PPKI/PSR

PERMOHONAN KE PROGRAM PENDIDIKAN KHAS INTEGRASI (PPKI)

* PRASEKOLAH DAN *SEKOLAH RENDAH

TAHUN : __________________

MAKLUMAT MURID MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

NAMA MURID : ______________________________________ NAMA IBU BAPA / PENJAGA :

NO. MYKID / SIJIL LAHIR : ____________________________
TARIKH LAHIR : ____________________________________
JANTINA : * LELAKI / PEREMPUAN
________________________________________________
NO. KAD PENGENALAN : __________________________
HUBUNGAN DENGAN KANAK - KANAK :
________________________________________________

NO. KAD OKU (JIKA ADA) : _______________________________ TARAF KEWARGANEGARAAN () :

KATEGORI KETIDAKUPAYAAN (): MALAYSIA

PENDUDUK TETAP
SINDROM DOWN BUKAN WARGANEGARA
ADHD
AUTISME NO. TELEFON :
DISLEKSIA
FIZIKAL RUMAH
PENDENGARAN PEJABAT
PENGLIHATAN BIMBIT
LAIN - LAIN ____________________________

TARAF KEWARGANEGARAAN () :

MALAYSIA
PENDUDUK TETAP
BUKAN WARGANEGARA
TANDATANGAN ( IBU BAPA / PENJAGA ) :
ALAMAT RUMAH : NAMA:

__________________________________________________

__________________________________________________ TARIKH :

__________________________________________________

__________________________________________________

SEKOLAH PILIHAN
PASTIKAN MEMBUAT JARAK MAKLUMAT AM
LEBIH DARIPADA 1 PILIHAN NAMA SEKOLAH KE SEBAB PILIHAN
SEKOLAH

PILIHAN PERTAMA

PILIHAN KEDUA

PILIHAN KETIGA

UNTUK KEGUNAAN JABATAN PENDIDIKAN

KEPUTUSAN PENEMPATAN :

TANDATANGAN : TARIKH :

* GARISKAN YANG BERKENAAN