Parkinson Hastalarında LSVT-BIG

Tedavisi
Güzin Kaya Aytutuldu PT, MSc, PhD
Danışman Öğretim Üyesi : Doç. Dr. Burcu Ersöz Hüseyinsinoğlu
 Lee Silverman Voice Treatment-BIG

• Lee Silverman Parkinson Merkezi’nde 1987-1989 yıllarında PH olan bireylerde hipofoniyi iyileştirmek
amaçlı uygulanmaya başlanan yoğun konuşma tedavisini içeren bir protokoldür.

• LSVT-BIG ise LSVT-LOUD’dan türetilen, nörorehabilitasyonda kullanılan, büyük efor ile yapılan odaklanan
büyük genlikli fonksiyonel hareketlerden oluşan bir protokoldür.
[https://www.lsvtglobal.com/LSVTBig] erişim tarihi: 11.02.2020
LSVT BIG Fakültesi
 LSVT BIG

LSVT BIG Protokolü: Amplitüd odaklı yoğun standardize egzersiz programı

[https://www.lsvtglobal.com/LSVTBig] erişim tarihi: 11.02.2020

LSVT BIG : Find a Clinician
 LSVT-BIG Klinisyenleri için Etik Açıklamalar

YOU CAN DO YOU CAN NOT DO

• LSVT BIG'ta meslektaşlarınızı eğitmek (LSVT BIG'ta

• Mümkün olduğunca çok hastayı tedavi yalnızca LSVT Global klinisyenleri eğitebilir ve
edin belgelendirebilir.)
• - Bu bizim görevimiz!
• LSVT BIG protokollerini herhangi bir şekilde
• Hasta gruplarına ve / veya değiştirmek ve LSVT BIG olarak göstermek. (LSVT
meslektaşlarınıza bilgilendirme dersleri BIG tedavilerine dayalı “değiştirilmiş”, “uyarlanmış”,
verin “esaslı” yok)

• Slayt seti ve videoları kullanın • LSVT protokollerinin dozajını değiştirmek ve bu

• LSVT BIG Tedavisi için bu derste
sağlanan tüm materyalleri kullanın
• Kendinizi bir LSVT BIG Sertifikalı
Klinisyen olarak tanıtıp pazarlayabilirsiniz.
tedaviyi LSVT BIG olarak adlandırmak veya temsil
etmek (Daha kısa seans, daha az seans, daha az hafta,
Bazen kabul edilebilir ek oturumlar yapmak gerekir.)
• LSVT BIG protokolünü tamamen veya kısmen alamaz
ve başka bir adla çağıramazsınız.
 LSVT BIG Protokolü:

• PH’nda yüksek yoğunluklu hareket genliği eğitimi ilk olarak hipofoniyi

iyileştirmek için LSVT LOUD şeklinde uygulanmaya başlamıştır.

• LSVT LOUD’dan türetilen yeni geliştirilen LSVT BIG tedavisi ise, hastanın
hareket ve yürüme algısını yeniden ayarlayarak normal hareket genliğini geri
kazanmayı amaçlar.
 LSVT BIG: Egzersiz İlaçtır !

• Ekstremite motor sistemi için amplitüd (genlik) tabanlı yoğun egzersiz

programı!

• Sensörimotor sisteminin yeniden eğitimi.

• Temel Tedavi Prensipleri

Hipotez temelli / PD'ye özgü Nöroplastisite temelli / Araştırma temelli

 Tek odak AMPLİTÜD olarak tedavi fikrini geliştirmek!

Geleneksel Tedavi Yaklaşımları LSVT BIG

- Erken PD : Nigrostriatal eksikliklerin giderilmesi

• Sistematik olmayan birden fazla bozukluğu hedef alan çıktı çekirdeklerinin aktivasyon dengesini ve odaklama
netliğini bozuyor; patolojik senkronizasyon ve osilatör
“parça parça yaklaşım” aktivitelerin oluşumuna neden oluyor !
• Düşük ila orta yoğunluk
- Orta ila Geç PD: Alternatif devreler (Ayrıca
• Duyusal bozuklukların tedavisi az kompansatuar)
• Kalıcı iyileşme beklentisi az
- Bir tedavi hedefine odaklanır: motor sistemlerinde
• Kompansatuar odaklı genliğin artırılması
- Çift görev dizisi
- Genlik ölçeklendirmesi için yeni bir dahili ipucu alın
- Sistemleri bozmayın, tek bir hedefle pratik yapın
- Meslekler arası iş birliği
 LSVT BIG Amaçları:

1. Hastaların günlük yaşamlarında hareketlerini daha büyük “otomatik olarak”

kullanmalarıdır.

2. Hareketlerin bu şekilde büyük amplitüdlerde kullanımının artması uzun süreli olarak

devam etmesidir.

PT / OT alanında PH olan kişiler için birçok yeni yaklaşım bulunmaktadır:

• Kas güçlendirme
• Koşu bandı eğitimi
• Zorunlu kullanım eğitimi (örn. Bisiklet)
• Vücut ağırlığı destekli koşu bandı eğitimi
• Tai Chi (Li ve ark., 2012)
• Kompansatuar eğitimler
• LSVT BIG
LSVT BIG Protokolü:

• Tedavi, büyük amplitüdlü hareketlerin yoğun egzersizine odaklanır.

• Yüksek LSVT BIG yoğunluğu, 4 hafta boyunca haftada 4 kez olacak

şekilde 16 bireyselleştirilmiş 1 saatlik seans eğitimi olarak
belirlenmiştir.

• Her egzersiz en az 8 kez tekrarlanır ve %80 lik bir eforla

gerçekleştirilir, dinlenme araları mümkün olduğunca en aza indirilir.

• Avrupa Fizyoterapi PH Rehberi yürüme, denge, transferler ve fiziksel

kapasiteyi geliştirmek için bu egzersiz yaklaşımını önermektedir.
 LSVT BIG Paradigma

1) HEDEF: Amplitüd (Genlik)

2) MOD: Yoğun ve Yüksek Çaba

3) Duyusal KALİBRASYON: Genelleştirme

 1) HEDEF: Amplitüd (Genlik)

• Artan genlik (“bigness”) vurgusu yapmak, hastalara çok “büyük” hareket etmeyi öğrettiğiniz
anlamına gelmez

• Bigness, hastanın NORMAL SINIRLAR İÇİNDEKİ hareketlere sahip olması için hissettiği bir
durumdur.

• Hastalara ‘Sağlıklı hareket genliği eğitimi alıyorsunuz.’ şeklinde açıklanması gerekir.

• Tedavide tek bir hedefe odaklanmak – Hareketi bir çok seviyede iyileştirebilir (genlik, hız, denge)

• Tedavinin verimliliğini arttırır ve tedaviyi basitleştirir.

 2) MOD: Yoğun ve Yüksek Çaba

• Motor Öğrenme ve Nöroplastisitenin Anahtarı !!

Seanslardaki yoğunluk:
- Tedavi 4 hafta boyunca haftada 4 gün arka arkaya uygulanmalıdor.
- Günlük ödev uygulaması (ayın 30 günü)
- Yaşam boyu uygulama alışkanlığı

• Yüksek Çaba / Tekrarlama / Kuvvet / Direnç / Yorgunluk

 3) Duyusal KALİBRASYON: Genelleştirme

• Duyu Problemleri: Normal sınırlar içindeki • Nöropsikolojik problemler:

✓ Yavaş düşünme
(normal bigness) hareketler birey tarafından çok
✓ Yavaş öğrenme
BÜYÜK olarak algılanır.
✓ Dikkati etkileyen problemler
(Çok büyük hareket ediyormuşum gibi hissediyorum)
✓ Bilişsel kümeyi değiştiren problemler

✓ İşlemsel bellek problemleri

✓ “Ne yapmam gerekiyordu?” “Gerçekten çok

• İnternal ipucu problemleri: paradoksal akinezi
büyük değil miyim? ”
PH’ında Temel Hareket Problemleri
LSVT BIG Protokolü: Teorik Alt Yapısı
• Aktiviteye Bağımlı Nöroplastisite: Merkezi sinir sisteminde fiziksel aktiviteye yanıt
olarak bir beceri edinme sürecidir.

• Uygulamanın; - Yoğunluğu
- Spesifisitesi: Amplitüd odaklı !
- Tekrar sayısı
- Karmaşıklığı
- Erken müdahale zamanı nöroplastisiteyi etkileyen önemli etkenlerdir.
İpucu: Think Big
Fox C. et al (2012)
 Nöroplastisitenin Temelleri

• Intensity Matters

Yoğun uygulama, maksimum plastisite (frekans, çaba, kuvvet / direnç ve doğruluk) için önemlidir.

• Complexity Matters

Karmaşık hareketlerin veya çevresel zenginleşmenin daha fazla yapısal plastisiteyi teşvik ettiği
gösterilmiştir.

• Repetition Matters

Plastisitenin indüksiyonu yeterli tekrarlama gerektirir.

Kazanım yeterli değil, yapısal becerilerin sürekli performansı uzun vadeli sürdürülmesi gerekir.
 Nöroplastisitenin Temelleri

• Salience Matters

Ödüllendirici görevler uygulamak (başarı / duygusal olarak dikkat çekici) bazal gangliyon
devresini aktive eder

• Timing Matters

Yaralanma, plastisite gerektiren davranışların gerçekleşmesi için verimli bir alan yaratır.
Etkilenmeyen tarafa yavaş ilerleme olur. (Erken dönem !)

• Specificity Matters

Eksiklikleri araştırın (PD'de hedef hipokinezi / bradikinezi)

 Bütün bir protokol

• 4 hafta boyunca haftada 4 gün üst üste

• Bir ay içinde 16 seans –60 dakika seanslar

• Günlük devir teslim ödevleri (30 gün / tüm ay) – carryover assignments

• Günlük ev ödevi (30 gün / tüm ay)- homeworks

 Protokolün Uygulanması
LSVT BIG Protokolü:

1) Maksimal günlük egzersizler (7 Standart Egzersiz)

2) Fonksiyonel bileşen görevleri (5 görevi yerine

getirme)

3) BIG yürüme (Adım uzunluğu ve Kol salınımı odaklı)

4) Hiyerarşi görevleri (Fonksiyonel Hedeflere uygun

görevler)
Fox C. et al (2012)
1) 2)

3)

4)

Amaçları:

Tamamlama (başlatma / durdurma)

Yön değiştirme
Dayanıklılık
Denge
Güçlendirme
Sample Maximal Daily Exercise
 LSVT BIG ve Nöroplastisite İlkeleri
RE-TRAIN NORMAL USE/Forced Use
• Tek odak var : THINK BIG !
INTENSIVE PRACTICE (Dosage)
• Yoğun çaba ile yapılan büyük hareketler !
REPETITION
• Günlük Görevler
COMPLEXITY/CHALLENGING
• Progresif Hiyerarşik Görevler / Ödevler
FEEDBACK/MOTIVATION
• Güçlendirme / Geribildirim / Talimat
 Yoğunluk İçin :

• Tekrarları artırın

• Direnç ekleyin –Ağırlıklar (ayak bilekleri ve / veya bilekler)

• Eğitim bantları (adım egzersizleri için ayak bileklerinin etrafında)

• Hız gereksinimlerini artırın

• Hareket ekleyin (parmak şıklatmak gibi).

 Karmaşıklık için:
• Tedavinin herhangi bir kısmına bilişsel yük veya ikili görev zorluklar eklenebilir.

❑Maksimum Günlük Egzersizler

❑Fonksiyonel Bileşen Hareketleri

❑Hiyerarşiler

❑Yürüme

• Örnekler: konuşma; doğum günlerini, tarifleri, listeleri, ezberlenmiş şarkıları / şiirleri hatırlatmak;
alfabe geriye sayım / okuma; hayvanları, isimleri veya yiyecekleri listeler A-Z, hesaplamalar

• Kalın MET veya çim üzerinde egzersiz yapılabilir.

• Çevresel zenginleştirme eklenebilir (aydınlatma, alan, gürültü).
Egzersizleri Hastalara Öğretme Teknikleri

• Model = Söylemeyiniz, Gösteriniz !

• Shape = Optimum düzgünlükte en büyük genlik (BIG with good quality)

• Drive Muscle Activation = BIG EFFORT

• Stabilize = tekrarlama / pekiştirme

• Calibrate = duyusal algıları yeniden eğitin

Egzersizleri Hastalara Öğretme Teknikleri
Egzersizleri Hastalara Öğretme Teknikleri
Egzersizleri Hastalara Öğretme Teknikleri
Maximal Daily Exercises + BIG Walking
 Fonksiyonel Bileşen Görevleri

5 ADET BİLEŞEN GÖREVİ

• Her biri 5 tekrar

• Hasta odaklı

• Her hasta için kişiselleştirilmiş

• Asla değişmez

• BASİT hareketi

• Tekrar tekrar uygulama

• Bu görevler daha büyük bir görevin BİLEŞENİ olabilir. Bunlar basittir ve tekrar tekrar uygulanacaktır.
Fonksiyonel Bileşen Görevleri
Amaçlar:

• Bilindik yaygın olarak kullanılan ve göze çarpan günlük hareketleri aşırı öğrenilmesini
sağlar.

• Evde günlük BÜYÜK hareketlerini hatırlatır.

• Uygunluğu ve aktarımı teşvik eder.

• Zorluk alanlarının hasta raporu ile belirlenen bileşenlerden oluşur, hedefe yöneliktir.

• Kalibrasyon sağlar.
Fonksiyonel Bileşen Görevleri Nasıl Seçmeliyiz?
 Fonksiyonel Bileşen Görevleri Örnekleri
1) Otur Kalk Egzersizi
2) 90 derece dönme
3) Ayağa kalkma ve bir adım alma
4) Diş fırçasını ağzınıza götürmek
5) Yatağa girmek için bacaklarınızı yukarı çekmek
Fonksiyonel Bileşen Görevleri
1) Otur Kalk Egzersizi 4) ..
2) … 5) …
3) ..
 BIG Yürüme ve Progresyonu

• Büyük kol salınımları ve büyük adımlarla yürünür.

• Bunu başlangıçta garip hissetmeli, eğer değilse, yeterince BÜYÜK değil!

• Genlik, adım uzunluğu duruşu, büyük kol salınımı algısının normalleştirilmesi amaçlanır.

• Düz olmayan yüzeylerde veya etrafta / aşırı engellerde yürüyüş yapılır.

• Her yöne BÜYÜK yürüme alıştırmaları yapılır: ileri, geri, yana doğru, komutta başlatma /

durdurma, hızlı yön değişiklikleri, açık veya kalabalık ortamda vb.

• Çabaları artırmak ve kinestetik farkındalığı artırmak için etkilenen ekstremiteleri geçici olarak

küçük ağırlıklar eklenebilir.

• Bilişsel ve / veya motor ikili görev zorlukları eklenebilir.

Örnek Fonksiyonel Görev Bileşenleri belirlerken…

1. Oturma Kalkma
2. Kalkma, adım alma ve
sürdürme
3. Bir bardağa uzanma ve
tutma
4. Masadan obje almak
5. Sandalyenin önünden
kalkıp 90 derece dönme
 Hiyerarşik Görevler
Complex, long term goals

• Hastaya özel hedefler hakkında tartışma yapılarak belirlenir

• Karmaşık çok adımlı fonksiyonel faaliyetler olarak seçilir.

• 1-3 görev arasından istenen ve uygun olanlar belirlenir.

• Fonksiyonel Görev Kayıt formunu kullanmak belirlemede kolaylık

sağlayacaktır.
Örnek Hiyerarşik Görevleri belirlerken…
1.HAFTA: (Blok ve sırasız çalışma)
• Arabadan inmek, arabaya binmek
• Yürü ve Konuş - BIG yürüme ile masaya oturma
• Tenis, Golf - Öne masaya BIG adımla yaklaşma
- Kollarla arkaya BIG uzan ve sandalyeyi çek !
• Doğa Yürüyüşü
• Bahçe işleri 2.HAFTA: (Sıralı ve bol tekrar)

• Yatağa girip çıkmak -BIG yürüme ve sandalyeyi itme – çekme

• Restorana çıkmak
3.HAFTA: (Hareketin tamamını yap !)
• Çocuklarla / torunlarla oynamak
• Alışveriş yapmak 4.HAFTA: Challange ekleyelim !

• Evi temizlemek - Müzikli restoran, ikincil görev vs.

Fonksiyonel Bileşenler ve Hiyerarşik Görevler
Kalibrasyon

- Eğitim
- Tedavi
- Carry over
- Ev ödevi
Kalibrasyon için - Eğitim
• Hastayı büyük hissettiği hareketlerin aslında normal limitlerde olduğuna ikna
etmeye çalışılır.

• BIG hareketleri GYA’ya yansıttığı zaman daha güvenilir olduğunu

deneyimleyerek inanması konusunda uygulamalı eğitim verilir.

• İlk seanstan itibaren bu eğitim başlamalıdır.

Kalibrasyon için - Tedavi
▪ Geri bildiriminizin bilgi işleme gereksinimlerini azaltın !!!!!!
• Kinestetik öğrenme! EVET
• Bilişsel öğrenme ! HAYIR

▪ Hastanın GYA’da kullandığı aktivitelerin video kayıtları ile hastaya geribildirimler

▪ Tedavi Sırasında geribildirimler

• İlk olarak, terapistten gelen geri bildirimler ...
• Sonra onlardan geri bildirim…
Kalibrasyon için – Carryover Görevler
• Gerçek hayata geçirmek için zorunlu kıldığınız ödevlerden
oluşur. Ödev formunun bir parçası olarak eklenmelidir.

▪ Hasta merkezli (ödevler hastanın günlük

• Hastanın daha büyük hareketlerinin normal limitlerde yaşamına uygun)

olduğunu ve günlük fonksiyonel hareketi olumlu yönde ▪ Duyusal sorunu çözme

etkilediğini ikna edilmesine dayanır. ▪ Özel geribildirime sahip özel görevler

▪ Aşamalı zorluk - hiyerarşiye benzer

• İlk günden itibaren başlanır ve 30 gün boyunca farklı, uygun

aktivitelerle devam eder.
 Kalibrasyon için – Carryover Görevler Örnekleri

Örnek 1: Eşinizle arabanıza doğru BÜYÜK yürüyün. O

• Bireyin günlük yaşamına uygun egzersizler
yürüyüş hakkında yarın yorumunuzu konuşacağız. Yarın
geliştiriniz.
bana eşinizin de BIG yürüyüşün hakkında ne
• Seans çalışmasından ayrılmadan önce
düşündüğünü söyleyiniz.
sorunları tahmin edin ve güvenilir bir aktivite
belirleyiniz.
Örnek 2: Eşiniz odada iken koltuğunuzdan kalkın; ona bir
• Seanstan ayrılmadan önce hiyerarşi sırasında şeyler getirin ve tüm bu hareketleri BÜYÜK yapınız.
ödevin tamamını veya bir kısmını uygulayınız Yarın bana eşinizin ne dediğini söyleyiniz ve eğer bir şey

söylemiyorsa, dikkatini çekene kadar tekrar yapınız.

Kalibrasyon için – Ev Ödevi

• Ödevlerin amacı ek uygulama sağlayarak yüksek çabayı ve yoğunluğu

sürdürmektir.

• Rutin program oluşturarak SÜRDÜRÜLEBİLİR Hareketleri

yaptırabilirsiniz, örn: dişlerini fırçalamak
Kalibrasyon için – Ev Ödevi Programı
• Maximal Günlük Egzersizler (7 egzersiz) : 4 tekrarlı

• Fonksiyonel Bileşen görevleri (5 egzersiz): 5 tekrarlı

• BIG yürüme (banyoya, mutfağa, koridorda yürüme)

• Carryover görevler (belirlediğimiz 2-3 görevi yerine

getirme)

Tedavi edilmeyen günlerde günde iki kez 15-20 dakika

Tedavi günlerinde günde bir kez 15-20 dakika
KALİBRASYON EĞİTİMİ
 Klinik Uygulama
Protokolü (4 gün / 4
hafta : 16 seans)

Ev Ödevi Uygulama
Protokolü (30 gün)

SONUÇ OLARAK UYGULAMALAR

EV ÖDEVİ FORMU
 Gerçekten Kalibre Edebildik Mi ?

Başarı İşaretleri
• Hastanın fonksiyonel etki ifade etmesi
• Ödevlerin detaylarını anlatması
• BIG algısını normal kabul etmeye başlaması
• İç ipucu geliştirmesi ve ‘self’ düzeltmeler yapması
• ‘BIG için artık daha az çaba harcaması

Başarısızlık İşaretleri
• Ödevleri yerine getirmemesi
• Daha iyi yaptın mı sorusuna ‘BIG’ dışında cevap olmaması
• Hareketleri hala çok büyük algılaması
LSVT BIG Pre/ Post Demo
LSVT BIG Tedavisi
 LSVT BIG Protokolünün Uygulama Zorlukları:

- Doz-cevap ilişkileri yetersizliği

- 16 seans ve dört hafta boyunca hastaların klinik ortamına erişilebilirliği

- Tedavinin pratik uygulanabilirliği

- Zamansal ve ekonomik yük

Ebersbach, G. et al (2015). & Fox, C et al (2012).

Literatür
Teşekkür Ederiz !