หนังสอื รับรอง

ของ
ผูประกอบวิชาชพี วิศวกรรมควบคุม

เขียนที.่ ......................................................
วันที.่ ........เดือน..................................พ.ศ...............

โดยหนังสือฉบับนี้ ขาพเจา.................................................................................................................อายุ........ป
เชือ้ ชาติ.................สัญชาติ..................อยูบานเลขที.่ ..........หมูที.่ ............ถนน..............................................................................................
ตรอก,ซอย......................................................................ตําบล.....................................................อําเภอ....................................................
จังหวัด..............................................ทีท่ าํ งาน..........................................................................โทรศัพททีบ่ าน.............................................
โทรศัพททีท่ าํ งาน..................................................ไดรับอนุญาตใหประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม
ประเภท............................................................สาขา............................................................แขนง.............................................................
ตามใบอนุญาตเลขทะเบียน.............................และขณะนี้ไมไดถูกเพิกถอนใบอนุญาตใหประกอบวิชาชีพ
ขอรับรองวา ขาพเจาเปนผูรับผิดชอบตามพระราชบัญญัตวิ ชิ าชีพวิศวกรรม พ.ศ. 2505
โดยขาพเจาเปนผูคํานวณโครงสราง ควบคุมการกอสราง วางผัง ออกแบบ ทํารายการกอสราง เปนสิง่ ปลูกสราง
ชนิด.....................................................................จํานวน..................เพือ่ ใช........................................................................
เปนสิง่ ปลูกสรางชนิด.....................................................................จํานวน..................เพือ่ ใช........................................................................
เปนสิง่ ปลูกสรางชนิด.....................................................................จํานวน..................เพือ่ ใช........................................................................
ของ............................................................................................................................................................................................................
ปลูกสรางในโฉนดที่..................................................หมูที.่ ..................ถนน..................................................................................................
ตรอก, ซอย.........................................................ตําบล..........................................................อําเภอ...........................................................
จังหวัด..............................................................ตามแผนผังบริเวณ แบบกอสราง รายการคํานวณ รายการกอสราง ทีข่ าพเจาไดลงนามรับรอง
ไวแลว ซึง่ แนบมาพรอมเรือ่ งราวอนุญาตปลูกสราง

เพือ่ เปนหลักฐาน ขาพเจาไดลงลายมือชือ่ ไวเปนสําคัญ.

(ลงชือ่ )....................................วิศวกร
(....................................)
(ลงชือ่ )...................................ผูขออนุญาตปลูกสรางอาคารดัดแปลง, ตอเติม
(....................................)
(ลงชือ่ ).....................................พยาน
(....................................)
(ลงชือ่ ).....................................พยาน
(....................................)

(โปรดดูคาํ เตือนดานหลัง)
คําเตือน

1.ใหขีดฆาขอความทีไ่ มตองการออก
2.ใหวิศวกรแบบภาพถายใบอนุญาตใหประกอบวิชาชีพ หรือภาพถายบัตรประจําตัว
แสดงวาไดรับอนุญาตใหประกอบวิชาชีพไปดวย
3.หากมีการเปลีย่ นแปลงวิศวกรตามหนังสือรับรองฉบับนี้ ใหวิศวกรรีบ
แจงให กรุงเทพมหานครทราบเปนลายลักษณอักษร

..........................................................
 หนังสอื รับรอง
ของ
ผูประกอบวิชาชพี สถาปตยกรรมควบคุม

เขียนที.่ ......................................................
วันที.่ ........เดือน..................................พ.ศ...............

โดยหนังสือฉบับนี้ ขาพเจา.................................................................................................................อายุ........ป
เชือ้ ชาติ.................สัญชาติ..................อยูบานเลขที.่ ..........หมูที.่ ............ถนน..............................................................................................
ตรอก,ซอย......................................................................ตําบล.....................................................อําเภอ....................................................
จังหวัด..............................................ทีท่ าํ งาน..........................................................................โทรศัพททีบ่ าน.............................................
โทรศัพททีท่ าํ งาน..................................................ไดรับอนุญาตใหประกอบวิชาชีพวิชาชีพสถาปตยกรรมควบคุม
ประเภท............................................................สาขา............................................................แขนง.............................................................
ตามใบอนุญาตเลขทะเบียน.............................และขณะนี้ไมไดถูกเพิกถอนใบอนุญาตใหประกอบวิชาชีพ
ขอรับรองวา ขาพเจาเปนผูรับผิดชอบตามพระราชบัญญัตวิ ชิ าชีพวิชาชีพสถาปตยกรรม พ.ศ. 2508 โดยขาพเจาเปนผูคํานวณ
โครงสราง ควบคุมการกอสราง วางผัง ออกแบบ ทํารายการกอสราง เปนสิง่ ปลูกสรางชนิด.....................................................................จํา
นวน..................เพือ่ ใช........................................................................
เปนสิง่ ปลูกสรางชนิด.....................................................................จํานวน..................เพือ่ ใช........................................................................
เปนสิง่ ปลูกสรางชนิด.....................................................................จํานวน..................เพือ่ ใช........................................................................
ของ............................................................................................................................................................................................................
ปลูกสรางในโฉนดที่..................................................หมูที.่ ..................ถนน..................................................................................................
ตรอก, ซอย.........................................................ตําบล..........................................................อําเภอ...........................................................
จังหวัด..............................................................ตามแผนผังบริเวณ แบบกอสราง รายการคํานวณ รายการกอสราง ทีข่ าพเจาไดลงนามรับรอง
ไวแลว ซึง่ แนบมาพรอมเรือ่ งราวอนุญาตปลูกสราง

เพือ่ เปนหลักฐาน ขาพเจาไดลงลายมือชือ่ ไวเปนสําคัญ.

(ลงชือ่ )...................................สถาปนิก
(....................................)
(ลงชือ่ )...................................ผูขออนุญาตปลูกสรางอาคารดัดแปลง, ตอเติม
(....................................)
(ลงชือ่ ).....................................พยาน
(....................................)
(ลงชือ่ ).....................................พยาน
(....................................)

(โปรดดูคาํ เตือนดานหลัง)
คําเตือน

1.ใหขีดฆาขอความทีไ่ มตองการออก
2.ใหสถาปนิกแบบภาพถายใบอนุญาตใหประกอบวิชาชีพ หรือภาพถายบัตรประจําตัว
แสดงวาไดรับอนุญาตใหประกอบวิชาชีพไปดวย
3.หากมีการเปลีย่ นแปลงสถาปนิกตามหนังสือรับรองฉบับนี้ ใหสถาปนิกรีบ
แจงให กรุงเทพมหานครทราบเปนลายลักษณอักษร

..........................................................