‫الجمهورية العربية السورية‬

‫جامعة البعث‬

‫كلية الطب البشري‬

‫‪2021-2022‬‬

‫مبادئ الطب المسند بالدليل‬

‫‪The Principles Of Evidence-Based Medicine‬‬
‫بحث علمي أعد لنيل إجازة في الطب البشري ‪M.D‬‬

‫رئيس القسم األستاذ الدكتور‬ ‫بإشراف األستاذ الدكتور‬

‫نادر حمدان‬ ‫مدين محمد‬

‫إعداد الطالبة‬
‫حال محمد سليمان‬

‫‪1‬‬
 ‫الإهداء‬
‫إلى من حصد األشواك عن دربي ليمهد لي طريق العلم‪ .‬إلى من علمني معنى الحياة و قيمة‬
‫العمل‪ .‬إلى من أفنى ذاته ليبني لي ذاتي‪.‬‬

‫إلى أبي‬

‫إلى القلب العطوف الطاهر‪ .‬إلى من قضت أيامها سهرا ً و تعبا ً على راحتي‪ .‬إلى من ربتني و‬
‫علمتني وكانت لي الملجأ اآلمن‪.‬‬

‫إلى أمي‬

‫إلى من شاركوني حياتي حلوها و مرها‪.‬إلى سندي و مالذي و منبع قوتي‪.‬إلى رياحين حياتي‪.‬‬
‫إلى المستقبل الواعد‪.‬‬

‫إلى أخوتي‬

‫إلى منارات العلم الساطعة‪ .‬إلى الشموع التي تحترق لتنير لنا دربنا‪.‬‬

‫إلى أساتذتي‬

‫إلى شركاء دربي و أخوتي و إلن لم يشاركوني دربي‪.‬‬

‫إلى أصدق ائي‬

‫‪2‬‬
 ‫الفهرس‬

‫‪4‬‬ ‫دراسة الحشد‪.................................................................‬‬

‫‪21‬‬ ‫دراسات حالة‪-‬شاهد‪..........................................................‬‬
‫‪43‬‬ ‫مقاييس حدوث المرض والدراسات المقطعية‪..............................‬‬
‫‪62‬‬ ‫الدراسات البيئية‪..............................................................‬‬
‫‪75‬‬ ‫تقرير الحالة سلسلة الحاالت‪................................................‬‬
‫‪82‬‬ ‫البحث النوعي‪................................................................‬‬
‫‪94‬‬ ‫االرتباك‪.......................................................................‬‬
‫‪103‬‬ ‫المراجع‪.......................................................................‬‬

‫‪3‬‬
 ‫دراسة الحشد‬

‫األهداف‬
‫بنهاية هذا الفصل يجب عليك‪:‬‬

‫أن تكون قادرا ً على تحديد الدراسات الحشديّة وتقييمها بشكل نقد ّ‬
‫ي‪.‬‬ ‫•‬
‫أن تتعرف على الخطوات المتبعة في إجراء دراسة الحشد‪.‬‬ ‫•‬
‫أن تفهم الفروق بين دراسات الحشد االستهالليّة واالسترجاعيّة‪.‬‬ ‫•‬
‫أن تكون قادرا ً على حساب وتفسير نسبة الخطر ومجال الثقة ‪.٪95‬‬ ‫•‬
‫أن تعرف الفرق بين نسبة الخطر وفرق الخطر‪.‬‬ ‫•‬
‫أن تفهم المصطلحات المربكة والسببية فيما يتعلق بدراسات الحشد‪.‬‬ ‫•‬
‫أن تكون قادرا ً على تعريف مصطلح االنحياز وفهم األنواع المختلفة من االنحياز المتعلقة في‬ ‫•‬
‫دراسات الحشد‪.‬‬
‫أن تكون قادرا ً على سرد مزايا وعيوب كل من دراسات الحشد االستهالليّة واالسترجاعيّة‪.‬‬ ‫•‬

‫تصميم الدراسة‬
‫الدراسة الحشدية هي شكل من أشكال الدراسة القائمة على المالحظة التي تهدف إلى التحقق مما إذا كان‬
‫تعرض األشخاص لعامل ممرض سيؤثر على حدوث المرض في المستقبل (الشكل ‪ .)1.1‬خصائص تصميم‬
‫دراسة الحشد‪:‬‬
‫يجب يمثّل األشخاص المختارين للدراسة (الحشد) المجتمع الذي سيتم تعميم النتائج عليه‪.‬‬ ‫•‬
‫لتسهيل جمع البيانات‪ ،‬يتم اختيار الحشود عادة ً من مصدر مماثل‪ :‬على سبيل المثال؛ األشخاص‬ ‫•‬
‫المسجلين في نفس الجامعة أو العاملين في مهنة معينة أو يعيشون في نفس المنطقة‪.‬‬
‫نظرا ً ألننا نقوم بتقييم التأثير الممرض لعوامل الخطر‪ ،‬فمن الضروري أ ّال تكون الحشود مصابة في‬ ‫•‬
‫بداية الدراسة‪.‬‬
‫ثم يتم قياس التعرض للعامل المدروس عند خط األساس في هؤالء األشخاص‪.‬‬ ‫•‬
‫تتم متابعة الحشد بمرور الوقت لمعرفة ما إذا كان األشخاص الذين تعرضوا لإلصابة بالمرض قد‬ ‫•‬
‫أصيبوا بالمرض بمعدل مختلف عن أولئك الذين لم يتعرضوا‪.‬‬
‫ت كافٍ ليتطور المرض المدروس عند عد ٍد كافٍ من‬ ‫المدة المختارة للمتابعة يجب أن تسمح بوق ٍ‬ ‫•‬
‫األشخاص‪.‬‬
‫مع متابعة األشخاص بمرور الوقت‪ ،‬هناك احتمال فقدان متابعة بعض األفراد‪.‬‬ ‫•‬
‫من المهم الحفاظ على االتصال المنتظم مع األشخاص لتقليل معدالت الفقدان‪.‬‬ ‫•‬

‫‪4‬‬
 ‫• في دراسات الحشد "االستهاللية"‪ ،‬يتم تسجيل بيانات التعرض من األشخاص المدروسين (الخاليين‬
‫من المرض) في الوقت الحاضر‪ .‬تقاس نتيجة المرض الحقًا في نفس هؤالء األشخاص في‬
‫المستقبل‪.‬‬

‫الشكل ‪ 1.1‬تصميم دراسة الحشد‬

‫• في دراسات الحشد "االسترجاعيّة" (يشار إليها أي ً‬

‫ضا بالدراسات الحشد "التاريخية") ‪ ،‬يتم الحصول‬
‫على بيانات التعرض من السجالت الموجودة مسبقا ً ونقيس نتائج المرض في هؤالء األشخاص في‬
‫الوقت الحالي (الشكل ‪.)1.2‬‬

‫‪5‬‬
 ‫الشكل ‪ 1.2‬جدول مقارنة بين الدراسة االستهاللية و االسترجاعية‬
‫المستقبل‬ ‫الحاضر‬ ‫الماضي‬
‫قياس نتائج المرض‬ ‫قياس التعرض‬ ‫دراسة حشد استهاللية‬
‫قياس نتائج‬ ‫تم قياس‬ ‫دراسة حشد استرجاعية‬
‫المرض‬ ‫التعرض‬

‫• كما ذكر سابقا ً ‪ ،‬عند إجراء دراسة للعامل الممرض ‪ ،‬فإنك تبدأ بتحديد مجموعة خالية من المرض‪,‬‬
‫ث ّم تتساءل ع ّما إذا كانت نسبة اإلصابة بالمرض أكبر لدى األشخاص المعرضين للسبب المشتبه به‬
‫مقارنة بمن لم يتعرضوا له‪.‬‬
‫• يمكن أيضا ً استخدام دراسات الحشد دون عامل ممرض في الطب السريري‪ .‬على سبيل المثال ‪،‬‬
‫يمكن متابعة األشخاص الذين يعانون من حالة أو مرض معين بمرور الوقت لتقييم النتائج المختلفة ‪،‬‬
‫مثل معدالت البقاء على قيد الحياة‪.‬‬

‫تلميحات ونصائح‬
‫بينما تبدأ دراسات حالة‪-‬شاهد بتحديد األشخاص المدروسين فيما إذا كان لديهم الحالة المدروسة أو ال‪,‬‬
‫دراسة الحشد تبدأ بتحديد مجموعة من األشخاص (الحشد) و تتابعهم لمدة محددة لتقييم تطور نتائج‬
‫الحالة لديهم‪.‬‬

‫التواصل‬
‫ما هي األسئلة البحثية يفضل إجابتها من خالل دراسة الحشد؟‬
‫ً‬
‫تُقيّم معظم دراسات الحشد الضرر أو الفائدة من عامل خطر‪ ،‬خاصة إذا لم يكن يعرف الكثير عن أثر‬
‫التعرض له‪ .‬بالتحديد‪ ،‬فإن تصميم دراسة الحشد هو األنسب لإلجابة على أسئلة البحث‪:‬‬
‫• عندما يكون التعرض ً‬
‫نادرا‪.‬‬
‫• عندما يكون من المستحيل‪ ،‬أو من غير األخالقي‪ ،‬تعريض األشخاص عم ًدا لعامل الخطر (على‬
‫سبيل المثال‪ ،‬عند التحقيق في آثار التدخين أو الكحول)‪.‬‬
‫• عندما يكون عدد األشخاص الالزمين الكتشاف أثر أكبر من أن تكون تجربة مع ّ‬
‫شاة ذات شواهد‬
‫ممكنة‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬الحظ أنه عندما يكون المرض نادرا ً جدا ً‪ ،‬فقد تكون األعداد المطلوبة كبيرة جدا ً‬
‫ضل تصميم دراسة الحشد االسترجاعية أو دراسة حالة‪-‬شاهد‪.‬‬ ‫بالنسبة لدراسة حشد استهاللية‪ ،‬ويف ّ‬
‫• نستخدم تصميم الدراسة االسترجاعية‪:‬‬
‫➢ إذا كان التعرض للمخاطر قد حدث بالفعل‪.‬‬
‫➢ إذا كان الفارق الزمني طويل بين التعرض ونتائج المرض‪.‬‬
‫➢ إذا كانت نتيجة المرض نادرة‪.‬‬
‫• نستخدم تصميم الدراسة االستهاللية‪:‬‬
‫➢ إذا كان الفارق الزمني قصير بين التعرض ونتائج المرض‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫تفسير النتائج‬
‫يمكننا استخدام جدول ‪ 2x2‬لتلخيص عدد األشخاص المعرضين وغير المعرضين الذين يطورون أو ال‬
‫يطورون المرض قيد الدراسة (الشكل ‪.)1.3‬‬
‫الشكل ‪ 1.3‬جدول التواتر المراقب \المقاس‬
‫المجموع‬ ‫التعرض‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫‪𝑑1 + 𝑑0‬‬ ‫‪𝑑0‬‬ ‫‪𝑑1‬‬ ‫نعم‬ ‫المرض‬
‫‪ℎ1 + ℎ0‬‬ ‫‪ℎ0‬‬ ‫‪ℎ1‬‬ ‫ال‬
‫‪𝑛 = 𝑑1 + 𝑑0 + ℎ1 + ℎ0‬‬ ‫‪ℎ0 + 𝑑 0‬‬ ‫‪𝑑1 + ℎ1‬‬ ‫المجموع‬

‫الخطر‬
‫في دراسة الحشد‪ ،‬حيث تتم متابعة األشخاص مطوالً بمرور الوقت‪ ،‬يمكننا تقدير نسبة الحاالت الجديدة من‬
‫المرض التي تحدث عن طريق حساب المخاطر في عينة الدراسة‪ .‬هو قياس الحتمال اإلصابة (بين ‪ 0‬و ‪)1‬‬
‫بالمرض في الفترة الزمنية المحددة‪:‬‬
‫عدد حاالت اإلصابة الجديدة خالل زمن الدراسة‬ ‫الخطر اإلصابة =‬
‫العدد الكلي لألشخاص الخالية من األمراض في البداية من الدراسة‬
‫‪𝑑1 + 𝑑0‬‬
‫= 𝑘𝑠𝑖𝑅‬
‫𝑛‬
‫من المفيد تقديم قيم لمئة ضعف الخطر‪ ،‬والتي تصف خطر اإلصابة بالمرض لكل ‪ 100‬شخص في‬
‫المجموعة المعرضة أو غير المعرضة‪.‬‬
‫نسبة الخطر‬
‫يمكن مقارنة خطر اإلصابة بالمرض لدى السكان بين المجموعات المعرضة وغير المعرضة من خالل‬
‫حساب نسبة الخطر (يشار إليها أيضا ً باسم الخطر النسبي)‪ .‬بتقسيم خطر اإلصابة بالمرض في المجموعة‬
‫المعرضة إلى خطر اإلصابة بالمرض في المجموعة غير المعرضة‪:‬‬

‫‪7‬‬
 ‫‪𝑑1‬‬
‫) 𝑛 ‪⁄(𝑑 +‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬
‫= 𝑜𝑖𝑡𝑎𝑟 𝑘𝑠𝑖𝑅‬
‫‪𝑑0‬‬
‫) 𝑛 ‪⁄(𝑑 +‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬

‫تدل نسبة الخطر إلى زيادة (أو انخفاض) خطر اإلصابة بالمرض المتعلق بالتعرض للعامل المدروس‪ .‬يمكن‬
‫أن تأخذ نسبة الخر أي قيمة بين ‪ 0‬والالنهاية ‪ ،‬على سبيل المثال‪:‬‬
‫إذا كانت نسبة الخطر ‪ ، 1‬فإن خطر اإلصابة بالمرض هو نفسه في المجموعات المعرضة وغير‬ ‫•‬
‫المعرضة‪.‬‬
‫إذا كانت نسبة الخطر ‪ ، 2‬فإن التعرض للعامل المدروس يضاعف من خطر اإلصابة بالمرض‪.‬‬ ‫•‬
‫إذا كانت نسبة الخطر ‪ ، 0.5‬فإن التعرض للعامل المدروس يقلل من خطر اإلصابة بالمرض إلى‬ ‫•‬
‫النصف‪.‬‬
‫إذا كانت نسبة الخطر ‪ ، 0.25‬فإن التعرض للعامل المدروس يقلل من خطر اإلصابة بالمرض‬ ‫•‬
‫بنسبة ‪.٪75‬‬
‫يوضح المثال الموجود في نهاية هذا الفصل تطبيق هذه الصيغ في دراسة حشد حقيقية تبحث في العالقة بين‬
‫التدخين والوفيات‪.‬‬

‫نصائح و تلميحات‬
‫من المهم تفسير نسبة الخطر إلى جانب الخطر األساسي للمرض عند المجتمع‪ .‬قد يكون لنسبة الخطر الكبيرة‬
‫آثار سريرية محدودة إذا كان الخطر األساسي للمرض صغيرا ً جدا ً‬

‫مجال الثقة لنسبة الخطر‬

‫عن طريق إضافة أو طرح )‪ x1.96‬الخطأ المعياري للفرق( ‪ ،‬تعلمنا كيفية حساب مجتا الثقة ‪ .٪ 95‬ومع‬
‫ذلك ‪ ،‬يجب استخدام نهج بديل عند حساب مجال الثقة ‪ ٪95‬لنسبة الخطر حيث ال يمكن أن يأخذ المجال قيما ً‬
‫أقل من ‪.0‬‬
‫على سبيل المثال ‪ ،‬إذا كانت نسبة الخطر ‪ 0.41‬وكان الخطأ المعياري لنسبة الخطر ‪ ، 0.30‬فإن مجال الثقة‬
‫‪ ٪95‬سيكون ‪ 0.18‬إلى ‪ .1.0‬ومع ذلك ‪ ،‬فإن الحد األدنى البالغ ‪ 0.18‬هو قيمة غير مجدية لنسبة المخاطرة‪.‬‬
‫للتغلب على هذه المشكلة ‪ ،‬يتم حساب مجال الثقة ‪ ٪95‬لنسبة الخطر باستخدام عامل خطأ بالصيغتين‬
‫التاليتين‪:‬‬
‫])𝑅𝑅 ‪𝐸𝑟𝑟𝑜𝑟 𝑓𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟 (𝐸𝐹) = exp [1.96 × 𝑆𝐸 (log‬‬
‫حيث ‪=SE‬الخطأ المعياري و ‪= RR‬نسبة الخطر‬

‫‪8‬‬
 ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬
‫√ = 𝑅𝑅𝑔𝑜𝑙 𝑓𝑜 𝐸𝑆‬ ‫‪+ + +‬‬
‫‪𝑑1 𝑛1 𝑑0 𝑛0‬‬

‫مجال الثقة ‪%95‬لنسبة الخطر = (نسبة المخاطر ‪ /‬عامل الخطأ) ‪ /‬نسبة المخاطر ‪ x‬عامل الخطأ‪.‬‬
‫ُعرف عامل الخطأ ‪ Error factor‬بأنه النسبة المئوية ‪ 95‬مقسومة على الوسيط‪ .‬وهو قياس النتشار‬ ‫ي َّ‬
‫التوزيع ‪ ،‬وعادة ما يتم اإلشارة إليه بواسطة "‪ ."EF‬بدراستك الجامعية ‪ ،‬ال تحتاج إلى فهم معادلة مجال الثقة‬
‫لنسبة الخطر‪.‬‬

‫تلميحات ونصائح‬
‫إذا كنت ال تزال غير متأكد من كيفية حساب نسبة الخطر أو مجال الثقة لنسبة الخطر ‪ ،‬فحاول استخدام‬
‫آلة حاسبة عبر اإلنترنت ترشدك خالل الخطوات األساسية‪ .‬أحد األمثلة ‪ ،‬يمكن الوصول إليه عبر‬
‫اإلنترنت ‪ ،‬هو ‪http://www.hutchon.net/confidRR.htm‬‬

‫فرق الخطر‬
‫باإلضافة إلى حساب نسبة الخطر‪ ،‬يمكن أيضا ً تحديد االرتباط بين التعرض والمرض في دراسات الحشد‬
‫من خالل تفسير فرق الخطر المطلق‪ .‬كما يوحي االسم ‪ ،‬يتم حساب هذا القياس من خالل تحديد الفرق في‬
‫الخطر بين األشخاص المعرضين و الغير معرضين‪:‬‬
‫الخطر في المجموعة غير المعرضة ‪ −‬الخطر في المجموعة المعرضة = فرق الخطر‬

‫‪𝑑1‬‬ ‫‪𝑑0‬‬
‫=‬ ‫‪+‬‬
‫‪𝑑1 + 𝑛1 𝑑0 + 𝑛0‬‬
‫تم وصف حساب مجال الثقة ‪ ٪95‬لفرق الخطر في الفصل ‪ 3‬قسم "مجال الثقة للفرق بين نسبتين مستقلتين"‪.‬‬
‫يصف فرق الخطر التغيير المطلق في الخطر الذي يمكن أن يعزى إلى التعرض للعامل المدروس ويمكن أن‬
‫يأخذ أي قيمة بين ‪ 1-‬و ‪:1+‬‬
‫• إذا لم يكن للتعرض أي تأثير على خطر اإلصابة بالمرض ‪ ،‬فسيكون فرق الخطر مساويا ً لـ ‪.0‬‬
‫• إذا كان التعرض يقلل من خطر اإلصابة بالمرض ‪ ،‬فسيكون فرق الخطر أقل من ‪.0‬‬
‫• إذا زاد التعرض من خطر اإلصابة بالمرض ‪ ،‬فسيكون فرق الخطر أكبر من ‪.0‬‬
‫مع ذلك ‪ ،‬فإن األهمية السريرية لفروق الخطر تعتمد عادة على الخطر الكمن وراء المرض‪ .‬على سبيل‬
‫المثال ‪ ،‬قد يمثل فرق الخطر ‪( 0.03‬أو ‪ )٪3‬تغيرا ً بسيطا ً غير مهم سريريا ً من خطر ‪ 37‬إلى ‪ .٪40‬من‬
‫ناحية أخرى ‪ ،‬قد يكون التعرض مهما ً سريريًا إذا كان التغيير في المخاطر من ‪ 1‬إلى ‪.٪ 4‬‬

‫‪9‬‬
 ‫تلميحات ونصائح‬
‫من األسهل تفسير فرق الخطر إذا ضاعفنا القيمة في ‪ ، 100‬والتي تصف عدد األشخاص الذين تجنبوا‬
‫(أو تكبدوا) المرض لكل ‪ 100‬تعرضوا لعامل الخطر المدروس‪.‬‬

‫نسبة الخطر مقابل فرق الخطر‬

‫ما هو الفرق بين نسبة الخطر و فرق الخطر؟ يوضح الشكل ‪ 1.4‬االختالفات الرئيسية‪.‬‬
‫الشكل ‪1.4‬جدول نسبة الخطر مقابل فرق الخطر‬
‫فرق الخطر‬ ‫نسبة الخطر‬
‫مقياس تأثير التعرض في التجارب السريرية‪ ,‬العدد‬ ‫مقياس قوة االرتباط بين التعرض و المرض‪.‬‬
‫الالزم للعالج يشتق من فرق الخطر‪.‬‬
‫‪-‬مفيد إذا كان الفرق النسبي لخطر اإلصابة بمرض مفيد إذا كان الحجم الحقيقي للفرق بين خطر‬
‫اإلصابة بالمرض بين مجموعتي المتعرضين و‬ ‫بين مجموعتي المتعرضين و غير المتعرضين‬
‫غير المتعرضين محط اهتمام‪.‬‬ ‫محط اهتمام‪.‬‬
‫‪ -‬مفيد عند المقارنة بين حجم التأثير لعدة عوامل‬
‫تعرض‪.‬‬
‫مجال القيم بين ‪ 1-‬حتى ‪.1+‬‬ ‫مجال القيم بين ‪ 0‬حتى ‪. 1‬‬
‫فرق الخطر لديه وحدة‪.‬‬ ‫نسبة الخطر من دون وحدة‪.‬‬

‫اإلرباك والسببية واالنحياز‬

‫بسبب المنهجية المتبعة ‪ ،‬هناك ثالث قضايا عامة يجب معالجتها عند تقييم الدراسات القائمة على المالحظة‪:‬‬
‫‪ .1‬اإلرباك ‪ .2‬السببية ‪ .3‬االنحياز‪.‬‬

‫اإلرباك‬
‫• يحدث االرتباك عندما ال يرتبط التعرض للعامل المدروس فقط بخطر المرض ولكن أي ً‬
‫ضا بمتغير‬
‫تفسيرا بديالً ألي ارتباط يتم قياسه بين التعرض والمرض‪.‬‬
‫ً‬ ‫ثالث يقدم‬

‫• لذلك يجب االحتياط ابلتعرف على العوامل المربكة وقياسها في بداية الدراسة ‪ ،‬فقد يمكن التحكم‬
‫فيها على مستوى تصميم الدراسة أو عند تحليل نتائج الدراسة الجماعية ‪.‬‬
‫‪10‬‬
 ‫• من األمثلة الشهيرة على االرتباك في دراسات الحشد هو االرتباط الواضح بين العالج بالهرمونات‬
‫البديلة (‪ )HRT‬وتقليل مخاطر اإلصابة بأمراض القلب التاجية (‪ .)CHD‬ومع ذلك ‪ ،‬أظهرت تجربة‬
‫معشاة ذات شواهد الحقة أن العالج التعويضي بالهرمونات ال يقلل من خطر اإلصابة بأمراض‬
‫القلب التاجية‪ .‬وجد أن النساء اللواتي تناولن العالج التعويضي بالهرمونات كن أكثر عرضة ألن‬
‫يعشن نمط حياة صحي ‪ ،‬وكان هذا هو ما أدى إلى انخفاض في ‪( CHD‬تأثير "المستخدم الصحي")‪.‬‬
‫السببية‬
‫• من بين الدراسات القائمة على المالحظة ‪ ،‬توفر دراسة الحشد االستهاللية أفضل دليل على العالقة‬
‫السببية بين التعرض والنتيجة‪.‬‬
‫نظرا ألنه يتم قياس التعرض في بداية الدراسة ‪ ،‬فإن العالقة الزمنية بين التعرض والنتيجة واضحة‪.‬‬
‫ً‬ ‫•‬
‫• ومع ذلك ‪ ،‬في دراسات الحشد االسترجاعية ‪ ،‬قد تكون السببية العكسية مشكلة ‪ ،‬حيث لم يتم‬
‫مالحظة التسلسل الزمني بين التعرض والنتيجة‪.‬‬

‫االنحياز‬
‫• يمكن تصنيف خطأ الدراسة على نطاق واسع إلى مجموعتين رئيسيتين‪ :‬الخطأ العشوائي والخطأ‬
‫المنتظم (الشكل ‪.)1.5‬‬
‫• يحدث الخطأ العشوائي بسبب الصدفة ويؤدي إلى التأثير على القيم (على سبيل المثال ‪ ،‬الخطر‬
‫النسبي في دراسات الحشد) من المرجح أن يكون أعلى أو أقل من القيمة الحقيقية‪ .‬وهو ناتج عن‬
‫اختالفات ال يمكن التنبؤ بها بطبيعتها في قراءة أداة القياس ‪ ،‬وعدم قدرة الفاحصين على إجراء نفس‬
‫القياس بالطريقة نفسها تما ًما في كل موضوع أو عن طريق االختالفات المصادفة بين األشخاص‪.‬‬
‫تُستخدم المقاييس اإلحصائية مثل مجاالت الثقة و ‪ P-values‬لتقييم دور الخطأ العشوائي في تقدير‬
‫التأثير‪.‬‬
‫• يسمى الخطأ المنهجي االنحياز ‪ ،‬ومثل الخطأ العشوائي ‪ ،‬يمكن أن يؤدي إلى التأثير على القيم بشكل‬
‫أكثر أو أقل مقارنة بالقيمة الحقيقية‪ .‬االنحياز هو أي شيء ينتج عنه تباين منهجي في نتيجة البحث‪.‬‬
‫نتيجة لذلك ‪ ،‬قد يكون االرتباط بين التعرض والنتيجة غير دقيق إذا أثر االنحياز على عمليات‬
‫االختيار أو القياس المشاركة في الدراسة‪ .‬بشكل عام‪:‬‬
‫‪ o‬يحدث االنحياز عادة بسبب ضعف تصميم الدراسة أو جمع البيانات‪.‬‬
‫‪ o‬على عكس االرتباك ‪ ،‬ال يمكن فعل الكثير للتحكم في االنحياز عند تحليل البيانات‪.‬‬
‫‪ o‬يحد االنحياز من االستنتاجات التي يمكن استخالصها من نتائج الدراسة‪.‬‬
‫‪ o‬يمكن تقسيم الخطأ المنهجي إلى انحياز االختيار و انحياز القياس‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫الشكل ‪ 1.5‬خطأ الدراسة في دراسات الحشد‬
‫انحياز االختيار‬
‫يحدث االنحياز في االختيار عندما يكون االرتباط بين التعرض والمرض مختلفًا بالنسبة ألولئك الذين‬
‫يقومون بالدراسة ‪ ،‬مقارنةً بأولئك الموجودين في المجموعة المستهدفة‪ .‬قد يوجد تحيز في االختيار عندما‬
‫تؤثر إجراءات اختيار األشخاص أو العوامل التي تؤثر على مشاركة األشخاص على نتيجة الدراسة ‪،‬‬
‫وتشمل األنواع الرئيسية النحياز االختيار الذي قد يحدث في دراسات الحشد ما يلي‪:‬‬
‫االنحياز أثناء تنفيذ الدراسة‬ ‫•‬
‫‪ o‬تحيز الخسارة للمتابعة‬
‫االنحياز المشاركة‬ ‫•‬
‫‪ o‬تحيز عدم االستجابة‬
‫تحديد المجموعة المؤهلة للدراسة بشكل غير مناسب‬ ‫•‬
‫‪ o‬تحيز تأثير الموظف الصحي‬
‫االنحياز التأكيد‬ ‫•‬
‫‪ o‬تحيز الوصول إلى الرعاية الصحية‬

‫االنحياز أثناء تنفيذ الدراسة‪ :‬تحيز الخسارة للمتابعة‬

‫‪12‬‬
 ‫يعكس تحيز الخسارة للمتابعة االختالف في عدد األشخاص الذين فقدوا المتابعة بين المجموعات المعرضة‬
‫وغير المعرضة‪ .‬هذه مشكلة خاصة في دراسات الحشد االستهاللية حيث قد يفقد األشخاص ‪-‬الذين تتم‬
‫متابعتهم حتى حدوث النتيجة أو انتهاء الدراسة ‪-‬االتصال بالباحثين ‪ ،‬أو ينتقلوا من المنطقة ‪ ،‬أو يموتوا ‪،‬‬
‫إلخ‪ .‬قد تكون مشكلة إذا كانت أسباب فقدان المرضى للمتابعة مرتبطة بكل من التعرض والنتيجة ‪ .‬مع وجود‬
‫اختالفات في فقدان المتابعة بين المجموعات المعرضة وغير المعرضة ‪ ،‬يمكن أن يحدث التحيز إذا كان‬
‫األشخاص الذين فقدوا المتابعة من المحتمل أن يكونوا قد طوروا النتيجة أكثر (أو أقل) من المتابعين‪.‬‬
‫قد يتم المبالغة في االرتباط بين التعرض والنتيجة ‪ ،‬وبالتالي الخطر ‪ ،‬أو التقليل من شأنها مقارنة بالمخاطر‬
‫الحقيقية‪ .‬إذا كانت نسبة األشخاص المفقودين كبيرة (على سبيل المثال فقد ‪ ٪20‬للمتابعة) ‪ ،‬فسيؤثر ذلك على‬
‫مصداقية الدراسة ‪ ،‬ويمكن أن يؤدي إلى سوء تفسير البيانات ويحد من تعميم نتائج الدراسة‪ .‬من المهم‬
‫مالحظة أنه في حالة فقد األشخاص بشكل عشوائي في كل من المجموعات المعرضة وغير المعرضة ‪ ،‬فإن‬
‫تحيز الخسارة للمتابعة ال ينبغي أن يكون مشكلة‪.‬‬
‫مثالً في دراسة حشد تتحرى ما إذا كانت اإلصابة بسرطان الرئة مختلفة بين المدخنين (المجموعة‬
‫المعرضة) وغير المدخنين (المجموعة غير المعرضة)‪ .‬أثناء متابعة متعددة السنوات ‪ ،‬قد يكون لألشخاص‬
‫المعرضون خطر أكبر لإلصابة بحاالت مرضية متعلقة بالعامل وأن تسوء صحّتهم ‪ ،‬مقارنة باألشخاص‬
‫غير المعرضين للخطر ‪ ،‬وبالتالي التوقف عن المشاركة في الدراسة‪ .‬لن يعرف المراقبون حقيقة أن بعضهم‬
‫يصابون الحقًا بسرطان الرئة‪.‬‬
‫تلميحات ونصائح‬
‫قد يكون األشخاص الذين يعانون من أعراض متعددة أكثر عرضة للتخلي عن الدراسة‪ .‬إذا كانت هذه‬
‫األعراض مرتبطة بالعامل المدروس‪ ،‬فإنه ليس من العدل مقارنة قياس النتائج بين األشخاص المعرضين‬
‫وغير المعرضين‪ .‬يجب وضع خطط في بداية الدراسة لتتبع أولئك الذين فقدوا للمتابعة‪.‬‬
‫االنحياز المشاركة‪ :‬تحيز عدم االستجابة‬
‫طا بكل من التعرض‬ ‫قد تكون هذه مشكلة إذا كان عدم االستجابة (أي عدم المشاركة في الدراسة) مرتب ً‬
‫والنتيجة‪ .‬من المهم تحديد ما إذا كان هناك أي أوجه تشابه أو اختالفات بين المشاركين وغير المشاركين‪.‬‬
‫يجب مراجعة عينة من أولئك الذين ال يشاركون بين السكان المصدر (أو السكان المستهدفين) للتأكد من أن‬
‫المشاركين في الدراسة هم عينة تمثيلية حقًا‪ .‬تحيز عدم االستجابة يتصرف بشكل مشابه لتحيز الخسارة‬
‫للمتابعة‪.‬‬
‫على سبيل المثال ‪ ،‬كما هو موضح في مثال تحيز الخسارة للمتابعة أعاله ‪ ،‬دراسة حشد تبحث في االرتباط‬
‫نظرا ألسباب مماثلة تساهم في فقدان المتابعة ‪ ،‬فإن األشخاص المعرضين (أي‬
‫بين التدخين وسرطان الرئة‪ً .‬‬
‫المدخنين) معرضون بشكل أكبر لخطر اإلصابة بحاالت مرضية متعلقة بالعامل ويكونون عمو ًما بحالة‬
‫صحية سيئة أكثر من األشخاص غير المعرضين للخطر ‪ ،‬وبالتالي يقل احتمال مشاركتهم في الدراسة من‬
‫البداية‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫تحديد السكان المؤهلون بشكل غير مناسب‪ :‬تحيز تأثير الموظف الصحي‬
‫تحيز تأثير الموظف الصحي يؤدي إلى التقليل من شأن اإلمراضية‪ /‬المواتية المتعلقة بالتعرض المهني‪.‬‬
‫بشكل عام‪ ،‬يكون األفراد العاملون بصحة أفضل من عامة السكان التي تشمل األشخاص العاطلين عن العمل‬
‫بسبب سوء وضعهم الصحي‪ .‬لذلك‪ ،‬في دراسات الحشد للتحقيق في تأثير التعرض المهني‪ ،‬ال ينبغي اختيار‬
‫المجموعة غير المعرضة من عامة السكان‪ .‬بدال من ذلك‪ ،‬ينبغي أن تتكون مجموعة المقارنة غير المعرضة‬
‫من مواضيع من داخل القوى العاملة (الغير معرضة!)‪ .‬هذا سيمنع نتيجة االرتباط بين التعرض والنتيجة من‬
‫االنحياز إلى عدم وجودها ‪.‬‬

‫تلميحات ونصائح‬
‫من المحتمل أن يتم التقليل من أي خطر زائد للتعرض (المرتبط بمهنة) إذا كانت المجموعة غير‬
‫المعرضة للتعرض تشمل موضوعات من عامة السكان‪ .‬ولذلك فإن الخطر النسبي للتعرض المهني على‬
‫نتيجة المرض سيقلل من تقديره‪.‬‬

‫االنحياز التأكيد‪ :‬تحيز الوصول إلى الرعاية الصحية‬

‫تحيز الوصول إلى الرعاية الصحية هو نوع من تحيز التأكيد ال يمثل فيه المرضى المشمولون في الدراسة‬
‫الحاالت الناشئة في السكان المستهدفين‪ .‬قد يكون التحيز في الوصول إلى الرعاية الصحية مشكلة عندما ال‬
‫يمثل أفراد الحشد الذين تم إدخالهم إلى المستشفى (الذين تم تسجيلهم الحقًا في الدراسة) الحاالت التي تنشأ‬
‫في المجتمع‪ .‬قد يحدث هذا إذا‪:‬‬
‫كانت بعض األجنحة متخصصة للغاية وال تهتم إال بعالج أنواع معينة من الحاالت‪.‬‬ ‫•‬
‫كان هناك أسباب جغرافية أو ثقافية أو اقتصادية مرتبطة بالوصول إلى مستشفيات معينة‪.‬‬ ‫•‬
‫زار الناس مستشفى معين (حتى لو كان ذلك يعني السفر لمسافات أبعد) ‪ ،‬ليتم رؤيتهم من قبل طبيب‬ ‫•‬
‫مشهور عالميًا‪.‬‬
‫تم إحالة المرضى ذوي وضع صحي أسوأ إلى مستشفى ثالث لرعايتهم‪.‬‬ ‫•‬

‫انحياز القياس‬
‫يحدث تحيز القياس عندما تكون المعلومات التي تم جمعها للتعرض و ‪ /‬أو متغيرات النتائج غير دقيقة‪ .‬يمكن‬
‫تقسيم هذا النوع من التحيز إلى تحيز خطأ تصنيف عشوائي أو غير عشوائي (الشكل ‪.)1.5‬‬

‫انحياز خطأ تصنيف عشوائي‬

‫‪14‬‬
 ‫ضا باسم انحياز خطأ تصنيف غير التفاضلي)‬ ‫يمكن أن يحدث انحياز خطأ تصنيف عشوائي (المعروف أي ً‬
‫عندما يتم تصنيف التعرض أو النتيجة بشكل غير صحيح (باحتمالية متساوية) في مجموعات مختلفة‪ .‬يكون‬
‫التصنيف الخاطئ عشوائيًا إذا حدثت األخطاء في تصنيف التعرض بشكل مستقل عن نتيجة المرض‪.‬‬
‫وبالمثل ‪ ،‬فإن أي تصنيف خاطئ لنتائج المرض في المشاركين في الدراسة يجب أن يكون مستقالً عن حالة‬
‫التعرض‪ .‬االستبيانات غير المصدق عليها معرضة بشكل خاص لهذا النوع من التحيز‪ .‬على سبيل المثال ‪،‬‬
‫عند التحقيق في حالة التدخين ‪ ،‬فإننا عادة ً نصنف األشخاص إلى مجموعات بنا ًء على عدد السجائر التي يتم‬
‫تدخينها يوميًا‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬لتجنب تحيز القياس ‪ ،‬من المهم أن تسأل عن‪:‬‬
‫• العالمة التجارية للسجائر (وبالتالي محتوى النيكوتين)‪.‬‬
‫سا عميقًا أثناء التدخين‪.‬‬
‫• ما إذا كانوا يأخذون نف ً‬
‫• ما إذا كان يتم تدخين كل سيجارة حتى النهاية‪.‬‬
‫إذا لم يتم البحث عن التفاصيل المذكورة أعاله ‪ ،‬فسيتم تصنيف بعض األشخاص بشكل خاطئ في مجموعة‬
‫ً‬
‫تحيزا عشوائيًا في التصنيف الخاطئ إذا كان احتمال التصنيف في‬ ‫حالة التدخين الخطأ‪ .‬يعتبر هذا فقط‬
‫المجموعة الخطأ هو نفسه بالنسبة لألشخاص الذين يطورون نتيجة المرض المدروس وال يطورون ذلك‪.‬‬
‫عند حدوث انحياز خطأ تصنيف عشوائي‪ ،‬تبدو المجموعات المعرضة وغير المعرضة أكثر تشاب ًها مما هي‬
‫عليه في الواقع ‪ ،‬مما يؤدي إلى التقليل (التخفيف) من التأثير الحقيقي للتعرض على نتيجة المرض‪ .‬بمعنى‬
‫آخر ‪ ،‬يتم تقليل حجم العينة الفعال وتنحاز تقديرات التأثير نحو الفرضية الصفرية ‪ ،‬وبالتالي ‪ ،‬فإن نسبة‬
‫الخطر الملحوظة ستكون أقرب إلى ‪ 1‬من نسبة الخطر الحقيقية‪ .‬يمكن التعامل مع التحيز الخاطئ في‬
‫التصنيف العشوائي ‪ ،‬جزئيًا ‪ ،‬عن طريق زيادة حجم عينة الدراسة‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬فإن استخدام طرق عالية‬
‫الجودة ذات مصداقية لقياس التعرض أو النتائج يمكن أن يساعد في تقليل خطر حدوث انحياز خطأ تصنيف‬
‫عشوائي‪.‬‬

‫انحياز خطأ تصنيف غير العشوائي‬

‫ضا باسم انحياز خطأ تصنيف غير‬ ‫يمكن أن يؤدي انحياز خطأ التصنيف غير العشوائي (المعروف أي ً‬
‫العشوائي التفاضلي) إلى أن يكون أثر التعرض على نتيجة المرض منحازة في أي من االتجاهين‪ .‬يحدث‬
‫نظرا‬
‫طا بنتيجة المرض أو العكس‪ً .‬‬ ‫هذا النوع من التصنيف الخاطئ فقط عندما يكون قياس التعرض مرتب ً‬
‫الختالف خطأ التصنيف في المجموعات التي تتم مقارنتها ‪ ،‬فقد يؤدي ذلك إلى أن يكون أثر التعرض على‬
‫نتيجة المرض منحاز في أي من االتجاهين‪ .‬تشمل األنواع الرئيسية لالنحياز غير العشوائي في خطأ‬
‫التصنيف الذي قد يحدث في دراسات الحشد ما يلي‪:‬‬
‫• تحيز األداء‬
‫‪ o‬تحيز المتابعة‬
‫• تحيز الكشف‬
‫‪ o‬تحيز الشك بالتشخيص‬
‫• تحيز االستدعاء‬

‫‪15‬‬
 ‫‪ o‬تحيز االجترار‬
‫‪ o‬تحيز اشتباه التعرض‬
‫• تحيز المقابلة‬
‫‪ o‬تحيز توقع المراقب‬
‫‪ o‬تحيز القلق‪.‬‬

‫تحيز األداء ‪:‬تحيز المتابعة‬

‫إذا تمت متابعة مجموعة تعرض واحدة عن كثب أكثر من مجموعة التعرض األخرى ‪ ،‬يمكن تشخيص‬
‫النتيجة في أكثر في المجموعة األكثر متابعة عن كثب‪ .‬هذا ما يعرف بتحيز المتابعة‪ .‬في دراسة الحشد‬
‫االستهاللية‪ ,‬من المهم التأكد من أن المتابعة وجمع البيانات شامالن ودقيقان لكل من المجموعات المعرضة‬
‫وغير المعرضة ‪ ،‬وبالتالي منع تحيز المتابعة‪.‬يكون هذا ممكنًا فقط إذا كان محققو الدراسة المشاركون في‬
‫متابعة المراقبة "معميين" عن حالة التعرض لجميع المشاركين في الدراسة‪.‬‬
‫تحيز الكشف‪ :‬تحيز الشك بالتشخيص الرجاء الرجوع إلى على مناقشة حول تحيز الكشف‪.‬‬

‫تحيز االستدعاء‪:‬تحيز االجترار و تحيز اشتباه التعرض‬

‫قد يحدث تحيز االستدعاء في الدراسات التي يطلب فيها من األشخاص تذكر إذا ما كانوا قد تعرضوا لعوامل‬
‫محددة في الماضي‪ .‬هناك نوعان رئيسيان من تحيز االستدعاء الذي قد يحدث في دراسات الحشد‬
‫ضا في دراسات الحالة‪-‬الشاهد والدراسات المقطعية)‪:‬‬
‫االسترجاعية (ولكن أي ً‬
‫• تحيز االجترار‪ :‬عندما يتم استدعاء حالة التعرض من قبل األشخاص الذين يعرفون حالة مرضهم ‪،‬‬
‫فقد يبذل المصابون بالمرض جهدًا إضافيًا (اجترار) في تذكر حالة تعرضهم‪ .‬بعبارات أخرى‪,‬‬
‫بالمقارنة مع مجموعة الضبط ‪ ،‬قد يكون لدى أولئك الذين لديهم نتيجة المرض حافز أكبر (بسبب‬
‫قلق شخصي) لتذكر أي أحداث تعرض سابقة‪.‬‬
‫• تحيز اشتباه التعرض‪ :‬قد يكون للمعرفة بحالة المرض عند الشخص تأثير على مدى صرامة‬
‫المحققين في البحث عن حدث التعرض للسبب المفترض‪.‬‬
‫في محاولة لتقليل مقدار التحيز في االستدعاء ‪ ،‬يجب مراجعة المعلومات من السجالت الطبية (أو مصادر‬
‫مستقلة أخرى) ‪ ،‬أي استخدام سجالت موضوعية بدالً من االعتماد على االسترجاع‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫تحيز المقابلة‪:‬تحيز توقع المراقب و تحيز القلق‬
‫قد ينشأ تحيز الباحث(المراقب) في الدراسات التي تتم فيها مقابالت األشخاص ! حيث قد يقوم الباحث‬
‫"بتوجيه" األشخاص عن غير قصد عندما‪:‬‬
‫• يسأل عن تاريخ التعرض ‪,‬مثالً في دراسات الحشد االسترجاعية ( وأيضا ً في دراسة حالة‪-‬شاهد و‬
‫الدراسة المقطعية )‪.‬‬
‫• يسأل عن حالة مرضهم ‪,‬مثالً في كال دراسات الحشد االستهاللية و االسترجاعية (أيضا ً في‬
‫التجارب المعشاة ودراسات حالة‪-‬شاهد و الدراسات المقطعية )‪.‬‬
‫هذا النوع من التحيز يعرف بتحيز توقع المراقب‪ ,‬حيث يعطي الباحث (المراقب) نبرات أو إيماءات مختلفة‬
‫عندما يسأل األسئلة المختلفة‪ .‬تحيز القلق هو تحيز خاص في تحيز المراقب ‪,‬حيث تتغير بعض اإلجراءات‬
‫بشكل منهجي عن مستوياتها المعتادة إذا كان الشخص قلقا ً في وقت المقابلة‪ ,‬على سبيل المثال ارتفاع ضغط‬
‫الرداء األبيض عند قياس ضغط الدم أثناء مقابلة طبية‪ .‬يمكن التقليل من تحيز القائم بإجراء المقابلة إذا‪:‬‬
‫كان المراقب مع ّمى للنتائج عندما يجمع البيانات عن حاالت التعرض ‪.‬‬ ‫•‬
‫كان المراقب مع ّمى لحاالت التعرض عندما يجمع البيانات عن النتائج‪.‬‬ ‫•‬
‫استخدم مراقبون مختلفون لجمع المعلومات حول التعرض ونتائجه عند األشخاص ‪ ,‬خاصة إذا‬ ‫•‬
‫كانت التعمية غير ممكنة ‪.‬‬
‫استخدام بروتوكوالت موحدة بشكل جيد لجمع البيانات‪.‬‬ ‫•‬
‫تم تدريب المراقبين الذين يجرون المقابلة على جمع البيانات باستخدام نهج موحد‪.‬‬ ‫•‬
‫تم البحث عن نفس المعلومات من مصدرين مختلفين‪.‬‬ ‫•‬

‫المزايا و العيوب‬
‫ماهي مزايا و عيوب دراسة الحشد؟ يوضح الشكل ‪ 1.6‬النقاط الرئيسة التي تنطبق على دراسة الحشد‬
‫االستهاللية أو االسترجاعية أو كلهما‪.‬‬

‫الشكل ‪ 1.6‬مزايا و عيوب دراسة الحشد‬

‫العيوب‬ ‫المزايا‬
‫الدراسة االستهاللية‬ ‫الدراسة االستهاللية‬
‫‪-‬مع زيادة طول المتابعة تكون الدراسة أكثر‬ ‫‪-‬التسلسل الزمني بين التعرض و المرض‬
‫عرضة النحياز االختيار كموضوع هجرة أو ترك‬ ‫واضح‪ ،‬وتقاس حالة التعرض قبل بداية‬
‫الدراسة‪.‬‬ ‫المرض (منع السببية العكسية )‪.‬‬
‫ً‬
‫‪-‬متابعة مواضيع حدوث المرض تأخذ وقتا و‬ ‫‪-‬يمكن قياس التعرض في نقاط زمنية مختلفة‬
‫بالتالي هي مكلفة‪.‬‬ ‫و بالتالي تعيين أي تغيرات في حالة التعرض‬
‫خالل المتابعة‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫‪-‬يتم قياس التعرض قبل بدء المرض و بالتالي ‪-‬غير مناسبة لألمراض النادرة كما أن طول فترة‬
‫المتابعة قد تكون كبيرة للحصول على حاالت‬ ‫تقليل االنحياز في قياس التعرض‪.‬‬
‫حدوث كافية للمرض‪.‬‬
‫‪-‬غير مناسب لألمراض النادرة التي تتطلب أحجام‬
‫عينات كبيرة جدا ً ‪.‬‬
‫‪-‬عرضة لتحيز المراقبة ‪.‬‬
‫‪-‬غير مناسب إذا كان هناك فارق زمني طويل بين‬
‫التترض و النتيجة‪.‬‬
‫الدراسة االسترجاعية‬ ‫الدراسة االسترجاعية‬
‫‪-‬عرضة لتحيز االستدعاء (على عكس دراسة‬ ‫‪-‬من الممكن قياس التأثيرات طويلة األمد‬
‫للتعرض بما أن فترة المتابعة حدثت بالفعل ‪ .‬الحشد االستهاللية)‪.‬‬
‫‪-‬العكسية السببية قد تةون مشكلة حيث لم يالحظ‬ ‫‪-‬مفيد للنتائج النادرة (األمراض ذات معدل‬
‫تسلسل زمني بين التعرض و النتيجة‪.‬‬ ‫حدوث منخفض)بما أن النتائج قد حدثت‬
‫بالفعل ‪.‬‬
‫‪-‬أقل تكلفة من دراسات الحشد االستهاللية ألن‬
‫التعرض و النتيجة قد تم حدوثهما‪.‬‬
‫‪-‬مفيدة في حال كان هناك وقت طويل بين‬
‫التعرض و النتيجة‪.‬‬

‫االستهاللية و االسترجاعية‬ ‫االستهاللية و االسترجاعية‬

‫‪-‬قد تتغير نتيجة أو مسببات المرض مع مرور‬ ‫‪-‬يمكن تقييم المعلومات عن التعرض‬
‫الوقت ‪.‬‬ ‫لمجموعة كبيرة من العوامل (دراسات الحشد‬
‫‪-‬تتعرض النحياز المقابلة‪.‬‬ ‫مفيدة إذا لم يعرف سوى القليل حول تأثير‬
‫التعرض)‪.‬‬
‫‪-‬تعطي معلومات عن االرتباط بين التعرض و‬
‫نتائج متعددة (الدراسات االسترجاعية أفضل‬
‫هنا )‪.‬‬
‫‪-‬من الممكن قياس حدوث و خطر اإلصابة‬
‫مباشرة في المجموعات المعرضة و الغير‬
‫معرضة للخطر‪.‬‬
‫‪-‬من الممكن البحث عن تأثير التعرضات‬
‫النادرة (التي تتكرر بنسبة أقل من ‪) %20‬‬
‫على نتائج المرض‪.‬‬

‫مثال رئيسي لدراسة الحشد‬

‫نعلم جمي ًعا أن التدخين مضر بصحتك‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬ما هو الدليل وراء هذه الحقيقة المعترف بها؟ في تشرين‬
‫األول ‪ ، 1951‬تم إرسال االستبيانات البريدية إلى جميع األطباء المسجلين غي السجل الطبي البريطاني‬

‫‪18‬‬
 ‫الذين يقيمون في المملكة المتحدة‪ .‬باإلضافة إلى االسم والعمر والعنوان ‪ ،‬تم طرح أسئلة حول عادات‬
‫التدخين لديهم‪ .‬ووردت ردود من ‪ 34439‬طبيبا و ‪ 6194‬طبيبة‪.‬العدد القليل نسبيا ً من المدخنات ‪-‬بشكل‬
‫شدة أو المدة التي كان عليها الرجال المدخنين‪ ,‬لذلك تم إقصاءهن من البحث‪ .‬بدأت‬ ‫عام‪-‬لم يد ّخن بال ّ‬
‫المالحظات على الوفيات من أي سبب في تشرين الثاني ‪ 1951‬واستمرت حتى عام ‪ .2001‬دعونا نلقي‬
‫نظرة على البيانات التي تم جمعها في أكتوبر ‪ ، 1991‬نقطة المتابعة بعد ‪ 40‬عا ًما‪ .‬يوضح الشكل ‪ 1.7‬خطر‬
‫الموت حسب السبب وعادات التدخين‪.‬يظهر هذا مرة أخرى التوجه المتزايد لخطر الوفيات من سرطان‬
‫الرئة و أمراض القلب اإلقفارية‪ .‬باستخدام البيانات الواردة في الشكل ‪ ، 1.7‬يمكننا حساب نسبة الخطر‬
‫وفرق الخطر للمدخنين الحاليين مقارنة بغير المدخنين من أجل‪:‬‬
‫‪ )a‬الوفيات من سرطان الرئة ‪:‬‬
‫‪ 209‬خطر الوفيات عند المدخنين الحاليين‬
‫= نسبة الخطر‬ ‫=‬ ‫‪= 14.93‬‬
‫خطر الوفيات عند الغير المدخنين‬ ‫‪14‬‬

‫خطر الوفيات عند الغير المدخنين ‪ −‬خطر الوفيات عند المدخنين الحاليين = فرق الخطر‬
‫‪ 100000‬لكل ‪= 209 − 14 = 159‬‬
‫‪ )b‬الوفيات من أمراض القلب اإلقفارية‪:‬‬
‫‪ 892‬خطر الوفيات عند المدخنين الحاليين‬
‫= نسبة الخطر‬ ‫=‬ ‫‪= 1.56‬‬
‫خطر الوفيات عند الغير المدخنين‬ ‫‪572‬‬

‫خطر الوفيات عند الغير المدخنين ‪ −‬خطر الوفيات عند المدخنين الحاليين = فرق الخطر‬
‫‪ 100000‬لكل ‪= 892 − 572 = 320‬‬
‫نتائج الحسابات المذكورة أعاله معروضة في الشكل ‪.1.8‬‬
‫نسبة الخطر و فرق الخطر هما مقاسان مختلفان لالرتباط‪ ,‬ولكالهما أهمية متساوية عند تحليل البيانات‪.‬‬
‫باستخدام البيانات الواردة في الشكل ‪ ، 1.8‬يمكننا أن نستنتج ما يلي‪:‬‬
‫المدخنون أكثر عرضة للوفاة بسرطان الرئة بحوالي ‪ 15‬مرة (نسبة الخطر ‪ )14.93‬من غير‬ ‫•‬
‫المدخنين‪.‬‬
‫المدخنون معرضون بنسبة ‪ ٪56‬لخطر الموت من أمراض القلب اإلقفارية (نسبة الخطر ‪ )1.56‬من‬ ‫•‬
‫غير المدخنين‪.‬‬
‫لكل ‪ 100000‬مدخن ذكر ‪ ،‬سيكون هناك ‪ 195‬حالة وفاة إضافية مرتبطة بسرطان الرئة كل عام‬ ‫•‬
‫(فرق الخطر ‪ 195‬لكل ‪.)100000‬‬
‫لكل ‪ 100000‬مدخن ذكر ‪ ،‬سيكون هناك ‪ 320‬حالة وفاة إضافية مرتبطة بأمراض القلب اإلقفارية‬ ‫•‬
‫(فرق الخطر ‪ 320‬لكل ‪.)100000‬‬
‫مرض القلب اإلقفاري هو سبب شائع للوفاة أكثر من سرطان الرئة (فرق الخطر أكبر في الوفيات‬ ‫•‬
‫المرتبطة بأمراض القلب اإلقفارية منه في الوفيات المرتبطة بسرطان الرئة)‪.‬‬
‫‪19‬‬
 ‫الشكل ‪ 1.7‬الخطر السنوي للوفات حسب السبب وعادات التدخين‬
‫خطر الوفيات السنوي لكل ‪ 100000‬شخص موحد‬ ‫عدد الوفيات‬ ‫سبب الوفاة‬
‫بالعمر‪.‬‬
‫المدخنين حاليا ً‬ ‫المدخنين سابقا ً‬ ‫غير المدخنين‬
‫‪209‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪893‬‬ ‫سرطان الرئة‬
‫‪892‬‬ ‫‪678‬‬ ‫‪572‬‬ ‫‪6438‬‬ ‫الداء القلبي‬
‫اإلقفاري‬

‫الشكل ‪ 1.8‬االرتباط بين التدخين و الوفيات عند الذكور‬

‫فرق الخطر(بال‪)100000‬‬ ‫نسبة الخطر‬ ‫سبب الوفاة‬
‫‪195‬‬ ‫‪14.93‬‬ ‫سرطان الرئة‬
‫‪320‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫الداء القلبي اإلقفاري‬

‫‪20‬‬
 ‫دراسات (حالة – شاهد)‬

‫األهداف‪:‬‬
‫بنهاية هذا الفصل يجب عليك أن‪:‬‬
‫تكون قادرعلى تحديد دراسات الحالة والشاهد‪.‬‬ ‫•‬
‫تعرف الخطوات المتبعة في إجراء دراسة الحالة والشاهد‪.‬‬ ‫•‬
‫فهم الفرق بين الحاالت الحدثية والحاالت السائدة‪.‬‬ ‫•‬
‫فهم الفرق بين ضوابط الجمهرة وضوابط المستشفى‪.‬‬ ‫•‬
‫قادرا على حساب وتفسير نسبة األرجحية وفاصل الثقة ‪.٪95‬‬ ‫أن تكون ً‬ ‫•‬
‫معرفة الفرق بين نسبة األرجحية ونسبة الخطر‪.‬‬ ‫•‬
‫فهم المصطلحات (محيير و سببية) فيما يتعلق بدراسات الحالة و الشاهد‪.‬‬ ‫•‬
‫قادرا على تعريف مصطلح التحيز وفهم األنواع المختلفة من التحيز المتورط في‬ ‫أن تكون ً‬ ‫•‬
‫دراسات الحالة و الشاهد‪.‬‬
‫أن تكون قادرا ً على سرد مزايا وعيوب دراسات الحالة و الشاهد‪.‬‬ ‫•‬

‫تصميم الدراسة‪:‬‬
‫دراسة الحالة و الشاهد هي شكل من أشكال الدراسة القائمة على المالحظة التي تهدف إلى تحديد‬ ‫•‬
‫عوامل الخطر لتطوير النتيجة الهدف‪.‬‬
‫يتم اختيار الموضوعات مع النتيجة (الحاالت) وبدون النتيجة (الشواهد) ويتم جمع قياسات التعرض‬ ‫•‬
‫لعوامل الخطر بشكل رجعي في كال المجموعتين إما من عناصر الدراسة أو من أي سجالت متاحة‬
‫(الشكل ‪.)2.1‬‬
‫دراسات الحاالت والشواهد تخبرنا ببساطة ما إذا كانت أي عوامل تعرض قد حدثت بتواتر أكثر أو‬ ‫•‬
‫أقل في الحاالت مقارنة مع الشواهد‪.‬‬
‫عا في الحاالت ‪ ،‬فإنه يرتبط بزيادة مخاطر النتيجة وقد يكون عامالً‬ ‫إذا كان تعرض معين أكثر شيو ً‬ ‫•‬
‫سببيًا‪.‬‬
‫عا في الحاالت منه في الشواهد ‪ ،‬فقد يكون عامالً وقائيًا‪.‬‬
‫إذا كان التعرض أقل شيو ً‬ ‫•‬
‫دراسات الحاالت والشواهد تعطينا نظرة ثاقبة حول العوامل التي تزيد أو تقلل من خطر تطوير‬ ‫•‬
‫النتيجة الهدف‪.‬‬

‫‪21‬‬
 ‫• على عكس دراسات الحشد ‪ ،‬ال تعطينا دراسات الحالة والشواهد عادة ً معلومات عن حدوث أو‬
‫انتشار المرض (يرجى الرجوع إلى الفصل ‪ 7‬لمناقشة دراسات الحشد)‪.‬‬

‫التواصل‪:‬‬
‫ما هي األسئلة البحثية التي يجاب عليها بشكل أفضل من خالل تصميم دراسة الحالة والشاهد؟‬
‫مثل دراسات الحشد ‪ ،‬تكون دراسات الحالة والشواهد مفيدة عند التحقيق في أسباب المرض ‪ ،‬أو‬
‫العوامل المرتبطة بحالة معينة‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬على وجه التحديد ‪ ،‬فإن تصميم دراسة الحالة والشاهد‬
‫هو األنسب لإلجابة على أسئلة البحث التي تبحث‪:‬‬
‫• أسباب تفشي الحاد للمرض (مثل داء المحاربين القدامى أو التهاب المعدة واألمعاء)‪.‬‬
‫• عوامل الخطر لمرض نادر (مثل أنواع معينة من اللوكيميا)‪ .‬قد تستغرق الدراسة االستهاللية ‪،‬‬
‫أي دراسات الحشد ‪ ،‬وقتًا طويالً لتحديد عدد كافٍ من الحاالت‪.‬‬
‫• المسببات المرضية في حال وجود فارق زمني طويل بين التعرض والنتائج المرضية‪.‬‬

‫تعريف الحالة‬
‫تعريف الحالة للنتيجة‪:‬‬
‫• يجب تحديدها بوضوح في بداية الدراسة للتأكد من أن جميع الحاالت المختارة تفي بنفس معايير‬
‫التشخيص‪.‬‬
‫• يعتمد عادة على‪:‬‬
‫• الموجودات السريرية ‪ ،‬على سبيل المثال حاالت التهاب الزائدة الدودية الحاد التي تم تشخيصها‬
‫من خالل تاريخ المريض ونتائج الفحص التي قام بها الجراح‪.‬‬
‫• الموجودات الشعاعية ‪ ،‬على سبيل المثال حاالت االنصمام الرئوي التي تم تشخيصها بالتصوير‬
‫المقطعي لألوعية الرئوية‪.‬‬
‫• الموجودات اإلمراضية ‪ ،‬على سبيل المثال حاالت التشخيص النسيجي لسرطان عنق الرحم‪.‬‬
‫• الموجودات الميكروبيولوجية ‪ ،‬على سبيل المثال الحاالت التي يكون فيها البراز موجب للعدوى‬
‫بالمطثية العسيرة‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫اختيار الحالة‪:‬‬
‫قد تستخدم دراسات الحاالت والشواهد الحاالت الحدثية أو الحاالت السائدة عند تجنيد األفراد بالنتائج‬ ‫•‬
‫الهدف‪.‬‬
‫بشكل عام ‪ ،‬تُفضل الحاالت الحدثية على الحاالت السائدة عند تجنيد األفراد لدراسة الحاالت‬ ‫•‬
‫والشواهد التي تبحث في األسباب المحتملة لنتائج المرض (الشكل ‪.)2.2‬‬
‫و على أي حال ‪ ،‬عند التحقيق في أسباب األمراض الخبيثة (التي يصعب تحديد بدايتها بالضبط) ‪،‬‬ ‫•‬
‫قد ال يكون لدينا خيار سوى االعتماد على المعلومات من الحاالت السائدة‪ .‬لمزيد من المناقشة العامة‬
‫حول االنتشار والوقوع ‪ ،‬يرجى الرجوع إلى الفصل ‪.9‬‬
‫نظرا ألن دراسات الحالة والشواهد عرضة ألنواع مختلفة من التحيز (تمت مناقشتها بالتفصيل‬ ‫ً‬ ‫•‬
‫أدناه) ‪ ،‬فمن المهم بشكل خاص في هذا النوع من تصميم الدراسة تجنيد عدد كبير من الحاالت‬
‫لزيادة قوة الدراسة (تمت مناقشتها في الفصل ‪. )3‬‬
‫يجب أن تكون الحاالت المختارة ممثلة لجميع حاالت النتيجة في المجتمع‪ .‬تشمل المصادر‬ ‫•‬
‫النموذجية لتحديد الحاالت ما يلي‪:‬‬
‫• المرضى المقبولين بالمستشفى‪.‬‬
‫• العيادات الخارجية‪.‬‬
‫• سجالت الممارس العام‪.‬‬
‫• شهادات الوفاة‪.‬‬
‫• سجالت المرض‪.‬‬
‫يجب أن تكون عملية تسجيل الحاالت في الدراسة دقيقة وفعالة بحيث يتم تحديد عدد كافٍ من‬ ‫•‬
‫الحاالت بأسرع ما يمكن وبتكلفة زهيدة‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫الشكل ‪ :2.1‬تصميم الدراسة (دراسة حالة ‪ -‬شاهد)‪.‬‬

‫‪24‬‬
 ‫الشكل ‪ 2.2‬مقارنة الحاالت الحدثية مع الحاالت السائدة في دراسات الحاالت والشواهد‪.‬‬
‫الحاالت السائدة‬
‫الحاالت السائدة هي األفراد الذين سبق أن تم‬
‫تشخيصهم بالنتيجة‪.‬‬
‫عرضة لتحيز االسترجاع ألن الحاالت السائدة‬
‫قد تكون أقل احتمالية لتذكر التعرض الماضي‬
‫بدقة‪.‬‬
‫من الصعب التأكد من أن التعرض المبلغ عنه قد‬
‫حدث قبل تطور النتيجة وليس كنتيجة للنتيجة‬
‫نفسها (أو مزيج من االثنين)‪.‬‬
‫من المستحيل تحديد مدى مشاركة عامل‬
‫(عوامل) التعرض المحددة في المسببات‬
‫المرضية للنتيجة أو إنذارها أو كليهما‪.‬‬
‫الحاالت الحدثية‬
‫يتم تجنيد الحاالت الحدثية في وقت تشخيص‬
‫النتيجة‪.‬‬
‫سيكون تذكر التعرضات السابقة دقيقًا نسبيًا ‪،‬‬
‫حيث تم تشخيص الحاالت حديثًا بالنتيجة‪.‬‬
‫التسلسل الزمني للتعرض والنتيجة أسهل في‬
‫التقييم‪.‬‬
‫من المرجح أن يكون عامل (عوامل) التعرض‬
‫المحددة هي تلك التي تشارك في المسببات‬
‫المرضية للنتيجة بدالً من تلك التي تؤثر على‬
‫مدة (إنذار) النتيجة‪.‬‬

‫اختيار الشاهد‪:‬‬
‫• يجب على الشاهد أن‪:‬‬
‫• يتم اختياره بشكل مثالي من نفس المصدر الحاالت ‪ ،‬أي الحاالت و الشواهد التي يتم اختيارها من‬
‫نفس سجل الممارس العام‪.‬‬
‫• أخذ عينات بشكل مستقل عن حالة التعرض؛ على سبيل المثال ‪ ،‬يجب أن يكون لعناصر التحكم‬
‫المتعرضة و غير المتعرضة نفس احتمالية االختيار‪.‬‬
‫• استيفاء جميع معايير االختيار للحاالت ‪ ،‬بصرف النظر عن عدم امتالكها للنتيجة المرضية الهدف ؛‬
‫رجاال تتراوح أعمارهم بين ‪ 40‬و ‪ 50‬عا ًما مصابين بسرطان الرئة ‪ ،‬فيجب‬‫ً‬ ‫أي إذا كانت الحاالت‬
‫ذكرا (‪ )2‬تتراوح أعمارهم بين ‪ 40‬و ‪ 50‬عا ًما ‪ ،‬غير مصابين بسرطان‬ ‫أن تكون الشواهد (‪ً )1‬‬
‫الرئة‪.‬‬

‫• قد يؤدي اختيار ما يصل إلى أربعة شواهد لكل حالة إلى تحسين القوة اإلحصائية للدراسة (يرجى الرجوع‬
‫إلى الفصل ‪ 3‬لالطالع على مناقشة حول القوة) الكتشاف االختالف بين الحاالت و الشواهد‪.‬‬
‫• تضمين أكثر من أربع شواهد لكل حالة ال يزيد بشكل عام من قوة الدراسة أكثر من ذلك بكثير‪.‬‬
‫• على غرار األساليب المتبعة في اختيار الحالة ‪ ،‬تشمل المصادر النموذجية لتحديد الضوابط ما يلي‪:‬‬
‫• المرضى المقبولين في المستشفى‬
‫• العيادات الخارجية‬

‫‪25‬‬
 ‫• شهادات الوفاة‬
‫• األقارب أو األصدقاء للحاالت‬
‫• عامه السكان؛ قوائم تسجيل الناخبين ‪ ،‬وسجالت الممارس العام ‪ ،‬وأدلة الهاتف ‪ ،‬واالتصال‬
‫العشوائي بأرقام الهواتف من منطقة جغرافية محددة‪.‬‬

‫• ال ينبغي أن يكون للشواهد نتيجة تتعلق بعامل التعرض قيد التحقيق‪ .‬عادة ما تكون هذه مشكلة عندما يتم‬
‫اختيار الشواهد من المقبولين في المستشفى‪ .‬إلجراء مناقشة متعمقة حول انحياز االختيار في دراسات الحالة‬
‫والشواهد ‪ ،‬يرجى الرجوع إلى قسم "التحيز" أدناه‪.‬‬
‫• عادة ما يتم اختيار مجموعة الشواهد عندما يتم اختيار الحاالت من مجتمع محدد جيدًا مثل أولئك الذين‬
‫يعيشون في حي معين‪.‬‬
‫• يلخص الشكل ‪2.3‬مزايا وعيوب استخدام الشواهد من المجتمع أو المستشفيات ‪ /‬العيادات‪.‬‬

‫المطابقة‪:‬‬
‫• العديد من دراسات الحاالت والشواهد لها تصميم مطابق عند اختيار الحاالت و الشواهد للتأكد من أن‬
‫المجموعتين متشابهتين قدر اإلمكان‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬يمكن مطابقة الحاالت و الشواهد حسب الجنس‬
‫والعمر ‪ ،‬أي األفراد الذكور الذين تتباين أعمارهم ضمن ‪ 3‬سنوات عن بعضهم البعض‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬بسبب‬
‫هذا التصميم المتطابق ‪ ،‬ال يمكن التحقق من تأثير المتغيرات المتطابقة على النتيجة المرضية عند تحليل‬
‫نتائج الدراسة‪.‬‬
‫• إذا كانت هناك بيانات مفقودة للحالة أو الشاهد في زوج متطابق ‪ ،‬يتم استبعاد البيانات من كال الفردين من‬
‫التحليل اإلحصائي‪.‬‬

‫قياس حالة التعرض‪:‬‬

‫• يتم قياس حالة التعرض لعوامل الخطر المحتملة للنتيجة بأثر رجعي لجميع الحاالت و الشواهد‪.‬‬
‫• عادة ً ما يتم جمع بيانات عن مجموعة متنوعة من حاالت التعرض ‪ ،‬بما في ذلك البيانات المتعلقة بما يلي‪:‬‬
‫المهنة‪.‬‬ ‫•‬
‫الحمية‪.‬‬ ‫•‬
‫نمط الحياة‪.‬‬ ‫•‬
‫الوراثة‪.‬‬ ‫•‬
‫األدوية‪.‬‬ ‫•‬

‫‪26‬‬
 ‫• يجب أن تكون الطرق المستخدمة لقياس حالة التعرض هي نفسها لجميع الحاالت و الشواهد‪.‬‬
‫• يمكن استخدام مصادر مختلفة للحصول على بيانات حول حالة التعرض ‪ ،‬بما في ذلك‪:‬‬
‫مقابالت هاتفية أو شخصية مع األشخاص أو أفراد األسرة‪.‬‬ ‫•‬
‫االستبيانات الموحدة‪.‬‬ ‫•‬
‫السجالت الصيدلية‪.‬‬ ‫•‬
‫السجالت الطبية‪.‬‬ ‫•‬
‫سجالت التوظيف‪.‬‬ ‫•‬
‫العينات البيولوجية‪.‬‬ ‫•‬

‫• ينبغي مراعاة الدقة والتوافر والتكلفة واللوجستيات الخاصة بجمع البيانات عند النظر في المصادر التي‬
‫ينبغي استخدامها للتأكد من حالة التعرض‪.‬‬
‫• في حين أن جمع البيانات حول حالة التعرض سريع نسبيًا (ال تتطلب فترة متابعة) ‪ ،‬قد تكون البيانات التي‬
‫تم جمعها غير دقيقة و عرضة لتحيزاالسترجاع (كما هو موضح أدناه)‪.‬‬

‫التواصل‪:‬‬
‫ما هي االختالفات بين دراسات الحاالت والشواهد و دراسات الحشد اإلسترجاعية؟‬
‫أمرا صعبًا للغاية‪ .‬تشمل‬
‫قد يكون التمييز بين دراسات الحاالت والشواهد ودراسات الحشد اإلسترجاعية ً‬
‫االختالفات الرئيسية ما يلي‪:‬‬
‫• في دراسات الحاالت والشواهد ‪ ،‬نصنف األفراد وفقًا لحالة النتيجة ثم نتتبع الموضوعات بشكل رجعي‬
‫لتسجيل حالة التعرض‪.‬‬
‫• في دراسات الحشد اإلسترجاعية ‪ ،‬نصنف األفراد وفقًا لحالة التعرض (بنا ًء على السجالت التاريخية) ثم‬
‫نقيس حالة النتيجة في الوقت الحاضر‪.‬‬
‫• يمكن قياس حدوث النتيجة المرضية في دراسات الحشد ‪ ،‬ولكن ليس في دراسات الحاالت والشواهد‪.‬‬
‫• يمكن العثور على تمثيل بياني للتسلسل الزمني لقياسات التعرض والنتائج في دراسات الحالة والشواهد‬
‫ودراسات الحشد ‪.‬‬

‫‪27‬‬
 ‫الشكل ‪ 2.3‬إيجابيات و سلبيات شواهد المجتمع مقارنة بشواهد المستشفى ‪ /‬العيادة‪.‬‬
‫شواهد المستشفى ‪ /‬العيادة‬ ‫شواهد المجتمع‬
‫• الخصائص و التركيبة‬ ‫• لديها تركيبة سكانية‬ ‫اإليجابيات‬
‫السكانية قابلة للمقارنة مع‬ ‫وخصائص مماثلة للحاالت ‪،‬‬
‫الحاالت إذا تم اختيارها من‬ ‫أي العمر والجنس‪.‬‬
‫نظرا ألن األشخاص يتمتعون نفس المجتمع المصدر‪.‬‬ ‫• ً‬
‫بصحة جيدة بشكل عام ‪ ،‬فمن • سهولة التوظيف ‪ ،‬وبالتالي‬
‫أقل تكلفة في تحديد األفراد‪.‬‬ ‫غير المرجح أن يكون انتشار‬
‫متحيزا بسبب وجود • من المرجح أن يكونو‬ ‫ً‬ ‫التعرض‬
‫متحفزين للمشاركة في‬ ‫مرض آخر‪.‬‬
‫الدراسة‪.‬‬
‫• بما أن األشخاص في حالة‬
‫صحية سيئة بشكل عام ‪ ،‬فقد‬
‫يكون لديهم حافز مثل الحاالت‬
‫في القدرة على تذكر التعرض‬
‫(حاالت) التعرض السابقة‪.‬‬

‫• تستغرق وقتا ً طويالً وبالتالي • أعلى خطورة ً لتحيز‬ ‫السلبيات‬

‫االختيار‪.‬‬ ‫فهي مكلفة لتحديد األفراد‪.‬‬
‫• بنا ًء على المعرفة الحالية ‪،‬‬ ‫• أقل احتماال أن يكونو‬
‫يجب أال تكون المشاكل الطبية‬ ‫متحفزين للمشاركة في‬
‫لدى الشواهد غير مرتبطة‬ ‫الدراسة‪.‬‬
‫نظرا ألن األشخاص يتمتعون بالتعرض‪.‬‬ ‫• ً‬
‫بصحة جيدة بشكل عام ‪ ،‬فقد‬
‫يكون استرجاعهم للتعرض‬
‫السابق أقل دقة (تحيز‬
‫االسترجاع)‪.‬‬

‫تفسير النتائج‬
‫يمكننا استخدام جدول ‪ x22‬لتلخيص عدد الحاالت والضوابط الذين تعرضوا لعامل الخطر قيد التحقيق‬
‫(الشكل ‪.)2.4‬‬

‫‪28‬‬
 ‫الشكل ‪ :2.4‬تواترات المشاهدة‪.‬‬
‫الكلي‬ ‫التعرض‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫‪D1+D0‬‬ ‫‪D0‬‬ ‫‪D1‬‬ ‫نعم (الحالة)‬ ‫المرض‬
‫‪H1+H0‬‬ ‫‪H0‬‬ ‫‪H1‬‬ ‫ال (الشاهد)‬
‫‪N=D1+D0+H1+H0‬‬ ‫‪D0+H0‬‬ ‫‪D1+H1‬‬ ‫الكلي‬
‫‪ :2‬غير متعرض‬ ‫‪ :1‬متعرض‬ ‫‪ :H‬صحيح‬ ‫‪ :D‬المريض‬

‫األرجحية و نسبة األرجحية‬

‫حساب نسبة األرجحية في دراسات الحالة والشواهد ‪ ،‬يتم استخدام نسبة األرجحية لقياس قوة االرتباط بين‬
‫التعرض و النتيجة الهدف‪ .‬لحساب نسبة األرجحية ‪ ،‬يجب علينا أوالً تحديد احتماالت التعرض في كل من‬
‫الحاالت و الشواهد‪ .‬يتم تعريف األرجحية على أنها احتمال وقوع "حدث" مقسو ًما على احتمال عدم حدوثه‪:‬‬
‫‪𝑑1‬‬
‫‪𝑑1‬‬ ‫‪𝑑0+𝑑1‬‬
‫=‬ ‫‪𝑑0‬‬ ‫احتماالت التعرض في الحاالت ==‬
‫‪𝑑0‬‬
‫‪𝑑0+𝑑1‬‬
‫احتمال التعرض من بين جميع الحاالت‬
‫احتمالية أن تكون غير مكشوفة بين جميع الحاالت‬
‫‪ℎ1‬‬
‫‪ℎ1‬‬ ‫‪ℎ0+ℎ1‬‬
‫=‬ ‫‪ℎ0‬‬ ‫احتماالت التعرض في الشواهد ==‬
‫‪ℎ2‬‬
‫‪ℎ0+ℎ1‬‬
‫احتمال التعرض بين جميع الشواهد‬
‫احتمالية أن تكون غير مكشوفة بين جميع الشواهد‬
‫نسبة األرجحية هي مقياس لالختالف في احتماالت التعرض بين الحالة و الشاهد‪:‬‬
‫‪𝑑1𝑥ℎ0‬‬ ‫‪𝑑1/𝑑0‬‬ ‫احتماالت التعرض في الحاالت‬
‫=‬ ‫=‬ ‫نسبة احتماالت التعرض =‬
‫‪𝑑0𝑥ℎ1‬‬ ‫‪ℎ1/ℎ0‬‬ ‫احتماالت التعرض في الضوابط‬
‫ضا حساب نسبة األرجحية من خالل مقارنة احتماالت المرض في األفراد المعرضين الحتماالت‬‫يمكن أي ً‬
‫المرض في األفراد غير المعرضين‪:‬‬
‫‪𝑑1𝑥ℎ1‬‬ ‫‪𝑑1/ℎ1‬‬ ‫احتماالت المرض بين األفراد المعرضين‬
‫=‬ ‫=‬ ‫نسبة احتماالت المرض =‬
‫‪𝑑0𝑥ℎ0‬‬ ‫‪𝑑0/ℎ0‬‬ ‫احتماالت المرض بين األفراد غير المعرضين‬

‫كما هو موضح ‪ ،‬فإن الصيغة اليمنى لكل من نسبة احتماالت التعرض ونسبة احتماالت المرض هي نفسها‬
‫وتُعرف باسم نسبة المنتج المتبادل‪.‬‬

‫‪29‬‬
 ‫تفسير نسبة األرجحية‪:‬‬
‫تشير نسبة األرجحية إلى زيادة (أو نقص) احتماالت المرض المرتبطة بالتعرض للفائدة‪ .‬يمكن أن تأخذ‬
‫نسبة األرجحية أي قيمة بين ‪ 0‬وما ال نهاية ‪ ،‬على سبيل المثال‪:‬‬
‫• إذا كانت نسبة األرجحية ‪ ، 1‬فإن احتماالت المرض هي نفسها في المجموعات المعرضة وغير‬
‫المعرضة‪.‬‬
‫• إذا كانت نسبة األرجحية ‪ ، 2‬فإن التعرض الهدف يضاعف من احتماالت المرض‪.‬‬
‫• إذا كانت نسبة األرجحية ‪ ، 0.5‬فإن التعرض الهدف يقلل من احتماالت المرض إلى النصف‪.‬‬
‫• إذا كانت نسبة األرجحية ‪ ، 0.25‬فإن التعرض الهدف يقلل من احتماالت اإلصابة بالمرض بنسبة ‪.٪75‬‬

‫فاصل الثقة لنسبة األرجحية‪:‬‬

‫األساليب اإلحصائية المستخدمة عند حساب فاصل الثقة ‪ ٪95‬لنسبة األرجحية مماثلة لتلك الخاصة بنسبة‬
‫المخاطر‪ .‬يتم حساب فاصل الثقة ‪ ٪95‬لنسبة األرجحية باستخدام عامل خطأ بالصيغتين التاليتين‬
‫عامل الخطأ = أسي (‪ × 1:96‬خطأ معياري (سجل نسبة األرجحية))‬
‫حيث‪،‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬

‫√‬ ‫الخطأ المعياري ‪ SE‬لسجل نسبة األرجحية ‪+ ℎ1 + 𝑑0 + ℎ0= OR‬‬
‫‪𝑑1‬‬

‫نسبة األرجحية‬
‫إلى نسبة األرجحية × عامل الخطأ‬ ‫‪ %95‬فاصل الثقة لنسبة األرجحية =‬
‫عامل الخطأ‬
‫ُعرف عامل الخطأ بأنه النسبة المئوية الـ ‪ 95‬مقسو ًما على الوسيط‪ .‬إنه مقياس النتشار التوزع ‪ ،‬وعادة ما‬
‫ي َّ‬
‫يُرمز إليه بـ "‪ ."EF‬ألغراض تدريبك الجامعي ‪ ،‬ال تحتاج إلى فهم معادلة فترة الثقة لنسبة األرجحية‪.‬‬
‫يوضح المثال الموجود في نهاية هذا الفصل تطبيق هذه الصيغ في دراسة حالة وشواهد حقيقية تبحث في‬
‫االرتباط بين التدخين وسرطان الرئة‪.‬‬

‫‪30‬‬
 ‫تلميحات ونصائح‬
‫إذا كنت ال تزال غير متأكد من كيفية حساب نسبة األرجحية أو فاصل الثقة لنسبة األرجحية ‪ ،‬فحاول‬
‫استخدام آلة حاسبة عبر اإلنترنت ترشدك خالل الخطوات األساسية‪ .‬أحد األمثلة ‪ ،‬يمكن الوصول أليه عبر‬
‫اإلنترنت‪ ،‬هو ‪www.hutchon.net/confidOR.html‬‬

‫نسبة األرجحية مقابل نسبة المخاطرة‪:‬‬

‫• في دراسات الحاالت والشواهد ‪ ،‬ال يمكن حساب معدل اإلصابة بالمرض (وبالتالي المخاطر و نسبة‬
‫المخاطر) ‪ ،‬ألننا ال نعرف حجم السكان الذين تم سحب الحاالت منهم‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬في دراسات الحشد ‪ ،‬يتم‬
‫تجنيد عدد محدد من األفراد "األصحاء" المعرضين لإلصابة بالمرض في بداية فترة الدراسة‪ .‬تتم متابعة‬
‫األفراد طوليًا بمرور الوقت ‪ ،‬ويتم تسجيل حاالت مرض جديدة ‪ ،‬مما يسمح لنا بحساب معدل اإلصابة‬
‫ونسبة المخاطر‪.‬‬
‫نادرا ‪ ،‬تكون االحتماالت تقريبًا مماثلة‬
‫• في دراسات الحالة والشواهد ‪ ،‬بشرط أن يكون الحدث النتيجة ً‬
‫للمخاطر ‪ ،‬وبالتالي فإن نسبة األرجحية هي تقدير لنسبة المخاطر ‪ ،‬ويتم تفسيرها بطريقة مماثلة (يرجى‬
‫الرجوع إلى دراسة الحالة أدناه)‪.‬‬
‫• ال يمكن حساب االنتشار والحدوث (وبالتالي نسبة الخطورة) لمرض ما إال في دراسة الحاالت والشواهد‬
‫إذا كانت الدراسة قائمة على السكان وجميع الحاالت في مجموعة سكانية محددة (مما يعني معرفة العدد‬
‫اإلجمالي للمواضيع الخالية من األمراض ( الضوابط) في السكان)‪.‬‬

‫دراسة حالة‪ :‬خطر اإلصابة بالتهاب التامور الحاصر بعد التهاب التامور الحاد‬
‫توضح هذه الدراسة الجماعية كيف يمكن أن تكون نسبة المخاطرة ونسبة األرجحية متشابهة جدًا في تلك‬
‫الدراسات حيث تكون النتيجة نادرة‪.‬‬
‫يُعرف االلتهاب المفاجئ وقصير األمد للكيس الغشائي المحيط بالقلب ‪ ،‬التأمور ‪ ،‬بالتهاب التامور الحاد‪.‬‬
‫غالبًا ما يسبب التهاب التامور أل ًما مركزيًا في الصدر يزداد سو ًءا عند الشهيق أو االستلقاء‪ .‬من المضاعفات‬
‫النادرة المحتملة اللتهاب التامور الحاد عندما يصبح التأمور سمي ًكا وصلبًا ‪ ،‬مما يجعل من الصعب على‬
‫ألياف القلب االسترخاء بعد كل انقباض‪ .‬يُعرف هذا باسم التهاب التامور الحاصر‪ .‬في دراسة حشد أجراها‬
‫إيمازيو وزمالؤه في عام ‪ ، 2011‬تم تجنيد ‪ 500‬حالة متتالية مع النوبة األولى من التهاب التامور الحاد‬
‫ومتابعتها لتقييم خطر اإلصابة بالتهاب التامور الحاصر باعتباره أحد مضاعفات التهاب التامور الحاد‪.‬‬
‫شهرا ‪ ،‬أصيب ‪ 9‬فقط من أصل ‪ 500‬شخص بالتهاب التامور الحاصر (الشكل‬
‫ً‬ ‫خالل متابعة استمرت ‪72‬‬
‫‪.)2.5‬‬

‫‪31‬‬
 ‫التهاب التامور‬
‫الحاصر‬

‫متابعة وسطية‬

‫‪ 72‬شهر‬

‫التهاب تامور حاد‬

‫التهاب التامور غير‬

‫الحاصر‬

‫الشكل ‪ 2.5‬التواتر المشاهد اللتهاب التامور الحاصر‪.‬‬

‫خطر اإلصابة بالتهاب التامور الحاصر‬
‫‪9‬‬ ‫عدد حاالت التهاب التامور الحاصرالجديدة خالل فترة الدراسة‬
‫= ‪0018‬‬ ‫=‬ ‫=‬
‫‪500‬‬ ‫العدد اإلجمالي لألفراد الخالية من األمراض في البداية‬
‫احتمال اإلصابة بالتهاب التامور الحاصر‬
‫‪9‬‬ ‫‪9/500‬‬ ‫احتمالية اإلصابة بالتهاب التامور الحاصر‬
‫= ‪0.183‬‬ ‫=‬ ‫=‬ ‫=‬
‫احتمال عدم اإلصابة بالتهاب التامور التضيقي ‪491 491/500‬‬
‫نظرا ألن التهاب التامور الحاصر هو أحد المضاعفات النادرة اللتهاب التامور الحاد ‪ ،‬فإن عدد األشخاص‬ ‫ً‬
‫الذين ال يصابون بالتهاب التامور الحاصر (ن = ‪ )491‬هو تقريبًا نفس العدد اإلجمالي لألفراد الذين لم‬
‫يصابوا بالمرض في البداية (ن = ‪ .)500‬عند حساب مخاطر واحتماالت اإلصابة بالتهاب التامور الحاصر‬
‫‪ ،‬فإن قيم المقام لكلتا الصيغتين متساوية تقريبًا وبالتالي فإن االحتماالت هي نفس المخاطر تقريبًا‪.‬‬

‫التواصل‪:‬‬
‫ما هو الفرق بين نسبة األرجحية ونسبة المخاطرة؟‬
‫• يتم احتساب نسبة األرجحية والرجحية في دراسات الحالة والشواهد‪.‬‬
‫• يتم احتساب نسبة المخاطر والمخاطر في الدراسات الجماعية‪.‬‬
‫نادرا ‪ ،‬تكون نسبة األرجحية تقريبًا مساوية لنسبة المخاطر‪.‬‬
‫• عندما يكون المرض ً‬
‫نادرا ‪ ،‬يمكن لنسبة األرجحية أن تبالغ في تقدير نسبة المخاطر‪.‬‬
‫• عندما ال يكون المرض ً‬
‫• يتم تفسير نسبة األرجحية بنفس طريقة تفسير نسبة المخاطرة‪.‬‬

‫‪32‬‬
 ‫االرتباك والسببية واالنحياز‪:‬‬
‫بسبب المنهجية المتبعة ‪ ،‬هناك ثالث قضايا عامة يجب معالجتها عند تقييم الدراسات القائمة على المالحظة‪:‬‬
‫‪ .1‬االرتباك‪.‬‬
‫‪ .2‬السببية‪.‬‬
‫‪ .3‬التحيز‪.‬‬
‫االلتباس‪:‬‬
‫ضا بمتغير ثالث‬
‫• يحدث االلتباس عندما ال يرتبط التعرض الهدف بخطر المرض فحسب ‪ ،‬بل يرتبط أي ً‬
‫تفسيرا بديالً ألي ارتباط يتم قياسه بين التعرض والمرض (يرجى الرجوع إلى الفصل ‪ 13‬لمناقشة‬
‫ً‬ ‫يوفر‬
‫متعمقة حول االلتباس)‪.‬‬
‫• يتم التعرف على عوامل االلتباس وقياسها في بداية الدراسة ‪ ،‬يمكن التحكم فيها على مستوى تصميم‬
‫الدراسة أو عند تحليل نتائج دراسة الحالة والشواهد (تمت مناقشتها في الفصل ‪.)13‬‬

‫السببية‪:‬‬
‫في دراسات الحاالت والشواهد ‪ ،‬فإن العالقة الزمنية بين التعرض والنتيجة ليست واضحة المعالم حيث يتم‬
‫قياس حالة التعرض بعد حدوث النتيجة‪ .‬لمزيد من المناقشة المتعمقة حول السببية ‪ ،‬يرجى الرجوع إلى‬
‫معايير برادفورد هيل ‪ ،‬والتي تمت مناقشتها في الفصل الخامس‪.‬‬
‫التحيز‪:‬‬
‫يمكن تصنيف خطأ الدراسة على نطاق واسع إلى مجموعتين رئيسيتين‪ :‬الخطأ العشوائي والخطأ المنهجي‪.‬‬
‫للحصول على مناقشة متعمقة حول الفرق بين الخطأ العشوائي والخطأ المنهجي ‪ ،‬يرجى الرجوع إلى‬
‫الفصل ‪ 7‬قسم "التحيز"‪ .‬يمكن تقسيم الخطأ المنهجي إلى تحيز االختيار وانحياز القياس (الشكل ‪.)2.6‬‬

‫التحيز في االختيار‪:‬‬
‫يحدث التحيز في االختيار عندما يكون االرتباط بين التعرض والمرض مختلفًا بالنسبة ألولئك الذين أكملوا‬
‫الدراسة ‪ ،‬مقارنةً بأولئك الموجودين في المجتمع المستهدفة‪ .‬يمكن أن يوجد تحيز في االختيار عندما تؤثر‬
‫إجراءات اختيار الفرد أو العوامل التي تؤثر على مشاركة الفرد على نتيجة الدراسة‪ .‬تشمل األنواع الرئيسية‬
‫لتحيز االختيار الذي قد يحدث في دراسات الحاالت والشواهد ما يلي‪:‬‬

‫‪33‬‬
 ‫• تحديد السكان المؤهلين بشكل غير مناسب‬
‫التحيز في معدل الدخول إلى المستشفى‬ ‫•‬
‫تحيز االستبعاد‬ ‫•‬
‫تحيز الشمول‬ ‫•‬
‫المبالغة في التحيز‬ ‫•‬

‫• تحيز المشاركة‬
‫• تحيز عدم االستجابة‬

‫• تحيز الكشف‬
‫• تحيز الشك التشخيصي‬
‫• تحيز إشارة الكشف عن الكشف‬

‫• التحيز المؤكد‬
‫• التحيز في الحدوث واالنتشار‬
‫• التحيز في الوصول إلى الرعاية الصحية‬
‫• تحيز الهجرة‪.‬‬

‫معرف بشكل غير مناسب‪ :‬تحيز معدل دخول المستشفى‬

‫المجتمع المؤهل ّ‬
‫قد يكون التحيز في معدل القبول في المستشفى مشكلة في الدراسات المستندة على المستشفى ‪ ،‬خاصة في‬
‫دراسات الحالة والشواهد‪ .‬بالنظر إلى أن المرضى الموجودين في المستشفى هم أكثر عرضة للمعاناة من‬
‫العديد من األمراض واالنخراط في سلوكيات أقل صحية ‪ ،‬فمن المحتمل أنهم ال يمثلون السكان المستهدفين‪.‬‬
‫قد يكون تحيز بيركسون ‪ ،‬وهو أحد أشكال التحيز لدخول المستشفى ‪ ،‬مشكلة إذا تم اختيار مجموعة الشواهد‬
‫من نفس المستشفى حيث تم تجنيد الحاالت‪.‬‬

‫خذ على عين االعتبار دراسة حالة‪-‬شاهد تبحث في العالقة بين استهالك الكحول وأمراض القلب اإلقفارية‪.‬‬
‫تحتوي المستشفيات على نسبة أعلى من الذين يشربون الخمر بكميات كبيرة مقارنة بعموم السكان ‪ ،‬ويعزى‬
‫ذلك إلى حاالت مثل المرض الذهنية ونزيف الجهاز الهضمي وأمراض الكبد أو التهاب البنكرياس ‪ ،‬فضالً‬
‫عن أمراض القلب اإلقفارية‪ .‬كيف يؤثر ذلك على نسبة األرجحية لالرتباط بين استهالك الكحول وأمراض‬
‫القلب اإلقفارية؟ إذا تم اختيار الشواهد من‪:‬‬
‫• المجتمع العام ‪ ،‬فإن قوة االرتباط بين استهالك الكحول وأمراض القلب اإلقفارية مبالغ فيها‪.‬‬

‫‪34‬‬
 ‫• عدد المرضى الداخليين في المستشفى ‪ ،‬سيتم التقليل من أهمية العالقة بين استهالك الكحول وأمراض‬
‫القلب اإلقفارية‪.‬‬
‫في حالة اختيار ضوابط المستشفى ‪ ،‬فإن إحدى طرق تقليل هذا النوع من التحيز هي اختيار الشواهد ذوي‬
‫الظروف المختلفة بحيث تميل التحيزات التي تسببها أمراض معينة إلى إلغاء بعضها البعض‪.‬‬

‫الشكل ‪ 2.6‬خطأ الدراسة في دراسات الحالة والشواهد‪.‬‬

‫التواصل‬
‫التحيز في اختيار الحاالت‬
‫إذا كان التعرض لعامل االهتمام مرتب ً‬
‫طا بزيادة خطر الدخول إلى المستشفى ‪ ،‬وتم اختيار الحاالت (ولكن‬
‫ليس مجموعة الشواهد) لدراسة الحالة والشواهد من مجموعة المرضى الداخليين في المستشفى ‪ ،‬فإن تأثير‬
‫التعرض على سيتم المبالغة في النتيجة‪.‬‬
‫التحيز في اختيار الضوابط‬
‫نظرا ألن المرضى الداخليين في المستشفى هم أكثر عرضة للتعرض لعوامل خطر مختلفة مقارنة بعامة‬
‫ً‬
‫السكان ‪ ،‬فإن اختيار المرضى الداخليين في المستشفى كحاالت وضوابط سيقلل من تأثير التعرض على‬
‫النتيجة‪.‬‬
‫‪35‬‬
 ‫المجتمع المؤهل معرف بشكل غير مالئم‪ :‬تحيز االستبعاد وتحيز التضمين‬
‫عندما يتم استبعاد األفراد الشواهد الذين يعانون من ظروف تتعلق بالتعرض ‪ ،‬في حين يتم تضمين الحاالت‬
‫المصاحبة لهذه الظروف (مثل األمراض المصاحبة) في الدراسة ‪ ،‬سيحدث تحيز االستبعاد‪.‬‬
‫إذا كان لدى األفراد الشواهد حالة واحدة أو أكثر تتعلق بالتعرض قيد التحقيق ‪ ،‬فسيحدث تحيز في التضمين‪.‬‬
‫قد تكون هذه مشكلة عند اختيار الشواهد من المرضى الداخليين في المستشفى‪ .‬سيكون تكرار التعرض أعلى‬
‫ً‬
‫متحيزا نحو الصفر‪.‬‬ ‫من المتوقع في المجموعة الشاهدة ؛ لذلك ‪ ،‬فإن االرتباط بين التعرض والنتيجة سيكون‬

‫المجتمع المؤهل معرف بشكل غير مالئم‪ :‬التحيز المفرط‬

‫كما نوقش أعاله ‪ ،‬فإن العديد من دراسات الحاالت والشواهد لها تصميم مطابق عند اختيار الحاالت و‬
‫الشواهد للتأكد من أن المجموعتين متشابهتان مع بعضهما البعض قدر اإلمكان‪ .‬إذا قام المحققون بمطابقة‬
‫الحاالت و الشواهد بواسطة متغير غير مربك ‪ ،‬والذي يرتبط بالتعرض ولكن ليس بنتيجة المرض ‪ ،‬فقد‬
‫يكون التحيز المفرط مشكلة ويمكن أن يقلل من أهمية االرتباط بين التعرض والنتيجة‪.‬‬

‫تحيز المشاركة‪ :‬تحيز عدم االستجابة‬

‫عدد المشاركين في الدراسة‬
‫يجب حساب معدل مشاركة منفصل لكل من الحاالت والضوابط باستخدام الصيغة‪:‬‬
‫عدد األشخاص المؤهلين للمشاركة‬

‫قد تكون هناك اختالفات بين المشاركين وغير المشاركين إذا كانت‪:‬‬
‫• نسبة المشاركة منخفضة‪.‬‬
‫• هناك فرق كبير في نسبة المشاركة بين الحاالت و الشواهد‪.‬‬
‫من المهم تحديد ما إذا كان هناك أي أوجه تشابه أو اختالفات بين المشاركين وغير المشاركين‪ .‬يجب‬
‫مراجعة عينة من أولئك الذين ال يشاركون من المجتمع المصدر (أو الهدف) للتأكد من أن المشاركين في‬
‫الدراسة هم حقا ً عينة تمثيلية‪ .‬من المهم مالحظة أن الحالة أو الشاهد قد تختلف عن األعضاء اآلخرين من‬
‫المجتمع المستهدف حتى لو كانت معدالت المشاركة مرتفعة نسبيًا وقابلة للمقارنة‪.‬‬
‫على وجه الخصوص ‪ ،‬يعد تحيز عدم االستجابة مشكلة إذا كانت المشاركة في الدراسة مرتبطة بحالة‬
‫التعرض‪ .‬في دراسات الحاالت والشواهد ‪ ،‬يصعب أحيانًا تحديد عدد كافٍ من األفراد الشواهد ؛ على سبيل‬
‫المثال ‪ ،‬ال يمكن االتصال ببعض األشخاص أو ال يمكن تحديد حالة التعرض‪ .‬نفترض أن غير المستجيبين‬
‫لديهم نفس تاريخ التعرض مثل أولئك الشواهد الذين يستجيبون‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬إذا كان لدى غير المستجيبين‬
‫تعرضات (أو نتائج) مختلفة عن الشواهد الذين يستجيبون ‪ ،‬فقد يتم المبالغة في تقدير احتماالت التعرض بين‬
‫الشواهد أو التقليل من شأنها‪ .‬ضع في اعتبارك دراسة حالة و شاهد للتحقق مما إذا كان هناك ارتباط بين‬
‫التدخين وسرطان الرئة‪ .‬إذا كان عدم االستجابة بين مرضى سرطان الرئة المعرضين أعلى منها بين غير‬
‫المعرضين ‪ ،‬فسيؤدي ذلك إلى التقليل من نسبة األرجحية بين التدخين وسرطان الرئة‪.‬‬
‫‪36‬‬
 ‫تحيز الكشف‬
‫إذا كان التعرض يؤثر على تشخيص النتيجة ‪ ،‬فسيحدث التحيز‪.‬‬
‫‪ .1‬يرتبط نهج التشخيص (أي تحديد النتيجة) بمعرفة حالة التعرض السابقة للفرد (تحيز الشك التشخيصي)‪.‬‬
‫بعبارة أخرى ‪ ،‬قد يكون للمعرفة بحالة التعرض السابقة للفرد لسبب مفترض تأثير على شدة (وربما‬
‫النتيجة) عملية التشخيص‪.‬‬
‫‪ .2‬يؤدي التعرض إلى البحث عن النتيجة‪.‬‬
‫ضع في اعتبارك دراسة حالة وشواهد تبحث في العالقة بين تناول حبوب منع الحمل (‪ )OCPs‬وسرطان‬
‫الثدي‪ .‬تتم مقارنة حاالت سرطان الثدي مع عينة عشوائية من عامة السكان (الشواهد) ‪ ،‬آخذين بعين‬
‫اإلعتبار أخذ ‪ OCPs‬في الماضي‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬بعض حاالت سرطان الثدي تم تشخيصها نتيجة زيارة الطبيب‬
‫العام للحصول على وصفة طبية من ‪ .OCP‬لذلك ‪ ،‬فإن الحاالت المكشوفة (المتضمنة أخذ ‪ )OCPs‬لديها‬
‫احتمالية أكبر للتشخيص بسرطان الثدي ‪ ،‬مقارنة بالحاالت غير المعرضة‪ .‬سيؤدي هذا إلى المبالغة في‬
‫تقدير نسبة األرجحية‪.‬‬
‫ضا في هذه الدراسة إذا تم إجراء فحوصات متابعة أكثر شموالً على‬
‫قد يكون تحيز االكتشاف قد حدث أي ً‬
‫هؤالء األفراد مع ‪ :OCPs‬على سبيل المثال ‪ ،‬إذا كان ‪ OCPs‬يشتبه في كونها ضارة على أساس التجارب‬
‫على الحيوانات ‪ ،‬وتقارير الحالة األولية ‪ ،‬وما إلى ذلك ‪ ،‬قد ترتبط ‪ OCPs‬باكتشاف سرطان الثدي ‪ ،‬بدالً‬
‫من التسبب في السرطان نفسه‪.‬‬
‫‪ .3‬ينتج عن التعرض أحد األعراض أو العالمات التي تفضل تشخيص النتائج (انحياز إشارة الكشف عن‬
‫الكشف)‪.‬‬
‫نظرا ألن‬
‫ضع في اعتبارك دراسة حالة وشواهد تبحث في العالقة بين ‪ OCPs‬وسرطان بطانة الرحم‪ً .‬‬
‫‪ OCPs‬مرتبطة بآثار جانبية مثل النزيف االختراقي ‪ ،‬فمن المحتمل أن هؤالء األشخاص الذين أخذوا ‪OCP‬‬
‫كانوا أكثر عرضة للفحص لسرطان بطانة الرحم من أولئك الذين لم يأخذوا ‪ .OCP‬وبالتالي فإن احتمال‬
‫اكتشاف سرطان بطانة الرحم يكون أعلى بين األشخاص المعرضين (أي أولئك الذين يعانون من ‪)OCPs‬‬
‫من األشخاص غير المعرضين‪ .‬سيؤدي هذا إلى المبالغة في تقدير نسبة األرجحية‪ .‬لذلك ‪ ،‬قد تترافق ‪OCPs‬‬
‫مع الكشف عن سرطان بطانة الرحم ‪ ،‬بدالً من التسبب في السرطان نفسه‪.‬‬
‫تلميحات ونصائح‬
‫بينما يعتبر تحيز الكشف نوع من تحيز االختيار في دراسات الحالة والشواهد ‪ ،‬إال أنه نوع من تحيز القياس‬
‫في التجارب المعشاة ذات الشواهد ودراسات األتراب المحتملين حيث يتم قياس النتيجة خالل فترة المتابعة‬
‫في تصاميم الدراسة األخيرة‪.‬‬
‫التحيز المؤكّد‪ :‬تحيّز الوقوع واالنتشار‬
‫ضا باسم تحيز النجاة أو تحيز نيمان) هو نوع من تحيز التأكيد حيث ال‬
‫تحيز الوقوع واالنتشار (المعروف أي ً‬
‫يمثل المرضى المشمولين في الدراسة الحاالت الناشئة في المجتمع المستهدف‪.‬‬
‫‪37‬‬
 ‫قد يكون التحيز في الوقوع واالنتشار مشكلة إذا كان الناجون من مرض مميت أكثر عرضة للتسجيل في‬
‫دراسة الحاالت والشواهد من الحاالت األخرى‪ .‬قد يكون هذا بسبب أن الحاالت الخطيرة قد ماتت بالفعل‬
‫وبالتالي فهي غير متوفرة (بنفس التردد) مثل الحاالت الخفيفة‪.‬‬
‫صا‬
‫باإلشارة إلى الشكل ‪ ، 2.7‬ضع في اعتبارك دراسة حالة وشواهد افتراضية تم فيها تحديد ‪ 50‬شخ ً‬
‫محتمال مصابين بالمرض في المستشفى‪ .‬من بين كل المصابين بالمرض ‪ ،‬وافقت ‪ 10‬حاالت على المشاركة‬ ‫ً‬
‫في الدراسة‪ .‬قد يمثل هؤالء األشخاص العشرة عينة متحيزة ألن أولئك الذين ليسوا على ما يرام مع مرض‬
‫شديد (‪ 8‬حاالت) أو أولئك الذين يموتون (‪ 6‬حاالت) قبل أن يتم االتصال بهم للمشاركة في دراسة الحالة‬
‫والشواهد غير ممثلين‪ .‬يرجى الرجوع إلى الفصل ‪ 9‬بشأن دراسات المقطع العرضي لمزيد من المناقشة‬
‫حول حدوث تحيز النجاة‪.‬‬
‫من المهم المالحظة أنه في تحيز الوقوع واالنتشار فإن عينة الحاالت المسجلة بها تكرار مشوه للتعرض إذا‬
‫كان‪:‬‬
‫• التعرض نفسه هو الذي يحدد التكهن (مثل الوفيات) بالنتيجة (مثل المرض)‪.‬‬
‫• يرتبط التعرض بعامل (عوامل) اإلنذار للنتيجة‪.‬‬
‫ضع في اعتبارك دراسة حالة وشواهد تحقق في االرتباط بين التدخين واحتشاء عضلة القلب (‪ .)MI‬إذا‬
‫توفيت الحاالت (أي أولئك الذين عانوا من احتشاء عضلة القلب) ممن كانوا مدخنين بشكل متكرر ‪ ،‬فسيكون‬
‫هناك تواتر أقل للمدخنين من بين الحاالت المتبقية‪ .‬هذا سيقلل من العالقة بين التدخين و ‪.MI‬‬

‫‪38‬‬
 ‫الشكل ‪ 2.7‬تحيز النجاة عند تجنيد الحاالت في دراسات الحاالت والشواهد‪.‬‬

‫التحيز المؤكد‪ :‬التحيز في الوصول إلى الرعاية الصحية‬

‫يرجى الرجوع إلى الفصل ‪ 7‬لمناقشة التحيز في الوصول إلى الرعاية الصحية‪.‬‬
‫التحيز المؤكد‪ :‬تحيز الهجرة‬
‫يرجى الرجوع إلى الفصل ‪ 9‬لمناقشة التحيز للهجرة ‪ ،‬والذي قد يكون مشكلة في دراسات الحاالت والشواهد‬
‫التي تتعامل مع الحاالت السائدة‪.‬‬
‫تحيز القياس‪:‬‬
‫يحدث تحيز القياس عندما تكون المعلومات التي تم جمعها للتعرض و ‪ /‬أو متغيرات النتائج غير دقيقة‪.‬‬
‫يمكن تقسيم هذا النوع من التحيز إلى تصنيف خاطئ عشوائي أو غير عشوائي‪.‬‬
‫التحيز العشوائي في التصنيف الخاطئ‬

‫‪39‬‬
 ‫ضا باسم التحيز غير التفاضلي في‬
‫يمكن أن يحدث التحيز العشوائي في التصنيف الخاطئ (المعروف أي ً‬
‫التصنيف الخاطئ) في دراسات الحالة والشواهد عندما يتم تصنيف التعرض أو النتيجة بشكل غير صحيح‬
‫(باحتمالية متساوية) في مجموعات مختلفة‪ .‬لذلك تبدو المجموعات المعرضة وغير المعرضة للتعرض أكثر‬
‫تشاب ًها مما هي عليه في الواقع ‪ ،‬مما يؤدي إلى التقليل (التخفيف) من التأثير الحقيقي للتعرض على نتيجة‬
‫المرض‪ .‬تمت مناقشة التحيز العشوائي في التصنيف الخاطئ بمزيد من التفصيل في الفصل السابع‪.‬‬
‫التحيز غير العشوائي في التصنيف الخاطئ‬
‫ضا باسم التحيز التفاضلي الخاطئ) يحدث فقط‬
‫التحيز غير العشوائي في التصنيف الخاطئ (المعروف أي ً‬
‫نظرا الختالف التصنيف الخاطئ في‬
‫طا بحالة نتيجة المرض أو العكس‪ً .‬‬ ‫عندما يكون قياس التعرض مرتب ً‬
‫المجموعات التي تتم مقارنتها ‪ ،‬فقد يؤدي ذلك إلى تحيز تأثير التعرض على نتيجة المرض في أي من‬
‫االتجاهين‪ .‬تشمل األنواع الرئيسية لتحيز التصنيف الخاطئ غير العشوائي الذي قد يحدث في دراسات الحالة‬
‫والشواهد ما يلي‪:‬‬
‫• تحيز التذكر‬
‫• تحيز التفكر‬
‫• التعرض لالشتباه بالتحيز‬

‫• تحيز الباحث‬
‫• تحيز توقع المراقب‬
‫• تحيز التخوف‪.‬‬

‫يرجى الرجوع إلى الفصل ‪ 7‬لمناقشة هذه األنواع من تحيز القياس‪.‬‬

‫المزايا والعيوب‪:‬‬
‫ما هي مزايا وعيوب دراسات الحاالت والشواهد (الشكل ‪)2.8‬؟‬
‫الشكل ‪ 2.8‬مزايا وعيوب دراسات الحاالت والشواهد‪.‬‬
‫العيوب‬ ‫المزايا‬
‫قد تكون السببية العكسية مشكلة ‪ ،‬حيث ال يتم‬ ‫فعالة في دراسة تأثير التعرض على األمراض‬
‫مالحظة التسلسل الزمني للتعرض والنتيجة‪.‬‬ ‫النادرة‪.‬‬
‫دراسة بأثر رجعي ‪ ،‬وبالتالي عرضة بشكل‬ ‫فعالة في دراسة تأثير التعرض على نتائج‬
‫خاص لتحيز التذكر وتحيز الباحث‪.‬‬ ‫المرض مع فترات الكمون الطويلة‪.‬‬
‫مفيدة لدراسة تأثير التعرض المتعدد على نتائج يمكن أن يكون عرضة لتحيز التحديد عند اختيار‬
‫الحاالت أو عناصر التحكم‪.‬‬ ‫المرض‪.‬‬

‫‪40‬‬
 ‫يقتصر على التحقيق في تأثير التعرض على‬ ‫دراسة بأثر رجعي لذلك ال توجد فترات طويلة‬
‫نتيجة واحدة فقط‪.‬‬ ‫للمتابعة حيث ال يحتاج المحقق إلى انتظار‬
‫حاالت الحادث‪.‬‬
‫بما أنه يتم تحديد الحاالت في بداية الدراسة ‪ ،‬فال غير مناسب عند تقصي تأثير التعرض النادر‬
‫على نتائج المرض‪.‬‬ ‫يوجد عدم القدرة على المتابعة‪.‬‬
‫ال يمكن تقدير معدل حدوث نتيجة المرض (إال‬ ‫سريعة نسبيًا ورخيص الثمن وسهل األداء‪.‬‬
‫إذا كانت دراسة الحالة والشواهد تعتمد على‬
‫المجتمع)‪.‬‬

‫مثال رئيسي لدراسة حالة و شاهد‪:‬‬

‫تم نشر دراسة حالة و شاهد كالسيكية التي تحقق في تأثير التدخين على سرطان الرئة من قبل دول وهيل‬
‫في عام ‪ .1950‬تم تحديد حاالت سرطان الرئة في ‪ 20‬مستشفى في لندن وتم اختيار عدد متسا ٍو من الشواهد‬
‫بين المرضى الداخليين من نفس الفئة العمرية بتشخيصات أخرى غير سرطان الرئة‪ .‬يلخص الشكل ‪2.9‬‬
‫تكرار اإلصابة بسرطان الرئة بين المدخنين الذكور وغير المدخنين في الدراسة‪.‬‬
‫شكل ‪ 2.9‬تواتر اإلصابة بسرطان الرئة بين الذكور المدخنين وغير المدخنين‪.‬‬
‫الضوابط (ال سرطان الرئة)‬ ‫حاالت (سرطان الرئة)‬
‫‪622‬‬ ‫‪647‬‬ ‫معرض (مدخن)‬
‫‪27‬‬ ‫‪2‬‬ ‫غير معرض (غير مدخن)‬
‫‪649‬‬ ‫‪649‬‬ ‫المجموع‬
‫(البيانات من ‪ Doll R‬و ‪).Hill AB. (1950) Br Med J. 1950 2 (4682): 739-748‬‬

‫باستخدام البيانات الواردة في الشكل ‪ ، 2.9‬يمكننا حساب احتماالت التعرض (التدخين) في الحاالت‬
‫(سرطان الرئة) و الشواهد (عدم وجود سرطان الرئة) ‪ ،‬وبالتالي ‪ ،‬نسبة احتماالت التعرض‪:‬‬
‫‪647/649‬‬ ‫احتمال التعرض من بين جميع الحاالت‬
‫= ‪323.50‬‬ ‫=‬ ‫احتماالت التعرض في الحاالت =‬
‫‪2/649‬‬ ‫احتمال عدم التعرض من بين جميع الحاالت‬

‫‪622/649‬‬ ‫احتمال التعرض من بين جميع الضوابط‬

‫= ‪23.04‬‬ ‫=‬ ‫احتماالت التعرض في الضوابط =‬
‫‪27/649‬‬ ‫احتمال عدم التعرض من بين جميع الضوابط‬

‫‪323.50‬‬ ‫احتماالت التعرض في الحاالت‬

‫=‪14.04‬‬ ‫=‬ ‫نسبة احتماالت التعرض =)𝑝𝑑‪(2‬‬
‫‪23.04‬‬ ‫احتماالت التعرض في الضوابط‬

‫من أجل حساب فاصل الثقة ‪ ٪95‬لنسبة األرجحية ‪ ،‬يجب علينا أوالً تحديد قيمة "عامل الخطأ"‪:‬‬

‫‪41‬‬
 ‫عامل الخطأ (‪ =)EF‬أسي (‪ × 1:96‬الخطأ المعياري (لوغاريتم نسبة األرجحية))‬
‫حيث ‪:‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬
‫√ = ‪(2𝑑𝑝)0.73 = √0.54‬‬ ‫‪ SE‬من لوغاريتم ‪+ 622 + 2 + 27 = √𝑑1 + ℎ1 + 𝑑0 + ℎ0 = OR‬‬
‫‪647‬‬

‫وبالتالي‪:‬‬
‫)‪EF = exp(1.96 x 0.73) = 4.22 (2dp‬‬
‫نسبة األرجحية‬
‫إلى (نسبة األرجحية ‪ x‬عامل الخطأ)‬ ‫فاصل ثقة ‪ ٪95‬لنسبة األرجحية =‬
‫عامل الخطأ‬

‫‪95% CI OR = (14.04/4.22) to (14.04 x 4.22) = 3.3 to 59.3‬‬

‫نسبة األرجحية المحسوبة هي ‪ ، 14‬مما يعني أن المدخنين الذكور لديهم فرصة ‪ /‬احتماالت لإلصابة‬
‫بسرطان الرئة ‪ 14‬مرة أكبر من غير المدخنين‪ .‬مع ثقة ‪ ، ٪95‬فإن احتماالت اإلصابة بسرطان الرئة لدى‬
‫المدخنين الذكور مقارنة بالذكور غير المدخنين تتراوح بين ‪ 3.3‬و ‪.59.3‬‬
‫من أجل االنتقال من "االرتباط" بين تدخين السجائر وسرطان الرئة إلى "عالقة سببية" ‪ ،‬تابع دول وهيل‬
‫دراستهما بأثر رجعي على الفور بدراسة حشد استهاللية كبيرة ‪.‬‬

‫‪42‬‬
 ‫مقاييس حدوث المرض والدراسات المقطعية‬

‫األهداف‬
‫بنهاية هذا الفصل يجب عليك‪:‬‬
‫قادرا على حساب وتفسير معدل انتشار وخطر اإلصابة ومعدل حدوث المرض‪.‬‬ ‫أن تكون ً‬ ‫•‬
‫فهم العالقة المتبادلة بين معدل اإلصابة وانتشار المرض‪.‬‬ ‫•‬
‫تكون قادرة على تعريف الدراسات المقطعية وتقييمها نقديا ً‪.‬‬ ‫•‬
‫فهم الفرق بين الدراسات المقطعية الوصفية والدراسات التحليلية المقطعية‪.‬‬ ‫•‬
‫معرفة الخطوات المتبعة في إجراء دراسة مقطعية‪.‬‬ ‫•‬
‫أن تكون قادرة على حساب وتفسير نسبة االنتشار ونسبة األرجحية لالنتشار‪.‬‬ ‫•‬
‫فهم المصطلحات المربكة والسببية فيما يتعلق بالدراسات المقطعية‪.‬‬ ‫•‬
‫قادرا على تعريف مصطلح التحيز وفهم األنواع المختلفة من التحيز المتورط في‬ ‫ً‬ ‫أن تكون‬ ‫•‬
‫الدراسات المقطعية‪.‬‬
‫تكون قادرة على سرد مزايا وعيوب الدراسات المقطعية‪.‬‬ ‫•‬

‫مقاييس حدوث المرض‬

‫يعد كل من االنتشار والوقوع مقياسين لمدى انتشار المرض في مجموعة سكانية محددة‪ .‬هناك اختالفات‬
‫رئيسية في خصائص كل من هذه القياسات‪.‬‬
‫االنتشار‪:‬‬
‫• هو مقياس ثابت لنسبة المرض في مجموعة سكانية محددة في نقطة زمنية معينة‪.‬‬
‫• يشمل كال الحاالت الجديدة وأولئك الذين تم تشخيص إصابتهم بالمرض في الماضي و مازالوا على‬
‫قيد الحياة‪.‬‬
‫• تحسب باستخدام الصيغة‪:‬‬
‫عدد حاالت المرض القديمة و الحديثة في نقطة زمنية معينة‬
‫= االنتشار‬
‫عدد األشخاص الكلي في المجتمع في النقطة الزمنية ذاتها‬
‫• لديها الوحدات "الحاالت ‪ /‬إجمالي عدد السكان"‪.‬‬
‫• مثال‪,‬كجزء من إطار الجودة واإلنتاج (الذي تم تقديمه في عام ‪ 2004‬لتوفير الحوافز المالية للمهن‬
‫العامة لتوفير رعاية عالية الجودة) ‪ ،‬توفر معظم المهن العامة في جميع أنحاء إنجلترا بيانات سنوية‬
‫عن عدد األشخاص المصابين بالسكري المسجلين في عيادتهم‪ .‬من بين ‪ 44653400‬شخص مسجلين‬

‫‪43‬‬
‫في المهن العامة في جميع أنحاء إنجلترا ‪ ،‬تم تشخيص ‪ 2455937‬منهم بمرض السكري في عام‬
‫‪ .2011‬لذلك ‪ ،‬كان انتشار مرض السكري في إنجلترا ‪ ،‬في عام ‪2011‬‬
‫‪2455937‬‬
‫‪= 0.055 = 5.5%‬‬
‫‪44653400‬‬
‫خطر اإلصابة‬
‫ضا باسم الحدوث التراكمي)‪:‬‬‫خطر اإلصابة (المعروف أي ً‬ ‫•‬
‫يعكس عدد الحاالت الجديدة من المرض في فترة زمنية محددة من "المجتمع المعرض للخطر"‪ .‬يحدد‬ ‫•‬
‫"المجتمع المعرض للخطر" عدد األشخاص الخاليين من األمراض في المجتمع بداية فترة المراقبة‬
‫والذين هم معرضون لخطر اإلصابة بالمرض المدروس‪.‬‬
‫تحسب باستخدام الصيغة‪:‬‬ ‫•‬
‫عدد الحاالت الجديدة في فترة زمنية معينة‬
‫= خطراإلصابة‬
‫المجتمع المعرض للخطر)خالي من األمراض في البداية(‬
‫• لديها وحدات "الحاالت ‪ /‬السكان المعرضين للخطر"‪.‬‬
‫مثالً‪ ،‬إذا كان عدد السكان يحتوي في البداية على ‪ 10000‬شخص غير مصاب بالسكري و ‪480‬‬ ‫•‬
‫منهم أصيبوا بمرض السكري على مدى عامين من المراقبة ‪ ،‬فإن خطر اإلصابة بمرض السكري‬
‫‪480‬‬
‫خالل فترة السنتين كان ‪= 0.048 = 4.8%‬‬
‫‪10000‬‬

‫تلميحات ونصائح‬
‫القاسم لكل من قانون انتشار وخطر اإلصابة هو عدد األشخاص في المجتمع (مثل الدولة أو المقاطعة أو‬
‫البلدة أو المدينة) الذي ظهر فيه المرض ‪.‬‬

‫معدل اإلصابة‬
‫• قانون خطر اإلصابة ال يأخذ في الحسبان المدة الزمنية التي تم التعرف خالالها على حاالت إصابة‬
‫جديدة ‪,‬من ناحية أخرى قانون معدل اإلصابة يأخذ "وقت المراقبة" في الحسبان‪:‬‬
‫عدد حاالت المرض الجديدة‬
‫= معدل االصابة‬
‫الفترة الزمنية × المجنمع المعرض للخطر)من خالي المرض(‬
‫• وحدات معدل اإلصابة هي ’شخص‪-‬وقت’‪.‬‬
‫• في نفس المثال المستخدم إلثبات خطر اإلصابة ‪ ،‬فإن معدل اإلصابة بمرض السكري‬
‫‪480‬‬
‫حالة في السنة ‪= 0.024‬‬
‫‪10000 × 2‬‬
‫أو ‪ 24‬حالة لكل ‪ 1000‬شخص في السنة ‪.‬‬
‫• يشير حساب معدل اإلصابة باستخدام هذه الطريقة أن حدوث حاالت جديدة من المرض ثابت خالل‬
‫فترات زمنية مختلفة ‪ ,‬حيث لمعدل حدوث ‪ 24‬حالة لكل ‪ 1000‬شخص في السنة‪:‬‬
‫‪44‬‬
 ‫• ‪ 24‬حاالت متوقعة لكل ‪ 1000‬شخص مراقب لسنة ‪.‬‬
‫• ‪ 24‬حالة متوقعة لكل ‪ 250‬شخص مراقبين ألربع سنوات ‪.‬‬

‫تلميحات ونصائح‬
‫كل من خطر اإلصابة و معدل اإلصابة متعلق بالوقت ‪ .‬ومع ذلك ‪ ,‬فإن وحدة خطر اإلصابة هي "‬
‫السبة المئوية للحاالت لكل وحدة زمنية " ‪,‬بينما وحدة معدل اإلصابة هي"عدد الحاالت لكل شخص في‬
‫السنة"‪.‬‬

‫حساب شخص‪-‬زمن‬
‫• في أنواع محددة من الدراسات ‪,‬يتم مراقبة األشخاص لفترات زمنية مختلفة ‪,‬حيث قد يبقى بعض‬
‫األشخاص سليمين من المرض لفترة أطول من اآلخرين ‪.‬‬
‫• كل شخص يساهم في مقام قانون معدل اإلصابة (شخص‪-‬وقت) طالما يبقى خاليا ً من المرض وبالتالي‬
‫ال يزال معرض لخطر اإلصابة بالمرض المدروس ‪.‬‬
‫هذا النهج يسمح لنا بحساب مدى سرعة تشخيص المرض عند االفراد بدقة‪ ,‬على سبيل المثال ‪ ,‬بفرض أننا‬
‫نبحث في حدوث استسقاء الرأس (حالة تحدث عندما يكون هناك الكثير من السائل الدماغي الشوكي في‬
‫بطينات الدماغ) في المرضى المقبولين بالسكتة الدماغية النزفية‪ .‬تابعنا ‪ 10‬مرض من خط األساس (أي‬
‫المصابين بسكتة دماغية نزفية ) ل‪ 15‬أسبوع للتحقيق في حدوث استسقاء الرأس عندهم‪ .‬الشكل ‪3.1‬‬
‫يوضح الرسم البياني الشريطي الموضح في الشكل ‪ 3.1‬عدد األيام التي بقي فيها كل فرد من األشخاص‬
‫عا (‪ 105‬يو ًما)‪( .‬شخص‪-‬وقت) هو مجموع الوقت اإلجمالي الذي‬‫العشرة في الدراسة خالل فترة ‪ 15‬أسبو ً‬
‫ساهم به جميع األفراد العشرة‪ .‬وحدة شخص‪-‬وقت هي شخص‪-‬ـأيام في هذا دراسة‪.‬‬

‫الشكل ‪ 3.1‬حاالت استسقاء رأس ثانوية لسكتة دماغية نزفية‬

‫‪45‬‬
 ‫• مجموع شخص‪-‬أيام في هذه الدراسة هو ‪ 761‬شخص‪-‬أيام‬
‫(‪ )105+105+105+78+105+13+105‬الذي سيكون مقام قانون معدل اإلصابة ‪.‬‬
‫• مجموع األشخاص المصابين بسكتة دماغية نزفية الذين طوروا استسقاء رأس هو ‪( 5‬األفراد‬
‫‪, )2,4,5,6,7‬الذي سيكون بسط قانون معدل اإلصابة ‪.‬‬
‫• وبالتالي ‪ ,‬معدل اإلصابة باستسقاء الرأس التالي لسكتة دماغية نزفية هو ‪:‬‬
‫‪5‬‬
‫حالة لكل شخص ‪ −‬يوم‪= 0.00657‬‬
‫أيام ‪ −‬شخص ‪761‬‬
‫• بضرب البسط والمقام ب ‪ ,10000‬معدل اإلصابة يصبح ‪ 65.7‬حالة لكل ‪ 10000‬شخص ‪ -‬يوم‪.‬‬
‫• كما هو موضح أعاله ‪,‬يمكن لوحدات شخص‪-‬وقت أن يتم التعبير عنها أي ً‬
‫ضا في صورة شخص‪-‬‬
‫سنوات أو شخص‪-‬أشهر ‪ ،‬و وحدات زمنية األخرى ممكنة‪.‬‬
‫على سبيل المثال‪ 0.00657 .‬حالة لكل شخص‪-‬يوم = ‪ 2.40‬حالة لكل شخص‪ -‬سنة‬
‫(=‪ 0.079 = )365x0.00657‬حالة لكل شخص‪ -‬شهر (=‪)12x0.00657‬‬
‫متى يصبح الشخص حالة إصابة ؟‬
‫• في بعض الدراسات ‪,‬يتم فحص األشخاص بفترات محددة خالل زمن المراقبة ‪ .‬لذلك من غير‬
‫المعروف متى يطور األشخاص نتيجة المدروسة و شخص‪-‬وقت ال يمكن أن يحسب بدقة ‪ .‬لذلك‬
‫نحن نفترض تتطور المرض في منتصف الطريق بين فترات الفحص عند حساب شخص‪-‬وقت‪.‬‬
‫• على سبيل المثال ‪,‬لنفترض أننا نبحث في معدل حدوث الكالميديا في عينة من ‪ 200‬طالب طب ‪.‬‬
‫يتم فحص األشخاص مرة في السنة لمدة ‪ 5‬سنوات ‪.‬‬
‫• يوضح الرسم البياني الموضح في الشكل ‪ 3.2‬عدد الطالب الذين تم تشخيص إصابتهم األولى‬
‫بالكالميديا عندما تم فحص الموضوعات سنويًا‪ .‬شخص‪-‬وقت هو مجموع الوقت اإلجمالي الذي‬
‫ساهم به جميع ال‪ 200‬شخص‪ .‬وحدة شخص‪-‬وقت هي شخص‪-‬سنوات في هذه الدراسة‪ .‬لذلك‬
‫شخص‪-‬وقت الذي ساهم به جميع األشخاص هو‪:‬‬
‫• في السنة ‪ ,1‬كان هناك ‪ 40‬حالة جديدة ‪ ,‬بالتالي المساهمة (‪ 20= )0.5x40‬شخص‪-‬سنة‪.‬‬
‫• في السنة ‪ ,2‬كان هناك ‪ 21‬حالة جديدة ‪ ,‬نحن نعتقد أن جميعهم أصيب بها في ال ‪ 1.5‬سنة‬
‫‪,‬بالتالي المساهمة (‪ 31.5=)1.5x21‬شخص‪-‬سنة ‪.‬‬
‫• في السنة ‪ ,3‬كان هناك ‪ 15‬حالة جديدة ‪ ,‬ونعتقد أنهم أصيبوا في ‪ 2.5‬سنة ‪,‬بالتالي المساهمة‬
‫(‪ 37.5=)2.5x15‬شخص‪-‬وقت‪.‬‬
‫• في السنة ‪ ,4‬كان هناك ‪ 10‬حاالت جديدة ‪ , ,‬ونعتقد أنهم أصيبوا في ‪ 3.5‬سنة ‪ ,‬بالتالي‬
‫المساهمة (‪ 35=)3.5x10‬شخص‪-‬سنة ‪.‬‬
‫• في السنة ‪ ,5‬كان هناك ‪ 8‬حاالت جديدة ‪ , ,‬ونعتقد أنهم أصيبوا في ‪ 4.5‬سنة ‪ ,‬بالتالي المساهمة‬
‫(‪ 36=)4.5x8‬شخص‪-‬وقت‪.‬‬
‫• باعتبار ال‪ 106‬أشخاص الذين لم يصابوا بالكالميديا خالل فترة الدراسة ‪ 5‬سنوات ‪ ,‬بالتالي‬
‫المساهمة (‪ 350=)5x106‬شخص‪-‬سنة‪.‬‬

‫‪46‬‬
 ‫• مجموع شخص‪-‬سنوات المساهم من األشخاص هو ‪ 690‬شخص‪-‬سنوات‬
‫(=‪.)530+36+35+37.5+31.5+20‬‬
‫• معدل حدوث الكالميديا بين طالب الطب هو ‪:‬‬
‫‪94‬‬
‫حالة لكل شخص ‪ −‬سنة ‪= 0.136‬‬
‫شخص ‪ −‬سنوات‪690‬‬
‫• بضرب البسط والمقام ب ‪ ، 1000‬يصبح معدل اإلصابة ‪ 136‬حالة لكل ‪ 1000‬شخص ‪ -‬سنة‪.‬‬
‫بمعنى آخر ‪ ،‬إذا تابعت ‪ 1000‬طالب طب لمدة عام واحد ‪ ،‬فستشاهد ‪ 136‬حالة جديدة من الكالميديا!‬

‫الشكل ‪ 3.2‬عدد األشخاص المشخصين بالكالميديا سنويا ً‬

‫تلميحات ونصائح‬
‫ً‬
‫الوفيات هي نوع من الوقوع تكون فيه األحداث المقاسة هي الوفيات بدال من حدوث المرض ‪ .‬يمكن‬
‫اإلبالغ عن الوفيات على أنها خطر (على سبيل المثال ‪ ،‬معدل الوفيات لمدة ‪ 10‬سنوات) أو معدل‪.‬‬

‫االنتشار مقابل اإلصابة‬

‫يمكننا استخدام مفهوم جريان مياه الصنبور في حوض إلثبات العالقة بين حدوث وانتشار (الشكل‬ ‫•‬
‫‪.)3.3‬‬
‫يمكن اعتبار االنتشار كنسبة من الحوض (إجمالي المجتمع) مملوء بالماء (انتشار الحاالت)‪.‬‬ ‫•‬
‫يمثل تدفق ماء الصنبور في الحوض حاالت الوقوع‪.‬‬ ‫•‬
‫يمثل تصريف المياه عبر أنبوب تصريف الحوض الحاالت السائدة التي تترك تجمع االنتشار بسبب‬ ‫•‬
‫الشفاء (العالج) أو الموت أو الهجرة‪.‬‬

‫‪47‬‬
 ‫باستخدام هذا النموذج ‪ ،‬يمكننا أن نستنتج أن معدل االنتشار يزداد إذا‪:‬‬ ‫•‬
‫• ازداد معدل ظهور الحاالت الجديدة (المزيد من صنابير الماء تصب في الحوض)‪.‬‬
‫• نقص عدد حاالت الشفاء أو الوفاة أو الهجرة (تصريف مياه أقل من الحوض)‪.‬‬
‫عالج ناجح يحسن معدالت البقاء على قيد الحياة (بدون عالج المرض) سيزيد من انتشار المرض‪.‬‬ ‫•‬
‫يمكن التعبير عن العالقة المتبادلة بين االنتشار والوقوع رياضيًا على النحو التالي‪:‬‬ ‫•‬
‫االنتشار = معدل الوقوع ‪ x‬متوسط مدة المرض‬
‫نفترض أن انتشار المرض في المجتمع منخفض ‪ ،‬أي أقل من ‪ ، 0.10‬عند استخدام هذا معادلة‪.‬‬ ‫•‬
‫• ال يمكن استخدام هذه المعادلة إال بموجب ظروف معينة‪ ،‬المعروفة باسم "الحالة المستقرة" ‪،‬‬ ‫•‬
‫والتي تعني أن‪:‬‬
‫‪ .1‬طول الفترة الزمنية من التشخيص إلى الشفاء أو الموت مستقر‪.‬‬
‫‪ .2‬استقرار معدل اإلصابة بالمرض بمرور الوقت ‪ ،‬أي ال يوجد انخفاض ملحوظ في المرض‬
‫أو األوبئة الحديثة‪.‬‬
‫تلميحات ونصائح‬
‫يمكن أن يزيداد انتشار المرض ‪ ،‬إما بسبب زيادة انتشار المرض أو بسبب ازادياد متوسط مدة المرض‪.‬‬

‫الشكل ‪ 3.3‬االنتشار مقابل اإلصابة‬

‫‪48‬‬
 ‫تصميم الدراسة‬
‫الدراسة المقطعية هي شكل من أشكال الدراسات الرقابية التي تتضمن جمع البيانات من المجتمع‬ ‫•‬
‫الهدف في نقطة زمنية محددة‪.‬‬
‫هذه المنهجية مفيدة بشكل خاص في تقييم العبء الحقيقي للمرض أو االحتياجات الصحية للمجتمع‪.‬‬ ‫•‬
‫ولذلك فإن الدراسات المقطعية مفيدة لتخطيط وتوفير وتخصيص الموارد الصحية‪ .‬معظم المسوحات‬
‫الحكومية المجرات بواسطة المركز الوطني لإلحصاءات الصحية هي دراسات مقطعية‪.‬‬
‫مقارنة بالمعلومات من مستشفى روتيني أو السجالت الصحية للرعاية األولية ‪ ،‬البيانات من‬ ‫•‬
‫الدراسات المقطعية يتم جمعها بشكل منهجي وأقل عرضة لتحيز القياس‪.‬‬
‫تشمل طرق جمع البيانات االستبيانات و الفحوصات والمقابالت الطبية‪ .‬بينما االستبيانات أرخص‬ ‫•‬
‫من المقابالت لكن معدل االستجابة عادة أقل ؛ وبالتالي حجم عينة دراسة كبير مطلوب عند استخدام‬
‫االستبيانات‪.‬‬
‫تعتبر الدراسات المقطعية جيدة في اكتشاف األشخاص المصابين بمرض ولم يسعوا الستشارة طبية‬ ‫•‬
‫من قبل‪ .‬مهنيو الرعاية الصحية عادة ما يكونون على دراية بنسبة صغيرة نسبيًا فقط من األفراد‬
‫الذين يصابون بمرض‪ .‬غالبًا ما يكون هناك المزيد من األمراض في المجتمع بغض النظر عما إذا‬
‫كان األفراد يعانون من أعراض (مثل الذبحة الصدرية المستقرة) أو بدون أعراض (على سبيل‬
‫المثال إصابة بفيروس نقص المناعة البشرية غير عرضية)‪ .‬هذه الظاهرة‬
‫يُعرف باسم "جبل الجليد السريري" (الشكل ‪ .)3.4‬الدراسات المقطعية قادرة على الكشف عن جبل‬ ‫•‬
‫جليد المرض ‪.‬‬
‫الدراسات المقطعية الوصفية‬
‫• تستخدم الدراسات المقطعية الوصفية لقياس انتشار وتوزيع المرض في مجتمع محدد‪.‬‬
‫• يمكن تقييم االنتشار في نقطة محددة من الوقت (انتشار في نقطة زمنية)‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬عينة‬
‫عشوائية من كليات الطب في جميع أنحاء لندن تم اختيارها لقياس مدى انتشار أو عبء االكتئاب‬
‫بين طالب الطب‪.‬‬
‫• يمكن أي ً‬
‫ضا تقييم االنتشار خالل فترة محددة من الوقت (انتشار في فترة زمنية)‪ .‬انتشار الفترة عادة‬
‫ما يتم تحديده إذا كان األمر يستغرق وقتًا لجمع معلومات كافية عن النتيجة في المجتمع‪ .‬على سبيل‬
‫المثال ‪،‬تم اختيار عينة عشوائية من المرضى المحولين إلى عيادات اضطرابات الحركة من جميع‬
‫أنحاء لندن خالل ‪ 10‬أشهر للتأكد من انتشار متالزمة ميج ‪, Meige’s syndrome‬وهو شكل نادر‬
‫من خلل التوتر العضلي ‪.‬‬

‫‪49‬‬
 ‫جبل الجليد السريري (الشكل ‪)3.4‬‬
‫دراسات مقطعية تحليلية‬
‫• تستخدم الدراسات المقطعية التحليلية للتحقق العالقة المتبادلة بين أي متغيرات ذات أهمية‪.‬على سبيل‬
‫المثال ‪ ،‬يمكن أخذ عينات لتحديد خصائص (العمر والجنس والعرق ‪ ،‬وما إلى ذلك) من مجتمع‬
‫األشخاص المصابون بمرض القلب اإلقفاري‪.‬‬
‫• مع ذلك ‪ ،‬الحصول على استنتاج صحيحة حول قوة العالقة بين عوامل الخطر المفترضة ونتائج‬
‫مرض معينة محدود‪ .‬وذلك بشكل أساسي ألنه يتم قياس الحالة المرضية في نفس الوقت مع حالة‬
‫التعرض (كما هو موضح أدناه)‪.‬‬
‫تلميحات ونصائح‬
‫بينما تهدف الدراسات المقطعية إلى توفير بيانات من جميع المجتمع المدروس ‪ ،‬دراسات حالة‪-‬شاهد‬
‫عادة تشمل فقط عينة من أشخاص هذا المجتمع‪.‬‬

‫‪50‬‬
 ‫التواصل‬
‫ما هي األسئلة البحثية التي يفضل اإلجابة عنها باستخدام تصميم دراسة مقطعية ؟‬
‫يكون تصميم الدراسة المقطعية هو األنسب عندما‪:‬‬
‫• إجراء مسوحات حول انتشار المرض (أوالخصائص األخرى المتعلقة بالصحة) من أجل تقييم‬
‫عبئها في مجتمع محدد (وللتخطيط لتخصيص الموارد الصحية وفقًا لذلك)‪.‬‬
‫• إجراء استبيان الرأي أو المواقف مثل دراسات حول سلوك التدخين واستهالك الكحول أو رضى‬
‫المريض‪.‬‬
‫• دراسة االرتباط بين التعرض و ظهور عالمات المرض لمرض مزمن (حيث يوجد معلومات‬
‫محدودة متاحة في وقت البداية من المرض)‪.‬‬

‫اختيار عينة تمثيلية‬

‫بعد صياغة سؤال (أسئلة) البحث ‪ ،‬فإنه يجب تحديد المجتمع المستهدف‪ .‬هذا هو المجتمع الذي‬ ‫•‬
‫سيتم تعميم النتائج عليه‪ .‬ثم يتم اختيار مجتمع الدراسة بشكل عشوائي من المجتمع المستهدف ‪.‬‬
‫يجب أن يكون مجتمع الدراسة عينة تمثيلية من المجتمع المستهدف ويشمل جميع األفراد الذين تمت‬
‫دعوتهم للمشاركة في الدراسة المقطعية ‪.‬‬
‫كبيرا بما يكفي للتأكد من أن معدل االنتشار المحسوب ذو دقة كافية‪.‬‬
‫يجب أن يكون حجم العينة ً‬ ‫•‬
‫بعد استبعاد جميع األفراد غير المستجيبين من مجتمع الدراسة ‪ ،‬لقد تركنا مع عينة الدراسة‬ ‫•‬
‫(الشكل‪.)3.5‬‬
‫في حالة تحقيق نسبة استجابة عالية (عينة الدراسة هي نسبة كبيرة من مجتمع الدراسة) ‪ ،‬يمكن‬ ‫•‬
‫تعميم نتائج الدراسة على المجتمع المستهدف بدرجة عالية من المصداقية‪.‬‬
‫دراسات مقطعية متكررة‬
‫يمكن تكرار الدراسات المقطعية في مختلف‪:‬‬
‫• األماكن ‪ ،‬أي للبحث عن المتغيرات في نتائج الدراسة‪.‬‬
‫• النقاط الزمنية ‪ ،‬أي لتقييم االتجاهات في البيانات خالل الوقت‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬قد يكون من الصعب‬
‫تقييم التغييرات في النتائج حيث قد تعكس النتائج ببساطة مجموعات مختلفة من األفراد قيد‬
‫الدراسة‪.‬‬
‫تلميحات ونصائح‬
‫في دراسة مقطعية‪ ،‬يتم جمع البيانات عن كل شخص في نقطة زمنية واحدة‪ .‬هذا ال يعني بالضرورة أن‬
‫جميع البيانات تم جمعها في نفس الوقت بالضبط لكل فرد! على سبيل المثال‪ ،‬عند جمع بيانات عن‬
‫مستويات الكوليسترول من مرضى أفريقيي النسب المسجلين في عيادة الطبيب العام قد يأخذ إجراء‬
‫تحاليل الدم لألشخاص المدروسين ما يقارب أسبوعين‪.‬‬

‫‪51‬‬
 ‫الشكل ‪ 3.5‬تصميم الدراسة المقطعية ‪.‬‬

‫تفسير النتائج‪:‬‬
‫يمكن استخدام جدول ‪2×2‬لتلخيص عدد المعرضين وغير المعرضين للخطر الذين لديهم او ليس لديهم‬
‫المرض المدروس (الشكل ‪.)3.6‬‬
‫الشكل ‪ 3.6‬التواترات المرصودة في الدراسة المقطعية‪.‬‬
‫المجموع‬ ‫التعرض‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫‪𝑑0 + 𝑑1‬‬ ‫‪𝑑0‬‬ ‫‪𝑑1‬‬ ‫نعم‬ ‫المرض‬
‫‪ℎ0 + ℎ1‬‬ ‫‪ℎ0‬‬ ‫‪ℎ1‬‬ ‫ال‬
‫‪n= 𝑑1 + 𝑑0 + ℎ1 + ℎ0‬‬ ‫‪𝑑 0 + ℎ0‬‬ ‫‪𝑑1 + ℎ1‬‬ ‫المجموع‬
‫‪d = disease h = healthy 1= exposed 0= unexposed‬‬

‫‪52‬‬
 ‫االنتشار‪:‬‬
‫إن مقياس النتيجة األساسي المقدر من الدراسة المقطعية المستعرضة هو انتشار حدوث اإلصابة في‬
‫المجتمع‪:‬‬
‫عدد حاالت اإلصابة بالمرض في عينة الدراسة في نقطة محددة من الزمن‬
‫= االنتشار‬
‫العدد الكاي لعينة الدراسة في ذات النقطة من الزمن‬
‫كما ناقشنا في بداية هذا الفصل ‪,‬يعرف االنتشار بأنه نسبة الحاالت المصابة بمرض في نقطة معينة من‬
‫الزمن في مجتمع محدد ويتضمن بسط الصيغة ّ‬
‫كالً من الحاالت القديمة والجديدة لإلصابة بالمرض ‪.‬‬
‫تلميحات ونصائح‪:‬‬
‫ال يمكن حساب وقوع اإلصابة بالمرض باستخدام تصميم الدراسة المقطعية المستعرضة بما أنه لم تتم‬
‫متابعة األفراد األصحاء عبر الزمن لتحديد الحاالت الجديدة لإلصابة بالمرض ‪.‬‬

‫نسبة أرجحية االنتشار ‪:‬‬

‫• إن نسبة أرجحية االنتشار هو مقياس االرتباط بين التعرض والنتيجة‪ ,‬مماثلة لنسبة األرجحية ‪:‬‬
‫أرجحية المرض بين األشخاص المعرضين في نقطة زمنية محددة‬
‫= نسبة أرجحية االنتشار‬
‫أرجحية المرض بين األشخاص غير المعرضين في النقطة الزمنية نفسها‬
‫‪𝑑1‬‬
‫‪⁄ℎ‬‬ ‫‪𝑑1 × ℎ0‬‬
‫‪1‬‬
‫=‬ ‫=‬
‫‪𝑑0‬‬ ‫‪𝑑0 × ℎ1‬‬
‫‪⁄ℎ‬‬
‫‪0‬‬

‫• تحسب بذات الطريقة التي تحسب بها نسبة األرجحية في دراسات حالة ‪-‬شاهد‪ .‬على سبيل المثال إذا‬
‫كانت نسبة أرجحية االنتشار ‪ 4‬فأن أرجحية وجود اإلصابة بالمرض أعلى بمعدل ‪4‬مرات في‬
‫المجموعة المتعرضة‪.‬‬
‫• إذا كانت مدة اإلصابة بالمرض هي ذاتها في كال المجموعات المتعرضة وغير المتعرضة (أي‬
‫المدة ال تتأثر بحالة التعرض) ويحدث التعرض على مدى فترة طويلة من الزمن يقدم معدل أرجحية‬
‫الحدوث تقديرا لنسبة الخطر‪.‬‬
‫• باإلضافة إلى ذلك‪ ,‬كما في دراسات حالة‪-‬شاهد فإن تقديم النتيجة نادر‪ ،‬واألرجحية تقريبا نفس‬
‫الخطر‪ ,‬لذلك فإن نسبة األرجحية هو تقدير لمعدل الخطر ويتم تفسيره بطريقة مماثلة‪.‬‬

‫‪53‬‬
 ‫نسبة االنتشار‪:‬‬
‫• معدل االنتشار هو مقياس آخر لالرتباط بين التعرض والنتيجة‪ ,‬وهو مشابه لمعدل الخطر‪.‬‬
‫احتمال اإلصابة بالمرض بين األشخاص المعرضين في نقطة زمنية محددة‬
‫= نسبة االنتشار‬
‫احتمال اإلصابة بالمرض بين األشخاص غير المعرضين في النقطة الزمنية ذاتها‬
‫‪𝑑1 ⁄𝑑1 + ℎ1‬‬
‫=‬
‫‪𝑑0 ⁄𝑑0 + ℎ 0‬‬

‫• يتم تفسيره بنفس طريقة تفسير معدل الخطر في دراسات الحشد‪,‬على سبيل المثال‪ ,‬إذا كان معدل‬
‫االنتشار ‪2‬أي أن األشخاص المعرضين يكون لديهم احتمال اإلصابة بالمرض ضعف احتمال إصابة‬
‫األشخاص غير المعرضين‪.‬‬
‫مقارنة بين معدل أرجحية االنتشار و نسبة االنتشار‪:‬‬
‫إذا كانت النتيجة المقاسة هي مرض مزمن أو إذا كانت فترة التعرض لعامل خطر محتمل تستمر‬ ‫•‬
‫طويلة‪ ,‬فإن معدل األرجحية يكون المقياس المفضل لالرتباط في الدراسة المقطعية المستعرضة‬
‫(الشكل ‪.)3.7‬‬
‫من جهة أخرى يحسب معدل االنتشار عندما تحدث النتيجة خالل فترة قصيرة نسبيا ً من الزمن (أيام‬ ‫•‬
‫ألسابيع)‪.‬‬
‫كلما كان انتشار المرض منخفض في كال المجموعتين المعرضة وغير المعرضة ‪,‬على سبيل‬ ‫•‬
‫المثال ‪15%‬أو أقل‪ ,‬كانت قيم معدل أرجحية االنتشار أقرب لنسبة االنتشار‪.‬‬
‫تكون الدراسات المقطعية مفيدة بشكل خاص الستقصاء األمراض المزمنة‪ ,‬بينما نسبة أرجحية‬ ‫•‬
‫االنتشار هو المقياس المفضل عادة ً لالرتباط ‪.‬‬

‫الشكل ‪ : 3.7‬مقارنة نسبة االنتشار مع نسبة أرجحية االنتشار‬

‫نسبة أرجحية االنتشار‬ ‫نسبة االنتشار‬
‫االنتشار يقيس االرتباط بين التعرض و النتيجة‬
‫يقدم تقييم نسبة األرجحية كما في دراسة حالة‪-‬‬ ‫يقدم تقييم معدل الخر كما في دراسة الحشد‬
‫شاهد‬
‫مفضل في األمراض المزمنة (أشهر لسنوات)‬ ‫مفضل في األمراض الحادة (أيام ألسابيع)‬

‫‪54‬‬
 ‫االرتباك ‪،‬السببية واالنحياز‪:‬‬
‫بسبب المنهجية المتبعة هناك ثالث مسائل عامة يجب معالجتها عند تقييم الدراسات المراقبة ‪:‬‬
‫‪ .1‬االرتباك‪.‬‬
‫‪ .2‬السببية‪.‬‬
‫‪ .3‬االنحياز‪.‬‬
‫االرتباك‪:‬‬
‫• يحدث االرتباك عندما يكون التعرض للعامل المدروس ليس مرتبطا ً فقط مع خطر اإلصابة‬
‫بالمرض ولكن أيضا مع بمتغيّر ثالث يقدم تفسيرا ً بديالً ألي ارتباط مقاس بين التعرض واإلصابة‬
‫بالمرض‪.‬‬
‫• يتم التعرف على عوامل االرتباك المقدمة وتقاس في بداية الدراسة ‪,‬ليتحكم بها على مستوى تصميم‬
‫الدراسة أو عند تحليل نتائج الدراسة المقطعية المستعرضة ‪.‬‬
‫السببية‪:‬‬
‫في الدراسات المقطعية المستعرضة‪ ,‬تكون العالقة الزمنية بين التعرض والنتيجة غير واضحة عندما يتم‬
‫قياس حالة التعرض في نفس وقت قياس النتيجة ‪.‬‬

‫االنحياز‪:‬‬
‫يمكن تصنيف خطأ الدراسة على نطاق واسع في مجموعتين رئيستين ‪ :‬الخطأ العشوائي والخطأ المنهجي‬
‫(الشكل ‪) 3.8‬يمكن أن يقسم الخطأ المنهجي إلى انحياز االختيار وانحياز القياس ‪.‬‬

‫‪55‬‬
 ‫الشكل ‪ 3.8‬خطأ الدراسة في الدراسة المقطعية المستعرضة‪.‬‬
‫انحياز االختيار‪:‬‬
‫يحدث انحياز االختيار عندما يكون االرتباط بين التعرض واإلصابة بالمرض مختلف بالنسبة ألولئك الذين‬
‫أتموا الدراسة مقارنةً مع من هو المجتمع المستهدف‪ .‬يتواجد انحياز االختيار عند إجراء اختيار األشخاص‬
‫أو العوامل التي تؤثر بمشاركة األشخاص في الدراسة والذي يؤثر في نتائج الدراسة‪ .‬يمكن أن يحدث إذا‬
‫كانت حالة التعرض للحاالت أو الشواهد لها تأثير على ما إذا كان األشخاص تم اختيارهم للمشاركة‬
‫بالدراسة‪ .‬تتضمن األنواع الرئيسية النحياز االختيار التي قد تحدث في الدراسات المقطعية المستعرضة‪:‬‬
‫• انحياز المشاركة‬
‫• انحياز عدم االستجابة‬
‫• انحياز التأكيد‬
‫• انحياز وقوع‪-‬انتشار‬
‫• انحياز الوصول للرعاية الطبية‬
‫• انحياز الهجرة‪.‬‬
‫انحياز المشاركة‪ :‬انحياز عدم االستجابة‬
‫بينما أن المشاركة في الدراسات المقطعية المستعرضة التصل أبدا ً ‪ %100‬قد تم االعتراف بأن قرارضم‬
‫األفراد في مجتمع الدراسة للمشاركة (أو عدم المشاركة )بالدراسة ليس عشوائي ‪.‬تتضمن العوامل المرتبطة‬
‫بمعدالت استجابة منخفضة‪:‬‬
‫‪56‬‬
 ‫عمر الشباب‬ ‫•‬
‫الجنس المذكر‬ ‫•‬
‫تعاطي الكحول والمخدرات‬ ‫•‬
‫الوضع االجتماعي واالقتصادي السيء‬ ‫•‬
‫المريض بحالة سيئة‬ ‫•‬
‫إذا كان هناك ارتباط بين التعرض أو النتيجة مع أي عامل يسبب معدل استجابة منخفض‪ ,‬لن تكون عينة‬
‫الدراسة ممثلة للمجتمع المستهدف‪ .‬باإلضافة إلى ذلك‪ ,‬من المرجح أن يكون األفراد غير المستجيبين بوضع‬
‫صحي سيء مقارنة مع المشاركين في الدراسة‪ ,‬بالتالي معظم الدراسات تقلل من قيمة انتشار المرض في‬
‫المجتمع الهدف‪.‬‬
‫يجب بذل جهود مضنية لضمان أن معدالت االستجابة عالية قدر اإلمكان‪ .‬لتحديد فيما إذا كانت هناك‬
‫اختالفات منهجية بين مجموعة المستجيبين والغير مستجيبين يجب تسجيل الكثير من المعلومات من غير‬
‫المشاركين عندما يكون ذلك ممكنا‪ ,‬وبالتالي السماح بإجراء مقارنات بين المجموعتين ‪.‬‬
‫انحياز التأكيد‪:‬انحياز وقوع‪-‬انتشار‬
‫كما شرح أعاله‪ ,‬في حالة مستقرة‪ ,‬فإن انتشار اإلصابة بالمرض تتأثر بكال مدته ومعدل وقوعه‪ .‬في‬
‫الدراسات المقطعية المستعرضة حيث أن مدة ظهور نتيجة المرض (أو البقية في المرض) تكون مختلفة في‬
‫كال المجموعتين المعرضة وغير المعرضة اللتين تم مقارنتهما‪ ،‬لن تعطي نسبة أرجحية االنتشار ونسبة‬
‫االنتشار تقديرا ً صحيحا ً لمعدل األرجحية ومعدل الخطر على الترتيب‪.‬‬
‫إذا تم إجراء الدراسات في وقت متأخر من من سير المرض فإن الحاالت الخفيفة أو غير العرضية التي تم‬
‫عالجها بنجاح والحاالت الشديدة أو المميتة‪,‬سيتم تفويتها‪ .‬من المحتمل أن تشمل الحاالت المسيطرة الناجون‬
‫على المدى الطويل الذين سيكون لديهم معدل بقيا أفضل مقارنة مع الحاالت العرضية‪ .‬بالتالي البسط في‬
‫معادلة االنتشار يعتمد على متى تم ٱجراء الدراسة المقطعية المستعرضة (الشكل ‪. )3.9‬‬

‫‪57‬‬
 ‫الشكل‪ 3.9‬انحياز وقوع‪-‬انتشار‬
‫انحياز التأكيد‪ :‬انحياز وصول الرعاية الطبية‬

‫انحياز التحقق‪ :‬انحياز الهجرة‬

‫تفهم هجرة الحاالت من بيئة محددة على أنها سبب النحياز قياسات االنتشار للمرض المدروس فيها‪ .‬قد‬
‫تحدث الهجرة االنتقائية إذا كان المرض بحد ذاته أو خطر تطور اإلصابة به تتسبب في مغادرة الحاالت من‬
‫البيئة المدروسة‪ ،‬على سبيل المثال‪ ,‬إذا تمت دراسة انتشار سرطان الرئة عند الناس الذين يعيشون داخل‬
‫دائرة نصف قطرها خمسة أميال من مصنع للطاقة النووية‪ ,‬فإن الهجرة االنتقائية للناس الذين يعيشون‬
‫بالقرب من مصنع الطاقة سينتج عنها انحياز الهجرة‪.‬‬
‫انحياز القياس‬
‫يحدث انحياز القياس عندما تكون المعلومات التي تم جمعها عن متغيرات التعرض أو النتيجة غير صحيحة‪.‬‬
‫ويمكن أن يقسم هذا النوع من االنحياز إلى خطأ التصنيف العشوائي وخطأ التصنيف غير العشوائي‪.‬‬
‫انحياز خطأ التصنيف العشوائي‪:‬‬
‫انحياز خطأ التصنيف العشوائي (يعرف أيضا بانحياز خطأ التصنيف غير المميز) قد يحدث في الدراسات‬
‫المقطعية المستعرضة عندما يكون تصنيف إما التعرض أو النتيجة خاطئا (مع احتمال متسا ٍو) في‬
‫مجموعات مختلفة‪ .‬فتبدو المجموعات المتعرضة وغير المتعرضة متشابهة أكثر مما هي عليه في الواقع‪,‬‬

‫‪58‬‬
 ‫مما يقود إلى التقليل (التخفيف)من قيمة التأثير الحقيقي للتعرض على نتيجة المرض‪ ،‬االستبيانات غير‬
‫الموثوقة معرضة بشكل خاص لهذا النوع من االنحياز‪.‬‬
‫انحياز خطأ التصنيف غير العشوائي‪:‬‬
‫يحدث خطأ التصنيف غير العشوائي (المعروف أيضا باسم انحياز خطأ التصنيف المميز) فقط عندما يرتبط‬
‫قياس التعرض بحالة نتيجة المرض أو العكس‪ .‬و بما أن التصنيف الخاطئ مختلف في المجموعات المقارنة‪,‬‬
‫هذا قد يقود إلى أن يكون تأثير التعرض على نتيجة المرض منحازا في االتجاهين‪.‬‬

‫النوعين الرئيسين لخطأ التصنيف في الدراسات المقطعية المستعرضة هما ‪:‬‬

‫• انحياز االستدعاء‬
‫• انحياز االجترار‬
‫• انحياز الشك بالتعرض‬
‫• انحياز المقابلة‬
‫• انحياز توقع المراقب‬
‫• انحياز القلق‬

‫المميزات والعيوب‪:‬‬
‫ما هي ميزات وعيوب الدراسة المقطعية المستعرضة؟ (الشكل‪)3.10‬‬
‫الشكل ‪ 3.10‬ميزات وعيوب الدراسة المقطعية المستعرضة‬
‫العيوب‬ ‫الميزات‬
‫عادة ال يمكن اختبار الفرضيات الوبائية كما أن‬ ‫مفيدة لقياس انتشار اإلصابة بالمرض في مجتمع‬
‫الدراسات المقطعية المستعرضة منخفضة على‬ ‫محدد والتخطيط لتخصيص الموارد الصحية وفقا ً‬
‫التسلسل الهرمي لألدلة‪.‬‬ ‫لذلك‪.‬‬
‫غير مفيدة لدراسة أمراض نادرة أو أمراض ذات‬ ‫قادرة على قياس انتشار المرض من أجل كل‬
‫مدة قصيرة‪.‬‬ ‫عوامل التعرض الخاضعة للبحث‪.‬‬
‫ال يمكن عادة فهم العالقة الزمنية بين التعرض‬ ‫يمكن قياس التعرض لعدة عوامل خطر والنتيجة‬
‫ونتائج المرض‪.‬‬ ‫في نقس الوقت ونفس الدراسة‪.‬‬
‫مفيد لتوليد الفرضيات من خالل دراسة العالقة بين ات يمكن تقدير معدل الوقوع للمرض‪.‬‬
‫التعرض وبداية المرض في األمراض المزمنة‪.‬‬
‫قد تتعرض النحياز االختيار بسبب معدالت‬ ‫سريعة عموما ً (ال يوجد فترات طويلة للمتابعة)‬
‫االستجابة الضعيفة للمشاركة في الدراسة‪.‬‬ ‫وغير مكلفة‪.‬‬
‫معرضة النحياز القياس يما في ذلك البقية وانحياز‬ ‫تستخدم عادة ً بيانات تجمع بشكل روتيني و سهلة‬
‫الهجرة‪.‬‬ ‫الوصول‪ ,‬كما تتطلب مصادر أقل إلجرائها‪.‬‬

‫‪59‬‬
 ‫مثال رئيسي عن الدراسة المقطعية المستعرضة‪:‬‬
‫من المعروف أن هرمونات الغدة الدرقية تنظم وظائف القلب وديناميك الدم في الجهاز القلبي الوعائي‪ .‬في‬
‫عام ‪ , 2005‬أجرى ‪ Walsh‬و زمالؤه دراسة مقطعية مستعرضة تبحث في انتشار الداء القلبي اإلكليلي عند‬
‫األشخاص الذين لديهم أو ليس لديهم قصور درق تحت سريري (ازدياد التراكيز المصلية للعامل المطلق‬
‫لموجهة الدرقية ‪ TSH‬ومستويات طبيعية للتيروكسين بالمصل)‪ .‬تم جمع البيانات استبيان صحي مجتمعي‬
‫في ‪,Busselton‬غرب استراليا‪ ,‬في عام ‪( , 1981‬الشكل‪ )3.11‬يلخص تكرار حدوث الداء القلبي اإلكليلي‬
‫وفقا لحالة الغدة الدرقية ‪.‬‬
‫الشكل ‪ 3.11‬تواتر الداء القلبي اإلكليلي وفقا ً لحالة الغدة الدرقية‬
‫المجموع‬ ‫ال داء قلبي إكليلي‬ ‫داء قلبي إكليلي‬
‫‪119‬‬ ‫‪101‬‬ ‫‪18‬‬ ‫قصور درق تحت‬
‫سريري‬
‫‪1906‬‬ ‫‪1752‬‬ ‫‪154‬‬ ‫سواء درقي(طبيعي)‬
‫‪2025‬‬ ‫‪1873‬‬ ‫‪172‬‬ ‫المجموع‬

‫باستخدام البيانات في الشكل ‪ 3.11‬يمكننا حساب انتشار الداء القلبي اإلكليلي في األشخاص المصابين‬
‫بقصور درق تحت سريري واألشخاص أسوياء الدرق‪:‬‬
‫عدد الحاالت المصابة في العينة في نقطة زمنية مححدة‬
‫= االنتشار‬
‫العدد الكلي للعينة في ذات النقطة‬
‫انتشار الداء القلبي اإلكليلي في األشخاص المصابين بقصور درق تحت سريري (المجموعة المعرضة)‪:‬‬
‫عدد حاالت الداء القلبي اإلكليلي بين االشخاص المصابين بقصور درق تحت سريري‬
‫=‬
‫العدد الكلي لالشخاص المصابين بقصور درق تحت سريري‬
‫‪18‬‬
‫=‬ ‫‪= 15.1%‬‬
‫‪119‬‬
‫انتشار الداء القلبي اإلكليلي في األشخاص أسوياء الدرق (المجموعة غير المعرضة)‪:‬‬
‫عدد حاالت الداء القلبي اإلكليلي بين االشخاص أسوياء الدرق‬
‫=‬
‫العدد الكلي لالشخاص أسوياء الدرق‬
‫‪154‬‬
‫=‬ ‫‪= 8.1%‬‬
‫‪1906‬‬
‫يمكننا حساب نسبة أرجحية االنتشار ونسبة االنتشار لقياس االرتباط بين وجود قصور درق تحت سريري ة‬
‫داء قلبي إكليلي‪:‬‬

‫‪60‬‬
 ‫نسبة أرجحية االنتشار‬
‫أرجحية اإلصابة بين االشخاص المعرضين في نقطة زمنية محددة‬
‫=‬
‫أرجحية اإلصابة بين االشخاص الغير معرضين في نقطة زمنية محددة‬
‫أرجحية وجود داء قلبي إكليلي بين االشخاص مع قصور درق تحت سريري‬
‫=‬
‫أرجحية وجود داء قلبي إكليلي بين االشخاص مع سواء درقي‬
‫‪𝑑1 ⁄ℎ1 𝑑1 × ℎ0‬‬ ‫‪18⁄101‬‬ ‫‪18 × 1752‬‬
‫=‬ ‫=‬ ‫=‬ ‫=‬ ‫‪= 2.0‬‬
‫‪𝑑0 ⁄ℎ0 𝑑0 × ℎ1 154⁄1752 154 × 101‬‬
‫نسبة االنتشار‬
‫احتمال إصابة االشخاص المعرضين في نقطة زمنية محددة‬
‫=‬
‫احتمال إصابة االشخاص الغير معرضين في نقطة زمنية محددة‬
‫احتمال وجود داء قلبي إكليلي بين االشخاص مع قصور درق تحت سريري‬
‫=‬
‫احتمال وجود داء قلبي إكليلي بين االشخاص مع سواء درقي‬
‫‪𝑑1 ⁄𝑑1 + ℎ1‬‬ ‫‪18⁄18 + 101‬‬ ‫‪18⁄119‬‬
‫=‬ ‫=‬ ‫=‬ ‫‪= 1.9‬‬
‫‪𝑑0 ⁄𝑑0 + ℎ0 154⁄154 + 1752 154⁄1906‬‬
‫باستخدام البيانات المحسوبة في األعال‪ ,‬يمكننا استنتاج ما يلي‪:‬‬
‫انتشار الداء القلبي الوعائي اإلكليلي عند األشخاص الذين لديهم قصور درق تحت سريري‬ ‫•‬
‫(‪ )%15.1‬مقارنة مع األشخاص الذين لديهم سواء درقي (‪.)%8.1‬‬
‫إن أرجحية حدوث الداء القلبي اإلكليلي كانت أعلى مرتين عند األشخاص الذين لديهم قصور درق‬ ‫•‬
‫تحت سريري مقارنة مع األشخاص الذين لديهم سواء درقي (نسبة أرجحية االنتشار=‪.)2‬‬
‫األشخاص الذين لديهم قصور درق تحت سريري لديهم احتمال أكثر ب ‪ 1.9‬مرة ألن يتطور لديهم‬ ‫•‬
‫داء قلبي إكليلي مقارنة مع األشخاص الذين لديهم سواء درقي (نسبة االنتشار =‪.)1.9‬‬
‫بما أن انتشار الداء القلبي اإلكليلي عند كال من المجموعتين المعرضة (قصور درق تحت سريري)‬ ‫•‬
‫وغير المعرضة (سواء درقي) منخفض نسبيا وتقريبا متسا ٍو فإن قيم معدل أرجحية االنتشار ومعدل‬
‫االنتشار متشابهة‪.‬‬
‫بما أن الداء القلبي اإلكليلي مرض مزمن وفترة التعرض (الشذوذات الكيميائية الحيوية المرتبطة مع‬ ‫•‬
‫قصور الدرق تحت السريري) تستمر لفترة طويلة‪ ,‬فإن نسبة أرجحية االنتشار يفضل لقياس‬
‫االرتباط في هذه الدراسة المقطعية المستعرضة المحددة‪.‬‬

‫‪61‬‬
 ‫الدراسات البيئية‬
‫أهداف‬
‫بنهاية هذا الفصل يجب عليك‪:‬‬
‫تكون قادرة على تحديد وتقييم بشكل نقدي أنواع مختلفة من الدراسات البيئية‪.‬‬ ‫•‬
‫التعرف على الخطوات المتبعة في إجراء دراسة بيئية‪.‬‬ ‫•‬
‫فهم الفرق بين االستدالالت البيولوجية والبيئية‪.‬‬ ‫•‬
‫التعرف على الخطوات المتبعة في تحليل وتفسير نتائج دراسة بيئية‪.‬‬ ‫•‬
‫فهم القيود التي يتم مواجهتها بشكل شائع عند استخدام الدراسات البيئية لعمل استنتاجات سببية‪.‬‬ ‫•‬
‫أن تكون قادر على تعريف مصطلح المغالطة البيئية‪.‬‬ ‫•‬
‫تكون قادرة على سرد مزايا وعيوب الدراسات البيئية‪.‬‬ ‫•‬

‫تصميم الدراسة‬
‫• الدراسة البيئية هي دراسة قائمة على المالحظة تكون فيها وحدات المراقبة والتحليل على مستوى‬
‫المجموعة ‪ ،‬وليس على المستوى الفردي‪.‬‬
‫• الدراسات البيئية بالقرب من أسفل التسلسل الهرمي لما يعتبر دليالً موثوقًا به التخاذ القرارات السريرية ‪.‬‬
‫• باستخدام البيانات المجمعة ‪ ،‬يقومون بفحص االرتباط بين التعرض والنتائج‪.‬‬
‫مستويات القياس‬
‫• في عام ‪ ، 1995‬نشر ‪ H. Morgenstern‬تقريرا ً (انظر "مزيد من القراءة") والتي أبرزت أن هناك‬
‫ثالثة أنواع من القياسات البيئية‪:‬‬
‫‪ -1‬المقاييس اإلجمالية‪ :‬تجمع بين البيانات المأخوذة من األفراد ‪ ،‬والملخصة إقليميا ً أو وطنيا ً ‪ ،‬على سبيل‬
‫المثال‪ .‬نسبة المدخنين في المدينة‪.‬‬
‫‪ .2‬المقاييس البيئية‪ :‬هي الخصائص المادية للمكان الذي يعمل فيه أعضاء كل مجموعة أو يعيشون فيه ‪،‬‬
‫على سبيل المثال‪ .‬مستوى تلوث الهواء أو درجة الحرارة أو المناخ في بلد ما‪ .‬المقاييس البيئية لها نظير‬
‫على المستوى الفردي ؛ ومع ذلك ‪ ،‬فهي ليست سهلة القياس‪ .‬بمعنى آخر ‪ ،‬قد يكون هناك عدم تجانس في‬
‫مستوى التعرض داخل المجموعات‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬قد يكون متوسط درجة الحرارة في المملكة المتحدة‬
‫خالل أشهر الصيف ‪ 40‬درجة مئوية ؛ ومع ذلك ‪ ،‬لن يتعرض جميع السكان في المملكة المتحدة لموجة‬
‫الحر هذه‪ .‬قدرة سطح األرض الحضرية (مثل الطرق واألرصفة والمباني وما إلى ذلك) المتصاص‬
‫الحرارة وحبسها أعلى من تلك الموجودة في المناطق الريفية‪ .‬عالوة على ذلك ‪ ،‬ال يحب كل األفراد‬
‫التعرض للشمس! هذا هو السبب في أننا نقيس تأثير التدابير البيئية على المجموعة بأكملها باستخدام تصميم‬
‫دراسة بيئية‪.‬‬
‫‪62‬‬
‫‪ .3‬المقاييس العالمية‪ :‬هي سمات األماكن أو المجموعات التي ال يوجد لها نظير فردي واضح‪ .‬تشمل األمثلة‬
‫المتغيرات السياقية مثل القوانين التي تقيد التدخين في األماكن العامة ‪ ،‬أو الكثافة السكانية لبلد ما ‪ ،‬أو‬
‫سياسات تحسين المساواة في الحصول على الرعاية الصحية‪.‬‬
‫مستويات االستدالالت‬
‫• قد يكون الهدف من الدراسة البيئية هو‪:‬‬
‫• االستدالالت البيولوجية حول التأثيرات على المخاطر الفردية‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬إذا كان الهدف من‬
‫الدراسة هو تقدير التأثير البيولوجي للحصول على لقاح الحصبة والنكاف والحصبة األلمانية (‪ )MMR‬على‬
‫خطر اإلصابة بالتوحد ‪ ،‬يكون المستوى المستهدف لالستدالل السببي بيولوجيًا‪.‬‬
‫• االستدالالت البيئية حول التأثيرات على معدالت المجموعة‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬يكون االستدالل السببي‬
‫بيئيًا إذا كان الهدف من الدراسة هو التحقق مما إذا كانت معدالت التوحد تختلف باختالف البلدان ‪ ،‬ولكل‬
‫منها إرشادات صحية وطنية خاصة بالتطعيم ضد الحصبة والنكاف والحصبة األلمانية‪.‬‬
‫• من المهم مالحظة أن حجم التأثير البيئي ال يعتمد فقط على التأثير البيولوجي للتطعيم ضد الحصبة‬
‫ضا على نمط ودرجة االمتثال لإلرشادات الصحية في كل بلد‪.‬‬ ‫والنكاف والحصبة األلمانية ولكن أي ً‬
‫• عالوة على ذلك ‪ ،‬قد تكون هناك عوامل محيرة على المستوى الفردي ‪ ،‬مثل عمر الشخص المعني عند‬
‫إعطاء اللقاح ‪ ،‬مما قد يؤثر على صحة تقدير التأثير البيئي‪.‬‬
‫• في بعض األحيان نحن مهتمون بعمل استدالالت عبر المستويات‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬تفسير التأثيرات‬
‫البيئية ‪ ،‬التي تستند إلى مقاييس مجمعة ‪ ،‬كتأثيرات فردية‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬فإن هذه االستنتاجات معرضة بشكل‬
‫خاص للتحيز‪.‬‬

‫أنواع الدراسات البيئية‬

‫قد يكون التجميع المستخدم في الدراسات البيئية حسب الوقت أو مكان‪.‬‬
‫دراسات اتجاه الوقت‬
‫• إذا كان التجميع حسب الوقت ‪ ،‬فإن الدراسة تعرف باسم دراسة تجاه الوقت‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬التحقق‬
‫مما إذا كانت التغيرات في حدوث سرطان الرئة بمرور الوقت مرتبطة بالتغيرات في عادة التدخين بمرور‬
‫الوقت (في نفس السكان)‪.‬‬
‫• قد ينخفض عامل الخطر أو تكرار المرض أو يزيد أو يظل ثابتًا بمرور الوقت‪ .‬يمكن أن تساعدنا هذه‬
‫االتجاهات بين عوامل الخطر ونتائج المرض في تحديد ما إذا كان‪:‬‬
‫• عامل خطر معين قد يتسبب في مرض معين‪.‬‬
‫• محاوالت عوامل الخطر (أو الوقاية من المرض) كانت ناجحة‪.‬‬

‫‪63‬‬
 ‫دراسات جغرافية‬
‫• إذا كان التجميع حسب المكان ‪ ،‬فإن الدراسة تُعرف بالدراسة الجغرافية (أو الدراسة متعددة المجموعات)‪.‬‬
‫على سبيل المثال ‪ ،‬التحقق من العالقة بين التدخين وسرطان الرئة في بلدان مختلفة‪.‬‬
‫• يمكن مقارنة حدوث المرض في مجموعة سكانية محددة إما داخل البلد (على سبيل المثال بين المدن أو‬
‫المناطق) ‪ ،‬أو بين البلدان (خالل نفس الفترة الزمنية)‪.‬‬
‫تصميم مختلط‬
‫• في بعض األحيان ‪ ،‬يمكنك الجمع بين تصميم اتجاه الوقت و الدراسة الجغرافية‪.‬‬
‫• نحن مهتمون بشكل خاص بما إذا كانت األنماط الزمنية لمرض معين أو عامل خطر يختلف باختالف‬
‫المناطق الجغرافية‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬بينما كان هناك اتجاه نحو زيادة متوسط العمر المتوقع في أوروبا‬
‫الغربية منذ عام ‪ ، 1990‬فقد تزامن ذلك مع تدني في متوسط العمر المتوقع في روسيا وأجزاء من أوروبا‬
‫الشرقية‪.‬‬

‫التواصل‬
‫ما هي األسئلة البحثية التي اإلجابة عليها أفضل من خالل تصميم دراسة بيئية؟‬
‫يمكن استخدام الدراسات البيئية‪:‬‬
‫• في التحقيق في االرتباطات المحتملة بين التغيرات في مالمح عوامل الخطر ومعدالت المرض بمرور‬
‫الوقت‪.‬‬
‫• لرصد فعالية التدخالت الصحية‪.‬‬
‫• لمراقبة األمراض المعدية وغير السارية‪.‬‬
‫• استكشاف التفاوتات في الرعاية‪ .‬على سبيل المثال هل معدل حدوث حاالت دخول المستشفى لاللتهاب‬
‫الرئوي المكتسب من المجتمع أعلى في المناطق المحرومة؟‬
‫• الستكشاف جودة الرعاية ‪ ،‬على سبيل المثال مقارنة معدالت الوفيات بين المستشفيات أو المناطق‬
‫الجغرافية المختلفة‪.‬‬
‫• لإلبالغ عن تخصيص الموارد أو برامج تعزيز الصحة‪.‬‬
‫• لتكوين فرضيات حول العوامل (على سبيل المثال البيئية) التي قد تكون متورطة في الوقاية من المرض‬
‫أو التسبب فيه‪.‬‬
‫• للتحقيق في الخصائص المادية للمكان الذي يعمل فيه أعضاء كل مجموعة أو يعيشون فيه ‪ ،‬على سبيل‬
‫المثال مستوى تلوث الهواء أو درجة الحرارة أو المناخ‪.‬‬
‫‪64‬‬
 ‫جمع البيانات‬
‫• يجب أن تكون البيانات التي تم جمعها حول متغيرات التعرض والنتائج على نفس مستوى التجميع (مثل‬
‫الفترة الزمنية ‪ ،‬والمدينة ‪ ،‬والمنطقة ‪ ،‬والبلد ‪ ،‬والقارة)‪.‬‬
‫• غالبًا ما تستخدم الدراسات البيانات التي تم جمعها مسبقًا لغرض بديل‪:‬‬
‫بيانات الرعاية األولية‬ ‫•‬
‫بيانات الرعاية الثانوية (المستشفى)‬ ‫•‬
‫بيانات الوفيات والتعداد‬ ‫•‬
‫بيانات التبليغ عن األمراض المعدية‬ ‫•‬
‫بيانات المسح الوطني ‪ ،‬على سبيل المثال سجالت السكان أو التعداد‪.‬‬ ‫•‬

‫• في حين أن استخدام البيانات التي يتم جمعها بشكل روتيني يجعل الدراسات البيئية أقل استهالكا للوقت‬
‫وأقل تكلفة مما لو تم جمع البيانات بشكل منهجي ‪ ،‬فإن البيانات غالبًا ما تكون أقل دقة وقد تكون ذات جودة‬
‫رديئة‪.‬‬

‫تفسير النتائج‬
‫• بينما يمكن استخدام مجموعة متنوعة من األساليب لتحليل نتائج األنواع المختلفة لتصميمات الدراسات‬
‫البيئية الموجودة ‪ ،‬سنركز على كيفية تفسير نتائج دراسة جغرافية (متعددة المجموعات) ‪ ،‬وهي أحد األنواع‬
‫عا من دراسات بيئية‪ .‬سنفترض أن مقاييس التعرض والنتيجة هي متغيرات مستمرة ‪ ،‬وهو أمر‬ ‫األكثر شيو ً‬
‫نموذجي في الدراسات البيئية‪.‬‬

‫مخططات التبعثر ومعامالت االرتباط‬

‫• عادة ما يتم تحليل نتائج الدراسة الجغرافية في البداية من خالل النظر في قوة االرتباط بين التعرض‬
‫ومتغيرات النتائج‪.‬‬
‫سا عا ًما لالرتباط‪.‬‬
‫• عادة ‪ ،‬نبني مخطط تبعثر ونحسب مقيا ً‬
‫• معامل ارتباط بيرسون (‪ )r‬يقيس درجة االرتباط الخطي بين متغيرين مستمرين ‪ ،‬أي متغيرات التعرض‬
‫والنتيجة‪:‬‬
‫• إذا كانت ‪ ، r = 1‬فهذا يشير إلى عالقة خطية موجبة مثالية ‪ ،‬أي خط مستقيم بتدرج موجب‪.‬‬
‫• إذا كانت ‪ ، r = –1‬فهذا يشير إلى عالقة خطية سلبية أو عكسية كاملة ‪ ،‬أي خط مستقيم بتدرج‬
‫سالب‪.‬‬
‫• إذا كانت ‪ ، r = 0‬فهذا يشير إلى عدم وجود عالقة خطية‪.‬‬

‫‪65‬‬
 ‫• لذلك ‪ ،‬كلما كانت قيمة ‪ r‬أقرب إلى ‪ ، 1‬كانت العالقة بين المتغيرين المستمرين أقوى‪.‬‬
‫• تمثل كل نقطة على مخطط التبعثر وحدة تحليل واحدة ‪ ،‬على سبيل المثال مدينة أو بلد‪.‬‬
‫• على سبيل المثال ‪ ،‬يعرض مخطط التبعثر في الشكل ‪ 4.1A‬النتائج االفتراضية لدراسة جغرافية تبحث في‬
‫العالقة بين مستوى الكوليسترول ومعدل الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية‪ .‬كل نقطة مخططة في الشكل‬
‫‪ 4.1A‬تمثل دولة‪ .‬يُظهر التبعثر عالقة خطية موجبة قوية بين مستوى الكوليسترول ومعدل الوفيات‬
‫الناجمة عن السكتة الدماغية‪.‬‬

‫تحليل االنحدار‬
‫• عادة ما يتم قياس العالقة بين التعرض (أي السبب المفترض للتأثير) والنتيجة (أي التأثير الفعلي)‬
‫باستخدام تحليل االنحدار‪.‬‬
‫• عندما يكون هناك متغير مستقل واحد (التعرض) ومتغير تابع واحد (النتيجة) ‪ ،‬يمكن استخدام تحليل‬
‫االنحدار الخطي البسيط‪.‬‬
‫• عندما يكون هناك أكثر من متغير مستقل ولكن ال يزال هناك متغير تابع واحد ‪ ،‬يمكن استخدام تحليل‬
‫االنحدار الخطي المتعدد‪.‬‬

‫مناقشة نتائج دراسة تصميم مختلط‬

‫• إذا كان هناك نمط زمني لنتائج المرض التي تختلف بين المجموعات ‪ ،‬فمن المهم مراعاة األسباب التالية‬
‫لنتائجك‪:‬‬
‫• المتغيرات الديموغرافية‪ :‬قد يختلف التوزيع العمري والجنسي لمجموعات ‪ /‬مجتمعات سكانية مختلفة‪.‬‬
‫باستخدام االختبارات اإلحصائية ‪ ،‬يمكن توحيد معدالت المرض لمراعاة الفروق العمرية والجنسية بين‬
‫السكان وداخلهم‪.‬‬
‫• الترميز‪ :‬قد تكون هناك اختالفات في طريقة ترميز األمراض بين السكان‪.‬‬
‫• التأكيد‪ :‬قد تختلف تقنيات التشخيص بين السكان‪ .‬على سبيل المثال قد يكون لدى بعض المناطق تقنيات‬
‫تصوير أكثر حساسية لتشخيص أنواع معينة من األورام الخبيثة‪.‬‬
‫• التغيرات في معدالت اإلصابة‪ :‬قد يكون هناك تغيير حقيقي في حدوث المرض إذا كان هناك تغيير مماثل‬
‫في خصائص عوامل الخطر للمرض‪.‬‬
‫تلميحات ونصائح‬
‫ضا رسوميًا لدرجة االرتباط بين متغيرين مستمرين ‪ ،‬فإن قيم ‪ r‬تحدد‬
‫بينما تعطينا مخططات التبعثر عر ً‬
‫درجة االرتباط هذه‪.‬‬
‫‪66‬‬
 ‫الشكل ‪ 4.1‬تمثيل رسومي للخطأ في الدراسة البيئية (أنظر النص المرافق)‬

‫‪67‬‬
 ‫مصادر الخطأ في الدراسات البيئية‬
‫• على الرغم من وجود العديد من المزايا (التي سيتم تناولها في القسم التالي) ‪ ،‬هناك العديد من القضايا‬
‫المنهجية في تصميم دراسة بيئية‪ .‬قد يكون لهذه المشكالت تأثير على االستدالالت السببية (خاصة‬
‫االستدالالت البيولوجية) التي يمكننا استخالصها من بياناتنا‪.‬‬
‫• المصدر الرئيسي للخطأ في الدراسات البيئية هو الخطأ الموجود بين المجموعات ‪ ،‬مما يتسبب في كثير‬
‫من األحيان في مغالطة بيئية‪.‬‬
‫• سيتم طرح القضايا المتعلقة باالرتباك (تمت مناقشتها في الفصل ‪ )13‬والتحيز (تمت مناقشتها في قسم‬
‫"التحيز" في الفصل السابع) أثناء مناقشتنا‪.‬‬
‫• المصادر المعتادة للتحيز الموجودة عند إجراء تحليل على المستوى الفردي ال تزال تحدث أثناء الدراسة‬
‫البيئية‪.‬‬

‫المغالطة البيئية‬
‫• من القيود التي نواجهها عادة عند استخدام الدراسات البيئية لعمل استنتاجات سببية بين التعرض والنتيجة ‪،‬‬
‫المغالطة البيئية ‪ ،‬وهي نوع من التحيز‪.‬‬
‫• المغالطة البيئية هي فشل تقدير التأثير البيئي المتوقع في عكس التأثير البيولوجي الموجود على المستوى‬
‫الفردي‪ .‬بمعنى آخر ‪ ،‬تحدث المغالطة البيئية عندما يُفترض بشكل غير صحيح أن العالقات القائمة على‬
‫البيانات المجمعة ستبقى على المستوى الفردي‪.‬‬
‫• دعنا نشير إلى مخططات التبعثر في الشكل ‪ ، 4.1‬والتي تعرض النتائج االفتراضية لدراسة جغرافية‬
‫تبحث في العالقة بين الكوليسترول ومعدل الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية في أربعة بلدان مختلفة‪.‬‬
‫• يُظهر التبعثر في الشكل ‪ 4.1‬عالقة خطية موجبة قوية بين مستوى الكوليسترول ومعدل الوفيات الناجمة‬
‫عن السكتة الدماغية‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬فإن الناس ‪ ،‬وليس البلدان ‪ ،‬هم من يصابون بالسكتات الدماغية! توضح‬
‫األشكال ‪ 4.1 E-B‬االرتباط بين مستوى الكوليسترول ومعدل الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية على‬
‫المستوى الفردي لكل بلد‪.‬‬
‫• باإلشارة إلى الشكل ‪ ، 4.1B‬تؤكد الدراسات على المستوى الفردي هذا االرتباط حيث أن األشخاص الذين‬
‫ضا معدل وفيات أعلى للسكتة الدماغية (يمثله الخط‬
‫يعانون من ارتفاع مستويات الكوليسترول لديهم أي ً‬
‫البرتقالي الصلب لكل بلد)‪ .‬عالوة على ذلك ‪ ،‬تم تحديد درجة االرتباط بشكل صحيح باستخدام الدراسة‬
‫البيئية ‪ ،‬حيث أن الخط المنقط (الذي يمثل االرتباط بين المتغيرين على مستوى المجموعة) له نفس التدرج‬
‫مثل الخط البرتقالي الصلب‪.‬‬
‫• باإلشارة إلى الشكل ‪ ، 4.1C‬كان من الممكن التوصل إلى نفس االستنتاجات حول ارتباطنا بدراستنا‬
‫البيئية‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬كان من الممكن المبالغة في تقدير أهمية الكوليسترول في هذه العالقة ألن الخط المنقط‬
‫انحدارا من الخط البرتقالي الصلب‪ .‬يشار إلى هذا التحيز اإليجابي‪.‬‬
‫ً‬ ‫أكثر‬
‫‪68‬‬
 ‫• باإلشارة إلى الشكل ‪ ، 4.1D‬كان من الممكن التوصل إلى نفس االستنتاجات حول ارتباطنا بدراستنا‬
‫البيئية‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬كان من الممكن التقليل من أهمية الكوليسترول في هذه العالقة ألن الخط المنقط أقل حدة‬
‫من الخط البرتقالي الصلب‪ .‬يشار إلى هذا التحيز السلبي‪.‬‬
‫أخيرا ‪ ،‬باإلشارة إلى الشكل ‪ ، 4.1E‬كانت دراستنا البيئية قد توصلت إلى النتيجة المعاكسة ‪ ،‬وهي أن‬
‫ً‬ ‫•‬
‫ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم يرتبط بانخفاض معدل الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية‪ .‬ومع‬
‫ذلك ‪ ،‬على المستوى الفردي ‪ ،‬ال يزال هناك ارتباط إيجابي بين هذين المتغيرين‪ .‬يشار إلى هذا على أنه‬
‫عكس االرتباط‪.‬‬
‫• يمكن أن ينتج التحيز البيئي من ثالثة مصادر رئيسية‪:‬‬
‫‪ .1‬التحيز داخل المجموعة‬
‫‪ .2‬إرتباك من قبل المجموعة‬
‫‪ .3‬تعديل التأثير حسب المجموعة‪.‬‬
‫التحيز داخل المجموعة‬
‫• قد يوجد عدم تجانس في مستوى التعرض داخل المجموعات‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬لنفترض أننا أجرينا‬
‫دراسة بيئية للتحقق مما إذا كان هناك ارتباط بين انتشار المتصورة المنجلية ومعدل اإلصابة بالمالريا‪.‬‬
‫يحدث عدم التجانس في التعرض بسبب تعرض بعض األفراد للدغ أكثر من غيرهم‪ .‬هناك أدلة تثبت أن هذا‬
‫طا باالختالفات في العمر ومكونات العرق البشري‬‫االختالف بين األفراد في معدل اللدغ قد يكون مرتب ً‬
‫والقرب من مواقع تكاثر اليرقات والتصميم الداخلي للمنزل!‬
‫ضا ‪.‬‬ ‫ً‬
‫متحيزا أي ً‬ ‫• إذا كان هناك تحيز صافٍ سلبي في كل مجموعة ‪ ،‬فإن التقدير البيئي سيكون‬

‫الخلط من قبل المجموعة‬

‫• يحدث االرتباك عندما يختلف معدل المرض في الخلفية في السكان غير المعرضين (على سبيل المثال ‪،‬‬
‫معدل الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية في مجموعة الكوليسترول الطبيعية ‪ ،‬في المثال أعاله) بين‬
‫المجموعات المختلفة‪ .‬وبعبارة أخرى ‪ ،‬فإن انتشار التعرض في كل مجموعة يرتبط بمعدل المرض في‬
‫السكان غير المعرضين في نفس المجموعة‪.‬‬
‫• لتوضيح هذا المفهوم الصعب ‪ ،‬دعنا نلقي نظرة على بيانات العينة الموضحة في الشكل ‪ .4.2‬يمكنك أن‬
‫ترى أنه ال يوجد ارتباط بين التعرض ونتائج المرض حيث أن المعدل النسبي (أي نسبة معدل المرض في‬
‫السكان المعرضين إلى السكان غير المعرضين) في كل مجموعة يساوي واحدًا‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬في التحليل‬
‫البيئي ‪ ،‬فإن ربط انتشار التعرض بمعدل المرض يظهر عالقة إيجابية‪.‬‬
‫• ال ترتبط المربكات بالضرورة بتعرض الفرد ‪ ،‬كما هو الحال بالنسبة للمربكات في التحليالت على‬
‫المستوى الفردي‪.‬‬

‫‪69‬‬
 ‫الشكل ‪ :4.2‬االرتباك حسب المجموعة‪.‬‬
‫معدل المرض في المعدل النسبي‬ ‫انتشار التعرض معدل المرض في‬ ‫المجموعة‬
‫السكان‬ ‫السكان غير‬
‫المعرضين‬ ‫المعرضين‬
‫‪1.0‬‬ ‫‪٪4‬‬ ‫‪٪4‬‬ ‫‪٪5‬‬ ‫‪A‬‬
‫‪1.0‬‬ ‫‪٪5‬‬ ‫‪٪5‬‬ ‫‪٪10‬‬ ‫‪B‬‬
‫‪1.0‬‬ ‫‪٪6‬‬ ‫‪٪6‬‬ ‫‪٪15‬‬ ‫‪C‬‬

‫تعديل التأثير حسب المجموعة‬

‫• قد يكون تعديل التأثير مشكلة عندما يختلف معدل اختالف تأثير التعرض (على المستوى الفردي) عبر‬
‫المجموعات‪.‬‬
‫• يختلف تعديل التأثير عن الخلط ‪ ،‬فبدالً من "التنافس" مع التعرض كعامل مسبب للمرض ‪ ،‬يحدد معدل‬
‫التأثير المجموعات السكانية الفرعية (أو المجموعات الفرعية) المعرضة بشكل خاص للتعرض الهدف‪.‬‬
‫لذلك فإن معدالت التأثير ليست في المسار السببي من العملية اإلمراضية‪.‬‬
‫• قد تكون المغالطة البيئية مشكلة إذا كانت هذه المستويات المتغيرة موجودة داخل المجموعات‪.‬‬
‫• لتوضيح هذا المفهوم ‪ ،‬دعونا نلقي نظرة على تأثير التدخين على خطر اإلصابة بسرطان الرئة‪ .‬من‬
‫المعروف أن التدخين والتعرض لألسبستوس كالهما من عوامل الخطر لإلصابة بسرطان الرئة‪.‬‬
‫• األشخاص الذين يدخنون السجائر معرضون لخطر اإلصابة بسرطان الرئة بنسبة ‪ 25-20‬مرة أكثر من‬
‫غير المدخنين‪.‬‬
‫• يزيد خطر اإلصابة بسرطان الرئة لدى غير المدخنين المعرضين لألسبستوس بمقدار خمسة أضعاف عن‬
‫أولئك الذين لم يتعرضوا له‪.‬‬
‫• ومع ذلك ‪ ،‬فإن األشخاص الذين استنشقوا ألياف األسبستوس بشكل مزمن (مثل عمال أحواض بناء السفن)‬
‫وكذلك تدخين السجائر لديهم خطر متزايد لإلصابة بسرطان الرئة بنحو ‪ 64‬ضعفًا‪.‬‬
‫ً‬
‫تفاعال‬ ‫• ولذلك ‪ ،‬فإن آثار التدخين والتعرض لألسبستوس ليست مضافة ‪ ،‬ولكنها مضاعفة‪ .‬يبدو أن هناك‬
‫ضا‬
‫يتم بموجبه تضخيم تأثيرات التدخين على خطر اإلصابة بسرطان الرئة لدى األشخاص الذين تعرضوا أي ً‬
‫لألسبستوس‪ .‬في هذا المثال ‪ ،‬يكون التعرض لألسبستوس هو التأثير المعدل‪.‬‬
‫تلميحات ونصائح‬
‫على عكس اإلرباك ‪ ،‬يعد تعديل التأثير ظاهرة بيولوجية حيث يحدد معدل التأثير المجموعات السكانية‬
‫الفرعية المعرضة بشكل خاص لتعرض االهتمام‪.‬‬

‫‪70‬‬
 ‫المربكات والمعدالت‬
‫• االرتباك وتعديل التأثير يمكن أن ينشأ بثالث طرق مختلفة‪:‬‬
‫• متغير التعرض البيئي له تأثير على المخاطر التي تختلف عن تأثير نظيره على المستوى الفردي ‪،‬‬
‫على سبيل المثال الذين يعيشون في بلد مع المبادئ التوجيهية الصحية الوطنية التي تفضل تلقيح‬
‫‪ MMR‬مقابل الحصول على لقاح ‪ MMR‬بالفعل (في مثال التوحد الذي تمت مناقشته أعاله)‪.‬‬
‫• قد يكون لعوامل اإلرباك ومعدالت التأثير أنماط توزيع مختلفة عبر المجموعات‪.‬‬
‫• قد يعتمد خطر نتيجة المرض على مدى انتشار هذا المرض في بقية السكان في المجموعة‪ .‬هذا‬
‫ينطبق عادة على العديد من األمراض المعدية‪.‬‬

‫• ال يمكن مالحظة هذه السيناريوهات في البيانات البيئية ودرجة االرتباط بين التعرض والنتيجة ال تعطي‬
‫أي إشارة إلى وجود أو اتجاه أو حجم التحيز البيئي‪.‬‬
‫• في محاولة للحد من مخاطر المغالطة البيئية ‪ ،‬يستخدم بعض الباحثين مناطق تجمعات جغرافية أصغر‬
‫(مثل المدن بدالً من البلدان) من أجل جعل المجموعات أكثر تجانسا ً من حيث مستوى التعرض‪.‬‬
‫• ومع ذلك ‪ ،‬فإن هذه االستراتيجية لها عيوبها‪:‬‬
‫• هناك فرصة أكبر لهجرة األفراد بين المجموعات‪ .‬يمكن أن يؤدي هذا إلى تحيز الهجرة حيث قد‬
‫يختلف المهاجرون وغير المهاجرين في كل من انتشار التعرض وخطر المرض‪ .‬أظهرت‬
‫ضا في المغالطة البيئية‪.‬‬
‫الدراسات أن الهجرة يمكن أن تساهم أي ً‬
‫• قد ال تتوفر بيانات كافية‪.‬‬

‫تلميحات ونصائح‬
‫يمكن أن تختلف الجمعيات البيئية عن الجمعيات المقابلة على المستوى الفردي داخل مجموعات من نفس‬
‫السكان‪ .‬هذا يدعم السبب وراء المغالطة البيئية‪.‬‬
‫السببية‬
‫• في الدراسات البيئية ‪ ،‬العالقة الزمنية بين التعرض والنتيجة ليست واضحة المعالم حيث يتم قياس حالة‬
‫التعرض في نفس وقت النتيجة‪.‬‬
‫• لمزيد من المناقشة المتعمقة حول السببية ‪ ،‬يرجى الرجوع إلى معايير برادفورد هيل ‪ ،‬التي تمت مناقشتها‬
‫في الفصل الخامس‪.‬‬

‫‪71‬‬
 ‫المميزات والعيوب‬
‫• ما هي مزايا وعيوب الدراسات البيئية (الشكل ‪)4.3‬؟‬

‫الشكل ‪ 4.3‬مزايا وعيوب الدراسات البيئية‪.‬‬

‫العيوب‬
‫ال يمكن تأكيد االرتباط على المستوى الفردي‪.‬‬
‫التعرض بين المناطق أكبر منها على المستوى‬
‫هناك احتمال للمغالطة البيئية عند تطبيق النتائج‬
‫المجمعة على المستوى الفردي‪.‬‬
‫هناك نقص في البيانات المتاحة حول العوامل‬
‫المربكة‪.‬‬
‫هناك احتمالية لوجود اختالفات منهجية بين‬
‫المناطق في كيفية قياس تكرار المرض ‪ ،‬على‬
‫سبيل المثال االختالفات في تصنيف المرض‬
‫وترميزه‪.‬‬
‫هناك احتمالية لوجود اختالفات منهجية بين‬
‫المناطق في كيفية قياس التعرض‪.‬‬
‫المميزات‬
‫يمكن التحقق مما إذا كانت االختالفات في‬
‫الفردي‪.‬‬
‫تستخدم البيانات الصحية التي يتم جمعها بشكل‬
‫روتيني ؛ لذلك ‪ ،‬قد تكون رخيصة نسبيًا‬
‫وسريعة التنفيذ‪.‬‬
‫تقوم بإنشاء فرضيات يمكن التحقيق فيها على‬
‫المستوى الفردي باستخدام دراسات أعلى في‬
‫التسلسل الهرمي لألدلة‪.‬‬
‫يمكن التحقيق في تأثير التعرضات التي يتم‬
‫قياسها على مجموعات أو مناطق ‪ ،‬على سبيل‬
‫المثال النظام الغذائي وتلوث الهواء ودرجة‬
‫الحرارة‪.‬‬
‫يمكن البحث عن االرتباطات في أعداد كبيرة من‬
‫السكان‪.‬‬

‫الدراسات على المستوى الفردي مقابل الدراسات على مستوى المجموعة‬

‫• من المهم أن نفهم أن تصاميم الدراسة على مستوى المجموعة تتجاوز أحيانًا تصاميم الدراسة على‬
‫المستوى الفردي ألحد األسباب التالية‪.‬‬
‫قيود التصميم للدراسات على المستوى الفردي‬
‫• إذا كان التعرض الخاص يختلف قليالً داخل منطقة الدراسة ‪ ،‬فقد ال تكون الدراسات على المستوى‬
‫الفردي مناسبة لتقدير آثار التعرض‪ .‬من ناحية أخرى ‪ ،‬قد تكون الدراسات البيئية قادرة على قياس‬
‫االختالفات الهامة في متوسط التعرض عبر مناطق جغرافية مختلفة‪.‬‬

‫‪72‬‬
 ‫قيود القياس للدراسات الفردية‬
‫• مع محدودية الوقت والموارد المتاحة ‪ ،‬ال يمكننا في كثير من األحيان قياس التعرضات ذات الصلة‬
‫بدقة على المستوى الفردي لعدد كبير من الموضوعات‪ .‬عادة ما يكون هذا صحي ًحا عند التحقيق في‬
‫مجموعات المرض الواضحة في مناطق صغيرة‪.‬‬
‫في بعض الحاالت ‪ ،‬ال يمكن قياس التعرض على المستوى الفردي بدقة بسبب التباين الكبير من شخص‬
‫آلخر ‪ ،‬على سبيل المثال عند قياس العوامل الغذائية‪ .‬في مثل هذه الحاالت ‪ ،‬قد تعكس المقاييس البيئية بدقة‬
‫متوسطات المجموعة‪.‬‬
‫مثال رئيسي لدراسة بيئية‬
‫• هناك أدلة متزايدة تشير إلى أن المحددات مثل الخلفية التعليمية للفرد أو الحالة االجتماعية واالقتصادية قد‬
‫يكون لها تأثير عميق على حالتهم الصحية‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬فقد ثبت أن جمع البيانات حول الحالة االجتماعية‬
‫واالقتصادية على المستوى الفردي أمر صعب للغاية حيث‪:‬‬
‫• إنها من المسائل الحساس مناقشتها مع المجتمع‪.‬‬
‫• الوضع االجتماعي واالقتصادي يختلف بشكل كبير تبعا ً لمسار حياة الفرد‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬إذا‬
‫مؤخرا ‪ ،‬فقد يكون لديه دخل سنوي منخفض ‪ ،‬ومع ذلك يتمتع بوضع اجتماعي‬ ‫ً‬ ‫تقاعد شخص ما‬
‫واقتصادي مرتفع نسبيًا على أساس الدخل المكتسب خالل حياته العملية‪.‬‬

‫• بسبب هذه التحديات التي تمت مواجهتها ‪ ،‬تم استخدام الدراسات البيئية الستقصاء تأثير الوضع االجتماعي‬
‫واالقتصادي على النتائج الصحية المختلفة‪ .‬في هذه الدراسات ‪ ،‬نفترض أن المنطقة التي يعيش فيها الناس‬
‫هي انعكاس لوضعهم االجتماعي واالقتصادي‪ .‬يتم تحديد هذه المناطق عادة ً باستخدام الرموز البريدية ‪،‬‬
‫والتي ترتبط بمعلومات إحصائية حول متوسط دخل األسرة داخل منطقة معينة‪ .‬يفترض هذا النهج أن جميع‬
‫األفراد الذين يعيشون في منطقة جغرافية محددة لديهم نفس الوضع االجتماعي واالقتصادي‪.‬‬

‫العالقة بين الحالة االجتماعية واالقتصادية والوفيات بعد احتشاء عضلة القلب الحاد‬
‫• أجرى ألتر وزمالؤه دراسة بيئية معروفة تحقق في العالقة بين الحالة االجتماعية واالقتصادية للمريض‬
‫(جنبًا إلى جنب مع الوصول إلى إجراءات القلب مثل رأب الوعاء وجراحة تطعيم مجازة القلب) والوفيات‬
‫بعد احتشاء عضلة القلب الحاد ‪ ،‬في أونتاريو ‪ ،‬كندا‪.‬‬
‫• تم تصنيف المرضى إلى خمسة شرائح دخل من األدنى إلى األعلى باستخدام االستراتيجية الموضحة‬
‫أعاله‪.‬‬
‫• وجدت مجموعة البحث أن المرضى الذين يعيشون في األحياء ذات الدخل المرتفع لديهم أعلى معدالت‬
‫استخدام إجراءات القلب وأقل معدالت وفيات لمدة عام‪.‬‬
‫• ومع ذلك ‪ ،‬فإن هذه النتيجة وحدها ال تزودنا بأدلة على أن الحالة االجتماعية واالقتصادية ‪ ،‬ودرجة‬
‫وصول الفرد إلى إجراء القلب ‪ ،‬والوفيات بعد احتشاء عضلة القلب الحاد ‪ ،‬هي أمور مرتبطة بشكل سببي‪.‬‬
‫‪73‬‬
‫• تم إجراء دراسة متابعة على المستوى الفردي باستخدام بيانات الحالة السريرية واالجتماعية واالقتصادية‪.‬‬
‫• أظهرت مجموعة البحث أن الكثير من تدرج معدل الوفيات الناجمة عن احتشاء عضلة القلب الحاد كان‬
‫مرتب ً‬
‫طا باالختالفات في ملف تعريف عوامل الخطر القلبية الوعائية األساسية للمريض (وال يرتبط‬
‫باالختالفات في درجة وصول المرضى إلى إجراء جراحة القلب)‪.‬‬
‫• وبالتالي ‪ ،‬يمكننا أن نستنتج أن الرعاية الصحية الشاملة لجميع األفراد ‪ ،‬بغض النظر عن الحالة‬
‫االجتماعية واالقتصادية ‪ ،‬ال يمكنها القضاء على التفاوتات الصحية من تلقاء نفسها‪.‬‬
‫• بدالً من ذلك ‪ ،‬يجب على صانعي السياسات التركيز على تحسين الموارد المتاحة ألخصائيي الرعاية‬
‫الصحية لتقليل خصائص عوامل الخطر القلبية الوعائية لمرضاهم ‪ ،‬وخاصة بين أولئك الذين لديهم وضع‬
‫اجتماعي واقتصادي منخفض‪.‬‬

‫تلميحات ونصائح‬
‫يمكن أن يؤدي االرتباط بين تعرض معين والنتيجة (لوحظ في دراسة بيئية) إلى تحفيز الحاجة إلى دراسة‬
‫على المستوى الفردي من أجل تحديد اآلليات التي ينطوي عليها هذا االرتباط‪.‬‬

‫‪74‬‬
 ‫تقرير الحالة و سلسلة الحاالت‬

‫األهداف‪.‬‬
‫في نهاية هذا الفصل يجب عليك أن‪:‬‬
‫تفهم أهمية تقارير الحالة وسلسلة الحالة لتقديم األدلة التّخاذ القرارات السريرية‪.‬‬ ‫•‬
‫تكون قادرا ً على تحديد وتقييم نقدي تقارير الحالة وسلسلة القضية‪.‬‬ ‫•‬
‫تكون قادرا ً على إجراء تقرير الحالة الخاصة بك أو سلسلة القضية‪.‬‬ ‫•‬
‫تكون قادرا ً على سرد مزايا وعيوب تقارير الحالة وسلسلة القضية‪.‬‬ ‫•‬

‫معلومات أساسية‬

‫وفقا ً لمركز الخدمات الصحية الوطنية ‪ NHS‬لالستعراضات و النشر ‪ّ ،‬‬

‫فإن تقارير الحاالت و سلسلة‬
‫الحاالت قريبة من أسفل ما يعتبر دليالً موثوقا ً به لصنع القرار السريري‪.‬‬
‫• عادة ما يصف تقرير الحالة (أو دراسة الحالة) حالة واحدة فريدة أو اكتشاف مثير لالهتمام‪.‬‬
‫• سلسلة حاالت (أو سلسلة سريرية)‪:‬‬
‫‪ o‬هي دراسة وصفية تقدم تقارير عن بيانات من مجموعة من األفراد الذين يعانون من مرض أو‬
‫حالة مماثلة‪.‬‬
‫‪ o‬هو نوع من الدراسة القائمة على المالحظة مفيدة لتحديد الخصائص المتشابهة أو المختلفة بين‬
‫الحاالت المختارة‪.‬‬
‫‪ o‬يمكن أن يكون استهالليا ً أو استرجاعيا ً و عادة ً ما يشمل عددا ً صغيرا ً فقط من األفراد‪.‬‬
‫‪ o‬يمكن أن تشمل إما حاالت غير متتالية (مجموعة مختارة من الحاالت) أو حاالت متتالية (جميع‬
‫الحاالت) لنفس المرض أو الحالة‪.‬‬
‫• يمكن استخدام المعلومات المكتسبة من سلسلة الحاالت إلنشاء فرضيات‪.‬‬
‫• تستخدم دراسات سلسلة الحاالت بشكل شائع لإلبالغ عن سلسلة متتالية من المرضى الذين يعانون‬
‫من مرض محدد و الذين تم عالجهم بطريقة مماثلة (بدون مجموعة مراقبة)‪.‬‬

‫‪75‬‬
 ‫التواصل‬
‫دور تقارير الحاالت وسلسلة الحاالت‪.‬‬
‫ً‬
‫تغطي معظم تقارير الحاالت وسلسلة الحاالت واحدا من ستة مواضيع‪:‬‬
‫‪ .1‬تحديد ووصف األمراض الجديدة‪.‬‬
‫‪ .2‬تحديد مظاهر رئيسية نادرة أو فريدة في أمراض معروفة‪.‬‬
‫‪.3‬التدقيق وتحسين الجودة والتعليم الطبي‪.‬‬
‫‪ .4‬فهم اآللية اإلمراضية في المرض ‪.‬‬
‫‪ .5‬الكشف عن اآلثار الجانبية لألدوية الجديد‪ ،‬سواء كانت مفيدة أو ضارة‪.‬‬
‫‪ .6‬اإلبالغ عن مناهج عالجية فريدة‪.‬‬

‫إجراء تقرير حالة‬

‫التحضير‬
‫تحديد حالة مثيرة لالهتمام في العيادة أو في الجناح‪ ،‬مع التوجيه والمشورة من زميل أكبر‪.‬‬ ‫•‬
‫تفرد الحالة‪ .‬هل تم بالفعل نشر‬
‫بعد تحديد حالة مناسبة‪ ،‬قم بإجراء مراجعة لألدبيات الستكشاف ّ‬ ‫•‬
‫حاالت مماثلة؟‬
‫ناقش الحالة مع كبار األطباء الذين كانوا يعتنون بالمريض من أجل الحصول على اإلذن و الدعم‪.‬‬ ‫•‬
‫معرفات للمريض في التقرير‪ ،‬بما‬ ‫الحصول على موافقة خطية من المريض‪ ،‬خاصة إذا كان هناك ّ‬ ‫•‬
‫في ذلك الصور الطبية والتفاصيل السريرية المحددة‪.‬‬
‫معرفات المريض مدرجة في‬ ‫تتطلّب بعض المجالت موافقة المريض بغض النظر ع ّما إذا كانت ّ‬ ‫•‬
‫التقرير أم ال‪ ،‬لذا اقرأ إرشادات المجلة بعناية!‬
‫بعد االنتهاء بنجاح مما سبق‪ ،‬يجب جمع المعلومات ذات الصلة حول الحالة من مالحظات‬ ‫•‬
‫المريض والتصوير المتاح والنتائج المخبرية والمصادر األخرى ذات الصلة‪.‬‬
‫هيكلة تقرير حالة طبية‬
‫يمكن أيضا استخدام اإلرشادات التالية لكتابة مخطوطة تقرير الحالة كقائمة مرجعيّة عند التقييم النقدي‬
‫لدراسات الحالة المنشورة بالفعل‪.‬‬
‫الملخص‬
‫عادة ما يكون هناك حد صارم للكلمات في الملخص‪ ،‬لذلك اقرأ بعناية المبادئ التوجيهية للمجلة قبل‬ ‫•‬
‫أن تبدأ!‬
‫القراء على تمييز ما إذا كانوا مهتمين (أو غير مهتمين) بقراءة تقرير الحالة‪.‬‬
‫سيساعد الملخص ّ‬ ‫•‬
‫يجب أن يتضمن المل ّخص جميع األقسام المدرجة في النص الرئيسي لتقرير الحالة‪ ،‬بما في ذلك‬ ‫•‬
‫المقدمة والهدف (األهداف)‪ ،‬عرض الحالة‪ ،‬المناقشة واالستنتاج‪.‬‬
‫يجب أن يكون الملخص جذابا ً وفي صلب الموضوع‪ ،‬مع إبراز التفاصيل الرئيسية من النص‬ ‫•‬
‫الرئيسي لتقرير الحالة‪.‬‬

‫‪76‬‬
 ‫المقدمة‬
‫يجب أن تكون الجملة االفتتاحية ج ّذابة وتجذب انتباه القارئ‪.‬‬ ‫•‬
‫ينبغي عرض معلومات أساسية عن الموضوع المدروس‪.‬‬ ‫•‬
‫يجب وصف استراتيجية البحث لمراجعة األدبيات‪ ،‬بما في ذلك مصطلحات البحث المستخدمة‪،‬‬ ‫•‬
‫بتفاصيل كافية للسماح للقارئ بإعادة إنتاج البحث بسهولة‪.‬‬
‫ينبغي تسليط الضوء على الغرض وكفاءة تقرير الحالة باستخدام األدبيات المحددة في البحث‪.‬‬ ‫•‬
‫يجب تقديم حالة المريض للقارئ بوصف جملة واحدة أو جملتين‪.‬‬ ‫•‬
‫يجب ّأال يكون هناك أكثر من ثالث أو أربع فقرات موجزة لعرض تقرير الحالة‪.‬‬ ‫•‬
‫عرض القضية‬
‫صل إلى استنتاجاتهم الخاصة حول القضية‪.‬‬ ‫للقراء بالتو ّ‬
‫يجب وصف الحالة بتفصيل كافٍ للسماح ّ‬ ‫•‬
‫معرفات المريض مثل التواريخ الدقيقة وتاريخ ميالد المريض‪.‬‬ ‫يجب تجنب ّ‬ ‫•‬
‫يجب كتابة وصف سردي للحالة مع مناقشة األحداث المهمة بترتيب زمني (ال ينبغي استخدام‬ ‫•‬
‫عناوين لكل جزء من تاريخ المريض)‪.‬‬
‫يجب أن تكون معلومات المريض ذات صلة و قد تتضمن تفاصيل حول‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬التركيبة السكانية للمريض‪ ،‬العمر‪ ،‬الجنس‪ ،‬العرق‪ ،‬الطول و الوزن‪.‬‬
‫‪ o‬الشكوى الرئيسية‪.‬‬
‫‪ o‬التاريخ الطبي الماضي‪.‬‬
‫‪ o‬تاريخ الدواء قبل وأثناء القبول (بما في ذلك األدوية التي ال تستلزم وصفة طبية و األدوية‬
‫الترفيهية و اللقاحات و العالجات العشبية) ‪ -‬يجب سرد االسم و الجرعة و الطريق و‬
‫أوقات اإلعطاء و معدالت االمتثال لجميع األدوية‪.‬‬
‫‪ o‬وظائف الكلى و الكبد‪-‬يسمح بتقييم مدى مالءمة جرعات الدواء المستخدمة‪.‬‬
‫‪ o‬الحساسية للمخدرات‪-‬بما في ذلك اسم األدوية الجانية‪ ،‬تاريخ ونمط تفاعالت األدوية‬
‫المخدرة‪.‬‬
‫‪ o‬تاريخ العائلة‪.‬‬
‫‪ o‬التاريخ االجتماعي ‪ -‬النظام الغذائي‪ ،‬االنشغال‪ ،‬التدخين وحالة الكحول‪.‬‬
‫‪ o‬موجودات الفحص الفيزيائي الهامة‪.‬‬
‫‪ o‬البيانات المخبرية ذات الصلة (وليس الروتينية)‪.‬‬
‫‪ o‬التشخيص التفريقي واإلجراء التشخيصي‪.‬‬
‫‪ o‬اإلبالغ عن نتائج أي اختبارات تشخيصية‪.‬‬
‫‪ o‬اآلثار العالجية واآلثار الجانبية ألي عالجات على نتائج المرض‪.‬‬
‫‪ o‬العالقات السببية المحتملة بين التعرض والنتيجة‪.‬‬
‫‪ o‬الوضع الحالي لحالة المريض وخطط العالج المستقبلية‪.‬‬

‫‪77‬‬
 ‫• ينبغي استخدام الصور ذات الصلة‪ ،‬بما في ذلك تخطيط القلب الكهربائي‪ ،‬والصور اإلشعاعية‪،‬‬
‫وأفالم الدم‪ ،‬وصور المظاهر الجلدية‪.‬‬
‫المناقشة‬
‫ما هي المعلومات الجديدة التي تم تعلمها من تقرير الحالة؟‬ ‫•‬
‫التعليق على مدى تفرد الحالة من خالل مقارنتها ومقاربتها بالحاالت األخرى المنشورة بالفعل في‬ ‫•‬
‫األدبيات الطبية‪.‬‬
‫هل هناك أي أخطاء في البيانات التي من شأنها التشكيك في صحة تقرير الحالة؟‬ ‫•‬
‫ما هي القيود المفروضة على تقرير حالة؟‬ ‫•‬
‫تلخيص النقاط الرئيسية التي أثيرت من تقرير الحالة‪.‬‬ ‫•‬
‫الخاتمة‬
‫يجب كتابة استنتاج مبرر وسليم وموجز بنا ًء على المعلومات التي تمت مراجعتها كجزء من‬ ‫•‬
‫المناقشة‪.‬‬
‫يجب أن تكون أي توصيات قائمة على األدلة وليس على أساس المضاربة‪.‬‬ ‫•‬
‫وصف ما إذا كانت أي نتائج جديدة من الحالة سيكون لها تأثير على الممارسة السريرية‪.‬‬ ‫•‬
‫هل ولّد تقرير الحالة أي فرضيات جديدة يمكن التحقيق فيها باستخدام دراسة أعلى في التسلسل‬ ‫•‬
‫الهرمي لألدلة؟‬
‫المراجع‬
‫• سواء تم اقتباس مقاالت أخرى أو إعادة صياغتها‪ ،‬فمن الضروري أن يتم االعتراف بجميع مصادر‬
‫المعلومات المشار إليها في تقرير الحالة في قسم المراجع في نهاية الورقة‪.‬‬
‫• نظام المراجع بجامعة هارفارد عبارة عن مجموعة من القواعد التي توحّد الشكل الذي تتم فيه‬
‫اإلشارة إلى المقاالت ‪.‬‬
‫• ينبغي إدراج التقارير بين قوسين في النص الرئيسي لتقرير الحالة‪.‬‬

‫إجراء سلسلة حالة‬

‫ينبغي اتباع مبادئ توجيهية مماثلة لتلك المبينة لتقارير الحاالت عند إجراء سلسلة من الحاالت‪.‬مع ذلك‪ ،‬على‬
‫وجه التحديد لسلسلة الحاالت‪ ،‬من المهم مراعاة ما يلي‪:‬‬
‫• هل سلسلة الحالة استهاللية استرجاعية؟ سلسلة الحاالت االستهاللية أقل عرضة للتحيز‪.‬‬
‫• يجب تنفيذ سلسلة الحاالت وفقا ً لبروتوكول محدد مسبقا‪ ،‬والذي يحدد بوضوح جميع مراحل‬
‫الدراسة‪ ،‬بما في ذلك اختيار المريض والتدابير وجمع البيانات والتحليل واإلبالغ‪.‬‬
‫• يجب تحديد معايير اإلدماج واالستبعاد بوضوح‪ ،‬مع اختيار جميع المرضى المؤهلين لتجنب التحيز‬
‫في االختيار‪.‬‬

‫‪78‬‬
 ‫هل هي حاالت مختارة غير متتالية أومتتالية ؟‬ ‫•‬
‫يفضل توظيف حاالت متتالية من أجل تجنب التحيز في االختيار‪.‬‬ ‫•‬
‫يتم تعيين المرضى على مدى فترة زمنية محددة أو (يفضل) حتى يتم تحديد عدد كاف من الحاالت؟‬ ‫•‬
‫يمكن استخدام حسابات حجم العينة الرسمية إذا كان تغيير معين في القياس يستحق التوضيح‪.‬‬
‫يجب توثيق عملية التشخيص بوضوح لجميع المرضى‪.‬‬ ‫•‬
‫ينبغي تسجيل تفاصيل معلومات خط األساس ‪،‬وتدابير ما قبل العالج و بعده‪.‬‬ ‫•‬
‫يجب قياس نتائج جميع المشاركين في الدراسة بنفس الطريقة وفقا ً للبروتوكول المحدد مسبقا‪.‬‬ ‫•‬
‫يجب قياس النتائج بموضوعية‪ ،‬حيثما أمكن ذلك‪ ،‬من أجل تقليل تحيز القياس‪.‬‬ ‫•‬
‫يجب أن تكون القياسات التي تم إجراؤها صالحة و موثوقة‪.‬‬ ‫•‬
‫يجب مقارنة االختالفات في آثار العالج و تناقضها بين الحاالت‪.‬‬ ‫•‬
‫ينبغي تحليل البيانات الكمية إحصائياً‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬عن طريق حساب متوسط القيمة‬ ‫•‬
‫(المتوسط) و درجة انتشار مجموعة البيانات (مثل االنحراف المعياري أو النطاق الربيعي)‪.‬‬
‫يجب وصف' تدفق المرضى ' ‪ ،‬و هو ما يمثل أي شخص ترك الدراسة‪ ،‬و بالتالي تجنب التحيز في‬ ‫•‬
‫االختيار ‪.‬‬
‫ينبغي النظر في تحليل نية المعالجة‪ ،‬عند الحاجة ‪.‬‬ ‫•‬

‫تقييم نقدي لسلسلة حالة‬

‫ينبغي النظر في القضايا المنهجية الرئيسية عند التقييم النقدي لسلسلة الحاالت‪:‬‬
‫‪ .1‬هل كان هناك بروتوكول دراسة محدد جيدا ً له هدف واضح أو سؤال بحثي؟‬
‫‪ .2‬هل تم تسجيل حاالت متتالية خالل فترة زمنية محددة؟‬
‫إذا تم تسجيل حاالت غير متتالية‪ ،‬فإن نتائج الدراسة تخضع لتحيز االختيار‪.‬‬
‫‪ .3‬هل تم ذكر معايير اإلدراج و االستبعاد الصريحة الختيار المشاركين في الدراسة؟‬
‫إذا كان مجتمع الدراسة مقيدا ً للغاية‪ّ ،‬‬
‫فإن قابلية تعميم النتائج على المحتمع الممثل ستكون محدودة‪.‬‬
‫‪ .4‬هل تم قياس متغيرات التعرض ذات الصلة بدقة؟‬
‫‪ .5‬هل تم قياس العوامل المربكة المحتملة؟‬
‫إذا لم تؤخذ العوامل المربكة في االعتبار‪ ،‬فقد تكون العالقة المحتملة بين التعرض والنتيجة متحيزة‪.‬‬
‫‪ .6‬هل كانت مقاييس النتائج ذات صلة سريريا ً و تم قياسها بدقة؟‬
‫‪ .7‬هل تم جمع البيانات قياس نتائج مستقبلي؟‬
‫جمع البيانات المحتملة سوف يحسن دقة البيانات التي تم جمعها‪.‬‬
‫‪ .8‬هل كان هناك خسارة كبيرة للمتابعة؟‬

‫‪79‬‬
 ‫تكون نتائج الدراسة أقل صحة إذا انسحب عدد كبير من المشاركين من الدراسة (تحيز الخسارة للمتابعة)‪.‬‬

‫المزايا و العيوب‬
‫ما هي مزايا و عيوب تقارير الحاالت و سلسلة الحاالت؟ يظهر الشكل‪ 5.1‬النقاط الرئيسية التي تنطبق على‬
‫تقارير الحاالت أو سلسلة الحاالت أو كال النوعين من األوراق‪.‬‬

‫الشكل ‪ 5.1‬المزايا و العيوب لتقارير الحاالت و سلسلة الحاالت‬

‫العيوب‬
‫تقارير الحالة وسلسلة الحاالت‬
‫• في أسفل التسلسل الهرمي لألدلة بسبب االفتقار‬
‫إلى الدقة العلمية (مقارنة بتصاميم الدراسة‬
‫التجريبية والرصدية األكبر)‪.‬‬
‫• ال يمكن استخدامها عادة لتحديد العالقة بين‬
‫السبب والنتيجة‬
‫• إذا كانت الحالة (الحاالت) المختارة ال تمثل‬
‫النطاق األوسع من المجتمع ‪ ،‬قد ال تكون النتائج‬
‫قابلة للتعميم‪.‬‬
‫سلسلة الحاالت‬
‫• عرضة للتحيز في االختيار والقياس‬
‫واالستنزاف‪.‬‬
‫المزايا‬
‫تقارير الحالة وسلسلة الحاالت‬
‫• مفيدة لوصف الخبرة السريرية ‪ ،‬بما في ذلك‬
‫تحديد األمراض الجديدة واإلبالغ عن األساليب‬
‫العالجية الفريدة لألمراض المعروفة‪.‬‬
‫• إجراء سهل وغير مكلف نسبيًا‪.‬‬
‫• المعلومات المكتسبة يمكن أن تساعد في تقديم‬
‫اقتراحات لتوليد الفرضيات السريرية التي يمكن‬
‫اختبارها باستخدام تصاميم دراسة أقوى‪.‬‬
‫• يسمح لألطباء المبتدئين والطالب الكتساب‬
‫طلبات مهارات و معارف جديدة‪.‬‬
‫تقارير حالة‬
‫•يسمح باالطالع على العديد من الجوانب‬
‫المختلفة للوضع الطبي للمريض ‪ ،‬بما في ذلك‬
‫تاريخ المريض ‪ ،‬والفحص البدني ‪ ،‬تفصيل‬
‫التشخيص والمشكالت االجتماعية والمتابعة‪.‬‬
‫• إكمال سريع نسبيًا‪.‬‬

‫أمثلة رئيسية لتقارير الحاالت‬

‫أول عملية زرع قلب‬
‫في عام ‪ ، 1967‬نشر كريستيان بارنارد‪ ،‬و هو جراح من جنوب إفريقيا‪ ،‬تقرير حالة عن أول عملية زرع‬
‫قلب بشري‪ .‬في حين أن عملية الزرع كانت ناجحة مؤقتا ً فقط‪ ،‬كان هذا حدثا ً تاريخيا ً مهماً‪ .‬في غضون عام‬
‫واحد من هذا المنشور‪ ،‬أجرى جراحون من معهد تكساس للقلب ‪ 20‬عملية زرع قلب‪ .‬وضعت أول عملية‬
‫زرع قلب بشري و أبحاث الحقة في جامعة كيب تاون (و في مراكز جراحية متخصصة أخرى) على مدى‬
‫السنوات الـ ‪ 15‬التالية أسس لزراعة القلب لتصبح خيارا ً جراحيا ً راسخا ً لمرض القلب في المرحلة النهائية‪.‬‬

‫‪80‬‬
 ‫المايلوما المتعددة ‪Multiple myeloma‬‬
‫الورم النقوي المتعدد هو اضطراب في تكاثر خاليا البالزما في نخاع العظام المرتبط بتدمير الهيكل‬
‫العظمي‪ .‬وصف الدكتور ويليام ماكنتاير أول حالة معروفة للورم النخاعي المتعدد‪ ،‬الذي نشر تقرير حالة‬
‫عن سمات المايلوما المتعددة منها بيلة بروتينية على أساس عينة بول انتجها توماس ألكسندر ماكبين ذي‬
‫ال‪ 45‬عام‪ ،‬بقال من لندن ‪.‬هذه العينات من البول درست بالتفصيل في وقت الحق من قبل هنري بنس‬
‫جونز‪ ,‬أخصائي علم األمراض الكيميائي من لندن الذي حدد البروتين باعتباره "ديوتوكسيد رطب من‬
‫األلبومين ‪ "hydrated deutoxide of albumin‬وعلق على أهميته في تشخيص المايلوما المتعددة‪.‬هذه‬
‫النتائج أجازته مع اكتشاف بروتين بنس جونز في البول!‬
‫أمثلة رئيسية لسلسة الحاالت‬
‫الثاليدومايد والشذوذ الخلقي‬
‫الثاليدومايد ‪ ،‬عقار مهدئ تم تصنيعه ألول مرة في عام ‪ ، 1953‬كان يوصف على نطاق واسع لعالج‬
‫الغثيان الصباحي الذي تعاني منه النساء الحوامل في الكثير من األحيان‪ .‬بحلول عام ‪ ، 1958‬تم الترويج‬
‫اللثاليدومايد كمضاد للقيء في العديد من البلدان حول العالم‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬في عام ‪ ، 1961‬وليام ماكبرايد‪,‬‬
‫طبيب توليد من نيو ساوث ويلز‪ ،‬نشر سلسلة الحاالت الشهيرة لتنبيه المتخصصين في الرعاية الصحية من‬
‫مخاطر الثاليدومايد‪:‬‬
‫التشوهات الخلقية موجودة في حوالي ‪ ٪1.5‬من األطفال‪ .‬في األشهر األخيرة لقد الحظت وقوع العديد من‬
‫التشوهات الشديدة عند األطفال الذين يولدون من النساء الالتي تم إعطاؤهن عقار ثاليدومايد ("ديستافال")‬
‫خالل فترة الحمل‪ ،‬كمضاد للقيء أو كمرخي‪ ،‬لتقارب ‪.٪20‬‬
‫هذه التشوهات موجودة في الهياكل المتطور من اللحمة المتوسطة ‪ -‬أي العظام وعضالت القناة الهضمية‪.‬‬
‫نمو العظام يبدو أنه يتأثر بطريقة ملفتة للنظر‪ ،‬مما يؤدي إلى تعدد األصابع‪ ,‬وارتفاق األصابع‪ ،‬وفشل نمو‬
‫العظام الطويلة (فخذ قصيرة بشكل غير طبيع وصغر نصف قطره)‪ .‬هل شاهد أيا منكم تشوهات مماثلة في‬
‫األطفال الذين يولدون من النساء اللواتي أخذن هذا الدواء أثناء الحمل؟‬
‫بعد هذا المنشور‪ ،‬تم سحب العقار و حماية العديد من األطفال من األثار المأساوية لثاليدومايد‪.‬‬

‫‪81‬‬
 ‫البحث النوعي‬

‫أهداف‬
‫بنهاية هذا الفصل يجب عليك‪:‬‬
‫القدرة على تحديد الدراسات البحثية النوعية وتقييمها بشكل نقدي‪.‬‬ ‫•‬
‫معرفة الخطوات المتبعة في إجراء البحث النوعي‪.‬‬ ‫•‬
‫فهم الفروق بين البحث الكمي والنوعي‪.‬‬ ‫•‬
‫التعرف على الطرق المختلفة لجمع البيانات‪ :‬مراقبة المشاركين ‪ ،‬والمقابالت المتعمقة ومجموعات‬ ‫•‬
‫التركيز‪.‬‬
‫فهم طرق أخذ العينات المختلفة المستخدمة بشكل شائع في البحث النوعي‪.‬‬ ‫•‬
‫معرفة الخطوات المتبعة في تنظيم البيانات النوعية باستخدام نهج موحد‪.‬‬ ‫•‬
‫معرفة كيفية تقييم صحة وموثوقية وقابلية نقل نتائج الدراسة النوعية‪.‬‬ ‫•‬
‫أن تكون قادرة على سرد مزايا وعيوب البحث النوعي‪.‬‬ ‫•‬

‫تصميم الدراسة‬
‫ما هو البحث النوعي؟‬
‫• يشترك البحث النوعي في جميع خصائص البحث العلمي‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬فإنه ال يتمتع حاليًا بمكانة مقبولة‬
‫عالميًا في التسلسل الهرمي لألدلة ‪.‬‬
‫• يسعى إلى فهم سؤال أو موضوع البحث من وجهة نظر السكان المحليين المعنيين‪.‬‬
‫• باإلضافة إلى ذلك ‪ ،‬يسمح لنا بالحصول على معلومات حول اإلجراءات والسلوكيات والقيم واآلراء‬
‫الخاصة بمجموعات مختلفة من السكان ‪ ،‬على سبيل المثال من مختلف الثقافات أو الطبقات االجتماعية‬
‫واالقتصادية أو األجناس‪.‬‬
‫• يمكن استخدام البحث النوعي باالقتران مع البحث الكمي لمساعدتنا في تفسير مختلف مراحل الدراسة‬
‫البحثية الكمية وفهمها بشكل أفضل‪:‬‬
‫• تصميم الدراسة البحثية الكمية‪ :‬يمكن أن يساعدنا البحث النوعي في‪:‬‬
‫• توليد الفرضيات‪.‬‬
‫• تصميم االستبيانات والتحقق من صحتها‪.‬‬

‫‪82‬‬
 ‫• أثناء الدراسة البحثية الكمية‪ :‬يمكن أن يساعدنا البحث النوعي في‪:‬‬
‫• قياس النتائج الذاتية‪.‬‬

‫• متابعة الدراسة البحثية الكمية‪ :‬يمكن أن يساعدنا البحث النوعي في‪:‬‬

‫• استكشاف وفهم أي نتائج غير متوقعة‪.‬‬

‫االتصاالت‬
‫ما هي األسئلة البحثية األفضل إجابة من خالل تصميم الدراسة النوعية؟‬
‫باإلضافة إلى استخدامه جنبًا إلى جنب مع األساليب الكمية ‪ ،‬فإن البحث النوعي مفيد في حد ذاته ‪ ،‬على‬
‫سبيل المثال ‪ ،‬من أجل‪:‬‬
‫• التحقيق في التصورات التي لدى المتخصصين في الرعاية الصحية إلرشادات الرعاية الصحية الوطنية‪.‬‬
‫• فهم كيفية عمل منظمة الرعاية الصحية وتحديد تلك المجاالت التي يوجد فيها مجال للتحسين‪.‬‬
‫• استكشاف آراء المرضى وخبراتهم وفهمهم للمرض ونوعية الرعاية المقدمة‪.‬‬
‫• استكشاف مشاعر مقدمي الرعاية حول دورهم في الرعاية‪.‬‬
‫• فهم سلوك األفراد المصابين بمرض معين ‪ ،‬على سبيل المثال سلوكهم في طلب المساعدة وأسباب عدم‬
‫االمتثال لألدوية‪.‬‬

‫طرق البحث النوعية مقابل طرق البحث الكمي‬

‫• ما هي االختالفات الرئيسية بين طرق البحث الكمية والنوعية؟‬
‫• كما هو موضح في الشكل ‪ ، 6.1‬يكمن االختالف الرئيسي بين الطرق النوعية والكمية في درجة مرونتها‪.‬‬
‫مؤشرا على مدى صرامة‬
‫ً‬ ‫• على الرغم من أن األساليب النوعية أكثر مرونة ‪ ،‬إال أن درجة المرونة ليست‬
‫الطريقة علميًا‪.‬‬

‫‪83‬‬
 ‫الشكل ‪ 6.1‬طرق البحث النوعي مقابل طرق البحث الكمي‪.‬‬
‫الكمي‬ ‫النوعي‬
‫• استنتاجي‪.‬‬ ‫• استقرائية‪.‬‬ ‫إطار العمل‬
‫عا لتوليد فرضية‪ • .‬اختبارات الفرضية حول موضوع ما‪.‬‬ ‫• يستكشف موضو ً‬
‫• يتم استخدام طرق منظمة من البداية‬ ‫• يتم استخدام طرق شبه منظمة‪.‬‬
‫إلى النهاية‪.‬‬ ‫• بنا ًء على استجابة المشاركين ‪،‬‬
‫يمكن إضافة أسئلة المقابلة أو إزالتها • ال تتأثر األسئلة التي يطرحها الباحث‬
‫بردود المشاركين‪.‬‬ ‫أو تغييرها أثناء الدراسة لتحسين‬
‫تصميم الدراسة‪.‬‬
‫• تعتمد األسئلة التي يطرحها الباحث‬
‫على إجابات المشاركين‪.‬‬
‫• التنبؤ بعالقة عرضية بين التعرض‬ ‫• شرح سبب وجود عالقات معينة‪.‬‬ ‫الهدف‬
‫والنتيجة‪.‬‬ ‫• استكشاف قيم وآراء المجموعات‬
‫• الستخدام بيانات العينة للحصول على‬ ‫المختلفة‪.‬‬
‫استنتاجات حول خصائص السكان‪.‬‬ ‫• الستكشاف الخبرات الفردية‪.‬‬
‫• لتحديد درجة االختالف الموجودة‪.‬‬ ‫• لوصف االختالف الموجود‪.‬‬
‫مغلق‬ ‫مفتوح‬ ‫ردود‬
‫المشاركين على‬
‫األسئلة هي‪:‬‬
‫عادة على نطاق واسع‬ ‫عادة ما تكون صغيرة الحجم‬ ‫أخذ العينات‬
‫يتم تعيين قيم العددية لالستجابات‬ ‫اللغة المكتوبة أو المنطوقة‬ ‫البيانات‬

‫طرق جمع البيانات‬

‫• طرق البحث النوعي الثالثة األكثر استخدا ًما ‪ ،‬وكل منها مناسب للحصول على نوع معين من البيانات ‪،‬‬
‫هي‪:‬‬
‫‪ .1‬مالحظة المشاركين‬
‫‪ .2‬مقابالت متعمقة‬
‫‪ .3‬مجموعات التركيز‪.‬‬

‫مالحظة المشارك‬
‫• مالحظة المشاركين مناسبة عند جمع البيانات عن السلوكيات التي تحدث بشكل طبيعي للمشاركين في‬
‫بيئاتهم المعتادة‪.‬‬

‫‪84‬‬
 ‫• تعتمد هذه الطريقة على البحث اإلثنوغرافي التقليدي ‪ ،‬والذي يهدف إلى فهم وجهات النظر التي يتبناها‬
‫مجتمع الدراسة‪.‬‬
‫• تتضمن مالحظة المشاركين فهم حياة وعادات األشخاص الذين يعيشون في ثقافات مختلفة‪.‬‬
‫ضا لفهم‬
‫• الهدف ليس فقط تحديد وجهات النظر المتعددة الموجودة داخل مجموعة سكانية معينة ولكن أي ً‬
‫التفاعل فيما بينها‪.‬‬
‫• قد تشمل طرق البحث اإلثنوغرافي كالً من مراقبة األشخاص ‪ /‬العمليات والمشاركة ‪ ،‬بدرجات مختلفة ‪،‬‬
‫في األنشطة اليومية في محيط المجتمع‪.‬‬
‫• يجب أن يكون إلعداد المجتمع المختار بعض الصلة بسؤال البحث ‪ ،‬وقد يشمل أجنحة المستشفى ‪،‬‬
‫والممارسة العامة ‪ ،‬وما إلى ذلك‪.‬‬
‫• يقوم الباحثون بتدوين مالحظات موضوعية حول ما يرونه أثناء تواجدهم في محيط المجتمع‪.‬‬
‫• يتم تسجيل جميع الحسابات والمالحظات كمالحظات ميدانية في دفتر مالحظات ميداني‪.‬‬
‫ضا تفاصيل حول جميع التفاعالت التي أجراها الباحث مع أفراد‬
‫• يجب أن تتضمن المالحظات الميدانية أي ً‬
‫مجتمع الدراسة ‪ ،‬بما في ذلك المحادثات غير الرسمية‪.‬‬
‫• في حين أن طريقة جمع البيانات هذه تستغرق وقتًا طويالً ‪ ،‬إال أنها تسمح بما يلي‪:‬‬
‫• يتغلب الباحث على التناقض بين ما يقول الناس أنهم يفعلونه وما يفعلونه بالفعل‪.‬‬
‫• للتعرف على السياقات والعالقات والسلوك‪.‬‬

‫مقابالت متعمقة‬
‫• المقابالت المتعمقة مناسبة عند جمع البيانات حول وجهات نظر المشاركين وخبراتهم فيما يتعلق بموضوع‬
‫البحث‪.‬‬
‫• يجب على الباحث طرح األسئلة بطريقة محايدة وطرح أسئلة متابعة بنا ًء على إجابة المشارك‪.‬‬
‫• يجب أن تكون األسئلة غير متحيزة ومفتوحة (ليست أسئلة إرشادية أو مغلقة)‪.‬‬
‫• عادة ما يتم إجراء المقابالت على أساس فردي ‪ ،‬مما يمنح المشاركين فرصة للتحدث عن مشاعرهم‬
‫الشخصية وخبراتهم وآرائهم‪ .‬لذلك فهي مفيدة في التعرف على وجهات نظر األفراد ‪ ،‬بدالً من استكشاف‬
‫معايير المجموعة‪.‬‬
‫• على وجه الخصوص ‪ ،‬تعد المقابالت الشخصية مفيدة الستكشاف الموضوعات الحساسة التي يصعب‬
‫مناقشتها في إطار المجموعة‪.‬‬
‫• يتم تدوين المالحظات أثناء المقابلة وتسجيل شريط المقابلة‪.‬‬

‫‪85‬‬
 ‫مجموعات التركيز‬
‫• مجموعات التركيز مناسبة عند جمع البيانات حول المعايير الثقافية لمجموعات مختلفة‪.‬‬
‫• عادة ما يكون هناك باحث أو اثنان والعديد من المشاركين يجتمعون كمجموعة لمناقشة موضوع بحث‬
‫معين‪.‬‬
‫• بسبب المناقشات الديناميكية التي تجري ‪ ،‬تكون مجموعات التركيز مفيدة بشكل خاص الستكشاف كيفية‬
‫تعبير الناس عن آرائهم ومناقشتها وفي بعض المناسبات تعديل آرائهم‪.‬‬
‫• يتم عادة تسجيل جلسات المجموعة البؤرية على شريط وفي بعض المناسبات يتم تسجيلها بالفيديو‪.‬‬
‫• على غرار نوع األسئلة التي يتم طرحها خالل مقابلة فردية متعمقة ‪ ،‬يجب استخدام أسئلة مفتوحة وغير‬
‫منحازة‪.‬‬

‫أخذ العينات‬
‫• ليس من الضروري جمع البيانات من عينات كبيرة من أجل تحقيق نتائج صحيحة‪.‬‬
‫• يعتمد البحث النوعي عادة على اختيار عينات صغيرة (أي مجموعة فرعية من السكان) للتحقيق في‬
‫موضوع معين بعمق وتفصيل‪.‬‬
‫• يتم تحديد حجم العينة ونوع العينة المختارة من خالل أهداف البحث وخصائص مجتمع الدراسة‪.‬‬
‫• بدالً من حسابه وتثبيته ‪ ،‬يتسم حجم العينة بأنه مرن و هادف‪.‬‬

‫أخذ العينات الهدفي‬

‫ضا باسم أخذ العينات الهادف أو المستهدف) ينطوي على اختيار‬
‫• أخذ العينات الهدفي (المعروف أي ً‬
‫المشاركين لهدف!‬
‫• يتم تجميع المشاركين وفقًا لمعايير محددة مسبقًا‪ .‬أي أن لديهم خصائص معينة تسمح للباحث بالتحقيق في‬
‫موضوع البحث على أكمل وجه ممكن ؛ على سبيل المثال ‪ ،‬الرجال الذين يعانون من مرض نقص تروية‬
‫القلب و القاطنين في لندن‪.‬‬
‫• أحجام العينات‪:‬‬
‫• تعتمد على أهداف الدراسة وكذلك الوقت والموارد المتاحة‪.‬‬
‫• يتم تحديدها غالبًا بنقطة التشبع‪ .‬هذه هي النقطة في جمع البيانات حيث لن يؤدي إجراء مقابالت‬
‫مع أشخاص جدد إلى تقديم رؤى إضافية لسؤال البحث‪ .‬ال يمكن تحديد نقطة التشبع النظرية‬

‫‪86‬‬
 ‫هذه إال إذا تمت مراجعة البيانات وتحليلها بالتزامن مع جمع البيانات‪ .‬تُعرف هذه العملية باسم‬
‫التكرار ‪ ،‬أي االنتقال ذهابًا وإيابًا بين أخذ العينات والتحليل‪.‬‬

‫عا ألخذ العينات الهادف هي‪:‬‬

‫• األنواع األربعة األكثر شيو ً‬
‫أخذ العينات الحصصي‬ ‫•‬
‫أخذ العينات كرة الثلج‬ ‫•‬
‫الحد األقصى ألخذ عينات التباين‬ ‫•‬
‫أخذ العينات السلبية‪.‬‬ ‫•‬

‫أخذ العينات الحصصي‬

‫• يعتبر أخذ العينات بنظام الحصص أحيانًا نو ً‬
‫عا من العينات الهادفة‪.‬‬
‫• يتم اتخاذ القرار بشأن عدد األشخاص الذين لديهم خصائص معينة ليتم تضمينهم كمشاركين في الدراسة‬
‫أثناء مرحلة تصميم الدراسة‪ .‬وتشمل هذه الخصائص الجنس ‪ ،‬والعمر ‪ ،‬والطبقة االجتماعية واالقتصادية ‪،‬‬
‫والحالة االجتماعية ‪ ،‬والمهنة ‪ ،‬وحالة المرض ‪ ،‬وما إلى ذلك‪.‬‬
‫• الخصائص المختارة هي تحديد األشخاص الذين من المرجح أن يكون لديهم بصيرة أو قد اختبروا‬
‫موضوع البحث‪.‬‬
‫• يتم بعد ذلك تجنيد األفراد من المجتمع حتى يتم استيفاء الحصة المحددة مسبقًا‪.‬‬

‫تلميحات ونصائح‬
‫ما هو الفرق بين أخذ العينات الهادف والحصصي؟‬
‫في حين أن الهدف من أخذ العينات الهادف والحصصي هو تحديد المشاركين في الدراسة الذين يستوفون‬
‫معايير محددة مسبقًا ‪ ،‬فإن أخذ عينات الحصص يكون أكثر تحديدًا فيما يتعلق بحجم العينة‪ .‬على سبيل المثال‬
‫‪ ،‬قد تكون مهت ًما بالتحقيق في االستجابات الخاصة بنوع الجنس لتشخيص جديد لسرطان القولون‪ .‬بافتراض‬
‫وجود نسبة ‪ 1 :1‬بين الجنسين في السكان ‪ ،‬فإن الهدف من عينة الحصص هو تحديد عدد متسا ٍو من الرجال‬
‫والنساء المصابين بسرطان القولون بين السكان‪ .‬من ناحية أخرى ‪ ،‬قد يتضمن أخذ العينات الهادف تحديد‬
‫هدف لعدد المشاركين في كل مجموعة ‪ ،‬بدالً من حصة صارمة‪.‬‬
‫أخذ العينات كرة الثلج‬
‫ضا باسم أخذ عينات اإلحالة المتسلسلة) يتضمن استخدام المشاركين في‬
‫• أخذ عينات كرة الثلج (المعروف أي ً‬
‫الدراسة كمخبرين لتحديد األشخاص اآلخرين الذين يمكن أن يشاركوا في الدراسة‪.‬‬
‫• المشاركون في الدراسة ‪ ،‬الذين تم االتصال بهم بالفعل ‪ ،‬يستخدمون شبكاتهم االجتماعية لتحديد‬
‫المجموعات التي ال يسهل على الباحثين الوصول إليها ‪ ،‬مثل المشردين‪.‬‬

‫‪87‬‬
 ‫أخذ عينات التباين األقصى‬
‫• يشمل أخذ عينات التباين األقصى اختيار األشخاص للحصول على مجموعة واسعة من وجهات النظر‬
‫حول موضوع البحث‪ .‬وبعبارة أخرى ‪ ،‬فإن الهدف من أخذ عينات التباين األقصى هو زيادة تنوع وجهات‬
‫النظر التي تم الحصول عليها‪.‬‬
‫• على سبيل المثال ‪ ،‬قد تكون مهت ًما بالتحقيق في استجابات المريض لتشخيص جديد للسرطان‪ .‬قد يشمل‬
‫أخذ عينات التباين األقصى تجنيد مرضى ذوي مالمح ديموغرافية مختلفة ‪ ،‬على سبيل المثال العمر ‪،‬‬
‫والعرق ‪ ،‬والجنس ‪ ،‬وكذلك بما في ذلك المرضى الذين يعانون من أنواع مختلفة من السرطان‪.‬‬

‫أخذ العينات السلبية‬

‫ضا باسم أخذ العينات المنحرف) يتضمن البحث عن حاالت غير عادية‬
‫• أخذ العينات السلبية (المعروف أي ً‬
‫أو غير نمطية لموضوع البحث محل االهتمام‪.‬‬
‫• على سبيل المثال ‪ ،‬قد تكون مهت ًما بإجراء مقابلة مع النساء اللواتي لديهن شاشة إيجابية في عنق الرحم‬
‫ضا على إجراء مقابالت مع هؤالء‬
‫للكشف عن األورام داخل عنق الرحم‪ .‬قد ينطوي أخذ العينات السلبية أي ً‬
‫النساء الالتي تم اختبارهن بشكل سلبي لمعرفة ما إذا كانت وجهات نظرهن حول عملية فحص عنق الرحم‬
‫مختلفة‪.‬‬

‫تنظيم وتحليل البيانات‬

‫تنظيم البيانات‬
‫• تنظيم البيانات بطريقة موحدة أمر ضروري لضمان صحة نتائج الدراسة‪.‬‬
‫• على الرغم من كونها عملية صعبة ‪ ،‬يجب مقارنة البيانات النوعية وتحليلها بشكل منهجي في شكلها‬
‫الخام‪.‬‬
‫• بعد وقت قصير من جمع البيانات‪:‬‬
‫• يجب توسيع المالحظات الميدانية إلى سرد وصفي لما لوحظ‪ .‬عادة ما يتم كتابة السرد في‬
‫ملفات الكمبيوتر‪.‬‬
‫• يجب نسخ التسجيالت على األشرطة‪.‬‬

‫• يجب تفصيل أي مالحظات أولية بأكبر قدر ممكن من التفاصيل ‪ ،‬مع وصف ما حدث وما تم تعلمه من‪:‬‬
‫• اإلعداد ودراسة المجتمع (أثناء مالحظة المشاركين)‪.‬‬

‫‪88‬‬
 ‫• محتوى المقابلة ‪ ،‬والمشارك (المشاركون) والسياق (خالل المقابالت الفردية ومجموعات‬
‫التركيز)‪.‬‬

‫• يتم بعد ذلك ترميز الحسابات السردية والنصوص المكتوبة وفقًا لإلجابات الخاصة لكل سؤال و ‪ /‬أو‬
‫الموضوعات الناشئة الشائعة‪.‬‬
‫تحليل البيانات‬
‫• باتباع سؤال البحث كدليل ‪ ،‬يتم ترميز كل سطر من النص للمواضيع ذات الصلة‪.‬‬
‫• الترميز هو عملية تجميع المالحظات في مجموعات تشبه بعضها البعض ‪ ،‬وتعيين رمز "يعرف بشيفرة"‬
‫كإسم للمجموعة‪.‬‬
‫• عند تطوير الموضوعات ‪ /‬الفئات ‪ ،‬يقوم الباحث بتعيين تعريف عملي لكل شيفرة‪ .‬يتم تحدي هذا التعريف‬
‫باستمرار عند استعراض النص‪ .‬باستخدام هذه العملية ‪ ،‬يتم تطوير شيفرات جديدة عندما ال تتناسب‬
‫نادرا ما يتم استخدامها‪.‬‬
‫خصائص الشيفرات الحالية مع النص‪ .‬عالوة على ذلك ‪ ،‬يتم رفض الشيفرات التي ً‬
‫• كما أوضحنا سابقًا ‪ ،‬عادة ما تكون هناك دورة ثابتة لجمع البيانات ‪ ،‬وتحليل تلك البيانات ‪ ،‬وإنشاء‬
‫شيفرات وموضوعات ‪ /‬فئات ‪ ،‬ثم جمع المزيد من البيانات لتحسين فهمنا للموضوع حتى يتحقق التشبع‪.‬‬
‫وبالتالي فإن نهج "المقارنة الثابتة" هذا تكراري (التحرك ذهابًا وإيابًا) واستقرائي (نوع من التفكير يتضمن‬
‫استقراء أنماط من البيانات من أجل تكوين فئة ‪ /‬موضوع مفاهيمي)‪.‬‬
‫• التحليل "متأصل" في الفئات أو النظريات المتولدة من البيانات‪.‬‬
‫• تتوفر حزم إدارة بيانات البرامج للمساعدة في التحليل‪.‬‬
‫• الهدف النهائي للتحليل هو إنشاء مفاهيم تحليلية يمكن استخدامها لتوليد فرضيات جديدة‪.‬‬

‫الصالحية والموثوقية وقابلية النقل‬

‫• هناك ثالثة مفاهيم أساسية يجب مراعاتها عند تقييم مقالة نوعية‪:‬‬
‫‪ .1‬الصالحية‪ :‬الدرجة التي تمثل بها النتائج بدقة المفهوم المحدد الذي يحاول الباحث قياسه‪.‬‬
‫‪ .2‬الموثوقية‪ :‬هل سيتمكن باحث آخر من إعادة إنتاج نفس البيانات وتفسيرها بنفس الطريقة؟‬
‫‪ .3‬قابلية النقل‪ :‬هل النتائج قابلة للتطبيق على مرضى و ‪ /‬أو أماكن أخرى؟‬

‫‪89‬‬
 ‫صالحية‬
‫• يجب تبرير اإلعداد والطريقة المستخدمة في جمع البيانات‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬إذا كان التحقيق في كيفية‬
‫رغبة مرضى سرطان الثدي في تواصل أطبائهم معهم ‪ ،‬فيجب إجراء مقابالت مع المشاركين في الدراسة ‪،‬‬
‫على أساس فردي ‪ ،‬ولكن ليس في مبنى المستشفى‪ .‬إن إجراء المقابالت بعيدًا عن المستشفى ‪ ،‬على سبيل‬
‫المثال ‪ ،‬في منزل المريض ‪ ،‬سيسمح للمشاركين في الدراسة بالشعور براحة أكبر ‪ ،‬مما يمنحهم فرصة‬
‫لمناقشة أي مشاعر سلبية قد تكون لديهم‪.‬‬
‫• يجب تحليل جميع البيانات التي تم جمعها ‪ ،‬حتى لو تم تصوير المواقف السلبية‪ .‬يجب أن يتضمن التقرير‬
‫النهائي اقتباسات تسلط الضوء على التجارب اإليجابية والسلبية‪.‬‬
‫• يجب على الباحث التفكير فيما إذا كانت قيمه وصفاته قد أثرت (أو تحيزت) في أي مراحل من الدراسة‪.‬‬
‫غالبًا ما يشار إلى هذا باسم "االنعكاسية"‪ .‬على سبيل المثال ‪ ،‬من المرجح أن يستنبط رجل يبلغ من العمر‬
‫‪ 18‬عا ًما وامرأة تبلغ من العمر ‪ 50‬عا ًما ردودًا مختلفة على أسئلة حول الصحة الجنسية عند إجراء مقابلة‬
‫مع مجموعة من المراهقين‪ .‬قد تشمل القيم والسمات التي يتم النظر فيها ما يلي‪:‬‬
‫األصل العرقي‬ ‫•‬
‫جنس‬ ‫•‬
‫سن‬ ‫•‬
‫ما إذا كان الباحث لديه نفس الشرط الذي يجري التحقيق معه‪.‬‬ ‫•‬

‫• يجب أن تكون نتائج الدراسة (أي الفئات ‪ /‬الموضوعات التحليلية) "راسخة" في البيانات‪ .‬هل استخدم‬
‫الباحثون طريقة المقارنة المستمرة لتوضيح المواضيع الناشئة؟ يجب تضمين البيانات األولية الكافية في‬
‫التقرير النهائي لتمكين القارئ من استخالص نفس االستنتاجات مثل الباحثين‪ .‬لذلك يجب أن يتضمن التقرير‬
‫اقتباسات مباشرة من المشاركين في الدراسة‪.‬‬
‫• تظهر بعض الدراسات دليالً على التثليث ‪ ،‬والذي يتضمن التحقق من نتائج البحث باستخدام أكثر من‬
‫طريقة بحث‪ .‬تشمل األنواع الرئيسية للتثليث‪:‬‬
‫• وجود باحثين متعددين في الدراسة‪.‬‬
‫• استخدام أكثر من طريقة لجمع البيانات‪.‬‬
‫• استقطاب مجموعة من المرضى من خلفيات مختلفة‪.‬‬
‫• ستكون أكثر ثقة في نتائج البحث إذا أدت الطرق المختلفة إلى نفس النتيجة‪.‬‬

‫الموثوقية‬
‫• على غرار مناقشتنا حول الصالحية ‪ ،‬يجب تبرير اإلعداد والطريقة المستخدمة في جمع البيانات‪.‬‬

‫‪90‬‬
 ‫• إذا لم يتم النظر في مسألة االنعكاسية ‪ ،‬فقد يحصل باحث آخر على نتائج مختلفة إذا تكررت الدراسة‬
‫البحثية‪.‬‬
‫• يجب اشتقاق الرموز والموضوعات من البيانات ‪ ،‬أي باستخدام الكلمات الفعلية للمشاركين‪ .‬بخالف ذلك ‪،‬‬
‫إذا كانت مستمدة من معتقدات الباحث الخاصة ‪ ،‬فقد يحصل باحثون آخرون على رموز وموضوعات‬
‫مختلفة إذا حاولوا تكرار الدراسة البحثية‪.‬‬
‫• في محاولة للتأكد من أن الرموز والموضوعات مشتقة من البيانات ‪ ،‬تحصل بعض مجموعات البحث على‬
‫ثان لترميز البيانات بشكل مستقل ‪ ،‬وبالتالي التحقق من الموثوقية بين المقيمين‪ .‬قابلية التحويل‬
‫باحث ٍ‬
‫• بعد التأكد من أن نتائج الدراسة صحيحة وموثوقة ‪ ،‬فإن الخطوة األخيرة هي النظر في إمكانية تطبيقها‬
‫على مرضى وأماكن أخرى‪.‬‬
‫• تقييم قابلية النقل ال يتضمن إجراء حسابات إحصائية ‪ ،‬كما هو الحال بالنسبة للبحث الكمي‪ .‬بدالً من ذلك ‪،‬‬
‫يجب عليك تقييم ما إذا تم وصف طبيعة العينة وإعداد الدراسة بتفاصيل كافية للسماح للقراء بتحديد ما إذا‬
‫كان يمكن تطبيق النتائج على مرضاهم وإعداداتهم‪.‬‬

‫المميزات والعيوب‬
‫ما هي مزايا وعيوب البحث النوعي (الشكل ‪)6.2‬؟‬

‫شكل ‪ 6.2‬مزايا وعيوب البحث النوعي‪.‬‬

‫العيوب‬
‫تحيز الباحث متأصل في هذا النوع من تصميم‬
‫الدراسة وأحيانًا ال مفر منه‪.‬‬
‫مقارنة بالدراسات الكمية ‪ ،‬يصعب تحديد صحة‬
‫وموثوقية بيانات البحث النوعي‪.‬‬
‫قد ال تكون عينة الدراسة ممثلة للسكان األكبر‪.‬‬
‫يستغرق الباحث وقتًا لبناء الثقة مع المشاركين‬
‫في الدراسة من أجل تسهيل التمثيل الذاتي‬
‫الكامل‪.‬‬
‫المزايا‬
‫يمكن استخدام نهج شخصي للتحقيق في القضايا‬
‫الحساسة ‪ ،‬على سبيل المثال الصحة العقلية‬
‫والصحة الجنسية‪.‬‬
‫يمكنه التحقيق في آراء األشخاص المستبعدين‬
‫عادة ً من االستطالعات ‪ ،‬على سبيل المثال‬
‫األفراد الذين يعانون من الخرف أو صعوبات‬
‫التعلم‪.‬‬
‫يمكن التحقيق في العمليات من خالل استكشاف‬
‫إجابات ألسئلة كيف ولماذا‪.‬‬
‫يمكنه اكتشاف القضايا المهمة من منظور أولئك‬
‫الذين تتم دراستهم ‪ ،‬على سبيل المثال المرضى‬
‫والمتخصصين في الرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪91‬‬
 ‫جمع البيانات باستخدام "مالحظة المشاركين"‬ ‫يمكنه التحقيق في سلوكيات وآراء ومعتقدات‬
‫يستغرق وقتًا طويالً وقد يكون مكلفًا ‪ ،‬ويتطلب‬ ‫وخبرات وعواطف األفراد‪.‬‬
‫باحثًا مدربًا جيدًا‪.‬‬
‫إن نسخ النتائج المسجلة يستغرق وقتًا طويالً‬ ‫يمكنه التحقيق في كيفية تأثير البيئة االجتماعية‬
‫ويحتاج إلى عمالة كثيفة‪.‬‬ ‫للفرد على السلوك‪.‬‬
‫استخدام نهج متعمق وشامل لجمع البيانات يحد‬
‫من نطاق النتائج‪.‬‬

‫مثال رئيسي للبحث النوعي‬

‫• أظهرت األبحاث أن األطباء غالبًا ما يتواصلون بشكل سيئ مع المرضى المصابين بالسرطان‪.‬‬
‫• البحث المنهجي في وجهات نظر المرضى يمكن أن يوجه التطوير المستقبلي للتدريب على االتصال‬
‫لألطباء المتخصصين في السرطان‪.‬‬
‫• في عام ‪ ، 2004‬أجرت إيما رايت وزمالؤها دراسة نوعية لتحديد كيف يرغب مرضى سرطان الثدي في‬
‫تواصل أطبائهم معهم‪.‬‬
‫• تم اختيار ‪ 39‬امرأة مصابة بسرطان الثدي األولي على التوالي من عيادات الجراحة واألورام‪.‬‬
‫• تم تسجيل االستشارات الطبية وإجراء المقابالت شبه المنظمة في منزل المريض ‪ ،‬مما يجعل المشاركين‬
‫يشعرون براحة أكبر‪.‬‬
‫• في محاولة لتقليل الحسابات المثالية أو المعممة ‪ ،‬تم إجراء المقابالت شبه المنظمة في غضون ‪ 5-1‬أيام‬
‫من استشارة المريض‪ .‬بالنظر إلى وجود مصدرين لجمع البيانات (استشارات مسجلة ومقابالت شبه منظمة)‬
‫‪ ،‬هناك دليل على التثليث‪.‬‬
‫• األهم من ذلك ‪ ،‬أوضحت المقابلة أنها كانت باحثة مستقلة عن الفريق الطبي‪.‬‬
‫• تم عرض نسخة من االستشارة السريرية للمريض على المريضة أثناء المقابلة لمساعدتها على وصف تلك‬
‫الجوانب من التواصل بين الطبيب والمريض التي تقدرها أو تهملها‪.‬‬
‫• استخدم القائم بإجراء المقابلة أسئلة مفتوحة ‪ ،‬ومطالبات وتفكير أثناء المقابلة‪.‬‬
‫• تم تحليل نصوص المقابالت المجهولة المصدر بشكل استقرائي ‪ ،‬بالتوازي مع المقابالت ‪ ،‬باستخدام نهج‬
‫المقارنة المستمر‪.‬‬
‫• من خالل التنقل بين جمع البيانات وتحليلها ‪ ،‬تم تحديد األنماط المتكررة‪.‬‬
‫• تمت مراجعة النصوص من قبل باحثين ‪ ،‬مع األخذ في االعتبار الموثوقية بين المقيّمين‪.‬‬
‫• انتهت الدراسة عند بلوغ نقطة التشبع‪.‬‬
‫• باستخدام نهج المقارنة الثابتة ‪ ،‬كانت الرموز والفئات المشتقة من البيانات على أسس جيدة‪.‬‬

‫‪92‬‬
‫• تتضمن بعض الشيفرات المحددة للفئة ‪" ،‬الطرق التي يمكن لألطباء من خاللها توصيل الخبرة" ‪ ،‬ما يلي‪:‬‬
‫إظهار مهارة ملموسة‪.‬‬ ‫•‬
‫إظهار الثقة والكفاءة وجعل االمور تحدث‪.‬‬ ‫•‬
‫اإلجابة على جميع األسئلة دون تردد‪.‬‬ ‫•‬
‫ال تضلل‪.‬‬ ‫•‬
‫أخبر المريض أنك ستكون منفتحا ً‪.‬‬ ‫•‬

‫• عالوة على ذلك ‪ ،‬قدمت المقالة بيانات خام كافية لتمكين القارئ من إنشاء شيفرات مماثلة‪.‬‬
‫• بشكل عام ‪ ،‬كما هو موضح ‪ ،‬تتناول هذه الدراسة القضايا المتعلقة بصحة النتائج وموثوقيتها‪.‬‬
‫• هل النتائج قابلة للتطبيق على مرضى ‪ /‬أماكن أخرى؟ لمعالجة القضايا المتعلقة بإمكانية نقل النتائج ‪،‬‬
‫جدوال يلخص خصائص المرضى واألطباء الذين تم تسجيل استشاراتهم‪.‬‬ ‫ً‬ ‫قدمت مجموعة البحث‬

‫‪93‬‬
 ‫االرتباك‬

‫األهداف‪:‬‬
‫في نهاية هذا الفصل يجب عليك ‪:‬‬
‫فهم ماهو االرتباك ولماذا يشكل مشكلة في الدراسات الرقابية ‪.‬‬ ‫•‬
‫معرفة كيف نقيم العوامل المربكة المحتملة ‪.‬‬ ‫•‬
‫فهم كيف يتم التحكم بعوامل اإلرباك المحتملة في مراحل التصميم أو التحليل في الدراسة ‪.‬‬ ‫•‬
‫أن تكون قادر على تفسير مقاييس االرتباط الخام والمعدل بين التعرض والنتيجة‪.‬‬ ‫•‬

‫ماهو االرتباك‪:‬‬
‫يحدث عندما يتشوه االرتباط مابين التعرض ونتيجة المرض بمتغير ثالث والذي يعرف بالمربك‬ ‫•‬
‫(الشكل ‪.)7.1‬‬
‫هوشكل من أشكال التحيز الذي يمكنه أن يؤدي إلى التقليل (أو التقليل الزائد) من مالحظة االرتباط‬ ‫•‬
‫بين التعرض ونتيجة المرض ‪.‬‬
‫يمكن أن تكون مشكلة في كال الدراسات الرقابية والتجريبية (التجارب العشوائية )‪.‬‬ ‫•‬
‫إنه أكثر احتماال أن يحدث في الدراسات الرقابية منها في التجارب العشوائية‪.‬‬ ‫•‬
‫حيث يتم تخصيص الموضوعات بشكل عشوائي للمجموعات المعرضة وغير المعرضة في الدراسات‬
‫التجريبية‪ ،‬كال المجموعتين من المتوقع أن تكونا متماثلتين فيما يتعلق بعوامل اإلرباك المعروفة وغير‬
‫المعروفة‪ ،‬أعلى أي حال‪ ،‬يمكن أن تكون اختالفات عشوائية بين المجموعتين المعرضة وغير المعرضة‪،‬‬
‫التي من المحتمل أن تؤدي لإلرباك ‪.‬‬
‫في الدراسات الرقابية ‪،‬باإلضافة لالختالفات العشوائية بين المجموعات المعرضة وغير المعرضة‪،‬‬
‫المتغيرات متعلقة بأن التعرض يمكن أن يربك االرتباط بين التعرض ونتيجة المرض ‪.‬‬
‫في كل تصاميم الدراسة ‪،‬الدراسات البيئية هي األسرع تأثرا باالرتباك نظرا لصعوبة التحكم في المربكات‬
‫على مستوى مجموعة‪.‬‬
‫تقديم العوامل المربكة معترف به ومقاس في بداية الدراسة‪ ،‬يمكن أن يتم التحكم بها على مستوى تصميم‬
‫الدراسة أو عندما يتم تحليل نتائج الدراسة ‪.‬‬

‫‪94‬‬
 ‫تلميحات ونصائح ‪:‬‬
‫اإلرباك يمكن أن يكون موجودا عندما ‪:‬‬
‫• دراسة ارتباط التعرض بالمرض‪.‬‬
‫• تحديد درجة االرتباط بين التعرض ونتيجة المرض‪ ,‬كمثال‪ ,‬حساب نسبة االحتماالت في دراسة‬
‫حالة‪-‬شاهد‪.‬‬
‫• عدد من العوامل المنظمة التي تسبب بشكل مباشرأو غير مباشر نتيجة المرض‪.‬‬

‫الشكل ‪ 7.1‬مخطط االرتباك‬

‫تقييم عوامل اإلرباك المحتملة ‪:‬‬

‫يجب أن تعمل المربكات المحتملة بشكل غير معتمد على مسار ارتباط تعرض‪-‬مرض‪ ،‬لتقرير إذا كانت هي‬
‫الحالة‪ ،‬يجب أن يكون هناك آلية مجتمعية أوبيولوجية لربط التعرض بنتيجة المرض ‪،‬هناك آليات مبنية على‬
‫أساس دالئل متاحة من موجودات سريرية أو غير سريرية سابقة ‪.‬‬
‫‪95‬‬
 ‫تلميحات ونصائح ‪:‬‬
‫سواء أكان المتغير المعطى خطوة وسيطة في المسار المعتاد بين التعرض ونتيجة المرض ‪،‬أو كان يعمل‬
‫بشكل غير معتمد على المسار وبالتالي مربك ‪،‬اعتمدا ً على سؤال البحث‪ .‬وسؤال البحث يجب أن يوضع‬
‫بعين االعتبار عندما يتم تقرير أن متغيرا ً ما هو مربك ‪.‬‬

‫االرتباط مع التعرض ‪:‬‬

‫العامل المربك سيكون مرتبطا ً مع التعرض بواحدة من العالقات اآلتية (على األقل)‪.‬‬
‫المربك يسبب التعرض‪:‬‬
‫سؤال البحث‪ :‬هل ارتفاع ضغط الدم مرتبط بمعدل الوفيات المستقلة عن مستويات التمرين ؟‬
‫اآللية الحيوية التي تربط التعرض بالنتيجة‪ :‬ارتفاع ضغط الدم يزيد من معدل الوفيات نظرا ً لخطر أمراض‬
‫القلب اإلقفارية‪.‬‬
‫المربك المحتمل‪ :‬عدم نشاط جسدي ‪.‬‬
‫مستوى الشخص من النشاط الجسدي قد يكون مربك في العالقة بين ارتفاع ضغط الدم ومعدل الوفيات ألن‬
‫النشاط الجسدي مرتبط مع كل من التعرض (ارتفاع ضغط الدم ) ونتيجة المرض (معدل الوفيات )‪،‬‬
‫وبالتالي في هذا المثال المحدد‪ ,‬المربك يسبب كال التعرض والنتيجة‪ .‬الشكل ‪7.2A‬‬
‫المربك هو نتيجة التعرض‪:‬‬
‫سؤال البحث‪ :‬هل الطبقة االجتماعية المتدنية مرتبطة مع أمراض القلب اإلقفارية المستقلة عن حاالت‬
‫التدخين؟‬
‫اآللية االجتماعية التي تربط التعرض بالنتيجة‪ :‬مجموعات الطبقة االجتماعية المتدنية لديها خطر مرتفع‬
‫ألمراض القلب اإلقفارية ‪,‬ألن التدخين مرتبط مع كال المتعرض (الطبقة االجتماعية المتدنية) ونتيجة‬
‫المرض (أمراض القلب اإلقفارية ) وبالتالي في هذا المثال المحدد ‪،‬المعرض يسبب المربك بينما المربك‬
‫يسبب النتيجة الشكل ‪7.2B‬‬
‫العامل المربك مرتبط بالتعرض بعالقة غير سببية‪:‬‬
‫سؤال البحث‪ :‬هل الكحول مرتبط بسرطان الكبد المستقل عن التدخين ؟‬
‫اآللية الحيوية التي تربط المتعرض بالنتيجة‪ :‬إدخال الكحول مرتبط بسرطان الكبد األولي من خالل التسبب‬
‫بالتليف الكبدي‬
‫العامل المربك المحتمل‪ :‬التدخين‪.‬‬
‫حالة الشخص المدخن قد تكون عامل مربك في العالقة بين الكحول وسرطان الكبد عبر عالقة غير‬
‫اعتيادية‪.‬‬

‫‪96‬‬
 ‫في هذا المثال الظروف المجتمعية الفقيرة كالفقر قد تجعل أحد ما يشرب الكحول ويدخن ‪،‬وبالتالي في هذا‬
‫المثال المحدد المربك والمتعرض مرتبطان عبر مسار فصل غير اعتيادية مثل كل العوامل المربكة‪ ،‬المربك‬
‫أيضا يسبب النتيجة‪ .‬الشكل ‪7.2C‬‬
‫العالقة مع المرض‪:‬‬
‫من أجل التسبب بعامل مربك‪ ,‬يجب أن يكون عادة ً مرتبط سببيا ً مع نتيجة المرض عند كل من األفراد‬
‫المعرضة وغير المعرضة‪.‬في كل األمثلة‪ ,‬التي تم تصورها في الشكل‪ 7.2‬العامل المربك المتغير (النشاط‬
‫الجسدي والتدخين ) حدد احتمالية النتيجة (الوفيات ‪,‬أمراض القلب اإلقفارية ‪,‬سرطان الكبد ) لدرجة معينة‪.‬‬

‫الشكل ‪ 7.2‬مخطط االرتباط بين المربك و التعرض‪.‬‬

‫‪97‬‬
 ‫التحكم في العوامل المربكة‪:‬‬
‫بعد تعريف العوامل المربكة والتي قد تكون موجودة في دراسة‪ ،‬الخطوة التالية‪ ,‬هي التحكم بهذه العوامل‬
‫المربكة في كل من مستوى تصميم الدراسة أو عندما يتم تحليل النتائج الدراسة‪.‬‬
‫مرحلة التصميم ‪:‬‬
‫أحيانا ً من المهم التحكم بعوامل مربكة قوية جدا ً في مرحلة التصميم (شرط أن يكون حجم العينة كبيرا ً) أكثر‬
‫من مرحلة تحليل النتائج في الدراسة‪ .‬العديد من الطرق المختلفة قد استعملت لتقليص درجة اإلرباك في‬
‫الدراسة‪ ,‬تتضمن‪:‬‬
‫• العشوائية‬
‫• التقييد‬
‫• المطابقة‬
‫هذه الطرق ليست حصرية لبعضها البعض‪ ,‬وبالتالي أكثر من طريقة من هذه الطرق يمكن أن تستعمل في‬
‫نفس الدراسة‪.‬‬

‫العشوائية ‪:‬‬
‫• كما ذكر أعاله‪ ,‬بتوزيع األشخاص عشوائيا ً للمجموعة المعرضة والغير معرضة‪ ,‬سيتم التحكم بكال‬
‫العوامل المربكة المعروفة وغير المعروفة‪ ,‬مثال‪ ,‬إذا قسم األشخاص بشكل عشوائي لمجموعات‬
‫‪،‬حسب قواعد االحتماالت فإن كال المجموعتين سيكون لها توزيع متشابه للمربكات (خاصة عندما‬
‫يتم استعمال حجوم عينات كبيرة)‪.‬‬
‫• كل دراسة مشاركة ستملك فرصة متساوية لتكون مقسمة على كال مجموعتين‪ .‬وبالتالي‪,‬‬
‫باالفتراض‪ ,‬كل مجموعة ستملك نسبة مئوية متساوية من الذكور‪ ،‬نسبة مئوية متساوية من‬
‫األشخاص بوزن زائد ‪،‬عدد متساوي من النساء بطالء أظافر أحمروعلى نحو ذلك‪.‬‬
‫• االختالف الوحيد بين المجموعتين هو حالة التعرض‪ .‬على أية حال‪ ,‬حتى إذا كان حجم العينة كبيرا ً‬
‫وعملية العشوائية غير متحيزة‪ ,‬قد يكون هناك فروق عشوائية بين المجموعات المعرضة وغير‬
‫المعرضة والتي من المحتمل أن تؤدي لإلرباك‪.‬‬
‫تلميحات ونصائح‪:‬‬
‫تتضمن العملية العشوائية تقسيم مشاركي الدراسة إلحدى المجموعتين المعرضة أو غير المعرضة‪ ،‬بأية‬
‫حال‪ ,‬في الدراسات التجريبية (مثال ‪،‬دراسة الحشد‪ ,‬دراسة حالة‪-‬شاهد‪ ,‬الدراسة المقطعية‪ ,‬الدراسة‬
‫البيئية) نالحظ أنماط تعرض األشخاص بدون محاولة تغيرها‪ ,‬لذلك‪ ,‬ال نستطيع استعمال العشوائية‬
‫للتحكم باإلرباك في تصاميم هذه الدراسات‪.‬‬

‫‪98‬‬
 ‫التقييد ‪:‬‬
‫• تقييد المشاركين في الدراسة على هؤالء األشخاص من المجتمع الذين لم يتعرضوا لعامل مربك أو‬
‫أكثر سيكون شاهد للمربكات المتسببة من قبل هذه المتغيرات‪.‬على سبيل المثال‪ ,‬في دراسة تبحث إذا‬
‫كان استعمال الكحول مرتبط بسرطان الكبد المستقل عن التدخين الذي رأيناه في الشكل ‪7.2C‬‬
‫استطاع الباحثون تقييد الدراسة بغير المدخنين‪.‬‬
‫• عندما يكون هناك معامالت إرباك قوية تشوه االرتباط بين التعرض ونتيجة المرض ‪،‬التقييد يكون‬
‫مثالي ألنها ستكون طريقة مفيدة وغير مكلفة وفعالة للتحكم بمربك المدروس ‪.‬‬
‫• بأية حال‪ ,‬هناك حاالت يكون عندها التقييد غير الئق من الناحية المنطقية كمتابعة محصورة‬
‫لألشخاص أصحاب العامل المربك‪ ,‬المجتمع المدروس المتبقي الذي نأخذ منه الحاالت التي قد‬
‫يكون صغيرا ً جدا ً‪ ,‬وهذا يقلل قوة الدراسة‪ .‬لسوء الحظ‪ ,‬النتائج من الدراسة التي تستخدم هذه‬
‫الطريقة من الشواهد لدراسة المربكات اليمكنها أن تعمم على الذين بقوا خارج عملية التقييد ‪،‬وهذا‬
‫يقلل القدرة على تطبيق النتائج‪.‬‬
‫المطابقة‪:‬‬
‫مطابقة المتغير( أو المتغيرات ) المربكة هي تقنية إحصائية تستخدم بشكل شائع في دراسات‬ ‫•‬
‫المراقبة خاصة في دراسات حالة‪-‬شاهد‪.‬‬
‫مطابقة األشخاص المحصورين في كال المجموعتين المعرضة وغير المعرضة حتى تمتالك نفس‬ ‫•‬
‫قيمة المربكات المحتملة‪ ,‬مثل الجنس والعمر‪ .‬على سبيل المثال‪ ,‬في دراسة نشرت في عام ‪,2012‬‬
‫أجرى سائق وزمالؤه دراسة حالة‪-‬شاهد لتقييم العالقة بين العته واإلصابة الالحقة بسرطان‪ .‬قاموا‬
‫بمطابقة كل حالة من حاالت العته مع مايصل لثالثة شواهد من نفس العمر والجنس الذين كانوا‬
‫خاليين من العته في وقت تشخيص حالة العته ‪.‬‬
‫تكلفة الدراسة عادة ماتكون منخفضة في دراسة المطابقة حيث ستكون هناك حاجة إلى حجم عينة‬ ‫•‬
‫أصغر وبنفس درجة القوة‪.‬‬
‫يمكن زيادة جدوى ودقة إجراء دراسة بشكل عام مع المطابقة على المتغير المربك (أو المتغيرات)‪.‬‬ ‫•‬
‫على أي حال‪ ،‬المطابقة لديها عيوب معينة‪:‬‬ ‫•‬
‫كلما زادت المتغيرات التي تتم مطابقتها كلما زادت المتطلبات لتحديد عدد كاف من األشخاص‬ ‫‪.1‬‬
‫المتطابقين‪.‬‬
‫أثر المتغيرات المتطابقة على نتيجة المرض اليمكن حسابها في التحليل اإلحصائي‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫إذا كانت هناك بيانات مفقودة للحالة أو مجموعة الشاهد في زوج متطابق‪ ,‬يتم استبعاد البيانات من‬ ‫‪.3‬‬
‫كل األشخاص من المجموعتين من التحليل اإلحصائي‪.‬‬
‫مرحلة التحليل ‪:‬‬
‫حالما يتم جمع بيانات الدراسة‪ ،‬يوجد خيارين للتحكم بعوامل اإلرباك في مرحلة التحليل‪:‬‬
‫‪ .1‬التحليل الطبقي‬
‫‪ .2‬النمذجة الرياضية‬

‫‪99‬‬
 ‫التحليل الطبقي ‪:‬‬
‫• يمكننا تقدير االرتباط بين التعرض ونتيجة المرض بشكل منفصل لمستويات (طبقات) مختلفة من‬
‫المتغير المربك (مثال‪ ,‬في المثال الموضح في الشكل ‪ 7.2B‬يمكننا إنشاء مجموعتين فرعيتين‪,‬‬
‫المدخنين وغير المدخنين)‪.‬‬
‫• يتم تجميع التقديرات المنفصلة لمقياس االرتباط لكل مجموعة فرعية لحساب مقياس االرتباط المعدل‬
‫(مثال نسبة خطر معدلة لإلرتباك ) على الرغم من وجود العديد من الطرق لحساب مقياس االرتباط‬
‫المعدل باستخدام التحليل المنطقي‪ ,‬طريقة مانتل هاينزل ‪ Mantel– Haenszel‬هي األكثر شيوعا‬
‫باستخدام إجراء التجميع‪.‬‬
‫• التحليل الطبقي عادة مايوظف لشاهد المربكات عندما يكون القليل فقط من المربكات مثالً ثالثة‬
‫مربكات‪ ,‬بأية حال‪ ,‬قد يكون التحليل الطبقي مشكلة ألن المجموعات الفرعية التي تم إنشاؤها قد‬
‫تكون صغيرة جدا ومن ثم القدرة على اكتشاف أثر مهم ستكون منخفضة‪.‬عالوة على ذلك‪ ،‬قد تنشأ‬
‫نتائج إيجابية خاطئة إذا تم اختبار فرضيات متعددة في كل مجموعة فرعية‪ ,‬بمعنى آخر معدل وقوع‬
‫الخطأ النوع ‪ 1‬يزيد حيث أن عدد المقارنات المصنوعة ازدادت ‪.‬‬

‫النمذجة الرياضية ‪:‬‬

‫النمذجة الرياضية تكون مميزة عندما يتم التعديل في وقت واحد العديد من العوامل في دراسة(مثال‪,‬‬ ‫•‬
‫نسبة األرجحية المحسوبة في دراسة حالة‪-‬شاهد تبحث في ارتباط بين شرب المشروبات الغازية‬
‫الحاوية على نسبة عالية باألسبارتام ومرض باركنسون تكون معدلة للعمر‪ ،‬الطبقة االجتماعية‬
‫‪،‬التدخين والجنس )‬
‫في الوقت نفسه التحكم باثنين أو أكثر من عوامل اإلرباك قد تعطي نتائج مختلفة عن تلك المحسوبة‬ ‫•‬
‫بالتحكم لكل عامل إرباك على حدى‪.‬‬
‫حساب مقياس االرتباط المعدل مابين نماذج أفضل من التعرض والمرض (عن طريق تقييم‬ ‫•‬
‫معامالت اإلرباك في الوقت ذاته ) ‪,‬بيئة طبيعية حيث التعرض ‪،‬المرض وعوامل اإلرباك كلها‬
‫متعايشة أكثر مما يفعله التحكم لكل عامل إرباك على حدى‪.‬‬
‫على الرغم أنه يوجد أنماط مختلفة من النمذجة الرياضية ‪،‬الطريقة األكثر شيوعا تستخدم لشاهد‬ ‫•‬
‫مربكات متعددة وهذا انحدار لوجستي ‪.‬‬

‫التقرير وتفسير النتائج ‪:‬‬

‫• عندما يتم التقييم بشكل حاسم أية دراسة مراقبة‪ ,‬من المهم مراعاة ما إذا كان الباحثون يمثلون آثار‬
‫االرتباك في مرحلة تصميم و‪/‬أو مرحلة تحليل الدراسة‪.‬‬
‫• في هذه الدراسات عندما يكون اإلرباك متحكم به في مرحلة التحليل‪ ،‬من المعتاد عرض مقياس‬
‫االرتباط البدئي (بمعنى آخر قبل أخذ المعامالت المربكة بالحسبان ) كذلك مقياس االرتبط المعدل‬
‫(بمعنى آخر بعد تصحيح البيانات الناجمة عن اإلرباك )‪.‬‬
‫‪100‬‬
 ‫إذا كان مقياس االرتباط المعدل مختلف بشكل ملحوظ عن مقياس االرتباط األولي إذا ً اإلرباك‬ ‫•‬
‫موجود‪.‬‬
‫من المفيد تقرير القطع المستخدمة وتحديدها أي منها يتم تعديل معامالت اإلرباك ألجلها (مثال‬ ‫•‬
‫‪%20-10%‬او ‪ %30‬تغير من األولي وإلى المعدل)‪.‬‬
‫إذا كان مقياس االرتباط معدل بأقل من ‪%10‬بعد التحكم باإلرباك من غير المرجح أن يؤخذ هذا‬ ‫•‬
‫التأثير بالحسبان‪ .‬كلما تم التحكم بمتغيرات أكثر كلما كان مجال الثقة أوسع لقياس االرتباط وبالتالي‬
‫نتائج الدراسة ستكون أقل دقة ‪.‬‬
‫العمر والجنس العامالن المربكان اللذان عادة يتحكم يهما بكل دراسة نظرا ً الرتباط هذان العوامالن‬ ‫•‬
‫مع المرض ومعدل الوفيات‪.‬‬

‫مثال أساسي عن دراسة االرتباك ‪:‬‬

‫نوع الدراسة‪ :‬دراسة حالة‪-‬شاهد (فرضية)‪.‬‬
‫سؤال البحث‪ :‬هل لعب ألعاب فيديو الحرب من منظور الشخص األول( لمدة ال تقل عن ‪ 15‬ساعة في‬
‫األسبوع) يحسين قدرتك على أدارة السيناريوهات الطبية بنجاح في حالة اختبار؟‬
‫آلية الحيوية لربط التعرض بالنتيجة‪ :‬لعب ألعاب فيديو الحرب من منظور الشخص األول يحسن قدرتك على‬
‫إدارة السيناريوهات الطبية (وبالتالي النجاح باالختبار )ألن ‪:‬‬
‫• اللعب عبر االنترنت عن طريق اتصال داخلي مع العبين آخرين لتقرير خطة الهجوم واإليقاع‬
‫بالعدو سيطور عمل الفريق واتخاذ القرار ومهارات التفاوض‪.‬‬
‫• النقرعلى زر ‪ L1‬على قبضة اللعب بأسرع ما يمكنك الركد لمساعدة أفرد فريقك سيطور البراعة‬
‫اليدوية‪.‬‬
‫المربك المحتمل‪ :‬قضاء ساعات لمراجعة االمتحان ‪،‬العمر ‪،‬الجنس ‪.‬‬
‫عدد الساعات التي تم قضاؤها لمراجعة االمتحان يمكن أن تكون مربك في االرتباط بين التعرض والنتيجة‬
‫عبر عالقة غير اعتيادية‪ .‬مدى نشاطك االجتماعي سيؤثر على ساعات لعب ألعاب الفيديو وكمية الوقت‬
‫الذي تقضيه بمراجعة االمتحان‪.‬باإلضافة‪ ,‬كما نعلم جميعا ً كلما زاد الوقت المقضي في المراجعة لالمتحان‬
‫زادت احتمالية نجاحك! عمر وجنس الشخص يمكن أن يؤثر على ك ٍل من التعرض و النتيجة (الشكل‪.)7.3‬‬

‫‪101‬‬
 ‫الشكل ‪ 7.3‬مخطط االرتباط‬
‫الشكل ‪ 7.4‬معدل األرجحية البدئي و المعدل‬
‫معدل األرجحية المعدل‬ ‫معدل األرجحية البدئي‬ ‫التعرض‬
‫‪0.94‬‬ ‫‪9.12‬‬ ‫اللعب بألعاب الفيديو‬
‫الشكل ‪ 7.4‬يلخيص نسبة األرجحيات األولية والمعدلة لالرتباط بين لعب ألعاب الفيديو ونجاح االمتحان‪ ,‬من‬
‫هذه البيانات يمكننا استنتاج التالي‪:‬‬
‫• نسبة األرجحية األولية ل ‪ 9.12‬تقترح أن األشخاص الذين يلعبون على األقل ‪15‬ساعة من ألعاب‬
‫فيديو الحرب من منظور الشخص األول في األسبوع لديهم احتمال أكبر بنسبة ‪ 9‬مرات تقريبا‬
‫الجتياز امتحان القصة الطبية ‪.‬‬
‫• قبل ان تتوجه نحو متجر األلعاب‪ ،‬نسبة االحتماالت المعدلة ‪ 0.94‬تقترح بأن االرتباط واضح بين‬
‫لعب ألعاب فيديو الحرب من منظور الشخص األول ونجاح االمتحان تم شرحه من قبل تأثيرات‬
‫اإلرباك (عدد ساعات مراجعة االمتحان والعمر والجنس )‪.‬‬
‫• هؤالء الناس الذين لعبوا ‪15‬ساعة في األسبوع على األقل من ألعاب فيديو الحرب من منظور‬
‫الشخص األول ال بد من أنهم يلعبون بجد‪ ,‬ولكن نسبة األرجحية المعدلة من ‪ 0.94‬تقترح أنهم أيضا ً‬
‫يدرسون لالمتحان بجد‪.‬‬
‫تلميحات ونصائح ‪:‬‬
‫عمل بجد‪ ،‬العب بجد!‬

‫‪102‬‬
References
Crash Curse series : Evidence-BasedMedicine: Reading and Writing Medical Papers – chapters(7-13).

Chapter 7

Doll, R., Peto, R., Wheatley, K., Gray, R., Sutherland, I., 1994. Mortality in relation to smoking: 40 years’
observations on male British doctors. BMJ 309, 901–911

Chapter 8

Doll, R., Hill, A.B., 1950. Smoking and carcinoma of the lung. BMJ 2 (4682), 739–748. Imazio, M., Brucato,
A., Maestroni, S., Cumetti, D., Belli, R., Trinchero, R., et al., 2011. Risk of constrictive pericarditis after
acute pericarditis. Circulation 124, 1270–1275.

Chapter 9

Walsh, J.P., Bremner, A.P., Bulsara, M.K., O’Leary, P., Leedman, P.J., Feddema, P., et al., 2005. Subclinical
thyroid dysfunction as a risk factor for cardiovascular disease. Arch. Intern. Med. 165, 2467–2472

Chapter 10

Alter, D.A., Naylor, C.D., Austin, P., Tu, J.V., 1999. Effects of socioeconomic status on access to invasive
cardiac procedures and on mortality after acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 341, 1359–1367.
Alter, D.A., Chong, A., Austin, P.C., Mustard, C., Iron, K., Williams, J.I., et al., 2006. Socioeconomic status
and mortality after acute myocardial infarction. Ann. Intern. Med. 144, 82–93.

Chapter 11

Barnard, C.L., 1967. A human cardiac transplant: an interim report of a human successful operation
performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town. SAMJ 41, 1271–1274. Jones, H.B., 1847. Chemical
pathology. Lancet 2, 88–92. Jones, H.B., 1848. On a new substance occurring in the urine of a patient
with mollities ossium. Philos. Trans. R. Soc. London 138, 55–62. Macintyre, W., 1850. Cases of mollities
and fragilitas ossium, accompanied with urine strongly charged with animal matter. Medical
andChirurgical Transactions of London 33, 211–232. McBride, W.G., 1961. Thalidomide and congenital
abnormalities. Lancet 2, 1358.

Chapter 12

Wright, E.B., Holcombe, C., Salmon, P., 2004. Doctors’ communication of trust, care and respect in
breast cancer: qualitative study. BMJ 328, 864.

Chapter 13

Driver, J.A., Beiser, A., Au, R., Kreger, B.E., Splansky, G.L., Kurth, T., et al., 2012. Inverse association
between cancer and Alzheimer’s disease: results from the Framingham Heart Study. BMJ 344, e1442

103
Further reading
Chapter 7

Grimes, D.A., Schulz, K.F., 2002. Cohort studies: marching towards outcomes. Lancet 359 (9303), 341–
345.

Chapter 8

Rothman, K.J., Greenland, S., 1998. Case-control studies. In: Rothman, K.J., Greenland, S. (Eds.), Modern
Epidemiology, second ed. Lippincott-Raven, Philadelphia. Schlesselman, J.J., 1982. Case-Control Studies:
Design, Conduct, Analysis. Oxford University Press, New York.

Chapter 9

Levin, K.A., 2006. Study Design III: cross-sectional studies. Evid. Based Dent. 7, 24–25.

Chapter 10

Morgenstern, H., 1995. Ecologic studies in epidemiology: Concepts, principles, and methods. Annu. Rev.
Public Health 16, 61–81.

Chapter 11

Albrecht, J., Meves, A., Bigby, M., 2005. Case reports and case series from Lancet had significant impact
on medical literature. J. Clin. Epidemiol. 58, 1227–1232. Cohen, H., 2006. How to write a case report.
Am. J. Health Syst. Pharm. 63, 1888–1892. Vandenbroucke, J.P., 2001. In defence of case reports and
case series. Ann. Intern. Med. 134, 330–334.

Chapter 12

Barbour, R., 2001. Checklists for improving rigour in qualitative research: A case of the tail wagging the
dog? BMJ 322, 1115–1117. Glaser, B.G., Strauss, A.L., 1967. The Discovery of Grounded Theory:
Strategies for Qualitative Research. Aldine, Chicago. Mack, N., Woodsong, C., MacQueen, K.M., Guest,
G., Namey, E., 2005. Qualitative Research Methods: A Data Collector’s Field Guide. Family Health
International, Research Triangle Park, NC.

Chapter 13

Mamdani, M., Sykora, K., Li, P., Normand, S.L.T., Streiner, D.L., Austin, P.C., et al., 2005. Reader’s guide
to critical appraisal of cohort studies: 2. Assessing potential for confounding. BMJ 330, 960–962.
Normand, S.L.T., Sykora, K., Li, P., Mamdani, M., Rochon, P.A., Anderson, G.M., 2005. Readers guide to
critical appraisal of cohort studies: 3. Analytical strategies to reduce confounding. BMJ 330, 1021–1023

104