DEMANDE DE CARTE PROFESSIONNELLE - QUESTIONNAIRE ÉTUDIANT

Nom & prénom du demandeur :

Référence du dossier :

Madame, Monsieur,

Nous vous prions de compléter le questionnaire ci-dessous afin de poursuivre l’analyse de votre demande
de carte professionnelle.

A - Informations relatives au séjour

Je suis arrivé en Belgique le :

Je dispose d’un titre de séjour :

A l’issue de mes études : Je ne souhaite pas

Solliciter mon établissement en Belgique
Je souhaite

Si oui : J’ai sollicité

Un changement de statut
Je n’ai pas sollicité

B - Informations relatives aux études

Depuis mon arrivée en Belgique, j’ai accompli les études suivantes :

Année scolaire
établissement
scolaire
Etablissement scolaire Discipline Année d’études Résultat
discipline
d’étude

résultat
/

Pour terminer le cycle en cours, il me reste à accomplir années.

Je n’envisage pas
de poursuivre un cycle ultérieur.
J’envisage
Si oui : Discipline :
Etablissement :
Nombre d’années :

Je bénéficie
d’une bourse d’études.
 Je ne bénéficie pas
Si oui, octroyée par :

C - Informations relatives à l’activité indépendante

L’activité indépendante est accessoire et compatible avec mes études. Je partagerai mon temps entre
mes études et l’activité indépendante comme suit :

L’activité indépendante n’est pas accessoire aux études. Je ne souhaite pas poursuivre mes études.

Veuillez, en annexe à ce questionnaire, joindre :

 Une copie de mon titre de séjour prolongé pour l’année scolaire en cours ;
 Le cas échéant, une copie de ma demande de changement de statut ;
 Une attestation de fréquentation scolaire pour l’année en cours.

Je certifie que les informations reprises à la présente sont exactes et les documents joints
conformes aux originaux. Je m’engage à fournir tout autre document probant qui me pourrait m’être
réclamé.

Date & Signature