Professional Documents
Culture Documents
PQ 23
PQ 23
Bertindak : CV.WAMPU
untuk
dan atas nama
Telepon/Fax : ---
Email : ---
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan parap ihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaanini;
5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
B. Izin Usaha
KANTOR PELAYANAN
3. Instansi pemberi izin usaha :
TERPADU
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1. Hermansyah 1205081208750001 Direktur
2. Nasrul 1205072108840002 Wakil direktur
3. Maruly Sitorus 120507220170002 Wakil direktur I
4. Mansur Sihombing 1205070208720004 Wakil direktur II
5. Khairi terlampir Komanditer
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP PERSENTASE
1. Hermansyah 1205081208750001 40 %
2. Nasrul 1205072108840002 20 %
3. Khairi terlampir 40 %
2. Pajak
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Nasrul
WAKIL DIREKTUR
KONTRAKTOR - LEVERANSIR
PAKTA INTEGRITAS
Nama : Nasrul
No. Identitas : 1205072108840002
Jabatan : WAKIL DIREKTUR
Bertindak dan atas
Nama : CV. WAMPU
Dalam rangka:
“PENGASPALAN JALAN BAMBU RUNCING GG.TERATAI SEP.100M X 3M KELURAHAN PEKAN
TANJUNG PURA KEC.TANJUNG PURA”
Nasrul
WAKIL DIREKTUR
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Stabat, November 2018
CV.WAMPU
Nasrul
WAKIL DIREKTUR