Dupak Nutrisionis

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
BULAN APRIL 2023
NAMA : Mita Dwi Lestina, S.Gz UNIT KERJA : PUSKESMAS TAJAU PECAH
NIP : 19970723 202203 2 010 KABUPATEN : TANAH LAUT
JABATAN : Ahli Pertama - Nutrisionis PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
GOL/RUANG : Penata Muda/III.a
TANGGAL
NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah
Akademi / Diploma III
dan mendapat gelar/ijazah
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II Pelayanan Gizi, A Menyiapkan perangkat lunak 1 Menyusun rencana lima tahunan
Makanan dan Dietetik palayanan gizi, makanan dan a. Mengumpulkan data
dietetik b. Mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
2 Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
3 Menyusun rencana triwulan :
b. Mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
4 Menyusun rencana bulanan :
b. mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
5 Menyusun rencana harian :
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
d. Menyusun rancangan
DUPAK NUTRISIONIS Halaman 1

TANGGAL
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 Menyusun juklak juknis :
a. Mengumpulkan data &
Literatur
b. Mengolah data
7 Menyusun pedoman gizi,
Makanan , dietetik
b. Mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
8 Menyusun standar gizi,
Makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk :
1) Standar umum
2) Standar khusus
9 Menyusun Kebutuhan gizi,
dietetik individu :
b. Mengolah data
10 Melakasanakan study
Kelayakan Rancangan juklak/
juknis/pedoman/standar/
Kebutuhan gizi, makanan ,
dietetik
a. Menyiapkan sasaran
b. Mengolah data
c. Melaksanakan uji coba
B. Melaksanakan Pengamatan 1 Menyusun instrumen
Masalah gizi, Makanan dan pengamatan keadaan gizi,
dietetik makanan dan dietetik
Penyusunan instrumen
b. Mengolah data
2 Melakukan Pengamatan
masalah dibidang gizi,
makanan dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk
Pengamatan :
1) Primer (per 10 jenis)
2) Sekunder

TANGGAL
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Mengolah data
Pengamatan :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
C. Menyiapkan penanggulangan 1 Mengumpulkan data kebutuhan
masalah gizi, makanan dan Pelatihan gizi, makanan dan
dietetik dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan teknologi
2 mengumpulkan data tentang
pelaksanaan posyandu,
keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN,
bahan pangan setempat untuk
keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep
makanan PMT, Penyuluhan
dan pemulihan
3 Menyiapkan bahan materi
Pelatihan gizi, makanan dan
dietetik untuk petugas gizi pada
kelompok sasaran tertyentu
4 Mengumpulkan data anak
Balita, Bumil dan Buteki untuk
pemberian makanan tambahan
penyuluhan dan pemulihan pada
anak balita dengan status gizi
kurang
5 Mengumpulkan data biokimia
gizi sesuai kelompok sasaran
tertentu
6 Mengumpulkan data makanan
kelompok sasaran setempat
untuk penilaian mutu gizi
7 mengumpulkan data dasar
calon kader gizi bagi keperluan
D. Melaksanakan pelayanan gizi, 1 Melakukan persiapan kegiatan
makanan dan dietetik di bidang gizi, makanan dan
dietetik di lapangan,
RS Pemerintah dan instansi
2 Memilih dan menetapkan
pelaksanaan kegiatan di bidang
gizi, makanan dan dietetik

TANGGAL
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 melakukan persiapan pertemuan
lintas program dan lintas sektor
4 Melakukan pelatihan bagi
pelaksanaan pelayanan gizi,
5 Menyusunan kebutuhan bahan,
materi, pangan , peralatan dan
sarana pelayanan gizi, makanan
dan dietetik
6 Menyediakan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana
pelayanan gizi, makanan dan
dietetik
7 Memeriksa dan menerima bahan
sarana pelayanan gizi
8 Menyimpan bahan, materi,
kegiatan pelayanan gizi
9 Mencatat dan melaporkan
bahan, materi, pangan, peralatan
& sarana dalam harian/mingguan
di ruang simpan
dan sarana dalam bulanan
diruang simpan
dan sarana dalam triwulan di
ruang simpan
12 Menyalurkan bahan, materi,
harian/mingguan sesuai
permintaan unit/wilayah kerja
bulanan sesuai permintaan
unit/wilayah kerja

TANGGAL
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
triwulan sesuai permintaan
unit/wilayah kerja
15 Melakukan pemeriksaan
ruang simpan :
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
16 Melakukan pengukuran TB, BB,
umur di unit atau wilayah kerja :
a. Bulanan (Anak balita)
b. Triwulan (Anak sekolah/SLTP)
c. 4 bulan (Anak sekolah dasar)
d. Tahunan (TB, BB)
e. 3 tahunan
f. Sesuai kebutuhan
g. Tahunan (IMT)
17 Melakukan pengukuran LILA
di unit/wilayah kerja
a. Triwulan anak sekolah SLTP
b. Tahunan (TB, BB)
c. Tahunan (IMT)
19 Melakukan pengukuran IMT
pada orang dewasa di unit
atau wilayah kerja :
a. Tahunan (TB, BB)
b. Sesuai kebutuhan
20 Mengumpulkan data pola
konsumsi makanan tiap 20 Rt
di unit/wilayah kerja tahunan
21 Melakukan anamnese diet
bagi klien (food frekwensi dan
rata-rata contoh hidangan)
22 Melakukan recall makanan 24
jam lewat bagi klien
23 Melakukan perhitungan
kandungan gizi makanan klien

TANGGAL
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
24 Melakukan dan melaporkan atas :
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA
c. Hasil pengukuran IMT
d. Hasil pengukuran paipasi
e. Hasil pengumpulan data pola
konsumsi makanan
f. Hasil pengumpulan data
anemi gizi besi
g. Hasil anamnese diet
25 Menyediakan makanan
tambahan :
a. Balita atau penyuluhan gizi
b. Anak sekolah / pemulihan gizi
tambahan bagi ibu hamil dan
ibu meneteki/Buteki
27 Menyediakan makanan biasa
28 Menyediakan diet khusus
29 menyediakan makanan cair khusus
30 Menyediakan diet standar khusus
31 Menyediakan kapsul Vit A biasa
32 Menyediakan kapsul yodium
33 Menyediakan preparat besi
34 Menyediakan obat gizi
35 Melakukan konsultasi gizi umum
yaitu GAKY, AGB, KEP dan KVA
36 Melakukan konsultasi gizi
khusus : balita, Ibu meneteki,
remaja, dan usila
37 Melakukan konsultasi diet
sederhana sesuai standar
38 Melakukan pengawasan pada :
d. Anamnese diet
e. Recall 24 jam yang lalu
a. Konsultasi gizi umum
b. Konsultasi diet sederhana

TANGGAL
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
40 Melakukan pencatatan harian :
a. Penyediaan PMT balita/
anak sekolah/ bumil
b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
d. Penyediaan diet khusus
e. Penyediaan makanan cair
f. Penyediaan diet standar khusus
41 Melakukan pencatatan triwulan :
anak sekolah/ bumil
42 Merancanakan diet sesuai
penyakit dan preskripsi diet :
a. sesuai standar
b. Dengan 1 kompilasi
43 Melakukan penelitian data
terapan dalam bidang gizi dan
dietetik
44 Melakukan penilaian diet klien
selama dirawat
E. Memantau pelaksanaan 1 Memantau kegiatan pengukuran
pelayanan gizi, makanan dan BB, TB, umur di tingkat desa,
dietetik sasaran, SKDN, status gizi :
a. Bulanan (pos yandu)
b. Triwulan (SLTP, SLTA)
c. 4 bulanan (SD/MIn)
2 Memantau kegiatan pengukuran
LILA, IMT, palpasi, sasaran,
perawatan gizi standar
3 Memantau kegiatan PMT,
balita/ anak sekolah/ bumil
sasaran, SKDN, status gizi,
macam/jumlah PMT
4 Memantau PMT bulanan
kegiatan pngukuran TB, BB, umur

TANGGAL
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Memantau secara triwulan :
a. Distribusi pelayanan gizi
(kapsul yodium/ pil besi/
kapsul Vit A, obat gizi)
b. Penyuluhan gizi (sasaran,
macam dan jumlah penyuluhan
sarana)
c. Jumlah kader/ pelaksanaan
gizi, makanan, dietetik
d. Penggunaan dana kegiatan
pelayanan gizi, makanan,
dietetik
6 Memantau pelayanan
penyelenggaraan diet di RS atau
di institusi lain secara :
a. Harian
b. Mingguan/10 harian
c. Bulanan
7 Memantau penggunaan bahan
makanan secara :
a. Harian
c. Bulanan
8 Melakukan pemantauan bulanan
mutu diet dan PMT
9 Melakukan pemantauan
konsultasi diet sederhana
(sasaran, macam dan jumlah
diet)
10 Memantau penyuluhan gizi
umum (sasaran, macam dan
jumlah diet)
F. Melakukan evaluasi di bidang 1 Mengevaluasi hasil kegiatan
pelayanan gizi, makanan dan pelayanan gizi (pengukuran TB,
dietetik BB, umur) Di akhir kegiatan
secara deskriptif
2 Mengevaluasi hasil kegiatan
PMT balita

TANGGAL
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III. PENGEMBANGAN A. Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
PROFESI di bidang gizi, makanan dan survei dan evaluasi di bidang gizi
dietetik/ kesehatan terrkait makanan dan dietetik/ kesehatan
yang di publkasikan :
a. Dalam bentuk buku yang
terbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh lembaga ilmu
pengetahuan Indonesia
2 Karya tulis berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang, gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan yang
dipublikasikan :
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4 Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan gagasan dan ulasan
ilmiah di bidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah di bidang
/ kesehatan
B. Menerjemahkan/menyadurkan 1 Terjemahan/saduran di bidang
buku dan bahan lainnya di bidang pelayanan gizi, makanan dan
gizi, makanan dan dietetik dietetik yang dipublikasikan
secara nasional

TANGGAL
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Terjemahan/saduran di bidang
dietetik yang tidak dipublikasikan
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah
yang dimuat dalam penerbitan
C. Memberikan bimbingan teknis 1 Memberikan pengarahan dan
di bidang gizi, makanan dan bimbingan teknis di bidang gizi,
dietetik makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
2 Membuat bimbingan teknis
dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta manajemen
c. Tenaga kesehatan lain
sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai
klien
D. Mengembangkan teknologi 1 Mengembangkan teknologi tepat
tepat guna di bidang gizi, guna di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan makanan dan dietetik / kesehatan
terkait
E. Merumuskan sistem pelayanan 1 Merumuskan sistem pelayanan
di bidang gizi makanan dan di bidang gizi, makanan dan
dietetik dieteik yang bersifat pembaharuan
2 Merumuskan sistem di bidang
dieteik yang bersifat
penyempurnaan
F. Membuat buku standar di bidang Membuat buku standar di bidang
gizi, makanan dan dietetik pelayanan gizi, makanan dan
dietetik

TANGGAL
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV. PENUNJANG KEGIA- A. Mengajar/melatih yang berkaitan Mengajar / melatih yang berkaitan
TAN PELAYANAN di bidang gizi, makanan dan di bidang gizi, makanan dan
GIZI, MAKANAN dietetik serta kesehatan tekait dietetik serta kesehatan terkait
DAN DIETETIK B. Mengikuti seminar/lokakarya/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
delegasi ilmiah di bidang gizi atau simposium :
makanan dan dietetik/kesehatan a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai nara sumber
e. Sebagai peserta
2 Mengikuti/berperan serta
sebagai delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota Organisasi 1 Tingkat nasional / internasional
profesi di bidang gizi, makanan sebagai :
dan dietetik serta kesehatan a. Pengurus aktif
terkait b. Anggota aktif
2 Tingkat propinsi/kabupaten/kota
sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Menjadi annggota Tim Penilai
Jabatan Funsional Nutrisionis Jabatan Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh gelar kesarjanaan
lainnya yang tidak sesuai dengan bidang
tugas :
1. Sarjana / diploma IV
2. Sarjana Muda / diploma III
F. Memperoleh tanda penghargaan Tanda jasa/penghargaan dari
/ tanda jasa pemerintahan atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional / Internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten / kotamadya
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA PUSKESMAS …………………..
NIP. NIP.

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
TAHUN ……………….
NAMA : …………………………………………………………. UNIT KERJA : PUSKESMAS ……………………………

NIP : …………………………………………………………. KABUPATEN : ACEH UTARA
JABATAN : …………………………………………………………. PROPINSI : NANGGROE ACEH DARUSSALAM
GOL/RUANG : ………………………………………………………….
BULAN
NO.

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
b. Mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
b. Mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
b. mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
b. Mengolah data
c. Menganalisa data

BULAN
NO.
Literatur
b. Mengolah data
Makanan , dietetik
b. Mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
Makanan, dietetik
1) Standar umum
2) Standar khusus
dietetik individu :
b. Mengolah data
dietetik
b. Mengolah data
b. Mengolah data
Pengamatan :
2) Sekunder

BULAN
NO.
b. Mengolah data
Pengamatan :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
dan pemulihan
kurang
tertentu

BULAN
NO.
dan dietetik
dietetik
di ruang simpan
diruang simpan
ruang simpan
unit/wilayah kerja

BULAN
NO.
unit/wilayah kerja
ruang simpan :
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
d. Tahunan (TB, BB)
e. 3 tahunan
f. Sesuai kebutuhan
g. Tahunan (IMT)
b. Tahunan (TB, BB)
c. Tahunan (IMT)
a. Tahunan (TB, BB)
b. Sesuai kebutuhan

BULAN
NO.
konsumsi makanan
anemi gizi besi
tambahan :
ibu meneteki/Buteki
remaja, dan usila
d. Anamnese diet

BULAN
NO.
anak sekolah/ bumil
anak sekolah/ bumil
a. sesuai standar
dietetik
selama dirawat
macam/jumlah PMT

BULAN
NO.
sarana)
dietetik
a. Harian
c. Bulanan
makanan secara :
a. Harian
c. Bulanan
mutu diet dan PMT
diet)
jumlah diet)
secara deskriptif
PMT balita

BULAN
NO.
nasional
dipublikasikan :
secara nasional
/ kesehatan
secara nasional

BULAN
NO.
sebagai klien
klien
terkait
penyempurnaan
dietetik

BULAN
NO.
IV. PENUNJANG KEGIA A. Mengajar/melatih yang berkaitan Mengajar / melatih yang berkaitan
c. Sebagai pembahas
e. Sebagai peserta
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
tugas :
kerjanya tingkat :
b. Provinsi
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA PUSKESMAS …………………..
NIP. NIP.

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN NUTRISIONIS
Masa Penilaian tanggal ……………………… s/d …………………….
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
8 Jabatan Nutrisionis
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
###Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
JUMLAH
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
b. Mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
b. Mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
b. mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
Literatur
b. Mengolah data
Makanan , dietetik
b. Mengolah data :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang

1 2 3 4 5 6 7 8
Makanan, dietetik
1) Standar umum
2) Standar khusus
dietetik individu :
b. Mengolah data
dietetik
b. Mengolah data
b. Mengolah data
Pengamatan :
2) Sekunder
b. Mengolah data
Pengamatan :
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
dan pemulihan
kurang
tertentu

1 2 3 4 5 6 7 8
dan dietetik
dietetik
di ruang simpan
diruang simpan
ruang simpan
unit/wilayah kerja
unit/wilayah kerja
ruang simpan :
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
d. Tahunan (TB, BB)
e. 3 tahunan
f. Sesuai kebutuhan
g. Tahunan (IMT)

1 2 3 4 5 6 7 8
b. Tahunan (TB, BB)
c. Tahunan (IMT)
a. Tahunan (TB, BB)
b. Sesuai kebutuhan
konsumsi makanan
anemi gizi besi
tambahan :
ibu meneteki/Buteki
remaja, dan usila
d. Anamnese diet
anak sekolah/ bumil

1 2 3 4 5 6 7 8
anak sekolah/ bumil
a. sesuai standar
dietetik
selama dirawat
macam/jumlah PMT
sarana)
dietetik
a. Harian
c. Bulanan
makanan secara :
a. Harian
c. Bulanan
mutu diet dan PMT
diet)
jumlah diet)

1 2 3 4 5 6 7 8
secara deskriptif
PMT balita
JUMLAH
nasional
dipublikasikan :
secara nasional
/ kesehatan
secara nasional
sebagai klien
klien

1 2 3 4 5 6 7 8
terkait
penyempurnaan
dietetik
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
III UNSUR PENUNJANG
IV. PENUNJANG KEGIA- A. Mengajar/melatih yang berkaitan Mengajar / melatih yang berkaitan
c. Sebagai pembahas
e. Sebagai peserta
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
tugas :
kerjanya tingkat :
b. Provinsi
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 …………………………… Tanggal, ……………………………………………200
3 Pejabat Pengusul
……………………………………………………………………
NIP.
Catatan Tim Penilai
…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Ketua Tim Penilai
……………………………………………………………………
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Pejabat Penilai
……………………………………………………………………
NIP.

Dupak Nutrisionis

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dupak Nutrisionis

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS

BULAN APRIL 2023

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 1

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 2

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 3

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 4

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 5

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 6

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 7

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 8

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 9

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 10

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 11

NAMA : …………………………………………………………. UNIT KERJA : PUSKESMAS ……………………………

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 12

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 13

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 14

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 15

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 16

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 17

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 18

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 19

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 20

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 21

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 22

Masa Penilaian tanggal ……………………… s/d …………………….

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 23

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 24

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 25

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 26

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 27

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 28

Lampiran usul/bahan yang dinilai

Catatan Tim Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

DUPAK NUTRISIONIS Halaman 29

You might also like