Лекція 2.

Суїцидальність: гостра супроти хронічної

Ми працюватимемо сьогодні над такими темами:

філософські аспекти, термінологія та системи понять.

Я представлю вам деякі моделі суїциду, тоді ми займемося

терапевтичними процесами при гострій та хронічній
суїцидальності, і на завершення розглянемо інструмент, за
допомогою якого можна виміряти суїцидальність пацієнта.

На мою думку, суїцидальність  — це не хвороба, а частина

досвіду людини. 52% людей у світі, тобто кожен другий з
нас, хоча б раз у житті мав суїцидальні думки чи навіть
наміри.

Основна гіпотеза, яка супроводжуватиме нас сьогодні

впродовж усієї доповіді, звучить так: наші знання, наше
ставлення та наші почуття до суїцидальних пацієнтів
впливають на нашу поведінку та терапевтичні стратегії.
Я написав «наші знання», і я сподіваюся, що після цієї
лекції вони збагатяться; я написав про наше відношення,
яке ми зможемо перевірити, спираючись на певні
філософські аспекти та позиції; і я також пишу про наші
почуття, до яких ми наблизимося передусім через
контрперенесення в інтеракції із суїцидальними пацієнтами.
Отже, наше відношення. Я прошу вас у тиші, наодинці з
собою, задуматися, якими є ваші особисті філософські
погляди на суїцид та суїцидальні дії. На мою думку, в
терапевтичних стосунках з суїцидальними пацієнтами
надзвичайно важливо дуже чітко знати і усвідомлювати, яке
ваше особисте ставлення до них. Я представлю вам тут
основні філософські позиції, а ви зможете зрозуміти, яка з
них вам найближча.

Одна з таких позицій стверджує, що суїцид не дозволений,

він заборонений, оскільки суперечить Божим законам,
законам спільноти. Ми не маємо права власноруч
поквитатися із подарованим нам життям. Такий вчинок
суперечить інстинкту самозбереження людини. Цю чітку
філософську позицію підтримували так відомі мислителі, як
Платон, Арістотель, Кант і, звичайно, християнський
філософ Тома Аквінський.

Ще одним філософським поглядом на суїцид є погляд

Камю. Він каже, що хоча життя і є абсурдним та загалом
не має сенсу (а якщо й має, то ми самі мусимо його
створювати), суїцид все-одно не є рішенням. Для Камю
жити – значить зустрітися віч-на-віч із абсурдним. Мовою
сучасності це б означало, що ми повинні вміти витримувати
цю амбівалентність і навчитися жити із  суперечностями,
які нас оточують. Суїцид  — не рішення. Для Камю це не
був би правильний спосіб впоратися із суперечностями в
житті.

Протилежним до першої філософської позиції, серед

послідовників якої був Платон, є роздуми філософів не про
суїцид, а про так звану «вільну смерть», коли суїцид є
дозволеним у випадку, якщо особа виконала свої соціальні
зобов’язання, а її життя стало нестерпним.

Дуже «гарячою» темою сьогодні є так званий «асистований

суїцид». Прихильники цієї гіпотези стверджують, що суїцид
є в інтересах людини, чиє життя стало для неї тягарем.
Суїцид розглядається як перемога здорового глузду, як
надзвичайно індивідуальне та особисте рішення людини,
яке не може похитнути чи поставити під сумнів хтось
інший. Дещо перебільшено, але все ж можна сказати так:
мене не питали, чи я хочу починати це життя,  отже ніхто і
не повинен мені вказувати, коли я хочу його завершити.
Таке рішення може бути актом визволення.
Представниками цієї філософської позиції є Сенека та
Амері, які вкоротили собі віку, а також Г’юм і Чоран.
Ніцше, хоча і був важко хворий на схилі літ, ніколи не
вдавався до суїцидальних спроб.
Десь посередині між цими двома полярними позиціями є
інше бачення. Це позиція Карла Ясперса, про яку багато хто
з Вас знає або принаймні чув. Ясперс, як і Камла,
Ґольдерегер та Ленцен, вважають, що немає якогось одного
загального правила. Не можна однозначно сказати, що
суїцид підлягає повній забороні, чи навпаки, що суїцид –
право на вільну смерть. Суїцид стосується лише однієї
єдиної людини і вона візьме цю таємницю з собою в могилу.
Будь-яка інша людина має лише обмежений доступ до
суб’єктивної правди. Інакше кажучи, завжди є чи можуть
з’явитися обставини, життєві ситуації, коли людина може
вирішити покінчити життя самогубством, і таке рішення
слід прийняти з повагою. Ви знаєте, що Ясперс був
одружений на єврейській жінці і казав, що якщо їх колись
вивезуть у концтабір, вони обоє вкоротять собі віку. На
щастя, цього  не сталося і він зміг пізніше знову очолити
свою кафедру.

Отож, це основні філософські позиції щодо питання

суїциду. На мою думку, надзвичайно важливо, щоб ви на
шляху до власної терапевтичної ідентичності опрацювали
свою позицію або ж мали чітке уявлення і розуміння того,
який з існуючих філософських поглядів вам ближчий, яке
ваше особисте ставлення до самогубства та суїцидальних
дій.

Тепер перейдемо до термінологічних питань. На сьогодні

опрацьована велика термінологічна база. Ми говоримо нині
про суїцидальну та не суїцидальну  самопошкоджуючу 
поведінки. Хоча особисто я вважаю таку диференціацію
доволі складною, оскільки не бачу чітких та однозначних
критеріїв, за якими можна було б визначити характер
самопошоджуючої поведінки.

Ми розрізняємо хронічну та гостру суїцидальність.

Особисто я є прихильником саме такого поділу, хоча знаю,
що дуже багато фахівців відкидають поняття хронічної
суїцидальності і піддають величезному сумніву таке
розділення. Я прихильник обидвох понять. У цій лекції
спробую вам пояснити, чому. Є ще один поділ,
прихильником якого я є, коли ми говоримо про
суїцидальність в межах іншого психічного розладу
пацієнта. Натомість деякі фахівці, на противагу цій гіпотезі,
вважають, що суїцидальність — це окрема нозологічна
одиниця, як, наприклад, «Acute suicidal affective disturbance»
(Гостре суїцидальне афективне порушення) у Такера та
«Suicide crisis syndrome» (Синдром суїцидальної кризи)
Галінкера. Ви можете знайти інформацію про цих авторів.
Вони подають перелік певних критеріїв, симптомів,  які
необхідні для того, щоб поставити ці діагнози. Однак, якщо
почитати ці критерії, ви побачите, що вони співпадають із
критеріями гострої суїцидальності, яку ми діагностуємо у
пацієнта з іншим психічним розладом. Моя особиста
позиція в тому, що я розрізняю поняття гострої та хронічної
суїцидальності і розглядаю суїцидальність в рамках іншого
психічного розладу у пацієнта.

Існують різні моделі. Думаю, доцільно буде ознайомити

вас з ними, щоб ви могли вибрати собі якусь одну, з якою
працюватимете в майбутньому.

1) Модель суїциду Джойнера — дуже проста модель, яка

складається з двох основних компонентів. Перший  —
сприйняття себе тягарем для себе та інших,  а другий  —
ізоляція та замикання в собі. Але до цих двох компонентів
автор додає ще один, не менш важливий  — здатність скоїти
самогубство в принципі. Це означає, що дві перші
передумови (а саме відчуття неприналежності до соціальної
групи та відчуття, що ти – тягар для інших) виникають у
багатьох людей, але не ведуть до спроб суїциду тому, що у
них відсутній третій елемент — здатність вчинити
самогубство. Однак, така здатність може набуватися через
повторювальну самопошкоджуючу поведінку чи
суїцидальні спроби. Дослідження показують, що попередні
суїцидальні спроби є фактором ризику самогубства. У цій
моделі, на мою думку, цікаво, що серед передумов
вчинення самогубства є неприналежність до жодної із
суспільних груп, тобто виключення, ізоляція чи
маргіналізація особи. Отже, міжособистісні проблеми
відіграють тут центральну роль.

2) Наступна модель, дещо старша,  — модель Рінґеля,

австрійського психіатра. Ще у 1953 році він описав
«пресуїцидальний синдром». Я особисто не раз перечитував
і опрацьовував цю модель, потім вона відійшла для мене на
другий план, аж поки два-три роки тому я знову не
повернувся до неї. Тоді я ще раз переконався, що автор
дуже цікаво та добре описав синдром, а саме, гострий
суїцидальний стан людини. Автор описує три складові
синдрому: обмеження (звуження), агресію та фантазії про
самогубство. Обмеження стосується чотирьох сфер. По-
перше, це обмеження цінностей пацієнта: “те, що було для
мене раніше важливим і ціннісним, більше таким не є”. Це
також обмеження ситуації: коли близька до суїциду людина
схильна бачити вузько лише один шлях – самогубство,
натомість не бачить інших можливостей, альтернатив чи
перспектив. Це також обмеження соціальних контактів –
усамітнення, ізоляція від спільноти чи суспільства в цілому.
Крім того, це обмеження емоцій та почуттів, яке може вести
до депресії та автоагресії. До цього звуження перспектив та
автоагресії  додаються ще фантазії про суїцид. Отже, це був
пресуїцидальний синдром Рінґеля.

3) Ще одна стара модель – модель Пьольдінґера. У цій

моделі я найбільше ціную наведений перебіг, 
диференціацію між помірним та високим ризиком суїциду.
Пасивні думки про бажання померти слід звичайно
прийняти, але не варто їх одразу розцінювати як
суїцидільність пацієнта. Якщо, наприклад, 88-річна
пацієнтка соматичного відділення лікарні вранці розповідає
медсестрі, що вона була б щасливішою, якби одного ранку
більше не прокинулася, це ще не значить, що наступним
кроком треба збирати психіатричний консиліум, щоб
оцінити суїцидальність цієї жінки. Далі у цьому каскаді Ви
бачите суїцидальні думки. Тут теж слід відрізняти думки
про самогубство, від яких я ще можу захиститися чи
відволіктися, та ситуацію, коли думок про суїцид вже
настільки багато, що ні про що інше я вже думати не можу.
І вже тоді  ці думки ведуть до конкретних суїцидальних
планів та підготовчих дій. У крайньому правому куті цієї
схеми позначені суїцидальні дії. Звичайно, що чим далі
праворуч знаходиться пацієнт, тим вищий ризик суїциду.
Ще одним цікавим аспектом цієї моделі є всім вам відомі
фази: роздумів, амбівалентності та рішення. Коли я
приходжу у відділення після того, як хтось із пацієнтів
вчинив самогубство, і запитую команду фахівців, якими
були останні дні цього пацієнта чи пацієнтки, то дуже часто
вони розповідають, що їм здавалося, що в останні дні йому
чи їй ставало краще, спокійніше. Це власне і є фаза, в  якій
вже прийнято рішення, яке залишається лише реалізувати.
У фазі амбівалентності такі пацієнти більш неспокійні та
збуджені.  Це може призвести до помилкової інтерпретації
стану пацієнта.

4) На завершення цього блоку – шестифазова модель

Райша. Він описує пресуїцидальну фазу для якої характерна
підвищена вразливість, спричинена кризовою ситуацією
(коли сталося щось, що «вибило з колії»). За нею йде фаза
«ментал пейн» (душевного болю) – суб’єктивне відчуття
нестерпності та безвиході у ситуації, яке супроводжується
відчуттям того, що я є тягарем для інших. Наступною йде
фаза перших суїцидальних дій, в якій можливі емоційні
зміни у пацієнта (коли вже є «тунельне» сприйняття
ситуації, проте, пацієнт  ще не демонструє суїцидальної
поведінки).
Наступна фаза – фаза амбівалентності, і врешті – фаза дій. У
фазі амбівалентності пацієнта ще можна зупинити. Тому усі
превентивні заходи (наприклад, встановлення захисних
споруд на мостах) є дуже потрібними. Дослідження
доводять, що якщо пацієнта зупинила від самогубства
захисна споруда на мосту, він не піде на наступний, щоб
там поквитатися з життям.

Отже, це були моделі. Тепер ми переходимо до основної

частини – різних терапевтичних підходів у випадку
гострої та хронічної суїцидальності.

І ось чому я розрізняю ці два терапевтичні процеси. Щодо

гострої суїцидальності, то, на мою думку, кожен із нас
може потрапити в ситуацію, яка приведе до гострої
психічної кризи та гострого суїцидального стану. Для
гострих суїцидальних та гострих кризових станів існують
моделі кризової інтервенції, які вимагають від нас, як
терапевтів,  дуже активних дій. Таких моделей кризової
інтервенції є дуже багато. Я покажу вам сьогодні дві з них, з
якими ви, можливо, пізніше ознайомитеся ближче.
- Перша –  модель Зоннека, так звана система БЕЛЛА, яка
передбачає налагодження контакту з суїцидальним
пацієнтом. Ми разом з пацієнтом маємо спробувати
зрозуміти і пояснити, як до цього дійшло. Ми намагаємося
хоч в якийсь спосіб полегшити симптоми, зменшити
душевний біль, страхи, інтенсивність депресивних думок.
Дуже важливо також залучити усю мережу допомоги
клієнтові. Врешті, ми разом з пацієнтом намагаємося чітко
визначити проблему та знайти усі можливі шляхи її
вирішення.
- Дуже схожою є модель кризової інтервенції Штайна 2009
року. Як і в попередній моделі, тут у центрі – налагодження
стосунків з пацієнтом. Як і в Зоннека, тут є спільна спроба
зрозуміти ситуацію, оцінити її, назвати проблему та усі
можливі рішення. Аналогічно з попередньою, в цій моделі
важливу роль відіграє залучення близьких та оточення.

Отож, ці дві моделі кризової інтервенції дуже схожі між

собою центральними аспектами – стосунком з пацієнтом,
розумінням та визначенням проблеми та шляхів її
подолання, залученням соціального оточення.

Я особисто вважаю важливими у кризовій інтервенції із

суїцидальними пацієнтами саме такі пункти:
- Визначення травматичних тригерів та розмова про них.
Щось точно мусило статися, що пацієнт чи пацієнтка
дійшли висновку, що це кінець і більше виходу немає. Я
часто бачу ці травми у контакті із суїцидальними
пацієнтами. Можливо, ви знаєте одну з психоаналітичних
концепцій, у якій йдеться про те, що в травматичних
ситуаціях пацієнт воліє краще покінчити з життям та таким
чином врятувати себе від переживання подібної
травматичної ситуації в майбутньому або ж ситуації, за яку
він відчуватиме сильний сором. Краще піти з життя, ніж ще
раз зіткнутися із травматичними ситуаціями. Цей аспект
слід завжди брати до уваги в кризових інтервенціях із
суїцидальними пацієнтами.
- Важливо також вербалізувати «невимовне». Пацієнтам
часто дуже важко висловити свої емоції та почуття, тому
важливо їх в цьому підтримати та допомогти.
- Як вже раніше було сказано, залучення важливих для
пацієнта людей.
- Розвинути в собі позицію прийняття, а не оцінювання
суїцидальних дій. Суїцидальна поведінка є сигналом
тривоги. Цікаво, що ми часто неправильно інтерпретуємо
поняття демонстративної суїцидальної та  парасуїцидальної
поведінки, коли вважаємо такий сигнал тривоги
несправжнім, несерйозним. А це велика помилка.
- Неодмінно треба спробувати виграти час. Ви можете собі
це уявити як вулицю з одностороннім рухом, якою пацієнт
рухається в його суб’єктивному сприйнятті. Він бачить
лише один напрямок руху, лише шлях суїциду. Вам
важливо загальмувати його на тій дорозі і тим самим
розширити перспективу бачення, показати, що вулиця
насправді не одностороння, що смуга руху не єдина.
- Надзвичайно важливо збудувати міцний стосунок з
пацієнтом.
- Уникання тиску. У роботі з суїцидальними пацієнтами
будь-який тиск контрпродуктивний і, як ви всі знаєте, будь-
який заклик до «життя» чи «волі до життя» в таких
ситуаціях неефективний.

Отже, які ж є характерні помилки? Все ще побутує міф

про те, що розмова про суїцидальні думки ще більше їх
провокує. Це абсолютний міф. У своїй практиці я досі не
зустрів жодного пацієнта, який не відчув би полегшення
після того, як з ним поговорили про його суїцидальні
думки. Наступний момент – це помилкова інтерпретація так
званого «затишшя перед бурею». Це те, про що ми говорили
раніше. Коли минає фаза амбівалентності і пацієнт приймає
остаточне рішення піти з життя, він видається набагато
спокійнішим, розслабленішим.  Саме такий стан клієнта ми
можемо інтерпретувати неправильно.

Тепер  про амбулаторне лікування. Хочу наголосити: не

кожен суїцидальний пацієнт має бути в лікарні. Таких
пацієнтів можна дуже успішно лікувати амбулаторно, але
лікувальний процес вимагає чіткого та зобов’язуючого
плану терапії, зрозумілих цілей, чітких домовленостей про
наступну зустріч, розуміння, що робити у випадку 
кризового стану між візитами, куди саме можна звернутися.
Ми часто забуваємо про маячні депресії і недооцінюємо їх.
З мого досвіду саме маячні ідеї вини найчастіше ведуть до
суїциду. При цьому почуття провини може викликатися
зовсім дріб’язковими подіями. У мене колись був пацієнт,
який зі спільних грошей на роботі взяв п’ять франків на
каву. Через певний час, коли у нього розвинулася маячна
депресія, він відчував дуже сильну провину. З одного боку
цю ситуацію можна розглядати, як неважливу. Адже, що
таке п’ять франків? З іншого боку, мова зовсім не про суму,
а про суб’єктивне почуття вини, яке в маячних ідеях може
бути дуже сильним і вести до суїцидальних дій з боку
пацієнта.
Особисто я не є прихильником так званих
«антисуїцидальних контрактів» чи пактів. Моя позиція
щодо цього дуже чітка. Такі контракти, договори, в яких
пацієнт обіцяє вам, що впродовж наступних 24 годин нічого
собі не заподіє, допомагають радше терапевту, бо
дозволяють йому спокійніше спати. Однак, щиро кажучи,
абсолютно нічого не дають пацієнтові. Я наведу вам деякі
аргументи.
По-перше, такий контракт може тиснути на пацієнта,
передовсім у ситуації, коли він матиме суїцидальні думки
впродовж наступних 24 годин, до яких додається ще
почуття вини за обіцянку терапевту нічого собі не
заподіяти. Такий тиск може ще більше погіршити стан
пацієнта. По-друге, такі антисуїцидальні пакти не
приносять ніякої користі у випадку імперативних
галюцинацій, тобто, «голосів», які чують пацієнти. Якщо
пацієнт із шизофренією має в голові імперативний “голос”,
який наказує йому стрибнути з вікна, то йому абсолютно
байдуже, чи пацієнт підписав якийсь «антисуїцидальний
контракт», чи ні. Тож, я був би дуже обережним з такими
антисуїцидальними пактами. Насправді набагато важливіше
детально проговорити з пацієнтом, що відбуватиметься до
наступної зустрічі, чи міг би він звернутися кудись за
потреби, чи можливий телефонний контакт тощо.

Отож, підсумуємо. Гострий суїцидальний стан може

виникнути у кожного з нас у кризовій ситуацій, чи то на
ґрунті психічного розладу, чи то під впливом якоїсь події.
Гострий суїцидальний стан вимагає кризової інтервенції.
Техніки кризових інтервенцій найперше базуються на
налагодженні стосунків з пацієнтом, реактивації ресурсів
для вирішення проблеми та можливості подивитися на неї з
іншої перспективи.
А тепер про хронічну суїцидальність. Хронічна
суїцидальність, на мою думку, зовсім інша, окрема
проблема. Ті з вас, хто працює в стаціонарних чи 
амбулаторних пунктах допомоги, знають таких пацієнтів.
Хронічно суїцидальні пацієнти становлять великий
емоційний та етичний виклик для команд спеціалістів у
стаціонарних підрозділах (як у соматичних лікарнях, так і в
психіатричних клініках, а також для лікарів амбулаторій).
Зараз у нас є пацієнтка, яку щоденно, інколи декілька разів
на день, через сильну самопошкоджуючу поведінку
доводиться переводити у хірургічне відділення, де їй
зашивають рани. Потім її переводять у наше відділення. Ця
ситуація нерідко спричиняє конфлікти між нашим
відділенням і хірургічним. Хірурги мають до нас претензії,
чому ми нічого не можемо з нею зробити, чи хоча б закрити
в умовах, в яких вона не зможе собі нашкодити. Ми ж тоді
опиняємося перед дилемою: чи  переводити її постійно в
кімнату інтенсивного нагляду, чи все ж краще буде
залишити її в контакті з нами та іншими пацієнтами, як
краще поводитися на прогулянках, чи дозволяти їй таку
свободу, чи краще навпаки встановити обмеження.
Ви бачите, що всі ці дилеми й емоційні нюанси, у випадку
хронічно суїцидальних пацієнтів, зовсім інші, ніж у випадку
пацієнтів в гострому суїцидальному стані. Хронічна
суїцидальність вимагає іншої концепції лікування. При
гострій суїцидальності на перший план виходить кризова
інтервенція. Натомість при хронічній суїцидальності ми не
можемо просто переходити з однієї кризової інтервенції на
іншу. Концепція лікування хронічної суїцидальності
скерована передусім на діагностику основного
психіатричного захворювання та на його психіатрично-
психотерапевтичне лікування, здебільшого за участю
мультидисциплінарної команди.
Завдяки цим дилемам, з якими нам довелось зустрітися, а
також завдяки тісній співпраці із госпіталем кантону
Люцерн, у 2017 році в рамках Етичного форуму ми
сформулювали рекомендації з лікування, які пізніше ще
доопрацьовувало багато спеціалістів та Швейцарське
Товариство Психіатрії та Психотерапії. Поштовхом до
цього стала ще одна наша пацієнтка, яка знову і знову
опинялася у гастроентерологічному відділенні після того,
як заковтувала різні предмети. Одного дня
гастроентерологи сказали нам, що так більше бути не може,
що з цим треба щось робити. Тоді ми спільно опрацювали
рекомендації щодо лікування таких пацієнтів.
Звісно ж, ми багато дискутували про те, яке ж визначення
дати поняттю «хронічна суїцидальність». Вже було багато
спроб дефініювати цей термін та визначити, що ж свідчить
про хронічну суїцидальність: чи це самопошкоджуюча
поведінка, чи частота суїцидальних спроб, чи частота появи
суїцидальних думок? В дискусіях та обговореннях нам
вдалося дійти до спільного знаменника: про хронічну
суїцидальність ми говоримо тоді, коли самопошкоджуюча
поведінка чи суїцидальність є значимим та важливим
аспектом в лікуванні. Тобто, лікування пацієнта завжди
крутиться навколо цієї теми. Я переконаний, що ви знаєте
такі випадки з вашої практики в клініці чи амбулаторіях.

Ми чітко визначили, що хронічна суїцидальність — це не

діагноз, не нозологічна одиниця, а симптом основного
психічного захворювання. Хронічна суїцидальність — це
екстремальна форма міжособистісних стосунків, у  яких
повинна брати участь ціла команда. Я ще не бачив пацієнтів
у стаціонарах, які б не потребували допомоги цілої
команди. Зазвичай, в контакті з такими пацієнтами не
постає питання життя чи смерті. На перший план виходить
динаміка розвитку їхнього захворювання та симптоматики.
Хронічна суїцидальність ставить оточення пацієнтів,
зокрема їх родичів, перед такими ж дилемами, як і команду
спеціалістів.  Ці дилеми не так просто вирішити.
Ми розглядаємо хронічну суїцидальність також як
психічний процес, який допомагає пацієнтам регулювати
інтрапсихічні та інтерперсональні страждання. Вони не
можуть висловити свої внутрішні конфлікти чи
амбівалентності так, як ми це робимо, будучи ментально
здоровими. Вони спрямовують внутрішні страждання та
розчарування на самопошкоджуючу поведінку. Часто
хронічна суїцидальність є наслідком попереднього досвіду
конфліктних чи травматичних стосунків. Ми маємо дуже
багато пацієнтів із хронічним посттравматичним стресовим
розладом, які виявляють таку поведінку.  Існує гіпотеза, що
хронічно суїцидальні пацієнти прагнуть своєю поведінкою
змінити стосунки з оточуючими. Вони мріють про надійні,
стабільні, дбайливі стосунки. Якщо в житті пацієнтів вони
з’являються, але їм загрожує небезпека чи є ризик їх
втратити, вони вдаються до суїцидальної поведінки. Ви,
напевне, знаєте такі ситуації: пацієнт потрапляє в лікарню із
хронічною суїцидальною поведінкою, в клініці він
стабілізується, ви ухвалюєте рішення про відсутність
необхідності у стаціонарному лікуванні, а в день виписки
пацієнт стверджує, що вб’є себе, що його не можна
виписувати. Тоді ми змушені ухвалити рішення про те, чи
продовжувати лікування пацієнта в лікарні.
Я переконаний, що хронічна суїцидальність пацієнтів
викликає в нас самих дуже багато почуттів та емоцій. Ми
змушені взаємодіяти з цими пацієнтами, і, на мою думку, ця
взаємодія повинна займати провідне місце в процесі
лікування. У взаємодії з такими пацієнтами виникають дуже
специфічні емоції контрперенесення. Я спробую вам їх
зараз пояснити. Мова йде про відчуття хвилювання за
пацієнта, але це може бути і відчуття злості, і безпомічність,
відчуття, що вами маніпулюють. Ви можете також
відчувати бажання здатися та втратити надію.

Модель хвилювання та турботи як контрперенесення. Як

це зрозуміти? Цю модель можна уявити собі так: пацієнт чи
пацієнтка більше не може самостійно піклуватися про себе,
взяти відповідальність за своє життя, делегує її терапевту.
Пацієнт не в змозі висловити свій внутрішній стан, свої
страждання, може виражати їх лише через дію. Пацієнтові
бракує внутрішніх ресурсів, щоб змобілізуватися і подбати
про себе самому. Пацієнти часто відчувають себе такими,
яким не варто жити. Через брак можливостей самому про
себе подбати, вони переносять це відчуття на терапевта. Він
у свою чергу хвилюється за пацієнта та хоче піклуватися
про нього.
Коли з пацієнтом із самопошкоджуючою поведінкою
працює команда фахівців, частина з них дуже хвилюється за
нього, однак є ті, які ставляться до нього інакше. Пацієнти
часто формулюють речення: “Якщо про мене ніхто не
піклується, тоді єдине, що я можу зробити, – вбити себе”.
Це призводить до маніпулятивних стосунків між пацієнтом
та терапевтом. Вам варто зрозуміти, що кожен із цих
пацієнтів може сам подбати про себе, спробувати себе
втішити, заспокоїтися, активувати та використати внутрішні
ресурси та впоратися зі складною ситуацією.

Існує небезпека несвідомих дій під впливом

контрперенесення: що в якийсь момент ми вже самі не
зможемо витримувати хвилювань за пацієнта і почнемо
несвідомо його уникати чи відштовхувати. Що ж робити в
таких ситуаціях? Насамперед рекомендується допомогти
пацієнтові менталізувати психічні та емоційні процеси,
тобто спробувати разом з ним зрозуміти, що ж  насправді
відбувається. Спробувати поговорити про емоції та почуття,
які зароджуються, але які він, можливо, не вміє
сформулювати. Варто намагатися зрозуміти, що ж для нього
значить ця залежність від інших людей.
Інша модель стосується ситуації, коли травмовані та
ображені пацієнти пасивно відштовхують терапевта,
знецінюють його роботу та мають багато претензій. В свою
чергу ми не можемо до них наблизитися, знайти підхід,
розуміння. Думки таких пацієнтів звучали б приблизно так:
“Ніхто не може мені допомогти, я не хочу знову
розчаровуватися. Я прагну бездоганних ідеальних
стосунків, де всі бажання здійснюються. Якщо в реальному
світі це неможливо, тоді….”
Це теж один з випадків, коли хронічно суїцидальні пацієнти
своєю відштовхуючою поведінкою шукають з нами
контакту. Тоді важливо проговорити і опрацювати
травматичний досвід відштовхування, спробувати також
поговорити про страх пацієнта бути відштовхнутим і в цих
терапевтичних стосунках. Тоді стає очевидним,  що він не
хоче відчувати та переживати цих емоцій знову.
Сформулюйте також бажання та потреби пацієнта в
стосунках, зокрема й терапевтичних.

Наступна — модель із відчуттями злості, безсилля та

того, що вами маніпулюють, які очевидно багатьом з Вас
знайомі. В такій моделі пацієнти, побоюючись, що їх
покинуть, намагаються маніпулювати терапевтом, щоб 
“прив’язати” його до себе. Вони можуть казати:  “Ви не
можете зараз їхати у відпустку, бо якщо Ви поїдете, то я
вб’ю себе”, “Ви не можете мене зараз відпустити, бо я
покінчу з життям”. Тобто пацієнти фактично беруть своє
власне життя в заручники, щоб тим самим тиснути на
терапевта. Внаслідок такої поведінки пацієнтів, терапевт і
справді віддаляється від них, адже він відчуває, що ним
маніпулюють, його використовують. Тоді пацієнти
почуваються знехтуваними і доходять до того, що “немає
нікого, хто був би поруч”.
Ми в клініці теж мали такий досвід. У нас була пацієнтка,
якою ми опікувалися багато років. Одного дня вона знову
потрапила до нас із вираженою самопошкоджуючою
поведінкою. Багато команд спеціалістів працювало з нею.
Вона жила в закладі підтриманого проживання з командою
спеціалістів. Під час останньої госпіталізації зайшла мова
про те, щоб запропонувати їй інші форми проживання. Ці
розмови і пропозиції викликали в ній стільки страхів (що її
хочуть відкинути, позбутися), що вона не витримала і звела
рахунки з життям.
Отож, важливо захисти терапевтичні стосунки від таких 
деструктивних впливів. Це дуже непрості ситуації. Ми мали
досвід, коли змушені були переводити пацієнтів до інших
відділень, передавати їх іншій команді фахівців, оскільки
попередні не могли впоратися, відчували, що ними надто
сильно маніпулюють. Водночас важливо не діяти
імпульсивно під впливом лише своїх емоцій, внутрішніх
конфліктів та відчуттів. Ми не можемо перевести пацієнта в
інше відділення зі злості на нього, не обдумавши та не
проговоривши таке рішення з ним. Ми не можемо
імпульсивно вдаватися до примусових дій по відношенню
до пацієнта, не можна теж зі злості негайно виписувати
пацієнта з лікарні чи ізолювати його.
Важливо запропонувати пацієнтові простір для рефлексії,
можливість задуматися над своєю поведінкою. Очевидно,
коли виникають такі сильні емоції, пацієнтами повинні
займатися лише мультидисциплінарні команди. Доцільно
було б також, щоб в командах були як стаціонарні, так і
амбулаторні терапевти. 
Отже, у стосунках із хронічно суїцидальними пацієнтами
можуть з’являтися відчуття злості, безпорадності, відчуття,
що вами маніпулюють. Важливо вміти і хотіти захистити
терапевтичні стосунки від деструктивних впливів пацієнта,
але водночас не діяти імпульсивно, не переводити його без
відома в інше відділення, не ізолювати, не вдаватися до
примусових дій, не переводити в палату посиленого
спостереження, не виписувати раніше терміну через
відчуття агресії чи злості до пацієнта.
Набагато важливіше в таких ситуаціях забезпечити
пацієнтам простір для рефлексії, в якому можна задуматися
над своєю поведінкою, вербалізувати свою істинну
внутрішню потребу, не вдаючись до маніпуляцій. Врешті,
останнім варіантом  контрперенесення в стосунках із
хронічно суїцидальним пацієнтом є відчуття приреченості
та смирення. Доки терапевт в контрперенесенні відчуває
турботу чи злість (як ми бачили в попередніх моделях), у
взаємодії пацієнт-терапевт існує динаміка й стосунок.
Натомість, коли в терапевтів з’являється відчуття безнадії,
приреченості, мусимо визнати, що пацієнт чи пацієнтка
повністю здалися. Тоді ж стосунок втрачений. У таких
випадках ризик суїциду найвищий.
Отже, небезпека для терапевтів криється з одного боку в
можливій гіперопіці, гіпердіагностиці, яка виражається в
негайній госпіталізації пацієнтів, які могли б лікуватися
амбулаторно. З іншого боку, в тенденції відчувати агресію
до пацієнта, який може викликати її своєю поведінкою. Ця
агресія може проявлятися в примусових діях щодо пацієнта,
переведенні його без згоди до іншого відділення тощо.
Агресія нерідко проявляється серед лікарів соматичних
лікарень чи відділень, куди пацієнти з хронічною
суїцидальністю та самопошкоджуючою поведінкою
потрапляють знову і знову (наприклад, хірургію чи
гастроентерологію). Я спілкувався з хірургом, до якого
знову і знову потрапляла наша пацієнтка, яка постійно
ковтала небезпечні предмети. У розмові зі мною він сказав,
що їй варто було б просто зашити рот, щоб позбутися
зайвих проблем. Це може бути прикладом агресії в
контрперенесенні. Інша небезпека криється у відмові від
пацієнта, відштовхуванні його, або покаранні чи оцінюванні
пацієнта на основі лише його вчинків. Ви точно знаєте
дилему, яка нерідко перед нами постає: “Чи пацієнт зараз
робить це навмисне, чи він справді в біді?” Таке питання не
варто ставити і намагатися на нього відповісти. Слід просто
прийняти ситуацію і працювати з нею. Зараз ситуація така,
якою вона є.
Що ми можемо зробити, коли нас охоплюють такі сильні
відчуття у контрперенесенні? Звичайно, передусім ці
відчуття слід зауважити, опрацювати, обдумати. Можна і
треба активувати групові ресурси, організувати супервізію в
групі і спробувати допомогти пацієнтові менталізувати свої
внутрішні потреби та пояснити несвідомі дії.
У роботі з хронічною суїцидальністю важливою є тема
відповідальності. У взаємодії із хронічно суїцидальними
пацієнтами часто губиться один аспект: людина може
вкоротити собі віку, і лише вона несе за це відповідальність.
Хоча на нас лежить відповідальність за спробу зменшити
тиск, який чинять на пацієнта суїцидальні думки та наміри,
самому суїциду ми запобігти не можемо. У роботі з
молодими пацієнтами з хронічною суїцидальністю дуже
важливо залучити до процесу терапії родину. Варто
пояснити батькам модель суїцидальності так, як ми її
бачимо, розповісти, що ми робимо і робитимемо все
можливе, щоб зменшити тиск суїцидальних думок, але ми
не в силі запобігти самогубству, якщо людина все ж
вирішить це зробити. Дуже важливо, щоб родичі пацієнтів
це знали й усвідомлювали.

Я сподіваюся, що мені вдалося Вам показати, що протоколи

лікування при гострій суїцидальній кризі та хронічній
суїцидальності відрізняють. Перше може трапитися з
кожним з нас і вимагає кризового втручання. Друге
найчастіше є наслідком важкого психіатричного
захворювання, викликає складні емоції в контрперенесенні
терапевта, потребує мультидисциплінарної команди, а щоб
впоратися із контрперенесенням необхідні супервізії та
допомога пацієнтам в усвідомленні своїх внутрішніх
конфліктів та потреб.

На завершення хочу презентувати вам інструмент, який ми

нещодавно почали застосовувати в клініці для оцінки
вираженості суїцидальності. Дотепер ми оцінювали
ризик суїцидальності виключно з точки зору клінічної
психопатології за допомогою опитувальників. Тепер ми
вирішили застосовувати PRISM-S.

PRISM-S був створений Штефаном Бюхі та Ґреґором

Гарбауером. Це невербальний інструмент для виявлення та
вимірювання суїцидальності. Сама методика складається із
білого аркуша, який символізує “моє життя”. Жовте коло
— це я, а чорне  — потяг до самогубства.
Ми питаємо в пацієнта: “Яке місце в Вашому житті зараз
займає потяг до самогубства, де він по відношенню до вас?
Він дуже близько чи на відстані?» Коли пацієнт локалізував
чорне коло, ми ставимо наступне запитання: “Що для вас
значить, що коло розташоване саме тут, саме на такій
відстані від вас?” Очевидно, якщо потяг до самогубства
знаходиться на певній відстані від самого пацієнта, значить
у нього ще є ресурси для протистояння йому. Натомість,
чим ближче чорне коло наближається до жовтого, тим 
менше людина має ресурсів.
Лінію між чорним та жовтим пунктами можна виміряти. Це
дасть нам кількісний результат в сантиметрах. В процесі
терапії при повторних обстеженнях та вимірюваннях, ця
інформація буде дуже потрібна. Адже, якщо довжина лінії
буде збільшуватися (тобто збільшуватиметься відстань між
жовтим та чорним пунктом), ми зможемо говорити про
зменшення тиску суїцидальних думок на пацієнта і потяга
до суїциду.
Рівень ризику можна виміряти не лише кількісно, але й
якісно: завдяки розмові з пацієнтом про його потяг до
самогубства, про значення, яке він надає цій відстані між
ним і “чорним колом”. У такій розмові ми можемо також
визначити додаткові фактори ризику. Найбільше в цій
методиці мені подобається, що пацієнт безпосередньо
залучений до вимірювання свого ризику суїциду, а також
те, що в розмові ми разом з пацієнтом обговорюємо
значення його суїцидальності. Коли пацієнт має лише
прочитати опитувальник і позначити відповіді, ми не маємо
нагоди для такої розмови.