inestabilitat de la marxa, pèrdua de força i
bradicinèsia. El curs ha estat progressiu. A aquestes alteracions, se suma un quadre ansiós-
depressiu com a conseqüència d'acomiadament laboral. El pacient refereix que “tartamudeja
quan es posa nerviós” i que té fluctuacions en el caràcter, a més d'estar preocupat pel seu
estat de salut.

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

Pregunta 5.1. Identifica les puntuacions escalars (tenint en compte l'edat i el nivell
educatiu del pacient) corresponent a cadascuna de les puntuacions directes i completa la
taula següent. Per fer això, utilitza els barems proporcionats als articles del projecte
Neuronorma en població adulta jove als que pots accedir a través de la Biblioteca del
campus (1 punt).

Prova Puntuació directa Puntuació escalar

Test de Denominació de Boston 57 14

Token Test 36 18

Fluència semàntica-animals 22 9

Fluïdesa fonètica de paraules amb P 17 10

Fluïdesa fonètica de paraules amb M 15 10

Fluïdesa fonètica de paraules amb R 17 12

Vocabulari (WAIS-IV) 28 9

Pregunta 5.2. Redacta l'apartat d’interpretació de resultats corresponent a l'avaluació del

llenguatge (Extensió màxima de la resposta: 8 línies, 0,5 punts).

La comprensió del llenguatge es troba conservada tant per a ordres simples com a
complexes. D'altra banda, no s'objectiven dificultats en la denominació d'imatges visuoverbal.
El coneixement de les paraules es troba conservat. Finalment, la fluència verbal tant
fonològica com semàntica es manté preservada.

CAS A.L.C

Data valoració: 1 de juliol 2021

Breu resum de la història clínica

Dona de 74 anys que acudeix a consulta per a valoració. Com a antecedents patològics
destaca glaucoma. Sense antecedents familiars d'interès. Hi acudeix acompanyada de la
seva filla qui refereix que des de fa aproximadament 6 mesos presenta al·lucinacions, tant
auditives com visuals. Les al·lucinacions auditives consisteixen a escoltar veus, mentre que

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

les visuals consisteixen a veure persones. A més, refereixen que està més despistada i amb
oblits. Pel que fa al llenguatge, presenta un discurs més desorganitzat que abans.
Funcionalment, és independent per a les activitats la vida diària. Pel que fa a les instrumentals,
presenta dificultat per a l'ús del mòbil. També refereixen que ja no cuina com abans, introduint
ingredients no pertinents en les receptes. Pel que fa als mitjans de transport, presenta més
dificultat a l'hora de fer servir el metro. Pel que fa a les avançades, algunes les fa amb menys
freqüència que abans com la gimnàstica o la coral. A l'esfera conductual, presenta les
al·lucinacions prèviament referides. De vegades està més trist i demandant de companyia.

Proves complementàries: TC cranial (22/03/21): TC cranial normal per a l'edat

Exploració neuropsicològica

Pacient dretana, de llengua materna castellà i amb 6 anys d'escolaritat equivalent a estudis
bàsics incomplets. De professió mestressa de casa. Durant la valoració es mostra vígil i
col·laboradora.

Resultats dels tests neuropsicològics aplicats:

Prova Puntuació directa Puntuació escalar

Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT)

Record lliure 1er assaig 2 6

Record lliure total 6 6

Record total 22

Record diferit lliure 4

Record diferit total 9 8

Figura Complexa de Rey

Còpia temps (segons) 446 6

Còpia exactitud 21

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

 Memòria immediata - exactitud 6 7

Test de denominació de Boston 57

Fluïdesa Verbal

Lletra P 6 7

Animals 5

Test de Stroop

P 57 7

C 19 3

PC 11

Trail Making Test

Part A temps 145

Part A errors 0 -

Part B temps 540 2

Part B errors 0 -

Símbol Dígit Modalitats Test SDMT 15

Semblances (WAIS-IV) 7

Dígits directes span (Neuronorma) 5

Dígits inversos span (Neuronorma) 3 11

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

Pregunta 6.1. Com haureu notat, en la taula de resultats i dades normatives s'han omès
algunes de les puntuacions escalars (cel·les en gris). Consulta els barems de cada test
tenint en consideració l'edat i el nivell educatiu del pacient, obtingues les dades que
falten i afegeix-los a continuació (1 punt).

Subtest Puntuacions escalars

FCSRT- Record total 5

FCSRT - Record diferit lliure 7

Figura Complexa Rey Còpia - exactitud 7

Prova de denominació de Boston 16

Fluïdesa Verbal animals 3

Test de Stroop PC 7

TMT A 5

Símbol Dígit Modalitats Test SDMT 8

Semblances (WAIS-IV) 5

Dígits Directes span 11

Pregunta 6.2.Redacta l’apartat d'interpretació de resultats a partir de la informació que

disposes per als dominis següents: llenguatge, atenció-concentració, praxis, memòria i
funcions executives (Extensió màxima de la resposta: una pàgina; 1,5 punts).

Llenguatge: llenguatge espontani fluent, gramaticalment correcte i amb adequat contingut

informatiu. Absència de transformacions afàsiques. No s'observen dèficits en denominació
visuoverbal.

Atenció-concentració: no s'observa dificultat en el manteniment de la informació en un breu

espai de temps ni en memòria de treball. Presenta dificultats en atenció sostinguda.

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

Pràctica: s'observen dificultats en praxi constructiva, a més de lentificació a la còpia de la
figura.

Memòria: respecte a la memòria, s'observa una corba d'aprenentatge ascendent indicant que
la codificació i l'aprenentatge estan preservats. S'objectiva rendiment inferior a la mitjana en
el record immediat tant al primer assaig com al record lliure total. La pacient millora
significativament en el record amb l'ajuda de claus semàntiques. En el record diferit, el
rendiment en record lliure també se situa en rang inferior a la mitjana, millorant aquest amb
facilitació, arribant a situar-se en puntuacions en la mitjana. D'altra banda, la memòria visual
presenta dificultats. El patró mnèsic que presenta el pacient mostra alteracions centrades en
les estratègies de cerca i evocació de la informació. Aquestes dificultats són pròpies d'un patró
disexecutiu.

Funcions executives: rendiment situat en el rang inferior de la mitjana en resistència a la

interferència. S'hi objectiven dificultats en abstracció verbal. No s'aprecien dèficits de la
velocitat de processament. S'objectiva rendiment situat en el rang inferior de la mitjana en
fluència fonològica. Mentre que en fluència semàntica el rendiment se situa per sota de la
mitjana. Per acabar, s'observen grans dificultats en atenció dividida i capacitat de
seqüenciació.

Pregunta 6.3. A partir de la informació de què disposes, redacta les conclusions de

l'informe. En les conclusions has d'indicar el perfil neuropsicològic que presenta la pacient
així com el judici clínic i les recomanacions (Extensió màxima de la resposta: 25 línies, 1
punt).

Conclusions

Els rendiments obtinguts per la pacient en les diferents proves administrades indiquen una
capacitat cognitiva moderadament deficitària en atenció sostinguda i funcions executives.

Els dèficits mnèsics que presenta la pacient són de caràcter moderat i responen principalment
a un patró disexecutiu amb alteracions centrades en les estratègies de cerca i evocació de la
informació.

En atenció, presenta dificultats en atenció sostinguda, amb preservació de l’span atencional.

Pel que fa a les funcions executives, els resultats indiquen dificultats moderades centrades
en l’ús eficient d‟estratègies d'accés a la informació continguda en memòria remota (fluència
semàntica) i dificultats en els processos atencionals complexos (atenció dividida) que
requereixen mantenir i alternar el focus atencional durant el processament i actualització i
manteniment de la informació en memòria. Els resultats en funcions executives són indicatius
de dificultats en resistència a la interferència, l'abstracció i la fluència fonològica.

Per últim, s'objectiven dificultats en praxi visuconstructiva a més de presentar lentificació. Per
altra banda, no es van apreciar dèficits en llenguatge ni memòria de treball.

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2

A nivell funcional, tot i que és independent per a les activitats bàsiques de la vida diària.,
presenta dificultats en determinades activitats instrumentals. Ha disminuït la freqüència de
realització de les seves aficions. En l'esfera conductual, presenta al·lucinacions visuals i
auditives, així com tristesa.

Judici clínic: A partir dels resultats obtinguts en l'exploració neuropsicològica, s'objectiva la

presència d'un deteriorament cognitiu moderat de perfil disexecutiu amb repercussió en les
activitats de la vida diària així com repercussió en l'esfera conductual, de probable etiologia
neurològica pendent de confirmació diagnòstica a falta de proves complementàries.

Recomanacions:
Es recomana iniciar un programa estimulació cognitiva.

La puntuació màxima de cada pregunta és la següent:

Pregunta 1 1

Pregunta 2 1,5

Pregunta 3 1,5

Pregunta 4 1

Pregunta 5 1,5

Pregunta 6 3,5

Avaluació neuropsicològica i elaboració d’informes Semestre 2022-2