Chan Thuong Ham Mat Bs Phipdf Compress

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG HÀM MẶT

Giải phẫu chiếm một vị trí rất quan trọng trong ngành y nói chung và đặc biệt
đối với một bác sĩ ngoại khoa. Việc nắm vững giải phẫu không chỉ giúp cho phẫu thuật
viên trong công tác phẫu thuật mà còn giúp ích rất nhiều trong công tác chẩn đoán, lý
giải cơ chế bệnh sinh cũng như tiên lượng khả năng điều trị.
Trong phần này chúng tôi chỉ trình bày những đặc điểm giải phẫu vùng hàm
mặt có ứng dụng trong chấn thương hàm mặt. Giải phẫu ứng dụng sẽ được trình bày
trong hai phần chính: giải phẫu mô tả và giải phẫu định khu. Trong từng phần sẽ nêu
một số ứng dụng cụ thể trong chẩn đoán, điều trị hay giải thích cơ chế chấn thương…
A. GIẢI PHẪU MÔ TẢ VÙNG HÀM MẶT
I. DA MẶT VÀ DA ĐẦU
1. DA ĐẦU:
Da đầu cấu tạo bởi năm lớp, trong đó ba lớp đầu liên kết chặt chẽ với nhau
(hình 1 – 1 ) :
• Da
• Tổ chức liên kết dày đặc
• Mạc trên sọ
• Tổ chức liên kết lỏng lẻo
• Màng xương
Thuật từ da đầu tiếng Anh (SCALP) là hình thức viết tắt các chữ cái đầu tiên
của năm lớp cấu tạo thành da đầu :
• S : Skin
• C : Connective tissue
• A : Aponeurosis
• L : Loose connective tissue
• P : Periosteum
Lớp đầu tiên là lớp da, chứa nhiều nang tóc và tuyến bã. Lơp da đầu dính chặt
vào lớp thứ hai bên dưới.
Lớp thứ hai cấu tạo bởi tổ chức liên kết dày đặc. Trong lớp thứ hai này có nhiều
mạch máu và thần kinh. Do cấu trúc lớp này là tổ chức liên kết dày đặc, nó giữ chặt
các thành mạch máu nên da đầu chảy máu rất khó cầm với những loại kẹp cầm máu
thông thường. Để cầm máu cần có loại kẹp cầm máu đặc biệt (kẹp Raney) để kẹp toàn
bộ lớp da mới có thể cầm máu được. Trên thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy, khi
chích thuốc tê có epinephrine để cầm máu, nên chích vào đúng ngay lớp thứ hai này
mới giúp hạn chế chảy máu trong khi phẫu thuật. Khi chích thuốc tê vào lớp thứ hai
lưu ý là chúng ta sẽ có cảm giác nặng tay do chích vào lớp mô liên kết dày đặc.
Lớp thứ ba là mạc trên sọ, đây là một màng cân rất chắc, nối bụng chẩm và
bụng trán cơ chẩm trán. Vết thương da đầu sẽ không bị hở nếu chưa cắt ngang lớp này.
Khi khâu đóng da đầu, nên khâu 2 lớp trong đó lớp dưới da phải khâu lớp mạc trên sọ
để tránh sẹo dãn sau này.
5
Lớp thứ tư là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, ít mạch máu. Các tĩnh mạch liên lạc
nối các xoang tĩnh mạch nội sọ với tĩnh mạch da đầu xuyên qua vùng này. Do sự hiện
diện của các tĩnh mạch liên lạc, lớp mô liên kết lỏng lẻo được xem là vùng nguy hiểm
của da đầu. Trong chấn thương, máu và dịch có thể chảy lan nhanh chóng trong lớp
này gây phù nề dạng bãi lầy (boglike edema), đồng thời cũng dễ dàng lan xuống tổ
chức liên kết quanh hốc mắt gây nên dấu hiệu thâm tím mi mắt. Do vậy, một trường
hợp chấn thương sọ não có xuất huyết, máu có thể qua những tĩnh mạch liên lạc vào
lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo rồi tiếp tục lan xuống tổ chức liên kết quanh hốc mắt gây
thâm tím mi mắt tương tự những chấn thương tại chỗ quanh hốc mắt. Khi phẫu thuật
lật vạt da đầu, chúng ta thường đi trong lớp này do tách bóc dễ dàng.
Lớp cuối cùng là màng xương, dính chặt vào mặt ngoài xương sọ. Trong phẫu
thuật chỉ nên rạch màng xương khi đã đến ổ gãy hoặc khi lấy bản ngoài xương sọ để
sử dụng trong phẫu thuật tạo hình. Sau khi phẫu thuật lưu ý phải khâu đóng lớp màng
xương.
Thần kinh chi phối cảm giác da đầu xuất phát từ thần kinh sinh ba và đám rối cổ
nông. Vùng da đầu phía trước và bên do thần kinh V1, nhánh của thần kinh sinh ba chi
phối và vùng da đầu phía sau do nhánh nông đám rối cổ C2 , C3 chi phối. Nếu tách bóc
trong lớp mô liên kết lỏng lẻo sẽ hoàn toàn tránh được các nhánh này. Tại bờ trên ổ
mắt, nhánh bờ trên ổ mắt sẽ đi qua khuyết trên ổ mắt hoặc lỗ trên ổ mắt chi phối cảm
giác da vùng trán. Thần kinh trên ròng rọc nằm ngay phía trong thần kinh trên ổ mắt
chi phối mi trên và vùng trán phía trong. Tại vùng này cần cẩn thận khi xử trí các vết
thương nhằm tránh tổn thương các thần kinh trên ròng rọc và trên ổ mắt.
Trong da đầu còn có nhánh thái dương thần kinh VII chi phối vận động các cơ
chẩm trán, cơ thái dương đỉnh. Nhánh thái dương đi ngay trên cân nông cơ thái dương.
Trong phẫu thuật nắn hở xương gò má sử dụng đường rạch vòng da đầu (coronal
incision) cần phải tránh nhánh này. Kỹ thuật tránh nhánh thái dương sẽ đuợc mô tả chi
tiết trong phần điều trị.
2. DA MẶT
Về phương diện giải phẫu, da mặt có những đặc điểm cần lưu ý:
• Các nếp nhăn da và đường Langer.
• Cấu trúc da vùng mắt và mũi.
Vùng mặt cấu tạo bởi các cơ bám da mặt nhằm mục đích biểu cảm. Những cơ
này một đầu bám vào xương và đầu còn lại tỏa vào da. Do đặc điểm trên, da mặt có
những nếp nhăn da vuông góc với hướng các cơ bám da mặt (hình 1 – 2). Ở người
càng lớn tuổi, những nếp nhăn da sẽ càng rõ. Trong chấn thương hàm mặt trường hợp
những vết rách trùng với các nếp nhăn da, kết quả sẽ thẩm mỹ hơn những vết rách
không trùng với nếp nhăn da. Các đường rạch phẫu thuật cũng dựa trên nguyên tắc này
để phác họa và lựa chọn đường rạch.
Đường Langer là những đường băng ngang đường da tự nhiên và nếp nhăn da.
Những đường này biểu thị hướng sợi collagen bên trong da vùng mặt. Những sẹo da
mặt song song đường Langer sẽ rất dễ nhìn thấy.
Da vùng mi mắt có cấu trúc đặc biệt, hoàn toàn khác với các vùng khác. Nó cấu
tạo bởi hai cấu trúc phiến (hình 1 – 3):
6
• Phiến ngoài gồm da ở phía trên và dưới là cơ vòng mi

• Phiến trong gồm sụn mi và kết mạc mi.
Da mi mắt rất mỏng, chứa những tuyến lệ nhỏ, tuyến mồ hôi và tuyến bã cũng
như những nang lông rất nhỏ.
Da vùng mũi dính chặt vào sụn mũi ở vùng cánh mũi và đỉnh mũi. Ở sống mũi
và gốc mũi, da dày hơn và dính chặt vào cấu trúc dưới da.
II. GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT
Toàn bộ khối sọ mặt có thể chia làm ba vùng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới.
Vùng hàm mặt gồm tầng giữa và tầng dưới khối mặt (hình 1 – 4). Trong tầng trên khối
mặt, xương trán có liên quan mật thiết với chấn thương hàm mặt, do đó sẽ được trình
bày chung trong giải phẫu tầng mặt giữa.
Về phương diện hình học, xương hàm dưới từ ngành lên đến mỏm vẹt lồi cầu sẽ
nằm trong tầng mặt giữa. Schwenzer dựa trên cơ sở này để phân loại gãy tầng mặt
giữa, trong đó gãy gò má – hàm dưới gồm gãy gò má – lồi cầu và gãy gò má –mỏm vẹt
thuộc gãy bên tầng mặt giữa. Tuy nhiên xương hàm dưới là một cấu trúc hoàn toàn
riêng biệt có những đặc thù về mọi phương diện từ cấu trúc giải phẫu đến bệnh học và
điều trị chấn thương. Do đó, xếp xương hàm dưới vào tầng mặt dưới sẽ hợp lý hơn
trong việc nghiên cứu và điều trị chấn thương.
1. TẦNG MẶT GIỮA
Tầng mặt giữa giới hạn trên bởi một đường ngang nối liền qua hai đường khớp
trán – gò má ở hai bên, và khớp trán – hàm trên, trán – mũi ở trung tâm; giới hạn dưới
bởi mặt phẳng nhai xương hàm trên; và giới hạn sau bởi khớp bướm sàng kể cả bờ tự
do của mảnh chân bướm ở phía dưới.
Các xương có thể gãy trong gãy tầng mặt giữa bao gồm : xương hàm trên,
xương khẩu cái, xương mũi, xương lệ, xuơng sàng và xương gò má cũng như mỏm gò
má xương thái dương. Cánh lớn và cánh nhỏ xương bướm cũng có thể gãy trong
những trường hợp gãy tầng mặt giữa.
Các xương tầng giữa mặt gồm những xương mỏng nối kết nhau tạo thành một
khối với cấu trúc tăng cường gồm những xà ngang nâng đỡ và những trụ dọc (hình 1 –
5a và 1 – 5b). cấu trúc xà – trụ này giúp tăng cường tính vững chắc của tầng mặt giữa
đồng thời giúp truyền lực nhai từ hệ thống răng tỏa vào nền sọ trong quá trình thực
hiện chức năng nhai.
Các xà ngang bao gồm :
• Xà dưới :khẩu cái và xương ổ răng
• Xà trên: bờ dưới ổ mắt
Các trụ dọc bao gồm:
• Trụ nanh : đi từ hố nanh lên trên bờ trong hốc mắt nối với xương trán
• Trụ gò má : xương gò má, nối bờ dưới, bờ ngoài ổ mắt và mỏm gò má
xương thái duơng.
• Trụ bướm : mảnh chân bướm .
7
Giữa các cấu trúc xà và trụ trên là những vùng yếu và các đường gãy trong gãy
tầng mặt giữa sẽ phân bố trong những vùng yếu này.
Xương hàm trên
Xương hàm trên nằm ở vị trí trung tâm khối mặt, gồm hai xuơng nối nhau ở
đường giữa. Mỗi xương hàm trên có thân hình tháp, với 4 mỏm: mỏm gò má, mỏm
trán, mỏm khẩu cái và mỏm huyệt răng (hình 1 – 6). Bên trong xương hàm trên là hốc
rỗng: xoang hàm. Thành xoang hàm rất mỏng, nhất là thành trước. Thành trong xoang
hàm là vách mũi ngoài. Xoang hàm thông với hốc mũi qua ngách mũi giữa. Thành trên
xoang hàm là sàn ổ mắt, thành dưới là mỏm huyệt răng và khẩu cái. Xoang hàm không
chỉ giúp khối xương hàm nhẹ đi mà còn có tác dụng cộng hưởng âm. Do xoang hàm là
hốc rỗng và các xà, trụ tăng cường phân bố quanh xoang hàm, hầu hết chấn thương
tầng mặt giữa đều đi qua xoang hàm. Khi xoang hàm tổn thương, dấu hiệu thường nhất
là chảy máu mũi, ngoài ra có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da do khí từ xoang hàm
thoát ra mô dưới da.
Mỏm trán xuất phát từ góc trong trên thân xương, tiếp khớp với xương trán tạo
thành bờ trong hốc mắt (hình 1 – 6 & 1 – 7). Phía trong mỏm trán tiếp xúc với xương
mũi, phía sau tiếp xúc xương lệ, góp phần tạo thành phần trước thành trong hốc mắt.
Vùng nối trán – mũi – hàm trên là vùng nhô của khối mặt và thường bị gãy trong chấn
thương hàm mặt.
Bờ dưới xương hàm trên là mỏm huyệt răng, chứa các răng hàm trên. Trong
chấn thương xương hàm trên thường các răng nằm trong phần gãy phía dưới, tách rời
với khối xương phía trên gây sai khớp cắn. Đây cũng là chìa khóa trong điều trị gãy
xương hàm trên. Xương hàm trên được nắn chỉnh thông qua cố định răng. Trừ trường
hợp di lệch nhiều theo chiều trên dưới, cố định liên hàm là phương pháp chủ yếu trong
điều trị gãy xương hàm trên.
Mỏm khẩu cái xương hàm trên nằm ngang và tiếp xúc với mỏm khẩu cái đối
diện hình thành phần trước khẩu cái cứng (hình 1 – 8). Mỏm khẩu cái chỉ gãy trong
trường hợp gãy dọc xương hàm trên (hình 1 – 9). Gãy dọc xương hàm trên thường là
gãy phối hợp với gãy ngang, còn gãy dọc đơn thuần rất hiếm xảy ra. Trong gãy dọc
xương hàm trên, đa số niêm mạc thường không tổn thương, lúc này trên lâm sàng chỉ
thấy đường tụ máu dọc khẩu cái từ trước ra sau, và khi lắc hai nửa xương hàm trên,
chúng ta sẽ thấy sự di động không đồng bộ giữa chúng với nhau. Những trường hợp có
rách dọc khẩu cái thông thường không cần xử trí vì nó sẽ tự lành; chỉ trừ một số
trường hợp gãy có di lệch mới cần khâu vết thương niêm mạc khẩu cái.
Mỏm gò má nằm ở góc trước ngoài xương hàm trên, tiếp khớp xương gò má.
Cùng với xương gò má, nó hình thành bờ dưới ổ mắt và phần lớn sàn hốc mắt. Lỗ dưới
ổ mắt nằm ở mặt trước của mỏm gò má. Trong chấn thương khối bên tầng mặt giữa
(gãy phức hợp gò má) , đường gãy chủ yếu nằm ở xương hàm trên, đi ngang xoang
hàm và gây tổn thương nhánh thần kinh V2 thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt gây tê vùng má,
môi trên, cánh mũi và các răng cửa và cối nhỏ cùng bên. Phẫu thuật nắn chỉnh xương
gò má cũng thường được thực hiện qua đường xoang hàm.
8
Các đường gãy xương hàm trên: trong gãy xương hàm trên, chủ yếu là các
đường gãy ngang. Các đường gãy này phân bố giữa các xà ngang khối mặt. Phân loại
các đường gãy theo Lefort (hình 1 – 10) được sử dụng hầu hết trên thế giới:
• Gãy Lefort I: Đường gãy ngang toàn bộ xương hàm trên, bao gồm cả phần ba
dưới vách mũi, xương khẩu cái và mảnh chân bướm. Tại xương hàm trên,
đường gãy đi trên gốc răng.
• Gãy Lefort II: Đường gãy đi từ xương chính mũi, qua thành trong ổ mắt, xuống
thành dưới rồi vòng xuống dưới và ra sau, bao gồm gãy phần ba giữa mảnh
đứng xương khẩu cái và chân bướm.
• Gãy Lefort III: Đường gãy đi sát nền sọ, tách rời toàn bộ khối sọ và khối mặt.
Nhìn từ trước, đường gãy đi từ gốc mũi, vào thành trong hết toàn bộ xương
sàng đến đầu trong khe ổ mắt trên, đường gãy băng ngang cánh nhỏ xương
bướm đến đường nối chân bướm hàm và hố bướm khẩu. Từ đầu ngoài khe ổ
mắt dưới, đường gãy đi ra ngoài và lên trên, tách rời cánh lớn xương bướm và
xương gò má đến đường nối trán – gò má. Cung tiếp cũng bị gãy, thường là
điểm yếu nhất gần đường khớp nối gò má thái dương.
Xương gò má
Xương gò má nằm ở hai bên khối mặt, tiếp nối xương hàm trên ở phía trước,
xương trán ở phía trên, xương thái dương ở phía sau ngoài và cánh lớn xương bướm ở
phía sau trong. Xương gò má là một xương đặc rất khỏe, có dạng hình “ghế đẩu” với
ba chân chính hình chân vạc tiếp khớp với xương hàm trên, xương trán, xương thái
dương và một chân phụ tiếp khớp cánh lớn xương bướm (hình 1 – 11). Mặt trước
xương gò má tạo nên phần nhô trên khối mặt. Mặt sau xương gò má là hố dưới thái
dương. Mặt sau xương gò má được chọn làm điểm tựa để nắn chỉnh xương gò má
trong nhiều trường hợp. Để tiếp cận mặt sau xương gò má có thể sử dụng nhiều đường
khác nhau: đường thái dương (hình 1 – 12), đường bờ ngoài hốc mắt (hình 1 – 6),
đường trong miệng (hình 1 – 13) hoặc đường tại chỗ (hình 1 – 14).
Phần tiếp khớp xương trán là mỏm trán, cùng với mỏm gò má xương trán tạo
thành bờ ngoài hốc mắt. Mỏm trán xương gò má rất khỏe và là nơi cố định xương rất
tốt trong điều trị phẫu thuật xương gò má.
Phần tiếp khớp xương thái dương là mỏm thái dương. Mỏm thái dương tiếp nối
với mỏm gò má xương thái dương tạo thành cung tiếp. Khi lực tác động vùng gò má
theo chiều trước sau, hướng cung tiếp thường trùng với hướng lực, do đó lực khi
truyền dọc theo cung tiếp có thể gây nên nhiều thể gãy cung tiếp phức tạp (hình 1 –
15). Trường hợp lực vuông góc cung tiếp sẽ gây nên gãy cung tiếp đơn thuần (hình 1 –
16).
Phần tiếp khớp xương hàm trên là mỏm hàm trên. Nó góp phần hình thành bờ
dưới ổ mắt ở phía trên và phía dưới tiếp xúc phần ngoài xương hàm trên. Đây là vùng
xương dày thường sử dụng để cố định xương trong điều trị gãy phức hợp gò má: cố
định xương ở đây được thực hiện bằng cách đặt một bấc (mèche) trong xoang hàm
(hình 1 – 17).
9
Dọc bờ dưới xương gò má là nơi bám của cơ cắn. Hướng cơ cắn từ trên xuống
dưới và ra sau, góp phần gây di lệch thứ phát xương gò má trong gãy phức hợp gò má.
Cơ cắn còn có thể gây tái di lệch xương gò má trong một số trường hợp nếu cố định
xương không thích hợp.
Xương gò má tiếp khớp với cánh lớn xương bướm ở mặt sau mỏm trán. Do
diện tiếp xúc nhỏ và nằm trong sâu nên đường gãy vùng này ít được chú ý trên lâm
sàng. Biểu hiện trên phim X quang chỉ là hiện tượng mất đường vô danh, thấy trên
phim Waters hoặc Face (hình 1 – 18).
Xương mũi
Xương mũi là một xương đôi nhỏ, hình chữ nhật. Nó tiếp khớp với xương trán
ở phía trên, mỏm trán xương hàm trên ở phía sau và tiếp khớp với nhau ngay đường
giữa (hình 1 – 19). Ở phía trên xương mũi tương đối dày còn phía dưới mỏng và gãy
xương mũi thường xảy ra ở đây.
Trong chấn thương hàm mặt, gãy xương chính mũi luôn kèm theo gãy mỏm
trán xương hàm trên. Gãy xương chính mũi có thể gặp trong gãy ngang xương hàm
trên (gãy Lefort II, Lefort III), gãy phức hợp mũi – sàng – ổ mắt hoặc là gãy xương
mũi đơn thuần.
Xương sàng
Xương sàng nằm ở trung tâm khối mặt, tham gia tạo thành ổ mũi và ổ mắt.
Mảnh thẳng xương sàng bám vào mảnh ngang và tạo thành phần trước trên vách mũi;
nó tiếp khớp xương bướm phía sau trên, xương lá mía phía sau dưới và sụn vách mũi
phía trước dưới (hình 1 – 20).
Mảnh ngang xương sàng khớp với xương trán phía trước ngoài và xương bướm
phía sau. Treo dưới mảnh sàng là mê đạo sàng, cấu tạo bởi nhiều phòng khí gọi là
xoang sàng. Bên ngoài mê đạo sàng là mảnh xương lớn, mỏng góp phần tạo nên thành
trong ổ mắt, gọi là mảnh ổ mắt. Do mảnh này rất mỏng nên còn gọi là xương giấy
(hình 1 – 21).
Trong chấn thương hàm mặt, can thiệp xương sàng là vấn đề hiếm khi được đặt
ra.
Xương khẩu cái
Xương khẩu cái gồm hai xương tiếp khớp nhau ngay đường giữa. Mỗi xương
có hình dạng chữ L, gồm mảnh thẳng và mảnh ngang (hình 1 – 22).
Mảnh ngang tiếp khớp mỏm khẩu cái xương hàm trên ở phía trước, phía trong
tiếp khớp với mảnh ngang xương khẩu cái đối bên ngay đường giữa, tạo thành phần
sau khẩu cái cứng. Mảnh ngang xương khẩu cái thường chỉ gãy cùng với mỏm khẩu
cái xương hàm trên trong trường hợp gãy dọc xương hàm trên.
Mảnh thẳng xương khẩu cái nằm phía sau xương hàm trên, tiếp khớp với mảnh
chân bướm ngoài của xương bướm. Mỏm ổ mắt của mảnh thẳng tạo thành một phần
sàn ổ mắt phía sau trong. Lỗ bướm khẩu tạo thành bởi sự nối nhau giữa xương bướm
và xương khẩu cái. Động mạch bướm khẩu đi qua lỗ bướm khẩu cung cấp máu cho
10
phần sau vách mũi và một phần thành ngoài hốc mũi. Đứt động mạch bướm khẩu cũng
gây chảy máu dữ dội khó cầm.
Gãy mảnh thẳng xương khẩu cái chỉ xảy ra trong những trường hợp gãy ngang
xương hàm trên kiểu Lefort. Những trường hợp gãy xương hàm trên di lệch trầm trọng
có thể gây di lệch nhãn cầu là do di lệch mỏm ổ mắt xương khẩu cái.
Việc can thiệp phẫu thuật đối với gãy xương khẩu cái hầu như không được đặt
ra vì việc nắn chỉnh xương hàm trên sẽ giúp nắn chỉnh đồng thời xương khẩu cái.
Xương bướm
Xương bướm là một xương đơn nằm ở nền sọ (hình 1 – 23), tiếp khớp với nhiều
xương sọ và xương mặt.
Đối với các xương sọ, xương bướm tiếp khớp với xương thái dương và xương
chẩm, góp phần tạo thành nền sọ. Nó tiếp khớp với xương trán và xương đỉnh để hoàn
chỉnh phức hợp sọ.
Đối với các xương mặt, xương bướm tiếp khớp xương gò má, xương khẩu cái,
xương lá mía, xương sàng và đôi khi cả xương hàm trên ở vùng lồi củ.
Xương bướm có thể gãy mảnh chân bướm, cánh nhỏ hoặc cánh lớn trong gãy
tầng mặt giữa. Mảnh chân bướm thường gãy nhất, trong tất cả các trường hợp gãy
Lefort I, II và III. Cánh nhỏ xương bướm chỉ gãy trong trường hợp gãy Lefort III, còn
cánh lớn xương bướm có thể gãy trong trường hợp gãy Lefort III hoặc gãy phức hợp
gò má.
Cũng như xương khẩu cái và xương sàng, can thiệp phẫu thuật trong gãy xương
bướm hầu như không được đặt ra.
Xương trán
Xương trán là xương sọ, tạo thành phần ba trên của khối sọ mặt. Trong chấn
thương hàm mặt, xương trán có một liên quan rất mật thiết. Xương trán khớp với
xương gò má phía ngoài và xương mũi, mỏm trán xương hàm trên phía trong. Ở phía
dưới, xương trán tiếp khớp với xương sàng, cánh lớn xương bướm; phía sau ngoài
xương trán tiếp khớp xương xương đỉnh (hình 1 – 24).
Xương trán tạo thành phần lớn trần ổ mắt, và bên ngoài là mỏm gò má rất dày,
khớp với xương gò má. Phần dày lên của xương trán phía trước chính là bờ trên ổ mắt.
Khuyết hoặc lỗ trên ổ mắt là nơi mạch máu và thần kinh trên ổ mắt đi qua, chi phối
vùng trán.
Xoang trán nằm trong xương trán ngay vùng giữa, nơi tiếp khớp xương mũi.
Khoảng 4% số người không có xoang trán. Xoang trán thông với ổ mũi qua ống mũi
trán, ống này đổ vào ngách mũi trên. Thành trước xoang trán mỏng nên có thể gãy khi
có lực tác động trực tiếp từ phía trước. Trong những trường hợp gãy phức hợp mũi
sàng trán, nếu xương mũi vỡ vụn, có thể dùng thành trước xoang trán để tái tạo xương
mũi. Những trường hợp chấn thương hàm mặt, có vỡ xoang trán, cần phải khảo sát qua
phim Profil để xem thành sau có tổn thương hay không, nếu thành sau có tổn thương
chúng ta nên lưu ý vấn đề sọ não.
11
Trong gãy phức hợp gò má kèm theo gãy lún xương trán khi điều trị phải nắn
chỉnh toàn bộ các xương mới có thể mang lại hiệu quả. Trong trường hợp này phải sử
dụng đường rạch vòng da đầu, bộc lộ toàn bộ xương trán và xương gò má. Những
trường hợp can thiệp sớm kết quả thường khả quan. Những trường hợp muộn, nên có
sự phối hợp điều trị với chuyên khoa ngoại thần kinh.
2. TẦNG MẶT DƯỚI
Xương hàm dưới
Tầng mặt dưới cấu tạo bởi một xương duy nhất, đó là xương hàm dưới (hình 1
– 25). Mặc dù xương hàm dưới là xương lớn nhất và khỏe nhất trong toàn bộ khối
xương mặt, nhưng do vị trí nhô trên khối mặt, gãy xương hàm dưới rất thường xảy ra.
Trên thực nghiệm, lực cần thiết gây gãy xương hàm dưới lớn gấp 4 lần so với xương
hàm trên. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, gãy xương hàm dưới nhiều gấp đôi gãy
xương hàm trên (theo Dingman và Converse). Tại viện Răng Hàm Mặt TP. HCM, gãy
xuơng hàm duới chiếm tỉ lệ 43, 12% trong tổng số ca chấn thương hàm mặt (kỷ yếu
công trình khoa học Viện Răng Hàm Mặt 1975 –1993).
Về phương diện cấu trúc, xương hàm dưới có những vùng yếu và gãy xương
thường xảy ra ở những vùng yếu này. Những yếu tố góp phần tạo thành các vùng yếu
bao gồm mật độ xương, các răng và vị trí bám các cơ nhai. Theo Huekle (1961), gãy
xương hàm dưới xảy ra ở những vị trí chịu lực căng (hình 1 – 26). Huekle cũng ghi lại
sự phân bố lực căng trên xương hàm dưới khi tác động lực từ vùng cằm hoặc cành
ngang (hình 1 – 27).
Xương hàm dưới bao gồm thân xương nằm ngang, uốn cong hình móng ngựa,
và mỗi đầu có ngành hàm đi lên trên (hình 1 – 28). Ngành hàm hợp với thân xương
một góc khoảng 1100 – 1400, trung bình 1250.
Thân xương hàm dưới giới hạn sau bởi góc hàm, trước là vùng cằm. Ở bờ trên
từ giới hạn sau thân xương có hai gờ xương chạy từ sau ra trước, từ trên xuống dưới.
Gờ trong là đường chéo trong hay còn gọi là đường hàm móng vì là nguyên ủy cơ hàm
móng. Gờ ngoài gọi là đường chéo ngoài. Đường chéo ngoài tạo thành đáy của máng
cơ mút. Hai gờ này hội tụ bờ trước ngành hàm, nơi tiếp giáp thân xương, tạo thành tam
giác hậu hàm. Hai gờ này cũng nhằm mục đích tăng cường lực cho xương hàm dưới.
Champy và Loddle (1976) nghiên cứu vị trí kết hợp xương tối ưu dựa trên cơ sở
moment lực tác động lên xương hàm dưới trong hoạt động nhai và cấu trúc giải phẫu
xương hàm dưới đã đề xuất vị trí kết hợp xương tối ưu cho nẹp ốc. Đường này ở phía
sau trùng với đường chéo ngoài xương hàm dưới (hình 1 – 29).
Ở phía trước xương hàm dưới không có đường tăng cường lực, bù lại xương
hàm dưới rất dày, nhất là vùng cằm. Kênh răng dưới đi trong thân xương từ lưỡi hàm
đến lỗ cằm theo một đường cong lõm phía trên. Vị trí thấp nhất của kênh răng dưới
cách bờ dưới xương hàm dưới khoảng 8-10mm. Đường kết hợp xương nẹp ốc nằm
phía trên kênh răng dưới và dưới các gốc răng. Tương quan về vị trí kênh răng dưới,
bờ dưới xương hàm dưới và chóp răng được trình bày trong bảng 1 – 1. Tuy nhiên khi
kết hợp xương, tốt nhất chúng ta nên đối chiếu vị trí kênh răng dưới trên phim toàn
cảnh, nhằm tránh bắt ốc hoặc xỏ chỉ thép vào kênh răng dưới gây tổn thương thần kinh
răng dưới.
12
Mặt trong xương hàm dưới có 4 gai cằm, là nơi bám của cơ cằm móng và cơ
cằm lưỡi (hình 1 – 30). Trong gãy xương hàm dưới, cơ này góp phần gây di lệch thứ
phát nhất là trong trường hợp gãy cằm hai đoạn. Trong trường hợp này, đoạn gãy sẽ bị
kéo ra sau và xuống dưới, có thể gây tụt lưỡi. Những trường hợp gãy vụn xương hàm
dưới, mảnh xương bản trong sẽ bị kéo ra sau (hình 1 – 31), do đó trong phẫu thuật cần
phải tìm cho được mảnh này khi kết hợp xương.
Góc hàm là vị trí tiếp nối giữa thân xương và ngành lên xương hàm dưới. Đây
là vị trí yếu của xương hàm dưới và thường bị gãy.
Ngành lên xương hàm tiếp tục thân xương và hướng lên trên. Phía trên là
khuyết xương hàm dưới, chia làm hai phần: phía trước là mỏm vẹt và phía sau là cổ lồi
cầu và đầu lồi cầu xương hàm dưới. Mặt trong ngành hàm, ở khoảng giữa là nơi thần
kinh răng dưới đi vào kênh răng dưới, ngay lỗ vào có một mảnh xương gọi là lưỡi
hàm, hay còn gọi là gai Spix. Ngành lên được bảo vệ bởi cơ cắn bên ngoài và cơ chân
bướm trong bên trong, do đó rất ít khi bị gãy.
Cổ lồi cầu là vị trí eo thắt giữa đầu lồi cầu và ngành lên. Lồi cầu xương hàm
dưới hướng ra trước và hợp với diện khớp xương thái dương tạo thành khớp thái
dương hàm. Cấu trúc giải phẫu vùng lồi cầu nhằm thích nghi lực nhai theo hướng từ
dưới lên trên và ra trước. Hướng này không phù hợp hướng lực trong chấn thương hàm
mặt. Lực tác động từ vùng cằm có khuynh hướng thoát lực ra tại vị trí cổ lồi cầu, do đó
dễ gây gãy cổ lồi cầu (hình 1 – 32).
Khớp thái dương hàm
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất vùng sọ mặt và cũng là khớp có
cấu trúc và hoạt động phức tạp nhất trong cơ thể. Khớp bao gồm hai diện khớp xương:
diện khớp xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, đĩa khớp, bao khớp, các
dây chằng và một cấu trúc quan trọng đó là mô sau đĩa khớp (hình 1 – 33).
Diện khớp đầu lồi cầu xương hàm dưới hướng ra trước và lên trên, do đó nhìn
nghiêng, cổ lồi cầu hơi cong về phía trước. Ở phía trước cổ lồi cầu là vị trí bám của cơ
chân bướm ngoài. Cơ này có hướng ra trước và vào trong nên trong gãy cổ lồi cầu, lồi
cầu thường bị kéo ra trước và vào trong. Khi gãy cổ lồi cầu, lực sẽ được giải phóng, do
đó khớp thái dương hàm ít bị tổn thương. Ngược lại, nếu cổ lồi cầu không bị gãy, lực
không được giải phóng sẽ gây tổn thương các cấu trúc khác của khớp, nhất là mô sau
đĩa khớp. Mô sau đĩa khớp là một cấu trúc rất quan trọng. Nó cấu tạo bởi một phiến
trên có tính đàn hồi và phiến dưới không đàn hồi. Giữa hai phiến là mô liên kết giàu
mạch máu. Khi phức hợp đĩa khớp-đầu lồi cầu vận động ra trước, phiến trên sẽ bị
căng. Khi căng ra phiến trên tác động như một bơm đẩy chất dinh dưỡng nuôi dưỡng
vào các thành phần khác của khớp, đồng thời nó sẽ có tác dụng kéo phức hợp đĩa
khớp-đầu lồi cầu về vị trí cũ khi cơ chân bướm ngoài hết co. Lúc này vùng sau đĩa
đóng vai trò bơm hút các chất thải do chuyển hóa của khớp. Khi lực chấn thương
không gây gãy cổ lồi cầu, toàn bộ lực hầu như tập trung tại mô sau đĩa và gây tổn
thương mô sau đĩa. Như vậy trong những trường hợp này, khớp thái dương hàm sẽ tổn
hại nhiều hơn.
Diện khớp xương thái dương chính là hõm khớp ở phía sau và lồi khớp ở phía
trước. Trong nhiều trường hợp chấn thương, lồi cầu di chuyển ra trước lồi khớp gây
13
trật khớp thái dương hàm. Trần hõm khớp rất mỏng ngăn cách với hố sọ giữa bên trên.
Do hầu hết lực chấn thương đều hướng từ trước ra sau nên rất hiếm trường hợp gây vỡ
trần hõm khớp và trật khớp thái dương hàm vào hố sọ giữa. Phía sau hõm khớp là ống
tai ngoài. Lực chấn thương từ lồi cầu có thể gây vỡ ống tai ngoài với dấu hiệu lâm
sàng phổ biến là chảy máu tai.
III. GIẢI PHẪU CÁC CƠ VÙNG HÀM MẶT
Các cơ vùng hàm mặt chủ yếu gồm cơ bám da và cơ xương. Các cơ bám da có
một đầu bám xương và đầu kia tỏa vào cấu trúc da. Nhiệm vụ chính của các cơ này là
diễn cảm. Các cơ xương còn lại đóng vai trò vận động xương hàm dưới. Ngoài ra còn
có các cơ khác như cơ khẩu cái mềm, cơ lưỡi ít có vai trò trong chấn thương nên
không được trình bày ở đây.
1. CÁC CƠ BÁM DA
Mặc dù các cơ bám da ít có ảnh hưởng đến sự di lệch của xương, nhưng những
trường hợp chấn thương hàm mặt trầm trọng hoặc một số đường vào phẫu thuật trong
điều trị cũng có tác động các cơ bám da mặt. Việc hiểu rõ các cơ bám da mặt sẽ giúp
chúng ta đạt được những kết quả mong muốn về phương diện thẩm mỹ.
Các cơ bám da nằm ở nông và ảnh hưởng chủ yếu đến da. Ngoài chức năng
diễn cảm, chúng còn thực hiện một số chức năng trong hoạt động của môi, hay mi mắt.
Tất cả các cơ bám da đều do thần kinh VII chi phối và chúng có thể chia thành các
nhóm như sau (hình 1 – 34):
• Cơ vùng da đầu và tai
• Cơ vùng mắt
• Cơ vùng mũi
• Cơ vùng môi
• Cơ bám da cổ
Về phương diện giải phẫu, các cơ này đan xen với nhau ở rất nhiều vị trí do đó
khó mà phẫu tích thành từng cơ riêng biệt tại một điểm nào đó, nhất là tại điểm
modiolus gần góc miệng, là điểm hội tụ của 6 cơ khác nhau.
2. CÁC CƠ NHAI
Các cơ nhai là nhóm cơ quan trọng nhất trong sự di lệch của xương hàm dưới.
Nó không chỉ ảnh hưởng đến sự di lệch của xương hàm dưới trong chấn thương mà
còn ảnh hưởng trong toàn bộ quá trình điều trị. Các cơ nhai gồm cơ cắn, cơ chân bướm
trong, cơ chân bướm ngoài, cơ thái dương. Các cơ này đều do thần kinh V3, nhánh của
thần kinh V chi phối.
Cơ cắn
Cơ cắn có hình chữ nhật, nguyên ủy bám vào cung gò má và đi xuống bám tận
vào phần ngoài bờ dưới ngành lên xương hàm dưới (hình 1 – 35). Nơi bám của cơ này
vào xương hàm dưới kéo dài từ bờ dưới xương hàm dưới vùng răng cối lớn thứ 2 ra
phía sau đến góc hàm. Cơ cắn có thể chia làm 2 phần : phần nông gồm các sợi có
hướng xuống dưới và hơi ra sau; phần sâu gồm các sợi đi theo hướng thẳng đứng.
14
Khi cơ cắn co, hàm dưới được nâng lên và các răng dưới tiếp xúc với răng hàm
trên. Cơ cắn là cơ mạnh nhất trong các cơ nhai. Bó nông của cơ cũng có tác dụng đưa
hàm ra trước. Khi đưa hàm dưới ra trước và đồng thời cắn lại, các sợi của bó sâu sẽ
giữ lồi cầu tựa vào lồi khớp.
Cơ thái dương:
Cơ thái dương là một cơ rộng có hình quạt có nguyên ủy ở hố thái dương và
mặt ngoài sọ (hình 1 – 36). Các sợi của cơ này kết hợp lại với nhau và chúng kéo dài
xuống giữa ở đoạn giữa cung gò má và mặt ngoài sọ để tạo thành một gân đến bám
vào mỏm vẹt và bờ trước của ngành lên hàm dưới. Dựa vào hướng và chức năng cơ
bản của cơ, có thể chia cơ này thành 3 bó. Bó trước có các sợi cơ có hướng gần như
thẳng đứng. Bó giữa gồm các sợi chạy theo hướng chéo ra phía ngoài sọ (hơi ra trước
khi đi xuống dưới). Bó sau có các sợi cơ gần như nằm ngang đi ra trước phía trên tai
đến nối với các sợi thái dương khi đi qua phần dưới cung gò má.
Khi cơ thái dương co sẽ có tác dụng nâng hàm dưới lên và đưa đến tình trạng
tiếp xúc nhai. Nếu chỉ có 1 số sợi co thì hàm dưới sẽ cử động theo hướng hoạt động
của các sợi này. Vì các sợi của cơ thái dương có các hướng khác nhau nên cơ thái
dương có khả năng phối hợp các cử động đóng hàm.
Trong gãy cung tiếp, cơ thái dương bị chèn ép cũng gây nên dấu há miệng hạn
chế.
Cơ chân bướm trong:
Nguyên ủy cơ chân bướm trong gồm hai đầu: đầu sâu lớn, bám ở mặt trong
mảnh chân bướm ngoài và mỏm tháp xương khẩu cái; đầu nông bám ở mỏm tháp
xương khẩu cái và lồi củ xương hàm trên. Hai đầu hợp nhất, đi xuống dưới, ra sau và
ra ngoài đến bám dọc theo mặt trong góc hàm (hình 1 – 37). Đi song song với cơ cắn,
cơ này cùng với cơ cắn tạo nên võng cơ cắn – chân bướm trong, giống như 1 dây treo
nâng đỡ hàm dưới ở vị trí góc hàm. Cơ chân bướm trong co làm nâng hàm dưới lên.
Cơ này cũng giúp đưa hàm dưới ra trước. Nếu cơ chỉ co ở 1 bên, hàm dưới đưa ra
trước nhưng lệch sang bên.
Cơ chân bướm ngoài :
Về phương diện giải phẩu cơ chân bướm ngoài được mô tả như một cơ có hai
bó riêng biệt là bó dưới và bó trên. Tuy nhiên hiện nay, nhiều tác giả cho rằng hai bó
cơ chân bướm ngoài hoàn toàn khác nhau về phương diện giải phẫu cũng như chức
năng và có thể xem là hai cơ khác biệt nhau : cơ chân bướm dưới ngoài và cơ chân
bướm trên ngoài (hình 1 – 38).
Cơ chân bướm dưới ngoài có nguyên ủy ở mặt ngoài mảnh chân bướm ngoài,
cơ đi ra sau, lên trên và ra ngoài đến khi bám tận vào cổ lồi cầu. Khi cả 2 cơ chân
bướm dưới ngoài hai bên đồng thời co lại thì lồi cầu bị kéo xuống phía dưới lồi khớp
và hàm dưới đưa ra trước. Nếu chỉ 1 bên co, hàm dưới sẽ đưa ra trước nhưng lệch sang
bên đối diện.
Cơ chân bướm trên ngoài nhỏ hơn nhiều so với cơ chân bướm dưới ngoài, và có
nguyên ủy ở mặt dưới xuơng thái dương của cánh lớn xương bướm, cơ trải rộng theo
chiều ngang, ra phía sau và phía ngoài đến bám tận vào bao khớp, đĩa khớp và cổ lồi
15
cầu. Đa số các sợi của cơ chân bướm trên ngoài ( 60-70%) bám vào cổ lồi cầu và chỉ
có khoảng 30-40% các sợi bám vào đĩa khớp, chủ yếu ở mặt trong.
Trong khi cơ chân bướm dưới ngoài có vai trò trong lúc há miệng, thì cơ chân
bướm trên ngoài lại không hoạt động; cơ này chỉ hoạt động khi có liên kết với các cơ
nâng hàm. Cơ chân bướm trên ngoài hoạt động mạnh khi hàm dưới chịu 1 lực tác động
mạnh ( như khi bị đánh) và khi răng cắn chặt lại với nhau. Khi chịu những lực này
hàm dưới thực hiện vận động đóng hàm để chống lại phản lực chẳng hạn như trong lúc
nhai hay khi nghiến răng.
3. CÁC CƠ TRÊN MÓNG
Các cơ trên móng gồm các cơ nhị thân, cơ hàm móng, cơ trâm móng và cơ cằm
móng (hình 1 – 39). Các cơ này liên kết xương móng với khối sọ mặt phía trên.
Chức năng cơ bản của nhóm cơ trên móng là nâng xương móng và hạ xương
hàm dưới tùy thuộc sự phối hợp hoạt động chúng cùng với các cơ dưới móng.
Cơ nhị thân:
Cơ nhị thân có 2 bụng . Bụng sau có nguyên ủy ở khuyết chũm xương thái
dương. Các sợi cơ của bụng sau chạy ra phía trước, xuống dưới và vào trong đến gân
trung gian rồi bám vào xương móng. Bụng trước có nguyên ủy là hố nhị thân ngay mặt
trong bờ dưới xương hàm dưới gần vùng cằm. Các sợi của bụng trước đi xuống dưới
và ra sau cùng đến bám tận vào gân trung gian như bụng sau.
Khi các cơ nhị thân cùng co và xương móng bị các cơ trên móng và dưới móng
giữ lại, hàm dưới sẽ bị kéo ra sau và xuống dưới. Khi hàm dưới cố định, cơ nhị thân
cùng với các cơ trên móng và dưới móng có tác dụng nâng xương móng (là hoạt động
chức năng cần thiết khi nuốt).
Thần kinh chi phối bụng sau cơ nhị thân là nhánh của thần kinh VII, còn bụng
trước là nhánh hàm móng của thần kinh V3.
Cơ hàm móng
Cơ hàm móng nằm ngay trên bụng trước cơ nhị thân, nguyên ủy từ đường hàm
móng xương hàm dưới đi vào giữa, bám vào xương móng và vách giữa từ cằm đến
xương móng. Cơ hàm móng góp phần chính tạo thành sàn miệng. Ở phía sau cơ hàm
móng là bờ tự do. Thần kinh lưỡi, mỏm sâu tuyến dưới hàm và thần kinh hạ thiệt đi
qua khe giữa bờ sau cơ hàm móng và cơ móng lưỡi. Thần kinh chi phối là nhánh hàm
móng của thần kinh răng dưới và mạch máu cung cấp xuất phát từ động mạch dưới
cằm, nhánh của động mạch mặt. Chức năng chính của cơ hàm móng là kéo xương
móng và đáy lưỡi lên trên.
Cơ cằm móng
Cơ cằm móng nằm trên cơ hàm móng, có nguyên ủy từ hai gai cằm phía dưới
mặt sau mỏm cằm xương hàm dưới và bám tận mặt trước thân xương móng. Hai cơ
cằm móng có thể hòa lẫn vào nhau thành một. Thần kinh chi phối thuộc nhánh cổ C1
và C2 mượn đường thần kinh hạ thiệt. Chức năng của cơ cằm móng là kéo xương
móng lên trên, ra trước và kéo xương hàm dưới xuống dưới, ra sau.
16
Cơ trâm móng
Cơ trâm móng là một cơ mảnh, có nguyên ủy từ mặt dưới ngoài mỏm trâm và
bám tận ở vùng nối thân và sừng lớn xương móng. Gân trung gian cơ nhị thân chia chẻ
đôi cơ trâm móng gần vị trí bám tận. Thần kinh chi phối là nhánh trâm móng của thần
kinh VII. Chức năng của cơ kéo là xương móng lên trên, hoặc nhằm ổn định xương
móng trong khi các cơ khác hoạt động.
4. CÁC CƠ DƯỚI MÓNG
Các cơ dưới móng gồm các cơ ức móng, cơ vai móng, cơ ức giáp và cơ giáp
móng (hình 1 – 40). Chúng có tác dụng cố định xương móng vào xương ức, xương đòn
và xương vai bên dưới. Chức năng chính của chúng là kéo xương móng và thanh quản
xuống dưới hoặc cố định xương móng trong khi các cơ trên móng hoạt động. Thần
kinh chi phối các cơ dưới móng đều xuất phát từ quai cổ.
Cơ ức móng
Cơ ức móng có nguyên ủy từ mặt sau cán ức, dây chằng ức đòn sau và đầu
trong xương đòn. Các sợi cơ của cơ ức móng chạy lên trên, hội tụ và bám tận tại phần
trong bờ dưới thân xương móng. Chức năng chính của nó là kéo xương móng và thanh
quản xuống dưới, nâng đỡ xương móng.
Cơ ức giáp
Cơ ức giáp nằm dưới cơ ức móng, có nguyên ủy từ mặt sau cán ức, sụn sướn
thứ nhất và bám tận tại đường chéo của mặt ngoài sụn giáp. Chức năng chính của nó là
kéo sụn giáp và thanh quản xuống dưới.
Cơ giáp móng
Cơ giáp móng có nguyên ủy từ đường chéo của mặt ngoài sụn giáp, do vậy có
thể xem đây là sự tiếp nối của cơ ức giáp. Bám tận của cơ ức móng là bờ dưới thân và
sừng lớn xương móng. Chức năng chính của nó là kéo xương móng và thanh quản
xuống dưới, kéo sụn giáp lên trên.
Cơ vai móng
Cơ vai móng có hai bụng nối nhau bởi một gân trung gian. Bụng dưới có
nguyên ủy là bờ trên xương vai và dây chằng ngang vai trên. Nó chạy lên trên, ra trước
dưới cơ ức đòn chũm và tận cùng là gân trung gian nằm dưới cơ ức đòn chũm. Bụng
trên từ gân trung gian lên phía trên bám vào bờ dưới thân xương móng. Gân trung gian
được treo vào cán ức và sụn sườn thứ nhất bởi một võng mặt (facial sling)
5. SỰ DI LỆCH THỨ PHÁT CỦA XƯƠNG HÀM
Trong chấn thương hàm mặt, xương gãy có thể di lệch thứ phát do các cơ co
kéo. Trong các di lệch thứ phát, xương hàm dưới ảnh hưởng nhiều nhất. Ngoài ra
xương hàm trên và xương gò má cũng có thể có di lệch thứ phát.
Di lệch thứ phát của xương hàm dưới
Các cơ ảnh hưởng di lệch thứ phát của xương hàm dưới có thể chia làm ba
vùng: vùng phía trước xương hàm dưới, vùng phía sau xương hàm dưới và cổ lồi cầu.
17
Tại vùng trước xương hàm dưới, các cơ tác động chủ yếu là cơ cằm móng, cơ
cằm lưỡi, cơ nhị thân và cơ hàm móng (hình 1 – 41). Hướng chung của các cơ này là
kéo hàm dưới xuống dưới, ra sau và hơi vào trong. Khi xương gãy không ngay chính
đường giữa sẽ có sự mất thăng bằng về lực co kéo trên hai đoạn gãy dẫn đến sự di
lệch. Đoạn gãy phía gần sẽ bị kéo xuống dưới, ra sau và hơi vào trong. Trong trường
hợp gãy xương hàm dưới phía trước hai đường, tác động này càng rõ rệt (hình 1 – 42).
Đoạn gãy giữa sẽ bị kéo ra sau và xuống dưới có thể gây ảnh hưởng đường thở do lưỡi
bị tụt ra sau cùng với sự di lệch của đoạn gãy.
Tại vùng sau xương hàm dưới, các cơ tác động chính là cơ cắn, cơ chân bướm
trong và cơ thái dương. Hướng chung của các cơ là kéo xương hàm dưới lên trên và ra
trước (hình 1 – 43). Mặc dù cơ thái dương có tác dụng kéo xương hàm dưới lên trên và
ra sau, tuy nhiên khi cùng tác động với các cơ cắn và cơ chân bườm ngoài, hợp lực tạo
thành vẫn là hướng lên trên và ra trước. Khi gãy xương hàm dưới vùng phía sau, đoạn
gãy phía xa chỉ chịu tác động của một nhóm cơ phía sau, do đó nó sẽ bị kéo lên trên và
ra trước. Còn đoạn gãy phía gần chịu tác động của cả hai nhóm cơ phía trước và phía
sau. Hợp lực tạo thành sẽ kéo đoạn gãy vào trong và hơi xuống dưới. Trong gãy góc
hàm sự di lệch còn tùy thuộc hướng đường gãy. Nếu đường gãy hướng từ trên xuống
dưới và ra sau, sự di lệch có thể trầm trọng hơn (hình 1 – 44), nhưng nếu đường gãy
hướng từ trên xuống dưới và ra trước có thể không có sự di lệch do hướng đường gãy
đã cản trở hướng tác động của các cơ (hình 1 – 45). Trường hợp gãy ngành lên xương
hàm dưới, đoạn gãy phía sau chỉ chịu tác động chính của cơ thái dương nên sẽ bị kéo
lên trên và ra sau. Đoạn gãy phía gần sẽ bị kéo lên trên và ra trước. Như vậy, cả hai sự
di lệch sẽ tạo ra hiện tượng ngắn ngành lên xương hàm dưới.
Tại vùng cổ lồi cầu, cơ chân bướm ngoài có vai trò quyết định đối với sự di
lệch của đoạn gãy cổ lồi cầu (hình 1 – 41 & 46 )trong đó đoạn gãy này sẽ bị kéo ra
trước và vào trong. Phần xương hàm dưới còn lại chịu tác động của toàn bộ các cơ và
hợp lực tạo thành có tác dụng kéo xương hàm dưới lên trên và hơi ra trước.
Di lệch thứ phát của xương hàm trên
Xương hàm trên chủ yếu chịu tác động của cơ chân bướm trong. Do đầu nông
cơ chân bướm trong bám vào lồi củ xương hàm trên, nó có thể kéo hàm trên xuống
dưới và ra sau.
Di lệch thứ phát của xương gò má
Di lệch thứ phát xương gò má ít khi xảy ra và nguyên nhân là do sự co kéo của
cơ cắn (hình 1 – 47). Trường hợp xương gò má gãy tách rời hoàn toàn, nó có thể bị
kéo xuống dưới và ra sau. Những trường hợp gãy vụn, mảnh dưới của xương gãy cũng
bị kéo xuống dưới. Do đó khi phẫu thuật những trường hợp gãy vụn, cần phải cẩn thận
tìm những mảnh gãy di lệch xuống dưới do lực co kéo của cơ cắn.
IV. THẦN KINH NGOẠI VI VÙNG HÀM MẶT
Trong chấn thương hàm mặt, tổn thương thần kinh xảy ra nhiều nhất là những
nhánh thần kinh đi trong các kênh hoặc ống xương trong xương hàm, mà chủ yếu là
nhánh của thần kinh sinh ba. Thần kinh bị tổn thương chiếm vị trí thứ nhì là thần kinh
mặt. Thần kinh mặt có thể tổn thương đoạn trong sọ hoặc ngoài sọ gây liệt mặt ngoại
vi ảnh hưởng rất lớn đến tâm lý bệnh nhân. Trong phẫu thuật điều trị chấn thương, giải
18
phẫu các nhánh ngoại vi thần kinh mặt được quan tâm hàng đầu. Ngoài ra thần kinh hạ
thiệt cũng có thể liên quan trong chấn thương hàm mặt.
1. THẦN KINH SINH BA
Thần kinh sinh ba, hay thần kinh V gồm cả các sợi chi phối vận động và cảm
giác. Các nhánh cảm giác thần kinh sinh ba chi phối hầu hết vùng mặt và một phần da
đầu (hình 1 – 48), còn các nhánh vận động chi phối cho các cơ nhai. Nhánh vận động
thần kinh sinh ba rời khỏi não ở mặt trước bên cầu não. Còn nguyên ủy thật của các
nhánh cảm giác là hạch Gasser. Tại hạch Gasser, thần kinh V chia làm 3 nhánh : thần
kinh mắt hay V1, thần kinh hàm trên hay V2 và thần kinh hàm dưới hay V3. Các sợi
vận động sẽ đi cùng nhánh V3. Ở đây chỉ mô tả phần ngoài sọ của các nhánh thần kinh
mắt, thần kinh hàm trên và thần kinh hàm dưới.
Thần kinh mắt
Thần kinh mắt là nhánh nhỏ nhất và tách ra trên nhất, chạy ra trước chui vào
thành ngoài xoang tĩnh mạch hang, đi dưới dây sọ III và IV đến khe ổ mắt trên sau đó
phân chia thành ba nhánh tận là thần kinh lệ, thần kinh trán và thần kinh mũi mi (hình
1 – 49).
Thần kinh lệ
Thần kinh lệ đi dọc bờ trên cơ thẳng ngoài đến chi phối tuyến lệ. Nó cho nhánh
bên nối với thần kinh gò má của thần kinh V2 và các nhánh tận chi phối cảm giác kết
mạc mi trên và da vùng góc trên ngoài mắt.
Thần kinh trán
Thần kinh trán chạy dưới trần ổ mắt chia hai nhánh tận là thần kinh trên ổ mắt,
gồm hai nhánh ngoài và trong, và thần kinh trên ròng rọc. Tất cả thoát ra ở khuyết trên
hoặc lỗ trên ổ mắt, chi phối cảm giác kết mạc mi trên và da vùng trán đỉnh.
Thần kinh mũi mi
Thần kinh mũi mi chạy trên thần kinh thị giác từ ngoài vào trong cho các nhánh
tận là thần kinh sàng trước và thần kinh dưới ròng rọc. Thần kinh mũi mi cho các
nhánh bên nối với hạch mi và các thần kinh mi dài, chi phối cảm giác nhãn cầu và thần
kinh sàng sau chi phối cảm giác niêm mạc xoang bướm và các xoang sàng sau.
Thần kinh sàng trước đi cùng động mạch sàng trước vào ống cùng tên và chia
làm hai nhánh mũi ngoài chi phối cảm giác da đỉnh mũi và nhánh mũi trong cho phối
cảm giác niêm mạc hốc mũi.
Thần kinh dưới ròng rọc cho các nhánh mi chi phối cảm giác da góc trong mắt.
Thần kinh mắt ít bị tổn thương nhất trong chấn thương hàm mặt và chủ yếu là
nhánh trán trong trường hợp gãy bờ trên hốc mắt. Trong phẫu thuật vùng bờ trên hốc
mắt cần lưu ý tránh không làm tổn thương nhánh trán này.
Thần kinh hàm trên
Thần kinh hàm trên ra khỏi sọ qua lỗ tròn rồi đi vào hố chân bướm hàm. Tại
đây nó cho ba nhánh tận là thần kinh chân bướm khẩu cái, thần kinh dưới ổ mắt và
thần kinh gò má (hình 1 – 50).
19
Thần kinh chân bướm khẩu cái

Ngay sau khi tách khỏi thân chính, thần kinh chân bướm khẩu cái đi vào hạch
cùng tên, hay hạch Meckel. Hạch chân bướm khẩu cái là trạm trung gian của đường
bài tiết tuyến lệ và các tuyến nhày niêm mạc mũi, miệng và hầu. Tại hạch chân bướm
khẩu cái, nó cho các nhánh bên bao gồm :
• Các nhánh ổ mắt chi phối cảm giác xoang bướm và xoang sàng sau.
• Các nhánh mũi sau trên đi vào lỗ bướm khẩu chi phối cảm giác thành bên hố
mũi.
• Thần kinh mũi khẩu chạy theo xương lá mía rồi chui qua lỗ ống răng cửa chi
phối cảm giác niêm mạc phần trước khẩu cái.
Thần kinh chân bướm khẩu cái tiếp tục đi xuống dưới qua ống chân bướm khẩu
cái và tận cùng bởi thần kinh khẩu cái lớn chi phối cảm giác khẩu cái cứng, thần kinh
khẩu cái nhỏ chi phối cảm giác khẩu cái mềm và amigdale.
Thần kinh dưới ổ mắt
Tại hố chân bướm khẩu cái, thần kinh hàm trên tạt ngang rồi quặt ra trước vào
rãnh dưới ổ mắt, tận cùng ở lỗ dưới ổ mắt tỏa ra các nhánh tận: nhánh mi dưới, nhánh
mũi ngoài và nhánh mũi trên.
Thần kinh dưới ổ mắt cho các nhánh bên là các nhánh huyệt răng trên sau, giữa
và trước. Các nhánh huyệt răng trên sau tách ra trước khi thần kinh đi vào rãnh dưới ổ
mắt và chui vào xương hàm trên tại lồi củ xương hàm trên, chi phối cảm giác các răng
cối hàm trên, trừ chân gần răng cối thứ nhất. Các nhánh huyệt răng trên giữa và trước
tách ra trong ống thần kinh răng dưới chi phối cảm giác chân gần răng cối thứ nhất và
các răng còn lại. Các nhánh thần kinh huyệt răng này nối nhau tạo thành đám rối răng
trên. Ngoài nhánh chi phối cho răng, đám rối còn cho các nhánh chi phối cảm giác
xương ổ răng, dây chằng nha chu và nướu mặt ngoài.
Đây là nhánh thường tổn thương nhất trong tất cả các nhánh của thần kinh sinh
ba. Bệnh nhân sẽ có dấu hiệu tê môi trên, má và cánh mũi cùng bên, ngoài ra các răng
cửa và răng cối nhỏ cũng mất cảm giác. Sự hồi phục cảm giác tùy thuộc mức độ tổn
thương thần kinh. Mức độ hồi phục có thể hoàn toàn hay một phần và có thể kéo dài
thời gian đến cả năm.
Thần kinh gò má
Trong một số trường hợp, thần kinh gò má là nhánh của thần kinh dưới ổ mắt.
Nó đi ở phía ngoài, xuyên qua ổ mắt đến lỗ gò má ổ mắt và vào xương gò má. Thần
kinh gò má cho nhánh gò má – hàm và gò má – thái dương chi phối cảm giác da vùng
má và thái dương. Trong phẫu thuật nắn hở xương gò má qua đường vòng da đầu
(coronal incision) đôi khi phải hy sinh nhánh này mới có thể kết hợp xương tốt được,
nhất là những trường hợp gãy vụn.
Thần kinh hàm dưới
Thần kinh hàm dưới là nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận động. Các
nhánh vận động của thần kinh hàm dưới gồm các nhánh thần kinh cơ cắn, thần kinh
thái dương sau, thần kinh thái dương trước, thần kinh cơ chân bướm trong và thần kinh
20
cơ chân bướm ngoài. Các nhánh cảm giác bao gồm các nhánh thần kinh miệng, thần
kinh lưỡi, thần kinh răng dưới và thần kinh tai thái dương (hình 1 – 51).
Thần kinh miệng
Thần kinh miệng tách khỏi thần kinh hàm dưới gần cánh lớn xương bướm, đi
xuống dọc mặt trong mảnh chân bướm ngoài. Ở dưới, nó đi dọc bờ trước cơ thái
dương rồi xuyên qua cơ mút, vắt ngang khoảng giữa ngành lên xương hàm dưới ra
ngoài, chi phối cảm giác da và niêm mạc má, mặt ngoài nướu răng vùng răng sau và
một phần niêm mạc môi trên và môi dưới.
Thần kinh lưỡi
Thần kinh lưỡi nằm phía trước trong thần kinh răng dưới và đi xuống giữa cơ
chân bướm ngoài và cơ chân bướm trong. Đến bờ dưới cơ chân bướm ngoài, nó nối
với thừng nhĩ của dây VII. Khi đi ngang cơ chân bướm ngoài, nó đi dọc mặt ngoài cơ
chân bướm trong rồi quặt ngược ra trước ở mặt trên cơ hàm móng. Tại sàn miệng, thần
kinh lưỡi đi từ sau ra trước, bắt chéo ống tuyến dưới hàm phía dưới từ ngoài vào trong
rồi cho các nhánh tận vào trong lưỡi. Vị trí bắt chéo thần kinh lưỡi và ống tuyến dưới
hàm thường nhất ngang khoảng răng cối lớn thứ hai. Thần kinh lưỡi chi phối cảm
giác niêm mạc nướu răng mặt trong xương hàm dưới, niêm mạc sàn miệng và 2/3 lưỡi
trước. thần kinh lưỡi còn mang những sợi chi phối cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi của
nhánh thừng nhĩ.
Thần kinh răng dưới
Thần kinh răng dưới tách khỏi thần kinh hàm dưới ở vị trí cách nền sọ khoảng
5mm. Nó đi xuống dưới giữa cơ chân bướm ngoài và cơ chân bướm trong đến mặt
trong ngành lên xương hàm dưới và đi vào kênh răng dưới. Trước khi chui vào kênh
răng dưới, nó cho nhánh hàm móng chi phối cơ hàm móng và bụng trước cơ nhị thân
cũng như chi phối cảm giác vùng cằm. Trong kênh răng dưới thần kinh đi theo đường
cong lõm lên trên. Vị trí thấp nhất khoảng gần răng cối lớn thứ nhất. Đến lỗ cằm, nó
chui ra ngoài và cho ba nhánh tận chi phối cảm giác da cằm, và da niêm môi dưới.
Tương quan vị trí thần kinh răng dưới với chóp răng và bờ dưới xương hàm dưới
được trình bày trong bảng 1 – 1.
Tổn thương thần kinh răng dưới chiếm vị trí thứ hai sau thần kinh dưới ổ mắt.
Những trường hợp gãy xương hàm dưới từ vùng cành ngang (sau lỗ cằm) đến cành cao
(dưới lưỡi hàm) di lệch nhiều mới gây tổn thương thần kinh răng dưới. Dấu hiệu lâm
sàng là tê môi dưới và cằm cũng như mất cảm giác các răng phía trước đường gãy. Khi
phẫu thuật đường trong miệng vùng cằm và cành ngang , cần cẩn thận giải phóng bó
mạch thần kinh cằm tránh không làm đứt nhánh cằm.
Thần kinh tai thái dương
Thần kinh tai thái dương tách khỏi thần kinh hàm dưới ngay dưới nền sọ rồi đi
xuống dưới, ra sau ngang qua cổ lồi cầu xương hàm dưới. Tại đây nó cho hai nhánh
tận. Một nhánh quặt ngược lên trên đi phía sau bó mạch thái dương nông, băng qua
cung tiếp chi phối cảm giác ống tai ngoài, tai ngoài, bao khớp thái dương hàm và vùng
tuyến mang tai. Nhánh tận còn lại chi phối cảm giác da vùng thái dương.
21
2. THẦN KINH VII

Thần kinh VII là thần kinh vận động, chi phối mọi hoạt động biểu cảm của
khuôn mặt. Về phương diện giải phẫu, đường đi của thần kinh VII khá dài và liên quan
nhiều chuyên khoa khác nhau: thần kinh, tai mũi họng và răng hàm mặt; trong đó,
chuyên khoa răng hàm mặt liên quan trực tiếp đến đoạn ngoài sọ thần kinh VII.
Trong phẫu thuật hàm mặt, việc xác lập đường vào phẫu thuật hoặc các kỹ thuật
phẫu thuật nhằm bảo tồn thần kinh VII là yếu tố luôn được đặt ra. Do đó giải phẫu
thần kinh VII được trình bày chi tiết, nhất là đoạn ngoài sọ.
Thần kinh mặt được tạo nên bởi hai rễ: rễ vận động, lớn (thần kinh mặt) và một
rễ nhỏ hơn gọi là thần kinh trung gian. Sau khi thoát ra khỏi não, thần kinh VII đi qua
hố sọ sau đến lỗ ống tai trong chui vào xuơng đá. Trong xương đá, thần kinh VII đi
gấp khúc thành 3 đoạn :
Đoạn mê đạo : Thần kinh chạy thẳng góc với trục phần đá xương thái dương, đi
giữa hai phần ốc tai xương và tiền đình xương của tai trong.
Đoạn đoạn nhĩ : Thần kinh chạy song song với trục phần đá xương thái dương
và nằm ở thành trong hòm nhĩ. Ở chỗ nối đoạn I và đoạn II thần kinh mặt gập góc gọi
là gối thần kinh mặt và đây là vị trí hạch gối.
Đoạn chũm : Thần kinh bẻ quặt xuống và chui qua lỗ trâm chũm để thoát ra
ngoài.
Thần kinh VII cho các nhánh bên trong xương đá và đoạn ngoài sọ như sau:
Nhánh bên đoạn trong xương đá

• Thần kinh cơ bàn đạp: có tác dụng làm chùng màng nhĩ và giảm áp lực tai
trong
• Thần kinh đá lớn tách từ hạch gối theo lỗ thần kinh đá lớn ở mặt trước
xương đá để trở vào sọ. Thần kinh đá lớn sẽ kết hợp với thần kinh đá sâu,
nhánh của thần kinh IX để tạo nên thần kinh ống chân bướm.
• Nhánh nối với đám rối nhĩ.
• Thừng nhĩ đi qua mặt trên mặt trong màng nhĩ, qua khe đá trai để xuống nối
với thần kinh lưỡi (nhánh của thần kinh V3).
Nhánh bên đoạn ngoài sọ:
• Thần kinh tai sau đến các cơ tai, cho ra nhánh chẩm đến bụng chẩm cơ trên
sọ.
• Nhánh cơ nhị thân đến bụng sau cơ nhị thân, tách ra nhánh cơ trâm móng và
nhánh nối với thần kinh thiệt hầu.
22
• Nhánh lưỡi đến gốc lưỡi nhận cảm giác niêm mạc, nhánh này có thể không
hiện diện.
Khi đến tuyến mang tai, thần kinh VII chia làm hai nhánh : nhánh thái dương
mặt và nhánh cổ mặt (hình 1 – 52), các nhánh tận xuất phát từ hai nhánh này bao gồm
:
• Nhánh thái dương
• Nhánh gò má
• Nhánh má
• Nhánh bờ hàm dưới
• Nhánh cổ
Các nhánh này đến vận động các cơ bám da mặt và cơ bám da cổ.
Đặc điểm giải phẫu thần kinh mặt – đoạn ngoài sọ
Đoạn trước tuyến mang tai
Sau khi thoát ra khỏi lỗ trâm chũm, dây VII chạy được khoảng 1cm, rồi lách
qua khe cơ trâm móng – nhị thân đi theo hướng xuống dưới, ra trước và ra ngoài để đi
vào giữa tuyến mang tai; chia tuyến mang tai làm 2 thùy : thùy nông và thùy sâu.
Đoạn trong tuyến mang tai
Dây VII sau khi đi vào tuyến mang tai 1 đoạn 0.5 – 1cm thì tách ra 2 nhánh:
• Nhánh thái dương mặt
• Nhánh cổ mặt
Nhánh thái dương mặt cho 2 – 3 nhánh tận là:
• Nhánh thái dương
• Nhánh gò má
• Nhánh miệng
Nhánh cổ mặt cũng cho 2 –3 nhánh tận:
• Nhánh miệng
• Nhánh bờ hàm duới
• Nhánh cổ
Như vậy nhánh miệng có thể xuất phát từ 2 nhánh chính hoặc chỉ có một nhánh
xuất phát từ 1 trong 2 nhánh chính.
Đoạn sau tuyến mang tai
Đoạn sau tuyến mang tai bao gồm các nhánh tận : nhánh trán, nhánh gò má,
nhánh má, nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ tính từ khi thoát ra khỏi tuyến.
23
a. Nhánh bờ hàm dưới:

Nhánh bờ hàm dưới là nhánh khá lớn, xuất phát từ thân chính cổ mặt. Nó có từ
1 –3 nhánh, phân chia và nối tiếp nhau tạo thành 3 –5 nhánh tận (hình 1 – 53).
Về đặc điểm giải phẫu nhánh bờ hàm dưới, công trình nghiên cứu của Dingman
và Grabb (1962) là công trình có giá trị nhất. Ở đây, các đặc điểm giải phẫu nhánh bờ
hàm dưới được mô tả rất chi tiết . Qua 100 ca phẫu tích, tác giả có một số kết luận như
sau:
• 81% trường hợp, nhánh bờ hàm dưới ở phía sau hoặc gần với vị trí động mạch
mặt bắt chéo cành ngang xương hàm dưới và nằm về phía trên bờ dưới xương
hàm.
• 19% còn lại, thần kinh đi vòng xuống dưới, điểm thấp nhất cách bờ hàm dưới
1cm.
• Phía trước điểm bắt chéo giữa động mạch mặt và bờ dưới xương hàm dưới,
100% nhánh chi phối cơ hạ môi dưới nằm trên bờ dưới xương hàm dưới.
• Tất cả những nhánh nằm dưới bờ xương hàm dưới ở phía trước điểm bắt chéo
động mạch mặt và xương hàm dưới chi phối cơ bám da cổ. Tuy nhiên, vì các
sợi trước cơ bám da cổ luôn liên tục với các sợi dưới của cơ vuông môi duới;
các cơ này lại co thắt như một đơn vị nên thường bị nhầm lẫn.
• 98% trường hợp, nhánh bờ hàm dưới đi ngang trên tĩnh mạch mặt sau và nó có
thể nhận diện dễ dàng tại vị trí này. 100% trường hợp, nhánh bờ hàm dưới đi
trên tĩnh mạch mặt trước. Thần kinh nằm trên động mạch mặt, có thể ngay phía
trước hoặc ngay phía sau và cũng có thể ngay trên động mạch. Hạch dưới hàm
nằm ngay trên động mạch và là điểm mốc hữu ích.
• 5% trường hợp, nhánh bờ hàm dưới cho nhánh nối với nhánh má.
• 67% trường hợp nhánh bờ hàm dưới phân hai nhánh, 21% chỉ có một nhánh,
8% phân ba nhánh và 3% nhiều hơn ba nhánh.
Wilfried Schilli, bổ sung một số đặc điểm giải phẫu nhánh bờ hàm dưới như:
• Nhánh bờ hàm dưới có thể nằm trên hoặc dưới động mạch mặt.
• Nhánh bờ hàm dưới có thể nằm trên cân cổ nông hoặc dưới cân cổ nông, một số
ít trường hợp nó có thể nằm xen lẫn trong cơ bám da cổ. Do đó cần thận trọng
khi cắt lớp cơ bám da cổ.
Nhánh bờ hàm dưới thường tổn thương nhất trong khi thực hiện các phẫu thuật
kết hợp xương hàm dưới vùng cành ngang hay góc hàm. Do tính chất đa dạng về giải
24
phẫu, khi phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới vùng cành ngang hay góc hàm, phẫu
thuật viên cần chú ý thì phẫu tích nhánh bờ hàm dưới thần kinh VII.
b. Nhánh thái dương:
Nhánh thái dương tách từ thân chính thái dương mặt, thường tách trong tuyến
(88%), đôi khi tách từ ngoài tuyến. Sau khi tách, thần kinh này chạy lên trên, bắt chéo
cung tiếp rồi tiếp tục lên trên và ra trước. Dây thái dương nằm trong một lớp tổ chức
liên kết dày, trên cân nông cơ thái dương. Tại vị trí bắt chéo cung tiếp, theo Al-Kayat
và Bramley nhánh thái dương cách bờ trước ống tai ngoài (phần xương) khoảng 2cm
(từ 0.8 – 3.5cm) (hình 1 – 54).
Nhánh thái dương là nhánh thần kinh có liên quan mật thiết với khớp thái
dương hàm và dễ bị tổn thương nhất trong khi phẫu thuật khớp. Trường hợp sử dụng
đường rạch vòng da đầu trong các phẫu thuật kết hợp xương gò má, phẫu thuật tạo
hình …, nhánh thái dương cũng có khả năng tổn thương nhiều nhất. Trên cơ sở này,
Fonseca và Walker đề nghị sử dụng đường rạch cân nông cơ thái dương tạo góc 45o so
với cung tiếp từ chân cung tiếp sẽ tránh được nhánh thái dương. Tuy nhiên trên thực tế
lâm sàng, không phải lúc nào đường rạch này cũng giúp tránh được tổn thương nhánh
thái dương. Do tương quan vị trí bắt chéo giữa nhánh thái dương và cung tiếp có biên
độ khá rộng, đường rạch cân nông lại cố định 45o; mặt khác, Al-Kayat và Bramley đã
không ghi nhận góc hợp giao giữa nhánh thái dương và cung tiếp. Theo chúng tôi đây
có lẽ là nguyên nhân có thể lý giải được những trường hợp tổn thương nhánh thái
dương.
c. Nhánh má:
Theo Chilla, nhánh má có thể xuất phát từ thân chính trên, hoặc thân chính dưới
hoặc từ cả 2, rồi nối lại với nhau (hình 1 – 55). Nhánh má liên quan trực tiếp với ống
Stenon, và đây là mốc giải phẫu quan trọng để tìm nhánh má.
d. Nhánh gò má và nhánh cổ:
Nhánh gò má thường an toàn trong những phẫu thuật vùng hàm mặt, do đó dù
nhánh này khá quan trọng, nó vẫn ít được quan tâm.
Nhánh cổ chi phối cơ bám da cổ, không ảnh hưởng đến vấn đề biểu cảm của
khuôn mặt.
3. THẦN KINH XII
Sau khi thoát ra khỏi não, thần kinh XII đi qua kênh hạ thiệt xuống dưới ra
ngoài sọ. Ở ngoài sọ, thần kinh XII đi ngang mặt trong cơ trâm móng, sau đó đi vòng
xuống dưới đi giữa động mạch và tĩnh mạch cảnh trong, chạy ra trước bắt chéo động
mạch cảnh ngoài, nơi xuất phát động mạch chẩm. Nó tiếp tục ra trước, cùng với tĩnh
mạch dưới lưỡi, dựa vào mặt ngoài cơ móng lưỡi. Đến bờ sau cơ hàm móng, thần kinh
25
XII đi dọc mặt trên trong rồi tận cùng trong lưỡi (hình 1 – 56). Thần kinh XII chi phối
vận động toàn bộ các cơ lưỡi. Ngoài ra, nó còn góp phần tạo thành quai cổ. Các nhánh
cổ C1, C2 mượn đường thần kinh hạ thiệt tạo thành nhánh trên quai cổ. Từ quai cổ,
xuất phát những nhánh chi phối các cơ vai móng, ức giáp và giáp móng.
V. MẠCH MÁU VÙNG HÀM MẶT
Động mạch cảnh ngoài là động mạch cấp máu chính cho vùng hàm mặt, ngoại
trừ một phần tầng trên khối mặt và hốc mũi do nhánh của động mạch cảnh trong. Ở
bên trái, động mạch cảnh chung có nguyên ủy từ cung động mạch chủ, và bên phải từ
thân tay đầu.
Khi buộc động mạch cảnh, cần lưu ý tương quan vị trí giữa động mạch cảnh
ngoài và động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài nằm hơi trước ngoài so với
động mạch cảnh trong và có nhánh bên.
1. ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI
Tại vị trí xuất phát, động mạch cảnh ngoài nằm khá nông, ngay dưới cân cổ sâu.
Khi đi lên trên nó càng đi sâu dần. Sau khi đi xuyên qua tam giác dưới hàm nó đi vào
tuyến mang tai và tận hết ngang khoảng cổ lồi cầu xương hàm dưới (hình 1 – 57). Tại
đây, nó cho hai nhánh tận là động mạch thái dương nông và động mạch hàm trong.
Nhánh bên động mạch cảnh ngoài
Động mạch cảnh ngoài cho 6 nhánh bên là động mạch giáp trên, động mạch
lưỡi, động mạch mặt, động mạch chẩm, động mạch tai sau và động mạch hầu lên.
Động mạch giáp trên
Động mạch giáp trên có thể xuất phát từ động mạch cảnh ngoài hoặc động
mạch cảnh chung. Vị trí xuất phát của nó dưới xương móng và nó đi vòng ra trước,
xuống dưới đến đỉnh của thùy tuyến giáp. Tại đây, nó cho các nhánh dưới móng,
nhánh thanh quản trên, nhánh nhẫn giáp và các nhánh tuyến. Động mạch giáp trên
thông nối với động mạch giáp dưới, nhánh của động mạch dưới đòn.
Động mạch lưỡi
Động mạch lưỡi xuất phát từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài ngang
khoảng bờ trên xương móng. Nó có thể có thân chung với động mạch mặt hoặc riêng
rẽ. Sau khi tách khỏi động mạch cảnh ngoài, động mạch lưỡi đi ngang ra trước đến bờ
sau cơ móng lưỡi, rồi tiếp tục ra trước ngang qua cơ móng lưỡi dọc bờ trên xương
móng và tựa vào cơ khít hầu giữa. Khi đến khoảng giữa cơ móng lưỡi và các cơ dọc
lưỡi, nó đi ngoằn ngoèo dọc bờ dưới lưỡi đến đỉnh lưỡi. Động mạch lưỡi cho các
nhánh bên: động mạch trên móng, động mạch lưng lưỡi, động mạch dưới lưỡi và động
mạch lưỡi sâu.
Động mạch lưỡi rất ít khi tổn thương trong chấn thường hàm mặt trừ trường
hợp vết thương xuyên vùng dưới hàm. Trường hợp tổn thương động mạch lưỡi, sàn
miệng sẽ phù nề rất nhiều có thể gây khó thở cho bệnh nhân.
26
Động mạch mặt

Động mạch mặt xuất phát ở mặt trước động mạch cảnh ngoài, ngay dưới bụng
sau cơ nhị thân, sau đó đi lên vào tam giác cảnh và đến rãnh cực sau tuyến dưới hàm.
Tại đây, động mạch mặt ôm lấy cực sau tuyến dưới hàm và đi vòng xuống dưới, ra
trước giữa tuyến dưới hàm và cơ chân bướm trong. Khi đến bờ dưới xương hàm dưới,
động mạch mặt quặt lên trên ngay trước bờ trước cơ cắn. Tại điểm này, động mạch
mặt thường đi chung và nằm ngay phía trước tĩnh mạch mặt. Động mạch mặt tiếp tục
đi lên trên, ra trước và tận cùng bằng động mạch góc tại vị trí góc mắt. Động mạch góc
cho nhánh nối với động mạch mắt, nhánh của động mạch cảnh trong. Tại vùng cổ,
động mạch mặt cho các nhánh bên : nhánh khẩu cái lên, nhánh hạnh nhân, nhánh tuyến
và nhánh dưới cằm. Tại vùng mặt, động mạch mặt cho các nhánh bên : nhánh môi
dưới, nhánh môi trên, nhánh mũi ngoài và nhánh động mạch góc.
Trong chấn thương hàm mặt, động mạch mặt là nhánh thường tổn thương nhất.
Trong trường hợp khối máu tụ nằm trên vị trí đường đi của động mạch mặt, cần phải
chẩn đoán phân biệt khối máu tụ với túi phình mạch máu do tổn thương mạch máu
trước khi quyết định rạch lấy máu tụ. Khi phẫu thuật kết hợp xương vùng cành ngang
hay góc hàm, thường nên buộc động – tĩnh mạch mặt trước khi bộc lộ ổ gãy.
Động mạch chẩm
Động mạch chẩm xuất phát ở mặt sau động mạch cảnh ngoài, ngang mức vị trí
xuất phát động mạch mặt. Sau khi xuất phát, động mạch chẩm đi xuyên qua tam giác
cảnh đến bờ sau bụng sau cơ nhị thân, rồi đi lên trên và ra sau, bắt chéo động- tĩnh
mạch cảnh trong. Dưới cơ ức đòn chũm, động mạch chẩm đi vào rãnh chẩm trên
xương thái dương ra sau. Phía sau mỏm chũm, động mạch phân nhánh vào cơ thang và
da đầu vùng chẩm. Các nhánh bên của động mạch chẩm bao gồm nhánh ức đòn chũm,
nhánh chũm và nhánh lên thông nối với phía đối bên. Sự thông nối này có vai trò khá
quan trọng khi buộc động mạch cảnh ngoài. Động mạch chẩm còn cho các nhánh
màng não đi xuyên sọ cấp máu cho màng não vùng chẩm.
Động mạch tai sau
Động mạch tai sau xuất phát ở mặt sau động mạch cảnh ngoài, ngay trên bụng
sau cơ nhị thân. Động mạch đi cùng cơ trâm móng lên trên và tận cùng giữa mỏm
chũm và bình tai. Động mạch tai sau cho các nhánh bên : nhánh trâm móng, nhánh nhĩ
sau và nhánh chẩm.
Động mạch hầu lên
Đây là một nhánh nhỏ, xuất phát từ mặt trong động mạch cảnh ngoài, ngay trên
vị trí phân nhánh của động mạch cảnh chung. Động mạch hầu lên đi lên giữa động
mạch cảnh trong và thành hầu đến nền sọ. Động mạch hầu lên cho các nhánh bên vào
thành hầu và các cơ lân cận. Động mạch hầu lên thông nối với động mạch chân bướm,
nhánh của động mạch hàm.
27
2. NHÁNH TẬN ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI

Động mạch hàm
Động mạch hàm là nhánh tận thứ nhất của động mạch cảnh ngoài, tách ra trong
tuyến mang tai ngang khoảng cổ lồi cầu. Tại đây, động mạch quặt về phía trước đi
trong hố dưới thái dương, tiếp xúc với mặt trong cổ lồi cầu. Sau đó, động mạch hàm đi
theo một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài hoặc mặt trong cơ chân bướm ngoài
để vào hố chân bướm khẩu cái và cho các nhánh bên cung cấp máu cho hàm dưới và
hàm trên (hình 1 – 58). Động mạch hàm tận cùng bởi hai nhánh : động mạch khẩu cái
xuống và động mạch bướm khẩu.
Dựa vào cơ chân bướm ngoài, có thể chia các nhánh bên của động mạch hàm
làm 3 đoạn :
Đoạn trước cơ chân bướm ngoài :
Đoạn này chủ yếu cấp máu cho hàm dưới. Các nhánh bên bao gồm :
Động mạch tai sâu cấp máu cho tai giữa và màng nhĩ.
Động mạch nhĩ trước cấp máu cho màng nhĩ.
Động mạch màng não giữa đi lên trên, giữa dây chằng bướm hàm và cơ chân
bướm ngoài rồi chui qua lỗ gai ở phần cánh lớn xương bướm để vào hộp sọ. Ở đoạn
ngoài sọ, động mạch màng não giữa đi xuyên giữa hai nhánh của thần kinh tai thái
dương (hình 1 – 59). Vì đi sát mặt trong cổ lồi cầu nên nhánh này có thể tổn thương
trực tiếp bởi xương gãy trong trường hợp gãy lồi cầu di lệch nhiều, đồng thời nó cũng
dễ bị tổn thương trong phẫu thuật nắn hở lồi cầu.
Động mạch huyệt răng dưới đi xuống dưới giữa dây chằng bướm hàm và ngành
lên xương hàm dưới sau khi tách ra khỏi động mạch hàm. Động mạch huyệt răng dưới
cùng với thần kinh răng dưới chui vào kênh răng dưới qua lỗ hàm dưới. Trước khi chui
vào động mạch răng dưới cho các nhánh bên : nhánh lưỡi và nhánh hàm móng. Trong
kênh răng dưới, động mạch cho các nhánh cấp máu cho răng, mô nha chu. Động mạch
cho nhánh cằm thoát ra khỏi xương hàm dưới qua lỗ cằm cấp máu cho phần mềm vùng
cằm và tận cùng bởi nhánh răng cửa dưới thông nối với nhánh răng cửa dưới đối bên.
Đoạn bắt ngang cơ chân bướm ngoài :
Các nhánh bên trong đoạn này cấp máu chủ yếu cho các cơ nhai, gồm có :
Động mạch thái dương sâu trước và sâu sau cấp máu cho cơ thái dương.
Động mạch cơ cắn cấp máu cho cơ cắn và bao khớp thái dương hàm.
Các nhánh động mạch chân bướm cấp máu cho cơ chân bướm trong và cơ chân
bướm ngoài.
Động mạch má đi cùng thần kinh miệng cấp máu cho cơ mút, da và niêm mạc
vùng má.
Đoạn sau cơ chân bướm ngoài :
Đoạn này cấp máu cho vùng hàm trên, gồm các nhánh:
28
Động mạch huyệt răng trên sau đi vòng xuống dưới trong hố dưới thái dương
đến mặt sau xương hàm trên. Tại đây, động mạch huyệt răng trên sau cho các nhánh
nướu răng và nhánh răng. Các nhánh răng cùng với thần kinh răng trên sau chui qua
các lỗ vùng lồi củ xương hàm trên để cấp máu cho các răng cối hàm trên và phần dưới
niêm mạc xoang hàm.
Động mạch dưới ổ mắt tách khỏi động mạch hàm tại lỗ chân bướm khẩu cái và
đi vào ổ mắt qua khe ổ mắt dưới. Sau khi đi vào ổ mắt, động mạch đi trong rãnh dưới ổ
mắt và chui ra mặt trước xương hàm trên qua lỗ dưới ổ mắt với thần kinh cùng tên.
Trước khi rời khỏi ổ mắt, động mạch cho các nhánh động mạch răng trên trước.
Nhánh tận động mạch hàm :
Động mạch khẩu cái xuống là nhánh tận thứ nhất của động mạch hàm. Sau khi
đi qua ống chân bướm khẩu, nó cho nhánh khẩu cái lớn và khẩu cái nhỏ đi trong các
ống cùng tên. Động mạch khẩu cái lớn cấp máu cho phần khẩu cái cứng và động mạch
khẩu cái nhỏ cấp máu cho phần khẩu cái mềm. Ngoài ra động mạch còn có nhánh
động mạch ống chân bướm xuất phát từ khẩu cái xuống hoặc động mạch khẩu cái lớn.
Động mạch bướm khẩu là nhánh tận thứ hai của động mạch hàm. Nhánh này đi
vào xoang mũi qua lỗ bướm khẩu và cho các nhánh mũi sau ngoài đến ngách mũi giữa,
xương xoăn mũi dưới và xoang cận mũi.
Động mạch thái dương nông
Động mạch thái dương nông là nhánh tận nhỏ hơn của động mạch cảnh ngoài,
bắt đầu từ trong tuyến mang tai, ngang vị trí cổ lồi cầu xương hàm dưới. Động mạch
thái dương nông đi lên bắt ngang cung tiếp và phân chia thành 2 nhánh : nhánh trán và
nhánh đỉnh. Thần kinh tai thái dương chạy dọc phía sau động mạch thái dương nông
(hình 1 – 60). Động mạch ngang mặt là nhánh bên quan trọng của động mạch thái
dương nông. Động mạch ngang mặt tách khỏi động mạch thái dương nông ngay trong
tuyến mang tai và đi ra trước qua cơ cắn, giữa cung tiếp bên trên và ống tuyến mang
tai bên dưới. Động mạch ngang mặt thường đi kèm nhánh gò má thần kinh mặt. Cũng
như động mạch mặt, động mạch thái dương nông là nhánh dễ tổn thương nhất trong
chấn thương hàm mặt do vị trí nông của chúng.
Trong phẫu thuật can thiệp vào lồi cầu hoặc khớp thái dương hàm, cần lưu ý
việc bảo vệ động mạch thái dương nông. Đường rạch da nằm sau động mạch và khi
bóc tách, động mạch phải nằm trong vạt phía trước. Trong đường rạch vùng thái
dương để tiếp cận gián tiếp xương gò má, cần lưu ý đường rạch phải nằm giữa hai
nhánh tận của động mạch thái dương nông: nhánh trán và nhánh đỉnh(hình 1 – 61).
3. ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
Động mạch cảnh trong phân nhánh từ động mạch cảnh chung ngang mức sụn
giáp. Tại vị trí này, động mạch cảnh trong nằm trong và trước so với động mạch cảnh
ngoài. Động mạch cảnh trong đi lên trên và vào hố sọ giữa qua ống cảnh. Sau khi vào
hố sọ giữa, động mạch cảnh trong đi qua tĩnh mạch xoang hang và phân chia thành 2
nhánh : động mạch não giữa và động mạch não trước. Nhánh bên quan trọng nhất sau
khi xuyên qua tĩnh mạch xoang hang là động mạch mắt. Động mạch mắt xuyên qua
khe ổ mắt trên cung cấp máu cho nhãn cầu, các cơ vận nhãn, tuyến lệ và mi mắt. Động
29
mạch mắt cho các nhánh động mạch võng mạc trung tâm, động mạch sàng trước, động
mạch sàng sau, động mạch mi trong, động mạch mi ngoài và động mạch trên ổ mắt.
Động mạch mắt còn cho nhánh nối với động mạch góc, nhánh của động mạch mặt.
Trong chấn thương hàm mặt, những trường hợp xuất huyết hậu nhãn cầu
thường do tổn thương các nhánh của động mạch mắt. Trong trường hợp này sẽ có dấu
hiệu lồi mắt nhanh sau chấn thương. Khi can thiệp phẫu thuật xương gò má cũng vậy,
nếu có dấu hiệu lồi mắt xuất hiện cần lưu ý tình trạng xuất huyết hậu nhãn cầu. Can
thiệp giải áp bằng cách buộc động mạch sàng trước là một thủ thuật cần thiết. Ngoài
ra, lồi mắt còn có thể do dò động tĩnh mạch xoang hang. Tuy nhiên, trong dò động tĩnh
mạch xoang hang sẽ có tiếng thổi tâm thu khi đặt ống nghe trên nhãn cầu và dấu hiệu
rung miu khi sờ nhãn cầu.
4. TĨNH MẠCH
Hệ thống tĩnh mạch vùng đầu cổ có thể chia làm hai hệ thống : hệ thống tĩnh
mạch nông và hệ thống tĩnh mạch sâu (hình 1 – 62). Hệ thống tĩnh mạch nông dẫn lưu
về tĩnh mạch cảnh ngoài và cảnh trước, còn hệ thống tĩnh mạch sâu dẫn lưu về tĩnh
mạch cảnh trong. Tuy nhiên, giữa hai hệ thống này đều có sự thông nối nhau. Sự thông
nối giữa tất cả các tĩnh mạch vùng mặt có vai trò quan trọng trong sự lan rộng nhiễm
trùng hoặc chảy máu trong chấn thương hàm mặt.
Tĩnh mạch cảnh trong
Tĩnh mạch cảnh trong bắt đầu từ lỗ cảnh, phía sau trong động mạch cảnh. Tĩnh
mạch có liên quan mật thiết không chỉ với động mạch cảnh trong mà còn với thần kinh
X trên đường đi xuống. Tất cả các tĩnh mạch sâu đều dẫn lưu về tĩnh mạch cảnh trong.
Đổ vào tĩnh mạch cảnh trong còn có tĩnh mạch mặt chung, tĩnh mạch lưỡi và tĩnh
mạch dưới lưỡi.
Tĩnh mạch mặt chung
Tĩnh mạch mặt chung bắt đầu tại vị trí gần góc hàm, do tĩnh mạch mặt và tĩnh
mạch sau hàm nối nhau tạo thành. Như vậy, tĩnh mạch mặt chung dẫn lưu hầu hết các
cấu trúc vùng hàm mặt. Tĩnh mạch mặt chung đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang
khoảng vị trí xương móng. Trong chấn thương hàm mặt hoặc trong can thiệp phẫu
thuật vùng hàm mặt, tĩnh mạch mặt chung thường tổn thương nhất. Tĩnh mạch mặt
chung còn là mốc giải phẫu để tìm nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt trong phẫu thuật
vùng góc hàm hay vùng mang tai.
Tĩnh mạch mặt trước
Tĩnh mạch mặt trước tiếp nối tĩnh mạch góc, đi từ trên khoảng gốc mũi xuống
và ra sau. Tại vị trí bờ hàm dưới, tĩnh mạch mặt trước đi cùng động mạch mặt và
thường nằm phía sau động mạch mặt. Trong các phẫu thuật vùng dưới hàm hay cành
ngang, thường phải cắt và cột tĩnh mạch này.
Tĩnh mạch sau hàm
Tĩnh mạch sau hàm tạo thành bởi tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm
tại vị trí cổ lồi cầu xương hàm dưới. Tĩnh mạch sau hàm đi trong tuyến mang tai và rời
khỏi nhu mô tuyến ở cực dưới. Tại vị trí khởi phát, tĩnh mạch sau hàm nằm sát động
30
mạch cảnh ngoài, nhưng càng xuống dưới tĩnh mạch sau hàm càng xa dần động mạch
cảnh ngoài. Hầu hết các dẫn lưu vùng mặt đều đổ vào đám rối chân bướm rồi đến tĩnh
mạch hàm. Đây là nơi dễ tổn thương trong các trường hợp gãy xương hàm trên kiểu
Lefort do đường gãy đi qua mảnh chân bướm. Chảy máu từ vùng này chỉ có thể cầm
bằng biện pháp đặt mèche mũi trước hoặc mũi sau.
Tĩnh mạch cảnh ngoài
Tĩnh mạch cảnh ngoài hình thành bởi tĩnh mạch nhĩ sau và tĩnh mạch chẩm,
ngay dưới tai. Sau đó, tĩnh mạch chạy xuống băng ngang cơ ức đòn chũm và đổ vào
tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch cảnh trước
Tĩnh mạch cảnh trước là một tĩnh mạch nhỏ nằm ở vùng cổ trước và đôi khi
tĩnh mạch này không hiện diện. Tĩnh mạch cảnh trước đổ vào tĩnh mạch cảnh trong
ngang khoảng bờ trước cơ ức đòn chũm.
B. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU VÙNG HÀM MẶT
I. GIẢI PHẪU VÙNG HỐC MẮT
Trong phần giải phẫu định khu hốc mắt này chỉ trình bày những đặc điểm giải phẫu
liên quan trong chấn thương hàm mặt như cấu tạo hốc mắt xương, các cơ vận nhãn,
thần kinh và mạch máu. Nhãn cầu và bộ lệ mặc dù nằm trong hốc mắt nhưng là một
cấu trúc đặc biệt thuộc phạm vi chuyên khoa mắt nên không được trình bày ở đây.
1. HỐC MẮT
Hốc mắt có dạng hình tháp, đáy phía trước, đỉnh hướng về phía sau và 4 thành:
thành trên, thành dưới, thành trong và thành ngoài. Hốc mắt cấu tạo bởi các xương :
xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương lệ, xương sàng, xương bướm và
xương khẩu cái (hình 1 – 63).
Thành trong cấu tạo bởi mảnh giấy xương sàng, xương lệ, xương khẩu cái và
nhánh lên xương hàm trên. Thành trong gần song song với mặt phẳng dọc giữa và
mỏng nhất trong các thành hốc mắt. Thành ngoài cấu tạo bởi xương trán, xương gò má
và cánh lớn xương bướm, trong đó chủ yếu là xương gò má. Thành ngoài tạo với mặt
phẳng dọc giữa một góc khoảng 45o . Thành trên hay trần ổ mắt chủ yếu cấu tạo bởi
xương trán phía trước và xương bướm phía sau. Tại vùng nối thành trong và thành trên
có cấu trúc ròng rọc cách bờ ổ mắt khoảng 4mm là nơi gân cơ chéo trên đi qua. Trong
phẫu thuật thành trong ổ mắt cần chú ý không được làm tổn thương cấu trúc này. Tại
bờ trên ổ mắt còn có lỗ trên ròng rọc và lỗ trên ổ mắt cho thần kinh cùng tên đi qua.
Thành dưới hay sàn ổ mắt là trần xoang hàm tương đối mỏng. Trong thành dưới còn
có bó mạch thần kinh dưới ổ mắt đi qua trong rãnh dưới ổ mắt. Đây là cấu trúc cần
quan tâm khi phẫu tích vào sàn ổ mắt để giải phóng cơ vận nhãn bị kẹt vào đường gãy
hoặc tái tạo sàn ổ mắt.
Các tổ chức bên trong hốc mắt ngăn cách với cơ vòng mi và tổ chức phần mềm
bên ngoài bởi vách ổ mắt (orbital septum). Vách ổ mắt liên tục với màng xương quanh
bờ hốc mắt và không được làm tổn thương vách ổ mắt khi can thiệp bờ dưới ổ mắt
hay sàn ổ mắt. Khi phẫu tích qua da, tổ chức dưới da và cơ vòng mi đến vách ổ mắt,
31
không được đi qua vách ổ mắt mà phải đi dọc theo vách dưới ổ mắt đến màng xương
mới được rạch để vào bờ dưới ổ mắt. Tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu tụ máu hậu
nhãn cầu, để tránh tổn thương thần kinh thị có thể phải rạch vách ổ mắt để giải áp.
2. CÁC CƠ MI MẮT
Cơ vòng mắt
Cơ vòng mắt gồm 3 phần : phần ổ mắt, phần mi và phần lệ (hình 1 – 64). Phần
ổ mắt từ bờ trong ổ mắt uốn quanh mi trên rồi vòng xuống uốn quanh mi dưới đến dây
chằng mi mắt trong. Phần mi có nguyên ủy từ dây chằng mi mắt trong và liên kết nhau
thành đường giữa mi mắt ngoài bám vào củ Whitnall (là phần lồi xương phía mặt
trong thành ngoài ổ mắt). Phần lệ bám từ xương lệ đến mặt trong mi trên và mi dưới.
Cơ vòng mi chi phối bởi nhánh thái dương và nhánh gò má thần kinh VII. Tổn thương
nhánh này sẽ dẫn đến dấu hiệu mắt nhắm không kín.
Cơ nâng mi trên
Cơ nâng mi trên là cơ đối vận của cơ vòng mi, có nguyên ủy từ cánh nhỏ xương
bướm, đi trên cơ thẳng trên đến mi trên bám vào sụn mi và toả vào da mi mắt trên.
Thần kinh chi phối là thần kinh vận nhãn chung hay thần kinh III.
3. CÁC CƠ VẬN NHÃN
Các cơ thẳng
Các cơ thẳng gồm cơ thẳng trên, cơ thẳng dưới, cơ thẳng ngoài và cơ thẳng
trong. Các cơ này có nguyên ủy từ một vòng gân chung nằm xung quanh lỗ thị và một
phần khe ổ mắt trên, sau đó đi ra trước bám vào củng mạc, cách bờ giác mạc khoảng
6mm. Hai cơ thẳng ngoài và trong nằm trên mặt phẳng ngang, còn cơ thẳng trên và
thẳng dưới nằm trong mặt phẳng đứng dọc. Các cơ chi phối bởi thần kinh III, trừ cơ
thẳng ngoài chi phối bởi thần kinh VI.
Các cơ này tạo thành nón cơ xung quanh thần kinh thị nhằm mục đích bảo vệ
thần kinh thị (hình 1 – 65). Tuy nhiên trong trường hợp xuất huyết hậu nhãn cầu, chính
cấu trúc nón cơ này tạo nên hội chứng chèn ép khoang (compartment syndrome) gây
tổn thương thần kinh thị.
Các cơ chéo
Cơ chéo trên có nguyên ủy từ xương bướm, phía trên ống thị, nằm trên và trong
cơ thẳng trên. Cơ đi ra trước giữa thành trên và trong, chui qua một vòng xơ sụn gọi là
ròng rọc (giữa thành trong & trên) hướng ra ngoài, sau và xuống dưới bám vào phần
sau ngoài củng mạc. Thần kinh chi phối là thần kinh IV.
Cơ chéo dưới là một cơ mỏng, có nguyên ủy từ sàn ổ mắt, phía ngoài rãnh lệ.
Cơ này đi dưới cơ thẳng dưới ra trước và ngoài, sau đó uốn cong lên trên bám vào
phần sau ngoài củng mạc. Thần kinh chi phối là thần kinh III.
Động tác các cơ vận nhãn có thể tóm tắt trong bảng sau :
Cơ vận nhãn Mắt liếc ngoài Mắt vị trí đứng yên Mắt liếc trong
Thẳng ngoài Liếc ngoài
Thẳng trong Liếc trong
32
Nhìn lên
Thẳng trên Nhìn lên Liếc trong Xoay giác mạc vào
Xoay giác mạc vào trong
trong
Nhìn xuống
Thẳng dưới Nhìn xuống Liếc trong Xoay giác mạc ra
Xoay giác mạc ra ngoài
ngoài
Nhìn xuống
Chéo trên Xoay giác mạc Liếc ngoài Nhìn xuống
vào trong Xoay giác mạc vào
trong
Nhìn lên
Chéo dưới Xoay giác mạc ra Liếc ngoài Nhìn lên
ngoài Xoay giác mạc ra
ngoài
Khi khám tình trạng song thị, động tác của các cơ vận nhãn là cơ sở để đánh
giá các cơ bị tổn thương. Khi đánh giá vận động các cơ vận nhãn, lưu ý tình trạng kẹt
cơ và liệt cơ đối vận có triệu chứng giống nhau, ví dụ liệt cơ thẳng trên và kẹt cơ thẳng
dưới đều có triệu chứng song thị khi nhìn lên. Để phân biệt nguyên nhân phải dựa vào
thử nghiệm cưỡng bức cơ mới phân biệt được (thử nghiệm cưỡng bức cơ sẽ được trình
bày trong phần khám lâm sàng chấn thương hàm mặt).
4. DÂY CHẰNG MI MẮT
Dây chằng mi mắt là những dải xơ mà chức năng là để cố định mi mắt theo
chiều ngang.
Dây chằng mi trong tạo nên bởi sự sát nhập của đầu trong sụn mi trên và dưới
kéo dài bám vào thành trong ổ mắt. Dây chằng mi trong gồm hai phần : phần nông và
phần sâu. Phần nông lớn hơn, bám mào lệ trước và bao cân túi lệ. Phần sâu nhỏ hơn
bám vào mào lệ sau (hình 1 – 66).
Dây chằng mi ngoài không phát triển, tạo bởi sự nối tiếp các đầu sụn phía
ngoài. Nó bám vào củ Witnall nằm hơi sau bờ ngoài ổ mắt.
Sự di lệch của thành trong hoặc thành ngoài ổ mắt có thể dẫn đến di lệch dây
chằng mi trong lệch xuống dưới kiểu Mông cổ (monggoloid eye) (hình 1 – 67) hoặc
dây chằng mi ngoài xuống dưới kiểu ngược Mông cổ (antimonggoloid eye) (hình 1 –
68). Dây chằng trong khi đứt sẽ dẫn đến di lệch nhãn cầu dang xa (telecanthus) (hình
1 – 69).
5. MẠCH MÁU
Động mạch nuôi dưỡng vùng hốc mắt là động mạch mắt, nhánh của động mạch
cảnh trong. Động mạch mắt đi vào ổ mắt cùng với thần kinh thị qua ống thị. Nhánh
bên đầu tiên là động mạch võng mạc trung tâm. Từ phía ngoài, động mạch bắt chéo
dưới thần kinh thị vào trong.
33
Trước khi bắt chéo thần kinh thị, động mạch mắt cho các nhánh tuyến lệ vào
tuyến lệ, nhánh mi sau dài vào mặt ngoài nhãn cầu. Các nhánh tuyến lệ còn cấp máu
cho cơ thẳng ngoài và tận cùng bởi nhánh mi mắt ngoài và nhánh gò má xuyên qua lỗ
gò má – thái dương vào hố thái dương.
Khi bắt chéo thần kinh thị, động mạch mắt cho nhánh mi sau ngắn vào nhãn cầu
và nhánh bờ trên ổ mắt. Nhánh bờ trên ổ mắt cho các nhánh vào cơ thẳng trên chéo
trên và cơ nâng mi trên rồi đi lên trên với thần kinh cùng tên đi qua lỗ trên ổ mắt.
Khi đến gần thành trong, động mạch mắt cho nhánh sàng trước và sàng sau đi
qua các ống cùng tên cấp máu cho xoang sàng, xoang trán.
Động mạch sàng trước là nhánh bên của động mạch mắt cần quan tâm nhất.
Tổn thương động mạch sàng trước có thể gây chảy máu mũi rất khó cầm, nhiều lúc
cần phải buộc động mạch này mới cầm máu được. Để buộc động mạch sàng trước, có
thể sử dụng đường rạch trực tiếp góc trong mắt sau đó tìm lỗ ống sàng trước, lỗ này
cách bờ trong ổ mắt khoảng 1,5cm. Đây là vị trí động mạch đi vào ống sàng trước,
thực hiện buộc động mạch ngay tại đây. Đứt động mạch sàng trước cũng có thể gây tụ
máu hậu nhãn cầu là một trường hợp cần phẫu thuật cấp cứu, nếu không can thiệp kịp
thời có thể gây mù mắt.
Nhánh tận của động mạch mắt là động mạch trên ròng rọc và động mạch sống
mũi. Động mạch trên ròng rọc đi qua lỗ trên ròng rọc cung cấp máu cho da trán. Động
mạch sống mũi đi qua dây chằng trong cấp máu vùng sống mũi và gốc mũi, đồng thời
cho nhánh nối với động mạch góc, nhánh của động mạch mặt.
6. THẦN KINH
Thần kinh thị
Thần kinh thị do các sợi trung ương của các tế bào tầng hạch trong lớp võng
mạc hội tụ tại đĩa thị giác tạo nên. Từ đĩa thị giác, thần kinh thị đi ra sau qua ống thị
đến hố sọ giữa. Trong hốc mắt, thần kinh thị đi trong nón cơ cấu tạo nên bởi các cơ
thẳng. Trong chấn thương hàm mặt, thần kinh thị có thể tổn thương trực tiếp bởi các
mảnh xương chèn ép hoặc gián tiếp do tụ máu hậu nhãn cầu gây nên. Khi xác định có
tụ máu hậu nhãn cầu, giải áp là thủ thuật cấp cứu cần thiết phải thực hiện trong vòng
60 phút tính từ khi chấn thương.
Thần kinh vận nhãn
Các thần kinh vận nhãn bao gồm thần kinh III, IV và VI. Trong đó, thần kinh
IV chi phối cơ chéo trên, thần kinh VI chi phối cơ thẳng ngoài. Các cơ còn lại do thần
kinh III chi phối, kể cả cơ nâng mi trên.
Các thần kinh này đều chui qua khe ổ mắt trên để vào ổ mắt. Trong trường hợp
chấn thương các thần kinh vận nhãn đều có thể cùng tổn thương như trong hội chứng
khe ổ mắt trên hay hội chứng đỉnh ổ mắt.
II. GIẢI PHẪU VÙNG MŨI
1. GIẢI PHẪU VÙNG MŨI NGOÀI
Cấu trúc mũi ngoài gồm khung xương sụn, lót bên trong là niêm mạc mũi, bên
ngoài là cơ bám da và da. Gốc mũi nằm phía trên giữa hai mắt liên tục với đỉnh mũi
34
qua sống mũi. Phía dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước ngăn cách nhau bởi phần di động
của vách mũi. Bên ngoài hai lỗ mũi là hai cánh mũi tạo với má một rãnh gọi là rãnh
mũi má.
Khung xương mũi cấu tạo bởi hai xương mũi là chủ yếu, ngoài ra còn có mỏm
trán và gai mũi trước của xương hàm trên.
Khung sụn mũi gồm 5 sụn chính : sụn vách mũi, hai sụn mũi bên và hai sụn
cánh mũi lớn ) (hình 1 – 70). Ngoài ra còn có các sụn phụ như : sụn mũi phụ, sụn cánh
mũi nhỏ.
Sụn vách mũi là một sụn đơn, tiếp khớp với mảnh thẳng xương sàng phía sau
trên và xương lá mía phía sau dưới.
Sụn mũi bên hình tam giác, tiếp khớp xương mũi và mỏm trán xương hàm trên
phía trên và sụn cánh mũi lớn phía dưới.
Sụn cánh mũi lớn nằm hai bên đỉnh mũi, cong hình chữ U, gồm hai trụ : trụ
trong và trụ ngoài. Trụ trong tiếp giáp sụn vách mũi và trụ trong bên đối diện tạo nên
phần dưới vách mũi di động. Trụ ngoài lớn và dài hơn, tạo nên cách mũi phía ngoài
(hình 1 – 71).
Mạch máu cung cấp vùng mũi ngoài chủ yếu là nhánh của động mạch mặt.
Ngoài ra, phần da sống mũi được nuôi dưỡng bởi động mạch sống mũi, nhánh của
động mạch mắt.
Thần kinh cảm giác vùng mũi ngoài xuất phát từ thần kinh dưới ròng rọc, thần
kinh mũi ngoài và thần kinh dưới ổ mắt (hình 1 – 72). Các nhánh thần kinh này đều là
nhánh của thần kinh sinh ba.
Phần khung xương mũi ngoài ở vị trí nhô của khuôn mặt nên thường bị tổn
thương nhất trong chấn thương hàm mặt. Tùy thuộc hướng lực tác động xương mũi có
thể bị xẹp hay vẹo sang bên. Phần sụn vách mũi khi tổn thương cũng có thể gây biến
dạng lõm hình yên ngựa ) (hình 1 – 73).
2. GIẢI PHẪU VÙNG HỐC MŨI
Hốc mũi có cấu trúc đôi, phân chia bởi vách mũi ở giữa. Mỗi hốc mũi gồm 4
thành :
Thành trong là vách mũi cấu tạo bởi sụn vách mũi phía trước, xương lá mía
phía sau dưới và mảnh thẳng xương sàng phía sau trên. Thành trong có thể bị tụ máu
trong chấn thương hàm mặt và tình trạng này dễ bị bỏ sót.
Thành dưới hay sàn mũi gồm phần xương và phần mềm. Phần sàn mũi xương
cấu tạo nên bởi mỏm khẩu cái xương hàm trên phía trước và mảnh ngang xương khẩu
cái phía sau. Phần sàn mũi mềm cấu tạo bởi các cơ tạo thành màn hầu : cơ nâng màn
hầu, cơ căng màn hầu, cơ khẩu cái hầu, cơ khẩu cái lưỡi và cơ lưỡi gà.
Sàn mũi thường ít bị tổn thương trừ trường hợp gãy dọc xương hàm trên. Điều
trị gãy dọc sàn mũi thường đơn giản bằng các phương pháp nắn chỉnh cố định hàm.
Tuy nhiên, trong một vài trường hợp gãy di lệch nhiều, có thể phải khâu kết hợp
xương.
35
Thành trên hay trần hốc mũi gồm các thành phần :
• Phần giữa là mảnh sàng
• Phần sau là thân xương bướm, cánh xương lá mía và mỏm bướm xương
khẩu cái.
• Phần trước là xương trán và xương mũi
Phần trần hốc mũi có thể tổn thương trong gãy phức hợp mũi sàng hoặc gãy
Lefort II, III. Tổn thương trần hốc mũi dễ gây dấu hiệu mất ngửi do các tế bào khứu
giác nằm ở vùng này bị tổn thương.
Thành ngoài có cấu tạo phức tạp nhất gồm các ngách mũi và các xương xoăn
mũi. Ngách mũi là nơi đổ vào của các xoang cận mũi và ống lệ tỵ.
Thần kinh hốc mũi bao gồm thần kinh giác quan và thần kinh cảm giác. Thần
kinh giác quan là thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi qua mảnh sàng đến hành
khứu. Thần kinh cảm giác xuất phát từ các nhánh của thần kinh sinh ba và hạch chân
bướm khẩu cái chi phối cảm giác vách mũi (hình 1 – 74) và thành ngoài (hình 1 – 75)
bao gồm các nhánh:
• Các nhánh mũi trong của thần kinh sàng trước
• Nhánh mũi sau trên ngoài, sau trên trong và sau dưới ngoài .
• Thần kinh mũi khẩu
Trong chấn thương tầng mặt giữa gây chảy máu mũi, đặt mèche hốc mũi là một
biện pháp cầm máu rất hữu hiệu. Thông thường sẽ sử dụng biện pháp đặt mèche mũi
trước đầu tiên, nếu không hiệu quả sẽ đặt mèche mũi sau. Kỹ thuật dùng sonde Foley
thay thế mèche mũi sau cổ điển là một kỹ thuật có thể thực hiện nhanh và rất hiệu
quả.
III. GIẢI PHẪU VÙNG MANG TAI – THÁI DƯƠNG
Về phương diện giải phẫu, vùng mang tai và vùng thái dương là những vùng
riêng biệt. Tuy nhiên, về phương diện chấn thương, hai vùng này có những liên quan
chặt chẽ nên được trình bày chung ở đây.
Vùng mang tai – thái dương có giới hạn dưới là góc hàm xương hàm dưới, giới
hạn trước là bờ trước ngành hàm, giới hạn trên là đường thái dương trên, nơi bám của
cân cơ thái dương.
Cấu trúc quan trọng cần quan tâm đầu tiên trong vùng này là thần kinh mặt, sau
đó là động mạch hàm, động mạch thái dương nông, tuyến mang tai, lồi cầu và khớp
thái dương hàm.
Trong vùng thái dương, cân nông cơ thái dương bám vào bờ trên cung tiếp và
liên tục với cấu trúc màng xương. Nhánh gò má và thái dương của thần kinh VII sau
khi thoát ra khỏi tuyến mang tai sẽ bắt chéo cung tiếp đi lên chi phối cho cơ vòng mắt,
và cơ chẩm trán (hình 1 – 76). Thần kinh nằm trên lớp cân nông hướng về phía trước.
Vị trí bắt chéo thần kinh VII và cung tiếp có một biên độ rất rộng (hình 1 – 77) nên khi
phẫu thuật can thiệp vào khớp thái dương hàm và xương gò má cần phải phẫu tích cẩn
thận các nhánh thần kinh VII.
36
Động mạch hàm tách từ động mạch cảnh ngoài chạy bắt ngang mặt trong cổ lồi
cầu đi về phía trước. Trong phẫu thuật can thiệp nắn hở cổ lồi cầu cần cẩn thận khi bóc
tách vào mặt trong lồi cầu để nắn chỉnh. Biện pháp tốt nhất khi nắn chỉnh đầu lồi cầu
là sử dụng ngón tay để tìm và phối hợp với việc kéo góc hàm xương hàm xuống dưới
hoặc quay xương hàm dưới ra sau để nắn chỉnh.
Động mạch thái dương nông nằm ngay dưới da vùng trước tai, do đó vết thương
phần mềm vùng này có thể làm tổn thương động mạch thái dương nông. Trong phẫu
thuật vào khớp thái dương hàm đường trước tai, nên xác định động mạch thái dương
nông trước. Sau đó phẫu tích đi vào vùng khớp từ phía sau bó mạch thần kinh thái
dương nông. Điều này không chỉ giúp bảo vệ động mạch thái dương nông mà còn
bảo vệ cả thần kinh tai thái dương đi ngay sau bó mạch thái dương nông (hình 1 – 78).
IV. GIẢI PHẪU VÙNG DƯỚI HÀM
Vùng dưới hàm được chia làm hai khu :
• Vùng dưới hàm chính ở trước mặt phẳng đứng đi qua bờ sau cơ hàm móng
chứa tuyến dưới hàm
• Ngách dưới hàm ở sau mặt phẳng đứng đi qua bờ sau cơ hàm móng, tương ứng
phần sau nhất của sàn miệng, chứa mỏm kéo dài của tuyến dưới hàm.
1. VÙNG DƯỚI HÀM CHÍNH
Vùng dưới hàm chính (hình 1 – 79) được hình thành bởi :
Lớp nông : gồm da, tổ chức dưới da, cơ bám da, cân cổ nông, mạch máu và thần
kinh. Mạch máu nông bao gồm nhánh của động mạch dưới cằm đi qua cơ bám da.
Tĩnh mạch là nhánh của tĩnh mạch cảnh trước và tĩnh mạch mạch mặt. Thần kinh cảm
giác là những nhánh cảm giác xuất phát từ đám rối cổ nông và thần kinh vận động là
nhánh cổ của thần kinh VII. Nằm trên cân cổ nông còn có nhánh bờ hàm dưới của thần
kinh VII đi ra phía trước chi phối cho cơ vòng môi, cơ tam giác môi và cơ hạ khoé
miệng. Đặc điểm nhánh bờ hàm dưới đã được mô tả chi tiết trong phần thần kinh VII.
Cân cổ nông đi từ xương hàm dưới xuống xương móng làm thành một bao cân. Ở
phía sau, bao cân này tạo thành vách ngăn giữa tuyến dưới hàm và tuyến mang tai.
Thành trên ngoài là hõm dưới hàm xương hàm dưới.
Thành trong là các cơ trên móng, trong đó quan trọng nhất là cơ hàm móng và
cơ móng lưỡi.
Thành trước là cơ nhị thân, cơ trâm móng chạy dọc trên bụng sau cơ nhị thân.
Động mạch mặt đi từ sau ra trước và từ dưới lên trên làm thành một đường cong sâu
chụp lên cực sau tuyến dưới hàm.
Thành sau là bờ sau cơ hàm móng tương ứng ngách dưới hàm.
Trong phẫu thuật hàm mặt, vùng dưới hàm là một trong những vùng giải phẫu
được can thiệp nhiều nhất. Khi sử dụng đường vào phẫu thuật vùng dưới hàm, cấu trúc
quan trọng nhất cần phải tránh là nhánh bờ hàm dưới thần kinh VII. Động mạch mặt là
cấu trúc cần quan tâm thứ hai để đảm bảo an toàn trong phẫu thuật. Hầu hết các can
thiệp phẫu thuật vùng này, nên tìm và buộc động mạch mặt trước khi vào ổ gãy xương
37
hàm dưới. Hạch dưới hàm là cấu trúc giải phẫu quan trọng để nhận diện động mạch
mặt vì hạch dưới hàm nằm ngay trên động mạch. Sau khi qua lớp cân cổ nông, nên tìm
hạch dưới hàm trước. Phẫu tích cắt bỏ hạch dưới hàm sẽ thấy ngay động mạch mặt.
2. NGÁCH DƯỚI HÀM
Ngách dưới hàm giới hạn bởi :
• Phía trên là niêm mạc phần sau sàn miệng, sau răng cối lớn thứ hai.
• Phía ngoài tương ứng mặt trong cành ngang.
• Phía sau là vùng mang tai, chỉ ngăn cách bởi một vách xơ.
• Phía sau trên, thông với khoang bên hầu.
• Phía trước thông với vùng dưới hàm và dưới lưỡi.
V. VÙNG SÀN MIỆNG
Vùng sàn miệng giới hạn bởi cơ hàm móng bên dưới và trên là niêm mạc sàn
miệng. Trong sàn miệng, những cấu trúc giải phẫu cần lưu ý bao gồm : ống Wharton,
thần kinh lưỡi, động mạch lưỡi, thần kinh hạ thiệt và tuyến dưới lưỡi (hình 1 – 80).
Ống Wharton xuất phát từ mặt trên tuyến chui vào sàn miệng từ bờ sau cơ hàm
móng, đi ra trước giữa mặt trong xương hàm dưới và cơ móng lưỡi, cơ cằm lưỡi. Ống
Wharton nằm ngoài thần kinh hạ thiệt và dưới thần kinh lưỡi. Trên đường đi ra trước,
ống Wharton bắt chéo thần kinh lưỡi ngang khoảng vị trí răng cối lớn thứ nhất. Tuy
nhiên vị trí bắt chéo có thể thay đổi từ khoảng vị trí răng khôn hàm dưới đến vị trí răng
cối nhỏ thứ hai. Khi đến mặt trong tuyến dưới lưỡi, ống Wharton có thể nhận ống
chính của tuyến dưới lưỡi đổ vào (ống Bartholin). Ống Wharton đổ vào sàn miệng tại
vị trí nhú dưới lưỡi, gần thắng lưỡi.
Động mạch dưới lưỡi đi dọc cơ cằm lưỡi và tiếp xúc mặt trong tuyến dưới lưỡi,
đồng thời cho các nhánh vào tuyến dưới lưỡi cũng như các cơ lưỡi. Vết thương sàn
miệng gây tổn thương động mạch dưới lưỡi gây phù nề sàn miệng dữ dội, nhiều lúc
cần phải thắt động mạch mới cầm máu được.
Can thiệp phẫu thuật vùng sàn miệng trong chấn thương ít khi được đặt ra trừ
trường hợp vết thương xuyên thấu sàn miệng hoặc dị vật vùng sàn miệng cần phải lấy.
C. ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM
MẶT
Việc xác định những đường vào phẫu thuật là một vấn đề rất quan trọng. Trong
phẫu thuật hàm mặt, đường vào phẫu thuật này phải đảm bảo những yêu cầu:
• Tiếp cận vùng xương cần can thiệp dễ dàng hoặc thuận lợi cho việc nắn
chỉnh.
• Đường rạch phẫu thuật nằm ở vị trí thẩm mỹ nhất.
• Có thể vào vùng xương gãy mà không ảnh hưởng các cấu trúc quan trọng,
nhất là thần kinh VII.
Các đường vào phẫu thuật trong điều trị chấn thương hàm mặt nhằm mục đích
tiếp cận xương gãy để nắn chỉnh hoặc cố định xương. Những xương cần tiếp cận trong
chấn thương hàm mặt bao gồm xương hàm dưới, xương gò má, xương hàm trên,
xương mũi.
38
Có hai phương pháp tiếp cận xương để nắn chỉnh và cố định xương: tiếp cận
gián tiếp và tiếp cận trực tiếp. Tiếp cận gián tiếp là tiếp cận xương thông qua dụng cụ
để nắn chỉnh xương theo kiểu nắn kín. Còn tiếp cận trực tiếp là tiếp cận toàn bộ ổ gãy
xương để nắn hở và kết hợp xương. Ưu điểm của tiếp cận gián tiếp là được rạch nhỏ,
không ảnh hưởng thẩm mỹ. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp tiếp cận gián tiếp không
giúp nắn chỉnh xương gãy được.
I. ĐƯỜNG VÀO TIẾP CẬN XƯƠNG GÒ MÁ
Các đường tiếp cận xương gò má có thể là tiếp cận gián tiếp hay tiếp cận trực
tiếp,bao gồm :
• Đường trong miệng
• Đường thái dương
• Đường chân mày
• Đường bờ duới ổ mắt
• Đường vòng da đầu
• Đường trực tiếp ổ gãy
1. ĐƯỜNG TRONG MIỆNG
Đường trong miệng cho phép tiếp cận gián tiếp xương gò má qua xoang hàm
hoặc mặt sau xương gò má. Đây là đường vào an toàn và không có cấu trúc giải phẫu
quan trọng nào cần lưu ý. Sau khi rạch niêm mạc, dùng dao rạch sát màng xương và
dùng cây bóc tách màng xương để bộc lộ thành trước xoang để vào xoang hàm (hình 1
– 81) hoặc dùng dụng cụ nắn chỉnh xương đưa thẳng vào mặt sau xương gò má (hình 1
– 82).
2. ĐƯỜNG THÁI DƯƠNG
Đường thái dương có thể là đường tiếp cận trực tiếp hoặc gián tiếp.
Trường hợp tiếp cận gián tiếp, đường rạch nhỏ khoảng 1 – 2cm, nằm vùng thái
dương, giữa 2 nhánh động mạch thái dương nông. Sau khi rạch da, nên bộc lộ cân
nông cơ thái dương, sau đó mới rạch màng xương (hình 1 – 83) để đưa dụng cụ nắn
chỉnh xương đưa thẳng vào mặt sau xương gò má (hình 1 – 84) hoặc mặt dưới cung
tiếp (hình 1 – 85).
Trường hợp tiếp cận trực tiếp, đường rạch dài khoảng 5 – 8 cm, sau đó bóc tách
trên cân thái dương nông để vào trực tiếp ổ gãy cần can thiệp nắn hở và kết hợp xương
(hình 1 – 86). Khi sử dụng đường rạch này cần lưu ý biện pháp tránh gây tổn thương
nhánh thái dương và nhánh gò má thần kinh VII.
3. ĐƯỜNG CHÂN MÀY
Tương tự đường thái dương, đường chân mày có thể có thể là đường tiếp cận
trực tiếp hoặc gián tiếp.
Trường hợp tiếp cận gián tiếp, đường rạch đầu ngoài chân mày khoảng 0,8 –
1cm. Sau khi rạch da, có thể dùng kéo cong đầu tù đưa thẳng xuyên qua màng xương
vào mặt sau xương gò má (hình 1 – 87) hoặc mặt dưới cung tiếp (hình 1 – 88). Sau đó
đưa dụng cụ theo đường tạo sẳn bởi kéo đầu tù để đưa dụng cụ vào nắn chỉnh xương.
39
Khoảng cách từ vị trí vào đường chân mày đến vị trí đặt lực nắn chỉnh xương
ngắn hơn so với đường thái dương, nên lực tạo ra mạnh hơn (hình 1 – 89).
4. ĐƯỜNG BỜ DUỚI Ổ MẮT
Đường bờ dưới ổ mắt là đường tiếp cận trực tiếp để can thiệp nắn chỉnh và cố
định xương tại vị trí bờ dưới ổ mắt. Đường này có thể sử dụng trong gãy phức hợp gò
má hoặc gãy Lefort II. Có nhiều kỹ thuật để vào bờ dưới ổ mắt : đường rạch dưới ổ
mắt, đường rạch dưới bờ mi và đường rạch xuyên kết mạc (hình 1 – 90).
Yếu tố quan trọng khi sử dụng đường rạch này là không được là tổn thương
vách ổ mắt trong quá trình bóc tách để bộc lộ bờ dưới ổ mắt.
5. ĐƯỜNG VÒNG DA ĐẦU
Đường rạch vòng da đầu (hình 1 – 91) là đường tiếp cận trực tiếp toàn bộ
xương gò má và cung tiếp xương thái dương. Đây là đường tiếp cận cung cấp một
phẫu trường tối ưu trong trường hợp can thiệp nắn hở và kết hợp xương gò má phức
tạp. Sau khi rạch da đầu, bóc tách ra trước và xuống dưới trong lớp tổ chức liên kết
lỏng lẻo da đầu để vào ổ gãy. Để tránh nhánh thái dương nên rạch cân thái dương nông
dọc theo đường đi nhánh thái dương trên cân nông và đi dưới lớp cân này để đến ổ
gãy. Đường rạch này theo Fonseca và Walker đề nghị tạo một góc 45o so với cung tiếp
từ chân cung tiếp. Tuy nhiên, do tương quan vị trí bắt chéo giữa nhánh thái dương và
cung tiếp có biên độ khá rộng, đường rạch cân nông lại cố định 45o nên không phải lúc
nào đường rạch này cũng giúp tránh được tổn thương nhánh thái dương.
6. ĐƯỜNG TRỰC TIẾP Ổ GÃY
Đường vào trực tiếp ổ gãy chỉ sử dụng trong trường hợp gãy hở phức hợp gò
má hoặc có sẹo ngoài da gần ổ gãy.
II. ĐƯỜNG VÀO TIẾP CẬN XƯƠNG HÀM TRÊN
Đa số những trường hợp gãy xương hàm trên đều có thể điều trị bằng phương
pháp bảo tồn. Tuy nhiên một số trường hợp chống chỉ định cố định liên hàm cần phải
can thiệp kết hợp xương hoặc cal lệch sau gãy xương hàm trên Lefort I, hay Lefort II
hàm trên cần đục gãy lại. Trong những trường hợp này chúng ta sẽ tiếp cận xương hàm
trên theo đường trong miệng. Đường tiếp cận này là đường rạch dọc ngách lợi trên từ
phần khoảng răng cối lớn thứ hai từ phần hàm I sang phần hàm II (hình 1 – 92). Sau
khi bộc lộ toàn bộ xương hàm trên, tiến hành nắn chỉnh và kết hợp xương hoặc đục
gãy lại xương hàm trên theo đường Lefort I hay Leofrt II.
2. ĐƯỜNG TIẾP CẬN BỜ DƯỚI Ổ MẮT
Đường tiêp cận bờ dưới ổ mắt tương tự trong trường hợp tiếp cận xương gò má
và đã trình bày trong phần đường vào tiếp cận xương gò má.
III. ĐƯỜNG VÀO TIẾP CẬN XƯƠNG MŨI
1. ĐƯỜNG NGÁCH TIỀN ĐÌNH MŨI
40
Đường ngách tiền đình mũi là đường tiếp cận gián tiếp sử dụng trong nắn kín
xương chính mũi. Sau khi rạch niêm mạc tiền đình mũi (hình 1 – 93), dùng kéo đầu tù
bóc tách sát mặt trong khung xương mũi đến ổ gãy để nắn chỉnh xương.
2. ĐƯỜNG “BẦU TRỜI RỘNG MỞ” ( “OPEN SKY”)
Đường “bầu trời rộng mở” là đường tiếp cận trực tiếp sử dụng trong nắn hở
xương chính mũi (hình 1 – 94). Đường vào này chỉ sử dụng trong trường hợp gãy phức
hợp mũi sàng ổ mắt phức tạp cần nắn hở và kết hợp xương hoặc ghép xương hoặc can
thiệp khâu tái tạo dây chằng mi mắt trong.
IV. ĐƯỜNG VÀO TIẾP CẬN XƯƠNG HÀM DƯỚI
Các đường tiếp cận xương hàm dưới đều là tiếp cận trực tiếp. Tùy thuộc vị trí
gãy, hình thái và mức độ di lệch cũng như các phương tiện can thiệp sẳn có, chúng ta
có thể chọn đường trong miệng hay đường ngoài mặt.
Đường vào trong miệng có thể tiếp cận toàn bộ xương hàm dưới. Đường vào
trong miệng có ưu điểm không để lại sẹo ảnh hưởng thẩm mỹ, không làm tổn thương
thần kinh VII như đường vào ngoài mặt, đồng thời có thể vào ổ gãy một cách dễ dàng
trong đa số trường hợp, ngoại trừ vùng lồi cầu.
Trong phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới vùng cằm, đường trong miệng được
chỉ định trong hầu hết các trường hợp. Phẫu trường trong miệng rộng rãi hơn nhiều so
với đường vào ngoài mặt.
Trong phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới từ vùng cành ngang đến góc hàm,
đường trong miệng được chỉ định trong trường hợp kết hợp xương bằng nẹp ốc. Kết
hợp xương chỉ thép có thể sử dụng trong một vài trường hợp thuận lợi, tuy nhiên, tốt
hơn nên sử dụng đường ngoài mặt.
Trong gãy lồi cầu, đường vào trong miệng chỉ sử dụng trong gãy lồi cầu thấp, ít
di lệch. Việc nắn chỉnh và kết hợp xương lồi cầu theo đường trong miệng thực sự rất
khó khăn và ít phẫu thuật viên sử dụng đường này.
2. ĐƯỜNG NGOÀI MẶT
Đường vào tiếp cận xương hàm dưới ngoài mặt được phác hoạ cách bờ dưới
xương hàm dưới khoảng 1,5 – 2cm trong mọi vị trí kết hợp xương từ vùng cằm đến lồi
cầu. Về phương diện giải phẫu, có thể chia đường vào ngoài mặt làm 2 nhóm :
Nhóm đường vào phía trước trong trường hợp kết hợp xương hàm dưới vùng
cằm và ½ trước vùng cành ngang. Trong trường hợp này, không có cấu trúc giải phẫu
quan trọng nào cần lưu ý. Sau khi rạch da, chúng ta bóc tách qua lớp cơ bám da rồi
rạch màng xương để bộc lộ ổ gãy.
Nhóm đường vào phía sau trong trường hợp kết hợp xương hàm dưới vùng ½
sau cành ngang, góc hàm, cành cao và lồi cầu. Trong trường hợp này, có những cấu
giải phẫu quan trọng cần lưu ý như nhánh bờ hàm dưới thần kinh VII, động – tĩnh
mạch mặt. Nhánh bờ hàm dưới thần kinh VII là cấu trúc thường bị tổn thương nhất
trong phẫu thuật vùng góc hàm và ½ sau cành ngang, Sau khi rạch da, chúng ta bóc
tách qua lớp cơ bám da đến cân cổ nông. Nhánh bờ hàm dưới thần kinh VII thường đi
41
trên cân cổ nông dọc theo bờ dưới xương hàm dưới. Theo Dingman, nhánh bờ hàm
dưới cách bờ dưới xương hàm dưới tối đa 1cm. Tuy nhiên, nhiều công trình nghiên
cứu cho thấy nhánh bờ hàm dưới có thể cách bờ dưới xương hàm dưới đến 3cm. Do
tính chất đa dạng của giải phẫu nhánh bờ hàm dưới, trong mọi trường hợp nên cẩn
thận khi sử dụng đường vào vùng này.
Động mạch mặt là cấu trúc thứ hai cần quan tâm trong trường hợp sử dụng
đường vào ngoài mặt. Trong mọi trường hợp phẫu thuật kết hợp xương góc hàm và ½
sau cành ngang, nên buộc động mạch mặt trước khi bộc lộ ổ gãy. Hạch dươi hàm là
cấu trúc giúp định vị động mạch mặt dễ dàng, vì động mạch nằm ngay dưới hạch dưới
hàm.
Trường hợp sử dụng đường vào trước tai để can thiệp phẫu thuật lồi cầu hay
khớp thái dương hàm, các nhánh xuất phát từ thân chính trên là những nhánh cần quan
tâm. Ngoài ra động mạch thái dương nông cũng cần được bảo vệ trong quá trình đi vào
vùng lồi cầu hay khớp thái dương hàm.
42
NHỮNG ĐÁP ỨNG CHUYỂN HÓA

TRONG CHẤN THƯƠNG
Trong chấn thương, chức năng sinh lý và chuyển hóa bình thường ở bệnh nhân
có những thay đổi đáng kể, biểu hiện qua những đáp ứng của hệ thống thần kinh nội
tiết và các hóa chất trung gian gây viêm (inflammatory mediator). Những đáp ứng
khởi đầu chủ yếu hướng đến việc duy trì sự vận chuyển oxy và những cơ chất giàu
năng lượng nhằm nâng đỡ những cơ quan quan trọng và sửa chữa những mô bị phá
hủy. Với sự giải phóng các catecholamin và nội tiết tố tác động lên mạch máu, cung
lượng tim gia tăng và dịch ngoại bào sẽ di chuyển vào nội mạch giúp duy trì thể tích
máu; trong khi đó chức năng hô hấp và thận cũng được điều chỉnh nhằm duy trì sự
thăng bằng acid-bazơ của cơ thể. Về phương diện chuyển hóa, tình trạng hóa sinh
protein và năng lượng bình thường bị phá vỡ bởi kích thích tự động và sự giải phóng
hoặc hạn chế những nội tiết tố. Điều này gây gia tăng tiêu hao năng lượng và thay đổi
những yêu cầu về chất nền. Kết quả những biến đổi chuyển hóa này là sự gia tăng của
glucose, acid béo và amino acid trong huyết tương thông qua sự phân giải glycogen,
lipid và protein nhằm đáp ứng những yêu cầu chuyển hóa mới và những dị hóa ưu tiên
của cơ thể. Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng những hóa chất trung gian gây
viêm giải phóng tại vị trí chấn thương cũng đóng một vai trò quan trọng trong những
thay đổi chuyển hóa của chấn thương. Những hóa chất trung gian này giải phóng từ
những tế bào miễn dịch hoạt hóa và những tế bào bị phá hủy đặc biệt do chấn thương.
Những hóa chất này gây hiện tượng phù nề và co mạch tại chỗ, đồng thời gây sốt và
thay đổi chuyển hóa lipid và protein.
Chương này sẽ mô tả những cơ chế và hậu quả của những đáp ứng chuyển hóa
cũng như những quan điểm hiện nay trong việc kiểm soát những ảnh hưởng này.
I. VÀI NÉT LỊCH SỬ
Mặc dù chấn thương là nguyên nhân chính của những tổn hại và tử vong ở loài
người từ xa xưa, nhưng mãi đến cuối thế kỷ XVIII, người ta mới hiểu biết về những
đáp ứng của cơ thể trong chấn thương. John Hunter, một nhà sinh học và phẫu thuật
viên người Anh, là người đầu tiên có những quan sát về hiện tượng này. Ông ta ghi
nhận rằng những đáp ứng của cơ thể với chấn thương là nhằm mục đích bảo vệ. Tuy
nhiên, ông mắc nhiều sai lầm khi giải thích những hiện tượng này và hậu quả là những
ứng dụng lâm sàng sai lầm như việc lọc máu và cho máu trong thời kỳ này.
Những hiểu biết rõ ràng hơn về những đáp ứng sinh lý với chấn thương là nhờ
công lao của David Cuthbertson, một nhà hóa học lâm sàng tại Glasgow (Scotland).
Bằng cách đo đạc các thông số nước tiểu tỉ mỉ và cẩn thận, David Cuthbertson đã ghi
nhận được hiện tượng mất nitơ và kali gia tăng ở những bệnh nhân chấn thương. Với
những đo đạc này, ông là người đầu tiên mô tả hiện tượng sốt do chấn thương.
Đóng góp có ý nghĩa nhất cho hiểu biết hiện đại về chuyển hóa ở bệnh nhân
chấn thương thuộc về Giáo sư Francis D. Moore, trưởng khoa phẫu thuật bệnh viện
Brigham và Women, Boston. Trong hơn 30 năm nghiên cứu, ông đã thực hiện những
đo đạc chuyển hóa phức tạp và công phu ngay tại giường bệnh và thành lập đơn vị săn
sóc đặc biệt (ICU) trong đó những bảng kê về dịch, điện giải, năng lượng và protein
43
được thực hiện một cách tỉ mỉ. Những cống hiến đặc biệt to lớn của ông trong lĩnh vực
này với khá nhiều công trình về vấn đề kiểm soát thăng bằng nước điện giải cũng như
những đáp ứng chuyển hóa đối với tình trạng vô cảm, đói, chấn thương, bỏng và trong
giai đoạn hồi phục. Cuốn sách giáo khoa “Chăm sóc chuyển hóa ở bệnh nhân phẫu
thuật” của ông cho đến nay vẫn là tài liệu tham khảo kinh điển trong việc chăm sóc
những bệnh nhân nặng.
Những năm cuối thập niên 60, với sự chính thức thành lập những đơn vị chăm
sóc đặc biệt và áp dụng những kỹ thuật xét nghiệm đặc hiệu, người ta đã đạt được
những hiểu biết chi tiết hơn về đáp ứng chuyển hóa trong chấn thương. Gần đây, việc
nhận diện chính xác các nội tiết tố và hoá chất trung gian gây viêm chịu trách nhiệm
trong những thay đổi chuyển hóa này giúp chúng ta cơ hội ngăn cản những ảnh hưởng
có hại của chúng. Một trong những chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực này hiện nay là
Douglas Wilmore ( cũng từ bệnh viện Brigham và Women, Boston).
II. NHỮNG ĐÁP ỨNG THẦN KINH NỘI TIẾT
Pha Ebb
Pha dị hóa
CHẤN THƯƠNG
0 12 24 1 2 3
Giờ Tuần
Hình 2-1 : pha Ebb và pha dị hóa

Sau khi chấn thương, chuyển hóa bình thường của bệnh nhân bị phá vỡ. Những
thay đổi chuyển hóa này bao gồm sự gia tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tốc độ phân hủy
protein, biến đổi hóa sinh của carbonhydrate và lipid. Những thay đổi này bao gồm hai
pha riêng biệt: pha EBB và pha dị hóa (hình 2 – 1).
Pha Ebb là giai đoạn ngắn xảy ra ngay sau khi chấn thương. Giai đoạn này bao
gồm đáp ứng của hệ thần kinh tự chủ và sự di chuyển nhanh chóng của dịch thể và
glucose. Mục đích pha Ebb là nhằm duy trì sự vận chuyển oxy và những cơ chất giàu
năng lượng đến các cơ quan quan trọng để đối phó với tình trạng giảm lưu lượng máu
và sốc có thể xảy ra. Pha này kéo dài khoảng 12 – 24 giờ, tùy thuộc mức độ chấn
thương và khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi được thực hiện những biện
pháp hồi sức. Tiếp theo pha Ebb là pha Flow đặc trưng bởi hiện tượng tăng chuyển
hóa và thăng bằng nitơ âm tính. Pha này kéo dài từ 2 – 3 tuần.
Đau
HỆ THỐNG NỘI TIẾT THẦN KINH
Giảm thể tích Vỏ não
Vùng hạ đồi
Thân não
Tuyến yên 44
ADH
Giảm huyết áp
↑VO2 ↑ VCO2
Viêm
Phổi Thận
Tim Mỡ kháng
Ruột Cơ lợi niệu
Tăng thông khí FFA
Thiếu máu cục bộ Gan Lactate

Nội tạng Alanin Thủy phân mỡ
Tăng nhịp tim
V/Q=1 thủy phân protein
↑ Cung lượng tim Tân tạo đường ↑ REE
↑VậnchuyểnOxy ↑VO2 ↑ VCO2
Hình 2-2 : Đáp ứng thần kinh nội tiết với chấn thương
1. CHUYỂN HÓA PHA EBB
Những hiện tượng sinh lý xảy ra ngay sau khi chấn thương thực sự khá phức tạp.
Đầu tiên là đáp ứng của trục giao cảm – thượng thận, đưa đến gia tăng nồng độ
epinerphrine, norepinerphrine, vasopressin, và dopamine. Mức độ gia tăng các hóa
chất trung gian này tùy thuộc mức độ chấn thương. Kết quả của đáp ứng trục giao cảm
– thượng thận này về phương diện huyết động học bao gồm các hiện tượng co mạch,
bảo tồn thể tích máu, tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng hô hấp. Tất cả các hiện tượng
này đều hướng đến việc vận chuyển oxy tối đa cho não bộ.
Về phương diện chuyển hóa, đáp ứng giao cảm – thượng thận này dẫn đến hiện
tượng tăng đường huyết cấp và tình trạng tăng đường huyết được duy trì khoảng 24
giờ theo nhiều cách khác nhau. Tại cơ và gan, dự trữ glycogen bị phân hủy nhanh
chóng, và lactate huyết tương chuyển thành glucose theo con đường tân tạo glucose.
Epinerphrine cũng có những ảnh hưởng lên glucose huyết tương bằng cách ức chế tiêu
thụ glucose của mô, đồng thời ức chế phóng thích insulin từ tụy tạng. Cuối cùng, kích
thích giao cảm của mô mỡ dẫn đến phân hủy mỡ, sinh ra những acid béo không ester
hóa và glycerol. Những acid béo không ester hóa và glycerol này sẽ chuyển thành
glucose tại gan.
Đồng thời với đáp ứng trục giao cảm – thượng thận, trục hạ đồi – tuyến yên cũng
được hoạt hóa. Dưới stress, tuyến yên sẽ giải phóng ACTH. ACTH lại tác động lên vỏ
thượng thận, kích thích vỏ thượng thận tiết những hormon glucocorticoid như cortisol
và aldosterone. Aldosterone có tác dụng chủ yếu lên tình trạng thăng bằng nước và
điện giải bằng cách tác động lên ống lượn xa và ống góp làm tăng hấp thu Na+ và tăng
bài tiết K+, H+. Ngoài ra, aldosterone còn tác dụng tăng tái hấp thu Na+ qua các tuyến
45
mồ hôi, tuyến nước bọt và thành ruột. Cortisol có rất nhiều tác dụng trên các chuyển
hóa đường, chuyển hóa mỡ, chuyển hóa protein cũng như chuyển hóa muối và nước.
Những hormone dẫn xuất từ vùng hạ đồi (prolactin và hormone tăng trưởng) cũng gia
tăng lập tức sau chấn thương, nhưng vai trò của nó trong pha Ebb chỉ là thứ yếu.
Những cơ chế và cơ quan đích cũng như những đáp ứng được minh họa ở hình 2-2.
2. CHUYỂN HÓA PHA DỊ HÓA
Tình trạng huyết động học của bệnh nhân thường ổn định sau 24 giờ và chuyển
hóa sẽ chuyển qua giai đoạn dị hóa. Pha này kéo dài khoảng 2 – 3 tuần, trong đó tốc độ
chuyển hóa gia tăng, protein trong cơ bị phân hủy và toàn bộ cân bằng nitơ của cơ thể
trở nên âm tính. Những hormone điều hòa ngược như glucagon, cortisol, epinerphrine
cũng góp phần quan trọng trong giai đoạn này. Theo Bessay và cộng sự, khi truyền
liên tục glucagon, cortisol, epinerphrine cho những người tình nguyện, kết quả ghi
nhận cũng tương tự như trên. Tuy nhiên ở những bệnh nhân trầm trọng, nồng độ
những hormone này trong huyết tương trở lại bình thường 7-10 ngày sau chấn thương,
khi hiện tượng mất nitơ tối đa xảy ra. Rõ ràng rằng, những yếu tố khác như sự ức chế
somatomedin và hormone tăng trưởng hoặc sự giải phóng những hóa chất trung gian
gây viêm góp phần trong hiện tượng tăng chuyển hóa của pha dị hóa.
III. NHỮNG HÓA CHẤT TRUNG GIAN GÂY VIÊM
Mặc dù những đáp ứng nội tiết thần kinh trong chấn thương đã được nghiên cứu
hơn một thế kỷ qua, nhưng đến những thập kỷ cuối thế kỷ XX, vai trò của các hóa chất
trung gian nguồn gốc từ chính vết thương ảnh hưởng đến thay đổi chuyển hóa mới
được phát hiện. Vết thương là nơi mô bị tổn thương và đưa đến phản ứng viêm, bao
gồm sự phá vỡ màng tế bào, sự hoạt hóa bổ thể, bạch cầu và phóng thích những sản
phẩm viêm. Những sản phẩm này sẽ gây huyết khối, co mạch và phù nề tại chỗ. Tuy
nhiên, một số chất giải phóng vào mạch máu và phân bố khắp toàn thân, gây ra những
biến đổi chuyển hóa đáng kể, trong đó lymphokine và những sản phẩm chuyển hóa của
acid arachidonic là những chất đáng chú ý nhất.
1. LYMPHOKINE
Lymphokine là những polypeptide do lympho bào và một số tế bào khác đáp ứng
với chấn thương, viêm nhiễm sinh ra. Các sản phẩm này có thể tác động tại chỗ như
những cận tiết tố (paracrine). Với số lượng lớn, các lymphokin có thể phân phối khắp
cơ thể và có những tác động toàn thân. Một số lymphokine chỉ tác động lên hệ thống
miễn dịch, riêng interleukine-1, intereukine-2 và yếu tố hoại tử u lại có những tác động
lên chuyển hóa của cơ thể.
1.1 Interleukine-1
Interleukine có thể do một số tế bào sinh ra như : lympho bào B, lympho bào T,
tế bào giết (killer cell), tế bào sừng ở da, tế bào hình sao ở não, vi bào thần kinh đệm,
tế bào biểu mô, tế bào màng nâng cuộn mao mạch và những tổ chức mạch máu. Trong
đáp ứng viêm, những tế bào này sẽ giải phóng interleukine-1 khi chấn thương hoặc
tiếp xúc kháng nguyên, độc tố. Ngay vài giờ đầu sau chấn thương, có thể tìm thấy
interleukine-1 trong máu và chính nó khởi đầu nhiều tác động sinh học. Ngoài những
tính chất miễn dịch đã biết của nó như hoạt hóa các lympho bào T nghỉ và đại thực
bào, kích thích yếu tố tăng trưởng tạo máu và hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung
46
tính, interleukine-1 còn kích thích tổng hợp những lymphokine khác, collagen, và
collagenase.
Sốt : Interleukine-1 chính là chất gây sốt nội sinh. Nó kích thích sinh tổng hợp
prostaglandin tại vùng hạ đồi, sau đó đến lượt prostaglandin sẽ có tác dụng nâng điểm
điều nhiệt (setpoint) của trung tâm điều nhiệt tại vùng hạ đồi và gây nên hiện tượng
sốt.
Đồng hóa và dị hóa: Trong chấn thương, quá trình dị hóa gia tăng với đặc điểm các
acid amin được giải phóng từ cơ thông qua quá trình phân hủy protein. Một nghiên
cứu đã chứng minh rằng một sản phẩm phân cắt từ interleukine-1 là yếu tố gây phân
hủy protein (proteolysis inducing factor) chịu trách nhiệm trong hiện tượng này. Đồng
thời, nó lại kích thích tổng hợp protein tại gan từ những acid amin này. Tuy nhiên một
số nội tiết tố khác cũng có tác động tương tự, do đó vai trò của các hóa chất trung gian
và cơ chế chính xác của nó trong chuyển hóa protein cần được làm sáng tỏ thêm.
1.2 Interleukine-2
Inetrleukine–2 là một cytokine polypeptide khác sinh ra bởi lympho bào T hoạt
hóa trong đáp ứng chấn thương hoặc nhiễm trùng. Mặc dù hầu hết những mô tả về
chức năng của inetrleukine-2 là chức năng điều hòa miễn dịch, những nghiên cứu gần
đây cho rằng nó còn có tác động trong đáp ứng pha cấp tính. Nó cũng gây sốt, tăng
nhịp tim và những đáp ứng nội tiết tố thần kinh. Cơ chế có lẽ thông qua prostaglandin.
1.3 Yếu tố hoại tử u (TNF)
Yếu tố hoại tử u, hay cachectin, là một lymphokine có những tác động chuyển
hóa tương tự interleukine-1. Yếu tố hoại tử u có những tác động đồng vận với
interleukine-1 trong pha cấp, tuy nhiên, nó không tác động trực tiếp lên sự hoạt hóa
lympho bào. Ngoài ra, tác động gây sốt của TNF chỉ xảy ra ở ngoại vi khác với
interleukin-1, xảy ra ở trung ương. TNF cũng tác động lên mô mỡ, ức chế enzyme sinh
tổng hợp lipid và gây dịch chuyển triglyceride.
2. NHỮNG SẢN PHẨM CỦA CHUYỂN HÓA ACID ARACHIDONIC
Những dẫn chất từ acid arachidonic có tác động khởi đầu, gia tăng và điều hòa
các đáp ứng viêm. Acid arachidonic là một acid béo không no gồm 20 carbon có trong
thành phần phospholipid màng tế bào động vật có vú. Khi tiếp xúc với các
lymphokine, các enzyme tiêu thể hoặc những gốc không chứa oxy (oxygen-free
radical) hoặc trong đáp ứng với chấn thương, acid arachidonic được giải phóng vào
bào tương do sự hoạt hóa của phospholipase màng tế bào. Acid arachidonic không có
hoạt tính sinh học và nó sẽ chuyển thành prostaglandin và leucotriene do tác động của
những enzyme bào tương. Prostaglandin và leucotriene mới là những chất có hoạt tính
sinh học. Những sản phẩm cuối cùng này sẽ được giải phóng vào mô kẽ và khoang
mạch máu.
2.1 Prostaglandin
Với sự hiện diện của enzyme cyclo-oxygenase, acid arachidonic biến thành
prostaglandin endoperoxide. Tùy thuộc loại tế bào, prostaglandin endoperoxide sẽ biến
thành những sản phẩm prostaglandin cuối cùng như thomboxane(TA2), prostaglandin
E2 (PGE2) hay prostacyclin (PGI2). Thromboxan sinh ra bởi tiểu cầu và đại thực bào,
47
nó có tác dụng co mạch mạnh và gây ngưng kết tiểu cầu. Những tác động này của
thromboxan nhằm giảm chảy máu do chấn thương, tuy nhiên nó gây giảm cấp máu
cho các cơ quan vì thế gây thiếu máu cục bộ và có thể dẫn đến sốc. Prostacyclin do
những tế bào nội mô tiết ra có những tác dụng ngược lại thromboxan, nó gây giãn
mạch và chống ngưng kết tiểu cầu.
Dẫn xuất acid arachidonic có tác động chuyển hóa quan trọng nhất là PGE2.
PGE2 do đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính cũng như một số tế bào đặc biệt
khác sinh ra khi đáp ứng với interleukine-1. PGE2 có một số tác động viêm tại chỗ
như gây phù nề (thông qua hiện tượng giãn vi mạch và tăng tính thấm) và ngăn chặn
sự mất hạt của bạch cầu đa nhân trung tính. Tuy nhiên, PGE2 cũng có những tác động
quan trọng lên chuyển hóa cơ thể. PGE2 là chất trực tiếp gây sốt và mọi chất gây sốt
khác đều thông qua kích thích tổng hợp PGE2. Trong cơ vân, PGE2 gây thủy phân
protein tiêu thể và phân hủy protein cơ. Vì vậy, những hiện tượng sốt, tăng chuyển
hóa, tăng nhu cầu protein và nhu cầu năng lượng đều có liên quan đến prostaglandin.
2.2 Leukotriene
Leukotriene là dẫn chất từ acid arachidonic dưới tác động của enzyme lypo-
oxygenase. Leukotriene ảnh hưởng nhiều đến quá trình sinh bệnh lý như hóa hướng
động tế bào miễn dịch, phù nề, viêm, hen và sốc; đồng thời nó có những tác động quan
trọng lên một số cơ quan. Ảnh hưởng lên hệ tim mạch của leukotriene khá quan trọng,
bao gồm co thắt mạch vành, giảm co thắt cơ tim, giãn mạch phổi và co vi mạch toàn
thân. Sự phối hợp của các hiện tượng này dẫn đến thiếu máu cục bộ và gây sốc. Như
vậy, leukotriene đóng vai trò trung tâm trong sốc phản vệ. Trên lâm sàng, tác dụng
chống sốc phản vệ của steroid có lẽ do tác động ức chế tổng hợp phospholipase, do đó
ngăn cản tổng hợp leukotriene từ acid arachidonic.
PHOSPHOLIPIDE MÀNG TẾ BÀO
Phospholipase A2
ACID ARACHIDONIC
5-Lipoxygenase Cyclooxygenase
5-HPTE Prostaglandin
endoperoxide
5-HETE LTA4
PGE2 throboxane Prostacyclin
LTB4 LTC4, D4, E4
Hình 2-3 : Chuyển hóa acid arachidonic
48
IV. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Việc kiểm soát những thay đổi chuyển hóa trong chấn thương ảnh hưởng trực
tiếp đến sự sống còn của bệnh nhân và sự hồi phục sau đó. Rõ ràng rằng, hiện tượng
tăng chuyển hóa và phân hủy protein nếu không được nâng đỡ một cách thích hợp có
thể dẫn đến suy yếu hệ thống miễn dịch, suy đa cơ quan và nhiễm độc. Việc cung cấp
dinh dưỡng sớm và kịp thời, đảm bảo những cơ chất cho việc sinh tổng hợp protein
trong pha cấp sẽ giúp duy trì đáp ứng miễn dịch, nhu cầu năng lượng và cải thiện dị
hóa protein. Việc thực hiện lượng giá dinh dưỡng và nuôi ăn đường tĩnh mạch có thể
giúp giảm những tổn hại và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Tuy nhiên, dù các biện
pháp này làm giảm những hậu quả của thay đổi chuyển hóa, hiện tượng không dung
nạp glucose và thủy phân protein cơ vân vẫn tiếp tục tồn tại trên.
1. KIỂM SOÁT HIỆN TƯỢNG TĂNG CHUYỂN HÓA VÀ NHU CẦU CƠ
CHẤT BIẾN ĐỔI
1.1 Chuyển hóa năng lượng
Trong chấn thương, tiêu thụ oxy tăng 100% so với bình thường và nó kéo dài
suốt pha dị hóa. Cơ sở sinh lý của hiện tượng tăng chuyển hóa này do nhiều yếu tố tác
động như nhu cầu năng lượng để tái lập kiểm soát của vùng hạ đồi, tái sinh cơ chất,
mất nhiệt qua vết thương và sự lành thương.
Trên lâm sàng, nhu cầu năng lượng của bệnh nhân chấn thương tùy thuộc mức độ
trầm trọng của bệnh, tiến trình phẫu thuật, vấn đề nhiễm trùng và diện tích bỏng (nếu
có). Việc tính toán nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân theo những công thức chuẩn
thường dẫn đến những sai lầm lớn so với những đo lường thực tế. Một số nhà nghiên
cứu cho rằng mức độ tổn hại và tử vong cũng liên quan mật thiết đến việc nuôi ăn dư
hoặc thiếu. Vì vậy, việc đo lường thực tế nhu cầu năng lượng trên những bệnh nhân
nặng là thực sự cần thiết. Cuối cùng, cần lưu ý việc phối hợp các cơ chất cung cấp
năng lượng không phải protein (tỉ lệ carbohydrate và lipid) ít có ý nghĩa miễn sao tổng
năng lượng cung cấp tương ứng nhu cầu năng lượng thực tế.
1.2 Chuyển hóa protein
Một đặc điểm chính của pha dị hóa là sự phân hủy protein cơ vân nhằm cung
cấp acid amin cho việc tân tạo đường hoặc sử dụng để tạo những protein cần thiết. Hầu
hết các tác giả cho rằng hiện tượng này là do tác động của những hóa chất trung gian
gây viêm trong máu như interleukine và các prostaglandin cũng như những hormone
dị hóa như cortisol, epinerphrine và glucagon. Ngoài ra, ở những bệnh nhân nằm lâu,
cân bằng nitơ âm tính là do giảm tổng hợp protein hơn là thiểu dưỡng.
Việc kiểm soát nhu cầu protein trên lâm sàng nên bao gồm việc bù protein hoặc
acid amin và tính toán cân bằng nitơ. Việc bù protein hoặc acid amin nên kéo dài trong
suốt pha dị hóa. Trong những trường hợp nặng, cân bằng nitơ dương tính rất khó đạt
được. Do vậy, lúc này nên sử dụng phối hợp thêm những hormone tăng trưởng như
Durabolin.
1.3 Can thiệp bằng thuốc
Những nghiên cứu gần đây cho thấy một số thuốc có tác động lên những thay đổi
chuyển hóa. Những kháng viêm không steroide như aspirin, indomethacin, ibuprofen
49
ức chế cyclo-oxygenase; do đó, ngăn cản sự hình thành những prostaglandin từ acid
arachidonic và nhờ vậy loại bỏ được những hoạt tính sinh học của chúng. Trên lâm
sàng, những thuốc này giúp ngăn cản hiện tượng tăng tiêu thụ oxy và tăng chuyển hóa
ở bệnh nhân chấn thương. Tuy nhiên ở những bệnh nhân này, phân hủy protein cơ vân
vẫn tồn tại.
Những đáp ứng chuyển hóa giao cảm có thể giảm bớt nhờ một số thuốc ức chế
alpha-adrenergic và beta-adrenergic. Thuốc ức chế alpha-adrenergic có tác dụng giảm
dị hóa protein ở những bệnh nhân nuôi ăn đường tĩnh mạch, trong khi đó thuốc ức chế
beta-adrenergic giúp giảm tân tạo đường từ protein và tăng dung nạp glucose. Tuy
nhiên , việc sử dụng những thuốc này trên lâm sàng có thể bị giới hạn do tình trạng
huyết động học của bệnh nhân.
50
SỰ LÀNH THƯƠNG
Mỗi khi sự toàn vẹn của các cấu trúc trong cơ thể bị phá vỡ do chấn thương
hoặc sau phẫu thuật, sự lành thương là một diễn tiến tự nhiên. Hiện nay, những tiến bộ
trong các lĩnh vực sinh học tế bào và sinh học phân tử đã mang lại những hiểu biết
quan trọng về quá trình lành thương. Hiểu rõ sự lành thương sẽ giúp ích rất nhiều cho
người thầy thuốc răng hàm mặt trong quá trình điều trị. Trong chương này mô tả
những quá trình sinh học chính của sự lành thương mô mềm, sự lành thương của
xương, sụn và đáp ứng thần kinh ngoại vi đối với chấn thương; đồng thời còn có một
số bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng quá trình lành thương trong chấn thương.
A. SỰ LÀNH THƯƠNG PHẦN MỀM
Có ba giai đoạn trong sự lành thương phần mềm:
• Giai đoạn viêm
• Giai đoạn tăng sinh
• Giai đoạn liền sẹo
I. GIAI ĐOẠN VIÊM:
Trong chấn thương phần mềm, giai đoạn viêm khởi đầu bởi đáp ứng tức thời
của mạch máu dẫn đến sự xâm nhập của các tế bào vào mô chấn thương gây ra hiện
tượng viêm. Các tế bào đầu tiên xâm nhập vào mô chấn thương là các bạch cầu đa
nhân trung tính, sau đó 24 giờ là các bạch cầu đơn nhân, và các bạch cầu đơn nhân này
chiếm ưu thế vào ngày thứ năm. Cuối giai đoạn viêm, sẽ có hiện tượng tân sinh mạch
máu cùng với sự di chuyển của các loại tế bào, và kết quả dẫn đến sự thành lập mô hạt.
1. HIỆN TƯỢNG VIÊM CẤP
Đáp ứng sinh lý đầu tiên với chấn thương, bất kể nguyên nhân nào chính là hiện
tượng viêm cấp và đây là hiện tượng vô cùng quan trọng trong chấn thương. Các nhà
khoa học đã phát hiện rằng không có hiện tượng viêm sẽ đồng nghĩa với không có sự
lành thương.
Trong hầu hết các chấn thương phần mềm, đều có sự gián đoạn của mạch máu,
kèm theo sự xuất huyết , đồng thời là hiện tượng phá huỷ mô không ít thì nhiều tại vị
trí chấn thương. Đây chính là nguyên nhân tạo ra sự thông thương với môi trường
ngoài, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vết thương. Trong đáp
ứng viêm cấp, hai hiện tượng quan trọng là đáp ứng mạch máu và sự di chuyển của các
tế bào.
1.1 Đáp ứng mạch máu:
Những thay đổi mạch máu trong đáp ứng viêm đặc trưng bởi cơ chế cầm máu,
bao gồm các hiện tượng co mạch cục bộ tại mạch máu bị đứt, lắng đọng fibrin và hình
thành cục máu đông.
Ngay sau khi chấn thương, sẽ có sự co tạm thời các mạch máu tại chỗ kéo dài
trong vòng 5 – 10 phút. Đồng thời với hiện tượng co mạch tạm thời, các bạch cầu tại
vị trí chấn thương sẽ dính lại với nhau và dính với các tế bào nội mạch mạch máu
(mạch máu nhỏ, đường kính 20 – 30 μm). Hồng cầu và tiểu cầu cũng có thể dính vào
51
thành mạch. Sau giai đoạn co mạch là giai đoạn giãn mạch và gia tăng tính thấm thành
mạch các mạch máu nhỏ. Tính thấm thành mạch gia tăng có lẽ do sự phóng thích
histamin tại chỗ. Các tế bào nội mô mạch máu sẽ sưng phồng, tạo ra sự phân cách với
nhau làm lộ lớp màng đáy bên dưới. Huyết tương, chứa những chất điện giải và các đại
phân tử, sẽ rỉ qua những khoảng trống giữa các tế bào nội mạch vào vùng chấn thương.
1.2 Sự di chuyển của các tế bào:
Một khi dính vào thành mạch, các bạch cầu sẽ di chuyển xuyên qua thành mạch
bởi một quá trình xuyên mạch chủ động qua màng đáy đến khoang ngoại mạch. Khi
các bạch cầu di chuyển xuyên qua thành mạch, sẽ có hiện tượng di chuyển có định
hướng hoặc ngẫu nhiên các tế bào khác đến tập trung tại vùng chấn thương. Trong giai
đoạn đầu, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế (hình 3 – 1). Tuy nhiên do chúng
có đời sống ngắn so với các bạch cầu đơn nhân nên trong một đáp ứng viêm mãn, bạch
cầu đơn nhân sẽ chiếm ưu thế. Tế bào quan trọng nhất trong quá trình lành thương là
đại thực bào.
Dịch xuất tiết trong quá trình viêm cấu tạo bởi dịch thoát từ mạch máu tại chỗ,
các bạch cầu di cư và mô chấn thương (dưới dạng không nhìn thấy được bằng mắt
thường). Khi bạch cầu đa nhân chết và phân hủy, chất xuất tiết này gọi là mủ. Khi
lượng mủ đủ nhiều sẽ có sự hình thành abcès. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự hình
thành abcès bao gồm:
• Mức độ tổn thương.
• Đáp ứng tế bào.
• Mức độ tích tụ tế bào và mức độ chết của bạch cầu đa nhân trung tính.
Hai yếu tố sau ảnh hưởng đến tuần hoàn tại chỗ, nhất là sự dẫn lưu bạch mạch.
2. DIỄN TIẾN CỦA SỰ LÀNH THƯƠNG
Quá trình lành thương bắt đầu diễn ra ngay sau khi xảy ra tổn thương. Quá trình
này bao gồm cả hai phương diện đáp ứng dịch thể và đáp ứng tế bào. Đáp ứng tế bào
là đáp ứng chính trong quá trình lành thương. Giai đoạn đầu tiên của đáp ứng tế bào
liên quan đến tương tác của tiểu cầu với thrombin và collagen. Các tiểu cầu dính lại
với nhau nhằm kiểm soát xuất huyết trong thì đầu, đồng thời nó cung cấp những chất
khởi động cho con đường đông máu nội sinh.
Khi quá trình đông máu hoàn tất, rất nhiều loại tế bào xuất hiện trong vết
thương theo một thứ tự nhất định. Đầu tiên là bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu
đơn nhân. Bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện vài giờ sau chấn thương và chiếm ưu
thế trong 1 – 2 ngày đầu, sau đó sẽ giảm đi nhanh chóng nếu không có hiện tượng
nhiễm trùng xảy ra. Khi xâm nhập vết thương, bạch cầu đơn nhân sẽ trở thành những
đại thực bào chính nhằm dọn dẹp vết thương. Số lượng bạch cầu đơn nhân biến thành
đại thực bào nhiều nhất sau 24 giờ. Những đại thực bào sẽ tồn tại kéo dài một vài tuần
trong những vết thương lành thương thì đầu và lâu hơn ở những vết thương hở hoặc có
khoảng chết.
Nguyên bào sợi và mạch máu tân tạo xuất hiện chậm hơn các bạch cầu đa nhân
trung tính. Người ta nhận thấy, ở một vết thương rách đơn giản, nguyên bào sợi sẽ xuất
hiện sau một ngày và đạt tối đa trong vòng 1 tuần đến 10 ngày. Các mạch máu cũng
hình thành sau đó theo một tiến trình tương tự. Các nguyên bào sợi nhằm phục vụ cho
52
sự hình thành mô liên kết, nhất là collagen và glycoaminoglycan và sau đó là sự hình

thành các sợi đàn hồi.
Cuối cùng là quá trình hình thành thành sẹo. Trong quá trình này, mô hạt giàu
tế bào sẽ chuyển dạng thành khối mô ít tế bào, và đa số các nguyên bào sợi và mạch
máu sẽ biến mất.
Tổng quát về quá trình lành thương phần mềm được minh họa trong hình 3 – 2.
3. CÁC CHẤT TRUNG GIAN HÓA HỌC THAM GIA TRONG SỰ LÀNH
THƯƠNG
Trong đáp ứng viêm cấp, có sự tham gia của những hoá chất trong gian. Các
hoá chất trung gian này có thể chia thành 2 nhóm:
• Những những hoá chất trong gian có tác dụng tăng tính thấm thành mạch.
• Những những hoá chất trong gian có tác dụng hoá hướng động.
3.1 Những chất trung gian hóa học có tác dụng tăng tính thấm thành mạch.
Tất cả những chất trung gian hóa học có tác dụng tăng tính thấm thành mạch
theo một cơ chế chung: tác dụng lên các vi sợi actin dẫn đến hiện tượng co cơ trơn các
tế bào ngoại mạch và nội mạch; từ đó tạo ra những khoảng trống giữa các tế bào nội
mạch, cho phép huyết tương xuyên qua rào cản mạch máu. Những chất trung gian hóa
học có tác dụng tăng tính thấm thành mạch bao gồm các amin, peptid, acid lipid và
chất dẫn truyền thần kinh.
Amin
Histamin:
Histamin có tác dụng tăng tính thấm của các tiểu động mạch, mao mạch và tiểu
tĩnh mạch đối với albumin, globulin và fibrinogen. Histamin gây tăng tính thấm thành
mạch bằng cách gây co các tế bào nội mạc mạch máu và làm lộ lớp màng đáy bên
dưới, tạo ra những khoảng trống giữa những tế bào nội mạch. Histamin được tổng hợp
tại chỗ và phóng thích từ những nguồn dự trữ này. Nồng độ histamin gia tăng sẽ làm
giãn các cơ thắt trước mao mạch của đệm tiểu động mạch tận cùng, tạo điều kiện tăng
lưu lượng máu đến mao mạch. Tất cả những chấn thương đều có thể kích thích tổng
hợp histamin.
Serotonin
Serotonin có tác dụng tăng tính thấm thành mạch mạnh hơn histamin. Bên
ngoài hệ thần kinh trung ương, serotonin hình thành từ triptophan, chủ yếu từ các tế
bào ưa chrom thành ruột. Khi phóng thích vào máu, lượng serotonin dư thừa sẽ bị giữ
lại ở các tế bào nội mạc mạch máu ở gan và nhất là ở phổi. Lượng serotonin còn lại sẽ
bị bắt giữ bởi các tiểu cầu và dưỡng bào. Khi chấn thương, serotonin từ tiểu cầu và
dưỡng bào sẽ phóng thích vào vùng mô chấn thương. Serotonin gây co cơ trơn các
động mạch và tĩnh mạch nhưng lại làm giãn các tiểu động mạch, do đó hiệu ứng huyết
động học sẽ tùy thuộc sự cân bằng giữa hai hiện tượng co mạch và giãn mạch của các
cấu trúc này. Cơ chế tăng tính thấm thành mạch của serotonin cũng tương tự histamin.
Tuy nhiên, vai trò chính xác của serotonin hiện nay vẫn còn bàn cãi.
Peptid
53
Kinin (bradykinin, lecokinin)

Kinin là những peptid do tuyến tụy tiết ra, đóng vai trò như những hormon tại
chỗ. Nó gây ra các dấu hiệu như sưng, nóng, đỏ, đau ở vùng viêm.
Cationic peptid:
Cationic peptid do các tiêu thể của bạch cầu đa nhân trung tính phóng thích. Nó
có tác dụng như những kinin.
Acidic lipid
Các acidic lipid bao gồm các prostaglandin. Những prostaglandin này có nhiều
tác động khác nhau lên quá trình đông máu, tính thấm thành mạch…Khi mô bị tổn
thương, sự tích tụ tiểu cầu trên nội mạc mạch máu sẽ làm hoạt hóa enzym
phospholipase A2. Dưới tác dụng của enzym phospholipase A2, acid arachidonic màng
tế bào sẽ phóng thích vào khoảng ngoại bào. Acid arachidonic sẽ tiếp tục tạo ra những
Endoperoxide, PGG2, PGH2 dưới tác dụng của enzym cyclo-oxygenase và lipo-
oxygenase. Endoperoxide, PGG2, PGH2 là những chất không bền và sẽ nhanh chóng
chuyển thành những chất có hoạt tính mạnh như thromboxan A2, PGD2, PGE2, PGF2α,
PGI2. Sự tổng hợp prostaglandin ảnh hưởng bởi các sản phẩm của mô chấn thương,
nồng độ glutathion, noradrenalin và những ion Cu++, Zn++ trong vùng.
Chất dẫn truyền thần kinh
Tại thành động mạch và các tiểu động mạch luôn có sự hiện diện của các sợi
thần kinh adrenergic và cholinergic. Ở một số mô, các sợi thần kinh adrenergic còn
phân bố đến cả những mao mạch. Khi mô bị tổn thương nó sẽ kích thích các sợi thần
kinh làm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh. Dù chỉ chấn thương nhẹ,
noradrenalin cũng được phóng thích vào động mạch và tạo nên những nếp gấp bất
thường trong nội mạc, đồng thời xuất hiện những không bào trống, trương phồng
trong tế bào nội mạc. Những tế bào nội mạc đã biến đổi này sẽ làm gia tăng sự kết
dính của tiểu cầu và bạch cầu vào bề mặt mạch máu.
3.2 Những chất trung gian hoá học có tác dụng hoá ứng động.
Những chất trung gian hoá học có tác dụng hoá ứng động, gọi tắt là chất hóa
ứng động, là những chất có tác dụng đẩy mạch sự di chuyển có định hướng của các tế
bào. Sự di chuyển này luôn theo một hướng cố định về vị trí có nồng độ cao của các
chất hoá ứng động. Những chất hoá ứng động này có tác dụng tập trung những bạch
cầu đến vị trí mô bị tổn thương. Những bạch cầu quan trọng nhất có hiện diện sớm
nhất tại mô chấn thương là bạch cầu đa nhân trung tính. Cơ chế hoá ứng động có thể
tóm tắt như sau:
• Trên những tế bào có ái lực hóa ứng động có những thụ thể đặc hiệu. Những
chất hoá ứng động sẽ nối kết nhanh chóng vào những thụ thể này. Một khi đã
nối kết, nó sẽ bị thủy giải bởi enzym trên bề mặt tế bào.
• Sự di chuyển của tế bào có liên quan mật thiết đến luồng ion xuyên màng.
Luồng ion dương quan trọng nhất tạo ra sự khử cực tạm thời màng tế bào chính
là sự di chuyển của ion Ca2+.
54
• Sự hoạt hóa những enzym trên và trong tế bào có thể xảy ra đồng thời và dẫn
đến hình thành những ion âm hydroxy peroxid và superoxid.
• Những biến đổi hình dạng protein cũng được ghi nhận, cùng với sự sản sinh của
protein mới cũng như sự phá huỷ những protein bề mặt khác của tế bào.
• Tại bờ hướng dẫn, những vi sợi quan trọng trong bộ máy di chuyển của tế bào
tập trung dầy đặc.
Những chất hóa ứng động có thể được điều hòa bởi sự thủy phân do hoạt động
của những protease trung tính của tiêu thể hoặc do hoạt động của những chất ức chế
của từng chất hóa ứng động. Những chất hóa ứng động có thể sản sinh qua những cơ
chế sau:
Hệ thống bổ thể:
Hệ thống bổ thể bao gồm một nhóm các protein bất hoạt đóng một vai trò quan
trọng trong đáp ứng viêm. Một bổ thể hoạt hóa là C5a có khả năng cắt gốc arginin ở
carbon tận cùng bởi enzym carboxypetidase huyết tương hình thành C5a-des-arg, một
yếu tố hoá hướng động lôi kéo bạch cầu đa nhân trung tính đến vị trí tổn thương.
Người ta cũng ghi nhận rằng những chấn thương không đặc hiệu như phẫu thuật hoặc
chấn thương cơ học cũng có thể làm phóng thích những protease trung tính có tác
dụng chẻ C5a thành những peptid hoá ứng động.
Hệ thống miễn dịch:
Hệ thống miễn dịch bao gồm các Lim phô bào T có vai trò miễn dịch tế bào và
Lim phô bào B có vai trò miễn dịch thể dịch. Lim phô bào T khi kích thích sẽ sản sinh
những limphokin. Một trong các lymphokin này là LDCF (leukocytic-derived
chemotactic factor), yếu tố hóa ứng động đặc hiệu đối với đại thực bào. Còn Lim phô
bào B khi kích thích, sẽ biệt hóa thành những tương bào và chế tiết những
immunoglobulin. Những immunoglobulin khi nối kết với kháng nguyên sẽ kích hoạt
hệ thống bổ thể, tạo những chất hóa ứng động như C5a-des-arg.
Hệ thống thực bào:
Hệ thống thực bào bao gồm một số lượng lớn các tế bào, bên trong bào tương
chứa nhiều hạt. Trong quá trình thực bào, những chất bên trong các hạt này sẽ phóng
thích ra ngoài. Những chất này có khả năng tạo ra những chất hoá ứng động bằng cách
hoạt hóa hệ thống bổ thể. Ngoài ra, nó còn tác động lên các IgG để chuyển thành
những chất có tác dụng hóa ứng động: Sulfhydryl protease, do bạch cầu đa nhân trung
tính phóng thích, có khả năng biến IgG thành một chất có tác dụng hóa ứng động gọi
là leucogresin.
4. CÁC TẾ BÀO THAM GIA TRONG SỰ LÀNH THƯƠNG
4.1 Tiểu cầu
Tiểu cầu là những mảnh tế bào nhỏ, không nhân, do những tế bào nhân khổng
lồ trong tuỷ xương (megakaryocyte) vỡ ra và phóng thích vào máu ngoại vi (hình 3 –
3). Bào tương tiểu cầu chứa glycogen và một số hạt đậm đặc, những hạt này có vai trò
quan trọng trong giai đoạn đầu chấn thương. Khi tiểu cầu tiếp xúc với mô liên kết dưới
nội mạch của mạch máu chấn thương, chúng sẽ dính vào thành phần collagen. Lúc đó
55
nó sẽ phóng thích ADP (adenosin diphosphat), serotonin, prostaglandin và thromboxan

A2 , kinin … vào máu và mô chấn thương. ADP có tác dụng kết dính với những tiểu
cầu khác để tạo thành nút chặn tiểu cầu có tác dụng cầm máu thì đầu. Serotonin,
prostaglandin có tác dụng tăng tính thấm thành mạch và góp phần trong đáp ứng viêm
đối với chấn thương. Ngoài ra, tiểu hạt α chứa PDGF (platelet-derived growth factor)
có tác dụng hóa hướng động đối với bạch cầu, nguyên bào sợi và gây tăng sinh tế bào.
4.2 Bạch cầu đa nhân trung tính

Những bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tại vết thương đầu tiên bởi sự dính
vào nội mạch bị chấn thương và sau đó là do hiện tượng xuyên mạch chủ động. Khi
đến vị trí chấn thương, bạch cầu sẽ tự phân hủy và phóng thích các hạt bào tương (hình
3 – 4). Có hai loại hạt: hạt nguyên phát và hạt thứ phát. Hạt nguyên phát lớn hơn hạt
thứ phát, nhưng cả hai đều là những tiêu thể chứa những enzyme có khả năng dọn dẹp
những mô thoái biến, các đại phân tử trong môi trường acid. Các hạt nguyên phát chứa
enzym collagenase, elastase, cathepsin và những protein có hấp lực với dưỡng bào.
Elastase và cathepsin có thể chuyển kininogen thành kinin và hoạt hóa hệ thống bổ thể.
Bạch cầu đa nhân trung tính chỉ tham gia trong giai đoạn đáp ứng viêm chứ
không có tác dụng đối giai đoạn lành thương. Nó chiếm ưu thế trong vài ngày đầu, sau
đó lại nhường chỗ cho các tế bào khác như đại thực bào, nguyên bào sợi…
Bảng 3-1: Thành phần và tác dụng các chất phóng thích từ bạch cầu đa nhân trung tính
CÁC CHẤT PHÓNG THÍCH
TÁC DỤNG
Protein cơ bản (3) Tăng tính thấm thành mạch
Protein cơ bản(1) Kích hoạt dưỡng bào, phóng thích các amin co mạch
Leucotrien C4 và D4 Tăng tính thấm thành mạch, co cơ trơn
Leucotrien B4 Kêu gọi bạch cầu
PAF (platelet activation factor) Hoạt hóa tiểu cầu và bạch cầu, tăng tính thấm thành mạch, co cơ
trơn
Kininogenase Thủy phân kininogen với giải phóng các kinin co mạch
Chất trợ đông Hoạt hóa tiểu cầu, kích thích sinh fibrin
Các enzym tiêu thể Dọn dẹp mô thoái biến
Collagenase, elastase và Thủy phân màng đáy, phiến đàn hồi nội mạch, sụn, và các mô liên
cathepsin A kết khác; kích thích sinh bổ thể C5, angiotensin II.
Các gốc oxygen Phá hủy tế bào
4.3 Đại thực bào

Đại thực bào nguyên là những bạch cầu đơn nhân đã có những biến đổi về cấu
trúc và chức năng để trở thành những tế bào có kích thước lớn và có chức năng thực
bào. Nó chiếm ưu thế trong vùng mô chấn thương từ khoảng ngày thứ năm trở đi và
hiện diện cho đến khi lành thương.
Vai trò điều hòa của đại thực bào có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn biệt hóa
hay hoạt hóa của chúng. Tính chất chế tiết và điều hòa tăng trưởng, điều hòa chuyển
hóa của đại thực bào cũng thay đổi tùy giai đoạn nghỉ hay hoạt động của chúng.
56
Đại thực bào có thể hoạt hóa bởi các lymphokin, các phức hợp miễn dịch, và
các bổ thể. Sự hoạt hóa này sẽ dẫn đến hàng loạt các đáp ứng quan trọng trong quá
trình lành thương (hình 3 – 5).
Đại thực bào có vai trò quyết định đối với hiện tượng tăng sinh mạch máu. Khi
di chuyển vào vùng tổn thương, đại thực bào sẽ sản sinh những yếu tố tăng sinh mạch
máu. Những yếu tố này sẽ kích thích sự di chuyển và tăng sinh của tế bào nội mô
mạch máu.
Tại vùng tổn thương, đại thực bào dọn dẹp những mảnh vụn bằng cách phóng
thích những enzym thủy phân vào khoảng gian bào. Các protease trung tính của đại
thực bào như collagenase, elastase, cathepsin B và D có tác dụng xúc tác sự chuyển
plasminogen thành plasmin. Những plasmin này sẽ phân hủy fibrin thành những sản
phẩm thoái biến, mà chúng có thể đóng vai trò là yếu tố định hướng cho sự lành
thương.
Hiện nay, các nhà khoa học còn phát hiện những bằng chứng cho rằng đại thực
bào có thể phóng thích một polypeptid là Interleukin-1 có tác dụng kích thích phân bào
đối với lim phô bào. Ngoài ra, đại thực bào còn có ảnh hưởng đến sự tăng sinh của các
nguyên bào sợi.
Như vậy, có thể nói rằng đại thực bào là những tế bào chủ chốt trong đáp ứng
viêm và quá trình lành thương của mô chấn thương.
Bảng 3-2 : Những sản phẩm chế tiết bởi đại thực bào
1. Protease trung tính Collagenase

Elastase
Chất kích hoạt plasminogen
2. Acid hydrolase Protease
Lipase
3. Các bổ thể C1 – C5
4. Chất ức chế enzym Plasmin
Alpha-macroglobulin
5. Protein vận chuyển Fibronectin
6. Sản phẩm chuyển hóa của oxygen Các gốc tự do O2-, OH+
7. Các lipid hoạt hóa sinh học Các sản phẩm chuyển hóa của aid arachidonic
Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu
8. Yếu tố hóa hướng động bạch cầu đa nhân
trung tính
9. Yếu tố điều hòa tổng hợp protein
10. Yếu tố kích thích tăng sinh lim phô bào,
nguyên bào sợi và mạch máu
11. Yếu tố kích thích phân bào lim phô bào
4.4 Dưỡng bào

Dưỡng bào được xem là tế bào bảo vệ của cơ thể bởi vì nó nằm ở vị trí chiến
lược, nơi xâm nhập của những chất độc hại vào cơ thể và nó chiếm ưu thế ở các vùng
57
cơ thể có thể tiếp xúc trực tiếp với chấn thương như da và niêm mạc. Trong cơ thể chỉ
có xương đặc, sụn và thận là không có dưỡng bào. Enzym đặc hiệu IgE của dưỡng bào
rất nhạy cảm với các tác nhân kích thích. Vị trí quanh mạch máu, số lượng và chất
lượng của các chất trung gian hóa học của dưỡng bào giúp nó đóng vai trò khởi động
hệ thống bảo vệ của cơ thể đối với chấn thương (hình 3 – 6).
Dưỡng bào đóng một vai trò quan trọng trong đáp ứng viêm nhờ vào những
chất hóa học trung gian. Những chất hóa học trung gian của dưỡng bào có thể dưới hai
dạng: dự trữ và không dự trữ. Dạng dự trữ đã được tế bào sản xuất và dự trữ sẵn và sẽ
phóng thích ngay khi tế bào bị tác động. Dạng không dự trữ chỉ được sản sinh sau khi
tế bào hoạt hóa. Sau khi các chất trung gian hóa học của dưỡng bào phóng thích,
những đáp ứng thể dịch sẽ biểu hiện như: hen, viêm mũi xuất tiết, mày đay hoặc sốc
phản vệ. Trong pha thể dịch, histamin và SRS-A (chất phản vệ phản ứng chậm) cho
phép nước, điện giải, và protein huyết tương xâm nhập mô kẽ. Những protein có tác
động miễn dịch như các bổ thể, immunoglobulin khi xâm nhập vào mô chấn thương có
thể khuếch đại những đáp ứng này. Sự duy trì dòng xâm nhập của các chất trên là nhờ
tác động kháng đông của heparin và hoạt động thủy giải protein của chymase.
Bảng 3-3 : Những chất hóa học trung gian của dưỡng bào
Chất dự trữ sẵn Chất không dự trữ

Histamin SRS-A (Slow reacting of anaphylaxis)
Heparin PAF ( Platelet activating factor)
ECF-A (Eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis) LCF ( Lipid chemotatic foctor)
NCF (Neutrophil chemotactic factor )
Chymase
N-acetyl-beta-glucosaminidase
Lym phô bào

Lym phô bào T và B đến vùng chấn thương nhờ tác động hóa hướng động của
những sản phẩm sinh ra do sự hoạt hóa hệ thống bổ thể. Sản phẩm của lym phô bào
gồm các enzym có tác dụng kích thích phân bào và các lymphokin với nhiều vai trò
khác nhau (bảng 3-4)
Một số nghiên cứu cho thấy vai trò của lym phô bào T trong chấn thương còn
tùy thuộc vào sự phân bố của các loại lym phô bào T. Người ta nhận thấy lym phô bào
T có thể tiết những limphokin có tác dụng điều hòa hoạt động và sự tăng trưởng của
nguyên bào sợi. Ngược lại, lym phô bào T cũng có thể ức chế sự di chuyển vào vùng
chấn thương của nguyên bào sợi và ức chế việc tổng hợp protein bởi những chất trung
gian hóa học hòa tan. Chức năng ức chế miễn dịch của lym phô bào T giúp đỡ (T
helper) làm giảm sự lành thương, trong khi đó sự ức chế của các lym phô bào T ức
chế (supressor T lymphocyte) do chấn thương sẽ làm tăng sự lành thương.
Bảng 3- 4 : Các sản phẩm limphokin của lym phô bào T

1. Các chất trung gian hóa học ảnh hưởng đại • Yếu tố ức chế di chuyển ĐTB (MIF)
thực bào • Yếu tố hoạt hóa ĐTB (MAF)
• Yếu tố ngưng tụ ĐTB
58
• Yếu tố hóa hướng động ĐTB

• Kháng nguyên phụ thuộc
2. Các chất trung gian hóa học ảnh hưởng bạch • Yếu tố hóa hướng động
cầu đa nhân trung tính • Yếu tố ức chế bạch cầu (LIF)
3. Các chất trung gian hóa học ảnh hưởng lym • Yếu tố phân bào (interleukin-2)
phô bào • Yếu tố kích thích gia tăng kháng thể
• Yếu tố ức chế kháng thể
• Yếu tố hóa hướng động
4. Các chất trung gian hóa học ảnh hưởng bạch • Yếu tố hóa hướng động (đòi hỏi có phức hợp
cầu ưa a xit kháng nguyên kháng thể)
• Yếu tố kích thích di chuyển
5. Các chất trung gian hóa học ảnh hưởng bạch • Yếu tố gia tăng hóa hướng động
cầu ưa ba zơ • Yếu tố gây phóng thích histamin
• Interleukin-3
6. Các chất trung gian hóa học ảnh hưởng • Yếu tố gây độc tế bào
những tế bào khác • Yếu tố ức chế tăng trưởng
• Yếu tố hoạt hóa hủy cốt bào
7. Yếu tố nối kết globulin miễn dịch
8. Yếu tố tiền đông máu
9. Yếu tố phản ứng da
10. Interferon
11. Globulin miễn dịch
II. GIAI ĐOẠN TĂNG SINH

Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ tư hay thứ năm . Các đại thực bào vẫn còn
chiếm ưu thế, nhưng dần dần đã có sự gia tăng của các nguyên bào sợi. Những nguyên
bào sợi sẽ được hoạt hóa trong sự tổng hợp collagen và proteoglycan ngoại bào. Ngay
sau đó là sự tổng hợp các nụ nội mạch của mao mạch. Khi giai đoạn tăng sinh này
thành lập, vết thương sẽ được lấp đầy bởi mô hạt, chứa các mạch máu tân tạo, nguyên
bào sợi , đại thực bào và dưỡng bào. Cuối giai đoạn này, có sự gia tăng lực kéo cơ học
bên trong vết thương.
1. SỰ BIỂU BÌ HÓA
Quá trình biểu bì hóa thường bắt đầu một vài giờ sau chấn thương. Nếu toàn bộ
lớp biểu bì tổn thương, quá trình biểu bì hóa sẽ bắt đầu từ các mép vết thương. Những
trường hợp vết thương nông, màng đáy còn nguyên vẹn thì vùng tổn thương có thể
được tái tạo nhờ sự phân bào của các tế bào còn lại và chúng biệt hóa thành những tế
bào trưởng thành.
Trong quá trình biểu bì hóa, có ba giai đoạn có thể chồng lắp nhau : giai đoạn di
chuyển các tế bào biểu mô, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn biệt hóa.
Sự di chuyển các tế bào biểu mô và tăng sinh của những tế bào biểu mô xuất
hiện tại bờ vết thương sau khi chấn thương khoảng 24 – 48 giờ. Những tế bào này
thường lớn và dẹt hơn hơn các tế bào đáy bình thường. Ngay sau khi các thể nối gian
bào (desmosome) và bán thể nối gian bào (hemidesmosome) bị tổn thương, sự bền
vững cơ học của các đơn vị biểu mô trong da bị cắt đứt. Các tế bào sừng sản xuất các
sợi actin ngoại biên trong bào tương của chúng. Các tơ biểu bì phụ co lại làm cho tế
bào biểu mô có thể chuyển động. Khoảng 24 giờ sau khi tổn thương, các tế bào từ lớp
đáy chuyển động theo kiểu amip ngang qua vết thương. Chúng di chuyển đến đỉnh của
59
màng đáy hoặc một màng tạm thời cấu tạo bởi fibronectin, collagen týp V và fibrin
trong trường hợp màng đáy bị phá vỡ.
Fibronectin do các tế bào sừng tổng hợp tạo thành một khung dọc theo các tế
bào di chuyển. Khi các tế bào đã di chuyển, thì màng đáy tạm thời này biến đổi thành
dạng cuối cùng của nó nhờ sự sản xuất collagen týp V và laminin.
Sự di chuyển của các tế bào dừng lại ngay khi nó lập lại được liên kết trên tất cả
các phía trong khi khép kín vết thương. Lớp màng đáy mới được xây dựng từng lớp
một: lớp thứ nhất là các tế bào còn lại trên bề mặt vết thương, lớp thứ hai chuyển động
lên đỉnh lớp thứ nhất là dừng lại ở đó, sau đó lớp tiếp theo chồng lên đỉnh lớp thứ
hai…(giả thuyết bước nhảy cóc).
Đồng thời với sự di chuyển là sự tăng sinh tế bào. Biểu bì trưởng thành thường
sản xuất các chalon ức chế phân bào, nó đóng vai trò điều hòa tăng sinh tế bào. Trong
trường hợp chấn thương, chức năng biểu bì bị suy yếu, do đó không tổng hợp được các
chalon. Việc mất tác dụng ức chế phân bào sẽ kích thích tế bào còn lại tăng sinh.
Ngoài ra, hoạt động gián phân của các tế bào còn tăng lên nhờ tác dụng kích thích
phân bào của những yếu tố EGF, FGF và Interleukin – 1.
Chỉ có các tế bào màng đáy là có khả năng sản xuất ADN và phân chia tế bào.
Sự di chuyển và tăng sinh tế bào là hai quá trình diễn ra đồng thời nhưng độc lập với
nhau.
Bước cuối cùng trong quá trình biểu bì hóa là sự biệt hóa tế bào dẫn đến sự tái
tạo tầng biểu mô đã được xác định. Trong suốt quá trình biệt hóa này, hoạt động
chuyển hóa của các enzym tăng lên rõ rệt, nhất là Ornithine decarbonxylase.
Glycogen, ARN, ADN chứa trong các tế bào biểu bì tăng lên. Quá trình sừng hóa bắt
đầu và cuối cùng các thể nối gian bào sẽ xúc tiến việc nối kết các tế bào lại với nhau.
2. NGUYÊN BÀO SỢI

Nguồn gốc của các nguyên bào sợi và sự di chuyển vào vùng thương tổn cho
đến nay vẫn còn bàn cãi. Tuy nhiên, hiện nay các nhà khoa học cho rằng có một số tế
bào nguồn gốc trung mô có khả năng biệt hóa thành nguyên bào sợi trong một điều
kiện nhất định nào đó. Những nguyên bào sợi di chuyển dọc theo các lớp fibrin lắng
đọng do sự thành lập cục máu đông. Số lượng nguyên bào sợi tăng lên không chỉ do sự
di chuyển nêu trên mà còn do sự tăng sinh dưới kích thích của các yếu tố FGF do đại
thực bào phóng thích.
Nguyên bào sợi có tác dụng hóa hướng động với các collagen týp I, II, và III;
đồng thời sản xuất nhiều chất nền quan trọng cho việc lành thương. Đầu tiên nó sản
xuất glycoprotein và mucopolysaccharide, những thành phần của mô liên kết, sau đó là
các collagen. Khi lượng collagen tại vị trí tổn thương tăng lên thì glycoprotein và
mucopolysaccharide sẽ giảm.
Cuối cùng các nguyên bào sợi sẽ chuyển dạng thành những nguyên bào cơ,
những tế bào có khả năng co thắt góp phần vào việc co vết thương trong giai đoạn liền
sẹo.
3. COLLAGEN
60
Có nhiều loại collagen khác nhau trong cơ thể. Mỗi loại collagen đều là những
protein có đặc trưng về hóa học và miễn dịch.
• Collagen týp I: chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong cơ thể. Các sợi Collagen týp I lớn,
sắp xếp thành dạng bó. Nó đóng vai trò mô nâng đỡ chính cho hầu hết các cấu
trúc và chủ yếu nguyên bào sợi sản xuất.
• Collagen týp II: do các tế bào sụn sản xuất và chủ yếu phân bố trong mô sụn
hyalin.
• Collagen týp III: được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn. Nó là
thành phần chính của mạch máu và một số cơ quan nội tạng như lách, ruột non.
• Collagen týp IV: chủ yếu là ở màng đáy. Collagen ở màng đáy không có cấu
trúc dạng sợi, do đó hình thành nên khung không định hình ở màng đáy.
• Collagen týp V: phân bố ở một số mô khác nhau như mạch máu, nhau thai. Về
mặt mô học nó liên quan chủ yếu với các tế bào cơ trơn.
Tại vết thương, collagen thường bắt đầu được tổng hợp vào khoảng ngày thứ
hai và cao nhất vào khoảng ngày thứ năm đến thứ bảy. Khi mới tổng hợp, collagen
tồn tại dưới dạng gel.
Trong quá trình lành thương, luôn có sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và
phân hủy collagen. Collagen bị phân hủy bởi enzym collagenase, do các đại thực bào
và tế bào biểu mô sản xuất. Ở da bình thường hai quá trình này cân bằng nhau. Sau khi
tổn thương, tốc độ tổng hợp và phân huỷ collagen tăng lên rồi sau đó giảm đi. Đầu tiên
sự tăng tổng hợp nhằm cung cấp chất liệu cho quá trình lành thương, sau đó giảm tổng
hợp nhằm gia tăng lực co vết thương và tránh hình thành sẹo phì đại.
4. CHẤT NỀN
Chất nền cấu tạo bởi proteoglycan và fibronectin. Vào thập niên 60, người ta
cho rằng proteoglycan là một glycoaminoglycan, rồi cuối thập niên 80 là một loại acid
mucopolysaccharide. Hiện nay, nó được xem là proteoglycan do cấu trúc chủ yếu của
nó là carbonhydrate. Những glycoaminoglycan chính trong mô bao gồm acid
hyaluronic, chondroitin-4-sulfate, chondroitin-6-sulfate, dermatan sulfate, keratan
sulfate, heparin và heparan sulfate. (bảng 3-5)
Proteoglycan do nguyên bào sợi tổng hợp sau khi các collagen được tổng hợp
và lắng đọng. Proteoglycan có tác dụng ổn định các sợi collagen ngoại bào và sự
trưởng thành của collagen. Sự ổn định và trưởng thành của collagen cho phép nối kết
với fibronectin trong quá trình dính kết khung – tế bào và tế bào – tế bào.
Fibronectin là một loại glycoprotein lớn chứa hai chuỗi polypeptide giống nhau,
nối nhau bằng cầu nối disulfide ở vị trí tận cùng của phân tử. Tương tác giữa
fibronectin và collagen mang tính đặc hiệu cao và chỉ xảy ra tại một điểm đơn lẻ trên
phân tử collagen. Những glycoaminoglycan như acid hyaluronic, heparan sulfate có
tham gia vào tương tác trên vì nó làm tăng khả năng nối kết giữa fibronectin và
collagen.
Bảng 3-5 : Thành phần các glycoaminoglycan
61
Glycoaminoglycan Phân bố
Acid hyaluronic Mô phôi thai, chất hoạt dịch, dịch kính, sụn, dây rốn, vết thương
giai đoạn sớm.
Sụn, da, kết mạc, thành mạch máu, nhân tủy, vết thương giai đoạn
Chondroitin-4-sulfate,
muộn.
chondroitin-6-sulfate
Sụn, da , dây rốn, thành mạch máu, van tim, sẹo
Dermatan sulfate
Sụn, kết mạc, nhân tủy
Keratan sulfate
Tế bào bón và bề mặt các tế bào thông thường
Heparin và heparan sulfate
Ngoài ra, fibronectin còn có các tác dụng khác trong quá trình lành thương như
tăng ngưng tụ tiểu cầu, ổn định cục máu đông, hóa hướng động các tế bào vào vùng
tổn thương nhất là nguyên bào sợi, kích thích tế bào sản xuất khung sử dụng trong quá
trình lành thương.
5. TRƯƠNG LỰC VẾT THƯƠNG

Trong quá trình lắng đọng collagen , lực căng vết thương gia tăng đáng kể. Khi
lượng collagen tăng lên, các nguyên bào sợi sẽ giảm đi trong vết thương, và đó là dấu
hiệu cho biết giai đoạn tăng sinh đang chấm dứt để chuyển sang giai đoạn liền sẹo.
III. GIAI ĐOẠN LIỀN SẸO

Giai đoạn liền sẹo đặc trưng bởi sự gia tăng lực co kéo vết thương, giảm các
nguyên bào sợi, đại thực bào và các mạch máu tân tạo. Điều này sẽ tạo ra một sẹo ít
mạch máu, giàu collagen, sau đó collagen sẽ dần dần thoái biến.
Sẹo tạo ra trong giai đoạn tăng sinh còn khá lớn, chủ yếu chứa các sợi collagen
sắp xếp không định hướng và dễ tan. Do đó trong giai đoạn tăng sinh, vết thương yếu
và rất dễ bung.
Trong giai đoạn liền sẹo, các sợi collagen sẽ sắp xếp có định hướng nhằm gia
tăng trương lực vết thương. Các nguyên bào sợi giảm dần, dẫn đến giảm tổng hợp
collagen. Sự cân bằng giữa tổng hợp và thoái biến collagen sẽ đưa đến thành sẹo phì
đại hoặc sẹo lồi nếu tổng hợp chiếm ưu thế và ngược lại, sẹo sẽ nhỏ và mềm mại. Quá
trình này có thể kéo dài vài năm sau khi chấn thương.
Khi sẹo trưởng thành, các chuỗi collagen sẽ gia tăng mật độ. Quá trình này dẫn
đến co kéo vết thương vào phía trung tâm sẹo. Ngoài ra, những nguyên bào cơ cũng
góp phần trong sự co kéo vết thương.
IV. CÁC LOẠI LÀNH THƯƠNG

Có ba loại lành thương phần mềm: lành thương nguyên phát, lành thương
nguyên phát muộn và lành thương thứ phát.
1. LÀNH THƯƠNG NGUYÊN PHÁT
62
Lành thương nguyên phát xảy ra rất sớm sau khi có tổn thương và thường chỉ ở
những trường hợp vết thương nhỏ. Hiện tượng biểu bì hóa và co vết thương ít có tác
dụng trong lành thương nguyên phát.
2. LÀNH THƯƠNG NGUYÊN PHÁT MUỘN

Trường hợp vết thương nhiễm khuẩn, lành thương muộn giúp khởi động đáp
ứng viêm và miễn dịch nhằm kiểm soát nhiễm khuẩn. Lành thương nguyên phát muộn
giúp giảm nguy hại do nhiễm trùng vết thương, tuy nhiên nó không cản trở sự phát
triển trương lực vết thương.
3. LÀNH THƯƠNG THỨ PHÁT.
Lành thương thứ phát thường liên quan với những trường hợp vết thương rộng
hoặc có thiếu hổng nhưng không can thiệp phẫu thuật. Mặc dù có lắng đọng collagen
và biểu bì hóa, nhưng co kéo vết thương là hiện tượng quan trọng nhất. Nếu không có
hiện tượng co kéo nhằm kéo những tổ chức da lại với nhau, bề mặt vết thương phủ mô
hạt và lớp biểu bì mỏng không thể đảm bảo một vết thương lành tốt.
V. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÀNH THƯƠNG PHẦN MỀM

Trong một số trường hợp, vết thương chậm lành. Nguyên nhân ảnh hưởng lành
thương có thể là yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân.
1. YẾU TỐ TẠI CHỖ
Yếu tố tại chỗ ảnh hưởng lành thương chủ yếu là nhiễm trùng. Đối với vùng
hàm mặt, tuần hoàn khá phong phú do đó chậm lành thương hiếm khi xảy ra. Tuy
nhiên trong trường hợp có dị vật nếu không được loại bỏ, dị vật có thể gây nhiễm
trùng làm chậm lành thương. Ngoài ra, một nhiễm trùng từ xương có thể làm chậm
lành thương phần mềm ở vùng tương ứng.
2. YẾU TỐ TOÀN THÂN
2.1 Thiếu protein
Việc tái tạo mô đòi hỏi các acid amin cũng như nguồn năng lượng cho tổng hợp
protein. Vì thế thiếu protein sẽ dẫn đến hậu quả:
• Giảm miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào.
• Giảm khả năng thực bào và khả năng diệt khuẩn
• Giảm tổng hợp collagen
2.2 Thiếu vitamin
Vitamin A
Vitamin A là chất cần thiết cho tổng hợp glycoprotein và proteoglycan. Thiếu
Vitamin A sẽ dẫn đến :
• Chậm biểu mô hóa
• Chậm tổng hợp collagen
• Giảm tính ổn định của collagen
• Dễ tái nhiễm khuẩn
Vitamin C
63
Sự tổng hợp collagen đòi hỏi vitamin C cho sự hydrate hóa prolin và lysin. Sự
toàn vẹn của mao mạch phụ thuộc cấu tạo ổn định của collagen týp III và IV. Thiếu
vitamin C làm cho các mao mạch mỏng và dễ vỡ. Hơn nữa thiếu vitamin C còn dẫn
đến những hậu quả :
• Giảm di chuyển đại thực bào
• Giảm chức năng bạch cầu hạt
• Giảm tổng hợp bổ thể và các globulin miễn dịch
Vì cơ thể không dự trữ được vitamin C nên những người ốm lâu ngày chắc chắn
thiếu vitamin C.
Vitamin K
Thiếu vitamin K có thể ảnh hưởng đến tái tạo vết thương thông qua các yếu tố
đông máu phụ thuộc vitamin K. Nếu thiếu prothrombin hoặc các yếu tố VII, IX, X thì
có thể xảy ra chảy máu kéo dài và bội nhiễm.
2.3 Tăng bilirubin máu
Tăng bilirubin máu có thể ảnh hưởng lành thương do tác động giảm tăng sinh
nguyên bào sợi.
2.4 Thiếu yếu tố XIII
Yếu tố XIII có tác dụng gắn fibronectin vào collagen vì vậy có vai trò trong sự
lành thương. Trên thực nghiệm, bổ sung yếu tố XIII có tác dụng tăng tái tạo vết
thương. Những trường hợp thiếu yếu tố XIII cho thấy vết thương được tái tạo chậm.
2.5 Tuổi tác
Ở người lớn tuổi người ta ghi nhận một số hiện tượng ảnh hưởng liền thương
như:
• Giảm co nhỏ vết thương
• Giảm tăng sinh tế bào
• Giảm tân tạo mạch máu
• Giảm số lượng tế bào mast
• Chậm biểu mô hóa.
• Các tế bào sừng tăng sinh ít hơn sau khi có kích thích phân bào.
3. MỘT SỐ THUỐC ẢNH HƯỞNG TÁI TẠO VẾT THƯƠNG
Một số thuốc sau có thể tác động đáng kể đối với quá trình lành thương :
3.1 Glucocorticoid
Glucocorticoid ức chế sự tạo thành mô hạt, sự tái tạo biểu mô, hóa ứng động
bạch cầu, tăng sinh nguyên bào sợi, tổng hợp prostaglandin, tổng hợp
glycoaminoglycan. Ngoài ra nó còn kích thích thoái biến collagen và tân tạo mạch
máu.
3.2 Cyclosporin
Tác động của cyclosporin có lẽ tương tự corticoid. Những nghiên cứu bước đầu
về trương lực vết thương dưới tác dụng điều trị cyclosporin đã khẳng định điều này.
64
3.3 Cholchicine
Cholchicin làm co mạch do đó làm giảm tuần hoàn trong khu vực vết thương.
Nó còn ức chế tổng hợp collagen, gây giảm lượng collagen trong vết thương.
3.4 Các thuốc ức chế tế bào
Các thuốc ức chế tế bào, đặc biệt là các alkyl ức chế tế bào được xem như là
chất ức chế lành thương.
B. SỰ LÀNH THƯƠNG CỦA XƯƠNG
Xương là một cấu trúc đồng nhất với một số chức năng đặc biệt. Đó là nguồn
dự trữ calci lớn nhất của cơ thể và là khung nâng đỡ cơ thể. Xương đóng vai trò neo
chận cho nguyên ủy và bám tận các cơ xương, do đó đóng một vai trò quan trọng trong
mọi hoạt động vận động của cơ thể. Khung xương có tác dụng bảo vệ các cấu trúc
quan trọng của cơ thể như hộp sọ và lồng ngực... Xương là một cơ quan rất cứng chắc
đồng thời có tính dẽo và đàn hồi. Nó có thể uốn cong hoặc xoắn và lại trở về trạng thái
ban đầu khi lực tác động mất đi.
I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA XƯƠNG
1. CẤU TRÚC XƯƠNG
Xương có thể chia thành hai nhóm chính: xương ống và xương dẹt. Xương ống
đóng vai trò vận động và nâng đỡ sức nặng cơ thể. Xương dẹt đóng vai trò bảo vệ các
cơ quan quan trọng ví dụ sọ bảo vệ não bộ. Xương ống gồm thân xương và đầu xương,
hay trung tâm cốt hóa thứ phát. Tại vùng nối thân xương và đầu xương là vùng tăng
trưởng, gọi là bản đầu xương (bản tăng trưởng). Xương dẹt không có bản tăng trưởng.
Xương được bao quanh bởi một màng xơ gọi là ngoại cốt mạc . Màng này gồm
lớp ngoài và lớp trong (lớp cambium), là nguồn cung cấp tế bào xương mới. Khả năng
sinh xương của màng xương ở trẻ em rất lớn. Điều này rất quan trọng trong quá trình
lành thương của xương , vì vậy rất hiếm thấy khớp giả ở trẻ em.
Phần trong của xương, gọi là tuỷ xương, được lót bên trong bởi lớp màng xơ
gọi là nội cốt mạc. Hệ thống Have là những đơn vị chức năng ở xương trưởng thành
cấu tạo bởi một ống Have trung tâm, bao quanh bởi những phiến xương đồng tâm. Mỗi
phiến xương có những hốc nhỏ, mỗi hốc chứa một tế bào xương với mỏm bào tương
kéo dài xuyên qua những ống nhỏ thông nối với các ống Have hoặc các ống nhỏ khác.
Mỗi hệ Have có kích thước khá nhỏ vì các tế bào xương sẽ không sống được nếu
khoảng cách giữa nó và mao mạch lớn hơn 0.1mm.
2. SỰ HÌNH THÀNH XƯƠNG
Xương được hình thành bởi hai cơ chế khác nhau: sự hình thành xương màng
và hình thành xương nội sụn. Hình thành xương nội sụn xảy ra ở bản tăng trưởng và
đầu lồi cầu xương hàm dưới, nó giải thích sự tăng trưởng theo chiều dài của xương.
Đầu tiên là sự lắng đọng sụn, sau đó sụn dần dần thay thế bởi xương. Hiện tượng này
cũng xảy ra trong quá trình lành thương của xương. Sự tăng trưởng theo chiều ngang
xảy ra do sự hình thành xương áp chồng thêm.
Sự hình thành xương màng xảy ra không qua giai đoạn sụn. Các tế bào trung
mô biệt hóa thành những tạo cốt bào, sau đó những mô dạng xương lắng đọng và mô
65
này sẽ được cốt hóa. Hình thành xương màng xảy ra ở xương sọ, hầu hết xương mặt,
xương hàm dưới, xuơng đòn và phần xương dưới màng xương (subperiosteal bone).
Ngoài ra, quá trình lành thương xương ở sọ đôi khi trực tiếp từ mô xơ, mà không có
hình thành xương mới.
3. THÀNH PHẦN CỦA XƯƠNG
Thành phần xương phiến cấu tạo bởi 8% nước, 92% còn lại là mô đặc, trong đó
21% là thành phần hữu cơ và 71% là thành phần vô cơ.
3.1 Thành phần hữu cơ
Thành phần hữu cơ hay khung hữu cơ cung cấp khung sườn cho các tinh thể
muối lắng đọng. Trong khung hữu cơ, 90% là collagen, phần còn lại là proteoglycan.
Collagen của xương thuộc týp I và bao gồm 2 chuỗi alpha1 và 1 chuỗi alpha3. Loại
collagen này tương tự collagen ở da và cân. Người ta còn thấy collagen týp II trong
giai đoạn lành thương muộn của xương sau gãy xương. Điều này cho thấy sự lành
thương bình thường sau gãy xương xảy ra theo kiểu hình thành xương nội sụn bên
trong sẹo xương. Trong trường hợp dùng nẹp ốc tạo lực ép (compression plate) sẹo
xương sẽ hình thành tối thiểu và collagen chủ yếu là týp I.
3.2 Thành phần vô cơ
Thành phần vô cơ chủ yếu là tinh thể hydroxyapatide: Ca10(PO4)6(OH)2. Đây là
những tinh thể rất nhỏ, với đường kính 25-75nm và chiều dài khoảng 200nm. Đặc
điểm này giúp cung cấp một tỉ lệ bề mặt-thể tích rất lớn. Xung quanh bề mặt tinh thể
có một lớp áo nước và các ion có thể di chuyển tự do giữa lớp áo nước và bề mặt tinh
thể. Các tinh thể được sắp xếp theo một kiểu đặc biệt trong khung collagen: trục tinh
thể song song trục sợi collagen. Sự sắp xếp này xảy ra trong những vùng “hố” của sợi
collagen, nhằm gia tăng diện tích bề mặt của sợi collagen.
4. THÀNH PHẦN TẾ BÀO
Có ba loại tế bào chính trong quá trình hình thành và tái khoáng hóa xương:
Tạo cốt bào, cốt bào và huỷ cốt bào.
4.1 Tạo cốt bào
Tạo cốt bào chịu trách nhiệm tổng hợp khung xương trong quá trình tăng
trưởng, tái khoáng hóa và sửa chữa. Tạo cốt bào có nguồn gốc từ những tế bào của lớp
trong ngoại cốt mạc hoặc từ các tế bào xương non (osteoprogenitor) ở tổ chức trung
mô kế cận. Tạo cốt bào chỉ có khả năng hình thành xương chứ không có khả năng
phân chia hoặc các hoạt động chức năng khác. Kích thước tạo cốt bào khoảng 15 –
20μm. Tạo cốt bào ở trạng thái bình thường và trạng thái hoạt động có những đặc điểm
khác nhau. Khi hoạt hoá màng lưới nội chất trở nên thô ráp và bộ máy Golgi trương
phồng lên (hình 3 – 7).
4.2 Cốt bào (tế bào xương)

Tế bào xương có nguồn gốc từ tạo cốt bào. Nó nằm sâu trong khung xương và
nối kết với tạo cốt bào và các tế bào xương khác bằng những mỏm bào tương kéo dài
xuyên qua những ống nhỏ. Tế bào xương có dạng dẹt, bầu dục kích thước 20 - 60μm.
66
Những tế bào xương đóng vai trò quan trọng trong dinh dưỡng xương. Nó vận chuyển
oxy và chất chuyển hóa từ máu đến nuôi dưỡng xương xung quanh qua những hệ
thống ống Have (hình 3 – 8).
4.3 Huỷ cốt bào

Hủy cốt bào là một nhóm những tế bào đa nhân ( từ 2 đến hàng 100 nhân).
Chúng xuất phát từ nhiều nguồn gốc khác nhau; hoặc từ những tế bào xương non hoặc
những đại thực bào đơn nhân hoặc những tiền hủy cốt bào. Kích thước hủy cốt bào
tương đối lớn, khoảng 20 - 100μm. Khi tiếp xúc bề mặt xương, màng hủy cốt bào sẽ
hình thành những bờ riềm xâm nhập vào diện xương. Những enzym do hủy cốt bào
phóng thích như cathepsin, acid phosphoric sẽ gây hủy xương. (hình 3 – 9)
5. TÍNH CHẤT SINH LÝ CỦA XƯƠNG
Cấu trúc xương mặt và xương sọ bao gồm lớp xương đặc bên ngoài (vỏ xương)
và xương xốp bên trong (tủy xương). Phần vỏ xương cung cấp sức chịu lực và độ
cứng, tuy nhiên sự sắp xếp dọc theo hướng chịu lực của phần xương xốp bên trong
cũng góp phần nâng cao khả năng chịu lực của xương.
Lực tác động vào xương có thể theo nhiều kiểu khác nhau: lực căng, lực ép, lực
xoắn, lực uốn cong hoặc lực xé (hình 3 – 10). Sự co cơ sẽ làm thay đổi phân bố lực tác
động vào xương và kết quả sẽ làm giảm hoặc triệt tiêu lực kéo căng bằng cách tạo ra
một lực ngược chiều với lực tác động. Khi xương gãy, vị trí gãy thường xảy ra ở nơi
chịu lực căng nhiều nhất.
Khả năng lưu giữ năng lượng của xương thay đổi tỉ lệ thuận với tốc độ lực tác
động. Khi tốc độ lực tác động càng cao, năng lượng mà xương lưu giữ tại vị trí lực tác
động sẽ càng cao. Tốc độ lực rất có ý nghĩa về phương diện lâm sàng trong chấn
thương không chỉ ảnh hưởng kiểu gãy xương mà cả mức độ phá hủy mô mềm. Khi
xương bị gãy, năng lượng lưu giữ sẽ được giải phóng. Trong trường hợp tốc độ lực
thấp, năng lượng sẽ giải phóng thông qua sự hình thành đường gãy đơn, đồng thời
xương gãy ít di lệch cũng như mô mềm ít bị phá hủy. Ngược lại khi tốc độ lực lớn,
năng lượng lưu giữ quá lớn, không thể giải phóng hết qua một đường gãy đơn, do đó
nó sẽ có khả năng gây gãy vụn và phá hủy phần mềm trầm trọng hơn.
II. LÀNH THƯƠNG XƯƠNG
Gãy xương xảy ra khi lực chấn thương vượt quá khả năng chịu lực của xương.
Khác với các mô khác, xương có khả năng tự lành nhờ quá trình tái sinh thực sự chứ
không phải đáp ứng hình thành sẹo. Hiện tượng sinh lý này cho phép xương có thể đạt
được khả năng bình thường như trước khi gãy trong hoạt động chức năng. Hiện tượng
lành thương xương chỉ là sự tiếp tục của quá trình tái khoáng hóa và thích nghi sinh lý
của xương.
1. DIỄN TIẾN LÀNH THƯƠNG
Nói chung đáp ứng sau gãy xương bao gồm các hiện tượng: dọn dẹp mô vụn,
tái lập hệ tuần hoàn và tạo khung xương mới. Thời gian lành thương và các đặc điểm
mô học đặc hiệu của quá trình lành thương phụ thuộc vào vị trí chấn thương, cũng như
các yếu tố tại chỗ và toàn thân.
67
Tương tự mô mềm, xương có thể lành thương nguyên phát hay thứ phát. Lành
thương nguyên phát chỉ xảy ra khi nắn chỉnh hoàn toàn đúng giải phẫu, xương bất
động vững chắc và tuần hoàn nuôi dưỡng tại vị trí gãy xương tốt. Những trường hợp
còn lại xương lành thương theo kiểu thứ phát.
Cần lưu ý lành thương thứ phát xương hoàn toàn khác lành thương thứ phát
phần mềm. Trong lành thương thứ phát ở phần mềm, khoảng lấp đầy bởi mô hạt sẽ
được thay thế bởi một sẹo kém chức năng. Trong khi đó lành thương thứ phát xương
bao gồm sự thành lập mô xơ lấp đầy khoảng trống do gãy tạo ra, sau đó mô xơ sẽ được
thay thế hoàn toàn bởi mô xương. Xương hình thành trong lành thương thứ phát sẽ trải
qua quá trình tái khoáng hóa và những thay đổi phù hợp để hoàn toàn đáp ứng chức
năng bình thường như trước khi gãy xương.
2. LÀNH THƯƠNG THỨ PHÁT
Thông thường khi xương gãy lành thương tự phát hoặc sau điều trị, nó lành
thương chủ yếu theo kiểu lành thương thứ phát. Quá trình lành thương thứ phát bao
gồm các giai đoạn: giai đoạn khởi đầu, giai đoạn hình thành cal sụn, giai đoạn hình
thành cal xương và giai đoạn tái khoáng hóa. Trong giai đoạn khởi đầu, có sự hình
thành máu tụ cùng với các đáp ứng viêm, nhằm giúp mang đến những mạch máu tân
tạo và các tế bào trung mô có khả năng biệt hóa để tạo nên cal xơ –sụn. Cal xơ –sụn
này sẽ cốt hóa hình thành cal xương, sau đó cal xuơng sẽ trải qua giai đoạn tái khoáng
hóa và biến đổi thích nghi chức năng trở thành xương lành mạnh như trước khi chấn
thương.
2.1 Phản ứng khởi đầu
Khi chấn thương, mạch máu bị đứt cùng với nhiệt phát sinh do lực chấn thương
làm gãy xương gây ra sẽ dẫn đến thiếu oxy vùng xương gãy. Tại đầu xương gãy, có
hiện tượng hoại tử và hiện tượng hoại tử vô trùng này đưa đến viêm và phù nề. Trong
đáp ứng viêm , một số chất gây sốt do thành mạch tổn thương phóng thích gây giãn
mạch trong vài giờ đầu sau chấn thương.
Xuất huyết do mạch máu nội cốt mạc, ngoại cốt mạc và hệ thống Have bị phá
hủy tạo thành máu tụ (hình 3 – 11). Đây là hiện tượng rất quan trọng và cần thiết cho
sự lành thương. Trong cục máu đông có nhiều yếu tố từ những nguồn gốc khác nhau
góp phần trong quá trình lành thương. Tuy nhiên trên thực nghiệm, sự lành thương
không ảnh hưởng khi hút máu tụ đi. Cùng với mô hạt trong khối máu tụ, còn có các
mảnh xương và cơ. Những mảnh cơ nhỏ sẽ tự tiêu trong vòng 5 – 10 ngày, còn những
mảnh cơ lớn có chân nuôi sẽ xơ hóa mà không cản trở quá trình lành thương trừ
trường hợp nó nằm ở đầu đoạn gãy. Những mảnh xương nhỏ có thể có sự lắng đọng
xương ở bề mặt nhờ những tế bào từ màng xương di chuyển đến, còn những xương
xốp chết sẽ trải qua quá trình thoái hóa mỡ.
Trong giai đoạn khởi đầu này đã có sự tăng sinh tế bào. Trong khoảng 8 – 12
giờ sau chấn thương, tại lớp trong ngoại cốt mạc đã bắt đầu có hiện tượng tổng hợp
ADN và tăng sinh tế bào. Quá trình này đầu tiên xảy ra trên toàn bộ xương chấn
thương, sau đó giảm dần và chỉ khu trú tại vùng gãy. Những tế bào tăng sinh này có
thể trở thành tạo cốt bào, nguyên bào sợi hoặc những tế bào có khả năng sinh sụn.
68
Khi những tế bào này bắt đầu tân sinh, mao mạch sẽ phát triển vào bên trong.
Những nguyên bào sợi hình thành sẽ di chuyển vào vết thương và khởi động lắng đọng
collagen. Mạch máu tân sinh phối hợp collagen tạo thành mô hạt. Áp lực oxy và pH
thấp trong mô hạt này sẽ khởi động sự hình thành sụn kính.
Ngoài áp lực oxy và pH thấp, sự di động của mảnh gãy do không được bất động
tạo lực căng và ép liên tục tại vùng gãy sẽ hướng các tế bào đến sự hình thành sụn.
2.2 Hình thành cal sụn

Cal sụn hình thành cả bên ngoài và bên trong vùng xương gãy (hình 3 – 12).
Ở bên ngoài, các nốt sụn được phân cách bởi những vách xơ. Khi mạch máu
trong vách xơ gia tăng, sẽ có hai hiện tượng đồng thời xảy ra:
• Sụn sẽ calci hóa và những nguyên bào sụn sẽ chuyển thành tế bào sụn.
• Các tạo cốt bào sẽ gia tăng và các hủy cốt bào cũng xuất hiện.
Ở bên trong, cal cũng được hình thành đồng thời với cal bên ngoài. Nhờ tuần
hoàn phong phú, ở đây không có hoặc rất ít hiện tượng hoại tử. Các tạo cốt bào từ nội
cốt mạc sẽ trực tiếp tạo thành cal xương, không thông qua giai đoạn hình thành sụn –
xơ trung gian.
Khi xương bắt đầu lành, khối cal hình thành bao bọc xung quanh giúp ổn định
vùng gãy. Chính khối cal này giúp gia tăng độ cứng của xương nhằm chống lại các lực
tác động, nhất là lực uốn cong và lực xoắn trong giai đoạn lành thương.
2.3 Hình thành cal xương

Tương tự sự hình thành nội sụn trong quá trình tăng trưởng và phát triển của
xương bình thường, sụn sẽ trải qua giai đoạn calci hóa vào xương bè. Những khoảng
trống trong cal sụn cho phép mạch máu xâm nhập vào trong. Điều này giúp tăng áp lực
oxy trong vùng cal sụn, vận chuyển chất dinh dưỡng đồng thời hình thành các tạo cốt
bào. Theo Ham và Harris, những tạo cốt bào đã có sẵn ở vùng tổn thương và một số
kích thích sẽ hoạt hóa những tạo cốt bào này. Mc Lean và Urist lại cho rằng tạo cốt
bào bắt nguồn từ những tế bào tiền thân trong mô liên kết. Cả hai quan điểm trên đều
được thừa nhận vì rằng trong nội cốt mạc có rất nhiều tạo cốt bào và những tế bào tiền
thân cũng có rất nhiều trong mô xung quanh vết thương.
Tạo cốt bào sẽ lắng đọng mô dạng xương trên những gai của sụn calci hóa, và
những mô dạng xương này sẽ trải qua quá trình calci hóa để trở thành mô xương (hình
3 – 13). Đầu tiên xương hình thành được sắp xếp ngẫu nhiên (xương bè) sau đó sẽ trải
qua quá trình sắp xếp và tổ chức lại thành xương phiến trong giai đoạn tái khoáng hóa.
2.4 Tái khoáng hóa

Xương mới hình thành là xương bè, không có sự sắp xếp dạng phiến. Qua quá
trình tái khoáng hóa, xương bè sẽ trở thành xương phiến như xương bình thường. Quá
trình này diễn tiến rất chậm và tuân theo định luật Wolff: một thay đổi tình trạng chức
năng của xương sẽ làm thay đổi cấu trúc thông qua sự sản sinh một trường điện sinh
học.
69
Trong quá trình tái khoáng hóa có sự tham gia của các hủy cốt bào và yếu tố
định hướng tái khoáng hóa. Yếu tố định hướng tái khoáng hóa là một glycoprotein
kháng collagenase, hay còn gọi là protein định dạng xương (BMP: bone
morphogenetic protein). BMP hoạt động như một yếu tố chuyển dạng tăng trưởng và
kích thích phân bào, giúp biệt hóa các tế bào trung mô hình thành xương.
3. LÀNH THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Lành thương nguyên phát xảy ra khi nắn chỉnh đúng giải phẫu và cố định đủ
vững chắc, không cần thiết phải có sự ổn định cơ học do cal.
Trong xương xốp, lành thương nguyên phát xảy ra ngay cả khi không được cố
định vững chắc. Đối với xương vỏ, lành thương nguyên phát khi cố định xương vững
chắc và theo hai cơ chế : lành thương kẽ và lành thương tiếp xúc. Một số tác giả cho
rằng lành thương tiếp xúc mới là lành thương nguyên phát, nhưng nhiều người vẫn cho
rằng cả hai đều là những biến thể của lành thương nguyên phát, vì chúng cùng chung
những đặc điểm :
• Cần cố định xương vững chắc.
• Không qua giai đoạn hình thành cal sụn trung gian.
3.1 Lành thương kẽ
Việc nắn chỉnh đúng giải phẫu một cách chính xác thường ít khi đạt được, do
đó một khoảng hở nhỏ thường luôn tồn tại ngay vị trí xương gãy. Tại đây, hiện tượng
lành thương kẽ sẽ xảy ra sau một vài ngày (hình 3 – 14). Mạch máu từ ngoại cốt mạc,
nội cốt mạc hay hệ thống Have sẽ xâm nhập khoảng hở giữa các đầu xương, mang
theo những tiền tạo cốt bào. Xương sẽ lắng đọng trực tiếp trên bề mặt mảnh gãy không
kèm theo giai đoạn tiêu xương hay hình thành cal sụn trung gian. Nếu kẽ hở nhỏ hơn
0.3mm, xương phiến sẽ hình thành trực tiếp. Nếu kẽ hở từ khoảng 0.3mm – 1mm, đầu
tiên sẽ hình thành xương bè, rôi sau đó xương phiến sẽ lắng đọng trong những khoảng
trống của bè xương.
Xương phiến hình thành khoảng hơn sáu tuần. Lúc này, các phiến xương sắp
xếp theo hướng vuông góc với trục dài của xương. Một vài tháng sau, các phiến xương
sẽ thay đổi hướng dọc theo trục xương qua quá trình tái khoáng hóa.
Trong cùng thời điểm, xương gãy lành thương kẽ vững chắc hơn so với lành
thương thứ phát, dù rằng lượng xương ngoài màng xương trong cal xương thứ phát lớn
hơn nhiều.
3.2 Lành thương tiếp xúc
Trong trường hợp nắn chỉnh hoàn toàn chính xác hoặc xương gãy hoàn toàn
không di lệch, lúc này khoảng hở giữa hai đầu đoạn gãy có thể gọi là zero. Do không
có kẽ hở, mạch máu và tế bào không thể phát triển vào giữa hai đầu đoạn gãy, xương
sẽ lành thương theo một cơ chế khác: lành thương tiếp xúc.
Lành thương tiếp xúc xảy ra thông qua sự hình thành đơn vị chuyển hoá xương
(BMU: bone metabolizing unit) hay đơn vị tái khoáng hóa xương (BRU: bone
remodeling unit). Về mặt mô học, BMU (BRU) là một nhóm hủy cốt bào hoạt động
70
theo sau là các mạch máu, các tế bào biệt hóa thành tạo cốt bào và hình thành xương
mới.
Đầu tiên, hủy cốt bào hủy xương thành đường hầm tại mỗi bên đường gãy,
hướng về diện gãy và vào đầu xương đối diện, với đường kính khoảng 200μm (hình 3
– 14). Tốc độ hủy xương khoảng 50- 80μm/ngày. Tại các đường hầm này, mạch máu
xâm nhập cùng với các tạo cốt bào tăng sinh tạo xương mới. Xương hình thành với tốc
độ 1-2μm/ngày.
Trong lành thương tiếp xúc, thời gian kéo dài hơn so với lành thương kẽ và lành
thương thứ phát.
3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÀNH THƯƠNG XƯƠNG
Sự điều hòa lành thương là một quá trình phức tạp, đòi hỏi sự tham gia của các
hormon, yếu tố tại chỗ và yếu tố toàn thân. Đáp ứng tân sinh của tế bào tiền thân trong
ngoại cốt mạc, nội cốt mạc và tủy xương cũng như sự sản sinh các khung sụn-xơ, cal
xơ-xương là kết quả của sự tương tác tế bào-tế bào (giai đoạn phản ứng viêm và hình
thành cal) và tương tác tế bào-khung (giai đoạn tái khoáng hóa)
3.1 Giai đoạn đáp ứng viêm
Giai đoạn này kéo dài khoảng năm ngày đầu tiên. Phản ứng viêm bao gồm
những tác động của các bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào, bạch cầu đơn nhân
và đại thực bào xâm nhập vùng xương gãy. Những yếu tố ảnh hưởng trong giai đoạn
này do các tế bào trên phóng thích như: yếu tố tăng trưởng của đại thực bào (MDGF),
có tác dụng kích thích phân bào đối với tạo cốt bào và nguyên bào sụn; yếu tố tăng
trưởng của tiểu cầu (PDGF) kích thích phân bào đối nguyên bào sợi.
3.2 Giai đoạn hình thành cal xương
Giai đoạn này từ khoảng ngày thứ 4 – 40 sau chấn thương. Các tế bào trung mô
từ ngoại cốt mạc và nội cốt mạc biệt hóa và hình thành cal sụn – xơ. Những nguyên
bào sụn sản sinh yếu tố tăng trưởng sụn (CGF-1: cartilage growth factor) có tác dụng
kích thích tăng trưởng sụn. Ngoài ra, nguyên bào sụn còn phóng thích yếu tố tăng
trưởng do tế bào sụn (CGF-2: chondrogenic growth factor) đóng vai trò quan trọng
trong việc hình thành collagen týp II và acid hyaluronic. Acid hyaluronic có tác dụng
chấm dứt giai đoạn tăng sinh tế bào.
Các yếu tố tăng trưởng xương (BGFs) đóng vai trò rất quan trọng trong quá
trình cốt hóa xương màng và xương nội sụn. Đại thực bào, nguyên bào sợi và tạo cốt
bào còn sản xuất những collagenase có tác dụng làm thoái biến fibrin và collagen của
khối máu tụ. Đại thực bào và hủy cốt bào có thể dọn dẹp những mảnh xương chết ở vị
trí gãy xương. Một số bạch cầu đơn nhân có thể tương tác với limpho bào T sản sinh ra
lymphokin : yếu tố hoạt hóa hủy cốt bào (OAF) có tác dụng kích thích hủy cốt bào
phát triển những chức năng đặc hiệu của nó.
3.3 Giai đoạn tái khoáng hóa
Giai đoạn tái khoáng hóa kéo dài từ khoảng ngày thứ 25 – 50 sau chấn thương.
Tương tác tế bào – khung là tương tác chính trong giai đoạn này. Protein định dạng
xương (BMP) chịu trách nhiệm đối với những tính chất hướng dẫn xương của khung
71
xương khử khoáng. Trên thực nghiệm, người ta nhận thấy BMP tạo ra sự xâm nhập
của những tế bào đang gián phân, cuối cùng tạo xương trong mô ngoài khung xương.
Trong quá trình này, có hiện tượng hóa hướng động của những tế bào xương tiền thân
và sự tăng sinh của những tế bào trung mô cũng như sự biệt hóa của chúng thành tế
bào sụn, sau đó là sự calci hóa khung sụn, xâm nhập của mạch máu và biệt hóa xương.
Ngoài ra còn có những yếu tố tăng trưởng polypeptid khác đóng vai trò phức
tạp trong quá trình lành thương xương (bảng 3-6).
72
Bảng 3-6: Những yếu tố tăng trưởng polypeptid trong quá trình lành thương xương
Giai đoạn Yếu tố tăng trưởng Tác dụng

Fibronectin huyết tương Những tế bào neo trong chất nền
Tăng trưởng mạch Cần thiết có hình thành collagen
máu Yếu tố tăng trưởng từ tế bào Kích thích phân bào
nội mô mạch máu
Yếu tố tăng trưởng từ tiểu Kích thích phân bào:nguyên bào sợi, tế
cầu: bào xương
Hoạt hóa bạch cầu đơn nhân
Kích thích hủy xương
Hình thành cal Yếu tố tăng trưởng tế bào biểu Kích thích phân bào: xuơng, sụn
mô Ức chế tổng hợp collagen xương týp I
Kích thích phân bào: nguyên bào sợi,
Yếu tố tăng trưởng nguyên nguyên bào sụn
bào sợi Tăng sinh tế bào sụn
Yếu tố tăng trưởng giống Tổng hợp proteoglycan tế bào sụn
Insulin Kích thích phân bào
Yếu tố tăng trưởng thần kinh
Yếu tố tăng trưởng tế bào biểu Kích thích tiêu xương
mô
Yếu tố tăng trưởng nguyên Kích thích tiêu xương ở nồng độ cao
bào sợi Tác dụng đồng vận với các yếu tố tăng
trưởng xương
Insulin
Tăng sinh nguyên bào sợi
Sản sinh collagenase
Interleukin-1
Sản sinh prostaglandin
Yếu tố tăng trưởng limpho bào T
Kích thích tiêu xương bởi sản sinh yếu
Interleukin-2
tố hoạt hóa hủy cốt bào
Hình thành xương
5. KHÔNG LÀNH THƯƠNG (KHỚP GIẢ)

Không lành thương hay khớp giả là hiện tượng xương còn di động sau một
khoảng thời gian khá lâu sau gãy xương (10 tuần). Trong trường hợp này, mô xơ tại vị
trí gãy xương không chuyển thành mô xương được (hình 3 – 15). Những yếu tố ảnh
hưởng có thể dẫn đến khớp giả có thể do điều trị (nắn chỉnh, cố định không thích hợp),
yếu tố tại chỗ (nhiễm trùng, nuôi dưỡng kém) hoặc toàn thân (già, suy dinh dưỡng,
thiếu vitamin…).
5.1 Yếu tố điều trị
Nắn chỉnh không thích hợp
Nắn chỉnh không thích hợp có thể làm khoảng cách giữa hai đầu đoạn gãy rộng
ra. Điều này có thể do các cơ co kéo quá mức hoặc do phần mềm nằm chen giữa hai
đầu đoạn gãy. Phần mềm chen giữa hai đầu đoạn gãy có thể ngăn cản sự hình thành
máu tụ vùng xương gãy do đó không thể hình thành cầu xương nối kết xương gãy với
nhau. Trong trường hợp không có phần mềm chen giữa hai đầu đoạn gãy nhưng
73
khoảng cách quá lớn, máu tụ không thể lấp đầy khoảng trống này do đó không thể tạo
ra cầu xương đủ nối kết xương gãy.
Cố định không thích hợp
Cố định không thích hợp sẽ không bất động xương gãy được và hậu quả là sự di
động quá mức tại vị trí gãy luôn tồn tại. Điều này sẽ dẫn đến chậm liền xương hoặc
không liền xương. Trường hợp xương không cố định vững chắc, xương sẽ lành thương
theo kiểu thứ phát hơn là nguyên phát. Nếu di động quá mức, những mạch máu xâm
nhập khối máu tụ trong vùng gãy có thể bị phá vỡ, dẫn đến máu tụ trưởng thành muộn
hoặc không thể trưởng thành. Và như vậy, cal xơ và/hoặc cal xương không thành lập
được.
Tuy nhiên cần lưu ý, di động hai đầu đoạn gãy trong một mức độ nào đó lại có
thể kích thích tạo xương, giúp mau lành thương hơn.
5.2 Yếu tố tại chỗ
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng tại vị trí gãy có thể làm chậm liền xương hoặc không liền xương.
Tại ổ nhiễm trùng, pH sẽ thay đổi làm ảnh hưởng về phương diện áp điện
(piezoelectric) của sự hình thành xương, do đó làm ảnh hưởng đến hướng di chuyển
của nguyên bào sợi vào ổ gãy. Lớp màng bao quanh từ lớp ngoài ngoại cốt mạc và mô
mềm lân cận không bao lâu sẽ phát triển trở thành lớp nâng đỡ chui vào đường gãy tạo
thành rào cản sự liền xương.
Tuần hoàn
Sự thay đổi tuần hoàn tại chỗ có thể do bệnh toàn thân, tuổi tác hoặc thứ phát
sau chấn thương. Sự giảm nuôi dưỡng sẽ dẫn đến giảm áp lực oxy tại vị trí gãy, do đó
các nguyên bào sợi sẽ biệt hóa thành những tế bào sợi không đặc hiệu cho quá trình
lành thương, làm cản trở sự liền xương. Ngoài ra, ở xương hàm dưới, sự nuôi dưỡng sẽ
thay đổi từ hướng ly tâm sang hướng tâm theo thời gian. Do đó ở người lớn tuổi, nuôi
dưỡng xương hàm dưới chủ yếu từ mạch máu ngoại cốt mạc. vì vậy, việc bóc tách
màng xương quá mức ở người già có thể ảnh hưởng đến sự liền xương.
5.3 Yếu tố toàn thân
Những yếu tố toàn thân ảnh hưởng sự lành thương của xương bao gồm các yếu
tố sau: thiếu vitamin C, D, thiếu máu, tiểu đường, dùng steroid hay tuổi tác. Thiếu
vitamin C sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa collagen, cơ thể không tổng hợp collagen
được do đó không tạo thành khung collagen cho quá trình lành thương. Thiếu vitamin
D sẻ ảnh hưởng chuyển hoá khoáng chất cản trở quá trình tạo cal xương và tái khoáng
hóa…
6. KÍCH THÍCH ĐIỆN ĐỐI VỚI SỰ LÀNH THƯƠNG XƯƠNG
Xương là mô động về cấu trúc. Nó có thể điều chỉnh hình dạng trong đáp ứng
với những thay đổi lực tải và có thể lành thương tự phát. Xương đồng thời cũng là cấu
trúc điện động. Khi tác động một lực vào xương, người ta thấy xuất hiện một dòng
điện với điện thế thấp dọc theo xương.
74
Khi tác động một lực uốn cong, phía chịu lực căng sẽ trở nên tích điện dương,
và phía chịu lực ép tích điện âm tạo nên một hiệu ứng điện áp. Khi đặt một điện cực
vào vỏ xương, người ta ghi nhận hiện tượng tiêu xương xung quanh athode và tạo
xương xung quanh anode.
Người ta cho rằng dòng điện thấp tạo nên kích thích khởi động một chuỗi các
hiện tượng ở mức tế bào. Những hiện tượng này bao gồm sự biệt hóa hay tăng sinh của
những tế bào gốc và sự biệt hóa tiếp tục thành những dòng tế bào sinh xương. Thực
nghiệm trên xương sọ chuột bào thai, người ta ghi nhận thấy:
• Có sự kích thích tổng hợp ADN ở các tế bào sụn
• Có những biến đổi siêu cấu trúc của tế bào xương cùng với sự hình thành
collagen
• Có sự thay đổi hình dạng tế bào
• Có sự tích lũy phosphatase kiềm trên bề mặt của các tế bào sinh xương.
Những hiện tượng trên chỉ đặc biệt xảy ra ở tế bào xương, còn các nguyên bào
sợi và lim phô bào không đáp ứng.
Các nhà khoa học tin rằng khi xương gãy, sẽ xuất hiện dòng điện. Dòng điện
này gồm hai thành phần: dòng cường độ mạnh tùy thuộc vào sự hình thành xương và
một dòng điện liên tục, ổn định điểu khiển bởi pin tế bào, chủ yếu là kênh chloride.
Trong những trường hợp không lành thương mạn tính, người ta đã điều trị thành công
khi kích thích bằng dòng điện có độ khử cực và cường độ gần giống dòng điện nội
sinh do gãy xương sinh ra.
C. SỰ LÀNH THƯƠNG CỦA SỤN
Khớp xương đóng vai trò cầu nối liên kết những xương khác nhau trong bộ
xương. Trong các khớp hoạt dịch, diện khớp xương được bao phủ bởi một lớp mô liên
kết dày 1-5mm, gọi là sụn khớp. Sụn khớp là một cấu trúc không có mạch máu, bạch
mạch cũng như phân bố thần kinh. Ngoài ra mật độ tế bào sụn trong sụn khớp cũng
thấp nhất so với các mô khác.
Chức năng chính của sụn khớp là:
• Dẫn truyền những lực tác động vào khớp đến các cấu trúc khác lớn hơn
nhằm giảm lực tác động trực tiếp do tiếp xúc.
• Cho phép vận động khớp với độ ma sát và mài mòn tối thiểu.
Sụn khớp cấu tạo bởi một khung đặc, trong đó 60% là sợi collagen, 38% là gel
proteoglycan và 2% tế bào sụn.
Khả năng sửa chữa và tái sinh của sụn khớp rất kém, do đó khi lực ép lên sụn
khớp tương đối lớn sẽ làm phá hủy sụn khớp nhanh chóng. Những yếu tố liên quan sự
phá hủy sụn khớp bao gồm : cường độ lực tác động, số lần tác động lực và cấu trúc
phân tử nội tại của khung collagen-proteoglycan.
Trong đáp ứng chấn thương, sụn chỉ có giai đoạn hoại tử, không có giai đoạn
viêm và giai đoạn sửa chữa do trong sụn không có mạch máu. Tuy nhiên nếu sụn bị
phá hủy lan qua lớp đáy vào xương bên dưới sụn, các giai đoạn đáp ứng chấn thương
đều xảy ra.
75
I. VẾT THƯƠNG NÔNG

Trong trường hợp vết thương nông, không ảnh hưởng đến lớp xương bên dưới,
chỉ có đáp ứng chuyển hóa và enzym khá ngắn. Những sang thương này không được
sửa chữa dù chỉ là sang thương rất nhỏ. Nó có thể tồn tại không đổi trong vòng 2 năm
và không tiến triển sang chứng nhuyễn sụn hay thoái hóa khớp.
II. VẾT THƯƠNG XUYÊN THẤU

Đáp ứng chấn thương trong trường hợp vết thương xuyên thấu sụn bao gồm ba
giai đoạn tương tự đáp ứng chấn thương của các mô khác. Phần sụn tổn thương sẽ
đuợc lấp đầy bởi máu tụ, sau đó mạch máu xâm nhập và có sự thành lập mô hạt. Mô
xơ đầu tiên sẽ chuyển dạng thành mô dạng sụn giống sụn kính với nồng độ
proteoglycan khá cao. Giai đoạn sửa chữa kéo dài 12 tháng sau chấn thương và sụn
hình thành trên bề mặt là sụn xơ hơn là sụn kính. Theo Convey và cộng sự, mức độ
sửa chữa sụn tùy thuộc kích thước vết thương. Nếu vết thương nhỏ hơn 3mm, sự sửa
chữa có thể hoàn toàn nhưng nếu lớn hơn 9mm, không bao giờ tổn thương được sửa
chữa hoàn toàn. Trường hợp tổn thương quá lớn, mô sụn lấp đầy tổn thương có thể giữ
được sự liên tục của bề mặt nhưng có thể bị thoái hóa đưa đến thoái hóa xương khớp
khu trú.
III. VẾT THƯƠNG ĐỤNG DẬP

Vết thương đụng dập trong trường hợp nhẹ có thể hồi phục, tuy nhiên nếu
cường độ lớn nó có thể gây tổn thương xương bên dưới dẫn đến dày xương dưới sụn
và có thể tiến triển sang tổn thương thoái hóa xương khớp.
D. ĐÁP ỨNG THẦN KINH NGOẠI VI ĐỐI VỚI CHẤN

THƯƠNG
Thần kinh là một cấu trúc đặc biệt, trong đó các tế bào thần kinh không có khả
năng tái sinh hay biệt hóa như những cấu trúc khác trong cơ thể. Do vậy, khi tế bào
thần kinh chết, nó không được thay thế. Tuy nhiên, ở thần kinh ngoại vi, sợi trục thần
kinh có khả năng tái sinh, tùy thuộc chấn thương có gần thân tế bào thần kinh hay
không. Mục đích của việc điều trị đối với chấn thương thần kinh là phục hồi trạng thái
bình thường của nó. Điều này chỉ có thể thực hiện nếu tạo ra được môi trường tối ưu
cho sự tăng sinh sợi tế bào thần kinh. Hiểu biết những quá trình sinh học xảy ra khi
chấn thương thần kinh và sự tăng sinh sẽ giúp các thầy thuốc rất nhiều trong việc tạo
ra một môi trường tối ưu đó.
I. CẤU TRÚC THẦN KINH

Cấu trúc thần kinh gồm thân tế bào thần kinh và sợi trục. Nhân tế bào thần kinh
nằm ngay trung tâm thân tế bào. Bào tương bao quanh nhân gọi là nguyên sinh chất,
còn phần bào tương nằm trong sợi trục gọi là bào tương sợi trục. Các ty lạp thể phân
bố đều cả thân lẫn sợi trục. Tại thân tế bào có bộ máy Golgi, mạng lưới nội chất, các
ribosom và những thể vùi đặc trưng gọi là thể Nissl. Trong bào tương thần kinh còn có
những dải sợi nhỏ từ thân đến trục gọi là tơ thần kinh.
76
Khi sợi thần kinh ra khỏi thần kinh trung ương, nó nằm tập trung thành bó gọi
là sợi thần kinh (hình 3 – 15). Sợi thần kinh ngoại vi bao gồm nhiều sợi trục. Mỗi sợi
trục được bao phủ bởi bao myelin, mà chủ yếu là tế bào Schwann. Tại vùng nối giữa
hai tế bào Shwann, không có myelin và màng bào tương sợi trục tiếp xúc với môi
trường ngoài, tạo thành eo thắt gọi là nút Ranvier. Những nút này đóng vai trò quan
trọng trong dẫn truyền nhảy nút và sự thoái biến hay tái sinh của thần kinh sau chấn
thương. Ở những sợi thần kinh không myelin, các tế bào Schwann cũng hiện diện,
nhưng chỉ bao bọc một vài sợi trục tại một số vùng mà thôi.
Giữa các sợi thần kinh là mô kẽ thần kinh (endoneurium), gồm các nguyên bào
sợi, mạch máu và sợi collagen. Bao bọc bó sợi và mô kẽ thần kinh là bao ngoài bó sợi
thần kinh (perineurium) . Bao ngoài bó sợi là những tế bào kiểu biểu mô có cấu trúc
dạng phiến. Toàn bộ cấu trúc này gọi là bó sợi thần kinh. Bao ngoài bó sợi đóng vai
trò hàng rào bảo vệ sợi thần kinh đối với chấn thương nhất là lực kéo căng. Bên trong
sợi thần kinh các bó sợi không phải là những thực thể riêng biệt mà tạo thành một đám
rối phức tạp bởi hiện tượng hội tụ và phân kỳ. Do đó trên cùng sợi có thể tại một vùng
có rất nhiều bó sợi nhưng tại một vùng khác chỉ có một vài bó. Bên ngoài cùng là bao
ngoài bó thần kinh (epineurium) gồm một mạng lưới lỏng lẻo các sợi collagen, các
nguyên bào sợi, sợi đàn hồi và mạch máu.
II. CHẤN THƯƠNG THẦN KINH

Chấn thương thần kinh có nhiều loại khác nhau, có thể là đụng dập đơn giản
hoặc căng thần kinh hoặc cắt đứt. Tất cả đều gây gián đoạn sự dẫn truyền thần kinh.
Sunderland chia chấn thương thần kinh ra làm năm loại, mỗi loại có những đáp ứng
sinh học khác nhau (hình 3 – 16).
Loại I: Liệt nhẹ không thoái hóa ngoại vi (neurapraxia)
Sự dẫn truyền thần kinh theo sợi trục bị gián đoạn mặc dù sợi trục còn nguyên
vẹn. Nguyên nhân có thể do đè ép hoặc thiếu máu cục bộ. Lực đè ép có thể gây phù nề,
đưa đến tắc nghẽn tuần hoàn tĩnh mạch và giảm cung cấp máu nuôi từ động mạch.
Hiện tượng này sẽ dẫn đến phá hủy sợi trục thần kinh và thoái hóa. Tuy nhiên khi sợi
trục còn nguyên vẹn, tiên lượng về sự phục hồi chức năng là rất tốt.
Loại II đến loại V bao gồm sự phá hủy cấu trúc nâng đỡ ở nhiều mức độ khác nhau. Ở
mức độ tế bào, tất cả đều có đặc điểm chung là mất liên tục sợi trục. Khi đó có hai giai
đoạn xảy ra : thoái hóa và tăng sinh. Hai giai đoạn này trên thực tế xảy ra song song
nhau.
Những quá trình xảy ra trong giai đoạn thoái hóa ở đầu gần và xa của sợi trục
hoàn toàn khác nhau. Thoái hóa Waller xảy ra ở đầu xa lan đến nút Ranvier đầu tiên.
Ở đầu gần ít có sự thay đổi, trong khi đó tại thân tế bào thần kinh có những biến đổi
nhằm gia tăng sự sống của tế bào.
Sau khi sợi trục bị cắt đứt khoảng 6 giờ, thân tế bào bắt đầu có những biến đổi.
Các thể Nissl vỡ ra và phân tán trong bào tương. Nhân tế bào di chuyển về phía ngoại
vi và những biến đổi ở các tơ thần kinh bắt đầu xảy ra. Sự sản xuất các chất dẫn truyền
thần kinh sẽ chuyển sang tổng hợp protein. Nếu vị trí chấn thương khá xa thân tế bào,
bào tương ít bị mất, khả năng sống của tế bào thần kinh không bị đe dọa, giai đoạn này
77
kéo dài 2 – 3 tuần. Sự tổng hợp protein có thể góp phần trong sự tái sinh của sợi trục.
Nếu tế bào thần kinh không thể sống được, những tế bào vi thần kinh đệm sẽ đóng vai
trò thực bào.
Trong khi những biến đổi xảy ra ở thân tế bào thì thoái hóa Waller xảy ra ở đầu
xa bắt đầu sau chấn thương khoảng 24 giờ. Tốc độ thoái hóa tùy thuộc sự hiện diện và
độ dày của bao myelin. Ở những sợi trục không có bao myelin, thoái hóa sẽ xảy ra rất
nhanh.
Trong vòng 24 giờ sau chấn thương , những tơ thần kinh trong sợi trục biến
mất. Bào tương sợi trục gia tăng đậm độ và bắt đầu tạo thành khối. Quá trình này sẽ để
lại những khoảng trống trong bao myelin hoặc trong màng tế bào Schwann nếu không
có bao myelin. Ngay sau đó, bao myelin bắt đầu thoái hóa. Sau khi chấn thương
khoảng 72 giờ, trong khối bào tương sợi trục, xuất hiện những vòng đồng nhất dạng
nhẫn, gọi là buồng tiêu hóa (digestion chamber).
Các đại thực bào nguồn gốc thần kinh hay bên ngoài sẽ dọn dẹp các mảnh vụn
dọc theo sợi trục thần kinh thoái hóa. Các tế bào Schwann tăng sinh mạnh, tạo thành
những băng tế bào dày dọc theo sợi trục gọi là băng Bungner. Có lẽ những chất trung
gian hóa học phóng thích do sợi myelin thoái hóa kích thích hoạt động phân bào của tế
bào Schwann.
Nếu tế bào thần kinh có khả năng sống, hoạt động sản xuất chất dẫn truyền thần
kinh chuyển dạng sang tổng hợp protein, quá trình tái sinh sẽ bắt đầu. Protein được
tổng hợp từ thân tế bào sẽ được vận chuyển đến vị trí tổn thương góp phần trong quá
trình tái sinh.
Phần xa đầu gần không bị thoái hóa sẽ mọc ra nhiều chồi không myelin trong
vòng 48 giờ sau chấn thương. Những sợi không myelin này bao bọc bởi một màng đáy
gọi là một đơn vị tái sinh. Mỗi đơn vị tái sinh có một đầu tăng trưởng đặc biệt gọi là
nón tăng trưởng (growth cone). Những nón tăng trưởng này di động và luôn phát triển
vào môi trường xung quanh. Yếu tố tăng trưởng thần kinh đóng vai trò quan trọng
trong sự phát triển của nón tăng trưởng.
Sự phát triển của sợi trục chủ yếu hướng về phía xa do sự gia tăng áp suất bào
tương sợi trục. Sự phát triển này được hướng dẫn bởi tính tương đồng của tế bào
Schwann, gọi là tính hướng tế bào đồng loại. Khi các sợi trục xâm nhập và thay thế
các tế bào Schwann phía xa, hiện tượng sinh myelin cũng được kích thích và cuối cùng
sợi thần kinh sẽ được bao bọc trở lại bởi bao myelin.
Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự tái sinh của sợi thần kinh. Sự tăng sinh
quá mức của tế bào Schwann đầu xa hoặc ống thần kinh bị phá hủy hoặc mô sẹo xung
quanh xâm nhập có thể cản trở quá trình tái sinh sợi trục. Nếu sợi trục vượt qua được
những cản trở trên, nó sẽ tiếp tục phát triển về phía xa và tái phân bố thần kinh vào bản
vận động hoặc thụ thể cảm giác. Như vậy, trong quá trình tái sinh đầu tận cùng thần
kinh có thể gia tăng so với ban đầu. Đây là cơ chế bù trừ cho những sợi thần kinh bị
thoái hóa và những sợi thần kinh tái sinh lạc đường.
Quá trình thoái hóa và tái sinh nêu trên xảy ra với các tổn thương thần kinh từ
loại II đến loại V. Những biến đổi cấu trúc liên quan cũng xảy ra và giải thích cho sự
khác nhau trong quá trình lành thương của mỗi loại tổn thương.
78
Trong chấn thương thần kinh loại II, sự thoái hóa sợi trục xảy ra nhưng mô kẽ
thần kinh vẫn nguyên vẹn. Do cấu trúc nâng đỡ không bị phá hủy, sự tái sinh diễn ra
không bị cản trở, và như vậy tiên lượng về sự hồi phục thần kinh là rất tốt.
Trong chấn thương thần kinh loại III, ống mô kẽ thần kinh bị phá hủy, bao bó
ngoài và bao ngoài thần kinh còn nguyên vẹn. Do mô kẽ thần kinh bị phá hủy, mạng
lưới mạch máu trong bó sợi cũng bị tổn thương, dẫn đến phù nề, xuất huyết và thiếu
máu cục bộ. Mặc dù tế bào Schwann có ảnh hưởng thực sự đối với sự tái sinh, nhưng
nó không thể chọn lọc sợi trục tái sinh cho mình. Mặt khác, sự phá hủy mô kẽ thần
kinh cũng làm gia tăng hình thành collagen tại vị trí tổn thương, điều này có thể cản
trở quá trình tái sinh của sợi trục. Do đó, sợi trục tái sinh có thể lạc hướng. Tiên lượng
về sự hồi phục chức năng thần kinh trong trường hợp này vì thế kém hơn so với loại I
và II.
Trong chấn thương thần kinh loại IV, bao ngoài bó sợi bị phá hủy. Trong
trường hợp này, không chỉ sợi trục tái sinh không vào đúng ống bó sợi thần kinh mà
còn có thể phát triển vào ống bó thần kinh khác. Sự phá hủy nhiều cấu trúc tạo ra
nhiều khả năng khác nhau do đó khó có thể tái phân bố thần kinh và u thần kinh có thể
xảy ra.
Trong chấn thương thần kinh loại V, toàn bộ bao ngoài thần kinh bị phá hủy.
Trong trường hợp này, do mô sẹo xung quanh khá nhiều gây cản trở tái sinh sợi trục
đúng hướng, và u thần kinh rất dễ xảy ra trong trường hợp này.
Sự lành thương của thần kinh ngoại vi có thể minh họa ở hình 3 – 17.
III. ÁP DỤNG LÂM SÀNG

Trên lâm sàng chúng ta không thể can thiệp vào quá trình thoái hóa hay tái sinh
của thần kinh, tuy nhiên chúng ta có thể cung cấp một trường tối ưu cho sự tái phân bố
thần kinh. Để đạt mục đích này, cần phải duy trì sự tiếp xúc giữa hai đầu sợi trục bị cắt
sát nhau, không căng và tương đối chính xác đồng thời hạn chế tối đa sự thành lập sẹo
xung quanh. Những điều kiện này có thể xảy ra tự phát (như trong trường hợp chấn
thương loại II), nhưng thông thường cần phải có can thiệp phẫu thuật đúng lúc.
79
DINH DƯỠNG TRONG CHẤN THƯƠNG

Theo quan điểm điều trị toàn diện, nhu cầu về dinh dưỡng của bệnh nhân không
thể tách rời khỏi nhu cầu điều trị. Ở bệnh nhân thiếu hụt dinh dưỡng, Người ta ghi
nhận có sự khiếm khuyết lympho bào T giúp đỡ (helper cell) đưa đến giảm đáp ứng
miễn dịch thể dịch, dẫn đến suy yếu hệ thống miễn dịch. Ngoài ra bạch cầu đa nhân
trung tính tuy không giảm về số lượng, nhưng chức năng lại suy yếu rõ rệt và hậu quả
là những bệnh nhân này rất dễ bị nhiễm trùng. Thiếu hụt dinh dưỡng còn tất yếu đưa
đến tình trạng chậm lành thương và mô tổn thương phục hồi kém.
Trong chấn thương hàm mặt, đặc biệt là bệnh nhân đa chấn thương, thường có
tình trạng mất máu với nhiều mức độ khác nhau. Mặt khác, chấn thương hàm mặt còn
gây khó khăn rất nhiều cho bệnh nhân trong vấn đề ăn uống. Do đó chúng ta cần lượng
giá vấn đề dinh dưỡng và cố gắng giới hạn tối đa tình trạng mà bệnh nhân phải tự
“gặm nhấm chính bản thân mình” để sống.
I. ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG
Đánh giá dinh dưỡng bao gồm đánh giá tình trạng dinh dưỡng và đánh giá nhu
cầu dinh dưỡng của bệnh nhân.
1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
Tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến bệnh nhân trong giai đoạn hồi
phục sau chấn thương cũng như sau phẫu thuật. Vì vậy, việc đánh giá tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhân là thực sự cần thiết. Một trong những tham số để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng được sử dụng sớm nhất là nồng độ albumin huyết thanh. Lượng
albumin huyết thanh lớn hơn 3.5mg/dl được xem là bình thường và nhỏ hơn 2.5mg/dl
là kém dinh dưỡng trầm trọng. Nguy cơ tổn hại và tử vong ở bệnh nhân chấn thương
sẽ gia tăng ở bệnh nhân có albumin huyết thanh nhỏ hơn 3mg/dl. Tuy nhiên trong thực
tế, kết quả định lượng albumin huyết thanh có những hạn chế nhất định. Trường hợp
bệnh nhân nặng, các yếu tố như stress, mất máu, bù dịch… ảnh hưởng rất lớn đến
nồng độ albumin huyết thanh. Hoặc trong giai đoạn hồi phục, sự di chuyển dịch giữa
các ngăn dịch trong cơ thể ảnh hưởng nhiều đến nồng độ albumin huyết thanh hơn là
điều trị dinh dưỡng. Vì vậy, việc định lượng albumin huyết thanh có giá trị trong đánh
giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhưng ít có giá trị trong việc chăm sóc bệnh
nhân chấn thương.
Một phương pháp khác để xác định tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân là cân
nặng. Trọng lượng lý tưởng theo chiều cao và khung xương có thể xác định dựa vào
kết quả thống kê có sẵn. Đây là cơ sở tham chiếu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
Trong chấn thương, sự thay đổi trọng lượng cơ thể thường do sự mất dịch và bù dịch
hơn là sự thay đổi những thành phần khác nhau của cơ thể. Như thế, cân nặng vẫn
không phải là tham số có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân
chấn thương.
Ngoài ra, người ta còn sử dụng các phương pháp khác như : đếm lượng lym phô
bào, thử nghiệm đáp ứng quá mẫn muộn… để xác định tình trạng dinh dưỡng.
80
Trong thực tế lâm sàng, các nhà nghiên cứu cho rằng những phương pháp xác
định tình trạng dinh dưỡng kể trên ít có giá trị trong trường hợp bệnh nhân chấn
thương so với việc đánh giá trực tiếp trên lâm sàng thông qua hỏi bệnh sử, khám tổng
quát tình trạng hiện tại của bệnh nhân. Khi nghi ngờ có vấn đề thiếu hụt dinh dưỡng ở
một bệnh nhân chấn thương nặng trên cơ sở đánh giá lâm sàng, việc điều trị nâng tổng
trạng cần thực hiện tích cực nhằm giảm thiểu những tổn hại và nguy cơ tử vong cho
bệnh nhân.
2. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU DINH DƯỠNG
Nhu cầu dinh dưỡng bao gồm nhu cầu năng lượng, protein, nước, điện giải và
vitamin, trong đó quan trọng nhất là nhu cầu năng luợng và protein.
2.1 Nhu cầu năng lượng
Ở người bình thường, nhu cầu năng lượng dựa vào mức độ hoạt động lao động.
Trên bệnh nhân chấn thương hoặc sau phẫu thuật, do sự thay đổi chuyển hóa cũng như
sự sử dụng năng lượng nhằm mục đích chống nhiễm trùng, tái tạo mô bị phá hủy do
chấn thương, nhu cầu năng lượng cũng thay đổi. Như vậy, các yếu tố gây tăng nhu cầu
năng lượng bao gồm hiện tượng mất máu, phá hủy mô, nhiễm trùng, đau đớn, các
trạng thái sốc…Các yếu tố này thường tỉ lệ thuận với mức độ chấn thương, do đó
người ta đưa ra bảng phân loại mức độ trầm trọng của chấn thương để có khái niệm
đánh giá tương đối (bảng 4 – 1).
Bảng 4 – 1: Nhu cầu năng lượng trên bệnh nhân chấn thương
Mức độ chấn thương Nhu cầu năng lượng /ngày
Đau đớn, sợ hãi
Nhẹ Gây mê và các loại thuốc 25- 35kcal/kg/ngày
Bất động, đói
Mất mô tối thiểu
Mất máu
Mất nước
Trung bình Thiếu O2, ứ CO2 35- 50kcal/kg/ngày
Nhiễm trùng
Mất nhiều mô
Sốc
Nặng Nhiễm trùng tối cấp 50- 70kcal/kg/ngày
Hoại tử mô
Mất mô lan rộng
Dựa vào bảng này, chúng ta có thể đánh giá các rối loạn chuyển hóa cũng như
nhu cầu năng lượng để từ đó có biện pháp điều trị thích hợp. Ngoài ra cần lưu ý, việc
đánh giá nhu cầu dinh dưỡng trên bệnh nhân chấn thương hàm mặt phải dựa vào tất cả
các chấn thương mà bệnh nhân hiện có, chứ không chỉ khu trú phần chấn thương hàm
mặt.
Nhu cầu năng lượng trên bệnh nhân chấn thương bằng tổng số nhu cầu năng
lượng trạng thái nghỉ và nhu cầu năng lượng phát sinh do chấn thương.
81
Nhu cầu năng lượng trạng thái nghỉ ( Eng) bằng tổng số nhu cầu năng lượng cho
chuyển hóa cơ bản (ECHCB) và nhu cầu năng lượng cho chuyển hóa thức ăn.
ECHCB được tính theo công thức Harris và Benedict :
Nam : ECHCB = 66,42+ 13,75xP + 5xH – 6,78xA
Nữ : ECHCB = 655,1+ 9,65xP + 1,85xH – 4,68xA
P: trọng lượng cơ thể (kg)
H: chiều cao (cm)
A: tuổi
Eng = ECHCB + 10% ECHCB
Ở người Việt Nam, cân nặng trung bình 50kg, nhu cầu năng lượng cho chuyển
hoá cơ bản được tính toán xấp xỉ 1400 kcal/ngày. Như vậy, nhu cầu năng lượng lúc
nghỉ khoảng 1500kcal/ngày.
Nhu cầu năng lượng trung bình cho bệnh nhân chấn thương sẽ là:
• Mức độ nhẹ : 3000kcal/ngày
• Mức độ trung bình : 3500kcal/ngày
• Mức độ nặng: 4500kcal/ngày
2.2 Nhu cầu protein :
Để đánh giá nhu cầu protein ở một bệnh nhân chấn thương, chúng ta dựa vào
hai yếu tố :
• Mức độ gia tăng của quá trình dị hóa
• Mức độ thiếu hụt protein
Trong chấn thương và phẫu thuật, tăng dị hóa là quá trình nổi bật, biểu hiện bởi
cân bằng nitơ âm tính, với hiện tượng gia tăng bài tiết nitơ qua nước tiểu. Trường hợp
chấn thương nhẹ, lượng nitơ bài tiết qua nước tiểu 12-14g/ngày, còn chấn thương
nặng, lượng nitơ bài tiết qua nước tiểu 15-25g/ngày. Cứ mỗi gam nitơ bài tiết qua
nước tiểu, cơ thể đã hao hụt 6,25g protein hay 30g mô thịt. Nhu cầu protein cung cấp
tối thiểu phải bằng lượng protein hao hụt này.
Nhu cầu protein có thể đánh giá theo mức độ trầm trọng của chấn thương theo
bảng 4 – 2:
Bảng 4 – 2 : Nhu cầu protein tính theo mức độ chấn thương
Mức độ chấn Nhu cầu protein

thương /ngày
Nhẹ 1.5- 2g/kg/ngày
Trung bình 2- 3g/kg/ngày
Nặng 3- 4g/kg/ngày
82
Cách tốt nhất để đánh giá nhu cầu protein là dựa vào lượng nitơ bài tiết trong
nước tiểu khi cơ thể đã được cung cấp đầy đủ năng lượng. Chỉ khi cơ thể được cung
cấp đầy đủ năng lượng, lượng protein ngoại sinh đưa vào cơ thể mới đảm bảo phục vụ
cho việc tái tạo tổ chức và phục hồi mô tổn thương, hay nói cách khác, chỉ phục vụ
cho quá trình đồng hóa. Nếu cơ thể vẫn còn nhu cầu về năng lượng, lượng protein
ngoại sinh sẽ bị chuyển hóa một phần để cung cấp năng lượng, và do đó nhu cầu
protein se bị tăng cao một cách giả tạo.
Như vậy, để cho việc đánh giá nhu cầu protein cần cho quá trình đồng hóa một
cách chính xác, cần hạn chế tối đa mức độ tăng dị hóa bằng cách :
• Bồi hoàn đầy đủ sự thiếu hụt dịch, điện giải.
• Dập tắt nhiễm trùng bằng kháng sinh thích hợp.
• Duy trì thân nhiệt trong giới hạn bình thường.
• Tránh mọi stress, lo âu và đau đớn cho bệnh nhân.
II. CUNG CẤP DINH DƯỠNG
Sau khi lượng giá nhu cầu dinh dưỡng, chúng ta cần phải bù đắp dinh dưỡng
trên cơ sở nhu cầu của bệnh nhân. Nguồn dinh dưỡng cung cấp cho bệnh nhân có thể
qua đường tiêu hóa hay đường tĩnh mạch.
1. DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA :
Nuôi ăn qua đường tiêu hóa là biện pháp lý tưởng nhất vì tính kinh tế và khả
năng ít gây biến chứng của nó so với nuôi ăn đường tĩnh mạch. Nuôi ăn đường tiêu
hóa hầu như không gây ra những rối loạn chức năng gan và bàng quang như nuôi ăn
đường tĩnh mạch. Những đáp ứng nội tiết của nuôi ăn đường tiêu hóa cũng khác so với
nuôi ăn đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn bộ còn dẫn
đến hiện tượng teo lớp niêm mạc ruột non và thay đổi chủng vi khuẩn thường trú tại
ruột non. Điều này sẽ góp phần nhiễm độc và tổn hại nhiều cơ quan khác. Tuy nhiên,
nuôi ăn qua đường tiêu hóa không phải không có biến chứng. Ở những bệnh nhân hôn
mê, phản xạ hô hấp kém có thể có nguy cơ hít thức ăn qua đường hô hấp gây tai biến
tử vong. Rối loạn nước điện giải cũng có thể xảy ra khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa.
Do vậy, mặc dù an toàn hơn nuôi ăn đường tĩnh mạch, việc kiểm soát thăng bằng dịch
điện giải phải được lưu ý khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa.
Ở những bệnh nhân chấn thương nặng, không thể ăn uống bình thường hoặc sau
phẫu thuật, cần tránh những biến chứng do ăn đường miệng, chúng ta có thể đặt ống
thông dạ dày để nuôi ăn. Trường hợp đặc biệt có thể nuôi ăn qua đường tiêu hoá bằng
phương pháp mở thông dạ dày qua da.
Thức ăn dùng trong nuôi ăn qua đường tiêu hóa chứa những nhiều loại cơ chất
khác nhau với mức cung cấp năng lượng và nồng độ thẩm thấu khác nhau. Một điều
cần lưu ý là đa số người trưởng thành thiếu men lactase nhưng trong một số sản phẩm
nuôi ăn có chứa lactose, điều này sẽ dẫn đến biến chứng kém hấp thu lactose làm bệnh
nhân tiêu chảy. Mức độ cung cấp năng lượng cũng khác nhau tùy sản phẩm. Những
sản phẩm năng lượng cao thường là ưu trương nên khó hấp thu hơn và cũng dễ dẫn
đến tiêu chảy. Để tránh những tai biến này, đầu tiên nên sử dụng loại đẳng trương
(nồng độ 300mOsm/ml). Đầu tiên, nên bơm thức ăn với tốc độ 50ml/h. Sau 12 – 24
giờ, tốc độ có thể tăng lên 25ml mỗi giờ cho đến tốc độ đạt được sự cung cấp năng
83
lượng đầy đủ cho bệnh nhân. Khi đã đạt thể tích mong muốn, có thể tăng nồng độ
thẩm thấu của dung dịch nuôi ăn. Để tránh tiêu chảy khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa,
có thể sử dụng một số thuốc như : Kaopectate, Lomotil hay Imodium trộn vào thức ăn.
Trên thị trường Việt nam, một số sản phẩm nuôi ăn qua đường tiêu hóa có thể
sử dụng như : Gateway Amino Complex 600(Gateway), Isocal (Mead Johnson),
Recupex (Wockhardt), Enalaz ( Trung tâm dinh dưỡng TP. HCM).
2. DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH:
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch là một phương pháp nhằm đưa vào cơ thể tất
cả các chất mà bình thường nó được hấp thu qua ruột non để nuôi dưỡng cơ thể. Khối
lượng và tỉ lệ các chất này phải đảm bảo cho hoạt động sống và hoạt động chức năng
của tất cả các hệ cơ quan trong cơ thể, đồng thời tạo điều kiện cho cơ thể vượt qua các
stress, phục hồi các tổn thương. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch có hai loại: dinh
dưỡng qua đường tĩnh mạch bổ sung và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn bộ.
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch bổ sung là biện pháp nhằm bổ sung thêm một số
năng lượng và cơ chất mà chế độ dinh dưỡng qua đường miệng không đủ cung cấp.
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn bộ là chúng ta nuôi sống bệnh nhân hoàn toàn
bằng các loại dịch truyền qua đường tĩnh mạch. Chỉ những bệnh nhân không thể ăn
uống được hay không thể hấp thu được mới dùng phương pháp dinh dưỡng qua đường
tĩnh mạch toàn bộ.
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể sử dụng tĩnh mạch trung tâm hay tĩnh
mạch ngoại vi. Đường tĩnh mạch ngoại vi bị hạn chế bởi dung dịch ưu trương vì khi
truyền dung dịch ưu trương, rất dễ đưa đến viêm tĩnh mạch. Để giảm thiểu tình trạng
viêm mạch do dung dịch ưu trương, nên truyền chung với lipid bằng ống nối chữ Y.
Lipid sẽ làm giảm bớt nồng độ thẩm thấu của dung dịch ưu trương. Những trường hợp
có nguy cơ cao do tăng chuyển hóa hay tình trạng dinh dưỡng trước đó, nên sử dụng
đường truyền qua tĩnh mạch trung tâm.
Đường truyền qua tĩnh mạch trung tâm có thể thực hiện theo đường tĩnh mạch
dưới đòn hay tĩnh mạch cảnh trong. Đường tĩnh mạch cảnh trong ít có tai biến xẹp
phổi hơn so với đường tĩnh mạch dưới đòn, tuy nhiên vùng cổ khó cố định đường
truyền nên dễ bị nhiễm trùng. Tai biến hay gặp của việc đặt đường truyền tĩnh mạch
trung tâm là sự hình thành huyết khối với tỉ lệ 25% – 35%. Tốc độ truyền nhanh là yếu
tố góp phần gia tăng tỉ lệ tai biến. Một số tác giả đề nghị dùng heparin để giảm thiểu
sự hình thành huyết khối khi sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Tai biến
thủng tĩnh mạch hay động mạch cũng có thể gặp nhưng thường là do lỗi kỹ thuật.
2.1 Dịch truyền cung cấp năng lượng :
Nguồn năng lượng trong dinh dưỡng đường tĩnh mạch chủ yếu là glucose ưu
trương và lipilid. Năng lượng do glucose cung cấp khoảng 3.4kcal/g, còn lipid là
9kcal/g. Nồng độ glucose thường dùng từ 10% - 30%, lipid : 10% - 20%. Tổng số
năng lượng do các loại dịch truyền được liệt kê ở bảng 4 – 3 :
Bảng 4 – 3 : Các loại dịch truyền cug cấp năng lượng protein
Loại dịch truyền Nồng độ Năng lượng (Kcal)
84
10% /500ml 170

Glucose 20% /500ml 340
30% /500ml 510
Lipid 10% /500ml 550
20% /500ml 1058
Dung dịch glucose phải được truyền với tốc độ chậm và liên tục trong vòng 12
– 24 giờ. Nếu tốc độ truyền lớn hơn 0,5g/kg/h sẽ gây tăng đường huyết và gây lợi niệu
thẩm thấu. Tuy nhiên nếu truyền quá chậm, cơ thể có thể sử dụng một phần protein
làm nguồn cung cấp năng lượng. Wolfe và Elwyn đã chứng minh rằng hiệu quả sẽ đạt
tối đa khi dung dịch glucose được truyền với tốc độ 7mg/kg/phút. Như vậy ở người
cân nặng 50kg, với dung dịch glucose 30% phải truyền vơi tốc độ:
7x50x20/300 ~ 23giọt/ phút
Trong giai đoạn đầu có thể có hiện tượng giảm dung nạp đối với glucose,
nhưng sau đó tụy sẽ đáp ứng bằng cách tăng tiết insulin để điều hòa nồng độ gluocse
trong máu. Khi cần tăng khả năng dung nạp glucose, có thể dùng insulin ngoại sinh,
bắt đầu với liều lượng 5 đơn vị mỗi giờ. Nếu cần truyền insulin liên tục, phải dùng
đường truyền riêng, thường pha 100 đơn vị insulin vào chai 500ml NaCl 9%o, truyền
với tốc độ 10 giọt/ phút.
Dịch truyền lipid với ưu điểm cung cấp năng lượng cao và nồng độ thẩm thấu
thấp hơn glucose nên được một số tác giả khuyến khích sử dụng. Tỉ lệ sử dụng lipid để
cung cấp năng lượng khoảng 37% là tối ưu. Như vậy, tối thiểu phải truyền 1 –2 chai
500ml lipid 10% mỗi tuần trong trường hợp nuôi ăn toàn bộ qua đường tĩnh mạch.
Ngoài vai trò cung cấp năng lượng, dung dịch lipid còn cung cấp các acid béo cần thiết
và phospholipid cho quá trình đồng hóa. Dung dịch lipid phải đảm bảo ở dạng sữa
đồng nhất, không bị kết tủa, bảo quản ở nhiệt độ 25oC và lắc nhẹ trước khi truyền. Khi
truyền dung dịch lipid, phải dùng đường truyền riêng biệt. Để tăng cường khả năng sử
dụng lipid, có thể thêm 500 đơn vị heparin vào mỗi chai 500ml dung dịch lipid.
Chuyển hoá của lipid sinh ra nhiều acid cố định và ít acid bay hơi (CO2) hơn
carbonhydrate, do đó sử dụng tốt hơn glucose trong trường hợp có suy hô hấp. Dung
dịch lipid không nên dùng trong trường hợp suy thận và rối loạn chuyển hóa lipid.
Dung dịch lipid phổ biến được sử dụng hiện nay là lipofundin 10% và 20%.
2.2 Dịch truyền cung cấp acid amin
Dung dịch bồi hoàn sự thiếu hụt protein là các dung dịch acid amin. Các dung
dịch này đều mang tính chất ưu trương nên phải được truyền chậm tại vị trí tĩnh mạch
lớn. Khi sử dụng dung dịch acid amin, cần lưu ý các yếu tố sau :
• Dung dịch acid amin cần truyền song song với dung dịch cung cấp năng lượng
để đảm bảo cho các acid amin truyền vào chỉ phục vụ cho quá trình đồng hóa.
• K+ là ion cần thiết cho quá trình đồng hóa, do đó cần phải cân nhắc khi truyền
acid amin cho bệnh nhân. Nếu không có sự thiếu hụt K+ trung bình cần 3meq
K+ cho mỗi gram nitơ truyền vào. Nếu có sự thiếu hụt K+ nhu cầu K+ sẽ cao
hơn.
85
• Tỉ lệ giữa các acid amin cần thiết và tổng lượng acid amin phải đạt 25% - 30%.
Dung dịch acid amin chống chỉ định trong các trường hợp :
• Tăng K+ huyết : các dung dịch acid amin đều có nồng độ K+ tương đối cao, do
đó khi truyền vào cơ thể sẽ làm cho mức K+ tăng cao hơn.
• Suy thận : chuyển hóa acid amin trong cơ thể tạo ra urê do đó có thể gây ra hội
chứng tăng urê huyết cấp tính. Tuy nhiên trong trường hợp chấn thương trầm
trọng, việc truyền acid amin là thực sự cần thiết để đảm bảo cân bằng nitơ
dương tính, còn urê huyết cao có thể giải quyết bằng thẩm phân phúc mạc hay
chạy thận.
• Suy gan : truyền dung dịch acid amin có khả năng dẫn đến hôn mê gan. Trong
trường hợp này, nên sử dụng loại acid amin chuỗi phân nhánh để thay thế (chế
phẩm Morihepamin, Amigold…).
Lượng dịch truyền cần thiết tùy thuộc mức độ chấn thương và tổng lượng acid
amin trong dịch truyền. Khi lựa chọn dung dịch acid amin cần lưu ý tổng lượng acid
amin và tổng lượng nitơ. Những loại dịch truyền có tổng lượng nitơ thấp (Cavaplasma
5%, Aminoplasma 5%, Evasol) không nên sử dụng trong bệnh nhân chấn thương ở
giai đoạn dị hóa.
Một số chế phẩm dung dịch acid amin có thể sử dụng hiện có trên thị trường
Việt Nam: Moriamin S2, Cavaplasma 5%, Aminoplasma 5%-10%-15%, Evasol,
Morihepamin…
86
SỐC
I. ĐẠI CƯƠNG
Sốc được định nghĩa là trạng thái giảm tưới máu các cơ quan cấp tính mà nếu
kéo dài sẽ đưa đến những rối loạn trầm trọng và có khả năng tử vong. Những thay đổi
về huyết động học, nội tiết và chuyển hóa sẽ dẫn đến những biểu hiện lâm sàng của
sốc như tụt huyết áp, mạch nhanh, nhỏ, thiểu niệu, thở nhanh, co mạch ngoại vi, nhiễm
toan, rối loạn thần kinh trung ương.
Việc phát hiện và điều trị nhanh chóng, kịp thời sẽ chặn đứng những rối loạn
chức năng mức độ tế bào và tổn thương các cơ quan. Ngược lại, việc phát hiện và điều
trị chậm trễ sẽ dẫn đến những tổn thương các cơ quan và tế bào mà hậu quả là đưa đến
sốc không hồi phục và tử vong.
Trong chấn thương hàm mặt, sốc có thể xảy ra nhất là trường hợp mất máu
nhiều hoặc kèm theo đa chấn thương. Do vậy, việc điều trị chấn thương đòi hỏi người
thấy thuốc nắm vững kiến thức về sốc không chỉ về chẩn đoán mà cả về điều trị.
II. PHÂN LOẠI SỐC
Sốc xảy ra khi cung lượng tim không đủ để đổ đầy và duy trì một áp lực cần
thiết trong hệ thống động mạch nhằm đảm bảo sự tưới máu đầy đủ các mô và cơ quan.
Điều này có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau và có thể phân thành bốn nhóm :
• Sốc giảm thể tích (oligemic shock)
• Sốc tim (cardiogenic shock)
• Sốc tắc nghẽn (ostructive shock)
• Sốc phân phối (distributive shock)
1. SỐC GIẢM THỂ TÍCH
Sốc giảm thể tích được định nghĩa là sốc do sự giảm lượng dịch đi qua hệ thống
mạch máu. Trong chấn thương, sốc giảm thể tích là loại thường gặp nhất, tuy nhiên
những loại sốc khác cũng có thể gặp trong chấn thương.
Sốc giảm thể tích có thể phân thành hai loại : sốc do mất máu và sốc không do
mất máu.
Trong sốc do mất máu, máu có thể mất ra ngoài cơ thể (ví dụ máu chảy từ các
vết thương) hoặc bên trong cơ thể (các trường hợp xuất huyết nội, gãy xương đùi…).
Trường hợp mất máu cấp không quá 15% thể tích máu tuần hoàn, thay đổi huyết động
học thường không đáng kể. Khi lượng máu mất khoảng 15% - 25%, nhưng không quá
nhanh, rối loạn huyết động học vẫn có thể chưa xảy ra, tuy nhiên rối loạn chuyển hóa
liên quan đến sốc có thể đã bắt đầu. Khi lượng máu mất đến 30% sốc sẽ xảy ra.
Sốc không do mất máu là trường hợp lượng dịch di chuyển từ lòng mạch ra
khoang ngoại bào quá lớn. Sự thoát dịch này liên quan đến các chấn thương bỏng,
chấn thương vùi lấp hoặc các bệnh lý nội khoa như viêm tụy cấp, viêm phúc mạc,
báng bụng…
2. SỐC TIM
87
Sốc tim là những trường hợp sốc do bệnh lý nội tại của tim. Nguyên nhân
thường nhất là suy thất trái thứ phát sau nhồi máu cơ tim cấp. Người ta ghi nhận 10 –
15% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cứu tại các bệnh viện có hiện tượng sốc. Đặc
trưng của sốc tim do suy thất trái bao gồm : giảm cung lượng tim, tụt huyết áp động
mạch và tăng áp tĩnh mạch phổi.
Nhồi máu cơ tim thất phải cũng có thể gây sốc với những đặc điểm khác như:
tăng huyết áp tĩnh mạch và áp lực tĩnh mạch phổi trong giới hạn bình thường.
Một số trường hợp sốc tim khác có thể do rối loạn nhịp tim, hoặc hiếm hơn do
chảy ngược qua van hai lá, chảy ngược qua van động mạch chủ, viêm cơ tim cấp do
virus, bệnh cơ tim phì đại…
3. SỐC TẮC NGHẼN
Sốc tắc nghẽn liên quan đến những nguyên nhân cản trở cơ học đối với sự co
bóp của cơ tim như viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng tim, tràn khí màng
phổi có van. Ngoài ra, còn có một số tình trạng gây sốc tắc nghẽn hiếm gặp khác như :
thuyên tắc động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi nguyên phát hoặc u trung thất…
4. SỐC PHÂN PHỐI
Sốc phân phối là hiện tượng sốc do sự phân phối máu bất thường thứ phát do
giảm đề kháng thành mạch. Nguyên nhân của sự giảm sức đề kháng có thể do nguyên
nhân thần kinh hay mạch máu. Tụt huyết áp động mạch có thể xảy ra dù có hiện tượng
tăng cung lượng tim do sự giảm đề kháng mạch máu ngoại vi. Một trong những
nguyên nhân gây sốc phân phối thường gặp là do hiện tượng nhiễm độc. Triệu chứng
khởi đầu thường là lạnh run sau đó là sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh, lơ mơ. Cung
lượng tim thường tăng tuy nhiên đôi khi cung lượng tim có thể giảm. Sốc phân phối
thường gặp ở người già hoặc sản phụ. Nguyên nhân nhiễm độc chủ yếu do các vi
khuẩn như tụ cầu khuẩn , trực khuẩn gram (-), Strepptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Neisseria gonorrheae và clostridia. Nội độc tố của vi khuẩn làm co các
tĩnh mạch ở gan và lách, đồng thời giải phóng những chất gây giãn mạch như
histamin, prostaglandin do đó làm giảm sức cản toàn bộ thành mạch ngoại vi.
Một nguyên nhân khác của sốc phân phối thường thấy trong chấn thương cột
sống là sốc thần kinh. Sự giảm đề kháng thành mạch ngoại vi là do mất khả năng kiểm
soát co mạch do tổn thương tủy sống. Sốc phản vệ cũng thuộc loại sốc phân phối do
histamin phóng thích làm giảm sức đề kháng thành mạch. Ngoài ra sốc phân phối còn
do một số bệnh lý nội tiết như suy thượng thận, thiểu năng giáp trạng, hạ đường huyết
hoặc do loạn năng vi tuần hoàn trong các hội chứng gây cô đặc máu, thuyên tắc mạch,
thiếu máu hồng cầu hình liềm…
III. SINH LÝ BỆNH
Những thay đổi chính trong sốc bao gồm rối loạn huyết động học, nội tiết,
chuyển hóa và tế bào.
1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG:
Sự thay đổi huyết áp tùy thuộc hai yếu tố : cung lượng tim và sức đề kháng
thành mạch. Khi cung lượng tim giảm như trong sốc tim, sốc giảm thể tích và sốc tắc
88
nghẽn, huyết áp vẫn có thể ổn định nếu còn sự co mạch bù trừ của hệ mạch ngoại vi.
Huyết áp giảm thường sẽ kích thích hoạt động giao cảm. Các áp cảm thụ quan
(baroreceptor) tại tâm nhĩ, động mạch chủ và động mạch cảnh sẽ nhận biết sự giảm
huyết áp và phát những xung đến vùng dưới đồi và trung tâm vận mạch hành tủy,
nhằm tạo những xung giao cảm gây phóng thích catecholamine. Catecholamine có tác
dụng tăng lực co bóp cơ tim, điều hòa nhịp tim cũng như co mạch ngoại vi và giãn
mạch chọn lọc. Sự kết hợp các tác động alpha và beta adrenergic sẽ dẫn đến những
hiệu ứng khác nhau trên các cơ quan khác nhau. Những hiệu ứng này nhằm mục đích
ưu tiên những cơ quan đảm bảo tính sống còn của cơ thể như tim và não. Bình thường
tim nhận khoảng 5-8% và não khoảng 15 – 20 % cung lượng tim. Tuy nhiên trong sốc,
tim nhận đến 25% và não nhận đến 80% cung lượng tim. Những cơ quan khác ít quan
trọng hơn như lách, thận, da và cơ sẽ bị giảm cấp máu. Trong điều kiện nhiệt độ bình
thường thận có khả năng chịu đựng thiếu máu nuôi đến 90 phút và đáp ứng đầu tiên
trong sốc là hiện tượng thiểu niệu. Tuy nhiên nếu thiếu máu kéo dài, đầu tiên nhu mô
thận sẽ bị tổn thương, sau đó vi cầu thận sẽ bị phá hủy, cuối cùng vỏ thận có thể hoại
tử và hậu quả là suy thận cấp.
Tác dụng co mạch của hiệu ứng alpha adrenergic còn tạo nên hiện tượng “tự
truyền dịch” bằng cách giảm áp suất thủy tĩnh trong mao mạch, do đó dịch kẽ với nồng
độ thẩm thấu lớn hơn có thể đi vào lòng mạch. Ngoài tác động co mạch của tác động
giao cảm, hệ trục renin-angiotensin-aldostrerone cũng được khởi động do lưu lượng
máu đến thận giảm cũng góp phần gây co mạch.
Nhịp tim cũng gia tăng do kích thích từ áp cảm thụ quan nhằm tăng cung lượng
tim bù trừ cho hiện tượng giảm huyết áp. Lượng dịch mất đi, lượng dịch tĩnh mạch
hồi lưu và chức năng tâm thất cũng như sự hiện diện của các yếu tố tắc nghẽn sẽ quyết
định sự thành công của các đáp ứng bù trừ của cơ thể.
Cung lượng tim thường giảm trong sốc giảm thể tích, sốc tim và sốc tắc nghẽn
dù có cơ chế bù trừ của cơ thể, trừ khi can thiệp điều trị. Trong sốc nhiễm độc hay sốc
thần kinh, cung lượng tim đầu tiên sẽ tăng lên nhằm nhằm duy trì huyết áp, bù trừ
hiện tượng giảm đề kháng thành mạch. Tuy nhiên trong giai đoạn sau, cung lượng tim
sẽ giảm.
Trong sốc, việc đánh giá hemoglobine và hematocrit thực sự không đáng tin
cậy. Đầu tiên, do hiệu ứng alpha adrenergic lượng dịch từ mô kẽ sẽ đi vào lòng mạch
làm pha loãng máu và kết quả là hematocrit sẽ giảm. Tuy nhiên trong giai đoạn sau
của sốc, khi tĩnh mạch còn co nhưng động mạch lại giãn, do đó dịch từ lòng mạch lại
thoát ra mô kẽ gây nên hiện tượng cô đặc máu và như vậy hematocrit lại tăng. Ngoài
ra, trong sốc giảm thể tích không do mất máu, việc giảm lượng lớn huyết thanh cũng
dẫn đến tình trạng cô đặc máu và hiện tượng tăng hematocrit giả.
2. RỐI LOẠN NỘI TIẾT:
Rối loạn nội tiết trong sốc sẽ dẫn đến những rối loạn điện giải, huyết động học
và việc sử dụng cơ chất tạo năng lượng. Khi lưu lượng máu đến vùng dưới đồi giảm sẽ
kích thích tuyến yêu tiết ACTH. ACTH lại kích thích vỏ thượng thận tiết cortisol, một
hormone có tác dụng giữ muối, tăng trương lực cơ trơn và dị hóa. Aldosterone sinh ra
trong sốc cũng có tác dụng giữ muối. Trong sự trao đổi Na+ và K+ tại thận, K+ sẽ được
phóng thích. Tuy nhiên nếu thận suy, K+ sẽ tăng.
89
Nồng độ insulin và glucagon cũng tăng trong sốc làm tăng glucose huyết, tăng
urê huyết (do thoái biến protein) và tăng acid béo tự do (từ chuyển hóa mỡ).
ADH cũng được phóng thích trong những trường hợp tụt huyết áp, giảm thể
tích máu và giảm áp suất thẩm thấu huyết thanh. ADH có tác dụng tăng tái hấp thu
nước từ ống lượn xa và ống góp nhằm gia tăng thể tích dịch nội mạch.
Tuy nhiên trong sốc, lưu lượng máu đến thận giảm làm giảm tốc độ lọc cầu
thận một cách đáng kể. Điều này kết hợp tác động của aldosterone và ADH sẽ làm
giảm lượng nước tiểu bài tiết ra ngoài dẫn đến ứ đọng urê, các sản phẩm thoái biến và
tăng K+. Hơn nữa, thận phóng thích renin trong sốc sẽ chuyển angiotensin I thành
angiotensin II có tác dụng co mạch thận, và kết quả sẽ làm tăng mức độ thiểu niệu.
Các rối loạn nội tiết có thể tóm tắt trong bảng 5 – 1 :
Bảng 5 – 1 : Các rối loạn nội tiết
1. Tăng tiết ACTH Tăng cortisol
2. Tăng tiết ADH
Tăng tái hấp thu nước, giảm tiết nước tiểu
3. Kích thích hệ thống renin-angiotensine
4. Tăng đường huyết Tăng aldosterone
5. Tăng urê huyết
6. Tăng acid béo tự do
Tăng nitơ bài tiết trong nước tiểu
Nhiễm toan chuyển hóa
3. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA:

Đáp ứng chuyển hóa trong sốc nhằm chuyển protein, cabonhydrate và mỡ thành
năng lượng. Nồng độ insulin và glucagon tăng trong sốc làm tăng đường huyết, tăng
urê huyết và tăng acid béo tự do. Tăng đường huyết còn góp phần bởi tăng thủy phân
glycogen tại gan. Protein thoái biến làm tăng các acid amin tự do và tăng bài tiết
nitrogen, Zn++, K+, phosphat và sulfur qua nước tiểu. Catecholamine giải phóng trong
sốc kích thích thủy phân mỡ làm tăng các acid béo tự do và glycerol.
Bình thường chu trình Kreb xảy ra trong điều kiện hiếu khí nhằm dự trữ năng
lượng dưới dạng ATP đồng thời sinh ra CO2 và nước, trong đó CO2 sẽ thải qua phổi.
Tuy nhiên trong sốc, do tình trạng thiếu oxy và giảm lưu lượng máu, con đường
chuyển hóa hiếu khi sẽ chuyển qua chuyển hóa yếm khí. Trong trường hợp này,
carbonhydrate sẽ chuyển thành pyruvate rồi trở thành lactate. Protein và mỡ sẽ chuyển
thành các acid hữu cơ. Sự tích tụ các chất chuyển hóa này sẽ dẫn đến toan chuyển hóa
(bảng 5 – 2 ).
Các acid sản sinh theo con đường chuyển hóa yếm khí càng tăng càng làm giảm
khả năng đệm của cơ thể, và cơ thể không thể chuyển các acid thành CO2. Khả năng
bù trừ toan chuyển hóa của phổi cũng thất bại làm tình trạng toan máu trở nên trầm
trọng hơn. Khả năng hồi phục sốc tùy thuộc rất nhiều vào tình trạng toan máu.
Bảng 5 – 2: Rối loạn chuyển hóa trong sốc
1. Toan chuyển hóa
2. Tăng thông khí nhằm làm giảm toan chuyển hóa
3. Kiềm hô hấp
4. Tăng giữ nước và Na+
90
5. Tăng bài tiết nitrogen, Zn++, K+, phosphat và sulfur

4. RỐI LOẠN TẾ BÀO:
Rối loạn tế bào trong sốc chủ yếu do giảm điện thế màng tế bào và hệ thống vận
chuyển ion qua màng bị phá vỡ.
Trong trạng thái sốc, tế bào bị thiếu oxy, chuyển hóa tế bào sinh ra nhiều acid
lactic trong máu gây nhiễm toan chuyển hóa. Sự thiếu oxy làm giảm quá trình chuyển
hóa năng lượng của tế bào. Bơm K+-Na+ ATPase thiếu năng lượng không hoạt động
được làm giảm độ phân cực của màng, giảm điện thế màng. Sự giảm điện thế màng
dẫn đến sự rối loạn vận chuyển ion qua màng. Khi điện thế màng giảm, kênh Na+ mở
dễ dàng hơn làm tăng tính thấm đối với Na+, hậu quả Na+ từ ngoại bào xâm nhập vào
nội bào. Trong khi đó K+ vẫn liên tục thoát ra ngoài qua kênh rỉ K+ làm nồng độ K+
ngoại bào tăng và nồng độ K+ bào tương giảm (hình 5 – 1). Sự mất cân bằng các ion
nội- ngoại bào này kéo theo sự khuếch tán nước qua màng vào trong tế bào làm tế bào
trương phình ra và có thể vỡ. Tình trạng này cùng với hiện tượng toan hóa do thiếu
máu sẽ gây phá hủy các cấu trúc nội bào. Các enzym phóng thích từ tiêu thể nhất là
protease sẽ phá hủy tế bào và màng đáy mao mạch. Nhiễm sắc thể trong nhân sẽ co
cụm và mạng lưới nội chất sẽ giãn nỡ, các ribosome từ thành mạng lưới nội chất sẽ
bong ra và phá vỡ khả năng sinh tổng hợp protein. Màng tế bào càng trở nên không ổn
định và dẫn đến hoại tử tế bào.
IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Hầu hết các biểu hiện lâm sàng của sốc đều do hậu quả của việc giảm lưu lượng
máu đến ngoại vi và gia tăng hoạt động giao cảm và tuyến thượng thận.
Các triệu chứng chính trong sốc bao gồm :
• Bệnh nhân thường bồn chồn, lo âu sau đó trở nên đờ đẫn, kiệt sức.
• Da niêm nhợt nhạt, lạnh trừ trường hợp sốc nhiễm độc. Trong trường hợp này,
da có thể ấm do hiện tượng giãn mạch.
• Mạch nhanh, nhỏ do cố gắng gia tăng cung lượng tim nhằm bù trừ thể tích tuần
hoàn giảm.
• Khát nước. Đây là dấu hiệu thường gặp do tăng tiết của tuyến thượng thận. Cần
lưu ý việc cho bệnh nhân uống nước nhiều vì có khả năng dẫn đến ngộ độc
nước.
• Huyết áp tụt.
• Thở nhanh và sâu nhằm bù trừ toan chuyển hóa hoặc rối loạn thông khí nguyên
phát như trong phù phổi do suy thất trái. Trường hợp suy tim trái, còn có thể có
rối loạn nhịp thở.
• Buồn nôn, ói. Dấu hiệu này nguyên nhân do hạ thân nhiệt, thường gặp trong sốc
giảm thể tích.
• Thiểu niệu. Thiểu niệu ban đầu là cơ chế bù trừ của thận nhằm duy trì thể tích
tuần hoàn nhưng sau đó có thể là hậu quả của thiếu máu thận.
91
V. SỐC KHÔNG HỒI PHỤC

Sốc không hồi phục xảy ra khi bệnh nhân không đáp ứng các biện pháp bù
lượng máu mất và hồi sức cấp cứu. Sốc không hồi phục có thể xảy ra với bất kỳ loại
sốc nào và cơ chế chung của sốc không hồi phục là sự rối loạn tuần hoàn ngoại vi.
Trong sốc giảm thể tích, sự phóng thích catecholamine làm co các cơ trơn mạch
máu tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, nhằm cung cấp máu cho những cơ quan trọng
yếu như tim, não. Nếu sốc kéo dài, tình trạng thiếu oxy của các cơ quan ngoại vi sẽ
dẫn đến tình trạng chuyển hóa chuyển sang con đường yếm khí. Các sản phẩm bài tiết
do chuyển hoá theo con đường yếm khí làm gia tăng tình trạng nhiễm toan. Tình trạng
này làm giảm đáp ứng của catecholamine với cơ trơn động mạch. Trong khi đó cơ trơn
tĩnh mạch vẫn co làm áp suất thủy tĩnh gia tăng, và máu sẽ thoát ra mô kẽ. Quá trình
này kéo dài sẽ làm phá hủy các mao mạch, hậu quả là giảm thể tích tuần hoàn và cuối
cùng sẽ đưa đến sốc không hồi phục. Trong giai đoạn sốc không hồi phục, việc bù thể
tích tuần hoàn không còn tác dụng.
VI. ĐIỀU TRỊ
1. NGUYÊN TẮC CHUNG
• Cách tốt nhất là điều trị dự phòng, đừng để sốc xảy ra. Trường hợp không thể
ngăn chặn được, việc lưu tâm hàng đầu là hạn chế thời gian và mức độ sốc.
• Khi chẩn đoán sốc, phải xác định nguyên nhân gây sốc và có biện pháp điều trị
thích hợp vơi các nguyên nhân này. Ví dụ khi sốc thứ phát do rối loạn nhịp tim,
thì rối loạn nhịp tim phải được điều trị kịp thời, hoặc sốc do chèn ép tim thì chỉ
định chọc tim phải được thực hiện ngay…
• Tình trạng bệnh nhân và mức độ trầm trọng của sốc phải được kiểm soát chặt
chẽ. Các thông số sẽ thay đổi rất nhanh, do đó việc không theo dõi sẽ đưa đến
xử trí sai. Những dấu hiệu chủ quan của bệnh nhân cũng phải được đánh giá
liên tục.
• Kiểm tra thường xuyên các thông số : thông khí, thăng bằng kiềm toan, dịch và
điện giải để có biện pháp xử trí kịp thời.
• Các dữ kiện cận lâm sàng có giá trị hỗ trợ chứ hoàn toàn không thể thay thế các
phán đoán lâm sàng.
2. THEO DÕI VÀ KIỂM SOÁT (MONITORING)
Việc theo dõi và kiểm soát các thông số trong sốc giúp thầy thuốc có những
quyết định đúng đắn và kịp thời. Các thông số quan trọng phải theo dõi và kiểm soát
đầu tiên là mạch, huyết áp và tri giác. Sau đó, nên đặt một đường truyền động mạch
nhằm theo dõi các thông số : khí máu động mạch, điện giải, hematocrit, hemoglobin.
Các thông số máu giúp đánh giá tiến triển của sốc, tuy nhiên cần lưu ý sự thay đổi và ý
nghĩa các thông số hematocrit, hemoglobin trong tiến triển sốc. Thông tiểu phải được
đặt ngay để theo dõi lượng nước xuất. Lưu lượng nước tiểu là một chỉ số khá chính
xác phản ánh mức độ trầm trọng của sốc và diễn tiến của quá trình điều trị. Ở người có
chức năng thận bình thường, lưu lượng nước tiểu phản ánh mức độ tưới máu của chủ
mô thận. Trong sốc, sự giảm cấp máu ngoại vi sẽ dẫn đến thiểu niệu và đây là một dấu
92
hiệu đặc trưng của sốc. Nếu quá trình này kéo dài, kết quả sẽ dẫn đến hoại tử ống thận
và suy thận. Trong quá trình điều trị, lưu lượng nước tiểu tăng dần là một dấu hiệu tiên
lượng tốt, nó chứng tỏ tình trạng sốc đang được cải thiện.
Những xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết phải thực hiện bao gồm : ion đồ,
BUN, creatinin, chức năng gan, chức năng đông máu, nhóm máu và thử nghiệm máu
chéo. Các thông số nước tiểu như điện giải, nồng độ thẩm thấu cũng là những xét
nghiệm quan trọng cần thực hiện.
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm cũng rất cần thiết trong việc theo dõi và kiểm
soát sốc. Để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, người ta luồn một catheter đường kính
khoảng 2mm vào lòng tĩnh mạch sao cho đầu tận cùng của catheter nằm ở tâm nhĩ
phải, hoặc tốt nhất là ở tĩnh mạch chủ trên cách tâm nhĩ phải khoảng 1cm. Vị trí đâm
kim phổ biến nhất là tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Tai biến có thể
gặp là tràn khí, tràn máu màng phổi, tổn thương động mạch, thủng tim , tổn thương
đám rối thần kinh cánh tay, thuyên tắc khí, nhiễm trùng… Tai biến nhiễm trùng xảy ra
phổ biến nhất do thủ thuật thường tiến hành trong điều kiện cấp cứu, không sát trùng
kỹ catheter. Áp lực tĩnh mạch trung tâm là một thông số quan trọng trong chẩn đoán,
điều trị và theo dõi bệnh nhân. Trong trường hợp hoạt động của tim bình thường, áp
lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích trong hồ chứa tĩnh mạch, qua đó gián tiếp
phản ánh thể tích tuần hoàn. Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng khi thể tích tuần hoàn
tăng và ngược lại. Trong trạng thái sốc, áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp động
mạch giảm. Trường hợp nặng, áp lực này có thể bằng 0. Trong quá trình bồi hoàn dịch,
áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ tăng dần. Cùng với sự tăng của huyết áp động mạch,
hiện tượng tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh sự thiếu hụt thể tích tuần hoàn
đang hồi phục dần. Nếu truyền dịch quá nhiều, áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp
động mạch đều tăng chứng tỏ có sự quá tải tuần hoàn. Tuy nhiên, sử dụng áp lực tĩnh
mạch trung tâm để đánh giá hiệu quả của quá trình bồi hoàn sự thiếu hụt thể tích tuần
hoàn chỉ đúng khi chức năng của tim còn tốt. Do đó khi truyền dịch nếu thấy áp lực
tĩnh mạch trung tâm tăng nhanh trong khi huyếp áp động mạch không tăng thì đây là
dấu hiệu chứng tỏ chức năng co bóp tim không hiệu quả. Chức năng co bóp của tim
giảm trong trường hợp sốc tim hoặc sốc tắc nghẽn. Cần lưu ý áp lực tĩnh mạch trung
tâm không chỉ ảnh hưởng bởi thể tích tuần hoàn mà còn bởi khả năng co bóp của tĩnh
mạch cũng như khả năng bù trừ của thất phải khi tăng thể tích tuần hoàn tĩnh mạch.
Ngoài ra, áp lực tĩnh mạch trung tâm không thực sự phản ánh chức năng thất trái. Do
đó, áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể tăng khi thể tích tuần hoàn giảm gặp trong các
bệnh lý tim phổi; và ngược lại áp lực tĩnh mạch trung tâm vẫn thấp dù thể tích tuần
hoàn tăng gặp trong sốc nhiễm trùng hay các trường hợp sốc phân phối khác. Để đánh
giá được chính xác và toàn diện, người ta còn tiến hành một kỹ thuật phức tạp hơn
nhằm đo áp lực động mạch phổi và áp lực động mạch phổi bít (pulmonary wedge
pressure) bằng một loại catheter đặc biệt là catheter Swan-Ganz. Áp lực động mạch
phổi bít xấp xỉ bằng áp lực nhĩ trái và áp lực đổ đầy thất trái. Nó có giá trị hơn trong
việc đánh giá chức năng co bóp thất trái và rất hữu ích trong việc theo dõi những
trường hợp sốc tim, sốc nhiễm trùng hoặc trường hợp suy hô hấp. Ngoài những tai
biến của việc đặt catheter nêu trên, catheter Swan-Ganz còn có những tai biến khác
như nhồi máu phổi, đứt các thừng tim (chordae tendineae).
3. KHÔI PHỤC THỂ TÍCH TUẦN HOÀN
93
3.1 Phân loại mức độ mất máu

Khôi phục thể tích tuần hoàn là yếu tố then chốt trong điều trị sốc, nhất là sốc
giảm thể tích. Trong sốc giảm thể tích, việc bù dịch tùy thuộc vào mức độ giảm thể
tích tuần hoàn, hay mức độ mất máu. Mức độ mất máu có thể chia làm bốn mức độ
như sau :
Độ I : Mất không quá 15% thể tích tuần hoàn. Trong trường hợp này nhịp tim và nhịp
thở có thể tăng nhẹ, huyết áp bình thường. Khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dịch
truyền là đủ, không cần thiết phải truyền máu. Lượng dịch truyền tối ưu khoảng gấp ba
lần lượng máu mất.
Độ II : Lượng máu mất khoảng 20 – 25% thể tích tuần hoàn. Các triệu chứng chủ yếu
trong trường hợp này là nhịp tim, nhịp thở nhanh, huyết áp tụt, có thể kẹp, hạ huyết áp
thế đứng, cung lượng tim giảm, tuy nhiên chưa có dấu hiệu thiểu niệu. Trong trường
hợp này có thể chưa cần truyền máu nếu việc mất máu không tiếp tục. Lượng dịch bù
cũng theo tỉ lệ 3/1 so với lượng máu mất.
Độ III : Mất máu 30 – 40% thể tích tuần hoàn. Ngoài các triệu chứng như trường hợp
độ II, còn có dấu hiệu thiểu niệu. Truyền dịch và truyền máu toàn bộ hoặc truyền hồng
cầu lắng. Lượng dịch bù cũng theo tỉ lệ 3/1 so với lượng máu mất.
Độ IV : Lượng máu mất khoảng 40 – 50% thể tích tuần hoàn. Truyền dịch tốc độ
nhanh, khoảng 200cc hoặc hơn trong vòng 10 phút, làm thế nào phải duy trì được
lượng nước tiểu tối thiểu 50cc/h ở người trưởng thành. Truyền máu là biện pháp bắt
buộc. Tỉ lệ lượng dịch truyền và lượng máu truyền phải đảm bảo sao cho khi thể tích
tuần hoàn được phục hồi, nồng độ hemoglobin đạt đến giá trị lớn hơn hoặc bàng
10g/100cc máu.
3.2 Các biện pháp khôi phục thể tích tuần hoàn :
Truyền dịch :
Dung dịch Lactate’s ringer là dịch truyền lý tưởng trong điều trị sốc. Dung dịch
này chứa các anion và cation với nồng độ đẳng trương với máu. Một số tác giả cho
rằng Lactat’s ringer có thể làm cho tình trạng nhiễm toan lactic càng thêm trầm trọng.
Tuy nhiên trừ trường hợp sốc đã diễn tiến đến giai đoạn cuối, với tình trạng toan hóa
trầm trọng, chức năng gan đã hư biến và mức thặng dư lactat trong máu tăng cao, việc
truyền Lactate’s ringer có thể cải thiện tình trạng nhiễm toan do khả năng lactate
chuyển thành bicarbonate khi chức năng gan còn tốt. Nhược điểm lớn nhất của
Lactate’s ringer là máu truyền sẽ bị đông khi đi qua tĩnh mạch có latate ringer’s vì
Calcium trong Lactat’s ringer sẽ bất hoạt tác dụng kháng đông của citrat trong máu lưu
trữ.
Dung dịch NaCl đẳng trương cũng có thể sử dụng tuy nhiên nó có thể gây tình
trạng thặng dư Na+.
Dung dịch Dextrose đơn thuần không nên sử dụng trong điều trị sốc, nếu dùng
sản phẩm chứa Dextrose thì nên dùng loại hỗn hợp Dextrose và điện giải.
Khi truyền dịch, tốc độ truyền phải nhanh sao cho trong vòng 45 phút đến 1
giờ, phải truyền được 1-2 lít. Biện pháp truyền nhanh này còn là là một cách thức để
kiểm tra mức độ thiếu hụt thể tích tuần hoàn và tình trạng mất máu có còn tiếp diễn
94
hay không. Ví dụ sau khi truyền nhanh 2 lít dung dịch, huyết áp trở lại bình thường thì
thể tích tuần hoàn thiếu hụt khoảng 650 – 700cc. Nếu huyết áp ổn định thì máu đã
ngưng chảy, nhưng nếu huyết áp có xu hướng giảm sau khi ngưng truyền dịch thì tình
trạng mất máu vẫn còn tiếp diễn.
Truyền huyết tương và các sản phẩm thay thế:
Huyết tương : Huyết tương là sản phẩm của máu đã lấy đi các huyết cầu. Truyền
huyết tương giúp khôi phục sự thiếu hụt huyết tương với cùng một thể tích. Huyết
tương có vai trò quan trọng trong các trường hợp mất huyết tương nguyên phát như
trong bỏng nặng. Còn các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn khác, nó chỉ đơn thuần
là chất “châm đầy ngăn mạch máu” hay chất làm giãn nở thể tích huyết tương. Truyền
huyết tương ít có tai biến như tai biến truyền máu. Một chế phẩm huyết tương phổ
biến là huyết tương tươi đông lạnh. Huyết tương tươi đông lạnh này bảo tồn được các
yếu tố đông máu và có thể bảo quản được 6 tháng ở nhiệt độ –300C hoặc 1 năm ở
0 0
–50 C. Khi dùng phải ngâm vào nước ấm 37 C một giờ trước khi truyền để huyết
tương lỏng trở lại. Chú ý khi truyền huyết tương phải đảm bảo nguyên tắc tương hợp
nhóm máu của bệnh nhân. Nếu chỉ sử dụng với mục đích châm đầy ngăn mạch máu thì
nên sử dụng loại huyết tương đã lấy các yếu tố đông máu hoặc sử dụng các sản phẩm
thay thế huyết tương khác.
Các sản phẩm thay thế huyết tương : Các sản phẩm thay thế huyết tương bao gồm
dung dịch albumin, dung dịch muối –gelatin và Dextran.
Dung dịch albumin được trình bày dưới hai dạng : dạng nguyên chất (20%, chai
100ml) và dạng pha (5%, chai 500ml). Dạng 20% phải được truyền thật chậm (không
vượt quá 1 g/kg/24h). Thông thường nó được chỉ định trong các trường hợp bỏng
nặng. Do thành phần albumin không thể thoát ra ngoài ngăn mạch máu nên theo cân
bằng Donnan, nó giữ lại trong lòng mạch một lượng điện giải lớn hơn so với các dung
dịch muối thông thường.
Dung dịch muối gelatin là dung dịch keo có đặc tính thẩm thẩu tương tự huyết
tương. Tác dụng trên huyết động của dung dịch muối gelatin kéo dài khoảng ba giờ do
gelatin có trọng lượng phân tử nhỏ nên chuyển hóa khá nhanh trong cơ thể. Tên
thương mại các sản phẩm này bao gồm : plasmagel, haemagel, galafundin…
Dextran là dung dịch có khả năng gây giãn nở thể tích huyết tương mạnh nhất
hiện nay. Dextran là polymer của glucose, tạo ra bởi hoạt động của vi khuẩn
Leuconostoc mesenteroides trên sucrose. Có hai loại Dextran : Dextran 70 (trọng
lượng phân tử 60000 – 70000) và Dextran 40 (trọng lượng phân tử 40000). Dung dịch
thích hợp nhất của dextran là dung dịch muối (NaCl đẳng trương hoặc lactate ringer’s)
hoặc glucose 5% có pha Dextran với nồng độ 6% (Dextran 70) hoặc 10% (Dextran
40). Các biệt dược dextran bao gồm : dextraven, haemodex, polyglucin…(dextran 70),
onkovertin 40, rheomacrodex (dextran 40). Do tính chất làm giãn nở thể tích huyết
tương mạnh, dextran có thể gây các tai biến quá tải tuần hoàn như phù phổi, suy tim
hoặc xuất huyết não.
Truyền máu :
Truyền máu là biện pháp tốt nhất trong điều trị sốc vì nó vừa khôi phục thể tích
tuần hoàn vừa khôi phục khả năng vận chuyển oxy. Tuy nhiên, khi truyền lượng máu
95
quá lớn có thể có những tai biến hoặc những phản ứng có hại cho bệnh nhân. Do đó
việc phối hợp truyền máu và truyền dịch là điều cần thiết. Tỷ lệ giữa máu và các loại
dịch cần cân nhắc sao cho :
• Thể tích tuần hoàn được khôi phục, sự tưới máu mô được đảm bảo, tế bào được
cung cấp oxy đầy đủ.
• Tránh được các biến chứng của truyền máu số lượng lớn.
• Tránh được các biến chứng quá tải tuần hoàn và quá tải thể tích dịch kẽ.
• Đảm bảo không làm ảnh hưởng đến hoạt động chức năng thận.
Chất lượng máu được truyền là yếu tố quan trọng hàng đầu, trong đó cần lưu ý
những vấn đề:
• Khả năng vận chuyển và cung cấp oxy của máu được truyền.
• Những biến đổi về nội môi khi truyền máu.
• Khả năng gây rối loạn đông máu ở bệnh nhân được truyền máu.
Khả năng vận chuyển và cung cấp oxy của máu được truyền liên quan đến số
lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin và ái lực giữa hemoglobin và oxy. Ái lực giữa
hemoglobin và oxy ảnh hưởng bởi các yếu tố nhiệt độ, độ pH và 2,3 DPG
(diphosphoglycerate). 2,3 DPG tập trung trong tế bào hồng cầu rất nhiều, là một anion
tích điện cao và kết hợp với chuỗi beta của phân tử hemoglobin theo phương trình : Hb
O2 + DPG Ù HbDPG + O2. Khi nồng độ DPG tăng, cân bằng sẽ dịch chuyển sang
phải và oxy sẽ được giải phóng nhiều hơn. Máu được bảo quản càng lâu thì nồng độ
DPG càng giảm. Thực tế khi lưu trữ máu khoảng ba tuần thì nồng độ DPG giảm xuống
gần bằng 0. Nếu chỉ truyền một lượng máu nhỏ, sự thiếu hụt DPG không đóng vai trò
quan trọng, tuy nhiên khi truyền với số lượng lớn, nồng độ DPG trong máu được
truyền sẽ ảnh hưởng nhiều đến ái lực giữa oxy và hemoglobin và khả năng cung cấp
oxy cho tế bào.
Những biến đổi nội môi bao gồm hiện tượng tượng kiềm chuyển hoá và rối loạn
cân bằng Ca2+ và K+. Thành phần citrate nhằm tác dụng chống đông trong máu được
truyền sẽ chuyển hóa trong cơ thể tạo ra HCO3— . Sau 24 giờ, citrate được chuyển hóa
hết, lượng HCO3— sinh ra có thể làm cho dịch ngoại bào bị kiềm hóa. Do đó, mặc dù
máu được truyền có tính acid, tình trạng nhiễm kiềm chuyển hoá có thể xảy ra nếu
truyền máu với số lượng lớn. Trong trạng thái sốc và với pH acid, máu được truyền
làm tăng mức độ nhiễm toan ngoại bào, đưa đến tăng huy động Ca2+ từ xương ra dịch
ngoại bào. Tuy nhiên khi truyền máu với số lượng lớn, Ca2+ trong máu có thể hạ do
pha loãng. Mặt khác, sau 24 giờ, tình trạng nhiễm kiềm do chuyển hoá do chuyển hóa
citrate trong máu được truyền cũng có thể gây hạ Ca2+ huyết. Vì vậy, khi truyền máu
với số lượng lớn nên bổ sung calci nhằm ngăn ngừa biến chứng tetany do hạ Ca2+
huyết. Quá tải K+ là điều có thể xảy ra khi truyền máu. Trong quá trình bảo quản, nồng
độ K+ trong máu được truyền có thể lên đến 25mEq/l. Do vậy, nguy cơ tăng K+ huyết
sau truyền máu là rất cao, nhất là khi truyền số lượng lớn và bệnh nhân ở tình trạng
thiểu niệu hay vô niệu.
Rối loạn đông máu sau truyền máu là một vấn đề quan trọng cần quan tâm.
Thông thường sau 24 giờ, số lượng tiểu cầu trong máu được truyền giảm đến 50 –
60% so với mức bình thường. Các yếu tố đông máu đặc biệt là yếu tố V và yếu tố VIII
96
cũng giảm đáng kể. Như vậy, không kể đến tai biến tán huyết do truyền nhầm nhóm
máu, nguy cơ chảy máu do thiếu hụt tiểu cầu và các yếu tố đông máu cũng có thể xảy
ra. Vì vậy khi truyền máu với số lượng lớn (trên 10 đơn vị) trong thời gian ngắn, nên
bổ sung tiểu cầu đậm đặc và huyết tương tươi đông lạnh. Mặt khác, cần lưu ý các tiểu
cầu có thể kết tụ thành các vi huyết khối sau 3-4 ngày bảo quản. Trong giai đoạn sau,
thành phần vi huyết khối còn có thêm mảnh vỡ hồng cầu và bạch cầu hạt. Các vi huyết
khối này với kích thước trung bình 100 – 200iΜm, sẽ dễ dàng thoát qua màng lọc của
bộ lọc máu thông thường và có thể lắng đọng gây thuyên tắc mao mạch phổi. Tình
trạng thuyên tắc mao mạch phổi dẫn đến hình thành các thông nối động – tĩnh mạch
phổi. Tình trạng thông nối động – tĩnh mạch phổi nếu xảy ra với mức độ đáng kể sẽ
gây suy hô hấp do giảm trao đổi khí ở màng phế nang. Để ngăn ngừa biến chứng này,
khi truyền máu đã bảo quản trên bốn ngày nên sử dụng bộ vi lọc (đường kính 40iΜm)
để giữ lại tất cả các vi huyết khối.
4. THĂNG BẰNG KIỀM TOAN
Rối loạn thăng bằng kiềm toan trong sốc có thể là toan chuyển hóa, toan hô hấp,
kiềm chuyển hóa và kiềm hô hấp. Trong mọi trường hợp, phải cố gắng duy trì pH
máu trong khoảng 7.35 – 7.50 là tốt nhất. Để đánh giá tình trạng rối loạn thăng bằng
kiềm toan, cần phải theo dõi các thông số pH máu động mạch, Pco2 và HCO3— .
Trường hợp toan hô hấp là do thông khí kém hiệu quả. Nguyên nhân có thể do
bệnh lý phổi, ức chế hệ thần kinh trung ương hoặc hoạt động nhằm bù trừ tình trạng
kiềm chuyển hóa. Trường hợp này cần phải đặt nội khí quản và giúp thở. Ngược lại
nếu tình trạng kiềm xảy ra, phải làm giảm thông khí bớt bằng cách tăng thêm khoảng
chết trong hệ thống thông khí hoặc làm giảm nhịp thở bằng cách cho an thần, tuy
nhiên cần chú ý tình trạng thần kinh của bệnh nhân.
Tình trạng toan chuyển hóa là rối loạn thường xảy ra nhất. Trong trường hợp
này, có thể dùng NaHCO3 để điều chỉnh tình trạng nhiễm toan. Tuy nhiên cần lưu ý,
sự khôi phục thể tích tuần hoàn là phương cách điều chỉnh toan chuyển hóa hiệu quả
và an toàn nhất.
Tình trạng kiềm chuyển hóa rất ít xảy ra trong sốc và thường do truyền máu với
số lượng lớn. Để tránh tình trạng kiềm chuyển hóa, nên bổ sung KCl nếu như có tình
trạng giảm K+ huyết và truyền NaCl sao cho Cl— trong máu đảm bảo ở mức 100 –
110mEq/l. Trường hợp không cải thiện nên dùng thêm lợi tiểu loại acetazolamide
(Diamox).
5. SỬ DỤNG THUỐC
Tùy thuộc từng loại sốc, một số loại thuốc sử dụng trong điều trị gồm các thuốc
vận mạch và corticoide.
5.1 Thuốc vận mạch
Hai loại thuốc vận mạch thường sử dụng trong điều trị sốc là dopamin và
dobutamin. Thuốc vận mạch được chỉ định khi thể tích tuần hoàn đã khôi phục, nhưng
vẫn không cải thiện huyết áp và tình trạng thiểu niệu. Những loại thuốc này nên sử
dụng máy bơm để lượng thuốc được chính xác. Dobutamin không gây co mạch ngoại
biên như dopamin nên sử dụng tốt hơn trong điều trị sốc.
97
5.2 Corticoide
Việc sử dụng corticoide trong điều trị sốc còn nhiều bàn cãi. Chỉ định chủ yếu
của corticoide là sốc phản vệ. Loại corticoide được sử dụng là hydrocortisone, với liều
lượng 200 – 300mg, tiêm tĩnh mạch mỗi 4 –6 giờ.
98
SỬ DỤNG THUỐC TRONG

Điều trị nội khoa đóng một vai trò không nhỏ trong quá trình phục hồi sức khỏe
trên các bệnh nhân chấn thương. Ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt, điều trị nội khoa
tập trung chủ yếu vào vấn đề chống nhiễm trùng, giảm sưng nề, giảm đau, bồi hoàn
nước-điện giải và nâng tổng trạng. Trong chương này, chúng tôi chỉ trình bày về việc
sử dụng kháng sinh, kháng viêm và giảm đau. Những vấn đề khác như nâng tổng trạng
và bồi hoàn nước, điện giải đã được đề cập trong chương dinh dưỡng trong chấn
thương và chương sốc.
I. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

Trong chấn thương hàm mặt, nguồn nhiễm trùng có thể từ 3 đường : đường
ngoài da, đường tiêu hóa và đường hô hấp. Tùy thuộc vào chấn thương là phần mềm
đơn thuần, gãy xương hàm trên hay dưới, gãy kín hay gãy hở… mà đường vào của
nhiễm trùng có thể khác nhau. Do đó, khi lựa chọn kháng sinh trước hết chúng ta cần
đánh giá những đường nhiễm trùng có thể có trên bệnh nhân. Nếu đường vào từ ngoài
da, những vi khuẩn có thể xâm nhập và gây nhiễm trùng có thể là Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis…; nếu vết thương thông vào trong miệng,
Streptococcus nhóm A, Enterobacteria …là những vi khuẩn thường trú đường tiêu hóa
có thể gây nhiễm trùng; còn nếu gãy xương hàm trên hoặc gãy xương gò má, những vi
khuẩn đường hô hấp như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza sẽ là tác
nhân chính. Trên cơ sở đó, chúng ta sẽ lựa chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn thích
hợp.
Mặt khác, do đặc điểm tuần hoàn vùng hàm mặt rất phong phú nên vấn đề
nhiễm trùng thường ít xảy ra. Do vậy, không cần thiết phải dùng những kháng sinh
mạnh trừ những trường hợp có dấu hiệu nhiễm trùng rõ hoặc đề phòng những trường
hợp có nguy cơ nhiễm trùng nguy hiểm như viêm màng não.
Ngoài ra, chúng ta cần lưu ý thêm tình trạng đa thương và mức độ trầm trọng
của tổn thương các cơ quan khác để lựa chọn kháng sinh thích hợp.
1. KHÁNG SINH THƯỜNG SỬ DỤNG TRONG CHẤN THƯƠNG
HÀM MẶT.
1.1 Kháng sinh họ penicillin
Kháng sinh họ penicillin là kháng sinh diệt khuẩn ở giai đoạn tăng trưởng. Vơi
phổ kháng khuẩn rộng, phù hợp với những chủng vi khuẩn gây bệnh vùng hàm mặt,
độc tính thấp, giá rẻ, đây là họ kháng sinh được lựa chọn đầu tiên. Những kháng sinh
họ penicillin có thể chia làm ba nhóm:
PNC G và PNC V
Đây là những penicillin phổ hẹp, tác động chủ yếu lên các cầu khuẩn và trực
khuẩn Gr (-), spirochete, các vi khuẩn kỵ khí vùng hàm mặt.
Do tính chất của kháng sinh có khả năng gây sốc phản vệ, loại kháng sinh này ít
được sử dụng trừ trường hợp cần thiết.
99
Những penicillin kháng penicillinase

Những penicillin kháng penicillinase bao gồm methicillin, cloxacillin,
dicloxacillin, nafcillin. Trong những penicillin kháng penicillinase, methicillin chỉ có
dạng chích. Các kháng sinh còn lại đều có cả hai dạng chích và uống nên rất được ưa
chuộng.
Tại thị trường Việt nam, biệt dược Bristopen 0,5g (cloxacillin) tỏ ra khá hiệu
quả trên lâm sàng. Tùy thuộc bệnh nhân, có thể sử dụng dạng uống hay tiêm truyền.
Liều sử dụng : 2g/ngày/người lớn ( 2 viên x 2 lần/ ngày) hoặc tiêm bắp 1gx2 lần/ ngày.
Dẫn xuất từ Penicillin có phổ kháng khuẩn rộng

Kháng sinh nhóm này có đặc điểm gia tăng hoạt lực đối với một số trực khuẩn
gram (-). Kháng sinh nhóm này gồm ba nhóm nhỏ:
• Ampicillin, amoxicillin
• Carbenicillin, ticarcillin, piperacillin
• Azlocillin
Những kháng sinh này tác động hiệu quả lên các vi khuẩn gram (-) hiếu khí bao
gồm: Haemophilus influenza, Enterococci, E. coli, Salmonella…
Nhóm Carbenicillin, ticarcillin, piperacillin và Azlocillin còn có hiệu quả với
Pseudomonas và những chủng Proteus sinh indole, do đó thường chỉ sử dụng trong
những trường hợp đặc hiệu này.
Liều lượng sử dụng ampicillin và amoxicillin khoảng 1, 5g – 2g/ ngày/ người
lớn. Hiện nay đã có tình trạng kháng thuốc đối với nhóm ampicillin và amoxicillin,
nên chúng ta hạn chế dùng nhóm này.
Penicillin có phổ kháng khuẩn rộng phối hợp chất kháng β-Lactamase
Do đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn, ngày nay người ta thường phối hợp các
chất kháng β-Lactamase nhằm tăng hiệu quả của kháng sinh. Amoxicillin được phối
hợp với acid clavulanic (Augmetin, Tinmentin), ampicillin phối hợp với sulbactam
(Unasyn) đã khắc phục được sự kháng thuốc do vi khuẩn kháng β-Lactamase. Tuy
nhiên giá thành của những kháng sinh này còn khá cao nên chúng ta chỉ sử dụng khi
thật sự cần thiết.
1.2 Kháng sinh họ Cephalosporin
Cephalosporin thế hệ thứ nhất và thứ hai
Tất cả những Cephalosporin thế hệ thứ nhất đều có phổ kháng khuẩn tương tự
nhau, bao gồm các loại cầu khuẩn gram (+), E. coli, Klebsiella pneumoniae, P.
mirabilis và các loại vi khuẩn kỵ khí trong miệng. Đa số kháng sinh nhóm này dùng
đường chích, riêng đường uống nhóm này có cephalexin (Keflex) là loại kháng sinh
thường được sử dụng trên lâm sàng.
100
Kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ hai có hiệu quả hơn thế hệ thứ nhất trên
các loại vi khuẩn E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. mirabilis. Kháng sinh đường uống
nhóm này có : Cefaclor (Ceclor), Ceforuxim (Ceftin).
Mặc dù khá hiệu quả trong điều trị những bệnh nhiễm trùng vùng miệng, nhưng
vẫn thấp hơn so với kháng sinh họ Penicillin, nên chỉ dùng kháng sinh cephalosporin
thế hệ thứ nhất và thứ hai trong trường hợp có phản ứng dị ứng với kháng sinh họ
Penicillin.
Cephalosporin thế hệ thứ ba
Các kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ ba ít tác dụng trên cầu khuẩn gram (+)
so với thế hệ thứ nhất và thứ hai, nhưng lại hiệu quả hơn nhiều trên các trực khuẩn
gram (-), kể cả Pseudomonas aeruginosa. Những kháng sinh nhóm này bao gồm
cefotaxim (claforan), ceftriaxone (rocephin), cefoperazone (cefobis)…
Hầu hết các kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ ba này đều dùng dưới dạng
chích và chỉ dùng trong những trường hợp nhiễm trùng trầm trọng.
1.3 Kháng sinh họ Macrolic
Kháng sinh họ Macrolic là lựa chọn thứ nhì trong điều trị các nhiễm trùng răng
miệng. Hầu hết các vi khuẩn hiếu khí gram (+) và các vi khuẩn kỵ khí vùng miệng đều
nhạy với nhóm này. Một bất lợi của nhóm này là dễ có hiện tượng kháng thuốc nếu
điều trị không đúng liều lượng và thời gian. Kháng sinh thường sử dụng thuộc nhóm
này gồm Erythomycin, Spiramycin (Rovamycin 1,5M và 3M). Liều sử dụng
Rovamycin ở người lớn: 6M /ngày chia làm 2 lần.
Ngoài ra người ta còn phối hợp spiramycin và metronidazole (Rodogyl) nhằm
tăng hiệu quả đối với các vi khuẩn kỵ khí. Liều sử dụng Rodogyl thường từ 4 – 6
viên/ngày ở người lớn.
Hiện nay, còn có kháng sinh macrolic thế hệ mới: Clarythromycin (Zeclar,
Klacid), Azithromycine (Zythromax) khá hiệu quả. Một ưu điểm của kháng sinh này
là chỉ sử dụng 1 - 2 viên / ngày/3 ngày. Tuy nhiên, giá trên thị trường còn khá đắt.
1.4 Kháng sinh họ Lincosamide

Kháng sinh nhóm này gồm Lincocin và Clindamycin. Hiện nay, clindamycin
(Dalacin C) đã được chứng minh rất hiệu quả đối với những nhiễm trùng vùng miệng -
hàm mặt. Trong những trường hợp nhiễm trùng nặng, vi khuẩn kháng thuốc hoặc dị
ứng penicillin, nên thay thế bằng clindamycin. Tuy nhiên, chúng ta không nên lạm
dụng việc sử dụng clindamycin trừ những trường hợp nặng.
Lincocin và clindamycin đều có hai dạng uống và chích.
Lincocin dạng uống có hàm lượng 500mg/viên và 600mg/ống. Liều lượng trung
bình ở người lớn 1viên x3 lần/ngày dưới dạng uống hoặc 1ống x2/ngày dưới dạng
chích.
Clindamycin dạng uống có hàm lượng viên 150mg hay 300mg, và 300 mg hay
600mg/ống. Liều lượng trung bình ở người lớn 600 – 1800mg/ngày, chia làm 3 – 4 lần
dưới dạng uống hoặc 1200 – 1800mg/ngày, chia làm 3 – 4 lần dưới dạng chích.
101
Trường hợp nhiễm trùng nặng, có thể dùng liều cao : 2400 – 2700mg/ngày dưới dạng
chích.
1.5 Kháng sinh họ Aminoglycoside
Kháng sinh họ Aminoglycoside là loại kháng sinh diệt khuẩn ở bất cứ giai đoạn
nào của vi khuẩn. Nó tác động chủ yếu lên các vi khuẩn Gr (-), và rất ít tác dụng với vi
khuẩn kỵ khí. Các kháng sinh này không hấp thu qua đường tiêu hóa, nên chỉ có dạng
chích. Trong chấn thương hàm mặt, chỉ nên dùng kháng sinh họ này trong trường hợp
cần phối hợp kháng sinh. Những trường hợp thông thường, không nên dùng đơn thuần
kháng sinh họ Aminoglycoside vì độc tính thận và tiền đình ốc tai của nó có tính tích
lũy.
Những kháng sinh thông dụng họ Aminoglycoside là Gentamycin, Tobramycin,
Amikacin.
Liều lượng sử dụng của Gentamycin, Tobramycin, Amikacin khoảng 3 –
5mg/kg/24h, chia 2 – 3lần.
2. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG CHẤN THƯƠNG
2.1 Kháng sinh tiền phẫu
Những trường hợp chấn thương phần mềm không có gián đoạn mô hoặc không
có dấu hiệu nhiễm trùng không cần sử dụng kháng sinh.
Những trường hợp gãy kín như gãy cung tiếp, gãy cổ lồi cầu, gãy cành cao…
đều không cần sử dụng kháng sinh tiền phẫu. Trường hợp gãy hàm gò má, gãy xương
hàm dưới vùng cằm, cành ngang thường có sự liên thông với môi trường ngoài có thể
dẫn đến nhiễm trùng, tuy nhiên khả năng đề kháng vùng hàm mặt cao hơn so với các
vùng khác trong cơ thể nên có thể không dùng kháng sinh tiền phẫu trong nhiều trường
hợp. Còn trong trường hợp gãy hở, chúng ta nên sử dụng kháng sinh tiền phẫu để
phòng chống tình trạng nhiễm trùng.
Kháng sinh tiền phẫu trong chấn thương hàm mặt nên sử dụng những loại trung
bình, rẻ tiền. Trường hợp có dấu hiệu nhiễm trùng thì mới đổi kháng sinh mạnh hơn.
Trường hợp đặc biệt khi có chảy dịch não tủy phải dùng kháng sinh mạnh để đề phòng
viêm màng não.
Những yếu tố có thể ảnh cần phải lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong chấn
thương hàm mặt là toàn trạng bệnh nhân, tình trạng dinh dưỡng, các bệnh nội khoa
(tiểu đường, suy gan, suy thận…), và chấn thương khác kèm theo.
2.2 Kháng sinh phòng ngừa
Những trường hợp cần can thiệp phẫu thuật, kháng sinh phòng ngừa là biện
pháp hữu hiệu và kinh tế. Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh đường tiêm
truyền 30 phút trước mổ, sau đó sử dụng kháng sinh trong khi mổ và không dùng
kháng sinh hậu phẫu đều cho kết quả rất tốt.
Kháng sinh phòng ngừa sử dụng trong chấn thương hàm mặt nên tiêm truyền
tĩnh mạch. Việc lặp lại liều lượng kháng sinh tùy thuộc thời gian bán hủy của thuốc và
thời gian lặp lại gấp đôi thời gian bán hủy. Ví dụ : Penicillin có thời gian bán hủy là ½
102
giờ nên lặp lại liều thứ hai sau 60 – 90 phút và nếu ca mổ kéo dài có thể lặp lại liều
thứ ba.
2.3 Kháng sinh hậu phẫu
Sử dụng kháng sinh sau mổ là một thói quen của hầu hết các bác sĩ ngoại khoa.
Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh hậu phẫu có thể giảm thiểu trong nhiều trường hợp.
Những trường hợp mổ sạch hoặc sạch nhiễm đã sử dụng kháng sinh phòng ngừa
không cần thiết phải dùng kháng sinh hậu phẫu. Việc nhổ chân răng gãy đi qua đường
gãy hay nuôi ăn qua ống thông dạ dày cũng góp phần giảm thiểu việc sử dụng kháng
sinh sau mổ. Như vậy kháng sinh sau mổ chỉ giới hạn trong những trường hợp có nguy
cơ nhiễm trùng gây những tai biến nguy hiểm hoặc vấn đề nhiễm trùng có nguy cơ lan
rộng hoặc ảnh hưởng kết quả phẫu thuật. Chảy dịch não tủy là trường hợp nên luôn
luôn sử dụng kháng sinh cả trước và sau mổ. Ngoài ra còn phải lưu ý những trường
hợp cần duy trì kháng sinh sau mổ như:
• Đa chấn thương mà những chấn thương này có nhu cầu phải điều trị kháng
sinh.
• Toàn trạng kém
• Có bệnh nội khoa dễ bị nguy cơ nhiễm trùng như tiểu đường, AIDS.
Sử dụng kháng sinh hậu phẫu nên kéo dài 4 – 7 ngày sau mổ. Trường hợp đặc
biệt ví dụ như lộ xương không thể che phủ được có thể duy trì đến 14 ngày cho đến
khi có mô bao phủ xương lộ.
2.4 Lựa chọn kháng sinh
Việc lựa chọn loại kháng sinh chủ yếu dựa trên chủng vi khuẩn có khả năng
xâm nhiễm vào mô và kháng sinh nhạy với chủng vi khuẩn đó. Loại vi khuẩn xâm
nhiễm mô tùy thuộc vị trí mô bị phá hủy thông thương môi trường ngoài là da, niêm
mạc miệng hay niêm mạc đường hô hấp. Ví dụ vết thương gãy hở thông ngoài da,
chủng vi khuẩn xâm nhiễm có khả năng rất cao là staphylococci hoặc trường hợp
chủng vi khuẩn xâm nhiễm qua đường tiêu hóa đa số thuộc streptococci. Như vậy,
trong trường hợp đường nhiễm trùng từ da và đường hô hấp, ưu tiên nhóm
cephalosporin còn nhiễm trùng từ đường miệng nên ưu tiên họ Penicillin.
Việc lựa chọn loại kháng sinh còn dựa trên sự phân bố của thuốc vào mô và
mức độ nhiễm trùng. Những trùng hợp nhiễm trùng xương hàm nên lựa chọn loại
kháng sinh phân bố nhiều vào mô xương như họ Lincosamide. Những trường hợp
nguy cơ nhiễm trùng có khả năng gây nguy hiểm nên sử dụng các loại kháng sinh
mạnh như cephalosporine thế hệ thứ ba : Ceftriaxone, claforan…
Ngoài ra cần phải lưu ý yếu tố kinh tế: nên lựa chọn kháng sinh hợp khả năng
tài chính của bệnh nhân.
Đường sử dụng có thể là đường uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch. Nếu bệnh
nhân uống được, kháng sinh đường uống là tốt nhất. Đường truyền tĩnh mạch thường
sử dụng trong liệu pháp kháng sinh phòng ngừa trước và trong phẫu thuật. Những
trường hợp còn lại có thể lựa chọn đường tiêm bắp.
II. SỬ DỤNG KHÁNG VIÊM TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
103
Sưng nề là triệu chứng hầu như gặp trong tất cả các trường hợp chấn thương.
Trong chấn thương hàm mặt, sưng nề là hậu quả của sang chấn làm tổn thương mạch
máu gây xuất huyết và thoát dịch ra mô kẽ. Ngoài ra, hiện tượng viêm cũng góp phần
làm trầm trọng thêm triệu chứng sưng nề.
Phản ứng viêm là một đáp ứng luôn xảy ra trong chấn thương cũng như sau
phẫu thuật. Phản ứng viêm là một phản ứng có lợi, tuy nhiên khi kéo dài sẽ có những
tác hại đối vối cơ thể. Trong những trường hợp sưng nề nhiều do chấn thương hoặc
những phẫu thuật gây sang chấn nhiều có khả năng làm sưng nề nhiều đều nên sử dụng
thuốc nhằm làm giảm tình trạng sưng nề. Chống sưng nề không chỉ đơn thuần làm
giảm những triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân mà còn góp phần giảm thiểu
những rối loạn chuyển hóa do chấn thương gây ra, giảm nguy cơ nhiễm trùng đồng
thời giảm những tác hại do sưng nề gây nên, đặc biệt trong trường hợp chấn thương có
liên quan hốc mắt. Những loại thuốc chống viêm, chống sưng nề trong chấn thương
hàm mặt bao gồm các kháng viêm steriod, kháng viêm nonsteroid, diếu tố chống viêm
và sưng nề.
1. KHÁNG VIÊM STEROID
Kháng viêm steroid là loại kháng viêm được sử dụng nhiều nhất trong chấn
thương hàm mặt. Bản chất của kháng viêm steroid là glucocorticoid, một loai hormon
vỏ thượng thận. Tác dụng kháng viêm và giảm sưng nề của glucocorticoid nhờ vào các
khả năng :
• Làm bền vững màng lysosome
• Ngăn chặn sự phóng thích của các yếu tố tác động lên mạch máu và các yếu
tố thu hút hóa hướng động.
• Làm giảm sự bài tiết của các enzyme hủy protein và hủy mô mỡ.
• Ngăn chặn việc tổng hợp prostaglandine và leukotriene bằng cách ức chế
men phosphalipaseA2 màng tế bào của đại thực bào.
1.1 Nguyên tắc sử dụng kháng viêm steroid
Khi sử dụng kháng viêm steroid, cần nắm vững một số nguyên tắc sau :
• Nên dùng với liều duy nhất, tốt nhất vào buổi sáng.
• Khi điều trị trong thời gian ngắn dưới một tuần, không cần phải xem xét các
chống chỉ định.
• Tránh ngưng thuốc đột ngột, ngay cả trong trường hợp điều trị ngắn ngày.
• Giảm liều dần trước khi ngừng hẳn.
1.2 Tác dụng phụ của kháng viêm steroid
Kháng viêm steroid là một trong những loại thuốc có nhiều tác dụng phụ nhất.
Do đó, khi sử dụng kháng viêm steroid, ngoài việc hiểu rõ nguyên tắc sử dụng chúng
ta cần phải nắm những tác dụng phụ của loại thuốc này. Những tác dụng phụ của thuốc
bao gồm :
• Suy thượng thận cấp do ngưng thuốc đột ngột.
• Giữ muối, nước làm tăng huyết áp.
• Rối loạn điện giải : hạ Kali huyết, hậu quả gây rối loạn cơ đặc biệt là cơ tim.
• Loãng xương do tăng đào thải canxi.
104
• Loét dạ dày tá tràng.

• Giảm khả năng đề kháng của cơ thể.
• Đục thủ
• Chậm phát triển ở trẻ em.
Thường những tác dụng phụ trên chỉ xảy ra trong trường hợp sử dụng kéo dài.
Trong chấn thương hàm mặt, hầu hết chỉ sử dụng kháng viêm storoid trong thời gian
ngắn dưới một tuần, trừ một số trường hợp đặc biệt như trong tổn thương thần kinh
hoặc điều trị nội khoa song thị. Những trường hợp này, có thể sử dụng kháng viêm
steroid trong vòng hai tuần hoặc nhiều hơn.
1.3 Các loại kháng viêm steroid và ứng dụng
Các loại kháng viêm steroid có thể chia làm ba nhóm dựa trên thời gian tác
động của thuốc :
Loại tác dụng ngắn: Hydrocortisonevà cortisone.
Loại này thường ít sử dụng trong chấn thương, ngoại trừ trong trường hợp sốc.
Tuy nhiên vai trò của thuốc trong điều trị sốc vẫn còn nhiều bàn cãi.
Loại tác dụng trung bình: prednisone, prednisolone, methylprednisolone, depersolon.
Loại này được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng. Tác dụng kháng viêm của
thuốc thuộc loại trung bình. Liều sử dụng trunh bình khoảng 20mg/ngày ở người lớn.
Trong trường hợp tổn thương thần kinh, methylprednisolone được nhiều tác giả
khuyên dùng với liều tấn công 1,5 – 2mg/kg cân nặng trong thời gian hai tuần, sau đó
giảm liều dần.
Loại tác dụng dài: Dexamethasone, betamethasone
Đây là loại kháng viêm mạnh, rất được ưa chuộng trong trường hợp chống phù
nề sau chấn thương hoặc điều trị dự phòng sau phẫu thuật. Tác dụng mạnh gấp sáu lần
so với prednisone. Với loại dexamethasone dạng chích, liều sử dụng 1-2 ống 4mg
trong ba ngày. Các biệt dược dexamethasone dạng chích có trên thị trường hiện nay
như : dexamethasone, solusone, solu-decadron.
Ngoài ra, loại kháng viêm steroid tác dụng chậm như kenacort cũng rất hiệu quả
trong điều trị những sẹo lồi. Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài từ ba đến sáu tuần.
Do vậy, khi điều trị sẹo lồi, thời gian giữa hai lần chích kenacort nên cách nhau
khoảng một tháng đến một tháng rưỡi.
2. KHÁNG VIÊM NONSTEROID
Kháng viêm nonsteroid sử dụng trên lâm sàng với các tác dụng kháng viêm lẫn
giảm đau. Trong trường hợp không cần tác dụng kháng viêm mạnh, có thể sử dụng các
loại thuốc kháng viêm nonsteroid nhằm mục đích kháng viêm và giảm đau. Cơ chế
kháng viêm và giảm đau của các loại kháng viêm nonsteroid là do khả năng ức chế
enzyme cyclooxygenase, ngăn chặn sự hình thành prostaglandine là những hóa chất
trung gian gây viêm. Cũng như kháng viêm steroid, cần thận trọng sử dụng trong
trường hợp bệnh nhân có tiền căn loét dạ dày tá tràng.
105
Hiện nay, có rất nhiều các loại kháng viêm nonsteroid được sử dụng trên lâm
sàng như : Aspirin, Indomethacine, Diclofenac, Ketoprofene, Ibuprofene…
3. KHÁNG VIÊM DIẾU TỐ
Các diếu tố chống phù nề và chống viêm là một thay thế thích hợp cho kháng
viêm steroid và nonsteroid, khi có chống chỉ định sử dụng steroid. Cơ chế kháng viêm
và giảm phù nề của các thuốc nhóm này là do khả năng hủy fibrine.
Các diếu tố chống phù nề phổ biến hiện nay là seratiopeptidase,
alphachymotrypsine, pronase. Trong các diếu tố trên, seratiopeptidase là loại có tác
dụng mạnh nhất.
Các diếu tố kháng viêm ngoài tác dụng kháng viêm còn tăng khả năng đến ổ
viêm của kháng sinh, do đó làm tăng tác dụng của kháng sinh.
Một biệt dược chứa seratiopeptidase thông dụng là Danzen, hàm lượng 5mg,
liều 1viên x3/ngày.
III. SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM
MẶT
1. ĐAU TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
Đau trong chấn thương hàm mặt xảy ra trong những ngày đầu chấn thương, sau
phẫu thuật hoặc sau cố định liên hàm. Đau sau chấn thương hay phẫu thuật có bản chất
giống nhau. Nguyên nhân đau trong trường hợp này là do tổn thương trực tiếp các thụ
thể cảm giác. Ngoài ra, các hóa chất trung gian phóng thích sau chấn thương như
prostaglandine, bradykinine, serortonine… có tác dụng làm giảm ngưỡng đau các thụ
thể cảm giác cũng góp phần làm đau gia tăng. Đau có thể thuộc kiểu đau nông như
trong trường hợp tổn thương phần mềm (rách da, sây sát..) hoặc đau sâu như trong
trường hợp gãy xương. Mặc dù đau nông hay sâu bản chất đau đều thuộc kiểu đau do
viêm. Mức độ đau trong những trường hợp này thường ở mức độ trung bình.
Ngược lại, đau sau cố định hàm là đau sâu, do các thụ thể cảm giác vùng dây
chằng nha chu hoặc vùng khớp thái dương hàm bị tổn thương. Những trường hợp mới
gãy xương hoặc xương di lệch ít, đau chỉ ở mức độ trung bình. Tuy nhiên, trong
trường hợp gãy lâu ngày và di lệch nhiều, cần phải mắc thun nhiều nhằm tạo lực kéo
nắn chỉnh xương gãy, bệnh nhân có thể đau dữ dội.
2. CÁC LOẠI THUỐC GIẢM ĐAU VÀ ỨNG DỤNG
Thuốc giảm đau có thể phân thành 2 nhóm : thuốc giảm đau ngoại biên và
thuốc giảm đau trung ương.
2.1 Thuốc giảm đau ngoại biên :
Các thuốc giảm đau ngoại biên tác động bằng cơ chế ức chế tại chỗ, bao gồm
hai nhóm : giảm đau có tính chất kháng viêm và giảm đau thuần túy.
Các thuốc giảm đau có tính chất kháng viêm đã đề cập trong phần kháng viêm
nonsteroid.
Các thuốc giảm đau thuần túy ngoại vi như : Acetaminophene, Idarac, Nisidol,
nisidina, Tilcotil… có tác dụng trung bình và được sử dụng rất phổ biến trong điều trị
106
đau những bệnh nhân chấn thương. Ưu điểm không có tác dụng phụ gây loét dạ dày tá
tràng của các thuốc giảm đau thuần túy là lý do được các nhà lâm sàng ưa chuộng.
2.2 Thuốc giảm đau trung ương :
Thuốc giảm đau trung ương hầu như không sử dụng trong chấn thương. Những
trường hợp thuốc giảm đau ngoại biên không hiệu quả, thường chỉ sử dụng loại phối
hợp trung ương và ngoại vi như : Efferalgan codein, Diantavic là đủ.
107
ĐÁNH GIÁ TOÀN THÂN TRONG

Trong chấn thương, bệnh nhân không chỉ đơn thuần bị chấn thuơng hàm mặt
mà còn phối hợp nhiều chấn thương khác như chấn thương sọ não, chấn thương ngực,
chấn thương bụng… Do vậy, người bác sĩ răng hàm mặt cần phải nắm một số vấn đề
cơ bản về chấn thương chung để tránh sai sót trong việc chẩn đoán và điều trị, nhất là
những trường hợp sơ cứu ban đầu. Việc phát hiện sớm những tổn thương toàn thân để
từ đó phối hợp các chuyên khoa điều trị đồng bộ và toàn diện cho bệnh nhân là một
yêu cầu thực sự cần thiết.
I. ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Chấn thương sọ não là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong chấn thương.
Bên cạnh đó, chấn thương sọ não dù chỉ là tổn thương nhỏ cũng để lại những di chứng,
gây tổn hại cho cuộc sống của bệnh nhân. Để việc phát hiện và điều trị kịp thời những
chấn thương sọ não, cần tuân nguyên tắc 3 S:
• Đơn giản (Simple): Thao tác khám phải đơn giản và dễ dàng thực hiện
• Hệ thống (Systematic): Thủ tục khám phải hệ thống và chính xác, đảm bảo
không bỏ sót bất kỳ cơ quan nào.
• Chuẩn hóa (Standardized): Việc khám phải chuẩn hóa để mọi người có thể
thống nhất nhau trong việc khám và ghi nhận những dấu hiệu sọ não.
Hiện nay, dù các phương tiện cận lâm sàng ngày càng hỗ trợ hiệu quả cho việc
chẩn đoán chấn thương sọ não, nguyên tắc 3S vẫn rất cần thiết trong đánh giá ban đầu.
1. HỒI SỨC CẤP CỨU :
Hồi sức cấp cứu phải thực hiện trước khi tiến hành hỏi bệnh sử và khám sơ bộ
chấn thương sọ não. Việc đảm bảo thông khí cho bệnh nhân phải được xem xét trước
tiên. Cần phải xác định có nên đặt nội khí quản cho bệnh nhân hay không? Lưu ý
những trường hợp chấn thương tầng mặt giữa trầm trọng phải mở khí quản để đảm bảo
thông khí, không nên đặt ống nội khí quản. Nếu bệnh nhân vẫn ở tình trạng không ổn
định có thể phải sử dụng máy thở để đảm bảo thông khí tối ưu. Bất động cột sống cổ
bằng nẹp cổ là việc rất quan trọng cần thực hiện đồng thời trong giai đoạn này vì hầu
hết chấn thương sọ não đều kèm theo chấn thương cột sống sổ. Trường hợp không có
nẹp cổ có thể sử dụng hai túi cát để bất động cột sống cổ.
2. ĐÁNH GIÁ SƠ BỘ VỀ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO:
Sau giai đoạn hồi sức cấp cứu có thể tiến hành hỏi bệnh sử và đánh giá sơ bộ
tình trạng chấn thương sọ não.
Bệnh sử :
Khi hỏi bệnh sử, nếu bệnh nhân không đủ tỉnh táo để trả lời có thể hỏi người
nhà hoặc người chứng kiến tai nạn đi theo. Những vấn đề quan trọng cần xác định khi
hỏi bệnh sử bao gồm :
108
• Bệnh nhân có mất tri giác khi chấn thương hay không? Giai đoạn mất tri giác
kéo dài bao lâu?
• Có khoảng tỉnh trước khi mất tri giác hay không?
• Bệnh nhân có tình trạng khủng hoảng tâm lý hay không?
• Bệnh nhân có ngất sau khi chấn thương không? Có hiện tượng co giật nhãn cầu
về một hướng đặc biệt nào không?
• Có chấn thương cột sống kèm theo không? Bệnh nhân có than phiền đau dọc
cột sống hay không?
Khám và đánh giá sơ bộ :
Đánh giá ban đầu trong chấn thương sọ não nên theo các bước sau
(CRANIAL):
Đánh giá tri giác (C : Consciousness):
Đánh giá xem bệnh nhân tỉnh táo hay mất tri giác.
Đánh giá hô hấp và các dấu hiệu sinh tồn (R: Respirations and vital signs):
Ghi nhận đầu đủ các dấu hiệu sinh tồn : mạch, nhiệt độ, huyết áp và hơi thở.
Khi có rối loạn nhịp thở cần xác định kiểu rối loạn nhịp thở. Trường hợp ghi nhận có
dấu hiệu tụt huyết áp, phải xem xét có dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật hay không.
Đánh giá các tổn thương liên quan (A: Associated trauma) :
Các tổn thương liên quan cần đánh giá bao gồm :
• Da đầu : có vết rách da đầu hay không, trường hợp có rách nên thám sát xem có
đường nứt sọ không?
• Vùng quanh tai : Cần khám xem có dấu hiệu Battle không? Dấu hiệu Battle
(thâm tím vùng sau tai) xảy ra khi có tổn thương nền sọ đặc biệt là hố sọ giữa.
Ngoài ra chảy dịch não tủy qua ống tai ngoài cũng có thể xảy ra khi có vỡ
xương chũm hay xương đá.
• Vùng quanh hốc mắt :Dấu hiệu đeo kính râm là dấu hiệu điển hình trong
trường hợp có vỡ sàn sọ trước. Dấu hiệu này cũng gặp trong gãy Lefort III.
• Động mạch cảnh : Chấn thương động mạch cảnh thường không có dấu hiệu rõ
ràng. Khi có dấu hiệu liệt nhẹ nửa người nhưng không có dấu hiệu nào chứng tỏ
có tổn thương sọ não khu trú nên nghi ngờ tổn thương động mạch cảnh.
Đánh giá tổn thương cột sống cổ (N: Neck) :
Tổn thương cột sống cổ có thể là gãy hoặc gãy- trật khớp đốt sống cổ. Tổn
thương đốt sống cổ rất thường xảy ra khi chấn thương sọ não do đó, trước khi loại trừ
tổn thương cột sống cổ cần phải bất động cổ bằng nẹp.
Đánh giá chức năng nhãn cầu (I: Eyes function):
Đánh giá chức năng nhãn cầu trong chấn thương sọ não bao gồm đánh giá đồng
tử, vận động các cơ vận nhãn và phản xạ giác mạc .
Đầu tiên đánh giá xem đồng tử có giãn không, phản xạ ánh sáng dương tính hay
âm tính. Khi khám đồng tử cần chú ý các tổn thương khác như tổn thương thần kinh
109
thị, liệt thần kinh III hay tổn thương mống mắt. Thần kinh thị bị tổn thương biểu hiện
bởi dấu Marcus Gunn (+) : đồng tử bên mắt tổn thương giãn ra khi chiếu đèn và co lại
khi chiếu đèn vào mắt đối diện. Tổn thương mống mắt là do chấn thương trực tiếp vào
nhãn cầu và cho dấu hiệu giãn đồng tử tương tự khi liệt thần kinh III.
Vận động nhãn cầu bị ảnh hưởng do các cơ vận nhãn hay thần kinh III, IV, VI
tổn thương. Tùy thuộc thần kinh hoặc cơ tổn thương vận động nhãn cầu sẽ bị hạn chế
theo hướng lên trên, xuống dưới, liếc ngoài hay liếc trong.
Phản xạ giác mạc có thể kiểm tra bằng cách dùng que gòn quét nhẹ lên nhãn
cầu. Phản xạ giác mạc (-) xảy ra khi tổn thương thần kinh VII và thường do tổn thương
cầu não.
Đánh giá đường thở (A: Airway) :
Đánh giá đường thở ở đây chính là kiểm tra xem có phản xạ nôn hay không.
Dùng cây đè lưỡi chạm vào thành họng để xem phản xạ nôn (+) hay (-). Phản xạ nôn (-
) khi có tổn thương thần kinh IX và X. Tổn thương thần kinh IX và X thường xảy ra
khi tổn thương thân não. Trường hợp bệnh nhân hôn mê, không nên thử phản xạ nôn,
vì chất nôn có thể tràn vào đường thở.
Đánh giá chức năng vận động ( L: Limbs):
Khi đánh giá chức năng vận động chi phải kiểm tra cả các phản xạ, trương lực
cơ. Khi khám chức năng vận động chi, cần lưu ý một số dấu hiệu sau:
• Tăng trương lực cơ xảy ra khi chèn ép cuống cầu não đối bên.
• Giảm trương lực cơ khi nhồi máu thân não hay cắt ngang tủy.
• Liệt chi một bên có thể do tổn thương bán cầu não, tổn thương tủy cổ hoặc tổn
thương động mạch cảnh đối bên.
• Tăng phản xạ xảy ra khi có tổn thương chèn ép cuống cầu não hoặc bao trong.
Dấu tăng phản xạ luôn kèm theo dấu Babinski (+).
• Mất phản xạ xảy ra khi sốc tủy do tổn thương tủy hay cắt ngang tủy. Sau vài
tuần dấu hiệu này có thể phục hồi.
3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRẦM TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO:
Đánh giá mức độ trầm trọng của chấn thương sọ não có thể dựa trên đánh giá
tổn thương các cấu trúc giải phẫu hoặc đánh giá chức năng.
Đánh giá theo cấu trúc giải phẫu
Plum và Posner đề nghị sử dụng các dấu hiệu hô hấp, đồng tử, vận động nhãn
cầu và vận động chi để đánh giá tổn thương các cấu trúc giải phẫu.
Các dấu hiệu hô hấp có thể là nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, thở nhanh, thở
cách hồi hoặc thở không đều. Nhịp thở Cheyne-Stockes biểu hiện bởi những giai đoạn
thở nhanh xen kẽ những cơn ngưng thở. Thở cách hồi (apneustic breathing) biểu hiện
bởi nhịp thở không đều xen kẽ những cơn ngưng thở dài.
110
Đồng tử có thể giãn hoặc co, vận động hoặc cố định khi xoay đầu cưỡng bức.
Trường hợp thân não bình thường, đồng tử sẽ cố định một hướng khi xoay đầu cưỡng
bức.
Vận động nhãn cầu được đánh giá theo thử nghiệm nhiệt lạnh tiền đình ốc tai
(oculovestibular cold caloric test). Thử nghiệm (+) khi bơm nước lạnh vào một bên tai,
hai mắt sẽ vận động về cùng hướng nếu não giữa bình thường.
Vận động chi được đánh giá ở các mức độ vận động kiểu mất vỏ, vận động kiểu
mất tiểu não hoặc yếu- liệt. Vận động kiểu mất vỏ xảy ra do xung thần kinh đến nhân
đỏ ở não giữa bị phá hủy dẫn đến tình trạng gấp các chi. Vận động kiểu mất não phản
ánh tình trạng không có xung từ vỏ não, dẫn đến tình trạng duỗi các chi.
Bảng 7 -1 : Các dấu hiệu của tổn thương sọ não
Cấu trúc giải Hô hấp Đồng tử Vận động Chức năng
phẫu nhãn cầu vận động
Não trung gian Nhịp thở Cheyne- Nhỏ, vận động Vận động cùng Kiểu mất vỏ
Stockes hướng
Não giữa –cầu Thở nhanh kiểu thần Trung bình Vận động bất Kiểu mất não
não trên kinh thường
Cầu não dưới – Thở cách hồi. Cố định, Không vận Yếu
hành não trên động
Hành não Thở không đều hoặc Giãn, cố định Không vận Yếu
bình thường động
Mức độ tổn thương các cấu trúc giải phẫu có thể là tổn thương não trung gian,
não giữa, cầu não và hành não. Mức độ tổn thương và các dấu hiệu tương ứng trình
bày trong bảng 7 – 1:
Đánh giá theo chức năng
Mức độ trầm trọng đánh giá theo thang diểm Glasgow. Thanh điểm này dựa
trên các thông số mức độ mở mắt, đáp ứng vận động và đáp ứng ngôn ngữ. Thang
điểm Glasgow có thể tóm tắt theo bảng 7 – 2 :
Bảng 7 -2 : Các dấu hiệu của tổn thương sọ não theo thang điểm Glasgow
Thang Mức độ mở mắt Đáp ứng vận động Đáp ứng ngôn ngữ
điểm
1 Không mở mắt Không cử động Không nói được
2 Mở mắt khi đau Phản xạ duỗi bất thường Nói nhảm, kêu ú ớ
3 Mở mắt khi yêu cầu Phản xạ co bất thường Nói không đúng
4 Mở mắt bình thường Co rút khi đau Trả lời nhầm lẫn, lộn xộn
5 Vận động định vị đau Trả lời đúng, chính xác
6 Vận động theo yêu cầu
Theo thang điểm Glasgow, tổng số điểm từ 3 – 15 điểm, trong đó mức độ trầm
trọng : 3 – 8 điểm, mức độ trung bình: 9 – 12 điểm, mức độ nhẹ: 13 – 15 điểm.
II. ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
Chấn thương ngực kín chiếm tỉ lệ tử vong thứ hai sau chấn thương sọ não. Tổn
thương phổ biến nhất trong chấn thương ngực kín là gãy xương sườn chiếm 90%. Các
tổn thương kèm theo nhiều nhất là dập phổi, sau đó là tràn khí màng phổi và tràn máu
màng phổi. Chấn thương tim và các mạch máu lớn xảy ra trong chấn thương ngực kín
111
khoảng 8% số trường hợp. Việc hiểu rõ và phát hiện sớm chấn thương ngực kín sẽ
giúp giảm thiểu tỉ lệ tử vong đáng kể.
Cần lưu ý rằng trong chấn thương ngực kín, nhiều trường hợp chấn thương nội
tạng trầm trọng nhưng không hề có gãy xương sườn hay tổn thương bên ngoài kèm
theo. Ở người lớn tuổi, do hệ thống xương giòn dễ gãy và khi xương gãy, lực sẽ được
hấp thu mà không truyền qua các tạng bên trong. Ngược lại, ở người trẻ, xương dẽo
dai hơn, do đó lực không làm gãy xương mà lại truyền vào các cơ quan bên trong. Do
vậy, không có gãy xương sườn không phải là yếu tố để loại trừ tổn thương các cơ quan
bên trong lồng ngực.
Tại phòng cấp cứu, sau giai đoạn hồi sức cấp cứu, chúng ta cần phải hỏi bệnh
sử cẩn thận và khám toàn thân một cách có hệ thống chứ không phải chỉ khu trú chấn
thương vùng hàm mặt.
Hỏi bệnh sử cẩn thận là điều hết sức cần thiết trong việc đánh giá chấn thương
ngực kín. Những dữ kiện như nguyên nhân chấn thương, cách tác động lực, vị trí chấn
thương cũng như các triệu chứng cơ năng giúp chúng ta hướng đến các loại tổn thương
cũng như mức độ tổn thương.
Những vấn đề quan trọng trong chấn thương ngực kín cần lưu ý bao gồm:
1. Triệu chứng đau ngực và liên quan đến nhịp thở.
2. Mức độ di động của lồng ngực khi thở.
3. Tình trạng thông khí của bệnh nhân.
4. Các dấu hiệu sinh tồn.
5. Biểu hiện trên X quang
1. TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC VÀ LIÊN QUAN ĐẾN NHỊP THỞ.
Hầu hết các chấn thương ngực kín đều có triệu chứng đau ngực. Trường hợp
gãy xương sườn hoặc xương ức, tại vị trí gãy xương có dấu hiệu đau chói. Trong bệnh
sử bệnh nhân có thể mô tả đau ngục khi ho, khi thở sâu hoặc khi di chuyển. Do đau
tăng lên khi thở mạnh nên bệnh nhân thường thở nông và nhanh. Vì vậy, khi bệnh
nhân mô tả có dấu hiệu đau ngực và có liên quan đến nhịp thở, chúng ta cần phải khám
lâm sàng kỹ và chụp phim kiểm tra. Trên lâm sàng có thể phát hiện dấu hiệu đau chói
hoặc dấu hiệu lạo xạo của xương gãy. Trên phim chúng ta xem có hình ảnh gãy xương
sườn hay không. Ngoài ra, trên phim còn có thể chẩn đoán tình trạng tràn khí màng
phổi hoặc tràn máu màng phổi kèm theo.
2. MỨC ĐỘ DI ĐỘNG CỦA LỒNG NGỰC KHI THỞ.
Mức độ di động của lồng ngực giảm hẳn khi có tổn thương gãy xương sườn
hoặc những tình trạng dập phổi, tràn khí hay tràn máu màng phổi. Trường hợp tràn khí
hay tràn máu màng phổi, mức độ di động của lồng ngực bên chấn thương giảm rõ
nhất. Đây là triệu chứng quan trọng và hiện diện trong hầu hết những trường hợp chấn
thương ngực kín.
3. TÌNH TRẠNG THÔNG KHÍ CỦA BỆNH NHÂN.
112
Tình trạng thông khí trong chấn thương ngực kín giảm khi có các tổn thương
dập phổi, tràn khí và tràn máu màng phổi. Khí máu động mạch là xét nghiệm cận lâm
sàng đánh giá mức độ giảm thông khí giá trị nhất. Trong chấn thương ngực kín, nếu
không thực hiện xét nghiệm khí máu động mạch có thể không phát hiện được tình
trạng dập phổi. Khi tình trạng dập phổibị bỏ sót, nó có thể đưa đến suy hô hấp và tử
vong. Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong chấn thương
ngực kín. Do đó đo khí máu máu động mạch là một xét nghiệm bắt buộc khi có chấn
thương ngực kín.
4. CÁC DẤU HIỆU SINH TỒN.
Trong các dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở nhanh nông là dấu hiệu phổ biến nhất, nó
xảy ra trong hầu hết những trường hợp chấn thương ngực kín. Những dấu hiệu sinh tồn
khác như huyết áp, nhịp tim chỉ thay đổi trong một số trường hợp đặc biệt như tràn
máu màng phổi hay vỡ động mạch chủ. Huyết áp tụt xảy ra trong trường hợp tràn máu
màng phổi mức độ nặng hoặc tổn thương vỡ các mạch máu lớn. Trường hợp tràn máu
màng phổi với lượng máu mất trên 1000ml, ngoài dấu hiệu huyết áp tụt còn có các dấu
hiệu khác như nhịp nhanh tim, khó thở, nặng ngực. Trường hợp vỡ động mạch chủ
ngực, huyết áp chi trên cao trong khi huyết áp chi dưới lại tụt, đồng thời nhịp tim mờ,
khó bắt.
5. BIỂU HIỆN TRÊN X QUANG
Trên phim x quang có thể thấy được hình ảnh của các tình trạng :
• Gãy xương sườn
• Gãy xương ức
• Tràn khí màng phổi
• Tràn máu màng phổi
Vỡ động mạch chủ ngực tuy không thể chẩn đoán xác định trên phim, tuy nhiên
có nhiều dấu hiệu giúp nghi ngờ có tình trạng vỡ động mạch như :
• Trung thất trên mở rộng (>8cm).
• Mất đường viền cung động mạch chủ.
• Gãy xương ức và/hoặc xương bả vai.
• Gãy xương sườn I và/hoặc II.
• Máu tụ đỉnh màng phổi trái.
• Tràn máu màng phổi trái.
• Phế quản trái lõm.
• Khí quản lệch về phía đối diện với khối máu tụ trung thất.
• Thực quản di lệch.
• Mất cửa sổ động mạch chủ _ phổi trên phim nghiêng.
• Khí quản lệch ra trước trên phim nghiêng.
• Gãy trật khớp các đốt sống ngực trên phim nghiêng.
III. ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Người ta thường nghĩ rằng chấn thương bụng kín và chấn thương hàm mặt
thường ít liên quan với nhau. Tuy nhiên, trên thực tế nhiều trường hợp chấn thương
hàm mặt có kèm theo chấn thương bụng kín. Do đó, một số kiến thức về triệu chứng
113
lâm sàng và phương pháp chẩn đoán là cần thiết trong việc phối hợp điều trị những
trường hợp đa chấn thương. Chẩn đoán các tổn thương do chấn thương bụng kín cần
tiến hành trong vòng 48 – 72 giờ đầu chấn thương nhằm phát hiện nhanh chóng và kịp
thời các tổn thương có nguy cơ đe dọa tính mạng.
Chấn thương bụng kín có thể chia làm hai nhóm : chấn thương các tạng đặc và
chấn thương các tạng rỗng. Các tạng đặc bao gồm : gan, lách, tụy và thận. Các tạng
rỗng gồm có dạ dày, ruột non, ruột già và bàng quang.
1. CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC
Các tạng đặc lớn trong ổ bụng (gan, lách và thận) có cấu trúc chung gồm vỏ bao
xơ bên ngoài và nhu mô bên trong chứa mạch máu. Lực gây tổn thương các tạng có
thể làm rách vỏ bao hoặc vỡ phần nhu mô bên trong hoặc cả hai. Đe dọa tức thì của vỡ
các tạng đặc là hiện tượng xuất huyết vào các khoang hoặc mô lân cận, gây tụt huyết
áp và có thể gây sốc do mất máu trong vòng vài phút đến vài giờ sau chấn thương.
Hiện tượng xuất huyết thường do vỡ gan hay vỡ lách nhiều hơn do vỡ thận. Những rối
loạn chức năng của nhu mô xảy ra sau đó do thiếu máu hơn là do tổn thương trực tiếp
và thường không đe dọa tính mạng nếu kiểm soát được tình trạng chảy máu ban đầu và
tình trạng tụt huyết áp kéo dài.
Tụy tạng là một tạng đặc nhưng bên ngoài tụy tạng không có vỏ bao xơ như các
tạng nêu trên. Nguy cơ do chấn thương tụy chủ yếu do các enzym phóng thích hơn là
hiện tượng xuất huyết. Trường hợp vỡ đầu tụy kèm theo vỡ tá tràng thường rất nguy
hiểm vì tình trạng phối hợp phóng thích các enzym tụy cùng với xuất huyết và chảy
tràn dịch từ ruột có khả năng gây sốc, viêm phúc mạc, áp xe hay dò.
2. CHẤN THƯƠNG TẠNG RỖNG
Các tạng rỗng thường ít tổn thương hơn so với các tạng đặc trong chấn thương
bụng kín. Tá tràng, hổng tràng và hồi tràng thường bị vỡ nhất. vỡ dạ dày rất hiếm xảy
ra. Chất chứa bên trong ruột non hay nước tiểu từ bàng quang vỡ thường gây viêm
phúc mạc. Vị trí vỡ của ruột càng gần phía ruột già, khả năng gây viêm phúc mạc
càng lớn.
3. NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG BỤNG
KÍN
Trước một trường hợp nghi ngờ chấn thương bụng kín, cần tiến hành các bước
sau :
Hỏi bệnh sử :
Hỏi bệnh sử cẩn thận luôn là yêu cầu cần thiết trong mọi trường hợp. Bất kỳ
trường hợp nào bệnh nhân mô tả có lực đập vào vùng bụng hay ngực và đau bụng sau
chấn thương nên được khám bụng cẩn thận cũng như tiến hành các thăm dò cận lâm
sàng.
Khám lâm sàng :
Những bệnh nhân có chấn thương bụng kín thường luôn có dấu hiệu nằm không
thoải mái ở những tư thế bình thường cũng như nhịp thở không đều.
114
Trước khi tiến hành sờ bụng nên gõ và nghe ở vùng hạ sườn và hố chậu hai bên.
Dấu hiệu gõ đục hố chậu có thể do tụ dịch hoặc máu trong ổ bụng. Dấu hiệu gõ trong
vùng hạ sườn có thể do vỡ tạng rỗng.
Sau khi gõ, tiến hành sờ bụng xem bụng mềm hay cứng, có phản ứng thành
bụng hay không? Trường hợp bụng cứng hay phản ứng thành bụng (+) hầu như có
chấn thương bụng kín.
Đặt sonde tiểu :
Đặt sonde tiểu nên luôn luôn thực hiện không chỉ vì mục đích theo dõi lượng
nước xuất trong hồi sức cấp cứu ban đầu mà còn nhằm đánh giá chấn thương thận,
bàng quang, tiền liệt tuyến hay niệu đạo. Trường hợp nước tiểu có máu chứng tỏ có
tổn thương hệ niệu. Nhờ ống thông tiểu, có thể chụp cản quang bàng quang ngược
dòng xem tổn thương ở niệu đạo hay bàng quang.
Rửa phúc mạc
Rửa phúc mạc được chỉ định trong hầu hết các trường hợp có bệnh sử chấn
thương vùng bụng. Rửa phúc mạc cũng được chỉ định trong trường hợp đa chấn
thương có chấn thương sọ não, không thể đánh giá chấn thương bụng. Mục đích của
rửa phúc mạc là nhằm lấy dịch từ vùng hố chậu để phân tích đồng thời rửa khoang
phúc mạc. Rửa phúc mạc là một thủ thuật, do đó phải được chuẩn bị cẩn thận. Vùng
chậu phải được sát trùng kỹ, kim chọc dò và catheter phải dùng loại đã tiệt khuẩn.
Trước khi thực hiện thủ thuật phải báo bệnh nhân biết trước về mục đích của thủ thuật
và sự hợp tác của bệnh nhân là rất cần thiết để thủ thuật đảm bảo an toàn. Trước khi
tiến hành thủ thuật phải đặt thông tiểu để tránh tai biến thủng bàng quang do làm thủ
thuật.
Có ba kỹ thuật rửa phúc mạc : kỹ thuật kín, kỹ thuật bán hở và kỹ thuật hở.
Trong đó, kỹ thuật kín là đơn giản nhất và nhanh nhất, tuy nhiên tai biến lại nhiều
nhất. Ngược lại, kỹ thuật hở tuy khó thực hiện và mất thời gian hơn nhưng là kỹ thuật
an toàn nhất. Trong kỹ thuật hở, người ta rạch một đường dọc theo đường dọc giữa
khoảng 2-3 cm, sau đó đặt trực tiếp catheter vào khoang phúc mạc. Dịch từ khoang
phúc mạc được rút ra và khoang phúc mạc được rửa bằng nước muối sinh lý hay
lactate ringer’s và lượng nước sử dụng dụng để rửa phải khoảng 1 lít. Sau khi thực
hiện thủ thuật phải khâu đóng vết mổ.
Thăm dò cận lâm sàng
Thăm dò cận lâm sàng nhằm xác định vị trí tạng tổn thương. Những thăm dò
cận lâm sàng bao gồm :
• Hematocrite : Nhằm đánh giá mức độ mất máu do vỡ các tạng đặc như gan,
lách. Trên cơ sở hematocrite có thể đánh giá mức độ trầm trọng của chấn
thương, nguy cơ vào sốc và đề ra biện pháp điều trị thích hợp.
• Định lượng amylase : Cho phép đánh giá tổn thương tụy tạng. Nồng độ
amylase trong máu tăng cao chứng tỏ có tổn thương tụy.
• Tổng phân tích nước tiểu : Cho phép đánh giá chấn thương hệ niệu. Sự hiện
diện của hồng cầu trong nước tiểu chứng tỏ có tổn thương hệ niệu. Trường
115
hợp này, nên thực hiện các phương pháp cận lâm sàng bổ sung để khảo sát
chấn thương thận hoặc bàng quang như : chụp cản quang thận đường tĩnh
mạch (intravenous pyelogram: IVP) hoặc chụp cản quang niệu đạo ngược
dòng (retrograde urethrogram) hoặc chụp bàng quang (cystogram).
• Phân tích dịch ổ bụng : Phân tích dịch ổ bụng giúp đánh giá tổn thương là
của tạng rỗng hay tạng đặc. Trường hợp dịch có nhiều tế bào hồng cầu
thường do chấn thương tạng đặc. Ngược lại, sự hiện diện của các thành dịch
tiêu hoá chứng tỏ có vỡ tá tràng, hoặc ruột non…
• Chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ : Đây là phương pháp hiệu quả và
an toàn nhất trong việc chẩn đoán các tổn thương trong chấn thương bụng
kín. Ngày nay, phương pháp này có thể thay thế cho phương pháp rửa phúc
mạc trong việc chẩn đoán chấn thương các tạng cơ quan trong chấn thương
bụng kín.
IV. ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG CHI
Trong những trường hợp đa thương có chấn thương hàm mặt, chấn thương chi
chiếm tỉ lệ rất cao, chỉ sau chấn thương sọ não. Trong đánh giá chấn thương chi, việc
lượng giá và xử trí ban đầu rất quan trọng. Việc chẩn đoán và xử trí ban đầu đúng đắn
sẽ giúp hạn chế tối đa những nguy cơ gây tổn hại hay nặng hơn là khả năng tử vong
cho bệnh nhân.
Về phương diện chấn thương hàm mặt, chấn thương chi có thể làm 3 nhóm :
• Chấn thương trầm trọng có thể nguy hiểm tính mạng
• Chấn thương phức tạp cần can thiệp cấp cứu
• Chấn thương thông thường
Những trường hợp chấn thương trầm trọng khả năng gây nguy hiểm là những
trường hợp gãy xương gây mất máu nhiều, có khả năng dẫn đến sốc. Điển hình là gãy
xương chậu hoặc gãy xương đùi. Lượng giá tình trạng mất máu của bệnh nhân nhằm
xử trí kịp thời là yếu tố quan trọng góp phần điều trị thành công.
Trong xử trí ban đầu chấn thương chi, sai lầm của thầy thuốc trong di chuyển
bệnh nhân cũng có thể đưa đến những hậu quả vô cùng tai hại nếu không chẩn đoán
được tình trạng chấn thương chi, ngay cả trong những trường hợp thông thường.
1. NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG CHI :
Nguyên tắc chung trong việc đánh giá và xử trí chấn thương chi bao gồm :
• Xác định vị trí và mức độ trầm trọng tổn thương
• Xử trí hợp lý
Để xác định vị trí và mức độ trầm trọng của chấn thương chi cần tuân thủ các
nguyên tắc sau :
Hỏi bệnh sử:
Trước một bệnh nhân chấn thương hàm mặt, chúng ta không chỉ quan tâm đến
phần hàm mặt mà cần phải hỏi tất cả những vấn đề mà bệnh nhân hiện có. Nếu bệnh
nhân còn tỉnh táo, cần hỏi kỹ nguyên nhân tai nạn, tư thế té và những vị trí đau của
116
bệnh nhân. Đây là những thông tin hữu ích giúp người thầy thuốc sơ bộ đánh giá
những tổn thương có thể xảy ra.
Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn :
Sau khi hỏi bệnh sử, cần đánh giá các dấu hiệu sinh tồn. Dấu hiệu sinh tồn, nhất
là mạch và huyết áp có thể giúp người thầy thuốc phát hiện tình trạng mất máu tiềm
ẩn. Mạch nhanh, huyết áp giảm là dấu hiệu quan trọng gợi ý cho chúng ta về khả năng
mất máu có thể xảy ra.
Khám lâm sàng:
Khi khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu sau :
• Khả năng di chuyển hay vận động của bệnh nhân.
• Những dấu hiệu biến dạng chi.
• Những dấu hiệu sưng nề và đau chói kèm theo.
Khi có tổn thương chi dưới hoặc xương chậu, bệnh nhân tất yếu sẽ không di
chuyển được. Hoặc khi chấn thương chi trên, vận động chi trên sẽ hạn chế. Trong
trường hợp này, nên xem xét có sưng nề, biến dạng chi hay không. Nếu có biến dạng
chi, chắc chắn có tình trạng gãy xương. Còn trường hợp không biến dạng chi, nên
khám cẩn thận để xác định có dấu hiệu đau chói vùng xương nghi ngờ gãy xương, vì
đây là dấu hiệu tương đối có giá trị trong chẩn đoán gãy xương trên lâm sàng.
Ngoài ra, trong trường hợp nghi ngờ gãy khung chậu, nên thăm khám trực tràng
để đánh giá tình trạng xuất huyết sau phúc mạc.
Chụp phim đánh giá thương tổn gãy xương :
Khi nghi ngờ tình trạng gãy xương, nên chụp phim X quang để xác định chẩn
đoán và phối hợp chuyên khoa chấn thương chỉnh hình để điều trị cho bệnh nhân.
2. XỬ TRÍ BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG CHI
Xử trí ban đầu trong chấn thương chi nhằm các mục đích :
• Ngăn chặn tình trạng chảy máu
• Bất động tạm thời xương gãy khi di chuyển bệnh nhân
Ngăn chặn chảy máu
Chặn đứng chảy máu có thể thực hiện bằng các biện pháp đè ép tại chỗ hoặc
băng ép. Garot động mạch chỉ thực hiện khi tất các các biện pháp khác không hiệu
quả. Khi garot động mạch phải ghi thời gian bắt đầu garot và sau mỗi 30 phút phải
tháo garot nhằm tránh tình trạng hoại tử chi do thiếu máu.
Bất động tạm thời xương gãy
Xương gãy phải được bất động trước khi di chuyển bệnh nhân. Hiện nay có
nhiều loại nẹp chế sẵn rất thuận tiện cho việc bất động chi gãy bằng gỗ hay nhựa cứng
và mỗi vị trí gãy đều có loại nẹp thích hợp.
117
118
LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ

I. THỜI KỲ CỔ ĐẠI
Chúng ta không thể xác định loài người đã tiến hành điều trị những trường hợp
chấn thương vùng hàm mặt từ khi nào, tuy nhiên từ tài liệu cổ nhất được ghi chép lại,
ít nhất việc điều trị chấn thương hàm mặt đã thực hiện khoảng gần 3000 năm trước
công nguyên. Tài liệu cổ nhất về điều trị chấn thương hàm mặt là tài liệu viết trên giấy
papyrus vào khoảng giữa thế kỷ thứ XVI trước công nguyên do Edwin Smith, một nhà
Ai Cập học, mua được tại Thebes vào năm 1862. Đây cũng là tài liệu mô tả đầy đủ
nhất so với tất cả các tài liệu ghi trên giấy papyrus khác sưu tầm được. Tài liệu viết
bằng chữ tượng hình và mãi đến năm 1930 mới được bác sĩ James Henry Breasted giải
mã. Tài liệu này thu thập những kiến thức của loài người vùng Ai cập từ hàng ngàn
năm trước, có lẽ vào thời kỳ xây dựng kim tự tháp ở Ai cập. Nội dung tài liệu bao gồm
48 trường hợp điều trị ngoại khoa sắp xếp một cách khoa học bao gồm tiêu đề, khám,
chẩn đoán, điều trị và các thuật từ. Những trường hợp chấn thương hàm mặt được mô
tả trong tài liệu gồm có gãy xương mũi, gãy xương hàm dưới, trật khớp thái dương
hàm. Những triệu chứng lâm sàng và kỹ thuật khám lâm sàng được mô tả khá đầy đủ
và chính xác. Phương pháp điều trị của từng trường hợp cũng được mô tả tỉ mỉ như
cách cố định xương, cách nắn khớp thái dương hàm (hình 8 – 1), phương pháp băng
cằm đầu (hình 8 – 2)... mà một số trường hợp giá trị vẫn còn cho đến ngày nay : “ Nếu
anh khám một người trật khớp hàm dưới, anh sẽ thấy miệng anh ta luôn mở và anh ta
không thể ngậm miệng lại được. Và anh hãy đặt một trong các ngón vào mỗi bên
xương hàm dưới, các ngón còn lại đặt dưới cằm. Sau đó đẩy hàm dưới ra sau, sao cho
chúng trở về vị trí đúng của nó… Sau đó, hãy băng cằm đầu…”
Ngoài tài liệu Smith, hầu như không có tài liệu y văn nào liên quan đến y khoa
nói chung và chấn thương hàm mặt nói riêng có giá trị cho đến thời đại Hippocrates
(460 – 375 trước công nguyên), “cha đẻ của ngành y” (hình 8 – 3). Hippocrates đã có
nhiều ý kiến có giá trị trong chẩn đoán và điều trị chấn thương hàm mặt. Hippocrates
đã nêu phương pháp nắn chỉnh và cố định xương hàm thông qua cố định răng bằng
cách dùng chỉ vàng hay chỉ vải để cố định răng hai bên đường gãy cho đến khi lành
thương. Hippocrates cũng nêu những chỉ định của phương pháp dùng băng cằm đầu và
cũng phê bình những hạn chế của phương pháp này khi dùng sai chỉ định trong điều trị
gãy xương hàm dưới đã sử dụng từ những thời kỳ trước. Nguyên tắc điều trị mà
Hippocrates đề nghị vẫn còn giá trị đến ngày nay, trong những trường hợp gãy xương
hàm dưới ít di lệch và có thể nắn chỉnh bằng tay. Trong kỹ thuật nắn khớp thái dương
hàm, Hippocrates mô tả chi tiết hơn so với tài liệu Smith và quan sát của Ông thật tinh
tế, phù hợp với đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cơ nhai trong quá trình nắn khớp.
Yếu tố “thư giãn cơ và bất ngờ” là chìa khóa trong nắn khớp thái dương hàm đã được
Hippocrates phát hiện từ trước công nguyên, lúc chưa có những kiến thức về giải phẫu
học, đã bị nhiều thầy thuốc cho đến hiện nay bỏ quên : “ …người thực hiện thao tác
nắn khớp giữ hàm dưới bằng cách đặt các ngón tay trong và ngoài miệng gần vùng
cằm. Yêu cầu bệnh nhân giữ miệng há trong trạng thái thoải mái và giãn cơ sau đó
bất ngờ đẩy hàm dưới ra sau và yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng…”.
132
Sau Hippocrates, có rất ít ý tưởng mới trong điều trị gãy xương hàm trong nhiều
thế kỷ liên tục. Trong thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Celsus là tác giả của nhiều
phương pháp điều trị gãy xương hàm, tuy nhiên những phương pháp này chỉ là một số
cải tiến các phương pháp của Hippocrates. Celsus hoàn thiện một số kỹ thuật đề nghị
bởi Hippocrates và cũng chính Celsus đề nghị chế độ ăn lỏng và ăn mềm khi điều trị
gãy xương hàm. Nhận xét của Celsus về thời gian lành thương của xương hàm khoảng
14 –20 ngày, là tương đối phù hợp với hiện nay. Người có ảnh hưởng rất lớn đến sự
phát triển của ngành y trong thời kỳ cổ đại sau Hippocrates là Galen (129 – 199), nhà
khoa học người Hy lạp. Ông ta cũng có nhiều cống hiến trong lĩnh vực điều trị chấn
thương hàm mặt. Tuy nhiên, những phương pháp do Galen đề nghị thực sự vẫn không
khác so với Hippocrates.
II. THỜI KỲ TRUNG ĐẠI VÀ CẬN ĐẠI
Sau khi đế quốc La mã sụp đổ và Alexandria đầu hàng các nước Hồi giáo vào
năm 643, các trung tâm khoa học y học chuyển đến các trường y khoa Ả rập. Vào thế
kỷ thứ IX, các tài liệu khoa học của Hippocrates, Aristotle, Galen và nhiều nhà khoa
học khác được dịch sang tiếng Ả rập, làm nền tảng cho nền y khoa vùng Trung Đông
phát triển. Trong các nhà khoa học Hồi giáo, Abu I-Qasim là người nổi tiếng và có
nhiều cống hiến nhất trong lĩnh vực ngoại khoa vào thế kỷ X và XI. Abu I-Qasim sinh
ra ở Cordoba và sống tại vùng đất Tây ban nha bị chiếm đóng bởi người Ả rập. Bên
cạnh việc hoàn thiện phương pháp điều trị gãy xương hàm dưới từ thời cổ đại, Abu I-
Qasim đề nghị những biện pháp xử lý những trường hợp gãy xương phức tạp :“ Nếu
xương gãy thông với vết thương hở, hãy thám sát cẩn thận, và nếu có những mảnh vỡ
nào bong ra, thì hãy lấy các mảnh vỡ này ra một cách nhẹ nhàng bằng bất kỳ dụng cụ
thích hợp nào. Trường hợp vết thương hẹp, hãy mở rộng vết thương bằng dao đến mức
đủ rộng để can thiệp dễ dàng. Khi lấy các mảnh vỡ, phải lấy hết, không để sót lại
những mảnh nhỏ và khâu vết thương nếu vết thương rộng…” Abu I-Qasim cũng thừa
nhận ý kiến của Hypocrates về tiên lượng mức độ nguy hiểm của việc can thiệp muộn
đối với chấn thương. Những công trình của các nhà khoa học Hồi giáo được dịch sang
tiếng La tinh vào thế kỷ thứ XI và XII. Các công trình này được đánh giá cao và chấp
nhận tại Âu châu.
Tại Âu châu, trường y khoa đầu tiên được thành lập vào thế kỷ XI ở Salerno,
nước Ý. Bộ sách giáo khoa phẫu thuật được biên soạn vào năm 1180 tại Salerno, trong
đó có đề cập đến phương pháp điều trị gãy xương hàm. Vấn đề khớp cắn bắt đầu được
quan tâm :”Trong gãy xương hàm dưới, các răng dưới không tiếp khớp được với răng
hàm trên và như vậy, bệnh nhân không thể nhai được. Bệnh nhân phải được cố định
các răng dưới vào các răng hàm trên sao cho tất cả các răng dưới tiếp xúc với tất cả
các răng trên”. Tuy nhiên người thực sự đề cập đến phương pháp cố định liên hàm là
nhà phẫu thuật nổi tiếng người Ý, Guglielmo Salicetti (1210 – 1280). Guglielmo
Salicetti còn là người đầu tiên đề cập đến trường hợp trật khớp thái dương hàm lên
trên, một trường hợp rất hiếm.
Lanfranchi, học trò của Guglielmo Salicetti, cũng có nhiều đóng góp trong lĩnh
vực điều trị chấn thương hàm mặt. Ông đã đề nghị một phương pháp mới để nắn khớp
thái dương hàm trong trường hợp trật khớp :” Người phụ tá đứng phía sau, dùng một
133
võng bao quanh cằm kéo về phía sau. Trong khi đó, phẫu thuật viên sẽ dùng chêm gỗ
chêm vào vùng răng cối như một đòn bẩy để nắn khớp”
Ambroise Paré (1510 – 1590) (hình 8 – 4), một nhà phẫu thuật hàng đầu của
Pháp thời bấy giờ đã đúc kết rất nhiều phương pháp điều trị chấn thương hàm mặt
trong các tác phẩm của mình. Những phương pháp điều trị chấn thương hàm mặt của
Hyppocrate, Guglielmo Salicetti, Lanfranchi… đều được ghi nhận với những bàn luận
và đánh giá một cách khoa học. Ngoài việc đúc kết các phương pháp của những người
đi trước, Ambroise Paré còn có những đóng góp quan trong lĩnh vực phẫu thuật. Về
lĩnh vực chấn thương hàm mặt, Ambroise Paré đã đề nghị phương pháp nắn chỉnh
xương mũi, và phương pháp này đã được sử dụng cho đến hiện nay.
Đến thế kỷ XVIII, các nhà khoa học bắt đầu quan tâm đến vai trò của các cơ
trong sự di lệch của xương hàm dưới, trong đó F. Chopart và P.J. Desault là những
người tiên phong. F. Chopart và P.J. Desault còn đề xuất một loại khí cụ ngoài mặt để
điều trị gãy xương hàm dưới (hình 8 – 5). Về phương diện lịch sử, khí cụ này có một
tầm quan trọng bởi vì đây là khởi điểm cho những ý tưởng sử dụng những khí cụ phục
hình nha khoa trong việc điều trị gãy xương hàm dưới sau này. Rutenik (1799) cũng đề
nghị một loại khí cụ ngoài mặt để điều trị gãy xương hàm dưới khá phức tạp (hình 8 –
6), nhưng về nguyên tắc vẫn tương tự khí cụ F. Chopart và P.J. Desault.
Thời kỳ trung đại và cận đại mặc dù rất dài, nhưng bước tiến trong lĩnh vực
chấn thương hàm mặt còn khá chậm, rời rạc và hầu như chưa có những đóng góp
mang tính hệ thống. Về bệnh học chấn thương hàm mặt, mãi đến thế kỷ XVIII, mới có
F. Chopart và P.J. Desault lưu ý đến vai trò các cơ trong sự di lệch của xuơng hàm
dưới. Về phương diện điều trị các phương pháp điều chủ yếu vẫn là băng cằm đầu, cố
định một hàm và sử dụng một số khí cụ ngoài mặt. Phương pháp cố định liên hàm đã
được Guglielmo Salicetti đề xuất từ thế kỷ XIII nhưng đã bị lãng quên cho đến cuối
thế kỷ XIX và Gilmer mới bắt đầu sử dụng kỹ thuật này trong điều trị gãy xương
(1887). Sự phát triển trong lĩnh vực chấn thương hàm mặt phải chờ đến thế kỷ XIX và
XX mới thực sự bắt đầu phát triển.
III. THỜI KỲ HIỆN ĐẠI
Từ thế kỷ XIX, cùng với sự phát triển của nền công nghiệp, các ngành khoa học
y học nói chung và ngành nha khoa nói riêng cũng có những bước tiến đáng kể. Trong
lĩnh vực chấn thương hàm mặt, các nhà khoa học bắt đầu có cái nhìn toàn diện hơn về
vấn đề chấn thương hàm mặt, không chỉ về phương diện điều trị mà cả về phương diện
bệnh học chấn thương. Cuối thế kỷ XIX và nhất là những năm đầu thế kỷ XX, đã có
nhiều tác giả nghiên cứu về lĩnh vực bệnh học chấn thương một cách hệ thống. Để có
cái nhìn toàn cảnh về sự phát triển của ngành chấn thương hàm mặt, chúng ta có thể
phân chia lịch sử chấn thương hàm mặt giai đoạn này theo từng lĩnh vực : bệnh học
chấn thương hàm mặt và điều trị chấn thương hàm mặt.
1. BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
Bệnh học chấn thương hàm mặt là vấn đề rất quan trọng. Nghiên cứu bệnh học
chấn thương bao gồm nghiên cứu những qui luật của chấn thương từ cơ chế chấn
thương cho đến các yếu tố ngoại lai và nội tại ảnh hưởng tình trạng chấn thương... Từ
cuối thế kỷ XVIII, F. Chopart và P.J. Desault là những tác giả đầu tiên lưu ý đến lĩnh
134
vực bệnh học chấn thương, nhưng chỉ dừng ở mức độ vai trò các cơ trong sự di lệch
của xuơng hàm dưới. Đến thế kỷ XIX, bệnh học chấn thương mới thực sự được quan
tâm. Alphonse Guérin (1817 – 1895) đã mô tả đường gãy ngang xương hàm trên với
những triệu chứng lâm sàng cụ thể và đường gãy cùng với các dấu hiệu đặc hiệu mang
tên Guérin vẫn được sử dụng đến hiện nay. René Lefort (1861 – 1951) với nghiên cứu
độc đáo của mình (1901) đã đặt viên đá nền tảng cho phân loại gãy xương hàm trên.
Bằng cách dùng búa đập vỡ những sọ khô, Lefort đã quan sát và ghi nhận những
đường gãy xương hàm trên và tính qui luật của những đường gãy. Từ kết quả nghiên
cứu này, những đường gãy xương hàm trên mang tên Lefort I, II và III đã đi vào lịch
sử và được những người đi sau mãi mãi trân trọng. Lĩnh vực bệnh học chấn thương
hàm mặt ngày càng đi sâu hơn vào cơ chế chấn thương, các yếu tố giải phẫu và ảnh
hưởng trong cơ chế chấn thương cũng như trong triệu chứng học chấn thương hàm
mặt. Phân loại học gãy xương cũng phát triển nhằm mục đích hệ thống hóa chấn
thương hàm mặt về phương diện cơ chế chấn thương, chẩn đoán và điều trị.
Cơ chế chấn thương
Cơ chế chấn thương hàm trên được Lefort đề cập đến từ năm 1901 qua nghiên
cứu của mình và được chấp nhận đến hiện nay. Theo Lefort, xương hàm trên cấu trúc
bởi những xà và trụ vững chắc. Giữa các xà và trụ này là những vùng yếu mà các
đường gãy xương hàm trên đi qua. Wasmund (1927) đưa ra phân loại gãy gãy xương
hàm dưới đồng thời phân tích cơ chế chấn thương trong gãy xương hàm dưới. Lindahl
(1977) đưa ra cơ chế gãy lồi cầu và và đề nghị một phân loại gãy lồi cầu xương hàm
dưới. Những tác giả trên chỉ đề cập đến cơ chế chấn thương trong từng loại gãy xương,
riêng Bradley (1970) lại phân tích rất chi tiết về cơ chế chấn thương hàm mặt nói
chung, trong đó yếu tố hướng lực, cường độ lực và liên quan giữa các yếu tố này với
hình thái gãy và di lệch của xương hàm được mô tả rất đầy đủ.
Phân loại chấn thương
Lĩnh vực phân loại học chấn thương hàm mặt được các tác giả đề cập ngày càng
phong phú, nhất là trong gãy lồi cầu và gãy phức hợp gò má.
Phân loại gãy xương đầu tiên trong chấn thương hàm mặt là phân loại gãy
xương hàm trên do Lefort đề nghị (1901). Phân loại Lefort chiếm ưu thế từ trước cho
đến nay dù có những phân loại của các tác giả khác như Wasmund, Lanelong... Trong
phân loại gãy xương hàm dưới, Wasmund (1927) là người đầu tiên đề cập đến, sau đó
nhiều tác giả khác cũng có đề nghị phân loại gãy xương hàm dưới như Reichenbach
(1957), Thoma (1958), Kazanjian và Converse (1959), Dingman (1964), Rowe và
Keilly (1968), Kruger (1974)…Mỗi tác giả đều dựa trên một cơ sở khác nhau để phân
loại và mỗi phân loại đều có những ưu – nhược điểm riêng, trong đó phân loại Kruger
(1974) là đầy đủ nhất. Trong phân loại của mình, Kruger dựa vào nhiều yếu tố như vị
trí đường gãy, kiểu gãy, tương quan giữa đường gãy và môi trường bên ngoài cũng
như tình trạng răng.
Gãy lồi cầu và gãy phức hợp gò má là những vấn đề được các nhà phẫu thuật
hàm mặt quan tâm nhiều nhất trong lĩnh vực chấn thương hàm mặt. Vì thế, những
phân loại trong gãy lồi cầu và gãy phức hợp gò má ngày càng phong phú. Phân loại
gãy lồi cầu đầu tiên do Mac Lennan (1952) đề nghị, sau đó các tác giả khác như
Lindahl (1977), Helmut Schule (1986) đề nghị những phân loại chi tiết hơn, rất có giá
135
trị trong nghiên cứu và điều trị gãy lồi cầu. Gãy phức hợp gò má cũng có hàng chục
phân loại khác nhau. Phân loại gãy phức hợp gò má đầu tiên do Schjelderup đề nghị
(1950), tuy nhiên phân loại được sử dụng nhiều nhất là phân loại Knight và North
(1961). Gần đây nhất là phân loại gãy hàm gò má của Fuji và Yamashiro (1983) dựa
trên phim cắt lớp điện toán.
2. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
Trong lĩnh vực điều trị chấn thương hàm mặt, thế kỷ XIX và XX là thời điểm
đánh dấu những tiến bộ vượt bực so với nhiều thế kỷ trước đó. Những phương pháp
điều trị bảo tồn với khí cụ ngoài mặt để điều trị gãy xương hàm trên, xương hàm dưới
được nhiều tác giả đề nghị (J.P. Baudens, Robert…). Sau đó, khí cụ trong miệng dần
dần thay thế các khí cụ ngoài mặt với các loại cung cố định hàm chế sẵn (Erich,
Jelenko…). Cùng với sự phát triển của ngành ngoại khoa, điều trị phẫu thuật trong
chấn thương hàm mặt bắt đầu phát triển và dần dần thay thế các phương pháp bảo tồn.
Các phương pháp can thiệp phẫu thuật ngày càng hiệu quả, mang lại kết quả không chỉ
chức năng mà cả vấn đề thẩm mỹ cho bệnh nhân.
Điều trị gãy xương bằng kỹ thuật và khí cụ ngoài mặt
Kỹ thuật băng (bandage) để điều trị gãy xương hàm dưới được đề cập từ thời
Hyppocrate, tuy nhiên đến thế kỷ XIX nó mới được chuẩn hóa trong điều trị gãy
xương hàm dưới. John Rhea Barton (1816) là người đầu tiên mô tả loại băng Barton để
điều trị gãy xương hàm dưới (hình 8 – 7). Một số tác giả khác sau đó cũng đề nghị
những loại băng cải tiến để điều trị gãy xương hàm dưới như Gibson (1838), Pickerill
(1918) và cuối cùng là Rosenthal (1936). Kỹ thuật băng để điều trị gãy xương hàm
dưới hiện nay chỉ còn mang tính lịch sử.
Khí cụ ngoài mặt điều trị gãy xương hàm dưới đã có từ cuối thế kỷ XVIII:
Chopart và Desault (1779), Rutenik (1799). Hartig (1830) đã cải tiến khí cụ Rutenik
bằng cách bổ sung thêm một số thành phần vào khí cụ Rutenik (hình 8 – 8). Henry
Hayward (1858) đề nghị một loại khí cụ kết hợp ngoài mặt và trong miệng để điều trị
gãy xương hàm dưới. Khí cụ bao gồm một bản kim loại bao quanh xương gãy thực
hiện sau khi lấy dấu hàm dưới. Bản kim loại nối kết với một thanh ngoài mặt. (hình 8
– 9). Khí cụ này đã được Norman William Kingsley cải tiến (1880) bằng cách bổ sung
bản cao su phủ mặt nhai hàm dưới có dấu cắn hàm trên. Thanh kim loại bên ngoài
được cố định vào một băng cằm (hình 8 – 10). Khi các khí cụ trong miệng phát triển,
và đặc biệt là phẫu thuật nắn hở để điều trị gãy xương hàm dưới, những khí cụ ngoài
mặt để điều trị gãy xương hàm dưới hiện nay ít được sử dụng.
Các khí cụ ngoài mặt điều trị gãy xương hàm trên bắt đầu được sử dụng từ năm
1822 do Graefe cải tiến từ khí cụ Rutenik (hình 8 – 11) . Nhiều loại khí cụ ngoài mặt
khác lần lượt ra đời để điều trị gãy xương hàm trên như khí cụ Wasmund (1927) (hình
8 – 12), Fedespiel (1934) (hình 8 – 13) Converse (1945) (hình 8 – 14), Kapovit (1959)
(hình 8 – 15), Schroll (1966) (hình 8 – 16)… Nguyên tắc chung của các loại khí cụ này
là sử dụng khối xương sọ bên trên để nắn chỉnh và cố định khối hàm trên. Với sự can
thiệp phẫu thuật nắn hở và kết hợp xương bằng nẹp ốc, việc sử dụng khí cụ ngoài mặt
để điều trị gãy xương hàm trên đã giảm dần. Tuy nhiên trong một số trường hợp, các
khí cụ này vẫn chứng tỏ tính hữu dụng của mình trong điều trị.
136
Điều trị gãy xương bằng kỹ thuật và khí cụ trong miệng

Điều trị gãy xương hàm bằng kỹ thuật và khí cụ trong miệng là kỹ thuật nắn
chỉnh và cố định xương thông qua hệ thống răng. Kỹ thuật điều trị có thể phân chia
thành hai loại : kỹ thuật cố định một hàm và kỹ thuật cố định liên hàm.
Hammond (1871) là người đầu tiên sử dụng nẹp để cố định một hàm (hình 8 –
17) . Nẹp được thực hiện trên mẫu hoặc trực tiếp trên miệng, sau đó được buộc vào
răng. Nẹp Hammond được nhiều tác giả khác cải tiến như Sauer (1881) (hình 8 – 18) ,
Kolmar (1886), Crombie (1904), Wassmund (1927)… Phương pháp cố định một hàm
có nhược điểm chính là không điều chỉnh được khớp cắn, do đó nó chỉ còn được sử
dụng trong trường hợp khớp cắn không di lệch hoặc di lệch ít và có thể nắn chỉnh bằng
tay được.
Ý tưởng điều trị gãy xương hàm bằng phương pháp cố định liên hàm được
Guglielmo Salicetti nghĩ đến từ thế kỷ XIII, nhưng Gilmer mới là người đầu tiên sử
dụng trong điều trị (1887). Gimer dùng chỉ thép buộc từng răng hàm trên và hàm dưới,
sau đó cố định hàm trên vào hàm dưới bằng cách xoắn các sợi chỉ thép của các răng
hàm trên và hàm dưới lại với nhau (hình 8 – 19). Kỹ thuật Gilmer được nhiều tác giả
khác cải tiến nhưng có giá trị nhất là cải tiến của Oliver (1898), Baker (1903) và Ivy
(1900). Kỹ thuật này được sử dụng phổ biến vào thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX, nhưng
sau đó nó bộc lộ những nhược điểm trong trường hợp mất răng xen kẽ trên cung hàm.
Angle (1890), và Rubbrecht (1916) sử dụng khâu trong điều trị chỉnh hình để cố định
liên hàm nhằm khắc phục những nhược điểm của kỹ thuật Gilmer. Ivy và Curtis
(1926) đã sử dụng cung bạc và chỉ thép để buộc vào các răng hàm trên và hàm dưới rồi
sau đó cố định các cung lại với nhau. Jelenko (1927) đề xuất loại cung chế tạo sẵn và
cung Jelenko được sử dụng cho đến nay. Ngoài cung Jelenko còn có các loại cung chế
tạo sẵn khác như cung Erich, cung Winter, cung Niro cũng được sử dụng phổ biến.
Để nắn chỉnh đúng khớp cắn, Heitmuller (1897) đề nghị sử dụng cao su (hình 8
– 20) để nắn chỉnh các răng vào đúng khớp cắn. Độc lập với Heitmuller, William L.
Darnall (1923) cũng đề nghị dùng dây cao su để nắn chỉnh các răng vào đúng khớp
cắn. Lực chỉnh hình liên tục từ dây cao su đã giúp nắn chỉnh khớp cắn vào đúng một
cách hữu hiệu. Như vậy, vấn đề chức năng trong điều trị gãy xương hàm dưới về
nguyên tắc đã được giải quyết.
Điều trị gãy xương bằng phẫu thuật
Trong các phương pháp điều trị gãy xương hàm, phẫu thuật nắn hở để điều trị
gãy xương hàm đã dần dần thay thế các phương pháp bảo tồn bằng kỹ thuật chỉnh
hình.
Phẫu thuật điều trị gãy xương hàm đầu tiên do Baudens thực hiện (1844).
Baudens đã sử dụng kỹ thuật khâu vòng quanh xương (circumferential wiring) trong
điều trị gãy xương hàm dưới. Đến năm 1846, Buck đã thực hiện khâu kết hợp xương
hàm dưới. Gilmer mô tả kỹ thuật kết hợp xương xuyên da để điều trị gãy xương hàm
dưới (1881) (hình 8 – 21). Ngoài ra nhiều tác giả khác cũng thực hiện phẫu thuật kết
hợp xương như Thomas (1869), Davis (1894), Carter (1898)… Tuy nhiên, phẫu thuật
kết hợp xương trong thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX vẫn ít được ủng hộ do nhiều biến
chứng xảy ra như viêm xương, khớp giả, sai khớp cắn… Đến những năm giữa thế kỷ
137
XX, với sự hỗ trợ của kháng sinh, tai biến nhiễm trùng đã giảm thiểu tối đa. Và như
vậy, điều trị gãy xương bằng phẫu thuật lại được đặt ra. Những nghiên cứu về sự
tương hợp sinh học giữa cơ thể và vật liệu kết hợp xương đã tạo cơ sở cho phẫu thuật
đạt được những bước tiến đáng kể. Bên cạnh các loại chỉ thép, hệ thống nẹp bằng
titanium cũng được nghiên cứu và ứng dụng trong phẫu thuật. Christiansen (1945),
Thoma (1948), Case (1950)…đã thực hiện phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp ốc với
kết quả rất tốt. Việc sử dụng nẹp ốc trong phẫu thuật thực sự hoàn thiện vào thập niên
70 của thế kỷ XX. Sự phát triển của những hệ thống nẹp ốc nhỏ (miniplate), cực nhỏ
(microplate), nẹp nắn ép (compression plate), hệ thống ốc tạo lực (lag screw) đã tạo
điều kiện cho phẫu thuật đạt được kết quả tối ưu. Với hệ thống nẹp ốc, đường vào
phẫu thuật xương hàm dưới cũng thay đổi rất nhiều. Đường vào trong miệng giúp
tránh được sẹo ngoài da và nguy cơ tổn thương thần kinh VII, giải quyết được vấn đề
thẩm mỹ khi can thiệp phẫu thuật.
Trong điều trị gãy xương hàm trên bằng phẫu thuật, Adams (1942) đề nghị
phương pháp treo xương hàm trên vào các cấu trúc bên trên đường gãy (hình 8 – 23)
đã thay thế cho phương pháp cố định ngoài mặt trong nhiều trường hợp. Với sự phát
triển của hệ thống nẹp ốc, phẫu thuật kết hợp xương hàm trên đã dần thay thế các
phương pháp chỉnh hình bằng sử dụng khí cụ ngoài mặt hoặc trong miệng, tạo sự thoải
mái cho bệnh nhân rất nhiều.
Gãy phức hợp gò má là một trong những lĩnh vực chứa đựng thách thức nhiều
nhất mà các phẫu thuật viên hàm mặt phải đối mặt. Từ những phương pháp nắn chỉnh
kín qua đường trong miệng đề nghị bởi Lothrop (1906), Keen (1909), đường thái
dương của Gillies (1927)…, Phẫu thuật nắn hở xương gò má đã mở ra sau khi
Gonzalez (1962) sử dụng đường rạch vòng da đầu để bộc lộ xương gò má. Một phẫu
trường rộng cho phép nắn chỉnh toàn bộ xương gò má giúp giải quyết vấn đề điều trị
gãy phức hợp gò má trở nên hoàn hảo.
Một quá trình dài trong lịch sử điều trị chấn thương hàm mặt bằng phẫu thuật từ
việc xác định những đường vào phẫu thuật tối ưu đến những kỹ thuật nắn chỉnh và cố
định xương gãy cũng như việc tái tạo, phục hồi những khuyết hổng phần mềm và
xương hàm đã diễn ra trong hơn một thế kỷ qua. Từ những bước đi đầu tiên của
Baudens (1844), Buck (1846) và Kinlock (1859), điều trị chấn thương hàm mặt bằng
phẫu thuật đã đạt đến đỉnh cao trong việc giải quyết nhu cầu thẩm mỹ lẫn chức năng
như hiện nay.
138
DỊCH TỂ HỌC CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

Trong kỷ nguyên công nghiệp, sự phát triển ngày càng tăng của các phương
tiện giao thông đã kéo theo sự gia tăng của số lượng bệnh nhân chấn thương hàm mặt.
Theo số liệu thống kê của hầu hết các nước trên thế giới, tỉ lệ chấn thương hàm mặt do
tai nạn giao thông chiếm hơn 70%. Hiểu biết yếu tố dịch tể học trong chấn thương hàm
mặt sẽ giúp người thầy thuốc hiểu rõ hơn không chỉ khía cạnh chấn thương về phương
diện bệnh lý mà cả về phương diện xã hội học của chấn thương hàm mặt.
Đặc điểm dịch tể học chấn thương hàm mặt thay đổi không chỉ tùy thuộc yếu tố
không gian mà còn cả thời gian. Dữ liệu thống kê về gãy xương hàm rất khác nhau ở
mỗi quốc gia và trong cùng một quốc gia, kết quả thống kê còn cho thấy sự thay đổi
theo thời gian. Những yếu tố dịch tể học trong chấn thương hàm mặt bao gồm : tỉ lệ
chấn thương, nguyên nhân, phân bố tuổi- giới, loại tổn thương, vị trí gãy, số lượng
đường gãy, liên quan gãy xương hàm và các gãy xương khác.
I. TỈ LỆ CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT.
Số lượng chấn thương hàm mặt tại các quốc gia hầu như ngày càng tăng theo
thời gian. Trong vòng 30 năm (1946 – 1975), tại một bệnh viện tỉnh Hamburg ở Đức,
có 6173 trường hợp chấn thương hàm mặt. Số lượng chấn thương hàng năm trong thời
gian 1946 – 1956 chỉ khoảng 130 trường hợp đã tăng đến 230 trường hợp vào thập
niên 70. số liệu thống kê tại Viện răng hàm mặt Tp. HCM cũng cho kết quả tương tự.
Bảng 9 – 1 : Số lượng bệnh nhân chấn thương hàm maặt tại viện RHM từ 1975 – 2002
Thời gian Số lượng BN Số lượng BN trung bình hằng năm
1976 – 1978
1979 – 1981
1982 – 1984
1985 – 1987
1988 – 1990
1991 – 1993
1994 – 1996
1997 – 1999
2000 – 2002
Trong 25 năm (1976 – 2000), số lượng bệnh nhân chấn thương hàm mặt điều trị
tại viện RHM là bệnh nhân. Trong khoảng thời gian 10 năm (1976 – 1985) số lượng
bệnh nhân hàng năm khoảng , tuy nhiên số lượng bệnh nhân trong 5 năm (1995 –
2000) lên đến khoảng , tăng gấp 3 lần so với số lượng bệnh nhân hàng năm vào thời
gian 1976 – 1985. Sự gia tăng ở đây không chỉ về số lượng mà cả mức độ trầm trọng
của chấn thương. Tỉ lệ di chứng và biến chứng sau chấn thương cũng gia tăng đáng kể.
2. NGUYÊN NHÂN
139
Tại các quốc gia phát triển, gãy xương hàm thường phức tạp và tai nạn giao
thông là nguyên nhân chủ yếu. Trong tai nạn giao thông, gãy xương hàm thường kèm
theo các chấn thương khác , đòi hỏi điều trị phức tạp. Ngược lại, số liệu thống kê một
số nước kém phát triển lại cho thấy gãy xương hàm thường do nguyên nhân đả thương
và gãy xương đơn giản, ít di lệch. Theo Thorn và cộng sự, tại Greenland, 90% gãy
xương hàm dưới là do đả thương còn Adekeye trong một báo cáo về tình hình chấn
thương mặt ở Nigeria cho thấy 76% gãy xương hàm dưới là do tai nạn giao thông.
Sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương còn do yếu tố xã hội và môi trường
chi phối. Nghiên cứu của Olson tại một thành phố nhỏ bang Iowa, tỉ lệ gãy xương hàm
dưới do tai nạn giao thông là 48%. Ellis nghiên cứu tại Glasgow, một thành phố công
nghiệp ở Scotland, với tỉ lệ thất nghiệp cao, nhiều người nghiện rượu, ít sử dụng
phương tiện xe máy, xe hơi thì tỉ lệ gãy xương hàm dưới do tai nạn giao thông chỉ
15%, còn do đả thương 55%…
Bảng 9 – 2 cho thấy nguyên nhân của gãy xương hàm dưới theo một số tác giả
khác nhau trên thế giới.
Bảng 9 – 2: Nguyên nhân gãy xương hàm dưới.
Tác giả Tai nạn Đả Tai nạn Tai nạn Té ngã Khác
Giao thông thương lao động thể thao
Freidel, Achard 64 5 19 8 _ 4
Nordđenam 59 12 9 6 12 2
Rowe, Killey 35 27 _ 9 15 14
Olson và CS 48 34 1 2 8 7
Ellis và CS 15 55 3 4 21 2
Adekeye 76 13 8 1 _ 2
Khan 15 82 2 2 _ _
Abios 81 14 1 2 2 _
140
Bảng 9 – 3 : Nguyên nhân chấn thương hàm mặt (số liệu thống kê tại Viện RHM TP. HCM)
Nguyên nhân Số ca Tỉ lệ
Tai nạn giao Ô tô
thông Xe 2 bánh có động cơ
Phương tiện thô sơ
Loại khác
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
Tai nạn thể thao
Đả thương
Khác
Tổng số
Tại Việt nam, nguyên nhân chủ yếu của gãy xương hàm là do tai nạn giao thông
trong đó chủ yếu là xe hai bánh có động cơ. Theo Lâm Ngọc Ấn và cộng sự, nguyên
nhân tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ 76,56%, trong đó xe hai bánh có động cơ chiếm
45,34%. (Xem phân bố chi tiết nguyên nhân chấn thương hàm mặt ở bảng 9 – 3).
III. PHÂN BỐ TUỔI_ GIỚI :
Chấn thương hàm mặt chiếm tỉ lệ cao ở nam giới. Theo hầu hết các nghiên cứu
tỉ lệ chấn thương hàm mặt ở nam giới thường gấp 3 lần nữ giới. Tuy nhiên, tùy tác giả
nghiên cứu tỉ lệ có thể thay đổi từ 2:1 đến 9:1.
Bảng 9 – 4 : Phân bố gãy xương hàm dưới theo tuổi và giới
Tuổi (%) Giới (%)

Tác giả Số <10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 nam Nữ
BN
Hagan 316 6 29 29 17 8 7 4 73 27
Melmed 889 6 17 35 22 13 4 3 80 20
Schuchardt 1174 6 17 32 18 16 8 3 88 12
Olson 580 3 26 42 14 7 5 3 78 22
Ellis 2137 2 15 31 22 16 9 4 76 24
Taher 526 3 2 53 25 13 4 _ 95 5
Độ tuổi thường chấn thương hàm mặt nhất khoảng 20 – 30 tuổi, chiếm tỉ lệ
khoảng 35%. Nhóm tuổi 10 – 20 và 30 – 40 đứng thứ nhì với tỉ lệ khoảng 20%. Sau
tuổi 40, tỉ lệ giảm dần và nhóm trên 60 tuổi chỉ chiếm khoảng 3%. Nhóm trẻ dưới 10
tuổi cũng chiếm tỉ lệ rất thấp khoảng 3 – 5%. Tại Jordan, Karyouti ghi nhận nhóm tuổi
dưới 10 còn chia thành 2 nhóm 0 – 5 và 5 – 10 để nghiên cứu. Lý do có lẽ là dân số
nước này rất trẻ, 51% dưới 14 tuổi.
Phân bố tuổi – giới theo một số nghiên cứu được trình bày trong bảng 9 – 4
Tại Việt nam, tỉ lệ chấn thương hàm mặt cũng tương tự các nước khác. Trên
2989 trường hợp chấn thương do nguyên nhân thông thường trong vòng 17 năm tại
Viện RHM TP. HCM (1976 – 1993), nam chiếm tỉ lệ 82,32%, gấp hơn 4 lần so với nữ
giới (bảng 9 – 5). Lứa tuổi 21 – 30 cũng chiếm tỉ lệ cao nhất : 50, 12% (bảng 9 – 6).
141
So với các quốc gia khác, lứa tuổi 21 – 30 tại Việt nam chiếm tỉ lệ cao hơn nhiều.
Nguyên nhân có lẽ do dân số trẻ Việt nam chiếm tỉ lệ cao trong cấu trúc dân số.
Bảng 9 – 5 : Phân bố chấn thương hàm mặt theo giới
Giới Số ca Tỉ lệ %
Nam 2460 82,32
Nữ 529 17,68
Tổng số 2989 100,00
Bảng 9 – 6 : Phân bố chấn thương hàm mặt theo tuổi
Tuổi Số ca Tỉ lệ %
< 10 164 05,48
11 – 20 197 06,59
21 – 30 1498 50,12
31 – 40 692 23,15
41 – 50 253 08,46
51 – 60 116 03,89
> 60 69 02,31
Tổng số 2989 100,00
IV. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG
Tương quan về các loại tổn thương thay đổi khác nhau tùy thuộc tác giả nghiên
cứu. Theo Bolle (1962), Hermann (1960), Muller (1969), tương quan tỉ lệ gãy xương
hàm trên và xương hàm dưới là 1:3. Theo Rowe và Killey (1968), tỉ lệ này là 1:1,6 còn
McCoy (1962) và van Hoof thì tỉ lệ này chỉ là 1:1. Tỉ lệ này tại Việt nam lại là 1,2:1
(bảng 9 - 7). Sự khác biệt này thực sự không có ý nghĩa về phương diện thống kê cũng
như ý nghĩa lâm sàng.
142
Bảng 9 - 7 : Phân loại chấn thương
Phân loại Số ca Tỉ lệ %
Gãy xương hàm trên 1304
Gãy xương hàm dưới 1036
Gãy XHT + XHD 253
Vết thương phần mềm 284
Tổng số 2877 100,00
V. VỊ TRÍ GÃY XƯƠNG
Trong gãy xương hàm dưới, theo các tác giả nước ngoài, gãy lồi cầu chiếm tỉ lệ
cao nhất. Tỉ lệ gãy lồi cầu theo Schuchardt là 25% (1966), Lentrodt và Luhr là 29%
(1969), nhưng theo van Hoof tỉ lệ này lên đến 47% (1977). Ngược lại, tỉ lệ gãy lồi cầu
tại Việt Nam rất thấp, chỉ chiếm 4% trong gãy xương hàm dưới (Bùi Hữu Lâm _1993).
Tuy nhiên, tỉ lệ này đã gia tăng đáng kể những từ 1995 đến 2000 : % (số liệu thống kê
viện RHM 2000).
Trong gãy tầng mặt giữa, theo các tác giả nước ngoài, gãy Lefort II chiếm tỉ lệ
cao nhất (23%), sau đó là gãy phức hợp gò má (22%). Công trình nghiên cứu của
Rowe và Killey lại cho kết quả ngược lại, gãy gãy phức hợp gò má chiếm tỉ lệ rất cao,
đến 51%. Tại Việt Nam, gãy phức hợp gò má chiếm tỉ lệ 37%, cao nhất trong gãy tầng
giữa mặt.
Bảng 9 - 8: Phân bố các đường gãy xương hàm trên tại Viện RHM TP. HCM
Gãy đơn Gãy phức hợp Tổng số

Số đường Tỉ lệ% Số đường Tỉ lệ% Số đường Tỉ lệ%
Cằm
Cành ngang
Góc hàm
Cành cao
Lồi cầu
Xương ổ răng
Mỏm vẹt
Tổng cộng
143
Bảng 9- 9 : Phân bố các đường gãy xương hàm dưới tại Viện RHM TP. HCM
Gãy đơn Gãy phức hợp Tổng số

Số đường Tỉ lệ% Số đường Tỉ lệ% Số đường Tỉ lệ%
Lefort I
Lefort I I
Lefort I I
Gãy dọc
Xương chính mũi
Phức hợp gò má
Cung tiếp
Xương ổ răng
Tổng cộng
Sự khác biệt đáng kể này có thể do nhiều lý do khác nhau, trong đó sự phân bố
các phương tiện giao thông có lẽ là nguyên nhân chính.
Tổn thương phối hợp
Chấn thương hàm mặt thường kèm theo các tổn thương toàn thân. Trong những
tổn thương kèm theo, chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ cao nhất. Theo nhiều tác giả như
Paschke và Berz (1961), Muller (1969)… tỉ lệ này chiếm hơn 22% số trường hợp
chấn thương hàm mặt. Sau chấn thương sọ não, chấn thương chi chiếm khoảng 6,9%
(Muller, van Hoof).
144
PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

Chấn thương hàm mặt bao gồm vết thương phần mềm, gãy xương và các tổn
thương đặc biệt. Tuy nhiên về phương diện phân loại, chấn thương hàm mặt có thể
chia làm hai nhóm: vết thương phần mềm, gãy xương. Việc phân loại vết thương phần
mềm và gãy xương là rất cần thiết nhằm hệ thống hóa chấn thương hàm mặt về
phương diện sinh bệnh học, chẩn đoán cũng như điều trị. Đi sâu vào từng loại gãy
xương có nhiều phân loại chi tiết như phân loại gãy hàm gò má, phân loại gãy lồi
cầu…tuy nhiên ở mức độ tổng quát, phân loại trong chấn thương hàm mặt dựa trên hai
yếu tố :
• Loại tổn thương (type of injury)
• Vị trí tổn thương (location of injury)
Trong chương này, chỉ giới thiệu một phân loại tổng quát nhất về chấn thương
hàm mặt theo Shultz.
I. VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
1. Loại tổn thương
• Vết thương đụng dập (Contusion)
• Vết thương sây sát (Abration)
• Vết thương xuyên (Puncture)
• Vết thương rách (Laceration)
• Vết thương lóc (Avultion flap)
• Vết thương thiếu hổng (Avultion injury)
2. Vị trí tổn thương
• Vùng trán
• Vùng mi mắt
• Vùng mũi
• Vùng má
• Vùng môi
• Vùng cằm
• Hốc miệng : khẩu cái, sàn miệng, niêm mạc má.
• lưỡi
II. GÃY XƯƠNG
Cho đến nay, có nhiều phân loại gãy xương hàm được sử dụng, tuy nhiên có
những điểm chưa thống nhất về thuật từ. Mỗi tác giả đưa ra một định nghĩa khác nhau,
ví dụ Kruger cho rằng gãy kín là trường hợp gãy xương trong đó mô mềm xung quanh
không bị tổn thương, hoặc Rowe và Killey lại định nghĩa gãy kín là trường hợp gãy
xương không có sự thông thương với bên ngoài…
Để thống nhất vấn đề, những thuật từ sử dụng sau dựa trên định nghĩa của tự
điển y khoa Dorland.
145
• Gãy kín (simple or closed fracture): gãy xương trong đó không có sự thông
thương với môi trường ngoài dù là da, niêm mạc hay màng nha chu.
• Gãy hở (compound or opened fracture):gãy xương trong ổ gãy thông thương
với môi trường ngoài qua da, niêm mạc hay màng nha chu.
• Gãy lún (impaction fracture) : gãy lún hay gãy cài là trường hợp hai đầu đoạn
gãy lún vào nhau.
• Gãy vụn (comminuted fracture): xương gãy thành nhiều mảnh.
• Gãy kiểu cành tươi (greenstick fracture): gãy xương trong đó một bên gãy, bên
còn lại bị uốn cong.
• Gãy xương bệnh lý (pathologic fracture): gãy xương do một lực chấn thương
rất nhẹ trên xương có bệnh lý : loãng xương, u xương hàm …
• Gãy nhiều đường (multiple fracture): có hai hoặc nhiều đường gãy trên cùng
một xương, trong đó các đường gãy này không liên thông nhau.
• Gãy xương teo (atrophic fracture): gãy xương tự phát trên xương hàm thiểu
dưỡng như trong trường hợp mất răng toàn bộ.
• Gãy xương gián tiếp (indirect fracture): gãy xương tại vị trí không có lực chấn
thương tác động trực tiếp.
• Gãy xương phức tạp (complicated fracture): gãy xương kèm tổn thương phần
mềm chung quanh.
1. Kiểu gãy
• Gãy kín
• Gãy hở
• Gãy kiểu cành tươi
• Gãy vụn
• Gãy di lệch
• Gãy không di lệch
2. Vị trí gãy
Gãy tầng mặt giữa
Gãy một phần
• Gãy bờ dưới ổ mắt
• Gãy bờ ngoài ổ mắt
• Gãy xương ổ răng
Gãy toàn bộ
Gãy ngang
• Gãy Lefort I
• Gãy Lefort II
• Gãy Lefort III
Gãy dọc :
146
• Gãy dọc giữa

• Gãy dọc bên
Gãy bên :
• Gãy phức hợp gò má
• Gãy cung tiếp
Gãy trung tâm:
• Gãy phức hợp mũi sàng trán
Gãy xương hàm dưới
Gãy một phần
• Gãy xương ổ răng
• Gãy mỏm vẹt
• Gãy bờ dưới xương hàm dưới
Gãy toàn bộ
• Gãy vùng cằm
• Gãy cành ngang
• Gãy góc hàm
• Gãy cành cao
• Gãy lồi cầu
147
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG

HÀM MẶT
Triệu chứng học chấn thương hàm mặt bao gồm triệu chứng vết thương phần
mềm, triệu chứng gãy xương và các thương tổn đặc biệt. Các triệu chứng này có thể
độc lập hoặc kết hợp trên cùng một bệnh nhân chấn thương.
I. TRIỆU CHỨNG HỌC VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
1. SƯNG NỀ
Triệu chứng này thường gặp nhất trong chấn thương. Nó có thể đơn thuần là
chấn thương phần mềm hoặc gãy xương. Sưng nề thường rõ nhất trong những ngày
đầu chấn thương.
Mức độ sưng nề tùy thuộc các yếu tố:
• Cường độ lực tác động
• Vị trí tổn thương
• Cơ địa bệnh nhân
Một lực chấn thương mạnh thường sẽ gây sưng nề lớn, tuy nhiên cũng có
những trường hợp lực chấn thương không mạnh nhưng sưng nề vẫn khá nhiều, đó có
thể là do cơ địa bệnnh nhân. Ngoài ra sưng nề thường tập trung ở vùng nhiều tổ chức
liên kết lỏng lẻo.
Trong trường hợp có gãy xương, triệu chứng này có giá trị hướng đến vùng
thương tổn. Ví dụ sưng nề vùng trước tai gợi ý cho chúng ta có thể bệnh nhân có gãy
cổ lồi cầu (hình 11 – 1), hoặc sưng nề nhiều tầng mặt giữa gợi ý một trường hợp gãy
xương hàm trên kiểu Lefort II (hình 11 – 2)… Một điều cần lưu ý là dấu hiệu sưng nề
có thể che lấp các dấu hiệu di lệch, biến dạng xương; những dấu hiệu quan trọng hơn
để chẩn đoán gãy xương (hình 11 – 3).
2. MÁU TỤ:
Máu tụ là những trường hợp tổn thương mạch máu nhỏ gây xuất huyết mô mềm
tạo thành những khối máu tụ (hematoma) (hình 11 – 4). Khối máu tụ có thể kích thước
nhỏ hoặc lớn tùy mức độ xuất huyết. Trên lâm sàng, biểu hiện máu tụ là những khối
sưng khu trú, mềm, giới hạn rõ, da/ niêm mạc phủ xanh tím hoặc bình thường. Trong
những ngày đầu chấn thương máu tụ thường bị che lấp bởi dấu hiệu sưng nề.
3. TRÀN KHÍ DƯỚI DA:
Dấu hiệu này có thể gặp trong những trường hợp vỡ xoang hàm, xoang trán.
Khí từ xoang hàm hoặc xoang trán thoát ra mô dưới da, tạo cảm giác lép bép khi sờ.
Trường hợp tràn khí nhiều có thể có hình ảnh giống dấu hiệu máu tụ. Trong trường
hợp này, việc khám sơ sài, chủ quan có thể dẫn đến nhầm lẫn. Ngoài ra, một số trường
hợp gãy xương hàm dưới cũng có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da; ở đây khí từ xoang
miệng sẽ theo vết thương vào tổ chức dưới da gây nên dấu hiệu này. Thông thường
tràn khí dưới da sẽ tự động hết sau 2 – 4 ngày, không cần can thiệp.
148
4. VẾT THƯƠNG SÂY SÁT

Vết thương sây sát xảy ra thường do sự ma sát giữa da và mặt đường trong tại
nạn giao thông. Nó cũng thường gặp trong chấn thương hàm mặt. Triệu chứng này rất
dễ nhận diện (hình 11 – 5).
5. VẾT THƯƠNG RÁCH VÀ LÓC
Vết thương rách và lóc có thể ngoài mặt (hình 11 – 6) hay trong miệng (hình
11 – 7). Trường hợp vết thương rách sâu ở những vị trí đặc biệt, chúng ta cần phải lưu
ý những tổn thương kèm theo như tổn thương tuyến nước bọt, tổn thương thần kinh,
tổn thương mạch máu. Ví dụ: vết rách vùng mang tai hay vùng cơ cắn có thể tổn
thương tuyến nước bọt và thần kinh VII hoặc vết rách vùng thái dương có thể làm đứt
động mạch thái dương nông…
6. VẾT THƯƠNG THIẾU HỔNG
Vết thương thiếu hổng là vết thương gây mất chất với nhiều mức độ khác nhau
về diện tích cũng như chiều sâu (hình 11 – 7). Vết thương thiếu hổng có thể là vết
thương nguyên phát hoặc thứ phát. Vết thương thiếu hổng nguyên phát là những vết
thương mất chất ngay từ đầu, ví dụ như vết thương thiếu hổng do hỏa khí, hoặc thiếu
hổng môi do bị cắn… Vết thương thiếu hổng thứ phát là những trường hợp vết thương
dập nát, hay hoại tử cần phải cắt lọc dẫn đến thiếu hổng (hình 11 – 8). Đây là những
trường hợp cần quan tâm nhất trong những vết thương phần mềm.
Vị trí thương tổn thiếu hổng, mức độ mất chất theo diện tích và chiều sâu là yếu
tố quyết định lựa chọn phương pháp điều trị. Những vị trí mi mắt, mũi hoặc môi là
những vị trí gây khó khăn nhất cho điều trị đạt yêu cầu về thẩm mỹ và chức năng.
7. VẾT THƯƠNG BỎNG
Đây là loại vết thương đặc biệt, thường bị kết hợp toàn thân. Vết thương bỏng
có thể chia làm 3 mức độ (hình 11 – 9) :
Bỏng độ 1: Thương tổn bao gồm lớp nông của thượng bì, lâm sàng biểu hiện bởi đỏ
da, đau nhẹ hoặc vừa. Da có thể phù nề và trắng ra khi đè ép. Trường hợp này thường
do tiếp xúc quá mức với ánh sáng mặt trời.
Bỏng độ 2: Thương tổn phá hủy thượng bì và phần nông lớp bì. Dấu hiệu đặc trưng là
sự hình thành những bóng nước. Trong trường hợp này các đầu tận cùng thần kinh bị
tổn thương gây đau nhức dữ dội.
Bỏng độ 3: Tổn thương toàn bộ lớp bì, gây phá hủy da toàn bộ không phục hồi, kể cả
các thành phần phụ. Dấu hiệu để chẩn đoán bỏng độ 3 là hình ảnh những mạch máu đã
đông đặc trên một nền bóng, chắc. Trong trường hợp này thường không đau như bỏng
độ 2 do các đầu tận cùng thần kinh bị phá huỷ toàn bộ.
Bỏng độ 4: Thương tổn lan đến các cấu trúc cơ, xương, mạc. Hiện tượng cháy đen của
da và các tổ chức bên dưới là dấu hiệu đặc trưng.
149
II. TRIỆU CHỨNG HỌC GÃY XƯƠNG

1. ĐAU CHÓI
Hầu hết mọi trường hợp chấn thương hàm mặt đều gây đau, trong đó dấu hiệu
đau chói khi sờ nắn là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán gãy xương giai đoạn
sớm. Dấu hiệu này có thể phát hiện ở những vị trí xương nhô như xương chính mũi,
xương gò má, cung tiếp và bờ dưới xương hàm dưới. Ví dụ khi sờ thấy đau chói vùng
góc hàm có thể nghĩ đến gãy góc hàm hoặc dấu hiệu đau chói vùng lồi củ xương hàm
trên : Dấu Guérin gặp trong gãy Lefort I.
2. GIÁN ĐOẠN BỜ XƯƠNG
Tương tự dấu hiệu đau chói, dấu hiệu này thường phát hiện tại các vị trí bờ
xương.Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán gãy xương. Trường hợp gãy xương có
di lệch, có thể sờ thấy gián đoạn bậc thang ở bờ xương. Trong trường hợp gãy ít di
lệch hoặc sưng nề nhiều dấu hiệu này sẽ khó phát hiện.
Dấu hiệu Đau chói + Gián đoạn bờ xương cho phép chúng ta chẩn đoán xác
định gãy xương.
3. BIẾN DẠNG XƯƠNG
Triệu chứng này gặp trong trường hợp gãy xương di lệch nhiều, và là dấu hiệu
chắc chắn để chẩn đoán gãy xương. Không chỉ có giá trị chẩn đoán, biến dạng xương
còn rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn chỉ định điều trị.
Trong gãy xương hàm dưới, chúng ta có thể gặp biến dạng xương hàm dưới
vùng cằm (hình 11 – 10) do gãy cằm, biến dạng lùi xương hàm dưới ra sau do gãy cổ
lồi cầu 2 bên (hình 11 – 11).
Trong gãy tầng mặt giữa Mặt lõm hình đĩa là dấu hiệu điển hình của gãy Lefort
II (hình 11 – 12). Biến dạng lép gò má cũng là dấu hiệu rất thường gặp, cho phép
chúng ta chẩn đoán xác định gãy phức hợp gò má (hình 11 – 13).
4. DI ĐỘNG BẤT THƯỜNG CỦA XƯƠNG
Gãy xương dẫn đến sự di động không đồng bộ của xương ở hai bên đường gãy.
Do đó ở những vị trí có thể khám được bằng thao tác lắc (manipulation), chúng ta có
thể phát hiện sự di động không đồng bộ này.
Trong gãy ngang toàn bộ xương hàm trên, khi lắc cung răng, chúng ta có thể
thấy sự di lệch không đồng bộ giữa cung răng trên và khối xương phía trên đường gãy
(hình 11 – 14); hoặc gãy dọc hàm trên sẽ có dấu hiệu di động không đồng bộ giữa hai
bên đường gãy khi dùng tay lắc hai phần hàm I và II ngược chiều nhau (hình 11 –
15).
Gãy ngang tầng mặt giữa có hai dấu hiệu khác nhau cần phân biệt :dấu lung lay
cung răng và dấu hàm giả toàn bộ.
Dấu lung lay cung răng chỉ sự di động không đồng bộ giữa cung răng và phần
xương trên đường gãy. Còn dấu hàm giả toàn bộ chỉ sự di lệch tịnh tiến của khối hàm
trên theo chiều trên dưới.
150
Trong gãy xương hàm dưới vùng cằm, nếu xương gãy không di lệch, chúng ta
có thể lắc xương hàm dưới để tìm sự di động không đồng bộ của xương (hình 11 –
16).
5. GIÁN ĐOẠN VÀ DI LỆCH CUNG RĂNG
Đây là dấu hiệu dễ thấy nhất và rất có ý nghĩa trong chẩn đoán những trường
hợp đường gãy đi qua cung răng như gãy xương hàm dưới vùng cằm (hình 11 – 17),
gãy cành ngang xương hàm dưới hay gãy dọc xương hàm trên (hình 11 – 18). Tuy
nhiên cần phải phân biệt gián đoạn cung răng trong trường hợp gãy xương ổ răng và
gãy toàn bộ xương hàm. Thường có thể dùng nghiệm pháp lắc để phân biệt gãy xương
ổ răng với các trường hợp khác: nếu gãy xương ổ răng, chúng ta chỉ thấy khối xương ổ
răng lung lay khi lắc.
Trường hợp cung răng có di lệch, cần đánh giá sự di lệch theo ba chiều không
gian. Sự di lệch này có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn chỉ định điều trị. Ví dụ
gãy xương hàm dưới vùng cằm, cung răng gián đoạn và di lệch chiều trên dưới (hình
11 – 19) có thể điều trị bằng phương pháp chỉnh hình, nhưng nếu di lệch theo chiều
trước sau (hình 11 – 20) hoặc kiểu chồng ngắn (hình 11 – 21) thì phải can thiệp phẫu
thuật mới có thể nắn chỉnh xương gãy được.
6. SAI KHỚP CẮN
Hiện tượng mất tương quan bình thường giữa hai hàm ở tư thế lồng múi tối đa
do sự di lệch của xương gãy. Sai khớp cắn có thể theo chiều trên_dưới, trước _sau,
chiều ngang, hoặc phối hợp các chiều với nhau.
Tương quan chiều trên dưới:
Trong tương quan chiều trên dưới, sai khớp cắn biểu hiện dưới dạng chạm sớm
vùng răng phía trước hay phía sau, bên (P) hay (T). Gãy xương hàm trên và xương
hàm dưới đều có thể có sai khớp cắn theo chiều trên dưới.
Ví dụ: Chạm sớm vùng răng cối hai bên có thể gặp trong gãy xương hàm trên kiểu
Lefort (hình 11 – 22), chạm sớm vùng răng cối cùng bên trong gãy cổ lồi cầu…
Sai khớp cắn theo chiều trên_dưới có giá trị chẩn đoán có gãy xương, nhưng ít
có giá trị trong việc xác định vị trí gãy nếu không phối hợp các dấu hiệu khác. Khi có
sự hiện diện của các dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao hơn như : gián đoạn cung răng,
di lệch cung răng, biến dạng xương; chúng ta có thể ghi nhận dấu hiệu này nhưng
không sử dụng để phục vụ mục đích chẩn đoán hay điều trị.
Tương quan chiều trước sau:
Sai khớp cắn theo chiều trước sau là do sự di lệch toàn bộ cung răng về phía
sau, phát hiện được qua tương quan khớp cắn. Cung răng bị đẩy lùi ra sau có thể là
hàm dưới hoặc hàm trên. Trong gãy cổ lồi cầu 2 bên, toàn bộ cung răng dưới có thể di
lệch lui sau tạo nên dấu hiệu cằm lẹm (hình 11 – 23). Trong gãy Lefort, thể di lệch ra
sau, trên lâm sàng sẽ có dấu hiệu cắn ngược vùng răng cửa (hình 11 – 24). Dấu hiệu
này có giá trị cao hơn so với sai khớp cắn theo chiều trên dưới trong chẩn đoán cũng
như điều trị.
151
Khi có dấu hiệu này, chúng ta cũng cần lưu ý thêm một điều là phải hỏi kỹ bệnh
nhân về tương quan khớp cắn trước khi chấn thương và khám kỹ diện mòn các răng
cửa để tránh phạm sai lầm. Ví dụ : Khi khám thấy có hiện tượng cắn chéo trên bệnh
nhân gãy kiểu Lefort, nhưng răng cửa dưới hoàn toàn không có diện mòn thì đây
không phải do hàm trên di lệch ra sau mà đó là do tương quan khớp cắn ban đầu của
bệnh nhân.
Tương quan chiều ngang:
Sai khớp cắn theo tương quan chiều ngang là do cung răng di lệch sang bên
dưới tác động lực theo chiều ngang. Loại hình sai khớp cắn này ít gặp, trừ trường hợp
gãy kiểu Lefort do lực tác động theo chiều ngang, hoặc gãy hàm dưới sau cung răng (
gãy góc hàm → cổ lồi cầu) di lệch nhiều. Trên lâm sàng, chúng ta dựa vào tương quan
cắn khớp vùng răng cối: sai khớp cắn kiểu đưa hàm dưới sang bên (hình 11 – 25).
Trong gãy xương hàm trên nếu có sự di lệch sang (P), sai khớp cắn giống như hàm
dưới đưa qua (T) và ngược lại. Trong gãy xương hàm dưới, sự di lệch sang bên sẽ
giống tư thế đưa hàm dưới sang cùng bên.
Khi đánh giá tương quan khớp cắn theo chiều ngang trong gãy xương hàm trên,
cần lưu ý hiện tượng quay của khối xương ổ răng phía sau có thể gây nhầm lẫn (hình
11 – 26).
III. CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ THƯƠNG TỔN ĐẶC BIỆT
1. HÁ MIỆNG HẠN CHẾ
Trong chấn thương hàm mặt, nguyên nhân tại chỗ của há miệng hạn chế có thể
do tổn thương khớp thái dương hàm, tổn thương các cơ nhai ( cơ cắn, cơ chân bướm
trong, cơ chân bướm ngoài, cơ thái dương) hoặc do cản trở đường đi mỏm vẹt. Tuy
nhiên há miệng hạn chế còn có thể là dấu hiệu của bệnh Uốn ván có thể gặp trong
chấn thương hàm mặt. Do đó cần phải loại trừ há miệng hạn chế do uốn ván trước tiên.
Ở mức độ muộn, uốn ván sẽ có các dấu hiệu co cứng cơ vùng gáy, cơ ức đòn
chũm…rất dễ biết, tuy nhiên ở mức độ sớm có thể không có các dấu hiệu trên. Chúng
ta cần phải khám kỹ xem có dấu hiệu tăng trương lực cơ và phản ứng co cơ khi kích
thích hay không: dùng cây đè lưỡi đặt vào vùng răng cối và quay cây đè lưỡi để mở
miệng, nếu há miệng hạn chế do uốn ván, bệnh nhân sẽ cắn chặt cây đè lưỡi lại.
2. TRIỆU CHỨNG MẮT
Trong chấn thương hàm mặt có thể kèm theo tổn thương nhãn cầu. Ở đây chỉ đề
cập những triệu chứng về mắt trong chấn thương hàm mặt và một số triệu chứng có
liên quan có thể giúp các bác sĩ chuyên khoa răng hàm mặt kịp thời phối hợp các
chuyên khoa khác (Mắt, Ngoại thần kinh, Tai mũi họng) trong việc điều trị bệnh nhân.
a. Thâm tím mi mắt:
Có thể xảy ra ở mi dưới, mi trên hoặc cả hai. Nó thường gặp trong những
trường hợp gãy xương có liên quan thành ổ mắt (hình 11 – 27). Ngoài ra một vết
thương phần mền lân cận cũng có thể có dấu hiệu thâm tím mi mắt do vùng quanh hốc
mắt chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo (hình 11 – 28). Ví dụ một trường hợp bệnh
nhân chỉ có gãy phức hợp gò má (T), nhưng do nằm nghiêng qua (P) nên sau vài ngày
lại có dấu thâm tím mi mắt (P) (hình 11 – 29), hoặc một vết thương vùng trán cũng có
152
thể có dấu hiệu thâm tím mi mắt cùng bên. Do vậy, dấu hiệu này ít có giá trị chẩn
đoán.
b. Tụ máu kết mạc :
Có thể tụ máu một phần kết mạc hay toàn bộ kết mạc. Nó có giá trị hướng đến
thành ổ mắt bị tổn thương. Ví dụ: Tụ máu kết mạc phía ngoài → thành ngoài ổ mắt tổn
thương (hình 11 – 30) hoặc tụ máu kết mạc phía ngoài lẫn phía trong → thành ngoài
và trong ổ mắt đều tổn thương (hình 11 – 31).
Dấu đeo kính râm (Black eyes) : tụ máu toàn bộ kết mạc + thâm tím mi mắt 2 bên: gặp
trong gãy Lefort III (hình 11 – 32).
c. Di lệch nhãn cầu
Di lệch nhãn cầu có thể chia là 3 loại: di lệch theo chiều trên dưới, chiều trước
sau và chiều ngang. Trong di lệch nhãn cầu, cơ chế có thể do sự mất cân bằng thể tích
giữa hốc mắt và tổ chức trong hốc mắt (nhãn cầu và tổ chức quanh nhãn cầu) hoặc do
đứt/ di lệch của dây chằng treo nhãn cầu ngoài hoặc trong.
Di lệch do sự mất cân bằng thể tích giữa hốc mắt và tổ chức trong hốc mắt:
Gọi VO là thể tích hốc mắt, VC là thể tích tổ chức trong hốc mắt, chúng ta sẽ có
công thức VO =VC.
Thể tích hốc mắt (VO ) có thể gia tăng khi có sự di lệch xuống dưới của sàn hốc
mắt (hình 11 – 33) hoặc giảm do sự di lệch vào trong của thành ngoài hốc mắt (hình
11 – 34).
Sự thay đổi thể tích của tổ chức trong hốc mắt (VC) là do sự thay đổi của tổ
chức quanh nhãn cầu.
VC có thể tăng do các nguyên nhân:
• Phù nề của tổ chức quanh nhãn cầu
• Xuất huyết hậu nhãn cầu
• Giãn nở mạch máu hậu nhãn cầu
Phù nề tổ chức quanh nhãn cầu hầu như luôn gặp trong chấn thương liên quan ổ
mắt. Tình trạng gia tăng VC không nhiều, tuy nhiên đây là nguyên nhân che lấp dấu
hiệu lõm mắt phổ biến nhất trong những ngày đầu chấn thương. Xuất huyết hậu nhãn
cầu và tăng lưu lượng máu do giãn nở mạch máu gặp trong dò động tĩnh mạch xoang
hang làm VC tăng nhiều có thể đánh giá dễ dàng trên lâm sàng. Rung miu và tiếng
thổi tâm thu là dấu hiệu đặc trưng của dò động tĩnh mạch xoang hang để phân biệt
giữa xuất huyết hậu nhãn cầu và dò động tĩnh mạch xoang hang.
VC có thể giảm do các nguyên nhân:
• Thoát vị của tổ chức quanh nhãn cầu (hình 11 – 35).
• Teo tổ chức mỡ quanh nhãn cầu sau chấn thương
• Sẹo co kéo tổ chức liên kết quanh nhãn cầu
Teo tổ chức mỡ quanh nhãn cầu và sẹo co kéo tổ liên kết quanh nhãn cầu sau
chấn thương là nguyên nhân gây giảm VC, tuy nhiên nó chỉ xảy ra sau khi chấn thương
một thời gian. Vì vậy, chúng ta khó có thể dự đoán được bệnh nhân có bị lõm mắt sau
chấn thương hay không, vì không xác định tất cả các những yếu tố có khả năng làm
153
thay đổi VC ngay mà còn phải chờ xem có hiện tượng teo tổ chức mỡ quanh nhãn cầu
hoặc sẹo co kéo tổ chức liên kết quanh nhãn cầu sau chấn thương hay không.
Vì VO và VC đều có 3 khả năng : tăng, giảm và bình thường nên sẽ có 9 tương
quan giữa VO và VC.
1. VC tăng, VO tăng
2. VC tăng, VO không đổi
3. VC tăng, VO giảm
Khi VC tăng, nhưng VO không đổi hoặc giảm, chúng ta có thể dễ dàng thấy mắt
bị lồi. Trường hợp này cần hội chẩn khoa Mắt và Tai Mũi Họng xem có cần phải giải
quyết cấp cứu hay không. Trường hợp thấy VO tăng (trên phim) nhưng mắt không lồi,
có khả năng VC tăng, và đây cũng có thể là trường hợp cần xử trí cấp cứu.
4. VC không đổi, VO tăng
5. VC không đổi, VO không đổi
6. VC không đổi, VO giảm
Trường hợp VC không đổi, VO không đổi là trường hợp bình thường. Nếu VC
không đổi, VO tăng sẽ có dấu hiệu lõm mắt hoặc thụt mắt tùy mức độ di lệch của sàn ổ
mắt. VC không đổi, VO giảm sẽ có dấu hiệu lồi mắt.
Cần lưu ý VC không đổi có thể rơi vào trường hợp có sự phù nề hoặc xuất huyết
hậu nhãn cầu, nhưng lại được bù trừ do sự thoát vị của tổ chức quanh nhãn cầu xuống
xoang hàm khi sàn ổ mắt vỡ. Do vậy, việc chụp cắt lớp điện toán trong gãy xương có
liên quan sàn ổ mắt là thực sự cần thiết. Chỉ có phim cắt lớp điện toán mới giúp cho
việc đánh giá chính xác tương quan về thể tích tổ chức quanh nhãn cầu + nhãn cầu và
thể tích hốc mắt (hình 11 – 36).
7. VC giảm, VO tăng
8. VC giảm, VO không đổi
9. VC giảm, VO giảm
Khi VC giảm, VO tăng hoặc không đổi sẽ có dấu hiệu lõm mắt hoặc thụt mắt
(hình 11 – 37). Còn trường hợp VC giảm, VO giảm, có thể không có dấu hiệu di lệch
nhãn cầu. Tuy nhiên, khi xác định có VO giảm nhưng không thấy hiện tượng lồi mắt,
chúng ta cần phải xác định xem VC có giảm hay không để tránh bỏ sót khi can thiệp
điều trị.
Di lệch do đứt/ di lệch của dây chằng treo nhãn cầu
Hai nhãn cầu di lệch dang xa (telecanthus), có thể gặp trong gãy Lefort II,
Lefort III và gãy phức hợp mũi sàn ổ mắt. Sự di lệch dang xa là do dây chằng mi trong
(medial ligament) bị đứt hoặc vỡ vụn thành trong hốc mắt 2 bên (hình 11 – 38).
Di lệch kiểu mắt xếch do dây chằng mi trong hai bên di lệch xuống dưới trong
gãy Lefort II hoặc Lefort III. Trong trường hợp này, mắt sẽ có dạng xếch giống người
Mông cổ (Mongoloid eye) (hình 11 – 39). Trên lâm sàng, khi phát hiện có dấu hiệu
này, chúng ta dùng tay đặt vào khẩu cái đẩy khối hàm trên lên trên, nếu dấu hiệu này
154
mất đi thì mới kết luận dấu hiệu dương tính. Dấu hiệu mắt xếch là một dấu hiệu quan
trọng trong việc chỉ định treo xương hàm trên hay không. Trong trường hợp xương
gãy đã cal thì không thể khẳng định dấu hiệu này là do chấn thương mà cần phải hỏi
bệnh nhân cẩn thận dấu hiệu này so với trước khi chấn thương. Trường hợp cần thiết
có thể so sánh với hình ảnh trước tai nạn của bệnh nhân để đánh giá.
Di lệch kiểu xếch ngược (antimogoloid eye) do dây chằng mi ngoài di lệch
xuống dưới (hình 11 – 40). Tương tự dấu hiệu mắt xếch do di lệch dây chằng mi
trong, đây là dấu hiệu quan trọng cho phép chỉ định kết hợp xương gò má. Trong
trường hợp này, tối thiểu phải kết hợp xương gò má tại vị trí bờ ngoài hốc mắt.
d. Song thị
Có hai trường hợp song thị: song thị một mắt (monocular diplobia) và song thị
hai mắt (binocular diplobia). Song thị một mắt là do tổn thương nội nhãn, còn song thị
hai mắt là do sự lệch trục nhãn cầu. Trong phạm vi chấn thương hàm mặt, chúng tôi
chỉ đề cập vấn đề song thị hai mắt.
Sự lệch trục nhãn cầu có thể do cơ vận nhãn hoặc do sự di lệch nhãn cầu hoặc
phối hợp cả hai.
Về phương diện cơ chế, có thể chia song thị làm ba loại:
• Song thị động (do cơ) : song thị thay đổi khi vận động nhãn cầu
• Song thị tĩnh (do di lệch nhãn cầu): song thị không đổi khi vận động nhãn
cầu
• Song thị hỗn hợp ( do cơ và di lệch nhãn cầu): song thị thay đổi khi vận
động nhãn cầu và có sự di lệch nhãn cầu.
Song thị động :
• Tổn thương cơ: Song thị càng rõ khi liếc về phía tổn thương cơ. Ví dụ: tổn
thương cơ thẳng ngoài (T) sẽ thấy song thị rõ khi bệnh nhân liếc mắt sang
(T), hoặc tổn thương cơ thẳng dưới sẽ thấy song thị rõ khi bệnh nhân liếc
mắt xuống dưới. Cơ thẳng ngoài và cơ thẳng dưới là hai cơ thường bị tổn
thương nhất trong chấn thương hàm mặt có ảnh hưởng hốc mắt.
• Kẹt cơ: Song thị càng rõ khi liếc về phía đối diện cơ bị kẹt. Ví dụ: cơ thẳng
dưới bị kẹt sẽ thấy song thị rõ khi bệnh nhân liếc mắt lên trên. Cơ thẳng
dưới là cơ thường bị kẹt nhất trong các cơ vận nhãn.
Song thị tĩnh:
Do nhãn cầu di lệch, đưa đến lệch trục nhãn cầu. Trong trường hợp này, song
thị sẽ ở cùng mức độ khi mắt đứng yên hay vận động.
Về phương diện giải phẫu, có thể chia song thị làm ba loại:
• Song thị dọc : Hình ảnh nhìn đôi càng rõ khi liếc lên trên hoặc xuống dưới.
Hai hình sẽ càng xa nhau theo chiều đứng (hình 11 – 41). Song thị dọc
nguyên nhân do cơ thẳng trên hoặc thẳng dưới tổn thương.
155
• Song thị ngang : Hình ảnh nhìn đôi càng rõ khi liếc ra ngoài hoặc vào trong.
Hai hình sẽ càng xa nhau theo chiều ngang (hình 11 – 42). Song thị dọc
nguyên nhân do cơ thẳng ngoài hoặc thẳng trong tổn thương.
• Song thị chéo : Hình ảnh nhìn đôi càng rõ khi liếc lên trên hoặc xuống dưới.
Tuy nhiên hai hình sẽ càng xa nhau theo chiều ngang (hình 11 – 43). Song
thị dọc nguyên nhân do cơ chéo trên hoặc chéo dưới tổn thương.
e. Liệt vận nhãn :
Tổn thương các thần kinh III, IV hay VI đều gây liệt vận nhãn. Khi tổn thương
thần kinh III, nhãn cầu sẽ không vận động được theo chiều trên, dưới và vào trong.
Khi tổn thương thần kinh VI bị tổn thương, nhãn cầu sẽ không liếc ngoài được. Khi
thần kinh IV bị tổn thương, nhãn cầu sẽ không nhìn xuống, và liếc ngoài được. Ngoài
tình trạng liệt vận nhãn còn có những dấu hiệu khác như giãn đồng tử, sụp mi do tổn
thương thần kinh III.
Tổn thương các thần kinh vận nhãn có thể gặp trong hội chứng khe ổ mắt trên
với các thần kinh III, IV và VI đều tổn thươnh hoặc hội chứng đỉnh ổ mắt với các thần
kinh vận nhãn và thần kinh thị giác cùng tổn thương.
Hội chứng khe ổ mắt trên và hội chứng đỉnh ổ mắt có thể gặp trong gãy phức
hợp gò má hoặc gãy Lefort II hay Lefort III với các triệu chứng sau :
Hội chứng khe ổ mắt trên :
Hội chứng khe ổ mắt trên gây ra do tổn thương trực tiếp các cấu trúc vùng khe
ổ mắt trên hoặc gián tiếp do máu tụ làm chèn ép. Hội chứng này bao gồm các triệu
chứng :
• Sưng nề, thâm tím quanh mắt
• Mất cảm giác vùng trán do tổn thương nhánh nhánh thần kinh trên ròng rọc
và thần kinh ổ mắt trên, nhánh của thần kinh V1
• Mất phản xạ giác mạc do tổn thương nhánh mũi mi, nhánh của thần kinh
V1.
• Dãn đồng tử do tổn thương nhánh III và xung đối giao cảm dẫn truyền qua
thần kinh III bị cản trở.
• Phản xạ ánh sáng mất do xung đối giao cảm dẫn truyền qua thần kinh III bị
cản trở.
• Mất vận động nhãn cầu do tổn thương thần kinh III, IV và VI.
• Sụp mi do tổn thương thần kinh III.
Hội chứng đỉnh ổ mắt :
Ngoài các triệu chứng như hội chứng khe ổ mắt trên, còn có dấu hiệu mất thị
lực do tổn thương thần kinh thị.
f. Giảm thị lực
Thị lực có thể giảm do tổn thương giác mạc, tổn thương nội nhãn hoặc tổn
thương thần kinh thị. Thị lực có thể giảm ở nhiều mức độ khác nhau. Khi xác định có
hiện tượng giảm thị lực, cần hội chẩn khoa Mắt để khám và điều trị theo chuyên khoa.
156
g. Giãn đồng tử
Đồng tử nở lớn và có thể mất phản xạ ánh sáng. Đây là trường hợp cần lưu ý
trong khi theo dõi chấn thương sọ não. Ngoài ra, đồng tử còn có thể giãn do tổn
thương thần kinh III. Trong trường hợp tổn thương thần kinh III, sẽ kèm theo các dấu
hiệu sụp mi và giảm hoặc mất vận động nhãn cầu bên tổn thương.
h. Chảy nước mắt sống :
Chảy nước mắt sống hay dấu hiệu nước mắt ràn rụa là hiện tượng nước mắt ứ
đọng và tràn khỏi khe mi do hệ thống lệ đạo bị tắc. Trong chấn thương hàm mặt, chấn
thương tầng mặt giữa có thể gây tắc lệ đạo đưa đến dấu hiệu chảy nước mắt sống.
3. THƯƠNG TỔN MẠCH MÁU
Mạch máu có thể bị tổn thương trực tiếp (động mạch thái dương nông, động
mạch hàm, động mạch mặt) hoặc gián tiếp do gãy xương.
Tổn thương mạch máu có thể chia thành các loại chính như sau (hình 11 – 44):
• Rách (laceration)
• Đứt (transection)
• Dập (contusion)
• Dò động tĩnh mạch (arteriovenous fistula)
Trong các tổn thương trên, rách và đứt mạch máu chiếm tỉ lệ 85 – 90%.
Chảy máu là dấu hiệu chính của tổn thương mạch máu. Trong chấn thương hàm
mặt, thường gặp nhất là chảy máu mũi và chảy máu miệng. Ngoài ra tổn thương mạch
máu có thể đưa đến sự thành lập túi phình mạch máu (aneurysm) hoặc giả túi phình
mạch máu (false aneurysm).
a. Chảy máu mũi:
Đây là triệu chứng chảy máu thường gặp nhất trong chấn thương hàm mặt. Hầu
hết gãy xương tầng mặt giữa (gãy xương hàm trên, gãy xương chính mũi, gãy hàm gò
má) đều có chảy máu mũi. Mọi tổn thương niêm mạc mũi, xoang cận mũi đều gây
chảy máu mũi, tuy nhiên thường ở mức độ ít. Trường hợp đứt động mạch sàng trước
(trong gãy xương chính mũi) gây chảy máu mức độ trung bình. Trường hợp đứt động
mạch bướm khẩu hay động mạch hàm gây chảy máu dữ dội khó cầm. Trường hợp này
có thể phải buộc động mạch cảnh ngoài mới có thể cầm máu được.
b. Chảy máu miệng:
Có thể do tổn thương các cấu trúc phần mềm đơn thuần như rách, đứt lưỡi, rách
niêm mạc má, sàn miệng, khẩu cái hoặc kết hợp các tổn thương xương. Chảy máu
miệng thường ở mức độ ít và có thể tự cầm. Tuy nhiên trong trường hợp rách khẩu cái
có kèm gãy dọc xương hàm trên có thể chảy máu nhiều khó cầm. Trường hợp chảy
máu do thương tổn sàn miệng, nếu để nhiễm trùng có thể gây chảy máu dai dẳng rất
khó giải quyết.
c. Chảy máu tai
Chảy máu tai là triệu chứng khá thường gặp trong chấn thương hàm mặt. Chảy
máu tai thường mức độ nhẹ và nguyên nhân có thể do rách ống tai ngoài, vỡ hõm
157
khớp, hay vỡ xương đá… Khi có dấu hiệu chảy máu tai, về phương diện chấn thương
hàm mặt cần lưu ý tổn thương khớp thái dương hàm và gãy cổ lồi cầu.
d. Túi phình mạch máu:
Tuí phình mạch máu do chấn thương là một loại sang thương mạch máu đặc
biệt. Có hai loại túi phình mạch máu do chấn thương : túi phình thực sự và giả túi
phình. Túi phình thực sự là do tổn thương thành mạch máu nhưng không gây gián
đoạn thành mạch, mạch máu nơi vị trí tổn thương phình lớn và có dòng máu xoáy chảy
qua đây. Trong trường hợp giả túi phình, thành mạch bị rách, tổ chức xơ hình thành
quanh vị trí thành mạch tổn thương tạo thành một túi phình tương tự túi phình mạch
máu thực sự (hình 11 – 45). Sự khác biệt ở đây là thành giả túi phình không có cấu
trúc thành mạch. Việc chẩn đoán phân biệt phải dựa vào giải phẫu bệnh lý. Tuy nhiên
trên lâm sàng có những dấu hiệu gợi ý cho phép nghĩ đến đó là túi phình hay giả túi
phình. Những trường hợp vết thương đụng dập mạch máu thường dẫn đến túi phình
trong khi đó vết thương rách mạch có thể dẫn đến hình thành giả túi phình. Tuy nhiên
cần lưu ý vết thương đụng dập phần mềm có thể gây vỡ mạch máu, đưa đến thành lập
giả túi phình mạch máu.
Biểu hiện lâm sàng của túi phình mạch máu thường là khối sưng nằm gần
những mạch máu lớn (động mạch mặt, động mạch thái dương nông). Khối sưng có đặc
điểm bóp xẹp nhưng sau đó lại phồng nhanh, có thể có dấu mạch đập hoặc rung miu
khi sờ. Những trường hợp này trên lâm sàng có thể nhầm lẫn với khối máu tụ. Chọc
hút bằng kim lớn sẽ giúp phân biệt : nếu máu tươi thì khả năng đó là túi phình mạch
máu, chúng ta không nên rạch thoát, vì có thể nguy hiểm. Nên khảo sát bằng siêu âm
màu để chẩn đoán xác định túi phình. Những trường hợp túi phình nằm sâu trong các
cấu trúc xương (ví dụ túi phình động mạch hàm) cần phải khảo sát bằng chụp cản
quang mạch máu để xác định. Hiện nay, kỹ thuật chụp cản quang mạch máu số hóa
xóa nền (DSA) rất hữu ích trong những trường hợp này. Về phương diện lâm sàng,
chảy máu mũi tái phát nhiều lần là triệu chứng rất thường gặp trong những trường hợp
túi phình mạch máu động mạch hàm hoặc nhánh của động mạch hàm.
4. THƯƠNG TỔN THẦN KINH NGOẠI VI
Thương tổn thần kinh ngoại vi trong chấn thương hàm mặt thường gặp nhất là
tổn thương nhánh của thần kinh V2, V3 và thần kinh VII. Hầu hết những trường hợp
gãy hàm gò má đều gây tổn thương thần kinh dưới ổ mắt. Gãy xương hàm dưới vùng
cành ngang và góc hàm di lệch có thể gây tổn thương thần kinh răng dưới, nhánh của
thần kinh V3. Tổn thương thần kinh VII trong chấn thương hàm mặt ít gặp hơn so với
tổn thương thần kinh V.
Tổn thương thần kinh dưới ổmắt gây tê môi trên, má, cánh mũi và các răng cửa
đến tiền cối cùng bên. Dấu hiệu này có thể phục hồi sau thời gian 1 tháng đến 1 năm.
Những trường hợp tổn thương nặng có thể không phục hồi được.
Tổn thương thần kinh răng dưới gây tê môi dưới, cằm và các răng tương ứng.
Tỉ lệ hồi phục của thần kinh V3 cao hơn V2, có lẽ do mức độ tổn thương thường ít trầm
trọng hơn thần kinh V2.
Tổn thương thần kinh I gây mất ngửi, có thể gặp trong gãy Lefort II, Lefort III
hay gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt.
158
Tổn thương thần kinh VII gây liệt mặt ngoại biên toàn bộ hay một phần tùy vị
trí tổn thương (hình 11 – 46) . Trên những bệnh nhân này có các triệu chứng:
• Rãnh mũi má, nếp nhăn bị xóa mờ
• Không chúm môi được
• Mắt không nhắm kín : dấu hiệu Charles Bell (+)
Ngoài ra bệnh nhân có thể có cá triệu chứng khác tùy thuộc vị trí tổn thương
thần kinh VII như :
• Mất vị giác
• Giảm tiết nước bọt ( nghiệm pháp Bachman),
• Nước mắt (nghiệm pháp Schirmer)
• Giảm thính lực.
Các tổn thương thần kinh II, III, IV và VI đã trình bày trong phần triệu chứng
mắt.
5. THƯƠNG TỔN KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM
Thương tổn khớp thái dương hàm có thể là tổn thương các cấu trúc khớp hay
trật khớp. Trật khớp thái dương hàm trong chấn thương có thể trật khớp ra trước, ra
ngoài hay ra sau.
Trật khớp thái dương hàm ra trước thường gặp nhất với các dấu hiệu đặc trưng
(hình 11 – 47):
• Dấu ổ khớp trống : sờ lõm vùng trước tai và vận động lồi cầu (-) khi đặt ngón
tay vào lỗ ống tai ngoài để kiểm tra .
• Hàm dưới đưa ra trước.
• Ngậm miệng không kín.
Trật khớp thái dương hàm ra ngoài sẽ có dấu hiệu gồ vùng trước tai. Trật khớp
thái dương hàm ra ngoài thường kèm theo gãy xương hàm dưới.
Trật khớp thái dương hàm ra sau và lên trên có các dấu hiệu :
• Chảy máu ống tai ngoài.
• Hàm dưới lùi ra sau
• Chạm sớm vùng răng cối
• Há miệng hạn chế
Đặc biệt trong trật khớp thái dương hàm lên trên lồi cầu có thể lọt vào hố sọ
giữa.
Tổn thương các cấu trúc khớp có thể là vỡ hõm khớp, dập khớp hay rách đĩa
khớp với dấu hiệu chủ yếu chỉ là há miệng hạn chế. Việc đánh giá mức độ tổn thương
các cấu trúc khớp đòi hỏi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt như chụp cắt
lớp điện toán hay cộng hưởng từ.
6. THƯƠNG TỔN TUYẾN NƯỚC BỌT
Tuyến nước bọt thường xuyên bị tổn thương nhất là tuyến mang tai. Thương
tổn tuyến mang tai sẽ có dấu hiệu dò nước bọt. Tùy vị trí tổn thương, dò nước bọt có
thể từ ống tuyến hoặc nhu mô tuyến. Ở vị trí tổn thương, sẽ có dấu hiệu chảy dịch
159
trong, chảy nhiều khi ăn, với những mức độ khác nhau. Thương tổn tuyến nước bọt
mang tai, nhất là nhu mô tuyến thường kèm theo tổn thương thần kinh VII.
7. CHẢY DỊCH NÃO TỦY:
Trong những trường hợp chấn thương hàm mặc kèm theo vỡ sàn sọ trước, dịch
não tủy có thể chảy qua mũi. Dịch não tủy chảy qua mũi có thể gặp trong trường hợp
vỡ thành sau xoang trán. Trong trường hợp này, dịch não tũy qua thành sau xoang trán
bị gãy vào xoang trán, sau đó chảy xuống mũi qua phễu sàng. Dịch não tủy cũng có
thể chảy trực tiếp qua mảnh sàng vào mũi. Do đó, mọi trường hợp chấn thương mặt có
chảy mũi dịch trong, nên được khám tai mũi họng hoặc ngoại thần kinh để xác định
vấn đề chảy dịch não tủy, hoặc chúng ta lấy dịch thử sinh hóa để xác định có phải là
dịch não tủy hay không. Hầu hết các trường hợp chảy dịch não tủy có thể đưa đến
viêm màng não .
Một số đặc điểm về mặt sinh hóa có thể giúp chẩn đoán xác định dịch não tủy
như : nồng độ glucose dịch não tủy lớn hơn 30mg/dl, hoặc nồng độ protein và K+ thấp
(xem bảng so sánh các thành phần của dịch não tủy với huyết thanh và dịch tiết mũi)
Bảng 11 – 1 : So sánh thành phần dịch não tủy và huyết thanh, dịch tiết mũi
Thành phần Dịch não tủy Dịch tiết mũi Huyết thanh
Glucose (nmol/L) 2,5 – 3,9 0,6 – 1,4 3,5 – 5,2
Protein (gram/L) < 0,5 >2 60 – 80
K+ (nmol/L) 2,5 – 3,5 12 – 26 3,3 – 4,8
160
KHÁM LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

Khám lâm sàng giữ một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị chấn
thương hàm mặt. Việc tiến hành khám kỹ lưỡng sẽ mang lại nhiều thông tin có giá trị,
giúp chẩn đoán chính xác và đưa ra những kế hoạch điều trị tối ưu. Trong khám lâm
sàng hàm mặt, bên cạnh các thao tác khám cơ bản, còn có các cấu trúc và cơ quan đặc
hiệu liên quan vùng hàm mặt cần khám như: nhãn cầu, thần kinh sọ ngoại vi, mạch
máu, khớp thái dương hàm và tuyến nước bọt.
I. KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN
Khám lâm sàng cơ bản là những bước không thể thiếu trong quá trình khám, bao
gồm các thao tác : nhìn (observation), sờ (palpation) và lắc (manipulation). Việc bỏ
qua hoặc tiến hành những bước này một cách sơ sài tất yếu sẽ dẫn đến việc bỏ sót
những dữ kiện có thể rất quan trọng.
1. NHÌN
Nhìn ngoài mặt:
Quan sát các vết thương phần mềm
Khi quan sát các vết thương phần mềm, cần đánh giá trên các phương diện:
• Hình thái:
Cần xác định vết thương phần mềm thuộc loại nào? Vết thương đụng dập, sây
sát, rách da, hay thiếu hổng…
• Mức độ:
Vết thương dài bao nhiêu cm?
Vết thương nông hay sâu ? Trường hợp vết thương sâu, cần đánh giá các cấu
trúc bên dưới có tổn thương hay không, nhất là các cấu trúc đặc biệt: tuyến
nước bọt, thần kinh, mạch máu…
Trường hợp hợp vết thương thiếu hổng, cần ghi nhận diện tích thiếu hổng là
bao nhiêu?
• Vị trí:
Vết thương nằm ở vùng nào? Trán, mũi , má, môi…
• Hiện trạng:
Tình trạng hiện tại vết thương như thế nào? Có nhiễm trùng không? Đã được xử
trí chưa? Nếu đã xử trí, cần đánh giá kết quả đạt hay chưa đạt, có cần phải xử trí
lại hay không?…
Quan sát vị trí sưng nề và biến dạng nhằm phát hiện các tổn thương xương bên
dưới
Sưng nề: là những dấu hiệu gợi ý hướng đến vùng tổn thương:
• Sưng nề trước tai → có gãy cổ lồi cầu hoặc tổn thương khớp thái dương hàm?
161
• Sưng nề góc hàm → có gãy góc hàm?

• Sưng nề vùng cằm → có gãy xương hàm dưới vùng cằm ?
• Sưng nề tầng mặt giữa → có gãy ngang toàn bộ xương hàm trên kiểu Lefort?
Sưng nề thường xuất hiện trongnhững ngày đầu và chỉ có giá trị gợi ý hướng
đến vùng tổn thương xương, hoàn toàn không có giá trị chẩn đoán gãy xương.
Biến dạng: Các biến dạng lõm, gồ, vẹo… ở những vùng nhô của mặt là những dấu
hiệu rất có giá trị, không chỉ trong chẩn đoán mà còn cả trong điều trị. Do đó chúng ta
cần lưu ý những dấu hiệu này.
• Mũi xẹp hoặc vẹo → gãy xương chính mũi (hình 12 – 1)
• Biến dạng lõm gò má → gãy phức hợp gò má (hình 12 – 2)
• Biến dạng lõm cung tiếp → gãy cung tiếp (hình 12 – 3)
• Biến dạng lõm tầng mặt giữa → gãy xương hàm trên Lefort II (hình 12 – 4)
• Tầng mặt giữa dài ra → gãy xương hàm trên kiểu Lefort và di lệch nhiều chiều
trên dưới.
Những dấu hiệu này có thể khó phát hiện trong những ngày đầu chấn thương do
bị che lấp bởi dấu hiệu sưng nề.
Nhìn trong miệng
Quan sát các vết thương phần mềm
Khi quan sát các vết thương phần mềm, cần đánh giá trên các phương diện:
hình thái, mức độ, vị trí, hiện trạng của vết thương, tương tự khi khám ngoài mặt.
Quan sát răng và cung răng:
Quan sát các răng có bị gãy, vỡ hoặc di lệch như trồi, lún, nghiêng hay không?
Cần lượng giá xem các răng này có thể bảo tồn được hay không? Số lượng răng còn lại
trên cung hàm cũng phải được đánh giá vì đây là yếu tố quyết định việc thực hiện cố
định hàm trong điều trị gãy xương.
Khi quan sát cung răng cần đánh giá sự gián đoạn và di lệch của cung răng. Sự
gián đoạn và di lệch cung răng là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị
gãy xương hàm.
Ví dụ : cung răng dưới gián đoạn giữa răng 31 _ 41 cho phép nghĩ đến gãy cằm
giữa (hình 12 – 5)
Trong trường hợp gián đoạn cung răng, sự di lệch giữa hai đầu đoạn gãy phải
được mô tả theo các hình thái di lệch: di lệch chiều trên dưới, di lệch chiều ngoài trong
hay di lệch chồng ngắn. Sự di lệch của toàn bộ cung răng do những đường gãy nằm
ngoài cung răng cũng phải được mô tả theo hình thái lệch (di lệch tịnh tiến, di lệch
quay) và các chiều trong không gian (chiều trên dưới, chiều trước sau, chiều ngang).
c. Quan sát khớp cắn
162
Khi quan sát khớp cắn, ngoài việc ghi nhận dấu hiệu sai khớp cắn : chạm sớm
vùng răng cửa, chạm sớm vùng răng cối… cần phải xác định nguyên nhân dẫn đến sai
khớp cắn. Việc phân tích nguyên nhân sai khớp cắn sẽ giúp chúng ta tránh những sai
sót do dấu hiệu giả. Một trường hợp sai khớp cắn giả rất phổ biến trên lâm sàng là hiện
tượng chạm sớm vùng răng cối cùng bên trong gãy hàm gò má. Trong trường hợp này,
do hiện tượng sưng nề và đau nhức, bệnh nhân sẽ có khuynh hướng đưa hàm sang bên
khi chúng ta dùng cây đè lưỡi hoặc cây banh miệng để khám . Hoặc trong trường hợp
sai khớp cắn vùng răng cửa loại cắn hở hoặc cắn ngược, chúng ta cần quan sát các diện
mòn vùng răng cửa và hỏi bệnh nhân tình trạng khớp cắn trước khi chấn thương như
thế nào để tránh nhầm lẫn.
II. SỜ
Sờ nắn là một kỹ thuật cần thiết trong khám lâm sàng chấn thương hàm mặt.
Thường chúng ta sử dụng kỹ thuật này tại các vị trí nhô tự nhiên vùng hàm mặt : gò
má, mũi, cung tiếp và các bờ xương : các bờ ổ mắt, bờ dưới xương hàm dưới.
1. MỤC ĐÍCH :
• Phát hiện sự gián đoạn bờ xương.
• Xác định các biến dạng gồ, lõm bị che lấp bởi dấu hiệu sưng nề.
2. NGUYÊN TẮC :
Đúng kỹ thuật, kỹ lưỡng, theo đúng thứ tự để tránh bỏ sót.
3. KỸ THUẬT :
• Vùng trán mũi : Dùng hai ngón tay cái sờ nắn nhằm tìm cảm giác lạo xạo của
xương gãy (hình 12 – 6). Nếu có dấu hiệu lạo xạo xương chính mũi → có gãy
xương chính mũi.
• Vùng gò má (hình 12 – 7): Dùng hai ngón trỏ sờ hai bên gò má, so sánh độ nhô
nhằm đánh giá mức độ di lệch. Khi đánh giá mức độ di lệch chú ý phải nhìn ở
vị trí tiếp tuyến đỉnh xương gò má.
• Vùng cung tiếp (hình 12 – 8): Dùng ngón trỏ và ngón giữa sờ dọc cung tiếp
nhằm xác định biến dạng gồ hoặc lõm của cung tiếp.
• Bờ ổ mắt : Dùng hai ngón trỏ (hình 12 – 19 hoặc ngón cái (hình 12 – 10) tìm
sự gián đoạn và đau chói tại các bờ trên, dưới trong và ngoài ổ mắt.
• Bờ dưới xương hàm dưới : Dùng ngón trỏ và ngón giữa sờ dọc bờ dưới xương
hàm dưới nhằm phát hiện sự gián đoạn và đau chói (hình 12 – 11). Chú ý phân
biệt vị trí lõm tại bờ dưới xương hàm dưới gần góc hàm là khuyết hàm dưới với
dấu hiệu gián đoạn xương gãy.
• Vùng lồi cầu : Dùng ngón trỏ đặt trước bình tai (hình 12 – 12) hoặc đặt ngón út
vào lỗ ống tai ngoài hai bên (hình 12 – 13) nhằm so sánh và đánh giá cử động
lồi cầu, đồng thời tìm cảm giác đau chói khi ấn.
163
• Vùng lồi củ xương hàm trên : Dùng ngón trỏ sờ nắn vùng lồi củ xương hàm
trên (hình 12 – 14). Nếu có dấu hiệu đau chói cả hai bên vùng lồi củ : dấu
Guérin → gãy Lefort I.
III. LẮC
Lắc là một kỹ thuật đặc biệt sử dụng trong khám lâm sàng chấn thương hàm
mặt. Nghiệm pháp lắc rất có giá trị trong chẩn đoán xác định những trường hợp gãy
xương có liên quan đến khớp cắn.
1. LẮC HÀM TRÊN
Lắc toàn bộ cung răng
Mục đích :
• Nhằm xác định tình trạng gãy ngang toàn bộ tầng mặt giữa
• Phân biệt các kiểu gãy ngang tầng mặt giữa
Kỹ thuật :
Lắc dọc :
Dùng tay trái giữ đầu bệnh nhân, tay phải đặt vào trong miệng (ngón cái ở vùng
ngách hành lang răng cửa, các ngón còn lại đặt ở khẩu cái) và lắc theo chiều dọc (hình
12 – 15). Quan sát sự di động của cung răng và khối xương sọ mặt bên trên có đồng bộ
hay không?
Khi lắc dọc, có thể kiểm tra sự di động của khối hàm trên và khối gò má bằng
cách đặt ngón tay cái và ngón trỏ ở vị trí mặt trước xương hàm trên (hình 12 – 16)
hoặc vùng gò má hai bên (hình 12 – 17).
Lắc ngang:
Dùng tay trái giữ đầu bệnh nhân, tay phải đặt vào trong miệng ôm lấy cung răng
và lắc theo chiều ngang (hình 12 – 18). Quan sát sự di động của cung răng và khối
xương sọ mặt bên như trong trường hợp lắc dọc.
• Khi quan sát thấy chỉ có cung răng di động đơn thuần → gãy Lefort I
• Khi quan sát thấy cung răng và khối xương hàm trên di động → gãy Lefort II
• Khi quan sát thấy chỉ có cung răng di động cùng với khối xương hàm trên và gò
má 2 bên → gãy Lefort III
Lắc từng phần cung răng
Mục đích :
• Xác định có gãy dọc xương hàm trên
• Phân biệt gãy dọc xương hàm trên và gãy xương ổ răng.
Kỹ thuật
Có hai phương pháp lắc từng phần cung răng:
Phương pháp thứ nhất tương tự kỹ thuật lắc dọc, tuy nhiên tay phải sẽ đặt lần
lược ở từng phần hàm hai bên vị trí cung răng gián đoạn. Khi lắc quan sát sự di động
của khối xương hàm trên (hình 12 – 19).
164
Phương pháp thứ hai dùng hai tay đặt trong miệng (ngón cái ở vùng ngách hành
lang răng cửa, các ngón còn lại đặt ở khẩu cái) hai bên vị trí gián đoạn cung răng. Lắc
ngược chiều nhau và quan sát sự di động của cung răng và khối xương hàm trên (hình
12 – 20).
• Nếu cung răng và khối xương hàm trên cùng bên di động → có gãy dọc xương
hàm trên.
• Nếu chỉ có phần cung răng di động đơn thuần → gãy xương ổ răng.
2. LẮC HÀM DƯỚI
Mục đích :
• Xác định những trường hợp gãy xương hàm dưới vùng cằm, cành ngang hay
góc hàm không di lệch hoặc ít di lệch, khó phát hiện bằng thị chẩn và ấn chẩn.
• Phân biệt gãy xương ổ răng và gãy toàn bộ xương hàm dưới.
Kỹ thuật :
Đường gãy đi qua cung răng
Dùng tay đặt hai bên vùng nghi ngờ gãy xương, ngón cái đặt trên mặt răng, các
ngón còn lại ôm lấy bờ dưới xuơng hàm dưới. Lắc theo chiều ngược nhau và quan sát
sự di động giữa hai đầu đoạn gãy (hình 12 – 21). Nếu hai đầu đoạn gãy di động không
đồng bộ → có gãy toàn bộ xương hàm dưới. Trường hợp có gãy xương ổ răng vùng
răng cửa, dùng nghiệm pháp lắc để xác định có đường gãy toàn bộ xương hàm dưới
kết hợp hay không, nếu có đường gãy nằm ở phía nào so với khối xương ổ răng gãy.
Đường gãy đi ngoài cung răng
Một tay giữ phần cành cao phía sau, một tay đặt trong miệng, ngón cái đặt trên
mặt răng, các ngón còn lại ôm lấy bờ xương hàm dưới. Dùng tay trong miệng lắc
xương hàm dưới và chú ý cảm giác di động không đồng bộ giữa hai phần xương hàm
(hình 12 – 22). Nếu có sự di động không đồng bộ → có gãy xương hàm dưới.
III. KHÁM CÁC CƠ QUAN ĐẶC HIỆU:
1. NHÃN CẦU
Chấn thương tầng mặt giữa hầu hết có liên quan nhãn cầu, do đó việc khám và
phát hiện những biểu hiện liên quan của nhãn cầu và chấn thương hàm mặt thực sự rất
cần thiết.
Quan sát vùng mắt
Đánh giá vị trí và mức độ xuất huyết kết mạc. Vị trí xuất huyết giúp gợi ý thành
ổ mắt tổn thương, và mức độ xuất huyết giúp chúng ta đánh giá mức độ trầm trọng của
tổn thương xương.
Di lệch nhãn cầu :
Khi khảo sát sự di lệch nhãn cầu cần đánh giá sự di lệch nhãn cầu theo ba chiều
trong không gian:
165
• Chiều trước sau: Nhãn cầu lồi hay lõm. Sự di lệch chiều trước sau phản ánh sự
chênh lệch thể tích hốc mắt và tổ chức bên trong. Mắt thường lõm do thoát vị
của tổ chức quanh nhãn cầu qua vị trí vỡ sàn hốc mắt. Trường hợp lồi mắt nhiều
cần lưu ý sự xuất huyết hậu nhãn cầu. Ngoài ra lồi mắt còn có thể do dò động
tĩnh mạch xoang hang (xem trong phần khám mạch máu).
• Chiều trên dưới: mắt thụt theo chiều trên dưới hoặc di lệch kiểu xếch
(mongoloid eye) hay xếch ngược (antimongoloid eye). Trường hợp mắt thụt
chiều trên dưới chứng tỏ có sự di lệch của toàn bộ sàn hốc mắt xuống dưới hoặc
sàn hốc mắt bị vỡ lớn và toàn bộ tổ chức quanh nhãn cầu thoát vị xuống xoang
hàm kéo theo sự di lệch của nhãn cầu. Trường hợp mắt xếch gặp trong gãy
Lefort II do dây chằng trong di lệch xuống dưới còn hay xếch ngược là do dây
chằng ngoài di lệch xuống dưới.
• Chiều ngang: hiện tượng dang xa của hai nhãn cầu, thường do đứt dây chằng
trong.
Song thị :
Để phát hiện dấu song thị, có thể dùng 1 ngón tay (hay cây bút) di chuyển trước
mặt bệnh nhân theo chiều trên dưới và ngang. Yêu cầu bệnh nhân nhìn theo ngón tay (
chỉ liếc mắt không được xoay đầu nhìn theo). Khi bệnh nhân nhìn thấy 1 ngón tay
thành hai ngón tay → song thị (+). Khi có dấu hiệu song thị cần xác định song thị dọc,
song thị ngang hay song thị chéo. Ngoài ra cần xác định cơ nào bị tổn thương và
nguyên nhân song thị là do liệt cơ hay kẹt cơ vận nhãn.
Khi di chuyển ngón tay theo chiều trên dưới:
• Nếu thấy 1 ngón tay thành 2 ngón tay và hình ảnh xa dần theo chiều dọc
→ song thị dọc (hình 12 – 23).
• Nếu thấy 1 ngón tay thành 2 ngón tay và hình ảnh xa dần theo chiều
ngang → song thị chéo (hình 12 – 24).
Khi di chuyển ngón tay theo chiều ngang:
• Nếu thấy 1 ngón tay thành 2 ngón tay và hình ảnh xa dần theo chiều dọc
→ song thị chéo (hình 12 – 25).
• Nếu thấy 1 ngón tay thành 2 ngón tay và hình ảnh xa dần theo chiều
ngang → song thị ngang (hình 12 – 26).
Để xác định cơ tổn thương cần lưu ý liên quan các loại song thị và cơ tổn
thương:
• Song thị dọc có thể do cơ thẳng trên hay thẳng dưới.
• Song thị ngang có thể do cơ thẳng ngoài hay thẳng trong.
• Song thị chéo có thể do cơ chéo trên hay chéo dưới.
Ví dụ song thị dọc khi nhìn lên có thể do tổn thương cơ thẳng trên hay kẹt cơ
thẳng dưới. Để xác định có kẹt cơ hay không chúng ta sử dụng thử nghiệm cưỡng bức
cơ (forced duction test) : Dùng kẹp nhỏ kẹp vào phần cân cơ thẳng dưới và kéo lên
trên, nếu cơ bị kẹt thì không thể kéo nhãn cầu lên trên được (hình 12 – 27).
166
Ngoài ra có thể khám song thị bằng thử nghiệm Goldman (hình 12 – 28). Yêu
cầu bệnh nhân nhìn lên bảng sơ đồ, sau đó dùng bút để đánh giá tình trạng song thị
bằng cách di chuyển từ tâm ra ngoài. Đến khi nào bệnh nhân thấy 1 hình thành 2 hình,
sẽ đánh dấu vị trí đó trên sơ đồ. Nối các điểm song thị (+) lại với nhau, chúng ta sẽ có
đường biểu diễn tình trạng song thị. Với thử nghiệm Goldman, chúng ta có thể xác
định mức độ song thị của bệnh nhân.
Thị lực :
Dùng nghiệm pháp đếm ngón tay để đánh giá sơ bộ thị lực : yêu cầu bệnh nhân
đếm số ngón tay cách xa 1m. nếu bệnh nhân không đếm được chứng tỏ thị lực giảm
nặng. Cần chuyển khám chuyên khoa mắt để việc đánh giá thị lực chi tiết hơn.
Phản xạ đồng tử :
Dùng đèn pin rọi vào mắt bệnh nhân, bình thường đồng tử sẽ co nhỏ lại. Nếu
đồng tử dãn rộng , không đáp ứng ánh sáng → phản xạ ánh sáng (-). Trường hợp phản
xạ ánh sáng (-) có thể do tổn thương thần kinh thị hay có thể là một biểu hiện của chấn
thương sọ não. Thần kinh thị bị tổn thương biểu hiện bởi dấu Marcus Gunn (+) : đồng
tử bên mắt tổn thương giãn ra khi chiếu đèn và co lại khi chiếu đèn vào mắt đối diện.
Ngoài ra tổn thương thần kinh III cũng có dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánhsáng (-
). Cần có sự phối hợp các chuyên khoa ngoại thần kinh và mắt để đánh giá chính xác
hơn.
2. THẦN KINH NGOẠI VI :
Thần kinh ngoại vi tổn thương trong chấn thương hàm mặt thường là thần kinh
V và thần kinh VII. Ngoài ra thần kinh I (thần kinh khứu giác) và thần kinh II (thần
kinh thị) cũng có thể xảy ra. Phần khám chức năng thần kinh thị đã mô tả trong phần
khám nhãn cầu.
Khám chức năng thần kinh V :
Thần kinh V chủ yếu chi phối cảm giác, riêng thần kinh V3 còn chi phối vận
động các cơ nhai, tuy nhiên tổn thương V3 thực sự thường chỉ là nhánh thần kinh răng
dưới. Do đó đánh giá chức năng thần kinhV nói chung là đánh giá chức năng cảm
giác. Đánh giá chức năng cảm giác bao gồm cảm giác nhiệt đau và cảm giác xúc giác.
Có thể sử dụng những phương pháp sau :
• Dùng cán gương hơ nóng nhẹ áp vào vị trí chi phối cảm giác thần kinh V hai
bên và so sánh để đánh giá chức năng cảm giác nhiệt đau.
• Dùng que gòn rà nhẹ trên những vùng chi phối cảm giác của thần kinh V hai
bên để đánh giá chức năng cảm giác xúc giác (hình 12 – 29).
Khám chức năng thần kinh VII:
Thần kinh VII chi phối vận động toàn bộ các cơ bám da mặt. Ngoài ra thần kinh
VII còn chi phối tiết tuyến lệ, tiết nước bọt tuyến dưới hàm và dưới lưỡi, cảm giác vị
giác, cơ bàn đạp. Khám chức năng thần kinh VII bao gồm toàn bộ các chức năng nêu
trên.
Chức năng vận động cơ bám da :
167
Quan sát các cơ mặt : Các nếp nhăn trán, rãnh mũi má còn hay mất? Miệng có bị méo
lệch hay không? Mắt có nhắm kín? Nếu có các dấu hiệu :
• Rãnh mũi má, nếp nhăn bị xóa mờ
• Không chúm môi được
• Mắt không nhắm kín : dấu hiệu Charles Bell (+)
→ tổn thương thần kinh VII ngoại biên.
Chức năng cảm giác vị giác :
Dùng một ít đường hoặc muối đặt lên lưỡi ở hai vị trí ½ lưỡi (P) và (T), hỏi
bệnh nhân về cảm giác vị giác.
Chức năng tiết tuyến lệ :
Đánh giá chức năng tiết tuyến lệ bằng nghiệm pháp Schirmer : Dùng 2 băng
giấy thấm đặt vào cùng đồ mắt 2 bên. Kích thích tiết tuyến lệ bằng cách gây phản xạ
nôn. So sánh mức độ thấm trên băng giấy thấm để xác định mức độ tiết của tuyến lệ.
Chức năng tiết tuyến dưới hàm và dưới lưỡi:
Đánh giá chức năng tiết tuyến dưới hàm và dưới lưỡi bằng nghiệm pháp
Bachman : dùng catheter (có nối với 1 syringe) đặt vào ống Wharton hai bên, kích
thích tiết nước bọt bằng acid citric hay một ít chanh. So sánh lượng nước bọt trong hai
syringe để đánh giá chức năng tiết nước bọt.
Việc khám toàn bộ các chức năng thần kinh VII sẽ giúp chẩn đoán vị trí tổn
thương thần kinhVII.
Tổn thương thần kinh tại vị trí trước hạch gối sẽ có các dấu hiệu giảm cảm giác
vị giác, giảm tiết nước bọt và giảm tiết tuyến lệ. Trường hợp tổn thương thần kinh VII
sau hạch gối sẽ không có các dấu hiệu trên.
3. MẠCH MÁU
Trong các tổn thương mạch máu vùng hàm mặt, túi phình mạch máu và dò
động tĩnh mạch là đáng quan tâm nhất.
Dò động tĩnh mạch xoang hang là tổn thương mạch máu có biểu hiện vùng hàm
mặt mà mỗi BS RHM cần phải biết (hình 12 – 30). Các dấu hiệu của dò động tĩnh
mạch xoang hang bao gồm :
• Lồi mắt
• Cương tụ rìa
• Sờ nhãn cầu có cảm giác mạch đập hoặc rung miu.
• Nghe tiếng thổi tâm thu khi đặt ống nghe lên nhãn cầu.
Do vậy, khi thấy có dấu hiệu lồi mắt và cương tụ rìa, điều quan trọng là phải sờ
tay lên nhãn cầu xem có dấu mạch đập hay không và dùng ống nghe đặt lên nhãn cầu
để nghe có tiếng thổi tâm thu hay không.
Túi phình mạch máu vùng hàm mặt có thể ở những mạch máu nông hay sâu
trong xương. Trường hợp túi phình mạch máu nông có biểu hiện giống khối máu tụ,
tuy nhiên có dấu mạch đập hoặc rung miu khi sờ và tiếng thổi tâm thu khi nghe bằng
168
ống nghe. Lưu ý mọi trường hợp khối máu tụ trước khi quyết định rạch, cần phải xác
định có phải là túi phình mạch máu hay không bằng các sờ tìm dấu hiệu mạch đập và
dùng ống nghe xem có tiếng thổi tâm thu hay không. Trường hợp túi phình mạch máu
sâu trong xương không thể xác định trên lâm sàng. Tuy nhiên những trường hợp chảy
máu mũi nhiều và kéo dài có thể nghi ngờ là túi phình mạch máu sâu trong xương.
Trong trường hợp này nên dùng kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xóa nền để chẩn đoán
xác định và điều trị kịp thời.
4. KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM
Khám khớp thái dương hàm trong chấn thương hàm mặt bao gồm khám chức
năng vận động, khám các triệu chứng đặc hiệu vùng khớp và tương quan khớp cắn.
Khi khám chức năng vận động, chúng ta cần đánh giá xem :
• Há miệng có hạn chế không? Bao nhiêu cm? Khi có há miệng hạn chế cần lưu ý
khám kỹ để loại trừ há miệng hạn chế do uốn ván.
• Vận động hàm dưới sang bên, ra trước có bị ảnh hưởng không?
Khi khám các triệu chứng đặc hiệu vùng khớp, cần lưu ý :
• Hỏi bệnh nhân xem có triệu chứng chảy máu ống tai ngoài hay không. Trường
hợp bệnh nhân không nhớ có chảy máu tai hay không, chúng ta cần phải dùng
đèn kiểm tra ống tai ngoài xem có máu đông trong ống tai ngoài không?.
• Dùng ngón tay út đặt vào ống tai ngoài và yêu cầu bệnh nhân vận động hàm để
đánh giá dấu hiệu ổ khớp trống. Dấu hiệu này kèm theo hiện tượng lõm vùng
trước tai và miệng ngậm không kín là những triệu chứng điển hình của trật
khớp thái dương hàm ra trước.
• Sờ kỹ vùng trước tai xem có dấu hiệu gồ vùng trước tai hay không. Dấu hiệu
này là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán trật khớp thái dương hàm ra
ngoài.
Tương quan khớp cắn là những dấu hiệu phối hợp có giá trị để chẩn đoán các
tổn thương khớp thái dương hàm, ví dụ như :
• Hàm dưới lùi ra sau và chạm sớm vùng răng cối trong trật khớp thái dương hàm
ra sau.
• Hàm dưới đưa ra trước và ngậm miệng không kín trong trật khớp thái dương
hàm ra trước.
5. TUYẾN NƯỚC BỌT
Tổn thương tuyến nước bọt bao gồm dò nhu mô tuyến hay dò ống tuyến. Khi
khám tổn thương tuyến cần xác định các yếu tố :
• Vị trí dò: ống tuyến hay nhu mô tuyến.
• Mức độ dò: chảy từng giọt hay thành dòng, nhiều lúc ăn hay cả lúc bình
thường.
• Tính chất dò: dò dịch trong hay đục.
• Đặc điểm lỗ dò : có viêm nhiễm hay không.
169
Ngoài ra cần lưu ý vấn đề dị vật. Trường hợp nghi ngờ dị vật, nên kết hợp siêu âm để
xác định.
170
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG

Trong các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ cho việc chẩn đoán chấn thương
hàm mặt, chẩn đoán hình ảnh chiếm vị trí rất quan trọng. Ngày nay với sự phát triển
những kỹ thuật hiện đại về như chụp cắt lớp điện toán, chụp mạch máu số hóa xoá nền,
cộng hưởng từ (MRI)…, việc chẩn đoán và chỉ định điều trị ngày càng thuận lợi và
hiệu quả càng cao. Ngoài các kỹ thuật về X quang, cộng hưởng từ, siêu âm cũng có
một vai trò đáng kể trong việc khảo sát chấn thương phần mềm, vết thương mạch máu.
Trong phạm vi bài này, chỉ đề cập đến các kỹ thuật chụp phim qui ước, chụp cắt lớp
điện toán và siêu âm.
I. NGUYÊN TẮC ĐỌC PHIM X QUANG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
Đánh giá chấn thương hàm mặt trên phim là một bước quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị. Nó đòi hỏi chúng ta phải nắm vững đặc điểm giải phẫu bình thường
trên phim X quang cũng như hình ảnh chấn thương trên phim.
Một trường hợp chấn thương mặt cần trung bình từ 3 đến 5 phim. Những
trường hợp đặc biệt có thể cần thêm những chiều thế khác mới đáp ứng được cho yêu
cầu chẩn đoán và điều trị. Các cấu trúc chính cần đánh giá trên phim trong chấn
thương hàm mặt bao gồm:
• Xương gò má
• Ổ mắt
• Xương mũi
• Các xoang cận mũi
• Xương hàm trên
• Xương hàm dưới
Khi đọc phim X quang, cần tuân thủ 4 nguyên tắc sau:
1. SỰ ĐỐI XỨNG:
Các chiều thế phim đa số cho phép khảo sát tính đối xứng của các cấu trúc
xương mặt. Tính đối xứng thường mất đi do sự di lệch của xương gãy. Dấu hiệu mất
đối xứng đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá các cấu trúc nhô như xuơng gò má,
xương mũi, ổ mắt.
2. SỰ RÕ NÉT:
Trong chấn thương, sự di lệch của mảnh gãy có thể đưa đến tình trạng mảnh
gãy tiếp tuyến với hướng tia, do đó làm gia tăng độ cản quang trên phim. Hiện tượng
này có thể biểu hiện bởi những hình ảnh sau:
• Dấu “cửa bẫy” (“trap door” sign): do mảnh gãy trong gãy sàn ổ mắt rời ra và
quay xuống xoang hàm (hình 13 – 1)
• Dấu “bright light” : do mảnh xương tự do trong xoang hàm (hình 13 – 2)
• Dấu “đường rây” (“railroad track” sign) (hình 13 – 3): đường cản quang thành
ngoài hốc mắt, song song đường vô danh ( hình ảnh cánh lớn xương bướm).
Dấu hiệu này do hiện tượng gãy và di lệch của xương gò má.
171
3. CÁC XOANG:
Trừ xương hàm dưới, các xương còn lại của khối mặt đều có liên quan đến các
xoang cận mũi. Do đó những chấn thương mặt thường có liên quan đến các xoang cận
mũi. Các xoang có thể có hiện tượng phù nề niêm mạc xoang, xuất huyết hoặc máu tụ.
Những hình ảnh này cần được ghi nhận, nó cho phép đánh giá những xương gãy có
liên quan.
4. PHẦN MỀM:
Hai vấn đề cần đánh giá là hiện tượng tràn khí và dị vật phần mềm. Tràn khí có
thể xuất phát từ xoang hàm, xoang miệng nhưng cũng có thể do tổn thương khí quản,
thực quản. Việc tìm hiểu nguyên nhân dấu hiệu tràn khí có thể giúp phát hiện những
chấn thương khí quản, thực quản bị bỏ sót.
II. KỸ THUẬT VÀ HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TRÊN
PHIM QUI ƯỚC:
Phim qui ước được sử dụng rộng rãi hầu hết ở mọi cơ sở y tế. Trong chấn
thương hàm mặt, phim qui ước thường đủ để hỗ trợ cho việc chẩn đoán và điều trị.
Các phim khảo sát trong chấn thương hàm mặt có thể chia làm 2 nhóm:
• Nhóm khảo sát toàn bộ khối mặt : Waters, Profil, Hirtz, Face.
• Nhóm khảo sát xương hàm dưới: Toàn cảnh, Towne, Schuller, Chếch
nghiêng, mặt nhai hàm dưới.
1.NHÓM KHẢO SÁT TOÀN BỘ KHỐI MẶT:
a. Waters
Chiều thế chụp:
Bệnh nhân nằm ở tư thế đầu sấp, đỉnh mũi và cằm chạm cassette phim, miệng
há. Ống tia X tạo với đường vuông góc mặt phẳng phim một góc 100 về phía đầu, hay
1 góc 300 so với mặt phẳng Franfort (hình 13 – 4). Trường hợp bệnh nhân nằm ngữa,
hướng tia tạo với mặt phẳng Franfort 1 góc 400 (hình 13 – 5)
Phạm vi khảo sát:
Chiều thế Waters cho phép khảo sát các cấu trúc (hình 13 – 6):
• Xoang trán
• Xuơng mũi
• Vách mũi
• Các xoang sàng trước
• Mỏm gò má xương trán
• Mỏm trán xương gò má
• Đường khớp trán gò má
• Sàn ổ mắt
• Lỗ dưới ổ mắt
• Xoang hàm
• Mỏm vẹt xương hàm dưới
• Cung tiếp
172
• Thành ngoài xoang hàm

• Hõm khớp thái duơng hàm
• Lồi cầu
• Góc hàm
Hình ảnh chẩn đoán chấn thương:
Phim Waters chủ yếu khảo sát chấn thương tầng mặt giữa. Trên phim Waters,
việc đánh giá xương hàm trên, xương gò má, xương mũi và ổ mắt được mô tả dựa trên
3 đường chính sau (hình 13 – 7):
• Đường hàm trên: Bắt đầu từ khớp thái dương hàm, chạy dọc bờ duới cung
tiếp, ra trước dọc theo thành ngoài xoang hàm.
• Đường gò má: Bắt đầu từ đường nối trán gò má, chạy dọc bờ ngoài mỏm
trán và bờ trên cung tiếp, ra sau đến khớp thái dương hàm.
• Đường ổ mắt: Bắt đầu từ điểm Na (Nasion) chạy dọc bờ trong, xuống bờ
dưới và lên bờ ngoài ổ mắt, đến đường nối trán gò má.
Hình ảnh chẩn đoán trên 3 đường chính này bao gồm:
Đường hàm trên:
• Gãy và/hoặc di lệch của cung tiếp (hình 13 – 8)
• Gián đoạn vùng nối hàm gò má (hình 13 – 8)
• Gãy thành ngoài xoang hàm (hình 13 – 8)
• Gãy thân xương gò má (hình 13 – 9)
• Đường cản quang (bright band) do các mảnh gãy chồng nhau (hình 13 – 10).
Đường gò má :
• Gãy hoặc di lệch của mỏm trán xương gò má hay mỏm gò má xương trán
(hình 13 – 11)
• Dãn rộng vùng nối trán gò má (hình 13 – 12)
• Gãy và/ hoặc di lệch thân xương gò má, cung tiếp (hình 13 – 13)
• Đường cản quang thành ngoài ổ mắt(hình 13 – 14)
Đường ổ mắt :
• Gãy hoặc di lệch của mỏm trán xương gò má hay mỏm gò má xương trán
(hình 13 – 15)
• Đường cản quang thành ngoài ổ mắt (hình 13 – 18)
• Dấu đường ray (railroad track sign) thành ngoài ổ mắt (hình 13 – 19)
• Mất đường vô danh (linea innominata) thành ngoài ổ mắt (hình 13 – 20)
• Gãy bờ dưới ổ mắt (hình 13 – 16)
• Bất thường sàn ổ mắt bao gồm vỡ sàn ổ mắt, thiếu hổng sàn ổ mắt, phần
mềm thoát vị xuống xoang hàm (hình 13 – 21)
• Mất cân xứng xương mũi do gãy nhánh trán xương hàm trên và/ hoặc xương
mũi (hình 13 – 22)
• Gãy vùng mũi trán (hình 13 – 22)
173
• Dấu hiệu sưng nề phần mềm trên mũi (hình 13 – 23)

Ngoài 3 đường chính nêu trên, các hình ảnh chẩn đoán khác cần đánh giá thêm
như: xoang trán, bờ trên hốc mắt, xương mũi, vách mũi và nhất là xoang hàm.
Xoang hàm :
• Hình ảnh cản quang mờ đặc xoang hàm do máu tụ (hình 13 – 24).
• Các đường cản quang thành xoang hàm hoặc nhô vào trong xoang hàm
(hình 13 – 25).
• Sự chênh lệch kích thước theo chiều dọc và ngang của xoang hàm hai bên
do sự di lệch của xương gò má (hình 13 – 26).
• Răng gãy lọt vào xoang hàm.
Theo McGrigor và Campbell (1950), trên chiều thế Water’s có thể khảo sát theo
5 đường (hình 13 – 27):
Đường 1: Đi từ khớp trán gò má, dọc theo bờ trên hốc mắt ngang vùng mũi trán qua
bờ trên hốc mắt và khớp trán gò má bên đối diện.
Hình ảnh chẩn đoán trên đường 1 bao gồm :
• Gãy và/ hoặc di lệch bờ trên hốc mắt (hình 13 – 28)
• Gãy xoang trán (hình 13 – 29)
• Hình ảnh cản quang mờ đặc xoang trán do máu tụ (hình 13 – 24).
Đường 2: Đi từ rễ tiếp dọc theo cung tiếp và thân xương gò má, đi qua bờ dưới hốc
mắt, ngang mỏm trán xương hàm trên và thành bên hốc mũi, tận hết tại rễ tiếp bên đối
diện.
• Gãy bờ dưới ổ mắt (hình 13 – 16)
• Gãy mỏm trán xương hàm trên
• Hình ảnh di lệch xoay quanh trục dọc và trục ngang của xương gò má.
Đường 3: Đi từ vùng lồi cầu ngang qua khuyết xích ma, mỏm vẹt, thành bên xoang
hàm đến thành trong và đi qua đường giữa tại vị trí sàn hốc mũi, tận hết tại lồi cầu bên
đối diện.
• Gãy cổ lồi cầu, tuy nhiên hình ảnh này khó phát hiện
• Gãy mỏm vẹt
• Gãy thành bên và thành trong xoang hàm
• Hình ảnh cản quang mờ đặc xoang hàm do máu tụ (hình 13 – 24).
• Các đường cản quang thành xoang hàm hoặc nhô vào trong xoang hàm
(hình 13 – 30).
• Sự chênh lệch kích thước theo chiều dọc và ngang của xoang hàm hai bên
do sự di lệch của xương gò má (hình 13 – 31).
• Răng gãy lọt vào xoang hàm .
174
Đường 4: Đi dọc đường cong cung răng trên và dưới. Hình ảnh chẩn đoán trên đường
4 chủ yếu là sự gián đoạn của cung răng. Trên thực tế, hình ảnh chẩn đoán của đường
này kém giá trị nhất.
Đường 5: Đi dọc bờ dưới xương hàm dưới từ góc hàm bên này đến góc hàm bên đối
diện. Hình ảnh chẩn đoán trên đường 5 chủ yếu khảo sát gãy thân xương hàm dưới.
Chỉ định:
Tất cả những trường hợp xương hàm, đặc biệt gãy tầng mặt giữa : gãy xương
hàm trên, gãy xương mũi, gãy hàm gò má.
b. Profil:
Bệnh nhân ở tư thế đầu nghiêng, mặt phẳng dọc giữa song song cassette phim.
Hướng tia vuông góc mặt phẳng phim, tia chính đi qua ống tai (hình 13 – 32)
Chiều thế Profil cho phép khảo sát các cấu trúc (hình 13 – 33):
• Xoang hàm, xoang mũi và các xương xoăn
• Xuơng gò má
• Mỏm trán xương gò má
• Xoang bướm
• Sella turica
• Phần đá xương thái dương và ống tai ngoài (phần xuơng)
• Lồi cầu
• Khẩu cái mềm
• Hầu
• Xương móng
• Xương mũi
• Xoang trán
• Sàn hố sọ giữa
• Sàn hố sọ trước
• Khẩu cái cứng
• Đường khớp trán gò má
• Mỏm trâm
Hình ảnh chẩn đoán được mô tả dựa trên 4 đường chính (hình 13 – 34):
• Đường trán mũi(đường trụ trước): Đi từ mặt trước xoang trán đến phần
trước khẩu cái cứng
• Đường bướm hàm (đường trụ sau): Đi từ cánh lớn xuơng bướm, đi xuống
đến bờ sau khẩu cái cứng. Đường này song song với đường trán mũi.
• Đường thân bướm (đường xà trên) : Đường ngang đi qua planum sphenoid,
song song đường khẩu cái.
175
• Đường khẩu cái (đường xà dưới) : chạy dọc mặt mũi khẩu cái cứng.
Hình ảnh chẩn đoán chấn thương trên các đường này bao gồm:
Đường trán mũi (đường trụ trước):
• Gãy thành trước xoang trán (hình 13 – 35)
• Gãy thành sau xoang trán (hình 13 – 36)
• Mờ đặc xoang trán (hình 13 – 35)
• Gãy xương mũi (hình 13 – 36)
• Gãy thành trước xoang hàm
• Gãy gai mũi trước
• Gãy phần trước xương hàm trên
Đường bướm hàm (đường trụ sau):
• Gãy thành sau xoang hàm (hình 13 – 37)
• Gãy mảnh chân bướm (hình 13 – 38)
Đường thân bướm (đường xà trên) :
• Gãy trần hốc mắt (hình 13 – 39)
• Gãy sàn sọ trước (hình 13 – 40)
Đường khẩu cái (đường xà dưới) :
• Gãy di lệch khẩu cái cứng trong gãy Lefort I.
Ngoài ra, chiều thế Profil còn cho phép đánh giá chấn thương cột sống cổ, sự
gia tăng bề dày phần mềm vùng sau hầu (do sưng nề hoặc máu tụ thành sau hầu), tràn
khí thành sau hầu (do chấn thương hàm mặt hoặc từ trung thất đi lên) (hình 13 – 41).
Xương hàm dưới cũng có thể đánh giá trên phim Profil, nhưng hình ảnh không rõ ràng
bằng những chiều thế khác.
Chỉ định:
• Gãy xương hàm trên, xương mũi, vỡ xoang trán.
c. Hirtz:
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngữa, đầu ngữa tối đa tựa vào cassette phim , hướng tia
vuông góc với cassette phim (hình 13 – 42), hoặc bệnh nhân nằm sấp, đầu ngữa tối đa,
cằm tựa lên cassette phim , hướng tia vuông góc cassette phim (hình 13 – 43).
Chiều thế Hirtz cho phép khảo sát các cấu trúc (hình 13 – 44):
• Lồi cầu
• Mỏm vẹt
• Thân xương hàm dưới
• Thành ngoài xoang hàm
• Răng hàm dưới
• Răng hàm trên
• Vách xương mũi
176
• Các xoang sàng

• Mỏm chân bướm
• Lỗ bầu dục
• Lỗ gai
• Đường khớp dọc giữa
• Clivus
• Lỗ rách
• Mỏm răng đốt trục
• Lỗ chẩm
• Lỗ ngang đốt đội
• Cột sống cổ
Chủ yếu, phim Hirtz khảo sát hình ảnh gãy xương gò má và cung tiếp. Trên
phim Hirtz có thể ghi nhận:
• Hình ảnh gãy cung tiếp kiểu nhát rìu (hình 13 – 45), gãy chồng ngắn cung
tiếp (hình 13 – 46), gãy gồ cung tiếp (hình 13 – 47)
• Hình ảnh di lệch quay hoặc tịnh tiến của xương gò má (hình 13 – 48)
Ngoài ra còn có thể ghi nhận hình ảnh lồi cầu xương hàm dưới trật khớp ra
ngoài (hình 13 – 49)
Chỉ định:
Chiều thế Hirtz chủ yếu nhằm khảo sát gãy phức hợp gó má và cung tiếp. Tuy
nhiên trong những trường hợp gãy tầng mặt giữa đều nên chụp thêm chiều thế Hirtz
nhằm phát hiện những trường hợp gãy phức hợp gò má hoặc cung tiếp bị bỏ quên trên
lâm sàng. Ngoài ra khi nghi ngờ có trật khớp thái dương hàm ra ngoài cũng nên cho
chụp chiều thế Hirtz.
d. Face:
Bệnh nhân nằm tư thế đầu sấp, trán và đầu mũi tựa cassette phim. Hướng tia
vuông góc cassette phim, hướng tia chính đi qua mặt phẳng Franfort (hình 13 – 50).
Chiều thế Face cho phép khảo sát các cấu trúc (hình 13 – 51):
• Xoang trán
• Xoang sàng
• Bờ trên ổ mắt
• Khe trên ổ mắt
• Cánh nhỏ xương bướm
• Đường vô danh
• Mỏm chủm
• Lỗ tròn
• Mỏm chân bướm
• Nền sọ
177
• Xương giấy
• Bờ trên xương đá
• Vách sàn hàm trước
• Kênh dưới ổ mắt
• Xoang hàm
• Mỏm gỏ má xương hàm trên
• Vách mũi
• Xương xoăn mũi dưới
• Sàn mũi
• Mỏm vẹt
• Lồi cầu xương hàm dưới
• Cành cao xuơng hàm dưới
• Góc hàm
• Cành ngang
• Vùng cằm
Chiều thế Face cho phép khảo sát hình ảnh chẩn đoán chấn thương toàn bộ khối
mặt. Đối với tầng mặt giữa nó cung cấp những hình ảnh tốt nhất của ổ mắt cùng các
thành phần ổ mắt, nhất là các cấu trúc phía sau. Đối với tầng mặt dưới nó cũng cung
cấp những hình ảnh của toàn bộ xương hàm dưới. Trên chiều thế Face, có các hình ảnh
sau:
Hình ảnh chấn thương ổ mắt:
• Gãy mỏm gò má xương trán hay mỏm trán xương gò má (hình 13 – 52)
• Mở rộng đường khớp trán gò má (hình 13 – 53)
• Dấu “đường ray” thành ngoài ổ mắt (hình 13 – 54)
• Dấu cản quang bờ ngoài ổ mắt do sự di lệch xoay và/hoặc chồng của xương
gò má (hình 13 – 55).
• Gián đoạn bờ dưới ổ mắt (hình 13 – 56)
• Gián đoạn sàn ổ mắt và xương giấy
• Cản quang của các xoang hàm, trán, sàng (hình 13 – 57).
• Gián đoạn bờ trên ổ mắt, trần ổ mắt và xuơng trán (hình 13 – 58)
• Gãy cánh lớn và cánh nhỏ xương bướm
• Mất hoặc gián đoạn đường vô danh
• Mất cân xứng rãnh trên ổ mắt
• Hơi trong ổ mắt
• Dị vật ổ mắt
Hình ảnh chấn thương vùng mũi sàng trán
• Gián đoạn vùng gốc mũi
• Mất cân xứng xương mũi và nhánh lên xương hàm trên (hình 13 – 59)
• Gãy thành trong ổ mắt (hình 13 – 60)
• Cản quang các xoang sàng
• Gãy thành trong xoang hàm (hình 13 – 61)
178
Hình ảnh gãy xương hàm dưới

• Gãy cổ lồi cầu, nhất là cổ lồi thấp (hình 13 – 62)
• Gãy mỏm vẹt (hình 13 – 63)
• Gãy cành cao (hình 13 – 64)
• Gãy góc hàm (hình 13 – 65)
• Gãy cành ngang (hình 13 – 66)
• Gãy vùng cằm (hình 13 – 66)
Trên chiều thế Face, cho phép đánh giá sự di lệch theo chiều ngang của xương
hàm dưới, cũng như so sánh sự cân xứng của toàn bộ xương hàm dưới. Tuy nhiên đối
với gãy cổ lồi cầu, nhiều trường hợp không thấy được, nên khảo sát bằng chiều thế
Towne vì chiều thế này cho hình ảnh tốt hơn chiều thế face. Đối với vùng cằm, do
chồng với cột sống, nên những trường hợp gãy cằm ít di lệch khó phát hiện trên chiều
thế này, nên khảo sát thêm bằng phim toàn cảnh và phim mặt nhai hàm dưới. Mặc dù
chiều thế Face có thể khảo sát toàn bộ khối mặt, nhưng do sự chồng ảnh của các cấu
trúc nền sọ trên phim nên hình ảnh chẩn đoán vùng tầng mặt giữa rất khó phát hiện.
Chỉ định:
• Tất cả những trường hợp chấn thương hàm mặt.
2. NHÓM KHẢO SÁT TẦNG MẶT DƯỚI:
Các phim khảo sát tầng mặt dưới, hay cũng chính là khảo sát xương hàm dưới.
Các phim này có thể chia làm 2 nhóm nhỏ:
• Các chiều thế khảo sát toàn bộ xương hàm dưới
• Các chiều thế khảo sát xương hàm dưới theo phân khu giải phẫu
CÁC CHIỀU THẾ KHẢO SÁT TOÀN BỘ XƯƠNG HÀM DƯỚI
Các chiều thế khảo sát toàn bộ xương hàm dưới thường sử dụng trên lâm sàng
là chiều thế Face và toàn cảnh. Chiều thế Face đã trình bày trong phần trên, nên trong
phần này chỉ trình bày phim toàn cảnh.
Toàn cảnh
Bệnh nhân ở tư thế đứng, đầu được định vị theo thiết kế máy sao cho những cấu
trúc cần khảo sát nằm trong lát cắt khi đầu ống tia X quay trong khi chụp (hình 13 –
67)Kỹ thuật chụp toàn cảnh dựa trên nguyên tắc quét và cắt lớp. Do đó trong nhiều
trường vùng cằm sưng nề lớn, không thể định vị theo chuẩn được, kết quả hình ảnh sẽ
không rõ.
Phạm vi khảo sát (hình 13 – 68):
• Ống tai ngoài (phần xương)
• Mỏm chũm
• Mảnh chân bướm ngoài
• Lồi khớp thái dương hàm
• Gai mũi trước
179
• Xoang sàng
• Kênh dưới ổ mắt
• Lỗ dưới ổ mắt
• Mỏm gò má xương hàm trên
• Lỗ ống răng cửa
• Lỗ hàm
• Kênh răng dưới và lỗ cằm
• Xương móng
• Khẩu cái cứng
• Xoang hàm
• Mỏm móc (hamular process)
• Cung tiếp
• Vách mũi
Trong chấn thương, chiều thế toàn cảnh chủ yếu khảo sát gãy xương hàm dưới.
Trên phim toàn cảnh ghi nhận các hình ảnh sau:
• Gãy cổ lồi cầu (hình 13 – 69)
• Gãy cành cao (hình 13 – 71)
• Gãy cành ngang (hình 13 – 73)
• Gãy vùng cằm (hình 13 – 74)
• Gãy xương ổ răng (hình 13 – 75)
• Gãy răng, chân răng (hình 13 – 73)
Trên phim toàn cảnh có thể khảo sát toàn bộ xương hàm dưới. Những di lệch
theo chiều trên dưới có thể đánh giá rất tốt trên phim toàn cảnh. Đối với gãy cổ lồi cầu,
phim toàn cảnh giúp khảo sát sự di lệch của lồi cầu theo chiều trước sau, tương quan
lồi cầu và ổ khớp. Những trường hợp gãy thân xương hàm dưới, hình ảnh trên phim có
thể là hình ảnh đường thấu quang hoặc là đường cản quang từ cung răng chạy xuống
dưới bờ dưới xương hàm dưới. Trong trường hợp xuơng hàm dưới gãy vát chéo theo
chiều ngoài trong, đôi khi khó chẩn đoán trên phim toàn cảnh, lúc này chiều thế Face
hoặc mặt nhai hàm dưới là những chiều thế bổ sung rất có giá trị.
Chỉ định:
• Gãy xương hàm dưới
CÁC PHIM KHẢO SÁT XƯƠNG HÀM DƯỚI THEO PHÂN KHU GIẢI PHẪU
Xương hàm dưới là xương lớn nhất trong khối xương mặt. Những đặc điểm về
hình dạng xương không cho phép khảo sát đầy đủ chi tiết trong 1 chiều thế duy nhất.
Tuỳ từng vùng giải phẫu, sẽ có những phim cho hình ảnh rõ nhất. Đối với vùng lồi
cầu, chiều thế Towne và Schuller là hai chiều thế quan trọng trong khảo sát chấn
thương vùng khớp và gãy lồi cầu. Đối với vùng cằm, phim mặt nhai là phim duy nhất
cho phép đánh giá di lệch theo mặt phẳng ngang, di lệch rất quan trọng trong việc lựa
chọn chỉ định điều trị gãy xương hàm duới vùng cằm. Phim chếch nghiêng là một lựa
180
chọn khi không thể chụp được phim toàn cảnh. Trong điều kiện hiện nay, rất ít cơ sở y
tế có trang bị máy chụp phim toàn cảnh nên chiều thế chếch nghiêng cũng thực sự cần
thiết đối với các bác sĩ răng hàm mặt ở tuyến dưới.
a. Towne
Bệnh nhân ở tư thế nằm đầu sấp, trán và mũi tựa cassette phim, miệng há.
Hướng tia tạo với mặt phẳng vuông góc cassette phim 1 góc 150 (hình 13 – 74)
• Cổ lồi cầu
• Góc hàm
• Mỏm vẹt
• Ổ mắt
• Xoang hàm
• Xương xoăn mũi
• Xoang sàng
• Xương đá
• Xoang chũm
Hình ảnh chẩn đoán trên phim Towne bao gồm:
• Lõm và /hoặc di lệch cung tiếp
• Di lệch xương gò má
• Gãy và di lệch bờ dưới ổ mắt
• Gãy di lệch lồi cầu, cổ lồi cầu (hình 13 – 75)
• Trật khớp thái dương hàm ra ngoài, lên trên (hình 13 – 76)
• Hình ảnh cản quang xoang hàm
• Hình ảnh cản quang xoang chũm
• Gãy xương đá
Trong chấn thương hàm mặt, Chiều thế Towne chủ yếu khảo sát lồi cầu, cổ lồi
cầu. Trên phim Towne, hình ảnh gãy lồi cầu và cổ lồi cầu rất rõ, nhất là khi có di lệch
theo chiều ngang. Nó giúp cho các phẫu thuật viên có những chỉ định thích hợp trong
trường hợp gãy cổ lồi cầu.
Chỉ định:
• Gãy cổ lồi cầu
• Chấn thương khớp thái dương hàm
c. SchŇller
Bệnh nhân ở tư thế đầu nghiêng, mặt phẳng dọc giữa song song mặt phẳng phim, đầu
ống tia X nằm trong mặt phẳng đứng ngang, và tạo một góc 250 so với mặt phẳng
ngang về phía trên (hình 13 – 77)
181
Phạm vi khảo sát (hình 13 – 78):

• Lồi cầu
• Lồi khớp
• Khoảng gian khớp
• Ống tai ngoài (phần xương)
• Sella Turica
• Phần đá xương thái dương
• Xoang bướm
• Gãy di lệch lồi cầu, cổ lồi cầu
• Trật khớp thái dương hàm ra trước
• Hình ảnh cản quang xoang chũm
• Gãy xương đá
Chỉ định:
• Chấn thương khớp thái dương hàm
Chếch nghiêng
Chiều thế chếch nghiêng cho phép khảo sát xương hàm dưới từ vùng cằm đến
cổ lồi cầu trên bình diện ngang và chỉ sử dụng khi không có phim toàn cảnh. Chiều thế
chụp cho từng vùng có sự khác nhau.
Chếch nghiêng vùng cằm
Cassette phim cố định phía trước vùng cằm, hướng tia đi từ phía đối diện, sau
cột sống (hình 13 – 79)
• Vùng cằm
• Gãy xương hàm dưới vùng cằm
• Gãy răng, xương ổ răng vùng cằm
Chỉ định:
• Gãy xương hàm dưới vùng cằm
Chếch nghiêng vùng cành ngang
Đầu bệnh nhân nằm nghiêng, vùng cành ngang áp sát cassette phim, hướng tia
đi từ phía đối diện, dưới bờ dưới xương hàm duới (hình 13 – 80)
• Vùng cành ngang từ khoảng răng nanh đến góc hàm
• Kênh răng duới
182

• Gãy xương hàm dưới vùng cành ngang (hình 13 – 81)
• Gãy răng, xương ổ răng vùng cành ngang
Chỉ định:
• Gãy xương hàm dưới vùng cành ngang
Chếch nghiêng vùng cành cao và lồi cầu
Đầu bệnh nhân nằm nghiêng, vùng cành cao áp sát cassette phim, hướng tia đi
từ phía đối diện, từ trước ra sau(hình 13 – 83)
• Lồi cầu
• Góc hàm
• Mỏm vẹt
• Mỏm trâm
• Gãy xương hàm dưới vùng cành cao (hình 13 – 84)
• Gãy di lệch lồi cầu, cổ lồi cầu (hình 13 – 85)
• Trật khớp thái dương hàm ra ra trước (hình 13 – 86)
Chỉ định:
• Gãy xương hàm dưới từ góc hàm đến cổ lồi cầu
Mặt nhai hàm dưới
Phim đặt trong miệng, bệnh nhân cắn chặt phim, hướng tia đi từ dưới, song
song bản xương hàm dưới và trục răng vùng cằm (hình 13 – 89)
Vùng cằm và một phần cành ngang
• Gãy xương hàm dưới vùng cằm và một phần phía trước cành ngang (hình 13
– 90)
• Hình ảnh di lệch theo chiều trước sau (hình 13 – 91)
• Hình ảnh di lệch chồng ngắn (hình 13 – 92)
• Hì̀nh ảnh gãy vát chéo theo chiều trước sau vùng cằm (hình 13 – 93)
• Hình ảnh những mảnh rời di lệch ra sau (hình 13 – 94)
Chỉ định:
• Gãy cằm, cành ngang.
183
Chiều thế mặt nhai hàm dưới là chiều thế rất quan trọng đối với gãy xương hàm
dưới vùng cằm và vùng cành ngang phía trước. Chiều thế này bộc lộ rõ nhất sự di lệch
theo chiều ngang, do đó rất có ý nghĩa trong việc chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu
thuật trong gãy xương hàm dưới vùng cằm.
III. KỸ THUẬT VÀ HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TRÊN
PHIM CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN :
Chụp cắt lớp điện toán được sử dụng đầu tiên tại bệnh viện Atkinson Morley,
nước Anh vào năm 1971. Thế hệ máy chụp cắt lớp điện toán đầu tiên này chủ yếu
khảo sát tổn thương xương sọ và não bộ. Việc sử dụng chụp cắt lớp điện toán là một
cuộc cách mạng trong y khoa và nó đã mang lại những lợi ích vô cùng to lớn trong
chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não cũng như những bệnh lý thần kinh đòi hỏi
can thiệp phẫu thuật. Trước những lợi ích to lớn của chụp cắt lớp điện toán mang lại,
người ta bắt đầu nghĩ đến việc nghiên cứu và triển khai sử dụng chụp cắt lớp điện toán
với tất cả những cấu trúc của cơ thể.
Ngày nay, chụp cắt lớp điện toán là một phương tiện hỗ trợ chẩn đoán tuyệt vời,
được sử dụng trong rất nhiều chuyên khoa (hình ). Chụp cắt lớp điện toán không chỉ
cho thấy hình ảnh xương mà còn cả phần mềm và các xoang khí với những chi tiết rất
rõ.
Trong chấn thương hàm mặt, khám lâm sàng cẩn thận và chụp phim thông
thường có thể giúp chẩn đoán hầu hết những trường hợp gãy xương. Tuy nhiên, những
đường gãy lan sâu vùng tầng giữa mặt, vùng hốc mắt, vùng khớp thái dương hàm khó
có thể phát hiện và đánh giá hình thái và mức độ di lệch trên phim qui ước. Các xương
tạo thành hốc mắt, xoang sàng, các xoang cận mũi và tầng mặt giữa rất mỏng. Đồng
thời các xương này nằm trên nhiều bình diện khác nhau với những mức độ cản quang
không đồng nhất. Hình ảnh chẩn đoán trên phim qui ước vùng tầng mặt giữa do vậy
thường không rõ ràng, đặc biệt khi có sự biến dạng và hiện tượng sưng nề, tụ máu
trong chấn thương. Mặt khác, các cấu trúc xương nền sọ nằm sau khối xương mặt và
chồng lắp trên phim nhất là trong chiều thế trước sau càng làm giảm giá trị chẩn đoán
hình ảnh của các chiều thế qui ước.
Chụp cắt lớp điện toán với những đặc điểm cung cấp những dữ kiện chẩn đoán
phần xương lẫn phần mềm trên những bình diện khác nhau, đặc biệt khả năng tái tạo
hình ảnh 3 chiều là một kỹ thuật thực sự hữu ích trong chẩn đoán các tổn thương vùng
hốc mắt, vùng mũi sàng trong chấn thương hàm mặt.
1. NGUYÊN TẮC CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
a. Nguyên tắc quét và cắt lớp
Nguyên tắc được áp dụng trong máy chụp cắt lớp điện toán là sự phối hợp 2
nguyên tắc : nguyên tắc quét và nguyên tắc cắt lớp.
Nguyên tắc quét
Nguyên tắc quét là nguyên tắc làm xuất hiện ảnh lần lượt, theo thứ tự liên tiếp
từng phần cho đến khi hình ảnh được đầy đủ. Ví dụ khi ta kéo từ từ một tấm vải phủ
bức tranh từ dưới lên trên, bức tranh hiện dần từ dưới lên trên cho đến khi toàn bộ bức
tranh lộ ra hoàn toàn, đó chính là kỹ thuật quét ảnh. Để thực hiện nguyên tắc quét ảnh
184
này, máy chụp cắt lớp điện toán có một hệ thống khung gắn đầu đèn và mảng chứa đầu
dò cực nhạy ở hai vị trí đối xứng nhau và bộ phận cần chụp sẽ được bố trí nằm ở vị trí
tâm đối xứng. Hệ thống khung sẽ lần lượt quay 1800 xung quanh bộ phận cần chụp.
Mỗi lần quay, góc độ quay là 100 và đầu đèn sẽ phóng tia (hình 13 – 95). Tia xuyên
qua bộ phận cần chụp đến đầu dò và hình ảnh thu được từ dầu dò sẽ được lưu trữ và xử
lý trong máy điện toán. Như vậy hình ảnh sẽ lần lượt xuất hiện sau mỗi lần quay và
phóng tia của đầu đèn tia X và ghi lại qua đầu dò. Thời gian quay một vòng khoảng 20
giây và đầu dò ghi nhận trên 324.000 lần đọc.
Nguyên tắc cắt lớp
Nguyên tắc cắt lớp là nguyên tắc làm xuất hiện ảnh chỉ trong một độ dày khá
nhỏ. Trong máy chụp cắt lớp điện toán, các máy thế hệ trước cho chùm tia từ đầu đèn
đến đầu dò có độ rộng 4 – 13mm, và đó chính là độ dày lát cắt. Hiện nay, với những
máy thế hệ mới, độ rộng lát cắt chỉ còn 1,5mm. Với độ dày lát cắt 1,5mm, hình ảnh sẽ
chính xác hơn, nhất là khi tái tạo không gian 3 chiều. Sau khi hoàn thành hình ảnh trên
một lát cắt, bệnh nhân sẽ được di chuyển xuyên qua khung chụp đến một vị trí mới.
Mức độ di chuyển tùy yêu cầu khoảng cách giữa 2 lát cắt, và thông thường vùng hàm
mặt cần 8 – 10 lát cắt.
b. Nguyên tắc điện toán hóa
Giá trị hấp thu
Khi tia X xuyên qua bệnh nhân, nó sẽ được hấp thu một phần tùy thuộc thành
phần cấu trúc mô. Mỗi loại mô khác nhau sẽ có mức độ hấp thu khác nhau, ví dụ mô
xương có khả năng hấp thu cao hơn là phần mềm. Lượng tia hấp thu bởi mô được gọi
là giá trị hấp thu (absorption value). Trong kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán, giá trị hấp
thu được tính toán qua một hệ thống đơn vị gọi là đơn vị Hounsfield (hình 13 – 96).
Giá trị hấp thu tính theo hệ thống này gọi là giá trị hấp thu tương đối (relative
absorption value), trong đó nước có giá trị tham chiếu là 0. Các giá trị hấp thu tương
đối của các mô khác như sau :
• Dịch não tủy : 8 – 10
• Mô não : 20 – 36
• Mô mềm thông thường : 28 – 60
• Cục máu đông : 50 – 60
• Xương : 1000
• Mô mỡ :-100
• Khí : -1000
Giá trị thu nhận
Lượng tia X sau khi hấp thu đến đầu dò được gọi là giá trị thu nhận (attenuation
value). Giá trị thu nhận sẽ được chuyển từ đầu dò đến máy điện toán để xử lý.
Xử lý dữ liệu bằng điện toán
Hơn 324.000 giá trị thu nhận từ đầu dò sẽ được máy điện toán xử lý và sắp xếp
một cách chính xác theo tương quan không gian trong mỗi lát cắt. Những điểm dữ liệu
này tạo thành một ma trận các điểm ảnh, trong đó mỗi điểm ảnh thể hiện giá trị hấp thu
185
được tính toán một cách chính xác và thể tích mô nhất định tùy thuộc độ dày lát cắt. Ở
máy có ma trận 320x320 kích thước mỗi điểm ảnh là 1.5x1.5mm.
Các dữ liệu hấp thu sau khi xử lý và số hóa có thể lưu trữ ở dạng từ hóa trong
đĩa mềm hoặc in ra phim hoặc xem trên màn hình máy tính. Các giá trị hấp thu số hóa
trên máy điện toán được tính toán trên cơ sở sử dụng giá trị hấp thu tương đối theo đơn
vị Hounsfield. Từ những tín hiệu số hóa, máy điện toán sẽ xây dựng hình ảnh bằng
cách chuyển tín hiệu số hóa thành tín hiệu tương tự (analog) và trình bày dưới thang
độ xám.
c. Điều chỉnh và trình bày hình ảnh
Máy chụp cắt lớp điện toán có thể tạo ra hình ảnh với 2000 mức độ khác nhau
theo thang độ xám, tuy nhiên mắt người chỉ có thể phân biệt được khoảng 20 mức độ
thang độ xám. Để giải quyết vấn đề khác nhau của thang độ chỉ giá trị hấp thu, người
ta chia các đơn vị Hounsfield thành 20 dải độ xám, trong đó độ rộng của dải độ xám có
thể điều chỉnh được, việc điều chỉnh độ rộng dải độ xám gọi là kiểm soát độ rộng cửa
(window width control).
Khi tăng độ rộng cửa, độ xám sẽ tăng và hình ảnh có nhiều sắc độ xám. Bằng
cách này, chúng ta có thể xem mô xương và mô mềm trên cùng một ảnh, tuy nhiên sự
khác biệt giữa các thành phần khác nhau của mô mềm bị mất đi ví dụ sự khác nhau
giữa chất xám và chất trắng không thể nhận diện được.
Khi giảm độ rộng cửa đến giá trị tối thiểu 1 đơn vị Hounsfield, độ xám sẽ mất
đi mà chỉ còn sự tương phản đen và trắng. Độ rộng cửa lúc này gọi là vị trí đo đạc
(measure position) và trung tâm thang độ xám được xem là điểm tham chiếu theo
thang độ cao cửa (window level). Khi tăng độ cao cửa hình ảnh sẽ đen hơn và khi hạ
độ cao cửa hình ảnh sẽ trắng hơn. Việc điều chỉnh độ cao này gọi là kiểm soát độ cao
cửa (window level control).
Mỗi cấu trúc khác nhau sẽ có hình ảnh rõ ở mỗi mức độ rộng và cao của cửa
kiểm soát, ví dụ hình ảnh xương sẽ chi tiết nhất khi cửa rộng và cao; còn hình ảnh mô
mềm sẽ chi tiết nhất khi cửa hẹp và thấp. Trên cơ sở này chúng ta có thể xem các cấu
trúc khác nhau một cách chi tiết bằng cách điều chỉnh độ rộng và độ cao cửa kiểm
soát.
2. CHỈ ĐỊNH
Trong chấn thương hàm mặt, chụp cắt lớp điện toán được chỉ định chủ yếu
trong các trường hợp :
• Nghi ngờ tổn thương sàn sọ
• Nghi ngờ chảy dịch não tủy
• Chấn thương vùng hốc mắt
• Chấn thương vùng mũi sàng
• Chấn thương hàm mặt phức tạp
Ngoài ra tùy trường hợp cụ thể để đánh giá kết quả phẫu thuật cũng có thể chỉ
định chụp cắt lớp điện toán.
3. HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN TRÊN PHIM CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
186
Các chiều thế chụp cắt lớp điện toán có thể theo bình diện ngang (axial view),
đứng ngang (coronal view) hay đứng dọc (sagital view). Tuy nhiên, chiều thông
thường là chiều thế ngang (axial view), đứng ngang (coronal view). Ngoài ra hình ảnh
còn có thể tái tạo theo không gian 3 chiều. Hình ảnh tái tạo 3 chiều là một bổ sung cần
thiết trong nhiều trường hợp nhất là chấn thương tầng mặt giữa và gãy lồi cầu. Việc tái
tạo cho phép đánh giá tốt nhất hình thái di lệch và mức độ di lệch của xương gãy cũng
như đánh giá sau phẫu thuật theo không gian 3 chiều.
187
Thông số kỹ thuật trong chụp cắt lớp điện toán
Lát cắt coronal Lát cắt axial

Tư thế Sấp hoặc ngửa Ngửa
Góc chiếu Vuông góc với đường Song song với đường ống
ống tai – ổ mắt. tai – ổ mắt.
Độ dày mặt cắt 4mm 4mm
Loạt cắt 3 – 4mm 3 – 4mm
Vùng cắt Bờ sau xoang bướm đến Vùng cằm đến đỉnh xoang
xoang trán trán
Hình ảnh trên chiều thế ngang (axial view)
Hình ảnh chẩn đoán trên chiều thế ngang có thể chia làm 3 nhóm :
Nhóm 1 : Các lát cắt qua thân xương hàm dưới
Nhóm 2 : Các lát cắt qua xoang hàm
Nhóm 3 : Các lát cắt qua xoang sàng
Nhóm 4 : Các lát cắt qua xoang trán
Các hình ảnh chấn thương hàm mặt trong nhóm 1 chỉ cho phép chẩn đoán
gãy/di lệch xương hàm dưới vùng cằm, cành ngang và góc hàm. Chẩn đoán hình ảnh
gãy xương hàm dưới có thể đánh giá tương đối chính xác qua các chiều thế qui ước
nên ít được khảo sát trên phim cắt lớp điện toán.
Hình ảnh chẩn đoán trong nhóm 2 cho nhiều chi tiết nhất bao gồm :
• Gãy/ di lệch của thành trước, thành trong và thành sau xoang hàm (hình 13 –
97)
• Mức độ tụ máu xoang hàm (hình 13 – 98)
• Gãy/ di lệch xương chính mũi (hình 13 – 99)
• Gãy/ di lệch vách ngăn mũi (hình 13 – 100)
• Gãy/ di lệch xương gò má, cung tiếp (hình 13 – 101)
• Gãy chân bướm (hình 13 – 102)
• Gãy/ di lệch cành cao xương hàm dưới
• Gãy/ di lệch lồi cầu, đặt biệt gãy dọc lồi cầu và di lệch của cực trong lồi cầu
(hình 13 – 103)
Nhóm 3 chủ yếu khảo sát chẩn thương vùng mũi sàng, ngoài ra nó cũng cho
phép chẩn đoán một số hình ảnh của gãy lồi cầu xương hàm dưới và hình ảnh gãy di
lệch xương chính mũi và vách ngăn mũi tương tự trong nhóm 2.
Hình ảnh chẩn đoán trong nhóm 4 bao gồm :
• Di lệch nhãn cầu chiều trước sau (hình 13 – 104)
• Máu tụ hậu nhãn cầu (hình 13 – 105)
• Thần kinh thị bị chèn ép (hình 13 – 106)
188
• Gãy thành ngoài, thành trong hốc mắt (hình 13 – 107)

• Sự thay đổi thể tích hốc mắt (hình 13 – 108)
• Gãy/ di lệch của thành trước và thành sau xoang trán (hình 13 – 109)
• Mức độ tụ máu xoang trán
• Ngoài ra trên các nhóm trên có thể chẩn đoán những trường hợp dị vật cản
quang và kém cản quang (nếu có)
Hình ảnh trên chiều thế đứng dọc (coronal view)
Hình ảnh chẩn đoán trên chiều thế đứng dọc có thể chia thành 2 nhóm :
Nhóm 1 : Các lát cắt qua xoang trán và xoang sàng
Nhóm 2 : Các lát cắt qua xoang bướm
Các hình ảnh chấn thương hàm mặt có thể xem chi tiết chủ yếu trong nhóm 1,
bao gồm :
• Gãy/ di lệch của thành ngoài và thành trong xoang hàm (hình 13 – 110)
• Gãy vùng mũi sàng (hình 13 – 111).
• Mức độ tụ máu xoang hàm, xoang trán (hình 13 – 112).
• Gãy/ di lệch vách ngăn mũi (hình 13 – 113)
• Gãy thành ngoài, thành trong hốc mắt (hình 13 – 114)
• Sự thay đổi thể tích hốc mắt (hình 13 – 115)
• Gãy sàn hốc mắt (hình 13 – 116)
• Sự thoát vị của tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm (hình 13 – 117)
• Gãy xương hàm dưới vùng cành cao
Hình ảnh chẩn đoán trên nhóm 2 trong chấn thương hàm mặt chủ yếu khảo sát gãy/
di lệch lồi cầu, đặt biệt gãy dọc lồi cầu và di lệch của cực trong lồi cầu.
Hình ảnh dị vật cản quang và kém cản quang có thể thấy trên các nhóm tùy thuộc
vị trí dị vật.
IV. SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT:
Trong chấn thương hàm mặt, siêu âm chủ yếu khảo sát chấn thương phần mềm.
Vai trò chính của siêu âm là phát hiện dị vật phần mềm, nhất là dị vật thấu quang và
những tổn thương mạch máu. Trường hợp khảo sát tổn thương mạch máu phải sử dụng
siêu âm màu.
Siêu âm chẩn đoán là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực chẩn đoán hình
ảnh học y khoa trong những năm cuối thế kỷ XX. Từ nguyên lý áp điện được phát hiện
bởi P. Curie vào năm 1880, P. Langevin đã ứng dụng trong chế tạo thiết bị siêu âm
trong lĩnh vực quân sự vào năm 1916. Đến năm 1952, Wild và Howery mới bắt đầu
ứng dụng siêu âm chẩn đoán vào lĩnh vực y khoa. Trong thập niên 70 và 80, siêu âm
đã dần dần hoàn thiện với những khả năng hỗ trợ chẩn đoán thực sự hữu ích cho các
nhà lâm sàng.
1. NHỮNG NGUYÊN LÝ VẬT LÝ
Siêu âm
189
Siêu âm là những chấn động cơ học cùng bản chất với những âm thanh nghe
được nhưng với tần số cao hơn ngưỡng cảm thụ của tai người. Trong y khoa, tần số có
hiệu lực biến thiên từ 1 MHz – 12 MHz (1 MHz = 1 triệu chấn động trong một giây).
Siêu âm lan truyền trong một môi trường vật chất bằng cách gây ra những biến đổi áp
lực tại chỗ và những dịch chuyển các phần vật chất cực bé xung quanh vị trí cân bằng
của chúng. Tốc độ lan truyền của siêu âm phụ thuộc mật độ (ρ) và độ đàn hồi (E) của
môi trường vật chất, biểu thị bởi công thức : C= (E/ρ)1/2 .
Tốc độ lan truyền của siêu âm khác nhau tùy thuộc môi trường lan truyền (bảng
13 – 1).
Bảng 13 – 1 : Tốc độ lan truyền của siêu âm trong một số mô của cơ thể
Môi trường Tốc độ lan truyền

Không khí 330m/s
Nước 1540m/s
Mô mỡ 1450m/s
Cơ 1600m/s
Xương 3000 – 4000m/s
Phản xạ
Khi một sóng siêu âm truyền từ môi trường này qua môi trường khác thì một
phần năng lượng tới bị phản xạ (hình ). Những điều kiện để phản xạ tại mặt tiếp xúc
giữa hai môi trường phụ thuộc vào sự khác biệt của các trở kháng âm học của hai môi
trường. Trở kháng âm học Z của một mô được xác định bởi tích số giữa mật độ (ρ) và
tốc độ lan truyền (C): Z = ρ.C. Khi sự khác biệt trở kháng âm học giữa hai môi trường
càng tăng thì tỷ lệ năng lượng phản xạ tại mặt tiếp xúc càng tăng và ngược lại. Trong
trường hợp tỷ lệ năng lượng phản xạ thấp, đa số năng lượng sẽ truyền qua mặt tiếp xúc
và tăng khả năng thăm dò các cấu trúc sâu hơn. Ngược lại, khi truyền qua các môi
trường có trở kháng âm học khác biệt nhiều, năng lượng phản xạ càng cao và làm cản
trở sự lan truyền của siêu âm.
Khuếch tán
Khuếch tán là sự lan truyền một phần nhỏ năng lượng siêu âm theo tất cả các
hướng khác nhau khi chùm tia chạm phải những tiểu phần vật chất nhỏ hơn so với độ
dài bước sóng (hình 13 – 118). Cấu trúc phản hồi của nhu mô phụ thuộc vào các sóng
phản hồi khuếch tán bởi vô số tiểu phần vật chất phân tán kích thước bé như mô liên
kết, mao mạch… Chính nhờ cấu trúc phản hồi của chúng mà một khối u thể rắn có
sóng phản hồi khác hẳn khối u thể lỏng.
Giảm âm
Năng lượng của sóng giảm dần trên đường lan truyền trong các mô. Các cơ chế
của giảm âm rất đa dạng. Năng lượng giảm dần có thể do hiện tượng phản xạ hoặc
khuếch tán hoặc bị các mô hấp thụ và chuyển thành dạng nhiệt. Giảm âm phụ thuộc
bản chất của mô, nhưng trung bình khoảng 1 dB/MHz/cm (giảm 1dB khi 1 1MHz đi
qua 1cm mô).
2. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM
190
Nguyên lý cơ bản
Khi kích thích đầu dò siêu âm, do hiệu ứng áp điện, đầu dò sẽ phát ra một xung
động siêu âm. Xung động siêu âm này lan truyền vào các mô sinh học với tốc độ lan
truyền tùy thuộc bản chất mô. Những sóng phản hồi dội lại từ phản xạ hay khuếch tán
sẽ quay ngược với hướng của đầu dò đang vận hành và được ghi nhận ngay lập tức sau
khi phát ra xung động. Mỗi lần sóng phản hồi dội tới bề mặt đầu dò, một tín hiệu điện
sẽ nảy sinh do hiệu ứng áp điện mà biên độ tỉ lệ với biên độ của sóng phản hồi dội lại.
Một khi mà tất cả các sóng phản hồi dội về từ tất cả các độ sâu đã được đầu dò phân
tích, thì đầu dò lại được kích thích tạo xung siêu âm mới. Số lần các loạt kích thích có
thể thực hiện được trong một giây tùy thuộc vào độ sâu thăm dò.
Độ phân giải của ảnh
Độ nét của các chi tiết trong ảnh phụ thuộc vào khả năng phân giải của hệ thống
ghi hình. Độ phân giải được xác định bởi khoảng cách tối thiểu ngăn cách giữa hai
điểm đích để ảnh của chúng phân biệt rõ được. Độ phân giải của một hệ thống ghi hình
phụ thuộc độ dài bước sóng và bước sóng càng ngắn độ phân giải càng cao.
3. HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN TRONG SIÊU ÂM
Hình ảnh siêu âm bao gồm hình ảnh bờ cấu trúc và hình ảnh cấu trúc.
Hình ảnh bờ cấu trúc : Thể hiện ranh giới giữa những môi trường hay cấu trúc khác
nhau. Hình ảnh bờ có thể rõ hay nhòa tùy thuộc mức độ khác biệt về cấu trúc âm của
hai môi trường. Hình ảnh bờ có thể là giới hạn giữa hai cấu trúc bình thường hay giữa
cấu trúc bình thường và bệnh lý (hình 13 – 119).
Hình ảnh cấu trúc: Có thể là cấu trúc đặc âm hoặc cấu trúc rỗng âm. Các cấu trúc này
có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất. Các hình ảnh này có thể phân loại như sau :
Cấu trúc có chất lỏng bên trong : Hình ảnh là cấu trúc đồng nhất tạo thành vùng rỗng
âm (mặc dù tăng độ khuếch đại lên cao), có đậm âm thành sau (hình 13 – 120).
Cấu trúc khối đặc : có 3 loại
• Tăng âm : có mật độ và độ đậm âm tăng so với nhu mô bình thường, phát âm
mạnh, giảm âm nhẹ phía sau (hình 13 – 121).
• Giảm âm : có mật độ và độ đậm âm giảm (hình 13 – 122).
• Đồng âm : có mật độ và độ đậm âm giống nhu mô bình thường. Loại này khó
phân biệt khi chẩn đoán nếu không có cấu trúc bờ rõ.
Cấu trúc nhu mô: Hình ảnh là cấu trúc đồng nhất, là những âm vang nhỏ phân bố
đều trong tổ chức (hình 13 – 123).
Cấu trúc đậm : Hình ảnh vật chất đặc cản âm, mặt trước phản xạ hoàn toàn, có bóng
cản phía sau do âm không truyền qua (hình 13 – 124).
Cấu trúc nghèo âm, không đồng nhất: Hình ảnh gần giống mô xung quanh, nhưng có
vỏ bọc. Hình khối lỏng, rỗng âm, trong lòng có vài âm vang nhỏ rải rác (hình 13 –
125).
4. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG CHẤN THƯƠNG
191
Siêu âm và chẩn đoán dị vật

Hình ảnh dị vật trên siêu âm chẩn đoán là hình ảnh cấu trúc đậm tương ứng dị
vật. Mức độ đậm âm thay đổi tùy loại dị vật cản quang hay không cản quang. Ngoài ra
kích thước và vị trí dị vật cũng có thể xác định dễ dàng trên siêu âm (hình 13 – 126).
Siêu âm và chẩn đoán tổn thương mạch máu
Trong nhiều trường hợp, tổn thương mạch máu dạng túi phình có hình ảnh lâm
sàng gần giống khối máu tụ. Về phương diện lâm sàng có thể chẩn đoán phân biệt nếu
sang thương ở vị trí nông và không có dấu sưng nề che lấp. Trong một số trường hợp,
mạch máu tổn thương nằm sâu hoặc dấu hiệu sưng nề che lấp rất khó chẩn đoán xác
định trên lâm sàng, nếu không có sự hỗ trợ của siêu âm màu.
Siêu âm Doppler màu có khả năng đánh giá sự cấp máu cho các cơ quan cũng
như các thông số huyết động do đó rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương mạch máu
trong chấn thương hàm mặt.
Hình ảnh tổn thương mạch máu phần mềm có thể chẩn đoán dễ dàng trên siêu
âm màu. Trên màn hình, có thể thấy hình ảnh dòng xoáy của máu và âm phụt của dòng
chảy trong trường hợp túi phình mạch máu.
192
VAI TRÒ TRIỆU CHỨNG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Trong chấn thương hàm mặt, triệu chứng là biểu hiện của tổn thương các cấu
trúc vùng hàm mặt. Thông qua các triệu chứng này, chúng ta có thể xác định loại tổn
thương cũng như mức độ tổn thương của một cấu trúc để từ đó đề ra một kế hoạch
điều trị thích hợp. Một tổn thương có nhiều triệu chứng khác nhau và nhiều tổn thương
khác nhau lại có cùng một triệu chứng, ngoài ra giá trị của các triệu chứng cũng khác
nhau trong việc chẩn đoán và điều trị, do đó chúng ta cần tìm hiểu và đánh giá giá trị
của các triệu chứng. Việc hiểu rõ được giá trị của triệu chứng sẽ giúp ích rất nhiều cho
người thầy thuốc trong công tác chẩn đoán và điều trị.
I. TRIỆU CHỨNG NGUYÊN PHÁT VÀ TRIỆU CHỨNG THỨ PHÁT
Các triệu chứng trong chấn thương hàm mặt là do sự tác động của lực vào các
cấu trúc vùng hàm mặt. Tùy thuộc đặc điểm vật tác động, cách tương tác, hướng lực,
cường độ lực và đặc điểm giải phẫu của cấu trúc bị tác động sẽ xuất hiện các triệu
chứng mà chúng ta có thể ghi nhận được. Các đặc điểm này chính là các yếu tố quyết
định sự xuất hiện của các triệu chứng, hay nói cách khác triệu chứng là hệ quả tất yếu
xác định bởi các yếu tố trên. Chúng ta không xác định được các đặc điểm như cách
tương tác, hướng lực, cường độ lực … tuy nhiên, thông qua các triệu chứng ghi nhận
được chúng ta vẫn có thể đánh giá được các đặc điểm trên. Các yếu tố trên có thể chia
thành 2 nhóm : các yếu tố ngoại lai và các yếu tố nội tại. Các yếu tố ngoại lai bao gồm
vật tác động, cách tương tác, hướng lực, cường độ lực. Các yếu tố nội tại bao gồm đặc
điểm giải phẫu, và các yếu tố ảnh hưởng khác như cơ địa, tuổi tác, các bệnh lý mắc
phải.
Các triệu chứng do yếu tố ngoại lai quyết định gọi là triệu chứng nguyên phát
với các đặc điểm : Hình thái tổn thương, mức độ tổn thương, hình thái di lệch hay mức
độ di lệch.
Các triệu chứng do yếu tố nội tại quyết định gọi là triệu chứng thứ phát và rất
khác nhau tùy thuộc đặc điểm giải phẫu của cấu trúc tổn thương cũng như các yếu tố
ảnh hưởng.
1. TRIỆU CHỨNG NGUYÊN PHÁT
Hình thái tổn thương
Tùy thuộc vật tác động và phương thức tác động, hình thái tổn thương phần
mềm có thể là tổn thương dạng sây sát, rách, lóc, thiếu hổng…
Hình thái tổn thương xương bao gồm gãy kín, gãy hở, gãy kiểu cành tươi, gãy
lún….
Mức độ tổn thương
Mức độ tổn thương là mức độ trầm trọng của tổn thương. Mức độ tổn thương
phần mềm được tính theo độ rộng và độ sâu của tổn thương. Ví dụ mức độ của một vết
thương thiếu hổng bao gồm và mức độ mất mô theo chiều sâu và chiều rộng, hoặc mức
độ tổn thương của vết thương rách da xác định bởi độ sâu và độ dài của vết rách.
193
Mức độ tổn thương xương tùy thuộc cường độ lực và đặc trưng bởi số lượng vị
trí gãy xương và mức độ gãy vụn của xương.
Hình thái di lệch nguyên phát
Hình thái di lệch nguyên phát quyết định bởi chủ yếu bởi hướng lực gây chấn
thương. Di lệch trong chấn thương các xương tầng mặt giữa chủ yếu là di lệch nguyên
phát. Ví dụ khối xương hàm trên di lệch ra sau trong gãy Lerfort II, III hoặc di lệch
của xương gò má ra sau, vào trong là di lệch nguyên phát. Tác động của các cơ rất ít
trên các xương vùng tầng mặt giữa. Các hình thái di lệnh nguyên phát giúp chúng ta
không chỉ xác định chẩn đoán, chỉ định điều trị mà còn giúp tìm hiểu cơ chế chấn
thương trên từng loại gãy xương.
Mức độ di lệch
Mức độ di lệch tùy thuộc cường độ lực tác động. Lực tác động càng lớn, mức
độ di lệch càng nhiều. Mức độ di lệch là yếu tố quan trong trong việc chỉ định phương
pháp điều trị.
2. TRIỆU CHỨNG THỨ PHÁT
Triệu chứng thứ phát chủ yếu do đặc điểm giải phẫu quyết định và nó mang
tính đặc hiệu riêng của từng cấu trúc giải phẫu bị tổn thương. Do tính phức tạp của các
cấu trúc giải phẫu vùng hàm mặt, triệu chứng thứ phát rất đa dạng và phong phú. Hầu
hết các triệu chứng lâm sàng hàm mặt đều là triệu chứng thứ phát. Sự liên quan mật
thiết giữa cấu trúc giải phẫu và biểu hiện lâm sàng của triệu chứng giúp chúng ta dự
đoán được những triệu chứng có thể xảy ra đối với từng loại chấn thương. Ví dụ gãy
phức hợp gò má, đường gãy đi qua sàn hốc mắt, thành ngoài hốc mắt, xoang hàm, do
đó những triệu chứng thứ phát có thể có là : thâm tím mi mắt, tụ máu kết mạc (do xuất
huyết các tổ chức trong hốc mắt), lồi mắt (do phù nề hoặc xuất huyết tổ chức quanh
nhãn cầu, hoặc do sự di lệch vào trong của xuơng gò má), lõm mắt (do tổ chức quanh
nhãn cầu thoát vị qua đường gãy sàn hốc mắt xuống xoang hàm hoặc sự di lệch xuống
dưới của sàn hốc mắt), mắt xếch xuống dưới (do dây chằng ngoài di lệch xuống dưới),
song thị (do tổn thương các cơ vận nhãn hoặc cơ vận nhãn kẹt vào đường gãy), tê môi
trên má- cánh mũi (do tổn thương nhánh thần kinh dưới ổ mặt vùng sàn hốc mắt), chảy
máu mũi, tràn khí dưới da (do tổn thương xoang hàm)...
Hiểu được tính tất yếu và qui luật của các triệu chứng thứ phát giúp chúng ta
nắm vấn đề một cách hệ thống, và điều đó rất hữu ích trong công tác khám, chẩn đoán
và điều trị.
II. TÍNH HOÀN NGUYÊN CỦA TRIỆU CHỨNG
Sự hoàn nguyên hay sự hồi phục của triệu chứng là sự chấm dứt hoặc giảm dần
của triệu chứng mà không cần sự can thiệp của thấy thuốc. Ví dụ triệu chứng sưng nề,
dù không can thiệp vẫn giảm dần, hoặc dấu hiệu đau chói chỉ có trong giai đoạn sớm
của chấn thương. Những triệu chứng này có thể xem là tính hoàn nguyên (+). Những
triệu chứng khi không can thiệp sẽ không thể phục hồi được xem là tính hoàn nguyên
(-), ví dụ như sai khớp cắn, biến dạng xương.
Tuy nhiên một triệu chứng có thể do nhiều cơ chế khác nhau nên tính hoàn
nguyên cũng có thể dương tính hoặc âm tính, ví dụ lồi mắt do sự phù nề tổ chức quanh
194
nhãn cầu có tính hoàn nguyên (+), nhưng lồi mắt do sự di lệch vào trong của thành hốc
mắt lại có tính hoàn nguyên (-).
Các triệu chứng có tính hoàn nguyên (+) ít có giá trị trong chẩn đoán và điều trị,
ngược lại các triệu chứng có tính hoàn nguyên (-) rất quan trọng trong chẩn đoán và
điều trị vì khi bỏ sót sẽ đưa đến những chi định điều trị không hợp lý và có thể để lại
những di chứng.
III. V AI TRÒ TRIỆU CHỨNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Mỗi triệu chứng lâm sàng đều có ý nghĩa và tầm quan trọng khác nhau trong
chẩn đoán và điều trị. Có những triệu chứng chỉ giúp gợi ý hướng đến vùng tổn thương
nhưng cũng có những triệu chứng giúp xác định chẩn đoán hoặc quyết định chỉ định
điều trị. Một dấu hiệu sưng nề, hoặc xuất huyết kết mạc không thể giúp chẩn đoán gãy
xương, tuy nhiên dấu hiệu gián đoạn xương và đau chói đủ để kết luận có tổn thương
xương tại vị trí đó. Do đó việc hiểu rõ vai trò của từng triệu chứng sẽ giúp chẩn đoán
chính xác hơn và chỉ định điều trị hợp lý. Trên cơ sở phân tích tính chất nguyên phát,
thứ phát, tính hoàn nguyên và vai trò trong chẩn đoán và điều trị, các triệu chứng lâm
sàng hàm mặt có thể tóm tắt theo bảng sau:
Triệu chứng Nguyên Thứ Hoàn Chẩn đoán Điều trị

phát phát nguyên
Sưng nề + + - -
Máu tụ + +/- + +
Tràn khí dưới da + + - -
Đau chói + + + -
Gián đoạn bờ xương + - ++ +/-
Biến dạng xương + - ++ ++
Lung lay cung răng + + ++ +
Dấu hàm giả toàn bộ + + ++ ++
Gián đoạn cung răng + - + ++
Di lệch cung răng + + - + ++
Sai khớp cắn + + - + +
Há miệng hạn chế + +/- +/- +/-
Thâm tím mi mắt + + - -
Tụ máu kết mạc + + - -
Dấu đeo kính râm + + +/- -
Lồi mắt, lõm, thụt mắt + +/- + +
Di lệch do đứt/ di lệch của + - + +
dây chằng treo nhãn cầu
195
Song thị + +/- + +

Giảm thị lực + +/- + +
Giãn đồng tử + +/- + +
Chảy nước mắt sống + +/- + +
Chảy máu mũi, miệng, tai + + +/-
Tổn thương thần kinh V + +/- +
Tổn thương thần kinh VII + +/- + +
Mất ngửi + +/- +
Dấu ổ khớp trống + - + +
Dò nước bọt + +/- + +
Chảy dịch não tủy + +/- +
Ghi chú :
( ) : Không xác định
(-) : Không có giá trị
(+/-) : Có thể có hoặc không
(+) : Có giá trị
(++) Rất có giá trị
196
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM

I. PHÂN LOẠI
Phân loại vết thương phần mềm có thể dựa trên hình thái lâm sàng hoặc vị trí
giải phẫu. Ngoài ra, vết thương phần mềm còn phân loại dựa trên nguyên nhân gây tổn
thương trong những trường hợp đặc biệt như hoả khí, súc vật cắn, và đôi khi cả những
tổn thương do người gây ra : bị chém, bị cắn…
Trên thực tế, các nhà lâm sàng dựa vào hình thái lâm sàng và vị trí giải phẫu để
xếp loại vết thương phần mềm.
Về hình thái lâm sàng vết thương phần mềm có thể phân loại như sau :
• Vết thương đụng dập
• Vết thương sây sát
• Vết thương xuyên thủng
• Vết thương rách
• Vết thương lóc
• Vết thương thiếu hổng
• Vết thương bỏng
Về vị trí tổn thương, các vùng giải phẫu dựa vào giải phẫu định khu và các cơ
quan giác quan vùng mặt như :
• Vùng trán
• Vùng má
• Vùng cằm
• Vùng dưới hàm
• Vùng mang tai
• Vùng mi mắt
• Vùng mũi
• Vùng môi
• Hốc miệng
Các tổn thương phần mềm được đánh dựa trên cả hình thái lâm sàng và vị trí
tổn thương ví dụ như : rách da vùng má, thiếu hổng cánh mũi, thiếu hổng môi trên…
II. HÌNH THÁI LÂM SÀNG VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
1. VẾT THƯƠNG ĐỤNG DẬP
Vết thương đụng dập là thể nhẹ nhất trong các loại tổn thương phần mềm.
Nguyên nhân chủ yếu do lực sang chấn từ vật đầu tù gây ra. Nguyên nhân có thể là va
chạm do đả thương bằng tay hay chân, té ngã hay tai nạn thể thao… Tùy thuộc cường
độ lực, vết thương đụng dập có thể là vết thương phần mềm đơn thuần hay gãy xương
hàm kèm theo. Trường hợp lực nhẹ, biểu hiện lâm sàng chỉ là khối sưng nề khu trú
hoặc lan toả tùy thuộc cấu trúc mô bị chấn thương. Trường hợp vỡ các mạch máu nhỏ
phần mềm có thể kèm theo dấu hiệu thâm tím hoặc khối máu tụ. Trong những ngày
đầu, sưng nề lớn có thể gây khó khăn cho việc phát hiện khối máu tụ trên lâm sàng.
201
Trường hợp máu tụ ít, nó có thể tự tiêu sau vài ngày đến 1 tuần. Tuy nhiên,
trong trường hợp khối máu tụ lớn (hình 15 – 1), máu tụ không tự tiêu được và sẽ đóng
lại thành máu cục (caillots). Máu cục, nếu không xử trí sẽ chuyển qua giai đoạn hoại
tử lỏng (hình 15 – 2) và rất dễ nhiễm trùng. Lúc này, bệnh cảnh không còn đơn thuần
là khối máu tụ nữa mà là ổ nhiễm trùng với biểu hiện sưng bóng, đỏ, đau giống như
tình trạng abcès. Ngoài ra, khi nằm ở những vị trí đặc biệt như vành tai, vách mũi, máu
tụ nếu không xử trí sẽ làm biến dạng tai và biến dạng mũi rất khó khăn cho việc điều
trị.
Đôi khi, những mạch máu lớn cũng có thể tổn thương trong những vết thương
đụng dập dẫn đến sự hình thành phình mạch do chấn thương. Phình mạch do chấn
thương phần mềm có thể là phình mạch thực sự hoặc giả phình mạch. Biểu hiện lâm
sàng giống như khối máu tụ nhưng khi sờ sẽ cảm giác được dấu mạch đập và có thể có
tiếng thổi tâm thu khi nghe bằng ống nghe. Nếu không phân biệt được, chúng ta có thể
gây chảy máu dữ dội khi nhầm lẫn là khối máu tụ và rạch lấy máu tụ.
2. VẾT THƯƠNG SÂY SÁT
Vết thương sây sát xảy ra khi có sự ma sát giữa da mặt và một mặt thô ráp ví dụ
như mặt đường nhựa, đường đất đỏ hoặc sân chơi xi măng...
Ở mức độ nhẹ, chỉ lớp nông bị sây sát (hình 15 – 3). Biểu hiện lâm sàng là tình
trạng da rướm máu và đau rát nhẹ. Trong trường hợp này, da sẽ đóng mày và lành
nhanh chóng, không để lại sẹo. Tuy nhiên nếu bệnh nhân ra nắng sớm, những vùng da
non có thể sẽ sạm màu.
Ở mức độ nặng, tổn thương sây sát lan sâu xuống lớp hạ bì có thể để lại sẹo,
nếu không chăm sóc kỹ. Biểu hiện lâm sàng bởi tình trạng chảy máu rỉ rả vùng sây sát,
đồng thời kèm theo các dị vật như đất, cát, mảnh rỉ sét… tùy thuộc nơi xảy ra chấn
thương. Mặc dù không nguy hiểm đến tính mạng, nhưng tổn thương sây sát sâu, nếu
không được xử trí đúng đắn bởi một bác sĩ chuyên khoa sẽ dẫn đến tình trạng sẹo xấu
và có thể nhiễm màu da do dị vật ảnh hưởng nặng nề đến vấn đề thẩm mỹ.
3. VẾT THƯƠNG XUYÊN THỦNG
Vết thương xuyên thủng do một vật sắc nhọn đâm xuyên qua da, vào các cấu
trúc sâu hơn bên dưới. Những tác nhân gây tổn thương xuyên thủng có thể được rút ra
ngay như dao đâm, hoặc nằm lại trong các cấu trúc sâu bên dưới như mảnh thủy tinh,
mảnh gỗ, mảnh hỏa khí… Trường hợp do đạn, đầu đạn có thể nằm lại trong cơ thể (vết
thương chột) hoặc xuyên thủng ra ngoài.
Đường vào vết thương xuyên thủng thường nhỏ và vết thương có thể tự lành dù
không can thiệp. Do vậy, sẹo để lại do vết thương xuyên thủng thường nhỏ ít ảnh
hưởng đến vấn đề thẩm mỹ so với vết thương sây sát. Tuy nhiên, vấn đề quan trọng là
những tổn thương các cấu trúc bên sâu do vết thương xuyên thủng gây ra ví dụ như
thần kinh mặt có thể bị đứt hoặc các mạch máu lớn có thể tổn thương gây chảy máu dữ
dội, có khả năng nguy hiểm đến tính mạng. Ngoài ra, những dị vật nằm sâu do vết
thương xuyên thủng luôn là thách thức đối với mọi thầy thuốc kể cả những bác sĩ
chuyên khoa nhiều kinh nghiệm.
202
Khi đánh giá một vết thương xuyên thủng, người thầy thuốc phải khám kỹ
lưỡng. Những vấn đề đặt ra là có tổn thương cấu trúc nào bên sâu và có dị vật để lại
hay không. Để chẩn đoán dị vật, tốt nhất là khảo sát bằng siêu âm vì nó giúp phát hiện
cả dị vật thấu quang lẫn cản quang, đồng thời có thể đánh giá vị trí, kích thước dị vật
cũng như tương quan dị vật với các cấu trúc phần mềm vùng hàm mặt.
4. VẾT THƯƠNG RÁCH VÀ LÓC
Vết thương rách và lóc là những tổn thương thường do những vật sắc nhọn gây
ra. Đây là loại tổn thương phổ biến nhất trong các loại tổn thương phần mềm với nhiều
mức độ khác nhau từ đơn giản đến phức tạp.
Vết thương rách và lóc có thể chia làm các loại như sau :
• Vết thương rách đơn giản
• Vết thương rách toác
• Vết thương lóc
Vết thương rách đơn giản (hình 15 – 4) là vết thương một đường với nhiều mức
độ khác nhau, từ một vết rách da nông và nhỏ đến vết thương rách sâu và dài ảnh
hưởng các cấu trúc thần kinh, mạch máu bên dưới. Nguyên nhân có thể do va chạm
phải vật sắc như mảnh kiếng chẳng hạn hoặc do bị rạch mặt … Trường hợp này, vết
rách da có thể rất ngọt như được rạch bằng dao mổ.
Vết thương rách toác là vết thương nhiều đường phức tạp kiểu chân chim hoặc
vết rách sâu, toác rộng (hình 15 – 5). Đây là loại tổn thương nặng có thể gây nguy
hiểm tính mạng và xử trí có thể rất phức tạp. Khi đánh giá vết thương rách toác, cần
lưu ý đôi khi mép vết rách rất xa nhau giống như thiếu hổng, nhưng trên thực tế chỉ là
do sự co kéo của các cơ gây ra.
Vết thương lóc là loại vết thương rách và toàn bộ mảng da hay tổ chức dưới da
bị lóc ra. Tại miền Nam Việt nam còn có một loại tổn thương lóc da đặc biệt đó là tổn
thương lóc da đầu do các loại máy ghe quấn vào tóc.
6. VẾT THƯƠNG DẬP NÁT VÀ THIẾU HỔNG
Đây là loại vết thương phức tạp nhất trong vết thương phần mềm vùng hàm
mặt. Tổn thương có thể là tổn thương thiếu hổng ngay từ đầu hoặc là vết thương dập
nát tổ chức, gây thiếu hổng thứ phát. Nguyên nhân của vết thương thiếu hổng nguyên
phát có thể gặp trong sinh hoạt thường ngày như bị chó cắn, hoặc đặc biệt hơn do
người cắn làm mất một phần môi, mũi (hình 15 – 6) hay tai… hoặc do hoả khí : đạn
bắn hay do cướp cò, đầu đạn nổ khi cưa lấy thuốc súng (một nguyên nhân khó có thể
hình dung được). Còn nguyên nhân vết thương dập nát gây thiếu hổng thứ phát có thể
do tai nạn giao thông, tai nạn lao động (nổ bình hơi, mảnh đá văng vào mặt…) hay hoả
khí.
Tổn thương thiếu hổng có thể nhiều mức độ khác nhau và ở những vị trí khác
nhau (hình 15 – 7). Khi đánh giá tổn thương thiếu hổng, những vấn đề cần quan tâm là
diện tích thiếu hổng, mức độ lan sâu xuống các cấu trúc bên dưới và vị trí thiếu hổng.
Những vết thương thiếu hổng vùng hàm mặt luôn là thách thức với người thầy
thuốc chuyên khoa phẫu thuật hàm mặt và việc trả lại một khuôn mặt bình thường
nhiều lúc ngoài tầm tay của con người.
203
7. VẾT THƯƠNG BỎNG

Vết thương bỏng là một loại tổn thương đặc biệt, thường ảnh hưởng cả toàn
thân chứ không riêng gì vùng hàm mặt. Tổn thương bỏng có thể do nhiều nguyên nhân
: bỏng lửa, bỏng điện, bỏng nươc sôi. Tại Việt nam, đặc biệt còn có bỏng do tạt a xít vì
trả thù cá nhân, một nguyên nhân đáng lên án nhất.
Bỏng có thể nhiều phân chia theo tổn thương từ nông đến sâu, với 4 mức độ
theo khác nhau, trong đó độ I chỉ là tổn thương lớp nông của thượng bì, còn độ IV là
những thương tổn lan đến các cấu trúc cơ, xương, mạc (hình 15 – 8). Đặc điểm lâm
sàng các loại bỏng đã được trình bày trong phần triệu chứng học chấn thương hàm
mặt.
III. NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG PHẦN
MỀM HÀM MẶT
1. Từng bước trong xử trí vết thương phần mềm cần phải được thực hiện cẩn thận,
tỉ mỉ
Điều trị vết vết thương phần mềm vùng hàm mặt tuân thủ những nguyên tắc
chung của xử trí vết thương phần mềm như : làm sạch vết thương, cắt lọc vết thương
(nếu cần) và khâu đóng vết thương. Từng bước trong xử trí vết thương phần mềm cần
phải được thực hiện cẩn thận, tỉ mỉ mới có thể tránh được những hậu quả đáng tiếc.
Những dị vật không được lấy bỏ một cách triệt để sẽ để lại những vết nhiễm màu hoặc
khâu làm sạch vết thương không tốt dẫn đến nhiễm trùng và sẹo xấu sẽ là hậu quả tất
yếu. Tại những vị trí có khả năng gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ như môi, mũi…
khâu đóng vết thương không cẩn thận có thể để lại những hậu quả lệch viền môi, biến
dạng mũi…
2. Vết thương sạch có thể khâu kín sau 72 giờ
Do tuần hoàn vùng mặt phong phú, nên vết thương hàm mặt có thể khâu kín sau
72 giờ mà không sợ nguy cơ nhiễm trùng, tuy nhiên, phải đảm bảo vết thương sạch.
Trường hợp vết thương đã nhiễm khuẩn nên khâu vết thương thì hai. Việc đánh giá vết
thương nhiễm khuẩn ở đây chỉ xét về khía cạnh lâm sàng, nghĩa là khi thấy vết thương
đỏ tấy đỏ hoặc có mủ. Những trường hợp có mủ dai dẳng, cần kiểm tra có dị vật sót
phần mềm hay không.
3. Trường hợp có gãy xương kèm theo, cần cân nhắc việc xử trí vết thương phần
mềm trước
Khi có gãy xương kèm theo cần cân nhắc việc xử trí vết thương phần mềm có
ảnh hưởng việc can thiệp xương gãy sau này hay không. Những trường hợp có ảnh
hưởng, nên xử trí khâu sau khi can thiệp điều trị gãy xương, tránh việc phải mở lại vết
thương đã khâu đóng để xử trí xương gãy.
4. Tiết kiệm tối đa việc cắt lọc và đường rạch da thêm
Cắt lọc cần phải tiết kiệm tối đa trong xử trí vết thương phần mềm hàm mặt. Do
tuần hoàn vùng hàm mặt phong phú, những phần mô đã thâm tím vẫn có khả năng hồi
phục. Mặt khác, việc cắt lọc sẽ dẫn đến nguy cơ biến dạng mô, ảnh hưởng đến vấn đề
thẩm mỹ. Đó là những lý do chúng ta cần thận trọng khi quyết định cắt lọc vết thương.
204
Trường hợp cần thêm đường rạch để khâu đóng vết thương hoặc tạo vạt, cần
tiết kiệm từng mm. Cần hiểu rằng mỗi mm da rạch thêm sẽ là mỗi mm sẹo mà bệnh
nhân phải nhận lãnh.
5. Không làm biến dạng các cấu trúc quan trọng : môi, mũi, mi mắt
Không làm biến dạng các cấu trúc môi, mũi, mi mắt là yêu cầu vô cùng quan
trọng mà mỗi chúng ta phải chú ý khi xử trí vết thương gần các cấu trúc này. Trong
trường hợp này, có thể phải thực hiện những kỹ thuật tạo hình thích hợp nhất để tránh
biến dạng các cấu trúc trên. Những kỹ thuật tạo hình nhiều lúc phải thêm sẹo, nhưng
về phương diện thẩm mỹ, một sẹo đẹp dễ chấp nhận hơn là biến dạng môi hoặc mũi
…
6. Theo dõi và chăm sóc vết thương cẩn thận
Việc điều trị vết thương phần mềm không chỉ dừng lại sau khi khâu đóng vết
thương. Kết quả sẹo có thẩm mỹ hay không còn phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn
chăm sóc vết thương. Chăm sóc vết thương cẩn thận sẽ góp phần hạn chế tối đa những
tai biến sau khi xử trí vết thương phần mềm. Ngoài ra, những tai biến nếu xảy ra
nhưng được theo dõi cẩn thận để có thể xử lý kịp thời sẽ hạn chế tối đa di chứng không
đáng có mà bệnh nhân phải gánh chịu.
7. Sử dụng kháng sinh, kháng viêm phối hợp
Điều trị hỗ trợ bằng kháng sinh, kháng viêm cũng chiếm vai trò không nhỏ
trong điều trị vết thương phần mềm. Ngoại trừ những trường hợp vết thương phần
mềm đơn giản như vết thương đụng dập hoặc vết thương sây sát, không cần sử dụng
kháng sinh. Những trường hợp vết thương phần mềm khác đều nên sử dụng kháng
sinh, nhất là các vết thương dập nát, rách toác rộng. Kháng sinh sử dụng nên lựa chọn
loại thích hợp với các chủng vi khuẩn ngoài da và những kháng sinh nhóm PNC nên là
lựa chọn đầu tiên. Những trường hợp sưng nề nhiều, ngoài kháng sinh cần phối hợp
thêm các loại thuốc kháng viêm.
Khuôn mặt là vị trí đặc biệt, ảnh hưởng rất lớn đến vấn đề thẩm mỹ, một nhu
cầu rất quan trọng của con người. Do đó, xử trí vết thương phần mềm hàm mặt đòi hỏi
người bác sĩ phẫu thuật không chỉ nắm vững đặc điểm giải phẫu vùng hàm mặt, các
phương pháp tạo hình mà còn phải có bàn tay khéo léo, nhẹ nhàng và tinh tế. Việc trả
lại khuôn mặt bình thường cho bệnh nhân nhiều khi không thể đạt được trong trường
hợp vết thương phức tạp. Tuy nhiên, việc đảm bảo các nguyên tắc chung khi xử trí vết
thương phần mềm vùng hàm mặt sẽ góp phần đáng kể trong việc hạn chế những biến
chứng và di chứng có thể xảy ra cho bệnh nhân.
IV. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG
1. Nhiễm trùng
Nhiễm trùng là biến chứng khá thường gặp trong vết thương phần mềm. Tất cả
những vết thương phần mềm đều có khả năng nhiễm trùng, nhưng ở mức độ khác
nhau. Khả năng nhiễm trùng là thấp nhất ở vết thương đụng dập và cao nhất trong
trường hợp vết thương dập nát tổ chức. Tuy nhiên, khả năng nhiễm trùng còn tùy
thuộc nơi xảy ra tổn thương sạch hay bẩn, và cách xử lý vết thương phần mềm ban đầu
hợp lý hay không. Nhiễm trùng vết thương phần mềm có thể dưới dạng cấp hay mạn
205
tính. Trong trường hợp cấp, biểu hiện phổ biến là dấu hiệu viêm tấy vết thương hoặc
tình trạng mưng mủ vết thương, hoặc hình thành khối áp xe. Trường hợp mạn tính,
biểu hiện lâm sàng có thể chỉ là vết thương dò mủ kéo dài không lành. Tình trạng
nhiễm trùng mạn tính thường liên quan đến dị vật phần mềm không được giải quyết.
Vết thương phần mềm nhiễm trùng thường để lại di chứng sẹo xấu gây mất thẩm mỹ.
2. Vết nhiễm màu
Vết nhiễm màu là tình trạng nhiễm sắc dưới da do dị vật trong trường hợp vết
thương sây sát sâu không được xử trí đúng đắn từ lúc đầu tiên. Vết nhiễm màu có thể
chỉ là những đốm nhỏ nhưng đôi khi là những mảng nhiễm sắc rộng ảnh hưởng nặng
nề đến thẩm mỹ. Làm sạch vết thương cẩn thận là biện pháp hữu hiệu nhất để tránh
tình trạng nhiễm màu này.
3. Sẹo xấu
Ngoại trừ vết thương đụng dập, vết thương xuyên thủng với diện tích nhỏ hoặc
vết thương sây sát nông là ít hoặc không để lại sẹo. Những loại vết thương phần mềm
còn lại đều có thể để lại những vết sẹo ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ (hình 15 – 9).
Tùy thuộc tính chất vết thương cũng như các yếu tố ảnh hưởng như biến chứng nhiễm
trùng, cơ địa bệnh nhân hoặc việc xử lý ban đầu mà sẹo để lại có thể rất xấu. Những
sẹo xấu có thể đơn giản là một sẹo dãn do không khâu đóng cẩn thận lớp cơ và mô
dưới da, hoặc là những vết sẹo chân chim do vết thương rách phức tạp (hình 15 – 10).
3. Sẹo co kéo
Khi lành thương, mô sẹo luôn có khuynh hướng co lại. Trường hợp sẹo phức
tạp và co kéo quá mức hình thành nên những sẹo co kéo. Nếu vị trí sẹo nằm gần những
cấu trúc quan trọng vùng mặt như vùng môi, vùng mi mắt … nó sẽ gây biến dạng các
cấu trúc này, ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ. Một sẹo co kéo gần mi mắt có thể gây
ra hiện tượng lộn mi (ectropion) hoặc khi sẹo co kéo nằm gần môi trên có thể làm kéo
xếch môi lên trên…
Trong trường hợp bỏng, sẹo co kéo ảnh hưởng trầm trọng nhất, không chỉ về
phương diện thẩm mỹ mà còn cả về phương diện chức năng (hình 15 – 11). Những
sẹo co kéo cằm cổ không chỉ kéo hàm dưới xuống dưới, mà còn kéo các răng cửa
xuống dưới. Chức năng vận động cổ và chức năng nhai của bệnh nhân cũng đều bị ảnh
hưởng.
4. Sẹo lồi
Sẹo lồi là tình trạng đáp ứng lành thương quá mức, với sự hình thành colagen
tạo thành mô sẹo lồi lên khỏi mặt da rất xấu xí (hình 15 – 12). Yếu tố cơ địa đóng vai
trò rất quan trọng trong sự hình thành sẹo lồi. Có thể vết thương ban đầu chỉ là vết rách
nhỏ và đã được khâu rất đẹp, nhưng sau đó sẹo càng ngày càng lồi ra. Trên vùng mặt,
tai là vị trí dễ gây sẹo lồi nhất. Cho đến nay, xử trí sẹo lồi vẫn còn là vấn đề nan giải.
5. Biến dạng
Trường hợp vết thương đụng dập, một vết thương đơn giản nhất cũng có thể để
lại những di chứng biến dạng mô. Dễ thấy nhất là tình trạng lõm mô ở trẻ em sau khi
bị té. Trong trường hợp này, mô dưới da bầm dập, sau đó tổ chức xơ hình thành làm co
kéo phần tổ chức bên trên gây nên tình trạng biến dạng lõm.
206
Những trường hợp máu tụ, nếu không xử trí có thể để lại di chứng biến dạng
trầm trọng ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ. Tình trạng biến dạng tai dạng hoa cải
(hình 15 – 13) do không lấy máu tụ vành tai hoặc mũi yên ngựa (hình 15 – 14) do
không lấy máu tụ vách ngăn là những minh hoạ điển hình.
Biến dạng mô còn có thể do người thầy thuốc xử trí vết thương phần mềm
không tốt. Đường viền môi bị lệch khi khâu đóng vết thương hoặc cánh mũi khâu sai
vị trí dẫn đến mất cân xứng … là những lỗi hoàn toàn thuộc về người thầy thuốc
không thể chối cãi được .
6. Thiếu hổng
Thiếu hổng là di chứng trầm trọng nhất trong các loại di chứng do vết thương
phần mềm. Trên khuôn mặt, khó mà che lấp được bất kỳ khiếm khuyết gì dù chỉ ở
mức độ nhỏ nhất. Do vậy, một thiếu hổng ở mức độ tối thiểu nhưng hậu quả gây tổn
thương tâm lý cho bệnh nhân vẫn luôn luôn nghiêm trọng.
207
CHẤN THUƠNG HÀM MẶT
CHẤN THƯƠNG RĂNG _ XƯƠNG Ổ RĂNG

Chấn thương răng và xương ổ răng xảy ra khá phổ biến trong chấn thương hàm
mặt. Chấn thương răng có thể là đơn thuần hay phối hợp các tình trạng gãy xương
khác. Chấn thương vùng răng cửa thường gặp nhất và răng cửa trên chiếm gấp 10 lần
so với răng cửa dưới và trẻ em chiếm tỉ lệ cao gấp so với người lớn. Theo các tác giả
nước ngoài, chấn thương răng – xương ổ răng chiếm tỉ lệ rất cao: chấn thương răng
sữa ở trẻ em chiếm khoảng 18.9% và răng vĩnh viễn khoảng 10.5% (Schuzmannsky)
hay chấn thương răng chiếm 25% dân số Hoa Kỳ (Viện nghiên cứu nha khoa Hoa Kỳ).
Tại Việt nam, những trường hợp gãy răng đơn thuần bệnh nhân thường điều trị tại các
phòng nha khoa do đó khó có số liệu chính xác về những trường hợp gãy răng và
xương ổ răng để so sánh các tỉ lệ chấn thương khác trong chấn thương hàm mặt.
I. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
Chấn thương răng và xương ổ răng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tai
nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, tai nạn giao thông và đả thương là những nguyên nhân
phổ biến trong chấn thương răng. Ở trẻ em, chấn thương răng đa số do tai nạn sinh
hoạt. Ngược lại, tai nạn thể thao, đả thương và tai nạn giao thông là những nguyên
nhân chủ yếu trong chấn thương răng ở người lớn. Đặc biệt, chấn thương răng còn có
thể do các điều trị y khoa gây ra như trong trường hợp gây mê. Theo Hiệp hội quản lý
tai biến Y khoa Hoa Kỳ, chấn thương gãy răng cửa chiếm tỉ lệ 29%, cao nhất trong các
tai biến do gây mê (hình 16 – 1). Tại Việt nam, chúng tôi ghi nhận những trường hợp
dùng dụng cụ mở miệng để điều trị những trường hợp há miệng hạn chế (hình 16 – 2)
cũng gây chấn thương răng không ít.
Chấn thương răng và xương ổ răng có thể do lực chấn thương tác động trực tiếp
vào răng theo hướng ngang (hình 16 – 3) hay gián tiếp từ các răng đối diện qua khớp
cắn theo hướng dọc (hình 16 – 4), nhất là khi chấn thương hàm dưới, lực sẽ truyền từ
răng dưới qua các răng hàm trên gây chấn thương răng và xương ổ răng hàm trên.
Chấn thương do lực trực tiếp thường gây gãy các răng cửa hàm trên do vị trí
nhô của các răng cửa trên. Những trường hợp hô răng hàm trên chiếm tỉ lệ chấn
thương gãy răng nhiều gấp đôi so với trường hợp khớp cắn bình thường.
Lực gây chấn thương trong gãy răng- xuơng ổ răng thường theo hướng ngang,
với nhiều mức độ khác nhau. Tùy thuộc vị trí tác động lực và cường độ lực, mô tổn
thương có thể chỉ khu trú ở răng hoặc truyền đến mô nha chu và xương ổ răng. Mức độ
tập trung lực sẽ ảnh hưởng đến vị trí mô bị tổn thương và mức độ tổn thương. Các tổn
thương mô răng, mô nha chu và xuơng ổ răng có thể đơn thuần hay kết hợp đồng thời.
Trường hợp lực tác động theo chiều dọc thân răng, lực tác động mạnh thường
gây ra lún răng hoặc nghiêng răng kết hợp phần xương ổ răng lân cận vỡ vụn.
II. PHÂN LOẠI
Có nhiều hệ thống phân loại chấn thương răng _ xương ổ răng khác nhau hiện
nay, trong đó phân loại theo tổ chức sức khỏe thế giới có cải tiến của Andreasen là
tương đối đầy đủ nhất. Chúng tôi áp dụng phân loại theo Andreasen, kết hợp một số bổ
sung nhằm đầy đủ và hệ thống hơn.
208
Chấn thương răng_ xương ổ răng có thể chia thành 3 nhóm chính với các phân
nhóm phụ như sau (hình 16 – 5):
Chấn thương răng
I. Chấn thương thân răng
1. Nứt men, vỡ men răng
2. Gãy thân răng đơn giản (gãy thân răng chưa lộ tủy): Đường gãy chỉ đi qua
phần men và ngà, chưa ảnh hưởng tủy răng.
3. Gãy thân răng phức tạp : (gãy thân răng lộ tủy): Đường gãy đi qua phần
men, ngà và tủy răng, gây lộ tủy răng.
a. Gãy một phần thân răng
b. Gãy toàn bộ thân răng
II. Chấn thương chân răng
1. Gãy ngang chân răng : Đường gãy đi ngang, có thể còn hoặt mất phần chân
và thân phía trên.
a. Gãy 1/3 chân răng phía chóp
b. Gãy 1/3 giữa chân răng
c. Gãy 1/3 chân răng phía cổ
2. Gãy vát chân răng : Đường gãy vát từ 1/3 phía cổ răng đến 1/3 giữa hay
chóp, hoặc từ 1/3 giữa đến 1/3 chóp. Thông thường đường gãy vát theo chiều ngoài
trong và từ trên xuống dưới. Thân răng bên trên cũng có thể còn hay mất như trong
trường hợp gãy ngang chân răng.
III. Chấn thương thân _ chân răng : hay gãy dọc.
1. Gãy thân _ chân răng đơn giản (gãy chưa lộ tủy):
2. Gãy thân_ chân răng phức tạp : (gãy lộ tủy):
Chấn thương mô nha chu
Chấn thương mô nha chu có thể chia làm 3 nhóm :
1. Chấn động khớp (concussion)
2. Lung lay răng (luxation)
a. Lung lay răng không di lệch ( subluxation)
b. Lung lay răng có di lệch
• Nghiêng răng (lateral luxation)
• Trồi răng (extrusive luxation)
• Lún răng (intrusive luxation)
3. Răng rơi khỏi xương ổ răng ( avulsion)
209
Chấn thương gãy xương ổ răng

1. Gãy vụn phần huyệt răng xương ổ răng (comminution of the aveolar socket)
2. Gãy vách xương ổ răng (gãy một phần xương ổ răng)
3. Gãy mào xương ổ răng (gãy toàn bộ xương ổ răng)
III. CHẨN ĐOÁN
Trong chấn thương răng – xương ổ răng, chẩn đoán xác định loại tổn thương và
mức độ tổn thương là một yếu tố rất quan trọng để có thể có một kế hoạch điều trị toàn
diện, mang lại kết quả tốt nhất. Chẩn đoán bao gồm các bước hỏi bệnh sử, khám lâm
sàng và chẩn đoán hình ảnh. Các bước này phải được tiến hành có hệ thống và đúng
phương pháp mới có thể mang lại nhiều thông tin hữu ích nhất.
1. BỆNH SỬ
Hỏi bệnh sử là bước đầu tiên giúp thầy thuốc thu đạt các thông tin quan trọng
cho việc chẩn đoán và điều trị. Những thông tin cần thiết thu đạt từ việc hỏi bệnh sử
bao gồm :
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc khám bệnh.
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc bệnh nhân hiện diện tại phòng khám hoặc
bệnh viện rất quan trọng. Bệnh nhân đến càng sớm tỉ lệ điều trị thành công càng cao,
nhất là những trường hợp răng rơi khỏi xương ổ răng.
Nơi xảy ra chấn thương.
Nơi xảy ra chấn thương sạch hoặc bẩn sẽ ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng
qua vết thương. Nếu nơi xảy ra chấn thương bẩn, trước hết nên phòng ngừa uốn ván
cho bệnh nhân.
Nguyên nhân và cơ chế chấn thương.
Trên cơ sở hiểu biết cơ chế chấn thương, việc hỏi kỹ nguyên nhân và cơ chế
chấn thương sẽ giúp chúng ta có cái nhìn toàn diện hơn về chấn thương vùng hàm mặt.
Ví dụ, nếu nguyên nhân do té ngã, chấn thương thường chỉ khu trú vùng răng cửa, tuy
nhiên nếu nguyên nhân lực va đập từ vùng cằm, ngoài gãy răng và xương ổ răng, rất
có khả năng tổn thương vùng cằm và lồi cầu kèm theo. Cần lưu ý, nếu nguyên nhân
chấn thương không tương xứng tổn thương trên thực tế, có khả năng do bệnh nhân
không khai đúng sự thật về nguyên nhân chấn thương.
Những dấu hiệu toàn thân kèm theo.
Bên cạnh chấn thương gãy răng, xương ổ răng bệnh nhân có thể có những chấn
thương khác kèm theo như chấn thương bụng kín, chấn thương ngực kín…Những chấn
thương này phải được ưu tiên xử trí trước, do đó khi hỏi bệnh chúng ta không nên chỉ
chú ý đến những tổn thương vùng hàm mặt mà bỏ sót những dấu hiệu toàn thân. Khi
bệnh nhân có những dấu hiệu toàn thân, nên cho chụp phim kiểm tra và chuyển khám
các chuyên khoa có liên quan.
Tiền sử bệnh
210
Tiền sử bệnh chung và tiền sử bệnh răng miệng sẽ giúp xác định được những
bệnh lý khác của bệnh nhân. Những thông tin này giúp chúng ta có kế hoạch điều trị
hợp lý nhất. Ví dụ khi biết bệnh nhân có tình trạng dị ứng một loại thuốc nào đó,
chúng ta sẽ không kê toa những loại thuốc này cho bệnh nhân; hoặc khi bệnh nhân có
bệnh lý rối loạn đông máu, chúng ta sẽ phối hợp chuyên khoa huyết học để điều trị cho
bệnh nhân. Như vậy, nếu hỏi kỹ tiền sử bệnh, chúng ta có thể tránh được những tai
biến đáng tiếc có thể sẽ xảy ra khi điều trị cho bệnh nhân.
2. KHÁM LÂM SÀNG
Sau khi khám toàn thân để xác định thứ tự ưu tiên điều trị cho bệnh nhân, chúng
ta sẽ tiến hành khám tổn thương vùng miệng để xác định cụ thể tổn thương ảnh hưởng
mô răng, nha chu, xương ổ răng hay phối hợp các loại tổn thương.
Trong thăm khám lâm sàng gãy răng – xương ổ răng, các triệu chứng cần chú ý
bao gồm :
Mức độ tổn thương và mất chất của răng
Chấn thương có thể làm tổn thương và mất chất mô răng với nhiều mức độ khác
nhau. Đơn giản nhất là tình trạng nứt hoặc vỡ men răng, sau đó là tình trạng mất chất
men ngà nhiều hay ít. Khi mất chất men – ngà nhiều, tủy có thể bị lộ làm bệnh nhân rất
đau. Mức độ mất chất men – ngà nặng nhất là tình trạng gãy toàn bộ thân răng. Khi
khám răng, cần phải lau sạch các vết máu dính trên răng rồi mới quan sát và đánh giá
mức độ tổn thương mô răng. Trường hợp bệnh nhân đến muộn, cần quan sát có sự đổi
màu răng hay không, vì đây là một dấu hiệu quan trọng để đánh giá tủy hoại tử.
Mức độ lung lay của răng
Răng có thể lung lay do gãy chân răng, tổn thương mô nha chu hoặc gãy xương
ổ răng. Khi khám độ lung lay của răng, cần đánh giá lung lay theo chiều ngang lẫn
chiều dọc. Khi lắc phần thân răng, phải dùng tay kiểm tra phần xương ổ bao quanh.
Nếu phần xương ổ cùng di động khi lắc thân răng, thì đây là trường hợp gãy xương ổ
răng. Nếu phần xương ổ chung quanh không di động trong khi thân răng lung lay
nhiều, rất có khả năng gãy chân răng, vì lung lay răng do tổn thương mô nha chu
thường chỉ ở mức độ nhẹ. Khi đường gãy chân răng càng gần phía thân răng, mức độ
lung lay sẽ càng nhiều. Phim X quang sẽ giúp xác định cụ thể vị trí gãy chân răng răng
trong trường hợp này.
Phản ứng tủy
Khi chấn thương răng có những đáp ứng tủy đối với nhiệt và điện khác nhau.
Trong giai đoạn mới chấn thương, phản ứng điện của răng chấn thương có thể là phản
ứng giả. Khi phản ứng điện âm tính cũng không đủ cơ sở để kết luận răng chết tủy.
Nhiều nghiên cứu cho thấy thử tủy một vài tuần sau chấn thương sẽ cho kết quả đáng
tin cậy hơn. Do vậy, thử tủy thường sử dụng trong việc theo dõi tủy sau chấn thương
để quyết định có can thiệp điều trị nội nha hay không.
Sự di lệch của răng
Khi có sự di lệch của răng, trước hết cần xem xét răng di lệch theo kiểu trồi,
lún, hay di lệch ngang. Răng di lệch trong trường hợp tổn thương mô nha chu hoặc gãy
211
xương ổ răng. Di lệch ngang là hình thái thường xảy ra nhất và luôn kèm theo gãy
xương ổ răng.
Tổn thương mô nha chu
Tổn thương mô nha chu có thể ở nhiều mức độ khác nhau. Trường hợp nặng,
răng có thể di lệch hoặc rơi khỏi xương ổ răng. Triệu chứng này có thể nhận diện dễ
dàng. Tuy nhiên trường hợp nhẹ, chỉ chấn động khớp hoặc lung lay nhưng không di
lệch, phải khám lâm sàng cẩn thận mới có thể phát hiện được. Biện pháp thường sử
dụng là gõ ngang hoặc gõ dọc và lắc thân răng. Nếu chỉ chấn động khớp, răng sẽ
không lung lay khi lắc nhưng sẽ đau khi gõ. Khi gõ, cần tiến hành trên cả các răng
bình thường lẫn răng chấn thương để so sánh. Trường hợp răng lung lay, cần phân biệt
nguyên nhân là gãy chân răng hay gãy xương ổ răng (xem phần khám mức độ lung lay
răng).
Tổn thương xương ổ răng
Gãy xương ổ răng có thể chỉ khu trú một răng hoặc toàn bộ khối xương ổ răng
với nhiều răng cùng bị gãy. Răng lung lay và di lệch là triệu chứng phổ biến nhất (hình
16 – 6). Ngoài ra, còn có các dấu hiệu kèm theo như lạo xạo vùng xương ổ răng, rách
hoặc tụ máu phần mềm tương ứng vị trí gãy.
3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Các chiều thế chụp phim cần thiết trong chẩn đoán gãy răng – xương ổ răng
gồm chiều thế quanh chóp, mặt nhai và toàn cảnh. Khi đánh giá chấn thương gãy răng
– xương ổ răng, nên chụp nhiều chiều thế để khảo sát. Phim X quang sẽ cung cấp
những thông tin có giá trị trong việc chẩn đoán gãy chân răng (hình 16 – 7), tổn
thương mô nha chu cũng như các tình trạng bệnh lý vùng chóp răng, gãy xương hàm,
dị vật... kèm theo.
Trong trường hợp đánh giá tình trạng gãy chân răng, nhiều trường hợp cần phải
chụp phim quanh chóp theo nhiều góc độ khác nhau mới có thể phát hiện được đường
gãy, nhất là gãy chân răng kiểu vát chéo. Trong trường hợp này, ngoài chiều thế chuẩn
(90o), nên chụp thêm phim quanh chóp một chiều thế với góc độ 45o và một chiều thế
với góc độ 110o để đánh giá (hình 16 – 8).
IV. ĐIỀU TRỊ
1. CHẤN THƯƠNG RĂNG
Nứt men, vỡ men răng
Trường hợp nứt men răng, không cần can thiệp điều trị. Trường hợp vỡ men
răng, chỉ cần mài chỉnh phần bén nhọn là đủ. Tuy nhiên theo dõi tủy răng định kỳ là
yêu cầu cần thiết.
Gãy thân răng đơn giản
Gãy thân răng đơn giản chiếm tỉ lệ cao nhất trong chấn thương răng có nhu cầu
điều trị. Yêu cầu điều trị bao gồm những biện pháp làm giảm tình trạng sung huyết tủy
và bảo vệ tủy chống lại những kích thích có hại. Nên sử dụng Hydroxide calci hoặc
Glass ionomer lót tại vị trí gãy lộ ngà, sau đó trám composite trong 6 – 8 tuần nhằm
tạo điều kiện cho răng hình thành ngà thứ cấp. Khi tái tạo phần mô răng mất chất, phải
212
tái tạo toàn bộ hình dạng thân răng nhằm tránh tình trạng trồi răng của hàm đối diện,
đồng thời lưu ý việc tái tạo vùng tiếp xúc với răng lân cận nhằm tránh sự di chuyển
của răng vào vùng gãy.
Gãy thân răng phức tạp
Trường hợp tủy sống
Trường hợp tủy sống, tiên lượng sẽ rất tốt nếu bệnh nhân đến sớm trong vòng 2
giờ đầu chấn thương và diện lộ tủy nhỏ. Mục đích điều trị nhằm bảo tồn tủy và tạo
điều kiện để chân răng đóng chóp. Tùy thuộc tình huống lâm sàng, phương pháp điều
trị có thể khác nhau.
Trường hợp lộ tủy khu trú vùng sừng tủy diện tích nhỏ hơn 1,5mm2, thời gian
dưới 24 giờ và chân răng chưa đóng chóp có thể che tủy trực tiếp bằng Hydroxide
calci, sau đó phục hồi phần thân răng gãy.
Trường hợp lộ tủy với diện tích lộ lớn hơn 1,5mm2, thời gian dưới 24 giờ (hoặc
diện tích lộ nhỏ hơn 1,5mm2, thời gian trên 24 giờ), chân răng chưa đóng chóp, nên
lấy tủy buồng toàn phần hoặc từng phần và che phần tủy còn lại bằng Hydroxide calci.
Trường hợp chân răng đã đóng chóp, nếu chỉ lộ sừng tủy, diện tích lộ nhỏ hơn
1,5mm2 và thời gian lộ tủy dưới 24giờ, có thể che tủy trực tiếp bằng Hydroxide calci.
Những trường hợp lộ tủy diện tích lớn hoặc quá 24 giờ, nên tiến hành điều trị nội nha
càng sớm càng tốt.
Trường hợp tủy chết
Trường hợp tủy chết, điều trị nội nha được chỉ định trong mọi trường hợp. Nếu
tủy chưa đóng chóp, sau khi làm sạch phần tủy chân, nên đặt Hydroxide calci vào phần
chóp răng trước khi lèn ống tủy bằng Gutta percha. Những răng được đặt Hydroxide
calci này cần theo dõi trong 3 – 6 tháng, để đánh giá sự hình thành cầu calci vùng
chóp. Nếu đã có sự hình thành cầu calci, chúng ta có thể tiến hành trám bít ống tủy
bằng Gutta percha. Trường hợp vẫn chưa có sự hình thành cầu calci đóng phần chóp
răng, cần thay Hydroxide calci vùng chóp và tiếp tục theo dõi cho đến 18 tháng.
Chấn thương chân răng
Chấn thương gãy chân răng chủ yếu xảy ra ở những răng đã đóng chóp. Vị trí
gãy thường ở 1/3 chóp và gãy theo kiểu vát. Điều trị gãy chân răng tùy thuộc vị trí gãy
và kiểu gãy. Lành thương chân răng có thể theo 4 kiểu :
• Mô calci hóa
• Mô liên kết
• Mô xương và mô liên kết
• Mô hạt
Lành thương kiểu mô calci hóa chỉ xảy ra trong trường hợp chân răng chưa
đóng chóp hoặc gãy chân răng không di lệch. Các đầu gãy không có hiện tượng tiêu
hủy. Trong lành thương kiểu mô liên kết, các đầu gãy bị tiêu hủy một phần, biểu hiện
trên phim X quang bởi hiện tượng bờ gãy tròn. Ống tủy bị bít một phần hay hoàn toàn.
Trong lành thương kiểu mô xương và mô liên kết, mỗi phần gãy có dây chằng nha chu
riêng biệt. Trong lành thương kiểu mô hạt, răng vẫn còn trồi nhẹ, lung lay và đau khi
213
gõ. Trong trường hợp này, phần tủy phía thân thường bị hoại tử, trong khi đó phần tủy
phía chân vẫn còn sống.
Gãy ngang chân răng :
Gãy 1/3 chân răng phía chóp:
Trường hợp răng không lung lay, không cần thiết phải can thiệp điều trị.
Trường hợp răng lung lay, nên cố định răng trong 12 tuần. Điều trị nội nha chỉ thực
hiện khi có bằng chứng rõ ràng về việc tủy hoại tử. Tủy hoại tử chỉ xảy ra ở phần tủy
phía thân răng. Hình ảnh rời ra của mảnh gãy trên phim X quang cùng với vùng thấu
quang lân cận là tiêu chuẩn để xác định răng chết tủy. Điều trị nội nha trong trường
hợp này có thể là điều trị nội nha phần tủy phía thân, điều trị nội nha cả phần tủy phía
thân và phía chóp hoặc điều trị nội nha phần tủy phía thân và phẫu thuật lấy bỏ phần
gãy phía chóp.
Gãy 1/3 giữa chân răng:
Trường hợp gãy 1/3 giữa nhưng nghiêng về phía 1/3 chóp (hình 16 – 9), điều trị
tương tự gãy 1/3 chóp. Trường hợp gãy nghiêng về phía 1/3 thân (hình 16 – 10), phải
điều trị nội nha cả phần phía thân và phía chân, sau đó cố định bằng chốt tủy trong ống
tủy. Tuy nhiên, trường hợp này thường có tiên lượng xấu và nhiều lúc phải nhổ bỏ.
Gãy 1/3 chân răng phía cổ răng :
Trường hợp này nên nhổ bỏ phần thân răng, sau đó điều trị nội nha phần chân
răng. Sau khi điều trị nội nha, có thể kéo phần chân răng gãy ra ngoài bằng chỉnh hình.
Dùng thun móc vào móc thép gắn trong ống tủy để kéo chân răng trong vòng 2 – 4
tuần (hình 16 – 11), sau đó chờ 6 – 8 tuần trước khi tiến hành làm phục hình.
Gãy vát chân răng :
Trường hợp đường gãy vát từ 1/3 phía cổ răng đến 1/3 giữa hay chóp, phương
pháp điều trị tương tự gãy ngang 1/3 chân răng phía chóp hoặc gãy 1/3 giữa chân răng.
Trường hợp gãy vát từ 1/3 giữa đến 1/3 phía thân, nếu chân răng dài có thể điều
trị tương tự gãy ngang 1/3 chân răng phía cổ răng.
Trường hợp 1/3 chóp đến 1/3 phía thân, nên nhổ bỏ chân răng.
Chấn thương thân _ chân răng
Trường hợp gãy thân _ chân răng đơn giản, có thể điều trị bằng phương pháp
bảo tồn. Phần ngà nên được che bằng hydroxide calci hoặc glass ionomer, sau đó làm
phục hình tạm để bảo vệ.
Trường hợp gãy thân_ chân răng phức tạp, nếu đường gãy phía chân nằm khoảng
1/3 cổ răng, chân răng đã đóng chóp, có thể điều trị tương tự trường hợp gãy ngang 1/3
chân răng phía cổ răng. Nếu chân răng chưa đóng chóp nên trám bít phía chóp bằng
hydroxide và theo dõi mỗi 3 – 6 tháng cho đến khi răng đóng chóp mới thực hiện phục
hình.
Trường hợp gãy thân_ chân răng phức tạp, đường gãy đi sâu về phía 1/3 giữa hay
1/3 chóp, tốt nhất nên chỉ định nhổ.
214
2. CHẤN THƯƠNG MÔ NHA CHU

Chấn động khớp
Chấn động khớp là tình trạng tổn thương mô nha chu ở mức độ nhẹ nhất. Biểu
hiện lâm sàng chỉ có dấu hiệu gõ đau hoặc đau khi kích thích do hiện tượng sung huyết
tủy. Trường hợp này, nếu cần chỉ mài chỉnh khớp cắn để tránh lực nhai tác động làm
tổn thương thêm mô nha chu. Ngoài ra, nên theo dõi phản ứng tủy để có thể điều trị
nội nha kịp thời nếu có hiện tượng hoại tử tủy.
Lung lay răng không di lệch
Điều trị lung lay răng không di lệch cũng tương tự trường hợp chấn động khớp.
Mài chỉnh khớp, theo dõi phản ứng tủy trong 8 tuần. Nếu sau 8 tuần, phản ứng tủy âm
tính, nên quyết định điều trị nội nha. Tỉ lệ hoại tử tủy trong trường hợp này khoảng
26% và ngoại tiêu khoảng 4%.
Lung lay răng có di lệch
Mọi trường hợp chấn thương lung lay răng di lệch đều có khả năng hoại tử tủy
cao hơn lung lay răng không di lệch, do đó nên theo dõi tủy trong vòng 8 tuần, nếu
phản ứng tủy âm tính, phải điều trị nội nha. Tỉ lệ hoại tử tủy cao nhất trong trường hợp
lún răng (96%), sau đó là trồi răng (64%). Ngoại tiêu xảy ra khoảng 52% trong trường
hợp lún răng và 7% trong trường hợp trồi răng.
Nguyên tắc chung trong điều trị lung lay răng di lệch là :
• Nắn chỉnh răng vào đúng vị trí giải phẫu
• Cố định răng trong vòng 2 – 8 tuần
• Theo dõi và điều trị nội nha nếu phản ứng tủy (-)
Nguyên tắc chung trên được áp dụng trong mọi trường hợp di lệch răng kiểu
nghiêng răng, trồi răng hay lún răng. Tuy nhiên, trong trường hợp lún răng, nếu răng
chưa đóng chóp, không cần nắn chỉnh răng về đúng vị trí giải phẫu như trường hợp
răng đã đóng chóp.
Trong điều trị nội nha, nếu chân răng chưa đóng chóp, sử dụng Hydroxide calci
quay xuống vùng chóp và chờ đến khi răng đóng chóp. Trong 2 tuần đầu, toàn bộ ống
tủy trám bít bằng Hydroxide calci. Sau đó, làm sạch và chỉ đặt Hydroxide calci tại
vùng chóp và theo dõi mỗi 3 – 6 tháng. Sau khi răng đóng chóp mới trám bít ống tủy
bằng gutta percha.
Răng rơi khỏi xương ổ răng
Răng rơi khỏi xương ổ răng thường xảy ra ở trẻ em từ 7 – 10 tuổi và răng
thường bị nhất là cửa giữa hàm trên. Nguyên nhân có lẽ ở lứa tuổi này, dây chằng nha
chu chưa ổn định do quá trình mọc răng còn đang tiếp diễn. Khả năng sống của răng
được cắm lại tùy thuộc số lượng các sợi dây chằng nha chu còn sống chung quanh
chân răng. Sau khi cắm lại răng, dây chằng nha chu có thể hồi phục trong khoảng 3 – 4
tuần.
Sau khi rời khỏi xương ổ răng khoảng 15 phút, sẽ bắt đầu có rối loạn chuyển
hóa tế bào trong dây chằng nha chu còn bám quanh chân răng và sau 120 phút các tế
215
bào này sẽ hoại tử. Do đó việc điều trị khi răng rơi khỏi xương ổ răng thành công hay
không tùy thuộc thời gian từ khi chấn thương đến thời điểm bắt đầu điều trị.
Sau khi răng rơi khỏi xương ổ, tốt nhất là đặt răng trở lại ngay vị trí bằng cách
dùng ngón tay ấn nhẹ răng vào ổ răng hoặc dùng khăn tay đặt trên răng và cắn lại
trong thời gian đến phòng nha hoặc bệnh viện để điều trị. Trường hợp răng nhiễm bẩn,
nên rửa sạch răng dưới vòi nước và không nên dùng bàn chải để làm sạch phần chân
răng. Nếu không thể đặt răng trở lại ổ răng, nên cho răng vào dung dịch bảo quản mô
như dung dịch Hank hay Viaspan. Dung dịch Hank và Viaspan là những dung dịch đặc
chế để bảo quản mô. Dung dịch Hank có độ pH khoảng 7,2 và nồng độ thẩm thấu
khoảng 320mOsm còn dung dịch Viaspan có độ pH khoảng 7,4 và nồng độ thẩm thấu
khoảng 320mOsm. Những dung dịch này có tác dụng duy trì độ sống của các tế bào
dây chằng nha chu từ 1 ngày (dung dịch Hank) đến 7 ngày (dung dịch Viaspan).
Trường hợp không có các dung dịch trên, có thể ngâm răng trong sữa tươi. Sữa tươi có
tác dụng bảo tồn tế bào dây chằng nha chu khoảng 6 giờ, tuy nhiên nó không có tác
dụng phục hồi hình dạng tế bào. Không nên giữ răng trong nước hay nước bọt vì nó có
thể phá hủy dây chằng nha chu và làm gia tăng khả năng ngoại tiêu.
Điều trị răng rơi khỏi xương ổ bao gồm các bước sau :
1. Xử lý răng :
Rửa sạch răng bằng nước muối sinh lý. Chú ý không cạo phần màng nha chu
bao quanh chân răng nếu thời gian từ khi chấn thương đến lúc bắt đầu điều trị dưới 2
giờ. Răng có thể ngâm trong dung dịch Hank (nếu có) trong 30 phút. Sau khi ngâm
trong dung dịch Hank, tiếp tục ngâm răng trong dung dịch doxycycline 1mg/20ml
khoảng 5 phút. Ở những răng chưa đóng chóp, việc ngâm răng trong dung dịch
doxycycline giúp tái lập mạch máu nhanh hơn so với không qua biện pháp xử lý này.
Trường hợp bệnh nhân đến trễ sau 2 giờ, có thể cạo sạch phần dây chằng nha
chu bao quanh răng, rồi ngâm trong dung dịch NaHCl trong 30 phút. Sau đó, ngâm
răng vào dung dịch acid citric 3 phút và rửa lại bằng nước muối sinh lý. Điều này giúp
mở rộng các ống ngà nhằm tăng khả năng bám mô xơ vào bề mặt chân răng. Trước khi
tiến hành điều trị nội nha, ngâm răng trong dung dịch ZnF2 1% 5 phút và dung dịch
doxycycline 1mg/20ml 5 phút. Kháng sinh có tác dụng diệt những vi khuẩn còn sót ở
bề mặt chân răng đồng thời tác dụng đồng vận với ZnF2 trong việc giảm khả năng
ngoại tiêu. Sau khi xử lý răng, dùng côn giấy thấm khô ống tủy và trám bít ống tủy
bằng gutta percha trước khi cắm răng vào ổ răng. Nếu răng chưa đóng chóp thì chỉ
trám bít ống tủy bằng Hydroxide calci.
Chú ý trong giai đoạn xử lý răng, không được dùng tay cầm vào phần chân
răng, kể cả khi điều trị nội nha.
2. Xử lý ổ răng :
Xử lý ổ răng được tiến hành sau khi xử lý răng. Dùng nước muối sinh lý làm
sạch ổ răng. Trường hợp cục máu đông không cản trở việc đặt răng vào ổ răng, có thể
không cần lấy ra. Nếu cục máu đông cản trở việc đặt răng vào ổ răng, có thể dùng kẹp
lấy nhẹ nhàng một phần cục máu đông, chú ý không dùng nạo để làm sạch cục máu
đông trong ổ răng.
216
3. Cố định răng và chỉnh khớp cắn:

Sau khi xử lý ổ răng, đặt răng vào ổ răng rồi cố định ngay càng sớm càng tốt.
Tùy điều kiện có thể sử dụng phương pháp cố định nẹp hay composite vào các răng
lân cận. Thời gian cố định từ 7 – 10 ngày. Có thể chụp phim để xác định răng đã đúng
vị trí hay chưa trước khi cố định. Cố định bằng chỉ thép có ưu điểm điểm vững hơn cố
định bằng composit, tuy nhiên khó vệ sinh răng miệng và đôi khi tạo thành túi nha
chu. Ngoài ra cần lưu ý khi cố định bằng chỉ thép phải buộc trên cingulum (hình 16 –
12) để tránh tình trạng gây trồi răng.
Sau khi cố định lưu ý việc kiểm tra vướng cộm ở các tư thế vận động hàm và
mài chỉnh các điểm vướng cộm.
4. Phòng chống nhiễm trùng và giảm đau:
Phòng chống nhiễm trùng bao gồm phòng ngừa nhiễm trùng toàn thân do uốn
ván và phòng ngừa nhiễm trùng tại chỗ.
Việc quyết định phòng ngừa uốn ván tùy thuộc tính chất chấn thương. Nếu nơi
xảy ra chấn thương nhiễm bẩn, tốt nhất nên phòng ngừa uốn ván bằng huyết thanh
chống uốn ván (SAT) tiêm dưới da 1.500 đơn vị.
Phòng chống nhiễm trùng tại chỗ có thể kết hợp thuốc sát trùng tại chỗ và
kháng sinh toàn thân. Tại chỗ, nên sử dụng Chlorhexidine (Eludril) súc miệng ngày 3
lần trong 7 – 10 ngày. Kháng sinh toàn thân cũng nên sử dụng 7 – 10 ngày. Nên lựa
chọn kháng sinh phổ rộng đường uống như nhóm PNC hoặc Cephalosporine.
Giảm đau có thể sử dụng các loại tác dụng trung bình như Panadol, Idarac… là
đủ.
5. Điều trị nội nha :
Trường hợp răng chưa đóng chóp và thời gian chấn thương dưới 2 giờ, không
nên điều trị nội nha ngay mà phải theo dõi phản ứng tủy. Chỉ khi nào có bằng chứng
tủy hoại tử mới điều trị nội nha.
Trường hợp răng đã đóng chóp, điều trị nội nha được tiến hành sau khi cắm lại
răng 7 – 14 ngày. Khi điều tri nội nha, trước tiên trám bít ống tủy bằng Hydroxide
calci trong 6 – 12 tháng sau đó mới trám bít bằng gutta percha.
6. Theo dõi và đánh giá :
Sau khi cắm lại răng, nên theo dõi và chụp phim định kỳ mỗi 2 tuần, 1 tháng, 2
tháng, 3 tháng và 6 tháng. Hình ảnh hoại tử tủy có thể biểu hiện trên phim sau 2 tuần,
ngoại tiêu kiểu viêm có thể sau 3 – 4 tuần và ngoại tiêu kiểu thay thế (hay cứng khớp)
có thể thấy sau 6 – 8 tuần. Trong trường hợp răng chưa đóng chóp chưa điều trị nội
nha, ngoài việc chụp phim định còn phải thử tủy để đánh giá phản ứng tủy. Khi có dấu
hiệu tủy hoại tử hoặc ngoại tiêu phải điều trị nội nha ngay.
3. CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG Ổ RĂNG
Gãy vụn phần huyệt răng xương ổ răng
Gãy vụn phần huyệt răng xương ổ răng thường đi kèm các tổn thương răng như
nghiêng răng hay lún răng. Nắn chỉnh răng gãy bằng tay về đúng vị trí và cố định răng
217
là đủ trong trường hợp gãy vụn phần huyệt răng xương ổ răng. Sau khi cố định cần
thiết phải theo dõi định kỳ tình trạng tủy và các biến chứng nội tiêu, ngoại tiêu hay
cứng khớp.
Gãy vách xương ổ răng
Điều trị gãy vách xương ổ răng bao gồm nắn chỉnh răng và vách xương ổ răng
về đúng vị trí, sau đó cố định răng. Sau khi nắn chỉnh và cố định răng, nên kiểm tra và
mài chỉnh những điểm vướng cộm khi vận động hàm. Thời gian cố định khoảng 4
tuần. Tuy nhiên ở trẻ em, xuơng lành rất nhanh, nên có thể không cần cố định hàm.
Trong thời gian cố định hàm nên ăn mềm ít nhất 2 tuần đầu. Ngoài ra cần lưu ý khâu
kín những vết rách niêm mạc kèm theo nhằm giảm thiểu khả năng nhiễm trùng.
Gãy mào xương ổ răng
Gãy mào xương ổ răng có thể xảy ra độc lập hoặc kết hợp các chấn thương răng
hoặc xương hàm. Gãy mào xương ổ răng có thể chỉ đơn thuần 1 răng hoặc một vài
răng. Điều trị gãy xương ổ răng cũng dựa trên nguyên tắc chung là nắn chỉnh và cố
định.
Nắn chỉnh trong điều trị gãy mào xương ổ răng có thể nắn kín bằng tay, bằng
chỉnh hình hay nắn hở bằng phẫu thuật. Những trường hợp nắn kín bằng tay được, có
thể cố định khối xương ổ gãy bằng chỉ thép hoặc nẹp thông qua các răng lân cận. Nếu
có tình trạng sai khớp cắn, có thể phải cố định liên hàm. Trường hợp gãy mào xương ổ
răng nhiều răng ở vùng răng cối hàm trên, thường phải cố định liên hàm, trong đó
buộc cung vào các răng hàm dưới và các răng hàm trên tại phần xương ổ răng không
gãy để nắn chỉnh khối xương ổ răng (hình 16 – 13). Khi các răng vào đúng khớp cắn
phần xương ổ răng gãy cũng đã được nắn chỉnh. Trường hợp di lệch nhiều và bệnh
nhân đến muộn, có thể phải sử dụng phẫu thuật để nắn chỉnh xương gãy.
Thông thường gãy mào xương ổ răng có thể cố định bằng chỉ thép, nẹp một
hàm hay liên hàm. Tuy nhiên, đôi khi các răng lân cận không đủ vững chắc để cố định
xương gãy, cần phải cố định bằng phẫu thuật. Nếu gãy mào xương ổ răng hàm dưới có
thể dùng chỉ thép khâu vòng quanh xương để cố định phần xương ổ răng gãy (hình 16
– 14) hoặc kết hợp xương bằng nẹp ốc. Nếu gãy mào xương ổ răng hàm trên, nên kết
hợp xương bằng nẹp ốc loại cực nhỏ (micro plate).
Trường hợp gãy mào xương ổ răng kết hợp gãy xương hàm, nên tiến hành điều
trị đồng thời gãy mào xương ổ răng và xương hàm.
4. CHẤN THƯƠNG RĂNG SỮA :
Chấn thương răng sữa có một số điểm cần xử trí khác biệt so với răng vĩnh
viễn. Trong điều trị nội nha răng vĩnh viễn, nếu có chỉ định lấy tủy buồng thì phần tủy
chân còn lại sẽ được che bằng hydroxide calci. Ngược lại, ở răng sữa phải dùng
formocresol thay vì hydroxide calci. Việc dùng hydroxide calci ở răng sữa để che tủy
sẽ dẫn đến nội tiêu. Với các răng tủy chết, nên trám bít ống tủy bằng eugenol – ZnO.
Trường hợp có hiện tượng ngoại tiêu ở răng sữa, nên nhổ răng thay vì điều trị nội nha.
Xử trí gãy chân răng cũng có điểm khác biệt. Nếu gãy 1/3 chóp thì không cần
xử trí, tuy nhiên nếu gãy 1/3 giữa hay 1/3 phía cổ răng thì có chỉ định nhổ.
218
Trường hợp lung lay răng di lệch, hầu hết đều có chỉ định nhổ. Việc cố gắng
giữ lại răng có thể gây ảnh hưởng mầm răng vĩnh viễn bên dưới.
V. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG
1. HOẠI TỬ TUỶ
Hoại tử tủy là biến chứng thường gặp nhất sau chấn thương răng. Hoại tử tủy
có thể do tổn thương mạch máu vùng chóp trầm trọng hoặc sung huyết tủy không hồi
phục. Tủy có thể hoại tử ngay sau khi chấn thương hoặc sau một thời gian.
Dấu hiệu lâm sàng phổ biến của tủy hoại tử là tình trạng đổi màu răng. Tuy
nhiên nhiều trường hợp tủy hoại tử vẫn không có dấu hiệu đổi màu răng, và ngược lại
răng đổi màu vẫn không chết tủy. Ở răng sữa, nếu sau vài tháng đến một năm, tình
trạng đổi màu không giảm bớt thì khả năng chết tủy rất cao. Tuy nhiên trên thực tế
nhiều răng sữa đổi màu trong nhiều năm nhưng tủy vẫn còn sống. Trường hợp này có
thể do phản ứng xuất huyết tủy sau chấn thương, nhưng tủy không bị chết. Ngoài hiện
tượng đổi màu răng, không có dấu hiệu lâm sàng nào khác giúp xác định răng chết tủy.
Thử tủy là biện pháp có giá trị nhất trong việc xác định răng chết tủy. Thường nên thử
tủy những răng chấn thương định kỳ hàng tháng trong vòng một năm sau chấn thương.
Theo công trình nghiên cứu phản ứng tủy trên các răng chấn thương trong vòng 10
năm, Andreasen thấy rằng, tình trạng tủy hầu như không thay đổi sau một năm chấn
thương.
Tủy hoại tử ở răng sữa và răng vĩnh viễn chiếm tỉ lệ như nhau, khoảng trên 50%
số trường hợp chấn thương răng. Tuy nhiên, tùy loại tổn thương và mức độ tổn
thương, tỉ lệ tủy hoại tử có thể thay đổi. Những trường hợp răng rơi khỏi xương ổ, lún
răng có tỉ lệ hoại tử tủy cao hơn so với gãy xương ổ răng hay răng lung lay. Tình trạng
gãy thân răng có lộ tủy cũng làm gia tăng khả năng hoại tử tủy. Ngoài ra giai đoạn
phát triển của răng cũng ảnh hưởng đến tình trạng hoại tử tủy, trong đó những răng đã
đóng chóp sẽ có nguy cơ hoại tử tủy cao hơn so với răng chưa đóng chóp. Gãy chân
răng ít ảnh hưởng đến tủy so với chấn thương thân răng. Bất kỳ vị trí gãy chân răng ở
đâu, nếu việc nắn chỉnh và cố định đúng tủy răng có thể hồi phục. Tỉ lệ tủy còn sống
sau một năm ở những răng chấn thương dạng trồi răng khoảng 45% nếu răng đã đóng
chóp và 95% nếu răng chưa đóng chóp. Trong khi đó, tỉ lệ tủy còn sống sau một năm ở
những răng chấn thương dạng lún răng khoảng 5% nếu răng đã đóng chóp và 50% nếu
răng chưa đóng chóp. Sau 5 năm, tỉ lệ tủy sống ở những răng chấn thương dạng lún
răng chỉ còn khoảng 2% nếu răng đã đóng chóp và 40% nếu răng chưa đóng chóp.
2. VÔI HÓA TỦY
Vôi hóa tủy là một biến chứng ít gặp, và thường chỉ phát hiện tình cờ qua chụp
phim X quang. Vôi hóa tủy chủ yếu xảy ra ở răng sữa và trong trường hợp này, tủy
vẫn bình thường.
3. NỘI TIÊU
Nội tiêu là tình trạng tiêu ngót cấu trúc ngà thành ống tủy (hình 16 – 15). Nội
tiêu thường xảy ra tại ranh giới tủy sống và tủy hoại tử. Nguyên nhân có thể do các đại
thực bào trong mô hạt viêm vùng ranh giới tủy sống và tủy chết gây tiêu hủy thành
ống tủy. Nội tiêu thường diễn tiến rất chậm và hoàn toàn không có triệu chứng lâm
219
sàng. Việc phát hiện sớm và điều trị nội nha sẽ giúp chấm dứt hiện tượng nội tiêu. Do
đó, trong quá trình theo dõi những trường hợp răng chấn thương, ngoài việc thử tủy
còn cần phải chụp phim để xem có hiện tượng nội tiêu xảy ra hay không.
4. NGOẠI TIÊU
Ngoại tiêu là tình trạng tiêu ngót phía mặt ngoài chân răng (hình 16 – 16).
Nguyên nhân ngoại tiêu do những phản ứng của răng đối với chấn thương gây ra. Các
phản ứng tiêu mặt ngoài chân răng có 3 loại : tiêu chân răng bề mặt, tiêu chân răng
viêm và tiêu chân răng thay thế. Tiêu chân răng bề mặt thường chỉ là quá trình tạm
thời, báo trước cho một tình trạng tiêu chân răng viêm hoặc tiêu chân răng thay thế
trầm trọng hơn. Tiêu chân răng viêm không chỉ ảnh hưởng chân răng mà còn làm tiêu
cả phần xương ổ răng xung quanh. Điều trị nội nha sớm, trong vòng 2 tuần sau chấn
thương có thể chấm dứt tình trạng tiêu chân răng viêm. Tiêu chân răng thay thế là tình
trạng trầm trọng nhất trong các loại ngoại tiêu và dẫn đến cứng khớp.
Ngoại tiêu chủ yếu xảy ra trong trường hợp răng rơi khỏi xương ổ và được cắm
lại. Những trường hợp răng rơi khỏi xương ổ được cắm lại, nếu quá 2 giờ thường dẫn
đến tình trạng tiêu chân răng thay thế.
5. CỨNG KHỚP
Cứng khớp là hậu quả của quá trình tiêu chân răng thay thế sau chấn thương.
Dây chằng nha chu sẽ bị thay thế bởi mô xương, làm cho răng mất khả năng hấp thu
lực tác động lên răng trong quá trình ăn nhai. Cứng khớp chỉ có thể phát hiện qua phim
X quang với hình ảnh khoảng nha chu bị xoá mất. Cứng khớp thường xảy ra trong
trường hợp chấn thương lún răng hoặc răng rơi khỏi xương ổ.
6. NHIỄM TRÙNG
Nhiễm trùng là biến chứng chủ yếu do tủy hoại tử sau chấn thương nhưng
không được điều trị. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng có thể dưới dạng cấp hay
mạn tính.
Nhiễm trùng cấp có thể là viêm quanh chóp răng cấp hoặc nặng hơn là viêm mô
tế bào cấp. Bệnh nhân có dấu hiệu đau nhức và sưng vùng chóp hoặc sưng nề lan rộng
ra mô tế bào tương ứng.
Nhiễm trùng mạn tính không có biểu hiện sưng, đau như trong trường hợp cấp.
Biểu hiện lâm sàng thường chỉ là lỗ dò vùng chóp, hoặc hoàn toàn không có triệu
chứng. Chụp phim có thể phát hiện sang thương thấu quang vùng chóp và thử tủy sẽ
không đáp ứng. Những trường hợp nhiễm trùng mạn tính thường khó phát hiện nếu
không khám lâm sàng một cách cẩn thận.
7. TỔN THƯƠNG MẦM RĂNG VÀ RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN RĂNG
Chấn thương răng sữa có thể gây tổn thương mầm răng bên dưới. Tất cả những
trường hợp răng sữa chấn thương di lệch đều có khả năng gây tổn thương mầm răng
vĩnh viễn bên dưới. Những mầm răng khi tổn thương sẽ dẫn đến thiểu sản men hoặc
rối loạn phát triển. Tỉ lệ 10% các răng cửa thiểu sản men có lẽ do chấn thương răng
sữa gây ra. Nhiều tác giả đề nghị nên nhổ những răng sữa chấn thương di lệch vì nó có
thể làm tổn thương mầm răng vĩnh viễn bên dưới.
220
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tổn thương mầm răng vĩnh viễn do chấn thương
răng sữa rất cao, trung bình khoảng 50% số trường hợp chấn thương răng sữa. Những
rối loạn phát triển răng vĩnh viễn do chấn thương mầm răng có thể dưới dạng sau đây :
• Đốm màu trắng hoặc vàng trên răng, có hoặc không tình trạng thiểu sản men
kèm theo.
• Thiểu sản men với thân răng nham nhở
• Ngưng phát triển chân răng
• Dị dạng răng kiểu u răng
• Hư mầm răng
• Rối loạn mọc răng
Tác động ảnh hưởng trên sự phát triển của răng vĩnh viễn còn tùy thuộc giai
đoạn phát triển của mầm răng, tính chất và mức độ của tổn thương răng sữa. Rối loạn
phát triển răng xảy ra trong trường hợp lún răng rất cao (69%), sau đó là răng rơi khỏi
xương ổ (52%), trồi răng (34%). Xét về phương diện giai đoạn phát triển mầm răng,
rối loạn phát triển răng cao nhất nếu chấn thương răng sữa ở lứa tuổi 4 tuổi hoặc nhỏ
hơn.
221
GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

I. PHÂN LOẠI
Cho đến nay, có nhiều phân loại gãy xương hàm dưới được sử dụng, tuy nhiên
có những điểm chưa thống nhất về thuật từ. Mỗi tác giả đưa ra một định nghĩa khác
nhau, ví dụ Kruger cho rằng gãy kín là trường hợp gãy xương trong đó mô mềm xung
quanh không bị tổn thương, hoặc Rowe và Killey lại định nghĩa gãy kín là trường hợp
gãy xương không có sự thông thương với bên ngoài…
Các tác giả phân loại gãy xương hàm dưới thường dựa vào các đặc điểm như vị
trí giải phẫu, tương quan vị trí gãy và cung răng, kiểu gãy hay sự thông thương với
môi trường ngoài…
DINGMAN và NATVIG dựa trên phân vùng giải phẫu để phân loại gãy xương
hàm dưới như sau (hình 17 – 1):
1. Gãy cằm giữa : đường gãy thẳng đi qua giữa hai răng cửa giữa hàm dưới
2. Gãy cằm bên : đường gãy nằm trong vùng cằm, giới hạn bởi phía xa hai răng
nanh hàm dưới.
3. Gãy cành ngang : đường gãy giới hạn bởi phía xa răng nanh đến bờ trước cơ
cắn, thường bao gồm cả răng khôn.
4. Gãy góc hàm : đường gãy ở vị trí xương hàm dưới giới hạn bởi bờ trước và bờ
sau cơ cắn.
5. Gãy cành cao : đường gãy ở vị trí xương hàm dưới giới hạn bởi bờ sau cơ cắn
và khuyết xích ma.
6. Gãy lồi cầu: đường gãy vị trí lồi cầu xương hàm dưới, giới hạn từ khuyết xích
ma lên trên và sau.
7. Gãy mỏm vẹt: đường gãy vị trí mỏm vẹt xương hàm dưới, giới hạn từ khuyết
xích ma lên trên và trước.
8. Gãy xương ổ răng : gãy phần xương hàm mang răng (tính từ chóp răng lên
trên).
KAZANJIAN và CONVERSE dựa vào các răng còn hiện diện trên cung hàm
để phân loại gãy xương hàm dưới. Gãy xương hàm dưới được chia thành 3 nhóm (hình
17 – 2):
• Nhóm I : có sự hiện diện của răng hai bên đường gãy.
• Nhóm II: răng chỉ hiện diện một bên đường gãy.
• Nhóm III: không có răng hai bên đường gãy (bệnh nhân mất toàn bộ răng hàm
dưới)
Nhóm I có thể điều trị bằng chỉnh hình hay phẫu thuật. Trường hợp điều trị
bằng chỉnh hình, có thể sử dụng phương pháp cố định một hàm, hoặc liên hàm. Nhóm
II bao gồm gãy góc hàm, cành cao và lồi cầu hoặc gãy cành ngang nhưng các răng sau
đường gãy đã mất. Nhóm này đòi hỏi phải cố định liên hàm. Nhóm III cần phải phẫu
222
thuật nắn hở hoặc sử dụng kết hợp các phương pháp phục hình. Phân loại Kazanjian và
Converse nhằm mục đích đưa ra chỉ định điều trị, tuy nhiên chúng chỉ mang tính chất
tương đối. Việc chỉ định điều trị gãy xương thực sự phải dựa vào nhiều yếu tố khác
nhau : sự di lệch của xương hàm, các đường gãy phối hợp, và cả sự vững chắc của các
răng còn tồn tại…
ROWE và KILLEY chia gãy xương hàm dưới thành hai nhóm: gãy xương ổ
răng và gãy xương nền. Nhóm thứ hai lại được chia thành gãy 1 đường, gãy 2 đường
và gãy nhiều đường.
KRUGER và SCHILLI tổng hợp nhiều phân loại và chia gãy xương hàm dưới
thành 4 nhóm :
I. Liên quan môi trường bên ngoài
A. Gãy kín
B. Gãy hở
II. Kiểu gãy
A. Gãy không hoàn toàn
B. Gãy hoàn toàn
C. Gãy kiểu cành tươi
D. Gãy vụn
III. Liên quan các răng trên cung hàm
A. Hàm còn răng đủ vững chắc
B. Hàm mất răng hoặc răng không đủ vững chắc
C. Răng sữa hay răng hỗn hợp
IV. Vị trí gãy :
A. Gãy vùng cằm
B. Gãy vùng răng nanh
C. Gãy cành ngang
D. Gãy góc hàm
E. Gãy cành cao
F. Gãy lồi cầu
G. Gãy mỏm vẹt
Một đặc điểm quan trọng trong gãy góc hàm là hướng đường gãy và tác động
của các cơ nhai lên sự di lệch. Do đó gãy góc hàm lại được phân chia thành 2 nhóm:
gãy thuận lợi và không thuận lợi. Tùy hướng gãy theo chiều ngang hay thẳng gãy góc
hàm có thể là :
• Gãy thuận lợi theo chiều ngang (hình 17 – 3)
• Gãy không thuận lợi theo chiều ngang (hình 17 – 4)
• Gãy thuận lợi theo chiều đứng (hình 17 – 5)
• Gãy không thuận lợi theo chiều đứng (hình 17 – 6)
Phân loại của Kruger và Schilli là tương đối đầy đủ và có giá trị nhất trong các
phân loại nêu trên. Tuy nhiên, một số đặc điểm quan trọng trong việc đưa ra chỉ định
điều trị như: hình thái di lệch của xương gãy, hướng đường gãy lại không được xét
đến trong tất cả các phân loại.
223
Chúng tôi đề nghị một phân loại trên cơ sở phân loại của Kruger và Schilli với
một số thay đổi và bổ sung bao gồm 6 nhóm như sau :
I. Vị trí gãy :
A. Gãy vùng cằm
B. Gãy cành ngang
C. Gãy góc hàm
D. Gãy cành cao
E. Gãy lồi cầu
F. Gãy mỏm vẹt
G. Gãy xương ổ răng
II. Liên quan môi trường bên ngoài
A. Gãy kín
B. Gãy hở
III. Kiểu gãy
A. Gãy không hoàn toàn
B. Gãy hoàn toàn
C. Gãy kiểu cành tươi
D. Gãy vụn
IV. Sự di lệch :
A. Không di lệch
B. Di lệch theo chiều trên dưới
C. Di lệch theo chiều ngang
V. Hướng đường gãy :
A. Gãy thẳng (hình 17 – 7)
B. Gãy chéo : điểm gãy bờ trên và dưới không cùng trong mặt phẳng đứng
(hình 17 – 8).
C. Gãy vát: đường gãy mặt ngoài và mặt trong không cùng trong mặt phẳng
vuông góc xương hàm dưới (hình 17 – 9)
VI. Tình trạng răng và khớp cắn
A. Hữu hiệu : khớp cắn xác định được và răng trên hai hàm còn đủ vững chắc
để có thể cố định một hàm hoặc liên hàm.
B. Không hữu hiệu: không đủ răng để thực hiện cố định hàm hoặc không xác
định được khớp cắn do mất kích thước dọc hoặc còn răng nhưng tình trạng bệnh
nha chu không cho phép thực hiện cố định hàm.
Phân loại này có thể tổng kết trong bảng sau :
Vị trí gãy Tính Kiểu gãy Sự di lệch Hướng Tình trạng

chất đường gãy răng
Cằm (T) Kín Không Không Thẳng Hữu hiệu
(P) hoàn toàn di lệch
Cành (T) Hở Hoàn toàn Di lệch Chéo Không hữu
ngang (P) trên dưới hiệu
224
Góc (T) Cành tươi Di lệch Vát

hàm (P) ngoài trong
Cành (T) Vụn
cao (P)
Lồi cầu (T)
(P)
Mỏm (T)
vẹt (P)
Xương ổ răng 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Trong phần hướng đường gãy phần gãy chéo và gãy vát có ô ghi nhận thông số
mức độ chéo và vát. Phần gãy chéo sẽ được ghi nhận đường gãy chéo từ trên xuống
dưới tương ứng vị trí răng nào đến răng nào, phần gãy vát sẽ được ghi nhận đường
gãy vát từ ngoài vào trong tương ứng vị trí răng nào đến răng nào. Phần xương ổ răng
sẽ đánh dấu vị trí gãy của xương ổ răng cũng như các răng mất. Từ vị trí gãy vẽ đường
nối đến các ô chỉ các đặc điểm đường gãy, chúng ta sẽ có một bảng tổng hợp đầy đủ
tất các thông số về gãy xương hàm dưới kể cả số lượng đường gãy. Với những thông
số ghi nhận được, chúng ta có thể đưa ra những chỉ định điều trị tương đối chính xác.
Ví dụ một trường hợp gãy xương hàm dưới vùng cằm (P) và góc hàm (T) với các
thông số ghi nhận trên bảng sẽ cho biết những đặc điểm sau :
• Vùng cằm : gãy hở, di lệch chiều trước sau, đường gãy vát từ mặt ngoài
khoảng răng 43 đến mặt trong khoảng răng 31
• Vùng góc hàm gãy kín , không di lệch, đường gãy chéo từ trước ra sau
• Tình trạng răng mất xen kẽ, không hữu hiệu cho việc điều trị chỉnh hình đơn
thuần.
II. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
Trong gãy xương hàm dưới, xương gãy có thể do lực tác động trực tiếp hoặc
gián tiếp. Tùy thuộc cường độ lực, hướng lực và cấu trúc giải phẫu, xương hàm dưới
có thể gãy tại một hoặc nhiều vị trí đồng thời. Do đặc điểm phức tạp về hình thể học,
cơ chế gãy tại mỗi vị trí gãy đều có những điểm đặc thù riêng. Cơ chế chấn thương sẽ
được trình bày theo từng vị trí gãy, riêng cơ chế gãy lồi cầu sẽ trình bày riêng trong
chương gãy lồi cầu và chấn thương khớp thái dương hàm.
1. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRONG GÃY VÙNG CẰM
Gãy vùng cằm có thể gãy giữa cằm hay vùng cằm bên. Ở trẻ em, do vùng nối
giữa còn yếu nên đường gãy thường nằm ngay vị trí cằm giữa. Ngược lại, ở người lớn,
vùng cằm khá chắc nên đường gãy thường nằm ở vị trí cằm bên. Lực gây gãy cằm có
thể là lực trực tiếp theo hướng thẳng (hình 17 – 10) hay lực uốn cong từ hai bên (hình
17 – 11). Trường hợp lực tác động trực tiếp từ phía trước ngay giữa cằm, hướng lực sẽ
đi về phía lồi cầu hai bên có thể gây gãy lồi cầu hai bên (hình 17 – 12). Trường hợp vị
trí tác động lực là cằm bên, lực sẽ hướng về phía lồi cầu đối bên (hình 17 – 13). Trường
225
hợp lực tác động gián tiếp từ cành ngang, gãy cằm thường kết hợp với gãy cành ngang
hoặc góc hàm cùng bên (hình 17 – 14).
2. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRONG GÃY VÙNG CÀNH NGANG
Gãy cành ngang chủ yếu do lực tác động trực tiếp vào cành ngang theo hướng
ngang (hình 17 – 15) hoặc từ dưới bờ dưới xương hàm dưới (hình 17 – 16). Trường hợp
gãy do lực tác động gián tiếp, gãy cành ngang thường kết hợp gãy lồi cầu cùng bên
(hình 17 – 17).
3. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRONG GÃY VÙNG GÓC HÀM
Gãy góc hàm có thể do lực tác động trực tiếp tại góc hàm (hình 17 – 18) hay lực
tác động gián tiếp từ vùng cằm (hình 17 – 19), cành ngang (hình 17 – 20).
Trường hợp gãy do lực tác động trực tiếp, góc hàm có thể kết hợp với gãy vùng
cằm hoặc cành ngang đối bên.
Trường hợp gãy góc hàm do lực tác động gián tiếp từ vùng cằm, góc hàm
thường gãy cả hai bên (hình 17 – 21) và có thể kết hợp với gãy xương hàm dưới vùng
cằm.
Trường hợp gãy góc hàm do lực tác động gián tiếp từ vùng cành ngang, góc
hàm thường gãy phối hợp với vùng cằm cùng bên (hình 17 – 14).
4. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRONG GÃY VÙNG CÀNH CAO
Gãy cành cao xương hàm dưới thường rất ít xảy ra, do cành cao được bảo vệ cả
ngoài lẫn trong bởi cơ cắn và cơ chân bướm trong rất chắc. Chỉ khi lực tác động trực
tiếp từ dưới lên hoặc trực tiếp ngay cành cao. Gãy cành cao có thể gãy dọc do lực xé
(hình 17 – 22) hoặc gãy ngang (hình 17 – 23).
5. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRONG GÃY MỎM VẸT
Gãy mỏm vẹt hiếm xảy ra và chủ yếu do lực đè ép từ xương gò má khi gãy. Do
đó gãy mỏm vẹt hầu như không liên quan đến các vị trí gãy khác của xương hàm dưới.
III. HÌNH THÁI DI LỆCH TRONG GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI
Di lệch trong gãy xương hàm dưới khá phức tạp. Tình trạng di lệch không chỉ
ảnh hưởng bởi lực tác động mà còn ảnh hưởng bởi các cơ bám vào xương hàm dưới.
Di lệch ảnh hưởng bởi lực chấn thương gọi là di lệch nguyên phát và di lệch ảnh
hưởng bởi các cơ bám vào xương hàm dưới gọi là di lệch thứ phát. Trên thực tế, di
lệch không đơn thuần là di lệch nguyên phát hay thứ phát mà là sự phối hợp cả hai
hình thái di lệch.
1. DI LỆCH NGUYÊN PHÁT
Di lệch nguyên phát trong gãy xương hàm dưới quyết định bởi hướng lực tác
động và cường độ lực. Hình thái di lệch nguyên phát xương hàm dưới có thể đánh giá
theo ba chiều trong không gian, và bao gồm các loại: di lệch theo chiều trước sau (hình
17 – 24), chiều ngoài trong (hình 17 – 25), chiều trên dưới (hình 17 – 26) và phối hợp
các chiều với nhau. Trường hợp phối hợp các chiều trước sau và ngang vùng cằm hoặc
cành ngang sẽ đưa đến thể gãy chồng ngắn (hình 17 – 27), tuy nhiên trong gãy cành
cao, hình thái di lệch chồng ngắn chỉ đơn thuần là chiều trên dưới.
226
Di lệch nguyên phát xương hàm dưới chủ yếu là di lệch theo chiều ngang và
trước sau. Hướng di lệch này không thể nắn chỉnh bằng chỉnh hình được do phương
pháp chỉnh hình sử dụng các răng hàm trên để nắn chỉnh hàm dưới vào đúng khớp cắn,
và hướng nắn chỉnh chủ yếu theo chiều trên dưới. Do vậy, những trường hợp gãy hàm
dưới có di lệch nguyên phát cần phải điều trị bằng phẫu thuật.
2. DI LỆCH THỨ PHÁT
Di lệch thứ phát chủ yếu do tác động của các cơ bám vào xương hàm dưới. Các
cơ này có thể chia làm ba vùng: vùng phía trước xương hàm dưới, vùng phía sau
xương hàm dưới và cổ lồi cầu. Di lệch trong gãy lồi cầu sẽ được khảo sát riêng trong
chương gãy lồi cầu.
Tại vùng trước xương hàm dưới, các cơ tác động chủ yếu là cơ cằm móng, cơ
cằm lưỡi, cơ nhị thân và cơ hàm móng. Hướng chung của các cơ này là kéo hàm dưới
xuống dưới, ra sau và hơi vào trong. Trong gãy vùng cằm giữa, di lệch thứ phát ít xảy
ra do có sự thăng bằng cơ. Ngược lại, trường hợp gãy cằm bên, sự mất thăng bằng về
lực co kéo trên hai đoạn gãy dẫn đến sự di lệch. Đoạn gãy phía gần sẽ bị kéo xuống
dưới, ra sau và hơi vào trong. Trong trường hợp gãy xương hàm dưới phía trước hai
đường, tác động này càng rõ rệt. Đoạn gãy giữa sẽ bị kéo ra sau và xuống dưới có thể
gây ảnh hưởng đường thở do lưỡi bị tụt ra sau cùng với sự di lệch của đoạn gãy.
Tại vùng sau xương hàm dưới, các cơ tác động chính là cơ cắn, cơ chân bướm
trong và cơ thái dương. Hướng chung của các cơ là kéo xương hàm dưới lên trên và ra
trước. Mặc dù cơ thái dương có tác dụng kéo xương hàm dưới lên trên và ra sau, tuy
nhiên khi cùng tác động với các cơ cắn và cơ chân bướm ngoài, hợp lực tạo thành vẫn
là hướng lên trên và ra trước. Khi gãy xương hàm dưới vùng phía sau, đoạn gãy phía
xa chỉ chịu tác động của một nhóm cơ phía sau, do đó nó sẽ bị kéo lên trên và ra trước.
Còn đoạn gãy phía gần chịu tác động của cả hai nhóm cơ phía trươc và phía sau. Hợp
lực tạo thành sẽ kéo đoạn gãy vào trong và hơi xuống dưới. Trong gãy góc hàm sự di
lệch còn tùy thuộc hướng đường gãy. Nếu đường gãy hướng từ trên xuống dưới và ra
sau, sự di lệch có thể trầm trọng hơn, nhưng nếu đường gãy hướng từ trên xuống dưới
và ra trước có thể không có sự di lệch do hướng đường gãy đã cản trở hướng tác động
của các cơ (hình 17 – 28). Trường hợp gãy cành cao xương hàm dưới, đoạn gãy phía
sau chỉ chịu tác động chính của cơ thái dương nên sẽ bị kéo lên trên và ra sau. Đoạn
gãy phía gần sẽ bị kéo lên trên và ra trước. Như vậy, cả hai sự di lệch sẽ tạo ra hiện
tượng ngắn ngành lên xương hàm dưới.
Tác động của các cơ ảnh hưởng di lệch xương hàm dưới có thể biểu diễn theo
sơ đồ sau :
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. SƯNG NỀ VÀ TỤ MÁU
Tùy thuộc vị trí xương gãy, mức độ sang chấn mà dấu hiệu sưng nề và tụ máu
có những mức độ nhiều ít khác nhau. Vị trí sưng nề có thể là vùng cằm (hình 17 – 29),
cành ngang, góc hàm (hình 17 – 30) hay trước tai. Trong miệng có thể gặp dấu hiệu
sưng nề và tụ máu sàn miệng hoặc ngách lợi. Vị trí sưng nề giúp chúng ta hướng đến
vị trí gãy xương, tuy nhiên đây không phải là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác
định xương gãy.
227
2. GIÁN ĐOẠN VÀ ĐAU CHÓI BỜ XƯƠNG HÀM DƯỚI

Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định gãy xương hàm dưới. Trong
trường hợp gãy xương có di lệch chúng ta có thể dễ dàng phát hiện dấu hiệu này.
Những ngày đầu mới chấn thương, dấu hiệu sưng nề có thể cản trở việc phát hiện dấu
hiệu gián đoạn bờ xương, nhưng tại vị trí gãy luôn có dấu hiệu đau chói. Dấu hiệu gián
đoạn và đau chói vùng cằm và cành ngang dễ phát hiện dễ phát hiện hơn vùng góc
hàm. Một điểm cần lưu ý là khi sờ nắn vùng cành ngang gần góc hàm có thể nhầm lẫn
khuyết dưới hàm với dấu hiệu gián đoạn bờ xương. Để tránh nhầm lẫn, chúng ta cần
kết hợp thêm những triệu chứng lâm sàng khác.
3. BIẾN DẠNG XƯƠNG
Triệu chứng này gặp trong trường hợp gãy xương di lệch nhiều, và là dấu hiệu
chắc chắn để chẩn đoán gãy xương. Không chỉ có giá trị chẩn đoán, biến dạng xương
còn rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn chỉ định điều trị.
Trong gãy xương hàm dưới, chúng ta có thể gặp biến dạng xương hàm dưới
vùng cằm (hình 17 – 31) do gãy cằm, biến dạng lùi xương hàm dưới ra sau do gãy cổ
lồi cầu 2 bên (hình 17 – 32).
4. GIÁN ĐOẠN VÀ DI LỆCH CUNG RĂNG
Gián đoạn cung răng là dấu hiệu dễ thấy nhất và cũng chính là dấu hiệu quan
trọng nhất trong chẩn đoán những trường hợp gãy xương hàm dưới có đường gãy đi
qua cung răng (hình 17 – 33).
Trường hợp cung răng gián đoạn nhưng không di lệch có thể khó phát hiện. Lúc
này, có thể lắc cung răng để xác định triệu chứng. Khi có dấu sưng nề hay tụ máu,
nhưng không thấy gián đoạn cung răng, hoặc mất răng vùng tương ứng vị trí sưng nề,
chúng ta phải luôn kiểm tra có triệu chứng này hay không bằng cách lắc cung răng
dưới xem có sự di động không đồng bộ giữa hai dầu xương gãy hay không (hình 17 –
34).
Trường hợp cung răng gián đoạn và có di lệch, cần xác định hình thái di lệch và
mức độ di lệch. Sự di lệch có thể theo chiều trên dưới hay ngoài trong với nhiều mức
độ khác nhau. Trường hợp di lệch nhiều do phối hợp chiều trước sau và chiều ngoài
trong có thể đưa đến dấu hiệu chồng ngắn cung răng. Di lệch chiều ngoài trong là dấu
hiệu quan trọng để quyết định việc can thiệp phẫu thuật vì điều trị chỉnh hình không có
khả năng năng nắn chỉnh kiểu di lệch này.
Ngoài ra cần phải phân biệt gián đoạn cung răng trong trường hợp gãy xương ổ
răng và gãy toàn bộ xương hàm. Thường có thể dùng nghiệm pháp lắc để phân biệt
gãy xương ổ răng với các trường hợp khác: nếu gãy xương ổ răng, chúng ta chỉ thấy
khối xương ổ răng lung lay khi lắc.
5. SAI KHỚP CẮN
Trong trường hợp đường gãy đi qua cung răng, chúng ta có thể thấy dấu hiệu
chạm sớm vùng răng một bên đường gãy. Trường hợp không có dấu hiệu gián đoạn
cung răng nhưng có sai khớp cắn, nếu xương hàm trên không gãy, chúng ta có thể kết
luận có gãy xương hàm dưới và đường gãy đi ngoài cung răng: gãy góc hàm, cành cao
228
hay lồi cầu. Để chẩn đoán chính xác vị trí gãy, chúng ta phải kết hợp những triệu
chứng lâm sàng khác và X quang chẩn đoán.
6. LUNG LAY RĂNG VÀ KHỐI XƯƠNG Ổ RĂNG
Đây là dấu hiệu đặc trưng của gãy xương ổ răng. Trường hợp có di lệch, chúng
ta sẽ thấy dấu hiệu cung răng gián đoạn tại hai vị trí và các răng nghiêng vào trong hay
ra ngoài (hình 17 – 35). Trường hợp thấy có gián đoạn cung răng tại hai vị trí gần
nhau, nhưng có có dấu hiệu di lệch, cần phải dùng nghiệm pháp lắc để phân biệt là gãy
xương ổ răng đơn thuần hay gãy toàn bộ xương hàm dưới.
7. RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG HÀM DƯỚI
Rối loạn vận động hàm dưới bao gồm há miệng hạn chế và lệch hàm sang bên
khi há miệng. Những trường hợp gãy xương hàm dưới từ vùng góc hàm đến lồi cầu
đều có triệu chứng này.
8. DỊ CẢM
Dấu dị cảm thường là tê môi cằm xảy ra khi thần kinh răng dưới chạy trong
kênh răng dưới bị tổn thương. Dấu hiệu này có thể gặp trong trường hợp gãy cành
ngang hoặc góc hàm. Bệnh nhân có cảm giác tê bì hay kiến bò môi dưới bên bị tổn
thương. Trường hợp đặc biệt khi gãy lồi cầu, trong đó lồi cầu di lệch vào trong chèn ép
thần kinh răng dưới tại lỗ bầu dục có thể gây tê toàn bộ vùng thần kinh V3 chi phối.
9. TRÀN KHÍ DƯỚI DA:
Dấu hiệu này rất hiếm gặp trong gãy xương hàm dưới. Trong trường hợp này,
khí từ xoang miệng sẽ theo vết thương vào tổ chức dưới da gây nên hiện tượng tràn
khí dưới da và thường lan xuống cạnh cổ. Biểu hiện lâm sàng là dấu hiệu sưng nề và
sờ có cảm giác lép bép hơi.
V. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1. Các chiều thế phim khảo sát gãy xương hàm dưới
Trong chấn thương hàm mặt, khám lâm sàng nhiều khi rất khó đánh giá được
toàn bộ những vị trí gãy cũng như các hình thái di lệch của xương hàm, do đó sự hỗ
trợ của chẩn đoán hình ảnh là rất cần thiết. Các chiều thế khảo sát gãy xương hàm dưới
nên sử dụng như một thường qui trong việc đánh giá gãy xương. Những chiều thế này
được khảo sát chi tiết trong chương chẩn đoán hình ảnh. Chỉ định chụp phim trong
gãy xương hàm dưới có thể tóm tắt theo bảng (17–1) sau :
229
Bảng 17 – 1: Chỉ định chụp phim trong gãy xương hàm dưới
Face Panorex Occlusal HD Chếch nghiêng Towne’s

Gãy vùng cằm + +
Gãy cành ngang + + + +
Gãy góc hàm + + +
Gãy cành cao + + +
Gãy mỏm vẹt + +
Gãy lồi cầu + + +
Chiều thế toàn cảnh (Panorex) có khả năng khảo sát toàn bộ xương hàm dưới là
chiều thế rất hữu ích. Tuy nhiên, trong hoàn cảnh Việt nam, nhiều nơi không có khả
năng trang bị máy chụp toàn cảnh, nên chiều thế này có thể thay bằng chiều thế chếch
nghiêng.
2. Khảo sát gãy xương hàm dưới trên phim X quang
Khảo sát định lượng đường gãy
Khảo sát định lượng đường gãy đòi hỏi xác định tất cả những đường gãy hiện
diện phát hiện được trên lâm sàng cũng như những đường gãy bỏ sót. Chiều thế phim
tốt nhất khảo sát toàn bộ những đường gãy xương hàm dưới là chiều thế toàn cảnh.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp gãy vát sẽ khó phát hiện đường gãy trên phim
(hình ). Chiều thế face cũng rát có giá trị trong khảo sát định lượng đường gãy xương
hàm dưới, nhược điểm của chiều thế này là khó phát hiện đường gãy lồi cầu cao và
những trường hợp gãy xương hàm dưới vùng cằm ít di lệch do chồng với các đốt
sống cổ.
Khảo sát định tính đường gãy
Định tính đường gãy bao gồm xác định các kiểu gãy và hướng đường gãy.
Khảo sát định tính đường gãy phải dựa trên nhiều chiều thế kết hợp. Các chiều thế này
phải đảm bảo đánh giá được xương hàm dưới theo ba chiều trong không gian. Tùy vị
trí gãy có thể sử dụng các chiều thế phối hợp như bảng 17 – 1.
Kiểu gãy có thể là gãy kiểu đơn giản, gãy cành tươi, hay gãy vụn. Gãy kiểu
cành tươi thường khó xác định trên chiều thế toàn cảnh do hướng tia vuông góc với
hướng gãy, nhưng ngược lại rất rõ trên chiều thế face. Xác định kiểu gãy sẽ giúp
chúng ta lựa chọn chỉ định điều trị và tiên lượng kết quả điều trị.
Gãy thẳng, gãy chéo theo chiều trên dưới hoặc vát theo chiều ngoài trong là
những đặc điểm đường gãy cần xác định trên phim. Tương tự gãy kiểu cành tươi, gãy
vát xương hàm dưới rõ nhất trên phim mặt nhai hàm dưới trong trường hợp gãy xương
hàm dưới vùng cằm và trên chiều thế face trong trường hợp gãy xương hàm dưới vùng
cành ngang, góc hàm hay cành cao. Những đặc điểm này sẽ giúp quyết định các
đường rạch phẫu thuật và kỹ thuật can thiệp thích hợp.
Khảo sát hình thái di lệch
230
Hình thái di lệch là yếu tố quan trọng yếu tố quan trọng nhất trong việc lựa
chọn chỉ định điều trị. Xương gãy không đơn thuần di lệch theo một hướng trên dưới,
ngoài trong hay trước sau mà có thể phối hợp các hướng với nhau. Do đó, khảo sát di
lệch xương hàm dưới đòi hỏi sự kết hợp nhiều chiều thế khác nhau mới đánh giá được
toàn bộ hình thái di lệch xương gãy.
Di lệch chiều trên dưới có thể thấy rõ nhất trên chiều toàn cảnh hoặc chếch
nghiêng. Trên chiều thế face, di lệch chiều trên dưới vùng cằm có thể thấy rõ, riêng
vùng cành ngang, đánh giá di lệch chiều trên dưới sẽ không chính xác bằng chiều thế
toàn cảnh hay chếch nghiêng. Di lệch chiều trước sau hay chiều ngang vùng cằm thấy
rõ nhất trên phim mặt nhai. Di lệch chiều trước sau xương hàm dưới vùng cành ngang
và góc hàm cần phối hợp cả hai chiều thế face và toàn cảnh hoặc chếch nghiêng mới
đánh giá được. Di lệch chiều ngang xương hàm dưới vùng cành ngang và góc hàm chỉ
cần khảo sát rõ nhất trên chiều thế face.
Những trường hợp di lệch xương hàm dưới đơn thuần theo chiều trên dưới thì
có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn. Những trường hợp di lệch theo chiều ngang,
chiều trước sau hoặc phối hợp các chiều cần phải phẫu thuật nắn hở và kết hợp xương.
Khảo sát tương quan các răng và đường gãy
Tương quan giữa các răng và đường gãy cũng là yếu tố không nên bỏ sót khi
khảo sát gãy xương hàm dưới. Những đặc điểm cần đán hgiá bao gồm :
• Chân răng có nằm trong đường gãy hay không?
• Các răng trong đường gãy có bị gãy chân hay không?
• Răng tại đường gãy có nhiễm trùng hay không?
Trường hợp khó xác định rõ ràng trên các phim ngoài mặt, có thể phải chụp
thêm phim quanh chóp.
VI. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán gãy xương hàm dưới đòi hỏi không chỉ xác định tất cả các vị trí gãy
xương mà còn phải đánh giá tất cả những triệu chứng và vai trò của chúng trong việc
lập kế hoạch điều trị cũng như tiên lượng kết quả điều trị. Để đạt được các yêu cầu
trên, người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế chấn thương, triệu chứng lâm sàng và
việc thăm khám lâm sàng phải được tiến hành một cách có hệ thống và tỉ mỉ.
Những triệu chứng sưng nề, tụ máu, vết rách da, niêm mạc giúp gợi ý hướng tới
vị trí xương tổn thương. Tại những vị trí tổn thương cần xác định những triệu chứng
lâm sàng có giá trị chẩn đoán như gián đoạn và đau chói bờ xương, gián đoạn cung
răng, sai khớp cắn…Trường hợp khó xác định tổn thương xương trên lâm sàng, nên sử
dụng phim X quang để hỗ trợ chẩn đoán. Khi cho chỉ định chụp phim, chú ý các chiều
thế phim phải đánh giá được 3 chiều không gian của đường gãy. Ví dụ trường hợp gãy
góc hàm có thể chẩn đoán rõ trên chiều thế panorex, tuy nhiên chiều thế phim này
không cho phép đánh giá được mức độ di lệch theo chiều ngoài trong nếu không có
chiều thế Face (hình 17 – 36). Và như vậy, không thể lập kế hoạch điều trị hợp lý
được. Ngoài ra cần lưu ý việc chụp phim phải có sự hướng dẫn của lâm sàng để tránh
chụp phim tràn lan một cách không cần thiết.
231
VII. ĐIỀU TRỊ

1.NGUYÊN TẮC CHUNG
1. Đánh giá tình trạng toàn thân cũng như các chấn thương toàn thân trước khi
tiến hành điều trị gãy xương hàm dưới.
Một lực sang chấn gây gãy xương hàm dưới cũng có khả năng gây những tổn
thương các cơ quan khác. Nhiều trường hợp tổn thương các cơ quan khác không có
biểu hiện rõ hoặc biểu hiện lâm sàng xuất hiện muộn sẽ dễ dàng bị bỏ sót. Hậu quả của
những thiếu sót này có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Y văn đã ghi nhận rất nhiều
tình huống chấn thương toàn thân kết hợp với chấn thương hàm mặt bị bỏ sót. Gordon
và cộng sự đã mô tả một trường hợp gãy xương hàm dưới vùng cành ngang có triệu
chứng vỡ lách 5 ngày sau chấn thương và bệnh nhân cũng đã được cố định hàm được 3
ngày. Bertolami và Kaban ghi nhận trường hợp gãy xương hàm dưới có kèm theo gãy
đốt sống cổ thứ hai. Việc phát hiện gãy đốt sống cổ là tình cờ qua chụp phim kiểm tra.
Tại Viện Răng Hàm Mặt cũng đã ghi nhận một trường hợp thủng bàng quang phát
hiện sau chấn thương 10 ngày và một trường hợp chấn thương sọ não muộn sau chấn
thương một tháng. Những tình trạng chấn thương toàn thân khác như chấn thương sọ
não, thuyên tắc động mạch cảnh trong sau chấn thương …cũng được nhiều tác giả ghi
nhận. Do vậy, việc khám bệnh nhân một cách toàn diện và cẩn thận là một nguyên tắc
cần phải tuân thủ.
2. Chẩn đoán và kế hoạch điều trị được nghiên cứu cẩn thận để tránh bỏ sót chẩn
đoán và điều trị không đạt kết quả như mong đợi.
Gãy xương hàm dưới hầu như không có nguy cơ tử vong, và điều trị gãy xương
hàm dưới không đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu ngay. Như vậy, chúng ta có đủ thời
gian để tiến hành khám bệnh nhân một cách kỹ càng và có thể cho bệnh nhân chụp các
phim cần thiết cho chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Tuy nhiên cần lưu ý không nên
kéo dài thời gian một cách không cần thiết vì điều này có thể làm gia tăng nguy cơ
nhiễm trùng và tạo khớp giả (nếu chỉ điều trị bảo tồn).
3. Tình trạng răng chấn thương hoặc nhiễm trùng phải được đánh giá và điều trị
đồng thời.
Trong gãy xương hàm dưới, đa số trường hợp đường gãy đi qua cung răng.
Những răng trong vùng chấn thương có thể tổn thương do lực tác động trực tiếp bởi
lực chấn thương và những răng nằm trên đường gãy có thể đã nhiễm trùng từ trước.
Những răng này phải được đánh giá và xử trí đồng thời trong khi xử trí gãy xương
hàm nhằm hạn chế biến chứng nhiễm trùng xương và chậm lành thương. Những răng
nằm trên đường gãy có chỉ định nhổ khi :
• Răng nhiễm trùng chóp
• Răng gãy chân
• Răng ngầm hoặc răng mọc kẹt (thường là các răng khôn)
• Răng cản trở việc nắn chỉnh xương
4. Tái lập khớp cắn là yếu tố quan trọng hàng đầu trong điều trị gãy xương hàm
dưới
232
Điều trị gãy xương hàm dưới nhằm mục đích mang lại một kết quả về chức
năng và thẩm mỹ. Vấn đề thẩm mỹ có thể không ảnh hưởng khi gãy hàm dưới ít di
lệch, tuy nhiên vấn đề chức năng chính là chức năng nhai và điều đó chỉ đạt được khi
khớp cắn được tái lập.
5. Trường hợp gãy nhiều xương, gãy xương hàm dưới nên được điều trị trước.
Một nguyên tắc được nhiều tác giả đề nghị áp dụng trong điều trị chấn thương
hàm mặt là “Từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên”. Theo nguyên tắc này, gãy xương
hàm dưới nên được xử trí trước tiên. Thực tế ghi nhận nhiều trường hợp rách da môi,
cằm…đã được khâu ngay tại phòng cấp cứu nhưng đến khi phẫu thuật kết hợp xương
hàm dưới lại phải mở vết thương để khâu lại. Cần lưu ý điều trị trước ở đây có thể là
điều trị trong cùng một thì nhưng gãy xương hàm dưới nên được xử trí trước. Ví dụ
trong trường hợp gãy xương hàm dưới vùng cằm và gãy dọc giữa xương hàm trên, nên
kết hợp xương hàm dưới trước sau đó sử dụng hàm dưới để nắn chỉnh và cố định hàm
trên.
6. Thời gian cố định hàm có thể thay đổi tùy thuộc những yếu tố vị trí gãy, mức độ
gãy, tuổi tác, toàn trạng bệnh nhân.
Thời gian cố định hàm trong điều trị gãy xương hàm dưới trung bình là 6 tuần.
Tuy nhiên thời gian này chỉ mang tính kinh nghiệm và tùy thực tế lâm sàng, thời gian
này có thể thay đổi. Trường hợp gãy đơn giản, sức khỏe bệnh nhân tốt thời gian có thể
chỉ 3 – 4 tuần là đủ. Ở vị trí nuôi dưỡng kém như vùng cằm, thời gian nên kéo dài 6 –
8 tuần. Trường hợp gãy lồi cầu, chỉ nên cố định hàm trong 2 – 3 tuần và tập vận động
sớm để đảm bảo phục hồi chức năng vận động khớp thái dương hàm. Cố định xương
bằng nẹp ốc cũng góp phần giảm thiểu thời gian cố định hàm.
7. Kháng sinh dự phòng
Trong gãy xương hàm dưới, trừ trường hợp gãy không qua cung răng như gãy
cành cao, gãy lồi cầu, gãy mỏm vẹt hoặc một số trường hợp gãy góc hàm mới là gãy
kín thực sự. Những đường gãy đi qua cung răng đều có thông vào hốc miệng, một môi
trường hữu khuẩn, do đó những trường hợp này nên sử dụng kháng sinh dự phòng.
Kháng sinh lựa chọn phải là kháng sinh có phổ thích hợp với những vi khuẩn thường
trú trong miệng.
8. Vấn đề dinh dưỡng cần được quan tâm
Vấn đề dinh dưỡng cần phải lưu ý do bệnh nhân cố định hàm sẽ ăn uống khó
khăn. Năng lượng và cơ chất không được cung cấp đủ có thể làm giảm sức đề kháng,
chậm lành thương. Do đó, việc đánh giá nhu cầu dinh dưỡng để có kế hoạch cung cấp
đầy đủ dinh dưỡng nhằm giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh chóng cần được
quan tâm.
9. Hầu hết các trường hợp gãy xương hàm dưới đều có thể điều trị bảo tồn
Hiện nay khuynh hướng chung trong điều trị gãy xương hàm dưới là phẫu thuật
nắn hở và cố định vững chắc bằng nẹp ốc. Mặc dù phẫu thuật có những ưu điểm nắn
chỉnh xương chính xác, cố định xương vững và bệnh nhân thoải mái hơn do không cần
cố định hàm hoặc thời gian cố định hàm rút ngắn… Tuy nhiên chi phí điều trị cao,
nhiều tai biến có thể có như tai biến gây mê, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh ngoại
233
vi do phẫu thuật… là những yếu tố cần xem xét trước khi quyết định điều trị phẫu
thuật. Lịch sử điều trị gãy xương hàm dưới cũng cho thấy điều trị bảo tồn có thể thành
công trong hầu hết các trường hợp gãy xương hàm dưới. Trong điều kiện hiện nay các
tuyến dưới nếu nắm vững chỉ định và thực hiện tốt kỹ thuật điều trị bảo tồn đã có thể
giải quyết được nhiều trường hợp gãy xương hàm dưới tại địa phương , giảm chi phí
rất nhiều cho bệnh nhân.
2. CHỈ ĐỊNH
Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn được chỉ định trong những trường hợp sau:
Gãy xương hàm dưới ít di lệch và khớp cắn thuận lợi
So sánh những ưu khuyết điểm giữa hai phương pháp, điều trị bảo tồn chỉ có
nhược điểm duy nhất là thời gian cố định hàm kéo dài, do vậy điều trị bảo tồn là lựa
chọn tối ưu trong trường hợp này. Cần lưu ý trường hợp gãy hàm dưới ít di lệch nhưng
không xác định được khớp cắn do mất nhiều răng thì nên điều trị bằng phương pháp
phẫu thuật.
Gãy vụn xương hàm dưới
Do tuần hoàn vùng hàm mặt phong phú, những xương gãy vụn có thể nối kết
và lành thương tốt nếu màng xương còn nguyên vẹn. Màng xương đóng vai trò chiếc
túi bảo vệ các mảnh xương gãy bên trong cần được bảo vệ nguyên vẹn. Điều này đồng
nghĩa với việc không nên can thiệp phẫu thuật vì nó có thể phá vỡ tính nguyên vẹn của
màng xương. Yếu tố khớp cắn đảm bảo là yêu cầu duy nhất trong trường hợp này.
Gãy xương hàm dưới kèm thiếu hổng phần mềm bao phủ xương gãy nhiều
Trường hợp thiếu hổng mô che phủ bên trên, cần đánh giá việc sử dụng vạt tại
chỗ để che phần xương lộ. Nếu khả năng tạo vạt che phủ phần xương lộ khó khăn,
không nên can thiệp phẫu thuật vì có thể làm trầm trọng thêm vấn đề lành thương của
xương gãy và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Gãy hàm dưới trên bệnh nhân mất răng toàn bộ
Trường hợp mất răng toàn bộ hàm dưới chỉ đặt yêu cầu kết hợp xương khi
xương gãy di lệch trầm trọng. Gãy xương hàm dưới trên bệnh nhân mất răng toàn bộ
thường chỉ xảy ra ở người lớn tuổi. Khả năng lành thương ở những bệnh nhân này
thường kém và nguy cơ nhiễm trùng, chậm lành thương hay hình thành khớp giả lại
cao. Mặt khác, vấn đề chức năng hoàn toàn có thể giải quyết bằng giải pháp phục hình.
Do vậy, trên những bệnh nhân này không nên thực hiện phẫu thuật kết hợp xương, mà
chỉ thực hiện máng sống hàm và khâu chỉ thép vòng quanh xương để điều trị.
Gãy xương hàm dưới ở trẻ em đang thời kỳ răng hỗn hợp
Can thiệp phẫu thuật nắn hở và kết hợp xương trên bệnh nhân trẻ em đang thời
kỳ răng hỗn hợp sẽ có nguy cơ tổn thương các mầm răng. Trường hợp di lệch nhiều
cần thiết phải can thiệp thỉ chỉ nên sử dụng chỉ thép và khâu ở bờ dưới qua phần vỏ
xương mà thôi. Kỹ thuật làm máng mặt nhai bằng nhựa kết hợp khâu chỉ thép vòng
quanh xương thường được chỉ định trong gãy xương hàm dưới ở trẻ em đang thời kỳ
răng hỗn hợp.
234
Gãy mỏm vẹt

Hầu hết những trường hợp gãy mỏm vẹt đều không di lệch hoặc di lệch rất ít.
Do đó, điều trị gãy mỏm vẹt bằng phẫu thuật hầu như không được đặt ra trừ trường
hợp di lệch nhiều kẹt vào cung tiếp gây há miệng hạn chế.
Gãy lồi cầu
Đa số gãy lồi cầu đều có thể điều trị thành công bằng phương pháp bảo tồn.
Chỉ định điều trị cụ thể của gãy lồi cầu sẽ được bàn luận chi tiết hơn trong chương gãy
lồi cầu và chấn thương khớp thái dương hàm.
Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật được chỉ định trong những trường hợp sau:
Gãy xương hàm di lệch nhiều theo chiều ngang
Gãy xương hàm dưới vùng cằm hay cành ngang di lệch nhiều theo chiều ngang
nên điều trị bằng phẫu thuật do điều trị bằng phương pháp chỉnh hình chỉ có khả năng
nắn chỉnh những di lệch theo chiều trên dưới. Việc cố gắng điều trị bằng phương pháp
chỉnh hình trong những trường hợp này không thể tái lập được khớp cắn, ngược lại có
thể làm di lệch các răng. Trong trường hợp gãy cằm hoặc phần cành ngang phía trước
di lệch, việc đánh giá di lệch theo chiều ngang có thể khảo sát tốt nhất trên chiều thế
mặt nhai hàm dưới (hình 17 – 37), còn trường hợp gãy cành ngang phía sau và góc
hàm, chiều thế Face lại rất hữu ích (hình 17 – 36).
Gãy góc hàm di lệch kiểu không thuận lợi
Gãy góc hàm có đoạn gần di lệch lên trên hay vào trong là thể gãy không thuận
lợi. Thực tế cho thấy phẫu thuật nắn hở và kết hợp xương mới đủ khả năng cố định
xương gãy đúng giải phẫu.
Gãy phối hợp xương hàm trên xương hàm dưới
Trường hợp gãy phối hợp hàm trên và hàm dưới, cần phải đưa một hàm về
đúng giải phẫu làm cơ sở cho việc điều trị chỉnh hình đối với hàm đối diện. Xương
hàm dưới tại vị trí gãy có diện xương tiếp xúc lớn nên có thể nắn chỉnh đúng giải phẫu
dễ hơn so với xương hàm trên là xương cấu trúc phức tạp. Như vậy, hàm dưới được
lựa chọn đưa về đúng giải phẫu bằng phương pháp kết hợp xương sẽ dễ dàng và hợp lý
hơn so với việc kết hợp xương hàm trên. Ví dụ trong trường hợp gãy xương hàm dưới
vùng cằm phối hợp gãy Lefort II, gãy dọc giữa xương hàm trên, nên phẫu thuật kết
hợp xương hàm dưới và cố định hàm dưới bằng một cung băng qua đường gãy, xem
hàm dưới sau kết hợp xương là hàm bình thường để nắn chỉnh và cố định hàm trên
(hình 17 – 38).
Gãy xương hàm dưới trên bệnh nhân chống chỉ định cố định liên hàm
Một số trường hợp chấn thương hàm mặt, bệnh nhân có thể có những vấn đề
toàn thân không thể thực hiện cố định liên hàm được ví dụ như bệnh nhân không hợp
tác do chấn thương sọ não chưa ổn định, bệnh nhân có vấn đề thần kinh, rối loạn chức
năng dạ dày có thể dẫn đến trào ngược thực quản…Trong trường hợp này, phẫu thuật
nắn hở và kết hợp xương bằng nẹp ốc để tránh cố định liên hàm là giải pháp tốt nhất.
Ngoài ra, khớp cắn không hữu hiệu do tình trạng mất răng xen kẽ không xác định được
235
khớp cắn, hoặc tình trạng bệnh lý nha chu làm răng lung lay cũng là những trường hợp
cần phẫu thuật nắn hở và kết hợp xương hàm dưới.
Cal lệch hoặc khớp giả
Phẫu thuật là giải pháp duy nhất để giải quyết di chứng cal lệch hay khớp giả.
Chỉ có phẫu thuật mở vào ổ gãy, đục gãy lại mới có thể nắn chỉnh xương gãy được
trong trường hợp cal lệch. Tuy nhiên, những trường hợp gãy vát hoặc gãy kiểu cành
tươi đã cal lệch, việc quyết định can thiệp phẫu thuật cần cân nhắc cẩn thận vì khả
năng loại bỏ tổ chức xơ giữa hai diện gãy quá lớn nhiều khi không thể thực hiện được.
Trường hợp gãy vát hoặc gãy kiểu cành tươi đã có cal xương, tốt nhất không nên phẫu
thuật.
Trong trường hợp khớp giả, phẫu thuật mở vào ổ gãy để lấy sạch tổ chức xơ hai
đầu đoạn gãy mới tạo điều kiện cho xương hàm dưới lành thương được.
Những chỉ định điều trị bảo tồn và phẫu thuật nêu trên chỉ mang hướng dẫn về
nguyên tắc chung. Thực tế mỗi một trường hợp gãy xương, chúng ta cần đánh giá cẩn
thận tất cả các yếu tố; từ vị trí gãy, tính chất đường gãy, kiểu gãy, hình thái di lệch,
hướng đường gãy, tình trạng răng cho đến các đường gãy phối hợp, vấn đề toàn thân
và cả vấn đề khả năng kinh tế của bệnh nhân để lập ra một kế hoạch điều trị hợp lý.
VIII. CÁC THỂ LÂM SÀNG
1. GÃY MỘT ĐƯỜNG
Gãy xương hàm dưới một đường chiếm tỉ lệ % trong gãy xương hàm dưới,
trong đó gãy vùng cằm chiếm tỉ lệ cao nhất (bảng 17 – 2).
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vị trí đường gãy là vùng cằm, cành ngang hay
góc hàm… Trong các triệu chứng lâm sàng của gãy hàm dưới một đường, gián đoạn
cung răng là triệu chứng quan trọng nhất trong trường hợp đường gãy đi qua cung răng
và sai khớp cắn là triệu chứng quan trọng nhất trong trường hợp đường gãy đi ngoài
cung răng. Khi phát hiện có dấu hiệu gián đoạn cung răng chúng ta có thể dùng
nghiệm pháp lắc để xác định vị trí gãy xương hàm dưới. Trường hợp không có dấu
hiệu gián đoạn cung răng và hàm trên bình thường, dấu hiệu sai khớp cắn có thể giúp
nghĩ đến một đường gãy đi ngoài cung răng. Kết hợp các triệu chứng sưng nề, đau
chói có thể xác định đường gãy này là gãy góc hàm, cành cao hay lồi cầu.
Bảng 17 – 2 : Phân bố các đường gãy xương hàm dưới đơn thuần
Vị trí gãy Số ca Tỉ lệ %
Cằm
Cành ngang
Góc hàm
Cành cao
Lồi cầu
Xương ổ răng
Mỏm vẹt
Tổng cộng
236
Đa số các trường hợp gãy một đường ít di lệch và có thể điều trị bằng phương
pháp bảo tồn.
2. GÃY NHIỀU ĐƯỜNG PHỐI HỢP
Xương hàm dưới có thể gãy 2 đường, 3 đường hay 4 đường. Gãy hai đường
chiếm tỉ lệ cao nhất trong gãy xương hàm dưới nhiều đường phối hợp (bảng 17–3).
Bảng 17 – 3 : Phân bố số lượng đường gãy xương hàm dưới
Số đường gãy Số ca Tỉ lệ %
2 đường
3 đường
4 đường
Tổng cộng
Trong những trường hợp gãy hai đường, gãy phối hợp cằm – lồi cầu chiếm tỉ lệ
cao nhất, sau đó là cằm – góc hàm (bảng 17 – 4). Trong gãy xương hàm dưới nhiều
đường, dấu hiệu sai khớp cắn ít có giá trị trong chẩn đoán xác định vị trí gãy. Để chẩn
đoán gãy xương hàm dưới nhiều đường trên lâm sàng, cần nắm vững cơ chế chấn
thương. Khi phát hiện một đường gãy, dựa vào cơ chế chấn thương có thể dự đoán có
hay không đường gãy phối hợp và vị trí đường gãy là ở đâu, sau đó sử dụng phim X
quang để hỗ trợ chẩn đoán.
Điều trị gãy xương hàm dưới nhiều đường đa số bằng phương pháp phẫu thuật.
Trường hợp gãy phối hợp gãy lồi cầu và một đường gãy khác, nên kết hợp xương tại vị
trí này dù ít di lệch nhằm mục đích giảm thiểu thời gian cố định hàm, tạo điều kiện cho
điều trị chức năng lồi cầu. Ví dụ, trong trường hợp gãy cằm – lồi cầu, nên kết hợp
xương vùng cằm và cố định một cung băng qua đường gãy sau khi kết hợp xương. Cố
định liên hàm khoảng 2 tuần, sau đó tháo cung cố định hàm trên để tập vận động hàm
dưới nhằm điều trị chức năng đối với gãy lồi cầu. Cung hàm dưới sẽ được tháo sau 4 –
6 tuần.
Bảng 17 – 4 : Phân bố các đường gãy xương hàm dưới phối hợp
Vị trí gãy Số ca Tỉ lệ %
Cằm 2 bên
Cành ngang 2 bên
Góc hàm 2 bên
Lồi cầu 2 bên
Cằm – cành ngang
Cằm – góc hàm
Cằm – lồi cầu
Cành ngang – góc hàm
Cành ngang – lồi cầu
Góc hàm – lồi cầu
Khác
Tổng cộng
237
IX. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG

Các biến chứng và di chứng của gãy xương hàm dưới có thể là nhiễm trùng, sai
khớp cắn, cal lệch, khớp giả, cứng khớp…trong đó những di chứng gãy lồi cầu như
cứng khớp, há miệng hạn chế, thiểu sản xương hàm dưới sẽ không trình bày ở đây.
1. NHIỄM TRÙNG
Nhiễm trùng là biến chứng thường gặp nhất trong các biến chứng và di chứng
của gãy xương hàm dưới. Số liệu thống kê về tỉ lệ nhiễm trùng sau gãy xương hàm
dưới rất khác nhau tùy thuộc tác giả. Theo Kelly và Harrigan, nhiễm trùng sau gãy
xương hàm dưới chiếm khoảng 2,3%, trong khi đó Abios (Nigeria) ghi nhận tỉ lệ
nhiễm trùng đến 56,25%. Tại Viện Răng Hàm Mặt Tp. HCM, tỉ lệ nhiễm trùng khoảng
%. Kết quả cấy khuẩn cho thấy loại vi khuẩn Staphylococcus chiếm tỉ lệ cao nhất
(60%) và sau đó là Streptococcus (20%). Các thể lâm sàng của nhiễm trùng có thể là
viêm mô tế bào, viêm xương khu trú hay viêm cốt tủy xương hàm. Những yếu tố liên
quan đến biến chứng nhiễm trùng bao gồm :
• Răng trên đường gãy.
• Sử dụng kháng sinh dự phòng.
• Can thiệp phẫu thuật theo đường trong miệng hay ngoài mặt.
• Kết hợp xương bằng chỉ thép hay nẹp ốc.
Vấn đề liên quan giữa răng trên đường gãy và biến chứng nhiễm trùng được
nhiều tác giả nghiên cứu, tuy nhiên chỉ định nhổ răng trên đường gãy để tránh biến
chứng nhiễm trùng vẫn còn đang bàn cãi. Limchayseng nghiên cứu 158 trường hợp
gãy góc hàm nhận thấy 25% số trường hợp nhiễm trùng còn răng khôn trên đường gãy.
Trong khi đó, Chuong và Donoff ghi nhận sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng giữa nhổ
răng hay không nhổ răng trên đường gãy là rất ít (13% / 11%).
Sử dụng kháng sinh dự phòng có tác dụng giảm thiểu biến chứng nhiễm trùng
đáng kể. Theo Zallen và Curry, tỉ lệ tai biến của gãy xương hàm dưới (chủ yếu là
nhiễm trùng) là 50,33% nếu không sử dụng kháng sinh dự phòng và chỉ 6,25% nếu sử
dụng kháng sinh dự phòng.
Tỉ lệ nhiễm trùng khi sử dụng đường vào phẫu thuật ngoài mặt theo Wagner và
cộng sự khoảng 10%. Chuong và Donoff ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng chiếm 12,9%
trong trường hợp can thiệp phẫu thuật đường trong miệng. Luhr sử dụng nẹp ốc theo
đường trong miệng và ngoài mặt lại ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng theo đường ngoài mặt
(5,7%) cao hơn đường trong miệng (3,2%). Theo chúng tôi, sự khác biệt này ít có ý
nghĩa do còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng.
Phương pháp kết hợp xương cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng. Trong tổng
quan về tỉ lệ nhiễm trùng giữa phương pháp kết hợp xương bằng chỉ thép và nẹp ốc,
Theriot tổng kết rất nhiều nghiên cứu của các tác giả tại châu Âu và Mỹ ghi nhận tỉ lệ
nhiễm trùng trong kết hợp xương bằng chỉ thép từ 0,5% – 14,7%. Tỉ lệ nhiễm trùng
theo theo các tác giả châu Âu (0,5% – 1,1%) thấp hơn nhiều so với các tác giả Mỹ
(6,6% – 14,7%). Cũng theo Theriot, tỉ lệ nhiễm trùng trong kết hợp xương bằng nẹp ốc
cao hơn so với kết hợp xương bằng chỉ thép. Tỉ lệ nhiễm trùng trong kết hợp xương
bằng nẹp ốc thay đổi tùy tác giả. Theo Lurh, tỉ lệ nhiễm trùng là 3,2% – 5,7%, tỉ lệ
này là 19,2% theo Strelgow & Friedman, và 27% theo Kahnberg và Ridell. Tại Viện
238
Răng Hàm Mặt Tp.HCM, tỉ lệ nhiễm trùng do kết hợp xương bằng nẹp ốc cũng cao
hơn nhiều so với kết hợp xương bằng chỉ thép.
2. SAI KHỚP CẮN
Sai khớp cắn là một di chứng khá phổ biến sau gãy xương hàm dưới, chiếm tỉ lệ
từ 6% – 15%. Nguyên nhân thường do không theo dõi bệnh nhân sau khi cố định liên
hàm. Tình trạng đứt thun không được kiểm tra và điều chỉnh kịp thời, hoặc đôi khi
bệnh nhân tự tháo cung cố định hàm. Tại các tuyến dưới, việc không tôn trọng các
nguyên tắc khi mắc thun để nắn chỉnh cố định hàm cũng chiếm một tỉ lệ không nhỏ
trong những trường hợp sai khớp cắn, nhất là tình trạng trồi răng cửa do mắc thun quá
nhiều vùng này. Một số bệnh nhân có những tổn thương phối hợp như chấn thương sọ
não, chấn thương chi…có gãy xương hàm không được phát hiện cũng là một trong
những nguyên nhân dẫn đến sai khớp cắn.
Mức độ sai khớp cắn có thể từ mức độ nhẹ có thể mài chỉnh khớp cho đến sai
khớp cắn trầm trọng cần phải điều trị bằng phẫu thuật. Một khó khăn trong điều trị sai
khớp cắn sau chấn thương là hiện tượng trồi răng và di lệch răng sau cố định hàm.
Trong trường hợp này, giải phẫu xương và khớp cắn không có sự đồng nhất, đòi hỏi
phẫu thuật viên phải cân nhắc cẩn thận khi lựa chọn việc tôn trọng giải phẫu xương
hay khớp cắn trong quá trình phẫu thuật.
3. CAL LỆCH
Cal lệch xương hàm dưới là một di chứng thường do hậu quả của việc điều trị
không kịp thời hoặc can thiệp điều trị không đúng chỉ định. Ngoài ra, một số trường
hợp cal lệch còn do phẫu thuật viên không thực hiện tốt việc nắn chỉnh xương trong
quá trình phẫu thuật. Cal lệch xương hàm dưới thường đi kèm với sai khớp cắn và can
thiệp phẫu thuật là giải pháp chủ yếu. Trong phẫu thuật điều trị cal lệch xương hàm
dưới, nhất là những trường hợp di lệch chồng ngắn lâu ngày, phẫu thuật viên phải có
kinh nghiệm mới có thể đẽo gọt những phần cal xương để có thể tái tạo lại sự tiếp hợp
xương đúng giải phẫu. Những trường hợp gãy vát đã cal lệch, khả năng phẫu thuật
thành công thường rất thấp và giải quyết vấn đề khớp cắn là yếu tố hàng đầu vì khả
năng trả lại giải phẫu xương gãy hầu như không thể thự c hiện được.
4. TỔN THƯƠNG THẦN KINH
Trong gãy xương hàm dưới, tổn thương nhánh thần kinh răng dưới chiếm tỉ lệ
cao nhất trong các di chứng tổn thương thần kinh. Những trường hợp gãy xương hàm
dưới vùng cành ngang hoặc góc hàm di lệch nhiều có khả năng gãy tổn thương nhánh
răng dưới và để lại di chứng tê môi, cằm sau chấn thương. Mức độ hồi phục của thần
kinh tùy thuộc mức độ tổn thương thần kinh và trên thực tế, tỉ lệ hồi phục của thần
kinh răng dưới sau tổn thương khá cao. Những trường hợp tê môi cằm vĩnh viễn chiếm
tỉ lệ 1,89% – 8%. Tổn thương các nhánh khác của thần kinh V3 như nhánh miệng,
nhánh cằm, nhánh tai thái dương hay nhánh hàm móng hiếm xảy ra và do nguyên
nhân rách phần mềm vùng má, cằm hay dưới hàm tương ứng vị trí thần kinh.
Di chứng tổn thương thần kinh còn có thể do thầy thuốc gây ra trong quá trình
phẫu thuật điều trị gãy xương hàm dưới. Nhánh thần kinh thường bị nhất là nhánh bờ
hàm dưới thần kinh VII trong phẫu thuật gãy xương hàm dưới vùng cành ngang hay
góc hàm đường ngoài mặt với hậu quả bệnh nhân lệch môi dưới và không chúm môi
239
được(hình 17 – 39). Đây là một di chứng khá nặng nề đối với những bệnh nhân nữ trẻ
tuổi. Để giảm thiểu di chứng này, phẫu thuật viên phải nắm vững đặc điểm giải phẫu
nhánh bờ hàm dưới và cần lưu tâm việc phẫu tích nhánh thần kinh này trong quá trình
phẫu thuật.
5. CHẬM LÀNH THƯƠNG VÀ KHỚP GIẢ
Chậm lành thương và khớp giả là di chứng hiếm xảy ra trong gãy xương hàm
dưới, chiếm tỉ lệ khoảng 0,1% – 4,5%. Nhiễm trùng là yếu tố góp phần lớn nhất trong
vấn đề chậm lành thương và hình thành khớp giả. Ngoài ra, những yếu tố khác như
mức độ trầm trọng của tổn thương xương, việc không tôn trọng các nguyên tắc nắn
chỉnh và cố định xương, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân cũng đóng vai trò quan
trọng trong quá trình kéo dài sự lành thương. Theo Kelly và Harrigan, nhiễm trùng là
nguyên nhân chủ yếu trong những trường hợp khớp giả, sau đó là sự không hợp tác
của bệnh nhân.
Vị trí xảy ra khớp giả vùng cành ngang được các tác giả ghi nhận nhiều nhất.
Ngược lại, tại Viện Răng Hàm Mặt Tp. HCM, vùng cằm là vị trí chủ yếu xảy ra khớp
giả. Tuy nhiên với số lượng quá ít ( 1 – 18 trường hợp), chúng ta không thể kết luận
được về sự khác biệt này.
Phương pháp điều trị hầu như ít ảnh hưởng đến tỉ lệ di chứng khớp giả.
Bochlogyros tổng kết những trường hợp khớp giả trong điều trị bằng phương pháp
chỉnh hình (bảng 17 – 5), kết hợp xương bằng chỉ thép (bảng 17 – 6) và kết hợp xương
bằng nẹp ốc (bảng 17 – 7) cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa.
240
Bảng 17 – 5 : Di chứng khớp giả trong điều trị bằng phương pháp chỉnh hình
Tác giả Năm Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %

Wassmund 1943 1500 0,1
Muller 1967 2258 0,8
Mathog và Boies 1976 577 2,4
Bochlogyros 1985 529 0,6
Bảng 17 – 6 : Di chứng khớp giả trong điều trị bằng kết hợp xương chỉ thép

Edgerton và Hill 1952 434 4,5
Freihofer và Sailer 1975 148 0,5
Schegg 1975 450 0,5
Bảng 17 – 7 : Di chứng khớp giả trong điều trị bằng kết hợp xương nẹp ốc

Slchmitz 1975 220 0,9
Scharf và Reuter 1975 82 1,2
241
GÃY LỒI CẦU VÀ CHẤN THƯƠNG KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

Gãy lồi cầu chiếm một tỉ lệ khá cao trong gãy xương hàm dưới. Tùy tác giả
nghiên cứu, gãy lồi cầu chiếm từ 4% đến 60% các trường hợp gãy xương hàm dưới.
Theo các tác giả nước ngoài, tỉ lệ gãy lồi cầu chiếm tỉ lệ từ 30% trở lên. Riêng tại Việt
nam tỉ lệ gãy lồi cầu khá thấp. Theo Bùi Hữu Lâm, tỉ lệ gãy lồi cầu tại Viện Răng Hàm
Mặt Tp. HCM là 4% (1993). Tuy nhiên, số liệu này đã thay đổi đáng kể với tỉ lệ
khoảng % (số liệu phòng lưu trữ viện RHM 2002).
Xét về phương diện giải phẫu, lồi cầu là một thành tố thuộc xương hàm dưới,
tuy nhiên nó cũng là một thành tố của khớp thái dương hàm. Xét về phương diện chức
năng, lồi cầu chiếm một vị trí quan trọng trong vận động cũng như sự phát triển của
xương hàm dưới. Do tính chất đặc thù riêng và tầm quan trọng của lồi cầu, chấn
thương gãy lồi cầu được hầu hết các tác giả nghiên cứu và xem xét tách rời khỏi chấn
thương gãy xương hàm dưới. Mặt khác, chấn thương lồi cầu hầu như luôn kèm theo
chấn thương khớp thái dương hàm, do vậy chúng tôi thống nhất với quan điểm của
Helmut Schule trong việc xếp loại và đánh giá chung gãy lồi cầu và chấn thương khớp
thái dương hàm.
I. PHÂN LOẠI:
1. PHÂN LOẠI MAC LENNAN :
Mac Lennan (1952) là người đầu tiên đề nghị phân loại gãy lồi cầu. Phân loại
Mac Lennan khá đơn giản có thể ứng dụng nhiều trên lâm sàng. Trong phân loại này,
gãy lồi cầu có thể phân làm 4 nhóm (hình 18 – 1) :
• Gãy không di lệch.
• Gãy kiểu cành tươi: thường xảy ra ở trẻ em. Đầu lồi cầu thường gập góc
nhẹ.
• Gãy di lệch : đầu lồi cầu gập góc hoặc chồng ngắn
• Gãy trật khớp : đầu lồi cầu trật ra khỏi hõm khớp
2. PHÂN LOẠI DÉCHAUME:
Déchaume đề nghị một phân loại đơn giản, dựa trên vị trí gãy. Gãy lồi cầu
được chia làm 3 loại:
• Gãy cổ lồi cầu thấp: đường gãy đi từ đáy khuyết sigma hướng chéo ra sau
xuống dưới về phiá bờ sau cành cao (hình 18 – 2).
• Gãy cổ lồi cầu cao: đường gãy đi từ giữa khuyết sigma hướng ngang ra sau
hoặc chéo lên trên. Lồi cầu di lệch lên trên, ra trước và vào trong, hiếm khi ra
sau. Cành cao bị kéo ra sau và lên trên một ít (hình 18 – 3).
• Gãy đầu lồi cầu (hình 18 – 4):
• Gãy cực trong đầu lồi cầu
• Gãy ngang đầu lồi cầu
• Vỡ đầu lồi cầu
Phân loại Dechaume chỉ đề cập đến vị trí gãy, mà không xét đến hình thái di
lệch cũng như tương quan các đoạn gãy với nhau và tương quan giữa đoạn gãy với
khớp thái dương hàm.
242
3. PHÂN LOẠI LINDAHL :

Lindahl (1977) đề nghị một phân loại khá chi tiết, dựa trên vị trí gãy, tương
quan giữa đoạn lồi cầu gãy với xương hàm dưới và tương quan giữa đầu lồi cầu với
hõm khớp. Phân loại này rất có ý nghĩa trong việc nghiên cứu gãy lồi cầu một cách
toàn diện về vị trí gãy, các hình thái gãy cũng như hình thái di lệch (hình 18 – 5). Phân
loại Lindahl như sau:
Vị trí gãy
• Đầu lồi cầu: giới hạn bởi diện khớp trước và sau, được chia thành 3 loại: gãy dọc
đầu lồi cầu, gãy lún đầu lồi cầu, vỡ vụn đầu lồi cầu.
• Dưới lồi cầu: giới hạn dưới là đường thẳng đi qua điểm thấp nhất của khuyết sigma
và điểm lõm nhất của bờ sau cành cao.
Tương quan giữa đoạn lồi cầu gãy với xương hàm dưới:
• Không di lệch
• Di lệch gập góc
• Di lệch chồng ngắn đoạn lồi cầu gãy vào trong
• Di lệch chồng ngắn đoạn lồi cầu gãy ra ngoài
• Di lệch chồng ngắn đoạn lồi cầu gãy ra trước và lui sau
• Các đoạn gãy không tiếp xúc nhau
Tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp:
• Không di lệch
• Có di lệch
• Trật khớp: ra trước/ lui sau/ ra ngoài/ vào trong
4. PHÂN LOẠI HELMUT SCHULE:
Helmut Schule tổng hợp từ nhiều kiểu phân loại và đưa ra phân loại như sau:
1. Dập khớp (hình 18 – 6)
2. Gãy lồi cầu không di lệch (hình 18 – 7):
• Gãy đầu lồi cầu: gãy ngang đầu lồi cầu, gãy dưới đầu lồi cầu
• Gãy gốc lồi cầu
3. Gãy lồi cầu di lệch (hình 18 – 8):
• Đoạn lồi cầu gãy di lệch: ra trước/ lui sau/ vào trong/ ra ngoài.
• Chồng ngắn
• Gãy xoay
• Gãy lún đầu lồi cầu
4. Giãn dây chằng khớp
5. Trật khớp (hình 18 – 9)
• Ra trước
• Lui sau
• Vào trong
243
• Ra ngoài
• Lên trên (vào hố sọ giữa)
6. Gãy kèm theo trật khớp (hình 18 – 10):
• Ra trước
• Lui sau
• Lên trên
• Vào trong
• Ra ngoài
7. Vỡ hõm khớp
8 .Gãy hở lồi cầu
Dập khớp
Dập khớp là hậu quả của một lực chấn thương tác động vào diện khớp và đĩa
khớp, nhưng không gây gãy và rách bao khớp. Trong dập khớp, lực chấn thương có
thể dẫn đến phá hủy sụn khớp hoặc điã khớp hoặc cả hai. Trường hợp dập khớp nặng,
có thể có hiện tượng nứt lớp vỏ xương đầu lồi cầu, hoặc nặng hơn là gãy lún đầu lồi
cầu. Hướng lực gây dập khớp chủ yếu là hướng dọc theo cành cao. Trong trường hợp
này, khả năng chịu lực của cổ lồi cầu rất lớn, do đó toàn bộ lực sẽ dồn lên cấu trúc
khớp. Ở người còn răng, lực được chia xẻ qua các răng để truyền lên khối sọ, nên nguy
cơ dập khớp thấp hơn so với người mất răng nhiều. Khi lực tác động từ vùng cằm, đa
số gây gãy lồi cầu, trừ trường hợp lực nhỏ không đủ gây gãy lồi cầu mới dẫn đến dập
khớp.
Gãy lồi cầu không di lệch
Gãy lồi cầu không di lệch bao gồm : Gãy đầu lồi cầu, gãy cổ lồi cầu và gãy gốc lồi
cầu.
Gãy đầu lồi cầu
Gãy đầu lồi cầu còn gọi là gãy trong bao khớp, bao gồm 2 phân nhóm:
• Gãy ngang đầu lồi cầu
• Gãy dưới đầu lồi cầu
Trong gãy ngang đầu lồi cầu, có thể có 1 hoặc vài đường gãy đi ngang đầu lồi
cầu. Các mảnh gãy có thể không di lệch hoặc bong ra khỏi đầu lồi cầu.
Trong gãy dưới đầu lồi cầu, toàn bộ phần đầu lồi cầu bị gãy thành 1 mảnh hay
nhiều mảnh. Do vị trí gãy nằm trên vị trí bám của cơn chân bướm ngoài, nên không có
sự di lệch thứ phát do cơ như trong gãy cổ lồi cầu.
Gãy cổ lồi cầu:
Cổ lồi cầu nằm dưới đầu lồi cầu, nơi có cơ chân bướm ngoài bám vào. Vì vậy,
gãy cổ lồi cầu thường kèm theo trật khớp vào trong và lồi cầu hơi gập góc về phía
trước do sự co kéo của cơ chân bướm ngoài.
Gãy gốc lồi cầu:
244
Gãy gốc lồi cầu khi đường gãy đi từ khuyết xích ma, hướng xuống dưới ½
giữa cành cao. Gãy gốc lồi cầu còn gọi là gãy cổ lồi cầu thấp, theo phân loại
Dechaume.
Gãy lồi cầu di lệch:
Gãy lồi cầu di lệch khi có sự di chuyển vị trí đoạn gãy lồi cầu khỏi vị trí bình
thường, tuy nhiên vẫn còn nằm trong ổ khớp. Các đặc điểm của di lệch như hướng di
lệch, tương quan 2 đầu đoạn gãy, tính chất của di lệch là cơ sở để phân nhóm này
thành các nhóm phụ như sau :
• Đoạn lồi cầu gãy di lệch: ra trước/ lui sau/ vào trong/ ra ngoài.
• Gãy di lệch chồng ngắn
• Gãy di lệch xoay
Ngoài ra, gãy lún đầu lồi cầu cũng được xếp vào nhóm này.
Giãn dây chằng khớp
Giãn dây chằng khớp là tình trạng căng giãn dây chằng khớp hay bao khớp, kèm
theo hiện tượng rách bao khớp đại thể hay vi thể nhưng không có sự thay đổi vị trí lồi
cầu. Các hiện tượng xảy ra trong giãn dây chằng khớp là tình trạng xuất tiết huyết
thanh hoặc tụ máu khớp. Giãn dây chằng khớp do lực chấn thương đột ngột làm căng
giãn và rách bao khớp, khác với giãn dây chằng khớp bệnh lý do lực vi chấn thương
(microtrauma) nhưng kéo dài làm căng giãn dây chằng và bao khớp.
Trật khớp
Trật khớp thái dương hàm do chấn thương là hiện tượng lồi cầu di chuyển
khỏi hõm khớp do lực chấn thương đột ngột. Trật khớp thái dương hàm có thể phân
loại tùy theo các đặc điểm như số lượng khớp bị trật, mức độ trật khớp và hướng trật
khớp.
Theo số lượng, có thể chia trật khớp thái dương hàm thành :
• Trật khớp một bên
• Trật khớp hai bên
Theo mức độ trật khớp có thể chia thành mức độ :
• Bán trật khớp
• Trật khớp hoàn toàn
Theo hướng trật khớp, có thể chia thành các nhóm :
• Ra trước
• Lui sau
• Vào trong
• Ra ngoài
• Lên trên (vào hố sọ giữa)
Trật khớp ra ngoài hoặc vào trong luôn kèm theo gãy xương hàm dưới vị trí
khác.
Trật khớp xảy ra chủ yếu theo hướng ra trước, trong đó lồi cầu sẽ bị kẹt phía
trước lồi khớp, không thể trở về trạng thái bình thường trong hõm khớp.
245
Trật khớp ra sau rất hiếm xảy ra, cơ chế do lực tác động từ vùng cằm làm đĩa
khớp bị rách, rời ra khỏi bao khớp tại vị trí bám phía sau và bị kéo ra trước, hậu quả là
đầu lồi cầu sẽ nằm sát ngay xương nhĩ, sau đĩa khớp.
Trật khớp lên trên vào hố sọ giữa là trường hợp cực hiếm, trong đó đầu lồi cầu
xuyên qua hõm khớp vào hố sọ giữa. Tình trạng này sẽ không xảy ra nếu còn nâng đỡ
vùng răng cối, do lực theo hướng lên trên sẽ truyền từ các răng cối dưới qua các răng
cối trên để toả vào nền sọ tương tự trong cơ chế nhai.
Bán trật khớp là hiện tượng chỉ có lồi cầu trật khớp ra trước trong khi đĩa khớp
vẫn ở vị trí bình thường (hình 18 – 12) hoặc đĩa khớp trật ra trước và lồi cầu nằm trong
hõm khớp (hình 18 – 13).
Gãy kèm theo trật khớp:
Gãy trật khớp là tình trạng gãy xương đồng thời lồi cầu di lệch khỏi hõm
khớp. Gãy trật khớp có thể theo hướng ra trước, lui sau, lên trên, vào trong hay ra
ngoài. Do dây chằng bao khớp phía trong yếu hơn bên ngoài , nên trật khớp thường
theo hướng vào trong nhiều hơn ra ngoài. Trong gãy trật khớp, lồi cầu có thể xuyên
qua bao khớp hoặc còn cố định trong bao khớp lỏng lẻo. Trường hợp lồi cầu còn nằm
cố định trong bao khớp, nó không thể trở về vị trí bình thường trong hõm khớp được.
Vỡ hõm khớp
Vỡ hõm khớp mặc dù thuộc xuơng thái dương, nhưng nó là một thành tố của
khớp thái dương hàm, đồng thời có liên quan mật thiết trong cơ chế chấn thương nên
vẫn được xếp vào đây. Vỡ hõm khớp chỉ xảy ra khi lực tác động theo hướng dọc theo
trục cành cành cao- lồi cầu xương hàm dưới, và lực thông qua đầu lồi cầu tác động làm
vỡ hõm khớp. Vở hõm khớp có thể kèm theo trật khớp thái dương hàm vào hố sọ giữa.
Gãy hở lồi cầu
Gãy hở lồi cầu khi có sự thông ổ gãy ra môi trường ngoài. Nguyên nhân gãy hở
thường do lực tác động trực tiếp vào vùng khớp. Tuy nhiên, lực gián tiếp từ vùng cằm
cũng có thể làm vỡ ống tai ngoài và rách da ống tai ngoài. Tất cả những trường hợp
gãy hở lồi cầu đều cơ nguy cơ nhiễm trùng.
II. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG:
Lindahl (1977) chia ra 3 cơ chế chính gây gãy lồi cầu xương hàm dưới:
1. Động lực tạo bởi một vật thể chuyển động tác động vào thân xương hàm dưới tĩnh
gây gãy lồi cầu đối bên.
Ví dụ: đả thương do đấm hoặc vài tai nạn lao động … (hình 18 – 14)
2. Động lực tạo bởi vùng cằm chuyển động tác động vào một vật thể tĩnh gây gãy lồi
cầu hai bên.
Ví dụ: té ngã… (hình 18 – 15)
3. Phối hợp cơ chế 1 và 2: động lực tạo bởi vùng cằm và thân xương hàm dưới hai bên
chuyển động và một vật thể chuyển động khác tác động vào nhau. Đây là dạng nặng
nhất, thường gây gãy cổ lồi cầu hai bên phối hợp vùng cằm, vùng cành ngang.
246
Ví dụ: tai nạn lưu thông… (hình 18 – 16)

Trong chấn thương vùng lồi cầu, chính đặc điểm giải phẫu học của vùng cổ lồi
cầu và đầu lồi cầu là một yếu tố quan trọng trong các hình thái gãy xương. Đầu lồi cầu
hướng ra trước và hợp với diện khớp xương thái xương tạo thành khớp thái dương
hàm. Như vậy hướng của trục lồi cầu không trùng hướng của ngành hàm. Lực trong
chấn thương từ vùng cằm chuyển lên vùng khớp thường sẽ thoát ra tại vị trí cổ lồi cầu.
Hậu quả, đây là điểm chịu lực căng cao nhất. Mặt khác, đặc điểm giải phẫu vùng cổ lồi
cầu không thích nghi với hướng lực bất thường này nên dễ dàng bị gãy.
III. HÌNH THÁI DI LỆCH :
Di lệch trong gãy lồi cầu xương hàm dưới có thể là di lệch nguyên phát hoặc
di lệch thứ phát hoặc kết hợp cả hai.
1. DI LỆCH NGUYÊN PHÁT:
Do lực chấn thương gây ra. Tùy cường độ lực và hướng lực, sự di lệch có thể
nhiều hay ít và có những hình thái khác nhau. Trong gãy cổ lồi cầu, thường là di lệch
gập góc hay chồng ngắn.
2. DI LỆCH THỨ PHÁT:
Do sự co kéo của cơ nhai. Cơ chân bướm ngoài kéo đoạn gãy lồi cầu về phía
trước và vào trong. Tuy nhiên, trong những trường hợp lực tác động mạnh, gãy lồi cầu
kèm gãy xương hàm dưới ở vị trí khác thì di lệch nguyên phát và thứ phát phối hợp
nhau gây những hình thái di lệch phức tạp, thường kèm theo trật khớp.
3. CÁC HÌNH THÁI DI LỆCH
Các hình thái di lệch trong gãy lồi cầu và chấn thương khớp thái dương hàm có thể
đánh giá dựa trên tương quan hai đầu đoạn gãy hoặc tương quan giữa đầu đoạn gãy và
hõm khớp.
Tương quan hai đầu đoạn gãy :
Di lệch của gãy lồi cầu trên thực tế là sự phối hợp cả hai hình thái di lệch nguyên
phát và di lệch thứ phát. Các hình thái di lệch có thể chia thành các nhóm như sau :
Di lệch kiểu chồng ngắn
Chồng ngắn theo chiều ngoài trong : Đoạn gãy lồi cầu và đoạn gãy phía cành cao
nằm chồng lên nhau theo bình diện đứng ngang. Đoạn gãy lồi cầu có thể nằm bên
ngoài hoặc bên trong đoạn gãy phía cành cao. Di lệch kiểu này quan sát rất rõ trên
phim chiều thế Towne’s (hình 18 – 17).
Chồng ngắn theo chiều trước sau : Đoạn gãy lồi cầu và đoạn gãy phía cành cao
nằm chồng lên nhau theo bình diện đứng dọc. Đoạn gãy lồi cầu có thể nằm phía trước
hoặc phía sau đoạn gãy phía cành cao. Di lệch kiểu này quan sát rất rõ trên phim chiều
thế panorex (hình 18 – 18), chếch nghiêng, Parma hay Schuller.
Di lệch kiểu gập góc
Gập góc theo chiều ngoài trong : Đoạn gãy lồi cầu và đoạn gãy cành cao tạo với nhau
một góc nhỏ hơn 1800 theo bình diện đứng ngang. Mức độ gập góc cao nhất khi đoạn
247
gãy lồi cầu tại với đoạn gãy cành cao một góc 900. Di lệch gập góc thường có hướng
gập góc ra ngoài (hình 18 – 19). Tuy nhiên thỉnh thoảng cũng có trường hợp gập góc
vào trong. Di lệch gập góc theo chiều ngoài trong quan sát rất rõ trên phim chiều thế
Towne’s.
Gập góc theo chiều trước sau : Đoạn gãy lồi cầu và đoạn gãy cành cao tạo với nhau
một góc nhỏ hơn 1800 theo bình diện đứng dọc. Mức độ gập góc cao nhất khi đoạn gãy
lồi cầu tại với đoạn gãy cành cao một góc 900. Di lệch gập góc có hướng gập góc ra
trước (hình 18 – 20). Di lệch gập góc theo chiều trước sau quan sát rất rõ trên phim
chiều thế panorex, chếch nghiêng, Parma hay Schuller.
Edward Ellis và Celso Palmieri dựa trên phim toàn cảnh và phim Towne’s đã tiến
hành đánh giá các hình thái di lệch và đo đạc sự di lệch của đoạn gãy lồi cầu.
+ Di lệch trong mặt phẳng trán được đo trên phim Towne’s (hình 18 – 21):
• Góc tạo bởi đường thẳng nối cực ngoài và cực trong đầu lồi cầu và đường
thẳng dọc theo cành cao.
• Lấy giá trị tuyệt đối của hiệu số giữa góc bên lành và bên gãy.
+ Di lệch trong mặt phẳng dọc được đo trên phim toàn cảnh (hình 18 – 22):
Góc tạo bởi đường thẳng dọc theo bờ sau lồi cầu và đường thẳng ngang qua điểm
Gonion ở góc hàm hai bên.
• Lấy giá trị tuyệt đối của hiệu số giữa góc bên lành và bên gãy.
Di lệch kiểu dang xa
Hai đầu đoạn gãy rời xa nhau trên các chiều thế toàn cảnh hay Towne. Di lệch
dang xa có thể kết hợp với các kiểu gập góc hoặc chồng ngắn. Hình thái di lệch này
dễ đưa đến khớp giả.
Tương quan lồi cầu hõm khớp :
Theo tương quan lồi cầu và hõm khớp, hình thái di lệch đánh giá theo hướng di
lệch của lồi cầu so với hõm khớp. Các hướng di lệch được đánh giá là trật khớp ra
trước, ra sau, ra ngoài, vào trong hay lên trên.
Trường hợp lồi cầu nằm trong hõm khớp, đánh giá di lệch chỉ dựa trên hình thái di
lệch giữa hai đầu đoạn gãy. Tuy nhiên trường hợp có trật khớp, cần đánh giá cả hai
thông số, ví dụ : gãy trật khớp ra trước, di lệch kiểu gập góc.
1. SƯNG NỀ VÀ ĐAU CHÓI
Sưng nề vùng trước tai là dấu hiệu hầu như luôn xảy ra trong gãy lồi cầu và
chấn thương khớp thái dương hàm (hình 18 – 23). Dấu sưng nề đơn thuần chỉ có giá trị
hướng đến tổn thương lồi cầu hoặc khớp thái dương hàm. Tuy nhiên khi dấu sưng nề
kèm theo dấu hiệu đau chói sẽ có giá trị trong chẩn đoán gãy lồi cầu.
2. CHẢY MÁU TAI
Chảy máu tai thường xảy ra trong gãy lồi cầu và chấn thương khớp thái dương
hàm. Lực chấn thương vùng lồi cầu thường làm vỡ hoặc rách ống tai ngoài gây dấu
248
hiệu chảy máu tai. Trong trường hợp cấp cứu, đôi khi chảy máu tai nhiều phải đặt
mèche tai mới có thể cầm máu được.
3. DẤU Ổ KHỚP TRỐNG
Dấu ổ khớp trống xảy ra khi trật khớp thái dương hàm ra trước. Khi sờ vùng
trước tai sẽ thấy lõm và vận động lồi cầu (-). Trường hợp gãy lồi cầu trật khớp, đoạn
gãy lồi cầu di lệch ra trước hoặc vào trong cũng có dấu hiệu này.
4. MẤT VẬN ĐỘNG LỒI CẦU
Mất vận động lồi cầu là dấu hiệu khá đặc trưng trong gãy lồi cầu hay trật khớp
thái dương hàm ra trước. Khi dùng ngón tay đặt vào lỗ ống tai ngoài hoặc đặt vùng
trước tai và yêu cầu bệnh nhân vận động hàm. Dấu hiệu (+) khi ngón tay chúng ta
không cảm giác được vận động lồi cầu. Khi khám dấu hiệu này cần lưu ý xem hàm
dưới có vận động được hay không, nếu hàm dưới không vận động được thì dấu hiệu
này không có giá trị. Trường hợp còn sưng nề vùng trước tai, khi khám dấu hiệu này
nên đặt ngón tay vào ống tai để cảm nhận vận động lồi cầu, không nên đặt vùng trước
tai.
5. GỒ TRƯỚC TAI
Gồ trước tai chỉ xảy ra khi trật khớp thái dương hàm ra ngoài hai bên. Trật khớp
thái dương hàm hai bên ra ngoài luôn kết hợp xảy xương hàm duới vùng cằm. Dấu
hiệu này thường khó phát hiện trong những ngày đầu do tình trạng sưng nề vùng trước
tai che lấp. Do vậy, trong những ngày đầu chấn thương, cần phải khám cẩn thận mới
có thể phát hiện được.
6. SAI KHỚP CẮN
Sai khớp cắn trong gãy lồi cầu chủ yếu là chạm sớm vùng răng cối bên gãy.
Trường hợp gãy lồi cầu hai bên, sẽ có dấu chạm sớm vùng răng cối hai bên. Dấu hiệu
này chỉ thực sự có giá trị khi không có các đường gãy khác kèm theo. Do đó, trong
trường hợp hoàn toàn không có dấu hiệu gãy xương hàm trên và xương hàm dưới ở vị
trí khác, chạm sớm vùng răng cối một bên rất có khả năng gãy lồi cầu cùng bên (hình
18 – 24).
Trường hợp trật khớp thái dương hàm ra trước, sai khớp cắn sẽ có dạng chạm
sớm vùng răng cối và cắn ngược, hở vùng răng trước. Trường hợp trật khớp một bên,
chỉ có chạm sớm vùng răng cối một bên và hàm sẽ lệch sang bên bình thường.
7. BIẾN DẠNG HÀM DƯỚI
Biến dạng xương hàm dưới xảy ra khi gãy lồi cầu hai bên hoặc trật khớp thái
dương hàm hai bên ra ngoài có kết hợp gãy vùng cằm.
Trong trường hợp gãy lồi cầu hai bên, xương hàm dưới có thể bị lùi ra sau
nhiều tạo dấu hiệu cằm lẹm (hình 18 – 25). Nếu kết hợp gãy vùng cằm, xương hàm
dưới có thể biến dạng kiểu mở rộng góc hàm theo chiều ngang (hình 18 – 26), làm
trầm trọng thêm dấu hiệu lùi hàm dưới ra sau.
Trường hợp trật khớp thái dương hàm hai bên ra ngoài có kết hợp gãy vùng
cằm, xương hàm dưới cũng có thể biến dạng kiểu mở rộng góc hàm theo chiều ngang.
249

Há miệng hạn chế là dấu hiệu luôn xảy ra trong gãy lồi cầu hay chấn thương
khớp thái dương hàm. Mức độ há miệng hạn chế tùy thuộc bệnh nhân và giai đoạn
sớm hay muộn. Bệnh nhân có thể hoàn toàn không há miệng được hoặc há miệng được
1 -2cm. Há miệng hạn chế không kèm theo di lệch hàm xảy ra trong trường hợp gãy
lồi cầu hai bên. Trường hợp gãy lồi cầu một bên, há miệng hạn chế sẽ kèm theo lệch
hàm sang bên gãy.
Mặc dù là dấu hiệu trung thành, tuy nhiên há miệng hạn chế đơn thuần không
phải là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán xác định gãy lồi cầu.
9. DỊ CẢM
Trong gãy xương hàm dưới vùng góc hàm hoặc cành ngang di lệch, thần kinh
răng dưới tổn thương gây dấu tê môi cằm. Một số hiếm trường hợp gãy lồi cầu, đầu lồi
cầu di lệch vào trong làm tổn thương thần kinh V3 tại vị trí lỗ bầu dục cũng gây dấu tê
môi cằm. Trong trường hợp gãy lồi cầu đơn thuần có dấu hiệu tê môi cằm, có tác giả
đề nghị nên phẫu thuật nắn hở. Tuy nhiên với một ca báo cáo lâm sàng như vậy vẫn
chưa đủ sức thuyết phục. Theo chúng tôi, vấn đề nắn hở nhằm mục đích giải áp cần
xem xét lại và nên được nghiên cứu thêm.
Trên thực tế, triệu chứng lâm sàng không cho phép đánh giá vị trí gãy cũng như
các hình thái di lệch. Do đó, chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò rất quan trọng trong gãy
lồi cầu. Hai chiều thế phim qui ước không thể thiếu trong việc khảo sát chấn thương
lồi cầu là chiều thế toàn cảnh và chiều thế Towne’s. Hai chiều thế này cho phép khảo
sát lồi cầu trên các bình diện đứng ngang và đứng dọc, đủ để đánh giá các hình thái di
lệch lồi cầu. Trường hợp không chụp được phim toàn cảnh có thể thay thế bằng chiều
thế chếch nghiêng, Parma hay Schuller hai bên.
Trong chẩn đoán hình ảnh cần đánh giá vị trí gãy, mức độ gãy, các hình thái di
lệch, tương quan giữa các đoạn gãy với nhau cũng như tương quan lồi cầu đối với
hõm khớp. Các yếu tố trên rất quan trọng trong việc phân loại gãy lồi cầu, thiết lập kế
hoạch điều trị đồng thời so sánh kết quả điều trị, nhất là trong trường hợp điều trị bảo
tồn. Khi khảo sát hình thái di lệch, cần đánh giá tình trạng chồng ngắn, gập góc hay
dang xa của các đầu đoạn gãy.
Trên các chiều thế toàn cảnh, chếch nghiêng, Parma hay Schuller, chúng ta có
thể khảo sát hình thái di lệch theo chiều trước sau và tương quan lồi cầu với hõm khớp.
Trên chiều thế Towne’s, ngoài việc khảo sát hình thái di lệch theo chiều ngang
(hình 18 – 27), chúng ta có thể đánh giá tương quan lồi cầu và hõm khớp theo chiều
ngoài trong, cũng như tình trạng trật khớp ra ngoài (hình 18 – 28), lên trên hay lọt vào
đầu lồi cầu hố sọ giữa. Ngoài ra, chiều thế Towne’s còn giúp đánh giá gãy cực trong
hay cực ngoài lồi cầu (hình 18 – 29).
Chụp cắt lớp điện toán là một bước tiến mới trong việc khảo sát gãy lồi cầu và
chấn thương khớp thái dương hàm trong những trường hợp phức tạp (hình 18 – 30).
Hình ảnh cắt lớp cho phép đánh giá mức độ gãy và di lệch các mảnh gãy trong trường
hợp gãy vụn, điều mà các chiều thế phim qui ước không thực hiện được. Trên phim cắt
250
lớp điện toán, nếu sử dụng cửa sổ mô mềm, chúng ta còn đánh giá được tổn thương
các cấu trúc khớp thái dương hàm trong chấn thương. Hình ảnh tái tạo không gian ba
chiều là một tùy chọn đặc biệt hữu ích trong khảo sát chấn thương lồi cầu (hình 18 –
31). Tuy nhiên cần lưu ý, hình ảnh tái tạo càng chính xác nếu lát cắt càng nhỏ. Lát cắt
khoảng 1,5mm sẽ cho phép tái tạo chính xác nhất hình ảnh chấn thương lồi cầu.
Ngược lại, nếu sử dụng lát cắt 5mm, hình ảnh có thể không đúng so với tình trạng
chấn thương trên thực tế.
VI. CHẨN ĐOÁN
Để chẩn đoán gãy lồi cầu và chấn thương khớp thái dương hàm, chúng ta cần
dựa vào triệu chứng lâm sàng, và chẩn đoán hình ảnh.
Về phương diện lâm sàng, triệu chứng gãy lồi cầu tương đối nghèo nàn. Tuy
nhiên nếu khám kỹ, chúng ta sẽ có những thông tin rất hữu ích. Các dấu hiệu sưng nề
vùng trước tai, há miệng hạn chế có thể giúp người thầy thuốc nghĩ đến tổn thương
vùng khớp hay gãy lồi cầu. Khi có những dấu hiệu này, cần phải khám các dấu hiệu ổ
khớp trống, đau chói vùng trước tai hoặc mất vận động lồi cầu là những triệu chứng có
giá trị hơn. Sau đó cần kiểm tra khớp cắn, xem có sai khớp cắn hay không. Nếu sai
khớp cắn kiểu chạm sớm vùng răng cối bên chấn thương, chúng ta có thể nghĩ đến
gãy lồi cầu. Nếu sai khớp cắn kiểu chạm sớm bên lành và hàm lệch sang bên lành, rất
có khả năng trật khớp thái dương hàm bên chấn thương. Nếu sai khớp cắn kiểu chạm
sớm vùng răng cối hai bên và hàm đưa ra trước, chắn chắn rằng trật khớp thái dương
hàm hai bên.
Trường hợp không có dấu hiệu sai khớp cắn, về phương diện lâm sàng chỉ có
thể kết luận chấn thương khớp và có khả năng gãy lồi cầu không di lệch.
Trường hợp chấn thương đã lâu ngày, những dấu hiệu sưng nề, đau chói…
không còn nữa, việc hỏi bệnh sử cẩn thận và nắm vững cơ chế chấn thương lồi cầu là
những yếu tố quan trọng trong việc hướng đến chẩn đoán gãy lồi cầu. Về cơ chế chấn
thương, hầu hết những chấn thương gãy lồi cầu đều do lực từ vùng cằm. Vì vậy, khi
xác định được vị trí tổn thương là vùng cằm, việc chụp phim kiểm tra vùng lồi cầu là
luôn luôn cần thiết.
Việc xác định vị trí gãy xương là đầu lồi cầu, hay cổ lồi cầu…. hoặc các loại
tổn thương khác như vỡ hõm khớp, các kiểu trật khớp khác (ngoài trật khớp ra trước)
cũng như hình thái di lệch chỉ có thể xác định bằng chẩn đoán hình ảnh.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Hầu hết các trường hợp gãy lồi cầu đều có thể điều trị bằng phương pháp bảo
tồn.
Điều trị gãy lồi cầu nhằm đến hai mục đích: chức năng và thẩm mỹ. Vấn đề
chức năng bao gồm việc đạt được khớp cắn đúng và vận động hàm bình thường. Trừ
trường hợp gãy lồi cầu hai bên, hàm dưới lùi ra sau làm biến dạng mặt ảnh hưởng
thẩm mỹ, hầu hết các trường hợp gãy lồi cầu không làm biến dạng mặt. Việc nắn chỉnh
xương gãy đúng giải phẫu tất nhiên giúp cải thiện tối ưu nhất vấn đề chức năng, tuy
nhiên, thực tế đã chứng minh những trường hợp không đúng giải phẫu xương nhưng
251
khớp cắn đúng vẫn giúp bệnh nhân đạt được chức năng nhai bình thường. Điều đó
nghĩa là không phải chức năng nhai chỉ đạt được tối ưu khi nắn chỉnh xương gãy đúng
giải phẫu. Và như vậy, điều trị bảo tồn hầu như giúp giải quyết vấn đề chức năng nếu
có thể đưa khớp cắn vào đúng.
2. Kế hoạch điều trị phải hướng tới mục đích hạn chế tối đa những di chứng của
gãy lồi cầu.
Việc đánh giá thành công gãy lồi cầu không phải chỉ dựa vào kết quả trước mắt
về chức năng nhai mà còn phải theo dõi lâu dài các di chứng có xảy ra hay không.
Những di chứng quan trọng cần lưu ý trong gãy lồi cầu là :
• Thoái hóa khớp
• Cứng khớp
• Rối loạn phát triển xương hàm dưới ở trẻ em.
Mục đích của kế hoạch điều trị là làm sao ngăn ngừa được các di chứng này.
Để ngăn ngừa di chứng thoái hoá khớp, sau khi tháo cung cố định hàm, phải
theo dõi tình trạng khớp cắn. Những chạm quá mức ở tư thế lồng múi tối đa và chạm
sớm trong các tư thế vận động hàm ra trước và sang bên cần phải được điều chỉnh.
Để ngăn ngừa khả năng cứng khớp, việc tập vận động hàm sớm và tích cực rất
có ý nghĩa trong việc giảm thiểu khả năng cứng khớp sau chấn thương.
Rối loạn phát triển xương hàm dưới thường xảy ra ở trẻ em, nguyên nhân do
sụn tăng trưởng đầu lồi cầu bị tổn thương. Đây là di chứng khó tránh khỏi và ngoài
khả năng dự đoán của chúng ta. Do vậy, những trường hợp chấn thương khớp hoặc
gãy lồi cầu ở trẻn em cần theo dõi để can thiệp chỉnh hình kịp thời.
3. Điều trị bảo tồn kết hợp vật chêm vùng răng cối là yêu cầu cần thiết trong gãy lồi
cầu di lệch hoặc gãy lồi cầu trật khớp.
Trong trường hợp gãy lồi cầu di lệch, điều trị bảo tồn bằng phương pháp cung
cao su có thể giúp nắn chỉnh đúng giải phẫu trong một số trường hợp. Tuy nhiên trong
một số trường hợp, di lệch vẫn không được cải thiện. Trong những trường hợp này,
việc đặt một vật chêm vùng răng cối và mắc thun vùng răng cửa có thể giúp nắn chỉnh
các đoạn gãy vào đúng giải phẫu hoặc cải thiện đáng kể. Theo Reichenbach (1969) và
Schulle (1977), nên điều trị thử bằng phương pháp này ở tất cả những trường hợp gãy
di lệch trước khi quyết định can thiệp phẫu thuật nắn hở.
4. Gãy trật khớp lồi cầu hai bên với khớp cắn hở vùng răng cửa nên điều trị phẫu
thuật nắn hở
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng, những trường hợp gãy trật khớp lồi cầu hai
bên với khớp cắn hở vùng răng cửa, dù không có di lệch lùi hàm gây ảnh hưởng thẩm
mỹ cũng nên điều trị bằng phương pháp nắn hở. Trên những bệnh nhân gãy trật khớp
lồi cầu hai bên với khớp cắn hở vùng răng cửa điều trị bằng phương pháp bảo tồn sau
khi tháo cung cố định hàm, tình trạng cắn hở vùng răng cửa không thể cải thiện. Hầu
hết các tác giả đều khuyên nên điều trị phẫu thuật nắn hở trong những trường hợp này.
5. Kháng sinh dự phòng thực sự cần thiết trong trường hợp gãy hở lồi cầu
252
Trong trường hợp gãy hở lồi cầu, dù chỉ định điều trị phẫu thuật hay bảo tồn,
kháng sinh dự phòng luôn cần thiết. Nên lựa chọn kháng sinh phổ rộng thuộc họ
penicilline hoặc cephalosrine.
2. CHỈ ĐỊNH
Điều trị bảo tồn
Hầu hết những trường hợp gãy lồi cầu đều có chỉ định điều trị bảo tồn, ngoài trừ
những trường hợp có chỉ định phẫu thuật sẽ nêu trong phần chỉ định phẫu thuật. Riêng
trẻ em, nên điều trị bảo tồn trong mọi trường hợp.
Điều trị phẫu thuật
Điều trị gãy lồi cầu bằng phương pháp phẫu thuật được chỉ định khi :
• Đoạn gãy lồi cầu di lệch ra sau vào ống tai ngoài hoặc lên trên vào hố sọ giữa.
• Đoạn gãy lồi cầu trật ra trước lồi khớp, cản trở vận động hợp lý của hàm dưới.
• Gãy lồi cầu hai bên kèm theo gãy tầng giữa mặt kiểu Lefort
• Phẫu thuật viên có thể thao tác thuần thục trong việc nắn chỉnh đoạn gãy lồi cầu
vào vị trí chức năng tốt hơn.
• Gãy lồi cầu hai bên di lệch ra sau nhiều và mất nâng đỡ theo chiều đứng
(vertical support)
• Gãy trật khớp lồi cầu hai bên với khớp cắn hở vùng răng cửa
• Gãy lồi cầu di lệch kiểu chồng ngắn hoặc mất tiếp hợp xương hoặc gập góc
nhiều.
• Gãy lồi cầu di lệch nhưng chống chỉ định cố định liên hàm do tình trạng chấn
thương sọ não hoặc do bệnh lý toàn thân hoặc tình trạng răng không hữu hiệu.
VIII. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG
1. CAL LỆCH:
Mục tiêu lý tưởng khi điều trị gãy xương là đạt được sự tiếp hợp xương chính
xác. Trên quan điểm này, phương pháp tốt nhất là phải nắn chỉnh và cố định đúng vị
trí giải phẫu. Tuy nhiên, trong thực tiễn điều trị, một sự di lệch so với vị trí giải phẫu
ban đầu là có thể chấp nhận được nếu chức năng được đảm bảo hoàn toàn. Theo
Berton Rahn, trong trường hợp sự tiếp hợp xương bị lệch trục , sẽ có sự tiêu xương
bên gồ và tạo xương mới bên lõm, vì vậy xương sẽ dần dần thẳng trục như trước khi
gãy.
Đối với gãy lồi cầu xương hàm dưới, việc điều trị nhắm đến chức năng là chủ
yếu, đó là khớp cắn đúng. Do đó, có thể nói rằng nếu không có các di chứng khác xảy
ra thì sẽ không cần phải can thiệp đối với các trường hợp cal lệch sau gãy lồi cầu nếu
bệnh nhân có khớp cắn đúng.
2. SAI KHỚP CẮN:
Theo George Upton, mức độ sai khớp cắn tùy thuộc sự trầm trọng và thời
gian chấn thương. Trong gãy lồi cầu một bên, thường thì bệnh nhân sẽ cắn chạm sớm
253
bên gãy do sự di lệch của hàm dưới về bên đó, bên lành sẽ cắn hở. Đối với trường hợp
gãy lồi cầu hai bên, bệnh nhân sẽ cắn hở vùng răng trước.
Điều trị bảo tồn đối với bệnh nhân sai khớp cắn chỉ có ý nghĩa khi chưa xảy ra
cal xương. Khi không thể điều trị bảo tồn, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm được thực
hiện – có thể là cắt xương hàm dưới hai bên và / hoặc cắt xương hàm trên theo đường
Lefort I để đưa tương quan hai hàm về khớp cắn đúng.
3. LOẠN NĂNG KHỚP:
Gãy lồi cầu gây ảnh hưởng trực tiếp chức năng của khớp, thường là chấn
thương nội khớp, chẳng hạn đĩa khớp di lệch hoặc thủng. Điều trị bảo tồn trong trường
hợp này bao gồm một chế độ nghỉ ngơi hợp lý, chườm ấm vùng khớp, sử dụng thuốc
kháng viêm, dùng máng nhai và vật lý trị liệu. Nếu điều trị bảo tồn không đủ thành
công, phải can thiệp phẫu thuật.
4. KHỚP GIẢ:
Ở bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới, do đoạn gãy lồi cầu thường bị kéo ra
trước bởi cơ chân bướm ngoài, sự tiếp hợp xương với đầu gãy còn lại của xương hàm
dưới không xảy ra nên dễ đưa đến hiện tượng khớp giả. Tuy vậy, đối với trường hợp
này thì vấn đề ưu tiên vẫn là khớp cắn. Mục đích điều trị là đưa tương quan hai hàm về
khớp cắn đúng và điều trị bảo tồn vẫn là chọn lựa trước tiên. Đặc biệt, trong trường
hợp gãy lồi cầu có kèm trật khớp vào trong, theo nghiên cứu của Avrahami, Rabin,
Mejdan (1997), khớp giả là di chứng thường gặp nhất.
5. DÍNH KHỚP:
Trong gãy lồi cầu, một di chứng trầm trọng có thể xảy ra là dính khớp xơ hoặc
xương. Theo Laskin (1977), một số yếu tố góp phần gây dính khớp bao gồm:
• Tuổi bệnh nhân: nguy cơ càng cao ở bệnh nhân càng trẻ, nhất là ở trẻ em dưới 10
tuổi.
• Vị trí và loại gãy lồi cầu: nguy cơ cao ở bệnh nhân gãy lồi cầu trong bao khớp, vỡ
vụn đầu lồi cầu.
• Thời gian cố định hai hàm càng lâu: đây chỉ là yếu tố hỗ trợ, Makey (1974) đã thất
bại khi gây dính khớp trên loài linh trưởng.
• Hõm khớp bị phá hủy: đây là yếu tố được Laskin cho là yếu tố chìa khóa quyết
định sự dính khớp sau chấn thương.
Dính khớp xơ có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn, cho bệnh nhân tập há
miệng rồi sau đó mở miệng dưới mê nếu cần. Ngược lại, dính khớp xương đòi hỏi
phải can thiệp phẫu thuật. Sau đó, bệnh nhân phải tập há miệng chủ động và vật lý trị
liệu để ngăn ngừa dính khớp tái phát.
6. RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN HÀM DƯỚI:
Trung tâm tăng trưởng lồi cầu là vùng quan trọng trong sự tăng trưởng và phát
triển của hàm dưới, hoạt động tương tự sụn tăng trưởng ở đầu xương dài. Theo Helmut
Schule, nếu vùng này bị tổn thương một bên bệnh nhân sẽ mất cân xứng nửa mặt, nếu
tổn thương hai bên bệnh nhân sẽ bị lùi hàm dưới. Những trường hợp vỡ đầu lồi cầu
254
nghiêm trọng, sau đó thường dẫn đến mất sự tăng trưởng của hàm dưới bên gãy. Do
đó, đối với các trường hợp gãy lồi cầu, đặc biệt là gãy lún ở trẻ em và thiếu niên, cần
thiết phải theo dõi sự tăng trưởng của hàm dưới trong nhiều năm sau, nếu phát hiện sự
tăng trưởng của hàm dưới mất đi thì điều trị chỉnh hình sẽ là chọn lựa trước tiên. Điều
trị phẫu thuật không nên được thực hiện ở trẻ em và thiếu niên bởi vì việc điều trị sẽ
xâm lấn rất nhiều vào vùng tăng trưởng lồi cầu.
Những di chứng nêu trên thường xảy ra trong trường hợp điều trị bảo tồn, trừ
trường hợp dính khớp và rối loạn phát triển hàm dưới. Điều trị phẫu thuật có thể giúp
giảm thiểu những di chứng như cal lệch, khớp giả, sai khớp cắn và loạn năng khớp.
IX. SO SÁNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Cho đến nay, có rất nhiều công trình nghiên cứu so sánh kết quả giữa điều trị bảo
tồn và điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu. Tựu trung, những vấn đề cốt lõi mà các tác giả
tập trung phân tích và đánh giá là chức năng nhai, chức năng vận động hàm dưới, khớp
cắn, và các biến chứng, di chứng.
Theo Throckmorton và Ellis tốc độ hồi phục về chức năng vận động hàm dưới
sau điều trị phẫu thuật nhanh hơn so với điều trị bảo tồn. Mức độ cải thiện độ há
miệng của điều trị phẫu thuật là 0,43mm/tháng so với điều trị bảo tồn là
0,15mm/tháng, độ dưa hàm sang bên gãy của điều trị phẫu thuật là 0,10mm/tháng so
với điều trị bảo tồn là 0,04mm/tháng. Tuy nhiên sau 3 năm, không có sự khác biệt về
chức năng vận động hàm dưới giữa hai nhóm. Cũng theo Throckmorton và Ellis, chức
năng nhai của hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa.
Khớp cắn của những bệnh nhân điều trị phẫu thuật đạt được sự ổn định cao hơn
so với các bệnh nhân điều trị bảo tồn. Chức năng nhai do vậy cải thiện tốt hơn và di
chứng loạn năng khớp thái dương hàm cũng ít xảy ra hơn.
Về phương diện thẩm mỹ, giữa hai nhóm cũng có sự khác biệt rõ rệt. Trong gãy
lồi cầu một bên, nhóm điều trị bảo tồn có khuynh hướng dẫn đến mặt mất cân xứng do
ngành hàm bên gãy ngắn đi.
Các di chứng khớp giả, cal lệch chỉ xảy ra đối với nhóm điều trị bảo tồn do
không đạt được kết quả tiếp hợp xương như trong phẫu thuật.
Một vấn đề cần lưu ý khi so sánh đánh giá các yếu tố chức năng hàm dưới, sự
không khác biệt giữa hai nhóm không có nghĩa rằng điều trị bảo tồn chứng tỏ hiệu quả
không thua kém phẫu thuật bởi vì sự so sánh không tương đồng về phương diện chỉ
định. Ngược lại, nhóm điều trị phẫu thuật gồm những trường hợp di lệch nhiều không
có khả năng điều trị bảo tồn, nhưng kết quả thu đạt không khác biệt so với nhóm điều
trị bảo tồn đã chứng tỏ vai trò của phẫu thuật trong việc mang lại một kết quả làm thoả
mãn yêu cầu của bệnh nhân lẫn thầy thuốc. Ngoài ra một số nghiên cứu còn cho thấy
mức độ di lệch của lồi cầu có khả năng di lệch trầm trọng hơn do điều trị bảo tồn (hình
18 – 32).
255
GÃY PHỨC HỢP GÒ MÁ

Gãy phức hợp gò má chiếm tỉ lệ khá cao trong chấn thương hàm mặt. Tùy theo
thống kê, gãy phức hợp gò má chiếm tỉ cao nhất hoặc nhì trong các loại gãy xương
vùng hàm mặt. Tần suất gãy phức hợp gò má rất cao có lẽ do vị trí nhô của xương gò
má trên khuôn mặt dẫn đến việc tiếp xúc với vật gây lực sang chấn đầu tiên trong chấn
thương hàm mặt. Tại Việt Nam, chấn thương hàm mặt chủ yếu do tai nạn xe 2 bánh có
động cơ. Tư thế té trong tai nạn xe 2 bánh thường là tư thế nghiêng và vị trí đầu tiên
của khuôn mặt tiếp xúc mặt đường nhiều nhất là vị trí gò má. Đó có lẽ là lý do gãy
phức hợp gò má chiếm tỉ lệ cao nhất so với các vị trí gãy khác (xem chương dịch tể
học chấn thương hàm mặt).
I. THUẬT TỪ
Vấn đề tên gọi trong gãy phức hợp gò má có nhiều bàn cãi nhất trong các loại
gãy xương vùng hàm mặt. Rất nhiều thuật từ được các tác giả đề nghị : gãy xương gò
má, gãy hàm gò má, gãy gò má ổ mắt, gãy ba trụ (tripod fracture), gãy bốn trụ
(tetrapod fracture), gãy phức hợp gò má. Tính chất phức tạp này do vị trí gãy không
khu trú ngay xương gò má mà thực chất tại các xương lân cận với xương gò má:
xương hàm trên, xương thái dương, xương trán, cánh lớn xương bướm. Xét về phương
diện cơ chế chấn thương, lực tác động vào xương gò má và truyền qua các chân nối
của xương gò má đến các xương lân cận. Vị trí gãy xương là nơi chịu lực cao nhất hay
điểm thoát lực nằm trên các xương lân cận này. Theo Meyer và cộng sự (1977) đường
gãy thực sự nằm trong xương gò má chỉ khoảng 40%.
Thuật từ gãy xương gò má (Duverney_1751) là thuật từ đầu tiên và đã được sử
dụng trong một thời gian dài hơn hai thế kỷ, tuy nhiên hiện nay ít được dùng, trừ
trường hợp gãy thân xương gò má. Gerrie (1953) đề nghị sử dụng thuật từ gãy hàm gò
má do đường gãy vùng tiếp nối xương gò má và xương hàm trên nằm hoàn toàn trong
xương hàm trên. Các triệu chứng lâm sàng trong gãy phức hợp gò má là biểu hiện chủ
yếu của đường gãy đi qua xương hàm trên so với các đường gãy khác. Tại Việt nam
hiện nay, đa số các nhà lâm sàng sử dụng thuật từ này. Ellis (1985) lại đề nghị thuật từ
gãy gò má ổ mắt do các đường gãy hầu hết liên quan đến ổ mắt và vấn đề triệu chứng
tổn thương hốc mắt chiếm một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị gãy phức
hợp gò má. Những triệu chứng như song thị, di lệch nhãn cầu ảnh hưởng đến thẩm mỹ
và chức năng nhãn cầu là những triệu chứng giá trị trong việc quyết định can thiệp
điều trị. Những thuật từ khác như gãy ba trụ, gãy bốn trụ ít có giá trị nên hầu như ít
được các nhà lâm sàng sử dụng.
Các thuật từ gãy hàm gò má, gãy gò má ổ mắt mặc dù có những giá trị về
phương diện lâm sàng nhưng vẫn mang tính phiến diện, không toát lên đặc tính chung
nhất của gãy phức hợp gò má về cơ chế chấn thương lẫn lâm sàng. Thuật từ gãy phức
hợp gò má do Killey (1981) và Rowe (1985) đề nghị, hàm ý gãy xương mang tính chất
phức hợp, trong đó xương gò má chiếm vị trí trung tâm trong cơ chế chấn thương và
các xương lân cận xương gò má đều có một vai trò nhất định về phương diện lâm
sàng. Thuật từ này cũng nhằm phân biệt với trường hợp gãy đơn thuần cung tiếp hay
thân xương gò má. Đó cũng là lý do thuật từ gãy phức hợp gò má được lựa chọn và sử
dụng trong phạm vi chương này.
256
II. GIẢI PHẪU CÁC ĐƯỜNG GÃY TRONG GÃY PHỨC HỢP GÒ MÁ
Đường gãy trong gãy phức hợp gò má có thể bao gồm 3 đường liên hợp và một
đường độc lập ở cung tiếp. Ba đường liên hợp xuất phát từ khe dưới ổ mắt đi theo
hướng trước trong, trên ngoài và dưới (hình 19 – 1).
Đường gãy thứ nhất từ khe dưới ổ mắt chạy dọc theo sàn ổ mắt ra trước đến bờ
dưới ổ mắt. Trên đường đi, đường gãy băng ngang kênh dưới ổ mắt và thường làm tổn
thương thần kinh dưới ổ mắt, nhánh của thần kinh V2 gây tê môi trên, má cánh mũi và
các răng nó chi phối. Từ bờ dưới ổ mắt, đường gãy tiếp tục đi xuống dưới phía trong
hoặc ngoài lỗ dưới ổ mắt ở mặt trước xương hàm trên. Đường gãy vị trí này đi qua
thành trước xoang hàm thấp hoặc cao, rồi vòng ra sau nối với đường gãy thứ hai. Như
vậy, đường này chủ yếu nằm trong xương hàm trên.
Đường gãy thứ hai từ khe dưới ổ mắt đi xuống dưới qua mặt sau xương hàm
trên để nối với đường thứ nhất dưới trụ hàm gò má. Trường hợp đường gãy này đi
thấp có thể ảnh hưởng phần xương ổ răng 1 – 2 răng cối dẫn đến sai khớp cắn.
Đường gãy thứ ba từ khe dưới ổ mắt hướng lên trên và ra ngoài theo thành
ngoài ổ mắt đến bờ ngoài. Đường gãy thông thường đi qua vùng nối trán gò má.
Đường gãy có thể nằm trên hoặc dưới đường nối trán gò má (hình 19 – 2).
Đường gãy thứ tư nằm ở cung tiếp hoàn toàn trong mỏm gò má xương thái
dương, cách đường nối gò má thái dương khoảng 1,5cm (hình 19 – 3). Đường gãy
cung tiếp có thể là đường gãy đơn thuần hoặc đường gãy phối hợp trong gãy phức hợp
gò má. Trường hợp gãy cung tiếp đơn thuần, cung tiếp luôn gãy 2 – 3 đường (hình 19
– 4).
III. PHÂN LOẠI
Gãy phức hợp gò má có lẽ là loại gãy xương phức tạp nhất trong các loại gãy
xương vùng hàm mặt. Tính chất phức tạp này thể hiện qua các phân loại rất phong phú
và đa dạng. Cho đến nay đã có hàng chục phân loại khác nhau về gãy phức hợp gò má.
Trong phần này, chúng tôi chỉ trình bày một số phân loại tiêu biểu và phân loại do
chúng tôi đề nghị.
Schjelldrup (1950) là người đầu tiên đề nghị phân loại gãy phức hợp gò má,
tuy nhiên phân loại này hầu như không còn sử dụng trên lâm sàng. Schjelldrup dựa
vào vị trí nối khớp gò má – hàm trên và gò má – trán để phân chia thành 5 loại:
Loại I : Gãy xoay quanh vùng nối gò má – hàm trên và gò má – trán
Loại II : Gãy xoay quanh vùng nối gò má – hàm trên
Loại III : Gãy xoay quanh vùng nối gò má – trán
Loại IV : Gãy di lệch tịnh tiến
Loại V : Gãy vụn
Phân loại của Knight và North (1961) dựa trên chiều thế phim Water’s, chia gãy
phức hợp gò má làm 6 nhóm và 4 phân nhóm phụ:
Nhóm I : Gãy không di lệch
Nhóm II : Gãy cung tiếp đơn thuần, di lệch
Nhóm III : Gãy di lệch tịnh tiến
Nhóm IV : Gãy di lệch xoay trong , có 2 phân nhóm phu :̣
257
Nhóm IV A : Di lệch xoay quanh xà gò má.

Nhóm IV B : Di lệch xoay quanh đường khớp trán – gò má.
Nhóm V : Gãy di lệch xoay ngoài, có 2 phân nhóm phụ:
Nhóm V A : Di lệch xoay quanh trục xà gò má.
Nhóm V B : Di lệch xoay quanh đường khớp trán – gò má.
Nhóm VI : Những trường hợp có những đường gãy phụ qua thân xương gò má.
Rowe và Killey (1968) đề nghị một phân loại chi tiết hơn với 8 nhóm và 7 phân
nhóm phụ(hình 19 – 5):
Nhóm I : Gãy không di lệch.
Nhóm II : Gãy cung tiếp đơn thuần.
Nhóm III : Gãy xoay quanh trục đứng, gồm 2 phân nhóm phụ
IIIA : Xoay vào trong
IIIB : Xoay ra ngoài
Nhóm IV : Gãy xoay quanh trục ngang, gồm 2 phân nhóm phụ
IVA : Xoay vào trong
IVB : Xoay ra ngoài
Nhóm V : Gãy di lệch tịnh tiến, gồm 3 phân nhóm phụ :
VA : Di lệch vào trong
VB : Di lệch xuống dưới
VC : Di lệch ra ngoài
Nhóm VI : Di lệch sàn hốc mắt, gồm 2 phân nhóm phụ :
VIA : Di lệch xuống dưới
VIB : Di lệch lên trên
Nhóm VII : Gãy thành hốc mắt di lệch
Nhóm VIII : Gãy vụn
Năm 1985, Rowe lại cải tiến phân loại của mình bằng cách phân gãy phức hợp
gò má thành 2 nhóm : gãy vững ổn (stable type) và không vững ổn (unstable type). Cải
tiến này mang tính cách thực tiễn lâm sàng hơn và thực tế là sự kết hợp của phân loại
do Larsen và Thomsen (1978) đề nghị. Phân loại này chỉ chia gãy phức hợp gò má
thành 3 nhóm :
Nhóm A: Không di lệch, do đó không cần can thiệp phẫu thuật
Nhóm B : Di lệch nhiều, cần phẫu thuật kết hợp xương
Nhóm C : Chỉ cần phẫu thuật nắn chỉnh xương không cần cố định.
Nhóm A và C thuộc loại gãy vững ổn (stable type) còn nhóm B thuộc loại
không vững ổn (unstable type).
Yanagisawa dựa trên cả 3 chiều thế phim Water’s, Hirtz và Caldwell để cải tiến
phân loại của Rowe và Killey, trong đó Yanagisawa bỏ nhóm VI và thêm 1 phân nhóm
phụ trong nhóm V là di lệch tịnh tiến ra sau (phân nhóm phụ VD).
Ngoài những phân loại tiêu biểu dựa trên phim qui ước nêu trên, còn có phân
loại dựa trên phim cắt lớp điện toán do Fuji và Yamashiro (1983) đề nghị. Trong phân
loại này, gãy phức hợp gò má gồm 4 nhóm :
Nhóm I : Gãy không di lệch.
Nhóm II : Gãy cung tiếp đơn thuần.
Nhóm III : Gãy di lệch tịnh tiến.
258
Nhóm IV : Gãy di lệch xoay quanh trục trước sau.

Mặc dù dựa trên phim cắt lớp điện toán, phân loại này ít có giá trị và hầu như
không được sử dụng trên lâm sàng.
Phân loại của chúng tôi dựa trên cơ sở cơ chế chấn thương, hình thái di lệch và
đặc điểm lâm sàng. Về cơ chế chấn thương, hướng lực và cường độ lực là hai yếu tố
chính làm nền tảng cho phân loại. Tùy thuộc cường độ lực tác động, xương gãy có thể
không di lệch, hoặc di lệch hoặc gãy vụn. Đây là đặc tính đầu tiên và được chọn làm
cơ sở để phân loại. Dựa trên cường độ lực, gãy phức hợp gò má sẽ được chia thành 3
nhóm :
Nhóm I : Gãy không hoặc ít di lệch
Nhóm II : Gãy di lệch
Nhóm III : Gãy vụn
Lực tác động chủ yếu theo phương ngang và được chiếu xuống mặt phẳng
ngang và phân thành 3 nhóm theo hệ trục toạ độ có gốc tọa độ là lỗ chẩm, trục tung là
đường giữa và trục hoành là đường thẳng vuông góc với trục tung, đi qua lỗ chẩm.
Điểm nối đỉnh gò má và lỗ chẩm nằm trên đường phân giác của hệ trục toạ độ là mốc
để phân loại hướng lực (hình 19 – 6). Đây là đặc điểm thứ hai của các nhóm :
Nhóm A : Lực tác động theo hướng trước sau
Nhóm B : Lực tác động theo hướng đỉnh gò má – lỗ chẩm (hay hướng phân
giác)
Nhóm C : Lực tác động theo hướng ngang, trên lâm sàng là các thể gãy cung
tiếp đơn thuần.
Phối hợp cường độ lực và hướng lực tác động sẽ có các nhóm :
• IA, IB, IC
• IIA, IIB, IIC
• IIIA, IIIB, IIIC.
Hình thái di lệch quay và tịnh tiến là đặc tính thứ 3 được xét đến trong phân
loại. Mỗi trường hợp sẽ có thể di lệch theo kiểu quay hay tịnh tiến:
1. Di lệch tịnh tiến
2. Di lệch quay
Hình thái di lệch dựa vào chiều thế Hirtz và Water’s để đánh giá. Di lệch tịnh
tiến được xét dựa theo hướng lực bao gồm tịnh tiến theo hướng lực bao gồm hướng
trước sau (hình 19 – 7), hướng phân giác (hình 19 – 8) và hướng ngang (hình 19 – 9).
Hình thái quay được đánh giá dựa trên mặt phẳng phim Hirtz và hướng lực tác động.
Trục quay chủ yếu là trục đứng dọc và hình thái quay bao gồm quay trước (hình 19 –
10) và quay sau (hình 19 – 11). Lực tác động tạo hình thái di lệch quay thường nằm
ranh giới giữa nhóm A và B hoặc B và C.
Do Nhóm I không di lệch nên nhiều lúc khó xác định được hướng lực tác động.
Mặt khác, nhóm này hầu như không có chỉ định phẫu thuật nên ít được xét đến trong
tương quan hình thái di lệch. Sự phối hợp các đặc điểm cường độ lực, hướng lực và
hình thái di lệch tạo thành các nhóm :
IIA1 : Gãy di lệch tịnh tiến hướng trước sau. Nhóm này có 2 phân nhóm phụ
bao gồm thể chồng ngắn (hình 19 – 12) và thể gồ cung tiếp (hình 19 – 13).
259
IIA2 : Gãy di lệch quay hướng trước sau (hình 19 – 14).

IIB1 : Gãy di lệch tịnh tiến hướng phân giác (hình 19 – 15).
IIB2 : Gãy di lệch quay hướng phân giác. Nhóm này có 2 phân nhóm phụ bao
gồm thể quay trước (hình 19 – 16) và quay sau (hình 19 – 17). Thể quay sau có thể gây
gãy cung tiếp kiểu biến dạng gồ (hình 19 – 18).
IIC1 : Gãy di lệch tịnh tiến theo hướng ngang, hay gãy cung tiếp đơn thuần kiểu
di lệch tịnh tiến (hình 19 – 19)
IIC2 : Gãy di lệch quay theo hướng ngang. Nhóm này có 3 phân nhóm phụ,
bao gồm thể quay trước (hình 19 – 20), thể quay sau (hình 19 – 21) và thể phối hợp
hay thể gãy kiểu “nhát rìu” (hình 19 – 22).
Các trường hợp IIIA1, IIIA2…IIIC2 cũng tương tự nhóm II, nhưng xương gãy
thành nhiều mảnh.
Biểu hiện lâm sàng của tổn thương hốc mắt là đặc tính thứ 4 được xét đến trong
phân loại. Những triệu chứng quan trọng đòi hỏi can thiệp điều trị như hiện tượng di
lệch nhãn cầu, song thị là triệu chứng được chọn làm cơ sở để phân loại.
Phân loại này có thể tóm tắt như sau :
Đặc điểm cường độ lực :
I. Gãy không di lệch
II. Gãy di lệch
III. Gãy vụn
Đặc điểm hướng lực :
A. Lực tác động theo hướng trước sau
B. Lực tác động theo hướng đỉnh gò má chẩm (hay hướng phân giác)
C. Lực tác động theo hướng ngang
Hình thái di lệch:
1. Di lệch quay
2. Di lệch tịnh tiến
IV. Biểu hiện lâm sàng
a. Có tổn thương hốc mắt cần can thiệp điều trị.
b. Không có tổn thương hốc mắt hoặc tổn thương nhưng không cần can
thiệp.
IV. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
Chấn thương gãy phức hợp gò má do lực tác động trực tiếp vào đỉnh xương gò
má. Xương gò má có cấu trúc dạng ghế đẩu có 4 chân, bao gồm 3 chân chính và 1
chân phụ. Đỉnh xương gò má hay “mặt ghế” có dạng vòm nên lực tác động sẽ được
truyền qua các chân đến các xương lân cận.
Tại chân hàm – gò má, xương hàm trên có xoang hàm là cấu trúc yếu, do đó
đường gãy hầu như luôn đi qua xoang hàm, hay nói cách khác, đường gãy khu trú tại
phần xương hàm trên. Tùy thuộc cường độ lực tác động, đường gãy này có thể chỉ là
đường gãy đơn giản hoặc là gãy vụn nhiều mảnh. Trong trường hợp gãy vụn nhiều
260
mảnh, cơ vận nhãn có thể bị kẹt vào đường gãy hoặc tổn thương gây song thị. Tổ chức
quanh nhãn cầu cũng có thể thoát vị xuống xoang hàm dẫn đến lõm mắt hoặc thụt mắt.
Trường hợp đường gãy đi thấp về phía xương ổ răng có thể đưa đến sai khớp cắn với
biểu hiện lâm sàng chạm sớm răng cối hàm trên thứ hai hoặc thứ ba.
Chân gò má thái dương dài nhất, lại trùng với mặt phẳng lực tác động vào
xương gò má nên đặc điểm gãy phức tạp nhất. Trường hợp hướng lực đi từ trước ra
sau, lực sẽ được truyền dọc theo cung tiếp. Cung tiếp có dạng cong nhưng lực lại
truyền theo phương thẳng do đó lực sẽ thoát ra khỏi cung tiếp. Vị trí thoát lực là vị trí
chịu lực căng cao nhất nên thường bị gãy. Vị trí này không nằm trên vùng nối gò má –
thái dương mà cách đường khớp khoảng 1,5cm. Trường hợp lực giải phóng toàn bộ
qua đường gãy, xương gãy sẽ có dạng chồng ngắn cung tiếp (hình 19 – 23). Trường
hợp lực không giải phóng toàn bộ qua đường gãy, phần lực còn lại sẽ tác động lên
phần cung tiếp như một lực bật. Vị trí chịu lực cao nhất lúc này là ngay chân rễ tiếp sẽ
bị gãy và xương gãy sẽ có dạng gồ cung tiếp (hình 19 – 24). Trường hợp lực hướng
vào trong và hơi ra sau, lực tác động theo kiểu uốn cong cung tiếp cũng gây ra hình
thái gãy gồ cung tiếp, nhưng kèm theo hình thái gãy kiểu nhát rìu tại vị trí phía trước
(hình 19 – 25). Trường hợp lực theo phương ngang và tác động ngay cung tiếp, cung
tiếp sẽ gãy đơn thuần dạng nhát rìu (hình 19 – 26) hoặc gãy thành mảng (hình 19 –
27).
Chân trán – gò má vuông góc với hướng lực tác động nên lực thường làm tách
rời tại điểm yếu là đường khớp trán gò má. Đường gãy tại vị trí này thường đơn giản
hơn so với các vị trí khác. Do vùng nối trán gò má là cấu trúc xương đặc, thích ứng với
việc dẫn truyền lực từ hệ thống nhai vào cấu trúc nền sọ, nên vị trí này là vị trí kết hợp
xương vững chắc và lý tưởng nhất.
V. HÌNH THÁI DI LỆCH TRONG GÃY PHỨC HỢP GÒ MÁ
Di lệch trong gãy phức hợp gò má chủ yếu là di lệch nguyên phát. Các hình thái
di lệch trong gãy phức hợp gò má được đánh giá theo 3 chiều không gian: chiều trước
sau, chiều ngang và chiều trên dưới. Di lệch theo chiều trước sau và chiều ngang đã
phân tích trong phân loại nêu trên, gồm kiểu quay và tịnh tiến theo các hướng trước
sau, hướng phân giác và hướng ngang. Di lệch theo chiều trên dưới là di lệch thứ phát
do tác động của cơ cắn. Hình thái di lệch này thường xảy ra trong trường hợp gãy vụn.
Khối xương gò má hoặc những mảnh xương tách rời sẽ bị cơ cắn kéo xuống dưới.
Trường hợp này khi phẫu thuật, nhiều lúc phải cắt phần cơ cắn bám vào bờ dưới
xương gò má mới có thể nắn chỉnh và kết hợp xương được. Khi toàn bộ khối xương gò
má bị kéo xuống dưới, hốc mắt sẽ tăng thể tích gây dấu lõm mắt. Nếu đường gãy vùng
nối trán gò má nằm trên vị trí bám dây chằng ngoài, ngoài triệu chứng lõm mắt, mắt
còn bị xếch xuống dưới còn gọi là mắt xếch ngược (antimogoloid eye) (hình 19 – 28).
VI. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. SƯNG NỀ
Sưng nề vùng gò má và quanh hốc mắt với nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc
mức độ chấn thương và thời gian chấn thương (hình 19 – 29). Sưng nề nhiều nhất vào
vài ngày đầu sau chấn thương, sau đó giảm dần. Trường hợp sưng nề kéo dài có thể
liên quan đến hiện tượng chảy máu kéo dài hay nhiễm trùng.
261
2. BIẾN DẠNG GÒ MÁ
Biến dạng xương gò má có thể nhiều kiểu và mức độ khác nhau. Trong những
ngày đầu, biến dạng xương gò má thường bị che lấp bởi sưng nề. Biến dạng xương gò
má bao gồm biến dạng đỉnh gò má và biến dạng cung tiếp. Phần đỉnh gò má có thể
biến dạng lõm theo chiều trước sau (hình 19 – 30) hoặc chiều ngoài trong. Phần cung
tiếp có thể biến dạng gồ (hình 19 – 31) hoặc biến dạng lõm (hình 19 – 32). Biến dạng
gồ cung tiếp thường kèm theo biến dạng lõm vùng đỉnh gò má theo chiều trước sau.
Biến dạng lõm cung tiếp thường có dạng “nhát rìu”. Biến dạng xương gò má là triệu
chứng rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị gãy phức hợp gò má. Dấu hiệu biến
dạng lõm gò má và gồ cung tiếp có thể phát hiện dễ dàng, tuy nhiên dấu hiệu lõm cung
tiếp cần phải sờ mới nhận diện được. Khi đánh giá mức độ biến dạng của xương gò
má, nên nhìn ở vị trí tiếp tuyến với vị trí nhô nhất của xương gò má theo hướng từ trên
xuống dưới đồng thời so sánh sự cân xứng giữa hai bên gò má (hình 19 – 33). Biến
dạng gò má theo chiều trên dưới do lực co kéo cơ cắn thường khó phát hiện.
3. GIÁN ĐOẠN VÀ ĐAU CHÓI
Gián đoạn và đau chói bờ dưới và bờ ngoài ổ mắt là dấu hiệu rất có giá trị trong
chẩn đoán gãy phức hợp gò má. Những ngày đầu chấn thương, sưng nề nhiều có thể
gây khó khăn cho việc phát hiện triệu chứng này. Trường hợp gãy lâu ngày hiện tượng
đau chói không còn mà chỉ còn dấu hiệu gián đoạn bờ ổ mắt. Gián đoạn bờ dưới và bờ
ngoài ổ mắt nhiều có thể tạo dấu hiệu bậc thang hoặc lõm bờ xương khi sờ.
Ngoài vị trí bờ ổ mắt, dấu hiệu gián đoạn và đau chói còn biểu hiện ở vùng lồi
củ xương hàm trên và cung tiếp. Tuy nhiên trên thực tế dấu hiệu này thường bị bỏ sót.
Há miệng hạn chế trong gãy phức hợp gò má có thể do cản trở cơ học hoặc tổn
thương cơ cắn, cơ thái dương. Cản trở cơ học gây ra do cung tiếp gãy kiểu nhát rìu
chèn vào mỏm vẹt trong vận động há miệng (hình 19 – 34). Những trường hợp há
miệng hạn chế do cản trở cơ học sẽ được giải quyết sau khi phẫu thuật nắn chỉnh cung
tiếp lên tốt. Tuy nhiên trong há miệng hạn chế do tổn thương cơ cắn hoặc cơ thái
dương, chúng ta cần phải hướng dẫn bệnh nhân tập vận động hàm tích cực mới tránh
được di chứng há miệng hạn chế sau chấn thương.
5. THÂM TÍM MI MẮT
Thâm tím mi mắt là dấu hiệu phổ biến nhất trong gãy phức hợp gò má. Thâm
tím mi mắt có thể khu trú mi dưới, mi trên hoặc quanh mắt (hình 19 – 35). Thâm tím
mi mắt ít có giá trị trong chẩn đoán và điều trị.
6. TỤ MÁU KẾT MẠC
Tụ máu kết mạc trong gãy phức hợp gò má phản ánh tổn thương thành hốc mắt
và thường khu trú phần dưới hoặc ngoài. Trường hợp nặng, tụ máu có thể chiếm toàn
bộ kết mạc và kèm theo phòi kết mạc (hình 19 – 36). Dấu hiệu tụ máu kết mạc thường
phối hợp dấu hiệu thâm tím mi mắt và chỉ có giá trị hướng tới tổn thương thành hốc
mắt.
7. TỤ MÁU NGÁCH LỢI :
262
Tụ máu ngách lợi có biểu hiện dạng mảng thâm tím vùng răng cối cùng bên
gãy. Cũng như dấu gián đoạn và đau chói vùng lồi củ xương hàm trên, dấu hiệu này ít
có giá trị và ít được chú ý trên lâm sàng.
8. SONG THỊ
Song thị là hiện tượng nhìn đôi, có thể gặp trong gãy phức hợp gò má với tỉ lệ
10%. Song thị có thể xuất hiện trong những ngày đầu sau chấn thương hoặc sau một
thời gian nhưng song thị cũng có thể xuất hiện sau phẫu thuật xương gò má. Trong các
trường hợp song thị, song thị do kẹt cơ trong ổ gãy sàn ổ mắt cần lưu ý phải can thiệp
cấp cứu vì cơ vận nhãn có thể hoại tử nếu không can thiệp kịp thời. Khi khám song thị
cần phân biệt rõ các loại song thị cũng như nguyên nhân gây song thị để có thể quyết
định giải pháp điều trị đúng đắn là điều rất quan trọng.
9. DI LỆCH NHÃN CẦU
Di lệch nhãn cầu trong gãy phức hợp gò má có thể do đứt dây chằng ngoài hay
mất cân bằng thể tích hốc mắt và tổ chức trong hốc mắt. (xem chi tiết trong phần triệu
chứng học chấn thương hàm mặt)
Di lệch do đứt dây chằng ngoài biểu hiện bởi dấu hiệu đuôi mắt ngoài xếch
xuống (hình 19 – 37). Trường hợp này có thể kèm theo song thị do lệch trục nhãn cầu.
Di lệch do mất cân bằng thể tích hốc mắt và tổ chức trong hốc mắt bao gồm :
lõm mắt, lồi mắt và thụt mắt.
Lõm mắt xảy ra khi có hiện tượng thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang
hàm hoặc tăng thể tích hốc mắt (hình 19 – 38). Dấu hiệu này thường không biểu hiện
trong giai đoạn sớm do có sự bù trừ bởi hiện tượng phù nề tổ chức quanh nhãn cầu. Để
đánh giá khả năng xuất hiện triệu chứng này, có thể đánh giá trên phim cắt lớp điện
toán, chiều thế coronal để so sánh hốc mắt hai bên và hiện tượng thoát vị của tổ chức
quanh nhãn cầu xuống xoang hàm. Lưu ý hiện tượng thoát vị của tổ chức quanh nhãn
cầu thấy rõ khi sử dụng cửa sổ mô mềm.
Cơ chế thụt mắt tương tự lõm mắt, tuy nhiên ở mức độ trầm trọng hơn khi sàn
hốc mắt vỡ lớn, làm tổ chức quanh nhãn cầu lẫn nhãn cầu di chuyển xuống dưới, hoặc
toàn bộ sàn ổ mắt di chuyển xuống dưới làm toàn bộ nhãn cầu và tổ chức quanh nhãn
cầu di chuyển theo (hình 19 – 39).
Lồi mắt trong gãy phức hợp gò má xảy ra thường do thành ngoài hốc mắt di
lệch vào trong làm thu nhỏ thể tích hốc mắt. Sự chênh lệch thể tích giữa tổ chức chứa
bên trong hốc mắt sẽ đẩy nhãn cầu ra trước làm lồi mắt. Trường hợp thể tích hốc mắt
bình thường, nhưng tổ chức quanh nhãn cầu phù nề cũng gây dấu hiệu lồi mắt, nhất là
trường hợp có xuất huyết hậu nhãn cầu là trường hợp cần xử trí cấp cứu. Thông động
tĩnh mạch xoang hang dù không làm phù nề tổ chức quanh nhãn cầu nhưng máu từ
động mạch chảy qua tĩnh mạch cũng làm gia tăng thể tích tổ chức quanh nhãn cầu gây
lồi mắt rất rõ (hình 19 – 40). Trong trường hợp này còn có dấu hiệu cương tụ rìa nhãn
cầu, tiếng thổi tâm thu khi nghe bằng ống nghe và dấu rung miu khi sờ nhãn cầu.
10. CHẢY MÁU MŨI
Chảy máu mũi xảy ra trong hơn 50% trường hợp gãy phức hợp gò má. Nguyên
nhân chảy máu mũi có thể do rách niêm mạc xoang, tổn thương động mạch hàm hay
263
các nhánh bên động mạch hàm. Chảy máu mũi chủ yếu là do rách niêm mạc xoang
hàm và chảy máu ở mức độ trung bình. Ngược lại chảy máu do tổn thương động mạch
hàm hoặc nhánh bên động mạch hàm sẽ có dấu hiệu chảy máu dữ dội lúc xảy ra chấn
thương. Tổn thương động mạch hàm hoặc nhánh bên có thể hình thành túi phình mạch
máu gây chảy máu mũi tái phát nhiều lần. Do đó, khi có triệu chứng chảy mũi tái phát
nhiều lần nên chụp cản quang mạch máu để xác định tổn thương đồng thời gây thuyên
tắc để điều trị (hình 19 – 41). Trường hợp không có điều kiện chụp cản quang mạch
máu và điều trị bằng phương pháp thuyên tắc, có thể phải buộc động mạch cảnh ngoài
để cầm máu.
Dấu hiệu chảy máu mũi thường xảy ra ngay lúc chấn thương. Những ngày sau
chấn thương, bệnh nhân thường mô tả triệu chứng khạc máu bầm kéo dài.
11.TRÀN KHÍ DƯỚI DA
Tràn khí dưới da do thành trước xoang hàm bị vỡ và khí từ xoang hàm thoát ra
mô dưới da, biểu hiện bởi dấu sưng nề và sờ có tiếng lép bép hơi. Dấu tràn khí dưới
da ít xảy ra và ít có giá trị về phương diện chẩn đoán và điều trị gãy phức hợp gò má.
Tất cả những thần kinh ngoại vi có liên quan đến hốc mắt và nhãn cầu như thần
kinh II, III, IV, V và VI đều có thể tổn thương trong gãy phức hợp gò má. Thần kinh
V2 có nhánh thần kinh dưới ổ mắt đi ở thành dưới ổ mắt thường bị tổn thương nhất.
Đường gãy sàn hốc mắt trong gãy phức hợp gò má đi qua ống dưới ổ mắt làm
tổn thương nhánh thần kinh V2 đi trong ống dưới ổ mắt này. Dấu hiệu lâm sàng của
tổn thương nhánh thần kinh dưới ổ mắt là tình trạng tê các răng từ R1 đến R5 và tê bì
môi trên, má, cánh mũi cùng bên. Trường hợp gãy phức hợp gò má ít di lệch, tổn
thương có thể phục hồi sau 1 tháng đến 1 năm. Mức độ hồi phục có thể hoàn toàn hoặc
một phần tùy thuộc mức độ tổn thương thần kinh.
Các thần kinh III, IV và VI thường tổn thương phối hợp gặp trong hội chứng
khe ổ mắt trên (xem phần triệu chứng lâm sàng).
Thần kinh II có thể tổn thương riêng rẽ hoặc phối hợp các thần kinh vận nhãn
trong hội chứng đỉnh ổ mắt.
13. SAI KHỚP CẮN
Sai khớp cắn ít gặp trong gãy phức hợp gò má đơn thuần. Một số trường hợp
gãy phức hợp gò má có đường gãy đi thấp về phía xương ổ răng vùng răng cối, có thể
làm phần xương ổ răng này di lệch dẫn đến sai khớp cắn. Sai khớp cắn biểu hiện bởi
dấu hiệu chạm sớm nhẹ vùng răng cối bên gãy, thường chỉ 1 hoặc 2 răng chạm sớm.
Khi có dấu hiệu sai khớp cắn cần phân biệt sai khớp cắn do gãy phức hợp gò má với
những trường hợp sau :
• Sai khớp cắn do gãy khối xương ổ răng _ khẩu cái. Gãy khối xương ổ răng _
khẩu cái có các dấu hiệu : lung lay khối xương ổ răng khi lắc, nhiều răng cối
chạm sớm (trên 3 răng) ở các múi ngoài, đường rách nướu tương ứng vị trí khối
xương ổ răng lung lay.
264
• Sai khớp cắn giả. Gãy phức hợp gò má thường gây sưng nề và đau, do đó khi
dùng banh miệng để khám khớp cắn, bệnh nhân có khuynh hướng ngậm hàm
lệch về phía gãy gây dấu hiệu sai khớp cắn giả. Sai khớp cắn giả có đặc điểm sai
khớp kiểu tư thế làm việc bên gãy (chạm sớm múi ngoài răng trên – múi ngoài
răng dưới) và tư thế thăng bằng bên đối diện (múi trong răng trên đối diện múi
ngoài răng dưới). Để tránh tình trạng sai khớp giả cần lưu ý khi banh miệng,
dùng cây banh miệng đặt vào phía má không gãy để kiểm tra. Trường hợp nghi
ngờ dấu hiệu sai khớp cắn giả có thể xác định bằng cách dùng tay đẩy hàm dưới
về phía đối diện và lên trên, nếu sai khớp cắn giả, khớp cắn sẽ vào đúng.
VII. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán, phân loại
và lập kế hoạch điều trị gãy phức hợp gò má. Hai chiều thế phim qui ước không thể
thiếu được trong chẩn đoán gãy phức hợp gò má là chiều thế Hirtz và Water’s (hoặc
Blondeau). Trên hai chiều thế này, có thể đánh giá mức độ gãy, hình thái di lệch của
xương gãy.
Trên chiều thế Water’s (hoặc Blondeau), cần lưu ý các đặc điểm quan trọng sau
:
• Tình trạng giãn rộng hay thu hẹp khoang ổ mắt.
• Tình trạng di lệch xương gãy vùng nối trán gò má vào trong hay xuống
dưới.
• Tình trạng di lệch thứ phát xương gò má do sự co kéo của cơ cắn.
• Tình trạng gãy vụn xương gò má.
• Tình trạng và mức độ gãy của bờ dưới, bờ trên ổ mắt.
Trên chiều thế Hirtz, những hình thái di lệch của xương gò má theo hướng lực
tác động theo kiểu tịnh tiến hay quay là những yếu tố rất có giá trị trong việc nghiên
cứu cơ chế chấn thương cũng như phân loại gãy phức hợp gò má. Trên cơ sở này có
thể đề ra chỉ định can thiệp phẫu thuật thích hợp. Một số đặc điểm cần lưu ý trên chiều
thế phim Hirtz bao gồm :
• Xuơng gò má di lệch theo chiều ra sau, vào trong hay hướng phân giác.
• Hình thái di lệch theo kiểu tịnh tiến hay quay. Trên phim này có thể xác
định các hình thái quay của xương gãy là quay trước hay quay sau. Việc xác
định hình thái quay rất quan trọng trong việc lực chọn đường vào phẫu thuật
và vị trí tác động lực để nắn chỉnh xương gãy.
• Tình trạng gãy gồ hoặc chồng ngắn cung tiếp cũng như mức độ gãy bật rễ
tiếp. Để đánh giá mức độ gãy bật rễ tiếp, nên vẽ tiếp tuyến với mặt ngoài
đoạn gãy rễ tiếp kéo dài về phía sau đồng thời so sánh với tiếp tuyến rễ tiếp
bên lành (hình 19 – 42). Lưu ý mức độ di lệch theo chiều ngoài trong của
xương gò má và cung tiếp cũng như mức độ di lệch theo chiều trước sau
trên phim Hirtz có thể là hình ảnh giả do tư thế phim không chuẩn. Để đánh
giá di lệch chiều trước sau trên phim Hirtz, nên vẽ đường thẳng vuông góc
(trục hoành) với đường dọc giữa (trục tung) sau đó mới so sánh khoảng cách
từ đỉnh gò má xuống trục hoành. Để đánh giá mức độ di lệch theo chiều
265
ngoài trong của xương gò má và cung tiếp, cần lưu ý tương quan cung tiếp
và hình ảnh xương hàm dưới.
Chụp cắt lớp điện toán có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá tổn
thương liên quan hốc mắt, nhất là sàn ổ mắt. Để đánh giá các liên quan giữa tổ chức
bên trong hốc mắt và tổn thương gãy xương, nên sử dụng thông số cửa sổ mô mềm.
Chiều thế coronal cho phép đánh giá các đặc điểm :
• Mức độ thiếu hổng sàn ổ mắt.
• Tình trạng thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm.
• Tình trạng kẹt cơ vận nhãn trong đường gãy sàn ổ mắt.
• Tình trạng tăng hay giảm thể tích hốc mắt
• Tình trạng di lệch nhãn cầu theo chiều trên dưới
Chiều thế axial cho phép đánh giá các đặc điểm :
• Tình trạng xuất huyết hậu nhãn cầu.
• Tình trạng chèn ép thần kinh thị.
• Tình trạng di lệch nhãn cầu theo chiều trước sau.
VIII. CHẨN ĐOÁN
Trong chẩn đoán gãy phức hợp gò má, chúng ta cần dựa vào triệu chứng lâm
sàng và X quang hỗ trợ chẩn đoán. Về phương diện lâm sàng, chúng ta có thể chẩn
đoán xác định gãy phức hợp gò má trong nhiều trường hợp. Tuy nhiên những trường
hợp gãy phức hợp gò má ít di lệch cần phải dựa vào X quang mới có thể chẩn đoán xác
định được. Ngoài ra, trong những ngày đầu chấn thương, tình trạng sưng nề nhiều khi
che lấp những triệu chứng quan trọng giúp cho việc chẩn đoán gãy phức hợp gò má.
Việc thăm khám lâm sàng phải được tiến hành một cách có hệ thống và tỉ mỉ
nhằm tránh bỏ sót những triệu chứng quan trọng. Những dấu hiệu lâm sàng cần phải
xác định đầu tiên là dấu hiệu gián đoạn bờ xương ổ mắt. Nên dùng ngón tay sờ dọc bờ
dưới và bờ ngoài ổ mắt hai bên để so sánh và tìm dấu gián đoạn, đau chói tại vị trí gãy.
Sau đó, sờ dọc từ đỉnh xương gò má ra sau cung tiếp để đánh giá tình trạng biến dạng
lõm của xương gò má, biến dạng lõm hoặc gồ cung tiếp. Khi đánh giá biến dạng lõm
xương gò má nên nhìn từ vị trí tiếp tuyến từ phía trên đầu bệnh nhân.
Sau khi đánh giá các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán gãy xương, vấn đề
quan trọng thứ hai là đánh giá các triệu chứng mắt. Các triệu chứng song thị phải được
khám kỹ để xác định loại song thị và nguyên nhân gây song thị. Test cưỡng bức cơ là
nghiệm pháp rất giá trị trong việc xác định nguyên nhân gây song thị. Các hình thái di
lệch nhãn cầu cũng như cơ chế và nguyên nhân của di lệch nhãn cầu là vấn đề thứ hai
cần phải xác định trong quá trình khám lâm sàng. Ngoài ra thị lực, phản xạ ánh sáng là
những triệu chứng mà chúng ta không nên bỏ sót. Khi khám lâm sàng các triệu chứng
mắt, cần lưu ý chỉ định chụp phim cắt lớp điện toán trong việc khảo sát chấn thương
ảnh hưởng hốc mắt.
Vận động hàm và khớp cắn cũng là những triệu chứng không kém phần quan
trọng trong việc lập kế hoạch điều trị. Phải xác định được nguyên nhân của há miệng
hạn chế để từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp. Phải đánh giá cẩn thận tình trạng sai
266
khớp cắn hiện diện trong gãy phức hợp gò má, đồng thời xác định cần thiết phải cố
định hàm hay đơn thuần chỉ mài chỉnh khớp cắn.
Như vậy, chẩn đoán gãy phức hợp gò má không chỉ dừng lại ở việc chẩn đoán
xác định xương gãy mà đòi hỏi chúng ta phải đi sâu hơn vào từng thể loại lâm sàng để
từ đó có một kế hoạch điều trị tối ưu cho mỗi trường hợp. Để đạt được các yêu cầu
trên, người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế chấn thương, triệu chứng lâm sàng, các
phân loại trên phim X quang…
Tóm lại, trong chẩn đoán gãy phức hợp gò má, chúng ta phải giải quyết được
những vấn đề sau :
• Xác định được tình trạng gãy phức hợp gò má.
• Xác định cụ thể thể loại gãy phức hợp gò má trên cơ sở hỏi bệnh sử, khám
lâm sàng và X quang chẩn đoán để từ đó có kế hoạch điều trị hợp lý.
IX. ĐIỀU TRỊ
Chẩn đoán và kế hoạch điều trị được nghiên cứu cẩn thận để tránh bỏ sót chẩn
đoán và điều trị không đạt kết quả như mong đợi.
Gãy phức hợp gò má là một trong những loại chấn thương phức tạp nhất trong
chấn thương hàm mặt. Do đó, việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị cần được nghiên
cứu cẩn thận. Những yếu tố cần phải đánh giá như hình thái và mức độ di lệch, các
triệu chứng liên quan hốc mắt : song thị, di lệch nhãn cầu, tình trạng há miệng hạn chế,
tình trạng sai khớp cắn là những yếu tố rất quan trọng trong việc lựa chọn chỉ định
điều trị. Ngoài ra thời gian chấn thương cũng là yếu tố không kém phần quan trọng
trong việc lựa chọn chỉ định điều trị.
Để tránh bỏ sót triệu chứng, cần thiết phải khám lâm sàng cẩn thận, chụp đầy
đủ các chiều thế phim cần thiết để có thể đánh giá đầy đủ các hình thái và mức độ di
lệch của xương gò má. Phim cắt lớp điện toán là chiều thế thực sự cần thiết trong việc
đánh giá các triệu chứng liên quan hốc mắt, do đó nếu bệnh nhân có điều kiện nên cho
chụp phim này để có đầy đủ dữ kiện giúp cho việc đề ra chỉ định điều trị được thuận
lợi.
Việc nắm vững cơ chế chấn thương, triệu chứng lâm sàng sẽ góp phần quan
trọng trong công tác chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị nhất là trường hợp không có
phim cắt lớp điện toán hỗ trợ.
Kháng sinh dự phòng
Tỉ lệ nhiễm trùng sau gãy xương gò má trên thực tế rất thấp, tuy nhiên rất khó
xác định trường hợp nào không nhiễm. Đó cũng là lý do nhiều phẫu thuật viên sử dụng
kháng sinh dự phòng thường qui trong phẫu thuật. Khả năng nhiễm trùng trong gãy
phức hợp gò má có thể từ đường gãy hoặc từ đường vào phẫu thuật. Tuỳ thuộc đường
vào phẫu thuật chúng ta có thể lựa chọn loại kháng sinh dự phòng thích hợp nhất. Tuy
nhiên cần lưu ý, khả năng nhiễm trùng từ xoang hàm là cao nhất, do đó nên chọn các
loại kháng sinh có phổ kháng khuẩn thích hợp với các chủng vi khuẩn đường hô hấp
trên.
267
Bảo vệ nhãn cầu

Nhãn cầu cần phải được bảo vệ nhằm tránh những chấn thương giác mạc ngoài
mong muốn. Đơn giản nhất là đặt một tấm bảo vệ giác mạc (corneal shield) sau khi tra
thuốc mắt. Trường hợp không có tấm bảo vệ giác mạc, có thể khâu cò tạm thời mi mắt
bằng chỉ nylon 6-0 (hình 19 – 43).
Thám sát và tái tạo sàn ổ mắt
Trong gãy phức hợp gò má, sàn ổ mắt luôn bị tổn thương. Khi sàn ổ mắt vỡ lớn
gây thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu hoặc gây kẹt cơ vận nhãn vào đường gãy, chỉ định
thám sát và tái tạo sàn ổ mắt sẽ được đặt ra. Tỉ lệ vỡ sàn ổ mắt chiếm tỉ lệ khá cao
trong gãy phức hợp gò má, khoảng 39% (Crumley và Leibsohn) đến trên 60% (Sacks
và Friedland), tùy nghiên cứu của các tác giả. Tuy nhiên tỉ lệ cần can thiệp sàn ổ mắt
chỉ khoảng 15% (Ellis và cộng sự) đến 20% (Pozatek và cộng sự). Theo Davies, Sacks
& Friedland, Crewe, nhiều trường hợp có chỉ định can thiệp sàn ổ mắt đã bị các phẫu
thuật bỏ qua. Tại Việt Nam, tỉ lệ phẫu thuật tái tạo sàn ổ mắt rất thấp và hầu như
không can thiệp.
Thám sát sàn ổ mắt cần thực hiện một cách thường qui hay không là vấn đề còn
nhiều tranh cãi. Một số tác giả đã ủng hộ và thực hiện thám sát sàn ổ mắt trong khi
phẫu thuật gãy phức hợp gò má. Tuy nhiên, đa số đều không đồng tình và chỉ thực
hiện khi có đủ dữ kiện cần thiết phải can thiệp. Những yếu tố được đánh giá là cần
thiết phải can thiệp thám sát sàn ổ mắt bao gồm :
• Song thị (+), với test vận nhãn cưỡng bức (+)
• Lõm mắt rõ, hoặc có dấu hiệu thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống
xoang hàm trên phim cắt lớp điện toán.
• Có chỉ định can thiệp kết hợp xương bờ dưới ổ mắt
Khi có chỉ định thám sát sàn ổ mắt, nên thực hiện đồng thời với phẫu thuật nắn
chỉnh xương gò má. Trong những trường hợp này, thám sát sàn ổ mắt nên thực hiện
trước khi nắn chỉnh xương, tuy nhiên không nên cố gắng giải phóng hết tổ chức bị kẹt
trong đường gãy trước khi nắn chỉnh, vì trong nhiều trường hợp, nắn chỉnh xương sẽ
giúp giải phóng tổ chức bị kẹt trong đường gãy dễ dàng hơn. Sau khi nắn chỉnh và kết
hợp xương, xác định việc cần thiết phải tái tạo sàn ổ mắt hay không. Tùy thuộc mức
độ thiếu hổng sàn ổ mắt, chúng ta sẽ lựa chọn vật liệu tái tạo sàn ổ mắt thích hợp.
Nắn chỉnh xương và đánh giá kết quả
Nắn chỉnh xương có thể sử dụng đường trong miệng hoặc ngoài mặt hay phối
hợp cả 2. Khi chỉ sử dụng đường trong miệng, có thể nắn chỉnh xương qua đường
trong xoang hoặc ngoài xoang. Một số tác giả còn sử dụng đường mũi và qua xoang để
nắn chỉnh xương hàm. Khi sử dụng đường ngoài mặt có thể sử dụng móc xương để
nắn chỉnh trực tiếp xương gãy (Ginestet) hoặc sử dụng đường thái dương (Gillies)
hoặc đường bờ ngoài hốc mắt. Những trường hợp phức tạp cần phải dùng đường rạch
vòng da đầu (coronal incision) để nắn chỉnh xương gãy. Tùy thuộc hình thái di lệch,
chúng ta có thể lựa chọn đường vào phẫu thuật và phương pháp nắn chỉnh thích hợp.
Các phương pháp nắn chỉnh xương gò má sẽ được phân tích chi tiết trong phần kỹ
thuật điều trị.
268
Sau khi nắn chỉnh xuơng và trước khi cố định xương gãy, cần phải đánh giá kết
quả nắn chỉnh đã đạt yêu cầu hay chưa. Những yếu tố cần lưu ý khi đánh giá kết quả
nắn chỉnh xương bao gồm : độ nhô của xương gò má theo chiều trước sau, mức độ cải
thiện tình trạng biến dạng lõm hay biến dạng gồ cung tiếp, tình trạng gián đoạn bờ
xương ổ mắt và mức độ phục hồi. Để đánh giá độ nhô của xương gò má, nên dùng hai
ngón tay đặt tại vị trí đỉnh xương gò má và so sánh hai bên từ góc nhìn tiếp tuyến (hình
19 – 44). Mức độ cải thiện biến dạng gồ cung tiếp liên quan đến độ nhô của xương gò
má. Độ nhô xương gò má phục hồi đồng nghĩa với việc cải thiện hoàn toàn tình trạng
biến dạng gồ cung tiếp. Để kiểm tra sự cải thiện biến dạng cung tiếp chúng ta dùng hai
ngón tay vuốt dọc cung tiếp từ truớc ra sau, so sánh 2 bên và đánh giá. Tình trạng gián
đoạn bờ ổ mắt cũng phải được kiểm tra bằng cách dùng ngón tay vuốt dọc bờ dưới và
bờ ngoài hốc mắt khi nắn chỉnh xương.
Lựa chọn phương pháp cố định xương
Gãy phức hợp gò má, sau khi nắn chỉnh bằng phẫu thuật có thể tự cố định hoặc
phải cố định bằng mèche hoặc bằng cách kết hợp xương. Những trường hợp có chỉ
định điều trị phương pháp nắn kín khi gãy thuộc loại vững ổn (stable type) có thể tự cố
định hoặc cố định bằng mèche xoang hàm. Để xác định thể gãy vững ổn, sau khi nắn
chỉnh xương ấn vào vùng gò má để xem tình trạng vững ổn của xương gãy. Nếu xương
gãy di lệch thì phải cố định xương bằng mèche (hình 19 – 45) hoặc bóng cao su qua
xoang hàm (hình 19 – 46). Những trường hợp phải nắn hở được cố định xương bằng
kết hợp xương. Kết hợp xương gò má có thể bằng chỉ thép, nẹp nhỏ (miniplate) hoặc
cực nhỏ (microplate). Kết hợp xương bằng chỉ thép hoặc nẹp cực nhỏ được nhiều tác
giả ưa thích hơn do tính linh động trong việc tái tạo dạng vòm của xương gò má và
cung tiếp. Đồng thời nó ít gây gồ vùng cung tiếp và xương gò má sau kết hợp xương.
Nẹp nhỏ có ưu điểm cố định xương vữnh chắc nhưng khó tạo dạng vòm và có khả
năng gây gồ cung tiếp nên chỉ sử dụng kết hợp xương vùng khớp trán – gò má là tốt
nhất.
Đánh giá vận động nhãn cầu
Sau khi kết thúc phẫu thuật nên đánh giá vận động nhãn cầu bằng test cưỡng
bức cơ xem cơ vận nhãn có bị kẹt vào đường gãy sau phẫu thuật hay không, nhất là
trường hợp có can thiệp vào sàn hốc mắt.
Đánh giá và giải quyết tình trạng há miệng hạn chế
Nhiều trường hợp gãy phức hợp gò má có dấu hiệu há miệng hạn chế. Há
miệng hạn chế do đau không cần can thiệp phẫu thuật, nhưng những há miệng hạn chế
do cản trở cơ học hoặc xơ hóa cơ sau chấn thương cần phải được giải quyết đồng thời
trong phẫu thuật.
Những trường hợp há miệng hạn chế do đau không cần can thiệp phẫu thuật,
tuy nhiên phải hướng dẫn bệnh nhân tập vận động hàm để tránh tình trạng há miệng
hạn chế sau chấn thương.
Trường hợp há miệng hạn chế do cản trở cơ học, sau khi giải quyết cản trở phải
kiểm tra mức độ há miệng đạt yêu cầu hay chưa.
269
Trường hợp xơ hóa cơ cắn trong những ca gãy lâu ngày cần phải dùng dụng cụ
mở miệng (ouvre bouche, mouth opener) để mở miệng cưỡng bức dưới gây mê.
Đánh giá tình trạng chảy máu
Gãy phức hợp gò má có khả năng gây tổn thương các mạch máu lớn vùng hàm
mặt, nhất là động mạch hàm, gây chảy máu dữ dội. Trước một trường hợp chấn
thương hàm mặt đơn thuần nhưng bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mức độ nặng với
hematocrite thấp (<25%), cần phải hỏi kỹ bệnh nhân hoặc người nhà tình trạng chảy
máu lúc mới chấn thương. Những bệnh nhân này rất có khả năng có tổn thương mạch
máu lớn vùng hàm mặt. Mạch máu tổn thương có thể là động mạch hàm hoặc nhánh
lớn của nó. Cần thận trọng khi phẫu thuật trên những bệnh nhân này, vì có khả năng
chảy máu nhiều do động tác nắn chỉnh xương làm vỡ mạch máu tổn thương đã ổn
định.
Tổn thương mạch máu cũng có thể dẫn đến sự hình thành túi phình mạch máu
với tình trạng chảy máu dai dẳng sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật.
Những trường hợp này nếu có điều kiện nên chụp động mạch cản quang. Kỹ
thuật chụp cản quang mạch máu số hóa xoá nền (DSA) sẽ giúp chẩn đoán xác định
tình trạng tổn thương mạch máu nếu có.
Tập vận động hàm
Tất cả những trường hợp há miệng hạn chế không giải quyết bằng phẫu thuật
hay đã mở miệng cưỡng bức dưới gây mê cần phải tập há miệng tích cực. Bệnh nhân
cần tập ít nhất 5 – 6 lần mỗi ngày bằng dụng cụ mở miệng hoặc đơn giản hơn bằng
cách dùng cây đè lưỡi chêm vào giữa hai hàm với số lượng tăng dần mỗi ngày đến khi
đạt yêu cầu (hình 19 – 47).
Bảo vệ xương gãy sau phẫu thuật
Trong những trường hợp phẫu thuật nắn chỉnh xương gò má nhưng không cố
định bằng kết hợp xương hoặc mèch xoang, xương gãy có thể di lệch do lực tác động
từ bên ngoài. Điều này rất quan trọng nhất là khi bệnh nhân chưa tỉnh hẳn sau phẫu
thuật. Một số vật bảo vệ (hình 19 – 48) có thể dán vào vùng gò má hoặc cung tiếp một
vài ngày sau phẫu thuật.
Khám mắt sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật phải đánh giá lại tất cả những triệu chứng mắt và so sánh với
trước phẫu thuật. Những triệu chứng và tình trạng cần phải đánh giá cẩn thận bao gồm
: phản xạ đồng tử, thị lực, tình trạng song thị, và di lệch nhãn cầu.
Trước hết phải đánh giá tình trạng giãn nở của đồng tử cũng như phản xạ đồng
tử còn hay mất, sau đó kiểm tra thị lực của bệnh nhân. Hỏi bệnh nhân về khả năng
nhìn sau phẫu thuật có thay đổi không. Khi có hiện tượng giảm thị lực nên chuyển
khám chuyên khoa mắt để đánh giá chi tiết về mức độ giảm thị lực.
Dấu hiệu song thị cũng phải được kiểm tra cẩn thận. Đôi khi song thị không có
trước khi phẫu thuật nhưng lại xuất hiện sau phẫu thuật. Song thị sau phẫu thuật có thể
do kẹt cơ vận nhãn vào đường gãy hoặc sưng nề sau mổ do phẫu thuật. Nếu test cưỡng
270
bức cơ (-) thì song thị do sưng nề quanh nhãn cầu làm di lệch nhãn cầu. Trường hợp
này dấu song thị sẽ giảm dần và hết khi hết sưng nề.
Tình trạng di lệch nhãn cầu sau phẫu thuật cần lưu ý nhất là triệu chứng lồi mắt.
Nếu lồi mắt xuất hiện ngay trong phẫu thuật có khả năng là xuất huyết hậu nhãn cầu.
Đây là trường hợp cần xử trí cấp cứu giải áp để tránh ảnh hưởng thị lực. Thời gian cho
phép là 30 – 60 phút để can thiệp. Nếu không có bác sĩ chuyên khoa mắt hỗ trợ kịp
thời, bác sĩ hàm mặt phải là người thực hiện thủ thuật giải áp.
2. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định điều trị phẫu thuật trong gãy phức hợp gò má là một vấn đề khá phức
tạp. Vấn đề chỉ định thực sự chỉ mang tính nguyên tắc và tương đối. Mỗi trường hợp
cụ thể có có một chỉ định hợp lý tùy thuộc nhiều yếu tố, trong đó có cả yếu tố khả
năng kinh tế của bệnh nhân. Có rất nhiều lựa chọn mà phẫu thuật viên sẽ là người
quyết định đâu là lựa chọn hợp lý nhất cho mỗi trường hợp lâm sàng.
Chỉ định can thiệp phẫu thuật dựa trên cơ sở phân loại mà chúng tôi đề nghị
(trong phần phân loại nêu trên).
Không can thiệp phẫu thuật
Những trường hợp gãy xương nhóm I không có chỉ định phẫu thuật.
Phẫu thuật nắn kín
Những trường hợp sau có thể chỉ phẫu thuật nắn kín :
IIA2 : Gãy di lệch quay hướng trước sau (hình 19 – 49).
IIB1 : Gãy di lệch tịnh tiến hướng phân giác (hình 19 – 50).
IIB2 : Gãy di lệch quay hướng phân giác. Các phân nhóm phụ bao gồm thể
quay trước hay quay sau đều có thể can thiệp bằng phẫu thuật nắn kín .
IIC2 : Gãy di lệch quay theo hướng ngang. Trong nhóm này, thể gãy kiểu “nhát
rìu” dễ thực hiện thành công nhất bằng phẫu thuật nắn kín. Những trường hợp quay
trước hoặc quay sau cũng có thể thực hiện thành công bằng phương pháp nắn kín, tuy
nhiên không phải trường hợp nào cũng có khả năng thành công hoàn toàn.
Như vậy, hầu hết các thể di lệch quay đều có thể can thiệp bằng phương pháp
nắn kín. Trường hợp di lệch tịnh tiến, chỉ có di lệch tịnh tiến hướng phân giác có khả
năng thành công cao nhất.
Trường hợp tịnh tiến theo hướng trước sau (nhóm IIA1) nếu mới gãy cũng có
thể thành công với phương pháp nắn kín. Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân chấn thương
đều đến muộn nên can thiệp nắn kín khó thành công trong trường hợp này.
Những trường hợp gãy vụn xương gò má nhóm IIIB, không có khả năng tái tạo
dạng vòm xương gò má bằng phương pháp nắn hở. Những trường hợp này nên nắn kín
nhằm giữ màng xương như một túi xương để giúp lành thương, sau đó có thể can thiệp
biến dạng lép xương gò má bằng cách đặt implant để cải thiện thẩm mỹ.
Phẫu thuật nắn hở
271
Trong phẫu thuật nắn hở, có thể phải can thiệp tại chỗ vị trí gãy tại bờ dưới, bờ
ngoài ổ mắt, cung tiếp hoặc can thiệp đồng thời nhiều vị trí. Tất cả những trường hợp
không thể nắn chỉnh kín được hoặc không thể cố định xương gãy thông qua phương
pháp nắn kín đều có chỉ định nắn hở và kết hợp xương. Chỉ định kết hợp xương có thể
phân thành 2 nhóm : can thiệp tại chỗ và can thiệp toàn bộ xương gò má.
Can thiệp tại chỗ :
Bờ ngoài ổ mắt : Bờ ngoài ổ mắt cần kết hợp xương trong các trường hợp :
• Tăng thể tích hốc mắt do di lệch thân xương gò má xuống dưới, với biểu
hiện giãn rộng đường gãy vùng khớp trán gò má trên phim chiều thế
Water’s.
• Giảm thể tích hốc mắt do đoạn gãy vùng trán gò má di lệch vào trong.
Biểu hiện lâm sàng là tình trạng lồi mắt.
• Dấu hiệu mắt xếch xuống dưới kiểu ngược Mông cổ.
• Di lệch tịnh tiến ra sau thể chồng ngắn hoặc biến dạng gồ cung tiếp
(nhóm IIA1), có thể nắn kín nhưng không thể cố định xương gãy được.
Bờ dưới ổ mắt : Bờ ngoài ổ mắt cần kết hợp xương trong các trường hợp :
• Gãy bờ dưới ổ mắt thành nhiều mảnh.
• Bờ dưới ổ mắt gãy biến dạng gồ, không thể nắn chỉnh bằng phương pháp
nắn kín.
• Có chỉ định can thiệp thám sát và tái tạo sàn ổ mắt. Biểu hiện lâm sàng
bởi test cưỡng bức cơ (-) hoặc thiếu hổng sàn ổ mắt, thoát vị tổ chức
quanh nhãn cầu xuống xoang hàm trên phim cắt lớp điện toán.
Cung tiếp : Cung tiếp cần kết hợp xương trong các trường hợp :
• Cung tiếp gãy di lệch tịnh tiến (nhóm IIC1)
• Cung tiếp gãy di lệch quay trước hoặc quay sau (nhóm IIC2), nhưng
không thể tự cố định được.
• Gãy di lệch tịnh tiến ra sau thể chồng ngắn (nhóm IIA1), không thể nắn
kín hiệu quả.
Thân xương gò má : Thân xương gò má chỉ can thiệp tại chỗ khi gãy hở.
Can thiệp toàn bộ xương gò má : Những trường hợp cần thiết phải can thiệp nắn hở
xương gò má, sử dụng đường rạch vòng da đầu bao gồm :
• Gãy phức hợp gò má có chỉ định can thiệp đồng thời hai vị trí bờ ngoài ổ
mắt và cung tiếp.
• Gãy phức hợp gò má nhóm IIA1, thể biến dạng gồ, không thể nắn chỉnh
và cố định phần rễ tiếp bị gãy bật.
• Phần cung tiếp hoặc mảnh thân xương gò má bị cơ cắn kéo xuống dưới.
• Gãy phức hợp gò má có tình trạng di lệch dang xa các đoạn gãy.
272
• Đa số những trường hợp gãy phức hợp gò má nhóm III.

Chỉ định can thiệp thám sát và tái tạo sàn ổ mắt chủ yếu dựa trên 2 yếu tố chức
năng nhãn cầu và thẩm mỹ.
Về phương diện chức năng, hầu hết các tác giả đều thống nhất chỉ định can
thiệp sàn ổ mắt đặt ra khi song thị (+), với test cưỡng bức cơ (+) và biểu hiện kẹt cơ
vào đường gãy sàn ổ mắt. Ở trẻ em, điều này đặc biệt quan trọng do cơ vận nhãn dễ bị
kẹt vào đường gãy, dù rất nhỏ. Do đó, nếu không can thiệp kịp thời sẽ dẫn đến hoại tử
cơ vận nhãn do thiếu máu. Tuy nhiên song thị (+), với test cưỡng bức cơ (+) cũng có
thể xảy ra khi chỉ có tổ chức liên kết quanh hốc mắt kẹt vào đường gãy. Tình trạng này
có thể phát hiện trên phim cắt lớp điện toán chiều thế coronal. Trong trường hợp này,
có thể theo dõi và điều trị bằng kháng viêm steroid liều cao trong 7 – 10 ngày, kết hợp
hướng dẫn bệnh nhân tập vận động nhãn cầu. Nếu tình trạng song thị không cải thiện
trong khoảng 300 theo bảng đánh giá Goldman, nhất là theo chiều trên dưới, chúng ta
nên can thiệp phẫu thuật. Một điều cần lưu ý là những bệnh nhân lớn tuổi hoặc có
bệnh lý giảm trương lực cơ, rất dễ nhạy cảm với hội chứng chèn ép khoang
(compartment syndrome), rất dễ ảnh hưởng cơ thẳng dưới. Trên những bệnh nhân này,
chỉ định can thiệp phẫu thuật sàn ổ mặt được đặt ra khi song thị (+) với test cưỡng bức
cơ (+) dù không có hiện tượng kẹt cơ cận nhãn vào đường gãy.
Về phương diện thẩm mỹ, lõm mắt hay thụt mắt là những dấu hiệu quan trọng.
Khi có sự hiện diện của dấu hiệu lõm mắt hay thụt mắt, hầu như phải can thiệp tái tạo
sàn ổ mắt trừ trường hợp sàn ổ mắt di lệch nguyên khối xuống dưới, có thể phục hồi
thể tích hốc mắt bằng cách kết hợp xương bờ ngoài ổ mắt. Những trường hợp trên lâm
sàng không có triệu chứng lõm mắt hay thụt mắt nhưng trên phim cắt lớp điện toán
cho thấy thiếu hổng sàn ổ mắt chiếm trên ½ diện tích hoặc thoát vị tổ chức quanh nhãn
cầu xuống xoang hàm cũng phải can thiệp phẫu thuật tái tạo sàn ổ mắt. Những bệnh
nhân này, trong những ngày đầu chấn thương hiện tượng sưng nề của chức quanh nhãn
cầu bù trừ cho hiện tượng thoát vị hoặc tăng thể tích nên không thấy triệu chứng lõm
mắt hay thụt mắt. Trường hợp thiếu hổng sàn ổ mắt dưới ½ diện tích, các tác giả
khuyên nên sử dụng kháng viêm steroid trong vòng 2 tuần, nếu không có sự thay đổi
vị trí nhãn cầu thì có thể không cần can thiệp phẫu thuật sàn ổ mắt. Nếu có hiện tượng
lõm mắt hoặc thụt mắt sau khi điều trị kháng viêm, can thiệp sàn ổ mắt nên thực hiện
sớm. Phẫu thuật can thiệp sàn ổ mắt sẽ dễ dàng và tỉ lệ thành công cao hơn do tránh
được tình trạng sẹo xơ do can thiệp muộn.
Những trường hợp xuất huyết tiền phòng, rác võng mạc, vỡ nhãn cầu hoặc mất
thị lực đều chống chỉ định can thiệp sàn ổ mắt.
Chỉ định thám sát và tái tạo sàn ổ mắt có thể tóm tắt trong sơ đồ sau :
273
X. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG

1. DỊ CẢM
Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt trong gãy phức hợp gò má dẫn đến dấu hiệu tê
bì vùng môi, má, cánh mũi, các răng cửa và cối nhỏ cùng bên. Hơn 70% trường hợp
gãy phức hợp gò má có triệu chứng này và thông thường triệu chứng sẽ giảm sau 4 –
12 tuần. Mức độ hồi phục có thể hoàn toàn hay một phần tùy thuộc mức độ tổn thương
thần kinh. Trong một số trường hợp, do tổn thương thần kinh trầm trọng, không còn
khả năng hồi phục, dị cảm có thể sẽ tồn tại vĩnh viễn sau chấn thương. Trường hợp có
sự hình thành u thần kinh chấn thương (traumatic neuroma), ngoài triệu chứng dị cảm,
có thể có hiện tượng đau nhức vùng thần kinh chi phối.
2. TỔN THƯƠNG NHÁNH THÁI DƯƠNG THẦN KINH VII
Tổn thương nhánh thái dương thần kinh VII hoàn toàn là một tai biến do thầy
thuốc gây ra trong quá trình can thiệp phẫu thuật nắn hở xương gò má theo đường
vòng da đầu (coronal incision). Nhánh thần kinh thái dương là nhánh trên cùng của
thần kinh VII, đi trên cân nông cơ thái dương để vào chi phối cơ chẩm trán. Vị trí bắt
chéo thần kinh qua cung tiếp có một biên độ rất rộng, từ 0,8cm – 3,5cm, tính từ bờ
trước ống tai ngoài. Trong kỹ thuật bộc lộ ổ gãy xương gò má từ đường rạch vòng da
đầu, để tránh nhánh thái dương cần thiết phải rạch cân nông dọc theo đường đi của
nhánh thái dương và bóc tách dưới cân đi vào ổ gãy. Do vị trí bắt chéo thần kinh và
cung tiếp có biên độ quá rộng, nên đường rạch cân nông cố định góc 450 so với cung
tiếp tính từ rễ tiếp nhiều khi không tránh được nhánh thái dương. Những trường hợp
không rạch cân nông để tránh nhánh thái dương hầu hết nhánh này sẽ bị tổn thương.
Ngoài ra nhánh thái dương cũng có thể bị căng trong quá trình banh kéo vạt dẫn đến
liệt tạm thời. Biểu hiện lâm sàng tổn thương nhánh thái dương là bệnh nhân không thể
nhướn mày lên được.
3. NHIỄM TRÙNG
Nhiễm trùng là biến chứng tương đối thường gặp trong gãy phức hợp gò má.
Nhiễm trùng có thể là viêm xoang hàm sau chấn thương hoặc phản ứng thải nẹp ốc,
chỉ thép hoặc các vật liệu ghép.
Viêm xoang hàm sau chấn thương gặp trong 5% trường hợp gãy phức hợp gò
má. Nguyên nhân có thể do hiện tượng tắc lỗ thông xoang hàm. Ngoài ra có thể có
những trường hợp đã viêm xoang từ trước, nay trầm trọng thêm sau chấn thương.
Phản ứng thải chỉ thép hay nẹp ốc rất hiếm xảy ra. Trong vòng 6 năm (1996 –
2002), tại Viện RHM ghi nhận 2 ca phản ứng thải nẹp ốc sau kết hợp xương gò má,
chiếm tỉ lệ 0,4% .
Vật liệu ghép trong tái tạo sàn ổ mắt có thể bị thải do nhiễm trùng. Trường hợp
ghép tự thân, tỉ lệ biến chứng thấp hơn so với các vật liệu sinh học. Tuy nhiên tùy
thuộc nghiên cứu của các tác giả, tỉ lệ biến chứng thay đổi rất nhiều, khoảng từ 3 –
15%. Theo Aaronowitz và cộng sự, tỉ lệ nhiễm trùng chiếm 3,9%. Trong khi đó, Polley
và Ringler nghiên cứu trên 230 ca tái tạo sàn hốc mắt bằng Teflon trong vòng 20 năm
cho biết chỉ có 1 ca biến chứng.
274
4. SONG THỊ
Song thị trong gãy phức hợp gò má có thể do tổn thương cơ, kẹt cơ hoặc di lệch
nhãn cầu. Những trường hợp song thị do phù nề tổ chức quanh nhãn cầu, song thị sẽ
hết sau khi giảm phù nề. Trường hợp di lệch nhãn cầu hoặc kẹt cơ vào ổ gãy, nếu được
giải quyết, dấu hiệu song thị cũng chấm dứt. Tuy nhiên một số trường hợp song thị
vẫn tồn tại cho dù điều trị thích hợp. Nguyên nhân có lẽ do các cơ vận nhãn bị xơ hóa.
Những trường hợp song thị kéo dài sau chấn thương nên chuyển chuyên khoa Mắt
điều trị. Tỉ lệ song thị còn tồn tại sau chấn thương gãy phức hợp gò má chiếm khoảng
3 – 15%, tùy theo nghiên cứu của các tác giả.
5. LÕM MẮT
Trong các hình thái di lệch nhãn cầu, lõm mắt là di chứng thường gặp nhất.
Trường hợp lõm mắt nhẹ thường bệnh nhân không không chú ý đến tuy nhiên lõm mắt
nhiều là một di chứng ảnh hưởng không nhỏ đến vấn đề thẩm mỹ. Tỉ lệ lõm mắt sau
gãy phức hợp gò má chiếm 5 – 12%. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu Altonen (1976)
cho rằng tỉ lệ này còn cao hơn nhiều, đến 41%, trong đó khoảng 26% ở mức độ nhẹ
nên bệnh nhân không chú ý. Tình trạng vỡ sàn hốc mắt có thể làm thoát vị tổ chức
quanh nhãn cầu xuống xoang hàm. Triệu chứng này thường bị che lấp do sự sưng nề tổ
chức quanh nhãn cầu sau chấn thương bù trừ sự mất cân bằng thể tích hốc mắt và phần
chứa bên trong. Nguyên nhân lõm mắt có thể do sự gia tăng thể tích hốc mắt hoặc
giảm thể tích tổ chức quanh nhãn cầu. Tổ chức quanh nhãn cầu có thể giảm do hiện
tượng thoát vị xuống xoang hàm, nhưng cũng có thể do hiện tượng teo của tổ chức mỡ
(fat atrophy) hoặc xơ hoá tổ chức quanh nhãn cầu sau chấn thương.
Trong một nghiên cứu, Manson (1985) khảo sát bằng chụp cắt lớp điện toán tất
cả những trường hợp lõm mắt cho thấy hầu hết các trường hợp lõm mắt, thể tích hốc
mắt đều gia tăng so với bên bình thường. Ngay cả những trường hợp can thiệp phẫu
thuật kết hợp xương tại các bờ ổ mắt hoàn hảo, vẫn có sự gia tăng thể tích hốc mắt. Có
lẽ sự thiếu hổng vùng phía sau của thành trong hay thành ngoài hốc mắt là nguyên
nhân chính của tình trạng gia tăng thể tích hốc mắt.
Trường hợp lõm mắt do thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm có
thể giải quyết bằng cách tái tạo sàn ổ mắt. Tuy nhiên sự gia tăng thể tích hốc mắt do
thiếu hổng vùng phía sau thành trong hoặc thành ngoài hoặc hiện tượng teo tổ chức
quanh nhãn cầu là một thách thức trong việc điều trị lõm mắt.
Để cải thiện lõm mắt trong những trường hợp này, các tác giả đề nghị làm giảm
thể tích hốc mắt bằng cách ghép các vật liệu sinh học vào phía sau nhãn cầu. Những
vật liệu có thể sử dụng trong điều trị lõm mắt như thủy tinh, silicone, teflon dạng hạt
hoặc hydroxylapatite. Các loại vật liệu không tan này có ưu điểm tồn tại lâu dài nhằm
duy trì tình trạng ổn định thể tích hốc mắt. Tuy nhiên, khả năng bị thải hoặc nhiễm
trùng là nhược điểm cần lưu ý.
Trong trường hợp lõm mắt nhiều, ghép xương hoặc sụn là biện pháp hữu hiệu
so với các phương pháp ghép vật liệu nêu trên.
6. THỤT MẮT
275
Trường hợp sàn hốc mắt thiếu hổng lớn hoặc di chuyển xuống dưới làm nhãn
cầu di lệch xuống dưới tạo nên hiện tượng thụt mắt. Đây là một di chứng ảnh hưởng
trầm trọng đến vấn đề thẩm mỹ. Ghép xương hoặc sụn là phương pháp được lựa chọn
chủ yếu để điều trị thụt mắt. Hiệu quả thực sự của điều trị thụt mắt trên thực tế vẫn
chưa làm thoả mãn thầy thuốc lẫn bệnh nhân.
7. GIẢM HAY MẤT THỊ LỰC
Giảm hay mất thị lực (mù) là một di chứng trầm trọng có thể gặp trong gãy
phức hợp gò má. Y văn ghi nhận mù sau gãy phức hợp gò má hoặc sau phẫu thuật điều
trị tái tạo sàn hốc mắt với tỉ lệ 3%. Mặc dù rất hiếm xảy ra nhưng hậu quả của nó thật
sự quá nặng nề. Nguyên nhân của mù trong gãy phức hợp gò má có thể do thần kinh
thị bị tổn thương hoặc bởi xuất huyết hậu nhãn cầu.
Tổn thương thần kinh thị chủ yếu là tổn thương gián tiếp bởi xuất huyết trong
hoặc ngoài bao thần kinh thị gây chèn ép thần kinh. Hiếm hơn thần kinh thị có thể bị
tổn thương trực tiếp bởi mảnh gãy làm rách hay đứt.
Xuất huyết hậu nhãn cầu là một nguyên nhân phổ biến của giảm hay mất thị lực
sau chấn thương. Cơ chế gây giảm hay mất thị lực trong trường hợp này chưa được rõ,
tuy nhiên nhiều tác giả giả thuyết rằng đó là do sự tắc nghẽn của động mạch võng mạc
trung tâm. Khi có hiện tượng xuất huyết hậu nhãn cầu, nhãn cầu sẽ bị đẩy ra trước bởi
áp lực. Do các cơ vận nhãn có nguyên ủy từ vòng xơ cố định phía sau nên khi nhãn
cầu bị đẩy ra trước sẽ làm căng toàn bộ các cơ, mạch máu và thần kinh đi vào nhãn
cầu, trong đó có động mạch võng mạch trung tâm. Động mạch võng mạch trung tâm bị
căng sẽ dẫn đến giảm cấp máu võng mạc và hậu quả là giảm hoặc mất thị lực. Triệu
chứng của xuất huyết hậu nhãn cầu bao gồm lồi mắt, giãn đồng tử, đau hậu nhãn cầu
và liệt mắt.
Xuất huyết hậu nhãn cầu là một trường hợp cần xử trí cấp cứu. Thời gian cho
phép chỉ từ 30– 60 phút để thực hiện thủ thuật giải áp. Trường hợp chưa can thiệp
phẫu thuật, có thể sử dụng đường rạch kết mạc mi dưới hoặc chân mày để giải áp. Khi
thực hiện thủ thuật giải áp, phải rạch qua vách ổ mắt (orbital septum) và dùng kéo đầu
tù bóc tách về phía sau nhãn cầu để máu tụ có thể thoát ra ngoài. Trường hợp xuất
huyết hậu nhãn cầu khi can thiệp phẫu thuật, nếu đặt mèche xoang hàm phải rút ngay
mèche xoang. Cac bác sĩ chuyên khoa mắt còn sử dụng đường rạch góc ngoài hoặc
góc trong mắt để giải áp.
Do tính chất cấp cứu của việc xử trí xuất huyết hậu nhãn cầu, các bác sĩ tuyến
dưới đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu nguy cơ mất thị lực của bệnh nhân.
Bên cạnh thủ thuật giải áp, điều trị nội khoa phối hợp bằng corticoid liều cao
(Dexamethasone liều tấn công 3mg/kg, sau đó là 2mg/kg mỗi 6h) và lợi tiểu (Manitol
20%, 200ml hoặc Diamox 500mg tiêm tĩnh mạch) cũng rất cần thiết.
Há miệng hạn chế là một biến chứng thường gặp trong gãy phức hợp gò má.
Nguyên nhân có thể do dính khớp giữa mỏm vẹt và cung tiếp hoặc xương gò má hoặc
hiện tượng xơ hoá cơ cắn sau chấn thương.
276
Trường hợp dính khớp giữa mỏm vẹt và cung tiếp hoặc xương gò má thường do
không điều trị hoặc nắn chỉnh không thích hợp. Tỉ lệ há miệng hạn chế do nguyên
nhân này rất hiếm.
Cơ cắn thường bị tổn thương trong gãy phức hợp gò má, nhất là những trường
hợp trầm trọng. Sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật gãy phức hợp gò má, nếu không
hướng dẫn bệnh nhân tập há miệng tích cực rất dễ đưa đến há miệng hạn chế. Nguyên
nhân có thể do tình trạng xơ hoá cơ cắn hoặc hiếm hơn là viêm cơ cắn cốt hóa.
Trong trường hợp há miệng hạn chế sau gãy phức hợp gò má, nếu không có
biểu hiện cản trở cơ học của cung tiếp vào mỏm vẹt, can thiệp đầu tiên nên thực hiện
là mở miệng dưới gây mê bằng dụng cụ mở miệng. Những trường hợp há miệng hạn
chế do cơ cắn hầu hết có thể giải quyết được bằng phương pháp này. Nếu phương
pháp mở miệng dưới gây mê thất bại, cần lưu ý tình trạng cứng khớp tại khớp có thể bị
bỏ sót.
9. CAL LỆCH
Cal lệch sau gãy phức hợp gò má có thể do không can thiệp điều trị hoặc điều
trị thất bại. Những bệnh nhân đa chấn thương, đặc biệt là chấn thương sọ não chiếm tỉ
lệ cao trong những trường hợp cal lệch. Thất bại của phẫu thuật có thể do chỉ định
không thích hợp hoặc do khả năng can thiệp của phẫu thuật viên.
Những triệu chứng lâm sàng của cal lệch tương tự triệu chứng của một trường
hợp gãy mới ngoại trừ những triệu chứng sưng nề, thâm tím mi mắt, tụ máu kết mạc
hay đau chói bờ dưới, bờ ngoài ổ mắt.
Trước một trường hợp cal lệch, có thể điều trị bằng phương pháp phá cal, nắn
chỉnh và kết hợp xương hoặc chỉ dùng implant để tái tạo dạng vòm xương gò má. Tùy
thuộc thể lâm sàng của cal lệch, chúng ta có thể lựa chọn phương pháp nào mang lại
hiệu quả tối ưu nhất.
Im plant được chỉ định trong những trường hợp :
• Biến dạng lép xương gò má mức độ ít, không kèm theo biến dạng gồ
cung tiếp.
• Xương gò má gãy vụn.
• Gãy đã quá lâu, không có khả năng phá cal.
Vật liệu sử dụng có thể là xương tự thân hay vật liệu sinh học. Các nhà phẫu
thuật hiện nay thường sử dụng vật liệu sinh học hơn là lấy xương tự thân. Silicone,
Proplast hoặc gần đây là Gortex, một loại vật liệu sinh học lý tưởng được nhiều tác giả
sử dụng thành công trên lâm sàng.
Phá cal, nắn chỉnh và kết hợp xương là biện pháp được một số phẫu thuật viên
ưa chuộng trong trường hợp cal lệch. Đường vào phẫu thuật có thể phối hợp đường
trong miệng, đường dưới ổ mắt và đường bờ ngoài hốc mắt, hoặc kết hợp đường vòng
da đầu với đường trong miệng. Tùy thuộc vị trí cần can thiệp mà chúng ta lựa chọn
đường vào phẫu thuật thích hợp nhất. Vị trí phá cal ít nhất phải bao gồm 3 đường gãy
trong phức hợp gò má (xem phần giải phẫu các đường gãy trong gãy phức hợp gò
má). Khi phá cal vùng sàn ổ mắt, không nên đi quá xa về phía sau có thể gây tai biến
277
xuất huyết hậu nhãn cầu rất nguy hiểm. Ngoài ra cần phải bảo vệ bó mạch thần kinh
dưới ổ mắt và nhãn cầu khi phá cal.
Trên thực tế, cal lệch xương gò má vẫn luôn luôn là một thách thức đôi với các
phẫu thuật viên hàm mặt. Xương gò má có cấu trúc dạng vòm thực sự rất khó tái tạo
để đạt được sự cân xứng so với bên lành dù bằng phương pháp phá cal, kết hợp xương
hay implant.
10. TEO PHẦN MỀM
Teo phần mềm vùng gò má chỉ xảy ra khi phẫu thuật kết hợp xương theo đường
mổ vòng da đầu (coronal incision). Đây là một di chứng rất hiếm xảy ra, và nguyên
nhân có lẽ do không khâu đóng lớp màng xương và cân nông cơ thái dương. Biểu hiện
lâm sàng tùy thuộc mức độ teo phần mềm. Mức độ nhẹ, vùng gò má sẽ lép so với bên
lành, mặc dù hình ảnh trên phim X quang rất cân xứng. Mức độ nặng, phần mềm teo
làm cung tiếp và xương gò má cùng với nẹp ốc hoặc chỉ thép gồ rõ dưới da. Trong hơn
300 trường hợp gãy phức hợp gò má kết hợp xương, sử dụng đường mổ vòng da đầu
tại viện RHM Tp. HCM từ năm 1996 – 2002, chúng tôi gặp 2 trường hợp teo phần
mềm trầm trọng, tỉ lệ 0,3%.
278
GÃY TẦNG MẶT GIỮA

I. PHÂN LOẠI
Tầng mặt giữa cấu trúc bởi xương hàm trên ở giữa và các xương khác bao
quanh bao gồm các xương:
• Xương khẩu cái
• Xương chính mũi
• Xương sàng
• Xương gò má
• Xương lá mía
• Xương lệ
• Phần chân bướm xương bướm
Mặc dù cấu trúc bởi nhiều xương nhưng các xương này liên quan chặt chẽ với
nhau nên có thể xem tầng mặt giữa như một cấu trúc thống nhất. Về phương diện chấn
thương gãy tầng mặt giữa, hầu như các xương trên đều có liên quan ở những mức độ
khác nhau.
Lefort là người đầu tiên nghiên cứu và đưa ra phân loại chấn thương tầng mặt
giữa với các đường gãy Lefort I, Lefort II và Lefort III vào năm 1890 (hình 20 – 1).
Các đường gãy Lefort nằm trên các vùng yếu phân bố giữa các cấu trúc xà và trụ tầng
mặt giữa (xem phần giải phẫu ứng dụng), với các đặc điểm sau :
Gãy Lefort I là đường gãy ngang xương hàm trên, phía trên mào xương ổ răng.
Đường gãy phát xuất từ phần giữa của bờ hốc mũi đi ra sau dươi trụ gò má đến 1/3
dưới chân bướm. Đường gãy tách rời toàn bộ xương hàm trên khỏi phần xương hàm
trên còn lại. Gãy Lefort I còn gọi là gãy Guérin.
Gãy Lefort II tách rời vùng khớp trán mũi ở phía trước, sau đó đi qua nhánh lên
xương hàm trên vào thành trong ổ mắt, xuống sàn ổ mắt đến mặt trước xương hàm trên
rồi đi vòng ra sau dưới trụ gò má, tách rời phần 1/3 chân bướm. Gãy Lefort II còn gọi
là gãy khối tháp (pyramidal frature) hay gãy tách rời sọ mặt thấp.
Gãy Lefort III bao gồm 3 đường gãy liên hợp và một đường gãy độc lập :
• Đường 1 : đi từ khớp trán mũi đến bờ trong khe ổ mắt trên
• Đường 2 : đi từ bờ ngoài khe ổ mắt trên đến thành ngoài ổ mắt, tại vùng
nối trán gò má, rồi đi vòng ra sau nối với đường gãy 3.
• Đường 3 : tách rời toàn bộ xương lá mía, mảnh thẳng xương sàng, chân
bướm ngay sát sàn sọ.
• Đường 4 : đường gãy độc lập tại cung tiếp.
Các đường gãy 1,2 và 3 thực chất là một đường gãy, nhưng do gián đoạn bởi
các cấu trúc giải phẫu nên được mô tả độc lập để dễ hình dung. Đường gãy độc lập
cung tiếp vẫn có thể xem là đường gãy liên hợp với các đường gãy trên, phân cách bởi
hố thái dương.
Phân loại Lefort mặc dù là phân loại có giá trị, tuy nhiên vẫn còn những nhược
điểm do Lefort chỉ phân tích các thể gãy dựa trên thực nghiệm bằng cách đập các sọ
khô. Trên thực tế, lực tác động gây gãy tầng mặt mặt giữa rất phức tạp về phương diện
279
cường độ lực cũng như hướng tác động. Do đó, các hình thái gãy Lefort điển hình
không còn chính xác trên lâm sàng nữa. Khảo sát 43 trườnghợp gãy tầng mặt giữa
(1987), Klotch và Gililand nhận thấy chỉ có 15 trường hợp gãy kiểu Lefort điển hình.
Sự phối hợp các đường gãy Lefort I, II và III với nhiều kiểu khác nhau, ví dụ gãy gãy
kiểu Lefort nhưng hai bên khác nhau : một bên Lefort I và bên kia là gãy Lefort II
hoặc một bên Lefort II và bên kia là gãy III là những trường hợp không được Lefort
nghĩ đến, hoặc gãy dọc xương hàm trên cũng không có trong phân loại Lefort. Do đó
một số tác giả đã đề nghị những phân loại khác nhau để bổ sung cho phân loại Lefort.
Wassmund (1927) đề nghị một phân loại gồm 4 nhóm :
Wassmund I : Gãy sâu trung tâm tầng giữa mặt. Đường gãy đi dưới xương
chính mũi, từ phần trên hố lê, ngang mào lệ đến bờ trong ổ mắt. Phần còn lại đường
gãy tương tự sâu tương tự đường Lefort II.
Wassmund II : Gãy cao trung tâm tầng giữa mặt. Đường gãy hoàn toàn giống
đường gãy Lefort II.
Wassmund III : Gãy sâu tầng giữa mặt. Phần trước đường gãy tương tự phần
trước đường gãy Wassmund I đã mô tả trên. Phần sau đường gãy giống đường gãy
Lefort III.
Wassmund IV : Gãy cao tầng giữa mặt. Đường gãy này giống đường gãy Lefort
III.
Phân loại Wassmund trên thực tế ít được các nhà lâm sàng sử dụng, nhưng
được Schwenzer kết hợp trong một phân loại của mình.
Schwenzer (1967) tổng hợp các phân loại Lefort (1890), Wassmund (1927),
McIndoe (1941) và đưa ra một phân loại gãy tầng giữa mặt (hình 20 – 2) gồm 3 khu
vực chính : khu trung tâm, khu trung tâm – bên và khu bên tầng giữa mặt. Mỗi khu
vực có nhiều nhóm và phân nhóm, trong đó phần mỏm vẹt và lồi cầu cũng được xếp
loại.
Gãy trung tâm tầng giữa mặt bao gồm các nhóm (hình 20 – 3):
• Gãy xương ổ răng hàm trên
• Gãy Lefort I
• Gãy dọc giữa hoặc dọc bên xương hàm trên
• Gãy Lefort II
• Gãy Wassmund I
• Gãy xuơng mũi và phức hợp mũi sàng
Gãy trung tâm – bên tầng giữa mặt gồm 3 nhóm, và 4 phân nhóm phụ (hình 20
– 4).
• Gãy Lefort III (hay Wassmund IV)
• Gãy Wassmund III
• Gãy phối hợp, bao gồm 4 phân nhóm phụ :
o Gãy phối hợp Lefort I, II và III.
o Gãy phối hợp Lefort II bên phải và III bên trái (hoặc ngược lại)
o Gãy phối hợp Lefort I và phức hợp gò má
o Gãy phối hợp Lefort I, II và dọc xương hàm trên.
280
Gãy bên tầng giữa mặt gồm 4 nhóm (hình 20 – 5):

• Gãy gò má
• Gãy cung tiếp
• Gãy gò má hàm trên : Đường gãy bao gồm xương gò má và một phần
xương hàm trên, có thể có cả phần xương ổ răng.
• Gãy gò má hàm dưới : bao gồm gãy phối hợp xương gò má và lồi cầu
hoặc mỏm vẹt xương hàm dưới.
Phân loại Schwenzer đã đề cập đến khá đầy đủ các trường hợp gãy trên lâm
sàng còn thiếu trong phân loại Lefort. Tuy nhiên, sự phối hợp các đường gãy Lefort I,
II và III không thể có trên lâm sàng, vì lực tác động một lần không thể đồng thời gây
gãy cả Lefort I, II và III. Trong trường hợp lực tác động 2 lần, giả sử lần 1 gây gãy
Lefort II, thì lực tác động lần 2 chỉ có thể làm di lệch thêm phần xương gãy ra sau
hoặc làm gãy thêm xương gò má 1 hoặc 2 bên. Schwenzer còn cố gắng xếp loại gãy gò
má vào gãy bên khối mặt trong phân nhóm gãy tầng mặt giữa và đưa nhóm gãy gò má
và gãy xương hàm dưới vào gãy bên. Theo chúng tôi điều này thực sự không hợp lý.
Nhiều tác giả đã đề nghị phân loại riêng cho gãy phức hợp gò má và gãy lồi cầu do
tính chất đặc thù về cơ chế chấn thương, hình thái di lệch và biểu hiện lâm sàng.
Marciani (1993) đã cải tiến phân loại Lefort với những phân nhóm phụ bổ sung
là phân loại hoàn chỉnh và phù hợp lâm sàng nhất hiện nay. Theo Marciani, gãy tầng
mặt giữa có thể phân loại như sau :
Nhóm I : Gãy thấp xương hàm trên (gãy Lefort I)
Nhóm Ia : Gãy thấp xương hàm trên, với nhiều đường gãy dọc kết hợp
Nhóm II : Gãy khối tháp (gãy Lefort II)
Nhóm IIa : Gãy khối tháp và xương mũi
Nhóm IIb : Gãy khối tháp và phức hợp mũi sàng ổ mắt
Nhóm III : Gãy tách rời sọ mặt (Lefort III)
Nhóm IIIa : Gãy tách rời sọ mặt và xương mũi
Nhóm IIIb : Gãy tách rời sọ mặt và phức hợp mũi sàng ổ mắt
Phân loại Mrciani đơn giản hơn phân loại Schwenzer nhưng rất phù hợp với
lâm sàng, tuy nhiên vẫn chưa bao hàm tất cả các trường hợp lâm sàng. Chúng tôi phối
hợp phân loại Schwenzer và Marciani để có một phân loại đầy đủ hơn, đáp ứng được
nhu cầu chẩn đoán và điều trị gãy tầng mặt giữa như sau:
Nhóm I : Gãy thấp xương hàm trên (gãy Lefort I)
• Nhóm Ia : Gãy thấp xương hàm trên, với nhiều đường gãy dọc kết
hợp
Nhóm II : Gãy khối tháp (gãy Lefort II)
• Nhóm IIa : Gãy khối tháp và xương mũi
• Nhóm IIb : Gãy khối tháp và phức hợp mũi-sàng-ổ mắt
Nhóm III : Gãy tách rời sọ mặt (Lefort III)
• Nhóm IIIa : Gãy tách rời sọ mặt và xương mũi
• Nhóm IIIb : Gãy tách rời sọ mặt và phức hợp mũi-sàng-ổ mắt
Nhóm IV : gãy xương ổ răng hàm trên
Nhóm V : gãy dọc giữa hoặc dọc bên xương hàm trên
Nhóm VI :Gãy tầng mặt giữa phối hợp, gồm 5 phân nhóm phụ :
• VIa : Gãy phối hợp Lefort I/ Lefort II hoặc Lefort I/̀ Lefort III.
281
• VIb : Gãy phối hợp Lefort I (P)/ Lefort II (T) hoặc Lefort I (P)/
Lefort III (T) hoặc Lefort II (P)/ Lefort III (T) (hoặc ngược lại)
• VIc : Gãy phối hợp Lefort I, Lefort II hoặc Lefort III và gãy xương ổ
răng hàm trên.
• VId : Gãy phối hợp Lefort I, Lefort II hoặc Lefort III và gãy dọc
xương hàm trên.
• VIe : Gãy phức hợp tầng mặt giữa, bao gồm sự kết hợp của các nhóm
VIa, VIb, VIc và VId.
Chấn thương gãy tầng mặt giữa chủ yếu do lực tác động trực tiếp theo hướng
trước sau. Tùy thuộc vị trí tác động lực và cường độ lực sẽ có những hình thái gãy
xương khác nhau. Khi lực tác động tại vị trí thấp, phần cung răng xương hàm trên chịu
toàn bộ lực chấn thương và sẽ gãy thấp theo đường Lefort I (hình 20 – 6). Trong
trường hợp này, tại vị trí lực tác động có thể có gãy xương ổ răng hoặc gãy dọc kèm
theo. Khi lực tác động ở vị trí cao toàn bộ khối xương hàm trên sẽ chịu tác động bởi
lực chấn thương dẫn đến gãy xương qua các vùng yếu phân bố giữa các xà và trụ.
Nếu diện tiếp xúc xương khu trú vùng trung tâm tầng mặt giữa, xương sẽ gãy
theo đường Lefort II (hình 20 – 7) hoặc phối hợp các hình thái gãy khác như gãy
Lefort I, gãy dọc xương hàm trên.
Nếu diện tiếp xúc lực rộng cả một bên hoặc hai bên, có thể dẫn đến gãy kiểu
Lefort III (hình 20 – 8) hoặc các thể phối hợp (hình 20 – 9). Tại vị trí tác động cao, tùy
thuộc cường độ lực có thể gãy xương chính mũi và phức hợp mũi sàng ổ mắt với các
mức độ khác nhau.
Đôi khi lực tác động gián tiếp theo hướng ngang cũng có thể gây gãy tầng mặt
giữa. Trường hợp này lực tác động ngang gây gãy phức hợp gò má đồng thời gây gãy
xương ổ răng hàm trên, hoặc gãy xương hàm trên một bên (hình 20 – 10) kết hợp gãy
dọc hoặc gãy Lefort II.
III. HÌNH THÁI DI LỆCH TRONG GÃY TẦNG MẶT GIỮA
Di lệch trong gãy tầng mặt giữa chủ yếu là di lệch nguyên phát do lực chấn
thương gây ra. Di lệch thứ phát chỉ do cơ chân bướm trong kéo phần sau xương hàm
trên xuống dưới. Di lệch trong gãy tầng mặt giữa có thể chia làm hai nhóm :Di lệch
quay và di lệch tịnh tiến.
Di lệch quay có thể theo các trục ngang, trục trước sau hoặc trục đứng. Thực sự
các trục quay chỉ là trục tưởng tượng chứ không phải là trục quay thực sự.
Trong các hình thái di lệch quay, di lệch quay theo trục ngang là phổ biến nhất.
Di lệch gồm thể quay trục sau với dấu hiệu chạm sớm vùng răng trước (hình 20 – 11)
và quay trục trước với hình ảnh chạm sớm vùng răng cối (hình 20 – 12). Di lệch quanh
trục ngang kiểu quay trục trước có thể do trọng lực làm khối hàm trên rơi xuống dưới
và sự co kéo của cơ chân bướm trong. Di lệch quanh trục trước sau với hình ảnh chạm
sớm bên phải hoặc bên trái (hình 20 – 13). Di lệch quanh trục đứng với dấu hiệu xoay
của xương hàm trên. Trong trường hợp này sẽ thấy đường giữa xương hàm trên sẽ
lệch sang một bên so với đường giữa mặt (hình 20 – 14).
282
Di lệch tịnh tiến có thể theo hướng ra sau, xuống dưới hoặc sang bên. Di lệch
theo hướng ra sau chiếm tỉ lệ cao nhất trong các hình thái di lệch tịnh tiến. Khối hàm
trên di lệch ra sau với hình ảnh cắn chéo vùng răng trước trên lâm sàng hoặc hình ảnh
biến dạng lõm hình đĩa (hình 20 – 15). Tuy nhiên, khi có dấu hiệu cắn chéo vùng răng
trước chúng ta cần phải xác định đây có phải là dấu hiệu thực sự hay không, vì có thể
khớp cắn bệnh nhân trước khi chấn thương đã là khớp cắn chéo vùng răng trước. Di
lệch tịnh tiến theo chiều trên dưới là hiện tượng di lệch toàn bộ khối hàm trên theo
chiều trên dưới, với dấu “hàm giả toàn bộ” trên lâm sàng. Di lệch tịnh tiến theo chiều
trên dưới thường xảy ra trong gãy Lefort I, tuy nhiên gãy Lefort II, III cũng có thể có
di lệch kiểu này. Di lệch tịnh tiến theo chiều ngang hay di lệch tịnh tiến sang bên rất
hiếm xảy ra. Nguyên nhân do lực tác động gián tiếp theo hướng ngang làm gãy phức
hợp gò má đồng thời làm gãy tầng mặt giữa kèm theo. Biểu hiện lâm sàng của di lệch
tịnh tiến theo hướng ngang là dấu hiệu đưa hàm dưới sang bên “giả”. Mặc dù bệnh
nhân không đưa hàm dưới sang bên, tuy nhiên khớp cắn có biểu hiện giống như bệnh
nhân đưa hàm dưới sang bên chấn thương, với tương quan khớp cắn bên chấn thương
kiểu “bên làm việc” và tương quan khớp cắn bên lành kiểu “bên thăng bằng” (hình 20
– 16).
Hình thái di lệch tịnh tiến và quay trên thực tế thường phối hợp nhau tại thành
kiểu di lệch vừa quay vừa tịnh tiến, chứ không phải đơn thuần một kiểu di lệch, phổ
biến nhất là trường hợp khối hàm trên vừa tịnh tiến ra sau vừa quay quanh trục ngang.
Tuy nhiên, trong trường hợp có di lệch kiểu tịnh tiến, hình thái di lệch tịnh tiến đóng
vai trò quan trọng hơn trong việc lựa chọn chỉ định điều trị nên được quan tâm hơn.
1. SƯNG NỀ
Sưng nề nhiều tầng mặt giữa và quanh hốc mắt hai bên với nhiều mức độ khác
nhau trong gãy Lefort II và III hoặc vùng môi trên trong gãy Lefort I. Mức độ sưng nề
tùy thuộc mức độ chấn thương, thời gian chấn thương và cả cơ địa bệnh nhân. Sưng nề
nhiều nhất vào vài ngày đầu sau chấn thương, có thể che lấp dấu hiệu biến dạng xương
(hình 20 – 17).
2. THÂM TÍM MI MẮT VÀ TỤ MÁU KẾT MẠC
Thâm tím mi mắt là dấu hiệu phổ biến nhất trong gãy Lefort II và III. Thâm tím
có thể ở mi dưới hoặc mi trên nhưng thường xảy ra mi dưới lẫn mi trên tạo thành dấu
thâm tím quanh mắt (hình 20 – 17). Thâm tím mi mắt thường đi đôi dấu hiệu sưng nề
và tụ máu kết mạc. Vị trí tụ máu kết mạc tùy thuộc vị trí gãy. Trong gãy Lefort II
thường khu trú phần trong hoặc dưới. Còn trong gãy Lefort III, tụ máu thường chiếm
toàn bộ kết mạc. Dấu hiệu tụ máu kết mạc toàn bộ kết hợp thâm tím quanh mắt hai bên
là dấu hiệu “đeo kính râm”, một dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán gãy Lefort III.
3. TỤ MÁU NGÁCH LỢI :
Tụ máu ngách lợi có biểu hiện dạng mảng thâm tím hình móng ngựa là dấu hiệu
đặc trưng trong gãy Lefort I.
4. GIÁN ĐOẠN VÀ ĐAU CHÓI
283
Tùy thuộc gãy Lefort I, II hay III, dấu hiệu gián đoạn và đau chói tại những vị
trí khác nhau.
Trong gãy Lefort I, gián đoạn và đau chói thể hiện rõ vùng lồi củ xương hàm
trên hai bên. Dấu hiệu này còn gọi là dấu Guérin.
Trong gãy Lefort II, gián đoạn và đau chói bờ dưới ổ mắt hai bên là dấu hiệu rất
có giá trị trong chẩn đoán. Vị trí gián đoạn thường ở ½ trong bờ dưới ổ mắt.
Trong gãy Lefort III, gián đoạn và đau chói bờ trong và bờ ngoài ổ mắt hai bên.
Cung tiếp hai bên cũng gãy trong gãy Lefort III, tuy nhiên ít khi có dấu hiệu gián đoạn.
5. BIẾN DẠNG LÕM HÌNH ĐĨA
Trường hợp gãy Lefort II hay Lefort II, tầng mặt giữa có thể biến dạng lõm
hình đĩa. Phần trung tâm khối mặt lõm ra sau trong khi tầng trên, tầng dưới và phần
bên khối mặt bình thường, tạo nên khuôn mặt biến dạng lõm hình đĩa. Triệu chứng này
thường không rõ trong những ngày đầu chấn thương nhưng hình ảnh sau khi giảm
sưng nề rất “ấn tượng” (hình 20 – 18).
6. SONG THỊ
Trong gãy tầng mặt giữa triệu chứng song thị cũng có thể xảy ra nhưng ít hơn
so với gãy phức hợp gò má. Nguyên nhân có thể do kẹt cơ hay tổ chức liên kết trong ổ
gãy sàn ổ mắt hoặc lệch trục nhãn cầu do mất cân bằng thể tích hốc mắt hai bên. Mặc
dù sàn ổ mắt hai bên đều tổn thương, nhưng mức độ tổn thương sàn ổ mắt có thể khác
nhau. Điều này dẫn sự mất cân bằng thể tích của hai hốc mắt cũng khác nhau.
Di lệch nhãn cầu trong gãy Lefort II và III có thể do các nguyên nhân :
• Đứt dây chằng trong
• Di lệch dây chằng trong xuống dưới theo khối xương gãy
• Mất cân bằng thể tích hốc mắt và tổ chức trong hốc mắt.
Di lệch do đứt dây chằng trong biểu hiện bởi dấu hiệu hai mắt dang xa
(telecanthus) (hình 20 – 19).
Di lệch dây chằng trong xuống dưới theo khối xương gãy khi đường gãy đi trên
vị trí bám dây chằng trong. Biểu hiện lâm sàng là dấu hiệu mắt xếch kiểu người Mông
cổ (hình 20 – 20). Khi có dấu hiệu mắt xếch, chúng ta cần phải xác định đây là dấu
hiệu do chấn thương hay bẩm sinh. Trong trường hợp chấn thương mới, dấu hiệu này
có thể phân biệt dễ dàng bằng cách dùng ngón tay đẩy xương hàm trên lên trên. Nếu
dấu hiệu mắt xếch mất đi chứng tỏ đây là triệu chứng do chấn thương gây ra. Trường
hợp gãy lâu ngày, không thể sử dụng phương pháp này, chúng ta phải hỏi bệnh nhân
và có thể phải xem ảnh chụp trước khi chấn thương để so sánh và đánh giá. Dấu hiệu
mắt xếch là một chỉ định phải treo xương hàm trên. Khi có dấu hiệu này, nên can thiệp
điều trị sớm. Nếu để lâu ngày, tổ chức xơ nằm giữa đường gãy sẽ cản trở việc nắn
chỉnh xương hàm trên và dấu hiệu mắt xếch vẫn tồn tại là một hậu quả tất yếu.
Di lệch do mất cân bằng thể tích hốc mắt và tổ chức trong hốc mắt tương tự
trong gãy phức hợp gò má bao gồm : lõm mắt, lồi mắt và thụt mắt. Tuy nhiên tỉ lệ lõm
mắt hay thụt mắt ít gặp hơn nhiều so với gãy phức hợp gò má.
284
Lồi mắt trong gãy xương hàm trên xảy ra thường do sưng nề tổ chức quanh
nhãn cầu hoặc tụ máu hậu nhãn cầu. Trừ trường hợp xuất huyết hậu nhãn cầu là trường
hợp cần xử trí cấp cứu, lồi mắt do sưng nề tổ chức quanh nhãn cầu không cần can
thiệp.
8. CHẢY MÁU MŨI
Chảy máu mũi xảy ra trong hầu hết các trường hợp gãy Lefort II hoặc Lefort
III. Nguyên nhân chảy máu mũi trong gãy Lefort II và Lefort III có thể do:
• Rách niêm mạc xoang hàm
• Rách niêm mạc xoang trán
• Rách niêm mạc mũi
• Tổn thương động mạch sàng trước, động mạch bướm khẩu hay động mạch
hàm.
Chảy máu mũi do rách niêm mạc xoang hay niêm mạc mũi chỉ ở mức độ nhẹ
hoặc trung bình. Ngược lại chảy máu do tổn thương các động mạch sẽ có dấu hiệu
chảy máu dữ dội lúc xảy ra chấn thương. Một số trường hợp bệnh nhân đã tử vong do
tình trạng chảy máu mũi không cầm máu được.
Trường hợp cấp cứu chảy máu mũi trong gãy Lefort II, III, nhiều khi phải treo
xương hàm trên vào khối xương bên trên mới có thể tạo sàn tựa để đặt mèche mũi cầm
máu.
9. TRÀN KHÍ DƯỚI DA
Tràn khí dưới da có thể do thành trước xoang hàm hoặc xoang trán bị vỡ và khí
từ xoang thoát ra mô dưới da, biểu hiện bởi dấu sưng nề và sờ có tiếng lép bép hơi.
Dấu hiệu này chỉ xảy ra trong gãy Lefort II hoặc Lefort III.
Tổn thương thần kinh thần kinh I (khứu giác) có thể gặp trong gãy Lefort II
hoặc Lefort III. Đường gãy Lefort II hoặc Lefort III đi qua vùng xương sàn có thể làm
tổn thương trực tiếp thần kinh khứu giác đi qua mảnh sàng để vào sọ. Biểu hiện lâm
sàng là hiện tượng mất ngửi. Bệnh nhân thường than phiền không phân biệt được các
mùi vị. Tình trạng mất ngửi có thể hồi phục hoàn toàn hay một phần tùy thuộc mức độ
tổn thương. Theo Sofferman, tỉ lệ mất ngửi khoảng 10% trong các trường hợp gãy tầng
mặt giữa, nhưng theo van Damme và Freihofer tỉ lệ mất ngửi đến 38%.
Tổn thương V2 có thể gặp trong gãy Lefort II với tỉ lệ khoảng 14%. Đường gãy
Lefort II đi từ thành trong xuống sàn hốc mắt có thể đi qua ống dưới ổ mắt làm tổn
thương nhánh thần kinh V2 đi trong ống dưới ổ mắt này. Dấu hiệu lâm sàng của tổn
thương nhánh thần kinh dưới ổ mắt là tình trạng tê các răng từ R1 đến R5 và tê bì môi
trên, má, cánh mũi cùng bên. Tỉ lệ tổn thương V2 trong gãy Lefort II thấp hơn gãy
phức hợp gò má. Ngoài ra các nhánh thần kinh trên ròng rọc và thần kinh ổ mắt trên,
nhánh của thần kinh V1 cũng có thể tổn thương (trong hội chứng khe ổ mắt trên),
nhưng với tỉ lệ rất thấp.
Tổn thương thần kinh II gây giảm hoặc mất thị lực. Nguyên nhân có thể do tổn
thương trực tiếp thần kinh thị bởi mảnh xương hoặc tụ máu hậu nhãn cầu gây chèn ép
thần kinh thị. Thần kinh thị có thể tổn thương độc lập hoặc phối hợp với các tổn
285
thương thần kinh III, IV, VI và nhánh của V1 trong hội chứng đỉnh ổ mắt. (Hội chứng
đỉnh ổ mắt = hội chứng khe ổ mắt trên + tổn thương thần kinh thị)
Tổn thương thần kinh III, IV, VI có thể gặp trong hội chứng khe ổ mắt trên, hay
hội chứng đỉnh ổ mắt. Theo Schumacher (1988), tỉ lệ tổn thương thần kinh III, IV và
VI chiếm khoảng 9% trong chấn thương tầng giữa mặt.
11. CHẢY NƯỚC MẮT SỐNG
Chảy nước mắt sống hay dấu hiệu nước mắt ràn rụa là hiện tượng nước mắt ứ
đọng và tràn khỏi khe mi do hệ thống lệ đạo bị tắc. Trong Lefort II, đường lệ đạo
xương có thể bị tắc gây ra dấu hiệu này. Khi có dấu hiệu chảy nước mắt sống, chúng ta
có thể kiểm tra bằng cách dùng một miếng gòn đặt vào lỗ mũi cùng bên, sau đó nhỏ
một dung dịch có màu vào mắt bên có triệu chứng. Nếu gòn không thấm màu chứng tỏ
lệ đạo đã bị tắc.
12. CHẢY DỊCH NÃO TỦY
Chảy dịch não tuỷ mặc dù không phải là triệu chứng của chấn thương hàm mặt,
tuy nhiên triệu chứng này là một triệu chứng có thể phối hợp trong gãy Lefort II hay
Lefort III. Mọi dấu hiệu chảy nước mũi trong hoặc chảy máu mũi lẫn dịch trong trong
gãy Lefort II, III đều cần phải nghĩ đến chảy dịch não tủy và phải được loại trừ trước
tiên. Chúng ta có thể thử sinh hóa phần dịch mũi (xem phần triệu chứnghọc chấn
thương hàm mặt) và khám hội chẩn khoa Tai mũi họng hoặc Ngoại thần kinh là rất cần
thiết.
13. GIÁN ĐOẠN CUNG RĂNG
Cung răng trên gián đoạn khi có gãy dọc xương hàm trên hoặc gãy xương ổ
răng. Khi có dấu hiệu gián đoạn cung răng, phải phân biệt nguyên nhân do gãy dọc
hay chỉ gãy xương ổ răng. Khi dấu gián đoạn ở vùng răng cối nhỏ thứ hai về phía sau,
nguyên nhân chủ yếu là gãy xương ổ răng. Tuy nhiên, khi gián đoạn cung răng tại vị
trí răng nanh hoặc răng cối nhỏ thứ nhất, phải dùng nghiệm pháp lắc từng phần cung
răng mới có thể phân biệt được (xem phần khám lâm sàng chấn thuơng hàm mặt).
14. DI LỆCH TOÀN BỘ CUNG RĂNG
Di lệch toàn bộ cung răng xảy ra khi có hiện tượng di lệch kiểu tịnh tiến.
Di lệch toàn bộ cung răng ra sau xảy ra khi xương hàm trên di lệch kiểu tịnh
tiến ra sau. Biểu hiện lâm sàng là dấu hiệu cắn chéo vùng răng trước. Khi khám dấu
hiệu cắn chéo vùng răng trước do di lệch toàn bộ cung răng ra sau, chúng ta phải quan
sát diện mòn khớp cắn vùng răng cửa. Trường hợp răng cửa dưới hoàn toàn không có
dấu hiệu mòn bờ cắn, chứng tỏ không có hiện tượng tiếp xúc nhai với răng cửa trên.
Điều này chỉ xảy ra khi bệnh nhân có khớp cắn chéo từ trước khi chấn thương. Trường
hợp cả bờ cắn răng cửa trên và răng cửa dưới đều mòn, khớp cắn bệnh nhân trước khi
chấn thương là khớp cắn đối đầu, và cung răng di lệch ra sau ở mức độ ít so với trường
hợp khi bệnh nhân có khớp cắn phủ trước đó.
Di lệch toàn bộ cung răng theo hướng xuống dưới có biểu hiện lâm sàng bởi
dấu “hàm giả toàn bộ”. Để khám dấu “hàm giả toàn bộ”, chúng ta dùng ngón tay trỏ
đặt vào khẩu cái và đẩy lên trên. Dấu “hàm giả toàn bộ” (+) nếu hàm trên rơi xuống
dưới sau khi buông tay ra. Cần lưu ý chúng ta không nên dùng ngón tay đẩy vào vùng
286
răng cửa để khám dấu “hàm giả toàn bộ”, vì có thể nhầm với trường hợp di lệch quay
quanh trục ngang, kiểu quay ra trước. Trong kiểu quay ra trước quanh trục ngang, nếu
dùng ngón tay đẩy xương hàm trên từ vị trí răng cửa sẽ thấy xương hàm trên di chuyển
lên trên rất nhiều và khi buông tay, hàm trên cũng rơi xuống dưới. Nhưng khi đặt ngón
tay vào vùng khẩu cái để đẩy lên trên, sẽ không thấy hiện tượng tương tự khi đặt tại vị
trí răng cửa (hình 20 – 21).
Di lệch toàn bộ cung răng theo hướng sang bên có biểu hiện lâm sàng bởi dấu
“đưa hàm dưới sang bên giả”. Khớp cắn sẽ có tương quan dạng múi đối múi kiểu “bên
làm việc” vùng răng cối bên chấn thương và múi trên trong đối múi dưới ngoài kiểu
“bên thăng bằng” bên đối diện. Đây là tương quan khớp cắn vùng răng cối khi hàm
dưới đưa sang bên, nhưng thực tế bệnh nhân không hề đưa hàm sang bên, nên gọi là
dấu “đưa hàm dưới sang bên giả”. Trong trường hợp này, cố định liên hàm sẽ đưa
khớp cắn vào đúng, nhưng do hàm dưới là hàm động nên có khả năng hàm dưới đưa
sang bên để vào đúng khớp cắn chứ không phải hàm trên được nắn chỉnh theo chiều
ngang.
15. SAI KHỚP CẮN
Sai khớp cắn trong gãy tầng mặt giữa có nhiều kiểu khác nhau, tùy theo hình
thái di lệch, nhất là hình thái di lệch quay.
Khi hàm trên quay quanh trục ngang, sẽ có chạm sớm vùng răng trước hoặc
răng cối hai bên (hình 20 – 22).
Khi hàm trên quay quanh trục trước sau, sẽ có chạm sớm vùng răng cối một
bên. Trục quay có thể cùng bên hoặc đối diện bên chạm sớm hoặc ngay giữa. Trục
quay nằm cùng bên chạm sớm khi có gãy xương ổ răng. Khối xương ổ răng bị quay
vào trong ở nhiều mức độ khác nhau với tương quan khớp cắn đối múi (hình 20 – 23)
hoặc lồng múi kiểu cắn ngược vùng răng cối (hình 20 – 24) hoặc múi trên ngoài di
lệch vào trong múi dưới trong (hình 20 – 25). Khi có gãy dọc xương hàm trên, trục
quay sẽ nằm ngay vị trí đường gãy (hình 20 – 26). Khi chỉ có gãy ngang tầng mặt giữa
trục quay sẽ nằm phía đối bên (hình 20 – 27).
16. DI ĐỘNG BẤT THƯỜNG CUNG RĂNG
Trong gãy tầng mặt giữa, di động cung răng là dấu hiệu có giá trị nhất để chẩn
đoán xác định kiểu gãy Lefort I, II hay III. Có 3 kiểu di động không đồng bộ giữa cung
răng trên và phần xương bên trên:
• Lung lay cung răng đơn thuần xảy ra trong gãy Lefort I.
• Lung lay cung răng và khối tháp xảy ra trong gãy Lefort II.
• Lung lay cung răng, khối xương hàm trên và khối xương gò má xảy ra
trong gãy Lefort III.
Khi khám dấu tình trạng di động không đồng bộ của xương hàm trên cần phân
biệt dấu lung lay cung răng và dấu “hàm giả toàn bộ”.
Dấu lung lay cung răng chỉ có giá trị chẩn đoán kiểu gãy xương. Trong khi đó,
dấu “hàm giả toàn bộ” rất có giá trị trong việc lựa chọn chỉ định điều trị treo xương
hàm trên. Khi có dấu “hàm giả toàn bộ”, chúng ta phải treo xương hàm trên vào khối
xương cố định bên trên. Nếu chỉ đơn thuần cố định hàm, khớp cắn vẫn vào đúng
nhưng khoảng nghỉ sinh lý có thể mất. Khi khoảng nghỉ sinh lý mất đi, các cơ nhai sẽ
287
không được nghỉ ngơi trong mọi tình huống và hậu quả có thể dẫn đến tình trạng loạn
năng các cơ nhai.
Há miệng hạn chế có thể xảy ra trong gãy tầng mặt giữa, tuy nhiên dấu hiệu này
ít có giá trị. Nguyên nhân há miệng hạn chế trong gãy tầng mặt giữa là do các cơ chân
bướm trong bị tổn thương.
Chiều thế phim qui ước không thể thiếu được trong chẩn đoán gãy tầng mặt là
chiều thế Water’s (hoặc Blondeau). Ngoài ra, chiều thế Hirtz và sọ nghiêng cũng là
yêu cầu bắt buộc trong chẩn đoán gãy tầng mặt giữa.
Trên chiều thế Water’s (hoặc Blondeau), cần lưu ý các đặc điểm:
• Gián đoạn và di lệch bờ trong, bờ dưới và bờ ngoài ổ mắt.
• Tình trạng dãn rộng khoang ổ mắt.
• Tình trạng và mức độ gãy của xương chính mũi
Chiều thế sọ nghiêng cho phép đánh giá tổn thương tầng mặt giữa, với các hình
ảnh chẩn đoán:
• Gãy xương mũi
• Gãy thành trước xoang hàm
• Gãy gai mũi trước
• Gãy phần trước xương hàm trên
• Gãy thành sau xoang hàm
• Gãy mảnh chân bướm
• Gãy di lệch khẩu cái cứng trong gãy Lefort I.
Trên chiều thế Hirtz, hình ảnh gãy cung tiếp hai bên giúp chẩn đoán xác định
gãy Lefort III.
Chụp cắt lớp điện toán cung cấp rất nhiều chi tiết có giá trị trong chẩn đoán gãy
tầng mặt giữa. Những cấu trúc nằm sâu như xoang sàng, thành sau xoang hàm, chân
bướm… hầu như khó đánh giá trên các chiều thế phim qui ước. Với phim cắt lớp điện
toán, việc chẩn đoán tất cả các tổn thương trong gãy tầng mặt giữa trở nên dễ dàng
hơn.
Trường hợp cần khảo sát các tổn thương xương, nên sử dụng thông số cửa sổ
xương, còn trường hợp liên quan giữa tổ chức bên trong hốc mắt và tổn thương gãy
xương, nên sử dụng thông số cửa sổ mô mềm. Hình ảnh chấn thương trên phim cắt lớp
điện toán bao gồm chiều thế axial và coronal cho phép chẩn đoán các tổn thương như
sau :
Chiều thế axial :
• Gãy/ di lệch của thành trước, thành trong và thành sau xoang hàm
• Mức độ tụ máu xoang hàm
• Gãy/ di lệch xương chính mũi
• Gãy/ di lệch vách ngăn mũi
• Gãy/ di lệch xương gò má, cung tiếp
288
• Gãy chân bướm

• Di lệch nhãn cầu chiều trước sau
• Máu tụ hậu nhãn cầu
• Thần kinh thị bị chèn ép
• Gãy thành ngoài, thành trong hốc mắt
• Sự thay đổi thể tích hốc mắt
Chiều thế coronal :
• Gãy/ di lệch của thành ngoài và thành trong xoang hàm
• Gãy vùng mũi sàng.
• Mức độ tụ máu xoang hàm, xoang trán.
• Gãy/ di lệch vách ngăn mũi
• Gãy thành ngoài, thành trong hốc mắt
• Sự thay đổi thể tích hốc mắt
• Gãy sàn hốc mắt
• Sự thoát vị của tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm
VI. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán gãy tầng mặt giữa cần phải tiến hành một cách có hệ thống và tỉ mỉ
nhằm tránh bỏ sót những triệu chứng quan trọng. Đầu tiên ghi nhận tất cả những triệu
chứng lâm sàng, sau đó phân tích vai trò các triệu chứng trong việc chẩn đoán và lựa
chọn chỉ định điều trị. Những triệu chứng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và
điều trị gãy tầng mặt giữa cần được lưu ý bao gồm:
• Tương quan khớp cắn
• Các hình thái di lệch, đặc biệt là hình thái di lệch tịnh tiến
• Dấu lung lay cung răng và dấu “hàm giả toàn bộ”
Sau khi đánh giá các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán gãy xương, vấn đề
quan trọng thứ hai là đánh giá các tổn thương sàn ổ mắt, thành trong ổ mắt và các triệu
chứng mắt có liên quan: song thị, di lệch nhãn cầu... Chụp cắt lớp điện toán rất cần
thiết trong việc xác định mức độ tổn thương sàn ổ mắt, thành trong ổ mắt cũng như
tình trạng thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào ổ gãy.
VII. ĐIỀU TRỊ
Chẩn đoán và kế hoạch điều trị cần được nghiên cứu cẩn thận để tránh bỏ sót
chẩn đoán và điều trị không đạt kết quả như mong đợi.
Khám lâm sàng cẩn thận và lập kế hoạch điều trị kỹ lưỡng là nguyên tắc đầu
tiên không thể thiếu trong bất kỳ tình trạng chấn thương hàm mặt nào. Trong chấn
thương gãy tầng mặt giữa, tổn thương liên quan hốc mắt và hình thái di lệch tịnh tiến
là những vấn đề cần đặc biệt lưu ý để có thể có một kế hoạch điều trị một cách triệt để.
Kháng sinh dự phòng
Trong gãy tầng mặt giữa, nhiễm trùng chủ yếu do các vi khuẩn thường trú
đường hô hấp. Tỉ lệ nhiễm trùng sau gãy tầng mặt giữa thường chiếm tỉ lệ rất thấp.
Tuy nhiên trong trường hợp có chảy dịch não tủy, kháng sinh dự phòng là điều bắt
289
buộc nhằm tránh khả năng gây viêm màng não. Trong trường hợp này nên chọn những
kháng sinh mạnh, thuộc họ cephalosporine như ceftriaxone (Rocephine) tiêm mạch
2g/ngày hoặc phối hợp oxacilline (Bristopen) 2g tiêm mạch mỗi 4 giờ phối hợp với
cefotaxime 2g tiêm mạch mỗi 8 giờ.
Đánh giá tình trạng chảy máu
Chảy máu trong gãy tầng mặt giữa là dấu hiệu phổ biến nhất. Tùy thuộc nguyên
nhân, chảy máu có thể chỉ ở mức độ trung bình nhưng đôi khi chảy máu ở mức độ
trầm trọng có nguy cơ gây tử vong. Việc đánh giá tình trạng chảy máu nên được thực
hiện ngay từ đầu để có biện pháp xử lý thích hợp. Trường hợp nghi ngờ có tổn thương
động mạch lớn, không nên cố định hàm sớm, vì tác động kéo hàm trên vào đúng khớp
cắn có thể làm chảy máu tái phát, khó xử trí kịp thời. Thực tế đã ghi nhận một số
trường hợp gãy Lefort II, sau khi cố định hàm đã chảy máu dữ dội và bệnh nhân tử
vong do không lường trước và xử trí không kịp.
Trường hợp gãy tầng mặt giữa di lệch kiểu quay, có thể áp dụng điều trị bảo tồn
bằng phương pháp nắn chỉnh cố định liên hàm
Trong gãy tầng mặt giữa, nếu không có chỉ định can thiệp phẫu thuật những
trường hợp gãy liên quan ổ mắt, nắn chỉnh và cố định liên hàm có thể áp dụng thành
công trong hầu hết các trường hợp gãy tầng mặt giữa di lệch kiểu quay. Xương hàm
trên có thể nắn chỉnh thông qua khớp cắn một cách hoàn hảo.
Trường hợp gãy tầng mặt giữa di lệch kiểu tịnh tiến, nên phối hợp phương pháp
nắn chỉnh cố định liên hàm và nắn chỉnh thông qua khí cụ ngoài mặt hoặc treo
xương hàm trên.
Khi có di lệch kiểu tịnh tiến, nắn chỉnh cố định hàm đơn thuần vẫn có thể đưa
vào đúng khớp cắn. Tuy nhiên, điều này có thể dẫn đến tổn hại các cấu trúc khác.
Khi có di lệch tịnh tiến xuống dưới, nắn chỉnh cố định hàm đơn thuần có thể
dẫn đến mất khoảng nghỉ sinh lý và hậu quả và các cơ nhai sẽ không được nghỉ ngơi.
Khi di lệch tịnh tiến ra sau, việc nắn chỉnh xương hàm trên bằng cách dựa vào
hàm dưới để kéo hàm trên ra trước thông qua lực kéo của thun có thể làm tổn thương
cấu trúc khớp. Lực kéo hàm trên ra trước sẽ tạo một phản lực ngược lại kéo hàm dưới
ra sau. Lực này sẽ truyền qua lồi cầu gây lực ép vào mô sau đĩa khớp, một cấu trúc rất
quan trọng, ảnh hưởng đến hoạt động khớp thái dương hàm (hình 20 – 28).
Khi hàm trên di lệch tịnh tiến sang bên, việc nắn chỉnh và cố định hàm trên vào
đúng khớp cắn chỉ là đúng “giả”, do hàm dưới đưa sang bên để vào đúng khớp cắn chứ
không phải hàm dưới đã nắn chỉnh hàm trên vào đúng khớp cắn.
Do vậy, trường hợp di lệch tịnh tiến ra sau hoặc sang bên, nên sử dụng khí cụ
ngoài mặt, dựa vào các cấu trúc bên trên đường gãy để kéo hàm trên ra trước hoặc
sang bên. Trong trường hợp di lệnh tịnh tiến xuống dưới có thể sử dụng khí cụ ngoài
mặt để cố định theo chiều trên dưới, nhưng tốt nhất là cố định bằng phương pháp treo
xương hàm trên.
Khi có chỉ định thám sát và tái tạo sàn ổ mắt, nên tuân thủ những nguyên tắc
như :
290
• Bảo vệ nhãn cầu trong khi tiến hành phẫu thuật.

• Đánh giá vận động nhãn cầu
• Khám mắt sau phẫu thuật
Những nguyên tắc trên đã trình bày trong chương gãy phức hợp gò má.
Can thiệp thành trong ổ mắt
Thành trong ổ mắt có thể tổn thương trong gãy tầng mặt giữa (nhóm IIb và
IIIb). Trong trường hợp này cần thiết phải phẫu thuật nắn chỉnh, kết hợp xương và
khâu phục hồi dây chằng trong mi mắt. Đường vào phẫu thuật có thể sử dụng đường
cạnh mũi hoặc đường vòng da đầu. Trường hợp gãy tầng mặt giữa nhóm IIb nên sử
dụng đường cạnh mũi, còn nhóm IIIb, nên sử dụng đường vòng da đầu. Trường hợp
cần can thiệp cả hai bên có thể sử dụng đường “open sky” (hình 20 – 29).
2. CHỈ ĐỊNH
Cố định liên hàm
Hầu hết các trường hợp gãy tầng mặt giữa đều có chỉ định cố định liên hàm, trừ
một số trường hợp chống chỉ định như :
• Bệnh nhân chấn thương sọ não
• Bệnh nhân nghi ngờ tổn thương mạch máu lớn vùng hàm mặt, có khả năng
chảy máu dữ dội.
• Các răng không đủ vững chắc để thực hiện cố định liên hàm
Treo xương hàm trên
Treo xương hàm trên có chỉ định khi có dấu hiệu mắt xếch kiểu mông cổ hoặc
dấu “hàm giả toàn bộ”.
Sử dụng khí cụ ngoài mặt
Khí cụ ngoài mặt nên sử dụng trong trường hợp :
• Di lệch tịnh tiến chiều trước sau
• Di lệch tịnh tiến theo chiều ngang
Phẫu thuật nắn hở có chỉ định khi :
• Chống chỉ định cố định liên hàm.
• Di lệch nhiều, không có khả năng nắn chỉnh bằng phương pháp chỉnh hình
• Bệnh nhân không muốn cố định liên hàm
Chỉ định thám sát và tái tạo sàn ổ mắt dựa trên yếu tố chức năng nhãn cầu và thẩm mỹ.
Các yếu tố chính để quyết định can thiệp là dấu hiệu song thị, test cưỡng bức cơ (+) và
tình trạng di lệch nhãn cầu. Các yếu tố này đã phân tích chi tiết trong chương gãy phức
hợp gò má.
Can thiệp thành trong ổ mắt
Can thiệp thành trong ổ mắt khi có các dấu hiệu sau :
• Mắt xếch kiểu mông cổ một bên
291
• Mắt di lệch dang xa

VIII. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG
1. CAL LỆCH
Cal lệch sau gãy tầng mặt giữa có thể do không điều trị hoặc điều trị sai. Tình
trạng cal lệch để lại những dấu hiệu lâm sàng như :
• Sai khớp cắn
• Biến dạng lõm tầng mặt giữa
• Tăng kích thước dọc
• Di lệch nhãn cầu kiểu mắt xếch Mông cổ.
Trong các dấu hiệu trên, tình trạng sai khớp cắn, biến dạng lõm tầng mặt giữa
có thể khắc phục bằng cách phẫu thuật phá cal, nắn chỉnh xương và cố định hàm.
Riêng tình trạng tăng kích thước dọc và di lệch nhãn cầu kiểu mắt xếch Mông cổ thực
sự rất khó giải quyết.
Khi can thiệp điều trị di chứng cal lệch không có biến dạng lõm tầng mặt giữa,
có thể cắt xương hàm trên theo đường Lefort I, sau đó cố định hàm hoặc kết hợp
xương. Trường hợp có hiện tượng chạm sớm nhiều vùng răng cối thì phải cắt xương
hình chêm để nắn chỉnh phần sau xương hàm trên lên trên. Nếu không cắt xương hình
chêm, hậu quả sẽ làm dài tầng mặt giữa và tăng kích thước dọc. Còn trường hợp tăng
kích thước dọc do di lệch tịnh tiến thì phải cắt một mảng xương từ trước ra sau để trả
kích thước dọc trở về trạng thái bình thường.
Trường hợp biến dạng lõm tầng mặt giữa, phải cắt xương hàm trên theo đường
Lefort II để đưa khối hàm trên ra trước.
2. KHỚP GIẢ
Khớp giả sau gãy tầng mặt giữa có biểu hiện lâm sàng là tình trạng lung lay
cung răng sau khi tháo cung cố định liên hàm trên 3 tháng. Những trường hợ̣p khớp
giả rất hiếm gặp, và thường xảy ra ở những bệnh nhân suy kiệt hoặc dinh dưỡng kém.
Để giải quyết tình trạng khớp giả có thể phải phẫu thuật nắn hở và kết hợp xuơng bằng
nẹp ốc nhằm bất động hoàn toàn xương gãy.
3. TẮC LỆ ĐẠO
Tổn thương lệ đạo thường ít được chú ý trong quá trình chẩn đoán và điều trị
gãy tầng giữa mặt. Tình trạng tắc lệ đạo ngoài việc gây chảy nước mắt sống còn có thể
gây nhiễm trùng do ứ tắc nước mắt. Trường hợp này cần chuyển chuyên khoa Mắt để
điều trị.
4. DI LỆCH DANG XA NHÃN CẦU
Di lệch dang xa nhãn cầu là di chứng ít gặp trong gãy tầng mặt giữa. Nguyên
nhân của di chứng này do đứt dây chằng mi trong nhưng không được điều trị. Bệnh
nhân sẽ có triệu chứng khoảng cách 2 mắt xa nhau, gây ảnh hưởng nặng nề về thẩm
mỹ. Việc khâu nối dây chằng mi trong có thể thực hiện được tuy nhiên rất khó khăn
nếu can thiệp muộn.
5. TỔN THUƠNG THẦN KINH
292
Trong gãy tầng mặt giữa các thần kinh I, II, III, IV, V, VI và đều có thể tổn
thương. Ngoài ra nhánh thái dương thần kinh VII cũng có thể tổn thương trong quá
trình phẫu thuật. Tùy thuộc chức năng thần kinh mà di chứng có thể là :
• Mất ngửi do tổn thương thần kinh I.
• Giảm hoặc mất thị lực do tổn thương thần kinh thị giác.
• Rối loạn vận động nhãn cầu do tổn thương thần kinh III, IV và VI. Tổn
thương thần kinh III còn để lại di chứng sụp mi.
• Rối loạn cảm giác do tổn thương nhánh dưới ổ mắt thần kinh V2 hay nhánh
thần kinh trên ròng rọc và thần kinh ổ mắt trên của thần kinh V1.
Trong các di chứng trên, mù do tổn thương thần kinh thị là di chứng trầm trọng
nhất.
6. NHIỄM TRÙNG
Biến chứng nhiễm trùng sau gãy tầng mặt giữa có thể là viêm xoang hàm, viêm
xương khu trú hay trầm trọng nhất là viêm màng não. Tỉ lệ viêm xoang hàm hay viêm
xương sau gãy tầng mặt giữa rất thấp. Việc xử trí những biến chứng này thường đơn
giản. Riêng viêm màng não là biến chứng khá nguy hiểm, thường xảy ra khi có hiện
tượng chảy dịch não tủy. Do vậy, khi có chảy dịch não tủy, kháng sinh mạnh và kéo
dài là biện phòng phòng ngừa rất cần thiết.
Ngoài những biến chứng và di chứng nêu trên, gãy tầng giữa mặt còn để lại
những di chứng do đường gãy đi qua hốc mắt (Lefort II, III) tương tự trong gãy phức
hợp gò má, bao gồm :
• Dị cảm do tổn thương thần kinh dưới ổ mắt
• Song thị
• Lõm mắt, thụt mắt
• Giảm hay mất thị lực
Những di chứng này đã dược phân tích trong phần gãy phức hợp gò má.
IX. CÁC THỂ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP
Các thể lâm sàng thường gặp bao gồm gãy Lefort I, II và III. Các triệu chứng
lâm sàng của các kiểu gãy Lefort sẽ được tổngkết cùng trong một bảng, trong đó có
đánh giá mức độ quan trọng của các triệu chứng cũng như vai trò trong chẩn đoán và
điều trị :
293
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG GÃY LEFORT I GÃY LEFORT II GÃY LEFORT III
Tần suất Vai trò Tần suất Vai trò Tần suất Vai trò
Sưng nề vùng môi trên ++ - - -
Tụ máu ngách lợi hình móng ngựa ++ +/- - -
Sưng nề tầng mặt giữa - ++ + + +/-
Thâm tím mi mắt và Tụ máu kết mạc - ++ +/- ++ +
Dấu đeo kính râm - - + +
Di lệch toàn bộ cung răng ra sau + ++ + ++ + ++
Dấy Guérin ++ + - -
Gián đoạn và đau chói bờ dưới ổ mắt - ++ + -
Gián đoạn và đau chói bờ ngoài ổ mắt - - + +/-
Lung lay cung răng (+) ++ ++ - -
Lung lay cung răng và khối tháp (+) - ++ ++ -
Lung lay cung răng và khối gò má (+) - - ++ ++
Sai khớp cắn ++ + ++ + ++ +
Dấu “hàm giả toàn bộ” +/- ++ +/- ++ +/- ++
Mặt lõm hình đĩa - +/- ++ +/- ++
Chảy máu mũi +/- ++ - ++ -
Di lệch nhãn cầu dang xa - +/- ++ +/- ++
Dấu mắt xếch kiểu Mông cổ - +/- ++ +/- ++
Lõm mắt, lồi mắt và thụt mắt - +/- ++ +/- ++
Song thị - +/- ++ +/- ++
Há miệng hạn chế - + - +/- -
Chảy dịch não tủy - +/- ++ +/- +
Tê vùng má, môi trên, cánh mũi - + +/- -
Mất ngửi - +/- +/- +/- -
Tràn khí dưới da - +/- - +/- -
Chảy nước mắt sống - +/- +
294
GÃY XƯƠNG MŨI VÀ PHỨC HỢP MŨI SÀNG Ổ MẮT

I. PHÂN LOẠI
Gãy xương mũi và phức hợp mũi sàng ổ mắt có thể phân loại dựa vào hướng
lực và cường độ lực. Lực tác động từ bên và chính diện gây ra những thể gãy khác
nhau trên lâm sàng. Theo Mathog, gãy xương mũi và phức hợp mũi sàng ổ mắt có thể
phân thành 2 nhóm theo hướng lực tác động (hình 21 – 1).
A. Gãy xương mũi do lực tác động theo hướng chính diện :
Nếu cường độ lực tác động ở mức độ nhẹ chỉ gây gãy xương chính mũi đơn
thuần. Ở mức độ nặng hơn, xương chính mũi và sụn tứ giác đều tổn thương. Trường
hợp lực tác động quá mạnh, chấn thương lan rộng gây gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt.
B. Gãy xương mũi do lực tác động theo hướng bên :
Nếu lực chấn thương ở mức độ nhẹ, sẽ có tình trạng vỡ đầu dưới xương chính
mũi một bên. Trường hợp lực mạnh hơn, xương chính mũi và một phần vách ngăn gãy
làm lệch mũi sang bên đối diện. Trường hợp lực quá mạnh sẽ gây gãy vụn xương
chính mũi và phức hợp mũi sàng ổ mắt một bên.
Phân loại trên có thể tóm tắt như sau :
A. Gãy xương mũi do lực tác động theo hướng chính diện :
1. Gãy xương chính mũi đơn thuần
2. Gãy xương chính mũi đơn thuần và sụn tứ giác
3. Gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt
B. Gãy xương mũi do lực tác động theo hướng bên :
1. Gãy đầu dưới xương chính mũi một bên
2. Gãy tháp mũi và vách ngăn
3. Gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt một bên
Markowitz (1991) còn phân chia gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt thành 3 nhóm,
dựa trên mảnh trán hàm hay mảnh trung gian Markowitz (central fragment). Mảnh
trung gian cấu tạo bởi 3 xương (xương chính mũi, xương hàm trên và xương lệ) tạo
nên trụ đỡ, nối giữa xương hàm và xương trán (hình 21 – 2).
Nhóm I : Tổn thương làm mảnh trung gian di lệch nhưng không vỡ vụn, không
tổn thương đến mào lệ, nơi dây chằng mi trong bám.
Nhóm II : Mảnh trung gian vỡ vụn, nhưng chưa lan đến vị trí bám dây chằng mi
trong.
Nhóm III : Mảnh trung gian vỡ vụn và lan rộng đến vị trí bám dây chằng mi
trong.
Các tổn thương này có thể khu trú một bên hay cả hai bên. Trong các tổn
thương trên, tổn thương nhóm II hai bên chiếm tỉ lệ cao nhất (85%), sau đó đến nhóm
I một bên (50%). Nhóm III chiếm tỉ lệ thấp nhất (2%).
295

Chấn thương gãy xương chính mũi và phức hợp mũi sàng ổ mắt chủ yếu do các
vật đầu tù gây ra. Xương gãy do tác động lực trực tiếp từ hướng chính diện hoặc
hướng bên. Do cấu trúc xương vùng này chỉ gồm các xương nhỏ và mảnh, nên lực
không lan truyền đến các xương khác mà được hấp thu toàn bộ. Tùy thuộc cường độ
lực, xương có thể gãy đơn giản một mảnh hoặc gãy vụn. Nếu lực tác độntg theo hướng
chính diện, tổn thương sẽ làm gãy xương chính mũi, vách ngăn và nặng hơn là phức
hợp mũi sàng ổ mắt. Tổn thương loại này sẽ gây biến dạng mũi dạng sập sống mũi hay
xẹp mũi. Nếu lực tác động theo hướng bên, xương mũi và vách ngăn sẽ bị đẩy di lệch
sang bên tạo nên hình thái di lệch kiểu vẹo mũi.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. SƯNG NỀ VÙNG MŨI
Sưng nề vùng mũi là dấu hiệu phổ biến trong những ngày đầu chấn thương.
Sưng nề khu trú vùng gốc mũi và sống mũi ở mức độ trung bình do tổ chức liên kết
vùng mũi rất ít. Trong trường hợp chấn thương phức hợp mũi sàng hốc mắt, sưng nề
có thể lan qua mi mắt hai bên kèm theo thâm tím mi mắt và tụ máu kết mạc.
2. LẠO XẠO XƯƠNG CHÍNH MŨI VÀ ĐAU CHÓI
Tùy mức độ vỡ xương chính mũi, khi sờ có thể có cảm giác lạo xạo của xương
gãy. Nếu trong những ngày đầu, ngoài dấu hiệu lạo xạo còn có dấu hiệu đau chói khi
sờ. Khi sờ nắn vùng xương mũi, chú ý kỹ thuật sờ : dùng ngón trỏ và ngón cái đặt 2
bên sống mũi và lắc nhẹ hoặc dùng ngón tay cái vuốt dọc sống mũi để tìm cảm giác
lạo xạo.
3. CHẢY MÁU MŨI
Chảy máu mũi là dấu hiệu phổ biến nhất trong gãy xương chính mũi và phức
hợp mũi sàng ổ mắt. Chảy máu mũi có thể do rách niêm mạc mũi, hoặc niêm mạc
xoang sàng trong gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt. Chảy máu mũi do rách niêm mạc
xoang thường chỉ mức độ trung bình. Ngoài ra chảy máu mũi trong gãy phức hợp mũi
sàng ổ mắt có thể do tổn thương động mạch sàng trước. Trong trường hợp này, máu
chảy rất nhiều.
4 . BIẾN DẠNG MŨI
Biến dạng mũi có thể biến dạng kiểu xẹp mũi hoặc vẹo mũi trong trường hợp
gãy xương chính mũi. Biến dạng kiểu xẹp mũi (hình 21 – 3) nguyên nhân do lực tác
động theo hướng chính diện, còn biến dạng kiểu vẹo mũi (hình 21 – 4) là do lực tác
động từ hướng bên. Ngoài ra, mũi có thể biến dạng kiểu yên ngựa do tổn thương vách
mũi (hình 21 – 5).
5. DI LỆCH NHÃN CẦU DANG XA
Di lệch dang xa nhãn cầu là do tổn thương đứt dây chằng mi trong hai bên. Dấu
hiệu này chỉ xảy ra trong trường hợp gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt. Bình thường
khoảng cách giữa hai khóe mắt trong khoảng 30mm. Trong di lệch dang xa nhãn cầu,
khoảng cách này có thể đến 45mm (hình 21 – 6).
6. MẤT NGỬI
296
Mất ngửi là hiện tượng không phân biệt mùi do tổn thương thần kinh khứu giác
gây ra. Gãy xương chính mũi đơn thuần thường không có dấu hiệu này. Tuy nhiên
trong gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt, mảnh sàng có thể bị gãy gây tổn thương thần kinh
khứu giác.
7. CHẢY DỊCH NÃO TỦY
Tương tự tình trạng mất ngửi, chảy dịch não tủy có thể do gãy mảnh sàng gây
nên trong gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt. Trong trường hợp gãy phức hợp mũi sàng ổ
mắt, nếu có triệu chứng chảy dịch trong, cần lưu ý có thể đây là hiện tượng chảy dịch
não tủy. Khi đã xác định có hiện tượng chảy dịch não tủy, cần sử dụng kháng sinh
phòng ngừa vì khả năng viêm màng não có thể xảy ra do nhiễm trùng ngược dòng từ
mũi qua đường gãy.
8. KHÓ THỞ
Khó thở trong gãy xương mũi chủ yếu do tắc đường thở qua mũi gây ra.
Nguyên nhân tắc đường thở qua mũi có thể là cục máu máu đông hoặc xương gãy di
lệch. Bệnh nhân có thể không thở được một bên hoặc hai bên. Trường hợp không thở
được đường mũi, bệnh nhân rất khó chịu vì phải thở qua đường miệng.
9. CHẢY NƯỚC MẮT SỐNG
Chảy nước mắt sống là do tổn thương gãy xương làm tắc ống lệ tỵ. Nước mắt
không chảy xuống mũi được sẽ tràn ra ngoài bờ mi gây dấu hiệu này.
IV. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Các chiều thế phim qui ước khảo sát gãy xương chính mũi và phức hợp mũi
sàng ổ mắt như Water’s, mũi nghiêng chỉ đánh giá chấn thương gãy xương sơ bộ. Do
các xương nhỏ, đồng thời nằm ở vị trí giải phẫu bị che lấp bởi nhiều xương, nên
những phim qui ước này ít có giá trị trong việc phân loại chẩn đoán một cách chính
xác các hình thái gãy.
Phim cắt lớp điện toán cung cấp nhiều thông tin hữu ích nhất trong việc chẩn
đoán và điều trị gãy xương chính mũi và phức hợp mũi sàng ổ mắt. Trên chiều thế
axial và coronal, những hình thái di lệch của các mảnh xương đều có thể ghi nhận rõ,
đặc biệt là vách ngăn mũi phần sụn lẫn phần xương. Vị trí các xương lệ, xương mũi,
thành trong ổ mắt đều có thể xác định trên phim cắt lớp điện toán. Trên cơ sở phim cắt
lớp điện toán, chúng ta mới có thể xem xét và phân loại chấn thương theo Markowitz,
để từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp.
V. CHẨN ĐOÁN
Trong chẩn đoán gãy xương mũi và phức hợp mũi sàng ổ mắt, chúng ta cần kết
hợp lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để xác định cụ thể các loại tổn thương. Về
phương diện lâm sàng, biến dạng mũi là triệu chứng quan trọng giúp xác định gãy
xương do lực tác động từ hướng chính diện hay hướng bên. Dấu hiệu di lệch mắt kiểu
dang xa rất có ý nghĩa trong việc chẩn đoán mức độ tổn thương lan rộng đến vị trí bám
dây chằng mi trong. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng không đủ để các định các tổn
thương lan sâu và mức độ tổn thương gãy xương. Chụp cắt lớp điện toán là biện pháp
hỗ trợ hữu hiệu nhất để có thể xác định cụ thể mức độ tổn thương và các cấu trúc
xương bên dưới không thể phát hiện bằng lâm sàng.
297
VI. ĐIỀU TRỊ

1.Điều trị gãy xương mũi và phức hợp mũi sàng ổ mắt nên thực hiện càng sớm
càng tốt.
Thời gian tốt nhất để có thể điều trị thành công gãy xương chính mũi bằng
phương pháp nắn kín là trong vòng 7 – 10 ngày. Do vậy, gãy xương mũi nên được can
thiệp cấp cứu, trừ những trường hợp sưng nề nhiều. Trong những trường hợp này nên
dùng kháng viêm và chống phù nề mạnh và chờ vài ngày mới can thiệp. Nếu can thiệp
muộn, cần thiết phải can thiệp nắn hở mới có thể thành công.
2. Khi can thiệp bằng phương pháp nắn kín, cần lưu ý không đưa dụng cụ quá sâu
vào trần mũi
Trước khi đưa dụng cụ vào để nắn chỉnh xương mũi, cần đánh giá độ dài của
dụng cụ, khi đưa dụng cụ vào hố mũi để nắn chỉnh xương, phải đảm bảo dụng cụ
không được đến vị trí dây chằng mi trong, vì như vậy có thể gây tổn thương nền sọ.
3. Trong quá trình nắn chỉnh, nên dùng tay kiểm tra và đánh giá việc nắn chỉnh đạt
yêu cầu hay chưa
Khi sử dụng dụng cụ nắn chỉnh, việc dùng tay phối hợp nắn chỉnh bên ngoài
đồng thời kiểm tra việc nắn chỉnh rất hữu ích.
4. Sau khi nắn chỉnh xương chính mũi, lưu ý nắn chỉnh vách ngăn nếu có hiện
tượng di lệch
Trường hợp gãy xương chính mũi do lực tác động từ hướng bên, vách mũi có
thể bị gãy và di lệch sang bên. Trong trường hợp này, sau khi nắn chỉnh xương mũi,
nên dùng forcep Ash để nắn chỉnh vách ngăn trở về đúng vị trí giải phẫu (hình 21 – 6).
5. Cố định xương mũi nên kết hợp cố định trong bằng mèche với cố định ngoài
bằng nẹp
Khi đặt mèche, cần lưu ý đặt mèche vào góc nhị diện tạo bởi vách ngăn và
xương chính mũi. Sau khi nắn chỉnh xương mũi và đặt mèche để cố định, nên nẹp bột
bên ngoài nhằm giúp việc đỡ tháp mũi được vững chắc hơn (hình 21 – 7).
6. Những trường hợp gãy vụn xương chính mũi điều trị bằng phương pháp nắn kín
không thành công có thể sử dụng giải pháp tạo hình mũi bằng ghép xương hoặc
implant
Trong trường hợp gãy vụn xương chính mũi, việc can thiệp nắn kín có thể
không hiệu quả. Trong trường hợp này cần cân nhắc về chỉ định can thiệp nắn hở hay
điều trị bằng giải pháp tạo hình (ghép xương hay đặt implant). Trước khi quyết định
nên xem xét điều kiện để can thiệp nắn hở và khả năng thành công của phương pháp
nắn hở. Một quan điểm cầu thấu triệt ở đây là can thiệp tối thiểu nhưng hiệu quả phải
tối đa.
7. Trường hợp gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt nhóm II và nhóm III nên điều trị nắn
hở
298
Gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt nhóm II và III đều là tình trạng gãy vụn. Trong
trường hợp này, nắn kín hầu như không thể mang lại kết quả như mong muốn. Nếu có
điều kiện, can thiệp nắn hở là tốt nhất. Phương tiện cần thiết ở đây là các loại nẹp cực
nhỏ (micro plate) để cố định xuơng gãy. Trong trường hợp gãy phức hợp mũi sàng ổ
mắt nhóm III, dây chằng mi trong bị tổn thương cần phải khâu phục hồi mới có thể hết
tình trạng di lệch nhãn cầu kiểu dang xa (hình 21 – 8).
2. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nắn kín
Phẫu thuật nắn kín được chỉ định trong hầu hết các trường hợp gãy xương chính
mũi. Nếu can thiệp sớm, nắn kín có thể mang lại kết quả rất khả quan.
Phẫu thuật nắn hở có chỉ định trong trường hợp gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt
nhóm II và III. Ngoài ra, những trường hợp gãy hở xương chính mũi cũng có thể can
thiệp bẳng phương pháp nắn hở.
Phẫu thuật tạo hình và tái tạo bằng ghép xương
Trường hợp xương mũi vỡ vụn, không khả năng kết hợp xương, nên điều trị
bằng ghép xương. Xương ghép có thể lấy từ mào chậu, xương đỉnh hay thành trước
xoang trán tùy theo diện tích mảnh xương cần ghép.
VII. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG
1. CHẢY MÁU MŨI
Chảy máu mũi là biến chứng phổ biến nhất trong gãy xuơng chính mũi và phức
hợp mũi sàng ổ mắt. Can thiệp bằng cách đặt mèche mũi trước hoặc sau thường đủ
hữu hiệu. Trường hợp chảy máu dai dẳng, cần chụp cản quang mạch máu để xác định
chính xác nguyên nhân chảy máu. Nếu không có điều kiện chụp cản quang mạch máu,
có thể phải buộc động mạch hàm hoặc động mạch cảnh ngoài mới cầm máu được.
2. SẸO DÍNH NIÊM MẠC
Sẹo dính niêm mạc có thể do chấn thương hoặc sau phẫu thuật. Sẹo dính niêm
mạc sẽ dẫn đến tắc mũi làm bệnh nhân không thể thở quan đường mũi được. Trong
trường hợp này, nên giải phóng sẹo, sau đó đặt mèche và khâu giữ vạt niêm mạc ở vị
trí thích hợp.
3. BIẾN DẠNG MŨI
Biến dạng mũi có thể do điều trị nắn chỉnh xương thất bại hoặc có thể do máu
tụ vách ngăn không giải quyết sớm.
Để ngăn ngừa tình trạng máu tụ gây biến dạng mũi, cần lưu ý khả năng tụ máu
vách ngăn trong mọi trường hợp chấn thương gãy xương mũi. Khi phát hiện có máu tụ
vách ngăn phải rút máu tụ ngay, sau đó phải đặt mèche để ngăn ngừa việc hình thành
máu tụ trở lại.
Trường hợp biến dạng mũi có thể do điều trị nắn chỉnh xương thất bại có thể sử
dụng giải pháp tạo hình mũi bằng ghép xương, sụn hoặc implant.
299
4. MẤT NGỬI VĨNH VIỄN

Triệu chứng mất ngửi nếu không hồi phục sẽ để lại di chứng mất ngửi vĩnh
viễn. Tỉ lệ hồi phục khứu giác khoảng 60% các trường hợp có triệu chứng mất ngửi.
Mức độ hồi phục có thể hoàn toàn hoặc một phần. Cho đến nay, di chứng này vẫn
chưa có giải pháp nào giải quyết.
Di lệch nhãn cầu dang xa hoặc lệch khóe mắt trong xuống dưới nếu không can
thiệp sẽ là di chứng mà bệnh nhân phải gánh chịu. Trường hợp lệch khóe mắt trong
xuống dưới có thể giải quyết bằng vạt chữ Z , còn nhãn cầu dang xa rất khó có giải
pháp làm hài lòng bệnh nhân.
300

Chan Thuong Ham Mat Bs Phipdf Compress

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chan Thuong Ham Mat Bs Phipdf Compress

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG HÀM MẶT

• Phiến ngoài gồm da ở phía trên và dưới là cơ vòng mi

Thần kinh chân bướm khẩu cái

2. THẦN KINH VII

Nhánh bên đoạn trong xương đá

a. Nhánh bờ hàm dưới:

Động mạch mặt

2. NHÁNH TẬN ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI

NHỮNG ĐÁP ỨNG CHUYỂN HÓA

Hình 2-1 : pha Ebb và pha dị hóa

Thiếu máu cục bộ Gan Lactate

PHOSPHOLIPIDE MÀNG TẾ BÀO

Hình 2-3 : Chuyển hóa acid arachidonic

IV. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

sự hình thành mô liên kết, nhất là collagen và glycoaminoglycan và sau đó là sự hình

Kinin (bradykinin, lecokinin)

nó sẽ phóng thích ADP (adenosin diphosphat), serotonin, prostaglandin và thromboxan

4.2 Bạch cầu đa nhân trung tính

4.3 Đại thực bào

1. Protease trung tính Collagenase

4.4 Dưỡng bào

Chất dự trữ sẵn Chất không dự trữ

Lym phô bào

Bảng 3- 4 : Các sản phẩm limphokin của lym phô bào T

• Yếu tố hóa hướng động ĐTB

II. GIAI ĐOẠN TĂNG SINH

2. NGUYÊN BÀO SỢI

Bảng 3-5 : Thành phần các glycoaminoglycan

5. TRƯƠNG LỰC VẾT THƯƠNG

III. GIAI ĐOẠN LIỀN SẸO

IV. CÁC LOẠI LÀNH THƯƠNG

1. LÀNH THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

2. LÀNH THƯƠNG NGUYÊN PHÁT MUỘN

V. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÀNH THƯƠNG PHẦN MỀM

4.2 Cốt bào (tế bào xương)

4.3 Huỷ cốt bào

2.2 Hình thành cal sụn

2.3 Hình thành cal xương

2.4 Tái khoáng hóa

3. LÀNH THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Giai đoạn Yếu tố tăng trưởng Tác dụng

5. KHÔNG LÀNH THƯƠNG (KHỚP GIẢ)

I. VẾT THƯƠNG NÔNG

II. VẾT THƯƠNG XUYÊN THẤU

III. VẾT THƯƠNG ĐỤNG DẬP

D. ĐÁP ỨNG THẦN KINH NGOẠI VI ĐỐI VỚI CHẤN

I. CẤU TRÚC THẦN KINH

II. CHẤN THƯƠNG THẦN KINH

III. ÁP DỤNG LÂM SÀNG

DINH DƯỠNG TRONG CHẤN THƯƠNG

Mức độ chấn Nhu cầu protein

Loại dịch truyền Nồng độ Năng lượng (Kcal)

10% /500ml 170

3. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA:

5. Tăng bài tiết nitrogen, Zn++, K+, phosphat và sulfur

V. SỐC KHÔNG HỒI PHỤC

3.1 Phân loại mức độ mất máu

SỬ DỤNG THUỐC TRONG

I. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

Những penicillin kháng penicillinase

Dẫn xuất từ Penicillin có phổ kháng khuẩn rộng

1.4 Kháng sinh họ Lincosamide

• Loét dạ dày tá tràng.