QUÂN CHỦNG HẢI QUÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

LỮ ĐOÀN 954 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

–––––– ––––––––––––––––––––––––
Khánh Hòa, ngày … tháng…năm 2022

BẢN KHAI
Đề nghị tặng thưởng Huy chương Chiến sĩ vẻ vang hạng ….. (Huy chương
Quân kỳ Quyết thắng)

I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH
- Họ tên (Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt): ........................
- Sinh ngày, tháng, năm: ............................................... Giới tính:……….
- Quê quán:...................................................................................................
- Cấp bậc…………………………………………………………………..
- Chức vụ: ...................................................................................................
- Đơn vị công tác: .......................................................................................
II. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

Thời gian
(tháng năm) Cấp bậc, chức vụ, đơn vị công tác Ghi chú

Từ Đến

III. KHEN THƯỞNG (từ Bằng khen và Chiến sĩ thi đua cơ sở trở lên)

Hình thức khen thưởng Năm được khen thưởng Đơn vị khen

IV. KỶ LUẬT

Hình thức kỷ luật Năm bị kỷ luật Đơn vị ra quyết định

 2

V. ĐỀ NGHỊ VÀ CAM ĐOAN

1. Đối chiếu với tiêu chuẩn khen thưởng tôi đủ điều kiện đề nghị tặng thưởng
Huy chương Chiến sĩ vẻ vang hạng …. (Huy chương Quân kỳ Quyết thắng).
2. Tôi cam đoan chưa được khen thưởng Huy chương Chiến sĩ vẻ vang hạng
…. (Huy chương Quân kỳ Quyết thắng).

Ngày tháng năm 2022

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ NGƯỜI KÊ KHAI
(Chữ ký, đóng dấu ) (Chữ ký, ghi rõ họ tên )