Professional Documents
Culture Documents
Grzesiuk Lidia - Psychoterapia CZ III
Grzesiuk Lidia - Psychoterapia CZ III
2
SPECYFICZNE PROBLEMY................................................................................................ 2
PSYCHOTERAPII................................................................................................................... 2
Rozdział VIII ............................................................................................................................ 2
PSYCHOTERAPIA SCHIZOFRENII ORAZ ZABURZEŃ Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY....................................................................................................... 2
1. SCHIZOFRENIA ORAZ ZABURZENIA Z POGRANICZA NERWICY l
PSYCHOZY.............................................................................................................................. 3
1.1. SCHIZOFRENIA ............................................................................................................ 3
1.2. ZABURZENIA Z POGRANICZA NERWICY l PSYCHOZY ..................................... 3
1.3. DIAGNOZA RÓŻNICOWA .......................................................................................... 5
1.3.1. Specyficzne związki z obiektem .............................................................................. 5
1.3.2. Specyficzne działania obronne................................................................................. 6
1.3.3. Typowe objawy słabości ego ................................................................................... 7
1.4. PODGRUPY PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI Z POGRANICZA ......................... 8
NERWICY l PSYCHOZY ..................................................................................................... 8
1.5. ETIOLOGIA ZABURZEŃ Z POGRANICZA............................................................. 10
NERWICY l PSYCHOZY ................................................................................................... 10
2. PSYCHOTERAPIA SCHIZOFRENII ORAZ ZABURZEŃ Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY..................................................................................................... 13
2.1. WPROWADZENIE ...................................................................................................... 13
2.2. STOSOWANIE PSYCHOANALIZY U PACJENTÓW GŁĘBIEJ ZABURZONYCH
.............................................................................................................................................. 13
2.3. PSYCHOANALIZA Z PARAMETRAMI ................................................................... 19
2.4. PSYCHOTERAPIA ZORIENTOWANA PSYCHOANALITYCZNIE ...................... 21
2.5. PODEJŚCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE....................................................... 22
2.5.1. Podejście behawioralne .......................................................................................... 22
2.5.2. Trening umiejętności społecznych ......................................................................... 23
2.6. PSYCHOTERAPIA HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNA ............................. 26
2.6.1. Powstawanie schizofrenii....................................................................................... 27
2.6.2. Psychoterapia schizofrenii...................................................................................... 34
Rozdział IX.............................................................................................................................. 38
PSYCHOTERAPIA DEPRESJI........................................................................................... 38
1. WPROWADZENIE DO PROBLEMATYKI DEPRESJI.............................................. 38
2. POZNAWCZO-BEHAWIORALNE PSYCHOTERAPIE DEPRESJI ........................ 39
2.1. PODEJŚCIE BECKA.................................................................................................... 40
2.1.1. Teoria negatywnego obrazu własnej osoby i poznawczych zniekształceń ............ 40
2.1.2. Psychoterapia indywidualna................................................................................... 41
2.1.3. Psychoterapia grupowa .......................................................................................... 49
2.2. PODEJŚCIE LEWINSOHNA....................................................................................... 52
2.2.1. Teoria: społeczno-środowiskowy model depresji .................................................. 52
2.2.2. Psychoterapia indywidualna — „zmiana wzmacniających zdarzeń"..................... 53
2.2.3. Psychoterapia grupowa — „radzenie sobie z depresją" ......................................... 59
(„Coping with Depression" — CWD).............................................................................. 59
2.3. PODEJŚCIE REHMA................................................................................................... 63
2.3.1. Teoria: model samokontroli ................................................................................... 63
2.3.2. Grupowa psychoterapia samokontroli w depresji .................................................. 64
2.4. TRENING UMIEJĘTNOŚCI SPOŁECZNYCH — PROGRAM LECZENIA DLA
OSÓB DEPRESYJNYCH.................................................................................................... 74
2.4.1. Wprowadzenie teoretyczne .................................................................................... 74
2.4.2. Psychoterapia ......................................................................................................... 75
2.5. EFEKTYWNOŚĆ TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNYCH ....................... 86
3. PODEJŚCIE INTERPERSONALNE .............................................................................. 86
3.1. WPROWADZENIE TEORETYCZNE......................................................................... 86
3.2. PSYCHOTERAPIA ...................................................................................................... 88
3.2.1. Organizacja psychoterapii i jej przeznaczenie ....................................................... 88
3.2.2. Podstawowe zjawiska w psychoterapii i strategie terapeutyczne .......................... 88
3.2.3. Efektywność psychoterapii interpersonalnej.......................................................... 91
4. PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE.......................................................................... 91
4.1. WPROWADZENIE TEORETYCZNE......................................................................... 91
4.2. PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA .......................................................... 94
4.2.1. Organizacja procesu psychoterapeutycznego......................................................... 94
4.2.2. Podstawowe zjawiska, strategie i techniki ............................................................. 94
4.3. PODEJŚCIE ARIETIEGO............................................................................................ 98
4.3.1. Wprowadzenie teoretyczne .................................................................................... 98
4.3.2. Psychoterapia ....................................................................................................... 100
5. PODEJŚCIE BIOENERGETYCZNE LOWENA ........................................................ 103
5.1. DLACZEGO STAJEMY SIĘ DEPRESYJNI? ........................................................... 103
5.1.1. Depresja i nierzeczywistość ................................................................................. 103
5.1.2. Ściganie iluzji....................................................................................................... 104
5.1.3. Ukierunkowanie na zewnątrz ............................................................................... 106
5.2. UGRUNTOWANIE W RZECZYWISTOŚCI............................................................ 106
5.3. DYNAMIKA ENERGII W DEPRESJI ...................................................................... 109
5.4. PSYCHOTERAPIA .................................................................................................... 110
Część III
SPECYFICZNE PROBLEMY
PSYCHOTERAPII
Rozdział VIII
PSYCHOTERAPIA SCHIZOFRENII ORAZ
ZABURZEŃ Z POGRANICZA NERWICY l
PSYCHOZY
1. SCHIZOFRENIA ORAZ ZABURZENIA Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY
1.1. SCHIZOFRENIA 1
Jako osobna jednostka chorobowa schizofrenia została opisana po raz pierwszy w XIX
wieku przez Kraepelina, pod nazwą „dementia praecox". Ale pierwszy użył terminu
„schizofrenia" i dokładnie opisał jej objawy Bleuler (1972; pierwsze wydanie ukazało się w r.
1911). Jako podstawowe objawy osiowe autor ten wymienią: (l) autyzm — czyli wycofanie
się z kontaktu ze światem otaczającym, zewnętrznym; (2) rozszczepienie (po grecku schizo =
rozszczepiam) emocji, nieadekwatność uczuć i (3) rozszczepienie myśli przejawiające się
rozkojarzeniem, rozerwaniem toku myśli, czyli przewagą pierwotnego procesu myślowego
nad wtórnym. Inne symptomy schizofrenii, jak halucynacje, urojenia i „dziwaczność"
zachowanią, uważa się za objawy nawarstwione na wyżej opisane objawy osiowe. Nie w
każdym przypadku muszą one występować (Bilikiewicz 1973). Przy używaniu terminu
„objawy psychotyczne" ma się na myśli jednak zwykle te ostatnie (halucynacje, urojenia).
Według klasyfikacji psychiatrycznej DSM-III-R, pacjentów, u których rozpoznawana
jest schizofrenia, charakteryzuje: utrata uprzednich możliwości funkcjonowania, zaburzenia
komunikowania się, dziwaczne urojenia i omamy, zaburzenia spostrzegania i emocji oraz
niekiedy dziwaczne zachowania (Carson i in. 1988), Wyodrębnia się pięć postaci schizofrenii:
niezróżnicowaną, katatoniczną, zdezintegrowaną (disorganized), paranoidalną oraz
chroniczną (zejściową).
Pierwszy użył tej nazwy i opisał pacjentów z tymi zaburzeniami Knieht (1954). Ale
już w okresie międzywojennym stosowano takie nazwy, jak schizoidia, schizotymia,
schizofrenia rzekomonerwicowa, schizofrenia latens, osobowość prepsychotyczna,
osobowość niedojrzała, osobowość nieprawidłowa, osobowość psychopatyczna. Tych
określeń jednak nie ujmowano, jak obecnie, w jedna jednostkę chorobową, ale czasem
zaliczano do nerwic, czasem do psychoz, a najczęściej do psychopatii (Schneider 1943).
Później, w okresie powojennym również nie traktowano zaburzeń z pogranicza
nerwicy i psychozy jako osobnej jednostki chorobowej. Stosowano takie rozpoznania w
1
Zaburzenia schizofreniczne zostały w literaturze polskiej bogato opisane (np. Kępiński 1972, Bilikiewicz
1973). W części l niniejszego rozdziału więcej uwagi poświęciliśmy zaburzeniom z pogranicza nerwicy i
psychozy, mniej znanym polskiemu czytelnikowi. W omawianiu tych zaburzeń będziemy czynili odniesienia do
opisu schizofrenii; będzie tu dominował sychoanalityczny sposób ujmowania zaburzeń. Reprezentanci tego
podejścia teoretycznego dysponują bowiem bogatą wiedzą a temat zaburzeń schizofrenicznych oraz zaburzeń z
pogranicza nerwicy i psychozy, wiedzą znacznie wykraczają poza opisy zawarte w podręcznikach psychiatrii.
2
Według DSM-HI-R zaburzenia osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy (borderline personality
disorders) są zaliczane do jednego z trzech typów zaburzeń osobowości wraz z zaburzeniami narcystycznymi,
antyspołecznymi i objawami teatralności (Carson i in. 1988). Do tego typu zaburzeń zaliczane są takie, które
charakteryzuje emocjonalność, impulsywne zachowania, antyspołeczne działania, skłonność do
dramatyzowania, teatralność (histrionic).
przypadkach, które powodowały trudności diagnostyczne. Zaburzenia te nie mieściły się w
kategorii ani nerwic, ani psychoz.
Obecnie zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy traktowane są jako samoistna
jednostka chorobowa (nosi ona nazwę angielską — borderline case, niemiecką — Grenzfall,
francuską — cas limite, hiszpańską — caso limitofe). Pacjenci, u których diagnozowana jest
ta jednostka, mają — najkrócej ujmując - strukturę osobowości typową dla psychotyków, ale
nie ujawniają zewnętrznych objawów psychozy. Inaczej mówiąc, mają częściowo zachowaną
zdolność różnicowania własnej osoby od otoczenia i dzięki temu w pewnym stopniu
zachowam kontakt z rzeczywistością.
Zewnętrzne objawy osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy rzadko mają
charakter psychotyczny. Jeśli nawet takie objawy psychotyczne wystąpią, to są one
zjawiskami krótkotrwałymi, szybko przemijającymi (nawet bez leczenia) i słabo wyrażonymi.
Często mogą nie być zauważone przez otoczenie.
Pacjenci o tego typu zaburzeniach przejawiają objawy nerwicowe, ale w
przeciwieństwie do typowych neurotyków symptomy te są niestałe, zmienne i bardzo
nieokreślone. Dominują cechy typu zaburzeń poczucia tożsamości własnej osoby i niepełnego
różnicowania siebie od innych oraz trudności we wchodzeniu w bliższe związki z ludźmi
(Kemberg 1975, 1982).
Typowy pacjent nerwicowy może dokładnie opisać własne objawy. Natomiast pacjent
z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy zwykle nie potrafi określić, co mu dolega.
Zazwyczaj stwierdza, że nie ma radości życia, nie może, czy też nie umie nawiązywać
bliższych kontaktów z ludźmi, w tym związków seksualnych. Podaje, że czuje się „pusty w
środku", „bez emocji", „nie wie, co by chciał", nie dostrzega własnych potrzeb: „ja nie wiem,
co powinienem chcieć". Czuje się „ogólnie gorszy", nic mu nie sprawia przyjemności, nie
wie, kim jest, ani kim chce być. Pacjenci ci doznają niespecyficznego lęku, nie potrafią
określić przedmiotu tego lęku, uskarżają się na trwale obniżony nastrój bez wyraźnej
przyczyny, opisują fobie i natręctwa cechujące się dużą zmiennością, chwiejnością,
różnorodnością. W tej grupie pacjentów stwierdza się względnie częstsze niż w przeciętnej
populacji występowanie narkomanii, alkoholizmu i czynów kryminalnych.
Powyższe cechy zaburzeń rozwoju osobowości, braku poczucia własnej odrębności i
oddzielenie od obiektów (pierwotnie od rodziców, a następnie od innych ludzi z otoczenia)
powodują, że pacjenci ci w terapii zwykle wyrażają chęć, żeby terapeuta kierował nimi. Chcą,
aby określał on, co mają robić, mówić, z kim wchodzić w związki. W odpowiedzi na prośbę o
skojarzania (wypowiadanie swobodnych, nieselekcjonowanych myśli) zadają pytanie: „jakie
ja mam mieć skojarzenia?" Gdy prosi się ich o wypowiadanie przeżyć, pytają: „Co mam prze-
żywać?"
Innymi słowy, doświadczając poczucia niedojrzałości i braków we własnej osobie,
chcą „pożyczać osobowość" od terapeuty. Ale zwykle jednocześnie sami sobie zdają sprawę,
że jeśli terapeuta ulegnie i naprawdę zacznie nimi kierować, to jedynym efektem będzie
jeszcze większe pragnienie bycia kierowanym i przez to narastanie objawów. Jest to chęć
nerwicowa, która narasta i zaburza pacjenta w miarę jej zaspokajania.
Pragnienie bycia kierowanym przez ludzi (i przez terapeutę) łączy się zwykle z chęcią
podporządkowania sobie tych ludzi (i terapeuty). Jest to pozorny paradoks. Pacjent dąży do
podporządkowania sobie terapeuty, aby go zmusić do użycia magicznej mocy, dzięki której
będzie on mógł magicznie wpływać, usuwać problemy i kłopoty pacjenta. Mechanizm ten nie
jest świadomy.
Chęć bycia kierowanym przez innych oraz pragnienie wpływania na innych ludzi,
mają zwykle wspólny nieświadomy podtekst: pacjent unika własnej autonomii i indywiduacji.
Jest to z jednej strony wyrazem uległości wobec rodziców, którzy zabraniali autonomii. Z
drugiej strony na złość im chce być takim, jakim pragnęli go widzieć — nie samodzielnym,
nie autonomicznym. Pacjent taką postawę przenosi na osobę terapeuty.
Pragnienie uzyskania magicznej, omnipotentnej opieki rodzica (lub późniejszego
obiektu, który go symbolizuje) jest wynikiem nie pełnego wyodrębnienia „ja" od obiektu-
rodzica. Stanowi to przyczynę wielu zaburzeń u pacjentów o osobowości z pogranicza
nerwicy i psychozy. Jednocześnie może być to mechanizm obronny. W terapii może wystąpić
w postaci oporu.
U pacjentów z zaburzeniami typu borderline oraz u części psychotyków istnieje stały
konflikt między chęcią zbliżenia do ludzi (i terapeuty), a pragnieniem dużego dystansu.
Okresowo dominuje jedna bądź druga z tych tendencji. Jest to wyrazem przeniesienia
konfliktu pierwotnego z relacji z matką: chęci doznawania opieki w przeżyciu połączenia się
z nią (symbiozy) i jednoczesnego pragnienia niezależności, autonomii, bycia sobą. Jest to
wynikiem bardzo wczesnego konfliktu (z okresu niemowlęctwa) między tendencją do
symbiozy (bycia jedną osoba) i do separacji (bycia sobą, osobno). Konflikt ten w terapii
występuje zwykle jako opór i wymaga dokładnego analizowania.
Zostały one najlepiej opisane jako cecha typowa dla pacjentów z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy oraz psychotyków (Kemberg 1975, 1980,1982) jako:
— brak tolerancji lęku,
— brak możliwości kontrolowania impulsów, popędów,
— brak zdolności do sublimowania popędów.
Z powodu trudności kontrolowania własnych impulsów przez pacjentów z za| burzeniami
z pogranicza nerwicy i psychozy oraz przez psychotyków, główną formą lęku jest u nich
obawa przed własną wrogością czy nadmierną miłością, która i może być niszcząca, a
ponadto obawa przed utratą obiektu, który w ten sposób może być zniszczony. Natomiast
mniej nasilone są lęki kastracyjne lub lęki przed utratą miłości obiektu. Te ostatnie lęki są
bardziej typowe w przypadku nerwic. Dlatego pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy obawiają się również zbytniej bliskości z innymi ludźmi (w tym z terapeutą),
ponieważ boją się, że zniszczą obiekt.
Z powodu nietolerancji na lęk i trudności kontrolowania impulsów pacjenci z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy przejawiają większą tendencję do
rozładowywania napięć przez działania (zwłaszcza agresywne) niż przez komunikaty
werbalne. Występuje to zarówno w życiu codziennym, jak i w leczeniu, a określane jest
terminem acting out (wyrażanie się przez działanie). Zjawisko to utrudnia terapię, ponieważ
problem wyrażony w formie działania na pewien czas pozornie znika, trudno więc go
analizować.
Ta forma rozładowywania emocji i impulsów wywołuje u terapeuty reakcje wrogie i chęć
zakończenia leczenia, albo reakcje uległości, podporządkowania się, masochizmu.
Z powodu słabości ego i braku zdolności do sublimowania, pacjenci z osobowością z
pogranicza nerwicy i psychozy oraz psychotycy zwykle w terapii szybciej i głębiej wchodzą
w regresję. Jeśli leczący umie w tych warunkach dać sobie radę, może to przyczynić się do
głębszej i lepszej formy terapii. W przypadku regresji większej, czyli do wcześniejszych faz z
dzieciństwa, występują emocje i zachowanie bardziej infantylne. W psychoterapii przejawia
się to zwiększeniem roszczeń, pragnieniem większej uwagi, silniejszą chęcią bycia zależnym
od otoczenia i kierowanym przez nie (i przez terapeutę).
Gdy terapeuta ulegnie i zacznie pacjentem kierować, wzbudza to spiralę roszczeń wobec
niego. Większa zależność od terapeuty w wyniku słabości „ja" (ego) może wywołać lęk przed
utratą psychoterapeuty, czyli utratą przeżycia połączenia z nim. Prowadzi to do obawy przed
zakończeniem terapii; może uniemożliwić pozytywne efekty terapeutyczne.
NERWICY l PSYCHOZY
W ramach tej jednostki chorobowej istnieją różne podziały na podgrupy. Mogą one
mieć istotne znaczenie zarówno dla diagnozy i prognozy, jak i dla doboru najbardziej
odpowiedniej formy terapii. Dla celów terapeutycznych warto wyodrębnić dziesięć takich
podgrup.
— Do pierwszej należy zaliczyć pacjentów, którzy mają wszystkie trzy cechy
wymienione wyżej: specyficzne związki z obiektem, specyficzne działania obronne, typowe
objawy słabości ego. Prognoza może być w takich przypadkach dobra. ale istnieją różne
opinie co do skuteczności stosowania psychoanalizy, czy też innych metod leczenia,
— Druga podgrupa to osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy z objawami
podobnymi do schizofrenii; dawniej opisywane były jako schizoidia. ekstremalna
schizotymia, osobowość prepsychotyczna, dziwaczna. Pacjenci należący do tej grupy mogą
mieć nawet krótkie epizody urojeniowe, które mijają bez podawania leków i nie zaburzają
kontaktów z otoczeniem. Przy bardzo długo trwającej psychoanalizie można tu mówić o
częściowo dobrej prognozie, ale wyniki zwykle nie są w pełni zadowalające.
— Osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy z przewagą zaburzeń nerwicowych to
trzecia podgrupa; zwykle rozpoznajemy ją i leczymy jak nerwicę, a jedynie uciążliwość i
nietypowy przebieg terapii przekonuje, że mieliśmy do czynienia z osobowością z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. W tej grupie pacjentów mamy stosunkowo
najlepszą prognozę, ale należy pamiętać, że wymagają oni większej cierpliwości i większych
kwalifikacji leczącego niż typowi neurotycy.
— Czwarta podgrupa to pacjenci z objawami natręctw. Same natręctwa należą do
objawów nerwicowych, ale zwykle występują u pacjentów z osobowością z pogranicza
nerwicy i psychozy. Z tego powodu często rzekome nerwice natręctw w trakcie leczenia
okazują się przypadkami osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy. U niektórych
pacjentów prognoza może być korzystna, ale z powodu dużego zahamowania emocji
wymagają oni zwykle długiej psychoanalizy. Jeśli nie uda się odhamować emocji, prognoza
jest zła.
— Podgrupa piąta to przewlekłe postacie depresji z cechami autoagresji, masochizmu.
Rozpoznawane często jako nerwice, zwykle jednak należą do osobowości z pogranicza
nerwicy i psychozy. Oczywiście nie zalicza się tu pełnych psychoz depresyjnych należących
do psychoz afektywnych. Mogą mieć dobra prognozę tym bardziej, że zwykle pacjenci
wykazują większą motywację, a osoby depresyjne budzą sympatię i pozytywną motywację u
leczących,
— Osobowości infantylne u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy to grupa szósta. Zewnętrzne objawy często odpowiadają nerwicy histerycznej, ale
są znacznie trudniejsze do leczenia. Wymagają zwykle długiej psychoanalizy w celu zmiany
osobowości infantylnej. Przy długim leczeniu istnieje jednak dobra prognoza.
Granice diagnostyczne między pacjentami opisanymi jako podgrupy 3., 4.. 5, i 6.,
mogą nie być ostre. Powoduje to różne trudności diagnostyczne. W początkach leczenia może
nie być jasne, do której podgrupy zaliczyć danego pacjenta.
— Osobowości „as if” (pozorne, osobowości „tak jakby") to podgrupa siódma,
obejmująca osoby, które nie są zdolne do rzeczywistych relacji z ludźmi, ale potrafią to
kompensować dobrą wiedzą o tym, co robić, aby być przystosowanym. Jest to kompensacja
pozorna, bo nie oparta na istotnym związku emocjonalnym z ludźmi, jednakże takie osoby
mają intelektualne rozeznanie, w jaki sposób należy się dostosowywać do otoczenia. Dzięki
temu przez pewien czas mogą udawać dostosowanie. Muszą być jednak zawsze samotne.
Pacjenci ci rzadko zgłaszają się do leczenia, ponieważ zwykle nie mają konkretnych
objawów. Jednakże w przypadku motywacji do leczenia rokują dobrze. W ich terapii zawsze
trzeba doprowadzić do tego, aby uświadomiły sobie mechanizm „as if”
— Ósma podgrupa to osobowości narcystyczne. Przez termin „narcyzm" rozumiemy
zainwestowanie przeważającej części emocji w kierunku własnej osoby. Osobowości z
niedostatkiem uczuć do obiektów znaczna część autorów zalicza do osobowości z pogranicza
nerwicy i psychozy. Część jednak, za Kohutem (1971, 1977), uważa, że tworzą one osobną
jednostkę chorobową. Kohut wyróżnia tę jednostkę w celach praktycznych. Uważa on, że u
tak diagnozowanych pacjentów możliwa jest psychoanaliza, a u pacjentów z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy jedynie psychoterapia zorientowana psychoanalitycznie. Autor
ten opisuje u pacjentów narcystycznych poddawanych psychoanalizie dwie specyficzne cechy
przeniesienia: (l) przeniesienie bardzo idealizujące analityka; (2) tak zwane przeniesienie
zwierciadlane, gdy pacjent żąda, aby leczący wyrażał akceptację dla jego „wielkości" i
wzmacniał ją. Zwykle osoby silnie skupione na sobie kwalifikują się do leczenia, ale
wymagają długiej psychoanalizy, koniecznej do zmiany osobowości. Wyniki mogą być tylko
częściowe. Być może objawy narcyzmu w niektórych przypadkach można usunąć tylko w
pewnym stopniu.
— Podgrupa dziewiąta to osobowości typu paranoicznego. Nie należą tu oczywiście
pełne paranoje z urojeniami, ale zaburzenia osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy z
tendencją do paranoi. Osoby z tymi zaburzeniami są opisywane jako: „owładnięte przez idee",
„przez idee nadwartościowe", „politycy owładnięci przez misję". Do tej kategorii należy
wielu przywódców politycznych. Zwykle mają oni małą motywację do leczenia, ponieważ
cierpi bardziej ich otoczenie, niż oni sami. Dlatego też mają mniejsze szansę wyleczenia.
— Dziesiąta, ostatnia podgrupa to osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy o
cechach antysocjalnych, z zaburzeniami charakteru, impulsywne, wybuchowe. W dawnej
psychiatrii były one określane ogólną nazwą psychopatii (Schneider 1943), obecnie przeważa
opinia, że na ogół mają strukturę charakterystyczną dla osobowości o zaburzeniach z
pogranicza nerwicy i psychozy. U tego typu osobowości prognoza najczęściej nie jest dobra.
Nieczęsto również występuje motywacja do leczenia. Prognozę negatywną zwykle pogarsza
jeszcze niechęć leczącego do pacjenta. Wyraz „psychopata" określał na ogół negatywny
emocjonalnie stosunek psychiatry do pacjenta. Jednakże w piśmiennictwie są przedstawiane
przypadki nawet całkowitych wyleczeń (Winnicott 1982).
Przypadki alkoholizmu i narkomanii występują zwykle u osób z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy. Nie wydaje się jednak, aby celowe było wyodrębnienie
dodatkowej podgrupy, ponieważ objawy te występują często jako dodatkowa cecha we
wszystkich wymienionych dziesięciu podgrupach.
Wydaje się, że podany wyżej podział jest wygodny ze względu na prognozowanie i
możliwości doboru odpowiedniej formy leczenia. Rokowanie nie zależy od istnienia tego czy
innego objawu, lecz bardziej od tego, jakie zaburzenia osobowości tkwią pod danymi
objawami. Dlatego wyleczenie polegające na odzwyczajeniu od picia czy brania narkotyków
lub na ustąpieniu lęku nie jest trwale. Pełne wyleczenie może polegać jedynie na wieloletnim
wysiłku ukierunkowanym na zmianę osobowości niedojrzałej na bardziej dojrzałą.
NERWICY l PSYCHOZY
2.1. WPROWADZENIE
Pojęcie „parametr" zostało opisane przez Eissier (1953) jako tak małe odchylenie od
klasycznej techniki psychoanalizy, aby nie wyjść poza jej ramy. Parametr (odchylenie) musi
być wyeliminowany pod koniec psychoanalizy, aby jej ostatni etap przebiegał zgodnie z z
klasycznymi regułami.
Na przykład parametr może polegać na tym, że: (l) interpretuje się tylko pewne opory;
(2) najpierw analizuje się przeniesienie negatywne, a na końcu pozytywne; (3) z początku
mniejszą uwagę zwraca się na badanie genezy i mechanizmu obron, a większą na to, jak
obrony zaburzają pacjenta.
Istnieją cztery główne cechy charakterystyczne dla psychoanalizy: (a) neutralna, nie
aktywna pozycja psychoanalityka; (b) stosowanie pełnej, nie wybiórczej, analizy przeniesień;
(c) powstawanie u pacjenta regresji, cofanie się do dzieciństwa; (d) stosowanie tylko
interpretacji i wyjaśniania, nie kierowania pacjentem.
Parametry mogą dotyczyć tylko trzech pierwszych działań. Odchylenie od techniki
psychoanalizy u pacjentów głębiej zaburzonych może polegać na aktywniejszej pozycji
psychoanalityka, ograniczeniu stopnia regresji oraz na stosowaniu jedynie częściowej analizy
przeniesień.
Dużą ilość parametrów — odchyleń od klasycznej techniki — postuluje Kemberg
(1975, 1980, 1982). Na przykład proponuje on częstsze u osób ze słabszymi funkcjami ego
analizowanie aktualnej rzeczywistości, zamiast koncentrowania się na przeszłości. Powodem
tego jest silnie działający u takich pacjentów mechanizm zaprzeczania rzeczywistości.
Ponadto pacjenci ci często stosują rozszczepienie przeniesienia — analityk staje się jedynym
„dobrym" obiektem. a obiekty „złe" dostrzegane są w otoczeniu, z którym pacjenci wchodzą
w konflikt (może być także odwrotnie).
Kernberg sugeruje również częstsze analizowanie funkcji ego niż podświadomości i
sfery popędowej, ponieważ niedojrzałe ego bardziej zaburza relacje pacjenta z otoczeniem.
Ponadto autor ten proponuje aby u tych pacjentów najpierw analizować przeniesienia
negatywne wobec analityka, ponieważ mają one bardziej zaburzający charakter i mogą
utrudnić leczenie. Podobnie, można stosować parametr polegający na analizowaniu idealizacji
psychoanalityka dopiero w dalszych fazach leczenia.
Ze względu na to, iż pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy mają
silniejszą tendencję do wyrażania własnych doświadczeń w formie działań (czyli acting out),
należy więcej czasu poświęcić na badanie tego zjawiska.
Pacjenci głębiej zaburzeni, obok żądania od terapeuty działania magicznego,
przejawiają jednocześnie brak zaufania i podejrzliwość wobec niego. Jest to wynik wielu
traumatycznych przejść w dzieciństwie — pacjent boi się powtórzenia ich w psychoanalizie.
Tu też możliwe są parametry w klasycznej technice, polegające na intensywnym
analizowaniu tego braku zaufania oraz na zachęcaniu do współpracy. Podejrzliwość pacjenta
może być ukryta i przyjmuje wtedy postać dużego dystansu do terapeuty albo chęci
zdominowania go.
Najbardziej widoczna jest obrona przed miłością lub nienawiścią do psychoanalityka u
pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Występuje ona w formie lęku,
dystansu, obojętności, braku emocji, biernej pozycji, dominacji lub uległości. Często w
ramach obrony przed tymi przeżyciami pacjenci są zainteresowani małą częstotliwością sesji
terapeutycznych (l lub 2 razy w tygodniu). W ramach stosowania parametrów można to
akceptować, ale jedynie w pierwszej fazie terapii. W przeciwnym razie pacjent zawsze będzie
w fazie wstępnej.
Kolejnym parametrem może być większe analizowanie potrzeby biernej miłości,
opieki, uwagi — z jednoczesną obroną przed tą potrzebą. Analizuje się wówczas aktualny
kontekst tej problematyki.
Pacjenci ze słabszymi funkcjami ego zwykle nie zauważają związków między
własnymi przeżyciami i frustracjami z dzieciństwa a aktualnymi reakcjami. Dlatego w dalszej
fazie analizy należy odejść od parametrów i bardziej analizować przeniesienie i dawne
przeżycia.
Niektórzy autorzy zalecają w pierwszych fazach okresową waloryzację wypowiedzi
pacjenta, która polega na podkreślaniu prawidłowych, bardziej dojrzałych zachowań pacjenta,
aby wyrazić akceptację i wzbudzić w nim poczucie własnej wartości. Umożliwia to
pacjentowi tolerowanie frustracji i przykrości w dalszych fazach analizy. Oczywiście jest to
parametr, który możemy stosować tylko w pierwszej fazie terapii. W dalszych fazach należy
wprowadzić neutralną pozycję psychoanalityka i bardziej klasyczną formę terapii. W
przeciwnym wypadku pacjent nigdy nie byłby zdolny stawać się dorosłym dzięki własnemu
wysiłkowi.
Ogólnie biorąc, w psychoanalizie z parametrami można w fazie wstępnej stosować
techniki wzmacniające ego i poczucie własnej wartości pacjenta. Jednakże w dalszych fazach
konieczne jest prowadzenie klasycznej psychoanalizy — ponieważ w innym przypadku
pacjent do końca życia byłby zależny od wzmocnień kolejnych terapeutów, nigdy by nie
„stanął na własnych nogach" oraz nie byłby zdolny do samodzielnych wysiłków i
niezależności w podejmowaniu własnych decyzji. Podobnie jak każdy człowiek, tak i pacjent
w psychoanalizie, może z początku rozwijać się „prowadzony za rękę", ale potem musi
dorastać sam, własnym wysiłkiem. W przeciwnym przypadku będzie dorosłym tylko pozornie
i cofnie się w rozwoju.
Liczni przeciwnicy parametrów (głównie reprezentanci szkoły Klein i Lacana)
uważają, że ich wprowadzanie jest niepotrzebne i przedłuża leczenie. Według nich ego
naprawdę wzmacniane jest bowiem przez usuwanie przeniesień, odkrywanie nieświadomości
oraz zamianę obron na bardziej dojrzałe. Autorzy ci uważają, że parametry stanowią formę
acting out ze strony psychoanalityka, dającą pacjentowi doraźne korzyści, ale niepotrzebnie
przedłużającą terapię. Innymi słowy, ta grupa psychoanalityków uważa, że dziecko (i pacjent
w w psychoanalizie) dorasta lepiej i szybciej jeśli robi to własnym wysiłkiem.
2.4. PSYCHOTERAPIA ZORIENTOWANA PSYCHOANALITYCZNIE
Trening ten oparty jest na zasadach teońi uczenia; w zakres jego oddziaływań włącza
się też procesy poznawcze (Strauss i in. 1980, por. Axer 1988). Nastawiony jest on na
rozwiązywanie problemów interpersonalnych.
Wbrew oczekiwaniom i nadziejom, leki neuroleptyczne nie doprowadzają do w pełni
satysfakcjonujących efektów leczenia schizofreników. U 48% pacjentów następuje nawrót
choroby w ciągu dwu lat. Leczenie neuroleptyczne opóźnia nawrót choroby, ale nie zapobiega
mu. Leki ani nie uczą pacjenta umiejętności radzenia sobie w życiu, ani nie poprawiają
jakości jego życia. Większość pacjentów schizofrenicznych powinno nauczyć się
umiejętności społecznych, co mogą zapewnić interwencje psychospołeczne i
psychoterapeutyczne.
Wiele badań prowadzonych od 1960 roku w różnych krajach pokazało wpływ klimatu
emocjonalnego w rodzinie na przebieg choroby schizofrenicznej u jednego z jej członków.
Dostarczyły one dowodów na to, że interpersonalne procesy w rodzinie są najważniejszym
predyktorem nawrotu schizofrenii. Przede wszystkim stwierdzono, że nawrót choroby
następował częściej, gdy pacjent opuszczający szpital psychiatryczny wracał do rodziców lub
małżonka, w porównaniu z pacjentem, który po hospitalizacji mieszkał samodzielnie czy w
hostelu. Ten rezultat skłonił do badania jakości związków emocjonalnych pomiędzy
pacjentem schizofrenicznym a pozostałymi członkami jego rodziny. Okazało się, że
najlepszym pojedynczym predyktorem nawrotu symptomów chorobowych w ciągu
dziewięciu miesięcy po opuszczeniu szpitala był poziom ekspresji emocji w stosunku do
pacjenta przejawiany przez pozostałych członków jego rodziny. Dokładniej rzecz ujmując,
najważniejsze były dwie skale do oceny wyrażanych emocji: (l) krytyczne komentarze
członków rodziny i (2) nadmierne zaangażowanie emocjonalne w stosunku do pacjenta.
Wykryto ponadto, iż liczba krytycznych uwag czynionych przez członków rodziny wobec
pacjenta jest związana ze sposobem ich wyrażania, typu: ton głosu, niejasne lub wieloznaczne
pretensje, brak aprobaty, niechęć, sarkazm i złość w reakcji na wypowiedzi pacjenta.
Nadmierne zaangażowanie emocjonalne jest ekspresją zbytniej koncentracji,
ochraniania lub niezmiernej troskliwości wobec pacjenta. Rodziny przejawiające takie
właściwości są udręczone, pełne lęku o pacjenta. Ten typ relacji jest w literaturze określany
jako symbiotyczny lub schizofrenogenny.
Z wielu badań wynika, że pacjenci wracający do rodziny, którą charakteryzuje
ekspresja krytycyzmu i nadmierne zaangażowanie emocjonalne, częściej przejawiają nawroty
choroby. U tej kategorii pacjentów nawroty choroby występują cztery razy częściej niż w
sytuacji, gdy rodzina cechuje się niskim poziomem ekspresji emocji. Stwierdzono, że aż u
51% pacjentów, którzy po hospitalizacji wracają do rodziny o wysokim poziomie ekspresji
emocjonalnej, i tylko u 13% pacjentów, których rodziny charakteryzuje niski poziom
ekspresji, występuje nawrót choroby w ciągu dziewięciu miesięcy.
Podobne rezultaty uzyskano przy replikacji tych badań. Tak więc poziom ekspresji
emocji w rodzinie pacjenta stwarza wysokie ryzyko nawrotu jego choroby. Najbardziej
zagrożeni nawrotem objawów schizofrenicznych są niezamężni mężczyźni, którzy mieszkają
wspólnie z rodzicami przejawiającymi wysoki poziom ekspresji emocji. Nasuwają się dwa
wnioski praktyczne z tych badań. Czas remisji można wydłużać: (l) stosując behawioralną
terapię rodzin pacjentów schizofrenicznych, aby zredukować poziom ekspresji emocji w
rodzinie; (2) ucząc pacjentów umiejętności społecznych, zwłaszcza w zakresie
komunikowania się.
Stosowano więc w praktyce terapeutycznej zgodny z zasadami terapii behawioralnej
trening umiejętności społecznych, który poprawia kompetencje pacjentów w zakresie
radzenia sobie z krytycznymi sytuacjami. Przeprowadzano treningi werbalnych i
niewerbalnych elementów umiejętności społecznych, w zakresie których pacjenci z
rozpoznaniem schizofrenii wykazywali deficyty. Program obejmował trenowanie pacjentów
w zwiększaniu kontaktu wzrokowego, w stosowaniu asertywnych próśb oraz w zmniejszaniu
wrogich, nieadekwatnych komponentów zachowań. Podczas treningu podawano pacjentowi
instmkcje co do zachowań, jakie ma przejawiać, stosowano modelowanie, powtarzanie
zachowań oraz przekazywano informacje zwrotne dotyczące reakcji pacjenta. W efekcie
zastosowania tego typu treningu stwierdzono zmiany w zakresie tych elementów zachowania,
które były trenowane. Pozytywne skutki uczenia społecznych umiejętności potwierdzały
kolejne próby oddziaływań stosowanych wobec poszczególnych pacjentów.
Prowadzone były również treningi społecznych umiejętności, do których włączano
czynniki poznawcze, co przyczyniało się do poprawy wykonywania zadań społecznych i
zdolności rozwiązywania społecznych problemów. Ważny był w tych treningach proces
komunikacji interpersonalnej. Program obejmował: (l) umiejętności poprawnego odbioru
informacji — percepowanie danych o sytuacji problemowej; (2) zdolności do przekształcania
informacji — interpretowania sygnałów interpersonalnych, generowanie możliwych działań
alternatywnych, rozważania potencjalnych konsekwencji każdej z alternatyw i podejmowania
decyzji co do działań optymalnych; (3) umiejętności nadawania informacji — przekazywania
reakcji społecznych, używania werbalnej i niewerbalnej ekspresji. Tworzono sytuacje, w
których pacjent, odgrywając określoną rolę, inicjował interakcji lub odpowiadał na reakcje
trenera, który grał rolę osoby znaczącej dla pacjenta. Scenki nagrywane były na taśmie
magnetowidowej, a następnie odtwarzane pacjentom, którzy oceniali własne umiejętności
odbioru i przekształcania informacji w sytuacji społecznej. Gdy reakcje pacjentów były
nieodpowiednie, powtarzano scenkę i stosowano — jeśli było trzeba — modelowanie. W
kolejnym etapie programu trenowano umiejętności poznawcze u pacjentów w trakcie
prowadzenia z nimi rozmów. Na program składało się rozwijanie zdolności identyfikowania
przez pacjenta treści reakcji osób, z którymi konwersacja była prowadzona, umiejętności
słuchania innych (odbierania werbalnych i niewerbalnych sygnałów), decydowania kiedy
należy włączyć się do rozmowy i jaki poziom ujawniania własnego „ja" jest w danej sytuacji
właściwy, wprowadzania zmian do tematu konwersacji oraz kończenia rozmowy.
Wykorzystywano w tym programie modelowanie, odgrywa nie ról, wzmocnienia wobec
pożądanych zachowań pacjenta, podawano mu instrukcje co do charakteru zachowań i
udzielano informacji zwrotnych. Kształtowano w ten sposób u pacjentów schizofrenicznych
zdolność do nawiązywania i utrzymywania satysfakcjonujących relacji społecznych dzięki
ćwiczeniu odbioru, przekształcania i nadawania informacji w toku komunikowania się z
ludźmi.
Stwierdzono, iż rezultaty sesji, podczas których przez odgrywanie ról trenowano
umiejętności charakteryzujące się u danych pacjentów deficytami, są uzależnione od
czynników motywacyjnych. Mankamentem treningu umiejętności społecznych jest to, że nie
wzbudza on u pacjenta właściwego poziomu motywacji do wykorzystywania wyuczonych
zachowań. Aby pacjenci używali tych nowych umiejętności. kontynuowano trening poza
sesjami tak, żeby pacjent zdobywał pozytywne doświadczenie i naturalne wzmocnienia
społeczne, co mogłoby podwyższyć u niego poziom motywacji do przejawiania w przyszłości
wyuczonych zachowań społecznych. Przedmiotem pracy terapeutycznej stały się interakcje
pacjenta z pielęgniarkami, członkami rodziny. Oceniano „pracę domową" pacjentów
wykonywaną na terenie szpitala, w rodzinie, w kontaktach z innymi osobami spoza szpitala.
Kształtowano również zdolność pacjentów do podejmowania działań wyrażających
troskę o własną osobę, umiejętność niezależnego życia w społeczności (gotowanie,
telefonowanie, planowanie czasu wolnego itp.). W trakcie programu podawano pacjentowi
instrukcje dotyczące właściwych zachowań, prowadzono dyskusje, pacjenci wykonywali
pożądane zachowania, rozwiązywano pojawiające się problemy i stosowano odgrywanie ról.
Program zawierał także terapię rodzin pacjentów schizofrenicznych. Podczas spotkań
omawiano problemy związane z chorobą pacjenta, jej przyczyny, przebieg i terapię.
Pomagano rodzinom opanować poczucie winy, nadmierną odpowiedzialność za pacjenta,
poczucie bezradności. Prowadzono również trening umiejętności komunikowania się
członków rodziny. Na zakończenie indywidualnie planowano działania, które mogą sprzyjać
dalszemu rozwojowi pacjenta, a zwłaszcza sposoby radzenia sobie z sygnałami
zapowiadającymi nawrót choroby — mówiono o tym jak pacjent może uzyskać pomoc, kiedy
symptomy chorobowe u niego wystąpią.
Efekty treningu oceniano pod względem: intensywności objawów chorobowych
pacjenta, jego asertywności, społecznego lęku, umiejętności społecznych przejawianych w
różnych sytuacjach, behawioralnych i poznawczych zdolności przejawianych w sytuacji
rozwiązywania problemów interpersonalnych. Stwierdzono, że większość pacjentów była
zdolna wyuczyć się umiejętności kształtowanych podczas sesji terapeutycznych. Jednakże
zjawisko to nie zachodziło u schizofrenicznych pacjentów, których wypowiedzi wykazywały
dużą niespójność oraz świadczyły o występowaniu uporczywych halucynacji i urojeń.
Pacjenci ci nie potrafili skorzystać z treningu umiejętności społecznych lub zasymilować jego
efektów. Oznacza to, że dla skutecznego treningu ważny jest niski stopień zaburzeń myślenia
u pacjenta.
Rezultaty pokazały, że na skutek treningu następowała poprawa w zakresie objawów
psychopatologicznych pacjentów, w sferze ich emocjonalnego funkcjonowania i w obszarze
zdolności do troskliwego zajmowania się własną osobą. Zmiany stwierdzone pod wpływem
treningu utrzymywały się u pacjentów po dwu latach od jego zakończenia. Ale działo się tak
tylko wówczas, gdy trening był długotrwały. Psychoterapia trwająca krotko może tylko
zainicjować proces zmian. Przedstawione dane mogą stanowić przykład na to, iż
psychospołeczne interwencje stosowane w terapii pacjentów schizofrenicznych mogą
redukować częstość nawrotu choroby i poprawiać jakość życia chorych osób.
Jednostka schizoidalna nie jest w stanie doświadczać siebie razem z innymi ludźmi —
doświadcza siebie jako osobę wyizolowaną ze świata, samotną. Rozszczepienie występuje
również wewnątrz jednostki; może ona traktować własny umysł jako odrębny od swojego
ciała. Aby zrozumieć taką osobę, należy poznać jej sposób doświadczania świata, bycia w
nim. Psychiatryczne etykiety odgradzają psychoterapeutę od pacjenta, dzielą go na części,
procesy, a przez to pogłębiają jego rozszczepienie. To, w jaki sposób spostrzegamy drugą
osobę, decyduje o podejmowanych wobec niej działaniach. Zachowania jednostki należy
opisywać w terminach jej doświadczenia, intencji, nadziei, lęków czy rozpaczy.
c) „Ja prawdziwe"
Doświadczanie poczucia braku kontaktu pomiędzy własnym Ja" i ciałem może
występować u normalnych ludzi w krańcowo zagrażających sytuacjach, z których nie ma
ucieczki (np. pobyt w obozie koncentracyjnym). Pojawia się wówczas wrażenie typu: „to
musi być sen", „to wydaje się nieprawdziwe", „to mnie nie dotyczy". Jednostka może
odczuwać derealizację, poczucie dziwności otaczającego świata. Jej własne zachowania mogą
się wydawać automatyczne, mechaniczne.
U osób schizoidalnych taki stan jest permanentny. Świat zewnętrzny jest dla nich
zagrożeniem, z którego nie ma ucieczki. Przez oderwanie się od ciała „ja" szuka
bezpieczeństwa. Ale strach przed „zalaniem" przez to, co znajduje się na zewnątrz, istnieje,
powiększa się. „Ja prawdziwe" nie ujawnia się w działaniu i niczego nie doświadcza
bezpośrednio. Wszelkie interakcje ze światem, z innymi ludźmi są spostrzegane jako
bezsensowne i fałszywe. Percepcja i działania dokonywane są poprzez „ja fałszywe".
Konsekwencją tego jest poczucie nieprawdziwości percepcji i bezsensowności działań.
Powstaje błędne koło. W efekcie wywołuje to poczucie, że wszystko się zatrzymało, wszystko
jest martwe, nawet ,Ja". Kontakty z innymi ludźmi też wydają się martwe — zachodzą
między dwiema rzeczami, przedmiotami.
„Prawdziwe ja" usiłuje ten stan kompensować przez hołdowanie pewnym ideałom (jak
u Davida). Chociaż kontakty z ludźmi są pełne hipokryzji, chora jednostka dąży do
uczciwych, szczerych relacji z samą sobą. I tu powstaje wtórne rozdarcie w „ja" (pierwsze
rozszczepienie dotyczyło podziału na „ja prawdziwe" i„fałszywe"). „Prawdziwe ja" zaczyna
także podlegać podziałowi na części. Utrzymuje wówczas sadomasochistyczne relacje z
samym sobą. Kiedy tak się staje, „prawdziwe ja" również traci własną tożsamość. Negatywne
konsekwencje zastosowanych obron zaczynają przerastać płynące z nich korzyści. „Ja" na
skutek izolacji od świata jest zajęte fantazjami, wspomnieniami itp. W fantazjach jednostka
może być kimkolwiek, gdziekolwiek, robić cokolwiek i mieć wszystko. Jeśli próbuje coś
zrobić w realnej rzeczywistości, czuje się zdegradowana przez zewnętrzne ograniczenia. Brak
działań w realnym świecie prowadzi do zubożeniu świata wewnętrznego — także fantazji,
które nie uzyskują tworzywa od coraz mniej znaczącej rzeczywistości. Coraz mniej jasna staje
się dla pacjenta granica pomiędzy jego fantazjami a zdarzeniami zewnętrznymi. Jednostka
wygłaszając egzystencjalną prawdę o sobie, czyni to tak, jakby były to stwierdzenia o
rzeczywistości.
Schizoidalna organizacja osobowości nie zawsze musi prowadzić do psychozy.
Niekiedy może sprzyjać rozkwitowi działań twórczych. Tak może być w przypadku osób
izolujących się od innych ludzi, które utrzymują związki z rzeczami i w nich wyrażają
wytwory własnych fantazji.
Opisywana przez pacjentów pustka wewnętrzna, bezsilność, bezwartościowość i chłód
silnie kontrastują z bogactwem wartości, przyjaźni, w których istnienie takie osoby wierzą.
To, w co pacjent wierzy, jest mocno wyidealizowane z powodu braku bezpośrednich
doświadczeń życiowych. Jeśli te pragnienia są względnie silne (mimo konfliktowego w
stosunku do nich lęku), mogą one stanowić motyw do „kontaktu z rzeczywistością".
e) Rozwój psychozy
Zachowywanie się tak jak inni ludzie, granie ról, egzystencja bez kontaktu z własnym
ciałem są obroną, która w wielu przypadkach prowadzona jest bardzo konsekwentnie. Gdy
jednostce grozi utrata istnienia, to broni się ona, przechodząc w stan nieistnienia, w którym
traci poczucie rzeczywistości, autonomii, tożsamości, życia. Powrót z tego stanu może okazać
się niemożliwy.
Jednostka ontologicznie niepewna używa wzmożonej samoświadomości dla
utrzymania bezpiecznego dystansu w stosunku do innych ludzi. Ta świadomość jest nasycona
nienawiścią do siebie samego (nie jest to narcyzm), która uniemożliwia wszelką
spontaniczność, świeżość, niszczy radość. Schizoid depersonalizuje relacje z samym sobą.
Gdy zamieni innych ludzi w rzeczy, w przedmioty, staje się jedyną istotą, która może na
siebie reagować. Wtedy może nadejść pragnienie pozbycia się martwej samoświadomości.
Niekiedy psychoza pojawia się nagle, a niekiedy stopniowo. Jednostka wyizolowana z
kontaktów z innymi ludźmi, która wytworzyła relacje wewnątrz własnego „ja" (fantazja,
obserwacja), utraciła kontakt z rzeczywistością, może z zewnątrz wyglądać jak osoba
normalna. Jednakże używane przez nią sposoby zapewnienia sobie bezpieczeństwa (system
„fałszywego ja") stają się więzieniem, z którego nie ma wyjścia. Nieprawdziwość percepcji i
działań „fałszywego ja" generują poczucie martwości świata, własnego ciała, a nawet „ja",
które staje się rozszczepione, martwe, traci wszelkie poczucie własnej tożsamości. Zarówno
próby dalszego wycofywania się, jak i próby restytucji „ja" prowadzą do psychozy. Trudno
ponadto odróżnić wysiłki bycia w świecie od dążenia do nie bycia, ponieważ wszystko, co
robi schizofrenik, jest wieloznaczne. Zmiany zachodzące w „ja prawdziwym" polegają na
tym, iż staje się ono pełne fantazji (traci tożsamość), nieprawdziwe, ubogie, puste, martwe,
rozdarte, przesycone nienawiścią, lękiem i zazdrością.
Dla ilustracji opisanego stanu rzeczy Laing przytacza przykład terapii 28-letniego
Jamesa. Pacjent celowo kultywował rozdział pomiędzy własnym „prawdziwym" i
„fałszywym ja". Miał wrażenie, iż każda jego myśl czy wykonywana czynność były
nieprawdziwe. Sądził, że są to procesy analogiczne jak u innych ludzi. Jego zachowania były
produktem konfliktu między pragnieniem ukrycia i ujawnienia własnych przeżyć. Jednego
dnia przeżywał wrogość wobec innych ludzi i pogardę dla samego siebie.
Próbował utwierdzić własną tożsamość przez hołdowanie ekscentrycznym poglądom.
Był pacyfistą, spirytystą, okultystą, jaroszem. To, że mógł dzielić poglądy choćby z
ograniczoną grupą, było czynnikiem zachowującym jego względne zdrowie psychiczne.
Twierdził, że jego istnienie rozciąga się przed narodzinami i po śmierci, nie jest ograniczone
miejscem i czasem. Miał doświadczenia mistyczne, w których czuł, się zjednoczony z
Absolutem. Wierzył, że świat rządzi się magicznymi prawami. Jego Ja" stawało się w coraz
większym stopniu częścią świata magii.
U Jamesa obiekty fantazji czy wyobraźni rządziły się prawami magicznymi, a nie
realnymi. W ten sposób jego „ja" traciło własną realność. Dla takiego „ja" wszystko jest
możliwe. Rosło w nim przekonanie, że ma fantastyczną siłę (magiczną, okultystyczną).
Uważał, że jest specjalną osobą, która ma do spełnienia ważną misję — jest postacią Buddy
lub Chrystusa, którzy ulegli reinkarnacji, W snach James doświadczał siebie jako samotnego
w wymarłym świecie (chodził po ruinach bezludnej wioski, był sam na kamienistej pustyni).
W miarę rozwoju zaburzenia, James nie był w stanie odbierać doznań wzrokowych,
słuchowych czy dotykowych, bez poczucia, że nie są to jego własne wrażenia; dotyczyło to
również myśli, które odczuwał jako nie należące do niego, Podejmował wysiłki, aby odzyskać
panowanie nad własnymi myślami. Wszystko stawało się dla niego martwe, ale pozostało w
nim odczucie, iż gdzieś istnieje życie. Był pełen nienawiści i zazdrości. Mówił, że umiera z
pragnienia, którego nie potrafi zaspokoić.
W miarę rozwoju zaburzenia system „fałszywego ja" staje się coraz bardziej rozległy,
autonomiczny, pełen kompulsywnych zachowań; wszystko, co doń należy, jest coraz bardziej
martwe, nieprawdziwe, mechaniczne.
Nieefektywnymi próbami obrony jest niszczenie świata zewnętrznego (petryfikacja)
lub próby asymilacji rzeczywistości przez naśladowanie innych ludzi, magiczne formy
kradzieży. Innym sposobem jest dążenie do doznawania prawdziwych, rzeczywistych wrażeń
— przez poddawanie się silnemu bólowi czy przerażeniu (np. pacjent może gasić papierosy
na dłoni czy wyrywać sobie włosy). Osoba schizoidalna może specjalnie poszukiwać bardzo
ryzykownych sytuacji, by doznawać silnego strachu. Podobną rolę mogą odgrywać związki
homoseksualne (jest to inna interpretacja związku paranoi z homoseksem, niż zaproponowana
przez Freuda). Miłość do dziecka czy zwierząt może stwarzać ostatnią nadzieję na związek z
kimkolwiek.
W sytuacji jednostki, dla której wszystko stało się martwe, istnieją dwa możliwe
rozwiązania: (l) być „sobą" mimo wszystko lub (2) zamordować własne „ja". Każda z tych
możliwości kończy się ostrą psychozą. Jednostka wybierająca pierwsze rozwiązanie, o
rozbudowanym systemie „fałszywego ja" może się wydawać zupełnie normalna, jednakże
wewnątrz może toczyć się proces psychotyczny. Zewnętrzne zachowanie takiej osoby może
być traktowane przez „prawdziwe ja" jako coraz bardziej oszukańcze, bezsensowne i
degradujące. W tym czasie „ja prawdziwe" jest ogarniane przez fantazje oderwane od
rzeczywistości. Jeżeli osoba taka zapragnie wyzwolić się z zamknięcia, przestać udawać,
ujawnić własne „ja", to pojawia się psychoza. Jej wybuch dla osób z zewnątrz wydaje się w
takich przypadkach nagły i niezrozumiały.
Osoby wybierające drugie z podanych wyżej rozwiązań, często mówią, że siebie
zamordowały, że ktoś inny je zamordował lub ukradł ich „ja". Jest to egzystencjalna prawda.
Pacjent oczekuje, że jego wypowiedź będzie dla innych w takim samym stopniu zrozumiała,
jak dla niego. Jeżeli druga osoba tego nie zrozumie, oznacza to, iż jest głupcem. Pacjenci
często stosują pułapki wobec osób, których możliwości rozumienia oceniają nisko. Jednym ze
stosowanych przez schizofreników mechanizmów obronnych jest zaprzeczanie własnemu
istnieniu, niszczenie go traktowane jako środek jego zachowania.
Opisywana przez Lainga terapia Róży ilustruje omówione zjawiska. Ta 23-letnia
pacjentka miała poczucie, że wariuje. Mówiła, że przychodziły jej do głowy okropne
wspomnienia, których nie mogła się pozbyć. Odkryła na nie sposób. Było nim zapominanie o
sobie. Udało jej się to osiągnąć przez ciągłe zwracanie uwagi na innych ludzi; dzięki temu
przestawała zdawać sobie sprawę z własnego istnienia. Początkowo przynosiło jej to ulgę, ale
w późniejszym okresie wystąpiły objawy depresji. Zajmowanie się czymkolwiek wymagało
od Róży wielkiego wysiłku, aż w końcu odczuła, że jej wola zużyła się. Mówiła, że jej życie
nie zależy od niej samej. Wszystko zdawało się bezcelowe. Miała poczucie, że straciła siebie i
już nie była w stanie tego zmienić. Jej głowa była pełna myśli, lęków i zazdrości. Chciała
lubić ludzi, ale było w niej wiele nienawiści do nich.
Po kilku tygodniach mówiła, że zabiła siebie, straciła siebie. Wszystko wydawało jej
się nieprawdziwe. Bolała ją świadomość utraty możliwości doświadczania rzeczy jako
prawdziwych. Wiedziała, że inni ludzie to potrafią. Poszukiwała technik „odzyskania"
rzeczywistości. Na przykład jeżeli mówiono do niej coś, co uznawała za prawdziwe, to
wielokrotnie powtarzała te słowa w myśli. Starała się pamiętać nazwiska osób z personelu
szpitalnego, bo sądziła, że one są prawdziwe. Próbowała wywoływać u ludzi określone
reakcje, np. mówiła im rzeczy, które ich zawstydzały. Jeżeli dostrzegała podobną reakcję u
kolejnych osób, traktowała ją jako prawdziwą. Naśladowała chód, gesty, mimikę, wyrażenia
innych ludzi. Zawsze zgadzała się z tym, co jej mówiono.
Mimo tych obronnych zabiegów coraz silniej czuła, że traci siebie. Nie miała
przyszłości. Czas stanął dla niej w miejscu. Czuła się zamurowana we własnym świecie, z
którego nie mogła wyjść, i do którego inni nie mogli wejść. Miała wrażenie, że jej
wewnętrzny świat jest zagrożony czymś z zewnątrz. Zaczęła być podejrzliwa — zamykała
wszystko na klucz. Sądziła, że ktoś ją okrada. Mówiła, że sama siebie gubi, morduje siebie.
Doznawała także wrażenia, iż jej myśli są myślami innych ludzi.
Pojawił się też okres, w którym stwierdziła, że Róża to są dwie osoby. Słyszała glos,
który zachęcał, by zamordowała własną matkę. Wiedziała, że głos należy dojednej z tych dwu
osób. Przestawała rozumieć, co się z nią dzieje.
Pacjenci często „zabijają siebie" nie tylko z powodu lęku. Przyczyną może być także
miażdżące poczucie winy z powodu fałszu. Osoby takie czują się bezwartościowe, złe.
Rozszczepienie istniejące w „ja" pacjentów może stać się podstawą halucynacji. Jedna
z tych części „ja" może być traktowana jako „ono" („nie ja"), druga zaś zachowuje poczucie
„ja". Myśli należące do „nie ja" są odbierane jako wrażenia, spostrzeżenia (słuchowe).
2. POZNAWCZO-BEHAWIORALNE PSYCHOTERAPIE
DEPRESJI
W latach 70. powstało wiele interesujących i efektywnych w leczeniu zaburzeń
depresyjnych poznawczo-behawioralnych programów terapii. Można wśród nich wyróżnić
takie, które bazują na:
— poznawczych teoriach depresji (np. Beck i in. 1979),
— teoriach samokontroli (np. 0'Hara i Rehm 1983, Rehm 1984),
— teoriach opartych na pojęciu wzmocnienia (np. Lewinsohn i in. 1980,1982),
— teoriach społecznego dostosowania — podejście interpersonalne (np. Klerman,
Weissman 1982, Rounsaville, Chevron 1982, Karasu 1990),
— podejściach opartych na społecznych umiejętnościach (np. Becker i in. 1987).
Wszystkie wymienione wyżej poznawczo-behawioralne programy terapii zakładają, że
osoba depresyjna przyswoiła sobie wzór nieadaptacyjnego reagowania, który można zmienić
w procesie uczenia się nowych umiejętności. Symptomy zaburzeń są widziane jako istotne ze
względu na ich konkretne przejawy, a nie jako manifestacja leżących u ich podłoża
konfliktów. Celem leczenia jest zaś raczej modyfikacja specyficznych zachowań i myśli, niż
reorganizacja osobowości pacjenta. W przypadku wszystkich poznawczo-behawioralnych
programów psychoterapii sesje z pacjentami mają ustrukturyzowany charakter i mieszczą się
w z góry określonych granicach czasowych. Terapia może być prowadzona jako
indywidualna, grupowa bądź też w formie kombinowania terapii grupowej z indywidualną
(Lewinsohn i in. 1985a, Hollon i Shaw 1979).
W opisanych dalej programach psychoterapii dla osób depresyjnych przytoczone są
oryginalne pomysły tworzących je autorów, nie ma natomiast możliwych komentarzy i
polemik. Niewątpliwie bowiem każda z opisanych koncepcji wniosła wiele zarówno do
rozumienia depresji, jak też do współtworzenia efektywnych metod radzenia sobie z nią.
Beck (Beck i in. 1979, Wright i Beck 1983, Craighead i in. 1984) zajmuje się
poznawczą sferą funkcjonowania człowieka jako odpowiedzialną za powstawanie depresji.
Zachowanie jednostki jest według tego autora wyznaczone poprzez typ informacji, jaka do
niej dociera z zewnątrz, oraz przez to, jak ona tę informację przekształca i interpretuje.
Patologia występuje wtedy, gdy zaistnieje rozbieżność pomiędzy postrzeganiem i stanem
obiektywnym, a sposób interpretowania generuje odpowiednie emocje. Zaburzenia są więc
wynikiem nieracjonalnych schematów pojawiających się pod postacią automatycznych myśli,
które zawierają interpretację zdarzeń, własnego zachowania, przewidywanie konsekwencji
oraz końcowe stwierdzenie dotyczące własnej osoby. U danej jednostki powtarzają się one
niezależnie od sytuacji, a odbierane są jako trafne i oczywiste. Ludzie o podobnych
zaburzeniach mają myśli o zbliżonej treści i niosące podobne oczekiwania. Takie schematy
poznawcze mają swoje źródło w dzieciństwie i wyznaczają indywidualną wrażliwość na
ewentualne zaburzenia psychiczne w obliczu stresu.
Depresyjne schematy są rezultatem traumatycznych wydarzeń, powtarzanych
negatywnych osądów dotyczących własnej osoby (wydawanych najczęściej przez rodziców)
czy imitacji depresyjnych modeli (np. prezentowanych przez rodziców lub inne osoby z
otoczenia). Zakłócony w dzieciństwie schemat może nie być używany przez większą część
życia, a aktywizuje się pod wpływem trudnej sytuacji, podobnej do tej z dzieciństwa, która go
wywołała. Podstawowym schematem depresji jest tzw. triada poznawcza, czyli negatywny
pogląd na siebie, świat i przyszłość. Ta kombinacja negatywnych poglądów utrzymywana jest
dzięki zniekształceniom poznawczym, takim jak:
— arbitralne wnioskowanie — dochodzenie do konkluzji, które nie mają uzasadnienia
w rzeczywistości (np. „czytanie myśli", tj. odgadywanie ich treści u innych ludzi na
podstawie obserwowanych zachowań), lub są nawet niezgodne z istniejącymi faktami;
— selektywne abstrahowanie — koncentrowanie się na szczegółach wziętych spoza
kontekstu i interpretowanie na ich podstawie całego przeżycia, a jednocześnie ignorowanie
innych, bardziej widocznych i ważnych cech sytuacji;
— nadmierna generalizacja — przekonanie, że pojedyncze negatywne zdarzenia będą
się ciągle powtarzać w przyszłości, czyli wyciąganie ogólnej konkluzji na bazie nawet
jednego, wyizolowanego incydentu i stosowanie jej do szerokiej klasy sytuacji (mających
rzeczywisty związek ze zdarzeniem lub nie);
— wyolbrzymianie i minimalizowanie — błędy w ocenie ważności i wielkości;
tendencja do niedoceniania własnych pozytywnych stron i osiągnięć oraz wyolbrzymiania
błędów i niepowodzeń;
— personalizacja — tendencja do odnoszenia zewnętrznych wydarzeń do własnej
osoby, nawet jeśli nie ma podstaw do spostrzegania takiego związku;
— absolutystyczne, dychotomiczne myślenie — tendencja do plasowania wszystkich
przeżyć w dwu opozycyjnych kategoriach (np. święty i grzesznik, mądry i głupi, bez skazy i
ułomny); w przypadku opisu samego siebie, stosowanie ekstremalnie negatywnych kategorii.
Błędy poznawcze wiążą się z przykrymi przeżyciami, pojawianiem się negatywnych
uczuć i depresyjnego zachowania, stąd koncentracja na nich i ich korygowanie w procesie
leczenia jest logicznym celem poznawczej psychoterapii.
b) Przeznaczenie terapii
Standardowy program leczenia okazał się najbardziej efektywny w przypadku
pacjentów z objawami jednobiegunowej, niepsychotycznej depresji. Z powodzeniem może
być także stosowany w połączeniu z farmakoterapią w przypadkach pacjentów z ciężkimi,
dwubiegunowymi zaburzeniami depresyjnymi, w wysokim stopniu zregresjonowanych, czy z
silnymi dążeniami samobójczymi. Ze względu na to, że badania wykazują wysoką
skuteczność leczenia środkami antydepresyjnymi, leczenie jedynie za pomocą psychoterapii
poznawczej powinno mieć miejsce w przypadku jednobiegunowych zaburzeń depresyjnych,
gdy: (l) pacjent odrzuca leczenie farmakologiczne, (2) leczenie środkami antydepresyjnymi
okazało się nieskuteczne, (3) z powodów zdrowotnych istnieją przeciwwskazania do
stosowania środków antydepresyjnych, (4) pacjent preferuje psychologiczne podejście w
nadziei na możliwość zredukowania swej predyspozycji do zaburzeń depresyjnych (Beck i in.
1979).
f) Stosowane techniki
W psychoterapii wykorzystuje się specyficzne techniki terapeutyczne wynikające z
poznawczego modelu psychopatologii (por. Beck i in. 1976,1979). Efektywność terapii zależy
więc zarówno od odpowiedniej wiedzy terapeuty, jak i od stosowanych przez niego technik,
Praca nad konkretnymi problemami przebiega w trzech etapach: zbierania danych,
formowania na bazie tych danych hipotez, sprawdzania hipotez na nowych danych.
Podstawowymi danymi, na których opiera się praca poznawcza, są automatyczne
myśli i wyobrażenia. Pochodzą one ze spontanicznych relacji pacjenta, bądź wzbudza się je
dzięki odpowiednim technikom (patrz niżej). Mogą też pochodzie z fragmentów prac
domowych, w których pacjent miał opisać własne doświadczenia, Dotyczą przeżyć
(najczęściej związanych z tematami sesji), które występują w trakcie sesji, pomiędzy nimi lub
w ciągu ostatniego tygodnia.
Techniki wywołujące automatyczne myśli polegają na:
— wykorzystywaniu aktualnej sytuacji w trakcie sesji (np. myśli dotyczące terapeuty:
„On jest już mną znudzony") czy zapamiętywaniu przez pacjenta myśli występujących
pomiędzy sesjami i przekazywaniu ich na następnej sesji;
— przytaczaniu całej sytuacji, która spowodowała pogorszenie nastroju
(bodziec/sytuacja — reakcja/nastrój), co powoduje przypomnienie pośredniczącej
automatycznej myśli („technika natychmiastowego powtórzenia", „technika odległego
powtórzenia");
— wyobrażaniu sytuacji — tak jakby miała ona miejsce w danej chwili — i
próbowaniu wyszczególnienia automatycznych myśli — („technika tak, jakby");
— wzbudzaniu przez psychoterapeutę przypomnienia znaczenia sytuacji („technika
ustalania ważności/znaczenia zdarzenia").
Poniżej opisane są techniki stanowiące podstawowe metody pracy — w kolejności
stosowania ich w programie terapeutycznym.
Techniki behawioralno-poznawcze (poziom zachowania)
Ich celem jest przede wszystkim zmiana zachowania pacjenta. Tylko niewielki nacisk
kładzie się na zmianę sposobu myślenia. Osoba z głęboką depresją nie jest bowiem zdolna do
zaangażowania się w ćwiczenia myślowe. Stąd techniki behawioralno-poznawcze stosowane
są na początku terapii.
— Stopniowe wyznaczanie zadań („terapia sukcesu"). Celem tej techniki jest
oddziaływanie na charakterystyczne dla osoby depresyjnej bierność oraz nadmiernie
zgeneralizowane przekonania dotyczące własnej nieadekwatności i braku kompetencji.
Terapeuta zaczyna od wyznaczenia takich zadań, o których z wywiadu przeprowadzonego
wcześniej wie, że pacjent jest zdolny je wykonać. Stopniowo wprowadzane są zadania
bardziej złożone i wymagające aktywności. Każde dobre wykonanie zadania i przeżycie
sukcesu pozwala iść dalej w złożoności wprowadzanych działań (np. od ugotowania jajek do
przyrządzenia pełnego posiłku). Pacjent może także notować myśli związane z zadaniami.
Jest to okazja do unaocznienia mu jego tendencji do niedoceniania własnych sukcesów.
— Tworzenie rozkładu aktywności. Zadanie to ma na celu zmniejszenie pasywności
pacjenta przez oddziaływanie na jego tendencję do popadania w posępne rozważania.
Psychoterapeuta opracowuje razem z nim godzinowy rozkład aktywności w ciągu jednego
dnia. Zawarte w nim działania oceniane są ze względu na to, w jakim stopniu poprawiają
nastrój pacjenta.
— Zwiększanie aktywności dającej przyjemność. Z powodu depresyjnych czy
lękowych myśli, związanych z danym działaniem, może ono nie dostarczać zadowolenia
osobie, która je podejmuje. Bardzo często jednak depresyjni pacjenci nie angażują się w
działania, które potencjalnie mogłyby im sprawić przyjemność. W związku z tym prosi się ich
o wypełnienie „Wykazu wzmacniających aktywno", aby potem na jego podstawie wybrać
czynność, którą zaleca się pacjentowi wykonywać codziennie przez określony czas. Ma to na
celu poprawę nastroju oraz identyfikację możliwych, związanych z czynnością, negatywnych
myśli, nad których zmianą następnie się pracuje (patrz opisane niżej techniki notowania
automatycznych myśli i polemizowania z nimi).
— Terapia M i P. Zajęcia z codziennego rozkładu aktywności oceniane są ilościowo,
pod względem biegłości ich opanowania (mistrzostwa — M) oraz pod względem związanej z
nimi przyjemności — P. Czyli ocena ta dostarcza informacji o tym, w jakim stopniu daną
aktywność udało się opanować oraz jak duża przyjemność sprawiło pacjentowi jej
wykonanie. Te oceny pozwalają wykazać pacjentom ich tendencję do niedoceniania
osiągniętych przez siebie sukcesów. Przegląd zajęć których wartości pacjent nie dostrzega w
dostatecznym stopniu jest okazją do pracy nad negatywną interpretacją związaną z tymi
zajęciami — identyfikacją i korekta. Dodatkowo można ustalić klasy czynności, które
przyczyniają się do wzrostu zadowolenia pacjenta, i klasy czynności powodujące obniżenie
się zadowolenia.
— Techniki behawioralno-poznawcze (poziom automatycznych myśli i błędów
poznawczych)
W przypadku tej grupy technik inna niż poprzednio jest proporcja pomiędzy pracą
ukierunkowaną na zmianę zachowań, a pracą nad sferą poznawczą; ta ostatnia jest tutaj
dominująca i bardziej zaawansowana. Związane jest to z poprawą stanu pacjenta i właśnie tak
zaplanowaną progresją w programie leczenia. Praca poznawcza nadal polega na zbieraniu
danych — identyfikacji — a także na sprawdzaniu słuszności postawionych na ich podstawie
hipotez.
— Notowanie automatycznych myśli. Dzięki przyglądaniu się własnym
automatycznym myślom pacjent staje się świadomy ich występowania i natury oraz zauważa,
jak wpływają one na jego nastrój. Zbieranie przykładów automatycznych myśli może polegać
na: (a) wyznaczeniu czasu (np. pół godziny każdego wieczoru) na obserwowanie toku swoich
myśli i zapisywanie myśli automatycznych; (b) notowaniu automatycznych myśli w
momencie pogorszenia nastroju itp.
Praca nad zbieraniem automatycznych myśli powoduje zmianę sposobu ich
postrzegania. Odbierane są one już nie jak oczywiste stwierdzenia realnych faktów, lecz jak
zjawisko psychologiczne, które może odzwierciedlać rzeczywistość — adekwatnie bądź
nieadekwatnie. Pacjent może zaobserwować, że automatyczne myśli są zazwyczaj negatywne
(np. „Nigdy nic mi się nie udaje", „Jestem złym rodzicem"). Terapeuta zwraca też jego uwagę
na bezpodstawność przekazu zawartego w tych myślach.
— Polemika z automatycznymi myślami („technika podwójnej kolumny"). Od tej
techniki zaczyna się praca z klientem, mająca na celu nie tylko uświadomienie mu związków
między sposobem myślenia a depresją, ale także naukę bardziej obiektywnego spostrzegania,
tzw. dystansowania się (Beck i in. 1976). Psychoterapeuta ma za zadanie wspierać pacjenta w
określaniu podstawowych tematów pojawiających się w jego myślach, takich jak np.
samoobwinianie, czy poczucie niższości. Podkreśla się też mnogość i różnorodność
interpretacji, jakie pacjent może nadawać zdarzeniom ze swojego życia. Ma to na celu
przełamywanie jego tendencji do perseweracji na kilku stereotypowych, nieracjonalnych
tłumaczeniach zdarzeń, które najczęściej niosą z sobą negatywne stwierdzenia pacjenta na
własny temat.
Sama technika polega na wypisywaniu przez klienta w jednej, lewej, kolumnie
własnych myśli, w drugiej kolumnie, prawej — odpowiedzi na te myśli. Uczy się on w ten
sposób znajdować inne, odmienne perspektywy spojrzenia na zdarzenie, które było związane
z negatywną myślą.
— Identyfikowanie wzorów zaburzeń poznawczych. Dzięki notowaniu i poznawaniu
sposobu myślenia klienta możliwe jest dostrzeżenie pewnych tematów, których dotyczą jego
negatywne myśli (np. poczucia opuszczenia, nieadekwatności, bycia złym ojcem), a następnie
identyfikowanie wzorów zniekształceń poznawczych, które wyznaczają jego sposób
spostrzegania zdarzeń. Na przykład w sytuacji, gdy na przyjęciu zabrakło dwóch osób — na
dwadzieścia zaproszonych — pacjent dochodzi do wniosku, że jego znajomi nie lubią go.
Świadczy to o wystąpieniu w jego sposobie myślenia na ten temat zniekształcającego wpływu
mechanizmów nadmiernej generalizacji i selektywnego abstrahowania.
Pacjenta uczy się umiejętności dostrzegania w depresyjnych myślach błędów
logicznych, które powodują powstanie tych myśli. W ten sposób staje się on świadomy
wzorów zniekształceń występujących w jego sposobie spostrzegania i nadawania znaczeń
zdarzeniom.
— Testowanie myśli. Następnym krokiem, po nauce rozpoznawania charakterystyki i
zawartości negatywnych wzorów myślenia, jest trening w ocenie ich trafności. Są to: (a)
odróżnianie idei, wyobrażeń od faktów, polegające na nauczeniu pacjenta, że myśl nie jest
równoznaczna z rzeczywistym faktem. Pacjent nie powinien akceptować negatywnych myśli
dopóty, dopóki w obiektywny sposób nie sprawdzi ich adekwatności; oraz (b) sprawdzające
obserwacje, w których trafność interpretacji i osądów dokonywanych przez pacjenta
oszacowuje się poprzez sprawdzanie dokładności i kompletności czynionych przez niego
obserwacji otoczenia.
— Terapia alternatywna. Na tym etapie pracy pacjent jest już zdolny do ponownego
przyjrzenia się swoim problemom, które wcześniej postrzegał jako nierozwiązywalne. Dzięki
inicjowaniu konstruktywnych działań i wykonywaniu zadań, w toku terapii poszerza on swoje
możliwości radzenia sobie z problemem. Technika ta polega na spojrzeniu na niego pod
kątem konkretnych działań, których wykonanie służy poprawie sytuacji. Pacjent
wypunktowuje różne możliwe drogi radzenia sobie, osiągania celu. Na przykład osoba, która
ma problemy w bliskim związku, zamiast myśleć „Nie jestem godny miłości", może nadać
problemowi inne znaczenie przez stwierdzenie, że ich związek sprawia cierpienie im obojgu.
Ponadto może zastanowić się co potrafi zrobić, by zaczęli się kontaktować w bardziej
przyjacielski, dobrze służący ich związkowi sposób. Podejście to ma zastosowanie w
przypadku osób z tendencjami samobójczymi. Jak wszyscy ludzie, tak i każdy pacjent,
zawsze ma do wyboru różne możliwe zachowania.
— Zmiana atrybucji. Depresyjni pacjenci mają tendencję do przypisywania sobie całej
winy i odpowiedzialności za dane zdarzenie. Zadaniem terapeuty jest obiektywne
oszacowanie wpływu różnych czynników (m.in. innych osób, warunków sytuacyjnych,
zbiegu okoliczności) przyczyniających się do wytworzenia się trudnej sytuacji
Z drugiej strony osoby depresyjne nie pozwalają dojść do głosu swoim życzeniom i
preferencjom. Stąd w trakcie terapii klient trenuje rozpoznawanie własnych potrzeb i życzeń
oraz postrzeganie ich w odniesieniu do wymagań innych osób i sytuacji.
— Osłabianie katastroficznych myśli („Co będzie, jeśli..."). Osoby depresyjne często
są przekonane o zbliżającym się nieszczęściu. Zastosowanie logicznego wnioskowania i
zastanawiania się nad konsekwencjami, konkretnym wpływem na klienta tych
przewidywanych katastroficznych zajść (teraz czy w przyszłości) pozwala mu umieścić
zdarzenia w bardziej realnej perspektywie.
—Terapia oczekiwań. Technika ta ma na celu zmniejszenie pesymizmu i
podwyższenie poziomu motywacji pacjenta. Osiąga się to dzięki logicznemu racjonalnemu
przyglądaniu się wszystkim czynnikom mogącym wpłynąć na przyszłość, oraz dzięki
zastanawianiu się nad tym, w jakim stopniu na podstawie konkretnych sytuacji można
wnioskować o przyszłości.
Techniki identyfikacji założeń leżących u podstaw poznawczych zniekształceń
prowadzących do depresji (poziom schematów)
Są to w poznawczo-behawioralnym programie terapii techniki o najwyższym stopniu
abstrakcyjności, w największym zakresie wymagające od pacjenta aktywności umysłowej,
zwłaszcza zdolności logicznego rozumowania. Wymagania takie stawiane są pacjentowi z już
ustaloną poprawą nastroju (we wcześniejszych etapach psychoterapii naturalne są fluktuacje
nastroju — por. Beck i in. 1976). Są to więc techniki ostatniej części programu leczenia.
Bezpośrednio zajmują się negatywnymi założeniami pacjenta dotyczącymi własnej osoby,
świata i przyszłości, Założenia te odpowiedzialne są za to, w jaki sposób dana osoba
wyznacza sobie cele, ocenia i modyfikuje swoje zachowanie, interpretuje zdarzenia ze
swojego życia.
Sesje poświęcone są na identyfikowanie tych chronicznych założeń i postaw, które
wyznaczają sposób spostrzegania rzeczywistości. O ich treści wnioskuje się z badania
powracających motywów pojawiających się w myślach pacjenta w konkretnych,
specyficznych sytuacjach. Zadaniem terapeuty jest stawianie hipotez dotyczących ukrytych
założeń czy ogólnych postaw, już od pierwszych sesji pracy z pacjentem. W tym celu śledzi
się sposób, w jaki pacjent wnioskuje, lub powody jego konkretnych sądów. Ostatecznym
celem jest udzielenie pacjentowi pomocy w zdaniu sobie sprawy z tego, kiedy ukryte
założenia i postawy wyznaczają jego myśli i zachowania.
Beck podaje przykłady założeń, które są najczęstszą przyczyną smutku czy wręcz
depresji, np.: „Abym był szczęśliwy, muszę odnosić sukcesy we wszystkim", „Bym czuł się
szczęśliwy, muszę być zawsze przez wszystkich akceptowany", „Jeśli popełniam błąd, to
znaczy, że jestem głupi" (Beck i in. 1976).
Wszystkie opisane techniki z poszczególnych grup mogą być zastosowane:
— w pracy nad tym, co dzieje się aktualnie podczas sesji — tu i teraz (jest to
optymalne — najłatwiej jest wtedy dokonać korekty poznawczych zniekształceń);
— w odniesieniu do zachowań i myśli z przeszłości (powinno się im przyjrzeć, zanim
wyznaczy się zadanie domowe);
— do wykonania w formie pracy domowej — do wykorzystania podczas pracy na
następnej sesji.
Ponadto proponowany jest też konkretny układ programu wprowadzania
poszczególnych technik, który w przybliżeniu ustala rozkład treści na kolejne sesje
terapeutyczne. I tak: sesje od l. do 5. poświęcone są na pracę nad zmianą niefunkcjonalnych
zachowań osoby' depresyjnej oraz realizację podstawowych celów poznawczych; sesje od 5.
do 10. koncentrują się na pracy poznawczej — zbieraniu automatycznych myśli,
odpowiadaniu na nie, identyfikacji zniekształconych wzorów myślenia (błędów
poznawczych) itp., bez zajmowania się założeniami tkwiącymi u podstaw zaburzonego
myślenia; sesje 10.-15. to przede wszystkim klaryfikacja i badanie założeń podtrzymujących
zaburzony wzór myślenia osoby depresyjnej; sesje 15.-20. mają na celu pomóc pacjentowi w
identyfikowaniu tych własnych myśli, uczuć i zachowań, które wyznaczane są przez ukryte,
irracjonalne założenia; sesje te prowadzą ponadto do zmiany dotychczasowych reakcji
pacjenta na bardziej efektywne, adaptacyjne, a przede wszystkim służące jego zdrowiu
(Beckiin.1976).
e) Przypadek
Rush i współpracownicy (1975) opisali przypadek 37-letniego mężczyzny, który
zanim trafił na terapię, przez półtora roku trzykrotnie przebywał z powodu depresji w
szpitalu, gdzie leczony był środkami antydepresyjnymi i elektrowstrząsami. W ciągu tego
czasu jego stan ulegał zmianom, lecz nigdy nie był on wolny od depresyjnych symptomów —
smutku, poczucia winy, samobójczych myśli, a także kłopotów ze snem, utraty apetytu i wagi,
obniżonej energii, trudności w koncentracji, braku zainteresowania dla rzeczy i spraw, które
wcześniej sprawiały mu przyjemność, oraz od częstych napadów płaczu.
Leczenie rozpoczęło się od cotygodniowych spotkań. Następnie sesje odbywały się
już raz na dwa tygodnie, a jeszcze później co miesiąc. W sumie w okresie czterech miesięcy
przeprowadzono 12 sesji terapeutycznych. W tym czasie pacjent t brał też leki
antydepresyjne. W trakcie terapii okazało się, że ulgę w dysforycznym nastroju pacjenta
przynosi mu zaangażowanie się w jakąkolwiek aktywność. Najbardziej efektywnie służyła po
temu aktywność motoryczna, jednak nawet tak bierne „działanie" jak oglądanie telewizji
miało pozytywny wpływ. W związku z tym, w okresie trzech pierwszych wizyt i w czasie
pomiędzy nimi pacjent zajmował się codzienną rejestracją swych działań oraz
przypisywaniem im stopnia kompetencji (mistrzostwa), z jakim zostały wykonane, oraz
stopnia przyjemności, jaką mu sprawiły (do oceny posłużyła skala z punktami od O do 5).
Podobną listę dla porównania sporządzała także żona pacjenta.
Następnym etapem terapii była identyfikacja poznawczych zniekształceń. W celu
wykazania pacjentowi nierealistyczności jego interpretacji codziennych doświadczeń,
posłużono się właśnie sporządzanymi przez niego listami aktywności. Leczenie opierało się
na założeniu, że depresję powodują poznawcze zniekształcenia — stąd bardziej realistyczna
ocena ze strony pacjenta przyczyni się do ustąpienia depresji. Bardzo pomocne były w tym
celu sporządzane listy: na przykład w sytuacji, gdy pacjent poskarżył się, że miniony tydzień
był okropny, wspólnie z terapeutą porównywali to stwierdzenie z danymi z listy. Okazało się,
że nawet gdy obiektywnie zdarzyły mu się pozytywne sytuacje, odniósł sukces, on sam ciągle
miał uczucie, że nic mu się nie udało. Sporządzone przez niego samego dane pozwoliły
wykazać mu, jak wybiórczo koncentruje się tylko na niepowodzeniach (selektywne
abstrahowanie) i nie dopuszcza do siebie myśli o osiągnięciach.
Dodatkowym zabiegiem w trakcie terapii była rozmowa na temat konkretnych działań
z listy. Pozwoliło to na uświadomienie sobie przez pacjenta, jak przypisuje on swoje własne,
nieadekwatne znaczenie pozytywnym zdarzeniom. Na przykład następnego dnia po bardzo
przyjemnej kolacji jego nastrój pogorszył się. W czasie retrospekcji uświadomił sobie, że z
faktu, iż wypił w trakcie wieczoru kilka drinków, wyciągnął wniosek, że jest alkoholikiem.
Porównanie z listą sporządzana przez żonę stanowiło dodatkowy dowód, że razem spędzili
przyjemnie czas i nie pili nadmiernej ilości alkoholu.
Tak więc rejestrowanie aktywności umożliwiło pacjentowi ponowne przyjrzenie się
swoim zachowaniom oraz umieszczenie ich we właściwym kontekście i perspektywie.
Pozwoliło mu też uświadomić sobie poznawcze zniekształcenia we własnym sposobie
myślenia. Praca z terapeutą stworzyła podstawy dla alternatywnych interpretacji oraz
stosowania ich do mających miejsce zdarzeń i aktywności. Tak więc od połowy okresu
trwania terapii wszystkie pomiary wykazywały ustąpienie objawów depresji, a w rok po
ukończeniu terapii odnotowano dalsze utrzymywanie się poprawy.
2.1.3. Psychoterapia grupowa
c) Stosowane techniki
Grupowa psychoterapia poznawcza korzysta ze wszystkich technik opisanych przy
omawianiu terapii indywidualnej. I tak, podstawowe techniki dotyczą:
— behawioralnych zadań do wykonania,
— treningu w systematycznym obserwowaniu myśli, zdarzeń i nastroju,
— nauki strategii służących identyfikacji i zmianie zaburzonych wzorów myślenia.
W ramach pierwszej sesji programu grupowej psychoterapii poznawczej po winny znaleźć
się cztery kategorie treści, l. Przedstawienie planu aktywności przeznaczonych na tę sesję;
zaprezentowanie ogólnej struktury każdej sesji w całym programie. Psychoterapeuta zajmuje
się indywidualnymi celami i oczekiwaniami członków grupy oraz omawia zasady poznawczej
terapii. 2. Ustalenie reguł funkcjonowania grupy. Wiąże się to z uzyskaniem zgody
wszystkich uczestników na przedstawione zasady; zadaje się im w tym celu bezpośrednie
pytania. Proponowane reguły mówią o tym, że: każdy uczestnik terapii ma prawo do
zachowania prywatności i takiego poziomu otwartości, który jest dla niego najbardziej
odpowiedni; wszystko, co ma miejsce w trakcie terapii, powinno pozostać w jej granicach i
nikt nie ma prawa dyskutować tego poza nią; każdy członek grupy ma czas na przedstawienie
własnych problemów; grupa zajmuje się tematem tak długo, aż osiągnie jakieś rozwiązanie;
każdy z uczestników aktywnie zajmuje się problemem, nawet jeśli nie zabiera aktualnie
głosu. 3. Wstępna prezentacja indywidualnych problemów pacjentów. Terapeuta akcentuje te
wątki, które są wspólne dla ogólnego obrazu symptomów depresji, a także wspomina o
specyficznych interwencjach, które będą użyte w celu poradzenia sobie z problemem w czasie
późniejszej pracy nad nim. 4. Prezentacja poznawczej teorii i jej technik. Terapeuta
przedstawia założenia dotyczące związków pomiędzy zdarzeniami, wyobrażeniami i ich
wpływem na nastrój i zachowanie. Odwołuje się przy tym do konkretnych przykładów
trudności przedstawianych przez pacjentów w trakcie prezentacji ich indywidualnych
problemów. Jeśli jest to możliwe, wskazane byłoby odwołanie się do treści dotyczących
przeżyć i kłopotów każdego pacjenta, czyli połączenie ogólnej prezentacji wątków
poznawczych z zaspokojeniem indywidualnych potrzeb pacjentów. Jednocześnie
psychoterapeuta zachęca członków grupy do przyglądania się i testowania ich sposobu
odbierania rzeczywistości.
Na następnych sesjach psychoterapii stosuje się techniki behawioralne — obserwacje i
planowanie. Sporządza się „Wykaz wzmacniających aktywności", zaleca się pacjentom
obserwowanie zdarzeń i zmian w nastroju, wykorzystuje się techniki terapii sukcesu,
wyznaczanie zadań o coraz wyższym poziomie trudności.
W trakcie kolejnych sesji praca koncentruje się na identyfikacji, nowym sposobie
spostrzegania i testowania automatycznych myśli oraz na leżących u ich podłoża założeniach.
Wykorzystuje się takie techniki, jak sporządzanie podwójnej kolumny, zmiana atrybucji,
podawanie alternatyw itp.
Ostatnie sesje są poświęcone pracy nad zmianą generalnych założeń, które wyznaczają i
podtrzymują depresyjny styl spostrzegania rzeczywistości.
W swym modelu obrazu depresji Lewinsohn (Lewinsohn i in. 1980, 1982, 1985a)
zakłada, że zdarzenia wraz z gratyfikującą wartością, jaką dla jednostki niosą, oraz
występująca u danej osoby depresja — są zjawiskami powiązanymi. Wartość wzmocnień
definiuje on przez jakość interakcji jednostki ze środowiskiem. Pozytywna interakcja (tzn.
przynosząca jednostce pożądany efekt, powodująca jej dobre samopoczucie) jest nagradzająca
i wzmacnia zachowanie danej osoby. Interakcja powodująca rezultat awersyjny (zmartwienie,
niepokój, przykrość) jest karząca i prowadzi do pasywności.
Lewinsohn określa różnicę pomiędzy osobą depresyjną i osobą niedepresyjną za
pomocą jakości interakcji ze środowiskiem, a konkretnie, mówiąc o różnym poziomie i
charakterze uzyskiwanych wzmocnień. Niski poziom pozytywnych wzmocnień przyczynia
się do wystąpienia depresji. Odpowiedzialny jest także za towarzyszące jej dysforyczne
uczucia. To właśnie brak lub niedosyt satysfakcjonujących kontaktów z innymi ludźmi
powoduje powstanie u jednostki uczucia smutku. Dopełnieniem obrazu mechanizmu
tworzenia się depresji jest stwierdzenie, że wywołuje ją także wysoki poziom doświadczeń
karzących (awersyjnych). Może on oddziaływać w sposób bezpośredni — pogłębiając
negatywny bilans wzmocnień, lub w sposób pośredni — przez hamujący wpływ na gotowość
do podejmowania aktywności potencjalnie nagradzających, co w rezultacie zmniejsza liczbę
pozytywnych, przyjemnych dla jednostki przeżyć.
Lewinsohn podaje trzy podstawowe powody, dla których jednostka może doświadczać
małej ilości pozytywnych wzmocnień i (lub) wielu wzmocnień negatywnych: (l) jej
bezpośrednie środowisko ma mało możliwych do osiągnięcia wzmocnień pozytywnych, lub
charakteryzuje się dużą ilością aspektów negatywnych; (2) jednostka może wykazywać
deficyt umiejętności potrzebnych do osiągania pozytywnych wzmocnień lub do efektywnego
radzenia sobie ze zdarzeniami awersyjnymi; (3) potencjalna „pozytywność" (wartość
nagradzająca) wzmocnienia może być zredukowana, a negatywny wpływ karzących zdarzeń
podwyższony.
Konsekwencją takiego rozumienia zjawiska depresji jest przyjęcie jako celu terapii
wzrostu liczby i poprawy jakości pozytywnie wzmacniających interakcji pomiędzy osobą
depresyjną a jej środowiskiem, a także zmniejszenie liczby i siły jej interakcji negatywnych
(karzących). :
c) Przypadek
Lewinsohn i współpracownicy (1980) opisali przypadek Alicji, 37-letniej kobiety
samotnie wychowującej 9-letnią córkę i 14-letniego syna. Alicja pracowała jako sekretarka w
pełnym wymiarze godzin. Skarżyła się na swoje depresyjne stany, trudności w działaniu,
koncentracji, wycofanie z życia towarzyskiego oraz odczuwane napięcie i zmęczenie.
Diagnoza (MMPI, BDI, „Lista uczuć i trosk") wykazała średni poziom depresji.
Dodatkowych danych dostarczyły „Wykaz przyjemnych zdarzeń" i „Wykaz nieprzyjemnych
zdarzeń"; niska okazała się zwłaszcza liczba pozytywnych interakcji jednostka-środowisko w
zakresie aktywności towarzyskich. Z drugiej strony, wysokie były oceny potencjalnej
przyjemności, jaką mogłyby nieść z sobą takie zdarzenia, jak obiad z przyjaciółmi i
znajomymi czy otwarta, szczera rozmowa. Dodatkowo dane wskazywały na wysoce
awersyjne doświadczanie trudności finansowych i codziennych kłopotów. Jako szczególnie
przykre były zaś odbierane przez pacjentkę obowiązki domowe — sprzątanie, pranie,
zajmowanie się dziećmi.
Przed przystąpieniem do pierwszych sesji terapeutycznych, Alicja została poproszona
o wypełnienie „Wykazu aktywności" i „Listy przymiotników określających depresję", a także
poinstruowano ją, jak obserwować codzienne zdarzenia i nastrój. Na pierwszą sesję miała
przynieść dane z 10 dni obserwacji. Powiedziano jej, że dane te będą pomocne w określeniu
tych zdarzeń i działań, które korzystnie wpływają na jej nastrój, a także posłużą do
wyznaczenia bezpośrednich celów terapii.
Proces terapii rozpoczął się od wspólnego z terapeutą przejrzenia wypełnionego
„Wykazu przyjemnych zdarzeń" i „Wykazu nieprzyjemnych zdarzeń". Miało to na celu
zidentyfikowanie specyficznych trudności Alicji, wzmacniających (gratyfikujących i
karzących) sytuacji z jej życia. Z dyskusji Alicji z terapeutą jako podstawowe sfery trudności
wyłoniły się: finanse, opieka nad domem, opieka rodzicielska oraz podejmowanie
towarzyskich aktywności, co potwierdziło wcześniejszą diagnozę.
Pierwsza część leczenia koncentrowała się na zdolności Alicji do efektywnego
radzenia sobie z nieprzyjemnymi sytuacjami, problemami. W przypadku trudności
finansowych, poczucia Alicji, że nie wie, na co rozchodzą się pieniądze, terapeuta
zaproponował sporządzenie miesięcznego budżetu i zapisywanie codziennych wydatków.
Alicja uzyskała dzięki temu poczucie kontroli nad finansami i mniej martwiła się
ewentualnymi trudnościami. W przypadku nielubianych obowiązków domowych terapeuta
zachęcił Alicję do rozdzielenia pracy na mniejsze części i wykonywania jej w ciągu całego
tygodnia oraz do zaangażowania dzieci do pomocy, gdyż pacjentka próbowała zawsze
wszystkie domowe prace wykonać sama, podczas weekendu. Terapeuta zalecił także łączenie
wykonywania obowiązków z czynnościami, które Alicji sprawiają przyjemność, jak np.
słuchanie radia oraz nagradzanie siebie samej za wykonanie prac domowych. Praca
terapeutyczna dotyczyła także trudności rodzicielskich pacjentki. Utrzymywała ona u dzieci
dyscyplinę posługując się karami, co jednak powodowało u niej poczucie winy. Przejmowała
się także wszystkimi trudnościami, jakie spotykały dzieci, i czuła się odpowiedzialna za ich
rozwiązanie. Terapeuta zalecił jej, by zawsze w takiej sytuacji spytała się sama siebie, czy to
jest „mój problem, nasz problem, czy ich problem?" Zalecił także dyskutowanie z dziećmi w
spokojny i bezpośredni sposób powodów jej rodzicielskich decyzji, określanie konkretnych
zachowań, których od nich wymaga oraz nagradzanie za ich przejawianie.
Dane z codziennej samoobserwacji wykazały efektywność zabiegów terapeutycznych
i poprawę nastroju. Ponadto komputerowa analiza tych danych potwierdziła pierwotną
diagnozę, a zarazem dalszy cel terapii, którym było zwiększenie częstości angażowania się w
przyjemne aktywności, zwłaszcza w życie towarzyskie. Wycofanie się Alicji z tego życia
było związane zarówno z obciążeniami codziennego dnia, jak i obawami łączącymi się z
ewentualnymi relacjami z mężczyznami. Tematem rozmów terapeutycznych były zatem
różnice pomiędzy przyjaźnią, a związkiem miłosnym, którego Alicja się obawiała. Terapeuta
podkreślał także znaczenie utrzymywania znajomości, przyjaźni dla możliwości przeżywania
wsparcia i zadowolenia. Pacjentka ćwiczyła także zachowanie asertywne, a zwłaszcza
mówienie „nie" w odpowiedzi na namowy mężczyzn. Z czasem zaangażowała się w
społeczne życie kościoła, a także nawiązała owocne przyjaźnie z dwoma mężczyznami. Wraz
ze znaczącym zwiększeniem się ilości kontaktów towarzyskich oraz innych przyjemnych
zdarzeń również znacznie podniósł się nastrój pacjentki. Dwie ostatnie sesje dotyczyły
podtrzymania pozytywnych zmian oraz wspólnego przeglądu jej podstawowych osiągnięć.
Pacjentka zaplanowała też swoje życie towarzyskie na najbliższe dwa miesiące po ukończeniu
terapii.
Subiektywnie oceniany dobry nastrój Alicji zgodny był także z danymi z obserwacji.
W jej codziennym życiu było teraz niewiele negatywnych zdarzeń, natomiast liczba zdarzeń
przyjemnych podwoiła się i ustabilizowała. Dane uzyskane zaraz po okresie leczenia, a
również po upływie jednego miesiąca od ukończenia terapii, wykazywały nie tylko
podtrzymanie osiągnięć, ale też dalszą poprawę.
b) Selekcja
W zgodzie z edukacyjną filozofią programu leczenia jest zastosowanie jak najmniej
ograniczających kryteriów selekcji do grupy. Wyłączane są z ewentualnego udziału w tak
sformułowanym programie osoby z ewidentnym upośledzeniem umysłowym, dysleksją,
poważnymi uszkodzeniami wzrokowymi i słuchowymi zaburzeniem dwubiegunowym,
schizofrenią czy zaburzeniami schizoafektywnymi oraz osoby silnie nadużywające środków
uzależniających. Jednoczesna inna psychoterapia, farmakoterapia depresji czy innych
problemów nie wyklucza z udziału w programie leczenia.
W tym ujęciu depresja widziana jest jako „zbiór powiązanych problemów w sferze
samokontroli" (Rehm 1977). Model opisuje procesy samokontroli oraz możliwe w jej zakresie
deficyty, które są odpowiedzialne za powstawanie specyficznych objawów depresji. Mówi się
o trzech procesach samokontroli, skojarzonych w pętli sprzężeń zwrotnych: samoobserwacji,
samoewaluacji, samowzmacnianiu.
Samoobserwacji podlegają zachowania z ich konsekwencjami oraz wewnętrzne
doznania jednostki (reakcje sensoryczne, afektywne), która ma zdolność uwagi selektywnej
— stąd wynikają indywidualne różnice w sposobach samoobserwacji. Deficyty w pierwszym
z wymienionych procesów samokontroli mogą wynikać właśnie z tego zróżnicowania. Osoba
depresyjna w selektywny sposób skupia uwagę na zdarzeniach negatywnych, pomijając
pozytywne, co odzwierciedla się w jej negatywnym spojrzeniu na siebie samą i na
rzeczywistość. Ma także tendencje do koncentrowania się na natychmiastowych rezultatach
swoich zachowań i relatywnym nieuwzględnianiu konsekwencji zachowań, które mogą
pojawiać się w dalszej przyszłości. Powoduje to niedocenianie i pomijanie takich działań,
które za jakiś czas przyniosłyby jednostce pozytywne rezultaty. Efektem takiego
ukierunkowania uwagi jest utrata perspektywy przyszłości oraz pojawienie się uczucia
bezradności i braku motywacji.
Drugim procesem włączonym do pętli samokontroli jest samoewaluacja, która polega
na porównaniu oceny efektu wykonania działania, z wewnętrznym kryterium, standardem.
Kryteria wewnętrzne powstają przez zaadaptowanie kryteriów nakazanych zewnętrznie lub
przez stworzenie własnych — odpowiednio mniej lub bardziej surowych w stosunku do
zewnętrznych. Zakłada się, że osoba depresyjna wyposażona jest w nadmiernie surowe
kryteria samoewaluacyjne — zarówno w sensie jakościowym, jak i ilościowym. Taki rodzaj
deficytu, wraz z selektywnym spostrzeganiem przede wszystkim zdarzeń negatywnych,
najczęściej powoduje ocenę efektu własnego działania jako porażki, a stąd łatwo o zaniżoną
wartość własnej osoby. Nadmierna surowość może polegać także na niskim progu dla
negatywnej samooceny, oraz na tendencji do generalizacji negatywnych aspektów (porażka
dotycząca jednego, konkretnego zachowania przenoszona jest na całą klasę zachowań; por.
poznawczy model depresji autorstwa Becka).
Proces samoewaluacji określany jest również poprzez jego adekwatność dotyczącą
poczucia własnej sprawczości. Jednostka może dokonywać zewnętrznych atrybucji kontroli
oraz odczuwać, że jej działania i ich konsekwencje są w wysokim stopniu niezależne.
Powodować to będzie uczucie bezradności, a w obrazie depresji przeważającą pasywność,
apatię i przekonanie o niemożności wprowadzenia zmian (mechanizm taki, jak w koncepcji
wyuczonej bezradności autorstwa Seligmana — por. np. Craighead i in. 1984, Kubicka-Daab
1989). Jednostka może też dokonywać wewnętrznych atrybucji kontroli. Postrzega wtedy
siebie jako niekompetentną i niezdolną do osiągnięcia pozytywnego wyniku. Odzwierciedla
się to w negatywnym obrazie własnej osoby oraz nadmiernym poczuciu winy (por.
przefomnułowanie koncepcji wyuczonej bezradności — Abramson i in. 1978, Kubicka-Daab
1989).
Podsumowując, widzimy, że samoewaluacja zależy od interakcji umiejscowienia
źródła kontroli (atrybucje zewnętrzne lub wewnętrzne) z oceną efektu zachowania jako
sukcesu lub porażki.
Ostatnim procesem w układzie samokontroli jednostki jest samowzmacnianie, czyli
samohagradzanie lub samokaranie. Deficyty w tej sferze polegają na niedostatecznym
samonagradzaniu i intensywnym samokaraniu. Niedostatek nagród przejawia się przede
wszystkim w motorycznych symptomach depresji — spowolnieniu, niskiej aktywności, braku
inicjatywy. Także takie objawy depresji, jak utrata apetytu, zainteresowań seksualnych czy
łatwe męczenie się, można interpretować jako zredukowanie aktywności w zakresie jedzenia,
seksu czy działania w ogóle.
Samowzmacnianie może być traktowane jako uzupełniające dla wzmacniania
zewnętrznego, zwłaszcza w sytuacjach, gdy wzmocnienia zewnętrzne są opóźnione w czasie.
Brak samonagradzania powoduje wtedy niezdolność do kontynuacji zachowania i
podtrzymania wysiłku. Nadmierna wrażliwość na bodźce zewnętrzne, wynikająca z
niedostatków samowzmacniania, daje efekt w postaci labilności emocjonalnej.
Podobnie, samokaranie spełnia w normalnym funkcjonowaniu jednostki rolę
korygującą i pomocniczą wobec wzmocnień zewnętrznych. Wyklucza wpływ alternatywnych
dla osiągnięcia celu zachowań oraz redukuje zachowania niepożądane, W sytuacji, gdy
jednostka selektywnie skupia uwagę na negatywnych informacjach zwrotnych oraz ustanawia
surowe kryteria ewaluacyjne, potencjalnie korzystne zachowania także mogą zostać
zniesione. Intensywne samokaranie — oprócz bezpośredniego efektu w postaci negatywnego
spojrzenia na własną osobę i wszelkich objawów wrogości skierowanej na siebie (włącznie z
tendencjami samobójczymi)— będzie miało wpływ na ogólne wytłumienie, zahamowanie
jednostki (myśli, mowy, aktywności).
Podsumowując, symptomatologia depresji może być rozumiana i opisywana na
podstawie sześciu rodzajów deficytu:
— selektywnego koncentrowania się na negatywnych zdarzeniach,
— wybiórczego zwracania uwagi na natychmiastowe konsekwencje zachowań, z
pominięciem późniejszych, odległych konsekwencji,
— surowych kryteriów samoewaluacyjnych,
— zaburzonych, nieadekwatnych atrybucji odpowiedzialności,
— niedostatecznego samonagradzania,
— intensywnego samokarania.
Na indywidualny obraz depresji składa się unikatowa, specyficzna dla każdej osoby
kombinacja symptomów i odpowiedzialnych za nie deficytów w zakresie samokontroli.
Celem terapii jest korekta procesów samokontroli w ramach pracy nad poszczególnymi
deficytami.
Pod koniec każdego dnia dodatkowym zadaniem pacjenta w ramach pracy domowej
jest ocena własnego nastroju za pomocą 11-stopniowej skali, gdzie 0 oznacza nastrój
najgorszy, a 10 najbardziej radosny.
Przy podawaniu zadań do wykonania w domu mówi się o kierowaniu uwagi nie tylko
na ważne, ale też na proste trywialne aktywności i autostwierdzenia, jako że to właśnie one
stanowią większą część codziennych działań i decydują o naszym nastroju.
— Sesja 2. —nastrój i zdarzenia. Punkt pierwszy każdej sesji, czyli przegląd prac
domowych, rozpoczyna się od przypomnienia zasady, że nastrój poprawia się dzięki
kierowaniu uwagi ku pozytywnym autostwierdzeniom oraz aktywnością. Pacjentów zachęca
się do opowiedzenia o pracy domowej, do podzielenia się problemami, które mogły się
pojawić w trakcie wykonywania zadań. Każdy uczestnik zajęć proszony jest także o
opowiedzenie o pozytywnym przeżyciu związanym z samoobserwacją, a terapeuta
interpretuje te doświadczenia, odwołując się do edukacyjnego programu terapii. Na przykład:
„Pani B: «Powiedziałam sobie, że trudno jest koncentrować się na pozytywnych rzeczach.
Myślenie o tym, jaka jestem nieszczęśliwa, było łatwiejsze. Wydaje się, że pojawiło się u
mnie bardzo mało pozytywnych autostwierdzeń, lecz więcej pozytywnych działań niż
oczekiwałam^ Terapeuta: «Spodziewam się, że wielu innych członków grupy miało podobne
przeżycia. Jednym z moich celów w ramach tych grupowych spotkań będzie pomóc wam
bardziej koncentrować uwagę na pozytywnych aktywnościach codziennego życia oraz
zwiększyć częstość pozytywnych stwierdzeń, które możecie mówić samym sobie»" (cyt.
O'Hara, Rehm 1983, s. 77).
W trakcie przeglądania prac domowych terapeuta prosi każdą osobę o przyuczenie
pozytywnych autostwierdzeń i aktywności z jej życia. Jeśli członkowie grupy podają mało
przykładów, terapeuta podsuwa takie, które są prostsze, bardziej trywialne i łatwo przez
pacjentów przeoczane czy też pomijane jako nieistotne. Koncentracja na pozytywnych
aspektach życia jest kontynuowana przez cały okres grupowego leczenia.
Ćwiczenie wprowadzane w trakcie tej sesji polega na graficznym zademonstrowaniu
zależności pomiędzy liczbą i rodzajem codziennych zachowań (podejmowanych działań,
autostwierdzeń) a nastrojem. Na podstawie danych zebranych w ciągu minionego tygodnia w
ramach pracy domowej oraz posługując się gotową tabelką, pacjenci sporządzają wykres tej
zależności. Dostarcza im to okazji do bezpośredniego dostrzeżenia związku pomiędzy
pozytywnymi autostwierdzeniami i działaniami, a poprawą nastroju. Jest to widoczne
zwłaszcza wtedy, gdy takie obserwacje prowadzi się przez dłuższy czas. Ćwiczenie to
powtarza się po tygodniu z nowymi danymi, a podstawowym pożytkiem z niego płynącym
jest wykazanie pacjentom, że przez zmianę autostwierdzeń i aktywności można poprawić
nastrój.
Następne ćwiczenie polega na wyodrębnianiu autostwierdzeń i aktywności
szczególnie związanych z nastrojem. Pacjenci są proszeni o zidentyfikowanie tych
konkretnych autostwierdzeń i działań, które mają największy wpływ na nastrój —
uświadamiają sobie w ten sposób, które z nich są najbardziej efektywnie, pozytywnie
oddziałujące. One też stają się tematem grupowej dyskusji.
Zadanie domowe jest takie same jak podczas poprzedniej sesji, z tym tylko, że prosi
się pacjentów o szczególne zwrócenie uwagi na te zachowania, które w największym stopniu
wpływają na nastrój.
— Sesja 3. —natychmiastowe vs opóźnione konsekwencje. Ta sesja poświęcona jest
tendencji osób depresyjnych do koncentrowania uwagi na natychmiastowych, często
negatywnych konsekwencjach danych działań, a pomijania konsekwencji pozytywnych, lecz
bardziej odległych w czasie. Na przykład jako męczące może być odbierane ubieranie się,
robienie makijażu, czyli bezpośrednie konsekwencje zaplanowania pójścia na przyjęcie.
Jednak bardziej odległym skutkiem są przyjemne chwile spędzone na przyjęciu z
przyjaciółmi. Osoba depresyjna spostrzega jednak przede wszystkim trud związany z
ubieraniem się, szykowaniem do przyjęcia. Terapeuta, podobnie jak w trakcie wcześniejszych
sesji, nakłania do zmiany w kierowaniu uwagi, tj. do mniejszej koncentracji na odbieranych
jako negatywne męczących, trudnych zadaniach, a większej na pozytywnych, późniejszych
skutkach.
Przegląd danych z samoobserwacji w minionym tygodniu oraz powtórzenie ćwiczenia
polegającego na sporządzaniu wykresu jest przygotowaniem do dyskusji na temat
doświadczeń z wykonywania pracy domowej. Terapeuta zachęca uczestników grupy
zwłaszcza do opowiedzenia o zauważonych zmianach w nastroju wiążących się z
pozytywnymi autostwierdzeniami i aktywnościami. Ponownie jest okazja aby pomóc
każdemu członkowi grupy w identyfikowaniu tych rodzajów autostwierdzeń i
podejmowanych aktywności, które szczególnie oddziałują na nastrój.
W edukacyjnej części sesji terapeuta podkreśla tendencje osób depresyjnych do
koncentrowania się raczej na negatywnych niż na pozytywnych zdarzeniach z ich życia oraz
na często występujących u nich nieprzyjemnych treściach myśli na własny temat. Taka
negatywna koncentracja jest nierealistycznym i zaburzonym sposobem odbierania
rzeczywistości. Dlatego też mówi się pacjentom o tym, że przez kilka następnych tygodni
będą się oni uczyć nowych, bardziej realistycznych i trafnych, sposobów z spostrzegania
zdarzeń. To z kolei wpłynie pozytywnie na ich stan i pomoże przezwyciężyć depresję.
Zaproponowane ćwiczenie dotyczy natychmiastowych versus opóźnionych skutków.
Pacjentów prosi się o wybranie czterech różnych aktywności, które zanotowali w trakcie
samoobserwacji w ciągu minionego tygodnia. Następnie mówi się o tym, że każde działanie
ma różne konsekwencje — przynosi zarówno pozytywne, jak i negatywne rezultaty, które
mogą być natychmiastowe bądź opóźnione w czasie. Podaje się pacjentom przykłady
aktywności z rozpisanymi skutkami (patrz tabela nr 2). Zadaniem pacjentów jest podanie
skutków dla czterech wybranych aktywności. Po wykonaniu tego zadania mają się zastanowić
nad tym: (l) jakie skutki było łatwiej podać — natychmiastowe czy opóźnione, pozytywne
czy negatywne; (2) których skutków byli świadomi w trakcie wykonywania danego działania,
itd. Kontynuowanie tego ćwiczenia zaleca się w ramach pracy domowej. Polega ona na
uzupełnianiu zapisywanych danych z samoobserwacji informacjami o pozytywnych,
oddalonych w czasie skutkach co najmniej jednej aktywności z danego dnia. Jednocześnie
kontynuowane jest domowe zadanie polegające na samoobserwacji pozytywnych
autostwierdzeń i aktywności.
Tabela 2. Rozpisane konsekwencje aktywności polegającej na zadzwonieniu i zaproszeniu
przyjaciela na kawę.
Skutki Natychmiastowe Opóźnione
Pozytywne przyjemność prowadzenia rozmowy umocnienie przyjaźni
Negatywne napięcie związane z zatelefonowaniem mniej wykonanych obowiązków
Źródło: O'Hara i Rem 1983, s.81.
d) Przypadek
O'Hara i Rehm (1983) opisują przypadek 47-letniej depresyjnej kobiety — Mary,
matki dwojga dorosłych dzieci, z których jedno założyło już własną rodzinę i opuściło dom.
Drugie uczęszczało do szkoły średniej. W ciągu ostatnich 25 lat Mary zajmowała się przede
wszystkim domem, angażując się również w rozmaite prace społeczne, a czasami pracując
także zawodowo. Jako przyczynę swojej depresji podawała brak zrozumienia między nią i
mężem przez kilka ostatnich lat, a także to, że czuła się bezużyteczna i znudzona.
W trakcie pierwszej sesji ważnym przeżyciem dla Mary było odkrycie, że inne kobiety
mają podobne problemy. Otrzymała także wsparcie i zrozumienie własnych trudności.
Terapeuta telefonicznie konsultujący w ciągu tygodnia zadaną pacjentom pracę domową,
usłyszał od Mary, że udało się jej zaobserwować bardzo niewiele pozytywnych
autostwierdzeń i aktywności. Okazało się jednak, że zapomniała zarejestrować wiele
prostych, codziennych sukcesów i pozytywnych myśli na własny temat. Mary, dostrzegając
wpływ pozytywnych autostwierdzeń i aktywności na własny nastrój, nadal szukała
odpowiedzi na pytanie, jak może pomóc jej ten rodzaj terapii w rozwiązaniu „realnych
problemów", jak może pozbyć się poczucia bycia nieużyteczną i znudzenia oraz rozwiązać
trudności w małżeństwie.
W dalszej pracy terapeutycznej kontynuowano samoobserwację pozytywnych
autostwierdzeń i aktywności. W przypadku zajęć dotyczących atrybucji Mary miała trudności
z zaakceptowaniem przekazywanych treści edukacyjnych. Zwłaszcza trudno było jej przyjąć,
że to ona może być sprawczynią pozytywnych zdarzeń w jej życiu (wewnętrzne atrybucje).
Ciągle też potrzebowała wsparcia ze strony grupy i terapeuty. Wyraźne sukcesy przyniosły jej
jednak następne sesje. Nauczyła się wyznaczać sobie realistyczne cele; szczególnie ważne
były te dotyczące poprawy jej relacji z mężem oraz znalezienia sobie pracy. Podcelem, który
prowadził do poprawy jej stosunków z mężem, było wspólne angażowanie się w niosące
przyjemność działania, a także zwiększenie liczby pytań do męża dotyczących jego
zawodowej aktywności i sukcesów w tej dziedzinie. Po kilku tygodniach okazało się, że mąż
jest w stosunku do niej bardziej czuły. Mary była dumna, że ta zmiana zaszła dzięki jej
wysiłkom. Wraz z tymi pozytywnymi zmianami poprawił się też znacząco jej nastrój. Zajęła
się również poszukiwaniem pracy, nagradzając swe wysiłki w tym zakresie zarówno
nagrodami materialnymi, jak i pozytywnymi autostwierdzeniami. I tak na końcu procesu
terapii znacząco obniżył się jej poziom depresyjności (z wyniku 28 w BDI do wyniku 6), a
ona sama czuła się usatysfakcjonowana i szczęśliwa, że udało jej się spowodować we
własnym życiu tak duże zmiany.
2.4.2. Psychoterapia
„Instrukcja”: Zamierzasz spróbować odrzucić telefoniczną prośbę o randkę. Powinnaś powiesić sobie przy
telefonie karteczkę, która będzie odświeżać twoją pamięć. W dni, w których jest największa szansa, że przydarzy
ci się ten typ rozmowy telefonicznej, przeczytaj kartkę i powtórz w pamięci swoją odpowiedź. Poniżej masz
podane punkty, o których powinnaś pamiętać i wykorzystać je w swojej odmowie.
1. Miałaś już wcześniej ten rodzaj doświadczeń.
2. Jeśli zgodzisz się na spotkanie, ta osoba będzie myśleć, że relacja między wami staje się bardziej poważna.
3. Mówisz NIE na prośbę o randkę i trzymasz się tego, powtarzając NIE, jeśli jest to potrzebne.
4. Nie mów «Nie lubię cię».
5. Nie mów, że z nim jest coś nie w porządku.
6. Powiedz, że to jest zły układ i nie chcesz tego kontynuować.
7. Nie atakuj go i nie deprecjonuj jego wartości.
8. Jeśli obstaje przy swojej prośbie, powtórz NIE i powiedz, że nie masz już nic do dodania.
9. Powiedz «Do widzenia».
10. Staraj się utrzymać siłę głosu.
11.Niemów«Może», «Pomyślęo tym», «Nie wiem», «Mamjuż przyjaciela». .-
Zarejestruj na taśmie magnetogonowej fragment rozmowy i weź ze sobą na naszą następną sesję.
Przejrzymy to wspólnie." (cyt. Becker i in. 1987, s. 54).
„Terapeuta (odgrywa rolę żony pacjenta): «W końcu jestem w domu. (Westchnięcie) Co za straszny dzień.»
(Pokazanie karty z napisem rozdrażniona i zmęczona.)
Pacjent: «Także nie czuję się zbyt dobrze dzisiaj. Jestem przygnębiony.»
T: «Nie dodawaj mi już zmartwień do dzisiejszego dnia.»
P.: «0jej. Daj mi te rzeczy (bierze od niej pakunki), podczas gdy ja ci opowiem o dobrych rzeczach, które się
dziś wydarzyły.»
T.: «OK, To brzmi fajnie.» (Koniec grania roli.) «Zatrzymajmy się tutaj i obejrzyjmy wideo, żeby zaobserwować
niewerbalne sygnały, które mógłbyś wykorzystać jako pomoc przy ocenianiu nastroju ».." (cyt. Becker im. 1987,
s. 66-67).
„Instrukcja: W przeciągu następnego tygodnia będziesz próbował zniechęcić swoją matkę do dawania ci
niechcianych rad i nalegania byś się do nich zastosował. Tego typu tematy pojawiają się w trakcie rozmów
telefonicznych i powinieneś zareagować na nie, gdy tylko spostrzeżesz, że się pojawiają. Nie powinieneś jeszcze
próbować tego w kontakcie twarzą w twarz. Twoim celem jest zmiana treści rozmowy, skierowanie jej na
przyjemne tematy. Jeśli twoja matka ponownie wróci do niechcianego wątku i będzie nadal dawać ci rady,
powinieneś natychmiast zakończyć rozmowę telefoniczną. Bądź uprzejmy, lecz stanowczo wyrażaj zamiar
zakończenia rozmowy i pamiętaj, abyś obiecał matce skontaktowanie się z nią w niedługim czasie. Aby dobrze
wykonać zadanie powinieneś zrobić następujące rzeczy:
l. Utrzymuj stałą częstość kontaktów z matką.
2. Zmieniaj temat podczas rozmowy telefonicznej natychmiast, gdy matka mówi o twojej pracy, twoim
samochodzie czy twoich ubraniach oraz zaczyna ci udzielać rad.
3. Utrzymaj siłę głosu!
4. Kontynuuj rozmowę na jakikolwiek inny temat i jeśli nie pojawia się żaden wątek tabu, grzecznie
zakończ konwersację oraz zaplanuj następną telefoniczną rozmowę.
5. Jeśli jeden z tematów tabu zostanie przez matkę poruszony, powinieneś natychmiast przerwać jej i
powiedzieć, że jesteś zajęty i już musisz wyjść. Szybko ustal następny termin rozmowy telefonicznej i
natychmiast powiedz «do widzenia».
6. Nie próbuj sprzeczać się z matką czy przekonywać ją do twoich idei. Zawiodło to przecież w
przeszłości.
7. Pamiętaj, że celem jest przyjemna i wywołująca mniej poczucia winy rozmowa z matką.
8. Rób tak przez cały tydzień podczas każdej telefonicznej rozmowy z matką.
10. Oceń każdą telefoniczną konwersację, używając systemu gradacyjnego (którego się nauczyłeś) z
literową skalą od A do F. Spróbuj skoncentrować się tylko na umiejętnościach, które usiłujesz poprawić. Zanotuj
datę każdej rozmowy telefonicznej oraz literową ocenę na karcie o wymiarach ok. 8 cm x 18 cm i przynieś taką
kartę ze sobą na następną sesję." (cyt. Becker i in. 1987, s. 80-81).
2.5. EFEKTYWNOŚĆ TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNYCH
3. PODEJŚCIE INTERPERSONALNE
Psychoterapeutyczny program podejścia interpersonalnego należy w zasadzie do
szerokiego nurtu poznawczo-behawioralnych programów terapii, jednak ze względu na
odmienność teorii, spojrzenia na etiologię i mechanizmy depresji, a także na wspólne wątki z
podejściem psychodynamicznym, celowe wydaje się wyodrębnienie jego specyfiki.
4. PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE
Osoby depresyjne mają słaby kontakt z rzeczywistością, z tym, co dzieje się tu i teraz.
Ich życie jest opanowane przez przeszłość. Można powiedzieć, że zaprzeczają (deniat)
teraźniejszości. Innymi słowy, obserwując wszelkie reakcje osoby depresyjnej, można dojść
do przekonania, iż jej postawy i zachowania przenika nierzeczywistość.
Geneza tego stanu rzeczy jest następująca. Przeżyte w dzieciństwie traumatyczne
doświadczenia lub utrata ważnych wartości podkopuj ą poczucie bezpieczeństwa i
samoakceptację jednostki. Sposobem radzenia sobie z takimi przeszłymi doświadczeniami
jest tworzenie określonych wyobrażeń na temat przyszłości. Osoba, która przeżyła w
dzieciństwie odrzucenie, będzie kształtowała obraz przyszłości pełen akceptacji i aprobaty ze
strony innych ludzi. Zwalczanie dziecięcego poczucia bezradności i bezsilności może polegać
na wyobrażaniu sobie siebie w przyszłości jako osoby władczej, posiadającej moc i kontrolę
nad innymi. Fantazje na temat przyszłości kompensują złe doświadczenia z przeszłości.
Umysł jednostki w wyobrażeniach i marzeniach na jawie zmienia niewygodną i nie dającą się
zaakceptować rzeczywistość. Znaczna część energii takiej osoby zostaje poświęcona na
rozbudowywane przez ego fantazje i marzenia. Istotne jest to, iż te wyobrażenia stają się
nierealnymi celami, których realizacja jest, obiektywnie rzecz biorąc, nieosiągalna.
Postawy osoby depresyjnej, w małym stopniu związane z rzeczywistością,
najwyraźniej manifestowane są w jej słabym kontakcie z własnym ciałem. „Ja" (self) nie jest
skoncentrowane na spostrzeganiu jednostki takiej, jaką ona jest. Umysł zajęty jest nierealnymi
obrazami. Ograniczenia mięśniowe odpowiedzialne za brak zdolności do zaspokojenia
aktualnych potrzeb nie znajdują odzwierciedlenia w świadomości jednostki. Nie odczuwa ona
zaburzeń funkcjonowania ciała — sztywności mięśni, zredukowanej ruchliwości,
zahamowania w oddychaniu. Jednostka identyfikuje się z ego, z wolą, z wyobrażeniami.
Opis funkcjonowania człowieka w ujęciu Lowena uwzględnia cztery warstwy.
Pierwszą stanowi ego posługujące się mechanizmami obronnymi (zaprzeczanie, projekcja,
racjonalizacja itd.), tworzące wyobrażenia jednostki o własnej osobie. Drugą jest warstwa
mięśniowa; jej przejawem jest chroniczne napięcie mięśni u osób zaburzonych lub pełne
wdzięku i koordynacji efektywne działanie jednostek zdrowych. W trzeciej, emocjonalnej
warstwie zlokalizowane są odczucia: gniew, ból, lęk, rozpacz, a także przyjemność, radość.
Czwarta warstwa określana jest jako „serce" — tam mieści się uczucie miłości, pragnienie
bycia kochanym.
U osoby zdrowej te cztery warstwy funkcjonują w sposób skoordynowany,
ekspresyjny, a nie obronny. Wszystkie impulsy przepływają przez serce. Człowiek wkłada
serce we wszystko, co robi. Odzwierciedla własne odczucia, które posiadają kontrolę nad ego.
U osób zaburzonych powstają obrony chroniące serce przed zagrożeniem, tworzące barierę
przed dotknięciem go. Funkcjonowanie osoby depresyjnej zdominowane jest przez
wyobrażenia wytwarzane w ego. Jednostka taka nie koncentruje się na własnym ciele. Osoba
świadoma procesów zachodzących wewnątrz ciała jest zarazem zdobią do „bycia tu i teraz"
(życia teraźniejszością). Uwaga osoby depresyjnej jest skierowana ku celom
przyszłościowym — tylko one mają znaczenie,
3
Elacja jest stanem uniesienia, podniecenia, poczucia dumy.
Ludzie cierpiący na depresję mają nie zaspokojone potrzeby oralne. W dzieciństwie
matki nie dawały im wsparcia, kontaktu cielesnego, uwagi, aprobaty, ciepła. U osoby dorosłej
niezaspokojenie tych potrzeb przejawia się niezdolnością do bycia w samotności, lękiem
przed separacją. Jednostki takie mogą dla uzyskania cudzej uwagi stosować różne manewry
(nadmierna gadatliwość itp.).
Potrzeby oralne, które nie zostały zaspokojone w dzieciństwie, nie mają szansy na
zaspokojenie w życiu dorosłym. Zastępcze matkowanie nie może dać dorosłej jednostce
poczucia bezpieczeństwa, jakiego nie doznała w dzieciństwie. Osoba dorosła musi znaleźć
bezpieczeństwo wewnątrz siebie. Niezależnie od ilości uwagi, aprobaty i miłości okazywanej
jednostce o osobowości oralnej nie jesteśmy w stanie przyczynić się do wypełnienia jej
wewnętrznej pustki.
Osoba zdrowa nie ulega na zmianę stanom elacji i depresji. Zawsze stoi pewnie
nogami na ziemi. Może być podekscytowana zdarzeniami, które dostarczają energii jej
głowie, ale jej stopy nigdy nie tracą kontaktu z ziemią. Może przeżywać przyjemność, radość,
ale nigdy nie jest to elacja. Bywa także smutna, rozczarowana czy przygnębiona, ale nie
popada w depresję. Nie staje się ofiarą stanów depresyjnych, które pozbawiają zdolności do
reagowania na nowe sytuacje.
Jeżeli ludzie doświadczają wzlotów i upadków, to znaczy, iż utracili — z
bioenergetycznego punktu widzenia — poczucie, że ich stopy stoją solidnie na ziemi. Kiedy
trzymamy stopy na ziemi, potrafimy spostrzegać własne problemy w sposób realistyczny —
mogą być one górami, ale wierzymy, że wiara człowieka przenosi góry.
Osoba depresyjna wpada w jamę w ziemi. Jest to przepaść w jej własnych uczuciach
lub odczuciach jej ciała. Jest to wewnętrzna pustka, którą można wiązać z brakiem doznań
płynących z brzucha. U osoby o charakterze oralnym ładunek energetyczny przenosi się z
głowy do centrum ciała. Niższe partie ciała są pozbawione energii — to wywołuje poczucie
niepewności. Z brzucha nie płyną odczucia, brak w nim energii. Ta część ciała jest tak ważna,
w niej zlokalizowane jest bowiem siedlisko życia. Zablokowanie tej okolicy w ciele osłabia
kontakt z miednicą, narządami seksualnymi i nogami.
Zaspokojenie potrzeb, poczucie pełnego nasycenia oznacza, że brzuch jest napełniony
dobrym jedzeniem i dobrymi odczuciami.
Lowen pisze o osobach ugruntowanych, czyli uzyskujących odczucia płynące z
brzucha, zakorzenionych — którym ziemia dostarcza wsparcia; mogą poruszać się po ziemi
tak, jak sobie tego życzą. Osoba ugruntowana ma kontakt z rzeczywistością. Nie żyje
iluzjami, bo nie potrzebuje ich tworzyć. Osoba budująca iluzje fruwa w obłokach, więc nie
może być ugruntowana.
Jednostka, która otwiera własne serce dla innych ludzi, szybko odkrywa, że nie jest
sama. Prawie wszyscy ludzie w ciepły sposób reagują na osoby o otwartym sercu. Aby
osiągnąć tę otwartość, trzeba poradzić sobie z lękiem przed samotnością. Otwartość oznacza
także, iż odczucia docierają głębiej do brzucha, dotykają miednicy i zmieniają się we
wrażenia seksualne — co dla większości ludzi jest często źródłem lęku. Genitalne wrażenia są
częścią ludzkiej seksualności (ale nie odwrotnie). Seksualność jest funkcją całego ciała (w
życiu dorosłym dotyczy ona również narządów genitalnych). U niektórych osób funkcje
genitalne są rozszczepione — odrębne od innych odczuć ciała; ego też jest rozszczepione.
U osób depresyjnych lęk towarzyszy staniu na własnych nogach, ponieważ prawdziwa
niezależność oznacza samotność. A przecież nikt nie chce być samotny. U wielu ludzi lęk
przed samotnością rozrasta się do irracjonalnych rozmiarów.
W niejednej rodzinie dziecko jest odrzucone, gdy nie respektuje wymagań rodziców.
Matki nierzadko wycofują własną miłość, kiedy dziecko nie przestrzega ich nakazów. U osób
depresyjnych powierzchniowa skłonność do podporządkowania się innym zakrywa tendencję
do rebelii, która z czasem może się ujawnić. W psychoterapii należy rozumieć i akceptować
rebelie osób depresyjnych. Tylko tą drogą mogą one zmobilizować własne odczucia, co
pozwoli im stać się prawdziwymi osobami. Można obserwować u nich protest przeciw
systemowi, który zaprzecza ich prawu do bycia sobą i deprywuje związane z tym prawem
bezpieczeństwo, doświadczanie miłości i poczucia bycia kochanym.
Psychoterapeuci gruntują pacjentów w odczuciach płynących z ciała, w zwierzęcej
seksualności. Stawiają ich na ziemi, z której każdy z nas pochodzi. Przywracają do rodziny
ludzkiej, do królestwa natury. Pacjent odzyskuje wiarę, że powstał dla świata, a świat jest dla
niego.
„Ugruntowanie" jest pojęciem bioenergetycznym, a nie psychologiczną metaforą. U
człowieka ugruntowanie służy ujawnianiu lub rozładowywaniu powstałego w ciele
pobudzenia. Funkcją niższych partii ciała jest rozładowywanie energii. Wyższe części mają
wejścia służące pobieraniu energii — pokarmu, tlenu, bodźców sensorycznych. U osób
zdrowych istnieje równowaga między dwoma podstawowymi procesami — ładowaniem i
rozładowywaniem energii. Wewnątrz ich ciała przebiega energetyczna pulsacja. Odczucia
przemieszczają się w kierunku głowy — kiedy potrzeba energii lub pobudzenia — oraz
przesuwają się w dół — gdy konieczne jest rozładowanie energii. Jeżeli jednostka nie potrafi
w adekwatny sposób pobierać energii, to staje się słaba, pozbawiona witalności. Przy braku
adekwatnego rozładowywania energii czepia się iluzji —jest niezdolna do mocnego stania na
ziemi, dopóki te iluzje nie znikną. Ugruntowanie, stanie na ziemi jest możliwe tylko
wówczas, gdy rozładowywana jest energia. Rozładowywanie jej daje szansę doświadczania
przyjemności. Ugruntowanie facylituje przeżywanie przyjemnych doznań.
Bioenergetycznie ujmowany proces życia składa się z następującej sekwencji.
Rozpoczyna go pobudzenie w górnych częściach ciała, ładowanie energią. Kolejnym etapem
jest rozładowywanie energii przez dolne partie ciała. To prowadzi do dalszego pobudzenia,
ładowania energią. Po tym następuje dalsze rozładowywanie energii, doświadczanie większej
przyjemności.
Proces gruntowania dopełnia naszą dojrzałość. Całymi latami rozwijamy się fizycznie,
ale pozostajemy niedojrzali emocjonalnie; nie nauczyliśmy się jeszcze stać na własnych
nogach, nadal zbyt dużo oczekujemy od innych ludzi. Nasz brzuch nie jest napełniony, gdy
zachowujemy oczekiwania i nadzieje, że inni nas nakarmią — to jest nasza nierzeczywistość.
W psychoterapii dąży się do ugruntowania pacjenta. Pomaga to ujawniać napięcia
mięśniowe. W analizie bioenergetycznej pomaga się pacjentowi w spostrzeganiu tych napięć
— a przez to nawiązuje z nimi kontakt. Na przykład zachęca się do ekspresywnych ruchów
ciała aby zaktywizować zdemobilizowane obszary, lub selektywnie naciska się na chronicznie
napięte mięśnie, żeby w bezpośredni sposób uwolnić napięcie. Następnie pacjent ma stać się
świadom znaczenia tego napięcia, tego jakie impulsy i działania były nieświadomie
powstrzymywane przez napięcie, w jaki sposób napięcie działa, aby ograniczyć odczucia i
pobudzanie w ciele, jaki ma wpływ na zachowania i postawy pacjenta. Powinien on
zrozumieć relacje istniejące pomiędzy postawą ciała, wzorami napięć mięśniowych a
doświadczeniami życiowymi, zwłaszcza z dzieciństwa. W końcu następuje odreagowanie
napięć. W sytuacji psychoterapeutycznej powinno być przyzwolenie na ekspresje impulsów
blokowanych dotychczas przez napięcia mięśniowe. Oznacza to akceptację wobec
negatywnych treści w werbalnych zachowaniach pacjenta, czy jego agresywny krzyk
skierowany przeciwko rodzicom. Oczywiście pacjent nie powinien takich zachowań
przenosić w sytuacje życiowe poza terapią.
Gdy zredukowane zostanie napięcie w określonej grupie mięśni, obserwuje się zmiany
w funkcjonowaniu ciała: twarz staje się jaśniejsza, oczy są pełne energii, pacjent ma
cieplejsze stopy (poprawia się przepływ energii i większy jest jej ładunek). Nogi przestają być
bierne — dostarczają teraz wsparcia. Fala oddechu zaczyna obejmować całe ciało.
5.3. DYNAMIKA ENERGII W DEPRESJI
5.4. PSYCHOTERAPIA