PANITIA PEMUNGUTAN SUARA NAGORI TUMORANG

KECAMATAN GUNUNG MALIGAS

KABUPATEN SIMALUNGUN

PENGUMUMAN
Nomor : 01/PP.04.1-Pu/1208/032001/2023

TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
NAGORI TUMORANG
KECAMATAN GUNUNG MALIGAS
KABUPATEN SIMALUNGUN

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Simalungun melalui Panitia Pemungutan Suara Nagori Tumorang
mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk
mendaftarkan diri menjadi Pantarlih untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan
sebagai berikut:

Persyaratan Pantarlih:

a. Warga Negara Indonesia;

b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
d. berdomisili dalam wilayah kerja Pantarlih;
e. mampu secara jasmani dan rohani, dan;
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a dan huruf b;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir
untuk persyaratan huruf f;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, merupakan satu dokumen
surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
Pengumuman;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf e
yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk
di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol atau pernyataan sehat secara jasmani;
f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran III
Pengumuman;
g. Pas Foto Berwarna 4 x 6.
h. surat keterangan partai politik mengacu pada ketentuan masing-masing
partai politik bagi calon Pantarlih yang tidak lagi menjadi anggota partai
politik paling singkat 5 (lima) tahun;*) dan
i. surat pernyataan bermaterai yang memuat informasi bahwa nama dan
identitas calon Pantarlih digunakan oleh partai politik tanpa
sepengetahuan yang bersangkutan bagi calon Pantarlih yang nama dan
identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan.**)

*) hanya bagi calon Pantarlih yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon Pantarlih yang namanya terdaftar sebagai anggota
partai politik tanpa sepengatahuan yang bersangkutan.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan secara langsung kepada PPS

Nagori Tumorang Kecamatan Gunung Maligas sejak tanggal 26 Januari 2023
sampai dengan tanggal 31 Januari 2023.
Alamat : Kantor Pangulu Nagori TUMORANG
Jalan .............
Nomor Kontak : 1. HP/WA
2.
3.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Dikeluarkan di Tumorang
Pada tanggal 26 Januari 2023

a.n Ketua Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Simalungun
Ketua Panitia Pemungutan Suara
Nagori Tumorang,
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
NAGORI TUMORANG, KECAMATAN GUNUNG MALIGAS
KABUPATEN SIMALUNGUN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EVITAMALA SARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tumorang/ 13-02-1991 / 32 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Huta II Tumorang, Kec.Gunung Maligas
Kab. Simalungun

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten Simalungun Nomor
01/PP.04.1-Pu/1208/032005/2023 tanggal 26 Januari 2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan
dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota.

Tumorang, 28 Januari 2023

Pendaftar,

(EVITAMALA SARI)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH
NAGORI TUMORANG, KECAMATAN GUNUNG MALIGAS
KABUPATEN SIMALUNGUN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EVITAMALA SARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tumorang/ 13-02-1991 / 32 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Huta II Tumorang, Kec.Gunung Maligas
Kab. Simalungun

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kabupaten Simalungun

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan; tidak menjadi anggota Partai
Politik;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Nagori Tumorang,
Kecamatan Gunung Maligas, KPU Kabupaten Simalungun.

Tumorang, 28 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

(EVITAMALA SARI)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
TPS 002
NAGORI TUMORANG, KECAMATAN GUNUNG MALIGAS
Foto 4 x 6
KABUPATEN SIMALUNGUN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

1. Nama : EVITAMALA SARI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Tumorang/ 13-02-1991 / 32 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat : Huta II Tumorang, Kec. Gunung Maligas,
Kab. Simalungun
6. NIK : 1208035302910003
7. Nomor Kartu Keluarga : 1208030812110026

8. Status Perkawinan :
a. Sudah Kawin
b. Nama Suami : RUSTAM EFENDI
c. Jumlah Anak : 2 (Dua)

9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 096782 Tumorang 1997-2003
b. SMP : MTs AL-WASLIYAH 2003-2006
BAHGUNUNG
c. SMA/SMK : SMA N1 DOLOK BATU 2006 - 2009
NANGGAR
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Tumorang, 28 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(EVITAMALA SARI)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH
NAGORI TUMORANG, KECAMATAN GUNUNG MALIGAS
KABUPATEN SIMALUNGUN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EVITAMALA SARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tumorang/ 13-02-1991 / 32 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Huta II Tumorang, Kec.Gunung Maligas
Kab. Simalungun

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kabupaten Simalungun bahwa nama dan identitas saya digunakan oleh partai
politik (Partai PKB) tanpa sepengetahuan saya dan identitas saya digunakan
oleh partai politik (Partai PKB) tanpa sepengetahuan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Nagori Tumorang,
Kecamatan Gunung Maligas, KPU Kabupaten Simalungun.

Tumorang, 28 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

(EVITAMALA SARI)