ROBBINS

cl.
Kumar
Abbas
Fausto
Mitchell

8. kiadás

M EDICINA
Tartalom*

1. f e j e z e t
S e jtk áro sod á s , s e jth a lá l és a d a p tá c ió k

2. f e j e z e t
A k u t és krón ik us gyu lla d á s __ __________ ____________ ________________ _______________________ 35

L 3. f e j e z e t
Szöve ti re g e n e rá c ió , s ebgyógyulá s és f ib r o s is _______________ _______________ ______________ 67

L
4. f e j e z e t
HHemi
e m od in a m ik a i re n d e lle n e s s é g e k , throm bos is és sho c k 89

L 5. f e j e z e t
Az im m unrendszer b e te gs é g e i _________________ ___________ _ _ _____________ __ 117

L 6. f e j e z e t
D a g a n a to k (T h o m as P. S tr i c k e r , M D , PhD, V inay K u m a r, M D ) ______ ___________ ____________ 191

L 7. f e j e z e t
G e n e tik a i és gy e rm e k k ori b e te gs é g e k (A n i r b a n M ai t r a, M B B S , V in ay K um a r , M D ) _ _ _ _ _ _ 249

L 8. f e j e z e t
Környe ze ti és tá p lá lk o z á s i b e te g s é g e k 307

L
9. f e j e z e t
9.
A fe
fert
rt z; b e te gs é g e k á lta lá n o s p a to ló g iá ja 351

L 10. f e j e z e t
Az e re k ________________________________________________________ __________________________ 375

11 . f e j e z e t
L a S Z ÍV (F r e d e r ic k J. S c h o e n , M D , P h d , R ic h a r d N. M i t c h e l l , M D, P h D ) ______________ __________________ 419

L
12. f e j e z e t
A v é rk é p z és a lym phoid re ndsz e r (J ón C. A s te r, M D , P hD ) ________ _______________ _________ 465

L
13. ffeejjeez. e t
A tüd (A n irb an M a i t r a , MBBS, V inay K u m a r, M D ) _____________________________________________ 531

*A szerz megjelölése nélkül szerepl fejezeteket a szerkeszt k írták

XVI Tartalom

L 14. f e j e z e t
A v e s e és a v iz e le te lv e z e tó' re ndszer (C h a r l es E . A l fe r s , M D , Á g n es B. F q g o , M D ) 597

L 15. f e j e z e t
A sz á jüreg és a g a s tro in te s tin a lis t r a c t u s ___________________________________________________ 641

L 16. f e j e z e t
A m á j, az e p e hó ly a g és az e p e ú tre nds z e r ___________________________________ _______________ 703

L 17. f e j e z e t
A p a n c r e a s __________________________________________________________________________________ 751

L 18. f e j e z e t
A fé rfi nem i sz e rv e k __________________________________________ _____________ __ 763

L 19. f e j e z e t
A n i nem i sz e rv e k és az e m l (A n t h o n y M qn t a g, M D , V in a y K u m a r , M D ) _ _ _____________ 789

L 20. f e j e z e t
Endokrin szerve k (A n i r b a n M ai t r a, M B B S ) _________________________ ______________________________ _ _ _ _ _ 835

L 21. f e j e z e t
A m o z g a tó re n d s z e r_____________ __________ _ ____________________ __ ____________ 887

L 22. f e j e z e t
A b r (A l e x a n d e r J . F. L a z a r , M D , P h D ) ____________________ ____ _____________________ ________ _ 929

L 23. f e j e z e t
A z id e gre ndsz e r (M a t t h ew P. F r o s c h , M D , P h D ) ______________ _____________________ _ 953

T á rg y m u t a tó _____________________!________________________________ __ __ _____________________ 1003

1. fejezet
Sejtkárosodás, sejthalál
és adaptációk
BEVEZETES A PATOLÓGIÁBA
A STRESSZRE ÉS A KÁROS HATÁSOKRA ADOTT
SEJTVÁLASZOK
A SEJTEK A D A PTÁ C IÓ JA A STRESSZHATÁSO KHOZ
H y p e r tro p h i a
H y p e rp l a s i a
A trophi a
Metaplasia
A SEJTKÁROSODÁS ÉS A SEJTHALÁL
A SEJTKÁROSODÁS OKAI
A SEJT- ÉS SZÖVETK ÁROSODÁS M O R F OLÓ GIÁ JA
R ev erz ib ili s k á ro s o d á s
N e c ros i s
A szöv e t i n e c ro s i s f o rm á i
A k á ro s o d á s r a a d o t t s u b c e l l u l a r i s v á l a s z o k
A SEJTKÁROSODÁS M E C H A N IZM U S A I
A TP-h i á ny
BEVEZETÉS A P A TO L Ó G IÁ B A _____________________
A pa t o l ó gia szó szerinti fordításban a szenvedés (pa-
thosz) tana (lo g o sz). A patológia az a tudományág, amely
összeköti a klinikai gyakorlatot az alaptudománnyal, és
amely magában foglalja a betegségek okainak ( e t i o l ó gia)
és mechanizmusainak (pa t o g e n e zis ) tanulmányozását.
A patológusok különféle molekuláris, mikrobiológiai és
immunológiai technikákat alkalmaznak a sejtekben,
szövetekben és szervekben lejátszódó biokémiai, struk
turális és funkcionális változások megértéséhez. A diag
nózis felállításához és a kezelés meghatározásához a pa
tológusok azonosítják a sejtek, illetve szövetek m akro
szkópos vagy mikroszkópos eltéréseit (m o r f o l ó g ia ), va
lamint a testfolyadékok (pl. vér és vizelet) biokémiai vál
tozásait. Hagyományosan a tudományágat általános pa
tológiára és részletes patológiára osztják; míg az el bbi
a kóros ingerekre adott alapvet ' sejt- és szövetválaszok
kal foglalkozik, addig az utóbbi az egyes szervek egyedi
eltéréseit vizsgálja. Könyvünkben el ször az általános
patológia alapelveit ismertetjük, majd ezután térünk rá
az egyes szerveket érint speciális patológiás folyama
tokra.
M ito c hondrium k árosod á s
K a lc iumbe áram lás
Az oxigéntarta lmú szabad gyökök fe lh a lm ozód á s a
(ox id a t í v s tr e s s z)
A m em brá np e rm e a b ilitá s zavara i
D N S - és fe h é rje k á rosod á s
PÉLDÁK SEJTK ÁROSODÁSRA ÉS N E CROSISRA
Is c h a e m i á s é s h y p o x i á s k á r o s o d á s
Is c h a e m i á s -r e p e r f u s i ó s k á r o s o d á s
K é m i a i ( to x i c u s ) e r e d e t k á rosod á s
APOPTO SIS
A z a p o p t o s i s ok a i
Az apoptosis m e c h a n izm us a i
P é l d á k az a po p t o s i s r a
INTRA C ELLULARIS ANYA G F ELH A LM O ZÓ DÁ S
KÓROS M ESZESEDÉS
SEJTÖREGEDÉS
A STRESSZRE ÉS A KÁROS HATÁSO KRA
A D O TT S E JTV Á L A S Z O K ___________________________
A sejtek aktív résztvev i környezetüknek: szerkezetük
és m ködésük folyamatos szabályozásával alkalmazkod
nak a változó körülményekhez és az extracellularis beha
tásokhoz. A sejtek igyekeznek meg rizni intracellularis
környezetüket a fiziológiás paraméterek meglehet sen
sz k határain belül - vagyis fenntartják a normális h o m e o -
s tasist. Amikor a sejteket fiziológiás stresszhatások vagy
patológiás ingerek érik, adaptáció révén új nyugalmi ál
lapotot érhetnek el, meg rizve élet- és m köd képességü
ket. A f bb adaptációs válaszok a hyp e r t r o phia, a hyp e r
plasia, az a t r o phia és a m e t aplasia. Ha az adaptációs ké
pesség kimerül, vagy a küls stresszhatás természeténél
fogva ártalmas, s e j t k á r o s o dás alakul ki (1-1. á b r a). Bizo
nyos határok között a sejtkárosodás r e v e r zib ilis, és a sej
tek stabil alapállapota visszatér; ha azonban a stressz sú
lyos vagy állandósul, irr e v e rzíb ilis s e j t k á r o s o dás jön létre,
és az érintett sejtek elpusztulnak. A s e j t halál az egyik leg
kritikusabb esemény bármelyik szövet vagy szerv beteg
ségének kialakulása során. A sejthalált számos tényez
kiválthatja, például ischaemia (a vérátáramlás hiánya),
2 ¡. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k

infekciók, toxinok és immunreakciók. A sejthalál normá

lis és.nélkülözhetetlen folyamat az embryogenesisben, a
szervek fejl désében és a homeostasis fenntartásában.
A normális, az adaptálódott és a reverzibilisen, illetve
irreverzíbilisen károsodott sejtek közötti összefüggéseket
jól szemlélteti a szív különböz típusú stresszhatásokra
adott válasza (1-2. á b r a). A tartósan megnövekedett ter
heléshez (pl. hypertonia vagy billenty szú'kület esetén)
hyp e r t r o phiával - az egyes sejtek, és végül az egész szív
méretének növekedésével - adaptálódik a myocardium,
így biztosítva a szükséges nagyobb kontraktilis er t. Ha
a fokozott igény nem sz nik, vagy a myocardium vérellá
tása egy elzáródott coronaria miatt csökken (ischaemia),
az izomsejtek károsodhatnak. A myocardium károsodá
sa egyrészt lehet reverzibilis, amennyiben a stressz enyhe,
vagy a coronaria elzáródása nem teljes, illetve kell en rö
vid id tartamú, másrészt lehet irreverzíbilis (infarctu s),
teljes, illetve hosszan tartó elzáródást követ en. Fontos
megjegyezni, hogy a stresszhatások és a károsodások
nemcsak a sejtek és a szövetek morfológiai megjelenését,
hanem funkcionális állapotát is érintik. Tehát a reverzi
1-1. ábra
bilisen károsodott myocyták él sejtek, amelyek mor
A stresszre és a károsító hatásokra adott sejtválasz stádium ai fológiailag nagyon hasonlítanak a normális myocytákra,

N orm á lis sz ívizo m s e jt

S e jt
Adaptáció: károsodás
a m egnövekedett R e ve rz ib ilis e n
terhelésre k á rosodo tt szívizom se jt
adott válasz

A d a p tá lód o tt
sz ívizom s e jt
(hyp e rtroph ia )

S e jth a lá l

1-2. ábra
A normális, az adaptálódott, a reverzibilisen károsodott és az e lh a lt szívizomsejtek összehasonlítása. Az ábrán a sejtadaptá cióra a hypertrophia, a reverzibi
lis károsodásra az ischaemia, az irreverzíbilis károsodásra pedig az ischaemiás coagulatlós necrosis a bem uta tott példa. A myocardiumhypertrophiát bemu
ta tó készítményen ( bal alsó kép) a bal kamra fala 2 cm-nél vastagabb (a norm ális vastagság 1-1,5 cm). A reverzibilisen károsodott myocardium funkciója rom
lik makroszkópos vagy fénymikroszkópos eltérések nélkül, vagy kialakulhatna k reverzibilis elváltozások, például sejtduzzadás és (az ábrán látható) zsíros
degeneráció. A necrosist bemutató készítményen (jobb alsó kép) a bal kamra hátsó-oldalsó részén transmuralisan m egfigyelhet világos te rüle t az akut myo-
c ardlalis infarctus. Mindhárom myocardiumszeletet trife nil-te tra zolium -kloridda l, egy olyan enzimszubsztráttal feste tté k , am ely az életképes myocardiumot
bíborvörösre színezi. A fest dés elmaradásának oka a s e jth a lá lt követ enzimhiány

ugyanakkor kontrakcióra átmenetileg képtelenek, követ
kezésképpen még egy ilyen enyhe károsodás is vezethet
halálhoz. Nemcsak a stressz természetét l és súlyosságá
tól függ, hogy adaptációt indukál, vagy reverzibilis, illet
ve irreverzíbilis károsodást okoz, hanem számos egyéb
tényez t l is, többek között a sejtek anyagcseréjét l, vér
ellátásától és tápláltsági állapotától.
Ebben a fejezetben el ször áttekintjük, hogy a sejtek
hogyan adaptálódnak a stresszhatásokhoz, majd az akut
sejtkárosodás különböz formáinak - beleértve a reverzi
bilis sejtkárosodást, subcellularis változásokat és sejtha
lált - okait, mechanizmusait és következményeit tárgyal
juk. A fejezetet három egyéb, a sejteket és a szöveteket
érint folyamat - az intracellularis anyagfelhalmozódás,
a kóros meszesedés és a sejtöregedés - leírásával zárjuk.
A SEJTEK A D A P T Á C IÓ J A A STR E SSZ
HATÁSO KHOZ ____________________________________
Adaptáció alatt azt értjük, amikor a sejtek száma, mé
rete, fenotípusa, metabolikus aktivitása vagy funkciója a
környezetükben bekövetkez változások hatására rever
zibilisen megváltozik. A f izi o l ó giás adap t á c i ók rendsze
rint a hormonok vagy az endogén kémiai mediátorok
normális stimulációjára adott sejtválaszok (pl. terhesség
során az eml k és a méh megnagyobbodása hormonha
tásra). A pa t o l ó giás adap t á c i ók stresszre adott válaszok,
amelyek segítségével a sejtek megváltoztathatják szerke
zetüket és funkciójukat, így elkerülhetik a károsodást. Az
ilyen típusú adaptációk számos, egymástól eltér formát
ölthetnek.
>•
i í
" -
'B **"
1-3. ábra
Az uterus fiziológiás hypertrophiája terhesség során. (A) A normális (jobbra ) és a terhes uterus (balra) makroszkópos képe, az utóbbit szülés utáni vérzés m ia tt
távolítottá k el, (B) Egy normális uterus kis, orsó alakú sim aizomsejtjei. Hasonlítsuk össze ezt (C) a terhes méh nagy, vaskos, hypertrophizált sim aizomsejtje
ivel (B és C azonos nagyítás)
l. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 3
Hypertrophi a
A hyp e r t r o phia a s e j t e k m é r e t é n e k , és e b b l ad ó d ó a n
a sz e r v m é r e t é n e k m e g n ö v e k e d é s e . Ezzel ellentétben a
hyperplasiát (lásd következ alfejezet) a sejtek számának
növekedése jellemzi. Másképpen fogalmazva, tiszta hy-
pertrophiában nem képz dnek új sejtek, csupán a szerke
zeti fehérjék és organellumok mennyiségének megnöveke
dése miatt nagyobbodnak meg a sejtek. A hyperplasia az
osztódásra képes sejtek adaptációs válasza, míg a hyper
trophia a replikációra képtelen sejtekben alakul ki. A hy
p e r t r o phia l e h e t f izi o l ó giás vagy pa t o l ó giás, és okozhatja
megnövekedett m ködési igény vagy specifikus hormon
stimuláció. A hypertrophia és a hyperplasia együtt is el
fordulhat, és mindkett nek az a nyilvánvaló következmé
nye, hogy az érintett szerv megnagyobbodik (hyp e r t r o -
phiás lesz). így a terhesség során kialakuló masszív, fizio
lógiás méhmegnagyobbodás az ösztrogénstimuláció miatti
simaizom-hypertrophia és -hyperplasia együttes követ
kezménye (1-3. á b r a). Ezzel ellentétben a vázizmok és a
szív harántcsíkolt izomsejtjei a fokozott igénybevételre
csupán hypertrophiával tudnak felelni, ugyanis feln tt
korban korlátozott az osztódási képességük. Következés
képpen a legbuzgóbb súlyemel is csak amiatt érhet el
„kigyúrt küls t”, hogy a fokozott terhelés hatására az
egyes vázizomsejtek hypertrophizálnak. A patológiás sejt-
hypertrophia egyik fontos példája a szívmegnagyobbo
dás, ami hypertonia, illetve aortabillenty -betegség kö
vetkeztében alakul ki (lásd 1-2. á b r a).
A cardialis hypertrophiához vezet mechanizmusok
legalább kétféle szignált foglalnak magukba: a m e c ha n i
k ai i n g e r e k e t , pl. izomfeszülés, valamint a t r o phic u s inge-
K M D
v -A .
:
t
*
1f t. ’**>
—
-
*
*
-• *
*í '
*
m #
\
«
* fi %
- W *. -!
. h<?. * /
i* / .
4 ' • --
c '
•
*
4 ¡. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k
r e k e t , pl. az a-adrenerg receptorok aktivációja. A fent em
lített stimulusok különféle jelátviteli utakat kapcsolnak
be, ami számos gén aktiválódásához, és ezen keresztül
sejtfehérjék - pl. növekedési faktorok és strukturális fe
hérjék - szintéziséhez vezet. így több fehérje és myofila-
mentum termeló'dik sejtenként, következésképpen fokozó
dik a teljesítmény, és helyreáll az egyensúly a teljesítmény
igény és a sejt funkcionális kapacitása között. El for
dulhat, hogy a feln ttkori kontraktilis fehérjék helyett
foetalis vagy neonatalis típusúak szintetizálódnak, például
izomhypertrophia esetén az a-miozin nehéz láncot a (3-
forma váltja fel, amelynek lassabb, de energetikailag ked
vez bb az összehúzódása. Bármilyen is a hypertrophia
pontos mechanizmusa, egy adott határon túl az izomtö
meg megnagyobbodása már nem tudja ellensúlyozni a
megnövekedett terhelést. Amikor ez bekövetkezik a szív
ben, számos „degeneratív” elváltozás jön létre a szívizom
rostokban, amelyek közül a legfontosabb a myocardialis
kontraktilis elemek feltöredezése és elt nése. A folyama
tos hypertrophiát korlátozó és regresszív elváltozásokat
okozó tényez k még nem ismertek teljesen. Lehetséges,
hogy az érrendszer nem tud lépést tartani a megnagyob
bodott izomrostok igényeivel, így a mitochondriumok
nem képesek elegend mennyiség adenozin-trifoszfátot
szolgáltatni a bioszintézis rendszerének, amely a kontrak
tilis fehérjék és egyéb cytoskeletalis elemek fenntartását
biztosítja. Mindezen elváltozások szívkamra-dilatatióhoz,
legvégül pedig szívelégtelenséghez vezetnek, vagyis olyan
események sorozatához, amik jól szemléltetik, hogyan
p r o g r e diálha t egy s t r e sszha tás ál t al k ivál t o tt adap t á c i ó
f un k c i o n ális sz e m p o n t b ó l j e l e n t s s e j t k á r o s o dás b a, b a a
stressz n em sz n ik m eg.
Hyperplasia
Az el z alfejezetben említettük, hogy hyperplasia akkor
alakulhat ki, ha az adott sejtpopuláció osztódásra képes.
A hyperplasia el fordulhat hypertrophiával együtt, ilyen
kor többnyire ugyanazon hatásra adott válaszként jönnek
létre. A hyperplasia lehet fiziológiás vagy patológiás.
• A f izi o l ó giás hyp e r plasia lehet (1) h o r m o n ális hyp e r
plasia, ami a n i eml mirigyhámjának proliferáció-
jával jellemezhet pubertáskor és terhesség alatt;
(2) ko m p e n za t o r i k u s hyp e r plasia, ami a szövet egy ré
szének eltávolítása vagy károsodása esetén fordul el .
Részleges májresectiót követ en például a megmaradt
sejtekben a mitoticus aktivitás már 12 óra elteltével
megindul, és végül helyreáll a máj eredeti mérete. Eb
ben az esetben polipeptid növekedési faktorok stimu
lálják a hyperplasiát, amelyeket a megmaradt hepa-
tocyták és nem parenchymalis sejtek termelnek. A m áj
tömeg helyreállása után különféle növekedési inhibito
rok „kikapcsolják” a sejtproliferációt (3. fejezet).
• A pa t o l ó giás hyp e r plasia legtöbb formáját túlzott mér
ték hormon- vagy növekedési faktor hatás okozza.
Egy normális menstruációs ciklus után például az ute
rus epithelsejtjeinek hirtelen nagymérték proliferáció-
ja figyelhet meg, és ez a folyamat normális körülmé
nyek között szigorú szabályozás alatt áll: a hypophy-
sishormonok és az ovarium által termelt ösztrogén sti
mulálja, a progeszteron pedig gátolja a proliferációt.
Az ösztrogén és a progeszteron közötti egyensúly fel
borulása esetén endometriumhyperplasia alakul ki,
ami a rendellenes menstruációs vérzés egyik leggyako
ribb oka. A sebgyógyulás során is létrejön hyperplasia,
ami a köt szöveti sejtek fontos reakciója. A gyógyulá
si folyamathoz fibroblastok és erek proliferációja is
hozzájárul (3. fejezet). A sebgyógyulás alatt a fehérvér
sejtek (leukocyták) és az extracellularis mátrix sejtjei
növekedési faktorokat termelnek a károsodásra adott
válaszként. A növekedési faktor által kiváltott stimulá
ció bizonyos vírusfert zésekkel kapcsolatos hyperpla-
siákban is szerepet játszik, például a papillomavírusok
szemölcsöket és különféle nyálkahártya-elváltozásokat
okoznak, amiket hyperplasticus hámszövet épít fel.
A növekedési faktorokat ez esetben termelheti akár a
vírus, akár a fert zött sejt. Fontos megjegyezni, hogy
minden ilyen esetben a hyperplasia folyamata kontrol
lált marad, vagyis ha a hormon- vagy növekedési fak
tor stimuláció abbamarad, a hyperplasia is megsz nik»,
Ez a normális szabályozó folyamatokra való érzékeny
ség különbözteti meg a jóindulatú patológiás hyperpla
siát a daganatoktól, amelyben a növekedési kontroli-
mechanizmusok hatástalanok, vagy szabályozásuk hi
bás (6. fejezet). A patológiás hyperplasia mindemellett
termékeny talaj malignus proliferációk esetleges kifej
l déséhez. így az endometriumhyperplasiás betegeknek
fokozott a kockázatuk endometriumcarcinoma kifejl
désére, és egyes papillomavírus-fert zések cervixcarci-
noma kialakulására hajlamosítanak (19. fejezet).
A trophia
A t r o phiá n a k n e v e zi k a s e j t zs u g o r o dásá t , am e ly a
s e j t a n yagá n a k m e g k e v e s b e d é s e mia tt kö v e t k e zi k be.
Amennyiben ez kell en nagy számú sejtet érint, az egész
szövet, illetve szerv mérete csökken, azaz atrophiás lesz
(1-4. á b r a). Hangsúlyozni kell, hogy az a t r o phiás sejtek
é l s e j t e k , b á r f un k c i ó j u k c s ökk e n t le h e t.
Az atrophia okai közé tartozik a csökkent terhelés (pl.
egy törött végtag rögzítésekor), a beidegzés elvesztése, a
csökkent vérellátás, a helytelen táplálkozás, az endokrin
stimuláció hiánya és az öregedés (senilis atrophia). A sejt
elváltozások alapjaikban azonosak, habár a kiváltó okok
egy része fiziológiás (pl. a hormonstimuláció hiánya me-
nopausában), más része pedig kóros (pl. denervatio).
Atrophia során a sejt olyan kis méret re zsugorodik
össze, amelyen a túlplés még lehetséges. Ebben az állapot
ban egy új egyensúlyi helyzet alakul ki a sejtméret és a
csökkent vérellátás, táplálás vagy trophicus stimuláció
között.
 1. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 5

1-4. ábra
Atrophia. (A) Egy fia ta l fe ln tt normális agya. (B) Egy
82 éves, atherosclerosisban szenved fé rfi atrophiás
agya. Az agyi atrophiât az öregedés és a csökkent vér
ellátás okozza. M egfigyelhe t , hogy az agyállom ány
vesztés következtében a gyrusok elkeskenyedtek, és
a sulcusok kiszélesedtek. Az agyhártyát mindkét ké
szítmény jobb oldaláról eltávolítottá k , hogy az agy fe l
színe látszódjon

Az atrophia a sejtek csökkent fehérjeszintézisének és
fokozott fehérjebontásának következményeként jön lét
re. A proteinszintézis a redukált metabolikus aktivitás
miatt csökken. A sejtfehérjék lebomlása f ként az u b i-
k vi t i n -p r o t e o s o m a ú t v o n al o n valósul meg. A tápanyagok
hiánya és rossz felhasználása aktiválhatja az ubikvitin-
ligázokat, amelyek számos kis peptid ubikvitint kapcsol
nak a sejtfehérjékhez, ezzel kijelölik ket a proteosomalis
degradációra. Feltehet en ez az útvonal felel s a felgyor
sult proteolízisért is, ami számos katabolikus állapotban,
így a malignus daganatokhoz társuló cachexiában is meg
figyelhet .
Számos esetben az atrophiât fokozott a u t o p b agia is kí
sérheti, amely az a u t o phag va c u o l u m ok számának növe
kedésével jár. Az autophagia („önevés” ) az a folyamat,
amelynek során az éhez sejtek megemésztik saját alkotó
elemeiket azért, hogy megpróbáljanak tápanyaghoz jutni,
és túlélni. Ezt a folyamatot a kés bbiekben ismertetjük.
réteg laphám könnyebben túlélhet olyan körülménye
ket, amiket egy más differenciáltságú érzékenyebb hám
már nem tolerálna. A m e t aplas t ic u s laphám n a k t ú lé lé si
e l n y e i va nn a k , u gya n a kko r f o n t o s v é d m e c ha n izm u sai
v e szh e t n e k el, mint például a nyáktermelés és a szemcsés
anyagok kisz rése a csillósz rök segítségével. Mindezek
tükrében a laphámmetaplasia kétél kard, s t, am e nn yi
b e n a m e t aplasias á t ala k u lás t i n d u k ál ó ha t ás ok álla n d ó
s u ln a k , az a hám malig nu s t r a n sz f o r m á c i ó já r a hajlam o
sít. A tüd carcinoma egyik leggyakoribb formájában
a respiratoricus hám laphámmetaplasiája sok esetben a

B a s a lis N orm á lis L a ph á m -

M e tap la sia m e m brá n h e ng e rh á m m e ta p la sia

A m e t aplasia o lya n r e v e r zi b ilis e lvál t o zás, am e ly n e k

so rá n egy é r e tt s e jttíp u s t ( e pit h e lialis vagy m e s e n c hyma-
lis) egy mási k é r e tt se jttíp u s vált f e l. A sejtadaptációnak
ebben a formájában az adott stresszhatásra érzékeny sej
tek helyett más sejttípus jelenik meg, amely képes jobban
ellenállni a kedvez tlen környezetnek. A metaplasia való
szín leg inkább az ssejtek genetikai „újraprogramozá-
sa” révén jön létre, mint a már differenciálódott sejtek
transzdifferenciálódásával.
Az epithelialis metaplasia egyik leggyakoribb példája
a rendszeresen dohányzók respiratoricus hámjában je
lentkez laphámmetaplasia (1-5. á b r a). A trachea és a
bronchusok normális csillósz rös hengerhámsejtjeit gó
cokban vagy kiterjedt területen többréteg laphámsejtek 1-5. ábra
váltják fel. Az A-vitamin-hiány is indukálhat laphámme- Egy bronchus normális hengerhámja [balra ] és laphámm etaplasiája (jobbra)
taplasiát a respiratoricus hámban. Az „ellenállóbb” több (A) sem atikus és (B) szövettani ábrán
6 /. f e j e z e t • Se jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k

rosszindulatú laphámsejtekbó'l álló carcinomával együt A SE JTK ÁRO SOD ÁS ÉS A S E JTH A L Á L____________
tesen fordul el . Feltehet en a dohányzás eleinte laphám-
metaplasiát okoz, és a carcinoma csak kés bb fejl dik ki A fejezet elején említettük, hogy sejtkárosodás akkor
valamelyik metaplasticus gócból. A metaplasia nem fel jön létre, ha a sejtek megterhelése olyan súlyos mérték ,
tétlenül mindig hengerhám-laphám irányú; pl. krónikus hogy már nem képesek további adaptációra, vagy ha a
gastrooesophagealis reflux esetén a nyel cs alsó szaka károsító hatás folyamatosan érvényesül, illetve ha a sej
szának normális többréteg laphámja gastricus vagy in tek intrinsic rendellenességben szenvednek. A különféle
testinalis típusú hengerhámmá alakulhat át. Metaplasia a károsító hatások számos metabolikus utat és sejtorganel-
mesenchymalis sejtekben is el fordulhat, de kevésbé nyil lumot támadhatnak meg. Az egyre súlyosbodó károsodás
vánvaló, hogy adaptációs válaszként. A lágyrészekben egy ideig reverzibilis lehet, kés bb azonban a sejt halálát
például esetenként csont is kialakulhat, els sorban a okozhatja (lásd 1-1. á b r a).
szöveti károsodások helyén.
• R e v e r zib ilis s e j t k á r o s o dás. Az ártalom enyhe form ájá
ban vagy korai stádiumában a funkcionális és morfo
|Összefoglalás lógiai változások reverzibilisek, amennyiben a károsí
tó hatás megsz nik. Ebben a stádiumban a károsodás
A sejtek adaptációja a stresszhatásokhoz nem vezet súlyos membránsérüléshez és magfeloldó
• H yp e r t r o phia : megnövekedett sejt- és szervméret, dáshoz, jóllehet jelent s strukturális és funkcionális el
ami gyakran a fokozott terhelésre adott válaszként térések jelentkezhetnek.
alakul ki; mechanikai igénybevétel és növekedési fak • S e jt halál. Ha a károsító hatás folyamatosan érvényesül,
torok indukálják; sejtosztódásra képtelen szövetek a károsodás irreverzíbilissé válik, amikoris a sejt nem
ben fordul el . tud felépülni, és elhal. A s e j t halál n a k k é t f o r m ája
• H yp e r plasia : megnövekedett sejtszám, ami hormo - a n e c r o sis és az ap o p t o sis - ism ert, am e ly e k k ü l ö n
nok és egyéb növekedési faktorok hatására adott vá b ö z n e k e gymás t ó l m o r f o l ó giáj u k b a n , m e c ha n izm u s u k
laszként jön létre; olyan szövetekben fordul el , ame b a n , valamin t a b e t e gs é g e k b e n és a f izi o l ó giás f o lyam a
lyekben a sejtek osztódásra képesek. t ok b a n b e t ö l t ö tt sz e r e p ü k b e n (1-6. á b r a és 1-1. t á b lá
• A t r o phia : csökkent sejt- és szervméret, ami a táp zat). Ha a membránok károsodása súlyos, enzimek ke
anyagellátás csökkenése vagy a rossz tápanyag-fel- rülnek ki a lysosomákból a cytoplasmába, amelyek
használás következményeként jelentkezik; a sejtorga- megemésztik a sejtet, és ezzel n e c r o sis t eredményeznek.
nellumok csökkent szintézisével és fokozott proteoli- A sejtkomponensek is kikerülnek a károsodott sejt
tikus bontásával jár együtt. membránon keresztül, ami reakciót vált ki a szervezet
• M e t aplasia : váltás a differenciált sejtek fenotípu- b l (gyulladás). A necrosis a sejthalál leggyakoribb for
sában; gyakran krónikus irritációra adott válasz mája több, általános - például ischaemia, toxicus ártal
ként jön létre, amelynek következtében a sejtek el mak, különféle fert zések vagy traumák okozta - káro
lenállóbbak lesznek a stresszhatásokkal szemben; sodás esetében. Növekedési faktorok hiányában, vagy
általában az ssejtek differenciálódási útvonalának ha a sejt DNS-, illetve fehérjeállománya javíthatatlanul
átalakulása hozza létre; eredményezhet csökkent károsodott, egy másik típusú sejthalál, az ap o p t o sis
funkciót vagy fokozott hajlam ot malignus transzfor megy végbe. Az apoptosisra jellemz a mag feloldódá
mációra. sa a membrán integritásának teljes megsz nése nélkül.
Az apoptosis aktív, energiaigényes, szigorúan szabályo-

1-1 . t á b l á z a t . A n e c ro s is é s a z a p o p to s is j e l l e g z e t e s s é g e i

J e ll e m z N e c ro s is A p o p to s is

S e jtm é re t M e g n a g y o b b o d o tt (duzzadás) C sö k k e nt (zsugorod á s)

M ag Pycnosls - * k a ryorrh e x is - * k a ryo lysis N u c le oso m a m é re t fra g m e n te k k é tö re d e z ik

S e jtm e m brá n K á ro so d o tt Ép; m e g v á lto z o tt a sze rk e z e t, f k é n t a lip id e k o rie n tá c ió ja

S e jtössz e te v k E nz im a tikus e m é szté s, k ik e rü lh e tn e k Épek, e s e tle g a p o p to tic u s te s te k b e z á rta k

a s e jtb l

T á rsuló g yu lla d á s G ya kori N in cs

F iz iológiá s va gy p a to ló g iá s M in d ig p a to ló g iá s G ya kra n fiz io ló g iá s , a m i a fe le s le g e s s e jte k e lim in á lá s á t

szerep (irre v e rz íb ilis s e jtk á ro so d á sh o z ve ze t) je le n ti; le h e t p a to ló g iá s a s e jtk á ro s o d á s bizonyos fo rm á l,
f k é n t D N S -k á rosod á s utá n

N O R M Á L IS
SE JT
A pop to tic u s -(0 >, Q*
te s t ' j’ ©
ÉP f ben is el fordulnak; ilyenek például a légszennyez anya
P h a go cyta
A s e jtk o m p o n e n s e k ‘ A z a p o p to tic u s s e jte k
e n z im a tikus e m é sz té s e és fra g m e n te k
és k isz iv á rg á s a ph a go e yto sis a
N E C R O S IS A P O P T O S IS
1-6. ábra
A necrosis [balra ] és az apoptosis (jobbra) ssjtszint jellegzetességei.
(Walker, N. I. e t al.: Patterns of cell death. M e thods Archív Exp. Pathol.,
1 3 :18-32,1998, S. Krager, Basel, Svájc engedélyével, módosítva)
zott sejthalálfonna, amely néhány jellegzetes esetben fi
gyelhet meg. Amíg a n e c r o sis min dig kó r o s f o lyama t ,
az ap o p t o sis szám o s n o r mális f un k c i ó t sz o lgál, és nem
k ap c s o l ó di k sz ü k s é gsz e r e n pa t o l ó giás s e j t k á r o s o dás
h o z. A morfológiai sajátosságokat, mechanizmusokat
és a két sejthalálútvonal jelent ségét részletesebben a
fejezet kés bbi szakaszában tárgyaljuk.
A SE JTK ÁROSODÁS OKAI
A sejtkárosodás okai egy motorbaleset okozta durva
fizikai traumától az egyetlen génhibából származó és spe
cifikus anyagcsere-betegséghez vezet enzimdefektusig
terjednek. A legtöbb káros hatás a következ f bb kate
góriákba sorolható.
Oxigénhiány. A hyp o xia vagy oxigénhiány akadályoz
za az aerob oxidatív légzést, és ez a sejtkárosodás és a
sejthalál egyik legfontosabb és leggyakoribb oka. A hy-
poxiát el kell különíteni az is c ha e m iá t ó l, amely utóbbi a
szöveti vérellátás hiányát jelenti az artériás áramlás aka-
dályozottsága vagy a csökkent vénás elvezetés következ
tében. Míg a hypoxia leggyakoribb oka ischaemia, oxi
génhiány felléphet a vér elégtelen oxigenizáltsága (pl.
pneumoniában), valamint a vér oxigénszállító kapacitá
¡ . f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 7
sának csökkenése miatt is (pl. vérveszteség következtében
kialakuló anaemiában vagy szén-monoxid- [CO- | mérge
zésben). (A CO stabil komplexet képez a hemoglobinnal,
ami meggátolja az oxigén kötését.)
Kémiai anyagok. Számtalan kémiai anyag képes sejtká
rosodást el idézni; még az olyan ártalmatlan anyagok is,
mint a cukor vagy a só egy bizonyos töménység felett
megzavarhatják az ozmotikus környezetet, ez sejtkároso
dást vagy sejthalált idézhet el . A túlzottan magas parciá
lis nyomású oxigén is mindig toxieus. Az általánosan mé
regként ismert szerek súlyos károsodást okoznak sejtszin
ten azáltal, hogy megváltoztatják a sejtmembrán permea-
bilitását, az ozmotikus homeostasist, illetve egy enzim
vagy egy kofaktor integritását. Az ilyen mérgekkel való
találkozás az egész szervezet halálához vezethet. Egyéb,
potenciálisan toxieus anyagok hétköznapi környezetünk
gok, a rovarirtó szerek, a C ö , az azbeszt és a társasági
eseményeken fogyasztott „serkent k”, mint pl. az alkohol.
Még a gyógyszerek is okozhatnak sejt-, illetve szövetká
rosodást egy arra érzékeny betegnél, illetve túlzott mérté
k vagy nem megfelel alkalmazás esetén (8. fejezet).
Fert z ágensek. A fert z ágensek szubmikroszkopi-
kus méret vírusoktól a méteres hosszúságú galandférge-
kig terjednek; e két széls ség között helyezkednek el a
rickettsiák, baktériumok, gombák és protozoonok. A fer
t z patogének számos úton okozhatnak károsodást,
ezeket a 9. fejezetben tárgyaljuk.
Immunológiai reakciók. Az immunválaszok is okoz
hatnak sejt- és szövetkárosodást, jóllehet az immunrend
szer a szervezetet a kórokozók ellen védi. Példa erre a sa
ját szövetek ellen fellép autoimmun reakció, valamint a
környezeti anyagok ellen fellép allergiás reakció az erre
érzékeny egyénekben (5. fejezet).
Genetikai hibák. A genetikai hibák kóros elváltozások
ban nyilvánulhatnak meg. Ezek lehetnek felt n ek, mint
a Down-szindrómához társuló congenitalis malformati-
ók, vagy alig észrevehet ek, mint a sarlósejtes anaemiát
okozó hemoglobin S egyetlen aminosavának cseréje. A ge
netikai hibák sejtkárosodáshoz vezethetnek a funkcioná
lis proteinek hiánya miatt (pl. enzimek veleszületett
anyagcsere-betegségekben). A javíthatatlanul károsodott
DNS vagy a „misfolded” proteinek akkumulációja ugyan
csak sejthalált idéz el . A genetikai anyagban el forduló
variációk befolyásolhatják a sejtek érzékenységét a kémiai
és egyéb környezeti inzultusok okozta károsodásra is.
Nem kiegyensúlyozott táplálkozás. Még a jelenlegi álta
lános jólét korában is a táplálkozási hiánybetegségek a sejt
károsodás egyik leggyakoribb okai. A hátrányos helyzet
népességekben el forduló fehérje-energia malnutritio csak
a legszembet n bb példa erre; bizonyos vitaminhiányok
ugyanakkor a magas életszínvonalú fejlettebb országokban
8 I. f e j e z e t • Se jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k
sem ritkák (8. fejezet). A sors iróniája, hogy a túltápláltság
szintén fontos morbiditási és mortalitási ok; például az el
hízás jelent sen növeli a 2. típusú diabetes mellitus kocká
zatát. Az állati zsírokban gazdag étrend jelent s szerepet
játszik az atherosclerosis kialakulásában, valamint számos
betegség - köztük a malignus daganatok - iránti érzékeny
ség megnövekedésében is.
Fizikai ágensek. Trauma, széls séges h mérséklet, su
gárzás, áramütés és hirtelen légnyomásváltozás - ezek
mindegyike sokrét hatással van a sejtekre (8. fejezet).
Öregedés. A sejtöregedés változásokat hoz létre az
egyes sejtek és szövetek replikációs és reparációs képessé
gében. Ezek a változások a károsodásra adott válaszkész
ség csökkenéséhez és végül a sejt és a szervezet halálához
vezetnek. A sejtöregedés alapját képez mechanizmuso
kat e fejezet végén ismertetjük.
A SEJT- ÉS SZÖVETK ÁROSODÁS
M O R F O L Ó G IÁ J A __________________________________
A sejtkárosodához vezet biokémai folyamatok ismer
tetése el tt hasznosnak t nik a károsodott sejtekben el
forduló alapvet elváltozások áttekintése. Minden
stresszhatás és károsító tényez el ször molekuláris vagy
biokémiai szinten fejti ki hatását. A s e j t f un k c i ók má r j ó
val a s e j t halál b e kö v e t k e z é s e e l tt e lv e szh e t n e k , és a s e j t
k á r o s o dás (vagy -halál) m o r f o l ó giai e l t é r é s e i c sa k s ok k al
k é s bb ala k u l n a k k i (1-7. á b r a). A szívizomsejtek például
már 1-2 perces ischaemia után elvesztik kontraktilitásu-
kat, noha csak 20-30 percnyi ischaemia elteltével halnak
meg. Ezek a szívizomsejtek elektronmikroszkópos vizsgá
lattal még 2-3 óra, fénymikroszkópos vizsgálattal
6-12 óra elteltével sem t nnek elhaltnak.
1-8. ábra
A reverzibilis és az irreverzíbilis sejtkárosodásban (necrosis) megfigyelhet morfológiai változások. (A) Norm ális vesetubulusok életképes hámsejtekkel. (B) Ko
rai (reverzibilis) ischaemiás károsodás; sejtfelszíni bimbók, a cytoplasm a fokozott eosinophiliája és néhány sejt duzzadása látható. (C) Hámsejtek necroticus
(irreverzíbilis) károsodása; a sejtmag elt nik, a sejtek fragmentálódnak, és alkotóelem eik kijutnak a sejtb l. A sejtkárosodás ezen stádiumainak ultrastrukturális
jellegzetességeit az 1-9. ábra mutatja (dr. Neal Pínckard és dr. M. A. Venkatachalam, University of Texas Health Sciences Center, San Antonio szívességéb l)
R e ve rzibilis Irreverzíbilis
sejtkárosodás sejtkárosodás U ltra stru k turá lis F é nym ik-
< ------------- O lV á ltO Z á S O k TOSZkÓpOS
M a k rosz
kópos
<
x m orfológia i
e lv á ltoz á sok
A K Á R O S O D Á S ID TARTAM A
1-7. ábra
A sejtfunkció, a sejthalál és a sejtkárosodás morfológiai eltéréseinek össze
hasonlítása. A sejtek a károsodás kezdete után hamar elveszíthetik m köd
képességüket, bár ilyenkor még életképesek, és az elváltozások potenciálisan
reverzibilisek; egy hosszabb ideig tartó ártalom végül irreverzibilis károso
dáshoz és sejthalálhoz vezethet. A sejthalál megel zi az ultrastrukturálísan,
fénymikroszkóposan és makroszkóposan észlelhet morfológiai eltéréseket
A reverzibilis károsodás sejtm ködési zavarai kijavít
hatok, és ha a káros hatás mérsékl dik, a sejt visszatér
normális állapotába. Állandó vagy túlzott mérték árta
lom ugyanakkor átlendíti a sejteket azon a bizonytalanul
meghatározható ponton, ahonnan már nincs visszaút
(„point of no return” ), és ekkor megállíthatatlanul ha
ladnak az irr e v e rzíb ilis k á r o s o dás és a s e j t halál felé. Ke
véssé ismertek azok a folyamatok, amelyek meghatároz
zák, hogy a reverzibilis károsodás mikor válik irrever
zíbilissé és progrediál sejthalálba. A kérdés klinikai re
levanciája nyilvánvaló, hiszen a folyamat ismeretében
lehet ség nyílik olyan stratégiák kidolgozására, mellyel

kivédhetjük a sejtkárosodás visszafordíthatatlan követ
kezményeit. Az irreverzíbilitásnak nincs pontosan körül
írt morfológiai vagy biokémiai megfelel je, mégis k é t
je len s é g kö v e t k e z e t e s e n j e ll e mzi az t: a m i t o c h o n d r i u m -
f un k c i ó h e ly r e állít ásá n a k k é p t e l e n s é g e (az oxidatív fosz-
foriláció és az ATP-szintézis leáll) és a m e m b r á n f un k c i ó
súlyos zava rai. Korábban is említettük, hogy a lysosoma-
membránok károsodása az érintett sejt enzimatikus felol
dódását eredményezi, ami a necrosis jellegzetessége.
A különféle károsító hatások necrosis vagy apoptosis
útján bekövetkez sejthalált indukálhatnak (lásd 1-6. á b r a
és 1-1. tá blázat). Korábban már említettük, és a kés bbiek
ben még részletezni fogjuk, hogy a súlyos ATP-hiány és a
membrán integritásának megsz nése a necrosissal függ
össze. Az apoptosis aktív és szabályozott folyamat, nem jár
ATP-hiánnyal, és számos sajátos vonása van, amelyeket
külön tárgyalunk a fejezet kés bbi szakaszában.
Reverzibilis károsodás
A reverzibilis sejtkárosodás két f morfológiai megfe
lel je a s e jt d u zzadás és a zsí r o s d e g e n e r á c i ó . A sejtduzza
dást a sejtmembránban elhelyezked energiafügg ioncsa
tornák elégtelen m ködése okozza, aminek következmé
nyeként a sejt képtelen a folyadék- és az ionhomeostasis
fenntartására. A zsíros degeneráció hypoxiás, valamint
különböz típusú toxicus vagy metabolikus eredet ká
rosodások következménye, és a cytoplasmában kisebb
vagy nagyobb zsírcseppek formájában nyilvánul meg.
F ként olyan sejteket érint, amelyek a zsíranyagcserében
szerepet játszanak, ilyenek például a májsejtek és a szív
izomsejtek. A zsíros degeneráció mechanizmusait a feje
zet kés bbi részében ismertetjük.
|Morfológia
A sejtduzzadás (1-8 B á b r a) a sejtkárosodás szinte
valamennyi típusának els jele; nehéz észrevenni fény
mikroszkópos vizsgálattal, nyilvánvalóbb lehet az
egész szerv makroszkópos megjelenésében. Amennyi
ben a sejtduzzadás egy szerven belül sok sejtet érint,
az a szerv sápadtságát, emelkedett turgorát és súlynö
vekedését okozza. Mikroszkópos vizsgálattal kis, vilá
gos vacuolumok figyelhet k meg a sejtek cytoplasmá-
jában, amelyek az endoplasmaticus reticulum (ER) ki
tágult és lef z dött részei. A nem letalis károsodásnak
ezt a formáját hydropicus elváltozásnak vagy vacuo-
lás degenerációnak is nevezik. A sejtduzzadás reverzi
bilis. A zsíros degeneráció során lipidcseppek jelennek
meg a cytoplasmában. Ez az elváltozás szintén rever
zibilis, és els sorban olyan sejteket érint, amelyek
részt vesznek a zsíranyagcserében (pl. máj- és szív
izomsejtek). A károsodott sejtek fokozott eosinophil
fest dést is mutathatnak, ami a necrosis felé haladva
egyre kifejezettebbé válik (részletesen lásd alább).
M
/ . f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 9
A reverzibilis sejtkárosodás ultrastrukturális elvál
tozásait mutatja be sémásan az 1-9. á b r a, amelyek a
következ k: (1) sejtmembrán-elváltozások, mint pél
dául a cytoplasma bimbószer lef z dése, a microvil-
lusok leválása vagy torzulása és a sejtközötti kapcso
latok fellazulása; (2) mitochondrialis elváltozások,
mint például a duzzadás vagy foszfolipidekben gaz
dag am orf anyagok megjelenése; (3) az endoplasma
ticus reticulum kitágulása a ribosomák leválásával és
a polysomák szétesésével; valamint (4) magelváltozá
sok a kromatin rögösödésével.
N e crosis
A n e c r o sis fogalmát el ször morfológusok használták
a sejthalált kísér elváltozások megjelölésére, amelyek
nagyrészt a letalisan károsodott sejtek enzimatikus deg-
radációjának következtében alakulnak ki. A necroticus
sejtek képtelenek fenntartani membránjuk integritását, és
így alkotórészeik gyakran kikerülnek a sejtb l. A sejt
megemésztéséért felel s enzimek származhatnak a hal
dokló sejtek saját lysosomáiból, vagy az elhalt sejtek ál
tal kiváltott gyulladásos reakció részeként megjelen leu-
kocyták lysosomáiból.
Morfológia
Az oxigénhiány miatt fellép általános sejthalál so
rán a necroticus sejtek eosinophiliája fokozódik (azaz
„rózsaszín” fest dés ek az eozin festékt l). Ez részben
annak tulajdonítható, hogy az eozin fokozottan köt
dik a cytoplasma denaturált fehérjéihez, részben pedig
annak, hogy csökken a basophilia, amit normális kö
rülmények között a cytoplasmában lév ribonuklein
sav (RNS) szolgáltat (a basophilia a „kék” fest dés a
hematoxilin festékt l). Az él sejtekkel szemben a nec
roticus sejt megjelenése inkább homogén, tejüvegszer
lehet, amelynek oka többnyire a glikogénszemcsék el
vesztése. Miután az enzimek megemésztették a cyto
plasma organellumait, a cytoplasma vacuolizálódik, és
molyrágásszer képet mutat. Az elhalt sejtek helyét
degradált sejtmembránokból származó, mielinfigurák-
nak nevezett nagy, spirális szerkezet foszfolipidhal-
mazok foglalják el. A mielinfigurák a lipoproteinek
disszociációjának és a foszfatidcsoportok szabaddá vá
lásának eredményeként alakulnak ki, el segítve ezzel a
vízmolekulák felvételét és beékel dését a membránok
lemezes rétegei közé. Ezeket a foszfolipidprecipitátu-
mokat azután vagy más sejtek kebelezik be, vagy
tovább bomlanak zsírsavakra. Az ilyen zsírsavmaradé
kok meszesedése vezet kalcium-szappan-képz déshez.
így az elhalt sejtek végül kalcifikálódhatnak. Elektron
mikroszkópos vizsgálattal (lásd 1-9. á b r a) az elhalt sej
tekre jellemz a cytoplasma és az organellumok memb
10 / . f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k

ránjának szakadozottsága, a mitochondriumok jelen

t s tágulata és bennük nagy, amorf, denz képletek
megjelenése, a lysosomák rupturája, az intracytoplas-
maticus mielinfigurák képz dése, valamint a sejtmag
feloldódásához vezet különböz magelváltozások.
A sejtmag károsodása három különböz morfoló
giai megjelenést ölthet, amelyek a DNS és a kromatin
lebomlásának következményei. A kromatin basophi-
liája halványodhat (karyolysis), valószín leg másod
lagosan a dezoxiribonukleáz (DN-áz) aktivitása
miatt. A magelváltozások második típusa a pycnosis,
amelyet a sejtmag zsugorodása és fokozott basophi-
liája jellemez; a DNS szolid, zsugorodott masszává
kondenzálódik. A harmadik formában, a karyorrhe-
xisben a pycnoticus sejtmag fragmentálódik. Az el
halt sejt magja 1-2 napon belül teljesen elt nik.
A károsodott sejtek morfológiai eltérései
• R e v e r zib ilis s e j t k á r o s o dás : sejtduzzadás, zsíros de
generáció, a sejtmembrán bimbószer lef z dése, mic-
rovillusvesztés, mitochondriumduzzadás, ER-tágulat,
eosinophilia (a cytoplasmában lév RNS mennyisé
gének csökkenése miatt).
• N e c r o sis : fokozott eosinophilia; a mag zsugorodá
sa, fragmentációja és feloldódása; a cytoplasma- és
organellummembránok károsodása; mielinfigurák
képz dése; a sejtkomponensek enzimatikus emészté
se és kiszivárgása.
• Ap o p t o sis : a magkromatin kondenzációja; az apop-
toticus testek kialakulása (mag- és cytoplasmafrag-
mentumok).

C/5
<
Í2 Q
dO
co «
NO
ct 5 A z e n do p la sm a tic u s
re tic u lum é s a
CC m ito c h o n d riu m o k
w duzzadása
M e m b rá n le f z ö d é s e k

«a
A z e n d o p la sm a tic u s
1N fI re tic u lu m d u z z a d á s a
ír co és a rib o so m á k le v á lá s a
LU'<
>Q Lyso som á k rup turá ja
uj o
cc cn
£ O D u z z a d t m ito c h o n d
cr
riu m o k a m orf,
M ie lin figurá k d e n z te rü le te k k e l

1-9. ábra
Egy normális sejt, valam int a reverzibilis és irreverzíbilis sejtkárosodás (necrosis) során kialakuló elváltozások

1-10. ábra
Coagulatiós necrosis. (A) Ék alakú veseinfarctus (sárga). (B) Az infarctus szélének mikroszkópos képe az ép vesével (N) és az Infarctus (I) terüle tén látható
necrotlcus sejtekkel. A necrotlcus sejtek körvonala meg rzött, a mag elt nt, és gyulladásos sejtek Is jelen vannak (ezzel a nagyítással nehezen ismerhet k fel)
A szöveti n e c ros is form á i
Egy szövetben vagy szervben - például az ischaemiás
myocardiumban - lév sejtcsoport necrosisa az egész szö
vet, néha a teljes szerv elhalását okozhatja. A szöveti nec-
rosisnak morfológiai szempontból számos különböz
formája ismert, amelyek utalhatnak a kiváltó okokra.
Az egyes necrosisformák megjelölésére használt kifejezé
sek nem utalnak az elváltozás alapjául szolgáló mecha
nizmusokra, a gyakorlatban mégis használatosak, és a je
lentésükkel mind a patológusok, mind a klinikusok tisz
tában vannak.
|Morfológia
A coagulatiós necrosis a szöveti necrosis olyan for
mája, amelyben a sejtek elhaltak, de az alapvet szö
veti szerkezet legalább néhány napig megmarad (1-10.
á b r a). Az érintett szövetek tömör szerkezet ek. Felte
het en a károsodás nemcsak a szerkezeti fehérjéket
denaturálja, hanem az enzimeket is, ezáltal az elhalt
sejtek proteolízise akadályozott, így az eosinophil,
mag nélküli sejtek napokig vagy hetekig megmarad
hatnak. Végül az elhalt sejtek törmelékeit az infiltráló
leukocyták phagocytosis útján eltávolítják, és az el
halt sejteket a leukocyták lysosomalis enzimeik se
gítségével megemésztik. Coagulatiós necrosis alakul
ki minden parenchymás szerv infarctusa (ischaemiás
necrosis) esetében.
Colliquatiós necrosis fokális bakteriális, vagy rit
kábban gombás fert zések kapcsán alakul ki, mivel a
kórokozók serkentik a gyulladásos sejtek felhalmo
zódását az érintett szövetben, és a leukocyták enzimei
megemésztik („elfolyósítják” ) azt. Ez idáig ismeret
len okokból a hypoxiás eredet sejtelhalás a központi
I. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 11
idegrendszerben gyakran colliquatiós necrosist idéz
el (1-11. á b r a). Bármi legyen is a patogenezis, a col-
liquatio teljesen megemészti az elhalt sejteket, amely
nek következtében a szövet folyékony, s r masszává
alakul át. Fia a folyamatot akut gyulladás váltotta ki,
a keletkez massza gyakran sárgás szín , amit genny
nek (pus) neveznek (2. fejezet).
A gangraena nem önálló necrosisformát jelöl, mégis
a klinikai gyakorlatban általánosan elterjedt fogalom.
Rendszerint egy végtag, gyakran a lábfej szöveteit érin
t coagulatiós necrosisra alkalmazzák, ami a vérellátás
megsz nése miatt alakult ki (ez a száraz gangraena,
gangraena sicca). Az elhalt terület bakteriális felülfert -
zó'dése esetén a coagulatiós necrosis colliquatiós necro-
sissá módosul a baktériumok és az odavonzott leu
kocyták elfolyósító hatása következtében (ez a nedves
gangraena, gangraena humida).
A sajtos (caseosus) necrosis leggyakrabban a tuber-
culoticus fert zés gócaiban figyelhet meg. A „saj
tos” elnevezés a necroticus terület morzsalékony, sár
gás-fehér makroszkópos megjelenéséb l ered (1-12.
á b r a). Szövettanilag a necroticus góc fragmentáló-
dott vagy lyzált sejtekb l épül fel, és amorf, szemcsés
képet ad. A coagulatiós necrosissal ellentétben, a ca
seosus szövet szerkezete teljesen megsemmisül, a sej
tek körvonala nem ismerhet fel. A sajtos necrosist
gyakran jellegzetes gyulladásos szegély veszi körül;
ez a megjelenés jellemz a granulomaként ismert
gyulladásos gócra (2. fejezet).
A zsírnecrosis kifejezés az orvosi szókincs szerves
része, és a zsírszövet gócos destrukciójára utal. Zsír
necrosis azért alakul ki, mert aktivált hasnyálmirigy-
lipázok kerülnek a pancreas állományába és a has
üregbe. Ez történik az életveszélyes akut hasi kataszt
rófát okozó akut pancreatitisben (17. fejezet), amely
12 ¡. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k
során a pancreasenzimek kijutnak az acinussejtekb l
és ductusokból, feloldják a peritoneum zsírsejtjeinek
membránjait, és a sejtekben raktározódó triglicerid-
észtereket a lipázok elhasítják. A felszabaduló zsírsa
vak összekapcsolódnak kalciummal, és szabad szem
mel is látható, krétafehér szín területeket alkotnak
(zsírszappan, 1-13. á b r a). Szövettani vizsgálattal az
elhalt zsírsejteknek csak a homályos körvonalai lát
hatók a necrosisos gócban, a kalcium lerakódása a
szövet basophiliáját okozza, a necroticus területeket
gyulladásos reakció veszi körül.
1-11. ábra
Colliquati s necrosis. Agyi infarctus szövetfeloldódással
1-13. ábra
Zsírnecrosls akut pancre atitisben. A llpidlebomlással és kalcium-szappan
képz déssel (saponlficatio) járó zsírnecrosis gócait krétafehér szín felra kó-
dások reprezentálják a mesenteriumban
A fibrinoid necrosis speciális, rendszerint az ereket
érint gyulladásos reakciók esetén el forduló necro-
sistípus. A necrosisnak ez a típusa els sorban akkor
észlelhet , amikor antigén-antitest komplexek rakód
nak le az erek falában. A lerakódott immunkomple
xek az erekb l kikerül fibrinnel együtt HE festéssel
élénk eosinophil, amorf megjelenés ek, amire a pa-
tológusok a „fibrinoid” (fibrinszer ) megjelölést hasz
nálják (1-14. á b r a). Az immunrendszer által közvetí
tett, fibrinoid necrosist okozó betegségeket (pl. poly
arteritis nodosa) az 5. fejezetben ismertetjük.
1-12. ábra
Sajtos necrosis. Tuberculotlcus tüd nagy kiterjedés sajtos necrosissal,
amelyben sárgásfehér és sajtszer törm elé k látható
1-14. ábra
Fibrinoid necrosis egy polyarteritis nodosában szenved beteg artériájában.
Az artéria falában körkörösen élénk eosinophil necroticus te rüle t látható fe
hérjelerakódással és gyulladással (a neutrophil granulocyták magja sötét)

A károsodott sejtmembránon kiszivárgó, és végül a ke
ringésbe jutó intracellularis proteinek lehet séget kínál
nak arra, hogy vér- vagy szérummintából felismerjük az
érintett szövet necrosisát. A szívizomban például a krea-
tinin-kináz enzim és a kontraktilis troponin fehérje egye
di izoformája található, míg a máj epeútjainak hámja az
alkalikus-foszfatáz egy h álló izoformáját, a májsejtek
pedig transzaminázokat tartalmaznak. Ezekben a szöve
tekben végbemen irreverzíbilis sejtkárosodás és sejthalál
e speciális fehérjék emelkedett szérumszintjében tükröz
dik, amit a klinikai gyakorlatban a szövetkárosodások
felismerésére használnak.
A károsodásra adott sub c e llu laris vá laszok
Eddig f ként az egész szövettel vagy sejttel, mint egy
séggel foglalkoztunk, azonban bizonyos anyagok és
stresszhatások csupán egyes sejtorganellumokban okoz
nak jellegzetes elváltozásokat. Közülük néhány akut leta
lis károsodásban fordul el , mások a sejtkárosodás kró
nikus formáiban jelennek meg, megint mások adaptációs
válaszok. Ebben az alfejezetben a legáltalánosabb és leg
fontosabb reakciók közül tárgyalunk néhányat.
Autophagia. Az autophagia a sejt saját komponensei
nek lysosomalis emésztését jelenti, ellentétben a h e t e r o -
phagiával, ahol a sejt (többnyire egy macrophag) a küls
környezetb l kebelez be anyagot annak megsemmisítésé
hez (1-15. á b r a). Az autophagiát egyfajta túlélési mecha
nizmusnak tartják tápanyaghiányos állapotokban, ami
kor az éhez sejt saját összetev inek elfogyasztásával
életben tud maradni. A folyamat során a cytoplasmából
intracellularis organellumok és cytosolrészletek különül
nek el egy a u t o phag va c u o l u m b a n , amely a durva felszí
n endoplasmaticus reticulum ribosomamentes régióiból
alakul ki. A vacuolum lysosomákkal egyesülve a u t o pha-
g o lys o s o má t képez, ahol a sejtkomponenseket a lysoso
malis enzimek megemésztik. Az autophagiát számos, táp-
anyaghiányra érzékeny fehérje indítja be. Amennyiben
a tápanyaghiány nem sz nik, az autophagia apoptosist
indíthat be, jelezve a túlterhelt és éhez sejtnek, hogy már
nem élhet tovább a saját komponenseinek felhasználá
sával.
A lysosomalis enzimek ugyan képesek lebontani a leg
több fehérjét és szénhidrátot, néhány lipid emésztetlen
marad. Az emésztetlen törmelékeket tartalmazó lysoso-
mák megmaradhatnak a sejtben, mint r e sid u alis t e s t e k ,
vagy kilök dhetnek. A lip o fu s c in pigm e n t szemcsék a sza
bad gyökök által közvetített lipidperoxidáció során ke
letkez emészthetetlen anyagok. Bizonyos emészthetetlen
pigmentek, például a leveg b l belélegzett szénrészecs
kék vagy a tetoválással a b rbe juttatott festék a macro-
phagok phagolysosomáiban évtizedekig perzisztálhat (eze
ket kés bb ismertetjük).
A lysosomák raktárak is, amelyekben a sejtek olyan
anyagokat különítenek el, amiket nem tudnak teljesen le-
l. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és adap tá c ió k
A U T O P H A G IA H E T E R O P H A G IA
I
i
O rg a n e llu m o k ! P rim e r ly s o s o m a
P rim e r B e k e b e le z e tt
lysosom a ré s z e c s k e
A utoph a g
v a cuo lum P h a g o c y té s
v a c u o lu m
P h a g o ly s o s o m a
(s z e k u n d e r
ly s o s o m a )
R e sidu a lis R e s id u a lis te s t
E m é sz té s é s e xo cytosis
1-15. ábra
Autophagia (jobbra ) és heterophagia (balra ) (Fawcett, D. W.: A Textbook of
Histology, 11. ed. Philadelphia, WB Saunders, 1986, p. 17. alapján)
bontani. A különféle makromolekulákat lebontó enzi
mek defektusai olyan örökletes lys o s o malis t á r o lási b e
t e gs é g e k e t okoznak, ahol az anyagcsere köztes termékei
testszerte kóros mértékben felhalmozódnak a sejtek lyso-
somáiban. Az idegsejtekben az ilyen akkumulációk külö
nösen hajlamosítanak letalis károsodásra (7. fejezet).
A sima felszín endoplasmaticus reticulum (SER) in
dukciója (hypertrophiája). A SER különféle kémiai anya
gok metabolizmusában vesz részt. Ezekkel az anyagokkal
érintkez sejtekben adaptációs válaszként a SER hypertro-
phizál, aminek fontos funkcionális következményei lehet
nek. Barbiturátok például a májban metabolizálódnak a
SER-ben található citokróm P-450 kevert funkciójú oxidáz
rendszer segítségével. Barbiturátok hosszan tartó alkalma
zása esetén tolerancia alakul ki, amikor is a szer hatása
csökken, és szükségessé válik a dózis folyamatos emelése.
E tolerancia oka a májsejtekben lév SER térfogatának nö
vekedése (hypertrophiája) és a P-450 enzim aktivitás foko
zódása. A P-450-mediált módosulásokat gyakran „méreg
telenítésnek” tartják, de valójában számos vegyület, mint
például a kés bbiekben tárgyalt szén-tetraklorid, m é g á r
t alm asa bb á válik e folyamat hatására. Ráadásul ezen oxi
dativ metabolizmussal keletkez termékek közé tartoznak
a reaktív oxigén származékok (reactive oxygen species,
ROS) is, amelyek károsíthatják a sejtet. Egy adott gyógy
szerhez adaptálódott sejtek metabolikus kapacitása megn
más anyagok - ugyanezen rendszer által végzett - metabo-
lizmusára vonatkozóan is. így például, ha a szokásosnál
több alkoholt fogyasztanak azok a betegek, akik epilepszia
miatt phenobarbitalt szednek, a rohamellenes gyógyszeres
kezelésük esetleg hatástalan lesz a SER alkohol által kivál
tott indukciója miatt.
14 l. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k
Mitochondrialis elváltozások. Mint azt a kés bbiek
ben látni fogjuk, az akut sejtkárosodásban, illetve sejtha
lálban igen fontos szerepet játszik a mitochondrialis disz-
funkció. Bizonyos nem letalis, kóros körülmények között
azonban megváltozhat a mitochondriumok száma, mére
te, alakja és feltehet en a m ködése is. Cellularis hyper-
trophia esetén például n a sejtekben a mitochondriumok
száma, ezzel szemben a sejtek atrophiája során számuk
csökken (valószín leg autophagia útján). A mitochondriu
mok széls ségesen nagyok és abnormális alakúak lehet
nek (m e gam i t o c h o n d r i u m ok ) például a májsejtekben kü
lönböz tápanyagok hiánya és alkoholos májbetegség
esetén. A vázizomzat bizonyos örökletes anyagcsere-be
tegségeiben - a mi t o c h o n d r ialis m y o pa t hiá k b a n - a mito
chondrialis anyagcsere zavarát kóros eristákat tartalm a
zó, szokatlanul nagy mitochondriumok magas száma jel
lemzi.
A cytoskeleton rendellenességei. A cytoskeleton aktin
és miozin filamentumokból, m icrotubulusokból és az
intermedier filamentumok különböz családjaiból áll.
A cytoskeleton felépítéséhez egyéb kontraktilis fehérjék
nem polimerizált és nem filamentosus formái is hozzájá
rulnak. A cytoskeleton számos sejtfunkcióban tölt be fon
tos szerepet:
• sejtorganellumok és molekulák sejten belüli transz
portja,
• az alapvet sejtstruktúra fenntartása (pl. sejtpolaritás),
• sejt-sejt és sejt-extracellularis mátrix szignálok továb
bítása a sejtmagba,
• mechanikai ellenállás a szövetintegritás meg rzéséhez,
• sejtmobilitás,
• phagocytosis.
A sejtek és a szövetek intracellularis szerkezetük folya
matos átalakításával reagálnak a környezeti stresszhatá
sokra (pl. nyíróer az erekben vagy emelkedett nyomás a
szívben). A cytoskeleton rendellenességei megfigyelhet k
számos kóros állapotban. Ezek a rendellenességek meg
nyilvánulhatnak a sejtek kóros megjelenésében és funk
ciójában (hypertrophiás cardiomyopathia; 11. fejezet), a
sejtorganellumok aberráns mozgásában, a sejtek hibás
helyzetváltoztatásában vagy fibrillaris szerkezet anya
gok sejten belüli felhalmozódásában (pl. alkoholos m áj
betegség, 16. fejezet).
A m i c r o t u h u l u s ok szervez désében mutatkozó zava
rok sterilitást okozhatnak a spermiumok mozgásának
akadályozásával, a légz hám csillóinak tökéletlen moz
gása pedig krónikus fert zésekhez vezet a belélegzett
baktériumok elégtelen kisz rése miatt ( K a r t ag e n e r - vagy
imm o t ilis c sill ó szi n d r ó ma). A microtubulusok nélkülöz
hetetlenek a leukocytamigráció és a phagocytosis folya
matában is. A microtubulusok polimerizációját gátló
gyógyszerek (pl. colchicin) hatásosak a köszvény kezelé
sében, mivel a betegség tüneteit a gyulladás mellett az
okozza, hogy a macrophagok az urátkristályok felé mo
zognak, de a phagoeytosisukra irányuló próbálkozások
sikertelenek. Mivel microtubulusok alkotják a mitoticus
orsót, a microtubulusokhoz köt d gyógyszerek (pl.
vinca alkaloidok) antiproliferatív hatással is rendelkez
nek, és ezért hatásosak lehetnek a daganatellenes terá
piában.
Összefoglalás
Subcellularis változások sejtkárosodásban:
a károsító anyagok hatásai a sejt organellumaira
és komponenseire
A sejtkárosodás néhány formája bizonyos sejtorga-
nellumokat érint, és ezeknek jellegzetes megnyilvánu
lásai vannak.
• A u t o phagia : A tápanyaghiányban szenved sejtek
ben a sejtorganellumok vacuolumokban különülnek
el, amelyek lysosomákkal fuzionálnak. A sejtorganel
lumok lebomlanak, de esetenként emészthetetlen pig
mentek (pl. lipofuscin) megmaradnak.
• SER-hyp e r t r o phia : Ha a sejtek olyan toxinoknak
vannak kitéve, amik a SER-ben metabolizálódnak, a
méreg maximális eltávolítása érdekében a SER hyper-
trophizál.
• M i t o c h o n d r ialis e lvál t o zás ok : A mitochondriumok
számának, méretének és alakjának változásai figyel
het k meg különféle adaptációs mechanizmusokban
és a krónikus ártalmakra adott válaszban.
• A c y t o s k e l e t o n e l t é r é s e i: Néhány gyógyszer és toxin
gátolja a cytoskeletalis filamentumok kapcsolódását
és funkcióit, illetve a filamentumok kóros felhalmo
zódásához vezet.
A S E JTK ÁRO SODÁS M E C H A N IZ M U S A I___________
Miután az el z fejezetekben megtárgyaltuk a sejtká
rosodás és sejthalál okait, valamint azok morfológiai és
funkcionális következményeit, a továbbiakban a sejtká
rosodás molekuláris alapjait részletezzük, majd a f bb
alapelveket szemléltetjük a károsodás gyakori típusainak
néhány példájával. Azok a biokémiai mechanizmusok,
amelyek az egyes sérüléseket és ezek sejtszint , illetve
szöveti manifesztációit összekapcsolják, rendkívül össze
tettek, egymáshoz kapcsoltak, és szorosan összefonód
nak számos sejten belüli anyagcsere-folyamattal. Emiatt
sokszor igen nehéz pontosan megjelölni azokat a jellegze
tes molekuláris elváltozásokat, amelyeket egy adott árta
lom idéz el . Számos általános alapelv azonban a legtöbb
sejtkárosodásra érvényes:
• A k á r o sí t ó in g e r e k ha t ásá r a k iala k u l ó e lvál t o zás ok a
s é r ü lé s típ u sá tó l, id t a r t am á t ó l és s ú ly o sságá t ó l f ü gg e
n e k. Vagyis kis adag toxin vagy rövid ideig tartó ischae-

M EMBRÁN
{A T P KÁRO SO DÁS
M ito c ho n d rium o k S e jt
-« P
m e m brá n
S zám os s e jte n belüli
t
S e jth a lá l A s e jtk o m p o
A s e jtk o m po n e ns e k
köve tk e zm é ny n e ns e k e lv e sz té s e
_________ I
T
N E C R O S IS
1-16. ábra
A sejtkárosodásban részt vev sejtalkotók és biokémiai folyam atok. Fontos, hogy az adenozin-trifoszfát- (ATP-) hiány el ször reverzibilis károsodást okoz
(nincs feltüntetve az ábrán), és kés bb vezet necrosishoz. A mitochondriumla esio reverzibilis károsodáshoz, necrosis vagy apoptosis útján bekövetkez sejt
halálhoz vezethet
mia reverzibilis sejtkárosodáshoz vezethet, míg na
gyobb toxindózisok vagy hosszabb ischaemiás perió
dusok irreverzíbilis károsodást, illetve sejthalált okoz
hatnak.
• A k á r o sí t ó b e ha t ás kö v e t k e zm é n y e i a s é r ü l t s e j t t íp u
sá t ó l, állap o t á t ó l, adap t á c i ó s k é p e ss é g é t l é s g e n e t i
k ai f e l é pí t é s é t l fü gg n e k . A sejt típusától függ en
ugyanannak a károsodásnak egészen eltér kimenete
le lehet; így például az alsó végtag harántcsíkolt izmai
2-3 óra teljes ischaemiát elviselnek irreverzíbilis káro
sodás nélkül, ugyanakkor a szívizom 2 0 -3 0 perc után
elhal. A tápláltsági (vagy hormonális) állapot szintén
fontos lehet; nyilvánvaló, hogy egy glikogénnel teli
májsejt sokkal jobban tolerálja az ischaemiát, mint
az, amelyik éppen most égette el az utolsó glükózmo
lekuláját. Az anyagcsere-folyam atok genetikailag
meghatározott különböz sége is fontos lehet. Ugyan
akkora toxinadagnak kitett egyének közül például
azok, akik a citokróm P -450 enzimet kódoló gének
egy variánsát örökölték, a toxint eltér hatásfokkal
katabolizálhatják, és a következmények is eltér k le
hetnek. Nagy er feszítésekkel próbálják feltérképezni
azokat a genetikai polimorfizmusokat, amelyek a
gyógyszerekre és toxinokra adott válaszban, illetve
a betegségre való hajlamban szerepet játszanak. Eze
ket az összefüggéseket tanulmányozza a farmakoge-
nomika.
• A s e j t k á r o s o dás egy vagy t ö bb n é l k ü l ö zh e t e t l e n s e j t
ko m p o n e n s f un k c i o n ális és b i ok é m iai r e n d e ll e n e ss é g é
n e k kö v e t k e zm é n y e {1-16. á b r a). A károsító hatás leg
fontosabb célpontjai (1) a mitochondriumok, az ATP-
képzés színhelyei, (2) a sejtmembránok, amelyekt l a
sejt és organellumainak ion- és ozmotikus homeostasi-
sa függ, (3) a fehérjeszintézis, (4) a sejtváz és (5) a sejt
genetikai állománya.
í . f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 15
Á RTALOM
CYTOSKELETON- D N S -K Á R O S O D Á S ,
KÁRO SO DÁS „M IS F O L D E D " P R O T E I
N E K A K K U M U L Á C IÓ JA
Lysosom a
Q M e m b rá n k á ro sod á s
I
S E JTH A LÁ L
e n z im a tikus (f k é n t a p o p to s is )
e m é sz té s e
ATP-hiány
Az ATP a sejtek energiaraktára. Az ATP f ként a mi
tochondriumok elektrontranszport rendszerében keletke
zik az adenozin-difoszfát (ADP) foszforilációjával. Ezen
kívül a glikolízis során, oxigén hiányában is képz dhet
ATP, a keringésb l vagy az intracellularis glikogén hidro
líziséb l származó glükóz felhasználásával. ATP-hiány
leginkább csökkent oxigén- és tápanyagellátás, mito-
chondriumkárosodás, illetve egyes toxinok (pl. cianid)
hatására alakul ki. A nagyobb glikolitikus kapacitású
szövetek (pl. a máj) könnyebben túlélik az oxigénhiányt
és a csökkent oxidatív foszforilációt, mint azok a szöve
tek, amelyek glikolitikus kapacitása korlátozott (pl. agy).
Az ATP formájában raktározódó nagy energiájú foszfát
nélkülözhetetlen a sejtben lejátszódó csaknem vala
mennyi szintetizáló és lebontó folyamathoz, beleértve a
membrántranszportot, a fehérjeszintézist, a lipogene-
zist, valamint a foszfolipid-anyagcseréhez szükséges dea-
ciláló-reaciláló reakciókat. Az AT P -szin t n e k a n o r mális
5-10 % -á r a c s ökk e n é s e a s e j t szám o s f o lyam a t á r a ha t ás
sal van (1-17. á b r a) :
• Csökken a s e j t m e m b r á n b a n e lh e ly e z k e d e n e r gia fü g
g n á t r i u mp u mpa aktivitása, ami a nátrium intracellu
laris felhalmozódásához és a kálium kiáramlásához
vezet. A sejtben jelentkez nettó iontöbbletet izozmo-
tikus vízbeáramlás kíséri, ami sejtduzzadáshoz és az
ER dilatatiójához vezet.
• A sejt energiaellátásának fenntartása érdekében kom-
penzatorikusan f o k o z ó d i k az a n a e r o b g li ko lízis ,
amelynek következtében a sejten belüli glikogénraktá
rak nagyon hamar kiürülnek, valamint tejsav halmo
zódik fel, ami az intracellularis pH és számos enzim
aktivitásának csökkenéséhez vezet.
16 / . f e j e z e t • Se jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k

Isch a e m ia A N a+-pumpa m ködési zavara Ca2*-beáramlást ered

ményez, amelynek káros hatása van több sejtkompo
nensre is.
Az elhúzódó vagy fokozódó ATP-hiány a fehérjeszin
tetizáló apparátus szerkezetének szétesését okozza,
M itochondríum amely abban nyilvánul meg, hogy a ribosomák levál
nak a durva felszín endoplasmaticus reticulumról, a
polysomák monosomákká esnek szét, és mindez a fe
\ O x id a tfv fosz forilá c ió
hérjeszintézis csökkenését vonja maga után. Végül a
\ mitochondrialis és lysosomalis membránok irreverzí
*A T P bilisen károsodnak, és a sejt necrotizál.

* N a +-pum p a t A n a e rob g lik o líz is R ibosom á k

le v á lá s a M itochondrium k árosodás
1 r -
t C a 2+-, H20 - é s \ 1 I
N a +-b e á ra m lá s I G likog é n tT e js a v - JpH I F e h é rje - A mitochondriumok ATP-n keresztül látják el a sejte
sz in té z is
t K +-k iá ra m lá s ket a létfenntartáshoz szükséges energiával, de fontos
I szerepük van a sejtkárosodásban és a sejthalálban egy
E R -duzz a d á s M a g krom a tln- aránt. A mitochondriumok károsodását okozhatja a cy
S e jtdu z z a d á s rögösöd é s
M ic rovlllusv e szté s tosol Ca2+-szintjének emelkedése, a reaktív oxigén gyö
M e m brá n le f z d é s e k kök (lásd alább), valamint az oxigénhiány, így elméletileg
minden típusú ártalmas ingerre érzékenyek a mitochond
1-17. ábra
riumok, beleértve a hypoxiát és a toxicus vegyületeket is.
Az intra celluiarls adenozln-trlfoszfát- (ATP-) szint csökkenése okozta kezdeti A mitochondriumok károsodásnak két fontos következ
funkcionális és morfológiai változások a sejtkárosodás során. ER: endoplas ménye van (1-18. á b r a) :
maticus reticulum
• A mitochondriumkárosodás során gyakran nagy ve-
zetó'képesség , membránt átível , átmenetileg per-
E m e lk e d e tt c y to so l-C a 2+,
re a k tív o x ig é nsz á rm a z é k o k (oxid a tiv stre ssz), meabilitást biztosító pórusok („mitochondrial permea
lip idp e rox id á c ió bility transition pore” ) keletkeznek a mitochondrium
membránjában. A csatorna kinyílását követ en a mi
M ito c ho n drlu m k á rosod á s v a gy -d lsz fun k c ió tochondrialis membránpotenciái elvész, változik a
pH, amely az o xida t ív f o sz f o r ilá c i ó e l é g t e l e n s é g é h e z ,
f o k o z ó d ó AT P -hiá n yh o z, és végül a sejt necrosisához
vezet.
• A mitochondriumokban számos olyan fehérje találha
tó, amely képes aktiválni az apoptosishoz vezet út
vonalakat, ilyen például a citokróm c (az elektron-
transzport egyik legfontosabb proteinje). A mito-
chondriummembrán fokozott permeabilitása ezeknek
a fehérjéknek a cytosolba szivárgását és a sejt apop-
tosisát okozhatja. A citokróm c kulcsszerepet tölt be
mind a sejt túlélésében, mind a sejthalálban, ugyanis
normális körülmények között a mitochondriumon be
lül nélkülözhetetlen az energiatermeléshez és a sejt éle
A m ito chondrium á tm e n e ti m e m brá n téhez, de ha olyan súlyosan károsodott a mitochond
p e rm e a b ilitá sfo ko z ód á s a ww
C ito k róm c va gy rium, hogy a citokróm c kiszivárog bel le, bekövetke
e gy é b pro a p o pto tlcus zik a sejthalál.
M e m brá npo te n c iá l e lv e sz té s e fe h é rjé k

A TP -sz ln té zls-k é p te le nsé g

A P O P T O S IS
K a lc ium be áram lá s

N E C R O S IS A cytosol szabad Ca2+-szintje tízezred része az extra-

cellularis, valamint a mitochondriumban vagy az ER-ben
1-18. ábra tárolt intracellularis Ca2+-koncentrációnak. Ezt a gradienst
A mltochondrlumdiszfunkció következményei, amelyek végül necroslshoz normális körülmények között az ATP-függ kalcium-
vagy apoptosishoz vezetnek, ATP: adenozin-trifoszfát transzporterek tartják fenn. Ischaemia és bizonyos toxi-

n k hatására megemelkedhet a cytosol Ca2t-koncentrá-
ciója, eleinte azért, mert az intracellularis raktárakból
Ca2+szabadul fel, kés bb pedig a sejtmembránon keresz
tül zajló Ca2+-beáramlás miatt. A c y t o s o l m e g e m e l k e d e tt
Cal *-szintje egy s o r e n zim e t a k t ivál, ami ártalmas lehet a
sejtre (1-19. á b r a). Az aktivált enzimek lehetnek foszfoli-
pázok (amik membránkárosodást okoznak), proteázok
(amik a membrán és a sejtváz proteinjeit is lebontják),
endonukleázok (amik a DNS és a kromatin fragmentá-
ciójáért felel sek) és adenozin-trifoszfatázok (ATP-ázok,
amik súlyosbítják az ATP-hiányt)/ Az emelkedett intra
cellularis Ca2+-szint apoptosist is indukál a kaszpázok di-
rekt aktivációján és a mitochondriumpermeabilitás növe
lésén keresztül. A Ca2+ sejtkárosodásban betöltött szere
pét alátámasztja az a megfigyelés, miszerint az extracel-
lularis Ca2+-szint csökkentésével elkerülhet a hypoxiát
vagy toxicus behatást követ sejthalál.
Az oxigéntartalmú szabad gyökök
felhalmozódása (oxida tív stressz)
A szabad gyökök olyan kémiai termékek, amelyek
egyik küls elektronpályáján egyetlen, párosítatlan elekt
ron helyezkedik el. Az ilyen kémiai állapot rendkívül in
stabil, így a szabad gyök kész reakcióba lépni szervetlen
és szerves vegyületekkel egyaránt. Ha a sejten belül kelet
kezik, megtámadja a nukleinsavakat, a különféle sejtfe
hérjéket és lipideket is. A szabad gyökök ezen kívül autó-
katalitikus folyamatokat is beindítanak; azok a moleku
lák, amik reakcióba lépnek a szabad gyökökkel, maguk
is egymás után szabad gyökökké alakulnak, így a káro
sodások láncreakciója indul el. A r e a k t ív o xig é n szá r m a
z é kok (ROS) oxigéntartalmú szabad gyökök, amelyek
sejtkárosodásban betöltött szerepe jól meghatározott. Fi
ziológiásán a mitochondrialis légzés és energiaképz dés
során keletkeznek, de a sejt védekez rendszerei lebont
ják, és eltávolítják ket. Amikor a RO S képz dése foko
zott, vagy a scavenger rendszerek hatékonysága csökkent,
a szabad gyökök felszaporodnak, és létrehozzák az úgy
nevezett o xida t ív stressz állapotát. A sejtkárosodásban
számos esetben kap szerepet a szabad gyökök okozta ár
talom, például ischaemia-reperfusio (lásd alább), kémiai
ingerek és besugárzás, oxigén és egyéb gázok toxicus ha
tása, sejtöregedés, mikrobák phagocytosisa, valamint
gyulladásos sejtek okozta szövetkárosodás során.
A szabad gyökök mennyiségét képz désük és eltávolí
tásuk aránya határozza meg (1-20. á b r a). Számos, az
alábbikban felsorolt folyamat felel s a sza b ad g y ök ök
k e le tk e z é s éé r t.
• A normális mitochondrialis anyagcsere részét képez
oxidációs-redukciós (redox) folyamatok. A normális
mitochondrialis légzés során például a molekuláris
oxigén vízzé redukálódik négy elektron egymást köve
t felvételével. A folyamatban az oxigén részleges re
dukálása miatt néhány toxicus közti termék is keletke-
1. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 17
0 E xtra c e llu la ris
K á ros ító a n y a g ------
1-19. ábra
A cytosol em elkedett Ca2+-szintjének forrásai és következményei sejtkároso
dás során. ATP: adenozin-trifoszfát; ATP-áz: adenozin-trifoszfatáz
zik; ilyenek a szuperoxidanionok (0 | ), a hidrogén-per-
oxid (H20 2) és a hidroxilgyök (OH*). Az átmeneti fé
mek, mint a réz és a vas is felvesznek vagy leadnak sza
bad elektronokat bizonyos intracellularis folyamatok
ban szabadgyök-képz dést katalizálva; ilyen például
a Fenton-reakció (Fe2+ + H ,O a - * Fe,+ + O H ’ + OH").
• A sugárzási energia (pl. ultraibolya fény, röntgensugár)
elnyelése. Az ionizáló sugárzás hidrolizálhatja a vizet,
melynek hatására hidroxil (O H ‘) és hidrogén (H‘) sza
bad gyök keletkezik.
• Exogén anyagok (pl. szén-tetraklorid, lásd kés bb) en-
zimatikus metabolizmusa.
• Gyulladás, mivel a szövetekbe lép leukocyták szabad
gyököket termelnek (lásd 2. fejezet).
• A nitrogén-oxid (NO) - fontos kémiai mediátor, amit
fiziológiásán számos sejtféleség szintetizál (2. fejezet) -
szabad gyökként is viselkedhet, vagy képz dhet bel le
reaktív nitrit termék.
A sejtek többféle m e c ha n izm u s segítségével sza b ad u l
ha t n a k m e g a sza b ad g y ö k ö k t l a károsodás minimalizá
lása érdekében. A szabad gyökök eredend en instabilak
és spontán lebomlanak. A szabadgyök-reakciók emellett
számos enzimatikus és nem enzimatikus módon is inakti-
válhatók (lásd 1-20. á b r a).
• A szuperoxidanion spontán elbomlási sebessége szigni
fikánsan n a számos sejtféleségben megtalálható szu-
peroxid-dizmutázok (SOD-ok) hatására
(a 2 O j + 2 H -+ H 20 2 + ö 2 reakciót katalizálja).
18 I. f e j e z e t • Se jtk árosodás, s e jth a lá l és a d ap tá c ió k
r
02
V
M ito c ho n driu m o k
R é sz le g e s
re du k c ió
G yu lla d á s
S ug á rz á s
Ol
V e gysz e re k
R e p e rfuslós
S zup e roxid- H idrog é n-
k á rosod á s anion p e roxid
A R O S K Ó R O S H A T Á S A I:
S E JTK Á R O S O D Á S ÉS S E JTH A LÁ L
A R O S re a k c iób a lép:
• Zs írs a v a k k a l - ox id á c ió -
lip id p e ro x id á z o k k é p z d é s e -* •
pla z m a m e m b rá n é s a se jt-
o rg a n e llu m o k sz é te sé s e
• F e h é rjé k k e l - » o x id á c ió -
e n z im a tiku s a k tivitá s e lv e sz té s e ,
kóros té rs z e rk e z e t k ia la ku lá s a
• D N S -se l -* o x id á c ió -» - m utá ció k ,
töré s e k
• A glutation- (GSH-) peroxidáz is a sejtkárosodás ellen
véd a szabadgyök-lebontás katalízisével: 2 O H j +
+ 2 GSH —» 2 H20 + GSSG (glutation homodimer).
Az oxidált glutation (GSSG) és a redukált glutation
(GSH) intracellularis aránya tükrözi a sejt oxidatív
státusát, és fontos mutatója a sejt szabadgyök-eliminá-
lási képességének.
• A kataláz a peroxysomákban található, és a hidrogén-
peroxid lebontásáért felel s (2 H 20 2 -» 0 2 + 2 H 20 ) .
• Endogén vagy exogén antioxidánsok (pl. E-, A- és C-
vitamin és p-karotin) gátolhatják a szabad gyökök
képz dését, vagy semlegesíthetik a már meglév ket.
• A fent említett vas és réz is katalizálhatja a RO S kép
z dését. A fémionok köt dése transzport- és tárolófe
hérjékhez (pl. transzferrin, ferritin, laktoferrin és cöru-
loplazmin) csökkenti a reaktív fémek szintjét, és ezzel
a ROS-termel dést.
A ROS sokrét en befolyásolja a sejteket, és a sejtek bi
zonyos fiziológiás ingerekre történ aktivációjában is
részt vesz. Három reakció különösen fontos a sza b ad
gy ök oko z t a s e j t k á r o s o dás ok közül (lásd 1-20. á b r a) :
• M e m b r á n ok lipidp e r o xidá c i ó ja. A többszörösen telí
tetlen membránlipidek kett s kötései érzékenyek az
oxigéneredet szabad gyökökre. A lipid-szabad gyök
kölcsönhatásból peroxidok keletkeznek, amelyek ma
guk is instabilak és reaktívak, ezt követ en pedig auto-
katalitikus láncreakció indul el.
• F e h é r j é k k e r e sz t kö t é s e . A szabad gyökök el segítik a
szulfhidril által médiáit fehérje-keresztkötések kialaku
lását, aminek fokozott lebontás vagy az enzimaktivitás
megsz nése a következménye. A szabad gyökök reak
ciói közvetlenül is okozhatnak polipeptidfragmentációt.
R E A K TÍV
O X IG É N G Y Ö K Ö K
%
KÉPZ DÉSE
F e nton- 1-20. ábra
re a k c ió
R e a ktív A re aktív oxigénszármazékok (ROS) sejtkáro
- o x ig é n
sodásban b e töltött szerepe, Az 0 2 oxidatív en
H idro x il gyö kö k
gyö k _ zimek hatására szuperoxidanionná (Oj) alakul
az endoplasm atlcus reticulumban, a mito
chondriumokban, a sejtm embránban, a per
1
A S Z A B A D G Y Ö K Ö K E L T Á V O LÍT Á S A
oxysomákban és a cytosolban, A O f dlzmu-
tá clójával Hz0 ¡, majd ezt követ en OH’ kelet
A n tio x ld á ns m e c h a n iz m u so k : kezik a Cu2+/Fe2" á ltal k a talizált Fenton-reak-
• S Ó D (a m ito c ho n driu m o k b a n) clóval. A H?0 2 a peroxysomák oxldázalból köz
O2 — H2O2 vetlenül Is származhat (nincs feltüntetve az
• G lu ta tion p e roxid á z
ábrán), A szabad gyök okozta llpld- (peroxidá
(a m ito c ho nd rium o k b a n)
O H '— H20 2 cióval), prote in- és dezoxlrlbonuklelnsav-
• K a ta lá z (a p e roxyso m á kb a n) (DNS-) sérülések különböz típusú sejtkároso
H 2O 2-*>H 20 + O 2 dásokhoz vezethetnek. A legfontosabb antl-
oxldáns enzimek a szuperoxld-dlzmutáz (SÓD),
a kataláz és a glutation-peroxldáz
• DN S- fr agm e n t á c i ó . A szabad gyökök reakcióba lép
nek a magi és mitochondrialis DNS timinjével, ami
egyszálú DNS-töréseket okoz. A DNS-sérülésnek ez a
formája figyelhet meg a sejthalál, a sejtöregedés és
a sejtek malignus transzformációja esetében is.
A m em bránperm e abilitás zavara i
A membrán szelektív permeabilitásának korai elvesz
tése - amely végül biztosan membránkárosodást okoz - a
sejtkárosodások többségében (kivéve az apoptosist) meg
figyelhet jellegzetes eltérés. A plazmamembránt károsít
hatják ischaemia, különböz mikrobatoxinok, lyticus
komplement-összetev k, valamint számos fizikai és ké
miai ágens. Több biokémiai mechanizmus vezethet
membránkárosodáshoz (1-21. á b r a) :
• C s ökk e n t f o sz f o lipidszi n t é zis. Amikor az ATP-szint
hirtelen csökken, az energiafügg enzimek aktivitása,
valamint ennek következtében a sejtek foszfolipidter-
melése is redukálódhat. A csökkent foszfolipidszinté
zis a sejt bármely - köztük a mitochondriumok -
membránjának integritását megbonthatja, amely az
ATP-hiány súlyosbodását vonja maga után.
• F oko z o tt f o sz f o lipidl e b o n t ás. A súlyos mérték sejtká
rosodás együtt jár a membrán foszfolipidjeinek foko
zott lebontásával, amit valószín leg a cytosol emelke
dett Ca2+-szintje miatt aktiválódó endogén foszfolipá-
zok végeznek.
• RO S. Az oxigén szabad gyökök lipidperoxidációval
okoznak sejtmembrán-károsodást; ezt korábban is
mertettük.
• Cy t o s k e l e t o n - r e n d e ll e n e ss é g e k . A cytoskeletalis fila-
mentumok lehorgonyozzák a sejt alkotórészeit a plaz-

I o2 fC y to s o l-C a í+
* A sejtek rendelkeznek DNS-javító (repair) mechaniz
R e a k tív
oxig é n - Foszfoilpáz- Proteáz-
sz á rm a z é k o k aktiváció aktiváció
\ \
Lipid- iF oszfolipid
z lo lip id - f Foszfolipid- C ytoskeleton
peroxidáció reaoiláció/ degradació károsodás
| -szintézis
M E M B RÁ N K ÁRO SO DÁ S
1-21. ábra
A membránlaesiók kialakulásának mechanizmusai sejtkárosodás során.
A csökkent 0 ? és emelkedett cytosol-Ca2* jellegzetesen ischaemiában lá tha
tó, de más típusú sejtkárosodással is együtt járhat. Az ischaemiás szövetek
reperfusiója során gyakran keletkez reaktív oxigén gyökök is membránká
rosodáshoz vezetnek (nincs feltüntetve az ábrán)
mamembránhoz. A cytosol emelkedett Ca2+-szintje
miatt aktiválódó proteázok lebonthatják a sejtváz al
kotóelemeit.
• L ipidle b o n tási t e r m é k e k . A károsodott sejtben a fosz-
folipiddegradáció következtében felhalmozódó memb-
rándetergens hatású katabolikus termékek közé tar
toznak a nem észterifikált szabad zsírsavak, az acil-
karnitin és a lizofoszfolipidek. Permeabilitásváltozást
és elektrofiziológiai eltéréseket okozhatnak azáltal,
hogy a membrán kett s lipidrétegébe ékel dnek, vagy
a membrán foszfolipidjeivel cserél dnek ki.
A sejtkárosodás során kialakuló membránlaesiók kö
zül azok a legfontosabbak, amik a mitochondriumok, a
plazma és a lysosomák membránjait érintik.
• M i t o c h o n d r i u mm e m b r á n - k á r o s o dás. Korábban már
említettük, hogy a mitochondrialis membránok káro
sodása végs soron necrosist okozó csökkent ATP-
képz déshez, valamint apoptosist indukáló fehérjék
felszabadulásához vezet.
• P lazmam e m b r á n - k á r o s o dás. A plazmamembrán káro
sodása az ozmotikus egyensúly zavarát, folyadék- és
ionbeáramlást, valamint sejtkomponensek elvesztését
okozza. A sejtekb l az ATP-szint helyreállításához nél
külözhetetlen metabolitok is kiszivárognak, így az
energiaraktárak tovább ürülnek.
• A lys o s o mam e m b r á n ok s é rü lé s e miatt enzimeik a cyto-
plasmába kerülnek, és a károsodott (pl. ischaemiás) sejt
savas intracellularis pH-ja aktiválja a savanyú hidrolá-
zokat. A lysosomák RN-ázokat, DN-ázokat, proteázo-
kat, gliikozidázokat és más enzimeket is tartalmaznak,
amelyek aktiválódása a sejt komponenseinek enzimati-
kus emésztéséhez vezet, és a sejt necrosissal elpusztul.
1. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 19
DNS- és fehérje k árosod ás
musokkal, de ha a károsodás túlságosan nagymérték
ahhoz, hogy ki lehessen javítani a keletkezett hibákat (pl.
sugárzás vagy oxidatív stressz miatt), akkor a sejt bein
dítja az apoptosis folyamatát, és elhal. Az öröklött mutá
ciók vagy bizonyos küls ingerek - például a szabad gyö
kök - hatására keletkez hibás szerkezet („misfolded” )
fehérjék is hasonló reakciót indítanak el. A sejtkároso
dásnak ezek a mechanizmusai típusosán apoptosist okoz
nak, így ezeket a fejezet kés bbi részében ismertetjük.
Összefoglalás
A sejtkárosodás mechanizmusai
• AT P - b iá n y : az energiafügg funkciók zavara —* re
verzibilis károsodás -> necrosis.
• M i t o c ko n d r i u m k á r o s o dás : ATP-hiány —* az ener
giafügg sejtfunkciók zavara - * legvégül necrosis; bi
zonyos esetekben apoptosist indukáló fehérjék kiszi
várgása.
• K al c i u m b e á r am lás : a sejtkomponenseket károsító
enzimek aktiválása és esetleg apoptosis indukciója.
• R e a k t ív o xig é n g y ök ök f e lhalm o z ó dása : sejtfehér
jék, lipidek, nukleinsavak kovalens kötésekkel törté
n módosítása.
• F oko z o tt s e j t m e m b r á n -p e r m e a b ili t ás : érintheti a
plazma-, lysosoma- és mitochondriummembránokat;
necrosishoz vezet.
• K á r o s o d o tt DN S é s „m is f o ld e d ” p r o t e i n e k f e lhal
m o z ó dása : apoptosist indukál.
PÉLDÁK S E JTK ÁRO SO D ÁSRA ÉS N E CR O SISR A _
A sejtkárosodás kialakulásának és biokémiai mecha
nizmusainak szemléltetéséhez a fejezetet a reverzibilis ká
rosodás és necrosis gyakran el forduló típusainak ismer
tetésével zárjuk.
Isch a em iás és hypoxiás k árosodás
A klinikai gyakorlatban a sejtkárosodás leggyakoribb
oka a szövet ischaemiája, vagyis csökkent vérátáramlása.
A hyopxiával ellentétben, ahol az energiatermelés tovább
folytatódhat anaerob glikolízissel (bár az oxidatív folyama
tokhoz képest alacsonyabb hatásfokkal), az ischaemia ve
szélyezteti a glikolízis szubsztrátjainak sejthez szállítását is.
Ennek következményeként az ischaemiás szövetek anae
rob energiatermelése is megsz nik, amikor a lehetséges
szubsztrátok elfogytak, illetve amikor a glikolízist akadá
lyozza azoknak az anyagcseretermékeknek a felszaporodá
sa, amelyeket normális körülmények között a véráram
elszállítana. Ebb l következik, hogy az is c ha e mia gy o r sa b -
20 I . f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k
b á n k á r o sí t ja a sz ö v e t e k e t , min t a b yp o xia. Az oxigénhiá
nyos sejtek biokémiai és strukturális elváltozásait részlete
sen ismertettük korábban, az egymást követ eltéréseket
az alábbiakban összegezzük.
A hypoxiás sejtek károsodáshoz vezet alapvet bio
kémiai rendellenessége, hogy a csökkent oxigénellátás
miatt kevesebb ATP képz dik. Korábban ismertettük,
hogy az ATP-hiány a sejt szám o s e n e r gia f ü gg r e n dsz e r é
n e k zava r áh o z v ezet, b e l eé r t v e (1) az i o n p u m pá k a t (sejt
duzzadást és Ca2+-beáramlást okozva annak súlyos kö
vetkezményeivel); (2) a gli ko g é n r a k t á r a k k i ü r ü l é s é t , ami
szövettani vizsgálat során a sejtek csökkent szénhidrát-
fest désében nyilvánul meg (pl. perjódsav-Schiff festés
nél) és tejsav-felhalmozódással, valamint az intracellularis
pH csökkenésével jár; és (3) a fe h é r je szin t é zis c s ökk e n é s é t .
Ebben a stádiumban súlyos funkcionális következmé
nyek alakulhatnak ki, például már 60 másodpercig tartó
coronariaelzáródásnál a szívizom-kontrakció leáll, habár
a kontraktilitás elvesztése nem jelent sejtelhalást. Ha a
hypoxia folytatódik, a fokozódó ATP-hiány további káro
sodásokhoz vezet a microvillusok elvesztésével és memb
ránbimbók képz désével (lásd 1-9. á b r a). Ilyenkor az
egész sejt és a sejtorganellumok (mitochondriumok, ER)
jelent sen duzzadtak, víz-, nátrium- és kloridkoncentrá-
ciójuk emelkedett, káliumkoncentrációjuk csökkent. H a
h e ly r e áll az o xig é n e llá t ás, e z e k a zava r ok r e v e r zib ilis e k .
Az is c ha e mia f e nn m a r adása e s e t é n irr e v e rzíb ilis k á r o
s o dás és n e c r o sis kö v e t k e zi k b e . Az irreverzíbilis károso
dás a mitochondriumok jelent s mérték duzzadásával,
kiterjedt plazmamembrán-defektusokkal és a lysosomák
duzzadásával jár (lásd 1-9. á b r a). Masszív kalciumbe
áramlás is el fordulhat. A sejthalál f ként necrosis útján
jön létre, de apoptosis is hozzájárul; az apoptoticus útvo
nalat valószín leg a mitochondriumokból kiszivárgó
proapoptoticus molekulák aktiválják. A sejtkomponen
sek fokozatosan lebomlanak, és a sejt enzimei nagy meny-
nyiségben kerülnek az extracellularis térbe. Végül az el
halt sejtek helyére nagy, foszfolipidekb l felépül massza
kerül mielinfigurák formájában. A mielinfigurákat ké
s bb a leukocyták bekebelezik, vagy tovább bomlanak
zsírsavakra, amelyek aztán elmeszesedhetnek.
Is ch a em iás-reperfusiós károsodás
A sejtek reverzibilis károsodása során, a véráramlás
megindulását követ en helyreállhat a sejtm ködés. Bizo
nyos körülmények között azonban az ischaemiás, de
egyébiránt életképes szövetek vérellátásának helyreállása
paradox módon a károsodás súlyosbodását és felgyorsu
lását vonja maga után. Ennek következtében a szövetek
további sejteket veszítenek az is c ha e miás e piz ó d v ég én
má r irr e v e rzíb ilis e n k á r o s o d o tt s e j t e k e n túl. Ez az úgyne
vezett is c ha e miás- r e p e r f u si ó s k á r o s o dás klinikai szem
pontból fontos folyamat, amely jelent s mértékben hoz
zájárulhat a myocardialis és cerebralis infarctusok szöve
ti laesióihoz.
Számos mechanizmus magyarázhatja a sejtkárosodás
súlyosbodását az ischaemiás szövetek reperfusióját kö
vet en:
• A reoxigenizáció során létrejöv további sérülést a pa-
renchymás és endothelsejtek, valamint az infiltráló le
ukocyták fokozott ROS-képzése is elindíthatja. A ja
vuló oxigénellátás a ROS-termelés fokozódásához ve
zethet els sorban a károsodott mitochondriumok csak
részleges oxigénredukciója, másrészt a leukocyták, en
dothelsejtek vagy parenchymasejtek oxidáz enzimei
nek aktivitása következtében. A sejtek antioxidáns vé
d mechanizmusai szintén sérülhetnek az ischaemia
következtében, el idézve ezzel a szabad gyökök felhal
mozódását.
• Az ischaemiás károsodás gy u lladással jár, amelyet fo
kozhatnak a reperfusio során beáramló leukocyták és
plazmafehérjék. Az aktivált leukocyták termékei to
vábbi szövetkárosodásokat idézhetnek el (2. fejezet),
A ko m pl e m e n t r e n dsz e r aktivációja szintén hozzájárul
hat az ischaemiás-reperfusiós károsodáshoz. Néhány
antitest ismeretlen okokból hajlamos az ischaemiás
szövetekben lerakódni, így amikor a véráramlás helyre
áll, a lerakódott antitestekhez komplement köt dik,
aktiválódik, és ez tovább súlyosbítja a sejtkárosodást
és a gyulladást.
K ém ia i (toxicus) ered e t károsodás
A vegyszerek okozta sejtkárosodásnak két f mecha
nizmusa ismert:
• Egy e s v e gysz e r e k l é t f o n t o sság ú m o l e k u lá r is ko m p o
n e n sh e z vagy s e j t o r ga n e ll u m h o z k ap c s o l ó dva kö zv e t
le nü l f e j t i k k i ha t ás u k a t . Higany-klorid-mérgezésnél
például a higany egyes sejtmembránfehérjék szulfhid-
rilcsoportjaihoz köt dik, ami az ATP-függ transz
port gátlását és a membránpermeabilitás növekedését
okozza. Számos daganatellenes kemoterápiás szer is
direkt cytotoxicus hatással indukál sejtkárosodást.
Ilyen esetekben az ok a s e j t e k sz e n v e di k e l a le g n a
g y o bb k á r o s o dás t , am e ly e k f e lhasz n áljá k , a b sz o r b e ál
já k , k iválasz t já k vagy ko n c e n t r áljá k az ad o tt vegyü-
lete t.
• Szám o s más k é m iai a n yag n a k e r e d e t il e g nincs b i o l ó
giai ha t ása, így e l sz ö r r e a k t ív to xic u s m e t a b o li tt á kell
ala k u l n ia, am e ly az u t á n a c é ls e j t e k e n f e j t i k i hatását.
Ezt a módosítást rendszerint a P-450 kevert funkciójú
oxidázok végzik a máj és egyéb szervek SER-ében.
A metabolitok legfontosabb sejtkárosító mechanizmu
sa a reaktív szabad gyökök képzése, habár okozhatnak
membránsérülést és sejtkárosodást a fehérjékhez és li-
pidekhez való közvetlen kovalens köt déssel is. Ebbe a
csoportba tartozik a sz é n - t e t r a k l o r id (CCI4, amelyet
régebben széles körben alkalmaztak száraz vegytisztí-
tásnál) és a fájdalomcsillapító a c e t am i n o ph e n . A CC14

például CCl* toxicus szabad gyökké alakul, els sorban
a májban. A szabad gyökök hatására a membrán fosz-
folipidjeinek autokatalitikus peroxidációja következik
be az ER gyors szétesésével. A CCl4-expozíció után ke
vesebb mint 30 perccel csökken a májban az enzimek
és a plazmafehérjék szintézise; két órán belül pedig
bekövetkezik a SER duzzadása, illetve a ribosomák
disszociációja a durva felszín ER-r l. A májsejtek li-
pidkiválasztása csökken, mivel nem képesek apopro-
teint szintetizálni, ami a trigliceridekkel komplexet
alkotva el segítené a lipoproteinszekréciót. A követ
kezmény a szén-tetraklorid-mérgezésben kialakuló
„zsírmáj”. A továbbiakban mitochondriumkárosodás
jön létre, mely a megcsappant ATP-készletek követ
keztében iontranszportzavart és fokozódó sejtduzza
dást vált ki; a plazmamembránokat tovább károsítják
az ER-ben lipidperoxidáció során keletkezett zsíralde
hidek. A végeredmény kalciumbeáramlás és végül sejt
halál.
A P 0 P T 0 S I S ________________________________________ _
Az ap o p t o sis a sejthalál egyik form ája, amelyet egy
szigorúan szabályozott „öngyilkos” program indukál.
A folyamatban a halálra ítélt sejtek olyan enzimeket ak
tiválnak, amelyek képesek lebontani a saját DNS-üket,
valamint a sejtmag és a cytoplasma proteinjeit. Az apop-
toticus sejtek aztán darabokra esnek szét, ami a nevéért
felel s megjelenést adja (ap o p t o sis , „lombhullás” ). Az
apoptoticus sejt plazmamembránja intakt marad, azon
ban oly módon változik, hogy a sejt és fragmentumai a
phagocyták célpontjaivá váljanak. Az elhalt sejt gyor
san, még a komponensek kiszivárgása el tt eltávolításra
kerül, így a sejthalálnak ez a formája nem vált ki gyulla
dásos reakciót a szervezetben. Az apoptosis eltér a nec-
rosistól, amely utóbbira a membránintegritás elvesztése,
a sejtek enzimatikus emésztése, a sejtösszetev k kiszivár
gása és gyakran a szervezet gyulladásos reakciója jellem
z (lásd 1-6. á b r a és 1-1. t á b láza t ). Az apoptosis és a
necrosis id nként együtt is el fordulhat, és néhány kó
ros stimulus által kiváltott apoptosis necrosisba progre-
diálhat.
Az apoptosis okai
Az apoptosis fiziológiásán számos helyzetben el for
dul, és arra szolgál, hogy eltávolítsa a potenciálisan
ártalmas sejteket, valamint azokat, amelyek már betöl
tötték fiziológiás funkciójukat. Kóros folyamatként is
jelentkezhet, amikor a sejtek javíthatatlanul sérültek,
legf képpen amikor a sejt DNS-e és fehérjéi sérültek;
ilyen esetekben a helyrehozhatatlanul károsodott sejt eli
minálódik.
.m
1. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 21
A pop to s is f iz io lóg i á s k ö rü lm é n y e k között
Az ap o p t o sis ú tján l é t r e j ö v s e j t halál n o r mális j e l e n
ség, am e ly a rr a sz o lgál, h o gy a má r sz ü k s é g t e l e n s e j t e k e t
e limin álja, t o vá bb á h o gy f e nn t a r t sa a sz ö v e t e k b e n a k ü
l ö n f é l e s e j t p o p u lá c i ók álla n d ó számá t. A következ élet
tani folyamatokban van fontos szerepe:
• A s e j t e k p r o g r am o z o tt m e gs e mmisí t é s e az e m b r y o g e -
n esis s o r á n , beleértve a beágyazódást, az organogene-
sist, az involutiós folyamatokat és a metamorphosist.
A „programozott sejthalál” kifejezés eredetileg annak
megjelölésére szolgált, hogy jellegzetes sejttípusok
meghatározott id ben elhalnak az egyedfejl dés so
rán. A fenti folyamatokban el forduló sejthaláltípusra
általánosan az apoptosis elnevezés használatos, ame
lyet gyakran felcserélnek a „programozott sejthalál”
kifejezéssel.
• A h o r m o n f ü gg sz ö v e t e k i n v o l u t ió ja h o r m o n hiá n yá
b a n . Például a menstruációs ciklus alatt a méhnyálka-
hártyasejtek leválnak, illetve az elválasztás után a lak-
táló eml visszafejl dik.
• S e jt v e sz té s p r o li f e r ál ó s e j t p o p u lá c i ók b a n . Erre példa
az intestinalis crypta epitheliumában történ apopto
sis az állandó sejtszám fenntartása érdekében.
• A f e lada t u k a t b e t ö l t ö tt s e j t e k halála. Pl. a neutrophil
granulocyták egy akut gyulladásos válaszban vagy
a lymphocyták az immunválasz végén elhalnak. Ilyen
helyzetekben a sejtek apoptosisa a szükséges túlélési
szignálok, pl. növekedési faktorok hiánya miatt követ
kezik be.
• A p o t e n c iálisa n á r t almas a u t o r e a k t ív lym ph o c y t á k e li
mi n álása akár érésük befejez dése el tt, akár azt köve
t en, a saját szövetek elleni reakciók megel zése érde
kében (5. fejezet).
• A c y t o t o xi c u s T-lymph o c y t á k ál t al i n d u k ál t s e j t halál
olyan védekez mechanizmus vírusok és daganatok el
len, amelynek feladata a vírussal fert zött és neoplas-
ticus sejtek megölése és eliminálása (5. fejezet).
A pop to s is kóros k ö rü lm é n y e k között
Az ap o p t o sis a m e gvál t o z o tt g e n e t i k ai áll o má n y ú vagy
h e ly r e h o zha t a t la nu l k á r o s o d o tt s e j t e k e limi n á c i ó ja s ú
ly o s gy u lladás o s r e a k c i ó k ivál t ása n é lk ü l.
Az apoptosis számos kóros állapotban felel s a sejtha
lálért:
• D N S- k á r o s o dás. A DN S-t közvetlenül, vagy szabad-
gyök-képz dés útján károsíthatja sugárzás, daganat-
ellenes cytotoxicus szer, széls séges h mérséklet vagy
akár hypoxia is. Ha a javító mechanizmusok nem ké
pesek lépést tartani a károsodás mértékével, a sejtben
apoptosist indukáló folyamatok indulnak meg. Ebben
az esetben jobb választás a sejt eliminációja, mint
megkockáztatni azt, hogy a sérült DNS-ben felhalmo
22 ¡ . f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d ap tá c ió k
zódott mutációk malignus transzformációhoz vezes
senek. Enyhe ártalmak apoptosist idéznek el , de
ugyanazon ártalom nagyobb dózisban necrosist okoz.
A kemoterápiás szerek is a daganatos sejtek apoptosi-
sát indukálják, amit többségük a DNS károsításával
ér el.
• „ M is f o ld e d ” p r o t e i n e k f e lhalm o z ó dása. Hibás szerke
zet (misfolded) fehérjék keletkezhetnek a kódoló gén
mutációi miatt, vagy küls tényez k, például szabad
gyökök okozta károsodás következtében. Ha a „mis
folded” proteinek az ER-ben nagy mennyiségben fel
halmozódnak, létrejön az úgynevezett ER-s t r e ssz álla
pot, ami végül a sejtek apoptosisához vezet.
• S e j t k á r o s o dás b iz o n y o s f e r t z é s e k b e n . Különösképpen
vírusinfekciókban a fert zött sejtek eliminálása nagy
részt apoptosis útján következik be, amit maga a vírus
(pl. adenovirus vagy humán immundeficientia vírus)
vagy a szervezet immunválasza (pl. vírushepatitisben)
indukál.
• A pa r e n c hymás sz e r v e k pa t o l ó giás a t r o phiája a k iv e z e
t c s e lzá r ó dása után például pancreasban, parotis-
ban és vesében.
Az apoptosis m e chanizmusai
Az apoptosis aktív enzimatikus folyamat, amelynek
során a magfehérjék lebontásra kerülnek, majd a sejt
fragmentálódik. A molekuláris mechanizmusok ismerte
tése el tt hasznos lehet az apoptosissal kapcsolatos mor
fológiai eltérések áttekintése.
|Morfológia
Az apoptoticus sejtek a HE-festett szövetminták
ban élénk eosinophil cytoplasmájú, kerek vagy ovális
képletek (1-22. á b r a). A magban kromatinkondenzá-
ció és -aggregáció különböz stádiumai, végül pedig
karyorrhexis mutatkozik. A karyorrhexis molekulá
ris szinten a DNS feltöredezése nucleosoma méret
darabokká. A sejtek összezsugorodnak, cytoplasma-
kitüremkedéseket képeznek, majd apoptoticus tes
tekké fragmentálódnak. Az apoptoticus testek cyto-
solt és sejtorganellumokat tartalmazó, membránnal
körülvett vesiculák (lásd 1-6. á b r a). Szövettani vizs
gálattal sokszor még a nagyobb kiterjedés apoptosis
sem mindig ismerhet fel, mivel ezek a fragmentu
mok gyorsan kilök dnek, és phagocytosis áldozatává
válnak gyulladásos válasz kiváltása nélkül.
Az apoptosis alapvet lépése a k aszpáz ok aktiválódá
sa (az elnevezés onnan származik, hogy ezek az enzimek
cisztein proteázok, amik az aszpa r t á t mellett hasítják a
fehérjéket). Az aktivált kaszpázok számos célfehérjét ha
sítanak, amelynek következtében a DNS-t daraboló nuk-
1-22. ábra
M ájsejtapoptosis vírushepatitisben. A képen csökkent méret , élénk eosi
nophil cytoplasm át és kondenzált nucieolust tartalm azó sejt látható
leázok, valamint egyéb, valószín leg a mag- és sejtvázfe-
hérjéket bontó enzimek aktiválódnak. A kaszpázok akti-
vációja a pro- és antiapoptoticus molekuláris folyamatok
finoman szabályozott egyensúlyától függ. A kaszpázakti-
vációhoz két különböz út, a m i t o c h o n d r ialis és a halál
r e c e p t o r ú t vezet. A kétféle út általában eltér körülmé
nyek között indul be, más-más molekulák vesznek részt
bennük, illetve különböz élettani és kórélettani szere
pük van, bár a két útvonal interakcióba is léphet egymás
sal (1-23. á b r a).
Az apoptosis mitochondrialis (intrinsic) útvonala. A mi-
tochondriumokban több olyan fehérje található, amelyek
képesek beindítani az apoptosist. Közéjük tartoznak a ci-
tokróm c, valamint az apoptosis cytosolban jelen lév en
dogén inhibitorainak antagonistái. A mitochondriumok
permeabilitása határozza meg, hogy a sejt a túlélést, vagy
a sejthalált választja. A permeabilitást egy több mint 20
fehérjéb l álló család szabályozza, melynek prototípusa a
Bcl-2. Számos fehérje (szenzor) aktiválódik növekedési
faktorok és hormonok hiányában, valamint ha a sejtet
olyan hatás éri, ami károsítja a DNS-t, vagy túlságosan
nagy mennyiség hibás szerkezet fehérje felhalmozódá
sához vezet. A Bcl-2 család tagjai közül néhány szenzor a
proapoptoticus Bax és Bak fehérjéket aktiválja, amelyek
dimerizálódnak, beépülnek a mitochondriummembránba,
és csatornákat képeznek - ezeken keresztül citokróm c és
más mitochondrialis fehérjék jutnak a cytosolba. A folya
matban részt vev egyéb fehérjék az antiapoptoticus
Bcl2- és Bcl-xL-molekulákat gátolják (lásd alább) azonos
végeredménnyel, vagyis a mitochondrialis fehérjék kiszi
várognak. A citokróm c néhány kofaktorral együtt akti
válja a kaszpáz-9 enzimet, míg más fehérjék az apoptosis
fiziológiás inhibitorainak, a kaszpázantagonistáknak a
m ködését gátolják. Mindezek eredménye a kaszpáz-
kaszkád beindítása, amely végül magfragmentációhoz ve

M IT O C H O N D R IA LIS (IN TR IN S IC ) Ú TV O N A L
S e jtk árosodás
• Növe kedési fa ktor
hiány
• DNS-károsodás
(sugárzás, toxinok , / B d . 2 c s a lá d
szabad gyökök)
• Protein
„misfolding
(ER-stressz)
C ytop la sm a le f z d é s
1-23. ábra
Az apoptosis mechanizmusai. Az apoptosis két útvonalának indukciója és szabályozása különbözik egymástól, végül mégis m indkett a „végreha jtó" kaszpá-
zok aktiváclójához vezet. Az apoptosis beindulása a pro- és antlapoptotlcus jelzések és intra c ellularls fehérjé k egyensúlyától függ. Az ábra bemutatja az apop-
tosist indukáló útvonalakat, valam int a mltochondrialis kiáram lást és a cltokróm c-függ kaszpázaktlvációt gá tló - vagyis a mltochondrlalis apoptosist sza
bályozó - antlapoptotlcus fehérjé ket
zet. Növekedési faktorok és más túlélési szignálok hatá
sa alatt álló sejtek a Bcl-2 család antiapoptoticus tagjait
szintetizálják, amelyek közül a két legfontosabb maga a
Bcl-2 és a Bcl-xL. Ezek a fehérjék a Bax és a Bak antago-
nistái, így a mitochondrialis proapoptoticus fehérjék ki
szivárgását akadályozzák meg. Növekedési faktorok hiá
nyában a sejtekben nemcsak a proapoptoticus fehérjék
aktiválódnak, hanem a Bcl-2- és Bcl-x^-szint is csökken,
ami az egyensúlyt tovább-billenti a sejthalál felé. A leg
több esetben valószín leg a mitochondrialis út felel s az
apoptosisért.
Az apoptosis halálreceptor (extrinsic) útvonala. Szá
mos sejt halálreceptoroknak nevezett sejtfelszíni moleku
lákat expresszál, amelyek apoptosist indukálnak. T öbb
ségük a tumornecrosis faktor (TNF) receptor család tag
ja, melyek cytoplasmába éró régiója egy konzervatív „ha-
láldomént” tartalmaz, ami más fehérjékkel való kölcsön
hatást közvetít. A halálreceptorok prototípusa a TN F I-
receptor és a Fás (CD95). A Fas-ligand (FasL) memb
ránprotein, ami els sorban az aktivált T-lymphocyták
felszínén expresszálódik. Amikor ezek a T-sejtek Fas-t
expresszáló célpontokat ismernek fel, a Fas-molekulák
és a FasL között keresztkötések jönnek létre, majd
együtt adapterfehérjékhez köt dnek, amelyek viszont a
1. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 23
H A L Á LR E C E P T O R (E X T R IN S IC ) Ú TV O N A L
P h a go cyta
re c e ptor
lig a ndja i
A p o p to tlc u s te s t
kaszpáz-8 enzimhez kapcsolódnak. Több kaszpázmole-
kula összekapcsolódása aktiválódásukhoz, vagyis a
kaszpázkaszkád beindulásához vezet. Számos sejtféle
ségben a kaszpáz-8 hasíthatja és serkentheti a Bcl-2 csa
lád egyik proapoptoticus tagját, a Bid-et, támogatva
ezzel a mitochondrialis útvonalat is. A két út együttes
alctivációja biztosan sejthalálhoz vezet. Egy kaszpázan-
tagonista sejtfehérje, a FLIP, a halálreceptorok által köz
vetített kaszpázaktivációt blokkolja. Érdekes módon né
hány vírus FLIP-homológ fehérjéket termel, ami feltehe
t en a vírusok által alkalmazott egyik mechanizmus a
fert zött sejtek életben tartásához. A halálreceptor út
vonal az autoreaktív lymphocyták eliminációjában és
a cytotoxicus T-lymphocyták célsejtjeinek megölésében
vesz részt.
Az apoptotizált sejtek eltávolítása. Az apoptotizált sej
tek membránjában számos apoptosist el segít változás
megy végbe. Normális sejtekben a foszfatidil-szerin a cyto-
plasmamembrán bels felszínén található. Apoptoticus
sejtekben ez a foszfolipid átkerül a membrán küls fel
színére, ahol a macrophagok felismerik. A sejtek, ame
lyekben apoptosis zajlik, macrophagokat vonzó szolúbi-
lis faktorokat szekretálnak. Ez el segíti az elhalt sejtek
azonnali eltávolítását, még miel tt másodlagos mernb-
IP " ®
24 1. f e j e z e t • S e jtk á ro s o d á s , s e jth a l á l és a d a p t á c ió k
ránkárosodás és a sejtkomponensek kiáramlása (ami gyul
ladást válthat ki) következne be. Néhány apoptoticus test
adhéziós glikoproteineket expresszál, amelyeket a
phygocyták ismernek fel. Maguk a macrophagok is ter
melhetnek az apoptotizált sejtekhez (de az él sejtekhez
nem) köt d fehérjéket, így felismerik az eltávolítandó
elhalt sejteket. Számos macrophag receptorról kimutat
ták, hogy szerepet játszik az apoptotizált sejtekhez való
köt désben, és azok bekebelezésében. Az apoptoticus sej
tek phagocytosisa olyan hatékony folyamat, hogy az el
halt sejtek nyom nélkül elt nnek, és gyulladás gyakorla
tilag nem lép fel.
A necrosis és az apoptosis együtt is el fordulhat, és
mechanizmusaik kapcsolatban állhatnak egymással, bár
els sorban a két folyamat közötti különbségeket hangsú
lyoztuk. A DNS-sérülés (amit apoptosisban láttunk) pél
dául aktiválja a poli-ADP-(ribóz)-polimeráz enzimet,
amely csökkenti a sejt nikotinamid-adenin-dinukleotid-
ellátását, és ATP-szint-esést, végül pedig necrosist idéz
el . Valójában még olyan általános esetben is, mint az
ischaemia, a korai sejthalál oka valószín leg részben
apoptosis, és a necrosis csak kés bb, az ischaemia súlyos
bodásával válik domináns folyamattá.
P é ldá k az apoptosisra
Számos esetben ismert, hogy a sejthalált apoptosis
okozza. Az alább felsorolt példák a sejthalál apoptoticus
útvonalának élettani és kórélettani szerepét szemléltetik.
Növekedési faktor hiány. Apoptosis útján halnak el
a hormonfügg sejtek a megfelel hormon hiányában, a
lymphocyták stimuláló antigének és citokinek nélkül, va
lamint az idegsejtek idegi növekedési faktor hiányában.
Ilyen esetekben az apoptosis mindig a mitochondrialis út
vonalon indul be, amely annak tulajdonítható, hogy a
Bcl-2 család proapoptoticus fehérjéi aktiválódnak, vala
mint a Bcl-2 és Bcl-xL szintézise csökken.
DNS-károsodás. A sejtek DNS-e sugárzás vagy kemo
terápiás szer hatására sérül, ami apoptosist vált ki ab
ban az esetben, ha súlyossága miatt nem lehet kijavítani.
A DNS károsodásakor a p53 fehérje felhalmozódik a sej
tekben. A p53 el ször megállítja a sejtciklust (a G! fázis
nál) annak érdekében, hogy legyen id a DNS javítására
(6. fejezet). Ha azonban a hiba olyan mérték , hogy nem
lehet sikeresen kijavítani, a p53 fehérje apoptosist indu
kál f ként olyan fehérjék serkentésével, amelyek végül a
Bax és Bak fehérjéket aktiválják, valamint azáltal, hogy
a proapoptoticus Bcl-2 családtagok szintézisét stimulálja.
Ha a p53 hiányzik vagy mutációt szenvedett (mint bizo
nyos daganatokban), nem képes apoptosist indukálni,
így a hibás DNS-állománnyal rendelkez sejtek túlélhet
nek. Ezekben a sejtekben a DNS-károsodás mutációk és
transzlokációk kialakulásához vezethet, amely neoplasti-
cus transzformációt okoz (6. fejezet).
„M isfolded” proteinek felhalmozódása. A normális
fehérjeszintézis során az újonnan szintetizált fehérjék
megfelel térszerkezetének kialakítását a h sokkfehér-
jék (chaperonok) ellen rzik az ER-ben, és a hibás szer
kezet polipeptidek ubikvitinálódnak, és lebontásra ke
rülnek. Ha azonban öröklött m utációk vagy stresszha
tások miatt kialakulatlan („unfolded” ) vagy hibás tér-
szerkezet proteinek halmozódnak fel az ER-ben, úgy
nevezett „ER-stressz” alakul ki, ami sejtválaszok soka
ságát, gy jt néven az „ un f o ld e d p r o t e i n r e sp o n s e ”-t
váltja ki. A sejtválasz során olyan jelátviteli utak aktivá
lódnak, amelyek hatására fokozódik a chaperonok ter
mel dése, és lassul a fehérjetranszláció, így csökken a
sejtben a „misfolded” proteinek szintje. Amennyiben
a sejtválasz nem tud lépést tartani a hibás szerkezet fe
hérjék felhalmozódásával, aktiválódnak a kaszpázok, és
apoptosis jön létre. A mutációk, az öregedés vagy isme
retlen környezeti faktorok miatt intracellularisan felhal
mozódó „misfolded” proteineket ma számos neurode-
generativ betegség, mint például az Alzheimer-, a Hun
tington- és a Parkinson-kór, és esetleg a II. típusú diabe
tes jellegzetességének tartják. Glükóz- és oxigénhiány,
valamint stresszhatások (pl. h ) szintén a fehérjék hibás
térszerkezetéhez, végül sejtkárosodáshoz és sejthalálhoz
vezetnek.
Az autoreaktív lymphocyták apoptosisa. Saját antigé
neket felismer lymphocyták minden egyénben fiziológi
ásán is keletkeznek. Ha ezek a lymphocyták saját antigé
nekkel találkoznak, az antigént expresszáló sejt apopto
sis útján elhal. Ebben a folyamatban a mitochondrialis
útvonal és a Fás halálreceptor útvonal is részt vesz (5. fe
jezet). Az autoimmun betegségek egyik oka az autoreak
tív lymphocyták apoptosisának zavara.
A cytotoxicus T-lymphocyták által közvetített apopto
sis. A cytotoxicus T-lymphocyták (CTL-ek) a fert zött
sejtek és a tumorsejtek felszínén lév idegen antigéneket
ismerik fel (5. fejezet). A CTL-ek aktivációja során gra-
nulumaik proteázai, az úgynevezett g r a n zim ok bejutnak
a célsejtekbe. A granzimok az aszpartátnál hasítják a fe
hérjéket, és képesek aktiválni a kaszpázokat. Ebben az
esetben a CTL úgy öli meg a célsejteket, hogy közvetlenül
indukálja az apoptosis végrehajtó fázisát a mitochondriu-
mok vagy halálreceptorok megtámadása nélkül. A CTL-ek
felszínén FasL is expresszálódik, így a Fas-receptorokhoz
való köt dés útján is megölhetik a célsejteket.
Összefoglalás
Apoptosis
• A sejthalál szabályozott mechanizmusa, amely a
nem kívánt és a javíthatatlanul károsodott sejtek eli
minációjára szolgál a szervezet lehet legkisebb gyul
ladásos reakciójával.
 / . f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 25

• Apoptosis során a kaszpázok indukálják a fehérjék

és a DNS enzimatikus emésztését; a phagocyták felis
merik és eltávolítják az elhalt sejteket. Kóros
• Az apoptosis két f útvonala ismert: a ny a g cs e re
A mi t o c h o n d r ialis (intrin sic) ú t v o n ala t a túlélési
szignálok hiánya, a DNS-károsodás és a „misfol-
ded” proteinek akkumulációja (ER-stressz) akti
válja; együtt jár a mitochondriummembrán pro
apoptoticus fehérjéinek cytoplasmába szivárgásá
N orm á lis se jt S te a tosis
val, ahol ezek a fehérjék a kaszpázokat aktivál
ják; a Bcl-2 család antiapoptoticus tagjai gátol
ják, amelyeket túlélési szignálok, pl. növekedési
faktorok indukálnak. F e h é rje m utá ció
A halálre c e p t o r (extrinsic) ú tv o n al az autoreaktív
lymphocyták eltávolításáért, valamint a cytotoxi
1 °J F e h é rje -
„fo ld in g-”
és -tra n sz
cus T-lymphocyták hatékony m ködéséért felel s;
a megfelel ligandnak (pl. FasL) a célsejtek halálre
ceptoraihoz (TNF-receptor család tagjai, pl. Fás)
1 —
portz a v a r

X —
V— I
való köt dése indítja el a folyamatot.
% |p '

K óros fe h é rjé k
fe lh a lm o z ód á s a
A sejtkárosodás és sejthalál tárgyalását az apoptosis
folyamatának leírásával foglaltuk össze. Láthattuk, hogy
ezek a folyamatok számos betegség kialakulásának alap
ját képezik. A fejezetet három további folyamat rövid is
mertetésével, a különféle anyagok intracellularis felhal
mozódásával, a kalcium extracellularis lerakódásával
(mindkett gyakran sejtkárosodással jár), illetve a sejt
öregedéssel zárjuk.
K om ple x ,------^ S zolúbilis
szub sz trá t A te rrr|é k e k
E nzim
INTRACELLULARIS A N Y A G F E LH A LM O Z O D A S____
Lysosom a lis tá rolá si
b e te gs é g e k ; e ndog é n
Bizonyos körülmények között a sejtek különböz a ny a go k fe lh a lm o z ód á s a
anyagokból kóros mennyiséget halmozhatnak fel, ami le
het ártalmatlan, de okozhat különféle súlyosságú károso
dást is. Az anyag elhelyezkedhet a cytoplasmában, a sejt- r r
organellumokban (jellegzetesen a lysosomákban) vagy a
sejtmagban. A felhalmozódott anyag származhat az érin
E m é sz th e te t
tett sejtekb l, de termel dhet máshol is. A patológiás len a ny a gok
intracellularis akkumulációk kialakulásának négy f bb b e k e b e le z é s e
módja ismeretes {1-24. á b r a) :

• Egy normális anyag fiziológiás vagy fokozott mérték

ben termel dik, azonban az anyagcsere üteme nem
megfelel az eltávolításához. Ilyen típusú folyamat
például a máj zsíros degenerációja.
• Egy normális vagy kóros endogén anyag felhalmozó
dása a fehérjék térszerkezet-kialakítását, csomagolá
sát, szállítását vagy szekrécióját érint genetikai vagy
szerzett hibák következtében. A hibás szerkezetet és
transzportot okozó mutációk bizonyos fehérjék akku
mulációjához vezethetnek (pl. a,-antitripszin-hiány).
• Egy enzim öröklött defektusa egy anyagcseretermék
lebontásának zavarához vezethet. Az ebb l ered
rendellenességek a tárolási betegségek (7. fejezet).
E xog é n a ny a gok
fe lh a lm o z ód á s a
1-24. ábra
Az intra c ellularis anyagfelhalmozódások mechanizmusai. (1) Kóros anyag
csere, m int pl. a máj zsíros degenerációjánál. (2) A fehérjé k térszerkezetében
és szállításában zavart okozó mutációk hibás molekulák intra cellularis fe lh a l
mozódásához vezetnek. (3) Bizonyos anyagok lebontásá ért felel s enzimek
hiánya a szubsztrátok a kkumulá cióját eredményezi a lysosomákban, m int pl.
a lysosomalis tárolási betegségekben. (4) A phagocytált részecskék lebon
tására való képtelenség, m int pl. szénpor korompigmentek akkumulációjakor
26 ¡ . f e j e z e t • Sejtk árosodás, s e jth a lá l és a d ap tá c ió k

• Egy kóros exogén anyag rakódik le és halmozódik fel,
mert a sejt nem rendelkezik az anyag lebontásához
szükséges enzimekkel, vagy mert nem képes az anya
got máshová szállítani. Az ilyen típusú elváltozásra
példa a szénpor- vagy a kvarcszemcsék felhalmozó
dása.
Zsíros degeneráció (steatosis). A zsír o s d e g e n e r á c i ó a
trigliceridek kóros felhalmozódását jelenti a parenchy-
masejtekben. Az elváltozás leggyakrabban a májban lát
ható, mivel ez a zsíranyagcsere legfontosabb szerve, de
el fordulhat a szívben, a vázizomban, a vesében és más
szervekben is. A steatosist okozhatják toxinok, protein-
malnutritio, diabetes mellitus, elhízás és oxigénhiány.
kenti az apoproteinek szintézisét; az oxigénhiány gátolja
a zsírsav oxidációját; az éhezés pedig fokozza a zsírsav
mobilizációját a perifériás zsírraktárakból.
A zsíros degeneráció jelent sége a felhalmozódás oká
tól és súlyosságától függ. Enyhe formájában többnyire
nincs hatással a sejtm ködésre. Súlyosabb esetben a zsí
ros degeneráció átmenetileg károsíthatja a sejtfunkció
kat, de amíg nem károsodott irreverzíbilisen valamely
létfontosságú sejten belüli mechanizmus (pl. CCl4-mérge-
zésben), addig a folyamat reverzibilis. A súlyos mérték
zsíros degeneráció a sejthalál el futára lehet, valamint
egy súlyos májbetegség, a nem alkoholos steatohepatitis
korai laesiójaként is észlelhet (16. fejezet).

|Morfológia
Az ipa r ilag f e jl e tt o r szág ok b a n a máj zsí r o s d e g e n e r á c i ó
já n a k (zsírmáj) l e g f bb ok a a tú lz o tt al ko h o l f o gyasz t ás,
és az e lhízással t á r s u ló dia b e t e s.
A felhalmozott zsír, akármilyen elhelyezkedés , vi
A zsírszövetb l vagy az elfogyasztott táplálékból szár
lágos vacuolumokként jelenik meg a parenchymasej-
mazó szabad zsírsavak normális körülmények között a
tekben. Csak speciális festési technikákkal lehet meg
májsejtekbe jutnak, ahol trigliceridekké észterifikálód-
különböztetni a zsírt az intracellularis vízt l vagy gli
nak, koleszterinné vagy foszfolipidekké alakulnak, illetve
kogént l, amelyek szintén létrehozhatnak világos va-
ketontestekké oxidálódnak (¡-2 5 A á b r a). A zsírsavak
cuolumokat, de jelent ségük eltér . A zsír szövettani
egy része acetátból szintetizálódik a májsejtekben. A tri
vizsgálattal történ kimutatásához a szövetek feldol
gliceridek hepatocytákból történ kilépéséhez az szüksé
gozását a szokásosan használt szerves oldószerek nél
ges, hogy apoproteinekkel komplexet alkotva lipoprotei-
kül kell elvégezni metszetkészítéskor. Ezért általában
neket képezzenek, amik már be tudnak jutni a keringés
a szövet egy részét lefagyasztják, hogy vékony met
be (7. fejezet). A trigliceridek túlzott felhalmozódása a
szeteket lehessen készíteni a szövettani vizsgálathoz,
zsírsav belépése és a lipoprotein kilépése közötti bárme
és ezután a zsír Sudan IV vagy oil red O festéssel
lyik lépés hibájából származhat, ez magyarázza a zsírmáj
(melyek narancsvörös szín re festik a zsírt) azono
kialakulását a különböz májbántalmak kapcsán. A he-
sítható. A glikogén a poliszacharidok festésével mu
patotoxinok (pl. az alkohol) megváltoztatják a mito-
tatható ki perjódsav-Schiff festéssel (amely lilásvörös-
chondriumok és a SER m ködését, gátolva ezzel a zsírsav
re festi a glikogént). Ha a vacuolumok nem fest dnek
oxidációját; a CC14 és a fehérjehiányos táplálkozás csök

Szabad zsírsava k r /"mm rm e 'W&- Ak i

r ,4 :
- '
mm iS K* ‘.if*

%
i rSOT,

Zsírmáj. (A) A triglic eride k felhalmozódásához vezet lehetséges mechanizmusok zsírmájban. A felvé te l, a lebontás vagy a szekréció bármelyik lépésének za
vara lipldakkumuláclóhoz vezethet. (B) A máj zsíros degenerációjának nagy nagyítású képe. A legtöbb sejtben a jól m e gtartott sejtm ag a zsírtartalmú vacuo-
lum köré kiszorított cytoplasm a szélére nyomódott (B: dr. James Crawford, Departm ent of Pathology, University of Florida School of M edicine, Gainesville,
Florida szívességéb l)
 1. f e j e z e t * S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 27

sem zsír, sem glikogén kimutatására alaklamas fes

tékkel, akkor feltehet en f ként vizet tartalmaznak.
Zsíros degeneráció leggyakrabban a májban és a
szívben fordul el . A májban az enyhe zsíros degene
ráció nem feltétlenül változtatja meg a makroszkópos
képet. A fokozódó zsírfelhalmozódás során a szerv
megnagyobbodik, és egyre sárgább szín lesz. E xt
rém esetekben a tömege elérheti a 3-6 kg-ot (ami a
normális súly 1,5-3-szorosa), és világossárga, pety
hüdt, zsírfény lesz. Fénymikroszkópos vizsgálattal a
korai zsíros degeneráció jele a kisméret zsírtartalmú
vacuolumok megjelenése a cytoplasmában és a sejt
mag körül. Kés bbi stádiumban a vacuolumok össze
olvadnak, ezáltal a sejtmagot a perifériára nyomó, vi
1-26. ábra
lágos területek jönnek létre ( 1-25 B á b r a). Esetenként
az egymással érintkez sejtek rupturálnak, a kiszaba Reabszorbeált fehérjecseppek a vesetubulus hámjában (dr. Helmut Renke,
Department of Pathology, Brigham and Women's Hospital, Boston, M assa
duló zsírcseppek egyesülnek, és ún. zsírcystákat hoz
chusetts szívességéb l)
nak létre.
A szívben a zsír kis cseppecskék formájában talál
ható, amelynek kétféle megjelenési mintázata lehet.
a glomerulusokon keresztül nyomokban átsz rt albumin
Flosszan tartó, mérsékelt hypoxia (pl. súlyos anae-
normális körülmények között pinocytosissal újra felszí
mia) következtében a sejten belül gócos jelleg zsírle
vódik a proximalis kanyarulatos csatornákban. Olyan
rakódás jelenik meg; ilyenkor makroszkóposan sár
rendellenességeknél, amelyekben a glomerularis sz r n
gás szín myocardiumkötegek és sötétebb, vöröses
keresztül nagy mennyiség fehérje lép ki (pl. nephrosis
barna, ép szívizomkötegek váltakoznak egymással
szindróma), jelent sen megn a fehérje reabszorpciója is.
{tigrisszív). A zsíros degeneráció másik form áját sú
A proteintartalmú, pinocytosissal keletkezett vesiculák
lyos hypoxia vagy toxicus károsodás (pl. diphtheria)
lysosomákkal egyesülnek, és a szövettani képen rózsaszín
okozza, ilyenkor többnyire a szívizomsejtek diffúzán
cytoplasmaticus hyalincseppek formájában jelennek meg
érintettek.
{1-26. á b r a). A folyamat reverzibilis, vagyis ha megsz
nik a proteinuria, a proteincseppek lebomlanak és elt n
nek. Egy további példa a fehérjék felhalmozódására,
Koleszterin és koleszterinészterek. A sejtek koleszte hogy az újonnan szintetizált immunglobulinok jelent s
rin-anyagcseréje szigorúan szabályozott folyamat annak mértékben akkumulálódnak egyes plazmasejtek durva
érdekében, hogy jelent sebb sejten belüli felhalmozódás felszín ER-jében, amely kerek, eosinophil R u ss e ll- t e s t e k
nélkül biztosítsa a normális sejtmembrán-szintézist. A pha- képz déséhez vezet.
gocyták azonban számos patológiás folyamatban túltelí Intracellularis fehérjefelhalmozódás alakulhat ki a
t dhetnek lipiddel (trigliceridek, koleszterin és koleszte sejtkárosodások bizonyos típusainál is, például a Mal-
rinészterek). lory-test vagy „alkoholos hyalin” a májsejtek eosinophil
A necroticus sejtek lipidtörmelékeivel vagy kóros (pl. cytoplasmazárványa, ami nagyon jellegzetes eltérés alko
oxidált) lipoproteinekkel érintkez macrophagok telít d holos máj betegségben (16. fejezet). Ezek a zárványok túl
hetnek a phagocytált lipidekkel. Ezek a macrophagok te nyomórészt összecsapzódott, és a lebontásnak feltehet
le lehetnek apró, membránnal körülvett, lipidtartalmú en ellenálló intermedier filamentumokból állnak. Az Alz-
vacuolumokkal, ami cytoplasmájuk habos megjelenését heimer-kórban szenved k agyában található neurofibril-
adja (b a b o s s e jt e k ). A t b e r o s c l e r o sis b a n a simaizomsejtek laris csomók microtubulusasszociált fehérjéket és neuro-
és a macrophagok koleszterinb l és koleszterinészterb l filamentumokat tartalmazó aggregált fehérjezárványok,
álló lipidtartalmú vacuolumokkal teltek; ez adja az athe- amik az idegsejtek cytoskeletonkárosodását jelzik (23. fe
roscleroticus plakkok jellegzetes sárga színét (10. fejezet). jezet).
Az örökletes és szerzett hyperlipidaemia szindrómákban
a macrophagok koleszterint halmoznak fel. X a n t b o m á- Glikogén. A kiterjedt sejten belüli glikogénlerakódá
nak nevezik a b r hám alatti köt szövetében vagy az sok a glükóz- vagy a glikogén-anyagcsere zavaraival
inakban tömegesen megjelen habos macrophagokat. társulnak. A rendellenes glükózanyagcsere legfontosabb
példája a nem vagy nem megfelel en beállított diabetes
Fehérjék. A morfológiailag látható fehérjefelhalmozó mellitus, ilyenkor a glikogén felhalmozódik a vesecsator
dások sokkal ritkábbak, mint a lipidfelhalmozódások. nák hámjában, a szívizomsejtekben és a Langerhans-
El fordulhatnak fehérje-túlkínálat esetén, vagy ha a sej szigetek p-sejtjeiben. A glikogén a sejtekben egy sor egy
tek túl nagy mennyiséget szintetizálnak. A vesében például mással szorosan összefügg genetikai rendellenességben
28 I. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k
is felhalmozódhat, amelyeket összefoglalóan gli ko g é n t á
r o lási b e t e gs é g e k n e k vagy gly c o g e n o sis ok n a k neveznek
(7. fejezet). Ezekben a betegségekben a glikogén szintézi
sének és lebontásának enzimdefektusai nagy mennyiség
glikogén felhalmozódását eredményezhetik, ami másod
lagos sejtkárosodáshoz és sejthalálhoz vezet.
Pigmentek. A pigmentek színes anyagok; lehetnek exo-
gének, amelyek kívülr l kerülnek a testbe, vagy endogé
nek, melyeket a szervezet maga szintetizál.
• A legelterjedtebb exogén pigment a szén (vagy k o r o m )
(például szénpor), ami a városi életben általános lég-
szennyez anyag. A szén belélegzésekor az alveolaris
macrophagok phagocytálják a szemcséket, majd a nyi-
rokutakon keresztül a regionális tracheobronchialis
nyirokcsomókba szállítják. A pigmentaggregátumok
feketére színezik a drenáló nyirokcsomókat és a tüd -
parenchymát (a n t h r a c o sis ). Jelent s mérték felhal
mozódások emphysemát okozhatnak vagy fibroblast-
reakciót válthatnak ki, melynek következtében súlyos
tüd betegség, a szénbányászok pneumoconiosisa lép
het fel (13. fejezet).
• Az endogén pigmentek közé tartoznak a lipofuscin, a
melanin és a hemoglobin bizonyos származékai. A li
p o f u s c i n , más néven „kopási pigment” oldhatatlan,
sárgásbarna szín , szemcsés szerkezet anyag, amely
intracellularisan halmozódik fel számos szövetben (f
ként a szívben, a májban és az agyban) a kor és az
atrophia függvényében. A lipofuscin lipidekb l és fe
hérjékb l álló komplex, amely a subcellularis memb
ránok többszörösen telítetlen lipidjeinek szabad gyö
kök által katalizált lipidperoxidációjából származik.
Nincs káros hatással a sejtre, de fontos jelz je a koráb
bi szabad gyök okozta károsodásnak. A lipofuscin
pigment szöveti lerakódása barna színt kölcsönöz az
Lipofuscinszemcsék szfvizomsejtben. (A) Fénymikroszkóppal (a lerakódásokat nyilak jelölik), (B) Elektronmikroszkóppal. M egfigye lhe t a perinuclearis, intra-
lysosomalis elhelyezkedés
adott szervnek (a t r o phia b r un e a) (1-27. á b r a). Elekt
ronmikroszkóppal a pigment perinuclearis, elektron-
denz granulumként jelenik meg (1-27 B á b r a).
A m e la n in barnásfekete szín endogén pigment; a me-
lanocytákban keletkezik a tirozináz enzim által katali
zált reakció során, amikor a tirozin dihidroxi-fenil-
alaninná oxidálódik. Melanint kizárólag az epidermis-
ben elhelyezked melanocyták termelnek; - funkciója
a káros ultraibolya sugárzás kisz rése. A b rben lév
melanocytákkal szomszédos basalis kerationocyták
(pl. szepl kben) és a dermalis macrophagok is felhal
mozhatnak melanint, habár a pigment kizárólagos for
rásai a melanocyták.
A h e m o szid e r i n a hemoglobinból származó, aranysár
gától barnáig terjed szín szemcsés pigment, amely lo
kális vagy szisztémás vasfelesleg esetén a szövetekben
halmozódik fel. A vas fiziológiásán az ap o fe rr i t i n fe
hérjéhez kötve, ferritinmicellák formájában raktározó
dik a sejtekben. A hemosziderin pigmentet fény-, illetve
elektronmikroszkóppal látható ferritinmicellák aggre
gátumai alkotják. A vas berlini kék hisztokémiai reak
cióval azonosítható (1-28. á b r a). Kis mennyiség he
mosziderin normális körülmények között is el fordul a
csontvel , a lép és a máj mononuclearis phagocytáiban,
ahol jelent s mérték a vörösvérsejt-lebontás, azonban
a hemosziderin akkumulációja általában kóros.
A vas, így a hemosziderin felhalmozódása is, vérzés
b l származik. Ennek legjobb példája a zúzódás. Mi
után a vérzés helyén az erythrocyták szétestek, a mac
rophagok bekebelezik a vörösvérsejt-törmelékeket.
Ezután a macrophagok lysosomái lebontják a hemo
globint és a hem-vas felhalmozódik hemosziderin for
májában. A zúzódás színének változása tükrözi a he
moglobin átalakulását. A hemoglobin eredeti kékes
vörös színe a zöldeskék különböz árnyalataiba megy
át, ahogy a hemoglobin hem részéb l lokálisan bili-
 I. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 29

•v
• SS ,> a
a''CL¿ffP .' . . .'V í » **
. -jj * *
->•
«.
V»• t-.* r *' ?í*J**HT«'•* •
% m' I |w Fá •>
. l ú v * '*
• ^ - fe¿3 J
• ' 7“ *4% fL
Ö
; ,

ivJ® ^

Fa B V I v i !
1-28. ábra
Hemoszlderlnszemcsék a m ájsejtekben, (A) A HE festéssel készült metszeten aranybarna szín , finom szemcsés pigm ent látható. (B) A vas kimutatására spe
cifikus berlini kék reakció

verdin (zöld epe) és bilirubin (vörös epe) keletkezik.
A hemoglobin vasionja aranysárga hemosziderinként
halmozódik fel.
• A szervezet szisztémás vastúlterhelésekor a hemoszi-
derin több szervben és szövetben lerakódik; ez a jelen
ség a ha e m o sid e r o sis (12. fejezet). El ször a máj, a
csontvel , a lép és a nyirokcsomók mononuclearis
phagocytáiban, valamint elszórtan más szervek mac-
rophagjaiban jelenik meg. A felhalmozódás el reha
ladtával a parenchymasejtek az egész testben (de f leg
a májban, a hasnyálmirigyben, a szívben és az endok
rin szervekben) megbámulnák a felhalmozódott pig
mentt l. Haemosiderosis figyelhet meg az alábbi ese
tekben: (1) a táplálékban lév vas fokozott felszívódá
sa, (2) zavart vasfelhasználás, (3) haemolyticus anae-
miák és (4) transzfúziók (az átömlesztett vörösvérsej-
tek exogén vasterhelést jelentenek). Szisztémás hae-
mosiderosisban a vaspigment legtöbbször nem káro
sítja a parenehymasejteket, és nem zavarja meg a szer
vek m ködését még látványos felhalmozódás esetén
sem (1-28. á b r a). Az ö r ök l e t e s ha e m o c b r o m a t o sis
(16. fejezet) azonban jelent sebb mérték vasfelhal
mozódással jár, ami szövetkárosodást, így m ájfibro-
sist, szívelégtelenséget és diabetes mellitust okoz.
z ün k , majd n e m mi n dig a k al c i u m-a n yag c s e r e valamily e n
zava r á t t ü k r ö zi ( b yp e r c al c a e mia). Érdemes megjegyezni,
hogy a hypercalcaemia nem el feltétele a dystrophiás me
szesedésnek, mégis fokozhatja azt.
Dystrophiás meszesedés. Dystrophiás meszesedés bár
milyen típusú necrosis területén el fordulhat. Gyakorla
tilag mindig jelen van az el rehaladott atherosclerosis
a t h e r o mái b a n (10. fejezet). A dystrophiás meszesedés okoz
hat szervm ködészavart, habár lehet, hogy csak egy ko
rábbi jelentéktelen sejtkárosodás véletlenszer en felfede
zett bizonyítéka. Kalcifikáció kialakulhat például öreged
vagy károsodott szívbillenty kön, ami súlyos mértékben
veszélyezteti a szívbillenty k mozgását. Az aortabillen
ty k dystrophiás meszesedése az id skori aortasz kület
fontos kiváltó oka (1-29. á b r a).

KÓROS MESZESEDÉS _____________________________

A patológiás meszesedés számos kóros állapot gyako

ri velejárója. A meszesedés a kalciumsók abnormis lera
kódását jelenti kis mennyiség vassal, magnéziummal és
más ásványi anyaggal együtt. Ha a lerakódás elhalt vagy
pusztuló szövetekben jön létre, akkor dys t r o phiás m e sz e -
sedésr l beszélünk, ami a k al c i u m-a n yag c s e r e zava r a n é l
kül fo rd u l e l (azaz normális szérumkalciumszint mel
lett). Ezzel szemben a kalciumsók lerakódása normális
szövetekben, amelyet m e t as t a t ic u s m e sz e s e d é s n e k n e v e
1-29. ábra
Az aortablllenty meszesedése. A zárt aortabilleny felülnézeti képe egy
szív meszesedö aortastenoslsában. A semilunaris billenty k megvastago
dotta k ás fibroticusa k. Az egyes billenty k mögött a dystrophiás meszese
dés okozta nagy, szabálytalan elváltozások láthatók, amik akadályozzák a
billenty k normális nyitását
30 I. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k
|Morfológia
A kalciumsók a lerakódás helyét l függetlenül
makroszkóposan finom fehér szemcséknek vagy cso
móknak látszanak, amelyek gyakran morzsalékonyak.
Néha egy tuberculoticus nyirokcsomó teljesen átala
kul röntgenárnyékot adó k vé. Szövettanilag a me-
szesedés intracellularis és/vagy extracellularis baso
phil lerakódások formájában jelenik meg. Id vel kép
z dhet lieterotopiás csont a meszesedés gócában.
A dystrophiás meszesedés patogenezise az i n ic iá c ió t
(nucleatiót) és a p r o pagá c i ó t foglalja magába, melyek végül
a kristályos k alc i u m- f o sz f á t képz déséhez vezetnek; mind
kett lehet intracellularis, illetve extracellularis. Az extra
cellularis iniciáció a membránnal körülvett, kb. 200 nm át
mér j vesiculákban zajlik. A normális porcban és csont
ban má trixv e sic u la k é n t ismertek, patológiás meszesedésben
a degenerálódó sejtekb l származnak. Az az általános véle
mény alakult ki, hogy a kalcium kezdetben atért koncent
rálódik ezekben a vesiculákban, mert nagy az affinitása a
membránfoszfolipidekhez, míg a foszfátok a membránhoz
kötött foszfatázok hatására halmozódnak fel. Az intracellu
laris meszesedés iniciációja olyan elpusztult vagy pusztuló
sejtek mitochondriumaiban zajlik, amelyek már nem képe
sek intracellularis kalciumszintjük szabályozására. Bárhol
zajlott is az iniciáció, a kristályképz dés propagációja kö
veti. Ez az extracellularis terek Ca2+- és Porkoncentráció
jától, az ásványi inhibitorok jelenlétét l és a collagenisatio
(amely a kristálynövekedés ütemét fokozza) mértékét l függ.
Metastaticus meszesedés. M etastaticus meszesedés
normális szövetekben, hypercalcaemia fennállásakor ala
kul ki. A hypercalcaemia négy legfontosabb oka: (1) a
pa r a t h o r m o n f o k o z o tt sz e k r é c i ó ja, amelyet okozhat pri
mer mellékpajzsmirigy-daganat vagy egyéb rosszindulatú
daganatok által termelt parathormonszer fehérje; (2)
c s o n t p u sz tu lás, amit okozhat felgyorsult csontanyagcsere
(pl. P ag e t - kó r ) vagy daganat (a fokozott csontlebontással
járó myeloma multiplex, leukaemia vagy diffúz csontát
tétek); (3) D -vit aminn al k ap c s o la t o s r e n d e ll e n e ss é g e k ,
ide tartozik a D-vitamin-intoxicatio és a sa r c o id o sis
(amelyben macrophagok aktiválnak egy D-vitamin-pre-
kurzort) és (4) v e s ee l é g t e le n s é g, amelyben a foszfátreten-
ció m ás o dlag o s hyp e r pa r a t hy r e o sish o z vezet.
Morfológia
Metastaticus meszesedés az egész szervezetben el
fordulhat, de f képpen az erek, a vesék, a tüd k és
a gyomornyálkahártya interstitialis szöveteit érinti.
A kalciumlerakódások morfológiailag a dystrophiás
meszesedéshez hasonlóak. A metastaticus meszesedés
általában nem okoz m ködészavart, azonban a tü
d k kiterjedt meszesedése radiológiai eltérést és lég
zési nehézséget, a vesében történ masszív lerakódása
(nephrocalcinosis) vesekárosodást idézhet el .
|Összefoglalás
Kóros intracellularis anyagfelhalmozódások
és meszesedések
• A sejtekben és szövetekben kóros anyaglerakódá
sok túlzott bevitel, károsodott szállítás vagy katabo-
lizmus miatt keletkeznek.
• L ipid e k lerakódása:
Z sír o s d e g e n e r á c i ó : szabad trigliceridek felhal
mozódása a sejtekben, amely a túlzott bevitel
vagy a károsodott transzport következménye
(gyakran a transzportfehérjék szintézisének zava
ra miatt); a reverzibilis sejtkárosodás egyik meg
nyilvánulása.
K o l e sz t e r i n l e r a kó dás : a hibás lebontás és a túl
zott bevitel következménye; atherosclerosis ese
tén az érfalakban lév macrophagokban és sima
izomsejtekben alakul ki.
• P r o t e i n e k lerakódása: reabszorbeált fehérjék a vese
csatornákban; immunglobulinok a plazmasejtekben.
• G li ko g é n l e r a kó dás : olyan betegek macrophagjai-
ban, akikben a glikogén lebontását végz lysosoma-
lis enzimek elégtelenül m ködnek (glikogéntárolási
betegségek).
• P igm e n t e k lerakódása: jellegzetesen emészthetetlen
pigmentek, pl. szén, lipofuscin (a lipidperoxidáció le
bontási terméke) és vas (általában túlterhelés miatt,
mint haemosiderosisban).
• Kóros meszesedések:
D ys t r o phiás m e sz e s e d é s : kalciumlerakódás a sejt
károsodás és a necrosis helyszínén.
M e t as t a t ic u s m e sz e s e d é s : kalciumlerakódás nor
mális szövetben, amit hypercalcaemia okoz (álta
lában fokozott parathormontermelés miatt).
S E JTÖ R E G E D É S__________________________________
A s e j t ö r e g e d é s a nn a k a kö v e t k e zm é n y e , h o gy a sejtek
p r o li f e r á c i ó s k apa c i t ása és á t lag o s é l e tt a r t ama p rog resszí-
v en c s ökk e n , valamin t h o gy a kü ls ' t é n y e z k f o lyama t o s
ha t ása mia tt f e lhalm o z ó d n a k a s ejt- és a m o l e k u lá r is szin
t k á r o s o dás ok (1-30. á b r a). Az öregedés folyamata azo
nos az éleszt gombáktól az emberig, és meghatározott szá
mú gén szabályozása alatt áll, legalábbis egyszer in viv
modellekben. Az a felvetés, hogy meghatározott gének
irányítják az öregedést, az érdekl dés középpontjába állí
totta a molekuláris mechanizmusok feltárására és az ad
dig megállíthatatlannak vélt öregedés befolyásolására irá
nyuló kutatásokat. Számos mechanizmusról tudjuk, má
sokról feltételezzük, hogy felel sek a sejtöregedésért.
• D N S- k á r o s o dás. A sejtöregedés együtt jár a DNS-hi-
bák felhalmozódásával, amik el fordulhatnak a nor
mális DNS-replikáció során is, és keletkezésüket el
segíthetik a szabad gyökök. Annak ellenére, hogy a

D N S -re p a ir- K örn y e z e ti E n e rg ia
d e fe k tu s o k á rta lom h iá ny
I
S z a b a d gyö kö k
J
D N S -sta b iliz á ló
fe h é rjé k a k tiv á c ió ja
(pl. sirtuin fe h é rje csa lá d)
M utá ció k
fe lh a lm o zód á s a
S E JTÖ R E G E D É S
1-30. ábra
A sejtöregedés mechanizmusai. A sejtek és a szervezet öregedéséhez hozzájáruló számos folyam a t közül már többe t meghatároztak egyszer in viv model
lekben, azonban ezek humán vonatkozásai még aktív kutatás tárgyá t képezik, IGF: inzulinszer növekedési fa ktor
DNS-repair enzimek a hibák többségét kijavítják, né
hány DNS-hiba megmarad, és felhalmozódik a sejtek
öregedésével. Egyes öregedési szindrómák a DNS-javí-
tó mechanizmusok rendellenességeivel állnak kapcso
latban. Állatmodellekben meghosszabbítható az átla
gos élettartam, ha serkentik a DNS-károsodásokra
adott választ, vagy DNS-stabilizáló fehérjéket juttat
nak a szervezetbe. Konkrétan az e n e r gia b e vi t e l m e g
szorítása volt az a beavatkozás, ami a legtöbb fajban
következetesen meghosszabbította az átlagos élettarta
mot. Újabban feltételezik, hogy az energiamegszorítás
megemeli a stressz-szintet, ami a sirtuin család fehér
jéit aktiválja, mint például a hiszton-deacetiláz funk
ciójú Sir2-t. Ezek a fehérjék deacetilálhatják, és ily m ó
don aktiválhatják a DNS-repair enzimeket, amivel sta
bilizálják a DNS-t. Ugyanezen fehérjék hiányában a
DNS hajlamos a károsodásra.
• Cs ökk e n t s e j t o sz t ó dás. Minden normális sejt korláto
zott replikációs kapacitással rendelkezik, és egy megha
tározott számú sejtosztódás után megáll egy terminális,
nem osztódó állapotban, ez a r e pli k á c i ó s e l ö r e g e d é s.
Az öregedés összefügg a sejtek progresszív replikációs
elöregedésével. A gyermekekb l származó sejteknek
több osztódási ciklusra van kapacitása az id sebb em
berekb l származó sejtekhez képest. Ezzel ellentétben,
a Werner-szindrómás (ritka betegség, amit korai örege
dés jellemez) beteg sejtjeinek átlagos in vitro élettarta
ma jelent sen lerövidült. Humán sejtekben a repliká
ciós elöregedés mechanizmusai közé tartozik a tökélet
len replikáció és a telomerek progresszív rövidülése,
ami végül a sejtciklus leállásához vezet. A t e l o m e r e k a
kromoszómák egyenes végén elhelyezked rövid ismét
l d DNS-szekvenciák, amelyeknek két fontos szerepe
van: biztosítják a kromoszómavégek teljes replikáció-
ját, illetve megóvják a kromoszómavégeket a fúziótól
és a lebomlástól. Amikor a szomatikus sejtek osztód
¡ . f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 31
T e lom e r- N ö v e k e d é s i f a k to r h a tá s K örn y e z e ti
rö v id ü lé s (pl. in z u lin/IG F ) á rta lom
M e c h a n iz m us? S z a b a d g yö kö k
R e p llk á c iós F e h é rjé k é s s e jtorg a -
e löre g e d é s n e ilu m o k k á ro so d á s a
nak, a telomer egy kis része nem kett z dik meg, így a
telomerek folyamatosan rövidülnek. A telomerek rö
vidülésével a kromoszómák végeinek védelme is meg
sz nik, amit a sejt DNS-törésként érzékel, és a sejtcik
lus leállását indukálja. Normális körülmények között a
telomerek hosszának fenntartását a t e l o m e r áz enzim
végzi nukleotidok hozzáadásával. A telomeráz egy spe
ciális RN S-fehérje komplex, amely a saját RNS-ét
használja templátként a kromoszómavégek nukleotid-
kiegészítése során. Kifejezett telomerázaktivitás figyel
het meg a csírasejtekben, és alacsony szinten az ssej
tekben is jelen van, de a szomatikus szövetekben több
nyire hiányzik (1-31. á b r a). A sejtek öregedésével tehát
a telomerek rövidülnek, és a sejtek kilépnek a sejtcik
lusból, ami azt eredményezi, hogy nem képesek új sej
teket létrehozni a károsodottak pótlására. A halhatat
lan daganatos sejtekben azonban a telomeráz reak
tiválódik, és a telomerek nem rövidülnek. Ez arra en
ged következtetni, hogy a telomerhosszabbítás fontos
- esetleg alapvet - lépés a daganatok keletkezésében.
Ezt részletesebben tárgyaljuk a 6. fejezetben. A reményt
kelt megfigyelések ellenére további vizsgálatok szük
ségesek ahhoz, hogy feltárják a telomerázaktivitás és a
telomerhossz, valamint az öregedés és a daganatok kö
zötti összefüggés részleteit.
• A sz ö v e t i ss e j t e k r e g e n e r a t ív k apa c i t ásá n a k c s ö k k e
n é s e. Újabb tanulmányok alapján feltételezik, hogy a
kor el rehaladtával felhalmozódik a p l6 (CDKN2A)
fehérje az ssejtekben, amelyek így fokozatosan el
vesztik önmegújítási képességüket. A p l6 a sejtciklus
el rehaladásának fiziológiás inhibitora. A p 16-delé-
ciók vagy funkcióvesztést okozó mutációk szerepet
játszanak a daganatok kialakulásában, amit a 6. feje
zetben ismertetünk.
• A n yag c s e r e zava r ok f e lhalm o z ó dása. A sejt átlagos élet
tartamát meghatározza a sejt metabolikus folyamatai-
32 ¡ . f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k
1-31. ábra
A telom erek és a telomerázok szerepe a sejtek replikációs öregedésében.
A telomerhosszt a sejtosztódások függvényében ábrázoltuk. A norm ális szo
matikus sejtekben nincs telom eráza ktivitás, és a telom erek fokozatosan rö
vidülnek a sejtosztódások számának emelkedésével, amíg a növekedés
megáll, vagy bekövetkezik az öregedés. M ind a csírasejtek, mind az ssej
tek rendelkeznek aktív telom eráz enzimmel, de csak a csírasejtekben e le
gend az enzimszint ahhoz, hogy a telomerhosszúságot teljesen stabilizálja .
A daganatsejtekben a telomeráz gyakran re a ktlválódott (Holt, S. E. és mtsai:
Refining the telom er-telom erase hypothesis of aging and cancer. Nat. Bio-
technol., 14: 836,1966. alapján, a M a cm lllan Publlshers Ltd. engedélyével
módosítva)
ból származó károsodás, és az ezt ellensúlyozó hibaja
vító molekuláris válaszok közötti egyensúly is. A nor
mális anyagcsere potenciálisan toxieus termékeinek
egy csoportját a reaktív oxigénszármazékok alkotják.
A fejezetben korábban már tárgyaltuk, hogy az oxida
tiv foszforiláció ezen köztes termékei kovalens kötéssel
módosítják a fehérjéket, a zsírokat és a nukleinsava-
kat. Bizonyos környezeti hatások ismétló'dése (pl. ioni
záló sugárzás) fokozott oxidativ károsodást okozhat
az antioxidáns mechanizmusok progresszív csökkené
sével. A sejt öregedésével a károsodott sejtorganellu-
mok felhalmozódnak, ami a proteosomák - a kóros és
szükségtelen intracellularis fehérjék eliminációját szol
gáló proteolitikus egységek - m ködéscsökkenése kö
vetkeztében is .kialakulhat.
• ln viv o modellekben, például a Ca e n o r ha b di t is e le gá n s
féregben végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a növe
kedési faktorok (pl. inzulinszer növekedési faktor) és
az általuk aktivált jelátviteli utak csökkentik az átla
gos élettartamot. Az ennek alapjául szolgáló mecha
nizmusok nem teljesen tisztázottak, de ismert, hogy
ezek a növekedési faktorok gyengíthetik a Sir2 stressz
hatásokra adott válaszát, és ezáltal csökkentik a DNS
stabilitását.
Nyilvánvaló, hogy a fejezetben ismertetett különféle
sejtkárosodási és adaptációs formák széles spektrumot
alkotnak a sejt méretének, növekedésének és funkciójá
nak adaptációjától kezdve az akut sejtkárosodás reverzi
bilis és irreverzíbilis formáin át a sejthalál szabályozott
formájáig, az apoptosisig. A könyvben többször utalunk
ezekre az elváltozásokra, mert minden szervkárosodás és
végül minden betegség a sejt strukturális és funkcionális
zavarából ered.
IR O D A LO M
B alab an , R . S., N em o to , S., Finkel, T.: M ito ch o n d ria, oxidants,
and aging. C ell, 1 2 0 : 4 8 3 , 2 0 0 5 . [Áttekint kö zlem ény a sza
b ad gy ökök öregedésben b etöltött szerepér l. |
B lackbu rn, E. H .: Sw itching and signaling at the telom ere. Cell,
1 0 6 : 6 6 1 , 2 0 0 1 . [Á ttekint közlem ény a telom erek szerkeze
tér l és a telom erek molekuláris m köd ésér l.]
D anial, N . K ., Korsm eyer, S. J .: Cell death: critical con tro l po
ints. C ell, 1 1 6 : 2 0 5 , 2 0 0 4 . [Kiváló áttekintés az apoptosis
szabályozásáról, kiem elve a Bcl-2 fehérjecsalád szerepét. \
D eb n ath , J ., B aeh recke, E. H ., K roem er, G .: D oes autophagy
con trib u te to cell death? Autophagy, 1: 6 6 , 2 0 0 5 . [Modern
áttekintés az autopbagia és az ap op tosis lehetséges kapcsola
táról.!
Finkel, T.: O xid an t signals and oxid ative stress. Curr. Opin,
Cell B iol., 15: 2 4 7 , 2 0 0 3 . [Áttekintés az oxigénderivált sza
b ad gy ökök fiziológiás és patológiás szerepér l.]
Frey, N ., O lso n , E. N .: C ard iac hypertrophy: the good , the bad,
and the ugly. Annu. Rev. Physiol., 6 5 : 4 5 , 2 0 0 3 . [Kiváló
megbeszélés az izomhypertrophia kialakulásának mechaniz
musáról.]
Fuchs, E ., C leveland, D . W.: A structural scaffolding o f interm e
diate filam ents in health and disease. Science, 2 7 9 : 514,
1 9 9 8 . [Áttekintés a cytoskeleto n szerepér l a sejtadaptáció
ban és k ü lö n b ö z betgségekben.]
G reen, D . R ,, Kroem er, G .: T h e pathophysiology o f m itochond
rial cell death. Science, 3 0 5 : 6 2 6 , 2 0 0 4 . [Áttekintés az ap o p
tosis egyik f patológiai útvonaláról.]
G u arente, L ., Picard, F.: C alorie restriction-the S IR 2 connecti
on. C ell, 1 2 0 : 4 7 3 , 2 0 0 5 . [A jelenlegi elk épzelés a sejtörege
désr l és arról, hogy a kalóriam egvonás hogyan befolyásol
ja ezt a folyamatot.]
H athw ay, D . E.: T o xic action / toxicity. Biol Rev C am b Philos
Soc 7 5 :9 5 , 2 0 0 0 . [Áttekintés a toxieus sejtártalom alapvet
mechanizmusairól és az általuk kiváltott intracellularis vá-
laszrekciókról.]
K am inski, K . A ., et al: O xid ativ e stress and neutrophil activati-
on-the tw o keystones o f ischemia / reperfusion injury. Int. J.
C ard io l., 8 6 : 4 1 , 2 0 0 2 . [Áttekintés az ischaemia-reperfúzió
oko z t a sejtkárosodás patogenezisér l.]
K aufm an, R . J .: O rchestratin g the unfolded protein response in
health and disease. J . C lin. Invest., 1 1 0 : 1 3 8 9 , 2 0 0 2 . [Ez a
közlem ény egy kiváló eszmefuttatás arról, hogy a sejtek mi
ként védik meg magukat a misfolded proteinekt l, és arról,
hogy a misfolded proteinek hogyan válthatnak k i sejtelha
lást.]
L avrik, I., G olks, A ., Kram m er, P. H .: D eath receptor signaling.
J. Cell Sci., 1 1 8 : 2 6 5 , 2 0 0 5 . [Áttekintés az apoptosis halálre
ceptor útvonaláról.]

Levine, B.: Eating oneself and uninvited guests: autophagy-rela-
ted pathways in cellular defense. C ell, 1 2 0 : 1 5 9 , 20Q 5. [M o
dern áttekintés az autopkagia fiziológiás folyamatáról.]
Lombard, D. B., et al: D N A repair, genom e stability, and aging.
Cell, 120: 4 9 7 , 2 0 0 5 . [A DNS-ártalom szerepe a sejtörege
désben. I
McKinnell, I. W., R u dnicki, M . A .: M o lecu lar m echanism s o f
muscle atrophy. C ell, 1 1 9 : 9 0 7 , 2 0 0 4 . [A sejtatro phia m e
chanizmusának megbeszélése.]
Newmeyer, D. D ., Ferguson-M iller, S.: M ito ch o n d ria: releasing
power for life and unleashing the m achineries o f death. Cell,
112: 4 8 1 , 2 0 0 3 . [Kiváló áttekintés a mitochon driumfunkci-
ókról, kiemelve a mitochondrium szerepét a sejthalálban.]
Ravichandran, K . S.: “ R ecru itm ent signals” from ap o p to tic
[Átte
cells: invitation to a quiet m eal. C ell, 1 1 3 : 8 1 7 , 2 0 0 3 .
kintés arról, hogy az apoptoticus sejtek miként esnek a pha
gocytosis áldozatául, és miként távolítódnak el a szöve
tekb l.]
I. f e j e z e t • S e jtk árosodás, s e jth a lá l és a d a p tá c ió k 33
Szabó, C .: M echanism s o f cell necrosis. C rit, C are M ed ., 33:
S 5 3 0 , 2 0 0 5 . [Áttekintés a sejtnecrosis patomechanizmusá-
ról.]
Tosh, D ., Slack, J . M .: H ow cells change their phenotype. N at.
Rev. M o l. Cell B io l., 3: 1 8 7 , 2 0 0 2 . [Áttekintés a metaplasiá-
ról, az ssejtekr l és a genetikai újraprogramozásról.]
Toyokuni, S.: R eactive oxygen species-induced m olecu lar da
mage and its application in pathology. P athol. In t., 4 9 : 9 1 ,
1 9 9 9 . [Áttekintés a sza b ad gy ökök oko z t a sejtárta rom ról és
annak patológiai vonatkozásairól.]
Z heng, D ., Saikum ar, P., W einberg, J . M ., V enk atach alam , M .
A .: C alcium in cell injury and death. Annu. Rev. P ath ol., 1:
405, 2006. [Áttekintés a kalcium és a sejtártalom közötti
kapcsolatról.]
Ziegler, U ., G roscu rth , P.: M o rp h olo gical features o f cell death.
News Physiol. Sci., 19: 1 2 4 , 2 0 0 4 . [A sejthalál és az ap o p t o
ticus sejtek azonosítására szolgáló m orfológiai módszerek
kiváló leírása.]
2. fejezet
Akut és krónikus gyulladás
A GYULLADAS FOGALM A
AKUT GYULLADÁS
A kut g y u l l a d á s t k iv á ltó t é ny e zó'k
Az e r e k v á l t o z á s a i
A gyu l l a d á s s e j t e s f o l y a m a t a
A leukocyták vándorlása
A leu kocytá k a k tivá lása
S zöv e t k á ro s od á s o k l e u k o c y t á k h a t á s á r a
A l e u k o c y t á k m ú'k ö d é s z a v a r a i
A GYULLADÁS F O G A L M A _________________________
A szervezetek túlélésének fontos feltétele, hogy elimi-
nálják az ket ért küls káros hatásokat, pl. a fert z
ágenseket és a károsodott szöveteket. Ezt a feladatot egy
összetett védekez reakció látja el, amit gy u lladás n a k
(inflammatio) neveznek. A gy u lladás o lya n v é d e k e z vá
laszreakció, am e ly n e k c é lja, h o gy f e lszám o lja a s e j t e k k á
r o s o dásá t k ivál t ó ok ok a t , valami n t e l t áv o lí t sa a k á r o s o
dás kö v e t k e z t é b e n s é r ü lt és e lp u sz t u lt s e j t e k e t , sz ö v e t e
ket. A gyulladás úgy tölti be véd feladatát, hogy elpusz
títja vagy más módon semlegesíti az ártalmas ágenseket
(pl. mikrobákat vagy toxinokat), majd elindítja azokat a
folyamatokat, amelyek eredményeként a károsodás hely
színe begyógyul és helyreáll az eredeti állapot (3. fejezet).
Gyulladásos reakció hiányában a fert z kórokozók el
lenállás nélkül szaporodnának, és a sérülések sohasem
gyógyulnának be. Az infekciók vonatkozásában a gyulla
dás egy összetettebb védekezési reakció részének tekinthe
t , amit az immunológusok újabban v e le sz ü le t e tt (inn a t e )
immunitásnak neveznek (5. fejezet).
A gyu lladás segíti a f e r t z é s e k és más k á r o sí t ó ha t ás ok
leküzdését, és e gy ú ttal b e i n dí t ja a r e g e n e r ál ó , gy ó gy u lási
(repair) m e c ha n izm u s ok a t is, az o n b a n a gy u lladás o s és a
regenerációs r e a k c i ók mag u k is ko m o ly k á r o s o d ás ok a t
oko zha tn a k . A gyulladásos reakciónak azok a kompo
nensei, melyek elpusztítják a kórokozókat és eltávolítják
a sérült szöveteket, károsíthatják a környez ép sejteket
is. Szövetkárosodás alakulhat ki a teljesen szabályosan
zajló gyulladásos folyamatok következtében is, s t akár
a gyulladás okozta károsodás uralhatja a képet, ha a lo-
Az akut gyulladás köv e tk ezm énye i
AZ A KUT GYULLADÁS M E G JELEN ÉSI F O RM Á I
A GYULLADÁS K É M IA I M E DIÁ TO R A I
Sejteredet m ediá toro k
P la zm a fe h é rje -e re d e tú' m e d iá toro k
KRÓNIKUS GYULLADÁS
A k rón i k us g y u l l a d á s s e j t e s e l e m e i é s m e d i á t o r a i
G ranulom a tosus gyulladás
A GYULLADÁS SZISZT É M Á S HATÁSAI
bos reakció túl intenzív (pl. súlyos infekciók esetében), el
húzódó (pl. ha a kiváltó tényez ellenáll a gyulladásos
mechanizmusoknak) vagy nem adekvát (pl. ha saját anti
gén ellen irányul autoimmun betegségekben, vagy vala
milyen ártalmatlan tényez váltja ki allergiás folyama
tokban). Gyakran súlyos megbetegedések kiváltó oka
a nem megfelel , krónikus gyulladásos reakció, ezért a
gyulladásos folyamatok ismerete elengedhetetlenül fon
tos az orvosi gyakorlatban.
A védekez reakciókban részt vev sejtek és moleku
lák a kering vérben találhatók. A gyulladásos reakció
célja, hogy eljuttassa a védekezéshez szükséges elemeket
a szervezetet ért fert zés vagy egyéb károsodás helyszíné
re. A gyulladásban számos különböz sejttípus és mole
kula vesz részt, köztük a vérben kering leukocyták és
plazmafehérjék, az ereket felépít sejtek, valamint a kör
nyez köt szövetek sejtes elemei és extracellularis mát
rix- (ECM) komponensei (2-1. á b r a).
A gyulladás lehet akut vagy krónikus. Az akut gyulla
dás gyorsan alakul ki és rövid ideig, néhány perct l akár
néhány napig tart, jellemz rá a folyadék és a plazmafe
hérjék exsudatiója, valamint a neutrophil granulocyták
részvétele. A krónikus gyulladás típusos esetben lap
pangva alakul ki, hosszabb ideig (hónapokig vagy akár
évekig) tart, jellegzetessége a lymphocyták és a macro-
phagok részvétele, továbbá az erek proliferációja és a
hegesedés (fibrosis) kialakulása. M int azonban kés bb
látni fogjuk, e két alapvet folyamat között számos át
meneti forma ismeretes. A gyulladás lezajlását és szöveti
megjelenését számos tényez befolyásolhatja, módosít
hatja.
2 . f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás

M a croph a g
M ik ro b á k é s e lp u s z tu lt
s zö v e te k e ltá v o lítá s a
A m e d iá toro k Im m un M e d lá to ro k forrá s a
fo rrá s a v á la s z (c ito k in e k é s m á sok)
é s m á sok) S z e re p
a z Im m u n v á la s z b a n

S im a
izom

T hrom b o c ytá k

EREK Q # a
Q ®
P la zm a - M e d lá to ro k forrá s a
N e utrophil Lym pho cyta M ono c yta N itrog é n-m onoxld ,
g ra n u lo cyta fe h é rjé k ~
c ito k in e k é s m á sok
E ndoth e l
B asa lls
m e m brá n
ooooo A) J \ S \ SW ^
OO°OOOOOOOOo0'
M ik rob á k K om p le m e n t: g y u lla d á s m e d lá tora i, , ; E xtra c e llu la rls
é s e lp u s z tu lt m ik ro b á k e lt á v o lít á s a m á trix fe h é rjé k •G yógyulá s
s z ö v e te k A lv a d á s i f a k to ro k é s k in in o g é n e k : és s e jte k
e ltá v o lítá s a g y u lla d á s m e d lá tora i
F lbrob la sto k

2-1. ábra
Az akut és krónikus gyulladásos válasz résztvev i és legfontosabb funkcióik. Az ábrázolt sejte k és molekulák gyulladásban b e töltött szerepét ebben a feje
zetben tárgyaljuk

Valamennyi akut gyulladás meglehet sen általános re
akciósorozat szerint zajlik, amelynek f résztvev i az
erek és a leukocyták. Ha a gazdaszervezetet valamilyen
káros hatás éri (pl. mikrobák) vagy elpusztult sejtek van
nak jelen, a környez szövetekben található phagocyták
megpróbálják eltakarítani ezeket. Ezzel egy id ben a
phagocyták és a gazdaszervezet más sejtjei az idegen
anyagok jelenlétére reagálva fehérje- és lipidtermészet
molekulákat bocsátanak ki, melyek a gyulladásos reak
ció mediátoraiként m ködnek. Ugyancsak mediátorok
szabadulnak fel a vérplazma fehérjéib l, amelyek azután
reagálni képesek a kórokozókkal vagy a sérült szövetek
kel. A mediátorok hatására a kis ereken keresztül plaz
ma, valamint kering sejtek lépnek ki az érpályából, és a
károsodás helyére vándorolnak. Az ily módon lokálisan
felszaporodott leukocyták a károsító tényez k, továbbá
a környezetben lev gyulladásos mediátorok hatására
aktiválódnak, és megpróbálják phagocytosissal eltávolí
tani a gyulladást kiváltó kórokozókat. A leukocyták ak
tiválódásának mellékhatásként a környez szövetek is
károsodhatnak.
A gyulladás jellegzetes, kardinális tünetei, a magasabb
h mérséklet (calor), a vörös elszínez dés (rubor) és a
duzzadás (tumor) a vascularis és a sejtes reakciók ered
ményeként jönnek létre. Az akut gyulladásos reakciók
két másik jellegzetességét, a fájdalmat (dolor) és a funk
ciókárosodást (functio laesa) a gyulladásos mediátorok
jelenléte és a szöveti károsodás váltja ki. A gyulladást ki
váltó tényez k kiküszöbölésével és az antiinflammatori-
cus mechanizmusok aktiválódásával a gyulladásos reak
ció fokozatosan mérsékl dik, és helyreáll a gazdaszerve
zet nyugalmi, egészséges állapota. Ha a kiváltó tényez t
nem sikerül gyorsan közömbösíteni, krónikus gyulladás
alakulhat ki.
Összefoglalás
A gyulladás általános jellemz i
• A gyulladás a gazdaszervezet jótékony hatású vá
laszreakciója, amit küls károsító hatások vagy szö-
vetnecrosis vált ki, ugyanakkor a gyulladás maga is
képes szövetkárosodást okozni.
• A gyulladás f összetev i a vascularis és a sejtes
reakció; mindkett t plazmafehérjékb l és különböz
sejtekb l származó mediátorok szabályozzák.
• A gyulladásos válasz lépései: (1) a károsító ágens
felismerése, (2) a leukocyták felszaporodása, (3) a ki
váltó ágens eltávolítása, (4) a reakció mérsékl dése és
(5) a gyógyulás és a környezet helyreállítása (repair),
• Az akut gyulladásnak vagy sikerül felszámolni a ki
váltó tényez t, amit a gyulladásos reakció mérsékl
dése és a károsodott szövetek regenerációja (repair)
követ, vagy a perzisztáló károsító hatás krónikus
gyulladás kialakulásához vezet.
 2 . fe je z e t • A kut és krónikus gyulladás

AKUT G YULLA D Á S_______________________ ________ ÉP SZÖ V E T

E xtra c e llu la ris m á trix E lszórta n szöve ti
Az a k u t gy u lladás gy o r sa n k ial k u l ó válasz r e a k c i ó , lym p ho c ytá k é s m a c rop h a g o k
amit sé rü lé s e k , i n f e k c i ók vagy e gy é b id e g e n a n yag ok vál
tanak k i; célja, a l e u ko c y t á k és a m e g f e l e l Imm o r ális
f a k t o r ok , plazma f e h é r j é k e lj u tt a t ása a k á r o s o dás t e r ü l e
tére. Amikor a leukocyták a helyszínre érnek, elpusztítják
a behatoló kórokozókat, és elkezdik a környez károso
dott, necroticus szövetek eltakarítását.
Az akut gyulladásnak két f összetev je van (2-2. ábra)'.

• Vascularis vál t o zás ok : Az erek átmér jének növekedé

se (vas o dila t a t i o ) következtében növekszik a szövetek
véráramlása. A érfal strukturális változásai lehet vé
teszik a plazmafehérjék kilépését az érpályából (m e g
n ö v e k e d e tt é r f ali p e r m e a b ili t ás).
• Cellularis f o lyama t ok : A leukocyták kivándorolnak az
erekb l, és felhalmozódnak a károsodás területén (sejt-
vándorlás és a k tivá c ió ). Az akut gyulladásos reakciók A rte rlo la d ila ta tio K a p illá riso k k itá g u lá s a V e nu la dila ta tlo
legjellegzetesebb sejttípusa a neutrophil granulocyta.

Akut gyulladást kivá ltó tényezó'k

Akut gyulladásos reakciót különböz tényez k képe
sek kiváltani:

• F ert z é s e k (i n f e k c i ók ) (baktériumok, vírusok, gom

bák, paraziták) a gyulladások leggyakoribb és orvosi
szempontból is legjelent sebb kiváltó okai.
• Trauma (tompa vagy áthatoló sérülések), f izi k ai vagy
k é miai ág e n s e k (h károsodás pl. égés vagy fagyás, be
sugárzás, környezeti, kémiai szennyez dések) károsít
ják a gazdaszervezet sejtjeit, és gyulladást idéznek el .
• Szöveti necrosis (akármilyen eredet ), amelyet ischae-
mia (myocardialis infarctus), fizikai vagy kémiai beha
tások váltanak ki.
• Id egen te s te k (szilánkok, por, sebészi varratok).
• Imm un r e a k c iók (túlérzékenyégi reakciók), amelyeket
környezeti vagy saját antigének váltanak ki. Mivel ez
utóbbi folyamatokban a kiváltó tényez t többnyire
nem lehet kiiktatni, gyakran elhúzódó, krónikus gyul
ladásos reakció jön létre, amely különböz betegsé
gekhez vagy akár halálhoz is vezethet. Az ilyen rendel
lenességeket gyakran „immunmediált gyulladásos be
tegségeknek” is nevezik.
Az egyes kiváltó ágensek némileg eltér szöveti reakciót
indukálnak, de alapvet en valamennyi gyulladásos reakció
azonos elemekb l épül fel. El ször a típusos akut gyulla
dásos reakciót és annak morfológiai jellegzetességeit, majd
az ezeket el idéz kémiai mediátorokat mutatjuk be.
Az erek változásai
Változások az erek átmér jében és a véráramlásban.
Ezek a változások a károsodás után viszonylag hamar be
következnek, de a továbbiakban a kiváltó ágens termé
szetét l és súlyosságától függ en módosulhatnak.
(3 ) N e utrophil g ra n u lo c y tá k
k iv á ndorlá s a
(D P la zm a fe h é rjé k k isz i
v á rg á s a — » o e d e m a
2-2. ábra
A mlkrocirkuláció legjellegzetesebb elváltozásai akut gyulladásban a normá
lis állapothoz hasonlítva: (1) értágula t és fokozott véráramlás (b rpírt és me
legséget okoz); (2) a plazma folyadék- és fehérjekomponenseinek extravasa-
tiója (oedema): (3) leukocyták (f ként neutrophil granulocyták) kivándorlása
ás felhalmozódása a károsodás helyén
• Átmeneti (néhány másodpercig tartó) érösszehúzódás
után az arteriolák kitágulnak (vas o dila t a t i o ), ennek kö
vetkeztében lokálisan megnövekszik a véráramlás a ka
pillárisokban (lásd 2-2. á b r a). Ez az értágulat az oka
az akut gyulladásra jellemz b rpírnak (e r y t h e m a) és
magasabb h mérsékletnek.
• Amint a mikrocirkuláció területén az erek permeabili-
tása növekszik, fehérjében gazdag folyadék jut ki az
extravascularis szövetekbe. Ennek következtében az
érpályában a vörösvérsejtek koncentrációja emelke
dik, növekszik a vér viszkozitása és lassul a keringés.
A fent leírt hatásokra kitágult erekben lassul a bes
r södött vér áramlása, ez a folyamat a stasis.
• A stasis kialakulásával egy id ben zajlik a ma r gi n á c i ó ,
aminek lényege, hogy a leukocyták (f leg neutrophil
2 . f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás

granulocyták) a véráramból kiválva az erek endothel- a 4. fejezetben tárgyalt folyamatok vezethetnek transsu
felszínén gyülekeznek. Ez az els lépése annak a folya datum kialakulásához.
matnak, amelynek során a leukoeyták az erekb l a Az erek fokozott permeabilitása különböz mechaniz
környez interstitiumba vándorolnak. musok következtében alakul ki gyulladásos reakciók
kapcsán:
Megnövekedett érfal-permeabilitás. A gyulladás korai
fázisában az arteriolák vasodilatatiója és a fokozott vér • Az e n d o t h e ls e j t e k ö ssz e h ú z ó dása a p o sz t k apillá r is ve-
áramlás növeli az érpályán belüli hidrosztatikus nyo nu lá k b a n r é s e k e t h o z l é t r e a s e j t e k kö z ö tt . Az endo-
mást, ami folyadékkiáramlást okoz a kapillárisokból a thelsejtek összehúzódása a megnövekedett érfali per
környez szövetekbe (2-3. á b r a). Ez a folyadék a tra n s- meabilitás leggyakoribb oka; ez reverzibilis folyamat,
s u da tu m, lényegében a vérplazma kevés fehérjét tartal amelyet hisztamin, bradikinin, leukotriének és egyéb
mazó ultrafiltratuma. A transsudatum jellegét azonban kémiai mediátorok váltanak ki. Az endothelsejteknek
gyorsan megváltoztatja a növekv érfali permeabilitás, ez a fajta kontrakciója hamar kialakul azt követ en,
ami lehet vé teszi, hogy fehérjében gazdag, sejteket is hogy a mediátorok a specifikus receptorokhoz köt d
tartalmazó folyadék ( e xs u da t u m) jusson ki az intersti tek, és rendszerint rövid ideig tart (15-30 perc), ezért
tiumba. A fehérjében gazdag folyadék kiáramlása a pe ezt a folyamatot az o nn ali, tra n zie n s válasz n a k neve
rivascularis térbe csökkenti az intravascularis ozmotikus zik. Az endothelialis sejt retrakció lassúbb, de hosszabb
nyomást, ugyanakkor növeli az interstitialis folyadék oz ideig tartó form áját eredményezi a cytoskeleton átren
motikus nyomását. Ennek egyenes következménye a víz dez dése, amit más citokinek, mint pl. a tumornecro-
és az ionok kiáramlása az extravascularis szövetekbe. sis faktor (TNE) és az interleukin-1 (IL-1) képesek ki
Az extravascularis térben kialakuló folyadékgyülem az váltani. Ez utóbbi változásokhoz 4-6 óra szükséges, de
o e d e m a , ami lehet transsudatum vagy exsudatum. Gyul 24 óráig vagy annál tovább is fennmaradhatnak.
ladások kapcsán többnyire fehérjében gazdag exsuda • K ö zv e t l e n e n d o t h e l k á r o s o dás következménye is lehet
tum alakul ki. A 2-3. á b r á n bemutatott és részletesebben a vascularis szivárgás, amit az endothelsejtek necrosisa

H idrosz ta tikus K ollo ido zm o tik us

t
nyom á s nyom á s

0 0 oo o
A ) ÉP qw öe 9 c o o®
n
® ® n O ® 0 ©, 0 _© ° ©- P la zm a fe h é rjé k

t
C sö k k e n t k o llo ido z m o tlk u s nyom á s
M e gnöv e k e d e tt h idrosz ta tik us nyom á s F o ly a d é k k isz iv á rg á s (csö k k e n t fe h é rje s z in té z is
(a k a d á lyo z o tt v é n á s e lfolyá s, pl. m á jb e te g s é g e k b e n ;
pl. p a ng á sos sz íve lé g te le ns é g ) fo k o z o tt fe h é rje v e sz té s
pl. v e s e b e te g s é g e k b e n )
• ) \ ^
© ©
B )T R A N S S U D A T U M 0 o 0o

)- i - i
© ©A ° o ° Á e F o ly a d é k- é s fe h é rje s z iv á rg á s

© 0 ©
0 ft
C )E X S U D A T U M

1
©
©
n 0 ©
©
fKJ
t Íf Jt A
Q 0
©
V a sod ila ta tio é s sta sis in
© © ° © © «J
T3
ra
l£ y a
>.
o
® w ö s o 0 M e gnöv e k e d e tt In te re ndo th e lia lis ré se k
® • #

2-3. ábra
A transsudatum és exsudatum kialakulásának mechanizmusa. (A) A normál hidrosztatikus nyomás (kék nyilak) kb. 32 Hgmm a k apillárisok artériás végén, és
12 Hgmm a vénás végen, az átlagos kolloidozmotikus nyomás a szövetekben 25 Hgmm (zöld nyilak), ami megegyezik az átlagos kapillárisnyom ással, (gy a
kétirányú folyadékáramlás az érfalon át nagyjából kiegyenlíti egymást. (B) Transsudatum alakul ki, ha a hidrosztatikus nyomás megn , vagy az onkotikus nyo
más csökken, (C) Gyulladásos folyam atokban exsudatum alakul ki a megnövekedett érfal-perm e abilitás következtében

vagy alapjukról való leválása idéz eló'. Endothelkáro-
sodás súlyos sérülések után jelentkezik (pl. égés vagy
fertó'zések). A legtöbb esetben a szivárgás rögtön a sé
rülés után kezd dik, több órán (vagy napon) keresztül
fennáll, amíg a károsodott erek thrombotizálódnak
vagy regenerálódnak, ezért ennek a reakciónak a neve
az onn ali, e lh ú z ó d ó válasz. Ilyen károsodás a laesio he
lyét l függ en egyaránt létrejöhet venulákon, kapillá
risokon és arteriolákon. Az endothelsejtet ért közvet
len károsodás kiválthat k é sl e l t e t e tt e lh ú z ó d ó szivá r
gás t is, ami 2-12 órás késéssel kezd dik, több órán
vagy napon keresztül tart, és a venulákat, valamint a
kapillárisokat érinti. Ilyen reakciót idézhetnek el eny
he vagy közepes h behatás, egyes bakteriális toxinok
és röntgen- vagy ultraibolya sugárzás (pl. leégés, amely
a napozással töltött nap estéjén jelentkezik).
• A le u ko c y t a f ü gg e n d o t h e l k á r o s o dás az endothel men
tén gyülekez leukocytákkal kapcsolatos. M int majd
látni fogjuk, a leukocyták toxicus mediátorokat bocsá
tanak ki, amelyek azután endothelkárosodást vagy -lé-
válást okozhatnak.
• A megnövekedett transcytosis is fokozhatja a venulák
permeabilitását, amikor a fehérjék intracellularis vesi-
culákon keresztül távoznak. Ezt a fajta fehérjetransz
portot bizonyos mediátorok idézik el (pl. vascularis
endothelialis növekedési faktor, VEGF). A transcytosis
során a fehérjemolekulák az intracellularis vesiculák
összeolvadásából kialakult csatornákon keresztül jut
nak ki a perivascularis térbe.
• Elszivárgás az új e r e k b l. A szövetek gyógyulása új
erek képz désével jár (a n gio g e n e sis) (lásd 3. fejezet).
Ezek az érkezdemények egészen addig átereszt k ma
radnak, amíg az endothelsejtek érése során megfelel
sejtközötti kapcsolatok nem alakulnak ki. Az új endo-
thelsejteken nagyobb számban fordulnak el bizonyos
vasoactiv mediátorok receptorai, és az angiogenesist is
befolyásoló néhány növekedési faktor (pl. a VEGF)
receptora, amelyek közvetlenül fokozzák az erek trans
cytosis útján megvalósuló permeabilitását.
Ezen elvileg megkülönböztethet mechanizmusok kö
zül egyszerre több is részt vehet egy bizonyos inger által
kiváltott válaszreakcióban. Égési sérülésben például a fo
kozott szivárgás kialakulásában szerepe van a kémiai
mediátorok által el idézett endothel-összehúzódásnak,
a közvetlen endothelkárosodásnak, valamint a leukocy
ták okozta endothelsérülésnek is.
A nyirokerek válaszreakciói. A gyulladásos reakciók
tárgyalásánál a vérerek elváltozásait szokták hangsúlyoz
ni, azonban nem szabad megfeledkezni a nyirokerekr l
sem. Amint az jól ismert, a kis mennyiségben termel d
extracellularis folyadék elvezetése a nyirokerek feladata.
Gyulladások kapcsán a nyirokkeringés is felgyorsul, és
el segíti az extracellularis térben képz d oedema felszí
vódását. Mivel a nyirokereket alkotó sejtek közti kapcso
lat rendkívül laza, a nyirokerekben és az extracellularis
2 . fe je z e t * A k u t és krónikus gyulladás
térben lév folyadék egymással keveredik. A folyadékon
túl fehérvérsejtek és sejttörmelékek is bejuthatnak a nyi
rokkeringésbe. Súlyos, infekciók által kiváltott gyulladá
sokban a nyirokerek útján kórokozók is terjedhetnek. Ki
alakulhat a nyirokerek (lymphangitis), valamint a drená-
ló nyirokcsomók (lymphadenitis) gyulladása. A gyulladt
nyirokcsomók megnagyobbodnak, mert felszaporodnak
bennük a folliculusok (f o lli c u la r is hyp e r plasia) és meg
duzzadnak a sinusaikat bélel speciális sejtek (sinus his
t i o c y t o sis). Ezek az elváltozások a nyirokcsomók reaktív
folyamatai (12. fejezet). A klinikai gyakorlatban a sebek
környezetében a b rön megjelen vörös csíkok a seb el-
fert z désének egyértelm jelei. A vörös csíkok a gyul
ladt nyirokereknek felelnek meg, a lymphangitis a drená-
ló nyirokcsomók fájdalmas duzzanatával (lymphadenitis)
járhat.
|Összefoglalás
Vascularis reakciók akut gyulladásban
• A vas o dila t a t i ó t kémiai mediátorok, pl. a hisztamin
váltják ki; az erek kitágulása felel s a vérb ségért és
a stasis kialakulásáért.
• A f o k o z o tt é r p e r m e a b ili t ás t hisztamin, kininek és
egyéb mediátorok idézik el ; ezen mediátorok hatá
sára rések alakulnak ki az endothelsejtek között, és
megnövekszik az endothelsejteken keresztül zajló fo
lyadékszivárgás is; a megnövekedett permeabilitás-
nak köszönhet en plazmafehérjék és leukocyták a
fert zés vagy szövetkárosodás helyére jutnak; az
erekb l kiszivárgó folyadék oedema kialakulásához
vezet.
A gyulladás se jtes folyam a ta
M int korábban említettük, a gyulladásos válasz egyik
fontos feladata, hogy eljuttassa a leukocytákat a sérülés
helyére, és aktiválja ket. A leukocyták eltávolítják a ká
rosító tényez ket, megölik a baktériumokat vagy más
kórokozókat, eliminálják a necroticus szöveteket és ide
gen anyagokat. Ez a nagyon hatékony védekezés azonban
hátrányokkal is jár. A leukocyták, ha egyszer aktiválód
tak, termékeikkel nemcsak a kórokozókat pusztítják el,
hanem károsítják a környez szöveteket is. Ezért a leu-
kocytafunkciók szabályozásának fontos követelménye,
hogy az aktiválódásra csak ott és akkor kerüljön sor,
amikor erre szükség van (pl. ha fert zés éri a szervezetet,
vagy szövetek halnak el).
A l e u k o c y t á k v á n d o rl á s a
A leukocyták vándorlása az érpályából az interstitium-
ba négy lépésre bontható: (1) margináció, a leukocyták
kitapadása az endothelhez és lassú tovagördülése az érfal
 2 . fe je z e t • A kut és krónikus gyulladás

K e m o k in e k o k o z ta . ......... K iv á n d o rlá s
In te g rin a k tiv á c ió S ,a b " k l, a Pa d á s a z e n d o th e le n k ere sztül

L e ukocyta S z ia lil-L e w is X m ód os íto tt g lik o p ro te in

Inte rgin (a la cson y a ffinitá sú)

P E CAM-1
(C D31)

P -sz e le k tin E -sz e le ktin

P ro te oglik á n

K e m o k in e k
C ito k in e k
M a croph a g
(TNF, IL-1)
m ikrob á k k a l
F ibrin é s fibron e k tin
(e xtra c e llu la ris m á trix)

2-4. ábra
A ieukocyták árfalon történ átvándorlását a neutrophil granulocyták példáján mutatjuk be. A leukocyták el ször az érfal mentén gördülnek, majd aktiválód
va kitapadnak, azután átvándorolnak az endothelsejteken. Ezt követi a basalls membrán áttörése és a kórokozók irányába történ mozgás, am it a kemokinek
irányítanak. A folyam a t különböz lépéseit más-más molekulák szabályozzák: a szelektinek a gördülést; a kemokinek (amiket proteoglikánokhoz kötve muta
tunk) a ktiváljá k a neutrophil granulocytákat, és növelik az integrinekhez való a ffinitásuk a t. Az integrinek az er s kitapadást, a CD31 (PECAM-1) pedig az át-
vándorlást segíti el . IC AM-1: Intercellularls adhéziós molekula 1; IL-1: interleukin-1; PECAM-1: thrombocyta-endothelsejt adhéziós molekula 1; TNF: tumor-
necrosis fa ktor

mentén; (2) az endothelhez való adhézió fokozódása; (3)
transzmigráció, átvándorlás az endothelrétegen és végül
(4) vándorlás az interstitiumban a kemotaktikus ingerek
irányába (2-4. á b r a). A folyamat valamennyi lépését, a
gördülést, az adhéziót és a transzmigrációt ún. adhéziós
molekulák szabályozzák. Ezen adhéziós m olekulák
komplementer párjai a leukocytákon, valamint az endo
thelsejteken expresszálódnak, és egymással kölcsönhatás
ba lépve fejtik ki hatásukat (lásd kés bb). A kémiai me-
diátorok - kemoattraktánsok és egyéb citokinek - az ad
héziós molekulák expressziójának és köt képességének
szabályozásával képesek befolyásolni a leukocyták irá
nyított mozgását, kemotaxisát.
M a r g i n á c i ó és g ö r dü l é s . Amikor a vér beomlik a ka
pillárisokból a posztkapilláris venulákba, a sejtes elemek,
az áramló folyadékokban való mozgás fizikai törvényei
nek engedelmeskedve, az érfalhoz sodródnak. A kisebb
vörösvérsejtek ráadásul gyorsabban mozognak, mint a
nagyobb leukocyták, ez is hozzájárul ahhoz, hogy a fe
hérvérsejtek a központi áramlásból kikerülve az áramló
vér szélére kerüljenek, ami megkönnyíti a kölcsönhatá
sok kialakulását az endothelsejtek és a leukocyták kö
zött, különösen akkor, ha az áramlás le is lassul (stasis).
A folyamatot, amelynek során a leukocyták az áramló
véroszlop szélén, az endothel mentén halmozódnak fel,
ma r gi n á c i ó n a k nevezik. Ezt követ en a leukocyták ráta
padnak az endothelfelszínre, az endothellel rövid ideig
tartó, átmeneti kapcsolatot létesítenek, ennek eredmé
nyeként a fehérvérsejtek lassan gurulnak az érfal mentén,
ezt a mozgást szokták g ö r d ü l é s n e k (rolling) nevezni.
A gördülés során kialakuló gyenge, átmeneti kölcsön
hatásokért els sorban a sz e l e k t i n e k családjába tartozó
adhéziós molekulák felel sek (2-1. t á b láza t ). A szelekti
nek olyan receptorok a leukocyták és az endothelsejtek
felszínén, amelyek extracellularis doménje cukormoleku
lák megkötésére képes (ebb l ered nevükben a lektin
szó). A szelektinek családjának 3 tagja van: az E-szelek
tin (CD62E) endothelsejteken van jelen; a P-szelektin
(CD62P) endothelsejteken és thrombocytákon található;
és az L-szelektin (CD62L) a leukocyták többségén fordul
el . A szelektinek a különböz sejtek felszínén nyáksze
r glikoproteinekhez kötött szialilált oligoszacharidok-
hoz (pl. szialilált Lewis X-hez a leukocytákon) tapadnak.
Az ép endothelsejtek felszínén nincsenek szelektinek,
vagy csak nagyon kis mennyiségben expresszálódnak.
Különböz mediátorok hatására azonban termel désük
jelent sen fokozódik. Ez magyarázza, hogy a leukocyták
kitapadása olyan érszakaszokra korlátozódik, amelyek
környezetében fert zés vagy szöveti sérülés van jelen.
A P-szelektin molekulák pl. a nyugalmi endothelsejtekben
jórészt az intracellularis Weibel-Pallade-testekben talál
hatók, azonban különböz mediátorok, mint pl. hiszta-
2. f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás
jába tartoznak. Amikor a kemoattraktáns molekula a re
ceptorhoz köt dik, egy G-protein-mediált jelátviteli út ak
tiválódik. Ennek hatására emelkedik a cytosol kalciumkon
centrációja, el segítve a cytoskeletonban található kont-
raktilis képesség komplexek felépülését, ami szükséges a
sejtmozgáshoz. A leukoeyták állá b a k , ps e u d o p o di u m ok
segítségével mozognak, amelyek különböz EC M moleku
lákhoz horgonyzódnak ki, és ezután mintegy maguk után
húzzák a sejt többi részét. Az állábak csúcsánál az aktin fi-
lamentumok polimerizálódnak, míg a sejt más részeiben le-
bomlanak; ez a dinamikus folyamat teszi lehet vé az áram
lást a pseudopodiumok felé. A mozgás irányát tehát az
szabja meg, hogy merre alakulnak ki gyakrabban a kemo-
taktikus hatású ligandok és receptoraik között köt dések.
A gyulladásos reakció helyére vándorló leukoeyták tí
pus szerinti megoszlása függ a kiváltó stimulustól és a re
akció fennállásának idejét l. Az akut gyulladások esetében
az e ls 6-24 ó r á b a n a n e u t ro phil g r a nu lo c y t á k t alálha t ók
l e g n agy o bb szám b a n az in filtr a t u m b a n , m ajd 24-48 ó r a
kö z ö tt a m o n o e y t á k válnak a domináló sejttípussá (2-5.
á b r a). A leukoeyták eltér tulajdonságaival magyarázha
tó a sejtösszetétel változása: a neutrophil granulocyták
találhatók legnagyobb számban a vérben, ezek reagálnak
leggyorsabban a kemokinek jelenlétére, és er sebben kö
t dnek az endothelsejteken expresszálódó adhéziós mole
kulákhoz, pl. a P - és E-szelektinekhez. Az extracellularis
térbe lépve azonban a rövid élettartamú neutrophil gra
nulocyták gyorsan elpusztulnak, viszont a monoeyták
túlélik ket. Ett l a típusos gyulladásos reakciótól azon
ban lehetnek eltérések: különböz P s e u d o m o n as ok okoz
ta infekciókban a folyamatosan helyszínre érkez neut
rophil granulocyták uralják a képet napokig; vírusfert
zésekben mindjárt a kezdett l lymphocyták vannak jelen
legnagyobb számban, allergiás reakciókban pedig eosino
phil granulocyták a leggyakoribb gyulladásos sejtek.
m*
XmJ * HÚ-
¿ r » i*
• V S.
2-5. ábra
A leukoeytás infiltra tum összetétele gyulladásos reakcióban. A mikroszkópos felvé te le k Ischaemiás necrosist (infarctust) követ gyulladásos reakciót mutat
nak szívizomban. (A) Korai (neutrophil granulocytás) infiltra tum pangásos erekkel. (B) Kés i (monoeytás) Infiltra tum , (C) Az oedemaképz dés és a lobsejtes
infiltra tio sematikus kinetikája. Az egyszer ség kedvéért az oedemaképz dést, m int akut, átm eneti folyam a tot mutatjuk, bár annak k é sle lte te tt hullámai is
lehetnek, csakúgy, m int a neutrophil granulocytás infiltra tióna k
|Összefoglalás
Leukocytavándorlás a gyulladás színhelyére
• A leukoeyták a vérb l az extravascularis szövetek
be kerülnek, ahol fert z kórokozók vagy károso
dott szövetek vannak jelen; elvándorolnak a fert zés
vagy szövetkárosodás helyszínére, és ott aktiválódva
elvégzik feladataikat.
• A leukocytavándorlás több lépésb l álló folyamat,
melynek részei: laza tapadás az endothelhez és gördü-
lés (szelektinek közvetítésével); er s tapadás az en
dothelhez (integrinek segítségével) és kilépés az érb l
az interendothelialis réseken keresztül.
• Az egyes citokinek fokozzák a szelektinek és az in-
tegrin ligandok expresszióját az endothelen (TNF,
IL-1); növelik az integrinek köt dését ligandjaikhoz
(kemokinek) és el segítik a leukoeyták irányított
mozgását (szintén a kemokinek); ezen citokinek nagy
részét szöveti macrophagok és egyéb sejtek termelik,
válaszul a kórokozók jelenlétére és a szövetkároso
dásra.
• A korai gyulladásos infiltratumban a neutrophil
granulocyták dom inálnak, kés bb macrophagok
váltják fel ket.
A l e u k o e y t á k a k t iv á l á s a
Amikor a leukoeyták megérkeznek a szervezetet ért
infekció vagy szövetnecrosis színhelyére, aktiválódniuk
kell, hogy el tudják végezni feladataikat. A leukoeytákat
különböz kórokozók, necroticus sejtekb l felszabaduló
termékek, továbbá számos egyéb, kés bb ismertetésre ke
rül mediátorok aktiválhatják. A leukoeyták felszínén
V • %
N e utrophil M ono e ytá k/
\ O e d e m a le u ko e ytá k m a croph a go k
 2 . fe je z e t • A kut és krónikus gyulladás

M ikrob a

K e m o kin e k
C ito k in e k
N -form il- Lipid Pl. IF N- y
m e tionil m e d iá toro k
p e ptid
H é t tra n s z m e m b rá n C D 14 To ll-lik e
M ediá torok , s z a k a s s z a l re n d e lk e z re c e p to r C ito k in -
r í re c e p tor re c e p to r P h a go c y ta
m ikrob á k
re c e p tor
fe lism eré s e

S e jtes C ytosk e le to nv á lto z á so k M e d iá toro k RO S, M ikrob á k

vá lasz S z ígn á ltra nsz du k c ió te rm e lé se , lysosom a lis e n z im e k p h a go cyto sis a
pl. A A -m e ta - te rm e lé s e a ph a gosom á b a n
bolitok ,

F o k o zo tt
in te g rin a ffin itá s
K e m o ta x is
c ito k in e k
iy
L e u k o c y t a a k tiv á c ió
Funk c ioná lis
k im ene te l
V V
E n d o th e lh e z K iv á n d o rlá s G y u lla d á s o s re a k c ió M ik ro b á k e lp u s z títá s a
tapadás a s z ö v e te k b e f e le r s ö d é s e

2-6. ábra
Leukocytaaktiválás. A leukocyták különböz osztályba tartozó sejtfelszíni receptorai különbözö stim ulusok a t ismernek fel, A receptorokhoz történ köt dés
indítja be a leukocyták m ködését. Az ábrán csak néhány receptor van fe lt nte tve (részletek a szövegben). Az LPS el ször a szolúbilis LPS-köt fehérjéhez
kapcsolódik (az ábrán ez nincs jelezve). IFN-y: Interforon-y; LPS: llpopoliszacharid

számos receptor van, amelyek képesek érzékelni a kór
okozók jelenlétét. Ezek közé tartoznak a Toll-szer vagy
angolszász terminológiával Toll-like receptorok (TLR, ne
vüket a Drosophila Toll-fehérjéjével mutatott homológia
alapján kapták), amelyek felismerik az endotoxint (LPS)
és számos egyéb bakteriális, virális terméket. Ugyancsak
ide tartoznak a G-fehérjéhez kötött, hét transzmembrán
szakasszal rendelkez receptorok, amelyek különböz
bakteriális eredet peptideket és fert zések során termelt
mediátorokat kötnek specifikusan, valamint egyéb recep
torcsaládok (2-6. á b r a). Amikor a kórokozók termékei
vagy egyéb gyulladásos mediátorok ezekhez a recepto
rokhoz köt dnek, a leukocyták összetett válaszreakció
val reagálnak, amit l e u ko c y t aa k t iválás n a k neveznek (2-6.
ábra). Ennek a folyamatnak a lényege az egyes leukocy-
tafunkciók fokozódása:
• Különböz részecskék phagocytosisa, ami a káros anya
gok eliminálásának els lépése.
• Olyan anyagok termelése, amelyek lebontják a beke
belezett anyagokat vagy a necroticus szöveteket; ezek
a különböz lysosomalis enzimek, valamint a reaktív
oxigén- és nitrogéngyökök.
• Olyan további mediátorok, köztük különböz arachi-
donsav-származékok vagy citokinek szintézise, melyek
hozzájárulnak a gyulladásos reakció intenzitásának
növeléséhez.
P hag o c y t o sis. A phagocytosis folyamata három külön
böz , de egymással szoros kapcsolatban lev lépésre ta
golódik (2-7. á b r a) : (1) az elpusztítandó részecske felis
merése és kötése a leukocytához; (2) a phagocytosis és a
phagocytoticus vacuolum képz dése; (3) végül a bekebe
lezett anyag elpusztítása és megemésztése.
A leukocyták a mikroorganizmusokat és a necroticus
sejteket specifikus sejtfelszíni receptoraikkal ismerik fel
és kötik meg. Ezek a receptorok vagy a kórokozók és az
elpusztult szövetek különböz komponenseit, vagy pedig
a gazdaszervezet ket beborító fehérjéit, az ún. o ps o n i n o -
k a t ismerik fel (ezek köt dését o ps o n isa t i ó n a k nevezik).
A legfontosabb opsonizáló molekulák a mikrobák felszí
ni antigénjeihez köt d antitestek, a különböz komple
menttermékek, pl. a C3 komponens proteolitikus frag-
mensei (lásd kés bb) és a plazma szénhidrátokat köt
lektinjei, a ko ll e k t i n e k , amelyek a mikrobák sejtfalában
található cukrokat ismerik fel. Ezek az opsoninok vagy
eleve jelen vannak a vérben, vagy a gyulladásos folyamat
során termel dnek. A leukocyták felszínén opszoninköt
receptorok vannak, amelyek el segítik az opsonizált kép
letek phagocytosisát. Ilyenek az IgG molekulát köt Ec-
receptor (EcyRI), a komplementfragmentumokat felisme
r komplementreceptor 1 és 3 (CR1 és 3) és a kollektinek
receptora, a C lq .
Az opsonizált részecskék megkötése megindítja a b e
k e b e l e z é s t , ráadásul az Ec-receptor IgG-, vagy a C3-re-
2. f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás
1. F E LIS M E R É S É S K IT A P A D Á S
M ik rob á k k ö t d é s e
a ph a g o c y ta re c e p to rh o z
P h a go cyta
re c e ptor
A m ik rob á k ly s o s o m a lis
e n z im e k k e l tö rté n le b on tá s a
a p h a g o ly s o s o m á b a n
3. E L P U S Z T ÍT Á S ÉS L E B O N T Á S
2-7. ábra
Egy részecske (pl. baktérium) phagoeytosisának lépései: (1) a részecske köt dése a ieukocyta felszíni receptorához, (2) bekebelezés, majd a phagosoma
fúziója a lysosomákkal végül (3) a phagocytált részecske lebontása. ¡NOS: indukálható nitrogén-oxid-szintáz; NO: nitrogén-monoxid; ROS: reaktív oxigén
származékok
ceptorok komplementkötése el segíti a phagocytált
mikrobák megemésztését. A bekebelezés során állábak,
pseudopodiumok veszik körbe a phagoeytálandó ré
szecskét, ami körül végeredményként egy phagoeytoti-
cus vacuolum alakul ki. A phagocytoticus vacuolumok
membránja egyesül a környez lysosomák m em bránjá
val, és így a lysosomalis enzimek bekerülnek a phag o ly-
s o s o m á k b a.
A m i k r o b á k e lp u sz t í t ása é s l e b o n t ása. A phagocytosis
céljai a bekebelezett mikrobák elpusztítása, és megemész
tése. Ennek a reakciónak a kulcslépése, hogy a lyso-
somákban baktericid hatású anyagok termel dnek, és a
lysosomák a phagosomákkal egyesülnek; ezáltal a beke
belezett anyagokat szelektíven károsítják a lysosomalis
pusztítómechanizmusok. A leghatékonyabb baktericid
hatású vegyületek a reaktív oxigénszármazékok (ROS)
(2-7, á b r a) és a lysosomalis enzimek. A phagocytosis
hirtelen, szinte robbanásszer en lezajló oxidatív folya
matot eredményez (oxidative burst), amelyre jellemz
a hirtelen megemelked oxigénfelhasználás, glikogénle
bontás (glikogenolízis), glukózoxidáció és ROS-termelés.
2. B E K E B E L E Z É S
P h a g o c y t a m e m b rá n
k ö rb e z á rja M ik ro b a e m é s z té s
a m ik ro b á t a phagosom ában
SSFIÎPWîffw
¿Ih /iiffii
P h a gosom a
a m ikrob á va l
Lysosom a
e nz im e k k e l
P h a go s om a
fú z ió ja
a lyso so-
m ával
'A rg in in
P h a go c yta
oxid á z
P h a go lysosom a
M lk ro b a e lp u s z tftá s R O S é s N O s e g íts é g é v e l
Az oxigéngyökök termel désének f tényez je a leukocy-
ta NADPH-oxidáz, vagy más néven phagocyta oxidáz
enzim aktivitásának gyors fokozódása. Ez az enzim oxi
dálja a NADPH-t (redukált nikotinamid-adenin-dinuk-
leotid-foszfát), aminek eredményeként az oxigén szuper-
oxidanionokká (O^) alakul. A szuperoxidanionok hidro
génnel spontán reagálva hidrogén-peroxidot képeznek
( O l + 2 H + - * H20 2). A ROS-molekulák szabad gyökök
ként viselkedve elpusztítják a kórokozókat. A szabad
gyökök hatásának pontos mechanizmusát az 1. fejezet
ben írtuk le. A termelt H 20 2 mennyisége általában nem
elégséges valamennyi baktérium elpusztításához (bár a
szuperoxid- és hidroxilgyökök együttesen olykor elegen
d ek lehetnek). A neutrophil granulocyták lysosomái (az
ún. azurophil granulumok) tartalmaznak egy mielopero-
xidáz (MPO) nev enzimet, ami halogének - pl. a CE -
jelenlétében a H20 2-t hipoklorittá (HOC1*) alakítja át.
A HOC1* hatékony oxidáns és antibakteriális hatású ve-
gyület (NaOCl a hatóanyaga a hypo nev tisztító- és fer
t tlenít szernek), ami a baktériumokat halogenizációval
vagy fehérje- és lipidperoxidációval pusztítja el. Szeren-
 2 . fe je z e t • A kut és krónikus gyulladás

cséré a phagocyta oxidáz enzime csak akkor válik aktív
vá, amikor a cytosolban lev alegysége a phagolysosoma
membránjába transzlokálódik, így a reaktív végtermékek
csak a vesiculuniókban jelennek meg, és a phagocytât
magát nem károsítják. Az oxigénfelhasználás hirtelen fo
kozódását követ en a H20 2 végül vízzé és oxigénné bom
lik a kataláz enzim segítségével, a többi RO S szintén deg
radálódik (1. fejezet). A reaktív nitrogéngyökök, különö
sen az N ö , a RÖS-hoz hasonló hatást fejtenek ki.
Az elpusz tu lt m i k r oo r ga n izm u s ok a t e z u tá n a lys o s o -
malis savanyú hid r o láz ok b o n t já k le. A baktériumok el
pusztításában szerepet játszó, legfontosabb lysosomalis
enzim valószín leg az elasztáz.
Fontos megjegyezni, hogy a RO S és az enzimek mellett
a leukoeyták granulumainak számos egyéb alkotórésze
képes részt venni a fert z mikrobák elpusztításában.
Ilyenek a p e r m e a b ili t ás t f o k o z ó b a k t e r ia d f e h é r j e (a fosz-
folipázt aktiválva a membrán foszfolipidjeinek lebomlá
sát okozza), a liz o zim (a baktériumok oligoszacharid
burkát bontja le), a m aj o r b asi c p r o t e i n (az eosinophil
granulumok fontos alkotóeleme, mely különösen a para
zitákkal szemben hatékony) vagy a d e f e n zi n e k (amelyek
úgy ölik meg a mikrobákat, hogy membránjukban lyuka
kat képeznek).
lumokban található lys o s o malis e n zim e k , valamint a r e
a k t ív o xig é n - és n i t r o g é n gy ökök . A nem megfelel körül
mények között, szabályozatlanul zajló leukoeytás reakci
ók maguk is károsító tényez ként szerepelhetnek. Szá
mos akut és krónikus megbetegedés alapját (2-2. t á b lá
zat) a leukoeyták okozta szövetkárosodások képezik
(ezeket majd a szervpatológia fejezeteiben ismertetjük
részletesen).
A lysosomalis granulumok tartalma különböz me
chanizmusokkal kerülhet az extracellularis térbe.
• Ha a phagocytoticus vacuolum szájadéka átmenetileg
még azt megel z en megnyílik a külvilág felé, hogy
teljesen körbezárta volna a bekebelezend objektu
mot.
• Ha a phagoeyták olyan anyaggal kerülnek kapcsolat
ba, amit nem tudnak könnyen eltávolítani, mint pl. a
sima felszíneken (pl. glomerulus basalis membránokon)
2 -2 . t á b l á z a t
K l in i k a i p é ld á k a l e u k o e y t á k o k o z t a s z ö v e ti k á ro s o d á s o k r a :
g y u l l a d á s o s r e n d e l l e n e s s é g e k /b e t e g s é g e k *
R e n d e ll e n e s s é g / b e t e g s é g F e le l s s e jt e k / m o l e k u lá k

AKUT
Szövetkárosodások leukoeytá k ha tására
F e ln ttk ori re sp irá c iós N e u tro p h il g ra n u lo c y tá k
A leukoeyták a normál sejtek és szövetek károsodását d istre ssz szindróm a (ARDS)
is okozhatják az alábbi körülmények között:
A k u t re je c tio Lym pho cytá k ; a n tite s te k
és k o m p le m e n t
• A szabályosan zajló védekez reakciók során a kör
nyez szövetek károsodást szenvedhetnek. Néhány A sth m a bro n c h ia le E osinoph il g ra n u lo cytá k ;
különösen nehezen elpusztítható kórokozó - pl. M y IgE a n tite s te k
cobacterium tuberculosis vagy bizonyos vírusok - ese
G lo m e ru lo n e p h ritis A n tit e s t e k és k o m p le m e n t;
tében a gazdaszervezet védekezése több kárt okozhat,
n e u tro p h il g ra n u lo c y tá k ,
mint maga a mikroba.
m ono e ytá k
• A károsodott vagy elhalt szövetek eltakarítása során,
pl. myocardialis infarctust követ en a gyulladásos S e p tic us shock C ito k in e k
reakció meghosszabbíthatja vagy feler sítheti az in
V a s c u litis A n tit e s t e k és k om p le m e n t,
farctus káros következményeit, különösen reperfusio
n e u tro p h il g ra n u lo c y tá k
esetén.
• A gyulladásos reakció tévesen irányul a gazdaszervezet KRÓNIKUS
szövetei ellen (pl. autoimmun betegségekben), vagy
A rth ritis Lym pho cytá k , m a croph a go k ,
nem ártalmas környezeti hatásokkal szemben eltúlzott
a n tite s te k
védekez reakció alakul ki, mint allergiás megbetege
dések esetében (pl. asthma bronchiale) (ezeket részlete A sth m a b ro n ch ia le E osinoph il g ra n u lo c y tá k és m ás
sen az 5. fejezetben tárgyaljuk). le u ko e ytá k , IgE a n tite s te k

A th e ro s c le ro s is M a c ro p h a g o k ; lym pho cytá k?

A leukoeyták ugyanazokkal a mechanizmusokkal ká
rosítják a normál szöveteket, mint amik máskor a fert
zések elleni védelemben szerepelnek, ha ugyanis a leuko
eyták egyszer aktiválódtak, nem képesek megkülönböz
tetni a küls ágenseket a saját szövetekt l. Az aktiváló
dás és a phagocytosis során a leukoeyták toxieus termé
keiket nemcsak a phagolysosomákba, de a környezetük
be is kibocsátják. Ezek közül a legfontosabbak a granu-
K rónikus re je c tio Lym pho cytá k; c ito k in e k
T ü d fib ro s is M a c ro p h a g o k ; fib ro b la s to k
* 0 ly a n b e te g s é g e k e t so ro ltu n k fe l, a m e ly e k lé tre h o z á s á b a n a g y u l
la d á sos re a k c ión a k és az á lta la o k o z o tt s zöv e ts é rü lé sn e k fo n to s sze
repe va n. E ze ket a re n d e lle n e ss é g e k e t és p a to g e n e z is ü k e t a k é s b
bi fe je z e te k b e n fo g ju k ré sz le te s e n tá rg y a ln i
2. f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás

lerakódó immunkomplexek. Az ilyen anyagok eltávo A leukocytá k m ködészavarai

lítására tett kísérlet (f r u sz t r ált phag o c y t o sis) nagyon
A leukocyták központi szerepet játszanak a szervezet
intenzív leukocytaválaszt eredményez, ami maga után
védelmében, ezért nem meglep , hogy m ködésüknek
vonja a lysosomalis enzimek kiáramlását a környez
akár öröklött, akár szerzett hibái megnövelik a fert zé
extracellularis mátrixba és lumenekbe.
sek iránti fogékonyságot, amelyek ilyen esetekben ismét-
• A phagolysosomák membránját károsító, potenciáli
l d ek vagy életet fenyeget ek lehetnek (2-3. tá b láza t ).
san ártalmas anyagok - pl. urátkristály - phagocytosi-
A gyulladásos rendszer nem megfelel m ködésének leg
sát követ en.
gyakoribb oka, hogy a csontvel nem termel elég leu-
koeytát különböz károsodások (daganatok, besugárzás,
Az aktivált leukocyták, különösen a macrophagok
gyógyszermellékhatás stb.) következtében, vagy a leuko
nagy mennyiségben termelnek különböz citokineket is,
cyták funkciója károsodik valamilyen metabolikus beteg
amelyek tovább fokozhatják a gyulladásos reakciót, va
ség (pl. diabetes mellitus) miatt. Ezekkel a rendellenessé
lamint szisztémás hatással is rendelkeznek.
gekkel könyvünk más fejezeteiben foglalkozunk.
Az örökl d , genetikai eredet zavarok sokkal ritkáb
bak, de tanulmányozásuk fényt deríthet a gyulladás so
Összefoglalás
rán lezajló összetett folyamatok egyes lépéseinek moleku
A leukocyták effektormechanizmusai láris szint szabályozására. Néhány ilyen tisztázott me-
chanizmusú betegséget mutatunk be a következ kben:
• A leukocyták a mikrobákat és az elpusztult sejteket
phagocytosissal eliminálják, amit a kórokozók dest • L e u ko c y t á k adh é zi ó já n a k hi b ái. Az 1. típu sú l e u ko -
rukciója követ a phagolysosomákban. c y t aadh é zi ó -d e f i c i e n t iá b a n (LAD-1) az LFA-1 és a
• A destrukciót az aktivált leukoeytákban keletkezett M ac-1 leukoeyta integrinek C D I8 p-alegységének hi
szabad gyökök (RÖS, NO) és lysosomalis enzimek bás szintézise következtében károsodik a leukocyták
végzik. adhéziója és endothelen keresztüli migrációja, továbbá
• Az enzimek és a szabad gyökök (RÖS) az extracel nem megfelel en m ködnek a phagoeytosis és a RÖS-
lularis környezetbe is kijuthatnak. termelés egyes lépései sem. A 2. típu sú l e u ko c y t aad-
• Azok a mechanizmusok, amelyeknek a mikrobák h é zi ó -d e f i c i e n t iá t (LAD-2) a fukózanyagcsere zavara
és az elpusztult sejtek felszámolása a feladata (a gyul okozza, aminek következménye a szialilált Lewis X,
ladás fiziológiás szerepe), képesek az ép szöveteket a leukocytákon lev oligoszacharid hiánya. Ez a cukor
is károsítani (a gyulladás patológiás következmé molekula köt dik az aktivált endothelen lev szelekti-
nyei). nekhez. A betegség manifesztációja hasonló a LAD-1 -
hez, de általában kevésbé súlyos.

2 -3 . t á b l á z a t . A l e u k o c y t a f u n k c ió k d e f e k tu s a i

B e te g s é g D e f e k tu s

SZ E RZ E TT

C so n tv e l -e lé g te le ns é g : d a g a n a to k , b e sug árz á s v a gy k e m o te rá p ia köve tk e z té b e n L e u k o c y ta te rm e lé s

Égési s é rülé s e k , d ia b e te s m e llitu s , d a g a n a to k , s e psis, Im m un h lá nyos á lla p o to k K e m o ta x is

H e m odla lízls, d ia b e te s m e llitu s A dh é z ló

L e uk a em ia , a n a e m la , s e psis, d ia b e te s m e llitu s , ú js zü lö ttk or, h iá nyos tá p lá lk o z á s P h a go c ytosis és m ik ro b a p u sz tító k é p e ssé g

G E N E T IK A I

L e u k o c y ta a d h é z ió -d e fic le n tia 1 C D 11/C D 18 In te g rin e k p -lá n c a

L e u k o c y ta a d h é z ió -d e flc le n tia 2 F u ko zll-tra nsz fe rá z hiá ny a , a m i a sz e le k tin re c e p to ro k

c u korkom p on e n s é n e k szin té zisé h e z szükséges

K rónikus g ra n u lo m a to su s b e te gs é g C sö k k e nt R O S -te rm e lé s
X -krom oszóm á hoz k ö tö tt N A D P H -oxid á z (m e brá n kom pon e ns)
a u toszom á lis re cesszív N A D P H -oxid á z (s e jtp la z m a kom po n e ns)
M ie lop e rox id á z - (M P 0 -) hiá ny H iá nyos M P 0 -H 20 2 re ndsz e r
C hédla k—H ig a sh l-sz indróm a F ehérje , a m e ly ik k ülönböz s e jto rg a n e llu m o k
tra n s z p o rtjá h o z és fú z ió já h o z szükséges

G a llin, J „ I.: D isord e rs o f p h a g o c y tic c e lls . G a llin , J. I. és m ts a i: In fla m m a tio n : B asic p rin c ip le s and c lin ic a l c o rre la te s , 2. k ia d á s N e w York,
Raven Press, 1992, pp. 860, 861.
 2 . f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás

• A mi k r a b ap u sz t ít ó f un k c i ó hi b ái. Jó példa erre a k r ó Az a kut gyulladás köve tk ezm énye i

nikus g r a nu lo ma t o s u s b e t e gs é g, aminek lényege, hogy
valamilyen genetikai hátter enzimdefektus következ
tében a leukoeyták nem képesek aktív oxigéngyököket
termelni. Ezekben a betegekben a phagocytosis nem
aktiválja az oxigénfügg öl mechanizmusokat. A fer
t zés elleni védekezésként a szervezet aktivált macro-
phagokból álló g r a nu l o m á k b a (lásd kés bb) zárja a
kórokozókat. Ez okozza a betegség sajátos megjelené
sét, és err l kapta nevét is.
• A phag o lys o s o ma k é pz ó 'd é s hi b ái. Az egyik ilyen rend
ellenesség az autoszomális recesszív örökl dés Ch é-
dia k -H igashi-szin d ró ma. Ebben a betegségben az orga-
nellumok sejten belüli transzportja zavart, melynek
következményeként gátolt a lysosomák összeolvadása
a phagosomákkal. A betegségben a eytotoxieus T-sej-
tek lyticus hatású szekretoros granulumainak kiürülé
se is érintett, ami magyarázza a betegeknél fellép sú
lyos immundefektust.
• Ritkán a védekez képesség olyan zavarait is megfi
gyelték, aminek hátterében a Toll-like receptorok
(TLR) jelátviteli útjának hibái állnak.
Az akut gyulladás következményeit befolyásolja a ki
váltó sérülés természete és súlyossága, a károsítás helye
és az érintett szövet, valamint a szervezet válaszadási ké
pessége. Az a k u t gy u lladás n a k általában háromféle kime
netele lehet [2-8. á b r a) :
• Gy ó gy u lás. Ha a gyulladást kiváltó károsítás rövid ideig
hat és nem túl súlyos, nincs vagy csak minimális a szö
vetkárosodás, és a regeneráció képes pótolni az irre
verzíbilisen károsodott sejteket, a gyulladásos reakció
eredményeként többnyire helyreáll az eredeti szöveti
szerkezet és funkcionális állapot. Ez magába foglalja
a különböz kémiai mediátorok semlegesítését vagy el
távolítását, az érfal-permeabilitás normalizálását és a
leukocytamigráció megsz nését, valamint az érpályából
kilépett neutrophil granulocyták elpusztulását (apopto-
sissal). A leukoeyták olyan mediátorokat kezdenek
termelni, melyek mérséklik és megsz ntetik a gyulla
dásos reakciót. Végül a nyirokelvezetés és a necroticus
törmelék macrophagok által történ megemésztésének

AKU T G YULLADÁS G Y Ó G YU LÁS

• V a s c u la ris v á lto z á s o k • K iv á ltó s tim u lu s m e g s z n é s e
• N e u tro p h il g ra n u lo c y tá k o d a v á n d o rlá s a • M e d iá to ro k é s a k u t lo b s e jte k e lt n é s e
• M e d iá to ro k • S é rü lt s e jte k p ó tlá s a
Q> © • N o rm á lis fu n k c ió

G e n n y k é p z d d é s (a bs e e ssu s)

V írusinfe k ciók
1Krónikus infe k c ió k <D ®
• E lhúzódó sé rülé s F IB R O S IS
• A utoim m un b e te g s é g e k • F u n k c ió v e s z té s
K R Ó N IK U S G Y U L L A D A S
• A n g io g e n e s ls
• K e re k s e jte s in fltra tio
• F ib ro s is (h e g e s e d é s )

2-8. ábra
Az akut gyulladás eredménye lehet gyógyulás, gyógyulás hegesedéssel (fibrosis) vagy krónikus gyulladás (lásd a szöveget)
2. f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás

együttes hatására az oedemafolyadék, a gyulladásos

sejtek és a szövettörmelékek elt nnek a gyulladás hely
|Összefoglalás
színér l (2-9. á b r a). Az akut gyulladás eseményei és folyamata
• Á tm e n e t k r ó n i k u s gy u lladás b a. Az akut gyulladást • Az akut gyulladásra jellemz az arteriolák és kapil
krónikus gyulladás követheti, ha a kiváltó ágenst nem
lárisok dilatatiója következtében megnövekedett vér
sikerül eliminálni. Bizonyos körülmények között a
áramlás (erythema és melegség).
krónikus gyulladás jelei jelen lehetnek a folyamat kez
• A fokozott érfal-permeabilitás akár az interendo-
detét l (pl. vírusfert zés vagy saját antigén által kivál
thelialis rések kitágulása, vagy közvetlen endothelsejt-
tott immunválasz esetén). A gyulladást kiváltó és fenn
károsodás folytán fehérjében gazdag extravascularis
tartó károsító hatás mértékét l és az érintett szövet re
folyadék, exsudatum kialakulását eredményezi (szö
generációs képességét l függ en a krónikus gyulladást
veti oedema).
is követheti teljes szerkezeti és funkcionális gyógyulás,
• A leukocyták - kezdetben túlnyomórészt neutro
vagy kialakulhat hegesedés.
phil granulocyták - az adhéziós molekulák segítségé
• H e g e s e d é s vagy f i b r o sis (3. fejezet) következik be je
vel az endothelhez tapadnak, majd elhagyják az érpá
lent sebb szöveti destrukciót követ en, vagy akkor, ha
lyát, és a kemotaktikus ágensek irányításával a káro
a gyulladás olyan szövetet érint, amelyik nem képes re
sodás helyszínére vándorolnak.
generálódni. Néha a kiterjedt f i b r i n e s e xs u da t u m (ami
• A gyulladás helyén ezután a gyulladást kiváltó
a megnövekedett érfal-permeabilitás miatt keletkezik)
ágens phagocytosisa, elpusztítása, majd lebontása
sem szívódik fel teljesen, hanem „szervül”, ami köt -
következik.
szövetes átépülést jelent. Tály o g (a b s c e ss u s) alakulhat
• A leukocytafunkciók genetikai vagy szerzett hibái
ki nagy tömeg neutrophil granulocyta által létreho
ismétl d fert zésekhez vezetnek.
zott infiltratio következményeként (lásd kés bb), kü
• Az akut gyulladás kimenetele lehet az exsudatum fel
lönösen bizonyos baktérium- és gombafert zésekben
szívódása és a normális szöveti szerkezet helyreállása
(ezért ezeket py o g e n vagy gennykelt kórokozóknak is
(gyógyulás), a folyamat átmehet krónikus gyulladás
nevezik). A kiterjedt, extracellularis mátrixot is érint
ba, vagy kiterjedt szöveti destrukciót okozhat, és végül
szöveti destrukció miatt a t ály o g k é pz d é s szin tén gya
hegesedés lehet a gyulladás végs következménye.
ko r t a v e z e t h e g e s e d é sh e z.

' /' F oly a d é k

és fe h é rje

A Z A K UT GYULLADAS M E G JE LE N E SI F O R M A I___

Az akut gyulladásra jellemz vascularis és sejtes válto

O e d e m a fo ly a d é k
é s fe h é rje e lv e z e t é s e
a n y iro k é rb e n
zások meghatározzák a gyulladás makroszkópos megje
lenését is. A gyulladásos válasz intenzitása, a kiváltó oka,
a gyulladt szövet típusa mind-mind befolyásolja a gyul
ladás végs megjelenési formáját. Fontos ezeknek a meg
jelenési formáknak az ismerete, mert sokszor utalnak a
kiváltó tényez re, és nagyon jellegzetes klinikai képpel
társulhatnak.

A serosus gyulladásra a híg, vízszer , folyékony,

N e utrophil i
gra nu lo cyta fehérjében viszonylag szegény exsudatum jellemz ,
N e crotlcus amely a sérülés helyét l függ en vagy a szérumból
szö v e te k és m ikrob á k származik, vagy a testüregeket borító savós hártyák
P h a go c y to s is , a n e c ro tlc u s s zö v e te k R e g e n e rá c ió (peritoneum, pleura, pericardium) mesothelialis sejt
é s m ik ro b á k e lt a k a rítá s a
jeinek szekrétuma. A b r felszínén hólyagok (bullák)
2-9. ábra legtöbbször égés vagy vírusfert zés következtében
A gyulladás megsz nésének folyam ata . Phagocyták ta k arítjá k el a folyadé alakulnak ki; ezek serosus folyadékot tartalamaznak,
kot, a leukocytákat és az elpusztult szöveteket; a fölösleges folyadé kot és a ami közvetlenül az epidermis alatt vagy az epidermis
fehérjé ket a nyirokerek vezetik el (Haslett, C., Henson, P. M., Clark, R„ Hen rétegei között halmozódik fel (2-10. á b r a). A savós
son, P, M. (szerk.): The molecular and c e llular biology of wound repair. New hártyákkal bélelt testüregekben a folyadékfelhalmo-
York, Plenum Press, 1996 nyomán, a Springer Science és Business M edia zódást effusiónak is szokták nevezni.
engedélyével)
 2 . f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás

A fibrines (fibrinosus) gyulladás súlyosabb károso A fekély (ulcus) nyálkahártya- vagy b rfelszíneken
dások következménye, amikor az erek permeabilitása kialakuló, bemélyedéssel járó szövethiány, ami leg
olyan mértékben megnövekszik, hogy nagyobb mole- többször necroticus vagy gyulladt szövetek leválása
kulasúlyú fehérje, pl. fibrinogén is át tud jutni rajtuk. következtében alakul ki { 2-13. á b r a). Kifekélyesedés
Szövettani vizsgálattal a lerakódott fibrines exsuda- (exulceratio) csak olyankor jön létre, ha a necrosis és
tum homogén eosinophil kötegek hálózatának vagy a következményes gyulladás felszíneken vagy azok
néha homogén, amorf eosinophil csapadéknak látszik közelében alakul ki. Fekélyképz déssel leggyakrab
(2- / /. á b r a). Fibrines exsudatum gyakran alakul ki a ban a következ esetekben találkozunk: (1) a száj,
testüregek bels felszínét borító hártyákon (meninx, gyomor-bél rendszer vagy az urogenitalis tractus
pericardium, pleura). A lerakódott fibrint fibrinoliti- nyálkahártyájának gyulladásos necrosisát követ en;
kus hatású enzimek bonthatják le, az így kialakuló (2) id s emberek alsó végtagjának b rén, amit leg
szövettörmeléket pedig macrophagok takaríthatják el többször az érintett b r keringési zavar miatt kialaku
(gyógyulás). Ha a fibrin eltávolítása nem sikerül telje ló necrosisa okoz. A fekély képz dés legjobban ismert
sen, az exsudatumban erek, fibroblastok jelenhetnek példája a duodenumban vagy a gyomorban kialakult
meg (szervülés), ami súlyos klinikai következmények peptikus fekély, amiben együtt fordulnak el a króni
kel járó heges adhéziók kialakulásához vezet. A fibri kus és akut gyulladás jelenségei. Az akut stádiumban
nes pericarditis szervülése pl. heges összenövéseket neutrophil granulocyták és a fekélyszéleken jelen lév
eredményez a pericardium két lemeze között, ami tág erek uralják a képet. A folyamat krónikussá válá
akadályozhatja a szív mechanikus m ködését. sakor a fekély széli részein és alapján hegesedés kez
d dik, a neutrophil granulocytákat fokozatosan lym-
A suppurativ (purulens, gennyes) gyulladásra a nagy phocyták, macrophagok és plazmasejtek váltják fel.
mennyiség gennyes exsudatum jellemz . A genny
neutrophil granulocytákból, szövettörmelékb l és
oedemafolyadékból áll. Bizonyos kórokozók (pl.
S tap b ylü co ccu s ok ) gyakran vezetnek gennyképz dés
hez, ezért ezeket gennykelt knek (pyogeneknek) ne
vezik. A szövetekben kialakult gennygyülem a tályog
(abscessus). Abscessus gennykelt kórokozók megte
lepedése következtében vagy necroticus góc másodla
gos fert z dése során alakulhat ki. Az abscessusok
centrumában többnyire elfolyósodott necroticus szö
vet található, amit megtartott szerkezet neutrophil
granulocyták vesznek körül, a széli területeken erek
ben, fibroblastokban gazdag sarjszövet található a
gyógyulás korai jeleként {2-12. á b r a). Az id el reha
ladtával a tályog egyre jobban elkülönül környezeté
t l, és végül heg marad vissza a helyén.

2-10. ábra 2-11. ábra

Serosus gyulladás, A kis nagyítású felvé tel egy hólyagos b relváltozást Fibrines pericarditis. (A) Tömeges flbrinlera kódás a pericardiumon. (B) Eosi
ábrázol: a serosus exsudatum leválasztotta az epldermist a dermlsr l nophil fibrines exsudatum (F) borítja a pericardlalis felszínt (P).
2 . f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás

2-12. ábra
Gennyes gyulladás. (A) Számos ba kteriális eredet abscessus látható a tüd állom ányában (nyilak), amelyek bronchopneumonia következtében alakultak ki,
(B) Az abscessus centrumában neutrophil granulocyták és szövettörm elék talá lha tó pangásos erekkel körülvéve

2-13. ábra
A fekély morfológiai megjelenése. (A) Krónikus duodenalls fe k ély makroszkópos képe. (B) Gyomorfekély kis nagyítású szövettani képe. A fe kély alapjá t akut
gyulladásos exsudatum képezi

A GYULLADÁS K É M IA I M E D IÁ T O R A I_____________ intracellularis granulumokban tárolódnak, ahonnan

Miután leírtuk az akut gyulladásos folyamatok legfon
tosabb vascularis és cellularis mechanizmusait, valamint
jellegzetes morfológiai elváltozásait, a következ kben át
tekintjük a legfontosabb mediátorokat, amelyek a gyul
ladásos folyamatokat szabályozzák. Számos ilyen mediá-
tor ismert; a róluk összegy lt ismereteket felhasználták
különböz gyulladásgátló gyógyszerek kifejlesztése so
rán. Ebben a fejezetben ismertetjük a gyulladásos mediá-
torok legfontosabb általános tulajdonságait, és bemutat
juk néhány jellegzetes képvisel jüket.
• A m e diá t o r ok t e r m e l dh e t n e k a l e u ko c y t á k b a n , vagy
k e r i n gh e t n e k a plazm á b a n (ez utóbbiak többnyire a
májban termel dnek) inaktív prekurzorok form ájá
ban, és a gyulladás helyén aktiválódnak (2-14. á b r a és
2-4. tá b láza t ). A sejteredet mediátorok rendszerint
gyorsan képesek kikerülni aktivációkor (pl. a hiszta-
min a hízósejtekb l), vagy d e n o v o szintetizálódnak a
gyulladásos inger hatására (pl. a prosztaglandinok, ci-
tokinek). A plazmafehérje-eredet mediátorok (komp
lement, kininek) proteolitikus hasítás eredményeként
aktiválódnak.
• A l e g t ö bb m e diá t o r a c é ls e jt e n l é v sp e c i f i k u s r e c e p t o r
h o z kö t v e f e j t i k i ha t ásá t . A mediátorok hathatnak egy
vagy több célpontra, de hatásspektrumuk lehet sokkal
szélesebb is, ilyen esetekben viszont a célsejtt l függ en
eltér hatásokat válthatnak ki. Néhány mediátornak
közvetlen enzimatikus és/vagy toxicus hatása van (pl. a
lysosomalis proteázok vagy a reaktív oxigéngyökök).
• A m e diá t o r ok a c é ls e j t e k e t m ás o dlag o s e ff e k t o r m o l e -
k u lá k k i b o c sá t ásá r a s t im u lálha t já k . Különböz mediá-
toroknak lehet hasonló vagy ellentétes hatása, így er
síthetik vagy mérsékelhetik egymás hatását.
 2 . f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás

M E DIÁT O R O K T E RM E L S E JT E K
A sze kre toros Hisztam in Hízósejte k, basophil leukocytá k, throm bocytá k
gra nulum okban
S zerotonin Throm bocytá k
tá rolt m ediá torok

Proszta gla ndinok Leukocytá k, hízóse jte k

L e ukotrióne k Leukocytá k, hízóse jte k
Throm bocyta a ktivá ló fa k tor Leukocytá k, E
F rissen te rm e lt ROS Leukocytá k
m ediá torok N itrogén-m onoxid M a crophagok, E
C itokin e k M a crophagok, lym phocytá k, E, hízósejte k
N e uropeptide k Leukocytá k, idegrostok

J- ana fila toxinok

K om plem ent-
a ktlvá ció C 3b
C 5b-9 (m e m brá n a tta k kom plex)

XII. (H agem an-) faktor_ K ininre ndsz e r (bradikinin)

a ktlvá ció V óra lva d á s/fibrinolitikus rendsz er
MÁJ
(f term elési hely)

A gyulladás legfontosabb mediátorai. E: endothelsejtek; ROS: reaktív oxigénszármazékok

2-4. tá blá z a t. A gyu lla d á s le g fon to s a bb m e d iá to r a in a k f h a tá s a i

M e d iá to r E red e t F h a táso k

SEJTEREDET M E DIÁ TO R O K
Hisztamin H ízóse jte k , b a so ph il g ra n u lo c y tá k , V a s o d ila ta tlo , p e rm e a b llltá s fo k o z á s , e n d o th e la k tlv á c ló
th ro m b o c y tá k

Szerotonin T h ro m b o c ytá k V a s o d lla ta tlo , p e rm e a b llltá sfo k o z á s

Prosztaglandinok H ízóse jte k , le u k o cytá k V a s o d ila ta tio , fá jd a lo m , láz

Leukotriének H ízóse jte k , le u k o cytá k P e rm e a b illtá s fo k o z á s , k e m o ta x is , le u k o cy ta a dh é z ió

és -a k tiv á lá s

V érlem e zk e-a ktivá ló fa k to r L e u ko cytá k , e n d o th e ls e jte k V a s o d ila ta tio , p e rm e a b ilitá s fo k o z á s , le u k o cyta a d h é z ió ,

k e m o ta x is , d e g ra n u lá lá s , fo k o z o tt R O S -te rm e lé s

N itrogén-m onoxid E n d o th e ls e jte k , m a c rop h a go k É rsim a iz om -e le rny e d é s , m ik rob a pusz títá s

Citokinek (pl. TNF, IL-1) M a c ro p h a g o k , lym ph o c ytá k , Lo k á lis e n d o th e la k tiv á ló d á s (a dh é ziós m o le k u lá k e xpre ssz ió ja ),
e n d o th e ls e jte k , h íz ós e jte k szisz té m á s a k u t fá z is re a k c ió , sú lyos fe rt z é s , s e p tic u s shock

Kemoklnek L e u ko cytá k , a k tiv á lt m a c roph a go k K e m o ta x is , le u k o c y ta a k tiv á c i

Reaktív oxigéngyök-sz árm a zé kok L e u ko cytá k M ik ro b a e lp u s z títá s , szöv e tk á ros ítá s

PLAZMA FEHÉRJE-EREDET M E DIÁ TO R O K

Komplem ent Plazm a (m á jb a n te rm e l d ik ) L e u ko cyta k e m o ta xls és -a k tiv á lód á s, o pso n is a tlo , v a so d ila ta tlo
(h íz ós e jte k s tim u lá c ió ja )

Kininek Plazm a (m á jb a n te rm e l d ik ) P e rm e a b llltá s fo k o z á s , s im a iz o m -k o n tra k c ió , v a s o d ila ta tio ,

fá jd a lo m

A véralvadás során a k tiv á lódó Plazm a (m á jb a n te rm e l d ik ) E n d o th e la k tiv á lá s , le u k o c y ta v á n d o rlá s

proteázok

• A m e diá t o r ok m kö d é s e ál t alá b a n szig o r ú a n sza b á inaktiválja a bradikinint), eliminálódnak (az antioxi-

lyozott. A legtöbb mediátor, amint aktiválódott és ki dánsok megsemmisítik a toxicus oxigénmetabolitokat)
került a sejtb l, gyorsan lebomlik (pl. az arachidonsav vagy m ködésüket gátolják (a komplementrendszer in
metabolitjai), enzimek inaktiválják ket (pl. a kinináz hibitor fehérjéi).
52 2. f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás
S e jtered e t m ediá torok
A gyulladás területén lév szöveti macrophagok, hízó
sejtek és endothelsejtek, valamint vérb l odavándorolt
leukocyták mind képesek különböz gyulladásos mediá-
torokat termelni.
Vasoactiv aminok. Az akut gyulladás során els ként
felszabaduló két vasoactiv amin, a hisztamin és a szero-
tonin preformált (kész) formában tárolódik a hízó- és
egyéb sejttípusokban. A hisz t amin t többféle sejttípus is
termeli, de legfontosabb forrásai a véredények körüli hí
zósejtek, a kering basophil granulocyták és a throm-
bocyták. A kész formában raktározott hisztamint a hízó
sejtek granulumaiból különböz ingerek szabadíthatják
ki: (1) fizikai sérülés, pl. trauma vagy h ; (2) immunreak
ció, amikor IgE-antitestek köt dnek a hízósejteken lév
Fc-receptorokhoz; (3) C3a és C5a komplementfragmen
tumok, az ún. a n a f ila t o xi n ok (lásd kés bb); (4) leukocy-
taeredet hisztaminkibocsátást serkent fehérjék; (5) ne-
uropeptidek (pl. P-anyag); (6) egyes citokinek (pl. IL-1 és
IL-8). A hisztamin arteriolatágulatot okoz, és az érper-
meabilitás-fokozódás azonnali fázisának legfontosabb
mediátora. Ez utóbbi a venulák endothelsejtjeinek össze
húzódása és az így kialakuló interendothelialis rések kö
vetkezménye. A hisztamint nem sokkal kibocsátása után
a hisztamináz inaktiválja.
A sz e r o t o n i n (5-hidroxi-triptamin) szintén preformált
vasoactiv mediátor, a hisztaminéhoz hasonló hatásokkal.
Els sorban a thrombocyták „dense body” granulumai-
ban található (hisztamin, adenozin-difoszfát és kalcium
mellett), és a thrombocytaaggregáció során szabadul ki
(4. fejezet).
Arachidonsav- (AA-) származékok: prosztaglandinok,
leukotriének és lipoxinok. Az arachidonsav anyagcseréjé
b l származó termékek különféle biológiai folyamatok
ban vesznek részt, így a gyulladásban és a haemostasisban
is. Az arachidonsav-származékok (másképp e i ko za n o id ok )
lényegében a gyulladás minden lépését befolyásolják (2-5.
t á b láza t ); szintézisük fokozódik a gyulladás helyén, a ter
mel désüket gátló vegyületek pedig mérséklik a gyulla
dást. Rövid élettartamú hormonoknak is elképzelhetjük
ket, amelyek a képz dés helyén hatnak, majd spontán
2 -5 . t á b l á z a t
A z a r a c h id o n s a v -s z á rm a z é k o k ( e i k o z a n o id o k )
g y u l l a d á s s a l k a p c s o l a to s le g fo n to s a b b h a t á s a i
H a tá s E ik o z a n o id
V a s o d ila ta tio PGI2 (p rosz ta c ik lin ), PGE,, PGE2,
pg d2
V a so c o n stric tio Trom box á n A 2, le u k o trié n C4, D4, E,,
É rp e rm e a b ilitá s-fo k o z á s L e u k o trié n C4, D4, E4
K e m o ta x is , le u k o cyta a d h é z ió L e u k o trié n B4
vagy enzimek segítségével lebomlanak. F forrásaik a
gyulladás területén a leukocyták, a hízósejtek, az endo
thelsejtek és a thrombocyták.
Az arachidonsav 20 szénatomos telítetlen zsírsav (négy
kett s kötéssel), amely els dlegesen a linolsavból szárma
zik. A szervezetben a sejtmembrán foszfolipidjeinek alko
tórésze, f leg észterek formájában van jelen. Ezekb l a
foszfolipidekb l foszfolipázok hatására szabadul fel.
A foszfolipázokat mechanikai, kémiai vagy fizikai inge
rek, illetve gyulladásos mediátorok (pl. a C5a) aktiválják.
Az arachidonsav-metabolizmus két f útvonala a c iklo -
o xig e n áz út, am e ly p r o sz t agla n di n ok és t r o m b o xá n ok
k e l e t k e z é s é h e z v e ze t, és a lip o xig e n áz út, am e ly n e k ter
m é k e i a l e u ko t r i é n e k és lip o xi n ok (2-15. á b r a).
• C i k l oo xig e n áz út. Ennek az útnak a termékei a prosz-
taglandin E2 (PGE2), PGD2, PGF2a, PGI2 (prosztacik-
lin) és a trom boxán A2 (TX A 2), mindegyik egy specifi
kus enzim hatására keletkezik. Ezek közül az enzimek
közül némelyik csak bizonyos szövetekben van jelen.
A thrombocyták például tartalmazzák a tromboxán-
szintáz enzimet, ezért az er s thrombocytaaggregáló és
vasoconstrictor hatású T X A 2 a legfontosabb proszta-
glandintermék a thrombocytákban. Az endothelsejtben
viszont nincs tromboxán-szintáz, de van prosztaciklin-
szintáz, ami a vasodilatator és thrombocytaaggregá-
ciót gátló hatású PGI2 képz déséhez vezet. A TXA 2 és
a PGI2 haemostasisban játszott ellentétes szerepér l
kés bb, a 4. fejezetben részletesen szólunk. A PGD2 a
ciklooxigenáz út legfontosabb terméke a hízósejtek
ben; a PGE2 és a PGF2ot mellett (amelyek másutt is el
fordulnak) vasodilatatiót okoz, és serkenti az oedema-
képz dést. A prosztaglandinok szerepet játszanak a
gyulladással gyakran együtt járó fájdalom és láz pato-
genezisében is. A PGE2 növeli a fájdalomérzékenysé
get, és citokinekkel kölcsönhatásban okozza a lázat.
• A lip o xig e n áz út. Az 5-lipoxigenáz a domináló arachi-
donsav-metabolizáló enzim a neutrophil granulocy-
tákban. Az arachidonsav 5-hidroperoxi-származéka, az
5-H PETE (5-hidroperoxi-eikozatetraénsav) meglehe
t sen instabil, és vagy redukálódik 5-HETE-vé (5-hid-
roxi-eikozatetraénsavvá) (ami kemotaktikus hatású a
neutrophil granulocytákra), vagy átalakul egy másik
vegyületcsaláddá, amit összefoglalóan leu ko trié n e k -
n e k neveznek (lásd 2-15. á b r a). Az els leukotrién,
amely az 5-HETE-ból keletkezik, a le u ko t r ié n /l4(LTA4),
amely azután átalakul LTB4 vagy LTC4 molekulává.
Az LTB4-et neutrophil granulocyták és egyes macro
phagok termelik; er s kemotaktikus hatást fejt ki a
neutrophil granulocytákra. Az LTC4 és metabolitjai, az
LTD4 és az LTE4 f ként a hízósejtekben termel dnek,
vasoconstrictiót, bronchospasmust és érfalpermeabili-
tás-növekedést okoznak.
A lip o xi n ok f k é n t gy u lladásgá t l ó m e diá t o r okk e n t
m kö d n e k . Amikor a leukocyták kilépnek az érpályá
ból, lipoxigenázeredet AA-származékaik fokozatosan
kicserél dnek lipoxinokra, melyek gátolják a neutro-

PGD2 PGE2
V a sodila ta tio
M e gn ö v e k e d e tt ó rp e rm e a b ilitá s
2-15. ábra
Az arachidonsav metabolitjainak keletkezése és szerepük a gyulladásban. Figyeljük meg azoknak az enzimeknek az a ktivitásá t, amelyek gyógyszeres gátlása
blokkolja a f utakat (piros X-szel jelölve). COX-1, COX-2: ciklooxigenáz-1 és -2; HETE: hidroxi-eikoza-tetra énsav; HPETE: hidroperoxi-eikoza-tetra énsav
phil granulocyták kemotaxisát és endothelhez való ki
tapadását, azaz a leukotriének endogén antagonistái-
ként m ködnek. Az aktivált, leukocytákhoz kitapadt
thrombocyták szintén a lipoxinok fontos forrásainak
tekinthet k. A thrombocyták magukban nem képesek
lipoxin A4 és B4 (LXA4, L X B 4) termelésére, de képesek
azokat el állítani egy intermedier molekulából, ami
transcellularisan a környez neutrophil granulocyták-
ból származik. Ezzel a mechanizmussal az arachidon-
sav-származékok egyik sejtb l a másikba kerülhetnek.
Az eikozanoidok gyulladásban játszott központi szere
pét támasztja alá az eikozanoidok szintézisét gátló mole
kulák és gyógyszerek szjéles kör használata a klinikai
gyakorlatban. Az aszpirin és a legtöbb nem szteroid gyul
ladásgátló gyógyszer, mint például az ibuprofen, gátol
ják a ciklooxigenáz enzim aktivitását, és ezáltal minden
prosztaglandin szintézisét (ezért hatásosak a fájdalom és
a láz kezelésében). A ciklooxigenáznak (C O X) két for
mája, a COX-1 és a C O X -2 ismert. A C O X-1 (de a
COX-2 nem) a gyomornyálkahártyában expresszálódik,
és a COX-1 által termelt mucosalis prosztaglandinok vé
delmet nyújtanak a savindukált károsodásokkal szem
2 . fe je z e t • A kut és krónikus gyulladás
(LX A „ ) (L X B 4)
N e u troph il le u k o cyta a dh é z ió
é s k e m o ta x is g á tlá s
ben. A ciklooxigenázok gátlása aszpirinnel vagy más nem
szteroid gyulladásgátló gyógyszerrel (amelyek a C O X -l-et
és a C O X -2-t is gátolják) ezért gyomorfekély kialakulá
sára hajlamosít. A szelektív C O X-2-gátlókkal jelenleg
folyó klinikai vizsgálatok viszont arra utalnak, hogy
ezeknek a vegyületeknek is vannak mellékhatásaik. Úgy
t nik, hogy jobban gátolják a PGI2-, mint a T X A 2-szinté-
zist, és így thrombophiliás állapotot idézhetnek el . Ez az
akut coronariabetegségek gyakoriságát fokozhatja.
A glükokortikoidok, amelyek szintén hatásos gyulladás
gátló szerek, részben azáltal hatnak, hogy gátolják a fosz-
folipáz A2 aktivitását, és ezzel megakadályozzák az ara
chidonsav felszabadulását a membránlipidekb l.
Thrombocytaaktiváló faktor (platelet activating factor,
PAF). Nevét thrombocytaaggregációt és -degranulatiót
okozó tulajdonsága alapján kapta. A PAF ugyancsak fosz-
folipideredet mediátor, az eikozanoidokhoz hasonlóan
széles gyulladásos hatásspektrummal. A PAF - kémiai ne
vén a c e t il-gli c e r i n - é t e r - f o sz f oko li n - a foszfolipáz A2 ha
tására keletkezik neutrophil granulocyták, monocyták,
basophil granulocyták, endothelsejtek, thrombocyták és
egyéb sejtek membránjainak foszfolipidjeib l. A PAF a
 2. f e j e z e t • A kut és krónikus gyulladás

A kemokinek négy csoportba oszthatók a nagymérték A NO d e n o v o L-argininb l, oxigénmolekulából és

ben konzervált aminosavak elhelyezkedése alapján. A két NADPH-ból termel dik NO-szintáz (NOS) enzim hatá
nagyobb csoport a C X C és a CC kemokinek: sára. A N OS-nak három izoformája van, eltér szöveti
eloszlásban. Az I. típus (nNOS) konstitutív módon a ne-
• A CXC kemokinekben egy aminosav választja el a uronalis szövetekben expresszálódik, és nincs szerepe a
konzervatív módon elhelyzked cisztein aminosava- gyulladásos folyamatokban. A II. típus (iNOS) indukál
kat, ezek a kemokinek elsó'sorban a neutrophil granu- ható enzim, amelyet többek között az endothelsejtek és
locytákra hatnak. Az I L - 8 jellemz tagja ennek a cso a macrophagok is termelnek gyulladásos mediátorok, pl.
portnak, els sorban aktivált macrophagok, endothel- TNF, IL-1 vagy IFN-y és bakteriális eredet endotoxin
sejtek, hízósejtek és fibroblastok termelik különböz hatására. Ez az enzim felel s els sorban az NO terme
bakteriális termékek vagy egyéb citokinek, pl. IL-1 és léséért gyulladásos reakciókban. Az iN OS jelen van szá
TNF hatására. mos egyéb sejttípusban is, pl. a m ájsejtekben, a szív
• A CC kemokinekben közvetlenül egymás mellett talál izomsejtekben és a légz hámban. A III. típus (eNOS) el
hatóak a cisztein aminosavak, ebbe a csoportba tarto s sorban (de nem kizárólag) az endothelben található.
zik a monocyta kemoattraktáns protein 1 (M CP-1), Az NO szerepe szerteágazó gyulladásban (2-17. á b
a macrophag inflammatoricus protein l a (M IP -la) ra): (1) az erek simaizomzatának ellazítása (vasodilata-
(mindkett els sorban monocytákra hat), a RANTES tio); (2) a thrombocytaaktiváció valamennyi lépésének
(regulated on activation normal T expressed and sec (adhézió, aggregáció, degranulatio) gátlása; (3) a leuko-
reted; kemoattraktáns a C D 4+, memória T-sejtek és cytavándorlás mérséklése a gyulladás helyén; (4) a mik
monocyták részére), valamint az eosinophil granulocy- robák elpusztítása (szuperoxidgyökökkel vagy azok nél
tákra kemotaktikus hatású eotaxin. kül) az aktivált macrophagokban.
Reaktív oxigénszármazékok (RO S). A RO S-okat a
NADPH-oxidáz (phagocyta oxidáz) termeli és szabadítja A leukocyták lysosomalis enzimei. A neutrophil gra-
fel mikrobák, immunkomplexek, különböz citokinek nulocyták és monocyták lysosomalis granulumai számos
vagy egyéb gyulladásos stimulusok hatására aktiválódó olyan molekulát tartalmaznak, amelyek fontos szerepet
neutrophil granulocytákból és macrophagokból. Ezek játszanak az akut gyulladásban. Ezek a környezetbe ke-
nek az oxigéneredet szabad gyököknek a szintézisét
részletesebben az els fejezetben írtuk le a sejtkárosodá V ascularis sim a izom re laxá c iója
sokkal kapcsolatban. Amennyiben a RO S a lysosomák- és v a sodila ta tio
ban található, feladata az NO-hoz hasonlóan a baktériu
mok és a necroticus sejtmaradványok elpusztítása. Ha a
ROS kis mennyiségben szekretálódik, akkor képes növel
ni a kemokinek, a citokinek és a sejtadhéziós molekulák
expresszióját, és így fokozza a gyulladásos reakció inten
zitását. Magasabb koncentrációban ezek a mediátorok ko
moly szöveti károsodáshoz vezethetnek a következ me
chanizmusok révén: (1) endothelkárosodást idéznek el ,
ami thrombosist vagy fokozott érpermeabilitást eredmé
nyez; (2) a proteázok aktivitásának fokozásával gátolják
az antiproteáz mechanizmusokat, amelynek következmé
nyeként fokozódik az ECM lebontása; (3) közvetlenül ká
rosítják pl. a tumor- vagy parenchymasejteket és a vörös-
vértesteket. Szerencsére változatos antioxidáns védekez
mechanizmusok (kataláz, szuperoxid-dizmutáz, glutation)
is m ködnek a szövetekben és a vérben, amelyek mérsék
lik a ROS károsító hatását (1. fejezet).

Nitrogén-monoxid. Az N O mediátorként viselked ,

rövid élettartamú, szolúbilis, reaktív gázmolekula, ame
lyet különböz sejtek képesek termelni (2-17. á b r a).
A központi idegrendszerben szabályozza a neurotransz-
mitterek kibocsátását, valamint a véráramlást. A mac
rophagok cytotoxicus metabolitként mikrobák és tumor
sejtek elpusztításához használják. Ha az endothelben ter
mel dik (amiért eredetileg e n d o t b e l e r e d e t r e laxá c i ó s
fa k t o r n a k n e v e z t é k e l), akkor simaizom-relaxációt és va-
sodilatatiót okoz.
2-17. ábra
A nitrogén-monoxid (NO) forrásai és hatásai gyulladásban. Az NO, am it f
ként az endothelsejte k az endothellalis (III. t(pusú) NO-szlntáz (eNOS) és a
macrophagok (f leg az Indukálható [II. típusú]) NO-szintáz (¡NOS) útján te r
melnek, va sodlla ta tiót okoz, csökkenti a thrombocyta- és leukocytaadhéziót.
A phagocytákban te rm e lt NO cytotoxicus hatású a mikrobákra
2 . fe je z e t • A kut és krónikus gyulladás

célsejtekre egy G-fehérjéhez kapcsolt receptor útján hat.

A thrombocytastimuláció mellett a PAF vasoconstrictiót,
bronchusconstrictiót is okoz, és értágító és érfalpermea-
bilitást növel hatása 100-szor, 1000-szer er sebb a hisz-
taminénál. A PAF a gyulladás legtöbb jelenségét kivált
hatja, így fokozott leukocytaadhéziót, kemotaxist, degra-
nulatiót és fokozott oxigénfelhasználást indukálhat, vala
mint stimulálja más mediátorok szintézisét, különösen az
eikozanoidokét.

Citokinek. A citokinek különböz sejttípusok poli-

peptidtermékei, amelyek a gyulladás és az immunrend
szer mediátoraiként is m ködnek (5. fejezet). M ás ci
tokinek játszanak szerepet a gyulladás és az immunvá
lasz korai fázisában, valamint a kés bbi adaptív immun
válaszban. Egyes citokinek a csontvel m ködést ser
kentik a gyulladásos és immunreakciók során elhasznált
leukocyták pótlása érdekében. A molekulárisán is jel
lemzett citokineket interleukinoknak nevezik (rövidíté
sük IL és egy szám) utalva arra, hogy fontos szerepet já t
szanak a leukocyták közötti kommunikációban. Az in-
terleukinok azonban egyéb sejttípusok m ködését is
képesek befolyásolni, és számos, a leukocytákra is ható
citokint történelmi okoknál fogva nem interleukinnak
neveznek.
Az akut gyulladásos reakcióban szerepet játszó legfon 2-16. ábra
tosabb citokinek a TN F és az IL-1, valamint a kemoki-
A tumom ecrosis fa ktor (TNF) és az interleukin-1 (IL-1) legfontosabb hatásai
neknek nevezett kemoattraktáns hatású molekulák. Más,
gyulladásban. PDGF: thrombocyta eredet növekedési fa ktor; PGE: proszta-
f ként a krónikus gyulladásokban fontos citokinek közé
glandln-E; PGI: prosztaglandln-l
tartozik az interferon-Y ( IFN-y) és az IL-12.
T u m o m ec r o s i s f a k t o r és i n t e r l e uk i n - 1. A TN F-et és
IL -l-et f ként az aktivált macrophagok termelik, de a hí
zósejtek, az endothelsejtek és más sejttípusok is hozzájá Kemokinek. A k e m ok i n e k kis molekulasúlyú (8-10 l<D),
rulnak el állításukhoz (2-16. á b r a). Szekréciójukat kü szerkezetileg hasonló fehérjék családja, melyek els sorban
lönböz bakteriális eredet anyagok (pl. endotoxin), im kemoattraktánsként szolgálnak különböz leukocyták
munkomplexek és az adaptív immunválaszban részt vev számára. Két legfontosabb funkciójuk a leukocyták ván
T-sejtek termékei serkentik. E citokinek els dleges szere dorlásának irányítása a gyulladásos reakciók során, és a
pe a gyulladás során az endothel aktivációja. A TN F és normális szöveti elrendez dés kialakítása a lymphoid és
az IL -1 egyaránt fokozza az endothelsejteken az adhéziós egyéb szövetekben. A gyulladás területén átmenetileg ter
molekulák expresszióját, ami serkenti a leukocyták köt mel d kemokinek különböz kombinációi különböz
dését és odavándorlását, valamint egyéb citokinek (ne sejttípusokat (pl. neutrophil vagy eosinophil granulocy
vezetesen a kemokinek) és az eikozanoidok termelését. ták, lymphocyták) vonzanak a gyulladás színhelyére.
A TN F fokozza továbbá az endothel thrombogen hajla A kemokinek egyúttal aktiválják a leukocytákat, ennek
mát, a neutrophil granulocyták aggregációját és aktivá következménye a leukocyta integrinek megnövekedett af
lását. Az IL-1 aktiválja a szöveti fibroblastokat, ami finitása az endothelsejteken található ligandjaikhoz. Bi
fokozott proliferációban és ECM-termelésben nyilvánul zonyos kemokinek konstitutív módon termel dnek kü
meg. lönböz szövetekben, és felel sek a sejttípusok sajátos el
Bár a TN F-et és az IL -l-et a gyulladás helyén termelik rendez déséért (pl. a T- és B-sejtek megoszlása a nyirok
a macrophagok és az egyéb lobsejtek, a keringésbe kerül csomókban és a lépben). Számos kemokin az ECM és az
ve távoli hatásként a fert zésekhez és gyulladásos beteg endothelsejtek proteoglikánjaihoz köt dik, és így alakul
ségekhez gyakorta társuló a k u t f ázis r e a k c i ó t h o zzá k l é t ki a kívánt koncentrációgradiens. A kemokinek a célsej
re. Ennek részei a láz, a rossz közérzet, az ún. akut fázis tek felszínén található specifikus G-fehérjéhez kötött re
fehérjék fokozott termelése a m ájban, a negatív metabo- ceptorokhoz kapcsolódva fejtik ki hatásukat. Két ilyen ke-
likus egyensúly (cachexia), a neutrophil granulocyták fo mokinreceptor (C XC R4 és a C CR5) fontos koreceptor-
kozott kiáramlása a keringésbe és az ACTH - és ezen ke ként viselkedik a humán immundefficientia vírus (HÍV)
resztül a kortikoszteroidszintézis stimulálása. Ezeket a számára, mivel ezek segítségével kerül a vírus a lymphocy
szisztémás hatásokat kés bb írjuk le részletesen. ták ba (5. fejezet).
 2. fe j e z e t • A kutés krónikus gyulladás

célsejtekre egy G-fehérjéhez k a p c s o lt r e c e p t o r ú t j á n h a t . B a k te riá lis te rm é k e k .

Im m un kom p le x e k , H A TÁ S O K -N O O TH E LR E
A thrombocytastimuláció m e l l e t t a P A F v a s o c o n s t r i c t ió t ,
to xin o k , fiz ik a i sé rü lé s,
bronchusconstrictiót is o k o z , és é r t á g í t ó és é r f a lp e r m e a - e g y é b c ito k in e k t L e u ko cyta a d h e re n c ia
bilitást növel hatása 1 0 0 -s z o r , 1 0 0 0 - s z e r e r s e b b a h is z - t P G I2-sz in té z is
taminénál. A PAF a g y u lla d á s le g t ö b b je le n s é g é t k i v á l t P ro co a g u la n s a ktivitá s
t A ntic a g u la n s a k tivitá s
hatja, így fokozott le u k o c y t a a d h é z ió t , k e m o t a x is t , d e g r a - \IL -1 , IL-8 , IL-6, P D G F
MACROPHAG
nulatiót és fokozott o x ig é n f e lh a s z n á lá s t in d u k á l h a t , v a l a ( é s e g y é b s e jt e k )
mint stimulálja más mediátorok s z in t é z is é t , k ü lö n ö s e n a z A K T IV Á L Á S A

eikozanoidokét.
Citokinek. A citokinek különböz s e j t t í p u s o k p o l i -
peptidtermékei, amelyek a gyulladás és a z im m u n r e n d
szer mediátoraiként is m ködnek ( 5 . fejezet). M á s c i
tokinek játszanak szerepet a gyulladás és a z immunvá
lasz korai fázisában, valamint a kés bbi adaptív i m m u n
válaszban. Egyes citokinek a csontvel m ködést s e r
kentik a gyulladásos és immunreakciók során elhasznált
leukocyták pótlása érdekében. A molekulárisán is jel
lemzett citokineket interleukinoknak nevezik (rövidíté
sük IL és egy szám) utalva arra, hogy fontos szerepet ját
szanak a leukocyták közötti kommunikációban. A z in-
terleukinok azonban egyéb sejttípusok m ködését is
képesek befolyásolni, és számos, a leukocytákra is ható
citokint történelmi okoknál fogva nem interleukinnak
neveznek.
Az akut gyulladásos reakcióban szerepet játszó legfon
tosabb citokinek a TNF és az IL-1, valamint a kemoki-
neknek nevezett kemoattraktáns hatású molekulák. Más,
f ként a krónikus gyulladásokban fontos citokinek közé
tartozik az interferon-y ( IFN-y) és az IL-12.
T u m o m e c r o sis f a k t o r é s i n t e r l e u k i n -1. A TNF-et és
IL-l-et f ként az aktivált macrophagok termelik, de a hí
zósejtek, az endothelsejtek és más sejttípusok is hozzájá
rulnak el állításukhoz (2-16. á b r a). Szekréciójukat kü
lönböz bakteriális eredet anyagok (pl. endotoxin), im
munkomplexek és az adaptív immunválaszban részt vev
T-sejtek termékei serkentik. E citokinek els dleges szere
pe a gyulladás során az endothel aktivációja. A TNF és
az IL-1 egyaránt fokozza az endothelsejteken az adhéziós
molekulák expresszióját, ami serkenti a leukocyták köt
dését és odavándorlását, valamint egyéb citokinek (ne
vezetesen a kemokinek) és az eikozanoidok termelését.
A TNF fokozza továbbá az endothel thrombogen hajla
mát, a neutrophil granulocyták aggregációját és aktivá
lását. Az IL-1 aktiválja a szöveti fibroblastokat, ami
fokozott proliferációban és ECM-termelésben nyilvánul
meg.
Bár a TNF-et és az IL-l-et a gyulladás helyén termelik
a macrophagok és az egyéb lobsejtek, a keringésbe kerül
ve távoli hatásként a fert zésekhez és gyulladásos beteg
ségekhez gyakorta társuló a k u t fázis r e a k c i ó t h o zzá k l é t
re. Ennek részei a láz, a rossz közérzet, az ún. akut fázis
fehérjék fokozott termelése a májban, a negatív metabo-
likus egyensúly (cachexia), a neutrophil granulocyták fo
kozott kiáramlása a keringésbe és az ACTH- és ezen ke
resztül a kortikoszteroidszintézis stimulálása. Ezeket a
iti sokat kés bb írjuk le részletesen.
I
S Z IS Z T É M Á S H ATÁS O K
Láz
í A lu sz é k o n ys á g
T N F /IL -1
É tv á gy
t A k u t fá z is fe h é rjé k
H e m o d in a m ik a i h a tá s o k (shock)
N e u tro p h ilia
F IB R O B L A S T H A T A S O K
t P ro life rá c ió
t K o lla g é n s z in té z is
t K o lla g e n á z
t P ro te á z
t P G E -s z in té z is
LE U K O C YTA HATASOK
t C ito k in te rm e lé s (IL-1 , IL-6)
2-16. ábra
A tum om e crosis fa k tor (TNF) és az interleukin-1 (IL-1) legfontosabb hatásai
gyulladásban. PDGF: throm bocyta eredet növekedési fa ktor; PGE: proszta-
glandin-E; PGI: prosztaglandin-l
Kemokinek. A kem okinek kis molekulasúlyú (8-10 kD),
szerkezetileg hasonló fehérjék családja, melyek els sorban
kemoattraktánsként szolgálnak különböz leukocyták
számára. Két legfontosabb funkciójuk a leukocyták ván
dorlásának irányítása a gyulladásos reakciók során, és a
normális szöveti elrendez dés kialakítása a lymphoid és
egyéb szövetekben. A gyulladás területén átmenetileg ter
mel d kemokinek különböz kombinációi különböz
sejttípusokat (pl. neutrophil vagy eosinophil granulocy
ták, lymphocyták) vonzanak a gyulladás színhelyére.
A kemokinek egyúttal aktiválják a leukoeytákat, ennek
következménye a leukoeyta integrinek megnövekedett af
finitása az endothelsejteken található ligandjaikhoz. Bi
zonyos kemokinek konstitutív módon termel dnek kü
lönböz szövetekben, és felel sek a sejttípusok sajátos el
rendez déséért (pl. a T- és B-sejtek megoszlása a nyirok
csomókban és a lépben). Számos kemokin az ECM és az
endothelsejtek proteoglikánjaihoz köt dik, és így alakul
ki a kívánt koncentrációgradiens. A kemokinek a célsej
tek felszínén található specifikus G-fehérjéhez kötött re
ceptorokhoz kapcsolódva fejtik ki hatásukat. Két ilyen ke-
mokinreceptor (CXCR4 és a CCR5) fontos koreceptor-
ként viselkedik a humán immundefficientia vírus (HÍV)
számára, mivel ezek segítségével kerül a vírus 8 lymphocy-
tákba (5. fejezet).
BT} 2. fejezet • Akut és krónikus gyulladás

célsejtekre egy G-fehérjéhez k a p c s o lt r e c e p to r ú t j á n h a t .

A thrombocytastimuláció mellett a P A F v a s o c o n s tr i c t ió t ,
bronchusconstrictiót is o k o z , és é r t á g í tó és é r f a lp e rm e a -
bilitást növel hatása 1 0 0 -s z o r , 1 0 0 0 -s z e r e r s e b b a h is z -
taminénál. A P A F a g y u lla d á s le g tö b b je le n s é g é t k i v á l t
hatja, így fokozott l e u k o c y t a a d h é z ió t , k e m o t a x is t , d e g r a -
nulatiót és fokozott o x ig é n f e lh a s z n á lá s t in d u k á lh a t , v a l a
mint stimulálja más mediátorok s z in t é z is é t , k ü lö n ö s e n a z
eikozanoidokét.

Citokinek. A citokinek különböz sejttípusok poli-

peptidtermékei, amelyek a gyulladás és a z immunrend
szer mediátoraiként is m ködnek (5. fejezet). Más ci
tokinek játszanak szerepet a gyulladás és a z immunvá
lasz korai fázisában, valamint a kés bbi adaptív immun
válaszban. Egyes citokinek a csontvel m ködést ser
kentik a gyulladásos és immunreakciók során elhasznált
leukocyták pótlása érdekében. A molekulárisán is jel
lemzett citokineket interleukinoknak nevezik (rövidíté
sük IL és egy szám) utalva arra, hogy fontos szerepet ját
szanak a leukocyták közötti kommunikációban. A z in-
terleukinok azonban egyéb sejttípusok m ködését is
képesek befolyásolni, és számos, a leukocytákra is ható
citokint történelmi okoknál fogva nem interleukinnak
neveznek.
Az akut gyulladásos reakcióban szerepet játszó legfon 2-16. ábra
to s a b b c i t o k in e k a TNF és az IL-1, valamint a kemoki-
A tumomecrosis faktor (TNF) és az interleukin-1 (IL-1) legfontosabb hatásai
n e k n e k nevezett kemoattraktáns hatású molekulák. Más,
gyulladásban. PDGF: thrombocytaeredet növekedési faktor; PGE: proszta-
f k é n t a k r ó n i k u s gyulladásokban fontos citokinek közé
glandin-E; PGI: prosztaglandin-l
t a r t o z i k a z in t e r f e ro n -Y ( IFN-y) és az IL-12.
Tum omecrosis f a k t o r és in terleu kin -1. A TNF-et és
IL-l-et f ként az aktivált macrophagok termelik, de a hí
zósejtek, az endothelsejtek és más sejttípusok is hozzájá Kemokinek. A k e m ok in e k kis molekulasúlyú (8-10 kD),
rulnak el állításukhoz (2-16. áb ra). Szekréciójukat kü szerkezetileg hasonló fehérjék családja, melyek els sorban
lönböz bakteriális eredet anyagok (pl. endotoxin), im kemoattraktánsként szolgálnak különböz leukocyták
munkomplexek és az adaptív immunválaszban részt vev számára. Két legfontosabb funkciójuk a leukocyták ván
T-sejtek termékei serkentik. E citokinek els dleges szere dorlásának irányítása a gyulladásos reakciók során, és a
pe a gyulladás során az endothel aktivációja. A TNF és normális szöveti elrendez dés kialakítása a lymphoid és
az IL-1 egyaránt fokozza az endothelsejteken az adhéziós egyéb szövetekben. A gyulladás területén átmenetileg ter
molekulák expresszióját, ami serkenti a leukocyták köt mel d kemokinek különböz kombinációi különböz
dését és odavándorlását, valamint egyéb citokinek (ne sejttípusokat (pl. neutrophil vagy eosinophil granulocy
vezetesen a kemokinek) és az eikozanoidok termelését. ták, lymphocyták) vonzanak a gyulladás színhelyére.
A TNF fokozza továbbá az endothel thrombogen hajla A kemokinek egyúttal aktiválják a leukoeytákat, ennek
mát, a neutrophil granulocyták aggregációját és aktivá következménye a leukoeyta integrinek megnövekedett af
lását. Az IL-1 aktiválja a szöveti fibroblastokat, ami finitása az endothelsejteken található ligandjaikhoz. Bi
fokozott proliferációban és ECM-termelésben nyilvánul zonyos kemokinek konstitutív módon termel dnek kü
meg. lönböz szövetekben, és felel sek a sejttípusok sajátos el
Bár a TNF-et és az IL-l-et a gyulladás helyén termelik rendez déséért (pl. a T- és B-sejtek megoszlása a nyirok
a macrophagok és az egyéb lobsejtek, a keringésbe kerül csomókban és a lépben). Számos kemokin az ECM és az
ve távoli hatásként a fert zésekhez és gyulladásos beteg endothelsejtek proteoglikánjaihoz köt dik, és így alakul
ségekhez gyakorta társuló akut fázis rea k ció t hozzá k lét ki a kívánt koncentrációgradiens. A kemokinek a célsej
re. Fennek részei a láz, a rossz közérzet, az ún. akut fázis tek felszínén található specifikus G-fehérjéhez kötött re
fehérjék fokozott termelése a májban, a negatív metabo- ceptorokhoz kapcsolódva fejtik ki hatásukat. Két ilyen ke-
likus egyensúly (cachexia), a neutrophil granulocyták fo mokinreceptor (CXCR4 és a CCR5) fontos koreceptor-
kozott kiáramlása a keringésbe és az ACTH- és ezen ké ként viselkedik a humán immundefficienria vírus (HÍV)
résziül 1 kortikoszteroidszintezis stítnulálása. Ezeket | számára, mivel ezek segítségével kerül a vírus a lymphocy-
tzúuuémás hatásokat kés bb írjuk le részletesen. tákba (5. fejezet).
 2. fe jezet • Akut és krónikus gyulladás

Akemokinek négy csoportba oszthatók a nagymérték A NO de novo L-argininb l, oxigénmolekulából és

ben k o n z e r v á lt aminosavak elhelyezkedése alapján. A két NADPH-ból termel dik NO-szintáz (NOS) enzim hatá
nagyobb c s o p o r t a CXC és a CC kemokinek: sára. A NOS-nak három izoformája van, eltér szöveti
eloszlásban. Az I. típus (nNOS) konstitutív módon a ne-
• A CXC kemokinekben egy aminosav választja el a uronalis szövetekben expresszálódik, és nincs szerepe a
konzervatív módon elhelyzked cisztein aminosava- gyulladásos folyamatokban. A II. típus (iNOS) indukál
kat, ezek a kemokinek els sorban a neutrophil granu- ható enzim, amelyet többek között az endothelsejtek és
locytákra hatnak. Az IL-8 jellemz tagja ennek a cso a macrophagok is termelnek gyulladásos mediátorok, pl.
portnak, els sorban aktivált macrophagok, endothel TNF, IL-1 vagy IFN-y és bakteriális eredet endotoxin
sejtek, hízósejtek és fibroblastok termelik különböz hatására. Ez az enzim felel s els sorban az NO terme
bakteriális termékek vagy egyéb citokinek, pl. IL-1 és léséért gyulladásos reakciókban. Az iNOS jelen van szá
TNF hatására. mos egyéb sejttípusban is, pl. a májsejtekben, a szív
• A CC kemokinekben közvetlenül egymás mellett talál izomsejtekben és a légz hámban. A III. típus (eNOS) el
hatóak a cisztein aminosavak, ebbe a csoportba tarto s sorban (de nem kizárólag) az endothelben található.
zik a monoeyta kemoattraktáns protein 1 (MCP-1), Az NO szerepe szerteágazó gyulladásban ( 2-17. áb
a macrophag inflammatoricus protein la (MlP-la) ra): (1) az erek simaizomzatának ellazítása (vasodilata-
(mindkett els sorban monoeytákra hat), a RANTES tio); (2 ) a thrombocytaaktiváció valamennyi lépésének
(regulated on activation normál T expressed and sec- (adhézió, aggregáció, degranulatio) gátlása; (3) a leuko-
reted; kemoattraktáns a CD4*, memória T-sejtek és cytavándorlás mérséklése a gyulladás helyén; (4) a mik
monoeyták részére), valamint az eosinophil granulocy- robák elpusztítása (szuperoxidgyökökkel vagy azok nél
tákra kemotaktikus hatású eotaxin. kül) az aktivált macrophagokban.
Reaktív oxigénszármazékok (ROS). A ROS-okat a
NADPH-oxidáz (phagoeyta oxidáz) termeli és szabadítja A leukocyták Iysosomalis enzimei. A neutrophil gra
fel mikrobák, immunkomplexek, különböz citokinek nulocyták és monoeyták Iysosomalis granulumai számos
vagy egyéb gyulladásos stimulusok hatására aktiválódó olyan molekulát tartalmaznak, amelyek fontos szerepet
neutrophil granulocytákból és macrophagokból. Ezek játszanak az akut gyulladásban. Ezek a környezetbe ke-
nek az oxigéneredet szabad gyököknek a szintézisét
részletesebben az els fejezetben írtuk le a sejtkárosodá Vascularis sim aizom relaxációja
sokkal kapcsolatban. Amennyiben a ROS a lysosomák- és vasodilatatio
ban található, feladata az NO-hoz hasonlóan a baktériu
mok és a necroticus sejtmaradványok elpusztítása. Ha a
ROS kis mennyiségben szekretálódik, akkor képes növel
ni a kemokinek, a citokinek és a sejtadhéziós molekulák
expresszióját, és így fokozza a gyulladásos reakció inten
zitását. Magasabb koncentrációban ezek a mediátorok ko
moly szöveti károsodáshoz vezethetnek a következ me
chanizmusok révén: (1) endothelkárosodást idéznek el ,
ami thrombosist vagy fokozott érpermeabilitást eredmé
nyez; (2 ) a proteázok aktivitásának fokozásával gátolják
az antiproteáz mechanizmusokat, amelynek következmé
nyeként fokozódik az ECM lebontása; (3) közvetlenül ká
rosítják pl. a tumor- vagy parenchymasejteket és a vörös-
vértesteket. Szerencsére változatos antioxidáns védekez
mechanizmusok (kataláz, szuperoxid-dizmutáz, glutation)
is m ködnek a szövetekben és a vérben, amelyek mérsék
lik a ROS károsító hatását (1. fejezet).
Nitrogén-monoxid. Az NO mediátorként viselked ,
rövid élettartamú, szolúbilis, reaktív gázmolekula, ame
lyet különböz sejtek képesek termelni (2-17. ábra).
A központi idegrendszerben szabályozza a neurotransz-
mitterek kibocsátását, valamint a véráramlást. A mac
rophagok cytotoxícus metaboiitként mikrobák és tumor A nitrogén-monoxid (NO) forrásai és hatásai gyulladásban. A | NO, amit f
sejtek elpusztításához használják. Ha az endothelben ter ként az endothelsejtek az endothelialis (III. típusú) NO-szintáz (eNOS) és a
mel dik (amiért eredetileg endotheleredetü relaxációs macrophagok (f leg az indukálható [II. típusú)) NO-szintáz (iNOS) útján ter
faktornak nevezték el), a k k o r s im a iz o m -r e la x á c ió t és v a - melnek, vasodílatatiót okoz, csökkenti a thrombocyta- és leukocytaadhéziét.
to d il a t a t ió t o k o z . A phagoeytákban termelt NO cytotoxícus hatású a mikrobákra
 2. fe jeze t • Akut és krónikus gyulladás
rülhetnek a lobsejtek pusztulásakor, a phagocytoticus va-
cuolum képz désekor vagy frusztrált phagocytosis során,
ahogy azt az el z ekben már részleteztük. A lysosomalis
molekulák között legfontosabbak az enzimek. A savanyú
proteázok pH-optimuma a savas tartományba esik, ezért
általában csak a phagolysosomákban aktívak. Ezzel
szemben a neutrális proteázok, mint az elasztáz, a kolla-
genáz, a katepszin képesek az extracellularis mátrixban is
m ködni, és az elasztin, kollagén, basalis membrán, va
lamint más mátrixfehérjék degradációjával destruktív,
deformáló szöveti károsodást okozhatnak. A neutrális
proteázok a C3, C5 komplementkomponenseket is képe
sek hasítani, és ezáltal C3a és C5a vasoactiv molekulákat
állítanak el , valamint képesek kininogénb l bradikinin-
szer peptidek el állítására is.
A lysosomalis enzimek potenciálisan károsító hatását
egy sor, a szérumban és a sejtközötti folyadékban is jelen
lév antiproteáz fékezi. Ezek közé tartozik a neutrophil
granulocyták elasztáz enzimének legfontosabb inhibito
ra, az ct,-antitripszin, valamint az <X2-makroglobulin.
Ezeknek az inhibitoroknak a hiánya a leukocyta proteá
zok tartós aktivációjához vezethet, ami komoly károso
dást okozhat leukocytákban gazdag szövetekben. Erre
példa az a,-antitripszin-hiány okozta súlyos, panacinaris
emphysema kialakulása a tüd ben (13. fejezet).
Neuropeptidek. A vasoactiv aminokhoz hasonlóan a
neuropeptidek is alkalmasak gyulladásos válaszreakciók
kezdeményezésére. Ezek olyan kis fehérjemolekulák (pl.
a substance P), amelyek fájdalmat tudnak kiváltani, sza
bályozzák az erek tónusát, és befolyásolják a vascularis
permeabilitást. A neuropeptidek szekréciójára képes
idegrostok különösen gyakoriak a tüd ben és a gastroin-
testinalis tractusban.
| Ö ssz e f o glalás
A gyulladás f sejteredet mediátorai
• Vasoactiv aminok: h is z t a m in , s z e ro to n in ; f h a t á
s a ik a v a s o d ila t a tio és a f o k o z o t t é r f a l-p e rm e a b ilit á s .
• Arachidonsav-származékok: prosztaglandinok és
leukotriének; sz á m os f o r m á ju k v a n , ré s z t v e s zn e k
v a s c u la ris r e a k c ió k b a n , a k e m o t a x is b a n és a g y u lla
d á s m á s lé p é s e in e k s z a b á lyo z á s á b a n ; h a t á s u k a t a li-
p o x in e k g á to ljá k .
• Citokinek: fe h é rjé k , a m e ly e k e t tö b b s e jttíp u s t e r
m e l; á lt a lá b a n r ö v id t á v o n h a tn a k ; tö b b f é le h a tá s u k
v a n , de f le g a le u k o c y t á k v o n z á s á b a n és v á n d o rlá s á
b a n v a n s z e re p ü k ; a le g fo n to s a b b c ito k in e k a k u t g y u l
la d á s b a n a T N F , a z IL -1 és a k e m o k in e k .
• Reaktív oxigénszármazékok (ROS): s z e re p ü k v a n a
mikrobák e lp u sz títá s á b a n és a sz ö v e te k k á ro s ítá s á b a n .
• Nitrogén-monoxid: v a s o d ila t a tió b a n és a m ik r o
b á k e lp u s z títá s á b a n v a n sz erepe .
• Lysosomalis enzimek: sz e re p ü k v a n a m ik ro b á k e l
p u sz títá s á b a n és a sz ö v e te k k á ro s ítá s á b a n .
P la zm a fe h é rje -e re d e t m ediá torok
Három egymással kapcsolatban lev rendszer; a komp
lement-, a kinin- és a véralvadási rendszer kering fehér
jéi számos gyulladásos reakcióban játszanak szerepet.
A komplementrendszer. A komplementrendszer fehér
jéi fontos szerepet játszanak a szervezet immunvédekezé
sében és a gyulladásos reakciókban. Az aktivációt köve
t en a különböz komplementkomponensek bevonnak
opsonizálnak részecskéket (pl. mikrobákat), és ezzel el
segítik phagocytosisukat és megsemmisítésüket, de hoz
zájárulnak a gyulladásos válaszreakcióhoz az erek per-
meabilitásának és a leukocyták kemotaxisának befolyá
solásával is. A komplementrendszer aktiválódásának vég
s eredménye egy pórushoz hasonló szerkezet membrán
attak komplex (MAC) kialakulása, mely szinte lyukat üt
a mikrobák membránján.
A komplementrendszer komponensei (Cl-t l C9-ig szá
mozva) a plazmában inaktív formában vannak jelen. Az
egyes komponensek proteolitikus aktivitásukkal képesek
egymást aktiválni, proteolitikus kaszkádot alkotva.
A komplementrendszer aktiválásának legkritikusabb lépé
se a 3. komponens, a C3 proteolízise (2-18. ábra). A C3
hasítása történhet (1) klasszikus úton, amit a Cl antigén
antitest komplexekhez való köt dése indít be; vagy (2 ) al
ternatív úton, amit bakteriális poliszacharidok (pl. endoto
xin), más mikrobaeredet sejtfalkomponensek és különbö
z szérumkomponensek (pl. properdin, B és a D faktor)
aktiválnak, és végül (3) a plazmában lev lektinek is kez
deményezhetik a kaszkád beindulását. Ilyenkor a lektinek
a mikrobák felszínén lev mannózmolekulákhoz köt d
nek, és aktiválják a klasszikus út valamelyik korai kompo
nensét (de antitestek részvétele nélkül). Bármelyik út indul
is el, a C3-konvertáz a C3-at C3a-ra és C3b-re hasítja. Ez
után a C3b a C3-konvertáz komplexhez köt dik (annak a
mikrobának a felszínén, amelyik a kaszkádot beindította),
és C5-konvertázt alkot vele; ez a komplex hasítja a CJ-öt,
C5a és C5b komponenseket képezve, valamint beindítja a
kaszkád végs fázisát a C6-C9 részvételével. Számos kap
csolódási pont van az alvadási rendszer és a plazmában ke
ring egyéb gyulladásos mediátorok között is. A trombin
például (amely az alvadás folyamán keletkezik) hasíthatja
a C5-öt, és így beindítja a komplementrendszert. A kasz
kád során keletkez egyéb komplementeredet faktorok
az akut-gyulladás számos jelenségét befolyásolják:
• Vascularis hatások. A C3a és a C5a a hízósejteket hisz
tamin kibocsátására serkentik, ezáltal növelik az ér-
falpermeabilitást, és vasodilatatiót idéznek el . Ezeket
a komponenseket nevezik anafilatoxinoknak is, mert
hatásuk hasonló a hízósejtekéhez. A hízósejtek az ana-
phylaxiás reakció legfontosabb cellularis résztvev i
(5. fejezet). A C5a a neutrophil granulocytákban és a
monocytákban aktiválja az arachidonsav-anyagcsere
lipoxigenáz útját is, és ezáltal további gyulladásos me
diátorok felszabadulását indukálja.

2-18. ábra
A komplementrendszer aktívációja és funkciói. A komplementrendszer különböz módokon történ aktivációja a C3 komponens hasításához vezet. A komp
lement különböz hatásaiért a C3 és egyéb komponensek hasadási termékei, valamint a membrán attak komplex (MAC) felel sek
| Leukocytaaktiváció , -adh ézió és kem otaxis. A C 5 a a k t i
v á lja a l e u k o c y t á k a t , és n ö v e li in t e g r in j e ik a f f in it á s á t a z
e n d o th e lh e z . E z z e l a m e h a n iz m u s s a l fo n to s k e m o t a k t i-
k u s f a k t o r k é n t s z o lg á l a n e u tr o p h i l g r a n u lo c y t á k , m o -
n o c y t á k , e o s in o p h il és b a s o p h il g r a n u lo c y t á k s z á m á ra .
• Phagocytosis. A C 3 b és in a k t í v p r o t e o l i t i k u s t e rm é k e ,
a z i C 3 b b a k t é r i u m o k f e ls z í n i r e c e p t o r a ih o z k ö t d v e
o p s o n in k é n t v is e l k e d n e k . M i v e l a n e u t r o p h i l g r a n u
lo c y t á k és a m a c r o p h a g o k r e n d e lk e z n e k C3b- és iC3b-
r e c e p to r r a l, e z e n k o m p l e m e n t e k e l s e g í t ik a p h a g o c y -
to s is t.
A komplementaktiválódást sejtekhez kötött, és a plaz
mában szabadon el forduló szabályozó fehérjék szoros
ellen rzés alatt tartják. Ezek a molekulák a gazdaszerve
zet sejtjeinek membránjában is jelen vannak; feladatuk a
saját sejtek megóvása a komplementrendszer károsító ha
tásától. Nem megfelel en szabályozott vagy igen nagy
mérték komplementaktiválódással járó folyamatokban
(pl. antitestmediált betegségekben) azonban a gátló me
chanizmusok kapacitása nem elégséges a komplement-
rendszer kordában tartására. Ez az oka annak, hogy kü
lönböz immunológiai betegségekben a komplementrend
szer súlyosan károsíthatja a saját szöveteket (5. fejezet).
Az alvadási és a kininrendszer. A plazmában kering
gyulladásos mediátorok aktiválásában központi szerepet
játszik a Hageman-faktor (2-19. áb ra). Az aktivált Hage-
raan-faktor (Xlla faktor) négy gyulladásos kaszkád akti
válására képes: ( 1 ) a kininrendszer, amely a vasoactiv ki
2. f e j e z e t • Akut és krónikus gyulladás
V É G R E H A JT Ó F U N K C IÓ K
O C 5 a , C 3 a : g y u lla d á s
Leukocyták elpusztítják
a mikrobákat
n in e k e t szolgáltatja; ( 2 ) a véralvadási rendszer, amely a
trombin, a fibrinopeptidek és a X . faktor aktiválásához
v e z e t, m in d e z e k a faktorok a gyulladásban is szerepet ját
szanak; (3 ) a fibrinolitikus ¡re n d sz e r, ami a plazmin kép
z dését és a trombin inaktiválását eredményezi; (4) a
komplementrendszer, aminek aktiválása - többek között -
a C 3 a és a C 5 a anafilatoxinok képz désével jár. A Hage-
man-faktor (ami az intrinsic véralvadási k asz k ád XII. f a k
t o ra k én t is ismert) a májban termel dik, és inaktív for
mában kering a vérben mindaddig, amíg nem érintkezik
kollagénnel, basalis membránnal vagy aktivált thrombo-
cytával (pl. valamilyen endothelsérülés kapcsán). A nagy
molekulasúlyú kininogén (high molecular weight kinino-
gen, HMWK) kofaktor segítségével a XII. faktor konfor
mációváltozáson megy keresztül (Xlla faktorrá alakul),
létrehozva egy aktív szerin centrumot, ami hasítani képes
a kinin- és az alvadási kaszkád különböz fehérjéit.
Az alvadási rendszerben (4. fejezet) a Xlla faktorral
beindított proteolitikus kaszkád a trombin aktiválódását
eredményezi. A trombin hatására az oldékony fibrino-
génb l proteolitikus úton nem oldódó fibrin alakul ki,
ami a véralvadék f komponense. Az alvadási rendszer
köztes Xa faktora fokozza az erek permeabilitását és a
leukocyták kivándorlását az érpályából. A trombin
olyan módon is részt vesz a gyulladásban, hogy a throm-
bocyták, az endothel- és egyéb sejtek felszínén lev ,
proteolitikusan aktivált receptorokhoz köt dik. Ez a
receptorköt dés fokozza az endothelsejteken a leuko
cyták adhézióját. Mindezeken túl a trombin fibrinopep-
tideket hasít le a fibrinogénb l, amelyek fokozzák a z
 2. fe jez e t • Akut és krónikus gyulladás
C 3 --------------
2-19. ábra
A plazma XII. faktor (Hageman-faktor) által aktivált négy gyulladásos mediátor rendszere közötti kapcsolat (a részleteket lásd a szövegben)
erek permeabilítását és kemotaktikus hatásúak a leuko-
cytákra.
Az aktivált Hageman-faktor a véralvadás megindításá
val együtt aktiválja a fibrinolitikus rendszert is. Ennek a
mechanizmusnak fontos szerepe van a véralvadás korláto
zásában, mivel ez a kaszkád a fibrinb l álló alvadék felol
dódását segíti el . A fibrinolitikus és egyéb szabályozó
rendszerek nélkül az alvadási kaszkád aktiválása - akár
minimális sérülés által is - az egész érpályát érint , feltar
tóztathatatlan alvadási folyamatot indítana be (4. fejezet).
A plazminogénaktivátor (amit az endothel, a leukoeyták és
más szövetek is termelnek) és a kallikrein hasítják a képz
d véralvadékban is jelen lév plazmafehérjét, a plazmino-
gént. A hasítás eredménye a plazmin, egy többfunkciós
proteáz, amely a fibrint is képes bontani, és ezzel a véral-
vadék oldódását váltja ki. A fibrinolízis természetesen a
gyulladás vascularis mechanizmusait is befolyásolja. A fib
rin bomlástermékei például fokozzák az erek permeabilitá-
s á t, továbbá a plazmin a C3 komplementfragmentum ha
s ítá s á v a l C3a képz dését segíti el , ami vasodilatatiót és
to v á b b i permeabilitásfokozódást eredményez. A plazmin
k é p e s a Hageman-faktor aktiválására is, ezzel a visszacsa
to lá s s a l to v á b b e r s í ti a gyulladásos reakciót.
A kininrendszer aktiválása végül HMWK-ból bradi-
kinin k i a la k u lá s á h o z vezet (2-19. ábra). A bradikinin
C3a
- a hisztaminhoz hasonlóan - fokozza az erek permeabi-
litását, az arteriolák dilatatióját és a bronchusok sima
izom-kontrakcióját. A b rbe fecskendezve fájdalmat vált
ki. A bradikinin hatása csak rövid ideig tart, mert a plaz
mában és a szövetekben jelen lév kininázok gyorsan le
bontják. Fontos megjegyezni, hogy a kallikrein, a kinin-
kaszkád egyik intermedier molekulája szintén képes akti
válni a Hageman-faktort, újabb kapcsolatot teremtve az
alvadási és a kininrendszer között.
A fentiek alapján nyilvánvaló, hogy a gyulladás egyes
jelenségeit számos különböz molekula szabályozza, és
ezek között a molekulák között bonyolult kölcsönhatá
sok alakulnak ki, egyszer er sítve, máskor gátolva egy
más hatását. A gyulladásos mediátoroknak ebb l a bo
nyolult, összetett hálózatából azonban ki lehet választani
az egyes lépések legfontosabb szabályozóit (2-6. táblá
zat). A rendelkezésünkre álló információk alapján azon
ban máig sem értjük teljesen, hogy különböz stimulusok
pontosan hogyan képesek a gyulladásos reakció kiváltá
sára. Többször említettük már, hogy az elhalt, necroticus
szövetek gyulladást okoznak, azonban nem tudjuk ennek
pontos mechanizmusát. A hypoxia önmagában is képes
gyulladás kiváltására, részben különböz mediátorok
(pl. VEGF) termel désének fokozásával, amelyek növelik
az erek permeabilítását.
 2. fejezet • Akut és krónikus gyulladás

2- 6 . táblázat, ra e d iá to ro k s z e r e p e a g y u lla d á s k ü lö n b ö z

lépéseinek s; i-já íyo z á sá b a n | Ö ssz e fo glalás

A g yu lla d á s le g fo n to s a b b pla zm a fe h é rje -e re d e t
Hatás Mediátor
m e d iá to r a i
Vasodilatatio Prosztaglandinok
• Komplementrendszer: a m ik ro b á k és a n tite ste k á l
Nitrogén-monoxid
t a l e l id é z e tt k o m p le m e n ta k tiv á ló d á s sorá n k e le tk e
Hisztamin
z b o m lá s te rm é k e k ré szt ve szne k a k e m o ta x is , az op-
M egnöve k edett é rfa l- Hisztamin, szerotonin s o n is a tio és a ph a go c yto sis sz a b á lyoz ás á b an , v a la
perm eabilitás C3a és C5a (a vasoactiv aminok m in t a s e jte k e lpusz títá s á b a n .
kibocsátásának indukálásával • Véralvadási (coagulatiós) fehérjék: az a k tiv á lt X II .
hízó- és más sejtekb l) f a k to r b e in d ítja a z a lv a d á s t, a k in in - és k o m p le m e n t-
Bradikinin k a s z k á d o k a t, v a la m in t a f ib r in o lit ik u s re ndsz e rt.
Leukotrién C „ D4, 1 • Kininek: p r e k u rz o r fe h é rjé k p ro t e o litik u s hasításá
Thrombocytaaktiváló faktor (PAF) v a l k e le tk e z n e k ; a v a s c u la ris re a k c ió k sz a b ályoz ásá
P-anyag b a n és a fá jd a lo m e l id é z é sé b e n v a n sz e re pük .

Leukocytavándorlás TNF, IL-1

és -a ktivá ció Kemokinek
KRÓNIKUS G YULLA D Á S__________________
C3a, C5a
Leukotrién B4 A krónikus gyulladás hosszú id tartamú (hetekig, hó
(Baktériumtermékek napokig vagy akár évekig tartó) folyamat, amelyben egy
pl. N-formil-m etil-peptidek) idej leg vannak jelen az aktív gyulladás, a szövetkároso
Láz IL-1, TNF
dás és a gyógyulás jelei. Szemben az a k u t gyulla d á ss a l,
a m e lyre e ls so rb a n a v a s c u la ris v á lto z á so k , az oedem a és
Prosztaglandinok
a d ö n t e n n e u tro p h il g ra n u lo c y t á k b ó l á lló in filtr a tu m
Fájdalom Prosztaglandinok je lle m z , a k r ó n ik u s g yu lla d á s le g fo n to s a b b tu la jd o n s á
Bradikinin g a i k ü lö n b ö z e k (2 -2 0 . ábra, lá sd a 2-8. ábrát is):
Neuropeptidek
• Mononuclearis sejtes (kis kerek sejtes) infiltratio,
Szövetkárosodás Leukocyták lysosomalis enzimei amely f ként m a c ro p h a g o k b ó l, ly m p h o c y tá k b ó l és
Oxigénmetabolitok p la z m a s e jte k b l á ll.
Nitrogén-monoxid • Szövetkárosodás, a m e ly e t f k é n t a g yu lla d á sos se jte k
t e rm é k e i o k o z n a k .
IL-1: interleukin-1; PAF: thrombocytaaktiváló faktor; TNF: tumornecro- • Gyógyulás (repair) új erek képz désével (angiogenesis)
sis faktor és fibrosissal.

2-20. ábra ____ __________________________

lAi A tüd luúnikus gyulladása, amelyben megfigyelhet k a krónikus gyulladásra jellemzó szövettani elváltozások: krónikus lobsejtes infitratio (csillag);
I tüdópafenchyma pusztulása (a normális alveolusok helyét köbhámmal bélelt járatok foglalják el, nyílhegyei/l és a tüd szövet helyét köt szövet veszi át
Hímre. m M (81 Összehasonlításképpen, a tudó akut gyulladása kapcsán (bronchopneumonia) az alveolusokban neutrophil granulocytákból álló besz r
dte. 3 «vekben pedig pangás jelei láthatók
 2. fe jezet • Akut és krónikus gyulladás
M in t a z a 2-8. ábrán lá th a tó , a k r ó n ik u s g y u lla d á s az
a k u t g y u lla d á s b ó l a la k u lh a t k i . E z a z á tm e n e t a k k o r k ö
v e tk e z ik be, h a a z a k u t g y u lla d á s n e m ve z e t g y ó g y u lá s
h o z a k iv á ltó á gens e lh ú z ó d ó je le n lé te m ia t t , v a g y v a la m i
e gyé b té n y e z a k a d á ly o z z a a g y ó g y u lá s i fo ly a m a to t .
A d u o d e n a lis u lc u s k e z d e ti fá z is á b a n p é ld á u l a k u t g y u l
la d á s je lle gz e te ssé g e i le h e tn e k je le n , a m it g y ó g y u lá s k ö
v e th e t. A d u o d e n u m -n y á lk a h á r ty a is m é tl d s é rü lé s e i
a z o n b a n m e g s z a k íth a tjá k e z t a g y ó g y u lá s i fo ly a m a to t , és
o ly a n e lv á lto z á s a la k u l k i , a m e ly b e n a z a k u t és k r ó n ik u s
g y u lla d á s je lle gz e te ssé g e i e g y a rá n t je le n v a n n a k (1 5 . f e
je z e t).
M á s k ó r o k i t é n y e z k (p l. v íru s fe rt z é s e k ) k e z d e tt l
fo g v a , e le ve k r ó n ik u s je lle g g y u lla d á s o s r e a k c ió t v á lt a
n a k k i.
K ró n ik u s g yu lla d á s a k ö v e tk e z e se te kb e n a la k u l k i:
• Perzisztens fert zések. O ly a n k ó r o k o z ó k id é z ik e l ,
m e ly e k e r a d ic a tió ja n e h é z a s z e rv e z e tb l. E z e k k ö z é
t a r to z n a k a M y c o b a c t e r iu m o k , a Treponema palli
dum (a s y p h ilis k ó r o k o z ó ja ) és b iz o n y o s g o m b á k ,
v a l a m in t v í r u s o k . E z e k a k ó r o k o z ó k e lh ú z ó d ó f e r
t z b e te g s é g e k e t o k o z n a k , és g y a k r a n v á lt a n a k k i
T - ly m p h o c y t á k á lt a l m é d i á it k é s i típusú túlérzékeny
ségi reakciót (5 . fe je z e t). A le g tö b b v ír u s ly m p h o c y -
t á k b a n és m a c ro p h a g o k b a n g a z d a g g y u lla d á s o s r e a k
c ió t v á lt k i.
• Immunmediált gyulladásos bete gségek (túlérzékeny
ségi reakciók). Id e t a r to z n a k a z o k a b e te g s é g e k , a m e
ly e k e t a z im m u n r e n d s z e r t ú l z o t t v a g y n e m m e g f e le l
v á la s z r e a k c ió ja v á lt k i . B iz o n y o s k ö r ü lm é n y e k k ö z ö t t
a z im m u n r e n d s z e r a s z e rv e z e t s a já t s z ö v e t e i e lle n in
d í t g y u lla d á s o s r e a k c ió t , e z e k a z autoimmun bete gsé
gek. E z e k b e n a b e te g s é g e k b e n a z a u to a n t ig é n e k ö n
f e n n t a r tó im m u n r e a k c ió t v á lt a n a k k i , a m i k r ó n i k u s
g y u lla d á s h o z és s z ö v e tk á ro s o d á s h o z v e z e t. A z a u t o
im m u n r e a k c ió á lt a l f e n n t a r t o t t k r ó n i k u s g y u lla d á s
fo n to s sz e re p e t já ts z ik o ly a n g y a k o r i s e n y v e s z t b e
te g s é g e k b e n , m in t p l. a r h e u m a to id a r t h r i t i s v a g y a
g y u lla d á s o s b é lb e te g s é g e k . A k ö r n y e z e tü n k b e n e l
f o r d u ló a n tig é n e k e ll e n i im m u n r e a k c ió k allergiás b e
tegségeket id é z n e k e l , ily e n b e te g s é g p l. a z a th m a
b ro n c h ia le . I m m u n m e d i á lt b e te g s é g e k b e n g y a k r a n f i
g y e lh e t k m e g e g ym á s m e lle t t a z a k u t és a k r ó n i k u s
g y u lla d á s je lle g z e te s s é g e i, m e r t a g y u lla d á s o s f o ly a
matra is m é t l d f e ll á n g o l á s o k je lle m z k . A k iv á l t ó
ágenst többnyire n e m le h e t k i k ü s z ö b ö ln i, e z é rt k r ó n i
kus és e g y re n e h e z e b b e n k e z e lh e t k ó r k é p e k a l a k u l
nak ki.
| Potenciálisan toxicus ág ensek tartás expozíc ió ja.
Ilyen választ váltanak ki a nem lebomló exogén anya
g o k , mint pl. a belégzett szilíciumpor, amelyek króni
kus gyulladást okoznak a tüd ben (silicosis, 1 3 . feje
zet), v a g y olyan endogén ágensek, mint a krónikusan
magas plazmalipid-komponensek, amelyek hozzájá
ru ln a k az atherosclerosis kialakulásához (1 0 . feje
zet).
A krónikus gyulladás s e jt e s elem ei « s mediátorai
A krónikus gyulladásos folyamatok alapvet tulajdon
sága a hosszan elhúzódó lefolyás és a gyulladásban részt
vev és aktiválódó sejtek között kialakuló összetett kap
csolatok. A krónikus gyulladások patognezise csak akkor
érthet meg, ha megismerjük a reakciókban részt vev
sejteket, azok biológiai válaszreakcióit és funkcióit.
Macrophagok. A m a c r o phag ok a krónikus gyulladás
f szerepl i, amelyek a kering vér m o n o c y t ái b ó l származ
nak, miután azok elhagyták az érpályát. A macrophagok
normális állapotban megtalálhatók a legtöbb köt szövet
ben, de nagy számban fordulnak el a májban (Kupffer-
s e jt e k ), a lépben és a nyirokcsomókban (sinus histiocyták),
a központi idegrendszerben (micr o glia ) és a tüd ben (alveo-
laris m a c r o phag ok ). Ezek a sejtek együttesen alkotják az
ún. m o n o nu c l e a r is phag o c y t a ren dszert, amit korábban re-
ticuloendothelialis rendszernek (RÉS) is hívtak. A mac
rophagok a szövetekben mintegy sz r ként viselkednek,
hogy eltávolítsák az apróbb részecskéket, a mikrobákat
és az elöregedett sejteket, ugyanakkor rszemként is m
ködve figyelmeztetik az immunrendszert (T- és B-lym-
phocytákat) a károsító stimulusok jelenlétére (5. fejezet).
A kering monoeyták féléletideje körülbelül 1 nap.
Az adhéziós molekulák és a kemotaktikus faktorok hatá
sára az akut gyulladás kezdete után 24-48 órával kezdik
a monoeyták elhagyni az érpályát, és megjelennek a sérü
lés helyén. Amikor a monoeyták elérik az extravascularis
szöveteket, nagyobb méret macrophagokká alakulnak
át; ezeknek a sejteknek az élettartama hosszabb, és foko
zottabb phagoeytosisra képesek, mint a vérben lev mo
noeyták. Ennek a folyamatnak része a macrophagok
a k t ivál ó dása. Az aktiválódás során a macrophagok to
vább növekszenek, lysosomalis enzimeik mennyisége n ,
anyagcseréjük aktívabb lesz, és a bekebelezett organiz
musok elpusztítására irányuló aktivitásuk fokozódik.
HE-vel festett metszetekben az aktiválódott macropha
gok széles, halvány, eosinophil cytoplasmával rendelkez
nek, szorosan egymás mellett helyezkednek el a szövetek
ben, és bizonyos mértékben hasonlítanak a laphámsej
tekhez; ezek az aktivált sejtek az e pi t h e l o id s e jte k . Az át
alakulást és aktivációt kiváltó szignálok lehetnek: cito-
kinek, amelyeket az aktivált T-lymphocyták termelnek
(különösen az IFN-y), bakteriális e n d o t o xi n ok és más
mikrobaeredet molekulák, valamint az akut gyulladás
során termel dött különböz mediátorok és extracellula-
ris mátrix fehérjék, mint pl. a fibronektin. Az aktiválódás
után a macrophagok biológiailag aktív vegyületek széles
skáláját termelik, amelyek túlzott mennyiségben szövet
károsodást vagy a krónikus gyulladások kapcsán gyakor
ta észlelhet fibrosist idéznek el (2-21. á b r a). Ezek a ter
mékek a következ k:
• Savanyú és neutrális proteázok. Utóbbiak az akut
gyulladás kapcsán kialakuló szövetkárosodás mediá-
toraiként is szerepeltek. Egyéb enzimek, köztük a plaz-
 2. f e je z e t • Akut és krónikus gyulladás j 61

K e ri ng K ita p a d á s K iv á n d o rlá s Krónikus gyulladás esetén azonban a macrophagok so

m onocyt a káig a helyszínen maradnak, s t még osztódásra is képe
sek. A lymphocytaeredet kemokinek és más mediátorok
hatására állandósul a macrophagok odavándorlása és
nagy száma a gyulladás helyén. A macrophagok nagy,
többmagvú, ún. óriássejtekbe történ összeolvadását az
IFN-y is indukálhatja.

Lymphocyták, plazmasejtek, eosinophil granulocyták

és hízósejtek. A lymphocytákat a specifikus immunvála
szok (pl. infekciók esetében) és a nem immunogen gyul
ladásos reakciók (pl. amiket infarctus vagy egyéb szö
IM M U N
vetkárosodás váltott ki) egyaránt mobilizálják. A T- és
V Á L A S Z a B -lymphocytá k vándorlását ugyanazok az adhéziós
A k t iv á lt T -s e j t molekula párok és kemokinek szabályozzák, amelyek a
többi leukocyta mozgását is irányítják. A lymphocyták
C ito k in
M IK R O B A K K A L ,
(I F N -y )
és a macrophagok között kialakuló szoros kölcsönhatá
E L P U S Z TU L T _
S E JT E K K E L S T B .
soknak fontos szerepük van a krónikus gyulladás fenn
T Ö R T É N tartásában (2-22. áb ra). A macrophagok prezentálják
A K TIV Á L Á S A k t iv á lt m a c r o p h a g
az antigéneket a T-sejtek számára, kostim ulátornak ne
vezett molekulákat expresszálnak a felszínükön, és T-
sejt-választ serkent citokineket (IL-12) termelnek. Az
aktivált T-sejtek viszont olyan citokineket termelnek
(IFN-y), amelyek hatékonyan aktiválják a macropha
gokat, el segítve azok antigénprezentációját és további
citokintermelését. Ezen cellularis kölcsönhatások ered
ményeként alakul ki a krónikus gyulladásos reakció.
S Z Ö V E T K Á R O S O D Á S , F IB R O S IS Az aktivált B-sejtekb l plazmasejtek alakulnak ki, me
G Y U L L A D Á S • N ö v e k e d é s i fa k toro k lyek a gyulladást kiváltó antigének és a károsodott szö
• R O S é s n itro g é n (P D G F , F G F , T G F -ß )
sz a b a d gyö k ö k • F ib ro s is t s e rk e n t
vetkomponensek elleni antitesteket termelnek. Intenzív
• P ro te á zo k c ito k in e k krónikus gyulladásos reakciókban a lymphocyták és az
• C it o k in e k (k e m o k in e k k e l A n g io g e n e s is fa k to ro k
antigénprezentáló sejtek a normális nyirokcsomókhoz
e g y ü tt) (F G F )
• A lv a d á s i f a k to ro k
hasonló centrum germinativumokkal rendelkez nyirok-
• A A -s z á r m a z é k o k folliculusokba rendez dnek. Ilyen nyirokszövet alakul ki
pl. rheumatoid arthritis kapcsán a synovialis membrá
2-21. ábra nokon.
Az aktivált macrophagok szerepe krónikus gyulladásban. A macrophagokat Az eo sin ophil granulocyták parazitafert zések által
aktiválhatják nem immuneredet stimulusok, pl. bakteriális endotoxin, vagy kiváltott gyulladásos folyamatokban, és allergiával kap
immunaktivált T-sejtekbSI származó citokinek, ezek közül legjelent sebb az csolatos IgE-mediált immunreakciókban vesznek részt.
interferon-Y (IFN-y). Feltüntettük az a ktivált macrophagok termékeit, ame Kijutásukat az érpályából a neutrophil granulocytákon
lyek a szövetkárosodást és a fibrosist okozzák találhatókhoz hasonló adhéziós molekulák, illetve a leu-
AA: arachidonsav; FGF: fibroblast növekedési faktor; PDGF: thrombocyta- kocytákból vagy a hámsejtekb l származó specifikus ke
eredetö növekedési faktor; TGF-p: transzformáló növekedési faktor | mokinek (pl. eotaxin) szabályozzák. Az eosinophil granu
locyták granulumai tartalmazzák a major bázikus p ro
teint (MBP), egy er s kationos töltés fehérjét, amely to-
min ogénaktivátor3 jelent sen fokozzák a proinflam- xicus a parazitákra, ugyanakkor a hámsejtek necrosisát
matoricus anyagok termelését. is okozhatja.
• Reaktív o xig é n gy ökök és n itrogén -m on oxid. A híz ósejtek rszemként viselkednek testszerte a köt
| A ra c hid o n sav-m et a b o lit ok ( e iko za n o id ok ). szövetekben, és részt vehetnek mind az akut, mind pedig
• Citokin ek (IL-1, TNF), valamint számos n ö v e k e d é si a krónikus gyulladásokban. Atópiás egyénekben (olyan
faktor, amelyek befolyásolják a simaizomsejtek és a emberek, akik hajlamosak allergiás reakciókra) valamely
fibroblastok proliferációját és az extracellularis mátrix környezeti antigénre specifikus IgE-t hordoznak a felszí
termelését. nükön. Amikor találkoznak az antigénnel, és az köt dik
az IgE-molekulákhoz, a hízósejtekb l hisztamin és ara-
Amennyiben a gyulladást kiváltó ágenst sikerül kiik chidonsav-metabolitok szabadulnak fel, akut gyulladásos
tatni, a reakció lassan alábbhagy, a macrophagok elpusz reakciót kiváltva. Az IgE-t hordozó hízósejtek kulcsszere
tulnak vagy a nyirokkeringés segítségével elvándorolnak. pet játszanak az I. típusú túlérzékenységi (allergiás) reak-
 1. fejezet • Akut és krónikus gyulladás

T -ly m p h o c y t a

2 - 22. á bra

Macrophag-lymphocyta kölcsönhatások
krónikus gyulladásban. Az aktivált lympho-
cyták és macrophagok egymást stimulál
Egyé b
g y u lla d á s o s ják, és mindkét sejttípus gyulladásos me-
m e d iá toro k diátorokat bocsát ki, amelyek más sejtekre
G y u lla d á s G y u lla d á s hatnak. IFN-^: interferon^; Ib i: intedeu-
M a cro p h a g kin-1; TNF: tumomecrosis faktor

c ió (id e t a r to z ik a z a n a p h y la x iá s s h o c k is) e l id é z é s é b e n g iá s fo ly a m a to k b a n f o r d u ln a k e l ; fe lis m e ré s ü k fontos,

(5. fe je z e t). A h íz ó s e jte k k ü lö n b ö z c ito k in e k e t (p l. T N F )
és k e m o k in e k e t te rm e ln e k , és h a sz no s a k is le h e tn e k k ü
lö n b ö z fe rt z é se k b e n .
V é g ü l egy fo n to s m egje gyz é s: a neutrophil granulocy-
ták klasszikusan az akut gyulladást fémjelzik, azonban a
krónikus gyulladásos reakciókban is gyakran megtalál
hatók, a m it a g y u lla d á s h e ly é n t a rtó s a n je le n lé v b a k t é
riu m o k , n e c ro tic u s sz ö v e te k v a g y a m a c ro p h a g o k á lt a l
te rm e lt m e d iá to ro k id é z n e k e l .
Granulomatosus gyulladás
A granulomatosus gyulladás a krónikus gyulladás spe
ciális formája, amelyre az aktivált macrophagoknak
megfelel ún. epitheloid sejtekb l fe lépül aggregátu
mok megjelenése jellemz . G r a n u lo m á k sp e c iá lis p a to ló
m iv e l k o r l á t o z o t t s z á m ú b e te g s é gb e n ( k ö z ü lü k számos
é le te t v e s z é ly e z te t ) je le n n e k m e g (2 -7 . táblázat). G ra nu
lo m á k k é p z d n e k b iz o n y o s k ó r o k o z ó k ( Mycobacterium
tuberculosis, Treponema pallidum, g o m b á k ) á lt a l k iv á l
t o t t g y u lla d á s o k b a n ; e z e k b e n a z e s e te k b e n a T-se jt-erede-
t c ito k in e k f e le l s e k a z e lh ú z ó d ó m a c ro p h a g a k tiv itá -
s é rt. A tuberculosis a granulomatosus betegségek proto
típusa; gra nulomák észlelésekor mindig fe l kell vetni
tuberculosis lehet ségét. Á r t a lm a t l a n , b io ló g ia ila g k ö
z ö m b ö s a n y a g o k ( v a r r a to k , s z il á n k o k ) s z in té n o k o z h a t
n a k g r a n u lo m a to s u s g y u lla d á s t , e z e k a z ú n . idegentest-
granulomák. A g r a n u lm a k é p z d é s e a la p v e t e n a k iv á ltó
á g e ns „ k ö r b e z á r á s á t” és „ e ls z ig e t e lé s é t” je le n ti, e z é rt ez a
fo ly a m a t á lt a lá b a n h a s z n o s v é d e k e z r e a k c ió n a k te k in t
h e t . A g ra n u lo m a k é p z d é s n e m m in d ig v e z e t a z okozó
á g e ns e lp u s z tí t á s á h o z , m iv e l a k iv á l t ó o k g y a k r a n rezisz-
te n s a k ü lö n b ö z v é d e k e z m e c h a n iz m u s o k k a l szemben.

2-7. tá b lá z a t P éldá k granulomatosus gyulladássa l já ró b e tegs ég e kre

Betegség Ok S zöveti r eakció

Tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Nem elsajtosodó tuberculum (granuloma prototípus): epitheloid sejtes
góc, amit fibroblastok, lymphocyták, histiocyták, alkalmanként óriás
sejtek vesznek körül
Elsajtosodó tuberculum: középen amorf, eosinophil törmelék,
a sejtek körvonala nem vehet ki; saválló pálcák
Lepra Mycobacterium leprae Saválló pálcák macrophagokban; nem elsajtosodó granulomák
Syphilis Treponema pallidum Gumma: változatos méret laesiók, amit histiocyták vesznek körül;
plazmasejtes infiltratio; a necrosisban az elpusztult sejtek körvonalai
láthatók
Macskakarmolási betegség Bartonella haenselae Kerek vagy csillag alakú granulomák, amelyek centrumában sejt
törmelék és neutrophil granulocyták vannak; óriássejtek ritkán láthatók
Sarcoidosis Ismeretlen Nem elsajtosodó granulomák, nagyszámú, aktivált macrophaggal
Crohn-betegség Bélbaktériumok és saját antigének Nem elsajtosodó granulomák a bélfalban,
(gyulladásos bélbetegség) elleni immunreakciók bö krónikus lobsejtes infiltratióval

A g ra n u i ' i.é p z d é s és a v e le já r ó k r ó n ik u s g y u lla d á s
o ko z ta f ib i . u g y a n a k k o r k o m o ly s z e rv i e lv á lto z á s o k a t
o k o z h a t p i. H ib e rc u lo s is b a n .
I Morfológia_______ ’~
A h a g y o m á n y o s H E festett metszeteken (2-23. á b
ra) a g r a n u lo m á k a t f e lé p í t epitheloid sejtek jellegze
tes széles, k ic s it szemcsés eosinophil cytoplasmával
rendelkeznek, a sejthatárok elmosódottak. Az epithe
loid s e jte k e t ly m p h o c y t á k b ó l á lló szegély veszi körül,
amely folyamatosan termeli a macrophagok aktiválá
sáért felel s citokineket. Az id sebb granulomák kö
rül fíbroblastokból vagy akár meszes hegszövetb l
álló szegély is kialakulhat. A granulomákban gyak
ran 40-50 iifii átmér j többmagvú óriássejtek is el
fordulhatnak. A tuberculoticus granulomák (tuber-
culomák) óriássejtjei az ún. Langhans-típusú óriás
sejtek; ezek b eosinophil cytoplasmával rendelkez
nek, a magok jellegzetesen a sejt perifériáján helyez
kednek el. A Langhans-típusú óriássejtek 20 vagy
akár több macrophag fúziójából jönnek létre. Bizo
nyos kórokozók által kiváltott granulomákban (leg
klasszikusabb formája a tuberculosis) a hypoxia és a
szabad gyökök okozta károsodás centrális necrosis-
hoz vezet. A necroticus terület makroszkóposan szem
csés, sajtszer , ezért elsajtosodásnak vagy caseatiós
necrosisnak nevezik (1. és 13. fejezet). A caseatiós
necrosis mikroszkópos vizsgálattal szerkezet nélküli,
kissé szemcsés megjelenés , melyben az elpusztult
sejtek körvonalai sem figyelhet k meg. A granulo
mák hegesedéssel gyógyulnak.
| Összefoglalás *i;r
A krónikus gyulladás jellemz i
• A krónikus gyulladás a gazdaszervezet elhúzódó
válaszreakciója hosszú ideig ható ingerekre.
• A krónikus gyulladást kiváltó tényez k a védekez
mechanizmusoknak ellenálló mikrobák, saját és kör
nyezeti antigénekre adott immunválasz, toxicus anya
gok (pl. szilíciumpor). Számos orvosi szempontból
fontos betegség hátterében áll krónikus gyulladás.
| A krónikus gyulladás jellemz je az egyidej leg je
len lév gyulladás, szövetkárosodás, hegesedés és im
munreakciók.
• A sejtes infiltratum macrophagokból, lymphocy
tákból és plazmasejtekb l áll; gyakran fibrosis kíséri
a gyulladást.
| A krónikus gyulladást macrophagok és lymphocy-
ták (különösen T-lymphocyták) által termelt citoki
nek szabályozzák; ezeknek a sejteknek a kölcsönha
tásai feler sítik és meghosszabbítják a gyulladásos
reakciót.
2. fejezet • Akut és krónikus gyulladás ¡ 63
2-23. ábra
Mycobacterium tuberculosis-fert zés okozta típusos granuloma, amelynek
centrumában caseatiós necrosis, ezt körülvev epitheloid sejtek és Lan-
ghans-tlpusú óriássejtek, a széli részeken lymphoid besz r dés láthatók
A G YULLA D Á S S Z IS Z T É M Á S H A T Á S A I___________
Akinek volt már komoly gyulladással járó betegsége,
pl. influenzája, az tapasztalhatta a gyulladás szisztémás
hatásait, amiket összefoglalóan akut fázis reakciónak
vagy szisztémás gyulladásos válasznak neveznek. Az akut
fázis reakció legfontosabb mediátorai az 1L-1, IL-6 és
a TNF. Ezeket a citokineket a leukocyták (és egyéb sej
tek) termelik válaszul a fert zésre, az immun- vagy a to
xicus károsodásra. A TNF serkenti az IL-1 termelését,
amely azután stimulálja az IL-6 -szintézist. A citokinek
valóságos kaszkádokba rendezettek. A TNF és az IL-1
hasonló hatásokat idéz el (lásd 2-16. ábra), noha van
nak köztük finom különbségek. Az IL-6 több plazmafe
hérje szintézisét stimulálja a májban, amiket alább írunk
le részletesen.
Az akut fázis reakció több klinikai és patológiai elvál
tozásból áll.
• A láz általában 1-4 °C-os testh mérséklet-emelkedést
jelent a normális értékhez képest. A láz az akut fázis
reakció egyik leggyakoribb megnyilvánulása; különö
sen kifejezett lehet infekciók okozta gyulladásos beteg
ségekben. A testh mérséklet emelkedéséért az ún. pyro
gen hatású anyagok felel sek, amelyek a hypothalamus
h központjában fokozzák a prosztaglandintermelést.
A bakteriális termékek, mint pl. a lipopoliszacharid
(LPS; exogén pyrogen) serkentik a leukocytákban olyan
citokinek termelését (IL-1, TNF; endogén pyrogenek),
amelyek emelik a ciklooxigenáz szintjét, és ezen ke
resztül el segítik az arachidonsav prosztaglandinná
alakulását, A hypothalamusban a prosztaglandinok,
különösen a PGE2 a h központ termosztátját maga
sabb h mérsékletre állítják be. A nem szteroid gyulla
fe jez et • Akut és krónikus gyulladás
dásgátlók (pl. aszpirin) a ciklooxigenáz gátlása ré v é n
csökentik a prosztaglandinszintézist, és ezáltal a lázat.
Hüll kben egyértelm en sikerült k im u t a t n i a láz jóté
kony hatását a fert zések leküzdésében, v a ló s z ín le g
ez a helyzet eml sökben is, azonban ennek pontos m e
chanizmusa nem ismert.
Akut fázis fehérjék magasabb szintje a vérben. A z akut
fázis fehérjék többsége a májban termel dik; vérszint
jük akár 100-szorosra is emelkedhet gyulladásos kö
rülmények között; közülük a 3 legismertebb a C-reak-
tív protein (CRP), a fibrinogén és a s z é ru m a m y lo id A
(SAA). Ezeknek a fehérjéknek § fokozott m á jb e li szin
téziséért különböz citokinek felel sek, közülük is f
ként az IL-6 . Számos akut fázis fehérje (pl. C R P v a g y
SAA) a kórokozók felszínéhez köt dik, és opsonizáló
hatása révén el segíti a komplementrendszer aktiválá
sát, ezáltal a kórokozók eliminálását. A f ib r in o g é n
„ragadóssá” teszi a vörösvérsejteket, amelyek p é n z t e -
kercsszer oszlopokba (roleaux) rendez dve összeta
padnak. A vörösvértest-süllyedés vagy Westergreen-
próba alapja, hogy az összetapadt vörösvértestek sze-
dimentációja gyorsabb, mint az egyedülálló vörösvér-
testeké. Ezzel az egyszer laboratóriumi vizsgálattal
érzékenyen kimutatható bármilyen eredet (pl. LPS
jelenléte) szisztémás gyulladásos reakció fennállása.
Atheroscleroticus betegekben az emelkedett CRP-szint
fokozott hajlamot jelez myocardialis infarctusra vagy
heveny agyi vascularis történésre (stroke). Mai tudá
sunk szerint az atherosclerosis kialakulásában gyulla
dásos mechanizmusok is szerepet játszanak, és a CRP-
szint tükrözi a gyulladásos aktivitást.
A leukocytosis (magas fehérvérsejtszám) is a gyulla
dásos reakciók szokásos velejárója, els sorban bakte
riális eredet fert zésekben. A leukocytaszám gyakran
eléri a 15 000-20 000 sejt/pl mértéket, olykor akár
40 000-100 000 sejt/pl is lehet. Ezt az extrém mérték
leukocytosist leukaem oid reakción ak nevezik, mert a
fehérvérsejtszám eléri a leukaemiákra jellemz értéket.
A leukocytosisért eleinte a csontvel i postmitoticus
sejttartalék fokozott kiáramlása a felel s (amit az IL-1
és a TNF okoz). Ilyenkor éretlenebb sejtalakok is meg
jelenhetnek a perifériás vérben (balra tolt kvalitatív
vérkép). Elhúzódó fert zések során a megnövekedett
mennyiség kolóniastimuláló faktor (CSF) fokozza a
leukocytatermelést a csontvel ben, ami pótolja a gyul
ladásos reakcióban elpusztuló sejteket. Míg a legtöbb
bakteriális fert zés a neutrophil granulocyták viszony
lag szelektív felszaporodását okozza (neutrophilia), a
parazitafert zések, asthma bronchiale és a szénanátha
jellemz en az eosinophil granulocyták számának nö
vekedésével ieosinophiliával) jár. Vírusfert zések, mint
a mononucleosis infectiosa, a mumpsz és a rubeola a
lymphocyták számát növelik (lymphocytosis). Para
dox módon néhány infekció (tífusz, különböz víru
s o k , r i c k e t t s i á k , p r o t o z o o n o k o k o z t a fe rt z é s e k ) a ke
r i n g f e h é rv é rs e jt e k s z á m á n a k c s ö k k e n é s é v e l já r (leu
ko pen ia), a m i é r t v a ló s z í n le g a ly m p h o c y t á k c it o k i
n e k á lt a l s z a b á ly o z o t t s e q u e s tr a t ió ja f e le l s a n y iro k
csom ókba n.
• A z a k u t f á z is r e a k c ió m e g n y ilv á n u lá s a i k ö z é t a r to z ik
a m a g a s a b b p u lz u s s z á m és v é rn y o m á s , a c s ö k k e n t iz-
z a d á s ( e z é r t f e lt e h e t e n a k e r in g é s r e d is t r ib u t ió j a k ö
v e t k e z t é b e n k i a l a k u l t c s ö k k e n t b r k e r in g é s fe le l s,
a m i m é r s é k li a b r ö n k e r e s z tü l a h v e s z te s é g e t) , a h i
d e g rá z á s ( a m i k o r a h k ö z p o n t m a g a s a b b h m é rs é k
le tr e á ll b e , „ a lá z f e lm e g y ” ), a z é tv á g y t a la n s á g , a z á l
m a t l a n s á g és a g y e n g e s é g . V a ló s z í n l e g m in d e z e k é r t a
c i t o k i n e k k ö z p o n t i id e g r e n d s z e rr e g y a k o r o l t h a tá s a i
f e le l s e k . A t a r tó s a n f e n n á l ló k r ó n i k u s g y u lla d á s o s be
t e g s é g e k á lt a l á n o s s e n y v e d é s t ( c a c h e x ia ) id é z h e tn e k
e l , a m i é r t f k é n t a TN F o k o z t a é tv á g y v e s z té s és a
z s í r r a k t á r a k m o b iliz á l á s a a f e le l s .
• S ú ly o s b a k t e r i á l is f e r t z é s e k b e n (s e p s is ) a sz e rve z e tb e
k e r ü l n a g y m e n n y is é g k ó r o k o z ó és LP S e n o rm is
m é r t é k c i t o k in v á l a s z t ( T N F , I L - 1 2 , I L - 1 ) v á l t k i . E n
n e k k ö v e t k e z t é b e n e m e l k e d ik a k e rin g é s b e n a c it o k i
n e k k o n c e n t r á c ió j a , a m i s ú ly o s v á lt o z á s o k a t id é z e l .
A n a g y m e n n y is é g T N F d is s z e m in á lt in tr a v a s c u la ris
c o a g u l a t ió t ( D I C ) , h y p o g ly k a e m i á t és v é rn y o m á s e s é s t
id é z e l . E z a z á ll a p o t a s e p tic u s s h o c k (4. fe je z e t).
I t t b e f e je z z ü k a z a k u t és k r ó n i k u s g y u lla d á s s e jte s és
m o l e k u l á r is fo ly a m a t á n a k t á r g y a l á s á t , a z o n b a n m e g k e ll
is m e r k e d n ü n k a z o k k a l a r e a k c ió k k a l , a m e ly e k c é lja a
s z e rv e z e t e t é r t k á r o s o d á s o k h e ly r e á llí t á s a . E z e k e t a fo ly a
m a t o k a t r e g e n e r á c ió n a k v a g y a n g o ls z á s z n ó m e n k l a tú r á
v a l „ r e p a i r ” -n e k n e v e z ik . A m i n t a z t m a jd a 3. fe je z e tb e n
l e í r ju k , a z ö s s z e t e tt r e g e n e r a tí v f o ly a m a t o k , a m e ly e k m a
g u k b a n f o g l a ln a k p r o li f e r a t í v , d if f e r e n c i á ló d á s s a l és
E C M - l e r a k ó d á s s a l j á r ó e lv á lto z á s o k a t , c s a k n e m e g y id
b e n k e z d d n e k a g y u lla d á s o s r e a k c ió k k a l.
| Ö ssz e fo glalás
A g y u lla d á s s z is z té m á s h a t á s a i
• L áz: c i t o k in e k ( T N F , I L - 1 ) s t im u l á lj á k a p ro s z ta -
g la n d in t e r m e lé s t a h y p o th a la m u s b a n .
• Akut fázis fe h é r jé k te rm e lé s e : c it o k in e k ( IL - 6 és
m á s o k ) m á js e jt e k r e g y a k o r o l t h a t á s á r a C -r e a k t í v fe
h é rje és m á s f e h é r jé k s z in t e t iz á ló d n a k .
• Leu kocytosis : c it o k in e k ( k o ló n i a s t im u l á ló f a k t o
r o k ) s e r k e n t ik a le u k o c y t á k t e rm e l d é s é t a c s o n tv e l
ben.
| S ú ly o s fe rt z é s e k , septicus sh o c k : a m a g a s T N F -
s z in t v é rn y o m á s e s é s t, d is s z e m in á lt in tr a v a s c u la r is c o
a g u la t ió t , a n y a g c s e r e z a v a ro k a t id é z e l .

IRODALOM
C o o k -M ills , J . M . , D e e m , T . L .: A c tiv e p a r t ic ip a t io n o f e n d o
th e lia l c e lls in in f la m m a t io n . J . L e u k . B io l. , 7 7 : 4 8 7 , 2 0 0 5 .
[Áttekint tanulmány az endothelialis adhéziós molekulák
ról és m ködésük szabályozásáról.!
C otra n, R . S., M a y a d a s , T . N . : E n d o th e lia l a d h e s io n m o le c u le s
in h e a lth a n d dise ase . P a th o l. B io l. , 4 6 : 1 6 4 , 1 9 9 8 . [Jó l meg
írt összefoglalás a leukocytaadhéziót közvetít molekulákról
és szabályozásuk mechanizmusáról.]
C ough lin , S. R .: T h r o m b in s ig n a lin g a n d p ro te a s e -a c tiv a te d re
c e ptors. N a tu r e , 4 0 7 : 2 5 8 , 2 0 0 0 . [Kiváló összefoglalás a
proteázaktivált receptorok gyulladásban játszott szerepér l.]
Funk, C . D .: P ro s ta g la n d in s a n d le u k o trie n e s : a dv a n c e s in e ic o -
sa noid b io lo g y . S cie n c e , 2 9 4 : 1 8 7 1 , 2 0 0 1 . [Modem összefog
lalás a mediátoroknak err l a családjáról.]
Gabay, C ., K u s h n e r, I .: A c u te -p h a s e p ro t e in s a n d o th e r sys te m ic
responses to in f l a m m a t io n . N . E n g l. J . M e d . , 3 0 : 4 4 8 ,1 9 9 9 .
[Az akut fázis reakció fehérjéinek leírása.]
G rah a m , D . J .: C O X - 2 in h ib ito r s , o th e r N S A ID s a n d c a rd io
v a s cu la r ris k . T h e s e d u c tio n o f c o m m o n sense. J A M A , 2 9 6 :
p u b lish e d o n lin e S ep. 1 2 , 2 0 0 6 . [A COX-2-gátlók nem k í
vánt hatásainak kritikus elemzése.]
G uo, R . F., W a rd , P. A .: R o le o f C 5 a in in f l a m m a t o r y re s p o n
ses. A n n u . R ev. Im m u n o l. , 2 3 : 8 2 1 , 2 0 0 5 . [Modem leírás a
CSa komplementfehérjének a gyulladásban betöltött szere
pér l.]
Jaeschke, H . , S m ith , C . W .: M e c h a n is m s o f n e u tr o p h il-in d u c e d
p a re n c h ym a l in ju ry . J . L e u k o c . B io l. , 6 1 : 6 4 7 , 1 9 9 7 . [A ne
utrophil granulocyták által oko z o tt sérülés folyamata és me-
diátorai.]
Johnston , B ., B u tc h e r, E . C .: C h e m o k in e s in r a p id le u k o c y t e a d
h e sion trig g e rin g a n d m ig r a t io n . S e m in . Im m u n o l. , 1 4 : 8 3 ,
2 0 0 2 . [Jó és m o dem összefoglalás a kem okin ek gyulladás
ban betöltött szerepér l.]
2 . f e j e z e t • Akut é s krónikus gyulladás
L a ro u x , F. S., e t a l: R o le o f n it r i c o x id e in in f l a m m a t io n . A c t a
P h y s io l. S c a n d ., 1 7 3 : 1 1 3 , 2 0 0 1 . [Áttekint tanulmány az
NO szerteágazó hatásairól.]
L e n ts c h , A . B ., W a rd , P. A .: R e g u la t io n o f in f l a m m a t o r y v a s c u
la r d a m a g e . J . P a th o l. , 1 9 0 : 3 4 3 , 2 0 0 0 . [Az endothelsérülés
és a foko z o tt érpermeabilitás mechanizmusának leírása.]
L u s te r, A . D . , Á lo n , R . , v o n A n d r i a n , U . , H . : Im m u n e c e ll m ig
r a t io n in in f l a m m a t io n : p r e s e n t a n d fu tu r e th e r a p e u tic t a r
g e ts. N a t Im m u n o l 6 :1 1 8 2 , 2 0 0 5 . [A gyulladásos fo lyamat
ban zajló leukocytavándorlás molekuláris alapjainak kiváló
összefoglalása.]
M u l l e ç W . A .: L e u k o c y t e - e n d o th e lia l c e ll in t e r a c t io n s in th e i n f
la m m a to ry re sp o n s e . L a b . In v e s t . , 8 2 : 5 2 1 , 2 0 0 2 . [Összefog
laló tanulmány a leu kocyták érfalon való átjutásának me
chanizmusáról.]
M u n f o r d , R . S.: S eve re se psis a n d s e p tic s h o c k : th e r o l e o f
G r a m -n e g a tiv e b a c t e r e m ia . A n n u a l R e v ie w o f P a th o lo g y :
M e c h a n is m s o f D is e a s e , 1 : 4 6 7 , 2 0 0 6 .
S a h a rin e n , P., e t a l: L y m p h a t ic v a s c u la tu r e : d e v e lo p m e n t , m o l e
c u l a r r e g u la t io n , a n d r o l e in t u m o r m e ta s ta s is a n d in f l a m m a
t io n . T r e n d s I m m u n o l. , 2 5 : 3 8 7 , 2 0 0 4 . [A n yirokerek b io l ó
giájának kiváló összefoglalása.]
S a llu s to , F ., M a c k a y , C . R .: C h e m o k in e s a n d t h e ir r e c e p to rs in
h o m e o s ta s is a n d in f l a m m a t io n . C u rr . O p in . I m m u n o l. , 1 6 :
7 2 4 , 2 0 0 4 . [N apra ké sz áttekintés.]
S e g a l, A . W .: H o w n e u tr o p h ils k i l l m ic ro b e s . A n n u . R e v . I m m u
n o l. , 2 3 : 1 9 7 , 2 0 0 5 . [ Jó átekintés a le u ko cyták mik ro bic id
mechanizmusairól.]
S e rh a n , C . N . , S a v ill, J .: R e s o lu t io n o f in f l a m m a t io n : th e b e g in
n in g p ro g r a m s th e e n d . N a t . I m m u n o l. 6 : 1 1 9 1 , 2 0 0 5 . [Ki
váló összefoglalás a gyulladásos válasz leállításában részt ve
v mechanizmusokról.]
U n d e r h ill , D . M . , O z in s k y , A . : P h a g o c y to s is o f m ic ro b e s : c o m p
l e x it y in a c t io n . A n n u . R e v . I m m u n o l. 2 0 : 8 2 5 , 2 0 0 2 . [Ki
váló összefoglalás a phagocytosis b iológiájáról és m olekulá
ris mechanizmusáról.]
 Szöveti regeneráció,
sebgyógyulás és fibrosis
A SEJTOSZTÓDÁS SZABÁLYOZÁSA
A sejtciklus
A szövete k pro life rá c ió s k é p e ss é g e
Az sse jte k
A NÖVEKEDÉSI FAKTOROK TERMÉSZETE ÉS HATÁS-
M ECHANIZMUSUK
A növe k edési fa k to r r e c e p to ro k je lá tv ite li m e c h a n izm us a i
AZ EXTRACELLULARIS M ÁTRIX (ECM) ÉS SEJT-MÁTRIX
KÖLCSÖNHATÁSOK
Az e x tra c e llu la ris m á trix fun k c ió i
Az e x tra c e llu la ris m á trix a lk o tóré sz e i
SEJT- ÉS SZÖVETREGENERÁCIÓ
Egy szervezet túléléséhez alapvet en szükséges, hogy
képes legyen a toxicus behatások és gyulladások által
okozott károsodások kijavítására. A fert zésekre és a
szöveti sérülésekre adott gyulladásos válasz nemcsak
a behatások okozta veszélyeket szünteti meg, hanem ak
tiválja a szövetregeneráció folyamatát is. Szöveti regene
ráció az a folyamat, ami a sérülés után helyreállítja a
szöveti szerkezetet és a funkciót. A végeredmény kétféle
lehet (3-1. á b ra): (1) a szövetek a károsodott alkotóré
szeket tökéletesen pótolják és visszaállítják az eredeti
állapotot, akkor r e g e n e r á c ió r ó l beszélünk; (2 ) amikor
a károsodott szövet tökéletes pótlása nem lehetséges, a
hiányzó állományt köt szövet helyettesíti, ami h e g k é p
z déshez vezet. Jóllehet a köt szövetes heg nem teremt
ép viszonyokat, elegend szerkezeti stabilitást biztosít
ahhoz, hogy a károsodott szövet funkcióképes marad
jon. A számtalan sérülésformát követ en a végleges gyó
gyulásban a regeneráció és a hegképz dés bizonyos mér
tékben egyaránt részt vesz. A fibrosis alatt leggyakrab
ban azt értjük, hogy a krónikus gyulladás következtében
a tüd ben, a májban, a vesében és más szervekben vagy
nagyobb kiterjedés szívizomelhalást követ en (myo-
cardialis infarctus) a szívben kollagénrost-lerakódás ala
kul ki. Ha a fibrosis egy gyulladásos exsudatummal
kitöltött szöveti üregben jön létre, akkor szervülésr l be
szélünk.
A regeneráció során különféle sejtek szaporodnak, ame
lyek egymással és az extracellularis mátrixszal (ECM) is
szoros kölcsönhatásba kerülnek, ezért a regeneráció fo
lyamatának megértéséhez szükség van a sejtproliferáció
REGENERÁCIÓ KÖT SZÖVET-KÉPZ DÉSSEL
A ngiog ene sis
A fibrob la s to k v ándorlá sa és a z E CM lera kódása
(hegk épzó'dés)
A z E CM é s a kötó'szövet á té pü lé s e
A B RSEBEK GYÓGYULÁSA
E lsó'dleges s ebgyógyulás
M á sod la gos sebgyógyulá s
A s eb te h e rb írá s a
A SZÖVETREGENERÁCIÓ PATOLÓGIAI VONATKOZÁSAI
A s zö v e tre g e n e rá c ió fo ly a m a tá n a k á tte k inté s e
szabályozásának és az ECM szerepének megismerésére.
Ebben a fejezetben el ször a sejtproliferáció alapjait, az
ssejteknek a szöveti homeostasisban, valamint a növe
kedési faktoroknak a regenerációban részt vev sejtek
szabályozásában betöltött szerepét vizsgáljuk. Ezt köve
t en tárgyaljuk az ECM jellegzetességeit és a regeneráció
ban betöltött szerepét. Ezek a részek a regeneráció és a
hegképz dés alapvet folyamatait mutatják be. A regene
ráció jellegzeteségeit végül a sebgyógyulás példáján szem
léltetjük.
A SEJTOSZTÓDÁS SZABÁLYOZÁSA___________ |
Mint kés bb tárgyalni fogjuk, a regeneráció során
többféle sejt proliferációja is megfigyelhet . Ezek közé
tartoznak a sérült szövet sejtjei (melyek megkísérlik hely
reállítani az ép szerkezetet), az erek endothelsejtjei (új
ereket képeznek, amelyek a tápanyagot viszik a gyógyuló
területre), a fibroblastok (amelyek a hegszövet képzésé
hez szükséges fehérjéket termelik, 3-1. ábra). A fenti
sejtek szaporodását n övek edési fa k t o r ok szabályozzák.
A sejtek növekedési faktor termelése, a növekedési fakto
rokra adott válaszreakcióik és osztódási képességük
mind fontos tényez i a megfelel szövetpótlásnak. A kö
vetkez részekben a sejtosztódás szabályozásával, a nö
vekedési faktorok természetével és hatásaival ismerked
hetünk meg.
A szöveteket alkotó sejtpopuláció méretét a sejtosztó
dás, az apoptoticus sejthalál és az ssejtekb l új sejtek
68 5. fe je z e t • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis

É p m á jle b e n y fejezetben, részletesebben ezt a 6 . fejezetben, a dagana

tokkal kapcsolatban tárgyaljuk.
A sejtek szaporodásának k é t kulcsfontosságú esem énye
a DNS-állomány m egkett z dése és a mitosis. A két fo-
lyamatot a sejtciklus ellen rzi. A sejtciklus olyan lépések
sorozatából áll, ahol a sejt ellen rzi a folyamat pontossá
gát, és utasításokat ad saját magának arra, hogy tovább
haladhat-e a következ lépésre (3-3. ábra). A proliferáció
szabályozásban betöltött központi helyének megfelel en a
sejtciklus számos pozitív és negatív ellen rz pontot tar
talmaz. Maga a sejtciklus preszintetikus növekedési (G,),
DNS-szintézis (S), praemitoticus szintézis (G2) és mitosis
(M) fázisokból áll. A nem osztódó sejtekben a sejtciklus a
G, fázisban gátlódik, vagy a sejtek elhagyják a ciklust, és
az úgynevezett G0fázisban tartózkodnak. A sejtosztódást
S e jt k á ro s o d á s S e jt- é s m á trix k á ro s o d á s indukáló behatások —mint a növekedési faktorok - el se
gítik a G0-G, átmenetet, és a sejtek visszajuttatását a G,
fázisba. A további lépéseket az határozza meg, hogy ké
pes-e a sejt áthaladni az épségére ügyel bels min ségel
len rz pontokon. Az ellen rz pontok feladata, hogy
megel zzék a károsodott sejtek DNS-ének replikációját és
ezen sejtek osztódását, ezért vagy átmenetileg leállítják a
sejtciklust a DNS kijavításáig, vagy az irreverzíbilisen ká
rosodott sejteket apoptosissal eltávolítják. A Gj fázisból
történ továbbhaladást a ciklin fehérjék szabályozzák,

R E G E N E R Á C IÓ S Z Ö V E TP Ó TLÁ S H E G E S E D É S S E L

3-1. ábra
A s z ö v e t p ó tlá s m e c h a n iz m u s a i. A z á b r a a z t s z e m l é lt e t i, h o g y a b b a n a z e s e t

b e n , h a c s a k a h e p a to c y t á k p u s z tu ln a k , a m á j s é rü lé s e re g e n e rá c ió v a l g y ó

g y u l, a z E C M s é rü lé s e v is z o n t k ö t szöve t lera k ód á s á hoz ve ze t

A la p s e jtp o p u lá c ió

d if f e r e n c iá ló d á s á n a k ü t e m e h a t á ro z z a m e g (3 -2 . ábra).
A z a lá b b ia k b a n e l s z ö r a s e jt p r o lif e r á c ió r ó l és a z ss e j S e jt h a lá l (a p o p t o s is )

t e k r l , m a jd a k ü lö n b ö z s z ö v e te k o s z tó d á s i és ö n m e g ú
jí t á s i k é p e ss é g é r l b e s z é lü n k .

3-2. ábra_________________________________
A s e jtc ik lu s A s e jt p o p u l á c ió k a t s z a b á ly o z ó m e c h a n iz m u s o k . A s e jt s z á m m e g v á lto z á s á

h o z v e z e th e t a fo k o zo tt v a g y c s ö k k e n t s s e jt k ín á l a t, a z a p o p to tic u s s e jth a
A fiziológiás (regeneráció) és patológiás (daganatos) l á l v a g y a p r o l i f e r á c i ó é s d i f f e r e n c i á l ó d á s m é r t é k é n e k v á l t o z á s a (M c C a r t h y .
sejtproliferáció megértéséhez meg kell ismernünk a sejt- N . J . e t a h : A p o p t o s is in t h e d e v e lo p m e n t o f t h e im m u n e s y s te m . G ro w th

proliferációt és annak szabályozását. A sejtciklust és az f a c t o r s , c l o n a l s e l e c t i o n a n d b c l-2 . C a n c e r M e t a s t a s i s Rev.. 11:157.19®.

azt szabályzó folyamatokat röviden ismertetjük ebben a m ó d o s ítv a )
 3. fejezet • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis 69

K rom o szó m a k e tt z d é s

A k á ro so d ott v a g y m e g n e m
A oNS-k á rosod á s elle n rzé se -
k e t t z d t t D N S - t t a r t a lm a z ó
( G i / S ell en rz pont)
s e j t e k e lt á v o lít á s a
( G Í / M e ll e n r z p o n t )

R e s tri k ció s p o n t -

C e n tro s o m a k e tt z d é s M i t o s is
Töm e gn ve k e d é s

3 -3 . á b r a
m
A sejtpopulációk és a sejtciklus részei. Láthatók a sejtciklus fázisai [ | | G,, S, G2 és M), a G, restrikciós pont és a G,/S, valamint a G2/M ellen rzési pontok.
Míg bizonyos sejtpopulációk állandóan a sejtciklusban vannak és szaporodnak (pl. a fed hám, a béltractus hámja), mások nyugalomban (Ggstádium) vannak,
de képesek visszatérni a sejtciklusba, erre legjobb példa a májsejt. A permanens sejtek, mint az idegsejtek és a szívizom sejtjei nem képesek szaporodni (lásd
a szövegben) (Pollard, T. D. és Emshaw, W. C.: Cell Biology. Philadelphia, WB Saunders, 2002., módosítva)

amelyek a ciklindependens kin ázokk al (CDK) alkotnak
komplexet. A CDK-molekulák, amelyek serkentik a DNS-
szintézist és bizonyos szempontból az osztódást is, szüksé
gesek a sejtciklus további folyamataihoz. A CDK-fehérjé-
ket több tényez is gátolja a Gj fázisban (6. fejezet). A nö
vekedési faktorok egyik legfontosabb feladata, hogy a sej
teket túljuttassák az ellen rzési pontokon a CDK-fehérjék
gátlásának felfüggesztésével. Amennyiben a sejt bejut az S
fázisba, a DNS megkett z dik, és a sejt a G2 fázison átha
ladva osztódási fázisba kerül.
A szövetek p ro life rá c ió s k é p e ss é g e
A szövetek önmegújuló képességét alapvet en bels
proliferációs kapacitásuk határozza meg. Ezek alapján a
test szövetei három csoportba sorolhatók.
Állandóan osztódó szövetek. Az ilyen szöveteknek
(amelyeket labilis szöveteknek is neveznek) a sejtjei folya
matosan elhasználódnak, és azokat ssejtekb l kiér új
sejtekkel pótolják. Labilis sejteknek tekintjük a csontve
l i haemopoeticus ssejteket, a sejtfelszíni hámok dönt
többségét (pl. a b r elszarusodó laphámja, a szájüreg, a
hüvely és a cervix nyálkahártyája), az exokrin mirigyek
kivezet csövének köbhámját (pl. nyálmirigy, pancreas,
epeutak), a gastrointestinalis rendszer, a méhnyálkahár-
tya és a petevezeték hengerhámját, valamint a húgyhó
lyag uroepithelias hámját. Ezeknek a szöveteknek a re
generációs képessége kiváló, amennyiben ssejtkészletük
nem károsodott.
Stabil szövetek. Ezeknek a szöveteknek a sejtjei nyuga
lomban (a sejtciklus G0 fázisában) vannak, és normális
körülmények között DNS-szintetikus aktivitásuk mini
mális, azonban szövetkárosodásra vagy a szövet egy ré
szének elvesztésére válaszul szaporodni képesek. A stabil
szövetek közé tartozik a máj, a vese és a hasnyálmirigy
parenchymája. Az endothelsejtek, a fibroblastok, a sima
izomsejtek, amelyek szaporodása a sebgyógyulás során
különösen fontos, szintén ide sorolhatók. A máj kivételé
vel a stabil szövetek mérsékelt regenerációs kapacitással
rendelkeznek.
Permanens szövetek. Az ilyen szövetek sejtjei a szü
letést követ en már véglegesen differenciálódtak, és nem
képesek osztódni. Az idegsejtek és a szívizomsejtek nagy
része ide tartozik. Az agy és a szívizom sérülései tehát ir
reverzíbilisek, és heggel gyógyulnak. Az agy bizonyos te
rületein korlátozott számban megfigyelhet az ssejtek
osztódása és differenciálódása. Arra is vannak adatok,
hogy a szívizomsejtek képesek szaporodni myocardialis
infarctust követ en. Mindezek ellenére ezen szövetek pro
liferációs kapacitása elégtelen ahhoz, hogy sérülést kö
vet en teljes szövetpótlásról (regenerációról) beszélhes
sünk. A vázizmot szintén a permanens szövetek közé so
rolják, bár az endomysiumhoz tapadó szatellita sejtek
70 i . fe je z e t • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis

rendelkeznek bizonyos regenerációs képességgel. A per A z s s e jte k

manens szövetek hegesedéssel gyógyulnak.
Néhány, els sorban nem osztódó permanens sejtekb l A legtöbb folyamatosan osztódó szövetben az érett sej
felépül szövet (szívizom, idegszövet) kivételével a leg tek véglegesen differenciálódtak, és rövid élet ek. Az el
több érett szövet a három sejttípus különböz arányú ke pusztuló sejteket az ssejtekb l kiér sejtek pótolják. Ilyen
verékéb l áll. esetben egyensúlyi állapot van az ssejtek osztódása, dif
ferenciálódása, és az érett, teljesen differenciálódott sejtek
pusztulása között. Ez a viszony különösen jól megfigyelhe
t a b r többréteg laphámja és a gyomor-bél rendszer ese
A p á c ie n s s e jtje E n u c le á lt p e t e s e jt tén, ahol a basalis hámréteg közelében ssejtfészkek talál
hatók. A sejtek a basalis rétegt l felfelé haladva differen
ciálódnak, majd elpusztulnak, és lelök dnek a felszínr l.
Az ssejtek k é t f o n t o s jellegzetessége az önmegújító
k é p e ss é g és az aszimmetrikus szapo rodás. Utóbbi azt je
lenti, hogy osztódást követ en bizonyos leánysejtek dif
ferenciálódnak, míg mások meg rzik az ssejtekre jel
lemz önmegújító képességet. Azokat az ssejteket,
S e jtm a g á tü lt e t é s amelyekb l több sejtvonal is kialakulhat (pluripotens
ssejtek), embriókból lehet izolálni, ezért embrionális s
s e jtek n ek nevezik ket. Az ssejtek jelen vannak az osz
E m b r ió a b e ü lt e t e tt tódó szövetekben, és az adott szövetre jellegzetes sejtvo
s e jtm a g g a l nalakat hoznak létre, azonban ma már az is ismert, hogy
a feln tt csontvel és néhány egyéb szövet is tartalmaz
olyan ssejteket, amelyekb l többféle szövet alakulhat
ki. Ezeket a sejteket szöveti vagy feln tt ssejteknek ne
vezik. További kutatásokat igényel annak eldöntése,
hogy ezeknek az ssejtek a regeneratív kapacitása egyen
érték -e az embrionális ssejtével. A csontvel i ssejtek
A m a g á tü lt e té s t
nagyon széles differenciálódási képességgel rendelkez
k övet en k ia la k u lt
b la s to cysta
nek, bel lük zsír, porc, csont, endothel és izom is kiala
kulhat. Ezt a fejl dési képlékenységet korábban transz
differen ciáló dásként értékelték, vagyis olyan eseményként,
amelynek során egy differenciálódásra már elkötelezett
sejt megváltoztatja differenciálódási programját. Sokkal
valószín bb azonban, hogy ez a plaszticitás azt jelenti,
hogy a különféle differenciálódási utakon a még el nem
kötelezett progenitor sejtek indulnak el.
Az orvoslás újonnan kialakult szakterülete, a regene-
raív m edicin a f célja, hogy a károsodott szöveteket emb
rionális vagy feln tt ssejtek segítségével állítsa helyre.
Ezen a területen az egyik legizgalmasabb ssejtterápiás
Iz o m
megközelítés a terápiás k ló n o zás. Az eljárás lényegét a
V é rs e jte k 7 3-4. á b r a mutatja be. Az egyéb terápiás stratégiák között
s e jt e k

Id e g s e jt e k
szerepel az ssejtek beültetése a károsodott szöveti terü
3-4. íb ra
letre, a csonvel i ssejtek mobilizálása és eljuttatása a sé
rülés helyére, valamint ssejtkultúrák használata nagy
A t e r á p i á s k ló n o z á s l é p é s e i, m e ly n e k s o r á n e m b r io n á lis f is s e jt e k e t h a s z n á l
számú differenciált sejt in vitro el állítására, majd azok
n a k s e jt t e r á p i a c é ljá r a . A z e lj á r á s s o r á n a p á c ie n s s e jt j é n e k d ip lo id m a g j á t
eljuttatása a károsodott területre.
b e ju tt a t já k e g y p e t e s e jtb e , m e ly n e k m a g j á t e lt á v o líto tt á k . A p e t e s e jt a k t iv á

lódik. és a z o s z tó d ó z y g o t á b ó l a d o n o r D N S -é t t a rt a lm a z ó b l a s t o c y s t a a la k u l

k i. E b b l n y e rik ki a z e m b rio n á lis s s e j t e k e t (E S ), a m e ly e k a k á r s z ö v e t t e

nyészetben, a k á r a d o n o r b a ü l t e t v e k ü l ö n b ö z s z ö v e t e k k é k é p e s e k d i f f e r e n
ciálódni. Az eljárás célja, h o g y h e l y r e á l l í t s á k v a g y b e n é p e s í t s é k a p á c i e n s
károsodott szervét a p á c i e n s b l s z á r m a z ó s e j t e k k e l , e z á l t a l k i v é d v e a z i m Sejtproliferáció, sejtciklus és ssejtek
munkilök dést (Hochedlinger, K„ J a e n i s c h , R.: N u c l e a r t r a n s p l a n t a t i o n , • A sejtproliferációt a ciklinek szabályozzák. A cik-
embryonic stem cells, and the potential fór cell t h e r a p y . N. E n g l . J. Med., linek a ciklinfügg kinázokkal (CDK) komplexet
349: 275,2003., módosítva: copyright® 2003 Massachusetts Médical So alkotva foszforilálják azokat a fehérjéket, amelyek a
ciety: engedélyezett adaptáció 2006., minden jog fenntartva)

s e jtc ik lu s : >-haladásáért felel sek, és DNS-kett z -
déséhez, \ ¡..m in t sejtosztódáshoz vezetnek.
• A sejtcik i- l stimuláló és gátló faktorok szigorúan
s z a b á l y o z z á k . A sejtciklus bels ellen rzési pontokat
tartalmaz, amelyek megakadályozzák, hogy a kóros
sejtek osztódhassanak.
• Sejtjeik proliferációs kapacitása alapján a szövetek
labilis, stabil és permanens típusba sorolhatók.
• A folyamatosan osztódó szövetek (labilis szövetek)
ssejtekkel rendelkeznek, ezek differenciálódnak,
hogy pótolják az elvesztett sejteket, és biztosítsák a
szöveti homeostasist.
• Az embrionális ssejtek pluripotensek. A differen
ciált szövetek, különösen a csontvel , feln tt ssejte
ket tartalmaznak, amelyek kölönböz sejtvonalakat
tudnak létrehozni.
A NÖVE K EDESI F A K TO RO K T E RM E SZ E T E
ÉS H A T Á S M E C H A N IZ M U S U K ____________
A sejtproliferációt számos kémiai mediátorral lehet
serkenteni. Ilyenek a növekedési faktorok, a hormonok
és a citokinek. Jóllehet számos hormon és citokin részt
vesz a sejtosztódás serkentésében vagy gátlásában, ezek
nek általában más funkciójuk is van, és hagyományosan
külön tárgyalják ket (a könyv számos fejezetében hivat
kozunk rájuk). Az ECM-b l származó jelek szintén fon
tos szerepet játszanak a sejtosztódás megindításában,
ezeket kés bb tárgyaljuk. Ebben a részben a polipeptid
növekedési f a k t o r ok a t ismertetjük, amelyeknek a regene
ráció és a gyógyulás szempontjából els dleges feladata a
sejtek túlélésének és szaporodásának el segítése.
Egy sejtpopuláció expanziója során a sejtek mérete
(növekedés) és a sejto sztódások száma (mitosis) n , míg
a sejtek apoptoticus aktivitása csökk en (túlélés). Szigo
rúan véve a „növekedési faktor” kifejezést azokra a fe
hérjékre kellene alkalmazni, melyek megnövelik a sejtmé
retet, és osztódásra serkentik a sejteket. Minden egyéb
aktivitással rendelkez molekulára a „túlélési faktor”
megnevezést kellene használni. Számos növekedési fak
tornak azonban egyszerre több hatása is van, ezért meg
állapodás szerint növekedési faktornak nevezik azokat a
fehérjéket, amelyek fokozzák a sejtosztódást (ami általá
ban a sejt méretének növekedésével is jár), és el segítik a
sejtek túlélését, ezáltal megnövelik a sejtpopulációt.
A legtöbb növekedési faktor többféle hatással is ren
delkezik, vagyis amellett, hogy fokozzák a sejtek szapo
rodását, fokozzák a sejtek vándorlását, differenciálódá
sát, kontraktilitását, és el segítik speciális fehérjék szin
tézisét (pl. a fibroblastokban a kollagénét). A növekedési
faktorok hatásukat egy- vagy többféle sejten is érvénye
síthetik. A sejtek szaporodását azok specifikus recepto
raihoz köt dve fokozzák, és olyan gének expresszióját
befolyásolják, amelyek termékei számos hatással rendel
3. fejezet Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis
i s
keznek, így felszabadítják a sejtciklust a gátlás alól (ezál
tal az osztódást fokozzák), gátolják az apoptosist, és fo
kozzák a sejtosztódáshoz szükséges fehérjék szintézisét.
A növekedési faktorok egyik lényeges feladata a sejtosz
tódást szabályozó gének m ködésének serkentése. E gé
nek közül több a protoonkogénenek csoportjába tarto
zik, mivel mutációjuk következményeként a malignus
daganatokra jellemz fékezhetetlen sejtszaporodás (onco
genesis) jön létre (6 . fejezet). Bizonyos növekedési fakto
rok egyes sejtek szaporodását fokozzák, másokét gátol
ják. Az is lehetséges, hogy egy növekedési faktor a kon
centrációjától függ en ellentétes hatást váltson ki; erre
példa a transzformáló növekedési faktor-P (TGF-f5).
Számos növekedési faktor létezik, itt azonban csak a szö
vetpótlásban szerepet játszó faktorokat részletezzük (3-1.
táblázat). Ezek jelent s részét a gyulladásos reakció során
a sérült területre vándorló, vagy ott aktiválódó gyulladásos
sejtek termelik. A sejtveszteség vagy sérülés hatására a szö
vetek parenchyma- és stroma- (köt szöveti) sejtjei szintén
növekedési faktorokat termelnek. A következ kben azt
mutatjuk be, hogyan m ködnek ezek a faktorok általános
ságban. Az egyes növekedési faktorok szövetpótlásban be
töltött szerepére kés bb térünk ki ebben a fejezetben.
A növe k ed ési fa k to r re c e p toro k je lá tv it e li
m e chanizm usa i
A növekedési faktorok receptorai által aktivált jelátvi
teli utak hasonlóak az egyéb extracellularis ligandok ál
tal aktivált receptorokéhoz. Egy ligand és receptorának
köt dése olyan folyamatot indít el, amelynek során az
extracellularis jelzések bejutnak a sejtbe, és ott gének
expresszióját fokozzák vagy gátolják. A jelzés irányulhat
a sejtre magára, egy szomszédos sejtre vagy akár távolab
bi sejtre is (3-5. ábra).
• Autokrin jelátvitel esetén els sorban (vagy kizárólag)
az a sejt aktiválódik, amely a szabályozó anyagot ter
melte. Ez a típusú jelátvitel nagyon fontos az immun
válasz (pl. bizonyos citokinek által el idézett lympho-
cytaproliferáció) és a kompenzáló hámhyperplasia
(pl. májregeneráció) esetén.
• Parakrin jelátvitel során az egyik sejt által termelt fak
tor a közvetlen környezetében található sejtekre hat.
Ez a jelátvitel nagyon fontos a gyulladásos sejteknek
a fert zött területre vándorlása során (2 . fejezet) és a
sebgyógyulás folyamatában.
• Endokrin jelátvitel esetében a szabályozó anyag, pél
dául egy hormon, a véráramba jutva éri el a szabályo
zandó, távoli célsejtet.
A receptorfehérjék általában a sejtfelszínen vannak, de
lehetnek a sejtben is; utóbbi esetben a ligandnak kell en
hidrofóbnak kell lennie, hogy átjusson a sejtmembránon
(pl. D-vitamin, szteroidhormonok, pajzsmirigyhormonok).
A ligand (növekedési faktor) köt dése sejtfelszíni recep-
 fejezet * Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis

3-1. táblázat. A regenerációban és sebgyógyulásban érin te tt növekedési fa k torok és c ito k in e k

Citokin S zim bólu m Fo rr ás Funkció

Epidermalis növekedési faktor EGF Aktivált macrophagok, nyálmirigy, Osztódásra serkenti a keratinocytákat és fibro-
(epidermal growth factor) keratinocyta és sok más sejt blastokat, el segíti a kerationcyták vándorlását
és a granulatiós szövet képz dését

Transzformáló növekedési faktor-a TGF-cx Aktivált macrophagok, Hasonló az EGF-hez, fokozza a hepatocyták
(transforming growth factor a ) T-lymphocyták, keratinocyták és más epithelialis sejtek osztódását
és sok más sejt

Hepatocyta növekedési faktor HGF Mesenchymalis sejtek Fokozza a hám- és endothelsejtek

(hepatocyta growth factor, és a hepatocyták proliferációját,
scatter faktor) valamint motilitását

Érendothelsejt növekedési faktor
(vascular endothelial cell growth
factor) (izoformák: A, B, C, D)
ThrombocytaeredetO növekedési
faktor (platelet derived growth
factor) (izoformák: A, B, C, D)
VEGF Mesenchymalis sejtek Fokozza az erek permeabilitását és serkenti
az endothelsejtek osztódását (lásd szöveg)
PDGF Thrombocyták,macrophagok Kemotaktikus hatást fe jt ki a granulocytákra,
endothelsejtek, keratinocyták macrophagokra, fibroblastokra és simaizom-
simaizomsejtek sejtekre; aktiválja a granulocytákat, macro-
phagokat, fibroblastokat;
mitogen hatást fe jt ki a fibroblastokra,
endothelsejtekre, simaizomsejtekre;
fokozza az MMP-k, fibronektin és hialuronsav
termelését; fokozza az angiogenesist
és a seb átépülését; szabályozza az integrinek
kifejez dését

Fibroblast növekedési faktor FGF-1,-2 Macrophagok, hízósejtek, Kemotaktikus hatást fe jt ki a fibroblastokra

(fibroblast growth factor) T-lymphocyták, endothelsejtek és a simaízomsejtekre; fokozza a keratinocyta-
1 (savanyú), 2 (bázikus) fibroblastok és sok más szövet mlgrációt, az angiogenesist, a sebkontrakciót
és a család egyéb tagjai és a mátrixlerakódást
Transzformáló növekedési TGF-ß Thrombocyták, T-lymphocyták Kemotaktikus hatást fe jt ki a granulocytákra,
faktor-ß (transforming macrophagok, endothelsejtek, macrophagokra, simaizomsejtekre, fokozza
growth factor ß) keratinocyták, simaizomsejtek, a TIMP-termelést, angiogenesist és köt
(izoformák: 1 ,2 ,3) fibroblastok szövetlerakódást, gátolja az MMP-k termelését
és a keratinocyták proliferációját; szabályozza
az integrin és más citokinek kifejez dését
Keratinocyta növekedési faktor KGF Fibroblastok Fokozza a keratinocyták vándorlását,
(keratinocyte growth factor) szaporodását és differenciálódását

HA: hialuronsav; MMP: mátrix metalloproteáz; PMN: polymorphonuclearis sejtek; TIMP: szöveti metalloproteáz inhibitor (tissue inhibitor of
metalloproteinase). Schwartz, S. I.: Principles of Surgery. McGraw Hill, New York, 1999., módosítva

torához másodlagos intracellularis folyamatok sorozatát A 3-6. ábra 3 r e c e p to r t íp u s b ó l, a tiro z in k in á z - a k tiv i-

indítja el, amely transzkripciós faktorok aktivációján vagy
inaktivációján keresztül sejtválaszt eredményez. B iz o n y o s
in tra c e llu la ris re c e p to ro k esetén a lig a n d -re c e p to r k o m p
le x k ö z v e tle n ü l k a p c so la tb a lé p a s e jtm a g b a n a D N S -s e l,
és fo k o z z a v a gy c s ö k k e n ti a g é n á tírá s t. E l fo rd u l a z is,
hogy a ¡ri ta lá lh a tó tra n s z k rip c ió s f a k to ro k
(pl. a S TA T csa lá d tagjai, k é s bb t á rg y a lju k ) b e v á n d o ro l
nak a sejtmagba, és k ö z v e tle n ü l k ö t d n e k a D N S -h e z .
Eredetükt l függetlenül a tra n s z k rip c ió s f a k to r o k a gé
nek promoter vagy enhancer régióihoz k ö t d n e k , és e z á l
t a l serkentik vagy gátolják a génáttrást.
tá ss a l re n d e lk e z , a G -fe h é rjé k h e z k a p c s o ló d ó és az in t
r in s ic e n z im a k tiv it á s s a l n e m r e n d e lk e z re c e p to ro k b ó l
s z á rm a z ó je l á tv it e lr l a d á tt e k in t é s t.
• Kinázaktivitással rendelkez receptorok. E z e k á lta lá
b a n s e jte n k í v ü li lig a n d k ö t d o m é n n e l re n d e lk e z , d i
m e r tra n s z m e m b rá n fe h é rjé k . A lig a n d m e g köté s e a re
c e p to r s t a b il d im e riz á c ió já t és k ö v e tk e z m é n y e s foszfo-
r ilá c ió já t id é z i e l . A fo s z f o r il á ló d o t t re c e p to ro k újabb
in tr a c e llu la ris fe h é rjé k e t a k tiv á lh a tn a k (p l. R A S , fosz-
f a t id il- in o z it o l- 3 - [P I3 -] k in á z , fo s z fo lip á z Cy (PL.CyI)>

A UTO K R i -ilV IT E L
• E x tra -
c e ll u l a r ls Je l
| R e ce p tor
P A R A K R IN J E L Á T V IT E L
t a lá lh a t ó c é ls e jt
E N D O K R IN J E L Á T V IT E L
A z e n d o k rin m irig y a h o rm o n t
a v é rá ra m b a v á la s z tja ki
T á v o li c é ls e jt
3-5. ábra
Az extracellularis jelátvitel formái: az autokrin, parakrin és endokrin szabá
lyozás jellegzetességei (Lodish et al. [szerk.J: Molecular Cell Biology, 3. ki
adás, New York, WH Freeman, 1995., módosítva)
és olyan folyamatokat idéznek el , melyek a sejtciklus
aktiválását és egyéb génátírási programok beindulását
eredményezik. Az egyik különösen fontos, a RAS akti
válódásával elinduló jelátviteli út a mitogénaktivált
protein- (MAP) kináz kaszkád. Ez számos növekedési
faktor többek között az epidermalis növekedési fak
tor (EGF), vascularis endothelialis növekedési faktor
(VEGF), fibroblast növekedési faktor (FGF) és a hepa-
tocyta növekedési faktor (HGF) sejten belüli jelátvite
lében játszik szerepet.
G-feh érjék h ez k ap c s o lt r e c e p t o r ok . Ezek a receptorok
7 transzmembrán a-hélix szakaszt tartalmaznak, ezért
G-fehérjéhez k ap c s o lt , h é t transzm em brán szakasszal
re n d e lk e z r e c e p t o r ok n a k nevezik k e t . A ligand köté
sét követ en a receptorok kapcsolatba lépnek a sejten
belüli guanozin-trifoszfát- (GTP-) köt fehérjékkel (G-
fehérjék), amelyek GDP-t tartalmaznak. A köt dés ha
tására | G-fehérjék a GDP-t GTP-re cserélik ki, ezáltal
3. f e j e z e t • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis 73
a k tiv á ló d n a k . A s z á m o s , ily e n m ó d o n a k tiv á ló d ó je lá t
v it e li ú t k ö z ö t t t a lá lh a tó a ciklikus AMP (cAMP) és az
endoplasmaticus reticulumból Cau -t felszabadító ino-
zitol-l,4,5-trifoszfát re n d s z e r is . A le g tö b b re c e p to r
e bb e a c s a lá d b a t a r t o z i k ( e d d ig tö b b m in t 1 5 0 0 - a t a z o
n o s í to t t a k ) , íg y a z a d r e n a lin - , v a z o p r e s s z in -, s z e ro to -
n in - , h is z t a m in - és g lu k a g o n r e c e p to ro k m e lle tt a k e -
m o k in r e c e p t o r o k is (2 . fe je z e t).
• B els enzimaktivitással nem ren delk ez receptorok.
E z e k á lt a lá b a n e g y s e jtf e ls z ín i lig a n d k ö t d o m é n n e l
r e n d e lk e z , m o n o m e r tr a n s z m e m b r á n m o l e k u l á k .
A lig a n d - r e c e p to r k ö lc s ö n h a t á s a r e c e p to r in tr a c e llu l a -
r is ré s z é n e k k o n fo r m á c ió v á lto z á s á t id é z i e l , a m i le h e
t v é te s z i, h o g y k a p c s o la tb a k e r ü ljö n J a n u s - k in á z o k n a k
(J A K s ) n e v e z e tt in t r a c e llu l a r is k in á z o k k a l. A J A K - o k
fo s z fo r il á c ió j a a k t iv á lj a a c y to p la s m á b a n t a lá lh a tó
S T A T (signal transducers an d activators o f transcripti-
on) t r a n s z k r ip c ió s f a k t o r o k a t , a m e ly e k k ö z v e t le n ü l a
m a g b a k e r ü ln e k . A v á z o lt j e l á t v it e li ú t s z á m o s c i t o k in -
r e , a z in t e r f e r o n o k r a , a k o ló n i a s t im u l á ló f a k t o r o k r a , a
n ö v e k e d é s i h o r m o n r a és a z e r itr o p o e t in r e je lle m z .
M e g k e l l e m lí t e n i, h o g y n e m m in d e n lig a n d g e rje s z t
s t im u l á ló je l e k e t ; a n ö v e k e d é s t g á t ló je l e k - t ö b b e k k ö
z ö t t a s e jt-s e jt k a p c s o la t h a t á s á r a lé tr e jö v n ö v e k e d é s i
g á tlá s ( ko n taktgátlás) - le g a lá b b ily e n fo n to s a k . A T G F -p -
r e c e p to r p é ld á u l s a já t k in á z a k t iv it á s s a l r e n d e lk e z ik , és a
lig a n d k ö t é s t k ö v e t e n in t r a c e llu l a r is f e h é r jé k e t fo s z fo r i-
lá l. E n n e k e r e d m é n y e k é n t fo k o z z a a C D K - i n h ib i t o r o k
s z in t é z is é t , és b lo k k o l j a a t r a n s z k r ip c ió s f a k t o r o k a k t i v i
t á s á t , v a l a m in t a s e jt c ik lu s t .
Ö ssz e fo glalás
Növekedési faktorok, receptorok és jelátvitel
• A polipeptid növekedési faktorok hatásukat auto
krin, parakrin és endokrin módon fejthetik ki.
• A növekedési faktorok küls stimulus hatására átme
netileg termel dnek, és hatásukat a sejtfelszíni recepto
rokhoz köt dve fejtik ki. A növekedési faktorok recep
torainak több osztálya van: saját kinázaktivitással ren
delkez receptorok, G-fehérjéhez kapcsolt receptorok
és kinázaktivitással nem rendelkez receptorok.
• A növekedési faktorok (pl. EGF és HGF) saját ki
názaktivitással rendelkez receptorokhoz köt dnek,
ahol a MAP-kinázokon keresztül foszforilációs kasz-
kádot aktiválnak; a végeredmény transzkripciós fak
torok aktiválása és a DNS megkett z dése.
• A citokinek általában kinázaktivitás nélküli recep
torokhoz kapcsolódnak, ezek a receptorok cytoplas-
maticus transzkripciós faktorokkal lépnek kapcsolat
ba, melyek ezt követ en a sejtmagba vándorolnak.
• A legtöbb növekedési faktornak többféle hatása
van, ez lehet sejtvándorlás, -differenciáció, angiogene-
sis és fibrogenesis stimulálása és sejtszaporodás.
 3. fe jez e t * Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis

N ö v e k e d é s i fa k tor
G -f e h á r jé h e z k a p c s o lt, h é t t r a n s z m e m b r á n
s z a k a s s z a l re n d e lk e z re c e p toro k

T ir o z in k in á z-a k t iv it á s s a l T ir o z in k in á z-

re n d e lk e z re c e p to ro k a k t iv it á s n é lk ü li
re c e p to ro k

1 P I 3 je lá t v it e li ú t

T n m
IP 3 -f e l s z a b a d u l á s
c A M P je lá tv it e li ú t

cA M P
r~
J A K / S T A T j e lá tv it e li ú t

A k t (P K B ) Ras/Raf S T A T

\ I / (k ö z v e tle n k ö t d é s a D N S -h e z )
C a 2* -f e l s z a b a d u l á s /
M A P -k in á z
f o s z f o rilá c ió s
k a szk á d

\
Ö ssze te tt h a tá s Ö ssze te tt ha tá s

3-6. ábra
A transzkripciós faktorok aktivációjához vezet legfontosabb sejtfelszíni receptorok és jelátviteli utak áttekintése (lásd a szövegben). Az ábrán láthatók a ti-
rozinkináz-aktivitású receptorok, a G-fehérjéhez kapcsolt, hét transzmembrán szakasszal rendelkez receptorok és a receptorok tirozinkináz-aktivitás nélkül
cAMP: ciklikus adenozin monofoszfát; IP3: inozitol-trifoszfát; JAK: Janus-kináz; MAP-kináz: mitogénaktivált proteinkináz; PI3-kináz: foszfatidil-inozitol-3-kináz;
PKB: proteinkináz B vagy Akt; PLOy: foszfolipáz Cy; STAT: jelátviv k és transzkripcióaktivátorok (signal transducers and activators of transeription)

AZ EXTRACELLULARIS MÁTRIX (ECM) szövetben lév mesenchymalis sejtek (pl. fibroblastok)

ÉS A SEJT-MÁTRIX KÖLCSÖNHATÁSOK________
A szövetek regenerálódása során a növekedési faktorok
mellet nagyon fontos szerepe van a sejtek és az extracellu-
laris mátrix kölcsönhatásának. Az ECM egy dinamikus,
folyamatosan átszervez dó ' makromolekulákból álló
komplexum, amely lokálisan termel dik, és hálózatot al
kot a sejtek körül. A szövetek jelent s hányadát az ECM
alkotja. Az ECM a víz megkötésével a lágy szövetek turgo-
rát, az ásványi anyagok megkötésével pedig a csont szilárd
ságát biztosítja. Azáltal, hogy alapanyagul szolgál a sejtek
tapadásához és tárolja a növekedési faktorokat, az ECM
szabályozza a sejtproliferációt, a sejtmozgást és a benne
lév sejtek differenciálódását. Az ECM termelése és lebon
tása szerves része a morfogenezisnek, a sebgyógyulásnak,
a hegképzó'déssel járó krónikus folyamatoknak, valamint a
daganatok terjedésének és a metastasisképz désnek.
Az F.CM-nek két formája, a köt szöveti mátrix és a
basalis membrán ismert (3-7, ábra).
Köt szöveti mátrix. A köt szöveti mátrix amorf gélt
alkot a köt szövet sejtjei, a hámsejtek, a tápláló erek és
a simaizomsejtek között. A köt szöveti mátrixot a köt
termelik. A köt szöveti mátrix f alkotórészei a fibrilla-
ris és nem fibrillaris kollagének, a fibronektin, az elasz-
tin, a proteoglikánok, a hialuronsav és egyéb alkotóele
mek (lásd kés bb).
B asalis m em brá n . A látszólag random módon elrende
z d kötöszöveti mátrix a hám-, az endothel- és a sima
izomsejtek körül magasan szervezetté válik, és speciali
zált basalis membránt képez. A basalis membrán az epi-
thel alatt helyezkedik el, struktúrája a „drótkerítéshez”
hasonlítható. A basalis membrán komponenseit részben
a felette lév hámsejtek, részben az alapjául szolgáló me
senchymalis sejtek termelik. Legf bb alkotórészei a IV. tí
pusú kollagén és a laminin (lásd kés bb).
Az extracellularis mátrix funkciói
Az ECM sokkal több, mint pusztán térkitölt anyag.
Számos funkciója közé az alábbiak sorolhatók.
• Mechanikai támasz. Az ECM a sejtek lehorgonyzását,
vándorlását és a sejtek polaritásának kialakítását segí
ti el .
 3 . fe je z e t • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis

j\ s e j t d . övekedésén ek sza b ály o zása. Az E C M al- A z e x tr a c e l lu l a r i s m á tr ix a lk o tó r é s z e i

k o t ó r é ’.-: a z integrinreceptorok által közvetített jel
átviteli) -•>resztül képesek a sejtproliferációt szabá
lyozni.
A differen c iált fe n o t íp u s fenn t a rtása. Az E C M fehér
je-összetétele befolyásolja a szövetekben található sej
tek differenciáltságának mértékét, els sorban az integ-
rin receptorcsalád segítségével.
Vázrendszer b iz t o sít ása a sz ö v e t e k m eg ú ju lásáh o z. Az
ép szöveti szerkezet fenntartásához szükség van a ba
salis membránra vagy a strom ahálózatra. A sejtek kö
rüli basalis mem brán épsége alapvet feltétele a szer
vezett szöveti regenerációnak. Különösen fontos hang
súlyozni, hogy bár a labilis és stabil sejtek képesek a re
generációra, ez csak akk or következhet be, ha az E C M
nem károsodott. Az E C M szerkezetének megbomlása
kollagénlerakódáshoz és hegképz déshez vezet (3-2.
áb ra).
A szöveti mi k r okö r n y e z e t k iala k í t ása. A basalis memb
rán határvonalat képez a hám és az alatta fekv köt
szövet között, és részét képezi a vese filtráló rendsze
rének.
A sza b ály o z ó m o l e k u lá k t á r o lása és c é l b a ju ttatása.
Egyes növekedési faktorok , pl. az FG F és a H G F az
ECM -be választódnak ki, és o tt raktározódnak. Helyi
sérülés és regeneráció során ez teszi lehet vé a szüksé
ges faktorok gyors hadrendbe állítását.
Az E C M három alapvet alkotórészb l áll: (1) a ros
tos vázfehérjék, ilyenek a kollagének és az elasztin, ame
lyek szakítószilárdságot és rugalmasságot kölcsönöznek
az EC M -nek; (2) az EC M rugalmasságát és síkosságát
biztosító hidrogélek (proteoglikánok és hialuronsav);
(3) adhezív glikoproteinek, amelyek az EC M alkotóré
szeit egymáshoz és a sejtekhez kapcsolják (3-7. áb ra).
K o llag é n e k . A kollagének rostos szerkezeti fehérjék,
amelyek az E C M szilárdságát biztosítják. Kollagének
nélkül szervezetünk egy halom sejtre redukálódna, me
lyeket idegek kötnének össze. A kollagének egy kötélsze
r hármas spirállá szervez dött, három különálló poli-
peptidláncból épülnek fel. A kollagénfehérjék gazdagok
hidroxi-prolinban és hidroxi-lizinben. Körülbelül 30 kü
lönböz kollagén ismert, ezek némelyike bizonyos sejtek
re vagy szövetekre jellemz . Bizonyos kollagéntípusok
(pl. I., II., III. és V.) hármas spiráljai keresztkötésekkel
kapcsolatba lépnek egymással, és rostokká szervez dnek.
A rostos kollagén a gyógyuló sebek és különösen a hegek
köt szövetének jelent s hányadát alkotja. A fibrillaris
(rostos) kollagén szilárdsága els sorban a keresztköté
seknek köszönhet , melyek kialakulását a lizil-oxidáz
enzim katalizálja. Ez a folyamat C-vitamint igényel,
ezért C-vitamin-hiányban szenved gyermekeknél csont
rendszeri deformitások, az érfalak basalis membránjai-

Integrinek

F ib ro b la s to k
B A S A L IS M E M B R Á N
IV . t íp u s ú k o ll a g é n In te g rin e k

I L a m in in E n d o th e ls e jte k A d h e z ív
s P ro t e o g lik á n g lik o p r o t e in e k
K a p illá ris

P ro t e o g lik á n
IN T E R S T IT IA L IS M Á TR IX
• F ib rill a ris k o ll a g é n e k
IV . t íp u s ú k o lla g é n
• E la s z tin
• P ro t e o g lik á n é s A k o lla g é n h á rm a s
L a m in in
h ia lu ro n s a v s p ir á l k e r e s z t k ö t é s e k k e l P ro t e o g lik á n

3-7: ábra
Az exuacellularis mátrix (ECM) f alkotórészei a kollagének, a proteoglikánok é s az adhezív glikoproteinek. Lényeges, hogy bár van némi átfedés alkotóré
szeik kózott. a basalis membrán és az interstitialis ECM eltér komponensekb l áll, és szerkezetük is különb zik. A hám ás a mesenchymalis sejtek egyaránt
‘"tegnneken keresztül lépnek kapcsolatba az ECM-mel. Az egyszer ség kedvéért bizonyos ECM-komponenseket (elasztin, fibrillin, hialurosav. szindekán) nem
tofcohunk
76 3. fe i e Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis
n a k gy e ng e s é g e m i a t t v é rz é s e k és e lh ú z ó d ó s e b g y ó g y u lá s
f ig y e lh e t m e g . A f ib r i ll a r i s k o lla g é n e k g e n e t ik a i k á r o
so d á s a k ö v e tk e z t é b e n a l a k u l k i a z o s te o g e n e s is im p e r
fe c ta és a z E h l e r-D a n lo s - s z in d ró m a . L é t e z n e k n e m f ib -
r iil a r is s z e rk e z e t k o lla g é n e k is , ily e n e k a b a s a lis m e m b
r á n (IV . t í p u s ú k o lla g é n ) v a g y a c s ig o ly á k k ö z t i p o r c
( IX . t íp u s ú k o lla g é n ) a lk o tó r é s z e i, ille tv e a d e rm o e p id e r-
m a lis ju n k c ió k ia la k í t á s á b a n s z e re p e t já ts z ó V I I . t íp u s ú
k o lla g é n .
Elasztin. A k ö t s z ö v e t s z a k í tó s z ilá rd s á g á t a f ib r i l l a r i s
k o lla g é n e k b iz to s í t já k , v is z o n t a z t a k é p e s s é g é t, h o g y
n y ú jt á s u t á n e re d e ti m é r e té r e u g o r jo n v is s z a , a z e la s z ti
k u s ro s to k t e r e m t ik m e g . E z k ü lö n ö s e n fo n t o s a n a g y e r e k
(m e ly e k n e k a lk a lm a z k o d n i k e ll a p u lz á ló á r a m lá s h o z ) , a
m é h f a la , a b r és a s z a la g o k e s e té b e n . M o r f o l ó g i a i l a g
a ru g a lm a s ro s t o k e g y c e n tr á lis elasztin v á z b ó l és a k ö r ü
lö t t e e lr e n d e z d h á ló s z e r fibrillin g l i k o p r o t e in b l s z e r
v e z d n e k . A k o lla g é n e k h e z h a s o n ló a n a z e la s z t in o k n a k
is m in d e n h a r m a d ik a m in o s a v a g li c in , d e k ü lö n b ö z n e k a
H e p a r á n -s z u l f á t
a m á trix b a rf
\ \ ív— - A k t i n
Cytosol
/ / / II x^sí
33 E á b ra
A p ro t e o g lik á n o k a z E C M -b e n é s a t e s t f e ls z ín e n n ö v e k e d é s i f a k t o r o k a t t á r o l
nak A m á t r ix h e p a r á n -s z u l f á t p r o t e o g t i k á n j a i m e g k ö t i k
b á z ik u s f ib r o b l a s t n ö v e k e d é s i f a k t o r t (f ib r o b l a s t g r o w t h f a c t o r. F G F -2 )
Ié te k h a tá s á ra a z Kf f e ls z a b a d u l. f o k o z v a a g y u ll a d á s o s s e jt e k o d a v á n d o r-
¡¿sát. a f i b r o b i a s t o k a k t i v á l ó d á s á t é s a z é r ú j d o n k é p z d é s t . A s z i n d e k á n e g y
Wftfstezln heparán-sulfát p r o t e o g l t k á n . a m i t r a n s z m e m b r é n v á z f e h é r j é v e l
. A fehérje e x t r a c e l l u l a r i s d o n i é n j é h e z g t í A ó z a m i n o g l i k á n l á n c o k
. Eztfc a cukorláncok szintén kot* a s z a b a d FGf-2 t. é s k o r e -
k el a növekedési fakux köt dését receptoréhoz A i z i n d e -
sdoménte az akim sejtvázftoz kapcsolódik, segítve azi a
k fenntartásában (Uxfcsh, H e t a í (szerk) Mole
m York. WH freeman, 1985. módosftval
k o lla g é n t l a b b a n , h o g y k e v e s e b b k e r e s z tk ö t é s t ta rta l
m a z n a k . A f i b r i l l i n h á ló z a t v á z a t h o z lé tr e , e b b e ra k ó d ik
le a z e la s z tin , lé tr e h o z v a a ru g a lm a s r o s t o k a t . A fib rillin -
s z in t é z is k á ro s o d á s a a c s o n tv á z re n d e lle n e s s é g é t és a j
a o r t a f a l g y e n g e s é g é t id é z i e l ( M a r f a n - s z in d r ó m a ) .
P ro teo glik á n ok é s hialuronsav. A p r o t e o g lik á n o k er
s e n h id r a t á l t , ö s s z e n y o m h a tó g é lt h o z n a k lé tr e , a m i ru
g a lm a s s á g o t és s í k o s s á g o t b iz t o s í t ( p é ld á u l a z í z ü le ti por
c o k f e ls z ín é n ) . G lü k ó z a m in o g li k á n o k n a k n e v e z e tt hosszú
p o lis z a h a r id l á n c a i ( p l . h e p a r á n - s z u lf á t , d e rm a tá n -s z u l-
f á t ) v á z f e h é rjé k h e z k a p c s o ló d n a k . A h ia lu ro n s a v , ami
e g y ó r i á s i, is m é t l d d is z a h a r id e g y s é g e k b l fe lé pü l ,
v á z f e h é rje n é l k ü l i m o l e k u l a , s z in t é n fo n to s sz e re p e t já t
s z ik a z E C M f e lé p í t é s é b e n . N a g y v íz k ö t k é p e ss é g é v e l
v is z k ó z u s , z s e la tin s z e r m á t r ix o t h o z lé tr e . A szövetek
ö s s z e n y o m h a tó s á g á n a k b iz to s í t á s a m e ll e t t a p ro te o g li
k á n o k f o n t o s s z e r e p e t já ts z a n a k a z E C M - b e sz e kre tá lt
n ö v e k e d é s i f a k t o r o k t á r o lá s á b a n ( p l . F G F , H G F ) is. B izo
n y o s in t e g r á l t s e jt f e ls z í n i p r o t e o g l i k á n o k s z e re p e t játsza
n a k a s e jt e k v á n d o r l á s á b a n , s z a p o r o d á s á b a n és k ita p a d á -
s á b a n .A s e jt f e ls z í n i tr a n s z m e m b r á n p r o t e o g lik á n szinde-
k á nn a k p é ld á u l h e p a r á n - s z u lf á t l á n c a i v a n n a k , a m e lye k
n ö v e k e d é s i f a k t o r o k a t k ö t v e ( p l . F G F ) e l s e g í tik azok
k a p c s o ló d á s á t s e jt f e ls z í n i r e c e p t o r a i k h o z (3-8. ábra).
A s z in d e k á n a z in t r a c e llu l a r is a k t i n s e jtv á z z a l is k a p cso
la tb a lé p , e z z e l a z é p h á m s e jt e k le m e z s z e r m o r fo ló g iá já t
ta rtja fe n n .
Adheztv gliko p r o t e in e k é s adh é zió s receptorok. A z ad-
h e z ív g li k o p r o t e in e k és a z a d h é z ió s r e c e p to r o k s tru k tú r á
ju k a t t e k in tv e k ü lö n f é l e m o l e k u l á k le h e tn e k , sz e re p ü k a
s e jt-s e jt , s e j t - E C M és E C M - a l k o t ó r é s z e k e g y m á s k ö z ö tti
k a p c s o la t á n a k k i a l a k í t á s á b a n v a n . A z a d h e z ív g lik o
p r o t e in e k k ö z é t a r t o z i k a f ib r o n e k t i n ( e z a z in t e rs titia lis
m á t r ix m e g h a t á r o z ó a lk o tó r é s z e ) és a l a m in in (a basalis
m e m b r á n f o n to s é p í t k ö v e ) . A z a d h é z ió s r e c e p to ro k , ame
ly e k e t s e jt a d h é z ió s m o l e k u l á k n a k (cell adb esion molecule,
CAM) is n e v e z n e k , n é g y c s a lá d b a s o r o lh a tó k : im m u n g lo
b u lin o k , k a d h e r in e k , s z e le k t in e k és in t e g r in e k . E bb e n a
f e je z e tb e n c s a k a z in t e g r in e k e t t á r g y a l ju k .
A fi b r o n e k t in e g y n a g y ( 4 5 0 k D ) , d is z u lfid h id d a l
ö s s z e k ö tö t t h e t e r o d im e r m o l e k u l a , m e ly e t t ö b b se jttípus
( f ib r o b i a s t o k , m o n o e y t á k , e n d o th e ls e jt e k ) is te rm e l. A fib
cyto s k e le to n
r o n e k t in m e s s e n g e r R N S - n e k 2 s p lic e v a riá n s a v a n , m e ly
b l k é t k ü lö n b ö z f e h é r je fo r m a , a s z ö v e ti és a p la z m a fib -
r o n e k t in a l a k u l k i . A f ib r o n e k t i n s p e c if ik u s d o m é n je i az
E C M - m o l e k u l á k sz é le s s p e k tr u m á v a l lé p n e k k a p c so la tb a
( p l . k o lla g é n , f i b r i n , h e p a r in , p r o t e o g lik á n o k ) , v a la m in t
a: oda s z e k re t á lt e g y s p e c iá lis tr ip e p t id - s z e k v e n c i á v a l, a z a rg in in -g lic in -
S é rO -
a s z p a r a g in s a v m o t í v u m m a l k é p e s e k k a p c s o ló d n i a sejt-
f e ls z ín i in t e g r in r e c e p to r o k h o z . A szöveti fibronektin fib
r i l l a r is aggregátumot h o z létre | gyógyuló seb területén.
A plazmafibronektin a fibrinnel kapcsolatba lépve ideig
lenes olvadékot képez, és az így kialakult struktúra szol
g á l a l a p u l a k é s b b ie k b e n b e k ö v e t k e z m á tn x le r a k ó d á s -
h o z és h á m o s o d á d h o z .
A laminin § b a s a lis m e m b r á n b a n n a g y m e nnyis é gb e *1
je le n lé v , 8 2 0 k D m é r e t , k e r e s z t a la k ú h c t e ro tr im e r IS
 3. fejez et • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis

K o lla g é n

N ö v e k e d é s i fa k toro k
N ö v e k e d é s i fa k toro k

4k
Növekedési fa ktor N ö v e k e d é s i fa k tor
receptor re c e p tor

P R O L IF E R Á C IÓ , D IF F E R E N C IÁ C IÓ
F E H É R JE T E R M E L É S , L E TA P A D Á S ,
V Á N D O R L Á S , A L A K V Á L TO Z TA T Á S

3-9. ábra
Az ECM-komponensek (pl. fibronektin, laminin) és a növekedési faktorok sejtproliferációra, sejtmozgásra, sejtdifferenciálódásra és fehérjeszintézisre gyako
rolt hatásának módjai. Az integrinek köt dnek az ECM-hez, és a fokális adhéziós komplexumon keresztül, amely vinkulinból, talinból és a-aktinból épül fel,
kapcsolatba lépnek a cytoskeletonnal. Ennek hatására a sejtben másodlagos hírviv k termelése indul meg, vagy közvetlenül a sejtmagba irányuló jelek kép
z dnek. A növekedési faktorok sejtfelszíni receptorai által közvetített jelátviteli utak átfedésben vannak azokkal, amelyeket az integrinreceptorok aktiválnak.
A növekedési faktorok és ECM-komponensek által kiváltott jeleket a sejt egységbe szervezi, és sejtosztódással, mozgással és differenciálódással válaszol
ezekre

h é rje , m e ly a s e jt e k e t a z a l a t t u k l e v E C M - k o m p o n e n -
s e k k e l (IV . t í p u s ú k o ll a g é n h e p a r á n - s z u lf á t) k a p c s o lj a
össz e . A l a m in i n a m e l l e t t , h o g y k ö z v e t í t i a s e jt e k k i t a p a
d á s á t a b a s a lis m e m b r á n h o z , s z e r e p e t j á t s z i k a s e jto s z tó
d á s , - d if f e r e n c i á ló d á s és - m o t il it á s s z a b á ly o z á s á b a n is .
A z integrinek a - és j} - l á n c o k b ó l f e l é p ü l tr a n s z m e m b
rá n h e t e r o d im e r g li k o p r o t e in e k , a m e ly e k a z E C M - f e h é r jé k
(p l. f ib r o n e k t in és l a m in in ) le g fo n to s a b b r e c e p to r a i. A z in -
t e g rin e k e t, m in t a f e h é rv é rs e jt e k s e jtf e ls z ín i m o l e k u l á it m á r
t á r g y a ltu k . E z e k t e s z ik le h e t v é a g y u lla d á s h e ly é n a s e jte k
sz o ro s k it a p a d á s á t és á tv á n d o r lá s u k a t a z e n d o th e le n . S zó
k a a z in t e g r in e k r l a t h r o m b o c y t a a g g r e g á c ió t á rg y a lá s a
k o r g | 4 . f c jc /je rb e n . A z in t e g r in e k a v ö rö s v é rs e jt e k k iv é -
m in d e n á ll a t i s e jt f e ls z ín é n m e g t a l á lh a tó k . S z á m o s
M u M M k ic h e o c h rz a z a r g in in - g li c in - a s z p a r a g in s a v m o t í v u
m o n k e r e s z tü l k ö t d n e k , a m in e k k ö v e tk e z t é b e n je lá t á v it e -
l i k a s z k á d o k a k t iv á ló d n a k , b e fo ly á s o lv a a s e jte k m o z g á
s á t, s z a p o ro d á s á t és d iff e r e n c iá ló d á s á t . A z in t e g rin e k in t-
r a c e llu l a r is d o m é n je a fo k á lis a d h é z ió s k o m p le x u m b a n
t a lin és v i n k u l in ille s z t ( a d a p to r ) m o l e k u l á k k ö z r e m k ö
d é s é v e l a k t in s z á l a k h o z is k a p c s o ló d ik (3-9. ábra). A z in
t e g r in e k á lt a l k ö z v e t í t e t t je l á t v it e l u g y a n a z o k a t a z in tr a c e l-
lu l a r is je l á t v it e li u t a k a t h a s z n o s í tja , m in t a n ö v e k e d é s i f a k
t o r r e c e p to ro k . A s e jte k in t e g r in r e c e p to r á lt a l k ö z v e t í t e tt
k it a p a d á s a f ib r o n e k t in h e z p é ld á u l a M A P - k in á z , P I3 - k in á z
és p r o t e in k in á z C ú tv o n a l e le m e it a k t iv á lj a . Ily e n m ó d o n a
m e c h a n ik u s e x tr a c e llu l a r is h a t á s o k ö s s z e k a p c s o ló d h a tn a k
| s e jte n b e lü li s z in t e t ik u s és j e l á t v it e li u t a k k a l (3-9. ábra).
A s z ö v e tg y ó g y u lá s a la p e le m e in e k le írá s a u t á n a re g e
n e r á c ió és a h e g k é p z d é s f o ly a m a t a it m u t a t ju k b e .
 S z ö v e ti re g e n e r á c ió , s e b g y ó g y u lá s és fibrosis

és ezáltal el készítik a sejtek osztód - ¡tcikluson

I Ö ssz e f o glalás
Az extracellularis mátrix
• Az KCM á sejtek között található interstitialis mát
rix, amely kollagénekb l és glikoproteinekb l épül
tel. A basalis membránokat, amelyek a hámrétegnek
szolgálnak alapul és körülveszik az ereket, nem fibril-
laris kollagén és laminin alkotja.
| Az ECM-nek számos fontos feladata van:
| Mechanikus támaszt nyújt a szöveteknek a kolla
gének és az elasztin segítségével.
| Szubsztrátként szolgál a sejtek növekedéséhez és
a mikrokörnyezet kialakításához.
Szabályozza a sejtosztódást és -differenciálódást.
A proteoglikánok növekedési faktorokat kötnek,
és azokat magas koncentrációban prezentálják.
A fibronektin és a laminin az integrinreceptoro-
kat stimulálják.
• A szövetek regenerációja ép E C M nélkül nem le
hetséges, ha az ECM károsodik, a szövetek pótlása
csak hegképz déssel valósulhat meg.
való áthaladáshoz növekedési faktor iiek között
a HGF és az EGF családba ta rto z ó f. ’ , valamint a
transzformáló növekedés fa k to r alfa 0 szüksége
sek.
• A HGF-et fibroblastok, endothelscv : és a máj nem
parenchymalis sejtjei termelik. A HGF indítja el a máj
sejtek, valamint a legtöbb hámsejt, köztük a b r, az
eml mirigyek és a tüd sejtjeinek osztódását. A növe
kedési faktor a MET-nek nevezett tirozinkináz-recep-
torhoz köt dik, aminek fokozott mennyisége számos
daganatra jellemz .
• Az EGF és a TGF-a közös receptoron, az epidermalis
növekedési faktor receptoron (epidermal growth fac-
tor receptor, EGFR) osztozik. Az EGFR-nek tirozinki-
náz-aktivitása van, és tulajdonképpen nem egy fehérje,
hanem egy fehérjecsalád, ami EGF, TGF-a és az EGF
családhoz tartozó egyéb ligandok hatására aktiváló
dik. Az EGF/TGF-a a hepatocyták mellett a legtöbb
hámsejtet, köztük a keratinocytákat is aktiválja. A b r-

SEJT- ÉS SZÖVETREGENERACIO

A labilis szövetek, pl. a csontvel , a bélnyálkahártya és

a b r megújulása folyamatos. A hám sérülése vagy a vér
sejtes elemeinek elvesztése az ssejtek szaporodásával és
differenciálódásával, vagy a csontvel ben a már bizonyos
szintig differenciálódott el alakok szaporodásával állhat
helyre. A haemopoeticus sejtek megújulását a kolóniasti
muláló faktorok (CSF) irányítják, amelyek termelését a
vér sejtes elemeinek fokozott pusztulása vagy vesztése in
dítja meg. Az nem ismert, hogy a labilis hám megújulásá
ban szerepet játszik-e növekedési faktor.
Szövetregeneráció a stabil sejtekb l felépül szervek
ben is megfigyelhet , de a máj kivételével a folyamat kor
látozott. A pancreas, a mellékvese, a pajzsmirigy és a tü
d szövet képes bizonyos fokú regenerálódásra. Az egyik
vese eltávolítása az ellentétes oldali vese megnagyobbo
dását idézi el , amelyet a proximalis vesecsatorna sejtjei
nek hvpertrophiája és hyperplasiája okoz. Ma még nem
ismertek ezeknek a folyamatoknak a hátterében álló me
chanizmusok. Sokkal drámaibb a máj regenerációs vála
sza, ha állományának egy részét m téttel eltávolítják.
A máj 40-60%-a eltávolítható az úgynevezett él donoros
májtranszplantáció (ilyenkor egészséges egyénb l eltá
volított májszövetet ültetnek egy végstádiumú májbe
tegségben szenved egyénbe) vagy tumorresectio céljából
(3-10. áb ra). Minden ilyen esetben a szöveteltávolítás a 3 -1 0 . á b r a
megmaradt hepatoeytákat (amelyek általában nyugvó ál
Az emberi máj regenerációja. Egy él donoros transzplantáció során beülte
lapotban vannak) és a máj egyebb sejtes elemeit prolife- tett máj komputertomográfiás képe. (A) A donor mája a beültetés el tt
ráctóra serkenti. Kísérletes rendszerben részleges hepatec- Körülrajzolva látható a beültetésre kerül jobb lebeny (B) Ugyananna k j
fonttát követ hepatoeytaosztódás citokinek hatására jön májnak a CT-képe egy h é tle l a resectio után Jól látha tó a köfberajzölt 6^
lícee(pl. lumornecrosis faktor, TNF és interleukin-6 , IL-6 ), lebeny megnagyobbodása anélkül, hogy a Jobb lebeny visszan tt yofn?
melyek serkenuk a sejtek Gu-ból G,-be történ átmenetét, (R. Troisi. M 0 . Gént Untversity. Flanders. Belgiumszívességéb l)
 3. fe je z e t • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis

sebek g \ ' sa során a z E G F - e t a k e r a t in o c y t á k , a

macroph egyéb g y u lla d á s o s s e jt e k t e r m e lik .
A le g fo n ; E G F -r e c e p to r (n e v e z ik E G F R l- n e k
vagy E R I' • ,c k is) c a r c in o m á b a n és k ö z p o n t i id e g -
re n d sz e ri cl . in .-.to k b a n g y a k r a n t ú lt e r m e l d ik , e z é rt
e z e k b e n a daganatokban a z E G F R fo n to s t e r á p iá s c é l
p o n tt á vált. Az E R B B 2 ( n e v e z ik H E R - 2 / N E U - n e k is)
fe h é rje expressziója f o k o z o t t e m l r á k o k b a n , e z á lt a l a z
e lle n e ir á n y u ló t e r á p ia a z e r e d m é n y e s d a g a n a t k o n t r o ll
c é lp o n tja l e t t (ré s z le te s e n a 6. f e je z e tb e n t á r g y a lju k ) .

F o n to s h a n g s ú ly o z n i, h o g y k i t e r j e d t r e g e n e r á c ió és
k o m p e n z á c ió s h y p e rp la s ia c s a k a k k o r a l a k u l k i , h a a v is z -
s z a m a ra d t s z ö v e t s z e rk e z e te és fu n k c ió j a m e g t a r t o t t , m in t
p l. ré szle g e s s e b é sz i e lt á v o l í t á s t k ö v e t e n . E z z e l s z e m b e n
fe rt z é s v a g y g y u lla d á s m i a t t k á r o s o d o t t s z ö v e t e k re g e
n e rá c ió ja n e m le s z tö k é l e t e s , és h e g e s e d é s k í s é r i.

REGENERÁCIÓ KÖT SZÖVET-KÉPZ DÉSSEL_____

O ly a n e s e te k b e n , a h o l a s z ö v e t k á ro s o d á s s ú ly o s v a g y
e lh ú z ó d ó , v a g y a k á ro s o d á s k ö v e t k e z t é b e n a p a r e n c h y -
m a s e jte k és a s t r o m a h á ló z a t k á r o s o d i k , ill e t v e o ly a n s z ö
v e t e s e té b e n , a h o l a p a r e n c h y m a s e jt e k n e m k é p e s e k o s z
tó d á s ra , n e m s z á m í t h a t u n k a s z ö v e t i s t r u k t ú r a t e lje s
h e ly re á llá s á ra . E b b e n a z e s e tb e n a n e m r e g e n e r á ló d ó s e j
te k e t k ö t s z ö v e t p ó t o l j a , ill e t v e b iz o n y o s s z in t re g e n e r á
c ió m e lle tt a l a k u l k i a h e g e s e d é s .
A s z ö v e tr e g e n e r á c ió a s é rü lé s t k ö v e t e n 2 4 ó r á n b e lü l
m e g k e z d d ik a f ib r o b l a s t o k b e v á n d o r lá s á v a l és a f ib r o -
b la s to k és e n d o th e ls e jt e k s z a p o r o d á s á n a k in d u k c ió j á v a l.
A 3 -5 . n a p r a e g y s p e c iá lis s z ö v e t, a z ú g y n e v e z e tt granu-
latiós szövet a l a k u l k i . A k if e je z é s o n n a n e r e d , h o g y a s z ö
v e t ró z s a s z ín , s z a b a d s z e m m e l sz e m c s é s s z e r k e z e t ,
a h o gy e z a b rs e b e k p ö r k j e a l a t t l á t h a t ó . A s z ö v e t t a n i k é
p e t la z a k ö t s z ö v e tb e n f ib r o b l a s t o k és ú j , f in o m , v é k o n y
fa lú k a p ill á r is o k b u r já n z á s a j e lle m z i (3-11A áb ra). E z t k ö
v e t e n a g r a n u la t ió s s z ö v e tb e n fo k o z a t o s a n k ö t s z ö v e t i
m á tr ix r a k ó d i k le , m a jd h e g s z ö v e t k é p z d i k (3-11B ábra).
A k ö t s z ö v e t- k é p z d é s s e l j á r ó g y ó g y u l á s 4 e g y m á s t
k ö v e t lé p é s b l á ll:
• O j e re k k é p z é s e (angiogenesis).
• A f ib r o b l a s t o k v á n d o r l á s a és p r o li f e r á c ió j a .
• E C M - l e r a k ó d á s ( h e g k é pz d é s).
• A k ö t s z ö v e t é ré s e és á t é p ü lé s e (remodelling)
3-11. ábra__________________________________ • .. ;,y_
(A) Granulatiós szövet véredényekkel, oedemával és laza, néhány gyulladá
sos sejtet tartalmazó ECM-mel. A trikróm festés a kollagént kékre színezi;
ebben az id pontban minimális érett kollagén látható. (B) Érett hegszöveten
készült trikróm festés. A denz kollagénrostok között elszúrtán erek találhatók
giogenesisnek a gyógyuló sérülések helyén, vérellátási za
var esetén a kollaterális keringés létrehozásában és a da
ganatok vérellátásának biztosításában van fontos szerepe.
Újabban igazolódott, hogy az angiogenesis során csontve
l b l származó endothelsejt-el alakok vándorolhatnak a
sérülés helyére, amelyek ott részt vesznek az új erek kiala
kításában. Az angiogenesis folyamatának feltárására szé
les körben folynak kutatások, az angiogenesis befolyáso
lására (akár a szív vérellátásának fokozása coronariabe
tegség esetén, akár a daganatok vérellátásának csökkenté
se) pedig már terápiás eljárásokat fejlesztettek ki.
A már meglév erekb l kiinduló angiogenesis f lépései:

• Nitrogén-oxid hatására az ér tágul és átereszt képes

A ngiogenesis sége fokozódik; az utóbbit a vascularis endothelialis
növekedési faktor (vascular endothelial growth factor,
Véredények két módon keletkezhetnek: a vasculogene- VEGF) idézi el .
**i folyamatában az embrionális fejl dés során a primitív I Az endothelsejtek vándorlása a sérült terület felé.
oluloui az angioblasiókból (endothelsejt-el alakok) jön Az endothelsejtek proliferációja a m ig r á ló s e jte k f r o n t
Uan míg jngiugenesis vagy neovascularisatio s o rá n a ja mögött.
W kialakult véredények bocsátanak ki kapilláriíbimbó- a A7. endothelsejtek szaporodásának g á tlá s a és k a p iU ir i*
k*i, amdyckbS uj erek alakulnak ki ( 3-12. ábra). Az an- sokká szervez désük.
___________________________________ I I
 j e z c t • Szöveti re g e n e rá c ió , s e b g y ó g y u lá s é s f ib ro s is

A) A n g io g e n e s is a c s o n tv e l i E P C -K m o b iliz á lá s á v a l

K a p illá ris f o n a t

Érett érhálózat

B) A n g i o g e n e s i s a k o rá b b a n m e g lé v e re k b l

3 -1 2 . á b r a

Angiogenesis ( A ) a csontvel i endothelsejt prekurzorok ( E P C ) mozgósításával és ( B ) a sérülés helyén található, már meglév erekb l kiindulva. A csontvel
b l mobilizálódott endothelsejt prekurzorok a sérülés helyére vagy a növeked tumorba vándorolnak. Ezeken a helyeken a prekurzor sejtek differenciálódnak,
és érett hálózatot alakítanak ki azáltal, hogy kapcsolatba lépnek a már ott lév erekkel. Ha az angiogenesis a már ott lév erekb l indul ki, akkor azok endo-
thelsejtjei mobilizálódnak, szaporodásnak indulnak és kapillárisbimbókat képeznek. Az angiogenesis módjától függetlenül az erek éréséhez szükség van pe-
ricyták és simaizomsejtek toborzására is, ezek hozzák létre a periendothelialis réteget (Conway, E. M. et al.: Molecular mechanisms of blood véssél growth.
Cardiovasc. Rés. 49:507,2001., módosítva)

• A periendothelialis sejtek (pericyták a kisebb kapillári hogy lehet vé tegyék annak átszervez dését és az erek be
sokhoz és simaizomsejtek a nagyobb véredényekhez) hatolását a mátrixba (pl. plaztninogétiaktivátor és a mát
odavonzása érett erek kialakításához. rix m etallo p r o teáz ok , MMP).

Amint azt az el z ekben említettük, lehetséges, hogy Az angiogenesisben szerepet játszó növekedési fak
csontvel i endothelsejt-el alakok is részt vesznek az an- torok. Számos faktor képes az angiogenesist megindí
giogenesisben, azonban nem ismeretes, hogy milyen mó tani, de a legfontosabbak a VEGF és a bázikus fibro-
don találják meg a csontvel ben tartózkodó endothelsejt- blast n ö v e k e d é si f a k t o r (basic fib ro b last growth factor-2,
el alakok a sérülés helyét. Ezek a sejtek részt vehetnek az FGF-2).
elpusztult endothelsejtek pótlásában, az érimplantátu- A VEGF-ek családjába tartozik a VEGF A, B és C. Ál
mok endothelbélésének kialakításában, a b rsebek és talánosságban a VEGF A-t nevezik VEGF-nek. A VEGF
a rossz vérellátású szövetek újraerez désében, valamint a C szelektíven a nyirokérképz désre hat. A VEGF-ek szá
daganatok kifejl désében. mos izoformával rendelkez dimer glikoproteinek. Tulaj
Az újonnan képz dött véredények permeabilitása az donságaik az alábbiak:
interendothelialis kapcsolatok fejletlensége és a VEGF-ha-
tás következtében fokozott. A fokozott átereszt képesség | A VEGF-ek a legtöbb szövetben alacsony koncentráció
miatt a granulatiós szövet oedemás, ami gyakrabban lát ban találhatók, de koncentrációjuk magas a vese po-
ható gyógyuló sebekben a gyulladás lezajlását követ en. docytáiban és a szívizomsejtekben.
Az ECM strukturális fehérjéi részt vesznek az angioge • A VEGF-ek tirozinkináz-aktivitással rendelkez recep
nesis során jelentkez érhimbózásban azáltal, hogy kap torcsaládhoz köt dnek (VEGFR-1, -2, -3). Az angio
csolatba lépnek a/, endothelsejtek íntegrinreceptoraival. genesis szempontjából az endothelsejteken található
A nem strukturális ECM-fehérjék szinten segítik az angio- VEGFR-2 a legfontosabb, g receptor célzott mutage-
gentsist; destabilizálják a sejt-ECM kapcsolatokat, és el nesisc esetén az érképz dés elmarad.
segítik a folyamatos sejtvándorlást (ilyen fehérjék a tront- • Számos tényez képes fokozni a VEGF termelését, a
bospondin és a tenaszetn C), illetve lebontják az KCM-et, legfontosabb közülük a hypoxia. Az egyéb faktorok

köz i : :hio r.bocytaeredet növekedési faktor (plate-
Iet deriv °d growth factor, PDGF), a TGF-P és a TGF-
a érdeme! említést.
Amikor az angiogenesis egy, már meglév véredényb l
indul ki, akkor a VEGF az endothelsejtek proliferációját és
vándorlását egyaránt stimulálja, elindítva ezzel a kapillári
sok bimbózását. A csontvel ben található endothelsejt-
el alakokat a VEGF a VEGFR-en keresztül mobilizálja,
majd az angiogenesis helyén fokozza ezek szaporodását.
Bármilyen mechanizmus is vezet a kapillárisok kialakulá
sához, a kapillárisokat az odavándorló pericytákkal, sima
izomsejtekkel és a lerakódó köt szövettel stabilizálni kell.
A stabilizálás folyamatában az angiopoetin 1 és 2 (Ang 1
és Ang 2), a PDGF és a TGF-P vesznek részt. A legfonto
sabb az Angi kölcsönhatása az endothelsejt felszínén talál
ható Tie2 receptorral, melynek hatására a periendothelia
lis sejtek odavándorolnak. A PDGF a simaizomsejteket
vonzza oda, a TGF-P pedig az ECM-szintézist fokozza.
Az FGF növekedési faktor családnak több mint húsz
tagja van; a legjobban ismertek az FGF-1 (acidikus FGF)
és az FGF-2 (bázikus FGF). Ezeket a faktorokat sokféle
sejt termeli, és egy sejtfelszíni tirozinkináz-aktivitással ren
delkez receptorcsaládhoz (FGFR) köt dnek. A szabad
(felszabadult) FGF heparán-szulfáthoz köt dve tárolódik
az ECM-ben. Az FGF-2 fontos szerepet tölt be az angio-
genesisben, így stimulálja az endothelsejtek szaporodását,
serkenti a fibroblastok és gyulladásos sejtek vándorlását a
sérült területbe, és el segíti a b rsebek befedését végz
hámsejtek odavándorlását. A keratinocyta növekedési
fa k t o r (FGF-7) ugyancsak részt vesz a b rsebek gyógyulá
sában, mivel fokozza a keratinocyták proliferációját és
migrációját, valamint védi az epithelium integritását a száj
nyálkahártyán és a gastrointestinalis tractusban.
A fib ro b la s to k v á n d o rlá s a és a z E C M le ra k ó d á s a
(h e g k é p z d é s)
A hegképz dés az új erek granulatiós szövethálózatnak
és a regeneráció területén lerakódó laza ECM-nek megfe
lel en jön létre. A folyamat két lépésben zajlik: (1) fib r o
blastok bevándorlása és proliferációja a sérült területbe;
(2) a fib ro b lastok által termelt ECM lerakódása. A fibro
blastok vándorlásában és stimulálásában számos növeke
dési faktor vesz részt, köztü k a PDGF, FGF-2 (utóbbit a
fen tiekben tárgyaltuk) és a TGF-fi. Ezeket a faktorokat az
aktivált endothelsejtek, és még inkább a sérülés területén
található gyulladásos sejtek termelik. A macrophagok
különösen fontos alkotói a granulatiós szövetnek, ezek el
takarítják a szövettörmeléket és a fibrint a sérülés terüle
tér l, valamint a fibroblastok szaporodását és az ECM-
termelést serkent mediátorok sokaságát termelik. A gyul
ladásos területen nagy számban találhatók hízósejtek, és a
megfelel kemotaktikus hatásra lymphocyták is megjelen
nek. Mindnek közvetlenül vagy közvetve befolyásolják a
fibroblastok szaporodását és aktivácíóját.
3. fe jez e t • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis 8
A g y ó g y u lá s i f o ly a m a t e l re h a la d t á v a l a p ro lif e r á ló
f ib r o b l a s to k és a z ú j e re k sz á m a c s ö k k e n , v is z o n t a f ib
r o b la s t o k m á trix fe h é rje -t e rm e lé s e fo k o z ó d ik , a m it fo k o
z o t t m á tr ix le r a k ó d á s k ís é r. A k o lla g é n te rm e lé s a g y ó g y u
ló se b s t a b ilit á s á n a k s z e m p o n tjá b ó l k ü lö n ö s e n je le n t s .
A h o g y k é s b b lá t n i f o g ju k , a f ib r o b l a s t o k k o lla g é n t e r
m e lé s e a s e b g y ó g y u lá s k o r a i fá z is á b a n (a 3 -5 . n a p ) m e g
k e z d d ik , és a se b m é r e té t l fü g g e n n é h á n y h é te n k e
r e s z tü l t a r t . S z á m o s , a f ib r o b l a s to k s z a p o ro d á s á t s tim u
lá ló n ö v e k e d é s i f a k t o r ré s z t ve sz a z E C M -t e rm e lé s fo k o
z á s á b a n is . A le r akó d ott kollagén mennyisége azonban
nemcsak a termelést l, hanem a kollagénlebontás mérté
k é t l is függ. V é g e z e tü l a g r a n u la t ió s s z ö v e th á ló z a t h e g
gé a la k u l á t , a m i f le g in a k t ív , o rs ó a la k ú f ib r o b l a s to k -
b ó l, d e n z k o l la g é n r o s to k b ó l , ru g a lm a s r o s to k b ó l és
e g y é b m á tr ix k o m p o n e n s e k b l á ll (3-11B ábra). A h e g
s z ö v e t é ré s é v e l p á rh u z a m o s a n a z e re k v is s z a fe jl d n e k ,
e n n e k k ö v e tk e z t é b e n a z é rd ú s g r a n u la tió s s z ö v e t h e ly é t
h a lv á n y , é rs z e g é n y h e g f o g la lj a e l.
A z E C M le r a k ó d á s á b a n és a h e g k é p z d é s b e n sz e re p e t
já ts z ó n ö v e k e d é s i f a k t o r o k . E b b e n a fo ly a m a tb a n sz á m os
n ö v e k e d é s i f a k t o r ve sz ré s z t, k ö z t ü k a T G F -p , P D G F és
a z F G F . A z F G F - r l a z a n g io g e n e s is s e l k a p c s o la tb a n m á r
e s e tt sz ó . I t t a T G F -P és a P D G F n é h á n y je lle g z e te ss é g é t
m u t a t ju k b e .
A TGF-p e g y h o m o ló g p o lip e p tid c s a lá d t a g ja ( T G F - p i,
-P 2 , -P 3 ) , m e ly b e m é g a c s o n t m o r fo g é n fe h é rje (BMP),
a z a k t iv in e k és a z in h ib in e k t a r to z n a k . A T G F - p i sz á m o s
h e ly e n m e g t a l á lh a tó a s z e rv e z e tb e n , h é t k ö z n a p i sz óh a sz
n á la tb a n e z t n e v e z ik T G F - p - n a k . A z a k t í v f a k t o r k é t s e jt-
f e ls z ín i, s z e r in /tr e o n in - k in á z - a k t iv it á s s a l r e n d e lk e z re
c e p to r h o z k ö t d i k , a m e ly e k a Smad-oknak n e v e z e tt fe
h é r jé k f o s z f o r il á c ió j á t s t im u l á lj á k . A T G F -p -n a k számos,
és g y a k r a n e lle n é te s h a tá s a v a n , a m e ly e k fü g g e n e k a szö
v e t t í p u s á t ó l és m e t a b o lik u s á ll a p o t á tó l. A gyulladás és
s e b g y ó g y u lá s s z e m p o n t já b ó l a T G F - p k é t legfontosabb
f e la d a t a a k ö v e tk e z :
• A TGF-P f oko zza a köt szövet-termelést. Serkenti a
k o lla g é n e k , a f ib r o n e k t in és a proteoglikánok termelé
sét, és e g y id e j le g I részben a proteáz enzimek gátlásá
v a l, ré s z b e n a proteázgátló TIMP-molekulák (kés bb
t á r g y a lju k ) stimulálásával I gátolja a kollagének le
b o n t á s á t . A TGF-P nemcsak a sérülést követ hegkép
z désben, hanem a krónikus gyulladások során kiala
kuló tüd -, máj- és vesefibrosis létrejöttében is fontos
szerepet játszik.
• A TGF-p gátolja a lymphocyták szaporodását, és er s
gyulladásgátló hatása van. A TGF-p-deficiens egerek
ben kiterjedt gyulladásos reakciók zajlanak, amelyeket
a lymphocyták proliferációja kísér.
A PDGF egymással szoros rokonságban le v fe h é rjé k
családjának tagja, melyek mindegyike k é t A - n a k és k é t B-
nek nevezett fehérjeláncból é p ü l f e l. A z ö t le g fo n to s a b b
P D G F izoforma az A A , A B , B B , C C és D D . A P D G F -e k
a P D G F R - a és P D G F R -p r e c e p to ro k h o z k ö t d n e k .
 i. fe je zet • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis

A család prototípusa a PDGF BB, általánosságban ezt

értjük PDGF-en. A faktort a thrombocyták tárolják, és
azok aktiválódásakor szabadul fel; termelésében az en
dothelsejtek, az aktivált macrophagok, a simaizomsejtek
és számos tumortípus sejtjei vesznek részt. A P D G F egy
aránt serkenti a fibroblastok, a simaizomsejtek és a mac
rophagok szaporodását, valamint vándorlását.
A citokinek (a 2. fejezetben mint a gyulladás mediáto-
rai, az 5. fejezetben mint az immunválasz részesei szere
pelnek) növekedési faktorként is m ködhetnek, és ezáltal
részt vesznek az ECM lerakódásában és a hegképz dés
ben. Az IL-1 és a TNF például képes el idézni a fibro
blastok szaporodását, és fokozhatja a köt szövet terme
l dését. Emellett mindkett kemotaktikus hatással van a
fibroblastokra, és stimulálják a fibroblastok kollagén- és PlazminoQén
kollagenáztermelését.
K o lla g e n á z o k 1
S tro m a llz in e k ]
Az E CM és a köt szöve t á t é p ü lé s e

A granulatiós szövet hegszövetté történ átalakulása

|
E C M --------------------------- L e b o n to tt E C M

együtt jár az ECM összetételének megváltozásával. t

A hegszövet az ECM termel dését és lerakódását köve
t en is folyamatosan módosul és átépül. A folyamat vég
eredményét az ECM-szintézis és -lebontás aránya hatá
rozza meg. A folyamatban szerepet játszó sejteket és az
ECM-termelést szabályozó tényez ket korábban már tár
gyaltuk. A kollagének és egyéb ECM-komponensek le
bontását a mátrix metalloproteáz család tagjai (MMP-k)
végzik, amelyek aktivitásához cinkionokra van szükség.
Az MMP-k különböznek a neutrophil granulocyták
elasztázától, a katepszin G-t l, a plazmintól és egyéb sze-
rin-proteázoktól, amelyek szintén képesek bontani az
ECM-et. Az MMP-k közé tartoznak a köt szöveti kolla-
genázok, amelyek a fibrillaris kollagént hasítják (MMP-
1, -2, és -3); a zselatinázok (MMP-2 és -9), amelyek az
amorf kollagént és a fibronektint bontják; és a stromali-
zinek (MMP-3, -10 és -11), amelyek többféle mátrixfe
hérjét, köztük proteoglikánokat, laminint, fibronektint és
amorf kollagént is bontanak.
Számos sejt termel MMP-ket (fibroblastok, macro
phagok, neutrophil granulocyták, synovialis sejtek és
bizonyos hámsejtek is); a temelést és szekréciót növeke
dési faktorok, citokinek és egyéb anyagok szabályozzák
(3-13. á b ra). Az MMP-termelés gátolható TGF-ß-val és
gyógyszeresen szteroidokkal. A MMP-k m kö d ése szi
g orú an sza b ály o z o tt, mivel aktivitásuk súlyos szöveti
károsodáshoz vezethet. Jellemz rájuk ezért, hogy inak
tív (zymogen) formában termel dnek, amit el ször ak
tiválni kell. Az aktiválást valószín leg a sérülés terüle
tén jelen lév kémiai anyagok vagy proteázok (pl. plaz-
min) végzik. Az aktivált kollagenázokat emellett gyor
san hatástalanítják a mcsenchymalis sejtek nagy része
által termelt szöveti metalloproteáz gátlók (tissue Inhi
b ito rs o f metalloproteinases / TIMPj). A gyógyuló se
bekben az MMP-k és gátlóik térben és id ben egyaránt
szabályozottan m ködnek. Jelent ségük kiemelked a
X G á tlá s
I
T IM P -e k j
i ¡ r 1
3-13. ábra
A mátrix metalloproteázok szabályozása négy szinten valósulhat meg: (1)k0-
lönböz növekedési faktorok és citokinek fokozhatják a metalloproteáz fehér
jék termelését: (2) termel désüket gátolják a glükokortikoidok ás a TGF-p;
(3) a szekretált, de inaktív prekurzor molekulák aktiválódása is szabályozott;
(4) az enzimeket specifikus, szöveti metalloproteáz gátlók (TIMP-ek) gátolják
(Matrísian. L. M.: Metalloproteinases and their inhibitors in matrix remo
deling. Trends Genet., 6:122,1990., módosítval.ECM: extracellularis mátrix;
EGF: epidermalis növekedési faktor (epidermal growth factor); IL-1: interleu
kin 1; PDGF: thrombocytaeredet növekedési faktor (platelet derived growth
factor); TNF: tumornecrosis faktor
szövettörmelék eltakarításában és az ECM átépülése-
ben.
Az MMP-kkel rokon, nagy és fontos proteázcsalád az
ADAM (a disintegrin and metalloproteinase). Az ADAM
család tagjai a sejtfelszínhez horgonyzottak, és a sejtfel
színi fehérjék, köztük a TNF, a TGF-a és az EGF c s a l á d
egyéb tagjainak extracellularis doménjeit hasítják le.
I Ö ssz e f o glalás
Regeneráció köt szövet-képz déssel
• A szövetek regenerációja végbemehet a szövet
struktúrájának és m ködésének teljes helyreállása-
val, vagy végbemehet köt szövet-képz déssel és ra
gesedéssel.

• A kót ’>x/ ovetes regeneráció lépései az angiogenesis,
a sejtek vándorlása és szaporodása, a kollagénszinté
zis és a képz dött köt szövet átépülése.
• A kötószövetes regeneráció granulatiós szövet kép
z désével indul, majd a fibrosus szövet kialakulásá
val ér véget.
| A szöveti regenerációban számos sejtproliferációt
fokozó növekedési faktor vesz részt.
• A fibrogenesis leghatékonyabb stimulátora a TGF-fS.
Az ECM-termelés mértékét a szintézist serkent fak
torok, a lebontásban részt vev MMP-k és az MMP-
gátlók (TIMP) együttes hatása határozza meg.
A BORSEBEK GYOGYULASA
Az eddigiekben a gyógyulás általános szempontjait
tárgyaltuk, ebben a részben a b r s e b e k gy ó gy u lásá t is
mertetjük. A b rsebek gyógyulásában a hám regenerá
ciója és a köt szövetes hegképz dés egyaránt szerepet
kap, így a folyamat jól szemlélteti a sebgyógyulás általá
nos alapfolyamatát, amely minden szövet gyógyulásakor
megfigyelhet . A sebgyógyulás során els ként az erre
specializált sejttípusok a sérülés helyén eltakarítják a szö
vettörmeléket, majd fokozatosan felépítenek egy hálóza
tot, amely pótolja a hiányzó szövetet. A sebfelszín hámo-
sítását a seb szélér l bevándorló hámsejtek végzik. A seb
gyógyulás folyamatát a növekedési faktorok és az ECM
kölcsönhatása irányítja, de fizikai hatások, köztük a sej
tek sérülés által el idézett alakváltozásai szintén közre
játszanak. A 3-2. t á b láza t foglalja össze a sebgyógyulás
ban szerepet játszó faktorokat és folyamatokat. Termé
szetesen nem hagyható figyelmen kívül, hogy a szervezet
különböz szövetei más-más speciális sejtekb l épülnek
fel, amelyek eltér sajátosságokkal rendelkeznek, ez pe
dig módosíthatja az itt leírt alapvet gyógyulási sémát.
3-2. tá b lá z a t A sebgyógyulás egyes lép ése iben szerepet
játszó növe k edési fa k toro k
S ebgyógyulási lépés N öve k edési fa k tor
Hámprol iteráció EGF, TGF-a, KGF, HGF
M onocyta k em otaxis PDGF. FGF, TGF-p
Fibroblastmigrácíó POGF, FGF, TGF-p
Fibrobtastproliferáció PDGF. EGF, FGF, TNF
VEGF, Ang, FGF
Angiogenesis
Koliagéntermelés TGf-p, PDGF
Kollagénszekréció POGF, FGF, EGF, TNF; a TGF-p gátolja
Ang; WQiopoetin; IN F tumornacfosts falctor, a többi rövidítés ros*
gyaiáiatátl a 3 / táblázatnál
3. f e j e z e t • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis
Napok
3-14. ábra
A sebgyógyulás fázisai. A seb zsugorodása csak másodlagos sebgyógyulás
esetén következik be (lásd a szövegben) (Az adatok Clark, R. A. F.: Cutaneous
wound repair. I. Basic considerations. J. Am. Acad. Dermatol., 13; 702,1985.
közleményéb l származnak)
A b rseb gyógyulásának 3 f szakasza (1) a gyulladás,
(2) a ga r a nu la t i ó s sz ö v e t k é pz d é s e é s (3) az ECM lera
kó dása é s á t sz e r v e z d é s e (3-14. á b r a). A nagyobb sebek
| gyógyulás során zsugorodnak (lásd kés bb). A gyógyu
lás egyes lépései nagymértékben átfedik egymást, és nem
választhatók el élesen egymástól. A seb természetét l füg
g en a b rsebek e ls dle g e s (sanatio per primam intentio-
nem) és m ás o dlag o s (sanatio per secundam intentionem)
módon gyógyulhatnak.
E ls d l e g e s s e b g y ó g y u l á s
A legegyszer bb példa a sebgyógyulásra a tiszta, nem
fert z dött sebészi metszés, amelyet öltésekkel zártak
(3-15. á b r a). Ennek gyógyulása az e ls dle g e s seb gy ógy u
lás. A bemetszés csak egy körülírt basalis membrán sérü
lést és csekély sejtpusztulást okoz. A folyamatban a hám
regenerációja dominál, a fibrosis minimális, és csupán
egy kis heg keletkezik, minimális sebösszehúzódással.
A keskeny bemetszési üreget el ször fibrines véralvadék
tölti ki, melybe nagyon gyorsan granulatiós szövet nyo
mul, felülr l pedig befedi a hám.
Az e ls 24 ó r á b a n neutrophil granulocyták láthatók a
sebszélen, amelyek a fibrinalvadék felé vándorolnak.
A sebszéleken található hám basalis sejtjeinek mitoticus
aktivitása fokozódik. A hámsejtek 24-48 órán belül sza
porodni és vándorolni kezdenek a dermisen keresztül, és
útjuk során basalis membrán alkotórészeket raknak le.
A pörk alatt a sejtek a sebzés középvonalában összetalál
koznak, ezáltal újra kialakul a folyamatos hámréteg.
A n ap ra a neutrophil granulocyták helyét a niaero-
phagok foglalják el, és a metszés területét f leg granu
latiós szövet tölti ki. A koilagénrostok jelenléte ekkor
84 | 3. f e je z e t • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis

már nyilvánvaló a sebszéleken, azonban vertikális orien lyamata, melynek során további kollagén rakódik le, és
tációjuk miatt nem kötik össze a sebszéleket. Eközben a érlumenek záródnak el.
hámsejtek tovább osztódnak, és többréteg hámot alkot Az 1. h ó n ap végére a hegben alig marad gyulladásos
nak a seb felszínén. sejt, felszínét gyakorlatilag ép hám borítja, ugyanakkor a
Az érképz dés az S. napon éri el a csúcspontját, ekkor a bemetszés során károsodott b rfüggelékek véglegesen el
granulatiós szövet kitölti a bemetszés teljes területét. A kol pusztulnak. Id vel a seb szakítószilárdsága fokozódik,
lagénrostok felszaporodnak, és áthidalják a sebszéleket. ezt kés bb tárgyaljuk.
A hám eléri teljes vastagságát, és a felszíni sejtek differen
ciálódása ép hámstruktúrát és elszarusodást eredményez. M á s o d la g o s s e b g y ó g y u lá s
A 2. hét során folytatódik a kollagén felhalmozódása
és a fibroblastok szaporodása. A gyulladásos besz r dés, Kiterjedt szövetsérülés, mint pl. nagy sebek, tályogok,
az oedema, a fokozott kapillarizáció gyakorlatilag meg fekélyek esetén vagy parenchymás szervek infarctusát kö
sz nik, és megkezd dik a köt szövet-átépülés hosszú fo vet en a szövetpótlás folyamata összetettebb. Másodlagos

E LS D L E G E S S E B G Y O G Y U L A S M Á S O D L A G O S S E B G Y O G Y U LA S
Pörk

N e u tro p h il
mm
g r a n u lo c y t á k

24 ó ra V é ra lv a d é k

S e jt o s z tó d á s

G ra n u la tió s s z ö v e t

M a cro p h a g o k

F ib ro b la s t

Ú j k a p ill á ris o k

Hetek K o tő s z ó v e te s
egyesülés

3-15. á bra
A | e ls d l e g e s (b a l o l d a t o n ) é s a m á s o d l a g o s (j o b b o l d a l o n ) s e b g y ó g y u l á s l é p é s e i. U t ó b b i b a n

3-16. ábra
A b rfekély gyógyulása. (A) Nyomás miatt kialakuló b rfekélyek gyakran figyelhet k meg cukorbetegeken. (B) B rfekély, két széle közt nagy szövethiánnyal.
(Cl Az epidermis látható vékony hámosodott réteggel, alatta a dermisben kiterjedt granulatiós szövet képz dött. (D) Az epidermis folyamatos hámosodása és
sebösszehúzódás (Z Argenyi MO, University of Washington, Seattle anyagából)
sebgyógyu lás során (3-15. é s 3-16. á b r á k ) a gyulladásos
reakció kifejezettebb, nagy mennyiség granulatiós szövet
képz dik, és számottev a myofibroblastok áJtaJ okozott
sebösszehúzódás is. Ezt követi az ECM-komponensek le
rakódása, és egy nagy heg kialakulása. A másodlagos seb
gyógyulás több szempontból különbözik az els dlegest l:
• A véralvadék nagyobb, fibrinben és fibronektinben
gazdagabb pörk alakul ki a seb felszínén.
• A gy u lladás in t e n zív e bb , mivel a nagy sérülés több el
halt szövettörmelékef, exsudatumot és fibrint eredmé
nye/, amit el kell takarítani. Ebb l adódóan a nagy
szovethiánnyaJ járó sérülések nagyobb valószín séggel
gyógyulnak gyulladás által közvetített másodlagos
úton ( 2 . fejezet),
• S okk al t ö bb g r a nu la t ió s sz ö v e t k é pz di k . A nagyobb
szóverhiányt csak nagyobb térfogatú granulatiós szö-
m tudja kitölteni, ami mintegy alábélel hálózatot
képez a hámszövet újdonképz déséhez. A nagyobb
mennyiség granulatiós szövet talaján rendszerint na
gyobb heg alakul ki.
a a más o d U g o s s e b gy ó gy u L is j e ll e m z i é a s e b zs u g o r á
é it * . Hal heten beiuJ | nagy borhiányok eredeti mére
3. fe j e z e t • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis I 85
t k 5-10%-ára zsugorodhatnak a seb kontrakciójának
köszönhet en. Ez a folyamat a myofibroblastok akti
vitásának tudható be. Ezek a sejtek módosult fibro-
blastok, és számos, a simaizomsejtekhez hasonló ult
rastrukturális és funkcionális jellegzetességgel rendel
keznek.
A seb teherbírása
A gondosan összevarrt sebek teherbírása a b r eredeti
teherbírásának körülbelül 70-80%-a, ami nagyrészt a szö
veti struktúra helyreállásának köszönhet . A varratok el
távolításakor, amely általában 1 hét elteltével történik
meg, a seb teherbírása az ép b rének kb. 10 %-a, ám ez
rohamosan fokozódik az elkövetkez 4 hétben. A szakító
szilárdság helyreállása az els 2 hónap során a lebontást
meghaladó kollagéntermelésnek köszönhet , a továb
biakban a kollagének szerkezeti módosítása (pl. kereszt
kötések kialakulása és a rosrok méretének növekedése) is
hozzájárul ehhez. A 3. hónap végére a seb teherbírása el
éri az ép b r teherbírásának 70-80%-át, és ezt követ en
további javulás már nem várható.
 S zö v e ti r e g e n e rá c ió , s e bgyógyu lá s é s fib ro s is
3 -1 7 . á b r a
K e lo id . (A ) A túlzott kollagénlerakódás a b rben kiemelked heget hoz létre, melyet keloidnak neveznek. (B) Vaskos köt szövet-lerakódás a b rben ( A : Murphy,
G. ü H e rz b e rg , A J.: Atlas of Dermatology, Philadelphia anyagából, WB Saunders, 1996. B: Z. Argenyi, MD University of Washington, Seattle anyagából)
A SZÖVETREGENERÁCIÓ PATOLÓGIAI
VONATKOZÁSAI ____________________________
A sebgyógyulást számos tényez befolyásolhatja, ame
lyek gyakran rontják a gyógyulás min ségét vagy a szövet
funkciójának helyreállítását. Ez ek kö z ü l a le g f o n t o sa bb a k
az in fe k c iók és a dia betes. A sebgyógyulást befolyásoló té
nyez k lehetnek küls k (pl. fert zés) vagy bels k.
• Az in fe k c ió önmagában a legfontosabb ok, ami késlel
teti a gyógyulást: elnyújtja a gyulladásos fázist, és po
tenciálisan fokozza a sérülés kiterjedését. A táplálko zás
nagymértékben befolyásolja a gyógyulás folyamatát.
A fehérje- és különösen a C-vitamin-hiány jelent sen gá
tolja a kollagéntermelést és hátráltatja a sebgyógyulást.
A glu koko r ti ko id ok (szteroidok) jelent s gyulladásgátló
hatással rendelkeznek, adagolásuk azonban rontja a seb
gyógyulást, mivel gátolják a köt szövet-képz dést. Bizo
nyos esetekben azonban a glukokokortkoidok gyulla
dáscsökkent hatása kívánatos lehet a sebgyógyulás ér
dekében. Jó példa erre a comea gyulladása, ahol a glu-
kokortikoid és andbiotikum együttes alkalmazásával
csökkenthet a kollagénlerakódásból ered szaruhártya-
homály kialakulásának valószín sége. M echan ik ai b e ha
t ások, mint a lokális nyomás fokozódása vagy nyíróer k
fellépése sebszétválást idézhetnek el . Az arteriosclerosis,
a cukorbetegség vagy a csökkent vénás elfolyás (pl. va-
ricositas) rossz vérellátást eredm én yezhet, ami ugyan
csak hátráltatja a gyógyulást. Végül fém, üveg vagy ép
pen csont idegen testek akadályozhatják a gyógyulást.
• A gyógyulás szempontjából alapvet a sérü lt sz ö v et tí
pusa és a sérülés kiterjedtsége. Komplett gyógyulás csak
azoknál a szöveteknél remélhet , melyeket stabil vagy
labilis sejtek alkotnak. Kiterjedt sérülés esetén azonban
még ebben az esetben is csak részleges gyógyulásra, és
a funkció részleges elvesztésére lehet számítani. A p e r
manens s e j t e k b l f e l é p ü l sz ö v e t e k sérü lését kö v e t e n
egyértelm en hegesedés ala k u l ki. Kbben az esetben
legfeljebb a megmaradt életképes elemek funkcionális
kompenzációjára lehet számítani. Ez a helyzet pl. a
myocardialis infarctus gyógyulása során.
• A sérü lés h e ly e és a sérült szövet jellegzetessége szintén
meghatározó. Egy testü reg b en (p eritoneum, pleura,
sy n ovialis t e re k ) k iala k u l ó gy u lladás esetén például
n agy m enn yiség exsu da t u m ala k u l k i. Az exsudatu-
mot a leukoeyták proteolitikus enzimei megemésztik,
majd a megemésztett exsudatum felszívódik. Ezt a fo
lyamatot resolutiónak nevezzük. A resolutiót köve
t en, ha nincs sejtelhalás, a szöveti szerkezet általában
helyreáll. Abban az esetben, ha nagyobb mennyiség
exsudatum képz dik, megtörténhet, hogy az exsuda
tum sz erv ü l (o r ga n sa tio ), azaz az exsudatumba granu
latiós szövet n be, és végül hegszövet képz dik.
A s e j t szap o r o dás é s az EC M -t erm e lés zavara kezdet
b e n n o rmális s e b gy ó gy u lás s o r á n is k iala k u lha t. A kolla
gén fokozott termel dése esetén például tömeges, a szö
veti felszín síkjából kiemelked heg képz dik, amelyet
k e l o id n a k neveznek (3-17. á b r a). Úgy t nik, hogy a kelo
id kialakulására való hajlam örökl dik, és sokkal gyako
ribb feketék körében. El fordul, hogy a gyógyuló sebben
túl sok granulatiós szövet termel dik, ami a b r felszíne
fölé boltosodik, akadályozva a hámosodást. Ezt az elvál
tozást vadhúsnak nevezik, amelynek megoldása a granu
latiós szövet sebészi kimetszése.
A krónikus gyulladásokhoz - pl. rheumatoid arthritis
hez, tüd fibrosishoz, májcirrhosishoz - társuló, funkció
v esz téssel já r ó fi b r o sis kialakulásának mechanizmusa
nagyon hasonlít a normális sebgyógyulás során lezajló
folyamatokhoz. Ezekben a betegségekben a folyamatos
hegképz dést krónikus immunfolyamatok tartják fen*11
fibrogenesisben érintett citokinek, növekedési faktorok
és proteázok folyamatos termelésén és kiválasztásán ke
resztül. A sebek átépülésében szerepet játszó kollagén-»'
zok például rheumatoid arthritisben az ízületek pusztula
sát idézik el (5. fejezet).
 3. fejez et • Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis

Oi | Az E C M mértéktelen túltermel dése következtében

jön létre a b r keloidja.
Ab t k gyógyulása és a szövetregeneráció • A krónikus gyulladásokat kísér folyam atos kolla-
patológiai vonatkozásai génszintézis-fokozódás a szövetek fibrosisához vezet.
• A b rsebek gyógyulásának f fázisai a gyulladás, a
granulatiós szövet kialakulása és a szöveti átszerve-
z dés.
• A b rsebek els dlegesen (sanatio per primam in- A SZOVETREGENERACIO FOLYAMATANAK
tentionem) és m ásodlagosan (sanatio per secundam ÁTTEKINTÉSE___________ MM
intentionem) gyógyulhatnak. M ásodlagos sebgyógyu
lás során a hegesedés és a seb ko n trakciója sokkal ki Ebben a fejezetben a szöveti regeneráció folyamatát és
fejezettebb. a benne szerepet játszó molekuláris mechanizmusokat tár
| A sebgyógyulást számos tényez befolyásolhatja, gyaltuk. Az események általános áttekintését m utatja be a
ezek között kitüntetett szerepük van a fert zéseknek 3-18. á b r a. Láthattuk, hogy nem minden sérülés követ
és a diabetesnek, de a sérülés típusa és kiterjedése is kezménye tartós szöveti károsodás, így a stabil szövetek,
meghatározó a gyógyulás szem pontjából. mint a m áj, vagy a vesetubulusok hám ja regenerálódnak,
pótolva a szövethiányt. Egyes sérülések tehát meggyógyul-

E P H O M E O S T A S IS
(E g y e n s ú ly a pro life rá c ió é s a p o p to s is k ö zö tt)

m
. 1 ^

SÉRÜLÉS

R E G E N E R Á C IÓ m G Y Ó G Y U L Á S

I
M e g ú ju ló s z ö v e t e k S ta b il s z ö v e t e k S e b K ró n ik u s g y u lla d á s

Q j Q

Tö k é le te s re g e n e rá c ió
(b r. g a s tro m t e s tin a lis h á m , A m á j é s a ve s e G y ó g y u lá s Fibrosis
v é rk é p z re n d s z e r) k o m p e n z á c ió s h y p e rp la s lá ja hegképz déssel
ábra _____
| M tö jj jr tS r lehet ségeinek áttekintése Regeneráció esetén a sejtek ás szövetek az ép struktúrát állítják vissza, de a gyógyulás hegesedás kialakulásé
¡ 1 1 «b«| 0het A kióntkus gyulladás masszív köt szövet-felszaporodást idéz el
 ¡czet * Szöveti regeneráció, sebgyógyulás és fibrosis
hatnak a struktúra és a funkció csaknem teljes helyreállá
sával. Gyakoribb azonban, hogy a sérülés típusától és
nagyságától függ en bizonyos mérték hegesedés alakul
ki. A kialakult hegszövet funkcióképtelen, azonban „meg
foltozza” a sérült szövetet, és lehet vé teszi a megmaradt
ép parenchyma további m ködését. El fordul azonban,
hogy a hegesedés olyan kiterjedt, hogy masszív fibrosist
idéz eló, vagy olyan helyen alakul ki, ahol a m ködést tar
tósan károsítja. Gyógyult myocardialis infarctus esetén
például a köt szövetes heg nemcsak a m köd szívizom
elvesztését jelenti, hanem gátolhatja az ingerületvezetést, és
egyenetlen felszínével thrombosis képz dését segítheti el .
IRODALOM
Armulik, L., et al.: Endothelial/pericyte interactions. Circ. Res.,
97: 512, 2005. [Összefoglaló közlem én y az e r e k é r é s é r l és
annak rendellenességeir l.]
Aicher, A., et al.: Mobilizing endothelial progenitor cells. Hyper
tension, 45:321,2005. [Összefoglaló közlem én y a csontvel i
endothelsejt prekurzorok szerepér l az angiogenesisben.]
Bartek, J., et al.: Checking on DNA damage in S phase. Nat.
Rev. Mol. Cell. Biol., 5: 792, 2004. [A sejtciklu s e ll e n r z
pontjainak ismertetése.]
Bjerknes, M., Cheng, H.: Gastrointestinal stem cells. II Intesti
nal stem cells. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol.,
289: G381, 2005. [Kit n ö szefo glalás, ami a b é lhám sejt-
populá ció jának din amikáját, t o vá bb á a N o tc h és Writ je lá t
vitel szerepét mutatja b e.]
Byrne, A. M., et al.: Angiogenic and cell survival functions of
vascular endothelial growth factor (VEGF). J. Cell Mol.
Med., 9: 777, 2005. [Átfo gó értek ezés a VEGF sz e r e p é r l
k ü lö n b ö z b iológiai fo lyama t ok so rán , b eleér tv e a s e b gy ó
gyulást és az ok a t a lehetséges terápiás m ó dsz erek et , am ely ek
célpontjai a VEGF-receptorok.]
Carmeliet, P.: Angiogenesis in life, disease and medicine. Natu
re, 438: 932,2005. [Aktuális b eszám o ló a n ormális és kó r o s
angiogenesis f jellegzetességeir l.]
Carlson, B. M.: Some principles of regeneration in mammalian
systems. Anat. Rec., 287: 4, 2005. [Egy nagyon g o n d o sa n
összeállított közlem ény a végtag- és szervregen eráció f e jl
déstani sz empontjairól és általános m echanism usairól.]
Eswarakumar, V. P., et al.: Cellular signaling by fibroblast
growth factor receptors. Cytokine Growth Factor Rev., 16:
139, 2005. [Az FGF-ek által kiváltott jelátvitel é s az e l id é
zett sejtválasz minden részletre k i t e r je d ism ertetése.]
Evans, M.: Embryonic stem cells: a perspective. Novartis Found
Symp., 265: 98, 2005. [Nagyon alapv et \ kitün en megírt
áttekintés az ssejtek f sajátságairól.]
Falanga, V. (szerk.): Cutaneous Wound Healing. London, Mar
tin Dunitz, 2001. [Az á t fo g ó ism ereteket nyújtó kö n yv a s e b
gyógyulás alap- és k lin ikai vetületeit tárgyalja.]
FalangaI V.: Wound healing and its impairment in the diabetic
foot. Lancet, 366: 1736, 2005. [Az össz efo glaló kö zlem én y
a b rse b ek gyógyulásának fázisait és mec hanismusait ism er
teti, valamint bemutatja, hogyan k á r o s o dik a fo lyama t k r ó
nikusan fennálló se b e k esetén.]
Fausto, N.: Liver regeneration and repair: hepatocytes, proge
nitor cells and stem cells. Hepatology 39:1477,2004, [A máj
regeneráció cellularis és molekulá ris mechanismusait ism er
t e t közlemény1
Feng, X. H., Derynck, R.: Specificity and versatility in TGF-p
signaling through Smads. Annu. Rev. Cell Dev. Biol., 21:
6 5 9 , 2 0 0 5 . [A kö zlem én y a Smad-ok at érin t jelátviteli uta
k a t és a TGF-/3 által kiváltott b io ló giai r e a k c i ók sokféleségét
mutatja be. J
F in c h , P. W . , R u b in , J . S .: K e r a t in o c y t e g r o w t h f a c to r/fib ro b la s t
g r o w t h f a c t o r 7 , a h o m e o s t a t i c f a c t o r w i t h th e r a p e u tic po
t e n t i a l f o r e p it h e li a l p r o t e c t io n a n d r e p a ir . Adv. Cancer Res.,
91 : 6 9 , 2 0 0 4 . [Az ö ssz e fo glaló a K GF sz erep ét mutatja be a
sejtfelszíni hám integritásának fenntartásáb an, és folyamat
ban l é v k lin ik ai k ip r ó b álás ok r ó l szám o l b e.]
Henry, G., Garner, W. L.: Inflammatory mediators in wound
healing. Surg. Clin. North Am., 83: 4 8 3 , 2 0 0 3 . [összefogla
ló a gyu lladás és a seb gyógyu lás k ap c s o la t á r ó l.]
Holterman, C. E., Rudnicki, M . A.: Molecular regulation of sa
tellite cell function. Semin. Cell Dev. Biol., 16: 575 , 2005.
[É r d e k e s é r t e k e z é s a váziz om gyógyu lási mechanizmusairól.]
Hynes, R. O.: Integrins: bidirectional, allosteric signaling machi
nes. Cell, 110 : 6 7 3 , 2 0 0 2 . [ K it n b e szám o ló az integrin je
lá tvitel m o lek u lá ris m echan izm usairól, am ely ek kapcsolatot
terem ten ek az EC M -alko t ó ré sz e k és a jelátviteli utak között.]
Jones, P. F.: Not just angiogenesis-wider role for the angiopoie-
tins. J. Pathol., 2 0 1 : 5 1 5 , 2 0 0 3 . [Általán os összefoglaló, ami
az a n gio p o e t in e k b i o l ó giai sz e r e p é t ism erteti.]
Lee, J. W., Juliano, R.: Mitogenic signal transduction by integ
rin- and growth factor receptor-mediated pathways. Mol.
Cell, 17: 1 8 8 , 2 0 0 4 . [Egy másik k i t n ism e r t e t az integrin
je lá tvitelr l.]
Martin, P., Leibovich, S. J.: Inflammatory cells during wound
repair: the good, the bad, and the ugly. Trends Cell Biol., 15:
5 9 9 , 2 0 0 5 . [ ö ssz e f o glalás a gy u lladáso s s e jte k sebgyógyu
lásb a n b e t ö l t ö tt s ok r é t sz e r e p é r l.]
Mott, J. D., Werb, Z.: Regulation of matrix biology by matrix
metalloproteinases. Curr. Opin. Cell Biol., 16: 5 5 8 , 2004.
[É r d e k e s vizsgálat, ami a m e t all o p r o t e áz ok ECM-re és sejt-
felszín i f e h é r j é k r e k i fe jt e tt s oko ldal ú ha t ásá t mutatja be.]
Nagy, J. A., Dvorak, A. M., Dvorak, H. F.: VEGF-A and the in
duction of pathological angiogenesis. Annual Review of Pat
hology: Mechanisms of Disease, Vol. 2 : 2 5 1 , 2007 . [Az
ö ssz e f o glaló az é p és kó r o s a n gio g en e sist mutatja be.]
Reed, S. I.: Ratchets and clocks: the cell cycle, ubiquitylation
and protein turnover. Nat. Rev. Mol. Cell Biol., 4: 855,
2 0 0 3 . [A kö zl e m é n y a se jtc ik lu s-á t m e n e te k szabály ozási me
cha n ism u sait ism erteti, k ü l ö n ö s tek in t ett el a poszttranszlá-
d ó s m e c ha n ism u s ok sz er e p é re .]
Singer, A. J., Clark, R. A.: Cutaneous wound healing. N. Engl.
J. Med., 3 4 1 : 7 3 8 ,1 9 9 9 . [A b r seb gy ógy u lásán ak kit n és
gy ön y ör en illusz trált le írása.]
Singh, A. B., Harris, R. C.: Autocrine, paracrine and juxtacrine
signaling by EGFR ligands. Cell Signal, 17: 1183 , 2005.
[ ö ssz e f o glal ó a rró l, h o gy milyen m echan izm ussal hasítják a
p r e k u r z o r m o l e k u lá k a t é s a k t iváln a k jelátvitelt az EGF csa
lád tagjai.]
Tammela, T., et al.: The biology of vascular endothelial growth
factors. Cardiovasc. Res., 6 5 : 5 5 0 , 2 0 0 5 . [Ö sszefoglaló a
VEGP-ek a n gio g en és lympha n giog en hatásairól.]
Taub, R.: Liver regeneration: from myth to mechanism. Nat.
Rev. Mol. Cell Biol., 5 : 8 3 6 , 2 0 0 4 . [Á t fo g ó közlemény a
májreg en erá ció m o le k u lá r is fo lyama t á r ó l.]
Tomasek, J . J . , et al.: Myofibroblasts and mechano-regulation
of connective tissue remodeling. Nat. Rev. Mol. Cell. Biol.,
3 : 3 4 9 , 2 0 0 2 . [A my o f i b r o b las t ok é s a seb ö ssz eh ú z ó dás ese
m én yein ek b e m u ta tása . /
Vats, A., et al.: Stem cells. Lancet, 3 6 6 : 5 9 2 , 2 0 0 5 . [Általános ér
tekez és az ssejtek terápiás felhasz n álásán ak lehet ségeir l-!
Wormald, S., Hilton, D . J.: Inhibitors of cytokine signal trans
duction. J, Biol. Chem,, 2 7 9 : 8 2 1 , 2 0 0 4 . [A J A K / STAT jelát
viteli utat és a nn a k gá tló it ism e rt e t közlem én y1
 Hemodinamikai rendellenességek,
thrombosis és shock
OEDEMA
HYPERAEMIA ÉS CONGESTIO
VÉRZÉS
HAEMOSTASIS ÉS THROMBOSIS
Norm ális ha em osta sis
Endothel
V é ra lv a d á s t gá tló tényezó'k
V é ra lv a d á s t e l s e g ít tényezó'k
Throm boc ytá k
Coagula tiós k aszk ád
Thrombosis
A sejtek és szövetek épségéhez az oxigént és a salak
anyagot szállító intakt keringésen túl normális folyadék-
homeostasisra is szükség van. A normális homeostasis
magában foglalja az érfal integritásának, valamint az int-
ravascularis nyomásnak és az ozmolaritásnak fiziológiai
határok között tartását is. Az erek intraluminalis nyomá
sának emelkedése, a plazma fehérjetartalmának csökke
nése vagy az endothel m ködésének zavara a víz érfalon
történ kiáramlásához vezethet. A víz ilyen kiáramlása
az interstitialis térbe az oe d ema, amely elhelyezkedését l
függ en különböz súlyosságú következményekkel jár.
Az alsó végtagokban az oedema többnyire duzzadást
okoz, míg a tüd ben az oedemafolyadék megtölti az al-
veolusokat, ami életet veszélyeztet légzési nehézséghez
vezethet.
A normális folyadékhomeostasis azt is jelenti, hogy a
vér folyékony állapotban van addig, amíg egy sérülés
nem teszi szükségessé véralvadék képz dését. Amennyi
ben az érkárosodás után a vér nem képes megalvadni,
vérzés (haem orrhagia) következik be. A lokális vérzés
veszélyeztetheti a regionális szöveti perfusiót, míg a na
gyobb kiterjedés vérzés alacsony vérnyomást (shockot)
és halált okozhat. Ezzel szemben, a rendellenes véralva
dás |th rom bosis) vagy a vérrögök tovasodródása (em b ó
lia) akadályozza a vér szövetekhez áramlását, és a sej
tek/szövetek elhalásához vezet (infarctus).
A rendellenes folyadékhomeostasis (tehát a vérzés vagy
g thrombosis) áll a nyugati társadalmak morbiditásáért
és mortalitásáért felel s három legf bb betegség, a myo-
cardialis infarctus, a tüd embolia és a cerebrovascularis
katasztrófa (stroke) hátterében.
EMBÓLIA
Pulmonalis thromboembolisatio
N a gy vérköri (szisztém ás) thromboembolisatio
Zsírembolisatio
Légembolisatio
M ag z a tvíz-em bolisa tio
INFARCTUS
SHOCK
A s epticus shoc k pa togenezise
A shoc k sza k aszai
OEDEMA__________________________
A zsírmentes testtömeg 60%-a víz, amelynek kéthar
mad része az intracellularis, a maradék egyharmad része
pedig az extracellularis térben helyezkedik el, f leg mint
interstitialis folyadék (az egész test víztartalmának csak
5%-a van a vérplazmában). Az oe dema az interstitialis
szöveti térben lev folyadék megnövekedett mennyiségét
jelenti. A testüregekben kialakuló folyadékgyülemeket a
lokalizációtól függ en különböz képpen nevezik: hydro-
thorax, hydropericardium, ascites. Az anasarca súlyos,
generalizált oedema, amely a subeutan szövetek duzzadá
sával jár.
Az oedema kialakuásának számos patofiziológiai me
chanizmusa ismert (4-2. táblázat). Mivel a gyulladásos
oedema kialakulása szorosan kapcsolódik az érfal-per-
meabilitás megnövekedéséhez, ezt a 2 . fejezetben tárgyal
tuk. Az o ed ema nem gyulladásos ok ait részletesen ebben
a fejezetben írjuk le.
Általánosságban az intravascularis hidrosztatikus nyo
más és a plazma kolloidozmotikus nyomása az a két f
ellentétes hatású tényez , amely irányítja a folyadék
mozgását az intravascularis és az interstitialis tér között.
Normális körülmények között a mikrocirkuláció arteriolás
végér l az interstitiumba áramló folyadék csaknem telje
sen visszaáramlik az erek vénás végén az érpályába, az in
terstitialis folyadék maradékát a nyirokerek vezetik el.
A kapillárisnyomás növekedése, valamint a kolloidozmo
tikus nyomás csökkenése egyaránt az interstitialis folya
dék mennyiségének növekedéséhez vezethet (4-1. ábra).
Mivel mindkét esetben extravascularis folyadék halmo-
4. f e j e z e t • Hemodinamikai rendellenességek, thrombosis és shock
4-1. táblázat. Az oedema patofiziológiai típusai
EMELKEDETT HIDROSZTATIKUS NYOMÁS
Akadályozott vénás visszaáramlás
Pangásos szívelégtelenség
Constrictiv pericarditís
Ascites (májcirrhosis)
Vénaelzáródás vagy -kompresszió
Thrombosis
Küls nyomás (pl. szövetszaporulat miatt)
Hosszú ágyhoz kötöttség miatt az alsó végtagok inaktivitása
Arteriolatágulat
H
Neurohumorális szabályozás zavara
A PLAZMA CSÖKKENT OZMOTIKUS NYOMÁSA
Fehérjeveszt glomerulopathiák (nephrosis szindróma)
Májcirrhosis (ascites)
Malnutritio (alultápláltság)
Fehérjeveszt gastroenteropathia
NYIROKEREK ELZÁRÓDÁSA
Gyulladásos
Daganatos
M tét utáni
Besugárzás utáni
NÁTRIUMRETENCIÓ
Túlzott sóbevitel veseelégtelenséggel
A nátrium megnövekedett tubularis reabszorpciója
Renalis hypoperfusio
Megnövekedett renin-angiotenzin-aldoszteron kiválasztás
GYULLADÁS
Akut gyulladás
Krónikus gyulladás
Angiogenesis
(Leaf, A., Cotran, R. S.: Renal Pathophysiology, 3. kiad., New York,
Oxford University Press, 1985., p. 146. alapján, módosítva)
zódik fel, a megnövekedett szöveti hidrosztatikus nyomás
és a plazma kolloidozmotikus nyomása végül új egyensú
lyi állapotot eredményez, és a víz ismét belép az intersti-
tialis térb l a venulákba. Az interstitialis oedemafolyadék
a nyirokér-elvezetéssel távozik, és végül a ductus thoraci-
cuson keresztül visszatér a véráramba (lásd 4-2. áb ra).
Természetesen bármilyen nyirokér-elzáródás (pl. hegese-
dés vagy daganat miatt) szintén akadályozhatja a folyadék
elvezetést, és okozhat oedemát. Végezetül vesebetegségek
következtében kialakuló nátriumretentio (amely vízreten-
tiót von maga után) szintén oedemát okoz.
A nyomás- vagy térfogatterhelés, illetve a csökkent plaz-
mafehérje-koncentráció következtében létrejött oedemafo
lyadék jellegzetesen fehérjeszegény transsudatum, amely
nek fajsúlya 1,012 alatt van. Ezzel szemben a megnöveke-
A rté riá s v é g K A PILLÁ RISH Á LÓ ZA T V énás vég
4-1. ábra
A folyadék kapillárisfalon történi átjutását befolyásoló tényez k. Normális
körülmények között a hidrosztatikus és ozmotikus kapilláriser k egyensúly
ban vannak, így a kapillárishálózatban nincs folyadékveszteség vagy -több
let. A m egnövekedett hidrosztatikus nyomás, vagy a plazma csökkent ozmo
tikus nyomása azonban az extravascularis folyadék felgyülemléséhez (oede-
mához) vezet. Ahogy az interstitialis folyadék nyomása emelkedik, a szöveti
nyirokerek eltávolítják a többlet nagy részét, amelyet a ductus thoracicus
juttat vissza a keringésbe. Amennyiben a folyadék mennyisége meghaladja
a nyirokerek elvezet képességét, tartós szöveti oedema keletkezik
dett érfal-permeabilitás miatt kialakuló gyulladásos oede
ma fehérjében gazdag exsu datum, amelynek fajsúlya rend
szerint 1,020 felett van (lásd 2-3. á b ra, 2. fejezet).
Emelkedett hidrosztatikus nyomás. Az intravascularis
nyomás l ok ális fokozódása akadályozott vénás vissza
áramlás következménye is lehet. Alsó végtagi mélyvénás
thrombosis következtében például az érintett végtag dis-
talis részén oedema alakul ki. A vénás nyomás generali
zált növekedése és következményes szisztémás oedema
leggyakrabban a jobb szívfelet érint pan gásos szívelégte
len ségb en jelentkezik (11. fejezet). A megnövekedett vé
nás hidrosztatikus nyomás fontos tényez je az oedema-
képz désnek, azonban a szíveredet oedema patogenezise
ennél összetettebb folyamat (4-2. á b r a). A pangásos szív
elégtelenség csökkent perctérfogattal, ezáltal csökkent
veseperfusióval jár. A renalis hypoperfusio aktiválja a re
nin-angiotenzin-aldoszteron rendszert, amely a vesében
nátrium- és vízretencióhoz vezet (más o dlag o s hyperaldos-
teronism us). Ennek a folyamatnak az a célja, hogy növel
je az intravascularis volument, ezzel javítsa a perctérfoga-
tót, ami helyreállítja a normális veseperfusiót. Amennyiben
a gyengül szív nem képes fokozni a perctérfogatot, a meg"
növekedett folyadékterhelés a vénás nyomás emelkedésé
hez és végül oedemaképz déshez vezet. Ha a perctérfoga1
nem áll helyre, illetve a vese vízvisszatartása nem c s ö k k e n
(pl. a sóbevitel csökkentése, diuretikumok vagy aldoszw
ronantagonisták hatására), akkor a vese okozta folyadék"
retenció és oedemaképz dés körfolyamata következik
 4. fe je z e t • Hemodinamikai rendellenességek, thrombosis és shock

M A L N U T R ITIO ,
| S Z IN T É Z IS A M Á JB A N
N E P H R O S IS S Z IN D R Ó M A 1

r f C e n trá lis
vén á s
S Z ÍV E L É G T E L E N S É G |

P e ro tó rto g a t • *-
I P la z m a o zm o tik u s

---------- I
í
nyom ása

V é rté rfo g a t

i
nyom á s
I
— | E f f e k t (v a r t é r i á s

i
v é rté rfo g a t ------------ A S C IT E S ,
f K a p illá ris -
E G Y É B (E F F U S IO )
nyom á s
f R e n a lis v a s o c o n s tric tio
f R e n in

I
{ ' ^
t A ld o s z t e ro n
N a + + H 2 0 I G F R
tu b u la ris
r e a b s z o rp c ió ja f A n g i o t e n z i n II — * * - f R e n a l i s N a +-

I
1 re a b s zo rp c ió

-------------------------------------------------------------- ^ N a ++ H 2O -< •f V í z re n a lis

- r e n a lis re t e n c ió ja r e t e n c ió ja

P R IM E R V E S E E L É G T E L E N S É G !
I
| P la zm a té rfo g a t

f T r a n s s u d a t i o -----------

k
O EDEM A

4 -2 . á b r a

A szisztémás oedema kialakulásához vezet folyamatok. Az oedema szívelégtelenség, primer veseelégtelenség vagy a plazma csökkent ozmotikus nyomása
(pl. malnutritio, a máj csökkent fehérjeszintézise, illetve nephrosis szindróma miatti fehérjeveszteség) miatt alakul ki. ADH: antidiuretikus hormon; GFR: glo-
merularis filtrációs ráta

B á r e b b e n a f e je z e tb e n a s ó b e v it e l c s ö k k e n t é s é t, a d iu r e t i- ami másodlagos hyperaldosteronismushoz vezet. A vese

k u m o k a t és a z a ld o s z t e r o n a n t a g o n is t á k a t a s z ív e lé g te le n által visszatartott só és víz nem képes helyreállítani a
ség m i a t t k i a l a k u ló o e d e m á v a l k a p c s o la tb a n t á r g y a lju k , plazmatérfogatot, mivel az alacsony szérumfehérjeszint
tu d n i k e ll, h o g y u g y a n c s a k h a t á s o s a k e g y é b o k m i a t t k e továbbra is fennáll. Hasonlóan a szívelégtelenségben ta
le tk e z e tt g e n e r a liz á lt o e d e m á k k e z e lé s é b e n is . pasztalthoz, az alacsony fehérjeszint miatt kialakult oede
mát is másodlagos só- és vízretenció súlyosbítja.
A plazma csökkent ozmotikus nyomása. A s z é ru m f e
h é rjé k közül els sorban az albumin felel s a kolloidozmo A nyirokerek elzáródása. A nyirokelvezetés akadályo-
tikus nyomás fenntartásáért. A csökkent ozmotikus nyo zottsága és a következményes lymphoedema rendszerint
más jelent s albuminvesztés vagy csökkent albuminszin- lokalizált. A lymphoedema lehet gyulladásos eredet
tézis következménye lehet. Az albuminvesztés egyik fon vagy daganatos elzáródás következménye. A parazitafer
tos oka a n eph rosis szin dróma (14. fejezet), amelyben a t zés következtében kialakuló filariasis például gyakran
glomerularis kapillárisfal fokozottan átereszt vé válik, okoz lágyéktáji súlyos nyirokér-, illetve nyirokcsomó-fib-
és a betegekben generalizált oedema alakul ki. Csökkent rosist, amelynek következménye az elephantiasisnak ne
aibuminszintézis diffúz májbetegség (pl. cirrhosis; 16. fe vezett, az alsó végtagokat és a küls nemi szerveket érin
jezet) vagy fehérjehiányos táplálkozás következménye t súlyos oedema. Az eml carcinomás betegek kezelésé
ként jöhet létre ( 8 . fejezet). Mindegyik esetben a plazma nek része lehet a hónalji nyirokcsomók eltávolítása vagy
csökkent ozmotikus nyomása nettó folyadékáramlást in besugárzása. A következményes hegesedés és a nyirokel
dukál az interstitialis térbe, és ennek következtében csök vezetés kiesése a kar súlyos oedemáját okozhatja. Ugyan
ken a plazmatérfogar. A csökkent intravascularis térfogat csak eml carcinomában a felületes nyirokerek tumoros
lugtku* következményeként a renalis perfusio csökken, besz r dése és elzáródása a b r oedemáját idézheti el ,
 4. fe jezet * Hemodinamikai rendellenességek, thrombosis és shock
amit „peau d’orange”-nak (narancshéjtünetnek) neveznek.
Ezt a finoman egyenetlen felszínt az oedemás b rterület
sz rtüsz inek hangsúlyozottabb behúzódásai idézik el .
Nátrium- és vízretenció. Sóretenció lehet az oedema el
s dleges oka is. A megnövekedett sómennyiség - amit
szükségszer en víz kísér - a hidrosztatikus nyomás emel
kedését (az intravascularis folyadék mennyiségének növe
kedése miatt) és a vascularis kolloidozmotikus nyomás
csökkenését eredményezi. Sóretenció felléphet a vesem
ködés bármilyen akut csökkenése, így poststreptococcalis
glomerulonephritis, illetve akut veeseelégtelenség követ
keztében (14. fejezet).
I M o r fo ló gia _____
Az oedema legkönnyebben makroszkóposan is
merhet fel. Mikroszkópos vizsgálat során az oede-
mafolyadék általában finom sejtduzzadásként jelenik
meg az extracellularis mátrix elemeinek fellazulásá
val és az extracellularis tér kitágulásával. Oedema
megjelenhet bármely szervben vagy szövetben, azon
ban leggyakrabban a subcutan szövetekben, a tüd
ben és az agyban keletkezik.
A subcutan oedema lehet diffúz, vagy a nagyobb
hidrosztatikus nyomásnak kitett területeken kifeje
zettebb. Az oedemafolyadék eloszlása függ az oede
ma etiológiájától. Még a diffúz oedema is rendszerint
kifejezettebb egyes testtájakon a nehézségi er hatá
sára. Gravitációs (süllyedéses) oedema esetén az oede
mafolyadék eloszlását a nehézségi er befolyásolja
(pl. álló helyzetben a lábszárakon, fekv helyzetben a
keresztcsonttájon). A gravitációs oedema a szívelég
telenség, különösen a jobbkamra-elégtelenség jellem
z tünete. A veseelégtelenség vagy nephrosis szindró
ma miatt kialakuló oedema általában a szervezet egé
szét érinti, és súlyosabb, mint a cardialis eredet oede
ma. Az oedema a kezdeti stádiumban sokkal kifeje
zettebb azokban a szövetekben, ahol a köt szöveti
mátrix laza (pl. a szemhéjakon periorbitalis oedemát
okozva). Az oedemás subcutan szövet fölötti b rt uj
jal benyomva az interstitialis folyadék szétnyomódik,
és egy ideig megtartja az ujjbenyomatot.
A tüdó'oedema gyakori jelenség a klinikai gyakor
latban; legtöbbször balkamra-elégtelenség kapcsán
alakul ki (az oedemafolyadék elhelyezkedését a gravi
táció határozza meg), de el fordul veseelégtelenség
ben, feln ttkori respirációs distressz szindrómában
(aduit respiratory distress syndrome, ARDS; 13. feje
zet), a tüd fert zéses eredet betegségeiben és túlérzé
kenységi reakció kapcsán. A tüd súlya két-háromszo-
rosa a normálisnak, a metszlapon leveg t, oedemafo-
lyadékot és az érpályát elhagyott vörösvérsejtek keve
rékét tartalmazó, habos, néha véres folyadék ürül.
Az agyoedema lehet lokális, amikor bizonyos sé
rülések területére (pl. ínfarctus, tályog vagy daganat)
korlátozódik, vagy lehet gener.i: /. t.ncephalitisben,
hypertoniás krízisben, illetve a z a g y vénás elvezetésé
nek akadályozottsága esetén. T r a u m a következmé
nye lehet lokális vagy az egész agyállományra kiter-
ved oedema, attól függ en, hogy milyen a sérülés
természete és kiterjedése. Generalizált oedema esetén
az agy duzzadt, a sulcusok besz kültek, a gyrusok
lelapultak és a koponyacsont benyomatai láthatók
rajta (23. fejezet).
Klinikai következmények. Az oedema következményei
az alig észrevehet t l a gyorsan halálhoz vezet ig terjed
nek. Szív- vagy veseelégtelenségben a subcutan oedema
fontos, mert felhívja a figyelmet a háttérben meghúzódó
betegségre, ugyanakkor a súlyos subcutan oedema gátol
hatja a sebgyógyulást és a fert zések leküzdését is. A tü-
d oedema a normális légcserét akadályozva halálhoz ve
zethet. A felhalmozódó oedemafolyadék a kapillárisok
körüli alveolaris septumokban akadályozza az oxigén
diffúzióját, és az alveolaris térben kedvez környezetet
teremt a bakteriális fert zéseknek. Az agyoedema súlyos
állapot, gyorsan halálhoz vezethet. A nagyfokú agyoede
ma herniatióhoz (agysérv, beékel dés) vezethet, amikor
az agy beékel dik a foramen magnumba, vagy az oede
ma miatt megnövekedett intracanialis nyomás az agy
törzs tápláló ereit nyomja össze. Mindkét esetben káro
sodnak a nyúltvel i központok, ami a beteg halálát okoz
hatja (23. fejezet).
[ Ö ssz e fo glalás
Oedema
• Az oedema folyadékkiáramlást jelent az erekb l az
interstitialis terekbe; a folyadék lehet fehérjeszegény
(transsudatum) vagy lehet fehérjében gazdag (exsu-
datum).
| Az oedema az alábbi folyamatok valamelyikének
következménye lehet:
Emelkedett hidrosztatikus nyomás a vénás vissza
áramlás akadályozottsága esetén (pl. szívelégtelen
ségben).
Csökkent kolloidozmotikus nyomás a plazma
alacsony albuminkoncentrációja következtében
(májbetegségben csökkent fehérjeszintézis vagy ve
sebetegségben fokozott fehérjevesztés miatt).
A nyirokelfolyás akadályoztatottsága/elzáródá-
sa következtében, amely csökkenti az interstitialis
folyadék eltávolítását (pl. hegesedés, tumorok, illet
ve egyes fert zések esetén).
Primer veseeredet nátriumretenció miatt (ve
seelégtelenségben).
Megnövekedert érfalpermeabilitás miatt (gy *'
ladásokban).
 4. fejezet • Hemodinamikai rendellenességek, thrombosis és shock
HYPC! s/IIA ES CONGESTIO
Ah •ruvnia és a cortgestio (pangás) egy adott szövet
lo k á li •b sége. A hyp e r a e mia a k t ív fo lyama t , amely-
n e k se a megnövekedett véráramlás arteriolás értágu-
la l a k u l ki (pl. a gyulladás helyén vagy testmoz-
la t m i
gás k i en a vázizomzatban). Az érintett szövet vörö-
Isebb a z oxigéndús vér b sége miatt. A co n g es tio passzív
fo lyamat, amelyet egy szövet vénás visszaáramlásának
akadályozottsága hoz létre. Lehet szisztémás, például
szívelégtelenségben, vagy lehet lokális, például vénás el
záródás következtében. A szövet kékes-vörös szín (cya-
nosis), mivel a pangás során felhalmozódik a deoxigenált
hemoglobin az érintett szövetekben (4-3. áb r a).
A kapillárishálózat congestiója szorosan kapcsolódik
az oedema kifejl déséhez, ezért a congestio és az oedema
általában együtt fordul el . K r ó n ik u s passzív co n g es tio
során a gyengén oxigenizált vér pangása krónikus hypo-
xiát idéz el , amely a parenchymasejtek degenerációjá
hoz vagy necrosisához, és következményes mikroszkopi
kus hegesedéshez vezet. A krónikus pangás következté
N O R M Á L IS
4-3. ábra
A hyperaemia és a congestio közti különbségek. Mindkét esetben megnöve
kedett vértérfogatról és nyomásról van szó egy adott szövetben, amely ka-
piiláristágulattal és esetleges folyadékkiáramlással jár. Hyperaemiában
(aktív vérb ség) a megnövekedett beáramlás következtében oxigenizált vér
halmozódk fel. amely erythemához (vérb ség) vezet. A congestio esetében
a csökkent kiáramlás a kapillárishálózat alacsonyan oxigenizált vérrel való
telítettségét eredményezi, ami cyanosishoz vezet
ben a kapillárisok megrepedhetnek, ami kis vérzéses gó
cokat okoz, a vörösvérsejtek lebomlása és phagoeytosisa
pedig hemosziderinnel telt macrophagok felszaporodását
eredményezi.
I M orfológia
A hyperaemiás vagy pangásos szövetek metszlapja
vértelt és duzzadt. Mikroszkóp alatt a tüd akut pan
gását az alveolaris kapillárisok vérb sége jellemzi,
amelyhez alveolaris septalis oedema és/vagy kis foká-
lis intraalveolaris vérzés is társulhat. A tüd krónikus
pangása esetében a septumok elvékonyodnak és fib-
roticussá válnak, az alveolaris terek hemosziderinnel
telt macrophagokat („szívbajsejtek”) tartalmaznak.
A máj akut pangására jellemz a centrális vénák és
a sinusoidok tágulata, valamint a v. centrális körüli
hepatoeyták degenerációja. A májarteriolák közelsé
ge miatt a periportalis hepatoeyták oxigénellátása
jobb, ezért a hypoxia kevésbé súlyos ezen a területen;
4-4. ábra
A máj krónikus passzív pangása és vérzéses necrosisa. ( A ) A májlebenykék
centrális területein lév vörös és enyhén benyomódott területek a környez
életképes, sárgásbarna parenchymával alkotják a „szerecsendiómáj" (hepar
moschatum adiposum) mintázatot (a máj sötét és világos területeinek válta
kozása a félbevágott szerecsendióra hasonlít). (6) Centrilobularis necrosis
degenerált hepatocytákkal és vérzéssel (dr. James Crawford. Department of
Pathology. Brigham and Women's Hospital, Boston szívességéb l)
4. fe jez e t • Hemodinaniikai rendellenességek, thrombosis és shock
a hepatoeytákban itt csak zsíros degeneráció alakul
ki. A máj krónikus pangása eseten a májlebenykék
centrális régiói makroszkóposan vörösesbarnák, eny
hén benyomódottak (a sejtveszteség miatt), és élesen
elkülönülnek a környez zsírosán degenerált májszö
vett l („szerecsendiómáj”) (4-4A áb ra). Mikroszkó
pos vizsgálattal a májlebenykék centrális területén
necrosis látható hepatocytaveszteséggel, vérzéssel és
hemosziderinnel telt macrophagokkal (4-4B áb ra).
Súlyos és hosszan tartó májpangásban (általában
szívelégtelenséghez társulva) még szabad szemmel is
látható májfibrosis alakulhat ki („cardialis cirrho
sis”). Fontos megjegyezni, hogy mivel a májlebeny
centrális területéhez jut el legkés bb a vér, centrilobu-
laris necrosis el zetes pangás nélkül is kialakulhat,
amikor a máj vérátáramlása bármilyen okból (ide
számítva a bármely eredet shockot is) csökken.
VÉRZÉS J T .. ________________________
Vérzés (haemorrhagia) során vér áramlik az extravas-
cularis térbe a véredények rupturája következtében. Ka-
pilláriseredt vérzés el fordulhat krónikus pangás vagy
fokozott vérzéshajlam (haem orrhagiás diathesis) fennál
lásakor. A nagy artériák vagy vénák rupturája súlyos vér
zést okoz, ami majdnem mindig érfalsérülés (trauma,
atherosclerosis), illetve az érfal gyulladásos vagy dagana
tos erosiója kapcsán alakul ki.
• A vérzés lehet szöveten belüli vagy azon kívüli. A fel
gyülemlett vér a ha e m a t o m a (vérömleny). A haemato-
ma lehet viszonylag jelentéktelen (pl. zúzódásnál), de
lehet olyan tömeges is, hogy halálhoz vezet (pl. ane-
urysma aortae dissecans rupturájából ered masszív
retroperitonealis haematoma) (10 . fejezet).
• A petechiák kisméret (1-2 mm-es) vérzések a b rben,
a nyálkahártyákon vagy a savós hártyákon, amelyek
4- 5. i f i n
lAl ftmiyfiiii petechias véfíé$ i vastagbél nyálkahártyáján, jelen esetben ti
els sorban a lokálisan m e g n ö v e k e d e t t intravascularis
nyomás, az alacsony t h r o m b o c y t a s z á m (thrombocyto
pen ia), a thrombocytafunkció z a v a r a v a g y az alvadási
faktorok elégtelen termel dése/m ködése miatt ala
kulnak ki (4-4A á b ra).
• A pu rpu rá k kicsit nagyobb (3-5 mm-es) vérzések; szá
mos olyan esetben el fordulhatnak, mint a petechiák,
továbbá kialakulhatnak trauma, érgyulladás (vasculi
tis) és az érfragilitás fokozódása kapcsán is.
• Az ecc hym osisok nagyobb (1-2 cm-es) b r alatti haema-
tomák (zúzódások). A lokális vérzésekben a vörösvértes-
teket a macrophagok phagoeytálják és lebontják. A hae-
matomák jellegzetes színváltozáson mennek keresztül,
amikor enzimatikus emésztés következtében a hemo
globin (vöröseskék szín) bilirubinná (kékeszöld szín),
végül pedig hemosziderinné (barnássárga szín) alakul.
• Az egyes testüregekben felgyülemlett vért haemotho-
rax (mellüregben), hae m op er ica rdiu tn (szívburokban),
hae m op er ito n e u m (hasüregben) vagy haemarthros (ízü
leti üregben) nevekkel illetik. Nagy kiterjedés vérzés
esetén a betegekben icterus alakulhat ki a nagy meny-
nyiség vörösvérsejt szétesése és a bilirubin szisztémás
felhalmozódása miatt.
A vérzés klinikai jelent sége az elvesztett vér mennyi
ségét l és a vérveszteség sebességét l függ. A vértérfogat
2 0 %-ának gyors, vagy ennél akár nagyobb mennyiség
lassú elvesztése egészséges feln ttben nem jár különösebb
következménnyel, azonban jelent sebb vérveszteség hae
m o rrhagiás (hyp ov o laemiás) sh o c ko t idézhet el (lásd
kés bb). A vérzés helye is fontos; ugyanolyan mérték
vérzés, amely jelentéktelen a b r alatti szövetben, halálos
lehet az agytörzsben (4-5. á b r a). A krónikus vagy is
métl d , külvilágba történ vérvesztés (pl. peptikus fe
kély vagy menstruációs vérzés) következménye végül vas
veszteség és következményes vashiányos anaemia lehet.
Ezzel szemben, ha a vérsejtek a testen belül maradnak
(testüregekbe vagy szövetekbe történ vérzés), a szervezet
a vasat újra fel tudja használni a hemoglobinszintézisnez-
 4 . fe j e z e t • H e m o d in a m ik a i r e n d e lle n e s s é g e k , thrombosis és shock

HA E í ' r ASIS ÉS T H R O M B O S IS ________________ _ A ) V A S O C O N S T R IC TIO

A ;;;; :' alis ha e m o s t asis jól szabályozott folyamat, En d o th e l B a s a lis m e m b r á n A rt e rio la s im a iz o m

amelv a; cp véredényekben a vért folyékony, alvadék-

mentcs áUapotban tartja, ugyanakkor az érsérülés helyén
azonnal v é r alvad é k képz dését indítja el. A haemostasis
kóros formája a t h r o m b o sis, amely vérrög (th r o m b u s )
képz dését jelenti sérülésmentes vagy viszonylag enyhén
sérült érben. A haemostasis és a thrombosis három f té
nyez t l, az é r f al t ó l, a t h r o m b o c y t á k t ó l és a c o ag u la tió s
k asz k ád t ó l függ. Ezen tényez k tárgyalását a normális
véralvadás folyamatának és szabályozásának leírásával
kezdjük.
v a s o c o n s tric tió t o k o z v a s o c o n s tric t io

Norm ális ha em osta sis

Az érsérülés helyén a haemostasis folyamatának lánco B ) E L S D L E G E S H A E M O S T A S IS

latát a 4-6. á b r a szemlélteti. A sérülést követ en rövid

id re a r t e r i o lás é r ö ssz e h ú z ó dás következik be, amely f
ként a reflexes neurogen mechanizmusoknak és lokálisan
felszabaduló faktoroknak, mint pl. az e n d o t e li nn e k (ha
tékony endotheleredet vasoconstrictor) köszönhet
(lásd 4-6 A á b r a). A hatás azonban csak átmeneti, és a
vérzés tovább folytatódna, ha nem aktiválódna a throm-
bocyta- és coagulatiós rendszer.
Az e n d o t b e ls é r ü l é s kapcsán hozzáférhet vé válik az
endothel alatti er sen thrombogen extracellularis mátrix
(ECM), amelyhez a t h r o m b o c y t á k kitapadnak és a k t ivá
ló d n a k , azaz alakváltozáson mennek keresztül (kis kerek
korongokból nagy felület , kiterült lemezekké válnak),
és kiürítik szekretoros granulumaikat. A szekrétumok
perceken belül további thrombocytákat vonzanak a sérü C ) M Á S O D L A G O S H A E M O S T A S IS

lés helyére (agg r e gá c ió ) a véralvadék képzéséhez. Ez a fo

lyamat az e ls dl e g e s ha e m o s t asis (lásd 4-6 B á b r a).
A sz ö v e ti f a k t o r ugyancsak aktiválódik a sérülés he
lyén. A tromboplasztin néven is ismert szöveti faktor egy
membránhoz kötött, véralvadást el segít (procoagu-
lans) glikoprotein, amelyet az endothelsejtek szintetizál
nak. A VII. faktorral (1. kés bb) közösen beindítja a leg-

4-6. ábra
F ib rin
A n o rm á lis v é r a lv a d á s f o ly a m a t a . (A) A z é rs é rü lé s t k ö v e t e n a lo k á lis n e u -

ro h u m o r á lis f a k t o r o k e lin d ít j á k a z á t m e n e t i v a s o c o n s t ric t ió t . (B) A t h r o m

bocytá k k ita p a d n a k a von W i l l e b r a n d - f a k t o r ( v W F ) s e g í t s é g é v e l ( G p l b r e c e p
torokon keresztül) a szabaddá vált extracellularis mátrixra ( E C M ) , é s aktivá D ) A N T IT H R O M B O T IC U S S Z A B Á LY O Z Á S

lódnak Az aktiváciú során a thrombocyták alakja megváltozik, és granulu-

maik kiürülnek A felszabadult adenozin-difoszfát (ADP) és tromboxán A2
(TXAj) további thrombocytaaggregációhoz vezet (a fíbrinogénnek a vérle-
mezkék Gplib-llla receptorain való köt désén keresztül), és létrehozzák az el
s dleges haemostaticus véralvadékot, (C) A coagulatiós kaszkád helyi akti
vációs (amelyben részt vesznek a szöveti faktor é s a thrombocyte foszfoli-
P w l e k ) f t b r m p o l i m e f i z á o ó t e r e d m é n y e z , a m i m i n t e g y „ b e r a g a s z t j a " a throm-

b t ç U l e a î e g y v é g l e g e s m á s o d l a g o s h a e m o s t a t ic u s v é r a lv a d é k b a . ( 0 ) E ll e n -

m e c h a n iz m u s o k , m in t a t -P A (s z ö v e t i p la z m in o g é n a k t iv á t o r,

a g y t i t x m o iü iU i s l e ír n é k ) é s a t ro m b o m o d u lin (a m i a k a d á ly o z z a a c o a -

t e t t k M o t ) | h a e m o s t a t ic u s f o ly a m a to t a s é rü lé s h e ly é r e k o rlá to zz a
 4. fejezet • Hemodinamikai rendellenességek, thrombosis á t shock

je le n t s e bb in viv c o a g u la tió s k a s z k á d o t, a m e ly n e k vé g k á l. E z a másodlagos haemostasis (I. átboira) hosz-

e re d m é n y e k é n t jö n lé tre a trombin. A tro m b in e z t k ö v e
t e n a k e rin g fib rin o g é n b l o ld h a t a tla n fibrint k é p e z ,
e z á lta l fib r in h á ló k ia la k u lá s á t id é z i e l . A tro m b in to v á b
b i th ro m b o c y t á k a t v o n z és g r a n u lu m fe ls z a b a d u lá s t in d u -
TH R O M B O S IS G Á T L Á S A
nr
sz a b b id t ve sz ig é n y b e , m in t a k e /, iiro m b o c y t a d u-
gó képz dése.
A p o lim e riz á lt f ib r in - és th ro m b o c y t i u ^ re g á tu m o k szi-
lá rd , állandó véralvadékot k é p e z n e k , a m e ly megakadá
lyo z z a a to v á b b i v é rz é st. E bb e n a fá z isb a n ellentétes hatá
sú s z a b á lyo z ó m e c h a n iz m u s o k (p l. szöveti plazminogénak
tivátor, t-PA) is m k ö d é s b e lé p n e k , a m e ly e k a véralvadék
k é p z d é s é t a s é rülé s h e ly é re k o rlá to z z á k (lá sd 4-6 D ábra).
A k ö v e tk e z k b e n e z t a fo ly a m a t o t részle tesebben tár
g y a lju k .

V a é s V ill a f a k to r p ro t e o H zis e
Endothel

C -f e h é rj e
F ib rin o litik u s
Az endothelsejtek a normális haemostasist számos
kaszkád
A szempontból (gyakran ellentétes módon) befolyásolhat
¡G á t o lj a a t h r o m b o - ják. Az endothelhez köthet véralvadást gátló és serken
¡ c y ta a g g re g á c ió t t folyamatok egyensúlya határozza meg, hogy egy
1 * thrombus képz dése, növekedése, vagy feloldódása kö
A n t i t r o m b i n I II <
vetkezik be. Egyrészt normális állapotban az endothelsej
n tek antithrombocyta, anticoagulans és fibrinolyticus,
a t -P A másrészt (sérülés vagy aktiváció után) procoagulans ha
-A .m l tással rendelkeznek (4-7. á b r a). Az endothelt aktiválhat
E n d o th e lh a tá s o k ják fert z ágensek, hemodinamikai faktorok, plazma-
mediátorok és (leginkább) citokinek (2 . fejezet).
H e p a rin s z e r Tro m b in -
m o le k u la re c e p to r

S z ö v e ti fa k tor Tro m b o m o d u lin V é ra lv a d á s t gá tló té ny e z k

ú tv o n a l g á tló

THROMBOSIS EL SEGÍTÉSE
A legtöbb esetben az endothelsejtek olyan környezetet
biztosítanak, amely a vért folyékony állapotban tartja
azáltal, hogy gátolja a thrombocytaadhéziót és -aggregá-
ciót, valamint a véalvadási kaszkádot, és el segíti a véral
vadék feloldódását.

Antithrombocyta hatások. Az ép endothel nem engedi,

hogy a thrombocyták (és a plazma véralvadási faktorai)
az er sen thrombogen subendothelialis ECM-mel kap
csolatba kerüljenek. Az endothel plazmamembránjának
alaptulajdonsága, hogy a nem aktivált thrombocyták
nem tapadnak ki rá. Amennyiben a thrombocyták akti
válódtak (pl. fokális endothelsérülés után), az endothel
prosztaciklinje (PGI2) és nitrogén-monoxidja megakadá
lyozza, hogy a throbocyták kitapadjanak a környez ser
ieden endothelre (2. fejezet). Mindkét mediátor er s ef"
tágító és thrombocytaaggregáció-gátló hatású; az endo
thelsejtek által történ szintézisüket számos, a véralvadás
folyamán termelt faktor (pl. trombin és citokinek) stinW'
lálja. Az endothelsejtek adenozin-difoszfatázt is termel
nek, amely lebontja az adenozin-difoszfátot (ADP), és t0‘
Kollagén
vább gátolja a thrombocytaaggregációt (lásd kés bb).
4-7. ábra
Az endothelsejtek néhány pro- és anticoagulans hatásának vázlata. Nincse Anticoagulans hatások. Az anticoagulans hatásokat
nek feltüntetve a pro- és antifibrinolitikus tulajdonságok (lásd a szövegben) membránasszociált heparinszer molekulák és a tronib0
NO: nitrogén-monoxid; PGI2: prosztaciklin; t-PA: szöveti plazminogénaktivá modulin közvetítik (lásd 4-7. áb ra). A heparinszer | | |
tor; vWF: von Willebrand-faktor lekulák indirekt módon fejtik ki hatásukat; kofaktoro
 i • H e m o d in a m ik a i re n d e lle n e s s é g e k , throurfjosis É l A M f t fysjl

ként Ich- > -zik, hogy az antitrom bin III inaktiválja lerakodott vWF hozzáférhet vé válik a véralvadási fend-
a Xa és z.wnos más coagulatiós faktort (lásd kés bb). szer részére, valamint a keringésben lév vWF is köt d
A t r ó n ;! ' ’ u í it¡J u lin szintén indirekt módon hat azáltal, het a basalis membránhoz. A thrombocyták vWF jelenté-*
hogy köt dik a tromhinhoz, és a procoagulans hatású tében a glikoprotein Ib (Gplb) receptoraikon keresztül
molekulából anticoagulans hatású molekulát képez, gyorsan kitapadnak (4-S. áb r a).
amely képes aktiválni az anticoagulans C-fehérjét. Ez- Az endothelsejtek sz ö v e ti f a k t o r termelését citokinek
után az aktivált C-fehérje gátolja az alvadást az Va és a (pl. tumornecrosis faktor, TNF, interleukin-1, II.-1) és
Villa faktorok proteolitikus hasításával. Az aktivált C-fe bakteriális endotoxinok indukálhatják. Mint azt a kés b
hérje m ködéséhez szükség van az endothelsejtek által biekben tárgyaljuk, a szöveti faktor megindítja a véralva
szintetizált kofaktorra, az S-fehérjére. dás extrinsic útját. Az endothelsejtek a IXa és Xa alvadá
si faktorok megkötésével (lásd kés bb) feler sítik ezek
Fibrinolitikus tulajdonságok. Az endothelsejtek szinte nek a faktoroknak a katalitikus aktivitását. Végül, az en
tizálják a szöveti plazminogénaktivátort (tissue plasmi dothelsejtek is termelnek plaz t n in og én aktivátor-in b ib ito
nogen activator, t-PA), amely el segíti a fibrinolitikus ak rok a t (PAI), amelyek csökkentik a fibrínolysist (a 4-7.
tivitást, és ezáltal megszünteti a fibrinlerakódást az en- áb ra nem mutatja).
dothel felszínén (lásd 4-6D ábra).
| Összefoglalás
V éra lv ad á st e l s e g ít t é ny e z k Az endothelsejtek szerepe a véralvadásban
• Az ép endothelsejtek aktívan gátolják a thrombocy
Az endothelsejtek többnyire gátolják a véralvadást,
ták kitapadását, megakadályozzák az alvadási fakto
ugyanakkor a thrombocyták, az alvadási fehérjék és a
rok aktivációját, és oldják az esetleg kialakult véral-
fibrinolitikus rendszerek aktiválásán keresztül prothrom-
vadékot, ezzel biztosítják a vér folyékony állapotát és
boticus tulajdonságokkal is rendelkeznek. Az endothelsé-
áramlását.
rülés következtében a thrombocyták kitapadnak az en-
• Az endothelsejteket stimulálhatja közvetlen sejtká
dothel alatti kollagénhez. A kitapadás a von Willebrand-
rosodás vagy a gyulladás folyamán termel d külön
faktoron (vWF) keresztül történik \ amely esszenciális ko-
féle citokinek. A stimuláció eredménye a véralvadást
faktor a thrombocyták kollagénhez és más felszínekhez
el segít fehérjék (pl. szöveti faktor és vWF) exp
kötésében. A vWF-t (mind a kering , mind a kollagénhez
ressziója, ami hozzájárul a lokális thrombusok kép
kötött formát) nagyrészt az ép érendothel termeli. Az en-
dothel sérülése és elvesztése következtében az el zetesen z déséhez.
• Az endothel integritásának elvesztése szabaddá te
szi az alatta lev vWF-t és a basalis membrán kolla
génjét; mindkett el segíti a thrombocytaaggregációt
és a thrombusképz dést.

T h ro m b o c y tá k

A thrombocyták központi szerepet játszanak a n o rm á

lis véralvadásban. A kering , nem a k t iv á lt th ro m b o c y t á k
membránnal határolt sima le m e z e k , a m e ly e k sz á m o s , a z
integrincsaládba tartozó g lí k o p r o t e in r e c e p t o r t e x p -
resszálnak, valamint két s p e c ifik u s g r a n u iu m t íp u s t t a r t a l
maznak:

• Az a-granulumok a P -s z e le k tin a d h é z ió s m o le k u lá t
e x p re s s z á ljá k a m e m b r á n ju k o n (2 . fe je z e t), v a la m in t
fib r in o g é n t , f ib r o n e k t in t , V . és V II I . a lv a d á s i f a k to r t ,
th ro m b o c y t a 4 -e s f a k t o r t (h e p a rin k ö r k e m o k in ) ,
4-8. ábra th ro m b o c y t a e r e d e t n ö v e k e d é s i f a k t o r t (p la t e le t
A t h r o m b o c y t á k a d h é z ió j a é s a g g r e g á c ió j a . A v o n W ill e b r a n d -f a k t o r a d h é -
d e riv e d g ro w th f a c to r, P D G F ) és tr a n s z fo rm á ló n ö v e
z ó s Ilid k é n t m k ö d i k a z e n d o t h e l a l a t t i k o l l a g é n é s a g li k o p r o t e i n I b (G p f b )
k e d é si f a k to r - a - t ( tr a n s fo rm in g g ro w th fa c to r, T G F - a )
ih r o m b o c y t a re c e p to r k ö z ö tt. A z a g g r e g á c ió ú g y tö rt é n i k , h o g y a fib rin o g é n ta rt a lm a z n a k .
h id a t k é p e z a G p l l b -l l l a re c e p toro k h o z, é s k ö z b e n t ö b b t h r o m b o c y t á t is | A dense body v a g y 6 -g ra n u lu m a d e n ín -n u k ie o tíd o k a r
össz e k ö t. A z e g y e s r e c e p to ro k , v a g y a z á t h id a ló m o le k u l á k c o n g e n it a lis h i á (A D P és A T P ), io n iz á lt k a lc iu m o t , h is z t a m in t, sz e ro to -
n y a a s z í n e s h á t t é r r e l it’ l ú l t b e t e g s é g e k e t o k o z z a . A D R : a d e n o z i n - d i f o s z f á t n in t és a d r e n a lin t t a rta lm a z .
4. fejezet • Hemodinamikai rendellenességek, thrombosis és shock
É rsé rülést k ö v e t e n a th ro m b o c y t á k t a lá lk o z n a k az
E C M k ü lö n b ö z e le m e iv e l (eze k k ö z ü l a k o lla g é n a le g
fon tos a b b), ille tv e m ás fe h é rjé k k e l (eze k k ö z ü l a v W F
n é lk ü lö zh e te tle n ), a m e lye k n o rm á lis k ö rü lm é n y e k k ö
z ö tt, az e ndoth e l épsége esetén n e m h o z z á fé rh e t e k . A z
E C M -m e l v a ló é rin tk e z é s k o r a th ro m b o c y t á k 3 k ü lö n b ö
z re a k c ió b a n veszne k részt: (1) k ita p a d á s és a la k v á lto
zás, (2) sz e kré ció (k ibo cs á tá si re a k c ió ) és (3) a g g re g á c ió
(4-6B ábra).
T h ro m b o c y tá k kita p a d á s a . A th ro m b o c y t á k a z E C M -
hez f le g a vW F -e n k e re sz tü l ta p a d n a k k i (th ro m b o c y t a -
adh ézió). A v W F h íd k é n t m k ö d ik a th ro m b o c y t á k f e l
színi re c e p tora i (p l. g lik o p ro t e in Ib , G p lb ) és a h o z z á fé r
het vé v á lt ko lla g é n k ö z ö tt (4-8. ábra). A th ro m b o c y t á k
k ö z v e tle n ü l is képesek k it a p a d n i az E C M -h e z , a z o n b a n a
vW F -G P Ib köt d é s szükséges a h h o z , h o g y a k it a p a d t
th ro m b o c y ta az á ra m ló v é r n y író e r in e k e lle n á lljo n .
A v W F -t é rin t g e n e tik a i e lté ré se k (v o n W ille b r a n d -b e -
tegség; 12. fejezet) va gy re c e p to ra in a k h iá n y a sú lyo s v é r-
zési rendellenességeket id é z e l , a lá tá m a s z tv a a v W F -
G p lb kölcsönh a tá s fontossá g á t. E zze l e lle n té tb e n , a v W F
n o rm á lis p ro te o litik u s á ta la k ítá s á n a k - a m e lyn e k s o rá n a
n a gyobb m ole ku la sú lyú m u ltim e rb l k is e b b m o le k u la s ú
ly ú fo rm a k e le tk e zik - za va ra k ó ro s th ro m b o c y ta a g g r e -
g á cióhoz vezet a k e ringésben. A vW F -le b o m lá s ily e n z a
v a ra az úgynevezett thromboticus microangiopathiák k ö
zé ta rto z ó thrombocytás thrombocytopeniás purpurához
vezet (lásd 12. fejezet).
Szekréció (k ibo cs á tá si re a k c ió ). M in d k é t típ u s ú g ra -
n u lu m ta rta lm á n a k szekréciója (kibocsátási re akció)
rög tön a kita p a d á s u tá n m e g tö rté n ik . Szá m os a g o n is ta
kö t dh e t a th ro m b o c y tá k sp e c ifik u s fe ls z ín i r e c e p to r a i
hoz, am e lye k m e g in d ítjá k a d e g ra n u la tió h o z v e z e t in t-
ra c e llula ris fosz forilá c ió s k a s z k á d o t. A dens b o d y g ra n u -
lum ta rta lm á n a k k isz a b a dulá s a k ü lö n ö s e n fo n to s , m iv e l
k a lcium szükséges a c o a g u la tió s k a s z k á d k ü lö n b ö z lé
péseihez, az A D P p e dig a thrombocytaaggregáció (a
th ro m b o c ytá k tap ad á sa m ás th ro m b o c y t á k h o z , lá sd k é
s bb) fon tos m e d iá tora . A z A D P to v á b b i A D P -fe ls z a b a -
dulást idéz e l m ás th ro m b o c y t á k b ó l, fe le r s ítv e a z a gg
regáció fo ly a m a tá t. V é g ü l a th ro m b o c y t a a k tiv á c ió fo
kozza a se jtfe lsz íni foszfolipid komplexek e xp re ssz ió já t,
amely fo n tos k ö t h e ly e t b iz to s ít a k a lc iu m és az a lv a d á
si fa k to ro k szám ára az intrinsic alvadási út so rá n (lá sd
kés bb).
Throm bo c yta a ggre g á c ió . A th ro m b o c y á k k ita p a d á s á t
és g ra n u lu m a ik ta rta lm á n a k fe lsz a b a dulá sá t a th ro m
b o cytá k aggregá ciója k ö v e ti. A z A D P m e lle tt a th ro m
bo cytá k á lta l k iv á la sz to tt, érösszehúzó h a tású tro m b o -
xá n A 2 ( T X A j, 2. fejezet) szinté n fo n to s s tim u lá to r a a
throm bocyta a ggreg á ción a k. A z A D P és a T X A 2 egy au-
to k a ta litik u s re a k c iót in d ít el, a m e ly a th ro m b o c yta a gg -
regátum növekedéséhez és az els dleges haemostaticus
v éralvadék k ia la k u lá s á h o z vezet. Az e ls dle g e s haemo-
s t a tic u s v é re lv a d é k r e v e r z ib ilis , azonban a coagulatiós
k a s z k á d a k tiv á ló d á s á v a l trom b in k é p z d ik , a m e ly irre
v e r z íb ilis v é r a lv a d é k k ia la k u l á s á t id é z i e l . A trom bin a
th ro m b o c y t a fe ls z ín i r e c e p to r á h o z (p ro t e á z a k tiv á lt re
c e p to r, P A R , lá s d k é s b b ) k ö t d v e a z A D P -v e l, illetve
a T X A j- v e l to v á b b i th ro m b o c y t a a g g r e g á c ió t idéz el .
E z t k ö v e ti a t b r o m b o c y t a ko n t r a k c i ó , a m e ly irre ve rz íbili
sen e g y b e o lv a d t th ro m b o c y t a m a s s z á t („v is z k ó z u s átala
k u lá s ” ), a v é g le g e s , más o dlag o s haem ostatic us véralva-
d é ko t h o z z a lé tr e . U g y a n e k k o r a t r o m b in a fibrinog é nt
fib rinn é a la k í tj a a th ro m b o c y t a d u g ó b a n és k ö rü lö tte , és
íg y h o z z á já ru l a v é r a lv a d é k s t a b iliz á lá s á h o z (lásd ké
s b b ).
A v é r a lv a d é k b a n v ö rö s v é rt e s t e k és le u k o e y t á k is talál
h a tó k . A le u k o e y t á k a d h é z ió s m o l e k u l á k o n keresztül a
th r o m b o c y t á k h o z és a z e n d o th e lh e z k ö t d n e k , és hoz
z á já ru ln a k a th r o m b o s is t k ís é r g y u lla d á s o s re a k c ió k i
a la k u lá s á h o z . A t r o m b in d ir e k t m ó d o n is , v a la m in t a
fib r in o g é n b l k e m o t a k t i k u s fibrin basítási termékek el
á llítá s a ré v é n is s t im u l á lj a a n e u tr o p h il g ra n u lo c y tá k és
m o n o e y t á k a d h é z ió já t a v é r a lv a d é k h o z .
A fib r in o g é n je le n t s é g e a th ro m b o c y ta a g g re g á c ió b a n .
A z A D P th ro m b o c y t á k h o z k ö t d é s e a G p IIb -III a recepto
r o k k o n fo rm á c ió v á lto z á s á t id é z i e l , a m i le h e t v é teszi a
f ib r in o g é n m e g k ö té s é t. A f ib r in o g é n e z u tá n tö b b throm -
b o c y t á t is ö ss z e k ö t, n a g y a g g r e g á tu m o k a t képezve (lásd
4-8. ábra). E z e k n e k a k ö lc s ö n h a t á s o k n a k a fontosságára
h í v j á k f e l a fig y e lm e t a G p IIb - III a fe h é rjé k hiányáva l
v a g y in a k tiv it á s á v a l já r ó v e le s z ü le te tt k ó rk é p e k , a h o l sú
ly o s v é rz é si re n d e lle n e ss é g e k a la k u ln a k k i. E ze n túlm e n
e n , a n n a k fe lism e ré s e , h o g y a G p IIb - III a re c e p toro kn a k
k ö z p o n ti sz e re p ü k v a n a th ro m b o c y t á k k ö z ö tt i keresztkö
té s e k k ia la k ít á s á b a n , le h e t v é t e tte th ro m b o c yta a gg re g á
c ió t g á tló sz e re k , k ö z tü k a z A D P -k ö t é s t b lo k k o ló clopi-
d o g re l v a g y a G p IIb - III a re c e p to ro k h o z k ö t d mono-
k lo n á lis a n tite s te k k ife jle s z té s é t.
T h ro m b o c y t a - e n d o th e l in t e r a k c ió . A th ro m b o c y tá k és
a z e n d o th e l k ö z t i k ö lc s ö n h a tá s n a k ig e n k o m o ly szerepe
v a n a v é ra lv a d é k k ia la k u lá s á b a n . M í g a P G I2 (a m e lye t az
e n d o th e l s z in te tiz á l) v a s o d ila t a to r h a tá s ú és g á to lja |
th ro m b o c y ta a g g r e g á c ió t, a d d ig a th ro m b o c yta e re d e tu
p ro s z ta g la n d in T X A 2 a k tiv á lja a th ro m b o c yta a gg re g á c ió t
és v a s o c o n s tric to r h a tá sú . A P G I2 és a T X A 2 összjátéka
fin o m a n k ie g y e n s ú ly o z o tt m e c h a n iz m u s , a m e ly az embe
r i sz erve z et th ro m b o c y ta m k ö d é s é t ir á n y í tja : norm ális
á lla p o tb a n m e g a k a d á lyo z z a a z éren b e lü li th ro m b o c yta
a g g re g á c ió t, de e nd oth e ls é rü lé s esetén e l s e g íti a haemos
ta tic u s v é ra lv a d é k k é pz d é s é t. A z a s z p irin (a m e ly cikloo-
x ig e n á z g á tló ) a T X A 2 sz in té zisé t g á tló képessége alapjan
a lk a lm a z h a tó a k lin i k a i g y a k o rla tb a n co ro n a ria throm -
bosis k o c k á z a tá n a k k it e t t b e te g e kn é l. A P G I2-hö z hason
ló a n a n itro g é n -m o n o x id is é rtá g ító és throm bo cyta a gg
re g á c ió t g á tló h a tássa l re n d e lk e z ik (lá sd 4-7. ábrát).

Tlironi'.' >uaggregáció
• Az eru othelk árosod ás által szabaddá válik az en-
dotbcl ;;'.i t tihelyezked basalis membrán és ECM.
A throm bocyták kitapadnak az ECM-re, és a Gplb
throm bocyta receptorokon keresztül a vWF-hez kö
t dve aktiválódnak.
• Az aktiváció után a thrombocyták granulumaiból
kalcium (aktiválja a coagulatiós fehérjéket) és ADP
(el segíti a további thrombocytaaggregációt és de-
granulációt) szabadul fel. Az aktivált thrombocyták
TXA2-t is szintetizálnak (fokozza a thrombocytaakti-
vációt és vasoconstrictiót okoz).
• Az aktivált thrombocyták felszínén foszfolipid
komplexek válnak szabaddá, ami felületet képez a
coagulatiós fehérjék aktivációjához (lásd lejjebb).
• A felszabadított ADP stimulálja az els dleges hae-
mostaticus véralvadék képz dését a GpIIb-IIIa throm-
bocytareceptorok aktiválásával, ami azután el segíti
a fibrinogén kötését és keresztkötését.
• A végleges, másodlagos haemostaticus vérrög kép
z déséhez szükséges a trombin aktivációja, amely ha
sítja a fibrinogént és a coagulatiós kaszkád (lásd lej
jebb) útján polimerizált fibrint képez.
C o a gu la tió s k a s z k á d
A coagulatiós kaszkád a haemostaticus folyamat har
madik összetev je, és a thrombusképz dés legfontosabb
eleme. Az utakat vázlatosan a 4-9. á b r á n mutatjuk be, itt
csak az általános alapelveket ismertetjük.
• A coagulatiós kaszkád lényegében enzimatikus átala
kulások sorozata, amely az inaktív proenzimeket akti
vált enzimekké alakítja, a folyamat végeredményeként
trom bin képz dik. A coagulatiós folyamat leglényege
sebb enzime a trombin, amely a plazma egyik szolúbi-
lis proteinjét, a fibrinogént finrin monomerré alakítja.
A fibrin monomerek ezt követ en egy oldhatatlan gél
lé polimerizálódnak, amely thrombocytákat és más ke
ring sejtes elemeket megkötve hozza létre a másodla
gos haemostaticus vérrögöt.
• A coagulatiós kaszkád minden egyes reakciójában e n
zim (aktivált alvadási faktor), sz u b sz t r á t (az alvadási
faktor proenzim formája) és k o f a k t o r (reakciógyor
sító) vesz részt. Ezek az összetev k egy foszfolipid
komplexen kapcsolódnak, és k al c i u m i o n ok tartják
ket össze. A véralvadás tehát a foszfolipidekben gaz
dag helyekre, például az aktivált thrombocyták felszí
nére lokalizálódik. Két ilyen reakciót - a X. faktor
átalakulása Xa-vá, majd a II. faktorét (protrombin)
Ila-vá (trombin) - mutat be a 4-10. á b r a. A II., a VII.,
a IX. és a X. alvadási faktorok kalciumköt képessé
géhez szükséges, hogy bizonyos glutaminsavgyökeik-
7 • Hemodinamikai rendellenessége*, titromfiov* *%
hez enzimatikus úton 7-karboxiI csoportok köt dje
nek. Ez a reakció K-vitamint igényel kofaktorként.
Egyes K-vitamin-antagonisták, mint például a kuma-
rin, gátolják a véralvadást, és ezáltal hasznosak tartós
véralvadásgátló kezelésre szoruló betegekben. További
hasonló hatású vegyület a wa r fa r in , amely rágcsálók
irtására is felhasználható, mivel az állatok kivérzését
okozza.
§ A véralvadás folyamata hagyományosan ex t rin sic és
intrinsic útra osztható fel, amely utak a X. faktor ak
tiválásánál találkoznak (lásd 4-9. á b ra). Az extrinsic út
onnan kapta nevét, hogy egy küls aktivátort igényelt
(eredetileg szövetkivonatot használtak), míg az intrin
sic úthoz csak a XII. (Hagemann-) faktorra volt szük
ség thrombogen felületen (pl. sima üvegfelület). Ez a
felosztás hasznos ugyan a klinikai vizsgálatok szem
pontjából (lásd lejjebb), azonban nagyrészt az in vitro
tesztek m terméke, mivel a valóságban számos kap
csolódási pont létezik a két útvonal között. A két út
vonal közül élettanilag az extrinsic a lényegesebb az
érsérülést követ véralvadás kiváltásában. Ez az útvo
nal a sz ö v e t i f a k t o r (t r o m b o plasz t in vagy III. faktor
néven is ismeretes) által aktiválódik, amely a sérülés
helyén szabaddá váló, membránhoz kötött lipopro
tein. A szöveti faktor szerepet játszik pl. a DC. faktor
intrinsic úton történ aktivációjában (lásd 4-9. á b r a).
• A klinikai laboratóriumi tesztek a két útvonal aktivitá
sát a p r o t r o m b i n id (Pl) és a pa r ciális t r o m b o plasz t i n -
id (PTI) segítségével mérik.
A Pl teszt az extrinsic útvonal fehérjéinek (VII., X.,
II., V. faktorok és a fibrinogén) aktivitását méri. A be
teg nátrium-citráttal alvadásában gátolt plazmájához
foszfolipidet és szöveti faktort adnak (a nátrium-citárt
a jelen lév kalciumionokat kelátkötésbe vonja, ezáltal
megakadályozza a spontán véralvadást). Az alvadási
reakció küls kalcium hozzáadásával indul, és a fibrin-
alvadék megjelenésének idejét mérik (általában 11-13
másodperc). Rendszerint ezt az értéket egy egészséges
embercsoport vizsgálatakor talált átlagértékhez vi
szonyítva adják meg, ez a „nemzetközileg normalizált
arány” (international normalized ratio, INR). Azon
túl, hogy ez a módszer az extrinsic alvadási út fakto
rainak aktivitásáról tájékoztat, a kumarin hatására is
érzékeny, ezért a kumarinnal végzett véralvadásgátló
kezelés monitorozására is használják. Ideális esetben
az INR értéke 2 és 3 között van a kumarint szed be
tegekben.
A PTI teszt az intrinsic útvonal fehérjéinek (XII.,
XI., IX., Vffl., X., V., II. faktorok és a fibrinogén) akti
vitását méri. A beteg nátrium-citráttal alvadásában gá
tolt plazmáját megfelel felületetre (például tejüvegre)
teszik, és foszfolipideket, majd kalciumot adnak a
plazmához. Az alvadék kialakulásának idejét mérik
(általában 28-35 másodperc). Az intrinsic faktorok ak
tivitásának rutin észlelésén kívül a PTI teszt alkalmas
az akut thrombosis vagy embólia miatt alkalmazott
heparinterápia hatékonyságának monitorozására is.
 “t . f e j e z e t • n v iiiu u iiim iiiK a i r s iiu e iie ii v s s o y e H f
• A tro m b in - a z o n tú l, h o g y k a t a liz á lja a c o a g u la tió s
k a s z k á d v é gs lé p é s e it - s z é le s k ö r e n b e fo ly á s o lja a
lo k á lis é rre n d s z e rt és g y u lla d á s o s k ö rn y e z e t e t, v a la
m in t ré sz t vesz a h a e m o s ta tic u s fo ly a m a t k it e rje d é s é
n e k k o rlá to z á s á b a n (4-11. ábra). A le g tö b b t r o m b in -
m e d iá lt h a tá s a G -fe h é rjé h e z k a p c s o lt, h é t tr a n s z
m e m b rá n sz a k a ssz a l r e n d e lk e z c s a lá d b a t a r to z ó p r o -
t e á z a k tiv á lt re c e p to ro k o n k e re s z tü l é rv é n y e s ü l (lá s d
4 -7 . ábra).
• A c o a g u la tió s k a s z k á d a k t i v á c ió já n a k a z é rs é rü lé s
h e lysz ín é re k e ll k o rlá to z ó d n ia , h o g y a v é r n e a lv a d jo n
m eg a z egész é rh á ló z a tb a n . A z o n tú l, h o g y a f a k to r a k -
tiv á c ió a sz a b a dd á v á lt fo s z fo lip id e k h e ly é re k o r l á t o
z ó d ik , a v é ra lv a d á s t m é g h á ro m te rm é sz e te s c o a g u -
la ns, az a n titro m b in o k , a C - és S -fe h é rjé k , v a l a m in t a
sz öve ti f a k to r ú tv o n a l g á tló (tissu e f a c to r p a th w a y in
h ib it o r T F P I) is s z a b á lyo z z á k .
4 -9 . á b r a
A klasszikus coagulatiós kaszkád. Az int
rinsic és az extrinsic út közti közös lánc
szemet a IX. faktor aktivációs szintje ké
pezi. A vörös alapú keretben lev faktorok
inaktív molekulákat jelentenek; az aktivált
faktorok „a " bet vel és zöld háttérrel je
löltek. A gátló anticoagulans utak nincse
nek feltüntetve (lásd 4-7. és 4-12. ábra)
HMWK: nagy molekulasúlyú kininogén
A z a n titrom b in ok ( p l. a n t it r o m b in I I I ) gá toljá k
a t r o m b in és m á s s z e rin -p r o t e á z o k ( IX a , X a , X la
és X H a f a k t o r o k ) a k t iv it á s á t . A z a n titro m b in ID
a z e n d o th e ls e jt e k e n le v h e p a r in s z e r m ole ku lá k ho z
k ö t d v e a k t i v á ló d i k ; e z e n m e c h a n iz m u s alapján
e re d m é n y e s a h e p a r in t e r á p iá s a lk a lm a z á s a a throm-
b o tic u s a k t iv it á s c s ö k k e n té s é re (lá s d 4 -7 . ábra).
A C- és S-fehérje k é t K - v it a m in - f ü g g fe h é rje , ame
ly e k in a k t iv á l j á k a z V a és V i l l a k o f a k to r o k a t . A C-
f e h é r je t r o m b o m o d u l in á lt a l i a k t iv á c ió j á t korábban
í r t u k le . A z S -fe h é rje a C -f e h é rje k o f a k to r a (lásd 4-7.
ábra).
T F P I e g y e n d o th e l (és m á s s e jtt íp u s o k ) á lt a l kiválasz
t o t t fe h é rje , m e ly a X a f a k o r t és a sz ö v e ti fa ktor-
V l l a k o m p le x e t in a k t iv á lj a (lá s d a 4 -7 . ábrát).
• A v é r a lv a d á s i k a s z k á d a k t iv á c ió ja a v é rrö g végs mé
r e t é t k o r l á t o z ó f ib rin o litik u s k asz k ád o t is b e in d ítja -
 4-10. ábra A k t ív a lv a d á s i

A X. faktor X? iák [orrá történ fokozatos fa k to r (e n z im )

átalakulásának vázlatos rajza. A Xa faktor F o s z f o lip id In a k tív a lv a d á s i

a továbbiakban átalakítja a II. faktort fe lszín f a k t o r (s z u b s z t r á t)

(protrombln) Ha faktorrá (trombin). A kez

deti reakciókomplex egy enzimb l (IXa
faktor), egy szubsztrátból (X. faktor) és egy
reakciógyorsftóból (Villa faktor) áll, am e
lyek a thrombocyták foszfolipid felszínén
gy lnek össze. A kalciumionok tartjá k
össze az összegy lt komponenseket, és
V illa k o fa k to r
ezek nélkülözhetetlenek a reakció szem
pontjából. Ezután az aktivált Xa faktor lesz
a második szomszédos komplex része a
coagulatiós kaszkádban, átalakítva a pro-
trombinszubsztrátot Ha faktorrá az Va
A k t iv á lt X . f a k t o r (X a )
reakciógyorsító kofaktor közrem ködésé
vel (Mann, K. G.: The biochemistry of coa
V a k o fa k to r
gulation. Clin. Lab. M ed., 4: 217, 1984.
alapján, módosítva)

4-11. ábra

A trombin szerepe a véralvadásban és a sej

tek aktivációjában. A trombin fontos szere
pet játszik a fibrinogén fibrinné történ ha
sításában, és a XIII. faktor aktiválásán ke
resztül a keresztkötésekkel rendelkez fibrin Th ro m b o c y ta
E n d o th e l
létrehozásában. A proteáz által aktivált re
ceptorokon (PÁR) keresztül a trombin szá E C M
mos sejt aktivitását befolyásolja. Direkt mó
don indukálja a thrombocytaaggregácíót és
F ib rin
a TXA^szekréciót, valamint aktiválja az en- Lym p h o cyta

dothelsejteket a leukocytaadhéziós moleku

lák expressziójára, valamint számos fibrino-
Trombin
litikus (t-PA), vasoactiv (NO, PGIZ) anyag és
citokinek (PDGF) termelésére. A trombin szin
tén direkt módon aktiválja a leukocytákat.
ECM: extracellularis mátrix; NO: nitrogén-
M o n o c yta P D G F
monoxid; PDGF: thrombocytaeredet növe N e u tro p h il g r a n u lo c y t a

kedési faktor (platelet-derived growth fac-

tor); PGI2: prosztaciklin; TXAj: tromboxán P D G F .

H t-PA: szöveti plazmínogénaktivátor (tis-

sue plasminogen activator) A 4-7. áb r a a
trombinaktivitás további, a véralvadásgát
lásban szerepet játszó tényez jét, köztük
az antitrombin lll-at és a trombomodulint
ábrázolja (Shaun Coghlin M.D., Ph.D. Car-
diovascular Research Institute, University
of California a t San Francisco szíves en Sim a izom se jt
gedélyével, módosítva)

A f í b r in o l í z is f k é n t a plazmirt e n z im a k t iv i t á s á n a k k ö
v e t k e z m é n y e ; a p l a z m in b o n t j a a f i b r i n t , és p o lim e r i z á -
c ió j á t is g á t o l j a (4-12. á b r a). A l é t r e j ö v fib rin hasítási
v a g y fib r i n d e g r adá c ió s t e r m é k e k s z in t é n g y e n g e a n t i-
c o a g u la n s h a t á s t f e jt h e t n e k k i . A f ib r in h a s í t á s i t e r m é
k e k (a k l i n i k a i l a b o r a t ó r i u m o k l e g g y a k r a b b a n a f i b r i n
D-dimert m é r i k ) m a g a s s z in t j é n e k k im u t a t á s a h a s z n o s
a k ó r o s t h r o m b o t i c u s á l l a p o t o k , m in t p é ld á u l a d is s z e -
m i n á l t in t r a v a s c u l a r is c o a g u l a t io ( D I C ) , a m é ly v é n á s
t h r o m b o s is v a g y a t ü d e m b o li a d ia g n o s z t iz á lá s á b a n
(ré s z le t e s e n lá s d k é s b b ) .
A p l a z m in e n z im a t i k u s d e g r a d á c ió ú t j á n jö n lé tr e a z
in a k t í v , k e r i n g plazmin o g én p r e k u r z o r b ó l , a X I I . f a k
t o r h o z k ö t ö t t ú t o n , v a g y a p l a z m in o g é n a k t iv á t o r o k
(P A ) k ö z r e m k ö d é s é v e l (4-12. á b r a). A p l a z m in o g é n
a k t i v á t o r o k k ö z ü l a l e g fo n to s a b b a z e n d o th e ls e jt e k
 P l a z m ln o g é n a k t iv á t o r-
Szabad plazmin
in h ib ito r (P A I )—

[ S z ö v e t i p la z m in o g é n
Tro m b in a k t iv á to r (t -P A ) é s
Fibrinalvadék
Fibrinlebontási termékek
u ro k in á z

Plazminogén Thrombocyták Plazmin Endothel

4-12. ábra
A fibrinolitikus rendszer és a m ködésében részt vev különböz plazminogénaktivátorok, valamint -inhibitorok ábrázolása (a magyarázatot lásd a szövegben)

á lt a l s z in t e t iz á lt sz ö v e ti típusú plazm i n o g é n a k t ivá t o r

b a d u ló s z ö v e t i f a k t o r a l e g f o n to s a b b in i c i á to r a a vér
(t-PA), a m e ly f ib r in h e z k a p c s o ló d v a a l e g a k t í v a b b .
a lv a d á s i k a s z k á d n a k . A z a lv a d á s v é g s fá z is á b a n a
A t- P A - t f ib r in h e z v a ló a f f in it á s a t e s z i a lk a lm a s s á t e
t r o m b i n a f ib r i n o g é n t o ld h a t a t l a n f ib r in n é a la k ítja ,
r á p iá s c é lú fe lh a s z n á lá s r a , m iv e l f i b r i n o l i t i k u s a k t i
m e ly a v é g s h a e m o s t a t ic u s v é r a lv a d é k k ia la k u lá s á t
v it á s á t a fris s th ro m b o s is h e ly s z ín é n f e j t i k i . A z u r ok i
s e g í ti e l .
náz típusú plazmin o g é n a k tivá t o r (u-PA) e g y m á s ik ,
• A z a lv a d á s n o r m á l is e s e tb e n a z é rs é rü lé s helyére
a p la z m á b a n és s z á m o s s z ö v e tb e n je le n l é v P A , m e ly
k o r l á t o z ó d i k ; a f o ly a m a t b a n a k ö v e t k e z m e c h a n iz
a p la z m in t fo ly a d é k f á z is b a n k é p e s a k t i v á ln i . V é g ü l a
m u s o k v e s z n e k r é s z t:
p la z m in o g é n b l a b a k t e r i á lis e r e d e t s z t r e p t o k in á z is
A z e n z im a t i k u s a k t i v i t á s a z a k t i v á l t th ro m b o c y
h a s í th a t a k t í v f o r m á t . E n n e k s z á m o s b a k t e r i á l is f e r t
t á k á l t a l k í n á l t f o s z f o l ip i d k o m p l e x e k r e k o rlá to
zés e se té b e n k l in i k a i je le n t s é g e le h e t . M i n t b á r m e ly
z ó d ik .
m á s h a tá s o s s z a b á ly o z ó f e h é r je , a p l a z m in a k t iv i t á s a is
* A t e rm é s z e t e s a n t ic o a g u l a n s o k a z e n d o th e ls é rü lé s
s z ig o rú a n s z a b á ly z o tt. A n n a k é rd e k é b e n , h o g y a t e s t
h e ly é n v a g y a z a lv a d á s i k a s z k á d a k t iv á c ió ja so
b á rm e ly ré s z é b e n k é p z d ö t t t h r o m b u s f e lo ld á s a s o r á n
r á n k e le tk e z n e k .
n e k e le tk e z z e n fe le s le g b e n p l a z m in , a s z a b a d p l a z m in
A f i b r i n o l i t i k u s ú t v o n a l a k b e in d í t á s á t a k ü lö n b ö
a k e rin g é s b e n lé v a 2- a n t ip l a z m in n a l k o m p l e x e t k é
z p l a z m i n o g é n a k t iv á t o r o k o n k e r s z tü l a p la z m in
p e z , és in a k t iv á ló d i k ( lá s d 4-12. á b r a).
v é g z i.
A z e n d o th e ls e jt e k to v á b b m ó d o s í t j á k a c o a g u la t io / a n -
t ic o a g u l a t io e g y e n s ú ly á t a plazmin o g é n a k t ivá t o r -i n hi-
b i t o r ok (PAI) s z e k r é c ió já v a l. A P A I- k b lo k k o l j á k a f ib -
r in o l í z is t , és á lt a l á n o s p r o c o a g u la t ió s h a t á s t f e jt e n e k T h ro m b o s is
k i (lá s d 4-12. á b r a). A P A I- k t e rm e l d é s é t f o k o z z á k b i
z o n y o s c it o k in e k , és v a ló s z ín le g s z e re p e t já ts z a n a k a A n o r m á l is h a e m o s t a s is fo ly a m a t á n a k ism ertetes
s ú ly o s g y u lla d á s t k í s é r in tr a v a s c u l a r is th r o m b o s is l é t u t á n a z o k a t a s z a b á ly o z á s i z a v a r o k a t t á r g y a lju k , | I | j |
re h o z á s á b a n . ly e k a p a to ló g iá s th ro m b u s k é p z d é s h á tt e r é b e n á lln a

| Összefoglalás
Alvadási faktorok
• A v é ra lv a d á s k e r in g és lo k á lis a n s z in t e t iz á lt a lv a
d á s i f a k t o r o k e g y m á s t k ö v e t e n z im a t ik u s á t a l a k í t á
sá n k e re s z tü l m e g y v é g b e . A s é rü lé s h e ly s z ín é n fe ls z a
P a to g e n e z is . A th r o m b u s k é p z d é s r e h a jla m o s í tó n
r o m e ls d le g e s t é n y e z (ú n . Virchow-triász) (1 ) a z en ,
th e ls é rü lé s , (2 ) a v é r á r a m s ta s is a v a g y tu rb u le n c iá ja
(3 ) a v é r h y p e r c o a g u lo b ilit a s a (4-13. ábra).
Endoth elsérülés. A z e n d o th e lsérü lé s m eghatározó t
n y e z , a m e ly ö n m a g á b a n is o k o z h a t th ro m b o s is t. | L |
n s e n f o n t o s a s z ív b e n és a z a r t é r i á s k e rin g é s b e n k é p*0
d t h r o m b u s o k e s e té b e n , a h o l e g y é b k é n t a g y ° rss v e f
 árai,- .gátolja a throm bocyták k i t a p a d á s á t , il l e t v e
az al íaktorok felhígulása révén nem a l a k u ln a k i
t h r o t n í g y például a szív kam ráiban ( p l . myocardi-
alis mi.i \ t u s utáni endocardiumsérülést követ en), az a r
tériák kili'kélyesedett atherosclceroticus plakkjai felett,
illetve traumas vagy gyulladásos érsérülések (vasculitis)
helyszínén a tlirombusképz dés nagyrészt az endothelsé-
rülés következménye. Az endothel elvesztése az endothel
alatti kollagén (és más throm bocytaaktivátorok) szabad
dá válásához, a throm bocyták kitapadásához, a szöveti
faktorok kiszabadulásához, valam int a PG12 és a PA fel-
szabadulásához vezet. F o n t o s m e gj e gy e z n i, h o gy a
t h ro m b o sis k i f e jl d é s é h e z sz ü k s é g e s az e n d o t h e ls e j t r é t e g
elv esztése vagy in te g r it ásá n a k m e gsza k adása, az o n b a n
ezen t ú lm e n e n a p r o - é s a n t i t h r o m b o t i c u s ha t ás ok din a
mik us egy e n s ú lyá n a k b á r mily e n zava r a ha t ással l e h e t a
l ok ális o lvadási f o lyam a t ok r a (4-7. á b r a). A diszfunkcio-
nális endothel nagyobb mennyiség procoagulans fakto rt
szabadíthat fel (pl. throm bocytaadhéziós m olekulák, szö
veti faktor, plazm inogénaktivátor-inhibitor) vagy kisebb
mennyiségben term elhet anticoagulans hatású anyagokat
(pl. trom bom odulin, P G I2, t-PA). Jelen t s endothelm kö-
dési zavar léphet fel (az endothel elvesztése nélkül is) he-
m odinamikai stressz, köztük hypertonia, turbulens áram
lás heges billenty felett és bakteriális end otoxinok
következtében. V iszonylag enyhe hatások, m int pl. ho-
m ocystinuria, hypercholesterinaem ia, sugárzás és cigaret
tafüstb l felszívódó anyagok is oko zh atn ak endotheldisz-
funkciót.
A n o r m ális v é r á r am lás m e gvál t o zása. A t u r b u le n c ia
az artériákban és a szívben kialakuló thrombosis fontos
patogenetikai tényez je. A turbulencia endothelkároso-
dást vagy endotheldiszfunkciót, valamint ellenáramlato
kat, ezáltal helyi stasist hoz létre. A st asis a vénás throm-
busok kialakulásának legf bb tényez je. A normális vér
áramlás lamin á r is, ahol a thrombocyták az érlumen kö
zepén, az endothelt l egy világos, lassabban áramló plaz
masávval elválasztva áramlanak. Ebb l következ en a
stasis és a turbulencia:
• Megszakítja a lamináris áramlást, és el idézi a throm
bocyták és az endothel érintkezését.
• Megakadályozza, hogy a frissen folyó vér felhígítsa az
aktivált alvadási faktorokat.
• Lassítja az alvadási faktor inhibitorok keringésbe jutá
sát, és lehet vé teszi a thrombus felépülését.
• El segíti az endothelsejt-aktivációt, aminek következ
ménye a helyi thrombosis, a leukoeytaadhézió stb.
A turbulencia és a stasis számos esetben hozzájárul a
thrombosis kialkuiásához. A kifekélyesedett atheroscle-
roticus plakkok nemcsak szabaddá teszik az endothel
alatti ECM-et, hanem lokális turbulenciát is gerjesztenek.
A patológiás aorta- és artériatágulatok, az a n e u r ysmá k
lokális pangást idéznek el , ezáltal thrombogen területek
alakulnak ki (10. fejezet). Akut myocardialis infarctus
során kontrakcióra képtelen szívizomterületek jönnek
4-13. ábra
A Virchow-triász a thrombosis kialakulásában. Az endothel integritása a leg
fontosabb tényez . Az endothelsejtek sérülése megváltoztathatja a lokális
véráramlást, és befolyásolhatja a vér alvadékonyságát. A kóros véráramlás
(stasis vagy turbulencia) viszont okozhat endothelkárosodást. Ezek a ténye
z k egymástól függetlenül is hathatnak, de egymással kombinálódva is el
idézhetnek thrombusképz dést
létre, és az elhalt terület regenerációja során aneurysma
képz dhet. Mindkét esetben a véráramlás helyi meglas-
súbbodása miatt a kamrákban fali thrombusok alakul
hatnak ki (11. fejezet). A mitralis billenty sz külete (pl.
rheumás szívbetegség után) a bal pitvar tágulatát okozza.
A kitágult pitvar, valamint a pitvarfibrilláció együttesen
nagymérték pangáshoz vezet, és el segíti a thrombus
képz dést. A hip e r visz ko zi t ás szi n d r ó má k (mint pl. a
p o ly e y t ha e m ia ; 1 2 . fejezet) megnövelik az áramlási ellen
állást, ami a kis erekben pangást okoz. A deformálódott
vörösvérsejtek sarlósejtes anaemiában okoznak érelzáró
dást (12. fejezet). A hiperviszkozitás miatt kialakuló kö
vetkezményes pangás thrombosisra hajlamosít.
H yp e r c o ag u l o b ili t as. A hypercoagulobilitas általában
ritkábban idéz el thromboticus állapotot, mégis fontos
eleme a véralvadási rendszer egyensúlyvesztésének. Defi
níció szerint az alvadási útvonalak bármely változása ide
tartozik, amely thrombosisra hajlamosít. A hypercoagulo
bilitas két csoportját az e ls dl e g e s (genetikai) és a más o d
lag o s (szerzett) rendellenességek alkotják (4-2. tá b láza t).
• Az els dleges (örökl d ) hypercoagulobilitas hátteré
ben leggyakrabban az V. faktor és a protrombin gén
mutációi állnak:
A fehér b r népesség megközelít leg 2-15%-a hor
dozza az V. faktor specifikus mutációját (amelyet L e-
id e n -m u t á c ió n a k neveznek a holland városról, amely
ben felfedezték). Azok között a betegek között, akik
nek visszatér mélyvénás thrombosisuk van, a mutá
ció gyakorisága jóval magasabb, egyes tanulmányok
szerint a 60%-ot is eléri. A mutáció következménye
olyan Va faktor, amelyet a C-fehérje nem tud hasítani
(ebb l adódóan inaktiválni), és így egy fontos anti
thromboticus szabályozási útvonal elvész (4-7. á b r
 4-2. táblázat. Hypercoagulobilis állapotok
ELS DLEGES (genetikai)
Gyakori
V. faktor gén mutáció (Leiden-mutáció)
Protrombin gén mutáció
Metil-tetrahidrofolát gén mutáció
Ritka
Antithrombin lll-hiány
C-fehérje-hiány
S-fehérje-hiány
Nagyon ritka
Fibrinolízis zavarai
MÁSODLAGOS (szerzett)
M agas thrombosiskockázat
Hosszabb fekvés vagy immobilizáció
Myocardialis infarctus
Pitvarfibrilláció
Szöveti károsodás (sebészeti, törés, égés)
Malignus daganat
Szívbillenty -protézis
Heparin által indukált thrombocytopenia
Disszeminált intravascularis coagulatio
Antifoszfolipid antitest szindróma (lupus antikoaguláns szindróma)
Alacsonyabb thrombosiskockázat
Cardiomyopathia
Nephrosis szindróma
Hiperoestronismus (terhesség)
Oralis fogamzásgátló szedése
Sarlósejtes anaemia
Dohányzás
EA protrombin gén 3’ nem átíródó régiójában kiala
kuló nukleotidcsere (G helyett A, ún. G20210A mu
táció) viszonylag gyakori allélvariánst hoz létre (a la
kosság 1-2%-a érintett). A mutáció következtében a
protrombin gén átíródása fokozódik, ami által a vé
nás thrombusok kialakulásásának kockázata közel
megháromszorozódik.
Kevésbé gyakori els dleges hypercoagulobilitasi ál
lapotok az anticoagulansok, mint pl. az antitrombin
III, a C- vagy az S-fehérje öröklött hiánya. Az érintett
betegekben vénás thrombosis és visszatér thrombo-
embolisatio alakul ki serdül - vagy fiatal feln ttkor
ban. A veleszületetten emelkedett homociszteinszint
hozzájárul az artériás és vénás thrombosisok kialaku
lásához (s t az atherosclerosis kifejl déséhez is; 10 . fe
jezet), valószín leg az antitrombin III és az endothe-
lialis trombomodulin hatásának gátlásán keresztül.
A tetrahidrofolsav-reduktáz gén pontmutációi enyhe
homocysteinuriával tásulnak a fehér és ázsiai népesség
egyes csoportjaiban, bár a mutációk és a thrombosis
közti összefüggés még nem teljesen tisztázott.
Ezek az örökletes rendelleiu. limagukb.in nt-
kán okoznak hypercoagulobiIm• mban ismeretük
két ok miatt is fontos. Egyrészt f o n különböz mutá
ció örökl dhet együtt, és ilyenko. .> thrombosisra való
hajlam is fokozódik. Másrészt a mutáció(ka)t hordozó
egyének esetében a vénás thrombosis kialakulásának
veszélye szignifikánsan magasabb szerzett thrombosis-
faktorok (pl. terhesség vagy tartós ágyhoz kötöttség)
megjelenése esetén. Ily módon az V. faktor Leiden-mu-
tációját hordozó egyénekben (amely önmagában még
nem jelent szignifikáns veszélyt) fokozhatja a mélyvé
nás thrombosis kockázatát egy tengerentúli repüléssel
járó inaktivitás. Fiatal (50 év alatti) betegekben a fo
kozott véralvadás örökl d okaira is gondolni kell
még egyéb, szerzett etiológiai fakatorok jelenléte ese
tén is (lásd lejjebb).
• Másodlagos (szerzett) hypercoagulobilitas. Az örökletes
faktoroktól eltér en a szerzett thromboticus állapotok
patogenezise multifaktoriális, ennél fogva sokkal bo
nyolultabb (lásd 4-2. táblázat). Bizonyos körülmények
között (pl. szívelégtelenség vagy trauma) a stasis vagyaz
érkárosodás lehet a fontosabb tényez . Az oralis fogam
zásgátlók szedése és a terhességgel járó hiperoestronis
mus okozta hypercoagulobilitas összefüggésbe hozható
a máj fokozott alvadási faktor és csökkent andtrombin
III szintézisével. Disszeminált malignus daganatok eseté
ben a tumorsejtek által termelt procoagulans termékek
hajlamosítanak thrombosisra. Az id skorban tapasztalt
hypercoagulobilitas a thrombocytaaggregáció fokozó
dásának és az endothel csökkent PGI2-kibocsátásának
tudható be. A dohányzás és az elhízás ismereden me
chanizmusokkal idéz el hypercoagulobilitasi.
A thromboticus diathesis szerzett formái között külön
említést érdemel az ún. heparin in dukált thrombocytope
nia (HIT) szindróma és az an tifo szfo lipid antitest szind
róma (korábban lupus anticoagulans szindróma).
• A HIT-szindróma becslések szerint a népesség 5%-at
érinti, és akkor fordul el , ha frakcionálatlan heparint
adnak (terápiás alvadásgátlás céljából), amely a hepa-
rinmolekula és a thrombocyta-membránfehérje komp"
lexek (thrombocytafaktor 4) elleni antitestek szintézi
sét indukálja (12. fejezet). Ezek az antitestek azután a
thrombocytákon és az endothelfelszíneken elhelyezke
d hasonló komplexekhez köt dhetnek, és throm-
bocytaaktiváción, valamint endothelsejt-károsodáson
keresztül prothrom botic u s állap o to t idéznek el . En
nek a problémának a kiküszöbölésére speciálisan gyaf"
tott kis molekulasúlyú heparinkészítményeket használ
nak, amelyek megtartják az anticoagulans aktivitást,
de nem lépnek kölcsönhatásba a thrombocytákkal.
A kis molekulasúlyú heparin készítmények további el
nye a hosszabb felezési id .
I Az antifoszfolipid antitest szindróma klinikai megjele^
nése rendkívül változatos. A kórkép járhat visszatér
thrombosissal, ismétl d vetéléssel, szívbillenty -vege-
 4. f e j e z e t • Hemodinamikai rendellenességek, thrombosis é t «treck
ráció n?ni throm bocytop eniával. A betegség
k ia la í " j z .inionos foszfolipidek (pl. kardioli-
pin), ' ,1 foszfolipideket megköt különböz
plaztn.if i' mek (pl. protrombin) elleni autoantitestek
já ts z a n a k szerepet. In viv ezen antitestek hyp e r c o ag u
lo bilitasi idéznek el azáltal, hogy közvetlenül throm-
bocytaaktivációt okoznak, illetve az endothelsejtek
PGIj-termelésével interferálnak. Ugyanezen antitestek
in vitro (a vérlemezkék és endothel hiányában) csupán
a foszfolipid komplexek csoportjával lépnek kölcsön
hatásba, és gátolják a coagulatiót (innen ered a lu p u s
a n t i c o ag u la n s elnevezés). A kardiolipin elleni antitest
tel rendelkez betegek esetében a syphilis szerológiai
reakció álpozitív eredményt ad, mivel a tesztben hasz
nált antigén kardiolipinbe van ágyazva.
Az antifoszfolipid szindrómának két típusa ismert.
Sok sz e k un d e r a n t i f o sz f o lipid szi n d r ó m a hátterében
jól ismert autoimmun betegség, pédául szisztémás lu
pus erythematosus áll (5. fejezet). A bizonyítható auto
immun betegség nélkül észlelt hypercoagulobilis álla
potok alkotják a p r im e r a n t i f o sz f o lipid szi n d r ó m á k
c s o p o r t já t . Az antifoszfolipid antitesttel rendelkez
betegek esetében a halálos kimenetel szöv dmények
rizikója magasabb (egy tanulmányban 7% volt). Terá
piás lehet ség az anticoagulans kezelés, az erre nem re
agáló esetekben immunszuppresszióval kiegészítve. Az
antifoszfolipid antitestek kapcsolatban vannak ugyan
a thromboticus diathesisek kialakulásával, azonban
látszólag egészséges egyének 5- 15%-ában is megtalál
hatók. Ez arra utal, hogy ezek az antitestek szüksége
sek, de önmagukban nem elegend ek a klasszikus an
tifoszfolipid szindróma kiváltásához.
I M o rfo ló gia
Thrombusok bárhol képz dhetnek a cardiovascula-
ris rendszerben (pl. szívkamrákban, billenty kön, arté
riákban, vénákban és kapillárisokban). Méretük és
alakjuk különböz lehet keletkezési helyükt l és a ki
alakulásukhoz vezet körülményekt l függ en. Az ar
tériás és cardialis thrombusok rendszerint endothelsé-
rülés vagy turbulencia helyén, a vénás thrombusok pe
dig pangásos érszakaszokon fordulnak el . A throm
busok részlegesen tapadnak az erek belfelszínéhez.
Az artériás thrombusok a tapadási ponttól ellentétes
irányban növekszenek, a vénás thrombusok az áram
lás irányában terjednek, vagyis minkét típus a szív felé
n . A thrombus növekv része nem tapad elég er sen,
ebb l adódóan könnyen leválik, és embolust képez.
A thrombusokon makroszkóposan (és mikroszkó
posán) jellegzetes rétegz dés, az ún. Zahn-féle von
alak láthatók; ezeket váltakozó világosabb, thrombo- •
cytákból és fibrinb l álló rétegek, valamint sötétebb,
több vörösvérsejtet tartalmazó rétegek alkotják.
A Zahn-féle vonalak folyamatos véráramlás mellett
kialakuló thrombusokra jellemz k, ellentétben a vé
nákban vagy kisebb artériákban kialakuló thrombu-
sokkal, ahol a lassú véráramlás miatt a megalvadt
vérre emlékeztet a thrombus, és a Zahn-féle rétegz
dés nem kifejezett.
Fali thrombus. A fali thrombusok a szív kamráiban
vagy az aorta lumenében kialakuló thrombusok.
A myocardium kontrakciózavarai (arrhythmiák, di-
latativ cardiomyopathia vagy myocardialis infarctus)
vagy endomyocardialis sérülések (myocarditis, katé
ter okozta trauma) fali thrombusok kialakulásához
vezethetnek (4-14A á b r a). A kifekélyesedett athero-
scleroticus plakkok és aneurysmák aortathrombus
képz désére hajlamosítanak (4-14B áb r a).
Artériás thrombus. Az artériás thrombusok a véral
vadási rendszer valamint a thrombocyták aktiválódá
sa során alakulnak ki. Az artériás thrombusok törme-
lékenyek, állományukat fibrinhálóba ágyazott throm
bocyták, vörösvértestek és degenerált leukoeyták al
kotják. Az artériás thrombusok általában atheroscle-
roticus plakkokon alakulnak ki, de az érkárosodás
más formái (vasculitis, trauma) is szerepet játszhatnak
létrejöttükben.
Vénás thrombus. A vénás thrombusok (phlebo-
thrombosis) gyakran hosszú öntvényt alkotnak a vé
nák lumenében, és majdnem mindig teljes érelzáró
dást okoznak. A vénás thrombusok kialakulása els
sorban a véralvadási kaszkád aktiválódásának követ
kezménye, a thrombocyták szerepe csak másodlagos.
Mivel ezek a thrombusok a lassú áramlású vénás ke
ringésben alakulnak ki, több vörösvértestet tartal
maznak, ezért vörös vagy pangásos thrombusoknak is
nevezik ket. A phlebothrombosis leggyakrabban (az
esetek 90%-ában) az alsó végtagok vénáiban alakul
ki, de el fordulhat a fels végtagok, a periprostaticus
plexus vagy a parametralis vénákban is; speciális meg
betegedések kapcsán el fordulhat a dura mater sinu
saiban, a vena portae-ban vagy a vena hepaticában.
Hullai véralvadék. Boncolások során a hullai véral-
vadék összetéveszthet a vénás thrombusokkal. A hul
lai véralvadék azonban kocsonyás jelleg , nem tapad
az érfalhoz, állománya a vörösvérsejtek szedimentáció-
ja miatt kialakuló sötétvörös rétegb l és egy e felett el
helyezked sárga szín , f leg alvadt plazmát tartalma
zó rétegb l áll. Ezzel ellentétben a vörös (vénás) throm
busok szilárdabbak, részlegesen tapadnak az érfalhoz,
és metszlapjukon szürkésfehér fibrinsávok láthatók.
Vegetáció. A szívbillenty kön kialakuló thrombu
sok a vegetációk. A véráramban lév baktériumok vagy
gombák szívbillenty -károsodáshoz és tömeges
thromboticus felrakodáshoz vezethetnek (infektív en
docarditis, 11. fejezet). Hypercoagulobilis állapotok
ban nem fert zött billenty kön steril vegetációk is ki
fejl dhetnek, ez az ún. nem bakteriális thromboticus
endocarditis (11. fejezet). Ritkábban szisztémás lupus
erythematosusban szenved betegekben alakul ki ver
rucosus (Libman-Sacks-féle) endocarditis (5. fejezet).
4-14. ábra

Fali thrombusok. (A) A bal és jobb kamra csúcsában fehér szín , fibrosus hegen elhelyezked thrombus látható. (B) A kitágult abdominalis aorta aneuiysmá-
ban réteges thrombus látható. Számos, mállékony fali thrombus rakódott a proximalisabb aorta el rehaladott atheroscleroticus laesiójára (a kép bal oldal#

A thrombusok sorsa. Amennyiben a beteg túléli a
thrombosist, akkor az elkövetkez napokban, illetve he
tekben a thrombusokkal a következ k történhetnek:
• Propagáció. A thrombusra további thrombocyták és
fibrin rakódhat, ami végül teljes érelzáródáshoz vezet
het.
• Embolisatio. A thrombus leszakadhat vagy feltöredez
het, és a levált részek elsodródhatnak az érpálya más
területeire.
• Oldódás. A fibrinolitikus aktivitás következtében a
thrombusok feloldódhatnak.
• Szervülés és rekanalizáció. A thrombusok gyulladást
és fibrosist váltanak ki (organizáció)-, a folyamat ered
ményeként a thrombotizált ér r e k a n alizáló dha t (hely
reállítva ezzel bizonyos mérték áramlást), vagy szer
vülhet, és ezáltal megvastagítja az érfalat.
A propagációt korábban említettük, az embolisatiót a
kés bbiekben részletesen tárgyaljuk. Ami az oldódást il
leti, a fibrinolitikus rendszer aktivációja a friss thrombu
sok gyors összezsugorodását vagy akár teljes lysisét is
eredményezheti. A régebbi kelet thrombusok esetében
az extenzív fibrinpolimerizáció lényegesen ellenállóbbá
teszi a throm bust a proteolízissel szemben, ezért a lysis
hatástalan. Ez klinikai szempontból is fontos, mivel a fib
rinolitikus hatású készítmények (mint pl. a t-PA alkalma
zása pulmonalis throm boem bolia vagy coronariathrom-
bosis esetén) a throm busok kialakulása után csak néhány
óráig hatékonyak.
A régebbi kelet throm busok sz ervülnek az által, hogy
endothelsejtek, simaizomsejtek és fibroblastok n nek be
a fibrinben gazdag thrombusba (4-15. áb ra). Id vel ka
pilláriscsatornák alakulnak ki, amelyek egymásba szája-
dzanak, vezetéket alkotnak a thrombus egyik végét l a
másikig, és korlátozott mértékben visszaállítják az erede
ti érlumen folytonosságát. Számos esetben a rekanalizá
ció ugyan nem tudja megfelel en helyreállítani az áram
lást, a folyamat azonban a thrombust egy vascularizált
köt szöveti tömeggé alakíthatja, ami azután beépül az
érfalba, és a thrombusból egy subendothelialis megvasta-
godás marad vissza. Id vel a mesenchymasejtek kontrak-

4-15. ábra
— — 7 r 7 T rombus1dsnagy(tású felvétele. (A) HE-festéssel készült metszet. (B) Elasztikus szövet festése. Az eredeti lument a bels elasztikus réteg (nyi-
Régi artéria igg ggggg 1 1 § szervült thrombussal. A thrombust számos rekanalizált csatorna szövi át (fehér területek)
lakimutatja, a m i teljesen ki van t
 4. fe je z e t à Hemodinamikaî rendellenességek, thrombosis és shock
dója ben már csak egy fibrosus kiemelkedés
jelzi a tli . ! ' 1. eredeti helyét. Esetenként a szervülés he
lyett a ¡.ín o-7 bus közepén enzimatikus emésztés követke
zik be, feltehet en a thrombusba zárt leukoeyták és
thrombocyták lysosomalis enzimeinek aktivitása követ
kezményeként.
A vénás és az artériás thrombosis klinikai jelent sége.
A thrombusok artériás és vénás érelzáródást okozhatn a k,
és embolusok lehetséges fo rrásai lehetnek. Az, hogy me
lyik következmény a súlyosabb, a thrombosis helyét l
függ. A vénás thrombusok az elzáródás helyét l distali-
san pangást vagy oedemát okozhatnak, azonban ennél
sokkal aggasztóbb, hogy bel lük gyakran halálhoz veze
t pulmonalis embólia alakulhat ki (lásd lejjebb). Ezzel
ellentétben, az artériás thrombusokból is kialakulhat em
bólia, ami az áramlás irányába es szövetek infarctusát
okozhatja (lásd lejjebb).
Vénás thrombosis (phlebothrom bosis). A legtöbb vé
nás thrombosis az alsó végtag felszíni vagy mély vénáit
érinti. A felszíni vénás thrombusok általában a vena sa-
phenában fordulnak el , különösen varicositas esetén.
A felszínes vénák lokális thrombosisa pangással, duzza
dással, fájdalommal és az érintett véna mentén érzékeny
séggel járnak, de bel lük ritkán származik embolus. A lo
kális oedema és az akadályozott vénás elvezetés miatt az
érintett terület feletti b rön kisebb sérüléseket követ en
is fert zések és varixfekélyek alakulhatnak ki. Az alsó
végtag nagy vénáiban (pl. v. poplitea, v. femoralis vagy
v. iliaca) kialakuló mélyvénás thrombosisok sokkal sú
lyosabb állapotot jelentenek, mivel embóliák forrásai
lehetnek. Jóllehet a vénás elzáródások helyi fájdalmat
és oedemát okozhatnak, az elzáródást gyorsan ellen
súlyozhatják a kollaterális elvezet csatornák. Ebb l
következ en a mélyvénás thrombosisok a b etegek kö zel
50%-ában teljesen tünetmentesek, és csak utólag, az em-
bolisatio nyomán kerülnek felismerésre.
Mélyvénás thrombosis stasis és számos hypercoagulo
bilis állapot miatt alakulhat ki, mint azt már korábban
leírtuk (lásd 4-2. táblázat). A vénás keringés pangásának
egyik legf bb oka a szívelégtelenség. Traumák, m tétek
és égési sérülések általában csökkent fizikai aktivitáshoz,
érkárosodáshoz, a szövetekb l procoagulans anyagok
felszabadulásához és/vagy csökkent t-PA-aktivitáshoz ve
zetnek. Számos tényez együttes hatása hajlamosít a
thrombosisra szülést követ en és gyermekágyban. Amel
lett, hogy a szülés alatt magzatvíz kerülhet a keringésbe,
a terhesség kés i szakasza és a szülés utáni id szak
hypercoagulobilitassal társul. Disszeminált malignus da
ganatok esetében a tumorsejtek által kibocsátott procoa-
gulansok nagy fokban megemelik a thromboemboliás
szöv dmények (tnigráló thrombophlebitis vagy Trous-
seau-szindróma) kockázatát. Specifikus klinikai állapo
toktól függetlenül id skorban, hosszabb ágynyugalom
esetén és immobilizáció kapcsán fokozódik a vénás
thrombosis veszélye, mivel fizikai aktivitás hiányában ki
esik az alsó végtagok izompumpa aktivitása, ezáltal las
sul a vénás visszaáramlás.
Artériás és sztviiregi thrombosis. Az artériás thrombo
sis legf bb oka az atherosclerosis, mert az endothelialis
felszín elvesztésével és a vér áramlásának kóros megvál
tozásával jár (lásd 4-14B ábra). A szív fali thrombusai
leggyakrabban myocardialis infarctus következtében ala
kulnak ki; ilyenkor a falmozgászavar, valamint az endo-
cardiumkárosodás vezet thrombosishoz. A rheumás szív-
betegség (11 . fejezet) pitvari thrombus kialakulásához
vezethet, amennyiben a billenty gyulladása mitralis
sz külettel gyógyul, és ebb l adódóan pitvari tágulat és
pitvarfibrilláció alakul ki. A szív és az aorta fali throm
busai a lumen obstrukcióján túl perifériás embolisatiót
okozhatnak. Az embolisatio bármely szövetet érintheti,
de a nagy vérátáramlás miatt leggyakoribb az agyban, a
vesében és a szívben.
I Összefoglalás
Thrombosis
• A thrombusképz dés szempontjából fontos a Vir-
chow-triász elemeinek aránya:
Endothelsérülés (pl. toxinok, hypertonia, gyulla
dás vagy metabolitok).
Kóros véráramlás - stasis vagy turbulencia (pl.
aneurysmák vagy atheroscleroticus plakkok miatt).
• Hypercoagulobilitas, amely lehet primer (pl. V.
faktor Leiden-mutációja, megnövekedett pro-
trombinszintézis, antitrombin III-hiány) vagy sze
kunder (pl. ágynyugalom, szöveti károsodás, ma
lignus daganatok).
• A thrombusok növekedhetnek, feloldódhatnak,
szervülhetnek vagy embolisatio forrásai lehetnek.
• A thrombusok szöveti károsodást okoznak lokális
érelzárás vagy távoli embolisatio révén.
EMBÓLIA__________________________
Az em bolus az érpályában elh e ly e z k ed szilárd, f o
lyékony vagy gáz halmazállapotú anyag, amelyet a vér a
keletkezési helyét l távol e s területekre szállít. Az em
bolusok 99%-a thrombusról szakad le, innen származik
az általánosan használt throm boem bolia elnevezés. Az
embolusok ritka formái a zsírcseppek, a lég- vagy nitro
génbuborékok, az atheroscleroticus törmelékek (kolesz-
terinembolus), a daganatfragmentumok, a csontdarab
kák és az idegen testek. Hacsak más eredet nem igazoló
dik, az embóliát thromboticus eredet nek kell tekinteni.
Az embolusok az átmér jüknél kisebb lumen erekben
elkerülhetetlenül fennakadnak, és ott részleges vagy tel
jes érelzáródást okoznak. A thromboembolisatio lehet
séges következménye az elzáródott ér ellátási területére
es szövet ischaemiás necrosisa (infarctus). Az embolu
sok keletkezési helyükt l függ en az érrendszerben b«*
 4. f e / a r t • Hemodinamikai re n d e lle n e s s é g e k , t h ro m b o s ia
h o l m e g re k e d h e tn e k ; a k lin ik a i k im e n e te l a ttó fü g g ,
h o g y az e in b o lu s a k is v é rk ö rb e n v a g y a n a g y v é rk ö rb e n
a k a d m eg.
Pulmonalis thromboembolisatio
A p u lm o n a lis e m b ó lia in c id e n c iá ja 20-25/100 000
k ó rh á z b a n á p o lt beteg. A h a lá lo s k im e n e t e l e s e te k ará
n ya (m in t az a b o n c o lá s o k b ó l m e g á lla p í th a tó ) 6%-ról
2 % -r a ese tt a z e lm ú lt 2 5 é vb e n , a z o n b a n p u lm o n a lis e m
b ó lia m ia tt m ég m in d ig 2 0 0 0 0 0 -e n h a ln a k m e g é v e n te
az E gy e sü lt Á lla m o k b a n . A z ese te k tö b b m in t 95%-ában
az e m b o lu s a z a lsó vé g ta g térdt l p ro x im a lis a n húzódó
m é ly v é n á ib a n k e le tk e z e tt th ro m b u s b ó l s z á rm a z ik . Az
így k é p z d ö tt e m b o lu s e gyre n a g y o b b á tm é r j v é n á k o n
k e re s z tü l k e rü l a jo b b s z ívfé lb e , m a jd a tüd erekbe. Az
e m b o lu s , m é re té t l fü g g e n , e lz á rh a tja a f t ü d a r t é r iá t ,
b e é k e l d h e t az e lá g a zód á sb a (lovagló em bolu s) v a g y be
ju th a t a k is e b b a r t e rio lá k b a (4-16. á b ra). G y a k r a n e g y
n a g yo b b th ro m b u s b ó l e gysz e rre v a g y e g ym á s u t á n t ö b b
e m b o lu s is le s z a k a d h a t, a m i m u l t ip l e x e m b o lis a t ió t
o k o z . Á lta lá n o s s á g b a n e lm o n d h a tó , h o g y a k i n e k má r
volt egy tüd emboliája, annak igen nagy a ko c k áza t a
egy következ re. R it k á n a z e m b o lu s a p it v a r i v a g y a
k a m ra i s e p tum d e fe c tu s á n k e re s z tü l a n a g y v é r k ö rb e j u t
h a t (paradox em bólia). A k ö v e tk e z e k b e n á t t e k in t é s t
a d u n k a tü d e m b o liá ró l, d e b v e b b e n a 1 3 . fe je z e tb e n
t á rg y a lju k .
4-16. ábra
Az alsó végtag mélyvénás thrombosisából származó nagy embolus, amely
beékel dött egy tüd artéria-ágba
és shock
A pulmonalis embóliák nat. , ' Ji-80%) kis mérc.
te miatt klinikailag n é m a . IJ>> r ülnek, és az ¿r.
fal részévé válnak, egyes esete .r rhromboembolus
szervülése után finom, hídszt > ribrosus háló marad
vissza.
• Amennyiben az embolusok a pulmonalis keringés
6 0 % -á t elzárják, hirtelen halál, jobbkamra-elégtelen-
ség (cor pulmonale) vagy cardiovascularis collapsus
lép fel.
• A közepes méret tüd artériák emboliás elzáródása
tüd vérzést okozhat, de tüd infarctust általában nem
mivel a tüd nek kett s vérellátása van, és az embolus
által elzárt területre a vért a bronchialis keringés szál
lítja. Amennyiben pulmonalis embólia balszívfél-elég-
telenséggel (és az ebb l ered lassú bronchialis artériás
vérárammal) együtt fordul el , vérzéses tüd infarctus
alakulhat ki.
• A tüd kis végarterioláinak emboliás elzáródása álta
lában infarctushoz vezet.
| Több embolus id vel pulmonalis hypertoniát és ebb l
ered jobbkamra-elégtelenséget okozhat.
N a gy v é rk öri (szisztém á s) thromboembolisa tio
A szisztémás throm boem bolisatio az artériás kerin
géssel sodródó em bolusokat jelenti. Nagy részük (80%)
a szívüregek fali throm busaiból származik, ezek kéthar
mada a bal kam ra falának infarctusához, negyed részük
pedig a tágult bal pitvarhoz (pl. a mitralis billenty be
tegsége után) köthet . Az em bolusok fennmaradó része
kifekélyesedett atheroscleroticus plakkok thrombosisá
ból, aortaaneurysm ából vagy billenty vegetáció frag-
m entációjából származik (11. fejezet). Az embolusoknak
csak elenyész en kis része keletkezik a vénákban és jut
az artériás keringésbe a ventricularis septum defectusán
k e r e s z tü l. E z e k e t pa r ad o x em b o lu sokn ak nevezik. A vé
nás em bolusoktól eltér en - amelyek f ként egy szerv
( tü d ) érrendszerében rekednek m e g - az artériás embo
lu s o k s z á m o s h e ly r e e lju th a tn a k . A z , h o g y m e ly szervek
b e n a la k u l k i t h r o m b o e m b o lia , a th ro m b u s keletkezési
h e ly é t l és a z a d o t t s z ö v e t v é r á r a m lá s á n a k inte nzitá sá tól
fü g g . A z a r t é riá s e m b o lis a t io le g g y a k r a b b a n az alsó vég
t a g o k a t (75% ) és a z a g y a t ( 1 0 % ) , k is e b b m érté kb e n a
b é lr e n d s z e rt, a v e s é k e t és a lé p e t é r in t i . A szisztém ás em
b o lis a t io k ö v e tk e z m é n y e i a z é r in t e t t s z ö v e t ischaemiára
v a ló é rz é k e n y s é g é t l, a z e lz á r t é r á tm é r jé t l és a kolla-
t e r á lis v é r e llá t á s tó l fü g g e n e k . Á lt a lá b a n a z a rté riá s em
b o lu s o k a z e lz á r t é r e llá t á s i te rü le t é b e n s z ö v e ti infarctust
okozna k.
Zsírem bo lisa tio
Mikroszkopikus méret zsírcseppek a keringésben
hosszú csontok (amelyek zsírvel t tartalmaznak) törésé,
vagy ritkán lágy szövetek traumája után találhatók.
 4. f e / e z e t • Hemodinamikai rendellenességek, thrombosis és shock
zsír a 1 ... sbe f e lt e h e t e n a c s o n tv e l i s in u s o k vagy
a s é rü li , e v e t v e n u lá in a k r u p t u r á j a f o ly t á n k e r ü l .
A súlyo' ••••' 's '- n il e s e k e t s z e n v e d e tt e g y é n e k 90%-ában
a la k u l ki csontvel - és z s í r e m b o lia (4-17. á b r a), a z o n b a n
az érintettek kevesebb m in t 1 0 % - á b a n j e l e n t k e z n e k k l i
n ik a i tünetek, / i zsírem b o lia szin d r ómá t légzési elé g telen
ség, neu ro ló giai tünetek, a n a e mia és th ro m b o c y to p e n ia
jellemzi. A zsírem b o lisa tio az e s e t e k k b . 10 % -á b a n halá
los kimenetel . A t ü n e t e k 1 -3 n a p p a l a s é rü lé s u t á n je
le n tk e z n e k t a c h y p n o e , d y s p n o e és t a c h y c a r d i a k é p é b e n .
A n e u r o ló g ia i je l e k k ö z é t a r t o z i k a z in g e r l é k e n y s é g és
n y u g t a la n s á g , k é s b b a k á r d e l i r iu m v a g y c o m a is .
A z s í r e m b o lia s z in d r ó m a p a t o g e n e z is é b e n v a ló s z í n l e g
m e c h a n ik a i o b s t r u k c ió és b io k é m i a i k á r o s o d á s e g y a r á n t
s z e re p e t j á t s z i k . A z s í r m i c r o e m b o lu s o k a t ü d v a g y a z
a g y k a p i ll á r is a ib a n o k o z n a k e lz á r ó d á s t , és e n n e k k ö v e t
k e z m é n y e it a lo k á li s t h r o m b o c y t a - és e r y t h r o c y t a a g g r e -
g á c ió s ú ly o s b í t j a . A z á l l a p o t o t t o v á b b r o n t j á k a z s ír c s e p -
p e k b l f e ls z a b a d u ló s z a b a d z s í r s a v a k , a m e ly e k e n d o t h e l-
k á r o s o d á s t id é z n e k e l . A t h r o m b o c y t á k a k t i v á c i ó j a é s a
g r a n u lo c y t á k o d a v á n d o r l á s a (s z a b a d g y ö k ö k , p r o t e á z o k
és e ik o z a n o id o k f e ls z a b a d u l á s á v a l; 2 . f e je z e t) t o v á b b f o
k o z z a a z é r k á r o s o d á s t . M i v e l a b e á g y a z á s s o r á n a l k a lm a
z o t t o ld ó s z e r e k k i o l d j á k a s z ö v e t e k b l a z s í r t , a z s ír c s e p -
p e k m i k r o s z k ó p o s k im u t a t á s á h o z s p e c iá lis e lj á r á s o k ( f a
g y a s z to t t m e ts z e t e k k é s z í t é s e , z s írf e s t é s ) a lk a lm a z á s a s z ü k
séges.
L é g e m b o lis a tio
A k e r in g é s b e n l é v g á z b u b o r é k o k u g y a n ú g y o k o z h a t
n a k é r e lz á r ó d á s t (é s is c h a e m iá s k á r o s o d á s t ) , m i n t a
t h r o m b u s o k . A le v e g a k e r in g é s b e s z ü lé s z e t i b e a v a t k o
z á s o k v a g y m e l l k a s f a li s é rü lé s k ö v e t k e z m é n y e k é n t j u t h a t .
Á lt a l á b a n 1 0 0 m l le v e g s z ü k s é g e s a k l i n i k a i t ü n e t e k
m e g je le n é s é h e z . A b u b o r é k o k h a b o s h a lm a z z á o lv a d h a t
n a k ö s s z e , a m e ly e k a k á r n a g y o b b e r e k e t is e lz á r h a t n a k .
A lé g e m b o lia s a j á to s f o r m á j a a dekompressziós beteg
ség, a m e ly h ir t e l e n lé g n y o m á s v á l t o z á s n a k k i t e t t e g y é n e k
b e n a l a k u l k i . V e s z é ly e z t e t e t t e k a k ö n n y b ú v á r o k , a
m é ly t e n g e r i b ú v á r o k , a v í z a l a t t i é p í t k e z é s e n d o lg o z ó
m u n k á s o k , v a l a m i n t a n e m t ú ln y o m á s o s r e p ü l g é p e n
t a r t ó z k o d ó k g y o r s f e ls z á ll á s k o r . A m a g a s n y o m á s o n b e
lé l e g z e t t le v e g b l ( p l . m é ly t e n g e r i m e r ü l é s k o r ) n a g y
m e n n y is é g g á z ( f l e g n it r o g é n ) o l d ó d i k a v é r b e n é s a
s z ö v e te k b e n . H a a b ú v á r t ú l g y o rs a n e m e lk e d ik fö l (s z ü n
t e t i m e g a t ú ln y o m á s t ) , a n i t r o g é n f e ls z a b a d u l a s z ö v e t e k
b e n , és a v é r b e n b u b o r é k o k f o r m á j á b a n k i v á l i k a z o l d a t
b ó l. E z e k a b u b o r é k o k f o k á l is is c h a e m i á t o k o z h a t n a k
s z á m o s s z ö v e tb e n , k ö z t ü k a z a g y b a n é s a s z í v b e n is .
A g y o rs b u b o r é k k é p z d é s a z íz ü le te k e t a lk o t ó és a z o k a t
k ö r ü l v e v iz o m z a t b a n é s t á m a s z t ó s z ö v e t e k b e n a b e n ds
(meghajlás) n e v f á jd a lm a s á l l a p o t o t id é z i e l ( a m e ly e t
a z 1 8 8 0 - a s é v e k b e n a z é r t n e v e z t e k e l íg y , m e r t a b e t e g e k
h á t t a r t á s a e g y a k k o r i b a n d iv a t o s n i r u h á r a , a G r e c ia n
Bendre e m l é k e z t e t e t t ) . A t ü d é rr e n d s z e r é b e n a g á z b u b o -
Csontvel embolus a tüd keríngésben. Az embolus bal oldalán látható sejtes
elemek haemopoeticus prekurzorok, míg a világos vacuolumok csontvel i
zsírsejtek. A viszonylag homogén vörös terület az embolus jobb oldalán egy
korai, szervül thrombus
rékok oedemát, vérzést és fokális atelectasiát vagy fokális
emphysemát okozhatnak, amely végül légzési distressz-
hez és fulladáshoz vezet. A dekompressziós betegség kró-
nikusabb formája a k e sz o n b e t e gs é g, ahol a csontokban
lev gázembolusok multiplex ischaemiás necrosist idéz
nek el . Leggyakrabban a combcsont feje, a sípcsont és a
felkarcsont érintett.
Az akut dekompressziós betegség kezeléséhez a beteget
kompressziós kamrába helyezik, ahol a légnyomás növel
het , és ezzel ismét oldatba kényszeríthet k a gázbuboré
kok. A további folyamatos nyomáscsökkentés elméletileg
lehet vé teszi a folyamatos reszorpciót és a gázok kiléleg
zését, így az elzáródást okozó buborékok nem tudnak új-
raképz dni.
M a g z a tv í z -e m b o l is a t i o
A magzatvíz-embolia a szülések és közvetlenül a szü
lést követ id szak súlyos, de szerencsére ritka szöv d
ménye (50 000 szülés közül 1-ben fordul el ). Halálozá
si rátája 20-40% között van. A magzatvíz-embolisatióra
jellemz a hirtelen kialakuló dyspnoe, cyanosis és hypo-
tensiv shock, amelyet coma követhet. Amennyiben a be
teg túléli a kezdeti tüneteket, tüd oedema és (a betegek
felében) disszeminált intravascularis coagulatio (DIC) fej
l dik ki. A DIC a magzatvízb l felszabaduló thrombogen
anyagok miatt alakul ki.
A magzatvíz a placentamembránok és az uterus vénái
nak repedésein keresztül jut az anyai vérkeringésbe sú
lyos tüd oedemát és diffúz alveolaris károsodást okozva
(13. fejezet). A magzatvíz-embolisatiót túlél betegek
pulmonalis keringésében a magzat b réb l származó lap
hámsejtek, magzatmáz és a magzat légz - vagy gastroin-
testinalis tractusából származó mucin található. A szisz
témás fibrinthrombusok jelenléte DIC-re utal.
 I Ö ssz e f o glalás
Embolisatio
• A/ embolus az intravascularis térben szabadon
mozgó, szilárd, folyékony vagy gáz halmazállapotú
anyag, amelyet a vér keletkezési pontjától távol es
helyre szállít; az esetek túlnyomó többségében szét
es thrombus része.
• A tüd embolusok leggyakrabban az alsó végtag
mélyvénás thrombosisából származnak; a klinikai tü
netek (hirtelen halál, jobbszívfél-elégtelenség, tüd vér
zés vagy tüd infarctus) az embolus méretét l függenek.
• A nagy vérköri embolusok leggyakrabban szívüre
gekben, szívbillenty kön, aortaaneurysmában vagy
atheroscleroticus plakkokon kialakult thrombusok-
ból származnak. Az, hogy az embolus okoz e szöveti
infarctust, az embolisatio helyét l és a kollaterális ke
ringést l függ.
INF ARCTUSK|g|i^__________________________
Az infarctus valamely szövet ischaemiás necroticus te
rülete, amelyet vagy az artériás érellátás, vagy a vénás el
vezetés elzáródása okozott. A szöveti infarctus gyakori és
kiemelked jelent ség oka a betegségeknek. Az Egyesült
Államokban az összes halálozás több mint felét cardiovas-
cularis betegség, ezek között is leggyakrabban myocardi-
alis vagy cerebralis infarctus okozza. A tüd infarctus gya
kori szöv dménye számos betegségnek, a bélinfarctus
gyakran halálos kimenetel , a végtagok ischaemiás necro-
sisa (gangraena) pedig komoly probléma diabetesesekben.
Az összes infarctus közel 99%-a thromboticus vagy
emboliás eredet , és majdnem mindegyik artériás elzáró
dásból származik. Ritkán az infarctust más mechanizmus
is okozhatja, például lokális vasospasmus, plakkon belü
li vérzést követ atheromaduzzanat vagy valamely ér
összenyomódása pl. daganat miatt. További ritka okok
lehetnek az erek megcsavarodása (here- vagy bélcsavaro
dásban), a vérellátás kompressziója oedema vagy sérv
töml be záródás miatt, illetve traumás érruptura. A vé
nás thrombosis is vezethet infarctushoz, azonban sokkal
inkább okoz vénás pangást. Rendszerint gyorsan kollate
rális csatornák nyílnak meg, ami biztosít némi elfolyást a
területr l, és egyúttal javítja az artériás beáramlást. A vé
nás thrombosisok okozta infarctusok sokkal valószín b
bek az olyan szervekben, amelyeknek csak egyetlen vénás
elvezetésük van, mint például a herében vagy a petefé
szekben.
M orfo lógia
Az infarctusok osztályozhatók színük (ami a vér
zés nagyságát tükrözi) és a mikrobás fert zés megléte
vagy hiánya alapján. Eszerint az infarctus lehet vérzéses
(vörös) vagy anaemiás (tr septicus
asepticus.
Vcrzcscs infarctus. A v< ; .tus (4-18Aáb
ra) el fordulhat ( 1) vcn.í-. setén (pl. p e t e .
fészek megcsavarodása); < U/.<< -.vetekben (mint
amilyen a tüd ), ahol lehet ség . m ver felhalmozó
dására az infarctust szenvedett területen; (3) kett s
vérellátású szövetekben, mint amilyen a tüd és a vé-
konybél, ahol a vér a nem elzáródott párhuzamos ér
rendszerb l folyhat a necroticus területre (ez a perfu-
sio nem elégséges az ischaemiás szövet megmentésé
hez); (4) olyan szövetekben, amelyekben el z leg
pangás alakult ki a lassú vénás elfolyás miatt;
(5) amikor a véráramlás helyreáll egy korábban nec-
rosist okozott elzáródott artériában (pl. occlusiv em
bolus fragmentációja vagy thromboticus laesio miat
ti érplasztika esetén).
Anaemiás infarctus. Az anaemiás infarctus artéri
ás érelzáródás következtében olyan tömör szövetek
ben (mint a szív, lép és a vese) alakulhat ki, ahol a
szövet szilárdsága korlátozza a környez kapilláris
hálózatból a vér átszivárgását az ischaemiás necroti
cus területbe (4-18B áb ra).
Minden infarctus ék alakú, amelynek a csúcsa az
elzárt ér, az alapját pedig a szerv perifériája alkotja
(lásd 4-18. áb r a). Ha az infarctus alapja serosus fel
szín, akkor azt gyakran fibrines exsudatum borítja.
Kezdetben minden infarctus gyengén körülhatárolt és
enyhén haemorrhagiás. Az infarctusszélek id vel
mindkét típusú infarctusban egyre határozottabbá
válnak egy keskeny hyperaemiás udvar által, amelyet
a laesio szélén zajló gyulladás idéz el .
A parenchymás szervekben az érrendszerb l kiju
tott, viszonylag kevés vörösvérsejt feloldódik, a kelet
kez hemoglobin pedig hemosziderin formájában tá
rolódik. Az artériás elzáródás következtében kialkuló
infarctusra ezért jellemz , hogy id vel fokozatosan el
halványodik, és körvonala élesebbé válik (lásd 4-18B
ábra). Összehasonlításul, a szivacsos szerkezet szer
vekben a vérzés túlságosan kiterjedt ahhoz, hogy a
laesio valaha is elhalványodhasson (lásd 4-18A ábra).
Néhány nap elteltével azonban szilárdabb és barnább
lesz, ami a hemosziderin pigment kialakulását tükrözi.
Az infarctus szövettani jellemz je az ischaemiás
coagulatiós necrosis (1. fejezet). Néhány órán belül
gyulladásos válasz kezd dik az infarctus szélei men
tén, ami 1-2 nap elteltével rendszerint kifejezetté vá
lik. Végül a gyulladásos választ a meg rzött széli ré
szekr l kezd d regenerációs válasz követi (3. feje
zet). A stabil vagy a labilis szövetekben, ahol a stro-
maszerkezet megkímélt, némi parenchymaregenerá-
ció is bekövetkezhet a periférián, azonban a legtöbb
infarctus helyén végül hegszövet képz dik (4-19. áb
ra). Az agy kivételt képez, mivel a központi idegrend
szer ischaemiás károsodásainak colliquatiós necrosis
a következménye (1 . fejezet).
 h . fc/e ze t * Homodtnamikai re n tle lle n e s s e g e k , tnrom tw sis a * m

í. i i us. Septicus infarctus akkor kelct-

kezhcî ífvbillenty bakteriális vegetációjáról
Ics/.u íruni okoz embóliát, vagy ha mik-
robák neg egy necroticus szövetben. Ezek*
Lien a/ kben 1 / infarctusban a gyulladásos válasz.
kifejez' a folyamat absccssussá alakul át
(2. feje A szervülés itt is a korábban leírt módon
következik be.

Az infarctus alakulását befolyásoló tényez k. Az érel

záródás kialakulhat minimális következményekkel vagy
éppen következmények nélkül, de okozhatja a szövetek
vagy az egyén halálát is. Az infarctus kimenetelét megha
tározó f bb tényez k az érellátás típusa, az elzáródás k i
alakulásának üteme, a hypoxia iránti érzékenység és a
vér oxigenizáltsága.
Az érellátás típusa. Az alternatív vérellátás lehet sége
a legfontosabb tényez je annak, hogy az érelzáródás
okoz-e szöveti sérülést. A tüd nek például kett s, pulmo-
nalis és bronchialis artériás vérellátása van, ezért a kis tü-
d arteriolák elzáródása nem okoz infarctust egy egyéb
ként egészséges egyénben, akinek ép bronchialis keringé
se van. Hasonlóképpen a máj (artéria hepatica és véna
portáé), illetve a kéz és az alkar (artéria radialis és ulna-
ris) a kett s artériás ellátás miatt viszonylag ellenállók az
4-18. ábra______________________________________
infarctussal szemben. Ezzel ellentétben a vese és a lép ke
ringése végartériás, elzáródásuk általában infarctust Vérzéses és anaemiás infarctus. (A) vörös, hozzávet leg ék alakú tüd infarc-
okoz. tus (vérzéses infarctus). (B) Élesen körülhatárolt halvány lépinfarctus (anae
Az elzáródás kiala kulási üteme. A lassan fejl d elzá miás infarctus)
ródások kisebb valószín séggel okoznak infarctust, mert
id t biztosítanak az alternatív áramlási útvonalak kiala
kulásához. A három f coronariát összeköt kis interar-
terioláris anastomosisokon például normális állapotban
minimális az áramlás. Az egyik coronaria lassú elzáró
dása esetén (pl. atheroscleroticus plakk miatt) a kollate-
rális keringésben az áramlás annyira megnövekedhet,
amely elegend az infarctus megakadályozásához még
akkor is, ha végül a f coronaria elzáródik.
Hypoxia iránti érzékenység. A szövetek hypoxia irán
ti érzékenysége befolyásolja az infarctus valószín ségét.
A neuronok irreverzíbilis károsodást szenvednek, ha vér
ellátásuk 3-4 percnél tovább szünetel. A myocardialis sej
tek szintén nagyon érzékenyek, és 20-30 perces ischaemia
után elpusztulnak. Ezzel szemben a myocardiumon be
lüli fibroblastok életképesek maradnak több órás ischae
mia után is.
A vér oxigenizáltsága. A vérben lév oxigén parciális
nyomása szintén meghatározó az érelzáródás kimenetele
szempontjából. Egy kis ér áramlásának részleges elzáró
dása egy anaemiás vagy cyanoticus betegben szöveti in-
farctushoz vezethet, míg normális oxigénszaturáció mel
lett ennek semmilyen hatása sem lenne. Ily módon a pan
gásos szívelégtelenség meggyengült áramlással és légcse
rével infarctust okozhat egy egyébként jelentéktelen elzá 4-19. ébra
ródás fennállása esetén is. Régi, gyógyult veseinfarctus, amelyet behúzódott fibroticus kérgi heg jele

Összefoglalás
Infarctus
! Az infarctus olyan ischaemiás eredet , rendszerint
coagulatiós necrosis, amely az artériás ellátás, vagy
ritkábban a vénás elvezetés elzáródása miatt alakult ki.
• Infarctust leggyakrabban érelzáródást okozó artéri
ás thrombus, vagy artériás, illetve vénás thrombusból
származó embólia okoz.
• A vénás elzáródás következtében, vagy a laza, ket
t s vérellátású szövetekben létrejött infarctusok vér
zéses (vörös) infarctusok, míg a tömör szövetekben
artériás elzáródás miatt kialakuló infarctusok hal
vány (fehér) szín ek.
S H O C K Jg t ^ - _________________________
A shock számos potenciálisan halálos betegség (súlyos
vérzés, súlyos trauma vagy égés, kiterjedt myocardialis
infarctus, masszív pulmonalis embólia, sepsis) végs kö
zös útja. A háttérben meghúzódó patológiai folyamattól
függetlenül a sh o ck olyan szisztémás hyp op e rfu sio kö v e t
kezménye, am ely vagy a perctérfogat, vagy a k e r in g vér
mennyiség csökkenése miatt jö n létre. A fo lyama t vége
redménye hypotensio, csökk en t szöveti p erfu sio és cellu-
laris hypoxia. A hypoperfusio hypoxiás és metabolikus
hatásai kezdetben csak reverzibilis sejtkárosodást okoz
nak, azonban a shock fennállása végül irreverzíbilis szö
vetkárosodáshoz és a beteg halálához vezet.
A shocknak három általános típusa ismert: cardiogen,
hypovolaemiás és septicus (4-3. táblázat). A cardiogen és
a hypovolaemiás shock mechanizmusa eléggé egyértel
m , a f szerepet az alacsony p erc térfo ga t játssza. A sep
ticus shock ehhez viszonyítva sokkal bonyolultabb, és a
kés bbiekben részletesen tárgyaljuk.
• A cardiogen sh o c k a szív pumpafunkciójának elégte
lensége miatt alakul ki. Ennek oka lehet myocardialis
károsodás (infarctus), ventricularis arrhythmia, küls
4-3. táblázat. A shock három f típusa
A shoc k típusa K lin ik a i p é ld á k
Cardiogen Myocardialis infarctus
Kamraruptura
Arrhythmia
Szfvtamponád
Pulmonalis embólia
Hypovolaemiás Vérzés
Folyadékveszteség, pl. hányás, hasmenés,
égés vagy trauma miatt
Septicus Súlyos mikrobiális fert zések; endotoxinshock,
Gram-pozitív septikaemla, gombasepsis,
szuperantigének (pl. toxieus shock szindróma)
kompresszió ( s z í v t a m p o n . . vet) vaev , l,
áramlás akadályozottsága 11 holia).
• A hyp ov o la emiás sh o c k .i <:y plaztnatérfm>
veszteségének következménye, r r okozhatja vén«
súlyos égés utáni folyadékves/.t« g vagy trauma.
I A septicus sh o c ko t szisztémás fert zések okozzák
A leggyakrabban Gram-negatív baktérium okozta fer!
t zés fennállásakor következik be (endotoxinshock \
de létrejöhet Gram-pozitív bakteriális fert zés és gom.
bafert zés következtében is. Fontos tudni, hogy nem
szükséges bacteriaemia a septicus shock kialakulásá
hoz, elegend lehet a szervezet gyulladásos reakciója
egy lokális, extravascularis fert zésre (lásd alább).
Ritkábban el fordulhat shock érzéstelenítés vagy a ge
rincvel sérülése következtében (neurogen shock), ilyen
kor az értónus csökkenése következtében a vér a perifé
riás erekben gy lik fel. Az an aphylaxiás shock, amelyet
IgE-közvetített túlérzékenységi reakció indít el, sziszté
más vasodilatatióval és fokozott érfal-permeabilitással
jár (5. fejezet). Ezekben az esetekben az akut, súlyos, ki
terjedt vasodilatatio szöveti hypoperfusiót és hypoxiát
idéz el .
A s e p t ic u s s h o c k p a to g e n e z is e
A septicus shock 25-50%-os halálozási arányával az
els a halálokok között az intenzív osztályokon; évente
több mint 200 000 halálesetért felel s az Egyesült Álla
mokban. A sepsis szindróma gyakoribbá válásához hoz
zájárul a súlyos betegek életment , supportiv terápiájá
nak javulása, az invasiv beavatkozások számának növe
kedése és a (kemoterápia, immunszuppresszió vagy HIV-
fert zés következtében) legyengült immunrendszer bete
gek számának emelkedése. A septicus shock a véráram
ban, vagy lokalizáltan kialakuló fert zésre adott nem
megfelel immunválasz eredménye.
A legtöbb septicus shockot (ícb. 70%) endotoxinter-
mel Gram-negatív baktériumok okozzák (9. fejezet), in-
F m e ch a n iz m usok
A szív pumpafunkciójának elégtelensége myocardialis károsodás
vagy küls nyomás vagy a kiáramlás akadályozottsága miatt
Elégtelen vér- vagy plazmatérfogat
Perifériás vasodilatatio; endothelaktiváció/-károsodás;
leukoeyta által indukált károsodás; disszeminált intravascularis
coagulatio; citokinkaszkád aktlvációja
 4. fe je z e t • Hemoüinamikai rendellenességek, thrombosis és >bock
nen s?j; ' >!< .»/; e n d o t o xin sh o c k elnevezés. Az endoto-
xinok a baktériumok falában lev lipopoliszacharidok
(LPS), a melyek minden Gram-negatív baktériumban
megtalálható toxicus zsírsavmagból (lipid-A) és minden
bakteri intörzs re specifikus komplex poliszacharidkö-
penyb l (O -a ntigén ) állnak. A Gram-pozltív baktériu
mok és a gombák sejtfalában lév molekulák hasonló
módon válthatnak ki septicus shockot.
A septicus shock összes cellularis és hemodinamikai
hatása reprodukálható egy LPS-injekcióval. A szabad
LPS kapcsolódik a kering LPS-köt fehérjéhez, majd
a komplex köt dik a monoeytákon, macrophagokon
és neutrophil granulocytákon lév specifikus recep
torhoz (CD14). A CD14 aktiválódása (már 10 pg /ml
dózis esetén is) intracellularis szignálokat indukál a
„toll-like receptor” protein 4 (TLR-4) útján. Ez a mo-
nonuclearis sejtek aktivációján keresztül effektor citoki-
nek, köztük IL-1 és TNF termel déséhez vezet (2. feje
zet). A citokinek különböz hatásokat váltanak ki az
endothelsejteken: csökkentik a véralvadást gátló fakto
rok (pl. szöveti faktor útvonal gátló, trombomodulin)
termelését (lásd 4-7. áb ra). A citokinek ezen hatásai az
endothelsejteken lev TLR-4 receptor aktiválásával fo
kozhatok.
A TLR-közvetített aktiváció segít beindítani a veleszü
letett immunitás elemeit a szervezetben lév mikrobák
hatékony elpusztításához (5. fejezet). Sajnálatos módon,
a dózistól és az immun-, valamint az érrendszer aktiválá
sának mértékét l függ en az LPS-felszabadulás másodla
gos hatásai súlyos patológiás elváltozásokat, köztük fata-
lis kimenetel shockot is okozhatnak.
Kis dózisban az LPS els sorban a monoeytákat, mac-
rophagokat, neutrophil granulocytákat és a komplement-
rendszert aktiválja, ezáltal hozzájárul a baktériumok el
pusztításához. A mononuclearis phagoeyták TNF-terme-
léssel válaszolnak az LPS-re, amely IL-1-szintézist indu
kál. A TNF és az IL-1 is hat az endothelsejtekre (és más
sejttípusokra is), így azok további citokineket termelnek
(pl. IL-6 és IL-8 ), és adhéziós molekulákat indukálnak
(2. fejezet). A kezdeti LPS-felszabadulás tehát jól definiált
citokinkaszkádot eredményez (4-20. és 4-21. áb ra), ami
fokozza a lokális akut gyulladásos választ, és el segíti a
fert zés leküzdését.
Közepesen súlyos fert zéseknél, ahol magasabb az
LPS-szint (és ebb l következ en a citokinkaszkád nagy
sága is), a citokinindukált másodlagos effektorok (pl. nit-
rogén-monoxid és thrombocytaaktiváló faktor; 2 . feje
zet) is jelent ssé válnak. Ráadásul a TNF és az IL-1 szisz
témás hatásai is megjelennek, nevezetesen a láz, az akut
fázis fehérjék fokozott szintézise és a kering neutrophil
granulocyták számának növekedése (4-21. ábra). A ma
gasabb LPS-szint az endothelt összességében egy procoa-
gulans állapot felé tolja.
Végül, a még magasabb LPS-szintnél bekövetkezik
a septicus shock szindróma {lásd 4-21. á b ra); ugyanezek a
citokinek és másodlagos mediátorok magas szérumszint
esetén a következ ket okozzák:
| Szisztémás vasodilatatio (hypotensio).
• Csökkent myocardialis kontraktilitás.
| Kiterjedt endothelkárosodás és -aktiválás, amely szisz
témás leukoeytaadhéziót és az alveolaris kapillárisok
diffúz károsodását okozza a tüd ben (13. fejezet).
• Az alvadási rendszer aktivációja, amelynek végeredmé
nye a DIC (12. fejezet).
A kiterjedt vasodilatatio, a szív pumpafunkciójának
elégtelensége és a DIC együttes hatására létrejöv hypo-
perfusio t ö bb szervre k i t e r je d elé gtelenséget (multiorgan
system failure, MOF) okoz, amely többek között érinti a
májat, a vesét és a központi idegrendszert. Amennyiben a
kiváltó fert zést (és az LPS-túlterhelést) nem sikerül rö
vid id n belül megfékezni, a betegek rendszerint meghal
nak. Egyes állatkísérletes modellekben szolúbilis CD14,
LPS-köt fehérjék elleni antitestek vagy a másodlagos
mediátorok (pl. nitrogén-monoxid-szintézis) farmakoló-
giai inhibitorai hatékonynak bizonyultak a septicus
shock elleni védelemben. Sajnos ezek az anyagok a klini
kai gyakorlatban nem váltották be a hozzájuk f zött re
ményeket, valószín leg azért, mert az LPS több különbö
z patológiai útvonalat és mediátort aktivál.
A szupera n t ig én ekn ek nevezett baktériumfehérjék a
septicus shockhoz hasonló szindrómát idézhetnek el
(pl. a toxic us sh o c k szin dróma toxin-1 felel s a toxicus
sh o c k szin drómáért). A szuperantigének poliklonális T-
lymphocyta-aktivátorok, amelyek az LPS-válaszhoz ha
sonló, szisztémás gyulladásos citokinkaszkádot indukál
nak. Az így aktivált citokinek különböz klinikai tünete
ket eredményezhetnek a diffúz b rkiütést l a vasodilata-
tión és hypotensión át a halálig.
4-20. ábra
A citokinkaszkád sepsisben. A lipopoliszacharid (LPS) felszabadulását köve
t en egymás utáni tumomecrosis faktor (TNF), interleukin-1 (IL-1) és IL-6/11-8
szekréciós hullámok következnek. (Abbas. A. K. et al.: Cellular and Molecu
lar Immunology. 3. kiad., Philadelphia. W. B. Saunders, 1997. alapján, mó
dosítva)
P I I 4. feje z et • Hemodinemikai rendellenességek, th rom b osis és sho c k

NO, PAF
E g y é b m e d iá to ro k

K IS M E N N Y IS E G N A G Y M E N N Y IS É G

M o n o c y ta -/ A l a c s o n y p e rc t é rf o g a t
m a c ro p h a g -/
A l a c s o n y p e r i f é r i á s e lle n á llá s
n e u tro p h il

g ra n u lo c y ta
a k t iv á c ió

Érkárosodás,
thrombosis,
E n d o th e ls e jt D IC
a k tiv á c ió

ARDS
K om p le m e n t-
C3a, C5a
aktiváció

L O K Á L IS G Y U L L A D A S S E P T IC U S S H O C K

4-21. ábra
A lipopoliszacharidok (LPS) és a másodlagosan indukált effektormolekulák hatásai. Az LPS beindítja a citokinkaszkádot; ezen kívül az LPS és a különböz fak
torok közvetlenül is stimulálhatják az általuk befolyásolt citokinkaszkádot. A fontossá váló másodlagos effektorok a nitrogén-monoxid (NO) és a thrombocy-
taaktiváló faktor (PAF). Kis mennyiség mediátor csak gyulladásos hatást vá lt ki. Közepes mennyiség mediátor esetén több szisztémás tünet társul a loká
lis vascularis hatásokhoz. Magas koncentrációnál a septicus shock szindrómát iézik el . ARDS: feln ttkori (aduit) respirációs distressz szindróma; 0IC: dissze-
minált intravascularis coagulatio; IL-1; interleukin-1; IL-6; interleukin-6; IL-8: interleukin-8; TNF; tumomecrosis faktor (Abbas, A. K. e t ál,: Cellular and Mole-
cular Immunology, 4. kiad., Philadelphia, W . B. Saunders, 2000. alapján, módosítva)

A shoc k sza k asza i | I rr e v e r zíb ilis sza k asz, a m e l y a k k o r k ö v e t k e z i k b e , ami

A shock progrediáló betegség, amely kezelés nélkül ha
lálhoz vezet. Ha a shockot kiváltó tényez nem vezet
azonnali halálhoz (mint ahogy egy megrepedt aneurysma
miatti er s vérzés), akkor a shock kialakulása három ál
talános (bár kissé mesterségesen elkülönített) szakaszra
osztható. Ezek a szakaszok legtisztábban a hypovolae-
miás shockon mutathatók be, de a shock többi formájá
ban is hasonlóak:
Kezdeti nem p ro gresszív sza k asz, amelyben a kompen
záló reflexmechanizmusok aktiválódnak és a létfon
tosságú szervek perfusiója fennmarad.
Progresszív sza k asz, amelyet a szöveti hypoperfusio és
a keringési, illetve anyagcsere-egyensúly megingása jel
lemez.
k o r a s z e r v e z e t o l y a n s ú l y o s c e l lu l a r is é s s z ö v e ti k á ro
s o d á s t s z e n v e d e t t , h o g y a h e m o d i n a m i k a i eltérések
k o r r e k c i ó j a e s e t é n s e m le h e ts é g e s a tú lé l é s .
A shock korai, nem progresszív szakaszában különbö
z n e u r o b u m o r ális m e c ha n izm u s ok segítenek fenntartani
a perctérfogatot és a vérnyomást: a baroreceptorreflexek,
a katecholaminkibocsátás, a renin-angiotenzin rendszer
aktivációja, az antidiuretikus hormon felszabadítása a
az általános sympathicus stimuláció hatásaként tachyMr'
dia, p e r i f é r iás vas o c o n s t r i c t i o és a v e s e folyadék-vissü1'
t a r t ása következik be. A b r ereinek összehúzódása p l
l s például shockban a b r h vösségéért és sápadtságáért
(habár a septicus shock kezdetben okozhat a b rben
s o dila t a t i ó t , és ez a b r m e l e gs é g é t é s kipiru lásá t eredme'
 4. fe jezet • Hemodinamikai rendellenességek, thromhosn
nye zi). A . -nk és az agyi erek kevésbé érzékenyek
a s v m p a tiix ’ h n á s o k r a , és így fe n n tudják tartani a vi
szonyla g in). ¡i::\!is é r k a lib e r t , a véráramlást és az általuk
e llá to tt s z e r * , . '. » ig é n é llá t á s á t .
A m e n n yib e n a k iv á ltó okok n e m sz nnek meg, a shock
é szre vé tle nül á tm e g y a k ö v e tk e z szakaszba, amelyben ki-
terjedt s z ö v e ti h y p o x ia lép fel. Az állandó oxigénhiány kö
ve tk e z té b e n a se jte n belüli aerob légzést anaerob glikolízis
váltja fel fo k o z o t t tejsavtermeléssel. Az ebb l ered meta-
b o lik u s acidosis csökkenti a szöveti pH-t, és tompítja a
vasomotoros választ; az arteriolák kitágulnak, és a vér
stagnálni kezd a mikrocirkulációban. Ez utóbbi nemcsak
rontja a perctérfogatot, hanem az endothelsejtekre nézve
anoxiás károsodás és következményes DIC kockázatát
hordozza. Az egyre súlyosabbá és kiterjedtebbé váló szö
veti hypoxia létfontosságú szerveket érint, amelyek funk
ciója gyengülni kezd, majd elégtelenné válik.
Beavatkozás nélkül a folyamat végül irreverzíbilis sza
kaszába lép. A kiterjedt sejtkárosodás tükröz dik a lyso-
somalis enzimek kiszabadulásában és a shockos állapot
további súlyosbodásában. A szívizom kontraktilitása
csökken, részben a nitrogén-monoxid-szintézis következ
tében. Ha az ischaemiás bélb l az enteralis baktériumok
a keringésbe jutnak, akkor mindehhez még endotoxin-
shock is járulhat. Ezen a ponton a betegnél az akut tubu-
laris necrosis következtében a vesem ködés teljes össze
omlása következik be (14. fejezet), és minden heroikus
er feszítés ellenére a klinikai állapot folyamatos hanyat
lása szinte kivétel nélkül halálhoz vezet.
M orfo lógia
A shock következtében kialakuló sejt- és szövetel
változások lényegében megegyeznek a hypoxiás ká
rosodás okozta elváltozásokkal (1 . fejezet) a hypo-
perfusio és a microvascularis thrombosis kombiná
ciójának köszönhet en. Mivel a shockot több szerv-
rendszer elégtelensége jellemzi, a sejtelváltozások
bármely szövetben megjelenhetnek, azonban a leg
nyilvánvalóbbak az agyban, a szívben, a tüd ben, a
vesében, a mellékvesében és a gastrointestinalis trac-
tusban. Fibrinthrombusok lényegében minden szerv
ben megtalálhatók, bár leggyakoribbak a vese glome-
rulusaiban. A mellékvese elváltozásai shockban
ugyanazok, mint a stressz bármely formájában, ahol
lényegében a corticalis sejtek lipiddepléciója látható.
Ez nem a mellékvese kimerülését jelenti, hanem a vi
szonylag inaktív vacuolizált sejtek átalakulását meta-
bolikusan aktív sejtekké, amelyek a tárolt lipideket
felhasználják szteroidok szintézisére. A vese ischae
miás károsodása akut tubularis necrosist okoz (14.
fejezet), ezért a legf bb klinikai problémák az oli
guria, az anuria és az elektrolit-háztartás felborulása.
A gastrointestinalis tractusban pontszer nyálkahár
tyavérzések és necrosis keletkezik. A tüd ritkán érin
tett a tisztán hypovolaemiás shockban, mert bizonyos
mértékig ellenálló a hypoxiás károsodásokkal s z e m
ben. Ezzel ellentétben, ha a shockot bakteriális sep sis
vagy trauma okozza, diffúz alveolaris elváltozások
(13. fejezet) jelenhetnek meg, ez az ún. shocktüd .
Amennyiben a beteg túléli a shockot, a neuron- és
myocytaveszteség kivételével minden szövet vissza
nyerheti normális állapotát. Sajnos a súlyos shock
miatt irreverzíbilis elváltozásokat szenvedett betegek
többsége meghal, miel tt a szövetek regenerálódhat
nának.
Klinikai lefolyás. A shock klinikai manifesztációi a ki
váltó ágenst l függenek. Hypovolaemiás és cardiogen
shockban a betegek hypotensióval jelentkeznek, amelynek
klinikai tünetei a gyenge, gyors pulzus, a tachypnoe és a
h vös, nyirkos, cyanoticus b r. Septicus shockban a b r le
het meleg és kipirult a perifériás vasodilatatio miatt. Kez
detben a beteg életét a shockos állapotot el idéz betegség
(pl. myocardialis infarctus, súlyos vérzés vagy kontrollál
hatatlan bakteriális fert zés) veszélyezteti. Ezt követ en a
shockos állapot miatt fellép szív-, agy- és tüd elváltozá-
sok sokat rontanak a beteg állapotán. Ha a beteg túléli a
kezdeti szöv dményeket, akkor a shock második szaka
szában veseelégtelenség, metabolikus acidosis, valamint a
folyadék- és elektrolit-háztartás felborulása jelentkezik.
A shock prognózisa eredetét l és fennállásának id tar
tamától függ. Hypovolaemiás shockban szenved fiatal,
egyébként egészséges betegek túlélése gondos ápolás ese
tén 80-90%, míg kiterjedt myocardialis infarctus miatt
kialakuló cardiogen shock vagy Gram-negatív baktériu
mok okozta sepsis miatt kialakult shock halálozási ará
nya a legszakszer bb ápolás mellett is 75%.
Összefoglalás
Shock
• A shock a ver térfogat vagy a kering vérvolumen
csökkenésén keresztül szisztémás hypoperfusiót
okoz.
• A shock leggyakoribb formái a cardiogen (a szív
pumpafunkciójának zavara például myocardialis in
farctus következtében), a hypovolaemiás (pl. vérvesz
teség miatt) és a septicus shock (fert zés következté
ben).
• A septicus shockot baktérium- vagy gombaeredet
molekulák (leggyakrabban endotoxin), valamint az
endothel- és gyulladásos sejteket aktiváló citokinek,
köztük a TNF és IL-1 szisztémás termel dése váltják
ki.
• A septicus shock klinikai triászát a hypotensio, a
DIC és az anyagcserezavarok alkotják.
S A shock minden formája a hosszan tartó hypoxiás
szöveti károsodásokon keresztül okoz patológiás el
változásokat.
 4. fe j e z e t • Hemodinamikai rendellenességek, th ro m b o s is é s s h o c k
IRODALOM
Aird, W. C.: The role of the endothelium in severe sepsis a n d
multiple organ dysfunction sy n d ro m e . B lo o d , 1 0 1 : 3 7 6 5 ,
2003 IAz en dothelkárosodás és -diszfttttkció mechanizmu
sai, amelyek hozzájárulnak a septicus sh o ck kiala k u lásáh o z ./
Andrews, R. K ., Berndt, M . C .: P la te le t p h y s io lo g y a n d t h r o m
bosis. Thromb. Rés., 114 : 4 4 7 , 2 0 0 4 [Áttekintés a throm-
bo cyták haemostasisban betöltött szerepér l.]
Baker, M . D ., Acharya, K . R .: S u p e ra n tig e n s: s tr u c tu r e -fu n c ti-
on relationships. In t. J. M e d . M ic r o b io l. , 2 9 3 : 5 2 9 , 2 0 0 4 .
[A közlemény a szuperantigének struktúrájáról szól, az o n
ban kit n áttakintést ad a szuperantigének által m édiáit b e
tegségek patogenezisér l.j
Caine, G. J., et al.: The h y p e rc o a g u la b le sta te o f m a lig n a n c y :
pathogenesis and c u rr e n t d e b a te . N e o p la s ia 4 :4 6 5 , 2 0 0 2
[Áttekintés a tum orok oko z ta th r o m b o sisok pa to m ec ha n iz-
musáról.]
Cesarman-Maus, G ., H a jja r, K . A .: M o l e c u l a r m e c h a n is m s o f
fibrinolysis. Br. J. H a e m a to l., 129: 307, 2005. [Részletes á t
tekintés a fibrinolízis pa tom echan izm u sáról és terápiás al
kalmazásáról.]
Coughlin, S. R ., Camerer, E .: P A R tic ip a tio n in in f l a m m a t io n . J.
Clin. Invest., I l l : 25, 2003. [Áttekintés a „ t h r o m b i n -c le a
ved protease-activated” re c e p to r ok gy u lladásb an b e t ö lt ö tt
szerepér l.]
Dahlback, B.: Blood coagulation and its regulation b y anticoa
gulant pathways: genetic pathogenesis of bleeding and
thrombotic diseases. J. Intern. Med., 257: 209, 2005. [Á tte
kintés a normális és patológiás haemostasisról.]
Eilertsen, K. E., Osterud, B.: Tissue factor: pathophysiology
and cellular biology. Blood Coagul. Fibrinolysis, 15: 521,
2004. [Áttekintés a szöveti f a k t o r ok fizio lógiájá ról és a b e
tegségekben betöltött szerepükr l.]
Feero, W. G.: Genetic thrombophilia. Prim. Care, 31: 685,
2004. [Áttekintés a hypercoagulobilis állap o tok ö r ök lö tt
formáiról, különös tekintettel a diagnózisra és a kezelésre.]
Galley, H. F., Webster, N. R.: Physiology of the endothelium. Br.
J. Anaesth., 93: 105, 2004. [Az endothelfunkciók áttekinté
se normális állapotokban és betegségekben; az en dothel sze
repe a haemostasisban, thrombosisban és gyulladásos fo lya
matokban.]
Gallus, A. S.: Travel, venous thromboembolism, and throm
bophilia. Semin. Thromb. Hemost., 31: 90, 2005. [A mély
vénás thrombosis kialakulásának rizikója akut immobilizá
ció és örökletes hypercoagulobilis állapotok együttes e l fo r
dulása esetén.]
Goldhaber, S. Z.: Pulmonary embolism. N. Engl. J. Med., 339:
93,1998. [Áttekintés a pulmonalis em bólia patofiziológiájá-
ról és klinikai kérdéseir l.]
Hotchkiss, R. S., Karl, I. E.: Medical progress: the pathophysio
logy and treatment of sepsis. N. Engl. J. Med., 348: 138,
2003. [Modem áttekintés a septicus sh ock patogenesisér l és
kezelésér l.]
Johnson, C. M., et al.: Hypercoagulable states: a review. Vase.
Endovascular Surg., 39: 123, 2005. [Alapvet összefoglalás
a f bb hypercoagulobilis állapotok diagnózisáról és kezelési
elveir l.]
K o t t k c - M a r c h a n t , K .: G c n c tic is m s a sso c ia te d m '
v e n o u s a n d a r t e r ia l t h r o m b i . . - „rv ie w . A r c h .
L a b . M e d . , 1 2 6 : 2 9 5 , 2002 . I' u ás az ismert, hyptt_
co ag u lobilis állap o t ok a t eh'in! nk ai eltérésekr l.1
L e v i, M . , e t a l.: N e w tr e a tm e n t g i f > f ó r d is s e m in a te d ¡nt
ra v a s c u la r c o a g u la tio n ba se d :u rr e n t u n d e r s t a n d in g 0t
th e p a th o p h y s io lo g y . A n n . M e 6 : 4 1 , 2 0 0 4 . /Kit n ái^.
kintés a D IC pa t o fiziológiáján : potenciális kezelési lehe.
t ség eir l. I
L o p e z , J. A . , e t a l.: D e e p v e n o u s th ro m b o s is . H e m a to lo g y (>\m
S oc . H e m a to l. E d u c . P ro g r a m ) , 439-456, 2004. ¡Orvostan
hallga tók n a k összeállíto tt á ttekin tés a vénás thrombosisró! I
M ic h i e ls , C .: E n d o th e li a l c e ll fu n c t io n s . J . C e ll P hysiol., 1%.
430, 2003. [Az e n d o t h e ls e jte k b io ló giájá r ó l összeállított át.
te kin tés.]
Munford, R. S.: Severe sepsis and septic shock: the role of
gram-negative bacteremia. Annu. Rev. Pathol., 1: 467-49^
2006. [Á ttekin tés a septicu s sh o c k patogenezisér l.j
Murugappan, S., et al.: Platelet receptors for adenine nucleoti
des and thromboxane A2. Semin. Thromb. Hemost., 30:
411, 2004. [Á ttekin tés a t h r o m b o c y t aa k t iváló receptorokról
és terápiás liga n djaik ró l.]
Párisi, D. M., et al.: Fat embolism syndrome. Am. J. Orthop.,
31: 507, 2002. |Á ttek in tés a zsírem b o lisa tio patogenezisér l
és k li n ik ai k é r d é s e ir l.]
Perozzi, K . J., Englert, N. C.: Amniotic fluid embolism: an obs
tetric emergency. Crit. Care Nurse, 24: 54, 2004. [Áttekintés
a magza tvíz-em b o lisa tio m echan izm u sáról és patológiájáról.J
Pierangeli, S. S., et al.: Intracellular signaling triggered by anti
phospholipid antibodies in platelets and endothelial cells: a
pathway to targeted therapies. Thromb. Res., 114: 467,
2004. [Á tte kin té s az a n t ifo sz f o lipid szindrómáról, hangsú
ly ozva a diag n o sz tik u s és te rápiás le h et ség ek et.]
Rahimtoola, A., Bergin, J. D.: Acute pulmonary embolism: an
update on diagnosis and management. Curr. Probl. Cardiol.,
30: 61, 2005. [ K im e r í t á tt e k in t é s a pulm onalis embolisatió-
r ó l.]
R a n d , J . H.: T h e a n t ip h o s p h o lip id s y n d ro m e . A n n . Rev. M ed.,
54: 409, 2003. [Á tte kin té s az a n t ifo sz f o lipid szindróma pa
to g en ezisér l, diag n o sz tik ájá r ó l és k ez e lés ér l.]
Rumbaut, R. E., et al.: Microvascular thrombosis models inve
nules and arterioles in vivo. Microcirculation 1 2 : 259 ,2 0 0 5 .
[Á ttekin tés a th r o m b o sis exp erim en tális alap oko n nyugvó
m e cha n izm u sá ró l.]
Van Amersfoortes, E. S., et al.: Receptors, mediators, and me
chanisms involved in bacterial sepsis and septic shock. Clin
Microbiol Rev 1 6 : 3 7 9 , 2 0 0 3 . [K o mple tt áttekintés a septi
cus sh o c k m o le k u lá r is pa to m ec ha n izm u sá r ó l.]
Warkentin, T. E.: An overview of the heparin-induced throm
bocytopenia syndrome. Semin. Thromb. Hemost., 30: 273,
2 0 0 4 . [Á tt e k in t é s a h e pa r i n i n d u k ál t thrombocytopenia
szin d ró ma pa to f izi o ló giájá r ó l, diag n o sz tik ájá ró l és terápiá
já r ó l.]
Wu, K- K., Matijevic-Aleksic, N.: Molecular aspects of throm
bosis and antithrombotic drugs. Crit. Rev. Clin. Lab. Sci.,
4 2 : 2 4 9 , 2 0 0 5 . [Á ttekin tés a th r o m b u s k é pz d é s mechaniz
m u sá ró l és az a n tith ro m b o ticu s k e z e lé s terápiás célpontjai
ról.]
 Az immunrendszer betegségei

A VELESZÜLETETT ES AZ ADAPTÍV IM M U N IT Á S A gra ftk ilö kó'd é s m e c h a n izm u s a i

AZ IMMUNRENDSZER SEJTJEI ÉS SZÖVETEI A T -s e jt-k ö z v e t íte tt k ilö k d é s
Lymphocyták A n tite s tk ö z v e títe tt kilökó'dés
T-lym pho cytá k A gra fttú lé lé s m e g h o s s z a b b ítá s á n a k le h e t s é g e i
MHC m ole kulá k : a z a d a p tív im m un itá s p e p tid b e m u ta tó A h a e m o p o e tic u s s e jte k tr a n s zp la n tá c ió ja
rendszere A U TO IM M U N BETEGSÉGEK
B -lym pho c ytá k Im m u n to le ra n c ia
T e rm é sz e te s ö l s e jte k A z a u to im m u n itá s m e c h a n izm u s a i
A n tig é npre z e n tá ló s e jte k A z a u to im m u n itá s g e n e tik a i té n y e z i
D endritikus s e jte k A fe rt z é s e k é s a szöv e ti k á ro s o d á s s z e re p e
Egyéb a n tig é n pre z e n tá ló s e jte k S z is z té m á s lupus e ry th e m a to s u s
E ffe k torsejte k R h e um a to id a rthritis
Lymphoid szöv e te k Ju v e n ilis rh e um a to id a rthritis
A NORMÁLIS IMMUNVÁLASZO K ÁTTEKINTÉSE S z e ro n e g a tív s p o n d y lo a rth ro p a th iá k
Az antim ikrobiá lis v e le s z ü le te tt k ora i im m unv á la s z S jö gre n-s z indróm a
A m ikrobiális a n tig é n e k fe ld o lg o z á s a é s b e m u ta tá s a S z is z té m á s s c le ro s is (s c le rd e rm a )
S e jtkö zv e títe tt im m unitá s: T-ly m pho c y tá k a k tiv á lá s a G yu lla d á sos m y op a th iá k
és az in tra c e llu la ris m ik ro b á k e ltá v o lítá s a K e v e rt k ö t s zöv e ti b e te g s é g
Citokinek: a z im m u nre n d s z e r hírviv ' m o le k u lá i P o ly a rte ritis nodo s a é s e g y é b v a s c u litis e k
A T-lym pho c y tá k e ffe k torfu n k c ió i IM M U N H IÁ NY O S BETEGSÉGEK
Humorális im m unitá s: B -lym p h o c y tá k a k tiv á lá s a E ls d leg e s im m unh iá n yo k
és a z e x tra c e llu la ris m ik ro b á k e ltá v o lítá s a X -k ro m o s z ó m á h o z k ö tö tt a g a m m a g lo b u lin a e m ia
A z im m unv á la szo k le c s e n g é s e é s a z im m uno lóg ia i (B ru to n -b e te g s é g )
m em ória C om m on v a riá b ilis im m u nd e fic ie n tia
TÚLÉRZÉKENYSÉGI REAKCIÓK OKOZTA BETEGSÉGEK Iz o lá lt Ig A -h iá n y
A tú lé rz é k e nys ég i re a k c ió k ok a i H y p e r-Ig M -s z in d ró m a
A tú lé rz é k e nys é g i re a k c ió k típus a i Th ym u sh ypop la s ia (D iG e o rg e -s z in d ró m a )
A zonna li (I. típusú) tú lé rz é k e n y s é g Súlyos k om b in á lt im m und e fic ie n tia
A z a zonna li tú lé rz é k e n y s é g i re a k c ió lé p é s e i Im m unh iá n y th ro m b o c y to p e n iá v a l é s e k z e m á v a l
K linikai és p a to lóg ia i m e g je le n é s (W is k o tt—A ldric h -s z in d ró m a )
A n tite s tk özv e títe tt b e te g s é g e k (II. típusú tú lé rz é k e n y s é g ) A v e le s z ü le te tt im m un itá s ö s s z e te v in e k g e n e tik a i h ib á i
A z a n tite s tk ö zv e títe tt b e te g s é g e k m e c h a n izm us a i M á s o d la g o s im m unh iá nyo k
Im m unkom p le x b e te g s é g e k (III. típusú tú lé rz é k e n y s é g ) S z e rz e tt im m unh iá nyos s zindróm a (A ID S )
Szisztém á s im m un k om p le x b e te gs é g E pid e m io lóg ia
Lokális im m un k om p le x b e te gs é g E tiológia
T-s e jt-k ö zv e títe tt (IV. típusú) tú lé rz é k e n y s é g A H ÍV s z e rk e z e te
Késó'i típusú tú lé rz é k e n ys é g P a tog e n e zis
T-s e jt-k ö zv e títe tt c y to tox ic ita s A H IV -fe rt z é s le fo ly á s a
TRANSZPLANTÁCIÓS KILÖK DÉS K linik ai m e g je le n é s
Az a llograftok fe lism e ré s e a z im m unre ndsz e r á lta l AMYLOIDOSIS
 S. f e j e id ’ Az Im m u n re n d sz e r b e te g s é g e i
Az immunitás védelem a fert zésekkel szemben. Az
immunrendszer sejtjei és molekulái a környezetünkb l
származó számtalan kórokozó elleni védelemért felel
sek. Az immunvédelem zavarai miatt a szervezet fogéko
nyabb lesz a fert zésekre, amelyek akár az életet is veszé
lyeztethetik, ha ezeket a hibákat nem korrigálják. Ugyan
akkor maga az immunrendszer is képes súlyos károkat
el idézni, és a modern világ néhány rendkívül nyugtala
nító és makacs betegségének is alapvet okozója. Az im
munrendszer betegségei tehát a „túl gyenge” vagy „túl
er s”, illetve „nem megfelel ” immunaktivitás széles ská
láján mozognak. Ebben a fejezetben el ször röviden átte
kintjük a lymphocytabiológia és a normális immunválasz
alapfogalmait, amely megalapozza a transzplantációs ki
lök dés és az elégtelen, vagy nem megfelel immunválasz
okozta betegségek tárgyalását. A fejezetet az amylo idosis
megbeszélésével zárjuk, amelyre bizonyos fehérjék (né
melyik az immunválaszok során termel dik) kóros extra-
cellularis felhalmozódása a jellemz .
A VELESZÜLETETT ES AZ ADAPTÍV
IM M U M TÁ ^Jg^___ !________________________
A mikrobák elleni védekezés kétféle reakcióból áll (5-1.
ábra). A veleszületett (más néven természetes) immuni
tást olyan sejtek és fehérjék közvetítik, amelyek mindig
jelen vannak és készek a kórokozók ellen harcolni, vala
mint a fert zésre adott válasznál azonnal mozgósítha
tók. A veleszületett immunitás f összetev i a b r, a gyo
mor-bél rendszer és a légz rendszer epithelialis barrier-
jei, amelyek megakadályozzák a kórokozók behatolását
(infekció csak úgy alakulhat ki, ha a barrier sérült), a
phagoeytáló fehérvérsejtek (neutrophil granulocyták és
m acrophagok), a termes/ / írek (natural kille,
sejt, N K -sejt), valamint szá! ig plazmafehérje
amelyek közül a legfontosahi k 'implemen trendszer
fehérjéi.
A veleszületett immunválasz különböz fert zések
megel zésére és leküzdésére kel >es. Számos kórokozó
azonban képes kijátszani a vele] zületett immunvédeke-
zést, ilyenkor az adaptív (más név en
| _ szerzett vagy specifi-
kus) immunitás hatékonyabb mechanizmusaira van szük
ség. Az adaptív immunitás normális körülmények között
inaktív, és a fert z mikrobák jelenlétére válaszol (vagy
„adaptálódik”) oly módon, hogy aktiválódik, és haté
kony mechanizmusokat hoz létre a mikrobák semlegesí
tésére és eltávolítására. Az adaptív immunrendszer össze
tev i a lymphocyták és termékeik. A szakirodalomban
kialakult gyakorlat szerint az „immunrendszer” és az
„immunválasz” kifejezések az adaptív immunitásra vo
natkoznak.
Kétféle adaptív immunválasz különböztethet meg: a
humorális immunitás, amit a B-lymphocyták (más néven
B-sejtek) által termelt szolúbilis antitest fehérjék közvetí
tenek, és a sejtközvetített (vagy cellularis) immunitás,
amit a T-lymphocyták (más néven T-sejtek) közvetítenek
(5-2. áb ra). Az antitestek az extracellularis mikrobák ellen
nyújtanak védelmet a vérben, a nyálkahártyák szekrétu-
maiban és a szövetekben. A T-lymphocyták az intracellu-
laris kórokozók elleni védekezésben játszanak fontos sze
repet, hatásukat két különböz módon fejtik ki: közvetle
nül megölik a fert zött sejtet (amit a eytotoxieus T-lym
phocyták hajtanak végre), vagy szolúbilis fehérje mediáto-
rok, úgynevezett citokinek segítségével phagoeytákat akti
válnak a sejtbe jutott mikrobák megöléséhez (amit a hel-
per T-sejtek végeznek). Az immunrendszer sejtjeinek leg
fontosabb sajátosságait és funkcióit alább tárgyaljuk.
 S. fe jez e t • Az immunrendszer betegségei

o r A iis IM M U N IT Á S
C ELLULARIS IM MUNITÁS

0
E x tr a c e llu la ris m ik r o b a
(p l . b a k t é r i u m )

B -ly m p h o c y t á k Antígénprezentáló
sejt
H e lp e r
T -s e jt e k

Feldolgozott
T -s e )t és bemutatott antigén
re c e p tor

S e m le g e s íté s Citokin-
E ff e k to rs e jte k receptor
(m a c r o p h a g o k ,
c y t o t o x ic u s T -s e jt e k )
p ro lif e rá c ió ja
é s a k t iv á c ió ja
L y s is (k o m p l e m e n t)

A fert zött
sejtek megölése

P h a g o c y to s is
(n e u t r o p h il g r a n u lo c y t a ,
m a cro p h a g)

A p h a g o c y t á lt m ik ro b á k
e lp u s z tít á s a

5-2. ábra
A humorális és a sejtközvetített immunitás. A humorális immunválasz során a B-lymphocyták antitesteket termelnek, amelyek eltávolítják az extracellularis
mikrobákat. A sejtközvetített immunválasz során a T-lymphocyták macrophagokat aktiválnak a phagocytált mikrobák megsemmisítéséhez, vagy megölik a fer
t zött sejteket

Ha az immunrendszer nem aktiválódik megfelel en, gozzák és bemutatják a mikroba- és egyéb antigéneket a
vagy m ködése hibásan szabályozott, akkor ugyanazok a lymphocytáknak, valamint a különféle effektorsejtek,
mechanizmusok, amelyek a szervezet védelméért felel amelyek végrehajtják az antigének (általában mikrobák)
sek, szövetkárosodást és betegséget okoznak. A veleszü eltávolítását. Az immunrendszer egyik rendkívüli tulaj
letett és adaptív immunitás sejtjei által közvetített folya donsága, hogy a különféle sejttípusok m ködése szerve
matok gyulladásban is megnyilvánulhatnak. A 2. fejezet zetten és hatékonyan szabályozott.
ben már tárgyaltuk, hogy a gyulladás hasznos folyamat,
de számos betegség alapját is képezi. E fejezetben kés bb
részletezzük, hogy az immunválasz milyen utakon képes Lymphocyták
kóros gyulladásos reakciók kiváltására.
A lymphocyták a keringésben és különféle lymphoid
szervekben találhatók. Morfológiai megjelenését tekintve
AZ IMMUNRENDSZER SEJTJEI ES SZÖVETEI____ minden lymphocyta többé-kevésbé azonos, azonban
funkció és fenotípus szerint eltér lymphocytapopulációk
Az immunrendszer sejtjei közé tartoznak az adaptív léteznek. A lymphocyták prekurzorokból fejl dnek a meg
immunitást közvetít lymphocyták, az antigénprezentáló felel lymphoid szervekben; a T-lymphocyták elnevezése
sejtek (antigéné presenting cells, APC), amelyek feldol onnan ered, hogy a thymusban érnek, míg a B-lymphocy-
 H fe jezet * Az immunrendszer betegségei
ták érésének h e ly e a c s o n tv e l (b o n é m a r r o w ) . M in d e n
egyes T- v a g y B -ly m p h o c y t a e g y e tle n a n tig é n r e s p e c ifik u s
r e c e p to rt e x p re s s z á l, és íg y a te lje s ly m p h o c y t a p o p u l á c ió
( e m b e rb e n m in t e g y 10 12 s e jt) n a g y s á g re n d ile g s z á z m illió
a n tig é n t képes fe lis m e rn i. A z a n tig é n fe lis m e r é s ily e n r e n d
k í v ü li v á lto z a to s s á g a a ly m p h o c y t á k é ré se s o r á n k i a l a
k u ló a n tig é n re c e p to r g é n e k s z o m a tik u s á tre n d e z d é s e ,
v a la m in t a z a n tig é n r e c e p to ro k k é p z d é s é h e z s z ü k s é g e s
k ü lö n b ö z g é n s z a k a s z o k k a p c s o ló d á s a s o r á n k e l e t k e z
v a riá c ió k k ö v e tk e z m é n y e . E z e k a z a n tig é n r e c e p to r o k k i
z á ró la g a ly m p h o c y t á k b a n re n d e z d n e k á t és e x p re s s z á -
ló d n a k , m á s s e jtb e n n e m . í g y az antigén receptor gén át
rendez dés kimutatása molekuláris tech n ik á kk al (pl. po-
limeráz láncreakció, PCR) a T- vagy B-lymphocyták egy
értelm markere. E z e k e t a v iz s g á l a t o k a t a ly m p h o id
re n d sz e r m a lig n u s b e te g s é g e in e k k l a s s z if i k á c ió já b a n a l
k a lm a z z á k (1 2 . fe je z e t) . Egy sejtpo pu lá ció gén átren de
z désének molekuláris vizsgálatával elk ü lö n íth e t a p o -
liklonális (nem neoplasticus) lymphocytaproliferáció a
monoklonális (neoplasticus) fo lyamattól, m iv e l m in d e n
egyes ly m p h o c y t a e g y e d i D N S - á tr e n d e z d é s s e l (és e z é rt
e g y e d i a n tig é n r e c e p to rr a l) r e n d e lk e z ik .
T-lymphocytá k
A th y m u s e r e d e t v a g y T - ly m p h o c y t á k a c e llu l a r is im
m u n it á s e ff e k to rs e jt je i, és fo n t o s s z e re p e t já ts z a n a k a f e
h é rje a n tig é n e k r e a d o t t a n tit e s tv á la s z s o r á n . A p e r if é r i á s
v é r ly m p h o c y t á in a k 6 0 - 7 0 % - a , a lé p p e r i a r t e r io l a r is és a
n y iro k c s o m ó k in t e r f o lli c u l a r is z ó n á in a k ly m p h o c y t a p o -
p u lá c ió ja T -s e jt. A T -s e jt e k n e m é r z é k e lik a s z a b a d v a g y
a k e r in g a n tig é n e k e t, tö b b s é g ü k (>95%) c s a k a m á s s e j
te k e n lé v f h is z to k o m p a t ib ilit á s i k o m p le x h e z ( m a jo r
h is to c o m p a t ib ility c o m p le x , M H C ; v a g y e m b e rb e n h u
m á n le u k o e y t a a n tig é n [ H L A ] k o m p le x ) k ö t ö t t a n tig é n e k
p e p tid fr a g m e n tu m a it is m e r i f e l. A z M H C - t a g r a f t k i lö -
k d é ss e l v a g y -b e fo g a d á s s a l (s z ö v e t- v a g y „ h i s z t o ” -
k o m p a t ib ilit á s ) k a p c s o la to s v iz s g á l a to k s o r á n f e d e z t é k
fe l. A z M H C m o l e k u l á k é le tt a n i sz e re p e a p e p tid e k b e
m u ta tá s a a T -ly m p h o c y t á k n a k . A T -s e jt e k é s z le lik a z
M H C á lt a l k ö t ö t t p e p tid e k e t; a s z e rv e z e t e z á lt a l b iz t o s í t
ja , h o g y m á s s e jte k in tr a c e llu l a r is a n t ig é n je it is f e lis m e r
jé k , m a jd m e g ö ljé k a f e r t z ö t t s e jte k e t, v a l a m in t a k t iv á l
j á k a fe h é rje a n tig é n e k e t b e k e b e le z e tt p h a g o e y t á k a t v a g y
B -ly m p h o c y t á k a t . A T -s e jte k c s a k a z e g y e d s a já t M H C
m o le k u lá i á lt a l b e m u t a to t t p e p tid e k e t k é p e s e k f e lis m e r
n i, a m e ly e k te rm é sz e te s e n a z e g y e d ü li M H C m o l e k u l á k ,
a m ik e t a T -s e jte k n o rm á lis n a k t e k in t e n e k . E z t a je le n s é
g e t M H C restrikciónak n e v e z ik . A T -s e jt e k T -s e jt re c e p
to r r a l (T -c e ll re c e p to r, T C R ) re n d e lk e z n e k , a m e ly e k e g y
d is z u lfid h íd d a l ö s s z e k a p c s o lt a - és P -f e h é rje lá n c o k b ó l
á lln a k (5 -3 A ábra). A T C R - e k re n d e lk e z n e k v a r i á b ilis
ré g ió v a l, a m i a z a d o tt p e p tid a n tig é n k ö té s é b e n ve sz ré s z t,
v a la m in t k o n s ta n s r é g ió v a l, a m i je l á tv it e li m o l e k u l á k
k a l lé p k a p c so la tb a . A z M H C m o l e k u l á k a t k é s b b t á r
g y a lju k .
A T C R nem ková i
k o m p le x h e z , a m e ly ö t I
e -, v a l a m in t k é t £ -lá n J M ábra). MaguJ,,
C D 3 f e h é r jé k és a t,| láncoK n > tn c k a n tig é n t, viszont
k a p c s o la tb a lé p n e k i TCR ki is r é g ió já v a l, hogy in,.
r a c e llu l a r is je l e k e t k ö z v e t í ts e n e k I T C R a n tig é n felisme-
ré s é t k ö v e t e n . A T -s e jt e k a je l á tJ r f e h é rjé k m e lle tt ná-
m o s e g y é b f u n k c i ó t e ll á t ó md s k u lá t expresszálnak.
A C D 4 és a C D 8 e lt é r T - s e j t - | jp u lá c ió k o n exp.
r e s s z á ló d n a k , és k o r e c e p t o r k é n t s z o lg á ln a k a T-sejt-akti- I
v á c ió h o z . A z a n t ig é n f e lis m e r é s s o r á n a T-se jte k e n lév
C D 4 m o l e k u l á k a k iv á l a s z t o t t a n tig é n p r e z e n t á ló sejtek
f e ls z ín é n e lh e ly e z k e d M H C I I . o s z t á ly ú m o le k u lá k (lásd
k é s b b ) k o n s t a n s r é s z e ih e z k a p c s o ló d n a k , m íg a CD8
m o l e k u l á k a z M H C I . o s z t á ly ú m o l e k u l á k h o z köt dnek.
A C D 4 m e g k ö z e lí t e n a z é r e t t T -s e jt e k 6 0 % -á n exp-
r e s s z á ló d ik , m í g a C D 8 k ö r ü l b e lü l a T -s e jte k 30%-án;
e g é szs é g e s e g y é n e k b e n a C D 4 / C D 8 a r á n y 2 : 1 k ö rü l van.
A C D 4 - e t és C D 8 - a t e x p r e s s z á ló T -s e jt e k (m ás néven
C D 4 * , i l l . C D 8 * s e jt e k ) f u n k c i ó j a k ü lö n b ö z , de átfedést
m u t a t . A C D 4 * T -s e jt e k „ h e lp e r ” T -s e jt e k , m e rt olyan
s z o lú b ilis m o l e k u l á k a t ( c it o k in e k e t ) t e rm e ln e k , amelyek
e l s e g í t ik a B -s e jt e k a n tit e s t k é p z é s é t (e z a „h e lp e r” sejt
e ln e v e z é s e r e d e t e ) , to v á b b á s e g í t e n e k a m a c roph a go k n a k
is a b e k e b e le z e tt m i k r o b á k e lp u s z t í t á s á b a n . A C D 4 ' hel
p e r s e jt e k im m u n it á s b a n b e t ö l t ö t t k ö z p o n t i szerepét jól
m u t a t j a , h o g y a m i k o r a C D 4 * s e jt p o p u l á c ió a hum á n im-
m u n d e f ic i e n t i a v í r u s (H T V ) f e r t z é s m i a t t e lp u sz tu l, sú
ly o s á ll a p o t a l a k u l k i . A C D 8* T -s e jt e k is te rm e lh e tn e k ci
t o k in e k e t , d e fo n t o s a b b s z e r e p e t tö lt e n e k b e a vírusfe rt
z ö t t v a g y t u m o r s e jt e k k ö z v e t le n m e g ö lé s é b e n , és emiatt
„ c y t o t o x i c u s ” T - ly m p h o c y t á k n a k n e v e z ik k e t. A T-sej
te k e n l e v f o n t o s á ll a n d ó f e h é r jé k k ö z é t a r t o z i k továbbá
a C D 2 8 , a m e ly o ly a n m o l e k u l á k r e c e p to r a k é n t m ködik ,
a m i k e t m i k r o b á k in d u k á ln a k a z A P C - k e n (e z e k e t kosti-
m u l á t o r o k n a k h í v j á k ) , v a l a m in t k ü lö n f é l e a dh é z iós mo
le k u l á k , a m e ly e k a T -s e jt e k és a z A P C - k k ö z ö tt i kötést
e r s í t i k és a T -s e jt e k m ig r á c ió j á t s z a b á ly o z z á k kü lönbö
z s z ö v e te k b e .
A p e r if é r i á s v é r T -s e jt j e in e k e g y k is ré sz é b e n , va lam int
a n y á l k a h á r t y á k f e ls z ín é n ( p l. t ü d és g y o m o r-b é l trac-
tu s ) lé v s z á m o s T -s e jtb e n a T C R - e k y- és ö-láncokból
á lló h e t e r o d im e r e k , a m e ly e k h a s o n ló a k , d e n e m azono
s a k a l e g t ö b b T C R a- és p - l á n c a iv a l . A z ily e n yö-T-sej-
tek n e m e x p r e s s z á ln a k C D 4 - e t v a g y C D 8 - a t , és nem fe
h é rje t e rm é s z e t m o l e k u l á k a t is m e rn e k f e l (p l. ba kteriális
lip o g li k á n o k a t ) , d e fu n k c io n á lis s z e re p ü k m é g nem tel
je s e n is m e r t . A T -s e jt e k e g y m á s ik k is p o p u lá c ió ja T-sej-
te s és N K - s e jt e s m a r k e r e k e t e x p re s s z á l. E z e k a z NKT-sej-
tek m ik r o b i á lis g li k o l ip id e k e t is m e rn e k f e l, d e jelent se
g ü k a s z e rv e z e t v é d e lm é b e n m é g n e m m e gh a tá rozott.
A y ö -T -s e jt e k és a z N K T - s e jt e k a n tig é n r e c e p to r a i sokkal
k is e b b v á lto z a to s s á g o t m u t a tn a k , m in t a „k on v e n c io n á
lis ” T -s e jt e k r e c e p to r a i, a m i a rr a u t a l, h o g y a z el bbiek
s i m ik r o b i á lis s t r u k t ú r á k a t is m e rn e k f e l. Ily e n te kinte t
b e n a y -T -s e jte k és a z N K T -s e jt e k a v e le s z ü le te tt im m u
n it á s s e jtje i.

! i i o é n p r e z e n t Al ó s e j t
:l <0 II. molekula
p-lánc *
CD80 —
vagy CD86
CD28
Fehérje antigén
TCR CD3
láncok heterodlmer fehérjék
Lymphocyták antigénreceptorai. (A) A T-sejt receptor (TCR) komplex és más molekulák a T-sejt-aktivációban vesznek részt. A TCRa- és TCRp-láncok felisme
rik az antigént (antigénprezentálú sejteken expresszált peptid-MHC komplexek formájában), és a kapcsolt CD3 komplex aktiváló jeleket indít be. A CD4 és a
CD28 is részt vesz a T-sejt-aktivációban. (Megjegyzend , hogy néhány T-sejt CD8-at, és nem CD4-et expresszál; ezeknek a molekuláknak a szerepe azonos.)
(B) A B-sejt receptor komplex membrán-IgM-b l (vagy IgD-ból, nincs feltüntetve) és a kapcsolódó Iga és lg(5 jelátviv fehérjékb l épül fel. A CD21 egy B-
sejt-aktiváci t el idéz komplementkomponens receptora
A T-sejtek egyik nagy figyelemmel illetett csoportja a
regulátor T-lymphocyták. Ezt a sejttípust a kés bbiek
ben mutatjuk be a saját antigének toleranciájával kap
csolatban.
M H C m ole kulá k : az a d a p tív im m unitá s
p eptidb em u ta tó re nds z e re
F o n to s á t t e k in t e n i a z M H C m o l e k u l á k s z e r k e z e t é t és
m k ö d é s é t, m iv e l a la p v e t s z e re p e t t ö lt e n e k b e a T -s e jt e k
a n tig é n f e lis m e r é s é b e n , a z M H C m o l e k u l á k b a n l é t r e jö v
e lv á lto z á s o k p e d ig im m u n o ló g i a i b e t e g s é g e k k e l t á r s u l
n a k . A h u m á n M H C - t , v a g y m á s n é v e n humán leu ko cy-
taantigén (HLA) ko mple x e t a 6 -o s k r o m o s z ó m á n e lh e
ly e z k e d g é n e k k ó d o lj á k (5 -4 . áb ra). A H L A r e n d s z e r
n a g y m é r t é k b e n p o li m o r f , v a g y is e g y g é n n e k s z á m o s a l
t e rn a t ív f o r m á j a ( a llé lj e ) lé t e z ik ( p l . > 4 0 0 k ü lö n b ö z
H L A - B a ll é i is m e r t) . E z a v á lto z a to s s á g b iz t o s í t j a , h o g y
a z M H C m o l e k u l á k m é r h e t e t l e n ü l n a g y s z á m ú p e p t id e t
k é p e s e k b e m u t a tn i a T -s e jt e k n e k . U g y a n a k k o r l á t n i f o g
ju k , h o g y e z a p o lim o r f iz m u s n a g y m é r t é k b e n k o r l á t o z z a
a s z e rv á tü lt e t é s t.
S. f e je z e t • Az immunrendszer heieg*»g*i
Antigén
omplement
fehérje
,_,_
A z M H C g é n t e r m é k e it h á r o m c s o p o r tb a s o r o l j á k k é
m i a i s z e r k e z e tü k , s z ö v e ti e lo s z lá s u k és f u n k c i ó ju k a la p j á n :
• A z M H C I. osztályú m o l e k u lá k a t h á r o m e g y m á s h o z
k ö z e li lo k u s z k ó d o lj a , n e v e z e te s e n a HLA-A, a HLA-B
és a H L A-C (lá s d 5 -4 . ábra). M in d e n e g y e s m o l e k u l a e g y
p o lim o r f , 4 4 k D - o s a - l á n c b ó l és e g y h o z z á n e m k o v a le n
s e n k a p c s o ló d ó 1 2 k D - o s , n e m p o l i m o r f p 2- m ik r o g lo b u -
l i n b ó l ( a m it e g y k ü lö n á l ló g é n k ó d o l a 1 5 -ö s k r o m o s z ó
m á n ) é p ü l f e l. A z M H C m o l e k u l a a - l á n c á n a k e x tr a c e l-
lu l a r is ré sz e e g y r é s t t a r t a lm a z , a h o v á a z id e g e n f e h é r jé k
b e k ö t d n e k . A z M H C I . o s z t á ly ú m o l e k u l a íg y m u t a t j a
b e a z a n t ig é n t a C D 8 * T -s e jt e k n e k . Á lt a lá n o s s á g b a n a z
M H C I . o s z t á ly ú m o l e k u l á k a s e jtb e n s z in t e t iz á lt f e h é r
j é k b l s z á rm a z ó p e p tid e k e t k ö t i k ( p l. v ir á lis a n tig é n e k ) .
A e y to to x i e u s T -s e jt e k m in d e n v í r u s f e r t z ö t t s e jte t k é p e
s e k f e lis m e rn i és e lim in á ln i , m iv e l a z M H C I . o s z t á ly ú
m o l e k u l á k a z össz e s m a g v a s s e jt fe ls z ín é n je le n v a n n a k .
• A z M H C II. osztály ú m o l e k u lá k a t a H L A - D r é g ió
b a n e lh e ly e z k e d g é n e k k ó d o lj á k , a m e ly e k le g a l á b b
h á r o m a lr é g ió t t a r t a lm a z n a k : DP, DQ és DR. A z
M H C I I . o s z t á ly ú m o l e k u l á k n e m k o v a le n s e n össz e
k a p c s o lt p o l i m o r f a - és (5 - a le g y s é g e k b l á lló h e r e ro d i-
 A l im m unre ndsz e r betegség

D P D Q
Komplement
TNF LT

M H C II. m o le k u lá k
MHC III. molekulák Cltokln
gének

H O O C C O O H

5-4. ábra
A HLA komplex és a HLA molekulák szerkezete. (A) A gének elhelyezkedése a HLA komplexben. A kiterjedések és a gének közötti távolságok nem méretará
nyosak. A II. osztály régiója is tartalmaz az antigénfeldolgozásban részt vev számos fehérjét kódoló gént (nincs feltüntetve az ábrán). (B) Az I. osztályú ésa
II. osztályú HLA molekulák sematikus ábrázolása és kristályszerkezete (kristályszerkezetek: dr. P. Bjorkman, California Institute of Technology, Pasadéra, Ca-
lifornia szívességéb l). LT: leukotrién; TNF: tumornecrosis faktor

m e re k (lá sd 5-4. ábra). A z M H C I-h e z h a s o n ló a n a z e g y é n h a t k ü lö n f é l e H L A I. o s z t á ly ú m o le k u lá t exp-

M H C II . o s z tá ly ú h e t e ro d im e r e x tr a c e llu l a r is ré sz e is
t a rta lm a z e gy ré s t a z a n tig é n p e p tid e k k ö té s é h e z . A z
M H C I - t l e lté r e n a z M H C I I . o s z t á ly t c s u p á n n é
h á n y s e jttíp u s e x p re s s z á lja : e ls s o rb a n a z A P C - k ( f
k é n t a d e n d r itik u s s e jt e k ), a m a c ro p h a g o k és a B -s e j-
te k . Á lt a lá b a n a z M H C I I . o s z t á ly ú m o l e k u l á k a s e jte n
k ív ü l s z in t e tiz á lt f e h é r jé k b l s z á rm a z ó p e p tid e k e t k ö
t ik (p l. a m e ly e k e x tr a c e llu la ris b a k t é r iu m o k b ó l s z á r
m a z n a k ). E z te s z i le h e t v é , h o g y a C D 4 * T -s e jt e k ész
le ljé k a z e x tr a c e llu la ris k ó r o k o z ó k je le n lé t é t , v a l a m in t
m e gsz e rv e z z é k a p r o t e k t í v v á la s z t.
• A I I I . o s z tá ly ú f e h é rjé k k ö z é t a r t o z i k n é h á n y k o m p le
m e n tk o m p o n e n s ( C 2 , C 3 és B f) . A tu m o rn e c ro s is f a k
t o r t (T N F ) és a ly m p h o t o x in t ( L T v a g y T N F - P ) k ó d o ló
g é n e k is a z M H C r é g ió b a n h e ly e z k e d n e k e l. A I I I . o s z
t á ly ú m o le k u lá k és a c i t o k in g é n e k g e n e tik a ila g a z I . és
II. o s z tá ly ú m o le k u lá k h o z k a p c s o lt a k , a z o n b a n n e m
k é p e z ik ré sz é t a p e p tid b e m u t a tó r e n d s z e rn e k , íg y n e m
is t á rg y a lju k k e t a k é s b b ie k b e n .
M in d e n e m b e r e g y-e g y H L A a ll é it ö r ö k ö l a s z ü le it l,
és e z á lta l k é t k ü lö n b ö z m o l e k u l á t e xp re s s z á l a z összes
lo k u s z ra v o n a tk o z ó a n . E n n e k a la p já n e g y h e t e ro z ig ó t a
r e s s z á lh a t: h á r o m a n y a i és h á r o m a p a i e re d e t t. Hason
ló k é p p e n , e g y a d o t t e g y é n a z M H C I I . o s z tá ly ú lokuszok-
r ó l a n y a i és a p a i a ll é le k e t e x p r e s s z á l; m in d e n egyes M H C
II- e x p r e s s z á ló s e jt 2 0 k ü lö n b ö z M H C I I . o sz tá lyú mole
k u l á v a l r e n d e lk e z h e t , m iv e l n é h á n y H L A - D a - és p-lánc
k e v e r e d h e t , és ö s s z e á llh a t e g y m á s s a l. A különféle MHC
allélek k ü lö n féle peptid fragm en tekhez köt dnek az adott
pep tid sajátságos amin osavsorrendjé t l függ en; a szá
m o s k ü lö n b ö z M H C m o l e k u l a e x p re s s z ió ja lehet vé te
s z i m in d e n s e jt s z á m á r a , h o g y a p e p tid a n tig é n e k széles
s k á lá j á t p r e z e n t á lja .
A f H L A lo k u s z o k a t é r in t p o lim o r f iz m u s eredmé
n y e k é n t a m o l e k u l á k g y a k o r l a t il a g v é g te le n sz á m ú kom
b in á c ió ja lé t e z ik , és m in d e n e m b e r e g y e d i M H C antigén
p r o f i l t e x p re s s z á l s e jtje in . A z e gye s e m b e re k H L A allélje-
in e k k o m b in á c ió j á t HLA haplotípusn ak n e v e z ik . A HLA
p o lim o r f iz m u s je le n t s é g e n y ilv á v a ló a tra n sz p la n tá c ió
v a l k a p c s o la to s a n , m iv e l m in d e n e g y é n H L A a llé lje i vala
m ily e n m é r t é k b e n k ü lö n b ö z n e k a z összes tö b b i egyéné
t l. B á r m e ly ik e m b e rb l s z á rm a z ó g r a f t im m unvá la szt
f o g k iv á l t a n i b á r m e ly i k m á s ik e m b e rb e n , és k ilö k d ik
( k iv é v e te rm é s z e te s e n a z e g y p e t é j ik r e k n é l) . V a ló já b a n a
H L A m o l e k u l á k a t a s z ö v e t á tü lt e t é s e k k e z d e ti prób á lko-
 zasai so r
u I. A graft Hl .A molekulái humorá-
lis és sej i választ is kiváltanak, ami végül a
g r a f t kár vezet (kés bb tárgyaljuk ebben a fe-
jezetben) molekulák immunválaszt kiváltó ké-
pességc c .'.i, Hogy gyakran „antigéneknek” ne-
vezzük oki irtják, az MHC gének polimorfizmu
sa azért alakult ki, hogy az ember képes legyen bármilyen
elképzelhet mikrobiális peptidet bemutatni és immunvá
laszt adni rá. Az MHC T-sejt-stimulációban betöltött sze
repének nagy jelent sége van az immunválaszok geneti
kai szabályozásában is. Egy adott MHC alléi köt dési
képessége egy kórokozóból származó peptid antigénhez
meghatározza, hogy egy ember T-sejtjei képesek-e „látni”
azt a kórokozót, és immunválaszt adni rá. Más szavak
kal, egy ember szervezete egy adott antigént csupán ak
kor ismer fel és hoz létre ellene immunválaszt, ha olyan
MHC molekulákat örököl, amelyek képesek megkötni az
antigén peptidet, és bemutatni azt a T-sejteknek. Mind a
védelmez , mind a károsító immunválaszokat befolyá
solja, hogy az egyén milyen alléleket örököl. Bizonyos
HLA gének például hajlamossá tehetnek egyéneket arra,
hogy bennük a parlagf pollen, mint antigén, allergiás
reakciót váltson ki. Más HLA allélek jó válaszkészséget
határoznak meg egyes vírusantigénekkel szemben, ami
el nyös lehet a szervezet számára.
Számos betegség társul jellegzetes HLA allélekhez. Ezek
a HLA-kapcsolt betegségek nagyjából a következ kate
góriákba sorolhatók: (1 ) gyulladásos betegségek , köztük a
spondylitis ankylopoetica és több posztinfekciós arthro-
pathia, amelyek a HLA-B27-tel mutatnak összefüggést; és
(2 ) autoimmun betegségek, köztük az autoimmun endoc-
rinopathiák, amelyek bizonyos DR allélekkel mutatnak
összefüggést. Jelenleg még nem ismertek azok a mechaniz
musok, amelyek mindezen összefüggések hátterében áll
nak. A legjobban ismert a spondylitis ankylopoetica és a
HLA-B27 alléi között fennálló kapcsolat; ezt az alléit hor
dozó egyénekben 90-szer nagyobb az esély (relatív kocká
zat) a betegség kifejl désére, mint a HLA-B27-re negatí
vakban. A HLA haplotípusok jelent ségére még visszaté
rünk az autoimmun betegségek tárgyalásakor.
B -lymphocyták
A csontvel -eredet B-lymphocyták a kering perifé
riás lymphocytapopuláció 10-20%-át alkotják. Jelen van
nak a csontvel ben és a perifériás lymphoid szövetek (nyi
rokcsomók, lép, tonsillák, nyálkahártyák) nyiroktüsz i
ben (folliculusaiban). A follicularis B-sejtek stimulációja
egy nagy, aktivált B-sejteket tartalmazó centrális zóna ki
alakulásához vezet a nyiroktüsz kben, amit centrum ger-
minativumnak (vagy csíraközpontnak) neveznek. A B-sej
tek képezik az egyetlen olyan sejtvonalat, amelyek anti
testeket, más néven immunglobulinokat (lg) szintetizálnak.
A B-sejtek antigénfelismerése a B-sejt receptor (B-cell
receptor, BCR) komplexen keresztül történik, amely az
immunglobulin M (IgM) osztályba tartozó monomer,
membránhoz kötött antitestb l és a kapcsolódó jelámvtf
molekulákból épül fel (lásd S-.iB ábra). Míg a T itek
csupán az MHC-asszociált peptideker képesek felismerni,
addig a B-sejtek jóval több kémiai szerkezetet, többek
közt fehérjéket, zsírokat, poiiszacharidokat, nukleinsava-
kat és egyéb kisméret molekulákat ismernek fel, és hoz
nak létre választ ellenük. Ráadásul a B-sejtek (és az anti
testek) ezen antigének natív (szerkezeti) formáit is felis
merik. A TCR-ekhez hasonlóan minden egyes antitest
egyedi antigénspecificitású. Az antitestek változatossága
az lg gének szomatikus átrendez dése során alakul ki.
A B-sejtek számos állandó molekulát expresszálnak, ame
lyek a jelátvitelért és a sejtek aktivációjáért felel sek (lásd
S-3B ábra). Ilyen molekula a CD40 receptor, amely a hel-
per T-sejteken expresszálódó ligandjához köt dik, vala
mint I CD21 (CR2 komplementreceptorként is ismert),
amely a mikrobákon gyakran elhelyezked egyik komp
lementlebontási terméket ismeri fel.
A B-sejtek stimulációt követ en plazmas e jt e kk é diffe
renciálódnak, amelyek nagy mennyiség antitestet - a hu-
morális immunitás mediátorai - termelnek. Az immun
globulinoknak öt osztálya vagy izotípusa ismert. Az IgG,
az IgM és az IgA alkotja a kering antitestek több mint
95%-át. Az IgA a nyálkahártya-szekrétumok f izotípu
sa. Az IgE nagyon kis koncentrációban jelen van a kerin
gésben, valamint megtalálható a szöveti hízósejtek felszí
néhez kapcsolódva is. Az IgD a B-sejtek felszínén exp-
resszálódik, de nem szekretálódik. Minden egyes izotípus
sajátos képességekkel rendelkezik a komplementaktivá
lás vagy a gyulladásos sejtek vonzása tekintetében, és így
különböz szerepet töltenek be a szervezet védelmében és
a betegségek kialakulásában.
T e rm é s z e te s öló'se jte k
A természetes öl - (natural killer, NK) sejtek a T- és B-
lymphocytákat létrehozó közös lymphoid progenitorból
(common lymphoid progenitor) származó lymphocyták.
Az NK-sejtek azonban a veleszületett immunitás sejtjei,
és nem expresszálnak variábilis és klonálisan szelektált
antigénreceptorokat, és ezért nem rendelkeznek olyan
széles kör specificitással, mint a T- vagy a B-sejtek.
Az NK-sejtek csak néhány aktiváló receptorral rendel
keznek, amelyek a stresszhatáson átesett, fert zött vagy
károsodott DNS- sejtek felszínén expresszálódó mole
kulákat ismerik fel. A felismerést követ en az NK-sejtek
megölik ezeket a sejteket, és eltávolítják a javíthatatlanul
károsodott és kórokozót hordozó sejteket. Az NK-sejtek-
nek egy másik egyedi specificitása is van. Az NK-sejtek
olyan gátló receptorokat is expresszálnak, amelyek felis
merik az egészséges sejteken expresszálódó saját I. osztá
lyú MHC molekulákat, így kivédik a szervezet normális
sejtjei elleni támadást. E gátló receptorok kapcsolódása
elnyomja az aktiváló receptorok szignálját, így megaka
dályozható az NK-sejtek aktiválódása. A fert zések (el
s sorban vírusinfekciók) és a stresszhatás együtt járnak
 az I. osztályú MHC molekulák cxprcsszióvesztésével.
Amikor ez megtörténik, az NK-sejtek felszabadulnak a
gátlás alól, és reagálni tudnak az aktiváló ligandokra,
amiket a stresszhatás indukált, és végül elpusztítják a
szervezet beteg sejtjét.
Antigénprezentá ló se jte k
Az immunrendszer számos olyan sejttípussal rendelke
zik, amelyek arra specializálódtak, hogy a mikrobiális
antigéneket befogják, és bemutassák azokat a T-sejtek-
nek. Az APC-k között a legjelent sebbek a dendritikus
sejtek, amelyek legf bb szerepe a fehérje antigének be
mutatása naiv T-sejteknek, és ezen keresztül az immunvá
lasz beindítása. Az immunválasz különböz stádiumai
ban számos más sejtféleség is prezentál antigéneket kü
lönféle lymphocytáknak.
Dendritikus sejte k
A dendritikus morfológiájú sejteknek (azaz finom
dendritikus cytoplasmanyúlványokkal rendelkez sejtek
nek) két funkcionálisan eltér típusa van. Az interdigitá-
ló dendritikus sejtek nem phagoeytáló sejtek, amik nagy
mennyiségben expresszálnak MHC II. osztályú és T-sejt-
kostimulátor molekulákat. Az éretlen interdigitáló dend
ritikus sejtek a hámban helyezkednek el, hogy a bejutó
mikrobákat el tudják fogni; ilyen sejt például az epider
mis Langerhans-sejtje. Az érett interdigitáló dendritikus
sejtek a lymphoid szövetek T-sejtes zónáiban találhatók,
ahol antigéneket prezentálnak a T-sejteknek, míg azok
átáramlanak a szöveten. A interdigitáló dendritikus sej
tek több nem lymphoid szerv interstitiumában is jelen
vannak, mint például a szív és a tüd k, ahol a szövetek
be került mikrobák antigénjeit vehetik fel.
A dendritikus sejtek másik típusát follicularis dendriti
kus sejteknek (follicular dendritic cell, FDC-k) nevezik,
amelyek a lép és a nyirokcsomók lymphoid folliculusai-
nak csíraközpontjaiban találhatók. Ezek a sejtek az IgG
Fc-részét, valamint komplementköt receptorokat hor
doznak, és ezért hatékonyan fogják meg az antitestekhez
és a komplementhez kötött antigéneket. Az FDC-k a nyi
roktüsz kben lev aktivált B-sejteknek mutatják be az an
tigéneket, és másodlagos antitestválaszokat segítenek el .
E g y é b a n t ig é n p r e z e n t á ló s e j t e k
A macrophagok mikrobákat és egyéb részecske antigé
neket kebeleznek be, majd a peptideket bemutatják a T-sej
teknek. A T-sejtek aktiválják a macrophagokat, hogy azok
megöljék a mikrobákat; ez a sejtközvetített immunitás köz
ponti folyamata. A B-sejtek a helper T-sejteknek prezentál
nak peptideket, majd a T-sejtekt l stimuláló jeleket kapnak,
hogy antitestválaszt adjanak a protein antigének ellen.
E ffe k torse jte k
Az adaptív immunválasz végs -<Uulata az infekciófi
számolása, amelyet a leukoeyták több különböz típ„
hajt végre. Az NK-sejtek els vonalbeli effektorsejtek —
vei képesek gyorsan fellépni a „stresszállapotba” Wl
sejtek ellen. Az antitestet szekretáló plazmasejtek aIw
rális immunitás effektorsejtjei. A T-lymphocyták k za
mind a CD4* helper T-sejtek, mind a CD8* CTL-ekaseít.
közvetített immunitás effektorsejtjei. A T-lymphocytáks
szervezet védekezésében gyakran más sejtekkel egyj^
vesznek részt. A 2. fejezetben ismertetett macrophag^
antitestekkel vagy komplementtel fedett mikrobákat kt-
nek, majd bekebelezik és elpusztítják ket, ezáltal a hu-
morális immunitás effektorsejtjeiként m ködnek. Amac
rophagok a helper T-sejtekt l származó jelekre is reagál-
nak, így hatékonyabban pusztítják el a phagocytált mik
robákat, ezáltal a cellularis immunitás effektorsejtjeiként
is m ködnek. A T-lymphocyták más leukoeytákat, pL
neutrophil és eosinophil granulocytákat vonzó és aktiváló
citokineket termelnek, és mindezen sejtek a különböz
kórokozók elleni védekezésben vesznek részt. Ugyanezek
az effektorsejtek felel sek a kóros immunválaszok okozta
gyulladásos betegségekben létrejöv szövetkárosodásért
Lymphoid szövetek
A szervezet lymphoid szöveteit két csoportba sorolják,
az egyikbe a generatív (els dleges vagy primer) szervek
tartoznak, ahol a lymphocyták antigénreceptorokat exp
resszálnak, valamint érnek, a másikba a perifériás (má
sodlagos vagy szekunder) lymphoid szervek tartoznak,
ahol kifejl dnek az adaptív immunválaszok. A generatív
szervek a thymus és a csontvel , a perifériás szervek pe
dig a nyirokcsomók, a lép, valamint a nyálkahártyák ésa
b r lymphoid szövetei. Az érett lymphocyták ismételtenát
áramlanak a perifériás szerveken, hogy felkutassák a mik
roba antigéneket, amiket felismerhetnek, és amelyekrere
agálhatnak. Ezen szerveknek fontos jellegzetessége, hogy
a T- és B-lymphocyták anatómiailag elkülönülnek ben
nük, amíg nincs rájuk szükség (vagyis amíg nem aktivál
ják ket antigének). Ezt a folyamatot alább tárgyaljuk.
Összefoglalás
Az immunrendszer sejtjei és szövetei
| A lymphocyták az adaptív immunitás közvetít i; az
egyetlen olyan sejtféleség, amelyik sokféle specifikus
antigénreceptort termel.
• A T - (thymuseredet ) lymphocyták T-sejt recepto
roknak (TCR-ek) nevezett antigénreceptorokat exp
resszálnak, amelyek az antigénprezentáló sejtek fel'
színén elhelyezked MHC molekulák segítségével be
mutatott protein antigének peptid fragmentumait is*
merik fel.

résére adott válasz során a phagocyták, a dendritikus sej
• AB-' 1 t b l szá r maz ó ) lymph o c y t á k memb
tek és számos egyéb sejtfélcség különféle antimikrobiális
ránhoz i- ^ mtitestcket expresszálnak, amelyek az
folyamatot is beindít, például az úgynevezett citokin fe
antigén: . le s választékát ismerik fel. A B-sejtek
hérjék szekretálását (lásd kés bb). A sejtek többféle re
a k t i v á ló i ’ során antitesteket termel plazmasej
ceptort alkalmaznak a mikrobák felismerésére, ezek kö
tekké a l a k u l n a k .
zül a legfontosabbak a D r o s o phila Toll proteinjével való
• A ter m é sz e t e s öl - (NK-) s e j t e k elpusztítják a bizo
nyos mikrobákkal fert zött, vagy a stresszállapotban
lév és kijavíthatatlanul károsodott sejteket. Az NK-
sejtek gátló receptorokat expresszálnak, amelyek az
egészséges sejteken fiziológiásán expresszálódó
MHC molekulákat ismerik fel, és így megakadályoz
zák, hogy normális sejteket öljenek meg.
• Az a n t ig é n p r e z e n t áló s e j t e k (A P C-k) mikrobákat és
egyéb antigéneket fognak el, amiket elszállítanak a
lymphoid szervekbe és bemutatnak a lymphocyták-
nak. A leghatékonyabb APC-k a d e n d r it ik u s s e j t e k ,
amelyek megtalálhatók a hámban és a legtöbb szö
vetben.
• Az immunrendszer sejtjei szövetekbe szervez dve
helyezkednek el. Néhány szövet az érett lymphocyták
termeléséért felel s (a generatív lymphoid szervek, a
csontvel és a thymus), míg más szövetek az immun
válasz helyszíneit adják (a perifériás lymphoid szer
vek, köztük a nyirokcsomók, a lép és a nyálkahár
tyák lymphoid szövetei).
A NORMÁLIS IMMUNVÁLASZO K
ÁTTEKINTÉSE_________________________________
Az immunrendszer f bb alkotóelemeinek ismertetése
után hasznos áttekinteni a normális immunválasz fonto
sabb jellegzetességeit. Ez megalapozza a hiányos vagy
rosszul szabályozott immunválasz által okozott betegsé
gek kés bbi tárgyalását.
Az antimikrobiális veleszületett korai immunválasz
A szervezet és környezete között fennálló alapvet
barrier a b r, a gyomor-bél rendszer és a légz rendszer
hámja. A mikrobák rendszerint ezeken keresztül jutnak a
szervezetbe, és próbálnak ott megtelepedni. A hám fizikai
és funkcionális barrierként szolgál a fert zések ellen, egy
idej leg gátolja a mikrobák bejutását, és akadályozza nö
vekedésüket természetes antimikrobiális anyagok terme
lésével. Amennyiben a kórokozók képesek átjutni ezeken
a hámokon, szembekerülnek a veleszületett immunitás
véd mechanizmusaival, amelyek gyors válaszreakciót in
dítanak a kórokozók és termékeik ellen. A phagocyták,
köztük a neutrophil granulocyták és a macrophagok ve-
siculumokba zárják a kórokozókat, ahol az általuk ter
melt mikrobicid anyagokkal elpusztítják azokat. A mac
rophagok citokineket is termelnek, amelyek gyulladást és
lymphocytaválaszokat stimulálnak. A mikrobák felisme
5. f e j e z e t • Az immunrendszer betegségei
homológia alapján T o ll-lik e r e c e p t o r ok n a k nevezett fe
hérjék, amik bakteriális és virális komponenseket ismer
nek fel. Az NK-sejtek vírusfert zött sejteket ölnek meg,
és a macrophagaktiváló IFN-y citokint termelik. Számos
plazmafehérje vesz részt a szervezet védekezésében, bele
értve a komplementrendszer fehérjéit, amiket a kóroko
zók az „alternatív” útvonalon aktiválnak, és amelyek ter
mékei megölik a kórokozókat, és befedik (opsonizálják)
ket a phagocytosishoz. A fert zések leküzdésén kívül a
veleszületett immunválaszok a kés bbi adaptív immuni
tást is stimulálják olyan jelek közvetítésével, amelyek nél
külözhetetlenek az antigénspecifikus T- és B-lymphocy-
ták válaszának beindításához.
A mikrobiális antigének feldolgozása
és bemutatása
A hámon keresztül a szervezetbe jutó mikrobákat és
fehérje antigénjeiket a hámban tartózkodó dendritikus
sejtek felveszik, majd a felvett antigéneket a környez
nyirokcsomókba szállítják (lásd 5-6. á b r a). A protein an
tigéneket az APC-k peptidekké dolgozzák fel, hogy az
APC-k felszínén MHC molekulákhoz kötve jelenítsék
meg. A különböz sejtkompartmentekben lév antigéne
ket különféle MHC molekulák mutatják be, és eltér T-
sejt-altípusok ismerik fel. Az extracellularis környezetb l
bekebelezett antigének feldolgozása endosomalis és lyso-
somalis vesiculumokban zajlik, majd MHC II. osztályú
molekulákhoz kötve kerülnek bemutatásra. Mivel a CD4
köt dik az MHC II. osztályú molekulákhoz, a CD4* hel
per T-sejtek felismerik az MHC Il.-höz kapcsolt peptide
ket, amik általában bekebelezett fehérjékb l származnak.
Ezzel ellentétben a cytoplasmában lév antigéneket az
MHC I. osztályú molekulák mutatják be, és a CD8* cyto-
toxicus T-sejtek ismerik fel, mert a CD8 köt dik az MHC
I-hez. A CD4* és CD8 * T-sejtek specializált m ködésé
nek kulcsa a különböz antigének ilyen elkülönülése.
A T-sejtek két típusa a különböz sejtkompartmentekben
található kórokozók leküzdését szolgálja, amir l a ké
s bbiekben is lesz szó. A perifériás lymphoid szervek nyi
roktüsz iben fehérje antigéneket, poliszacharidokat és más
nem fehérje antigéneket ismernek fel a B-lymphocyták.
A B- és T-lymphocyták mikrobaantigén felismerésével
egy id ben a mikroba veleszületett immunválaszt vált ki;
protein antigénnel történ immunizálás esetén ezt a vele
született immunválaszt az antigénnel együtt beadott se
gédanyag indukálja. A veleszületett immunválasz a T-
lymphocyták proliferációját és differenciációját e l s e g í t
kostimulátor molekulák expressziójára és citokinek t e r
melésére serkenti az APC-ket. A T-sejtek e ls d le g e s k o -
 Az immunrendszer betegségei

A n tig é n - Lym pho c y ta - A n tig é n e ltá v o lítá s Le e

f e lis m e ré s a k tlv á c ló (e ff e k to r fá z is) (h ó m

Antitesttermel
sejtek^ E Hektó r
A N T IG É N -
e l t á v o l It As
T-lymphocyla
V
d i f f é r e n c i á c i ó

P R O L IF E R Á C IÓ H U M O R A L IS
i m m u n i t á s

A n tig é n s e j t k o z v e t i t e t t
p re z e n t á ló ¡¡J - I M M U N IT Á S
s e jt e k ^
A P O P T O S IS
Túlél
m em óriasejte k

N a iv
T -ly m - í N a i v B -ly m p h o c y t a

ph o cyta 75

A z a n t ig é n e x p o z íc ió u t á n e lt e lt i d -------------------------------------------

5 -5 . á b r a

Az adaptív immunválasz egymást követ lépésekb l épül fel: specifikus iymphocyták antigénfelismerése; lymphocyták aktivációja (ami proliferációból és ef-
fektorsejtekké történ differenciálódásból áll); effektor fázis (antigénelimináció). A válasz lecseng, ahogy az antigén eliminálódik, és az antigénstimuiat
lymphocyták többsége apoptosis útján elpusztul. A túlél antigénspecifikus sejtek felel sek az emlékezésért. Az egyes fázisok id tartama eltérhet a külön
böz immunválaszokban. Az y tengelyen a válasz nagyságát ábrázoltuk tetsz leges egységben. Ezek az alapelvek alkalmazhatók a Immorális immunitása
(amit B-lymphocyták közvetítenek) és a sejtközvetített immunitásra (amit T-lymphocyták közvetítenek)

s t im u l á t o r a i a z A P C - k e n e x p r e s s z á ló d ó B 7 m o l e k u l á k
( C D 8 0 és C D 8 6 ) , a m e ly e k e t a n a iv T -s e jt e k C D 2 8 r e c e p
t o r a is m e r f e l. N é h á n y m i k r o b á r a és p o lis z a c h a r id r a
a d o t t v e le s z ü le t e tt im m u n v á la s z k o m p l e m e n t a k t iv á c ió t
e re d m é n y e z , a m i a B - ly m p h o c y t á k p r o l i f e r á c i ó j á t és d i f -
f e r e n c i á c ió j á t s e r k e n t h a s í t á s i t e r m é k e k e t h o z lé tr e . íg y ,
a z a n tig é n (1 . je l a z 5-3. áb rá n ) és a v e l e s z ü l e t e t t im m u n
v á la s z o k s o r á n k e l e t k e z m o l e k u l á k (2 . j e l a z 5-3. ábrán)
e g y ü t t m k ö d n e k a z a n t ig é n s p e c if ik u s ly m p h o c y t á k a k t i -
v á c ió j á b a n . A m i k r o b á k á l t a l k i v á l t o t t 2 . s z ig n á l b iz t o s í t
ja , h o g y a z a d a p t í v im m u n v á l a s z t m i k r o b á k k i v á l t j á k , d e
á r t a lm a t l a n a n y a g o k n e m .
A z a n tig é n f e lis m e r é s é s a k o s t im u l á c ió e g y ü t t v á l t j á k
k i a z a n t ig é n s p e c if ik u s ly m p h o c y t á k f u n k c io n á lis v á l a
s z a it. E z e k a s e jtv á la s z o k lé p é s e n k é n t h a l a d n a k e l r e ,
a m i t ü k r ö z d i k a z a d a p t í v im m u n v á l a s z o k fo ly a m a t á b a n
(5-5. áb ra). A T - és B - ly m p h o c y t á k r e a k c ió i s z á m o s s z e m
p o n tb ó l k ü lö n b ö z n e k e g y m á s tó l, e z é rt jo b b k ü l ö n - k ü lö n
t á r g y a ln i k e t , h a b á r e z e k a f á z is o k a z o n o s a k m in d e n
im m u n v á la s z b a n .
Sejtközvetített immunitás: a T-lymphocyták aktiválása
és az intracellularis mikrobák eltávolítása
A n a iv T - ly m p h o c y t á k a t a n tig é n e k és k o s t im u l á t o r o k
a k t iv á lj á k a p e r if é r i á s ly m p h o id s z e rv e k b e n , il y e n k o r
p r o li f e r á ln a k és e f f e k t o r T -s e jt e k k é d if f e r e n c i á ló d n a k ,
a m e ly e k b á r h o v a e lju t n a k , a h o l a z a n tig é n (m ik ro b a ) je
le n v a n (5-6. áb ra). A k t iv á c i ó u t á n a T -ly m p h o c y tá k szo-
lú b i l i s f e h é r j é k e t , ú g y n e v e z e t t citokin eke t termelnek,
a m i k a ly m p h o c y t á k és m á s s e jt e k n ö v e k e d é s i és differen
c i á ló d á s i f a k t o r a k é n t f u n k c io n á ln a k , v a l a m in t közvetítik
a le u k o e y t á k k ö z ö t t i k o m m u n i k á c ió t . F o n to s megérteni a
c i t o k i n e k t u l a jd o n s á g a i t és m k ö d é s é t, m iv e l a z immun
v á l a s z o k b a n és a g y u lla d á s b a n , v a l a m in t a gyulladásos és
im m u n o l ó g i a i b e te g s é g e k b e n is je le n t s a sz e re pük .
C itok in e k : a z im m unre nd s z e r hírviv molekulái
A c i t o k i n e k s z á m o s s e jt t í p u s (d e e ls s o rb a n a z a ktivált
ly m p h o c y t á k és m a c r o p h a g o k ) p o lip e p t id te rm é k e i, ame
ly e k a g y u lla d á s és a z im m u n v á la s z o k k ö z v e t í t ik é n t m
k ö d n e k . A g y u lla d á s s a l k a p c s o la to s a n m á r bemuta ttuk
k e t a 2 . fe je z e tb e n , i t t m o s t á lt a l á n o s tula jdons á g a ik a t
f o g l a l j u k ö ss z e , és e ls s o rb a n a z a d a p t í v im m unitá sb a n
r é s z t v e v c i t o k in e k r e ö s s z p o n to s í tu n k .
A k ü lö n f é l e c i t o k in e k r e n d e lk e z n e k n é h á n y közös tu
la jd o n s á g g a l, h a b á r h a t á s a ik és f u n k c ió i k szerteágazók.
A c i t o k i n e k s z in té z is e és s z e k r é c ió ja k ü ls s tim u lu s háta
s á r a k ö v e t k e z i k b e , a m i le h e t v a l a m ily e n m ik ro b a ter
m é k , a n tig é n f e lis m e r é s v a g y e g y m á s ik c ito k in . A citoki-
n e k á tm e n e til e g s z e k r e t á ló d n a k , s z e k r é c ió ju k tra nsz krip
c ió s és p o s z ttr a n s z l á c ió s s z a b á ly o z á s a l a t t á ll. H a tha tn a k
au tokrin (a c i t o k i n t t e r m e l s e jte n ) , parakrin (a szomszf-
 5 . f e j e z e t • Az immunrendszer betegségei

dos sej te itkábban endokrin (a t e rm e lé s h e ly é t l e b b e n a c s o p o r tb a n a T N F és a z in t e r l e u k in - 1 ( I I - 1),

távolabb ~ a cifokinek h a t á s a ir a je lle m z a pleiotro-
pia (e gv < 1 ,'stnos s e jtfé le s é g re h a t) és a redundan
cia (több - indukálhatja u g y a n a z t a h a t á s t) .
A citok többféle o s z t á ly b a s o r o lh a tó k b io ló g i a i
hatásaik és funkcióik alapján.
• A veleszületett immunitásban és a gyu lladásban részt
vev citokinek a s z e rv e z e t l e g k o r á b b i v á la s z a i a m i k
ro b á k r a és a z e lh a lt s e jte k re . A le g fo n to s a b b c i t o k in e k
e g y c s o p o r t k e m o a t tr a k t á n s fe h é rje (ú g y n e v e z e tt k e m o -
k in e k ) , v a l a m in t a z IL-12 és a z I F N -y . E c it o k in e k le g
f b b fo r r á s a i a z a k t i v á lt m a c r o p h a g o k és a d e n d r it i k u s
s e jt e k , to v á b b á a z e n d o th e ls e jt e k , ly m p h o c y t á k , h í z ó
s e jt e k és e g y é b s e jtf é le s é g e k , a m e ly e k e t a 2 . f e je z e tb e n
is m e r t e t tü n k .
• Az adap tív immunitásban lymph o cy taválaszok at és
e ff e k t o r f un k c i ók a t sza b ály o z ó c i t ok i n e k v esz n ek
részt. M á s c i t o k i n e k v e s z n e k r é s z t a ly m p h o c y t á k p r o -

D e n d ritik u s s e jt
a n t ig é n n e l

A n tig é n f e lis m e ré s
a ly m p h o id s z e rv e k b e n

T -s e j t-p r o li f e r á c i ó é s -d if f e r e n c iá d é

8+

| H
C D 4 * C D
T-s e jt e k T-s e jt e k
9
IM I
V / \ x
C D 4 + e ffe ktor C D 8+ g *.- ¡¡flG l
.3 * u E f f e k t oírJK
r ' Memória^^P
T-s e j t e k T -s e jt e k p re z e n t á ló s e jt e k x * :V .
T -s e j t
1( T H 1 s e jt e k ) (C T L -e k )

A z e ffe k to r
T -s e jt e k m ig rá c ió ja
a z a n tig é n e k fe lé

• m
A d iff e re n c iá ló d o tt
e ffe k to r é s m e m ó ria
T -s e j t e k b e lé p n e k
a k e rin g é s b e

F e rt z ö tt s e jt m ik ro b á k k a l
a c yto p la s m á b a n
P h a g o cytá k
b e k e b e le z e tt m ik ro b á k k a l

C D 4 + e ffe ktor
T-s e jt e k
C D 8* T -s e j t e k
(T H 1 s e jte k )
(C it o t o x ic u s
T -s e jt e k )
C ito k in s z e k ré c ió

M A C R O PH A G A K TIV Á C IÓ , A F E R T Z Ö TT S E JT E K
A B E K E B E L E Z E TT M IK R O B Á K E LP U SZTÍT Á S A E LPU SZTÍT Á S A

5-6. ábra ___________ - ví'-n;

Sejtközvetített immunitás. A nyirokcsomókban a naiv T-sejtek felismerik a dendritikus sejteken bemutatott, MHC-kapcsolt peptid antigéneket. A T-sejtek ak
tiválódásával beindul proliferációjuk (az lL-2 citokin hatása alatt), valamint effektor- és memóriasejtekké történ differenciációjuk. Ezek a sejtek az infekció
helyszínére migrálnak, és különféle funkciókat látnak el a sejtközvetített immunitásban. A TH1 szubpopuláció effektor CD4* T-sejtjei a phagocyták által beke
belezett mikrobák antigénjeit ismerik fel, serkentik a macrophagokat a mikrobák elpusztítására, és gyulladást idéznek el . A CD8* T-sejtek olyan sejteket ölnek
meg, amelyek cytoplasmája mikrobákat tartalmaz. Az ábrán nem tüntettük fel a TH2 sejteket, amelyek fontosak a féreginfekciók elleni védekezésben. Néhány
aktivált T-sejt hosszú élet memóriasejtté differenciálódik. APC: antigénprezentáló sejt
5. feiczct * Az immunrendszer betegségei
liferációjában és differenciációjában (pl. IL-2 és IL-4),
valamint a különféle effektorsejtek aktivációjában (pl.
IFN-y, ami macrophagokat, és az IL-5, ami eosinophil
granulocytákat aktivál). E citokinek legf bb forrásai
az antigénekkel és kostimulátorokkal aktivált CD4*
helper T-lymphocyták. Ezek a citokinek kulcsfontossá
gú résztvev i az adaptív sejtközvetített immunvála
szok indukciós és effektor fázisainak (lásd alább).
• Haematopoesist serk en t citokinek, amelyek közül jó
néhányat kolóniastimuláló faktorn ak neveznek. Szere
pük, hogy fokozzák a csontvel b l a leukocyták ki
áramlását, és ezzel pótolják az immun- és gyulladásos
reakciók során felhasználódott fehérvérsejteket.
A T-lymphocyták effektorfunkciói
A CD4* helper T-sejtek egyik legkorábbi válaszreakciója
az IL-2 citokin termelése és a magas affinitású IL-2-recep-
torok expressziója. Az IL-2 egy növekedési faktor, amely
ezeken a T-lymphocytákon hat, serkenti proliferációju-
kat, és ezáltal megnöveli az antigénspecifikus lymphocy
ták számát. A felszaporodott T-sejt-készlet néhány tagja
effektorsejtté differenciálódik, amik azután különböz
citokinek termelésével látnak el különféle funkciókat.
A CD4* helper sejtek közül a TH1 és a TH2 szubpopulá-
ciókról áll rendelkezésre a legtöbb információ. A TH1 sej
tek IFN-y-t termelnek, amely macrophagokat aktivál és
B-sejteket ösztönöz antitesttermelésre. Az antitest akti
válja a komplementrendszert, valamint befedi a mikrobá
kat, és ezáltal el segíti phagocytosisukat. A TH2 sejtek
IL-4-et termelnek, amely arra serkenti a B-sejteket, hogy
IgE-termel plazmasejtekké differenciálódjanak, IL-5-öt
bocsássanak ki, amely eosinophil granulocytákat aktivál,
és IL-13-at szecernáljanak, amely serkenti a nyálkahár
tyák nyáktermelését, és ezáltal megvédi a nyálkahártyát a
mikrobáktól. Nemrég írtak le egy harmadik szubpopulá-
ciót, a TH17-et, ami gyulladást el segít IL-17 citokint
termel, és feltehet en fontos szerepet játszik néhány T-sejt-
közvetített gyulladásos megbetegedésben. Ezek az effek
torsejtek a gyulladás, valamint az azt kísér szövetkáro
sodás helyszínére migrálnak. Amikor a differenciált ef
fektorsejtek ismét összetalálkoznak a sejtekhez kötött
mikrobákkal, készen állnak a mikrobák eltávolítására.
A helper T-sejtek funkcióinak központi mediátora a CD40
ligand (CD40L) nev felszíni molekula, amely a B-sejtek
és macrophagok felszínén lév receptorához, a CD40-
hez, valamint különféle citokinekhez köt dik. A TH1 szub-
populáció differenciált CD4* effektor T-sejtjei mikrobiá-
lis peptideket ismernek fel olyan macrophagokon, ame
lyek bekebelezték a mikrobákat. A T-sejtek CD40L-t
expresszálnak, ami kapcsolatba lép a macrophagokon el
helyezked CD40-nel, továbbá a T-sejtek szekretálják a
hatékony macrophagaktívátor IFN-y-át. A CD40- és
IFN-v-közvetített aktiváció együttesen hatékony mikrobi-
yagok (pl. reaktív oxigénszármazékok és nitrogén
bevetését eredményezik a macrophagokban, ami a
bekebelezett mikrobák e lp u s z tu lá s á h o z vezet. AT 2 «
tek olyan cellularis védekez ' r e a k c ió i a l váltanak ki ah 1
az eosinophil granulocyták v a n n a k túlsúlyban, és nem
macrophagok. A CD4’ helper T -s e jt e k is stimulálnak R.
sejt-válaszokat a CD40L és a citokinek segítségével amit
alább tárgyalunk.
Az aktivált CD8 * lymphocyták CTL-ekké differenciá
lódnak, amelyek a cytoplasmaticus kórokozókat tártál*
mazó sejteket megölik. Ezek a kórokozók lehetnek több
féle sejtet fert z vírusok, vagy olyan baktériumok, ame
lyeket a macrophagok bekebeleznek, de képesek kiszaba
dulni a phagocytavesiculumokból a cytoplasmába (ahol
már elérhetetlenek a phagocyták vesiculumokra korláto
zódó öl rendszere számára). A CTL-ek a fert zött sejtek
elpusztításával eliminálják a fert zés intracellularis rezer-
voárját.
H u m o rá lis im m un itá s : B -ly m p h o c y t á k a ktiválása
é s a z e x tr a c e l lu l a r is m ik ro b á k e lt á v o lít á s a
A B-lymphocyták aktiváció után proliferálnak, plaz
masejtekké differenciálódnak, és különböz osztályokba
tartozó, eltér funkciójú antitesteket termelnek (5-7. áb
ra). Számos poliszacharid és lipid antigén több azonos
antigéndeterminánssal (epitóppal) rendelkezik, amelyek
az egyes B-sejtek felszínén lév különböz antigénrecep
tor molekulákkal képesek reagálni és B-sejt-aktivációt ki
váltani. A sajátságos gömb alakú fehérje antigének nem
képesek a B-sejtek antigénreceptorához köt dve azokat
aktiválni, így a protein antigénekre adott teljes B-sejt-va-
laszhoz szükség van a CD4* T-sejtek segítségére. A B-sej
tek is viselkedhetnek APC-ként, azaz bekebelezik és le
bontják a fehérje antigéneket. Ezt követ en a peptideket
MHC II. osztályú molekulákhoz kapcsolva kihelyezik a
sejtfelszínre, hogy a helper T-sejtek felismerhessék ket.
A helper T-sejtek CD40L-t expresszálnak és citokineket
termelnek, amik együttm ködve aktiválják a B-sejteket.
A felszaporodott B-sejt-populáció néhány tagja anti-
testtermel plazmasejtté differenciálódik. Minden pia*"
masejt olyan antitestet termel, amelynek antigénköto ré
szé megegyezik az antigént el ször felismer sejtfelszin*
antitestek antigénköt részével (B-sejt receptor). A
szacharidok és a lipidek f ként IgM antitest sz e kré ciójá t
váltják ki. A fehérje antigének különböz osztályba tar
tozó antitestek (IgG, IgA, IgE) termelését indítják be 1
CD40L és a citokinek által közvetített helper T-sejt folya-
matok segítségével. A funkcionálisan eltér , de azonos
specificitású antitestek termel dését a nehézlánc-osztály
(izotípus) váltása biztosítja; az izotípusváltás teszi lehet
vé, hogy az antitestek számos funkciót el tudjanak látni-
A helper T-sejtek is serkentik az antigén iránt egyre na
gyobb affinitással rendelkez antitestek termelését. Ez a
folyamat az affinitásérés, amelynek során javul a humo
rális immunválasz min sége.
A humorális immunválasz több módon harcol a k°r'
okozók ellen (5-7. ábra).

I P ro lif e rá c ló
N a iv lg M +,
l g D + B -s e jt ,
M ik ro b a H e lp e r
T -s e j t e k ,
e g y é b s tim u lu s o k
G
M a g a s a f f ín it á s ú
Ig -t e x p r e s s z á ló
B -s e jt
5-7. ábra
Humorális immunitás. A naiv B-lymphocyták felismerik az antigéneket. A helper T-sejtek, valamint egyéb stimulusok (az ábrán nincs feltüntetve) hatása alatt
a B-sejtek aktiválódnak, azaz proliferálnak és antitesttermelö plazmasejtekké differenciálódnak. Az aktivált B-sejtek egy része nehéz lánc izotlpus váltáson
és affinitásérésen megy keresztül, más része pedig hosszú élet memóriasejtté válik. A különböz nehéz lánc izotfpusú antitesteknek különféle effektorfunk-
ciói vannak (lásd az ábra jobb oldalán)
A z a n t it e s t e k a k ó r o k o z ó k h o z k ö t d v e m e g a k a d á ly o z
z á k , h o g y a s e jt e k e t m e g f e r t z z é k , e z á lt a l „ s e m l e g e s í
t i k ” a z o k a t.
A z Ig G a n t it e s t e k b e f e d i k ( „ o p s o n i z á l j á k ” ) a k ó r o k o
z ó k a t , és k i j e l ö l i k k e t p h a g o c y t o s is r a , m iv e l a p h a
g o c y t á k ( n e u t r o p h i l g r a n u lo c y t á k é s m a c r o p h a g o k ) a z
Ig G F c -r é s z é t f e lis m e r r e c e p t o r o k k a l r e n d e lk e z n e k .
A z I g G és I g M a k l a s s z i k u s ú t o n a k t i v á l j á k a k o m p
le m e n tr e n d s z e r t , a k o m p l e m e n t t e r m é k e k p e d ig e l s e
g í t i k a k ó r o k o z ó k p h a g o c y t o s is á t és e lp u s z t í t á s á t .
A b a k t é r iu m o k és v í r u s o k e ll e n f e ll é p T H 1 s e jt e k s e r
k e n t i k a l e g t ö b b o p s o n iz á ló és k o m p l e m e n t k ö t I g G
a n t it e s t e t , a m e ly e k f o n t o s r é s z tv e v k a z e m i k r o b á k e l
le n i v é d e le m b e n .
A z I g A a n y á l k a h á r t y á k b a n s z e k r e t á ló d i k , és s e m le g e
s í t i a k ó r o k o z ó k a t a lé g z - , v a l a m i n t a g y o m o r - b é l
r e n d s z e r ü r e g e ib e n (é s m á s n y á l k a h á r t y á v a l r e n d e lk e
z s z ö v e te k b e n ).
A z Ig G a k t í v t r a n s z p o r t t a l á t j u t a p l a c e n t á n , é s m e g v é
d i a z ú js z ü lö t t e t , a m í g a n n a k im m u n r e n d s z e r e m e g
é rik .
A z Ig E b e f e d i a f é rg e k e t , a m e ly e k m e g ö lé s é b e n e g y ü t t
m k ö d i k a h í z ó s e jt e k k e l és a z e o s in o p h i l g r a n u lo c y -
t á k k a l . A h o g y f e n t e m l í t e t t ü k , a T H2 s e jt e k a z I g E - t e r -
m e lé s t s e r k e n t és e o s in o p h i l g r a n u lo c y t á k a t a k t i v á ló
c i t o k in e k e t s z e k r e t á ln a k , e z á lt a l a f é r g e k e ll e n i v á l a s z t
a T h 2 s e jt e k s z e rv e z ik .
5 . f e j e z e t • Az immunrendszer befegségtrf
• <fí _ X
M ik ro b á k
0) m
•g E
- s e m le g e s íté s e
< £
P h a go cyta
A l e g t ö b b k e r i n g a n t it e s t f é l é l e t id e j e k ö r ü l b e l ü l h á
r o m h é t . N é h á n y a n t i t e s t t e r m e l p l a z m a s e jt a c s o n tv e l
b e k e r ü l , o t t é v e k ig é l, és k i s m e n n y is é g b e n f o l y t a t j a a z
a n t it e s t t e r m e l é s t .
A z im m u n v á l a s z o k l e c s e n g é s e é s a z im m u n o ló g i a i
m e m ó ria
A f e r t z k ó r o k o z ó á l t a l i n d u k á l t e f f e k t o r ly m p h o c y
t á k tö b b s é g e a m i k r o b a e l i m i n á c i ó j a u t á n a p o p t o s is ú t j á n
e lh a l , í g y a z im m u n r e n d s z e r v is s z a t é r a n y u g a lm i á l l a p o t
b a . A f o ly a m a t lé n y e g e , h o g y a m i k r o b á k f o ly a m a t o s s t i-
m u l u s t b i z t o s í t a n a k a ly m p h o c y t á k tú lé l é s é h e z és a k t i v á -
c i ó j á h o z , a z e f f e k t o r s e j t e k p e d ig r ö v i d é l e t e k , v a g y is a
s t i m u l u s m e g s z n é s e u t á n n in c s , a m i é le tb e n t a r t s a a z a k
t i v á l t ly m p h o c y t á k a t .
A ly m p h o c y t á k k e z d e t i a k t i v á c i ó j a is l é t r e h o z h o s s z ú
é le t m e m ó r i a s e jt e k e t , a m e ly e k é v e k ig is t ú l é l h e t n e k
a f e r t z é s t k ö v e t e n . A m e m ó r i a s e jt e k k i t e r j e d t a n
t ig é n s p e c if i k u s ly m p h o c y t a k é s z l e t e t b i z t o s í t a n a k ( t ö b
b e n v a n n a k , m i n t a z a n t ig é n r e s p e c if i k u s n a iv s e jt e k ,
a m e ly e k a z a d o t t a n t ig é n n e l t ö r t é n ta lá lk o z á s e l t t
je l e n v o l t a k ) , v a l a m i n t g y o r s a b b a n é s h a t é k o n y a b b a n
lé p n e k f e l a z a n t ig é n e ll e n , m i n t a n a iv s e jt e k . É p p e n
e z é r t a v é d o l t á s o k f o n t o s c é lj a m e m ó r i a s e jt e k l é t r e h o -
S. fejezet • Az immunrendszer betegségei

A n o rm á lis im m u n v á la s z fe n ti rö v id ö ss z e fo g la lá s a k é t e t t ” le s z ; h a e z a r e a k c ió k ó r o s v a r,} k it e r je d t , „ tú l é r j,
pez a la p o t a k ó ro s im m u n v á la s s z a l já ró h e ly z e te k , v a la k e n y s é g i” v a g y „hypcrsensitiv” reakcióról van szó. Fizio
m in t a k ó ro s á lla p o to k s z ö v e tk á ro s o d á s h o z és b e te gs é g ló g iá s k ö r ü lm é n y e k k ö z ö t t egy kifinom ult e lle n rz «
hez ve z e t m e c h a n iz m u s a in a k á tte k in té s é h e z . e g y e n s ú ly o z ó r e n d s z e r optim alizálja a fert z ágensek el
t á v o lí t á s á t a s z e rv e z e t s z ö v e t e in e k kom olyabb károsodá
sa n é lk ü l . Ha a z o n b a n az im m unválasz szabályozása n e m
Összefoglalás m e g f e le l , v a g y h ib á s a n a saját szövetek e lle n irá nyu l, a
n o r m á lis k ö r ü lm é n y e k k ö z ö t t e g y é b k é n t h a sz no s reakció
A n o rm á lis im m u n v á la s z o k á tte k in té s e b e te g s é g e t o k o z . A k ö v e t k e z a lf e je z e t e k b e n a túlérzé
• A z im m u n re n d s z e r fiz io ló g iá s fu n k c ió ja a f e r t z k e n y s é g i b e te g s é g e k o k a i t és á lt a l á n o s m e ch a nizm usa it
ágense k e lle n i vé d e le m . b e s z é ljü k m e g , m a jd a z o k a t a s p e c iá lis h e ly z e te k e t, ahol
• A k ó ro k o z ó k r a a d o tt k o r a i v á la s z t a veleszületett a z im m u n v á la s z f e le l s a b e t e g s é g é rt.
immunitás fo ly a m a ta i k ö z v e tí tik , a m e ly e k k é s z e k re a
g á ln i a m ik ro b á k r a . Id e t a r to z n a k a h á m b a rrie r e k , a
p h a go e ytá k , a z N K -s e jte k és a p la z m a fe h é rjé k , p l. a A tú lé rz é k e n y s é g i r e a k c ió k o k a i
k o m p le m e ntre ndsz e r. A v e le s z ü le te tt im m u n it á s r e a k
c ió ja g y a k ra n gyulladásként m a n if e s z t á ló d ik . Kóros immunválasz különböz antigének ellen irányul
• A z adaptív immunitás v é d e k e z r e a k c ió i la s s a n f e j hat, és hátterében különféle rendellenességek álhatnak.
l d n e k k i , u g y a n a k k o r h a té k o n y a b b a k és s p e c ia liz á l
ta k . • Autoimmunitás. N o r m á l is k ö r ü lm é n y e k k ö z ö tt az im
• A k ó ro k o z ó k a t és a z egyé b id e g e n a n tig é n e k e t a m u n r e n d s z e r n e m lé p f e l a s z e rv e z e t s a já t a n tig é n je i el
le n . E z t a je le n s é g e t sajá t toler an ciá n a k n e v e z ik , ami
d e n d ritik u s se jte k fe lv e sz ik , és a n y iro k c s o m ó k b a
a z t je l e n t i , h o g y m in d e n s z e rv e z e t „ t o l e r á l j a ” a saját
s z á llítjá k , a h o l az a n tig é n e k e t a n a iv ly m p h o c y t á k is
a n t ig é n je it . A s a já t t o l e r a n c i a o ly k o r e lé g te le n , ami
m e rik fe l. A ly m p h o c y tá k a k t iv á c ió ju k s o r á n p r o lif e -
ú g y n e v e z e tt autoimmunitást, a z a z s a j á t s e jte k és szö
rá ln a k , v a la m in t e ffe k to r- és m e m ó ria s e jt e k k é d if f e
re n c iá ló d n a k . v e t e k e ll e n i r e a k c ió t e r e d m é n y e z . A z a u to im m u n itá s
• A sejtközvetített immunitás a T - ly m p h o c y t á k f u n k o k o z t a b e te g s é g e k e t au toimm un betegségeknek neve
z i k . A fe je z e tb e n k é s b b v is s z a t é rü n k a s a já t tole ra n
c ió ja , cé lja az in tra c e llu la ris a n t a lá lh a tó (p l. a b e k e
bele ze tt és a f e rt z ö tt s e jte k p la z m á já b a n lé v ) m i kc ia és a z a u t o im m u n it á s m e c h a n iz m u s a ir a .
ro b á k e lle ni kü z d e le m . A humorális immunitást a n t i • K ó r oko z ók elleni r e a k c i ók . S z á m o s o ly a n mikrobiális
a n tig é n e ll e n i r e a k c ió is m e r t , a m e ly b e te gs é g e t okoz
teste k k ö z v e títik , és az e x tr a c e llu la ris (a k e rin g é s b e n
h a t . N é h á n y e s e tb e n e lt ú l z o t t r e a k c ió lé p fe l, vagy |
és a n y á lk a h á rty á v a l fe d e tt sz e rv e k b e n lé v ) m i k r o
b á k e llen h a té kony. m ik r o b a a n t ig é n je le n lé t e s z o k a t la n u l t a r tó s . A z ilyen
• A CD4* h e lp e r T -s e jte k s e g ítik a B -s e jte k a n tit e s t
a n tig é n e k e lle n t e r m e l d a n t it e s t e k a m ik r o b a antigé
n e k h e z k ö t d v e im m u n k o m p l e x e k e t a lk o th a tn a k ,
term elését, a k tiv á ljá k a m a c ro p h a g o k a t, h o g y a z o k a
a m i k le r a k ó d n a k a s z ö v e t e k b e n és g y u lla d á s t vá ltana k
b e kebelezett m ik ro b á k a t e lp u s z títs á k , és s z a b á ly o z
k i ; e z a posts treptococcalis glomerulonephritis alapja*
zá k a fe h érje a n tig é n e k re a d o tt összes im m u n v á la s z t.
A CD4* T -s e jte k fu n k c ió it s z e k re tá lt fe h é rjé k , ú g yn e
u l s z o lg á ló m e c h a n iz m u s is (1 4 . fe je z e t) . A p e rzisztálo
vezett citokinek k ö z v e t í tik . A C D 8 * e y to to x ie u s T - m ik r o b á k e ll e n i T -s e jt-v á la s z o k e s e te n k é n t gra nu lom a -
ly m p h o c y tá k o ly a n s e jte k e t ö ln e k m e g , a m e ly e k id e
k é p z d é s s e l is já r ó , s ú ly o s g y u lla d á s t id é z h e tn e k el
genne k t n a n tig é n e k e t e x p re s s z á ln a k c y to p la s m á -
(2 . fe je z e t); e z a m e c h a n iz m u s a s z ö v e tk á ro s o d á s oka
ju k b a n (p l. v íru s f e rt z ö tt és tu m o rs e jte k ) . tu b e r c u lo s is b a n és m á s f e rt z é s e k b e n . A k ó ro k o z ó v a l
• A p la z m a s e jte k á lt a l te rm e lt a n tite s te k s e m le g e s ítik
re a k c ió b a lé p a n tit e s t e k és T -s e jt e k r i t k á n kereszt
a m ik ro b á k a t és g á to ljá k fe rt z k é p e ss é g ü k e t, v a la
re a k c ió ré v é n a sz e rv e z e t s a já t s z ö v e te it is k á ros íth a tjá k ;
e z t t a r t j á k a rheumás szívbetegség a la p já n a k (11- f eÍe'
m in t e l s e g ítik a k ó ro k o z ó be ke b e le zé sé t és e lp u s z tí
tá sá t. A z a n tite ste k passzív im m u n it á s t is b iz to s í t a
z e t). N é h a a b e te g s é g e t o k o z ó im m u n v á la s z o k teljesen
n a k az ú js z ü lö tte k n e k . n o rm á lis a k , m é g is k á ro s o d n a k a sz e rv e z e t szövetei a
fe rt z é s t m e g s e m m is í t fo ly a m a to k s o rá n . Vírushepa
titis b e n a m á js e jt e k e t f e r t z v íru s u g y a n n e m sejtká
ro s í tó , d e a z im m u n r e n d s z e r id e g e n k é n t ism e ri M
TÚLÉRZÉKENYSÉGI REAKCIÓKOKOZTA A e y to to x ie u s T -s e jte k m e g p ró b á ljá k e lim in á ln i a fer
BETEGSÉGEK ^ ____________________________ t z ö t t s e jte k e t, és e z a z e g y é b k é n t n o rm á lis im m unv á
la sz k á ro s í tja a m á js e jte k e t.
Az immunválaszok képesek szövetkárosodást és úgy | Környezeti antigének elleni reakciók. A le g tö b b egesz'
nevezett túlérzékenységi b e t e gs é g e k e t okozni. Az elneve séges e gyé n n e m re a g á l tú lz o tt a n a k ö rn y e z e tb e n
zés onnan ered, hogy egy antigénnel szembeni immunvá- ra n e l fo rd u ló a n tig é n e k re (p l. p o lle n e k , á lla t i sz rök
szt követ en az egyén az adott antigénre „érzékenyí- va g y p o r a t k á k ) , de a p o p u lá c ió k ö z e l 2 0 % - a „a llergiás
 Az immunrendszer b m y M f r t

ezekre. A '! ri’ia .1 különféle nem fert z és egyéb
ként ártalmatlan antigénekre adott inadekvát immun
válasz o k o z t a betegség. Minden ember érintkezik
ezekkel az m111 igenekkel, de csak néhányuk immun
rendszere lé p reakcióba velük.
Mindezen körülmények között a szövetkárosodást
ugyanazok a mechanizmusok okozzák, mint amelyek
normálisan a fert z kórokozók eltávolítását szolgálják,
vagyis az antitestek, az effektor T-lymphocyták és a kü
lönféle egyéb effektorsejtek. Ezekben a betegségekben
nem megfelel az immunválasz kiváltása és fenntartása.
Egyszer már beindult kóros immunválasz szabályozása
vagy leállítása nehéz, mert kiváltó tényez ik (pl. saját an
tigének, perzisztáló mikrobák vagy környezeti antigének)
eliminálása alig lehetséges, ráadásul az immunrendszer
számos bels pozitív visszacsatolással rendelkezik (er sí
t mechanizmusok). Ezek alapján a túlérzékenységi reak
ciók hajlamosak a krónikussá válásra, gyakran legyengí
tik a szervezetet, és terápiás kihívást jelentenek. Ezeket
a betegségeket néha immunközvetített gyulladásos beteg
ségek névvel illetik, mivel patológiájuk f összetev je a
gyulladás, és els sorban a krónikus gyulladás.
A túlérzé k enységi r e a k c ió k típ u s a i
A túlérzékenységi reakciók négy alcsoportba sorol
hatók; közülük három az antitestközvetített károsodás
egy-egy változata, míg a negyedik sejtközvetített folya
mat (5-1. táblázat). A beosztás alapvet értelme, hogy az
immunkárosodás mechanizmusa gyakran el rejelzi a kli
nikai megjelenést, és még a terápia kiválasztásában is se
gíthet. Ez a beosztás ugyanakkor nem tökéletes, mert egy
betegségben egyszerre több immunreakció is jelen lehet.
• Az azonnali (I. típusú) túlérzékenység oka, hogy a
környezeti antigének aktiválják a CD4' hclper T-sej-
tek T ,|2 szubpopulációját, amelyek a hízósejtekhez
kapcsolódó IgE antitestek termelését segítik el . Az
IgE molekulák antigén- (allergén-) kötése olyan anya
gok felszabadítását váltja ki a hízósejtekb l, amelyek
átmenetileg fokozzák az érpermeabilitást, több szerv
ben simaizom-kontrakciót indukálnak, valamint el i
dézhetnek elnyújtottabb gyulladást is (kés i fázis re
akció). Ezeket a betegségeket általánosan allergiának
nevezik.
• Az antitestközvetített (II. típusú) túlérzékenységi be
tegségeket olyan antitestek okozzák, amelyek szöveti
vagy sejtfelszíni antigénekhez köt dnek, el segítik a
befedett sejtek phagoeytosisát és elpusztítását, vala
mint kóros gyulladást idéznek el a szövetekben.
• Az immunkomplex-mediált (III. típusú) túlérzékenysé
gi betegségeket olyan antitestek okozzák, amelyek
az antigénekhez kapcsolódva komplexeket képeznek.
Az immunkomplexek keringenek és lerakodhatnak az
érrendszerben, valamint komplementaktiváció útján
gyulladást válthatnak ki. Ezekben az esetekben a szö
veti károsodást gyulladásos reakció idézi el .
• A T-sejt-közvetített (IV. típusú) túlérzékenységi reak
ció sejtközvetített immunválasz, amelyben a T-Iym-
phocyták szövetkárosodást okoznak gyulladáskelt és
macrophagaktiváló citokinek termelésével, vagy a szer
vezet saját sejtjeinek közvetlen elpusztításával.

5-1. táblázat. A z im m unm e d iá lt b e te gs é g e k m e ch anizm us a i

Imm un r eakció típusa J e lle m z be tegség I mm un m e chaniz m us Patológiai laesio

Azonnali (I. típusú) Anaphylaxia, allergia, IgE-termel dés - * hlzósejt-mediátorok Érdilatatio, oedema, simaizom
túlérzékenység asthma bronchiale azonnali felszabadulása, gyulladásos sejtek kontrakció. nyáktermelfidés,
(atópiás forma) odavándorlása (késfii reakció) gyulladás

Antitestmediált Autoimmun IgG-, IgM-termel dés ¡ 1 antigénekhez, Sejtek phagoeytosisa és lysise;

(II. típusú) haemolyticus anaemia, célsejtekhez és szövetekhez köt dés -» gyulladás; néhány betegségben
túlérzékenység Goodpasture-szindróma célsejtek lysise vagy phagoeytosisa funkciócsökkenés sejt- vagy
az aktivált komplementrendszer vagy szövetbántalom nélkül
Fc-receptorok segítségével, leukoeyták
odavándorlása
Immunkomplex- Szisztémás lupus Antigén-antitest komplexek lerakódása - * Gyulladádás. necrotizáló
mediált (III. típusú) erythematosus, glomerulo- komplementaktiváció - » leukoeyták odavonzása vasculitis (fibrinoid necrosis)
túlérzékenység nephritisek néhány típusa, a komplementfragmentumok és Fc-receptor
szérumbetegség, segítségével - » enzimek és más toxieus
Arthus-reakció molekulák kibocsátása
T-sejt-mediált Kontakt dermatitis, sclerosis Aktivált T-sejtek - * (i) citokinek kibocsátása Perivascularis infiltratio,
(IV. típusú) multiplex, I. típusú diabetes, és macrophagaktiváció; (ii) T-sejt-mediált oedema, sejtdestrukció,
túlérzékenység transzplantációs rejectio, eytotoxieitas granulomaképzfldés
tuberculosis
 A zon n a li (I. típusú) tú lé rz é k e nys é g

Az azonnali túlérzékenység olyan szöveti reakció,

amely akorábban már érzékenyített szervezetben rendkí
vül gyorsan (perceken belül) alakul ki az antigén és a hí
zósejtek felszínéhez kötött IgE antitest kölcsönhatását
követ en. A reakciót egy allergénnek nevezett antigén in
T h 2 s e jt e k a k t iv á '
dítja el. Számos allergén a környezetben található, és a c ió ja é s Ig E Iz o -
legtöbb emberre ártalmatlan, azonban néhány egyén tlp u s v á lt á s
B-sejt
olyan géneket örököl, amelyek miatt allergiára hajlamos. B -s e jt e k b e n

Ez az öröklött hajlam abban nyilvánul meg, hogy ezek az

emberek hajlamosak az allergénekre er s TH2 válasszal
reagálni, és végül IgE típusú antitesteket termelni. Az
Ig E -term e lé s 0 '¡JE-szekretálö
IgE-nek központi szerepe van a hízósejtek aktivációjá- ________I B-se jt
ban, valamint a klinikai és a patológiai reakciók megjele
néséért felel s mediátorok felszabadításában. Az azonna
li túlérzékenység megnyilvánulhat lokális reakcióként,
ami csupán zavaró (pl. szezonális rhinitis vagy szénanát Ig E k ö té s e a h íz ó
s e jte k e n le v
ha), vagy lehet súlyosan legyengít (asthma), de megje F c e R I-h e z

lenhet fatalis kimenetel szisztémás rendellenességben is

(anaphylaxia).

Ism é te lt a lle rg é n-
A z a zonna li tú lé rz é k e n y s é g i re a k c ió lé p é s e i expozfció

A legtöbb túlérzékenységi reakció során a sejtválaszok

azonos sorrendben zajlanak (5-8. áb ra).
H fzós e jta k tiv á c ió;
• Th2 sejtek a k t ivá c ió ja és IgE an tite ste k term elése. Az m e d iá toro k
fe lsz a b a du lá s a
allergének a szervezetbe belélegzés, táplálékfelvétel ré
vén vagy parenteralis úton kerülhetnek. Az allergének
M e d i á t o r o k '-
re adott Th2 válaszokat meghatározza az antigénexpo _________ í
zíció helye, dózisa és id tartama, az allergén felismeré
sekor a gyulladás és a veleszületett immunitás hiánya, V a s o a c tiv a m in o k ,
C ito k in e k
lip id m e d i á t o r o k
valamint a szervezet genetikai felépítése. Nem tisztá
zott, hogy esetleg az allergének is rendelkeznek-e egye I
dülálló szerkezeti sajátossággal, amely felruházza ket A zonna li típusú tú lérzé k enys ég i K és i fázisú reakció
re a k c ió (perc e k k e l a z ism é te lt (2-8 óráva l a z ismételt
a Th2 válaszok kiváltására. Az indukált TH2 sejtek a n tig éne xpozfc iót köve t en) antigéne xpozfc iót követ en)
számos citokint termelnek, amelyek az azonnali túlér
zékenység lényegében minden reakciójáért felel sek. 5-8. ábra
Az IL-4 az allergénre specifikus B-sejteket IgE nehéz
Az azonnali (I. típusú) túlérzékenységi reakció lépései. Az azonnali túlérzé
lánc izotípusváltásra és IgE-termelésre serkenti. Az IL-5 kenységi reakciókat egy allergén szervezetbe jutása indítja el. amely V
a reakcióhoz vonzott eosinophil granulocytákat akti válaszokat és IgE-termelést stimulál. Az IgE a hízósejteken található Fc-re-
válja, az IL-13 pedig a hámsejtek nyáktermelését ser ceptorokhoz (FceRI) köt dik, és a következ allergénexpozició az azonnali
kenti. A lokálisan termelt kemokinek a TH2 sejteket túlérzékenység patológiai megjelenéséért felel s mediátorok felszabadítá
gyakran az allergiás reakció helyszínére vonzzák. Az sát indítja el
egyik ilyen kemokin, az eotaxin az eosinophil granu
locytákat is odavonzza.
A híz ó s e jte k érz ék e n yítése IgE antitesttel. A hízósejtek
A Th2 sejtek és az IgE antitestek azonnali túlérzékeny a csontvel b l származnak, eloszlanak a szövetekben,
ségben betöltött központi szerepét klinikai megfigyelé és gyakran erek és idegek közelében, valamint subepi-
sek és kísérletes tanulmányok igazolták. Az allergiában thelialisan találhatók. A hízósejtek az IgE e-nehéz lán
szenved egyének szérumában az IgE-szint (és néhány cának Fc-része iránt magas affinitású receptort (FceRI)
tanulmány szerint a vérben a TH2 sejtek száma) emelke expresszálnak. Az FceRI affinitása olyan nagy, hogy
dett, az IgE-szintek csökkentése el nyös a kezelés szem IgE m ég akkor is hozzáköt dik, ha szérumkoncentra-
pontjából. ciója nagyon alacsony (1-1 00 itg/ml) tartományba *1
 Az immunrendszer betégségsi

m o z o g . \ . u u n e s t h o r d o z ó hízósejtek arra érzékenyí- rophil, az eosinophil granulocytákra és a monocy-

tettek, b o g ) r e a g á lj a n a k , ha az antigén az antitesthez
köt dik. A basophil g r a n u lo c y t á k a hízósejtek megfe
lel i a k e r in g é s b e n , amelyek szintén expresszálnak
F c e R l-t , a z o n b a n szerepük még nem tisztázott a leg
több a z o n n a li túlérzékenységi reakcióban (mivel ezek
a r e a k c ió k a szövetekben zajlanak, és nem a keringés
ben). A z F c e R I - t expresszáló harmadik sejtféleség az
eosinophil granulocyták, amelyek gyakran jelen van
n a k ezekben a reakciókban, valamint szerepet játsza
nak a féregfert zések elleni IgE-közvetített védekezés
ben is (lásd alább).
A híz ósejtek a k t ivá c i ó ja é s a m e diá t o r ok fe lsza b ad u
lása. Amikor az allergénexpozíció miatt érzékenyített
egyéneket ismételt allergénexpozíció éri, az allergén
hozzáköt dik a hízósejtek felszínén lév specifikus IgE
molekulákhoz, gyakran az allergén bejutásának hely
színén vagy ahhoz közel. A keresztkötött IgE moleku
lák hatására egy sor biokémiai jel indul be a hízósej
tekben, ami végül különféle mediátorok felszabadulá
sát eredményezi. Az azonnali túlérzékenységi reak
ciókban három csoport mediátor a legfontosabb (5-9.
ábra):
* A g ra nu lu m ok b ó l fe lsza b ad u l ó vas o a c tiv amin ok .
A hízósejtek granulumai hisztamint tartalmaznak,
amely az aktivációt követ másodperceken vagy per
ceken belül felszabadul. A hisztamin vasodilatatiót,
érpermeabilitás-fokozódást, simaizom-kontrakciót
és nyákszekréciót idéz el . További gyorsan felsza
baduló mediátorok az adenozin (amely hörg -össze-
húzódást okoz és gátolja a thrombocytaaggregációt),
valamint a neutrophil és eosinophil granulocytákat
vonzó kemotaktikus faktorok. A hízósejtek granulu-
maiból szekretálódhat számos neutrális proteáz (pl.
triptáz), amely károsíthatja a szöveteket, létrehozhat
kinineket és hasíthat komplementkomponenseket,
amik azután további kemotaktikus és gyulladásos
faktorok termelését (pl. C3a; 2. fejezet) váltják ki.
tákra.
Citok in ek . A hízósejtek aktivációja számos citokin
szintéziséhez és szekréciójához vezet, amelyek a ké
s i fázis reakcióhoz fontosak. Ilyenek például a TNF
és a kemokinek, amelyek leukoeytákat vonzanak és
aktiválnak (2. fejezet), az IL-4 és az IL-5, amelyek
feler sítik a TH2 által beindított immunreakciót, va
lamint az IL-13, amely fokozza a hámsejtek nyákter
melését.
összegezve, az I. típusú túlérzékenységi reakciót kü
lönféle vegyületek közvetítik, amelyek ereken, simaizmo
kon és leukoeytákon fejtik ki hatásukat (5-2. táblázat).
E vegyületek egy része gyorsan szabadul fel az érzékenyí
tett hízósejtekb l, és er s azonnali reakciókat vált ki,
mint amilyen a szisztémás anaphylaxia. Mások, mint pél
dául a citokinek, a kés i fázis reakciókban látható gyul
ladásért felel sek.
Antigén
Citokin gént
aktiváló jelek
Foszfolipáz
Ä'2-t aktiváló
jelek
G R A N U L U M -
Ö S S Z E T E V K

A granulumok savanyú proteoglikánokat (heparin, • Hisztamin

• Proteázok
kondroitin-szulfát) is tartalmaznak, amelyek f funk • Kemotaktikus
ciója feltehet en az aminok raktározásához szüksé faktorok Arachidon
ges alapállomány biztosítása. (E CF, NC F)
! ú jo nn a n szin tetizált lipid m e diá t o r ok . A hízósejtek
- más leukocytákkal azonos módon - prosztaglan-
dinokat és leukotriéneket szintetizálnak és szekre- P ro s z ta g la n d in L e u k o trié n e k _

tálnak (2 . fejezet), amelyek több fontos hatással D2 B4, C4, D4

rendelkeznek az azonnali túlérzékenységi reakciók
ban. A p rosztaglan din D2 ( P G D J a ciklooxigenáz
útvonalon legnagyobb mennyiségben termel d
mediátor a hízósejtekben, ami jelent s broncho-
spasmust, valamint fokozott nyákszekréciót okoz.
A leu kotrién C4é s D4 (LTG, és LTD 4) a leghatéko
nyabb ismert vasoactiv és spasmogen anyagok;
ugyanolyan koncentrációban több ezerszer aktív
abbak a hisztaminnál az érpermeabilitás fokozásá
nak és a hörg k simaizom-kontrakciójának kivál
tásában. Az LTB§ er s kemotaktikus hatású a neut-
A ZO NN A LI V ÁLASZ
V a s o d ila t a tio
P la z m a s z iv á rg á s
S im a iz o m s p a s m u s
5-9. ábra
Hlzósejt-mediátorok. A hízósejtek aktiváció után különféle mediátorokat
szabadítanak fel, amelyek az azonnali és a késói fázis reakciókért felelések
ECF: eosinophil kemotaktikus faktor (eosinophil chemotactic factor); NCF:
neutrophil kemotaktikus faktor (neutrophil chemotactic factor) (biokémiailag
még egyiküket sem azonosították); PAF: thrombocytaaktiváló faktor
 5-2. táblázat. A hízóse jt-m ediátorok ha tásai az azonnali
(I. típusú) túlérzé k enységi re a k c ióban
H atás M e diá to r
Vasodilatatio, Hisztamin
érpermeabílftás- PAF
fokozódás Leukotrién C4, | | E4
Semleges proteázok, amelyek komplementet
és kinineket aktiválnak
Prosztaglandin D2
Simaizomspasmus Leukotrién C4, D4, 1
Hisztamin
Prosztaglandinok
PAF
Sejtes besz r dés Citokinek (pl. kemokinek, TNF)
Leukotrién B4
Eosinophil és neutrophil granulocyta
kemotaktikus faktorok (biokémiailag nem
azonosítottak)
PAF: thrombocyta- (platelet) aktiváló faktor; TNF: tumornecrosis faktor
Kés i fázis reakciók. Az IgE által kiváltott reakciók
nak gyakran két, jól elkülöníthet fázisuk van [5-10.
ábra): (1) azonnali válasz, amelyet a vasodilatatio, az
érpermeabilitás fokozódása és a simaizom-spasmus
jellemez, általában az allergénexpozíciót követ 5-30
percen belül jelentkezik; valamint (2 ) egy második, ké
s i fázis reakció, amely 2-8 órával kés bb lép fel, és
több napig tarthat, gyulladást valamint szövetkároso
dást (pl. a nyálkahártya hámsejtjeinek pusztulása)
okozva. A kés i fázis reakcióban részt vev gyulladá
sos sejtek túlnyomórészt neutrophil és eosinophil gra
nulocyták, valamint lymphocyták, f ként TH2 sejtek.
A neutrophil granulocytákat többféle kemokin vonz
za; a gyulladásban betöltött szerepüket a 2 . fejezetben
tárgyaltuk. Az eo sin ophil granulocytákat az eotaxin,
valamint egyéb, a TNF által aktivált hámból felszaba
duló kemokinek vonzzák, és a szövetkárosodás fontos
effektorai a kés i fázis válaszban. Az eosinophil gra
nulocyták a major bázikus fehérjét és az eosinophil
kationos fehérjét termelik, amelyek toxicusak a hám
sejtekre, továbbá az LTC4-et és a thrombocytaaktiváló
faktort, amelyek gyulladást keltenek. A T H2 sejtek ál
tal termelt citokineknek többféle hatásuk van, amelye
ket korábban már tárgyaltunk. A gyulladás helyszíné
re vonzott leukoeyták folyamatos allérgénexpozíció
hiányában is feler síthetik és fenntarthatják a gyulla
dásos választ. A gyulladásos leukoeyták felel sek to
vábbá az azonnali túlérzékenységben kialakuló hám
sejtkárosodások nagy részéért. Az alkalmazott terápia
gyakran tartalmaz gyulladáscsökkent gyógyszereket
(pl. kortikoszteroidok), mivel számos allergiás megbe
tegedés, els sorban az asthma és az atópiás dermatitis
f komponense a gyulladás.
K lin ik a i é s p a to ló g ia i m e g j e l e n i
A z a z o n n a li tú lé rz é k e n y s é g i re a k c ió s/is /tc m á s rnnt».
te g e d é s k é n t v a g y lo k á lis e lv á lto z á s k é n t je lenhet n * .
A reakció természetét gyakran az antigénexpozíció mód.
ja határozza meg. Protein antigének (pl. a méhméregbeni
vagy gyógyszerek (pl. penicillin) szisztémás (parenteralis)
bejutása szisztémás anaphylaxiát okozhat. Az érzékenví-
tett szervezet expozíciója után perceken belül viszketés
urticaria (csalánkiütés) és b rerythema jelentkezik, ezt
azonnal súlyos nehézlégzés követi, amit a hörg k fissá-
húzódása és a fokozott nyákszekréció okoz. Súlyosbít
hatja a helyzetet a fels légúti obstrukcióval járó gége-
oedema. A teljes gastrointestinalis tractus izomzata is
érintett lehet, következményes hányással, hasi görcsökkel
és hasmenéssel. Azonnali beavatkozás nélkül szisztémás
vasodilatatio léphet fel vérnyomáseséssel (amphylaxiás
sh o ck ), és ez perceken belül a beteg keringésének össze
omlásához és halálhoz vezethet.
L ok ális r e a k c iók általában akkor alakulnak ki, ha az
antigénexpozíció egy bizonyos helyre korlátozódik, mint
például a b r (érintkezés, urticariát okoz), a gyomor-bél
rendszer (táplálkozás, hasmenést okoz) vagy a tüd (be-
légzés, bronchusconstrictiót okoz). A lokalizált allergiás
reakciókra példák a b r- és ételallergiák közönséges for
mái, a szénanátha, valamint az asthma bizonyos típusai.
A hajlam a lokalizált I-es típusú reakciókra genetikailag
kódolt, az atópia kifejezés utal a családi hajlamra. A naso-
bronchialis allergiában (pl. szénanátha és az asthma néhány
formája) szenved betegek családi anamnézisében gyakran
hasonló tünetek szerepelnek. Genetikai vizsgálatokkal több
kromoszómarégiót azonosítottak, amelyek összefüggést
mutatnak az asthmára és más allergiás betegségekre való
hajlammal. E kromoszómalokuszokhoz közel elhelyezked
felel s gének között találhatók H L A molekulákat (amelyek
adott allergénekre immunológiai válaszkészséget biztosít
hatnak), citokineket (amelyek TH2 válaszokat szabályoz
hatnak), az FceRI egyik összetev jét és az ADAM33-at (egy
metalloproteáz, amely a légutak szöveti újjáalakításában)
vehet részt) kódoló gének.
Miel tt befejezzük az azonnali túlérzékenység tárgya
lását, érdemes megemlíteni, hogy ezek a reakciók biztos
nem azért fejl dtek ki, hogy az embernek kellemetlense-
get és betegséget okozzanak. A TH2 sejtekt l és az IgE-t°
függ immunválasznak fontos véd szerepe van parazita
fert zésekben, különösen a kés i fázis gyulladásos reá
ciója során. IgE antitestek féregfert zésekre adott válasz
ként termel dnek, és fiziológiás szerepük a férgek meg)
lölése, hogy az eosinophil granulocyták és a hízósejtem
tudják azokat pusztítani. A hízósejtek részt vesznek |
bakteriális fert zések elleni védekezésben is. A kígyot^
jongók pedig megkönnyebbülve hallhatják, hogy h*z0
sejtjeik megmenthetik ket néhány kígyóméregt l granu
lumproteázok felszabadításával, amik lebontják a to*1
nokat. Egyel re rejtély, hogy mindezeket a hasznos va
szokat miért aktiválják tévesen ártalmatlan környez**
antigének, allergiás reakciót okozva.

r iHízó^ejt^l/
d e g r a n u la tio
•t
0 1 4 8 12 16 20
Az allergénexpozíció után eltelt órák = = £ 3>
5-10. ábra
Azonnali túlérzékenység. (A) Az azonnali és kés i fázis reakciók kinetikája. Az allergénre adott azonnali vascularis és simaizom-reakció percekkel a provoká
ció (egy korábban érzékenyltett ember allergénexpozíciója) után alakul ki, a kés i fázis reakció pedig 2-24 órával kés bb fejl dik ki. (B) Az azonnali reakciót
vasodilatatio, pangás, valamint oedema jellemzi. (C) A kés i fázis reakciót eosinophil, neutrophil granulocytákban és T-sejtekben gazdag gyulladásos infilt-
ratum kíséri (A mikroszkópos képek dr. Daniel Friend, Department of Pathology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts szívességéb l)
I Ö sszefoglalás
Azonnali (I. típusú) túlérzékenység
| Allergiás reakciónak vagy allergiáknak is nevezik.
• Er s Th2 választ és IgE-termelést serkent környe
zeti antigének (allergének) váltják ki arra genetikai
lag hajlamos egyénekben.
• Az IgE az Fce-receptorokhoz köt dve befedi a hízó
sejteket; az ismételt allergénexpozíció az IgE és az
FceRI keresztköt déséhez, a hízósejtek aktivációjá-
hoz, valamint a mediátorok felszabadulásához vezet.
• F mediátorok a hisztamin, a proteázok és más
granulum-összetev k, a prosztaglandinok, a leuko-
triének és a citokinek.
• A mediátorok felel sek az azonnali ér- és sima
izom-kontrakcióért, valamint a kés i fázis reakcióért
(gyulladás).
• Klinikai megjelenése lehet lokális vagy szisztémás,
és az enyhén zavaró rhinitistó! a halálos kimenetel
anaphylaxiáig terjedhet.
A n tite s tk ö zv e títe tt b e t e g s é g e k
(II. típusú tú lé rz é k e n y s é g )
Az antitestközvetített (II. típusú) túlérzékenységi rend
ellenességeket a sejtek vagy más szöveti komponensek fel
színén lév antigének ellen irányuló antitestek okozzák.
Az antigének lehetnek a sejtmembránokat vagy az extra-
cellularis mátrixot alkotó normális molekulák, vagy lehet
nek megkötött exogén antigének (pl. gyógyszermetaboli-
tok). Az antitestközvetített rendellenességek számos hu
mán megbetegedés alapjául szolgálnak, amelyek közül né
hány példát az 5-3. táblázatban soroltunk fel. Mindezen
-t • A/ immunrendszer b é t S g ü f lf
©
iW J
«V «
/» i * • , , v • •?*
P ang á s E o s in ó p n ir £ ^ •'
graniSlbcytálv # *
t 'W
> ! • '> * » * * t » í r
> •f f * *«> • * *
betegségekben a szövetkárosodáshoz vagy a funkcionális
zavarhoz csupán néhány mechanizmus vezet.
A z a n t it e s t k ö z v e tít e tt b e t e g s é g e k m e c h a n iz m u s a i
Az antitestek úgy okoznak betegségeket, hogy megje
lölnek sejteket phagocytosisra, aktiválják a komplement
rendszert, és megzavarják a normális sejtfunkciókat (5-11.
áb r a). Az antitestekre jellemz , hogy affinitásuk nagy az
antigénekhez, képesek komplementet aktiválni, valamint
a phagocyták Fc-receptoraihoz köt dni.
• O pso n isa tio és phag o cy to sis. Amikor a kering sejte
ket, pl. vörösvérsejteket vagy thrombocytákat autoan-
titestek fedik be (opsonisatio) komplementtel vagy
anélkül, a neutrophil granulocyták és a macrophagok
phagocytosisának célpontjaivá válnak (lásd 5-11A á b
ra). A phagocyták az IgG antitestek Fc-végét, valamint
a C3 komplementkomponens lebontási termékeit felis
mer receptorokat expresszálnak, amit az opsonizált
részecskék kötéséhez és bekebelezéséhez használnak
fel. Az opsonizált sejtek általában a lépben eliminálód
nak, ezért autoimmun thrombocytopeniában és hae-
molyticus anaemiában a lép eltávolítása valamelyest
kedvez hatású.
• Gyulladás. A sejt- vagy szöveti antigénekhez köt d
antitestek aktiválják a komplementrendszer „klasszi
kus útvonalonát” (5-11B á b ra). A komplementakti-
váció termékei neutrophil granulocytákat és monocy-
tákat vonzanak, gyulladást váltanak ki a szövetekben,
sejteket opsonizálnak a phagocytosis el segítésére, és
sejtek, els sorban vörösvérsejtek lysisét idézik el .
A neutrophil granulocyták is aktiválódhatnak, mivel
Fc-receptoraikon keresztül felismerik az antitesteket.
• Antitestközvetített sejtm ködészavar. Néhány esetben
a sejtfelszíni receptorok ellen irányuló antitestek meg-
H j S. fejezet • Az immunrendszer betegségei

5 -3 . tábláza t. A n t i t e s t k ö z v e t í t e t t b e t e g s é g e k (II . t í p u s ú t ú l é r z é k e n y s é g )

Betegség É r intett antigén Betegség m echaniz m usok K li m ,-. . ¡¡ológiai megjeleni

Autoimmun Vörösvérsejtmembrán-fehérjék A vörösvérsejtek opsonisatiója Haemolysis, anaemia
haemolyticus anaemia (Rh-vércsoport antigének, 1antigén) és phagoeytosisa
Autoimmun thrombocyto- Thrombocytamembrán-fehérjék A thrombocyták opsonisatiója Vérzés
peniás purpura (gpllb/llla integrin) és phagoeytosisa

Pemphigus vulgaris A hámsejtek intercellularis Antitestközvetített proteázaktiváció, B rhólyagok (bullák)

junkcióinak fehérjéi megsz nnek az intercellularis
(epidermalis kadherin) adhéziók

ANCA okozta vasculitis Neutrophil granulum fehérjék, Neutrophil granulocyták Vasculitis

amelyek feltehet en az aktivált degranulatiója és gyulladás
neutrophil granulocytákból
szabadulnak fel
Goodpasture-szindróma Nem kollagén fehérje a vese- Komplement- és Fc-receptor- Nephritis, tüd vérzés
glomerulusok és tüd alveolusok közvetített gyulladás
basalis membránjaiban
Akut rheumás láz Streptococcus sejtfal antigén; Gyulladás, macrophagaktiváció Myocarditis, arthritis
az antitest myocardialis
antigénnel keresztreakcióba lép

Myasthenia gravis Acetil-kolin-receptor Az antitest gátolja az acetil-kolin Izomgyengeség, bénulás

köt dését, csökkenti a receptorok
m ködését

Graves-betegség TSH-receptor A TSH-receptorok antitestközvetített Hyperthyreosis

(hyperthyreosis) stimulációja

Inzulinrezisztens Inzulinreceptor Az antitest gátolja az inzulin Hyperglykaemia, ketoacidosis

diabetes mellitus köt dését

Anaemia perniciosa Intrinsic faktor a gyomor parietalis Az intrinsic faktor semlegesítése, Kóros erythropoesis, anaemia
sejtjeiben csökkent B,2-vitamin-felszívódás

ANCA: neutrophil granulocyta cytoplasma elleni antitest; TSH: thyreoideastimuláló hormon

z a v a rh a tjá k a s e jtm k ö d é s t a n é lk ü l, h o g y s e jtk á ro s o

d á s t v a g y g y u lla d á s t o k o z n á n a k (5-11C ábra). M y a s
th e n ia g ra v is b a n a v á z iz m o k m o to ro s v é g le m e z e in e k
a c e t il- k o lin - r e c e p to r a i e lle n t e rm e l d ö tt a n tit e s t e k
g á to ljá k a n e u ro m u s c u la ris tra n s z m is s z ió t, a m i iz o m
gyeng e sé g e t o k o z . A z a n tite s te k e l id é z h e tik a s e jt
fu n k c ió k k ó ro s s tim u lá c ió já t is. G r a v e s -B a s e d o w -k ó r-
b a n a th y r e o id e a s tim u lá ló h o rm o n re c e p to ra e lle n i
a n tite s te k h o rm o n te rm e lé s re s e rk e n tik a p a jz s m irig y
h á m s e jtje it, a m i h y p e rth y r e o s is t o k o z . H o r m o n o k és
m á s lé tfo n to ss á g ú fe h é rjé k e lle n i a n tite s te k se m le g e sít
h e tik és g á to lh a tjá k a z o k h a tá s á t, a m i k ü lö n f é le m
k ö d é s z a v a ro k h o z ve z e th e t.
| Ö ssz e fo glalás
A n tit e s tk ö z v e tí t e tt b e tegsége k
(U . típ u sú túlé rz é k e nys é g)
• A z a n tite ste k k o m p le m e n tte l v a g y a n é lk ü l b e fe d h e t
ne k (o p so n iz á lh a tn a k ) se jte k e t, ezzel m e g je lö lik a z o k a t
a p h a g o e y tá k sz á m á ra . A p h a g o e y tá k (m acrophagok)
a j e lö lt s e jte k e t a z Ig G F c -v é g e ire és a komplem entre
s p e c ifik u s r e c e p to r a ik se gítsé g é ve l fe lism e rik , majd
a z o p s o n iz á lt s e jte k e t e lt á v o lí tjá k .
• A z a n tit e s t e k s e jtfe ls z ín i r e c e p to ro k h o z vagy fontos
m o le k u lá k h o z k a p c s o ló d h a tn a k , és m k öd é si zava
r o k a t (g á tlá s t v a g y s z a b á ly o z a tla n a k tiv á lá s t) okoz
h a tn a k s e jtk á ro s o d á s n é lk ü l.
Im m unkom plex be tegsége k
(III. típusú túlérzé k enység)
A k e rin g é sb e n k e le tk e z a n tig é n -a n tite s t (immun-)
k o m p le x e k le r a k o d h a tn a k a z e re kb e n , a m i komplement-
a k tiv á c ió h o z és a k u t g y u lla d á s h o z vezet. Ezekben |
k o m p le x e k b e n a z a n tig é n e k le h e tn e k exogéne k, példa«
m ik ro b i á lis fe h é rjé k , v a g y e n d og é n e k , p é ld á u l sejtmagé
h é rjé k . M a g a a z im m u n k o m p le x -k é p z d é s nem j#»*j|
tú lé rz é k e n y s é g i r e a k c ió t. A n tig é n - a n tit e s t k o m p i t
 Aí immunrendszer b i N f l i p

n is a tio é s p h a g o c y t o s is
Bekebelezett
O p s o n lz á lt F c -r e c e p t o r
sejt

C 3b

C 3 b - P h a go cyta
re c e p tor
P h a g o c y to s is
K o m p le m e n t a k tiv á c ió

B ) K o m p l e m e n t é s F c -r e c e p t o r -k ö z v e t í t e t t g y u l l a d á s

N e u tro p h il
F c -r e c e p t o r
K o m p le m e n t g ra n u lo c y t a

k ö zti te rm é k e k e n z im e k ,

(C 5 a , C 3 a ) re a k tív o x ig é n
M SB sz á rm a z é k o k

K o m p le m e n t a k tiv á c ió
G yu lla d á s é s szöv e tk á rosod á s

C ) A n t it e s t k ö z v e t ít e t t c e llu la ris d is z f u n k c ió Id e g
v é g z d é s A c e t il-k o lin -
(A C h )
T S H -r e c e p t o r
e ll e n i a n t it e s t 1
T S H -
re c e p tor

P a jz s m ir ig y -
h á m s e jt

P a jz s m ir ig y h o r m o n o k
A z a n tite s t g á to lja a n e uro tra nszm itte r
A z a n tit e s t h o rm o n n é lk ü l s t im u lá lja a r e c e p t o rt re c e p torho z k öt d é s é t

5-11. ábra
Az antitestközvetített károsodás mechanizmusai. (A) A sejtek opsonisatiója antitestek és komplementkomponensek segítségével történik, majd az opsonizált
sejteket bekebelezik a phagocyták. (B) A gyulladást a leukocyták Fc-receptoraihoz köt d antitestek, valamint a komplementlebomlási termékek idézik el .
(C) Az antireceptor antitestek megzavarják a receptorok normális funkcióját: a thyreoideastimulál hormon (TSH) receptor elleni antitestek aktiválják a pajzs-
mirigysejteket Graves-Basedow-kórban, valamint az acetil-kolin- (ACh-) receptor elleni antitestek meggátolják a neuromuscularis transzmissziót myasthenia
gravisban

számos immunválasz során keletkeznek, és általában S z is z té m á s im m u n k om p le x b e te g s é g

phagocytálódnak, ami az antigéneltávolítás fiziológiás
mechanizmusa. Csak akkor válnak kórossá ezek a komp A szisztémás immunkomplex betegség patogenezise
lexek, amikor nagy mennyiségben termel dnek, megma három fázisra osztható: ( 1 ) antigén-antitest komplexek
radnak, és lerakódnak a szövetekben. Patogén immun keletkezése a keringésben, (2 ) immunkomplexek lerakó
komplexek keletkezhetnek a keringésben, amelyek ké dása a szövetekben és (3) gyulladásos reakciók kialaku
s bb lerakodhatnak az erekben, vagy képz dhetnek lása a szervezet különböz részeiben (5-22. áb ra).
olyan szövetekben, ahová el z leg antigének „ágyazód A szisztémás immunkomplex betegség prototípusa az
tak be” (in situ immunkomplexek). Az immunkomplex- a k u t szérum betegség. Emberben akkor írták le el ször,
közvetített károsodás lehet szisztémás, ha a komplexek a amikor nagy mennyiség idegen szérumot adtak be pasz-
keringésben keletkeznek és több szervben rakódnak le, szív immunizálásra (pl. diphtheria elleni antitestet tartal
vagy lehet bizonyos szervekre lokalizált (pl. vesék, ízüle mazó lószérum); ma már csupán kivételesen fordul el
tek vagy b r), ha a komplexek egy specifikus helyen ke (pl. olyan betegekben, akik aplasticus anaemia kezelésére
letkeznek vagy rakódnak le. A szövetkárosodás mecha lóban termeltetett antithymocyta globulint kapnak, ami
nizmusa az eloszlás mintázatától függetlenül ugyanaz, szerencsére ritka terápiás stratégia). Körülbelül 5 nappal
azonban a szisztémás és a lokális immunkomplexek ke az idegen fehérje injektálása után specifikus antitestek ke
letkezéséhez vezet folyamatok és körülmények eltér ek. letkeznek, amelyek kölcsönhatásba lépnek a keringésben
Az immunkomplex betegségek a leggyakoribb immu még jelen lév antigénekkel, és antigén-antitest komplexe
nológiai betegségek közé tartoznak (5-4. táblázat). ket hoznak létre. A komplexek lerakódnak a különféle
H fe/czct * Az immunrendtier betegségei

5-4. táblázat. P éldá k im m unkom plex-közvetíte tt be tegs ége kre

Betegség É r inte tt antigén

Szisztémás lupus erythematosus Sejtmagantigének
Poststreptococcalis glomerulonephritis Streptococcus sejtfal antigén(ek), esetleg
a glomerularis basalis membránba „ágyazva "
Polyarteritis nodosa Hepatitis B-vfrus antigén
Reaktív arthritis Bakteriális antigének (Yersinia) Akut arthritis
Szérumbetegség Különféle fehérjék, pl. idegen szérum fehérje Arthritis, vasculi
(ló antithymocyta globulin)

Arthus-reakció (kísérleti) Különféle idegen fehérjék Cutan vasculitis

I. F Á Z I S szövetek érrendszerében, és ezután kiváltják a károsító

Im m u n k o m p le x -k é p z d é s gyulladásos választ. Több tényez határozza meg, hogy
végül az immunkomplex-képz dés szöveti felhalmozó
dáshoz és betegséghez vezet-e. Közülük talán a legels a
komplexek mérete. A nagyon nagy, vagy a több szabad
IgG Fc-régióval rendelkez komplexeket (ezek jellegzete
sen antitesttúlsúly esetén keletkeznek) a lépben és a máj
ban lév macrophagok gyorsan eltávolítják a keringésb l,
így ezek többnyire ártalmatlanok. A leginkább káros
komplexek antigéntúlsúly fennállásakor képz dnek, és
kis vagy közepes méret ek; ezeket a phagocyták kevésbé
Antigén-antitest
hatékonyan tudják eltávolítani, és így hosszabb ideig ma
komplex radnak a keringésben. A betegség kifejl désére való hajla
. F Á Z IS mot ugyancsak befolyásolja a komplex töltése, az antigén
I m m u n k o m p l e x -l e r a k ó d á s vegyértéke, az antitest affinitása és az adott érrendszer he-
modinamikai jellemz i. A komplexek gyakran rakódnak
le a vesékben, az ízületekben és számos szövet kis ereiben.
A vese- és az ízületi érintettséget részben megmagyarázza
a glomerulusok és a synovium filtrációs funkciójával
összefügg magas hemodinamikai nyomás. Ahhoz, hogy
a komplexek kilépjenek a keringésb l és lerakodjanak az
érfalban vagy azon kívül, fokozott érpermeabilitás szük
séges. Ez talán akkor jön létre, amikor az immunkomp-
lexek leukocytákhoz és hízósejtekhez köt dnek azok Fc-
Antigén-antitest és C3b-receptorain keresztül, és az erek átereszt képessé
komplex gét fokozó anyagok felszabadulását serkentik.
. F Á ZIS Amint a komplexek lerakódtak a szövetben, a harma
Immunkomplex-m ediált dik fázis, a gyulladásos reakció következik. A harmadik
gyulladás fázis során (körülbelül 10 nappal az antigén beadását kö
vet en) klinikai tünetek jelentkeznek, így láz, csalánki
ütés, ízületi fájdalom, nyirokcsomó-megnagyobbodás es
proteinuria. Akárhová rakódtak le az immunkomplexek,
a szövetkárosodás azonos jelleg . Az immunkomplexek
aktiválják a komplementrendszert, ez biológiailag aktív
termékek, pl. anaphylatoxinok (C3a és C5a) felszabadu
lásához vezet, amelyek fokozzák az érpermeabilitást, va
lamint kemotaktikus hatásúak a neutrophil granulocy
Vasculitis
tákra és a monocytákra (2. fejezet). A komplexek a neut
rophil granulocytákon és monocytákon lév Fcy-recepto-
Neutrophil granulócytákból felszabaduló lysosomalis enzim ek
rokhoz is köt dnek, és aktiválják ezeket a sejteket. A leu-
5-12. ábra kocyták megkísérlik phagocytálni az immunkomplexeket,
Immunkomplex betegség (Ili. típusú túlérzékenység). Egymást követé fázisok ami további gyulladáskelt anyagok, köztük prosztagia11'
a szisztémás immunkomplex-közvetített betegségek kialakulásában dinok, vasodilatator peptidek, kemotaktikus anyagok, §

basalis n m 1 ' kollagén, az elasztin cs a porc emész
tésére képcv - .m »malis enzimek, valamint szövetkárosí-
tó reaktív o , nszárm azekok felszabadulását eredmé
nyezi. Az imm unkom plexek okozhatnak továbbá throm-
bocytaaggregációt, és aktiválhatják a Hageman-faktort;
mindkét reakció tokozza a gyulladásos folyamatot, és
beindítja a microthrombusképz dést, ami lokális ischae-
mia el idézésével hozzájárul a szövetkárosodáshoz (lásd
5-12. ábra). Az így létrejöv elváltozás az erekben vascu
litis, a veseglomerulusokban glo merulonephritis, az ízüle
tekben arthritis és így tovább.
Ilyen elváltozást váltanak ki a komplementköt anti
testek (pl. IgG és IgM), valamint a phagoeyta Fc-recepto-
rához köt d antitestek (IgG). Az IgA-t tartalmazó
komplexek is kiválthatnak szövetkárosodást, mivel az
IgA képes a komplementet alternatív útvonalon aktivál
ni. A betegség aktív fázisa során a komplement felhasz
nálása a szérum csökkent komplementszintjéhez vezet
het. A komplement- és Fc-receptor-függ gyulladásnak a
szövetkárosodás patogenezisében betöltött szerepét tá
mogatják azok a megfigyelések, miszerint a szérum komp
lementszintjének csökkentése vagy az Fc-receptorok ki
ütése egerekben jelent sen mérsékeli az elváltozások sú
lyosságát, de mérsékli a szövetelváltozásokat a neutro
phil granulocyták számának csökkentése is.
| Morfo l ó gia .^ S ÍÍH ÍÉ H I
Az immunkomplexek által el idézett károsodás
morfológiai megjelenését az akut necrotizáló vasculi
tis, a microthrombusok és az akut gyulladással tár
suló egymást követ ischaemiás necrosisok uralják.
A necroticus érfal elmosódott, eosinophil megjelené
s , benne fehérjelerakódás azonosítható; az elválto
zást fibrinoid necrosisnak nevezik (lásd 1-14. ábra,
1. fejezet). Az immunkomplexek láthatóvá tehet k
a szövetekben, rendszerint az érfalban; ilyen lera
kódásra mutat példát lupusos vesében az 5-21E ábra.
Rendszerint az elváltozások javuló tenenciát mutat
nak, f ként ha egyetlen antigénexpozíció áll a hátteré
ben (pl. akut szérumbetegség vagy akut poststrepto-
coccalis glomerulonephritis [14. fejezet]). Krónikus
immunkomplex betegség azonban folyamatos antige-
naemia vagy egy antigén ismételt expozíciója során
fejl dik ki. Ez a humán betegségek közül például a
szisztémás lupus erythematosusban (SLE) fordul el .
A legtöbb esetben a kiváltó antigének ismeretlenek,
még akkor is, ha a morfológiai elváltozások és egyéb
leletek immunkomplex betegség mellett szólnak.
Lokális im m unkom plex be tegs ég
A lokális immunkomplex betegségek egyik modellje az
Arthus-reakció, amely az akut immunkomplex vasculitis
miatt létrejöv szöveti necrosis egyik formája. A reakciót
S. f e j e t e t • Az immunrendszer betegségi
kísérletesen úgy váltják ki, hogy egy el zetesen immuni
zált állat b rébe antigént fecskendeznek (azaz az antigén
ellen termelt antitestek már jelen vannak a keringésben).
A kezdeti antitesttúlsúly miatt az immunkomplexek az
antigének érfalba diffundálása során keletkeznek; ezek
kicsapódnak a befecskendezés helyén, és ugyanazt a gyul
ladásos reakciót és szöveti megjelenést váltják ki, mint
ami szisztémás immunkomplex betegségben látható. Az
Arthus-laesiók kialakulása a befecskendezés után néhány
órával kezd dik, és 4-10 óra elteltével éri el a csúcsot,
amikor az injekció helyén oedema, súlyos vérzés, és ese
tenként kifekélyesedés fejl dik ki.
| Ö ssz e fo glalás
Immunkomplex betegségek (ül. típusú túlérzékenység)
• Az antitestek és az immunkomplexek lerakodhat
nak a szövetekben vagy az erekben, és a k u t gy u lladá
s o s r e a k c i ó t válthatnak ki. A gyulladásos reakcióért
a komplementaktiváció és a következményesen fel
szabaduló komplementlebomlási termékek, illetve
a leukoeyták Fc-receptoraikon keresztüli aktivációja
felel s.
• A különböz szervekben lerakodó immunkomple
xek leggyakrabban vasculitist, glomerulonephritist és
arthritist okoznak.
T -s e jt-k ö z v e t ít e t t (IV . t íp u s ú ) tú lé rz é k e n y s é g
A T-sejt-tisztítási és -kimutatási módszerek fejl désé
vel egyre inkább el térbe kerültek a T-lymphocyták által
közvetített szövetkárosodások. Ez a betegségcsoport a fi
gyelem középpontjába került, mivel az immunmediált
gyulladásos betegségekre racionálisan tervezett, új bioló
giai terápiás lehet ségek közül többet a kóros T-sejt-re-
akciók ellen fejlesztettek ki. Ismert, hogy az autoimmun
betegségek egy részét, valamint a környezeti vegyszerek
re és a perzisztens mikrobákra adott kóros válaszokat T-
sejtek okozzák (5-5. táblázat). A T-sejtes reakciók két tí
pusa képes szövetkárosodást és betegséget el idézni:
(1) a k é s i típusú túlérzékenység, amit CD4* T-sejtek in
dítan ak e l és (2) a dire k t eytotoxieitas, amit a C D 81 T-sej
tek közvetíten ek {5-13. áb ra). Kés i típusú túlérzékeny
ségben a Th1 típusú CD4* T-sejtek citokintermelésükkel
odavonzanak más sejteket, f ként macrophagokat, ame
lyek a károsodás f effektorsejtjei. A sejtközvetitett cyto-
toxieitasban a eytotoxieus CD8 * T-sejtek felel sek a szö
vetkárosodásért.
K és i típusú tú lé rz é k e n y s é g
A kés i típusú túlérzékenység egyik klasszikus példája
a tuberkulinreakció, amit antigénprovokáció vált ki olyan
egyénben, akit egy korábbi fert zés már érzékenyíte
.t. fejezet Az immunrendszer betegségei

5-5. tábláza t. P é ldá k T-s e jt-k özv e tlte tt (IV. típusú) tú lé rz é k e nys égre

Betegség A kó r os T-sejtek sp e c ificitá s a Klinikopatológiai m egjelenések

1. tfpusú diabetes mellitus Pancreas sziget p-sejtek antigénjei Insulitis (krónikus gyulladás a szigetekben)
(inzulin, glutaminsav-dekarboxiláz, egyéb) p-sejtek pusztulása; diabetes

Sclerosis multiplex Fehérje antigének a központi idegrendszer myelinjében Demyelinisatio a központi idegrendszerben
(myelin bázikus protein, proteolipid protein) perivascularis gyulladással; bénulás, szemtüneteit

Rheumatoid arthritis Ismeretlen antigén az Izületi synoviumban Krónikus arthritis gyulladással, ízületi porc-
(II. tfpusú kollagén?) antitestek szerepe? és csontpusztulás

Perifériás neuropathia; Perifériás ideg myelin fehérje antigénjei Neuritis, bénulás

Guillain—Barré-szindr ma?

Gyulladásos bélbetegség Ismeretlen antigén, talán a bélmikrobákból származó Az ileum és a colon krónikus gyulladása,
(Crohn-betegség) gyakran granulomával; fibrosis, strictura

Kontakt dermatitis Környezeti vegyi anyagok, pl. mérges szömörce Dermatitis viszketéssel; általában rövid ideig tart,
(pentadecil-katechol) krónikussá válhat állandó expozíciónál

5-13. ábra
A T-sejt-k zvetített (IV. típusú) túlérzékenységi reakciók mechanizmusai. (A) A késiül típusú túlérzékenységi reakciókban a CD4’ T-sejtek (és néha a CD8* sej
tek) gyulladást serkent és phagoeytákat aktiváló cltokinek szekréciójával válaszolnak a szöveti antigénekre, ami szövetkárosodáshoz vezet. (B) Néhány be
tegségben a CD8* eytotoxieus T-lymphocyták közvetlenül megölik a szöveti sejteket

Mycobacterium tuberculosisra (1 3 . fe je z e t). A t u b e r k u lin („m a n d z s e tt a s z e r ” ) fe lh a lm o z ó d á s a (5-14. ábra). A m o -

(a Mycobacterium tuberculosis fe h é rje k iv o n a t a ) b rb e
fe csk e nd e z é sé t k ö v e t e n 8 -1 2 ó r á v a l lo k á lis e ry th e m a és
in d u r a tio je le n ik m e g , a m e ly 2 4 -7 2 ó r á n b e lü l ( e m ia tt
v a n a ké s i je lz ) é r i e l a c s ú c s á t (je lle g z e te s e n 1 -2 c m
á tm é r j le sz), m a jd e z u tá n la ssa n v is s z a f e jl d ik . A k é s i
típ u sú tú lé rz é k e n ys é g i re a k c ió ra s z ö v e tta n ila g je lle m z a
C D 4 * h e lp e r T -s e jte k és a m a c ro p h a g o k p e riv a s c u la ris
n o n u c le a ris g y u lla d á s o s s e jte k h e ly i c ito k in s z e k ré c ió ja a
m ik ro e r e k f o k o z o t t á te re sz t k é p e ss é g é h e z , ezen keresztül
p e d ig d e rm a lis o e d e m á h o z és fib rin le r a k ó d á s h o z vezet;
ez u tó b b i a s z ö v e ti in d u r a t io f o k a . A tu b e r k u lin p ró b a t
o ly a n e g y é n e k k is z ré s é re h a s z n á ljá k , a k ik m á r ta lá lko z
t a k k o r á b b a n a Mycobacterium tuberculosissal, így ren‘
d e lk e z n e k a m y c o b a c t e ria lis f e h é rjé k r e s p e c ifik u s kering
 memória I 1 I fi. Pontos megjegyezni, hogy immun-
srupprimiíIt ' .n.v ( ' D 4 ‘ T-sejt-hiányos állapotokban (pl.
HIV-fcrtó>cs következtében) negatív lehet a tuberkulinre-
akció akár súlyos infekció esetén is.
A k é s i t í p u s ú túlérzékenységi reakció, a tuberkulin-
r c a k c ió e s e té n a s z e rv e z e t M. t u b e r c u lo sissal történ els
t a lá lk o z á s á v a l k e z d d i k , és a folyamat lényegében meg
e g y e z ik a s e j t k ö z v e t í t e t t immunitás reakcióival (lásd 5-6.
ábra). A mycobacterialis antigéneket feldolgozó dendriti-
k u s s e jte k ( v a g y macrophagok) felszínén megjelen és az
M H C II. o s z t á ly ú molekulákhoz kapcsolt M. t u b e r c u l o
sis peptid antigéneket a naiv CD4* T-lymphocyták felis
m e r ik . Ez a folyamat TH1 típusú CD4+ effektor- és me
móriasejtek keletkezéséhez vezet, amelyek egy része éve
kig megmaradhat a keringésben vagy a szövetekben.
Számos tényez t l függ, hogy egyes stimulusok miért vál
tanak ki Th1 választ. Ezek közül a leggyakoribb a mikro-
biális komponensek és a Toll-like receptorok kapcsolódá
sával járó APC-aktiváció, ami az APC-k I L -12 citokin
termeléséhez vezet. Az IL-12 az arra érzékeny T-sejtekre
hat, és segíti differenciálódásukat a TH1 útvonalon. Az
NK-sejtek, és maguk a TH1 sejtek által termelt IFN-y ci
tokin tovább serkenti a TH1 irányú differenciálódást, így
biztosít er s pozitív visszacsatolást. Egy kés bbi antigén
expozíció (pl. tuberkulin) során az el z leg kialakult TH1
effektor- és memóriasejtek összegy lnek az antigénexpo
zíció helyszínén, és aktiválódnak a helyi APC-k által
bemutatott antigének hatására. A TH1 sejtek IFN-y-1 ter
melnek, ami a leghatékonyabb macrophagaktiváló cito
kin, és a kés i típusú túlérzékenységi reakció legf bb me-
diátora. Az aktivált macrophagok fokozott phagocyta- és
mikrobicid aktivitással rendelkeznek. Emellett számos
polipeptid növekedési faktort, például thrombocytaere-
det növekedési faktort (platelet-derived growth factor,
PDGF) és transzformáló növekedési faktor |3-t (transfor
ming growth factor ($, TGF-p) termelnek, amelyek ser
kentik a fibroblastproliferációt és fokozzák a kollagén
szintézist. így az IFN-y-aktiváció feler síti a macropha
gok képességét a károsító ágensek eliminálására; az akti-
váció fennmaradása esetén fibrosis alakul ki. Az aktivált
macrophagok még több MHC II. osztályú molekulát, va
lamint kostimulátorokat expresszálnak, ezáltal fokozó
dik antigénprezentáló képességük, továbbá a sejtek több
IL-12-t is szekretálnak, amivel tovább serkentik a TH1
választ. A többszörös visszacsatolási körök miatt a kés i
típusú túlérzékenységi reakciók krónikussá válnak, kivé
ve akkor, ha a károsító ágens eltávolításra kerül, vagy a
körfolyamatot terápiásán megszakítják.
A Th1 sejtek által termelt egyéb citokinek is jelent s
szerepet játszanak a kés i típusú túlérzékenységi reakció
ban. Az IL -2 el segíti a kés i típusú túlérzékenység hely
színén felhalmozódó T-sejtek proliferációját. A T N F és a
Umfotoxin fontos hatásokat fejtenek ki az endothelsejte-
ken: ( 1 ) a nitrogén-oxid és a prosztacíklin fokozott szek
réciója lokális vasodilatatiót és megnövekedett véráram
lást eredményez; (2 ) a leukoeytakitapadást el segít ad
héziós molekulák, vagyis szelektinek és integrin ligandok
5-14. ábra
Kés i tfpusú túlérzékenységi reakció a b rben. (A) Mononuclearis gyulladá
sos sejtek (lymphocyták és macrophagok) perivascularis („mandzsettasze-
r ") felhalmozódása dermalis oedemával és fibrinlerakódással. (6) Immun-
peroxidáz festéssel CD4* lymphoid sejtes infiltratum mutatható ki els
sorban az erek körül (B: dr. Louis Picker, Department of Pathology, Oregon
Health Sciences University, Portland, Oregon szívességéb l)
fokozottan expresszálódnak (2. fejezet); valamint (3) ke-
mokinek, pl. I L - 8 szekrécióják fokozzák. Ezek a változá
sok együttesen segítik el , hogy a lymphocyták és a mo-
noeyták a kés i típusú túlérzékenységi reakció színhelyé
re jussanak.
A perzisztáló mikrobák vagy más stimulusok ellen ki
alakuló elnyújtott kés i típusú túlérzékenységi válaszok
jellegzetes morfológiai mintázatot öltenek, amit g ra nu lo-
ma to s u s gy u lladás n a k neveznek. A kezdeti perivascularis
CD4* T-sejtes besz r dés helyébe fokozatosan, 2-3 hét
leforgása alatt macrophagok lépnek. A felhalmozódott
macrophagok az aktiváció sajátságos morfológiai jeleit
mutatják (megnagyobbodott, széles és eosinophil cyto-
plasmájú sejtek, ún. e pi t b e l o id s e j t e k ). Az epitheloid sej
tek néha citokinek (pl. IFN-y) hatására összeolvadnak, és
többmagvú ó r iáss e j t e k e t hoznak létre. Az epitheloid sej
tek kis csoportját, amelyet jellegzetes lymphocytagy r
övez, g r a nu lo má n a k nevezik (5-15A á b r a). A folyamat
lényegében ugyanaz, mint amit egyéb kés i típusú túlér
zékenységi válaszoknál leírtunk (5-15 B á b r a). A régebbi
granulomák körül kifejl dik egy fibroblastokból és köt
szövetb l álló szegély. A granuloma felismerése diagnosz
tikus jelent ség , mivel jelenléte meghatározott betegsé
gekhez köthet (2 . fejezet).
Korábban már említettük, hogy a kés i típusú túlérzé
kenységet jellemz T-sejt-macrophag reakció a szervezet
védekezésének f mechanizmusa különféle intracellularis
kórokozókkal szemben, ideértve a Mycobacteriumokat,
gombákat és bizonyos parazitákat. Számos ilyen helyzet
ben a védelmez sejtközvetített immunitás és a károsító
kés i típusú túlérzékenység együtt is el fordulhat. Ugyan
ez a reakció részt vehet a transzplantációs kilök dést»
m
 Bÿ fejezet * A* fmmonrendMSf
Lymphocyta Macrophag
Granulomatosus gyulladás. (A) A nyirokcsomó egy részében több granuloma
látható, amelyeket epitheloid sejt csoportok alkotnak, és lymphocyták vesz
nek körül. A granuloma közepén megfigyelhet néhány többmagvú óriássejt.
(B) Granulomaképz déshez vezet lépések IV. tfpusú túlérzékenységi reakci
óban. Fontos a T-sejt-eredet citokinek szerepe (A: dr. Trace Worrell, Depart
ment of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dal
las, Texas szívességéb l)
és a tu m o rim m u n itá s b a n is. A C D 4 * T -s e jte k k r it i k u s sze
repe a vé d e lm e z s e jtk ö z v e títe tt im m u n it á s b a n e g y é rte l
m vé v á lik A lD S-e s be teg e kbe n. E z e kb e n a b e te g e k b e n a
C D 4* sejte k elvesztése k ife je z e tte n gye ng e im m u n v á la s z t
eredm ényez az in tra c e llu la ris k ó ro k o z ó k k a l - m in t p é l
dául a Mycobacterium tuberculosis - sz e m b e n . A m a c
rophagok bekebelezik, de n e m ö li k m e g a b a k t é r iu m o
kat, és a granulomaképzó'dés h e ly e tt n e m a k t iv á lt m a c
rophagok halmozódnak fel, a m e ly e k k is e b b h a t é k o n y -
sá ggnl v e szik fe l a h a r c o t a sz erve .- '-lá ra s z tó kóroki*. '
/ .ó k k a l sz e m b e n .
Számos betegség alapja a kés i tii .ti túlcrzckenvsá
reakció. A c o n t a c t d e r ma titis péld.iul kés i típusú túlír
zékenyseg következtében kialakuló szövetkárosodás
amelyet pentadecil-katechollal történ érintkezés vált ki
(ez urushiolként is ismert, a toxicodendronok - mérgei
szömörce —aktív komponense, amely feltehet en a szer
vezet valamely fehérjéjéhez köt dve válik antigénné). Eey
érzékenyített szervezet expozíciója reakciót vált ki, amely
jellegzetesen hólyagos (vesicularis) dermatitis formájában
nyilvánul meg. Az alapvet mechanizmus azonos a tu-
berkulinszenzitivitással kapcsolatban leírtakkal. A növé
nyekkel történ ismételt expozíció során érzékenyített
TH1 CD4* sejtek halmozódnak fel a dermisben, és az epi-
dermisben lév antigén felé migrálnak. Itt citokineket
szabadítanak fel, amelyek károsítják a keratinoeytákat,
emiatt ezek a sejtek elválnak egymástól, és intraepider-
malis vesicula keletkezik. Régóta feltételezik, hogy szá
mos szisztémás betegséget, mint például az 1-es típusú
diabetest, a sclerosis multiplexet és a Crohn-betegséget a
saját antigének elleni TH1 reakciók okozzák. Az újabb,
f ként egerekben végzett tanulmányok egy másik CD4’
T-sejt-szubpopulációt is felfedtek az immunreakciókban,
ezek a „TH17” sejtek. Ezt az alcsoportot az IL-17 jelátvi
v citokin jellemzi, ami a gyulladás hatékony serkentene.
A TH17 sejtek feltehet en fontos szerepet játszanak bizo
nyos gyulladásos betegségek, mint például a Crohn-be-
tegség és a sclerosis multiplex patogenezisében.
T-s e jt-k özv e títe tt e y to to x ie ita s
A T-sejt-közvetített túlérzékenység ezen formájában
a CD8* CTL-ek megölik az antigént hordozó célsejteket.
Korábban is tárgyaltuk, hogy az MHC I. osztályú mole
kulák intracellularis peptid antigénekhez köt dnek, és
a peptideket bemutatják CD8 * lymphocytáknak, amivel
serkentik e T-sejtek differenciációját effektorsejtekké
(CTL-ekké). A CTL-ek jelent s szerepet játszanak a ví
rusfert zésekkel és egyes tumorokkal szembeni ellen
állásban. A CTL-ek legf bb ölési mechanizmusa a perfo-
rin-granzim rendszeren alapul. A perforin és a granzi-
mok a CTL-ek granulumaiban raktározódnak, és fel*
szabadulnak, amikor a CTL-ek a célsejtekhez (olyan sej
tekhez, amelyek a megfelel MHC 1. molekulához kap
csolt peptideket hordozzák) köt dnek. A perforin a cél
sejtek sejtmembránjához kapcsolódik, és el segíti a
granzimok bejutását, amelyek a kaszpázokat specifiku
san hasító és ezzel aktiváló proteázok. Ezek az enzimek
a célsejtek apoptosisát idézik el (1. fejezet). A CTL-ek
fontos szerepet játszanak a transzplantált szervek kilö
k désében, és hozzájárulhatnak számos immunológia*
megbetegedés, mint például az 1-es típusú diabetes
(amelyben a pancreas Langerhans-szigeteinek inzulinter
mel p-sejtjeit autoimmun T-sejtes reakció pusztítja) ki
alakulásához.

A T-sejt-közvetített (IV . t íp u s ú ) tú lé rz é k e n y s é g i
reakciók mechanizmusai
| K é s i típusú t ú l é r z é k e n ys é g : A CD4* T-sejtek pro
tein típusú antigénnel történ expozíció hatására ak
tiválódnak, és T h1 effektorsejtekké differenciálód
nak. Ismételt antigénexpozíció citokinek szekréciójá
hoz vezet. Az IFN-y aktiválja a m acrophagokat, ami
szövetkárosító és fibrosist kelt anyagok termelésé
hez vezet, a T N F pedig gyulladást idéz el .
| T-s e j t - kö zv e t í t e tt e y t o t o xi e i t as : Az adott antigénre
specifikus CD8* eytotoxieus T-lymphocyták (CTL-ek)
felismerik és megölik a célantigént expresszáló sejte
ket. A CD 8* T-sejtek is termelnek IFN-y-t.
TRANSZPLANTÁCIÓS KILÖK DÉS_____________
A z o n o s f a j e g y ik e g y e d é b ó l e g y s z e rv á tü lte té s e e g y
m á s ik b a ( a llo g r a f t) le g f b b g á tja a z á t ü lt e t e t t s z ö v e t im
m u n o ló g ia i k ilö k d é s e (r e je c tió ja ) . A k ilö k d é s ö s s z e te tt
je le nsé g, m a g á b a n f o g la lj a a z id e g e n g r a f to n lé v h is z to -
k o m p a t ib ilit á s i m o l e k u l á k e lle n ir á n y u ló s e jt- és a n t it e s t
k ö z v e tí t e tt tú lé rz é k e n y s é g i r e a k c ió k a t e g y a r á n t. A s ik e re s
tr a n s z p la n t á c ió k u lc s a a k ilö k d é s m e g e l z é s é t v a g y m i
n im a liz á lá s á t s z o lg á ló t e r á p iá k fe jle sz té s e . A z a lá b b ia k
b a n a z t t á r g y a lju k , h o g y a s z e rv e z e t m ik é n t is m e r i f e l a
g r a f to k a t id e g e n n e k , és h o g y z a j li k k ilö k d é s ü k .
Az allograftok felismerése az immunrendszer által
A z a llo g r a f to k k ilö k d é s e a z M H C m o l e k u l á k r a a d o t t
v á la sz . A z M H C m o l e k u l á k o ly a n n y ir a p o lim o r f a k , h o g y
egy p o p u lá c ió n b e lü l n in c s k é t , te lje s e n a z o n o s M H C
m o le k u lá t e x p re s s z á ló e g y é n ( k iv é v e te rm é s z e te s e n a z
e g yp e té j ik r e k e t) . A sz e rv e z e t im m u n r e n d s z e r e k é t f b b
m e c h a n iz m u s s a l r e n d e lk e z ik a g r a f to k M H C m o l e k u l á i
n a k fe lism e ré s é re és v á la s z a d á s á ra (5 -1 6 . ábra).
• Direkt felismerés. A r e c ip ie n s sz e rv e z e t T -s e jtje i k ö z
v e tle n ü l f e lis m e rik a g r a f t s e jtje in e x p re s s z á ló d ó a llo -
g é n (id e g e n ) M H C m o le k u lá k a t . A z id e g e n M H C k ö z
v e tle n fe lism e ré s e lá ts z ó la g e lle n s z e g ü l a z M H C - r e s t -
r ik c ió s z a b á ly á n a k , a m e ly s z e rin t m in d e n e m b e r összes
T -s e jtje a rr a v a n k ik é p e z v e , h o g y c s a k a z a d o tt e gy é n
s a já t M H C m o le k u lá i á lt a l b e m u t a to t t id e g e n a n tig é
n e k e t is m e rje fe l. F e lté te le z ik , h o g y a z a llo g é n M H C
m o le k u lá k (b á rm ily e n k a p c s o lt p e p iid d e l) s z e rk e z e ti
le g u tá n o z z á k a s a já t M H C - t és a z id e g e n p e p tid e t, és
így a z a llo g é n M H C d ir e k t fe lism e ré s e lé n y e g é b e n egy
im m u n o ló g ia i k e re s z tre a k c ió . A g r a ftb a n lé v d e n d r i-
t ik u s s e jte k a le g v a ló s z ín b b A P C - k a k ö z v e tle n f e lis
m erés k a p c s á n , m iv e l n a g y m e n n y is é g M H C - t , v a la
m in t fo n to s k o s t im u lá to r m o le k u lá k a t e x p re s s z á ln a k .
5. fe jez e t • Az immunrendszer b e t e g s é g e i
A sz e rv e z e t C D 4 ' h c lp c r T -s e jtje i f e lis m e rik a d o n o r
M H C II . o s z t á ly ú ( H L A - D ) m o l e k u l á it , a m i p ro lif e r á -
c ió r a és c ito k in t e rm e lé s r e ö s z tö n z i a T -s e jte k e t, to v á b
b á b e in d í t já k a k é s i típ u s ú tú lé rz é k e n y s é g i v á la s z t.
A C D 8 * T -s e jt e k f e lis m e r ik a z I. o s z t á ly ú M H C - t
( H L A - A , -B ) , m a jd C T L - e k k é d iff e r e n c i á ló d n a k , a m e
ly e k m e g ö lik a g r a f tb a n lé v s e jte k e t.
• Indirekt felismerés. E b b e n a z e s e tb e n a sz e rv e z e t C D 4 *
T -s e jtje i a szervezet s a já t A P C -i á lt a l f e lv e tt , f e ld o lg o
z o t t és b e m u t a to t t d o n o r M H C m o l e k u l á k a t is m e r ik
f e l. E z a fo ly a m a t h a s o n lí t m á s id e g e n (p l. m ik ro b a )
a n tig é n e k fiz io ló g i á s f e ld o lg o z á s á h o z és b e m u t a t á s á
h o z . A f e lis m e ré s n e k e z a f o r m á j a f le g k é s i típ u s ú
tú lé rz é k e n y s é g i u t a k a t a k t iv á l. A z in d ir e k t fe lis m e ré s
s o r á n k e le t k e z C T L - e k n e m k é p e s e k k ö z v e tle n ü l fe l
is m e r n i és m e g ö ln i a g r a f t s e jtje it. A z in d ir e k t ú tv o n a l
ré s z t v e s z a g r a f t a llo a n t ig é n e k e lle n i a n tit e s tt e rm e lé s
b e n is . A m e n n y ib e n e z e k a z a n tig é n e k f e h é r jé k , a sz e r
v e z e t B -s e jtje i f e lv e s z ik k e t , a p e p tid e k e t b e m u t a tjá k
a h e lp e r T -s e jt e k n e k , a m e ly e k e z u t á n a n tit e s tv á la s z o
k a t s t im u l á ln a k .
A graftkilök dés mechanizmusai
A g r a f t r a h a tó T -s e jt e k és a n tit e s t e k e g y a r á n t ré s z t ve sz
n e k a le g tö b b a llo g r a f t k ilö k d é s é b e n (lá s d 5-16. ábra).
A T-s e jt-k özv e títe tt kilök dés
A C T L - e k m e g ö lik a b e ü lt e t e t t s z ö v e t s e jtje it, a m e lly e l
a p a r e n c h y m a - , és t a lá n m é g lé n y e g e s e b b , h o g y a z e n d o -
th e ls e jt e k p u s z tu lá s á t o k o z z á k ( th ro m b o s is t és g r a f t-
is c h a e m iá t e re d m é n y e z v e ). A c ito k in t e r m e l C D 4 * T -s e j-
t e k k é s i t í p u s ú tú lé rz é k e n y s é g i r e a k c ió t id é z n e k e l , a m i
a z e re k f o k o z o t t á te re s z t k é p e s s é g é v e l és a m o n o n u c le a -
ris ( ly m p h o c y t á k és m a c ro p h a g o k ) s e jte k lo k á lis f e lh a l
m o z ó d á s á v a l j á r e g y ü tt . A z a k t iv á lt m a c ro p h a g o k k á r o
s í th a t já k a g r a f t s e jtje it és é rh á ló z a t á t . A m ic ro v a s c u la ris
k á ro s o d á s is s z ö v e ti is c h a e m iá h o z v e z e t, a m i h o z z á já ru l
a g r a f t p u s z tu lá s á h o z .
A ntitestközve títe tt kilök dés
A z a n tit e s t e k is ré s z t v e s z n e k a k ilö k d é s e gyes fo r m á i
n a k k ö z v e títé s é b e n , h a b á r a T -s e jte k je le n t s é g e k ie m e l
k e d a z a llo g r a f tr e je c t ió b a n . A g r a f t M H C m o l e k u l á i és
m á s a llo a n tig é n e k e lle n ir á n y u ló a llo a n tit e s t e k a g r a f t e n-
d o th e liu m á h o z k ö t d n e k , m a jd k o m p le m e n t a k tiv á c ió és
a le u k o e y t á k o d a v o n z á s a ú t já n k á ro s o d á s t (és m á s o d la
g o s a n th ro m b o s is t) o k o z n a k . A z im m u n o ló g ia i é r k á ro s o
d á s t to v á b b s ú ly o s b í tja a th ro m b o c y t a a g g r e g á c ió és a
c o a g u la tio ( a m it k o m p le m e n t a k tiv á c ió id é z e l ), ez p e d ig
ú ja b b is c h a e m iá s e p iz ó d d a l s ú jtja a k á ro s o d á s t. A k i lö
k d é s n e k ez a fo rm á ja s z ö v e tta n ila g a k o r á b b a n le í r t a n
t it e s t k ö z v e tí t e tt tú lé rz é k e n y s é g b e n f e llé p v a s c u litis re
e m lé k e z te t. A vese a llo g r a f to k h u m o r á lis ( a n tite s tk ö z v e -
 S. fe jeiét • Az immunrendszer betegségei

DIREKT ÚTVONAL

Antigénprezentáló sejt
a graftban

M H C I. M H C II.
m o le k u la m o le k u la

C D 8+ e yto to x ie u s
T -s e j t e k B -ly m p h o c y t a

E ndo th e litis

P la zm a s e jt

A k t iv á lt
m a cro p h a g o k

A n tite s te k

E n d o th e lk á ro s o d á s
K á ro so d á s

V E S E TU B U L U S

Allograftok felismerése és kilök dése. A direkt útvonalon a graft antigénprezentáló sejtjein (APC-k) lév donor MHC I. osztályú antigéneket a recipiens szervezet
CD8‘ eytotoxieus T-sejtjei, a ll. osztályú antigéneket pedig a CD4* helper T-sejtjei ismerik fel (nem ábrázolt kostimulátorok segítségével). A CD4* sejtek profitéi
nak és citokineket termelnek (pl. IFN^y), amelyek szövetkárosodást okoznak lokális kés i túlérzékenységi reakcióval. A graft antigénjeivel kölcsönhatásba lép
CD8* T-sejtek CTL-ekké differenciálódnak, amelyek elpusztítják a graftsejteket. Az indirekt útvonalon a szervezet APC-i mutatják be a graft antigéneket majd ak
tiválják a CD4* T-sejteket, amelyek lokális kés i túlérzékenységi reakcióval károsítják a graftot, valamint antitesttermelésre serkentik a B-lymphocytákat

tí t e tt) k ilö k d é s é n e k fe lism e ré s é h e z széles k ö rb e n a lk a l e m b e re k b e n is e l fo rd u lh a tn a k , a k ik n é l m á r kilök dött

m a z z á k a k o m p le m e n tle b o m lá s i te rm é k e k (k ü lö n ö s e n a
C 4 d ) h e ly i le r a k ó d á s á n a k k im u t a t á s á t.
A k ilö k d é s e g y ik kü lö n le g e s fo rm á ja a hiperakut rejec-
tio, a m i a b b a n a z esetben fo rd u l e l , h a a re c ip ie n s sz e rve
z e t ke ring é sé b en preformált antidonor antitestek v a n n a k
je le n a tra n s z p la n tá c ió e l tt. E z e l fo rd u lh a t o ly a n tö b b
ször sz ü lt n k b e n , a k ik b e n te rh e ss é gü k s o rá n a n t i- H L A
a n tite ste k te rm e l d te k a z a p a i a n tig é n e k e lle n , to v á b b á
o ly a n e gyé n e kb e n, a k ik id e g e n H L A - v a l (th ro m b o c y t á k
va gy le u k o e y tá k fe lszín é n) t a lá lk o z t a k k o r á b b i v é r á tö m
lesztések k a p csá n . Ily e n a n tite s te k n y ilv á n v a ló a n o ly a n
k o r á b b a n e g y b e ü lt e t e tt sz erv. E z ese tb e n a szervátültetes
a z o n n a li (p e rc e k e n -ó r á k o n b e lü l) k ilö k d é s t eredményezi
m e r t a k e r in g a n tit e s t e k g y o rs a n a b e ü lte te tt szerv endo-
th e liu m á h o z k ö t d n e k , a m it k o m p le m e n ta k tiv á c ió es
th ro m b o s is k ö v e t. M e g k e ll e m lí t e n i, h o g y a je lenlegi klini
k a i g y a k o r la tb a n a le h e tsé g e s re c ip ie n s e k k ö z ö tt egyarant
s z rn e k p r e fo rm á lt a n t i- H L A a n tite s te k re és keresztpróba-
v iz s g á la to t is v é g e z n e k ( i t t a z t v iz s g á ljá k , h o g y a recipient
re n d e lk e z ik -e a d o n o r ly m p h o c y t á i e lle n i sp e cifikus anti
te s tte l) , a m e ly n e k e re d m é n y e k é p p e n a szervátültetése k ke
ve s e bb m in t 0 ,4 % - á b a n fo r d u l e l h ip e r a k u t rejectio.
 múlva is megjelenhet meg adekvát immunszupp-
I Morfológia rcsszió mellett is. Az akut kilök dést egyaránt okoz
A k i lö k d i I r e a k c ió k h ip e r a k u t , akut és krónikus hatják cellularis és humorális immunmechanizmu
formákba s o ro lh a tó k a részt vev mechanizmusok, a sok, és bármelyik betegben túlsúlyban lehet az egyik,
k ö v e tk e z m é n y e s morfológia, valamint a különféle fo vagy a másik komponens. Szövettanilag a cellularis
lyamatok üteme alapján (5-/7. á b r a). A morfológiai rejectiót interstitialis mononuclearis sejtes infiltratum
eltéréseknek ezeket a formáit transzplantált veséken jellemzi oedemával és parenchymakárosodással, míg
keresztül mutatjuk be, azonban bármely más vascu- a humorális rejectiót vasculitis kíséri.
larizált szervtranszplantátumban hasonló elváltozá Az akut cellularis rejectio leggyakrabban a transz
sok alakulnak ki. plantációt követ els hónapokban alakul ki, és ve
seelégtelenség klinikai tüneteivel jár. Szövettanilag ál
Hipcrakut rejectio. A hiperakut kilök dés az átül talában kiterjedt CD4* és CD8 ' T-sejtes besz r dés
tetést követ percekben vagy néhány órán belül je jelenik meg oedemával és mérsékelt fokú interstitialis
lentkezik egy már szenzitizált szervezetben. A hiper vérzéssel (lásd 5-17 B á b r a). A glomerularis és peritu-
akut rejectiót a sebész észleli közvetlenül az éranasto- bularis kapillárisok nagyszámú mononuclearis sejtet
mosis elkészítése után. Összehasonlítva egy nem kilö tartalmaznak, amelyek betörhetnek a tubulusokba,
k d vesegrafttal, ami visszanyeri normális rózsaszín
és ezzel fokális tubularis necrosist okozhatnak.
színét és szöveti turgorát, valamint azonnal vizeletet
A CD8 * T-sejtek megtámadhatják az endothelsejteket
választ ki, a hiperakutan kilök d vese hamar cyano-
is, így az endothel gyulladása is kialakul a tubularis
ticussá, márványozottá és petyhüdtté válik, esetleg ki
károsodás mellett. A ciclosporin (egy széles körben
választ néhány csepp véres folyadékot. Szövettanilag alkalmazott immunszuppresszív szer) is nephroto-
jellemz a kiterjedt akut arteritis és arteriolitis, a xicus, és úgynevezett arterioláris hyalinlerakódást
thrombosis, valamint az ischaemiás necrosis, ami okoz. A kilök dés és a gyógyszertoxieitas elkülöní
mind annak a következménye, hogy a preformált an
téséhez vesebiopsiát végeznek. Fontos a cellularis re
titestek a graft endotheliumához köt dnek. Gyakor
jectio pontos felismerése, mert társuló arteritis hiá
latilag minden arteriola és artéria falában akut fibri
nyában a betegek általában gyorsan reagálnak a meg
noid necrosis mutatkozik, a lumenek besz külnek
emelt dózisú immunszuppresszív kezelésre.
vagy teljesen elzáródnak a kicsapódott fibrin és a
Az antidonor antitestek által okozott akut humorá
sejttörmelékek miatt (lásd 5-17A á b ra).
lis rejectio (rejectiós vasculitis) is szerepet játszhat az
Akut rejectio. Az akut kilök dés nem immun- akut graftkilök désben. A szövettani elváltozások kö
szupprimált szervezetben léphet fel az átültetést kö zött megfigyelhet k endothelsejt-necrosissal járó nec-
vet napokon-heteken belül, de hónapok, akár évek rotizáló vasculitis; neutrophil granulocytás infiltratio;

g* V&V;

• ílllliS S IB S
^ v.'d iXsnm M k3m & ~S sSeS>£V* i
5*17. á b ra

A g ra f t k ilö k d é s m o rf o ló g ia i m in t á z a t a i. ( A ) H ip e r a k u t k ilö k d é s t r e a k c ió v e s e a llo g r a f t b a n . A z e n d o t h e l k á r o s o d á s . v a l a m in t e g y g lo m e r u lu s b a n a t h r o m b o c y -

t á b ó l é s tro m b in b ó l á lló v é rrö g lá t h a t ó . (B ) V e s e a llo g r a f t a k u t c e llu la r is r e j e c t ió j a . G y u ll a d á s o s s e jt e k t a lá lh a t ó k a z in t e r s t it iu m b a n é s a t u b u lu s o k hámsejt

j e i k ö z ö t t . ( C ) V e s e a l l o g r a f t a k u t h u m o r á l i s r e j e c t i ó j a (r e j e c t i ó s v a s c u l i t i s ). A z i n t i m á b a n g y u l l a d á s o s s e j t e k é s p r o l i f e r á l ó s i m a i z o m s e j t e k f i g y e l h e t Ve
k m e g . (D )

s e a llo g r a f t k ró n ik u s k ilö k ó d é s i r e a k c ió j a a rt e r io s c l e ro s is s a l a g r a f t b a n . A z a r t é r i a l u m e n é t o b li t e r á lj á k a z i n t im á b a n f e l h a lm o z ó d o t t s im a iz o m s e j t e k és k ö t
s z ö v e t (d r . H e l m u t B e n n k e . D e p a r t m e n t o f P a t h o l o g y , B i r g h a m a n d W o m e n 's H o s p i t a l a n d H a r v a r d M e d i c a l S c h o o l . B o s t o n . M a s s a c h u s e t t s s z í v e s s é g é b l)
5. fejezet • Az immunrendszer betegségei
antitest-, komplement- és fibrinlcrakódás; valamint
thrombosis. Ilyen eltérések megjelenhetnek a veseál
lomány ischaemiás necrosisával kapcsolatban is. S o k
esetben a vasculitis kevésbé akut, ilyenkor a prolife-
ráló fibroblastok, myocyták és habos cytoplasmájú
macrophagok miatt az erek intimájára kifejezett meg-
vastagodás jellemz (lásd S-17C ábra), melynek k ö
vetkeztében az arteriolák besz külnek, ami pedig
infarctust vagy vesekéreg-atrophiát okozhat. A proli
ferativ érelváltozás arterioscleroticus megvastagodást
utánozhat. Olyan vascularis simaizomsejt-proliferá-
ciónak tartják, amit citokinstimuláció okoz.
Krónikus rejectio. A krónikus szervkilökó'dés jele
a szérumkreatinin-szint (a vesefunkció egyik mutató
ja) fokozatos emelkedése jóval az átültetést követ en
(hónapok, évek). A krónikus kilök dés képét az érel
változások, az interstitialis fibrosis és a veseparen-
chyma-vesztés uralják. A veseállományban jellemz
en csak mérsékelt fokú vagy teljesen hiányzik a sejtes
infiltratio. Az érelváltozások els sorban az artériákat
és arteriolákat érintik, amelyek intimalis simaizom-
sejt-proliferációt és extracellularis mátrix szintézist
mutatnak (5-Í7D ábra). Mindezek az elváltozások
végül veszélyeztetik a vérátáramlást, és renalis ischae-
miát okoznak, ami a glomerulusok elpusztulásában
vagy hyalinisatiójában, interstitialis fibrosisban, va
lamint tubularis atrophiában nyilvánul meg. A vascu
laris elváltozásokat okozhatják olyan citokinek, ame
lyeket az érfal sejtjeire ható aktivált T-sejtek szabadí
tanak fel. A krónikus kilök dés nem reagál a stan
dard immunszuppressziós kezelésre.
A grafttúiélés meghosszabbításának leh e t s ég e i
A transzplantációs kilök dés f célpontjai a HLA mo
lekulák, tehát minél inkább egyezik a donor és a recipi
ens HLA-ja, annál jobb a graft túlélése. A HLA-egyezés
legszembet n bb el nye az él donoroktól (rokonok)
származó vesegraftok esetében figyelhet meg, és a túl
élés javulása arányos az egyez lokuszok számának emel
kedésével. Az immunszuppresszív gyógyszerek fejl dése
mellett azonban már nem is törekednek mindig HLA-
egyezésre. Néhány szerv, pl. szív, tüd és máj esetében a
recipiens gyakran sürg sen igényel szervátültetést, és más
szempontok, például az anatómiai kompatibilitás na
gyobb gyakorlati jelent ség ek.
A recipiens immunszuppressziója minden szervátülte
tésnél szükséges, kivéve egypetéj ikrek esetén. A jelenleg
használatos gyógyszerek közé tartoznak: ciclosporin, a
hozzá hasonló FK506, mycophenolat mofetil (MMF), ra-
pamycin, azathioprin, kortikoszteroidok, antilymphocyta
globulinok és monoklonális antitestek (pl. monoklonális
anti-CD3). A ciclosporin és az FK506 a T-sejt-közvetített
immunitást nyomják el úgy, hogy gátolják bizonyos cito-
kin gének, különösen az I L - 2 g é n je . : !; átíródását. Annáit
ellenére, hogy az im m u n s z u p p r e s s z ió segítségével több
szerv átültetése is m e g v a ló s í t h a tó vfi vált, még mindig
nagy árat kell érte fizetni. A z á lt a l á n o s immunszupp.
resszió miatt megn a fogékonyság opportunista gomba-
vírus- és egyéb fert zésekre. E z e k n e k a betegeknek na
gyobb a kockázatuk arra, hogy k i f e j l d j ö n bennük Ep-
stein-Barr-vírus által (EBV) indukált lymphoma, humán
papillomavirus által indukált laphámcarcinoma és Kapó-
si-sarcoma (KS). Az immunszuppresszió kedvez tlen ha
tásainak kiküszöbölésére a recipiens T-sejtjeiben igyekez
nek létrehozni donorspecifikus toleranciát. Az egyik alkal
mazott stratégia annak megakadályozása, hogy a reci
piens T-sejtjei kostimulátor szignálokat kapjanak a donor
dendritikus sejtjeit l a szenzitizáció kezdeti fázisában. Ez
megvalósítható olyan anyagok beadásával, amelyek meg
szakítják a graft dendritikus sejtjein lév B7 molekulák és
a recipiens T-sejtjeinek CD28 receptorai között fennálló
kapcsolatot. így megszakad a T-sejt-aktivációhoz szüksé
ges második szignál, ami apoptosist indukál, vagy funk
cionálisan válaszképtelenné teszi a T-sejteket.
A h a e m o p o e tic u s s e j t e k tr a n s z p l a n t á c ió j a
A csontvel -transzplantáció terápiás alkalmazása egy
re szélesebb körben elterjedt haemopoeticus és egyes nem
haemopoeticus malignus betegségek, aplasticus anaemiák
és bizonyos immunhiányos állapotok kezelésében. A hae
mopoeticus ssejteket általában donor csontvel b l nye
rik, de gy jthetik perifériás vérb l is mobilizációt, vagyis
haemopoeticus növekedési faktorok beadását követ en.
A recipiens kemoterápiában és/vagy besugárzásban része
sül a malignus sejtek elpusztítása (pl. leukaemiában), va
lamint a graftágy el készítése érdekében; ezután kapja a
beteg az ssejteket tartalmazó infúziót. Az átültetett allo
gén cso n tvel k il ök d é s é t feltehet en a recipiens azon T
és NK-sejtjeinek kombinációja közvetíti, amelyek ellen
álltak a sugár- és kemoterápiának. K é t f bb probléma ne
hezíti a transzplantációnak ezt a fo rmájá t : a graft versus
host betegség (GVHD) és az imm unhiányos állapot.
• GVHD a k k o r fo r d u l el , a m ik o r im munkompetens
T-sejteket (vagy el alakjait) ültetnek á t immunkomp-
romittált recipiens szervezetbe. GVHD leggyakrabban
allogén csontvel -átültetésnél jelentkezik (általában a
donor és recipiens között lév minor hisztokompatibi"
litási eltérések miatt), mégis el fordulhat lymphoid
sejtekben gazdag szervek (pl. máj) transzplantációja,
vagy nem besugarazott vér transzfúziója után is. Ami
kor egy immunkompromittált szervezetbe juttatnak
allogén csontvel i sejteket, a recipiens nem tudja ki
lökni a graftot, azonban a donor csontvel ben lév y
sejtek „idegenként” ismerik fel a recipiens szöveteit, g|
fellépnek ellenük. Ez kiváltja mind a CD4\ mind |
CD8* T-sejtek aktiválódását, ami végül kés i típusú
túlérzékenységi és CTL folyamatokat indít be.
 Az ak, (amely a transzplantációt követ
napokon " ' f i* b e lü l jelentkezik) hámsejttteevosist 3. Akut vascularis rejectio. T-sejtek és antitesteit
idéz c ló Í’.m'm f o n t o sa bb sz erv b en , a májb a n , a b r károsítják a graft ereit.
ben és a beli' tu tusban. A kis epeutak károsodása kö 4. K r ó n ik u s r e j e c t i o . Arteriosclerosis uralja a
v e t k e z t é k e n s á rg a s á g , a bélnyálkahártya kifekélyese-
szöveti képet. A krónikus rejectiót feltehet en
d é se m i a t t p e d ig v é r e s hasmenés alakul ki. A b rérin
T-sejtes folyamatok és citokinek okozzák, ame
te tts é g g e n e r a liz á lt kiütés formájában nyilvánul meg.
lyek beindítják a vascularis simaizomsejtek pro-
A krón iku s GV HD követheti az akut tünetcsoportot, liferációját és a parenchyma fibrosisát.
de felléphet lappangva is. Az ilyen betegek b relválto
zásai a szisztémás selerosisban (lásd kés bb) megfi
gyelhet b rlaesiókra emlékeztetnek, és a tüneteik
egyéb autoimmun betegségeket utánoznak. AUTOIMMUN BETEGSÉGEK____________ _______
A GVHD potenciálisan halálos szöv dmény, amely
HLA-egyeztetéssel csökkenthet , de nem küszöbölhe Számos bizonyítéka van annak, hogy bizonyos humán
t ki. Egy másik lehetséges megoldás a donor T-sejt- betegségeket a sajá t an tig én ek elleni immunválasz (azaz
szám csökkentése a csontvel -transzplantáció el tt. Ez a u to imm un itás) okozza. Egyre több entitást tulajdoníta
az eljárás kétél fegyvernek bizonyult, mivel ugyan nak autoimmun eredet nek (5-6. tá b láza t), azonban szá
csökken a GVHD kockázata, de emelkedik a graftelég- mos esetben nincs erre dönt bizonyíték. Ugyancsak fon
telenség, valamint a leukaemia kiújulásának esélye. tos szempont, hogy az autoreaktív antitestek vagy a T-
Úgy t nik, hogy a multifunkcionális T-sejtek nemcsak sejtek egyszer jelenléte önmagában nem jelent autoim
a GVHD-t közvetítik, hanem szükségesek a transz- mun betegséget. Saját antigénekkel reagáló alacsony affi-
plantált csontvel i ssejtek eredményes átültetéséhez, nitású antitestek és T-sejtek például könnyen kimutatha
és a leukaemiasejtek eltávolításához is (úgynevezett tók egyébként egészséges egyénekben; feltehet en ezek az
graft versus le u k a e mia hatás). antitestek és T-sejtek nem patogének, és jelent ségük cse
• Immunhiányos állap o t ok gyakran elhúzódó formában kély. Hasonló ártalmatlan autoantitestek ugyanakkor
fordulnak el a csontvel -transzplantáción átesett be gyakran jelennek meg másfajta károsodások (pl. ischae-
tegekben. Ennek számos oka közé tartozik a szervezet mia) után, és még fiziológiás szerepük is lehet a szövetle
immunrendszerének lassú helyreállása, amelyet a graft bontási termékek eltávolításában. Az 5-6. táblázatban
befogadása érdekében gyakran megsemmisítenek vagy felsorolt betegségek egy részében az autoimmun eredet
elnyomnak, továbbá az, hogy a szervezet képtelen
minden szükséges immunsejtet teljes mértékben rege
5-6. táblázat. Autoimmun betegségek
nerálni. Az immunhiány következményeként a reci-
piensek fogékonyakká válnak különféle fert zésekre, Szervspecifiku s Szisztémás
leginkább virális (például cytomegalovirus- és Epstein-
Barr-vírus) fert zésekre. Hashimoto-thyreoiditis Szisztémás lupus
erythematosus
Autoimmun haemolyticus anaemia Rheumatoid arthritis
I Ö ssz e fo glalás Autoimmun atrophiás gastritis. Sjögren-szindróma
anaemia perniciosa
Transzplantációs kilök dés
Sclerosis multiplex Reiter-szindróma
| A graftkilök dési folyamatot els sorban a recipi-
ens szervezet T-sejtjei indítják be, amelyek felismerik Autoimmun orchitis Gyulladásos myopathiák*
a graftok idegen HLA-ját direkt (a graft APC-in lév Goodpasture-szindróma Szisztémás sclerosis
HLA molekulákat) vagy indirekt (a recipiens szerve (scleroderma)*
zet APC-i által felvett és feldolgozott graft HLA mo
lekulákat) módon. Autoimmun thrombocytopenia Polyarteritis nodosa*
* A kilök dés típusai és mechanizmusai: Inzulinfügg diabetes mellitus
1. Hiperakut rejectio. Közvetlenül a transzplantá
Myasthenia gravis
ció után a graft endotheliumához köt dnek pre
formált antidonor antitestek, ami thrombosis- Graves-betegség
hoz, ischaemiás károsodáshoz és gyors graftelég-
Primer biliaris cirrhosis*
telenséghez vezet.
2. Akut cellularis rejectio. A T-sejtek elpusztítják Autoimmun (krónikus aktív) hepatitis*
a graftparenchymát eytotoxieus és kés i típusú
Colitis ulcerosa
túlérzékenységi reakcióval.
‘ Az autoimmun eredetet támogató bizonyítékok nem er sek
 f. fejezet • Az immunrendszer betegségei
meggy z en, inig másoknál kevésbé bizonyított. Az SLE
több klinikai és patológiai megnyilvánulási formáját a sok
féle aiitoantitest jelenléte magyarázza. Ezek az autoantites-
tek immunfluoreszcens és elektronmikroszkópos techni
kákkal azonosíthatók az elváltozásokban. Számos egyéb
megbetegedésben az autoimmun eredet feltételezhet , de
nem bizonyított. A nyilvánvalóan autoimmun folyamatok
egy részében a válasz valamely exogén antigén (pl. mikro
ba fehérjék) ellen irányul; ez a vasculitisek feltételezett pa-
togenezise számos polyarteritis nodosás esetben.
A feltételezett autoimmun betegségek széles skálájába
tartoznak lokalizált szövetkárosodást okozó folyamatok,
amelyekben a specifikus immunválaszok egy speciális
szerv vagy sejttípus ellen irányulnak, de léteznek olyan
betegségek is, amelyekben többféle autoantitesthez, vagy
számos saját antigén elleni sejtközvetített reakcióhoz tár
sulva több szerv érintett. A szisztémás betegségekben az
elváltozások a különféle szervek köt szöveteit és ereit
érintik els sorban. Ezeket a betegségeket gyakran „kolla
gén vascularis” vagy „köt szöveti” megbetegedéseknek
nevezik annak ellenére, hogy a szisztémás reakciók nem
specifikusan a köt szövet vagy az erek összetev i ellen
irányulnak.
Az autoimmunitás magában foglalja a saját tolerancia
elvesztését, azonban felmerül a kérdés, vajon ez hogyan
történik. Az autoimmunitás patogenezisének megértésé
hez fontos, hogy el ször megismerjük a normális immun
tolerancia mechanizmusát.
Immuntolerancia
Az immuntolerancia egy antigénnel szembeni immu
nológiai válasz hiánya. A saját tolerancia azt jelenti, hogy
nincs immunológiai válaszkészség az egyén saját szöveti
antigénjei ellen. A T- és B-lymphocyták fejl dése során
keletkez milliárdnyi antigénreceptor között nem megle
p , hogy olyan receptorok is keletkeznek, amelyek saját
antigéneket ismernek fel. Mivel az összes ilyen antigén
nem rejthet el az immunrendszer el l, kell legyen vala
milyen eszköz az autoreaktív Iymphocyták eltávolítására
vagy szabályozására. Számos mechanizmus m ködik
egymással összhangban annak érdekében, hogy az auto-
reaktivitást megakadályozza, és ezzel megel zze a saját
antigének ellen irányuló immunreakciókat. Nagy általá
nosságban két csoportra, a centrális és a perifériás tole
ranciára oszthatók ezek a mechanizmusok (5-18. ábra).
• Centrális tolerancia. A centrális tolerancia azt jelenti,
hogy az autoreaktív T- és B-lymphocyták érésük során
a központi lymphoid szervekben elpusztulnak (azaz a
T-sejtek a thymusban, a B-sejtek a csontvel ben).
A thymus APC-i feldolgoznak és bemutatnak számos
autológ (saját) fehérjét, saját MHC-hez kapcsolva.
Minden fejl d T-sejt, amelyik receptort expresszál sa
ját antigénre, szelekció áldozata lesz (apoptosis útján
elhal), és így a keletkez perifériás T-sejt-populációból
hiányoznak az autoreaktív sejt 5-
galmas, új felfedezés volt azoki rabban már fel.
tételezett transzkripciós faktc “ azonosítása
amelyek serkentik a perifériás szöveti antigének e xp .
resszióját a thymusban. Egy ilyen faktor például
úgynevezett autoimmun regulátor (A IR E ). Az A I R f
gén mutációi felel sek az autoimmun policndokrin
szindrómáért, amelyben a különböz saját antigénre
specifikus T-sejtek elkerülik a szelekciót, feltehet en
azért, mert ezek a saját antigének nem expresszálód-
nak a thymusban. A T-sejtek egy része, amelyik saját
antigénekkel találkozik a thymusban, nem pusztul el,
hanem az alább bemutatott regulátor T-sejtekké diffe
renciálódik.
Azok az éretlen B-sejtek is elpusztulhatnak apopto-
sissal, amelyek nagy affinitással ismerik fel a saját an
tigéneket a csontvel ben. Az autoreaktív B-sejtek egy
része megmaradhat, de ilyenkor még egy ciklus anti
génreceptor gén átrendez désen mehetnek keresztül,
ami után új, már nem autoreaktív receptorokat exp-
resszálhatnak.
Sajnos az autoreaktív Iymphocyták szelektálási fo
lyamata messze nem tökéletes. Lehet, hogy számos sa
ját antigén nem jelenik meg a thymusban, és ezért az
ilyen autoantigénekre specifikus receptorokat hordozó
T-sejtek kikerülnek a perifériára. A B-sejt rendszerben
is hasonló „megcsúszás” van, így egészséges egyének
ben is megtalálhatók olyan B-sejtek, amelyek különfé
le saját antigénekre, pl. tireoglobulinra, kollagénre és
DNS-re specifikus receptorokat hordoznak.
Perifériás tolerancia. A thymusban zajló negatív sze
lekciót kikerül autoreaktív T-sejtek potenciálisan sza
badon pusztíthatják a szervezet sejtjeit, hacsak nem
semmisülnek meg vagy korlátozódnak hathatósan.
Számos olyan mechanizmust azonosítottak a perifériás
szövetekben, amelyek lecsendesítik ezeket a potenciá
lisan autoreaktív T-sejteket:
Anergia: Az anergia a Iymphocyták funkcionális
inaktivitása (de nem a halála), amit az antigénnel
történ , meghatározott körülmények közötti talál
kozás idéz el . Említettük, hogy a T-sejtek aktiváló
dásához két szignálra van szükség: az APC-ken lév
saját MHC molekulákhoz kapcsolt peptid antigének
felismerésére, valamint az APC-k által szolgáltatott
második, kostimulátor jelekre (pl. B7 molekulák).
Ha nem érkezik második, kostimulátor szignál, vagy
ha egy T-sejten lév gátló receptor (a kostimulátor
receptor helyett) a saját antigénnel történ találko
zás során aktiválódik, a T-sejt anergiássá válik, és
nem tud reagálni az antigénre (lásd 5-18. ábra).
Az autoreaktív T-sejtek és a saját antigének közötti
találkozás a szövetekben anergiát eredményezhet,
mivel a kostimulátor molekulák a legtöbb normális
szöveten nem expresszálódnak jelent s mértékben.
A B-sejtek is anergiássá válhatnak, ha specifikus hel-
per T-sejtek hiányában találkoznak antigénnel.
 T H Y M U S

A U T O R E A K T lV K L Ó N O K N E M A U T O R E A K T ÍV A U T O R E A K T lV K L Ó N O K

jje m * k l ó n o k

A u to r e a k tív

T -s e jt r e c e p t o r T -s e j t r e c e p t o r

S a já t p e p tid - - n e m s a já t
p e p t id e k e lle n
MHC-^ A p o p to s is

Th y m u s -
h á m
S a já t a n t ig é n
C E N T R Á L IS T O L E R A N C IA n e m e x p r e s s z á ló d ik
a th y m u s b a n

P E R IF É R IÁ S T O L E R A N C IA

IM M U N V Á L A S Z -

IN D U K C IÓ

C D 2 8 C D 2 8

C D 2 8 — B 7

= -B 7 R e g u lá to r
T -s e jt

S z ö v e t i s e jt
v a g y A P C B 7 n é lk ü l

A P O P T O S IS
A N E R G IA
T -S E J T -V A L A S Z

5 -1 8 . á b r a

A centrális és a perifériás saját tolerancia f mechanizmusai a ,00,4* T-sejtekben. APC: antigénprezentáló sejt

A regulátor T-sejtek által oko z o tt szuppresszió: A T - a f e h é r je s z ü k s é g e s és e g y b e n e lé g s é g e s a r e g u l á t o r

ly m p h o c y t á k s a já t a n t ig é n e k r e a d o t t v á l a s z a it a k t í v a n
g á to lh a t já k a regulátor T-sejtek. A r e g u l á to r T -s e jt e k
le g jo b b a n m e g is m e r t c s o p o r t ja i a C D 2 5 - ö t és a z I L - 2
r e c e p to r á n a k e g y ik lá n c á t e x p r e s s z á ljá k , to v á b b á I L - 2 -
re v a n s z ü k s é g ü k k e le t k e z é s ü k h ö z és a tú lé lé s h e z .
E z e k a s e jte k e x p r e s s z á ln a k e g y k ü lö n le g e s tr a n s z
k r ip c ió s f a k t o r t is , a F o x P 3 - a t , és ú g y t n i k , h o g y e z
s e jt e k f e jl d é s é h e z . A FO X P 3 g é n m u t á c ió i f e le l s e k
e g y s z is z t é m á s a u t o i m m u n b e t e g s é g é r t , a z I P E X - é r t
( im m u n s z a b á ly o z á s i z a v a r , p o ly e n d o c r in o p a t h i a , e n -
t e r o p a th i a , X - k r o m o s z ó m á h o z k a p c s o lt s z in d r ó m a ) ,
a m e ly a r e g u l á t o r T - s e jt e k e lé g t e le n s é g é v e l á l l k a p
c s o la t b a n . A r e g u l á t o r T - s e jt e k a z im m u n v á l a s z o k a t
v a ló s z í n l e g im m u n s z u p p r e s s z í v c i t o k i n e k ( p l . 1 L -1 0
5. fe je z e t Az immunrendszer betegségei

cs TGF-p) termelésen keresztül szabályozzák, ame T ö b b autoim m un betegség !> •. .1 H L A loku*.

lyek képesek elnyomni a különbözei T-sejt-válaszokat.
A ktivációindukált sejthalál: A perifériás tolerancia
egy másik mechanizmusa az érett lymphocyták
apoptosisa, amit a saját antigének felismerése vált
ki. In vitro körülmények között az ismételt anti
génstimulációnak kitett T-sejtek apoptosis útján el
halnak. Az apoptosis egyik mechanizmusa, hogy
az ugyanazon a sejten koexpresszálódó Fas halál
receptor (a TN F receptorcsalád egyik tagja) és li-
gandja összekapcsolódnak. Ez az útvonal fontos az
autoreaktív B-sejtek eltávolításában is, a helper T-
sejteken expresszálódó Fas ligand révén. A saját
tolerancia ezen útvonalának jelent ségét szemlél
teti az a felfedezés, hogy a FAS génben felhalm o
zódó mutációk felel sek az autoimmun lympho-
proliferativ szindróma kialakulásáért, amit lympha-
denopathia és többféle autoantitest (köztük anti-
DNS) jellemez. A Fas és a Fas ligand rendellenessé
gei egerekben is hasonló autoimmun betegségeket
okoznak.
A z auto im m un itá s m e c h a n iz m u s a i
A saját tolerancia f bb mechanizmusainak összefogla
lását követ en rátérhetünk arra a kérdésre, hogy milyen
módon tudnak kisiklani ezek a folyamatok, teret enged
ve a kóros autoimmunitásnak. Sajnos erre a kérdésre
nincsenek egyszer válaszok, és még mindig nem ismere
tesek a legtöbb humán autoimmun betegség alapjául
szolgáló tényez k. Fentebb utaltunk olyan mutációkra,
amik veszélyeztetik a saját tolerancia egyik vagy másik
útját, és kóros autoimmunitást okoznak. Ezek az egyet
len gént érint mutációk rendkívül informatívak, és segí
tenek feltárni a saját tolerancia különböz útvonalainak
h o z, különösen a II. osztályú ; khez (HI.A-I)»
- DQ ). R e la tív ko c k áza t n a k m egy betegség tltf.
fordulási gyakoriságát egy adott ! ¡L A alléllel rendel-
kez egyénben olyan egyénekhez viszonyítva, akik
nem öröklik azt az alléit (5-7. t á b láza t ). A relatív koc-
kázat széles skálán m ozoghat: a rheumatoid arthritis
H L A-D R4 esetében a relatív kockázat 3-4, míg a
spondylitis ankylopoetica és a H I.A- B 27 esetében 90-
100. Az M H C gének autoim m unitásban betöltött sze
repe azonban továbbra sem világos, f ként azért, mert
az M H C m olekulák nem tesznek különbséget saját és
idegen peptid antigének között. Ugyanakkor meg kell
említeni, hogy a hajlam osító M H C alléit hordozó
egyének többségében sohasem fejl dik ki betegség, és
megfordítva, hajlam osító M H C génekkel nem rendel
kez egyénekben is kialakulhat betegség. Ebb l követ
kezik, hogy egy bizonyos M H C gén expressziója csak
az egyik tényez , ami autoimm unitáshoz vezethet.
Genetikai Fert zés, szövetkárosodás
hajlam
Fert zések,
gyulladás
Szöveti antigén
prezentáló sejtek
aktivációja
A u to r e a k tív

biológiai jelent ségét. Az ilyen mutációk okozta betegsé ly m p h o c y t á k

szöve te kb e
gek azonban ritkák, és a legtöbb autoimmun betegség á ra m lá s a
nem magyarázható egyetlen génhibáival.
A saját tolerancia zavara és az autoimmunitás kifejl
dése valószín leg kapcsolatban áll különféle hajlamosító
gének öröklésével, valamint a gyakran fert zések vagy
sérülések által el idézett szöveti elváltozásokkal, amelyek A u to r e a k tív
módosítják a saját antigének bemutatását és felismerését lymphocyták
(5-19. ábra). a k t iv á c ió j a

Az autoimmunitás genetik ai tényez i

S z á m os b iz o n y í t é k t a lá lh a tó a rr a v o n a t k o z ó a n , h o g y a
h a jla m o s í tó g é n e k fo n to s sz e re p e t já ts z a n a k a z a u t o im
m u n b e tegsége k k ia la k u lá s á b a n .
A z a u to im m u n b e te gs é g e k c s a lá d i h a lm o z ó d á s t m u
t a th a tn a k ; u g y a n a n n a k a b e te g s é gn e k m a g a s a b b a z
e l fo rd u lá s i g y a k o ris á g a e g y p e té j ik r e k b e n , m in t k é t-
p e té j e kb e n .
S zö v e tk á ro s o d á s :
a u to im m u n b e te g s é g
5-19. ábra
Az autoimmunitás patogenezise. Az autoimmunitás kialakulása több okra
vezethet vissza. Közéjük tartozik a hajlamosító gének öröklése, amik gátol
hatják a saját toleranciát, valamint bizonyos környezeti ingerek (gyulladás
vagy egyéb gyulladásos ingerek), amik el segítik a lymphocyták kilépését i
szövetekbe, az autoreaktív lymphocyták aktiváci ját és a szövetkárosodast
5-7. táblózat
A HLA a llé le k é s .1 . t s é g e k k ö zö tti öss z e fü g g é s
Betegség HLA állói Relatív kockázat
1hozzáv et leg es %)
Spondylitis ankylopoetica B27
Postgonococca1is arthritis B27
Akut anterior uveitis B27
Rheumatoid arthritis DB4
Autoimmun hepatitis DR3
Primer Sjögren-szindróma DR3
1. típusú diabetes mellitus DB3
DB4
DB3/DB4
21-hidroxiláz-hiány Bw47
• A genom szint kapcsoltsági vizsgálatok felfedtek több
olyan genetikai lokuszt, amelyek összefüggést mutat
nak különféle autoimmun betegségekkel. E lokuszok
közül néhány feltehet en számos betegséggel össze
függ, ami arra utal, hogy az érintett gének a saját tole
rancia és az immunszabályozás általános mechanizmu
sait befolyásolják. Más lokuszok betegségspecifikusak,
és befolyásolhatják a célszerv érzékenységét vagy bizo
nyos saját antigének bemutatását. A terület iránti óriá
si érdekl dés ellenére eddig csupán kromoszómaszaka
szokkal sikerült összefüggést kimutatni, és a konkrét
géneket még nem azonosították. Újabban két genetikai
polimorfizmusról mutatták ki, hogy szoros összefüg
gésben áll bizonyos autoimmun betegségekkel. Az egyik,
a PTPN22, egy foszfatázt kódol, és bizonyos variánsai
kapcsolatban állnak a rheumatoid arthritisszel és né
hány más autoimmun betegséggel. A másik, a NOD 2,
egy mikroba peptidekre specifikus intracellularis re
ceptort kódol, és egyes változatai, vagy a gén mutáns
variánsai a Crohn-betegségben szenved k 25%-ában
vannak jelen. Ezekr l a génekr l azonban még nem
mutatták ki, hogyan vezetnek autoimmunitáshoz.
A fe rt z é s e k és a szöv e ti k á ro s o d á s s z e re p e
Különféle kórokozókat, köztük baktériumokat, myco-
plasmákat és vírusokat hoztak összefüggésbe autoimmun
betegségek kialakulásával. A kórokozók többféle mecha
nizmus útján indukálhatnak autoimmun reakciókat:
I A vírusok és egyéb mikrobák, különösen bizonyos bak
tériumok (pl. S trepto coccu sok, Klebsiellák) a szervezet
saját antigénjeivel keresztreagáló epitópokkal rendel
kezhetnek, ilyen módon a mikroba antigénekre adott
immunológiai válasz a saját szöveteket is megtámad
hatja. Ezt a jelenséget m olekuláris mimikrin ek (vagy
utánozásnak) nevezik. Néhány betegségnek ez a felté
telezett oka. A legjobb példa erre a rheumás szívbeteg
ség, amelyben a S tr e p t o c o cc u s ok elleni immunválasz
keresztreakcióba lép cardialis antigénekkel. Nem tud
ni, hogy más autoimmun betegségekben vajon szerepet
játszik-e hasonló mimikri.
• A szöveti necrosissal és gyulladással járó fert zések
90-100 el idézhetik kostimulátor molekulák express/.iófoko-
14 zódását a szövetben nyugvó APC-ken, ezáltal kedvez
nek a T-sejtes anergia megsz nésének és az ezt követ
15 T-sejt-aktivációnak.
4 • Fert zések és más ingerek megváltoztathatják a szöve
ti antigének bemutatását. Bármely okból kialakuló
14
szövetkárosodás saját antigének felszabadulásához és
10 autoimmun válaszokhoz vezethet.
5
6 A fentiek alapján b ven akadnak olyan lehetséges me
14 chanizmusok, amelyek megmagyarázzák, hogy a fert z
ágensek miként vehetnek részt az autoimmunitás patoge-
15
nezisében. Jelenleg azonban nincs olyan bizonyíték,
amely világosan igazolná bármelyik kórokozóról, hogy
humán autoimmun betegséget okoz. A legújabb (nagy
részt epidemiológiai adatokra támaszkodó) feltételezések
tovább bonyolítják a kérdést, miszerint a fert zések pa
radox módon megvédhetnek egyes embereket néhány
autoimmun betegségt l, különösen az 1 -es típusú diabetes-
t l és a sclerosis multiplext l. Ugyanakkor nem világosak
e hatás alapjául szolgáló lehetséges mechanizmusok.
Egy autoimmun válasz maga is el idézhet késcíbbi auto
immun támadást egy „ e pit o p sp r e adin g n e k ” (epitópreper-
toár kiterjesztése) nevezett folyamat során. Az egyes saját
fehérjék kevés olyan antigéndeterminánssal (epitóppal)
rendelkeznek, amelyek feldolgozása és T-sejteknek történ
bemutatása hatékony. Ezekre a domináns epitópokra
reagálni képes T-sejtek többsége vagy elpusztul a thymus-
ban, vagy reakcióképtelenné válik a periférián. Ezzel
szemben a saját determinánsok nagy része nem kerül fel
dolgozásra, és emiatt az immunrendszer nem ismeri fel
ket; így az ilyen „rejtett” saját epitópokra specifikus T-
sejtek nem pusztulnak el. Egy autoimmun válasz, vagy
bármilyen más tényez okozta szövetkárosodás a rejtett
epitópok feltárásához vezethet, amelyek végül immuno
gén módon bemutatásra kerülnek a T-sejteknek. Az ilyen
autoreaktív T-sejtek aktivációját nevezik „epitop sprea-
ding”-nek, mivel az immunválasz „kiterjed” olyan epitó
pokra is, amelyeket az immunrendszer eredend en nem
ismert fel. Az autoimmun válasz progresszióját és elhúzó
dását fenntarthatják azok az odavonzott autoreaktív T-
sejtek, amelyek felismerik ezeket a normális körülmények
között rejtett saját determinánsokat.
I Ö sszefoglalás
Immuntolerancia és autoimmunitás
S A saját antigének iránti tolerancia (a saját antigé
nek elleni reakció hiánya) az immunrendszer alapve
t tulajdonsága. Az autoimmun betegségek alapja a
tolerancia zavara.
 S. fe je z e t * Az immunrendszer betegségei
1 Centrális tolerancia: a s a já t a n tig é n e k e t f e lis m e r
é re tle n ly m p h o c y t á k a p o p to s is ú t já n e lp u s z tu ln a k a
k ö z p o n t i (g e n e r a tív ) ly m p h o id s z e rv e k b e n . A B -s e jt-
v o n a lo n a z a u to r e a k t í v ly m p h o c y t á k e g y ré sz e á t v á l t
ú j, n e m a u to r e a k t í v a n t ig é n r e c e p t o r o k r a .
• Perifériás tolerancia: a p e r if é r i á s s z ö v e t e k b e n a s a
j á t a n tig é n e k e t f e lis m e r é r e t t ly m p h o c y t á k f u n k c i o
n á lis a n in a k t ív v á (a n e rg iá s s á ) v á ln a k , a r e g u l á t o r T -
ly m p h o c y t á k g á tlá s a a lá k e r ü ln e k , v a g y a p o p t o s is ú t
já n e lim in á ló d n a k .
• A s a já t to le r a n c ia z a v a r á h o z és a z a u t o im m u n it á s
k if e jl d é s é h e z v e z e t t é n y e z k k ö z é t a r t o z n a k (1 )
o ly a n ö r ö k l ö t t h a jl a m o s í tó g é n e k , a m e ly e k m e g s z a
k í t j á k a to le r a n c i a k ü lö n f é l e ú t v o n a l a i t , to v á b b á ( 2 )
o ly a n f e rt z é s e k és s z ö v e ti e lv á lt o z á s o k , a m e ly e k f e l
f e d ik a s a já t a n tig é n e k e t , v a l a m i n t a k t i v á l j á k az
A P C - k e t és a ly m p h o c y t á k a t a s z ö v e t e k b e n .
A z á lt a l á n o s a l a p o k is m e r t e t é s e u t á n a z e g y e s s z is z t é
m á s a u t o im m u n b e te g s é g e k e t t á r g y a l ju k . A z e g y e s b e t e g
s é g e k k l in i k a i , s z e ro ló g ia i és m o r f o l ó g i a i je lle g z e t e s s é g e i
á tf e d é s t m u t a t n a k , m é g is k ü l ö n t á r g y a l ju k k e t . E b b e n a
fe je z e tb e n c s u p á n a s z is z té m á s a u t o im m u n b e t e g s é g e k r e
t é r ü n k k i . A z e g y e tle n s z e rv e t/s z e rv r e n d s z e r t é r i n t a u to
im m u n b e te g s é g e k e t a z a d o t t s z e rv v e l f o g l a l k o z ó f e je z e t
b e n is m e r t e t jü k .
S zisztém á s lupus e ry th e m a to su s
A s z is z té m á s lu p u s e ry th e m a to s u s (S L E ) v á lt o z a to s
m e g je le n é s és v is e lk e d é s s z is z té m á s a u t o im m u n b e t e g
ség. K l i n i k a i s z e m p o n tb ó l a k u t v a g y a l a t t o m o s k e z d e t ,
k is z á m í th a t a tl a n , r e m is s z ió k k a l és r e l a p s u s o k k a l t a r k í
t o t t le fo ly á s ú b e te g s é g , a m e ly g y a k o r l a t il a g b á r m e ly s z e r
v e t é r in th e t , a z o n b a n e ls d le g e s e n a b r t , a v e s é k e t, a se -
ro s a f e ls z ín e k e t, a z í z ü le t e k e t és a s z ív e t t á m a d j a m e g .
A b e te g s é g s z á m o s a u to a n t it e s t , k ö z t ü k a k l a s s z ik u s anti-
nuclearis antitest (ANA) t e rm e lé s é v e l já r h a t . A z S L E k l i
n ik a i m e g je le n é s e r e n d k í v ü l v á lto z a to s , és s z á m o s á tf e d é s t
m u t a t m á s a u to im m u n b e te g s é g e k k e l ( r h e u m a to id a r t h r i
t is , p o ly m y o s it is és m á s o k ) , e z é rt r e n d k í v ü l f o n t o s d ia g
n o s z tik u s k r it é r iu m o k f e lá llí t á s a (5-8. táblázat). A z S L E
d ia g n ó z is a a k k o r á ll í t h a t ó f e l, h a a k r it é r i u m o k k ö z ü l
le g a lá b b n é g y v a g y e n n é l t ö b b m e g v a ló s u l a b e te g s é g b á r
m e ly id s z a k á b a n .
A z S L E m e g le h e t s e n g y a k o r i m e g b e te g e d é s ; g y a k o r i
sá g a e gye s n é p c s o p o r to k o n b e lü l e lé rh e t i a z 1 /2 5 0 0 f t .
K if e je z e t t n i t ú ls ú ly ( k ö r ü lb e lü l 9 : 1 a n : f f i a r á n y ) f i
g y e lh e t m e g , u g y a n ú g y , m in t s z á m o s m á s a u t o im m u n
b e te g s é gb e n ; 7 0 0 f e r t ilis k o r b a n lé v n k ö z ü l 1 é r in t e t t .
A fe k e te a m e r ik a ia k k ö z ö t t a b e te g s é g g y a k o r ib b és s ú
ly o s a b b , 2 4 5 n b l 1 é r in t e t t e b b e n a c s o p o r tb a n . Á lt a
lá b a n 2 0 -3 0 éves k o rb a n k e z d d ik , d e b á rm e ly é le t k o r
H b a n , a k á r k o r a i g y e rm e k k o rb a n is m e g je le n h e t.
E tio J ó g ia cs p a to g c n c z is . SI I I alapvet deftík-
a saját t o ler a n c ia fenn t a rtásá n a k zai < k ö v e tk e z é s t'
p e n n a g y m e n n y is é g a u t o a n t i t e s t ! -le tk e z ik , amelv u
a k á r k ö z v e t l e n ü l , a k á r l e r a k ó d o t t ir rn n u n k o m p le x e k fo
m á j á b a n k á r o s í t h a t j á k a s z ö v e t e k e t . A d ia g n ó z is , vjU
m i n t a z e lv á lt o z á s o k p a t o g e n c z is c n e k m e g é rté s e érdeké
b e n f o n t o s m e g is m e r n i e z e n a n t it e s t e k s a já to s s á g a it.
Az a u t o a n t i t e s t e k sp e k t r u ma S LE-ben . Szá m os mag
e s c y t o p l a s m a k o m p o n e n s e k e ll e n t e r m e l d ö t t a n tite st is-
m e r t , a m e ly e k n e m s z e r v s p e c if i k u s a k . A z a n tite s te k egy
m á s ik c s o p o r t j a a v é r s e jt e k f e ls z í n i a n t ig é n je i e lle n irá
n y u l , m í g e g y t o v á b b i c s o p o r t a f o s z f o l ip id e k k e l komple
x e k e t a l k o t ó f e h é r j é k k e l r e a g á l ( a n t if o s z f o lip id antites
t e k ; 4 . f e je z e t) .
Antinuclearis an t ite s te k . Az ANA-k sejtmagantigének
ellen irányulnak, és négy kategóriába sorolhatók: (1) DNS
elleni antitestek, (2) hisztonok elleni antitestek, (3) RNS-
hez köt d nem hiszton fehérjék elleni antitestek, vala
mint (4 ) nucleolaris antigének elleni antitestek. Az S-9.
tá b láza t b a n szerepel több ANA, valamint azok kapcsola
ta az SLE-vel és más, kés bb megbeszélésre kerül auto
immun betegséggel. Többféle technikát alkalmaznak az
ANA-k kimutatására. A klinikumban a leggyakrabban
alkalm azott metodika az indirekt immunfluoreszcencia,
amely különféle sejtmag antigénekkel - köztük DNS-sel,
RNS-sel és fehérjékkel - reagáló antitesteket mutat ki.
A sejtmag fluoreszcenciamintázata alapján következtetni
lehet a beteg szérumában jelen lév antitest típusára.
A négy alapvet mintázat a következ :
£ A homogén vagy a diffúz fest dés általában kromatin,
hiszton és kétszálú DNS („double-stranded” DNS,
dsDNS) elleni antitestekre utal.
• A s z é li v a g y p e r if é r i á s f e s t d é s i m in t á z a t o k le g in k á b b
d s D N S e ll e n i a n t it e s t e k r e e n g e d n e k k ö v e tk e z t e tn i.
• A p e t ty e s m in t á z a t f o r d u l e l le g g y a k r a b b a n . A pety-
t y e k a z o n o s v a g y k ü l ö n b ö z m é r e t e k , és n e m DNS
s e jt m a g a lk o tó r é s z e ll e n i a u t o a n t it e s t e k ( p l. h is z to n o k
r i b o n u k l e o p r o t e in e k ) je le n lé t é r e u t a l.
• A n u c l e o l a r is m in t á z a t a z t j e l e n t i , h o g y n é h á n y k ü lö n
á lló f lu o r e s z k á ló p o n t l á t h a t ó a m a g b a n , a m i nu cle o
l a r is R N S e ll e n i a n t it e s t e k e t je le z . E z a m in t á z a t leg
g y a k r a b b a n s z is z t é m á s s e le ro s is b a n s z e n v e d betegek
b e n lá th a tó .
G y a k o r l a t i l a g m in d e n S L E -s b e t e g im m u n flu o re s z c e n s
v iz s g á l a t a p o z i t í v A N A - r a , íg y a v iz s g á l a t m e gle h e t s e n
szenzitív. U g y a n a k k o r a v iz s g á l a t nem specifikus, m iv e l
m á s a u t o im m u n k ó r k é p e k b e n s z e n v e d b e te g e k b e n (to
v á b b á a z e g é szs é g e s e m b e r e k 5 - 1 5 % - á b a n ) is m e g fig y ^ "
h e t p o z i t iv i t á s (lá s d 5-9. táblázat). M á s f e l l a flu o re s z
c e n c ia m in t á z a to k n e m a b s z o lú t s p e c if ik u s a k a z a n tite st
tí p u s á r a , és a z a n t it e s t e k s o k fé le s é g e m i a t t g y a k r a n e l
f o r d u l t ö b b f é l e k o m b in á c ió is . M e g k e ll e m lí t e n i, Hogy
a d s D N S , v a l a m in t a z ú g y n e v e z e tt S m ith (S m ) a n tig f*
e ll e n i a n t it e s t e k je le n lé t e g y a k o r l a t il a g d ia g n o s z tik u s
S L E -re .
5-8. táblázat. í m á s lupus e ry th e m a to s u s k la s s z ifik á c ió 1997-es m ódos íto tt k rit é riu m a i*

K r ité r iu m D e fin íc ió
1. Pillangóerythema Lapos vagy el emelked fixált erythema az arccsontok fe le tt a nasolabialis red k érintettsége nélkül
2. Discoid lupus El emelked erythemás foltok hyperkeratosissal és a folliculusok eltöm désével;
a régebbi laesiókban el fordulhat atrophiás hegesedés

3. Fényérzékenység Kiütés a napfénynek kitett területeken a beteg elmondása vagy a klinikus megfigyelése alapján

4. Szájnyálkahártya-fekélyek Oralis vagy nasopharyngealis ulceratio, általában fájdalm atlan, gyakran csak a kezel orvos észleli

5. Arthritis Két vagy több perifériás ízületet érint nem erosiv arthritis, am elyet nyomásérzékenység, duzzadás
vagy ízületi folyadék jellem ez

6. Serositis Pleuritisre utaló pleuralis fájdalom az anamnézisben vagy dörzszörej vagy pleuralis folyadék,
vagy
Elektrokardiogrammal igazolt pericarditis vagy dörzszörej vagy pericardialis folyadék

7. Vese-rendellenesség Perzisztens proteinuria >0,5 g/dl vagy >3 kereszt pozitivitás, ha nem történt mennyiségi analízis
vagy
Cilinderek - lehet vörösvérsejt, hemoglobin, szemcsés, tubularis vagy kevert

8. Neurológiai rendellenesség
Epileptiform rohamok: gyógyszerek elhagyása vagy ismert metabolikus eltérés
(pl. uraemia, ketoacidosis vagy elektroliteltérés) esetén
vagy
Psychosis: gyógyszerek elhagyása vagy ismert metabolikus eltérés (pl. uraemia, ketoacidosis,
vagy elektroliteltérés) esetén

9. Hematológiai rendellenesség Haemolyticus anaem ia reticulocytosissal

vagy
Leukopenia: <4 ,0x109 se jt/liter (4000 sejt/mm3) összesen két vagy több alkalommal
vagy
Lymphopenia: <1,5x109 se jt/liter (1500 sejt/mm3) két vagy több alkalommal
vagy
Thrombocytopenia: <100x109 s e jt/liter (IOO x IO3 sejt/mm3) kezelés nélkül

10. Immunológiai rendellenesség
Kóros anti-ONS antitest titer, natív DNS ellen
vagy
Anti-Sm: Sm sejtmag antigén elleni antitest jelenléte,
vagy
Antifoszfolipid antitest pozitivitás a következ k alapján: (1) IgG vagy IgM típusú antikardiolipin
antitestek szérumszinteltérése, (2) lupus antícoagulans pozitivitás standard teszttel,
vagy (3) álpozitív szerológiai teszt syphilisre, ismerten, legalább 6 hónapja fennálló pozitivitással,
alátámasztva negatív Treponema pallidu m immobilizációs teszttel vagy fluoreszcens Treponema
antitest abszorpciós teszttel

11. Antinuclearis antitest Kóros antinuclearis antitest titer kimutatása immunfluoreszcenciával vagy ezzel azonos érték
vizsgálattal bármely id pontban, továbbá gyógyszerindukált lupus szindrómával ismerten
összefüggésbe hozható gyógyszerek hiányában

*A javasolt klasszifikáció alapja 11 kritérium. A betegek szisztémás lupus erythematosus diagnózis alapján akkor kezelhet k, ha a 11 krité
riumból legalább 4 jelentkezik egymást követ en vagy egyidej leg, bármikor a megfigyelés során. Az adatok alapja: Tan, E. M., et al.: The
revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 25 :1271 ,1982 ; és Hochberg, M . C.: Updating the
American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 40:1725,1997.

Egyéb antitestek. A vér alakos elemei, els sorban vö-
rösvérsejtek, thrombocyták és lymphocyták elleni anti
testek számos betegben megtalálhatók. Antifoszfolipid
antitestek a lupusos betegek 40-50%-ában azonosítha
tók, és a íoszfolipidekkel komplexet alkotó fehérjék szé
les választékával reagálnak. Közülük néhány a syphilis
szerológiai vizsgálatánál alkalmazott kardiolipin antigén
hez köt dik, ezáltal a lupusos betegekben álpozitív lehet
a syphilis kimutatására szolgáló reakció. Az antifoszfolipid
antitestekkel rendelkez betegek véralvadása (pl. parciá-
 H fejeze t • Az im m u n re n d s z e r betegségei

S-9. tá b lá z a t. Antinuclearis antitestek a különféle a u to im m u n b e te g s é g e k b e n *

Betegség, pozitivitás i% )
Az antigén természete Antitest SL E Gyógysze r- S ziszté m ás L i m itált S jög r en- Gyulladásos
rendszer Indukált L E scle r osis - scle r ode r m a szindróma myopathiH
diffúz ( CRESTI

Sejtmag antigének Generikus ANA-k >95 >95 70-90 70-90 50-80 40-60
(DNS, RNS. fehérjék) (indirekt IF)
Natív DNS Anti-dsDNS 140-601 <5 <5 <5 <5 <5

Hisztonok Antihiszton 50-70 | >951 <5 <5 <5 <5

Kis nuclearis ribonukleoprotein Anti-Sm 12 0 -3 0 1 <5 <5 <5 <5 <5

részecskék magfehérjéi
(Smith-antigén)

Ribonukleo- Nuclearis RNP 30-40 <5 15 10 <5 <5

protein (U1RNP)

RNP SS-A(Ro) 30-50 <5 <5 <5 [W Öb] 10

RNP SS-B (La) 10-15 <5 <5 <5 [g ^ Ö ] <5

DNS- Scl-70 <5 <5 128-701 10-18 <5 <5

topoizomeráz I

Centromera fehérjék Anticentromera <5 <5 22-36 19 0 1 <5 <5

Hisztidil-tRNS-szintetáz Jo-1 <5 <5 <5 <5 <5 [25]

ANA: antinuclearis antitestek; dsDNS: kett s szálú DNS; IF: immunfluoreszcencia; LE: lupus erythematosus; RNP: ribonucleoprotein; SLE:
szisztémás lupus erythematosus. * A bekeretezett értékek magas korrelációt jeleznek

lis t r o m b o p l a s z t in id ) e ln y ú j t o t t n a k m u t a t k o z h a t in vit- s e jt e k s e g íts é g e . M in d e z e k a l a p j á n m a ú g y t a r t já k , hogy

ro te s z t e k b e n , m iv e l a f o s z f o l ip id e k n é lk ü lö z h e t e t le n e k a
v é r a lv a d á s h o z . K ö v e t k e z é s k é p p e n e z e k e t a z a n t it e s t e k e t
„ lu p u s a n t ic o a g u la n s o k n a k ” n e v e z ik , m é g a k k o r is , h a a
b e te g e k v a ló já b a n p r o t h r o m b o t i c u s á ll a p o t b a n v a n n a k
(antifoszfolipid antitest szindróma; 4 . f e je z e t) . A b e t e g e k
h a jl a m o s a k v é n á s és a r t é r i á s t h r o m b o s is r a , t h r o m b o c y t o -
p e n iá r a , v a l a m in t v is s z a t é r s p o n t á n v e t é lé s e k r e .
Imm unológiai tényez k. A z S L E -s b e t e g e k ö ss z e s im
m u n o ló g i a i e lté ré s e a l a p j á n n y ilv á n v a ló , h o g y a z im
m u n r e n d s z e r v a l a m ily e n a la p v e t m k ö d é s i z a v a r a r é s z t
v e s z a b e te g s é g p a to g e n e z is é b e n . A bete gség pato g en ezi-
sére v o n a tko z ó egyik m o d e ll az ap o p to ticu s s e j t e k b l
felszabaduló nuclearis antigén ek f oko z o tt term e l d é s é
n ek vagy c sökk en t elt ávolításának, és ezen saját an tigé
n ek iránti T- és B-sejt-tolerancia zavarán ak ko m b in á c i ó
já t feltételezi (5-20. ábra). A z S L E -s b e t e g e k b e n k i m u t a
t o t t t ö b b f é l e T - és B -s e jte s im m u n o ló g i a i r e n d e lle n e s s é g
e lle n é r e a z o n b a n m é g e g y i k ü k k ó r o k i s z e re p é t s e m s ik e
r ü l t ig a z o ln i. A z in t r in s i c B - s e j t- h ip e r a k t iv it á s t t a r t o t t á k
é v e k ig a z S L E -p a to g e n e z is k ö z p o n t i s a já to s s á g á n a k . A z
a n t i-d s D N S a n t it e s t e k m o l e k u l á r is v iz s g á l a t a i a z o n b a n
a z t je lz i k , h o g y e z e k n e k a m a g a s a f f in i t á s ú , iz o t í p u s v á l-
t o t t a n tit e s t e k n e k a t e rm e lé s é h e z n é lk ü lö z h e t e t le n a T
c s ö k k e n t a t o l e r a n c i a a s e jtm a g (é s m á s ) s a já t a ntig é n e k
r e s p e c if ik u s B -s e jt e k b e n és C D 4 * T -s e jt e k b e n egyaránt.
A t o l e r a n c i a z a v a r á é r t f e le l s m o l e k u l á r is m e c h a nizm u
s o k t o v á b b r a s e m is m e r t e k . A l e g ú j a b b ta n u lm á n y o k b a n
k i m u t a t t á k a z S L E -s b e t e g e k p e r if é r i á s v é rs e jtje ib e n az
I F N - a c i t o k i n tú lt e r m e lé s é t , v a l a m i n t a z e rr e a c ito k inre
a d o t t f o k o z o t t v á l a s z o k a t . A z I F N - a e g y a n tiv ir á lis cito
k i n , a m e ly a tö b b f é l e v í r u s r a a d o t t k o r a i v e le s z ü le te tt im
m u n v á la s z s o r á n t e r m e l d ik . A z in t e r f e r o n sz e re p e va ló
s z ín le g je l e n t s a z S L E p a to g e n e z is é b e n , d e ez egyel re
n e m t is z t á z o t t . A T o l l - l i k e r e c e p to r o k h o z k ö t d sajat
n u c l e o p r o t e in e k á lt a l f e n n t a r t o t t fo ly a m a t o s B-sejt-akti-
v á c ió is f e lm e r ü l a z a u to a n t it e s t- t e r m e l é s le he tséges me
c h a n iz m u s a k é n t .
G e n e t ik ai tényez k. S z á m o s b iz o n y í t é k tá m a s z tja ala
a g e n e t ik a i h a jl a m s z e re p é t S L E -b e n .
• E g y p e té j i k r e k b e n m a g a s a k o n k o r d a n c ia arany
( 2 5 % ) , s z e m b e n a k é tp e t é j i k r e k k e l ( 1 -3 % ) .
• A c s a lá d t a g o k k o c k á z a t a f o k o z o t t a z S L E k ia la k u lá s a "
r a , és a k l in i k a i l a g e g é szs é g e s e ls fo k ú r o k o n o k legfe l'
j e b b 2 0 % - á b a n k im u t a t h a t ó k a u to a n tit e s t e k .
• A z é s z a k - a m e r ik a i f e h é r b r p o p u l á c ió b a n po z itív
 összefügg m (. ható ki az SLE és a II. osztályú Hl.A
gének között, Inként a HLA-DQ lokuszon.
• A lupusos heti :A' i< egy része (kb. 6% -a) örökölte bizo
nyos komplementkomponensek hiányát. A komple-
mcntliiány feltehet en károsan befolyásolja a komple-
mentkomplexek eltávolítását a keringésb l, valamint
kedvez szöveti lerakódásuknak, ami szövetkárosodást
idéz el . A komplement C lq komponense el segíti az
apoptoticus sejtek phagoeytosisát, így ennek hiánya
az apoptoticus sejtek, és ezáltal a nuclearis antigének
perzisztálásához vezethet.
• Az SLE egérmodelljeiben különböz génekr l feltétele
zik, hogy befolyásolják a B-sejt-hiperaktivitást, a spe
cifikus anti-DNS antitestek termel dését, valamint a
vesék károsodását. Az egér génekkel homológ humán
géneket még nem azonosították.
Környezeti t én y ez k . Az ultraibolya (UV) sugárzás
(napsugárzás) súlyosbítja az SLE-s elváltozásokat. Ennek
lehetséges mechanizmusa, hogy az UV sugárzás a sejtek
apoptosisát okozza, ami fokozott magfragmentum-terhe-
léshez vezet (lásd 5 -2 0 . á b r a). Az SLE-t beindító nem ge
netikai (pl. környezeti) tényez kre példa a lupusszer
szindróma el fordulása olyan betegekben, akik bizonyos
gyógyszereket, pl. procainamidot és hydralazint kapnak.
A procainamiddal 6 hónapnál tovább kezelt betegek
többségében kialakulnak ANA-k, 15-20% -ukban az SLE
klinikai tünetei is megjelennek. Ügy t nik, hogy a nemi
hormonok is fontos hatást gyakorolnak az SLE el for
dulására, amir l a betegségre jellemz n i dominancia
tanúskodik. A hormonális hatás mechanizmusa nem is
mert.
A szövetkárosodás mechanizmusai. Az autoantitestek
a szövetkárosodás mediátorai, függetlenül kialakulásuk
módjától. A szisztémás elváltozások többségét immun
komplexek közvetítik (III. típusú túlérzékenység). A glo-
merulusokban kimutathatók DNS/anti-DNS komplexek,
az alacsony szérumkomplement-szintek, valamint a gra-
nularis komplementlerakódások a glomerulusokban
ugyancsak az immunkomplexek szerepét támasztják alá
a betegségben. A vörösvérsejtek, fehérvérsejtek és throm-
bocyták elleni antitestek ráadásul el segítik e sejtek el
pusztítását és bekebelezését (II. típusú túlérzékenység).
Nem bizonyított, hogy az immunkomplexképzésben
részt vev ANA-k áthatolhatnak ép sejteken. Az ANA-k
azonban képesek a szabadon lév sejtmagokhoz köt dni.
A szövetekben a károsodott sejtek magjai ANA-kkal rea
gálnak, elvesztik kromatinmintázatukat és homogénné
válnak; bel lük keletkeznek az úgynevezett L E- vagy he-
matoxilin testek. Ennek in vitro megfelel je az LE-sejt,
vagyis egy neutrophil granulocyta vagy egy macrophag,
ami bekebelezte egy másik, károsodott sejt kicsapódott
magját. Ha vérvétel után a mintát rázzuk, a leukoeyták
egy része elegend en károsodik ahhoz, hogy a magjuk
hozzáférhet vé váljon ANA-k számára, és ez a kapcsoló
dás másodlagos komplementaktivációt indukál. Az anti-
Örök lött ha jlam osító K A m yM M hM ÉM k I
géne k (pl. UV s ú g t a *« )
• M H C II. « M i
* Komplement I1
• Egyéb
Apoptosia
Maglehérjék,
egyéb saját antigének
Saját antigénekre
specifikus helper T-sejtek
|
és B-sejtek aktivációja
|
IgG autoantitest termelés
Im m un k om p le x- é s autoantitest-
k ö zv e títe tt s zöv e tk á rosod á s
5-20. ábra
A szisztémás lupus erythematosus (SLE) patogenezisének modellje. Az apop
toticus sejtek, mint saját antigén források jelent sége csupán feltételezés.
Nem ismert, hogy a hajlamosító gének milyen módon segítik el az auto-
reaktfv lymphocyták aktivációját. (Módosítva Kotzin, B. L.: Systemic Lupus
Erythematosus cím munkájából. Cell, 65:303, copyright 1996, Elsevier en
gedélyével)
testtel és komplementtel opsonizált magok végül hamar
bekebelezésre kerülnek; ez az LE- (sejt-) teszt ma már
nagyrészt csak történelmi érdekesség, habár az SLE-ben
szenved betegek 70% -ában pozitív.
| M o r f o l ó gia
Az SLE változatos megjelenés szisztémás megbe
tegedés (lásd 5-8. táblázat1 így SLE-ben a morfoló
giai elváltozások meglehet sen heterogének és függe
nek az autoantitestek sajátosságaitól, az immun-
komplex-lerakódást elszenved szövet típusától, va
lamint a betegség lefolyásától és fennállási idejét l.
A legjellegzetesebb morfológiai eltéréseket a különfé
le szövetekben lerakódó immunkomplexek okozzák.
Akut necrotizáló vasculitis. A kis artériákat és ar-
teriolákat érint akut necrotizáló vasculitis bárme
lyik szövetben jelentkezhet. Az arteritisre jellemz az
érfali necrosis, valamint antitesteteket, DNS-t, komp
lementrészeket és fibrinogént tartalmazó fibrinoid
depozitumok. Az erekben gyakori a transmuralis és
perivascularis leukoeytabesz r dés is. A krónikus
stádiumokban az erek köt szövetes megvastagodást
mutatnak, lumenük besz kül.
Veseérintettség. A veseérintettség az SLE egyik leg
fontosabb klinikai jellegzetessége, mivel a betegségben
 a ? im m u n r e n d s z e r o e ie g s e g e i
a leggyakoribb halálok a vescelégtelenscg. Itt els sor
ban a glomerulusok patológiájára összpontosítunk,
habár interstitialis és tubularis elváltozások is megfi
gyelhet k SLE-ben.
Az SLE-ben el forduló glomerulonephritis minden
formájának patogenezisében részt vesznek a glome-
rulusokban lerakódó DNS/anti-DNS komplexek.
Ezek gyulladásos választ váltanak ki, amely az endo-
thel-, a mesangialis és/vagy az epithelsejtek proliferá-
cióját, valamint súlyos esetekben a glomerulusok
necrosisát okozhatja. Immunfluoreszcens és elekt
ronmikroszkópos vizsgálatokkal majdnem minden
SLE-ben észlelhet valamilyen vese-rendellenesség,
jóllehet fénymikroszkóppal vizsgálva a vese normá
lisnak t nik az esetek 25-30%-ában. Az Egészségügyi
Világszervezet (World Health Organisation, WHO)
morfológiai osztályozása alapján a glomerularis be
tegségek öt típusa különböztethet meg SLE-ben (kö
zülük egyik sem specifikus a betegségre): I. osztály,
fény-, elektron- és immunfluoreszcens mikroszkóppal
is normális (az SLE-s betegek kevesebb mint 5%-a);
ü. osztály, mesangialis lupus glomerulonephritis;
Ü osztály, fokális proliferativ glomerulonephritis;
IV. osztály, diffúz proliferativ glomerulonephritis; va
lamint V. osztály, membranosus glomerulonephritis.
Mesangialis lupus glomerulonephritis (II. osztály)
az esetek 10-25%-ában fordul el , és enyhe klinikai
tünetekkel társul. Az immunkomplexek a mesan-
giumban rakódnak le, mérsékelten megnövelve a me
sangialis mátrixot és a cellularitast.
Fokális proliferativ glomerulonephritis (ül. osztály)
az esetek 20-35%-ában figyelhet meg, és ahogy a
név is sugallja, a glomerulusok kevesebb mint felének
csupán egyes részeiben látható eltérés. Általában egy
egyébiránt normális glomerulus egy-két gócában az
endothel- és a mesangialis sejtek duzzadása és proli-
ferációja, neutrophil granulocytás infiltratio és/vagy
fibrinoid lerakódás látható kapilláris thrombusokkal
(5-21A ábra). A fokális glomerulonephritis rendszerint
csupán enyhe mikroszkopikus haematuriával és pro-
teinuriával )át, amennyiben a veseérintettség diffúzabb
formába megy át, az súlyosabb betegséggel társul.
Diffúz proliferativ glomerulonephritis (IV. osztály)
az SLE-ben található legsúlyosabb veseelváltozás, és
35-60%-os el fordulásával egyben a leggyakoribb is.
A legtöbb glomerulusban megfigyelhet a glomerulus
egészét érint endothelialis és mesangialis proliferá-
ció, amely a glomerulus diffúz hypercellularitasához
vezet (5-21B ábra), és néhány esetben a Bowman-tok
üregét kitölt epithelialis félholdkéz déssel jár. Az el
változás progressziójával az immunkomplexek miatt
minden kapillárisfal vastagabbá válik, ami rutin
fénymikroszkópos vizsgálattal merev dróthurkokra
emlékeztet (5-21C áb r a). Elektronmikroszkópos
vizsgálattal subendothelialisan elhelyezked , elekt-
rondenz immunkomplexek mutathatók ki (az endo-
thelium és a basal is mcmbr.n. k ó z o t t ; 5 -2 JD
Az imunkomplexek immuno hnok vagy kompi,
mént elleni fluoreszcens antitc t t e l láth ató v á tehet k-
a fest dési mintázat granulari ( 5 - 2 1 E ábra). A gl*
merularis károsodás, csakúgy m in t m ás kórképet
ben, hegesedést vált ki (glomer lo s c le ro s is ). A betegek
többségében haematuria, közei es vag y súlyos protein-
uria, hypertonia és veseelégtelenség észlelhet . |
Membranosus glomerulonephritis (V. osztály) az
esetek 10-15%-ában fordul el , és a kapillárisfal ki
terjedt megvastagodásával jellemezhet glomerularis
megbetegedést jelöl. Az SLE-hez társuló membrano
sus glomerulonephritis nagyon hasonlít az idiopa-
thiás membranosus nephropathiában található elté
réshez (14. fejezet). A kapillárisok fala basalis memb
ránra emlékeztet anyag fokozott mérték lerakó
dása, valamint immunkomplexek felhalmozódása
következtében megvastagodott. Ilyen szövettani elté
rés majdnem mindig nephrosis szindróma kialakulá
sával jár (14. fejezet).
B rérintettség. A betegek többségében a b r is érin
tett; körülbelül az esetek felében jellegzetes erythe-
más vagy maculopapulosus kiütések figyelhet k meg
a két arcfélen és az orrgyökön („pillangó erythema”).
Napfény (UV sugárzás) hatására az erythema súlyos
bodik (fotoszenzitivitás) és hasonló b rkiütés jelent
kezhet máshol a végtagokon és a törzsön, gyakran a
napnak kitett területeken. Szövettanilag az epidermis
basalis rétegében sejtdegeneráció, a dermoepidenna-
lis junkcióban oedema, valamint az erek és a b rfüg
gelékek körül mononuclearis sejtes infiltratio figyel
het meg (5-22A áb r a). Immunfluoreszcens vizsgá
lattal lg- és komplementlerakódás mutatható ki a
dermoepidermalis junkcióban (5-22B ábra); a látszó
lag ép b rben is lehetnek hasonló lg- és komplement
lerakódások.
ízületi érintettség. Az ízületi érintettség gyakori, de
általában nem kíséri felt n anatómiai elváltozás,
sem ízületi deformitás. ízületi érintettség esetén a syno
vialis membránok duzzadása figyelhet meg, aspeci-
fikus mononuclearis sejtes besz r déssel. Rendkívül
ritka a rheumatoid arthritisben látható synovialis
hártyák erosiója és az ízületi porc pusztulása.
Központi idegrendszeri (KIR) érintettség. A KIR
érintettsége nagyon gyakori, fokális neurológiai ki
esésekkel és/vagy neuropszichiátriai tünetekkel jat-
A KIR-i rendellenességet gyakran ischaemiát vagy
többgócú agyi microinfarctust okozó keringészavar
nak tulajdonítják. A leggyakoribb patológiai eltérés a
nem gyulladásos intimaproliferációval járó kisér-angiO"
pathia; ritka a valódi vasculitis. Angiopathia kialakul
hat antifoszfolipid antitestek által okozott thrombosis
miatt. El fordul korai atherosclerosis, ami KIR-*lS'
chaemiához vezethet. Lehetségesnek tartják, hogy:in"
tineuronalis antitestek idegi m ködészavart okoznak,
de ez a feltételezés még nem bizonyított.
5-21. ábra
Lupus nephritis. (A) Fokális proliferativ glomerulonephritis, két fokális necro
tizáló elváltozással 11 és 2 óránál (HE festés). (B) Diffúz proliferativ glomeru
lonephritis. A teljes glomerulusban megfigyelhet a cellularitas kifejezett fo
kozódása (HE festés). (C) Lupus nephritises vese glomerulusa több „dróthu-
rok"-eltéréssel, ami kiterjedt subendothelialis immunkomplex lerakódást jelez
(perjódsav-Schiff festés). (D) Egy veseglomerulus kapillárishurok elektron
mikroszkópos képe lupus nephritises betegb l. A subendothelialis denz lera
kódások megfelelnek a fénymikroszkóppal látott „dróthurkoknak''. (E) Immun- • .. Ä r -X \ »» <m * ‘-A '
fluoreszcenciával detektált, granulans mintázatú IgG antitest lerakódások l rf \ •» •‘ÍV . % - 1V
B: basalis membrán; End: endothelium; Ep: visceralis epithel (podocyta) láb
nyúlványokkal; Mes: mesangium; RBC: vörösvérsejt; US: vizelettér; *: elekt-
rondenz lerakódások subendothelialis lokalizációban (A-C: dr. Helmut Renn-
ke, Department of Pathology, Brigham and Women's Hospital, Boston, M as
sachusetts; D: dr. Edwin Eigenbrodt, Department of Pathology, University of
Texas, Southwestern M edical School, Dallas; E: dr. Jean Olson, Department . 'S*
of Pathology, University of California, San Francisco, California szívessé • » TJp*
géb l)

Lépérintettség. A lép mérsékelten m egnagyobbo t l a fibrines exsudatum ig (akut fázis). A krónikus

dott lehet. G yakori a to k köt szövetes megvastagodá-
sa, valamint a follicularis hyperplasia és a vörös pul-
pa plazmasejtes besz r dése. Jellegzetes a centrális
penicillaris artériák m egvastagodása és perivascularis
fibrosisa, ami hagym alevélszer elváltozásokat okoz.
Savós hártyák érintettsége. A savós hártyák közül
a pericardium és a pleura SLE-ben különféle gyulladá
sos elváltozásokat m u tathat a savós folyadékgyülem -
fázisban az elváltozások progressziója során köt szö
vetes m egvastagodás alakul ki.
Szívérintettség. A szív érintettsége els sorban peri
carditis fo rm ájáb an nyilvánul meg. A jelenlegi ag
resszív kortikoszteroid terápia korszakában ugyan
nem túl gyakran, de el fordul a nem specifikus m o
nonuclearis sejtes infiltratio fo rm ájáb an m egjelen
m yocarditis, valam int a L ib m an -S ack s-en d o card itis-

n e k nevezett b ille n ty e lv á lto z á s is. A v a lv u la ris n e m
b a k te riá lis vcrru cosus c n d o c a rd itis t je lle gz e te sen a
b ille n ty k v a la m e lyik fe lszín é n (a za z a v é rá ra m ir á
nyá n a k k it e tt felszínen, va gy a b ille n ty a lsó fe ls z í
nén) e lh e lye zk e d sz a b á lyta la n , 1-3 m m n a g ys á g ú ,
szemölcsszer fe lra k o d á so k a lk o tjá k (lá sd 11. fe je
zet). Egyre tö b b betegnél é sz le lh e t k c o ro n a ria m e g
betegedés k lin ik a i és a n a tó m ia i m e g n y ilv á n u lá s a i.
N e m teljesen tis z tá z o tt a f e lg y o rs u lt a th e ro s c le ro s is
a la pja , de m u ltifa k to riá lis n a k t n ik ; a z im m u n k o m p
lexe k bizonyá ra le r a k o d h a tn a k a c o ro n a riá k b a n ,
am e ly e ndoth e lk á rosod á sho z v e z e th e t. A g lü k o k o r t i-
k o id kezelés rá a d á sul m e g v á lto z ta tja a z s írm e t a b o liz -
m ust, tová bb á az S L E -b e n g y a k o r i ve s e b e te gsé g
hyp e rto n iá t o ko z ; m in d k e tt a z a th e ro s c le ro s is k o c
k á z a ti tényez je (1 0 . fe je z e t).
M á s szerv és szöve t é rin te tts é g e . S z á m os m á s sz e r
ve t és szöve te t is é rin th e t a b e tegség. A z e lv á lto z á s o k
els sorban a k is e re k a k u t v a s c u litis é b l, m o n o n u d e -
a ris in filtr a tió s g ó c o k b ó l és f ib r in o id le r a k ó d á s o k b ó l
á lln a k . A tü d k b e n k ia la k u lh a t in t e rs t it ia lis fib ro s is
és p le u ritis . A m á j p o rt a lis te re ib e n n e m s p e c ifik u s
gyulla d á s je le n h e t m eg.
5 -2 2 . á b r a
SLE, b rérintettség. (A) Az epidermis basalis sejtsorának degenerációja, va
lamint a dermoepidermalis junkció oedemája (HE). (B) Az immunfluoresz
cens festés IgG-lerakódást mutat a dermoepidermalis junkció mentén (A: Dr.
Jag Bhawan, Boston University School of Medicine, Boston, Massachu
setts; B: Dr. Richard Sontheimer, Department of Dermatology, University of
Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas szívességéb l)
K lin i k a i m e g je le n é s . Az Sí I * i. o7isa egyértelm V
h é t, a m e n n y ib e n e g y f i a t a l n o n - i'szikus pillangó^,
th e m a , lá z , a r t h r i t is , p lc u r a lis n élika-íí f á jd a lo m és fotfr
s z e n z itiv it á s a z o n o s í th a tó . Szán os b e te g b e n azonban aj
S L E n e h e z e n m e g fo g h a tó és re ji élyes m eg je le n é si formát
ö lth e t , m in t p é ld á u l is m e r e tle n redet lá z a s megbet«,.
d é s, k ó r o s v iz e le tv iz s g á la t i le le t e k v a g y neuropszichiátría
tü n e t e k , b e le é rtv e a p s y c h o s is t . A k ü lö n f é l e k lin ik a i tüne
t e k , íg y a h a e m a tu ria , a v ö rö s v é rs e jt- c ilin d e r e k , a protein
u r i a , v a l a m in t e s e t e n k é n t a k la s s z ik u s n e p h ro s is szind
ró m a (1 4 . f e je z e t) u t a lh a tn a k v e s e é rin te tts é g re . Veseelég
te le n s é g is e l f o r d u lh a t , k ü lö n ö s e n a d if f ú z pro life ra te
v a g y a m e m b r a n o s u s g lo m e r u lo n e p h r it is s z e l, eseti»
m in d k e t t v e l r e n d e lk e z b e t e g e k b e n . A z e m lí t e tt hema
t o ló g i a i e lté ré s e k (lá s d 5-8. táblázat) n é h á n y esetben le
h e tn e k c s u p á n b e v e z e t tü n e t e k , v a g y a k á r d o m in á ló kli
n ik a i e lté ré s e k is . G y a k o r l a t i l a g a b e te g e k 1 0 0 % -á b a n ki
m u t a t h a t ó k A N A - k , a z o n b a n e z e k m á s a u to im m u n kór
k é p e k b e n s z e n v e d b e t e g e k b e n is m e g t a lá lh a tó k . Ugyan
a k k o r a z a n t i- d s D N S a n t it e s t e k és a z ú g yn e v e z e tt Smith
(S m ) a n tig é n e ll e n i a n t it e s t e k m é g is e ls s o rb a n SLE-re
u t a ln a k . A s z é r u m k o m p l e m e n ts z in t e k a la c s o n y a k , amit
je lle g z e te s e n a z im m u n k o m p l e x e k le r a k ó d á s a o k o z .
A z S L E le fo ly á s a r e n d k í v ü l v á lto z a to s . E gye s betegek
b e n m é g k e z e lé s n é lk ü l is v is z o n y la g jó in d u l a t ú , csupán
b r tü n e t e k k e l é s /v a g y e n y h e h a e m a tu r i á v a l já r a beteg
ség. R it k á n e l f o r d u ln a k g y o rs a n p ro g r e d iá ló , néhány
h ó n a p o n b e lü l h a lá lh o z v e z e t e s e te k . A betegségre
le g g y a k r a b b a n a z é v e k e n - é v tiz e d e k e n k e re s z tü l t a rtó re-
m is s z ió k és r e la p s u s o k je lle m z k . A z a k u t fe llá ngolá so
k a t á lt a l á b a n s z t e r o id o k k a l v a g y m á s im m u nszu p p re ssz ív
s z e re k k e l k e z e lik . Ö ssz e s s é g é b e n a je le n le g a lk a lm a zo tt
t e r á p iá s e lj á r á s o k k a l 9 0 % - o s ö té v e s és 8 0 % -o s tízéves
tú lé lé s i id v á r h a tó . A l e g g y a k o r ib b h a lá lo k o k a vese
e lé g te le n s é g , a t á r s u ló in f e k c ió k , v a l a m in t a d iffú z K IR -i
é rin te tts é g .
S z is z té m á s lu p u s e ry th e m a to s u s
I A z S L E s z is z té m á s a u t o im m u n b e te gs é g , a m it k ü
lö n f é le s a já t a n tig é n e k e lle n t e r m e l d ö t t a n tite s te k és
im m u n k o m p l e x e k k é p z d é s e o k o z .
• A f a u to a n tit e s t e k , v a l a m in t a k e r in g im m u n
k o m p le x e k k é p z d é s é é rt fe le l s a u to a n tit e s t e k nuc-
le a ris a n tig é n e k e lle n ir á n y u ln a k . M á s a u to a n tite s te k
v ö rö s v é rs e jt e k k e l, t h r o m b o c y t á k k a l és k ü lö n fé le
fo s z fo lip id - p r o t e in k o m p le x e k k e l re a g á ln a k .
• A betegség megjelenési formái közé tartoznak a(z
immunkomplexek lerakódása által okozott) nephri
tis, a b rtünetek és az arthritis, továbbá a hematoló
giai és a neurológiai eltérések.
• A saját tolerancia zavarához vezet okok nem is
mertek SLE-ben, azonban a következ tényez k sze
repe merül fel: sejtmag antigének túlzott mérték vagy
 fc /c z e t • Az immunrenaször hm | N | m

ta r tó s je le n ! i . iilö n Jé lc hajlamosító gének öröklé
se, val;>niu;i b iz o n y o s környezeti hatások (pl. UV su
g á rz á s, a m i a p o p t o s is h o z , és ezáltal sejtmagfehérjék
fe lsz a b a d u lá sa h o z v e z e t).
Rheum atoid a rth ritis
A rheumatoid arthritis (RA) szisztémás, krónikus
gyulladásos megbetegedés, amely különféle szöveteket,
de els sorban az ízületeket támadja meg. A betegség az
ízületekben proUferatív synovitist id éz el , ami gyakran a
progresszió so rán az ízületi p o r c o t , valamint az alatta
fek v csontot is destruálja, a fo lyama t m ozgást ko r lá t o
zó arthritishez vezet. ízületen kívüli érintettség esetén
- például b r, szív, erek, izmok és tüd k érintettségénél —
az RA SLE-re vagy selerodermára emlékeztethet.
Az RA igen gyakori betegség, el fordulása körülbelül
1% a teljes populációban; n kben 3-5-ször gyakoribb,
mint férfiakban. El fordulásának csúcsa 20-40 éves kor
között van, de bármely életkorban jelentkezhet.
| Morfológia
RA-ban a morfológiai elváltozások széles spektru
ma látható, a legsúlyosabb elváltozás az ízületekben
fordul el . Az RA típusos megjelenése a szimmetrikus
arthritis, amely els sorban a kezek és lábak kis ízü
leteiben, továbbá a boka-, térd-, csukló-, könyök-
és vállízületekben alakul ki. A betegség els sorban a
proximalis interphalangealis és metacarpophalangealis
ízületeket érinti, azonban megkíméli a distal is intet*
phalangealis ízületeket. Gerincérintettség fennállása
esetén csupán a fels nyaki csigolyákra korlátozódik
a folyamat. A csíp ízület érintettsége rendkívül ritka.
Szövettanilag az érintett ízületek krónikus synovitist
mutatnak, amelyre jellemz ( 1) a synovialis sejtek
hyperplasiája és proliferációja; (2) a synovia CD4*
T-sejtekb l, plazmasejtekb l és macrophagokból álló
perivascularis gyulladásos besz r dése; (3) az angio-
genesis miatt kialakuló fokozott vascularitas; (4) a
neutrophil graulocyták és a szervül fibrinaggregátu-
mok jelenléte a synovialis felszínen és az ízületi üreg
ben; valamint (5) a fokozott osteoclastaktivitás a
porc alatt fekv csontban, ami a gyulladás áthatolá
sához és csontpusztuláshoz vezet. Klasszikus megjele
nési formája a pannus (köpeny), amely a synoviumot
bélel proliferáló sejtekb l, gyulladásos sejtekb l,
granulatiós szövetb l, valamint fibrosus köt szövet
b l áll. Ez a szövet olyan mértékben túlburjánzik,
hogy az általában vékony, sima synovialis membrán
átalakul sejtdús, oedemás, páfránylevélszer (villo-
sus) kitüremkedésekké (5-23. áb r a). Az ízület teljes
gyulladásos érintettsége esetén általában lágyrész-
oedema alakul ki az ízület körül, amelynek klasszikus
megjelenése els ként a proximalis interphalangealis
ízületek orsószer megvastagodása. A betegség el re
haladásával a pannus alatt közvetlenül fekv ízületi
porc erodálódik, majd id vel gyakorlatilag elpusztul.
A folyamat az ízület alatti csontot is megtámadhatja
és elpusztíthatja. Végül a pannus kitölti az ízületi üre
get, és a kés bbi fibrosis és kalcifikáció maradandó
ankylosist okozhat. A jellegzetes radiológiai jelek közé

NORM ÁLIS R H E U M A TO ID
Íz ü l e t ÍZ Ü L E T

Synovialis
membrán

P lazm a
sejt

D e n d r i-
tik u s s e jt

Lym p h o cyta

5-23. ábra 1'

Rheumatoid arthritis. (A) Izületi elváltozás. (B) Kis nagyítással megfigyelhet a kifejezett synovialis hypertrophia villuskápzódéssel. (C) Nagyobb nagyításnál
sOrú lymphoid aggregátumok láthatók a synoviumban (A: Feldmann. M.: Development of anti-TNF therapy for rheumatoid arthritis. Nat. Rev. Immunol.. 2,364,
2002. alapján, engedéllyel módosítva)

ta rto z ik az izüle ti foly a d é k , az ízüle t m e lle tti oste op e
nia e rosiók k a l, az ízüle ti üreg besz külése, to v á b b á az
ízületi porc elt nése. A k a ra k te ris z tik u s d e fo rm itá s o k ,
vagyis a csukló ra diá lis d e viá c iója , az u jja k u ln a ris d e
viá ciója és az u jja k fle xiós-hyp e re xte nsiós re nd e lle n e s
ségei (h a ttyúnya k-d e form itás) az in a k , a sz a la go k és a z
ízületi to k o k pusztulása köve tk e zté b e n jö n n e k lé tre .
A betegek k b . negyedében rh e u m a to id su b c uta n cso
m ó k fe jl dn e k k i, am e lye k az a lk a r, v a gy e gyé b , m e
ch a nik a i nyom ásna k k it e tt te rü le te k fe s z ít fe lsz ín e
mentén helyezkednek el. R h e um a to id c s o m ó k r it k á n
kia la k ulh a tn a k a tüd k b e n , a lé pb e n , a sz ívb e n , a z
aortában és más szervekben is. A rh e u m a to id c s o m ó k
legfeljebb 2 cm á tm é r j , tö m ö tt t a p in t a tú , f á jd a l
m atlan, ovális vagy k e re k s z ö v e ts z a p o ru la to k . S z ö v e t
ta ni jellegzetességük egy c e n trá lis f ib r in o id n e c ro tic u s
góc paliszádszer en e lh e ly e z k e d m a c ro p h a g o k k a l
övezve, am elyet g ra n u la tió s szöve t vesz k ö r ü l (5 -2 4 .
ábra).
A súlyos e ro sió t o k o z ó betegség, rh e u m a to id c s o
m ó k és magas r e u m a fa k to r- (Ig G -t k ö t k e rin g I g M ;
lásd kés bb) tit e r h a jla m o s ít v a s c u litis e s s z in d ró m á k
kifejl désére . A z a k u t n e c ro tiz á ló v a s c u litis k is v a g y
nagy a rté riá k a t is é rin th e t. A savós h á r ty á k é r in t e t t
ségének m egjelenési fo rm á ja a fib rin e s p le u ritis v a g y
p e ric a rd itis, esetleg m in d k e tt e gysz e rre . A tü d p a -
re nchym á t progre sszív in t e rs titia lis fib ro s is k á ro s í t
h a tja . N é h á ny esetben k ife je z e tt e lv á lto z á s o k f o r d u l
h a tn a k e l a szemben, m in t p é ld á u l u v e itis és k e r a to
c o n ju n c tiv itis (S jö g re n -s z in d ró m á b a n t a lá lh a tó k h o z
hasonlóan; lásd k é s bb).
Patogenezis. A z R A -b a n e l fo rd u ló íz ü le ti g y u lla d á s
im m u n k ö zv e títe tt fo ly a m a t. A betegség k ia lk u lá s á r a n y i l
vá nva ló a n va n g e n e tik a i h a jla m , a z o n b a n n e m is m e r t a
k iv á ltó ágens va gy ágensek, v a la m in t a g e n e tik a i és k ö r
nyezeti té nye z k p o n to s k ö lcsönh a tá s a . A betegség fe lte -
III
SS •**
ü I
*V •• f x*
5-24. ábra
Rheumatoid csomó. Subcutan csomó necroticus területtel (fent), amit pali-
szádszer en macrophagok és elszórtan krónikus gyulladásos sejtek vesznek
kdrül
h e t e n e g y g e n e tik a i h a ji a m m a l le lk e z egyénben
CD4’ helper T-sejtek a k t iv á c ió j á v a i I e /d d i k , amely y *
la m ily e n í z ü le ti g y u lla d á s t k i v á l t ó i;;c n s re , valószínül,
e gy m ik r o b á r a v a g y v a l a m e ly ik s a já i a n tig é n re adott Va
la s z (5 -2 5 . ábra). A z a k t i v á lt [-s e jt e k citokineket termel
n e k , a m e ly e k (1 ) a k t iv á lj á k a b o n tó e n z im e k e t és eevA
g y u lla d á s f e n n t a r tó f a k t o r o k a t t e r m e l m a c ro p h a go b .
és m á s s e jt e k e t a z í z ü l e ti ü r e g b e n , v a l a m in t (2 ) a B -se jte k
a n tit e s tt e rm e lé s é t a k t iv á lj á k , a m e ly e k k ö z ü l néhány fejj.
l e t i a n tig é n e k e lle n ir á n y u l . A r h e u m a t o id synovium
ly m p h o c y t a - és m a c ro p h a g e r e d e t c ito k in e k b e n gazdag.
A c it o k in e k a k t iv it á s á r a v e z e th e t v is s z a a rheumatoid
s y n o v it is t ö b b je lle g z e te s s é g e : e g y e s e k , p l. a T N F , oda
v o n z z á k a l e u k o e y t á k a t , m á s o k m a c ro p h a g o k a t a ktivál
n a k , m e g in t m á s o k , p l. a z I L - 1 p e d ig a s y n o v ia lis sejtek
és f ib r o b l a s t o k p r o l i f e r á c ió j á t id é z ik e l . A c ito k in e k ser
k e n t i k a s y n o v ia lis s e jt e k és a c h o n d r o c y t á k p ro te o litikus
és m á t r ix b o n t ó e n z im e in e k t e rm e lé s é t is . A z R A -s elvál
to z á s o k b a n lé v a k t i v á l t T -s e jt e k je le n t s m é rté k b e n exp-
r e s s z á ln a k e g y R Á N K lig a n d n a k n e v e z e tt c it o k in t , amely
b e in d í t ja a z o s t e o c l a s td if f e r e n c i á c ió t és - a k tiv á c ió t , így
f e lt e h e t e n k u lc s fo n to s s á g ú s z e r e p e t já t s z i k a z ízüle tron
c s o ló e lv á lto z á s o k b a n l á t o t t c s o n tr e s z o rp c ió b a n (21. fe
je z e t). R A - b a n - a z í z ü l e tb e n t e r m e l d ö t t c ito k in e k sok
fé le s é g e e lle n é r e - ú g y t n i k , h o g y a T N F sz e re p e dönt
fo n to s s á g ú . E z t a t é n y t a lá t á m a s z t j a a b e te g s é gb e n a lk a l
m a z o t t T N F - a n t a g o n is t á k r e n d k í v ü l i h a té k o n y s á g a még
a z e g y é b t e r á p iá k r a n e m r e a g á ló b e t e g e k b e n is.
K ü lö n f é l e k í s é r le t i és k l i n i k a i m e g fig y e lé s e k alapján
f e lm e rü l a z antitestek s z e re p e is a m egbe tegedésben.
A b e te g e k k ö r ü lb e lü l 8 0 % - á n a k s z é ru m á b a n k im u ta th a
t ó k I g M (és r i t k á b b a n Ig G ) a u to a n t it e s t e k , a m e ly e k a sa
j á t Ig G F c -ré s z é h e z k ö t d n e k . E z e k e t a z a u to a n tite s te k e t
reu mafaktornak (RF) n e v e z ik . A z R F im m u n k o m p le x e
k e t k é p e z h e t a s a já t Ig G - v e l, a m e ly e k le r a k ó d n a k az ízü
le t e k b e n és m á s s z ö v e t e k b e n , g y u lla d á s t és sz ö v e tk á ro
s o d á s t id é z v e e l . A z R F s z e re p é t a z o n b a n m é g nem
b iz o n y í to t t á k a z í z ü l e ti v a g y a z í z ü le t e n k í v ü li eltérések
p a to g e n e z is é b e n , t o v á b b á a b e te g e k k ö r ü lb e lü l 20% -a
n e m r e n d e lk e z ik R F -f e l, a m i a r r a u t a l, h o g y e z e k a z a u to
a n tit e s t e k n e m f e lt é t le n ü l s z ü k s é g e s e k a z R A -b a n k ia la
k u ló s z ö v e tk á ro s o d á s h o z .
A z R A p a to g e n e z is é b e n a g e n e t i k ai hajlam je lent ségé t
is f e lt é t e le z ik a n n a k a la p já n , h o g y a b e te gs é g g y a k o r ib b az
e ls fo k ú r o k o n o k k ö z ö t t , és a z e g y p e t é j ik r e k b e n magas
a k o n k o r d a n c ia a r á n y ; to v á b b á a HLA-DR4 é s a PTPN22
g é n p o lim o r f iz m u s a i is ö s s z e fü g g e n e k a z R A -v a l.
V é g ü l o t t v a n n a k m é g a n e h e z e n m e g fo g h a tó fert z
ágensek, a m e ly e k a n tig é n je i a k t iv á lh a t j á k a T - v a g y B-sej-
t e k e t. T ö b b f é le le h e t s é g m e r ü lt m á r f e l, d e m é g e gyik e t
se m s i k e r ü lt m e g g y z e n b iz o n y í t a n i. A g y a n ú s íto tt
á g e ns e k k ö z é t a r t o z i k a z E B V , a B orreliák, a Mycoplas-
mák, a p a rv o v íru s o k és a M y c o b a c t e r iu m o k .
Klinikai megjelenés. El fordulhatnak nem specifikus
tünetek, így gyengeség, rossz közérzet és h emelkedés is,
habár az RA alapvet en szimmetrikus, több ízületet érin-
 í . f e j e z e t * Az immunrendszer betegségei

A n t ig é n (? m i k r o b a )

M H C II.
(g e n e t i k a i h a j l a m )

C D 4 + T -s e j t e k

M a cro p h a g
a k t lv á c ló

C it o k in e k , p l. T N F

\
R e u m a fa k to r
é s e g y é b a u to a n tit e s t e k
k e le tk e z é s e IL -1

I \
F ib ro b la s to k
Im m u n k o m p le x -
P o rc s e jt e k —
5-25. ábra k é pz d é s
S y n o v ia lis s e jte k
á s -l e r a k ó d á s
A rheumatoid arthritis patogenezisének mo I
dellje. Valószín leg egy ismeretlen ízületi I K o lla g e n á z , s tro m a liz in , e la s z t á z _ G y u ll a d á s o s s e jt e k
Izü le ti k á ro s o d á s
antigénnel szemben reagáló CD4* T-sejtek é s m á s e n z im e k f e ls z a b a d u lá s a
p g e 2
a k k u m u lá c ió ja

autoantitesttermelést stimulálnak, valamint _________ {_________

macrophagokat és más sejteket aktiválnak P a n n u s k ia la k u lá s a ;

az Izületi synoviumban. PGE2: prosztaglan- c s o n t- é s p o rc k á ro s o d á s ;

flb ro s is ; a n k y lo s is
din E,.

t arthritis. A szisztémás tünetek közül több az ízületi
gyulladást is okozó mediátorok (pl. IL-1 és TNF) hatá
sának következménye. Az arthritis eleinte alattomosan
jelentkezik ízületi fájdalommal és f ként reggeli ízületi
merevséggel. A betegség el rehaladtával az ízületek meg
duzzadnak, a mozgás besz kül és id vel teljes ankylosis
alakulhat ki. A végtagokat érint vasculitis következté
ben Raynaud-tünet és krónikus lábszárfekélyek jelent
kezhetnek. Ilyen multiszisztémás érintettség esetén a be
tegséget el kell különíteni az SLE-t l, sclerodermától,
polymyositist l, dermatomyositist l, Lyme-kórtól, to
vábbá az arthritis egyéb formáitól. A korrekt diagnózis
ban a következ k nyújtanak segítséget: (1 ) a jellegzetes
radiológiai eltérések; (2 ) a steril, zavaros synovialis fo
lyadék csökkent viszkozitással és zárványokat tartalma
zó neutrophil granulocytákkal; valamint (3) az RF jelen
léte (a betegek 80%-ában).
Az RA klinikai lefolyása rendkívül változatos. A be
tegek kis részében a betegség stabilizálódhat vagy akár
vissza is fejl dhet, a leggyakrabban azonban a kórlefo
lyás krónikus, remissziók és relapsusok váltakozásával.
Az RA természetes lefolyása során progresszív ízületi
destrukció alakul ki, amely 10-15 év alatt rokkantság
hoz vezet. A kimenetel azonban drámaian javult a kor
szer terápiás lehet ségek megjelenésével, beleértve a ko
rai RA agresszív kezelését és a rendkívül hatékony TNF-
antagonisták bevezetését. A reaktív amyloidosis (lásd ké
s bb) egyik fontos kiváltó tényez je az RA, amely a be
tegek 5-10%-ában, els sorban a hosszan tartó, súlyos
betegségben szenved knél fejl dik ki.
| Ö ssz efo glalás
Rheumatoid arthritis
• Az RA krónikus gyulladásos megbetegedés, amely
els sorban az ízületeket, azon belül is f ként a kis
ízületeket érinti, de más szöveteket is megtámadhat.
• A betegség oka valamely ismeretlen saját anti
génlek) ellen irányuló autoimmun reakció, amely ízü
leti T-sejt-válaszokhoz vezet, beleértve a szövetkáro
sító és synovialis sejtek proliferációját serkent
(synovitis) phagocyták aktívációjáért felel s citoki
nek termelését. A betegség patogenezisében központi
szerepet játszik a TNF. A TNF-antagonisták terápiás
alkalmazása rendkívül kedvez hatású. Autoantites
tek is hozzájárulhatnak a betegség kialakulásához.
 V fejezet • Az immunrendszer betegségei
J u v e n ilis rh e um a to id a rthritis
A ju v e n ilis R A (JR A ) g y e rm e k e k b e n e l fo rd u ló k r ó n i
kus id io p a th iá s a rth ritiss z e l já ró h e te ro g é n b e tegsé gcso
p o rt. T ö bbs é gü k je le nt s e n e lté r a z RA f e ln t t k o r i f o r
m á já tó l, le sz á m ítva a z a r th ritis d e s tru k tív te rm é s z e té t.
A z R F és a rh e u m a to id c s o m ó k h iá n y o z n a k . M e g je le n
h e tn e k ízüle te n k ív ü li g yu lla d á so s tü n e te k is, p l. u v e itis .
A betegség egyes típ u s a ib a n v is z o n y la g k e vé s n a g y o b b
íz ü le t is é rin te tt le h e t, így a té rd , a k ö n y ö k és a b o k a ,
a m e ly m ia tt pauciarticularisnak n e v e z ik k e t. N é h á n y
JR A eset összefügg a HLA-B27-te l, és e z e k k l in i k a i tü n e
te i á tfe d é st m u ta tn a k a k ö v e tk e z ré szb e n is m e r t e t e tt
s p o n d y lo a rth ro p a th iá k k a l. A k o rá b b a n S till-b e te g s é g -
k é n t ism e rt e g yik v a riá n s a k u t a n , lá z z a l és sz is z té m á s
tü n e te k k e l, ú g y m in t le u k o c y to s iss a l (fe h é rv é rs e jts z á m
15 0 0 0 -2 5 0 0 0 s e jt/p l), h e p a to s p le n o m e g a liá v a l, ly m p h a -
d e n o p a th iá v a l és b rk iü té ss e l k e z d d ik .
Szeronegatív spondyloarthropathiák
E bbe a b e tegségcsoportba t a rto z ó sz á m os e n tit á s t é ve
k e n á t az R A v a riá n s a in a k t a r to t t á k , a z o n b a n a la p o s
k lin ik a i, m o rfo ló g ia i és g e n e tik a i v iz s g á la to k a la p já n e z e k
a rendellenességek e lk ü lö n ü lt e k a z R A - tó l. A s p o n d y lo -
a rth ro p a th iá k a k ö v e tk e z s a já to s s á g o k k a l je lle m e z h e t k :
• A k ó ro s e lv á lto z á s o k in k á b b a c s o n to k sz a la g o s t a p a
d á sa in á l k e z d d n e k , n e m a s y n o v iu m b a n .
| É rin te tte k a s a c ro ilia c a lis í z ü le te k , m á s p e rif é riá s í z ü
le te k a rth ritis é v e l v a g y a n é lk ü l.
• R F h iá n y a (e b b l a d ó d ik a „s z e ro n e g a t ív ” s p o n d y lo -
a rth ro p a th iá k e ln e ve z és).
• Összefüggés a HLA-B27 h a p lo típ u s s a l.
A b e tegsé gcsoportb a tö b b k lin i k a i e n titá s t a r to z ik , a m e
ly e k p ro to típ u s a a spondylitis ankylopoetica. További e n
titá s o k a R e ite r-s z in d ró m a , a z a r th r itis p s o ria tic a , a g y u l
ladásos bé lbe tegsége khe z t á rs u ló s p o n d y litis , v a la m in t a
fe rt zése k e t (p l. Yersinia, Shigella, Salmonella, Helicobac
ter va gy Campylobacter) k ö v e t r e a k tív a r th ro p a th iá k .
M in d e g y ik k ó rk é p b e n g y a k o ri tü n e t a s a c ro ilia c a lis íz ü le t
gyulla d á sa ; e lk ü lö n íté s ü k e g ym á stó l a je lle gz e te s p e rifé riá s
íz ü le ti é rinte ttsé g , to v á b b á a t á rs u ló e x tra s k e le ta lis tü n e t e k
a la p já n tö rt é n ik (p l. R e ite r-s z in d ró m á ra je lle m z a z u r e th
ritis , c o n ju n c tiv itis és u v e itis). A sz e ro n e g a tív s p o n d y lo -
a rth ro p a th iá k többsé g én e k p a tog e n e zise m é g is m e re tle n ,
h a b á r feltételezése k s z e rin t a betegség a la p já u l v a la m ily e n
k iv á ltó in fe k c ió és im m u n m e c h a n iz m u s o k s z o lg á ln a k .
Sjögren-szindróma
A S jö g re n -sz in d ró m a sz e m - és sz á jsz á ra zs á gg a l ( ke ra
toconjunctivitis sicca és xerostomia) je lle m e z h e t k l in i-
k o p a to ló g ia i e n titá s , a m e lyn e k o k a a k ö n n y - és n y á lm ir i
gye k im m u n m e d iá lt p u s z tu lá s a . E l f o r d u lh a t iz o l á lt
rend e llen e ssé gké nt (p rim e r fo rm a ) , a m it sicca szindrómá
nak is n e ve zne k, v a gy m é g g y a k ra b b a n m á s a u to im m u n
be te gs é gh e z t á rs u lv a (s z e k u n d i > A *
b e te g e d é se k k ö z ü l le g g y a k o r ib b H A , de néhány k,,
S L E -b e n , p o ly m y o s it is b c n , s z is z ttir , selerosisban v '
c u litis b e n v a g y th y r e o id it is b e n s z en v ed .
E tio ló g ia és p a to g e n e z is . Számos b iz o n y íté k támaszti
a lá , h o g y a S jö g r e n -s z in d ró m a o ly a n a u to im m u n hetemé,
a m e ly b e n a z e ls d le g e s c é lp o n to k a z e x o k rin mirigni
d u c t a lis h á m s e jtje i. M in d a m e lle t t je lle m z a szisztémás R.
s e jt-h ip e r a k tiv it á s is , a m it a z A N A - k és a z R F jelenléte
(m é g t á rs u ló R A n é lk ü l is) b iz o n y í t . A le g tö b b p rim e r Sjög.
r e n -s z in d ró m á b a n s z e n v e d b e te g b e n k im u t a th a tó k az SS-
A (R o ) és SS-B (L a ) R N P a n tig é n e k e lle n i autoantitestek-
fo n to s m e g e m lí t e n i, h o g y e z e k a z a n tit e s t e k n éhány SLE-s
b e te g b e n is je le n v a n n a k , íg y n e m d ia g n o s z tik u s a k Sjög-
r e n -s z in d ró m á r a (lá s d 5-9. táblázat). N e m bizonyított,
h o g y a z a u to a n tit e s t e k e ls d le g e s sz ö v e tk á ro s o d á s t okoz
n a k , u g y a n a k k o r a m a g a s a n ti-S S -A t it e r r e l rende lk ez be
t e g e k n é l g y a k r a b b a n je le n tk e z n e k sz isz té m á s (extraglan-
d u la r is ) tü n e t e k . A b e te g s é g e t, a z S L E -h e z h a sonló a n, fel
te h e t e n a C D 4 * T -s e jt-p o p u lá c ió b a n k i a la k u ló tolerancia
ve szté s in d í t j a e l, h a b á r a c é la u to a n tig é n ism e re tle n . A be
te gs é g k iv á lt á s á b a n v í r u s o k sz e re p e is f e lm e rü lt , de nem si
k e r ü lt m e g g y z e n a z o n o s í t a n i e g y e tle n k ó ro k o z ó vírust
se m . A S jö g r e n -s z in d ró m a p a to g e n e z is é b e n genetikai té
nyez k is sz e re p e t já ts z a n a k . A z S L E -v e l a z onos módon,
b iz o n y o s I I . o s z t á ly ú M H C a llé le k ö rö k lé s e h a jla m o s ít spe
c if ik u s R N P a u to a n t it e s t e k k ia la k u lá s á r a .
| M orfológia
A b e te gs é g e ls d le g e s c é lp o n t j a i a k ö n n y - és a nyá l
m ir ig y e k , d e m á s s z e k r e to ro s m ir ig y e k e t is m egtá m a d
h a t , k ö z t ü k a n a s o p h a ry n x b a n , f e ls lé g u ta k b a n és a
v a g in á b a n lé v m ir ig y e k e t . A z é r in t e t t szövete kben
n a g y fo k ú ly m p h o c y t á s (e ls d le g e s e n a k t iv á lt C D 4* T-
s e jte k ) és p la z m a s e jte s b e s z r d é s je le n ik m e g , ame
ly e k n é h a c e n tru m g e rm in a t iv u m m a l re n d e lk e z nyi-
r o k f o lli c u lu s o k a t k é p e z n e k . A b e te g s é gg e l e g y ü tt já r a
s z ö v e ti s z e rk e z e t p u s z tu lá s a is (5-26. ábra).
A k ö n n y m ir ig y d e s tru k c ió j a k ö n n y h i á n y t okoz,
a m i a c o rn e a h á m k is z á ra d á s á h o z , m a jd gyulladáshoz,
e ro s ió h o z és u lc e r a t ió h o z v e z e t ( k e r a to c o n ju n c tiv i
tis ) . A s z á jü r e g i n y á l k a h á r ty á n h a s o n ló e lv á lto z á s o k
jö h e tn e k lé tr e . A n y á le lv á la s z t á s h iá n y a m i a t t n y á lk a -
h á r t y a - a tr o p h ia , g y u lla d á s s a l k ís é r t fissura k é p z d é s
és u lc e r a t io (x e r o s to m ia ) a l a k u lh a t k i . A z o rrs z á ra z
sá g és v a ra s o d á s u lc e r a t ió h o z , s t a k á r a n a s a lis sep
tu m p e r fo r á c ió já h o z is v e z e th e t. L é g ú t i é rinte ttsé g
e se té n f e llé p h e t s z e k u n d e r la r y n g it is , b ro n c h itis I I
p n e u m o n ia . A b e te g e k k ö r ü lb e lü l 2 5 % - á b a n e xtra -
g la n d u la r is b e te gs é g is k i a l a k u l , a m e ly tö b b n y ir e a
K IR - t , a b r t , a v e s é k e t és a z iz m o k a t t á m a d ja meg.
A v e s e la e sio t u b u l a r is tr a n s z p o r t z a v a ro k k a l já ró eny
h e in t e r s t it i a lis n e p h r it is fo r m á j á t ö lt i ; a z S L E -t l el
t é r e n a g lo m e ru lo n e p h r it is r i t k a .
5-26. á bra
Sjögren-szindróma. (A) Nyálmirigy-megnagyobbodás. (B) A szövettani képen jelent s lymphocytás és plazmasejtes besz r dés látható a ductalis hám hyper-
plasiájával (A: dr. Richard Sontheimer, Department of Dermatology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas; B: dr. Dennis Burns,
Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas szívességéb l)
Klinikai megjelenés. A Sjögren-szindrómák mintegy
90%-a 35 és 45 éves kor közötti n kben fodul el . A be
tegek szájszárazsággal, könnyhiánnyal és az ezekb l szár
mazó, fentebb leírt szöv dményekkel jelentkeznek.
A nyálmirigyek gyakran megnagyobbodottak a lympho
cytás besz r désnek köszönhet en (lásd 5-26. áb ra). Az
extraglandularis megjelenések közé tartozik a synovitis, a
tüd fibrosis és a perifériás neuropathia. A Sjögren-szind-
rómás betegek kb. 60% -ában megfigyelhet valamilyen
kísér autoimmun rendellenesség, mint például RA. Fon
tos megemlíteni, hogy mintegy 40-szeres a B-sejtes non-
Hodgkin-lymphoma kifejl désének kockázata a kezdeti,
er teljes poliklonális B-sejt-proliferáció talaján. Ezeket az
úgynevezett marginális zóna lymphomákat a 12. fejezet
ben ismertetjük.
| Össze f o glalás
Sjögren-szindróma
| A Sjögren-szindróma gyulladásos megbetegedés,
amely els sorban a nyál- és könnymirigyeket támad
ja meg. A betegség száj- és szemszárazságot idéz el .
• Feltételezések szerint a betegséget okozhatják a
nyál- és könnymirigyekben expresszálódó, ismeretlen
saját antigén(ek) ellen irányuló autoimmun T-sejt-re-
akciók, vagy a szöveteket fert z valamilyen vírus
antigénjei elleni immunreakciók.
Szisztémás sclerosis (scleroderma)
Elterjedtebb a s c l e r o d e r ma elnevezés, mégis célszer a
megbetegedést szisztémás sclerosisnak (SS) nevezni, mivel
nemcsak a b rre korlátozódó, hanem testszerte megje
len , kiterjedt fibrosis jellemzi. Általában a betegséget
a b rmanifesztáció uralja, és ez végül is kb. az esetek
95% -ában megjelenik, azonban a szervi érintettség (gyo-
mor-bél rendszer, tüd k, vesék, szív, vázizmok) okozza a
jelent sebb megbetegedéseket és a halálozást.
Az SS a klinikai lefolyás alapján két csoportba osztható:
I D iffú z s clero d e rma, amit kiterjedt kezdeti b rérintett
ség jellemez gyors progresszióval és korai szervi mani-
fesztációval.
• Limitált s c lero d e rma, viszonylag enyhe, gyakran az
ujjakra és az arcra korlátozott b rtünetekkel. Szervi
érintettség kés n jelenik meg, a betegség lefolyása
meglehet sen jóindulatú. Ezt a formát CREST-szind-
rómának is nevezik, mivel gyakori tünetei a calcinosis,
a Raynaud-jelenség, az oesophagusdysmotilitas, a scle
rodactylia és a teleangiectasia.
Etiológia és patogenezis. Az SS jelz je a fibroblastakti-
vác ió és ebb l ered nagymérték fibrosis. A betegség
oka ismeretlen, habár inkább az immunrendszer kóros
aktivációjának és a microvascularis sérüléseknek tulajdo
nítanak szerepet, mintsem a fibroblastok vagy a kolla
génszintézis bármilyen intrinsic hibájának. Feltételezések
szerint egy eddig még ismeretlen antigénre reagáló CD4*
T-sejtek halmozódnak fel a b rben, és hízósejteket, vala
mint macrophagokat aktiváló citokineket szabadítanak
fel; ezek a sejtek pedig profibroticus citokineket (pl. IL-1,
PDGF és TGF-P), továbbá fibroblastnövekedési faktoro
kat termelnek. Az elképzelést, amely szerint az aktivált T-
sejtek szerepet játszanak az SS patogenezisében az a meg
figyelés is alátámasztja, hogy a betegség számos jellegze
tessége (beleértve a b rsclerosist is) krónikus GVHD-ben
is megfigyelhet , ami a T-sejtek folyamatos aktivációja
miatt kialakuló rendellenesség az allogén csontvel átül
tetések recipienseiben. B-sejt-aktiváció is fellép, amit a
hypergammaglobulinaemia és az ANA-k jelenléte is jelez.
Annak ellenére, hogy a humorális immunitás nem játszik
 S. fejezet • Az immunrendszer betegségei
jelent s szerepet az SS patogeneziseben, két ANA el for
dulása gyakorlatilag egyedülálló ebben a betegségben,
így kimutatásuk hasznos a diagnózis felállításában (lásd
5-9. táblázat). Közülük az egyik a DNS topoizomeráz I
ellen irányul (anti-Scl 70), amely nagymértékben specifi
kus, és a diffúz sclerodermas betegek 70%-ában jelen van
(míg egyéb köt szöveti betegségekben szenved egyének
kevesebb mint 1%-ában), és az agresszívebb, tüd fibro-
sissal és perifériás érkárosodással járó betegség valószín
kialakulását jelzi. A másik ANA egy anticentrom era a n
titest, ami a limitált selerodermás (azaz CREST-szindró-
más) betegek 90%-ában megtalálható; viszonylag jóin
dulatú kórlefolyást jelez.
Microvascularis betegség is következetesen jelen van
az SS korai szakaszában, habár még nem ismeretes az en-
dothelkárosodás mechanizmusa. Elképzelhet , hogy a lo
kális T-sejt-reakció aktiválja, majd kés bb károsítja az
endothelsejteket. Az ismételt endothelkárosodást követ
thrombocytaaggregáció thrombocytafaktorok (pl. PDGF)
felszabadulásához vezet, amely periadventitialis fibrosist
és mikroérsz kületet idézi el , következményes ischae-
miás károsodással.
I Morfológia
Gyakorlatilag bármely szerv érintett lehet SS-ben,
de a legszembet n bb változások a b rben, a váz- és
izomrendszerben, a gastrointestinalis rendszerben, a
tüd kben, a vesékben és a szívben találhatók.
B r. A betegek túlnyomó többségében diffúz, scle-
roticus b ratrophia alakul ki, amely általában az uj-
jakon és a fels végtagok distalis részein kezd dik,
majd proximalisan terjedve éri el a felkarokat, válla-
kat, nyakat és arcot. A korai stádiumokban az érin
tett b rterületek kissé oedemásak, állományuk tö
mött. A betegséget szövettanilag oedema és CD4* T-
sejteket tartalmazó perivascularis besz r dés jellemzi.
A kapillárisok és kis artériák (500 B átmér j ek)
falában megfigyelhet a basalis membrán megvasta-
godása és az endothelsejtek károsodása, valamint az
érlumenek részleges elzáródása. A betegség el reha
ladtával az oedemás fázist felváltja a dermis prog
resszív fibrosisa, melynek következtében a dermis
szorosan a subeutan struktúrákhoz köt dik. A dér-
mis tömötté válik a kollagén jelent s felszaporodása
miatt, és ehhez társul az epidermis elvékonyodása, a
b rfüggelékek atrophiája és a b rarteriolák és -kapil
lárisok falának hyalinos megvastagodása (5-27A és B
ábra). Subeutan meszesedés alakulhat ki fokálisan és
néha diffúzán, f ként a CREST-szindrómás betegek
ben. El rehaladott stádiumokban az ujjak kúp alakú
ak és karomszer ek lesznek korlátozott ízületi moz
gással (5-27C ábra); az arc maszkhoz válik hasonló
vá. A vérellátás megsz nése b rulceratiókhoz, továb
bá az ujjvégek atrophiás elváltozásaihoz, köztük auto-
amputációhoz vezet.
Gyomor-bél rendszer. A n.\
betegek kb. 90%-ában érintett
phia, valamint az izomréteg hely
fibroticus szövet a bélrendszer h
,,,icn diaia
kulhat, azonban az elváltozások |< kban a nye-
l csövet érintik, ahol az alsó ketha rakran
merevvé, gumislaghoz hasonlóvá v J A z als
phagealis sphincter társuló m ködészavara gastro-
oesophagealis refluxhoz és annak következményeihez
vezet, beleértve a Barrett-metaplasiát (15. fejezet) és a
strickturákat. A nyálkahártya elvékonyodik és kifeké-
lyesedhet, továbbá jelent s collagenisatio jöhet létre a
lamina propriában és a submucosában. Az id nként
el forduló malabsorptiós szindróma oka a vékonybél-
bolyhok és a mikrobolyhok elvesztése.
Váz- és izomrendszer. A betegség korai stádiu
mában gyakran jelentkezik synovialis hyperplasia és
gyulladás; fibrosis csak kés bb alakul ki. SS-ben nem
túl gyakori az ízületi károsodás, habár ezek az elvál
tozások emlékeztetnek RA-ra. A betegek egy kisebb
részében (kb. 10 %) a polymyositist l elkülöníthetet-
len gyulladásos myositis fejl dhet ki.
Tüd . A betegek több mint 50%-ában érintett a
tüd , amely pulmonalis hypertensio és/vagy intersti-
tialis fibrosis fomájában nyilvánulhat meg. A tüd
erek endotheljének m ködészavara talaján kifejl d
pulmonalis vasospasmust fontos tényez nek tartják a
pulmonalis hypertensio patogenezisében. A tüd fib-
rosist, amennyiben megjelenik, nem lehet elkülöníte
ni az idiopathiás tüd fibrosistól (13. fejezet).
Vese. Az SS-ben szenved betegek kétharmadában
találhatók vese-rendellenességek, amelyek leginkább
az interlobularis artériák (150-500 fun átmér j ek)
falának megvastagodásával hozhatók összefüggésbe.
Az erek intimájában sejtproliferáció és különféle gli-
koproteinek, savanyú mukopoliszacharidok lerakó
dása figyelhet meg. Az elváltozások hasonlóak a
malignus hypertoniában láthatóakhoz, azonban SS-
ben ezek csupán a 150-500 ¡xm átmér j erekre kor
látozódnak, és nem mutatnak minden esetben össze
függést a hypertoniával. A betegek 30%-ában jelent
kezik hypertonia, ráadásul 2 0 %-ukban fenyeget en
malignus kórlefolyással (malignus hypertonia). A ma
gas vérnyomáshoz társuló vascularis elváltozások ki
fejezettebbek, és gyakran észlelhet az arteriolákat
érint fibrinoid necrosis, thrombosis és infarctus.
Ezek a betegek sokszor veseelégtelenségben halnak
meg (az SS-ben szenved k fele). Nincsenek jellegzetes
glomerularis eltérések.
Szív. A betegek egyharmadában figyelhet meg
foltos myocardialis fibrosis az intramyocardialis arte-
riolák megvastagodásával, amelyeket feltehet en
microvascularis károsodás és a következményes
ischaemia okoz (úgynevezett cardialis Raynaud-je-
lenség). Gyakori a jobbkamra-hypertrophia és -elég
telenség (cor pulmonale) a tüd elváltozások miatt.

'H l ség progressziója, valamint a társuló malignus hyper
5-27. ábra
Szisztémás sclerosis. (A) Normális b r. (B) Kiterjedt, s r kollagénlerakódás
a dermisben. (C) A kiterjedt subcutan fibrosis miatt gyakorlatilag mozgás-
képtelenné váltak az ujjak, ami karomszer flexiós deformitást idézett eló.
A vérellátás károsodása b rulceratiókhoz vezetett (dr. Richard Sontheimer,
Department of Dermatology, University of Texas Southwestern Medical
School, Dallas, Texas szívességéb l)
Klinikai megjelenés. Az SS háromszor gyakrabban for
dul el n kben, mint férfiakban, az incidencia csúcsa
50-60 éves kor között észlelhet . Az SS megjelenése lé
nyeges átfedést mutat az RA, az SLE és a dermatomyosi-
tis (lásd kés bb) klinikai tüneteivel. Az SS jellegzetessége a
szembet n b rérintettség, ami alapján elkülöníthet
a többi betegségt l. Majdnem minden betegnél megfigyel
het a Raynaud-jelenség, amely az artériák reverzibilis
vasospasmusával jellemezhet vascularis rendellenesség.
Típusosán hideg hatására a kezek a vasospasmus miatt
elfehérednek, ezt követ en pedig elkékülnek, ahogy ki
alakul az ischaemia és a cyanosis. Végül a kezek pirossá
válnak, amint fellép a reaktív vasodilatatio. A b rben
megfigyelhet progresszív kollagénlerakódás a kezek at-
rophiájához és fokozódó merevségéhez, végül pedig teljes
ízületi elmerevedéshez vezet. A nyelési nehezítettség oka
a nyel cs fibrosis és a következményes hypomotilitas.
A nyel cs falának károsodása végül atoniához és dilata-
tióhoz vezet. El fordulhat malabsorptio, ha a submuco-
salis és muscularis atrophia és fibrosis a vékonybeleket is
érinti. Pulmonalis elváltozásokra utal a dyspnoe és a kró
nikus köhögés. El rehaladott tüd folyamatoknál másod-
lagos pulmonalis hypertensio fejl dhet ki, amely joM>-
szívfél-elcgtclenscghez vezet. Gyakran észlelhet a beteg
tonia miatt másodlagosan kialakuló vesefunkció-káro-
sodás.
A diffúz SS kórlefolyását nehéz megjósolni. A betegek
többségében több évig egyenletesen lassan halad el re a
betegség, bár veseérintettség nélkül az átlagos élettartam
normális lehet. Az átlagos tízéves túlélés 35-70%. A lo
kalizált sclerodermás betegek túlélése szignifikánsan jobb
a diffúz progresszív betegségben szenved kéhez képest.
A limitált scleroderma vagy CREST-szindróma gyakran
Raynaud-tünettel jelentkezik. A Raynaud-jelenség a kö
rülírt, az ujjakra és arcra korlátozódó b rérintettséggel
mutat összefüggést, és ez a két tünet már fennállhat évti
zedekkel a szervi elváltozások megjelenése el tt.
| Ö ssz e fo glalás
Szisztémás sclerosis
• A szisztémás sclerosis (más néven sclerod e rma ) a
b ii a gastrointestinalis tractus és egyéb szövetek
progresszív fibrosisával jellemezhet .
• A fibrosis feltehet en a T-sejtek által termelt citoki-
nek hatására bekövetkez fibroblastaktiváció ered
ménye, azonban még nem ismert, hogy mi váltja ki a
T-sejt-válaszokat.
• A szisztémás sclerosis laesióiban gyakran megjele
nik endothelkárosodás és microvascularis megbete
gedés, amely valószín leg krónikus ischaemiát okoz,
azonban a vascularis károsodás patogenezise még is
meretlen.
G y u lla d á s o s m y o p a th iá k
A gyulladásos myopathiák ritka, heterogén csoportot
alkotó megbetegedések, amelyekre jellemz az immun-
mediált izomkárosodás és -gyulladás. A klinikai, a mor
fológiai és az immunológiai jellegzetességek alapján há
rom betegséget írtak le: polymyositis, dermatomyositis és
zárványtest-myositis. Ezek a kórképek el fordulhatnak
önállóan, vagy akár más autoimmun betegséghez (pl. SS-
hez) társulva. Dermatomyositisben szenved n kben kis
sé emelkedett a tüd -, az ovarium- és a gyomorcarcino-
ma kialakulásának kockázata.
Ezekre a betegségekre klinikai szempontból jellemz
az általában szimmetrikusan jelentkez izomgyengeség,
amely kezdetben a törzs, a nyak és a végtagok nagy iz
mait érinti. Emiatt bizonyos feladatok, mint pl. a szék
r l felemelkedés vagy a lépcs n járás egyre nehezebbé
válnak. Dermatomyositisben a fels szemhéjakon b r
kiütés jelentkezik (klasszikusan lila vagy v ö r ö s e s k é k
elszínez dés), ami periorbitalis oedemával jár. Szövet
tanilag lymphocytás besz r dés jelenik meg, továbbá
 | fejeZct • Az immunrendszer betegségei
5-28. á b r a _______________ _______________________________________
Dermatomyositis. Perifascicularis gyulladás és atrophia vázizomban (dr. Den
nis Burns, Department of Pathology, University of Texas Southwestern
Medical School, Dallas, Texas szívességéb l)
pusztuló és re g e n e rá lódó iz o m ro s to k e g y a r á n t m e g f i
gye lhe t k (5-28. ábra). A z iz o m k á ro s o d á s m in t á z a t a és a
gyulladásos in filtr a tu m e lh e lye zk e dé s e a la p já n a s z u b tí-
pusok tisztá n e lk ü lö n íth e t k e g ym á s tó l.
Im m u n o ló g ia i v iz s g á la to k k im u t a t t á k , h o g y a d e rm a
tom yositis lényege a n tit e s tk ö z v e tí t e tt s z ö v e tk á ro s o d á s ,
m íg a p o ly m y o s itis t és a z á rv á n y te s t-m y o s itis t f e lt e h e t e n
C TL-e k k ö z v e títik . A le g tö b b b e te g b e n k im u t a t h a tó k
A N A -k , a m e lye k k ö z ü l csu p á n a tra n s z fe r-R N S -s z in te tá z
elleni Jo-1 a n tite ste k sp e c ifik u s a k e rre a b e te g s é g c so p o rt
ra (lásd 5-9. táblázat).
A gyulla d á sos m y o p a th iá k d ia g n ó z is á n a k fe lá llí t á s a a
k lin ik a i jellegzetességek, a z iz o m k á ro s o d á s t je lz la b o r a
tó riu m i e ltérések (p l. e m e lk e d e tt k r e a tin k in á z s z in t a v é r
ben), az e le k tro m io g r á fia és a z iz o m b io p s z ia a la p já n t ö r
té n ik .
Kevert köt szöveti betegség
A k e v e rt k ö t s z ö v e ti betegség elneve z és k ó ro s f o ly a
m a to k sp e k tru m á ra u ta l o ly a n b e te g e k b e n , a k ik n é l tö b b
k lin ik a i tü n e t SLE , p o ly m y o s itis és SS g y a n ú já t k e lt i.
A betege kne k magas az UIRNP-nek nevezett, RNP anti
gén elleni antitesttiterük. A k e v e rt k ö t s z ö v e ti b e tegsé g
jellegzetessége to v á b b á , h o g y r it k a a v e s e é rin te tts é g és
re n d k ívü l jó a válaszkészség a k o r tik o s z t e ro id o k r a , a m e
ly e k révén a p rognóz is hosszabb t á v o n is k e d v e z .
A k e v e rt k ö t sz ö v e ti betegség tü n e te i k ö z é t a r to z i k a z
a rth ritis , a tenyé rizz a d á s, a R a yn a u d -je le n s é g , a z o e so-
ph a gusdysm otilita s, a m yo s itis , a le u k o p e n ia , a z a n a e
m ia , a lá z, a lym ph a d e n op a th ia és/vagy h y p e rg a m m a g lo -
bulin a e m ia . A tü n e te k átfedése m ia tt n e m te lje s e n tis z t á
z o tt, hogy a k e v e rt k ö t s z ö v e ti betegség v a jo n k ü lö n á lló
e ntitá s, vagy az SLE , a szisztém ás sc le rosis és a p o ly m y o
sitis heterogén a lc s o p o rtja it k é p v is e li; a le g tö b b sz a k e m
b er nem ta rtja sp e c ifikus e n titá sn a k .
P o ly a rte ritis nodosa és egyéb ulitis e k
A p o ly a r t e r it is n o d o s a le g n a g y o b b valószín ségge l i
m u n o ló g i a i p a to g e n e z is b e te g s é g e k c s o p o rtjá h o z tart
z ik , és a z e re k f a lá n a k n e c r o t iz á ló g y u lla d á s a jellemzi
A z á lt a lá n o s n em in f e k c i ó z u s n e c w t izál ó vasculitis e|ne
ve z é s e lk ü lö n í t i e z e k e t a d ir e k t é rf e rt z é s n e k (p l. tályog)
t u l a jd o n í t h a t ó f o r m á k t ó l , és h a n g s ú ly o z z a , h o g y b á rm i
ly e n é r t íp u s é r in t e t t le h e t - a r t é r i á k , a r t e rio lá k , vén ák
v a g y k a p i ll á r is o k . A v a s c u lit is e k ré s z le te s osztá lyoz á sa «
le írá s a a 1 0 . fe je z e tb e n t a l á lh a t ó .
IMMUNHIÁNYOS BETEGSÉGEK____________
Im m u n h iá n y o s b e t e g s é g e k e t o k o z h a t n a k a z immun-
re n d s z e r f e jl d é s é t é r i n t ö r ö k l e t e s d e f e k tu s o k , de kiala
k u lh a t n a k m á s o d la g o s a n is m á s b e te g s é g e k ta la já n (pl.
f e r t z é s , m a l n u t r i t i o , ö r e g e d é s , im m u n s z u p p re s s z ió ,
a u to im m u n it á s v a g y k e m o t e r á p i a ) . A z im m u nh iá n yb a n
s z e n v e d b e t e g e k h a jl a m a f o k o z o t t f e rt z é s e k re és bizo
n y o s d a g a n a to k k i a l a k u l á s á r a . E g y a d o t t b e te gb e n a fer
t z é s e k típ u s a n a g y m é r t é k b e n f ü g g a t t ó l , h o g y az im
m u n r e n d s z e r m e ly i k k o m p o n e n s e é r in t e t t . A z lg - , komp
le m e n t- v a g y p h a g o c y t a d e f e k tu s s a l r e n d e lk e z betegek
je lle m z e n g e n n y k e lt b a k t é r iu m o k á lt a l o k o z o t t ismét
l d f e r t z é s e k b e n s z e n v e d n e k , a k i k n e k v is z o n t a sejt
k ö z v e t í t e t t im m u n it á s u k h ib á s , v í r u s o k , g o m b á k és íntra-
c e llu l a r is b a k t é r iu m o k o k o z t a f e r t z é s e k r e ha jla m osa k .
E fe je z e tb e n n é h á n y f o n t o s a b b p r i m e r im m u n h i á n y leírá
s á t k ö v e t e n ré s z le te s e n t á r g y a l ju k a m á s o d la g o s im m un
h iá n y le g p u s z t í tó b b p é ld á já t , a s z e rz e tt im m u nh iá n yo s
s z in d ró m á t ( a c q u ir e d im m u n d e f i c i e n c y s y n d ro m e , AIDS).
E ls dleg e s im m u n h iá n y o k
Az els dleges imm unhiányos állapotok (szerencsére)
ritkák, mégis nagym értékben segítettek az immunrend
szer fejl désének és m ködésének megismerésében. A leg
több els dleges im m unhiányos betegség genetikailag
meghatározott, és érintheti ak ár az adaptív (azaz a hu-
morális vagy cellularis) im m unitást, akár a szervezet ve
leszületett védekez m echanizm usait, köztük a kompié-
ment fehérjéket, a phagoeytákat és az NK-sejteket. Az
adaptív immunitás defektusait gyakran alosztályokba so
rolják az els dlegesen érintett kom ponens (B-sejt, T-sejt
vagy mindkett ) alapján; azonban a T- és B-lymphocyták
közötti kölcsönhatások m iatt az elkülönítések határvo
nalai nem élesek. A T-sejt-defektusok például gyakran
vezetnek elégtelen antitesttermeléshez, és ezért az izolált
T -s e jt-h iá n y o k a t n e m le h e t m in d ig e lk ü lö n í t e n i a kom
b in á lt T - és B - s e jt- h iá n y o k tó l. A le g tö b b e ls dle g e s in1'
m u n h i á n y t m á r k o r a i é le t k o r b a n (6 h ó n a p o s és 2 éves
k o r k ö z ö t t ) f e lis m e r ik , r e n d s z e r in t a g y e rm e k e k vissza
t é r fe rt z é s e k re v a ló fo g é k o n y s á g a a la p já n . T ö b b prl‘
m e r im m u n h iá n y o s k ó r k é p g e n e tik a i a la p já n a k m egisme-
 I ’ lurlpolen» önwijl

r
Köz t myalold " 1
pr «kurzor
Köz o
I
Myalold nojtok
ly/npliold
prekurzor |# j
ADA-hlány
7S
Pro f 80jt
Pro ii ii'iji # JL— I
X*kromo*zóm ához
kötött SCIO
J’’ | (cltokln ylénc)

l-rellon T nejt
Pre-H ia |l
T-»»JI" DJQOOrflÖ »/IndrórriM
receptor
X-kromoazómAhoz U m
kötött agamm a-
globullnaamla M H C III. hiány

C D 4 ‘ I sejt Érett T sejtek

H y p e r-l(jM -» /ln d ró m «
/ S y - '- 'l («*« > 01)1)' CÜ 4 '

IgM •%

tro li B bajlak

0'2O. ábra
f i m imotunhíányoa l)BlO(j8 0Ok A lyrn|iliocyHilfl|IMfi», (ni | blokkok loliotóöflflfl liolynl prim r Immundoflclontl/tkliiin Nrtlirtny miiilollBiiiintiáíinÓl zrtrrt|«lb*tri
i(jiit«tiiik föl #/ (írinloli (júnokfll ADA sdtnoílrwlumlnli; CD40L: CD40 llgind (CDIM-ká/it li lim#ft); CVID <tommon vnrlábllls livínundotIclontfB SCI0 n
lyos kombinált ímmufn)«rficiantl)i

rí*c >m odern iiutlekulíí/'í« ljM$gíö egyik legiifigyoljh fii
kefének tekinthet ('>/'). dhm), >1mellyel Inpo/.iák n
jöv beni génterápiát 10.
X-kromoizómébo/ kötött nyarnfTiuylobulinii<imiö
(Bruton-botugióg)
A/, X -k ro m o tx A m á h u z k ú to n flg|ifflll1(lttlÖ jjullflflö|nl(j
Víigy I k u t o n - h c t c ^ K tó <Kyik jöjjgynkoflbl) e liík llflS M
ítnmunhíány, A bcUji*¿|ir<r J lf H It ti / w II it > ile h II itt / -
lukká d lfflf tn c id ló d á lá tlt lk u i w m i e nn e k k e ive l k e /n > é
ny«, Im iit ii/.t fl neve 1« m u l í i t ju , fi k*'*1" " ** It lo b u l ln Inrtiiy ti
I vérben, A n o rm á ll* II ie j l <•i < <» M trá tt r l lW K r >iz m i
m tiiig lo bu lín nehéz láiiie fjánok röilde zÖ üJlölt >11 , e z t k ö v e -
ti n k ftnny h in t g flök á t r c n d c * < T t l é * c . M i m i é n c u y o 11.1
dl m illión tíz ítn tlg ó jirc e öp fíji e x p r e M / á l i k o in p o n c n a e i t t f l
é r k e z lelek BegÍPÍk >1/ ^pást § k íVvc tk e zdf ; ezek
it |elek m lfltflé g e ll e n rz fu n k c ió t t ö l t e n e k be« ( t o n y I » /
t'OSÍffidk >1 tnegfe leW re t'c p to rfc h é rfé k t e rm e l d é s é t. X k m
lllÓBZÓfniíhpz k i f l i in > i K i i i i i i i i t i K l ( > ln i i j i i > ir i i i i> ih i4 i i R B H f j
ír t 1* le á ll § k e zd e ti neh é z lá n c ram á tr e n d e z d é * m . i i i ej|S
ulyitn t iro z ín k in á z e n z im m u t á c ió i m i a t t , » im r l y | p re B
M*jt re c e p torho z k u p i to ló d i k , a g § p r e S «»ejt j e l i i t v n e l i l<>
ly a m u tflib á n ve%z re *»zt, l / t | k i n . i / t li r u t im - f é lv Ii r o u n
k l H ihi n i k vány II »<*// ll r o t h i k l n d z n a k ( I I I K ) n e v e z ik . M ti
ez M, en z im n e m u i i l k r t d i k , .1 pre ¡2 B J | re e npttu k é p t e l e n
jU 'g t k<Vzv e t ( t e n i | « ( '¡ i r k n e k , li<>K y i<iv>iltbh»tl.ul|.initk H
168 i 5. f e i n e t • Az immunrendszer betegségei
crési úton. Végeredményként n e m t e rm e l d n e k lg k ö n y -
ny láncok, továbbá a nehéz és k ö n n y lá n c o t is t a r t a l
mazó teljes immunglobulin m o le k u la n e m tu d ö ss z e á lln i
és a sejtmembránhoz szállítódni; a c y to p la s m a a z o n b a n
tartalmaz szabad nehéz láncokat. M iv e l a BTK a z X - k r o -
moszómán helyezkedik e l, a re nd e lle n e ssé g f é r fia k b a n
fordul el .
A betegség klasszikus jellemz i:
• A B-sejtek hiánya vagy jelent sen csökkent mennyisé
ge a keringésben, az immunglobulinok minden osztá
lyának alacsony szérumszintjével. A csontvel ben a
pre-B-sejtek száma normális vagy csökkent.
I Fejletlen vagy csökevényes centrum germinativumok a
perifériás lymphoid szövetekben, azaz a nyirokcso
mókban, a Peyer-plakkokban, az appendixben és a ton-
sillákban.
• Plazmasejtek hiánya az egész szervezetben.
• Normális T-sejt-közvetített válaszok.
A Bruton-betegség nem jelenik meg kb. 6 hónapos ko
rig, amíg az anyai immunglobulinok el nem fogynak.
A legtöbb esetben visszatér bakteriális fert zések, pl.
akut és krónikus pharyngitis, sinusitis, otitis media,
bronchitis és pneumonia jelzik a háttérben álló immun
defektust. A fert zéseket jellegzetesen olyan baktériumok
okozzák, amelyek az antitestközvetített opsonisatio és
phagocytosis útján pusztulnak el (pl. Haemophilus influ
enzae, Streptococcus pneumoniae vagy Staphylococcus
aureus). Az antitestek fontos szerepet töltenek be a víru
sok semlegesítésében is, ezért ezek a betegek fogékonyak
bizonyos vírusfert zésekre, különösen az enterovírusok
okozta infekciókra. Hasonlóképpen alakul ki perzisztáló
fert zés a Giardia lamblia nev intestinalis protozoon
esetében is, amelyet normálisan a szekretált IgA sem
legesít, de X-kromoszómához kötött agammaglobulinae-
miában a szervezet nem tudja hatékonyan eltávolítani.
Szerencsére poolozott humán szérumból el állított im
munglobulin intravénás pótlása a legtöbb betegnél lehe
t vé teszi a bakteriális fert zések eredményes leküzdését.
A Bruton-betegségben szenved k meggyógyulnak a leg
több vírus-, gomba- és protozoonfert zésb l, mivel ép a
T-sejt-közvetített immunitásuk. Az X-kromoszómához
kötött agammaglobulinaemiás betegek kb. 20 %-ában
autoimmun betegségek (pl. RA és dermatomyositis) is ki
alakulnak; ennek oka nem ismert.
Common variábilis immundeficientia
A common variábilis immundeficientia heterogén be
tegségcsoport, amelyre hypogammaglobulinaemia, fert
zésekre (és vakcinákra) adott elégtelen antitestválasz, va
lamint infekciókra való fokozott hajlam jellemz . A kli
nikai tünetek többé-kevésbé megegyeznek a Bruton-be
tegség tüneteivel, azonban common variábilis immunde-
ficientiában a nemek egyenl arányban érintettek, és a
tünetek sokkal kés bb, 30-40 éves korban kezd dnek.
A diagnózis általában kizárás n tö r t é n ik {n l[|v
munhiány egyéb okainak kiz;i n ). A com m on
riábilis immundeficicntiában . i y o k a vá ltozó (in.
nen az elnevezés). A legtöbb I n o rm á lis mennyi,
ség érett B-sejtje van, ugyan.i iá n y o z n a k a plaj.
masejtek, ami arra utal, hogy a k a d á ly o z o t t a z antigénsti-
mulált B-sejt-differenciáció. A h iá n y o s antitestterm elést
hol intrinsic B-sejt-hibáknak, hol a T -s e jt e k elégtelen he|.
per, vagy túlzott szuppresszor a k t iv it á s á n a k tulajdonít
ják. Paradox módon ezek a betegek hajlamosak különfé
le autoimmun rendellenességekre (haemolyticus anaemia
anaemia perniciosa), továbbá lymphoid daganatokra
Néhány betegnél mutációk találhatók bizonyos növeke
dési faktorokra specifikus B-sejt-receptorokban, vagy a
T-sejt-B-sejt interakciókat érint molekulákban. A leg
több esetben a betegség genetikai háttere ismeretlen.
Izo lá lt Ig A -h iá n y
Az IgA-hiány a primer immunhiányos állapotok közül
a leggyakoribb, 700 fehér b r emberb l egyben fordul
el . Az IgA a legf bb lg a nyálkahártya-szekrétumokban,
ezáltal fontos szerepe van a légúti és a gyomor-bél rend
szeri védekezésben. A gyenge mucosalis védekezés vissza
tér sinusitisekre, pulmonalis fert zésekre és hasmenéses
betegségekre hajlamosítja a betegeket, habár a legtöbben
tünetmentesek. Szignifikáns (de tisztázatlan okú) össze
függés áll fenn az autoimmun betegségek kialakulásával.
Az IgA-hiány patogenezisének feltehet en része, hogy gá
tolt az IgA-termel B-sejtek terminális differenciációja
plazmasejtekké. Az IgM és IgG antitest alosztályok szint
je normális, vagy azt még meg is haladja. A betegség mo
lekuláris alapjai nem ismertek.
H yp e r-Ig M -s z in d ró m a
A fehérje antigénre adott normális immunválasz során
el ször IgM antitestek termel dnek, majd ezután alakul
nak ki sorra az IgG, IgA és IgE antitestek. A fejezetben
korábban már tárgyaltuk, hogy a különféle antitest típu
sok szabályos megjelenését nehézláncosztály- (izotípus-)
váltásnak nevezik. Ennek jelent sége olyan antitest osz
tályok termelésében van, amelyek hatékonyan aktiválják
a komplementet és/vagy opsonizálják a bakteriális pato-
géneket. Az IgM-termel B-sejtek képesek beindítani más
lg izotípusokat kódoló gének transzkripcióját, ami bizo
nyos citokinekt l, valamint a CD4* helper T-sejtek kon
taktusközvetített szignáljaitól függ. A kontaktusfüggo
szignálokat a B-sejteken lév CD40 molekulák és az ak
tivált helper T-sejteken expresszált CD40 ligand (CD40L
vagy más néven CD154) közötti kölcsönhatás biztosítja-
A hyper-IgM-szindrómában szenved betegek IgM anti
test szintje normális (vagy akár normális feletti), ugyan'
akkor képtelenek IgG, IgA vagy IgE izotípusokat termel
ni. Ennek hátterében az áll, hogy a T-sejtek képtelenek
 iz o t í p u s v á lt. m d u k á ln i a B - s e jt c k b c n . A l e g g y a k o r ib b
g e n e tik a i h ib a i c ; D 4 Ö L - t k ó d o l ó g é n m u t á c ió j a . E z a g é n
az X-kromoszómán h e ly e z k e d i k e l, k ö v e t k e z é s k é p p e n a
h y p c r - Ig M - .s z in d r ó m á s e s e t e k k b . 7 0 % - a X - k r o m o s z ó
m á h o z k ö t ö t t . A f e n n m a r a d ó e s e t e k b e n a m u t á c ió k a
C D 4 0 - c t v a g y p e d ig a z i z o t í p u s v á l t á s b a n s z e r e p l e g y é b
m o l e k u l á t é r i n t i k , p é ld á u l a z a k t ivá c i ó i n d u k ál t citidin-
deamináz n e v e n z im e t .
A b e te g s é g e ln e v e z é s e é s d i a g n ó z is a is a z a n t i t e s t - r e n d
e lle n e ss é g h e z k ö t d i k , u g y a n a k k o r a b e t e g e k b e n z a v a r t a
s e jt k ö z v e t í t e t t i m m u n i t á s is , m iv e l a C D 4 0 - C D 4 0 L k ö l
c s ö n h a tá s k r i t i k u s s z e r e p e t t ö l t b e a h e lp e r T - s e jt á l t a l
k ö z v e t í t e t t m a c r o p h a g a k t iv á c ió b a n , a s e j t k ö z v e t í t e t t i m
m u n it á s k ö z p o n t i r e a k c ió j á b a n . A z X - k r o m o s z ó m á h o z
k ö t ö t t h y p e r - I g M - s z in d r ó m á b a n s z e n v e d f é r f i b e t e g e k
v is s z a t é r p y o g e n f e r t z é s e k b e n s z e n v e d n e k a z o p s o n is a -
t ió h o z s z ü k s é g e s I g G a n t i t e s t e k a l a c s o n y s z in t j e m i a t t .
E zek a b e te g e k fo g é k o n y a k k ü lö n f é le in tr a c e llu la r is k ó
r o k o z ó k r a is ( p l . P n e u m o c ys t is ji r o v e c i, k o r á b b a n P. c a-
rinii), a m e ly e k e t n o r m á l is k ö r ü l m é n y e k k ö z ö t t a s e j t k ö z
v e t í t e t t im m u n i t á s g y z le .
Thymushypoplasia (D iG e o rg e -s z in d ró m a )
A k ó r o s T -s e jt- é r é s s e l j á r ó D i G e o r g e - s z i n d r ó m a c o n g e -
n it a lis t h y m u s f e jl d é s i h ib a k ö v e t k e z m é n y e . A T - s e jt e k h i á
n y o z n a k a n y i r o k c s o m ó k b ó l , a l é p b l , v a l a m i n t a p e r if é
riá s v é r b l , e z é r t a z i l y e n c s e c s e m k r e n d k í v ü l é r z é k e n y e k
v íru s -, g o m b a - és p r o t o z o o n f e r t z é s e k r e . F o k o z o t t a b e t e
g e k fo g é k o n y s á g a a z i n t r a c e l l u l a r i s b a k t é r i u m o k i r á n t is ,
m iv e l h ib á s a T - s e jt - k ö z v e t í t e t t i m m u n i t á s . A B - s e jt e k és a
s z é r u m - im m u n g lo b u lin o k á lt a l á b a n n e m é r i n t e t t e k .
A b e te g s é g a h a r m a d i k é s n e g y e d i k g a r a t t a s a k f e j l d é
si r e n d e lle n e s s é g é n e k a k ö v e t k e z m é n y e , e z e k b l a s t r u k
tú r á k b ó l a la k u l k i a th y m u s , a m e llé k p a jz s m ir ig y e k , v a
l a m in t a z a r c é s a z a o r t a í v e g y e s r é s z e i. E n n e k a l a p j á n a
th y m u s és T - s e jt - h i b á k o n k í v ü l e l f o r d u l h a t m e l l é k p a j z s -
m ir ig y - h y p o p l a s i a is , a m e l y h y p o c a l c a e m i á s t e t a n i á t
o k o z , v a l a m i n t t o v á b b i k ö z é p v o n a l b e l i f e jl d é s i r e n d e l
le n e ss é g e k . A D i G e o r g e - s z in d r ó m á s e s e t e k 9 0 % - á b a n
m e g t a l á lh a tó a 2 2 q l l k r o m o s z ó m a d e l é c ió j a , a m i t a 7 .
f e je z e tb e n t á r g y a l u n k . N é h á n y c s e c s e m t s ik e r e s e n k e z e l
t e k t h y m u s s z ö v e t- á tü lt e t é s s e l. A r é s z le g e s h i b á k k a l j á r ó
e s e te k n é l a z im m u n i t á s s p o n t á n j a v u l h a t a z é l e t k o r e l r e
h a la d t á v a l.
Súlyos k om biná lt im m und e fic ie n tia
A s ú ly o s k o m b i n á l t i m m u n d e f i c i e n t i a (s e v e r e c o m b i-
n e d im m u n o d e f ic i e n c y , S C I D ) g e n e t i k a i l a g e l t é r s z in d
r ó m á k a t f o g l a l m a g á b a , a m e ly e k k ö z ö s je lle g z e t e s s é g e a
h u m o r á lis és a s e j t k ö z v e t í t e t t im m u n v á l a s z o k e g y id e j
z a v a ra . E b b e n a b e t e g s é g b e n s z e n v e d c s e c s e m k fo g é
k o n y a k k ü lö n b ö z k ó r o k o z ó k - b a k t é r iu m o k , v íru s o k ,
g o m b á k és p r o t o z o o n o k - o k o z t a v is s z a t é r f e r t z é s e k r e .
Súlyos (cs esetenként halálos kimenetel ) betegségei Kiél
hetnek el opportunista fert zések (Cattdída, Pneu
m o cystis, CM.V cs P seu d o m o n as).
A közös klinikai jellegzetességek ellenére a háttérben
álló defektusok egészen különböz ek lehetnek az egyes
esetekben. A SCID bizonyos formáit a T- és B-sejteket is
érint egyetlen hiba okozza, míg más formákat olyan el
s dleges T-sejt-hiány idéz el , amit a humorális immuni
tás másodlagos zavara kísér. Az esetek körülbelül fele X-
kromoszómához kötött; ezeket annak a y-láncot kódoló
génnek a mutációja okozza, amely közös az IL-2, IL-4,
IL-7, IL-9 és IL-15 citokinek receptoraiban. E citokinek
közül az IL-7 a legfontosabb a betegség szempontjából,
mert ez egy növekedési faktor, amely az éretlen B- és T-
sejt-el alakok túlélésének és expanziójának stimulációjá
ért felel s a lymphoid szervekben. A SCID esetek másik
40-50% -a autoszomális recesszív módon öröklött, ame
lyek körülbelül felét a purinanyagcserében részt vev
ad e n o zi n -d e ami n áz (ADA) enzim mutációi okozzák.
Az ADA hiánya következtében felhalmozódnak az ade-
nozin- és a dezoxiadenozin-trifoszfát metabolitok, ame
lyek gátolják a DNS-szintézist és toxikusak a lymphocy-
tákra. További autoszomális recesszív örökl dés SCID
eseteket különféle rendellenességeknek tulajdonítanak,
mint például egy másik purinanyagcsere útvonal hibái, az
MHC II-expresszió els dleges elégtelensége vagy a lym-
phocyta antigénreceptor gén átrendez déséért felel s re-
kombináz enzimet kódoló gének mutációi.
A SCID két leggyakoribb formájában (vagyis a cito-
kinreceptorok közös y-láncának mutációja esetén és
ADA-deficientiában) a thymus hypoplasiás. A nyirokcso
mók és a nyirokszövetek (pl. a tonsillákban, a belekben
és az appendixben) atrophiásak, és hiányoznak a B-sejtes
centrum gerninativumok, valamint a paracorticalis T-sej-
tek. Az érintett betegeknek jelent s lymphopeniájuk lehet
T- és B-sejt-hiánnyal egyaránt; másoknál emelkedett lehet
az éretlen T-sejtek száma és/vagy nagyszámú funkciókép
telen B-sejttel rendelkezhetnek a T-sejt-segítség elmaradá
sa miatt. A SCID-ben szenved betegeket jelenleg csont-
vel -transzplantációval kezelik. Az X-kromoszómához
kötött SCID az els olyan betegség, amelyben sikeresen
alkalmaztak génterápiát a mutáns gén helyettesítésére.
Ezt a terápiás megközelítést azonban újra kell értékelni,
mivel a kezelt betegek egy részében T-sejtes leukaemia
fejl dött ki feltehet en azért, mert a bevitt gén cellularis
oncogen közelében épült be a genomba.
Im m u n h i á n y th ro m b o c y to p e n i á v a l é s e k z e m á v a l
(W is k o t t-A ld r i c h -s z in d ró m a )
A Wiskott-Aldrich-szindróma X-kromoszómához kö
tött recesszív öröklésmenet betegség, jellegzetessége a
thrombocytopenia, az ekzema, valamint a korai halálhoz
vezet kifejezett fogékonyság visszatér fert zésekre.
A betegség egyetlen gyógymódja a csontvel -transzplan
táció. A Wiskott-Aldrich-szindróma egy különös beteg-
 h h r | f u im m unrendsz er o e ie gse g e i
ség abból a szempontból, h o g y a k l i n i k a i m eg je len ést és
az. immunológiai h i á n y o k a t n e h é z m eg m ag y arázn i a b e
tegség hátterében álló is m e r t g e n e t i k a i h ib á k a la p já n .
A thymus kezdetben normális, de a kor e l re h a la d á s á v a l
fokozatosan csökken a T-lymphocyták száma a p e rifé r iá s
vérben és a nyirokcsomókban, és ezzel eg y id e j le g c s ö k
ken a cellularis immunitás is. Annak ellenére, h o g y a p o -
liszacharid antigének elleni B-sejt-válaszokhoz n em s z ü k
séges a T-sejt-segítség, a betegek m ég sem s z in te tiz á ln a k
hatékonyan poliszacharid antigének elleni antitesteket, és
emiatt különösen fogékonyak a tokkal rendelkez p y o -
gen baktériumok okozta fert zésekre. A z é r in te tt b e te
gekben fokozott hajlam mutatkozik a lymphomák k i f e j
l désére is. A betegségért felel s gén az X - k r o m o s z ó m á n
helyezkedik el, és egy olyan fehérjét (Wiskott-Ald rich-
szindróma fehérjét) kódol, amely számos sejtmembránre
ceptort kapcsol össze a cytoskeletonnal. A f e h é r je h ib á ja
eredményezhet kóros sejtmorfológiát (beleértve a throm-
bocyták alakváltozásait is), vagy kóros sejt-sejt a d h é z ió -
val és leukocytamigrációval járó hibás, cytoskeletonfüg-
g aktiváló szignálokat a lymphocytákban és más leu-
koeytákban, habár ezek mechanizmusa nem ismert.
A veleszületett immunitás összetev inek genetikai
hibái
Számos genetikai hibáról kiderült, hogy olyan moleku
lákat vagy sejteket érint, amelyek a mikrobákra adott ko
rai, veleszületett immunitásban töltenek be fontos szerepet.
Komplement. Mint azt a jelen fejezet egy korábbi ré
szében és a 2 . fejezetben már leírtuk, a komplementkom
ponensek fontos szerepet játszanak a gyulladásos és az
immunológiai válaszokban. Következésképpen a komp
lementrendszer elemei, különösen a C3 (amely a klasszi
kus és az alternatív út szempontjából egyaránt dönt je
lent ség ) örökletes hiánya pyogen bakteriális fert zések
iránti fokozott fogékonyságot eredményez. A Clq, C2 és
C4 örökletes hiánya nem növeli az egyének infekcióhaj
lamát, ugyanakkor fokozza az immunkomplex-közvetí-
tett betegségek (pl. SLE) kockázatát valószín leg azáltal,
hogy rontja az apoptoticus sejtek vagy az antigén-antitest
komplexek kiürülését a keringésb l. A klasszikus komp
lement útvonal kés i komponenseinek (C5-C8) hiánya
visszatér Neisseria- (Gonococcus-, Meningococcus-)
fert zéseket eredményez, de különös módon más mikro
bainfekciókat nem. A Cl-inhibitor szabályozó fehérje hi
ánya a Cl szabad aktivációját teszi lehet vé, amelynek
következménye vasoactiv komplementmediátorok kelet
kezése; eredménye a h eredit aer a n gioo e d e ma, amelyre
jellemz k a b rt és/vagy a nyálkahártyákat érint , vissza
tér , lokalizált oedemás epizódok.
Phagocyták. A phagoeyták számos congenitalis defek
tusa ismert. Közéjük tartoznak a phygocyta oxidáz enzi
mének hibái, amelyek krónikus granulomatosus betegsé-
g et o k o z n a k , to v á b b á a z ín tc x 'r t le k tin ligandnt
b á i, a m e ly e k a le u ko e y t á k adh c • '-’gtelenséeének ki.
te rében álln a k . E z e k e t a re n d ; ’ .‘.égeket a 2 . fe j
b e n t á r g y a ltu k .
| Összefoglalás
E ls d le g e s ( c o n g e n it a lis ) im m u n h iá n y o s betegségek
• A c o n g e n it a lis im m u n h i á n y o s be tegsége k oka a
ly m p h o c y t a é r é s b e n és - fu n k c ió b a n , v a g y a veleszüle
t e t t im m u n it á s b a n r é s z t v e v g é n e k m u tá c ió ja .
• A le g g y a k o r ib b b e te g s é g e k :
a X - k r o m o sz ó m áh o z kö t ö tt agammaglobulinae-
mia : E b b e n a b e te g s é g b e n z a v a r t a B -se jte k érése
és h iá n y o z n a k a z a n tit e s t e k . M u t á c ió k mutatha
t ó k k i a B -se jt ti rozin kináz (BTK) génben, amely
a p r e -B -s e jt e k b l és B -s e jt-r e c e p to ro k b ó l szárma
z ó é ré s i s z ig n á lo k h o z sz ü ks é g e s B -s e jt tirozinki-
n á z t k ó d o lj a .
C o mm o n va riá b ilis imm un deficien tia : A kórkép
b e n r e n d e lle n e s a z a n tit e s tt e rm e lé s , a m e lyn e k oka
a le g tö b b e s e tb e n is m e r e tle n .
Iz o lált IgA-hiá n y : A k ó r k é p b e n h iá n y z ik az IgA-
t e rm e lé s , o k a is m e r e tle n .
X - k r o m o sz ó m áh o z kö t ö tt súlyos kombinált im
m un d e fic ien t ia : A k ó r k é p b e n z a v a r t a T-sejt- és
B -s e jt- é ré s . A b e te g s é g b e n e g y c ito k in r e c e p to r kö
z ö s y - lá n c á n a k m u t á c ió j a a z o n o s í th a tó , am ely az
I L - 7 je l á t v i t e l z a v a r á h o z és re n d e lle n e s lympho-
p o e s is h e z v e z e t.
A u to sz o mális sú ly o s ko m b in ált immundeficien
tia: A betegségben kóros a T-sejt-fejl dés, és za
vart a másodlagos antitestválasz. Az esetek kb.
5 0 % -á t az ADA -t kódoló gén mutációja okozza,
amely toxieus m etabolitok felhalmozódásához
vezet a lymphocytaérés és -proliferáció során.
X-krom oszómához kö tött hyper-IgM-szindrónta:
Izotípusváltáson átesett magas affinitású antitestek
(IgG, IgA, IgE) termelésének zavara. A kórképben
a C D 40L -t kódoló gén mutációja azonosítható.
• Klinikai megjelenés: fokozott infekcióhajlam a ko
rai életkorban.
M á s o d la g o s im m unh iá nyo k
H más o dlag o s imm un hiá n y ok s okk al g y a k o r i b b a k ,
min t az els dle g e s (ö r ök l ö tt ) rendellenességek; hátter k
b en más b e t e gs é g e k vagy k e z e lé s e k állnak. Másodlagos
immunhiányhoz vezethetnek: malnutritio, fert zés, daga-
natos betegségek, vesebetegségek, sarcoidosis. A leggy3'
koribb ok azonban a csontvel - és a lymphocytafunkcio
terápia következtében létrejöv gátlása.
A következ részben az AIDS-et, jelenleg az ember'-
ségre nagy csapást jelent immunhiányt tárgyaljuk.

Szerzett immunhianyos szindróma (AIDS)
Az AIDS a humán immundeficientia vírus (HÍV), egy
retrovírus okozta betegség. A betegségre jellemz a fert
zött és csökkent számú CD4* T-lymphocyta-populáció,
amely nagymérték immunszuppresszióval, következmé
nyes opportunista fert zésekkel, másodlagos neoplasiák-
kal és neurológiai tünetekkel jár. Az AIDS-et el ször az
Egyesült Államokban írták le, azonban ma már gyakorla
tilag a világ minden országában beszámoltak róla. Világ
szerte több mint 2 2 millió ember halt meg AIDS-ben az
óta, hogy a járványt 1981-ben felismerték. Jelenleg kb. 42
millió AIDS-es ember él, és további 5 millió fert zés vár
ható évente. A világ HIV-fert zéseinek 9 5% -a a fejl d
országokat, ennek több mint 5 0 % -a Afrikát terheli. An
nak ellenére, hogy Afrikában legmagasabb a fert zöttség,
az utóbbi évtizedben a HIV-fert zések száma legnagyobb
ütemben a délkelet-ázsiai országokban növekedett, vagyis
Thaiföldön, Indiában és Indonéziában. A statisztikák nem
sokkal jobbak az iparilag fejlett országokban sem; pél
dául az USA-ban kb. 1 millió állampolgár fert zött (dur
ván minden háromszázadik). Ráadásul több amerikai
halt meg AIDS-ben (több mint 5 0 0 0 0 0 ), mint a két vi
lágháborúban együttvéve. Az AIDS még mindig az ötö
dik leggyakoribb halálok a 2 5 és 4 4 év közötti korcso
portban, habár az 1995-ös csúcs óta az AIDS-hez kap
csolható halálesetek száma folyamatosan csökken.
Számos kutató és klinikus együttm ködésének kö
szönhet en robbanásszer en b vülnek a korunk pestisé
re vonatkozó ismeretek. A HÍV biológiájával kapcsolatos
kutatások üteme olyan gyors, hogy bármely ezzel foglal
kozó publikáció valószín leg elavul, mire nyomdába ke
rül. Ennek ellenére a következ kben megpróbáljuk össze
foglalni a HÍV epidemiológiájáról, etiológiájáról, patoge-
nezisér l és klinikai jellemz ir l jelenleg rendelkezésre
álló adatokat.
Epidemiológia
Az Egyesült Államokban végzett epidemiológiai tanul
mányok az AIDS kialakulásának szempontjából hat rizi
kócsoportot határoztak meg, amelyek minden országban
hasonlóak, a kivételeket alább tárgyaljuk. A HÍV átvite
le vírusfert zött sejteket tartalmazó vér, illetve testnedvek
cseréje alkalmával történik. Ezek alapján a HIV-fert zés
f útvonalai a szexuális ko n t a k t u s! a parenteralis bevitel
és a vírus átjutása f e r t z ö tt a n yá r ó l az újszülöttre. Az
alább felsorolt eseteloszlások az Egyesült Államokra vo
natkoznak; az esetek kb. 10%-ában a rizikófaktorok is
meretlenek, vagy nem számoltak be róluk.
• A fert zött egyének legnagyobb csoportját a homosze
xuális vagy biszexuális férfiak alkotják: a 2001—2004
közötti periódusban jelentett esetek 48% -a és a fert
zött férfiak 56% -a tartozik ide (kb. 4%-uk intravénás
kábítószert is használ). Az AIDS terjedése azonban
csökken ebben a csoportban, az új esetek kevesebb
5. fe j e z e t • A z im m u n r e n d s z e r b « ts g * é g « i
m in t 5 0 % - a tulajdonítható f é r f i h o m o s z e x u á lis k a p
c s o la tn a k .
i Valamely magas rizikójú csoport t a g já v a l lé t e s ít e tt h e
teroszexuális kapcsolat volt felel s a fe rt z é s e k k b .
34% -áért 2001 és 2 0 0 4 között. Afrikában és Á z s iá b a n
messze ez az új fert zések legnagyobb c s o p o r t ja , és a z
új esetek többsége olyan n , akiket férfi p a r t n e r f e r t
zött meg.
• A homoszexuális el élet nélküli in tr a v é n á s k á b í tó s z e r
élvez k alkotják a k ö v e t k e z le g n a g y o b b c s o p o r t o t ,
amely az összes beteg kb. 1 7 % - á t t e s z i k i .
• Vér és véralkotók recipiensei (a h a e m o p h iliá s o k k iv é
telével) a betegek kb. 1% -át k é p v is e lik ; k H lV - f e r t -
zött teljes v é r v a g y v é r a l k o t ó k ( p l . t h r o m b o c y t á k ,
plazma) transzfúziójában r é s z e s ü lte k .
• Haemophiliások alkotják az ö ss z e s e s e t k e v e s e b b
mint 1% -át, különösen olyanok, akik n a g y m e n n y is é
g VIII. vagy IX . faktor koncentrátumot k a p t a k 1 9 8 5
el tt.
• A HIV-fert zés és az AIDS e p id e m io ló g i á j a je le n t s e n
eltér gyermekekben (ha 1 3 éves kor el tt d ia g n o s z t i
zálták). Az összes AIDS-es eset kb. 1 % - a t a r t o z i k id e ,
és az esetek nagy többsége (kb. 9 0 % - a ) a v í r u s v e r t i k á
lis átvitelének következménye fert zött a n y á r ó l m a g
zatra vagy az újszülöttre.
Á t v i t e l s z e x u á lis ú t o n . A l e g tö b b f e r t z é s v ilá g s z e r t e
szexuális ú t o n t ö r t é n i k , a m e ly a H I V - á t v i t e l e s e te k t ö b b
mint 75% -áért f e le l s . Világszerte a sz e x u álisa n á tvitt
H IV-fert zések túln yom ó t ö bb s é g e h e t e r o sz e x u ális k ap
c so la t kö v et k ezm én y e, h a b á r a z E g y e s ü lt Á ll a m o k b a n a
l e g t ö b b s z e x u á lis a n á t v i t t e s e t m é g m in d ig h o m o s z e x u á
lis v a g y b is z e x u á lis f é r f i k a p c s o la t k ö v e tk e z m é n y e . A h e
t e ro s z e x u á lis á t v i t e l i ú t e s e ts z á m a in a k n ö v e k e d é s i ü t e m e
m é g a z E g y e s ü lt Á ll a m o k b a n is m e g e l z t e a t ö b b i á tv it e
li m ó d é t; e z a n n a k tu la jd o n í th a tó , h o g y d r á m a ia n m e g
n t t a H I V - f e r t z ö t ts é g a f é r f i in tr a v é n á s k á b í tó s z e r- é lv e
z k s z e x u á lis n p a r tn e r e i k ö z ö t t .
A v í r u s je le n v a n a s p e rm á b a n e x tr a c e llu l a r is a n , vala
m in t a m o n o n u c l e a r is g y u lla d á s o s s e jt e k b e n . A vírus a
n y á lk a h á r ty a -r e p e d é s e k e n v a g y -sérüléseken keresztül jut
a r e c ip ie n s s z e rv e z e té b e . V í r u s á t v i t e l létrejöhet úgy, hogy
t r a u m a t i z á c ió s o r á n m e g r e p e d t érbe közvetlenül bejut a
v í r u s v a g y a f e r t z ö t t s e jt , v a g y a vírust felveszik a nyál
k a h á r t y a d e n d r it i k u s sejtjei. Természetesen a szexuális át
v i t e l m in d e n f o r m á j á t el segíti és támogatja olyan sze
x u á lis ú t o n t e r j e d más betegségek egyidej jelenléte,
a m e ly e k genitalis fekélyeket okoznak, pl. a syphilis, a
lágyfekély (ulcus molle, chancroid) és a herpes simpJex
vírus. A gonorrhoea és a C b lamydia szintén kofaktorai
lehetnek a HIV-átvitelnek, els sorban azáltal, hogy növe
lik a spermában a gyulladásos sejtek számát (amelyek fel
tehet en hordozzák a HIV-et). A férfiról férfira, illetve a
férfiról n re történ átviteleken kívül n r l férfira is ter
jedhet a betegség, mivel a HÍV jelen van a fert zött n k
vagina- és cervixsejtjeiben is, ugyanakkor ez az átviteli
mód kb. nyolcad annyira hatékony.
 5. f e j e z e l • Az immunrendszer betegségei
Parcnteralis átvitel. A HÍV parenteralis átvitelét három
különböz csoportban bizonyították: intravénás kábító-
szer-élvez k (a legnagyobb csoport); olyan haemophliá-
sok, akik VIII. vagy IX. faktor koncentrátumot kaptak,
valamint véletlenszer en néhány, vérátömlesztésen át
esett beteg. Az intravénás kábítószer-élvez k között a fer
t zés átvitele közösen használt t vel, fecskend vel vagy
egyéb olyan kellékkel történik, amely HIV-et tartalmazó
vérrel szennyezett.
A HÍV átvitele vér- vagy vérkészítmények (pl. liofilizált
VIII. faktor koncentrátumok) transzfúziójával 1985 óta
gyakorlatilag megsz nt. Ez négy közegészségügyi intéz
kedésnek köszönhet : a donor vér és plazma sz rése
HIV-ellenes antitestre, a HIV-asszociált p24 antigén sz
rése (amely kimutatható az antitestek kialakulása el tt),
az alvadási faktor koncentrátumok h kezelése, valmint a
donorok sz rése rizikócsoportba tartozásuk alapján.
Mindezen intézkedések következtében a transzfúzióval
kapcsolatos HIV-fert zés kockázata durván 1 j 676 000-
re csökkent az Egyesült Államokban. Ez azt jelenti, hogy
12 millió levett vérb l 18 esetben lehet HIV-et átvinni.
A nukleinsav-kimutatás bevezetésével ez a kis kockázat
még tovább fog csökkenni.
Átvitel anyáról gyermekre. Korábban már említettük,
hogy a gyermekkori AIDS legf bb oka az anyáról gyer
mekre történ vertikális átvitel. Az átvitel három útvona
lon történhet: méhen belül, a méhlepényen keresztül; szü
lés közben (intrapartum); és HIV-fert zött anyatejjel. Kö
zülük a transplacentaris és az intrapartum utak felel sek
a legtöbb esetért. A vertikális átvitel kockázata világszer
te 2 5 - 3 5 % között mozog, az Egyesült Államokban 1 5 -
2 5 % . Magasabb a fert zési arány nagyobb anyai vírus
mennyiségnél és/vagy chorioamnionitis esetén, valószín
leg a placentában felhalmozódó gyulladásos sejtek miatt.
Az AIDS szomorú kimenetele miatt a laikus embereket
jogosan aggasztja a HIV-fert zés terjedése az ismert ma
gas kockázatú csoportokon kívül. Ezen aggodalmak nagy
része eltúlzott, mert széles kör tanulmányok igazolták,
hogy a HIV-fert zés nem vih et á t mindennapi otthoni,
munkahelyi vagy iskolai személyes kontaktussal, és a r o
varcsípéssel történ terjedésr l sincs meggy z bizonyí
ték. Az egészségügyi dolgozók HlV-fert zési kockázata
kétségtelenül fennáll, azonban rendkívül kicsi. El fordult
szerokonverzió laboratóriumi balesetekben véletlen t szú
rás következtében, vagy sérült b r fert zött vérrel való
érintkezése után; ezek aránya véletlenszer expozíción
ként mindössze 0,3%. összehasonlításképpen, a hepatitis
B-vel fert zött vérrel történ véletlen érintkezés után a
szerokonverzió aránya 6-30%. Rendkívül ritka, hogy fer
t zött egészségügyi dolgozóról páciensre terjed át a HÍV.
Etiológia
A z A ID S -e t a le n tiv íru s o k c s a lá d já b a t a r to z ó (e b b e
a cs a lá db a t a r to z ik a m a c s k a im m u n d e fic ie n tia v íru s a , a
m a jo m im m u n d e fic ie n tia v íru s a , a b ir k a v is n a v íru s a és
a lovak fert z anacmia vírusa i . i id i i i t i iu v iru s , a (flv
okozza. A HÍV két, g e n c t ik . n l n l ö n b o z , d e antigén
tását tekintve rokon formáját, / ( IV - l- e t és a H m .
izolálták AIDS-es betegekb l. Egyesült Államokba»
Európában és Közép-Afrikabar H IV - 1 á ll kapcsolatban
gyakrabban az AIDS-szel, míg a fIV-2 f le g Nyugat-^f.
rikában okoz hasonló b e te g s é g e i M á r e lé rh e t k specifi.
kus tesztek HIV-2-re, és a tr a n s z í z ió h o z g y jtö tt vértli
rutinszer en sz rik HIV-2 szerof > z itiv it á s r a . A követi#,
z kben els sorban a HÍV-1-g y e i és í z á lt a la o kozott be.
tegségekkel foglalkozunk, de megállapításaink általában
érvényesek a HIV-2-re is.
A HÍV szerkezete
A legtöbb retrovírushoz hasonlóan a HIV-1 virion is
gömb alakú, és elektrodenz, kúp alakú magot tartalmaz,
amelyet a gazdasejt membránjából származó lipidburok
vesz körül (5-30. á b r a). A vírusmag tartalmazza (1) af
p24 kapszidfehérjét, (2) a p7/p9 nukleokapszid fehérjét,
(3) két kópia RNS-genomot, valamint (4) a három virá-
lis enzimet (proteáz, reverz transzkriptáz és integrál).
A p24 a legkönnyebben kimutatható vírusantigén, ezért
sz r vizsgálatnál a p24 fehérje elleni antitesteket alkal
maznak a HIV-fert zés azonosításához. A vírusmagot a
p l 7 mátrixfehérje veszi körül, amely a virion burka alatt
helyezkedik el. Magában a vírusburokban kétféle vitális
glikoprotein (gpl20 és gp41) található, melyek kritiku
sak a sejtek HIV-fert zése szempontjából. A HIV-1 pro-
vírus genom tartalmazza a gag, p o l és env géneket, ame
lyek különböz vírusfehérjéket kódolnak. A gag és poi
géntermékek transzlációja során el ször nagy prekurzor
fehérjék keletkeznek, amelyek érett fehérjékké alakításá
gp41 p 1 7 m á trix
p 2 4 k a p s z id
Lipid kett s
réteg
Integráz
5-30. ábra
A hum án im m u n d e f ic ie n tia v ír u s - IHIV-) 1 szerk e ze te. A v ír u s részecskéit
a g a z d a s e j t m e m b r á n j á b ó l s z á r m a z ó lip i d k e t t s r é t e g f e d i. a m e ly gp * 1Éi
gp 120 v i r á l i s g li k o p ro t e in e k e t t a rt a lm a z

C Y TO P L A S M A
5-31. ábra______________________________________________________________ _______________________
A HÍV gazdasejtbe jutásának molekuláris alapja. Kölcsönhatás a CD4-gyel és egy kemokinreceptorral („koreceptorral") (Wain-Hobson, S.: HIV. One on one
meets two. Nature, 384:117,1996, Macmillan Publishers Ltd., engedéllyel módosítva!
h o z v ir á lis p r o t e á z o k s z ü k s é g e s e k . A r e n d k í v ü l h a t é k o n y
a n t i- H IV - 1 p r o t e á z in h i b í t o r g y ó g y s z e r e k g á t o l j á k a z é r e t t
v íru s f e h é r jé k k i a l a k u l á s á t , e z á lt a l m e g a k a d á ly o z z á k a v í
ru s f e lé p ü lé s é t.
A HÍV szám o s t o vá bb i gén t is tartalmaz ez en a b á r o m
standard retrovirális gén en k ív ü l (pl. tat, rév, vif, n ef, vpr
és vpu), amelyek szabályozzák a vírusrészecskék szintézi
sét és összeállítását fert z képes vírussá. A ta t (transzak-
tivátor) gén terméke például kritikus a vírusreplikáció
szempontjából, mert 1000 -szeresére növeli a virális gé
nek transzkripcióját. A nef fehérje aktiválja az intracellu-
laris kinázt (ami befolyásolja a T-sejt-aktivációt, a vírus-
replikációt és a vírus fert z képességét), továbbá csök
kenti a CD4 és az MHC molekulák expresszióját a fert
zött sejtek felszínén. A HIV-fert zés progressziója in viv
a nef-t l függ; a majom immundeficientia vírus mutált
n e f géneket hordozó törzsei jóval kisebb arányban okoz
nak AIDS-et majmokban, ezen kívül n e f- hiányos HIV-1
törzzsel fert zött embereknél alacsony a vírusszám, és az
AIDS lényegesen lassabban alakul ki, mint a nem mutáns
törzsek esetében. A különféle szabályozó gének termékei
fontosak a HÍV patogenitása szempontjából, és hatásaik
blokkolására már számos terápiás megközelítés áll fej
lesztés alatt.
Az egyes vírusizoiátumok molekuláris elemzése jelen
t s variabilitást tárt fel a HÍV genom több szakaszában.
Ez a változatosság a víruspolimeráz viszonylag sok hibá
val történ átírásának köszönhet , becslések szerint min
den 103 átírt nukieotidra 1 hiba esik. A legtöbb variáció
a burok glikoproteinek bizonyos régióit érinti. A HIV-1
elleni immunválasz a vírus burka ellen irányul, így az an
tigénszerkezet ilyen rendkívüli változatossága óriási mér
tékben gátolja a vakcina kifejlesztését.
A molekuláris vizsgálatok alapján a HIV-1 két cso
portra osztható, melyeket M (major) és O (outlier) be
f, f e j e z e t • Az immunrendszer
t kkel jelölnek. Az M csoportba tartozó, és világszerte
elterjedtebb formát képvisel vírusokat további altípu
sokba (clade) osztották, amelyeket A-tól J-ig terjed be
t kkel jelölnek. Az altípusok eltérnek földrajzi elosz
lásukban, így a B a leggyakoribb forma Nyugat-Európá-
ban és az Egyesült Államokban, az E pedig Thaiföldön.
A molekuláris homológiákon túlmen en az egyes altípu
sok között különbség mutatkozik a transzmisszió módjá
ban. Az E altípus f leg heteroszexuális érintkezéssel (fér
firól n re) terjed, feltehet en azért, mert képes megfer
t zni a vagina subepithelialis dendritikus sejtjeit. Ezzel
szemben a B altípushoz tartozó vírus rosszul szaporodik
a dendritikus sejtekben, és valószín leg monocytákkal és
lymphocytákkal terjed.
Patogenezis
A HIV-fert zés két legf bb célpontja az immunrend
szer és a központi idegrendszer. A vírus életciklusát leg
könnyebben az immunrendszerrel való kölcsönhatásán
keresztül lehet megérteni.
A HTV életciklusa. A H ÍV s e j t e k b e t ö r t é n b e ju tásá
h o z sz ü k ség van a C D 4 m o le k u lá ra, am e ly a vírus magas
affin itású r e c e p t o r a k é n t sz o lgál (5-31. á b r a). Ez megma
gyarázza a vírus tropizmusát a CD4' T-sejtek iránt, vala
mint azt a képességét, hogy más CD4* sejteket, különö
sen macrophagokat és dendritikus sejteket is megfert z
zön. A fert zéshez ugyanakkor nem elegend a CD4-hez
köt dés; a HÍV gpl20 burokfehérjének más sejtfelszíni
molekulákhoz ( ko r e c e p t o r ok h o z) is köt dnie kell, hogy
el segítse a sejtbe jutást. Ezt a feladatot két sejtfelszíni
kemokinreceptor, a CCR5 és a CXCR4 látja el. A HÍV
gpl 20 burokfehérje (amely nem kovalensen kapcsolódik
H I | fejezet • Az immunrendszer betegségei
a pp41 transzmembrán fe h é rjé h e z) k e z d e tb e n a C D 4 mo
lekulákhoz köt dik (lásd 5-31. ábra). E z a köt dés olyan
konformációváltozást e re dm é ny e z , a m e ly n e k következté
ben új felismer hely v á lik sz a b a dd á a g p l2 0 fehérjén
a CXCR4 (f ként a T-s e jte k e n ) v a g y a C C R 5 (f ként a
macrophagokon) k o re c e p to ro k sz á m á ra . E z u tá n a g p 4 1
fehérje megy keresztül k o n fo rm á c ió v á lto z á s o n , amely le
het vé teszi, hogy a c é lm e m b rá n b a ille s z k e d je n ; ez a fo
lyamat segíti el a v íru s és a s e jt fú z ió já t . A fú z ió t köve
t en a HÍV genomot tartalmazó v íru s m a g b e k e rü l a cyto-
plasmába.
A koreceptorok a HIV-fert zés folyamatának jelent s
résztvev i, és felfedezésük megoldott néhány, korábban
megmagyarázhatatlan megfigyelést a HÍV tropizmusával
kapcsolatban. Megfigyelték, hogy a HÍV törzsek osztá
lyokba sorolhatók annak alapján, hogy milyen mérték
ben képesek a macrophagokat és/vagy a CD4+T-sejteket
megfert zni. A macrophagtrop (R5 vírus) törzsek meg
fert zik a monocytákat/macrophagokat és a perifériás
vérb l frissen izolált T-sejteket, míg a T-sejt-trop (X4 ví
rus) törzsek csak aktivált T-sejt-vonalakat fert znek. Ez a
szelektivitás magyarázatot nyert a szelektív koreceptorok
használatának megismerésével. Az R5 törzsek a CCR5-öt
használják koreceptorként, és monocytákat, valamint T-
sejteket fert znek meg, mivel a CCR5 ezeken a sejteken
expresszálódik. Ezzel szemben az X4 törzsek a CXCR4-
hez köt dnek, amely T-sejt-vonalakon expresszálódik (de
monocytákon/macrophagokon nem), tehát csak az akti
vált T-sejtek fogékonyak rájuk. Érdekes módon a HIV-
fert zések kb. 90%-a kezdetben R5 törzsek átvitelével
történik. A fert zés lefolyása során azonban az X4 víru
sok fokozatosan felhalmozódnak; rendkívül virulensek,
és ezek felel sek a T-sejt-hiányért a betegség progresszió
jának végs , gyors szakaszában. Feltételezik, hogy a HIV-
fert zés lefolyása során az R5 törzsek X4 törzsekké ala
kulnak át a gpl20 -at kódoló gének mutációi következté
ben. A hibás CCR5 receptorokkal rendelkez egyének
(az amerikai fehérek 20 %-a heterozigóta, és 1 %-a homo
zigóta formában hordozza a mutáns CCR5-öt) az ismé
telt HIV-expozíció ellenére viszonylag ellenállóak az AIDS
kialakulásával szemben. A HIV-koreceptor kölcsönhatás
nak rendkívül fontos szerepe van az AIDS patogenezisé-
ben, ezért igen nagy terápiás jelent sége lehet e kölcsönha
tás megakadályozásának.
A vírusgenom internalizálódását követ en lezajlik a
reverz transzkripció, amely komplementer DNS (cDNS)
képz déséhez vezet. A nyugvó T-sejtekben a HÍV provi-
rális cDNS-e a cytoplasmában maradhat lineáris, episo-
malis formában. Az osztódó T-sejtekben azonban a cDNS
belép a magba, és integrálódik a gazdasejt genomjába.
El fordulhat, hogy az integráció után a provírus több hó
napig vagy évekig nem íródik át, és a fert zés latenssé vá
lik; vagy pedig a provirális DNS átíródhat, hogy teljes ví
rusrészecskék keletkezzenek, amelyek kitüremkednek a
sejtmembránból. Ezek a produktív fert zések, amelyek
hez kiterjedt vírusbimbózás társul, sejthalálhoz vezetnek.
Fontos mggjpgypTni hntrw Uir 1 HIV-1 mppfert zheti a
nyugvó T-scjteket, a provirális
b i kifolyólag a produktív fért
dik el, amikor a fert zött sejt :k vagy citoU i
hatására aktiválódik. így para Ion a fert zései
adott fiziológiás válaszok és e nilusok is el seó;
tik a HIV-fert zött T-sejtek hí
A HIV-fert zés progressziója. A HÍV-bet
fert zéssel k e zd dik , am ely et a szerveze^mnumjálöí^^
csak részben kontrollál, k é s bb ie k b e n a folyamat a peri
fériás lymphoid sz övetek krón iku s, progresszív fert zésé
vé alakul (5-32. ábra). A betegség kezdetén a fert zésnek
kitett sejtek a nyálkahártyák lymphoid szöveteiben lév
memória CD4* T-sejtek (amik CCR5-öt expresszálnaki
A szervezetben a nyálkahártyák a T-sejtek legnagyobb
raktárai, és a memória T-sejtek f tartózkodási helyszí
nei, ezért e sejtek halála a lymphocytaszám jelent s mér
ték csökkenéséhez vezet.
H fert zés a k u t fázisá b ó l a krón iku s fázisba történ át
men etre je lle mz a vírus disszeminációja, a viraemia és a
szervezet immunválaszainak kiala ku lása. A vírus belépé
sének helyén a hám dendritikus sejtjei megkötik a vírust,
majd a nyirokcsomókba migrálnak. A nyirokszövetekben
a dendritikus sejtek átadhatják a vírust a CD4* T-sejtek-
nek közvetlen sejt-sejt kontaktus útján. A HIV-expozíciót
követ els napokban már kimutatható vírusreplikációa
nyirokcsomókban. A replikáció viraemiát és akut HIV-
szindrómát idéz el . Az akut HlV-szindróma nem speci
fikus, és általában más vírusfert zésekre is jellemz tüne
tekkel jár. A vírus disszeminálódik a szervezetben, és
megfert zi a perifériás lymphoid szövetek helper T-sejt-
jeit, macrophagjait, valamint dendritikus sejtjeit. Az in
fekció disszeminációjával az immunrendszer humorális
és sejtközvetített immunválaszokat is mozgósít a vírusan
tigének ellen. Ezek az immunválaszok részben visszaszo
rítják a fert zést és a vírustermel dést, amit a viraemia
egy alacsony, de kimutatható szintre történ csökkenese
jelez a primer expozíció után kb. 12 héttel.
A betegség kö v e t k e z , krón iku s fázisában a HIV-rep-
lik áció és a sejtpusztulás a n yirok cso m ók b an és a lépheti
történik (lásd 5-32. áb ra). Ebben a periódusban az im
munrendszer még képes a legtöbb opportunista fertozes
leküzdésére, és a HIV-fert zésnek csak néhány klinikai
tünete jelentkezik, vagy a betegek tünetmentesek. így |
HIV-fert zésnek ezt a fázisát klin ikai lappangási id szak
n ak nevezik. A lappangási id alatt a CD4* T-sejtek folya
matosan pusztulnak a lymphoid szövetekben, és a keiin-
g CD4* T-sejtek száma folyamatosan csökken annak el
lenére, hogy | perifériás vér T-sejtjeinek többsége nemtar
talmaz vírust. Fiziológiás körülmények között a szerveze
kb. 10’2 T-sejtjének több mint 90%-a a lymphoid szöveg
tekben tartózkodik, és becslések szerint a HIV-infekcio
következtében naponta l-2xl0 9 CD4* T-sejt pusztul e-
A betegség korai szakaszában a szervezet még termelhet ui
CD4’ T-sejteket, és ezáltal pótlásuk majdnem olyan gyors
lehet, mint ahogy pusztulnak. Ebben a stádiumban g n'
rokszervekben lév CD4* ’T
 fe je z e t • Az immunfendszer b d « |M ^ N

hct, de kering fert zött C D 4 ' T-sejtek s z á m a m in d ig ke

vesebb, mint az összes CD4* F-scjt 0 ,1 % - a . V é g ü l ü folya
A sejtek primer D endri matosan ismétl d vírusfert zés és T - s e jt- p u s z t u lá s e v e k
infekciója a vérben, C D 4- « n tikus sejt
nyálkahártyán T-se|t kel kés bb a CD4* T-sejt-szám p r o g r e s s z í v c s ö k k e n é s é h e z
vezet a nyirokszövetekben és a k e r in g é s b e n egyaránt.
A T-sejt-hiány mellett az im m u n r e n d s z e r m á s ö s s z e t e
v inek rendellenessége is m e g j e l e n ik ( a m e ly e k e t a z 5-10.
t á b láza t b a n foglaltunk össze). A z a l á b b i a k b a n a H lV - f e r -
t zés során létrejöv legfontosabb im m u n s e jt d e f e k t u s o -
A fert zés a lymphoid
szövetekben, pl. nyirok kat tárgyaljuk.
csomóban alakul ki
A T-sejt-depléció m e c h a n i z m u s a i HIV-fert zésbcn.
A C D 4 * T-sejt-vesztés l e g f o n t o sa bb m ec han izm u sa a s e j
Akut HIV-szindróma, te k lysise, valamin t a vír u s r e plik á c ió és a virion term elés
a fert zés szétterjedése s o rá n b e kö v e t k e z s e j t halál (5-33. á b r a). M á s c y t o p a -
a szervezetben
thiás vírusokhoz hasonlóan a H Í V is k e ll k é p p e n k á r o
sítja a sejtm ködést ahhoz, h o g y a f e r t z ö t t s e jt h a l á l á t
okozza. A közvetlen sejtlysis m e l l e t t m á s m e c h a n i z m u s o k
Immun A nti-HIV r e
v á la s z antitestek ^ ^ H IV -s p e c lf ik u s
is el idézhetnek T-sejt-vesztést:
c y t o t o x ic u s
A v f ru s r e p lik á c ió

r é s z l e g e s k o n tro llja
T -s e jt e k
• A CD4* T-sejtek éretlen p r e k u r z o r a in a k p u s z tu l á s á t a
thymus progenitor sejtek d ir e k t in f e k c ió j a , v a g y o ly a n
P ro v fru s járulékos sejtek fert zése okozza, a m e ly e k a CD4*

K lin ik a i
5-10. táblázat
la te n c ia Az immunm ködés legf bb rendellenességei AIDS-ben

L á t e n s in f e k c ió A la c s o n y fe rt zö tts é g LYMPHOPENIA
J
E g y é b
Els sorban a CD4 helper T-sejt szubpopuláció szelektív pusztulása
fe rt zé se k; okozza; megfordul a C D 4 : CD8 arány
c ito k in e k
(p l. T N F ) CSÖKKENT T-SEJT-FUNKCIÓ IN VIVO
F ként az a k tivá lt és a memória T-sejtek pusztulnak
N a g y m é rté k
Csökkent kés i típusú túlérzékenység
v fru s re p lik á c ió
é s C D 4 * s e jt Fogékonyság opportunista fert zésekre
szé te s é s Hajlam daganatok kialakulására

MEGVÁLTOZOTT T-SEJT-FUNKCIÓ IN VITRO

N y i r o k s z ö v e t-p u s z t u l á s : Csökkent a mitogénekre, alloantigénekre és szolúbilis antigénekre

AIDS
C D 4 * T -s e jt e k h i á n y a adott proliferatív válasz
Csökkent eytotoxieitas
Csökkent helper m ködés a B-sejtek antitesttermeléséhez
5 -3 2 . á b r a Csökkent IL-2- és IFN-y-termelés
A HIV-fert zés patogenezise. A HÍV kezdetben közvetlenül a T-sejteket és a MEGVÁLTOZOTT MONOCYTA- VAGY MACROPHAGFUNKCIÓK
macrophagokat fert zi meg, vagy a Langerhans-sejtek szállítják a vírust
ezekhez a sejtekhez. A regionális nyirokcsomókban zajló vfrusreplikáció vi- Csökkent kemotaxis és phagocytosis
raemiához, valamint a nyirokszövetek kiterjedt fert z déséhez vezet. A szer Csökkent II. osztályú HLA-expresszió
vezet immunválasza megfékezi a viraemiát (nincs feltüntetve az ábrán), és Csökkent antigénprezentáló kapacitás a T-sejtek felé
ezt követ en a beteg a klinikai latencia fázisába lép. Ebben a fázisban a T- Fokozott spontán IL-1-, TNF- és IL-6-termelés
sejtekben és a macrophagokban egyaránt, változatlanul folytatódik a vfrus
POLIKLONÁLIS B -S E JT-A K TIV Á CIÓ
replikáció, de az immunrendszer valamelyest visszaszorítja a vfrust (nem
szerepel az ábrán); majd tovább zajlik a CD4* sejtek fokozatos pusztulása Hypergammaglobulinaemia és kering immunkomplexek
produktív fert zéssel (vagy más, itt nem ábrázolt mechanizmusokkal). Végül Képtelenség de novo antitestválaszra új antigénekkel szemben
csökken a CD4' sejtek száma, és a betegben megjelennek a kifejlett AIDS Normális jelekkel kiváltott B-sejt-aktivációra gyenge válaszok
klinikai tünetei. A HÍV a macrophagokat is korán elárasztja, de nem pusztít in vit ro
ja el ket, és ezáltal a macrophagok elszállítják a vírust a különböz szöve
tekbe, els sorban az agyba IFN-y: interferon-Y,- IL-1: interleukin-1; TNF: tumornecrosis fa k tor
 v fejezet • Az immunrendszer betegségei
V fru sre p lik á c ió a f e rt zött A n e m fe rt zött C D 4 +
•J.
C D 4 + T-s e jt e k b e n T -s e j t e k a k t iv á lá s a
I is
• •1
í
A fe rt zö tt s e jt e k e lp u s z tu ln a k A k t iv á c ió in d u k á lt
(a v ír u s o k c y t o p a t h i á s h a t á s a ) s e jth a lá l (a p o p to s is )
5-33.
A CD4 sejt vesztés mechanizmusai HIV-fert zésben. A HIV-fert zést követ T-sejt-depléció legf bb ismert és feltételezett mechanizmusai közül néhány
T -s e jte k éréséhe z n é lk ü lö z h e t e tle n c it o k in e k e t v á la s z
ta n a k k i. M in d e z e k k ö v e tk e z m é n y e , h o g y a z é r e t t
C D 4 * T -s e jte k te rm e lé s e c s ö k k e n .
• A n e m f e r t z ö t t s e jte k k r ó n i k u s a k t iv á c ió j a , m e ly e t
H IV - a n tig é n e k , v a g y m á s , e g y id b e n je le n lé v f e r t
z m ik ro b á k o k o z n a k , a T -s e jt e k a p o p to s is á h o z v e z e t
h e t. A z e lp u s z tu ló T -s e jt e k s z á m a jó v a l n a g y o b b le h e t,
m in t a H IV - f e r t z ö t t s e jt e k s z á m a a n e m f e r t z ö t t s e j
te k ily e n „ a k t iv á c ió in d u k á l t ” h a lá la m i a t t .
• A n y iro k s z ö v e t k ü lö n f é l e s e jtje in e k in f e k c ió j a e l id é z
h e ti a n o rm á lis s z e rk e z e t f e lb o m lá s á t , a m i a z im m u n
v á la s z o k k á ro s o d á s á h o z v e z e t.
• A f e r t z ö t t és a n e m f e r t z ö t t s e jt e k fú z ió j á v a l s y n e y -
t iu m o k (ó riá s s e jte k ) a la k u ln a k k i . S z ö v e tte n y é s z e tb e n
a p ro d u k t í v a n f e r t z ö t t s e jte k e n e x p r e s s z á lt g p l 2 0
h o z z á k ö t d ik a n e m f e r t z ö t t T -s e jt e k C D 4 m o l e k u l á
ih o z , a m it s e jtfú z ió , s e jtd u z z a d á s és n é h á n y ó r á n b e lü l
s e jth a lá l k ö v e t. A s y n e y tiu m k é p z é s k iz á r ó l a g a H Í V
X 4 tö rz s é n e k tu la jd o n s á g a .
• A n e m f e r t z ö t t C D 4 * T -s e jt e k a s z o lú b ilis g p l2 0 - a t
h o z z á k ö th e t ik a C D 4 m o l e k u l á h o z , a m e ly k ó r o s je l á t
v it e lh e z és a p o p to s is h o z v e z e t.
| A f e r t z ö t t C D 4 * T -s e jt e k e t m e g ö lh e t ik a H lV - s p e c if i-
kus C D 8 * C T L -e k .
A C D 4 * s e jte k ve sztése m i a t t m e g fo r d u l a C D 4 : C D 8
a rá n y a p e rif é riá s v é rb e n , a m e ly n o rm á lis a n k ö z e l 2 ,
A ID S -b e te g e k b e n v is z o n t 0 ,5 . E z a z a r á n y v á lto z á s g y a
Krónikus T-sejt-
aktiváció
HIV-specifikus
eytotoxieus T-sejtek
H I V -p e p t id e k e x p r e s s z ió j a
fe rt z ö t t C D 4 + T -s e j t e k e n
V íru s s p e c if ik u s e y to to x ie u s
T-s e jt e k m e g ö lik a f e rt z ö tt s e jt e k e t
k o r i A ID S -b e n , d e n e m d ia g n o s z t ik u s é rt é k , m iv e l más
v íru s f e r t z é s e k b e n is e l f o r d u l.
A C D 4 + T -s e jt e k s z á m á n a k k if e je z e t t csökkenése jel
le m z a z A ID S - r e , és e z f e le l s a H IV - f e r t z é s kés i fázi
s á b a n je l e n t k e z im m u n h i á n y n a g y ré sz é é rt, ugyanakkor
m e g g y z b iz o n y í t é k o k s z ó ln a k a m e lle tt , h o g y a T-sejt-
m kö d ésb en min ségi hib á k is keletkeznek, amelyek meg
a tünetmentes H ÍV-fe rt zöttekben is kimutathatók. Ilyen
m k ö d é s z a v a r p é ld á u l a c s ö k k e n t a n tig é n in d u k á lt T-sejt-
p r o li f e r á c ió , a T H1 c i t o k i n e k k á r o s o d o t t term elése és az
a b n o r m á lis in t r a c e llu l a r is j e l á t v it e l . A b e tegsé g k o ra i sza
k a s z á b a n a m e m ó r i a C D 4 * T -s e jt e k s z e le k tív pusztulása
is f e ll é p , a m e ly v a ló s z í n l e g ö s s z e fü g g a z z a l, hogy eb
b e n a T - s e jt- a lc s o p o r tb a n m a g a s a b b a C C R5-expresszió
s z in tje .
A T-sejtek (és a ma cro phag ok ) enyhe krónikus vagyis
tens fert zö ttsége f o n t o s je lle m z je a HIV-infekciónak.
A z in f e k c ió k o r a i f á z is á b a n a C D 4 * T -s e jte k csa k ritkán
t e rm e ln e k v í r u s t , u g y a n a k k o r a n y ir o k c s o m ó T-sejtjeinek
m in t e g y 3 0 % - á b a n k im u t a t h a t ó a H ÍV g e n o m . Általános
v é le m é n y s z e r in t a b e é p ü lt p r o v í r u s h ó n a p o k ig vagy éve”
k i g p e r z is z t á lh a t a s e jt e k b e n v íru s t e rm e lé s n é lk ü l (latens
fert zés). M é g a z ig e n h a t é k o n y r e t r o v í r u s e lle n i terápia
m e ll e t t is ( a m e ly a l e g t ö b b v í r u s t e lt á v o lí t ja a vérb l) |
la t e n s v í r u s m e g b ú jik a n y ir o k c s o m ó k C D 4 * sejtjeiben
(a n y ú g v ó , h o s s z ú é le t C D 4 * T -s e jt e k 0 ,0 5 % - a fert
z ö t t) . A latensen fe r t z ö tt sejtekben a vírus életciklusJ-
nak teljessé válásához sejtaktiváció szükséges. Amennyi
 b en a la te n s e * f e r t z ö t t C.D4' sejteket környezeti antigé
nek a k t iv á ll a k , s z e r e n c s é tle n következményként fokozó
d ik a HÍV p r o v í r u s DNS-transzkripciója is. Ez virionter-
m e lé sh e z v e z e t, és a I-sejtek esetében sejtlysissel is jár.
R á a d á s u l a z a k t i v á l t macrophagok által a normális im
m u n v á la s z o k s o r á n termelt TNF, IL-1 és IL-6 hatására
s z in té n f o k o z ó d i k a HÍV gén transzkripciója (lásd 5-32.
ábra). Ú g y t n i k , h o g y a HÍV szaporodik, amikor a gaz
daszervezet macrophagjai és T-sejtjei fiziológiásán akti
válódnak (pl. más mikrobák által okozott társfert zés
következtében). Az Egyesült Államokban a legtöbb HIV-
fert zött beteg életmódja miatt van kitéve egyéb, nemi
úton terjed fert z betegségeknek; Afrikában valószín
leg a társadalmi és gazdasági körülmények miatt több a
krónikus mikrobiális fert zés. Könny megérteni, hogy
miként alakul ki AIDS-betegekben a T-sejt-pusztulás cir-
culus vitiosusa: a betegek a csökkent helper T-sejt m kö
dés miatt fogékonyak bizonyos fert zésekre, amelyek a
proinflammatoricus citokinek fokozott termeléséhez ve
zetnek, ezek pedig még nagyobb HIV-termelést stimulál
nak, amit további CD4* T-sejtek fert z dése és pusztulá
sa követ.
Monocyták/macrophagok HIV-fert zésben. A HIV-
fert zés patogenezisében a CD4* T-sejtek infekciója mel
lett rendkívül fontos a monoeyták és a macrophagok
megfert z dése is. A T-sejtekhez hasonlóan a legtöbb
HIV-fert zött macrophag a szövetekben, és nem a perifé
riás vérben található. Az egyes szövetekben (pl. agy, tü
d ) a macrophagok 10-50%-a lehet fert zött. Néhány
további szempontot meg kell említeni a macrophagok
HIV-fert zésével kapcsolatban:
• Bár a legtöbb retrovírus beépüléséhez és replikációjá-
hoz szükséges a sejtosztódás, a HIV-1 vpr génjének kö
szönhet en képes megfert zni a terminálisán differen
ciálódott, nem osztódó macrophagokat, majd szapo
rodni bennük.
• A fert zött macrophagok sejtfelszínér l viszonylag
kis mennyiség vírus f z dik le, de intracellularis
vacuolumaikban nagyszámú vírusrészecske helyezke
dik el.
• A CD4* T-sejtekkel ellentétben a macrophagok megle
het sen ellenállóak a HÍV cytopathiás hatásaival
szemben, ezért hosszú ideig képesek hordozni a vírust.
| Az esetek több mint 90%-ában a HIV-fert zés az R5
törzsek átvitelével történik. A HIV-infekció lefolyása
során kés bb kialakuló, virulensebb X4 törzsek nem
hatékonyak a HÍV átvitelében. Ez alapján felmerül,
hogy a macrophagok (vagy a dendritikus sejtek) kez
deti fert zése kritikus a HÍV átvitele szempontjából.
Minden valószín ség szerint a macrophagok a HIV-
fert zés kapu rei. Azon túl, hogy a fert zés a monoeytá-
kon és a macrophagokon keresztül hatol a szervezetbe,
ezek a sejtek vírusraktárként és vírusgyárként is szolgál
nak. A monoeytákban és macrophagokban a vírusok
r e jtv e m a r a d n a k a s z e rv e z e t védekez r e n d s z e r é v e l iz e m
b e n . A k e r in g m o n o e y t á k m é g s z á llí tó e s z k ö z k é n t H
s z o lg á ln a k a HÍV s z á m á r a , h o g y a test k ü lö n b ö z részei
b e , k ü lö n ö s e n a z id e g r e n d s z e rb e jussanak. A HlV-fertö-
zés k é s i s t á d iu m a ib a n , a m i k o r a CD4' T-sejtek s z á m a
m á r je le n t s e n c s ö k k e n t , a m a c r o p h a g o k m a r a d n a k a f o
ly a m a to s v í r u s r e p li k á c ió l e g f b b helyszínei. A HIV-fertö-
z ö t t m o n o e y t á k m k ö d é s i r e n d e lle n e s s é g e i ( p l. g á t o lt
m i k r o b a ö l a k t iv i t á s , c s ö k k e n t kemotaxis, k ó r o s c i t o k in -
t e rm e l é s és c s ö k k e n t a n t ig é n p r e z e n t á ló képesség) fo n to s
h a t á s s a l v a n n a k a g a z d a s z e rv e z e t védekez képességére,
h a b á r s z á m u k a la c s o n y a k e r in g é s b e n .
D e n d r i t i k u s s e jt e k H I V - f e r t z é s b e n . A m a c r o p h a g o k
mellett a n y á l k a h á r t y á k b a n és a f o ll i c u li s o k b a n lé v
dendritikus sejtek is f o n t o s s z e r e p e t já ts z a n a k a H I V - f e r -
t zés kialakulásában és f e n n t a r t á s á b a n . A n y á l k a h á r t y a
hámban lév d e n d r it i k u s s e jt e k e lf o g j á k a v í r u s t , és a r e
gionális nyirokcsomókba s z á ll í t j á k , a h o l m e g f e r t z ik a
C D 4 * T-sejteket. A n y i r o k c s o m ó k c e n t r u m g e r m in a t iv u -
maiban lév follicularis d e n d r it i k u s s e jt e k a H Í V f o n t o s
raktárai. A legtöbb v í r u s r é s z e c s k e a f o l l i c u l a r i s d e n d r i t i
kus s e jt e k n y ú l v á n y a i n a k f e ls z í n é n t a l á l h a t ó , b e le é r tv e
azokat is, amelyek a H I V / a n t i - H I V a n t it e s t k o m p l e x e n
keresztül k ö t d n e k a z F c - r e c e p t o r o k h o z , u g y a n a k k o r a
H Í V m e g is f e r t z n é h á n y f o l l i c u l a r i s d e n d r it i k u s s e jt e t.
A f o l l i c u l a r i s d e n d r i t i k u s s e jt e k r e lo k a li z á ló d ó , a n t it e s
t e k k e l fe d e tt v ir io n o k n a k m e g m a ra d a z a k é p e ss é g ü k ,
h o g y m e g f e r t z z é k a C D 4 * T - s e jt e k e t . A m a c r o p h a g o k és
d e n d r i t i k u s s e jt e k H I V - in f e k c ió j a k á r o s í t h a t j a e z e k n e k a
s e jt e k n e k a f u n k c i ó i t , a m e ly m á s o d la g o s a n k i h a t a T -s e j
t e k v á la s z k é s z s é g é r e is .
B - s e jt e k és e g y é b ly m p h o c y t á k H IV - f e r t z é s b e n . A T -
s e jt e k és a m a c r o p h a g o k k á r o s o d á s a m e l e t t a z A ID S - b e -
t e g e k B - s e jt- m k ö d é s e is s ú ly o s a n z a v a r t . A b e t e g e k n é l
- p a r a d o x m ó d o n - a p o l i k l o n á l i s B - s e j t- a k t iv á c ió k ö v e t
k e z t é b e n h y p e r g a m m a g lo b u lin a e m i a és k e r i n g im m u n
k o m p le x e k m u t a th a tó k k i. E z tö b b fé le té n y e z e re d m é
n y e k é n t jö h e t l é t r e , ily e n p l . a C M V - v a g y E B V - f e r t z é s ,
m iv e l m in d k é t v í r u s p o l i k l o n á l i s B - s e j t - a k t iv á t o r . M a g a a
g p 4 1 is e l s e g í t h e t i a B - s e jt e k n ö v e k e d é s é t és d if f e r e n c i á -
c ió já t , to v á b b á a H IV - f e r t z ö t t m a c ro p h a g o k fo k o z o tt
m e n n y is é g b e n t e r m e ln e k I L - 6 - o t , a m i a B - s e jt- a k t iv á c ió
m o t o r j a . A s p o n t á n a k t i v á l t B -s e jt e k je l e n lé t e e lle n é r e a z
A ID S - b e n s z e n v e d b e t e g e k k é p t e le n e k a n t it e s t t e r m e lé s
s e l v á l a s z o ln i e g y ú j a n t ig é n r e . E z n e m c s u p á n a h iá n y o s
T -s e jt-s e g í t é s n e k t u l a j d o n í t h a t ó , h a n e m a g á t o l t T - fü g g e t -
l e n a n t ig é n e k e ll e n i a n t it e s t v á l a s z o k n a k is , a m i t o v á b b i
B - s e jt- d e f e k tu s o k r a u t a l . A k á r o s o d o t t h u m o r á l is im m u
n it á s m i a t t e z e k a b e t e g e k fo g é k o n n y á v á ln a k a t o k k a l
r e n d e lk e z b a k t é r i u m o k ( p l . S. p n e u m o n ia e és H. in f
lu e n za e ) i r á n t , a m e ly e k h a t é k o n y o p s o n is a t ió j á h o z és el
t á v o l í t á s á h o z a n t it e s t e k s z ü k s é g e s e k .
A C D 4 * T -s e jt e k k u lc s s z e r e p e t já ts z a n a k a z immunvá
la s z s z a b á ly o z á s á b a n , m iv e l s z á m o s c i t o k i n t , kemotakti-
k u s f a k t o r t és h a e m a to p o e t ic u s n ö v e k e d é s i faktort (pl.
 .f. fe jeze t • Az immunrendszer betegségei
grnnulocyta-macrophag kolóniastimuláló faktort) ter
melnek, ezért elvesztésük gyakorlatilag az immunrend
szer minden más sejtjére kihat (5-10. táblázat).
A KlR-érintettség patogenezise. Külön említést érde
mel az AIDS neurológiai tüneteinek patogenezise, mert a
HIV-fert zés f célpontja a nyirokrendszer mellett az ideg-
rendszer. A HÍV els sorban a macrophagokat és a m o-
nocyta-macrophag vonalhoz tartozó sejteket (m icroglia)
fert zi meg az agyban. Legnagyobb valószín ség szerint
a vírust fert zött monoeyták szállítják az agyba (ezért az
agyból származó HIV-izolátumok majdnem kizárólag R 5
típusúak). A HIV-indukált agykárosodás m echanizm usa
ugyanakkor még nem tisztázott. A H ÍV nem fert zi meg
a neuronokat, és a neuropatológiai elváltozások is gyak
ran kisebb mérték ek, mint amit a neurológiai tünetek
súlyossága alapján elvárnánk, ezért a szakemberek több
sége úgy véli, hogy a neurológiai kiesést közvetett módon
azok a vírustermékek és szolúbilis faktorok (pl. citoki-
nek, mint a TNF) okozzák, amelyeket a macrophagok /
microgliasejtek termelnek. Feltételezik továbbá, hogy a
neuronok károsodása a gp41-indukált nitrogén-mono-
xid-termelés, valamint a szolúbilis g p l2 0 közvetlen hatá
sa következtében alakul ki.
I Ö sszefoglalás
A HTV életciklusa és az AIDS patogenezise
• A vírus se jte k b e jutása. A vírus sejtekbe jutása
CD4-et és koreceptorként m köd kemokinrecepto-
rokat igényel; ebben a folyamatban vesz részt a virá-
lis gpl20 és gp41. A HIV-fert zés els dleges célpont
jai a CD4* helper T-sejtek, a macrophagok és a dend
ritikus sejtek.
• Víru sreplikáció. A provírus genom integrálódik a
gazdasejt DNS-ébe, majd a fert zött sejteket aktiváló
hatások (pl. fert z mikrobák, a normális immunvá
laszok során termel d citokinek) serkentik a virális
génexpressziót.
• A fe r t z é s p r o g r e sszi ó ja. A HIV-fert zés a nyálka
hártyák T- és dendritikus sejtjeinek megfert z dé-
sével kezd dik, majd ezt követi a viraemia, a vírus
szétterjedése a szervezetben, és a nyirokszövetek sejt
jeinek latens fert z dése, végül folyamatos vírusrep
likáció és a CD4* T-sejtek progresszív pusztulása kö
vetkezik be.
• Az immunhiány mechanizmusai.
* A CD4* T-sejtek elvesztését a vírusreplikáció és -le-
f z dés során fellép T-sejt-pusztulás (hasonlóan
más cytopathiás fert zéseknél), a krónikus stimu
láció eredményeként kialakuló apoptosis, a
thymusbeli csökkent T-sejt-termelés és funkcioná
lis hibák eredményezik.
* Károsodott macrophag- és dendritikus sejt funk
ciók.
* A nyirokszövetek szerkezetének felbomlása (kés n).
A H IV -f e rt z é s le fo ly á s a
A H IV -fert zés lefolyása legjobban a HÍV és a,
m unrendszer k ölcsönh atásának szempontjából értK.-
meg. A vírus és a gazdaszervezet közötti kölcsönhatás í
m im ikájának tükrében három fázis különíthet el: (l\ l
rai, a k u t f ázis ; (2) középs , k r ó n i k u s fázis és (3)
k r ízis f ázis (5-34. á b r a).
• Az a k u t f ázis az im m unkom petens feln tt egyén kn
deti válasza a H IV -fert zésre. A betegség klinikai t nt-
teí a feln ttek 5 0 -7 0 % -á b a n fejl dnek ki 3-6 héttel a
fert zés után; ezek nem specikfikus tünetek, úgymint
to ro k fá já s, izom fájd alo m , láz, kiütés és néha aseptic®
m eningitis. E rre az id szakra nagy mennyiség vírus
term elése (viraem ia) és a perifériás nyirokszövetek ki
terjed t fert z d ése, és a C D 4 * T-sejtek számának mér
sék elt csök k enése jellem z . A vírusspecifikus immun
válasz azon ban ham aro san létrejön, amit a szerokon-
verzió (rendszerint az exp o zíciót követ 3-17 héten
belül) és a vírusspecifikus CDS"' eytotoxieus T-sejtek
k ialak u lása bizonyít. A hogy a viraemia alábbhagy, a
C D 4 * T -sejtek szám a visszatér a közel normális érték
re. A plazm a vírusszám ának csökkenése azonban nem
jelen ti a vírusreplikáció végét; az tovább folytatódik
a C D 4 + T -sejtek b en és a szöveti macrophagokban (f
k én t a nyirokszervekben).
• A k r ó n i k u s f ázis a vírus relatív visszaszorulásának
szakasza. Az im m unrendszer ezen a ponton nagyrészt
ép, de f o lyam a t o s a H IV- r e pli k á c i ó , am e ly éveken ke
r e sz t ü l t a r t ha t . A betegek tünetm entesek, vagy állan
dó lym phadenopathiáju k van, szám os betegnél pedig
„ m in o r” op portu nista fert zések találhatók, mint pl.
szájpenész (Ca n dida) vagy herpes zoster. Ebben a sza
kaszban a nyirokszövetekben változatlanul folytató
dik a vírusreplikáció. A nagy mennyiség vírus terme
lése a C D 4 * sejtek folyam atos pusztulásával jár, azon
ban a C D 4 + sejtek nagy része pótlódik, így számuk
csak m érsékelten csökken a perifériás vérben. Egy el-
húzódó, de egyénenként változó hosszúságú id szak
után a C D 4 + sejtek szám a elkezd csökkenni, ezen belül
a H IV -fert zött, túlél C D 4 + sejtek aránya pedig növe
kedni, a gazdaszervezet védekezése pedig kezd gyen-
gülni. A jelent s, állandó tünetekkel (láz, kiütés, fá-
radtság) já ró perzisztáló lymphadenopathia jelzi 31
imm unrendszer dekom penzációját, a vírusreplikáció
kiterjedtségét és a „krízis” fázis kezdetét.
• A krízis fázis jellem z je a szervezet védekez rendszeri
nek teljes összeomlása, a viraemia jelent s fokozódása
és az AIDS-betegség klinikai manifesztációja. A betege*
jellegzetes tünetei a több mint egy hónapja tartó láz, fá
radtság, súlyvesztés és hasmenés; ilyenkor a CD4* sejt»
száma 500/ | il alatt van. Változó id tartam után a bete
geknél súlyos opportunista fert zések, másodlagos da
ganatok és/vagy neurológiai tünetek jelentkeznek (S|
ún. A l D S-m e gha t á r o z ó állap o t ok ), ekkor alakul ki ju
ún. teljesen kifejlett AIDS-betegség. A Centers fór
 • Az immunrendszer beteosédwf

A kut K ró n ik u s K r íz is
F Á Z IS O K 1
5-34. ábra
A HlV-fert zés lefolyása. A; els dleges
fert zés utáni korai szakaszban a vírus
szétterjed a szervezetben, és jelent sen
csökken a CD4* T-sejtek száma a perifé
riás vérben. Ezután immunválasz alakul
ki a HÍV ellen, csökken a viraemia, me
lyet hosszú, klinikailag latens id szak
követ. Ebben a periódusban folytatódik a
vlrusreplikáció. A CD4* T-sejtek száma az
elkövetkez évek során egy kritikus szin
tig fokozatosan csökken, amely alatt már
jelent s az opportunista betegségek
kockázata (Fauci, A. S., Lane, l-IC.: Hu
mán immunodeficiency virus disease:
AIDS and related conditions. Fauci, A. S.
et al. (szerk.): Harrison's Principles of
Internál Medicine, 14. ed., New York,
McGraw-Hill, 1997., p. 1791. alapján, a
The McGraw-Hill Companies engedélyé
vel, módosítva)

sease Control (CDC) ajánlása alapján AIDS-betegnek
kell tekinteni minden olyan HIV-fert zött egyént, akinek
a CD4* sejtszáma 200/[il vagy ez alatti, még akkor is, ha
az általános AJDS-meghatározó állapot nem alakult ki.
Kezelés hiányában a legtöbb HIV-fertó'zött betegben 7-
10 évig tartó krónikus fázis után alakul ki az AIDS. Ki
vételt képeznek a rapidan pro g rediáló , és a hosszú ideig
nem p rogrediáló betegségben szenved k. A gyors prog-
ressziójú csoportnál a középs , krónikus fázis 2-3 évre
rövidül az els dleges fert zés után. A nem progrediáló
csoportot (a fert zöttek kevesebb mint 5%-a) definíció
szerint olyan HIV-fertó'zöttek alkotják, akik 10 vagy an
nál több éven keresztül tünetmentesek maradnak, stabil
CD4* sejtszámmal és a plazmában mérsékelt viraemiával.
Végül e betegek többségében is kifejl dik az AIDS, habár
sokkal hosszabb klinikai latencia után. A számos tanul
mány ellenére még nem tisztázott a betegség „nem prog
rediáló” lefolyásának oka.
Az immunrendszer fert zést korlátozó képessége el
vész a CD4* T-sejt-szám csökkenése miatt. A HlV-fert -
zés CDC-osztályozása ezért a betegeket a CD4* T-sejt-
szám alapján sorolja három kategóriába: >500 sejt/|il,
200-500 sejt/nl, <200 sejt/jxl. Az els csoportba tartozó
betegek általában tünetmentesek. Az 500 sejt/p.1 alatti ér
tékekhez a korai tünetek társulnak. A 200 sejt/|xl alá
csökkent CD4* T-sejt-szám súlyos immunszuppresszióval
jár. Klinikai szempontból a CD4* sejtek száma fontos ki
egészít je a HIV-terhelés mérésének. E két érték jelent
sége azonban valamelyest eltér : míg a CD4* sejtek szá
ma a betegség állapotát jelzi a mérés id pontjában, addig
a vírusterhelés arról ad információt, hogy a betegség
progressziója milyen irányba tart.
Az eddigiekb l nyilvánvaló, hogy a vírusreplikáció a
HlV-fert zés mindhárom fázisában meglehet sen gyors
ütemben folytatódik. Még a középs , krónikus fázisban
is nagymérték vírustermelés zajlik a CD4* sejtek szá
mának súlyos csökkenése el tt. Más szavakkal, a HIV-
fer t z é s b e n nincs valódi, mik r o b io ló giailag latens fázis,
vagyis olyan fázis, amelyben az összes HÍV provirális
DNS formában van, és nincs produktívan fert zött sejt.
A kombinált antiretrovirális terápia drámaian lassította a
betegség progresszióját, valamint csökkentette az oppor
tunista fert zések és egyéb komplikációk gyakoriságát.
A jelenleg alkalmazott terápiák azonban nem eliminál-
nak minden vírust, és a betegség visszatérhet a kezelés fel
függesztése után. Még nem tudni, hogy elterjednek-e
gyógyszerrezisztens törzsek.
K linik a i m e g je le n é s
A HIV-fert zés klinikai megjelenése az enyhe akut tü
netekt l a súlyos megbetegedésig terjed. A továbbiakban
csupán a HIV-fert zés terminális szakaszának, vagyis a
kifejlett AIDS-nek a klinikai tüneteit foglaljuk össze, mi
vel az akut korai, valamint a krónikus középs fázisok
fontosabb klinikai jellegzetességeit korábban már leírtuk.
A feln tt AIDS-beteg klinikai tünetei közé tartozik a
láz, a súlyvesztés, a hasmenés, a generalizált lymphadeno-
pathia, az opportunista fert zések, a neurológiai betegsé
gek és (sok esetben) a másodlagos daganatok. Az 5-11.
táblázatban az AIDS-re jellemz fert zéseket és dagana
tokat soroltuk fel.
Opportunista fert zések. Az opportunista fert zések
az AIDS-ben szenved betegek halálozásának mintegy
80%-áért felel sek. Spektrumuk folyamatosan változik,
és el fordulásuk jelent s mértékben csökken a hatéko
nyabb, igen aktív antiretrovirális terápia eredményeként.
5. fejezet • Az immunrendszer betegségei
5-11. táblázat
Az AIDS-meghatározó opportunista fert zések
és a HIV-fert zött betegekben el forduló daganatok
INFEKCIÓK
Protozoon- és féregfert zések
Cryptosporidiosis vagy isosporidiosis (enteritis)
Pneumocystosis (pneumonia vagy disszeminált fert zés)
Toxoplasmosis (pneumonia vagy KIR-fert zés)
Gombafert zések
Candidiasis (nyel cs ben, légcs ben vagy tüd ben)
Cryptococcosis (KIR-fert zés)
Coccidioidomycosis (disszeminált)
Histoplasmosis (disszeminált)
Bakteriális fert zések
Mycobacteriosis (atípusos, pl. Mycobacterium avium-intra-
cellulare, disszeminált vagy extrapulmonalis; M. tuberculosis,
pulmonalis vagy extrapulmonalis)
Nocardiosis (pneumonia, meningitis, disszeminált)
Sa/mone//a-fert zések, disszeminált
Vírusfert zések
Cytomegalovirus (pulmonalis, intestinalis, retinitis vagy
KIR-fert zés)
Herpes simplex vírus (lokalizált vagy disszeminált)
Varicella-zoster vírus (lokalizált vagy disszeminált)
Progresszív multifokális leukoencephalopathia
DAGANATOK
Kaposi-sarcoma
Non-Hodgkin-lymphomák (Burkitt, DLBL)
Primer agyi lymphoma
Invasiv cervixcarcinoma
KIR: központi idegrendszer; DLBL: diffúz nagy B-sejtes lymphoma
Röviden összefoglaljuk néhány opportunista fert zés jel
legzetességeit.
Az opportunista gomba, a Pneumocystis jiroveci okoz
ta pneumonia (ami egy korábbi fert zés reaktiválódását
jelenti) sok esetben az els tünet, habár el fordulása
csökken a hatékony profilaktikus intézkedések miatt.
A fert zés kockázata rendkívül magas, ha a beteg CD4*
T-sejt-száma kevesebb mint 200/nl. Számos betegnél a P.
/'¿rovéd-pneumoniától eltér , egyéb opportunista fert zés
jelentkezik (lásd 5-11. táblázat). A leggyakoribbak közé
tartozik a visszatér nyálkahártya-candidiasis, a dissze
minált CMV-fert zés (f ként enteritis és retinitis), a sú
lyos, kifekélyesed oralis és perianalis herpes simplex, to
vábbá a M. tuberculosis és az atípusos Mycobacteriumok
IMycobacterium avium-intracellulare) által okozott
disszeminált fert zés. Számos országban az AIDS-járvány
miatt újjáéledt az aktív tuberculosis, amely a legtöbb
esetben reaktiváció, ugyanakkor az új fert zések gyako
risága is n . A M. tubercu losis-ítn iés az AIDS korai
szakaszában jelenik meg, azonban az atípusos Mycobac-
t e r iu m - in f e k c ió k a k é s i fá z is b a n ; rk e z n e k , általában
o ly a n b e te g e k b e n , a k ik n é l a C D 4 s e jtsz á m kevesebb
m in t 1 0 0 /p l. A to x o p la s m o s is a k ö z p o n t i idegrendszer
le g g y a k o rib b m á s o d la g o s fe rt z é s e . A Cryptococcus-n\t.
n in g itis is m e g le h e t s e n g y a k o r i. A z AIDS-betegeknél
g y a k r a n f e n n á lló , á ll a n d ó h a s m e n é s t s o k s z o r Cryptospo
ridium- v a g y Isospora belli-fe rt z é s e k o k o z z á k , de bakte
r i á lis k ó r o k o z ó k , p l. Salmonella és Shigella fa jo k is szere
p e t já ts z h a tn a k . C s ö k k e n t h u m o r á lis im m u n it á s u k miatt
a z A ID S -b e t e g e k é rz é k e n y e k a S. pneumoniae- és a H.
influenzae-íeit zésekre.
Daganatok. Az AIDS-ben szenved betegeknél bizo
nyos tumorok, különösen a Kaposi-sarcoma (KS), a non-
Hodgkin-lymphomák és n kben a cervixcarcinoma el
fordulási gyakorisága magas. A malignus daganatok fo
kozott kockázata több tényez re, köztük a T-sejtes im
munitás súlyos zavaraira, a B-sejt- és monocytafunkció
zavaraira, valamint az ismert (pl. humán herpeszvírus-8,
EBV, humán papillomavirus) és ismeretlen vírusfert zé
sekre vezethet vissza.
A K S egy érdaganat, az AIDS-betegek leggyakoribb
daganata (bár az el fordulása jelent sen csökkent az an
tiretrovirális kezelés mellett), amely egyébként ritka az
Egyesült Államokban (10. fejezet). A tumor sokkal gya
koribb homoszexuális vagy biszexuális férfiak között,
mint az intravénás kábítószer-élvez kben vagy más rizi
kócsoportokhoz tartozó betegekben. A laesiók megjelen
hetnek korán, az immunrendszer meggyengülése el tt,
vagy pedig a HIV-fert zés el rehaladott stádiumaiban.
A KS sporadikus eseteit l eltér en az AIDS-betegekben
jelentkez laesiók multicentrikusak és agresszívebbek;
érinthetik a b rt, a nyálkahártyákat, a gyomor-bél rend
szert, a nyirokcsomókat és a tüd ket. A laesiók endothel-
sejt és simaizomsejt tulajdonságokat hordozó ércstorna-
kat formáló orsósejtekb l épülnek fel. A különböz bete
gek laesiói monoklonálisak, oligoklonálisak vagy akar
poliklonálisak, ami arra utal, hogy a KS nem mindig tí
pusos tumor.
A KS-t a Kaposi-sarcoma herpeszvírus (KSHV), vagy
más néven a humán herpeszvírus-8 (HHV-8) okozza.
A vírusfert zés vascularis laesiókat okozó mechanizmu
sai nem ismertek. Az egyik feltételezés szerint a K S H *
megfert zi a lymphaticus endothel- vagy más sejteket, es
a HIV-fert zött immunsejtek által termelt citokinekkel
együtt serkenti a vascularis sejtproliferációt. A K S H V ge
nom számos olyan humán gén homológját tartalmazza,
amelyek a sejttúlélésre és -proliferációra hatnak.
A n o n - H o dg k i n -lymph o má k a második le g g y a k o r ib b
AIDS-asszociált tumorok. Ezek a daganatok rendkívül
agresszívek, leggyakrabban a súlyosan immunszuppri"
máit betegekben fordulnak el , és számos extranodaüs
szervben jelentkezhetnek. A leggyakoribb extranodaüs
szerv az agy, ezért az agy els dleges lymphomáját AIDS-
meghatározó állapotnak tartják. Agresszív klinikai lefo
lyásukkal összhangban a legtöbb ilyen lymphoma diffúz
nagy B-sejtes lymphoma (12. fejezet). Az esetek egy része

ben (3 0 -4 0 % ) i m p h o m á k E B V -a s s z o c iá lt a k ; e z e k re a
típ u so k ra je lit m H o g y e l s z ö r p o li k lo n á lis B -s e jt-p ro -
life rá c ió a la k u l k i , m a jd a k é s b b ie k b e n ez m o n o k lo n á -
lissá v á lik . E gy m á s ik , r it k á b b , A ID S -s z e l ö s s z e fü g g
ly m p h o m a a te s tü re g i ly m p h o m a ( p r im e r e ffu s io n a lis
ly m p h o m a ), a m e ly s z in té n K S H V -f e rt z é s h e z t á rs u l. E z a
ly m p h o m a k iz á ró la g a t e s tü re g e k b e n f o r d u l e l p le u r a lis ,
p e rito n e a lis , ille tv e p e ric a rd ia lis fo ly a d é k g y ü le m e k f o r
m á já b a n .
A cervixcarconoma e l fo rd u lá s a is g y a k o r ib b A ID S -
be teg e kbe n , a m i a h u m á n p a p illo m a v í r u s ( H P V ) fe rt z é s
m agas p re v a le n c iá já n a k tu l a jd o n í t h a t ó e z e k b e n a z im
m u n k o m p ro m it t á lt b e te g e k b e n . A H P V -f e r t z é s s z o ro s
össze függést m u t a t a c e rv ix c a r c in o m á v a l és a n n a k p r e -
k u rz o r la e s ió iv a l, v a g y is a c e rv ic a lis d y s p la s iá v a l és a z in
s itu c a r c in o m á v a l (1 9 . fe je z e t) , e z é rt a n g y ó g y á s z a ti
viz sg á la t sz ü ks é g s z e r ré sz e a H I V - f e r t z ö t t n k r u t in
v iz s g á la tá n a k .
K ö z p o n ti id e g re n d s z e ri é rin t e tts é g . A k ö z p o n t i id e g -
re ndsz e r é rin te tts é g e a z A ID S g y a k o r i és fo n to s tü n e te .
B on c o lá so k s o rá n a b e te g e k 9 0 % - á n á l m e g t a lá lh a tó
a n e u ro ló g ia i é rin t e tts é g v a la m ily e n f o r m á j a , és 4 0 -
6 0 % -u k b a n é s z le lh e t k lin i k a il a g is n y ilv á n v a ló r e n d e l
lenes n e u ro ló g ia i fu n k c ió . F o n to s , h o g y n é h á n y b e te g b e n
a n e u ro ló g ia i e lté ré s e k le h e tn e k a H IV - f e r t z é s e g y e tle n
v a gy le g k o r á b b a n je le n tk e z tü n e t e i. A z o p p o r tu n is t a
fe rt z é se k e n és d a g a n a to k o n k í v ü l s z á m o s , a v ír u s n a k t u
la jd o n í th a tó n e u ro p a to ló g ia i e lv á lto z á s is m e g je le n ik .
K ö z é jü k t a r to z ik a s z e ro k o n v e rz ió id e jé n f e ll é p a s e p ti-
cus m e n in g itis , a v a c u o la ris m y e lo p a th ia , a p e rif é riá s n e -
u ro p a th iá k és (le g g y a k ra b b a n ) a k lin i k a il a g AIDS-de-
mencia komplexnek n e v e z e tt p ro g re s s z ív e n c e p h a lo p a -
th ia (2 3 . fe je z e t).
| Morfológia
A sz ö v e te k a n a tó m ia i e lv á lto z á s a i (a z a g y i la e s ió -
k a t le s z á m ítv a ) n e m s p e c ifik u s a k és n e m is d ia g n o s z -
tik u s a k . Á lta lá n o s s á g b a n , a z A ID S p a to ló g ia i je lle g
zetességei m e g e gy e z n e k a k it e r je d t o p p o r tu n is t a f e r
t z é se k , a K S és a ly m p h o id t u m o r o k je lle m z iv e l. A z
e lv á lto z á s o k le g n a g y o b b ré sz é t m á s fe je z e te k b e n t á r
g y a lju k , m iv e l o ly a n b e te g e k b e n is e l fo rd u ln a k ,
a k ik n e k n in c s H IV -fe r t z é s ü k . A k ö z p o n ti id e g re n d
sz eri la e s ió k a t a z a g y a t é r in t e gyé b re nd e lle n e ss é g e k
k ö z ö tt t á rg y a lju k (2 3 . fe je z e t), i t t a n y iro k s z e rv e k e l
v á lto z á s a ira h e ly e z z ü k a h a n g s ú ly t.
A H IV -íe rt z é s k o r a i s tá d iu m a ib a n a m e g n a g y o b
b o d o tt n y iro k c s o m ó k b ó l v e tt m in t á k k if e je z e tt f o l l i
cu la ris h y p e rp la s iá t m u t a tn a k (1 2 . fe je z e t). A m e d u l-
la számos p la z m a s e jte t t a rt a lm a z . E z e k a z e lv á lto z á
so k , a m e ly e k e ls so rb a n a n y iro k c s o m ó B -se jte s t e rü
le te it é rin tik , a z A ID S -b e te g e k b e n lá th a tó p o lik lo n á -
lis B -s e jt-a k tiv á c ió és h yp e rg a m m a g lo b u lin a e m ia m o r
fo ló g ia i m e g fe le l i. A fo llic u lu s o k e lv á lto z á s a i m e lle tt
fe je z e t • Az immunrendszer beftsij
a s in u s o k f o k o z o t t c e llu l a r it a s t m u t a tn a k , a m e ly n e k
o k a e ls s o rb a n a z e m e lk e d e tt m a c ro p h a g s z á m , de
k ö z r e já ts z ik e b b e n a B - ly m p h o b la s to k és a p la z m a
s e jte k p r o lif e r á c ió j a is . H I V - p a r t i c u lu m o k k i m u t a t
h a tó k a c s í r a k ö z p o n to k b a n a f o ll i c u l a r is d e n d r it i k u s
s e jte k v illo s u s n y ú lv á n y a in . A v í r u s D N S - e s z in t é n
k im u t a t h a t ó a m a c r o p h a g o k b a n és a C D 4 ‘ T -s e j-
te k b e n .
A b e te g s é g p ro g r e s s z ió ja s o r á n a m a s s z ív B -s e jt-
p r o li f e r á c ió t k ö v e t e n m e g in d u l a f o ll i c u lu s o k n a g y
m é r t é k re g r e s s z ió ja és a ly m p h o c y t a s z á m g e n e r a li
z á lt c s ö k k e n é s e . A f o ll i c u l a r is d e n d r it i k u s s e jt e k s z e r
v e z e tt h á ló z a t a f e lb o m li k , és a k á r a f o ll i c u lu s o k h y a -
lin o s á t a la k u lá s a is b e k ö v e t k e z h e t. E z e k a „ k i é g e t t ”
n y ir o k c s o m ó k a t r o p h iá s a k , k i c s ik , és s z á m o s o p p o r
tu n is t a k ó r o k o z ó t r e jth e tn e k . A s ú ly o s im m u n s z u p p -
re s s z ió m i a t t a f e rt z é s e k r e a d o t t g y u lla d á s o s v á la s z
g y é r v a g y a típ u s o s le h e t m in d a n y ir o k c s o m ó k b a n ,
m in d p e d ig a z e x t r a n o d a lis s z ö v e t e k b e n . S ú ly o s im -
m u n s z u p p r e s s z ió m e ll e t t p é ld á u l a M y c o b a c t e r iu -
m o k n e m id é z n e k e l g r a n u lo m a k é p z d é s t , m e r t n in
c s e n e k C D 4 * T -s e jt e k . A k iü r e s e d e t tn e k lá ts z ó n y i
r o k c s o m ó k b a n és m á s s z e rv e k b e n a f e r t z á g e n s e k
je le n lé t é t n e m k ö n n y é s z re v e n n i s p e c iá lis fe s té s e k a l
k a lm a z á s a n é lk ü l . M i n t a z v á r h a t ó , a ly m p h o id s e j
t e k h iá n y a n e m k o r l á t o z ó d i k a n y ir o k c s o m ó k r a ; a z
A ID S k é s i s t á d iu m a ib a n a lé p és a th y m u s is „ k i e t
le n t e r ü le t n e k ” lá ts z ik .
A n o n - H o d g k in - ly m p h o m á k , a m e ly e k a n y i r o k
c s o m ó k a t és a z e x tr a n o d a lis s z ö v e t e k e t ( p l. a m á j a t ,
a g y o m o r-b é l r e n d s z e r t és a c s o n tv e l t) is é r in t i k , e l
s s o rb a n k if e je z e t t m a lig n it á s ú d if f ú z n a g y B -s e jte s
ly m p h o m á k (1 2 . fe je z e t) .
M ió t a a z A ID S 1 9 8 1 -b e n f e lb u k k a n t , a z e p id e m io ló -
g u s o k , im m u n o ló g u s o k és m o l e k u l á r is b io ló g u s o k e g y ü t
te s e r fe s z íté s e in e k e r e d m é n y e k é n t lá tv á n y o s a n f e jl d ö t t
a b e te g s é gg e l k a p c s o la to s is m e r e t a n y a g u n k . M in d e z e n
e l re h a la d á s e lle n é re a z o n b a n a z A ID S p ro g n ó z is a t o
v á b b r a is ro ss z . A h a t é k o n y a n t ir e tr o v ir á lis g y ó g y s z e r
k o m b in á c ió k a lk a lm a z á s á v a l c s ö k k e n n i k e z d e tt a h a lá lo
z á si a r á n y a z E g y e s ü lt Á ll a m o k b a n , a z o n b a n m in d e n k e
z e lt b e te g to v á b b r a is h o rd o z z a n y iro k s z ö v e t e ib e n a v íru s
D N S - t . V a jo n m e g le h e t g y ó g y u ln i p e rz is z t á ló v íru s s a l?
J e le n t s e r fe s z íté s e k e t te s z n e k v a k c in a k ife jle s z té s é re ,
a z o n b a n n a g y o n s o k a k a d á ly t k e ll m é g le g y z n i, m ie l t t
a v a k c in a a la p ú p r o f il a x is v a g y k e z e lé s v a ló r a v á lik . A k ü
lö n b ö z b e te g e k b l iz o lá lt v ír u s o k a g g a s z tó a n n a g y v á l
to z a to s s á g á t t á r t á k f e l m o le k u lá r is v iz s g á la to k k a l, a m i
m é g in k á b b n e h e z íti a v a k c in a k ife jle s z té s é t. T o v á b b b o
n y o lí tja a f e la d a to t, h o g y e g y e l re a v é d e k e z im m u n v á
la sz te rm é sz e te sem te lje s e n is m e r t. K ö v e tk e z é s k é p p e n az
A ID S e lle n i k ü z d e le m f p illé r e i je le n le g a m e g e l z é s és a
h a t é k o n y kö z e g é szs é gügyi in té z k e d é s e k a n t ir e tro v ir á lis
ke z e lésse l k o m b in á lv a .
 5. fejezet • Az immunrendszer betegségei
AMYLOIOOSIS__________________________________
Az amyloidosis számos ö rö k l d és g y u lla d á so s b e te g
séggel összefügg á lla p o t, a m e lyb e n fib r ill a r is fe h é rjé k
e xtra c e llula ris lera kódása fe le l s a sz öve te k k á ro s o d á
sáért és m köd ési za va rá ért. E zek a k ó ro s f ib r illu m o k
rosszul h a jto g a to tt („m is fo ld e d ” ) p ro te in e k a g g re g á c ió -
jáva l keletkezne k (n o rm á lis k o n fig u rá c ió b a n e ze k a fe
hérjé k o ld é kony a k). A fib rilla ris le ra k ó d á s o k m e g k ö tik
a pro te oglik á no k a t és a g lü k ó z a m in o g lik á n o k a t, k ö z tü k a
heparán-szulfá tot és d e rm a tá n -s z u lfá to t, v a la m in t a p la z
m aprote ine k e t, f k é n t a sz érum a m y lo id P k o m p o n e n s t
(SAP). A z a dszorbe á lt fe h é rjé k b ségesen t a r t a lm a z n a k
tölté shordozó cu k o rc s o p o rto k a t, a m i a le r a k ó d á s o k n a k
jellegzetes, ke m é nyít re (a m iló z) e m lé k e z te t f e s t d é s t
kölcsönöz. E m ia tt a le ra k ó d á so k a t amyloidnak n e v e z té k
el. Ez a név m egm aradt, b á r fé n y d e rü lt a rr a , h o g y a le
ra kódások nincsenek k a p c so la tb a n a „ k e m é n y í t v e l” .
A z a m yloidle ra kód á s pa tog e n e zise . Az amyloidosis
alapvet en „protein misfolding” rendellenesség. A z a m y
lo id szerkezetileg nem hom og é n fe h é rje , a n n a k e lle n é re ,
5-35. ¿bra
A z a m yloid sz erk e ze te. (A ) E g y a m y lo id ro s t s e m a tik u s á b r á j a , a m e ly e g y
m á s k öré t e k e r e d e t t fib rillu m o k a t (4 l á t h a t ó , l e g f e l j e b b 6 l e h e t) t a r t a lm a z
sz a b á ly o s k ö z ö n k é n t b e k ö t d fi k o n g ó v ö rö s f e s t é k k e l. ( B ) A k o n g ó v ö r ö s f e s
t é s p o l a riz á lt f é n y b e n a lm a z ö ld k e t t s t ö r é s t m u t a t , a m i a z a m y l o i d e g y i k
d i a g n o s z t ik u s j e ll e g z e t e s s é g e . ( C ) A 7 , 5 -1 0 n m - e s a m y l o i d f i b r i l l u m o k e l e k t
r o n m i k r o s z k ó p o s k é p e (M e r l i n i , G . , B e l l o t t i , V. M o l e c u l a r m e c h a n i s m s o f
a m ylo id o sis. N . E n g l. J . M e d ., 3 4 9 :5 8 3 -5 9 6 , 2 0 0 3 . C o p y r ig h t 2 0 0 3 M a s s a -
us e tts M e d ic a l S o cie ty. M i n d e n jo g f e n n t a rtv a )
h o g y m in d ig u g y a n o ly a n a m o r f m m egjelenése . VjU,
já b a n t ö b b m in t 2 0 (a le g u t ó b b i / im o lá s k o r 23) külön,
b ö z f e h é r je k é p e s a g g r e g á ló d m , H lir i llu m o k a t képeznií
a m y lo id k é p é b e n m e g je le n n i. E r e d e t é t l fü g g e tle n ü l m jn.
d e n a m y lo id le r a k ó d á s 7 , 5 - 1 0 n m á tm é r j , n e m elágazó,
d ó f ib r i l l u m o k b ó l á ll , és a z e g y e s f ib r i l l u m o k egymáshoz
k ö t ö t t P -Ie m e z p o l i p e p t id l á n c o k b ó l é p ü ln e k fe l ( 5 - 3 5 . áh.
ra). A k o n g ó v ö r ö s fe s t é k e z e k h e z a f ib r illu m o k h o z kap.
c s o ló d ik , és p o l á r is f é n y b e n v ö r ö s - z ö ld k e tt s fénytörést
m u t a t , a m i t g y a k r a n h a s z n á ln a k a s z ö v e te k b e n lerako
d o t t a m y lo id a z o n o s í t á s á r a .
S z á m o s t é n y e z v e z e th e t b iz o n y o s f e h é rjé k aggregá-
c ió já h o z és f ib r illu m k é p z d é s h e z , a m e ly e k a z tá n az ext
r a c e llu l a r is s z ö v e t e k b e n r a k ó d n a k le (5-36. ábra).
• A fe h é r je „ m is f o ld e d ” f o r m á i a g g re g á tu m k é p z é s re haj
la m o s a k , d e c s a k o ly a n k o r , a m i k o r ko n c e n trá c ió ju k
k ó ro s a n m a g a s . E z e l f o r d u lh a t ö re g e d é s (s e n ilis amy
lo id o s is ) , f o k o z o t t t e rm e l d é s ( p l. k r ó n i k u s gyulladá
sos á ll a p o t o k ) v a g y c s ö k k e n t k iv á l a s z t á s (ta rtó s dialí
z is h e z t á r s u ló a m y lo id o s is ) e s e té n .
• E g y m u t á c ió m i a t t v a l a m e ly f e h é r jé n e k k ó ro s kon for
m á c ió r a és a g g r e g á tu m k é p z é s r e h a jl a m o s fo rm á ja ke
le t k e z ik ( ö rö k le t e s a m y lo id o s is ) .
• K o r l á t o z o t t p r o t e o lí z is s o r á n k e le t k e z h e tn e k fehérjék,
a m e ly e k a m y lo id f i b r i l l u m o k k á á lln a k össze (Alzhei-
m e r - k ó r h o z t á r s u ló a m y lo id o s is ) .
A z a m y lo id f e h é r jé k t ö b b m i n t 2 0 a z o n o s í to t t , bioké
m ia i s z e m p o n tb ó l e lt é r f o r m á j a k ö z ü l h á r o m a leggya
k o r ib b :
• Az AL (amyloid light chain vagy amyloid könny lánc)
fehérjét a p la z m a s e jt e k t e r m e lik . A z A L te lje s im m un
g lo b u lin ( lg ) k ö n n y lá n c o k b ó l, v a g y a k ö n n y láncok
a m in o t e r m in á lis f r a g m e n t u m a ib ó l, ille tv e e ke tt b l
e g y ü tt é p ü l f e l. A z lg k ö n n y lá n c o k n a k c s u p á n néhány
típ u s a h a jla m o s a g g r e g á tu m o k lé tre h o z á s á r a , feltehe
t e n a z é rt, m e r t o ly a n a m in o s a v -s z e k v e n c iá t ta rta lm a z
n a k , a m e ly e k d e s t a b iliz á ljá k a té rs z e rk e z e te t. A z A L tí
p u s ú a m y lo id f i b r i l l u m f e h é r je le r a k ó d á s a a monokto-
n á lis B - s e jt- p r o lif e r á c ió k n é h á n y t íp u s á h o z tá rsu l.
• Az AA (amyloidasszociált) e g y k ü lö n le g e s n e m im
m un globulin f e h é r je , am ely egy n a g y o b b (1 2 kD-os)
szérum prekurzorból, a m á jb a n szintetizálód ó SAA (sze-
rumamyloid-asszociált) p ro tein b l szárm azik. Fokozott
az SAA feh érje term elése g y u llad áso s állapotokban az
aku t fázis válasz részek én t; így az am yloidosisnak ez
a fo rm ája k ró n ik u s g y u llad ásos megbetegedésekkel
m utat összefüggést. Az SA A fo k o z o tt term elése való
szín leg nem eleg en d ah h o z, h o gy amyloidlerakódas
keletkezzen. N o rm ális k ö rü lm én y ek k ö zö tt az SAA
feltehet en o ld ék o n y v égterm ékekké bom lik macro-
phageredet enzim ek h a tá sá ra . A h ibás proteoltz*s
m iatt esetleg rosszul h a jto g a to tt, nem teljesen lebom
lo tt S A A keletkezik , am ely azu tán aggregálódik és AA
fibrillum ok fo rm ájáb an lerak ó d ik . Ez ugyan elfogad-
 Az ittimunrendstBt

K Ó R O S M E N N Y IS É G NORM ÁLIS M ENNYISÉ G

F E H É R JE T E R M E L É S E M UTÁNS F EHÉRJE
TE RM E LÉS E (pl. transztiretin)

Ism eretlen K rónikus gyulladás M utá c ió

(C arcinogen?)

M a cro p h a g-
M o n o k lo n á lls
a k t iv á c ió

\
B -ly m p h o c y t a -
p ro life rá c ió
ln te rle u k in -1 é s -6

P la z m a f
% sejtek M á j
s e jte k

Szolúbills prekurzor:
kóros térszerkezet
fehérje
Im m unglobulin
könny láncok
1
SA A feh érje
M utáns
transztire tin

K o rlá to z o tt K o rlá to z o tt Aggre g á ció

p ro t e o ly s is p ro t e o ly s is

O L D H A T A TL A N
F IB R IL L U M O K
A L F E H ERJE A A F E H ERJE A TTR F E H E R J E

5-36. ábra _____ :.

Az amyloidosis patogenezise. Az amyloid fibrillumok f formáinak lerakódásához vezet feltételezett mechanizmusok. AA: amyloidasszociált A L amyloid
könny lánc (light chain); ATTR: amyloid transztiretin; SAA: szérumamyloid-asszociált

ható hipotézis, azonban specifikus enzimhibákat még
egyetlen betegben sem sikerült kimutatni.
• Az A/S amylo id az Alzheim er-kór agyi laesióiban talál
ható. Az A\ | egy 4 kD-os peptid, amely a cerebralis
plakkok magját, valamint az agyi erekben lerakódott
amyloidot alkotja ebben a betegségben. Az Ap fehérje
egy sokkal nagyobb transzmembrán glikoproteinb l,
az amyloid prekurzor p r o te in b l (APP) származik (23.
fejezet).
Az amyloidlerakódásokban számos más fehérje is ki
mutatható különféle megbetegedésekben:
• A transztiretin (TTR) egy normális szérumfehérje,
amely megköti és szállítja a tiroxint és a retinolt, ebb l
származik a neve is. A transztiretint kódoló gén mutá
ciói olyan fehérjék (és fehérjefragmentumok) termelé
sét eredményezik, amelyek aggregálódnak és amyloid-
lerakódásokat képeznek. Az ebb l származó betegsé
geket familiáris amyloid polyneuropathiáknak nevezik.
A transztiretin id s emberek szívében is lerakódhat
(senilis szisztémás amyloidosis); ezekben az esetekben
a fehérje szerkezete normális, de a magas koncentráció
következtében felhalmozódik. A familiáris amyloido
sis néhány típusa mutáns lizozim lerakódásával társul.
• A pi-mikroglobulin az MHC I. osztályú molekulák al
kotórésze, és egy normális szérumfehérje. A tartós he-
modialízisben részesül betegekben kialakuló amyloi-
dosisban az amyloid fibrillum alegységeként (AfS2m)
azonosították. Az Ap2m rostok szerkezetileg azonosak
a normális p2m fehérjével. Ez a fehérje magas koncent
rációban van jelen a vesebetegek szérumában, és a ke
ringésben marad, mivel nem filtrálódik hatékonyan a
dialízismembránokon. Egyes vizsgálatokban, a tartó
san dializált betegek 60-80%-ában jelentkezett amy-
loidlerakódás a synoviumban, ízületekben és az ínhü
velyekben.
• Különböz prekurzorokból, például hormonokból (pro-
kalcitonin) és keratinból származó amyloidlerakódá-
sokról is beszámoltak.
Az amyloidosis osztályozása. Mivel az amyloid egy
adott biokémiai formája (pl. AA) különféle klinikai áll
apotokban megjelen amyloidlerakódáshoz társulhat,
kombinált, biokémiai és klinikai osztályozást követünk
(5-12. táblázat). Az amyloidosis lehet szisztémás (gene
ralizált), több szervrendszerre kiterjed , vagy lok alizált ,
amikor a lerakódás egyetlen szervre, például a szívre
korlátozódik. Klinikai alapokon a szisztémás vagy gene
ralizált osztály további alosztályokra bontható: prim er
amylo id o sis, amikor valamilyen immundyscrasiához
(Ig-t vagy Ig-fragmentumot termel B-sejtes vagy plazma
sejtes daganat) társul, vagy szeku mder amyloidosis, ami
kor egy krónikus gyulladásos vagy szövetkárosodást
okozó folyamat szöv dményeként jelentkezik. Az ö r ök le
tes vagy familiáris amylo idosis önálló, ámbár h e t e ro g é n
csoportot alkot, a szervi érintettség számos je lle g z e te s
formájával.
 5-12. táblázat. Az a m yloidosis osztályozása
Klinikopatológiai kategória Társuló betegség F fib r illa r is világ rokon
fehé r je ir zo r fehé rje
SZISZTÉMÁS (GENERALIZÁLT) AMYLOIDOSIS
Immundyscrasiához kapcsolódó Myeloma multiplex és más AL Immunglobulin k ö n n y ^
amyloidosis (primer amyloidosis) monoklonális B-sejt-prol iterációk f leg X típus

Reaktív szisztémás amyloidosis Krónikus gyulladásos állapotok AA SAA

(szekunder amyloidosis)
Hemodialízisasszocíált amyloidosis Krónikus veseelégtelenség A p2m p2-mikroglobulin

ÖRÖKLETES AMYLOIDOSIS
Familiáris mediterrán láz AA SAA

Familiáris amyloidoticus neuropathiák ATTR Transztiretin

(több típus)
Senilis amyloidosis ATTR Transztiretin

LOKALIZÁLT AMYLOIDOSIS

Senilis cerebralis Alzheimer-kór Ap APP

Endokrin
Pajzsmirigy medullaris carcinoma ACal Kalcitonin
Langerhans-szigetek II. típusú diabetes AIAPP Sziget amyloid peptid

Izolált pitvari amyloidosis AANF Atrialis natriureticus faktor

Immundyscrasiákhoz társuló amyloidosis (primer v a ló B -s e jte s d a g a n a t a ; a z ily e n e s e te k e t m égis az els dle

amyloidosis). A z e bb e a k a t e g ó riá b a t a r to z ó a m y lo id á l
ta lá b a n szisztém ás e lo szlá sú és A L típ u s ú . A z E g y e s ü lt
Á lla m o k b a n ez a z a m y lo id o s is le g g y a k o rib b fo rm á j a ,
évente k b . 3 0 0 0 ú j e se tte l. L e g in k á b b a p la z m a s e jte k m a -
lig n u s d a g a n a tá h o z , a myeloma multiplexhez (1 2 . fe je
zet) tá rs u l. A n e o p la s tic u s B -s e jte k k ó ro s m e n n y is é g b e n
te rm e ln e k m o n o k lo n á lis im m u n g lo b u lin o k a t ( m o n o k lo -
n á lis g a m m o p a th ia ), a m i a s z é ru m e le k tro fo r e t ik u s v iz s
g á la ta so rá n M - (m y e lo m a -) fe h é rje tü s k e k é n t je le n ik
m eg. A te lje s im m u n g lo b u lin m o le k u lá k te rm e lé s e m e l
le tt a p la z m a s e jte k s z in t e tiz á lh a tn a k és s z e k r e t á lh a tn a k
¡1 v a gy K -k ö n n y lá n c o t is , a m e ly e k e t Bence-]ones-fe
hérjéknek n e ve zn e k (a B e n c e -J o n e s-fe h é rjé k k is m o l e k u
la m é re tü k k ö v e tk e z té b e n g y a k ra n k iv á la s z tó d n a k a v iz e
le tb e is). E z e k a fe h é rjé k je le n v a n n a k a m y e lo m a m u l t i
ple x e s b e te g e k k b . 7 0 % - á n a k s z é ru m á b a n , to v á b b á
m a jd n e m m in d e n , a m y lo id o s is s a l is t á rs u ló m y e lo m á s
b e teg sz é rum á b a n é s/vagy v iz e le té b e n . U g y a n a k k o r a sz a
b a d k ö n n y lá n c o k k a l re n d e lk e z ' m y e lo m á s b e te g e k
csup á n 6 -1 5 % -á n á l f e jl d ik k i a m y lo id o s is . B á r a B e n
c e -Jon e s-fe h é rjé k je le n lé te n y ilv á n szükség e s, ö n m a g á
b a n a z o n b a n n e m elégséges a z a m y lo id o s is k ia la k u lá s á
ho z . E gyé b té n y e z k , m in t p l. a t e rm e lt k ö n n y lá n c t í
pusa és le bom lá s a is h o z z á já ru ln a k a z „ a m y lo id o g e n p o
te n c iá lh o z ” , és b e fo ly á s o ljá k a B e n c e -J o n e s-fe h é rjé k le r a
kód á sá t.
A z A L -a m y lo id o s is b a n sz e nve d b e te g e k e gy ré sz é n e k
nincs kla sszikus m y e lo m a m u ltip le x e , v a g y m á s n y ilv á n
ges a m y lo id o s is o k k ö z é s o r o lju k , m e r t a k lin ik a i tünetei
k e t a l e r a k ó d o t t a m y lo id h a t á s a i o k o z z á k , és nincs más
tá rs b e te g s é g ü k . G y a k o r l a t ila g m in d e n ily e n esetben a be
te g e k c s o n tv e l m in t á já b a n a p la z m a s e jts z á m mérsékelten
e m e lk e d e tt, és m o n o k lo n á lis im m u n g lo b u lin o k vagy sza
b a d k ö n n y lá n c o k t a l á lh a t ó k a s z é ru m b a n vagy a vize
le tb e n . E z e k n é l a b e te g e k n é l n y ilv á n v a ló a n B-sejt-dyscra-
sia á ll a h á tt é rb e n , a m e ly b e n e g y k ó ro s fe h é rje termelése
a f tü n e t , és n e m a tu m o rs z ö v e tk é p z é s .
Reaktív szisztémás amyloidosis. E b b e n a változatban
a z a m y lo id le r a k ó d á s sz is z té m á s e lo s z lá s ú , és A A fehér
jé k b l á ll. K o r á b b a n e z t a k a t e g ó r iá t szekunder amyloi-
dosisnak n e v e z té k , m e r t v a la m ily e n tá rs u ló gyulladásos
á ll a p o t k ö v e tk e z t é b e n a la k u l k i . A le g tö b b re a k tív szisz
té m á s a m y lo id o s is k ö z ö s je le ns é g e a z e lh ú z ó d ó sejtkaro-
so d á s , a m e ly k ü lö n f é l e f e r t z és n e m fe rt z krónikus
g y u lla d á s o s á ll a p o t b a n j e l e n t k e z ik . A leggya koribb,
k la s s z ik u s o k o k a tu b e r c u lo s is , a b ro n c h ie c ta s ia és a kró
n ik u s o s t e o m y e litis v o lt a k . A h a t é k o n y a n tim ikrobiá lis
t e r á p iá k m e g je le n é s e ó t a a r e a k t í v sz iszté m á s amyloidosis
le g g y a k r a b b a n a k r ó n i k u s g y u lla d á s o s á lla p o to t el idéz
a u t o im m u n k ó r k é p e k b e n ( p l. r h e u m a to id a rthritis,
s p o n d y litis a n k y lo p o e tic a és g y u lla d á s o s bélbetegség)
fo r d u l e l . A rh e u m a to id a r t h r it is k ü lö n ö s e n hajlamosít
a m y lo id o s is r a , a b e te g e k 3 % - á b a n lá th a tó amyloidlera
k ó d á s . A b r a lá fe c s k e n d e z e tt k á b ító s z e re k á lta l okozott
k r ó n ik u s b rfe rt z é s e k h e z is t á rs u lh a t a m yloidlera kódas-
V é g ü l, a r e a k t ív sz isz té m á s a m y lo id o s is e l fo rd u lh a t nem

im m u n s c ji < • : t u m o r o k n á l is, a k é t l e g g y a k o r ib b a
vescsejtes c .ir i . o d h i .i cs .1 Hodgkin-lymphoma.
lí t m ih í n * ( ö rök le te s) amyl o id o sis. Az amyloidosis szá
m o s f a m i li á r is t o n n á j a is m e r t , legtöbbjük ritka, és megha
t á r o z o t t f ö ld r a j z i t e r ü l e t r e korlátozódik. Közülük legjob
b a n e g y a u to s z o m á lis r e c e s s z ív formát, a f amiliá r is m e di
terrán lázat jellem ez tek. E b b e n a betegségben a serosafel-
s z fn e k - p l. p c r i t o n c u m , pleura és synovialis membránok
_ g y u lla d á s á t lá z k iu g r á s o k kísérik. A betegség nagyon el
t e r je d t a z ö r m é n y e k , szefárd zsidók és arabok között.
A b e te g s é g k i t e r j e d t s z ö v e t i érintettséggel jár, amelyet nem
le h e t m e g k ü lö n b ö z t e t n i a reaktív szisztémás amyloidosis-
tó l. Az a m y lo id f i b r i l l a r i s fehérjék AA proteinekb l épül
n e k f e l, a m i arra utal, hogy az amyloidosisnak ez a formá
ja a b e te g s é g r e jellemz visszatér gyulladásos epizódok
k a l hozható összefüggésbe. A familiáris mediterrán láz
génjét klónozták, terméke az ún. pyrin. Valószín leg a
pyrin felel s az akut gyulladás szabályozásáért, ami felte
het en a neutrophil granulocyták m ködésének gátlásán
keresztül érvényesül, habár pontos funkciója nem ismert.
A gén mutációja esetén kisebb traumák is er teljes, szö
vetkárosító gyulladásos választ váltanak ki.
A familiáris mediterrán lázzal ellentétben az autoszo
mális domináns örökl dés familiáris rendellenességek
egy csoportjára els sorban a perifériás és az autonóm
idegekben lerakódott amyloid jellemz . Ezeket a familiá
ris amyloidasszociált polyneuropathiákat rokonokban ír
ták le a világ különböz részein, például Portugáliában,
Japánban, Svédországban és az Egyesült Államokban.
A familiáris polyneuropathiákban a fibrillumok mutáns
ATTR-ekb l állnak.
L ok alizál t am yl o id o sis. Néha az amyloidlerakódás
egyetlen szervre vagy szövetre korlátozódik, a szervezet
bármely más részének érintettsége nélkül. Ezekben az
esetekben az amyloid alkothat szabad szemmel is látható
csomókat, vagy képezhet csupán mikroszkópos vizsgálat
tal észlelhet depozitumokat. Az amyloid nodularis (tu
morformáló) lerakódásai leggyakrabban a tüd ben, a gé
gében, a b rben, a húgyhólyagban, a nyelvben és a szem
körüli tájékon alakulnak ki. Az amyloidfelhalmozódás
szélén gyakran lymphocytás és plazmasejtes besz r dés
jelenik meg, ami felveti a kérdést, hogy vajon a mononuc-
learis sejtes infiltratum az amyloidlerakódásra adott vá
lasz, vagy fordítva, az infiltratum felel s a lerakódásért.
Néhány esetben az amyloid AL fehérjéb l épül fel; ilyen
kor az immunsejt-eredet amyloidosis lokalizált formájá
ról van szó.
E n d ok rin am yl o id. Amyloid lokalizált, mikroszkopi
kus lerakódásai találhatók egyes endokrin tumorokban,
mint pl. a pajzsmirigy medullaris carcinomájában, a has
nyálmirigy szigetsejtes tumoraiban, a phaeochromocyto-
mákban, a gyomor differenciálatlan carcinomáiban, va
lamint | 2 . típusú diabetes mellitusban szenved betegek
Langerhans-szigeteiben. Úgy t nik, hogy ezekben a kór
képekben az amyloidogen fehérjék polipeptid hormonok
ból (medullaris carcinoma) vagy egyetlen fehérjéb l (pl.
sziget amyloid polipeptid) származnak.
Az it
S enilis amylo id. Az amyloidlerakódás számos* jól do
kumentált formája az öregedés során jelenik meg. A seni-
lis szisztémás amylo id o sis az amyloid szisztémás lerakó
dását jelenti id sebb (általában a 70-80-as éveiben járó)
egyénekben. A domináló szívérintettség, valamint a kö
vetkezményes m ködészavar (típusosán restriktív cardio-
myopathia és arrhythmiák) miatt ezt a formát senilis cá f-
dialis amylo id o sis n a k is nevezik. Az amyloidot ebben a
típusban a normális I'I'R molekula alkotja. Ezen kívül
egy másik, f ként csak a szivet érint forma a mutáns
TTR m o l e k u la lerakódásának következménye. Az Egye
sült Államokban a fekete lakosság kb. 4%-a hordozza a
mutáns alléit, és mind a homozigóta, mind a heterozigó-
ta betegekben igazolható cardiomyopathia.
Morfológia
A fenti kategóriák egyikében sincs az amyloidlera-
kódásoknak következetes vagy jellegzetes szervi vagy
szöveti eloszlási mintázata, néhány általános szabály-
szer ség azonban megállapítható. A krónikus gyulla
dásos betegségekkel járó másodlagos amyloidosisban
a vesék, a máj, a lép, a nyirokcsomók, a mellékvesék
és a pajzsmirigy, valamint számos egyéb szövet is
érintett. Az immunsejt-asszociált amyloidosist (pri
mer amyloidosis) nem lehet megbízhatóan elkülöní
teni a szekunder formától a szervi eloszlás alapján,
bár gyakrabban érinti a szivet, a gyomor-bél rend
szert, a légz szerveket, a perifériás idegeket, a b rt és
a nyelvet. Reaktív szisztémás amyloidosisban (sze
kunder amyloidosis) ugyanezek a szervek, valamint a
vesék, a máj és a lép szintén tartalmazhatnak lerakó
dásokat. Az örökletes szindrómákban változatos az
amyloidlerakódások elhelyezkedése. A familiáris me
diterrán lázban kiterjedt lehet az amyloidosis, érint
heti a veséket, az ereket, a lépet, a légz szerveket és
(ritkán) a májat. A további hereditaer szindrómák
ban az amyloid lokalizációjára az entitás elnevezésé
b l lehet következtetni.
Bármelyik klinikai rendellenességr l is legyen szó,
az amyloidlerakódás makroszkópos vizsgálattal vagy
látható, vagy nem. A kisebb mennyiségek gyakran
nem ismerhet k fel, csak miután a szerv metszéslap
ját megfestik jóddal és kénsavval, ami mahagónibar
nára festi az amyloidlerakódásokat. Amennyiben az
amyloid nagyobb mennyiségben halmozódik fel, ak
kor a szerv gyakran megnagyobbodott, a szövet pe
dig szürke szín lesz, viaszos, tömött állománnyal.
Szövettanilag az amyloidlerakódás mindig extracel-
lularis és a sejtek között kezd dik, gyakran a basaiis
membránok közvetlen közelében. Az amyloid felhal
mozódása során körülveszi a sejteket, és id vel el
pusztítja azokat. Az immunsejt-asszociált formában
gyakoriak a perivascularis és vascularis elrendez
dések.
 %/eiezt t • Az immunrendszer betegsegei
5 -3 7 . á b r a
A m y l o id o s i s . ( A ) A k o n g ó v ö rö s s e l f e s t e t t m á j m e t s z e t e n r z s a s z í n -v ö r ö s a m y l o i d l e r a k ó d á s o k a z o n o s í t h a t ó k a z é r f a l a k b a n é s a s i n u s o i d o k m e n t é n . (B ) Az a m i
l o i d l e r a k ú d á s o k s á r g á s z ö l d k e t t s t ö r é s t m u t a t n a k a p o l a r i z á c i ó s m i k r o s z k ó p p a l k é s z ü l t f e l v é t e l e n ( d r . T r a c e W o r r e l l . S a n d y H i n t o n , D e p a r t m e n t o f Pathology
U n iv e rs ity o f Te x a s S o u t h w e s t e rn M e d ic a l S c h o o l, D a ll a s , T e x a s s z ív e s s é g é b
A z a m y lo id s z ö v e tta n i d ia g n ó z is a m a jd n e m te lje s
m é rté kb e n festó'dési s a já toss á g a in a la p u l. A le g g y a
k o rib b festési e ljá rá s a k o n g ó v ö rö s fe sté s, a m e ly r ó
zsaszín v a gy vö rö s s z ín t k ö lc s ö n ö z a z a m y lo id le r a k ó -
d á so kn a k . P o la riz á lt fé n yb e n a k o n g ó v ö rö s s e l fe s t e tt
a m y lo id ún . a lm a z ö ld k e tt s tö r é s t m u t a t (5 -3 7 . á b
ra). E z t a r e a k c ió t a z a m y lo id m in d e n fo r m á j a a d ja ,
és az a m y lo id f ib r illu m o k s z e rk e z e té re je lle m z ó ', e g y
m á st keresztez ' (3-re d k o k o z z á k . A z e le k tr o n m i k
rosz kópos viz s g á la t s o rá n a m o r f, re n d e z e tle n , v é
k o n y f ib r illu m o k lá th a tó k a m y lo id o s is b a n . A z a m y
lo id A A , A L és A T T R t íp u s a it s p e c ifik u s im m u n h is z
to k é m ia i festéssel le h e t e lk ü lö n í t e n i.
A sz e rvi é rin te tts é g m in t á z a t a e lté r ' a z a m y lo id o
sis k ü lö n b ö z k lin i k a i fo rm á ib a n , e z é rt a f b b s z e rv i
e lv á lto z á s o k a t k ü lö n - k ü lö n m u t a t ju k b e .
Vese. A vese a m y lo id o s is a a le g g y a k o rib b és a le g
sú lyo s a b b s z e rv é rin te tts é g a b e te gs é gb e n . S z a b a d
sz e m m e l a vese le h e t n o rm á lis m e g je le n é s , v a g y k ó
ros a n nagy, sá p a d t, sz ü rk e és tö m ö t t , d e a ré g ó ta fe n n
á lló e se te kb e n a vese m é re te c s ö k k e n h e t. M ik r o s z
k ó p o s v iz s g á la tta l a m y lo id le r a k ó d á s o k e ls s o rb a n a
g lo m e ru lu s o k b a n fig y e lh e t k m e g , d e m e g je le n n e k a z
in t e rs titia lis p e ritu b u la ris sz ö v e tb e n , v a l a m in t a z e re k
fa lá b a n is. A g lo m e ru lu s o k b a n e le in te fo k á lis le r a k ó
d á so k k e le tk e z n e k a m e s a n g ia lis m á tr ix b a n , és d if fú z
va g y n o d u la ris m e g v a s ta g o d á s o k a k a p ill á r is h u r k o k
b a sa lis m e m b rá n já b a n . A be tegsé g e l re h a la d á s á v a l
a le ra k ó d á s á tte rje d a k a p illá r is o k lu m e n é re , a m i v é
g ü l a z é rg o m o ly a g te lje s e lz á ró d á s á h o z v e z e t ( 5-38A
ábra). A z in te rs titia lis p e ritu b u la ris le r a k ó d á s o k g y a k
ra n e g y ü tt já rn a k a m o r f, ró z s a sz ín c ilin d e r e k m e g je
lenésével a tu b u la ris lu m e n e k b e n , a m e ly e k f e lt e h e t
en fe h é rje te rm é sz e t e k . A m y lo id le r a k ó d á s b á rm ily e n
m é re t é r fa lá b a n k e le tk e z h e t, és g y a k r a n je le n t s é r
s z k ü le te t o k o z .
l)
L é p . A lé p a m y lo id o s is a g y a k r a n o k o z közepes,
v a g y a k á r k if e je z e t t s p le n o m e g a liá t (2 0 0 -8 0 0 g). Is
m e r e tle n o k o k b ó l k é t f é le m e g je le n é s i fo rm a fejl dhet
k i . A le r a k ó d á s g y a k o r l a t il a g k o r l á to z ó d h a t a lép fol-
lic u lu s a ir a , a m i m a k ro s z k ó p o s a n g r a n u la ris mintáza
t o t m u t a t ( „s z á g ó lé p ” ), v a g y é r in th e t i e ls sorban a
lé p s in u s a it , és v é g ü l k it e r je d h e t a lé p pulpájára ,
n a g y , la p s z e r le r a k ó d á s o k a t a lk o tv a („s o n k a lé p ” ).
A lé p á llo m á n y a m in d k é t f o r m á b a n t ö m ö t t , és a met
s z é s la p o k o n h a lv á n y s z ü r k e , v ia s z o s le ra k ó d á s o k lát
h a tó k .
M á j . A m á j a m y lo id o s is a je le n t s m egn a gyobbo
d á s t ( a k á r 9 0 0 0 g ) o k o z h a t . Ily e n e l re h a la d o tt ese
t e k b e n a m á j r e n d k í v ü l h a lv á n y , s z ü rk é s és viaszos
m in d a k ü ls f e ls z ín é n , m in d p e d ig a m etszéslapo
k o n . S z ö v e tt a n ila g a z a m y lo id le r a k ó d á s o k e l ször a
D is s e -t e r e k b e n je le n n e k m e g , m a jd fo k o z a to s a n nö
v e k e d n e k , és á tt e r je d n e k a k ö r n y e z m á jp a re nchy-
m á r a és a s in u s o id o k r a (lá s d 5-37. ábra). A csapdába
e s e tt m á js e jt e k n y o m á s i a t r o p h i â t sz e n v e d n e k , és vé
g ü l a m y lo id r é t e g e k v á l t j á k f e l k e t . F o n to s megje
g y e z n i a z o n b a n , h o g y a m á j m é g s ú ly o s érintettség
e s e té n is m e g r iz h e t i n o r m á lis m k ö d k é p e ss é g é t.
S z ív. A s z ív a m y lo id o s is a e l fo r d u lh a t iz o lá lt szer
v i é tin t e tts é g k é n t , v a g y a s z is z té m á s e loszlá s része
k é n t . H a s z is z té m á s é rin t e tts é g k ís é ri, a k k o r rendsze
r i n t im m u n d y s c r a s i á k h o z t á r s u l. A z iz o lá lt form a
t ö b b n y ir e c s a k id s e b b e g y é n e k e t é r in t (s e n ilis amy
lo id o s is ) . A le r a k ó d á s o k s z a b a d s z e m m e l n e m fe lté t
le n ü l lá t h a t ó k , v a g y o k o z h a tn a k e n yh e v a g y mérsé
k e lt s z ív m e g n a g y o b b o d á s t. A le g je lle g z e te s e bb m a k
ro s z k ó p o s e lt é r é s e k a s z ü rk é s -ró z s a s z ín , h a rm a t-
c s e p p s z e r s u b e n d o c a rd ia lis k ie m e lk e d é s e k , am elyek
k ü lö n ö s e n f e lt n e k a p itv a r o k b a n . S z ö v e tta n i vizs
g á la tt a l a z a m y lo id le r a k ó d á s a z egész m yo c a rd iiu n b a n

HMM*4flRKn9K&D'!iP ?j
lir i
| 5t í fk jJf£í\ö3 f í n m i V t w J
w - J f w ß e v& m á ä
W ÍÍÉ M
5-38. ábra
IAmyloidosis. (A) Veseamyloidosis. A glomerulus szerkezete majdnem teljesen elmosódott az amyloid masszív felhalmozódása miatt. (B) Cardialis amyloido
sis. A szerkezet nélküli, rózsaszín festfidés amyloid a sorvadt szívizomrostok között rakódott le
m e g fig y e lh e t , k e z d e tb e n a s z í v iz o m r o s to k k ö z ö t t
h e ly e z k e d ik e l, és v é g ü l a r o s t o k n y o m á s i a t r o p h i á j á t
o k o z z a ( S-38B áb ra).
E g y é b s z e rv e k . M á s s z e rv e k a m y lo id o s is a á lt a l á
b a n sz is z té m á s b e te g s é g b e n f o r d u l e l . A l e g g y a k r a b
b a n é r in t e t t s z e rv e k a m e llé k v e s é k , a p a jz s m ir ig y és a
h y p o p h y s is . A z a m y lo id le r a k ó d á s e b b e n a z e s e tb e n is
a s tro m a - és e n d o th e ls e jt e k k e l ö s s z e fü g g é s b e n k e z d
d ik , és fo k o z a to s a n t e r je d a p a r e n c h y m a s e jt e k r e .
M e g le p m ó d o n n a g y m e n n y is é g a m y lo id le h e t je
le n b á r m e ly ik e n d o k r in m ir ig y b e n , n y ilv á n v a ló m
k ö d é s i z a v a r n é lk ü l. A v is z o n y la g g y a k r a n é r in t e t t
g y o m o r-b é l r e n d s z e rb e n m in d e n s z in t e n m e g t a l á lh a
tó a z a m y lo id , és n é h a tu m o r s z e r m a s s z á t k é p e z ,
a m it e l k e ll k ü lö n í t e n i a d a g a n a to k tó l. A n y e lv b e n a
n o d u la ris le r a k ó d á s o k m a c ro g lo s s iá t o k o z h a tn a k .
A s z is z té m á s f o r m á k b a n a g a s tr o in t e s t in a lis tr a c tu s
g y a k r a n é r in t e t t , és e z é rt í n y - , b é l- és r e c t u m b io p s i á t
v é g e z n e k , h a a b e te g s é g g y a n ú ja f e lm e r ü l. A t a r t ó s
d ia lí z is r e s z o ru ló b e t e g e k b e n a ß2- m i k r o g lo b u l i n
a m y lo id le g g y a k r a b b a n a c s u k ló c a rp a lis s z a la g ja i
b a n r a k ó d i k le , és ö s s z e n y o m ja a n e rv u s m e d ia n u s t
(c a rp a lis a la g ú t s z in d ró m a ) .
K li n i k a i m e g je le n é s . A z a m y lo id o s is le h e t v é le tle n
b o n c o lá s i le le t o ly a n b e te g b e n , a k in e k n in c s e n e k e z z e l
k a p c s o la to s k l in i k a i tü n e t e i, v a g y a k á r f e le l s le h e t s ú
ly o s k l in i k a i r e n d e lle n e s s é g é rt, s t a b e te g h a lá l á é r t is .
M in d e n a t tó l fü g g , h o g y m e ly s z e rv e k , és m ily e n s ú ly o s
m é rté k b e n é r in t e t t e k . N e m s p e c ifik u s p a n a s z o k (g y e n g e
ség, f á r a d ts á g , fo g y á s ) a le g g y a k o r ib b k e z d e ti tü n e t e k .
K é s b b a z a m y lo id o s is vesebetegség, hepato m egalia,
splenomegalia vagy valamilyen szívrendellenesség f o r
m á já b a n m a n if e s z t á ló d h a t . A vese é rin t e tts é g e s ú ly o s
p ro t e in u r i á v a l j á r ( nephrosis szindróma; 1 4 . f e je z e t) ,
5. f e j e t e t * Az immunrendszer betegségei
•
-S ím
‘ '<
W í * 1 : £ f i *BIíMBnS& Gm ffl?
w tím M tt i ’ ^ W m M
•)’ Í B B 1 .I I
- I iV ? I I i & H l JÉ IM
m
a m i g y a k r a n a le g f b b t ü n e t e a r e a k t í v s z is z t é m á s a m y -
lo id o s is n a k . A v e s e b e te g s é g p r o g r e s s z ió j a v e s e e lé g t e le n
s é g h e z v e z e th e t , a m i f o n t o s h a l á l o k i t é n y e z a m y lo id o -
s is b a n . A h e p a to s p l e n o m e g a li a r i t k á n o k o z k l in i k a i l a g
je l e n t s m k ö d é s z a v a r t , d e e z is le h e t a z e ls tü n e t .
A c a r d i a lis a m y lo id o s is m e g n y ilv á n u lh a t v e z e té s i z a v a
r o k b a n v a g y r e s t r i k t i v c a r d io m y o p a t h i á b a n ( 1 1 . f e je z e t) .
A s z í v r it m u s z a v a r je l e n t s h a l á l o k c a r d i a lis a m y lo id o s is -
b a n . E g y n a g y e s e ts z á m ú v i z s g á l a t s z e r in t a z A L a m y -
l o i d o t f e lh a lm o z ó b e t e g e k 4 0 % - a h a l t m e g s z ív b e t e g
ségben.
A z a m y lo id o s is d ia g n ó z is a g y a n í t h a t ó a k l i n i k a i je l e k
b l és tü n e t e k b l , v a l a m in t n é h á n y , m á r e m l í t e t t l a b o r a
t ó r iu m i e lt é r é s b l, a z o n b a n a v é g le g e s d i a g n ó z is h o z
g y a k r a n s p e c if ik u s v iz s g á l a t o k s z ü k s é g e s e k . Az amylo i
dosis diagnosztizálásának le g fo n to sa bb esz kö z e a b iopsia
és az azt kö v e t ko n g ó v ö r ö s festés. Á lt a l á b a n a b io p s iá s
m in t á t a b e te g s é g g e l g y a n ú s í t o t t s z e r v b l v e s z ik . H ú g y ú t i
r e n d e lle n e s s é g e k e s e té n p é ld á u l h a s z n o s a v e s e b io p s ia .
A r e c t u m b ó l v a g y g in g iv á b ó l s z á rm a z ó m in t á k a g e n e r a
l i z á l t a m y lo id o s is o k 7 5 % - á b a n t a r t a lm a z n a k a m y lo id o t .
A h a s f a lb ó l a s p ir á lt z s ír v iz s g á la t a k o n g ó v ö r ö s fe s té ss e l
e g y s z e r és a la c s o n y k o c k á z a t t a l j á r ó m ó d s z e r. A z A L
a m y lo id o s is r a g y a n ú s e s e te k b e n v iz s g á ln i k e l l a s z é ru m és
a v iz e l e t f e h é r je -ö s s z e t é t e lé t e le k t r o f o r é z is , ill e t v e im m u n -
e le k tr o fo r é z is s e g íts é g é v e l. E z e k b e n a z e s e t e k b e n a c s o n t-
v e l - a s p ir a tu m b a n r e n d s z e r in t p la s m o c y t o s is l á t h a t ó ,
m é g a m y e lo m a m u l t ip l e x r e j e lle m z c s o n te lt é r é s e k n é l
k ü l is .
A g e n e r a liz á lt a m y lo id o s is b a n s z e n v e d b e t e g e k k i l á
t á s a i n e m t ú l jó k , a z á tla g o s tú lé lé s a d ia g n ó z is t k ö v e t
e n 1 -3 év. A p r o g n ó z is A A a m y lo id o s is b a n b iz o n y o s m é r
t é k ig fü g g a h á t t é r b e n á lló b e te g s é g h a t é k o n y k e z e lé s é t l.
A m y e lo m á h o z t á r s u ló a m y lo id o s is p ro g n ó z is a ro s s z a b b ,
h a b á r r e a g á lh a t a c y t o t o x ic u s g y ó g y s z e r e k r e , a m e ly e k k e l
a h á t t é r b e n á lló b e te g s é g e t k e z e lik . E l f o r d u lh a t , h o g y a z
a m y lo id f e ls z í v ó d ik a t á r s u ló b e te g s é g k e z e lé s e u t á n , e z
a z o n b a n n a g y o n r itk a .
 í . f e j e z e l • Az immunrendszer betegségei
I Összefoglalás
Amyloidosis
I A z a m y lo id o s is o ld h a t a t la n f ib r i l l u m o k f o r m á j á
b a n a g g r c g á ló d ó , „ m is f o ld e d ” p r o t e in e k e x t r a c e llu -
la ris le r a k ó d á s á v a l je lle m e z h e t re n d e lle n e s s é g .
• E fehérjék lerakódásának lehetséges okai: „misfol-
ding”-ra és aggregációra hajlamos fehérjék túlterme
lése; mutációk, amelyek miatt a termelt fehérjék kép
telenek felvenni a megfelel térszerkezetet és hajla
mosak aggregációra; az extracellularis proteinek hi
bás vagy nem teljes proteolitikus lebontása.
• Az amyloidosis lehet lokalizált vagy szisztémás.
Az amyloidosis megjelenhet különböz megbetegedé
sekhez, köztük monoklonális B-sejt-proliferációkhoz
(amelyekben az amyloidlerakódások immunglobulin
könny láncokból állnak), krónikus gyulladásos be
tegségekhez, mint pl. rheumatoid arthritis (ahol az
amyloid AA fehérje lerakódások egy gyulladásban
termel d akut fázis fehérjéb l származnak), Alzhei-
mer-kórhoz (amyloid (3-protein), örökletes állapotok
hoz, amelyekben az amyloidlerakódások normális fe
hérjék mutáns változataiból épülnek fel (pl. transzti-
retin, familiáris amyloid polyneuropathiákban) és di
alízishez kapcsolódó amyloidosishoz (a nem megfele
l en kiválasztott P2-niikroglobulin lerakódása miatt)
társultan.
• Az amyloidlerakódás szövetkárosodást és m ködés
zavart okoz, mert összenyomja a sejteket és a szöve
teket. Az amyloid nem vált ki gyulladásos választ.
IRODALOM
Buc kley, R . H .: P rim a ry im m u n o d e fic ie n c y dise ases: d iss e c to rs
o f the im m u n e system . Im m u n o l. R ev., 1 8 5 : 2 0 6 , 2 0 0 2 . [Ki
váló összefoglalás a f bb primer immunhiányos betegségek
molekuláris alapjáról és kezelésér l.]
C o o kso n , W .: T h e im m u no g e n e tic s o f a sth m a a n d e cz e m a : a
n e w focus o n th e e p ith e liu m . N a t. R ev. Im m u n o l. , 4 : 9 7 8 ,
2004 . [Összefoglaló az asthmával kapcsolatos génekr l, va
lamint új gondolatok a hámrendellenességek asthma-, illetve
allergiás dermatitis patogenezisében betöltött szerepér l.]
C ro w , M . K ., K iro u , K . A .: In te rfe ro n - a lp h a in syste m ic lu p u s
e ryth e m a tosus. C u rr. O p in . R h e u m a to l., 16 : 5 4 1 , 2 0 0 4 . [Az
IFN-a citokin SLE-ben betöltött szerepét feltételez új ered
mények megbeszélése.]
C u n n in gh a m -R und le s, C ., P ond a , P. P.: M o le c u la r d e fe c ts in T -
a d B -ce ll p rim a ry im m u n o d e fic ie n c y diseases. N a t . R e v. Im
m u n o l., 5: 880 , 2 0 0 6 . ¡Értékes, korszer összefoglaló a pri
mer immundeficientiákról.]
D a la k a s, M . C ., H o h lfe ld , R .: P o lym yo s itis a n d d e rm a to m y o s i-
tis. L a nc e t, 362 : 971 , 2 0 0 3 . [Kit n összehasonlító tanul
mány a két f gyulladásos myopathiáról.]
D a vidson , A ., D ia m o n d , B.: A u to im m u n e dise ases. N . E n g l. J.
M e d ., 345: 340 , 2 0 0 1 . [Olvasmányos áttekintés az auto
immun betegségek etiológiájáról, patogenezisér l és kezelé
sér l.!
F ra n k é i, A . D . , Y o u n g , J . A .: f i i . ' r n p ro tc in j
R N A . A n n u . R cv . B io c h e m ., (- "S . [A f bb M
jik biokémiájáról szóló nagyi.::1 • foglaló.I
G a ffn e y , P, M . , c t n i.: R e c e n t ndv m in th e genetics]
m ic lu p u s e ry th e m a to s u s . R h e u i”. • >i*. C lin . 1 H>rth Am.,
1 1 1 , 2 0 0 2 . [A humán SLE-vcI. ill. rgermodé eivel kapcs(
latos gének áttekintése.)
G a lli, S. J ., e t a h : M a s t c e lls as “ tu n a b l e ” e ffe c to r and immuno,
r e g u la to ry c e lls : re c e n t a d v a n c e s . A n n u . R e v. Im munol. 2].
7 4 9 , 2 0 0 5 . 1A hízósejt-aktiváció és -szabályozás, valamint
allergiás betegségekben betöltött szerepük korszer áttekm.
tése.j
G a n e m , D .: K S H V in f e c tio n a n d th e p a tho g e n e sis o f Kaposi's
s a rc o m a . A n n u . R e v. P a th o l., 1: 2 7 3 , 2 0 0 6 . [Jelen ismere
teink kit n , gondos megbeszélése a Kaposi-sarcomáról]
G o n z a le z -S c a ra n o , F., M a r t in - G a r d a , J .: T h e neuropathogene
sis o f A ID S . N a t . R e v. I m m u n o l. , 5 : 6 9 , 2 0 0 5 . [A HIV-asszo-
ciált demencia patogenezisét tárgyaló kiváló közlemény],
G o o d n o w , C . C . , e t á l.: C e llu la r a n d g e n e tic m echanism s of self
to le r a n c e a n d a u t o im m u n it y . N a tu r e , 4 3 5 : 5 9 0 , 2005. [Ki-
váló, modem összefoglaló a saját tolerancia molekuláris me
chanizmusairól és autoimmun betegséghez vezet zavarairólJ
G re e n e , W . C . , P e t e r lin , B . M . : C h a r t in g H I V ’s remarkable
v o y a g e th r o u g h th e c e ll: b a s ic s c ie n c e as a p a sspo rt to future
th e ra p y . N a t . M e d . , 8 : 6 7 3 , 2 0 0 2 . [Kit n összefoglalás a
H IV sejtbe jutásának, a virális gén expressziójának és repli-
kációjának molekuláris mechanizmusairól.]
G ro s s m a n , Z . , e t a l.: C D 4 * T - c e ll d e p le t io n in H I V infe ction: are
w e c lo s e r t o u n d e r s t a n d in g th e ca us e? N a t . M e d ., 8: 319,
2 0 0 2 . [Elgon dolkodtató megbeszélés a HIV-fert zéshez tár
suló T-sejt-kimerülés lehetséges mechanizmusairól és az el
lentmondásokról.]
H a n s e n , A . , e t a l.: N e w c o n c e p ts in th e p a th o g e n e sis o f Sjögren
s y n d ro m e : m a n y q u e s tio n s , f e w e r a n sw e rs . C u rr. O p in . Rheu
m a to l. , 1 5 : 5 6 3 , 2 0 0 3 . [E klinikailag fontos betegségr l
sz óló ismeretek és bizonytalanságok áttekintése.]
H e e g e r, P. S.: T - c e ll a llo r e c o g n it io n a n d tr a n s p la n t rejecnon: a
s u m m a ry a n d u p d a t e . A m . J . T r a n s p l a n t. , 3 : 5 2 5 , 2003. /Az
allograft felismerésének és kilök désén ek mechanizmusait
áttekint közlemény.]
H o f f m a n , R . W ., G r e id in g e r , E . L . : M ix e d c o n n e c tiv e tissue di
sease. C u rr . O p in . R h e u m a to l. , 1 2 : 3 8 6 , 2 0 0 0 . [E rejtélyes
entitás kit n áttekintése.]
K a y , A . B .: A ll e r g y a n d a lle rg ic dis e a s e s. F irs t o f tw o parts. N.
E n g l. J . M e d . , 3 4 4 : 3 0 , 1 0 9 , 2 0 0 1 . [Nagyszer kétrészes át
tekintés az I. típusú túlérzékenység mechanizmusairól és kli
nikai megjelenéseir l.]
L a n ie r, L . L . : N K c e ll r e c o g n itio n . A n n u . R e v. Im m u n o l., 23:
2 2 5 , 2 0 0 5 . [Kiváló összefoglaló az NK-sejtek serkent is
gátló receptorairól, valamint azok biológiai szerepér l.]
L e e , D . M . , W e in b l a t t , M . E .: R h e u m a to id a r th ritis . Lancet,
3 5 8 : 9 0 3 , 2 0 0 1 . [A rheumatoid arthritis klinikai aspektusai1
összefoglaló mértékadó cikk.]
L e tv in , N . L . , W a lk e r , B . D . : Im m u n o p a th o g e n e s is and inunu-
n o th e r a p y in A ID S v iru s in f e c tio n s . N a t . M e d ., 9: 861,
2 0 0 3 . [Nagyszer megbeszélés a HIV-ellenes immuni’áh-
szókról, az immunhiány és a vírus menekülési mechaniz
sairól, valamint arról, hogy ezen ismeretek hogyan segitk*1'
nek a kezelésben.]
L e v in e , J. S., e t a l.: T h e a n tip h o s p h o lip id s y n d ro m e . N . Engl- J-
M e d . , 3 4 6 : 7 5 2 , 2 0 0 2 . [Kit n áttekintés e nem ritka Sjjjlk
rámáról.]

Libby, P., P o b ii, I • C h ro n ic r e je c tio n . Im m u n ity , 14: 3 8 7 ,
2001. IJó összefoglaló az allograft arteriopathia mechaniz-
mtisiairól.l
M a rra c k , P., et al.: A u to im m u n e dis e as e : w h y a n d w h e re i t o c
curs. N a t. Med., 7: 8 9 9 , 2 0 0 1 . [Ragyogó megbeszélés az
autoimmun betegségek kialakulásában szerepet játszó kö r
nyezeti és genetikai tényez k kölcsönhatásáról.]
M cC un e , J. M . : T h e d y n a m ic s o f C D 4 * T -c e ll d e p le tio n in H I V
disease. N a tu r e , 4 1 0 : 9 7 4 , 2 0 0 1 . [A CD4* T-sejt-szám c s ök
kenését okozó tényez kr l írt kit n megbeszélés.]
M e rlin i, G ., B e llo tti, V .: M o l e c u l a r m e c h a n is m s o f a m y lo id o s is .
N . E ngl. J. M e d . , 3 4 9 : 5 8 3 ,2 0 0 3 . [A szisztémás amyloidosis
különböz formáiban található általános patológiás mecha
nizmusok jó áttekintése.]
Pascual, M . , e t a l.: S tra te g ie s t o im p ro v e lo n g - t e rm o u tc o m e s
a fte r re n a l tr a n s p la n t a tio n . N . E n g l. J . M e d . , 3 4 6 : 5 8 0 ,
2002. [Áttekintés a graftkilök dés jelenlegi kezelésér l és a
távlati lehet ségekr l.]
[Az
Pepys, M . B .: A m y lo id o s is . A n n . R e v. M e d . , 5 7 : 2 2 3 , 2 0 0 6 .
amyloidosis patogenezisének, klinikai képének és kezelésé
nek kit n áttekintése.]
R io u x , J. D ., A b b a s , A . K .: P a th s to u n d e rs t a n d in g th e g e n e tic
basis o f a u to im m u n e dise ase . N a tu r e 4 3 5 : 5 8 4 , 2 0 0 5 . [Az
autoimmunitás genetikájának jelen ismereteit tárgyaló kö z
lemény, szemléltet példákkal a kü lö n b öz autoimmun be
tegségekkel összefüggésbe hozható ismert génekre.]
R u iz -Ira sto rz a , G ., e t a l.: S yste m ic lu p u s e ry th e m a to s u s . L a n
cet, 3 5 7 :1 0 2 7 ,2 0 0 1 . [Az SLE patogenezisével és kezelésével
kapcsolatos legújabb klinikai eredmények ismertetése.]
fe je Az im m unrendszer b t t t p f y i i
S a k a g u c h i, S .: N a t u r a lly arising Foxp3-expre«tng C D 2 5 ‘ C D 4 ‘
r e g u la to ry T c e lls in immunological tolerance to self and
n o n -s e lf. N a t . I m m u n o l. , 6 : 345, 2005. [A T-sejtek e leny
g ö z populá ció jának tulajdonságait és funkció it tárgyaló
naprakész közlemény.]
S c h w a rtz , R . H . : T c e ll a n e rg y . A n n . R e v. Immunol., 2 1 : 3 0 5 ,
2 0 0 3 . [Kit n összefoglaló a T-sejt-tolerancia egyik fo n tos
mechanizmusáról.]
S e p k o w itz , K . A .: A ID S - th e f ir s t 2 0 years. N. B r ig i. J. Med.,
3 4 4 : 1 7 6 4 , 2 0 0 1 . [Kiváló történ eti áttekintés az AIDS-jár-
ványról és a betegségperspektívákról.]
S te v e n s o n , M . : H IV - 1 p a th o g e n e s is . Nat. Med., 9 : 853, 2003.
[Az AIDS patogenezisén ek g on d os áttekintése: mi az, ami
még ismeretlen, és hogyan segíthetnek új ism eretekhez a nem
humán eml s m odellek.]
V a n d e rB o rg h t , A . , e t a l.: T h e a u to im m u n e pathogenesis of rheu
m a to id a r t h r i t is : r o l e o f a u to r e a c t iv e T c e lls and new immu
n o th e r a p ie s . S e m in . A r t h r i t i s R h e u m . , 31: 160, 2001. [K o r
szer összefoglaló az autoímmunitásnak a rheu matoid arth
ritis patogenezísében b etö ltött sz erepér l.]
W a lk e r; L . S ., A b b a s , A . K . : T h e e n e m y within: keeping self-re-
a c tiv e T c e lls a t b a y in th e p e r ip h e ry . Nat. Rev. Immunol., 2:
1 1 , 2 0 0 2 . [Ö sszefoglaló a perifériás T-sejt-tolerancia ismert
molekuláris mechanizmusairól.]
W a ls h , N . C ., G r a v a lle s e , E . M.: B o n e lo s s in inflammatory
a r t h r it is : m e c h a n is m s a n d t r e a t m e n t s tr a t e g ie s . Curr. Opin.
R h e u m a to l. , 1 6 : 4 1 9 , 2 0 0 4 . [A rheu ma to id arthritisben dest
ruktív csontla esiókhoz v ez et mec hanizm usok rövid, m ér
tékad ó áttekintése.]
 D äQ S o k

Thomas P. S tric k e r, M D , PhD

Vinay Kumar, M D

NÓMENKLATÚRA G e nom ia lis in s ta b ilitá s - a m a lign itá sra h a jla m o s ító

A BENIGNUS ÉS MALIGNUS DAGANATOK JELLEMZ I té n y e z
Dífferenciáció és a n a p la s ia M ik ro -R N S é s d a g a n a t
Növekedési ütem A tö b b lé p c s s c a rc in o g e n e s is m o le k u lá ris a la p ja i
Lokális invasio K a rio típusv á lto z á so k a tum o ro k b a n
Metastasis E p ig e n e tik a i v á lto z á s o k
EPIDEMIOLÓGIA A DAGANATOS BETEGSÉGEK ETIOLÓGIÁJA: CARCINOGENEK
A daganatos b e te g s é g e k in c id e n c iá ja K é m ia i c a rc in o g e n e k
Földrajzi és környez e ti té n y e z k K özv e tle nü l h a tó v e g y ü le te k
Életkor In d ire k t m ódon h a tó v e g y ü le te k
Örökl dés A k é m ia i c a rc in o g e n e k h a tá s m e c h a n izm u s a i
Szerzett pra en eop la stic us re n d e lle n e s s é g e k Irra d iá c ió s c a rc in o g e n e s is
CARCINOGENESIS; A DAGANATOK KELETKEZÉSÉNEK V irá lis és m ik ro b iá lis c a rc in o g e n e s is
MOLEKULÁRIS ALAPJAI O n c og en RIMS-vírusok
Függetlenség a n öv e k e d é si szign á lo k tó l O n c og en D N S -v íru s o k
Növekedési fa k toro k H e lic o b a c t e r pylori
Növekedési fa k tor re c e p to ro k A SZERVEZET TUMOR ELLENI VÉDEKEZÉSE: TUMOR-
Jelátviteli fe h é rjé k IM M U N IT Á S
Nukleáris tra nsz k rip c iós fa k toro k Tum ora n tig é n e k
Ciklinek és c ik lind e p e nd e ns k iná zo k Tum ore lle n e s e ffe k torm e c h a n izm u s o k
Érzéketlenség a növ e k e d é sg á tló szign á lo k irá n t Im m un fe lüg y e le t
Az RB gén és a s e jtc ik lus A DAGANATOK KLINIKAI VONATKOZÁSAI
A p53 gén: a g enom rz je A d a g a n a t h a tá s a i a g a zd a s z e rv e z e tre
A transzform áló n öv e k e d é si f a k to r-(3 útvona l D a g a n a to s c a c h e x ia
Az adenom atosus polyposis coli és a p-k a te n in útvona l P ara n e op la s iá s szindróm á k
Az apoptosis e lk erü lé s e A d a g a n a to k d iffe re n c iá lts á g i fo k (gra d ing) é s k linik ai
Korlátlan replik á c iós po te n c iá l stádium (s ta g ing) szerinti b eosztá s a
Az angiogenesis fe nn ta rtá s a A d a g a n a to k la bora tórium i dia gnosz tik á ja
Invasiós és m e ta s ta tic us k ép e ssé g M orfo lóg ia i m ódsz ere k
Az extra c e llularis m á trix inv a siója Tum orm a rk ere k
Vascularis dissem ina tio és szervi m e g te le p e d é s M o le k u lá ris diagnosztik a
A m etastasisk épz dés m o le k u lá ris g e n e tik á ja A d a g a n a to k m o le k u lá ris pro filjá n a k m e gh a tá ro z á s a

A d a g a n a to s b e te g s é g e k c s o p o r t ja a m á s o d ik v e z e t
h a lá lo k a z U S A -b a n , és c s a k a s z ív - és é rre n d s z e ri b e te g
ségek k ö v e te ln e k tö b b á ld o z a to t . A h a lá lo z á s i a r á n y n á l
még f á jd a lm a s a b b a z a s o k t e s t i és l e l k i sz e nv e d é s, a m e
ly e t a d a g a n a to s b e te g s é g e k o k o z n a k . G y a k r a n h a n g z ik
d a k é rd é s: M i k o r le sz g y ó g y í th a tó a rá k ? E rr e a z e gysz e
r ké rd é sre a v á la s z n a g y o n n e h é z , m e r t a „ r á k ” n e m
egyetlen b e te gs é g, h a n e m tö b b re n d e lle n e s s é g , a m e ly e k
ben kö z ös a n ö v e k e d é s s ú ly o s z a v a ra . B iz o n y o s d a g a n a
to s m e g b e te g e d é s e k - p l. H o d g k in - ly m p h o m a — g y ó g y í t
h a tó k , m íg m á s o k - p l. h a s n y á lm ir ig y -d a g a n a to k - e se té
b e n a h a lá lo z á s i a r á n y m a g a s . A z e g y e tle n r e m é n y , h o g y
a z o k és p a to g e n e z is jo b b m e g is m e ré s e k ö z e le b b v is z a
m e g o ld á s h o z , e z é rt v ilá g s z e rt e n a g y e r fe s z íté s e k t ö r t é n
n e k a d a g a n a to s b e te g s é g e k o k á n a k és m o l e k u l á r is a la p
ja in a k m e g ism e ré s é re . E b b e n a fe je z e tb e n a n e o p la s iá v a l,
a jó in d u l a tú és ro s s z in d u la tú d a g a n a to s b e te g s é g e k t e r
m é s z e té v e l és a n e o p la s tic u s á t a la k u lá s m o l e k u l á r is a la p -
 6. fejezet * Daganatok
jaival foglalkozunk, valamint tárgyaljuk a gazdaszervezet
és 8 daganat kölcsönhatásait és a daganatos betegségek
klinikai jellemz it.
NOMENKLATURA
Aneoplasia szó szerint „új képz dményt” jelent. Willis
meghatározása szerint „a neoplasma kóros szövetszapo
rulat, amelynek növekedése túlzott mérték , nincs koor
dinálva a normális szövetek növekedésével, és a túlbur
jánzás azután is fennmarad, amikor az elváltozást el idé
z stimulusok megsz ntek”. Minden neoplasma keletkezé
se szempontjából alapvet ' az az átörökíthet (genetikai)
változás, amely lehet vé teszi a fiziológiás növekedéssza
bályozástól független és kontrollálatlan sejtproliferációt.
A neoplasticus sejtek transzformáit sejtek, mert repliká-
ciójuk a normális sejtnövekedést szabályozó hatásoktól
függetlenül zajlik. Ebb l adódóan a neoplasmák többé-
kevésbé autonóm módon, környezetükt l és a gazdaszer
vezet tápláltsági állapotától függetlenül, állandóan növe
kednek. Ez az autonómia azonban egyáltalán nem teljes.
Egyes neoplasmáknak endokrin támogatásra is szüksé
gük van, és ez néha hátrányukra is kihasználható. Min
den neoplasma a gazdaszervezett l függ tápanyag- és vér
ellátás szempontjából.
A mindennapi orvosi szóhasználatban a neoplasmát
gyakran tumornak vagy daganatnak nevezik, a dagana
tokkal foglalkozó tudományágat pedig on ko ló giá n a k
(a görög: onkosz „daganat” és logosz „tan” szavakból).
Az onkológiában fontos a jóindulatú és rosszindulatú da
ganatok megkülönböztetése, ami a daganatok várható
klinikai viselkedésének megítélésén alapszik.
A daganat jóindulatú (benignus), ha mikroszkopikus
és makroszkopikus jellemz i alapján viszonylag ártal
matlannak tekinthet , ami azt jelenti, hogy lokalizált ma
rad, nem terjed tovább más területekre, lokális sebészeti
beavatkozással eltávolítható, és általában a beteg életét
nem veszélyezteti. Meg kell azonban jegyezni, hogy a jó
indulatú daganatoknak is lehetnek kedvez tlen következ
ményei, és nemegyszer súlyos állapotot idéznek el , mint
erre majd kés bb rámutatunk.
A rosszindulatú daganatokat összefoglalóan rákn ak
nevezik, ami a latin cancer, „rák” jelentés szó fordítása
(amibe belekapaszkodik, ahhoz olyan makacsul odata
pad, mint a rák). A rosszindulatú (malignus) daganat azt
jelenti, hogy a tumoros folyamat átterjedhet a szomszé
dos struktúrákra, távoli szervekbe is eljuthat (metastasist
képezhet), és a betegek halálát idézheti el . Nem mind
egyik malignus daganat halálos kimenetel , némelyikük
kevésbé agresszív és sikeresen kezelhet , de a malignus
megjelölés figyelmeztet.
Minden daganatnak, akár benignus, akár malignus,
két f komponense van: (1) a parenchyma, amely transz
formálódott neoplasticus sejtekb l áll és (2 ) a támasztó,
gazdaeredet , nem daganatos stroma, amely köt szövet
b l és véredényekb l áll. A daganat parenchymája meg
határozza biológiai viselkedési í r az a kompon^
amely alapján elnevezik. A strorm biztosítja a vérellátást'
támaszt nyújt a parenchymascjt'! iu«vekedéséhez, és dön-
t fontosságú a daganat növekedése szempontjából
Ahogy azt a kés bbiekben tárgyaljuk, a stroma- és atu-
morsejtek kölcsönös egymásra hatása határozza meg a
tumor növekedését.
Benignus daganatok. Általában a benignus daganatok
nevében az -oma képz t illesztik annak a sejttípusnak a
nevéhez, amelyb l a daganat származik. A fibrosus szö-
vetben keletkezett daganat a fib r o ma ; a benignus porcda
ganat a chondroma. A benignus hámeredet daganatok
elnevezése bonyolultabb. Ezeket hol mikroszkópos, hol
makroszkópos jellegzetességük, hol pedig sejteredetük
alapján osztályozzák.
Az ad e n o ma például olyan benignus epithelialis da
ganatokat jelöl, amelyek mirigyekre jellemz szerkeze
t ek, vagy amelyek mirigyb l származnak, de nem fel
tétlenül mutatnak mirigyes szerkezetet. Az a benignus
epithelialis daganat, amely vesetubulussejtekb l kelet
kezik és mirigyszer mintázat formájában növekedik,
az adenoma nevet fogja kapni, miként a mellékveseké
regb l származó benignus epithelialis daganat is, amely
nem rendelkezik mirigymintázattal. A papilloma jóin
dulatú epithelialis daganat, amely bármilyen hámfelüle
ten növekedhet, és mikroszkópos vagy makroszkópos,
ujjszer növedéket képez. A p olypu s olyan makroszkó
pos struktúra, amely a nyálkahártyafelszín fölé nyúlik,
például a bélben (6-1. áb ra). Ezt a meghatározást általá
ban jóindulatú daganatokra használják, azonban néhány
rosszindulatú daganat is polypus formájában növeked
het. A cystadenoma üreges cystás képz dmény, amely el
s sorban az ovariumban fordul el .
Malignus daganatok. A malignus daganatok nómenk
latúrája lényegében követi a benignus daganatokét, ne
hány kiegészítéssel és kivétellel.
A mesenchymalis szövetben vagy származékaiban ke
letkez malignus dagananatok a sa r co má k . A fibrosus szö
veti eredet malignus daganat a fi b r o sa r c o ma ; a chond-
rocytákból álló malignus daganat pedig a chondrosarco
ma. A sarcomákat histogenesisük szerint nevezik el (vagy
is arról a sejttípusról, amelyb l származnak). Az epithel-
sejt-eredet malignus daganatot c arcin omának nevezik.
Emlékeztetnünk kell, hogy a szervezet epithelsejtjei há
rom csíralemezb l származnak. A vese tubularis epithel-
jében (mesoderma), a b rben (ectoderma), valamint a
gastrointestinalis rendszert bélel epithelben (endoder-
ma) keletkez malignus daganatok egyaránt carcinomák-
Nyilvánvaló, hogy a mesodermában keletkezhetnek car
cinomák (epithelialis) és sarcomák (mesenchymalis)'
A carcinomákat tovább lehet osztályozni: a mirigyminta-
zatban növeked carcinomák az a d e n o c a r c i t i o r n á k j g
laphámsejteket képz carcinomák a la p h á t n c a r c i n o n iá k -
Bizonyos esetekben azonosítható a tumor kiindulási szö
vete vagy szerve, például a vesesejtes adenocarcinoma vagy

Colonpolypus. Ez a benignus glandularis tumor (adenoma) bedomborodik a
colon lumenébe, és egy nyéllel csatlakozik a nyálkahártyafelszínhez (dr. Tra
ce Worrell, Department of Pathology, University of Texas Southwestern M e
dical School, Dallas szívességéb l)
az epevezetékb l kiinduló cholangiocarcinoma esetében.
Más esetekben a daganat alacsonyan differenciált vagy
differenciálatlan mintázat szerint növekszik, ezeket ala
csonyan differenciált vagy differenciálatla n ca rcin oma
névvel illetik.
A tumor parenchymasejtjei - akár benignusak, akár
malignusak - hasonlítanak egymásra, mintha egyetlen
progenitorból származnának. Valóban, a daganatok mo-
noklonális eredet ek, mint azt majd a kés bbiekben tár
gyaljuk, azonban bizonyos esetekben az ssejt divergens
differenciádon mehet át, aminek következtében ún. k e
vert daganat jön létre. Erre a legjobb példa a nyálmirigy
kevert daganata (ple o m o r f aden o ma), ahol a daganatok
nyilvánvalóan epithelialis komponensei elszórtan helyez
kednek el egy fibromyxoid stromában, amely néha porc
vagy csontszigeteket tartalmaz (6-2. ábra). Valószín ,
hogy a különböz megjelenés tumorsejtek a nyálmiri
gyek epithelialis, myoepithelialis vagy mindkét típusú
sejtjeib l származnak, ezeknek a daganatoknak a szoká
sos megjelölése pleiomorf adenoma. A n k eml jében ki-
alakuló fibroadenoma egy másik gyakori kevert daganat.
Kz a jóindulatú daganat proliferáló ductalis elemeket (ade
noma) tartalmaz laza fibrosus szövetbe (fibroma ) ágya
zottan. A kutatási eredmények alapján csak a fibrosus
komponens a neoplasticus, azonban a fib roaden oma el
nevezés továbbra is használatos.
A kevert, több mint egy (gyakran mind a három) csí
ralemezt képvisel érett vagy éretlen sejteket, illetve szö
veteket tartalmazó daganatokat nem szabad összekever
ni a teratomával. A teratomák totipotens sejtekb l szár
maznak, amelyek normálisan a petefészekben és a heré
ben, vagy kóros körülmények között szekvesztrálódott
középvonali embrionális maradványokban találhatók.
Ezeknek a sejteknek megvan az a képességük, hogy a fel
n tt szervezetben található bármely sejtté differenciálód
janak; nem meglep tehát, hogy bel lük rendezetlen szer
kezet csont-, epithel-, izom-, zsír-, ideg- és egyéb szöve
tekb l felépül tumorok fejl dnek ki.
A leggyakoribb daganatokat a 6-1. táblázat tartalmaz
za. A táblázatban néhány felt n következetlenség figyel
het meg: például a lymphoma, a m esothelioma, a mela-
\noma és a seminoma malignus daganatok, azonban a
helytelen szóhasználat meggyökeresedett az orvosi termi
nológiában.
A következetlen terminológiának más példái is van
nak. A hama rto ma olyan malformatio, amely rendezet
len szövetszaporulatként jelenik meg egy adott szövet
ben. Ilyenkor lehetnek érett, de rendezetlen májsejtek,
véredények és epevezetékek a májban, vagy lehetnek
porc-, bronchus- és véredényszigetek a tüd ben. Továb
bi hibás elnevezés a ch oristoma. Ezt a congenitalis ano
máliát jobban illetné a h e t e r o tó p sejtmaradvány név.
Ilyen elváltozás például a gyomor, a duodenum vagy a
vékonybél submucosájában található normális pancreas-
szövetet tartalmazó kis csomó, a heterotóp maradvány
6-2. ábra
A parotis kevert sejtes daganata, amely ductusokat képez epithelsejteket
és porcra hasonlító myxoid stromát tartalmaz (dr. Trace Worrell, Department
of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas szí
vességéb l)
6. fejezet * Daganatok

6-1. táblázat. A daganatok nóm enk la túrója

Kiindulási szövet Benignus M a lignus
EGY PARENCHYMASEJT-TÍPUSBÓL ÁLLÓ M ES EN C HYM A LIS EREDET DA G ANATO K
Köt szövet és szárm azékai Fibroma Fibrosarcoma
Lipoma Liposarcoma
Chondroma Chondrosarcoma
Osteoma Osteosarcoma

Endothel és rokon szövetek

Vérerek Haemangioma Angiosarcoma
Nyirokerek Lymphangioma Lymphangiosarcoma
Synovium Synovialis sarcoma
Mésothélium Mesothelioma
Meninx Meningeoma Invasiv meningeoma
Haemopoeticus és lymphoid se jte k ’

Haemopoeticus sejtek Leukaemiak

Nyirokszövet Lymphorricik

Izomszövet
Simaizom Leiomyoma Leiomyosarcoma
Harántcsíkolt izom Rhabdomyoma Rhabdomyosarcoma

Epitheleredet dagana tok

Laphámsejtes daganat Laph£msejtes papilloma Laphámsejt- és epidermoid carcinoma
B r v. függelékek basalis sejtjei Basalis sejtes carcinoma
Mirigyek vagy kivezet csövek hámbélése Adenoma Adenocarcinoma
Papilloma Papillaris carcinoma
Cystadenoma Cystadenocarcinoma
Légút Bronchus adenoma Bronchuscarcinoma
Veseepithel Tubularis adenoma Vesesejtes carcinoma
Májsejt Hepatoma Hepatocellularis carcinoma
Uroepithel (transitionalis) Uroepithelialis papilloma Uroepithelialis carcinoma
Placenta Mola hydatidosa Choriocarcinoma
Testis (csírasejtek) Seminoma
Embrionális carcinoma
M elano cyta Naevus Melanoma malignum _
TÖBB NEOPLASTICUS SEJTTÍPUSB ÓL ÁLLÓ DAG ANATO K - KEVERT, R ENDSZERINT EGY CSÍRASEJTRÉTEGB L
SZÁRMÁZÓ DAGANATOK ____ __^
Nyálmirigyek Pleomorf adenoma Nyálmirigyek malignus kevert daganata
(nyálmirigyek kevert daganata)
Vesekezdemény Wilms-tumor _

TÖBB NEOPLASTICUS SEJTTÍPUSBÓL ÁLLÓ, TÖBB CSÍRASEJTRÉTEGB L S Z Á R M A Z Ó -T E R A TO G E N DAGANATOK

Totipotens sejtek gonadokban Érett teratoma, dermoid cysta Éretlen teratoma, teratocarcinoma
v. embrionális maradványokban

te le le h e t L a n g e rh a n s -s z ig e te k k e l és e x o k r in m ir ig y e k
k e l. A choristoma e ln e ve z é s n e o p la s m a k é n t h a n g z ik , és
íg y m essze m e g h a la d ja a h e t e ro tó p m a r a d v á n y c s e k é ly
je le n t s é g é t. B á rm e n n y ire is s a jn á la to s , h o g y a t u m o r o k
t e rm in o ló g iá ja n e m e gysz e r , r e n d k ív ü l fo n to s , m iv e l ez
a z a n y e lv , a m e lly e l a t u m o r o k te rm é s z e té t és je le n t s é
g é t m e g h a tá ro z z u k .
A B E N IG N U S ÉS M A L IN U S DAG ANATO K
J E LL E M Z I ------- -------------------------------------- -------------
A daganatos beteg számára nincs fontosabb, m int | |j
hallani, hogy „daganata jóindulatú”. Számos esetben e
a megállapítás nagy pontossággal megtehet a
felállított klinikai és anatómiai kritériumok alapjai1’
 egyes e se te k I x > >: n e m k ö n n y f e la d a t , m e r t a b e n ig n i-
tá sra és m a lig m t á s r a u t a ló je lle m z k e g y a r á n t je le n le h e t
n e k e gy tu m o rs /.ö v e tb e n . A z ily e n e s e te k a z o n b a n n e m
tú l g y a k o r ia k , és lé t e z ik n é g y m e g b í z h a tó k r it é r i u m , a m e
ly e k a la p já n a b e n ig n u s és m a lig n u s d a g a n a to k m e g k ü
lö n b ö z t e th e t k . E z e k a d if f e r e n c i á c ió és a z a n a p la s ia , a
n ö v e k e d é s i ü t e m , a lo k á lis in v a s io és a m e t a s t a s is .

D iffe re n c iá c ió é s a n a p l a s ia

A d if f e r e n c i á c ió és a z a n a p l a s i a c s a k a t u m o r tr a n s z
fo r m á it p a r e n c h y m a s e jtj e ir e v o n a t k o z i k . A p a r e n c h y m a -
s e jte k d if f e r e n c i á c ió j a m u t a t j a a z t , h o g y a d a g a n a ts e jt e k
m e n n y ir e h a s o n lí t a n a k m o r f o l ó g i a i és f u n k c io n á lis s z e m 6-3. ábra
p o n tb ó l n o r m á lis e l d e ik h e z . A v é r e llá t á s t b iz t o s í t ó s t r o A b r jól differenciált laphámsejtes carcinomája. A daganatsejtek felt n en
m a d ö n t f o n to s s á g ú a d a g a n a t n ö v e k e d é s e s z e m p o n t já hasonlítanak a normális laphámsejtekre. A tumorban intercellularis hidak és
b ó l, d e n e m n y ú j t s e g íts é g e t a b e n ig n u s és a m a lig n u s d a szarugyöngyök (nyíl) láthatók (dr. Trace Worrell, Department of Pathology,
g a n a to k e lk ü lö n í t é s é b e n . A s t r o m a lis k ö t s z ö v e t m e n n y i University of Texas Southwestern Medical School, Dallas szívességéb l)
sége a z o n b a n m e g h a t á ro z z a a t u m o r k o n z is z t e n c iá j á t .
E gyes d a g a n a to k s r , b s é g e s f ib r o s u s s t r o m á t h o z n a k és minél anaplasticusabb egy daganat, annál k ev ésb é való
lé tre (d e s m o p la s ia ) , a m e ly k e m é n n y é t e s z i k e t , e z e k a z szín , h ogy sp eciális fun k ció s tevékenysége van.
ú n . s c irrh o s u s d a g a n a to k . A d if f e r e n c i á l a t l a n s e jt e k b l á lló m a lig n u s d a g a n a to k a t
A b e n ig n u s t u m o r o k j ó l d if f e r e n c i á lt s e jt e k b l á lln a k , anaplasticusn ak n e v e z ik . A d if f e r e n c i á c ió h iá n y a v a g y a z
a m e ly e k ig e n h a s o n lí t a n a k n o r m á l is m e g f e l e l ik h e z . A l i a n a p la s ia a m a lig n u s d a g a n a t f is m é rv e . A z anaplasia sz ó
p o m a li p id v a c u o lu m o k k a l t e l t p l a z m á jú é r e t t z s í rs e jt e k s z e r in t d e d if f e r e n c i á c ió t ( v is s z a a la k u lá s t) je le n t; a d e d iff e -
b l á ll, a c h o n d r o m a p e d ig p o r c m á t r ix o t s z in t e t iz á ló é r e t t r e n c i á c ió t e h á t a n o r m á lis s e jt e k s t r u k t u r á lis és f u n k c io
p o r c s e jt e k b l é p ü l f e l; m in d e z e k a m o r f o l ó g i a i és f u n k n á lis d if f e r e n c i á lts á g á n a k e lv e sz té s e . M a i is m e r e t e in k a la p
c io n á lis d if f e r e n c i á c ió b i z o n y í t é k a i. A j ó l d if f e r e n c i á lt b e já n a d a g a n a t o k - v a g y le g a lá b b is e g y r é s z ü k - a s z ö v e t e k
n ig n u s t u m o r o k b a n a m it o s is o k s z á m a r e n d k í v ü l a la b e n lé v s s e jt e k b l k e l e t k e z n e k , íg y in k á b b a d if f e r e n c i á
cso n y , k o n f i g u r á c ió j u k n o r m á lis . c ió h ib á j a , s e m m in t a s p e c ia liz á lt s e jt e k d e d if f e r e n c i á c ió j a
A m a lig n u s d a g a n a t o k je l e n t s e n k ü lö n b ö z n e k e g y f e le l s a d if f e r e n c i á l a t l a n t u m o r o k k i a la k u l á s á é r t . Ú ja b b
m á s tó l d if f e r e n c i á c ió s z e m p o n t já b ó l. A z e g y i k v é g le t e t v iz s g á l a t o k a r r a u t a ln a k , h o g y n é h á n y e s e tb e n a c a r c in o -
a te lje s e n d if f e r e n c i á l a t l a n , a n a p l a s t ic u s t u m o r o k , a m á g e n e s is s o r á n é r e t t s e jt e k d e d if f e r e n c i á ló d n a k .
s ik a t p e d ig a k i in d u l á s i s z ö v e th e z r e n d k í v ü l h a s o n ló A z a n a p la s tic u s s e jt e k k if e je z e t t pleomorfizmust (a z a z
d a g a n a to k a l k o t j á k . A p a jz s m ir ig y j ó l d if f e r e n c i á lt a d e - a l a k - és m é r e tb e li v á lto z a to s s á g o t) m u t a t n a k (6 -4 . ábra).
n o c a r c in o m á j a p é ld á u l n o r m á l is m e g je le n é s f o ll i c u lu s o -
k a t t a r t a lm a z h a t . A z ily e n d a g a n a to k a t n e h é z m e g k ü lö n
b ö z t e tn i a n e m d a g a n a to s p r o li f e r á c i ó k t ó l . E k é t v é g le t
k ö z ö t t h e ly e z k e d n e k e l a m ér sékelten differen ciált d a g a
n a to k .
M in é l d if f e r e n c i á lt a b b e g y t u m o r s e jt , a n n á l jo b b a n
m e g rz i n o r m á lis m e g f e le l jé n e k f u n k c i ó i t . A b e n ig n u s
és j ó l d if f e r e n c i á lt m a lig n u s e n d o k r in t u m o r o k g y a k r a n
te rm e ln e k a n o r m á lis m e g f e l e l jü k r e j e lle m z h o r m o n o
k a t . A j ó l d if f e r e n c i á lt la p h á m s e jt e s c a r c in o m á k k e r a t in t
t e rm e ln e k (6 -3 . á b ra), a j ó l d if f e r e n c i á lt h e p a to c e llu l a r is
c a r c in o m á k p e d ig e p é t. E g y e s t u m o r o k n a k u g y a n a k k o r
e l re n e m l á t h a t ó m k ö d é s ü k le h e t. T e rm e lh e tn e k fo e t a -
lis f e h é r jé t ( a n t ig é n t ) , a m i t a f e ln t t s z e rv e z e t h a s o n ló
s e jtje i n e m . A n e m e n d o k r in e r e d e t d a g a n a to k s z in t e t i
z á lh a tn a k h o r m o n o k a t , e z a z ú n . e c to p iá s h o r m o n t e r 6-4. ábra
m e lé s. A b r o n c h u s c a r c in o m á k t e r m e lh e tn e k a d r e n o k o r t i-
A harántcsíkolt izom anaplasticus daganata (rhabdomyosarcoma). Figyeljük
k o t r o p h o r m o n t ( A C T H ) , m e llé k p a jz s m ir ig y r e je lle m z meg a markáns cellularis és nuclearis pleomorfizmust, a hyperchromaticus
h o r m o n t , in z u lin t , g lü k a g o n t és m á s h o r m o n o k a t . E r r l magokat és a daganatos óriássejteket (dr. Trace Worrell, Department of Pat
a je le n s é g r l k é s b b ré s z le te s e b b e n s z ó lu n k . A k iv é t e le k hology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas szívessé
e lle n é re a z m o n d h a tó , h o g y minél gyorsabb an növek szik géb l)
 6. feit•zet i Daganatok
képz dés teljes struktúráját. Az isia a legszcls séto.
sebb sejtnövekedesi /.avar a scjff.-r .1iterációk palettáján
Miel tt befejeznénk a dífferen láció cs az anaplasia tél
makörét, beszélnünk kell a dysplasiáról, amely rendeli»,
nes, de nem neoplasticus proliferációt jelent. A dysplasu
az egy es s e jt e k un if o r mit ásá n a k , valamin t architektúrák
o r i e n t á c i ó já n a k e lv e sz t é s é t je len ti. F leg az epithelekben
fordul el . A dysplasticus sejtek jelent s pleomorfizmust
(alaki és méretbeli változatosságot) mutatnak, és gyakran
sötéten fest d (hyperchrom) magjuk van, amelyek ab
normálisán nagyok a sejt méretéhez képest. Mitoticus
alak is több van a szokásosnál. A mitosisok gyakran atí
pusos lokalizációban jelennek meg az epithelben. Adys
plasticus elszarusodó laphámban a mitosisok nem korlá
6-5. ábra ___________________________________ tozódnak a basalis rétegekre, mint normális körülmé
A2 anaplasticus tumorsejtek nagy felbontással készült felvétele mutatja
nyek között, hanem megjelenhetnek bármelyik, akár a
a sejtek és sejtmagok méret- és alakbeli változatosságát. A kép középs felszíni sejtrétegben is. Ez a szerkezet teljes felbomlását
részén lév sejtben rendellenes, hárompólusú mitoticus orsó figyelhet meg jelenti. A normális érés során a basalis hámréteg colum-
naris sejtjei a szokásos érés során a felszín irányába ella
posodnak; ehelyett sötét, basalis kinézet sejtek rendezet
A magok hyperchromaticusak (sötétre fest dnek) és na len összevisszasága jelenik meg a hám teljes szélességében
gyok. A mag-cytoplasma arány közelíthet az 1 : 1-hez a (6 -6 . á b r a). Amikor a dysplasticus elváltozások márkife
normális 1: 4 vagy 1: 6 helyett. Ó riássejt ek alakulhatnak jezettek, és az epithelt teljes mélységében érintik, a laesiót
ki, melyek jelent sen nagyobbak a szomszédos sejteknél, c a r c in o ma in situnaV. nevezik, ami a daganat praeinvasiv
és hatalmas magjuk van vagy többmagvúak. Az an aplas szakasza (19. fejezet). Dysplasticus elváltozások gyakran
ticus sejtmagok változatosak, méretük és alakjuk bizarr. találhatók daganatos elváltozások környezetében. Dohá
A kromatin durva és összecsapzódott, a nucleolusok pe nyosokon végzett hosszú távú vizsgálatok igazolják,
dig meghökkent méret ek lehetnek. Ami még fontosabb, hogy az epithelialis dysplasia majdnem mindig el re jelzi
gyakran a mitosisok száma magas, megjelenésük atípusos. a daganat megjelenését, azonban a dysplasia szó önma
Ilyenkor rendezetlen, többszörös mitoticus orsók látha gá b a n , min sítés n é l k ü l n em j e l ö l daga n a to t, és a dyspla-
tók, amelyek néha három- és négypólusú formában jelen siá k n em f e jl d n e k sz ü k s égsz er en daganatt á. Az enyhe
nek meg (6-5. ábra). Az anaplasticus sejtek rendszerint és mérsékelt elváltozások, amelyek az epithelt nem teljes
elvesztik egymáshoz viszonyított orientációjukat (vagyis el kiterjedtségében érintik, reverzibilisek lehetnek, és a fel
veszítik normális polaritásukat). Kötegekben és csopor tételezett kiváltó ok megszüntetésével az epithel visszatér
tokban növekedhetnek, elveszítve a mirigy- és a laphám- het normális állapotába.

6-6. ábra
( A ) C a r c i n o m a i s s i t u . A k i s n a g y í t á s ú f e l v é t e l e n l á t h a t ó , h o g y a z e p i t h e l t t e l j e s t e r j e d e l m é b e n a t f p u s o s d y s p l a s t i c u s s e j t e k h e l y e t t e s í t i k . A la p h á m se jt e k n e k

n in c s s z a b á ly o s d i f f e r e n c iá c ió ju k . A b a s a l i s m e m b r á n é rin t e t l e n , é s a s u b e p i t h e li a l is s t r o m á b a n n i n c s d a g a n a t s e j t . ( B ) U g y a n a z o n s z ö v e t m ásik régiójának

n a g y f e lb o n t á s ú f e lv é t e le . A f e lv é t e le n a n o rm á lis d if f e r e n c iá c ió h ib á j a , k if e j e z e t t n u c le a r is é s c e llu l a r is p le o m o r f iz m u s é s s z á m o s , a f e ls z ín f e lé terjeszked
m it o t ic u s a l a k l á t h a t ó . A b a s a l i s m e m b r á n (a l u l) e z e n a m e t s z e t e n n e m l á t h a t ó
 6. f a n é t • Daganatok

N öv e k ed é si ü te m multiforméban (agydaganat) és akut myeloid leukaemiá-

ban. A daganatos ssejtek az eml carcinomasejtek keve
A legtöbb bcnignus daganat lassan, a legtöbb malignus sebb mint 2 %-át, a leukaemiasejtek 0 , 1-0 ,2 %-át képe
daganat viszont gyorsan növekszik. A malignus tumorok zik. Ez a megfigyelés a kezelésben lehet fontos. Azok a
lokálisan és távoli szervekbe terjedve (metastasist képez kezelések, amelyek hatásosak lehetnek az ssejtek leszár-
ve) végül a beteg halálát okozhatják. Ez alól az általáno mazottainak elpusztításában, érintetlenül hagyhatják a
sítás alól azonban számos daganat kivételt képezhet, és tumorregenerációra képes sejteket. Az, hogy minden tu
egyes benignus daganatok gyorsabban növekedhetnek, morban létezik-e ssejt, jelenleg még nem tisztázott.
mint a malignus daganatok. Az uterus leiomyomáinak
(jóindulatú simaizom-daganatok) növekedési ütemét pél
dául befolyásolja a kering ösztrogén szintje. Gyorsan nö L o k á lis in v a s io
vekedhetnek a terhesség alatt, majd növekedésük leáll
vagy atrophizálhatnak, és túlnyomóan heges és meszes A benignus daganat kiindulási helyén marad. A benig
szövetté alakulhatnak a menopausa után. Más hatások, nus daganatnak nincs infiltratiós, invasiós és metastasis-
köztük a vérellátás min sége is befolyásolhatják a benig képz képessége, mint a malignus daganatoknak. A fib-
nus tumorok növekedési ütemét. Megfigyelték, hogy a sel romák és adenomák például lassan terjeszkednek, leg
la turcicába zárt hypophysis adenomája hirtelen összezsu t ö bb j ü k fib r o s u s t okk al kö rü lzá rt, amely elválasztja ket
gorodik, feltehet en azért, mert a folyamatos növekedés a gazdaszövett l. A tok valószín leg a gazdaszervezet
elszorítja a vérellátást biztosító ereket, ami necrosishoz stromájából keletkezik, ahogy a parenchymasejtek elsor
vezet. Annak ellenére, hogy létezik bizonyos változatosság vadnak a terjeszked tumor nyomásának hatására. Ma
a tumorok növekedési üteme között, általánosságban ga a tumorstroma is hozzájárulhat a tok kialakulásához
igaz, hogy a legtöbb benignus daganat hosszú hónapokon (6-7. és 6-8. á b ra). Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy
vagy éveken át, lassan növekszik. nem min den benignus daga n a t o t vesz kö r ü l t ok . Az ute-
A malignus daga n a t ok n ö v e k e d é si ü tem e általá b a n rus leiomyomáját például a környez simaizomtól a nor-
párhuzamos differen ciáltsági f ok u kk al. Más szavakkal, a
rapidan növekv tumorok általában alacsonyan differen
ciáltak, jóllehet az egyes tumorok esetében a növekedési
ütem tekintetében nagy a variáció. Némelyik éveken ke
resztül lassan növekedik, majd gyors növekedésbe kezd,
ami az átalakult sejtek egy agresszív szubklónjának meg
jelenését jelzi. Más daganatok viszonylag lassan növe
kednek, és olyan kivételes példák is akadnak, amikor
a növekedés majdnem teljesen leáll. Még kivételesebb
esetekben a daganatok (különösen a choriocarcinomák) 6-7. ábra
necrosis következtében spontán regrediálhatnak, és csak
Az eml fibroadenomája. A sárgásbarna, tokkal körülvett kis tumor élesen
a metastasisokat hagyják maguk után. E ritka esetek ki
elkülönül a fehérebb eml szövett l
vételével az id múlásával a legtöbb daganat fokozatosan
növekszik, az egyik lassabban, a másik gyorsabban, de az
nem igaz, hogy egyszer csak „a semmib l” megjelennek.
Számos kísérleti és klinikai megfigyelés igazolja, hogy a
legtöbb - ha nem az összes - daganat évekig, néha évti
zedekig fejl dik, míg klinikailag észlelhet laesióvá válik.
A gyorsan növeked malignus daganatok centrális terü
leteiben gyakran ischaemiás necrosisok alakulnak ki,
mert a gazdaszervezetb l származó vérellátás nem tud lé
pést tartani a növekv sejttömeg oxigén- és tápanyag-
szükségletével.

Daganatos ssejt és sejtvonal. A klinikailag azonosít

ható daganatokat heterogén sejtpopuláció alkotja, ame
lyek egyetlen sejtb l, klonális sejtproliferáció révén ala
kulnak ki. Azt feltételezik, hogy ez a sejtpopuláció tartal
maz egy daganat ssejtet, amely hasonlóan a szöveti s
sejtekhez, rendelkezik azzal a tulajdonsággal, hogy tu
morképz dést indítson el, majd tartson fent. Napjaink
ban daganatos ssejteket vagy más néven tumoriniciáló
sejteket azonosítottak eml carcinomában, glioblastoma
6-8. ábra
Az eml 6-7. ábrán látható fibroadenomájának mikroszkópos képe. A fibro
sus tok (aluli élesen elhatárolja a daganatot a környez szövett l (dr. Trace
Worrell, Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medi-
cal School, Dallas szlvességéb í)

6 -9 . á b r a
Az eml invasiv ductalis carcinomájának metszlapja. A laesio centruma be
húzódott, és infiltrálja a környez eml szövetet. Az elváltozás k kemény ta
pintató
malis méhizomzat összenyomódott és elvékonyodott zó
nája választja el. Annak ellenére, hogy ezen laesiók körül
nincs jól fejlett tok, a tumor és környezete elhatárolható.
Létezik néhány olyan benignus daganat is, amelyek körül
sem tok, sem éles határ nincs; ez különösen a dermis
egyes benignus éreredet tumorára igaz. Ezeknek a kivé
teleknek az ismerete azért fontos, mert jóllehet a benig
nus daganatoknál a tokképz dés az általános, azonban a
tok hiánya nem jelenti azt, hogy a tumor malignus.
A malignus dagan atok n öv ek e d ésü k során a kö r n y e z
szöveteket foko za to sa n infiltrálják és d estru áljá k (6-9. és
6-10. ábra), és nem képeznek tokot. Azért léteznek olyan
ritka esetek, amikor úgy t nik, mintha tokkal rendelkez
ne egy lassan növekv malignus daganat, azonban a mik
roszkópos vizsgálattal ilyenkor apró, lábszer nyúlvá
nyok azonosíthatók, amelyek áthatolnak a tumor hatá
rain, és infiltrálják a szomszédos struktúrákat. A malig-
6-10. ábra
A 6 -9 . á b r á n l á t h a t ó e m l c a r c in o m a m i k r o s z k ó p o s m e g j e l e n é s e . A f e l v é t e
l e n tu m o rs e jt f é s z k e k é s -k ö t e g e k in f ilt r á lj á k a z e m l
t é t (h a s o n lí t s u k ö s s z e a 6- 8 . á b r á v a l). A t u m o r n a k n i n c s j ó l d e f i n i á l t t o k j a
(d r . T r a c e W o r r e l l , D e p a r t m e n t o f P a t h o l o g y , U n i v e r s i t y o f T e x a s S o u t h w e s
t e rn M e d i c a l S c h o o l, D a l l a s s z ív e s s é g é b l)
n u s d a g a n a to k i n f i l t r a t i v n ö v i c szükségessé t(w
h o g y a t u m o r o k se b é sz i e lt á " •' i esetén a kimet»,
t e rü le t a k ö r n y e z é p s z ö v e te i' < /é le s e b b sávját ¡S|^
g á b a fo g la lj a . A p a to ló g u s n a k g o n d o s a n m eg k e ll vizsgái*
n i a k im e ts z e t t t u m o r o k s z é le it, h o g y m eggy z djön ,•
la , h o g y n e m t a r t a lm a z d a g a n a to s s e jte k e t (ép széléi
A metastasisképzés után a lokális invasivitas a legmegbú
ha t ó bb jellemz , ami m egkülön bözteti a malignus da^
natot a benignustól.
M e t a s t a s is
A metastasis olyan másodlagos daganat (áttét) képz ,
dését jelenti, amely elkülönül az els dleges tumortól, és
távoli szövetben keletkeznek (6-11. ábra). Az invasivitas
és még in k á bb a m etastasisképzés az a tulajdonság, amely
alapján egyértelm en m egállapítható egy tumorról, hogy
malignus. Nem minden malignus daganatnak egyforma
azonban a metastasisképz potenciálja. Az egyik véglet a
b r basalis sejtes carcinomája és a központi idegrendszer
legtöbb primer daganata, amelyek invasivak kiindulási
helyükön, de ritkán képeznek metastasist. A másik végle
tet az osteosarcoma (csontsarcoma) képezi, amely a pri
mer tumor felfedezésének id pontéban már tüd áttétet
adott.
A újonnan diagnosztizált szolid tumoros (kizárva az
összes b rtumort, kivéve a melanomát) betegek mintegy
30%-ában klinikai módszerekkel kimutatható metasta
sis, további 2 0 %-ukban a diagnózis megállapításakor
rejtett metastasis van jelen.
Általában minél anaplasticusabb és minél nagyobb a
primer daganat, annál valószín bb a metastasis jelenléte,
ugyanakkor számos kivétel is van. Ismeretesek rendkívül
kicsiny daganatok, amelyek metastasist képeztek, és el
lenkez leg, néhány nagy laesio, ami nem. A disseminatio
nagyon hátrányosan befolyásolja, vagy éppen lehetetlen
né teszi a betegség gyógyítását, ezért nyilvánvaló, hogya
betegnek a metastasisok kialakulásának megel zésével
tehetnénk a legjobbat.
A malignus daganatok három módon terjedhetnek:
(1) testüregeken belül, (2) lymphaticus és (3) haematogen
úton. Elméletileg el fordulhat ugyan a tumorsejtek di-
rekt transzplantációja is (pl. sebészeti m szerr l vagy a
sebész keszty jér l), ez a klinikai gyakorlatban azonban
rendkívül ritka, és a terjedésnek mindenképpen mesterse-
ges módja.
Impla n t á c ió val t e r je d n e k a daga n a t ok , amikor beha
tolnak egy testüregbe. Ez a terjedési mód különösen p'
lemz az ovariumcarcinomákra, amelyek gyakran kiter
jedten beborítják a peritonealis felszíneket. Ezek az átte-
tek a szó szoros értelmében bevonják a teljes peritonealis
felszínt, de nem hatolnak be a hasi szervek parenchyma-
s tro m á já t é s z s írs z ö v e
jába. Ez egy jó példa arra, hogy egy tumor implantációs
képessége elkülönül invasiós képességét l. A közpon11
idegrendszer tumorai, köztük a medulloblastoma vagy31
ependymoma, betörnek az agykamrákba, és a liquor^
eljuthatnak ... . cs a gerincvel meningcalis felszíneire,
ahol megtapiui'áttéteket képezhetnek.
A lymphaúcus t erjed és inkább a carcinomákra jellem
z , míg a ha e ma to g e n út valamennyi malignus daganat
ra. Mivel számos összeköttetés van a nyirokrendszer és
az érrendszer között, a tumorok minden formája terjed
het egyik vagy mindkét rendszeren keresztül. A nyirok
csomó-érintettség mintázata f ként a primer tumor he
lyét l és az adott régió természetes nyirokelvezetési útvo
nalaitól függ. A légutakban keletkezett tüd carcinomák
el ször a regionális bronchialis nyirokcsomókba, majd
a tracheobronchialis és hilaris nyirokcsomókba adnak
metastatist. Az eml carcinoma rendszerint a fels küls
kvadránsban alakul ki, és el ször az axillaris nyirokcso
mókra terjed át. A medialis eml carcinomák a mellkasfa 6-11. ábra
lon át az a. mammaria intema mentén elhelyezked nyi M e t a s t a s is o k k a l t e li m á j

rokcsomókba drenálódhatnak. Ezután mindkét esetben a

supraclavicularis és az infraclavicularis nyirokcsomók
válhatnak tumorossá. Egyes esetekben a daganatos sejtek
a nyirokutakon terjedve kihagyhatják a legközelebbi nyi
rokcsomókat, de megtelepednek egy távolabbiban, ez az
ún. skippirtg metastasis. A tumorsejtek áthaladhatnak a
nyirokcsatomákon, és végül a ductus thoracicuson ke
resztül az érpályába kerülhetnek.
A sentinel nyirokcsomó („ rszemnyirokcsomó”) az a
legközelebbi regionális nyirokcsomó, amelyhez els ként
érkezik a nyirok a tumorból. Ez a nyirokcsomó a nyirok-
utakba fecskendezett kék festék vagy nyomjelz izotóp
segítségével azonosítható. A sentinel nyirokcsomó biop-
siája és szövettani vizsgálata lehet vé teszi a tumor kiter-
jedtségének megítélését, és ennek alapján a terápiás stra
tégia kidolgozását.
Meg kell jegyezni azonban, hogy a primer tumor kö
rüli nyirokcsomók megnagyobbodása általában metasta-
ticus terjedésre utal ugyan, mégsem jelent mindig áttétet.
A daganatok necroticus sejttörmelékei és a tumorantigé
nek ugyanis gyakran reaktív elváltozásokat - a nyiroktü
sz k expanzióját (follicularis hyperplasia), a subcapsula
ris sinusok macrophagjainak pro]iterációját (sinus histio
cytosis) - idéznek el a nyirokcsomókban.
A ha e ma t o g e n t e rjed és a malignus daganatok legrette
gettebb következménye. Ez leggyakrabban a sarcomák
terjedési útvonala, de a carcinomák esetén is el fordul.

Endometrium
Tuba uterina

B E N IG N U S M A LIG N U S
(L e io m yo m a ) (L e i o m y o s a rc o m a )
Kisméret N e m inv a siv N a gym é re t Lo k á lis a n i nv a s iv
Él e s e n elhat árolódott N e m met astatizál N e m é l e s e n e lh at árolódott M e t a st a tiz á l
La ss a n növ e k v Jó l diff erenci ált G y o rs a n n ö v e k v , v é rz é s e k e t Ala csony a n
é s n e crosist t art a lm a z diff ere nciált

6-12. á bra

A myometrium bemgnus daganatának (leiomyoma) és malignus daganatának (leiomyosarcoma) összehasonlítása

 H fe je z e t • Oaganatok
M in t az v á rh a tó , az a rté riá k o n n e h e z e bb á th a to ln i, m in t
a v é n á kon . A vénás in v a sio so rá n a tu m o r k iin d u lá s i h e
ly é r l a vénás elvezetés s z á llítja a tu m o rs e jte k e t. A t u
m orse jte k á lta lá b a n az e ls k a p illa r iz á lt te rü le te n a k a d
n a k fenn. M iu t á n a p o rt a lis t e rü le t összes e lve z e té se a
m á jb a á ra m lik , a véna c a v á b ó l jö v összes v é r p e d ig a tü
d b e , a haematogen terjedés során leggyakrabban érin
tett másodlagos szervek a máj és a tüd . A g e rin c o s z lo p
m e lle tt k e le tk e z e tt d a g a n a to k g y a k ra n a p a ra v e rte te b ra -
lis p le xuson k e re sz tü l e m b o liz á ln a k ; v a ló s z ín le g e zen a z
ú tvo n a lo n a la k u ln a k k i a p a jz s m irig y - és a p ro s t a t a c a r c i-
no m á k g y a k o ri c s ig o ly a á tté te i.
Egyes c a rc in o m á k h a jla m o s a k a v é n á k b a tö rn i. A vese
sejtes c a rc inom a g y a k ra n b e h a to l a v e s e vé n á kb a , a h o l k í -
gyószer en a véna cava in f e rio rig n ö v e k s z ik , n é h a e lé rv e a
szívüregeket. A h e p a to c e llu la ris c a rc in o m á k g y a k r a n á th a
to ln a k a p o rta lis és h e p a ticus e re k e n , és r a jtu k k e re s z tü l
n n e k a f vé n á kb a . F igy e le m re m é ltó , h o g y ez a v é n á n b e
lü li növekedés n e m já r k it e rje d t tu m o rd is s e m in a tió v a l.
Számos m egfigye lé s tá m a s z tja a lá , h o g y p u s z tá n a t u
m o r a n a tó m ia i e lh e lye zk e dé se és a vé n á s e lv e z e té s ú t v o
n a la i nem m a g y a rá z z á k te lje s e n a m e ta s ta s is o k sz is z té
más m egjelenéséne k h e ly é t. A p ro s t a t a c a r c in o m a p é ld á u l
g y a k ra n a c s o n to k b a , a b ro n c h o g e n c a r c in o m á k a m e l
lé kvesébe és a z a gyb a , a n e u ro b la s to m á k p e d ig a m á jb a
és a cso n to k b a h a jla m o s a k te rje n i. E zz e l sz e m b e n a v á z iz
m o k rit k á n sz o lg á ln a k a m e ta s ta tic u s d a g a n a to k h e ly s z í
n é ü l. A tu m o rs e jte k s z ö v e tsp e c ifik u s h o m in g já n a k m o le
k u lá ris a la p ja iró l k é s bb s z ó lu n k .
Ö sszegzésképpen, a z e d d ig t á rg y a lt je lle m z k - a m it a
6-12. ábra fo g la l össze - a la p já n lehe tséges a b e n ig n u s és
a m a lig n u s d a g a n a to k m e g k ü lö n b ö z te té s e . A t u m o r o k
sz erke z eténe k és vise lk e d é sé n e k m e g ism e ré se u t á n á t t é r
h e tü n k te rm é sz e tü k és e re d e tü k k é rd é s e ire .
| Összefoglalás ~ és a legtöbb halálesetet okozó daganatokat a 6-13. ábra
A b e n ignus és m a lig n u s d a g a n a to k je lle m z i:
• A b e nignus és m a lig n u s d a g a n a to k a tu m o r d if f e -
re n c iá c ió já n a k m é rté k e , nö v e k e d é si ü te m e , a lo k á lis
in v a s io és a m e ta s ta s is k é p z képesség a la p já n k ü lö
n í th e t k el.
• A b e n ignus d a g a n a to k jó l d iff e r e n c iá lt a k és h a s o n
líta n a k a rra a szöve tre , m e ly b l s z á rm a z n a k . A m a
lig n u s d a g a n a to k kevéssé v a g y e g y á lta lá n n e m d if f e
re n c iá lta k (a n a p la stic u s a k ).
• A b e nignus d a g a n a to k la ssa n n n e k , m íg a m a lig -
nus a k á lta lá b a n g yo rs a bb a n .
• A b e nignus d a g a n a to k élesen e lh a t á ro ló d n a k k ö r
n y e z e tü k t l és to k k a l re n d e lk e z n e k . A m a lig n u s d a
g a n a to k gyengén h a tá ro ló d n a k e l k ö rn y e z e tü k t l, és
b e sz rik a k ö rn y e z n o rm á lis sz ö v e te k e t.
• A b e nignus d a g a n a to k cs a k k iin d u lá s i h e ly ü k ö n
növe k e dn e k , a m a lig n u s d a g a n a to k b e s z rik k ö rn y e
z e tü k e t és tá v o li m e ta s ta s iso k a t a d n a k .
E P ID E M IO L Ó G IA
Mivel egy daganat a sejtek növekedésének és viseli,
désének rendellenessége, ezért keletkezésének végs olt'
cellularis, illetve molekuláris szinten kell keresni. A<U
natok epidemiológiája jelent s mértékben hozzájárulha
a tumorok eredetének megismeréséhez. Az a széles kjj,
ben elfogadott elmélet, amely szerint a dohányzás ok
okozati összefüggésben van a tüd tumorok kialakulásá
val, els sorban epidemiológiai kutatásokból szármád
A nyugati világ és Afrika étkezési szokásainak és acolon,
carcinoma incidenciájának összehasonlítása vezetett arra
a felismerésre, hogy az ételek zsír- és rosttartalma fontos
tényez lehet ennek a daganatnak a kialakulásában.
A daganatos betegségek okainak mélyebb megismerését
az egyes daganatok el fordulásával kapcsolatos környe
zeti, faji (esetleg örökletes) és kulturális hatások epidemi
ológiai vizsgálata teszi lehet vé. Egyes betegségek, ame
lyekhez a daganat kialakulásának fokozott kockázata
társul (praeneoplasticus betegségek), szintén közelebb
visznek a tumorpatogenezis megismeréséhez. A követke
z kben el ször összefoglaljuk a daganatos állapotok in-
cidenciáját, hogy betekintést nyerjünk a „rákprobléma”
nagyságrendjébe, ezután áttekintjük a daganatos betegsé
gekre való hajlamot befolyásoló környezeti tényez ket
A d a g a n a tos b e te g s é g e k in c id e n c i á ja
A daganatos betegségek egyes formáinak kialakulási
valószín sége bizonyos mértékig megjósolható az inri-
dencia és a mortalitás nemzeti adatai alapján. Összessé
gében 2006-ban 1,4 millióra becsülik az új daganatos
esetek számát az Egyesült Államokban, és 565 500 em
ber halálát okozzák daganatos betegségek ugyanott. Ada
ganatos betegségek leggyakoribb formáinak incidenciáját
mutatja. Az egyes malignus daganatok halálozási aránya
megváltozott. Különösen figyelemre méltó a jelent s nö
vekedés a férfiak daganatos halálozásában, ami f leg a
tüd carcinomáknak tudható be. Az utóbbi id ben ez
végre csökkenésnek indult. Ezzel szemben a n k daganat
miatti halálozása enyhén csökkent, amely f leg a cervix-,
gyomor- és vastagbéldaganatok halálozási arányában be
következett mérsékl désnek tudható be. Ezeket a pozitív
változásokat több mint ellensúlyozza a tüd carcinoma
gyakoriságának emelkedése a n k körében, ahol koráb
ban ez a típusú tumor viszonylag ritka volt. A cervixcar-
cinoma csökken halálozási aránya egyértelm en a car-
cinomát korán, még a gyógyítható stádiumban kimutató
citológiai vizsgálatok széleskör elterjedésének köszön
het . A vastagbél- és a gyomortumorok halálozási ara
nyában bekövetkezett csökkenés okai nem világosak, de
egyes feltételezések szerint a táplálkozás során elszenve
dett carcinogenexpozíció csökkenése lehet az egyik ok.
A nemzetközi tendenciák Magyarországon is érvénye
sülnek, de nem minden téren. El ször is fontos meg)e-
 O afM ialil

A) A DAGAN ¿VTOS Bl : t e g s é g e k b e c s ü l t i n c i d e n c i á j a B) A DAGANATOS B ETE GSÉ G E K B ECSÜLT HALÁLOZÁSI ARÁNYA

2006-RA A. ECíYESÜL* r ÁLLAMO K BAN HELY É S N E M SZERINT* 2006-RA AZ EGYESÜLT ÁLLAMOKBAN HELY ÉS N EM SZERINT

Prostata 31% Eml Tüd és 31% Túd és

33% O / * — "n bronchus bronchus
Tüd és 13% < ) í i 12% Tüd és
bronchus bronchus Prostata Eml
Colon 10% /
1 (\ S
J
( 11% Colon Colon- Colon-
ós rectum és rectum ós rectum ós rectum
Húgy 6% / l ) 6% Méhtest Hasnyálmirigy Hasnyálmirigy
hólyag
4 % Non-Hodgkin- Leukaemia Petefészek
B r- 5 % lymphoma
melanoma Nyel cs Leukaemia
4 % B r-
Non-Hodgkin- 4 % I Y l , melanoma Máj Méhtest
lymphoma Ovarium Non-Hodgkin- Non-Hodgkin-
3%
Vese 3% \ / H lymphoma lymphoma
3% Pajzsmirigy
Szájüreg 3% \ \ fiJ Húgy Agy
2% Pancreas hólyag
Leukaemia Myeloma
3% \ I I 2% Húgy Vese multiplex
Pancreas 2% W J hólyag
Összes többi 23% 23% Összes többi
Összes többi 18% ^ \ / N 22% Összes többi lokalizáció lokalizáció
lokalizáció lokalizáció
'K iv é v e a b r b a s a lis é s la p h á m s e jt e s c a rc in o m á já t,
v a la m in t a z in s itu c a rc in o m á t (d e b e le é rtv e a h ú g y h ó ly a g o t)

6-13. ábra
A daganatos betegségek incidenciája és mortalitása a daganat kiindulási helye és nem szerint (Jemal. A., et al.: Cancer statistics, 2006. CA Cancer J. Clin.
56:106,2006., módosítva)

gyezni, hogy hazánkban a malignus daganatok gyakori gyakoriságát és halálozását tekintve Európában, ami a
sága és f leg az emiatti halálozás jóval magasabb, mint dohányzás extrém mérték elterjedtségének tulajdonítha
Európa fejlettebb régióiban. Évente több mint 65 000 új tó. Hasonlóképp, hazánk vezet helyen áll Európában a
daganatos esetet észlelnek hazánkban, és több mint férfiak ajak-, szájüregi és gégerák-halálozása tekintetében
30 000 ember hal meg daganaros betegségek miatt (6-14. olyannyira, hogy ezek megel zik a prostatacarcinoma
ábra), ami a szív- és érrendszeri betegségek okozta halá miatti halálozást is. Ezen daganatok elterjedtsége is els
lozást követ 2. helyet jelenti. Hazánk mindkét nemese sorban a dohányzás és a mértéktelen alkoholfogyasztás
tében vezet helyen áll a tüd rcarcinoma el fordulási következménye. Magyarországon egy másik sajátosság,

B EJELENTETT DAGANATOS ESETE K A DAGANATOS B ETE G SÉ G E K MIATTI HALÁLESETE K SZÁMA

FÉRFIAK N K F ÉRFIA K N K

L okalizáció Esetszá m L ok alizáció Esetszá m L ok alizáció E setszá m L ok alizá ció Esetszá m

Tüd 6 605 Eml 7 553 Tüd 5 336 Tüd 2 235
Colon és rectum 4 859 Colon és rectum 4 203 Colon és rectum 2 462 Colon és rectum 2 095
Prostata 4 027 Tüd 3 556 Ajak és szájüreg 1 298 Eml 2 085
Ajak és szájüreg 3 011 Nyirok- ós vérképz - 1 728 Prostata 1 077 Nyirok- ós vérképz - 857
rendszer Gyomor 984 rendszer
Húgyhólyag 1 882 Pancreas 803
Méhtest 1 289 Nyirok- ós vérképz - 838
Nyirok- és vérképz 1 626 rendszer Gyomor 738
rendszer Ovarium 1 271
Pancreas 808 Ovarium 612
Vese 1 345 Cervix 10 9 8
Húgyhólyag 559 Epehólyag 467
Gyomor 1 326 Gyomor 10 2 8 Máj 527 Cervix 416
Gége 1 176 Vese 908 Nyel cs 495 Méhtest 375
összesen: 34 008 összesen: 32 394 összesen 17 134 összesen 13 481

6-14. ábra
Újonnan bejelentett daganatos betegségek ós dagantos betegségek m iatti halálesetek száma Magyarországon 2005-ben (Ottó, S/.. Kásler, M .: Európai és
hazai kihívások az onkológiában. M agyar Onkológia, 52:21-33,2008.)
 6. fejezet • Daganatok

hogy a n k m é h n y a k rá k m ia t t i h a lá lo z á s a ig e n m a g a s , a daganatok egyes form; halálozási arányába

a m i a nem k ie lé g í t sz ré si a k tiv it á s n a k tu d h a tó be.
A sz ré si p ro g r a m o k je le n t s é g é t m i sem b iz o n y í tja jo b
b a n , m in t h o g y a z e m l r á k g y a k o ris á g te k in te té b e n a z e l
s h e ly e n á ll u g y a n , az e m l r á k m ia t t i h a lá lo z á s c s a k a 3 .
h e ly e t fo g la lja e l, a m i a z e gyre in te n z ív e b b s z r p ro g r a
m o k n a k köszönh e t .
Földrajzi és környezeti tényez k
A t u m o r o k m o le k u lá r is p a to g e n e z is é n e k m e g é rté s é
h e z a z ö rö k le t e s d a g a n a to k e le m z é s e s o k b a n h o z z á já
r u lt , a z o n b a n m e g k e ll je g y e z n i, h o g y a t ú ls ú ly b a n lé v
s p o ra d ik u s d a g a n a to k d ö n t o k a i a s z o m a tik u s m u t á
c ió k h o z v e z e t k ö rn y e z e ti f a k t o r o k . E z t t á m a s z t j á k a lá
megmutatkozó földrajzi ki; gek. Az eml tumoj
halálozási aránya például ör magasabb az Egy*
sült Á llam okban, mint Jap . Ezzel szemben a gL
m ortum orok halálozási ai Japánban hétszer
gyobb, mind a n k, mind a férfiak között, mintazUSA
bán. A hepatocellularis carcinom a viszonylag ritka a?
U SA -ban, de a leggyakoribb halálok a bennszülött afrí
kai populációban. Szinte minden bizonyíték arra util
hogy ezek a földrajzi különbségek inkább környezeti
m int genetikai eredet ek. Az USA-ban él második ge-
nerációs jap án o k egyes daganatos betegségek miatti ha-
lálozási aránya a Ja p á n b a n él japánok és a több gene-
ráció óta A m erikában él japánok halálozási aránya
k özö tt van. A két arány m inden generációval közelebb
kerül egym áshoz.

6-2. táblázat. Foglalkozási daganatos b e te gs é g e k

Ágensek H u m án dagana tok k iin du lá s i he lye J e lle m z h a sz n á la t v a gy e l fo r du lá s

vagy ágenscsopo r tok
Arzén és vegyületei
és típusa, a m elye k r e van
elfogadható bizonyíté k
Tüd , b r, haemangiosarcoma
Fémolvasztás mellékterméke. Ötvözetek, elektromos és félvezet
eszközök, gyógyszerek, növényvéd szerek és gombaöl szerek
összetev je

Azbeszt Tüd , mesothelioma; Korábban sok helyen alkalmazták t z-, h - és súrlódási

gyomor-bél rendszer ellenállósága miatt. Jelenleg is megtalálható régebbi épületekben
(nyel cs , gyomor, vastagbél) és t zálló szövetekben, frikciós anyagokban (pl. fékbetét), alátét
lemezekben, kátránypapírokban és padlóburkolatokban

Benzol Leukaemia, Hodgkin-lymphoma A könny olaj f alkotóeleme. Használata oldószerként csökken,

de alkalmazzák a nyomtatásban, a litográfiában, a vegytisztításban,
a súrolószerekben, a festékekben és a mosószerekben.
Régebben széleskör en használták oldószerként és füstöl szerként

Bérillium és vegyületei Tüd Rakéták és rjárm vek üzemanyaga. Használják szilárdítónak

könny fémötvözetekhez, különösen az rrepül gép-iparban
és az atomreaktorokban

Etilén-oxid Leukaemia Gyümölcsök és diófélék érlel szere. Használatos még rakéta

üzemanyagban, kémiai szintézisben, élelmiszerek és textilek
füstöl anyagaiban, kórházi m szerek fert tlenít szereiben

Kadmium és vegyületei Prostata Sárga festékek és fényporok. M egtalálható forrasztóanyagokban.

Alkalmazzák akkumulátorokban és fémburkolatok, valamint
fémbevonatok ötvöz anyagaként
Krómvegyületek Tüd Fémötvözetek, festékek, pigmentek és tartósítószerek alkotórésze
Nikkelvegyületek Orr, tüd Nikkelbevonat. Vasötvözetek, kerámiák és akkumulátorok alkotó
eleme. A rozsdamentes acél ívhegesztésének mellékterméke
Radon Tüd Urántartalmú ásványok bomlásából. Komoly kockázat k fejt kben
és bomlási termékei és föld alatti bányákban
Vinil-klorid Máj, angiosarcoma H t folyadék. Vinllpollmerek alapanyaga. M a n y a g ra g a s z tó k b a n
használták. Régebben inért hajtógáz aeroszol palackokban

Módosítva: Stellman, J. M „ Stellman, S. D.: Cancer and workplace. CA Cancer J. Clin., 46 :70 ,1996 .
 Daganat«*

N e m k e vi- órnyezeti r á k k e lt a n y a g o k s z á m a . O t t 6-3. tá b lá z a t

leselkedne k .1 " nyezetben, a m u n k a h e ly e n , a z é le lm is z e Ö rö k lö tt h a jla m d a g a n a tos b e te g s é g e k kialakulására
rekben és a személyes s z o k á s o k b a n . L e h e tn e k e g y e t e m le
gesek, m in t a n a p fé n y , e l f o r d u lh a t n a k s a já to s a n v á ro s i ÖRÖKL D D A G A N A TSZINDR Ó M Á K (autoszom ális domináns)
k ö rü lm é n y e k k ö z ö t t (p l. a z a z b e s z t) v a g y k o r l á t o z ó d h a t Gén Örökölt predlszpozlció
nak b iz o n y o s fo g la lk o z á s o k r a (6 -2 . táblázat). E g y e s é t k e
RB Retinoblastoma
zési s z o k á so k is s z ó b a jö h e tn e k h a jl a m o s í tó t é n y e z k é n t .
p53 Li-Fraumeni-szindroma (különböz tumorok)
A lehetséges k ö r n y e z e t i h a t á s o k k ö z ü l a le g a g g a s z tó b b a k
p16 /I N K4A M elanom a
a szem é lyes s z o k á s o k , k ü lö n ö s e n a d o h á n y z á s és a k r ó n i
APC Familiáris adenomatosus polyposis/
kus a lk o h o lfo g y a s z t á s . A c e r v ix c a r c in o m a k o c k á z a t á t b e
coloncarcinoma
fo ly á s o lja a z é l e t k o r a z e ls k ö z ö s ü lé s k o r , ille t v e a s z e x u á
NF1, N F2 Neurofibromatosis 1 és 2
lis p a rtn e r e k s z á m a ( a m i a z o n c o g e n v í r u s n e m i ú t o n t ö r
B R CA1, BR CA2 Eml - és ovariumtumorok
té n á tv it e lé n e k le h e ts é g e s o k i s z e re p é r e u t a l) . N in c s m e
ME N 1, RÉT M ultiplex endokrin neoplasia 1 és 2
ne kvés: ú g y t n i k , h o g y m in d a r r ó l , a m ib l m e g le h e t é ln i ,
M S H 2, M L H 1, M S H 6 Örökl d nem polyposus coloncarcinoma
a m iv e l p é n z t le h e t k e r e s n i v a g y a m i a z é le t e t s z e b b é t e h e
PATCH Naevoid basalis sejtes carcinoma szindróma
ti k id e rü l, h o g y t ö r v é n y t e l e n , e r k ö lc s t e l e n , h iz l a ló v a g y
- a m i m é g ro s s z a b b - le h e t , h o g y r á k k e lt . FAMILIÁRIS DAGANATOK
Nyilvánvaló családi halmozódás, de az öröklött hajlam
az adott esetben nem tisztázható
É letkor
Eml carcinoma (nem BRCA1- vagy BRCA2-asszociált)
Ovariumcarcinoma
Á lt a lá b a n a d a g a n a to s b e t e g s é g e k g y a k o r is á g a a z é le t
Pancreascarcinoma
k o r r a l n ö v e k s z ik . A le g t ö b b d a g a n a t m i a t t i h a lá l e s e t a z
5 5 -7 5 . é ve s é l e t k o r k ö z ö t t k ö v e t k e z i k b e ; a 7 5 é v e s k o r t HIBÁS DNS-REPAIR AUTOSZOMÁLIS RECESSZÍV
k ö v e t e n a z a r á n y c s ö k k e n . A k o r r a l n ö v e k v in c id e n c i á t ÖRÖKL DÉS SZINDRÓMÁI
m a g y a r á z h a tja a d a g a n a to s b e t e g s é g e k e t e l id é z s z o m a
Xeroderm a pigmentosum
tik u s m u t á c ió k f e lh a lm o z ó d á s a ( m e ly r l k é s b b s z ó lu n k ) .
A taxia te le angie c tasia
A k o r e l r e h a l a d t á v a l c s ö k k e n im m u n k o m p e t e n c i a is
Bloom-szindróma
le h e tsé g e s t é n y e z .
Fanconi-anaemia
A 1 5 é v e s k o r a l a t t i g y e r m e k e k h a lá lo z á s á n a k v a l a m i
v e l t ö b b m in t 1 0 % - á t o k o z z á k a d a g a n a to s b e t e g s é g e k
(7 . f e je z e t) . A f b b h a l á lo s k im e n e t e l d a g a n a t o s b e t e g
sé g e k g y e r m e k k o r b a n a l e u k a e m i á k , a k ö z p o n t i id e g - Mint azt a kés bbiekben kifejtjük, ennek a tumornak a
re n d s z e r d a g a n a t a i, a ly m p h o m á k , a lá g y r é s z e k s a r c o m á i patogenezisében egy t u m o rsz u ppresszo r gén játszik szere
és a c s o n ts a r c o m á k . M i n t a z t k é s b b k i f e j t j ü k , b iz o n y o s pet. E tumorszuppresszor gén mutáns variánsának hor
g y e r m e k k o r i d a g a n a t o k k u t a t á s a - k ü lö n ö s e n a r e t in o - dozóiban 10 0 00 -szer nagyobb a kockázata retinoblasto
b la s to m á é és a W i lm s - t u m o r é - ú j m e g v il á g í t á s b a h e ly e z ma kifejl désének, és ugyancsak magas a kockázata má
t é k a m a lig n u s t r a n s z f o r m á c ió k p a to g e n e z is é t . sodik tumor, els sorban osteosarcoma keletkezésének.
A familiáris adenomatosus polyposis a másik örökletes
betegség, amelyben a daganat kialakulásának kockázata
Ö rö k l d é s rendkívül nagy. Azoknál, akik öröklik ezt az autoszomá
lis mutációt, születésükt l vagy utána nem sokkal töme
M in d e n je l a r r a u t a l , h o g y a d a g a n a to s b e t e g s é g e k ges polypoid adenomák jelennek meg a colonban. A be
tö b b t í p u s á n a k - k ö z t ü k a l e g g y a k o r ib b f o r m á k n a k - a tegek gyakorlatilag 1 00 %-ában coloncarcinoma alakul
k ia la k u lá s á b a n n e m c s a k k ö rn y e z e ti h a tá s o k , h a n e m ki 50 éves korukig (6-3. táb lázat).
ö rö k le t e s t é n y e z k is s z e r e p e t j á ts z a n a k . A d a g a n a to s b e Ennek a csoportnak a tumorai gyakran az adott beteg
te g s é g e k ö r ö k l d f o r m á i h á r o m k a t e g ó r i á b a s o r o l h a t ó k ségre jellegzetes megjelenést mutatnak. Az érintett szövet
(6-3. táblázat). ben lehet számos jóindulatú daganat, amint az el fordul
a colon familiáris polyposisa és a multiplex endokrin neo
Ö r ö k l d d a g a n a t s z in d r ó m á k . A z ö r ö k l d d a g a n a t plasia esetében. Néha olyan eltérések is találhatók, ame
s z in d r ó m á k t ö b b j ó l d e f in i á lh a t ó d a g a n a to s b e t e g s é g e t lyek nem a génkárosodás közvetlen következményei (pl.
fo g la ln a k m a g u k b a n . E z e k b e n a k ó r k é p e k b e n e g y e tle n Lisch-csomók és tejeskávéfoltok az 1-es típusú neurofib-
m u t á n s g é n ö r ö k l d é s e je l e n t s e n m e g n ö v e li a t u m o r k i romatosisban; 23. fejezet).
a la k u l á s á n a k k o c k á z a t á t . A z ö r ö k l d d a g a n a t s z in d
r ó m á k ö rö k l é s m e n e t e a u t o s z o m á lis d o m in á n s . E n n e k a Familiáris daganatok. Gyakorlatilag a daganatok min
le g e k la t á n s a b b p é ld á ja a g y e r m e k k o r i r e t in o b l a s t o m a . den gyakoribb típusában el fordul familiáris forma is.
A r e t in o b l a s t o m á k m e g k ö z e lí t l e g 4 0 % - a f a m i li á r is . Ezek között a leggyakoribbak a colon, az eml , az óva-
6. fejezet • Daganatok
riutn és az agy daganatai. A familiáris tumorok jellemz
je a korai életkorban történ kialakulás, a tumorok el
fordulása az adott személy két vagy több közeli hozzátar
tozójában és a tumorok alkalmankénti multiplex, illetve
kétoldali megjelenése. A familiáris daganatok nem társul
nak specifikus megjelenéssel. A familiáris coloncarcino
ma például - ellentétben a familiáris adenomatosus poly
posis szindrómával - nem a korábbi benignus polypusok-
ból keletkezik. A familiáris daganatok transzmissziós út
ja nem világos. Nagy családok szegregációs analízise
alapján a daganatos hajlam dominánsan örökl dik, de a
multifaktoriális öröklést nem lehet könnyen kizárni.
Mint azt a kés bbiekben látni fogjuk, egyes familiáris da
ganatok mutáns gének örökléséhez köthet k.
A hibás DNS-repair autoszomális recesszív örökl dé-
s szindrómái. A dominánsan örökl d daganatmegel -
z állapotokon kívül az autoszomális recesszív örökl dé-
s betegségek kis csoportját lehet összességében kromo-
szomális vagy DNS-instabilitással jellemezni. Az egyik
legjobban tanulmányozott ilyen betegség a xeroderma
pigmentosum, amelyben a DNS-repair hibás. Ezt és a
DNS-instabilitás f bb familiáris rendellenességeit kés bb
tárgyaljuk.
Összegzésképpen megállapítható, hogy a humán daga
natos betegségeknek nem több mint 5-10%-a esik a fen
ti három kategóriába (6-3. táblázat). Mit lehet mondani
az örökl dés hatásáról a malignus daganatok nagy több
ségében? Egyre több bizonyíték van arra vonatkozóan,
hogy az örökletes tényez k befolyása nehezen megfogha
tó és csak közvetett. A genotípus befolyásolhatja a kör
nyezet által indukált daganat kifejl désének valószín sé
gét. Mint kés bb a kémiai carcinogenesissel foglalkozó
részben leírjuk, a gyógyszer-metabolizáló enzimek poli
morfizmusa például genetikai hajlamot teremt a tüd car-
cinoma kialakulására dohányosokban. Felt n genetikai
prediszpoziciót figyeltek meg mesotheliomák kialakulása
során (azbesztexpozícióhoz társuló tumor), de a releváns
gén még nem ismert.
Szerzett praeneoplasticus rende llenessége k
Az eddig leírt genetikai hatásokon kívül bizonyos kli
nikai állapotok hajlamosító tényez i a malignus dagana
tok kialakulásának, ezek a praeneoplasticus állapotok.
Ez az elnevezés meglehet sen szerencsétlen, mert azt su
gallja, hogy bel lük minden körülmények között dagana
tos betegség alakul ki, pedig valójában ezek az állapotok
növelhetik a tumor kialakulásának valószín ségét, azon
ban az esetek többségében nem fejl dik ki bel lük daga
nat. A f bb praeneoplasticus állapotok a következ k:
| Állandó regeneratív sejtreplikáció (pl. laphámsejtes
carcinoma kialakulása egy krónikus fistula szélein vagy
egy hosszú ideje nem gyógyuló hámsérülésben; hepa-
tocellularis carcinoma kialakulása májcirrbosisban).
| Hyperplasticus és dysplasrí. • - *r>liferációk (pl. endo-
metriumcarcinoma kialakulása atípusos endometria
lis hyperplasiában; bronchuscarcinoma kialakulása
rendszeresen dohányzók dysplasticus bronchusnyálly.
hártyájában).
• Krónikus atrophiás gastritis (pl. gyomorcarcinoma k|.
alakulása anaemia perniciosában vagy hosszan fenn.
álló H elico ba cter pylo ri-fert zés során).
• Colitis ulcerosa (pl. colorectalis carcinoma fokozott
el fordulása hosszan fennálló colitis ulcerosa esetén).
| A szájüreg, a vulva vagy a penis leukoplakiája (pl. lap.
hámsejt-carcinoma fokozott kockázata).
• A colon villosus adenomái (magas kockázat colorecta
lis carcinomába való átmenetre).
Ezek után felmerül a kérdés: „Mi a kockázata annak,
hogy egy benignus daganat malignussá alakul?” vagymás
képpen fogalmazva: „Vajon a benignus daganatok prae-
cancerosus állapotok?” Általánosságban a válasz nem, de
kétségtelenül vannak kivételek, és talán jobb úgy fogal
mazni, hogy minden benignus daganathoz társul egybi
zonyos malignizálódási kockázat, amely a nagytól a gya
korlatilag kockázatmentesig terjed. A colon adenomái
például ahogy növekednek, az esetek 50%-ában maligni-
zálódnak; ezzel szemben az uterus leiomyomáinak malig
nus transzformációja rendkívül ritka.
| Ö sszefoglalás______ _____________ _______
A daganatos betegségek epidemiológiája
• A daganatos betegségek el fordulása életkor, rassz,
geográfia és genetikai háttér alapján különböz .
A daganatos betegségek a leggyakoribbak a korai es
kés i életkorban. A földrajzi különbségek els sorban
a különböz környezeti hatásoknak tudhatok be.
• A legtöbb daganatos betegség sporadikus, de létez
nek familiáris formák is. Az örökl d daganatos be
tegségek örökl désmenete autoszomális domináns
vagy autoszomális recesszív. Autoszomális domináns
öröklésmenettel els sorban a tumorszuppresszor gé
nek csírasejtes mutációi, míg autoszomális recesszív
módon a DNS-repair deffektusai örökl dnek.
| A familiáris daganatok általában bilateralisak es
korábbi életkorban jelentkeznek, mint a sporadiku
sak.
C A R C IN O G E N E SIS; A D A G A N A TO K
K ELETK EZÉSÉNEK M O L E K ULÁ RIS A LAPJAI —
Cinikusan azt lehet mondani, hogy a daganatok mok"
kuláris alapjairól szóló irodalom gyorsabb ütemben no
vekszik, mint maguk a malignus daganatok. E n n e k
vetkeztében nagyon könnyen el is lehet veszni az
 <V_ f e j e z e t • Daganat

növekv itifi-t niacíoáradatban. Els lépésben az a l a p v e t

sajátosságokat tárgyaljuk, aztán elmélyedünk a d a g a n a Kromoszóma
tok genetikai hátterének részleteiben.
A carcinogenesis k ö z é p p o n t já b a n a n e m letalis geneti
k ai k á r o s o d á s o k áll n a k . Az ilyen típusú genetikai károso
dások (vagy mutációk) környezeti károsító tényez k,
mint pl. kémiai anyagok, sugárzás és vírusok hatására N nem zigótá
alakulhatnak ki, vagy esetlegesen a csírasejtes károsodás
örökl dése kapcsán jelenhetnek meg. Adaganatos beteg
ségek keletkezésének genetikai hipotézise azt jelenti,
hogy a daganatszövet egy progenitor sejtb l keletkezik,
Blastocysta
amelyben az adott genetikai károsodás megjelent (ugyan (az egyik
isa tumorok monoklonálisak). Ez a felvetés a legtöbb da X-kromoszóma
ganat esetében igazolódott. A daganatok klonalitását a inaktiválódása)
legjobban a n k esetében lehet követni, akik heterozigo-
ták az X-kromoszómához kötött polimorf markerekre
nézve, mint amilyen a glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz en
zimvagy az X-hez kötött restrikciós fragmenthossz poli
morfizmus. Ilyen vizsgálat alapelvét szemlélteti a 6-15.
ábra.
A normális regulációs gé n e k négy csoportja —a növe
kedést segít p ro toon c o ge n e k , a növekedést gátló tum or Daganat
szuppresszor gé n e k , a pro gram ozo tt sejthalált (apopto-
sis) szabályozó gé n e k és a DN S-repairben szerepet játszó
gének - a genetikai sérülések els dleges célpontjai. Ada
ganatsejtekben keletkez genetikai károsodások növeke
dési és túlélési el nyt biztosítanak a daganatsejtek számá
Monoklonális
ra a normális sejtekhez képest, mint ahogy azt a további daganat
akban részletesen bemutatjuk. (egy izoenzim)
A protooncogenek mutáns alléljei az oncogenek. Ezek
a gének dominánsak, mert már az egyik alléljük mutáció
ja a sejt transzformációjához vezethet. Ezzel szemben a
tumorszuppresszor gének esetében mindkét allélnek ká 6-15. ábra __________________________ . |
rosodnia kell ahhoz, hogy a sejt traszformációja létrejöj A daganatok klonalitásának meghatározására alkalmas X-kromoszóméh(
jön, ezért ezen gének családját recesszív oncogeneknek is kötött izoenzimmintázat ábrája. Az X-kromoszóma random inaktivációjáns
nevezik. Ugyanakkor újabb vizsgálatok egyértelm en bi köszönhet en n kben a glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz izoenzimek A és
zonyították, hogy egyes esetekben a tumorszuppresszor variánsára nézve mozaicizmus alakul ki (2 sejtpopuláció található
gének egyik alléljének elvesztése is (haploinsufficientia) a Amennyiben a malignus daganat n kben keletkezik (akik heterozigóták az >

sejt malignus transzformációját idézheti el . Az apotosist
szabályozó gének —a protooncogenekhez hasonlóan - le
hetnek dominánsak, de viselkedhetnek úgy is, mint a tu
morszuppresszor gének. A tumoszuppresszor géneket két
csoportra lehet osztani, a p ro m o ter és a caretaker (fel
ügyel ) gén ek re. A promoterek a tradicionális tumor
szuppresszor gének, mint amilyen az RB vagy a p 53, ahol
a gének mutációja a sejtproliferáció fékjeinek károsodá
sán keresztül vezet malignus transzformációhoz. Az ún.
caretaker gének a genom integritását biztosító folyama
tokat szabályozzák, mint pl. a DNS-repairt. Acaretaker
gének mutációja nem direkt módon a sejtproliferáció
vagy az apoptosis befolyásolásán keresztül vezet a sejtek
traszformációjához. A DNS-repair gének indirekt mó
don hatnak a sejtek proliferációjára és túlél képességére
azáltal, hogy befolyásolják a nem letalis genetikai káro
sodások, köztük a prorooncogenekben, a tumorszupp
resszor génekben vagy az apoptosist szabályozó gének
ben keletkez károsodások kijavítását. A DNS-repair
kromoszómához kötött markerekre nézve), a daganatok vagy az aktív anyí
|X J . vagy az apai ® X-kromoszómát tartalmazzák, de mindkett t nem. Ma
napság az X-kromoszómához kötött molekuláris markereket sokkal gyakrab
bán használják, mint az izoenzimvariánsokat
gének m ködésének felfüggesztése lehet vé teszi ns
gyobb számú mutáció kialakulását, amely indirekt mó
dón neoplasticus transzformációhoz vezet. Ezért a care
taker gének mutációját hordozó sejtekben ún. mutátor
fenotipus alakul ki.
A carcinogenesis a fenotipus és a genotípus szintjén
egyaránt m egjelen tö bb lép c s s folyamat, amelyet mul
tiplex m utációk felhalm o zódása eredményez. Amalignus
daganatoknak számos fenotípusos sajátossága van (foko
zott növekedési készség, lokális invasiós készség, metas-
tasisképz képesség). Ezen túlmen en jól ismert, hogyaz
id múltával a daganatok többsége egyre agresszívebbé
válik, azaz fokozott malignitási képességre tesz szert. 9
a tumorprogressziójelensége, amely nemegyszer en I
 »- - -—
ummmmb

növekv információáradatban. Els lépésben az alapvet

sajátosságokat tárgyaljuk, aztán elmélyedünk a dagana Kromoszóma
tok genetikai hátterének részleteiben.
A carcinogenesis középpontjában a n em letalis g en eti
kai károsodások állnak. Az ilyen típusú genetikai károso
dások (vagy mutációk) környezeti károsító tényez k,
mint pl. kémiai anyagok, sugárzás és vírusok hatására N nem zigóta
alakulhatnak ki, vagy esetlegesen a csírasejtes károsodás
örökl dése kapcsán jelenhetnek meg. A daganatos beteg
ségek keletkezésének genetikai hipotézise azt jelenti,
hogy a daganatszövet egy progenitor sejtb l keletkezik,
Blastocysta
amelyben az adott genetikai károsodás megjelent (ugyan (a z egyik
is a tumorok monoklonálisak). Ez a felvetés a legtöbb da X-kromoszóm a
ganat esetében igazolódott. A daganatok klonalitását a inaktiválódása)
legjobban a n k esetében lehet követni, akik heterozigo-
ták az X-kromoszómához kötött polimorf markerekre
nézve, mint amilyen a glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz en
zim vagy az X-hez kötött restrikciós fragmenthossz poli
morfizmus. Ilyen vizsgálat alapelvét szemlélteti a 6-15.
ábra.
A normális reg u lá ciós g é n e k négy c s o p o r t ja - a n ö v e
kedést s e gít p r o t oo n c o g e n e k , a n ö v e k e d é s t gá t ló tumor- Daganat
szuppresszor g é n e k , a p r o g r am o z o tt sejthalált (ap o p to -
sis) szab ály o zó g é n e k és a DN S-repairben sz erep et já tsz ó
gének - a g e n e tik ai s é rü lés ek e ls dle g e s célpon tjai. A da
ganatsejtekben keletkez genetikai károsodások növeke
dési és túlélési el nyt biztosítanak a daganatsejtek számá
ra a normális sejtekhez képest, mint ahogy azt a további
akban részletesen bemutatjuk.
A protooncogenek mutáns alléljei az oncogenek. Ezek
a gének dominánsak, mert már az egyik alléljük mutáció
ja a sejt transzformációjához vezethet. Ezzel szemben a
tumorszuppresszor gének esetében mindkét allélnek ká 6-15. ábra
rosodnia kell ahhoz, hogy a sejt traszformációja létrejöj A daganatok klonalitásának meghatározására alkalmas X-kromoszómához
jön, ezért ezen gének családját recesszív oncogeneknek is kötött izoenzimmintázat ábrája. Az X-kromoszóma random inaktivációjának
nevezik. Ugyanakkor újabb vizsgálatok egyértelm en bi köszönhet en n kben a glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz izoenzimek A és B
zonyították, hogy egyes esetekben a tumorszuppresszor variánsára nézve mozaicizmus alakul ki (2 sejtpopuláció található).
gének egyik alléljének elvesztése is (haploinsufficientia) a Amennyiben a malignus daganat n kben keletkezik (akik heterozigóták az X-
sejt malignus transzformációját idézheti el . Az apotosist kromoszómához kötött markerekre nézve), a daganatok vagy az aktív anyai
(XA), vagy az apai H X-kromoszómát tartalmazzák, de mindkett t nem. Ma
szabályozó gének - a protooncogenekhez hasonlóan - le
napság az X-kromoszómához kötött molekuláris markereket sokkal gyakrab
hetnek dominánsak, de viselkedhetnek úgy is, mint a tu
ban használják, mint az izoenzimvariánsokat
morszuppresszor gének. A tumoszuppresszor g é n e k e t k é t
csoportra le het osztani, a p ro m o t e r és a c a retak er (fel
ügyel ) génekre. A promoterek a tradicionális tumor gének m ködésének felfüggesztése lehet vé teszi na
szuppresszor gének, mint amilyen az RB vagy a p53, ahol gyobb számú mutáció kialakulását, amely indirekt mó
a gének mutációja a sejtproliferáció fékjeinek károsodá don neoplasticus transzformációhoz vezet. Ezért a care
sán keresztül vezet malignus transzformációhoz. Az ún. taker gének mutációját hordozó sejtekben ún. mutátor
caretaker gének a genom integritását biztosító folyama fenotípus alakul ki.
tokat szabályozzák, mint pl. a DNS-repairt. A caretaker A carcinogenesis a fenotípus és a genotípus szintjén
gének mutációja nem direkt módon a sejtproliferáció egyaránt m egjelen többlépcs s folyamat, amelyet mul
vagy az apoptosis befolyásolásán keresztül vezet a sejtek tiplex mutációk felhalm ozódása eredményez. A malignus
traszformációjához. A DNS-repair gének indirekt mó daganatoknak számos fenotípusos sajátossága van (foko
don hatnak a sejtek proliferációjára és túlél képességére zott növekedési készség, lokális invasiós készség, metas-
azáltal, hogy befolyásolják a nem letalis genetikai káro tasisképz képesség). Ezen túlmen en jól ismert, hogy az
sodások, köztük a protooncogenekben, a tumorszupp id múltával a daganatok többsége e g yre a gre ssz ív e bb é
resszor génekben vagy az apoptosist szabályozó gének válik, azaz fokozott malignitási képességre tesz sz e rt. Ez
ben keletkez károsodások kijavítását. A DNS-repair a tumorprogresszió jelensége, amely nem e gysz e r e n cs a k
H f e j e z e t • D a gana tok
a daganat méretének növekedését jelenti. Klinikai m e g fi
gyelések és kísérletes vizsgálatok utalnak arra, hogy a
malignitás fokozatosan er södik a daganatban. Moleku
láris szinten a tumorprogresszió és az ezzel k a p c s o la to s
heterogenitás multiplex mutációk következménye. Ezek a
mutációk egymástól függetlenül alakulnak ki és akkumu
lálódnak különböz sejtekben. A m u t á c ió k e re d m é n y e
ként különböz geno- és fenotípusú szubklónok jelennek
meg a daganatban (6-16. ábra), amelyek invasiós, növe
kedési, metastasisképz képessége, kariotípusa, h o rm o n -
és daganatellenes gyógyszerek iránti érzékenysége k ü lö n
böz . A mutációk egy része letalis, m á s o k , miután a pro-
tooncogeneket vagy szuppresszor géneket érintik, éppen
el segítik a sejt növekedését. Bár a legtöbb malignus tu
mor monoklonális eredet , id vel, amikor már klinikai-
iag kimutathatók, a daganatokat alkotó sejtpopuláció
már klonális értelemben heterogén. A progresszió során
a tumorsejtek immun- és nem immun jelleg szelekción
esnek át. Az er s antigenitással rendelkez sejtek például
elpusztulnak a szervezet védekez mechanizmusainak
következtében, míg mások, amelyek növekedési f a k t o r
igénye csökkent, pozitívan szelektálódhatnak. A növeke
d tumor egyre gazdagabb szubklónokban, amelyek kö
zött a legéletképesebbek növekednek, infiltrálnak és me-
tastatizálnak.
I Összefoglalás
A carcinogenesis áttekintése
• A tumorok olyan sejtek klonális proliferációjának
következményei, amelyek négy osztályba sorolható
gének valamelyikének mutációját hordozzák. Ezek a
sejtnövekedést (protooncogenek és tumorszupp-
resszor gének), az apoptosist, valamint a DNS-repairt
reguláié gének.
• Egyetlen gén mutációja nem elegend ahhoz, hogy
daganat alakuljon ki. Daganatos betegség akkor jön
létre, amikor több gén szenved több mutációt. A tu
morsejtek lépésr l lépésre kialakuló mutációi a daga
nat malignitásának fokozódását idézik el , ami tu
morprogresszió néven ismert.
Ezen áttekintést követ en (6-17. ábra) részletesen ele
mezhetjük a daganatok molekuláris patogenezisét és a
genetikai károsodásokat kiváltó carcinogeneket. Az el
múlt 20 évben a tumorasszociált gének százait azonosí
tották. Egyesek, mint pl. a pS3, a legtöbb daganatban
mutációt szenvednek, mások, mint pl. a c-ABL, csak bi
zonyos leukaemia típusokban érintettek. Minden tumor
asszociált génnek speciális funkciója van, amelynek dere
gulációja vagy daganat kialakulásához, vagy a daganatos
folyamat progressziójához vezet. Ennek megfelel en cél
szer a tumorasszociált géneket hét alapvet sejtfizioló
giai folyamat alapján csoportosítani, amelyek együttesen
befolyásolják a malignus tumor fenotípust. A 6-18. ábra
e z e k e t a fo ly a m a t o k a t m m i m u r á to r fenn,
k iv é t e lé v e l) .
1. F ü g g e tle n s é g a n ö v e k e d é s i s z ig n á lo k tó l.
2. É r z é k e tle n s é g a n ö v e k e d é s t g á t ló sz ig n á lo k ir jm
3. A z a p o p to s is k é s z s é g e lv e sz té s e .
4. V é g t e le n r e p lik á c ió s k é p e ss é g (v a g y is a sejtöregedé,
¡11. a m it o t ic u s k a t a s z tr ó f a e lk e rü lé s e ) .
5 . A n g io g e n e s is f e n n t a r t á s a .
6 . In v a s ió s és m e t a s t a s is k é p z k é p e ssé g.
7 . A D N S - r e p a ir m e c h a n iz m u s o k k á ro so d á s á bó l ered"
g e n e t ik a i in s t a b ilit á s .
V a l a m e n n y i d a g a n a tb a n m e g t a l á lh a tó k a zokna k a gj.
n e k n e k a m u t á c ió i , a m e ly e k e z e k k ö z ü l a jellegzetességek
k ö z ü l n é h á n y a t v a g y v a l a m e n n y it s z a b á lyo z z á k , ennélfog.
v a e z e k f o g j á k k é p e z n i a d a g a n tk e le tk e z é s molekulám
e r e d e t é t t á r g y a ló ré s z a la p j á t . A k ö v e tk e z k b e n d lt be
t k k e l je le z z ü k a z a d o t t g é n t, m í g n o rm á lis írásmóddal a
g é n p r o t e in t e r m é k é t ( p l. RB g é n és RB p ro te in ).
F ügg e tle ns é g a n ö v e k e d é s i sz ign á lo k tó l
A tu m o r s e jt e k a u t o n ó m s e jtn ö v e k e d é s é t el segít gé
n e k e t on c o g e n e k n e k n e v e z ik . E z e k a n o rm á lis sejtek pro-
to o n c o g e n j e ib l k e l e t k e z n e k m u t á c ió ré v é n . Jellemz jük,
h o g y a n o r m á lis n ö v e k e d é s - e l s e g í t je le k hiányában is
k é p e s e k s e r k e n t e n i a s e jtn ö v e k e d é s t. T e rm é k e ik az onco-
p r o t e in e k , a m e ly e k h a s o n lí t a n a k a p ro to o n c o g e n e k nor
m á lis f e h é r je t e rm é k e ih e z , a z o n b a n a z oncoprote in e kból
á lt a l á b a n h iá n y o z n a k f o n to s s z a b á ly o z ó e le m e k , és ter
m e l d é s ü k a t r a n s z f o r m á it s e jt e k b e n n e m fü g g növekedé
s i f a k t o r o k t ó l és e g y é b k ü ls je l e k t l. A z oncoproteinek
te rm é s z e té n e k és f u n k c ió in a k k ö n n y e b b m egértéséhez rö
v id e n ö s s z e fo g la lju k a n o r m á lis s e jtp ro lif e r á c ió t jellemz
m o l e k u l á r is f o ly a m a t o k a t . ( E z e n f o ly a m a t o k bevezet is
m e rte té s e a 3 . f e je z e tb e n t a lá lh a tó ) . F iz io ló g iá s körülmé
n y e k k ö z ö t t a s e jt p r o lif e r á c ió t a k ö v e tk e z lépésekre le
h e t b o n t a n i:
| Növekedési faktor köt dése specifikus receptorához a
sejtfelszínen.
• A növekedési faktor receptor átmeneti és korlátozott
aktiválódása, amely több jelátviteli fehérjét is aktivál |
sejtmembrán cytoplasma fel li oldalán.
• A keletkezett jelek továbbadása a cytosolból a sejt
magba, másodlagos hírviv kön vagy foszfoprotew
molekulák kaszkádján keresztül.
• DNS-átírást megindító nuclearis szabályozó faktoro
indukciója és aktiválása.
• A sejtek belépése a sejtciklusba, mely folyamat vég
eredménye a sejtosztódás.
Ezen fiziológiás folyam ato k alapján könnyen azoníT
síthatók azok a stratégiák, am elyekkel a d a g a n a t s e b e
függetlenné válnak a növekedésszabályozó jelekt l. fcze
a folyam atok a jelátviteli kaszkádban, illetve a sejtciklus
 6 . f e j e z e t • D a g a n a to k

G E N E TIK A IL A G TUM O RS E JT-

TR A N S Z F O R M Á C IÓ P R O G R E S S Z IÓ INSTA B IL S E JT E K ----------------------- V A R IÁ N S O K
P R O LIF E R Á C IÓ J A H E T E R O G E N IT Á S A

6-16. ábra
A daganat progressziója és heterogenitásának keletkezése. Az eredeti transzformáit sejtb l új szubklónok keletkeznek többszörös mutációk következtében.
A daganat progressziójával a tumorszövet egyre gazdagabb olyan variánsokra nézve, amelyek kikerülnek a gazda védekez mechanizmusainak kontrollja alól,
illet leg amelyek egyre agresszívabbak
 ft, fejezet
Daganatok
F o ly a m a to s S z ö v e ti in v a s io
a n g io g e n e s is é s m e ta s ta s is
K o rlá tla n
o s ztó d á si k é p e s s é g
6 -1 8 . á b r a
A malignus daganatok hat kitüntetett jellegzetessége. A legtöbb malignus
daganat fejl dése során kialakulnak ezek a sajátosságok, leggyakrabban a
releváns gének mutációja következtében. (Hanahan, 0., Weinberg, R. A.:
The hallmarks of cancer. Cell, 100:57,2000)
szabályozásban b e tö ltö tt sz e re pü k s z e rin t c s o p o r to s í th a
tó k . A va lósá gb an a f e n ti lé p é se k k ö z ü l b á rm e ly ik k á r o
sodhat - a k á r egym ássa l p á rh u z a m o s a n is - a d a g a n a ts e j
te kben.
Növekedési faktorok
M in d e n n o rm á lis se jt osz tód á s á ho z szükség v a n n ö v e
kedési fa k to rra . A le g tö b b s z o lú b ilis n ö v e k e d é si f a k to rr a
igaz, hogy v a la m e ly s e jttípus t e rm e li, és a szom sz é dos se j
te k osztódását in d ítja el (p a ra k rin h a tá s). A tu m o rs e jt e k
többsége a függe tle n se jtnöve k e d é si képességre ú g y te sz
szert, hogy képes a z t a növe k e d é si f a k to r t te rm e ln i,
am elyre a zutá n re a g á l is ( a u to k rin h a tá s). A g lio b la s to -
m á k többsége p é ld á u l th ro m b o c y ta e re d e t n ö v e k e d é si
f a k to rt (pla te le t d e riv e d -g ro w th f a c to r P D G F ) s z e k re tá l,
és egyben P D G F -re c e p tort is expre ssz á l, v a gy sz á m os
sarcoma tra nsz form á ló növe kedési f a k to r- a - t ( tr a n s fo r
m ing g ro w th fa c to r-a , T G F -a ) te rm e l, és re c e p to rá t is
expresszálja. H a son ló a u to k rin m e c h a nizm us f e jl d ik k i
a legtöbb d a gana ttípusban. Számos g a s tro in te s tin a lis és
e m l tum orb a n a fib ro b la s t növe k e d é si f a k to r h o m o ló g
gének (pl. fost-1, F G F 3) expre ssziója a z o n o s íth a tó ; a h u -
m á n m e l a n o m á k b a n a z F G P -2 . p re ss z io ja figyelhet
m e g , a m i h i á n y z ik a n o r m á lis m • ío c y t á k b ó l. A p a j*
m ir ig y f o ll i c u l a r is c a r c in o m á já b , i h c p a to c y ta növelt*,
d c s i f a k t o r (h e p a to c y t e g r o w t h fa r, H G F ) és annak re-
c e p to r a , a c - M e t is f o k o z o t t a n e; rs s z á ló d ik . A z esttelt
tö b b s é g é b e n a n ö v e k e d é s i f a k t o r g é n m a g a nem módo
s u lt v a g y m u t á n s , a z o n b a n a z e g y é b o n c o g e n e k (pl.
t e rm é k e i m u t á n s a k , és s t im u l á lj á k a n ö v e k e d é si faktor
g é n e k e x p r e s s z ió já t , h o z z á j á r u lv a a z a u t o k r in mechaniz-
m u s k i a la k u l á s á h o z .
N öv e k e d é s i f a k to r re c e p to ro k
A je l á t v it e li re n d s z e r k ö v e t k e z c s o p o r t já t a növekedési
f a k t o r r e c e p to ro k és a z o k a z o n c o g e n e k a lk o t já k , amelyek
a n ö v e le d é s i f a k t o r r e c e p to r o k f o k o z o t t e xpre ssz ió ja vagy
m u t á c ió j a k ö v e tk e z t é b e n a l k u in a k k i . A m u t á lt receptor
p ro t e in e k f o ly a m a to s m ito g e n je l e t t o v á b b í t a n a k a sejtnek,
m é g a k k o r is , h a n in c s n ö v e k e d é s i f a k t o r a környezetben.
A m u t á c ió k n á l s o k k a l g y a k o r ib b a n ö v e k e d é s i fa k to r re
c e p to ro k f o k o z o t t e x p r e s s z ió ja , a m in e k köv e tk e zté b e n a
d a g a n a ts e jte k a f iz io ló g i á s , s e jt p r o lif e r á c ió t n e m indukáló
k o n c e n tr á c ió b a n je le n lé v n ö v e k e d é s i f a k to ro k r a túlzott
m é r t é k b e n r e a g á ln a k . A le g jo b b p é ld a e rre a z epidermalis
n ö v e k e d é s i f a k t o r ( e p id e rm a l g r o w t h f a c to r , E G F ) receptor
c s a lá d f o k o z o t t e x p r e s s z ió ja . A z ERBB1 E G F -re c e ptor a
t ü d l a p h á m c a r c in o m á in a k 8 0 % - á b a n , a gliobla stom á k
5 0 % - á b a n , a f e j- n y a k la p h á m c a r c in o m á k 80-100% -á ba n
fo k o z o t t a n e x p r e s s z á ló d ik . A z e h h e z h a s o n ló re ce ptor a
HER2ÍNEU (ERBB2) a z e m l - és tü d a d e n o c a rc in o m á k
2 5 - 3 0 % - á b a n , és u g y a n í g y a z o v a r iu m - és ny á lm irig yd a -
g a n a to k b a n is f o k o z o t t a n v a n je le n . E z e n daganatok
r e n d k í v ü l é rz é k e n y e k a z a la c s o n y k o n c e n tr á c ió b a n jelen
lé v n ö v e k e d é s i f a k t o r o k m ito g e n h a t á s á r a . E m l tum o-
r o k b a n a H E R 2 / N E U p r o t e in m a g a s a b b s z in tje kedve
z tle n p ro g n ó z is s a l t á r s u l. A HER2/NEU je le n t s é g é t az
e m l c a r c in o m a p a to g e n e z is é b e n m i s e m b iz o n y í tja job
b a n , m in t h o g y a H E R 2 e x tr a c e llu l a r is d o m é n je elleni
a n tit e s t t e r á p iá s a lk a lm a z á s a h a t á s o s a z e m l c a rc inom a
k e z e lé s é b e n . A z e m l c a r c in o m a a n t i- H E R 2 a n tite s t keze
lése a le g s z e b b p é ld á ja a k u t a t ó l a b o r a t ó r iu m t ó l a beteg
á g y ig ív e l ú n . tr a n s z lá c ió s k u t a t á s o k n a k .
J e lá tvite li f e h é rjé k
M e g le h e t s e n g y a k r a n a d a g a n a ts e jt e k ú gy tesznek
s z e rt n ö v e k e d é s i a u to n ó m iá r a , h o g y a je l á tv it e li pályák
n ö v e k e d é s i f a k t o r r e c e p to r u t á n i ú t v o n a la ib a n szerepel
g é n e k s z e n v e d n e k m u t á c ió t . E z e n je l á tv it e li m ole kulá k
sz e re p e a n ö v e k e d é s i f a k t o r r e c e p to ro k össz e k a p c so la s a |
s e jtm a g b a n lé v c é lp o n t j a ik k a l. S z á m o s je lá tv it e li feheri?
a s e jtm e m b rá n b e ls fe ls z ín é n h e ly e z k e d ik e l, a h o l az ak
t iv á lt n ö v e k e d é s i f a k t o r r e c e p to r o k tó l k a p n a k jeleket»
a m ik e t a s e jtm a g fe lé to v á b b í t a n a k m á s o d la g o s messen
g e re k e n v a g y je l á tv it e li m o l e k u l á k fo s z fo rilá c ió s és a kt'
Hifi
váci s kaszkádján keresztül. Ennek a folyamatnak két tart, mert a RAS protein saját GTP-áz aktivitása a GTP-
Pajn.
övei-, fontos tagja a RAS és az ABI. gén. t GDP-vé hidrolizálja; a foszfát lehasításával a RAS pro
A RAS a leggyakrabban mutáns protooncogen a hu tein visszatér nyugvó inaktív állapotába. A RAS protein
pktt
mán daganatok esetében. Az összes humán daganatnak GTP-áz aktivitása drámaian feler södhet GTP-áz-akti-
«etek kb. 30%-a valamelyik RAS gén mutáns verzióját hordoz váló fehérjék (GAP) segítségével, amely mintegy moleku
módo- láris fékként, a GTP GDP-vé történ hidrolízisével meg
za. Bizonyos daganatok —pl. a colon vagy a pancreas
<Msi adenocarcinomája - esetében ez az arány még magasabb. akadályozza a kontrollálatlan RAS-aktivációt.
faktor A RAS fehérje a kis G-proteinek csoportjába tartozik, A RAS gén leggyakrabban pontmutáció útján aktivá
chaniz- amelyek guanozin nukleotidokat (guanozin-trifoszfát, lódik. Három gyakori RAS mutáció van, amelyek a GTP-
GTP és guanozin-difoszfát, GDP) képesek kötni, hason köt zsebet vagy a hidrolízist végz enzimatikus régiót
lóan a nagyobb trimolekuláris G-proteinekhez. A normá érintik. Ezek a mutációk a GTP-hidrolízis folyamatával
lis RAS protein állapota az aktivált jelátviv és nyugvó interferálnak, ami ahhoz szükséges, hogy a RAS protein
között váltakozik. A RAS proteinek inaktívak, ha GDP-t visszajusson inaktív formájába. A mutáció által a RAS
kötnek. Amikor a sejteket növekedési faktor stimulálja, a aktivált GTP-köt konformációjában rögzül, ami a sejt
'ekedésil RAS proteinen a GDP GTP-re cserél dik, és a következ folyamatos proliferációját idézi el . Mindezek alapján
»melyek | ményes konformációváltozás aktív RAS-t hoz létre (6-19. azt lehetne mondani, hogy hasonló típusú mutációk GAP
íja vagy I ábra). Az aktivált RAS a proliferáció down-stream regu- proteinekben is létrejöhetnek, amelyek ugyanúgy egy
receptor I látorait stimulálja, mint amilyen a RAF mit ogen a k t ivált konstitutívan aktív RAS proteinhez vezetnek. Valóban,
sejtnek, I protein (MAP) kináz mitogen k asz k ád, amely elárasztja a inaktiváló mutációkat figyeltek meg a neurofibromin-1
ezetbea. I sejtmagot sejtproliferációs jelekkel. A normális RAS pro nev GAP fehérjében is, amely a familiáris neurofibro
ik to r re- I tein aktivált jeltovábbító állapota nagyon rövid ideig matosis 1-es típusáért felel s (23. fejezet).
ztében a
indukáló I
a túlzott I Növekedési faktor
idermalis I Növekedési faktor receptor
receptor
jc eptora
lastomák
0%-ában
eceptor a
rcinomák
mirigy<h'
laganatok !
íban jej®
.ml tumo-
tje kedve
z ségét ai
nyitja \<&
íénje ellet“
jcarcino®8
ititest ke#'
tói a beteg-

6 -1 9 . á b r a

A RAS g é n m k ö d é s é n e k m o d e llj e . A m i k o r e g y n o rm á lis s e jt b e n a n ö v e k e d é s i f a k t o r r e c e p t o r a a k t iv á ló d i k , a z in a k t ív (G D P -t k ö t ) R A S G P T -t k ö t d á ll a p o t b a

k e rü l. A z a k t iv á lt R A S R A M -h e z k a p c s o l ó d i k , é s a k t iv á l j a a M A P - k i n á z j e l á t v i t e l i p á l y á t , a m e l y r é v é n n ö v e k e d é s s e r k e n t f i j e l e k e t t o v á b b i t a s e j t m a g b a . A z a k -
t iv é lt R A S j e lá tv it e li p á ly a e g y i k c é lg é n j e a MYCg é n , A m u t á n s R A S p ro t e in f o ly a m a t o s a n a k t ív á ll a p o t b a n v a n , m iu t á n n e m k é p e s h i d r o liz á ln i a G T P -t . E n
n e k k ö v e t k e z t é b e n a s e jt f o ly a m a t o s a n a k t ív á ll a p o t b a n v a n m in d e n k ü ls s t im u lu s n é lk ü l. A R A S f e h é rje k ih o rg o n y z é s a a s e jt m e m b r á n h o z f a m e z il á c ió r é v é n
t ö rt é n ik , é s e z k u lc s f o n t o s s á g ú a k t iv it á s a s z e m p o n t j á b ó l, e z é rt a z o k a s z e r e k , a m e l y e k a f a r n e z il á c i ó t g á t o lj á k , g á t o l h a t j á k a R A S a k t iv i t á s á t is
 6. fejezet | Daganatok
A RAS-on kívül több más, nem receptorasszociált tiro-
zinkináz is szerepet játszik a jelátvitelben. Ebben a cso
portban az ABL az egyik legjobban ismert a carcinogene
sis szempontjából. Az ABL protooncogen tirozinkináz
aktivitással rendelkezik, amely hatás nagyszámú bels
negatív szabályozó doménen keresztül tompított. Króni
kus myeloid leukaemiában és bizonyos akut leukaemiák-
ban ez a képesség elvész, mert az ABL gén a 9-es kromo
szómáról a 22-es kromoszómára transzlokálódik, ahol
fuzionál a „breakpoint cluster region” (BCR) gén egy ré
szével. A BCR-ABL fúziós protein szabályozhatatlan ti
rozinkináz aktvitással rendelkezik, amely számos jelátvi
teli útvonalat, köztük a RAS-RAF kaszkádot is aktiválja.
Az ABL gén teljesen új szerepét derítették fel az oncoge-
nesisben. A normális ABL fehérje a sejtmagban helyezke
dik el, ahol DNS-károsodás esetén az apoptosis folyama
tát segíti el . Ez a szerepe analóg a p53 génével, amelyet
kés bb tárgyalunk. A BCR-ABL gén nem képes ellátni
ezt a funkciót, mert tirozinkináz-aktivitása abnormális,
és a cytoplasmában reked. Ebb l adódóan az a sejt,
amelyben BCR-ABL fúziós gén van jelen, két mechaniz
mus alapján is károsodik: egyrészt a fúziós gén kontrol-
lálatlan tirozinkináz-aktivitása miatt autonóm növekedé
si képességre tesz szert, másrészt ezzel párhuzamosan az
apoptosiskészsége is csökken.
A BCL-ABL fúziós gén malignus transzformációban
betöltött kulcsszerepe igazolódott a krónikus myeloid le
ukaemia BCL-ABL-kináz-gátló (imatinib mesylat, Gli-
vec) kezelésével elért fantasztikus eredmények alapján. Ez
a klinikai megfigyelés egy újabb példája annak, hogy a
daganatkeletkezés, ill. -m ködés molekuláris alapjainak
ismerete megteremti a megfelel alapot a racionális
gyógyszertervezéshez, ami a sikeres daganatkezelés egyik
új útja lehet.
Nuclearis transzkripciós fa k toro k
Végül valamennyi jelátviteli pálya eléri a sejtmagot,
ahol számos gén m ködését befolyásolják, közöttük a
sejtcikluson történ áthaladás kulcsszabályozóit. Az on-
cogeneken - RAS vagy ABL - keresztül történ jelátvitel
végs következménye a nuclearis transzkripciós faktorok
folyamatos és szabályozatlan m ködése lesz, amelyek a
sejtproliferációt el mozdító géneket szabályozzák. Ennek
megfelel en a növekedési autonómia akkor alakul ki,
amikor a DNS-transzkripciót szabályozó génekben kelet
kezik mutáció. Az oncoproteinek egy csoportja, köztük a
MYC, a MYB, a/U N , a FOS és a REL oncogenek termé
kei transzkripciós faktorként m ködik, amelyek sejtpro
liferációt szabályozó gének, köztük a ciklinek m ködését
befolyásolják. Humán tumorok esetében ezek közül a
MYC gén érintett a leggyakrabban. A MYC protoonco
gen, gyakorlatilag minden normális sejtben expresszáló-
dik, és a MYC protein termel dése akkor indul el a sejt
ben, amikor a nyugvó sejt sejtosztódási szignált észlel.
Normális sejtekben a MYC-szint szinte minimálisra
csökken, amikor a sejt b e lé p a sejtciklusba. Ezzel s»
ben a M Y C gén oncogen f o r m á i folyamatos prott-
expresszióhoz vezetnek, a m e l y e k fenntartják a sejtproi
ferációt.
A M Y C protein vagy aktiválja, vagy elnyomja más»»,
nek transzkripcióját. A M Y C által aktivált gének köz™,
több is sejtproliferációt el m ozdító gén, ilyenek a cikk
dependens kinázok (C D K ), amelyek terméke a sejtciklus-
ba történ belépést szabályozza. A M Y C által elnyomott
gének között az ún. ciklindependens kináz inhibitorok
(CDKI) találhatók. Ennek megfelel en a MYC a tumot-
genesist úgy mozdítja el , hogy növeli azon gének exp
resszióját, amelyek a sejtcikluson való átjutás szabályo
zásáért felel sek, és elnyom ja azon génekét, amelyek las
sítják, vagy megel zik a sejtciklusba lépést. Egy B-sejtcs
daganatban, a Burkitt-lym phom ában a MYC gén foko
zott expressziója a t(8 ;1 4 )-e s kromoszómatranszlokáció
következtében alakul ki. A M Y C gén amplifikált lehet
eml -, colon-, tüd - és sok m ás egyéb tumor esetében.
A hozzá nagyon hasonló N - M Y C é s L -M Y C gének amp-
lifikációja pedig n euroblastom ában és kissejtes tüd car-
cinomában fordul el .
C ik lin e k és c ik lin d e p e n d e n s k in á z o k
A sejtproliferációs jelek eredményeként a nyugvó sejt
belép a sejtciklusba. A d agan atok autonóm iája úgy is ki
alakulhat, hogy a sejtciklust szabályzó génekben keletke
zik m utáció vagy am plifikáció. A sejtek progressziója a
különböz sejtciklusfázisokon keresztül ciklindependens
kinázok (CD K ) által szab ály o zo tt (lásd 3. fejezet).
A CD K -kat pedig ciklikus term el dés és lebomlású cik
linek aktiválják. A CD K -ciklin kom plexek kulcsfontossá
gú fehérjéket foszforilálnak, am elyek átvezetik a sejtet a
sejtcikluson. Amint feladatukat ellátták, a ciklinek szint
je csökken. Eddig 15 cikiint azon osítottak , a ciklin D, E,
A és B szekvenciálisán jelenik m eg a sejtciklus különböz
fázisaiban, és köt dik egy vagy több CDK-hoz. Ennek
megfelel en a sejtciklust úgy is lehet tekinteni, mint egy
váltófutást, ahol minden egyes szakaszban szerepl futó
egy-egy sajátos ciklinnek felel m eg, és amint egy ciklin-
csoport elhagyja a k ört, egy másik lép a helyébe (6-20.
á b r a).
Mindezen ismereteket figyelembe véve könnyen el
képzelhet , hogy azok a m u tációk , amelyek d e re g u lá ljá k
a ciklinek vagy a C D K - k ak tivitását, el segítik a sejtp ro
liferációt. A ciklin D vagy a C D K 4 gének e x p r e s s z ió já
nak megváltozása gyakran azon osíth ató a d ag an ato s
transzform áció során. A ciklin D szám os d a g a n a ttíp u s
ban, köztük em l -, oesophagus- és hepatocellularis car-
cinom ában, valam int egyes lymphomatípusokban foko
zottan expresszálódik. A C D K 4 amplifikációja melano-
mákban, sarcom ákban és glioblastom ában fordul el .
A ciklin B és E és bizonyos C D K -k m utációi is el fo r d u l
nak, bár ezek sokkal ritkábbak, mint a ciklin D-CDK4
csoporté.
 C D K -tn h lb ttO fo k

6-20. ábra
A ciklinek, a ciklindependens kinázok
és a ciklindependens kináz inhibitorok
sejtciklus-szabályozásban betöltött sze
repének ábrázolása. Az árnyékolt nyilak
a sejtciklus azon fázisait jelölik, ame
lyek során a specifikus ciklin-CDK
komplexek aktívak. A ciklin D-CDK4, a
ciklin D-CDK6 és a ciklin E-CDK2 komp
lexek a G,-S átmenetet szabályozzák a
retinoblastoma protein foszforilációja
révén (pRB). A ciklin A-CDK2 és a ciklin
A-CDK1 komplexek az S fázisban aktí
vak. A ciklin B-CDK1 komplex kitünte
tett jelent ség a G,-M átmenet szabá
lyozásában. A CDK-inhibitorok két csa
ládja a CDK-k gátlása révén blokkolja a
sejtciklus továbbhaladását. Az INK4-in-
hibitorok (pl 6, p15, p18 és pl 9) a ciklin
D-CDK4 és ciklin D-CDK6 komplexeket
gátolják. A ciklindependens kináz in
hibitorok másik családja a p21, p27
és p57 fehérjék, amelyek valamennyi
CDK-t képesek gátolni

Míg a ciklinek aktiválják a CDK-kat, addig inhibito
raik, a CDK-inhibitorok (CDKI) gyengítik hatásukat, így
negatív módon befolyásolják a sejtciklust. A CDKI-k
egyik családja három proteinb l, a p21-b l (CDKN1A),
a p27-b l (CDKN1B) és a p57-b l (CDKN1C) áll; ezen
CDKI-k széles spektrumúak. A CDKI-k másik családja
szelektív hatású a ciklin D-CDK4 és a ciklin D-CDK6
rendszerre. Ennek a CDKI családnak négy tagja a pl5
(CDKN2B), a pl 6 (CDKN2A), a p l 8 (CDKN2C) és a
pl9 (CDKN2D), ez utóbbit INK4 (A-D) fehérjének is
nevezik. Ezen inhibitorok expressziója csökken a mito-
ticus jelátviteli pályák aktiválódása során, ezzel segítve
el ' a sejtciklusba lépést, ill. annak lefolyását. A p27
(CDKN1B), a ciklin E CDK inhibitora például a G, fázis
ban expresszálódik. A mitogen jelek a legkülönböz bb
mechanizmusokkal kapcsolják ki, illetve nyomják el a
p27 m ködését, aminek eredményeként megsz nik a eik-
lin E-CDK2 rendszer gátlása, és lehet vé válik a sejtcik
lus továbblépése. A CDKN2A gén, vagy más néven
INK4a/ARF két fehérjét, a pl6/INK4A-t és a pl4/ARF-et
kódol. Mindkét fehérje a sejtciklus negatív szabályozó
ja, de különböz célpontokon keresztül fejtik ki hatásu
kat. A pl 6 (CDKN2A) gátolja az RB foszforilációját a
ciklin D-CDK4 komplex gátlásán keresztül. A pl4/ARF
a p53 útvonalat aktiválja az MDM2 fehérje gátlása
révén. Vagyis mindkét protein tumorszuppresszorként
funkcionál, és ennek a lokusznak a deléciója, vagy ebben
a lokuszban történ génvesztés számos daganatban be
folyásolja az RB és a p53 útvonalakat. A CDKI-k gyak
ran mutáltak vagy más módon inaktiváltak humán
daganatokban. A CDKN2A csírasejtes mutációja a fami
liáris melanomák 25%-ában mutatható ki. A CDKN2A
gén szerzett szomatikus deléciója vagy inaktivációja á
pancreastumorok 75%-ában, a glioblastomák 40-70%-
ában, az oesophaguscarcinomák 50%-ában és a nem kis
sejtes tüd tumorok 2 0 %-ában mutatható ki, de gyakori
a lágyrész-sarcomákban és az uroepithelialis daganatok
ban is.
| Összefoglalás
Szabályozatlan sejtproliferációt kiváltó oncogenek
(függetlenség a növekedési szignáloktól)
P rotoon cogen ek: normális gének, amelyek termékei
el segítik a sejtproliferációt.
O ncogenek: a protooncogenek mutáns variánsai,
amelyek autonóm módon m ködnek, anélkül, hogy
normális növekedési jelek állnának rendelkezésre.
6. fejezet * Daganatok
A z oncogene k a k o n tro llá la tla n s e jtp ro lif e r á c ió t több
ú to n is k iv á lth a tjá k :
• S tim u lu s tó l függ e tle n növ e k e d é si f a k to r és növeke
dési f a k to r re c e p to r e xpre ssz ió ré v é n , a m i k o r is au-
to k rin h u ro k k e le tk e z ik a s e jtp ro lif e r á c ió szabályo
zásban.
P D G F -P D G F -re c e p to r e xp re s sz ió a g y d a g a n a to k
ban.
• Növe k e d é si f a k to r re c e p to r g é n e k m u t á c ió i, a m e
ly e k a gén fo k o z o tt e x p re s s z ió já h o z v a g y k o n s t i t u t í v
je lá tvite lé h e z ve z e tn e k .
* E G F -re c e ptor cs a lá d I b e le é rtv e a HER2/NEU
g é nt (e m l -, tü d - és m á s d a g a n a to k ) .
• J e lá tv ite li m o le k u lá k g é n jé b e n b e k ö v e t k e z m u
tá ció .
A RAS gén g y a k ra n m u t á lt h u m á n d a g a n a to k
ba n. Á lla p o t a n o rm á lis a n a n y u g a lm i G D P - k ö t ö t t
és a z a k tív G T P - k ö tö t t k ö z ö t t c ik lik u s a n v á l t a k o
z ik . M u t á c ió ja m e g a k a d á ly o z z a a G T P G D P -v é
tö rté n ' h id ro lí z is é t, a m i s z a b á ly o z a tla n je l á t v it e l
hez vezet.
A z A B L tir o z in k in á z f ú z ió ja a B C R p ro t e in n e l b i
zonyos le u k a e m iá k b a n k o n s titu t í v k in á z a k t i v i
tá ssa l re n d e lk e z fú z ió s p r o t e in t g e n e rá l.
• T ra n s z k rip c ió s f a k to r o k f o k o z o t t te rm e lé s e v a g y
sz a b á lyo z a tla n a k tiv á ló d á s a .
B iz o n yos ly m p h o m á k b a n a M Y C g é n tr a n s z lo k á
c ió ja a s e jtc ik lu s t és a s e jt tú lé lé s é t s z a b á ly o z ó
ta rg e t g é n e k fo k o z o t t v a g y s z a b á ly o z a tla n e x p
re sszió já ho z ve z e t.
• C ik lin g é n e k e t a k tiv á ló v a g y a n o rm á lis c i k lin e k e t
re g u lá ló g é n e k e t, il l . a c ik lin d e p e n d e n s k in á z o k a t in
a k tiv á ló m u tá c ió k .
A c ik lin e k c ik lin d e p e n d e n s k in á z o k k a l k é p z d
k o m p le x e i a k ü lö n b ö z s z u b s z tr á to k fo s z f o r il á -
c ió já n k e re s z tü l a s e jtc ik lu s e l m o z d í tó i. A C D K -
k a t sp e c ifik u s in h ib it o r o k s z a b á ly o z z á k . A c i k l i
n e k e t, C D K - k a t és C D K I- k e t k ó d o ló g é n e k e t
é rin t m u t á c ió k a s e jtc ik lu s s z a b á ly o z a tla n p r o g
re sszió já ho z ve z e tn e k . Ily e n m u t á c ió k k ü lö n f é l e
h u m á n d a g a n a to k b a n , k ö z tü k m e la n o m á k b a n ,
a g yd a g a n a to k b a n , tü d - és p a n c r e a s c a r c in o m á k -
b a n t a lá lh a tó k .
Érzéketlenség a növe k edésgátló je l e k irá n t
N e w to n fe lté te le z te , h o g y m in d e n h a t á s n a k v a n e gy
h a so n ló in te n z itá sú e lle nh a tá s a . B á r N e w to n n e m t u m o r
b io ló g u s v o lt, feltevése ig a z n a k t n ik a s e jt n ö v e k e d é s e
esetében is. M íg az on co g e n e k á lt a l k ó d o lt p ro t e in e k e l
s e g ítik a se jt növe k e d é sé t, a tu m o s z u p p re s s z o r g é n e k á l
t a l k ó d o lt fe h é rjé k g á to ljá k a s e jtp ro lif e r á c ió t . A z ily e n
gének k á rosod á s a a s e jte t re zisz te nssé te s z i a n ö v e k e d é s
gátlással sz emben, és a z o n c o g e n e k s e jtp ro lif e r á c ió t e l -
m o z d í t ó h a t á s á t s z im u l á l j á k . í t' io / e tb e n a tum ors á n
re s s z o r g é n e k e t c s f e h é r j e t e r m e k e í k é t m u t a t ju k he V3i
m in t a z o k a t a le h e ts é g e s m e c h a n iz m u s o k a t , amelyekered
m é n y e k é n t a tu m o r s z u p p r e s s z o r g é n e k e lv e s z tik funkció
ju k a t , és íg y a s e jt e k s z a b á ly o z a t l a n n ö v e k e d é s e és prolife-
r á c ió ja a l a k u l k i .
F e je z e tü n k e t a r e t in o b l a s t o m a (RB) g é n ismertetésével
k e z d jü k , a m e ly a t u m o r s z u p p r e s s z o r g é n e k prototípusa
és a z e ls f e lis m e r t t u m o r s z u p p r e s s z o r g é n v o lt. Az <*.
v o s t u d o m á n y s z á m o s f e lf e d e z é s é h e z h a s o n ló a n a tumor
s z u p p r e s s z o r g é n e k f e lf e d e z é s e e g y r i t k a g y e rm e k k o ri da
g a n a to s b e te g s é g , a r e t in o b l a s t o m a v iz s g á la t a során tör
t é n t . A r e t in o b l a s t o m á k m in t e g y 6 0 % - a s p o ra d ik u s , mig
a f e n n m a r a d ó r é s z ü k f a m i l i á r i s , a u to s z o m á lis domináns
m ó d o n ö rö k l d b e t e g s é g . K n u d s o n 1 9 7 4 -b e n közölté
k é t talála t h ip o t é z is é t a r r ó l , m i k é n t k e le tk e z h e te tt egy
u g y a n o ly a n s p o r a d i k u s és ö r ö k l e t e s d a g a n a t; ennek mo
l e k u l á r is m e c h a n iz m u s a a z a l á b b i:
• A r e t in o b l a s t o m a k i a l a k u l á s á h o z k é t m u tá c ió ra ( két
találatra) v a n s z ü k s é g . A m u t á c ió a 1 3 q l 4 kromoszó
m a r é g ió b a n e lh e ly e z k e d R B g é n t é r in t i . Retinoblas
t o m a k i a l a k u l á s á h o z a g é n m in d k é t a llé ljé n e k ina kti
v á ló d n i a k e l l ( k é t t a l á l a t ) ( 6 - 2 1 . á b r a).
• A f a m i l i á r is v a g y ö r ö k l e t e s f o r m a e s e té b e n a z RB gén
e g y i k a ll é lj e m u t á l t , m í g a m á s i k n o r m á lis . R e tinoblas
to m a a k k o r a l a k u l k i , a m i k o r a n o r m á l is RB gén is
in a k t i v á l ó d i k s z o m a t i k u s m u t á c ió k ö v e tk e z t é b e n . M i
u t á n a r e t in o b l a s t o m á s c s a l á d o k b a n a b e te gs é g kiala
k u l á s á h o z e g y e t le n s z o m a t i k u s m u t á c ió is elégseges,
a z ö r ö k l é s m e n e t a u t o s z o m á lis d o m in á n s ú tv o n a la t kö
v e t.
• S p o r a d i k u s e s e t e k b e n a z RB g é n m in d k é t a llé lja inak
t iv á ló d i k s z o m a t ik u s m u t á c ió k k ö v e tk e z t é b e n . A vég
e r e d m é n y a s p o r a d i k u s é s f a m i l i á r i s e s e tb e n is ugyan
a z : a r e t in a s e j t e k RB g é n jé n e k m in d k é t a llé lje ina ko-
v á l ó d i k , a m i m a l ig n u s t r a n s z f o r m á c ió h o z v e z e t.
A n o r m á l is RB g é n e k e lv e s z t é s é t a r e tin o b la s to m á k -
b a n f e d e z t é k f e l, a z o n b a n t o v á b b i v iz s g á l a t o k s o rá n nyil-
v á n v a ló v á v á l t , h o g y a g é n h o m o z ig ó t a e lv e szté s e meg
le h e t s e n g y a k o r i je le n s é g s z á m o s d a g a n a tb a n , köztük
e m l c a r c in o m á b a n , k is s e jt e s tü d c a r c in o m á b a n v a gy | £ |j
e p it h e li a lis c a r c in o m á b a n . F a m i l i á r i s r e t in o b la s to m á s be
t e g e k b e n f o k o z o t t a k o c k á z a t o s t e o s a r c o m a , il l- lá g y resz"
s a rc o m a k ia la k u lá s á r a .
E n n é l a p o n t n á l b iz o n y o s t e r m in u s t e c h n ic u s o k a t tisz
t á z n i k e l l . A z a s e jt , a m e ly i k h e t e r o z ig ó t a a z RB lokusz
t e k in t e t é b e n , m é g n e m d a g a n a to s . D a g a n a t c s a k a k k o i
a l a k u l k i , a m i k o r a s e jt h o m o z ig ó t á v á v á l i k a m uta n
a ll é i v o n a t k o z á s á b a n , v a g y m á s s z a v a k k a l, elveszti
rozig ótaságát (loss o f hetero zyg osity, L OH ) a norm a *1
RB g é n r e n é z v e .
A s e j t p r o l i f e r á c ió t n e g a t í v a n s z a b á ly o z ó je le k és je
á t v i t e l i p á ly á k s o k k a l k e v é s b é is m e r t e k , m in t a se|t-
p r o l i f e r á c i ó t e l s e g í t p á ly á k . M in d a z o n á l t a l összetog
la ló a n a z t le h e t m o n d a n i , h o g y a m it o g e n je le k h e z | |
 A R E T IN O B LA S T O M A P ATO G E N E ZIS E

S zü l i s z o m a
tik u s s e jte k
C s ír a s e jt e k Z ig ó t a
:s
A g y e r m e k s z o m a t ik u s s e jtje i R e tin a s e jte k R e tin o b la s to m a

M u t á c ió

N o rm á lis M u tá n s

g é n A B g é n

6-21. ábra

A retinoblastoma patogenezise. A 13q14-es kromoszómarégióban az RB lokuszban keletkez k ét mutáció a retinasejtek malignus transzproliferációjához ve
zet. A familiáris formában minden szomatikus sejt egy mutáns RB gént örököl a hordozó szül t l. A második mutáció az RB lokuszon a születés után keletke
zik valamely retinasejtben. Sporadikus forma esetén az RB lokusz mindkét mutációja születés után keletkezik a retinasejtekben

sonlóan a növ eked ésgátló jelek is jö h etn ek a sejt k ü ls

környezetéb l, az extracellu laris m ili b l, és ezek is re
|Összefoglalás
cep torokon, je lá ta la k ító k o n és je lto v á b b ító k o n , v ala A sejtp ro liferáció t gátló jelek iránti érzéketlenség
mint nuclearis tran szk rip ció szab ály o zó elem eken keresz
| A tum orszuppresszor gének olyan fehérjéket k ó
tül fejtik ki h atásu k at. A tum orszuppresszor gének ezen
d o ln ak , am elyek g á to ljá k a sejtp ro liferáció t, és ezt a
útvonal legkü lö n b ö z b b p o n tjá n a k kom ponensei lehet
sejtciklu s szabályozásán keresztül végzik. Szem ben az
nek.
o n co gen ek kel, a tum orszuppresszor gének m indkét
A sejtp ro liferáció t gátló jelek k ét kom plem enter m e
allélján ak k áro so d n ia kell a carcinogenesis során,
chanizmussal g á to lh a tjá k , vagy el zh etik meg a sejtp ro li
am inek következm énye a heterozigóta állap ot elvesz
ferációt. A jel a p roliferáló sejtet G 0 (nyugvó) állap o tb a
tése (L O H ) az a d o tt génlokuszban.
ju ttath atja, ahol a sejt addig m arad, míg a kü ls jelek
* A d aganat k ialaku lásán ak családi h ajlam a esetén,
nem engedik visszatérni az o sztód ó sejtkészletbe. E nnek az érin tett egyén egy ineffektív, nem fun kcio n áló kó
alternatívájaként a sejtek beléphetnek egy p ostm itoticus
piát ö rö k ö l az a d o tt szuppresszor gén b l, a másik
differenciált sejtkészletbe, ah o l elvesztik p roliferáció s k é
kópia elvesztése szom atikus m u táció révén történik.
pességüket. H asznos, ha a növekedésgátló m echanizm u
Ugyanezen daganat sporadikus eseteiben a tum or
sokkal és azok kikerülésével k ap cso lato s m egbeszélésün
szuppresszor gén m indkét k ó p iája szom atikus m utá
ket az RB génre, a tum orszuppresszor gének p roto típ u sá
cióval inaktiválód ik.
ra összpontosítva kezdjük.
 <s. fejetet • Daganatok

Az RBgén és a sejtciklus
Az RB génr l és annak m ködésér l számos adat áll
rendelkezésre, mivel ezt a tumorszuppresszor gént fedez
ték fel legel ször. Az RB gén terméke egy DNS-köt fe
hérje, amely minden sejtben expresszálódik. A fehérjének
egy aktív hipofoszforilált és egy inaktív hiperfoszforilált
állapota létezik. Az RB protein jelent sége a G, fázis sta
bilizálásában, ill. a mitosis (M) és a DNS-replikáció (S)
közötti kapcsolat szabályozásában van. Az embrióban a
sejtosztódás sajátosan zajlik, ahol a DNS-replikáció azon
nal megkezd dik, amint a mitosis véget ér. Az egyedfejl
dés során azonban két köztes szakasz iktatódik be a sejt
ciklusba, a Gap 1 (Gj), amely a mitosis (M) és a DNS-szin-
tézis (S) fázisa közé kerül, és a Gap 2 (G2), amely a DNS-
szintézis (S) és a mitoticus (M) fázis közé kerül (6-20. á b
ra | Asejtciklus minden egyes fázisa szigorúan ellen rzött,
azonban a G,— Sátmenet nagyon fontos ellen rzési pont a
sejtciklusban. Ha a sejt átlépi a G, ellen rzési pontot, egy
bizonyos id re meg tud állni a sejtciklusban, de el bb-
utóbb be kell fejeznie a mitosist. Ugyanakkor a G,-b l a
sejt el tudja hagyni a sejtciklust átmenetileg, amit nyugal
mi állapotnak hívunk, vagy hosszú id re, ez következik
be öregedéskor. G,-ben tehát különböz típusú jelek in
tegrálódnak, amelyek alapján eld l, hogy a sejt belépjen a
sejtciklusba, kilépjen a sejtciklusból és differenciálódjon,
vagy elpusztuljon. Az RB ebben a döntési folyamatban
k é p e z c s o m ó p o n to t. A h h o z , h o ' é r t s ü k a z R B k n l^
s z e r e p é t, á t k e l l t e k i n t e n ü n k a ' <-
in a iy o z a s á t .
A DN S-replikáció elindítás;! < . ; k i i n E / CDK2 kompit*
aktivitásához k ö tö tt, a c i k l i n e x p r e s s z i ó pedig az F,2f
transzkripciós faktor család á l t a l szabályozott. A korai
G | -ben az R B hipofoszforilált a k t í v form ában van jelen
ahol is köt dik és gátolja az E 2F transzkripciós faktor;
ezzel m egakadályozva a ciklin E transzkripcióját. A hipo-
foszforilált R B két úton is g á t o l h a t j a az E2F-mediált
transzkripciót (6-22. á b r a). E l szö r is az E 2F az R B-kö-
t dés hatására szekvesztrálódik, és így további transz
kripciós aktivátorokkal nem tud kap csolatb a lépni. Má
sodszor az R B m eger sít m ás kromatinszabályozókat
(hiszton-deacetilázok vagy hiszton-metiltranszferázok),
amelyek az E 2F-reszponzív gének (pl. ciklin E) promoter
régiójához köt dnek. Ezen enzim ek úgy alakítják a kro-
m atint a prom oter rég ió b an , hogy a D N S érzéketlenné
válik a transzkripciós fa k to ro k ra . M ito g e n jel hatására ez
a folyamat m egváltozik. S e jtp ro life rá c ió t stimuláló jelek
eredményeként m egindul a cik lin D -expresszió, és aktivá
lódik a ciklin D -C D K 4 / 6 k o m p lex . Ezek a komplexek
foszforilálják az R B feh érjét, am elyn ek révén az inaktivá
lódik, és felszabadulhat az E2F transzkripciós faktor,
amely célgénjeinek — köztü k a cik lin E —traszkripcióját
indítja el. A ciklin E stim u lálja a D N S-rep likáció t, és el
mozdítja az áthaladást a sejtcik lu so n . A m ikor a sejt belép
az S fázisba, m ár végig tud m enni a sejtcikluson anélkül,

P R O L IF E R Á C IÓ G Á TL Ó K NÖVEKEDÉSI FAKTOROK |
(T G F - ß , p 5 3 s t b .) (EGF, PDGF)
•''"^Aktiválás
H ipofoszfo r ilált
RB
Hiszton-
m e tiltr a n s z f e rá z
Tr a n s z k rip c ió s
b lo k k
6-22 . á bra
Az RB fe h é rje szerepe a G,-S sejt-
ciklus-ellen rzési pontban. A hipo
fo s z fo rilá lt RB az E2F transzkripciós
fa k to rra l kapcsolódva köt dik a
DNS-hez, ennek révén kromatin-
m odulá ló fa k toro k a t (hiszton-dea-
c e tilá z és hiszton-metiltranszferáz)
köt. és g á to lja azoknak a géneknek
a tra nsz krip ciójá t, amelyek termé
ke i szükségesek a sejtciklus S fázi
sában. A m ikor az RB protein fosz-
fo rilá ló d ik . a c ik lin D-CDK4, a ciklin
D-CDK6 és a cik lin E-C0K2 komp
le x révén elveszti E2F fehérjéjét
A fe lszabaduló E2F az S fázis gének
tra n sz k rip c ió já t a ktivá lja . Az RB
p rote in foszf rilá ciójá t CDKI-k gá
toljá k . m iután ina ktiváljá k a ciklin-
COK kom ple x e k e t. Gyakorlatilag
m inden dagana tos sejtben kimutat
h a tó a G,-S ellen rzési pont szabá
lyozatlansága, am ely a retinoblas
tom a fe h é rjé t foszforiláló gének
m utá ciója következtében alakul ki.
Ezek a gének maga az RB. a CDKi
a ciklin Dés a CDKN2A(p16). E6F:
e p id e rm a l is növe kedési faktor;
PDGF: trombocyta eredet növeke
dési fa k tor
 hogy to v á b b i . ik t iv á ló n ö v e k e d é s i f a k t o r je lr e le n n e s z ü k
sége. A végs M fá z is b a n a z R B f o s z fo r c s o p o r t j a it fo s z -
fa tá zo k t á v o lí tjn k e l, lé tre h o z v a a h ip o f o s z f o r il á lt R B -t.
A z R B -n e k n e m a z E 2 F a z e g y e tle n c é lp o n tja , h a n e m
számos m á s, a s e jtd iff e r e n c iá ló d á s t s z a b á ly o z ó tr a n s z
k rip c ió s f a k to r is. A z R B s t im u l á lj a p é ld á u l a m y o c y t a - ,
a d ip o e yta -, m e la n o c y t a - és m a c ro p h a g s p e c ifik u s tr a n s z
k rip c ió s f a k to r o k a t . íg y a z m o n d h a tó , h o g y a z R B sz a b á
lyoz á si ú tv o n a l ö ss z e k a p c s o lja a s e jt c ik lu s s z a b á ly o z á s á t
a d iffe re n c iá ló d á s s a l a G j f á z is b a n , a m i m a g y a r á z a to t a d
h a t a rra , h o g y m ik é n t k a p c s o ló d ik a d iff e r e n c iá ló d á s i
p ro g ra m a s e jt c ik lu s b ó l t ö r t é n k ilé p é s s e l. E z e n k e tt s
h a tá son tú l a z R B k é p e s s e jtö re g e d é s t is in d u k á ln i.
F e lm e rü l a k é rd é s , h o g y h a a z R B e n n y ir e fo n to s sze
re p e t já ts z ik a s e jtc ik lu s s z a b á ly o z á s b a n , m ié r t n e m m u
tá lt m id e n d a g a n a tb a n . A z R B f o s z fo r il á c ió j á t s z a b á ly o
zó g é n e kb e n b e k ö v e tk e z m u t á c ió k u t á n o z h a t j á k a z RB
e lvesztéséne k h a tá s á t. Ily e n g é n e k m u t á c ió i sz á m o s d a g a
n a tb a n k im u t a th a tó k , és ily e n k o r a t u m o r b a n n o rm á lis
RB gén t a lá lh a tó . A C D K 4 m u t á c ió s a k tiv á ló d á s a , v a g y
a c ik lin D fo k o z o t t e x p re s s z ió ja p é ld á u l e l m o z d í t ja a
s e jtp ro lif e r á c ió t, m iu t á n e l s e g íti a z R B f o s z fo r il á c ió j á t
és in a k tiv á ló d á s á t. A c i k l in D v a ló b a n s z á m o s d a g a n a t
b an fo k o z o tt a n e x p r e s s z á ló d ik , a m in e k h á tt e r é b e n g é n -
a m p lifik á c ió v a g y k r o m o s z ó m a tr a n s z lo k á c ió á ll. A c ik -
lin d e p e nd e ns k in á z in h ib it o r o k m u t á c ió s in a k tiv á ló d á s a
szinté n a s e jtc ik lu s e l m o z d í t á s á t, a s e jt c ik lu s b a n tö r t é n
to v a h a la d á s t s e g íti e l a c ik lin e k és C D K - k s z a b á ly o z a t
la n a k tiv á ló d á s a ré v é n . M i n t a h o g y a z t k o r á b b a n e m lí
t e ttü k , a C D K N 2 A g é n ig e n g y a k r a n in a k t iv á ló d ik m u t á
ció v a gy d e lé c ió á lt a l a h u m á n d a g a n a to k b a n .
Egyre inkább úgy t nik, hogy a malignus transzfor
máció központjában a normális sejtciklus-szabályozás
kontrolljának elvesztése áll. A sejtciklus négy f regulato
ra - CDKN2A, ciklin D, CDK4 és RB - közül legalább
egy a humán daganatok többségében mutált. T o v á b b -
m enve , a z á ll a t i és h u m á n o n c o g e n D N S -v íru s o k tra n s z -
fo rm á ló fe h é rjé i a z R B s e jtp ro lif e r á c ió -g á tló h a tá s á t se m
le g e síth e tik . A z S V -4 0 , a p o ly o m a v iru s T -a n tig é n , a z a d e -
n o víru s E IA fe h é rjé je , a h u m á n p a p illo m a v íru s (H P V )
E 7 fe h é rjé je m in d a h ip o fo s z fo r il á lt R B -h e z k ö t d n e k .
E nn e k k ö v e tk e z m é n y e k é n t a z R B p ro t e in n e m k é p e s k ö
t d n i a z E 2 F tr a n s z k rip c ió s f a k to rh o z , t e h á t f u n k c io n á li
san e lim in á ló d ik , e z á lta l a s e jt e lv e s z ti a z t a k é p e ssé g é t,
h ogy re a g á ljo n a s e jtp ro lif e r á c ió -g á tló je le k re , és íg y k i
k a p c s o ló d ik a z R B sz a b á lyo z á s i p o n t.
I Össze f o glalás
Az RB gén és a sejtciklus
• Az RB antiproliferatív hatását a sejtciklus G,-S
fázis átmenetének szabályozásával fejti ki. Aktív for
májában az RB hipofoszforilált, és köti az E2F transz
kripciós faktort. Ez a kapcsolat megakadályozza
számos gén, közöttük a ciklin E transzkripcióját, ami
sz ü ks é g e s a D N S - r c p lik á c ió h o z . E z e n a z ú t o n a sejt
m e g á ll a G , f á z is b a n .
| A n ö v e k e d é s i f a k t o r s z ig n á lo k c i k l in D - e x p r e s s z ió t,
a c i k l in D - C D K 4 / 6 k o m p le x a k t iv á c ió j á t és a z R B
fo s z fo r ilá c ió n k e re s z tü li in a k t iv á c ió j á t id é z ik e l ; m in d
e n n e k k ö v e tk e z t é b e n a z E 2 F tr a n s z k r ip c ió s f a k t o r
fe ls z a b a d u l.
• A s e jt c ik lu s s z a b á ly o z á s á n a k e lv e sz té s e k u lc s k é r
d ése a m a lig n u s tr a n s z fo r m á c ió n a k . C s a k n e m v a la
m e n n y i d a g a n a tb a n k á r o s o d ik a G , e lle n r z é s i p o n t ,
a m e ly b e k ö v e tk e z h e t m a g á n a k a z RB-nek, v a g y a z
R B f u n k c ió j á t s z a b á ly o z ó g é n e k - c i k l in C D K 4 és
C D K I - m u t á c ió j a m ia t t .
• S z á m o s o n c o g e n D N S - v í r u s (p l. H P V ) o ly a n f e h é r
jé k e t ( p l. E 7 ) k ó d o l, a m e ly e k a z R B -h e z k ö t d n e k és
in a k t iv á l j á k a z t.
A p53 g é n: a g e nom rz je
A pS3 tu m o rs z u p p r e s s z o r g é n a z e g y ik le g g y a k r a b b a n
m u t á l t g é n a h u m á n d a g a n a to k b a n . A p53 a malignus
transzformációt három egymással k ap c s o ló d ó mechaniz
musban játszott szerepével akadályozza meg. El idézi a
sejtciklus id leges megállítását (amit nyugalmi állapot
nak neveznek), tartós sejtciklu sb lokkot idéz e l (amit
öregedésnek neveznek) vagy program ozott sejthalált in
dukál (amit apoptosisnak neveznek). A p53 g é n t, i l l . f e
h é rje t e rm é k é t a s tr e s s z v á la s z o k k ö z p o n t i fe lü g y e l jé n e k
és s z a b á ly o z ó já n a k le h e t t e k in t e n i, a m e ly a z é rt fe le l,
h o g y a s e jte t é r t k á ro s o d á s o k r a a d o t t v á la s z o k m e g fe le
l e k le g y e n e k . A le g k ü lö n b ö z b b s tr e s s z h a tá s o k - o x i
g é n h iá n y , n e m m e g f e le l o n c o g e n e x p re s s z ió ( M Y C v a g y
RAS), a D N S in t e g r it á s á t é r t k á ro s o d á s o k - a k t iv á lh a t j á k
a pS3 á lt a l v e z é re lt s e jtv á la s z o k a t. A D N S - k á ro s o d á s r a
a d o tt s e jtv á la s z m e g s z e rv e z é s é v e l a p53 k ö z p o n t i s z e re p e t
já ts z ik a g e n o m in t e g rit á s á n a k fe n n t a rt á s á b a n .
A z egészséges s e jte k e se té b e n a p53 féléletideje igen rö
v id (20 p e rc ) , m iv e l a z M D M 2 f e h é rjé h e z kapcsolódva
fo ly a m a to s a n le b o m lik . A b b a n a z esetben, h a a sejtet ká
ro s o d á s é ri, p l. a DNS m e g s é rü l, a p53 poszttranszkrip
c ió s m ó d o s í tá s o n e s ik á t, aminek eredményeként leválik
a z M D M 2 f e h é r jé r l, és ezzel féléletideje megn . Miköz
b e n le v á lik az M D M 2-r l, a p53 transzkripciós faktor
k é n t a k t iv á ló d ik . Számos gént találtak, amelyek transz
k r ip c ió ja p53-függ . Ezeket a géneket két csoportra lehet
o s z ta n i: o ly a n génekre, amelyek sejtciklusstopot idéznek
el , illetve olyanokra, amelyek apoptosist. Amennyiben a
DNS-károsodást ki lehet javítani a sejtciklus megállítása
alatt, a sejt visszatér normális állapotához, amennyiben a
kijavítás sikertelen, a p53 apoptosist vagy sejtöregedést
indukál.
Sajnos annak pontos mechanizmusa, hogy a p53 ho
gyan érzékeli a DNS károsodását, és hogyan állapítja
meg a DNS-javítás sikerességét, nem ismert. A DNS-ká
rosodást felismer útvonal kulcspontja két egymáshoz
H fejezet • Daganatok

hasonlító proteinkináz: az a t axia- te l e a n gi e c tasia m u a sejtciklus megáll, cs a DN S n \ m útvonalak aktiválód

tat c d (ATM) és az ataxia-te lea n giec tasia m u ta te d r e la t e d
(ATR). Ahogy a neve is jelenti, az ATM gént eredetileg
ataxia-teleangiectasiában szenved betegekben azonosí
tották, akik ennek a génnek a csírasejtes m utációját hor
dozzák. Az ataxia-teleangiectasiás betegek képtelenek bi
zonyos fokú DNS-károsodást kijavítani, és bennük a ma-
iignus daganatok gyakoribbak. Az ATM és az A TR fehér
jék által észlelt DNS-károsodások típusa eltér, de az álta
luk aktivált jelátviteli útvonal meglehet sen hasonló.
Amennyiben aktiválódtak, mindkét kináz, az A TM és az
ATR is különböz célfehérjéket fosztorilál, amelyek k ö
zött maga a p53 és a DN S-hiba-javító fehérjék is sze
repelnek. Ha ez a két utóbbi célfehérje foszforilálódik,
nak.
A DN S- k á r o s o dás ha t ás ú m /e lle p , pS3 által
s e j t c i k lu ss t o p t e k i n t h e t a l e g si bb sejtválasznak (6-23
á b r a). Ez a stop a G, fázis kés i szakaszában következ
be, és a C D K 1, C D K N 1A (p21) transzkripciójának m».
indulásával függ össze. A C D K N 1A gén - mint ahogy ^
korábban em lítettük - a ciklin-C D K komplexeket gátol,
ja , és megakadályozza az RB fehérje foszforilációját, en
nek révén lehetetlenné teszi, hogy a sejt a G, fázisba lép.
jen. Ez a stop el nyös, mert id t ad a sejtnek a DNS-btn
bekövetkezett károsodás kijavítására. Ezt a folyamatot a
p 53 más fehérjék, köztük a „growth árrést and DNA da-
m a g e 4 5 ” (GADD45) indukálása révén is el segíti, amely

Io n iz á ló s u g á rz á s

C a r c in o g e n e k
M u ta g e n e k

I
H y p o x ia D N S -k á ro sod á s D N S-k á rosod á s
I I
- p 5 3 -a k tiv á ló d á s é s
A p 5 3 -f ü g g g é n e k
D N S -h e z k ö t d é s
a k t iv á ló d á s a

D N S -r e p a ir
N in c s s e jt m e gsz n ik ,
T r a n s z k rip c ió t ó l f ü g g é s c ik lu s s to p s e jtö re g e d é s
fü g g e tle n h a t á s o k a c é lg é n e k r e
m e g á ll

M u t á n s s e jt

f E x p a n z ió
P 21 G A D D 4 5 é s to v á b b i
S e jt ö re g e d é s
(C D K -in h ib i t o r ) (D N S -r e p a ir ) m u t á c ió

(a p o p to s is g é n )
G i sto p
ü „

S ik e r e s h ib a ja v ítá s S ik e rte le n h ib a ja v ít á s

-------- L — \ y

N o rm á lis s e jte k A p o p to s is M a lig n u s d a g a n a t

6-23. ábra
A p53 fehérje szerepe a genomintegritás fenntartásában. DNS-károsltó anyagok, illetve hypoxia hatására a normális p53 aktiválódik, amely G, fázisban in®
állítja a sejtciklust, és a ONS-hiba javítását kezdeményezi. Ez a folyamat a ciklindependens kináz inhibitor 1A (p21). valamint a GADD45gének t r a ® ®
nális felszabályozásával következik be. A DNS sikeres hibajavítása lehet vé teszi, hogy a sejt továbblépjen a sejtciklusban, amennyiben azonban a 0
hiba javítása nem sikerül, a p53 apoptosist vagy sejtöregedést indukál. Olyan sejtek esetében, ahol a p53 elveszett vagy mutált, a DNS-károsodásnen’ ,
ki sejtciklusblokkot, és nem indukálja a DNS-hiba javítási folyamatát, így a genetikailag károsodott sejt proliferál, és ez végül malignus daganat kialaku
hoz vezet
 p l. se gít .1 l l u u s . ib a n . A p.53 tr a n s z k r ip c ió s h a t á s a
itó l független ,nh.in iz m u s o k r é v é n is e l s e g í ti a D N S -
h ib á k ja v ít,ír. : i . A m e n n y ib e n a s e jt s ik e r e s e n k i j a v í t o t t a
a D N S -é b c ti t e l i t k e z e t t k á r o s o d á s t , a p 5 3 fo k o z z a a z
M D M 2 fe h é r je t r a n s z k r ip c ió j á t , a m i a p 5 3 f o k o z o t t
le b o m lá s á h o z v e z e t, és e n n e k e r e d m é n y e k é n t a s e jt c i k lu s
b lo k k megsz nik. A m e n n y ib e n a D N S - k á r o s o d á s t n e m
le h e te tt k i j a v í t a n i , a s e jt p 5 3 - in d u k á l t ö re g e d é s i v a g y
a p o p to tic u s f o ly a m a t o n m e g y k e r e s z tü l.
A p53-in dukált sejtö reg ed és a m o r fo ló gia és a gén-
expresszió szintjén megnyilvánuló perman en s sejtciklu s
b lokk , a m e ly k ü l ö n b ö z i k a n y u g a lo m b a n és r e v e r z ib ilis
s e jt c ik lu s b lo k k á ll a p o t á b a n lé v s e jt e k t l. A s e jtö r e g e
d é sh e z a p 5 3 é s /v a g y RB f e h é r jé k a k t iv á ló d á s a , i l l . k ü l ö n
b ö z m e d i á t o r a ik ( p l . C D K I - k ) e x p r e s s z ió ja s z ü k s é g e s .
A z ily e n t í p u s ú s e j t c i k lu s b lo k k á lt a l á b a n ir r e v e r z í b i lis , és
g y a k r a n a p 5 3 f o ly a m a to s e x p r e s s z ió já t t é t e le z i f e l. A s e jt
ö re g e d é s i f o ly a m a t m e c h a n iz m u s a n e m p o n to s a n is m e r t ,
de a z t le h e t t u d n i , h o g y g lo b á lis k r o m a t in m ó d o s u l á s s a l
já r, a m e ly d r a s z t ik u s a n és s t a b i l a n m e g v á lt o z t a t j a a g é n -
e x p re s s z ió t.
A z ir r e v e r z í b ilis D N S - k á r o s o d á s t h o r d o z ó s e jt p 5 3 á l
t a l in d u k á l t a p o p to s is a a v é g s v é d e k e z m e c h a n iz m u s a
m a lig n u s t r a n s z f o r m á c ió v a l s z e m b e n . A f o ly a m a t o t t ö b b
k é s b b r é s z le t e z e tt p r o a p o p t o t i c u s f e h é r je s z a b á ly o z z a ,
m in t p é ld á u l a BAX é s a PUMA.
Összefoglalva tehá t a pS3 észleli a DN S-k á ro so dást, és
segítséget nyújt a DN S-hib a k ijavításá b a n egyrészt a sejt
ciklus G, fázis ba n t ö r t é n m egállításával, ill. a DNS-re
pair gén ek in d u k ció jával. Azon sejtek esetében, ahol a
DNS-károsodást nem lehet kijavítani, a p53 elindítja
a sejtet az ö r e g e d é s vagy az ap o p t o sis útvonalá n (6-23.
ábra). Mindezen a k t ivit ás ok alapjá n n ev ezték e l a p53-a t
a genom r z jé n e k . A p53 gén homozigóta elvesztése ese
tén a DNS-károsodásokat a gén nem képes kijavítani, a
mutációk fixálódnak, és a sejt a malignus transzformá
cióhoz vezet egyirányú utcába kerül.
A p53 carcinogenesisben játszott szerepét mi sem bizo
nyítja jobban, mint hogy a humán daganatok 70%-ában
lehet a p53 gén hibáját kimutatni, és a malignus dagana
tok fennmaradó részében olyan génekben mutatható ki
károsodás, amelyek a p53- at szabályozzák, ill. a p53 ál
tal szabályozottak. A p53 gén homozigóta elvesztése
szinte valamennyi típusú daganatban el fordul. Ilyenek a
daganatos halálozás zöméért felel s tüd -, colon- és em-
l carcinomák. Az esetek többségében a szomatikus sejtek
mindkét p53 alléljét inaktiváló mutációk érik. Ennél rit
kább az, hogy az egyén mutáns p53 alléit örököl. Az
ilyen betegséget Li-F raum en i-szindrómának hívják. Ha
sonlóan az RB génhez, egy mutáns alléi öröklése fokozza
a z egyén k o c k á z a t á t a m a lig n u s d a g a n a t o k k i a l a k u l á s á
ra , m e r t m á r c s a k e g y t o v á b b i m u t á c ió s z ü k s é g e s , h o g y
in a k t iv á lja a m á s ik , n o r m á l is a ll é it . A L i- F r a u m e n i- s z in d -
ró m á b a n s z e n v e d b e t e g e k n e k 2 5 - s z ö r ö s a k o c k á z a t u k
m a lig n u s d a g a n a t k i a l a k u l á s á r a 5 0 é v e s k o r u k ig . S z e m
b e n a z o k k a l a b e t e g e k k e l, a k i k m u t á n s RB a l l é i t ö r ö k ö l
n e k , a L i- F r a u m e n i- s z in d r ó m á b a n s z e n v e d b e t e g e k b e n
kialakuló daganatok spektruma szélesebb, a leggyakoribb
bak a sarcomák, az eml tumorok, a leukaemiák, az ágy-
daganatok, ill. a mcllékvesekéreg-carcinomák. A Li-Frau-
meni-szindrómában a daganatok fiatalabb életkorban je
lentkeznek, és gyakran multiplexek.
Hasonlóan az RB fehérjéhez, a normális p53 fehérjét
is képesek inaktiválni bizonyos DNS-vírusok. Az onco-
gen HPV-k, a hepatitis B-vírus (HBV) és valószín leg az
Epstein-Barr-vírus (EBV) olyan fehérjéket kódolnak,
amelyek a normális p53-hoz képesek köt dni, és meg
akadályozzák véd funkcióját. Ennek alapján kijelent
het , hogy a DNS-vírusok a két legismertebb tumor-
szuppresszor gén, az RB és a p53 termékeit képesek in
aktiválni.
Összefoglalás
A p53 gén, a genom rz je
• A p53 a sejtkárosodás központi felügyel je a sejt
ben, amely aktiválódhat anoxia, kóros oncogen jelát
vitel vagy DNS-károsodás révén. Az aktivált p53
olyan gének expresszióját, ill. aktivitását szabályoz
za, melyek a sejtciklus megállításában, a DNS-hiba
kijavításában, a sejtöregedésben és a programozott
sejthalálban játszanak szerepet.
• A DNS-károsodás a p53 aktiválódását idézi el
foszforiláción keresztül. Az aktivált p53 a CDKNA1A
(p21) transzkripciós aktiválódásához vezet, amely
megakadályozza az RB fehérje foszforilálódását, en
nek révén G,-S blokkot idéz el a sejtciklusban. Ez a
stop el segíti a DNS-hiba javítási folyamatát.
• Amennyiben a DNS hibája nem javítható ki, a p53
sejtöregedést vagy apoptosist indukál.
• A humán daganatok 70%-ában lehet homozigóta
p53-vesztést kimutatni. A ritka Li-Fraumeni-szindró
mában szenved betegek egy defektív p53 kópiát
örökölnek csírasejtesen, a másik p53 gén elvesztése
szomatikus sejtekben következik be. Ezekben a bete
gekben különböz daganatok keletkezhetnek.
| Hasonlóan az RB fehérjéhez, a p53 is inaktiválód
hat oncogen DNS-vírusok fehérjetermékeinek hatá
sára; ilyen vírusok a HPV, és valószín leg az EBV és
a HBV.
A tra n s z fo rm á ló n ö v e k e d é s i f a k to r-p útvon a l
A sejtciklus megállításához vezet jelátviteli mechaniz
musok aránylag jól ismertek, azonban az antiproliferatív
jeleket továbbító mokekulákról kevesebb információ áll
rendelkezésre. Ezek között a legjobban a transzformáló nö
vekedési faktor-fi (transforming growth factor-0, TGF-p)
ismén, amely a bone morphogenetic proteint (BMP), ill.
az aktivineket is magában foglaló dimer növekedési fák-
6. f e j e z e t • D a g a n a to k
torok családjának a tagja. A legtöbb normális cpithelialis,
cndothclialis, ill. haemopocticus sejtben a TGF-p haté
kony sejtprolifcráció-gátló. A sejten belüli folyamatokat
a sejtfelszíni TGF-p-receptor I és II komplexhez való kö
t dése révén indítja el. Amikor a ligand ezekhez a recep
torokhoz köt dik, a receptorok dimerizálódnak, és ek
kor aktiválódnak azok a kaszkádmechanizmusok, ame
lyek végs eredménye a sejtproliferációt elnyomó CDK1
fehérjék transzkripciós aktiválódása lesz. A TGF-p-recep-
tor aktiválódásának másik jellegzetes hatása a sejtnöve
kedést el segít gének (c-MYC, CDK2, CDK4, valamint
a ciklin A és E) expressziójának elnyomása.
Számos daganattípusban a TGF-P sejtproliferációt
gátló hatása nem érvényesül, mert mutációk következtek
be a TGF-P jelátviteli útvonalon. Ezek a mutációk lehet
nek magában a TGF-P-receptor II-ben, vagy az antiproli-
feratív jeleket a receptortól a sejtmag felé továbbító
SMAD-molekulákban. A TGF-p-receptor II mutációi co
lon-, gyomor-, ill. endometriumcarcinomában fordulnak
el . A SMAD4 mutációs inaktiválódása pancreastumo-
rokban gyakori. A pancreastumorok 100%-ában, a co-
lontumorok 83%-ábatt lehet megfigyelni le galább egy
gén mutációját a TGF-P jelátviteli útvonalban.
Az adenom atosus polyposis coli
és a p-k a tenin útvonal
Az adenomatosus polyposis coli (APC) ritka, örökle
tes betegség, ahol multiplex adenomatosus polypusok
alakulnak ki a colonban. Ezek a benignus daganatok
gyakran transzformálódnak coloncarcinomába. Az APC-s
betegekben konzisztensen kimutatható az APC tumor-
szuppresszor gén elvesztése. Az APC gén antiproliferativ
hatását szokatlan módon fejti ki. Ez a fehérje a cytoplas-
mában van jelen, funkciója a P-katenin intracellularis
szintjének szabályozása. A p-kateninnek számos funk
ciója ismert: egyrészt az intercellularis interakciókat
közvetít , E-kadherin sejtfelszíni receptor cytoplasmá-
ban lév részéhez köt dik, másrészt bekerül a sejtmag
ba, és aktiválja a sejtproliferációt. Az APC betegség ese
tében ez utóbbi funkció károsodik. A p-katenin a sejt-
proliferáció szabályozásában részt vev ún. WNT jelát
viteli pálya fontos szerepl je (6-24. ábra). A WNT egy
szolúbilis faktor, amely sejtproliferációt képes indukálni,
és ennyiben hasonlít a növekedési faktorokhoz. Hatását
úgy fejti ki, hogy köt dik receptorához, és olyan jeleket
indukál, amelyek megakadályozzák a p-katenin lebontá
sát. Ez a folyamat el segíti a p-katenin bekerülését a
sejtmagba, ahol a TcF fehérjével együtt transzkripciós
faktorként vagy aktivátorként funkcionál (6-24B ábra).
Nyugvó sejtekben, ahol a WNT nem aktív, a cytoplasma
P-kateninje lebomlik egy ún. destrukciós komple xben ,
amelynek integráns része az APC (6-24A ábra). Az APC
elvesztésekor (daganatos sejtekben) a p-katenin degra
dálódása felfüggeszt dik, és a WNT jelátvitel WNT li
gand hiányában is aktivált (6-24C ábra). A WNT jelát
vitel a növekedést el segíti i
D l, ill. a MYC, fokozott t. vezet.
Az APC úgy viselkedik, egy tumorszupprea,
gén. Azokban az egyenek! ik ik egy mutáns alU.
rendelkeznek, adenomák s> ezrei jelentkeznek él«~
korai szakaszában (általában 10-20 éves korban) ac
Ionban. Ezen polypusok közül egy vagy több
100 %-os biztonsággal malignusan transzformálódik
másik alléi mutációja következtében. Az APC mutáció
70-80%-os gyakoriságú sporadikus coloncarcinomált-
bán. Azokban a coloncarcinomákban, amelyekben az
APC gén normális, általában a p-katenin aktiváló mutá
cióját lehet kimutatni, amely az APC degradáló hatására
rezisztens.
| Ö ssz efo glalás
Transzformáló növekedési faktor-p és az adeno
matosus polyposis coli-P-katenin útvonal
• A TGF-p számos sejttípusban gátolja a sejtprolife
rációt a sejtnövekedést gátló gének (pl. CDKI-k) ak
tiválása révén, illetve gátolja a sejtproliferációt el se
gít gének (pl. MYC és ciklinek) m ködését.
• A TGF-p funkció számos daganattípusban károso
dik. Ilyenkor mutáció következik be a TGF-p recep
torában (colon-, gyomor-, endometriumcarcinoma)
vagy a TGF-p jelátviteli útvonalban szerepel SMAD
génekben.
jj Az APC gén antiproliferativ hatását a P-katenin
fehérje degradálása révén fejti ki. Az APC gén elvesz
tésekor a p-katenin nem bomlik le, és bekerülve a
sejtmagba sejtproliferációt el segít transzkripciós
faktorként funkcionál.
• A familiáris adenomatosus polyposis szindrómá
ban a csírasejtes APC gén mutáció öröklése fiatalko
ri colonpolypusok nagyszámú megjelenéséhez vezet.
Ezen polypusok egyikében-másikában coloncarcino-
ma fejl dik ki az APC lokusz másik alléljének szoma
tikus károsodása következtében (loss of heterozygo
sity, LOH). Mindkét APC alléi szomatikus elvesztése
vagy inaktiválódása a sporadikus coloncarcinomák
közel 70%-ában kimutatható.
A z apoptosis k ik e rü lé s e
A malignusan transzformáit sejtek felhalmozódásához
nemcsak a sejtproliferációt el segít oncogenek aktiváló
dása és a sejtproliferációt gátló tumorszuppresszor gének
inaktiválódása vezet, hanem el idézheti azt az apoptosist
szabályozó gének mutációja is. Az apoptosist szabályoz
zó gének nagy családját azonosították. Miel tt részletez
nénk, hogy a daganatsejtek hogyan kerülik el az apopto
sist, fontos röviden áttekinteni az apoptosis biokémiai út
vonalait. Amint azt az 1. fejezetben tárgyaltuk, a sejtek
 N in c s pro life rá c ió P ro life rá c ló P ro life rá c ió
6-24. ábra

(A—C) Az APC szerepe a p-katenin stabilitásának és funkciójának szabályozásában. Az APC és a p-katenin a W N T jelátviteli pálya fontos alkotórészei. Nyug
vó sejtben (amelyet a W NT nem aktivál) a p-katenin az APC fehérjével makromolekuláris komplexet képez. Ez a komplex a p-katenin destrukciójához vezet,
emiatt a p-katenin intracellularis szintje alacsony. Abban az esetben, amikor a sejtet szekretált W N T stimulus ri, ez a destrukciós komplex inaktiválódik, le
bomlása nem következik be, ezért szintje a cytoplasmában megemelkedik. A p-katenin ez estben a sejtmagba transzlokálódik, ahol a TcF transzkripciós fak
torhoz köt dik, amely a sejtciklus-szabályozásban érintett számos gént aktivál. Amennyiben az APC mutált vagy hiányzik, a p-katenin ugyancsak nem bomlik
le. Ez esetben is a sejtmagba kerül a p-katenin, és számos olyan gént aktivál, amely elindítja a sejtciklust, ezért a sejt úgy viselkedik, mintha folyamatos
WNT-stimulus alatt állna

b e n k é t e lt é r ú t v o n a l , a z e x t r i n s i c é s a z in t r i n s i c ú t v o n a l
v á lt k i a p o p to s is t . A 6 - 2 5 . á b r a l e e g y s z e r s í t e t t f o r m á b a n
s z e m lé lt e ti a z a p o p t o s is h o z v e z e t C D 9 5 - F A S h a l á lr e c e p
t o r ( e x t r in s ic ú t v o n a l) , és a D N S - k á r o s o d á s ( i n t r in s i c ú t
v o n a l) f o ly a m a t á t . A z e x t r in s i c ú t v o n a l a k k o r a k t i v á l ó
d ik , a m i k o r a C D 9 5 - h ö z h o z z á k a p c s o ló d i k l ig a n d j a , a
C D 9 5 L , e n n e k k ö v e tk e z té b e n a r e c e p to r tr im e r iz á ló d ik ,
m a g á b a fo g la lv a a r e c e p to r c y to p l a s m á b a n l é v haláld o -
ménjét. E k k o r a h a lá ld o m é n h e z k a p c s o ló d i k a F A D D
a d a p t e r f e h é r je ; a z a f e h é r je , a m e ly a p r o k a s z p á z 8 - a t
m a g á h o z k ö tv e lé tr e h o z z a a h a l á l t i n d u k á l ó j e l á t v i t e l i
k o m p le x e t . A p ro k a s z p á z 8 k a s z p á z 8 -c á h a s a d v a a k t i
v á ló d ik . A k a s z p á z 8 e z u t á n e g y t í p u s o s v ég rehajt ó k asz -
p ó z t, a k a s z p á z 3 - a t a k t i v á lj a , a m e ly h a s í t ja a D N S - t és
m á s s z u b s z tr á to k a t , és v é g ü l s e jt h a l á lt o k o z . A z a p o p t o -
sis in t r in s i c ú t v o n a la k ü lö n b ö z s t im u lu s o k r é v é n a k t i v á
ló d i k , e z e k k ö z ö t t e l f o r d u l a s e jt tú lé l é s i f a k t o r a i n a k
m e g v o n á s a , a s e jt k á ro s o d á s v a g y a s tre s s z . E z e n ú t v o n a
la k a k tiv á ló d á s a p e rm e a b ilis s á t e s z i a m it o c h o n d r iu m o k
k ü ls m e m b r á n já t , a m in e k e r e d m é n y e k é n t k ü lö n b ö z
a p o p to s is t e lin d í t ó m o l e k u l á k ( p l. c i t o k r ó m c ) s z a b a d u l
n a k f e l. A m it o c h o n d r iu m o k k ü ls m e m b r á n já n a k in t e g
rit á s á t p r o a p o p t o t ic u s és a n t i a p o p to t i c u s B C L 2 c s a lá d
h o z t a r t o z ó f e h é r j é k s z a b á ly o z z á k . A p r o a p o p t o t i c u s f e
h é r j é k ( B A X és B A K ) s z ü k s é g e s e k a z a p o p t o s is f o ly a m a
t á n a k m e g in d u l á s á h o z , é s e z e k k ö z v e t l e n ü l f e l e l s e k a
m i t o c h o n d r i a l is p e r m e a b i li t á s é r t . A k t i v i t á s u k a t a c s a lá d
a n tia p o p to tic u s t a g ja i ( B C L 2 és B C L - X L f e h é r jé k ) g á t o l
já k . A fe h é rjé k e g y h a r m a d ik c s o p o r tja , a z ú n . B H 3 p r o
t e in e k ( B A D , B 1 D é s P U M A ) a p r o - é s a n t i a p o p t o t i c u s
f e h é r j é k e g y e n s ú ly á t s z a b á ly o z z á k . A B H 3 f e h é r j é k ú g y
s e g í t ik e l a z a p o p t o s is t , h o g y s e m le g e s í t i k a z a n t i a p o p
t o t i c u s B C L 2 , B C L - X L f e h é r j é k a k t i v i t á s á t . A m e n n y ib e n
a B H 3 f e h é r j é k ö s s z m e n n y is é g e m e g h a l a d j a a z a n t i a p o p
t o t i c u s B C L 2 / B C L X 1 p r o t e in e k é t , I B A X é s B A K f e h é r
j é k a k t i v á ló d n a k , és p ó r u s o k a t h o z n a k l é t r e a m it o c h o n d -
r iu m m e m b r á n o n . A c i t o k r ó m c k is z a b a d u l a c y t o s o lb a ,
a h o l a z A P A F - l - h e z k ö t d i k , és a k t i v á l j a a k a s z p á z 9 - e t .
A k a s z p á z 8 - h o z h a s o n ló a n a k a s z p á z 9 h a s í t ja és a k t i v á l
j a a v é g r e h a jt ó k a s z p á z o k a t . A p r o a p o p t o t i c u s h a t á s ú
B H 3 f e h é r jé k m e g is m e r é s e B H 3 h a t á s ú g y ó g y s z e r e k k i
fe jle s z t é s é t in d í t o t t a e l.
E z e n is m e r e t e k a l a p j á n k ö r v o n a l a z n i le h e t a z o k a t a f o
ly a m a t o k a t , a m e ly e k a m a lig n u s s e jt e k a p o p to s is k é s z s é -
g é n e k c s ö k k e n é s é h e z v e z e tn e k ( 6 - 2 5 . á b r a 9 A s o r t a sejt
f e ls z ín n e l k e z d jü k , a h o l a C D 9 5 a la c s o n y s z in t j e miatt
 D aganatok
F a s L
B e s u g á rz á s
D N S -k á ro s o d á s
FA D O
( 7 )
P ro-
1k a s z p á z 8
H a l á lin d u k á lt
e lá tv it e li k o m p le x
m • Apoptosis extrinsic és intrinsic útvonalakon mehet
M ito c h o n d riu m
K a szp á z 8
© C ito k ró m
K a szp á z 3
K a s zp á z 9
I tározza meg. A BH3 molekulák ennek az egyensúly
6-25. ábra
A CD95 receptor ás a DNS-károsodás által indukált apoptoticus útvonal egy
szer sített ábrája, valamint a daganatsejtek sejthalált elkerül mechaniz
musai. (1) Csökkent CD95-szint. (2) A FLICE fehérje inaktiválja a halálindu
kált jelátviteli komplexet. (3) Fokozott BCL2-expresszi következtében csök
kent a citokróm c kiáramlása a mitochondriumból. (4) A p53 elvesztése mi
att csökkent a proapoptoticus BAX-szint. (5) APAF-1 elvesztése. (6) Az apop-
tosis folyamatát gátló faktorok fokozott expressziója
csökken a daganatsejtek Fás ligand (FasL) által kiváltott
apoptosisa. Egyes daganatokban a FLIP fehérje szintje
emelkedett, amely a sejthalált indukáló jelátviteli komp
lexhez kapcsolódva gátolja a kaszpáz 8 aktiválódását.
A ko rá bb an fe lsoro lt gén ek közü l talán a legin k ább a
BCL2 szerepe ismert a daganatsejt ap o ptosiskészségén ek
csökkenésében. Mint azt kés bb látni fogjuk, a B-sejtes
follicularis lymphomák (12. fejezet) 85%-ában található
meg a t(14;18)(q32;p21) kromoszómatranszlokáció.
A 14-es kromoszóma hosszú karján (14q32) elhelyezke
d immunglobulin nehéz lánc gén transzkripcionálisan
aktív lokuszának a BCL2 génhez (18q21) történ transz
lokációja a BCL2 fehérje fokozott expressziójához ve
zet. Az emelkedett BCL2-szint következtében eltolódik a
BCL2/BCL-XL arány, amely megakadályozza a lympho-
cyták apoptosisát. Apoptosis hiányában a lymphocyták
hosszú ideig fennmaradhatnak, és a transzformálódott
B-lymphocyták száma fokozatosan emelkedik el ször a
nyirokcsomókban, majd a csontvel ben. Miután a BCL2-t
S tre s s z
fo k o z o t t a n e x p r e s s z á ló ly n , u k n e m fokozott
p r o lif e r á c ió , h a n e m f le g c>o> k e n t se jtpusztulás ¿ .í
k e le t k e z n e k , v is z o n y la g jobb in d u l a tú a k , és lassabban
n ö v e k e d n e k m á s lymphomákhoz k é p e st.
M i n t a z t k o r á b b a n m á r e m l í t e t t ü k , a pS3 ugyan ^
fo n tos p ro apo pto ticu s gén, am ely azon sejtekben aktkj
ladik, am ely ek nem k é p e s e k a DNS-károsodást kijavita
ni. A pS3 a BAX g é n tr a n s z k r ip c io n á lis a k tivá lá s á t is n*
d i á l j a , d e m á s k a p c s o la to k is lé te z n e k a p 5 3 útvonal és ^
p 5 3 -v á l a s z
a p o p to t i c u s s z a b á ly o z ó r e n d s z e r k ö z ö tt .
I
B A X
I Összefoglalás
Az apoptosis elkerülése
B C L -2
B C L -X L
végbe.
• Mindkét útvonal eredményeként kaszpázok által
elindított proteolitikus kaszkád folyamat aktiváló
c • A P A F -1 dik, amely elpusztítja a sejtet.
• A mitochondriumok küls membránjának permea-
bilitását a proapoptoticus (BAX és BAK) és az and-
1
(6 J apoptoticus (BCL2, BCL-XL) fehérjék egyensúlya ha
nak a szabályozása révén indukálhatják az apoptosist.
• A B-sejtes follicularis lymphomák 85%-ában a
B C L 2 antiapoptoticus gén a t(8;14) kromoszóma-
transzlokáció révén aktiválódik.
K o rlá tla n r e p l i k á c ió s p o t e n c i á l
Amint azt a sejtöregedés során bemutattuk (1. fejezet),
a legtöbb normális humán sejt 60-70 megkett z désre
képes. Ezek után a sejtek elvesztik osztódási képessegü
ket, és elöregednek. Ez a folyamat a kromoszómák végen
elhelyezked telom erek fokozatos rövidülésével jár. A DNS
kett s lánc törésekhez hasonlóan a rövidül telomere-
ket is felismeri a DNS-repair mechanizmus, ami a pSi
és az R B segítségével sejtciklusstopot vált ki. Azon sejtek
ben, ahol az ellen rzési pontok a p53 vagy az RB mutá
ciói miatt inaktívak, a non-homológ vég kapcsoló útvo
nalak aktiválódnak, mintegy utolsó mechanizmuskent,
hogy megmentsék a sejtet. Ekkor a két megrövidült kro
moszómavég kapcsolódni fog egymáshoz. Ez a korosán
aktivált hibajavító rendszer dicentrikus k r o m o s z ó m á k
keletkezéséhez vezet. A dicentrikus kromoszómák koro
sán távolodnak el egymástól az anafázisban, amelynek
következménye újabb kett s láncú DNS törések keletke
zése. Az ismétl d köt dés-fúzió-törés ciklusok genonu-
kus instabilitást, és ezen keresztül sejthalálhoz vezet jg|
toticus katasztrófát okozhatnak. Ennek alapján ahhoz,
h ogy a daga n a tok korlátlan n ö v ek ed ési képességre tegye
n ek szert (ahogy az igen gyakran megtörténik), a n ö v e k ?
désgátló sza b ály o z ók elvesztése nem elég. A t u m o r s e j t e k
ben k i k e ll alakuln i a sejtö regedést és a mitoticus kataszt-
 ráfát e l k t >• ¡ » t u rnu sokn ak is (6-26. á b ra). Krízis morgenesis elméletét támasztja alá. T trm n m y n mé*
esetén, a m e n v n y ih c n a sejt aktiválni képes a telomerázt, incchanizumusok is vezethetnek a daganatok genomikAt
a k a p c s o ló d .)1, f i i / t o - t ö r c s ciklus megáll, és a sejt képes el instabilitásához, mint ahogy azt majd kés bb látni fogjuk.
kerülni a p u s z tu l á s t . Ugyanakkor a tclomerázaktiváló-
dást m e g e l z e n , a genomikai instabilitás id szakában
számos m u t á c ió halmozódott már fel a sejtben, amely azt I Összefoglalás
a malignus t r a n s z f o r m á c ió felé tereli. A genominstabilitá-
si id szakok magyarázzák a humán daganatok komplex Korlátlan replikációs potenciál
kariotípusát. A telomeráz, amely a normális ssejtekben • A normális sejtekben, amelyekben a telomeráz nem
aktív, általában hiányzik, vagy igen alacsony aktivitású a expresszálódik, a sejtosztódások során létrejöv telo-
szomatikus sejtek többségében. Ezzel szemben ez a bizo merrövidülés a sejtciklus ellen rzési pontjait aktivál
nyos telomerpótlási folyamat szinte valamennyi malignus ja, a folyamat sejtöregedéshez vezet, ill. limitálja a
daganatban megfigyelhet . A daganatok 85-95%-ában sejtmegkett z dések maximális számát.
ennek oka a telomeráz enzim fokozott expressziója. A da • Azon sejtekben, ahol a sejtciklus-ellen rzési pon
ganatok egy kisebb részében egy másik, az alternatív te- tok inaktívak, a DNS-hiba javítási mechanizmusait
lomerhosszabbító mechanizmus játszik szerepet, amely szabálytalanul aktiválják a megrövidül teiomerek,
DNS-rekombináció révén keletkezik. A colonadenomák aminek következményeként masszív kromoszóma-
adenocarcinomává alakulása során a korai laesiókban instabilitás és mitoticus krízis jön létre.
magas a genomikus instabilitás és alacsony a telomeráz- • A daganatsejtekben reaktiválódik a telomeráz,
expresszió, míg a malignusan transzformálódott laesiók amely megakadályozza a mitoticus katasztrófa kiala
ban komplex kariotípus mellett magas a telomerázaktivi- kulását, és végül immortalizálja a sejtet.
tás. Ez a megfigyelés a fenti modellt, a telomervezérelt tu-

M e t a t é z is

D ic e n tn k u s

In a k t ív t e lo m e r á z M e g rö v id ü lt t e lo m e r á z k ro m o s z ó m á k A n a f á z is

-p 5 3

Tö b b s zö rö s M e n t é s a n e m

s e jto s z tó d á s h o m o ló g v é g e k e t

(50-70) k a p c s o ló ú tv o n a la k
a k t iv á ló d á s a

E lle n rzé s i p o n t
Ujabb kett sszál
+p53 a k t iv á ló d á s
é s s e jt
törések
ö re g e d é s
-T e l o m e r á z + T e lo m e rá z

M ito tic u s
k a ta s z tró f a

S e jt ö re g e d é s M A L IG N U S D A G A N A T

6 -2 6 . á b r a

A korlátlan osztódási képesség kialakulásának lépései. A telomerázt nem expresszáló szomatikus sejtek osztódása esetén a teiomerek rövidülnek. Megfele
l en m köd ellen rzési pontok jelenlétében a sejtosztódás megáll, és a sejt egy nem replikálódó öregedési fázisba jut. Az ellen rzési potok kóros m ködé
se vagy hiánya esetén a DNS-repair mechanizmusok nem megfelel en aktiválódnak, aminek következményeként dicentrikus kromoszómák keletkezhetnek.
A mitosis során a dicentrikus kromoszómák kettéválnak, ennek révén random kett s spirál törések alakulnak ki, amelyek aktiválják a DNS-repair útvonalakat.
A DNS-repair során a kett s spirál végek véletlenszer en kapcsolódnak, és újfent dicentrikus kromoszómák keletkeznek. A sejtek többször is átmehetnek ezen a
kapcsolódás-fúzió-törés cikluson, amelynek következménye kifejezett kromoszomainstabilitás és számos mutáció létrejötte. Amennyiben a sejt nem tudja
a telomerázt reaktiválni, bekövetkezik a mitoticus katasztrófa és a sejtpusztulás. Amennyiben a telomeráz újra megjelenik a sejtben, ez lehet vé teszi ennek a
bizonyos kapcsolódás-fúzió-törés ciklusnak a megszakadását, fgy a sejt túlélhet, és ez hozzájárulhat a tumorgenesis folyamatához
 6. fejezet • Daganatok
Az angiogenesis fenntartása
A z e l b b ie k b e n t á rg y a lt g e n e tik a i k á ro s o d á s o k e se té n
sem tu d n a k a d a g a n a to k n a g y o b b r a n n i, m in t 1 -2 m m ,
a m e n n y ib e n n e m v a s c u la riz á ló d n a k . H a s o n ló a n a n o r m á
lis sz ö v e te k h e z , a d a g a n a ts z ö v e te k n e k is s z ü k s é g ü k v a n
o x ig é n r e és tá p a n y a g r a , v a l a m in t a rr a , h o g y a s e jt a n y a g
csere s o rá n k e le tk e z k ü lö n b ö z t e rm é k e k t l m e g s z a b a
d u lja n a k . V a ló s z ín le g 1 -2 m m -e s z ó n a a z a m a x im á lis
tá vo ls á g , a m e ly e n k e re s z tü l a z o x ig é n , a t á p a n y a g v a g y
a z a n y a g c s e re te rm é k e k d if fú z ió j a le h e ts é g e s a z e r e k e n
k e re s z tü l. A d a g a n a ts e jte k é r k é p z d é s t (n e o v a s c u la ris a -
tio ) in d u k á ln a k , a m e ly n e k s o r á n ú j e r e k b im b ó z n a k a
n o rm á lis k a p ill á r is o k b ó l, v a g y c s o n tv e l i e n d o th e ls e jt e k
k é p e zn e k ú j é rh á ló z a to t a d a g a n a tb a n (3 . f e je z e t) . A d a
g a n a tb a n k é p z d ö tt e re k r e n d e lle n e s e k : á t e r e s z t k , t á
g u lt a k és s z a b á ly ta la n le fu t á s ú a k . A n e o v a s c u la r is a t io
k e tt s h a tá sú a d a g a n a t n ö v e k e d é s é re . E g y r é s z t a s z ü k
séges t á p a n y a g o k a t és a z o x ig é n t s z á ll í t ja , m á s r é s z t a z
e n d o th e ls e jt e k b l ú jo n n a n k é p z d e re k n ö v e k e d é si
f a k to ro k a t , k ö z t ü k in z u lin s z e r n ö v e k e d é s i f a k t o r t ( in -
s u lin e -lik e g r o w t h f a c to r , I G F ) , t h r o m b o c y t a e r e d e t n ö
v e k e d é si f a k t o r t ( p ia t e le t d e r iv e d g r o w t h f a c to r , P D G F )
v a g y a g r a n u lo c y t a -m a c ro p h a g k o ló n i a s t im u l á ló f a k t o r t
(g r a n u lo c y t e m a c r o p h a g c o lo n y s t i m u l a t in g f a c t o r ,
G M C S F ) t e r m e lik , a m e ly e k e l s e g í tik a k ö r n y e z d a
g a n a ts e jte k n ö v e k e d é s é t. A z a n g io g e n e s is a z o n b a n n e m
cs a k a tu m o rs z ö v e t fo ly a m a to s n ö v e k e d é s é h e z s z ü k
séges, h a n e m e l s e g í ti a d a g a n a ts e jt e k b e ju t á s á t a z é r
p á ly á b a , és e z z e l h o z z á j á r u l a m e t a s t a s is k i a l a k u l á s á
h o z . Az angiogenesis tehát a malignitás fo n t o s b io ló giai
eleme.
M i a d a g a n a to k a n g io g e n e s is é n e k p o n to s m e c h a n iz
m usa ? E g y re in k á b b e lfo g a d o tt a z a n é z e t, h o g y a z a n g io -
g e n e sist a z a n g io g e n és a n tia n g io g e n f a k t o r o k e g y e n s ú ly a
h a tá ro z z a m e g . A n ö v e k e d é s k o r a i fá z is á b a n a le g tö b b
h u m á n d a g a n a t n e m in d u k á l a n g io g e n e s is t. E z e s e tb e n
a d a g a n a to k k is m é r e t e k és lo k á lis a k m a r a d n a k ( in s itu
d a g a n a to k ) a k á r é v e k ig is , eg é sz e n a d d ig , a m íg b e n e m
k ö v e tk e z ik a v a s c u la ris n y u g a lm i p e rió d u s v é g e , a z ú n .
a n g io g e n ic u s á tk a p c s o lá s . A z a n g io g e n ic u s á t k a p c s o lá s
m o le k u lá r is a la p ja a z a n g io g e n f a k t o r o k te rm e lé s é n e k
m egje le n é se v a g y a z a n g io g e n e s is in h i b it o r t e lm e lé s k é
pességéne k elvesztése . E z e k e t a f a k t o r o k a t m a g u k a d a
g a n a ts e jte k , k ü lö n b ö z g y u lla d á s o s i n f i l t r á l ó s e jte k ( p l.
m a c ro p h a g o k ) v a g y a d a g a n a t s tr o m á já b a n lé v e g y é b
se jte k t e rm e lik . A z a n g io g e n e tic u s á t k a p c s o lá s t f i z io l ó
giá s té n y e z k , k ö z tü k a h y p o x i a is e l s e g í tik . O x ig é n
h iá n y h a tá s á ra a d a g a n a ts e jte k p ro a n g io g e n e tic u s c i t o k i-
n e k e t te rm e ln e k , m in t a m ily e n a v a s c u la ris e n d o th e lia lis
növ e k e d é si f a k t o r (v a s c u la r e n d o th e lia l g r o w t h f a c to r ,
V E G F ) . A V E G F t e rm e l d é s é t e g y o x ig é n é r z é k e n y
tr a n s z k rip c ió s f a k to r , a h y p o x ia á lt a l in d u k á l t f a k t o r - l a
( H I F l a ) a k tiv á ló d á s a s e g íti e l . A H I F l a fo ly a m a to s a n
te rm e l d ik , de n o rm o x iá s k ö rü lm é n y e k k ö z ö t t a v o n
H ip p e l-L in d a u fe h é rjé h e z ( V H L ) k ö t d ik , és le b o m lik .
H y p o x iá s á lla p o to k b a n , m in t p é ld á u l a m i k o r e g y d a g a
n a t o ly a n m é r e t e t é r e l, h o g y .iS ' • , a n o x ig e n b u lt
le t e k a la k u ln a k k i b e n n e , a z o x i r i ¡'n -in y m e g a k a d ílv_
a HIFla k ö t d é s é t a VHL f e h é r jé h e z , és így az nem hj
l e b o m la n i. A H I F l a b e k e r ü l a -. e jtm a g b a , és célgén i I
k ö z t ü k a VEGF t r a n s z k r ip c ió j á t a k t iv á lj a . Ezen fenti A
t iv it á s a l a p j á n a VHL tu m o r s z u p p r e s s z o r gén. És vau
b á n , a VHL g é n c s ír a s e jt e s m u t á c ió j a f a m ili á r is vesesejtö
c a r c in o m á h o z , p h a e o c h r o m o c y to m á h o z , k ö z p o n ti id«.
r e n d s z e r i h a e m a n g io m á h o z , r e t in a lis a n g io m á h o z és ye.
s e c y s tá k k i a l a k u l á s á h o z v e z e t ( VHL-szindróma). A pro-
és a n t ia n g io g e n f a k t o r o k s z a b á ly o z á s á b a n számos olyan
g é n t e rm é k e v e s z r é s z t , a m e ly g é n e k g y a k r a n mutáltak
a m a lig n u s d a g a n a t o k b a n . N o r m á l is s e jte k b e n például a
pS3 s t im u l á lj a a z a n t i a n g io g e n m o l e k u l á k (p l. trombo-
s p o n d in - 1 ) e x p r e s s z ió já t , és e ln y o m j a a p ro a n g io g e n mo
l e k u l á k ( p l. VEGF) e x p r e s s z ió já t . í g y a daganatsejtekben
a pS3 f u n k c i ó j á n a k e lv e s z té s e n e m c s a k a s e jtc ik lu s ellen
rz é s i p o n t j á t in a k t iv á l j a , m i n t a z t k o r á b b a n bemutat
t u k , h a n e m a z a n g io g e n e t ic u s k é p e s s é g k ia la k u lá s á t is
e l s e g í ti. A VEGF t r a n s z k r i p c i ó j á t m á s je lá tv it e li pályák
is b e f o ly á s o lj á k , m i n t p l . a R A S - M A P - k in á z útvon a l, és
í g y a RAS v a g y a M Y C m u t á c ió j a f o k o z o t t VEGF-terme-
l d é s h e z v e z e t.
A t u m o r s e jt e k v a g y a d a g a n a to s s tr o m a se jtje i által
t e r m e l t p r o t e á z o k s z in t é n f o n t o s s z e re p e t já tsz a n a k az
a n g io g e n és a n t i a n g io g e n f a k t o r o k e g y e n s ú ly á n a k meg
b o m l á s á b a n . S z á m o s p r o t e á z k é p e s a n g io g e n fa ktorok a t
( p l . F G F ) f e ls z a b a d í t a n i a z e x t r a c e llu l a r is m á trix b ó l; ez
z e l e ll e n t é t b e n h á r o m p o t e n s a n g io g e n e s is g á tló - az angi-
o s z t a t in , a z e n d o s z t a t in és a v a s z k u lo s z t a t in - a plazrai-
n o g é n , a k o ll a g é n és a t r a n s z t ir e t i n p r o t e o lit i k u s degra
d á ló d á s a r é v é n k e l e t k e z i k . M i u t á n a z a n g io g e n e s is fontos
s z e re p e t t ö l t b e a d a g a n a tn ö v e k e d é s b e n , a z angiogenesist
g á t ló t e r á p i a n a g y f ig y e lm e t k a p o t t . E n n e k eredm énye az
a n t i- V E G F a n t it e s t t e r á p i a is , a m e ly m á r a sz á m os daga
n a t k e z e lé s é b e n l é t jo g o s u lt s á g o t n y e r t .
I Ö ssz e fo glalás
A z a n g io g e n e s is f e n n t a r t á s a
• A d a g a n a t o k v a s c u la r is a t ió ja a la p v e t je lent ség
n ö v e k e d é s ü k s z e m p o n t j á b ó l, a m e ly e t a d a g a n a tse jte k
és a s t r o m a s e jt e k á lt a l t e r m e l t a n g io g e n ic u s és a ntia n-
g io g e n ic u s f a k t o r o k e g y e n s ú ly a h a t á r o z m e g .
• A h y p o x i a a n g io g e n e s is t i n d u k á l a H I F l a - n ke*
r e s z tü l. A VHL tu m o r s z u p p r e s s z o r g é n , m e r t kepes
l e b o n t a n i a H I F l a - t , és e n n e k r é v é n k é p e s m ega k a
d á ly o z n i a z a n g io g e n e s is t . A VHL g é n csírasejtes
ö r ö k l d m u t á c ió j a a k ü lö n f é l e d a g a n a to k k e le tk e
z é s é v e l je lle m e z h e t V H L - s z in d r ó m a k ia la k u lá s á h o z
v e z e t.
| A z a n g io g e n e s is t s z á m o s m á s f a k t o r is sz a b á lyo z *3;
p l. a p 5 3 a n g io g e n e s is in h ib it o r t e rm e l d é s é t v á ltja ki
( tr o m b o s p o n d in - 1 ) .
Invasiós és . ‘¡f a t ic u s k é p e s s é g
K lo n á lis e x p a n z ió
A daganatok terjedése kom plex folyam at, amelyben e k e d é s , d iv e rz if ik á c ió
egymást követ lépések sorozata figyelhet meg (6-27. A n g io g e n e s ls

áb r a ) . Ez a folyam at bárm ely ponton m egállítható, akár

a gazdaszervezetbe / ., a k á r a daganathoz kapcsolt fakto
rok révén. A m etastaticu s kaszkádot két fázisra, az extra- M e t a s t a t iz á ló s z u b k ló n
cellularis m átrix (ECM) invasiójára és a daganatsejtek
í
szervi m egtelepedéséhez vezet vascularis dissem inatióra K ih o rg o n y z á s

lehet osztani. a b a s a lis m e m b r á n h o z

é s m e m b rá n á ttö ré s

I
Á th a la d á s a z e x tra -
Az e xtra c e llularis m á trix inva siója c e llu la rís m á trix o n

A humán szövetek különböz kom partm entekbe ren ---------------I n t r a v a s a t l o

dez dnek, amelyeket egymástól gyakorlatilag két E C M -

típus választ el: az egyik a basalis m em brán, a m ásik az
interstitialis köt szövet. M indkét E C M épít elemei a K ö lc s ö n h a t á s
kollagének, glikoproteinek és a proteoglikánok. Ahogy a g a z d a ly m p h o c y tá iv a l

az a 6-27. á b r á n látható, a daganatsejteknek a m etastati

cus kaszkád több pontján is kölcsönhatásba kell lépni az
ECM-mel. Egy laphám carcinom ának ahhoz, hogy bejus
son a keringésbe, el ször át kell törnie a basalis m em b D a g a n a ts e jt-

e m b o lu s
ránt, ezután át kell jutni a környez interstitialis köt szö
veten, majd át kell lépnie a strom alis erek basalis mem b
ránján. Ez a folyamat megismétl dik, am ikor a daganat-
sejt-embolus az érpálya egy távoli részén kilép az érpályá Ta p a d á s

ból. Ennek alapján a metastasis kialakulásához a daga a b a s a lis

m e m b rá n h o z
natsejtnek többször is át kell lépnie basalis m em bráno
kon, és kapcsolatba kell lépnie különböz interstitialis
köt szövetekkel is. Az E C M invasiója 4 lépésb l álló,
1
E x tra v a s a tlo

aktív folyamat (6-28. á b r a):

1. Tumorsejtek elválása egymástól.

I
M e t a s t a tic u s

2. ECM -lebontás. g ó c

3. Tumorsejtek kapcsolódása a megújult EC M -kom -

ponensekhez.
J
A n g io g e n e s is
4. Tumorsejtek migrációja.

A m e t a s t a t ic u s k a s z k á d e ls lé p é s e a t u m o r s e j t e k l e
válása a t u m o r r ó l . A m i n t a z t k o r á b b a n e m l í t e t t ü k , a z
E - k a d h e r in a d h é z ió s m o l e k u l a in t e r c e ll u l a r i s k ö t a n y a g
k é n t s z o lg á l, a m e ly n e k c y t o p l a s m á b a n l é v ré s z e a f i- k a -
t e n in h e z k ö t d i k (6-24. á b r a). A z e g y m á s m e l l e t t i s e jt e
k e t e g y ré s z t a z E - k a d h e r in t a r t j a ö s s z e , m á s r é s z t a z E -
k a d h e rin n ö v e k e d é s g á t ló j e l e k e t is t o v á b b í t a s e jt b e ls e je
fe lé , m iu t á n a (5 -k a te n in l e v á li k r ó l a . Az E- k adh e r in f un k
ciója a le g t ö bb epith elialis daga n a t b a n elv é sz az E- k ad-
herin mutáció s in a k tivá c ió ja, a fi-k a ten in g én a k t iválá
sa, vagy az E-k adh e rin -exp re ssziót e ln y o m ó ShIAil. és
TWIST transzkripciós f a k t o r ok szab álytalan e xp r e sszió
ja révén.
A z invasiós f o ly a m a t k ö v e t k e z lé p é s e a b asalis
membrán, Ül. a kö r n y e z in terstitialis kö t sz ö v e t l ok ális
d eg radálása. A t u m o r s e jt e k v a g y m a g u k t e r m e l i k a s z ü k
séges p t o t e o l it i k u s e n z im e k e t , v a g y a s tr o m a s e jt e k e t ( f ib -
ro b la s to k , g y u lla d á s o s s e jt e k ) in d u k á l j á k p ro t e á z s z e k r é -
c ió r a . A tu m o r s e jt e k in v a s ió s k é p e s s é g é b e n s z á m o s p r o -
I
N ö v e k e d é s
6-27. ábra
A metastaticus kaszkád. A daganatok haematogen terjedésének lépései
t e á z t í p u s , k ö z t ü k a m á t r i x m e t a l lo p r o t e á z o k ( M M P ) , a
k a t e p s z in e k és a z u r o k i n á z t í p u s ú p l a z m i n o g é n a k t i v á t o r
( u P A ) is s z e r e p e l. A z M M P - k n e m c s a k a b a s a lis m e m b r á n
és a z i n t e r s t i t i a l is m á t r i x á tr e n d e z d é s é b e n s e g í t e n e k , h a
n e m e g y ú t t a l n ö v e k e d é s i f a k t o r o k a t is f e ls z a b a d í t a n a k a
d a g a n a ts e jt s z á m á r a a z E C M - b e . A k o l l a g é n és p r o t e o g l i
k á n o k d e g r a d á ló d á s a r é v é n k e l e t k e z t e r m é k e k k e m o -
t a k t i k u s , a n g io g e n és s e j t p r o l i f e r á c ió t e l s e g í t h a t á s ú a k .
A z e p it h e li a lis , i l l . v a s c u la r is b a s a lis m e m b r á n b a n talál
h a t ó M M P - 9 e g y z s e la t in á z , a m e ly a IV-es típusú kolla
g é n t h a s í t ja , és e g y ú t t a l e l s e g í t i a VliC.F felszabadulását
 B-Zö. aura
A ) AZ I N T E R C E L L U L A R I S JU N K C IÓ K F E LL A Z U LÁ S A I
(A—D) A h á m s z ö v e t b a s a lis m e m b rá n ;

A d a g a n a ts e jte k e lv á ln a k mmi-Vi ?;pcso! dási k é p e s s é g ü k 1? .

e g y m á s tó l.

c s ö k k e n t, e z u t á n p ro t e o litik u s enzim e ket r ,re p e tá in a k , a m e l y e k l e b o n t j á k 3

b a s a l i s m e m b r á n t . A t u m o r s e j t e k fe lism e rik -i p r o t e o l i t i k u s a n k e l e t k e z e t t

k a p c s o l ó d á s i h e l y e k e t , é s e lindul a dagana tá éit m igrá ciója

is e z e n m á t r ix b ó l . A b e n ig n u s e m l - , c o lo n - és g yo m o rtu
L a m ln in m o r o k ig e n k e v é s IV . t í p u s ú k o l l a g e n á z a k tiv it á s s a l ren
K a d h e rin e k B a s a lis m e m b r á n d e lk e z n e k , s z e m b e n m a l ig n u s f o r m á i k k a l , a m e ly e k b e n ez
a z e n z im f o k o z o t t a n e x p r e s s z á ló d i k . A d a g a n a to k b a n a
| m e t a l lo p r o t e in á z - i n h ib i t o r o k o ly a n k is m e nnyis é gb e n
B) L E B O N TÁ S IV . t í p u s ú P la z m in o g é n a k tlv á to r
k o lla g é n h a s ít á s v a n n a k je l e n , h o g y a s z ö v e t i d e g r a d á ló d á s t a lig tudjá k
g á t o ln i. A z M M P - k és m á s p r o t e á z o k f o k o z o t t expresszió
j a s z á m o s d a g a n a t b a n m e g f ig y e lh e t , e z é r t p ro te á z in h ib i-
t o r o k a t is t e s z t e ln e k , m i n t le h e ts é g e s d a g a n a te lle n e s sze
re k e t.
A z in v a s ió s f o ly a m a t k ö v e t k e z lé p é s e a tumorsejtek
és az EC M kö z t i k ap c s o la t m egváltozása. A n o rm á lis
e p it h e li a lis s e jt e k á lt a l á b a n r e n d e lk e z n e k b a s a lis m em b
r á n l a m i n i n t é s k o l l a g é n k o m p o n e n s e k e t k ö t re c e p to ro k
k a l . E z e k á lt a l á b a n in t e g r i n e k , a m e ly e k e n n e k m e g fe le l
e n a s e jt e k b a s a lis f e ls z í n é r e k o n c e n t r á l ó d n a k ; e z e k a re
c e p t o r o k a b b a n s e g í t e n e k , h o g y a s e jt e k n y u g v ó , d iffe
r e n c i á l t á ll a p o t b a n m a r a d j a n a k . N o r m á l i s s e jt e k eseté
b e n a z a d h é z ió e lv e s z t é s e a p o p t o s is t in d u k á l , m íg nem
m e g l e p e n , a d a g a n a t s e jt e k r e z is z t e n s e k a s e jth a lá l ilye n
f o r m á j á r a . E h h e z m é g h o z z á j á r u l a z is , h o g y a z E C M m a
g a is m e g v á lt o z i k o l y m ó d o n , h o g y e l s e g í t i a z in v a s ió t és
a m e t a s t a s is k é p z é s t . A b a s a lis m e m b r á n IV . t íp u s ú k o lla
g é n jé n e k v a g y a l a m in i n n e k M M P - 2 v a g y M M P - 9 enzi
m e k k e l t ö r t é n d e g r a d á c ió j a p é ld á u l o ly a n ú j k ö t h e ly e
k e t h o z l é t r e , a m e ly e k a t u m o r s e j t f e ls z í n i r e c e p to ra ih o z
k ö t d v e s t i m u l á l j á k a d a g a n a t s e j t e k in v a s ió j á t és m ig rá
c ió já t .
A z in v a s ió s f o l y a m a t v é g s f á z is a a daganatsejt moz
IV. típusú kollagén Fibronektinreceptor L a m in in
gása, a m e ly s o r á n a t u m o r s e j t á t h a l a d a d e g r a d á ló d o tt
Lamininreceptor
b a s a lis m e m b r á n o k o n é s a m e g e m é s z t e t t m á tr ix o n .
A m ig r á c i ó t ö b b l é p c s s k o m p l e x f o ly a m a t , a m e ly b e n k ü
D ) MIGRÁCIÓ l ö n b ö z r e c e p t o r c s a l á d o k é s j e l á t v i t e l i f e h é r jé k vesznek
r é s z t . E z a f o ly a m a t v é g ü l a c y t o s k e l e t o n t a l k o t ó a k tin ra
g y a k o r o l h a t á s t . A d a g a n a t s e jt e k m o z g á s á t tu m o rs e jt-
e r e d e t c i t o k i n e k ( a u t o k r i n m o t i l i t á s i f a k t o r o k ) ir á n y it*
j á k . A k o l l a g é n b l , i l l . l a m i n i n b l s z á r m a z ó m á tr ix fe h e r-
j é k d e g r a d á c ió s t e r m é k e i é s b iz o n y o s n ö v e k e d é s i f a k to
r o k ( p l . a z in z u li n s z e r n ö v e k e k d é s i f a k t o r I és I I ) k e m o-
t a k t i k u s h a t á s t f e jt e n e k k i a d a g a n a ts e jt e k r e . A strom a -
s e jt e k s z in t é n t e r m e ln e k s e jt m o z g á s t s t i m u l á ló p a ra k rin
c i t o k i n e k e t ( p l . h e p a t o c y t e g r o w t h f a c t o r / s c a t t e r fa c tor,
H G F / S C F ) , a m e ly e k a d a g a n a ts e jt e k f e ls z ín é n re c e p to
r u k h o z k ö t d n e k . I n v a s iv a g y d a g a n a t o k b a n ( p l . g lio b la s
t o m a m u l t i f o r m e ) a d a g a n a ts e jt e k m o z g á s á t a d a g a n a t
in v a s ió s s z é lé n é l a m e g m e lk e d e t t H G F - k o n c e n t r á c ió segí
Flbronektin
ti el .
 A/, e lm t í li e v e k b e n v ilá g o s s á vált, hogy az ECM és az
abban le v u r o m a s e jt e k nem egyszer en statikus barriert
képeznek a tu m o r , >11. a tumorsejtek számára, hanem
olyan k ö rn y e z e t e t biztosítanak, ahol a daganatscjtckkcl
történ kommunikáció és a kommunikáció során kelet
kezett jelek v a g y el mozdítják, vagy éppen gátolják a da
ganatos progressziót. A tumorsejtekkel kapcsolatba lép
stromasejtek között találhatók a természetes és az adap
tív immunválasz sejtes elemeit, valamint a fibroblastok.
A legkülönböz bb vizsgálatok igazolták, hogy a tumo
rokkal kapcsolatban álló fibroblastok extracellularis
mátrix molekuláinak, proteázainak, proteázinhibitorai-
nak és különböz növekedési faktorainak megváltozik a
génexpressziós mintázatuk. Ennek megfelel en a daga
natsejtek komplex és folyamatosan változó környezetben
élnek, amelyben az ECM, a növekedési faktorok, a fib
roblastok és az immunsejtek „párbeszédben” állnak egy
mással. A „legsikeresebb” daganatok azok, amelyek al
kalmazkodni tudnak ehhez a környezethez, és oly módon
tudják szabályozni az ebben történ mozgásukat, hogy
az a saját túlélésüket és progressziójukat szolgálja.
V ascularis d iss e m in a tio é s sz e rv i m e g te l e p e d é s
A keringésbe került daganatsejteket a gazdaszervezet
immunsejtjei képesek elpusztítani, azonban a keringés
ben néhány daganatsejt kering leukoeytákhoz és throm-
bocytákhoz tapadva kis embolusokat képez, így bizonyos
fokban védetté válik a gazdaszervezet effektorsejtjeivel
szemben. A keringésbe jutott daganatsejtek dönt több
sége azonban egyedi sejtként kering. Az extravasatio so
rán izolált daganatsejtek vagy kis daganatos embolusok
tapadnak az érendothelhez. Ezt követ en a tumorsejtek a
subendothelialis basalis membránon áthaladva terjednek
az adott szövet parenchymájába. Ez a folyamat nagyon
hasonlít az invasio korai szakaszára.
Az extravasatio helye, ill. szervi eloszlása általában
megjósolható a primer tumor anatómiai lokalizációjá
ból, ill. a primer tumort drenáló vénák, ill. nyirokerek
alapján. Számos daganat metastasisa abban a szervben
jelenik meg, amelyikben a tumorsejt az érpályából való
kilépését követ en el ször találkozik kapillárisággyal.
Bizonyos esetekben azonban a metastasisok keletkezését
nem lehet megmagyarázni egyszer en a természetes dre
náló útvonalak alapján. Mint ahogy ezt korábban is em
lítettük, bizonyos tumorok (pl. a tüd daganatok) adnak
áttétet pl. a mellékvesébe, de szinte soha a harántcsíkolt
izomba. Az ilyen jelleg szervpreferencia alapja az olyan
tumorsejtfelszíni receptorok expressziója, amely recep
torok ligandjai a célszerv endotheljén gyakran megtalá-
hatók. Egy másik lehetséges mechanizmus a szervspeci
fikus kolonizációra a kemokinek és kemokinreceptorok
expressziójában keresend . Mint azt a 2. fejezetben em
lítettük, a kemokinek fontos szerepet játszanak a leuko-
cyták irányított mozgásában (kemotaxis), és úgy t nik,
hogy a daganatsejtek is hasonló mechanizmust alkal
maznak, amikor bizonyos kitüntetett szöveteken képe»*
nck kolóniákat. Humán eml tumor sejtjei magas szinten
expresszálják a CXCR4 és CCR7 kemokinreceptoíokat,
ligandjaik (a CXCL.12 és CCL21 kemokinek) pedig ma
gas koncentrációban vannak jelen azokban a szervek
ben, ahová az eml tumorok leggyakrabban adnak me-
tastasist. E megfigyelés alapján feltételezhet , hogy a ke
mokinreceptorok blokkolása esetleg korlátozná a me
tastasisok keletkezését. Az érpályából kilép daganat
sejtek proliferációja az adott szövet stromájától függ,
vagyis a daganatok nem képesek metastasist adni olyan
szövetekbe, ahol a mikrokörnyezet számukra kedvez t
len növekedési feltételeket biztosít. Mindebb l azt a kö-
vetkeztetetést lehet levonni, hogy a metastasisok lokalizá
cióját nem lehet precízen megjósolni egyik malignus da
ganat esetében sem.
A m e ta s t a s is k é p z d é s m o le k u lá ris g e n e tik á j a
A tumorprogresszióra vonatkozó meglehet sen régen
felállított elképzelés szerint a tumorok növekedése során
az egyes sejtekben véletlenszer mutációk alakulnak ki,
amelyek következményeként különböz típusú és gyako
riságú mutációkat tartalmazó szubklónok keletkeznek a
tumorban. Ezen elmélet szerint a tumorsejteknek csak
egy kis szubpopulációja rendelkezik a metastasisképz -
déshez szükséges mutációkkal. Ugyanakkor újabb kísér
leti adatok, amelyek primer és metastaticus tumorok gén
expressziós mintázatának összehasonlításából származ
nak, ezt az elméletet nem támasztották alá. Az eml tu
morok egy részében például a metastasist még nem adó
primer tumor és a kés bbiekben kialakuló metastasis
génexpressziós mintázata hasonló. E daganatok esetében
úgy t nik, hogy a primer tumorban lév sejtek többségé
ben vagy akár valamennyi sejtben a carcinogenesis igen
korai szakaszában kialakult az a genetikai mintázat,
amely a metastaticus terjedéshez szükséges. Ezen elképze
lés szerint a metastasisok kialakulásához nem szükséges
az ún. metastaticus képesség szubklónok kialakulása.
Meg kell jegyezni ugyanakkor, hogy ezen típusú genetikai
vizsgálatokkal a metastasisban kisebbségben lév szub
klónok azonosítása nem lehetséges. Feltehet en azoknak
az agresszív tumoroknak az esetében is, ahol a metasta-
sisképz déshez szükséges génexpressziós mintázat a tu-
morgenesis korai szakaszában kialakult, szükség van to
vábbi random mutációkra a metastasisképz képesség
manifesztálódásához.
Még mindig megoldatlan az a kérdés, hogy léteznek-e
olyan gének, amelyek f - vagy egyetlen szerepe a daga
natprogresszió során a metastasisképz dés szabályozá
sa. Ez a kérdés egyáltalán nem akadémikus, mert ha bi
zonyos gének megváltozott formái el segítik vagy gátol
ják a metastaticus fenotípust, ezen gének kimutatása a
primer tumorban prognosztikus jelent ség lenne, és
nyilvánvalóan gyógyszerterápiás célpontot is szolgáltat
na. Mint azt korábban bemutattuk, a metastasisképz dés
 6 . fejezet * Daganatok
komplex folyamat, amelynek számos lépése és útvonala
v a n . K z é rt jelenleg az az elképzelés, hogy s z e m b e n a m a -
lig n u s transzformációval, amelyben a proteinek egy cso
p o rtja (pl. a p 5 3 vagy az RB) tölt be kulcsszerepet, a m e -
tastasis kialakulásáért felel s „metastasis oncogenek”
v a gy a „metastasis szuppresszor gének” meglehet sen
r it k á k lehetnek. Metastasis oncogeneknek tekinthet
p é ld á u l a transzkripciós faktorokat kódoló SNAIL vagy
TWIST, amelyek alapvet funkciója a sejtek epithelia-
lis-mesenchymalis átmeneténekk (EMT) szabályozása.
Az EMT során a daganatsejtek elvesztik epithelialis
markereiket (pl. az E-kadherint), és fokozottan exp-
resszálnak mesenchymalis markereket (pl. vimentin vagy
simaizom aktin). Ezen változások el segítik a metasta-
sisképz déshez szükséges migrációs fenotípus kialakulá
sát. Az E-kadherin elvesztése kulcsfolyamatnak t nik az
EMT-ben. A SNAIL és a TWIST úgy járul hozzá az EMT-
hez, hogy transzkripciós szinten gátolják a E-kadherin
expresszióját. Az EMT f leg eml tumorok invasiójára
jellemz , és egyel re még kérdéses, hogy ez a mechaniz
mus mennyire általános más daganatok metastasisképzé-
sében.
I Összefoglalás
Invasio és metastasis
| A szövetinvasiós képesség a malignitás jellemz je.
A szövetinvasio 4 lépésben valósul meg: a sejt-sejt
kontaktusok fellazulása; az ECM degradációja; az új
ECM-komponensekhez történ kitapadás; végül a
daganatsejtek migrációja.
• A sejt-sejt kontaktusok fellazulásának leggyako
ribb oka a különböz utakon megvalósuló E-kadhe-
rin-inaktiválódás.
| A basalis membrán és az interstitialis mátrix lebon
tását a daganatsejtek és a stromasejtek által termelt
protelolitikus enzimek (pl. mátrixproteázok és katep-
szinek) végzik.
| A proteolitikus enzimek az extracellularis mátrixba
szekvesztrálódott növekedési faktorokat szabadíta
nak fel, és kemotaktikus, valamint angiogenicus frang-
menteket képeznek az extracellularis mátrix protein
jeib l.
• Számos daganat esetében a metastasisképz dés he
lyét a primer tumor lokalizációjából meg lehet jósol
ni. A daganatos sejtek az els szerv kapilláriságyában
fennakadnak, amellyel a keringésben találkoznak; ál
talában ez a szerv a tüd vagy a máj.
• Egyes daganatok jellegzetes szervpreferenciát (tro-
pismus) mutatnak az áttétképzés során. Nagy való
szín séggel ez a jelenség annak tudható be, hogy
olyan adhéziós és kemokinreceptorok expresszBod-
nak a tumorsejteken, amelyek ligandjai magas kon
centrációban vannak jelen a metastasis kialakulásá
nak helyszínén.
Genomialis instabilitás nrtá sra hajlamosító
tényez
A k o r á b b i f e je z e t e k b e n a m alignitást m e g h a tá ro z ó hat
je lle g z e te s s é g e t és a z o k genetikai h á t t e r é t m u ta ttu k be.
H o g y a n k e l e t k e z n e k ezek a m u t á c ió k ? K örny e z e tü n kb l
n a g y m e n n y is é g m u t a g e n h a t á s ( p l . k ü lö n b ö z kémiai
a n y a g o k , io n i z á ló s u g á rz á s , n a p f é n y ) é r b e n n ü n k e t, azon
b a n e h h e z k é p e s t m a lig n u s d a g a n a t r i t k á n a la k u l k i e köl
c s ö n h a t á s o k e r e d m é n y e k é n t . E n n e k o k a , h o g y a normá
lis s e jt e k a b e n n ü k k e l e t k e z g e n e t i k a i h ib á k a t k i tudják
ja v í t a n i . A D N S - h ib a j a v í t á s á n a k ( D N S - r e p a ir ) jelent sé
g é t a g e n o m s t a b i li t á s á n a k m e g r z é s é b e n t a lá n legjobban
a D N S - r e p a ir f e h é r jé k e t k ó d o ló g é n e k e t é r in t örö kl d
s z in d r ó m á k o n le h e t b e m u t a t n i. Az ok b a n az egyénekben,
a k i k b e n a DN S-repair f e h é r j é k veleszületetten kórosak,
je len t s en m e g e m e lk e dik a malignus daganatok keletke
z é sén e k valószín íísége. G e n o m i a lis in s t a b ilit á s a k k o r ke
l e t k e z ik , a m i k o r e g y g é n n e k m in d a k é t k ó p iá ja elvész.
K í s é r l e t i a d a t o k u t a ln a k u g y a n a k k o r a r r a , h o g y néhány
g é n e s e té b e n e z a k o c k á z a tn ö v e k e d é s a k k o r is e l á ll, ha
a k é t k ó p i á b ó l c s a k a z e g y i k v é s z e l ( e z t h í v ju k haploin-
s u f f i c i e n t i á n a k ) . A z a l á b b i a k b a n a D N S - r e p a ir rendszer
h á r o m t í p u s á t , a m is m a t c h r e p a ir t , a n u k le o tid e x e is ió s
r e p a ir t és a r e k o m b in á c ió s r e p a ir t m u t a t j u k be .
H e r e d it a e r n e m p o ly p o s u s c o lo n c a r c in o m a szindróm a .
A D N S - r e p a ir g é n e k s z e re p é t a d a g a n a to s be tegsége kre való
h a jl a m k i a l a k u l á s á b a n j ó l s z e m l é lt e t i a h e r e d it a e r nem po
ly p o s u s c o lo n c a r c in o m a ( H N P C C ) s z in d ró m a . A H N P C C
s z in d r ó m á t c s a lá d i h a lm o z ó d á s ú , a c a e c u m r a és a proxi-
m a lis c o lo m r a lo k a li z á ló d ó c o lo n c a r c in o m á k kia la kulása
je lle m z i, a m e ly e t e ls s o rb a n a D N S m is m a t c h re p a ir rend
s z e r d e f e k tu s a o k o z . A D N S - s z á l ja v í t á s a so rá n a DNS
m is m a t c h r e n d s z e r „ h e ly e s í r á s i e ll e n r k é n t ” fun k cion á l.
A n o r m á l is A - T h e ly e t t h ib á s G - T n u k l e o t id p á r észlelése
e s e té n p é ld á u l a m is m a t c h r e p a ir g é n e k k ija v í t já k ezt a
h ib á t . E z e n „ e l l e n r z és j a v í t ó ” r e n d s z e r n é lk ü l a hibák
f o ly a m a to s a n a k k u m u l á ló d n á n a k s z á m o s g é n b e n , közöt
t ü k o n c o g e n e k b e n v a g y t u m o r s z u p p r e s s z o r génekben.
A HNPCC s z in d r ó m a e s e té b e n le g a l á b b n é g y m ism atch
r e p a ir g é n b e n m u t a t t a k k i m u t á c ió t ( 1 5 . fe je z e t). M ind e n
é r in t e t t s z e m é ly e g y h ib á s a ll é it ö r ö k ö l v a la m e ly ik DNS
m is m a t c h h ib a j a v í t ó g é n b e n , a m á s o d ik a ll é i elvesztése a
c o lo n e p ith e li a lis s e jtje ib e n k ö v e t k e z i k b e . V a g y is a DNS-
r e p a ir g é n e k ö rö k l d é s e a tu m o rs z u p p r e s s z o r génekére ha
s o n lí t , d e s z e m b e n a tu m o rs z u p p r e s s z o r g é n e k k e l (és az
o n c o g e n e k k e l) , a s e jt p r o lif e r á c ió t in d ir e k t m ó d o n befolyá
s o ljá k a z á lt a l, h o g y a n o r m á lis s e jto s z tó d á s b a n kulcssze
r e p e t já ts z ó g é n e k m u t á c ió j á t e n g e d é ly e z ik . A mismatch
r e p a ir d e f e k tu s e g y ik je lle g z e te ss é g e a m ik ro s z a t e llita insta
b ilit á s (MSI). A m i k r o s z a t e llit á k a g e n o m b a n ra n d o m mó
d o n e lh e ly e z k e d , 1 -6 n u k l e o t id b ó l á lló , is m é tl d szek
v e n c iá k . E gé szség e s e g y é n e k b e n a m ik ro s z a t e llit á k hossza
á lla n d ó . A H N P C C - s z in d r ó m á s b e te g e k b e n ugya n a kkor
ezek a mikroszatelliták instabilak, és ezáltal megrövidül'
hetnek, v a g y meghosszabbodhatnak. A HNPCC-szindro-
ma a c o lo n c a r c in o m á k 2-4%-áért felel s, azonban MSI a
s p o ra d ik u s e s e te k 15%-ában mutatható ki. A HNPCC-
s z in d ró m á s b e t e g e k b e n mutált növekedést szabályozó gé
nek a z o n b a n m é g n e m teljesen karakterizáltak.
Xcroderma pigmentosa. A xeroderma pigmentosa egy
másik örökl d megbetegedés, ahol a napfénynek kitett
területeken nagy valószín séggel alakul ki b rcarcinoma.
Ennek a betegségnek az alapját szintén a hibás DNS-re-
pair rendszer képezi. Az UV-sugárzás a pirimidincsopor-
tok egymáshoz kapcsolását idézi el , így megakadályoz
za a DNS-replikációt. Az ilyen típusú DNS-károsodáso-
kat a számos fehérjéb l álló nukleotidexeisiós repair
rendszer korrigálja; a rendszer bármelyik proteinjének el
vesztése xeroderma pigmetosum kialakulásához vezet.
Homológ rekombinációs DNS-repair defektusokkal
járó betegségek. A Bloom-szindrómát, az ataxia-teleangi-
ectasiát és a Fanconi-anaemát magában foglaló, recesszí-
ven örökl d betegségcsoportra jellemz a betegek foko
zott érzékenysége az ionizáló sugárzásra (Bloom-szindró-
ma és ataxia-teleanciectasia), vagy a DNS-alkiláló szerek
re (Fanconi-anaemia). E betegségek megjelenése meglehe
t sen komplex. A daganatos betegségekre való hajlamon
túlmenó'en neurológiai eltérések (ataxia-teleangiectasia),
anaemia (Fanconi-anaemia) és fejl dési rendellenességek
(Bloom-szindróma) is társulnak a kórképekhez. Mint ko
rábban említettük, az ataxia-teleangiectasia esetében az io
nizáló sugárzás által okozott DNS-károsodás felismerésé
ben és kijavításában fontos szerepet játszó ATM gén mu
tált. A DNS-repair gének szerepének felismeréséhez meg
határozó módon járult hozzá az örökletes eml tumorok
vizsgálata. A familiáris emló'tumorok 80%-áért a BRCA1
és BRCA2 gén mutációja felel s. A BRCA1 mutációt hor
dozó n k esetében az emló'tumor mellett magasabb az
epithelialis ovariumtumor, férfiak esetében pedig a prosta-
tatumor el fordulásának esélye. A BRCA2 mutációt hor
dozók esetében emelkedett az eml tumorok kockázata
n k és férfiak esetében egyaránt, ugyancsak emelkedett az
ovarium-, a prostata-, a pancreas-, az epeút- és a gyomor
tumoroké, valamint a melanoma malignumé. E gének sze
repe még nem teljesen tisztázott, azonban a mutációt hor
dozó sejtekben kromoszómatörések és súlyos aneuploidia
alakul ki. Mindkét gén valamilyen módon a DNS-repair
homológ rekombinációs folyamatában játszik szerepet.
A BRCA1 például komplexet képez más homológ rekom
binációban részt vev fehérjékkel, és szerepe van az ATM
checkpoint útvonal szabályozásában. A BRCA2-t mint a
Fanconi-anaemiában érintett egyik mutáns gént ismerték
fel. A BRCA2 protein képes köt dni a RAD51 fehérjéhez,
amely a homológ rekombinációs folyamat egyik kiinduló
pontja. Más tumorszuppresszor génekhez hasonlóan,
a daganat kialakulásához a BRCA1 vagy BRCA2 gén
mindkét alléljének inaktiválódására szükség van. Bár a
BRCA1 és BRCA2 kapcsolata a familiáris eml tumorok
kal bizonyított, e gének inaktiválódása ritkán mutatható ki
sporadikus esetekben. E tekintetben a BRCA1 és BRCA2
különbözik más tumorszuppresszor génekt l, mint ami
lyen a A PC és a p53, amelyek az örökletes és a sporadi
kus daganatokban egyaránt inaktiváltak lehetnek.
I Ö ssz e f o glalás
Genomiaiis instabilitás - a malignitásra hajlamosító
tényez
• A DNS-repair rendszerben érintett gének mutáció
ját hordozók esetében emelkedett a daganatok kiala
kulásának kockázata.
• A HNPCC-szindrómás betegekben a DNS mis-
match repair rendszer defektusa áll fenn, ami colon-
carcinoma kialakulásához vezet. Ezen betegekben is
métl d DNS-szakaszok hosszának megváltozásával
járó mikroszatellita instabilitás (MSI) mutatható ki.
• Xeroderma pigmentosumban szenved betegekben
a nukleotidexeisiós repair rendszer károsodott. Az
érintett betegekben fokozott az UV-sugárzás hatására
kialakuló b rtumorok kockázata, mivel az UV-sugár-
zás hatására keletkez pirimidindimereket a károso
dott repair rendszer nem képes kijavítani.
• A homológ rekombinációs DNS-repair rendszer de
fektusai különböz szindrómákhoz vezetnek (Bloom-
szindróma, ataxia-teleangiectasia, Fanconi-anaemia),
amelyeket a DNS-károsító hatások (pl. ionizáló su
gárzás) iránti túlérzékenység jellemez. A familiáris
eml tumorok kialakulásáért a DNS homológ rekom
binációs repair folyamatban fontos szerepet betölt
BRCA1 és BRCA2 gének mutációja felel s.
M i k r o -R N S é s d a g a n a t
Ahogy azt a 7. fejezetben említettük, a mikro-RNS-ek
(miRNS) megközelít leg 22 nukleotidból álló, nem kó
doló, egyláncú, a gének negatív regulációjában részt vev
RNS-molekulák. A génexpressziót poszttranszkripcioná-
lisan gátolják a transzláció megakadályozásán, vagy bi
zonyos esetekben az mRNS hasításán keresztül. Miután
az miRNS-ek szabályozzák a sejtek osztódását, differen-
ciációját és túlélését, nem meglep , hogy egyre több bizo
nyíték van arra, hogy szerepet játszanak a carcinogenesis-
ben is. A miRNS-ek az oncogenek expressziójának el se
gítésével, vagy a tumorszuppresszor gének expressziójának
csökkentésével vesznek részt a daganatos transzformá
cióban (6-29. ábra). Amennyiben egy miRNS egy oncogen
transzlációját gátolja, ezen miRNS mennyiségének csök
kenése vagy funkciójának elvesztése az oncogen fokozott
transzlációjához vezet. Ellenkez leg, ha egy miRNS egy
tumorszuppresszor gén szabályozója, az adott miRNS fo
kozott aktivitása csökkentheti a tumorszuppresszor pro
tein mennyiségét. Ezek az összefüggések számos daganat
miRNS-profiljának meghatározása révén már igazolód
tak. Bizonyos miRNS-ek csökkent expressziója vagy de-
léciója például az antiapoptoticus BCL2 fokozott exp-
 I , fejez et • D ag a n a to k
B 1 v jn^Tt
A miRNS gén C j f j y L
miRNS gén

Tumor
szuppresszor gén
Oncogen
M i l l
Pre-miRNS
Pre-miRNS gén H ^

I?

Tumor
1 Oncogen szuppresszor gén
mRNS mRNS
“I^TTTTTTTT F elszapo
rodott
m iRNS

C sök k ent tra nszlá c iós g á tlá s

F o k o z o tt tra n s z lá c ió s g á tlá s

o -d < a °
Fokozott on c og e n e xpre ssz ió C s ö k k e n t tu m o rs zu p p re s s zo r prote in

F o k o zo tt s e jtpro life rá c ió
C s ö k k e n t a po p to s is
F o k o zo tt in v a s ió s k é p e ss é g
F o k o zo tt a n g iog e n e s ls

6-29. ábra
Az miRNS-ek szerepe a carcinogenesisben. (A) Egy adott oncogen transzlációját gátló miRNS aktivitásának csökkenése az adott oncoprotein fokozott expresz-
sziójához vezet. (B) Egy tumorszuppresszor gén m ködését gátoló miRNS fokozott aktivitása az adott tumorszuppresszor protein termelésének csökkenéséhez
vezet. Az A és a B folyamatábrán látható kérd jelek az miRNS-ek szintjét, illetve aktivitását befolyásoló, még nem teljesen ismert mechanizmusokat jelölik

resszióját idézi el egyes leukaemiákban és lymphomák-
ban. Ily módon a BCL2 negatív szabályozásával ezek a
mikro-RNS-ek tumorszuppresszor génként m ködnek.
Hasonló módon miRNS által fokozott RAS és MYC on
cogen expresszió volt kimutatható tüd daganatokban és
bizonyos B-sejtes leukaemiákban. Egyes agy- és eml tu
morokban bizonyos miRNS-ek 5-100-szoros mennyiség
ben vannak jelen. Bár ezen miRNS-ek célpontjai nem is
mertek, valószín , hogy ezek eddig még fel nem ismert
tumorszuppresszor gének lehetnek, amelyek aktivitását a
fokozott miRNS-expresszió gátolja.
Ezek a megfigyelések nemcsak új betekintést nyújta
nak a carcinogenesis folyamatába, hanem gyakorlati
hasznuk és következményük is van. Bizonyos miRNS,-ek
funkcióját gátló vagy fokozó gyógyszerek például hasz
nosak lehetnek a kemoterápiában. Miután az miRNS-ek
a normális differenciálódást szabályozzák, az miRNS-
expresszió meghatározása („miRNA profiling”) a sejtere
det tisztázását, ¡11. a daganatok klasszifikációját segítheti
el . Ismereteink még meglehet sen limitáltak az oncogen
hatású miRNS-ekr l, az „oncomir”-ékr l.
A tö b b l é p c s s c a r c in o g e n e s is m o le k u l á ris alapjai
Tekintettel arra, hogy a malignus daganatokban szá
mos alapvet funkció rendellenes, feltételezhet , h o g y
min den tu m o r k iala k u lása multiplex mutációk akkutiw-
ládájá n a k eredm én y e . Valóban, az eml - és colontunw
rok nemrég befejezett genomszint vizsgálata alapja*1
egy-egy tumorban átlagosan 90 mutáns gén található-
A gének egy kisebb csoportja (-11 gén/tumor) szign"1
kánsan magasabb gyakorisággal volt mutált. Ezek között
el fordult néhány ismert oncogen és tumorszuppresszof
gén, de többségüket korábban nem hozták kapcsolat |
daganatos folyamatokkal. Mindezek a genetikai váltod
 1 • D a g a n a to d

sok alapvet fontosságúak a maiignus transzformáció fo

lyamatában. Meg egy lépéssel továbbmenve, úgy t nik, M O R F O LÓ G IA I I MOLEKULÁRIS 1
M E G JE L E N É S I VÁLTOZÁS 1
hogy a t u m o r e v o l ú c i ó k ü l ö n b ö z „ in t rin sic t u m o r sz u pp-
resszor m e c ha n izm u s ok a t ” is al k alm az, mi n t amily e n az
Norm á lis epithe lium
ap o p t o sis é s a s e j t ö r e g e d é s, am e ly e k m e ga k adály o zzá k a
>
A z 5q krom oszóm án lév APC
p r o li f e r á c i ó t e l s e g í t m u t á c i ók ha t ásá n a k k i f e jl d é s é t . H iperprolifera tfv
régió e lvesztése vagy mutációja
Azokban a sejtekben, amelyekben m köd képesek az el e p ith e lium
len rzési pontok, az oncogen jelátvitel - pl. a RAS génen
keresztül - nem maiignus transzformációhoz, hanem sejt- K orai a d enom a > - D N S -m e tilá c ió -c s ö k k e n é s

>
A I2 p krom oszóm án lév
öregedéshez vagy apoptosishoz vezet. Vagyis a maiignus ’ RAS gén m utá c iója
tumorok kialakulásához számos gén - többek között az In te rm e d ie r adenom a
_ A 18q krom oszom án lév tumor-
>
apoptosisért vagy a sejtöregedésért felel sek — funkció-
szuppre sszor gén e lvesztése
vesztése szükséges. Ez a lépcs zetes génhiba-akkumulá- K é s i a d e nom a

ció legszemléletesebben coloncarcinom ában látható.
A coloncarcinoma általánosan elfogadott nézet szerint
több, morfológiailag eltér lépcs n keresztül alakul ki: az
els lépés a colon hámsejtjeinek hyperplasiája, melyet
adenomaképz dés és végül maiignus transzformáció kö
vet (15. fejezet). Ennek a morfológiailag definiált folya
matnak a molekuláris háttere a 6-30. á b r á n látható. A sé
ma szerint az A P C tumorszuppresszor gén inaktiválódá
sa az els lépés, amelyet a RAS gén aktiválódása követ,
és végül a 18q krom oszóm án elhelyezked tumorszupp
resszor gén vagy a p53 gén elvesztése az utolsó lépés.
A mutációk pontos, id beli egymásutánisága egyes szer
vek és tumortípusok esetében természetesen eltér lehet.
K a r io t íp u s v á lto z á s o k a tu m o ro k b a n
A genetikai károsodások, amelyek oncogeneket akti
válnak vagy tumorszuppresszor géneket inaktiválnak le
hetnek minimálisak, mint például a pontmutációk, vagy
olyan nagyok, hogy a kariotípusban is fellelhet ek. Ko
rábban említettük, hogy a RAS oncogen a legjobb példá
ja a pontmutáció révén történ aktiválódásnak. Egyes
daganatokban a kariotípus abnormalitásai nem random
módon alakulnak ki. A legtöbb leukaemiában és lympho-
mában, de újabban nem haemopoeticus tumorokban is
specifikus kariotípus-rendellenességeket azonosítottak.
A daganatok nem random strukturális károsodásának
legáltalánosabb formái (1) a kiegyensúlyozott transzlo-
káciok, (2) a deléciók és (3) a citogenetikai szinten meg
jelen génamplifikációk. Ezen felül természetesen egész
kromoszómák t nhetnek el, ill. sokszorozódhatnak meg,
amit aneuploidiának neveznek.
>
_ A 17p krom oszóm án lév
p53 g én e lv eszté s e
C a rc inom a
6-30. ábra
A colorectalis carcinoma kialakulásának molekuláris modellje az adenoma-
carcinoma szekvencián keresztül. (Fearon, E. R.. Vogelstein, 8.: A genetic
model of colorectal carcinogenesis. Cell, 61:759; 1990)
Másrészt a transzlokációk során fúziós gének keletkez
hetnek, ahol két egymástól független gén DNS-szekven-
ciája kapcsolódik össze egy új formában. Ennek során
egy sejtproliferációt el segít kimérafehérje keletkezhet.
Legjobb példája ennek a Philadelphia (Ph) kromoszóma
kialakulása krónikus myeloid leukaemiában (CML), ahol
a 22-es és 9-es kromoszóma reciprok kiegyensúlyozott
transzlokációja jön létre (6-31. áb ra). A Philadelphia k r o
m o sz ó ma a C M L - ek 90 % -á b a n kim u ta tha tó , és igen
m e g b ízha t ó ma r k e r e a bete gség n e k. A néhány P h-krom o-
sz ó ma negatív CM L e s e t é b e n is k im u ta tha tó a Ph-transz-
l ok á c i ó ere dm é n y e k é n t lé t r e j ö v BCR-A B L génátrende
z d é s. Ahogy azt korábban említettük, az ilyen genetikai
N O R M Á LIS
KROM OSZÓM Á K
9 22
BCR-ABL
hibrid
gén

K ie g y e n s ú ly o z o tt tr a n s z lo k á c ió k

Kiegyensúlyozott transzlokációk els sorban haemo

poeticus daganatokban gyakoriak. Ezek a transzlokációk
protooncogeneket aktiválhatnak két módon is. Egyrészt
a specifikus transzlokáció a protooncogenek fokozott
expressziójához vezethet, mivel a transzlokáció kiemeli a 6-31. ábra
protooncogent normális szabályozóelemei közül, és áthe A krónikus myeloid leukaemiában észlelhet kromoszómatranszlokáciú és
lyezi azt egy másik, nem megfelel promoter hatása alá. az érintett oncogenek

N-MYC-
6-32. ábra
N-MYC gén amplifikáció humán neuroblastomában. A 2p kromoszómarégi
óban elkelyezkedfi N-MYC gén amplifikálódik, és extra kromoszomális „do-
uble-minute", vagy úgynevezett homogénen fest d régió (homogenous-
stained region, HSR) formájában jelenik meg. Az integrációs folyamat más
autoszómákat. köztük a 4-est, a 9-est és a 13-ast is érintheti (Brodeur, G. M.,
et al.; Clinical implication of oncogeme activation in human neuroblasto
mas. Cancer, 58: 541,1986., módosítva, Wiley-Liss, Inc., a John Wiley &
Sons, Inc. leányvállalata engedélyével)
változás a tirozinkináz aktivitású BCL-ABL fúziós gént
eredményezi. A Burkitt-lymphomák 90%-ában kimutat
ható a 8-as és a 14-es kromoszómát érint transzlokáció.
Azáltal, hogy a 8-as kromoszómán elhelyezked MYC
oncogen juxtapozícióba kerül a 14-es kromoszómán el
helyezked immungobulin nehéz lánc génnel, a MYC gén
fokozott expressziója alakul ki. A B-sejtes follicularis
lymphomákban a 14-es és 18-as kroszomómák reciprok
transzlokációja a 18-as kromoszomán elhelyezked BCL2
gén fokozott expressziójához vezet.
Atranszlokációk leggyakoribb célpontjai a haematopo-
eticus sejtek, valószín leg azért, mert ezekben a sejtekben
normális körülmények között is keletkeznek DNS-törések
az immunglobulin vagy a T-sejt-receptor gének rekombi
nációja során. Számos szolid daganatban szintén ki lehet
mutatni visszatér transzlokációkat, mint amilyen a
t(ll;22)(q24;12) transzlokáció Ewing-sarcomában, amely
eredményeként az EWS transzkripciós faktor fúziója kö
vetkezik be az Fli-1 génnel. Újabban a prostatadaganatok
egy részében szintén fúziós proteint találtak, amely a pros-
tata-expressed protein és az ETS transzkripciós faktor csa
ládba tartozó egyik protein között alakult ki.
Deléciók. A kromoszómadeléció a második leggyako
ribb strukturális eltérés daganatsejtekben. A t r a n szl ok á
c i ók h o z k é p e s t a d e l é c i ók s o kk al g ya ko r i bb a k a n e m ha e -
m o p o e t i c u s sz o lid t u m o r ok b a n . Ahogy err l már koráb-
ban szó volt, a 13-as kromoszóma Ív i karjának cl?!
ciója retinoblastomában fordul el . A i ~p, az 5 q é « a i .
régiók elvesztése colorectalis d a g a n a to k ra jellemz - « <
a régiók fontos tumorszuppresszor géneket kódoln i-
A 3p deléció számos daganatban m egfigyelhet , és jo»
gyakori kissejtes tüd rcarcínomában. A jelenlegi kutató
sok célja, hogy azonosítsák az ezeken a kromoszómába
kaszokon elhelyezked tumorszuppresszor gént.
Génamplifikációk. A génamplifikációk a kromoszó-
mákon homogénen fest d régiók, vagy a kromatinállo-
mány frangmenseinek nevezett double minutes formá
jában manifesztálódnak a kariotípusban (6-32. ábra).
A daganatokban kimutatható génamplifikációk közül a
neuroblastomákban el forduló N-MYC és az eml tumo
rokban kimutatható HER2ÍNEU génamplifikációk a leg
ismertebbek.
E p ig e n e tik a i v á lto z á s o k
Az epigenetikai változások a génexpresszió reverzibilis,
nem örökl d változásai, melyek során mutációk nem
fordulnak el . Az elmúlt néhány évben egyértelm vé vált,
hogy bizonyos tumorszuppresszor gének nem strukturális
okokból, hanem a promoter régiók szekvenciáját érint
hipermetiláció révén inaktiválódnak. A pl4ARF colon-és
gyomortumorokban, a pl6I N K 4a pedig a legkülönbö
z bb malignus daganatokban inaktiválódik. Ezen túlme
n en, a BRCA1 az eml , a VHL a vese, ill. az MLH1 co
lorectalis daganatokban gyakran inaktiválódik metiláció
révén. Érdekes módon ezek a területek hipermetiláltak az
egyes daganatokban, ugyanakkor az egész genom szint
jén a promoter régiók hipometilációja jellemz . Genom-
szint hipometiláció kromoszómainstabilitáshoz vezet, es
kísérleti állatokban daganatot indukál. Az epigenetikus
változások tehát különböz módon befolyásolhatják a
carcinogenesis folyamatát.
I Összefoglalás
Kariotípusváltozások a tumorokban
| A daganatsejtek a legkülönböz bb nem véletlensze
r kromoszómakárosodást hordoznak, amelyek hoz
zájárulnak a malignitáshoz. Ezek a kiegyenlített
transzlokációk, a deléciók és a génamplifikációk.
• A kiegyenlített transzlokációk oncogenek fokozott
expresszióján, vagy megváltozott jeltovábbító képes
séggel rendelkez , új fúziós fehérjék keletkezésén ke
resztül járulnak hozzá a carcinogenesishez. A délé
ciók gyakran a tumorszuppresszor géneket érintik,
míg a génamplifikációk fokozzák az oncogenek exp
resszióját.
• A tumorszuppresszor gének és DNS-repair gének
inaktiválódhatnak epigenetikus változások hatásara;
ezek az adott gén promoterének hipometilációja (lj
nem mutációja) révén valósulnak meg.
 6. f

a d a g a n a í :. b e t e g s é g e k e t io l ó g iá j a : tékonyabb indirekt kémiai carcinogenek egy része - mini

C ARCINO G ENE K
A carcinogenesis középpontjában a genetikai károso
dások állnak. A kérdés az, hogy mely tényez k képesek
ilyen károsodásokat létrehozni. A carcinogenek három
osztályba sorolhatóak: ( 1 ) kémiai anyagok, (2 ) sugárzó
energia és (3) mikrobiális kórokozók. A kémiai anyagok
és a sugárzó energia bizonyított kóroki tényez k a hu
mán daganatok kialakulásában, az oncogen vírusok sze
repe számos állatmodellben és bizonyos humán dagana
tok esetében bizonyított. A továbbiakban ezen carcinoge
nek szerepét és jelent ségét elemezzük külön-külön,
azonban fontos hangsúlyozni, hogy legtöbbjük együtte
sen vagy egymást követ en hatva hozza létre a daganato
kat jellemz genetikai változásokat.
pl. a policiklusos szénhidrogének - tüzel anyagokban
van jelen. A bcnz(a)pirén és más carcinogenek például a
cigarettában lév dohány magas h mérsékleten történ
égése során keletkeznek. Ezek a vegyületek egyértelm
sz erepet já tszan ak a d o há n y o s ok t ü d tu m orán ak k ivált á
sában. Policiklikus szénhidrogének állati zsírokból is ke
letkezhetnek a hússütés során, és jelen vannak a füstölt
húsokban és halakban is. Számos szénhidrogén esetében
a f carcinogen komponensek az epixidok, amelyek ko
valens kötést képesek kialakítani a sejt különböz mole
kuláival, els sorban a DNS-sel, de az RNS-sel és a fehér
jékkel is.
Az indirekt ható carcinogenek másik csoportja az aro
más aminok és más azofestékek csoportja. Miel tt carci
nogen hatásukat felfedezték volna, a p-naftil-aminok vol
tak felel sek a festék- és gumiiparban dolgozó munkások

Kémiai c a rc in o g e n e k 6-4. táblázat. F kémiai carcinogenek

Több mint 200 évvel ezel tt egy londoni sebész, Sir KÖZVETLENÜL HATÓ CARCINOGENEK
Percival Pott helyesen tételezte fel, hogy a kéménysepr k
scrotumán keletkez b rrák a krónikus koromexpozíció Alkiláló szerek
nak tulajdonítható. Erre a megfigyelésre alapozva a Dán (3-propiolakton
Kéménytisztítási Útmutató megkövetelte a kéménysep Dimetil-szulfát
r k napi fürdését. Egyetlen közegészségügyi intézkedés Diepoxi-bután
sem ért el ilyen sokat egy adott daganat el fordulásának Aciláló szerek
visszaszorításában, mint ez a rendelkezés. Az elkövetke 1-acetil-imidazol
z évtizedekben és évszázadokban a vegyületek százairól Dimetil-karbamil-klorid
bizonyosodott be, hogy carcinogenek. A legfontosabb ké
miai carcinogeneket a 6-4. táb lázat mutatja be. M E T A B O LIK U S A K TIV Á L Á S T IG É NYL PR O C A R C IN O G E N E K

Polic ik lusos é s h e te ro c ik lu so s a ro m á s s z é nh idrog é n e k

Közvetlenül ható vegyüle te k Benz(a)antracén
Benz(a)pirén
A közvetlenül ható carcinogenek metabolikus átala Dibenzfa, h)antracén
kulás nélkül daganatkelt tulajdonságúak. Ezek általá 3-metil-kolantrén
ban gyenge carcinogenek, de jelent ségük nagy, miután 7,12-dimetil-benz(a)antracén
közöttük kemoterápiás szerek (alkiláló anyagok) is A rom á s a m inok , a m idok é s a zo fe s té k e k
megtalálhatók, amelyek sikeresek bizonyos daganatok 2-naftilamin (ß-naftilam in)
(pl. leukaemia, lymphoma és ovarialis daganat) kezelé Benzidin
sében, azonban a kezelés befejezése után évtizedekkel 2-acetil-ammofluorén
második daganat, általában leukaemia kialakulását Dimetil-aminoazobenzén (vajsárga)
idézhetik el . Még szomorúbb, hogy kezdetben ezeket a
kemoterápiás szereket nem daganatos állapotokban is N Ö V ÉNYI ÉS B A K TERIÁ LIS TE RM É K E K
alkalmazták, mint amilyen a rheumatoid arthritis vagy
a Wegener-granulomatosis. A daganatos betegség kiala Aflatoxin B,
kulásának kockázata ugyan alacsony alkiláló szerek al Griseofulvin
kalmazása esetén, de létez veszély, ezért csak megfele Cicasin
l körültekintéssel szabad ezeket a szereket alkalmazni. Bételdi

EGYEBEK
Indirekt módon ható vegyüle te k Nltrózamin, -amid
Vinil-klorid, nikkel, kr m
Az indirekt módon ható vegyület meghatározás azok Rovar- és gombaöl szerek
ra | kémiai anyagokra vonatkozik, amelyek metaholikus Poliklórozott bifenilek
átalakulás révén válnak tényleges carcinogenné. A legha
6. feje zet • Daganatok
50-szeresen megemelkedett húgyhólyagtumor-el fordu-
lásáért. A számos egyéb foglalkozási carcinogent a 6-2.
táblázat tartalmaz. Miután az indirekt módon ható car-
cinogenek esetében metabolikus aktiváció szükséges a
DNS-károsodáshoz, az ebben szerepet játszó enzimatikus
útvonalak - pl. a citokróm P-450-függ monooxigená-
zok által használt - kerültek az érdekl dés középpontjá
ba. Ezeket az enzimeket kódoló gének polimorfak, és az
egyes egyének esetében az enzimaktivitás eltér . Általá
nosan elfogadott nézet, hogy a kémiai carcinogenesis
iránti fogékonyság legalább részben attól függ, hogy
ezeknek a metabolizáló enzimeknek mely alléljét örököl
te az adott személy. Ennek megfelel en a jöv ben talán
lehetséges lesz megítélni a daganatos betegségek kockáza
tát egy adott személyben ezeknek az enzimpolimorfizmu-
soknak a feltárásával.
Több más carcinogent is meg kell említeni. Az aflato-
xin B, azért fontos, mert bizonyos Aspergillus törzsek
termelik. Ez egy gombafajta, amely a nem megfelel en
tárolt gabonákon és magvakon szaporodik. Nagyon sz o
ros kap cso lat mutatható k i az ilyen ételek fo gyasztása és
a hepatocellularis carcinoma gyakorisága kö z ö tt Afrik a
bizonyos régióiban és Távol-Keleten. A munkahelyeken,
ill. a lakókörnyezetben található vinil-klorid, arzén, nik
kel, króm, rovarirtók, gombairtók és poliklórozott bife-
nilek ugyancsak er s carcinogenek. Végül az élelmiszer
tartósító szerként használt nitritek is aggodalomra adnak
okot, mivel az aminok nitrozilációját okozhatják az élel
miszerekben. Az így képz dött nitrózaminokról feltétele
zik, hogy szintén carcinogen hatásúak.
A kémiai carcinogene k hatásm echanizmusai
Mivel a malignus transzformációt mutációk okozzák,
talán nem meglep , hogy a legtöbb kémiai carcinogen
mutagen. Valóban minden direkt és indirekt carcinogen
reaktív elektrofil csoportot tartalmaz, amely képes kémi
ai keresztkötésbe lépni a DNS-sel, a fehérjékkel, valamint
az RNS-sel. Bár a kémiai carcinogeneknek bármelyik gén
célpontja lehet, a gyakran mutált oncogenek és tumor-
szuppresszor gének - pl. RAS és pS3 - a legfontosabb cél
pontjaik. Egyes carcinogenek (pl. az aflatoxin B,) jelleg
zetesen p53-mutációt okoznak; ezt az „ujjlenyomat-mu-
tációtI kimutatva a p53 génben igazolni lehet az aflato-
xinexpoziciót, mint oki tényez t. Ezeknek a kapcsolatok
nak és jellegzetességeknek a kimutása nagyon hasznos az
epidemiológiai vizsgálatok során, amikor a kémiai carci-
nogenekre vonatkozó adatokat gy jtenek.
Egyes kémiai anyagok carcinogen hatását bizonyos, ön
magukban nem carcinogen prom oterek (pl. forbol-észter,
hormonok, fenolok és bizonyos gyógyszerek) alkalmazá
sával fokozni lehet. Ilyen esetekben a folyamat kezdemé
nyez je (iniciátora) a mutagen kémiai anyag, amelynek
kezdeti hatásait az ismételt és folyamatos promoterexpo-
zíció er sít fel. Az iniciáció-promóció sorrend érdekes
kérdést vet fel a kémiai carcinogenesisben: amennyiben a
promoterek nem mutagenek, h og y an járulnak h o»i
tumorgenesishez? Bár a tumorpromnterek hatása plej<*
rop, a leg fon to sabb hatásuk a sejtprolijeráció indukción
vagyis a tumorpromóció fontos kiind ulási feltétele a
sejtproliferáció megindítása. Valószín , hogy az iniciátor-
expozíció bizonyos oncogenek - pl. RAS - mutációs ak
tiválódásához vezet, míg a promoterexpozíció okozza a
mutált sejtcsoport klonális expanzióját. A proliferáció
során a mutált klón további mutációkat szenved el, ésígy
fejl dik malignus daganattá. Az az elv, hogy a forszíro
zott sejtproliferáció fokozza a mutagenesis rizikóját és
így a malignus transzformáció esélyét, igazolva látszik
a humán carcinogenesisben is. Az endometrium kóros
hyperplasiája (19. fejezet) vagy a máj fokozott regenerá
ciós aktivitása például fontos oki tényez k e szervek da
ganataiban. Ha nem léteznének és m ködnének a koráb
ban már említett DNS-repair mechanizmusok, a kémiai
carcinogenek által okozott daganatok sokkal gyakorib
bak lennének. Mint azt korábban ugyancsak említettük,
a DNS-repair rendszer ritka örökletes károsodásai - pl.
xeroderma pigmentosum - megnövelik az UV-sugárzás
vagy bizonyos kémiai anyagok által kiváltott daganatok
kockázatát.
Ö sszefoglalás
Kémiai carcinogenek
| A kémiai carcinogenek reaktív elektrofil csopor
tokkal rendelkez anyagok, amelyek direkt módon
károsítják a DNS-t, aminek következménye a mutá
ció és végül a daganat kialakulása.
| A direkt módon ható kémiai carcinogenek esetében
nincs szükség metabolikus átalakulásra carcinogen
képességük kifejtéséhez, míg az indirekt módon ható
anyagok nem aktívak mindaddig, amíg nem alakul
nak át egy endogén metabolikus folyamat révén. Bi
zonyos endogén enzimek tehát, mint amilyenek a ci
tokróm P-450 polimorfizmusai, befolyásolják a car
cinogenesis folyamatát.
| A sejt mutagenexpozícióját (iniciáció) követ en a
tumorgenesist el segítheti a promoterexpozicio,
amely stimulálja a mutált sejtek proliferációját.
• A humán kémiai carcinogenek között direkt mó
dón ható (pl. alkiláló szerek, amelyeket kemoterápia
során használnak), indirek módon ható (pl. benzpire-
nek, azo-festékek és aflatoxin), valamint promoter
vegyületek találhatók.
Irra d iá c ió s c a rc in o g e n e s is
A sugárzó energia (bármi is a forrása: napsugarza
UV-sugarai, röntgensugárzás, maghasadás) bizonyított .'11
carcinogen hatásúak. Véd felszerelést nem használó, ra

diotktfv elemeket bányászó munkások körében 10 -szcrcs
a tüd rumorok el fordulásának gyakorisága. A hirosi-
n1!,j és nagaszaki atombomba-támadás túlél inek követé
se során igazolódott, hogy a leukaemiák (els sorban az
akut és krónikus myeloid leukaemia) incidenciája meg
emelkedett, átlagosan 7 éves latenciaperiódust követ en.
Ugyancsak fokozott e túlél k esetében a pajzsmirigy-, az
eml -, a colon- és a tüd tumorok miatti halálozás is.
Acsernobili atomer m -baleset körüli területen jelent
sen emelkedett a daganatos betegségek incidenciája.
A fej-nyaki daganatok sugárterápiája papillaris pajzsmi-
rigy-carcinoma kialakulásához vezethet évekkel a kezelés
abbahagyását követ en. Az ionizáló sugárzás oncogen
hatása mutagen hatásával áll kapcsolatban, amelyek kro
moszómatörések, transzlokációk és ritkábban pontmutá
ciók formájában jelennek meg. Biológiai szempontból a
DNS kett s spirál törései t nnek a legfontosabb károso
dásnak. Bizonyos adatok arra utalnak, hogy nem letalis
sugárdózis genomialis instabilitáshoz vezethet, ami aztán
el segíti a carcinogenesist.
Az UV-sugárzás oncogen hatása különösen érdekes,
mert kiemeli a DNS-repair mechanizmusok szerepét a
carcinogenesis során. A napból származó természetes
UV-sugárzás különböz b rdaganatokat, köztük mela-
nomát, laphámsejtes carcinomát, ill. basalis sejtes carci-
nomát okozhat. A legnagyobb kockázatnak Ausztrália és
j-Zéland világos b r lakosai vannak kitéve az intenzív
napsugárzás miatt. A nem melanocytás malignus b rda
ganatok kialakulása az élet során elszenvedett UV-sugár-
zás mennyiségével, míg a melanomáké az intermittáló in
tenzív expozícióval (pl. napozás) függ össze. Az UV-suga-
raknak különböz biológiai hatásai vannak a sejtekre.
Ezek közül a carcinogenesis szempontjából különösen ér
dekes a pirimidin dimerek keletkezésével kiváltott DNS-
károsodás. Az ilyen típusú DNS-hibákat a nukleotidexci-
siós repair mechanizmus javítja. Amennyiben az UV-ex-
pozíció nagyfokú, a hibajavító rendszer kapacitása nem
elegend a folyamat megakadályozására, és így keletkez
nek a b r malignus daganatai. Mint ahogy korábban em
lítettük, örökletes xeroderma pigmentosumban szenved
betegek esetében a nukleotidexeisiós repair károsodott.
Ahogy az várható is, a szindróma hajlamosít b rtumorok
kialakulására.
| Összefoglalás
Irradiációs carcinogenesis
• Az ionizáló sugárzás kromoszómatöréseket, transz
lokációkat és ritkábban pontmutációkat okoz, ame
lyek végül daganat kialakulásához vezetnek.
• Az UV-sugárzás hatására pirimidindimerek kelet
keznek a DNS-ben, amelyek mutációhoz vezetnek.
Ennek megfelel en az UV-sugárzás laphámsejtes car
cinoma és melanoma kialakulásához vezet.
Datjönsíi
V ir á l is é s m i k ro b i á lis c a r c in o g e n e s is
Számos DNS- és RNS-vírusról igazolódott daganatkel
t képessége állatokban, egészen a békáktól a f eml sö
kig. A kiterjedt kutatások ellenére azonban csak néhány
vírus szerepe igazolódott a humán tumorok kialakulásá
ban. Az alábbiakban összefoglaljuk a humán oncogen ví
rusokra vonatkozó ismereteket, és kitérünk a H. pylo ri
gyomorcarcinoma kialakulásában játszott szerepére,
mint a legismertebb bakteriális carcinogenre.
Oncogen RNS-vírusok
Az oncogen retrovírusok tanulmányozása állatokban
betekintést nyújtott a tumorgenetika alapjaiba. A humán
T-sejtes leukaemia vírus-1 (HTLV-1) az egyetlen retro
virus, amely egyértelm en kapcsolatba hozható humán
daganat kialakulásával. A HTLV-1 kapcsolatba hozható
a T-sejtes lymphoma/leukaemia egy formájával, amely
Japán bizonyos területein és a Karib-tenger térségében
endémiás, máshol, köztük az Egyesült Államokban, spo
radikus. Hasonlóan a humán immundeficientia vírushoz
(HÍV), a HTLV-1 szintén a CD4* T-sejtek iránt mutat
affinitást, és ez a T-sejt alcsoport a neoplasticus transz-
formáció legfontosabb célpontja. A fert zés T-sejtek ré
vén szexuális úton, vérkészítményekkel, ill. szoptatás út
ján terjed. Leukaemia csak a fert zöttek 3-5%-ában ala
kul ki, a latencia akár 20-50 év is lehet.
Semmi kétség nem férhet ahhoz, hogy a T-sejtek
HTLV-1-fert zése szükséges a leukaemia kialakulásához,
ennek ellenére a malignus transzformáció pontos moleku
láris mechanizmusa nem világos. A HTLV-1 nem tartalmaz
virális on cogent, szemben bizonyos állati retrovírusokkal,
és integrációs pontja semmilyen cellularis oncogennel nem
mutat kapcsolatot. A hosszú latenciaperiódus a kezdeti
fert z dést l a betegség kialakulásáig inkább arra utal,
hogy a carcinogenesis többlépcs s folyamat, amely során
több oncogen mutációjának is létre kell jönnie.
A HTLV-1 genom a szokásos retrovirális gének mellett
egy különös régiót is tartalmaz, amit pX-nek hívnak. Ez a
régió több gént, köztük a TAX-ot is kódolja. A TAX pro
tein szükséges és elégséges a transzformáló hatás kialakítá
sához. A TAX protein számos transzkripciós faktorral,
közöttük az NF-KB-vel lép kapcsolatba, és ennek révén
transzaktiválja számos, köztük a citokinek, a citokinrecep-
torok és a kostimulációs molekulákat kódoló gének exp
resszióját. A kóros génexpresszió autokrin és promitogen
jelátviteli pályák fokozott aktiválódásához vezet. Ezen
túlmen en a TAX fokozza a sejtciklusokat a ciklinek ak
tiválásán keresztül. A TAX fehérje a sejtciklus szabályo
zásában érintett számos tumorszuppresszor gént, köztük a
C D KN 2A /pl6-ot és a p53 -at is képes gátolni. Ezen és más
megfigyelések alapján a következ folyamat vázolható fel
(6-33. ábra): a TAX gén számos citokin és citokinreceptor
gént kapcsol be (IL-2, IL-2R, IL-15 és IL-15R), melynek
révén T-sejt-proliferációt szabályozó autokrin folyamatot
generál. Ezen citokinek közül az IL-15 t nik fontosabb-
 | fejezet • Daganatok
Új mutációk Macrophag
Monoklonáiis T-sejtes leukaemia/lymphoma
6-33. ábra
A humán T-sejtes lymphotrop vírus (HTLV-1) által indukált T-sejtes leukae
mia/lymphoma patogenezise. A HTLV-1 számos T-sejtet megfert z, és a TAX
gén által aktivált autokrin és parakrin jelátviteli utak aktiválásán keresztül
kezdetben poliklonális sejtproliferációt okoz. Ezzel párhuzamosan a TAX fel
függeszti a növekedést gátló jeleket a p53és a CDKN2A/p16 génekre gya
korolt hatásán keresztül. Végül, monoklonáiis T-sejtes leukaemia/lymphoma
akkor keletkezik, amikor egy proliferál T-sejt újabb mutációkat szenved.
GM-CSF: granulocyta-monocyta kolóniastimuláló faktor
nak, de pontos szerepét még nemazonosították. Ezzel pár
huzamosan egy parakrin útvonal is aktiválódik, amelyet a
megnövekedett granulocyta-macrophag kolóniastimuláló
faktor (GM-CSF) termelés okoz. A GM-CSF a környez
macrophagokat aktiválja, melyek más T-sejt-mitogeneket
is termelnek. Eleinte a T-sejt-proliferáció poliklonális, mert
a vírus számos sejtet megfert z, mivel azonban a TAX tu-
morszuppresszor géneket - közöttük a p5 3-at —ínaktivál,
a proliferál T-sejtek esélye n a másodlagos transzformá
ció (mutáció) kialakulására, amelyvégül monoklonáiis da
ganatos T-sejt-populáció kialakulásához vezet.
| Összefoglalás ________
Oncogen RNS-vírusok
• A HTLV-1 T-sejtes leukaemiát okoz, amely Japán
ban és a karib-tengeri térségben endémiás.
EjA HTLV-1 genomja a virális TAX fehérjét kódolja,
ely a fert zött T-sejtekben citokinek és receptoraik
g é n je it a k t iv á lja . E z a fo ly a m a t a u t o k r in és parakrin
je lá t v ite li r e n d s z e r e k a k tiv á ló d á s á h o z vezet, amelyek
a T -s e jt e k p r o l i f e r á c i ó já t s t im u lá ljá k . B á r ez a prolife,
r á c ió k e z d e tb e n p o l ik l o n á l i s , a p r o life r á l T-sejtek-
ben m eg n a z e s é ly m á s o d la g o s m u tá c ió k kialakulá
s á r a , a m e ly e k v é g ü l m o n o k lo n á iis leukaemia / lympho
m a m e g je le n é s é h e z v e z e tn e k .
Oncogen DNS-vírusok
Hasonlóan az RNS-vírusokhoz, számos olyan DNS-
vírust azonosítottak, amelyek állatban carcinogen hatá
súak. Négy DNS-vírus, a humán papillomavirus (H P V ),
az Epstein-Barr-vírus (EBV), a Kaposi-sarcoma herpes
virus (KSHV, vagy másképpen humán herpesvirus 8,
HHS-8) és a hepatitis B-vírus (HBV) szoros kapcsolatban
áll különböz humán daganatok kialakulásával.
A KSHV és a Kaposi-sarcoma leírása az 5. fejezetbenol
vasható. A többit az alábbiakban tárgyaljuk.
Humán papillomavirus
A HPV-nek számos genetikai altípusát azonosították.
Bizonyos típusok (pl. 1, 2, 4 és 7) benignus papillomákat
(szemölcs) okoznak emberben (19. és 22. fejezet). Ezzel
szemben a magas rizikójú HPV típusok (pl. 16 és 18) szá
mos daganat, köztük a cervix-, ill. az anogenitalis régió
planocellularis carcinomájának, és az oropharyngealis
carcinomák legalább 20%-ának kialakulásában szerepel
nek. A cervixcarcinomával szemben a genitalis szemöl
csök els sorban az alacsony rizikójú 6-os és 11-es HPV
törzsekkel állnak kapcsolatban, malignitási potenciáljuk
igen alacsony.
A H P V oncogen képessége minden bizonnyal két korai
virális génnek, az E6-nak és az E7-nek köszönhet . Ezek
a gének, ill. termékeik a legkülönböz bb protooncogenek
és tumorszuppresszor gének által k ó d o lt növekedésszaba-
lyozó fehérjékkel lépnek kapcsolatba. Az E7 fehérje are
tinoblastoma fehérjéhez (RB) köt dik, és ezzel el segíti az
E2F transzkripciós faktor hatását, amelyet az RB normá
lisan megakadályoz. Ennek révén el segíti a sejtcikluson
való el rehaladást. Érdekes módon a magas rizikójúHP*
típusok E7 fehérjéje magasabb affinitással köt dik azRB
fehérjéhez, mint az alacsony rizikójú H P V típusok E7 fe
hérjéje. A ciklindependens kináz inhibitorokat (CDKI)>
köztük a CDKlA/p21-et, ill. a CDNKlB/p27-et is inakti
válja az E 7 . Az E 7 fehérje a magas rizikójú H P V típusok
esetében (16, 18 és 31) képes köt dni és valószín legak
tiválni az E és A típusú ciklineket. Az E6 fehérjének ki
egészít hatásai vannak: köt dik és el segíti a p53 és |
BCL2 család proapoptoticus tagjai közé tartozó BAXfe"
hérje degradálódását, és aktiválja a telomerázt. Az E7-
hez hasonlóan az E 6 fehérje a magas rizikójú HPV típu
sokban magasabb affinitást mutat a p53 iránt, mint az
alacsony rizikójú HPV típusok esetében. A benignus sze

mölcsök esetében i HPV genom nem integrálódik a gaz
dasejt genomj.il'.' hanem episomalisan marad fenn, míg
a tumorok esetében a HPV random módon integrálódik
a gazdasejt genomjába. Az integráció megszakítja a virá-
lis DNS-t, ami az E6 , ill. E7 oncoproteinek fokozott exp
ressziójához vezet. Ezen túlmen en a vírusgenomot in
tegráló sejtekben megnövekszik a genomialis instabilitás.
Összefoglalva tehát, a magas rizikójú HPV-vel történ
fert zés tumorszuppresszor gén vesztést szimulál, a k t i
válja a ciklineket, gátolja az ap o p to sis t és m ega kadályo z
za a sejt öregedését. Megállapítható tehát, hogy tumor
sejtre jellemz számos tulajdonságot tudnak el idézni a
HPVfehérjék. A HPV-fert zés önmagában azonban nem
elégséges a carcinogenesis folyamatához. Ha páldául hu
mán keratinoeytákat HPV 16-os, 18-as vagy 31-es típu
súvírus DNS-ével in vitro körülmények között transzfek-
táltak, azok immortalizálódtak, de kísérleti állatban nem
voltak képesek tumort létrehozni. A teljes malignus
transzformáció kialakulásához mutált RAS gén transz-
fekciójára is szükség volt. Ezek az adatok valószín sítik,
hogy a HPV más környezeti faktorokkal együtt fejti ki
carcinogen hatását. A HPV-fert zés els dlegességét azon
ban ebben a folyamatban mi sem bizonyítja jobban, mint
hogy a HPV elleni vakcina csanem teljesen megvéd a cer-
vixcarcinoma kialakulásával szemben.
Epstein—B arr-vírus
Az EBV számos humán daganat, köztük a Burkitt-
lymphoma, különböz típusú irrununhiányos állapotok
ban szenved betegekben kialakuló B-sejtes lymphomák,
Hodgkin-lymphomák egyes típusai, ill. nasopharyngealis
carcinoma patogenezisében is szerepet játszik. A naso
pharyngealis carcinomán kívül ezek a daganatok vala
mennyien B-sejtes daganatok. Ezen túlmen en a T-sejtes
lymphomák egy csoportja, ill. a ritka NK-sejtes lympho
mák is feltehet en EBV-fert zés következményei.
ABurkitt-lymphoma Afrika bizonyos tájain endémiás,
míg máshol sporadikus. Az endémiás területeken a bete
gek daganatsejtjei gyakorlatilag mind hordozzák az EBV
genomot. Az EBV által indukált B-sejtes proliferáció mo
lekuláris alapja komplex. Az EBV a CD21 komplement
receptoron keresztül köt dik, és fert zi meg a B-sejteket.
In vitro körülmények között ez a fert zés poliklonális B-
sejt-proliferációhoz és B-lymphoblastoid sejtvonal kelet
kezéséhez vezet. Az egyik EBV által kódolt gén az LMP-
1 oncogenként m ködik, transzgén egerekben ez a gén
B-sejtes lymphomát okoz. Az LMP-1 az N F - k B és a
JAK/STAT jelátviteli pályákon keresztül fokozza a B-sej-
tek proliferációját, amely mintegy utánozza a sejfelszíni
CD40 molekula által kiváltott B-sejt-aktiválódást. Ezzel
párhuzamosan az LMP-1 a BCL2 aktiválásán keresztül
megakadályozza az apoptosist. Ily módon tehát a vírus
mintegy kölcsönveszi a normális B-sejt-aktiváció jelátvi
teli útvonalait, hogy el segítse saját replikációját, és meg
növelje a fert zésre fogékony sejtek számát. Egy másik
EBV gén, az EBNA-2 számos gazdagént, köztük a cik-
6. f e je z e t * D a g a n a to k
lin D, ill. src család génjeit transzaktiválja. Ezen túlme
n en, az EBV genom egy vírális citokint is tartalmaz, a
vlL-10-et, amelyet a gazdagenomból vesz kölcsön. Ez
a virális citokin egyrészt megakadályozza a macropha-
gok és monoeyták T-sejt-aktiváló hatását, másrészt szük
séges az EBV-függ B-sejt-transzformációhoz.
Normális immunrendszer egyénekben az EBV által
okozott poliklonális B-sejt-proliferáció kontrollált körül
mények között marad, gyakran tünetmentes formában
vagy mononucleosis infectiosa képében (12. fejezet). Az
EBV-vel kapcsolatos oncogenesis egyik kulcslépése az im
munrendszer károsodása. A Burkitt-lymphoma a világnak
azokon a területein endémiás, ahol a malária (vagy más
fert z betegség) is endémiás, ennek következtében a gaz
daszervezet immunkompetenciája csökkent, és lehet vé te
szi a folyamatos B-sejt-proliferációt. Az külön érdekes,
hogy az LMP-1, amely az els dleges transzformáló onco
gen az EBV genomban, az EBV által kiváltott Burkitt-lym-
phomákban nem expresszálódik, mivel ezt az immunrend
szer felismeri. Feltehet en az L M P -l-et expresszáló EBV
által fert zött sejtek az immunrendszer számára jó célpon
tok. A lymphoma kialakulásához egy további mutáció,
a MYC oncogen aktivációját okozó t(8;14) transzlokáció
is szükséges. A MYC-aktiváció fenntartja az LMP-1 jelát
viteli útvonalat, lehet séget adva a tumorsejteknek az
LMP-1 -expresszió csökkentésére, és ezáltal az immun-
rendszer felügyelete alóli kiszabadulásra. Immunhiányos
betegekben azonban az EBV-indukált B-sejtes lmyphomák
LMP-1-expressziója megmarad. Megjegyzend , hogy a
nem endémiás régiókban a daganatok mintegy 80%-ában
nem mutatható ki az EBV genom, azonban valamennyi
daganatsejtben kimutatható a specifikus t(8;14) transzlo
káció. Ez a megfigyelés arra utal, hogy bár a nem afrikai
Burkitt-lymphomát az EBV-t l eltér mechanizmusok
váltják ki, a carcinogenesis útvonala genetikailag hasonló.
Immunszupprimált állapotban, mint amilyen a HTV-
fert zést vagy a szervtranszplantációt követ en alakul ki,
az EBV-fert zött B-sejtek poliklonális, lymphoblastoid
expanzión mennek keresztül. A Burkitt-lymphomával
szemben az immunszupprimált betegek B-lymphoblastjai
expresszálják a virális antigéneket, köztük az LMP-l-et,
amelyeket a T-sejtek felismernek. Ezt az életet veszélyez
tet állapotot el lehet kerülni, amennyiben a beteg im
munológiai státusa helyreáll, pl. transzplantáción átesett
betegekben az immunszuppresszív gyógyszerek mennyi
ségének csökkentésével.
A nasopharyngealis carcinoma Dél-Kínában és néhány
más területen endémiás. Ezen tumorok mindegyikében ki
mutatható az EBV genom, az LMP-l-et pedig expresszál
ják az epithelialis sejtek. Ezekben a sejtekben - a B-sejtek-
hez hasonlóan 1 az LMP-1 az NF-kB jelátviteli utat akti
válja. Emellett az LMP-1 proangiogen faktorok, köztük a
VEGF, az EGF-2, az M M P - 9 és a COX2 expresszióját is
indukálja, amelyek együttesen hozzájárulnak az o n c o g e
nesis folyamatához. A Burkitt-lymphomához hasonlóan
tehát az EBV ez esetben is még pontosan n e m is m e r t fak
torokkal együtt fejti ki carcinogen hatását (1 3 . fe je z e t).
 6. fc/czet • Daganatok
I Ö sszefo glalás
O n cog e n D N S -v íru s o k
• A HPV a benignus szemölcsök és a cervixcarcino-
ma kifejl déséért felel s.
• A HPV oncogen képessége két virális oncoprotein-
nel, az E6-tal és az E7-tel áll kapcsolatban, amelyek
képesek az RB és a p53 fehérjékhez köt dni, azokat
neutralizálni, valamint ciklineket aktiválni.
• A magas rizikójú HPV törzsek E6 és E7 oncoprote-
injeinek (amelyek nagy gyakorisággal képesek carci-
nomát kiváltani) nagyobb az affinitásuk a célfehér
jékhez, mint az alacsony rizikójú HPV törzsek E6, E7
fehérjéinek (amelyek csak benignus daganatokat ge
nerálnak).
• Az EBV szerepet játszik a Burkitt-lymphoma, az
immunszuppresszív állapottal (HIV-fert zés és szerv
transzplantáció) kapcsolatos lymphomák, a Hodg-
kin-lymphomák egyes típusainak és a nasopharyn
gealis carcinoma kialakulásában. A nasopharyngealis
carcinomát kivéve ezek valamennyien B-sejtes daga
natok.
• Bizonyos EBV-termékek a normális B-sejt-prolife-
ráció szabályozási útvonalainak aktivációján keresz
tül vesznek részt az oncogenesisben. Az egyidej leg
fennálló immunhiányos állapot - akár szerzett, akár
genetikus - lehet vé teszi a folyamatos B-sejt-prolife-
rációt. A folyamatos B-sejt-proliferáció egy további
genetikai változáson, a MYC gén aktivációját okozó
t(8;14) transzlokáción keresztül vezet lymphoma ki
alakulásához.
Hepatitis B- és hepatitis C-vírusok
Az epidemiológiai adatok alapján a krónikus hepatitis
B-vírus- (HBV-) és hepatitis C-vírus- (HCV-) fert zés és a
hepatocellularis carcinoma kapcsolata meglehet sen szo
ros (16. fejezet). Egyes becslések szerint a hepatocellula
ris carcinomák 70-85%-a HBV-, ill. HCV-fert zés követ
kezménye, azonban nem teljesen világos ezen vírusok car-
cinogenesisben betöltött szerepe. A HBV és HCV genom
nem tartalmaz virális oncoproteineket, jóllehet a HBV
DNS-e integrálódik a genomba. A HBV és HCV oncogen
hatásai multifaktoriálisak. Ezen hatások közül az immu-
nológiailag médiáit, májsejtpusztuláshoz vezet krónikus
gyulladás a domináns, amely regenerációhoz és genom-
károsodásokhoz vezet. Bár az immunrendszer m ködésé
r l általánosságban azt gondoljuk, hogy protektiv hatá
sú, újabb adatok szerint azonban krónikus perzisztáló
gyulladás (mint amilyen a vírushepatitis vagy a H . pyl o r i
által okozott krónikus gastritis) esetén az immunválasz
kóros, amely el segíti a tumorok kialakulását.
Mint minden hepatocellularis károsodás, a krónikus
infekció is a májsejtek kompenzatórikus proliferációjá-
hoz vezet. Ezt a regenerációs folyamatot aktivált immun
sejtek által termelt növekedési faktorok, citokinek, ke-
mokinek es más bioaktív anyagok segítik, ill. tátno®
ják, el segítve a sejtek túlélését, a szöveti reparációs f!
lyamatokat, ill. az angiogenesist. Az aktivált immun»,
tek azonban genotoxieus és mutagen mediátorokatistP.
melnek, mint amilyenek a reaktív oxigéngyökök, i
egyik kulcsfolyamat ebb l a szempontból az aktivált im.
munsejtek által termelt mediátorok hatása a májsejtekre
amelyek az NF-kB átviteli útvonal aktiválódásához vem
nek. Az NF-kB útvonal aktiválódása a májsejtekben
blokkolja az apoptosis folyamatát, lehet vé téve a máj-
sejtek proliferációját, a genotoxieus károsodások kiala
kulását és | mutációk felhalmozódását. Bár ez a folyamat
t nik a legfontosabbnak a vírusindukált hepatocellularis
carcinoma patogenezisében, mind a HBV, mind a HCV
genom tartalmaz olyan géneket is, amelyek fehérjetermé
kei el segítik a daganat kialakulását. A HBV genomban
található a H Bx gén, amely transzgén egerekben hepato
cellularis carcinoma kialakulásához vezet. A HBx köz
vetlenül vagy közvetetten transzkripciós faktorokat akti
vál, ill. számos jelátviteli pálya m ködését fokozza. Ezen
túlmen en a vírus integrálódása a genomba másodlagos
kromoszómaátrendez déseket okozhat, pl. eddig nemis
mert tumorszuppresszor gének vesztésével járó multiplex
deléciókat.
A HCV nem DNS-vírus, azonban ugyancsak szoros
kapcsolatban áll a hepatocellularis carcinoma patogene-
zisével. A HCV által indukált folyamatok sokkal kevésbé
ismertek a HBV-éhez képest. A krónikus májsejtkároso-
dáson és a kompenzatórikus máj sejt-regeneráción túl a
HCV genom egyes komponensei, mint pl. a HCV „core”
proteinje közvetlenül hatnak a tumorgenesis folyamatá
ra, valószín leg különböz sejtproliferációt stimuláló jel
átviteli pályák aktiválása révén.
Ö sszefoglalás
Hepatitis B- és hepatitis C-vírusok
• A világon el forduló hepatocellularis carcinomák
70-85%-a HBV- vagy HCV-fert zésnek tulajdonítha
tó.
• A HBV és HCV oncogen hatásai multifaktoriáli
sak, de a domináló hatások valószín leg az immun-
mediált krónikus gyulladás, a májsejtkárosodás, a
májsejt-proliferáció és a DNS-károsodáshoz vezet
reaktív oxigéngyökök termel dése.
| A HBV HBx és a HCV „core” proteinje számos jel
átviteli pályát aktivál, amelyek hozzájárulnak a car
cinogenesis folyamatához.
Helicoba cter polyri
A H . p y l o r i els sorban a peptikus fekély o k o z ó ja k é n t
ismert, azonban manapság a legfontosabb c a r c i n o g e n h a
tású baktériumkén tartják számon. A H . pylo r t- fer t z és a

gyomor a d e m • < i p á j á n a k és lymphomájáinak pato-
genezisében •t>';ir jnt kitüntetett szerepet tölt be.
A folyamat, oíncíy a gyomor adenocarcinomájához ve
zet, hasonló a IIBV és HCV által indukált hepatocellularis
carcinonia kialakulásához. A folyamat alapját a krónikus
gyulladás talaján fellép fokozott hámsejt-proliferáció ké
pezi. Hasonlóan a vírushepatitishez, a gyulladásos környe
zet számos genotoxieus anyagot (pl. reaktív oxigéngyö
kök) tartalmaz. A folyamat a krónikus gyulladás/gastritis
kialakulásával kezd dik, majd a nyálkahártya atrophiáját,
intestinalis metaplasiáját és dysplasiáját követ en végül
daganat kialakulásához vezet. Ez a folyamat általában év
tizedeken keresztül zajlik, és a betegek csupán 3%-ában
vezet daganat kialakulásához. Hasonlóan a HBV- és HCV-
hez, a H. pylori genom is tartalmaz az oncogenesis folya
matával közvetlenül kapcsolatba hozható géneket. A gyo
mor adenocarcinomáját kiváltó törzsek genomjában ta
lálható egy „patogén sziget”, amely a citotoxinasszociált
A gént (CagA) kódolja. Bár a H. pylo ri nem invasiv, a
CagA gyomorhámsejtekbe történ transzfekciója számos
hatással jár, amelyek között növekedési faktor hatást utá
nozó jelátviteli pályák aktiválódása is kimutatható.
A H. pylo ri-íett zés szoros kapcsolatban áll a gyomor-
lymphomák kialakulásával is. Ezek a lymphomák a nyál
kahártyában elhelyezked folliculusok marginális zóná
jának B-sejtjeibol indulnak ki. Az itt kialakuló lympho-
mákat mucosaasszociált lymphoid szövet (mucosa asso-
ciated lymphoid tissue, MALT) lymphomáknak is nevezik
(12. fejezet). A molekuláris patogenezis folyamatának
csak egyes részletei ismertek, azonban legnagyobb való
szín séggel specifikus H. pylo ri törzsek, a gazdaszervezet
részér l pedig specifikus genetikai adottságok (pl. a gyul
ladásos citokinek, pl. IL-ip vagy TNF promoter régiójá
nak polimorfizmusa) szükségesek a betegség kialakulásá
hoz. Úgy t nik, hogy a H. pylo ri-fert zés reaktív T-sejtek
képz déséhez, és ezen keresztül poliklonális B-sejt-proli-
ferációhoz vezet. Id vel a proliferáló B-sejt-populációból
egy monoklonális B-sejt-csoport válik ki, pl. a növeke
désszabályozó gének mutációinak következtében. Ennek
megfelel en, ha a betegség korai szakaszában sikerül
a H. py/on-fert zést megszüntetni, ez meggyógyíthatja a
lymphomát, mert megszünteti a folyamat alapját képez
T-sejtek folyamatos antigéningerét.
I Ö sszefoglalás
Helicobacter pylori
• AH. pylori-fert zés a gyomor adenocarcinomájá-
nak és MALT lymphomájának kialakulásában egya
ránt fontos szerepet játszik.
•AH. pylori által indukált gyomortumor keletkezé
sének mechanizmusa multifaktoriális, amely immu-
nológiailag médiáit krónikus gyulladást, fokozott gyo-
morhámsejt-proliferációt és DNS-károsodást el idé
z reaktív oxigéngyökök termelését foglalja magában.
6. fe je z e l * DagáitSttfc fm k
A H. pylo ri patogén génjei - mint amilyen a CagA -
a n ö v e k e d é s i faktor jelátviteli pályák aktiválásával
s z in t é n hozzájárulnak a carcinogenesis folyamatához.
• A H . pylo ri-fert zés poliklonális B-sejt-proliferá-
c ió h o z , végül az akkumulálódó mutációk követetté
b e n kialakuló monoklonális B-sejtes daganat ( M A L T
ly m p h o m a ) kialakulásához vezet.
A S Z E R V E Z E T T U M O R E LL E N I V É D E K E Z É S E :
T U M O R IM M U N IT Á S ________________ .. J
Ehrlich vetette fel els ként, hogy a daganatok nem
függetlenek a gazdaszervezett l, hanem az immunrend
szer felismeri és eliminálja a tumorsejteket. Kés bb Lewis
Thomas és McFarlane B met alakította ki és fogalmazta
meg az | immuné surveillan ce” (immunfelügyelet) fogal
mát, amely azt jelenti, hogy a gazdaszervezet felismeri és
elpusztítja a testidegen daganatsejteket, amikor azok ke
letkeznek, azaz egy daganat keletkezésekor az immunoló
giai felügyelet tökéletlenül m ködik. Ha bizonyos daga
natok képesek is elkerülni az immunológiai felügyeletet,
ez nem jelenti azt, hogy korábban másokkal szemben ne
lett volna hatékony a védekezés. Az alábbiakban náhány
alapkérdést tisztázunk a tumorimmunitással kapcsolat
ban: mik a tumorantigének, milyen gazdaszervezeti effek-
tormechanizmusok ismerik fel a tumorsejteket, hatékony
lehet-e a tumorimmunitás a spontán kialakuló dagana
tokkal szemben.
T u m o ra n tig é n e k
Számos kísérleti, ill. néhány humán daganat esetében
igazolódott, hogy léteznek immunválaszt indukáló anti
gének. Kezdetben két nagy kategóriára osztották az anti
géneket expressziós mintázatuk alapján: az egyik a tu
m orspecifiku s antigének csoportja, amelyek csak és kizá
rólag daganatsejteken vannak jelen, és nem találhatók
meg normális sejteken, a másik pedig a tumorasszociált
an tigének csoportja, amely daganatsejteken és néhány
normális sejten is jelen van. Ez a felosztás azonban nem
tökéletes, mert számos, korábban tumorspecifikusnak
gondolt antigénr l kiderült, hogy normális sejteken is
megjelenik. A tumorantigének korszer felosztása mole
kuláris szerkezetük és származásuk alapján történik.
Ezen a területen a fejl dés fontos lépése volt olyan mód
szerek kifejlesztése, amelyek révén azonosítani lehet a
eytotoxieus T-lmyphocyták (CTL) által felismert tumor
antigéneket, ugyanis a CTL-ek a daganat elleni küzdelem
f védekez elemei. Emlékeztetünk arra, hogy a CTL-ek
cytoplasmafehérjékb l származó, az I. osztályú hiszto-
kompatibilitási komplexhez köt dve bemutatott peptide-
ket ismernek fel (5. fejezet). Az alábbiakban a tumoran
tigének f osztályait ismertetjük (6-34. ábra).
238 ' . fe jeze t • Daganatok

—— 1 — Nincs T -s e jt e s ^ ^ ^ l« »

Többszörös MHC-
asszociált saját Normális
* JB válasLiíjfci I

antigént kifejez
normális sejt

Oncogen termékek: mutált RAS

BCR/ABL fúziós fehérjék
mutált C D8*
Tumorszuppresszor gén
termékek: mutált p53 protein

Állatmodellekben carcinogen
vagy sugár hatására
indukált különböz fehérjék
Különböz
tumor-
antigéneket
kifejez
daganat
Fokozottan expresszált: tirozináz
sejtek gp100, MART melanomában

* 0 / “ ' CTL Kórosan expresszált: cancer-

testis antigéne k (MAGE, BAGE)

Hum án papillom avirus E6, E7

Vírusantígén- fehérjé k cervixcarcinomában;
0 n (j° 9en jlÉ B a k » W spe c ifikus E BNA fehérjé k EBV-indukált
vírus W KÉW C D 8+ CTL lymphom ában

6-34. ábra

A CDS* T-sejtek által felismert tumorantigének (Abbas, A. K., Lichtman, A. H.: Cellular and Molecular Immunology, 5"1ed. Philadelphia, WB Saunders, 2003.1

Mutált oncogenek és tumorszuppresszor gének termé
kei. A malignus transzformáció, ahogy azt korábban be
mutattuk, genetikai károsodások miatt következik be.
A genetikai károsodás következtében a sejtfelszíni antigé
nek expressziója megváltozik, és némelyikük idegen lehet
az immunrendszer számára. Ezen antigének csoportjába
tartoznak mutáns oncoproteinek és tumorszuppresszor
proteinek. így tumorantigének keletkeznek a m utált ß-
katenin, RAS, p53 vagy CD K4 gének expressziója során.
Miután a mutáns fehérjék csak a daganatban vannak je
len, peptidtermékeik csak a tumorsejtekben mutathatók
ki. Tekintettel arra, hogy több tumor is hordozhatja
ugyanazt a mutációt, különböz típusú daganatokban
azonos típusú antigének is megjelenhetnek. Az ilyen anti
gének ellen CTL-eket lehet generálni, azonban ez általá
ban nem elegend egy protektiv immunválasz kialakulá
sához.
Más mutált gének termékei. A daganatsejtekben fenn
álló genetikai instabilitás miatt számos gén szenved mu
tációt, beleértve azokat is, amelyeknek nincs közvetlen
kapcsolata a transzformáit sejt fenotípusával és funkció
ja sem ismert. Az ilyen gének termékei potenciális tumor-
antigének. Az így k ialak u ló antigének rendkívül diver-
zek, mivel a carcinogenesis során a gazdaszervezetben
random m ódon alak u lh atn ak ki m u táció k. Kémiai carci-
nogenek vagy besugárzás által ind ukált állati daganatok
ban gy akrabban találh ató k m u tált cellularis fehérjék,
mint a spontán kialaku ló hu m án d aganatokban. Az im-
munrendszer hatékon yan képes felism erni a mutált fehér
jéket, m iután a gazdaszervezetben nem alaku lt ki immun
tolerancia velük szem ben.
K órosan vagy fo k o zo ttan exp resszált fehérjék. Daga
natsejtekben kó rosan e xp resszáló d ó , norm ális cellularis
proteinek is lehetnek tu m oran tigén ek , am elyek immun
választ ind ukálhatnak. A m elan o m ák egy csoportjában
néhány tum orantigén a no rm ális sejtek b en alacsony szin
ten, daganatsejtekben azo n b an fo k o z o tt mennyiségben
expresszálódik. Az egyik ilyen antigén a tirozináz, a me-
laninbioszintézis kulcsenzim e, am ely csak a normális me-
lanocytákban és a m elan o m ákb an találh ató . A melano-
más betegekb l szárm azó T-sejtek felism erik a tirozináz-
ból szárm azó peptideket, am i felveti ann ak lehet séget,
hogy egy tirozináz vakcina m elanom aellenes immunvá
laszt segítene el , vagy ind ítana el. K linikai vizsgálatok

ily e n v a k c in á k k a l f o ly a m a t b a n vannak. Meglep lehet,
h o g y a z ily e n b e t e g e k e g y n o r m á l is saját antigén ellen ké
p e se k im m u n v á l a s z t g e n e r á ln i. Valószín , hogy a tirozi
n á z a n o r m á lis s e jt e k b e n o ly a n k is mennyiségben terme
l d i k , h o g y a z im m u n r e n d s z e r n e m is m e r i fel, és ezért
n e m in d u k á l t o l e r a n c i á t s e m .
A tumorantigének egy másik csoportja a „cancer-test-
is” antigének, amelyek a herén kívül a legtöbb feln tt
szövetben nem aktívak; innen származik nevük. Ezek a
fehérjék bár jelen vannak a hereszövetben, a sejtfelszínen
nem jelennek meg, mert a spermiumok nem expresszál-
ják az MHC I. osztályba tartozó antigéneket. Ebb l adó
dóan ezek az antigének tumorspecifikusak. A „cancer-
testis" antigének prototípusa a M A G É géncsalád, és bár
ezek tumorspecifikusak, a M AGÉ antigén expresszió nem
jellemzi specifikusan az egyes daganatokat. A MLAGE-1
a melanomák 37% -áb an expresszálódik, de különböz
gyakorisággal jelen van a tüd , a máj, a gyomor, a nyel
cs daganataiban. Ezekhez hasonló antigének a GAGE,
a BAGE és a RAGÉ, amelyek más daganatféleségekben
jelennek meg.
Oncogen vírusok által termelt antigének. Mint ahogy
korábban bemutattuk, bizonyos vírusok szoros kapcso
latban állnak a daganatképz déssel. Ennek alapján nem
meglep , hogy ezek a vírusok az immunrendszer által
idegenként felismert fehérjéket termelnek. A legtöbb
ilyen antigént a latens DNS-vírusok, köztük a HPV és
EBV kódolják. Számos bizonyíték áll rendelezésre arra
vonatkozóan, hogy a CTL-ek felismerik ezeknek a víru
soknak az antigénjeit, és a jól m köd immunrendszer
szerepet játszik ezeknek a vírusindukált daganatoknak a
kontrollálásában, miután nemcsak felismerik a vírusfer
t zött sejteket, hanem el is pusztítják azokat. Ezt bizo
nyítja, hogy a HPV antigének elleni vakcináció hatékony
nak bizonyult fiatal n k cervixcarcinomájának megel zé
sében.
Oncofoetalis antigének. Az oncofoetalis vagy embrio
nális antigének, mint amilyen a carcinoembryonalis anti
gén (CEA) és az a-foetoprotein (AFP), az embryogenesis
során expresszálódnak, azonban normális feln tt szövet
ben nem. Ezeket az antigéneket kódoló gének colon- és
hepatocellularis carcinomákban reaktiválódnak, és ezál
tal az antigének expresszálódnak. Az oncofoetalis antigé
nek ellen lehet antitestet termeltetni, amelyek alkalmasak
az antigének kimutatására. Bár ezek nem teljesen daga
natspecifikusak, szérummarkerként szolgálhatnak bizo
nyos daganatok monitorozására.
Megváltozott sejtfelszíni glikolipidek és glikoprotei-
nek. A legtöbb kísérletes és humán daganat nagyobb
mennyiségben termel vagy kóros formában expresszál
sejtfelszíni glikoproteineket és glikolipideket, amelyeket
diagnosztikus markerként és terápiás célpontként lehet
használni. Ebbe a csoportba megváltozott gangliozidok,
vércsoportantigének és mucinok tartoznak. Ilyenkor az
6 . f e j e z e t • D a g a n a to k
antitestek által felismert epitópok nem tumorspecitiku-
sak ugyan, de a daganatsejtekben nagyobb mennyiségben
vannak jelen, mint a normális sejtekben. Az antigének
nek ez a csoportja specifikus antitestterápiás célpontként
is szolgálhat.
Diagnosztikus és terápiás szempontból különböz mu
cinok kerültek a figyelem középpontjába. A CA-125 el
s sorban ovariumcarcinomákban, a C A -19-9 pancreas-
carcinomában, a MUC-1 eml carcinomában expresszáló
dik. Szemben számos más mucin típussal, a MUC-1 integ
ráns membránfehérje, amely normálisan az eml ductalis
epithelsejtjeinek apicalis felszínén van jelen, és viszonylag
elzárt az immunrendszer számára. Az eml ductalis car-
cinomájában azonban a MUC-1 elveszti polarizált loka
lizációját, és új tumorspecifikus szénhidrát- és peptidepi-
tópok jelennek meg rajta. Ezek az epitópok antitest- és T-
sejt-mediált választ is indukálnak daganatos betegekben,
és ezért esetleg tumorvakcinációs szempontból is felhasz
nálhatók.
Sejttípus-specifikus differenciációs antigének. A daga
natok számos molekulát expresszálnak, amelyek a kiin
dulási szövet normális sejtjein is jelen vannak. Ezeket az
antigéneket differenciációs antigéneknek nevezik, miután
specifikusan jellemz k arra a sejtvonalra vagy differen
ciációs stádiumra, amelyb l a daganat kialakult. Ezek
nek két szempontból van jelent ségük: egyrészt az im-
munterápia potenciális célpontjai lehetnek, másrészt a
daganatok szöveti eredetének azonosítására használha
tók. B-sejtes lymphomát lehet diagnosztizálni például ab
ban az esetben, ha a tumorsejtek felszínén a B-sejtvonal-
ra jellemz C D 20 mutatható ki. E molekula elleni anti
testek egyúttal immunterápiás felhasználást is nyertek,
mivel a differenciációs antigének saját antigének, megje
lenésük nem indukál immunválaszt a daganatos szerve
zetben.
T u m o r e l l e n e s e f f e k to rm e c h a n iz m u s o k
In viv körülmények között a domináns antitumorális
immunválasz a sejtmediált immunitás. A daganatok ellen
lehet antitestet termelni, azonban nincsenek bizonyítékok
arra nézve, hogy a B-sejtes válasznak protektív szerepe
lenne fiziológiás körülmények között. Az 5. fejezetben
foglalkoztunk az immunreakciók effektorsejtjeivel, itt
csak röviden áttekintjük ezeket.
A eytotoxieus T-lymphocyták. Kísérletes daganatok
esetében a specifikusan érzékenyített CTL-ek szerepe jól
ismert. Humán daganatok esetében úgy t nik protektív
hatásúak, és els sorban a vírusindukált daganatok elleni
védekezésben játszanak kitüntetett szerepet (pl. EBV-in-
dukált Burkirt-lymphoma és HPV-indukált tumorok).
Az autológ tumorsejtek pusztítására képes C D S * , M H C -
függ T-sejtek jelenléte humán tumorokban azt jelzi,
hogy a daganatok elleni T-sejtes védekezés jelent sége
240 | 6. fejezet • Daganatok
nagyobb lehet, mint azt korábban gondolták. Az esetek
egy részében ilyen CD8* T-sejtek spontán nem keletkez
nek, azonban tumorantigén-aktivált dendritikus sejtekkel
el lehet segíteni keletkezésüket.
Természetes öl sejtek. Az természetes ölösejtek (natu-
ral killer, NK) képesek elpusztítani a daganatsejteket
anélkül, hogy el zetesen érzékenyítve lettek volna. Ezek
a sejtek képezik valószín leg a daganat elleni védekezés
els vonalát. IL-2-vel történ aktiválódás után az NK-
sejtek a legkülönböz bb típusú daganat sejtjeit képesek
elpusztítani, köztük számos olyat, amelyek nem immuno
gének a T-sejtek számára. A T-sejtek és az NK-sejtek egy
mást kiegészít antitumorális mechanizmust képviselnek.
Az MHCI. antigént nemexpresszáló daganatok esetében
a T-sejtek hatástalanok, azonban ezek a daganatok eset
leg aktiválják az NK-sejteket, miután ez utóbbiak m kö
dését gátolja a normális autológ MHC I. molekulák je
lenléte (5. fejezet). Az NK-sejteket aktiváló receptorok
igen sokrét ek, és különböz géncsaládokhoz tartoznak.
Az NKG2D fehérjék az NK-sejteken és bizonyos T-sejte-
ken vannak jelen, és fontos aktiváló receptorok. Els sor
ban stresszindukált antigéneket ismernek fel, amelyek
daganatsejteken, ill. DNS-károsodást szenvedett sejteken
fordulnak el , ahol nagyobb az esély malignus transzfor
mációra.
Macrophagok. In vitro körülmények között az akti
vált macrophagok eytotoxieus hatást fejtenek ki a tumor
sejtekre. A T-sejtek, NK-sejtek és macrophagok együtt
m ködhetnek az antitumorális reakciók során, mivel az
interferon-y, és a T-sejtek és NK-sejtek által termelt cito-
kinek hatékony aktivátorai a macrophagoknak. A mac
rophagok hasonló mechanizmussal pusztítják a daganat
sejteket, mint a mikrobákat (reaktív oxigéngyökök ter
melése, 2. fejezet), de elpusztíthatják ket tumornecrosis
faktor (TNF) termelése révén is.
Humorális mechanizmusok. Nem rendelkezünk bizo
nyítékokkal arra nézve, hogy a daganatok ellen spontán
termel d daganatellenes antitesteknek protekn'v hatá
suk lenne, azonban a daganatellenes monoklonális anti
testek terápiás hatásúak lehetnek. B-sejt felszíni antigén
elleni monoklonális anti-CD20 antitest bizonyos non-
Hodgkin-lymphomákban széles körben elterjedt sikeres
terápiás eszköz.
Immunfelügyelet
Áttekintve a lehetséges antitumorális mechanizmusok
listáját, a kérdés az, hogy rendelkezünk-e elegend bizo
nyítékkal arra nézve, hogy ezek a mechanizmusok in vi
v körülmények között is m ködnek, és megakadályoz
zák a daganatok kialakulását? A tumorimmunitás egyik
leger sebb bizonyítéka, hogy immunhiányos szervezet
ben megnövekszik a daganatos betegségek incidenciája.
Veleszületett im m undeficientiában /enved en fM
5 %-ában alakul ki daganat, és ez kh. 1lO-szorosa n ¡m
mundeficientiában nem szenved egyénekben észlelhet«
nek. Ehhez hasonlóan, szervtranszplantáción átesett, m,
munszuppressziós kezelésben részesül , ill. szerzett jm.
munhiányos szindrómában szenved betegekben ugyan
csak magasabb a malignus daganatok incidenciája. Fon
tos megjegyezni, hogy ezeknek a daganatoknak a többsé
ge lymphoma, igen gyakran B-sejtes lymphoma. Különö
sen jól szemlélteti ezt a folyamatot az X-kromoszómához
kötött lymphoproliferativ betegség. Amikor egy érintett
fiúban EBV-fert zés lép fel, a fert zés nem a szokásos
mononucleosis infectiosa formájában zajlik le, hanem
krónikus vagy gyakran fatalis kimenetel fert zés vagy
lymphoma alakul ki.
A daganatok többsége olyan egyedekben keletkezik,
akik nem szenvednek semmiféle nyilvánvaló immundefi-
cientiában. Amennyiben létezik az immunfelügyelet, ho
gyan keletkezik daganat olyan szervezetben, ahol a gaz
daszervezet immunkompetens? Számos mechanizmus
játszhat ebben szerepet:
• Az antigén negatív variánsok szelektív klonális expan
ziója. A tumorprogresszió során az er sen immunogen
szubklónok elmiminálódhatnak az immunrendszer ak
tivitása révén.
• IS hisztokompatibilitási molekulá k elvesztése vagy csök
kent expressziója. A daganatsejtek esetleg nem exp-
resszálnak normális mennyiségben MHC L antigéne
ket, így kikerülhetik a CTL-ek támadásait, azonban
NK-sejteket ett l még aktiválhatnak.
• Immunszuppresszió. Számos daganatkelt tényez
(mint pl. kémiai carcinogenek vagy ionizáló sugárzás)
gátolja egyben az immunválaszt is. A daganatok vagy
a daganatok termékei maguk is immunszuppresszív
hatásúak lehetnek, pl. számos daganat nagy mennyi
ségben termel egy hatékony immunszuppresszív cito-
kint, a TGF-(3-t. Bizonyos esetekben a daganat által in
dukált immunválasz a daganatellenes immunitást gá
tolhatja. Ennek a gátlásnak számos mechanizmusát
megfigyelték, pl. a daganatsejtek felismerése a T-sejtek
gátló receptorának, a CTLA-4-nek a blokkolásához
vezet, vagy a regulátoros T-sejtek aktiválódását okoz
za, amely elnyomja az immunválaszt.
Érdemes megemlíteni, hogy bár a tumorimmunológia
területén els sorban arra keresik a választ, hogy a gazda-
szervezet hogyan védekezik a daganatok ellen, több adat
is utal arra, hogy paradox módon az immunrendszer el
segítheti a daganatok növekedését. Lehetséges, hogy ak
tivált lymphocyták és macrophagok növekedési faktoro
kat termelnek, amelyeket a daganatsejtek felhasználnak.
Ezek a sejtek olyan enzimeket (pl. MMP-k) is termelhet
nek, amelyek el segítik a daganat invasióját. Az immu
nológusok és onkológusok közös célja a protektív me
chanizmusok hasznosítása, és a daganatot segít immu
nológiai mechanizmusok gátlása.

| Ö sszefo gLÜ ,
Az immunfclügyclct
• Az immunrendszer képes a daganatsejteket, mint
idegeneket felismerni és elpusztítani.
• Az antitumoralis immunválasz els sorban sejtme-
diált mechanizmusokon alapul. A daganatantigéne
ket az MHC I. molekulák prezentálják a sejtek felszí
nén, és ezeket ismerik fel a CD8 * CTL-ek.
• A tumorantigéneknek különböz osztályai ismer
tek, amelyek között mutált protooncogenek vagy tu-
morszuppresszor gének termékei, fokozottan vagy
kórosan expresszálódó fehérjék, oncogen vírusok ál
tal termel oncogenek, oncofoetalis antigének, meg
változott glikolipidek és glikoproteinek és sejttípus
specifikus differenciációs antigének szerepelnek.
• Immunszupprimált betegekben a malignus dagana
tok kialakulásának kockázata fokozott.
• Immunkompetens betegek esetében a daganat kü
lönböz mechanizmusok révén kerüli meg az immun-
rendszert. Lehetséges mechanizmusok az antigén ne
gatív variánsok szelektív túlszaporodása, az MHC
antigének csökkent expressziója vagy elvesztése, ill. a
daganatból származó szekretált faktorok (pl. TGF-(5)
immunszuppresszív hatásai.
A D A G A N A T O K K L IN IK A I V O N A T K O Z Á S A I________
A daganatos betegségek súlyos következményekkel
járnak. A malignus daganatok sokkal súlyosabb követ
kezményekkel járnak, mint a benignusak, azonban bár
mely daganat, még a benignus is betegséghez, ill. a beteg
halálához vezethet. A benignus és malignus tumorok
egyaránt problémát jelenthetnek (1 ) a tumorok anató
miai lokalizációja és a környez szövetekre gyakorolt ha
tása, (2 ) a tumorok funkcionális aktivitása (hormonter
melés, paraneoplasiás szindrómák), (3) a környez szö
veteket károsító tumor okozta vérzések és infekciók,
(4) a tumor okozta rupturák és infarctusok, valamint (5)
a tumoros cachexia miatt. A továbbiakban a daganatok
gazdaszervezetre gyakorolt hatásait elemezzük. Ezután a
klinikai stádium és a patológiai fokozat bemutatásával,
ill. a daganatok laboratóriumi diagnosztikájával foglal
kozunk.
A d ag a n a t h a tá s a i a g a zd a s z e rv e z e tre
A daganat lokalizációja egyaránt kulcsfontosságú a
benignus és malignus tumorok esetében. A kisméret
(1 cm) hypophysisadenoma komprimálhatja és destruál-
hatja a környez normális szöveteket, aminek következ
tében hypopituitarismus alakulhat ki. Egy 0,5 cm átmé
r j leiomyoma a veseartéria falában renalis ischaemtá-
hoz cs súlyos hypcrtoniához vezethet. Egy hasonló mére
t kis carcinoma a ductus choledochusban fatalis epeút-
elzáródást okozhat.
Az endokrin szervekb l kiinduló benignus és malignus
daganatok általában hormonálisán aktívak. A pancréas
Langerhans-szigeteinek p-sejtjeib l kiinduló adenomák
és carcinomák hyperinsulinaemiához vezethetnek, amely
gyakran fatalis kimenetel . Ehhez hasonlóan a mellékve
sekéreg adenomái és carcinomái kortikoszteroidokat ter
melnek, amely ugyancsak súlyos következményekkel jár
(pl. az aldoszterontermelés nátriumretenciót, hypertoniát
és hypokalaemiát idéz el ). Az ilyen hormonális aktivitás
általában a jól differenciált benignus daganatok sajátos
sága, és kevésbé jellemz a carcinomákra.
A tumorok különböz szervek felszínét ulcerálhatják,
aminek következtében vérzés vagy másodlagos infekció
alakulhat ki. A gastrointestinalis tractus lumenbe dom
borodó benignus és malignus daganatai a peristalticus
mozgás során invaginálódhatnak, és ennek következté
ben obstrukció és/vagy infarctus alakulhat ki (15. feje
zet).
D a g a n a to s c a c h e x ia
A malignus daganatos betegségben szenved k többsé
gének zsírszövet- és testtömege csökken, amelynek követ
keztében gyengeség, anorexia és anaemia alakul ki. E tü
netek együttesét c a ch exiá n a k nevezik. Valamelyes össze
függés van a daganat mérete, ill. a daganatos folyamat ki-
terjedtsége és a cachexia súlyossága között, azonban a
cachexiát nem a daganat tápanyagigénye okozza. A je
lenlegi adatok arra utalnak, hogy a cachexiát a daganat
és a gazdaszervezet által termelt szolúbilis faktorok (pl.
bizonyos citokinek) okozzák, és nem a betegek csökkent
táplálékfelvételének tulajdonítható. Malignus daganatos
betegségben szenved kben az energiafelhasználás sok
szor magas, és a basalis metabolikus aktivitás emelkedett
marad annak ellenére, hogy esetleg csökken a táplálékbe
vitel. Ez az állapot éppen ellentéte annak, ami az éhezés
hez való adaptáció során alakul ki, amikor csökken a me
tabolikus aktivitás. A malignus daganatos betegekben
bekövetkez metabolikus változások alapjai nem teljesen
ismertek. Feltevések szerint a daganat által indukált mac-
rophagok vagy a daganatsejtek saját TNF-termelése me-
diálja a cachexia folyamatát. A TNF gátolja az étvágyat
és blokkolja a lipoproteinlipáz m ködését is, amelynek
következménye a szabad zsírsavak csökkent felszabadu
lása. Emellett egy fehérjemobilizáló anyag, a proteolízis-
indukáló faktor amely az ubikvitin-proteosoma útvonal
mentén lebontja az izomproteineket, szintén kimutatható
a daganatos betegek szérumában. Mindezeken túl egyéb
lipolitikus molekulák is kimutathatók. A daganatos
cachexia kezelése nem megoldott, a kezelés legbiztosabb
módja a kiváltó ok, a daganatszövet teljes eltávolítása.
p fejezet • Daganatok

Paraneoplasiás szindróm ák A le ggya ko ribb szin d rómák a hyperealcaemia, a r

Paraneoplasiás szindróma a malignus daganatban
szenved betegekben fellép , a tumor lokális, ill. távoli
terjedésével, vagy a tumor kiindulási szövetére jellemz
hormontermeléssel nem magyarázható tünetek együttese.
A daganatos betegek 10-15%-ában fordul el . Felismeré
se több okból is fontos:
• Egy daganat legkorábbi megnyilvánulása lehet.
| Súlyos klinikai problémát, esetleg halált is okozhat.
I Metastaticus betegséget utánozhat, és indokolatlan ke
zeléshez vezethet.
shing-szindróma és a nem bakte riális thromboticus end
carditis, am e ly ek e t leggyakrabban malignus tüd -, eml
és vérképz rendszeri betegségek idéznek el (6-5. táblá
zat). A dagantos betegek hypercalcaemiájának legfonto
sabb oka a tumorok parathormonnal rokon peptid (pa-
rathyroid hormon-related protein, PTHrP) termelése
Más tumoreredet faktorok (TGF-a, osteoclastokat akti
váló polipeptid faktor, D-vitamin aktív formája) isvezet
hetnek hypercalcaemiához. Hypercalcaemiát okozhatnak
a k iterjed t osteolyticus m etastasis ok is, ez azonban nem
te k in te n d pa ra n e o plasiás szindrómának. A paraneopla
siás Cushing-szindróma általában a daganatsejtek ecto-

6-5. táblázat. Néhány paraneoplasiás szindróma

Klinikai szindróm ák F bb daganattípusok Pato m echanis m usok
ENDOCRINO PATH IÁK
Cushing-szindróma Tüd kissejtes carcinoma ACTH vagy ACTH-szer anyag
Pancreascarcinoma
Idegrendszeri daganatok
Nem megfelel ADH-kiválasztás szindróma Tüd kissejtes carcinoma ADH vagy pitvari natriureticus faktor
Intracranialis daganatok
Hyperealcaemia Tüd laphámsejtes carcinoma PTHrP, TGF-a, D-vitamin
Eml carcinoma
Vesecarcinoma
Carcinoid szindróma Bronchialis carcinoid Szerotonin, bradikinin, hisztamin (?)
Pancreascarcinoma
Gyomorcarcinoma
Polycythaemia Vesecarcinoma Eritropoetin
Cerebellaris haemangioma
Hepatocellularis carcinoma ________.
IDEG- ÉS IZOMELTÉRÉSEK
Központi és perifériás idegrendszer betegségei Tüd kissejtes carcinoma Immunológiai (?), toxieus (?)
Eml carcinoma Immunológiai (?)
Myasthenia gravis Thymoma ______
CSONT-, ÍZÜLETI ÉS LÁGYRÉSZELVÁLTOZÁSOK
Hypertrophiás osteoarthropathia és dobver ujjak Tüd carcinoma Ismeretlen §
ÉRRENDSZERI ÉS HEMATOLÓGIAI ELVÁLTOZÁSOK
Vénás thrombosis (Trousseau-tünet) Pancreascarcinoma Hypercoagulobilitas
Tüd carcinoma
Egyéb tumorok
Nem bakteriális thromboticus endocarditis El rehaladott tumorok Hypercoagulobilitas
Anaemia Thymustumorok Ismeretlen _____
B RELTÉRÉSEK
Acanthosis migraus Gyomorcarcinoma Immunológiai; epidermalis növe ked s 1
Tüd carcinoma faktor szekréció
Uteruscarcinoma
Decmatonyosítis Bronchuscarcinoma Immunológiai
Eml carcinoma • —m
EGYÉB
Nephrosis szindróma Különböz tumorok Tumorantigének, immunkomple^^.
ACTH: adrenokortikotrop hormon; ADH: antidiuretikus hormon; PTHrP: parathormonszer fehérje; TGF-a; transzformáló n ö v e k e d é s i faktor j

piás ACTH- v;ig\ \( TH-s / criT polipeptid termelésének
következménye, és els sorban kissejtes tüd tum orokban
fordul e l Néha egy daganat tö b b szindróm át is okozhat
egyszerre. A bronchuscarcinom ák pl. A C T H , antidiureti
kus hormon, parathorm on, szerotonin és hum án ch o rio
gonadotropin jelleg peptideket term elhetnek.
A paraneoplasiás szindróm ák m egjelenhetnek hyper-
coagulatiós szindróma képében is, amelynek következté
ben vénás throm bosis és nem bakteriális throm boticus
endocarditis alakul ki (1 1 . fejezet). A paraneoplasiás
szindróma egy másik különleges megjelenése az u jjak
dobver szer m egvastagodása, ill. a hypertrophiás osteo-
arthropathia tüd carcinom ás betegek esetében (1 3 . feje
zet). A további paraneoplasiás szindróm ákat az egyes
szervek daganatos betegségeivel együtt tárgyaljuk.
A d a g a n a to k d i f f e r e n c i á l t s á g i f o k (g r a d in g )
és k l in i k a i s t á d iu m (s t a g in g ) s z e r in t i b e o s z t á s a
A daganatos betegség prognózisának felállításához, a
megfelel terápiás javaslat elkészítéséhez, ill. a különböz
terápiás eljárások összehasonlításához szükség van olyan
módszerre, amellyel fel lehet mérni egy daganat várható
klinikai agresszivitását és kiterjedtségét. Egy kisméret ,
magasan differenciált pajzsmirigy-adenocarcinoma keze
lési eredménye valószín leg más, mint egy nyaki szerveket
is infiltráló, anaplasticus pajzsmirigy-carcinomáe.
A daganatok di ff e r e n c iált sági f o k a vagy más szóval
„grading"-je a tumorok citológiai differenciáltsága, illet
ve a tumorban lév mitosisok száma alapján meghatá
rozott érték, amely a daganat agrersszivitását és malig-
nitásának fokát adja meg. Egy daganat grade I., II., III.
és IV. kategóriába sorolható a tumorsejtek anaplasíájá-
nak fokozódásával. Az egyes fokozatok kritériumai az
egyes daganattípusok esetében eltér ek, ezért azokat itt
nem részletezzük. Egyértelm kritériumokat nehéz felál
lítani, ezért aztán bizonyos esetekben a meghatározás
leíró marad (pl. „jól differenciált adenocarcinoma vas
cularis és lymphaticus invasio nélkül”, vagy „magas fo
kú anaplasiát mutató sarcoma extenzív vascularlis inva-
sióval”).
A daganatok stádiu m b eo sz tásá t vagy más szóval „sta
ging"-\ét a daganat mérete, a regionális nyirokcsomók
érintettsége és a távoli metastasisok hiánya vagy megléte
alapján határozzák meg. A daganatok stádiumbeosztása
általában klinikai és radiológiai (komputertomográfia,
CT, mágneses rezonancia képalkotás, MRI) vizsgálato
kon, egyes esetekben esetleg sebészi exploration alapszik.
A stádiumbeosztásnak két módszere, a TNM (T; primer
tumor; N: regionális nyirokcsomó érintettség; M: meta
stasis), ill. az AJC (American Joint Committee) terjedt el.
A TNM rendszerben a TI, T2, T3 és T4 írja le az egyre
nagyobb méret primer tumort; az NI, N2 és N3 jelenti
az egyre nagyobb számú érintett nyirokcsomót; az MO és
a/. Ml pedig a metastasis hiányára, ill. jelenlétére utal.
Az AJC módszer alapján a daganatok O-IV. stádiumba
6. f e j e z e t • Daganatok
sorolhatók; az egyes stádiumok magukba foglalják | pri
mer tumor méretét, a nyirokcsomó-érintettséget és a mc-
tastasisokat. Erre a két stádiumbeosztásra példákat a
megfelel fejezetekben hozunk. A k li n i k ai gya ko r la t b a n a
t u m o r ok s t ádi u m b e o sz t ásá n a k n agy o bb a je l e n t s é g e ,
min t a g r adin g n e k .
| Ö ssz e f o g lalás
A daganatok klinikai vonatkozásai
• A cachexia a test zsírszöveteinek progresszív elvesz
tése és súlycsökkenés következményes gyengeséggel,
anorexiával és anaemiával, amely a tumor, ill. a gaz
daszervezet citokintermelésének következménye.
• A paraneoplasiás szindróma olyan szisztémás kór
kép, amely nem magyarázható a daganat terjedésével
vagy az adott szövetre jellemz hormontermeléssel.
A paraneoplasiás szindrómát általában ectopiásan
képz d bioaktív anyagok (ACTH, PTHrP vagy
TGF-a) okozzák.
• A daganatok gradingje a tumorsejtek citológai
megjelenése alapján történik, arra alapozva, hogy a
daganat viselkedése és differenciáltsága egymással
kapcsolatban áll: a kevésbé differenciált daganat kli
nikai viselkedése agresszívebb.
• A daganatok stádiumbeosztása (stagingje) sebészi
exploratióra vagy képalkotó vizsgálatokra támasz
kodva a daganat méretén, lokális és regionális
lymphaticus terjedésén, ill. távoli metastasisok hiá
nyán vagy meglétén alapul. A daganatok stagingjének
nagyobb a klinikai jelent sége, mint gradingjének.
A d a g a n a to k l a b o r a tó r iu m i d i a g n o s z t i k á j a
M o r fo ló g i a i m ó d s z e re k
Az esetek többségében a daganatok laboratóriumi di
agnosztikája nem ütközik nehézségekbe. A benignitás és
a malignitás spektrumának két széls állapota általában
nem okoz problémát a diagnosztika számára. A spekt
rum középs zónájában, a „senki földjén” ugyanakkor
nagyon körültekint en kell eljárni. A klinikusok általá
ban alábecsülik szerepüket a patológiai diagnózis felállí
tásában, pedig a klinikai adatok felbecsülhetetlen érték
ek az optimális diagnózis felállításában. Az irradiáció
okozta b r- vagy nyálkahártya-elváltozások nagyon ha
sonlóak lehetnek a tumoros folyamatokhoz. Egy gyógyu
ló csonttörésb l készült szövettani metszet osteosarco-
mát utánozhat. Egy adott minta min sége meghatározza
a diagnózis min ségét is. A mintának adekvátnak, repre
zentatívnak és megfelel en fixáltnak kell lennie a pontos
diagnózis felállításához.
A minta nyerésének módja lehet sebészi excisio, biop-
sia, vékonyt -aspiráció, ¡11. citológiai kenet. Abban az
 « D a g a n a to k
6-35. ábra
(A)Ceivixr l vett normális Papanlcolau-kenet. Nagy, szétterült sejtek kismé
ret maggokkal. (B) Nagy, hyperchrom magvú malignus sejtek csoportjait
tartalmazó kóros kenet. Egyértelm a nuclearis pleomorf izmus, egy sejt pe
dig éppen mitosísban van. A kenetben néhány lebenyezett, sötéten fest dó
maggal rendelkez neutrophil granulocyta is felismerhet , melyek sokkal ki
sebbek a daganatsejteknél (dr. Richard M. DeMay anyaga, Department of
Pathology, University of Chicago, Chicago, Illinois)
esetben, ha nem lehetséges excisio, a biopsia helye na
gyon fontos, cs figyelembe kell venni, hogy az így nyert
mintában a daganat széle nem feltétlenül reprezentatív, a
centrális terület pedig jobbára nccroticus. Ehhez hason
lóan disszeminált lymphomában a szervezet nagy terüle
tét drenáló inguinalis nyirokcsomók reaktív elváltozásai
elfedhetik a daganatos érintettséget. Esetenként szükség
lehet fagyasztott metszetb l megítélni pl. egy szövetsza
porulat természetét vagy daganatos betegben a regionális
nyirokcsomó(k) érintettségét. A fagyasztásos vizsgálat
(a mintát gyorsfagyasztják és metszik) perceken belül le
het vé teszi § szövettani értékelést. Gyakorlott, megfele
l en képzett szakember fagyasztásos metszetb l alkotott
diagnózisa megfelel pontosságú, de bizonyos esetekben
a hísztol giai részleteket jobban meg rz , sokkal id
igényesebb, rutin patológiai módszerekre lehet szükség.
Ilyen esetben hasznosabb várni néhány napot, semmint
vállalni az (. serleges nem megfelel vagy szükségtelen se
bészi beavatkozás elvégzését.
A d a g a n a t o k v é ko n y tú -ü spir áít / tg ila r j ^
s í k , sz é le s k ö r b e n e l t e r j e d t d i a g n '^ / t i k u « ! m ó d o n l
e s e tb e n a s z ö v e t s z a p o r u l a t b ó l a s p ir á c ió v a l n y e ri
c i t o ló g i a i k e n e t é t v i z s g á l j á k . A módszert g y a k ra n aZ ö l,
lö t , a p a j z s m ir ig y e t , a n y i r o k c s o m ó k a t v a g y a nyálm».
g y e k e t é r i n t , t a p i n t h a t ó l a e s ió k m e g í t é lé s é r e használjál
A m o d e r n k é p a l k o t ó e lj á r á s o k s e g í ts é g é v e l ez a m ód i» ,
a m é ly e b b e n f e k v s t r u k t ú r á k ( p l . máj, p a n c re a s , meden.
c e í n y i r o k c s o m ó k ) v iz s g á l a t á r a is a lk a lm a z h a t ó . A mód-
s z e r s e g í ts é g é v e l s z ü k s é g t e l e n s e b é s z i b e a v a tk o z á s tó l, an
n a k k o c k á z a t á t ó l l e h e t m e g k í m é ln i a b e te g e t. B á r id n
k é n t n e h é z s é g e t o k o z , a z ily e n k is m in t á b ó l a lk o t o t t diag
n ó z is g y a k o r l o t t k é z b e n ig e n m e g b í z h a t ó és g yo rs lehet,
k ü lö n ö s e n , h a a m in t a v é t e l i h i b á t s i k e r ü l k ik ü s z ö b ö ln i.
Ci t o ló giai ( P apa n ic o la o u -) k e n e t e k v iz s g á la t a szintén
h a s z n o s e lj á r á s a d a g a n a t o k d i a g n o s z t ik á j á b a n . A mód
s z e r t a c e r v ix c a r c in o m a f e ld e r í t é s é r e v e z e tt é k be. A mód
s z e rn e k k ö s z ö n h e t e n a z e s e t e k tö b b s é g é b e n a cervixcar-
c in o m á t in situ á l l a p o t b a n s i k e r ü l f e lis m e r n i. A citológia i
v i z s g á l a t m á r a a z o n b a n e l t e r j e d t m á s d a g a n a ttíp u so k ,
k ö z t ü k e n d o m e t r i a l is , b r o n c h u s - , h ú g y h ó ly a g - , prostata-,
i l l . g y o m o r c a r c in o m á k d i a g n o s z t i k á j á b a n is . A módszer
s e g í ts é g é v e l h a s i , m e l l k a s i , í z ü l e t i é s c e r e b ro s p in a lis fo
ly a d é k o k b a n a z o n o s í t h a t ó k a d a g a n a t s e jt e k . A tra n sz for
m á i t s e jt e k á l t a l á b a n s o k k a l k e v é s b é t a p a d n a k , m in t a
n o r m á l is s e jt e k , e z é r t a k ö r n y e z f o ly a d é k b a v a g y szék-
r é t u m b a l e v á ln a k (6-3S. á b r a). A l e v á l t s e jt e k anaplasiá-
j á n a k v iz s g á l a t a u t a l e s e tle g e s t u m o r o s e r e d e tü k r e . A ci
t o l ó g i a i m ó d s z e r p a t o l ó g i a i é s k l i n i k a i je le n t s é g é t a cer-
v í x c a r c in o m a - s z r é s b e n b e t ö l t ö t t s z e r e p e b iz o n y í t ja a leg
jo b b a n .
A r u t i n h is z t o ló g i a h a t é k o n y s á g á t n a g y m é r t é k b e n fo
kozza az it n m un hisz tok é mia. A c i t o k e r a t in k im u ta ta s a
s p e c if ik u s m o n o k lo n á l i s a n t i t e s t e k k e l d iff e r e n c iá la tla n
c a r c in o m a d i a g n ó z is á t ig a z o l h a t j a e g y n a g y s e jte s lym -
p h o m á v a l s z e m b e n . E g y m e t a s t a t i c u s s z ö v e tb e n prosta -
t a s p e c i f ik u s a n t ig é n ( P S A ) k i m u t a t á s a im m u n h is z to k e -
m i a i m ó d s z e r r e l a p r i m e r t u m o r p o n t o s a z o n o s ítá s á b a n
s e g í t. E m l t u m o r o k e s e t é b e n a z ö s z tr o g é n r e c e p to r o k im
m u n h i s z t o k é m i a i k i m u t a t á s a p r o g n o s z t i k u s je le n t s e g e
és a t e r á p i á t is m e g h a t á r o z z a .
A z ár amlás c ito m e t r ia a l e u k a e m i á k és ly m p h o m á k diag
n o s z t i k á j á n a k e l e n g e d h e t e t le n m ó d s z e r e . E z e se tb e n a
s e jt f e ls z í n i m o l e k u l á k és d i f f e r e n c i á c ió s a n t ig é n e k ellem
a n t it e s t e k e t f lu o r e s z c e n s m ó d s z e r r e l j e l ö l i k , és íg y h a tá
r o z z á k m e g a m a l ig n u s s e jt e k f e n o t í p u s á t .
T u m o rm a r k e r e k
A d a g a n a t o k á l t a l t e r m e l t é s a v é r b e n m e g je le n e n z i'
m e k e t , h o r m o n o k a t és m á s t u m o r m a r k e r e k e t k im u t a tó
b io k é m i a i e lj á r á s o k n e m a l k a lm a s a k a t u m o r o s fo ly a m a t
d i a g n ó z is á r a , u g y a n a k k o r h a s z n o s a k a b e te g s é g l e f o l y j
s á n a k n y o m o n k ö v e t é s é b e n , a t e r á p i a h a té k o n y s á g á n a k
megítélésében v a g y a k i ú ju l á s f e lf e d e z é s é b e n . A tu m o r-
m a r k e r e k d i a g n o s z t i k a i f e lh a s z n á lá s á t a z e g y e s d a g a n a t-

I típusokkal f o n lal ko ? ' ) fe je z e t e k b e n fogjuk bemutatni. Itt
I csa|{ n é h á n y pcld.u e m lít ü n k . A prostata-adenocarcino-
ma sz ré sé re h a s z n a it p r o s t a t a s p c c if i k u s antigén (PSA)
I az e g y ik le g s z é le s e b b k ö r b e n alkalmazott és legsikere-
I sebb t u m o r m a r k e r a klinikai gyakorlatban. A vérben
m e g e m e lk e d e tt P S A -s z in t prostatacarcinoma gyanúját veti
fe l. U g y a n a k k o r a P S A -r a alapozott sz rés problematiká
ja r á m u t a t m in d a z o n k é rd é s e k r e , amelyek valamennyi tu
mormarker alkalmazására jellemz ek. A PSA-szint gyak
ran e m e lk e d e tt prostatacarcinomában, azonban emelke
dett lehet benignus prostatahyperplasiában is (18. feje
zet). Ugyanakkor nincs olyan PSA-szint, amely 100%-os
biztonsággal kizárná prostatacarcinoma lehet ségét.
A PSA-teszt l e g f bb p r o b l é m ája t e há t az ala c s o n y szen-
zitivitás és ala c s o n y sp e c ific itás. Az egyéb tumormarke-
rek közül megemlítend a carcinoembryonalis antigén
(CEA), amelyet a colon-, pancreas-, gyomor- és eml tu
morok termelnek, az a-foetoprotein (AFP), amelyet a he-
patocellularis carcinomák, és id nként a teratocarcino-
mák vagy az embrionális carcinomák termelnek. A PSA-
hoz hasonlóan valamennyi fent nevezett marker külön
böz nem daganatos körülmények között is emelkedett
lehet, azaz a CEA és az AFP meghatározására szolgáló
vizsgálatok szintén nem elég specifikusak és szenzitívek
ahhoz, hogy a daganatot korai stádiumban biztonsággal
kimutassák. Más részr l azonban ezek a markerek meg
lehet sen hatékonyak sebészi eltávolítást követ en a re-
cidívák észlelésére. Amennyiben a daganat eltávolítása
sikeres, ezek a markerek elt nnek a szérumból. Újbóli
megjelenésük mindig a daganat kiújulására, ill. prog
ressziójára utal. A CEA-t részletesen a 15. fejezetben, az
AFP-t a 16. fejezetben tárgyaljuk.
M ole kuláris dia gnosztik a
Egyre gyakrabban alkalmaznak molekuláris techniká
kat a daganatok diagnosztikájában, ill. a daganat digni-
tásának és lefolyásának megítélésében.
1.A malignitás diag n ó zisá n a k fe lállít ása. Miután min
den egyes T- és B-sejt antigénreceptor génje sajátos
átrendez désen megy keresztül, a polimeráz láncre
akcióra (PCR) alapozott T-sejt-receptor vagy im
munglobulin gén átrendez dés vizsgálata alkalmas
a monoklonális (daganatos) vagy poliklonális (reak
tív) T- vagy B-sejt-szaporulat igazolására. Számos
haematopoeticus daganatot és néhány szolid tumort
is specifikus transzlokációk jellemeznek, így ezek
ben az esetekben a diagnózis felállítása a transzlo
kációk kimutatásával történhet. Ewing-sarcomá-
ban, számos leukaemiában vagy lymphomában a
jellegzetes transzlokációkat in situ fluoreszcens hibri
dizációs (FISH-) vagy PCR- (7. fejezet) vizsgálattal
lehet kimutatni. A krónikus myeloid leukaemia mo
lekuláris diagnózisának alapja a B CR-A B L fúziós
gén PCR-alapú kimutatása.
Daganatot 249
2. Prognózis és viselkedés. B iz o n y o s g e n e t ik a i e l v á l t o
z á s o k k e d v e z t le n p ro g n ó z is s a l t á r s u l n a k , így eze k
k im u t a t á s a m e g h a t á ro z z a a b e t e g s é g t e r á p i á já t .
F I S H - és P C R -m ó d s z e r e k a l k a lm a z h a t ó k a z o n c o -
g e n a m p l if i k á c ió k k im u t a t á s á r a . A HER2/NEU v ag y
a z N-MYC k im u t a t á s a p é ld á u l f o n t o s p r o g n o s z t ik a i
és t e r á p iá s in f o r m á c i ó t s z o lg á lt a t a z e m l t u m o r o k ,
i l l . a n e u r o b l a s t o m á k e s e té b e n .
3. Minimális residualis b ete gség kim utatása. A m o le
k u l á r is t e c h n ik á k ú j a b b a lk a lm a z á s i t e r ü le t e a m in i
m á lis r e s id u a lis b e te g s é g k im u t a t á s a a t e r á p i á t k ö
v e t e n . A z B CR-A B L f ú z ió s g é n m e n n y is é g i k im u
t a t á s a P C R - m ó d s z e r r e l p o n to s a n je lz i a r e s id u a lis
b e te g s é g m é r t é k é t k r ó n i k u s m y e lo id l e u k a e m i á b a n .
4. Az ö r ök le t e s r á k hajlam diagnosztikája. Számos tu-
m o r s z u p p r e s s z o r g é n - mint amilyen a BRCA1 -
c s ír a s e jt e s m u t á c ió j a m e g n ö v e li bizonyos daganattí
p u s o k k i a l a k u l á s á n a k v a ló s z í n s é g é t . Ilyen mutáns
a ll é l e k k im u t a t á s a s o k k a l a g r e s s z ív e b b sz rési pro
t o k o l l a lk a lm a z á s á t v a g y p r o f i l a k t i k u s sebészi be
a v a t k o z á s t i n d i k á lh a t . A rákhajlamot fokozó gene
t i k a i h ib á k k im u t a t á s a a rokonokban lehet séget
b iz to s í t g e n e tik a i ta n á c s a d á s ra .
A d a g a n a to k m o le k u l á ris p ro f iljá n a k m e gh a tároz á sa
A daganatok molekuláris analízisének egyik új területe
a DNS-microarray vizsgálat. Ez a technika lehet vé teszi
több ezer gén expressziós szintjének egyidej mérését. Az
ún. génchip technológia lényegét a 6-36. á b r a illusztrálja.
A folyamat két minta (pl. normális és malignus; n o r
mális és praeneoplasticus; két különböz , de h a s o n ló
szövettani eredet daganat) mRNS-ének k iv o n á s á v a l
kezd dik. Az mRNS-r l cDNS kópia készül fluoreszcens
nukleotidok felhasználásával, in vitro körülmények k ö
zött. A fluoreszcens festékkel jelölt cDNS s z á l a k a t e g y
szolid felszínhez, pl. szilikonchiphez kötött s z e k v e n c ia
specifikus DNS-próbákkal hibridizálják. Egy 1 c m 2 n a g y
ságú chip sorokba és oszlopokba rendezett p r ó b á k e z r e it
tartalmazhatja. A hibridizációt követ en n a g y f e lb o n t á s ú
lézersugár pásztázza a fluoreszcens j e l e t m in d e n e g y e s
próbának megfelel területen. A z e g y e s t e r ü l e t e k f l u o
reszcenciájának intenzitása a r á n y o s le s z a z e r e d e t i m R N S
expressziós szintjével, a m e l y b l a c D N S - t s z in t e t iz á lt á k ,
és amellyel h ib r i d i z á l t á k a z t a t e r ü l e t e t . E n n e k m e g f e l e
l e n m in d e n e g y e s m in t á b ó l a g é n e k e z r e in e k e x p r e s s z ió s
szintjét le h e t m e g h a t á ro z n i, és b io in fo r m a t ik a i m ó d s z e
r e k a lk a lm a z á s á v a l a k ü l ö n b ö z m in t á k b a n a g é n e x p -
r e s s z ió r e l a t í v s z in t j é t m e g l e h e t h a t á r o z n i . G y a k o r l a t i l a g
m in d e n e g y e s s z ö v e t v a g y m in t a m o l e k u l á r is p r o f i l j á t l é t
re le h e t íg y h o z n i.
A z il y e n v i z s g á l a t o k s o r á n d e r ü l t k i , h o g y a k ü l ö n b ö
z b e t e g e k t l s z á r m a z ó , d e f e n o t í p u s u k b a n h a s o n ló dif
f ú z n a g y B -s e jte s ly m p h o m á k g é n e x p r e s s z ió s m in t á z a t a
e lt é r . E n n e k a l a p j á n a h a s o n ló f e n o t í p u s ú t u m o r o k a t
g é n e x p r e s s z ió s m in t á z a t u k a l a p j á n a l c s o p o r t o k r a l e h e t e t t
6. fejezel • Daganatok
k á t v é g e z t e k e m l t u m o r o k és melanoi iák estében is. Ter.
m é s z e te s e n a z e z e k k e l a v izsg álato k k al nyert eredménye,
k é t p r o s p e k t í v v i z s g á l a t o k k a l , nagy betegcsoporton még
ig a z o ln i k e l l, d e a m ó d s z e r alkalm assága bizonyítási
n y e r t . N a g y o n v a l ó s z í n , h o g y a k özeljöv ben a moleku
Átírás cDNS-sé és jelölés l á r is p r o f i l m e g h a t á r o z á s s e g í t e n i fog a pontos diagnózis
fluoreszcens molekulákkal
f e l á llí t á s á b a n , a d a g a n a t p o n t o s a b b klasszifikációjában
v a g y a d a g a n a to s b e t e g k e z e lé s é n e k meghatározásában.
A z ily e n t í p u s ú v i z s g á l a t o k ú j t e r á p i á s c é lp o n t o k a t is azo
n o s íth a tn a k e g y a d o tt d a g a n a tb a n .

|Összefoglalás
A d a g a n a t o k l a b o r a t ó r i u m i d i a g n o s z t ik á j a

• A d a g a n a t d i a g n o s z t ik a s z á m á r a s z á m o s m in ta v é te
l i t e c h n ik a l é t e z i k ( e x c is io , b io p s i a , v é k o n y t - a s p ir á -
c ió , c i t o l ó g i a i k e n e t e k ) .
Hibrídizálás génchlpre • M i u t á n a k ü l ö n b ö z d a g a n a t o s e n t it á s o k a t k ü lö n
böz p r o t e in e x p r e s s z ió s m in t á z a t j e lle m z i , a z im -
'! • 0 •obo« • • 0 0 oo o
O 0 • ö'ooo 0 0 0 • 00 • m u n h is z to k é m i a é s a z á r a m l á s c it o m e t r i a a lk a lm a s
Oo 0 • •00 0 0 •0 0# 0 m ó d s z e r a d a g a n a t d i a g n o s z t i k á b a n és a d a g a n a to k
0 • 0 0 * 0 0 • 0 0 0 ©0 0 Gén-
0 0 • • 00* 0 o • 0 oo • chip k l a s s z i f i k á c ió j á b a n .
• • 00 0 *0 • • 00 • 0 •
array • A d a g a n a t o k á l t a l a s z é r u m b a s z e k r e t á lt fe h é rjé k ,
Gének A B m i n t p l. a P S A , a lk a lm a s d a g a n ts z r é s é r e és a te rá p ia

• 0#Q Pásztázás piros és zöld

u t á n i r e c id í v á k m o n i t o r o z á s á r a .

1 hullámtartományban
Eredmények
Fluoreszcenciaintenzitás Következtetés
Vörös Zöld
Gén A +++ + Felszabályzott gén a tumorban
GénB ++ ++ Változatlan gén a tumorban
GénC + +++ Alulszabályzott gén a tumorban
GénD Egyik szövetben sem expresszált gén
6-36. ábra
A cDNS microarray vizsgálat sematikus ábrázolása. A mintákból mRNS-t
izolálnak, amelyet cONS-re fmak át, és fluoreszcens molekulával jelölnek.
A bemutatott esetben a piros fluoreszcens molekula a normális mintából
származó cDNS-t, a zöld molekula pedig a tumor cDNS-ét jelöli. A jelölt
cDNS-eket összekeverik, és 1 génchipre helyezik, amely ismert gének ezrei
nek DNS-próbáit tartalmazza. A jelölt cDNS-ek a génchipen lév foltokhoz
hibridizálnak abban az esetben, ha megfelel komplementer szekvenciával
rendelkeznek. A hibridizáció tényét lézer pásztázó mikroszkópos leolvasás
sal lehet kimutatni. Az adatokat a zöld és a piros fluoreszcencia intenzitásá
nak arányában jeleníti meg a rendszer. A bemutatott példában az A jel folt
esetében magas a zöld fluoreszcencia, ami azt jelenti, hogy a daganatseb
b l származó cDNS-ben fokozott mennyiségben volt jelen az adott gén kó
doló RNS-e. Vagyis az adott esetben a dagantsejtben az A jel gén felsza
bályozott formában volt jelen (dr. Róbert Anders anyaga, Department of Pa-
thology, University of Chicago, Chicago, Illinois)
osztani, melyek esetében a betegek túlélése lényegesen el
tér volt. Ez a vizsgálat azt igazolta, hogy a jelenleg ren
delkezésre álló morfológiai és molekuláris eszközeink
nem elégségesek ahhoz, hogy a prognosztikai szempont
ból eltér daganatokat azonosítsuk. Hasonló vizsgálato-
• A d a g a n a t o k m o l e k u l á r is a n a lí z is e s e g í t a d ia g n ó z is
p o n to s í t á s á b a n , a p r o g n ó z is f e l á llí t á s á b a n , a m in i
m á lis r e s id u a lis b e t e g s é g é s a z ö r ö k l e t e s r á k h a jla m
k im u t a t á s á b a n .
• A d a g a n a t o k c D N S - c h ip p e l t ö r t é n m o le k u lá ris
p r o f il a n a l í z is é v e l e g y id b e n m e g h a t á r o z h a t ó a ge
n o m n a g y r é s z é n e k e x p r e s s z ió ja . A m ó d s z e r ha té
k o n y le h e t a z e g y é b k é n t h a s o n ló d a g a n a to k m o le k u
l á r is a lc s o p o r t j a in a k a z o n o s í t á s á b a n , a m i s e g ít a p ro g
n ó z is és a t e r á p i a p o n to s a b b m e g h a t á ro z á s á b a n .
IRODALOM
Bergers, G., Benjamin, L. E.: Tumorigenesis and the angiogenic
switch. Nat. Rev. Cancer, 3: 401, 2003. (Á tfog ó összefogla
lás az angiog e n á t k ap c s o lás m o le k u lá ris mechanismusáról )
Blume-Jensen, P., Hunter, T.: Oncogenic kinase signaling. Na
ture, 411: 355, 2001. (Irá n yad ó á tte k i n té s a kin áz jelátviteli
utak sz e r e p é r l a tu m orgen esis ben .)
Damania, B.: Oncogenic gamma-herpesviruses: comparison of
viral proteins involved in tumorigenesis. Nat. Rev. Micro
biol 1 2: 6 5 6 ,2 0 0 4 . (K iváló ö ssz efo glalás az E B V,a KSHVés
a HVS tu m orgen esis ben b e t ö l t ö tt m oleku láris m e c h a n is m u -
sá ról.)
Farazi, P. A., De Pinho, R. A.: Hepatocellular carcinoma patho
genesis; from genes to environment. Nat. Rev. Cancer,
674, 2006. (Kiváló á ttekin tés a H B V és a H CV szerepér l a
májtum orok kialakulásában .)
Grassman, R., et al: Molecular mechanisms o f cellular transfor-
mation by HTLV-1 Tax. Oncogene, 24: 5976, 2005. ( K iv á l ó

összefohlalás <i Tax gén szerepér l a HTLV-I indukálta
mttszfórmácóban.)
Green, D. R., Kroemer, G.: The pathophysiology of mitochond
rial cell death. Science, 305: 626, 2004. (Modern áttekintés
a mitochondriumok apo ptosisba n betö ltött kö zp o n ti szere
pér l.)
Hanahan, D., Weinberg, R. A.: The hallmarks of cancer. Cell,
100: 57, 2000. (Kiváló, rö vid b eszám o ló a daganatok alap
vet sajátosságairól és m olekulá ris jellegzetességeikr l. Ezen
a közleményen alapszik a daga n a tok gen etikai változásainak
szervez désér l sz ó ló rész.)
Jordan, C. T., Guzman, M. L., Noble, M.: Cancer stem cells. N.
Engl. J. Med., 355: 1253, 2006. (Kiváló összefoglalása a da
ganatos ssejt ekr l ren delk ezésre álló ism ereteinknek.)
Kastan MB, Bartek J: Cell-cycle checkpoints and cancer. Natu
re 432:316, 2004. [Részletes áttekintése a sejtciklus ellen r
z pontjainak és ann ak, h ogy milyen változásoknak k e ll lét
rejönnie ebb en a daga n a tok kiala ku lásáho z.]
Kustok, J. L., Wang, F.: The spectrum of Epstein-Barr associa
ted disease. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis., 1: 375, 2006.
(Értelmes ok fejtés az EBV-indukálta tum orokról.)
Liang, T. J., Heller, T.: Pathogenesis of hepatitis C-associated
hepatocellular carcinoma. Gastroenterology, 127: S62,
2004. (Összefoglaló megbeszélés a hepatitis C-indukálta he-
patocellularis carcin oma patogenezisér l.)
Lichtenstein, P., et al.: Environmental and heritable factors in
causation of cancers. N. Engl. J. Med., 343: 78,2000. (Nagy
tanulmány Svédországból az ik re k tumorrizikójáról.]
Little, J. B.: Radiation carcinogenesis. Carcinogenesis, 21: 397,
2000. (Friss közlem én y a radiá ció s b án talmakról.]
Lowe, S. W., et al.: Intrinsic tumour suppression. Nature, 432:
307, 2004. (Kiváló áttekintés a veleszületett tumorgenesist
szuppresszálón fo lyama t ok háló za t á ró l és az ok r ó l az u ta k
ról, ahogy ezen m echanizm usok m egszakadn ak a dagana
tokban.)
Massague, J.: G1 cell-cycle control and cancer. Nature, 432:
298, 2004. (Tudományos áttekintés a G1 ellen rzési pon t
ról, szerepér l a tumorgenesis m egel zésében és arról, hogy
hogyan hib ásodhat m eg ez daganatokban.)
Nagy, J. A., Dvorak, A. M., Dvorak, H. F.: VEGF-A and the in
duction of pathological angiogenesis. Annual Review of Pa
thology: Mechanisms of Disease, Vol. 2: 251, 2007. (Átte
kintés a fizio lógiás és pato lógiás angiogenesisr l.)
6. fe j e z e t • Daganatok 247
O Shaughnessy, J. A.: Molecular signatures predict outcomes of
breast cancer. N. Engl. J. Med., 355: 615, 2006. (Megbeszé
lés a génexpressziós pro filok szerepér l az emt rumorok ma
nagementjébert.)
Peek, R. M. Jr., Crabtree, J. E.: Helicobacter infection and gast
ric neoplasia. J. Pathol., 208: 233, 2006. (Modern áttekintés
a H. pylori szerepér l a gyom or adenocarcinoma és MAIT-
oma kialakulásában.)
Sancar, A., et al.: Molecular mechanisms of mammalian DNA
repair and the DNA damage checkpoints. Annu. Rev. Bio-
chem., 73: 39, 2004. (Áttekintés a DNS ellen rzési pon tok
ró l és a DNS-repair molekuláris útvonalairól.)
Sharpless, N. E., DePinho, R. A.: Telomeres, stem cells, senes
cence, and cancer. J. Clin. Invest. 113(2): 160, 2004. (A te-
lomerhipotézis összefoglalása.)
Sjöblöm, T., et al: The consensus coding sequences of human
breast and colorectal cancers. Science, 314: 268, 2006. (Tu
morgenetika, amely 11 eml - és 11 colontumor komplett ge
netikai eltérését mutatja be.)
Thiery, J. P., Sleeman, J. P.: Complex networks orchestrate epit
helial-mesenchymal transitions. Nat. Rev. Mol. Cell Biol., 7:
131, 2006. (Kiváló áttekintés a epithelialis-mesenchymalis
átalakulás molekuláris mechanizmusáról.)
Tlsty, T., Coussens, L. M.: Tumor stroma and regulation of can
cer development. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis., 1: 119,
2006. Kimerít megbeszélés a tumorsejtek és a tumorstroma
kölcsönhatásairól.)
Ward, R. J., Dirks, P. B.: Cancer stem cells: at the headwaters
of tumor development. Annual Review of Pathology: Me
chanisms of Disease, Vol. 2: 175, 2007. (Megbeszélés a da
ganatos ssejtek szerepér l a carcinogenesisben.)
Williams, G. M.: Mechanisms of chemical carciogenesis and
application to human cancer risk assessment. Toxicology, 166:
3, 2001. (Rövid összefoglalás a kémiai carcinogenesisr l.)
Willis, S. N., Adams, J. M.: Life in the balance: how BH 3-only
proteins induce apoptosis. Curr. Opin. Cell Biol., 17: 617,
2005. (Összefoglalás arról, hogy a BH3 fehérjék hogyan re-
gulálják a BCL2 család tagjait.)
Yee, K. S., Vousden, K. H.: Complicating the complexity of
p53. Carcinogenesis, 26: 1317, 2005. (Újabb eredmények a
p53 biológiájáról.)
Zlotnik, A.: Chemokines and cancer. Int. J. Cancer, 119: 2026,
2006. (A kem okin ek szerepe a metastasisok kialakulásában.)
 és gyermekkori
betegségek
Vinay Kumar, MD
Anirban M a itra , M B B S

g e n e t ik a i b e t e g s é g e k M itochondria lis génmutá ciók okozta betegsége k

Genomikus imprinting: P ra d e r-W illi- és Anglem an-
MUTÁCIÓK szindróma
MENDELI SZABÁLYOK SZERINT ÖRÖKL D BETEGSÉGEK
(MONOGÉNES ÖRÖKL DÉS BETEGSÉGEK) A GYERMEKKOR BETEGSÉGEI
Monogénes öröklésmenet
Autoszomális domináns örökl dései betegsége k VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEK
Autoszomális recesszív örökl dései betegsége k PERINATALIS FERT ZÉSEK
X-kromoszómához köt d be tegsége k KORASZÜLÖTTSÉG ÉS AZ INTRAUTERIN FEJL DÉS ZAVARAI
Strukturális fehérje mutá cióján alapuló betegsége k ÚJSZÜLÖnKORI RESPIRÁCIÓS DISTRESSZ SZINDRÓMA
Marfan-szindróma NECROTIZÁLÓ ENTEROCOLITIS
Ehlers-Danlos-szindróm a HIRTELEN CSECSEM HALÁL SZINDRÓMA
Receptorfehérjék mutációi okozta betegsége k HYDROPS FOETALIS
Familiáris hypercholesterina em ia Im m unerede t hydrops
Enzimfehérjék mutációja m iatt kialakuló be tegsége k Nem imm unerede t hydrops
Phenylketonuria CYSTÁS FIBROSIS
Galaktosaemia CSECSEM - ÉS GYERMEKKORI DAGANATOK ÉS DAGANATSZER
Lysosomalis tárolási betegsége k LAESIÓK
Glikogéntárolási betegsége k (glyeogenosisok) Benignus daganatok
A sejtnövekedést szabályozó fehérjé k mutációi által okozott M alignus daganatok
betegségek Neuroblastom a
MULTIFAKTORIÁLIS ÖRÖKL DÉS BETEGSÉGEK Retinoblastoma
CITOGENETIKAI ELTÉRÉSEKKEL JÁRÓ BETEGSÉGEK W ilms-tum or
Autoszomákat érint citogenetikai betegsége k A GENETIKAI BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA
21-es triszómia (Down-szindróm a) Fluoreszcens in situ hibridizáció
22q11 deléciós szindróma Komparatív genomhibridizáció
Nemi kromoszómákat érint citogenetikai betegségek A genetikai betegsége k molekuláris diagnózisa
Klinefelter-szindróma DNS-mutá ciók direkt kimutatása PCR-vizsgálattal
Tumer-szindróma Linkage-anallzis
ATÍPUSOS ÖRÖKL DÉS MONOGÉNES BETEGSÉGEK A genetikai vizsgálatok indikációi
Fragilis X-szindróma

GENETIKAI BETEGSÉGEK
A h u m á n g e n o m f e lt é r k é p e z é s e m é r f ö ld k n e k s z á m í t o t t
§ b e te g s é g e k m e g is m e r é s é b e n . T is z t á z ó d o t t , h o g y ö ss z e s e n
m in t e g y 3 0 0 0 0 e m b e r i g é n lé t e z ik , a m i jó v a l k e v e s e b b a
k o r á b b a n f e lt é t e le z e ttn é l. A g e n o m f e lé p í t é s é n e k a la p o s is
m e re te a z ö r ö k l e t e s és s z e r z e tt b e te g s é g e k o k a ir a is f é n y t
d e r í t, m iv e l lé n y e g é b e n m in d e n b e te g s é g b e n é s z le lh e t k g e
n e t ik a i v a g y g é n e x p r e s s z ió s e lt é ré s e k . A g e n o m v iz s g á l a t á
r a h a t é k o n y m ó d s z e r e k e t d o lg o z t a k k i . A D N S és R N S
m i c r o a r r a y t e c h n ik a ( g é n c h ip ) p é ld á u l t ö b b e z e r g é n e x p
r e s s z ió já n a k e g y id e j v iz s g á l a t á t t e s z i le h e t v é a b e te g s z ö
v e t e k b l; a z í g y k a p o t t a d a tt ö m e g ( m o l e k u l á r is p r o f i l ) a
k u t a t á s f o n t o s e s z k ö z é v é v á l t d a g a n a t o k e s e té b e n .
A f ig y e le m e z id á ig e ls s o r b a n a f e h é r jé k e t k ó d o ló
s t r u k t ú r g é n e k r e ir á n y u l t . A l e g ú j a b b e r e d m é n y e k a z o n -
 7. fejezet • Genetikai és gyermekkori betegségek
ban a rra u ta ln a k , h o g y a g é n e k je le n t s része n e m k ó d o l
fe h érjé t, te rm é k e ik e h e ly e tt fo n to s s z a b á lyo z ó f u n k c ió
v a l re nd e lk e zn e k . E gy n e m ré g fe lis m e rt g é n cs a lá d k is m é
re t R N S -m o le k u lá k a t, ún. m ik ro -R N S -e k e t (m iR N S ) k ó
d o l, a m e lye k az egyéb R N S -m o le k u lá k tó l e lté r e n g é n -
e xpre ssziót g á to ln a k . A z m iR N S - a la p ú g é n e x p re ss z ió -
sz abályoz ás (sile n c ing , m a g y a r m e g fe le l je k é n t a g é n -|
H &
.4 I daganatos transzformációban részt vev target gének
Transzláció mRNS
gátlása lebontása
G É N ^E N D E S lTÉ s l
7-1. ábra
A mikro-RNS-ek képz dése és hatása a génfunkciók szabályozásában.
Pri-miRNS: primer mikro-RNS transzkriptum; Pre-miRNS: prekurzor mikro-
RNS; RISC: RNS-indukált csendesít (silencer) komplex
csendesítés szó van elterjed ben) a n< é k t l az em|,e
rig valamennyi él szervezetben m cv ,, genetikai m
chanizmus. A génregulációra gyakorolj hatásuk miatt n
miRNS-ek központi szerepet játszanak a fejl dés normá
lis menetének alakításában és a patológiás folyam atok
létrejöttében. Andrew Fire és Craig Mello 2006-ban
mindössze 8 évvel az miRNS-ek jelent ségét ismertet ta
nulmányuk megjelenése után m ár orvosi N ob e l-díjb a n
részesült.
Jelenleg kb. 1000 humán miRNS-t kódoló gén létezé
sét feltételezik, ami a genom mintegy 3%-át teszi ki. Az
miRNS gének primer transzkriptumai (pri-miRNS) a sejt
magban pre-miRNS-sé alakulnak, amelyek transzportfe
hérjék segítségével kikerülnek a cytoplasmába (7-1. áb
ra). A cytoplasmában további enzimatikus hasítás után
(Dicer) alakulnak ki az érett, 21-30 nukleotidból álló
miRNS-ek (innen a mikro elnevezés). Ebben az állapot
ban az miRNS-ek még kett s láncúak, de a láncok hama
rosan szétválnak, és az egyláncú forma beépül egy több
fehérjéb l álló RISC-be (RNA induced silencing comp-
lex). A RISC az egyláncú miRNS segítségével specifikus
target mRNS-hez köt dik, és a transzláció gátlásán vagy
az mRNS lebontásán keresztül inaktiválja azt. Végs so
ron tehát a target mRNS-t expresszáló gén poszttranszlá
ciós szinten blokkolódik. Az miRNS gének száma isme
reteink szerint lényegesen kevesebb, mint a fehérjét kó
doló géneké, amib l logikusan következik, hogy egy
adott miRNS több target gén csendesítésében játszik sze
repet, azonban az miRNS specificitását meghatározó té
nyez k minden részlete egyel re nem ismert.
A géncsendesítésre alkalmas molekulák másik csoport
ja az ún. kis interferáló RNS-ek (small interfering RNA,
siRNA), melyek hasonló módon m ködnek, mint az
miRNS-ek, de laboratóriumi körülmények között juttat
ják a sejtekbe. Hasításuk a sejt saját miRNS-készít me
chanizmusával történik, és aktivitásukat is a RISC hatá
sán keresztül érik el. Az siRNS-ek jelenleg kiválóan hasz
nálhatók kísérletes körülmények között a génm ködés
specifikus befolyásolására, és nagy reményeket f znek a
siRNS-ek segítségével történ terápiás csendesítéséhez.
A humángenetika és a szabályozási mehanizmusok leg
újabb fejleményeinek áttekintése után térjünk át a betegse-
gek általános etiológiai felosztására, mely szerint lé te z n e k
(1 ) genetikailag meghatározott, (2 ) kizárólag k ö r n y e z e t i
okokra visszavezethet , (3) egyéni és környezeti faktorok
által közösen kiváltott betegségek. A betegségek molekulá
ris alapjainak alaposabb ismerete némileg felborítja ezt az
osztályozást. A fert z betegségek a környezeti hatások
klasszikus példáját jelentették mindaddig, amíg ki nemde
rült, hogy az immunválasz és a fert zésekre való hajlam
alapvet en az egyén genetikai adottságain alapul. Általá
nosságban is megállapítható, hogy egy betegség kialakulá
sa és súlyossága sokkal jobban függ a beteg genetikai sajá
tosságaitól, mint azt korábban gondolták.
Statisztikai elemzések mutattak rá, hogy a gyermek-
gyógyászati osztályokon fekv betegek kb. 20 %-a gene~

tik a i e re d e t b c ic u •o ib c n szenved. Az els trimeszterben
b e köve tk e z s p o n t á n abortuszok több mint 50%-ában
k ro m o s z ó m a a b e rrá c ió k azonosíthatók, és ennél minden
b izonnya l még m a g a s a b b a génmutációk száma abortusz
esetén. E lv ile g a z é le tt e l összeegyeztethet valamennyi
m utá c ió és k r o m o s z ó m a e lt é r é s genetikai betegségek alap
já ul sz o lg á l.
Mivel számos gyermekgyógyászati kórkép genetikai
eredet , a fejl dési rendellenességeket és gyermekkori
betegségeket a genetikai betegségekkel közös fejezetben
tárgyaljuk. Fontos hangsúlyozni, hogy nem minden g e
netikai betegség jelen tkezik csecsem - vagy gy e r m e kko r
ban, és megfordítva, nem minden gy e rm e kko ri bete gség
genetikai eredet . Az utóbbi kategóriához tartozó beteg
ségek a szervrendszerek éretlenségének következményei.
Célszer ezért az idevonatkozó leggyakrabban használa
tos fogalmakat különválasztani. Ö rök letes (hereditaer)
betegség a valamelyik szül t l származó és az ivarsejtek
kel a következ generációra átvitt eltérés. Ezek tehát
generációkon keresztül jelen lehetnek és családi halmo
zódást mutatnak (familiáris). A veleszületett (congenita-
lis) fogalma nem jelent egyebet, mint hogy egy betegség
már a születésnél felismerhet . A veleszületett betegsé
gek tehát nem feltétlenül genetikai eredet ek (pl. conge-
nitalis syphilis). Ugyanakkor nem minden genetikai be
tegség veleszületett. A Huntington-betegség tünetei pél
dául középkorú betegeknél, a 30-40. életév környékén
jelentkeznek.
A következ kben a genetikai betegségek megértésé
hez szükséges fogalmakat és fontosabb alapelveket ismer
tetjük.
MUTÁCIÓK_____________ _______________________
Definíció szerint mutáció a DNS állandósult változása.
Amennyiben csírasejtek érintettek, a mutációk az utó
dokba is átkerülve örökletes betegségeket okoznak. Szo
matikus sejtekben keletkez mutációk nem kerülnek az
utódokba, de malignus daganatok és bizonyos veleszüle
tett betegségek kialakulásában játszhatnak szerepet. Az
egyes specifikus elváltozásokat és hatásaikat a megfelel
kórképeknél ismertetjük, itt néhány jellegzetes példát em
lítünk csupán szemléltetésképpen.
Egy nukleotid bázis kicserél dése egy másikra a pont
mutáció. A kicserél dés eredményeképpen az aminosavat
kódoló bázistriplet, és így a kódolt fehérje aminosav-
összetétele is megváltozik. A sarlósejtes anaemia kialaku
lásához vezet pontmutáció klasszikus példa a genetikai
kód jelentésének megváltozására. Az ilyen eltéréseket mis-
sense (mást jelent ) mutációknak is hívják.
Ezzel ellentétben, bizonyos pontmutációk úgy változ
tatják meg a bázissorrendet, hogy az eredmény a fehér
jeszintézis befejezését jelent stop codon. Az ilyen non-
sense (értelmetlen) mutációk következtében a részlege
sen elkészült fehérje m ködésképtelen, és gyorsan le is
bomlik.
fe j e z e l • Genetikai és gyermekkori betegségek
Akár egyetlen bázis hozzátev dése (inszerciója) vagy
elvesztése (dcléciója) következtében eltolódhat az amino-
savakat kódoló bázistripletek sora, ez a „frameshift" mu
táció.
Külön kategóriát képeznek az ism étl d trinukleotidok
számának eltérései (trinucleotide repeat mutations), itt lé
nyegében 3 nukleotidból álló szekvenciák felszaporodásá
ról (amplifikációjáról) van szó. Az amplifikálódó szekven
ciákat guanin (G) és citozin (C) bázisok alkotják, de
összetételükben nagyon különböz k lehetnek. Fragilis X-
szindróma kapcsán, amely az említett genetikai eltérést jól
szemlélteti, a CGG trinukleotid szekvencia 200-4000-szer
is ismétl dhet az FMRl-nek nevezett génen belül. Normá
lis esetben az ismétl dések száma ennél sokkal kevesebb
(átlagosan 29). Az ismétl d CGG trinukleotid szekven
ciák számának jelent s emelkedése megakadályozza az
FMR1 gén expresszióját, ami mentális retardációhoz ve
zet. További jellegzetessége ezeknek a mutációknak, hogy
bizonyos dinamikával rendelkeznek, az amplifikáció
mértéke például fokozódik a gametogenesis során. Az
ilyen jelenségek összességükben nagymértékben befolyá
solják a betegségek örökl dését és manifesztációját.
Mindezek után rátérünk a genetikai betegségek három
f csoportjának, (1 ) az ismert gének mutációja révén ki
alakuló betegségek, (2 ) a poligénes/multifaktoriális be
tegségek és (3) a kromoszómaaberrációk kapcsán kiala
kuló betegségek tárgyalására. Az els csoporthoz, amelyet
gyakran mendeli szabály ok szerint örökl d elváltozások
nak is neveznek, viszonylag ritka kórképek tartoznak, pl.
tárolási betegségek vagy veleszületett metabolikus zava
rok. Ezek a betegségek örök d ek, és családi halmozódást
mutatnak. A második csoportba a poligénes vagy multi-
faktoriális eredet betegségek, pl. a hypertonia vagy a dia
betes mellitus tartozik. Jellegzetességük, hogy genetikai
és környezeti hatások egyaránt befolyásolják a betegség
manifesztációját. A genetikai eltérések harmadik kategó
riájában a kromoszómák száma és/vagy szerkezete tér el
a normálistól.
Az említetteken túl létezik a genetikai eltéréseknek egy
heterogén csoportja, melynél egyetlen gén érintettsége el
lenére az öröklésmenet nem követi a mendeli szabályo
kat. Ide sorolhatók az említett trinukleotid repeat mutá
ciók, a mitochondrialis DNS mutációi, valamint azok a
génelváltozások, amelyek hatását epigenetikai mechaniz
musok szabályozzák (genomikus imprinting).
M E N D E LI SZA B Á LYO K S Z E R IN T ÖRÖ KL D
ELTÉRÉSEK (M 0 N 0 G É N E S Ö RÖ KL D ÉS
B E T E G S É G E K )______________________________ jg |
Az egyetlen gén érintettsége kapcsán kialakuló (mono-
génes) betegségek követik az örökl dés mendeli szabá
lyait (7-1. táblázat). El fordulásuk ritka, feln ttek köré
ben a kórházi kezelések 1 %-át, gyermekek körében a
kórházi kezelések 6-8 %-át teszik ki.
 / p / cje / • U Q iio iin a i c a y y v i u i a n n u n u tH o y s u y u n

7-1. táblázat. Egyes monogénes betegségek prevalenciája és n k egyformán érintettek, é s a b e te g .<:get mindkét rv*
élve született csecsem kben egyaránt továbbörökíti. Egy é r in te tt eg y én és nem éri
tett partnere esetén valamennyi s z ü le te n d gyermekne1
Betegség B e c sü lt p r e va le n cia
egy a kett höz az esélye arra, h o g y k ia la k u l benne a L
Autoszomális domináns tegség. Néhány gyakori b e t e g s é g e t a 7 - 2 . táblázat s « m.
Familiáris hypercholesterinaemia 1:500 léltet. Az autoszomális d o m in á n s ö rö k lé s m e n e t jellegze.
Polycystás vese 1:1250 tességei a következ k:
Huntington-betegség 1:2500
Örökl d sphaerocytosis 1 :5000 | Bármely autoszomális domináns örökl dés betegség,
Marfan-szindróma 1:20 000 nél el fordulhat, hogy a beteg szülei nem érintettek
Autoszomális recesszív ebben az esetben a petesejtben vagy a hímivarsejtben
Sarlósejtes anaemia 1:625 (US feketék) bekövetkezett új mutációról van szó. Ezekben az ese
Cystás fibrosis 1:2000 (europid rassz) tekben egyik testvér sem érintett, és kockázatuk sem
Tay-Sachs-betegség 1:3000 (US zsidók) fokozott a betegség kialakulására.
Phenylketonuria 1 :1 2 000 • A klinikai megjelenés változatos lehet a csökkent pe-
Mucopolysaccharidosis (összes típus) 1 :2 5 000 netrancia vagy a változó expresszivitás miatt. Néha a
Glikogéntárolási betegségek 1 :50 000 mutáns gén normális fenotípus mellett is örökl dik,
(összes típus) ilyenkor beszélünk csökkent penetranciáról. A penet-
Galactosaemia 1 :57 000 ranciát befolyásoló tényez k sajnos kevéssé ismenek.
Fia a génhiba valamennyi hordozóban eltérést okoz,
X-kromoszóm ához kötött
de ez az eltérés különböz mérték és jelleg , akkor
Duchenne-izomatrophia 1:7000
változó expresszivitásról van szó. A neurofibromatosis
Haemophilia 1:10 000
1 . típusa esetében például a tünetek a körülírt barna
Forrás: Wyngaarden, J. et al.: Cecil Textbook of Medicine, 19. kiad., b relszínez dést l a többszörös daganatképz désig
Philadelphia, W. B. Saunders, 1992., p. 121. vagy csontdeformitásokig terjedhetnek.
• Számos esetben a tünetek csak kés bb, esetleg feln tt
A monogénes eltérések örökl dése lehet autoszomális korban jelentkeznek (pl. Huntington-betegség).
domináns, autoszomális recesszív, ill. X-kromoszómához • Autoszomális domináns örökl dés betegségek eseten
kötött. A génexpresszió lehet domináns vagy recesszív, a normális géntermék mennyiségének 50%-kal való
néhány esetben a gén mindkét allélja teljes mértékben csökkenése már klinikai tünetekkel jár. Egy enzimak
expresszált, ez a kodominancia jelensége. A vércsoport tivitásának 50%-os csökkenése ugyan még jól tolerál
antigének és a hisztokompatibilitási gének jó példát szol ható, azonban az autoszomális domináns öröklésme-
gáltatnak a kodomináns öröklésmenetre, de egyben jól
szemléltetik a génpolimorfizmus jelenségét is (egy gén 7-2. táblázat
több allélikus formában van jelen). Autoszomális domináns örökl dés betegségek
Egyetlen gén mutációja többféle fenotípusváltozathoz
is vezethet (pleotropia), más esetekben viszont különbö É r in te tt sz e r v r e ndsz e r B e te gs é g
z génlokuszok érintettsége ugyanazzal a hatással jár {ge Idegrendszer Huntington-betegség
netikai heterogenitás). Marfan-szindrómában például Neurofibromatosis
csont- és köt szöveti, szem és cardiovascularis eltérések Myotonia dystrophica
is felléphetnek, amelyek közös kiváltója a köt szövet fel Sclerosis tuberosa
építésében szerepet játszó fibrillin nev fehérjét kódoló
gén mutációja. A retina örökl d pigmentációs zavarával Vizeletkiválasztó rendszer Polycystás vese
és következményes látászavarral járó retinitis pigmento- Gyomor-bél rendszer Familiáris colonpolyposis
sában ugyanakkor különféle mutációk lehetnek a háttér
Haemopoeticus rendszer Örökl d sphaerocytosis
ben. A genetikai heterogenitás jelenségének ismerete
Von Willebrand-betegség
nemcsak a genetikai tanácsadás szempontjából fontos, de
bizonyos gyakori betegségek (pl. diabetes mellitus) pato- Csontrendszer Marfan-szindróma*
g e n e zisé ne k megértéséhez is segítséget nyújt (20 . fejezet). Ehlers-Danlos-szindróma
(néhány változata)*
Osteogenesis imperfecta
Monogénes öröklésm enet
Achondroplasia
Autoszomális domináns örökl dés be tegsége k Familiáris hypercholesterinaemia
Anyagcsere
Akut intermittáló porphyria __ _
A z a u to s z o m á lis d o m in á n s ö r k l d é s b e te gs é g e k h e te -
ro z ig ó ta á lla p o tb a n is m a n ife s z tá ló d n a k , a m i a z t je le n ti, *Lásd ebben a fejezetben. A többi betegséget a könyv megfeleli he
y le g a lá b b a z e g y ik s z ü l é rin te tts é g e f e n n á ll. F é r fia k lyein tárgyaljuk
 7. f e j e z e t * Genetikai é s gyermekkori betegségek

net b e te g s é g e k b e n többnyire nem enzimeket kódoló 7-3. táblázat

gének é r in t e t t e k . A z a u t o s z o m á lis domináns örökl dé- Autoszomális recesszív örökl dés betegségek
s b e te g s é g e k b e n a z enzimatikus hatással nem rendel
Érintett szervrendszer B etegség
kez f e h é rjé k k é t n a g y csoportja érintett általában:
Komplex metabolikus folyamatok szabályozási ele Anyagcsere Cystás fibrosis*
mei, melyek gyakran feedback kontroll alatt is állnak Phenylketonuria*
(pl. membránreceptorok, transzportfehérjék). Ilyen Galactosaemia*
eltérés a familiáris hypercholesterinaemia, mely a kis Homocystinuria
s r ség lipoprotein (low density lipoprotein = LDL) Lysosomalis tárolási betegségek*
receptor génjének mutációja következményeként a,-antitripszin-hiány
alakul ki. Wilson-kór
Kulcsfontosságú szerkezeti fehérjék, pl. kollagén vagy Haemochromatosis
a vörösvérsejtek membránjának fehérjéi (pl. spektrin). Glikogéntárolási betegségek*
Haemopoetlcus rendszer Sarlósejtes anaemia
Nem teljesen ismert, milyen biokémiai mehanizmussal
Thalassaemiák
okoz rendellenes fenotípust egy protein szintjének 50%-os
csökkenése. Bizonyos esetekben, ha egy összetett fehérje Endokrin rendszer Congenitalis adrenalis hyperplasia
egyik alegységét kódoló gén hibás, a mutáns alléi termé
Csontrendszer Ehlers—Danlos-szindr ma
ke a funkcionálisan ép végtermék képz dését befolyásol
(néhány változata)*
hatja. A kész kollagénmolekula például egy trimert alkot,
Alkaptonuria
amelyben a kollagén fehérjeláncok spirál alakzatba ren
dez dnek. Amennyiben a trimerbe akár csak egyetlen Idegrendszer Neurogen muscularis atrophiák
mutáns kollagénlánc is kerül, spirálképz désre nincs le Friedreich-ataxia
het ség, ami a kollagénmolekula jelent s hibájához ve Spinalis muscularis atrophia
zet. Ebben az esetben negatív d omin á n s hatásról beszél *Lásd ebben a fejezetben. A többi betegséget a könyv más helyein
hetünk, mivel a mutáció a normálisan m köd alléi ha tárgyaljuk
tását is rontja. Ilyen kollagénhiba okozza az osteogenesis
imperfecta bizonyos formáit (2 1 . fejezet).

és hibás enzim, és rendszerint adaptációs mechanizmus

Autoszomális re c esszív örö k l d é s b e te gsé g e k
A mendeli szabályok szerint örökl d betegségek leg
nagyobb csoportját az autoszomális recesszív örökl dés
betegségek alkotják. Akkor alakulnak ki, ha a kérdéses
gén mindkét allélje mutált. A jellegzetességek: (1) az elté
rés általában nem mutatható ki a szül kben, (2 ) az utó
doknak 25% esélyük van az érintettségre (az esély min
den születés esetén egyformán 25%), (3) minél ritkább
egy kérdéses mutáció egy populáción belül, annál na
gyobb a valószín sége annak, hogy a betegség belterjes
ség (vérfert zés) révén marad fenn.
Az autoszomális recesszív örökl dés betegségekre jel
lemz tulajdonságok (7-3. táblázat)-.
• Az eltérés expressziója sokkal egyenletesebb, mint az
autoszomális domináns eltéréseké.
• G y a k o ri a te lje s p e n e tr a n c ia .
| A tü n e t e k m á r a z é le t k o r a i s z a k á b a n je le n tk e z n e k .
• j m u t á c ió ré v é n is k i a l a k u lh a t re c e s s z ív ö r ö k l d é s
b e tegség, a z o n b a n a k l in i k a i tü n e t e k a la p j á n á r á n y la g
k é s n és n e h e z e n is m e r h e t f e l, m iv e l a z é r in t e t t e g y é n
tü n e tm e n te s h o r d o z ó , és s o k s z o r t ö b b g e n e r á c ió n a k
k e ll e lt e ln ie , m íg e g y s z in t é n h e t e ro z ig ó t a h o rd o z ó
p a rtn e rre l u t ó d o t h o z n a k lé tr e .
| A m u t á c ió k e n z im f e h é rjé k e t is é rin th e tn e k . H e t e r o z i-
g ó tá k b a n e g y e n l m e n n y is é g b e n t e r m e l d ik n o rm á lis
biztosítja, hogy a sejtek a csökkent enzimtermel dés
mellett is kielégít en m ködhessenek.
X -k ro m o s z ó m á h o z k ö t d b e te gs é g e k
Az összes nemhez kötött betegség X-kromoszómához
kötött. Y-kromoszómához kötött betegségek egyel re
nem ismeretesek, az egyetlen rendellenesség, amely Y-kro
moszómához kötött, a sz rös fül, ez azonban semmiféle
funkciózavarral, ill. hiányossággal nem jár. A legtöbb X -
kromoszómához kötött betegség recesszív örökl dés ,
jellegzetességeik a következ k (7-4. táblázat)-.
• H e t e r o z ig ó t a h o r d o z ó n k f iú g y e r m e k e i é r in t e t t e k ,
a k i k é rt e le m s z e r e n h e m i z ig ó t á k a m u t á n s X - k r o m o -
s z ó m a s z e m p o n t já b ó l.
• H e t e r o z ig ó t a n k b e n c s a k r i t k á n m u t a t k o z n a k a f e n o -
t í p u s e lt é r é s e i, m iv e l a m u t á c ió t a n o r m á l is a ll é i k o r
r ig á lh a t j a . A z e g y ik X - k r o m o s z ó m a in a k t iv á c ió j a
(I. k é s b b ) k a p c s á n e l f o r d u lh a t , h o g y a z a n o r m á lis
a ll é it é r in t i a le g tö b b s e jtb e n , és ily e n k o r a b e te g s é g t e l
je s m é r t é k b e n m e g je le n ik .
• A z é r in t e t t f é r f i a k n e m ö r ö k í t i k á t a z e lt é r é s t f iú g y e r
m e k e ik r e , v is z o n t m in d e n l á n y g y e r m e k ü k hordozó
le sz . H e t e r o z ig ó t a h o r d o z ó n k f iú g y e r m e k e i 50%-os
e s é lly e l ö r ö k l i k a b e te g s é gh e z v e z e t m u t á n s g é n t.
f l I fejezet • Genetikai és gyermekkori betegségek

7-4. táblázat A m e n d e li s z a b á ly o k s z e rin t ö r ö k l d i. ¿|k

X-kromoszómához kötött recesszfv örökló'dés betegségek Iá b a n a z ö rö k l d é s m e n e te s z e rin t szokás osztályom,
a z o n b a n ú ja b b is m e r e te in k a la p já n é rdem es az érintett fe.
Érintett szervrendszer Betegség h é rjé k s a já to s s á g a it fig y e le m b e v e n n i, m iv e l a fehérje tipu.
Csont- és izomrendszer Duchenne-izomdystrophia sa a le g g y a k ra b b a n m e g h a tá ro z z a a z ö rö k l d é s jellgzetes-
sé g e it is. E n n e k sz e m lé lte té s é re a 7-5. táblázat a monogénes
Vérképzés Haemophilia A és B b e te gs é g e k e t a fe h é rje e lté ré s e k összefüggésében sorolja fel.
Krónikus granulomatosus betegség
Gükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiány
| Ö sszefoglalás
Immunrendszer Agammaglobulinaemia
X-kromoszómához kötött kombinált M o n o g é n e s b e te g s é g e k ö rö k lé s m e n e t e
immundeficientia (SCID) • A z a u to s z o m á lis d o m in á n s e lté ré s e k heterozigóta
Wiskott-Aldrich-szindróma á ll a p o t b a n m a n if e s z t á ló d n a k , f é r f ia k és n k egyaránt
é r in t e t t e k , és m in d k é t n e m h e z t a r t o z ó egyé n e k átörö
Anyagcsere Diabetes insipidus
k í t i k a b e te g s é g e t.
Lesch-Nyhan-szindróma
• E n z im f e h é r jé k n e m , r e c e p to r- és sz e rk e z e ti fehérjék
Idegrendszer Fragilis X-szindróma* a z o n b a n g y a k r a n é r in t e t t e k a u to s z o m á lis domináns
b e te g s é g e k b e n .
"Lásd ebben a fejezetben • A u to s z o m á lis re c e s s z ív b e te g s é g e k a k k o r a la kulna k
k i , h a e g y g é n m in d k é t a ll é lj e m u t á lt , a m i gyakran
X - k ro m o s z ó m á h o z k ö t ö t t d o m in á n s ö rö k ló 'd é s b e é r in t e n z im f e h é r jé k e t k ó d o ló g é n e k e t. F é rfia k és n k
e g y a r á n t é r in t e t t e k .
te gsé gb l cs a k k e v e s e t is m e rü n k , e z e k s o k k a l r i t k á b b a k ,
• A z X - k r o m o s z ó m á h o z k ö t ö t t e lté ré s e k e t heterozi
m in t a z a u to s z o m á lis m u t á c ió k . Ö rö k lé s m e n e tü k r e j e l
g ó t a a n y á k ö r ö k í t i k f i a i k r a , a k ik b e n a betegség ma
le m z , h o g y a h e te ro z ig ó ta a n y a m in d f iú - , m in d l á n y
n if e s z t á ló d ik .
g y e rm e k esetén 50% e s é lly e l a d ja to v á b b a z e lt é ré s t. A z • A h o r d o z ó n k a le g g y a k r a b b a n v é d e tte k a k é t X-
é rin t e tt f é r f i v a la m e n n y i lá n y g y e rm e k e s z in t é n é r in t e t t k r o m o s z ó m a e g y ik é n e k r a n d o m in a k tiv á ló d á s a kö
lesz, m íg fiú g y e rm e k é n e k e g y á lt a lá n n e m tu d j a t o v á b b ö v e tk e z t é b e n .
rö k í t e n i a b e tegsége t.

7-5. táblázat. N éhány m e nd e li módon örö k l d b e te gs é g b io k é m ia i a la p ja

Fehé rje típusa / funkciója Példa Ö r ökl dés m e ne te B e tegség

Enzim Fenil-alanin-hidroxiláz Autoszomális recesszív Phenylketonuria

Hexozaminidáz Tay-Sachs-betegség
Adenozin-deamináz Súlyos kombinált immunhiány
E nzim lnhibito r a,-antitripszin Autoszomális recesszív Tüd emphysema és májbetegség^
T r anszpo r t r ecepto r Kis s r ség lipoprotein receptor Autoszomális domináns Familiáris hypercholesterinaemia^
Oxigénszállítás Hemoglobin Autoszomális kodomináns* a-thalassaemia
ß-thalassaemia
Sarlósejtes anaemia
lont r anszpo r t Cystás fibrosis transzmembrán- Autoszomális recesszív Cystás fibrosis
konduktancia-regulátor
S ze r kezet
Extracellularis Kollagén Autoszomális domináns Osteogenesis imperfecta;
Ehlers—Danlos-szindr mák**
Fibrillin Autoszomális domináns Marfan-szindróma
Sejtmembrán Dystrophin X-hez kötött recesszív DuchenneVBecker-izomatrophia
Spektrin, ankirin vagy protein 4.1 Autoszomális domináns Örökl d sphaerocytosis
H ae m ostasis VIII. faktor X-hez kötött recesszív Haemophilia A
N övekedésszabályozás RB fehérje Autoszomális domináns Örökl d retinoblastoma
NF-1 fehérje Autoszomális domináns Neurofibromatosis 1. típus
*A heterozigóták vagy tünetmentesek, vagy csak enyhe betegségük van
**A z Ehlers-Danlos-szindróma egyes variánsai autoszomális recesszfvek, illetve X-kromoszómához kötött recesszfvek
 Strukturális f e íi é rje m u tá c ió já n a la p u ló
betegségek
M a rfa n-sz indróm a
A Marfan-szindróma a köt szövet autoszomális domi
náns örökl dés betegsége, amely a fibrillin -1 gén érin
tettsége következtében alakul ki. Ennek a génnek a ter
méke az a fibroblastok által termelt glikoprotein, amely
az extracellularis mátrixban lév microfibrillumok f al
kotórésze. A microfibrillumok támasztékul szolgálnak az
elasztin lerakódásához, és az elasztikus rostok nélkülöz
hetetlen részének tekintik ket. A fibrillin-l-et a 15q21
kromoszómán elhelyezked FBN1 gén kódolja. Az
FBN1 gén mutációja valamennyi Marfan-szindrómás be
tegben megtalálható. A Marfan-szindróma megbízható
molekuláris kimutatása mégsem lehetséges, mivel az
FBN1 génnek több mint 500 különböz mutációja isme
retes. Minthogy a heterozigóták klinikai tünetekkel ren
delkeznek, arra következtethetünk, hogy a mutáns fibril
lin-1 fehérje domináns negatív hatású, és gátolja a nor
mális microfibrillumok kialakulását.
A szindrómához kapcsolódó legtöbb kóros eltérés ma
gyarázható a köt szövet strukturális zavarával. A cson
tok túlzott növekedése, a mitralis billenty myxomatosus
átalakulása és néhány egyéb jelenség azonban nehezen
köthet közvetlenül a fibrillin zavarához. Marfan-szind-
rómás egérmodellen végzett kísérletek eredményei alap
ján feltételezik a transzformáló növekedési faktor |
(TGF-P) termel désének fokozódását a fibrillin-1 csök
kent képz dése esetén. A TGF-P indirekt módon szabá
lyozza a köt szövet képz dését és szerkezetének alakulá
sát. Ezt a hipotézist támogatja az a tény is, hogy TGF-f}-
receptor II mutációk kapcsán hasonló tünetek jelentkez
nek, amelyet Il-es típusú Marfan-szindrómának nevez
nek. A Marfan-szindróma prevalenciája 1 : 20 000 körü
li. Az esetek kb. 75%-a familiáris, a többi sporadikus,
amely a szül k csírasejtjeinek új mutációiból keletkezik.
Jóllehet a köt szövet az egész szervezetben érintett, a
klinikai manifesztáció három szervrendszerben, a cson
tokban, a szemben, valamint a szív- és érrendszerben ész
lelhet .
| M orfo lógia
A csontrendszer eltérései. A Marfan-szindróma
legfelt n bb sajátossága a csontrendszer kóros elté
rése. A betegek magasak, sovány testalkatiak, kezük,
lábuk és ujjaik kórosan hosszúra n nek (arachno-
dactylia), jellemz jük a gótikus szájpad és a rendkí
vül hajlékony ízületek. Súlyos gerincdeformitások,
pl. kyphoscoliosis jelentkezhetnek. Jellemz a mell
kasfejl dés zavara pectus excavatum (er sen benyo
módott szegycsont, „tölcsérmell”) vagy tyúkmell for
májában. Megjelenése alapján Abraham Lincolnra, az
Egyesült Államok meggyilkolt 16. elnökére is ráillik
a Marfan-szindróma imént leírt tünetegyüttese.
A szem eltérései. A szem legjellemz bb elváltozása
a szemlencse kétoldali elmozdulása, vagyis subluxa-
tiója, amely a lencse függeszt szalagjainak gyengesé
ge miatt következik be. Ennek oka, hogy a lencsét
rögzít Zinn-zonulából hiányzik az elasztin, és kizá
rólag fibrillinb l épül fel.
A cardiovascularis rendszer eltérései. A legsúlyosabb
elváltozás azonban a cardiovascularis rendszer érin
tettsége. Az aorta tunica médiájában lev elasztikus
rostok fragmentációja aneurysmára és aortadissectióra
hajlamosít (10. fejezet). Ezek az elváltozások nem csak
Marfan-szindrómában fordulnak el , hasonló laesiók
magas vérnyomásban és a kor el rehaladtával is je
lentkeznek. A média támasztó hatásának csökkenése
az aortabillenty fibrosus gy r jének tágulatát okoz
za, aminek aortabillenty -elégtelenség a következmé
nye. A szívbillenty k - különösen a mitralis, ritkábban
a tricuspidalis billenty - rendkívül nyúlékonyak, és
a szájadékokban a vér regurgitatiója következik be
(mitralis billenty prolapsusa, floppy valve szindró
ma), aminek pangásos szívelégtelenség a következmé
nye (11. fejezet). A leggyakoribb halálok az aorta rup-
turája, ami bármely életkorban bekövetkezhet. A be
tegek halálát ritkábban szívelégtelenség okozza.
A fent leírt jellemz eltérések nem minden esetben
jelennek meg Marfan-szindrómában. A klinikai kép
igen változatos, vannak olyan betegek, akiknél f leg
a cardiovascularis laesiók dominálnak minimális
csont- és szemelváltozással. A változó klinikai megje
lenést a fibrillin gén különböz allélmutációinak tu
lajdonítják.
E h le rs-D a n los-szindróm a
Az Ehlers-Danlos-szindrómát (EDS) a kollagén szinté
zisének vagy felépítésének hibái jellemzik. Monogénes
örökl dés betegség, a három mendeli öröklésmenet bár
mely formájával. A kollagénnek ugyanis körülbelül 30
különböz , eltér gének által kódolt formája ismeretes;
ezek szöveti eloszlása is jellegzetes. Az EDS változatos
klinikai megjelenése a különböz kollagén gének mutá
ciója alapján magyarázható.
Az EDS-nek legkevesebb 6 klinikai és genetikai varián
sa ismert. Minthogy hibás kollagén mindegyikben jelen
van, bizonyos klinikai jellemz k közösek bennük.
Mindezek után nem meglep , hogy a kollagénben
gazdag szövetek, a b r, a szalagok és az ízületek érintet
tek a leggyakrabban az EDS variánsaiban. Mivel a kóros
kollagénrostok szilárdsága nem megfelel , a b r túlsá
gosan nyúlékony, az ízületek pedig túl lazák. Ezek a jel
legzetességek bizzarr végtagmozgásokat tesznek lehet
vé, pl. a hüvelykujj az alkarig hátrafeszíthet , vagy a
térd akár derékszögig is el rehajlítható. A legtöbb ki-
 fejezet * Genetikai és gyermekkori betegségek
gyóember EDS következtében képes mutatványai elvég
zésére. Az ízületi ficamokra való hajlam természetes ve
lejárója ennek a foglalkozásnak. A b r rendkívül nyúlé-
kony és sérülékeny. Kisebb sérülések is áthatoló sebeket
okoznak, és sebészi beavatkozás is csak nagy körülte
kintéssel végezhet a csökkent szakítószilárdság miatt.
A köt szövet defektusa súlyos szöv dményekhez vezet
het. Ilyen lehet például a colon vagy a nagy artériák rup-
turája (vascularis típusú EDS); a szem sérülékenysége,
mely szaruhártya-rupturával és retinaleválással is járhat
(ocularis típusú EDS), illetve a rekeszizomsérv (klasszi
kus EDS).
Az EDS-t kiváltó molekuláris mechanizmusok változa
tosak, hátterében a következ okok lehetnek:
• A lizil-hidroxiláz enzim hiánya. A I. és III. típusú kol
lagén lizilmaradékainak csökkent hidroxilációja aka
dályozza a kollagénmolekulák közötti normális ke
resztkötések kialakulását. Ezen az enzimhiányon ala
puló variáns (VI. kyphscolioticus típus) autoszomális
recesszív módon örökl dik.
• A ¡11. típusú kollagén elégtelen szintézise, am e ly et a
COL3A1 gén mutációi okoznak. Ez a variáns (vascu
laris típus) autoszomális domináns örökl dés , és a
ül. típusú kollagénben gazdag szövetek (pl. vérerek,
bélfal) gyengesége jellemzi.
• Az I. típusú prokollagének kollagénné t ö r t é n á tala
kulásának zavara, mely kett , az I. típusú kollagént
kódoló gén (COL1A1 és COL1A2) mutációjából szár-
mazik, és az ízületek lazaságával (arthrochalasia) járó
EDS-típusban fordul el .
I Összefoglalás
Marfan-szindróma
• A köt szövet szerkezetét biztosító fibrillint kódoló
gén mutációja révén alakul ki.
• F képp a csontváz, a szem és a cardiovascularis
rendszer érintett.
| A magas termet és a hosszú ujjak jellegzetes klini
kai tünetek, szöv dményei a szemlencse-subluxatio,
a mitralis billenty prolapsusa, az aortaaneurysma és
az aortadissectio.
Ehlers-Danlos-szindróma
| A szindrómának 6 variánsa ismert, amelyeket a
kollagénszintézis zavara okoz. Mindegyik variánsért
más mutáció felel s.
| Jellemz i a traumákra érzékeny nyúlékony b r, a
laza ízületek és a bels szervek (pl. colon), a cornea,
valamint a nagyerek rupturára való hajlama. A seb
gyógyulás hosszadalmas, és szöv dményekkel jár.
R e c e p torfe h é rjé k m u tá c ió i o k o /‘ ; egségek
Familiáris hyp ercho le sterin a em ia
A familiáris h y p e r c h o le s t e rin a e m ia a z e g yik leggya
koribb mendeli ö rö k l d é s b e te g s é g . A heterozigótáV
gyakorisága az átlagnépességben 1 : 5 0 0 . A familiáris
hypercholesterinaemiát a kis s r s é g lip o p ro te in (low
density lipoprotein, LDL-) r e c e p to r g é n m u tá c ió ja okoz
za, amelynek terméke a teljes koleszterintranszport
70%-áért felel s. Mint az köztudott, a koleszterin szár
mazhat a bevitt táplálékból vagy e n d o g é n szintézisb l.
A táplálékkal bevitt trigliceridek és koleszterin a belek
nyálkahártyájában kilomikronokat alkotnak, amelyek a
nyirokereken keresztül a vérbe jutnak. A kilomikronokat
els sorban az izom- és a zsírszövet endothelsejtjeiben
aktív lipoproteinlipáz hidrolizálja. A koleszterinben gaz
dag kilomikronmaradékok ezután a májba kerülnek.
A koleszterin egy része belép az anyagcsere-folyamatba,
más része szabad koleszterin formájában kiválasztódik,
vagy mint epesav az epevezetékbe jut. A koleszterin és az
LDL endogén szintézise a májban kezd dik (7-2. ábra).
Az LDL szintézisének els lépéseként a májban trigliceri-
dekben gazdag nagyon kis s r ség lipoprotein (very low
density lipoprotein, VLDL) képz dik, és választódik ki a
vérbe. A zsírszövet és az izmok kapillárisaiban a VLDL-
részecskék lipolízisen mennek keresztül, és kialakul egy
átmeneti forma, a közepes s r ség lipoprotein (interme
diate density lipoprotein, IDL). A VLDL-lel összehason
lítva, az IDL-ben csökkent a trigliceridtartalom és maga
sabb a koleszterinészterek aránya, de felszínén megma
rad két fontos VLDL-asszociált apoprotein, a B-100 ésaz
apoprotein E. Az IDL további metabolizmusa két úton
történik: az IDL-részecskék legnagyobb részét a máj az
LDL-receptorokon keresztül felveszi (lásd kés bb); má
sik részük átalakul koleszterinben gazdag LDL-lé a tri
gliceridtartalom és az apoprotein E további vesztésével.
A májsejtekbe visszajutva az IDL serkent leg hat a VLDL-
szintézisre.
A keletkezett LDL-részecskék kétharmada az LDL-re-
ceptor, a fennmaradó rész pedig az oxidált L D L -t köt
receptor (scavenger receptor) útján metabolizálódik, erre
még kés bb visszatérünk. Az LDL-receptor az apolipo-
protein B-100-hoz és E-hez is képes köt dni, és így részt
vesz mind az LDL, mind pedig az IDL transzportjában.
LDL-receptor-expresszió a legtöbb szövetre jellemz , kb.
75%-uk mégis a májsejteken található, ezért a máj els
rend szerepet tölt be az LDL-anyagcserében. Az LDL
transzportjának els lépése a sejtfelszíni receptorhoz való
köt dés, amelyet endocytoticus internalizáció követ
(7-3. áb ra). A sejtben az endocytoticus vesiculumok egye
sülnek a lysosomákkal, ennek következtében az LDL-
molekula enzimatikusan lebomlik, és végül szabad ko
leszterin szabadul fel a cytoplasmában. A koleszterint |
sejt els sorban - de nem kizárólag - membránok szinti"
 G enetikai é s gyerm ekkori be teg ség ek

ziséhez h a s z n á lja lel. Mennyisége a sejten belüli kolcszte- EGÉSZSÉGES Máj Periféria
r in h o m e o s t a s is r e g y ig e n bonyolult feedback rendszer se
Î
gítségével i r á n y í t j a :
LDL
• ,
••••
• A sejten belüli szabad koleszterin csökkenti a koleszte
rinszintézist a 3-hidroxi-3-m etilglutaril-koenzim -A-re-
duktáz (H M G -KoA -reduktáz) aktivitásának gátlásá V l l /l
val, ami a szintézis folyam atának kulcsenzime.
• Aktiválja az acil-K o A -k oleszterín -acil-tran szferáz LDL-re c eptorok IDL
(ACAT) enzimet, ami el segíti a fölösleges koleszterin Kapillárisok
észterifikációját és raktározását.
• Csökkenti a sejtfelszíni LD L-receptorok szintézisét, ez
zel védi a sejteket a túlzott koleszterinfelhalmozódástól. Lipolfzls

A scavenger receptorok által végzett LD L-transzport, FAMILIÁRIS HYPERCHOLESTERINAEMIA Periféria

mint arra m ár utaltunk, els sorban a m ononuclearis pha
gocyta rendszer sejtjeiben megy végbe. A m onocytáknak
és macrophagoknak a kémiailag m ódosult (például aceti-
lált vagy oxidált) L D L -t felismer receptoraik vannak.
A monocyták és m acrophagok által m etabolizált kolesz
terin közvetlen összefüggésben áll a plazm a koleszterin
szintjével.
Familiáris hypercholesterinaem iában az L D L-recep tor
gén mutációinak következtében ak adályozott az LD L
intracellularis felvétele és lebontása, aminek hatására a
plazmában felhalmozódik az LD L-koleszterin. A májsej
tek LD L-receptorainak hiánya ráadásul az ID L transz
portját is akadályozza a m ájb a, ezért a plazm a-ID L nagy
része LDL-lé alakul. Fam iliáris hypercholesterinaem iá 7-2. ábra
ban szenved betegeknek ezért rendkívül m agas a szé- Egészséges egyének és familiáris hypercholesterinaemiában szenved k kis
rumkoleszterin-szintjük, ami a csökkent katabolizm us és s r ség lipoprotein (low density lipoprotein, LDL) métából izmusa, valamint
a fokozott bioszintézis együttes h atásának tudható be a máj szerepe az LDL szintézisében és katabolizmusában. IDL: közepes s r
(lásd 7-2. áb ra). Jelent sen m egn ugyanakkor a m o- ség lipoprotein (intermediate density lipoprotein); LDL: kis s r ség lipo
nocytákban, m acrophagokban és az erek falában zajló, protein (low density lipoprotein): VLDL: nagyon kis s r ség lipoprotein
scavenger receptoron keresztül tö rtén koleszterinfelvé (very low density lipoprotein)
tel. Ez az oka a betegek b rében keletkez xan thom ák -
nak és a korai atherosclerosisnak.
A familiáris hypercholesterinaem ia autoszom ális do
mináns örökl dés betegség. H eterozigótákban a plazma
koleszterinszintje a norm ális érték két-három szorosa, G olgi-apparátusba ak adályozott. A III. osztályba tarto
míg homozigótákban ötszöröse is lehet. H ab ár a hetero- zó m utációk fennállásakor olyan receptorok keletkez
zigóták koleszterinszintje születésükt l fogva m agas, fel nek, amelyek elszállítódnak ugyan a sejtfelszínig, még
n ttkorukig tünetmenetesek m aradnak, és csak kés bb sem tudják norm álisan megkötni az L D L -t. A IV. osztá
jelenzkezik koleszterinlerakódás (xan thom ák ) pl. ínhüve lyú m utációkban a recep tor az LD L-hez való köt dés
lyekben, valam int coro n aria betegséggel járó korai athe után nem képes internalizálódni. Az V. osztályú m utáci
rosclerosis. A hom ozigóták sokkal súlyosabban érintet ók olyan recep torokat kódolnak, amelyek képesek meg
tek, b rxanthom ák m ár gyerm ekkorban jelentkeznek, és kötni az L D L -t, a receptorok internalizálódnak is, de a
akár 15 éves koruk el tt bekövetkezhet fatalis kimenete kom plexum az endosom ák csapdájába esik, ami m iatt
l myocardialis infarctus. a recep tor és a k ötött LD L disszociációja nem megy
A L D L-recep tor gén szekvenciaanalízise azt m u tatja, végbe.
hogy a familiáris hypercholesterinaem iát ok ozó m u tá Az LD L-receptorok koleszterinhomeostasisban betöl
ciók típusa m eghaladja a 9 0 0 -a r. A m utációk ö t c so tö tt szerepének megismerése tette lehet vé a sztatin
portba sorolhatók. A z I. osztály m utációi ritk ák , és a gyógyszercsalád alkalm azását a klinikai gyakorlatban.
receptorszintézis hiányával járn ak . A II. osztályba ta r A hatóanyag a plazma koleszterinszintjét úgy csökkenti,
tozó esetek a leggyakoribbak, itt képz dik recep torfe hogy gátolja a H M G -K oA -reduktáz aktivitását, és így fo
hérje, de szállítása az endoplasm aticus reticulumból a kozza az LD L-receptor szintézisét (7-3. ábra).
 fe jezd • Genetikai ás gyermekkori betegségek
LDL-receptorok
LDL Fehérje
Koleszterin-
linoleát
LDL mpakötése____ ►Felvétel
l d l megKotese ► heivetei
7-3. ábra
A kis s r ség lipoprotein (low density lipoprotein, LDL) sorsa a sejtekben. A nyilak a szabad koleszterin szabályozó szerepét mutatják. (1) HMG-KoA-retó-
táz-gátláson keresztüli koleszterinszintézis-gátlás. (2) A többletkoleszterin tárolása ACAT-aktiválás útján. (3) LDL-receptorok csökkent szintézise. ACAT: ace-
til-KoA-koleszterin-transzferáz; HMG-KoA-reduktáz: 3-hidroxi-3-metil-glutaril-koenzim-A-reduktáz. Goldstein, J. L., Brown, M. S.: The LDL receptor defect in
familial hypercholesterolemia. Implications for pathogenesis and therapy. Med. Clin. North. Am., 66:335,1982. alapján, módosítva
I Összefoglalás
Familiáris hypercholesterinaemia
• A familiáris hypercholesterinaemia az LDL-recep-
tor gén mutációja révén kialakuló autoszomális do
mináns örökl dés betegség.
• A sejtek csökkent LDL-felvétele miatt a betegekben
hypercholesterinaemia alakul ki.
• A vér koleszterinszintjének emelkedése heterozigó-
ta betegekben jelent sen növeli az atherosclerosis és
a következményes ischaemiás szívbetegség kialakulá
sának kockázatát. Homozigótákban még nagyobb az
esély a coronariabetegség kialakulására. A koleszte
rin az inakban lerakódva xanthomák megjelenéséhez
vezet.
Enzim fehérjé k m utá c iója m ia tt k ia la k u ló
betegsége k
Phenylketonuria
A phenylketonuria (PKU) autoszomális recesszív mó
don örökl d betegség, homozigótákban a fenil-alanin-
hidroxiláz enzim teljes hiánya hyperphenylalaninaemiá-
hoz és az ezzel kapcsolatos eltérésekhez vezet. Ennek a
veleszületett anyagcserehibának számos variánsa ismere
1. | HMG-KoA-reduktáz
2. f A C A T O
> ogc
Koleszterin Kolesztein-
oleát
3. | LDL-receptorok
Aminosavak
____ ► Lysosomalis ______ .S z a b á ly o z ó
► hidrolízis hatások
tes. Leggyakoribb formája, a klasszikus phenylketonum
Skandináviában a leggyakoribb, ugyanakkor feketékben,
illetve zsidókban kifejezetten ritka.
Az érintett csecsem k születésükkor még tünetmente
sek, de néhány hét alatt a plazma fenil-alanin-szintjének
jelentó's emelkedése észlelhet ', mely idegrendszeri káro
sodásokat okoz. Hathónapos korra fokozatosan nyilván
valóvá válik a mentális retardáció , melynek súlyosságara
jellemz , hogy a kezeletlen phenylketonuriás gyermekek
nek csupán kb. 4%-a rendelkezik 60-at meghaladó IQ-
val. A beteg gyermekek mintegy harmada nem kepes
megtanulni járni, kétharmaduk pedig beszédképtelen.
A kezeletlen esetekben epilepsziás r o ham ok és egyéb ne
urológiai eltérések, valamint b rtünetek, így csökkent
haj- és b rpigmentatio, ill. e k z e ma is kísérheti az értelmi
fo gyatékosságot. A hyperphenylalaninaemia és az ebbo
ered mentális retardáció megel zhet a fenil-alanin be
vitelének korlátozásával. A postnatalis id szakban ezen
számos sz rési eljárást! többek között a Guthrie-teszte
- alkalmaznak rutinszer en a PKU kimutatására.
A gyermekkori diéta hatására számos klinikailag tu
netmentes PKU-s n beteg kerül fogamzóképes korba, e
kíván gyermeket szülni. Legtöbbjüknek jelent s hyptf
phenylalaninaemiája van, mert feln ttkorban a diétás K
zelés megszakadt. Ha azonban a terhesség el tt és alatt az
anya nem tart diétát, gyermekénél súlyos értelmi fogy3
kosság és egyéb congenitalis rendellenesség is kialaku.
még akkor is, ha az újszülött heterozigóta. A z anyai
det PKU a placentán átjutó fenil-alanin m a g z a tk á r o s 111

(teratogen) hatásán-?k következménye. Az anyai hyper-
phenylalaninacmia mindezen túl a spontán vetélés koc
kázatát is növeli, /le a n ya fenil-alanin-szintjénck szigorú
kontrollját cs di é t ával való csökkentését ezért már a f o
gamzás el tt e l k e ll k e zd e n i.
PKU-ban a fenil-alanin tirozinná alakítása a biokémiai
zavar miatt nem megy végbe. Egészséges gyermekekben a
táplálékkal felvett fenil-alanin 5 0 % -a a fehérjeszintézis
során használódik fel, a maradékot a fenil-alanin-hidro
xiláz rendszer alakítja tirozinná (7-4. ábra). Ha a fenil-
alanin-anyagcsere gátolt a fenil-alanin-hidroxiláz hiánya
miatt, a metabolizmus alternatív útvonalai lépnek m kö
désbe, amelyek különböz intermedierek felszaporodását
eredményezik. Az intermedier m olekulák nagy mennyi
ségben választódnak ki a vizeletben és az izzadságban is,
ami miatt a betegeknek er s doh- vagy egérszaguk van.
Feltételezik, hogy PKU-ban a túl sok fenil-alanin és me-
tabolitjai hozzájárulnak az agy károsodásához. Az en
zimhiány kapcsán fellép tirozinhiány (lásd 7-4. ábra) a
melaninszintézis csökkenése révén a haj és a b r világos
színét eredményezi.
Molekuláris szinten a fenil-alanin-hidroxiláz génnek
mintegy 400 mutáns allélját azonosították, amelyek kö
zül csak néhány okoz súlyos enzimhiányt és klinikai tü
neteket. Részleges fenil-alanin-hidroxiláz-hiány esetén a
fenil-alanin-szint csak kismértékben emelkedik, és nem
jellemz a neurológiai tünetek kialakulása. Ezt az állapo
tot, a benignus hyperphenylalaninaemiát fontos felismer
ni, mert a sz résre elterjedten használt Guthrie-teszt az
ilyen betegekben pozitív lehet, de nem mutatkoznak a
PKU klasszikus jegyei. A benignus hyperphenylalaninae-
mia és a PKU megkülönböztetéséhez a szérum fenil-ala-
nin-szintjének meghatározása szükséges. Korábban már
említettük, hogy a PKU-nak számos variánsát azonosí
tották. Ezek az összes PKU esetek 2 -3 % -á t teszik ki, és
hátterükben nem a fenil-alanin-hidroxiláz, hanem más
(pl. a dihidropteridin-reduktáz, D H P R ) enzimek hiánya
áll (lásd 7-4. ábra). A PKU-variánsok felismerése fontos,
mert ezek a betegek nem kezelhet k csökkentett fenil-
alanin-tartalmú diétával.
HaO
7-4. ábra
A fenil-alanin-hidroxiláz m ködése. NAD|H): nikotmamid-adenin-dinukleotid (redukált forma)
Genetikai és gyermekkori I
G a la c tos a e m ia
A g a la c to s a e m ia a g a la k tó z - a n y a g c s e r e a u to s z o m á lis
re c e ssz ív ö r ö k l d c s z a v a r a , g y a k o r is á g a ú js z ü lö t t e k b e n
1 : 3 0 0 0 0 . N o r m á lis e s e tb e n a l a k t á z a l a k t ó z t - a m i a z
e m l s ö k te jé n e k f s z é n h id r á t ja - g lü k ó z z á és g a la k tó z z á
h a s í tja a v é k o n y b é l m ic r o v illu s a ib a n . A g a l a k t z b ó l t ö b b
lé p é s e n k e r e s z tü l g lü k ó z k é p z d i k , a m e ly h e z a g a la k t ó z -
1 - fo s z f á t- u r id il- tr a n s z f e r á z a k t iv it á s a is s z ü k s é g e s . A z e n
z im h iá n y a k ö v e tk e z t é b e n a l a k u l k i a g a la c to s a e m ia .
A tr a n s z f e r á z h iá n y a g a l a k t ó z - 1 - f o s z f á t és m á s m e t a b o li-
t o k , t ö b b e k k ö z ö t t a g a l a k t i t o l s z is z té m á s f e lh a lm o z ó d á
s á t e r e d m é n y e z i a m á jb a n , a lé p b e n , a s z e m le n c s é b e n , a
v e s é b e n és a z a g y k é r e g b e n .
A g a la c to s a e m ia k ö v e tk e z t é b e n e ls s o rb a n a m á j , a
sz e m és a z a g y f u n k c ió i k á r o s o d n a k . A k o r á n k i a l a k u ló
h e p a to m e g a lia f le g a z s íro s d e g e n e r á c ió k ö v e tk e z m é n y e ,
d e id v e l k it e r j e d t h e g e s e d é s is k i a l a k u lh a t , a m e ly h a s o n
l í t a z a lk o h o lo s c irrh o s is h o z (1 6 . f e je z e t) . A s z e m le n c s e e l-
h o m á ly o s o d á s a (s z ü r k e h á ly o g ) v a ló s z ín le g a z é r t lé p f e l,
m e r t a le n c s e a b s z o rb e á lja a v iz e t , és m e g d u z z a d , a m i k o r
a z a lt e rn a t í v a n y a g c s e r e -ú tv o n a la k o n á t k é p z d g a l a k t i
t o l f e lh a lm o z ó d ik , és m e g n ö v e li a s z e m o z m o t ik u s n y o
m á s á t. A k ö z p o n t i id e g re n d s z e rb e n e z z e l p á rh u z a m o s a n
n e m s p e c ifik u s e lv á lto z á s o k é s z le lh e t k , p l. id e g s e jtp u s z -
tu lá s , g lio s is és o e d e m a , m e ly e k k i a la k u l á s á r a - é p p ú g y ,
m in t a m á j e s e té b e n - e g y e l r e n in c s k i e lé g í t m a g y a r á z a t .
A g a la c to s a e m iá s g y e rm e k e k t ö b b n y ir e m á r s z ü le t é
s ü k t l fo g v a ro s s z u l f e jl d n e k . Hányás és hasm en és je
le n t k e z ik a t e jfo g y a s z t á s u t á n n é h á n y n a p o n b e lü l. A sá r
gaság és a hepatomegalia á lt a l á b a n a z é le t e ls h e té b e n
v á l ik n y ilv á n v a ló v á . A szürke hályog a z e ls n é h á n y h é
te n k i f e jl d i k , és a 6 - 1 2 . h ó n a p k ö z ö t t a mentális re
tardáció is é s z le lh e t . A g a la k tó z és a g a la k t ó z - 1 - fo s z f á t
f e lh a lm o z ó d á s a a v e s é b e n g á to lja a z a m in o s a v tr a n s z p o r-
t o t , a m in e k a m in o a c id u r i a a k ö v e tk e z m é n y e . A f u lm i-
n a n s le fo ly á s ú Escherichia e o /í-s e p tik a e m ia is g y a k o r ib b .
A le g tö b b k l in i k a i és m o r f o ló g i a i e lv á lto z á s m e g e l z
h e t , h a a z é tr e n d b l k o r á n k i i k t a t j á k a g a la k t ó z t , le g
a lá b b a z e ls k é t é le té v fo ly a m á n . A d ia g n ó z is t b io k é m i a i
(BH j )
 fejezet Genetikai és gyermekkori betegségek
m ódsz e re k k e l le h e t ig a z o ln i, a m e ly e k a tr a n s z f e r á z h iá
n y á t I v é r a la k o s e le m e ib l k ö z v e tle n ü l tu d já k k im u t a t
n i. P ra e n a ta lis d ia g n o s z tik a m in d e z e n tú l a m n io n s e jt- k u l-
tú ra v a gy c h o rio n b o h o ly -m in t a D N S - a la p ú te sz te lé s é v e l
lehetséges.
I Összefoglalás
Phenylketonuria
• A phenylketonuria a fenil-alanin-hidroxiláz enzim
hiányán alapuló, autoszomális recesszíven örökl d
betegség, amelynek következtében a fenil-alanin me-
tabolizmusa károsodik.
• A f klinikai tünetek közé a súlyos mentális retar
dáció, a görcshajlam és a b r csökkent pigmentatió-
ja tartozik, amelyek kialakulása a fenil-alanin diétás
megvonásával elkerülhet .
• A diétával felhagyó terhes n betegek a fenil-alanin-
metabolitok transplacentaris hatása miatt mentálisan
és testileg károsodott újszülöttnek adhatnak életet.
Galactosaemia
i A galactosaemiát a galaktóz-l-foszfát-uridil-
transzferáz enzim öröklött hiánya okozza galaktóz-
1-foszfát, valamint metabolitjainak szöveti felhalmo
zódása révén.
• Fó' klinikai tünetei az icterust okozó májkárosodás,
az idegrendszeri zavarok, a cataracta, a hányás és
a hasmenés, valamint a septicus szöv dményekre
való hajlam. Mindez galaktózmentes diétával meg
el zhet .
Norm ális
lysosom alis
lebontás
Komplex
szubsztrá t
Lysosom a lis t á ro lá s i b e t e g s é g e k
A lysosomák, mint ismeretes, s z á m o s h id ro lit ik u s en
zimet tartalmaznak. E z e k n e k a z e n z im e k n e k a feladata a
komplex szubsztrátok, pl. s z f in g o lip id e k és m ukopolisza-
charidok átalakítása szolúbilis v é g t e rm é k e k k é . [|yen
összetett nagy molekulák lehetnek in t r a c e llu l a r is eredet
ek, amelyek autophagocytosissal ju t n a k a lysosom á kba
de származhatnak az extracellularis t é r b l is (ph a gocyto
sis). Öröklött lysosomalis enzim hiány esetén a szubszt
rátok lebontása zavart szenved, a m e ly n e k köve tk e zm é
nye a lebontatlan oldhatatlan metabolitok lysosom alis
felhalmozódása (7-5. áb r a).
Mintegy 40 lysosomalis tárolási betegséget azonosítot
tak, mindegyik egy speciális lysosomalis enzim funkció
hiányának a következménye. A számos lysosomalis táro
lási betegség nagyobb csoportokba sorolható a szubszt
rátok és a felhalmozódott metabolitok biokémiai termé
szete alapján (7-6. táblázat). Mindegyik csoporton belül
több entitás ismert, amelyek egy-egy specifikus enzim
hiányával hozhatók összefüggésbe. Komplexitásuk elle
nére ezeknek a kórképeknek számos közös vonásuk van:
• Autoszomális recesszív öröklésmenet.
• Általában újszülött- és fiatal gyermekkorban jelent
keznek a tünetek.
• Az oldhatatlan intermedier anyagok a mononuclearis
phagocyta rendszerben tárolódnak, amelynek hepa-
tosplenomegalia a következménye.
• A neuronkárosodás következtében központi idegrend
szeri tünetek, beidegzési zavarok lépnek fel.
• A sejtm ködés zavara nemcsak a lebomlatlan anyagok
felhalmozódásának következménye, hanem bizonyos
kaszkádrendszerek (pl. macrophagaktiváció és cito-
kinfelszabadulás) másodlagos beindításának is.
K ism éret old é k ony v é g te rm é k e k
7-5. ábra _____ ___ _
A lysosomalis tárolási betegséged
patogenezise. A komplex szubsztrat
normális bontása vízoldékony végter
mékké lysosomalis enzimatikus lépé
seken keresztül (A, B. C) történik. Ha
az enzimatikus lebontási útvonal va
lahol károsodik (pl. B enzim), akkor az
Lebontatlan termékek tárolása oldhatatlan közti termék felhalmozó
dik a lysosomában
 7 . f e j e z e t • Genetikai és gyermekkori betegsége k

7-6. táblázat. Lysosomalis t á ro lá s i b e te g s é g e k

Betegségcsoport B e tegség H iányzó enzi m / fehé r je

Primer lysosomalis hidroláz hiány Gaucher-kór Glükozil-ceramidáz
GM1 gangliosidosis GM1 -béta-galaktozidáz
Tay-Sachs-betegség Béta-hexózaminidáz A
Sandhoff-k r Béta-hexózaminídáz A és B
Fabry-kór Alfa-galaktozidáz A
Krabbe-kór Béta-galaktozil-ceramidáz
Niemann-Pick-betegség A és B Szfingomielináz
Lysosomalis enzimek poszttranszlációs Mucosulphatidosis Többféle szulfatáz
érési defektusa
Lysosomalis enzimtranszport hibái Mucolipidosis II. és IIIA típus N-aceti l-g Iükózamin-f oszforil-transzferáz

Lysosomalis enzimek elleni védelem hiánya Galactosialidosis Katepszin A protektiv fehérje

(béta-galaktozidáz és neuraminidáz)
Szolúbilis nem enzim lysosomalis fehérje hiánya GM2-aktivátor fehérje hiány, GM2-aktivátor protein
AB variáns

Nem enzim transzmembrán fehérje hiány Szfingolipidaktivátor fehérje hiány Szfingolipidaktivátor fehérje
Niemann-Pick-betegség C (NPC) NPC1 és NPC2
Salia betegség Szialin
(sziálsav tárolási betegség)

A le g tö b b ly s o s o m a lis t á r o lá s i b e te g s é g n a g y o n r i t k a , vezethet k vissza. Ennek következtében úgynevezett le

ezért ré sz le te s le ír á s u k in k á b b a s z a k k ö n y v e k r e t a r t o z i k .
I t t csup á n n é h á n y g y a k o r i b e te g s é g g e l fo g l a lk o z u n k . A II.
típusú g lik o g é n t á r o l á s i b e te g s é g e t ( P o m p e - k ó r ) , a m e ly
szintén ly s o s o m a lis b e te g s é g , k é s b b t á r g y a lju k .
Tay-Sachs-betegség (GM2 gangliosidosis: hexóz-ami-
nidáz A a-alegység hiánya). A gangliosidosisokat gangli-
ozidszármazékok felhalmozódása jellemzi els sorban az
agyszövetben, ami a lysosomalis lebontó enzimek hiánya
miatt jön létre. Attól függ en, hogy a betegséget melyik
gangliozid okozza, a kórképek két osztályba, a GM1- és
a GM2-be sorolhatók. A leggyakoribb gangliosidosisra,
a Tay-Sachs-betegségre (TS) jellemz a GM2 lebontásá
hoz szükséges hexózaminidáz A enzim a-alegység génjé
nek mutációja, illetve az enzim ebb l ered hiánya. Több
mint 90 mutációt írtak le, a legtöbb a fehérje makromo-
lekuláris szerkezetének (folding) változását, és ennek
kapcsán sejten belüli transzportját érinti. Leginkább az
agy érintett, mert itt zajlik a gangliozidmetabolizmus.
A GM2 tárolása neuronokbán, az idegek axonjaiban, il
letve gliasejtekben történik. Az érintett sejtek duzzadtak,
és a cytoplasma habossá válik (7-6A ábra). Elektronmik
roszkóppal a lysosomákban spirális struktúrák ismerhe
t k fel (7-6B ábra). A morfológiai elváltozások az egész
idegrendszerre (a gerincvel t, a perifériás idegeket és a
vegetatív idegrendszert is beleértve) kiterjednek, a retina
szintén érintett lehet.
A károsodás molekuláris alapjai nem teljesen tisztá
zottak. Eddigi ismereteink alapján az elváltozások a fe
hérjék harmadlagos szerkezetének zavarára (misfolding)
gömbölyödött (unfolded) fehérjék halmozódnak fel,
amelyeket nem stabilizálnak chaperonok, és így apopto-
sist indukálnak. Ezek a felismerések nagy lendületet ad
tak a lysosomalis tárolási betegségek kezelésében alkal
mazható, chaperonalapú terápia kidolgozásához.
A Tay-Sachs-betegség, hasonlóan a többi lipidosishoz,
az askenázi zsidók között a leggyakoribb, gyakorisága
1 : 30 körüli a heterozigóta hordozókban. A heterozi-
gótákat a legmegbízhatóbban a szérum hexózaminidáz-
szintjének mérésével, ill. DNS-vizsgálattal lehet azonosí-
ni. A Tay-Sachs-betegség leggyakrabban el forduló akut
csecsem kori formájában újszülöttkorban még nincsenek
tünetek, de a harmadik hónaptól izomgyengeség jelent
kezik, amelyet mentális retardáció, vakság és súlyos neu
rológiai diszfunkciók követnek. A betegek 2-3 éven belül
meghalnak.
Niemann-Pick-betegség A és B típus. A két rokon en
titásra a szfingomielináz els dleges hiánya, és az ebb l
ered szfingomielinfelhalmozódás jellemz . Az A típus
ban a szfingomielináz súlyos hiánya miatt a szfingomie-
lin nem tud ceramidra és foszforil-kolinra bomlani, így
a phagocytáló sejtekben és a neuronokbán nagy mennyi
ség szfingomielin halmozódik fel. A phagocyták
a komplex lipideket tartalmazó zsírcseppekt l vagy
részecskékt l megduzzadnak, ami finom vacuolisatiót
és habosságot kölcsönöz a cytoplasmának (7-7. ábra).
A legsúlyosabban a lép, a máj, a csontvel , a nyirokcso
m ók és a tü d érintett, mivel ezekben sok a phagocytáló
elem. A lép megnagyobbodása felt n lehet. Végül az
 Whic zet ' Genetikai és gyermekkori betegségek
7-6. ábra
(A) Ganglionsejtek Tay-Sachs-betegségben. Fénymikroszkóppal is jól látható a neuron cytoplasmájában a lipidfelhalmozódás kapcsán létrejöv vacuolisatio
(B) Elektronmikroszkópos felvétel egy neuronról Tay-Sachs-betegségben. A megnagyobbodott lysosomák örvényszer rajzolatot mutatnak. Fent a sejtmag
egy részlete látható (A: dr. Arthur Weinberg, Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, B: dr. Joe Rutledge,
Children's Regional Medical Center, Seattle, Washington szívességéb l)
A máj szövettani képe Niemann-Pick-betegségben. A lipidek felhalmozódá
sa miatt a májsejtek és a Kupffer-sejtek habos, vacuolizált megjelenés ek
(dr. Arthur Weinberg, Department of Pathology, University of Texas South
western Medical Center, Dallas, Texas szívességéb l)
egész k ö z p o n ti id e g re n d sz e rre - a g e rin c v e l t és a g a n g -
lio n o k a t is b e le é rtve - á tte rje d a f e lt a r tó z t a th a t a tla n f o
ly a m a t. A z é rin t e tt n e u ro n o k a f e lh a lm o z ó d ó lip id e k k ö
ve tk eztében n a g yo k és v a c u o liz á lt a k le szn e k . A be tegsé g
A típus a m á r cs e cs e m korb a n a zsigerek jelent s megna
gyobbodásával és súlyos neurológiai tünetekkel jár.
A h a lá l á lta lá b a n h á rom é v e s k o rig b e k ö v e tk e z ik . A B t í
pus esetében a z o rg a n o m e g a lia fe n n á ll, d e n e u ro ló g ia i
tü n e te k nincse n e k. A betegség g y a n ú ja e se tén, ille tv e a
h o rd o z ó k a zonosítá sá ra le u k o c y ta - v a g y f ib ro b l a s t k u l-
tú ra sz fin g o m ie lin á z a k tiv itá s á n a k m érése a lk a lm a z h a tó .
P ra en a ta lis dia gnó zis e n z im - v a gy D N S -v iz s g á la tta l le
hetséges.
N ie m a n n -P ic k -b e t e g s é g , C t í p u s ( N P C ) . B á r korábban
u t a lt u n k a rr a , h o g y a z A és B t í p u s h o z k a p c s o ló d ik , de ez
a t íp u s b io k é m i a i és m o l e k u l á r is s z in t e n je le n t s e n e ltér az
e ls k e t t t l, és lé n y e g e s e n g y a k o r ib b is . A NPC1 és
W P C 2 g é n m u t á c ió j a e g y a r á n t o k o z h a t j a a megbetege
d é s t, d e g y a k o r ib b a z NPC1 m u t á c ió j a . E lté r e n a leg
t ö b b ly s o s o m a lis t á r o lá s i b e te g s é g t l, a z N P C a lipid-
tr a n s z p o r t e ls d le g e s k á ro s o d á s á n a k köv e tk e zm é ny e .
A z é r in t e t t s e jte k b e n k o le s z t e r in , v a l a m in t g a ngiio z ido k ,
e z e n b e lü l is G M 1 és G M 2 h a lm o z ó d n a k fe l. M é g m indig
n e m is m e r t p o n to s a n , h o g y a z NPC1 g é n m e ly ik b io k ém i
a i fo ly a m a tb a n já ts z ik s z e re p e t. A z N P C k l in i k a i megjele
nése h e te ro g é n , a le g g y a k o r ib b g y e r m e k k o r i tü n e te k köze
a z a t a x ia , a v e r t i k á lis s u p r a n u c le a r is b é n u lá s (gazé), a
d y s to n ia , a d y s a r th r ia és a p s z ic h o m o to ro s re gre sszió tar
to z ik .
G a u c h e r- k ó r. A b e te g s é g k iv á l t ó o k a a g lü k o c e re b ro z i-
d á z t (m á s n é v e n g lü k o z ilc e r a m in id á z t) k ó d o ló gé n m utá
c ió ja . A z e n z im g lü k ó z t h a s í t le a c e r a m id r ó l. A G aucher-
k ó r n a k ö t a u to s z o m á lis re c e ssz ív ö rö k l d é s vá ltoza ta
is m e r t, m in d e g y ik e t m á s -m á s a ll é i m u t á c ió ja okozza.
A m u t á c ió k k ö v e tk e z t é b e n a g lü k o c e r e b ro z id á z a k tivita -
sa v á lto z ó m é r t é k b e n c s ö k k e n , a m i a g lü k o c e re b ro z id
m o n o n u c le a r is p h a g o c y t á k b a n t ö r t é n fe lh a lm o z ó d á s á
h o z , és a z ú n . G a u c h e r-s e jte k k ia la k u lá s á h o z vezet. Az
ö re g e d v é rs e jte k , e ls s o rb a n a z e ry th ro c y t á k szétesésé
b l s z á rm a z ó g li k o lip id e k n o rm á lis k ö rü lm é n y e k kö z ö tt
fo ly a m a to s a n b o n tó d n a k le . G a u c h e r- k ó rb a n a lebontás
a g lü k o c e r e b ro z id e k s z in tjé n e la k a d . A v é rb e n k ering
g lü k o lip id m a k r o m o l e k u l á k a t a sz e rv e z e t p h a g o c y tá i be
k e b e le z ik , m a jd a z o k e ls s o rb a n a m á jb a n , a lé pb e n es |
c s o n tv e l b e n h a lm o z ó d n a k fe l. E z e k a p h a g o c y tá k (G au
c h e r-s e jte k ) a k it á g u lt ly s o s o m á k f e lh a lm o z ó d á s á tó l m e8'

n a g y o b b o d n a k ,. í r .1 1 0 0 |im méretet is elérhetik. Kór
jelz lehet (különösen PAS-fest'éssel) az »összegy rt papír-
e a la c s in ra ” e m l é k e z t e t mintázatú cytoplasma (7-8. á b ra),
azonban e g y é r t e lm vacuolisatio nem azonosítható a sej
tekben. Gauchcr-kórban a fent említett anyagok felhal
mozódása mellett a macrophagok aktivitása is fokozó
dik. A macrophageredet citokinek, pl. az interleukinok
(IL-2, IL-6 ) és a tumornecrosis faktor magas szintje is ki
mutatható az érintett szövetekben.
A betegség variánsai közül az 1. típusú vagy kr ó n ik u s
nem neuropathiás fo r ma az esetek 99%-át teszi ki. Az ese
tek 70-100%-ában csontelváltozások (osteopenia, lokális
lyticus laesiók, csontnecrosis) is diagnosztizálhatok. Jel
lemz még a hepatosplenomegalia és a központi idegrend
szeri érintettség hiánya. A lép gyakran annyira megna
gyobbodik, hogy kitölti az egész hasüreget. A Gaucher-
sejtek megtalálhatók a májban, a lépben, a nyirokcso
mókban és a csontvel ben. A csontvel érintettsége csök
kenti a vér alakos elemeinek számát, a corticalis erosio
röntgenfelvételen látható csontlaesiókat okoz. A csontel
változások hátterében valószín leg a már korábban emlí
tett macrophageredet citokinek állnak. Az I. típus az as-
kenázi zsidók körében gyakori, és ellentétben a többi va
riánssal, nem rövidíti meg a várható élettartamot. A II. és
a III. típust leginkább neurológiai tünetek jellemzik. A II.
típus esetén a tünetek 2 éves kor alatt jelentkeznek, és ki
fejezetten súlyosak, míg a III. típusnál a betegség kés bb
jelentkezik, és enyhébb tünetek kísérik. Bár a máj és a lép
is érintett, a klinikai képet a neurológiai zavarok uralják.
Ezeken a típusokon túl létezik még egy perinatalis letalis
forma is, amelyre hepatosplenomegalia, b rlaesiók és
nem immuneredet hydrops (1. kés bb) utalnak. Ennél az
úgynevezett cardiovascularis formánál a mitralis és aorta
billenty k érintettsége és kalcifikációja figyelhet meg.
A leukoeytákban és fibroblastkultúrában mért glüko-
cerebrozidázszint diagnosztikus és segít a heterozigóták
7-8. ábra
Csontvel -érintettség Gaucher-kórban. (A) A Gaucher-sejtek cytoplasmája a b séges lipidtárolás miatt szemcsés megjelenés . (6) Az elektronmikroszkópos
felvétel ¡61 mutatja a Gaucher-sejtek megnyúlt és kitágult lysosomáit (dr. Mathew Fries, Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medi
cal Center, Dallas, Texas szívességéb l)
7. fejezet • ÜinstiKtt es avmuiRRivt 9 8 9 V 9 N W I
azonosításában is. Célzott terápiás lehet ségként enzim
pótlás végezhet tisztított glükocerebrozidáz infúziójával.
Újabban a szubs/.trát (glükozilceramid) mennyiségének
csökkentése is lehetséges olyan gyógyszerekkel, amelyek
gátolják annak szintézisét. Mivel a glükozilceramid szint
je így alacsonyabb lesz, kevesebb fog felhalmozódni. A jö
v útja a szomatikus génterápia, melynek során a normá
lis glükocerebrozidáz génnel in vitro transzfektált autológ
haemopoeticus ssejteket adnak vissza a betegnek.
Mucopolysaccharidosisok. A mucopolysaccharidosi-
sok (MPS) a mukopoliszacharidok lebontásának hibája és
ebb l következ kóros szöveti felszaporodása miatt jön
nek létre. A köt szövet alapállományát képez mukopolí-
szacharidokat a fibroblastok szintetizálják. A legtöbb mu-
kopoliszacharid kikerül az extracellularis mátrixba, de
egy bizonyos részük lebontódik a lysosomákban. Ebben a
katabolikus folyamatban számos enzim vesz részt, melyek
hiánya a mukopoliszacharidok lysosomalis, majd szöveti
felhalmozódásához vezet. Az MPS-nek számos klinikai
variánsa ismert, a besorolás MPS I-t l MPS Vll-ig terjed,
és ezek mindegyike egy specifikus enzim hiányának a kö
vetkezménye. A szövetekben felhalmozódó mukopolisza-
charid lehet dermatán-szulfát, heparán-szulfát, keratán-
szulfát, illetve egyes esetekben kondroitin-szulfát.
Az MPS-ek általában progresszív betegségek, amelyek
re jellemz több szerv, köztük a máj, a lép, a szív és a vér
edények érintettsége. Legtöbbjükhöz az a r c jellegzetes
elváltozása, szaruhártyahomály, ízületi m erevség és m en
tális ret a r dá c ió társul. A felhalmozódott mukopolisza
charidok kiválasztódnak a vizeletben. Egy kivételével
mindegyik betegség autoszomális recesszív örökl dés .
Az említett kivétel, a Hunter-szindróma, X-kromoszómá-
hoz kötött recesszív örökl dés betegség. A hét variáns
közül itt röviden csak két jól meghatározható szindrómá
val foglalkozunk.
..
 A z I. típ u s ú M P S h á ro m re n d e lle n e ss é g e t t a k a r, a m e
ly e k k lin i k a i m egje le n é se a z e n y h é t l a s ú ly o s ig t e r je d
s p e k tru m o t k é p e z , jó lle h e t m in d e g y ik h á tte r é b e n a z rx -L -
id u ro n id á z e n z im d e fe k tu s a á ll. A s p e k tru m k é t v é g é n
1 H u r lc r- és a S c h e ie -s z in d ró m á k á lln a k , a z á tm e n e t e t a
H u r le r —S c h e ie -s z in d ró m a je le n ti. A H u r le r - s z in d r ó m á v a l
s z ü le te tt g y e rm e k e k 6 -1 0 éves k o r u k ig é ln e k . M i n t az
M P S m á s fo rm á in á l, i t t is d u rv a a r c v o n á s o k és c s o n tv á z -
d e fo rm it á s o k a la k u ln a k k i. A h a lá l g y a k r a n s z ív e lé g te
le nség m ia t t k ö v e tk e z ik b e , m iv e l a c o r o n a r i á k b a n és a
s z ív b ille n ty k b e n n a g y tö m e g b e n l e r a k ó d ó m u k o p o lis z a -
c h a rid o k e n d o th e l- és e n d o c a rd iu m la e s ió k h o z v e z e tn e k .
A m o n o n u c le a ris p h a g o e y ta re n d s z e r s e jtje ib e n , a f ib r o -
b la s to k b a n , v a l a m in t a z é r f a la k e n d o th e l- és s im a i z o m -
s e jtje ib e n d e rm a t á n -s z u lf á t és h e p a r á n - s z u lf á t e g y ü tt e s e n
h a lm o z ó d ik fe l. A z é r in t e t t s e jte k d u z z a d t a k , c y to p l a s m á -
ju k v ilá g o s , a m it a b e k e b e le z e tt, v a c u o liz á lt ly s o s o m á k -
b a n f e lh a lm o z ó d o t t P A S -p o z itív a n y a g o k o z . L y s o s o m a -
z á rv á n y o k a n e u ro n o k b á n is k i m u t a t h a t ó k , e z e k f e l e l
se k a m e n t á lis r e t a rd á c ió é r t.
Az M P S m á s ik v a riá n s a a I I . típusú MPS vagy Hunter-
szindróma, ö rö k l d é s m ó d j á b a n k ü l ö n b ö z i k a Hurler-
s z in d ró m á tó l (X -h e z k ö t ö t t ) , v a l a m in t a b b a n , hogy n in c s
s z a ru h á r ty a h o m á ly , és a b e te g s é g k l i n i k a i le fo ly á s a á lt a
lá b a n e n y h é b b . A f e lh a lm o z ó d o t t m u k o p o l is z a c h a r id a
H u n t e r-s z in d ró m á b a n is a h e p a r á n - s z u lf á t és a derma-
t á n -s z u lf á t, d e e b b e n a b e te g s é g b e n m in d e z a z L-iduro-
n á t-s z u lf a t á z e n z im h i á n y á n a k a k ö v e t k e z m é n y e . A z e n
zimhiány k ü lö n b ö z s é g e e lle n é r e a s z u b s z t r á t o k f e lh a l
m o z ó d á s a u g y a n o ly a n m ó d o n m e g y v é g b e , m e r t a h e p a -
r á n -s z u lf á t és a d e r m a t á n - s z u lf á t l e b o n t á s á h o z L - i d u r o n i -
d á z és s z u lf a t á z e g y a r á n t s z ü k s é g e s , h a b á r m e l y i k h i á n y
zik, akkor a le b o n t á s l e á ll.
j Összefoglalás
Lysosomalis tárolási betegségek
• A Tay-Sachs- betegséget a GM2 gangliozidok meta-
bolizmusának zavara okozza, ami a lysosomalis he-
xózaminidáz A hiánya miatt jön létre. A GM2 gang
liozidok a központi idegrendszerben halmozódnak fel,
ami súlyos mentális retardációval, vaksággal, motoros
gyengeséggel és korai halállal (2-3 éves korban) jár.
• A N ie mann -P ick -b etegség A és B típusa a szfingo-
mielináz enzim hiánya kapcsán alakul ki. A súlyo
sabb A variánsban a szfingomielinfelhalmozódás ideg-
sejt-károsodáshoz vezet. A máj, a lép, a csontvel és
nyirokszervek phagoeytáiban lipidtárolás is történik,
ami a szervek megnagyobbodásához vezet. A B típus
ra neuronkárosodás nem jellemz .
| A Niemanti-Pick bete gség C típusát a koleszterin
transzport hibája jellemzi, melynek következménye
idegrendszeri koleszterin- és gangliozidierakódás.
Az érintett gyermekeknél ataxia, beszéd- és pszicho-
íotoros zavarok lépnek fel.
•A Gau cher-kó r a glükozil-ceram 1/ nev i
malis enzim hiánya miatt lép fel. . KÍüko-/il
mid phagoeytákban történ felhrtlnic i/.ódása jc||c
A leggyakoribb, I. típusban a megnagyobbodott pfo!
goeyták (Gaucher-scjtck) a m ájban, a lepben és
csontvel ben szaporodnak fel, ennek kapcsán hepa
tosplenomegalia és csontcrosiók jelentkeznek. A II «
a III. típusra változó mérték idegrendszeri érintett
ség jellemz .
| M u c o p o lysa cc ha r id o sis ok b a n több szövetben, így
a májban, a lépben, a szívben, az erekben, az agyban
a corneában és az ízületekben is mukopoliszacharid
szaporodik fel. Az érintettek jellegzetes durva arcvo
násokkal rendelkeznek. A Hurler-szindrómára cornea-
homály, a coronariákban és szívbillenty kön észlel
het lerakódások jellemz k, és már gyermekkorban
bekövetkezik a halál. A Hunter-szindróma lefolyása
ennél lényegesen enyhébb.
G likog é ntá rolá si b e te gs é g e k (glyeogenosisok)
A glikogén szintézisében vagy lebontásában részt vev
bármelyik enzim öröklött hiányának következménye a
glikogén vagy valamelyik rendellenes formájának szöveti
felhalmozódása. A tárolt glikogén típusa, sejten belüli el
helyezkedése és az érintett sejtek szöveti eloszlása attól
függ, melyik enzim hiányázik. Az érintett sejt, illetve szö
vet típusától függetlenül a glikogén leggyakrabban a cyto-
plasmában, ritkábban a sejtmagban tárolódik. A Pompe-
kór a glyeogenosisok lysosomalis tárolási betegségekhez
tartozó variánsa, mivel a hiányzó enzim lysosomalis elhe
lyezkedés . A legtöbb glycogenosis I az enzimhiányos
szindrómákhoz hasonlóan - autoszomális recesszív örök-
l dés .
A specifikus enzim hiánya alapján a glyeogenosisok
mintegy tucatnyi formáját írták le. Kórtani alapon eze
ket a következ három csoportba lehet osztani (7-7. táb
lázat):
• H epa ticu s f o r m á k . A máj számos enzimet termel, ame
lyek a tárolásra szánt glikogént szintetizálják, de sza
bad glükózra történ lebontásukban is részt vesznek.
Ebb l következik, hogy a glikogénmetabolizmus hepa"
ticus enzimeinek hiánya két f klinikai eltéréshez ve
zet: a tá ro lt gliko g é n a máj m e g n agy o bb o dásá t okoz
za, és a gl ü kó z t e r m e l é s hi b ája miatt hypogly kaenM
ala k u l k i (7-9. á b r a). A glükóz-6 -foszfatáz hiánya mi
att keletkez Gierke-kór (I. típusú glycogenosis) a
glycogenosis hepaticus formájának legfontosabb pél'
dája (7-7. táb lázat).
• M yo pathiás f o r m á k . A harántcsíkolt izmokban a gl*'
kogén fontos energiaforrás. A glikolízisben részt vev
enzimek hiánya esetén az izmokban tárolt glükóz nem
hozzáférhet , és a csökkent energiatermelés miatt
 7. fe je z e t • Genetikai 6s gyermekkori b etevrtp tfl .2*

7-7. táblázat. /> : ^ « n o iis o k f bb a lc s o p o rtja i

Klinikopatológifu S p e cifikus típus E nzi m hiány Morfológiai változótok Klinikai jellemzik

kategória
Hepaticus típus Hepatorenali8 GIUkóz-6-foszfatáz Hepatomegalia:
(von Gierke-betegség, glikogén s kis mennyiség
I. típus) lipid Intracytoplasmaticus
felhalmozódása a cyto
plasmában;
intranuclearis glikogén
Renomegalia:
glikogén felhalmozódása
a vesecortex tubulus-
sejtjeinek cytoplasmájában
Kezeletlen betegekben
retardáció, növekedési zavar,
hepato- és renomegalia
Hypoglykaemia a glukózmobilizáció
zavara miatt, fokozott görcskészség
Hyperlípidaemia és hyperurikaemia
a glükózmetabolízmus zavara miatt,
sok betegben xanthomák a bélben
és a b rben
Vérzékenység thrombocyta-
diszfunkció miatt
Kezeléssel (folyamatos glükózforrás
biztosításával) a legtöbb beteg
túlé l, és kés bb alakulnak ki
szöv dmények (pl. májadenomák)

Myopathíás típus McArdle-szindróma
(V. típus)
Izomfoszforí láz Csak vázizomzat - f leg
subsarcolemmalís glikogén-
felhalmozódás
Fájdalmas görcsök er kifejtés
kapcsán
Myoglobinuria jelentkezik 50%-ban
Feln ttkorban jelentkezik (>20 év).
Izomer kifejtést nem követi a laktát-
szint emelkedése a vénás vérben
A várható élettartamot nem
befolyásolja

Vegyes típus Generalizált glyco Lysosomalis Enyhe hepatomegalia: Masszív cardiomegalia, izom-
genosis glükozidáz a glikogénnel teli hypotonía és cardiorespiratoricus
(Pompe-betegség, (savanyú lysosomák duzzadása elégtelenség 2 éves korig
II. típus) maltáz) csipkés cytoplasma- Enyhébb feln ttkori forma csak
rajzolatot ad vázízom-érintettséggel és krónikus
Cardiomegalia: glikogén myopathiával
a sarcoplasmában és memb
ránhoz kötötten van jelen
Vázízom:
hasonló a szívhez

izomgyengeség lép fel. A gíiko g ó n lá r o lásí hét e ss e n e k

tnyopathiáf f o r máib a n e r k i f e j t é i után jellegzetesen
I összefoglalás
gö r csök és myo n lahinu ria lé p n e k f e l, az e r k if e jt é s Cilikogéntárolási betegségek
kapcsán p e dig a vér la k tálszin tjén e k e m e l k e d é s e e lm a
| A glikogén metabolizmusáhan részt vev enzimek
rad a Klikulízii hl ok ádja miatt. A/, izomfoszforíláz hiá veleszületett hibája a glikogén normális vagy kóros
nyában fellep McArdlc-betegség (V . típusú glycoge-
formáinak felszaporodását okozza els sorban a máj
nosis) | myopathíás glyeogenosisok prototípus;!.
ban és az izmokban, de egyéb szóvetekben is,
• A glyeogenosisok két másik formája a fent leírt két
C A hepatic us fo r má b a n ((íierke kór) a glikogén a he-
csoport egyikébe sem sorolható, A II. típusú glyc gc-
paticus glükóz-6 -foszfatáz hiánya miatt a májsejtekben
nosist ll ’o mp e -kó r ) a lysosomalis savanyú maltáz hiá
tárolódik. A McArdlc-betegséget is beleértve tóbb myu-
nya okozza, gyakorlatilag minden szervben glikogén'
pathiás f o nn a létezik, amelyekben az izom fos/.foriláz
lerakódással jár, de vezet tünete a cardiomegalia.
hiánya eredményez glikogéntárolást és górcshajlainot.
A Brancher-glycogenosist (IV. típus) a glikogén kóros
P o mp e -kó rb a n a lysosomalis savanyú maltá/. hiány
formájának lerakódása okozza, mely károsítja a máj,
zik, és tóbb szerv mellett a szív a leginkább érintett.
a szív és az izmok m ködését.
 fejezet • G e n e tik a i és gyermekkori betegségek

h a t á s o k is b e f o ly á s o lj á k . M é g a z e g y p e t é j ik re k testma.
A NORMÁLIS g a ss á g a is k ü lö n b ö z h e t e lt é r t á p lá lk o z á s i és egyéb
' Glikogén • n y e z e ti t é n y e z k k ö v e t k e z t é b e n , h a k ü lö n nevelkedtek
S t a t is z t ik a ila g a m u l t i f a k t o r i á l i s ö r ö k l d é s fenotípus j<|'
Glükóz Egyéb szövetek
le g e k f o ly t o n o s G a u s s - e lo s z lá s t m u t a t n a k (7-10. ábra\
A z ö s s z e g z d ö tt h a t á s n a k v a ló s z í n l e g á t k e ll lépnie egy
Izom k ü s z ö b ö t , v a g y is b e te g s é g c s a k a k k o r m anifesztá lódik,
h a e g y b iz o n y o s s z á m ú e f f e k t o r g é n a k t iv it á s és károsító
Vr* Glükóz ^
filik o a é n ^
t
Étermelést-
Energia-' k ö r n y e z e t i t é n y e z e g y ü t t v a n je le n . E z a küszöbhatása
m a g y a r á z a t a a n n a k is , h o g y m i k é n t s z ü le th e t egy polígé-
n e s g e n e t ik a i b e te g s é g b e n s z e n v e d g y e rm e k egészséges
s z ü l k t l . A k ü s z ö b á tlé p é s e u t á n a b e te g s é g súlyossága
B GLIKOGÉNTÁROLÁSI BETEGSÉG - HEPATICUS FORMA
e g y e n e s e n a r á n y o s a k ó r o s g é n e k s z á m á v a l és hatásával.
A m u l t i f a k t o r i á l i s ö r ö k l d é s r e je lle m z sz a b á lyok a t a
m u l t if a k t o r i á li s ö r ö k l é s m e n e t v e le s z ü le t e tt rendellenes
s é g e k t a n u lm á n y o z á s a s o r á n f e k t e t t é k le ; e z e k a szabá
ly o k a k ö v e t k e z k :

Glikoii
r G,ükóz ^ / PtCsokkent;
energia-
A ^ Glikogén ^ termelés
7-9. ábra
(A) A máj és a vázizmok glikogénmetabolizmusának egyszer sített sémája.
(B) A májenzimek öröklött defektusának hatásai a glikogénmetabolizmusra.
(C) A vázizomzat glükózmetabolizmusában részt vev enzimek defektusának
következményei
A sejtnövekedést szabályozó fe h é rjé k m utá c iói á lta l
okozott betegségek
A normális sejtnövekedést és -differenciálódást a gének
két osztálya, a protooncogenek és a tumorszuppresszor
gének szabályozzák. Ezeknek a géneknek a szomatikus
sejtekben kialakuló mutációi játszanak szerepet a dagana
tok patogenezisében. A daganatok kb. 5% -a esetén azon
ban bizonyos mutáns tumorszuppresszor gének a szerve
zet valamennyi sejtjében jelen vannak, beleértve a csírasej
teket is, ezért átörökl dhetnek az utódokba. Ezek a mu
táns gének az utódokat daganatokra hajlamosítják. A té
makörrel a 6. fejezetben részletesen foglalkoztunk.
• A m u l t if a k t o r i á li s b e te g s é g m e g je le n é s é n e k kockázatát
a z ö r ö k ö l t m u t á n s g é n e k s z á m a h a t á ro z z a meg. Na
g y o b b a k o c k á z a t o ly a n b e te g te s tv é r e ib e n , akinél a
b e te g s é g s ú ly o s f o r m á b a n je le n tk e z e t t .
• A b e te g s é g m e g je le n é s é n e k v a ló s z ín s é g e egyforma
( 2 - 7 % ) a z é r in t e t t e g y é n m in d e n e ls fo k ú rokonában
(s z ü l k , t e s tv é r e k és g y e rm e k e k ) . H a a s z ü l k n e k már
v a n e g y b e te g g y e rm e k e , a k k o r a n n a k a kockázata,
h o g y a k ö v e t k e z is b e te g le s z , 2 és 7 % k ö z ö tt van.
• A n n a k a v a ló s z ín s é g e , h o g y e g y e g y p e té j ikerpár
m in d k é t t a g ja b e te g le g y e n , lé n y e g e s e n n a g y o b b , mint
a n n a k , h o g y e g y k é tp e t é j ik e r p á r m in d k é t ta g ja meg
b e te g e d je n . A t a p a s z t a l a to k s z e r in t a n n a k esélye, hogy
e g y p e t é j ik e r p á r m in d k é t t a g ja m e g b e te g e d je n , 20 es
4 0 % k ö z ö tt va n .
• A p o lig é n e s re n d e lle n e s s é g is m é tl d é s é n e k kockázata
e gy k ö v e tk e z te rh e ss é g e se té n a k o r á b b i terhességek
k im e n e t e lé t l fü g g . H a e g y g y e rm e k é rin t e tt , a k k o r 7%
a z esély, h o g y a k ö v e tk e z is é r in t e t t lesz, de k é t érin
t e t t te s tv é r u t á n ez a k o c k á z a t m á r 9 % -r a em elkedik.

MULTIFAKTORIÁLIS ÖRÖKL DÉS

BETEGSÉGEK ______________________________
A multifaktoriális (vagy poligénes) örökl dés szerepet
látszik, az ember legtöbb tulajdonságának (magasság,
testsúly, vérnyomás, hajszín) kialakulásában. Bármely fi
ziológiás vagy patológiás multifaktoriális jelleg két vagy
együttes
létre, de megnyilvánulásukat környezeti, nem genetikus
7-10. ábra
M u ltifa k toriá lis öröklódés. A multifa k toriá lis rende llenességekre való haj
lam több gén, va la m int a környezeti tényez k együttes hatásának következ
ménye. Egy adott tula jdonság egy küszöbértéke t túllépve betegség form á já
ban je lentkezik. (Elsas, I . J . II, Priest, J. H.: M e d ic a l genetics. In: Sódernak
W . A., Sodeman. T. M . (szerk.): Pathologic Physiology: Mechanisms of W"
sease. 7th ed. Philadelphia. W B Saunders, 1985. p. 59.)
 7. fe je z e l • Genetikai is gyerme kkori betegségek

Á lt a lá n o s a n e lf o g a d o t t a m u l t i f a k t o r i á li s ö r ö k l d é s
szerepe o ly a n g y a k o r i b e te g s é g e k e s e té b e n , m in t a d ia b e
tes m c llitu s , a h y p e r t o n ia , a k ö s z v é n y , a s c h iz o p h r e n i a , a
c o n g e n ita lis s z ív b e te g s é g e k b iz o n y o s f o r m á i , v a l a m in t
n é h á ny c s o n tr e n d e lle n c s s é g . A h y p e r t o n i a b e te g s é g a
m u lt if a k to r iá lis ö r ö k l d é s k i t n p é ld á ja . A v é r n y o m á s
sz a b á lyoz ása n y ilv á n v a ló a n g e n e t ik a i t é n y e z k ö n a l a p u l,
és sz á m os k is h a tá s ú g é n v e s z r é s z t b e n n e . A p o p u l á c ió
v é rn y o m á s s z in tje n a g y já b ó l G a u s s - e lo s z lá s t k ö v e t . A v é r
n yo m á st e g y b iz o n y o s k ü s z ö b f e l e t t m a g a s n a k í t é l j ü k a n
n a k k ife je z é s é re , h o g y a z a d o t t s z in t f e l e t t i v é r n y o m á s é r
té k h á trá n y o s (a m a g a s v é r n y o m á s t a 1 0 . f e je z e tb e n t á r -
g y a lju k ) .
CITOGENETIKAI ELTÉRÉSEKKEL JÁRÓ
BETEGSÉGEK____________________________ __
K ro m o s z ó m a -r e n d e lle n e s s é g e k e l f o r d u l á s a s o k k a l
g y a k o rib b , m in t g o n d o ln á n k . A b e c s lé s e k s z e r in t m in d e n
2 00 . ú js z ü lö ttb e n k im u t a t h a t ó v a l a m ily e n fo r m á b a n g e
n e tik a i e lté ré s . I n t r a u t e r in e lh a l t fo e t u s o k b a n e z a s z á m
jó v a l m a g a s a b b , a z e ls t r im e s z t e r b e n e lh a l t a b o r t u -
m o k b a n a k r o m o s z o m a a b e r r á c ió k a r á n y a m in t e g y 5 0 % .
A c ito g e n e tik a i e lt é ré s e k le h e tn e k s z e r k e z e ti és s z á m b e li
e lt é r é s e k , és a u t o s z o m á k a t , v a l a m i n t n e m i k r o m o s z ó m á
k a t e g y a r á n t é r in t h e t n e k .
A c i t o g e n e t i k u s o k l e g f o n t o s a b b e s z k ö z e a m a i napig a
k a r io t ip i z á l á s . A k a r i o t í p u s a m e t a f á z is b a n l é v f e s t e t t
k r o m o s z ó m á k re n d s z e r e z é s e m é r e t és a l a k s z e r in t . S z á
m o s k r o m o s z ó m a f e s t é s i t e c h n ik a l é t e z ik . A l e g in k á b b e l
t e r j e d t G ie m s a -f e s t é s s e l ( G -s á v - f e s t é s ) m in d e n k r o m o s z ó
m á n a k e g y e d i, v il á g o s és s ö t é t s á v o k v á l t a k o z á s á b ó l k i
a l a k u l ó m in t á z a t a v a n (7-11. á b r a). A s á v o z á s o s t e c h n ik a
le h e t v é t e s z i a z e g y e s k r o m o s z ó m á k b iz t o s a z o n o s í t á s á t ,
és a s z e r k e z e ti e lt é r é s e k lo k a l i z á c i ó j á t ( l á s d k é s b b ) .
S z á m b e li r e n d e lle n e s s é g e k . A h u m á n k r o m o s z ó m á k
s z á m a n o r m á l is e s e tb e n 4 6 ( 2 3 p á r , a z a z 2 n = 4 6 ) .
A h a p lo id é r t é k (n) m in d e n e g é s z s z á m ú t ö b b s z ö r ö s é t
eu plo id n a k n e v e z z ü k . A 3 n é s 4 n k r o m o s z ó m a s z á m o k
p o lipl o id ok . A p o l i p l o i d i a k ö v e t k e z m é n y e r e n d s z e r in t
s p o n t á n a b o r t u s z . H a a k r o m o s z ó m a s z á m a z H -n e k n e m
e g é sz s z á m ú t ö b b s z ö r ö s e , a n e u pl o idiá r ó l v a n s z ó . A z
a n e u p lo id i a f o k a v a g y a z , h o g y e g y h o m o l ó g k r o m o
s z ó m a p á r a z e ls m e io t ic u s o s z tó d á s s o r á n n e m v á l i k s z é t
| n o n diszjun k c ió ), v a g y a z , h o g y e g y t e s t v é r k r o m a t i d a
m á s o d ik m e io t ic u s o s z tó d á s s o r á n e g y ü t t m a r a d . E z u t ó b
b i a s z o m a t i k u s s e jto s z tó d á s f o ly a m á n is e l f o r d u lh a t ,
a m in e k k ö v e t k e z t é b e n k é t a n e u p lo id s e jt k e l e t k e z i k .

1i /
t 9

VI
i m
*

1 1

V!
%• f f »» VI
9 |
i) !
I * fi
1 1 1«
10 12

D
il— — ti
—

13 15 16 17

• * II
19 20 21 22
X / Y
7-11. ábra
Normális férfi kariotípus G-sávozássa). Jobbra fent az 5-ös kromoszóma G-sávjainak sematikus ábrázolása látható a karok, régiók és sávok nómenklatúrát#
nak feltüntetésével. | világos területek gyengén, a sötét területek intenzíven festód G-sávoknak felelnek meg
7. fe je z e t • Genetikai és gyermekkori betegségek
A homológ kromoszómák párosodásinak hibája az osz
tódás során random besoroláshoz vezet (lek ésett a n afá-
zis), amelynek következménye szinten ancuploidia. Non-
diszjunkció esetén a létrejött gamétáknak vagy eggyel
több kromoszómájuk van (n + 1 ), vagy eggyel kevesebb
(n - 1). Ha az ilyen gamétákat normális gaméták termé
kenyítik meg, akkor kétféle típusú zigóta keletkezik: vagy
eggyel több kromoszómaszámú triszómiás (2 n + 1 ), vagy
eggyel kevesebb kromoszómaszámú monoszómiás
(2 1 - 1). Az autoszómát érint monoszómia összeegyez
tethetetlen az élettel, míg egyes autoszómák triszómiája,
illetve a nemi kromoszómák monoszómiája gyakrabban
el fordul. Ezekhez, mint kés bb látni fogjuk, általában
különböz fokú fenotípusabnormitások járulnak. A m o -
zaicizmus két vagy több genetikailag eltér sejtpopuláció
jelenléte ugyanabban az egyénben. A zigóta állapotot kö
vet (postzygoticus) mitoticus nondiszjunkció eredménye
triszómiás és monoszómiás leánysejtek keletkezése lesz,
ezeknek a sejteknek a leszármazottai mozaikot hoznak
létre. A nemi kromoszómák mozaicizmusa gyakori, az
autoszomális mozaicizmus pedig ritka.
Szerkezeti rendellenességek. A kromoszómák szerke
zetbeli változásai általában kromoszómatörést követ át
rendez dés következményei. Ezeket a változásokat a ci
togenetikában szokásos rövidítésekkel jelölik, ahol p (pe
tit) a kromoszóma rövid, q pedig a hosszú karja. Mind
egyik kart a centromerától kifelé számozott régiókra
(1, 2, 3 stb.) osztottak, és a régiókon belüli sávokat is
TRANSZLOKÁCIÓK
számozással látták cl (7-11. á b r a * . i\ . it ,i
lés a 2 - c s kromoszóma h o s s z ú k . i r i r r E|( l l , n . .
a 4. sávot jelenti. E g y k r o m o s z ó m a to r« só t k ö v e t árr'*
dez dés többféleképpen b e k ö v e t k e z h e t 17 - / 2 , ábtay
• A t r a n szl ok á c i ó során a kromoszóma e g y része átkrr i
egy másik kromoszómára. A f o ly a m a t á lt a lá b a n recio.
rok (azaz a fragmentumok k é t k r o m o s z ó m a között
egy az egyben kicserél dnek). A g e n e t ik á b a n szokáv*
jelölés szerint a transzlokáció je le t, a m it a z érintett
kromoszómák követnek, s z á m s o r r e n d b e n felsorolva,
pl. 46,XX,t(2;5)(q31;pl4). E z azt a r e c ip ro k transz-
lokációt jelöli, amelyben a két t ö r é s p o n t a 2 -es kro
moszóma hosszú karján elhelyezked 3 . régió 1. sávjá
nak, illetve az 5. kromoszóma 1. régiójának 4. sáv
jának megfelel helyen van. Amennyiben teljes kromo
szómarészek cserél dnek ki, akkor a hordozó kromo-
szómaszáma és genetikai anyaga változatlan, ez a ki
egyensúlyozott transzlokáció (7-12. áb ra). A gameto-
genesis során azonban többnyire abnormális (kiegyen
súlyozatlan) gaméták keletkeznek, amelyekb l abnor
mális zigóták lesznek. Azt a speciális transzlokációt,
amelyben két akrocentrikus kromoszóma vesz részt,
r o b e r t s o n i t r a n szl ok á c i ó n a k nevezik. A törések jellem
z en a centromera közelében, mindkét kromoszóma
rövid karján következnek be. A szegmentumok újra
egyesülése egy nagyon nagy és egy rendkívül kicsi kro
moszómát eredményez (lásd 7-22. áb r a). A rövid frag
mentumok azután elvesznek, így a hordozónak eggyel

k e v e s e b b , 45 kromoszómája le s z . M iv e l v a l a m e n n y i
a k ro c e n tr ik u s kromoszóma r ö v i d k a r j á n u g y a n a z o k a
rib o s z o m á lis RNS gének is m é t l d k ó p i á i h e ly e z k e d
n e k e l, a r o b e r t s o n i tr a n s z lo k á c ió k a p c s á n k é p z d
veszteség a tú lé lé s t n e m b e fo ly á s o lj a . A g a m e to g e n e s is
so rá n a z o n b a n n e h é z s é g e k t á m a d n a k , in s t a b i l g a m e -
t á k k e le t k e z n e k , a m i a b n o r m á lis u t ó d o k h o z v e z e th e t .
• Izokrotnoszóma a k k o r k e l e t k e z i k , a m i k o r e g y k r o m o
sz ó m a a c e n tr o m e r á n á l h o r iz o n t á l is ir á n y b a n k e t t é v á
li k . E k k o r a r ö v i d és a h o s s z ú k a r k ö z ü l a z e g y ik e lv é s z ,
a m á s ik p e d ig m e g k e t t z d i k . E n n e k e r e d m é n y e k é p
p e n lé tr e jö v k r o m o s z ó m a s z im m e tr ik u s : v a g y c s a k k é t
rö v id , v a g y c s a k k é t h o s s z ú k a r j a v a n . É lv e s z ü l e t e t t cs e
c s e m k b e n le g g y a k r a b b a n a z X - k r o m o s z ó m a h o s s z ú
k a r já n a k iz o k r o m o s z ó m á j á t é s z le lik , a m i t i(Xq) je lö lé s
sel ille tn e k . H a a z i( X q ) k r o m o s z ó m á t t a r t a lm a z ó s e jt e t
o ly a n g a m é t a t e r m é k e n y í t i m e g , a m e ly n o r m á l is X - k r o -
m o s z ó m á t t a r t a lm a z , a k k o r a z X p g é n e k m o n o s z ó m iá -
ja és a z X q g é n e k t r is z ó m i á j a á l l e l .
• A d elé ció a k r o m o s z ó m a e g y ré s z é n e k e lv e s z té s e . E g y
sz e ri tö r é s e g y t e r m in á lis s z e g m e n tu m e lv e s z t é s é v e l j á r
h a t. K é t in t e r s t it i a l is tö r é s a p r o x i m a l is és d is t a lis k r o
m o s z ó m a s z e g m e n tu m ú j b ó l i e g y e s ü lé s é v e l a k ö z t e s
s z e g m e n tu m e lv e s z t é s é t e r e d m é n y e z h e t i. A l e v á lt f r a g
m e n tu m n a k n in c s c e n t r o m e r je , e z é r t o s z tó d á s s o r á n
e lv é sz , v e le e g y ü t t t e rm é s z e t e s e n a r a j t a e lh e ly e z k e d
g é n e k is h i á n y o z n i fo g n a k .
• Inverzióról a k k o r b e s z é lü n k , a m i k o r e g y k r o m o s z ó
m á b a n k é t in t e r s t it i a l is t ö r é s u t á n a k ö z t e s s z e g m e n
tu m 1 8 0 f o k b a n e lf o r d u lv a a z e r e d e t i h e ly é n m a r a d .
| A gyú'rú'kromoszóma a d e lé c ió e g y v á l t o z a t a , lé n y e g e ,
h o g y e g y k r o m o s z ó m a m in d k é t v é g é b l l e t ö r i k e g y d a
r a b , a tö r v é g e k e g y m á s s a l e g y e s ü lv e g y r t f o r m á ln a k .
A z a la p o k is m e r t e t é s e u t á n r á t é r h e t ü n k a k r o m o s z ó
m a -re n d e lle n e s s é g e k á lt a l á n o s je lle m z ir e , m a jd p e d ig
n é h á n y o ly a n s p e c iá lis b e te g s é g r e , a m e ly b e n a k a r io t í p u s
e lv á lto z á s a i já ts z a n a k s z e re p e t.
• A k ro m o s z ó m a -r e n d e lle n e s s é g e k a z e g y e s k r o m o s z ó
m á k h iá n y á h o z (d e lé c ió , m o n o s z ó m ia ) , tö b b l e t é h e z
( tr is z ó m ia ) , ille t v e k ó r o s á tr e n d e z d é s é h e z ( t r a n s z lo
k á c ió ) t á r s u ló b e te g s é g e k .
• Á lt a lá b a n a k r o m o s z ó m a á llo m á n y -v e s z t é s n a g y o b b
h ib á k a t o k o z , m in t a k r o m o s z ó m a á llo m á n y - n y e r é s .
• A k r o m o s z ó m a á llo m á n y t ö b b l e t e s z á rm a z h a t te lje s
k r o m o s z ó m á b ó l ( p l . t r is z ó m iá b a n ) v a g y a k r o m o s z ó
m a e g y r é s z é b l ( p l . a r o b e r t s o n i tr a n s z lo k á c ió b a n ) .
• A n e m i k r o m o s z ó m á k e lt é r é s e i ( t ö b b l e t v a g y v e s z te
ség) s o k k a l e n y h é b b k ö v e t k e z m é n y e k k e l j á r n a k , m in t
a z a u to s z ó m á k h a s o n ló h ib á i .
• A n e m i k r o m o s z ó m á k e lt é ré s e i g y a k r a n s z ü le t é s k o r
n e m é s z le lh e t k is e b b re n d e lle n e s s é g e k e t id é z n e k e l .
H a a k ro m o s z ó m a - e lt é r é s m e d d s é g h e z v e z e t, a z e g é
sz en a s e rd ü l k o r ig n e m d ia g n o s z t iz á lh a tó .
| A z e se te k tö b b s é g é b e n a k ro m o s z ó m a -r e n d e lle n e s s é
g e k de novo e lv á lto z á s o k (v a g y is a s z ü l k n o r m á lis a k ,
fe j e z e t • Genetikai és gyermekkori betegségei
a m e g je le n é s k o c k á z a t a a testvérekben alacsony). Rit
k a , d e f o n t o s k iv é t e lt k é p e z e z a ló l a szabály alól a
D o w n - s z in d r ó m a t r a n s z lo k á c ió kapcsán kialakuló
fo rm á ja .
A u to s zó m á k a t é rin t c ito g e n e tik a i b e te g s é g e k
A le g k o r á b b a n ig a z o lt k r o m o s z ó m a -r e n d e lle n e s s é g e k
k ö z é h á r o m a u to s z o m á lis t r is z ó m i a (2 1 - e s , 1 8 -a s és 1 3 -a s )
és e g y d e lé c ió s s z in d r ó m a ( c r i d u c h a t s z in d r ó m a , a z 5 -ö s
k r o m o s z ó m a r ö v i d k a r j á n a k ré s z le g e s d e lé c ió ja ) t a r t o
z o t t . Ú j a b b a n t ö b b t r i s z ó m i á t és d e lé c ió s s z in d r ó m á t is
le í r t a k ( p l . a 2 2 q é r in t e t ts é g é t) . E b e te g s é g e k n a g y ré sz e
m e g le h e t s e n r i t k a , d e a k l i n i k a i je ll e m z k a la p j á n k o r á n
f e lis m e r h e t k (7-13. á b r a). C s a k a 2 1 - e s t r is z ó m i a és a
2 2 q l l d e lé c ió ja f o r d u l e l o ly a n g y a k r a n , h o g y b v e b
b e n é rd e m e s t á r g y a ln i .
2 1 -e s tris zóm ia (D o w n -s z in d ró m a )
A D o w n - s z i n d r ó m a a l e g g y a k o r ib b k r o m o s z ó m a
r e n d e lle n e s s é g . A z é r in t e t t e k b e n a 2 1 - e s k r o m o s z ó m a t r i
s z ó m i á ja m u t a t k o z i k , í g y a k r o m o s z ó m á k s z á m a e g g y e l
t ö b b , 4 7 . M i n t k o r á b b a n e m l í t e t t ü k , a t r is z ó m i a le g g y a
k o r i b b o k a - és í g y a D o w n - s z in d r ó m á é is — a m e io t ic u s
n o n d is z ju n k c ió . A g y e r m e k e k s z ü le i m in d e n t e k in t e tb e n
n o r m á l is a k , e g y e d ü l a z an ya é l e t ko r a b e f o lyás o lja er sen
a D ow n -szin dróma inciden ciájá t. A 2 0 é v e s n é l f i a t a l a b b
n k e s e té b e n g y a k o r is á g a 1 /1 5 5 0 s z ü lé s , e z z e l s z e m b e n a
4 5 é v n é l id s e b b n k n é l m in d e n 2 5 s z ü lé s r e j u t 1 e s e t.
A z a n y a i é l e t k o r r a l v a ló ö s s z e fü g g é s a r r a u t a l, h o g y a
2 1 - e s k r o m o s z ó m a m e io t ic u s n o n d is z ju n k c ió j a a p e t e
s e jth e z k ö t h e t . A z e s e te k 9 5 % - á b a n a z e x t r a k r o m o s z ó
m a a n y a i e r e d e t é t s i k e r ü l t k i m u t a t n i . N e m t e lje s e n v i l á
g o s u g y a n a k k o r a p e t e s e jtb e li n o n d is z ju n k c ió té n y le g e s
o k a . A p a i e r e d e t t r is z ó m i a r i t k a e s e te ib e n a z a p a é le t k o
r a n e m b e f o ly á s o ló t é n y e z .
A 2 1 -e s t r is z ó m iá b a n s z e n v e d b e te g e k k b . 4 % - á b a n a z
e x tr a k r o m o s z ó m a á llo m á n y n e m k ü lö n k r o m o s z ó m a k é n t ,
h a n e m a 2 1 -e s k r o m o s z ó m a h o s s z ú k a r j á n a k a 2 2 -e s v a g y
a 1 4 -e s k r o m o s z ó m á r a t ö r t é n tr a n s z lo k á c ió j a fo r m á j á
b a n v a n je le n . E z e k a z e s e te k g y a k r a n f a m ili á r is a k , és a z
a b e rr á n s k r o m o s z ó m a ro b e r ts o n i tr a n s z lo k á c ió e re d m é
n y e . A 2 1 -e s tris z ó m iá s b e te g e k k b . 1 % - á b a n m o z a ic iz m u s
é s z le lh e t , á lt a l á b a n a 4 6 és 4 7 k r o m o s z ó m á t t a r t a lm a z ó
s e jte k k e v e r e d n e k . E b b e n a z e s e tb e n a 2 1 -e s k r o m o s z ó m a
m it o t ic u s n o n d is z ju n k c ió j a a z e m b ry o g e n e s is k o r a i s z a k a
s z á h o z k ö th e t . M o z a i k b e te gs é g e se té n a tü n e t e k e n y h é b
b e k , és a k ó r o s s e jte k a r á n y á tó l fü g g e n v á lto z n a k .
A D o w n - s z in d r ó m a k l i n i k a i je lle g z e te s s é g e ih e z tarto
z i k a z epicanthus ( m o n g o lr e d ) és a lap os ar cp ro fil k o m
b in á c ió ja (7-13. áb ra). A 2 1 -e s t r is z ó m ia az e g y ik le g g y a
k o r ib b mentális re tardáció val j á r ó e lté ré s . A r e t a rd á c ió
ig e n s ú ly o s f o k ú : a z IQ 2 5 és 5 0 k ö z ö t t van. A v e le s z ü
l e t e t t m a l f o r m a t ió k g y a k o r ia k és s ú ly o s a k . A b e te g e k
 Eplcanthus
Értelmi . red , lapos
fogyatékosság
arcprofil 21 , ES TRISZÓMIA: DOWN-SZINDRC
Nyakl b r meg-
Gyakoriság: 1/700 élveszületés
Tenyéren Kariotlpus:
majom- 21-es triszómia: 47,XX, +21
barázda
Transzlokáció: 46,XX,der(l4;2l)(qio-<v|o\
Mozaicizmus: 46,XX/47,XX, +21 ’

Szívfejl dési
rendellenesség
Vékonybél- Köldöksérv
stenosls
Leukaemlára
való hajlam
El boltosuló calvaría
Értlemi fogyatékosság
Izom-
hypotonia
Micrognathia

Az els és második lábujj közötti Alacsonyan ül fülek

hasadék
Rövid nyak
Egymásra
fekv ujjak

18-AS TRISZÓMIA: EDWARDS-SZINDRÓMA Szívfejl dési

Gyakoriság: 1/8000 élveszületés

Kariotlpus: Vesemalformatiók
18-as triszómia: 4 7 ,X X , + 1 8
Mozaicizmus: 4 6 ,X X /4 7 ,X X , +18
Korlátozott csípömozgások

Microphthalmia Microcephalia
és értelmi
Polydactilia fogyatékosság

Hasadt ajak Domború talp

és szájpad

Szfafejl dési
hiba

Köldök
sérv
13-A S TR ISZ Ó M IA : P ATAU-SZINDR ÓM A

Gyakoriság: 1/15 000 élveszületés

Kariotlpus:
13-as triszómia: 4 7 ,X X , +13 n.
Transzlokáció: 4 6 . X X . + 1 3,der(13;14)(q1 0 , - q i u ;

Mozaicizmus: 46.X X /47.X X , +13

Domború talp

M J , ábra
három leggyakoribb triszómia kapcsán észlelhet tünetek és az ezekhez tartozó leggyakoribb kariotlpuseltérések
 mintegy 40%-.nv! fejl d ési ren dellenessége v a n , e z a
k o ra i g y e rm e k k o r i ¡¡.ita lo z á s legf bb o k a . A m o r b id it á s
és m o r t a lit á s szempontjából a másik le g f o n t o s a b b t é n y e
z a súlyos fer t zése kre való fo g éko n yság, a m in e k o k a
- c s a k ú g y , m in t a t ö b b i k l i n i k a i je lle m z é — n e m t is z t á
z o tt. A k r o m o s z ó m a in s t a b ilit á s v a l a m ily e n m ó d o n n ö v e
li a leukaemia kialaku lásán ak ko ck áza t á t , k ü lö n ö s e n a z
a k u t m e g a k a ry o c y t á s t í p u s g y a k o r i.
A D o w n - s z in d r ó m á s b e t e g e k é le t k il á t á s a a f e r t z é s e k
e re d m é n y e s e b b k e z e lé s e k ö v e t k e z t é b e n je l e n t s e n j a v u l t
az u tó b b i id b e n . A je l e n le g i b e c s lé s e k s z e r in t v e le s z ü le
t e tt s z ívb e te g s é g h i á n y á b a n 3 0 é v k ö r ü l i é l e t t a r t a m v á r
h a tó . K e v é sb é k e d v e z k a s z í v f e jl d é s i r e n d e lle n e s s é g g e l
s z ü le te tte k k ilá t á s a i . A l e g t ö b b f e ln t t k o r ú b e t e g b e n a z
A lz h e im e r- k ó r h is z t o ló g i a i, m e t a b o li k u s és n e u r o k é m i a i
e lv á lto z á s a i j e l e n t k e z n e k ( 2 3 . f e je z e t) , és s o k a k b a n k i is
a la k u l a s ú ly o s f o k ú d e m e n t ia . E z t a z ö s s z e fü g g é s t in t e n
z ív e n k u t a t j á k a b b a n a r e m é n y b e n , h o g y s e g í t a z A lz h e i-
m e r-k ó r p a to g e n e z is é n e k f e ld e r í t é s é b e n .
Annak ellenére, hogy a Down-szindróma kariotípusa
évtizedek óta ismert, a betegség molekuláris alapja to
vábbra is rejtély. A humán genom program adataiból is
mert, hogy a 2 1 . kromoszóma 2 2 5 gént hordoz. A kuta
tások irányvonalát jelenleg a plusz kromoszóma génjei és
a Down-szindróma tünettana között fennálló kapcsolat
határozza meg.
22q11 d e lé c ió s s z indróm a
A 2 2 q l l k r o m o s z ó m a s z in d r ó m a t ö b b b e t e g s é g e t ö l e l
f e l, a m e ly e k n e k o k a a 2 2 - e s k r o m o s z ó m a h o s s z ú k a r j á n
lé v 1 1 -e s s á v in t e r s t it i a l is d e lé c ió ja . E d e lé c ió k l i n i k a i
je lle m z i a n a g y e r e k e t is é r i n t v e l e s z ü l e t e t t s z í v r e n d e l
le nesség, a s z á j p a d , a z a r c f e jl d é s i r e n d e lle n e s s é g e i, a
k é s le lte t e tt f e jl d é s , a T -s e jt e s im m u n v á l a s z k á r o s o d á s á
v a l já r ó th y m u s h y p o p la s ia é s a h y p o p a r a t h y r e o s is m i a t t i
h y p o c a ic a e m ia . K o r á b b a n e z e k e t a k l i n i k a i j e l l e m z k e t
k é t k ü lö n b e t e g s é g k é n t e m l e g e tt é k , ú g y m in t D iG e o rg e -
szindróma, i l l . v elo c a rdio fa c ialis szindróma. M a i is m e r e
t e in k a la p j á n m in d k e t t t a 2 2 q l l . 2 lo k u s z d e lé c ió ja
o k o z z a . F e lt e h e t , h o g y a d e lé c ió n a g y s á g á n a k é s h e ly é
n e k v a r i á c ió i f e le l s e k a k ü l ö n b ö z k l i n i k a i f o r m á k é r t .
A T -s e jte s im m u n d e f i c i e n t i a és h y p o c a ic a e m i a tü n e t e i
e se tén D iG eo rge-szin dró máról, e z z e l s z e m b e n je l e n t
sebb t o r z u l á s o k k a l és s z ív r e n d e lle n e s s é g e k k e l j á r ó e n y h e
immundeficientia esetén az ún. v elo c a rdio fa c ialis szin d
rómáról van szó. Az említett malformatiók mellett a be
tegek különösen psychosisokra, pl. schizophreniára haj
lamosak. A betegség molekuláris háttere nem világos, de
a régióban kódolt TBX1 transzkripciós faktor gén elvesz
tése bizonyos összefüggést mutatott a DiGeorge-szindró-
m a kialakulásával.
A betegség diagnózisa klinikai jellemz k alapján fel
vethet , meggy z igazolása azonban a kromoszomaré-
gió deléciójának fluoreszcens in situ hibridizációval
(FISH) történ kimutatásával lehetséges.
I Összefoglalás
Autoszomákat érint citogenetikai betegségek
• A Down-szindrómát a 21-es kromoszómán elhe
lyezked gének túlsúlya okozza. A Down-szindróma
leggyakrabban 21 -es triszómiával jár, ritkábban az
extra kromoszómaállomány a 21 -es kromoszómáról
egy másikra transzlokálódik, vagy mozaicizmus kap
csán alakul ki.
| A Down-szindrómás betegek súlyos mentális retar
dációban szenvednek, lapos profil, epicanthus red ,
szívfejl dési rendellenességek, leukaemiára való haj
lam és korai Alzheimer-kór jellemzi ket.
• A 22q ll.2 deléció arc-, szív-, thymus- és mellék-
pajzsmirigy-rendellenességekkel jár. A rendellenessé
geket két osztályba sorolhatjuk: (1) DiGeorge-szind-
r ó ma (thymushypoplasia, T-sejtes immunhiány,
hypocalcaemiával járó mellékpajzsmirigy-hypopla-
sia); (2 ) v elo c a r dio fa c ialis szin dróma (kiáramlási pá
lyát érint szívfejl dési rendellenesség, arcdysmor-
phia, fejl désbeli elmaradás).
N e m i k ro m o s z ó m á k a t é r in t c ito g e n e t i k a i
b e te gs é g e k
A nemi kromoszómákat érint számos abnormális ka-
riotípus változat összeegyeztethet az élettel, az eltérések
a 45,X-t l akár a 49,XXXXY-ig terjedhetnek. Egészséges
megjelenés férfiakról is kiderülhet, hogy két, s t három
Y-kromoszómájuk van. Autoszómák esetében a kariotí-
pus ilyen extrém eltéréseivel nem találkozunk. A nemi
kromoszómákat érint citogenetikai betegségek legin
kább két jelenségre, (1) az X-kromoszómák lyonizációjá-
ra és (2) az Y-kromoszóma által hordozott genetikai infor
máció csekély mennyiségére vezethet vissza. A lyonizáció
jelenségében központi helyen áll a Barr-test vagy nemi
kromatin, amely a n i szomatikus sejtek magjában a mag
membránhoz kapcsolódó kromatincsomócska. 1962-ben
Mary Lyon vetette fel, hogy a Barr-test n em más, mint az
egyik , g en etik ailag in aktív X- k ro m o sz ó ma. A korai mag
zati életben, körülbelül 16 nappal a fogamzás után vagy
az apai, vagy az anyai X-kromoszóma véletlenszer en
inaktiválódik a fejl d embrió primitív sejtjeiben. Az in
aktiválódást követ en az X-kromoszóma genetikailag
semlegesítve marad ezeknek a sejteknek az összes utód
sejtjében. Az egy aktív X kivételével tehát valamennyi X-
kromoszóma inaktiválódik, így a 48,XXXX kariotípusú
n sejtjeiben az egy aktív X-kromoszóma mellett három
Barr-testecske van. A lyonizáció jelensége azt is megma
gyarázza, hogy normális esetben n kben a (férfiakéhoz vi
szonyítva) dupla adag X-kromoszóma miért nem vezet to
vábbi fenotípusos eltérésekhez. A Lyon-hipotézis szerint
normális n kben tulajdonképpen mozaicizmus áll fenn,
mivel két sejtpopulációjuk van —az egyik egy anyai aktív
X-szel, a másik pedig egy apai aktív X-szel rendelkezik.
f . fe j e z e t • Genetikai és gyermekkori betegségek
A Lyon-hipotézis, habár lényegében helyes, némiképp
módosult, mint azt a Turner-szindróma kapcsán látni
fogjuk.
Az extra Y-kromoszómákat a szervezet könnyen tole
rálja, mert úgy t nik, hogy a jelenleg ismert összes itt kó
dolt információ a férfi nemi fejl déshez köt dik. Meg
kell jegyezni, hogy bármennyi legyen is az X-kromoszó-
mák száma, az Y jelenléte mindig férfi fenotípust eredmé
nyez. A férfi nemi differenciálódás génjei az Y-kromoszó-
ma rövid karján helyezkednek el.
A következ kben a nemi kromoszómák aberrációi kö
zül két betegséget, a Klinefelter-szindrómát és a Turner-
szindrómát ismertetjük röviden.
Klinefelter-szindróm a
A Klinefelter-szindrómát legegyszer bben olyan fé r fi
hypogonadismusként definiálhatjuk, am ely legalá bb k é t
X-krom oszóma és egy vagy t ö bb Y-krom oszóma jelen lé
te esetén alakul ki. A legtöbb beteg 47,XXY kariotípu-
sú. Ez a kariotípus a nemi kromoszómák meiosis alatti
nondiszjunkciójának eredménye. Az extra X-kromoszó
ma apai vagy anyai eredet lehet. Az anya el rehaladott
kora vagy bármelyik szül anamnézisében szerepl su
gárártalom hozzájárulhat a betegséget okozó meioticus
hibához. A betegek kb. 15%-ában mozaicizmus ész
lelhet : 46,XY/47,XXY; 47,XXY/48,XXXY, ill. ezek to
vábbi variációi. Normális 46,XY sejtvonal jelenléte
a mozaikokban általában enyhébb klinikai tünetekkel
társul.
A Klinefelter-szindrómának sokféle klinikai megnyil
vánulása lehet. El fordulhat, hogy csak a hypogonadis-
mus utal a betegségre, de a legtöbb betegnek jellegzetes a
testalkata: a hosszú láb (a talp és a szem érem csont kö z ö t
ti rész megnyúlása) magas, megnyúlt küls t kölcsönöz.
Jellemz az eunuchoid megjelenés. Cs ökk en t az arc-, a
test- és fansz rzet, de gya ko ri a gyn aecomastia. A herék
igen kis méret ek, átmér jük néha alig 2 cm. A h erék
atrophiáján kívül a szérum tesztoszteronszintje alacso
nyabb a normálisnál, a vizeletben lev gonadotropin
szintje pedig magas.
A Klinefelter-szindróma a bypogonadism u s leggya ko
ribb ok a. A betegek csak ritkán termékenyít képesek;
k feltehet en olyan mozaikok, akiknél nagyobb arány
ban van jelen 46,XY karitípusú sejt. A sterilitás oka a
gátolt spermatogenesis, vagy a teljes azoospermia. Szö
vettanilag a heretubulusok hyalinisatiója észlelhet , ami
a szövettani metszeteken világos fest dés maradvány
struktúraként jelenik meg. Ezzel ellentétben a Leydig-
sejtek felt n ek, ami lehet tényleges hyperplasia, vagy a
tubulusveszteség következtében kialakuló relatív szapo
rulat. A Klinefelter-szindrómához társulhat mentális re-
i^H áció, azonban az intellektuális fogyatékosság általá
ban enyhe, sokszor ki sem mutatható. Az intelligencia
csökkenése arányban áll az extra X-kromoszómák szá
mával. A Klinefelter-szindrómás betegekben számos más
b e te g s é g , k ö z t ü k eml tumor (20-s/or g y a k o rib h
e g é szsé g es f é r f i a k b a n ) , e x t r a g o n a d a lis csíraseites ti
a u t o im m u n b e te g s é g (szisztémás lu p u s erythem a to
g y a k r a b b a n f o r d u l el .
Turn e r-sz indróm a
A T u r n e r - s z in d r ó m á t n i f e n o t í p u s m e lle tt fellép pri
mer h y p o g o n a d is m u s j e lle m z i , a m e ly n e k h á tté rb e n azX-
k r o m o s z ó m a r ö v i d k a r j á n a k ré sz le g e s v a g y teljes mono-
s z ó m i á ja á ll . A z e s e te k k b . 5 7 % - á b a n a te lje s X-kromo-
s z ó m a h i á n y z ik , e n n e k k ö v e tk e z m é n y e a 4 5 ,X kariotípus.
E z e k a b e t e g e k é r in t e t t e k a le g s ú ly o s a b b a n , és a szindró
m a f e n n á l lt á t g y a k r a n m á r a s z ü le t é s k o r v a g y a korai
g y e r m e k k o r b a n m e g le h e t á ll a p í t a n i . A 4 5 ,X kariotípusú
T u r n e r - s z in d r ó m á h o z s z á m o s k l i n i k a i je lle m z társul: je
le n t s n ö v e k e d é s i z a v a r , a m e ly n e k k ö v e tk e z m é n y e a szo
k a t l a n u l a la c s o n y t e r m e t (a h á rm a s p e r c e n t il é rté k alatt);
c s e c s e m k o rb a n a n y a k s z ir t b r é n e k m e gduzz a d á s a a ki
t á g u l t n y i r o k u t a k k ö v e t k e z t é b e n , a m e ly n a g yo b b gyer
m e k e k b e n n y a k i r e d k é n t j e l e n ik m e g ; a la c so n y hátsó
h a jv o n a l ; k i f e l é n é z a l k a r ( v a lg u s á llá s ) ; p a jzssz e r mell
k a s ; e g y m á s t ó l t á v o l á ll ó e m l b im b ó k ; g ó t ik u s szájpad; a
v é g t a g o k n y ir o k o e d e m á j a ; s z á m o s f e jl d é s i rendellenes
s é g , t ö b b e k k ö z ö t t p a t k ó v e s e , k é th e g y a orta b ille n ty ,
c o a r c t a t io a o r t a e (7-14. áb ra). A c a rd io v a s c u la ris rendel
le n e s s é g e k a g y e r m e k k o r b a n b e k ö v e t k e z h a lá l leggya
k o r i b b o k a i . S e r d ü l k o r b a n a z é r in t e t t lá n y o k b a n a má
s o d la g o s n e m i je lle g n e m f e j l d i k k i , a g e n it a lia infantilis,
a z e m l f e jl d é s e m in im á lis , a f a n s z r z e t r it k a . Legtöbb
jü k n é l p r i m e r a m e n o r r h o e a á ll f e n n , m o r fo ló g ia i vizsga
l a t s o r á n a p e t e f é s z k e k c s ö k e v é n y e s e k , h e g e s e k , tüsz ket
n e m t a r t a lm a z n a k . A z é r t e lm i s z in t n o rm á lis , e nyhe zavar
a n e m v e r b á lis , v i z u á lis - t é r b e li in f o r m á c ió k feldolgozásá
b a n é s z le lh e t . É rd e k e s m ó d o n a b e te g e k 2 5 - 3 0 %-ában
a u t o im m u n h y p o th y r e o s is é s z le lh e t , k ü lö n ö s e n X p
k r o m o s z ó m a je le n lé t e e s e té n (lá s d le n t) . F e ln tte k b e n az
alacson y term et és a p rim er am en o rrh o ea együttes el for
dulása ele v e Turner-szindrómára utal. A d ia g n ó z is kario-
t ip iz á l á s s a l ig a z o lh a t ó .
A T u r n e r - s z in d r ó m á s b eteg ek 4 3 % -á b a n mozaicizmus
( a z e g y ik s e jt v o n a l 4 5 , X ) , vagy a z egyik X-kromoszóma
s z e r k e z e ti a b n o r m it á s a ig a z o lh a tó . A leggyakoribb a rö
v id k a r d e lé c ió ja , a m in e k k ö v e tk e z m é n y e a hosszú kar
iz o k r o m o s z ó m á já n a k k i a la k u l á s a , 4 6 , X , i( X ) ( q lO ) . A tá r
s u lt s t r u k t u r á lis a b n o r m it á s o k ö s s z h a tá s a a z X -k ro m o -
s z ó m a ré s z le g e s m o n o s z ó m iá já v a l e g y e n é rté k . D ele cio
és m o z a ic iz m u s e g y ü tt e s e l f o r d u lá s á r ó l is besz ám oltam
A T u r n e r - s z in d r ó m á h o z t á r s u ló k a rio típ u s h e te ro g e n ita
fe lis m e ré s e a z é r t fo n t o s , m e r t e n n e k h a tá s á ra a la kuln a
k i a f e n o t í p u s k ü lö n b ö z v á lt o z a t a i. A z X -m o n o s z o m ia
b e t e g e k k e l e lle n t é tb e n a m o zaiko s vagy deléciós varia
majdnem teljesen normális kü ls t eredményez, és a beteg
els sorban a prim er am en o rrho ea miatt fordul orvoshoz^
A T u r n e r - s z in d r ó m á v a l ö s s z e fü g g é s b e n is m é t uta
n u n k k e l l a L y o n - h ip o t é z is r e . H a c s a k e g y a k t í v X -k ro
moszómn lenti
(mint azt a Lyon ;
. • a normális n
••i- feltételezi), akkor azokban a
b e t e g e k b e n , a k i k r é s z le g e s e n vagy teljesen elvesztették
egy X - k r o m o s z ó m á j u k a t , nem fejl dnének ki a Turner-
szindróma tünetei. E z a z ellentmondás és egyéb megfi
gyelések a Lyon-hipotézis módosításához vezettek. Ma
már ismert, hogy bár a z embryogenesis folyamán mind
egyik sejtben egy X-kromoszóma inaktiválódik, a csíra
sejtekben a z els meioticus osztódás során egyes régiók
szelektíven reaktiválódnak. Ügy t nik továbbá, hogy az
X-kromoszóma egyes génjei normális esetben aktívak
maradnak mindkét X-kromoszómán a n k számos szo
matikus sejtjében. Egyes X-hez kötött géneknek tehát
két példánya szükséges a normális gametogenesishez és
a n i fejl déshez. Néhány ilyen gént csak nemrég sike
rült azonosítani. Az egyik homeobox gén például, ame
lyet az alacsony termet homeoboxának (short-stature
homeobox, S HO X) neveztek el, aktív marad az X-kro
moszóma mindkét kópiáján. A gén az Xp22.33 loku-
szon helyezkedik el, valószín leg a hossznövekedés
kontrolljában vesz részt. A S HO X homológjait kimutat
ták az Y-kromoszómán is, ami magyarázatot ad a fér
fiak normális fejl désére egyetlen X-kromoszóma jelen
létében.
A Turner-szindróma klinikai megjelenése és a gyakoribb kariotlpuseltérések
kifejl déséhez
I Összefoglalás
Nemi kromoszómákat érint citogenetikai b e te g s é g e k
• N kben az egyik (apai vagy anyai) X-kromoszóma
a fejl dés során random módon inaktiválódik (Lyon-
hipotézis), így ebb l a szempontból természetes mo
zaicizmus alakul ki (két sejtpopuláció képz dik).
• A Klinefelter-szindrómára két X-kromoszóma je
lenléte jellemz egy Y-kromoszóma társaságában,
ami a nemi kromoszómák nondiszjunkciója követ
keztében jön létre. A betegségre hereatrophia, sterili
tás, csökkent sz rnövekedés, gynaecomastia és eunu
choid megjelenés jellemz . A szindróma a férfi steri
litás egyik leggyakoribb oka.
• A Turner-szindróma az X-kromoszóma rövid kar
ján elhelyezked gének részleges vagy teljes mono-
szómiája következtében alakul ki. Turner-szindrómá-
ban leggyakrabban az egyik X-kromoszóma teljes hi
ánya (45,X) észlelhet , de mozaicizmus és az X-kro-
moszóma rövid karjának deléciói is el fordulnak.
Klinikailag alacsony növés, nyaki red , cubitus val-
gus, szív- és érrendszeri malformatiók, amenorrhoea,
a másodlagos nemi jellegek hiánya és csökevényes
ovariumok észlelhet k.
TURNER-SZINDRÓMA
Gyakoriság: 1/3000 újszülött leány
Kariotípus:
Klasszikus: 45,X
X-kromoszóma-
hiba: 46,X ,i(X q)
4 6 ,X X q -
4 6 ,X X p -
4 6 ,X , r(X)
Mozaicizmus: 45 .X /46 .X X
 7 . fejeze t • Genetikai és gyermekkori betegségek

ATÍPUSOS ÖRO KLODESÜ MONOGÉNES A fragilis X-szindrómát mentali' t írdáció c; rtruu

BETEGSÉGEK____________ ______________ ____ —
A monogénes betegségek három csoportja nem követi
a mendeli örökl désmenetet:
• Trinukleotid repeat mutációk okozta betegségek.
• Mitochondrialis génmutációk okozta betegségek.
• Genomikus imprintinghez társuló betegségek.
Trinukleotid re p e a t mutációk: fragilis X -sz indróm a
A fragilis X-szindróma azon betegségek prototípusa,
amelyekben a mutációt hosszú trinukleotid szekvenciák
ismétl dése (triplet repeat) jelenti. Trinukleotid repeat
mutációk okozzák például a Huntington-betegséget és a
myotonia dystrophicát. Jelenleg több mint egy tucat neu-
rodegenerativ betegség eredetét kötik a trinukleotid re
peat kóros megjelenéséhez. A hibás génm ködést mind
egyik betegségben három nu k leotid b ól álló sp ec ifik u s
szakasz felszaporodása (amplifikációja) váltja ki. A tri
nukleotid repeat mutációk atípusos örökl désmenetér l
kés bb szólunk.
lenes X-kromoszóma jellemzi. Fz .1 /indróma fRvh».
familiáris eredet mentális retardáció !;-ugy.ilconht> <*.
Citogenetikai szinten az X-k ro n to sz ó ma bosszú kar]¿,¡.,1
fe s t d é it hiá nya vagy b e b ú z ó dása látható, ami bizonyos
sejttenyésztési körülmények között indukálható. Az érin
tett férfiakban közepest l súlyosig terjed mentális retar
dáció észlelhet . A kórképre jellemz testi elváltozások
a hosszú arc nagy állkapoccsal, a nagy, elálló fülek és a
megnagyobbodott herék (macroorchidismus). Ezek a
rendellenességek, noha a fragilis X-szindróma jellemz i,
nem mindig észlelhet k, illetve lehetnek nagyon enyhék
is. Az egyetlen felt n testi eltérés, amely a pubertás után
a fragilis X-szindrómás férfiak 90%-ában jelen van, a
macroorchidismus.
A fragilis X-szindróma az Xq27.3 lokuszon elhelyez
ked FMR1 gén mutációjának következménye. Mintáz
összes X-kromoszómához kötött recesszív örökl dés
betegség, ez is a férfiakat érinti, ugyanakkor más X-kro-
moszómához kötött recesszív örökl dés betegségekkel
ellentétben a fragilis X mutációt hordozó férfiak kb.
2 0 %-a klinikai és citogenetikai vizsgálattal normális.
Ezek a hordozó férfiak fenotípusosan normális lányai
kon keresztül átadhatják a betegséget fiúunokáiknak.

HORDOZÓ FÉRFI N O R M Á L IS N

N k 50%-a érintett,
Fenotípus ----------------------------------------------- Érintett gyakran enyhén Normális Normális
7-15. ébra __________
Jellegezetes családfa fragilis X-szindrómában. Az els generációban a fiúk egészségesek, a n k hordozók. Az oogenesis során a hordozó n ben a premuta-
ció teljesen kifejl dik, ennélfogva a következ generációban a mutáns X-kromoszómát örökl férfiak mind betegek lesznek. A mutáns X-kromoszómát ri*-'
n k 50%-a érintett, de a betegség gyakran enyhébb lefolyású (dr. Nancy Schneider, Department of Pathoiogy, University of Texas Southwestem Medica
School. Dallas, Texas szívességéb l, eredeti vázlat alapján)
 7 . fe je z e t • Genetikai és gyermekkori betegségek

'romoter UTR Intron Exon UTR

5 '-
A
Expanziók

Szekvencia C C C C G C C C C G C G CGG GAA CAG CTG

12 mer triplet triplet triplet triplet
Betegség Myoclonusos Fragilis X- Friedreich Huntington- Myotonia
epilepszia szindróma ataxia betegség dystrophica

7-16. ábra _________________________________________________________________

Az ismétl d szekvenciák lokalizációja és az érintett bázissorrend az egyes nukleotidrepeat mutációk által okozott betegségekben. UTR: nem átíródó (untrans
lated) régió

A h o rd o z ó n k 5 0 % - á b a n m e n t á l is r e t a r d á c ió m u t a t • M í g a z is m é t l d t r i n u k l e o t id o k e x p a n z ió ja a f r a g ilis
k o z ik . E z e k e t a s z o k a t l a n je le n s é g e k e t a m u t á c ió d i X - s z in d r ó m á b a n a z o o g e n e s is s o r á n t ö r t é n i k , a d d ig
n a m ik u s t e rm é s z e t é v e l m a g y a r á z z á k ( 7 - 1 5 . á b r a). A z m á s b e te g s é g e k b e n , m in t p l. a H u n tin g to n -b e t e g s é g -
egészséges p o p u l á c ió b a n a C G G - is m é t l d é s e k s z á m a a z b e n , a p r e m u t á c ió k a s p e rm a to g e n e s is s o r á n a l a k u ln a k
FMR1 g é n b e n a la c s o n y ( á t la g o s a n 2 9 ) , e z e k b e n a b e á t t e lje s m u t á c ió k k á .
te g e k b e n p e d ig 2 3 0 - 4 0 0 0 . A z ú n . t e lj e s m u t á c ió k v a l ó • A z e x p a n z ió é r in t h e t i a g é n b á r m e ly ré s z é t, v a g y is a z
sz ín le g e g y k ö z t e s f á z is o n , ú n . p r e m u t á c i ó n k e r e s z t ü l á t n e m í r ó d ó r é g ió k a t , a z e x o n o k a t és a z in t r o n o k a t .
k e le tk e z n e k , a m e ly e t 5 2 - 2 3 0 C G G - t r ip l e t is m é tl d é s e E g y e s e s e t e k b e n , p l. a f r a g il is X - s z in d r ó m á b a n a f e h é r
je lle m e z . A h o r d o z ó f é r f i a k n a k és n k n e k p r e m u t á c ió i k je s z in té z is m e g s z n é s e a k ö v e tk e z m é n y , m í g m á s ese
a la k u ln a k k i . A z o o g e n e s is s o r á n (d e a s p e rm a to g e n e s is t e k b e n , a m e ly e k j e lle m z p é ld á ja a H u n t in g t o n - b e t e g -
so rá n n e m ) a C G G - is m é t l d é s e k t o v á b b i a m p l i f i k á c i ó - sé g , e g y k ó r o s g é n t e r m é k a k a d á ly o z z a a n o r m á lis f e
já v a l a p r e m u t á c ió k á t a l a k u l h a t n a k k o m p l e t t m u t á h é r je m k ö d é s t ( 2 3 . fe je z e t) .
c ió k k á , a m e ly e k e t a h o r d o z ó n t o v á b b a d m in d a f i a i
n a k , m in d p e d ig a l á n y a in a k . E z e k a m e g f ig y e lé s e k
m e g m a g y a rá z z á k a z t, h o g y e gye s h o rd o z ó f é r fia k m ié rt
n e m b e t e g e d n e k m e g ( p r e m u t á c ió i k v a n n a k ) , e g y e s h o r
d o z ó n k p e d ig m i é r t ig e n ( k o m p l e t t m u t á c ió k a t ö r ö
k ö ln e k ) .
A fr a g ilis X - s z in d r ó m a m o l e k u l á r is a l a p j a ir a m o s t a n á
b a n d e r ü lt fé n y . A C G G - is m é t l d é s e k a z FMR1 g é n n e m
á tíró d ó r é g ió j á n a k 5 ’ v é g é n h e ly e z k e d n e k e l (7-16. áb ra).
A b e te g e k b e n a k i t e r j e d t C G G - is m é t l d é s e k h ip e r m e t il á l-
t a k . A m e t il á c ió e z u t á n f e lf e l é t e r j e d a p r o m o t e r r é g ió
ba , a m in e k k ö v e t k e z m é n y e a z FMR1 g é n t r a n s z k r ip c ió s
cse ndesítése . A z FMR1 g é n t e rm é k e , a z F M R f e h é r je
( F M R P ) a l e g tö b b n o r m á l is s z ö v e tb e n k if e j e z d i k , d e a FMRP
le g n a g y o b b á t í r ó d á s i s z in t e t a z a g y b a n és a h e r é k b e n t a
lá lt á k (7-17. áb ra). A le g ú j a b b a d a t o k a r r a u t a ln a k , h o g y FMRP-mRNP
az F M R P o ly a n R N S - k ö t f e h é r je , a m e ly a f e h é r je á t í r ó - komplex
d á st s z a b á ly o z z a . í g y t e h á t e lk é p z e lh e t , h o g y a f r a g ilis
X -s z in d ró m á b a n a z F M R P v e s z te s é g e k ó r o s a n s z a b á ly o z
Ribosomák
za n é h á n y , a n o r m á lis id e g fu n k c ió k b a n r é s z t v e v k r i t i
ku s c é lfe h é rje t e rm e lé s é t. AXON
Axonfehérjék
V é g ü l c é ls z e r f e ls o r o ln i n é h á n y á lt a l á n o s m e g á lla p í
tá s t, a m e ly e k a z e g y é b t r in u k le o t id - is m é t l d é s e s b e te g s é
g e kre v o n a t k o z ó a n is é rv é n y e s e k . 7-17. ábra
A familiáris mentális retardációs protein (FMRP) m ködésének vázlata ideg
• A g é n f u n k c i ó it m in d e n e s e tb e n a z is m é t l d s z e k v e n sejtekben. (Hin, P., Warren, S. T.: New insights into fragile X syndrome:
c iá k f e ls z a p o ro d á s a v á l t o z t a t j a m e g , d e a p r e m u t á c ió from molecules to neurobehavior. Trends Biochem. Sci., 28: 152, 2003.
és m u t á c ió k ö z ö t t i á tm e n e t b e te g s é g e n k é n t v á lto z ó . alapján, módosítva)
7 . f e j e z e t • Genetikai é s gyermekkori betegségek

A petesejtek cytoplasmája ugyani' igesen tartalma*

zefoglalás
Fragilis X-szindróma
| A trinukleotid ismétl dések felszaporodása funk
cióvesztéssel (fragilis X-szindróma) vagy funkciónye
réssel (Huntington-betegség) járhat. A mutációk
többsége neurodegenerativ betegségeket okoz.
| A fragilis X-szindróma az FMR1 gén funkciócsök
kenésének következménye, mentális retardációval,
herenagyobbodással (macroorchidia) és az arc fejl
désének zavarával jár.
• A normális FMR1 gén körülbelül 29 ismétl dó'
CGG trinukleotidot tartalmaz. Hordozókban (férfiak
ban és n kben egyaránt) ugyanitt kb. 52-200 triple-
tet lehet kimutatni, ami az oogenesis kapcsán tovább
szaporodva eléri a 4000 ismétl dést (teljes mutáció).
A komplett mutáció az érintett n gyermekében fra
gilis X-szindróma kialakulásához vezet.
M itochondria lis gé nm utá ciók okozta be tegsége k
A mitochondrialis DNS több, az oxidatív foszforilá-
cióban részt vev enzimet kódoló gént is tartalmaz. A mi
tochondrialis DNS örökl dése abban különbözik a nuk
leáris DNS-ét l, hogy kizárólag az an yával k ap c so la t o s.
mitochondriumokat, míg a spermii ’. r . é a lig , vagy eg
általán nem. Ennek eredményeképpen a z ig ó ta mim.
chondrialis DNS-állományát t e lje s •gészében a petesejt
adja. Egy anya tehát valamennyi u tó d j á n a k - fiú kn a k és
lányoknak egyaránt - t o v á b b ö r ö k í t i a m ito chondria lis
géneket.
A mitochondrialis gének mutációi ritkák. Ennek a cs -
portnak a prototípusa a Leber-féle örökl d opticus ne-
uropathia. Ez a neurodegenerativ betegség a centrális lá
tás progresszív kétoldali elvesztésében nyilvánul meg,
ami id vel vaksághoz vezet.
G enom ikus im printig: Prade r—W illi- és Angelman-
szindróm a
Az ember minden egyes génb l két kópiát (anyai és
apai) örököl. Régebben azt tartották, hogy nincs különb
ség az apától, illetve az anyától származó normális ho
mológ gének között. Ez a legtöbb génre valóban igaz. Az
utóbbi id ben azonban több génr l kiderült, hogy m kö
désbeli különbségek vannak az apai és az anyai homoló
gok között. Ezek a különbségek egy epigenetikai folya
matból, a gen o mik u s imprin tin gb l erednek, aminek
során egyes gének másképpen „inaktiválódnak” az apai
és az anyai gametogenesis során. így az anyai imprinting
az anyai alléi transzkripciós csendesítését jelenti, míg az

ANYAI APAI
(M) (P)

Imprintált Prader-Willi- Aktív Prader-Willi-

gének gének
Aktív Angelman- Imprintált Angelman-
gén gén

Deléció az anyai Deléció az apai

kromoszómán kromoszómán
<M) (P) (M) (P)

Aktív Prader-Willi- Imprintált Prader-Willi-

gének gének J Deléció helye
Imprintált Prader-Willi- Aktív Angelman- 1
gén gén

A N G E L M A N -S Z IN D R Ó M A P R A D E R -W ILLI-SZIN D R Ó M A
7-18. ábra
Az Angelman- és P ra d e r-W illi-sz indróm á k g e n e tik a i h á tte r e

apai imprintr. n a llé i in a k t iv á l á s á t . A z imprinting
a p e tese jtb e n, i .p c rm iu m b a n m e g y v é g b e , majd
stabilan á t a d ó d * * z ig t á b l s z á rm a z ó összes s z o m a t i
kus se jtn e k .
A g e n o m ik u s im p r in t in g je le n s é g é t le g jo b b a n k é t r i t k a
g e n e tik a i be tegsé g, a P r a d e r - W i ll i- és a z A n g e lm a n -s z in d -
róm a k a p c s á n le h e t s z e m lé lt e tn i.
A Prader-Willi-szindrómát mentális retardáció, ala
csony termet, hypotonia, elhízás, kis kéz és láb, valamint
hypogonadismus jellemzi. Az esetek 50-60%-ában a 15-ös
kromoszóma hosszú karján a ql 2 sáv interstitialis delé-
ciója (del(15)(qll;ql3)] mutatható ki. Kimutatható cito
genetikai abnormitás hiányában a FISH-analízis kisebb
deléciókat tárhat fel a kérdéses régióban. Szembeötl ,
hogy a deléció minden esetben az apai e red e t 15-ös k r o
moszómát érinti. A Prader-Willi-szindrómávai ellentét
ben, a fenotípusosan eltér Angelman-szindrómával szü
letett betegekben a deléció ugyanezen a helyen, de anyai
eredet kromoszómán mutatható ki. Az Angelman-
szindrómás betegek is mentálisan retardáltak, de további
tüneteik is vannak, így ataxiás járás, görcsrohamok és in
dokolatlan nevetés. A nevetés és az ataxia miatt ezt a
szindrómát „happy p u pp e t ” szindrómának is nevezik. Az
említett szindrómák közti különbség világosan utal a
„szül i eredet” hatására a génm ködésben. Ha a 15-ös
kromoszómán elhelyezked összes apai és anyai gén egy
formán fejez dne ki, akkor a deléció kapcsán kialakuló
klinikai tüneteknek is egyformáknak kellene lenniük,
függetlenül attól, hogy a deléciót hordozó kromoszóma
melyik szül t l ered.
A két szindróma molekuláris alapja az imprinting is
meretében válnak érthet vé {7-18. áb ra). Feltételezik,
hogy az anyai 15ql2 lokuszban elhelyezked géncsoport
imprinting által csendesített, és ezért a m köd allélokat
csak az apai kromoszóma szolgáltatja. Ha ezek deléció
következtében elvesznek (az apai kromoszómában), ak
kor a betegben Prader-Willi-szindróma fejl dik ki. Ezzel
párhuzamosan egy másik gén az apai 15-ös kromoszóma
ugyanezen régiójában áll imprinting alatt. Ennek a gén
nek tehát csak az anyai eredet allélja lesz normálisan
aktív. Ennek az anyai eredet génnek a deléciója okozza
az Angelman-szindrómát. Prader-Willi-szindrómás bete-
A GYERMEKKOR BETEGSÉGEI
Acsecsem - és gyermekkori betegségek egy része gene
tikai eredet , a nem genetikai eredet ek vagy csak gyer
mekkorban fordulnak el , vagy ebben az életkorban spe
ciális formát öltenek. Mindezeket összefoglalóan a gyer
mekkor betegségeinek hívjuk.
A csecsem k és a gyermekek fejl désük különböz fá
zisaiban más és más betegségeknek vannak kitéve (7-8.
táblázat). Mortalitás szempontjából természetesen a cse
7. f e j e z e t • Genetikai és gyermekkori betegségeit
geken végzett molekuláris vizsgálatok kimutatták, hogy
ha a két 15-ös kromoszóma citogenetikai vizsgálattal
normális megjelenés , akkor azok mindegyike anyai ere
det . Ha egy kromoszómapár mindkét homológja ugyan
attól a szül t l származik, uniparentális diszómia áll
fenn. A végeredmény mindegyik esetben az, hogy a beteg
nek nincs m köd képes géncsoportja (nem imprintált) az
apai 15-ös kromoszómán. Az Angelman-szindróma az el
mondottak értelmében szintén létrejöhet a 15-ös kromo
szóma uniparentális diszómiájából.
Az Angelman-szindróma génjér l (amely az apai kro
moszómán imprintált) ma már tudjuk, hogy egy olyan li-
gázt kódol, amelynek az ubikvitin-proteosoma proteoliti-
kus útban van szerepe (1. fejezet). Ez a gén, amelynek a
kissé nehézkes UBE3A nevet adták, normálisan az anyai
alléiról fejez dik ki bizonyos agyi régiókban. Angelman-
szindrómában az UBE3A nem expresszálódik az agy
ban - innen ered az idegm ködési zavar. A Prader-Willi-
szindrómát - az Angelman-szindrómával ellentétben -
valószín leg több gén vesztése okozza, amelyek a 15qll
és a ql3 között helyezkednek el. Ezen régió feltérképezé
se még folyamatban van.
| Ö ssz e f o g lalás
Genomikus imprinting
• Az anyai vagy apai eredet génkópia szelektív csen-
desítésének jelenségét imprintingnek nevezik; a fo
lyamat a gametogenesis idején megy végbe. Ilyen gé
nekb l csak egy m köd kópia van a genomban,
melynek elvesztése (pl. deléció kapcsán) betegséghez
vezet.
• A Prader-Willi-szindróma az apai 15-ös kromoszó
ma ql 2 -es lokuszának deléciója kapcsán jön létre,
aminek következménye értelmi fogyatékosság, ala
csonynövés, hypotonia, elhízás és hypogonadismus.
£ Angelman-szindróma esetén az anyai 15-ös kromo
szóma ql2-es lokusza vész el. A szindrómát az értel
mi fogyatékosság mellett ataxia, epilepsziás rohamok
és kóros nevetés jellemzi.
csem kor (vagyis az els életév) jelenti a legnagyobb koc
kázatot. Ezen belül is minden kétséget kizáróan a neona-
talis szakasz (a születés utáni els 4 hét) a legveszélye
sebb.
Az els életévet követ en a csecsem k életkilátásai je
lent sen javulnak. Jellemz , hogy 1 és 15 éves kor között
a vezet halálok már a balesetb l ered sérülések. A 7-8.
táblázatban felsorolt betegségek közül nem mindegyiket
 ism e rte tjü k ebben a fejezetben, csupán a le g g y a k o rib b a V E L E SZÜLE TE TT R E N D E LL E N E . K
k a t. A d a g an a tos betegségek alapjait máshol t á rg y a lju k ,
azonb a n n éhány gyermekkori d a g a n a to t e bb e n a fe je z e t A v e le s z ü le t e tt re n d e lle n e s s é g e k tf ivire már a vn L
ben Íru n k le, hogy jobban kiemeljük a k ü lö n b s é g e k e t a t é s k o r m e g n y ilv á n u ló anatómiai ó k, bár például
gy e rm e k- és a feln ttkori neoplasiák k ö z ö tt. s z ív f e jl d é s i h ib á k és a vese-rendcilcncsségek egy rés»
c s a k é v e k k e l k é s b b okoz tüneteket. A veleszületett fc0«.
genitalis) s z ó n e m s z ü k s é g s z e r e n genetikai eredet fejl ,
d é si h ib á t j e lö l, d e a z t n e m is z á r ja ki. Becslések szerint az
7-8. táblázat. A gyermekkori halálozás leggyakoribb okai
ú js z ü lö t t e k 3 % - á b a n f o r d u l e l olyan anomália, amelyet
az USA-ban életkor szerinti bontásban (2000. évi statisztikai
s z ü le té s i h ib a k é n t f o g h a t u n k fel, ezeknek kozmetikai
adatok alapján)
v a g y fu n k c io n á lis je le n t s é g e lehet. Mint az a 7-8. táblá
Halálhoz vezet ok* Gyakoriság ** za tbó l is k io lv a s h a t ó , a congenitalis anomáliák a csecse
Egyéves kor a la tt összes halálozás 727,4 m h a la n d ó s á g és a g y e r m e k k o r i betegségek, rokkantság
Veleszületett rendellenességek, deformációk és k o r a i h a lá lo z á s je l e n t s o k a i .
és kromoszóma-rendellenességek A v e le s z ü le t e tt re n d e lle n e s s é g e k e tio ló g iá já n a k és pa-
Koraszülöttség és a kis születési súly miatti to g e n e z is é n e k t á rg y a lá s a e l t t f o n t o s , h o g y m eghatároz
betegségek z u k a m o r fo g e n e t ik a i h ib á k le ír á s á n á l h a s z n á lt szaksza
Hirtelen csecsem halál (SIDS) v a k je le n té s é t.
Újszülöttet érint anyai terhességi komplikációk
Újszülöttet érint placenta-, köldökzsinór- • A malfo r ma t iók a z a n a t ó m i a i f e jl d é s e ls dle g e s hibái.
és burokrendellenességek M á s s z ó v a l a n ormálistó l e l t é r fejl d ési folyamatot
Újszülöttkori respirációs distressz szindróma je l e n te n e k . A m a l f o r m a t i ó k r e n d s z e r in t m u ltifa k to riá -
Balesetek (véletlen sérülések) lis o k o k r a v e z e th e t k v is s z a , és n e m e g y e tle n gén vagy
Újszülött bakteriális sepsise k r o m o s z ó m a h ib á j á n a k k ö v e t k e z m é n y e i. Számos típu
Méhen belüli hypoxia és születési asphyxia s u k is m e r t . A v e le s z ü le t e t t s z ív b e te g s é g e k b e n például
Keringési rendszer betegségei c s a k e g y s z e rv r e n d s z e r é r in t e t t , m í g m á s esetekben
Összes egyéb ok tö b b s z e rv e t és s z ö v e t e t is é r in tv e t ö b b m a lfo rm a tio
e g y ü tt e s e n v a n je le n (7-19. áb ra).
1-4 éves kor: összes halálozás 32,6 • A disruptiók e g y a m ú g y n o r m á lis f e jl d é s t m uta tó
Balesetek és káros környezeti hatások s z e rv n e k v a g y t e s t t á jé k n a k a m á s o d la g o s k á rosodásá
Veleszületett rendellenességek, deformációk b ó l e r e d n e k , t e h á t a m a l f o r m a t ió v a l e lle n té tb e n dis-
és kromoszóma-rendellenességek r u p t io e s e té n a m orfo g en ezis zavara kü ls eredet .
Malígnus daganatok K la s s z ik u s p é ld a a z a m n io n b u r o k r u p t u r á j á t követ en
Er szakos halál és szül i mulasztás k i a l a k u ló am n io n szalagok á lt a l o k o z o t t d is ru p tio ;
Szívbetegségek*** e z e k le s z o r í t j á k , ö s s z e n y o m já k a f e jl d m a g z a t egyes
Influenza és pneumonia r é s z e it, a z o k h o z h o z z á t a p a d n a k (7 -2 0 . ábra). Számos
5-14 éves kor: összes ok 18,5 k ö rn y e z e t i f a k t o r o k o z h a t d is r u p t ió t (lá s d kés bb).
Balesetek és káros környezeti hatások T e rm é s z e te s e n a d is r u p t ió k n e m ö r ö k l d e k , és ezért a
Malignus daganatok t o v á b b i t e rh e s s é g e k n é l n e m á ll f e n n a z is m é tl d é s koc
Er szakos halál és szül i mulasztás k á z a ta .
Veleszületett rendellenességek, deformációk és • A d e fo r má c iók , m i k é n t a d is r u p t ió k , s z in t é n exogen
kromoszóma-rendellenességek fejl d ési zavarok, és n in c s k ö z ü k a m o r fo g e n e z is ge
Öngyilkosság n e t ik a il a g k ó d o l t h ib á ih o z . A z ú js z ü lö t t e k k b . 2% -a
Szívbetegségek é r in t e t t k ü lö n b ö z m é r t é k b e n . A d e fo r m á c ió k pa to-
g e n e z is é n e k l e g fo n to s a b b t é n y e z je a n ö v e k v m ag
15-24 éves kor. összes ok 80,7 z a t h e ly i v a g y á lt a l á n o s ö s s z e n y o m a tá s a k ó ro s b io
Balesetek és káros környezeti hatások m e c h a n ik a i e r k h a t á s á r a . A m é h e n b e lü li összenyo
Er szakos halál és szül i mulasztás módás a deform áció l e g g y a k o r ib b o k a . A terhesség
Öngyilkosság 3 5 . é s 3 8 . h e te k ö z ö t t a m a g z a t m é r e té n e k növe kede-
Malignus daganatok se gyorsabb, mint az uterusé, és a magzatvíz (am ely
Szívbetegségek normálisan párnaként m ködik) mennyisége is vi
‘ Halálokok csökken gyakoriság szerinti sorrendben szonylagos csökkenést m utat. M ég a normális m a g
“ Halálesetek száma 100 000-re számítva zat is ki van tehát téve az intrauterin n y o m á s bizo
• " Kivéve a veleszületett szívbetegséget nyos form áinak. Ugyanakkor több tényez n ö v e lh e t i
a magzat túlzott összenyomódásának v a l ó s z í n s é g é t ,
Minito, A. M., Smith, B. L.: Death: Preliminary data for 2000. Natio így az anya adottságai, például els terhesség, kis mé
nal Vital Statistics Report, 49:12,2001. ret méh, méhdeformitás (uterus bicornis), v a l a m in t
A humán malformatiók súlyossága az enyhét l a leta lisig terjed. (A) A polydactylia (a normálisnál több ujj) és a syndactylia (ujjak összenövése) önmagá
ban csekély funkcionális következménnyel jár. (B) Az ajakhasadék (nyúlajak), amely gyakran társul szájpadhasadékkal (farkastorok), önálló rendellenes
ségként szintén összeegyeztethet az éle tte l, azonban a bemutatott esetben a gyermeknek m alform atiós szindróm ája van (13-as triszómia), és a súlyos
sztvfejl dési hibák halálhoz vezettek. (C) A halvaszületett csecsem nek súlyos, letalis m alform atiója van, amelyben az arc középs részének struktúrái
összen ttek, illetve deformálódtak. Az ilyen mérték küls torzuláshoz majdnem minden esetben súlyos bels rendellenességek, pl. agyi és szfvmalfor-
matiók is társuknak (A és C: dr. Reade Quinton; B: Dr. Beverly Rogers, Department of Pathology, University of Texas Southwestem M edical Center. Dallas.
Texas szívességéb l)

t é r f o g l a ló f o ly a m a t o k ( p l . l e io m y o m a ) . A m a g z a t t a l • A sz ek v en c ia egyszerre több congenitalis anomáliát je-

k a p c s o la to s t é n y e z k - ik e r t e r h e s s é g , o li g o h y d r a m -
n io n és a b n o r m á l is m a g z a t i f e k v é s - is s z e r e p e t já ts z
h a tn a k .
7-20. ábra
A disruptio normálisan fejl d szerveknél fordul el , amikor valamilyen kül
s behatás megzavarja a normális morfogenezist. A2 amnionszalagok gya
kori okai a disruptióknak. A felvétel jobb oldalán a placenta látható, egy am-
nionszalag az amnionzsák fels része fel l húzódik a magzathoz és veszi
körül a lábat (dr. Theonia Boyd, Children's Hospital of Boston, Boston, Massa-
chusetts szívességéb l)
I l e n t , a m e ly e k a z organ ogen esis egy m e gha tá ro zott
zavarán ak kö v e t k e z t é b e n ala k u ln a k ki. Az eredeti ese
m é n y le h e t malformatio, deformáció vagy disruptio.
E n n e k k i t n p é ld á ja a z oligohydramnion vagy Potter-
s z e k v e n c ia (7-21A á b r a). Az oligohydramnion (a mag
z a tv í z mennyiségének csökkenése) oka számos, egy
m á s tó l független anyai, placentaris vagy magzati elté
ré s lehet. Oligohydramniont okozhat a magzatvíz kró
nikus elfolyása a z amnion rupturája miatt, a magas
anyai vérnyomás vagy súlyos toxaemia miatt kialaku
ló uteroplacentaris elégtelenség, s t, a magzati vese
agenesiája is, mivel a magzati vizelet a magzatvíz f
forrása. Az oligohydramnionhoz a magzat összenyo
módása társul, ami az ilyen újszülöttek klasszikus fe-
notípusát eredményezi: lelapult arc, deformált végta
gok (7-21B áb ra) és csíp ficam. A mellkasfal és vele a
tüd oly mértékben károsodhat, hogy a magzat nem
életképes. A szekvenciát tévesen malformatiós szindró
mának vélhetik, ha a kiváltó eseményt nem ismerik fel.
• A malfo rmatió s szin dróma több olyan defektus fenn
álltát jelenti, melyekre konkrét morfogenetikai ma
gyarázat nem áll rendelkezésre. A tünetegyüttest rend
szerint egyetlen faktor váltja ki (pl. vírusfert zés vagy
specifikus kromoszóma-rendellenesség), amely egyszer
re több szövetre is hatással van.
• Az eddig felsorolt általános definíciókon kívül van
még néhány, a szervspecifikus malformatiókra hasz
nált fogalom. Az agenesia valamely szerv vagy kezde-
 Vese- Magzatvíz- m a l f o r m a t i ó k k a l já r . A p é ld á k k o / i , ! t ii k a Dow
agenesia vesztés Egyéb s z in d r ó m á t és m á s t r is z ó m i á k a t , a r szindróm á t

1 I S v a l a m i n t a K lin c f e lt c r - s z in d r ó m á t . A ih b k ro m o sz ^
m a -r e n d e lle n e s s é g a g a m e to g e n e s is s o r ,ín k e le tk e z ik , ó
e b b l e r e d e n n e m f a m i li á r is . A z e g y ; ; m c r in t mutá
c i ó k , a m e ly e k r e a m e n d e li ö r ö k l é s m e n e t je lle m z , na
g y o b b m a l f o r m a t i ó k o k a i le h e tn e k . Ily e n p é ld á u l a ho-
lo p r o s e n c e p h a lia , a z e l a g y és a z a r c k ö z é p s részének
g y a k o r i f e jl d é s i h ib á j a (lá s d 2 3 . f e je z e t) . A holoprosen-
c e p h a li á b a n s z e n v e d b e t e g e k e g y c s o p o r t já b a n a morfo-
g e n e z is b e n r é s z t v e v s o n ic h e dg e h o g g é n m u tá c ió iró l
Tüd - Arc- Kéz és láb Far-
hypoplasia defor- tartási fekvés s z á m o lt a k b e . H a s o n ló k é p p e n l e í r t á k a s o n ic hedgehog
A mitás deformitásai j e l á t v i t e l i ú t e f f e k t o r á n a k (G L I13) m u t á c ió j á t is ujjfe jl -
d é s i re n d e lle n e s s é g e k , k ö z t ü k ö s s z e n tt u jj a k ( syndacty-
Ha) v a g y t ö b b u j j (polydaetylia) je le n lé t e ese té n.
A z o k a kö r n y e z e t i ha t ás ok , a m e ly e k n e k a z anya a
t e rh e s s é g a l a t t k i v o l t t é v e ( p l . v íru s f e r t z é s e k , gyógy
s z e r e k és b e s u g á r z á s ) , m a g z a t i m a l f o r m a t ió k k a l járha t-

7-9. táblázat. A veleszületett malformatiók okai

Ok A m a lfo r m a tio gyakorisága

( az é lve sziile té s %-ában)
G E N E TIK A I

Kromoszómaaberrációk 10-15
M endeli örökl dés betegség 2-10

K ÖRNYEZETI

Anyai/placentaris fert zések 2-3

Rubeola
Toxoplasmosis
Syphilis
Cytomegalovirus-fert zés
Humán immundeficientia vírus fert zés
Az anya betegségével kapcsolatos állapotok 6-8
Diabetes
7-21. ábra Phenylketonuria
(A) Az oligohydramnion (Potter-szindrôma) kialakulásának folyamata. (B) Oli- Endocrinopathiák
gohydramnionos újszülött. Jellegzetesek az arc ellapult képletei és a lábde Gyógyszerek és vegyszerek -1
formitás (pes equinovarus) Alkohol
Folsav-antagonisták
Androgének
ményének teljes hiánya, az aplasia, illetve a hyp o plasia Phenytoin
egy szerv nem teljes, illetve alulfejlettsége. Az a tre sia Thalidomid
egy nyílásnak a hiánya, rendszerint egy üreges zsigeri Warfarin
szervben vagy vezetékben, mint pl. a belek vagy az epe 13-c/sz-retinsav
vezeték. Egyéb
Sugárterhelés - 1 ________
Etiológia. A humán malformatiós hibák okai három f
csoportba sorolhatók: g en etikai, kö r n y e z e ti és m u ltifa k - MULTIFAKTORIÁLIS 20-25
toriális (7-9. táblázat). Az e s e t e k kö r ü lbelü l f e l é b e n az el ISMERETLEN 40-60
t érése kn ek nincs fe lism e rh e t ok a.
A gen etikai okok felölelik a genetikai betegségek ko Stevenson, R. E. et al. (szerk.): Human Malformations and
rábban ismertetett valamennyi mechanizmusát. Gyakor Anomalies. New York, Oxford University Press, 1993., p. 115.. s
latilag az összes kromoszomális szindróma congenitalis tàlva
 nn k (a „ m a l! " : megjelölést ebben az összefügges-
ben tá g é rte le i .isználják, mert szigorúan véve ezek
a rendellenesv srn/itiók). A 7-9. táblázatban fels
rolt vírusfert zi d/ül a 19. században és a 20 . század
elején a rubeol: legnagyobb csapás. Az anyai ru-
beola, és az ennek következtében fellép rubeolás embryo-
pdtbia a vakcinádé eredményeképpen gyakorlatilag meg
sz nt. Néhány gyógyszer és vegyi anyag teratogen mel
lékhatása ismertté vált, de a congenitalis malformatiók-
nak talán még az 1%-át sem okozzák. A listán szerepel a
thalidomid, az alkohol, a görcsoldók, a warfarin (oralis
anticoagulans) és a 13-cí'sz-retinsav, amelyet a súlyos acne
kezelésére alkalmaznak. A t b alid o mid o t korábban Euró
pában nyugtatóként használták, jelenleg pedig más in
dikációs területen antiangiogen tulajdonságai miatt al
kalmazzák, rendkívül magas arányban (50-90%) okoz
végtag-malformatiót. Napjainkban az al ko h o l a leggya
koribb káros hatású környezeti teratogen. Az érintett
gyermekekben praenatalis és postnatalis növekedési re
tardáció, arcfejl dési rendellenesség (microcephalia, rö
vid fissura palpebralis, hypoplasia maxillae), valamint
pszichomotoros zavarok alakulnak ki. Ezek kombináció
ját nevezik magzati al ko h o l szin drómának. A cigaretta-
füstb l származó nikotinról nem bizonyították meggy
z en, hogy teratogen, azonban a dohányzó terhesekben
gyakoribb a spontán abortusz, a koraszülés és a placen-
taris rendellenesség. A dohányzó n k gyermekei gyakran
kis súllyal születnek, és hajlamosabbak a hirtelen csecse
m halál szindrómára. E tények ism eretében le gjo bb a
terhesség teljes ideje alatt elkerülni a nikotinexpozíciót,
k i anyai betegségek közül (7-9. táblázat) a dia betes m el
lhús a leggyakoribb fejl dési rendellenességet okozó en
titás. A praenatalis szülészeti monitorozás és a szérum-
glükózszint ellen rzése ellenére a malformatiók aránya a
cukorbeteg anyák gyermekeiben még mindig 6- 10 % kö
zött van. Az anyai hyperglykaemia által indukált magza
ti hyperinsulinaemia hatására magzati macrosomia (or-
ganomegalia, illetve megnövekedett testzsír- és izomtö
meg), szívfejl dési és vel cs -záródási rendellenességek,
valamint központi idegrendszeri malformatiók alakulnak
ki, melyeket összefoglalóan dia beteses em b ry opathián ak
neveznek.
A multifaktoriális ö r ök l d é s, amely a környezeti és ge
netikai faktorok kölcsönhatását jelenti, a congenitalis
malformatiók leggyakoribb oka. Ebbe a kategóriába tar
toznak olyan viszonylag gyakori malformatiók, mint az
ajak- és szájpadhasadék, valamint a vel cs -záródási
rendellenességek. A környezet szerepét a multifaktoriális
öröklésben jól példázza, hogy a korai terhességben ada
golt folsav milyen drámaian képes volt csökkenteni a ve-
l cs -záródási rendellenességek gyakoriságát. A multi
faktoriális betegségek ismétl déséhez vezet kockázati
tényez ket és az átörökítés módját e fejezet korábbi ré
szében írtuk le.
Patogenezis. A veleszületett malformatiók patogene-
zise igen összetett, és ez idáig kevéssé ismert, de két fon
tos fejl déskórtani alapelv az etiológiától függetlenül le
szögezhet :
| A praenatalis inzultus id p on tján ak és tartamának
jelen t s hatása van az oko z o tt malfo rma tio e l fo r d u
lására és tíjjusára. Az intrauterin fejl dés két fázisra
osztható: az embrionális szakaszra, amely a terhesség
els 9 hete, és a magzati (foetalis) szakaszra, amely a
születéssel fejez dik be. A korai embrionális szakasz
ban (a megtermékenyítés utáni els 3 hét) a károsító
ágens vagy annyi sejtet károsít, amely az embrió el
halásához, azaz abortuszhoz vezet; vagy pedig olyan
kevés sejtet érint, ami lehet vé teszi az embrió zavar
talan, hibák nélküli fejl dését. A 3. és a 9. hét között
az embrió rendkívül érzékeny a teratogen hatásokra,
az érzékenység csúcspontja a 4-5. hét közé, az orga
nogenesis id szakára esik, amikor a csírasejtrétegek-
b l kialakulnak a szervtelepek. Az organogenesist
követ magzati szakaszt a szervek további növekedé
se és érése jellemzi, a teratogen ágensek iránti fogé
konyság ekkor már nagymértékben csökken. Ezzel
szemben a károsító hatás növekedési retardációt és
a már kialakult szervek károsodását okozza. így le
hetséges az, hogy ugyanannak a teratogen ágensnek
a hatása más-más következménnyel jár, attól füg
g en, hogy az expozíció a terhesség melyik szakaszá
ban érvényesült. Egy vírusfert zés, mint pl. a rubeo
la, az els trimeszterben a fejl dési program disrup-
tióját okozza, míg a terhesség kés bbi szakaszában a
vírusfert zés következménye rendszerint szövetkáro
sodás, amelyet gyulladás kísér (lásd a következ , pe-
rinatalis fert zések cím részt). Az inzultus körülbe
lüli idejére következtetni lehet a születéskor vagy az
abortusz idején fennálló disruptio fajtájából. Egy te
ratogen eredet kamrai septumdefectus esetén pél
dául az expozíció a terhesség 6 . hete el tt kellett be
következzen, mert a kamrai septum ebben az id ben
záródik.
• A teratogen ártalmak a m o rfo genezist szab ály o zó g é
n e k e t veszik célba. Egyes meghatározott mutációk sze
repe a humán malformatiók létrejöttében nyilvánvaló.
A teratogenek els sorban a fejl dési folyamatokat el
len rz géneket érinthetik. Az egyik ilyen géncsoport
a homeobox (HOX) gének, amelyek több más gén
transzkripcióját szabályozzák. Kísérleti állatokban el
s sorban olyan ágensek hatottak a HO X gén exp
ressziójára, amelyek malformatiókkal kapcsolatban
már ismertek. A retinsav-em bryopathia például azok
ban a csecsem kben alakul ki, akik anyját súlyos acne
miatt retinsavval kezelték. Az expozíció központi ideg-
rendszeri, szív- és craniofacialis defektusokkal jár. Ál
latokban a retinsav-expozíció reprodukálható változá
sokat idéz el a HO X gén expressziójában, és struktu
rális congenitalis malformatiók széles skáláját okozza.
Számos más teratogen (például a görcsoldó nátrium-
valproát) is a HO X gén expressziójának felfüggeszté
sén keresztül fejti ki hatásait.
 uviiQiinoi os ufviuwiiiton oeregsegeK
^ Ö sszefoglalás
Veleszületett rendellenességek
• A veleszületett rendellenességek bels abnormitá-
sokból (malformatiók) vagy küls zavarokból (defor
mációk, disruptiók) eredhetnek.
• A veleszületett rendellenességek okai lehetnek ge
netikaiak (kromoszóma-rendellenességek, génmutá
ciók), környezetiek (fert zések, gyógyszerek, alko
hol) és muldfaktoriálisak.
• A méhen belüli teratogen hatás ideje jelent sen be
folyásolja a veleszületett rendellenességek mértékét; a
terhesség korábbi szakaszára es hatások rendszerint
súlyosabb következményekkel járnak.
PERINATALIS FERT ZÉSEK __________________
A magzat és az újszülött fert zései létrejöhetnek trans-
cervicalisan (felszálló fert zés), illetve transplacentarisan
(haematogen fert zés).
• A transcervicalis vagy felszálló fert zés a cervicova-
ginalis csatornából ered, és a magzat a méhben, illet
leg születésekor fert z dik. A legtöbb bakteriális (pl.
Streptococcus a-haemolyticus) és néhány vírusfert zés
(pl. herpes simplex) is ezen az úton terjed. A magzat a
fert zött magzatvíz „inhalálása” révén, illetve szülés
során a szül csatornában fert z dhet. A magzati fer
t zés rendszerint a placenta és a burok (chorioamnio-
nitis), valamint a köldökzsinór gyulladásával (funisi-
tis) jár. A terjedésnek ez a módja magzati pneumoniát,
valamint súlyosabb esetekben sepsist és meningitist
okoz.
• Transplacentaris fert zés esetén a kórokozó a placen
ta chorionbolyhain keresztül jut a magzati vérkerin
gésbe, ami a terhesség során bármikor el fordulhat.
Ritkábban a szülés során létrejöv anya-magzat
transzfúzió vezet a fert z déshez (pl. hepatitis B-vírus
vagy humán immundeficientia vírus esetében). A leg
több parazita- (toxoplasma, malária) és vírusfert zés,
valamint néhány bakteriális fert zés (Listeria, Trepo
nema) haematogen úton terjed. Az ilyen fert zések
klinikai képe rendkívül változatos, és nagymértékben
függ a terhesség korától, valamint az adott mikroor
ganizmustól. A legfontosabb transplacentaris fert zé
seket a TORCH mozaikszóval illetik: Toxoplasma (T),
rubeolavírus (R), cytomegalovirus (C), herpeszvírus
(H), valamint egyéb (O, other) fert z ágensek, pl.
Treponema pallidum. Ezek a kórokozók azért kerültek
egy csoportba, mert klinikai és patológiai megnyil
vánulásuk hasonló. A terhesség korai szakaszában a
TORCH-fert zések krónikus betegségeket okoznak,
ezek közé növekedési zavar, mentális retardáció, szür
ke hályog és veleszületett szívrendellenességek tartoz-
n a k , m íg a te rh e ss é g k é s i s z .^ • m els sorh
g y u lla d á s o s s z ö v e ti k á ro s o d á s o k (c p h a litis , cho
r e t in it is , h e p a to s p le n o m e g a lia , p n e iim o n ia és myocj
d it is ) d o m in á ln a k .
KORASZÜLÖTTSÉG ÉS AZ IN TR A U T E R IN
FEJL DÉS ZA V A R A I____________
A k o r a s z ü lö tts é g d e f in í c ió s z e rin t a te rh e sség 37. hete
e l t t i s z ü le té s t je le n t. A k o r a s z ü lö tts é g a m á s o d ik leggya
k o r i b b ú js z ü lö t t k o r i h a l á lo k (a v e le s z ü le te tt rendellenes
s é g e k u t á n ) . A k o r a s z ü lö t t g y e rm e k e k te s ts ú ly a is kisebb
a n o r m á lis n á l (< 2 5 0 0 g ). A k o r a s z ü lö tts é g g y a k o rib b ri
z i k ó f a k t o r a i a k o r a i b u ro k r e p e d é s , a p la c e n ta gyulladá
s á v a l j á r ó m é h e n b e lü li f e rt z é s (c h o rio a m n io n itis ), a
m é h , a m é h n y a k és a m é h le p é n y s z e rk e z e ti rendellenessé
g e i, v a l a m in t a z ik e rt e rh e s s é g . A k o r a s z ü lö t t e k m orbidi
t á s i és m o r t a l it á s i é r t é k e i s o k k a l ro s s z a b b a k , m in t a ki
h o r d o t t g y e rm e k e k é . A z i d e l t t s z ü le t e tt csecsem k
s z e rv e i é r e tle n e k , í g y k ü lö n ö s e n é rz é k e n y e k bizonyos
s z ö v d m é n y e k re :
• js z ü lö t t k o r i r e s p ir á c ió s d is tre s s z s z in d ró m a .
• N e c r o t iz á ló e n t e r o c o lit is .
• I n t r a v e n t r i c u l a r is v é rz é s (2 3 . f e je z e t) .
A k o r a s z ü lö t t c s e c s e m k is s ú lly a l s z ü le tik , de ez rend
s z e r in t a r á n y b a n á ll g e s t a tió s k o r á v a l. E z z e l szemben a
2 5 0 0 g a l a t t i s ú lly a l t e r m in u s r a s z ü le t cs e cs em k har
m a d ré sz e k is n ö v é s e e lle n é r e s e m é r e tle n . E z e kb e n a ter
h e ss é g i k o r u k h o z k é p e s t k ic s i c s e c s e m k b e n a m a g z a ti nö
v e k e d é s z a v a r a á ll f e n n . A m a g z a t i n ö v e k e d é s i zavarnak
m a g z a t i, le p é n y i és a n y a i o k a i le h e tn e k , d e s o k esetben a
k iv á l t ó o k is m e r e tle n .
• A magzati tényez k az an y átó l k ap o tt m e g fe le l táp
anyagellátás ellenére lassítják a m agzat növekedését.
A m agzati h atáso k közül a legfontosabbak a kromo
sz óma-rendellenességek, a veleszületett rendellenesse-
g e k és az in trauterin fe rt zések. A m agzati növekedés
zav ara esetén m integy 1 7 % -b a n m u tath ató ki kromo
szóm a-rendellenesség és 6 6 % -b a n vannak jelen ultra
hangvizsgálattal d o k u m en tált m alform atiók. A mag
zati fert zés lehet ségét m inden növekedési zavarral
született újszülöttben m érlegelni kell, a TORCH-ferto-
zések (lásd fent) a leggyakoribbak. Ha valódi magzati
ok ról van szó, ak k o r a növekedési retard áció szim m e t
rikus (vagyis minden szervrendszer egyformán érin
tett).
• Placentaris o k lehet minden olyan tényez , amely az
uteroplacentaris tápanyagellátás útvonalát érinti.
lehet placenta praevia (a méhlepény alacsonyan, a méh-
r szájadékán tapad), abruptio placentae (a méhle-
pény leválása a deciduáról retroplacentaris vérzés kö
vetkeztében), illetve a méhlepény infarctusa. Placenta
ris eredet esetében a növekedési zavar a s z im m e t r i k u s
 7. fe je z e t • Genetikai és gyermekkori betegségéit

(pl. az agy vi: onylag megkímélt a zsigeri szervekhez,
pl. a májhoz képest).
• Az anyai tényez k messze a legjelent sebbek a fejl
désben visszamaradt csecsem k növekedési zavará
ban. Ezek közé tartoznak a vascularis betegségek,
mint a praeeclampsia (terhességi toxaemia) (19. feje
zet) és a krónikus hypertonia betegség. A retardáció
hoz vezet egyéb anyai állapotok listája hosszú, azon
ban néhány, köztük a kábítószer, az alkohol vagy az
er s dohányzás valóban elkerülhet lenne. Ugyanezen
okok ugyancsak fontos szerepet játszanak a veleszü
letett rendellenességek patogenezisében. Bizonyos
gyógyszerek is magzati növekedési zavart okoznak,
ezek lehetnek teratogen, mint például a gyakran hasz
nált görcsoldó, a phenytoin, és nem teratogen ágen
sek. Az anyai malnutritio (különösen az elhúzódó
hypoglykaemia) szintén befolyásolja a magzati nö
vekedést, bár a csecsem retardációja és az anya táp-
láltsági állapota közötti viszony meglehet sen össze
tett.
A növekedési zavart szenvedett csecsem k nemcsak a
perinatalis id szakban kerülnek hátrányba egészséges
társaikhoz képest, hanem a gyermek- és feln ttkorban is.
Körükben fokozott a kockázat agym ködési zavar, tanu
lási problémák és érzékszervi (látási, hallási) fogyatékos
ságok kialakulására.
Az IRDS-ben észlelhet legfontosabb eltérés, hogy az
éretlen tüd nem képes elegend surfactant termelésére.
A surfactant felületaktív foszfolipidek, f leg dipalmitoil-
foszfatidil-kolin (lecitin) és legalább két surfactantasszo-
ciált fehérjecsoport által képzett komplex. A surfactantot
a II. típusú pneumocyták szintetizálják. Az egészséges új
szülött els lélegzetvételekor gyorsan beborítja az alveolu-
sokat, ezzel csökkentve a felületi feszültséget, biztosítva az
alveolusok nyitva tartásához szükséges nyomást. A sur-
factanthiányos tüd ben az alveolusok összeesnek, és min
den egyes belégzésnél viszonylag nagy er kifejtés szüksé
ges ismételt megnyitásukhoz. A csecsem ett l gyorsan ki
fárad, és bekövetkezik a generalizált atelectasia állapota.
A folyamat következtében fellép hypoxia epithel- és en-
dothelkárosodáshoz vezet, végül az alveolusban hyalin-
membránok alakulnak ki (7-22. ábra). A surfactanthiány
kapcsán korábban észlelt klasszikus kórkép mára a surfac-
tantkezelés hatására jelent sen módosult.
A surfactantszintézis horm on ális szabály ozás alatt áll.
Els sorban kortikoszteroidok serkentik a surfactantlipi-
dek és a társult fehérjék képz dését. Azon állapotok te-
KORASZÜLÖTTSÉG
j
Csökkent surfactantképz dés, -tárolás és -felszabadulás

K evesebb alveolaris surfactant i

UJSZÜLÖTTKORI RESPIRÁCIÓS DISTRESSZ
SZINDRÓM A____________________________________ Fokozott alveolaris felületi feszültség

Az újszülöttek légzési nehézségének számos oka lehet:

r ---------------- A telectasia
az anya túlzott szedálása, a szülés során szerzett magzati
fejsérülés, vér vagy magzatvíz aspirációja, valamint a Egyenetlen perfusio Hypoventllatlo
nyakra tekeredett köldökzsinór okozta intrauterin hypo
xia. A leggyakoribb ok azonban az újszülöttkori (infant)
respirációs distressz szindróma (IRDS), mely hyalinmemb- H ypox a e m ia + C 0 2 -re te n c ió
rán-betegség néven is ismert, mert a betegségben szen
ved csecsem alveolaris légtereiben fehérjetermészet I
»membránok” képz dése mutatható ki szövettani vizsgá ----------------Acidosis
lattal. Az IRDS évente közel 24 000 csecsem t érint, és
2002-ben valamivel több mint 1000 haláleset volt a be Pulmonalis vasoconstrictio
tegségnek tulajdonítható az USA-ban. Az IRDS megel t
zésében és kezelésében hatalmas fejl dés ment végbe, Pulmonalis hypoperfusio — 1
amit jól érzékeltet, hogy az 1960-as években még évente 1 1 Megnövekedett
Y ______ T __________ diffúziós
25 000 gyermek halt meg ebben a betegségben. távolság
Epithel-
1
Endothel-
károsodás károsodás
P a to g e n e z is . Az IRDS alapvet en a ko rasz ülö tt cse
csem k betegsége. A te rh e ss é g 2 8 . h e te e l t t s z ü le t e tt
g y e rm e k e k 6 0 % - á b a n , a 3 2 - 3 6 . h é t k ö z t s z ü le t e tt e k 1 5 -
2 0 % - á b a n , és a 3 7 . h é t u t á n s z ü le t e tt e k 5 % - á b a n f o r d u l Plazmakiáramlás Fibrin + necroticus sejtek
a z alveolusokba (hya llnm em brán)
e l . A g e sz tá c ió s k o r o n t ú l e g y é b h a t á s o k is h a jla m o s í t a
n a k a b e tegsé g k ia la k u lá s á r a , íg y a z anya diabetese, a v a 7-22. ábra
jú d á s k e z d e te e l t t e lv é g z e tt császármetszés és a z ikerter- Az újszülöttkori respirációs distressz szindróma kialakulásának mechaniz
hesség. musa
 I f e j e z e t • G e n e tik a i és gyermekkori betegségek
h á t , a m e ly e k h e z in tr a u t e r in stre ssz és m a g z a ti n ö v e k e d é
si z a v a r t á rs u l, és f o k o z o t t a k o r t ik o s z t e o r id f e ls z a b a d u -
lá s , c s ö k k e n t ik a z IR D S k i a la k u lá s á n a k k o c k á z a t á t . D i a
beteses a n y á k c s e c s e m ib e n a v é r k o m p e n z a tó r ik u s in z u -
lin s z in t-e m e lk e d é s e m i a t t c s ö k k e n a s z t e ro id o k h a tá s a a
s u rfa c ta n ts z in té z is re . R é sz b e n e z m a g y a rá z z a a z e z e k b e n
a cs e c s e m k b e n m e g fig y e lt IR D S -h a jla m o t . Is m e re te s ,
h o g y a v a jú d á s s e rk e n ti a s u r f a c t a n ts z in t é z is t, e z é rt a v a
jú d á s k e z d e te e l t t v é g r e h a jto tt c s á sz á rm e tsz é s is n ö v e l
h e ti a z IR D S k ia la k u lá s á n a k k o c k á z a t á t .
j Morfológia
A z IR D S -b e n s z e n v e d c s e c s e m k tü d e je n o r m á lis
m é r e t , de n e h é z , és v is z o n y la g le v e g tle n . M a k r o -
s z k ó p o s a n b íb o rv ö rö s fo lto s s z ín , m ik ro s z k ó p o s á n
a t ü d tö m ö r , g y e n g é n f e jl e t t s z ö v e t k é p é t m u t a t j a , a z
a lv e o lu s o k á lt a lá b a n öss z e e s e tte k ( a t e le c t a s ia ) . H a a
cs e cs e m a z é le t e ls ó r á ib a n m e g h a l, a k k o r a t e r m i
n á lis b ro n c h io lu s o k b a n és a z a lv e o la ris d u c tu s o k b a n
c s a k n e c ro tic u s s e jttö rm e lé k l á th a tó . A k é s b b ie k f o
ly a m á n je lle g z e te s e o s in o p h il h y a lin m e m b r á n b é le li a
b ro n c h io lu s o k a t , a z a lv e o la ris d u c tu s o k a t és v é le tle n -
sz e r e lo s z lá s b a n a z a lv e o lu s o k a t (7-23. ábra). A h y a
lin m e m b r á n n e c ro tic u s e p ith e ls e jt e k és a k e r in g v é r
b l s z á rm a z ó p la z m a f e h é rjé k k e v e r é k é b l á ll. F e lt
n a m e m b r á n o k h o z t á rs u ló n e u tr o p h il g r a n u lo c y t á s
g y u lla d á s o s r e a k c ió c s e k é ly m é r t é k e . A h y a lin m e m b -
rá n -b e te g s é g m o r f o ló g ia i e lté ré s e i so h a s e m é s z le lh e
t k h a lv a s z ü le te tt c s e c s e m k b e n , v a g y o ly a n é lv e
s z ü le te tte k b e n , a k i k a s z ü le té s u t á n n é h á n y ó r á v a l
m e g h a lta k . A t ö b b n a p ig é le tb e n m a r a d ó c s e c s e m k
e se té b e n r e p a rá c ió s je le n s é g e k k e rü lh e tn e k e l t é rb e
( II. típ u s ú p n e u m o c y t á k p r o lif e r á c ió ja , in t e r s t it i a l is
fib ro s is ) .
Klinikai m egjelenés. Az exog én sur; u tantkezel« hu
nyában észlelhet klasszikus klinikai ni ^jelenést a fe n.
tiekben ism ertettü k . M an ap ság azonban az IRDS lef0.
lyása és p rog n ózisa a c se c s e m
érettségén és születési sú
lyán túl a p erin atalis ellátás m in ségét l függ. Az IR D S
kezelésében a f han gsúly a m egel zésen van, amely ma
gáb an foglalja a szülés késleltetését mindaddig, amíg a
m ag zat tüdeje eléri a m egfelel érettséget, de lehet ség
van a k o ck á z a tn a k k itett m agzati tü d érésének induká-
lására is.
E b b l a s z e m p o n tb ó l a la p v e t a m a g z a ti tü d érettsé
g é n e k p o n to s m e g h a t á ro z á s a . M i v e l a t ü d szekrétum ai
a m a g z a tv í z b e k e r ü ln e k , a m a g z a t v í z fo s z fo lip id ta rta lm a
a la p j á n j ó l m e g b e c s ü lh e t a z a lv e o lu s o k fa lá b a n képz
d s u r f a c t a n t m e n n y is é g e . E x t r é m é r e t le n k o ra s z ü lö tte k
n e k (g e s z t á c ió s id < 2 8 h é t) s z ü le t é s k o r e x o g é n surfac
t a n t p r o f i l a k t i k u s a d a g o lá s a n a g y o n e l n y ö s , e z é rt mára
a c s e c s e m k o r i a k u t IR D S m i a t t i h a lá lo z á s jelent sen
c s ö k k e n t.
A s z ö v d m é n y m e n t e s e s e t e k b e n a g y ó g y u lá s 3-4 na
p o n b e lü l e l k e z d d ik , a d d ig a z o n b a n a z é r in t e t t csecse
m k n e k o x ig é n r e v a n s z ü k s é g ü k . A m a g a s k o n c e n trá c ió
jú , lé l e g e z t e t k é s z ü l é k k e l b e ju t t a t o t t o x ig é n n e k hosszabb
t á v o n k é t j ó l is m e r t s z ö v d m é n y e le h e t: a sz e m e t érint
retro lentalis fib r o plasia (m á s n é v e n koraszülöttek retino-
pathiája) és a b ro n ch o p u lm o n alis dysplasia (BPD). Sze
r e n c s é re m a m á r m in d k é t k o m p li k á c i ó lé nyeg e sen rit
k á b b a k ím é le t e s e b b v e n t il á c ió s t e c h n ik á k n a k , a praena-
t a lis g lü k o k o r t i k o id t e r á p i á n a k és a p r o f il a k t i k u s surfac-
t a n t k e z e lé s n e k k ö s z ö n h e t e n .
• A k o r a s z ü lö t t e k r e t in o p a t h i á j a k é t lé p é s b e n a la k u l ki.
A z IR D S - t e r á p i a hyp e r o xiás s z a k a s z a fo ly a m á n (I. fá
z is ) a p r o a n g io g e n v a s c u la r is e n d o t h e lia lis növekedési
f a k t o r ( V E G F ) e x p r e s s z ió ja je le n t s e n c s ö k k e n , a m i az
e n d o th e ls e jt e k a p o p t o s is á t o k o z z a . A m e n n y ib e n ké
s b b á t t é r n e k a v is z o n y l a g a la c s o n y a b b o x ig é n s z in t
t e l j á r ó s z o b a le v e g v e n t i l á c ió j á r a ( I I . f á z is ), a V E G F
s z in t j e is m é t f o k o z ó d i k , a m in e k k ö v e tk e z m é n y e a re ti
n a e r e in e k p r o li f e r á c i ó j a ( neovascu la risatio ) és tová b
b i je lle g z e t e s r e t in a l a e s ió k m e g je le n é s e .
I A BPD-re leginkább az érett alveolusok számának csök
ke n ésé ben megnyilvánuló alveolaris hypoplasia jellem
z . A m a i f e lfo g á s s z e r in t a B P D - t a z a lv e o la ris septu-
m o k f e jl d é s é n e k v is s z a m a r a d á s a o k o z z a a tüd fejlo-
d é s ú n . s a c c u la r is s z a k a s z á b a n . A k ü lö n b ö z citokinek
( T N F , M I P - 1 , I L - 8 ) s z in t j e B P D e s e té n e m e lk e d e tt, ami
a r r a u t a l, h o g y e z e k n e k a c i t o k in e k n e k fo n to s szere
p ü k v a n a t ü d f e jl d é s é n e k le á llí t á s á b a n .
A z IR D S - b l f e lg y ó g y u lt c s e c s e m k fo g é k o n y a k szá
m o s e g y é b , a k o rs z ü lö tts é g g e l t á r s u ló b e te g s é gre , m elyek
k ö z ü l a le g fo n to s a b b a k a ductus arteriosus persistens,&
agykam rai vérzés és a necrotizáló enterocolitis. A te chni
k a i h a la d á s n a k k ö s z ö n h e t e n s o k IR D S -e s g y e rm e k élet
b e n m a r a d , a m i e g y ú t t a l f e ls z ín r e h o z z a a z é re tle n ujszu-
l t t s é rü lé k e n y s é g é n e k p ro b lé m á já t .
 G enetikai é s gyerm ckkoft InHtfM lplfc

I ö ssz e f c ttalis iscbacmia el feltétele a NEC kialakulásának. To

vábbi hajlamosító körülmény a belek bakteriális ko lo m-
Ú js z ü lö t t k o r s p ir á c ió s distressz szindróma záció ja, valamint a tápszeres táplálás; mindkett súlyos
bítja az éretlen bélnyálkahártya károsodását.
• A z IR D S ( yalinmembrán-betegség”) a koraszü-
A NEC els sorban a terminális ileumot, a caccumot és
l tt e k b e te g ; - (leggyakrabban <28 hét gesztációs
a jobb vastagbélfelet érinti, de a vékony- és vastagbél bár
id e j ú js z ü lö tt__[eben
e fordul el ).
melyik része károsodhat. Az érintett bélszakasz kitágul,
Az IRDS kiváltó oka az elégtelen pulmonalis sur-
duzzadt és vérb (7-24. áb ra), kés bb gangraenássá vá
factant termel dés, aminek következtében a megszü
lik. A bélfal perforációja következtében hashártyagyulla-
letés után a tüd nem képes kell en megtelni leveg
dás alakulhat ki. Mikroszkóposán a nyálkahártya, eset
vel.
leg a teljes bélfal coagulatiós necrosisa, ulceratiója, bak
• Morfológiailag az IRDS-re a légutakat bélel (nec-
teriális kolonizáció és submucosalis gázbuborék-képz -
roticus epithelsejtekb l és plazmafehérjékb l álló) hya-
dés figyelhet meg. A regenerációs jelenségek (sarjszövet-
linmembrán kialakulása jellemz .
képz dés és fibrosis) már röviddel az akut epizód után je
• Az IRDS kimenetele szteroidok profilaktikus adá
lentkeznek.
sával, surfactantterápiával és korszer lélegeztetési
A klinikai lefolyás jellegzetes, véres széklettel, haspuf
technikákkal befolyásolható.
fadással és fokozódó keringési elégtelenséggel kezd dik.
• Az IRDS hosszú távú terápiájához társulhat a ko
A has röntgenvizsgálata gyakran mutat a bélfalra lokali
raszülöttek retinopathiája és bronchopulmonalis
zálódó gázképz dést (pneu matosis intestinalis). Ameny-
dysplasiája; mindkét szöv dmény gyakorisága jelen
nyiben a NEC-et korán felismerik, konzervatív módon
t sen csökkent az IRDS kezelésének fejl désével.
kezelhet , de számos esetben (20-60%) a necroticus bél
szakasz m téti eltávolítása szükséges. A NEC perinatalis
mortalitása igen magas. Az életben maradt csecsem kben
a belek és a hasüreg hegesedése miatt kialakuló stricturák
NECROTIZALO ENTEROCOLITIS okozhatnak kés i tüneteket.

A necrotizáló enterocolitis (NEC) leggyakrabban ko

raszülöttekben fordul el , a betegség gyakorisága fordí
tottan arányos a gesztációs id vel. Nagyjából minden ti
zedik kis súllyal születet (<1500 g) csecsem ben fordul
el . A NEC oka nem tisztázott, minden valószín ség sze
rint multifaktoriális betegség. A generalizált, vagy csak a
belekre lokalizált hypoperfusio talaján létrejöv intesti-
HIRTELEN CSECSEMOHALAL S Z IN D R Ó M A
A hirtelen csecsem halál szindróma (sudden infant
death syndrome, SIDS) eredete tisztázatlan. A National
Institute of Child Health and Human Development defi
níciója szerint a SIDS „az egyévesnél fiatalabb csecsem

Enterocolitis necrotisans. (A) Egy halálos kimenetelei eset sectiós lelete. A teljes vékonybélszakasz jól láthatóan felfúvódott, a bélfal vészesen elvékonyodott,
amely perforációval fenyeget. (B) A vérzéses ileumszakasz transmuralis necroticus területeket tartalmaz. A submucoséban gézbuborékok képz dése Ipneu-
matosis intestinalis) figyelhet meg (nyíllal jelzett területek)
 fe jc t e t • Genetikai és gyermekkori betegségek

hirtelen b e k ö v e tk e z h a lá la , a m e ly re a kórboncolás, a cs halálnak is n e v e z ik , e z a z o n b a n r. .-ercpel a deftr'

helyszíni v iz s g á la t és a k l in i k a i a d a to k e g y ü tte s értékelé
se sem a d m a g y a r á z a to t” . A SLDS e g y ik jellegzetessége,
hogy r e n d s z e rin t a lv á s k ö z b e n k ö v e tk e z ik be, ezért b i-
7-10. tá b lá z a t
Ahirtelen csecsem halál szindrómához társuló tényez k
c ió b a n . A z 1 -1 2 h ó n a p o s k o r ú c s c c s c w > k n é l a S ID S » «
z e t h a lá lo k , ö s s z e s í t é s b e n a cs e cs e m ö li a la ndósá e |«r
m a d ik le g g y a k o r ib b o k a a v e le s z ü le t e tt re n d e lle n e s s é ^
v a l a m in t a k o r a s z ü lö t ts é g , ille tv e k is sz ü le té s i súly oko>
ta b e te g s é g e k u t á n . A z e s e te k 9 0 % - á b a n a csecsem tia-
t a la b b 6 h ó n a p o s n á l, a h a lá l le g g y a k r a b b a n a 2. és a 4
h ó n a p k ö z ö tt k ö v e tk e z ik be .

SZÜL I RÉSZR L P a to g e n e z is . A S ID S e s e te k k ö rü lm é n y e in e k részlet«

e le m e z é s e a la p j á n a k ó r k é p e t multifaktoriális eredet nek
Fiatal anyai életkor (<20 év) t a r t j á k . A S ID S „ h á r o m k o c k á z a t i t é n y e z ” modelljében
Terhesség alatti dohányzás h á r o m t é n y e z k ü lö n b ö z m é r t é k ré s z v é te lé t tételezik
Kábítószer-használat bá rm elyik szül részér l, különösen az apai fe l: (1 ) sérü léken y cse csem , ( 2 ) a homeosz tázis szabályo
marihuána és az anyai opiát vagy kokain zásának fejl d ési zavara és ( 3 ) ex o g én stresszhatás(ok).
Terhességek között eltelt rövid id E m o d e ll s z e r in t t ö b b t é n y e z is h a jla m o s s á te sz i a csecse
A terhesgondozás hiányosságai m t a h ir t e l e n h a l á lr a a k r i t i k u s é le ts z a k a s z b a n (azaz
Bizonytalan társadalmi-gazdasági helyzet
1 h ó n a p o s k o r t ó l 1 é v e s k o r i g ) . A s é rü lé k e n y s é g a szül k
Afroamerikai és indián származás
n e k v a g y a c s e c s e m n e k t u l a j d o n í t h a t ó , m íg a z exogén
s tr e s s z h a t á s o k a k ö r n y e z e t b l s z á rm a z n a k (7 -1 0 . táblá
CSECSEM RÉSZÉR L
zat). N o h a t ö b b h a jl a m o s í t ó t é n y e z t t a r t a n a k számon, a
Az ébredési reflex és cardiorespiratoricus szabályozás agytörzsi legm eggy z bb hipotézis szerint a SIDS az ébredési és
rendellenességekhez társuló zavara a cardiorespiratoricus szabály ozás fejletlenségének követ
Koraszülöttség és/vagy kis születési súly kezménye. A z a g y tö r z s v e n t r a lis m e d u lla r is fe lszín é n el
Fiúgyermek h e ly e z k e d nucleus arcu atus j á t s z i k f o n t o s sz e re p e t az al
Ikerterhességb l születés v á s k ö z b e n k i a l a k u l ó h y p e r c a p n i a , h y p o x i a v a g y h m ér
SIOS korábbi testvérben s é k le ti s tre s s z h a t á s á r a l é t r e jö v „ é b r e d é s i” re a k ciób a n.
Lezajlott légúti fert zések E z a t e r ü l e t s z a b á ly o z z a a lé g z é s t, a s z ív fr e k v e n c iá t és a
Gastrooesophagealis reflux (?) t e s th m é rs é k le t e t . E g y e s c s e c s e m k b e n e n n e k a régióna k
a f e jl d é s e k ó r o s v a g y e lm a r a d , a m i a z t eredm ényezi,
KÖRNYEZETI KORULMENYEK h o g y a k á ro s h a t á s o k r a a d o t t é b re d é s i r e a k c ió gá tolt.
A k ö r n y e z e t i t é n y e z k k ö z ü l a S ID S le h e ts é g e s riz ik ó f a k
Hason fekv helyzet
t o r a i a h a s o n f e k v h e ly z e t , a p u h a f e lü l e t e n v a ló alvás es
Alvás puha felületen
a h m é rs é k le t o k o z t a s tre s s z . A h a s o n f e k v h e ly z e t fo
Hyperthermia
g é k o n n y á te s z i a c s e c s e m t n é h á n y , m á r is m e r t ártalm as
Passzív dohányzás
s t im u lu s r a ( h y p o x i a , h y p e r c a p n i a és t e r m ik u s stressz) al
v á s k ö z b e n , t o v á b b á a h a s o n f e k v é s a h á to n f e k v hely
BONCOLÁSNÁL KIMUTATHATÓ RENDELLENESSEGEK
z e tt e l ö s s z e h a s o n lí tv a c s ö k k e n t iz g a lm i vá laszkészséggel
RENDKÍVÜLI CSECSEM HALÁL ESETEIB EN*
t á rs u l. A u s z tr á liá b a n , Ú j- Z é l a n d o n és a z USA-ban vég
Fert zések z e tt v iz s g á l a to k k i m u t a t t á k , h o g y a h a s o n f e k v helyzet
Vírusos myocarditis e g y é r t e lm e n fo k o z z a a S ID S k o c k á z a t á t . E n n e k hatása
Bronchopneumonia r a s z ü le t e tt a z A m e r i k a i G y e rm e k g y ó g y á s z a ti Akadémia
Rejtett fejl dési rendellenesség a já n lá s a : a lv á s h o z a z egészséges cse csem t a hátára kelt
Veleszületett aortastenosis fektetni. A „ h á t o n f e k t e t é s ” é rd e k é b e n f o ly t a t o t t kam
A bal coronaria kóros eredése a tüd artériából p á n y - 1 9 9 4 - e s k e z d e te ó t a - a S ID S -e s h a lá lo z á s t jelen
Traumát okozó gyermekbántalmazás t s m é r t é k b e n c s ö k k e n t e tt e .
Szándékos fojtogatás
Genetikai és anyagcserezavarok
A szív nátrium- és kálium-ioncsatornáit érint mutációk
Zsírsav-oxidációs betegségek (MCAO-mutációk) I M o rfo ló gia
Cardiomyopathia mitochondrialis ONS-mutációk következtében
A SIDS áldozataiban talált morfológiai eltérések
*A SIDS nem az egyetlen oka a rendkívüli csecsem halálnak, hanem nem egységesek. A klasszikus SIDS esetek boncolása
kizárásos diagnózis. A boncolás feltárhat olyan tényeket, amelyek során (az esetek -80%-ában) a leggyakoribb lelet pe*
megadják a hirtelen halál okát. Ezek az esetek nem tartoznak a SIDS techiák megjelenése a thymuson, a visceralis és a pa-
szorosan vett fogalmába. MCAD: közepes láncú acil-koenzim-A-de- rietalis pleurán, valamint az epicardiumon. A tüd
hidrogenáz (medium-chain acylcoenzim A dehydrogenase)

erekben pánt.;, »utalható ki, melyet az esetek egy
részében tüii^ ’cdí ina kísér. Bonyolult morfometriai
vizsgálatokkal agytörzsi eltéréseket igazoltak, pl. a
nucleus arcuatus hypoplasiáját vagy az agytörzsi nc-
uronok szám ának enyhe csökkenését; ezek a megfi
gyelések azonban nem egységesek és nem alkalmaz
hatók rutin boncolások során.
Meg kell jegyezni, hogy a SIDS nem az egyedüli
oka a váratlan csecsem kori haláleseteknek. Tulaj
donképpen a SIDS diagnózisa egyéb tényez k kizárá
sa után jön szóba, feltétlenül szükséges tehát a halál
helyszínének gondos vizsgálata és a részletes bonco
lás. Ez utóbbi az esetek több mint 20%-ában kide
rítheti a SIDS-es csecsem k halálának rejtett okát
(lásd 7-10. táblázat). A hirtelen vagy „váratlan” halál
leggyakoribb oka gyulladásos szöv dmény, mint pl.
vírusos myocarditis vagy bronchopneumonia, ami
hez kapcsolódhat rejtett veleszületett rendellenesség
is. A molekuláris diagnosztika fejl désének köszön
het en a „váratlan” csecsem halál számos genetikai
okára is fény derült. A hibás mitochondrialis zsír
savoxidáló enzimek kapcsán kialakuló zsírsavoxidá
ciós betegségek például a csecsem korban bekövet
kezett hirtelen halálesetek mintegy 5%-áért lehetnek
felel sek; ezek közül a leggyakoribb a közepes láncú
acil-koenzim-A-dehidrogenáz (MCAD) hibája.
A SIDS esetek retrospektív vizsgálata részben a szív
izomsejtmembrán nátrium- és káliumcsatornáinak
mutációit igazolta, aminek megnyúlt QT-szakasszal
járó arrhythmia a következménye; ezek a SIDS esetek
nem több mint 1%-ában játszhatnak szerepet. Test
vérben a SIDS ismétl désének relatív kockázata öt
szörös. Ismétl d SIDS esetén gondolni kell még eset
legesen gyermekbántalmazás miatt kialakuló trau-
más okokra is.
[ Összefoglalás
Hirtelen csecsemólialá! szindróma
• A SIDS e r ed ete tisztázatlan, definíció szerint 1 év
nél fiatalabb csecsem hirtelen halála, mely az eset
gondos kivizsgálása - melybe a boncolás is beletarto
zik - után is megmagyarázatlan marad. A legtöbb ha
láleset a 2. és a 4. hónap közötti életkorban követke
zik be.
• Legvalószín bb, hogy a SIDS hátterében az ébredé-
si reflexek és a cardiorespiratoricus szabályozás kés
leltetett fejl dése áll.
• Számos rizikófaktorra hívták fel a figyelmet, ame
lyek közül a hason fekv helyzet a legismertebb; a
„háton fektetési” program sikereket hozott a SIDS
visszaszorításában.
HYDROPS FOETALIS________
A magzati hydrops a magzat szöveteiben az intraute
rin növekedés során felgyüleml ocdemafolyadékot jelen
ti. A magzati hydropsnak sokféle oka lehet, a legfonto
sabbakat a 7-11. t á b láza t tartalmazza. Nemrég még .1/
anya és a magzat közötti Rh-vércsoport-inkompatibilitás
miatti haemolyticus anaemia (immunhydrops) volt a leg
gyakoribb ok, de a sikeres megel zés lehet ségével a nem
immuneredet hydrops lépett el f tényez vé. A méhen
belüli oedemaképz dés igen változatos lehet, a spektrum
a rendszerint végzetes progresszív és általános magzati
oedemától (hyd r o ps f o e t alis) a lokalizált oedemákig ter
jed, az utóbbira példa az izolált pleuralis vagy peritonea-
lis effusio vagy a tarkótáji folyadékgyülem (cystic us hyg-
r o ma) (7-25. á b r a). El ször az immunhydrops mechaniz
musát, majd a magzati hydrops egyéb okait mutatjuk be.
7-11. táblázat. A magzati hydrops fontosabb ok a i*
SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI OKOK
Malformati k
Tachyarrhythmia
Magas perctérfogat
KROMOSZOMÁLIS
Turner-szindróma
21 -es triszómia, 18-as triszómia
MAGZATI ANA EMIA
Homozigóta a-thalassaemia
Parvovirus B19
Immunhydrops (Rh- és ABO-összeférhetetlenség)
IKERTERHESSÉG
Iker-iker transzfúzió
FERT ZÉS (a parvovirus kivételével)
Cytomegalovirus
Syphilis
Toxoplasmosis
SÚLYOS MALFORMATIÓK
DAGANATOK
ANYAGCSERE-RENDELLENESSÉGEK
*A magzati hydrops oka az esetek kb. 20% -ában nem á lla píth a tó
meg („idiop a thiá s"). M a chin, G. A.: Hydrops, cystic hygroma, hydro
thorax, peric ardial effusions, and fe ta l ascites. In: Gilbert-Bames
(szerk.): Potter's Pathology o f Fetus and Infant. St. Louis, Mosby.
1997. alapján, módosítva
I fejezel * G e n e tik a i és gyermekkori betegségek
Immuneredet hydrops
Az immunhydrops az újszülöttben antitest által ki
váltott haemolysis következménye, melyet az anya és a
magzat közötti vércsoport-összeférhetetlenség okoz. Ilyen
öszszeférhetetlenség csak akkor jön létre, ha a magzat
olyan vörösvérsejt-antigéndeterminánsokat örököl az
apától, amelyek az anyának idegenek. A klinikailag legje
lent sebb haemolysist okozó antigének az Rh- és az ABO-
vércsoport antigének. Az Rh-rendszerbe tartozó számos
antigén közül összeférhetetlenség szempontjából a D-anti-
gént kell megemlíteni. A magzati vörösvérsejtek vagy a
terhesség utolsó trimeszterében a cytotrophoblast réteg
átjárhatóvá válását követ en, vagy a szülés alatt (foeto-
maternalis transzfúzió) kerülnek kapcsolatba az anyai ke
ringéssel. Ezáltal az anya érzékennyé válik az idegen anti
génre, és antitesttermelésbe kezd. A keletkezett antitestek
szabadon áthatolnak a méhlepényen, és károsítják a mag
zat vörösvérsejtjeit. Az immunhaemolysis miatt a magzat
fokozatosan anaemiássá válik, ennek következménye pe
dig a szöveti ischaemia, az intrauterin szívelégtelenség és a
perifériás folyadékpangás (oedema) lesz. Mint azt a ké
s bbiekben kifejtjük, végs soron a nem immuneredet
hydropsban is a szívelégtelenség lesz az oedema oka.
Számos tényez befolyásolhatja az anyai keringésbe
került Rh-pozitív magzati vörösvérsejtekre adott immun
választ.
• Az egyidej leg fennálló ABO-összeférhetetlenség védi
az anyát az Rh-immunizáció ellen, mert a magzati vö-
rösvérsejteket izohemagglutininek vonják be, majd
azok kikerülnek az anyai keringésb l.
I Az antitestválasz az immunizáló antigén dózisától
függ; tehát haemolyticus betegség csak akkor alakul
7-25. ábra
Magzati hydrops. (A) Generalizált maga-
ti folyadékpangás. (B) A folyadékfelhal
mozódás különösen a nyak lágyrészeinek
esetében felt n (cysticus hygroma). Az
elváltozás gyakran kromoszóma-rendel
lenességekkel együtt fordul el . pl. a 45^
kariotípushoz társulva (dr. Beverly Rogers,
Department of Pathology, University of
Texas Southwestern Medical Center, Dal
las, Texas szívességéb l)
ki, ha a transplacentaris vérzés jelent s (>1 ml Rh-po-
zitív vörösvérsejt).
I Fontos az antigén izotípusa, mert az immunglobulin G
(IgG) antitestek képesek átjutni a placentán, de az IgM
antitestek nem. A korai Rh-antigén-expozíció IgM
antitestek képz désével jár, ezért az Rh-immunizáció
rendkívül ritk a az e ls terhességben . A további terhes
ségek folyamán viszont az ismételt expozíció gyors
IgG-antitest-válaszhoz vezet.
Az el zetes szenzitizáció szerepének tisztázása a be
tegség gyakoriságának jelent s megfékezéséhez vezetett.
Az Rh-negatív anyáknak manapság azonnal anti-D glo-
bulint adnak, amint Rh-pozitív csecsem jük megszületik.
Az anti-D antitestek lefedik a szülés folyamán az anyai
keringésbe szivárgó magzati vörösvérsejteken lév anti
géneket, és ezáltal megakadályozzák az Rh-antigének el
len kialakuló szenzitizációt.
Az Rh-haemolysis megel zése kapcsán az újszülöttko
ri immunhaemolyticus betegség gyakorisága eltolódott a
foetomaternalis ABO-összeférhetetlenség irányába. Bár az
ABO-összeférhetetlenség a terhességek mintegy 20-25%-
ában el fordul, az újszülötteknek csak kis hányadában
alakul ki haemolysis, és általában a betegség sokkal eny
hébb, mint Rh-összeférhetetlenség esetén. Az ABO hae
molyticus betegség majdnem kizárólag 0 vércsoportu
anyától született A vagy B vércsoportú csecsem kben
fordul el . A 0 vércsoportú anyákban a normális anti-A
és anti-B izohemagglutinin rendszerint IgM típusú, ezert
nem tud áthatolni a placentán. Egyel re még nem ismert
okokból egyes 0 vércsoportú anyáknak IgG antitesrjei
képz dhetnek az A vagy a B (vagy mindkét) vércsoport
ellen el zetes szenzitizáció nélkül is. Ebb l következ en
akár az els szülött is érintett lehet. Szerencsére a csecse-
 isc meg íi transpiaccntarisan
it is minimális. Az ABO-össze-
te r l cinolyticus betegség megel zé-
Nem immuneredet hydrops
A nem immuneredet hydrops tünetei leginkább car-
JioviiscuLiris ren d elle n ess ég ekk el, k ro m o sz ó n iaa nu má-
liákkal és magzati a n a e miával társulnak. Mind az anató
miai defektusok, mind a funkcionális cardiovascularis
rendellenességek (pl. arrhythmiák) intrauterin szívelégte
lenséghez és hydropshoz vezethetnek. A kromoszóma-
rendellenességek közül a 45,X kariotípus (Turner-szindró-
ma), a 21-es és a 18-as triszómia társul magzati
hydropsszal; ennek a hátterében rendszerint strukturális
szívfejl dési rendellenesség áll, bár Turner-szindrómában
a kóros nyaki nyirokelvezetés vezet tarkótáji folyadékgyü-
lem (cysticus hyg ro mák ) kialakulásához. A magzati anae-
mia következménye akkor is hydrops, ha nem Rh- vagy
ABO-összeférhetetlenség az oka. A világ egyes részein (pl.
Délkelet-Ázsia) valószín leg a homozigóta a-thalassae-
mia okozta súlyos magzati anaemia a magzati hydrops
leggyakoribb oka. A transplacentaris parvovirus B19-fer-
t zés is gyakran szerepel a magzati hydrops kiváltói kö
zött. A vírus az erythroid prekurzorokba (normoblastok)
bejutva replikálódik, ami az erythrocyták érésének leállá
sához és aplasticus anaemiához vezet. A parvovirus intra-
nuclearis zárványai a kering és a csontvel i erythroid
el alakokban is jól láthatók (7-26. áb ra). A magzati anae-
miát okozó immun- és nem immuneredet hydrops alap
ja a szöveti ischaemia, ami a myocardialis m ködés zava
rával és keringési elégtelenséggel jár; ehhez járulhat még
másodlagos májelégtelenség, amely csökkent fehérjeszin
tézis révén hypoalbuminaemiához, a plazma ozmotikus
nyomásának csökkenéséhez és így oedemához vezet.
9 * • •
> • j| ,Y
7-26. ábra
Parvovirus B19-cel fert z n csontvel újszülöttben. A nyilak k t megna
gyobbodott erythroid el alakra mutatnak, amelyekben némi kromatlnnal kö
rülvett nagy, homogén intranuclearis zárvány látszik
I Morfológia
Az intrauterin magzati folyadék pangás anatómiai
elhelyezkedése a betegség súlyosságától, illetve etio-
lógiájától függ. A magzati hydropt a legsúlyosabb és
generalizált megjelenési forma (lásd 7-2 S. á b r a),
azonban kisebb fokú oedema, mint pl. izolált pleura-
lis, pcritoncalis vagy tarkótáji folyadékgyülcm is el
fordulhat. Ennek megfelel en a csecsem k vagy hal
va születnek, vagy meghalnak az els néhány nap
ban, de teljesen meg is gyógyulhatnak. Dysmorphiás
megjelenés esetén konstitucionális kromoszóma
rendellenesség gyanúja merül fel. A boncolások egy
részében szívfejl dési rendellenesség állapítható meg.
Magzati anaemiával társuló hvdropsban .1 magzat es
a placenta halvány. A legtöbb esetben a szívelégtelen
ség és a pangás miatt a máj, illetve a lép megnagyob
bodott. A csontvel ben az erythroid sejtvonal kom-
penzatórikus felszaporodása látható (a parvovirushoz
társuló aplasticus anaemia fontos kivétel), és extrame-
dullaris hacmopoesis alakulhat ki a májban, a lepben
és más szövetekben (vese, tüd , szív). A megnöveke
dett haemopoeticus aktivitás hatására nagyszámú éret
len vörösvérsejt jelenik meg a perifériás keringésben,
ezek lehetnek reticulocyták, normoblastok, illetve
erythroblastok (erythroblastosis foetalis) (7-17. J b r j).
Rh- vagy ABO-összeférhetetlenség esetén a hae-
molysishez a vörösvérsejtek széteséséb l származó to
vábbi káros hatásként a kering bilirubin megnöve
kedett szintje is társul. Jelent s hyperbilirubinaemia
esetén a központi idegrendszer károsodik. A nem
konjugált bilirubin bejut az agyszövetbe, amelyre egy
értelm en toxieus hatással van. A basalis ganglionok
és az agytörzs különösen hajlamosak a bilirubinpig-
ment felvételére, a kialakuló jellegzetesen sárga szín
parenchymát magicterusnak nevezik (7-2S. a b m).
7-27. á b r a _______
Extramedullaris haemopoesis újszülöttkori num immunetadat hydrops foa-
talisban. Az erythroblastok kissejtes szigeteket képeznek a i érett mJistijtg#-
rendák közötti terekben

7-28. ábra___________________________________________
Magicterus. Újszülöttkori súlyos hyperbilirubinaemia képe az agy állomá
nyában. A bilirubinpigment-lerakódás (nyíl) másodlagos, immunmediált hae
molysis következtében jön létre. A lerakódás újszülöttkorban fordul el , mi
vel a vér-agy gát kevésbé fejlett, mint feln ttkorban. Túlélés esetén mara
dandó neurológiai szöv dményekkel jár
Klinikai megjelenés. Az intrauterin hydrops korai felis
merése alapvet fontosságú, mivel korszer terápiával még
a súlyos esetek is megmenthet k. Az Rh-összeférhetetlen-
ségb l ered magzati hydrops többé-kevésbé pontosan
megjósolható azáltal, hogy a hydrops korrelál a terhesség
alatt gyorsan növekv anyai Rh-antitest-titerrel. Az amni-
ocentesissel nyert amnionfolyadék bilirubinszintje magas.
A magzati köldökzsinórvér humán antiglobulin tesztje
(Coombs-teszt, 12. fejezet) pozitív, amennyiben a vörös-
vétsejteket anyai antitestek borítják. Az antenatalis vércse
re a terápia hatékony formája. Postnatalisan a fototerápia
segíthet; a látható fény a bilirubint könnyen kiválasztódó
dipirrolszármazékokká alakítja. Korábban említettük,
hogy az anyának adott anti-D globulin megakadályozza az
immunhydrops kialakulását a további terhességekben. Az
ABO-vércsoportokkal kapcsolatos haemolyticus betegséget
sokkal nehezebb el re jelezni, de fel lehet rá készülni, ha fi
gyelünk az apa és az anya közötti vércsoport-összeférhetet-
lenségre, valamint meghatározzuk az újszülött hemoglobin-
és bilirubinszintjét. Halál esetén feltétlenül szükséges a rész
letes boncolás, és a magzati hydrops potenciálisan ismétl
d okainak (pl. kromoszóma-rendellenesség) kizárása.
| Összefoglalás ~~
H yd ro p s fo e ta lis
• A magzati hydrops oedemafolyadék felhalmozódá
sát jelenti a magzatban a méhen belüli növekedés so-
| Afolyadékpangás foka változó, a ralizált mag.
zati hydropstól a lokalizált cysticu .romákig.
I Amagzati hydrops leggyakoribb okai nem immun-
e r ed et e k (Kromoszóma-rendellenességek, szív- és ér
rendszeri hibák és magzati anaemia). Az immunhyd-
rops ritkábbá vált az Rh-antitest-profilaxisnak kö
szönhet en.
• Az erythroblastosis foetalis (kering éretlen eryth-
roid el alakok) jellemz lelet a magzati anaemiához
társuló hydropsban.
I A haemolysis által indukált hyperbilirubinaemia
következménye - különösen koraszülött csecsem k
ben - a basalis ganglionokban és az agytörzsben ki
alakuló magicterus lehet.
CYSTAS FIBROSIS
Acystás fibrosis (CF) incidenciája az USA-ban 1/3200
élveszülés, ezzel a CF a le ggya k r a bb a n halálh oz vezet
g e n e t ik ai b e t e gs é g a k a u k áz u si p o p u lá c i ó b a n . A betegség
lényegesen ritkább az ázsiaiak (1/31 000 élveszülés) és
az afroamerikaiak (1/15 000 élveszülés) körében. ACF
klasszikus a u toszotn ális recesszív örökl dést mutat, ahe-
terozigóta hordozók nemérintettek. Számos fenotípusva-
riánsa ismert, amelyek a CF-asszociált gén különböz
mutációi, a génfunkció elvesztése miatti szövetspecifikus
eltérések és az újabban felismert hatások következménye
ként jönnek létre. A betegséget a háms ejtek membrán-
tran szp ortján ak ko m pl e x zava r a oko zza, am ely érinti az
ex ok r in mirigyek, a lé gz -, az e m é sz t é s a reproduktív
szerv ek hám b o r ít ásá n a k f o lyad é kk iválasz t ásá t. Aléguta-
kat és a hasnyálmirigy kivezetó'csöveit elzáró kórosans
r nyák felel s a két legfontosabb klinikai jellegzetessé
gért: a visszatér és elhúzódó tüd gyulladásért, illetve a
hasnyálmirigy-elégtelenségért. Az exokrin verejtékmiri
gyek ugyan szerkezetileg épek (és a betegség lefolyása
során azok is maradnak) CF-ben a v erejték állandósult
magas n átriu m-klorid-szin tje az egyik legjellegzetesebb
eltérés.
Patogenezis. CF-ben a genetikai hiba egy kloridcsator-
na-fehérjét, a cystás fibrosis transzmembránkonduktan-
cia-regulátort ( CFTR ) érinti, melynek génje a 7q31.2 lo-
kuszban helyezkedik el. A kloridionok transzportjának
zavara a nyák összetételének megváltozását vonja maga
után. A normális hámsejtekben a kloridiontranszport
transzmembrán fehérjék segítségével (mint pl. a CFTR) a
sejtmembránon keresztül történik. A CFTR gén m u tá ció i
a sejtmembránokat viszonylag átjárhatatlanná teszik klo
ridionok számára (7-29. á b r a). A transzportfunkció za
vara ugyanakkor szövetspecifikus. A C FTR fehérje fo
funkciója a verejtékmirigyek kivezet csöveiben a iuirii-
nalis kloridionok visszaszívása, és ezzel a nátriumreab-
szorpció fokozása. Ezért a csökkent funkciójú CFTR S
 Genetikai és gyermekkori fa

véreitek mi rí; 1 vezet csöveiben a nátrium-klorid
csökkent reab: (•. lójához, és így sóban gazdag verejték
termeléséhez . (iásd 7-29A á b r a). A CFTR a légz
hámban és a bélhámban - a verejtékmirigyekkel ellentét-
ben - a klorid aktív luminalis kiválasztásának egyik leg
fontosabb útja. Ezekben a szervekben a CFTR mutációi
nak következményeként csökken vagy teljesen megsz nik
a klorid kiválasztása a lumenbe (lásd 7-29B á b r a). Az
aktív luminalis nátriumabszorpció is fokozódik, és ez a
két ionváltozás növeli a passzív vízreabszorpciót a lu
menb l, ami csökkenti a mucosa felszíni folyadékrétegé
nek víztartalmát. Ily módon - a verejtékmirigyek kiveze
t csöveit l eltér en - a légúti és bélnyálkahártyasejtek
felszíni folyadékrétegének sókoncentrációja nem tér el az
egészséges és a CF-ben szenved egyénekben. Ügy t nik,
hogy a légúti és a bélcsatornát érint szöv dmények az
izotóniás, de csökkent mennyiség felszíni folyadékszek-
rétum következményei. A tüd ben ez a dehidratáció a
mucociliaris m ködés károsodásához és a légutakat elzá
ró s r szekrétum felszaporodásához vezet, amely azután
ismétl d tüd gyulladásokra hajlamosít.
A CFTR gén 1989-es klónozása óta több mint 800 be
tegséget okozó mutációt azonosítottak. „Súlyos" és
„enyhe” kategóriákba sorolják ket aszerint, hogy a mu
táció hol helyezkedik el a gén szekvenciájában. A „sú
lyos” mutációkhoz a CFTR fehérje teljes funkciójának el
vesztése társul, míg az „enyhe” hatású mutáció kapcsán
valamennyi megmarad az eredeti funkcióból. A leggya
koribb CFTR génmutáció annak a három nukleotidnak
a deléciója, amelyik a fenil-alanint kódolja az 508-as
aminosav-pozícióban (AF508). Ez a „súlyos” mutáció
prototípusa. A AF508 mutáció világszerte a CF-es bete
gek mintegy 70%-ában megtalálható. Mivel a CF auto-
szomális recesszív örökl dés betegség, ezért az érintet
tek mindkét allélja mutáns. A két alléi mutációinak
kombinációja meghatározza az egész fenotípust és a
szervspecifikus manifesztációkat. Bár a CF az „egy gén,
egy betegség” elv egyik legjobb példája, egyre több bizo-

NORMÁLIS CYSTÁS FIBROSIS

VEREJTEKMIRIGY-
C r Na+ LLJM E N
C F TR

N O RM Á LIS C Y S T A S F IB R O SIS
L E G UT

Normális nyák Dehidratált nyák

r jr * ”\ \

7-29. ábra
A cystás fibrosis (CF) patomechanizmusa. (A) A verejtékmirigyek kloridcsatornáinak defektusa a verejték megnövekedett klorid- és n á trium k on c en trá c iójáhoi
vezet. (6) A légutakban CF kapcsán csökken a kloridszekréció, és ezzel fokozott Na- és vtzreabszorpció jár, ami a nyálkahártya e p ith e ls e jtje in e k d e hidra tá c ió-
jához, zavart mucociliaris m ködéshez és nyákdugók kialakulásához vezet. CFTR: cystás fibrosis transzmembránkonduktancia-regulátor; ENaC: e pith e lia lis Na-
csatorna, mely az intracellularis Na-szintet szabályozza
 zet • Genetikai és gyermekkori betegségek

nyíték szól amellett, hogy a CFTR-en kívül genetikai m ó

d o sítók a szervspecifikus tünetek gyakoriságát és súlyos
ságát befolyásolják. A genetikai módosítóra jó példa a
mann óz kö t lektin, a veleszületett immunitás egyik kulcs-
effektora, amely a mikroorganizmusok phagoeytosisá-
ban játszik szerepet. A mannózköt lektin csökkent exp
resszióval járó allélpolimorfizmusához a krónikus fert
zésekkel szembeni gyenge ellenállóképesség és a tüd fib-
rosis háromszoros kockázata társul CF fennállása esetén.

| Morfológia________
Az anatómiai eltérések rendkívül változatosak, és
attól függenek, hogy melyik mirigy és milyen mérték 7-30. ábra
ben érintett. Pancreas-rendellenességek a CF-betegek A pancreas viszonylag enyhe fokú e lváltozása i cystás fibrosisban. A ductu-
85-90%-ában alakulnak ki. Az enyhébb esetekben sok kitágultak, eosinophil nyákkal te lte k . A mirigyállomány atrophiás, helyét
csupán az exokrin mirigyek csekély tágulatával és a köt szövet veszi á t
kisebb vezetékekre korlátozott nyákfelhalmozódással
kell számolni. El rehaladottabb stádiumban, rend
szerint nagyobb gyermekekben és serdül kben követ Klinikai megjelenés. Kevés olyan gyermekkori beteg
kezik be a kivezet csövek teljes elzáródása, ami az ség van, amely a CF-hez hasonló változatos klinikai ké
exokrin mirigyek atrophiájával és progresszív fibrosi- pet hoz létre. A tünetek az enyhét l a súlyosig, a születés
sával jár (7-30. ábra). A pancreas exokrin m ködésé kori fellépést l az évekkel kés bbi manifesztációig, az
nek csökkenése a zsírfelszívódás zavarát okozza, és egy szerv érintettségét l a több szervrendszert megbetegí-
az így létrejöv A-vitamin-hiány hozzájárulhat a be t formáig terjedhetnek. Az esetek kb. 5-10%-ára a szü
s r södött nyáktól már amúgy is károsodott ductalis letéskor; vagy nem sokkal utána meconiumileus rohamok
epithel laphám-metaplasiájához. S r , nyúlós nyák
dugók képz dhetnek a csecsem k vékonybelében is,
amelyek a vékonybél elzáródását, meconiumileust
okoznak.
A betegség legsúlyosabb szöv dménye a tüd érin
tettség (7-31. ábra). A bronchus submucosalis miri
gyeinek s r nyákterméke a lumen másodlagos elzá
ródását és gyulladását okozza. A nyákkiválasztó sej
tek jelent s hyperplasiája és hypertrophiája észlelhe
t , a bronchiolusok a s r nyáktól gyakran kitágul
nak. Felülfert z dés esetén mindez súlyos krónikus
bronchitist és bronchiectasiát okoz. Számos esetben
tüd tályog is kialakul. A tüd gyulladásért a leggyak
rabban a Staphylococcus aureus, a Haemophilus inf
luenzae és a Pseudomonas aeruginosa felel s. Még
nagyobb kockázatot jelent egy másik Pseudomonas,
az opportunista és rendkívül szívós B urkholderia ce
pacia, mely fulmináns gyulladást okozhat. A máj el
változásai hasonló lefolyást követnek. Az epecsator-
nácskák nyákos tartalommal töm dnek el, amit duc-
tularis proliferáció és portalis gyulladás kísér. A bon
colás során gyakran található steatosis, id vel diffúz
göbös cirrhosis alakul ki. Ilyen súlyos májérintettség
szerencsére csak ritkán, a betegek 5%-ában tapasz
talható. Azoospermia és infertilitás a feln ttkort meg 7-31. ábra _____________________________
ér férfiak 95%-ában észlelhet , a vas deferens két Cystás fibrosisban elhunyt beteg tüdeje. A tágult lágutakat pangó nyák
oldali hiánya gyakori lelet ezekben a betegekben. tömeg zárja el. A tüd állománya a szekrétum és a gyulladás miatt töm t-
A férfiak egy részében ez az egyetlen tünet, amely a té vált. A zöld elszínez dés a Pseudomonas-infekció lehet ségét veti fel
háttérben álló CFTR mutációra utal. (dr. Eduardo Yunis, Children’s Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsyl
vania szívességéb l)
hívják fel ,i !\ ,’i. Exokrin pancreasel ég telen ség a
CF-betegek tvM'sfrxében (85-90%) fennáll, amelyhez
mindkét allélon AI;S0S/AF508) súlyos CFTR-mutá
ciók társulnak. \ betegek 10-15%-ában vagy egy „sú
lyos” és egy „enyhe” CFTR-niutáció, vagy két „enyhe”
CFTR-mutáció elégséges exokrin pancreasm ködést tart
fenn ahhoz, hogy ne legyen szükség enzimpótlásra (panc
reasszufficiens fenotípus). A pancreaselégtelenséghez
fehérje- és zsírfelszívódási zavar társul. A felszívódási za
var tünetei (pl. nagy mennyiség , b zös széklet, a has fel
fúvódása, csekély súlygyarapodás) az els életév során
megjelennek. Az elégtelen zsírfelszívódás a zsírban ol
dódó vitaminok hiányát idézheti el , melynek követ
kezménye az A-, D-, illetve K-avitaminosis. A hypopro-
teinaemia olyan súlyos fokú lehet, hogy akár generali
zált oedemát okozhat. Az állandó hasmenés következté
ben rectalis prolapsus fejl dik ki a CF-es gyermekek
mintegy 10%-ában. A pancreasszufficiens fenotípus ál
talában nem jár egyéb gastrointestinalis szöv dmények
kel, és ezek a betegek többnyire megfelel en növeked
nek és fejl dnek. Az „ idio pathiás” krón iku s pancreatitis
a pancreasszufficiens CF-en belüli alcsoport. Ezt a cso
portot visszatér hasi fájdalom, valamint életveszélyes
komplikációk jellemzik.
A leggyakoribb halálok (-80%) a gondozott betegek
esetében a cardiorespiratoricus szöv dmény, amely meg
nyilvánulhat krónikus köhögés, perzisztáló tüd fert zé
sek, obstruktív tüd betegség és cor pulmonale formájá
ban. 18 éves korra a klasszikus CF-betegek 80%-ában
P. aeruginosa, 3,5%-ában pedig B. c epa c ia mutatható
ki. A Staphylococcus-fert zés megel zésre sajnálatos
módon válogatás nélkül alkalmazott antibiotikumok ha
tására a betegben megjelenhetnek a P seu dom on as poli-
rezisztens törzsei. Visszatér sinonasalis p o lyp u s ok a
CF-betegek 10-25%-ában fordulnak el , ezért ilyen
gyermekekben célszer megvizsgáltatni a verejték klo-
ridtartalmát. Súlyos májb etegség a CF kés i szakaszá
ban jelentkezik, amelyet már a tüd és a hasnyálmirigy
érintettsége el re jelez; a javuló életkilátásokkal a máj
betegségre is nagyobb figyelmet fordítanak. A máj érin
tettsége a cardiopulmonalis és a transzplantációval kap
csolatos szöv dmények után a harmadik leggyakoribb
halálok CF-ben.
A CF diagnózisa a verejték állandósult magas elektro
litkoncentrációján (gyakran az anya állítja fel a diagnó
zist, mert csecsem je sós íz ), a jellemz klinikai lelete
ken (sinopulmonalis betegség és gastrointestinalis mani-
fesztációk) és a családi anamnézisen alapul. Azoknál a
betegeknél, akiknél a leletek, illetve a családtörténet alap
ján ez a diagnózis felmerül, indokolt a genetikai vizsgálat
elvégzése. A CF kezelésének fejl dése azzal jái; hogy egy
re több beteg éri meg a feln ttkort, az átlagos várható
élettartam folyamatosan növekszik, és már a 30 évhez
közelít. A génterápiás próbálkozások még igencsak korai
szakaszban vannak, de a CF-es betegek milliói számára
jelentenek reményt világszerte.
I ö ssz e f o glalás
Cystás fibrosis
• A CF autoszomális recesszív örökl dés betegség,
amelyet a CF transzmembránkonduktancia-regulá-
tort kódoló CFTR gén mutációi okoznak.
• A f hiba a kloridiontranszport defektusa, amely
nek következménye a verejték magas sókoncentrá
ciója, valamint a légutak és a gyomor-bél rendszer lu
menében képz d váladék fokozott viszkozitása.
• A CFTR mutációinak hatása lehet súlyos (AF508)
több szervrendszer érintettségével, vagy enyhe, kisfo-
kú szövetkárosodással.
• A cardiopulmonalis manifesztáció a mortalitás
leggyakoribb oka; ezen belül a tüd fert zések, külö
nösen a rezisztens P seu dom onas fajok szerepe fontos.
• Hosszabb távon bronchiectasia és jobbszívfél-elég-
telenség léphet fel.
• A hasnyálmirigy-elégtelenség rendkívül gyakori.
A vas deferens veleszületett kétoldali hiánya infertili-
tást okoz, ez szintén jellemz lelet a feln ttkorban.
CSECSEM - ÉS GYERMEKKORI DAGANATOK
ÉS DAGANATSZER LA ESIÓ K __________________ l
A 4 és 14 év közötti gyermekek halálozásának máso
dik leggyakoribb okát a malignus daganatok csoportja
képezi, csak a balesetek követelnek több áldozatot. A be-
nignus tumorok még a malignus daganatoknál is gyako
ribbak.
Csecsem - és gyermekkorban nem mindig egyszer a
valódi daganatokat a daganatszer laesióktól morfológiá
juk alapján elkülöníteni. Ebben az összefüggésben a tu
morszer elváltozásoknak két csoportját kell felismerni.
A h etero to pia vagy cho ristoma olyan, a mikroszkóp
ban normális megjelenés szövettelepeket jelent, amelyek
szokatlan helyen észlelhet k. A hasnyálmirigy sejtcso
portjainak „maradványai” el fordulhatnak például a
gyomor vagy a vékonybél falában, kisebb mellékveseké-
reg-telepek a vese parenchymájában, a tüd ben vagy
akár a petefészekben. A heterotopicus maradványok je
lent sége csekély, de klinikailag daganatot utánozhatnak.
A hamartoma olyan gócos sejt- vagy szövetburjánzás,
amely annak a szervnek a sejtjeib l épül fel, amelyben ke
letkezik. Noha sejtes elemei érettek és azonosak a szerv
többi részében lév kkel, nem alakul ki a szövet normális
szerkezete. Lehetséges, hogy a hamartoma egyfajta ka
pocs a malformatiók és a neoplasiák között. A hamarto-
mák és a benignus daganatok közötti határvonal gyakran
elmosódik, és többféleképpen interpretálható. A szív hae-
mangiomái, lymphangiomái és rhabdomyomái és a máj
adenomái egyesek szerint hamartomák, mások szerint
valódi neoplasiák.
i '
Benignus daganatok

7-32. ábra
(A) Congenitalis kapilláris haemangioma csecsem korban. (B) A kisgyer
mek lába 2 évvel kés bb, az elváltozás spontán visszafejl dését követ en,
(dr. Eduardo Yunis, Children's Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylva
nia szívességéb l)
G y a k o r l a t il a g b á r m e ly b e n ig n u s HOrdn
g y e r m e k k o r b a n , d e v is z o n y la g o s g v > »aga m ia tt h*.
ro m e lv á lto z á s , a h a e m a n g io m a , a lym j langioma és a
s a c ro c o c c y g e a lis t e r a to m a é rd e m e l k ü lö n e m líté st,
A ha e ma n gio má k a l e g g y a k o r ib b c s í -c sem kori daga-
n a t o k . C a v e rn o s u s és k a p i l l á r is h a e m a n g io m á k egyT-
a r á n t e l f o r d u ln a k ( 1 0 . f e je z e t) , b á r e z u t ó b b i gyakran
s e jtd ú s a b b , m i n t a f e l n t t k o r i , és e z é r t a sz ö v e ti kép
m e g t é v e s z t le h e t . G y e r m e k e k b e n a le g tö b b haeman
g io m a a b r b e n , k ü lö n ö s e n a z a r c o n és a fe jb rö n je
l e n t k e z ik , a h o l la p o s v a g y k i e m e l k e d , sz a b á lyta lan
k é k e s v ö rö s s z ö v e t s z a p o r u l a t o t a l k o t . A n a g y , la p o s lae-
s ió k v ö r ö s b o r f o l t r a e ml é k e z t e t n e k . A h a e m a n g io m á k a
g y e r m e k n ö v e k e d é s é v e l e g y ü t t n ö v e k e d h e tn e k , de sok
e s e tb e n s p o n t á n v is s z a f e jl d n e k (7-32. áb ra). A felszí
n e s h a e m a n g io m á k tö b b s é g é n e k c s a k k o z m e t i k a i jelen
t s é g e v a n . R it k á b b a n b e ls s z e r v i e lv á lto z á s o k k a l tá r
s u ló ö r ö k l e t e s b e te g s é g m a n i f e s z t á c ió i is le h e tn e k , ilyen
p é ld á u l a H i p p e l - L i n d a u - v a g y a S tu rg e -W e b e r-s z in d ró -
m a (2 3 . f e je z e t) .
A lytnphangiotnák a h a e m a n g io m á k n y iro k é r-e re d e t
m e g f e le l i. E n d o th e ls e jt b é lé s c y s t ic u s és cavernosus
r ö k j e ll e m z i k , a m e ly e k e t ly m p h o c y t á s a g g re g á tu m o k
ö v e z n e k , a z r ö k r e n d s z e r in t h a lv á n y fo ly a d é k o t ta rta l
m a z n a k . E l f o r d u lh a t n a k a b r b e n , d e le h e tn e k a nyak,
a h ó n a lj, a m e d i a s t in u m és a r e t r o p e r it o n e u m m élyebb
r é g ió ib a n is . B e n ig n u s s z ö v e t t a n i m e g je le n é s ü k e lle n ére a
s z ü le té s u t á n t o v á b b n ö v e k e d v e á t t e r je d h e tn e k a m edias
t in u m k é p le t e ir e és a h ó n a l ji id e g tö r z s e k r e .
A sa crococcygealis t e r a t o má k a le g g y a k o r ib b gyer
m e k k o r i c s íra s e jte s d a g a n a t o k , a z e s e te k t ö b b m in t 4 0 % -
á b a n s z ü le t ik e z a d ia g n ó z is (7-33. áb ra). A sa cro co c cy
g e a lis t e r a t o m á k v e le s z ü le t e tt r e n d e lle n e s s é g e k k e l tá rsu l
n a k , f le g a z u t ó b é l és a k lo a k á lis r é g ió f e jl d é s i h ib á iv a l
j á r n a k e g y ü t t , e g y é b k ö z é p v o n a li d e f e k tu s o k (p l. m enin-
g o k e le , s p in a b if id a ) v a ló s z í n l e g n e m a t u m o r lo k á lis
h a t á s a ib ó l e r e d n e k . A t e r a t o m á k k b . 7 5 % - a sz ö v e tta n i
la g é r e tt , a le fo ly á s b e n ig n u s , 1 2 % - u k p e d ig e gyérte l
m e n m a lig n u s és le t a lis k im e n e t e l ( 1 8 . fe je z e t) . A fenn
m a r a d ó ré s z t é r e tle n t e r a t o m á k n a k n e v e z z ü k , a m e lye k
m a lig n u s p o t e n c iá lja k o r r e l á l a je le n le v é re tle n szöveti
e le m e k m e n n y is é g é v e l. A b e n ig n u s t e r a to m á k le ggya k
r a b b a n f i a t a l c s e c s e m k b e n , 4 h ó n a p o s k o r e l t t je le nt
k e z n e k , m íg a m a lig n u s la e s ió k v a l a m iv e l id s e b b gyer
m e k e k n é l f o r d u ln a k e l .

M a lig n u s d a g a n a to k

C secsem - és g y erm ek k o rb a n leg tö b b sz ö r a vérképző

rendszer, az idegszövet és a lágyrészek m alignus daga
n ataiv al találk o zu n k (7-12. t á b lá z a t ). Ez teljesen más
7-33. ábra g y ak oriság ot je le n t, m in t fe ln tte k esetéb en , ahol a tü
Sacrococcygealis teratoma. Figyelemre méltó az elváltozás és a magzat mé d , a szív, a p ro stata és a c o lo n d ag an atai a leggyako
rtének aránya rib b a k . A csecsem - és gy erm ek k o ri m alignus daga-
 G e n e tik a i é s g y e rm e k k o ri be teg«

7-12. táblázat knribb malignus csecsem - Neuroblastom a

és gyermekit l
0-4 áves kor 5-9 é i rés kor A neuroblastoma elnevezés a sympathicus idegdúcok
10-14 éves kor
és a mellékvesevcl vel cs -eredet primitív ncurogcn
Leukaemia Leukaemia Hepatocellularis daganatait foglalja magába. A neuroblastoma az agyda
carcinoma ganatok után a második leggyakoribb malignus gyer
Retinoblastoma Retinoblastoma
mekkori szolid tumor, az összes gyermekkori daganatok
Lágyrészsarcoma
nak 7-10%-át, a csecsem korban diagnosztizált malig
Neuroblastoma Neuroblastoma Osteogen sarcoma nus daganatoknak pedig 50%-át teszi ki. A neuroblasto-
Wilms-tumor Hepatocellularis Pajzsmirigy-carcinoma
mák lefolyásuk során számos különlegességet, többek
carcinoma
között spontán regressziót, illetve spontán vagy terápia
hatására b ekö vetkez ' differen ciálódást mutatnak. Nagy
Hepatoblastoma Lágyrészsarcoma Hodgkin-lymphoma részük sporadikus, de létezik autoszomális domináns
Lágyrészsarcoma KIR-daganatok örökl dés familiáris változat is, az ilyen esetekben a tu
(különösen rhab mor érintheti mindkét mellékvesét, vagy multiplexen az
domyosarcoma) Ewing-sarcoma autonóm idegrendszert.

Teratomák Lymphoma

KIR-daganatok
KIR: központi idegrendszer
natok biológiai és szövettani jellegzetességeikben is kü
lönböznek a feln ttkoriaktól. A f bb eltérések a követ
kez k:
• A teratogenesis és az oncogenesis közötti szoros vi
szony sokszor nyilvánvaló.
| Gyakoriak a daganatos betegségre hajlamosító konsti-
tucionális genetikai rendellenességek vagy szindrómák.
• A magzati és neonatalis malignus daganatok hajlamo
sak a spontán regresszióra vagy érett szövetekké dif
ferenciálódásra.
• A túlélés vagy a gyógyulás számos gyermekkori tu
mor esetén igen jó, ezért a kemoterápia és a sugárke
zelés kés i káros hatásaival szembeni védelem fontos
szempont, beleértve a második malignitás kockáza
tát is.
A gyermekkori malignus daganatok szövettani megje
lenése sajátos, általában a fejletlen em b rio n ális szöveti
megjelenés jellemz rájuk. A primitív, differenciálatlan
szöveti kép miatt több gyermekkori daganatot össze
foglalóan kis-, k e r e k s e jt e s daga n a tn a k neveznek. Ebbe a
kategóriába tartozik a neuroblastoma, a lymphoma,
a rhabdomyosarcoma, a Ewing-sarcoma (perifériás neu-
roectodermalis tumor) és a Wilms-tumor egyes esetei.
A szövettani vizsgálat során a klinikai és röntgenleletek,
valamint egyéb vizsgálati eredmények (pl. kromoszóma
vizsgálat, immunhisztokémia, elektronmikroszkópia)
nagymértékben hozzájárulnak a végleges diagnózis
megalkotásához. Három jellegzetes daganatot - neuro
blastoma, retinoblastoma, Wilms-tumor - itt ismerte
tünk, hogy jobban rávilágítsunk a gyermek- és a feln tt
kori tumorok közötti különbségekre.
M o r fo l ó gia
A gyermekkori neuroblastomák mintegy 40%-a a
mellékvesevel ben keletkezik. Gyakoribb még a pa-
ravertebralis (25%) és a hátsó mediastinalis (15%)
lokalizáció, ezen túl bárhol el fordulhat a sympathi
cus láncban. Méretüket tekintve a neuroblastomák
az egészen kicsi nodulusoktól (in situ laesiók) a ha
talmas, több mint 1 kg tömeg elváltozásig terjed
hetnek. A szakirodalom szerint az in situ neuroblas
tomák 40-szer gyakoribbak a teljes mértékben ki
fejl dött tumoroknál. A nem diagnosztizált „silent”
laesiók zöme spontán visszafejl dik, és feln ttben
csak fibroticus vagy meszes csomó észlelhet a he
lyén. Egyes neuroblastomák pszeudokapszula révén
élesen elhatárolódnak környezetükt l, míg más tu
morok infiltrálják a környez struktúrákat, így a ve
se állományába, a vesevénába, illetve a véna cavába
terjednek, esetenként körüln hetik az aortát. A daga
natra rámetszve lágy, szürkésbarna, agyállományra
emlékeztet szövet látható. A nagyméret tumorokat
necrosis, cysticus fellazulás és bevérzett területek jel
lemzik.
Szövettanilag a klasszikus neuroblastomák primi
tív, kis kerek sejtek szolid kötegeib l állnak. A sejt
mag sötét fest dés , a cytoplasma keskeny, a sejtha
tárok elmosódottak (7-34A áb ra). A magas mitoticus
aktivitás, a sejtmagok lebomlása (karyorrhexis) és a
pleomorfizmus szembet n lehet. A háttérben gyak
ran gyengén eosinophil fibrillaris mátrix (neuropil)
mutatkozik, ami a primitív neuroblastok neurinnyúl-
ványaiból képz dik. Jellemz struktúrák a Homer-
Wright-pszeudorozetták, amelyekben a tumorsejtek
egy centrális neuropil körül koncentrikusan helyez
kednek el. További jellegzetesség a neuronspecifikus
enoláz (NSE), valamint a katecholamint tartalmazó
cytoplasmaticus szekretoros granulumok (chromogra-
nin) kimutathatósága immunhisztokémiával.
 TgW *f • Genetikai és gyermekkori betegségek

Prognózis. A számos tén yez ki ¡¡•mór stádium

F.gyes neuroblastomák spontán vagy terápia há és a beteg életkora a leg fon to sabb . ' g n ó z i s íttm.
tasára kiércs jeleit mutatják. A széles cytoplasmájú, pontjából. Klinikailag kiemelt jelen 3 neuroblasto-
nagy, vesicularis sejtmagokkal és prominens nucleo- ma stádiumának meghatározása ( 7 táblázat). Külön
lusokkal rendelkez sejtek a kiérés különböz fázi figyelmet kell fordítani a 4S (s = ciális) stádiumra,
saiban lév ganglionsejtek, amelyek a primitív neu- mert ebben a stádiumban a betegsi ¡terjedése ellenére
roblastokkal keveredve ganglioneuroblastoma szö kit n ek a kilátások. 4S stádium eseten (mint az a 7-]j
veti képét mutatják. A kifejezetten differenciált, táblázatból látható) a primer tumor 1-es vagy 2-es stá
többnyire érett ganglionsejt morfológiájú tumoro diumnak megfelel , metastasisok képz dhetnek a máj-
kat ganglioneuroma névvel illetik (7-34B ábra). ban, b rben és csontvel ben, de csontérintettség n in cs.
A neuroblastok ganglionsejtekbe történ differen Az ilyen csecsem k túlélése minimális terápiával is bizto
ciálódását általában a Schwann-sejtek megjelenése sított, s t, a primer vagy metastaticus tumor spontán
kíséri. A neuritnyúlványok szervült fasciculusaiból, visszafejl dhet. A folyamat biológiai alapjai nem isme
érett Schwann-sejtekb l és fibroblastokból álló retesek. Az éle tko r a kim en etel másik fo n tos meghatáro
„Schwann-sejtes stroma” el feltétele a ganglioneu zója : az 1 éves kor alatti gyermekeknek sokkal jobb ki
roblastoma és a ganglioneuroma megjelölésnek; látásaik vannak, mint a hasonló stádiumú betegségben
a ganglionsejtek jelenléte önmagában nem elégséges a szenved id sebb gyermekeknek. Csecsem korban a neu
kiérés igazolására. roblastoma leggyakrabban 1-es, 2-es vagy 4s stádiumú.
A m o rfo lógia független prognosztikai változó a neuro-
blastos daganatokban; a Schwann-stroma és a ganglio-
cytaer differenciálódás „kedvez ” hisztológiai kategóriát
jelent. A molekuláris markerek közül az N-MYC onco
gen amplifiká ciója van a legnagyobb hatással a prognó
zisra. Az N-MYC amplifikáció a primer daganatok 25-
30%-ában van jelen, többnyire a betegség el rehaladott
fázisában; minél nagyobb a kópiák száma, annál rossz
abb a prognózis. Az N-MYC amplifikációja jelenleg a
legfontosabb genetikai rendellenesség, amelyet a neuro-
blastos tumorok kockázatbesorolásában használnak.
Az 1-es kromoszóma rövid karjának distalis deléciója, a
17-es kromoszóma hosszú karjának distalis túlsúlya és
a telomeráz overexpresszió mind rossz prognosztikai té
nyez , míg a TrkA idegnövekedési faktor expresszió a
sympathicus ganglion irányába történ differenciálódás
ra utal, és így kedvez prognózissal társul.
M B f S i
N. V,-
Klinikai megjelenés. A kétévesnél fiatalabb neuroblasto-
más gyermekeket általában abdominalis térimé miatt ki
domborodó has, láz és fogyás tünetei miatt viszik orvos
-V -: * >»; . ^ ~m á t * - U > . hoz. Id sebb gyermekekben a primer folyamat észrevétlen
maradhat, amíg a metastasisok hepatomegaliát, ascitest
§ ' j * * > )*> vagy csontfájdalmat nem okoznak. A neuroblastoma az
H H 1 - > •S í V* egész nyirok- és vérképz rendszerbe áttéteket adhat,
v‘, - •% ; ' á : , ' T i** leggyakrabban a máj, a tüd és a csontvel érintett. Újszü
B jA --A . -W ? löttekben a disszeminált neuroblastomák többszörös átté
B n %v\'v \ ' .* r. teket képezhetnek a b rben, ami a b r sötétkék foltos el
BH o .' 't 'a > színez désével jár (az angol nyelv szakirodalom blue
-iV E H B M I 1 1 1 v~ berry muffin baby-kénx is említi az elváltozást). Mint ko
7-34. ábra rábban megállapítottuk, igen sok változó befolyásolja a
neuroblastomák prognózisát, de ezek közül a legfontosab
(A) Neuroblastoma. A tumort finom fibrillaris mátrixba (neuropil) ágyazott
bak a stádium és az életkor. Csecsem korban bármily«1
kis sejtek tömege alkotja. A jobb fels sarokban Homer-Wright-pszeudoro-
zetta látható, mely egy központi neuropil köré koncentrikusan rendez dött
stádiumú tumor, id sebb gyermekben az alacsonyabb sta-
tumorsejtekb l álló képlet. (B) A ganglioneuroma a neuroblastoma spontán diumú tumor túlélése kifejezetten jó, míg a magas stádiu
vagy terápia hatására kiérést mutató formája. A felpuffadt sejtmaggal és mú tumorok 1 évnél id sebb gyermekekben a legkedvezot"
b séges eosinophil cytoplasmával rendelkez nagy sejtek neoplasticus lenebb kategóriát képviselik. A neuroblastomák 90%'a
ganglionsejteknek felelnek meg (nyíl). A körülöttük lev orsósejtes stroma - lokalizációtól függetlenül - katecholaminokat termel
Schwann-sejtekb l épül fel (hasonlóan a phaeochromocytomához). A vér nwgas ka-
 7. fejez et * Genetikai és g y e rm e k k o ri betegségek

7-13. táblázat. " 'lastomák stádiumai

| stádium i'izált tumor, makroszkóposan az épben teljesen eltávolítható; mikroszkopikus maradványbetegséggel vagy
a nélkül; azonos oldali reprezentatív nem Összen tt nyirokcsomók tumor negatívak (a primer tumorral összen tt
nyirokcsomók lehetnek pozitívak)
2A stádium Lokalizált tumor, resectióval nem távolítható el teljesen; a reprezentatív azonos oldali nem összen tt nyirokcsomók
mikroszkóposán negatívak
2B stádium Lokalizált tumor, teljes kimetszéssel vagy a nélkül, az azonos oldali nem összen tt nyirokcsomók tumor pozitívak;
az ellenoldali nyirokcsomók megnagyobbodtak, azonban mikroszkóposán tumor negatívak
3. stádium Resectióval nem eltávolítható egyoldali tumor, amely a középvonalon túlterjed, regionális nyirokcsomó-érintettséggel
vagy a nélkül; vagy lokalizált egyoldali tumor ellenoldali nyirokcsomó-érintettséggel
4. stádium Bármilyen kiterjedés primer tumor, amely távoli nyirokcsomókba, csontba, csontvel be, májba, b rbe vagy egyéb
szervbe terjed (kivéve a 4S stádiumnál felsoroltakat)
4S* stádium Lokalizált primer tumor (az 1., 2A vagy 2B alatt definiáltak szerint) disszeminációval, amely a b rre, májra és/vagy
csontvel re korlátozódik (a magvas sejtek <10%-a tumorsejt; a 10% feletti csontvel -érintettség a 4. stádiumba
tartozik); a 4S stádium 1 évnél fiatalabb csecsem kre korlátozódik
S* = speciális
Brodeur, G. M. et. al.: The international neuroblastoma staging system. J. Clin. Oncol., 11:1466,1993. alapján

te c h o la m in s z in tje , ille tv e a k a t e c h o l a m in m e t a b o lit o k , p l. a tu m o rkén t fordul el , lehet m u ltifokális és kétoldali,

v a n illin -m a n d u la s a v (V M A ) és a h o m o v a n illin s a v ( H V A )
sz in tjé n e k v á lto z á s a a v iz e le tb e n j ó l m é r h e t . A k a t e c h o la -
m in te rm e lé s d a c á r a - a p h a e c h r o m o c y t o m á v a l e ll e n t é t
ben 1 s o k k a l r i t k á b b a m a g a s v é r n y o m á s ( 2 0 . f e je z e t) .
Összefoglalás
Neuroblastoma
| A neuroblastos daganatok a sympathicus ganglio-
nokban és a mellékvesevel ben el forduló neopla-
siák, amelyek a vel cs primitív neurogen sejtjeib l
származnak.
* A neuroblastomák differenciálatlan tumorok, míg
a ganglioneuroblastomák és a ganglioneuromák a
differenciálódás jeleit mutatják (Schwann-sejtes stro
ma és ganglionsejtek). A Homer-Wright-pszeudoro-
zetták jellemz ek a neuroblastomákra.
* Az életkor és a stádium a két legfontosabb prog
nosztikai tényez ; csecsem kben a prognózis jobb,
mint az id sebb gyermekekben, magasabb stádiumú
daganat rosszabb prognózissal jár.
* A neuroblastomák katecholaminokat termelnek, a
metabolitok (VMA/HVA) kimutatása használható
sz r vizsgálatként.
Retinoblastoma
A retinoblastoma a szem leggyakoribb daganata gyer
mekkorban. A retinoblastoma a többi szolid tumorral
összehasonlítva számos különlegességet mutat patológiai
és klinikai tekintetben egyaránt. Gyakran v e l e sz ü l e t e tt
spontán visszafejl dhet, ugyanakkor gyakori a második
p rim er tumor. Incidenciája az életkorral csökken, az ese
tek dönt többségét 4 éves kor el tt diagnosztizálják.
A retinoblastoma lehet familiáris és sporadikus. A f a
miliáris e s e t e k b e n t ö bb tu m or egyid e j n ö v e k e d é s e je l
lemz , és min d k é t szem érintett lehet, de egygócú és egy
oldali formáról is beszámolnak. Ezzel szemben vala
mennyi sporadikus, nem örökl d tumor egyoldali, és
egy gócból indul ki. A familiáris retinoblastomás betegek
kockázata nagyobb o s t e o sa r c o ma és más lágyrésztumo
rok kialakulására.
A daganatok 6 0 -70% -a az RB1 gén csíravonali (germ-
line) mutációjához társul, ennélfogva örökl d . A fenn
maradó 30 -4 0 % sporadikusan alakul ki, és ezek hátteré
ben az RB1 gén szomatikus mutációi szerepelnek.
M o rfo ló g ia
A retinoblastoma neuroepithelialis eredet sejtek
b l, rendszerint a retina hátsó felszínér l indul ki
(7-3S. á b ra). A daganatok növekedése többnyire no
dularis, gyakran szatellitatumorok képz dnek. Fény
mikroszkópos vizsgálattal differenciálatlan, kerek
sejtek láthatók, amelyek cytoplasmája gyér, magja
nagy és hyperchromaticus, ami megfelel az éretlen re-
tinoblastok morfológiájának.
Számos retinoblastomában a differenciálódás jelei
tapasztalhatók, ezek közül a legjellemz bbek a Flex-
ner és Wintersteiner által leírt rozetták (Flexner-
Wintersteiner-rozetták; 7-35 B á b r a). Köbös vagy ala
csony columnaris sejtek csoportjairól van szó, melyek
egy centrális lumen körül helyezkednek el (ellentétben
7-35. á bra
Retinoblastoma. (A) A retinából kiinduló fellazult, törékeny tumor a látóideggel is érintkezik. (B) A nagy nagyítású mikroszkópos felvételen jól láthatók a Flex-
ner-Wintersteiner-rozetták és a számos mitoticus alak
a n e u ro b la sto m a p s z e u d o ro z e ttá iv a l, m e ly e k n é l n in c s
c e n trá lis lu m e n ). A s e jtm a g o k a lu m e n t l t á v o l lin e á
ris e lre n d e z d é s e k , a m i s z ö v e tt a n ila g a r e t in a
m e m b ra n a lim ita n s e x te rn a ré te g é re e m lé k e z te t.
A d a g a n a tse jte k a sz e m g o lyó h a t á r a it á tlé p v e a lá
tó id e g m e n té n , v a gy a su b a ra c h n o id e a lis t é rb e n t e r
je dn e k . T á v o li á tté te k le g g y a k ra b b a n a k ö z p o n ti id e g -
re ndsz erb en, a n y iro k c s o m ó k b a n és a c s o n tr e n d s z e r
ben (e ls sorb a n a k o p o n y á b a n és d is ta lis csöves c s o n
to k b a n ) a la k u ln a k k i.
K lin ik a i m egje lenés. A d a g a n a t le g g y a k ra b b a n a m á s o
d ik é le té vb e n m a n ife s z tá ló d ik , de g y a k ra n m á r a sz ü le té s
k o r k im u ta th a tó . A k e z d e ti tü n e te k lá tá sve sz té s, k a n c s a l
ság, a p u p illa fe h é r elszíne z dése („m a c s k a s z e m tü n e t” ),
m e lye k nyom á sé rz é k e nysé gg e l v a g y f á jd a lo m m a l t á rs u l
n a k . Kezelés h iá n y á b a n a d a g a n a t re n d s z e rin t h a lá lo s k i
m en e te l , de a k o rá n e lin d í to tt kez eléssel I m t é ti e n u c -
le a tio , k e m o te rá p ia , su g á rte rá p ia - a be tegség g y ó g y í th a
tó . M in t e m líte ttü k , a d a g a n a to k egy k is része s p o n tá n
viss z a fe jl d ik . F a m iliá ris r e tin o b la s to m a ese tén n a g y o b b
a k o c k á z a t oste osa rcom a , ille tv e e gyé b lá g y ré s z d a g a n a t
k ia la k u lá s á ra .
Wilms-tumor
A W ilm s -tu m o r va gy régiesen nephroblast oma a le g
g y a k o rib b g y e rm e k k o ri ve sedagana t. T ö b b n y ir e 2 - 5 éves
k o rú gye rm e k e kbe n je le n tk e z ik . A be tegség k iv á ló a n
illu s z trá lja a g y e rm e k k o ri tu m o ro k v a la m e n n y i sa já toss á
g á t: a v e le s z ü le t e tt m a l f o r m a t i ó k és a f o k o z o t t daganat
k o c k á z a t k ö z ö t t f e n n á lló k a p c s o la to t , a d a g a n a t és a fej
l d s z e rv k ö z ö t t i s z ö v e t t a n i h a s o n ló s á g o t , va la m in t a
g y e r m e k k o r i d a g a n a to k k e z e lé s é n e k f e lt n sik e ré t. A kö
v e t k e z k b e n e z e n s a já to s s á g o k a t e g y e n k é n t ta g la lju k .
A v e le s z ü le t e tt m a l f o r m a t i ó k h á r o m c s o p o rtjá h o z tár
s u l W ilm s - tu m o r . A z a n ir id i a , g e n it a lis rendellenességek
és m e n t á lis r e t a r d á c ió tü n e t e g y ü tt e s é v e l jellem ezhet
WAGR-szindrómában s z e n v e d b e t e g e k 3 3 % -á b a n ala
k u l k i W ilm s - t u m o r . D en ys- Drash-szin dróma (DDS) ese
t é n a W i lm s - t u m o r k o c k á z a t a s z in t é n r e n d k ív ü l magas
( - 9 0 % ) . E z t a s z in d r ó m á t a n e m i m ir ig y e k rendellenes
fe jl d é s e , ille tv e v e s e fe jl d é s i re n d e lle n e s s é g e k a lkotjá k.
M in d k é t e m l í t e t t s z in d r ó m a a 1 l p l 3 k ro m o s z ó m á n elhe
ly e z k e d W i lm s - t u m o r 1 g é n ( WT1) rendellenességével
fü g g össz e , a g e n e t ik a i h ib a t e rm é s z e t e a z o n b a n különbö
z . A W A G R - s z in d r ó m á s b e t e g e k n é l a WT1 g é n deléció-
ja á ll f e n n , m íg a D D S e s e té n a g é n e g y k r it i k u s régiójá
b a n d o m in á n s n e g a t ív m u t á c ió és e z e n k e r e s z tü l inaktiva-
c ió jö n lé tr e . ( A d o m in á n s n e g a t ív m u t á c ió akadályozza
a m a r a d é k v a d t í p u s ú a ll é i f u n k c i ó j á t . ) A WT1 gén a
n o r m á lis ve s e - és g o n a d a lis f e jl d é s s z e m p o n tjá b ó l fon
to s , n e m m e g le p t e h á t , h o g y e g é n e g y ik a llé ljá n a k kons-
t it u c io n á lis in a k t iv á c ió j a u ro g e n it a lis rendellenességeket
o k o z . A h a r m a d i k tü n e t e g y ü tt e s b e n , a Beck with- Wiede-
mann -szin d rómában (B W S ) s z in t é n f o k o z o t t a Wilms-tu
m o r k o c k á z a t a . E b b e n a k ó r k é p b e n a b e te g e k egyes szer
v e i ( p l. n y e lv , ve s e , m á j) v a g y te s tré s z e i n a gyobbodn a
m e g ( h e m ih y p e r tr o p h ia ) , s z ö v e tt a n ila g je lle m z továbbá
a m e llé k v e s e k é re g -s e jte k m e g n a g y o b b o d á s a is (adrena
c y to m e g a lia ) . A BWS a g e n o mik u s imprinting által meg
ha tá r o z o tt b et egség e k egyik t o vá bb i j ó p éldája (lásd
r á b b a n ) . A b e te g e k b e n a z é r in t e t t lo k u s z a WT1 ge,‘ °
d is t a lis a n , a 1 1 -e s k r o m o s z ó m a 1 5 .5 s á v já b a n helye 2 |
 fe je z e t • Genetikai és gyermekkori betegsége*

Jjk el. B á r e z t a l< n /.i „ W T 2 ” - n e k ( m á s o d i k W i lm s - t u -

m o r -lo k u s z n a k ) m v e z t é k c l , a z é r i n t e t t g é n t n e m a z o n o
s íto ttá k . E z a r é g ió l e g a l á b b 1 0 g é n t t a r t a lm a z , a m e ly e k
n o rm á lis e s e tb e n a k é t s z ü l i a ll é i k ö z ü l c s a k a z e gyik e n
e x p re s s z á ló d n a k , a m á s i k s z ü l i h o m o l ó g m k ö d é s e a
gén p r o m o t e rré gió já n a k m e t ilá c i ó já n k e r e s z t ü l c s e n d e s í
te tt. E b b e n a r é g ió b a n a z e g y i k s z ó b a j ö v g é n t e r m é k é t ,
az in z u lin s z e r n ö v e k e d é s i f a k t o r - 2 - t ( i n s u l i n - l i k e g r o w t h
fa c to r, IGF2) n o r m á l is k ö r ü l m é n y e k k ö z ö t t c s a k a z apai
alléi t e r m e li, m í g a z a n y a i a l l é i m e t i l á c i ó v a l g á t o l t ( i m p
rin tin g ) . E g y e s W i l m s - t u m o r o k b a n a z imp r in t in g e lv e sz
tése m u t a t h a t ó k i ( v a g y is a z IGF2 r e e x p r e s s z ió j a a z a n y a i
a llé i á lt a l) , a m i a z I G F 2 f e h é r j e f o k o z o t t t e r m e l é s é v e l já r .
A f e lt é t e le z é s e k s z e r in t m i n d a s z e r v m e g n a g y o b b o d á s t ,
m in d p e d ig a d a g a n a t k é p z d é s t e z o k o z z a . A z e m l í t e t t
tá rsu lá s is a r r a u t a l , h o g y b i z o n y o s c o n g e n i t a l i s m a l f o r -
m a tió k és d a g a n a t o k e g y a z o n g é n t v a g y s z o r o s a n k a p
c s o ló d ó g é n e k e t é r t g e n e t i k a i k á r o s o d á s m a n i f e s z t á c ió i . 7-36. ábra_______________________________________.
A W i lm s - t u m o r m e l l e t t B W S - b e n f o k o z o t t a k o c k á z a t h e A vese alsó pólusán növekvö W ilm s-tum or je llegzetesen halványszürkés szí
p a to b la s to m a , m e l l é k v e s e k é r e g - d a g a n a t o k , r h a b d o m y o n és jó l körülh a tá rolt elváltozás
s a rc o m a és h a s n y á l m i r i g y - d a g a n a t k i f e j l d é s é r e is .

| M o r fo l ó gia rogen m aradványszövetb l indul növekedésnek. Ez a

nephrogen szövetm aradvány lehet hyperplasticus,
A W ilm s-tumor általáb an nagy, szoliter, jó l körülírt
am ely valóban em lékeztet a W ilm s-tum orra, de mu
daganat form ájában jelentkezik, a diagnózis felállítá
tatkozh at scleroticus szövet form ájában is, amelyben
sakor kb. 1 0 % -b a n kétoldali vagy m ulticentrikus meg
elszórtan helyezkednek el éretlen tubulusok és glome
jelenés . A m etszlapon a daganat hom ogén, lágy ta
rulusok. A m téti preparátum leírása során a neph
pintató, színe halvány, ill. szürkés, bevérzett, cysticus
rogen szövetm aradvány jelenlétét dokum entálni kell,
vagy necroticus területek ta rk íth a tjá k (7-36. á b r a).
m ert ilyen esetben az ellenoldali vese érintettsége lé
M ikroszkópos v izsgálat so rán a W ilm s-tu m o rb an
nyegesen valószín bb.
a nephrogenesis k ü lö n b ö z stád ium ain ak m egfelel
szöveti jelenségek ism erh et k fel. A legtö b b elválto
zás összetett, a b lastem a, a stro m a és az epithel irá
nyú klasszikus trifáziso s d ifferenciálód ás kom b in á
cióját m utatja. Az egyes alk o tó elem ek egym áshoz vi
szonyított aránya v álto zó (7 -3 7 . á b r a). A blastem a
komponenst kis, k ék , nem jellegzetes sejtek rétegei al
kotják. Az ezzel párh uzam osan m eg jelen epithelialis
differenciálódás le g in k á b b részlegesen k ife jl d ö tt
(abortív) tu bu lu sok , ill. glom eru lusok fo rm ájáb an
mutatkozik. A stro m alis sejtek fib ro eytás vagy m yxo-
id m orfológiájú ak, de nem ritk a a vázizom irányú
differenciálódás sem . A tu m o rb an néha egyéb hetero-
lóg szövetelem ek, pl. laphám és ny ákterm el hám szi
getek, sim aizom -, p o rc- és zsírszövet, osteoid és idegi
eredet elemek is azonosíthatók. A tum orok kb. 5 % -a
anaplasticus g ó co k a t is tartalm az. Az anaplasia meg
jelenése a p S 3 gén m u tációival m u tat összefüggést, és
egyben a kem oterápiás válasz elm arad ását vetíti el
re. Az anaplasticus g ó co k m ennyisége és eloszlása Wilms-tumor trifázisos szövettani megjenenéssel. A stromalis komponens
(fokális vagy diffúz) a fo ly am at prognózisa szem orsó alakú sejtjei a kép bal oldalán lev sejtszegény területen láthatók. Egy
pontjából fo n to s. éretlen epithelialis tubulus a kép közepén helyezkedik el. A szorosan egy
A W ilm s-tum orról azt feltételezik, hogy a tum or szé más mellett lev kék sejtek a jobb oldalon a blastemás komponenst képvi
li részein néha szövettani vizsgálattal észlelhet neph- selik (dr. Charles Timmons, Department of Pathology, University of Texas
Southwestern Medical School, Dallas, Texas szívességéb l)
 I * Genetikai és gyermekkori betegségek
Klinikai megjelenés. A betegek panaszai rendszerint a
daganat hatalmas méretéb l erednek. Általában tapint
ható hasi tömeg formájában észlelik, amely átlépheti a
középvonalat és beterjedhet a kismedencébe. A betegek
ritkábban láz, hasi fájdalom vagy haematuria miatt ke
rülnek orvoshoz, esetenként bélelzáródás is kialakulhat a
daganat növekedésének következményeként. A Wilms-
tumor prognózisa általában nagyon jó, kit n eredmé
nyeket értek el veseeltávolítás és kemoterápia kombiná
ciójával. A szöveti anaplasia rossz prognózist jelent, de
a National Wilms’ Tumor Study Group (USA) gondos
elemzései kimutatták, hogy a fok ális és az eltávolított ve
setumorra korlátozódó anaplasia nem jelent hátrányt a
daganat kimenetele szempontjából. Ezzel szemben a dif
fúz anaplasiás Wilms-tumoroknak, különösen a vesén is
túlterjed knek igen kedvez tlen a prognózisa, ezért a
precíz szövettani feldolgozás elengedhetetlen a betegség
gyógyítása szempontjából.
| Ö sszefoglalás
Wilms-tumor
1 A Wilms-tumor a leggyakoribb gyermekkori vese
daganat.
• A Wilms-tumor kialakulására fokozott kockázatot
jelent három szindróma: WAGR, DDS és BWS.
• A WAGR és a DDS a WT1 gén inaktivációjához
társul, míg a BWS a WT2 lokusz genomikus imprin
ting abnormitásai miatt keletkezik.
• A Wilms-tumor morfológiai komponensei a blas
tema (kis kerek sejtek), valamint epithelialis és stro
malis szövetelemek.
| A nephrogen szövet maradványai a Wilms-tumor
prekurzor laesiói.
A GENETIKAI BETEGSEGEK DIAGNOSZTIKAJA___
Definíció szerint a genetikai eredet betegségekben a
genetikai állomány valamilyen aberrációja van jelen. Ez
az aberráció lehet csíravonal (germline) szint (vagyis az
egyén minden egyes sejtjére jellemz , mint pl. a CFTR-
mutáció a CF-betegekben) vagy szomatikus (vagyis szö
vettípusra, ill. a laesióra korlátozódó, mint pl. az N-MYC
amplifikációja a neuroblastomasejtekben). A gének sze
repének tisztázását nagyon felgyorsította a humán ge
nom szekvenálása és a szekvencia internetes közzététele.
Ebben a részben a betegségek genetikai hátterének felde
rítéséhez használt néhány hagyományos és újabb tech
nikát vázolunk. A kromoszómaszint változások kimuta
tásának hagyományos módja a G-sávozásos kariotípus-
analízis maradt, de ennek a technikának az érzékenysége
nagyon alacsony. A kariotipizálás ráadásul csak olyan
sejteknél alkalmazható, amelyek vagy spontán osztód-
nak, vagy in vitro osztódásra serkei Ezeknek
nehézségeknek az áthidalására kifej
1 P'SH-mód.
szer egyes kromoszómarégiók vizsgál n,8 a kompa.
ratív genomhibridizáció (comparativ >mic hybrid),
zation, CGH) a genom globális vizsg; teszi lehet vé.
F lu ore s z c e n s in s itu h ib r id iz á c ió
A FISH során olyan DNS-próbákat alkalmaznak
amelyek az egyes kromoszómarégiók szekvenciáit isme
rik fel. Egy FISH-próba átlagos mérete 1 megabázis kö
rül van (1 | nukleotid), ezért a módszer felbontóké
pessége kromoszómaelváltozások kimutatására korláto-
zodik. A próbákat fluoreszcens festékkel megjelölik
majd metafázisban vagy interfázisban lév sejtmagokon
megfelel kémiai környezetben a sejt komplementer
DNS-szekvenciájához kötik (hibridizálják). Az így megje
lölt specifikus kromoszómarégió fluoreszcens mikro
szkóppal látható. A FISH-technika nagy értéke, hogy a
genetikai vizsgálathoz nem kell osztódásban lév sejt, és
ugyanezért gyors diagnózis felállítására is alkalmas (pl.
ha válságos állapotban lév csecsem nél kell igazolni a
genetikai betegséget). A vizsgálat praenatalis mintán (pl.
amniocentesissel, chorionboholy-biopsiával vagy köl
dökzsinórvérb l nyert sejtek), a perifériás vér lymphocy-
táin, s t paraffinba ágyazott szövet metszetein is elvégez
het . A FISH-t alkalmazzák a kromoszómák számbeli
rendellenességeinek (aneuploidia) (7-38A ábra), mikro-
delécióinak (7-38 B á b r a), a komplex, kariotipizálással
nem azonosítható transzlokációk és génamplifikációk
(pl. az N-MYC amplifikációja neuroblastomában) kimu
tatására, valamint újonnan izolált, érdekl désre számot
tartó gének kromoszomális lokalizálására.
Komparatív genomhibridizáció
Az el z ekb l nyilvánvaló, hogy a FISH alkalmazá
sához el zetesen ismerni kell azokat a specifikus kro
moszómarégiókat, amelyekr l feltételezzük, hogy a
vizsgált mintában megváltoztak. A CGH segítségével
nagyobb kromoszóma-rendellenességek akkor is kimu
tathatók egy általános hibridizációs stratégia használa
tával, ha nem ismert el re a rendellenességek pontos he
lye. A CGH során a teszt-DNS-t és a referencia-DNS-t
(normális DNS) két különböz szín fluoreszcens fes
tékkel jelölik meg (leggyakrabban Cy5-tel, illetve Cy3-
mal, amelyek vörösen, illetve zölden fluoreszkálnak)-
Ezután a két DNS-t együtt hibridizálják normális kro
moszómához. Ha a két minta azonos mennyiségben kö
t dik egy adott kromoszómarégióhoz (azaz a tesztmin
ta diploid), akkor a régió sárgán fog világítani az egyen
l mennyiség zöld és vörös fluoreszcencia következ
tében. Ezzel szemben, ha több DNS (DNS-túlsúly) van
a tesztmintában bármelyik kromoszómarégióban (pl-
amplifikáció miatt), akkor ennek megfelel en a mintát
 7. f e j e z e t • Genetikai é s gyermekkori

7-38. ábra
Fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH).
|A) Interfázisos sejtmag 18-as triszómia
gyanúja miatt vizsgált fé rfiból. A „FISH-
koktélban" háram különböz DNS-próbát
használtak 3 eltér szín je lölé sse l. A
zöld próba az X-kromoszóma centrom er-
jét (egy kópia), a vörös próba pedig az V-
kromoszóma centrom erjét (egy kópia) je
löli. A kék szín próba a 18-as kromoszó
ma centromerjére specifikus, és három
tópia jelenlétét igazolja. (B) Ehhez a m e
tatézis preparátumhoz két fluoreszcens
próbát használtak, az egyik a 22-es kro
moszóma q13 régiójához hibridizál [zöld\,
a másik az a ttól proxim alisan ehelyezke
d q ll.2 régióhoz {vörös). A képen két
zöld 22q13 szignál látható, viszont a két
kromoszóma egyike nem fe st dik a vörös
22q11.2 próbára, ami m ikrode lé ciót jelez
ebben a régióban. Ez a delé ció fe le l s a
22q11.2 deléciós szindróm á ért (DiGeor-
ge-szindróma) (dr. Nancy R. Schneider és
Jeff Ooolittle, Cytogenetics Laboratory,
University o f Texas Southw estern M edi-
cal Center, Dallas, Texas szívességéb l)

2,5-1

2,0-1
1,5

1’°1
0,5

0
0 20 40 60 80 100 120 140
B A próbák virtuális elhelyezkedése a 8-as kromoszómáknak megfelel en (megabázis)
7-39. ábra
(A) Az array alapú komparatív genomhibridizáció (CGH) a fluoreszcensen m egje lölt teszt-DNS és kontroll-ONS hibridizációját je le nti egy több ezer próbát tar
talmazó lemezen. A próbák a humán genom egy-egy m eghatározott kromoszómarégióját reprezentálják. A legújabban elérhet array CGH felbontása -200-
500 kb. Az array a vörös színnel (Cy5) je lö lt tesztminta kópiaszám-aberrációit mutatja, az am plifiká lt régiókat a vörös pontok, a deletált régiókat a zöld pon
tok jelzik, a sárga pontok a normális (diploid) kópiaszámnak felelnek meg. (B) A hibridizációs je le k digitalizálása után tulajdonképpen rendelkezésre áll a meg
vizsgált DNS-bfll rekonstruált virtuális kariotípus. A példa amplifiká ciót m uta t egy tumorsejtvonalban a 8-as kromoszóma distalis hosszú karján, az amplifi
kált régió a MYC oncogen lokalizációjának fe le l meg (A: Snijders, A. M . e t al.: Assembly o f microarrays for genome-wide measurement of DNA copy num
ber. Nat. Genet., 29:263, A WEB-ábra, copyright 2001. A M acm illan Publishers Ltd. engedélyével)
 IJejezet | Genetikai és gyermekkori betegségek
a zonosító fluore szc e ns je l is tú ls ú ly b a k e rü l. E n n e k f o r d í
to ttja á ll fe nn d e lé ció esetében, a h o l a re fe r e n c ia m in t a
flu ore sz c e n c iá já n a k visz o ny la g o s tú ls ú ly a a la k u l k i. A n
n a k e llenére , h o g y a C G H fe lb o n tó k é p e ss é g e n a g y o b b ,
m in t a k a rio tip iz á lá s o n a la p u ló c ito g e n e tik á é , je le n f o r
m á já b a n s z u b m ik ro s z k o p ik u s e lv á lto z á s o k k im u t a t á s á r a
nem a lk a lm a s. A z u tó b b i é ve kb e n e z é rt k if e jle s z t e tt é k a z
array-alapú CGH-t, a m e lyb e n a g e n o m ik u s D N S r ö v id
sz a ka sz a it egy sz ilá rd m á tr ix r a , re n d s z e rin t e g y ü v e g la p
ra v is z ik fe l. A z e gym á st m é rta n ila g s z a b á ly o s a n k ö v e t
D N S -sz e gm e ntum o k m e nnyis é g e és e lre nd e z é s e j ó l m e g
te rve zh e t , és a k á r az e m b e ri g e n o m v a la m e n n y i k r o m o -
szóm a lo kusz á t re p re z e n tá ln i le h e t e g y e tle n m á tr ix b a n .
A to v á b b i lépések h a so n ló a k a h a g y o m á n y o s C G H - h o z ,
kivéve , h ogy a k é t, k ü lö n b ö z k é p p e n j e lö lt D N S - m in t a
h ib rid iz á c ió ja n e m s e jte k e n , h a n e m e g y ü v e g la p r a k é p
z e tt m á trix o n tö r t é n ik (7-39A ábra). A t e s z tm in t a a m p li-
fik á c ió i és d e lé c ió i íg y s o k k a l jo b b a n és p o n to s a b b a n
m e gh a tá ro zh a tó k , e se te n k é nt 2 0 0 k ilo b á z is o s ( k b ) f e lb o n
tással is ( 7-39B ábra). A z ú j g e n e rá c ió s m ic r o a r r a y - e k
m ég n a gyobb fe lb o n tá s ú a k , e g y e d i n u k l e o t id p o lim o r f iz -
m uso k (SNP, lá sd le jje b b ) k im u t a t á s á r a is a lk a lm a s a k , és
m a m á r a d a g a n a tos b e te g s é g e k t l a z a u tiz m u s ig a le g k ü
lön fé lé bb betegségek g e n e tik a i re n d e lle n e s s é g e in e k f e ld e
rítésében a lk a lm a z z á k k e t.
A genetikai betegségek m o le k u lá ris diagnózisa
Számos g e n e tik a i b e tegsége t n u k l e o t id s z in t e lté ré s e k
(vagyis m u tá c ió k ) o k o z n a k , a m e ly e k e t n e m le h e t F IS H -
te c h n ik á v a l, de m ég a n a g y f e lb o n tó k é p e s s é g a rr a y - a la -
pú C G H -v a l sem k im u t a tn i. A k ö n n y e n h o z z á f é rh e t
m o le k u lá ris d ia g n o s z tik a i e ljá r á s o k a t m e g e l z k o rs z a k
b an az egy gén o k o z ta (m e n d e li) b e te gs é g e k d ia g n ó z is a a
k ó ro s gén te rm é k é n e k a z o n o s ítá s á n (p l. m u t á n s h e m o
g lo b in v a gy a b n o rm á lis m e t a b o lito k ) , ille t le g k l in i k a i
h a tá s a ik k im u ta tá s á n (p l. m e n tá lis r e t a rd á c ió p h e n y lk e -
to n u riá b a n ) a la p u lt. M a m á r a m u t á c ió k D N S -s z in t
azonosítása a cé l, és e gyre tö b b g e n e tik a i b e te gs é gre v a n
d ia g n o sz tiku s teszt. A z ö rö k le te s b e te gs é g e k m o le k u lá r is
d ia gnó zisá n a k h a t á ro z o tt e l n y e i v a n n a k a z e gyé b te c h
n ik á k k a l szemben:
• A p o lim e rá z lá n c re a k c ió a D N S , ille tv e a z R N S tö b b
m illió s z o ro s fe ls z a p o rítá s á t ( a m p lifik á c ió já t) te sz i le
h e t vé , a m i á lt a l m in im á lis m e n n y is é g m in t a , a k á r
n éhány (1 -1 0 0 ) sejt elemzésére is a lk a lm a s . S o k sz o r p á r
csepp v é r v a gy egy k is s z ö v e tm in ta is e le g e n d D N S - t
sz o lg á lta t a d ia g n o s z tik u s viz s g á la th o z .
• A D N S -a la p ú te szte k fü g g e tle n e k a g é n a k tiv itá s h e ly é
t l (p l. id e gre ndsz e r v a gy egyéb sp e c iá lis s e jttíp u s o k ),
és a génexpresszió m é rté k é t l (p l. o ly a n e se tb e n , a m i
k o r ez csa k egy k é s bb i é le tk o rb a n je lle m z ). M iv e l a z
ö rö k lö tt betegséget k iv á ltó hib á s gén c s íra von a l-e re d e t ,
e zért m ind e n p o sz tz ig o tik u s se jt h o rd o z z a a m u t á c ió t.
A z e m l í t e t t je lle m z k k o m o ly le h e t' - e t teremtenek a
praenatalis diagnosztik a szántára, m e r i n é h á n y m illiliter
a m n io n fo ly a d é k b ó l v a g y c h o r io n b o h o iy - b io p s iá s mintá
b ó l m á r k e l l s z á m ú s e jt n y e r h e t a v iz s g á la th o z a terhes
sé g e ls tr im e s z t e r é b e n is . A m o n o g é n e s be tegsége k mo
le k u lá r is d ia g n ó z is á n a k k é t , e g y m á s tó l e lt é r módszere
v a n : a D N S - m u t á c ió k d ir e k t k im u t a t á s a , és a z indire kt
ú t , a m e ly a b e te g s é g g e n e t i k a i h á tt e r é h e z kapcsolódó
m a r k e r e k v iz s g á l a t á n a la p u l. A k ö v e t k e z k b e n e zt a két
m ó d s z e r t í r j u k le .
D N S -m u t á c ió k d ire k t k im u ta tá s a PCR-vizsgálattal
A P C R -v iz s g á la t e g y a d o t t D N S -s z a k a s z e xpon e n ciá lis
ü t e m b e n v a ló f e ls z a p o r í t á s á t ( a m p li f i k á c ió ) és a z t köve
t a z o n o s í t á s á t j e l e n t i . M a n a p s á g a m o l e k u l á r is diag
n o s z tik á b a n e z a l e g in k á b b e lt e r j e d t m ó d s z e r. RNS-szek-
v e n c ia a z o n o s í t á s á h o z e l s z ö r a z t r e v e r z tr a n s z k rip c ió v a l
k o m p le m e n t e r D N S -s é ( c D N S ) a l a k í t j á k , m a jd köve tk e
z i k a P C R a m p l if i k á c ió . E z t a m ó d s z e r t g y a k r a n RT-
P C R - k é n t e m l í t i k . M u t á c ió k d ir e k t k im u t a t á s á h o z a nor
m á lis g é n s z e k v e n c iá já n a k is m e r e t e sz ü k s é g e s . A mutáns
g é n a z o n o s í t á s á h o z k é t m e g f e l e l p r i m e r t vá la szta n a k ,
a m e ly e k a n o r m á lis s z e k v e n c ia 3 ’ és 5 ’ v é g é h e z tudna k
k a p c s o ló d n i. M e g f e l e l D N S - p o l im e r á z o k és a h m é r
s é k le t c i k l i k u s v á lto z t a t á s á n a k s e g íts é g é v e l a cél-DNS
m e n n y is é g é t m e g s o k s z o ro z z á k , a v é g e r e d m é n y a k é t p ri
m e r á lt a l h a t á r o lt D N S -s z e k v e n c ia t ö b b m i l l i ó kóp iá ja .
A k ó r o s s z e k v e n c ia a z o n o s í t á s a e z e k u t á n tö b b m ódon
tö r t é n h e t :
• D N S -s z e k v e n á lá s s e g íts é g é v e l, a z a z a p o n to s n u k le o-
tid s o r r e n d m e g h a t á ro z á s a u t á n a z t a n o r m á lis (v a d tí
p u s ú ) s z e k v e n c iá v a l ö s s z e h a s o n lí tv a a m u t á c ió k k i
m u t a t h a t ó k . A z a u to m a t a s z e k v e n á ló k e lte rje d é s e fö
lö s le g e ss é t e t t e a k o r á b b a n k é z z e l v é g z e tt sz e kvenálás
f á r a d s á g o s m u n k á j á t , m a m á r n é h á n y ó r a a la t t a ge
n o m t ö b b e z e r b á z is p á r já t le h e t a z o n o s í t a n i. Ú ja b b a n
o ly a n g é n c h ip e k ( m ic r o a r r a y - e k ) is e lé rh e t k , ame
ly e k k e l g é n e k e t v a g y g é n r é s z e k e t le h e t sz e kv e n á lni.
A v a d t í p u s ú s z e k v e n c iá v a l, ill e t v e a z is m e r t m u tá
c ió k k a l k o m p le m e n t e r r ö v id D N S -s z e k v e n c iá k a t (o li-
g o n u k l e o t id o k ) a c h ip e n e g y m á s m e llé h e ly e z v e a vizs
g á la n d ó D N S - m in t a h ib r id iz á c ió s s a já to s s á g a it vizs
g á lj á k . H ib r id i z á c ió e l t t a m in t a flu o re s z c e n s je lölé st
k a p (7-40. áb ra). M u t á c ió h iá n y á b a n a h ib rid iz á c ió
(és a k ib o c s á to t t flu o r e s z c e n s s z ig n á l is) a v a d típusra
je lle m z o lig o n u k l e o t id n á l le s z a le g e r s e b b , m íg m u
t á c ió k je le n lé te e s e té n a k o m p le m e n t e r m u t á n s o lig o
n u k l e o t id n á l é s z le ln e k h ib r id iz á c ió t . A z érté ke léshe z
sz á m ító g é p e s a lg o r it m u s o k a t h a s z n á ln a k , a m e ly e k a
t ö b b sz á z e z e r s z e k v e n c ia n u k l e o t id s o r r e n d jé t a chip
flu o re s z c e n s h ib r id iz á c ió s m in t á ja a la p já n g yo rs a n re
k o n s tr u á ljá k , és e g y b e n a z e se tle g e s m u t á c ió k a t is
a z o n o s í tjá k .
 A T T Re f erencia
A T T Tesztminta

* * £ * %
b a s

7-40. ábra
Microarray alapú DNS-szekvenálás. Bal oldali panel: Egy teljes génchip digitalizált képe. A génchip nem nagyobb, mint egy kétforintos, mégis sok ezer
bázispár szekvenálásra képes. Nagy teljesítmény microarray-eket pl. komplett vlrusgenom, mitochondriumok, illetve egész kromoszómák szekvenálásá-
hoz is használnak. Jobb oldali panel: A nagy nagyítás a vizsgált DNS-szekvencia egy részének hibridizációs mintáját mutatja. Egy komputerizált algorit
mus segítségével a chip teljes hibridizációs mintázata percek alatt tényleges szekvenciaadatokká alakítható át (a „hagyományos" szekvenálási technikák
kal az ilyen analízis napokat vagy heteket vesz igénybe). A fels sorban a referencia (vad típus) szekvenciája van feltüntetve, az alsó sor a tesztminta szek
venciájának felel meg. Mint az látható, a komputerizált algoritmus a hibridizációs jel eltérése alapján egy C-»G mutációt mutatott ki a tesztmintában
(Maitra, A. et al.: The Human MitoChip: a high-throughput sequencing microarray for mitochondrial mutation detection. Genome Res., 14:812,2004. alapján,
módosítva).

» Egy egyszer bb eljárással a DNS-t ún. restrikciós enzi merek használhatók ennek igazolására. Mivel nagy
mekkel emésztik, amelyek a DNS-t csak meghatáro különbségek vannak az ismétl dések számában, a
zott helyeken képesek hasítani. Ha egy mutáció kap normális és a premutációt hordozó egyénekb l ka
csán egy restrikciós hely megváltozik, akkor ott a DNS pott PCR-termékek mérete jelent s mértékben el fog
hasítása nem lehetséges. Ennek köszönhet en a mu térni. A méretbeli különbségeket az amplifikált DNS-
táns és a normális allélok hasítási termékei eltér mé termékek eltér migrációs sebessége mutatja a gél-
ret ek lesznek, ami az agarózgél-elektroforézisen en elektroforézisen.
nek megfelel sávok formájában fog mutatkozni. Ez
a módszer lényegesen egyszer bb, mint az automata
vagy az array-alapú szekvenálás, de jól használható a Pontmutáció
molekuláris diagnosztikában azokban az esetekben,
amikor a mutáció mindig ugyanabban a nukleotidpo-
zícióban jelentkezik.
A meghatározott nukleotidpozicióban lév mutációk
azonosítására (pl. a 12. kodon mutációja a K RAS on-
cogen 2-es exonjában, amely a glicint [GGT] aszpa-
raginsawá [GAT] alakítja) használhatók fluoreszcen
sen jelölt nukleotidok. C, illetve T nukleotidokat ad
nak a PCR-keverékhez, amelyek komplementerek a
vad típusú (G), illetve a mutáns (A) szekvenciával. Mi
vel ezt a két nukleotidot különböz fluoroforral jelöl
ték meg, a keletkezett PCR-termék által kibocsátott
fluoreszcencia attól függ, hogy mennyi „C”, illet leg
„T” épül be a primer extenziója folyamán (7-41. á b
ra). Az „allélspecifikus extenziós” stratégia nagy el
nye, hogy a mutáns DNS jelenlétét normális és kóros
sejtek keverékében is kimutatja (például malignus
daganat gyanúja miatt vett klinikai mintákban). Vad és mutáns DNS
A módszernek több variációja létezik a klinikai gya vegyesen
korlatban. 7-41. ábra
A PCR nagyon jól használható akkor is, ha a mutá
M utá c ió kim utatása a llé lspe cifikus PCR módszerével normális és mutáns
ció deléciókkal vagy expanziókkal jár (7-42. á b r a). DNS-t vegyesen tartalm azó mintában. A mutáns és a vad típusra jellemz
Mint említettük, számos betegség, pl. a fragilis X- bázispozíciókat különböz fluoroforokhoz kötött komplementer nukleoti-
szindróma is, trinukleotid ismétl dések kapcsán ala dokkal je lö lik , így a PCR-termék a je le n lév mutáns és vad típusú DNS
kul ki. Az FMR1 gén 5’ végén lév , a trinukleotid arányától függ en változó intenzitású fluoreszcens szignálokat fog ered
ismétl dés által érintett szekvenciájához köt d pri ményezni
 . f e j e z e t • Genetikai és g y e rm e k k o ri betegségek
CGG-Ismótl dési FMR1 gén kódoló
régió szekvenciája
Normális
Premutáció
Teljes
mutáció
EcoR I endonukleáz hasítási helyek
^ WWWMMWf
Próba "* PCR-
primerek
Normális Premutáció Teljes Normális Premutáció Teljes
mutáció mutáció
Southern-blot PCR
7-42. ábra
Triplet-repeat mutáció kimutatása fragilis X-szindrómában. A normális és a
premutációs CGG-ismétl dések közötti méretbeli eltérések különböz mére
t és mobilitású PCR-termékeket eredményeznek. Teljes mutációnál a prime
rek közötti régió már túl nagy ahhoz, hogy hagyományos PCR-technikával
amplifikálni lehetne, ezért itt Southern-blot analízist végeznek, amelynek so
rán a DNS-t enzimatikusan hasítják a CGG-ismétlödés régiójának közvetlen
környezetében, majd egy olyan ONS-próbával vizsgálják, amelyik az érintett
génszakaszon belül köt dik. A legkisebb méret DNS-szakasz normális ese
tekben látható, ennél nagyobb molekulasúlynak megfelel szakasz jellemz
a premutációs férfiakban és egy ennél is jóval nagyobb méretet jelz (általá
ban diffúz) sáv jelentkezik a biot hibridizáció kapcsán teljes mutáció esetén
Link age-ana lízis
A mutációk direkt kimutatása csak akkor lehetséges, ha
a genetikai betegségért felel s gént azonosítoták, és an
nak szekvenciája ismert. Számos genetikai hátter beteg
ségben - és idetartozik néhány gyakori betegség is - a di
rekt genetikai diagnózis azért nem lehetséges, mert a ki
váltó gént még nem azonosították, vagy pedig azért, mert
a betegség multifaktoriális (poligénes), és nem egyetlen
gén hibája okozza. Ilyen esetekben a beteg genomot jelz
ún. surrogate markereket (markerlokusz néven is ismer
tek) célszer használni a kérdéses kromoszómarégiók
azonosítására. Mindez a marker és a betegséget okozó
gén szoros kapcsolatán (linkage) alapul. A linkage-analí
zis (magyarul talán kapcsoló dáson alapuló vizsgálat)
ezeknek a markerlokuszoknak a vizsgálatát jelenti azok
ban a családtagokban, akikben a betegség vagy a szóban
forgó jellegzetesség megjelenik, abból a feltételezésb l ki
indulva, hogy a betegség alléljához valamilyen formában
kapcsolódó markerlokuszok a generációkon keresztül
átörökl dnek. Id vel azután azoknak a markerlokuszok
nak az összességéb l, amelyek a betegség feltételezett
alléljával állandóan együtt mozognak, meg lehet határoz
ni a „betegség haplotípusát”. E g y e s e te kb e n » link
analízis ily módon alkalmas a b e te gs é g .illé ljá n a k Ui. •
zációjára és klónozására is. A lin k a g e -k u ta tá s b a n has?
markerlokuszok a D N S -s z e k v e n c ia term ész e te s variám
amelyeket polim orfizm usoknak n e v e z n e k . A DNS-pof
morfizmusok gyakorisága kb. 1 /1 0 0 0 b á zisp á r. Egy nuk
leotidra korlátozódó polimorfizmusok (sing le nucleotid
polymorphism, SNP) az egész genomban el fordulnak
(pl. exonokban, intronokban és regulátor szekvenciák
ban is). Az SNP-k fizikai jelölésként szolgálnak a genom
ban, de genetikai markerként is használhatók, m ert szül
r l gyermekre örökl désük jól követhet . Elterjedtségük
és viszonylagos stabilitásuk miatt az S N P -k a linkage-
analízis során felhasználhatók egy betegséghez társuló
haplotípus azonosítására, ami gének felfedezéséhez és lo
kalizálásához vezet. Az utóbbi évtizedben az SNP-k vál
tak a komplex genetikai jellegzetességek kutatásának jól
bevált genetikai markereivé. Populációgenetikai vizsgála
tok bizonyos specifikus SNP-k és multifaktoriális beteg
ségek, pl. magas vérnyomás, szívbetegség és diabetes kö
zött kapcsolatot igazoltak. Ma már a genom több mint
félmillió SNP-jét tartalmazó „SNP-chipek” is hozzáférhe
t k, és eddig példa nélkül álló lehet séget jelenteneknagy
felbontású linkage-analízisek végzéséhez. Nemrég fejez
dött be egy nemzetközi kutatási projekt (a HapMap pro
jekt), amelynek feladata a különböz etnikai hátter
SNP-haplotípusok elemzése volt; az eredmények lehet vé
teszik az egyes betegségekre jellemz haplotípusok meg
határozását, és ezen keresztül a betegségért felel s gének
lokalizációja is felgyorsul.
A g e n e t ik a i v iz s g á la to k in d ik á c ió i
Az el z ekben néhány korszer vizsgálati technikát is
mertettünk, amelyek a genetikai betegségek diagnoszti
kájában alkalmazhatók. A módszerek használatához per
sze azt is tudni kell, hogy melyik betegnél milyen geneti
kai vizsgálatra van szükség. Általánosságban praenatalis
és postnatalis genetikai vizsgálatokról beszélhetünk. Ezek
magukban foglalhatják a hagyományos citogenetikai, a
FISH-vizsgálatot, a molekuláris diagnosztikát, illetve
mindezek kombinációját.
A praenatalis gen etikai vizsgálatot fel kell kínálni mind
azoknak a szül knek, akiknél felmerül a s z ü l e t e n d gyer
mekben citogenetikai eltérés. A vizsgálat elvégezhet am_
niocentesissel nyert sejteken, chorionboholy-biopsias
mintán vagy köldökzsinórvérb l. A legfontosabb indiká
ciók a következ k:
• Id sebb korú anya (>34 év) esetében a triszómiák na
gyobb kockázata miatt.
• Ha az egyik szül kiegyensúlyozott reciprok transzlo
káció, robertsoni transzlokáció vagy inverzió hordo
zója (ezekben az esetekben a gaméták kiegyensúlyo-
zatlanok lehetnek, ezért az utódnak nagyobb a kocká
zata kromoszomális betegségekre).
 • Ha az egyik s/uloi ek ni.ir volt kromoszóma-rendellen
ességgel születctr gyermeke.
• Ha az egyik szíj ló X -k ro m o sz ó m á h o z k ö tö tt gen etikai
betegség hord ozója (a m agzat nem ének m eg h atáro zá
sára).
A születés utáni (postnatalis) g e n e t ik ai vizsgálatot á l
talában a perifériás vér ly m p h o cy táib ó l, esetleg fib ro -
blast-sejtkultúrából végzik. In d ik áció i:
• Többszörös veleszületett rend ellenesség.
• Ismeretlen ered et m en tális re ta rd á ció és / vagy fe jl d é
si zavar.
• Aneusomia g y anú ja (pl. D o w n -sz in d ró m á ra u ta ló je l
legzetességek).
• Kiegyensúlyozatlan au to szo m ális eltérés g y an ú ja (pl.
P rader-W illi-szin dróm a).
• Nemi kro m o szó m a ren d ellenesség g y an ú ja (Turner-
szindróma).
• Fragilis X -szin d ró m a g y an ú ja.
• Infertilitas (a nem i k ro m o sz ó m á k a b e rrá c ió in a k k iz á
rására).
• Ism étl d sp o ntán ab o rtu sz (a szü l k kiegy ensú lyozott
transzlokációjának kizárására; ily en k o r m ind két szül t
vizsgálni kell).
Befejezésül fo n to s hangsúlyozni, hogy bizonyos betegsé
gek genetikai háttere v árh ató an a k ö zeljö v b en tisztázó
dik, ezért az új eredm ényeket és a fo ly am ato san m eg jelen
új diagnosztikai lehet ségeket m indenképpen figyelem m el
kell kísérni.
IRODALOM
A lts h u l e ^ D . , e t a l. : T h e I n t e r n a t i o n a l H a p M a p C o n s o r t iu m : a
h a p lo ty p e m a p o f th e h u m a n g e n o m e . N a t u r e , 4 3 7 : 1 2 9 9 ,
2 0 0 5 . [A humán g e n o m hapl o t ip u s t é r k é p é t ism e r t e t e lg o n
dolko d ta tó közlemény.]
A n to n a r a k is , S. E ., e t a l. : C h r o m o s o m e 2 1 a n d D o w n s y n d
ro m e : f r o m g e n o m ic s t o p a t h o p h y s io lo g y . N a t . R e v . G e n e t . ,
5 : 7 2 5 , 2 0 0 4 . [ A D o w n -szin dró ma m o le k u lá ris pato g en ezi-
sének alapo s áttekintése.]
A n ts h e l, K . M . , e t a l. : 2 2 q l l . 2 d e l e t io n s y n d r o m e : g e n e tic s ,
n e u ro a n a to m y , a n d c o g n it iv e b e h a v io r a l f e a tu r e s . C h ild N e u -
ro p s y c h o l. , 1 1 : 5 , 2 0 0 5 . [A 22 q l 1.2 szin d róma g e n e ti k ai és
élettani hátterén ek ism ertetése.]
B á r k in , R . M . , G a u s c h e - H ill, J . A . : S u d d e n in f a n t d e a th s y n d
ro m e . In M a r x ( e d .): R o s e n ’s E m e rg e n c y M e d i c in e : C o n c e p ts
a n d C lin ic a l P r a c tic e , 5 t h e d . B a lt im o r e , C V M o s b y , 2002, p .
2392. [A SIDS patogenezisén ek és m eg el z ésén ek id szer
kérdései .)
C a rls o n , C . S ., e t a l. : M a p p in g c o m p l e x d is e a s e lo c i in w h o l e
g e n o m e a s s o c ia tio n s tu d ie s . N a t u r e , 429: 446, 2004. [Átte
kinti a genetikai háttérrel re n d e lk e z gya ko r ibb b e te gség ek
ben gyaníthatóan szerepet játszó g én ek vizsgálati le h e t sé
geit.]
D o u l l , I. J. M.: R c c c n t advances in
cystic fibrosis. Arch. O n .
C h i l d , 8 5 : 62, 2001. \A k iváló
kö zlem én y a prtlogeneits
ko mple xitásá t és a genntípus-fenotípus összefüggéseit mu
tatja be.)
E p s t e in , C . J .: C r i t i c a l g e n e s in c r it i c a l r e g io n . N a t u r e , 4 4 1:
5 8 2 , 2 0 0 6 . [R övid b e szám o l ó a NFAT tran szkrip ciós f a k t o r
sz e r e p é r l D o w n -szin drómában . j
F e in b e rg , A . P.: T h e e p ig e n e tic s o f c a n c e r e t io lo g y . S e m in . C a n
c e r B io l . , 1 4 : 4 2 7 , 2 0 0 4 . |A g e n o mi k u s imprinting szak szer
á ttekin tése, mely t ö bb e k kö z ö tt a Wilms-tumor kiala k u lásá
n a k epig e n etik ai ab n ormitásaira ö sszp o n tosít .]
G o ld s t o n e , A . P.: P r a d e r - W i ll i s y n d r o m e : a d v a n c e s in g e n e tic s ,
p a t h o p h y s io lo g y a n d t r e a t m e n t . T r e n d s E n d o c r in o l. M e t a b . ,
1 5 : 1 2 , 2 0 0 4 . [Á t fo g ó e le mz és e rr l a c o mpl e x bete gségr l.]
J e y a k u m a r , M . , e t a l. : S to r a g e s o lu t io n s : t r e a t in g ly s o s o m a l d i
s o rd e rs o f t h e b r a in . N a t . R e v . N e u r o s c i . , 6 : 1 , 2 0 0 5 . [ A lyso-
s o malis t áro lási b e te gs é g e k áttekin tése, m ely a neuronalis
érintettségre is részletesen kitér.]
J u d g e , D . P ., D i e t z , H . C . : M a r f a n s y n d r o m e . L a n c e t , 3 6 6 :
1 9 6 5 , 2 0 0 5 . [Kiváló ö ssz e f o glaló a betegségr l.]
M i t c h e l l , J . J . , S e r iv e r , C . R . : P h e n y la la n in e h y d r o x y l a s e d e f i
c ie n c y . G e n e R e v i e w s . A v a il a b l e a t h t t p ://w w w . g e n e t e s t s . o r p .
[F o lyamatosa n frissített ö ssz e f o glaló ada t b ázis.]
P a t t e r s o n , M . : N i e m a n n - P i c k d is e a s e ty p e C . Gene Reviews.
A v a il a b l e a t h t t p : / / w w w . p e n e t e s t s . o r g . [A n em rég fe lism ert új
b e te gs é g részletes ism ertetése.]
P e rs o n , C . E . , e t a l: R e p e a t in s t a b i l i t y : m e c h a n is m s o f d y n a m ic
m u t a t io n s . N a t . R e v . G e n e t . , 6 : 7 2 9 , 2 0 0 5 . [ A t rinu k leotid
ism é tl d é s e k és m u tá ció ik m o lek u lá ris alapjai.]
P il l á i , R . S .: M i c r o R N A f u n c t io n : m u l t ip l e m e c h a n is m s f o r a
t i n y R N A ? R N A , 1 1 : 1 7 5 3 , 2 0 0 5 . [Részletes á tt e k i n t é s .]
R a n k e , M . B . , S a e n g e r, P .: T u r n e r s y n d r o m e . L a n c e t , 358: 309,
2 0 0 1 . [ K iváló elm é le t i és k lin i k ai ism ertet .)
R iv e r a , M . N . , H a b e r , D . A . : W i lm s t u m o r : C o n n e c t in g t u m o -
r ig e n e s is a n d o r g a n d e v e lo p m e n t in th e k id n e y . N a t . R e v .
C a n c e r, 5 : 6 9 9 , 2 0 0 5 . [Részletes á tt e k i n t a fe jl d é s t a n é s tu
m o r k é pz d é s k ap c s o la t á r ó l Wilms-tumorban.]
S c h w a b , M . , e t a l: N e u r o b l a s t o m a : b io lo g y a n d m o l e c u l a r a n d
c h r o m o s o m a l p a t h o lo g y . L a n c e t O n c o l . , 4: 472, 2003.
[ A m o le k u lá r is e lt é r é s e k és a g e n e t i k ai alap ú p r o g n o sz t ik ai
b e s o r o lás á ttek in tése n eu ro b lastomáb an .]
S m y th , C . M . , B r e m m e r , W . J .: K l e in f e l t e r s y n d r o m e . A r c h . I n
t e r n . M e d . , 1 5 8 : 1 3 0 9 , 1 9 9 8 . [K iváló k lin i k ai je lle g össz e
fo glaló .]
S p it z e s A . R . : C u r r e n t c o n t r o v e r s i e s in th e p a th o p h y s io lo g y
a n d p r e v e n t io n o f s u d d e n in f a n t d e a th s y n d r o m e . C u rr .
O p in . P e d ia tr . , 1 7 : 1 8 1 , 2 0 0 5 . [A le g ú ja bb e r edm én y e k és a
p reven ció leh e t ség ei SIDS kapcsán.]
Stevenson, M.: T h e r a p e u t i c p o t e n t i a l o f R N A in t e r f e r e n c e . N .
Engl. J. Med., 351: 17, 2004. [A miRNS t e ch n oló giai al k al
mazásán ak leh e t ség ei.]
T r e s z l, A . , e t a l: G e n e t ic b a s is f o r n e c r o t iz in g e n t e r o c o lit is - r is k
f a c to r s a n d t h e ir r e l a t io n s t o g e n e tic p o ly m o r p h is m s . F r o n t
B io s c i. , 11: 570,2006. [A N EC k iala k u lásá b a n sz e r e pl f a k
t o r ok és egyén i g en etikai tényez k elemzése.]
T u r c io s , N . L . : C y s t ic f ib ro s is - a n o v e rv ie w . J . C lin . G a s tro e n t e ro l.
39: 307, 2005. [K óroktani és klin ikai összefoglaló a CF-r l.]
W a t t e n d o r f , D . J . , e t a l. : D ia g n o s is a n d m a n a g e m e n t o f f r a g il e
X s y n d ro m e . A m . F a m . P h y s ic ia n , 72: 111, 2005. [Kiváló
k lin ikai jelleg összefoglaló .]
 Környezeti és tá p lá lk o z á s i
betegségek
A TOXICITAS ÁLTALÁNOS ME CHANIZMUSAI
KÖRNYEZETSZENNYEZÉS
Légszennyezés
Küls légszennyezés
Bels légszennyezés
Fémek mint környe ze tszennye z k
Ólom
Higany
Arzén
Kadmium
Ipari és m ez gazdasági e xpozíc ió
A DOHÁNYZÁS HATÁSAI
AZ ALKOHOL HATÁSAI
GYÓGYSZEREK ÉS GYÓGYSZERABÚZUS OKOZTA ÁRTALMAK
Gyógyszermellékhatások
Exogén ösztrogének és ora lis fogam zásgátlók
Acetaminophen
Aszpirin (a c e tilszalicilsav)
Nem terápiás toxicus anyagok okozta ártalm a k (drogabúzus)
Kokain
Heroin
Környezeti tényez k számos betegséget okozhatnak
vagy befolyásolhatnak. A „környezet” fogalma tágabb ér
telemben felöleli a küls (természeti és mesterséges), a bel
s (otthoni) és a munkahelyi környezetet. A népesség
egészségének f meghatározói a leveg , a táplálék és a víz,
valamint a toxicus ágensek direkt hatása. A környezet
másik típusa a „személyes környezet”, amit nagymérték
ben befolyásol a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a
gyogyszerszedési szokások, az étrend, a kábítószer-élvezet
stb. A személyes környezetnek általában nagyobb hatása
van az egészségre, mint a tágabb értelemben vett környe
znek. K ö r n y e z e t i b e t e g s é g e k körébe sorolják mindazo
kat az elváltozásokat és betegségeket, amelyeket a kémiai
Vagy fizikai hatások okoznak, beleértve a táplálkozási ere
det betegségeket is. A környezeti betegségek meglep en
gyakoriak. A Nemzetközi Munkaügyi Szervezet becslése
szerint a munkavégzéssel összefügg egészségkárosodá-
|1| és betegségek globálisan 1,1 millió ember halálát
okozzák évente - többet, mint a közlekedési balesetek és
a háborúk együttvéve. Ezek legnagyobb részét a foglalko-
¡¡Ij betegségek okozzák, és nem a munkahelyi balesetek.
Marihuána
Egyéb tilto tt drogok
FIZIKAI ÁGENSEK OKOZTA ÁRTALMAK
Mechanikai károsodások
H mérséklet okozta károsodások
Égési sérülések
Hyperthermia
Hypothermia
Elektromos áram okozta károsodások
Ionizáló sugárzás okozta károsodások
TÁPLÁLKOZÁSI BETEGSÉGEK
Elégtelen táplálkozás (malnutritio)
F ehérje-energia m alnutritio
Anorexia nervosa és bulimia
Vitaminhiányok
A-vitamin
D-vitamin
C-vitamin
Obesitas
Étrend és szisztémás betegségek
Étrend és daganatos betegségek
Sokkal nehezebben becsülhet meg azonban azoknak a
betegségeknek a száma, amelyeket a nem foglalkozás kö
rében elszenvedett expozíció idéz el , f leg azok sokféle
sége és az expozíció idejének és mértékének mérési nehéz
ségei miatt. Bármilyenek legyenek is a pontos számok, a
környezeti betegségek (beleértve a táplálkozási betegsége
ket is) jelent s népegészségügyi problémát és pénzügyi ter
het jelentenek, f leg a fejl d országokban.
A környezeti betegségeket gyakran a súlyos katasztró
fákkal hozzák kapcsolatba, mint amilyen a metil-higany-
mérgezés volt Japánban a Minamata-öbölben az 1960-as
években, a dioxinexpozíció az olaszországi Sevesóban
1976-ban, a metil-izocianát gáz szivárgása az indiai Bho-
palban 1984-ben, a csernobili atombaleset 1986-ban és a
sárin szerves foszfát növényvéd szerrel okozott mérgezés
a tokiói metróban. Szerencsére ilyenek ritkán történnek.
Sokkal nagyobb aggodalomra adnak okot azok a beteg
ségek, amelyeket a viszonylag alacsony koncentrációjú
szennyez k krónikus expozíciója vált ki. Egyes szervezetek
az USA-ban meghatározzák az ismert környezeti kockáza
tokra vonatkozó, t réshatáron belüli expozíciószinteket
 8- fe je z e t • Környezeti és táplálkozási betegségek

(p l. | s z é n -m o n o x id s z in tje a le v e g b e n , v a g y a m e g e n g e A le g tö b b o ld ó s z e r és gyógyszer jelleg mole!t

d e tt s u g á rz á s i s z in t e k , a m e ly e k m é g n e m á rt a lm a s a k , ill e t
v e „ b iz to n s á g o s a k ” ). A tö b b f é le s z e n n y e z a n y a g e g yü tte s ,
k o m p le x k ö lc s ö n h a t á s a , to v á b b á a z é le tk o t; a g e n e tik a i fo
g é k o n y s á g , a z e x p o n á lt sz e m é ly e k sz ö v e te in e k é rz é k e nysé g e
a z e g y é n i h a jla m r e n d k í v ü li v á lto z a to s s á g á t h o z z á k lé tre ,
a m i k o rlá to z z a a z egész p o p u lá c ió r a f e l á llí t o t t m e r e v „ b i z
to n s á g o s s z in t e k ” h a s z n á lh a tó s á g á t. U g y a n a k k o r a z o n b a n
e z e k a z é rt é k e k h a s z n o s a k a z o k b a n a z ö s s z e h a s o n lító t a
n u lm á n y o k b a n , a m e ly e k b e n a z e r s k ö rn y e z e t i e x p o z í c ió
n a k k i t e t t e g y é n e k k o c k á z a t á t e le m z ik a k ü lö n b ö z p o p u
lá c ió k b a n . A p ro b lé m a te rm é s z e té n e k és n a g y s á g á n a k e
r ö v id á tte k in té s e u t á n b e m u t a t ju k a to x i e it a s m e c h a n iz m u
s a it n é h á n y r ö v id , á lt a lá n o s m e g je g y z é s s e l, m a jd r á t é r ü n k
a le g fo n to s a b b k ö rn y e z e t i k o c k á z a to k is m e rte té s é re .
la , a m i m e g k ö n n y í t i t r a n s z p o r t u l vérben Ilin™»
t e in e k ) és s e jtb e ju t á s u k a t (sejtm em brán o k lipidkom-
p o n e n s e i).
A z o k a r e a k c ió k , a m e ly e k a xenobiotikum okat nem
to x i e u s t e rm é k e k k é m e t a b o liz á ljá k vagy a xenobioti
k u m o k a t to x i e u s v e g y ü le t e k képzése révén aktiválják
(8-1. és 8-2. ábra), k é t fá z is b a n zajlan ak . Az l. fázisú
r e a k c ió k b a n a v e g y s z e re k h id ro líz isen , oxidáción vagy
r e d u k c ió n m e n n e k k e r e s z tü l. A z I. fázisú reakciók ter
m é k e i g y a k r a n m e t a b o liz á ló d n a k vízben oldódó ve-

A TOXICITAS ÁLTALÁNOS MECHANIZMUSAI

A z E g y e s ü lt Á ll a m o k b a n k a p h a t ó v e g y s z e re k s z á m a f o
ly a m a to s a n n ö v e k s z ik , m iv e l a v e g y ip a rb a n é v e n te m in t
e g y 1 0 0 0 ú j s z in t e tik u s v e g y ü le t e t g y á r t a n a k . A z U S A -b a n
h a s z n á lt k ö z e l 8 0 0 0 0 v e g y s z e r k ö z ü l c s a k 6 0 0 - a t v iz s g á l
t a k m e g a z e g é szs é gre g y a k o r o l t h a t á s s z e m p o n t já b ó l.
E u r ó p á b a n a k a p h a tó v e g y s z e re k s z á m a k e v e s e b b m in t a
f e le a z a m e r ik a in a k , d e e z a s z á m is r e n d k í v ü l m a g a s , m i
v e l e z e k k ö z ü l a le g tö b b a k ö rn y e z e tb e k e r ü l m in t ip a r i t e r
m é k v a g y m in t e m b e ri, ille tv e á ll a t i h u ll a d é k . A t o xi ko l ó
gia a m é r g e k k e l fo g l a lk o z ó t u d o m á n y , a m e ly a to x i e u s
á g e n s e k e lo s z lá s á t, h a t á s a it és h a t á s m e c h a n iz m u s a it t a n u l
m á n y o z z a . T á g a b b a n é r t e lm e z v e id e t a r t o z n a k o ly a n f i z i
k a i h a t á s o k is , m in t a s u g á rz á s és a h h a t á s . I t t c s a k n é
h á n y o ly a n a l a p fo g a lm a t t á r g y a lu n k , a m e ly e k a z e x o g é n
v e g y s z e re k és g y ó g y s z e r e k to x i c it a s á v a l k a p c s o la to s a k .

• A m ér eg d efin íc ió ja k ö z v e t e t t . A la p v e t e n a d o z í r o z á s -
t ó l fü g g . A z a 1 6 . s z á z a d i, P a r a c e ls u s tó l v a ló id é z e t ,
a m e ly s z e r in t „ m in d e n a n y a g m é r e g , c s a k a h e ly e s a d a
g o lá s k ü lö n b ö z t e t i m e g a z o r v o s s á g t ó l” m a t a l á n m é g
ig a z a b b , t e k in tv e a p o t e n c iá lis a n k á r o s h a t á s ú g y ó g y
s z e re k e g y r e n a g y o b b s z á m á t .
• A z e x o g é n v e g y s z e r e k , a m e ly e k e t g y a k r a n x e n o b i o t i-
k u m ok n a k h í v n a k , je le n le h e tn e k a le v e g b e n , v í z b e n ,
t á p l á l é k b a n és a t a l a jb a n , a s z e rv e z e tb e p e d ig b e lé le g
z é ss e l, é tk e z é s s e l v a g y b r k o n t a k t u s s a l j u t n a k (8-1.
á b ra). A g y ó g y s z e r e k és k á b í t ó s z e r e k in t r a v é n á s v a g y T o x ic it a s [•<-------- E loszlá s a szöve te kb e -*------- Tárolás_
e g y é b in j e k c ió ú t j á n is b e ju t h a t n a k .
• A v e g y s z e r e k k i v á l a s z t ó d h a t n a k a v iz e l e t t e l , a s z é k l e t J _____ ^
M ETABOLIZMU s j ---------- ["Kiválasztás^
t e l, a k ilé l e g z e t t le v e g v e l, v a g y p e d ig f e lh a lm o z ó d n a k
a c s o n to k b a n , a z s írs z ö v e tb e n , a z a g y b a n és e g y é b s z ö 8 - 1 . á bra
v e te k b e n .
Szennyez anyagokkal történ expozíció. A leveg ben, vízben és talajban e
• A v e g y s z e r e k h a t h a t n a k a b e lé p é s h e ly é n , v a g y e ls z á l-
v szennyez anyagok a tüd n, a gastrointestinalis (Gl) tractuson és a
l í t ó d h a t n a k m á s h e ly e k r e . E g y e s á g e n s e k n e m m ó d o keresztül szívódnak fel. Kifejthetik hatásukat a felszívódás helyén, de á
s u ln a k , a m i k o r b e lé p n e k a s z e rv e z e tb e , d e a le g t ö b b Iában a vérárammal különböz szervekbe szállítódnak, ahol tárolódnak vagy
o ld ó s z e r és g y ó g y s z e r v í z o ld é k o n y t e r m é k e k k é m e t a - metabolizálódnak. A xenobiotikumok metabolizmusának következmény«
b o li z á ló d i k (d e to xifi k á c ió ), v a g y t o x i e u s m e t a b o li t o k hét vízoldékony vegyületek képz dése, amelyek kiválasztódnak, vagy
k é p z d é s e r é v é n a k t iváló dik . a szer aktiválódik, toxieus metabolitot hozva létre

X enoblotlkum
8-2. á bra
Xenobiotikumok méta hólizmusa. A xenobio-
tikumok nem toxicus vegyületekkó metabo-
lizálúdhatnak, és kiürülhetnek a szervezet
b l (detoxificatio), de metabolizmusuk a
molekula aktivációját is eredményezheti,
aminek következménye reaktfv metabolit
képz dése, amely káros a sejtek alkotóele
meire. Ha a károsodás kijavftódása nem ha
tékony, akkor rövid és hosszú távú hatások
alakulnak ki (Hodgson, E.: A Textbook of
Modem Toxicology, 3. kiad. Hoboken, New
Jersey, John Wiley & Sons, 2004.1 -1. ábrá
ja alapján)
gyületekké a II. fázis glükuronidációs, szulfatációs,
metilációs reakcióiban és a glutationnal való konjugá
cióban. A vízben oldódó vegyületek könnyen kiválasz
tódnak.
• Az I. fázisú reakciók legfontosabb komponense a cito-
króm P-450 rendszer, amely f leg a máj endoplasma-
ticus reticulumában (ER) helyezkedik el, de jelen van a
b rben, a tüd ben, a gastrointestinalis nyálkahártyá
ban és gyakorlatilag minden szervben. A rendszer ka
talizálja azokat a reakciókat, amelyek vagy d e toxifi-
kálják a x e n o b io tik u m ok a t, vagy s ejtk á ro sít ó vegyü-
letekké aktiválják k e t . Mindkét reakciótípus mellék-
termékeként reaktív oxigén gy ökök (reactive oxig én é
species, ROS) jöhetnek létre, amelyek sejtkárosodást
idézhetnek el , ahogy azt az 1. fejezetben leírtuk.
A vegyszerek P-450 rendszer általi aktiválásának pél
dái a triklór-metil szabad gyök képz dése szén-tetrak-
loridból és a DNS-köt metabolit képz dése ben-
z(a)pirénb l (BaP), amely a cigarettafüstben jelen lév
carcinogen anyag. A citokróm P-450 rendszer igen sok
gyógyszer (például az acetaminophen, barbiturátok,
görcsoldók), valamint az alkohol metabolizmusában is
részt vesz (lásd kés bb ebben a fejezetben).
• A P-450 enzim aktivitása jelent s mértékben eltér az
egyes emberekben. Az eltérések oka lehet gen etikai p o
limorfizmus, vagy lehet egyéb gyógyszerek jelenlété
nek a következménye, amelyek szintén itt metabolizá-
lódnak. Az enzimek aktivitása az étrenddel is befolyá
solható: a böjtölés vagy éhezés csökkenti, az alkohol-
fogyasztás és dohányzás pedig serkent leg hat.
K Ö R N Y E Z E TSZ E N N Y E Z É S __________________________
Légszennyezés
Bármilyen értékes is a leveg , gyakran mégis telített
potenciálisan betegséget okozó tényez kkel. A leveg
ben lév mikroorganizmusok régóta a morbiditás és
ft. fe je ze t • Környezeti és táplálkozási betegsége*
Nem tox ic us m e ta bo lit EltmlnAcó
Re a ktfv m e tabolit
H a tá so k a se jt ek m o le kulá ira
(e nzim e k , re c e p tora (, m e m brá no k , DNS)
Molekuláris és sejtszirrt
kijavftódás
Toxicitas
(hosszú és rövid távú hatások)
mortalitás f okai. Egyre nagyobb mennyiségben talál
hatók benne vegyi és aeroszolos szennyez anyagok, kü
lönösen az iparilag fejlett országokban. A következ k
ben áttekintjük a küls és a bels tér leveg jének e ve
szélyforrásait.
K üls lé g s z e n n y e z é s
Az iparilag fejlett országokban a leveg gáznem és
apró szemcséj szennyez anyagok szagtalan keverékével
szennyezett, különösen a városok és a nagy ipari létesít
mények közelében. Az Egyesült Államokban a Környe
zetvédelmi Hivatal (Environmental Protection Agency,
EPA) felügyeli és állapítja meg a megengedett fels érté
ket hat szennyez anyagra: kén-dioxid, szén-monoxid,
ózon, nitrogén-dioxid, ólom és a szálló por. Ezek közül
néhány együttesen alkotja a jól ismert szmogot, amelyt l
számos nagyváros - Kairó, Los Angeles, Houston, Mexi
kóváros és Sáo Paulo —lakói fulladoznak. Gondolhat
nánk, hogy a leveg szennyezés korunk jelensége. Ez
azonban nem így van, mert már Seneca azt írta Kr. u. 61-
ben, hogy mindjárt megváltozott a közérzete, amint el
hagyta „Róma b zös kig zölgését, kormát és nehéz leve
g jét”. Az els környezetvédelmi törvényt 1. Edward hoz
ta 1306-ban, amely lényegre tör egyszer séggel így
szólt: „aki szén égetésében b nösnek találtatik, f vesztés
sel büntettessék”. Ami mára megváltozott, az a szennye
z anyagok természete és forrásai, valamint a törvények,
amelyek kibocsátásukat szabályozzák.
A légszennyezés káros következményei legnagyobb
részt a tüd ben jelentkeznek, noha a légszennyez k sok
más szervrendszert is érinthetnek (lásd lejjebb például az
ólommérgezés és a szén-monoxid hatásairól szóló részt).
A dohányzásra vonatkozó néhány megjegyzés kivételével
a szennyez anyagok okozta tüd betegségeket nem itt,
hanem a 13. fejezetben tárgyaljuk. Itt az ózon, a kén-di-
oxid, a szálló por és a szén-monoxid egészségre gyakorolt
f bb hatásait tárgyaljuk (8-1. táblázat).
 8. fejezet • Környezeti és táplálkozási betegségek
8-1. táblázat. A küls légszennyez k egészségre gyakorolt hatásai
Szennyez anyag Kockázatnak k ite tt populá ció
Ózon Egészséges feln ttek és gyermekek
Sportolók, szabad téren dolgozók
Asthmások
Nitrogén-dioxid Egészséges feln ttek
Asthmások
Gyermekek
Kén-dioxid Egészséges feln ttek
Krónikus tüd betegek
Asthmások
Savas aeroszolok Egészséges feln tte k
Gyermekek
Asthmások
Szálló por Gyermekek
Krónikus tüd - és szívbetegek
Asthmások
Forrás: Bascom, R. et Éj.; Health effects of outdoor a ir pollution. Am. J. Respir. Crit. Care M ed., 153 (3): 477 ,1 9 9 6 .
A z ózon az e gyik le gm a k a cs a bb lé g s z e n n y e z , a m e n y -
nyiben a szintje m e gh a la d ja a z E P A -h a tá ré rté k e t. A z ó z o n
oly a n gáz, a m e ly a n a psug á rz á s h a tá s á ra v é g b e m e n ,
n itro g é n -o x id o k a t is é rin t re a k c ió k s o rá n k e le tk e z ik .
A n itro g é n -o x id o k tö b b n y ire az a u tó k k ip u fo g ó g á z a ib ó l
szárm azna k. A z ó z o n a z o x id o k k a l és a finom szemcsés
anyagokkal e g yü tt a lk o tja a szmogot (a z a n g o l smoke
’ füst’ és fog ’ k ö d ’ sz a va k össz e von á s á bó l). T o x ic it a s a a
szabad g y ö k ö k te rm e l d é sé ve l fü g g össze, a m e ly e k k á r o
sítjá k a lé g u ta k h á m s e jtje it és a z I. típ u s ú a lv e o la ris se j
te ket. Egészséges e m b e re k a z a la c so n y ó z o n s z in te t á lt a
lá b a n jó l t r ik , de k ü lö n ö s e n a sthm á s és e m phys e m á s
betegekben, v a la m in t sz á lló p o rr a l e g y ü tt h á trá n y o s a n
b e folyá solja a tü d m k öd é s é t. S a jn á la to s m ó d o n a
szennyez k ritk á n fo rd u ln a k e l e g ym a g u k b a n , le g tö b b
ször együttesen, va lóságos „b o s z o r k á n y k o k t é lt” a lk o tv a
va nn a k jelen.
A kén-dioxidot, a szálló p o rt és a savas a e r o sz o l ok a t a
szén- és a k olajüzem er m vek, valamint azok az ipa
ri folyamatok hozzák létre, amelyek során ezeket a tüze
l anyagokat égetik. Az említett keverékeknek a szálló
por a legfontosabb károsító összetev je. Bár ezek a ré
szecskék sem kémiai, sem fizikai szempontból nem jól jel
lemzettek, mégis ezeket tekintik a morbiditás és a morta
litás f okozóinak. A 10 nm-nél kisebb átmér j parti-
kulumok különösen ártalmasak, mert a légáramban ma
radva elérik a kisebb légutakat, ahol a macrophagok és a
neutrophil granulocyták phagoeytálják ket. A phagocy-
H a tá so k
Csökkent tüd m ködés
Fokozott lé gú ti re a ktivitás
Tüd gyulladás
Csökkent e r k ife jt képesség
Kórházi kezelése k számának növekedése
Fokozott lé gúti re a k tivitá s
Csökkent tüd m ködés
Légúti fe rt z é se k számának növekedése
Légúti irrítá ció
Fokozott m orta litá s
Kórházi kezelések számának növekedése
C sökkent tüd m ködés
M e gv á lto zo tt m uco cilia ris tisztulás
Légúti fe rt z é se k számának növekedése
C sökkent tüd m ködés
Kórházi kezelések szám ának növekedése
Gyakoribb lé gú ti fert zése k
Csökkent tüd m ködés
Halálozási arány növekedése
Gyakoribb rohamok
tosis során m ediátorok szabadulnak fel, és ezek légúti
gyulladásos reakciót váltanak ki. A nagyobb részecskék
kisz r dnek az orrban vagy a m ucociliaris „mozgólép
cs ” csapdájába esnek.
A szén-monoxid (CO) nem irritáló, színtelen, íztelen,
szagtalan gáz, amely széntartalm ú anyagok tökéletlen
oxidációjakor keletkezik. Forrásai a gépjárm vek, a k
olajat használó ipari létesítmények, a lakásokban az olaj
f tés (a földgáz nem) és a cigarettafüst. A leveg ben
gyakran jelen lév alacsony koncentrációjú szén-mono
xid hozzájárulhat a légzésfunkciók romlásához, de ön
magában nem életveszélyes. Azokban a munkásokban
azonban, akik olyan zárt térben dolgoznak, ahol nagy a
kipufogógáz-expozíció - pl. alagút vagy föld alatti garázs
- , krónikus mérgezés alakulhat ki. A szén-monoxidot itt
mint légszennyez t tárgyaljuk, de meg kell jegyezni, hogy
fontos oka a baleseti és az öngyilkossági halálnak is. Egy
kis, zárt garázsban egy átlagos kipufogógáz 5 perc alatt
halálos comát okoz. A szén-monoxid szisztémás fojto-
gáz, amely a központi idegrendszer bénításával öl, es
olyan alattomosan jelenik meg, hogy az áldozat észre sem
veszi, ezért nem is tud segíteni magán. A hemoglobin af
finitása a szén-monoxidhoz 200-szor nagyobb, mint az
oxigénhez. A keletkez karboxi-hemoglobin nem képes
az oxigén szállítására. Szisztémás hypoxia akkor lép ffis
mikor a hemoglobin 2 0-30% -ig telített szén-monoxiddal;
eszméletvesztés és halál valószín leg 60-70% -os telített
ségnél áll be.

I M orfológia
K r ó n i k u s s z c í v m o n o x id - m é r g e z é s a z é r t a l a k u l k i ,
m e rt a k a r b o x i - h e i n o g l o b i i i r e n d k í v ü l s t a b i l , í g y á l
la n d ó a la c s o n y C O - e x p o z í e ió e s e t é n is é l e t e t v e s z é
ly e z t e t k o n c e n t r á c ió b a n h a lm o z ó d h a t f e l a v é r b e n .
A la s s a n k i a l a k u l ó h y p o x i a a l a t t o m o s a n is c h a e m iá s
e lv á lto z á s o k a t id é z e l a k ö z p o n t i id e g r e n d s z e r b e n ,
e ls s o rb a n a b a s a lis g a n g l io n o k b a n é s a l e n t i c u l a r i s
m a g v a k b a n . A C O -b e lé g z é s m e g s z n é s é v e l a b e te g
r e n d s z e r in t m e g g y ó g y u l , d e g y a k r a n m a r a d a n d ó id e g -
re n d s z e ri k á r o s o d á s a l a k u l k i . A C O - m é r g e z é s d i a g
n ó z is á b a n d ö n t a v é r m e g f e l e l e n e m e l k e d e t t k a r b o -
x i- h e m o g lo b in - s z in t j é n e k k i m u t a t á s a .
Akut szén-monoxid-mérgezés általában baleset
vagy öngyilkossági kísérlet kapcsán következik be.
Az akut mérgezést a b r és a nyálkahártyák jellegze
tes, generalizált cseresznyevörös színe jelzi, ami a
karboxi-hemoglobin következménye. A halál beálltá
nak gyorsaságától függ en lehet, hogy morfológiai
változások nincsenek jelen. Hosszabb túlélés esetén
az agy enyhén oedemás lesz, pontszer bevérzések és
hypoxia által indukált neuronalis elváltozások ala
kulnak ki. A morfológiai kép nem specifikus, egysze
r en a szisztémás hypoxia jelei észlelhet k. Ha az ex
pozíció nem túl hosszú, akkor teljes gyógyulás lehet
séges, de néha emlékezet-, látás-, hallás- és beszédká
rosodás marad vissza.
Bels lé gsz e nny e z é s
Minél jobban „szigeteljük” otthonunkat, hogy kizár
juk a küls környezetet, a bels leveg szennyez désének
lehet sége annál jobban megn . A leggyakoribb szennye
z a dohányfüst (amelyr l kés bb külön szólunk), de to
vábbi károsítok a CO, a nitrogén-dioxid (amelyet már a
küls szennyez knél említettünk) és az azbeszt (lásd 13.
fejezet). Itt csak néhány egyéb tényez r l ejtünk szót.
A f a fü stje a nitrogén különböz oxidjait és szénré
szecskéket tartalmazó irritáns, amely tüd fert zésekre
hajlamosít, és carcinogen policiklusos szénhidrogéneket
tartalmazhat. A r ad o n az uránból származó radioaktív
gáz, gyakran van jelen a talajban és az otthonokban. No
ha a radonexpozíció foglalkozási kockázatot jelent az
uránbányászok számára tüd carcinoma szempontjából,
az otthonokban elszenvedett ilyen alacsony szint króni
kus expozíció nem emeli a tüd carcinoma kockázatát,
legalábbis a nem dohányzókban. A b i o a e r o sz o l ok egy
részt mikrobiológiai ágenseket tartalmaznak, amelyek
fert z betegségek - legionáriusbetegség, vírusos pneu
monia, közönséges megfázás - okozói lehetnek, másrészt
a hobbiállatokból származó allergének (b rük korpája,
poratkák, gombák és penészgombák) kevésbé veszélyes,
de annál kellemetlenebb allergiás rhinitis, szemirritáció,
s t asthma kialakulására hajlamosítanak.
fe j e z e t • Környezeti és táplálkozási betegségek
Ö ssz e f o glalás
Környezeti betegségek és környezetszennyezés
• Környezeti betegségeket a küls környezetben, a
munkahelyen vagy a személyes környezetben jelen lé
v kémiai vagy fizikai ágensek expozíciója okoz.
• Vegyszerek vagy xenobiotikumok a küls környe
zetb l a szervezetbe inhaláció, táplálkozás vagy b r-
kontaktus útján jutnak. Ezek az anyagok vagy eltávo
lítódnak a szervezetb l, vagy felhalmozódnak a zsír
ban, a csontokban, az agyban és egyéb szövetekben.
• A xenobiotikumok a citokróm P-450 rendszer rész
vételével egy kétfázisú reakciófolyamat során vagy
nem toxicus termékekké alakulnak, vagy toxicus ve-
gyületek képz dése révén aktiválódhatnak.
• Leggyakoribb légszennyez k: ózon, amely az oxi-
dokkal és a lebeg részecskékkel együtt a szmogot al
kotja, a kén-dioxid, a savas aeroszolok és a 10 |xm-
nél kisebb átmér j részecskék.
• A CO nemcsak légszennyez , hanem fontos oka a
balesetb l és öngyilkosságból származó halálesetek
nek. A CO nagy affinitással köt dik a hemoglobin
hoz szisztémás hypoxiát és a központi idegrendszer
depresszióját okozva.
F é m e k , m in t k ö rn y e z e ts z e n n y e z k
Ólom, higany, arzén és kadmium I ezekhez a nehézfé
mekhez társulnak a leggyakrabban káros hatások a po
pulációkban, és ezekr l lesz szó a következ kben.
Ólom
Ólomexpozíció szennyezett leveg és élelmiszer útján
jön létre. A 20. század legnagyobb részében a környezeti
ólom f forrása az ólomtartalmú falfestékek és a benzin
volt. Ólomalapú festékeket és ólmozott benzint egyre ke
vésbé használnak, azonban az ólomszennyezés továbbra
is fontos egészségkockázat maradt, különösen gyerme
kekre nézve. Számos ólomforrás van a környezetben (bá
nyák, öntödék, elemek, szórófestékek), amelyek mind
egyike foglalkozási kockázatot jelent. A régi házak lepat-
t o gz ó ó l o m f e s t é k e és a talaj szennyezettsége f leg gyer
mekkorban nagy probléma, mert napi 200 mennyiség
is bejuthat a szervezetbe. Egyetlen körömnagyságú lepat-
togzott festék 500 000 ng ólmot tartalmazhat, amely ha
teljesen felszívódik, igen magas toxicus szintet okozhat.
A Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
2005-ös jelentése szerint az amerikai gyermekek 1,6%-
ának a vérében a megengedett 10 ng/dl maximális szintet
meghaladja az ólomkoncentráció. Ez az arány az 1990-es
évek elején még 4,4%volt. Azokban a gyermekekben,
akik ólomalapú festékkel vagy porral szennyezett h áz ak
ban laknak, a vérólomszint rendszerint meghaladja a m a
ximális megengedett értéket. A gyermekekben a táp lálék
 Környezeti OS m|Jiiiinu£«si u v io y so y an

k é p e s s é g e k k e l p á r o s u l, a m e ly a la c s o • bán nyüvánuj
AGY
Feln tt: Fejfájás, emlékezetkiesés m e g , to v á b b á v is e lk e d é s i p r o b lé m á k hiperaktivitá«»-
Gyermek: Encephalopathla, és g y e n g e s z e rv e z k é s z s é g e t o k o z . í c í tökben az ólom
m entális képesség o k o z t a p e r if é r i á s n e u r o p a t b i á k á Ita la h m reverzibilisek aj
FOGÍNY r0mlá8a ó lo m e x p o z í c ió m e g s z n é s e u t á n , g y e rím k ek ben azonban
Ólomszegély m in d a p e r if é r i á s , m in d p e d ig a k ö z p o n ti idegrendszeri
VÉR k á ro s o d á s o k r e n d s z e r in t irr e v e r z íb ilis e k . A tú ls ók ólom
Anaemia, vörösvérsejtek ak adály o zza a m e sz e s e d p o r c ok és a z elsó'dleges csont-
basophil szemcsézettsége
tr a b e c u lá k á t é p ü lé s é t a g y e r m e k e k ep ip h y siseib en , ezáltal
PERIFÉRIÁS IDEG EK f o k o z o t t c s o n ts r s é g e t o k o z , a m i r a d io d e n z „ólomvo-
Feln tt: demyelinlsatio n a l a k k é n t ” j e l e n ik m e g a rö n t g e n k é p e n (8-4. ábra). Más
VESE f a jt a ó lo m v o n a l a k ( ó lo m s z e g é ly ) je le n h e tn e k m e g a fog
Krónikus tubulointerstitialis ín y b e n , a h o l a f e lh a lm o z ó d o t t ó lo m a fogszéli gingiva
betegség h y p e r p ig m e n t a t ió j á t o k o z z a . A z ó lo m a k a d á ly o z z a a tö
GYOMOR-BÉL RENDSZER ré s e k g y ó g y u l á s á t is a c h o n d ro g e n e s is fo k o z á s á v a l és a
Hasi fájdalom p o r c o k m in e r a li z á c ió j á n a k k é s le lte t é s é v e l. A z ó lo m kivá
la s z t á s a a v e s é b e n t ö r t é n i k , és a z a k u t e x p o z í c ió k a pro-
x im a l is t u b u lu s o k a t k á r o s í t h a t j á k .
A z ó lo m n a k n a g y a z a f f in i t á s a a s z u lfh id r ilc s o p o rth o z ,
és g á t o lj a a h e m s z in t é z is b e n r é s z t v e v e n z im e k e t (ami-
n o le v u lin s a v - d e h id r a t á z és ö - f e r r o k e l a t á z ) . A va s beépü
lé se a h e m b e g á t o l t , a m i mic roc y tás, hypochrom anae-
miáh oz v e z e t. J e lle m z ó ' a z e r y t h r o c y t á k basophfil szem
CSONTOK
csézettsége. Az ó lo m g á t o l j a a n á t r iu m - és k á liu m fü g g
Gyermek: Radiodenz a d e n o z in - t r if o s z f a t á z o k a k t i v i t á s á t a s e jtm e m b rá n o k b a n ,
lerakódások a m i fo k o z h a t j a a v ö r ö s v é r s e jt e k f r a g il it á s á t , e n n e k köve t
az epiphysi- k e z m é n y e a ha em olyiticu s an ae tn ia. A z ó lo m m é rg e z é s le
sekben
h e t s é g é r e g y a k o r is á g a m i a t t g o n d o ln i k e ll. G y a n ú ja fel
m e r ü lh e t g y e rm e k e k b e n n e u r o ló g i a i t ü n e t e k v a g y isme-

FORRÁSOK
FOGLALKOZÁSI NEM FOGLALKOZÁSI
Festékszórás Vezetékes víz
Öntödei munka Festékpor és lepattogzott festé k
Ólombányászat és -kitermelés Gépjárm vek kipufogógázai
Akkumulátorbontás Városi talaj
8-3.ábra
Az ólommérgezés patológiai jellemz i

ó lo m ta rta lm á n a k 5 0 % - a a b s z o rb e á ló d ik , m íg a f e ln t t e k
be n k b . 1 5 % -a . A g y e rm e k e k é rz é k e n y e b b e k a z a g y k á r o
sodásra a jo b b a n á te re sz t v é r-a gy g á t m ia t t . A z ó lo m
m érgezés f k lin ik a i tü n e t e it a 8-3. ábra ta rt a lm a z z a .
A fe ls z ív ó d o tt ó lo m le g n a g yo b b ré sz é t (8 0 -8 5 % ) a
c s o n to k és a fe jl d fo g a k ve sz ik fe l. A z ó lo m k o m p e t í c ió -
b a n v a n a k a lc iu m m a l, m e g k ö ti a fo s z f á to k a t , és f é lé le t-
Ldeje a cson to kb a n 2 0 -3 0 év. A fe ls z ív ó d o tt ó lo m 5 -1 0 % - a
a v é rb e n m a ra d , a m a ra d é k p e d ig e lo s z lik a lá g y sz ö v e 8-4. ábra
te kb e n . A túl sok ólom mind feln ttekben, mind gyerme Ólommérgezés. A meszesedett porcok gátolt átépülése a csukló epiphysi
kekben káros neurológiai hatású: fe ln tt e k b e n a perifé seiben (nyilak! a radiodenzitást er teljesen megnövelte, amit l a porcok a
riás neuropatbiák d o m in á ln a k , m íg g y e rm e k e k b e n a k ö z röntgensugarakat a corticalis csontállományhoz hasonló mértékben eresztik
p o n ti id e gre ndsz eri h a tá s o k a g y a k o r ib b a k . A k r ó n ik u s át (dr. G. W. Dietz, Department of Radiology, University of Texas Southwes
ólo m e xp o z íc ió gye rm e k e k b e n a la c so n y a b b in t e lle k tu á lis tern Medical School, Dallas, Texas szívességéb l)
 H. fe je z e t • Környezeti és táplál

rttlcn eredet . ima alapján, amelyet a vörösvérsejtek Higany

basophil szemcsézettsége kísér. A végleges diagnózishoz
magas vérólom- és szabad erythrocyta protoporfirin szint Az emberiség történelme során rendkívül sokféle mó
(>50 ug/dl), vagy magas cink-protoporfirin-szint kimuta don használta a higanyt: barlangfestményekhez, kozme
tása szükséges. Az ólomexpozíció enyhébb eseteiben az tikumként, syphilis elleni gyógyszerként és vizelethajtók
anaemia lehet a legnyilvánvalóbb kimutatható eltérés. alkotórészeként. A higanyg z belélegzése által okozott
mérgezés régóta ismert, miként az is, hogy reszketéssel,
fogínygyulladással és különös viselkedéssel jár, mint ami
I Morfológia lyen az „ rült kalapos” Lewis Carroll Alic e C s o da o r
Az ólommérgezés f szöveti célpontjai a vét, az
szág b a n cím regényében. Ma a higanyexpozíció legf bb
forrása a szennyezett hal és az amalgám fogtömés, amely
idegrendszeri a gyomor-bél rendszer, valamint a vese
higanyg zt bocsát ki. A világ egyes részein az aranybá
(lásd 8-3. áb r a).
nyászatban használt higany folyóvizeket szennyezett.
Vér: A vérkép elváltozásai az ólom felhalmozódá
A földkéreg természetes gázkibocsátásából vagy az ipari
sának következtében már elég korán megjelennek. Az
szennyezésb l származó szervetlen higanyt a baktériu
ólom gátolja a hem normális bioszintézisét, ennek
mok szerves vegyületekké, például metil-higannyá ala
következtében cink-protoporfirin képz dik hem he
kítják. A metil-higany belép a táplálékláncba, és a raga
lyett, ezért a vérben a cink-protoporfirin, illetve ter
dozó halakban - kardhal, cápa, vérengz makrahal - a
méke, a szabad erythrocyta protoporfirin emelkedett
higany szintje akár milliószorosa is lehet a környez víz
szintje az ólommérgezés fontos indikátora. Jellemz en
higanyszintjének. A szennyezett halak fogyasztása a Mi-
microcytás, hypochrom, haemolyticus anaemia ala
namata-öbölben és az Agano-folyóban Japánban, vala
kul ki; az erythrocyták basophil szemcsézettsége még
mint a metil-higany-alapú gombaöl szerrel kezelt gabo
jellegzetesebb.
nát tartalm azó kenyér fogyasztása Irakban okozott sú
Idegrendszer: Az agykárosodás is jelentkezhet gyer
lyos, sokszor halálos megbetegedéseket. A minamatai
mekekben, amely vagy rendkívül finom és csak eny
esethez kapcsolódó egészségkárosodások M i n ama t a- b e -
he diszfunkciót okoz, vagy masszív és letalis. Fiatal
t e gs é g k é n t ismertek: bénulás, süketség, vakság és súlyos
gyermekekben szenzoros, m otoros, intellektuális és
központi idegrendszeri defektusok azokban a gyerme
pszichológiai zavarokat írtak le, beleértve a csökkent
kekben, akik méhen belül szenvedték el a mérgezést.
IQ-t, tanulási nehézséget, késleltetett pszichomotoros
A f e jl d agy re n d k ív ü l é r z é k e n y a m e t il-higa n y r a, ezért
fejl dést, vakságot és - még súlyosabb esetekben -
a CD C azt javasolja, hogy a terhes anyák az ismerten
psychosist, epilepsziás roham okat és com át. Az anya
higanyt tartalm azó halak fogyasztását csökkentsék a mi
ólommérgezése praenatalisan gátolhatja az agy fejl
nimumra. Nagy nyilvánosságot kapott az esetleges kap
dését a születend gyermekben. Azok az anatómiai
csolat a thimerosal (etil-higanyt tartalmazó vegyület,
elváltozások, amelyek a még finomabb funkcionális
amelyet egészen a legutóbbi id kig egyes oltóanyagok
kiesések hátterében állnak, nem kell képpen tisztá
tartósítószereként használtak) és az autizmus kialakulása
zottak, de alapos a gyanú, hogy némelyik defektus
között, de egy ilyen összefüggés fennállására nagyon ke
maradandó lehet. A spektrum súlyosabbik végét agy-
vés a bizonyíték.
oedema, az agy és a kisagy fehérállományának de-
myelinisatiója, a corticalis neuronok necrosisa jelen
ti, melyet diffúz astrocytaproliferáció kísér. Feln t
A rz é n
tekben a központi idegrendszer ritkábban érintett, de
gyakran perifériás demyelinisatiós neuropathia je
lentkezik, ami jellemz en a leggyakrabban használt Az arzén kedvelt méreg volt a reneszánsz Itáliában, a
izmok motoros beidegzését érinti. így gyakran a Borgiák és a Mediciek közül sokan igen nagy gyakorlat
csukló és az ujjak extensor izmain jelentkezik el ször, tal rendelkeztek az alkalmazásában. A szándékos arzén-
majd a musculus peroneus bénulásával folytatódik mérgezés napjainkban rendkívül ritka, de az arzénexpo
(csuldóbénulás és peroneusbénulás). zíció fontos egészségügyi probléma a világ számos terüle
tén. Az arzén a természetben a talajban és a vízben ta
Gyomor-bél rendszer: Ólommérgezés esetén gya
koriak a gyomor-bél rendszeri tünetek. Az „ólomkó- lálható, és fakonzerváló, növényvéd szerekben és más
likára” a nagyon er s, nehezen lokalizálható hasi fáj mez gazdaságban használt termékekben van jelen.
A környezetbe a bányákból és a kohászatból kerül. A szer
dalom jellemz .
vetlen arzén egyes országokban (Banglades, Chile és Kí
Vese: A vesében a proximalis tubulusok károsodása
na) nagy koncentrációban van jelen az ivóvízként hasz
keletkezhet intranuclearis ólomzárványokkal. A kró
nált talajvízben. Bangladesben legalább 2 0 millió ember
nikus vesekárosodás végül interstitialis fibrosishoz és
iszik arzénnal szennyezett vizet. Az Egészségügyi Világ-
esetleges veseelégtelenséghez, valamint köszvényre uta
szervezet szerint ez a valaha létezett legnagyobb környe
ló elváltozásokhoz („ólomköszvény” ) vezet. Az ólom-
zeti kockázat a daganatos betegségek kialakulása szem
mergezes egyéb jellemz it a 8-3. á b rá n mutatjuk be.
pontjából.
 ö» fejezet 9 ivumyviuii ns tapiaiviucasi uoioysayon
Az arzén legtoxicusabb formái háromvegyérték ve-
gyületci: az arzén-trioxid, a nátrium-arzenit és az arzén-
triklorid. Ha nagy mennyiségben kerül a szervezetbe,
akut, gyakran halállal végz d mérgezést okoz súlyos
gyomor-bél rendszeri, szív- és érrendszeri, valamint köz
ponti idegrendszeri károsodásokkal. Ezek a hatások a mi-
tochondrialis oxidatív foszforiláció gátlásának tulajdonít
hatók. Krónikus arzénexpozíció b relváltozásokat (hy-
perpigmentatiót és hyperkeratosist) okoz, amit basalioma
és laphámcarcinoma (de melanoma nem) kialakulása kö
vethet. Az arzén okozta b rdaganatok abban különböz
nek a napfény okozta b rtumoroktól, hogy a tenyéren és
a talpon, valamint többszörös laesio formájában jelennek
meg. Az arzénexpozíció fokozott kockázatot jelent tüd
carcinoma kialakulására is, de a carcinogenesis mechaniz
musa mind a b rben, mind a tüd ben még tisztázatlan.
Kadmium
Az eddig tárgyait fémekkel ellentétben a kadmium vi
szonylag modern toxicus ágens. F leg a nikkel-kadmium
akkumulátorokban használják, és általában a háztartási
szemétbe kerül. A talajt és a növényeket közvetlenül,
vagy m trágyákkal, illetve az öntözésre használt vízzel
szennyezheti. Az átlagnépesség kadmiumexpozíciójának
legfontosabb forrása azonban a táplálék. A kadmium-
többlet obstruktív tüd betegséget és vesekárosodást
okoz, amely utóbbi kezdetben tubularis károsodásként
jelentkezik, majd végállapotú vesebetegségbe progrediál.
A kadmiumexpozíció csontelváltozásokat is okozhat,
amelyek kalciumveszteséggel társulnak. Japánban a rizs
földek öntözésére használt kadmiumtartalmú víz a meno-
pausa után lev n kben az „itai-itai” (jaj, jaj!) betegséget
okozta, amely az osteoporosis és az osteomalacia kombi
nációja, vesebetegséggel társulva. Egy nemrég végzett fel
mérés szerint az USA-ban a 20 éves, illetve annál id sebb
populáció 5%-ában a vizelet kadmiumszintje olyan ma
gas, amely 1 a kutatás adatai alapján - enyhe vesekáro
sodást és fokozott kalciumveszteséget okoz.
A nehézfémek toxicus hatásai
• Az ólom, a higany, az arzén és a kadmium a leggya
koribb toxicus hatású nehézfémek.
a A gyermekek szervezetébe több ólom szívódik fel,
mint a feln ttekébe; gyermekekben az expozíció f
forrása az ólomtartalmú festékek.
• A magas ólomszint gyermekekben központi ideg-
rendszeri defektusokat, feln ttekben pedig perifériás
neuropathiát okoz. A fokozott mennyiségben jelen
lev ólom verseng a kalciummal a csontképz désben,
és akadályozza a porcok átépülését, továbbá anae-
miát okoz.
• A higanyexpozíció legf bb forrása a szennyezett
hal. A fejl d agy rendkívül érzékeny a m e til-h ig a ny.
ra, amely felhalmozódik a z a g y b a n , és g á to lja az i0n.
csatornákat.
• A Minamata-betegség ( a m e ly je le n t s hig a nye xpo
zíció következménye) tünetei a z a g y b é n u lá s , a süket
ség és a vakság.
• Az arzén ä természetben a talajban és a vízben ta
lálható, egyes fakonzerváló és növényvéd szerek al
kotója. A túl sok arzén gátolja a mitochondrialis
foszforilációt, és toxicus károsodást okoz a gyomor
bél rendszerben, a központi idegrendszerben, vala
mint a szív- és érrendszerben. Hosszan tartó arzén
expozíció b rlaesiók és carcinomák kialakulásához
vezet.
• A kadmium a nikkel-kadmium akkumulátorokból
és a m trágyákból kerülhet a talajba. A kadmium
kóros mennyisége obstruktív tüd betegséget és vese
károsodást okoz.
Ip a r i é s m e z g a z d a s á g i e x p o z í c ió
Évente több mint 10 millió foglalkozási károsodás tör
ténik az USA-ban, és kb. 65 000 ember hal meg foglalko
zási ártalom vagy betegség következtében. Az iparban
el forduló toxicus ágensek okozta károsodások spektru
ma olyan változatos, mint maguk az iparágak. A formal
dehid vagy ammónia g zének egyszer légúti nyálkahár-
tya-irritációjától az azbeszt-, arzén- vagy az uránbányá
szát kapcsán fellép tüd tumorokon keresztül a hosszú
ideig tartó benzolexpozíció okozta leukaemiáig terjed a
sor. A foglalkozási expozícióhoz társuló humán betegse-
geket a 8-2. tá b láza t b a n soroltuk fel. A következ kben
néhány fontosabb ágenst mutatunk be, amelyek környe
zeti betegségeket okozhatnak. A fémek okozta mérgezé
seket már e fejezet korábbi részében tárgyaltuk.
• A szerves o ld ó sz e r e k e t az egész világon elterjedten es
nagy mennyiségben használják. Néhány közülük, mint
a k l o r o f o r m és a sz én -tetra klorid, megtalálható a zsír
talanító szerekben, a száraztisztító szerekben és a fes
tékeltávolítókban. E szerek g zének tartós belélegzése
szédülést és zavartságot okozhat, amely a központi
idegrendszer depressziójához, s t comához vezethet.
Az alacsonyabb koncentrációk a májra és a vesere
mérgez ek. A gumigyári munkások benzol- és 1,3-bu'
t adié n e xp o zíc ió ja növeli a leukaemia kockázatai.
A benzolt epoxiddá oxidálja a hepaticus CYP2E1, ami
a már említett P-450 enzimrendszer egyik komponen
se. Az epoxid és más metabolitok károsítják a sejtdif'
ferenciálódást a csontvel ben, ami csontvel -aplasiat
és akut myeloid leukaemiát okoz.
• A p olicik lu sos szénhidrogének a fosszilis tüzel anya'
gok égésekor szabadulnak fel, különösen a c é l ö n t ö d é k -
ben a szén és gáz égésekor, de a kátrányban és a korom
 .et • Környezeti és táplálkozási betegsége*

S-l táblázat. Fogii expozícióhoz társuló humán betegségek

Sierv/szervrendswi Hatás M érgez anyag
Szív és érrendszer Szívbetegség Szén-monoxid, ólom, oldószerek, kobalt, kadmium
Légz rendszer Orrüregi tumorok Izopropil-alkohol, fapor
Tüd carcinoma Radon, azbeszt, szilícium-dioxid, bisz(klór-metil)-éter,
nikkel, arzén, króm, mustárgáz
Krónikus obstruktív tüd betegség (COPD) Gabonapor, szénpor, kadmium
Hypersensitivitas Bérillium, izocianátok
Irritáció Ammónia, kén-oxidok, formaldehid
Fibrosis Szilícium-dioxid, azbeszt, kobalt
Idegrendszer Perifériás neuropathiák Oldószerek, akrilamid, metil-klorid, higany, ólom,
arzén, DDT
Ataxiás járás Chlordan, toluol, akrilamid. higany
Központi idegrendszer depressziója Alkoholok, ketonok, aldehidek, oldószerek
Szürke hályog Ultraibolya sugárzás
Vizeletkiválasztó rendszer Mérgezés Higany, ólom, glikol-éterek, oldószerek
Hólyagcarcinoma Naftil-aminok, 4-amino-bifenil, benzidin, gumitermékek
Reproduktív rendszer Férfi terméketlenség Ólom, ftalát m anyaglágyítók
N i terméketlenség Kadmium, ólom
Teratogenesis Higany, poliklór-bifenilek
Vérképz rendszer Leukaemia Benzol, radon, urán
Br Sz rtüsz gyulladás és pattanásos b r Poliklór-bifenilek, dioxinok, növényvéd szerek
Malignus daganat Ultraibolya sugárzás
Gyomor-bél rendszer Máj angiosarcoma Vinil-klorid

Az adatok forrásai: Leigh, J. P. et 81.: Occupational injury and illness in the United States. Estimates of costs, morbidity, and mortality. Arch.
Intern. Med., 157:1557,1997.; Mitchell, F. L.: Hazardous waste. In: Rom, W. N. (szerk.): Environmental and Occupational Medicine, 2. kiad.,
Boston, Little, Brown, 1992., p. 1275.; és Levi, P. E.: Classes of toxic chemicals. In: Hodgson, E., Levi, P. E. (szerk.): A Textbook of Modern To
xicology. Stamford, CT, Appleton & Lange, 1997., p. 229.

b á n is je le n v a n n a k . ( P o t t a z o n o s í t o t t a a k o r m o t , m i n t
a k é m é n ys e p r k s c ro tu m r á k já n a k o k o z ó já t 1 7 7 5 -b e n ,
m in t a z t a 6 . f e je z e tb e n e m l í t e t t ü k . ) A p o li c i k lu s o s
s z é n h id ro g é n e k e t a le g e r s e b b c a r c in o g e n e k k ö z é s o
r o lj á k ; a z ip a r i k ö r ü lm é n y e k k ö z ö t t e ls z e n v e d e t t e x p o
z í c ió k ö v e tk e z m é n y e t ü d - és h ó ly a g t u m o r le h e t .
| A szerves kló rv egy ü let ek (és a h a lo g é n e z e t t s z e rv e s v e -
g y ü le t e k á lt a l á b a n ) s z in t e t ik u s t e r m é k e k ; l i p o f i l e k és e l
le n á lln a k a l e b o n t á s n a k . R o v a r i r t ó s z e r k é n t h a s z n á lt
fo n to s sz e rv e s k ló r v e g y ü l e t e k a DD T (dik lór-difen il-
triklór-etán) és m etab olitjai, v a l a m i n t a L in d á n , a z A ld -
r in és a D i e ld r in . A n e m p e s z tic id s z e rv e s k ló r v e g y ü l e
t e k a p o lik ló r - b ife n ile k (PCB) és a dio xit i (TC DD ;
2 , 3 , 7 , 8 - t e t r a k lo r o - d ib e n z o - p - d io x in ) . A D D T - t 1 9 7 3 -
b a n b e t il t o t t á k a z U S A - b a n , d e a la k o s s á g t ö b b m in t
fe lé n e k s z é ru m á b a n k i m u t a t h a t ó a p , p ’- D D E , e g y s o
k á ig f e n n m a r a d ó D D T - m e t a b o l it . E z a z a n y a g a 1 2 - 1 9
éves k o r o s z t á ly b a n is m e g t a l á lh a t ó , a k i k m á r a D D T
b e tilt á s a u t á n s z ü le t t e k . A P C B és a T C D D is j e l e n v a n
a n é p e ssé g n a g y o b b ré s z é n e k v é r é b e n . A le g t ö bb sz er
ves klórvegyület ká ro sítja az en d ok rin szab ályo zást, és
a n tiö s z tro g é n v a g y a n t i a n d r o g é n h a t á s t f e j t k i ( k í s é r l e t i
k ö r ü lm é n y e k k ö z ö t t a p,p ’-D D E b lo k k o l j a a z a n d r o g é n
k ö t d é s é t r e c e p t o r á h o z ) . A D D T -m é rg e z é s e m b e rb e n
a k u t n e u r o ló g i a i k á r o s o d á s t o k o z . E g é s z s é g re g y a k o
r o l t e g y é b h a t á s á t n e m s i k e r ü l t b iz to s a n m e g á lla p í t a n i .
• A di o xi n ok és P C B -k b rb e t e g s é g e k e t o k o z n a k . E z e k
k ö z ö t t a s z r tü s z g y u lla d á s és a d e r m a to s is a c n e if o r -
m is , a z a z k l ó r a c n e a l e g g y a k o r ib b , a m e ly n e k j e lle m z i
a z a c n e , a c y s t a k é p z d é s , a h y p e r p ig m e n t a t io és a
h y p e r k e r a to s is , á lt a l á b a n a z a r c k ö r ü l és a f ü l m ö g ö t t .
M á j - és k ö z p o n t i id e g r e n d s z e r i e lt é r é s e k is k í s é r h e t i k .
M i v e l a P C B - k i n d u k á l j á k a P - 4 5 0 e n z im r e n d s z e r t , a z
e z e k k e l a z a n y a g o k k a l é r in t k e z m u n k á s o k b a n r e n d
e ll e n e s g y ó g y s z e r - m e t a b o liz m u s m u t a t h a t ó k i . A z
1 9 6 0 - a s é v e k v é g é n J a p á n b a n és K í n á b a n a g y á r t á s f o
ly a m á n P C B - k k e l s z e n n y e z d ö t t r i z s o l a j fo g y a s z t á s a
o k o z o t t k ö r n y e z e t i k a t a s z t r ó f á t , a l k a lm a n k é n t 2 0 0 0
e m b e r t m é rg e z v e m e g . A b e te g s é g ( ju s ó J a p á n b a n , ju -
c s e n g K í n á b a n ) e ls d le g e s tü n e t e a k ló r a c n e , v a l a m in t
a b r és a k ö r m ö k h y p e r p ig m e n t a t ió j a v o l t . A s z á n d é
k o s d io x in m é r g e z é s n e m z e t k ö z i n y i lv á n o s s á g o t k a
p o t t , a k ló r a c n e p e d ig c í m l a p r a k e r ü l t , a m i k o r J u s -
c s e n k ó n , a z u k r á n e ln ö k j e lö l t ö n k i t e r j e d t k ló r a c n e és
 fejezet • Környezeti és táplálkozás! betegségek
szisztémás tünetek jelentek meg, miután egy „barátja”
dioxinnal f szerezett étellel vendégelte meg.
| A ftalátexpozíció a kísérleti állatokban endokrin dis-
ruptiót és testicularis dysgenesis szindrómát idéz el ,
amely hypospadiasis, rejtettheréj ség és heresejt-rend-
ellenesség formájában nyilvánul meg; az elváltozás ha
sonlít egy emberben is észlelt, ismeretlen eredet álla
pothoz. A ftalátok olyan m anyaglágyítók, amelyeket
elterjedten használnak flexibilis m anyagokban (pél
dául élelmiszer-csomagolóanyagokban), orvosi tároló-
eszközökben, például vér- és szérumtároló tasakok-
ban. Aggasztó, hogy súlyosan beteg csecsem k nagy
dózisokban kaphatnak ftalátokat az ilyen tasakokból,
bár hatásukat emberben nem sikerült kétséget kizáróan
bizonyítani.
• A vinil-klorid, amelyet a polivinil-gyanták el állításá
ban használnak (ritka esetekben) angiosarcomát okoz
hat a májban.
• Az ásványi porok belégzése krónikus, nem daganatos
tüd betegséget, pneumoconiosist okoz. Ez magában
foglalja mind a szerves és szervetlen részecskék, mind
a vegyi g zök és füst okozta nem neoplasticus tüd -
betegségeket. A leggyakoribb pneumoconiosisokat az
ásványi porok okozzák: szénpor (k szénbányászat),
szilícium-dioxid (homokfúvás, k faragás), azbeszt
(bányászat, szigetel anyag-gyártás, szigetelési munkák)
és bérillium (bányászat, gyártás). Ezek az anyagok
majdnem mindig munkahelyi expozíció révén hatnak,
azonban az azbesztexpozícióból ered fokozott rák
kockázat érinti az azbesztmunkások családtagjait is,
valamint mindazokat, akik munkahelyen kívül kerül
nek kapcsolatba az azbeszttel. A pneumoconiosisokat
és patogenezisüket a 13. fejezetben ismertetjük.
A DOHÁNYZÁS HAT AS A l
A dohány a humán daganatok leggyakoribb exogén
oka, amely a tüd rákok 90%-áért felel s. A f veszélyt a
cigarettázás jelenti, de a füst nélküli dohány (tubák, bagó)
szintén káros az egészségre, a szájüregi daganatok fontos
okozója. A dohánytermékek használata nemcsak szemé
lyes kockázatot jelent, hanem a környezet füstterhelését is
(passzív dohányzás), ami a nemdohányzókban is okozhat
tüd tumort. A cigarettázás évente több mint 4 millió ha
lálesetet idéz el f ként szív- és érrendszeri betegségek,
különböz típusú daganatos betegségek és krónikus légzé
si problémák miatt. 2020-ra a dohányzáshoz kapcsolható
halálozást éves szinten 8 millióra becsülik, a legnagyobb
növekedés a fejl d országokban várható. Becslések sze
rint a ma él emberek közül mintegy 500 millió fog do
hányzással kapcsolatba hozható betegség miatt meghalni.
A dohányzás csak az Egyesült Államokban évente több
mint 40 0 0 00 ember haláláért okolható, egyharmadukat
B lüd carcinoma okozza.
A dohányzás az em beri halálozás le gin k ább m e g e l z
het ok a. Adohányzás megrövidíti az élettartamot, hatá
sa a dózistól függ. Míg a nem dohán p o p u lá c ió já n ^
80%-a él 70 éves korában, addig a á n vz ó k n a k csalt
50%-a éri el ezt a kort ( 8 -5 . ábra). A d< hányzás abbaha.
gyása nagymértékben csökk en ti a tiid\ rák miatti halál
kock áza tát, és még akkor is van hatása (b á r kisebb mér-
ték ), ha valaki 60 éves korában szokik le a dohányzás
ról. Sajnos a dohányzás egyre jobban terjed a fiatalok
különösen a n k körében. A legújabb felmérések szerint
a középiskolások 12%-a, a fels oktatásban tanulók
28%-a használt valamilyen dohányterméket a felmérést
megel z hónap folyamán (Amerikában). A következ k
ben a dohányban lév egyes hatóanyagokról és a do
hányfogyasztáshoz társuló betegségekr l szólunk. Ado
hányzásnak a különböz szervrendszerekre gyakorolt ká
ros hatásait a 8-6. ábrán mutatjuk be.
A dohányfüstben lév , potenciálisan káros vegyi anya
gok száma rendkívül magas (a dohány 2000-4000 anya
got tartalmaz). A 8-3. táblázat csak egy részüket sorolja
fel az általuk okozott károsodásokkal. A nikotin, amely
a dohánylevélben lév alkaloid, nem közvetlen okozója a
dohányhoz köthet betegségeknek, de addikciót okoz.
Nélküle könny lenne a dohányosoknak leszokni káros
szenvedélyükr l. A nikotin az agyban lév receptorokhoz
köt dik, és a katecholaminok felszabadításával felel s a
dohányzás akut hatásaiért: a szívfrekvencia fokozódá
sáért, a vérnyomás emelkedéséért, valamint a szív kont-
raktilitásának és teljesítményének növekedéséért. A ága-
rettázás leggyakrabban tüd betegséget oko z (emphysema,
-----Jelenleg cigarettázik
------- S o h a n e m d o h á n y z o tt rendszeresen
8-5. ábra
A dohányzás hatása a túlélésre. A tanulmány összehasonlítja a jelenleg
rettázók korspecifikus halálozási rátáját azokéval, akik soha nem dohányod
rendszeresen (British Doctors Study). 75 éves korban a különbség a dohánya
sok és a nem dohányzók túlélése közt 7.5 év (Stewart, B. W., Kleihues. °
[szerk.]: World Cancer Report, Lyon, IARC Press, 2003. alapján, módosítva)
 8-4. táblázat. Szervspecifikus carcinogenek a dohányfüstben

Szerv Carcinogen
Tüd , gége Policiklusos aromás szénhidrogének
4-( meti 1-nitroza min )-1-(3-piridil)-1 -butanon
(NNK)
Polónium-210

Nyel cs /V'-nitrozonornikotin (NNN)

Hasnyálmirigy NNK (?)

Hólyag 4-aminobifenil, 2-naftilamin

Szájüreg Policiklusos aromás szénhidrogének.

(dohányzás) NNK. NNN

Szájüreg NNK. NNN, polónium-210

(tubákolás)

Forrás: Szczesny, L. B., Holbrook, J. H.: Cigarette smoking. In: Rom,

W. H. (szerk.): Environmental and Occupational Medicine, 2. kiad.,
Boston, Little, Brown, 1992, p. 1211.

k rón iku s bronchitis és tüd carcinoma), m in d e g y ik k e l a

1 3 . f e je z e tb e n f o g l a l k o z u n k r é s z le te s e n . I t t c s a k r ö v id e n
t é r ü n k k i a z o k r a a m e c h a n iz m u s o k r a , a m e ly e k f e le l s e k
n é h á n y d o h á n y z á s á lt a l in d u k á l t b e te g s é g k i a la k u l á s á é r t .
A fü s tb e n lé v a n y a g o k n a k k ö z v e t le n i r r i t á l ó h a t á s u k
v a n a tr a c h e o b r o n c h i a lis n y á l k a h á r t y á r a , a m in e k gyulla
8-6. ábra
dás és f oko z o tt n yákterm el dés (bronchitis) a k ö v e t k e z
A dohányzás káros hatásai. A gyakoribbak vastag bet kkel m é n y e . A c ig a r e t t a f ü s t a tü d b e n l e u k o c y t á k b e v á n d o r lá
s á t id é z i e l , f o k o z o t t lo k á lis e la s z t á z t e rm e lé s s e l és a t ü
d s z ö v e t k ö v e tk e z m é n y e s k á ro s o d á s á v a l, a m e ly emphy-
8-3. táblázat. A dohányfüst egyes alkotóelemeinek hatásai semáh o z v e z e t. A cigarettafüst összetev i, kü lönösen a
policiklu sos szénhidrogén ek és a nitrózamin ok (8-4. táb
Anyag Hatás lázat) er te ljes carcin ogenek álla tok b a n , és nagyon való
Kátrány Carcinogenesis szín , hogy szerepet játszanak a tüd carcin oma e l id éz é
sében em b erb en is (lá s d 1 3 . fe je z e t) . A t ü d r á k k i a l a k u
Policiklusos aromás Carcinogenesis lá s á n a k k o c k á z a t a a r á n y o s a z ö s s z d ó z is s a l, a m i t g y a k r a n
szénhidrogének „d o b o z é v e k b e n ” ( p l. e g y d o b o z n a p o n t a 2 0 é v e n k e re s z
t ü l m e g f e le l 2 0 d o b o z é v n e k ) v a g y a n a p o n t a e ls z í v o t t c i
Nikotin Ganglionstimuláció és -depresszió,
g a r e t t á k s z á m á v a l f e je z n e k k i (8-7. áb ra). E z e n t ú lm e
daganatpromóciós hatás
n e n , a d o h á n y z á s m e g s o k s z o ro z z a a m á s c a r c in o g e n e k
Fenol Daganatpromóciós hatás: nyálkahártya- á lt a l o k o z o t t k o c k á z a to t ; e z t b iz o n y í t ja , h o g y 1 0 -s z e r n a
irritáció g y o b b a t ü d c a r c in o m a in c id e n c i á ja a d o h á n y o s a z b e s z t
m u n k á s o k b a n és u r á n b á n y á s z o k b a n , m in t a z o k b a n , a k i k
Benzopirén Carcinogenesis n e m d o h á n y o z n a k , to v á b b á a d o h á n y fo g y a s z t á s és a z a l
Szén-monoxid G á tolt oxigénszállítás és -felhasználás k o h o l k ö z ö t t i k ö lc s ö n h a t á s a s z á jü r e g i d a g a n a to k k i a l a
k u lá s a s z e m p o n tjá b ó l is s z in e rg is t a (lá s d le jje b b ) .
Formaldehid Toxicitas a csillósz rökre; nyálkahártya- Az atherosclerosis és f szöv dménye, a myocardialis
irrítá ció infarctus szoros kapcsolatban áll a cigarettázással. E n n e k
h á tt e r é b e n tö b b f é le m e c h a n iz m u s á ll , a m e ly e k k ö z é a f o
Nitrogén-oxidok Toxicitas a csillósz rökre; nyálkahártya- k o z o t t th ro m b o c y t a a g g r e g á c ió , a m y o c a rd iu m csökkent
irritá ció o x ig é n e llá t á s a a c ig a r e t t a fü s t C O - t a r t a lm a (és a tüd ká
Nitrózamin Carcinogenesis ro s o d á s ) m ia t t , v a l a m in t a k a m r a f ib r ill á c ió kialakulása
s z e m p o n tjá b ó l c s ö k k e n t k ü s z ö b é rt é k e tartozik. Az összes

8-7. ábra
A tüd rák kockázatát az elszívott cigaretták száma határozza meg (Stewart,
B. W„ Kleihues, P. [szerk.]: World Cancer Report, Lyon, IARC Press, 2003.
alapén, módosítva)
sz ívroh a m m in te g y h a rm a d része c ig a re ttá z ó k b a n f o r d u l
el . A dohányzásna k ezeket a h a tá s a it e gyid e j le g f e n n á lló
hyp e rton ia és h yp e rc ho le ste rin a e m ia je le n t s e n fo k o z z a .
A tü d rá k o n k ív ü l a dohányfüst hozzájárul a szájüreg,
a nyel cs , a hasnyálmirigy és a húgyhólyag rosszindula
tú daganatainak kialakulásához. A 8-4. táblázatban f e l-
Dohányzás (cigaretta/nap)
8-8. ábra
A gégerák kockázatának többszörös növekedése a cigarettázás és az alko-
jtfogyasztés kölcsönhatása következtében (Stewart, B. W„ Kleihues, P.
fifk.í: World Cancer Report, Lyon, IARC Press, 2003. alapján, átrajzolva)
s o ro lju k a d o h á n y fü s tb e n lé v s z ó inkus carcinooa
n e k e t. A fü s t és a fü s t n é lk ü li d o h : az alkohollal
c s ö n h a tá s b a n h o z z á já ru l a g é g e ró I alakulásához. En.
n e k a k é t a n y a g n a k a k o m b in á c i' megsokszoroz^
[H-H. ábra).
d a g a n a t k ia la k u lá s á n a k k o c k á z a t á t
Az anya dohányzása növeli a spontán abortusz és a
koraszülés kockázatát, és in t r a u t e r in n öv e k e d é si retarda-
d ó t o k o z (7 . fe je z e t) . A z o k n a k a c s e c s e m k n e k a születé
si s ú ly a a z o n b a n , a k i k n e k a z a n y ja a te rh e sség el tt ab
b a h a g y ta a d o h á n y z á s t , n o rm á lis .
A környezeti dohányfü st exp o zíc ió (passzív dohány
zás) u g y a n o ly a n k á r o s í t ó h a t á s o k k a l já r , m in t az aktív
d o h á n y z á s . B e c slé s e k s z e rin t a k ö rn y e z e ti dohányfüstnek
k i t e t t n e m d o h á n y z ó k r e l a t í v tü d r á k k o c k á z a t a kb. 1 3.
szeres a z o k é h o z k é p e s t, a k i k n in c s e n e k doh á n y füs tn e k ki
té v e . A z E g y e s ü lt Á ll a m o k b a n é v e n te k b . 3 0 0 0 , 35 év fö
lö t t i n e m d o h á n y z ó h a l m e g a k ö rn y e z e t i dohányfüstnek
t u l a jd o n í t h a tó t ü d r á k k ö v e tk e z t é b e n . M é g megdöbben
t b b a c o ro n a ria s c le ro s is és a v é g z e te s m y o c a rd ia lis in
f a r c tu s k o c k á z a t á n a k n ö v e k e d é s e . A ta n u lm á n y o k szerint
a z E g y e s ü lt Á ll a m o k b a n é v e n te 3 0 0 0 0 -6 0 0 0 0 szívhalá
l é r t o k o lh a t ó a p a s s z ív d o h á n y z á s . A z o k n a k a gyerme
k e k n e k a k ö r é b e n , a k i k c s a lá d já b a n e g y f e ln t t dohány
z i k , g y a k o r ib b a k a lé g ú t i b e te g s é g e k és a z a sth m a . A nem
d o h á n y z ó k fü s t e x p o z í c ió j á t a v é r kotinin- (a nikotin
e g y ik m e t a b o lit ja ) s z in tjé n e k m é ré s é v e l le h e t megbecsül
n i. A z á tla g o s k o t in in s z in t a n e m d o h á n y z ó k b a n az utób
b i 1 0 é v b e n t ö b b m in t 6 0 % - k a i c s ö k k e n t , de az otthoni
d o h á n y fü s t- e x p o z í c ió t o v á b b r a is a z e g y ik legnagyobb
k ö z e g é s z s é g ü g y i p r o b lé m a , k ü lö n ö s e n a gyerm e ke k
s z e m p o n tjá b ó l. N y ilv á n v a ló , h o g y a c ig a re ttá z á s m úló él
v e z e té é rt h o s s z a b b t á v o n ig e n n a g y á r a t k e ll fiz e tn i.
I Összefoglalás
A d o h á n y z á s eg é szsé gre g y a k o r o lt h a tá s a i
• A d o h á n y z á s a z e m b e ri h a lá lo z á s le g in k á b b meg
el zhet oka.
• A d o h á n y fü s t tö b b m in t 2 0 0 0 ö ss z e te v t ta rta lm a z .
E z e k k ö z é t a r to z n a k a n ik o t in , a m e ly a d o h á n y füg g o -
s é g é rt fe le l s , v a l a m in t a z e r s c a rc in o g e n e k , els sor
b a n a p o lic ik lu s o s a ro m á s s z é n h id ro g é n e k , n itró z -
a m in o k és a ro m á s a m in o k .
• A c ig a re ttá z á s fe le l s a tü d r á k o k 9 0 % -á é rt. Szere
p e v a n a sz á jü re g , a gége és g a ra t, ille tv e a nye l cs és
a g y o m o r ro s s z in d u la tú d a g a n a ta in a k kia la kulá sá b a n .
K a p c s o la tb a h o z h a tó h ú g y h ó ly a g - és vese carcinom a ,
v a la m in t egyes le u k a e m iá k k ia la k u lá s á v a l. A doh ány
zás a bb a h a gyá s a c s ö k k e n ti a tü d r á k k o c k á z a tá t.
• A fü s t n é lk ü li d o h á n y a s z á jü re g i d a g a n a to s beteg
sége k fo n to s o k o z ó ja . A d o h á n y fo g y a s z tá s az a lk o
h o lla l k ö lc s ö n h a tá s b a n m e g s o k s z o ro z z a a gégerák
k o c k á z a tá t, to v á b b á n ö v e li a z a zb e sz t, u rá n és más
ágense k fo g la lk o z á s i e x p o z í c ió já b ó l e re d tü d rá k
k o c k á z a tá t.

• A dohányzás .1/ .uherosclerosis és a myocardialis
infarctus, a perilcnás érbetegségek és az agyérbeteg
ségek fontos rizikófaktora. A tüd ben a daganato
kon kívül emphysemát, krónikus bronchitist és kró
nikus obstruktiv tüd betegséget okoz.
• Az anya dohányzása növeli az ab ortu sz, a k oraszü
lés és az intrauterin retard áció k ock ázatát.
AZ ALKOHOL HATÁSAI_________________________
Az etil-alkoholt - legalábbis részben - hangulatjavító
tulajdonsága miatt fogyasztják, és ha mértékletesen te
szik, akkor társadalmilag elfogadható és nem káros, túl
zott mérték fogyasztása azonban jelent s fizikai és pszi
chikai károsodásokat okoz. Célunk a következ kben
az alkoholabúzushoz közvetlenül társuló elváltozások le
írása.
Bár a kokain- és heroinfügg ségre óriási figyelem irá
nyul, az alkoholabúzus sokkal elterjedtebb, és sokkal
több életet követel. A nyugati világban a feln ttek 50%-a
iszik alkoholt, és kb. 5-10% a krónikus alkoholisták
aránya. Becslések szerint az USA-ban 10 millió k r ó n ik u s
alkoholista van, é s az al ko h o l f o gyasz t ás év e n te t ö bb
mint 100 000 halále se té rt f e l e l s. Ennek csaknem 50%-a
ittas vezetés okozta balesetb l, illetve alkoholhoz kap
csolható emberölésb l vagy öngyilkosságból ered, 25%-a
pedig májcirrhosis következménye. Az etil-alkohol vál
tozatlan formában szívódik fel a gyomorban és a vé
konybélben, majd a szervezet összes szövetében és folya
dékában a véralkoholszintnek megfelel en arányosan
oszlik el. Kevesebb mint 10%-a változatlan formában
kiválasztódik a vizeletben, a verejtékben és a kilégzett le
veg ben. A kilélegzett mennyiség arányos a véralkohol
szinttel, és ezen alapul a rend rség és az igazságszolgál
tatás által használt alkoholszonda. Az USA legtöbb tag
államában a 80 mg/dl koncentráció az ittas vezetés jogi
kritériuma. Egy átlagemberben nyolc kis üveg sör (6-
16 g alkohol üvegenként), fél üveg bor (9-18 g poharan
ként) vagy 1,8 dl whisky (kb. 66 g alkohol) elfogyasztá
sával alakul ki ilyen koncentráció. Álmosság 200 mg/dl
szintnél, bódultság 30Q mg/dl-nél, coma esetleges lég
zésleállással enné} magasabb értékeknél következik be.
Az anyagcsere sebessége befolyásolja a véralkoholszin
tet. Krónikus alkoholisták akár 700 mg/dl szintet is to
lerálhatnak, ami részben magyarázható a felgyorsult
etil-alkohol-anyagcserével; ezt a máj citokróm P-450 en
zimeinek 5-10-szeres indukciója okozza a májban (lásd
lejjebb).
A véralkohol legnagyobb része a májban acetalde-
hiddé alakul három enzimrendszer (alkoholdehidroge-
náz, citokróm P-450 izoenzimek és kataláz) segítségével
(8-9. ábra). A kataláz, amely hidrogén-peroxidot használ
szubsztrátként, kisebb jelent ség , mert a májban lév
etil-alkoholnak alig 5%-át metabolizálja. A keletkezett
acctaldehidet az acetaldehid-dehidrogenáz acetáttá ala
kítja, amely azután a mitochondrialis légzési láncban ke
rül felhasználásra. A f enzimrendszer, am ely az al ko h o l
m etab o lizm u sá b an részt vesz, az al ko h o ld e hid ro g e n áz.
amely a hepatoeyták cytosoljában helyezkedik el. Magas
alkoholszintnél a microsomalis etil-alkohol-oxidáló
rendszer vesz részt a metabolizmusban. Ebben a rend
szerben szerepet játszanak a citokróm P-450 enzimek,
különösen a CYP2E1 izoforma, amely a sima felszín en-
doplasmaticus reticulumban található. A P-450 enzimek
alkohol általi indukciója magyarázza az alkoholisták fo
kozott érzékenységét az ugyanezen enzimrendszer által
metabolizált egyéb vegyületekre, amelyek közé gyógysze
rek és kábítószerek (acetaminophen, kokain), érzéstelení-
t k, carcinogenek és ipari oldószerek tartoznak. Megje
gyezzük, hogy ha az alkohol nagy koncentrációban van
jelen a vérben, akkor más CYP2E1 szubsztrátokkal ver
senyez, és késleltetheti több gyógyszer katabolizmusát,
ezáltal feler sítve azok hatásait. Az etil-alkohol metabo-
lizmusából számos toxieus hatás származik. Ezek közül
csak a legfontosabbakat említjük.
• Az al ko h o ld e hid r o g e n áz általi o xidá c i ó a nikoti namid-
ad e n in -dinu k le o t id (NAD*) szin tjén ek c s ökk e n é s é t és
a NADH (a NAD* redukált formája) szintjének növe
kedését okozza. A NAD* a májban a zsírsav oxidáció
jához szükséges; hiánya a f oka az alkoholisták májá
ban észlelhet zsírfe lhalm o z ó dás n a k . A NAD* a laktát
piruváttá alakításához is szükséges, és a NADH/NAD*
arány növekedése alkoholistákban m e t a b o lik u s a c id o -
sist okoz, ami a tejsav felhalmozódásának következ
ménye.
• Az acetaldehidnek számos toxieus hatása van, és fele
l s lehet az alkohol néhány akut hatásáért. Az alko-
holmetabolizmus hatékonysága populációnként válto
zó az acetaldehid-dehidrogenáz izoenzimek és az en
zimaktivitást csökkent mutációk függvényében. Az
ázsiai származásúak kb. 50%-ának csökkent az acetal
dehid-dehidrogenáz aktivitása. Az ilyen egyénekben
alkoholfogyasztás után kipirulás, tachycardia és
hyperventilatio lép fel.
• Az e t il-al ko h o l CYP2E1 ál tali m e ta b o lizm u sa a máj
b an r e a k t ív oxig én gy ökök k e l e t k e z é s é h e z é s a sejt
m e m b r á n ok lipidp e r o xidá c i ó jáh o z vezet. Az alkohol
által indukált sejtkárosodás hátterében álló mechaniz
musok azonban még nincsenek kell en feltárva.
• Az alkohol endotoxin (lipopoliszacharid) felszabadu
lását is okozhatja, ami a bélflóra Gram-negatív bakté
riumainak terméke. Az endotoxin stimulálja a tumor-
necrosis faktor (TNF) és más citokinek felszabadulását
a kering macrophagokból és a máj Kupffer-sejtjeib l,
ami sejtkárosodást okoz.
Az etil-alkohol káros hatásait akut hatásokra és a kró
nikus alkoholizmus következményeire lehet felosztani.
Az a k u t al ko h o la b ú z u s f ként a központi idegrend
szert befolyásolja, de máj- és gyomorelváltozásokat is
 M icro s o m á k N A D P \ H 20
^OH
C H 3C H
n oh
C ytosol
CH3CH2OH
Etanol
P e ro x y s o m á k
Az etil-alkohol metabolizmusa: az etil-alkohol acetaldehiddé való oxidációjának három különböz útja, és az ecetsav keletkezése. Figyeljük meg, hogyazal-
kohol-dehidrogenáz (ADH) á lta li oxidáció a cytosolban történik; a citokróm P-450 rendszer és CYP2E1 izoformja az endoplasmaticus reticulumban (ERIhelyez
kedik el (microsomák), a katalázok pedig a peroxysomákban. Az aldehid-dehidrogenáz (ALDH) az acetaldehidet a mitochondriumokban oxidálja (Parkinson,
A.: (^tra nsform a tion of xenobiotics. In: Klassen, C. D. [szerk.]: Casarett and Doull's Toxicology: The Basic Science of Poisons. 6. kiad. New York, McGraw-
Hill, 2001, p. 133.)
indukálhat, amelyek reverzibilisek, ha nem áll fenn fo
lyamatos alkoholfogyasztás. Mérsékelt alkoholbevitel
mellett is sok zsírcsepp halmozódik fel a hepatocyták
cytoplasmájában (zsírmáj vagy steatosis). A gyomor el
változásai az akut gastritis és az u lcerá ció . A központi
idegrendszerben az alkohol depresszív hatású, amely el
ször a subcorticalis struktúrákat (valószín leg az agy
törzsi formatio reticularist) érinti, ami módosítja az agy
kéreg aktivitását. Ennek következménye stimuláció és
megzavart corticalis, motoros és intellektuális m ködés.
Magasabb véralkoholszint fennállásakor az agykérgi neu-
ronok, majd az alacsonyabb nyúltvel i központok dep
ressziója következik be. Ezek közé tartozik a légzéssza
bályozó központ is, ezért végs soron légzésleállás is be
következhet.
A k r ó n ik u s al ko h o lizm u s, f ként a májban és a gyo
morban, de gyakorlatilag minden szervben és szövetben
morfológiai elváltozásokat okoz. A krónikus alko
holisták morbiditása sokkal magasabb, átlagos élettar
tamuk sokkal rövidebb, ami f ként a máj, a gyomor
bél rendszer, a központi idegrendszer a szív, az érrend
szer, valamint a hasnyálmirigy károsodásának következ
ménye.
J P . " " ........... V
Mltochondrlumok
I NAD*
//
m ch3c •
nh
Acetaldehid
• A máj a krónikus károsodás f helyszíne. A már fent
említett zsírmájon kívül a krónikus alkoholizmus al
koholos hepatitist és cirrhosist okoz, amit a 16. feje
zetben írunk le. A cirrhosishoz portalis hypertensio és
a hepatocellularis carcinoma kialakulásának fokozott
kockázata társul.
• A gy o m o r - b é l rendszerben a krónikus alkoholizmus
gastritisb l, gyomorfekélyb l vagy a cirrhosishoz tár
suló oesophagusvaricositasból ered masszív vérzése
ket okoz, amelyek fatalisak lehetnek.
• Tiaminhiány gyakori krónikus alkoholistákban, az eb
b l származó f bb laesiók a perifériás neuropathiák es
a W emick e-K orsza kov-szin dróma (lásd 8-9. táblázod
és 23. fejezet). El fordulhat még cerebralis atrophia»
cerebellaris degeneráció és opticus neuropathia is.
• Az alkoholnak különböz hatásai vannak a cardio-
vascularis rendszerre. A szívizom károsodása dilatatív
congestiv cardiomyopathiát (alkoh o los cardiomyop»
thia) okozhat, melyr l a 11. fejezetben szólunk. f>e
számoltak arról, hogy a mérsékelt mennyiség alk°_
hol (egy pohár bor naponta) növeli a nagy s r ség11
lipoprotein (HDL) szintjét, és gátolja a thrombocyta
aggregációt, ezáltal véd a coronaria betegség ellen’

na gy m e n n y i- : Ik o h o l fo g y a s z t á s á n a k a z o n b a n —
m á jk á ro s o d :v . 1' k ís é rv e — a H D L - s z in t c s ö k k e n é s e
les* a k ö v e tk e z m é n y e , a m i m á r n ö v e li a c o r o n a r i a b e -
tegseg k o c k á z a t á t . A k r ó n i k u s a l k o h o l i z m u s h o z g y a k
ran t á rs u l m a g a s v é rn y o m á s .
• A t ú lz o t t a lk o h o lb e v it e l f o k o z z a a z a k u t és k r ó n ik u s
hasnyálmirigy-gyulladás k o c k á z a t á t ( 1 7 . f e je z e t) .
• A z a lk o h o l a te rh e s s é g a l a t t - m á r n a p i e g y s z e ri a l k a
lo m m a l fo g y a s z tv a is - magza ti al ko h o l szin d r ómá t
o k o z h a t. A s z in d r ó m a m i c r o c e p h a li a , n ö v e k e d é s i r e
t a rd á c ió és a r c f e jl d é s i r e n d e lle n e s s é g e k f o r m á j á b a n
je le n tk e z ik a z ú js z ü lö t t b e n , g y e r m e k k o r b a n p e d ig a
m e n tá lis f u n k c ió k c s ö k k e n é s é t o k o z z a . N e h é z m e g á l
la p í t a n i a z t a z a l k o h o lm e n n y is é g e t , a m e ly m a g z a t i a l
k o h o l s z in d r ó m á t o k o z , d e a t e rh e s s é g e ls tr im e s z t e -
ré b e n a fo g y a s z t á s k ü lö n ö s e n á r t a lm a s .
• A k r ó n i k u s a lk o h o lf o g y a s z t á s h o z s z á jü r e g i, n y e l c s - ,
m á j- és ( n k b e n ) v a ló s z í n l e g e ml r á k f oko z o tt inci-
denciája t á r s u l . A c a r c in o g e n h a t á s m e c h a n iz m u s a i
m ég n e m k e ll e n is m e r t e k .
• A z e t il- a l k o h o l g a z d a g e n e r g i a f o r r á s (ü r e s k a ló r i a ) .
A k r ó n i k u s a l k o h o l iz m u s m a l n u t r i t i ó h o z és h i á n y
b e te g s é g e k h e z , k ü lö n ö s e n a B - v i t a m i n o k h i á n y á h o z
ve z e t.
Ö ssz e f o glalás
A z a lk o h o l m e t a b o li z m u s a és e g é s z s é g re g y a k o r o l t
h a tá s a i
• A z a k u t a lk o h o la b ú z u s k b . 2 0 0 m g /d l v é r a lk o h o l
s z in tn é l á lm o s s á g o t o k o z . B ó d u lt s á g és c o m a e z t
m e g h a la d ó s z in tn é l j e l e n t k e z i k .
• A z a l k o h o l t a m á jb a n a c e t a ld e h id d é o x i d á l j a a z a l-
k o h o ld e h id r o g e n á z , a c i t o k r ó m P - 4 5 0 r e n d s z e r és a
k a t a lá z , b á r e z u t ó b b i k is e b b je le n t s é g . A z a c e t a l-
d e h id a m it o c h o n d r iu m o k b a n a c e t á t t á a l a k u l , és a
lé gz é si lá n c b a n k e r ü l f e lh a s z n á lá s r a .
• A z a l k o h o ln a k a lk o h o ld e h id r o g e n á z á l t a l i o x i d á
c ió ja k i m e r í t i a N A D - o t , a m i a m á jb a n z s í r f e lh a l
m o z ó d á s h o z , v a l a m i n t m e t a b o li k u s a c id o s is h o z v e
z e t.
• A k r ó n i k u s a lk o h o lfo g y a s z t á s f b b h a t á s a i a z s í r
m á j, a z a lk o h o lo s h e p a t it is és c ir r h o s is , a m e ly p o r t a -
lis h y p e r t e n s ió t o k o z , és fo k o z z a a h e p a to c e llu l a r is
c a r c in o m a k i a la k u l á s á n a k k o c k á z a t á t .
• A k r ó n i k u s a lk o h o lfo g y a s z t á s g y o m o r f e k é ly b l
s z á rm a z ó v é rz é s e k e t, t i a m in h i á n y b ó l e r e d p e r if é r i á s
n e u ro p a th iá t és a lk o h o lo s c a r d io m y o p a t h i á t o k o z
h a t, v a l a m in t n ö v e li a z a k u t és k r ó n i k u s h a s n y á lm i-
rig y -g y u lla d á s k o c k á z a t á t .
• A k r ó n i k u s a lk o h o lfo g y a s z t á s a s z á jü r e g i, g a r a t- ,
g é g e - és n y e l c s r á k k i a l a k u l á s á n a k f o n t o s r i z i
k ó f a k t o r a . A k o c k á z a t o t k if e je z e t t e n n ö v e li a z e g y
id e j d o h á n y z á s v a g y f ü s t n é l k ü l i d o h á n y h a s z n á
la t a .
Környezeti és tápiá
GYÓGYSZEREK ÉS GYÓGYSZERABÚZUS OKOZTA
ÁRTALMAK
G y ó g y s z e rm e llé k h a tá s o k
A gyógyszcrmcllekhatások a szokásos t e r á p iá s k ö r ü l
mények között alkalmazott gyógyszerek által k i v á l t o t t
nem kívánt reakciók. Ezek a reakciók m e g le h e t s e n g y a
koriak az orvosi gyakorlatban, valószín leg a k ó rh á z b a
felvett betegek 7-8%-át érintik, és mintegy 10%-uk f a t a -
lis kimenetel . A 8-5. táb lázat tartalmazza a g y ó g y s z e r
mellékhatások leggyakoribb patológiai elváltozásait és a
leggyakrabban érintett gyógyszereket. Mint a t á b lá z a tb ó l
látható, sok gyógyszer - pl. a daganatellenes szerek - ig e n
nagy hatású, és a nemkívánatos következményeket a m a
ximális terápiás hatás elérését célzó adagolás kockázata
ként tartják számon. Az általánosan használt g y ó g y s z e
rek, mint a hosszú hatástartamú tetraciklinek, a m e ly e k e t
különböz betegségek - többek között az acne - k e z e lé
sére használnak, lokális vagy szisztémás reakciókat o k o z
hatnak (8-10. áb ra). Mivel az ösztrogének és az o r a lis
fogamzásgátlók széles körben elterjedtek, ezeket a k ö v e t
kez kben részletesen tárgyaljuk. Ezen kívül az a c e t a m i
nophen és az acetilszalicilsav érdemelnek k ü lö n e m lí t é s t ,
mert bár vény nélkül kapható gyógyszerek, v é le tle n v a g y
szándékos túladagolásuk gyakran fordul el .
Exogén ösztrogéne k és ora lis fogam zásgátlók
E x o g é n ö s z tro g é n e k . A z ö s z tr o g é n t e r á p iá t k o r á b b a n
f ként a m e n o p a u s a tü n e t e in e k ( p l . h h u ll á m o k ) c s ö k
kentése céljából h a s z n á lt á k . A z u t ó b b i id b e n k it e r je d t e n
a lk a lm a z t á k p r o g e s z t e r o n n a l v a g y a n é lk ü l p o s tm e n o p a u -
s a lis k o r ú n k b e n a c s o n t r it k u l á s p ro g r e s s z ió j á n a k m e g
e l z é s é re , ill e t v e la s s í t á s á r a ( 2 1 . fe je z e t) , és a m y o c a r-
d i a lis in f a r c t u s v a ló s z ín s é g é n e k c s ö k k e n t é s é r e . Ez a k e
z e lé s a h o r m o n p ó t ló terápia. L é v é n , h o g y a f o k o z o t t e n
d o g é n ö s z tro g é n t e rm e lé s n ö v e li a z o v a r iu m c a r c in o m a és
v a ló s z í n l e g a e m l c a r c in o m a k i a la k u l á s á n a k k o c k á z a
t á t , é r t h e t a z a f ig y e le m , a m e ly a h o r m o n p ó t ló t e r á p ia
a lk a lm a z á s á t k í s é r i. A v i t á k k ö z é p p o n t já b a n a h o r m o n
p ó t ló t e r á p iá n a k a z is c h a e m iá s s z ív b e te g s é g e lle n i e s e tle
g e s v é d h a t á s a á ll . A legúja bb ada t ok meger sítik, hogy
a h o r m o n p ó t ló terápia nem kívánatos hatású a méhnyál-
kahártya- és eml carcin oma kiala ku lása szempontjából,
d e nem támasztják alá azt a nézetet, hogy védelmet nyújt
az ischaemiás szívbetegség ellen. A k ö v e tk e z k b e n r ö v i
d e n ö s s z e fo g la lju k a h o r m o n p ó t ló t e r á p ia n e m k ív á n a to s
h a t á s a it .
I Randomizált, k o n t r o llc s o p o r to s v iz s g á la to k ig a z o ljá k ,
hogy a horm on pótló ke zelé s növeli az ovariumcarci
noma ko ckázatát. A z ö n m a g á b a n a lk a lm a z o t t ö s z tro -
gén az e n d o m e tr iu m c a r c in o m a k o c k á z a t á t 5 éves al
k a lm a z á s u t á n 3 - 6 -s z o ro s r a , 10 év u t á n tö b b mint tíz-
 Környezeti és táplálkozás) betegségül
8-5. táblázat. Néhány gyakori gyógyszermellékhatás
és az azokat okozó gyógyszerek
R eakció
VÉRKÉPZ RENDSZER*
Granulocytopenia, aplasticus
anaemia, pancytopenia
Haemolyticus anaemia.
thrombocytopenia
B R
Csalánkiütés, maculák, papulák,
vesiculák, petechiák, exfoliatlv
dermatitis, fix gyógyszer-
exanthema, abnormális
pigmentatio
SZÍV
Arrhythmiák
Cardiomyopathia
VESE
Glomerulonephritis
Akut tubularis necrosis
Tubulointerstitíalis betegség
papillaris necrosissal
TÜD
Asthma bronchiale
Akut pneumonitis
Interstitialis fibrosis
MÁJ
Zsírmáj
Diffúz májsejtkárosodás
Cholestasis
SZISZTÉMÁS HATÁSOK
Anaphylaxia
Lupus erythematosus szindróma
(gyógyszerindukált lupus)
KÖZPONTI IDEGRENDSZER
Fülzúgás és szédülés
Akut dystoniás reakciók
és Parkinson-szindróma
Légzésdepresszió
*A gyógyszerrel összefügg halálesetek csaknem felében szerepel
F gyógyszercsoportok
Tumorellenes szerek, immun-
szuppresszlv szerek,
chloramphenicol
Penicillin, methyldopa,
quinidin
Tumorellenes szerek, szulfon-
amidok, hidantoinok, néhány
antibiotikum és sok más
gyógyszer
Theophyllin, hidantoinok
Doxorubicin, daunorubicin
Penicillamin
Aminoglikozid antibiotikumok.
ciclosporin, amphotericin B
Phenacetin, szalicilátok
Szalicilátok
Nitrofurantoin
Busulfan, nitrofurantoin,
bleomycin
Tetraciklin
Halotan, isoniazid, acetamino
phen
Chlorpromazin, ösztrogének,
fogamzásgátló szerek
Penicillin
Hidralazin, procainamid
Szalicilátok
Phenotiazin, antipsychoticumok
Nyugtatók
B S **--
8-10. ábra
Mínociklin (hosszú hatástartamú tetraciklinszármazék) gyógyszermellékha
tás. (A) Diffúz kékesszürke pigmentatio az alkaron a mínociklin beadását kö
vet en. (B) Gyógyszermetabolit-vas-melanin pigmentszemcsék lerakódása
a dermisben (dr. Zsolt Argenyi, Department of Pathology, University of Wa
shington, Seattle, Washington)
szeresre növeli, de a kockázat drasztikusan csökken
vagy meg is sz nik, ha progeszteronokkal egészítik ki
a terápiát, ezért postmenopausában ma már általában
progeszteronnal kombinált ösztrogént használnak.
A hormonpótló terápia kissé növeli az eml carcinom
kockázatát. Ennek veszélyét nem szünteti meg az öszt-
rogén és a progeszteronok együttes adása, s t, ellenke
z leg, a kombinációs terápia növeli a kockázatot az
ösztrogént csak önmagában szed n kéhez képest.
• A hormonpótlás körülbelül a kétszeresére növeli a vé
nás th ro m b o e m b o lia (mélyvénás thrombosis, tüd em-
bolia és stroke) kockázatát. A növekedés er teljesebb
a kezelés els két évében, valamint olyan n kben,
akiknek más rizikófaktoruk I például immobilizácio,
V. faktor mutációja vagy protrombinmutációk - is
van.
• Az ösztrogének és a progeszteronok növelik a v é rb e n
a nagy s r ség lipoproteinek (HDL) és csökkentik a
kis s r ség lipoproteinek (LDL) szintjét. K o r á b b a n
azt gondolták, hogy ezek a hatások jótékonyak az
atherosclerosis és az ischaemiás szívbetegség elleni ve-

delemben. \ > régebben t ö b b e p id e m io ló g i a i k u
ta tá s a z t s n i ' . i i l i . i , hogy a h o r m o n p ó t ló k e z e lé s , a m e n y -
nyiben a n ic n o p n u s a kezdetekor v a g y a n n a k k ö z e lé b e n
alkalmazzák, ved a z ischaemiás s z ív b e t e g s é g e ll e n ,
azonban a z utóbbi id ben p u b l i k á l t és j ó l k o n t r o l l á l t
tanulmányok nem igazolták a m y o c a r d i a lis in f a r c t u s -
sa l szembeni protektív hatást.
O r a lis fo g a m z á s g á t ló k . N o h a a z o r a lis f o g a m z á s g á t ló
k a t m á r tö b b m i n t 30 é v e h a s z n á lj á k , a k o c k á z a t a i k k a l és
e l n y e ik k e l f o g l a l k o z ó r e n g e t e g e le m z é s e lle n é r e b i z t o n
s á g o ss á g u k és k á r o s h a t á s a ik t o v á b b r a is v i t a t á r g y á t k é
p e z ik . M a jd n e m m in d ig t a r t a lm a z n a k s z in t e t ik u s ö s z tr a -
d io lt és v á l t o z ó m e n n y is é g p r o g e s z t e r o n t ( k o m b in á l t f o
g a m z á s g á tló k ) , d e n é h á n y k é s z í tm é n y c s a k p r o g e s z t e r o n t
t a r t a lm a z . A j e l e n le g h a s z n á lt o r a li s f o g a m z á s g á t ló k k i
sebb m e n n y is é g ö s z t r o g é n t (<50 (¿ g /n a p ) t a r t a lm a z n a k ,
és k if e je z e t t e n k e v e s e b b m e ll é k h a t á s s a l j á r n a k , m i n t a
k o r á b b i a k . E z é r t a z e p id e m io ló g i a i t a n u l m á n y o k e r e d
m é n y e it a z a d a g o l á s s a l ö s s z e fü g g é s b e n k e l l é r t e lm e z n i .
M in d e z t f ig y e le m b e v é v e is m e g a l a p o z o t t b iz o n y í t é k o k
t á m a s z tjá k a lá a z a l á b b i k ö v e t k e z t e t é s e k e t :
• Eml carcin oma. A v i t á k e ll e n é r e á lt a l á n o s v é le m é n y ,
h o g y a z o r a lis f o g a m z á s g á t ló k n e m n ö v e l i k a z e m l r á k
k o c k á z a tá t.
• Endometrium- és o va r iu m c a rc in o ma. A z o r a li s f o g a m
z á s g á t ló k n a k p r o t e k t í v h a t á s u k v a n e z e k k e l a t u m o
ro k k a l sz em ben.
• Cervixc a rcin o ma. A z o r a li s f o g a m z á s g á t ló k n ö v e lh e
t i k a m é h n y a k r á k k o c k á z a t á t o ly a n n k b e n , a k i k n e k
h u m á n p a p i l lo m a v ir u s f e r t z é s ü k v a n , d e n e m t is z t á
z o t t , h o g y a f o k o z o t t k o c k á z a t a s z e x u á lis a k t i v i t á s
k ö v e tk e z m é n y e - e .
• Th r o m b o e m b o lia. A l e g t ö b b t a n u l m á n y r á m u t a t a r r a ,
h o g y a z o r a lis f o g a m z á s g á t ló k , b e le é r tv e a z ú j a b b , k is
d ó z is ú ( < 5 0 ( ig ö s z tr o g é n ) k é s z í t m é n y e k e t is , k i m u t a t
h a tó a n 3 - 6 - s z o r o s á r a n ö v e l i k a v é n á s t h r o m b o s is és a
p u lm o n a lis t h r o m b o e m b o l i a k o c k á z a t á t a z a lv a d á s i
f a k t o r o k f o k o z o t t m á j b e li s z in t é z is e m i a t t . E z a k o c k á
z a t m é g n a g y o b b is le h e t a z ú j a b b , „ h a r m a d i k g e n e r á
c ió s ” f o g a m z á s g á t ló k n á l — k ü lö n ö s e n a z o ly a n n k
b e n , a k i k a z V . f a k t o r m u t á c ió j á t ( L e id e n - m u t á c ió )
h o r d o z z á k - , m e r t e z e k s z in t e t i k u s p r o g e s z t e r o n t t a r
t a lm a z n a k . Ú g y t n i k , h o g y a m e g n ö v e k e d e t t t h r o m -
b o s is k o c k á z a t e g y a k u t f á z is v á l a s z k i a l a k u l á s á n a k k ö
v e t k e z m é n y e , a m e ly n ö v e li a C - r e a k t í v p r o t e in s z in t j é t
és a p l a z m a v is z k o z it á s t .
I Cardiovascularis b e t e gs é g e k . J e l e n t s b iz o n y t a l a n s á g
v a n a z o r a lis f o g a m z á s g á t ló t s z e d k a t h e r o s c l e r o s is - és
m y o c a r d i a lis in f a r c t u s k o c k á z a t á t il l e t e n . Ü g y t n i k ,
h o g y a z o r a lis fo g a m z á s g á t ló k n e m n ö v e li k a c o r o n a
ria b e t e g s é g k o c k á z a t á t a 30 é v n é l f i a t a l a b b , n e m d o
h á n y z ó n k b e n , d e a k o c k á z a t a k é ts z e r e s é r e n a 35
é v n é l id s e b b , d o h á n y z ó n k b e n .
• M ájaden oma. E g y é r t e lm a k a p c s o l a t a z o r a lis f o g a m
z á s g á tló k h a s z n á la t a és e r i t k a , j ó i n d u l a t ú m á jd a g a n a t
8. fe je ze t • Környezeti és táplálkozás
között, különösen id sebb n kben, akik huzamosabb
ideig szedtek oralis fogamzásgátlót. A tumor n.igv,
szoliter, tokkal jól körülvett daganatként jelenik meg.
Természetesen az orális fogamzásgátlók mellett és el
len szóló érveket a nem kívánt terhesség elleni széles kö
r alkalmazásuk és elfogadottságuk összefüggésében kell
vizsgálni.
A c e ta m inoph e n
Az acetaminophen igen elterjedt, nem vényköteles fáj
dalom- és lázcsillapító szer, amely terápiás dózis alkalma
zása esetén f leg a májban glükuroniddal konjugálódik
vagy szulfatálódik. Nem egészen 5%-a a P-450 rendszeren
keresztül metabolizálódik NAPQI-vá (N-acetil-p-benzo-
kinonimin). Nagyon nagy dózis alkalmazása esetén a
N A P Q I fe lhalm o z ó dik , és a májlebenyek centrilobularis
területére lokalizálódó májn e crosish oz vezet. A NAPQI
által okozott károsodás mechanizmusai: (1) kovalens kö
t dés a máj fehérjéihez és (2) a glutation (GSH) kime
rülése. A GSH kimerülése a hepatoeytákat érzékenyebbé
teszi a reaktív oxigéngyökök okozta sejthalálra. A szo
kásos terápiás dózis (0,5 g) és a toxieus dózis (15-25 g)
közötti ablak igen nagy, és a gyógyszer általában igen
biztonságos. Ennek ellenére véletlen túladagolás el for
dulhat gyermekekben, valamint az acetaminophennel el
követett öngyilkossági kísérletek sem ritkák feln ttek
ben, különösen Nagy-Britanniában. A mérgezés hányin
gerrel, hányással és hasmenéssel kezd dik, amelyet néha
shock, majd néhány nap múlva sárgaság követ. Az acet
aminophen túladagolását a kezdeti stádiumokban N-ace-
til-cisztein adásával lehet kezelni, ami helyreállítja a
GSH-szintet. Súlyos túladagolásnál májelégtelenség kö
vetkezik be centrilobularis necrosissal, ami teljes lebe
nyeket érinthet, és a túléléshez májtranszplantációra van
szükség. Egyes betegekben egyidej vesekárosodás is je
lentkezik.
A s zp irin (a c e tils z a li c ils a v )
Az aszpirin-túladagolás kisgyermekek esetében véletle
nül, feln ttek esetében gyakran öngyilkossági szándékkal
történhet. A f bb mellékhatások metabolikusak, kevés
morfológiai elváltozással. El ször respirációs alkalosis,
majd metabolikus acidosis alakul ki, amely gyakran már
az anatómiai változások megjelenése el tt fatalis. Gyer
mekekben már akár 2-4 g, feln ttekben 10-30 g is lehet
fatalis, de ezeknek az adagoknak az ötszörösénél is leír
tak túlélést.
Krónikus aszpirinmérgezés (salicylismus) azokban ala
kul ki, akik napi 3 g-ot vagy annál többet szednek (ez
a krónikus gyulladásoknál szükséges adag). A krónikus
salicylismus tünetei fejfájás, szédülés, fülzúgás, hallásza-
var, mentális zavartság, aluszékonyság, hányinger, hányás
 ftpjjjffi * K ö rn y e z e ti és táplálkozási betegségek
cs hasmenés. A központi idegrendszeri elváltozások vé
gül convulsiót, com&t okozhatnak. A krónikus salicylis-
mus morfológiai következményei változatosak. A leg
gyakoribb az akut erosiv gastritis (15. fejezet), amely lát
ható vagy rejtett gyomor-bél rendszeri vérzést okozhat,
illetve gyomorfekélyhez vezethet. A vérzékenység a kró
nikus toxieitas következménye, mert az aszpirin acetilál-
ja a thrombocyta ciklooxigenázt, és gátolja a tromboxán
A2 (a thrombocytaaggregáció aktivátora) képz dését.
Petechiás vérzések jelenhetnek meg a b rben és a zsige-
rekben, és a gyomorfekélyb l származó vérzések is er
södnek.
Az aszpirint, phenacetint, vagy ez utóbbi aktív meta-
bolitját, acetaminophent tartalmazó szabadalmaztatott
fájdalomcsillapítók éveken keresztül szedve analgetikum-
nephropathiának nevezett tubulointerstitialis nephritist
és papillanecrosist okozhatnak (14. fejezet).
Nem teráp iá s toxieus anyagok okozta á rta lm a k
(drogabúzus)
Drogabúzuson általában a tudatmódosító anyagok te
rápiás és társadalmi normákat meghaladó használatát
értjük. A drogfügg ség és a túladagolás súlyos közegész
ségügyi probléma. A legáltalánosabban használt drogo
8-6. táblázat. A gyakoribb drogok
Vegyiiletcsoport Molekulá r is célpont
Opioid narkotikumok (x-opioidreceptor (agonista)
Szedatlv hipnotikumok GABAa receptor (agonista)
Pszichomotoros stimulánsok Dopamintranszporter (antagonista)
Szerotoninreceptorok (toxieitas)
Fenciklidinszer drogok NMDA glutamátreceptor-csatorna (antagonista)
Kannabinoidok CBI kannabinoidreceptorok (agonista)
Nikotin Nikotin-acetil-kolin-receptor (agonista)
Hallucinogének Szerotonin 5-HT2 receptorok (agonista)
Az adatok forrása: Hyman, S. E.: A 28-year-old man addicted to cocaine. JAMA. 286:2586,2001. GABA: y-ammovajsav; 5-HT*: 5-hidroxi-triP*'
amin; NMDA: W-matil-D-aszpartát
kat a 8-6. táblázatban soroljuk tei. következ kben
kokaint, a heroint és a marihuánát tárgyaljuk, majdröv
den megemlítünk néhány egyéb drogot.
Kokain
A kokain és „crack” nev származéka egyre elterjed
tebb, jelenleg az USA-ban 2-6 millió kokainhasználó van.
A középiskolai tanulók kb. 1,1 %-a, az egyetemi és f iv
kolai hallgatók 2,3%-a nyilatkozott úgy egy felmérés só-
rán, hogy az el z hónapban használt kokaint. A koka-
cserje leveléb l kivont kokaint rendszerint vízben oldha
tó por - kokain-hidroklorid - formájában készítik, de
amikor az utcán árulják, b ségesen felhígítják hint por
ral, laktózzal vagy más, hasonló kinézet anyaggal. Ako-
kain-hidrokloridból keletkez tiszta alkaloid kristályo
sodásakor crackrögök keletkeznek (amelyeket azért ne
veznek így, mert hevítéskor pattogó hangot hallatnak
[crack = pattog]). A kokain és a crack farmakológiai ha
tásai azonosak, de a crack sokkal er sebb. Mindkét for
ma bárhonnan felszívódik, így fel lehet szippantani, el le
het szívni dohánnyal összekeverve, le lehet nyelni, vagy
subeutan, illetve intravénás úton be lehet fecskendezni.
A kokain intenzív eufóriát és stimulációt okoz, ezért az
összes drogok közül az egyik legaddiktívabb. Kísérleti ál
Példa
Heroin, hidromorfon
Oxikodon
Métádon
Meperidin
Barbiturátok
Etil-alkohol
Metaqualon
Glutetimid
Etklórvinol
Kokain
Amfetamin
3.4-metiléndioxi-N-metamfetamin (MDMA, ecstasy)
Fenciklidin (PCP, angyalpor)
Ketamin
Marihuána
Hasis
Dohánytermékek
Lizergsav-dietil-amid (LSD)
Meszkalin
Pszilocibin
 8. fejezet • Környezeti és táplálkozási betegségek : 339

la to k tö b b m im s.:er n y o m t a k le e g y k a r t , h o g y m e g K ÖZPONTI ID E G R E NDSZE RI SYNAPSIS

k a p já k a drogot : mondva a z e n n i- és in n i v a ló r ó l . Úgy
t n ik , h o g y a k<>! liahasználókban f i z i k a i fü g g s é g n e m
á ll fe n n , a pszichológiai e lv o n á s a z o n b a n e r s és r e n d k í
vü l n e h e z e n kezelhet . Az in t e n z í v v á g y a z e lv o n á s u t á n i
els h ó n a p o k b a n a leger sebb, és é v e k m ú lv a is v is s z a t é r
het. A z a k u t tú la d a g o lá s g ö r c s r o h a m o k a t , a r r h y t h m i á t és
lé g z é sle á llá st o k o z . A k o k a in m é r g e z é s le g fo n to s a b b m e g
jelenési f o r m á i t a k ö v e t k e z k b e n is m e r t e t jü k .
Cardiovascularis ha t ások . A kokain legsúlyosabb szer
vi következménye a szívre és érrendszerre gyakorolt akut
hatás, ahol sympathomimeticus szerként viselkedik (8-11.
ábra). El segíti a neurotranszmissziót mind a központi
idegrendszerben, ahol gátolja a dopamin újrafelvételét,
mind pedig az adrenerg idegvégz déseknél, ahol gátolja
az adrenalin- és a noradrenalin-visszavételt, miközben
stimulálja a noradrenalin praesynapticus felszabadulását.
Ennek a folyamatnak a végs hatása e két neurotransz-
mitter felhalmozódása a synapsisokban, túlstimuláció,
ami tachycardia, hyperten sio és p erifériás vasoco n strictio
formájában nyilvánul meg. A kokain myocardialis ischae-
miát is el idéz, amely több tényez következménye. Egy SYM P ATHIC US N E U R O N -C É LS E JT K APCSOLÓDÁS
részt a co ron ariák sz kületét okozza, másrészt el segíti a
thrombocytaaggregációt, ezáltal a thrombusképz dést.
A dohányzás hozzájárul a kokain által indukált corona-
riaspasmus kialakulásához. így a kokain kett s hatású:
egyrészt fokozza a szívizom oxigénigényét a sympathomi
meticus hatás révén, ugyanakkor csökkenti a coronariák
véráramlását, ezzel megteremtve a myocardialis ischae-
mia feltételét, ami azután szívizominfarctushoz vezet.
A kokain a sympathicus aktivitás fokozása, valamint a
szívizom normális iontranszportjának (K*, Ca2*, Na+)
megszakítása révén letalis arrhy thmiát is kiválthat. Ezek
a toxicus hatások nem feltétlenül dózisfügg k, a fatalis
esemény bekövetkezhet az els droghasználatkor és tu
datmódosító adag esetén is.
Központi idegrendszeri ha t ás ok . A leggyakoribbak a
hyperpyrexia (feltehet en a testh mérsékletet szabályozó
dopaminerg útvonalak módosítása miatt) és az epilepsziás
rohamok.
Hypertonia, arrhythmia, myocardialis infarctus,
Magzati hatások . Terhes n kben a kokain a placenta agyvérzés és agyi infarctus
vérellátásának csökkenését idézheti el , aminek követ
kezménye magzati hypoxia és spontán abortus. Krónikus 8-11. ábra __________ .
drogfogyasztó terhesekben a magzat neurológiai fejl dé A kokain hatása a neurotranszmisszióra. A drog gátolja a dopamin és a nor
se károsodhat. adrenalin neurotranszmitterek újrafelvételét a központi és a perifériás ideg
Krónikus kokain használat. A krónikus használat (1) az rendszerben
orron át szippantókban orrsövény-perforációt, (2) a füs
töt belégz kben a tüd diffúziós kapacitásának csökke
nését és (3) dilatativ cardiomyopathiát okozhat. nagysága nemcsak változó, de maga az eladó sem tudja,
hogy mekkora. A heroint a szennyez anyagokkal együtt
a kábítószer-élvez önmagának adja be vagy intravéná
Heroin sán, vagy b r alá fecskendezve. A hatások változatosak:
eufória, hallucinációk, aluszékonyság és levertség. A he
A heroin a mákból származó addiktív opioid, amely roinnak számos káros hatása van a szervezetre, amelyek
közeli rokonságban áll a morfinnal. Hatásai sokkal káro (1) a heroin farmakológiai hatásából, (2) a hígító- vagy
sabbak, mint a kokainé. Az utcán hígított (gyakran hin szennyez anyagokra adott reakciókból, (3) a drogra vagy
t porral vagy kininnel) formában árulják, ezért az adag szennyez ire adott túlérzékenységi reakciókból (a kinin
!tjgmœm • Környezett es tapiawozasi netegsegeK
inaga is el idéz neurológiai, vese- és halláskárosodást) és
(4) az injekciós t használatával szerzett betegségekb l áll
nak. A heroin legfontosabb káros hatásai a következ k:
• Hirtelen halál. A hirtelen halál, amely rendszerint a túl
adagolás miatt következik be, mindig jelen lév kocká
zat, mert a drog tisztasága általában nem ismert, és
2%-tól 90%-ig terjedhet. Becslések szerint az USA-ban
az éves mortalitás 1% és 3% között van. A hirtelen ha
lál akkor is bekövetkezhet, ha az évek során kialakult
drogtolerancia elvész (például börtönbüntetés ideje
alatt). Ahalál beállhat súlyos légzésdepresszió, arrhyth
mia és szívmegállás, továbbá súlyos tüd oedema miatt.
• Pulmonalis eltérések. A tüd komplikációk közé tar
toznak a közepes vagy súlyos oedema, septicus embó
lia, tüd tályog, opportunista fert zések és idegentest-
granulomák a hint portól vagy hígítóanyagoktól. No
ha a granulomák többnyire a tüd ben vannak, néha a
mononuclearis phagocyta rendszerben is megtalálha
tók, különösen a lépben, a májban és a fels végtagok
nyirokcsomóiban. Polarizált fénnyel vizsgálva a mik
roszkópos preparátumokat, gyakran láthatók megakadt
talkumkristályok, amelyeket idegentest-óriássejtek
vesznek körül.
• Fert zések. A fert zéses komplikációk gyakoriak. A leg
gyakrabban érintett szervek a b r és a b r alatti szöve
tek, a szívbillenty k, a máj és a tüd . A kórházba fel
vett drogfügg betegek mintegy 10%-ának van endo-
carditise, amely gyakran jellegzetes formát ölt, mert a
jobb szívfél billenty it érinti, els sorban a tricuspidalis
billenty t. Alegtöbb esetben a fert zést Staphylococcus
aureus okozza, de gombák és sok egyéb organizmus is
szerepet játszhat. A vírushepatitis a leggyakoribb fert
zés a drogfügg k között, amely a szenynyezett t k kö
zös használatából ered. A közös t használat miatt a
szerzett immundeficientia szindróma incidenciája is igen
magas az USA-ban az intravénás kábítószer-élvez k
körében.
• B rlaesiók. Valószín leg a b rlaesiók a heroinfügg
ség legárulkodóbb jelei. Az akut elváltozások a tályo
gok, a cellulitis és a subeutan injekciók okozta feké
lyek. Az ismételt intravénás szerhasználat leggyako
ribb következményei a hegesedések a befecskendezések
helyén, hyperpigmentatio a gyakran használt vénák fö
lött és thrombotizált vénák.
• Veseeltérések. A vesebetegség viszonylag gyakori koc
kázat. Két leggyakoribb formája az amyloidosis (álta
lában a b rfert zések következményeként) és a fokális
glomerulosclerosis; mindegyik súlyos proteinuriát és
nephrosis szindrómát okoz.
Marihuána
A marihuána vagy „f ” a legelterjedtebb illegális ká
bítószer. A Cannabis sativa (indiai kender) leveléb l ké
szítik, amely a A’-tetrahidrokannabinol (THC) nev
pszichoaktív anyagot tartalmaz / a
szívódik fel. Számos kutatás ellen
laszolatlan az a fontos kérdés, h >gy v a n n a k -e ennek a
drognak maradandó káros testi v így funkcionális hatj.
sai. A néhány anekdotikus közli sben szerepl nemid
vánatos hatások inkább allergiás illetve idiosyncrasies
reakciók lehettek, vagy a készítmények szennyez anya
gaival összefüggésben alakulhattak ki, semmint a mari
huána farmakológiai hatásainak következtében. M á sfe
l l a THC-nek két jótékony hatása is van: csökkenti az
intraocularis nyomást glaucomában, és leküzdi a daga
natos betegek kemoterápiás kezelése során létrejöv ma
kacs hányingert.
Alaposan vizsgálták a marihuánafogyasztás központi
idegrendszerre gyakorolt funkcionális és organikus kö
vetkezményeit. Kétségtelen, hogy használata torzítja az
érzékelést és gátolja a motoros koordinációt, de ezekaz
akut hatások általában 4-5 órán belül elmúlnak. Folya
matos használat esetén ezek a hatások er södhetnek: a
sebesség és a távolság megítélésének zavara lép fel. Fiatal
korúakban mindezek gyakran vezetnek közelekedési bal
esetekhez. A marihuána fokozza a szívfrekvenciát és né
ha a vérnyomást, coronariabetegségben szenved kben
pedig anginát okozhat.
A krónikus marihuánaszívás érinti a légutakat; la-
ryngitist, pharyngitist, bronchitist, köhögést és rekedt
séget, valamint asthmaszer tüneteket egyaránt leírtak
enyhe, de szignifikáns légúti obstrukcióval. A marihuá
nás cigaretta elszívása —összehasonlítva a dohányból
készült cigarettával - háromszoros mennyiség kátrány
belélegzésével és tüd ben való lerakódásával jár. Ezért
minden bizonnyal a nagyobb szippantási térfogat, a
mélyebb beszívás és a beszívott gáz hosszabb benntartá-
sa felel s.
Egyéb tiltott drogok
Minden képzeletet felülmúl azoknak a gyógyszerek
nek és drogoknak a sokasága, amelyeket az „új élménye
ket” (feldobottság, lehangoltság, „testen kívüliség” érzé
sé) keres k kipróbálnak. Ezek között vannak különböz
stimulánsok, depresszánsok, analgetikumok és halluci
nogén szerek. Idetartoznak a PCP (fenilciklidin, érzéste
lenít szer), az LSD (lizergsav-dietil-amid, a leger sebb
ismert hallucinogén szer), az ecstasy (MDMA, 3,4-meti-
léndioxi-metamfetamin), oxikodon (fájdalomcsillapító)
és a ketamin (az állatgyógyászatban használt érzéstele
nít ). Mivel véletlenszer en és különböz kombinációk'
bán használják ket, nem sokat tudunk hosszú tavu
károsító hatásaikról, de az LSD és az ecstasy súlyosan
befolyásolja az egészséget. Ami akut hatásaikat illen>
annyi biztos, hogy különös és gyakran agresszív viselke
dést okoznak, ami er szakossághoz vagy az öngyilkos'
sággal határos depresszióhoz vezet. Alkohollal kombi
nált fogyasztásuk számos halálos közlekedési balesete
okozott.
I Összefoglald

G y ó g y s z e r e k i s < h o g o k o k o z t a károsodások

• Gyógyszer okozta károsodás kialakulhat terápiás

és nem terápiás (drogabú-
( g y ó g y s z e r in c l l e k h a t á s o k )
zus) a l k a lm a z á s s o r á n .
• Ilven hatást leggyakrabban a kemoterápiás szerek,
a hosszú hatástartamú tetraciklinek és egyéb antibio
tikumok, a hormonpótló kezelés és az oralis fogam
zásgátló szerek, az acetaminophen és az aszpirin idéz
nek el .
• A hormonpótló kezelés fokozza az ovarium- és em-
lócarcinoma, valamint a thromboembolia kockáza
tát, de valószín leg nem véd az ischaemiás szívbeteg
ség ellen. Az oralis fogamzásgátlóknak véd hatásuk
van az endometrium- és ovariumcarcinomával szem
ben, de növelik a thromboembolia és a májadenomák
kockázatát.
• Az acetaminophen túladagolása centrilobularis
májnecrosist okozhat, ami májelégtelenséghez vezet.
A korai mérgezést meg lehet el zni a GSH-szintet
helyreállító szerekkel. Az aszpirin gátolja a trombo-
xán A2 termelését, valamint gyomorfekélyt és gyo
morvérzés okozhat.
• A leggyakoribb kábítószerek a pszichomotoros sti
mulánsok (kokain, amfetamin, ecstasy), az opioid
narkotikumok (heroin, métádon, oxikodon), a hallu 8-12. ábra
cinogének (LSD, meszkalin), a kannabinoidok (mari
(A) A fejb r szakított sebe. Jói láthatók az összeköt fibrosus szövetcsíkok.
huána, hasis) és a szedatív hipnotikumok (barbiturá- (B) Tompa eróbehatás okozta zúzódás. A b r sértetlen, de látható a subeu-
tok, etil-alkohol). tan erek vérzése, amely kiterjedt elszínez dést okoz (A University of Texas
Southwestern Medical School, Dallas. Texas Patológiai Tanszékének oktatá
si anyagából)

FIZIKAI ÁGENSEK OKOZTA ARTALMAK | M o rfo ló g ia

A fizikai ágensek okozta ártalmak a következ cso
portokba sorolhatók: mechanikai, extrém h mérséklet,
elektromos áram és ionizáló sugárzás okozta károsodá
sok. A következ kben mindegyik típussal külön foglal
kozunk.
M e c h a n ik a i k á ro s o d á s o k
A mechanikai er k sokféleképpen okozhatnak károso
dást. A károsodás típusa függ az ütköz tárgy alakjától,
az ütközéskor felszabaduló energia mennyiségét l, vala
mint az ütközést elvisel szövetekt l és szervekt l.
A csont- és fejsérülések egyedi károsodást képviselnek,
ezért ezeket máshol tárgyaljuk (23. fejezet). Minden lágy
szövet hasonlóan reagál a mechanikai er kre, a károso
dások típusai az alábbiak szerint osztályozhatók: horzso
lások, zúzódások, szakított sebek, vágott sebek és szúrt
sebek (8-12. ábra).
A horzsolás olyan seb, amelyet dörzsölés okoz, kö
vetkezménye a felszíni hámréteg sérülése. A b r hor
zsolásai csak az epidermalis réteget távolíthatják el.
Zúzódást általában valamilyen tompa tárgy okoz;
jellemz je, hogy a véredények károsodnak, és a vér
kiáramlik a szövetekbe. A szakított seb a szövet meg-
repedése, illetve megnyúlásából ered elszakadása
egy tompa tárggyal kifejtett er hatására. A vágott
sebekkel ellentétben a legtöbb szakított sebnél az át
hidaló véredények érintetlenek, a sebszélek csipkézet-
tek, szabálytalanok. A vágott sebet éles tárgy okozza.
Az áthidaló véredények kettéválnak. A szúrt sebet
hosszú, keskeny tárgy okozza; behatoló, ha a tárgy
befúródik a szövetbe, áthatoló, ha keresztülmegy egy
szöveten, és a kimenetkor is sebet okoz. A l tt sebek
a szúrt sebek speciális formái, amelyeknek fontos
jellemz ik vannak a törvényszéki patológus számá
ra: egy közvetlen közelr l kil tt golyó okozta seben
i S. fejez et | Környezeti és táplálkozási betegségek
például l portól származó égésnyomok vannak, de
egy 120-150 cm-r l kil tt lövedék okozta seben ilye
nek nincsenek.
A mechanikai sérülések leggyakoribb oka közleke
dési baleset. Az elszenvedett sérülések leggyakoribb
okai: (1) az autó bels részéhez üt dés vagy az ütkö
zés során az utastérbe hatoló tárgyak (pl. a motor da
rabjai) okozta ütés; (2) kirepülés a járm b l és
(3) beszorulás az ég járm be. A sérülés típusa attól
függ, hogy e mechanizmusok közül egy vagy esetleg
mindhárom szerepet játszik-e. Frontális ütközésnél
például a biztonsági övét nem használó vezet tipikus
sérülései: fejsérülés (a szélvéd höz üt dést l), mell
kasi sérülés (a kormányoszloptól) és térdsérülés (a
m szerfaltól). Ilyenkor a leggyakoribb mellkasi sérü
lések a szegycsont- és bordatörések, szívzúzódások,
aortaszakadás és (ritkábban) a lép vagy a máj sza
kadása. Egy autóbaleset sérültjének ellátásakor tehát
rendkívül fontos figyelembe venni, hogy a felszíni
horzsolásokat, zúzódásokat és szakított sebeket
gyakran kísérik bels sérülések. Igen sok esetben a
súlyos belsó' károsodásnak semmilyen küls nyoma
sincs.
H m érsé klet okozta k árosodások
Mind a túlzott meleg, mind a túlzott hideg el idézhet
károsodást. Mivel az égések nagyon gyakoriak, ezért
el bb ezekr l szólunk, majd utána röviden leírjuk a hy-
perthermiát és a hypothermiát.
Égési sérülések
Az Egyesült Államokban az égések évente 5000 ember
halálát okozzák, és majdnem tízszer ennyi ember kórhá
zi ellátását teszik szükségessé. Igen sok áldozat gyermek,
akiket forró folyadék égetett meg. Szerencsére az 1970-es
évekt l jelent s csökkenés tapasztalható mind a mortali
tási rátában, mind pedig a kórházi ápolás id tartamá
ban. Ez a javulás a masszív égések szisztémás hatásainak
jobb megismerése, valamint a sebfert zés megel zése és a
b rfelületek gyógyulásának el segítése terén tett új felfe
dezéseknek köszönhet .
Az égések klinikai jelent ségét a következ körülmé
nyek határozzák meg:
• Az égés mélysége.
• Az érintett testfelszín aránya.
• A forró és toxieus füst belélegzéséb l ered esetleges
bels sérülések.
| A kezelés gyorsasága és hatékonysága, különös tekin
tettel | folyadék- és elektrolit-háztartásra és a sebfer
t zések megel zésére, illetve megakadályozására.
A teljes vastagságú égés az e p id e r n n és a d e rm is teljes
destrukcióját jelenti azoknak a b r fü g g c lé k e k n e k az {|.
vesztésével, amelyek sejteket s z o lg á lt a t n á n a k a hám rege-
nerációjához. A harmad- és n e g y e d fo k ú égések ebbe a
kategóriába tartoznak. A részleges vastagságú égésnél a
b rfüggelékeknek legalább a m é ly e b b ré sz e i megkímél
tek. A részleges vastagságú égések k ö z é t a r to z n a k az els
fokú (csak az epithel érintett) és a m á s o d fo k ú égések (az
epidermis és a dermis fels rétege érintett).
| M o r fo l ó gia ______
A szövetek teljes vastagságát érint égések mak-
roszkóposan fehérek vagy elszenesedettek, szárazak
és érzéktelenek (az idegvégz dések roncsolódása mi
att), míg a szövetek részleges vastagságát érint égé
sek - a mélységt l függ en - rózsaszín ek, hólya
gosak és fájdalmasak. Hisztológiai vizsgálat során
az élettelen szövet coagulatiós necrosisa látható az
él szövet szomszédságában, amely gyorsan gyulla
dásos sejteket és jelent s mennyiség exsudatumot
halmoz fel.
A terápia folyamatos fejl dése ellenére a test felszíné
nek 50%-át meghaladó égés - akár felszíni, akár mély-
súlyos és potenciálisan fatalis. A testfelszín 20%-át meg
haladó égéseknél a testfolyadék gyorsan az interstitialis
terekbe tev dik át mind az égés helyén, mind szisztémá
sán, aminek következménye hypovolaemiás shock (4. fe
jezet). Mivel a fehérje a vérb l az interstitialis szövetekbe
áramlik, generalizált oedema, köztük tüd oedema lép fel,
amely igen súlyossá válhat.
Ugyancsak fontos szempont az égési sérültekkel kap
csolatban a légutak és a tüd károsodásának mértéke.
A belégzési sérülések igen gyakoriak ég épületekben re
kedteknél: direkt h hatás a szájon és az orron okoz sérü
lést, a forró leveg és a füstgázok belélegzése pedig a lég-
utakban. A vízben oldódó gázok, mint a klór, a kén-oxi-
dok és az ammónia reakcióba léphetnek a vízzel savakat,
illetve lúgokat képezve els sorban a fels légutakban,
gyulladást és duzzadást idézve el , aminek következme-
nye a légutak részleges vagy teljes elzáródása. A zsírban
oldódó gázok, mint a dinitrogén-oxid vagy az ég m
anyagok égéstermékei nagyobb valószín séggel érik el a
mélyebb légutakat, és pneumonitist okoznak. A shockkal
ellentétben, amely órákon belül kialakul, a tüd mani-
fesztációk csak 24-48 óra múlva jelentkeznek.
Az égési sérültek halálát leggyakrabban továbbra is g
sepsisb l ered több szervrendszeri elégtelenség okozza.
Az égés helye ideális a mikroorganizmusok szaporodásá
hoz, a szérum és a törmelék táptalajként szolgál szám uk
ra, az égési sérülés pedig akadályozza a véráramlást,
meggátolva a hatékony gyulladásos választ. A leggyako"
ribb kórokozó az opportunista Pseudomonas aeruginosf,
de egyéb, kórházban szerzett antibiotikumrezisztens bak
tériumtörzsek, mint a Staphylococcus aureus, valamin1

g o m b á k , k ü lö n ö s e n a Ca n dida f a jo k s z in t é n s z e r e p e t
já ts z h a tn a k . A z é g é si s é rü lé s s o r á n a f e r t z é s e k e ll e n i
c e llu la ris és h u m o r á l is v é d e le m a k a d á ly o z o t t , és m in d a
p h a g o c y t a -, m in d a l y m p h o c y t a f u n k c i ó k g á t o l t a k .
A k ö z v e tle n b a c t e r i a e m iá s t e r je d é s és a z é g é s h e ly é n t o x i -
cus a n y a g o k f e ls z a b a d u l á s a s ú ly o s k ö v e t k e z m é n y e k k e l
jár. E z e k k ö z ü l a le g s ú ly o s a b b a k a p n e u m o n i a , il l e t v e a
se pticus s h o c k v e s e e lé g t e le n s é g g e l é s /v a g y f e l n t t k o r i r e s
p irá c ió s d is tr e s s z s z in d r ó m á v a l ( A R D S ) ( 1 3 . f e je z e t) .
A z égések to v á b b i fo n to s p a t o f iz io ló g ia i h a tá s a a h y -
p e rm e t a b o lic u s á l l a p o t , a f o k o z o t t h v e s z t e s é g és a m e g
n ö v e k e d e tt t á p a n y a g s z ü k s é g le t . B e c s lé s e k s z e r in t a t e s t
fe lszín 4 0 % - á n a k é g é s i s é rü lé s e e s e t é n a n y u g a lm i e n e r
g ia ig é n y m e g k ö z e lí t i a n o r m á l is k é ts z e r e s é t .
Hypertherm ia
A hosszabb ideig tartó magas környezeti h mérséklet
következménye lehet h görcs, h kimerülés és h guta.
• A h gö rcs az izzadásos elektrolitveszteség következ
ménye, f jellemz je a harántcsíkolt izmok görcse.
A h elosztó mechanizmusok képesek fenntartani a test
normális magh mérsékletét.
• A h k im e rü lé s valószín leg a leggyakoribb hyperther-
micus szindróma. Hirtelen kezd dik gyengeséggel, majd
összeeséssel. A folyamat annak a következménye, hogy
a cardiovascularis rendszer nem képes kompenzálni a
vízhiány miatti hypovolaemiát. A collapsus általában
rövid ideig tart, a folyadékterek egyensúlya spontán
helyreáll.
• A h guta magas környezeti h mérséklet és páratarta
lom esetén lép fel. A h szabályozó mechanizmusok
felmondják a szolgálatot, az izzadás megsz nik, a test
magh mérséklete emelkedik. Egyes széls séges esetek
ben 44-45 °C-os testh mérsékletet is feljegyeztek. Kli-
nikailag a 41 °C-os vagy annál magasabb rectalis h
mérséklet számít súlyos prognosztikus jelnek, az ilyen
esetek halálozási aránya meghaladja az 50%-ot.
A háttérben álló mechanizmusok az általános perifé
riás vasodilatatio, a perifériás vér pangása és az effek
tiv kering vér mennyiségének csökkenése. Izom- és
szívizomnecrosis is el fordulhat. Arrhythmiák, dissze-
minált intravascularis coagulatio és más szisztémás ha
tások gyakoriak. H guta szempontjából els dlegesen
veszélyeztetettek az id sek, az er s fizikai igénybevé
telnek kitett személyek (beleértve a fiatal sportolókat
és a katonaságnál az újoncokat), továbbá a szív- és ér
rendszeri betegségben szenved k.
Hypothermia
Az alacsony környezeti h mérséklet következménye a
hypothermia, azaz a test leh lése, amely nagyon gyakori
hajléktalanok körében. A magas páratartalom, a nedves
S. f e j e z e t • Környezeti é s táplálkozási beicqséqot
ruházat és az alkoholfogyasztás következtében kitágult
felszíni erek mind siettetik a testh mérséklet csökkenését.
32 °C alatt bekövetkezik az eszméletvesztés, amelyet a
magh mérséklet további csökkenése esetén bradycardia
és pitvarfibrilláció követ.
Lokális reakciók. A sejtek és szövetek leh lése, illetve
fagyása két módon okozhat károsodást:
A kö zv e tle n ha t ás ok a t valószín leg a sejtalkotórészek
szétesése, valamint az intra- és extracellularis víz kristá
lyosodását kísér magas sókoncentráció okozza.
A kö zv e t e tt ha t ás ok hátterében a keringés változásai
állnak. A h mérséklet esésének ütemét l és id tartamától
függ en a lassú leh lés vasoconstrictiót és fokozott érfal-
permeabilitást okoz, ami oedemához vezet. Ezeket az el
változásokat nevezik lövészárok-lábgangraenának. Ez
után atrophia és fibrosis következik be. Ha a h mérsék
let hirtelen esik, majd a hideghatás tartósan fennmarad,
a vasoconstrictio és a vér fokozott viszkozitása lokálisan
ischaemiás károsodást és a perifériás idegek degeneratív
elváltozását okozzák. A vascularis károsodás és az exsu-
datióval járó fokozott permeabilitás csak akkor válik lát
hatóvá, amikor a h mérséklet kezd visszatérni a normá
lis szintre. Az ischaemiás id szak alatt azonban már ki
alakulhatnak a hypoxiás elváltozások és az érintett szö
vetek elhalása (pl. a lábujjak vagy a lábszár gangraenája).
E le k tro m o s á r a m o k o z t a k á ro s o d á s o k
Az elektromos áram okozta károsodások, amelyek
gyakran halálosak, származhatnak kisfeszültség áram
tól (pl. otthon vagy munkahelyen), illetve nagyfeszültsé
g áramtól (távvezeték vagy villámcsapás). A sérülések
kétfélék: (1) égések és (2) kamrafibrilláció vagy szív- és
légz központ-elégtelenség, amely a normális elektromos
impulzusok megszakadása miatt jön létre. A sérülés típu
sa, valamint az égés súlyossága és kiterjedése az áram
er sségt l és az áram szervezetbeli útvonalától függ.
A háztartási és a munkahelyi feszültség (220 V) elég
nagy ahhoz, hogy - ha az érintkezés helyén kicsi az ellen
állás (például mert a b r nedves) - annyi áram menjen át
a testen, amely súlyos károsodást, többek között kamra-
fibrillációt képes okozni. Ha az áram kell en hosszú ideig
folyik át a szervezeten, akkor elég h t fejleszt ahhoz, hogy
a belépés és a kilépés helyén, valamint a bels szervekben
égést okozzon. A váltóáram (ez van a legtöbb háztartás
ban) fontos jellemz je, hogy az izmok merevgörcsét idé
zi el , ezért ha egy feszültség alatti vezetéket vagy kap
csolót fog meg valaki, nem lesz képes elengedni, ami meg
hosszabbítja az áram átfolyásának id tartamát. Ennek
következtében nagyobb a valószín sége a kiterjedt elekt
romos égéseknek, és egyes esetekben a mellkasfali izmok
görcsének, ami fulladásos halált okoz. A nagyfeszültség
forrásból származó áramok hasonló károsodásokat
okoznak, azonban a nagy áramátfolyás miatt valószí
n bb az agytörzsi központok bénulása és a kiterjedt égés.
ti. fe jezet • Környezeti és táplálkozási betegségek
A villámcsapás a nagyfeszültség elektromosság okozta
károsodás klasszikus esete.
Miel tt az elektromosság okozta sérülések témakörét
lezárnánk, szót kell ejtenünk az elektromágneses mez k,
különösen a távvezetékek okozta egészségkockázatokról.
Korábbi kutatások kapcsolatot tételeztek fel az elektro
mágneses mez k és a daganatok, különösen a leukae-
miák fokozott kockázata között, f leg elektromos távve
zetékeken dolgozó munkások, illetve távvezetékek köze
lében él gyermekek körében, azonban a jelenlegi ele m
zések nem er sítették meg ezeket a feltételezések et. Az
elektromágneses és a mikrohullámú sugárzás, ha kell
er sség ek, okozhatnak égéseket, különösen a b rön és
az alatta lev köt szövetben, és mindkét sugárzás akadá
lyozhatja a pacemakerek m ködését.
Ionizá ló sugárzás o kozta k á rosod á so k
A sugárzás olyan energia, amely hullámok vagy nagy
sebesség részecskék formájában terjed. A sugárzásnak
széles energiasávja lefedi az elektromágneses spektrumot.
Típusát tekintve nem ionizáló és ionizáló sugárzásról be
szélhetünk. A nem ionizáló sugárzás - az ultraibolya
(UV) és az infravörös fény, a mikrohullámok, valamint a
hanghullámok 1 képes az atomokat mozgatni vagy rez
gésbe hozni a molekulákat, de nincs elég energiája ahhoz,
hogy az atomokból a kötött elektronokat kimozdítsa. Ez
zel szemben az ionizáló sugárzás energiája elé g nagy ah
hoz, hogy kimozdítsa a szorosan kö t ö tt e le ktron ok at. Az
elektronok más molekulákkal való ütközése további
elektronokat szabadít fel, ez a reakciókaszkád az ionizá
ció. Az ionizáló sugárzások f forrásai (1) a röntgensuga
rak és a y-sugarak, amelyek igen nagy frekvenciájú elekt
romágneses hullámok, valamint (2) a nagy energiájú neut
ronok, az a-részecskék (amelyek két protonból és két
neutronból állnak) és a m részecskék, amelyek f leg elekt
ronok. Az USA lakosságát ér ionizáló sugárzás teljes dó
zisának 18%-a mesterséges forrásokból származik, f
képpen orvosi eszközökb l és radioizotópokból.
Az ionizáló sugárzás elengedhetetlenül szükséges az
orvosi gyakorlatban, de kétél fegyver. Használják a da
ganatos betegségek kezelésében és a diagnosztikai képal
kotásban, valamint alkalmazzák terápiás vagy diagnosz
tikus radioizotópként, egyúttal azonban mutagen, carci-
nogen és teratogen is. A következ mértékegységeket
használjuk az ionizáló sugárzás expozíciójának, abszorp
ciójának és dózisának kifejezésére:
• A röntgen (R) (amelyet 1928-ban vezettek be) volt az
ionizáló sugárzás mérésének els egysége. A sugárzás
expozíciót méri, ma azonban már ritkán használják.
Azt az elektromos töltésmennyiséget jelenti, amely a le
veg ben a röntgen- vagy y-sugárzás hatására keletkezik
(1 R expozíció 2xl09 ionpárt hoz létre 1 cm3 leveg ben).
| A gray (Gy) a célszövet által elnyelt energiát fejezi ki.
A szövet 1 grammja által elnyelt 10'' erg energiának fe
le l m e g . A c e n t ig r a y ( c G y ) , a m c ! 100 e rg abs^o
c ió j á t je l e n ti 1 g s z ö v e tr e , e g y e m -. sz ö v e t 100 8
e x p o z í c ió j á v a l.
• A sievert (S v) a z e g y e n e r t é k d ó z is e gys é g e , amely a s
g á rz á s b io ló g i a i , és n e m f i z i k a i h a t á s a itó l függ. UjryJn
a z a z e ln y e lt d ó z is a k ü lö n b ö z típ u s ú sugárzások
e s e té b e n e lt é r m é r t é k k á ro s o d á s t o k o z . A z egyénét,
t é k d ó z is k i e g y e n lí t i e z t a k ü lö n b s é g e t , és egységes mér
t é k e g y s é g ü l s z o lg á l. A sie vertb en kifejezett egyenérték-
dózis e gy e n l a grayben k ifejez ett elnyelt dózisnak ésa
sugárzás relatív b io ló giai hatékonyságának szorzatá
val. A r e l a t í v b io l ó g i a i h a t é k o n y s á g fü g g a sugárzás tí
p u s á t ó l, a s u g á r z á s n a k k i t e t t s z ö v e t t íp u s á tó l és térfo
g a t á t ó l , a z e x p o z í c ió id t a r t a m á t ó l , to v á b b á néhány
m á s b io l ó g i a i t é n y e z t l ( lá s d le jje b b ) . H a például
u g y a n a k k o r a m e n n y is é g e n e rg ia lé p b e a szervezetbe
a - és y -s u g á r z á s f o r m á j á b a n , a z a -ré s z e c s k é k súlyos
k á r o s o d á s t o k o z n a k e g y k ö r ü l h a t á r o l t te rü le te n , míg a
Y -s u g a r a k h o s s z a b b és m é ly e b b r e h a t o ló ú to n szétszór
j á k a z e n e r g iá t , lé n y e g e s e n k is e b b k á r t o k o z v a szövet-
e g y s é g e n k é n t . A r ö n t g e n f e lv é t e l, a k o m p u te rto m o g rá
f i a ( C T ) , a z e g y é b k é p a l k o t ó és a n u k l e á r is medicina
k ö r é b e t a r t o z ó e lj á r á s o k e f f e k t í v d ó z is á t á lta lá b a n mil-
lis i e v e r tb e n (m S v ) a d j á k m e g . E g y e g y s z e r mellkas
rö n t g e n f e lv é t e l e f f e k t í v s u g á r d ó z is a k b . 0 ,0 1 mSv, míg
e g y m e llk a s i C T - é 6 - 8 m S v .
• A Curie ( C i) a s p o n t á n b o m l ó r a d io n u k l id (radioizo-
t ó p ) m á s o d p e r c e n k é n t i b o m l á s a in a k s z á m á t jelenti.
E g y C i e g y e n l 3 , 7 x l 0 10 b o m l á s s a l m á sodp e rc e n k é n t.
A s u g á r z á s b io l ó g i a i h a t á s a i f i z i k a i tu la jd o n s á g a in kí
v ü l n a g y m é r t é k b e n f ü g g e n e k a k ö v e t k e z v á lto z ó k tó l:
• A p r o life r áló sz ö v e t e k érz éken ység e. M iv e l az ionizáló
s u g á rz á s a D N S - t k á r o s í t j a , a g y o rs a n o s z tó d ó sejtek
s é rü l é k e n y e b b e k , m i n t a n y u g v ó s e jt e k . A z o ly a n ext
r é m n a g y d ó z is o k k iv é t e l é v e l, a m e ly e k a DNS-transz-
k r i p c i ó t g á t o l j á k , n e m o s z t ó d ó s e jt e k e s e té b e n a DNS-
k á r o s o d á s ö s s z e e g y e z t e th e t a s e jt e k tú lé lé s é v e l, azon
b a n m it o s is k ö z b e n e lp u s z t u ln a k a z o k a s e jte k , ame-
ly e k k i j a v í t h a t a t l a n D N S - k á r o s o d á s t sz e n v e d te k , mert
a k r o m o s z ó m a - r e n d e ll e n e s s é g e k m e g a k a d á ly o z z á k a
n o r m á l is o s z tó d á s t . E b b l a d ó d ó a n term észetesen
az ok a sz ö v e t e k a l e g é rz é k e n y e bb e k a sugárzásokra,
am e ly e k s e jttu m o v ere a leg n agy o bb ütem , így a gona'
d ók , a cso n tv el , a lymph o id sz ö v et ek és a gyomor-bél
rendszer n yálk ahá rtyája a legsérüléken yebb. A károso
d á s e z e k b e n a z e s e t e k b e n m á r r ö v id d e l a z expozíció
u t á n j e l e n t k e z i k . A n e m o s z tó d ó s e jt e k b l á lló szöve
t e k , m in t a z a g y és a s z í v i z o m n e m s z e n v e d n e k sejtha
l á l t , k iv é v e a z o ly a n n a g y d ó z is o k a t , a m e ly e k érintik
a z é le t fo n t o s s á g ú m o l e k u l á k t r a n s z k r ip c ió j á t .
• É rk á r o s o dás. M i v e l a s z ö v e t e k k ü lö n b ö z típusu sej
t e k b l é p ü ln e k f e l, e z é r t a s u g á rz á s h a tá sa i is összetet
t e k . A s u g á r z á s r a m é r s é k e lt e n é r z é k e n y endothelsejtek
k á ro s o d á s a a v é r e d é n y e k s z k ü le t é t v a g y elzáródását
o k o z h a t j a , a m e ly n e k k ö v e t k e z m é n y e la s s u lt sebgy0"
 fe je z e t • Környezeti és táplálkozási betegségei

gy lás, fibrosis és krónikus ischaemiás atrophia. Ezek

az elváltozások esetleg csak hónapokkal vagy évekkel IO N IZ Á L Ó
az expozíció után jelennek meg. Annak ellenére, hogy SUGÁRZÁS
az agy szövetei kevéssé érzékenyek a sugárzásra, a be
sugárzás utáni érkárosodás ebben a szövetben is vezet
/ \
Io n iz á c ió \ .
het kés i manifesztációkhoz.
• A b esu gá rzás ü t e m e . A besugárzás üteme jelent sen
IN D IR E K T
HATÁS
iV 1 D IR E K T
HATÁS
S z a b a d g yö k ö k
módosítja a biológiai hatást. A sugárzó energia hatása képz dése
kumulatív, azonban az elosztott dózisokban kapott F o k o z o tt h a tá s ___A
—
sugárzás lehet vé teszi, hogy a szünetekben a sejtek a m a g a s (V k o n c e n tr á c ió n
károsodás egy részét kijavítsák. A sugárzó energia D N S -k á ro s o d á s
részletekben való adagolása tehát csak akkor kumula
tív hatású, ha a köztes szünetekben a repair nem teljes.
A daganatok sugárkezelése az ép sejteknek a dagana S ik e rte le n v a g y a b e rrá n s ja v ítá s D N S -ja vítá s
tos sejtekhez viszonyított nagyobb önjavító és gyor é s sz ö v e t-h e lyre á llítá s
sabb regenerációs képességét használja ki, elkerülve
ezáltal a kumulatív sugárkárosodást.
f
S e jto s z tó d á s
1
S ik e rte le n v a g y Tová bbi tra n sz
g á tlá s a a b e rrá n s ja v ítá s form á c iós
• H yp o xia. Az ionizáló sugárzás közvetlenül károsíthat
ja a DNS-t (direkt target elmélet), de gyakrabban ká
rosítja közvetetten azáltal, hogy a víz radiolízisével
vagy a molekuláris oxigénnel való kölcsönhatásban
szabad gyököket hoz létre (indirekt target elmélet).
Ezért a hypoxiás szövetek viszonylag ellenállók a su 8-13. ábra
gárkárosodással szemben. Ez az o xig é n ha t ás fontos a
Az ionizáló sugárzás hatásai a DNS-re, és azok következményei. A DNS-re
daganatok sugárterápiájában. A gyorsan növekv da
gya korolt hatások lehetne k közvetlenek, vagy - ami fontosabb - közvetet
ganatok közepe gyakran gyengén vascularizált, ezért te k, a szabad gyökök képz désének útján
némiképp hypoxiás, aminek következtében a radiote-
rápia kevésbé hatékony.
• A b e s u gá rz o tt t e r ü l e t n agysága. A sugárzásnak kitett F ib r o s is . A s u g á r t e r á p i a g y a k o r i k ö v e t k e z m é n y e , h o g y
terület nagyságának d ö n t hatása van a következm é a s u g á rh a tá s te rü le té r e e s s z ö v e t e k b e n f ib r o s is a l a k u l k i
nyekre. A szervezet viszonylag nagy sugárdózisokat is (8-14. á b r a). A f i b r o s is h e t e k k e l v a g y h ó n a p o k k a l a b e
képes elviselni, ha kis, gondosan e lh atáro lt területeken s u g á r z á s u t á n is m e g j e l e n h e t . A z e lp u s z t u lt p a r e n c h y m a -
kapja, míg a kisebb d ózisok nagyobb m ez kre adagol s e j t e k e t k ö t s z ö v e t h e ly e t t e s í t i , v a l a m i n t h e g e k és a d h é -
va halálosak lehetnek. z i ó k k é p z d n e k ( l á s d 3 . f e je z e t) . M i n t m á r e m l í t e t t ü k , a z
i o n i z á l ó s u g á r z á s é r k á r o s o d á s t és k ö v e t k e z m é n y e s s z ö v e
DNS-károsodás és carcinogenesis. Az ionizáló sugár t i is c h a e m i á t o k o z . A s u g á r z á s á l t a l in d u k á l t f ib r o s is f
zás, mivel legfontosabb célpontja a DNS, az osztódó sej ö s s z e t e v i a z é r k á r o s o d á s , a s z ö v e t i s s e jt e k p u s z tu l á s a
teket pusztítja el, ezért a mutációk és a kromoszóma a z io n i z á ló s u g á r z á s h a t á s á r a , v a l a m i n t a g y u lla d á s o s r e
rendellenességek következményeként olyan késleltetett a k c i ó t é s a f i b r o b l a s t a k t i v á c i ó t e l s e g í t c i t o k i n e k és k e -
hatásai lehetnek, amelyek csak évek vagy évtizedek múl m o k in e k f e ls z a b a d u l á s a .
va jelentkeznek. Az ionizáló sugárzás különféle DNS-ká-
rosodást képes okozni, többek között báziskárosodást,
egy- és kétszálú töréseket, DNS és fehérje közötti kereszt | M o rfo ló g ia
kötéseket (8-13. á b r a). A túlél sejtekben az egyszer hi
bákat a különböz javítórendszerek kijavítják (lásd 6. fe A s u g á r z ó e n e r g ia k á r o s í t á s á t t ú l é l s e jt e k a s t r u k
jezet). Ezek a javítórendszerek a sejtciklus-szabályozás t u r á l i s k r o m o s z ó m a e lv á lt o z á s o k sz é le s s k á lá j á t m u t a t
hoz kapcsolódnak olyan gének aktivitásán keresztül, j á k ; id e t a r t o z n a k a d e l é c ió k , tö r é s e k , t r a n s z lo k á c ió k
mint az ATM, amely iniciálja a jelátvitelt a károsodás é s f r a g m e n t á c ió k . A m it o t i c u s o r s ó g y a k r a n r e n d e z e t
u t á n , és a pS3, a m e ly á t m e n e t il e g l a s s í t j a a s e j t c i k lu s t , le n le s z , p o l i p l o i d i a és a n e u p lo id i a is e l f o r d u lh a t .
H o g y le h e t v é t e g y e a D N S - j a v í t á s t v a g y b e in d í t s a a j a v í t M e g j e l e n h e t a m a g d u z z a d á s a , a k r o m a t in k o n d e n z á
h a t a t l a n s e jt e k a p o p t o s is á t . A k e t t s s z á lú tö r é s e k a z o n c ió j a é s ö s s z e c s a p z ó d á s a , n é h a a m a g m e m b r á n ja is
b a n ja v í t á s n é l k ü l m e g m a r a d h a t n a k , v a g y h a a la e s io j a m e g s z a k a d . A p o p t o s is is e l f o r d u l . A z a b n o r m á lis
v ítá s a h ib á s , m u t á c ió k h o z v e z e th e t n e k . H a a s e jt c i k lu s s e jt m a g m o r f o ló g i a m in d e n f o r m á j a m e g m u t a t k o z
e lle n r z p o n t j a i n e m m k ö d n e k ( p é ld á u l a pS3 m u t á h a t . P l e o m o r f v a g y tö b b m a g v ú ó r i á s s e jt e k is k i a l a
c ió ja m i a t t ) , a k k o r a k ó r o s és in s t a b i l g e n o m ú s e jt e k t ú l k u l h a t n a k , és a z e x p o z í c ió u t á n é v e k ig is f e n n m a
é ln e k , és a b n o r m á lis k i ó n o k k é n t s z a p o r o d n a k , m í g v é g ü l r a d h a t n a k . A s u g á r z ó e n e rg ia r e n d k í v ü l m a g a s d ó z is -
d a g a n a to s t r a n s z f o r m á c ió t s z e n v e d n e k .
 Környezeti é s tapiai*

8-14. ábra______________________________________________________________ u - . , ^ ___________ _ _ _____________________ _ _ _ _ _ _

A nyálmirigyek érelváltozásai és fibrosisa a nyaki régió sugárterápiája következtében. (A) Normális nyálmirigy. (B) Sugárzás okozta fibrosis |C) Fibrosis, és
fibrointimalis megvastagodásban, valamint az arteriolák sclerosisában megnyilvánuló elváltozások. L: az ér lumene; I: megvastagodott intima (dr. Melissa Up
ton, Department of Pathology, University of Washington, Seattle, Washington)

A szervrendszerekre gyakorolt hatások. A 8-1S. ábrán

szintjénél a mag pycnosisa vagy lysise is hamar meg
láthatók a sugárkárosodás f bb következményei. Mint
jelenik a sejthalál jeleként.
már korábban említettük, a l e g é r z é k e n y e bb szervek a go-
A DNS-t és a sejtmagot érint hatásokon túl a su
gárzó energia számos cytoplasmaelváltozást is okoz; n ad ok , a v é r k é p z é s a n yir ok r e n dsz e r , valamint a gyo
ezek között találjuk a cytoplasma duzzadását, a mi- m o r - b é l r e n dsz e r hámja. Az akut sugárexpozíció egyes
tochondriumok torzulását és az endoplasmaticus re szervekre becsült küszöbértékeit a 8-7. tá b láza t foglalja
ticulum degenerációját. A plazmamembrán folyto össze. Itt röviden leírjuk a vérképz és nyirokrendszer el
nossága elvész, és gócos defektusok jelennek meg. változásait, valamint az ionizáló sugárzás környezeti
A cellularis pleomorfizmus, az óriássejtek képz dése, vagy foglalkozási expozíciója által okozott daganatokat.
a sejtmag elváltozásai és a mitoticus alakok képz dé
se egyaránt el fordul a sugárzás által károsított és a • V é r k é pz é s n yir ok r e n dsz e r . A vérképz és a nyirok-
daganatos sejtekben. Ez a jelenség komoly probléma rendszer rendkívül érzékeny a sugárzás okozta károso
elé állítja a patológust, amikor értékelnie kell a su dásra, ezért kiemelt figyelmet érdemel. Nagy dózis
gárkárosodást szenvedett szövetekben az esetleg még szintnél és nagy expozíciós terület esetén a besugárzás
meglév daganatos sejteket. után órákon belül súlyos lymphopenia jelentkezik |
A besugárzott szövet fénymikroszkópos vizsgálata
során szembeötl ek az érelváltozások és az interstitialis 8-7. tá b lá z a t. A z a k u t sugárzás egyes szervekre gyakorolt
fibrosis (8-14. ábra). A besugárzást közvetlenül követ h a tá s a in a k b e c sült küszöb érté k e
id szakban az ereken csak dilatatio látszik. Kés bb
vagy nagyobb dózisok esetén számos degeneratív elvál Egészség r e gy a ko r olt ha tás S ze rv Dózis 1Svl
tozás jelenik meg, többek között az endothelsejtek duz Átm eneti medd ség Here 0,15
zadása, vacuolisatiója vagy éppenséggel összekötteté
seik megszakadása a kapillárisok és a venulák falá Vérképzés károsodása Csontvel 0,50
nak teljes necrosisával. Az érintett erek rupturája vagy Reverzibilis b rhatások B r 1,0- 2,0
thrombosisa is megfigyelhet . Még kés bb az endo (pl. erythema)
thelsejtek proliferációja és kollagénes hyalinisatiója lát
ható a media megvastagodásával, aminek következmé Végleges medd ség Petefészek
nye az ér lumenének jelent s sz külete, vagy éppenség Sz rzet id leges elvesztése B r nHH H
gel az ér elzáródása. Ezzel egyidej leg a besugárzott
Végleges medd ség Here 3 , 5 ____
területen rendszerint felszaporodik az interstitialis kol
lagén, ami hegesedéshez és zsugorodáshoz vezet. Szürke hályog Szemlencse Ü § i
 S. fe jo z e t • Környez t! és táplálkozási betegségek

AGY folyamán éri cl. Ha .1 beteg ezt ,\ stádiumot túléli, ak

• Feln tt - ellenálló kor a normális granulocytaszám helyreállása 2-3 hóna
• Embrionális - neuronok
és gllasejtek destrukciója pot vesz igénybe. A tbronthöcyták hasonlóan érintet
(hetek-hónapok) tek, a mélypont valamivel kés bb van, mint ,1 granu-
B R locytáknál, a regeneráció hasonló módon késleltetett.
/ • Erythema, oedema (korán) A csontvel ha e m o p o e t i c u s sejtje i, köztük a vörösver
Elszínez dés
(hetek-hónapok) seitek prekurzorai, szinten nagyon érzékenyek a sugár
Atrophia, daganatok zó energiára. Az crythrocyták ellenállók a sugárzással
(hónapok-évek) szemben, de 2-3 bét után anaemia jelentkezik, amely a
TÜD csontvel -károsodás miatt hónapokig fennáll.
• Oedema
•ARDS • Környezeti expozíció és a daganatos b e te gs é g e k k iala
• Interstitialls fibrosis kulása, Minden osztódásra képes sejt, amely mutációt
(hónapok-évek) szenvedett, potenciálisan neoplasticus sejtté alakulhat,
NYIROKCSOMÓK ezért á daganatok fokozott incidenciája bármely szerv
• Akut szövetvesztés ben el fordulhat ionizáló sugárzás hatása után. Nehéz
• Atrophia és fibrosis
(kés n) meghatározni azt a sugárzási szintet, amely a daganatos
betegségek kialakulási kockázatának megnövekedésé
GYOMOR-BÉL hez szükséges. A subletalis, de viszonylag nagy dózisok
RENDSZER nyilvánvalóan fokozott kockázattal járnak. Ezt igazolja
• Nyálkahártya-
károsodás (korán) a leukaemiák és a különböz szerveket (pajzsmirigy,
• Fekélyesedés (korán) eml , tüd ) érint daganatok gyakoribbá válása a Hiro
• Fal tibrosisa (kés n) simát és Nagaszakit ért atomtámadás túlél iben. A cser
nobili atombaleset túlél iben és a csendes-óceáni szige
tek lakóiban, akik radioaktív csapadéknak voltak kité
ve, megn tt a pajzsmirigydaganatok száma.
• F o glal ko zási e xp o zí c i ó é s a daga n a t o s b e te gs é g e k k i
GONADOK
• Here (destrukció) ala k u lása. A r ad o n az urán spontán bomlásának min
Spermatogoniumok denütt jelen lev terméke. A tényleges carcinogen a ra
Spermatidák don bomlásának két mellékterméke, a polónium « - s u
Sperma
• Petefészek (destrukció) gárzó, rövid felezési idej , 214-es és 218-as izotópja.
Csírasejtek Ezek a részecskék lerakódnak a tüd ben, és a krónikus
Membrane granu expozíció uránbányászokban tüdöcarcinomát o k o z
losa sejtjei
• Gonadok atrophiája hat. Ilyen kockázattal azokban a lakásokban is s z á
és (Ibroslsa (kés n) molni lehet, ahol az uránbányászokéhoz hasonlóan a
radonszint nagyon magas. Ugyanakkor igen k e v é s , jó
\V ÉRÉS CSONTVEL szerével semmi bizonyíték nincs arra, h o g y a r a d o n e g y
> Thrombocytopenia átlagos háztartásban hozzájárulna a t ü d r á k k i a l a k u
• Granulocytopenia lásához.
• Anaemia
• Lymphopenia
Egésztest-besugárzás; A test n a g y o b b t e r ü l e t é n e k b e s u
gárzása, még ha nagyon kis d ó z is o k b a n t ö r t é n i k is , p u s z
tító hatású lehet. 1 Sv a l a t t i d ó z is o k h a t á s a m in im á li s , i l
8-15. ábra letve nem okoz tüneteket. A n a g y o b b e x p o z í c ió a z o n b a n
A sugáriíérosodás f bb morfológiai követkejményeinek áttekintése A korai már negatívan h a t a s z e rv e z e tr e , e z o k o z z a a z a k u t s u g á r
vitatások örök. illetve hetek múlva, a kés i vóUoz sok hónapok, illetve szindrómát, a m e ly é r i n t i a v é r k é p z r e n d s z e r t , a g y o m o r -
évek múlva jelentkeinek ARDS: feln ttkori (aduit) respirációs distressr bél r e n d s z e r t és a központi id e g r e n d s z e r t . A z e g é s z t e s t e t
szindróma ért ionizáló s u g á r z á s h o z t á r s u l ó s z in d r ó m á k a t a r jb -
láza tb a n m u t a t j u k b e .
n y ir o k c s o m ó k é s a lé p z s u g o r o d á s á v a l. A s u g á r z á s
k ö z v e t le n ü l r o n c s o lj a a I v m p h o c v t á k a t m in d a k e r in g
v é rb e n , m in d p e d ig a s z ö v e t e k b e n ( n y i r o k c s o m ó k , lé p , I Összefoglalás
th y m u s , b e le k ) . S u b l e t a lis s u g á r z a s d ó z is n á l a r e g e n e r á
c ió a z é le tk é p e s p r e k u r z o r o k b ó l a z o n n a l m e g in d u l , S u g á rk á ro s o d á s
•vív» | v e i n o r m á lis ly m p h o c y t a s z a m á n a k h e ly r e a ll a s a t • A z io n i z á ló s u g á r z á s k ö z v e t l e n ü l, v a g y közvetetten
e re d m é n y e z i h e t e k e n v a g y h ó n a p o k o n b e lü l . A k e r i n v í z b l v a g y m o l e k u l á r is o x ig é n b l képz d szabad
g granuloeyták számj e l s z ö r e m e lk e d h e t , d e a z e ls g y ö k ö k ö n k e r e s z tü l k á r o s í t h a t j a a sejteket.
h é t vé g e fe lé e s n i k e z d . A n u ll á h o z k ö z e li s z in t e t a X. h é t
a, fe te zet | Környezeti és táplálkozási betegségek
8-8. táblázat. Az egész testet ér io n iz á ló su g á rz á s h a tá s a i
0-1 S v 1-2 S v
Károsodás f helye Nincs Lymphocyták
F jelek és tünetek Enyhe leukopenia
Id - 1 nap—1 hét
Letalitas § Nincs
• Az ionizáló sugárzások károsítják a DNS-t, ezért a
gyorsan osztódó sejtek - a csírasejtek, a csontvel és
a gyomor-bél rendszer sejtjei - rendkívül érzékenyek
a sugárkárosodásra.
• A nem megfelel en kijavított DNS-károsodás kö
vetkezménye mutáció lehet, ami daganatos átalaku
lásra hajlamosítja a sejteket.
• Az ionizáló sugárzás érrendszeri károsodást és scle-
rosist is okozhat, aminek következménye a parenchy-
masejtek ischaemiás necrosisa és fibroticus szövettel
történ regenerációja.
TÁPLÁLKOZÁSI BETEGSÉGEK_________________
A fejletlen és a fejl d országokban milliók éheznek
vagy teng dnek az éhhalál szélén, míg az iparilag fejlett
országokban a kalóriák és a következményes elhízás, il
letve a táplálkozás következtében kialakuló érelmeszese
dés vagy magas vérnyomás ellen harcolnak. Tehát mind
a táplálékhiány, mind a túltápláltság továbbra is az egész
ségügy komoly problémája.
Elégtelen táplá lkozás (m alnutritio)
A megfelel étrendnek a következ ket kell nyújtania:
(1) elegend energiát szénhidrátok, zsírok és fehérjék
formájában a szervezet napi anyagcsere-szükségletéhez,
(2) esszenciális (és nem esszenciális) aminosavakat és
zsírsavakat, hogy azokat a szervezet épít kövekként
használja strukturális és funkcionális fehérjék és lipidek
el állításához és (3) vitaminokat és ásványi anyagokat,
amelyek koenzimekként vagy hormonokként m köd
nek a létfontosságú anyagcsere-útvonalakban, vagy -
mint a kalcium és a foszfát esetében - fontos strukturá
lis összetev k. Primer táplálkozási elégtelenségben ezen
összetev k egyike vagy mindegyike hiányzik az étrend
b l. Ezzel ellentétben szekunder ('vagy kondicionált)
táplálkozási elégtelenségben a tápanyagok bevitele meg
felel , a malnutritio a táplálék rossz felszívódásából,
akadályozott felhasználásából vagy tárolásából, foko
2-10 Sv 10-20 Sv >50 Sv
Csontvel Vékonybél Agy
Leukopenia, vérzés, Hasmenés, láz, Ataxia, coma,
sz rzethullás, hányás elektrolit-egyensúly görcsök, hányás
felborulása, hányás
4 -6 hét 5-14 nap 1-4 óra
Változó (0-80% ) 100% 100%
zott tápanyagvesztésb l, illetve a megnövekedett táp
anyagszükségletb l ered. A szekunder táplálkozási elég
telenség okait három általános, de egymást átfed cso
portba lehet sorolni: (1) gyomor-bél rendszeri betegségek
(2) krónikus senyveszt betegségek és (3) akut súlyos be
tegség.
A táplálkozási elégtelenség igen elterjedt, lehet szem
mel látható vagy enyhébb. A hiányos étrend leggyako
ribb okai a következ k:
• Szegénység. A hajléktalanok, az id sek és a szegények
gyermekei gyakran szenvednek fehérje-energia mal-
nutritióban, valamint nyomelem-hiányban. A szegény
országokban a szegénység, valamint az aszály, a rossz
termés és a háziállatok pusztulása alkotja a gyerme
kek és feln ttek alultápláltságának alapját.
• Tudatlanság. Még a jó körülmények között él k köré
ben sem mindig ismert, hogy a kisgyermekeknek, ser
dül knek és terhes n knek nagyobb a tápanyagszük
ségletük. Ehhez járul még az ismerethiány az egyes
élelmiszerek tápanyagtartalmát illet en. Néhány pél
da: (1) vashiány gyakran azokban a csecsem kben ala
kul ki, akiket kizárólag mesterséges tejjel tápláltak, (2)
ha az étrend alapját a hántolt rizs képezi, akkor nincs
meg a megfelel tiaminmennyiség, (3) a jód gyakranhi
ányzik az óceánoktól távol es területek élelmiszerei
b l és vizéb l.
• Krónikus alkoholizmus. Néha az alkoholisták is szen
vedhetnek fehérje-energia malnutritióban, valamint vi
taminok, különösen tiamin, piridoxin, folát és A-vita-
min hiányában. Az alkoholisták hiánybetegségei a nem
megfelel táplálkozás, a hiányos felszívódás a gyomor
bél traktusból, a normálistól eltér táplálékfelhaszna-
lás és -raktározás, a fokozott anyagcsere-szükséglet es
a fokozott veszteség összetett hatásainak következmé
nye. A krónikus alkoholisták fel nem ismert tiaminhia-
nya irreverzibilis agykárosodáshoz vezethet (pl. Kor-
szakov-psychosis, lásd a 23. fejezetben).
| Akut és krónikus betegségek. Az alapanyagcsere szá
mos betegségben felgyorsul (pl. kiterjedt égési sérülést
szenvedett betegekben sebessége megduplázódhat)»
aminek következménye a teljes napi tápanyagszükség
let megnövekedése. Ha ezt a fokozott tápanyagigeny1
nem ismerik fel, az késlelteti a gyógyulást. Feherje-

energia malnutritio gyakran észlelhet mctastaticus
malignus dagan.m betegségben szenved knél.
• Önként vállalt dicta. Az anorexia nervosa, a bulimia
és néhány kevésbé nyilvánvaló táplálkozási rendellen
esség igen sok embert érint, akik testképüket féltik
vagy betegesen felnek a szív- és érrendszeri betegségek
t l (az anorexiát és a bulimiát e fejezet kés bbi részé
ben részletezzük).
• Egyéb okok . A malnutritio további okai lehetnek a gyo
mor-bél rendszer betegségei, a szerzett vagy öröklött
malabsorptiós szindrómák, a specifikus gyógyszeres ke
zelések (amelyek gátolják bizonyos tápanyagok felvéte
lét és felhasználását) és a teljes parenteralis táplálás.
A következ kben csak felszínesen érintjük a táplálko
zási betegségeket. Külön figyelmet fordítunk a fehérje-
energia malnutritióra, az anorexia nervosára, a bulimiá
ra, a vitamin- és nyomelemhiányokra, az elhízásra, vala
mint röviden áttekintjük az étrend és az atherosclerosis,
illetve a daganatos betegségek viszonyát. Az egyéb táp
anyagokat és táplálkozással kapcsolatos jelenségeket a
könyvben a megfelel betegségeknél tárgyaljuk.
F ehérje-en ergia m a ln u tritio
A fehérje-energia malnutritio sokszor súlyos, gyakran
halálos betegség. Gyakori a szegény országokban, ahol a
gyermekeknek akár 25%-át is érintheti, és ahol az 5 év
alatti gyermekek magas halálozási arányának f okozó
ja. A nyugat-afrikai Nigerben, ahol 2005-ben súlyos
éhínség pusztított, az ENSZ jelentése szerint 150 000
5 évesnél fiatalabb gyermek súlyosan, 650 000 pedig kö
zepesen alultáplált. Az országban a táplálkozási elégte
lenség az 5 évesnél fiatalabb gyermekek mortalitásának
60%-ban közvetlen vagy közvetett oka.
A betegség klinikai megjelenése rendkívül változatos,
általánosan jellemz azonban, hogy az étkezéssel bevitt
fehérje és energia nem elégíti ki a szervezet szükségletét.
Két klinikai megjelenési forma a marasm us és a k wa
shiorkor. E betegségek kapcsán fontos tudni, hogy funk
cionális szempontból a szervezetnek két fehérjeraktára
van: a szomatikus, amelyet a vázizomzat fehérjéi alkot
nak és a visceralis, amelyet a zsigeri szervekben, els sor
ban a májban tárolt fehérjék alkotnak. Ez a kétféle rak
tár különböz képpen szabályzott, és mint látni fogjuk,
a szomatikus raktár súlyosabban érintett marasmusban, a
visceralis raktár pedig gyorsabban merül ki kwashiorkor-
ban. Eló'ször röviden foglalkozunk az alultápláltság klini
kai értékelésével, majd bemutatjuk a marasmus és a kwa
shiorkor klinikai megjelenési formáit.
Világszerte leggyakrabban a gyermekek az áldozatok.
Az a gyermek, akinek a testsúlya a normális 80%-a alá
süllyed, alultáplált. A kórkép diagnózisa a legsúlyosabb
formákban nyilvánvaló. Az enyhe és közepes formákban
a szokásos eljárás, hogy a testsúlyt normálérték-tábl*-
tok azonos testmagassághoz tartozó értékéhez hasonlít
8. fejez et • Környezeti és táplálkozási betegsége k B B
ják; további hasznos információval szolgál a zsírraktá
rak, az izomtömeg és a szérumfehérjck értékelése. A zsír
veszteséggel csökken a b rred - (b r és b r alatti szövet)
vastagság. A szomatikus fehérjeraktár kiürülése az izom
tömeg csökkenésében nyilvánul meg, amit a felkarkörfo-
gat csökkenése tükröz. A szérumfehérjék szintjének mé
rése (albumin, transzferrin stb.) a visceralis fehérjeraktár
állapotáról nyújt felvilágosítást.
Egy gyermeknek akkor van marasm usa, ha a testsúlya
a nemének, életkorának és magasságának megfelel nor
mális súly 60%-a alá csökken. A maranticus gyermek
visszamarad a növekedésben, és izomállománya csökkent.
Az izomtömeg-veszteség a szomatikus fehérjeraktár kata-
bolizmusának és kimerülésének következménye. Úgy t
nik, hogy ez adaptív válasz a szervezet aminosav- és ener
giaellátásának biztosítására. Érdekes módon a visceralis
fehérjeraktái^ amely vélhet en értékesebb és kritikusabb
a túlélés szempontjából, csak kevéssé csökken, és ezért a
szérumalbuminszitit vagy normális, vagy csak enyhén c s ök
kent. Az izomfehérjén kívül a szervezet a b r alatti zsírt is
mozgósítja, és energiaszolgáltatóként használja. A leptin-
szint (lásd az Obesitas c. részben) alacsony, ami arra kész
teti a hypothalamus-hypophysis-mellékvesekéreg tengelyt,
hogy nagy mennyiség kortizolt termeljen, ami el segíti a
zsírlebontást. Az izmok és a b r alatti zsír elvesztésének
következménye a v ég tag ok kó r o s le sován y odása, miköz
ben a fej túlságosan nagynak t nik a testhez képest. Az
esetek többségében anaemia, vitaminhiány és im m un
hiány (különösen a T-sejtes immunválasz érintett) alakul
ki, ezért általában interkurrens fert zések lépnek fel, ami
külön terhet ró a már amúgy is legyengült szervezetre.
K washio r ko r akkor lép fel, amikor a fehérjebevitel
csökkenése jelent sebb, mint az energiabevitel csökkené
se (8-16. á b ra). A protein-energia malnutritiónak ez a
formája leggyakoribb az olyan afrikai gyermekek köré
ben, akiket túl korán választottak el, majd utána szinte
kizárólag szénhidráttartalmú ételekkel etettek (a kwashi
orkor szó a Ghánában beszélt ga nyelvb l származik, és
azt a betegséget jelenti, amelyet egy csecsem a másik
gyermek születése miatt kap). A kwashiorkor prevalen-
ciája az elszegényedett délkelet-ázsiai országokban is
magas. Kevésbé súlyos formái bárhol a világon el fordul
hatnak krónikus hasmenésben szenved betegeknél, ami
kor a fehérje nem szívódik fel, vagy krónikus fehérjevesz
teségnél (pl. proteinveszt enteropathiában, nephrosis
szindrómában vagy kiterjedt égések következménye
ként). Kwashiorkor eseteir l az USA-ban is beszámoltak,
ezek vagy a diétázási hóbort, vagy a tejnek rizsalapú ita
lokkal való helyettesítése miatt következtek be.
Kwashiorkorban (a marasmussal ellentétben) a jelen
t s fehérjemegvonás a visceralis fehérjeraktár súlyos vesz
teségével jár, az ebb l ered hypalbuminaemia általános
vagy d e p e n d e n s o e d e m á t okoz (lásd 8-16. ábra). A súlyos
kwashiorkorban szenved gyermekek testsúlya a normá
lisnak 60-80%-a, de az igazi súlyveszteséget elfedi a meg
növekedett folyadék-visszatartás (oedema). Szintén a ma
rasmussal ellentétben, a b r alatti zsír- és izomtömeg vi-
 V f a r z r t • Környez t) és táplálkozási betegségek
A
8-16. ábra
Kwashiorkor. A csecsem n jól látható az általános oedema, amely az arc,
a karok és a lábak puffadtságában nyilvánul meg
szonylag megkímélt. Ez utóbbiak kisebb mérték veszte
ségét szintén elfedheti az oedema. A kwashiorkoros gyer
mekek b rlaesiói jellegzetesek: hypopigmentált, hám
fosztott és hyperpigmentált területek váltogatják egymást
a b rön, ami lepattogzott festékre hasonlít. A haj elvált o
zásai a szín teljes elvesztésében, vagy világosabb és söté-
tebb sávok váltakozásában, a hajszálak kiegyenesedésé
ben és elvékonyodásában, valamint a fejb rhöz való
gyenge rögzülésében nyilvánulnak meg. További jellegze
tességek, amelyek megkülönböztetik a kwashiorkort a
marasmustól a megnövekedett méret zsírmáj (ami a li-
poproteinek hordozófehérje-komponensének csökkent
szintézisének következménye), az apathia, az érdekl dés
hiánya és az étvágytalanság. Miként marasmusban, itt is
lehet vitaminhiány, immundeficientia és másodlag os f e r
t zés. Kwashiorkorban a fert zés okozta stressz dönt a
katabolikus állapot létrejötte szempontjából, ami tovább
súlyosbítja a malnutritiót. Hangsúlyoznunk kell azon
ban, hogy a marasmus és a kwashiorkor a spektrum két
végét jelenti, közöttük számos átmeneti forma lehet.
A kó rk ép szekunder fo rmája nem ritka a krónikus és a
tartósan kórházban kezelt betegekben. Különösen súlyos
formája a cachexia, amely rendszerint el rehaladott ma-
lignus tumorban szenved kben alakul ki (6. fejezet).
A sorvadás egyre jobban látható, és gyakran a halál el
jele. Noha a cachexiára az étvágytalanság részben ma
gyarázattal szolgál, a cachexia már a/, étvágy csökkenése
el tt is megjelenhet. Többféle magyarázat született erre a
jelenségre, többek között az alapanyagcsere fokozódása,
valamint citokinek (pl. TNF) termelése a daganatokra
adott szervezeti válasz részeként, ami stimulálja a lipid-
raktárak mozgósítását.
I Morfológia
Protein-energia malnutritio lei . ki esetén éu
lelhet alapvet anatómiai elváltozások ( I ) n n vek*
dés elmaradása, (2) perifériás oedema kwashiorkor-
bán és (3) a szervezet zsírvesztesége és izomatrophia
amely marasmusban jelent sebb.
A máj kwashiorkorban megnagyobbodik cs zsír-
máj alakul ki (de marasmusban nem), az erre rakódó
cirrhosis ritka.
Kwashiorkorban (ritkán marasmusban is) a vé
konybél mirigyeinek cryptáiban a mitoticus index
csökken, amelyhez a nyálkahártya atrophiája, vala
mint boholy- és mikroboholyveszteség társul. Az ilyen
esetekben a vékonybél enzimeinek hiánya is fennáll
hat, amely leggyakrabban diszacharidázhiányban
nyilvánul meg, ezért a kwashiorkoros csecsem k kez
detben nem jól reagálnak a hígítatlan tej alapú ét
rendre. Kezelés hatására a nyálkahártya-elváltozások
megsz nnek.
A csontvel mind kwashiorkorban, mind maras
musban hypoplasticus lehet, f leg a vörösvérsejt-pre-
kurzorok csökkent száma miatt. Az, hogy ezek a
rendellenességek mennyiben a fehérje- és foláthiány,
és mennyiben a csökkent transzferrin- és cöruloplaz-
minszintézis következményei, egyel re bizonytalan,
így rendszerint anaemia is jelen van, leggyakrabban
microcytaer hypochrom típusú, de társuló foláthiány
esetén microcytaer-macrocytaer kevert anaemia is
felléphet.
Az agy rosszul táplált anyától született, élete els ,
illetve els két éve folyamán protein-energia malnut-
ricióban szenvedett csecsem kben egyes beszámolók
szerint atrophiás, a neuronok száma és a fehérállo
mány myelinisatiója csökkent.
Sok egyéb elváltozás is jelen lehet, ezek (1) a thy-
mus és a nyirokcsomók atrophiája (kwashiorkorban
jelent sebb, mint marasmusban), (2) interkurrens
fert zések (különösen a különféle endémiás férgek es
egyéb paraziták által okozott kórképek), végül (3)
egyéb szükséges tápanyagok, köztük a jód és | vita
minok hiánya.
A n o r e x i a n e rv o s a é s b u l im ia
Anorexia n ervosában az éhezés saját elhatározáson aj'1*
pul, amelynek következménye jelent s súlyvesztesefr
A bulimia az az állapot, amikor a beteg nagy mennyiség1
ételt eszik, majd hánytatással szabadul meg t le. A buli
mia gyakoribb, mint az anorexia nervosa, és általát*1"
jobb a prognózisa. Becslések szerint a n k 1-2 %-ábaiU
férfiaknak pedig 0 ,1%-ában fordul el . A betegség kf/df
te rendszerint a 20 éves kor körül van. Hzek az étkeié*
rendellenességek els sorban korábban egészségé* noknél I
jelentkeznek, akiknél a karcsúság elérésé rögeszme'e

Az anorexia m r klinikai tünetei hasonlóak a sú
lyos protein-energia malnutritióéhoz. Ezenkívül felt
n ek az endokrin rendszerre gyakorolt hatások. A menst
ruáció elmaradása (am en o rrh o ea ), amely a gonadotro
pin-releasing hormon csökkent szintézisének (és ebb l
ered en a luteinizáló és folliculusstimuláló hormonok
csökkent szintézisének) következménye, olyan gyakori,
hogy megléte a betegség diagnosztikus jellemz je. Továb
bi gyakori leletek - amelyek a pajzsmirigyhormon csök
kent mennyiségével vannak összefüggésben - a hidegin
tolerancia, bradycardia, obstipatio, valamint a b r és a
sz rzet elváltozásai. Gyakori még a kiszáradás és az
elektrolitzavar is. A b r száraz és pikkelyes lesz, esetleg
sárga szín a vérben lév karotinfölöslegt l. A testsz r
zet fokozott lehet, de az rendszerint halvány és pihés (la
nugo). A csonts r ség csökken (valószín leg az alacsony
ösztrogénszint miatt), ami a postmenopausalis osteopo-
rosist utánozza. Mint az a súlyos esetekben várható, anae
mia, lymphopenia és hypalbuminaemia is jelen lehet. Az
anorexia nervosa legfontosabb komplikációja az arrhyth-
miára és a hirtelen halálra való fokozott hajlam, amely
minden bizonnyal a hypokalaemia következménye.
Bulimiára a mértéktelen evés a jellemz . A bulimiás
beteg hatalmas mennyiségeket eszik meg, f leg szénhid
rátokat, csak azért, hogy utána hánytatással adja ki ma
gából. Bár a menstruációs rendellenességek gyakoriak,
amenorrhoea csak a bulimiás betegek 50%-ában jelent
kezik, valószín leg azért, mert a testsúly és a gonadotro-
pinszint a normális közelében marad. A f komplikációk
a folyamatos hánytatás és a hashajtók, illetve vizelethajtók
krónikus használata miatt állnak fenn. Ezek (1) az elekt
rolit-háztartás felborulása (hypokalaemia), ami arrhyth-
miák kialakulására hajlamosít, (2) a gyomortartalom as
pirációja és (3) a nyel cs , illetve a gyomor rupturája.
Mindezek ellenére ennek a szindrómának nincsenek spe
cifikus jelei és tünetei, ezért a diagnózisnak a beteg átfo
gó pszichológiai vizsgálatán kell alapulnia.
Vitaminhiányok
A szervezetnek 13 vitaminra van szüksége, ezek közül
négy (A, D, E és K) zsíroldékony, a többi vízoldékony.
A zsírban oldódó és a vízben oldódó vitaminok megkü
lönböztetése igen fontos, bár az el bbieket a szervezet
könnyebben tárolja, emésztési zavar okozta zsírfelszívó
dási rendellenesség fennállásakor viszont rosszul szívód
nak fel (lásd a 15. fejezetben). Egyes vitaminokat a szer
vezet képes el állítani: D-vitamint a prekurzor szteroi-
dokból, K-vitamint és biotint a bél mikroflórája által,
niacint pedig a triptofán esszenciális aminosavból. Az en
dogén szintézis ellenére azonban a vitaminok étrendi be
juttatása a szervezetbe alapvet fontosságú az egészség
szempontjából.
A vitaminhiány lehet primer (étrendi eredet ) vagy
szekunder (a belekben a felszívódás, a vérben a szállítás,
a szövetekben a tárolás, illetve az anyagcsere zavarai kö
fe je z e t • Környezeti és táplálkozási betegségek
vetkeztében). A következ kben az A-, D- és C-vitamino-
kat mutatjuk be részletesebben szerteágazó funkcióik és
a hiányukban bekövetkez morfológiai változások miatt.
Ezt követi a többi vitamin (E-, K- és B-komplex) és né
hány esszenciális ásványi anyag hiányából ered fonto
sabb következmények táblázatos összefoglalása. Fel kell
hívunk a figyelmet arra, hogy egyetlen vitamin hiánya rit
ka, és egy vagy több vitamin hiányát elfedheti a párhuza
mos protein-energia malnutritio is.
A -v ita m in
A zsíroldékony A-vitamin általános neve több, hason
ló biológiai funkciójú rokon vegyületnek, ezek a retinol,
retinái és a retinsav. A retinol az A-vitamin kémiai neve
és transzport formája, a retinolészter pedig a tárolási for
mája. A széles körben használt retin oid elnevezés mind a
természetes, mind a szintetikus szereket jelenti, amelyek
szerkezetileg az A-vitaminnal rokonok, de nem rendel
keznek szükségszer en az A-vitamin hatásaival. Az állati
eredet élelmiszerek, mint a máj, a hal, a tojás, a tej és a
vaj az A-vitamin fontos étrendi forrásai. A sárga és a le
veles zöldségek, mint a sárgarépa, a süt tök és a spenót
nagy mennyiségben szolgáltatnak karotinoidokat a szer
vezetnek, amelyek közül sok provitamin, amely a szerve
zetben aktív A-vitaminná metabolizálódik. A karotinoidok
emberben a táplálékkal bevitt A-vitamin mennyiségének
mintegy 30%-át teszik ki, ezek közül a legfontosabb a
P-karotin, amely hatékonyan alakul át A-vitaminná. Az
ajánlott A-vitamin-bevitelt retinol-egyenértékben adják
meg, hogy figyelembe vegyék mind a kész A-vitamint,
mind a P-karotint.
Mint minden zsír esetében, a karotinoidok és retinoi-
dok emésztéséhez és felszívódásához is szükség van epé
re, hasnyálmirigyenzimekre és bizonyos antioxidáns-
szintre a táplálékban. A retinol (általában retinolészter-
ként kerül a szervezetbe) és a p-karotin a bélfalon keresz
tül szívódik fel, ahol a p-karotin retinollá alakul (8-17.
ábra). Ezután a retinol a kilomikronban szállítódik a
májba, ahol észterifikálódik és tárolódik. A felvétel
a májban az apolipoprotein E-receptor segítségével tör
ténik. A szervezet A-vitamin-tartalékainak több mint
90%-a a májban raktározódik, túlnyomórészt a perisinu-
soidalis csillag alakú sejtekben (Ito-sejtek). Egészséges,
kielégít en táplálkozó emberekben ezek a tartalékok leg
alább 6 hónapra elegend ek. A szervezet mozgósíthatja a
májban tárolt retinolésztereket; felszabadulása el tt a re
tinol egy speciális fehérjéhez, a retinolköt fehérjéhez (re
tinol binding protein, RBP) köt dik, amely a májban
szintetizálódik. A retinol/RBP felvétele a perifériás szöve
tekben azoktól a sejtfelszíni receptoroktól függ, amelyek
az RBP, és nem a retinol felvételére specifikusak. Miután
ezek a sejtek felvették a retinol/RBP komplexet, a RBP
visszakerül a vérbe. A retinol a perifériás szövetekben tá
rolódhat mint retinilészter, vagy oxidálódik és retinsavat
képez.
 Környezeti é* tá p lá lk o z á s i b e te g s é g e k
I c g f c n y é r z é k c n y c b b p ig m e n t , é s c <>nc«is a
m e g v il á g í t á s n á l . A c s a p o c s k á k b a n í > h á r o m jo d o p s ^
a n a p p a l i f é n y egy s p e c i f i k u s színére erzékeny. A retinol-
b ó l i n d u l ó r o d o p s z i n s z in t é z i s h e z szükséges ( I ) oxidáció
a l l - / n m s z - r e t in á l l á , ( 2 ) ízom erizáció I 1 -c rs z -re tin á lla j ,
( 3 ) k ö l c s ö n h a t á s a p á l c i k a f e h é r j é j é v e l ( o p s z in ) a rodop
s z in l é t r e h o z á s á h o z . A f é n y f o t o n i z o m e r i z á l j a a 11 -cmz-
Húsok Zölds é g e k r e t i n á l t alí- t r a n sz- r c t i n állá, m a j d s z á m o s k o n fig u rá c ió s
(Kész A-vitamin) (Karotinok, A-provitamin) v á l t o z á s t o k o z a r o d o p s z i n b a n , a m e l y e k h a t á s á r a lé tre
j ö n a l á t á s i s z ig n á l . E b b e n a f o l y a m a t b a n ( a m e m brá n
p o t e n c i á l v á l t o z á s a i n a k h a t á s á r a ) id e g i m p u lz u s keletke
z ik , a m e ly e t a n e u r o n o k to v á b b íta n a k a r e t in á b ó l az
a g y b a . A s ö t é t s é g h e z v a l ó a l k a l m a z k o d á s s o r á n a z all-
transz-rtúná\ e gy r é s z e v i s s z a a l a k u l 1 1 -c /s z -re tin á llá .
d e a n a g y o b b r é s z e r e t i n o l l á r e d u k á l ó d i k , é s e lv é s z a re
t in a s z á m á r a , a m i s z ü k s é g e s s é t e s z i a f o ly a m a t o s re tinol-
BELHÁM- e ll á t á s t .
SEJT
A z A - v i t a m i n é s a r e t i n o i d o k f o n t o s s z e r e p e t já tszana k
a n yá k sz e k r e t ál ó h ám ok n o r m ális differenciálódásában.
A -v it a m in - h iá n y b a n az e p ith e l la p h á m - m e t a p l a s i á j a ,
m a jd e ls z a ru s o d á s a j ö n l é t r e . A z a ll- í r a « s z - r e t in s a v (A TR A )
SZÁLLÍTÁS
A MÁJBA (az A-vitamin potens savszármazéka) hatásait a re tins a v-
receptorokhoz (RAR) köt dve fejti ki. Ezek a re c e p to ro k
Apolipoprote in E-
re ceptor a 9-cí’sz-retinsav (RXR) magreceptorok partnerei, együtt
TAROLAS alkotják az RAR/RXR heterodimereket. A R A R /R X R
A MÁJBAN heterodimer a retinsav válaszadó elemeihez k ö t d i k . Ez
utóbbiak több olyan gén promoterrégiójában vannak je
len, amelyek sejtreceptorokat és kiválasztott fe h é rjé k e t
SZÁLLÍTÁS A
kódolnak, többek között növekedési faktor receptorokat
Retinol/retinolköt fehérje (RBP) és tumorszuppresszor géneket. Az ATRA a promyelocy-
SZÖVETEKBE
tás leukaemia (PML) id leges remisszióját idézi el . Eb

PERIFÉRIÁS
1
-4
ben a leukaemiában a t(15:17) transzlokáció (12. fejezet)
következménye a 17. kromoszómán lév csonka RAR-a
SZÖVETEK Retinol • R e tinilésztere k
gén fúziója a 15. kromoszómán lév P M L génnel. A fú
Oxidáció
Retinsav
8-17. ábra
Az A-vitamin-anyagcsere
F u n k c ió k . E m b e rb e n a z A - v it a m in le g fo n to s a b b f u n k -
iói:
A n o rm á lis lá tá s f e n n ta rtá s a c s ö k k e n t m e g v ilá g í t á s n á l.
' A sp e c ia liz á lt e p ith e ls e jte k - f le g a n y á k s z e k r é c ió é r t
fe le l s s e jte k 1 d iffe r e n c iá ló d á s á n a k e l s e g íté s e .
• A fe rt z é s e k k e l sz e m b e n i im m u n it á s e r s íté s e , k ü l ö n ö
sen k a n y a ró s g y e rm e k e k b e n .
E zen k ív ü l a r e tin o id o k , a p - k a r o t in és n é h á n y r o k o n
k a ro tin o id fé n yv é d és a n tio x id á n s a n y a g k é n t is m k ö
d ik . A re tin o id o k n a k ig e n s z á m o s b io ló g i a i h a t á s a v a n ,
tö b b e k k ö z ö tt az e m b rio n á lis fe jl d é s re , a s e jtd iff e r e n c iá ló
d á sra és -p ro lif e rá c ió ra , v a la m in t a lip id a n y a g c s e r é r e .
A lá tá s folyamatában n é gy A - v it a m in - t a r t a lm ú p ig -
:n t já ts z ik sz erepet. A p á lc ik á k b a n lé v r o d o p s z in a
ziós gén abnormális RAR-t kódol, ami blokkolja a mye
loid sejtek differenciálódását. Az ATRA farmakológiai dó
zisai a neutrophil granulocyta differenciáció el idézésével
legy zik a blokkot. Noha ez a „differenciációs terápia a
legtöbb akut promyelocytás leukaemiás betegben remisz-
sziót idéz el , a betegekben végül rezisztencia alakul ki az
ATRA-val szemben. A retinsav 13-c»sz-retinsav izomerjet
sikerrel alkalmazták neuroblastomás gyermekekben. A re-
tinsavnak nincs hatása a látásra.
Az A-vitamin s z e r e p e t j á t s z i k a g a z d a s z e r v e z e t fert zé
s e kk e l sz e m b e n i e ll e n állásá b a n . A z A - v i t a m i n - p ó t l a s
csökkentheti a hasmanéses állapotok bizonyos form áiból
ered morbiditást és mortalitást, valamint az is k o lá s k o r
el tti kanyarós gyermekekben a klinikai kép gyors ja v u -
lását idézi el . Az A-vitaminnak a hasmenéses betegse-
gekben kifejtett jótékony hatása kapcsolatban lehet a bél-
epithel integritásának fenntartásában és visszaállításában
játszott szerepével. Az A-vitaminnak a fert zésekre tett
hatása részben az immunrendszert stimuláló képessege-
b i ered, valószín leg a humorális immunitás fokozásán
keresztül, bár ennek mechanizmusai nem világosak. Az
A-vitamin és a fert zések közötti kapcsolat másik oldala
hogy a fert zések csökkenthetik az A-vitamin biologi-"

hasznosíthatóságai. Ennék a hatásnak az egyik lehetséges
mechanizmusa, hogy a fert zésekhez társuló akut fázis
válasz gátolja az RBP szintézisét a májban. A máj RBP-
szintjének esése a kering retinol alacsonyabb koncentrá
cióját okozza, ami csökkenti a szövetek számára rendel
kezésre álló A-vitamin mennyiségét.
Hiányállapotok. Az A-vitamin-hiány az egész világon
vagy az általános rossz táplálkozás következménye, vagy
mint másodlagos hiány, zsírfelszívódási zavarokat okozó
betegségekben áll fenn. Gyermekekben az A-vitamin-rak-
tárak kimerülhetnek a fert zések miatt, újszülött csecse
m kben pedig rossz az A-vitamin felszívódása. Feln ttek
esetében a malabsorptiós szindrómákban - coeliakia,
Crohn-betegség és vastagbélgyulladás - szenved bete
gekben más zsíroldékony vitaminok kimerüléséhez kap
csolódóan alakulhat ki A-vitamin-hiány. Elhízás miatt
végzett operációk, valamint id sebbekben ásványi olaj
hashajtóként való tartós használata vezethet A-vitamin
hiányához.
Mint már arról korábban szó volt, az A-vitamin a ro-
dopszinnak és más látási pigmenteknek is alkotórésze.
Nem meglep ezért, hogy az A-vitamin-hiány legkorábbi
manifesztációi a gyengült látás, különösen szürkületben
| farkasvakság). Az A-vitamin-hiány további hatásai az
A-vitaminnak az epithelsejtek differenciálódásának fenn
tartásában játszott szerepével kapcsolatosak (8-18. áb ra).
A tartós hiány egy sor elváltozást okoz, többek közt az
epithel metaplasiáját és elszarusodását. A legsúlyosabb
elváltozás a x ero ph thalmia (szemszárazság) azonban a
szemet érinti. El ször a köt hártya szárazsága lép fel (xe
rosis conjunctivae), ahogy a normális könny- és nyákter
A-VITAMIN-HIANY
SZEM ELTÉR ÉSEK
Az A-vitamin-hiány f bb következményei a szemben és a specializált epithelfelszfnek keratinizáló metaplasiájának kialakulásában, valamint lehetséges sze
repe az epithel metaplasiájában. Nincs feltüntetve a farkasvakság és az immunhiány
8. f e j e z e t • Környezeti és táplálkozási b e te g s é g e k
mel epithelt az elszarusodott hám váltja fel. Ezt követi a
keratintörmelék képz dése kis, homályos plakkok for
májában (B it o t - f o lt ok ), végül pedig az egyenetlen szaru-
hártyafelszín erosiója, lágyulása és roncsolódása (kerato-
malacia) alakul ki, ami teljes vaksághoz vezet.
A szem epitheljén kívül a fels légutat és a vizeletelve
zet rendszert bélel epitheliumot is elszarusodó laphám
sejtek váltják fel (laphám-metaplasia). A légutak mucoci-
liaris hámjának elt nése másodlagos tüd fert zésekre
hajlamosít, a keratintörmelék lesodródása a vizeletelve
zet rendszerben pedig vese- és hólyagk képz désre haj
lamosít. Az epid ermis hyperplasiája és hyperkeratinisa-
tiója a b rfüggelékekhez tartozó mirigyek vezetékének
eldugulásával follicularis vagy papularis dermatosist
okozhat. Az A-vitamin-hiány másik súlyos következmé
nye az immunhiány; a gyakori fert zések (kanyaró, pneu-
monia, fert zéses hasmenés) mortalitását fokozza. A vi
lágnak azokon a részein, ahol az A-vitamin-hiány elter
jedt, a táplálékkiegészít k 20-30%-kal csökkentik a mor
talitást.
Mellékesen megjegyezzük, hogy a megadózisú A-vita-
min rákkialakulást megel z hatásához f zött remények
nem igazolódtak; a jelenleg rendelkezésre álló bizonyíté
kok azt mutatják, hogy az A-vitamin és a karotinok nem
nyújtanak védelmet a tüd rák ellen.
A-vitamin-toxicitas. A túlzott mennyiség A-vitamin
mind rövid, mind hosszú távon toxicus hatású lehet,
amivel azért kell foglalkozni, mert egyes táplálékkiegészí-
t -gyártók a megadózisokat propagálják. Az akut A-hy-
pervitaminosis következményeit el ször Gerrit de Veer
hajóács írta le 1597-ben, aki az Északi-sarkon zátonyra
SEJTDIF F ERENCIÁLÓDÁS
Átmeneti
Vesemedence elszarusodása
Laphám- Keratlntörmelék — * Kövek
metaplasia
El rehaladott metaplasia Fokozott rákhajlam?
 fu to tt, és n a p ló já b a n b e sz á m ol a rró l, h o g y a je g e sm e dv e
m á já n a k fogyasztása u tá n m ily e n sú lyo s tü n e te k je le n t
ke zte k n á la és a legénység m ás t a g ja in á l. E z t jó l je g y e z
zü k m eg, és ha ezzel a fin o m s á g g a l k ín á ln a k , a k k o r m é r
té k k e l e g yü n k b e l le ; de le g y ü n k ó v a to s a k , m e r t a k u t A -
v ita m in -n ié rg e z é s t le írta k o ly a n o k ese tében is, a k i k b á l
n a , cápa va gy é ppen a közöns é g e s to n h a l m á já t e tt é k ! A z
a k u t A -vita m in-m é rg e z é s tü n e te i fe jfá já s , sz é dülé s, h á
nyás, k á b u lts á g és h o m á ly o s lá tá s , e z e k a tü n e t e k k ö n y -
nyen össz e k e v e rh e te k a g yd a g a n a t tü n e te iv e l. A k r ó n ik u s
A) NORMÁLIS D-VITAMIN-ANYAGCSERE
7-dehídrokoleszterin ultraibolya
besugárzása a b rben
tC a -é s P -
f e ls z jg R f f l 1,25(O H)2- D '
Normális szórum-C a-szint
(normocaicaemia)
és szérum-P-szint
B) D-VITAMIN-HIANY
a-1 -hidroxiláz
8-19. ábra
(A) Normális D-vitamin-anyagcsere. (B) D-vitamin-hiány. A szubsztrát
mennyisége elégtelen a renalis hidroxiláz m ködéséhez ()). aminek követ
kezménye az 1,25tOH)2-D hiánya (2) és a kalcium és a foszfát tökéletlen fel
szívódása a belekb l (3), amely a kalcium és a foszfát alacsony szérumszint
jét okozza (4). A hypocalcaemia aktiválja a mellékpajzsmirigyeket (5), ame
lyek mozgósítják a kalciumot és a foszfort a csontokból (6a). Ezzel egyidej
leg a parathormon (PTH) foszfátkiválást és kalciumretenciót idéz el a vize
letben I 6tt. Ennek következtében a szérum kalciumszintje normális vagy ah
hoz közeli, de a foszfáté alacsony, ezért a mineralizáció csökkent (7)
m é rg e z é s s ú ly c s ö k k e n é s s e l, a n o i
, hányingerrei
h á n y á s s a l, v a l a m in t c s o n t- és íz i, Mdaimaklc*! -
A r e tin s a v s t im u l á lj a a z o s t e o c la s ü < p z o~d e sjt esá -a rk ti^ .
tá s t, a m i f o k o z o t t c s o n tr e s z o rp c ió n 17 cs hozott tör ,
k o c k á z a th o z v e z e t. N o h a a z a c n e k e z e lé s é r e használ,
s z in t e t ik u s r e t in o id o k a lk a lm a z á s a r cm °koz ilyen szö-
v d m é n y e k e t , te rh e s s é g b e n k e r ü ln i kell használatuk»
m e r t m in t a z jó l is m e r t , fo k o z z á k a magzati malform,.
t ió k k o c k á z a t á t .
D-vita min
A z s í r o ld é k o n y D - v i t a m i n f f u n k c ió j a a k a lc iu m és a
fo s z f o r n o r m á lis s z in t j é n e k f e n n t a r t á s a a plazmában
A D - v i t a m in s z ü k s é g e s e g y e s c s o n tb e te g s é g e k , a rachitis
( a z a n g o l k ó r o ly a n g y e r m e k e k b e n a l a k u l k i , a kikb e n az
e p ip h y s is e k n e m z á r ó d t a k ) , a z os teo malacia (feln ttek
b e n ) és a h y p o c a lc a e m i á s t e t a n i a m e g e l z é s é h e z . Ez utób
b i e s e té n a D - v i t a m i n b iz t o s í t j a a z e x tr a c e llu la ris folya
d é k t e r e k b e n a z i z m o k n o r m á l is id e g i in g e rlé s é h e z és eler
n y e d é s é h e z s z ü k s é g e s io n i z á l t k a l c iu m k o n c e n trá c ió t. Ha
a z e x tr a c e llu l a r is fo ly a d é k b a n n in c s e le g e n d ionizált
k a l c iu m , a k k o r a z iz o m fo ly a m a t o s in g e rlé s e á ll fenn,
a m i g ö r c s ö s á ll a p o t h o z , h y p o c a lc a e m iá s te ta n iá h o z ve
z e t. A k ö v e t k e z k b e n f k é n t a D - v i t a m in szérumkal-
c iu m s z in t s z a b á ly o z á s á b a n b e t ö l t ö t t f u n k c ió já v a l fogunk
f o g l a lk o z n i .
D -v it a m in - a n y a g c s e r e . A z e m b e r f D -v ita m in -fo rrá s a
a z e n d o g é n s z in t é z is . A n a p u lt r a i b o ly a s u g a r a i va gy mes
te rs é g e s U V - f o r r á s h a t á s á r a a b r b e n a 7-d e hidro kole sz-
t e r in p r e k u r z o r f o t o k é m i a i k o n v e r z ió j a k ö v e tk e z ik be, és
ko le k alc ife r o l k e l e t k e z i k ( D 3- v it a m in , a z egyszer ség
k e d v é é r t a t o v á b b i a k b a n a D - v i t a m i n k ife je z é s e n ezt a ve-
g y ü l e t e t é r t jü k ) . Á lt a l á n o s n a p s u g á r z á s i fe lté te le k mellett
a D - v it a m in - s z ü k s é g l e t 9 0 % - a a b rb e n je le n lé v 7-de-
h id r o k o l e s z t e r in b l e n d o g é n m ó d o n k e le t k e z ik . (A feke
t é k D - v it a m in - t e r m e l é s e a b rb e n k is e b b in te n z itá s ú lehet
a m e l a n in p ig m e n t á c ió m i a t t ) . A h iá n y z ó D -v it a m in forra-
sa a t á p lá lé k , p l. m é ly t e n g e r i h a l a k , n ö v é n y e k és gabona
f é lé k , d e e n n e k f e lv é te lé h e z n o r m á lis z s írfe ls z ívó d á s szük
séges. A n ö v é n y i f o r r á s o k b a n a D - v i t a m in pre kurzorá n a k
( e rg o s z t e ro l) fo r m á j á b a n v a n je le n , a m e ly a szervezetben
a la k u l á t D - v it a m in n á .
A D -v it a m in - a n y a g c s e r é t a k ö v e tk e z k b e n le h e t össze
f o g l a ln i (8-19. áb ra):
1 . A D - v i t a m in fe ls z ív ó d á s a m á s z s í ro k k a l együtt
b é lb e n , v a g y s z in té z is e p r e k u r z o r o k b ó l a b rben.
2 . K ö tó 'd é s a p la z m a c t i- g lo b u lin já h o z ( D - k ö t fehérje
és s z á llí t á s a a m á jb a .
3 . Á t a l a k u lá s 2 5 - h id r o x i- D - v it a m in n á (2 5 -O H -D ) |
2 5 - h id r o x il á z s e g íts é g é v e l a m á jb a n .
4 . A 2 5 - O H - D á t a la k u lá s a 1 ,2 5 -d ih id ro x i-D -v ita n u n -
n á [ l , 2 5 ( O H ) 2- D ] a z a ,- h i d r o x i l á z segítségével a^ve-
s é b e n (a D - v it a m in b io ló g i a il a g l e g a k t í v a b b ü
m á ja ) .

A vesében az l,2.')(OH)2-D termelését három mecha
nizmus szabályozza:
• A b ypocalcaemia serk en ti a pa r a t h o r m o n (PTH) sz e k
récióját, a m i a z a , - h i d r o x i l á z a k t iv á l á s á v a l s e r k e n t i a
2 5 - O H - D á t a la k u l á s á t l , 2 5 ( O H ) 2-D - v é .
• A hyp oph o spha ta emia kö zv e tle nü l a k t iválja az a,-hid-
roxilázt, és e z á lt a l f o k o z z a a z l , 2 5 ( O H ) 2- D k é p z d é
sét.
• A z l , 2 5 ( O H ) 2- D m e g n ö v e k e d e t t s z in t j e v is s z a c s a to lá s
sa l g á t o lja a z c t j - h id r o x i l á z a k t i v i t á s á t , e z á lt a l c s ö k
k e n ti e m e t a b o li t s z in t é z is é t ( a z l , 2 5 ( O H ) 2- D s z in t j é
n e k c s ö k k e n é s e e ll e n k e z h a t á s t v á l t k i ) .
A D - v i t a m in f u n k c i ó i . A z l , 2 5 ( O H ) 2- D a D - v i t a m i n
b io ló g ia ila g a k t í v f o r m á j a , l e g in k á b b s z t e r o id h o r m o n n a k
t e k in th e t . M i n t a t ö b b i s z t e r o id h o r m o n , e z is ú g y m
k ö d ik , h o g y n a g y a f f in i t á s ú m a g r e c e p t o r h o z k a p c s o ló
d ik , a m e ly a z u t á n s z a b á ly o z ó D N S - s z e k v e n c i á k h o z k ö t
d ik , és b e in d í t ja a s p e c if ik u s c é lf e h é r j é k e t k ó d o ló g é n e k
tr a n s z k r ip c ió j á t . A l , 2 5 ( O H ) 2- D r e c e p t o r a i a s z e rv e z e t
m in d e n m a g v a s s e jt jé b e n je l e n v a n n a k ; a z á l t a l u k k ö z v e
tí t e t t je le k k ü l ö n b ö z b io l ó g i a i h a t á s o k a t e r e d m é n y e z n e k
a k a lc iu m - és f o s z f o r h o m e o s t a s is b a n s z e r e p l k ö n t ú lm e
n e n is . M in d a z o n á l t a l a D - v i t a m i n le g jo b b a n is m e r t
fu n k c ió i a p la z m a n o r m á l is k a l c i u m - és f o s z f o r s z in t j é n e k
fe n n t a rt á s a a b e le k r e , c s o n t o k r a és a v e s é re k i f e j t e t t h a
tá s a in k e r e s z tü l (8-19. á b r a).
A D - v i t a m in a k t í v f o r m á j a a k ö v e t k e z h a t á s o k a t v á l t
ja k i:
• E l s e g í ti a k a l c i u m és a f o s z f o r f e ls z í v ó d á s á t a b é lb e n .
• E g y ü ttm k ö d ik a P T H -v a l a k a lc iu m n a k a c s o n to k b ó l
v a ló m o z g ó s í t á s á b a n .
• E l s e g í ti a k a l c iu m P T H - f ü g g r e a b s z o r p c ió j á t a d is t a -
lis v e s e tu b u lu s o k b a n .
A k ö v e t k e z k b e n a D - v i t a m i n e h á r o m f u n k c ió j á v a l
fo g u n k f o g l a lk o z n i .
N e m te lje s e n t is z t á z o t t , h o g y a z l , 2 5 ( O H ) 2- D h o g y a n
s tim u lá lja a kalc iu m és a f o sz f o r felszív ó dásá t a b élb en .
A b iz o n y í t é k o k in k á b b a z t a n é z e t e t t á m a s z t j á k a lá , h o g y
a z l , 2 5 ( O H ) 2- D a m a g D - v i t a m in - r e c e p t o r á h o z k ö t d i k ,
és a k t iv á lj a a k a l c i u m o t a b é l lu m e n é b l a v é r á r a m b a
s z á llí tó f e h é r jé k s z in t é z is é t . A f o s z f o r f o k o z o t t f e ls z í v ó d á
sa fü g g e tle n a k a lc iu m s z á ll í t á s t ó l.
A D-vitamin hatása a cso n tok ra a plazma kalciumszint
jét l függ. E g y ré s z t h y p o c a lc a e m iá b a n a z l , 2 5 ( O H ) 2- D
e g y ü t t m k ö d i k a P T H - v a l a k a l c i u m és a f o s z f o r re -
s z o rp c ió já b a n a c s o n t o k b ó l , h o g y a s z in t jü k e t a v é rb e n
f e n n t a r ts a . M á s r é s z t a D - v i t a m i n s z ü k s é g e s a z e p ip h y -
s is p o r c o k és a z o s t e o id m á t r i x n o r m á l is m in e r a liz á c ió -
já h o z . M in d e z id á ig n e m v ilá g o s , h o g y m i m k ö d t e t i a
re s z o rp tív f u n k c i ó t , d e a z o s t e o c l a s t o k k ö z v e t le n a k t i -
v á c ió ja k i z á r t . V a ló s z í n , h o g y a D - v i t a m i n a z o s t e o
c la s to k k é p z d é s é t s e g í ti e l p r e k u r z o r a i k b ó l ( m o n o c y -
t á k ) , v a ló s z ín le g a R Á N K - ( N F - K B - r e c e p t o r - a k t iv á t o r )
fe j e z e t * Környezeti és táplálkozási
ligand termelésének befolyásolásával (21. fejezet).
A csontok mineralizációjának pontos részletei megfe
lel D-vitamin-szint esetén sem teljesen ismertek. Le
hetséges, hogy a D-vitamin f funkciója a plazma kal
cium- és foszfor-túltelítettségének fenntartása. A D-vita-
min ugyanakkor aktiválja az osteoblastokat az oszteo-
kalcin kalciumköt fehérje szintetizálására, amely a kal
ciumnak az osteoid mátrixban való lerakódásában ját
szik szerepet, és ezáltal hozzájárul a csontmineralizáció-
hoz.
Hasonlóképpen tisztázatlan a D-vitamin szerepe a re-
nalis k alc i u m r e a b sz o r p c i ó b a n . Ehhez nyilvánvalóan
szükséges a PTH, de a D-vitamin is. Arra nincs kell bi
zonyíték, hogy a D-vitamin részt vesz a foszfor renalis re-
abszorpciójában.
Hiányállapotok. A rachitis a fejl désben lév gyerme
kek, az osteomalacia a feln ttek csontbetegsége. Ezeket
a betegségeket okozhatja kalcium- és D-vitamin-hiányos
étrend, de kialakulásukban valószín leg fontosabb a
korlátozott napfény-expozíció (például er sen lefátyo
lozott n kben; olyan gyermekben, akik anyjánál a gya
kori terhességeket követ laktáció D-vitamin-hiányt idéz
el ; kevés napfényt élvez északi égöv lakóiban). A ra
chitis és az osteomalacia kevésbé gyakori okai az
l,25(OH)2-D csökkent szintézisét vagy a foszfátkészlet
kimerülését okozó veseelváltozások, illetve felszívódási
rendellenességek. Bár a rachitis és az osteomalacia ritkán
fordul el a nagy kockázatú csoportokon kívül, a D-vi-
tamin-hiány enyhébb formái (amelyeket D-vitamin-elég-
telenségnek is neveznek) id sebbekben elég gyakran a
csontállomány vesztéséhez és ezáltal combnyaktöréshez
vezetnek. Bármi is legyen az alapja, a D-vitamin-hiány
hypocalcaemiát eredményez. Ha a hypocalcaemia be
következik, a PTH-termelés megnövekszik, ami (1) ak
tiválja a renalis a,-hidroxilázt, ezáltal fokozza az aktív
D-vitamin mennyiségét és a kalciumfelszívódást, (2) mo
bilizálja a kalciumot a csontokból, (3) csökkenti a vese
kalciumkiválasztását és (4) növeli a vese foszfátkivá
lasztását. így tehát a szérumkalciumszint csaknem nor
malizálódik, de a hypophosphataemia fennmarad, ezért
a csontmineralizáció csökkent, a csontturnover pedig
magas.
A rachitis és az o steo malacia során lezajló morfológiai
változások megértését megkönnyíti a normális csontfejl
dés és -fenntartás rövid összefoglalása. A csontvázban a
lapos csontok fejl déséhez intramembranosus csontoso-
dás szükséges, míg a hosszú, csöves csontok kialakulása
enchondralis csontosodással történik. Az intramembra
nosus csontkialakulás során a mesenchymalis sejtek köz
vetlenül osteoblastokká differenciálódnak; az osteoblas-
tok osteoid mátrixot szintetizálnak, amelyre a kalcium
lerakódik. Ezzel szemben az enchondralis csontosodás
során a növekv porc az epiphysealis lemezeknél ideigle
nesen mineralizálódik, majd fokozatosan reszorbeálódik,
helyét osteoid mátrix foglalja el, amely mineralizálódik
és csonttá alakul (8-20. ábra).
I ____
8-20. ábra
Rachitis. (A) Costochondralis ízület részlete, amelyben a porc paliszád rendez dése elvész. A sötétebb trabe culá k a szabályos csontok, a világosabbak el nem
meszeseden osteoidot alkotnak. (B) Összehasonlításul egy fia ta l gyermek costochondralis ízülete. A fe lvé te le n jó l lá tszik a porcpaliszád képz dése és a porc
szabályos átmenete az új csontba
I Morfológia_____________________ __
A f rendellenesség rachitisben és osteomalaciában
egyaránt a mineralizálatlan mátrix felszaporodása.
A rachitises gyermekek növekv csontjaiban észlelhe
t eltérések tovább komplikálódnak az epiphysispor-
cok nem megfelel ideiglenes meszesedésével, ami fel
borítja az endochondralis csontnövekedést. Rachitis
ben a következ eltérések alakulnak ki:
• Az epiphysisporc túlnövekedése az elégtelen ideig
lenes meszesedés, valamint a porcsejtek érési zavara
következtében.
• Torz, szabálytalan porcszigetek jelenléte, melyek
közül sok a csontvel üregbe nyúlik.
• Osteoid mátrix lerakódása az elégtelenül minerali-
zálódott porcmaradványokban.
• A porcszövet osteoid mátrixszá történ átalakulá
sának zavara, melyet az osteochondralis átmenet
megnagyobbodása és oldalirányú kiszélesedése kísér
(8-20. ábra).
• A kapillárisok és fibroblastok rendellenes túl
burjánzása a nem kell en mineralizált, gyengén for
mált csontok rendszertelen mikrotöréseinek terüle
tén.
• A csontváz deformálódása a fejl d csontok szer
ezeti merevségének elvesztése miatt.
___________ __________
A makroszkópos elváltozások a rachitises folya
mat súlyosságától, id tartamától és f leg az egyes
csontok igénybevételét l függenek. A kisgyermek fej
l désének abban a szakaszában, amíg nem \ít, a fej és
a mellkas igénybevétele a legnagyobb. A megpuhult
occipitalis csontok ellapulnak, a parietalis csontok
nyomásra behorpadnak, a nyomás megsz nésével az
elaszticitás visszaugrasztja a csontokat az eredeti he
lyükre (craniotabes). A túl sok osteoid homlokdudort
okoz, amit l a fej szögletessé válik. A mellkas defor
mációja, az ún. „rachitises rózsafüzér” a bordapor
cok és az osteoid szövet túlburjánzásának következ
ménye. A bordák gyenge metaphysealis területei
a légz izmok húzó hatása miatt behorpadnak, amit l
a szegycsont el reugrik (tyúkmell). A rekeszizom ha
táránál fellép húzóer okozza a Harrison-barázdát,
amely a mellkas alsó szélénél veszi körül a mellüre
get. A medence is deformálódhat. Amikor már járó
gyermekben alakul ki rachitis, akkor a tünetek több
nyire a gerincet, a medencét és a hosszú csontokat
(pl. sípcsont) érintik, a legfelt n bb a lumbalis lordo
sis és az ó-láb (8-21. á b r a).
Feln ttekben a D-vitamin-hiány felborítja az egész
életen át tartó normális csontújdonképz dést. Az os-
teoblastok által újonnan képzett osteoid mátrix nem
megfelel en mineralizált, ezért az osteoid állandóan
túltermel dik, ami az osteomalacia jellegzetes tünete.

8-21. ábra
Rachitis. Jellegzetes a lábak g rbesége, amelyet a gyengén mineralizált
csont képz dése okoz
Noha a csont körvonalai nem érintettek, a csont
gyenge, és makroszkópos, illetve mikroszkópos töré
sekre hajlamos lesz, leginkább a csigolyák testének és
a combnyaknak megfelel en.
Szövettanilag a mineralizálatlan osteoid eosinophil
fest dés , kiszélesedett mátrixrétegként látható,
amely a basophilebb, normálisan mineralizált trabe-
culák körül helyezkedik el.
A kutatások arra engednek következtetni, hogy a
D-vitamin fontos a csontok demineralizációjának
megel zése szempontjából. Úgy t nik, hogy a D-vita-
min-receptorok egyes genetikailag meghatározott va
riánsaihoz a korral felgyorsuló ásványveszteség tár
sul a csontokban. Az osteoporosis bizonyos familiá
ris formáiban (21. fejezet) a hiba a D-vitamin-recep-
torra lokalizált.
D-vítamin-toxicitas. A hosszabb ideig tartó normális
napfény-expozíció nem vezet kóros mennyiség D-vita-
min-felhalmozódáshoz (a szoláriumok er s UV-fényének
esetleges károsító hatása állandó vitatéma), azonban
megadózisok kontrollálatlan szedése hypervitaminosist
okozhat. Gyermekekben a D-hypervitaminosis a lágy
szövetek, pl. a vese metastaticus meszesedésével jár; feln t
tekben csontfájdalmat és hypercalcaemiát okoz. Melléke
sen megjegyezzük, hogy a D-vítamin olyan mértékben to-
xicus, hogy kell en nagy adagokban eró's rágcsálóirtó szer!
C -vitamin
A vízoldékony C-vitamin (aszkorbinsav) hiánya sknr-
but kialakulásához vezet, amelynek legf bb tünete fejl
d gyermekekben a etontbetegség, valamint a gyerme
kekben és a feln ttekben egyaránt kialakuló vérzések és
sebgyógyulási zavarok. A Brit Királyi Tengerészet tenge
részeit „limey”-nek (citromos) nevezték, mert a 18. szá
zad végén a Tengerészet a hosszú tengeri utak alatt fellé
p skorbut megel zésére lime (zöld citrom) és citrom le-
vével kezdte ellátni a matrózokat. Az aszkorbinsavat
azonban csak 1932-ben sikerült azonosítani és el állíta
ni. Az aszkorbinsav nem szintetizálódík az emberi szerve
zetben, ezért teljes mértékben a tápláléktól függünk e vi
tamin tekintetében. Az aszkorbinsav jelen van a tejben és
egyes állati termékekben (máj, hal), és b séges mennyi
ségben a gyümölcsökben és a zöldségfélékben. Még a leg
szigorúbb diétának is kell tartalmaznia a szükséges C-vi-
tamin-mennyiséget.
Funkciója. Az aszkorbinsav számos bioszintetikus út
vonalban vesz részt, azáltal, hogy gyorsítja a hidroxilációs
és amidációs reakciókat. A C-vitamin legjobban ismert
funkciója a prolii- és a lizil-hidroxiláz inaktív prekurzorai-
nak aktivációja, és ezen keresztül a prokollagén hidroxi-
lációjának biztosítása. A nem kell en hidroxilált prokol
lagén helikális konfigurációja nem stabil, keresztkötése
nem megfelel , ezért gyenge szerkezettel kerül ki a fibro-
blastokból: szakítószilárdsága gyenge, szolúbilisebb és ér
zékenyebb az enzimlebontásra. Leginkább érintett a kol
lagén, amelynek normális körülmények között igen nagy
a hidroxi-prolin-tartalma. Skorbutban a vérzéshajlamért
a véredények károsodása felel s. Ügy t nik továbbá, hogy
a prolinhidroxiláció hatásától függetlenül a C-vitamin-
hiány a kollagénpeptid-szintézis csökkenéséhez is vezet.
Míg a C-vitamin szerepe a kollagénszintézisben évtize
dek óta ismert, addig antioxidáns tulajdonságaira csak az
utóbbi években derült fény. A C-vitamin közvetlen hatása
a szabad gyökök eltávolítása, közvetetten pedig az E-vi-
tamin antioxidáns formájának regenerálásával hat.
Hiányállapotok. A C-vitamin-hiány következményeit
a 8-22. ábrán mutatjuk be. Szerencsére, mivel az aszkor
binsav igen sok élelmiszerben nagy mennyiségben megta
lálható, a skorbut ma ritka megbetegedés. Néha a fejlett
országokban is el fordul, mint másodlagos hiány, külö
nösen egyedül él id seknél és krónikus alkoholistáknál
- mindkét esetben a betegség a rendszertelen és nem meg
felel táplálkozásra vezethet vissza. Esetenként skorbut
el fordulhat peritonealis vagy hemodialízis, illetve túl
zott fogyókúra következtében.
C-vitamin-toxicitas. Azt a közkelet felfogást, hogy
a C-vitamin megadózisai védelmet nyújtanak a megfá
zás ellen, vagy legalábbis enyhítik annak tüneteit, nem
támasztották alá kontrollált klinikai tanulmányok.
Az esetleg tapasztalható csekély javulás valószín leg az
P | fejezet • Környezeti és táplálkozási betegségek

a s z k o rb in s a v e nyh e a n t ih is z t a m in h a tá s á n a k t u d h a tó be . T o v á b b i v i t a m i n o k a t és n é h á n y e ss z e n c iá lis ásványt

A C -v it a m in tú lz o tt a n n a g y a d a g ja a z o n n a l k iv á l a s z tó d ik s o r o lu n k f e l és je ll e m z ü n k r ö v id e n a X-9. és a 8-10. táb
a viz e le tb e n , a z o n b a n o k o z h a t u r ic o s u r iá t és f o k o z o t t v a s lázatban . A f o ls a v a t és a B )2- v i t a m in t a 12. fejezetben tár
fe lsz ívód á st. g y a lju k .

8-9. táblázat. Vitaminok: f bb funkciók és hiányszindrómák

Vitamin Funkciók Hiányszindrómák

ZSÍROLDÉKONY

A-vitamin Látási pigment komponense Farkasvakság, xerophthalmia, vakság

Specializált epithelek fenntartása Laphámsejtes metaplasia
A fert zésekkel szembeni ellenállás fenntartása Érzékenység a fert zésekre, különösen kanyaróra

D-vitamin El segíti a kalcium és a foszfor felszívódását a bélben, Rachitis gyermekekben

valamint a csontmineralizációt Osteomalacia feln ttekben

E-vitamin F antioxidáns; eltakarítja a szabad gyököket Spinocerebellaris degeneráció

K-vitamin Kofaktor a procoagulansok karboxilációjában Vérzékenységi hajlam

a májban - II. (protrombin), VII., IX. és X. faktor;
C- és S-fehérje

VÍZOLDÉKONY

B,-vitamin Pirofoszfátként koenzim a dekarboxilációs reakciókban Száraz és nedves beriberi, Wernicke-szindróma,

(tiamin) ? Korszakov-szindróma

Bj-vitamin Flavin-mononukleotid és flavin-adenin-dinukleotid Ariboflavinosis, cheilosis, stomatitis, glossitis,

(riboflavin) koenzimmé konvertálva az intermedier anyagcsere dermatitis, corneavascularisatio
számos enzimének kofaktora

Niacin Nikotinamid-adenin-dinukleotidba (NAD) és NAD-foszfátba (NADP) Pellagra - 3D: dementia, dermatitis, diarrhoea
épülve részt vesz több redoxreakcióban

B6-vitamin Származékai koenzimként szolgálnak több köztes reakcióban Cheilosis, glossitis, dermatitis,
(piridoxin) perifériás neuropathia
Bjj-vitamin Normális folátanyagcseréhez és DNS-szintézishez szükséges Kombinált szisztémás betegség (megaloblastos
A gerincvel i kötegek myelinisatiójának fenntartása aneamia és a hátsó és oldalsó gerincvel i kötegek
degenerációja)
C-vitamin Részt vesz több oxidációs-redukciós (redox) reakcióban Skorbut
és a kollagén hidroxilációjában
Folát Alapvet a DNS-szintézisben az egyszénatomos egységek Megaloblastos anaemia, vel cs -záródási
szállításához és felhasználásához rendellenességek
Pantoténsav Beépül a koenzim-A-ba Nincs ismert klinikai szindrómája
Biotin Kofaktor a karboxilációs reakciókban Nincs határozott klinikai szindrómája
 8. fe je z e t • Környezeti és táplálkozási betegséget

g-10. táblázat. Néhány nyomelem és hiányszindrómái

Elem Funkció Hiány alapja Klinikai tünetek

Cink Enzimek komponense, f leg oxidázoké Elégtelen bevitel mesterséges diétákban Pír a szem, száj, orr és anus körül:
Interferencia a felszívódásban más acrodermatits enteropathica
étrendi összetev kkel Anorexia és diarrhoea
Veleszületett anyagcserehiba Növekedési retardáció gyermekekben
Csökkent mentális funkció
Lassult sebgyógyulás és immunválasz
Gyengült éjszakai látás
Medd ség

Vas Hemoglobin és több vastartalmú Nem megfelel étrend Hypochrom microcytás anaemia
metalloenzim komponense Krónikus vérveszteség

Jód Pajzsmirigyhormon komponense Elégtelen bevitel a táplálékban Golyva és hypothyreosis

és a vízben

Réz Citokr m-c-oxidáz, dopamin-p-hidroxiláz, Elégtelen bevitel mesterséges diétában Izomgyengeség

tirozináz, liziloxidáz és a kollagén Interferencia a felszívódással Neurológiai defektusok
keresztkötésében szerepl ismeretlen Abnormális kollagén-keresztkötés
enzim komponense

Fluorid Ismeretlen mechanizmus Elégtelen ellátás a talajban és a vízben Fogszuvasodás

Elégtelen jódszupplementáció

Szelén Glutation-peroxidáz komponense Elégtelen mennyiség a talajban Myopathia

Antioxidáns az E-vitaminnal együtt és a vízben Cardiomyopathia (Keshan-betegség)

C-VITAMIN-HIÁNY
\
CSÖKKENT KOLLAGÉNKÉPZ DÉS

Gyenge értámasz miatti vérzékenységi hajlam Egyéb hatások

Ilii HÉi
Osteoid

Osteocyták

Elégtelen osteoidszintézis Elhúzódó sebgyógyulás

Csonthártya
és ízületek

8-22. ábra
A C-vitamin-hiány ffibb következményei a gyenge kollagénképz dés miatt. Ezek a vérzési hajlam az érfal gyengesége miatt, az osteoid mátrix elégtelen kép
z dése és az elhúzódó sebgyógyulás
ft. fejezel • K örnye z e ti és tá plá lkoz ási be tegsége k

állnak. A c en trális vagy vis c eralts o b e si t as. amelvben

| Összefoglalás
Táplálkozási betegségek
I A primer fehérje-energia malnutritio a gyermekha
lálozás gyakori oka a szegény országokban. A két f
primer megbetegedés a marasmus és a kwashiorkor.
A szekunder fehérje-energia malnutritio krónikus be
tegségben, illetve el rehaladott daganatokban szen
ved kben fordul el (cachexia).
• A kwashiorkor jellemz i a hypoalbuminaemia, a ge
neralizált oedema, a zsírmáj, a b relváltozások és az
immunhiány. A kwashiorkort a kevés fehérjét, de nor
mális energiamennyiséget tartalmazó étrend okozza.
• A marasmus jellemz je a kóros soványság, amelyet az
izomés a zsír tömegének vesztesége okoz; a szérumalbu-
min viszonylag megtartott. A marasmust súlyosan ener
giahiányos étrend okozza; a hiány a fehérjékre és a nem
fehérjetermészet tápanyagokra egyaránt vonatkozik.
• Az anorexia nervosa öngerjesztett éhezés; jellemz i
az amenorrhoea, valamint az alacsony pajzsmirigy-
hormonszint miatt kialakuló tünetek. A bulimia
olyan állapot, amelyben a beteg váltakozva nagy
mennyiség táplálékot vesz magához, majd önhány-
tatással szabadul meg t le.
• Az A- és D-vitamin zsíroldékony vitaminok, hatá
saik rendkívül sokrét ek. A C-vitamin és a B-vitamin
család tagjai vízoldékonyak (a vitaminok funkcióit és
a hiányszindrómákat a 8-9. táblázat tartalmazza).
zsír a tö rzsön és a h asü regb en (a mesenteriumban, i |W
a zsigerek k ö rü l) h alm o zód ik fel, sokkal nagyobb koclti.
zat szám o s b etegségre, m int a zsír túlzott, de diffúz fel.
h alm o zó d ása a su b eu tan szövetekben.
Az obesitas etiológiája kom plex és nem teljesen tisztá
zott. Szerepet játszanak benne genetikai, környezeti és
pszichológiai tényez k. M indamellett, leegyszer sítve, az
elhízás az energia-háztartás zavara. Az energiaegyenlet
két oldalát, a felvételt és a leadást, érzékeny idegi és hor
monális mechanizmusok szabályozzák, és ezért a testsúly
hosszú éveken keresztül sz k h atárok között mozog. Úgy
látszik, hogy ezt a finom egyensúlyt egy bels szabályozó
rendszer, a „liposztát” tartja egyensúlyban, amely képes
érzékelni az energiakészlet mennyiségét (zsírszövet), és
megfelel en szabályozni a táplálékfelvételt és az energia
leadást. Az utóbbi években szám os „elhízás gént” azono
sítottak. M int az várh ató, ezek az energia-háztartást sza
bályozó rendszer komponenseit kódolják. Az energiaho-
meostasisban a f szerepl a L E P gén és terméke, a leptin.
A citokincsaládnak ez a különleges tagja, amelyet az adi-
poeyták választanak ki, az energiaegyenlet mindkét ol
dalát, a táplálékfelvételt és az energialeadást is szabályoz
za. M int azt kés bb részletezzük, a le p tin n ettó hatása a
t áplálé k fe lv é t e l c s ökk e n t é s e é s az e n e rgialeadás növelése.
Az energia-háztartást és a testsúlyt szabályozó neu-
rohorm onális m echanizm usok rendkívül bonyolultak
(8 -2 3 . á b r a). Ezek a mechanizm usok kissé leegyszer sít
ve, három f kom ponensre bonthatók:

• Az afferens rendszer, am ely a külön böz helyekr l a

Obesitas
A 20 és 75 év közötti amerikaiak több mint fele túlsú
lyos. Mivel az obesitas (elhízás) szoros korrelációban van
számos betegség el fordulásával (cukorbetegség, magas
vérnyomás), fontos definiálása, felismerése, megel zése
és kezelése.
Az obesitas olyan állapotként határozható meg,
amelyben a testsúlynövekedés a zsírszövet felhalmozódá- |
sa következtében olyan mérték , hogy az az egészségre
káros hatású. A zsírfelhalmozódás mérésére számos igen
pontos módszer létezik, de gyakorlati célokra a követke
z k a leghasználatosabbak:
| a testsúly kifejezése a magasság arányában, ilyen a
testtömegindex (body mass index, BMI) I (testtömeg
kilogrammban)/(magasság méterben)2,
1 b rred mérés,
szignálokat generálja. F elemei a le p tin (zsírszövet),
az inzulin (hasnyálm irigy), a gh re lin (gyomor) es az
YY-peptid (ileum és co lo n ). A leptin csökkenti a tápla-
lékfelvételt, ezt alább részletesen tárgyaljuk. A ghrelin-
kiválasztás fokozza az étvágyat, és mintegy „étkezesre
hívó jelkén t” funkcionál. Az YY-peptid, amelyet az
ileum ban és a co lo n b an lév endokrin sejtek bocsáta
nak ki étkezés után, a jóllakottsági szignál.
• A h y p o t h a la m u s je lf e ld o lg o z ó r e n d s z e r e , a központi
m e la n o c o r tin rendszer, in t e g r á lja a z a ffe r e n s s z ig n á lo k
k ü lö n b ö z t íp u s a i t , é s e ffe r e n s s z ig n á lo k a t b o csá t ki.
| A z e ffe r e n s r e n d s z e r a h y p o t h a la m u s b a n g e n e rá lt szig'
n á l o k a t s z á l l ít ja , m e ly e k s z a b á ly o z z á k a táp lálékb ev i
t e lt é s a z e n e r g ia le a d á s t .
Leptin. Nem teljesen ismert mechanizmusok útján
l e p tin k i b o c sá t ásá t a zsí rr a k t á r a k állap o t a szabályozza-

I
B séges zsírszövet esetén a leptinszekréció stimulalodi ,
I különböz testkörfogatok mérése, különösen a derék
a hormon eljut a hypothalamusba, ahol két n e u ro n o sz
és a csíp kerületének aránya.
tály leptinreceptoraihoz köt dik. Az egyik leptinszenziti
neuronosztály termeli a táplálkozásindukáló (orexigen
neuropeptideket, a neuropeptid Y-t (NPY) és az agouti
related proteint (AgRP). A másik l e p t i n r e c e p t o r - h o r d o z o
A kg/m2-ben kifejezett B M I szoros korrelációban állneuronosztály
a anorexigen peptideket, a-melanocyta-s S
szervezet zsírmennyiségével. A 25 kg/m2 körüli értékmuláló
te hormont (a-MSH), valamint kokain- és aTOt*®*
inthet normálisnak. Általában elfogadott, hogy 20% minregulált transzkripteket (CÁ RT) termel. Az orexig®
lsúly (BM I> 27 kg/m2) jelent kockázatot az egészségre.
Az elhízás nemkívánatos hatásai nemcsak a teljes test-
Uyal, hanem a tárolt zsír eloszlásával is kapcsolatban
 Környezeti és táplálkozási t a t o jt f p l

K Ö Z P O N TI JE L F E L D O L G O Z Á S

X >
ü

EFFERENS RENDSZER AFFERENS RENDSZER

8-23. ábra

Az energiaháztartást szabályozó körforgás. Ha a zsfrszövet elegend energiát tárol és az egyén jól táplált, akkor az afferens adipositasi szignálok (inzulin, lep-
tin, ghrelin, YY-peptid) a központi neuronalis feldolgozó egységekhez szállítódnak a hypothalamusba. Itt az adipositasi szignálok gátolják az anabolikus körö
ket, és aktiválják a katabolikus köröket. A centrális körök effektorkarjai gátolják a táplálékfelvételt, és el segítik az energialeadást. Ez azután csökkenti az
energiaraktárakat, és az adipositasi szignálok tompulnak. Amikor az energiaraktárak szintje alacsony, a rendelkezésre álló anabolikus körök kerülnek túlsúly
ba a katabolikus körökkel szemben, és képeznek energiaraktárakat zsírszövet formájában, ezáltal létrehozzák az egyensúlyt

és az an orexigen n eu rop ep tid ek h a tá s u k a t ú gy fejtik ki,
hogy egy m ásik re c e p to rc s o p o rth o z k ö t d n e k , ezek k ö
zül a két legfo n to sab b a z N P Y -re c e p to r és a m e la n o k o r-
tin-4-receptor (M C 4 R ), el b b ih ez a z A gR P, u tó b b ih o z az
a-M SH k öt dik . A leptin köt dése csökkenti a táplálék
felvételt, mert stimulálja az a-MSH és a CÁRT (anorexi
gen peptidek) termelését, és gátolja az N P Y és az AgRP
(orexigen peptidek) szintézisét. E zzel ellen tétes fo ly a m a t
játszódik le, ha a szervezetn ek nincs elegen d zsírkészle
te: a leptinszekréció csö k k e n , a táplálék felvétel pedig
megn . Stabil testsúlyú egyéneknél ennek a k ét ú tn ak a
m ködése egyensúlyban van .
Mint korábban utaltunk r á , a leptin nemcsak az ener
giafelvételt (étvágy) szabályozza, hanem egy másik útvona
lon keresztül az energialeadást is: ha leptin nagy mennyi
ségben van jelen, növeli a fizikai aktivitást, a h termelést
i az energialeadást. A leptinindukált energialeadás neuro-
humorális mediátorai kevéssé ismertek. Valószín leg a ter-
mogenezis a leptinnek a hypothalamuson keresztül médiáit
legfontosabb katabolikus hatása. Úgy t nik, hogy a termo-
genezist részben a hypothalamus szignáljai szabályozzák,
amelyek növelik a noradrenalin kibocsátását a zsírszövet
ben lév sympathicus idegvégz désekb l. A zsírsejtek p3-
adrenerg-receptorokat expresszálnak, amelyek noradrena-
linstimuláció hatására a zsírsav hidrolízisét okozzák, és
szétkapcsolják az energiatermelést a raktározástól.
Rágcsálókban és emberben a központi melanokortin
kört érint mutációk súlyos obesitast okoznak. A leptin
gén vagy receptorának mutációját hordozó egerek folya
matosan esznek és híznak. Ezek az egerek nem érzékelik,
hogy zsírraktáraik kell mértékben telítettek, és ezért úgy
viselkednek, mintha alultápláltak lennének. Miként az
egerekben, a leptin gén vagy receptorának mutációi em
berben is súlyos elhízást okoznak. Mindazonáltal az ilyen
betegek ritkák. A súlyos obesitasban szenved k mintegy
4-5%-ában az M C4R gén mutációi azonosíthatók. Noha
a humán obesitas monogénes formái nem gyakoriak,
mégis rávilágítanak a leptin-melanokortin kör fontossá
gára a testsúly szabályozásában. Az obesitas gyakoribb
formáiban ezeknek az útvonalaknak más, szerzett hibái
is szerepet játszhatnak. Sok elhízott emberben például a
vér leptinszintje magas, ami arra enged k ö vetk eztetn i,
hogy emberben inkább leptinrezisztencia fordul e l , és
nem leptinhiány.
f f fejezet 1 Környe ze ti és tá plá lkoz ási be tegsége k
Nem fér kétség ahhoz, hogy a testsúly szabályozásá
ban a genetikai hatásoknak fontos szerep jut, azonban,
mint az az ennyire komplex tulajdonságoknál lenni szo
kott, az obesitas nem pusztán genetikai betegség. Vannak
határozott környezeti hatások. Az USA-ba bevándorolt
ázsiaiak körében sokkal nagyobb az elhízás prevalenciá-
ja, mint a szül földjükön maradók között, amit minden
bizonnyal a felvett táplálék típusának és mennyiségének
megváltozása idéz el . Akárhogy is nézzük, genetikai al
kat ide vagy oda, táplálékfelvétel nélkül nincs elhízás!
Az obesitas következményei. Az elhízás, k ü lö n ö s en a
centrális obesitas számos betegség, többek között a diabe
tes, a hypertensio, a hypertriglyceridaemia kockázatát f o
kozza. Az elhízás alacsony HDL-koleszterin-szinttel is jár,
ami a coronariabetegség egyik f kockázati tényez je. Az
ezek mögött álló mechanizmusok összetettek, és valószí
n leg egymással is kapcsolatban vannak. Az obesitas pél
dául inzulinrezisztenciával és hyperinsulinaemiával társul,
amelyek a II. típusú diabetes (korábban: nem inzulinfüg
g ' diabetes) fontos jellemz i, a testsúlycsökkenés pedig a
diabetes javulását eredményezi (20. fejezet). Az is felme
rült, hogy az inzulintöbblet viszont szerepet játszhat a nát-
riumretencióban, a vértérfogat növekedésében, a fokozott
noradrenalintermelésben és a simaizmok proliferációjá-
ban, amelyek a magas vérnyomás f jellemz i. Bármi is le
gyen a mechanizmus, a magas vérnyomás k iala k u lásá n a k
kockázata a korábban normális vérnyomású egy é n ek b en
arányosan n a testsúly növekedésével.
Az elhízásban szen v ed k n ek g y a k r a b b a n v a n h y p e r tr i-
glyceridaem iájuk és a lacso n y H D L -k o le s z t e r in -é r té k ü k ,
ezek a tényez k n öv elik a coronariabetegség k o c k á z a t á t
túlzottan elh ízo ttak b an . H a n g sú ly o z n i k e ll, h o g y a z o b e
sitas és a szívbetegség k ö z ö tti tá r su lá s n em k ö z v e tle n , és
ha ilyen k ap csolat v an , a k k o r az in k á b b a tá r s u lt d ia b é
tesszel és hypertensióval v an ö ssze fü g g ésb e n , és n em m a
gával a súly többlettel. O b e s ita s , d y slip id ae m ia, h y p e r te n
sio és inzulinrezisztencia I ezek az ö ssze tev i a m etaboli-
kus szindrómának, am ely ca rd io v a scu la ris b e teg sé g e k re
és II. típusú diabetesre h a jla m o sít. A zsírszöv et is szerep e t
játszik a m etabolikus szin dróm a p ato g en ezisé b en , m in t a
leptin, a p roin flam m atoricu s m o le k u lá k (T N F , IL -6 ) és a
gyulladásgátló anyagok (ad ip o n ek tin ) fo r rá sa .
A nem alkoholos steatohepatitis g y a k r a n tá r su l e lh í
zással és II. típusú diabétesszel. E z a b e teg sé g - a m ely
nem alk oh o lo s zsírm áj néven is ism ert - p r o g re d iá lh a t
fibrosisba és cirrh osisba is.
A cholelithiasis (epekövesség) h a tsz o r g y a k o rib b e lh í
zottakban , m int sov án y akb an . A m ech an izm u s a k ö v e t
kez : m egn a szervezet teljes k o le sz terin je , fo k o z ó d ik a
koleszterinturnover, ezért m eg n a k o leszterin b ilia r is k i
választása, am i azután h a jla m o sít a k o le szterin b en g az
dag epek képz désére (1 6 . fejezet).
A hypoventilatiós szindróma a n agyon k ö v ér em b erek
légzési rendellenességeinek tü n eteg y ü ttese. Pickuiick-
szindrómának is nevezik C h arles D ick en s A Pickwick-
klub c. regényének kövér szerepl je n y o m án , ak i m indig
elaludt. Az aluszékonyság - mind éjjc mind napközben
- jellemz tünete a betegségnek, és g...ikrán társul alvi.
alatti apnoes szünetekkel, polycythaemiával és végül
jobbszívfél-elégtelenséggel.
Az er s elhízás degeneratív ízületi betegség {osteoarth
rosis) kialakulására hajlamosít. Az arthrosisnak ez a for-
mája id sebbekben jelentkezik, s nagyrészt az ízületek el
használódásának kumulatív hatása felel s érte. Minél na
gyobb tömeg a zsírfelesleg, annál nagyobb az id múlá
sával az ízületeket ér trauma.
Az obesitas növeli az is c ha e m iás s t r ok e kockázatát, de
az o b e si t as és a s t r ok e közötti viszony tisztázatlan, és a
szakirodalomban egymással ellentétes véleményekkel ta
lálkozhatunk. Egyesek szerint az igazi kapcsolat a stroke
és a magas vérnyomás között van, nem pedig a stroke és
az obesitas között (vagyis annak az elhízott betegnek,
akinek nincs magas vérnyomása, nem nagyobb a kocká
zata stroke-ra).
Hasonlóképpen vitatott az o b e si t as é s a daganatok
kapcsolata, különösen az endometrium- és az eml daga
nat vonatkozásában. Itt a problémát az egyes élelmisze
rek, mint például az állati zsírok szerepe is bonyolítja,
amelyek egymástól függetlenül társulhatnak a rákkal és
az obesitassal. Mindamellett úgy becsülik, hogy a túlsúly
és az obesitas n knél a rákos halálesetek közel 20%-
ához, férfiaknál pedig 14%-ához társítható. Az elhízott
n knek nagyobb esélyük van endometriumcarcinoma ki
fejl désére, mint a hasonló korcsoportba tartozó sovány
n knek. Ez a viszony lehet, hogy közvetett; a magas öszt-
rogénszint az endometriumcarcinoma fokozott kockáza
tával társul (19. fejezet), az obesitas pedig növeli az öszt-
a rogénszintet. Az eml rákkal kapcsolatban az adatok el
lentmondásosak. Úgy t nik, hogy azokban a postmeno-
pausalis n kben, akik olyan országokban élnek, ahol en
nek a daganatnak a kockázata közepes vagy alacsony (pl.
Japán), a centrális obesitas az eml rák fokozott kockáza
tával jár. Itt ismét csak a nemi hormonok szerepe a zava
ró változó.
Ö ssz e f o glalás
O b e s it a s
• A z o b e s it a s a z e n e r g ia - h á z t a r t á s sz a b á ly o z á s á n a k
b e te g s é g e . S z á m o s f o n t o s b e te g s é g k o c k á z a t á t fo k o z
z a , tö b b e k k ö z ö t t a z in z u lin r e z is z t e n c iá é t, a II. típu
sú d ia b e te s é t, a m a g a s v é r n y o m á s é t és a hypertrigly-
c e r id a e m iá é t, a m e ly e k a c o r o n a r ia b e t e g s é g k ialak u
lá s á h o z tá r s u ln a k .
• A z e n e r g ia -h á z ta r tá s s z a b á ly o z á s a re n d k ív ü l össze
t e tt. H á r o m f k o m p o n e n s e v a n : (1 ) a z affe r e n s szig
n á lo k , a m e ly e k e t f le g a z in z u lin , a le p tin , a ghrelin
és a P Y Y s z o lg á lta tn a k ; ( 2 ) a h y p o th a la m u s cen trális
m e la n o k o r tin re n d s z e r e , a m e ly in te g r á lja az afferens
s z ig n á lo k a t é s b e in d ítja a z e ffe r e n s s z ig n á lo k a t és (j )
az e ffe re n s s z ig n á lo k , a m e ly e k az e n e rg ia -h á z ta rta st
sz a b á ly o z z á k .

• A leptinnek k u lcssz e r e p e van az energia-háztartás
ban. Kibocsátását a zsírszövetb l a zsírraktárak telí
tettsége szabályozza. A hypothalamusban receptorai
hoz köt d leptin csökkenti a táplálékfelvételt az
anorexigen peptidek stimulálásával és az orexigén
peptidek szintézisének gátlásával.
• Az obesitas el segíti a nem alkoholos zsírmáj kiala
kulását, amely azután fibrosisba és cirrhosisba mehet
át, és fokozza a koleszterin-epekövek kialakulását.
• Az obesitashoz az uteruscarcinoma és az eml car-
cinoma fokozott kockázata is társul, lehetséges, hogy
hormonális változások következtében.
Étrend és szisztém ás b e te gs é g e k
A hiányos táplálkozás és a túltápláltság, valamint az
egyes tápanyagok hiánya miatt fellép problémákat átte
kintettük, azonban az étrend összetétele jelent s mérték
ben hozzájárulhat számos betegség kialakulásához és
progressziójához akkor is, ha ezek a problémák nincsenek
jelen. A következ kben erre mutatunk be néhány példát.
Jelenleg a legfontosabb és egyben a legvitatottabb té
ma az étrend hatása az atherogenesisre. A f kérdés az,
hogy vajon az étrend megváltoztatása - különösen a ko
leszterin és a telített állati zsírok (tojás, vaj, hús) fogyasz
tásának csökkentése - csökkenti-e a szérumkoleszterin-
szintet, és megel zi, illetve késleltei-e az atherosclerosis
(legf képp a coronariabetegség) kialakulását. Az USA-
ban egy átlagos feln tt naponta nagy mennyiség zsírt
1 amelyben a telített zsírsavak és a többszörösen telítet
len zsírsavak aránya kb. 3:1 - és koleszterint fogyaszt.
Az elfogyasztott telített zsírsavak mennyiségének a több
szörösen tetlítetlenek szintjére csökkentése a szérumko-
leszterin-szint 10-15%-os csökkenését eredményezi né
hány hét alatt. A növényi olajok (pl. kukoricacsíra-olaj,
pórsáfrányolaj) és a halolaj ilyen zsírsavakat tartalmaz
nak, ezért kiváló forrásai a koleszterinszint-csökkent
lipideknek. A halolajok zsírsavai az omega-3 (vagy n-3)
családba tartoznak, és több kett s kötést tartalmaznak,
mint a növényi olajok omega-6 (vagy n-6) családba tar
tozó zsírsavai. Egy holland férfiakon végzett tanulmány,
amelyben az étrend napi 30 g halat tartalmazott, azt mu
tatta, hogy a coronariabetegségb l ered halálozás gya
korisága jelent sen csökkent a kontrollcsoportban észlelt
hez képest. Bár az étrend megváltoztatása hatással lehet a
szívbetegség kialakulására, a jelenleg rendelkezésre álló
adatok nem elégségesek annak alátámasztására, hogy a
táplálék hosszú távú kiegészítése omega-3 zsírsavakkal
el nyösen csökkentheti a coronariabetegség incidenciáját.
Néhány további példa az étrend betegségekre gyako
rolt hatására:
| Magas vérnyomás fennállásakor jó hatású a csökken
tett nátriumbevitel.
{ A sok rostot tartalmazó ételek fogyasztása I melyek
S. f e j e z e t • Környezeti és táplálkozási beteg:
nek következménye nagyobb mennyiség széklet -
egyesek szerint megel zi a vastagbél-diverticulosist.
| Az energiabevitel csökkentése állatkísérletekben bizo
nyítottan növeli az élettartam ot. Ennek a meglep
megfigyelésnek az alapja nem tisztázott (1. fejezet).
• M ég az egyszer fokhagym áról is azt terjesztik, hogy
véd a szívbetegség ellen (és sajnos a csók és az ördög
ellen is), ezt a hatást azonban a kutatások egyértelm
en még nem bizonyították.
Étrend és daganatos betegségek
A carcinogenesis szem pontjából az étrendnek három
vonatkozását kell figyelembe venni: (1) az exogén carci
nogen tartalm at, (2) carcinogenek endogén szintézisét az
étrend összetev ib l és (3) a véd faktorok hiányát.
• Ami az e x o g é n anyagokat illeti, az a f la t o xi n nyilván
valóan carcin ogen, és fontos tényez a hepatocellula-
ris carcin om ák kialakulásában Ázsia és Afrika egyes
részein. Az aflatoxin a p 5 3 gén specifikus m utációját
okozza (2 4 9 . kodon) a d agan atos sejtekben. E m utá
ció jelenléte az aflatoxin expozíció molekuláris igazolá
saként h asználható az epidemiológiai kutatásokban.
Folyam atosak a viták az élelm iszer-adalékanyagok, a
mesterséges édesít szerek és a növényvéd szer-m arad-
ványok carcinogen h atásáró l. Egyes mesterséges édesí
t szerek (ciklam átok és szacharin) szerepét felvetették
a húgyhólyagcarcinom a kialakulásában, azonban erre
még nincsenek m eggy z bizonyítékok.
• A carcinogenek vagy prom oterek en d og én szintézise a
táplálék komponenseib l f leg a gyom orcarcinom ákkal
kapcsolatban merül fel. A n it rózamin ok és a nitrózami-
d ok szerepe azért vet dött fel emberben e tum orok k i
alakulásában, m ert állatokban bizonyítottan gyom orrá
kot okoznak. A szervezetben ezek a vegyületek a meg
emésztett fehérjéb l szárm azó nitritekb l, a m i n o k b ó l
vagy amidokból keletkezhetnek. A nitritek f o r r á s a a
nátrium-nitrit, amelyet tartósítószerként adnak a z élel
miszerekhez, valam int a nitrátok, amelyek a legtöbb
zöldségben jelen vannak, és amelyeket a bél bakté
riumflórája redukál. Ez tehát a lehet ség a c a r c in o g e n
ágensek endogén termel désére a t á p lá lé k ö s s z e te v i
b l, amelynek valóban lehet hatása a g y o m o r r a .
• Az á l l a t i z s ír o k n a g y m e n n y is é g b e v ite le k e v é s r o s t b e
v ite l m e lle t t fe le l s l e h e t a c o l o n c a r c i n o m a k i a l a k u l á s á
é r t . E r r e a le g m e g g y z b b m a g y a r á z a t a k ö v e t k e z :
a n a g y m e n n y is é g z s ír b e v ite le f o k o z z a a z e p e s a v a k
s z i n t jé t a b é lb e n , a m i a z u t á n m e g v á lt o z t a t ja a b é lf ló r á t ,
é s íg y k e d v e z m i l i t b iz t o s ít a m i c r o a e r o p h il baktéri
u m o k n ö v e k e d é s é r e . A z e p e s a v a k v a g y a z e baktériu
m o k á l t a l t e r m e lt e p e s a v - m e t a b o lit o k carcinogenként
v a g y p r o m o t e r k é n t s z o lg á lh a t n a k . A m agas rosttartal
m ú é t r e n d v é d h a t á s a a k ö v e t k e z k k e l lehet kapcsolat
b a n : (1) a m e g n ö v e k e d e tt székletmennyiség és a csök
k e n t t r a n z it id , a m i m e g r ö v id íti a nyálkahártya érint
k e z é s é t a fe lt é te le z e t t carcinogenekkel és (2) az egyes
 fe i e z e l • K ö rn y e z e ti e s ta p ia iK o z a s i o e ie g s e g e K
rostok carcinogenköt képessége, mely szintén védi a
nyálkahártyát. Ezen elméletek klinikai, illetve kísérleti
tanulmányokban való vizsgálata ellentmondásos ered
ményekhez vezetett.
• A C- és E-vitaminnak, a p-karotinoknak és a szelénnek
antioxidáns tulajdonságaik miatt anticarcinogen hatást
tulajdonítanak, azonban mind ez ideig nincs meggy z
bizonyíték arra, hogy ezek az antioxidánsok preventív
kémiai ágensekként m ködnének. Mint már korábban
említettük, a retinsav el segíti az epithel differenciáló
dását, és úgy tartják, hogy visszafordítja a laphámsejtes
metaplasiát. A retinasav létjogosultságot nyert a pro-
myelocytás leukaemia differenciációs terápiájában, mi
ként azt korábban e fejezetben leírtuk.
Végezetül azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a
„diétaguruk” sanyargató diétái és kinyilatkoztatásai el
lenére sincs konkrét bizonyíték arra, hogy általánosság
ban az étrend rákot okozhat vagy véd ellene. Mindamel
lett marad az aggodalom, hogy rákkelt k leselkednek
ránk olyan finom dolgokban, mint egy szelet szaftos hús
vagy egy fagylaltkehely.
IRODALOM
Anderson, G. L. et al.: Effects of estrogen plus progestins on
gynecologic cancers and associated diagnostic procedures:
the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA, 290:
1739, 2003. [Mérföldkövet jelent tanulmány a hormonpót
ló terápia ovariumcarcinoma kockázatára vonatkozóan.]
Badman, M. K., Fiiéig J. S.: The gut and energy balance: visce
ral allies in the obesity wars. Sciences, 307: 1909, 2005.
[Összefoglalja a bél szerepér l szerzett ismereteinket az ener-
gia-homeostasisban.]
Bellinger, D. C.: Lead. Pediatrics, 113: 1016, 2004. [A téma k i
váló összefoglalása.]
Brass, L. M.: Hormone replacement therapy and stroke: clini
cal trials review. Stroke, 35 (Suppl. 1.): 2644, 2004. [Fontos
adatokat tartalmaz arra vonatkozóan, hogy a hormonpótló
terápiának nincs véd hatása a stroke-kal szemben.]
Centers for Disease Control and Prevention: Third National
Report on Human Exposure to Environmental Chemicals,
2005. [Nagyon fontos áttekintés a környezetünkben találha
tó vegyi anyagokról, tárgyalja az expozíciókban és az egész
ségügyi kockázatokban észlelhet trendeket.]
Clarkson, T. W. et al.: The toxicology of mercury, current expo
sures and clinical manifestations. N. Engl. J. Med., 349:
1731, 2003. [A téma kiváló összefoglalása.]
Cone, R. D.: Anatomy and regulation of the central melanocor-
tin system. Nat. Neurosci. 8: 571, 2005. [Összegezi az ener-
gia-homeostasisban betöltött reguláló szerepét.]
Creasman, W. T.: WHI: Now that the dust has settled: a com
mentary. Am. J. Obstet. Gynecol., 189: 621, 2003. [Kritikai
észrevételek a hormonpótló kezelésekr l szóló, Women’s
Health Initiative[WHI] által közölt tanulmányról.]
Gomes, M. P., Deitchei; S: R.: Risk of venous thromboembolic
disease associated with hormonal contraceptives and hormo
ne replacement therapy: a clinical review. Arch. Intern.
Med., 164: 1965, 2004. [összefoglaló közlemény err l a
rendkívül fontos klinikai problémakörr l.]
Hecht, S. S.: Tobacco carcinogens, t h e ir
co-induced cancer. Nat. Rev. Cancc.j 2003.
összefoglalás a dohányfüst carcinoga iról.l
Hodgson, E.: A Textbook of Modern H
3 - ki:»d., No.
boken, N. J., John Wiley & Sons, 20 "m ör toaxi k lólm
xiko
kézikönyv. Tartalmaz egy k iváló b e v n r ff ^ e j e z e t e ^^^^
ko ló gia tö rtén etér l és fe lada tkö rér l./
Jarup, L.: Hazards of heavy metal contamination. Br. Med. Bull
68: 167, 2003. |Az ó lo m-, a kadmium-, a higany- és az *
zé n exp ozíció egészségkárosít ó ha tásain ak összefoglalása I
Kambhampati, S., et al.: Signaling pathways activated bya||.
ír /M-retinoic acid in acute promyelocytic leukemia cells
Leuk. Lymphoma, 45: 2175, 2004. [A promyelocytás leu-
ka emiá b a n alk almaz o tt ATRA terápia hatásmechanizmusá
nak tárgyalása.]
Klaassen, C. D.: Casarett and Doull’s Toxicology, 6. kiad., New
York, McGraw-Hill, 2001. [Részletes toxikológiai kiadván
m ely ben k iváló fe je z e te k tárgyalják a xenobiotikumok bioló
giai so r sá t a szervezetben , a f é m e k toxieus hatásait, a sugár
zás és a légszennyezés to xiko ló giájá t.]
La Vecchia, C.: Oral contraceptives and ovarian cancer: Anup
date, 1998-2004. Eur. J. Cancer Prev., 15:117,2006. [A leg
ú ja bb statisztikai fe lm érés az oralis fogamzásgátlók protek-
tív ha tásairól.]
Lafontan, M.: Fat cells: afferent and efferent messages define
new approaches to treat obesity. Annu. Rev. Pharmacol. To
xicol. 45: 119, 2005. [Ö sszefo glalja a zsírsejtek által termelt
p roin flammatoriku s és egy éb p ep tid ek et, tárgyalja ezen sej
tek k ap cso la tren dsz erét más sz ö v e tekk el.]
Lips, P.: Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroi
dism in the elderly: consequences for bone loss and fractures
and therapeutic implications. Endocrine Rev. 22:477,2001.
[Teljességre t ö r e k v ö sszefoglalás a D-vitamin hiányról, kü
lön ö sen az id s ko ro sz tály ba n .]
Longnecker, M. P., et al.: The human health effects of DDT
(dichlorodiphenyltrichloroethane), and PCBs (polychlorina
ted biphenyls) and an overview of organochlorines in public
health. Annu. Rev. Public Health, 18: 211, 1997. [Teljesség
re t örek v összefoglalás a közegészségügyi szempontból fon
tos szerves klórvegyületek hatásairól.]
Manson, J. E., et al.: Estrogen plus progestin and the risk of
coronary heart disease. N. Engl. J. Med., 349: 523, 2003.
[A Women’s Health Initiative [WHI] mérföldkövet jelent
tanulmánya.]
Moelle, D. W.: Environmental Health. 3. kiad., C am bridge,
Harvard University Press, 2005. [A környezet egészségre
gyakorolt hatásáról szóló töm ör kézikönyv, érdekes beveze
t fejezetekkel, és egy kiváló fejezettel az elektromágneses
sugárzás hatásairól.]
Nagpal, P.: Retinoids: inducers of tumor/growth suppressors.
J. Invest. Dermatol., 123: 1162, 2004.
Samet, J. M., et al.: Fine particulate air pollution and mortality
in 20 US cities 1987-1994. N. Engl. J. Med. 343: 1742,
2000. [Lényeges megállapításokat tartalmaz.]
Sporer, K. A.: Acute heroin overdose. Ann. Intern. Med., 130:
584, 1999. [Egy komoly probléma jó áttekintése.]
Stewart, B. W., Kleihues, P. (szerk.): World Cancer Report,
Lyon, IARC Press, 2003. [Az ¡ARC igen hasznos b e szám o
lója, melyben a daganatok okairól, kialakulási mechaniztnu-
sairól, megel zésér l szóló cikkek vannak, valamint kit n
adatokkal szolgál a dohányzásról, az alkoholfogyasztásról,
és a környezeti/foglalkozási carcinogenesisr l.]
Wolf, G.: The visual cycle of the cone photoreceptors of the re
tina. Nutr. Rev., 62: 283, 2004. [Részletesen tárgyalja az A-
vitamin és származékainak látásban betöltött szerepét. I
 A fert z betegségek
általános patológiája*
t ö r t é n e t i a t t e k in t e s
ÚJ ÉS FELBUKKANÓ FERT Z BETEGSÉGEK
KÓROKOZÓK, M IN T A BIOTE RRORIZMUS ESZKÖZEI
A FERT Z KÓROKOZÓK KATEGÓRIÁI
A MIKROBÁK TERJEDÉSE
Fert zési ú tv o n a la k
A mikrobák szétszóródása a szervezetben
A mikrobák kijutása a szervezetb l
A fert z betegségek ugyanolyan fontosak az emberi
ség történetében, mint a háborúk és a természeti kataszt
rófák; gondoljunk csak a fekete halálra a középkorban,
az amerikai indiánok tömeges pusztulására kanyaró és
himl következtében (sokkal többen haltak meg, mint
puskagolyók és éhezés miatt) vagy az AIDS-re. A fert z
betegségek egyúttal a gerincesek evolúciójának fontos
hajtóerejét is jelentik, amennyiben alapot szolgáltatnak
az emberi immunrendszer fejl déséhez és egyre komple
xebbé válásához. Az orvostudomány haladása ellenére
mindeddig e betegségek közül csak néhányat sikerült le
gy zni. Ezeknek a gy zelmeknek majdnem mindegyike
immunizációs programoknak köszönhet (pl. fekete him
l , szamárköhögés, gyermekbénulás és kanyaró), melyek
a szervezet saját immunitásának növelésével érték el cél
jukat. Habár az antibiotikumok használata ténylegesen
hozzájárult egyes fert z betegségek megszelídítéséhez, a
sors iróniája, hogy válogatás nélküli használatuk egyre
virulensebb, polirezisztens patogének kialakulásához ve
zetett. Ennek következményeként a már egyszer megféke
zett mikrobák diadalmasan visszatérnek: a rezisztens tör
zsek által okozott tuberculosis, malária, Salmonella-fer-
tozés, gonorrhoea, de még a hétköznapi Streptococcus-
fert zések is.
Mindezek következtében a fert z betegségek az egész
földkerekségen továbbra is a halálozás fontos okai ma
radnak. A fejl d országokban az egészségtelen életkö
rülmények és az alultápláltság hozzájárulnak ahhoz,
hogy a fert z betegségek évente több mint 10 millió em-
«úton mondunk köszönetét dr. John Samuelsonnak az el z kiadá-
*®W>»n való közrem ködéséért
HOGYAN KERÜLIK KI A MIKRO BÁ K AZ IMMUNRENDSZERT?
HOGYAN OKOZNAK A MIKRO ORG ANIZMUSO K BETEGSÉGEKET?
A vírus okozta károsodások mechanizmusai
A bakteriális károsodások mechanizmusai
A gazdaszervezet által médiáit immunkárosodás
mechanizmusai
A fert zésre adott gyulladásos válaszok típusai
A legyengült immunrendszer gazdaszervezet f e rt zései
A FERT Z KÓROKOZÓK AZONO SÍTÁSÁNA K MÓDSZEREI
bér haláláért felel s terhet jelentenek; a legtöbb ilyen be
tegség gyermekekben fordul el , különösen légúti és has-
menéses fert zések formájában. Még az USA-ban is a 10
f halálok közül kett fert zésnek tudható be (pneumo
nia és sepsis). A fert z betegségek különösen fontos ha
lálokok az id sek, az AIDS-esek és a krónikus betegség
ben szenved k körében. Az orvostudomány új eredmé
nyei - kemoterápia a daganatok kezelésében, immun-
szuppresszió a szervátültetésekben - egy új betegcsopor
tot is létrehozott, akik érzékenyek a rendszerint ártalmat
lan, o pp o r t un is t a organizmusokra.
Annak ellenére, hogy a mikrobiális fert zések a szerve
zet elleni támadásnak látszanak, helyénvaló arra emlé
kezni, hogy az ember és a mikroorganizmusok között az
egy ü ttm kö d és a normális, a betegség a kivétel. Valójában
normális bélflóra nélkül K-vitamin-hiányunk lehetne, a
normális vaginalis flóra pedig megel zi a Ca n dida-is n -
zéseket. Ezeknek a viszonyoknak a legnagyobb része
szim b io t ik u s (mindkét fél javára szolgál), vagy legfeljebb
ko mm e n zális (az útitárs részesül a gazdaszervezet táplá
lékából, anélkül, hogy kárt okozna). Amikor a mikrobák
betegséget okoznak, akkor a patológiás elváltozás termé
szete és mértéke (1) a mikroorganizmus vir u le n c iájá tó l
(patogenitásától) és (2) a gazdasz e r v e z e t válaszá t ó l függ.
Következésképpen, a mikrobiológiai értelemben vett fer
t zés nem szinonimája a klinikai értelemben vett fert z
betegségnek; f e r t z b e t e gs é g r l akkor beszélünk, ha
szöveti károsodás történik, vagy megváltozik a gazda-
szervezet fiziológiás állapota.
E fejezet célja megvilágítani azokat az általános me
chanizmusokat, amelyekkel a fert z organizmusok be
tegségeket okoznak. A számos humán patogén közül csak
néhányat tárgyalunk a mikrobiális patogenezis specifikus
 ^ ío rt z ö b e te g s é g e k á lt a lá n o s p a to ló g iá ja

alapclveinek bemutatására. A legtöbb kórokozó részletes alapuló vírusellenes terápiák kid li :,t- A verseny aj.
leírása az egyes szervrendszerekkel foglalkozó fejezetek óta is folyik egy hatásos HÍV •v : kifejlesztéséért.
ben található. M ára szám os fa j, köztük a mikri es az ember teljes
genom szekvenciája ism ert, és ez nag) rem ényekre jogosít
a fert z betegségek patogenezisénd diagnózisának »
TORTENETI ÁTTEKINTÉS ____________________ kezelésének további kutatásában.

A fe rt z b e te g sé g e k re v o n a tk o z ó is m e r e te in k f e jl d é
s én e k á tte k in té s e n e m c s a k é r d e k e s , d e f o n t o s t ö r t é n e lm i ÚJ ES FELBUKKANÓ FERT Z BETEG SEG EK

p e rsp e k tív á t n y ú jt a m ik r o b iá lis p a to g e n e z is k o n c e p c ió i

n a k m eg é rté séh ez. E t ö r té n e t fo ly a m á n ig e n s z o r o s a n f o Eg y es fe r t z b e te g s é g e k v é g ig k ö v e th e t k az emberiség
n ó d ik ö ssze a m ik r o b io ló g ia , a z im m u n o ló g ia , a z in f e k - t ö r té n e le m e fo ly a m á n . A le p r a e g é sz en a b ib lia i id kt l fog
to ló g ia , s t a k ö ze g é szség ü g y is. v a is m e r t, s c h is t o s o m a p a r a z it á k a t a z eg y ip to m i múmiák
E d w ard Je n n e r fig y e lt fe l a r r a , h o g y a t e h e n e k k e l d o l b a n is t a l á l t a k , és v a ló s z ín le g s z á m o s b a k té riu m , gomba és
g o z ó f e j n k e lle n á lló a k a fe k e te h im l v e l s z e m b e n . v ír u s m á r a z s e m b e r t is s ú jt o t t a , u g y a n a k k o r ú jab b beteg
1 7 9 6 - b a n te tt n a g y h a tá s ú m e g fig y e lé s e (a k ó r o k o z ó is s é g e k é r k e z é s e is v é g ig k ís é r t e a z e m b e r is é g történetét, és
m erete n é lk ü l!) v ég ü l a k e r e s z tr e a g á ló im m u n itá s és a z m in d e n é v b e n m e g le p e n s o k ú j f e r t z k ó r o k o z ó t írnak
im m u n iz á lá s fe lism e ré sé h e z v e z e te tt. M a m á r t u d ju k , le ( 9 - 2 . táblázat). A s y p h ilis is m e r e tle n v o lt például Ná
h o g y a te h é n h im l v ír u sa ( Vaccinia) a n t it e s t v á la s z t in d u p o ly 1 4 9 4 - e s o s t r o m a e l t t , a le g io n á r iu s b e te g s é g el ször
k á l, a m ely se m le g e síti a lé n y e g e s e n v ir u le n s e b b fe k e t e - 1 9 7 6 - b a n je le n t m e g P h ila d e lp h iá b a n , a L y m e -k ó r el ször
h im l -v íru s ( Variola) á lta l o k o z o tt k é s b b i fe r t z é s t. a z 1 9 7 0 - e s é v e k k ö z e p é n t n t f e l , a z A I D S - t az 1980-as
H etv e n évvel k é s b b ( 1 8 6 5 - b e n ) L o u is P a s te u r v o lt a z e l é v e k e le jé n i s m e r t é k f e l , a „ h ú s e v S tr e p to c o c c u s o k ” pe
s , a k i k im u ta tta , h o g y a m ik r o o r g a n iz m u s o k t é n y le g e d ig a b u l v á r s a jt ó n a k s z o l g á l t a t n a k ú j, n ép sz e r témát.
sen k ép e sek b e teg sé g e t o k o z n i (a b e te g s é g c s ír a e lm é le t e ) ; E g y e s „ ú j ” b e t e g s é g e k ( H e lic o b a c t e r - g a s t r it is , hepatitis
a lk o tta m eg az e ls g y e n g íte tt v a k c in á k a t , k ö z t ü k a v e B é s C , r o t a v ír u s o s d i a r r h o e a é s leg io náriu sp n eu m on ia)
szettség elle n it 1 8 8 5 - b e n . 1 8 8 2 - b e n R ó b e r t K o c h lá n k ó r o k o z ó i t k o r á b b a n n e m is m e r t é k fe l, f k é n t azért, mert
d zsát tö r t a z o n k r ité r iu m o k m e lle tt, a m e ly e k a l a p já n s p e a fe r t z k ó r o k o z ó k a t n e h é z v o l t te n y é s z te n i. M á s fert
cifik u s m ik ro o r g a n iz m u s o k a t le h e t a z e g y e s b e te g s é g e k z é s e k a z e m b e r s z á m á r a v a l ó b a n ú ja k le h e tn e k (pl. a HÍV,
hez k a p cs o ln i. A K o c h -p o s z tu lá tu m o k (fig y e le m r e m é lt ó ,
h og y e l sz ö r az a n t h r a x b a c ilu s és s p e c ifik u s b e te g s é g k é 9-1. táblázat. Néhány, az utóbbi id ben felismert
p ének ö ss z e k a p cs o lá s ra a lk a lm a z tá k ) m e g k ö v e t e lik , h o g y fert z kórokozó és az á ltaluk okozott betegségek
(1 ) a k ó r o k o z ó k im u ta th a tó le g y e n a b e te g s é g la e s ió ib a n ,
(2 ) az o rg an izm u s iz o lá lh a tó le g y e n te n y é s z e tb e n , ( 3 ) a Év K ó r o kozó B e te gs é g
tis z títo tt o rg a n iz m u s m á s o d la g o s i n o k u l á c ió ja is la e s ió - 1977 Ebolavirus Járványos vérzéses láz
k a t o k o z z o n (re n d sz e r in t k ís é r le ti á l l a t o k b a n ) és (4 ) a z Hantavírus Vérzéses láz vesebetegséggel
o rg an izm u s v is sz a n y e r h e t le g y e n a k ís é r le ti á lla t b ó l. L egionella pneu m ophila Legionáriusbetegség
A m o le k u lá ris g e n e tik á n a la p u ló m o d e r n m i k r o b i o l ó Ca m pylobacte r je ju n i Enteritis
g ia 1 9 4 4 - b e n v ette k e z d e té t, a m ik o r O s w a ld A v e ry k im u
ta tta , h og y h a v iru le n s S trep toco ccu s p n e u m o n ia e dezo- 1981 S taphylococcus au r eus Toxicus shock szindróma
x irib o n u k le in s a v á t (D N S ) a v iru le n s t ö r z s b e v is z ik á t , a k 1982 Esche richia c o li 0 1 57:H7 Haemolyticus-uraemiás szindróma
k o r ez u tó b b i v iru le n s fe n o típ u s ú v á a la k u l. E z v é g é r v é Bo rr elia bu r gdo r fe r i Lyme-kór
n yesen b e b iz o n y íto t ta , h o g y a D N S a z a z a n y a g , a m e ly
1983 HIV AIDS
felel s a g e n e tik a i s a já to s s á g o k á tv ite lé é r t, és ez v o lt a k i
in d u ló p o n tja a m o le k u lá r is g e n e tik a i k u t a t á s o k n a p ja
H elicobacte r pylo r i Gyomorfekély
in k b a n is ta r tó r o b b a n á s s z e r fe jl d é s é n e k . 1988 Hepatitis E Enteralisan átvitt hepatitis
A sejt- és szövettenyészetek fejl d technikái további
1989 Hepatitis C Krónikus hepatitis
eredményeket hoztak a fert z betegségek kutatásában;
korábban a vírustenyésztés állati gazdaszervezeteken ke 1992 Vibrio chole r ae 0139 Új járványos koleratörzs
resztül történ passzázsra támaszkodott. Enders és Wel- Ba r tonella henselae Macskakarmolás-betegség
ler 1949-ben humán magzati szövetekben és fitymafib-
1995 KSHV (HHV-8) Kaposi-sarcoma AIDS-ben
roblastban, forgó edényben sikerrel tenyésztett poliovíru-
sokat, amelynek eredményeképpen kifejlesztették a for 2002 Nyugat-nílusi virus Akut petyhüdt bénulás
maiinban elölt, végül pedig a gyengített, él vakcinát.
2003 SARS koronavfrus Súlyos akut respiratoricus
Jóval kés bb a humán immundeficientia vírus (HÍV) azo
szindróma
nosítása (Montagnier és Gallo, 1984) tette lehet vé a vér
minták sz résére alkalmas diagnosztikus tesztek kifej- Módosítva: Lederberg, J.: Infectious disease as an evolutionary W
^ R esztését és a HIV-enzimek szerkezetének megismerésén radigm. Emerg. Infect. Dis., 3 :4 17 ,1997
 f e je z e t • A fert z betegségek általános patológi

9-2. táblázat Bioten or izmusra alkalmas kórokozók

A kategó riájú be teg K/kórokozók
• Anthrax (Bacillus antli r acis )
• Botulizmus ( Clostr idiu m botulinu m toxin)
• Pestis [Yersinia pestis)
• Feketehiml (Va riola m ajo r vir us )
• Tularaemia ( F r ancisella tula r ensis )
• vírusos vérzéses lázak: filovirusok
(pl. Ebola, Marburg), arenavirusok
(Lassa-láz és újvilági arenavirusok),
bunyavirusok (Krími-Kongói vérzéses láz
és a Great Rift Valley láz vírusa)
B kategóriájú betegségek/kórokozók C kategóriájú be te gsé g e k / kó r o kozók
1 Brucellosis ( Brucella fajok) • Felbukkanó fert z betegségek
1 Clostridium pertringens epszilon-toxinja pl. Nipahvírus és Hantavirus
1 Élelmiszer-biztonsági fenyegetések
(pl. Salmonella fajok, Escherichia coli
0157:H7, Shigella)
1 M alleus (Burkholderia mallei)
1 M elioidosis ( Burkholderia pseudomallei)
1 Psittacosis ( Chlamydia psittaci)
' Q-láz (Coxiella burnetti)
Ricin toxin a Ricinus communisból(ricinusmag)
' Staphylococcus enterotoxin B
’ Kiütéses tífusz ( Rickettsia prowazekii)
’ Virusencephalitis: alfavírusok (pl. venezuelai
lóencephalitis, keleti lóencephalitis, nyugati
lóencephalitis)
Vízbiztonsági fenyegetések (pl. Vibrio cholerae,
Cryptosporidium parvum)

Módosítva a Centers for Disease Control and Prevention adatai alapján

amely az AIDS, a B o rr e lia b u r gd o r f e r i, am ely a Lym e-kór
okozója és az i n f l u e n za új, egzotikus törzsei). Az ilyen,
kétségtelenül új entitások valószín leg m ikrobiális m utá
ciókból és/vagy különböz organizm usok közötti rekom
binációkból keletkeznek, am i m ód osítja virulenciafakto-
raikat és megváltoztatja a gazdaszervezet iránti specifici-
tásukat. Bizonyos „ ú j” betegségentitásokat csak azért is
mernek fel, mert egyre n a meggyengült imm unitású be
tegek száma (pl. cytom egalovirus [CMV], K aposi-sarco-
ma herpesvirus [KSHV vagy HHV-8], M y c o b a c t e r i u m
avium-intracellu lare, P n e u m o c ys t is ji r o v e c i [ c a r i n ii] é s
Cryptosporidium pa r v u m ). A környezet megváltozása
okozhatja más fert z betegségek el fordulásának gya
koribbá válását: az USA keleti részének újraerd sítése
következtében jelent sen megn tt a szarvasok és egerek
száma, amelyek a Lyme-kórt, babesiosist és az ehrlichio-
sist terjeszt kullancsok hordozói. Végezetül, mint azt
fent már említettük, a M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o sis, a
Neisseria g o n o rr h o e a e , a S t aphyl o c o cc u s a u r e u s és a E n -
terococcus f a e c iu m multirezisztens törzseinek felbukka
nása is nagy kihívást jelent az orvostudomány számára.
az ellenük való védekezés és a lakossági riadalomkeltési
potenciál alapján) (9-2. t á b láza t ).
Az A kategóriába tartozó ágensek jelentik a legna
gyobb kockázatot a könny terjedés és a nagy mortalitá
si potenciál miatt, ezért ezek okozzák a legnagyobb páni
kot a lakosság körében. A fekete himl is ebbe a kategó
riába tartozik könny átvihet sége (cseppfert zés vagy
közvetlen érintkezés b rlaesióval), a fert zéshez szüksé
ges kis dózis, a 30%-os mortalitási ráta és a hatásos an-
tivirális terápia hiánya következtében. 1972-ben az Egye
sült Államokban megsz nt a fekete himl elleni oltás,
ezért az általános immunitás csökkent, és a lakosság rend
kívül fogékony a betegségre. A B kategória ágensei vi
szonylag könnyen terjednek el, betegségokozó potenciál
juk közepes, de az okozott betegségek mortalitása ala
csony (kivéve legyengült immunrendszer egyénekben);
sok közülük a víz vagy a leveg útján terjed. A C kategó
riájú ágensek közé olyan felbukkanóban lév patogének
tartoznak, amelyek tömeges elterjesztési, nagy morbiditá
si, illetve mortalitási potenciállal rendelkeznek.

A FERT Z KÓROKOZÓK KATEGÓRIÁI__________

k ó r o k o z ó k, m i n t a b io t e r r o r iz m u s
e s z k ö z e i _________________________________
A biológiai ágensek fegyverként való felhasználása a
terrorista stratégia részeként sokáig csak elméleti fenye
getés volt, azonban 2001-ben az USA-ban az anthraxtá-
nwdásokkal sajnos valósággá vált. A Centers for Disease
Control and Prevention három kategóriába sorolta azo
kat a mikroorganizmusokat, amelyek fegyverként hasz
nálva a legnagyobb veszélyt jelenthetik (a betegségátvitel
hatékonysága, a mikrobiológiai tenyésztés és elterjesztés,
A fert z betegségeket okozó ágensek mérete a 27 kD-os
prionfehérjét l a 20 nm-es poliovíruson át a 10 méteres
galandféregig terjed (9-3. táblázat). A fert z betegségek
kategóriáinak itt következ rövid leírása nem a teljesség
igényével történik, csupán a fontosabb fogalmakat ismer
teti.
Prionok. A prionok a gazdaszervezet neuronjaiban
nagy mennyiségben található normális prio nfehérjék
(PrP) abnormális formái; a PrP funkciója nem ismert.
 fe jc z f t « A M i l b e te g s é g e k á lt a lá n o s p a to ló g iá ja

9-3. táblázat. Az emberi patogének osztályai és él helyeik

Rendszertani név Méret Tenyészhely Példa a fajra Betegség
Prionok Fehérjék Intracellularis PrP Creutzfeldt-Jakob-kór
Vírusok 2 0 -3 0 0 nm Obiigát intracellularis Poliovirus Poliomyelitis

Chlamydiák 2 0 0 -1 00 0 nm Obiigát intracellularis Chlamydia trachomatis Trachoma, urethritis

Rickettsiák 30 0 -1 20 0 nm Obiigát intracellularis Rickettsia prowazeki Kiütéses tífusz

Mycoplasmák 125-350 nm Extracellularis Mycoplasma pneumoniae Atlpusos pneumonia

Baktériumok 0 ,8 -1 5 pm B r Staphylococcus aureus Seb

Nyálkahártya Vibrio cholerae Kolera
Extracellularis Streptococcus pneumoniae Pneumonia
F akultatív intracellularis Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis

Gombák 2 -2 0 0 pm B r Trichophyton sp. Tinea pedis (lábgomba)

Nyálkahártya Candida albicans Szájpenész
Extracellularis Sporothrix schenkii Sporotrichosis
F akultatív intra c ellularis Histoplasma capsulatum Histoplasmosis

Protozoonok 1 -5 0 pm Nyálk ahártya Giardia lamblla Giardiasis

Extracellularis Trypanosoma gambiense Álomkór
F akultatív intra c ellularis Trypanosoma cruzi Chagas-kór
Obiigát intra c ellularis Leishmania donovani Kala azar

Férgek 3m m -10m Nyálk ahártya Enterobius vermicularis Enterobiasis

Extracellularis Wuchereria bancrofti Filariasis
Intra c ellularis Trichinella spiralis Trichinosis

A prionok (a név a proteinaceous infectious particles I
fert z fehérjerészecskék kifejezésb l származik) átvihe
t spongiform encephalopathiákat okoznak. Ebbe a cso
portba tartozik a kuru (amely a kannibalizmus révén ter
jedt), a Creutzfeldt-Jakob-kór (CJD; egyéb beavatkozá
sokon kívül szaruhártya-átültetéshez társul), a szarvas-
marhák szivacsos agysorvadása (bovine spongioform en-
cephalopathia, BSE; köznapi nevén kergemarhakór) és a
variáns Creutzfeldt-Jakob-kór (amely a BSE-vel fert zött
szarvasmarhahús fogyasztásával terjed). A spongiform
encephalopathiák akkor jönnek létre, amikor a prion
konformációs (protein folding) változáson megy át, és
ennek következtében proteázrezisztenssé válik. Ezután a
proteázrezisztens PrP el segíti a normális proteázszenzi-
tív PrP abnormális formába történ átalakulását. Ez a fo
lyamat magyarázza a prionbetegségek „fert z ” jellegét.
Az abnormális PrP felhalmozódása neuronalis károso
dáshoz, az agyban pedig jellegzetes habos, „szivacsos” el
változásokhoz vezet. A spontán PrP-mutációkat a CJD
sporadikus, az örökl d PrP-mutációkat a CJD familiá
ris formájában írták le; mindkét mutációtípus a PrP pro-
teázrezisztenciáját idézi el . Ezekkel a betegségekkel a
23. fejezetben foglalkozunk részletesen.
Vírusok. A vírusok obiigát intracellularis organizmu
sok, amelyek a gazdasejtek szintetikus és replikatív appa
rátusával végeztetik el saját szaporodásukat. Nukleinsav-
genomból állnak, amelyet fehérjeburok (kapszid) és eset
leg a gazdasejtb l származó lipidmembrán vesz körül.
A vírusok osztályozhatók a nukleinsavgenom kombiná
ciója (DNS vagy RNS, de a kett együtt nem), a kapszid
alakja (ikozahedrális vagy helikális), a lipidburok meglé
te vagy hiánya, a replikáció módja, a preferált gazdasejt
típus és az okozott patológiás elváltozás alapján (9-4.
táb lázat).
Mivel a vírusok egyenként kisebbek, mint a fénymik
roszkóp feloldóképességének határa (2 0 -3 0 0 nm), ezért
legjobban elektronmikroszkóppal tehet k láthatóvá. Bi
zonyos vírusok hajlamosak az általuk megfert zött sejt
ben aggregálódni, és jellegzetes zárványtesteket képezni;
ezek fénymikroszkóppal is láthatók, és segíthetnek a di
agnózis felállításában. így a CMV-fert zött sejtek mérete
jelent sen megnövekszik (ezért van a nevükben a cyto-
m e galo el tag), és jellegzetes basophil nuclearis és kisebb
eosinophil cytoplasmazárványokkal rendelkeznek (9-1A
áb r a). Ezzel szemben a herpesvírusok nagy nuclearis zár
ványokat képeznek, amelyeket világos udvar vesz körül
(9-1 B á b r a), krónikus hepatitis B-vírus- (HBV-) fert zés
ben pedig a felhalmozódott hepatitis B felszíni antigén
(HBsAg) ún. tejüveg-hepatocytákat hoz létre. Hangsú
lyozni kell, hogy a legtöbb vírus nem képez könnyen ki
mutatható zárványokat.
A vírusok a humán fert zések nagy részéért felel sek.
Különböz vírusfajok ugyanazt a klinikai képet okozhat
ják (pl. fels légúti fert zés); és fordítva, ugyanaz a vírus
eltér klinikai manifesztációkat idézhet el a gazdaszer-
 9. fe je z e t • A fe rt z b *****

9-1. ábra
j r
* .i B *m /' :

Példák a vlruszáiványokra. (A) Cytomegalovirus-fert zés tüd ben. A fert zött sejtek jól elkülönül nuclearis [hosszú nyíl) és elmosódó körvonalú cytoplasma-
zárványokat [rövidnyilad tartalmaznak. (B) Nyálkahártya herpesvfrus-fert zése. A fert zött sejtek üvegszerfl nuclearis zárványokat tartalmaznak (hosszú nyíl),
amelyeket gyakran udvar vesz körül [rövid nyilak). (C) Hepatitis B-vfrus-fert zés a májban. Krónikus fert zésekben a fert zött hepatoeyták diffúz granularis
[tejüveg-) cytoplasmát mutatnak, ami a felhalmozódott hepatitis B felszíni antigén (HBsAg) jelenlétére utal

9-4. táblázat. Humán vírusbetegségek példái vezet korától és immunállapotától függ en (pl. CMV).
Míg számos vírus átmeneti betegségeket okoz (pl. nátha
Vírus B e te gs é g kife je z d é se vagy influenza), mások évekig perzisztálnak a gazdaszer
LÉGÚTI vezet sejtjeiben, vagy folyamatosan szaporodnak (pl. kró
nikus HBV), vagy bizonyos nem replikálódó formákban
Adenovirus Alsó és fels légúti fert zések,
életben maradnak, és potenciálisan reaktiválódnak [la
köt hártya-gyulladás, hasmenés
tens fert zés). így például a varicella-zoster (bárányhim
Rhinovirus Fels légúti fert zés
l ) herpesvirus a hátsó gyöki ganglionokban lappang, és
Influenza A-, B-vírus Influenza
kés bbi reaktiválódása ö v s ö m ö r t, rendkívül fájdalmas
Respiratoricus syneytialis Bronchiolitis, pneumonia
b rlaesiót okoz. Egyes vírusok rendelkeznek azzal a ve
vírus
szélyes tulajdonsággal, hogy képesek a gazdaszervezet
EMÉSZT RENDSZERI sejtjeit neoplasticus sejtekké transzformálni (lásd a ké
s bbiekben).
Mumpszvírus Mumpsz, pancreatitis, orchitis
Rotavirus Gyermekkori hasmenés Bakteriofágok, plazmidok és transzpozonok. Ezek
Hepatitis A-E-vírusok Akut és krónikus hepatitis olyan mobil genetikai elemek, amelyek megfert zik a
baktériumokat, és közvetetten terjesztik a humán beteg
SZISZTÉMÁS B ETEGSÉG, B R K IÜT É SS E L séget azáltal, hogy bakteriális virulenciafaktorokat kó
Kanyaróvlrus Kanyaró dolnak (pl. adhezinek, toxinok vagy enzimek). Ezeknek
Varicella-zoster vírus Bárányhiml , övsömör az elemeknek a baktériumok közötti cseréje gyakran sze
Herpes simplex 1 vírus Ajakherpes lektív túlélési képességgel ruházza fel a recipienst (pl. an
Herpes simplex 2 vírus Genitalis herpes tibiotikumrezisztencia) és/vagy a nem patogén baktériu
mokat virulens baktériumokká alakítja.
SZISZTÉMÁS B ETEGSÉG, V ÉR K ÉPZÉ SI ELTÉRÉSEKKEL

Cytomegalovirus zárvány betegség

Baktériumok. A bakteriális fert zések a betegségek
Cytomegalovirus
gyakori okai (9-5. táblázat). A baktériumok prokaryo-
Epstein—Barr-vírus Fert z mononucleosis
ták, amelyeknek van sejtmembránjuk, de nem rendelkez
HIV-1 és HIV-2 AIDS
nek maghártyával határolt maggal vagy membránba zárt
ARBOVIRALIS ÉS H A E M O R R H A G IÁ S LÁZA K organellumokkal. Sejtfaluk rendszerint peptid oglik ánból
(cukrok és aminosavak keverékéb l felépül polimer) áll;
Dengue-vírus 1 -4 Dengue-láz, haemorrhagiás láz számos antibiotikum (pl. penicillin) a sejtfalszintézist gá
Sárgalázvírus Sárgaláz tolja. A baktérium sejtfala általában kétféle lehet: vagy
vastag fal, amely körülveszi a sejthártyát és kristályibo
SZEMÖLCSNÖVEKEDÉS lyával fest dik (Gram-pozitiv), vagy pedig vékony sejtfal,
Papillomavirus Condyloma, cervicalis carcinoma amely két foszfolipid kett s réteg között van (melyek
nem fest dnek kristályibolyával, vagyis Gram-negatívok)
KÖZPONTI ID E GRENDSZERI (9-2. ábra). A baktériumokat Gram-fest désük (pozitív
vagy negatív), alakjuk (pl. a gömb alakúak a co ccusok, a
Poliovirus Poliomyelitis
pálca alakúak a bacilu sok) és légzési formájuk (aerob
JC-vírus Progresszív multifokális leukoen-
vagy anaerob) szerint osztályozzák (9-3. ábra). Számos
cephalopathia (opportunista)
baktérium rendelkezik ostorral, amellyel képes mozogni,
9 . fe jeze t • A f e rt z b e te g s é g e k á lt a lá n o s p a to ló g iá ja

9-5. táblázat. Példák a baktériumok, spirochaeták és mycobacteriumok okozta betegségekre

Klinikai vagy m ikrobiológiai k a tegória F aj Gyakrabban je le n tk e z b e te g s é g e it

Pyogen coccusok okozta fert zések Staphylococcus aureus, S. epidermidis Abscessus, phlegmons:, pneumonia.
septikaemia
Streptococcus pyogenes, p-haemolyticus Fels légúti fert zése k , erysipelas, scatter«*
septikaemia
Streptococcus pneumoniae Lobaris pneumonia, meningitis
(Pneumococcus)
Neisseria meningitidis C erebrospinalis meningitis
(Meningococcus)
N eisseria gonorrhoeae Gonorrhoea
(Gonococcus)

Gyakori Gram-negatívfert zések Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter ( Aerobactei) aerogenes
Proteus spp. (P. mirabilis, P. morgagni)
S erratia marcescens, Pseudomonas spp.
(P. aeruginosa)
Legionella spp. [L. pneumophila )
Húgyúti fert zések, sebfert zés, abscessus,
pneumonia, septikaemia, endotoxaemia,
endocarditis
Legionáriusbetegség

Fert z ésgyermekkori bakteriálisbetegségek H ae mophilus influenzae M e ningitis, fe ls és alsó légúti fert zések
Bordetella pertussis Szamárköhögés
Corynebacterium diphtheriae D iphtheria

Enteralisfert zések EnteropatogénE coli, S higella spp. invasiv és nem invasiv gastroenterocolitis,
Vibrio cholerae, Ca mpylobacter fetus, n ém elyik septika emiával
C. jejuni, Yersinia enterocolitica
S al m onella typhi K iütéses tífusz

Clostridium-fert zések Clostridium tetani Tetanus

Clostridium botulinum Botulizmus
Clostridium perfringens, C. septicum Gázgangraena. necrotizálófascitis
Clostridium difficile Pseudomembranosuscolitis
Bakteriáliszoonosisok Bacillus anthracis Anthrax(pustulamaligna)
Yersinia pestis Buböpestis
Francisella tularensis Tularaemia
Brucella m elitensis, B. suis, B. abortus Brucellosis(febris undulans)
Borrelia recurrentis Febrisrecurrens
Borrelia burgdorferi Lymeborreliosis
Humán treponema-fert zések Trepone m a pallidu m Syphilis
Mycobacterium-fert zések Mycobacteriu m tuberculosis, M . bovis Tuberculosis
M . leprae Lepra
Actinomycetace a e N ocardia asteroides Nocardiosis
Actino m yces israelii Actinomycosis

másoknak pilusaik vannak (lásd 9-2. ábra), amelyekkel a Normális, egészséges ember szájában 10l° baktet
gazdasejthez tapadnak. Számos baktérium saját DNS-t, b rén 10u baktérium, gyomor-bél rendszerébenpedig
RNS-t és fehérjéket szintetizál, de táplálékát a gazdaszer baktériumtalálható. Aszájban lév aerob és anaerob
vezett l szerzi be. A legtöbb baktérium extracellularis tériumok I különösen a Streptococcus mutáns - ho2
marad, míg néhányuk csak a gazdasejten belül tenyészik rulnak a foglepedék kialakulásához, ami a fo g szu v a
(obiigát intracellularis baktériumok); megint mások a f oka. Ab rt kolonizáló baktériumok között a Staf
gazdasejteken belül és kívül is képesek élni és szaporodni coccus epidermidis és a Propionibacterium acnes az
(fakultatív intracellularis baktériumok). okozza. Avastagbélben a baktériumok 99,9%-a arc
 9 , fe j e z e t * A f e rt z b e t e g s é g e k á lt a lá n o s p a to ló g iá b a

Adherenciap
Fibrillumok
Pllus (fii (pf. M-fehérje)

UpopoliszacharídoK

Küls membrán Peptidogllkán —

Peplidoglikán
000000000000900990909099000009900000000
Bels membrán — £ Sejtmembrán -
0 00 00 0000000000090000000000000000000000

GRAM-NEGATIV GRAM-POZITfV
9-2. ábra__________________________________________________________________________________________________ :
A Gram-negatív és a Gram-pozitív baktériumok falának szerkezete, és a bakteriális patogenezisben szerepet játszó felszíni molekulák (lásd a szöveget)

C h la m y d iá k , r i c k e t t s i á k é s m y c o p la s m á k . A b a k t é r i u ille t v e a r i c k e tt sia o b iig á t in tr a c e llu la r is s z e r v e z e te k , a m e

m okhoz h a s o n ló a n e z e k a z o r g a n i z m u s o k is k e t t é h a s a -
dással o s z t ó d n a k , é s é r z é k e n y e k a z a n t i b i o t i k u m o k r a . I t t
mégis k ü lö n t á r g y a l ju k k e t , m e r t n e m r e n d e lk e z n e k b i
zonyos s t r u k t ú r á k k a l ( p l. a M y c o plasm á n a k n i n c s s e jt f a
Chlam ydia n e m
la), vagy a n y a g c s e r e - k é p e s s é g e k k e l (p l. a
képes a d e n o z i n - t r i f o s z f á t o t [A T P ] s z in te tiz á ln i), am i
m eg k ü lö n b ö z teti k e t a b a k té riu m o k tó l. A Chlamydia,
l y e k a h á m s e jt e k m e m b r á n n a l k ö r ü l v e t t v a c u o l u m a i b a n
(Chlam ydia ) , ille t v e a z e n d o t h e l s e jt e k p l a z m á já b a n (Ric
k e tt sia) k é p e s e k s z a p o r o d n i. A r i c k e t t s i á k a r r ó l n e v e z e t e
s e k , h o g y í z e l t l á b ú v e k t o r o k v is z ik á t k e t, tö b b e k k ö z ö tt
te tv e k , k u lla n c s o k és a tk á k .
A Chlamydia t r a c h o m a t is a n i m e d d sé g (a tu b a u te
r in a h e g e s e d é s e m i a t t ) é s a v a k s á g (a k ö t h á r t y a - g y u l l a d á s

®-3. ábra

A baktériumok morfológiája. (A) Staphylococcus au reus okozta pneumoniában szenved beteg köpetének Gram-festése. Gram-pozitlv coccusok csoportjai
' ny'lsHl figyelhet k meg a degenerálódó neutrophil granulocyták között. (B) Streptococcus pneumoniae okozta pneumoniában szenvedd beteg köpetének
Gram-festése. A Gram-pozitlv, hosszúkás coccusok párokban és rövid láncokban (nyilaid láthatók. (C) Tenyésztett Clostridium so rdellii Gram-festése. Gram-
Pozitlv és Gram-negatfv bacilusok keveréke, sokban szubterminális spóra (világos területek) figyelhet meg. (D) Gram-negatlv intracellularis bacilusok (nyilak)
bronchoalveolaris öbllt folyadékban; Klebsiella pneumoniae-r e vagy Escherichia coli r a jellemz kép. (E) N eisseria gonorrhoeae által fert zött beteg húgycs -
váladékának Gram-festése; sok Gram-negatfv diplococcus (nyíl). (F) Lyme-kóros meningoencephalitisben szenved beteg ezüstözött agyszövetmintája. Két he-
ikális spirochaetát (Borrelia burgdorfe ri) nyíl jelöl (0: dr, Karen Krisher, Clinical Microbiology Institute, Wilsonville, Oregon szívességéb l, a többi kép
“ • Kenneth Van Horn, Westchester Medical Center, Valhalla, New York szívességéb l)
 9. fejezet • A fe rt z b e te g s é g e k á lta lá n o s p a to ló g iá ja
hegessc teszi és elhomályosítja a szaruhártyát) leggyako
ribb fcrt zéscs okozója. A rickettsiák az endothelsejtck
károsításával haemorrhagiás vasculitist okoznak (amely
gyakran kiütés formájában jelentkezik), de okozhatnak
pneumoniát vagy hepatitist is (Q-láz), vagy károsíthatják
I központi idegrendszert és halálhoz vezethetnek (szik-
lás-hegységi foltos láz). A M y c o plasma es az azzal közeli
rokonságban lév U reaplasma genus a legkisebb ismert
szabadon él organizmus; a M. p n e u m o n ia e emberr l
emberre terjed cseppfert zés útján, a légúti hámsejtek fel
színéhez köt dik, és atípusos pneumoniát okoz, amelyre
peribronchiolaris lymphocyta- és plazmasejt-infiltratu-
mok jellemz k (13. fejezet). Az U r e aplasma- fert zések
nemi úton terjedenek, és nem gonococcalis urethritist
okozhatnak (18. fejezet).
Gombák. A gombák eukaryoták, vastag kitintartalmú
sejtfaluk és ergoszteroltartalmú sejthártyájuk van; ezek
az egyedülálló fal- és membránkomponensek a legtöbb
gombaöl szer célpontjai. A gombák vagy sarjadzó gom
ba formában, vagy vékony filamentosus hyphák formájá
ban növekednek. A hyphák lehetnek septáltak (az egyes
sejteket sejtfalak választják el) vagy nem septáltak, ez a
megkülönböztetés fontos a klinikai diagnózis szempont
jából. Igen sok patogén gomba t e r mális dim o r f izm u s t
mutat, vagyis szobah mérsékleten fonalasan szaporodik,
de testh mérsékleten sarjadzással. A gombák szexuális
úton is hozhatnak létre spórákat, de gyakrabban termel
nek aszexuális spórákat (co n idiu m ok a t)-, ez utóbbiakat
specializált struktúrákon, term testeken, amelyek a gom
bafonalak mentén keletkeznek.
A gombák felszíni vagy mély fert zést okozhatnak.
A felszíni fert zések jellemz en a b rt, a hajat és a kör
möket érintik. A dermatophytonok („borkedvel k”)
olyan gombafajok, amelyek a felszínes b rrétegekre kor
látozódnak, ezeknek a fajoknak a latin nevében szerepel
a „tinea” szó (”féreg”, ’’hernyó”), amely után az érintett
testrész neve következik (tinea pedis: „lábgomba”, tinea
capitis: a „hajas fejb r gombás betegsége”). Egyes gom
bafajok behatolnak a subcutan szövetekbe, ahol tályogo
kat és granulomákat okoznak (pl. a sporotrichosis és a
trópusi mycosisok). A mély gombás fert zések a normá
lis gazdaszervezetben rendszerint meggyógyulnak vagy
latensek maradnak; a legyengült immunrendszer gazda-
szervezetben azonban szisztémásán terjedhetnek és el
árasztják a szöveteket, elpusztítva az életfontosságú szer
veket. Egyes mély gombás fert zéseket okozó fajok csak
bizonyos földrajzi területekre korlátozódnak (pl. a c o cc i
dioidomycosis Amerika félsivatagos részeire, az amerikai
histoplasmosis pedig f leg az Ohio és a Mississipi folyó
völgyére). Ezzel szemben számos gomba, amely mély fer
t zést okoz a legyengült immunitású gazdaszervezetben
(opportunista gombák, mint a Candida, Aspergillus, Mu-
cor és a Cryptococcus) mindenhol megtalálható, és, kolo
nizálják a normális emberi hámokat, anélkül, hogy be
tegséget okoznának. A legyengült immunitású egyének
ben ezek az opportunista gombák életet veszélyeztet fer-
t zésckct idéznek el , melyeket n< vérzés és érek«
ródás jellemez. Az A1DS-betegck g> n válnak a Pn„
m o c ys t is ji r o v e c i (korábban P. c a r in ii ) opportunista ¡¡om
ba áldozataivá.
Protozoonok. Az egysejt eukaryota szervezetek, a pro-
tozoonok a fejl d országokban a morbiditás és a mor
talitás gyakori okai. A parazita protozoonok különböz
sejttípusban képesek intracellularisan (pl. a malária az
erythrocytákban, a L e ishm a n ia a macrophagokban) vagy
extracellularisan (az urogenitalis rendszerben, a bélben
vagy a vérben) replikálódni. A T r i c h o m o n as vaginalis
szexuális úton terjed protozoon, amely kolonizálja a va
ginát és a férfi húgycsövet. A legelterjedtebb intestinalis
protozoonoknak, az E n t a m o e b a his t o ly t i c á n a k és a
G ia r dia lam b liá n a k két formája, (1) a nem motilis cys-
ták, amelyek rezisztensek a gyomorsavval szemben és a
bélbe jutva fert znek, és (2) a motilis trophozoiták, ame
lyek a bél lumenében szaporodnak, ismert. A vérrel terje
d protozoonok (pl. P lasm o di u m , T rypa n o s o ma és Le
ishm a n ia) rovar vektorokban szaporodnak, miel tt új
humán gazdaszervezetbe kerülnek. T o x o plasm a gondii-
fertó'zést vagy oocystát ürít macskától, vagy cystákat
tartalmazó, nem átsütött hús fogyasztásával lehet kapni
Férgek. A parazita férgek magasan differenciált soksej
t szervezetek komplex életciklussal; legtöbbjük válta
kozva, a végleges gazdaszervezetben szexuális reproduk
cióval, a köztigazdában vagy a vektorban pedig aszexuá-
lisan szaporodik. Tehát a féreg fajától függ en az ember
ben lehetnek kifejlett férgek (pl. As c a r is lumbricoides),
éretlen alakok (pl. T o x o c a r a c a n is) és aszexuális lárvaala
kok (pl. E c hi n o c o cc u s fajok). Ha a kifejlett férgek meg
telepedtek az emberben, akkor petéket vagy lárvákat ter
melnek a ciklus következ fázisához. Ez azért lényeges,
mert a férgek által okozott betegség rendszerint arányos
a férgek számával (pl. 10 horgasféreg enyhe betegséget
okoz, míg 1000 horgasféreg súlyos anaemiát, mivel na
ponta 100 ml vért fogyasztanak). A férgességgel kapcso
latos patológiai elváltozások általában a petékre vagy
lárvákra, és nem a kifejlett formákra adott gyulladásos
válasz következményei (pl. a súlyos granulomatosus
gyulladás schistosomiasisban). Ez alól kivétel a Strongy-
l o id e s s t e r c o r alis, mert a lárvák is fert z vé válhatnak a
bélben, és súlyos autoinfekciót okozhatnak a legyengült
immunitású gazdaszervezetben.
A férgeknek három osztálya van:
• Az o r s ó f é r g e k ( N e m a t o d e s) testét kollagénes kültaka-
ró borítja és nem szelvényezettek. Idetartoznak az As
c a r is fajok, a horgasférgek és a S t r o n gylo id e s fajok |
bélférgek közül, továbbá a filariák és a Trichinella a
szövetinvasiót okozó fajok közül.
I A lap o s f é r g e k (C e s t o d e s) bél nélküli férgek; fejükb l
(scolex) lapos ízekb l álló szalag (proglottis) n kJ
amelyet abszorptív kültakaró borít. Idetartoznak a
sertés, a szarvasmarha és a halak galandférgei, vala*

mint a hólyag-. i<vezett cysticus galandfcrcg-
lárvák ( c y s t i c e r t . l'ydatid töml k).
« A mételyek (Trca-v.-.lef) primitív, levélszer férgek
syncytialis kültakaróval; idetartozik az ázsiai máj- és
tüd métely, cs a vérben él schistosomák.
Ectoparaziták. Az ektoparaziták rovarok (tetvek, po
loskák, bolhák) vagy pókszabásúak (atkák, kullancsok,
pókok), amelyek a b rhöz tapadva a b rön vagy a b r
ben élnek. Az ízeltlábúak betegségeket okozhatnak köz
vetlen szövetkárosítással vagy közvetetten azáltal, hogy
kórokozók vektorai (pl. a kullancsok átviszik a Lyme-kór
B. burgdorferi spirochaetáit). Egyes ízeltlábúak viszketést
és excoriatiót okoznak (pl. a hajszálhoz tapadó tetvek
okozta tetvesség vagy a b r szarurétegébe fúródó atkák
okozta rüh); a csípés helyén a parazita szájrészei és kevert
sejtes gyulladásos infiltrati találhatók.
A MIKROBÁK TERJEDÉSE_____________________
A fert zés kimenetele attól függ, hogy a mikroba
mennyire képes áttörni a gazdaszervezet védvonalait, ko
lonizálni és károsítani a gazdaszöveteket, és ellenállni a
gazdaszervezet védekez rendszerének. A gazdasz e r v e z e t
nek a fert zés ellen i v é d e lmi r e n dsz e r e e gy r ész t m e ga k a
dályozza, h o gy a m i k r o b á k b e j u ssa n a k a sz e r v e z e t b e ,
másrészt a sz e rv ez etb e k e r ü lt m i k r o b á k a t a v e le sz ü le te tt
és a szerzett immunitás elp u sz títja (lásd 5. fejezet). A ve
leszületett immunitás az els védelmi vonal a mikrobák
ellen; ebbe tartoznak a fert zés elleni fizikai védvonalak,
a phagoeyták és a természetes öl sejtek (NK-sejtek), a
komplement és a gyulladásos mediátorok (pl. citokinek,
kollektinek, akut fázis reaktánsok). A szerzett immunvá
laszokat, amelyeket a T- és B-sejtek és termékeik közvetí
tenek, a mikrobaexpozíció stimulálja, és a további mik-
robiális érintkezések er sítik (5. fejezet).
Fert zési útvonalak
A mikrobák a gazdaszervezetbe belégzéssel, táplálék
kal, szexuális érintkezéssel, rovarcsípéssel, állat harapá
sával, valamint befecskendezéssel jutnak be. A fert zéssel
szembeni els dleges védvonalak a gazdaszervezet ép b
re és nyálkahártyafelszínei, illetve ezek szekréciós termé
kei (pl. a könnyben lév lizozim lebontja a baktériumok
peptidoglikán falát). Ezek óriási védelmet jelentenek a
legtöbb fert zéssel szemben; például 10 Gonococcus-ex-
pozícióból csak négy eredményez gonorrhoeát, és 10"
Vibrio cholerae szükséges ahhoz, hogy normális gyomor-
pH melett kolera alakuljon ki. Ugyanakkor más fert z
ágensek (amelyeknek nagyobb a virulenciájuk) képesek
legy zni ezeket a védvonalakat, így 100 Shigella kóroko
zó, Giardia-cysta vagy M. tuberculosis kórokozó elegen
d a betegség el idézéséhez. Általában - egészséges em
9. fe je z e t • A fe rt z betegségek á lt a lá n o s patofógíéjS
berekben —a légúti, gyomor-bél rendszeri vagy urogeni
tal is fert zéseket viszonylag virulens mikroorganizmusok
okozzák, amelyek képesek károsítani az ép hámbarrierc-
ket, illetve áthatolni rajtuk. H/.zel szemben egészséges em
berben a legtöbb b rfert zést kevésbé virulens organiz
musok okozzák, amelyek a b r sérülésein hatolnak be
(vágások és égések). A következ kben a mikrobák beha
tolásának leggyakoribb útvonalait mutatjuk be, továbbá
a gazdaszervezet fert zésekkel szembeni védvonalait, va
lamint a mikrobák néhány stratégiáját e védvonalak le
küzdésére.
B r. A b r vaskos, keratinizálódott küls rétege ter
mészetes gát a fert zésekkel szemben; alacsony pH-ja
(kb. 5,5) és zsírsavtartalma akadályozza a mikrobák nö
vekedését, kivéve az ehhez a környezethez adaptálódott
normális baktérium- és gombaflórát, köztük egyes poten
ciális opportunistákat, mint pl. a S. e pid e r midis és a Ca n
dida alb ic a n s. Ezen túlmen en a keratinizált küls réteg
állandóan hámlik és megújul, ezért kolonizáció nem jön
könnyen rajta létre.
Bár a b r általában hatékony védvonal, a dermatophy-
tonok képesek megfert zni a szarurétegét, a hajat és a
körmöket, néhány mikroorganizmus pedig a sértetlen
b rön is képes áthatolni. Az édesvízi csigákból származó
S c his t o s o ma lárvák például úgy jutnak át az úszók b rén,
hogy kollagenázt, elasztázt és más enzimeket bocsátanak
ki, amelyek feloldják az extracellularis mátrixot. Az epi
dermis szarurétegének felszíni fert zéseit - amelyeket a S.
a u r e u s (impetigo) és a b rgombák okoznak I a meleg és
a nedvesség súlyosbítja. A humán papillomavirus (HPV,
amely condyloma acuminatumot okoz) és a T reponema
pallid u m (a syphilis kórokozója) ugyancsak a meleg, ned
ves b rön hatol át a közösülés során.
Sok más mikroorganizmus a b r sérülésein át jut be,
ezek lehetnek felszíni vágások vagy horzsolások (gomba-
fert zések), sebek (Staphylococcusok), égések (Pseudo
m o n as a e r u gin o sa) és diabetes vagy a lábbeli okozta láb
fekélyek (multibakteriális fert zések). Intravénás katéte
rek kórházban kezelt betegekben gyakran okoznak bac-
teriaemiát S t aphyl o c o cc u s fajokkal vagy Gram-negatív
organizmusokkal. Az injekcióst -szúrások, akár szándé
kosak (közös t t használó drogfügg k körében), akár
nem szándékosak (véletlen szúrás egészségügyi dolgozók
által), a recipienst potenciálisan fert zött vér hatásának
teszik ki, és hepatitis B-t vagy C-t, illetve HIV-et vihetnek
át. A bolhák, kullancsok, szúnyogok, atkák és tetvek csí
pései megbontják a b r integritását, és különböz fert
z organizmusokat visznek át, többek között arboviruso-
kat (sárgaláz és encephalitis), rickettsiákat, baktériumo
kat (Lyme-kór), protozoonokat (malária) és férgeket (fi-
lariasis). Állati harapás szintén okozhat fert zést bakté
riumok vagy a veszettség vírusa révén.
Légutak. Minden városlakó naponta mintegy 1 0 0 0 0
mikroorganizmust - vírusokat, baktériumokat, gombá
kat - lélegez be. A mikroorganizmusok által a légz rend
 szerben megtett út fordítottan arányos a méretükkel.
A nagy méret mikrobákat az orrban és a fels légútban
felfogja a kehelysejtek által kiválasztott nyákréteg, innen
a légz rendszer hámjának csillósz rei a torok hátsó ré
szébe továbbítják ket, ahol lenyelés és megsemmisülés
vár rájuk. Az 5 jim-nél kisebb szervezeteket egyenesen az
alveolusokba lélegezzük be, ahol az alveolaris macropha-
gok vagy a citokinek által vezérelve a tüd be vándorolt
neutrophil granulocyták végeznek velük.
A mucociliaris clearance-mechanizmust károsíthatja a
dohányzás (a normális bronchushám metaplasiáját okoz
za a csillósz rök elvesztésével) vagy jelent sen gátolhatja
a hiperviszkózus nyák cystás fibrosisban. Az intubáció
vagy a gyomorsav-aspiráció szintén gátolja a normális
mucociliaris clearance-mechanizmust. A normális gazda-
szervezetben a virulens légúti patogének oly módon ke
rülik ki az epithelialis védekezést, hogy specifikusan a
légz hámhoz tapadnak. Az influenzavírusok például he
magglutinin fehérjéket expresszálnak, amelyek a sejtfel
színi glikoproteinek sziálsavgyökeihez köt dnek, és ami
kor internalizálódtak, a koexpresszált virális neuraminidáz
felszabadítja a vírust a hemagglutinin kötésb l. A virális
neuraminidáz a nyálka viszkozitását is csökkenti, és el
segíti a vírus haladását a légutakban. Egyes organizmu
sok (pl. a Haemophilus influenzae vagy a B o r d e te lla p e r
tussis) más taktikát választanak; toxinokat termelnek,
amelyek közvetlenül bénítják a nyálkahártya csillósz -
reit. A vírusok okozta hámsejtkárosodás más o dlag o s f e r
t zés kialakulását teszi lehet vé olyan kórokozók által,
amelyek normális körülmények között nem rendelkeznek
a szükséges adherencia képességével (pl. S. p n eu m o n ia e
vagy Staphylococcus fajok).
A M. tuberculosis légúti fert zése során képes kike
rülni az alveolaris macrophagok phagoeytosisát. Vége
zetül, az opportunista gombák akkor fert zik a tüd t,
amikor a cellularis immunitás gyengült, vagy amikor a
leukoeyták száma csökkent (pl. a P. jir o v e c i AIDS-bete-
gekben és az Aspergillus-(z]ok kemoterápiával kezelt be
tegekben).
Emésztó'traktus. A legtöbb gyomor-bél rendszeri pato-
gén széklettel szennyezett étellel vagy itallal kerül a szer
vezetbe. Ahol nem megfelel a higiénia, ott féktelenül ter
jednek a hasmenéses betegségek.
A bélrendszerbe került patogének elleni normális vé
delmi mechanizmusok: (1) a gyomornedv savas pH-ja,
(2) viszkózus nyák szekréciója, (3) a pancreasenzimek
lyticus és az epe detergens hatása, (4) a defenzinek (anti-
mikrobiális peptidek), (5) az immunglobulin-A (IgA) an
titestek, amelyeket a mucosaasszociált lymphoid szöve
tekben elhelyezked B-sejtek választanak ki és (6) a nor
mális bélflóra. A patogén organizmusoknak versenyez
niük kell a táplálékért a bélcsatorna alsó részében él
nagyszámú kommenzális baktériummal, a székelés révén
pedig a vastagbélben lév mikrobák száma csökken.
A gyomor-bél rendszer fert zései akkor következnek
be, ha a lokális védekezés kimerült, vagy az organizmu
sok olyan mechanizmusokkal rendel ke/ne k, amelyek ré
ven áthatolnak a védelmi v o n alak on . A gazdaszervewt
védekezése gyengül, ha m egsz nik a gyom or savassága,
antibiotikumok hatására, am elyek felborítják a bakté
riumflóra egyensúlyát (pl. álhártyás colitisben) vagy ami
kor a peristaltica leáll, vagy m echanikai elzáródás alakul
ki (pl. vak bélkacs szindróma).
A legtöbb burokkal rendelkez vírust az epe és az
emészt enzimek elpusztítják, de a burok nélküli vírusok
ellenállók lehetnek (pl. hepatitis A-vírus, rotavírusok, re-
ovírusok és a Norwalk-ágens).
A gyomor-bél rendszer patogén baktériumai különbö
z mechanizmussokkal okoznak betegséget:
• A szennyezett táplálékban tenyész Staphylococcus
törzsek er s enterotoxinokat temelnek, amelyek étel
mérgezéses tüneteket váltanak ki anélkül, hogy a bél
ben bakteriális szaporodás következne be.
• A Vi b r i o c h o l e r a e és a toxintermel E. c o li a nyákré
tegben szaporodnak, exotoxinokat bocsátanak ki, és a
bélhám fokozott szekrécióját idézik el , amely nagy
mennyiség vizes hasmenés kialakulásához vezet.
• A Shig e lla, a Salm o n e lla és a Cam pyl o b a c t e r eláraszt
ja és károsítja a bél nyálkahártyáját és a lamina prop-
riát, kifekélyesedést, gyulladást és vérzést okoz, ami
klinikailag dysenteriaként jelentkezik.
• A Salm o n e lla t yphi a károsodott nyálkahártyából a
Peyer-plakkokon és a mesenterialis nyirokcsomókon ke
resztül a véráramba kerül szisztémás fert zést okozva.
A gyomor-bél rendszer gombás fert zései f leg legyen
gült immunrendszer gazdaszervezetekben fordulnak
el . A Ca n didá k el szeretettel telepszenek meg a többré
teg laphámban szájpenészt vagy membranosus nyel
cs gyulladást okozva, de szóródhatnak a gyomorba, az
emészt traktus alsó részébe és más szervekbe is.
A bél protozoonfert zései átvitel szempontjából legin
kább a korokozó cystás alakjaira alapozódnak, mivel
ezek ellenállnak a gyomorsavnak. A cysták végül motilis
trophozoitákká alakulnak, amelyek a felszíni lektinek se
gítségével a bélhámsejtek cukorcsoportjaihoz tapadnak.
Más protozoonok nagy változatosságot mutatnak abban
a tekintetben, hogy hogyan hatolnak át a szöveti barrie-
reken: a G. lam b lia a bélhám kefeszegélyéhez tapad, míg
a C r yp to sp o ridiu m ok behatolnak a hámsejtekbe, és ott
gamétákat, majd spórákat képeznek. Az E. histolytica
kontaktmediált cytolysist okoz egy csatornaképz po-
rusprotein révén, és ezáltal elárasztja, majd kifekélyesiti a
vastagbél nyálkahártyáját.
Az olyan bélférgek, mint az Ascaris, jellemz en csak
akkor okoznak betegséget, ha nagy számban vagy ecto-
piás helyen vannak jelen (pl. elzárják a belet vagy beha
tolnak az epevezetékekbe és károsítják azokat). A hor
gasférgek a bélbolyhokból kiszívott vér miatt krónikus
vérveszteséget, és ebb l adódóan vashiányos anaemiat
idéznek el . A D iphyllobothrium halgalandféreg kimeríti
a gazdaszervezet B12-vitamin-készletét, és ezáltal az anae-

mia perniciosára hasd kórképet okoz. Végül egyes
paraziták lárvái egyszer en áthaladnak a beleken, és más
szervekben telepednek meg; például a Trichittella lárvái
f leg az izmokban képeznek cystákat, míg az E c hin o c o c
cus lárvái a májban vagy a tüd ben telepednek meg.
Urogenitalis tractus. A vizelet baktériumok szaporo
dását tenné lehet vé, azonban a húgyutak normális kö
rülmények között sterilek, mert naponta többször öblí
t dnek. A húgyutakban azok a kórokozók (pl. E. coli,
Gonococcusok) patogének, amelyek a hámhoz képesek
tapadni. N kben több mint tízszer annyi húgyúti fert zés
alakul ki, mint férfiakban, mivel a húgyhólyag és a bak
tériumokkal teli b r közötti távolság (azaz a húgycs
hossza) n kben 5 cm, viszont férfiakban 20 cm. A húgy
úti elzáródás és/vagy a vizeletreflux az uréterekbe szintén
növeli a húgyúti fert zések kockázatát. A húgyhólyagból
retrográd irányban terjed fert zés akut és krónikus pye-
lonephritist okozhat (14. fejezet).
A normális hüvelyflórában lév L a c t o b a c illu sok által
végzett glikogénbontás következményeként a hüvely pH-
értéke alacsony, ami pubertástól menopausáig megvédi a
vaginát a patogénekt l (f leg a Candidáktól). Az antibio
tikumok kiirthatják a L actob ac illu sokat, és így fogé
konnyá tehetik a vaginát a fert zésekre. A patogenitást a
Fert zés
B r, pharynx,
tüd , bél,
húgyutak
Poliomyelitis
B a k te riá lis p n e u m o n í a
9-4. ábra
rotfrobálí behatolása és terje dése (M im s , C. A.: The P a thogenesis o f Infe c tious O ise ase . O rlando, A c ad em ic Press, 1987., ad a p tá lv a )
9. f e j e z e t • A fert z betegségek ált alános patológiája 361
mikroorganizmusokban kifejl dött specifikus mechaniz
musok segítik, amelyek révén a hüvely vagy a méhnyak
nyálkahártyájához tapadnak, vagy a közösülés során lét
rejött banális nyálkahártya-sérüléseken jutnak át (HPV,
syphilis).
A mikrobák szétszóródása a szervezetben
Egyes mikroorganizmusok proliferációja csak lokális,
és a fert zés helyére korlátozódik: pl. üreges zsigerek lu
menében (pl. kolera) vagy kizárólag a hámsejtekben (pl.
papillomavírusok, dermatophytonok), mások áttörik a
hámbarriert, és szétszóródnak a nyirokerek, a vér vagy az
idegek útján (9-4. áb ra).
Számos patogén baktérium, gomba és féreg invasivita-
sát motilitásának vagy lyticus enzimek kiválasztásának
(pl. a S taphyloc occu sok hialuronidáza, amely lebontja az
extracellularis mátrixot) köszönheti. Ezekben az esetek
ben a mikrobák terjedése kezdetben a legkisebb ellenállás
irányában a szövetréseket követi, de végül elérik a nyirok-
ereket és a véredényeket is. így a kezdetben lokalizált
Staphylococcus-fert zés (tály og) súlyosbodhat, és regio
nális lymphadenitist, bacteriaemiát és végül a távoli szer
vek kolonizációját okozhatja.
Influenza
Diphtheria
S h ig e ll a -d y s e n t e r i a
Ascendáló pyelonephritis
Hepatitis B
Sárgaláz
M um psz
H a e m a to g e n
K a n y a ró p y e lo n e p h ritis
W. fejezr! • A fe rt z b e te g s é g e k általános patológiáj a

A v érb e n a m ik r o o r g a n iz m u s o k t r a n s z p o r t ja s z a b a d o n a z e ls é l e t é v b e n o p p o r t u n i s t a tcn<> • KialakuU<,i^rit

v ag y in tr a c c llu la r is a n t ö r t é n ik . E g y e s v ír u s o k ( p l. p o l i o v e z e t. A z a n y a i H B V á t v i t e l e k r ó n i k u s "hepatitist vm>

viru s és H B V ) és p r o t o z o o n o k (p l. a f r ik a i t r y p a n o s o m á k ) , m á jc a r c i n o m á t o k o z h a t .

a le g tö b b b a k té r iu m és g o m b a , v a la m in t a z ö s s z e s f é r e g a
s e jt e k t l fü g g e tle n ü l tr a n s z p o r t á ló d ik . A le u k o e y t á k s z á l
lít h a t já k a h e r p e s v ír u s o k a t, a H IV - e t , a M y c o b a c teriu m o - Amikrobák kijutása a szervezetb l
k a t, a L eishman iát, a T o x o plasmá t , v a la m in t e g y e s v ír u
s o k a t (p l. a k u lla n c s c s íp é s o k o z t a a g y h á r t y a g y u lla d á s A b e te g s é g e k á tv ite lé n e k s z e m p o n t já b ó l a mikrobák
v íru sa) és p a r a z it á k a t ( P lasm o diu m é s B a b e sia). A v ír u k i ju t á s a a g a z d a s z e r v e z e tb l u g y a n o ly a n fo n to s , mint
so k te r je d h e tn e k s e jt - s e jt fú z ió v a l v a g y n e u r o n o n b e lü li o d a v a l ó b e k e r ü l é s ü k . A k i b o c s á t á s t ö r t é n h e t a b r hám-
s z á llítá s s a l (p l. a v e s z e tts é g v ír u s a ). A v é r á r a m ú t já n t e r l á s á v a l , k ö h ö g é s s e l , t ü s s z e n t é s s e l , v iz e lé s s e l, székeléssel
je d fe r t z é s g ó c a i le h e tn e k i z o lá lt a k é s n a g y o k ( p l. s z o és ro v a rv e k to ro k ú t já n , t o v á b b á a f e n t le ír t vertikális
lite r tá ly o g v ag y t u b e r c u lo m a ) , v a g y m u l t i p l e x e k é s k i m ó d o n . B i z o n y o s p a t o g é n e k a k t í v a n te r je d h e t n e k akkor
cs in y e k (p l. C a w d ííia -m ik r o tá ly o g o k v a g y a m ilia r is t u is , h a a g a z d a t ü n e t m e n t e s ( p l . a l a p p a n g á s i id a la tt, mi
b e r c u lo s is , a h o l a m ilia r is s z ó a f e r t z é s g ó c a in a k a k ö e l t t a t ü n e t e k m e g je l e n n é n e k v a g y im m u n o ló g ia ila g vá
le s s z e m e k h e z v a ló h a s o n l a t o s s á g á r a u t a l) . A v é r a l k a l la s z k é p t e l e n g a z d a s z e r v e z e t e s e t é b e n ) .
m a n k é n ti in v a s ió ja k is v ir u le n c iá jú v a g y n e m p a to g é n A to v á b b i á tv ite l a k ö v e tk e z g a z d á r a n ag ym érték ben
m ik r o b á k k a l g y a k r a n f o r d u l e l (p l. e r t e l je s f o g m o s á s f ü g g a z a d o t t k ó r o k o z ó s z í v ó s s á g á t ó l . E g y e s m ikrobák
k a p c s á n !) , d e ez z e l a n o r m á lis v é d e k e z ren d sz er g y o rsa n p é ld á u l k é p e s e k h o s s z a s id s z a k o k a t t ú lé l n i p o r b a n , élel
m e g b ir k ó z ik . E z z e l s z e m b e n a v é r á r a m t a r t ó s p a t o g é n i n - m is z e r b e n vagy v íz b e n ; a b a k té r iu m s p ó r á k , protozo-
v a s ió ja ( v ir a e m ia , b a c t e r i a e m i a , f u n g a e m ia v a g y p a r a s i - o n c y s t á k é s a v a s t a g f a l ú f é r e g p e t é k r e n d k ív ü l ellenállók
ta e m ia ) k o m o ly p r o b lé m a , a m i lá z , h y p o t e n s io é s a s e p a z e r e d e ti g a z d á n k ív ü l. A d e f e k á c i ó t k ö v e t e n s o k kike
sis m á s s z is z té m á s t ü n e t e in e k f o r m á já b a n n y ilv á n u l m e g . r ü l t p a t o g é n f e n n m a r a d a f e k á l i á v a l s z e n n y e z e t t talajban
H a a b a k t é r iu m o k v a g y e n d o t o x i n ja ik e l á r a s z t já k a v é r t , v a g y v í z b e n , a t o v á b b i á t v i t e l a t á p l á l é k k a l tö r té n ik (fe-
a z rö v id id n b e lü l v é g z e te s le h e t , m é g k o r á b b a n e g é s z s é k ális- o r alis ú t v o n al) ; e r r e p é l d á k a h e p a t i t i s A - é s E - ví
g es e g y é n e k b e n is. r u s , a p o l i o v i r u s é s a r o t a v i r u s . E g y e s f é r g e k (p l. horgas
A f e r t z b e t e gs é g e k tün etei a m i k r o b á k b e l é p é si h e fé r g e k , s c h is to s o m á k ) s z é k le tb e k e r ü l p e t é i lá rv a á lla p o t
ly ét l t áv o l is je le n t k e zh e t n e k . A b á r á n y h i m l é s a k a ban, a b r t p e n e t r á l v a ju t n a k b e a z ú j g a z d á b a , és nem a
n y a r ó v ír u s a i p é ld á u l a lé g u t a k o n k e r e s z t ü l h a t o l n a k b e , s z á jo n k e r e s z t ü l . A k e v é s b é e l l e n á l l ó m ik r o o r g a n iz m u
d e a b á r á n y h im l b r k iü t é s t o k o z , a k a n y a r ó p e d ig a s o k n a k e g y i k e m b e r r l a m á s i k r a g y o r s a n k e ll átju tn iu k,
p n e u m o n ia m e lle tt b r e lv á lt o z á s o k k a l já r . A p o lio v ir u s g y a k r a n k ö z v e t l e n ( c s e p p f e r t z é s v a g y s z e x u á l is útvonal)
a b é le n k e r e s z tü l h a t o l b e , d e a m o t o r o s n e u r o n o k a t v a g y v é r r e l v a l ó é r i n t k e z é s k a p c s á n . A b a k t é r iu m o k (pl.
p u s z títja . A S chisto so ma ma n s o n i p a r a z it á i a b r ö n k e M . t u b e r c u l o s i s ) é s a g o m b á k a l é g u t a k o n k e r e s z tü l csak
re s z tü l ju t n a k b e , d e v é g ü l a p o r t a lis é s m e s e n t e r ia lis v é r a k k o r t e r je d h e t n e k , h a a g a z d a l a e s i ó i e l é r i k a légutakat.
e d é n y e k b e n lo k a liz á ló d n a k , a m á ja t é s a b e l e k e t k á r o s í t A n y á lm ir ig y e k e t m e g fe r t z v í r u s o k ( p l. E p s te in -B a rr -
v a . A v e s z e tts é g v ír u s a r e t r o g r á d m ó d o n a z id e g e k b e n a v ír u s [ E B V ] , C M V , m u m p s z v ír u s o k ) f l e g c s ó k o ló z á s es
b r t l a z a g y ig h a la d , m íg a v a r ic e lla - z o s t e r v ír u s a h á t b e s z é d r é v é n t e r je d n e k . A H B V , a h e p a t i t i s C -v ír u s es |
s ó g y ö k i g a n g lio n o k b a n h ib e r n á ló d ik , m a jd r e a k t i v á l ó d H ÍV á tv ite le v érrel vagy v é r k é s z ít m é n y e k k e l tö rtén ik ,
v a a z id e g e k b e n h a la d , és ö v s ö m ö r t o k o z a b r b e n . am i közös t h a s z n á l a t a , b r s é r ü l é s , t s z ú r á s v ag y egyéb
A pla c e n t o f o e t alis ú tv o n al szin tén f o n t o s á t vi t e li m ó d b a le s e t k a p c s á n k ö v e tk e z h e t b e .
(ú n . vertik ális á tvitel, 7 . f e je z e t ; m íg a h o r iz o n t ális á t A m ik r o o r g a n iz m u s o k a t á lla tr ó l e m b e r r e vektorok,
vitel a fert z b e te g s é g e k e m b e r r l e m b e r r e v a l ó á t v i a z a z r o v a r o k ( p l . s z ú n y o g o k ) , k u l l a n c s o k v a g y atkák is
te lé n e k g y a k o r ib b m ó d ja ) . A f e r t z o r g a n iz m u s o k a á t v i h e t i k , a m e l y e k v a g y p a s s z ív a n t e r je s z t ik a fert zést,
te r h e s m é h e t v a g y a m é h s z á jo n á t , v a g y a v é r á r a m m a l v a g y e s e t e n k é n t a m i k r o b á k s z a p o r o d á s á h o z é s fejl désé
é r h e tik e l, és h a á t h a t o l n a k a p l a c e n t á n , s ú ly o s m a g z a t i h e z s z ü k s é g e s g a z d a k é n t f u n k c i o n á l n a k . K ö z v e tle n állat'
k á r o s o d á s t id é z h e tn e k e l . A b a k t é r i u m - v a g y m y e o - ró l em b erre tö rté n á t v i t e l is e l f o r d u l h a t (zoonozish
p la s m a fe r t z é s e k k o r a s z ü lé s h e z v a g y h a l v a s z ü l é s h e z v e a m i v a g y k ö z v e t l e n é r i n t k e z é s s e l ( p l. le p t o spi r o sis, listeri
z e th e tn e k . A v ír u s fe r t z é s e k f e jl d é s i z a v a r t o k o z h a t o sis), v a g y a f e r t z ö t t á lla t e l f o g y a s z t á s á v a l (p l. Trichi-
n a k a m a g z a tb a n , a f e r t z é s i d p o n t já n a k fü g g v é n y é n e lla spir alis) t ö r t é n i k .
b e n . íg y a r u b e o la a z e ls t r im e s z t e r b e n v e le s z ü le t e t t A s z e x u á l is a k t u s s o r á n a b r - é s n y á lk a h á rty a fe ls z i-
s z ív b e te g s é g e t, m e n tá lis re ta r d á c ió t, szü rk e h á ly o g o t n e k t a r t ó s é r i n t k e z é s e s z á m o s k ó r o k o z ó á t v it e lé t teszi le
v ag y s ü k e ts é g e t o k o z , m íg a h a r m a d ik t r im e s z t e r b e l i r u h e t v é ; e z e k k ö z ö t t v a n n a k v ír u s o k ( p l. H P V , herpesvíru-
b e o la fe r t z é s n e k a lig v a n k ö v e t k e z m é n y e . F e r t z é s t ö r pallid u m, N . g o n o rr h o e as
s o k , H Í V ) , b a k t é r i u m o k ( p l. T .
té n h e t a s z ü l c s a to r n á n v a ló á t h a l a d á s k o r is ( p l. g o n o Chlamydia t r a c h o m a t is), g o m b á k (Ca n dida fa jo k ) , p r °'
coccu s v agy c h la m y d ia o k o z ta k ö t h á r t y a - g y u lla d á s ) t o z o o n o k ( T r i c h o m o n as f a jo k ) é s íz e lt lá b ú a k (Phthirus
v agy s z o p t a tá s ré v én (p l. C M V , H B V a z a n y a t e jb e r i) . p u b is v a g y l a p o s t e t ) . A z o k a z o r g a n i z m u s o k , am ely ek a
A z a n y a i H ÍV á tv ite le a k e z e le tle n g y e r m e k e k 5 0 % - á b a n s z e x u á l is ú t o n t e r je d b e t e g s é g e k e t o k o z z á k , a gazda-

szervezeten kívül rtm lw ^rint rövid élet ek, ezért a köz
vetlen személyr l személyre terjedést l függenek. Sokuk
tünetek hiányában is fert z képes, ezért gyakran el for
dul, hogy olyanok adják át a fert zést, akik maguk sem
tudnak betegségükr l. A fert zés kezdeti helyei lehetnek
a húgycs , a hüvely, a méhnyak, a végbél vagy a szájga
rat (18. fejezet).
| Összefoglalás
A kórokozók átvitele
• A mikrobák fert z képessége a kórokozóra speci
fikus virulenciafaktoroktól függ, amelyek lehet vé
teszik számukra a gazdaszervezet gátjainak áttörését
és a gazda kolonizációját.
• A gazdaszervezet gátjai:
* B r: állandó hámló keratinréteg és normális b r
flóra.
Légz rendszer: alveolaris macrophagok és a bron-
chushám mucociliaris clearance mechanizmusa.
Gyomor-bél rendszer: savas gyomor-pH, viszkó
zus nyák szekréciója, hasnyálmirigyenzimek, epe,
defenzinek, IgA és normális bélflóra.
* Urogenitalis tractus: ismételt öblítés és kommen-
zális flóra.
• A mikroorganizmusok szaporodhatnak lokálisan,
vagy terjedhetnek más helyekre a mikrobiális szövet-
tropizmustól függ en.
• Bármely adott fert zés másodlagos átvitelének út
vonala a célszövett l és az adott mikroba szívósságá
tól függ. Az átvitel módja lehet közvetlen érintkezés,
cseppfert zés, fekális-oralis útvonal, vérrel való érint
kezés, szexuális átvitel, vertikáÜs átvitel és rovar/
ízeltlábú vektorok.
h o g y a n k e r ü l ik k i a m ik r o b á k
AZ IMMUNRENDSZERT?_________
Amikor a mikroorganizmusok áttörik a gazdaszerve
zet barriereit, az immunrendszer marad a f akadály,
amely még megvédheti a szervezetet a kórokozók perma
nens megtelepedésétcíl. Az evolúció folyamán a mikrobák
állandó harcban vannak a túlélésért a veleszületett és a
szerzett immunitás rendezett er ivel. Nem meglep , hogy
| mikroorganizmusok különböz módszereket fejlesztet
tek ki, hogy ellenálljanak vagy hogy kikerüljék ezeket a
védvonalakat; ezek a mechanizmusok a mikrobák viru-
lenciájának és patogenitásának fontos tényez i. Ezek a
következ k:
• H o zzá f é r h e t e t l e n s é g a gazdasz e r v e z e t im m un r e n dsz e r e
számá ra. A bélben (pl. a toxintermel C l o s t r idi u m di f -
ficile) vagy az epehólyag lumenében (pl. Salm o n e U a
A fe rt z b e te g s é g e k á fta tá rro s n s to im tm í a
typhi) szaporodó mikrobák rejtve maradnak a gazda-
szervezet számos immunvédelmi mechanizmusa szá
mára. A luminalís hámfelszínekr l leváló vírusok (pl.
a CMV a vizeletben vagy az anyatejben és » poliovirus
a székletben) vagy az elszarusodott laphámot fert z
vírusok (pl. a poxvírusok) elérhetetlenek az antitestek
és a komplement számára. Egyes organizmusok gyor
san elárasztják a gazdasejteket, miel tt még a humora-
lis reakció hatásossá válna (pl. a malária sporozoitái
behatolnak a hepatoeytákba; a Trichinella behatol a
vázizomzatba). Néhány nagyobb parazita (pl. a ga-
landféreg lárvái) töml ket képez, amelyeket vaskos,
fibrosus tok burkol be, ami a kórokozót jobbára hoz
záférhetetlenné teszi a gazdaszervezet cellularis és hu-
morális immunitása számára. A vírusok látenciája a
fert zött sejtekben a legtökéletesebb mechanizmus; la
tens állapotban (pl. a varicella-zoster vírus a hátsó
gyöki ganglionokban) számos vírusgén nem expresszá-
lódik. Végül egyes organizmusok úgy kerülik ki az im
munvédelmet, hogy a gazdaszervezet fehérjéivel veszik
körül magukat („bárányb rbe bújt farkas” stratégia).
! Antig ének válto ztatása vagy „ le v e dlé s e ”. A neutralizá-
ló antitestek gátolják a mikrobák sejteket megfert z
képességét, ez az alapja a vakcinációnak. A neutrali-
záló antitestek azonban nem tudnak hatékonyan véde
ni az olyan mikrobák ellen, amelyek felszíni antigén
jeik több variánsának expresszálására képesek. A vírus
RNS-polimerázainak pontatlansága (pl. a HÍV és sok
respiratoricus vírus), a vírusgenom átcsoportosításá
nak képessége (pl. influenzavírusok) vírusantigén-va-
riabilitást eredményez. A vírusok mellett a mikrobák
más csoportjai is rendelkeznek antigénvariabilitással,
és mindegyik más stratégiát alkalmaz (9-6. t á b láza t ).
Ezért a S. p n eu tn o n iaen ak legalább 80 szerotípusa
van, amelyek a tok egyedi poliszacharidjaiban külön
böznek; az a probléma, hogy az egyik szerotípus ellen
termelt antitest rendszerint nem (kereszt)reagál a má
sikkal. Más módszert használnak a B o rr e lia spirochae-
tái (köztük a Lyme-kórt okozók), melyek ismételten
váltogatják felszíni antigénjeiket. Megint más straté
giát használ a S. m a n s o n i, amely a b rbe hatolás után
9-6. táblázat. Jelent s antlgónvariációjú patogének
P a tog é n B e te g s é g
Rhinovirusok Megfázások
Influenzavírus Influenza
N eisse r ia gono rrhoeae Gonorrhoea
Bo rr elia he r m sii Visszatér láz
Bo rr elia bu r gdo r fe r i Lyme-kór
Trypanosom a b r ucei Afrikai álomkór
AIDS
HI V
f e j e z e l • A f e r t z b e t e g s é g e k ó lt a lA n o s p a to ló g iá j a

n c h á n y p e r c c e l „ l e v e d l i ” a n t i g é n je it , m e g e l z v e e z z e l, eh h ez h a s o n ló a n m e g tá m a d h a t !A cs lebontják
h o g y a z a n t i t e s t e k f e l i s m e r jé k . M H C II . m o l e k u l á k a t , é s íg y g á t o l já k az antigénp^
Ellenállás a veleszületett imm un védelemm el szem ben. z e n t á l á s t a C D 4 * h c l p e r T - s c jt c k s z á m á r a . Végül, a v-
A k a t i o n o s a n t i m i k r o b i á l i s p e p tid e k ( C A M P ) - t ö b b e k r u s o k k ö z v e t l e n ü l is m e g f e r t z h e t i k a ly m p h ocy tjU
k ö z ö tt defe nzin ek, katelicidinek és t ro m b o c idin e k - és v e s z é ly e z te th e tik m k ö d é s ü k e t ; p é ld a erre a CD41
f o n t o s v e le s z ü le te tt v é d e lm e t n y ú jt a n a k a m i k r o b á k e l T - s e jt e k , m a c r o p h a g o k é s d e n d r i t i k u s s e jte k H lV -fer-
le n . A C A M P - r e z is z t e n c ia s z á m o s b a k t e r i á l i s p a t o g é n t z é se , és a z e z t k ö v e t s e jt h a l á l .

v ir u l e n c i á já n a k k u l c s a , a m e ly le h e t v é te s z i s z á m u k r a
a n e u tr o p h il g r a n u l o c y t á k é s a m a c r o p h a g o k p u s z t ít ó
h a t á s á n a k k ik e r ü lé s é t . S z á m o s p n e u m o n i á t é s m e n in g i-
t is t okozó b a k té r iu m o n s z é n h id r á t to k v á l a s z t ja
a b a k t é r iu m a n t i g é n je it a k e r i n g a n tite s te k t l és a
k o m p le m e n t f e h é r jé k t l, é s a k a d á l y o z z a m e g a n e u t r o
p h il g r a n u lo c y t á k á lt a l i p h a g o e y t o s is t is . M á s b a k t é r i u
m o k o ly a n f e h é r jé k e t á l l ít a n a k e l , a m e ly e k m e g h i ú s í t
já k a p h a g o e y t o s is t , m e g ö lik a p h a g o e y t á k a t , g á t o l já k
m i g r á c i ó ju k a t v a g y c s ö k k e n t ik a z „ o x i d a t i v b u r s t ” j e
le n s é g e t. íg y a S. aureus A - f e h é r je m o l e k u l á k a t e x p -
re s s z á l, a m e ly e k a z a n t i t e s t e k F c - r é s z é h e z k ö t d n e k , é s
e z á lt a l g á t o l já k a p h a g o e y t o s i s t . A N eisseria, a H ae
m ophilus és a S treptococcus p r o te á z o k a t v á la s z ta n a k
k i, a m e ly e k k é p e s e k l e b o n t a n i a z a n t i t e s t e k e t . S z á m o s
v ír u s , a r i c k e t t s i á k , e g y e s in t r a c e l l u l a r i s b a k t é r i u m o k
(k ö z tü k m y c o b a c te r iu m o k , a Listeria é s a L egio n ella),
e g y e s g o m b á k (p l. a Cryptococcus n eo fo rma n s) é s p r o -
to z o o n o k (p l. l e is h m a n ia , tr y p a n o s o m á k , to x o p la s -
m á k ) o ly a n s t r a t é g i á k a t f e jle s z t e t t e k k i , a m e l y e k r é v é n
e lle n á lln a k a z in t r a c e llu la r is p u s z t ít ó f o l y a m a t o k n a k ,
és e z é rt k ép e sek a m a c r o p h a g o k b a n s z a p o r o d n i m é g a
p h a g o c y t o s is u t á n is . E g y e s v ír u s o k ( p l. h e r p e s v ír u s o k
és p o x v ír u s o k ) k o m p l e m e n t a k t i v á c i ó t b l o k k o l ó f e h é r
jé k e t te r m e ln e k . M á s v ír u s o k i n t e r f e r o n o k ( I F N ) e lle n i
s t r a t é g iá t f e jle s z t e t t e k k i. A z i n t e r f e r o n o k t e r m e l é s e a
g a z d a s z e r v e z e t k o r a i v é d e k e z é s e a v ír u s o k e lle n ; a z i n
a k t ív IF N -a / ß h o m o l ó g o k , v a g y a z I F N - r e c e p t o r o k o n
k e r e s z tü li in t r a c e llu la r is je lá t v i t e l t g á t l ó f e h é r jé k m in d
b l o k k o l h a t já k az in te r fe r o n o k v ír u s e lle n e s h a tá s a it.
A v ír u s o k k é p e s e k k e m o k i n e k v a g y k e m o k i n r e c e p t o -
r o k in a k tív h o m o l ó g ja i n a k t e r m e lé s é r e is , e z e k a z a k t ív
h o m o ló g o k h e ly é t e lf o g la lv a g á t o l já k a g y u lla d á s o s s e j
te k o d a v á n d o r lá s á t . A v ír u s o k t e r m e l h e t n e k s z o lú b ilis
c i t o k in u t á n z a t o k a t is ; a z E B V a z im m u n s z u p p r e s s z ív
I L - 1 0 c i t o k in h o m o l ó g já t te r m e li.
• A szerzett immunitás gátlása. E g y e s m i k r o b á k o ly a n
s t r a t é g iá t h a s z n á ln a k , a m e ly c s ö k k e n t i a C D 4 * h e lp e r
T - és a C D 8 * e y t o t o x i e u s T - s e jt e k n e k a f e r t z ö t t s e jt e
ket fe lis m e r k é p e s s é g é t. Több D N S -v íru s (C M V ,
E B V ) p é ld á u l g á t o l ja a m a jo r h i s z t o k o m p a t i b i l i t á s i
k o m p le x ( M H C ) I. o s z t á ly á b a t a r t o z ó f e h é r jé k t e r m e
lé s é t, v ag y m e g v á lt o z t a t ja a z o k in t r a c e l l u l a r i s f o r g a l
m á t ; e z a f o ly a m a t g á t o l ja a z M H C I. p e p t id e k p r e z e n
t á lá s á t a C D 8 * T -s e jt e k s z á m á r a , e z á lt a l a k a d á l y o z z a a
fe r t z ö t t s e jt e k e lp u s z t ít á s á t . B á r a c s ö k k e n t M H C I.
e x p r e s s z ió b e in d ít h a t n á a z N K - s e jt e k öl m e c h a n iz
m u s a it, a h e r p e s v ír u s o k e g y lé p é s s e l e l b b v a n n a k , é s
k is e x p r e s s z á ln a k M H C I. h o m o l ó g o k a t , a m e ly e k
g á t o ljá k a z N K - a k t i v i t á s t ( 5 . fe je z e t ) . A h e r p e s v ír u s o k
| Összefoglalás_____
el
H o g y a n k e r ü l i k k i a m i k r o b á k a z im m u n re n d sz ert?
M i u t á n a m i k r o b á k á t h a t o l t a k a g a z d a s z e r v e z e t szö
v e t i g á t ja i n , a f e r t z m i k r o o r g a n i z m u s o k n a k ki kell
k e r ü l n i a g a z d a v e l e s z ü l e t e t t é s s z e r z e t t im m unitását
is a h h o z , h o g y s z a p o r o d ja n a k é s e l ju s s a n a k a követ
kez g a z d á b a . A m ó d s z e re k a k ö v e tk e z k :
• H o z z á f é r h e t e t l e n s é g a g a z d a s z e r v e z e t v éd elm i rend
s z e r e i s z á m á r a o l y a n m ó d o n , h o g y a z a n tite s t e k és a
m o n o n u c l e a r i s s e jt e k s z á m á r a e l é r h e t e t l e n területe
k e n ( p l . a g y o m o r - b é l r e n d s z e r l u m e n e v a g y az epi-
d e r m i s ) , i n t r a c e l l u l a r i s a n v a g y a g a z d a s z e r v e z e t fe
h é r jé i b e b u r k o l t a n s z a p o r o d n a k .
• F o ly a m a t o s a n v á lt o z ó a n tig é n r e p e r to á r .
• A z a n t i t e s t e k v a g y a k o m p l e m e n t in a k tiv á lá s a , a
p h a g o c y t o s i s s a l s z e m b e n i e l l e n á l l á s , v a g y a phagoey
to s is t k ö v e t e n szap orod ás m agában a ph agocytá-
ban.
• A g a z d a s z e r v e z e t a d a p t í v i m m u n v á l a s z á n a k szupp-
r e s s z i ó ja , p l . a z M H C - e x p r e s s z i ó é s a z an tig én p re
z e n tá lá s g á tlá s á v a l.
HOGYAN OKOZNAK A MIKROORGANIZMUSOK
BETEGSÉGEKET?_________________________ -—
A fe rt z á g e n s e k k é t c s o p o r t r a o s z t h a t ó k , az egyikbe
t a r t o z n a k a z o k a k ó r o k o z ó k , a m e l y e k r e n d s z e r in t kepe-
sek b e te g sé g e t o k o z n i (pa t o g é n e k ), a m á s i k b a a z o k , ame
ly e k n e m . A p a t o g é n e k s e m o k o z n a k e g y fo r m a való szí
n s é g g e l b e t e g s é g e t . E z r é s z b e n a n é p e s s é g eg y es e g y e ^ 1
( g a z d a s z e r v e z e t e k ) k ö z ö t t i k ü l ö n b s é g e k következm en ye
( k o r , t á p l á l t s á g i á l l a p o t , e g y é b f e n n á l l ó b e te g sé g e k , irn"
m u n á l l a p o t ) , f k é n t a z o n b a n a z e g y e s o r g a n iz m u s o k Kü
lö n b ö z viru len ciaszin tjén ek, a z a z b e te g s é g o k o z ó képes
s é g é n e k t u d h a t ó b e . A m a g a s v i r u l e n c i á jú k ó r o k o z ó ke"
p e s b e t e g s é g e t o k o z n i e g y é b k é n t e g é s z s é g e s po p u láció ban ,
a z a l a c s o n y v i r u l e n c i á jú p e d ig c s a k k ü lö n ö s e n fogékony
p o p u l á c i ó b a n (p é ld á u l e g y e s b a k t é r i u m t ö r z s e k csak el
z le g m á r k á r o s o d o t t s z ív b i l l e n t y t k é p e s e k n ie g ifrroZ
n i). O pp o rtun ista f e r t z é s e k so rán n o r m á lis kör im *
n y é k k ö z ö t t n e m p a t o g é n o r g a n i z m u s o k o k o z n a k betef.
s é g e t i m m u n o ló g i a i s z e m p o n t b ó l le g y e n g ü lt szervezetbe»'
A p a to g é n k órok ozó k l o k a l i z á c i ó ja n a g y b a n m egh‘ltJ
r o z z a , h o g y l é t r e jö n - e b e te g s é g . A v a s ta g b é lb e n az £ c0
 9 . f e j e z e t • A fe rt z b e te g s é g e k á lt a lá n o s patológiái* #

jelenléte például teljesen normális, míg ha a tüd t fert zi
meg, akkor pneumoniát okoz, ha pedig a húgyhólyagot,
akkor cystitist.
Miután áttekintettük, hogy a kórokozók milyen módo
kon törik át a gazdaszervezet gátjait, a következ kben azt
vizsgáljuk meg, hogyan károsítják a sejteket, és okoznak
szövetkárosodást. A három f mechanizmus a következ :
• A fert z ágensek vagy hozzáköt dnek a gazdaszerve
zet sejtjeihez, vagy a sejtekbe hatolnak, és közvetlenül
sejthalált vagy sejtdiszfunkciót okoznak.
• A patogének endotoxinokat vagy exotoxinokat ter
melhetnek, amelyek elpusztítják (vagy funkciójukban
károsítják) a távolabb es sejteket is, enzimeket bo-
csáthatanak ki, amelyek lebontják a szöveti kompo
nenseket, vagy a véredényeket destruálva ischaemiás
károsodást idézhetnek el .
• A patogének indukálhatják a gazdaszervezet immun-
és gyulladásos válaszát, amely további szövetkároso
dáshoz vezethet.
A vírus okozta károsodások mechanizmusai
A víru s ok kö zv e t l e nü l k á r o sí t h a t já k a gazdasz e r v e z e t
sejtjeit azáltal, h o gy a s e j t e k b e h a t o l n a k , é s a z o k k á r á r a
r e plik áló d n a k. A hajlam (predilekció), amely alapján a ví
rus bizonyos sejteket megfert z, míg másokat nem, az ún.
szöveti tropizmus, amelyet több tényez határoz meg:
Az enterovírusok például a bélben repli
• Fizi k ai gá t a k .
kálódnak, részben azért, mert képesek ellenállni a sa
vak, az epe és az emészt enzimek inaktiváló hatásá
nak. A rhinovirusok csak a fels légutakban szaporod
nak, mert túlélésükhöz a fels légutak alacsonyabb h
mérséklete a legmegfelel bb.
Amikor a vírusok már bejutottak a gazdasejtekbe, több
módon okozhatnak sejtkárosodást vagy sejthalált (9-5.
á b r a) :
• A g azdas e j t e k lysis e . A vírusreplikáció akadályozza a
normális sejtfunkciókat és sejthalálhoz vezethet. Ví-
rusreplikációval öli meg az influenzavírus a légz hám
sejteket, a sárgalázvírus a hepatoeytákat, a poliovirus
és a veszettség vírusa pedig a neuronokat.
• Im m u n s e j t m e diál t s e j t halál. A gazdasejtek felszínén
expresszált vírusfehérjéket az immunrendszer idegen
ként ismeri fel, és a eytotoxieus T-lymphocyták táma
dást indítanak ellenük. Jóllehet ez normális sejtválasz
a vírusfert zött sejtek eltávolítására, azonban egyértel
m , hogy a gazdaszervezet jelent s károsodását is okoz
hatja. így HBV-fert zés során a májsejtek károsodását
jobbára a eytotoxieus T-lymphocyták idézik el a fer
t zött májsejtek elpusztításával.
• Az ap o p t o sis ú t v o n ala k m e gvál t o z t a t ása. A vírusok ál
tal kódolt egyes fehérjék (köztük a TAT és a HÍV
Vírus
Receptor

A vírusok
• A gazdas e j t r e c e p t o r ok az a d o tt ví r u sh o z.
specifikus sejtfelszíni fehérjékkel rendelkeznek, ame
lyek a gazdaszervezet bizonyos sejtfelszíni fehérjéihez
köt dnek. Számos vírus a gazdaszervezet normális sejt
receptorait használja a sejtbe jutáshoz. így a HÍV gp20
molekulája köt dik a CD4-hez (f leg a T-sejteken) és a
CXCR4 (T-sejtek) vagy a CCR5 (macrophagok) kemo-
kinreceptorokhoz. A rhinovirusok az intercellularis ad
héziós molekula 1-hez köt dnek, ugyanahhoz az adhé
ziós molekulához, amelyet a lymphocyták is használ
nak a gyulladás helyszínére vándorlásuk és az ottani
aktivációjuk során (2. fejezet). Egyes esetekben a gazda
proteázai is szükségesek ahhoz, hogy létrejöjjön a vírus
köt dése a gazdasejtekhez (pl. a gazda proteáza hasítja
és aktiválja az influenzavírus hemagglutininjét).
• Sejttípus-specifikus transzkripciós f a k t o r ok , am elyek
felismerik a vírus enhancer- és prom oterszekvenciájá t.
Példaként a progresszív multifokális leukoencephalo-
pathiát okozó JC-vírus szolgálhat (23. fejezet), amely
a központi idegrendszer oligodendrogliasejtjeire korlá
tozódik. A gazdasejt genetikai állományának aktív
szabályozó régiói a vírus integrálódási helyét l 5’
irányban helyezkednek el a DNS-szálban, így ezekben
a sejtekben a 3’ irányban történ átíródás során a sejt Gazdaszervezet T-sejt-medlált károsodása
struktürgénjei közé specifikusan beépült virális gének
is aktiválódnak. Ez az integráció nem következik be a 9-5. ábra
neuronokbán vagy az endothelsejtekben.
ZLÍi I zz re n o z o o e te g s e g e k á lt a lá n o s p a to ló g iá ja
gp120, valamint az E l A adenovírus) apoptosist indu
kálnak, ami tulajdonképpen lehet a gazdaszervezet
védekez válasza a vírussal fert zött sejtek kiküszöbö
lésére. Ezzel szemben egyes vírusok olyan géneket kó
dolnak, amelyek gátolják az apoptosist (pl. a B C L -2
cellularis homológjait). Ezek a mechanizmusok fokoz
zák a vírusreplikációt, és el segítik a perzisztens vírus-
fert zések kialakulását, de el segíthetik a vírusindu
kált tumorok kifejl dését is.
• D aga n a t ok k iala k u lásáh o z v e z e t s e j t p r o li f e r á c i ó é s
-transzformáció. Ennek példái az EBV, HBV, HCV, HPV
és humán T-sejt-leukaemia/ lymphotrop vírus 1. A vírus-
transzformáció mechanizmusait a 6. fejezet tárgyalja.
• A gazdas e jt DNS-, R N S- vagy f e h é r j e szi n t é zis é n e k gá t
lása. Ezek a hatások végül sejthalálhoz vagy sejtdisz-
funkcióhoz vezethetnek. A poliovirus például inakti
válja a cap binding proteint, amely elengedhetetlen a
gazdaszervezet messenger RNS-ének (mRNS) transzlá
ciójához, míg a poliovirus m RNS-ének transzlációja
érintetlen marad.
• A c y t o plasmam e m b r á n k á r o sí t ása. A vírusfehérjék ké
pesek beépülni a gazdaszervezet cytoplasmamembrán-
jaiba, és ezáltal megváltoztatják a membránok integri
tását, vagy el segítik a sejtek fúzióját (pl. HÍV, kanya-
róvírus és herpesvírus).
• ¡I m i k r o b á k e llen i v é d e l e m b e n sz e r e p e t já t sz ó s e j t e k
k á r o sít ása, ami m ás o dlag o s f e r t z é s e k h e z v e z e t . A lég
z hám vírus által el idézett károsodása másodlagos
bakteriális pneumoniára hajlamosít, a CD4* helper T-
lymphocyták megfogyatkozása HlV-fert zés kapcsán
pedig opportunista fert zésekhez vezethet.
A bakteriális károsodások mechanizmusai
A baktériumok betegségokozó képessége (virulenciája)
attól függ, hogy mennyire képesek (1) a gazdas e j t e k h e z t a
padni, (2) elárasztani a s e j t e k e t és a sz ö v e t e k e t é s /vagy (3)
t o xin ok a t termelni, am e ly e k k á r o sí t já k a s e j t e k e t é s a sz ö
veteket. A patogén baktériumoknak virulencia génjei, és
ezen gének által kódolt virulencia tulajdonságot meghatá
rozó fehérjéi vannak. Az egyes virulencia gének közötti
különbségek határozzák meg, hogy egy Salm o n e lla törzs
életveszélyes, vagy viszonylag enyhe lefolyású fert zést
okoz-e. A baktériumtapadás és a toxintermelés összehan
golása olyan fontos a baktérium virulenciájához, hogy a
releváns fehérjéket kódoló gének szabályozásában gyak
ran specifikus környezeti jelek is részt vesznek. Számos
baktérium például szöveti koncentrációjának emelkedése
során virulenciafaktorok expresszióját indukálja, és ezál
tal gy zi le a gazdaszervezet védekez rendszerét.
Abaktériumok ta p a d á s a a g a z d a s e jt e k h e z . A z adhezi-
ne k a b a k té r iu m o k fe ls z ín i m o l e k u l á i , a m e ly e k a g a z d a
se jte k h e z k ö t d n e k ; s z e r k e z e ti d iv e r z i tá s u k m e g l e h e t
sen k o r lá t o z o t t, v is z o n t ig e n s z é le s a g a z d a s e jt - s p e c if i c i -
tá s u k .
A G ram -pozitív baktérium ok fel /.inét fibrillurnok
rítják; a S t r e p t o c o cc u s py og e n es ftbrillumai lipoteiU
savból és M -fehérjéb l állnak (lásd 9-2. á b ra). A lipote:
ko lsa v a k hid rofóbak, és a fibronektinhez, illetve a jjj;
nyálkahártya hám sejtjeihez köt dnek, míg az M-fehériét
m eggátolják a m acrophagok phagocytosisát. Az f-fehér,
j e a fibronektinhez köt dik (lásd 9-2. á b r a), és segítheti a
S. py o g e n e s beju tását a hám sejtekbe.
A f im b r iá k (vagy p il u s o k ) filamentosus fehérjék a
G ram -negatív baktériu m okon (9-2. á b r a). Bár egyes pilu
sok lehet vé teszik a baktérium ok közötti géncserét, leg
tö b bjü k a tapadásban játszik szerepet. A fimbriák szárai
konzervált, ism étl d fehérjealegységekb l épülnek fel,
míg a csúcsukon lév am inosavak változatosak, és a kö
t dési specificitást határozzák meg. Például csak a húgy
úti fert zéseket ok o zó E. c o li törzsek képesek egy olyan
P típusú pilust expresszálni, am ely az urotheliumon jelen
lév g a l(a l^ 4 )g a l szénhidrátcsoporthoz köt dik. A N. go-
n o rr h o e a e pilusain keresztül köt dik a gazdasejthez, és
egyben az antitestképz dés céltáblájául is szolgálnak; egy
további pilusvariáció pedig fontos eleme annak a folya
m atnak, am ellyel a N . g o n o rr h o e a e képes kikerülni az
immunválaszt.
Az intracellularis baktériu m ok virulenciája. A fakulta
tív intracellularis baktérium ok megfert zik a hámsejteket
|Shig e lla és enteroinvasiv E. c o li), a macrophagokat
(M. t u b e r c u l o sis, M y c o b a c t e r i u m l e p r a e ) vagy mindket
t t ( | . t yphi). A baktérium ok intracellularis szaporodása
egyrészt lehet vé teszi, hogy elkerüljenek bizonyos effek-
tor im m unm echanizm usokat (pl. antitestek), másrészt
m egkönnyíti szétszóródásukat a szervezetben; így a mac-
rophagok m igrációjával a M . t u b e r c u l o sis a tüd b l más
helyekre is elkerül. Az intracellularis baktériumok viru-
lenciafaktorai biztosítják azt, hogy (1) a baktériumok
odaköt djenek a sejthez és azokba behatoljanak, vala
mint (2) azt, hogy túléljenek a sejtben.
• B ehatolás a sejtbe. A gazdaszervezet i m m u n r e n d s z e r e
esetenként olyan mértékben károsodik, hogy le h e to v e
válik a baktériumok bejutása a macrophagokba. Az
antitesttel vagy C 3b komplementtel borított (opsoni-
zált) baktérium okat a macrophagok phagocytálják.
A M. t u b e r c u l o sis például képes odavonzani a C2a
komplementfragmentumot, vagy beindítani a k o m p -
lementaktiválás alternatív útvonalát. Mindkét útvo
nal C 3b opsonisatióban végz dik, a C3b-vel b u rk o lt
M. t u b e r c u l o sis pedig a macrophagok CR3 komple"
mentreceptorához köt dik, és endocytosissal bejut a
sejtbe.
• I n tr a c e ll u la ris tú lélés. Miután a baktériumok bejutot
tak a cytoplasmába, különféle módon kerülnek köl
csönhatásba a gazdaszervezettel. A hámsejtekben g
Shig ella és az E. c o li akadályozzák a gazda fehérjeszin
tézisét, gyorsan replikálódnak, és néhány órán belül
feloldják a gazdasejtet. A macrophagok másfajta .ik-1'
dályt jelentenek; a legtöbb baktériumot, miután >
 9. f e j e z e t • A fert z betegségek általános patológiája

m acrop h agok p I tu• lí.ik k e t , n p h a g o s o m a - l y s o -

s o m a f ú z ió p u s z t í t jacl. A b a k t é r i u m o k t e h á t c s a k a k
k o r t u d n a k tenyészni a m a e r o p h a g o k o n b e l ü l , h a k é
p e se k k i k e r ü l n i e z t a d e s t r u k c i ó t . A M. tuberculosis
úgy o l d ja m e g e z t a f e l a d a t o t , h o g y b l o k k o l j a a p h a -
g o s m a -ly s o s o m a f ú z ió t , a m i a s e jt e n b e lü l a z t á n a k a
d á ly t a la n s z a p o r o d á s u k a t t e s z i l e h e t v é . M á s b a k t é r i u
m o k p e d ig a z z a l k e r ü l i k k i a m a c r o p h a g o k p u s z t í t á s á t ,
h ogy k ic s ú s z n a k a p h a g o s o m á b ó l, é s a c y to p la s m á b a n
szap orod n ak. A Listeria m ono c y to gen es a lis z te r io li-
z in O n e v p ó ru sk ép z f e h é r jé t é s k é t f o s z f o lip á z t t e r Receptor
m e l, a m e l y e k l e b o n t j á k a p h a g o s o m a m e m b r á n j á t , é s
le h e t v é te s z ik a b a k t é r i u m m e g m e n e k ü lé s é t.

Bakteriális endotoxin. A bakteriális endo t o x in lipopo-
liszacharid (LPS), amely a Gram-negatív baktériumok
küls sejtfalának fontos alkotórésze (lásd 9-2. ábra ). Az
LPS egy cukorláncmaghoz kapcsolódó hosszú láncú zsír
savhorgonyból (lipid-A) áll; mindkett minden Gram-ne
gatív baktériumban hasonló. A cukorm aghoz egy válto
zó szénhidrátlánc kapcsolódik (O antigén), amelynek
alapján meg lehet különböztetni a különféle baktérium-
törzseket. A szabad LPS-hez kering LPS-köt fehérje
kapcsolódik, majd a komplex a m aerophagokon és a ne
utrophil granulocytákon lév specifikus receptorhoz
(CD14) köt dik. A C D 14-hez történ kapcsolódás intra-
cellularis jeladást indít el egy Toll-like receptoron keresz
tül (TLR-4), ami sejtaktivációt és effektorcitokinek ter
melését indítja el (2. fejezet). A T L R -4 kapcsolódás az en-
dothelsejteken endothelaktivációt és throm bosishajlamot
is okoz (4. fejezet).
A gazdaszervezet válaszreakciója az LPS-re lehet el
nyös és hátrányos is. Alacsony szintek esetén az LPS sok
fontos citokint és kemokint indukál, és növeli a kostimu-
lációs molekulák expresszióját is, aminek eredménye a le-
ukocyták odavándorlása és a T-lym phocyta-aktiváció fo
kozódása. Magas szint esetén azonban az LPS septicus
shockot, disszeminált intravascularis coagu latiót és
ARDS-t válthat ki, f leg az olyan citokinek mértéktelen
indukciójával, mint a tum ornecrosis faktor (T N F), az IL-
I és az IL-12 (4. fejezet).
Bakteriális exotoxinok. Az exotoxinok szekretált fehér
jék, amelyek közvetlenül okoznak sejtkárosodást, és gyak
ran állnak a kialakuló betegség tüneteinek hátterében.
• Bizonyos exotoxinok bakteriális enzimek (proteázok,
hialuronidázok, koagulázok, fibrinolizinek), amelyek
célszubsztrátokra hatva hozzájárulnak a baktérium
normális m ködéséhez és túléléséhez, valamint a fert
zés patológiás manifesztációihoz. így a Staphylococcus
aureus proteázok hasítják az epidermalis intercellula-
ris fehérjéket, és feltehet en megkönnyítik a b rön ke
resztüli invasiót, ugyanakkor hámlást is okoznak.
A Clostridium p erfrin gen s — a gázgangraena kóroko
zója - u-toxint termel (lecitináz), amely dezintegrálja a
cytoplasmamembránokat (a kering sejtekét is); ez az
ÉP
Gazdasejt
Endosoma
ADP-
1ribóz
E F -g J ----------g -------- - - V - > ; E F -2 j F
Elongációs faktor-2 *
Nikotinamid
9-6. ábra
A diphtheriatoxin gátló hatása a sejt fehérjeszintézisére. A rövidítések fel
oldását lásd a szövegben. (Collier, R. f i i Corynebacteria. In: Davis, B. D. et
al. (szerk.): Microbiology, N e w York, Harper & Row, 1990., adaptálva)
exotoxin valósággal megemészti a gazdaszöveteket,
beleértve a viszonylag ellenálló kollagéneket is.
| Más exotoxinok kapcsolata nem ilyen nyilvánvaló a
bakteri ális adhézióval vagy a túléléssel, mindenesetre
jól meghatározható elváltozásokat okoznak. így pél
dául a sca rlatina jellegzetes, pontszer erythemás
„scarlatiniform” kiütése egy bakteriofág által kódolt
lázkelt exotoxinra vezethet vissza, amelyet csak bi
zonyos Streptococcus pyogenes törzsek termelnek.
• Számos exotoxin megváltoztatja az intracellularis jel
adási vagy szabályozási útvonalakat. Ezek legtöbbjé
nek enzimatikusan aktív (A) alegysége van, amelyet di-
szulfid híd köt a B alegységhez; a két alegység sejtfel
színi receptorokhoz köt dve endocytosissal a cyto-
plasmába kerül (9-6. ábra). A cytoplasmán belül I di-
szulfid kötés redukálódik és felbomlik, felszabadítva
az enzimatikusan aktív A fragmentumot. A diphthe
riatoxin esetében az A alegység katalizálja az adeno-
zin-difoszfát- (ADP-) ribóz transzferét a nikotinamid-
adenin-dinukleotidból (NAD) az EF-2-be (az EF-2
 iv i t u c u u e io y s o y e R a i i a i a n u s p a t u ro g ia ja
elongációs faktor, kritikus | polipeptidszintézis szem
pontjából), és ezáltal inaktiválja azt (9-6. á b r a). így
egyetlen toxinmolekula több mint 106 EF-2 molekula
ADP-ribozilációjával öl meg egy sejtet! A C o r y n e b a c -
t e r iu m diph t h e r ia e toxin elpusztult sejtek rétegét hoz
za létre a torokban, és az ebben tenyész kórokozók
elnyomják a többi baktériumot. Sajnos a diphtheriato-
xin további disszeminációja a betegség súlyos mani-
fesztációit okozza a neuralis és myocardialis diszfunk-
ció következtében. A V. c h o l e r a e és az E. c o li h é r z é
k e n y e n t e r o t o xi n jai szintén A-B struktúrájúak és ADP-
ribozil-transzferázok; ezek az enzimek azonban a
NAD-ból az adenilát-cikláz guanil-nukleotid-depen-
dens szabályozó komponensébe való transzfert katali
zálják. Ez a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP)
túlsúlyát okozza, ami a bél hámsejtjeit izozmotikus fo
lyadék kiválasztására készteti, ennek következménye a
nagy mennyiség diarrhoea, valamint a víz- és elektro
litveszteség (15. fejezet).
A neurotoxinok, mint amilyeneket a Cl o s t r idi u m b o
tu linu m és a Cl o s t r idiu m t e t a n i termel, gátolják a ne-
urotranszmitterek felszabadulását, és így bénulást
okoznak. Ezek a toxinok nem pusztítják el a neurono-
kat, hanem A doménjeik specifikusan a synapticus
neurotranszmitterek felszabadításában részt vev
fehérjékkel lépnek kölcsönhatásba. A tetanus és a bo-
tulizmus egyaránt végz dhet légzési elégtelenséggel
a mellkasi izmok és a rekeszizom bénulása következ
tében.
A sz u p e r a n t ig é n e k bakteriális toxinok, amelyek „cito-
kinvihart” eredményez T-lymphocyta-populációk sti-
mulálására képesek. A szuperantigének közvetlenül
köt dnek az antigénprezentáló sejtek MHC II. osz
tályba tartozó molekuláihoz, majd a T-sejt receptorok
(TCR) konzervált régióihoz. A szuperantigének által
alkotott MHC II.-TCR áthidalások kiterjedt T-sejt-ak-
tivációt, majd nagymérték citokinfelszabadulást,
ezen belül is TNF-felszabadulást eredményeznek.
A magas citokinszint azután megnöveli a kapillárisok
permeabilitását és shockot idéz el . A S t aphyl o c o cc u s
a ureu s és a S t r e p t o c o cc u s py o g e n e s által termelt szu
perantigének toxieus shock szindrómát okoznak,
amely láz, shock és sokszervi elégtelenség képében je
lenik meg.
Az utóbbi id ben terel dött arra a figyelem, hogy szá
mos baktérium vagy szabadon él oldatokban, vagy folya
dék-szilárd határfelületeket alkotó, ún. b i o f ilm e k e b e n ké
pez kolóniákat. Ezek a kolóniák kialakulhatnak szívbil
lenty kön vagy intravascularis katétereken; jelent ségük
az, hogy a biofilmeket létrehozó folyamatok számos
olyan baktériumgént aktiválnak, amelyek a szabadon él
formákban nem expresszálódnak. Az ilyen gének exp
ressziója és a kolónia architektúrája következtében a bi
ofilmekben él mikrobák nagyságrendekkel rezisztenseb-
bek lehetnek az antibiotikumokkal szemben, mint szaba
don él társaik.
A gazdaszervezet által médiái (árosodés
mechanizmusai
Mint korábban említettük, a mikrobák által kiváltott
immunreakciók maguk is okozhatnak immunkárosodást
így a M. tubercu losis által kiváltott granulomatosusgyu | .
ladásos reakció elzárja környezetükt l a bacilusokat és
meggátolja terjedésüket, azonban szövetkárosodást és
fibrosist is okoz. Hasonlóképpen a HBV-fert zés utáni
májkárosodás a fert zött májsejtekre irányuló immun-
reakció, és nem a vírus eytotoxieus hatásának következ
ménye. A humorális immunválasznak is lehetnek patoló
giás következményei. Egyes streptococcalis fert zésekben
keletkez bakteriális M-fehérjék elleni antitestek például
keresztreagálnak a szív egyes alkotóelemeivel, és rheumás
lázat idéznek el (11. fejezet). A p-haemolyticus strepto
coccalis fert zések is indukálhatnak streptococcalis anti-
gén-antitest komplexeket; ezek lerakodhatnak a veseglo-
merulusaiban, és poststreptococcalis glomerulonephritis-
hez vezethetnek (14. fejezet).
A fert zésre adott gyulladásos válaszok típusai
A fert z mikroorganizmusok rendkívül sokfélék,
azonban a fert zött gazdaszervezet válaszreakciói viszony
lag korlátozottak. Mikroszkopikus szinten ezért sok pa-
togén hasonló reakciót vált ki, és ritkán van olyan jellem
z vonás, amely pathognomicus egy specifikus kóroko
zóra. Ennek ellenére az egyes reakciótípusok utalnak bi
zonyos kórokozóosztályra, és a tapasztalt patológus által
feltételezett kórokozót a kés bbi mikrobiológiai vagy
molekuláris vizsgálat igazolhatja.
A reakcióknak rendszerint öt szövettani típusa van:
Gennyes gyulladás. Ez a típus az akut szövetkároso
dásra adott reakció (2. fejezet), melyre jellemz a foko
zott érfal-permeabilitás és a túlnyomóan neutrophil gra-
nulocytákból álló exsudatum (9-7. á b r a). Sok esetben ez
az e x t r a c e ll u la r is b a k t é r i u m ok r a adott válasz. A neutro
phil granulocytákat a fert zés helyszínére a kemoattrak-
tánsok vonzzák, amelyek a „pyogen” o r g a n iz m u s o k é
és a gazdasejtekb l szabadulnak fel.
| M o rfo ló gia
Az összegy lt neutrophil granulocyták lo k a liz á lt
colliquatiós necrosist idéznek el , amely tályogok k i
alakulásához vezet. A necroticus szövet és a gyullad3
sós sejtek alkotják a gennyet. Azok a baktériumok,
amelyek gennyképz dést idéznek el , a „py°8en
vagy gennykelt baktériumok; ezek lehetnek Gram
pozitív coccusok és Gram-negatív bacilusok. A !ae
siók mérete az apró mikrotályogoktól (a fert zött szí
billenty kön megteleped baktériumok szóródasaoo
 9. f e j e z e t • A fert z betegségek á lta lá no s patológiáit IH

származnak) a kitágult, gennyel teli petevezetékig

(amelyet a N. gon orrhoeas okoz), a H . in f lu e n za e -
fert zés során kialakuló diffúz agyhártya-érintettsé-
géig, valamint teljes tüd lebenyeket érint pneumo-
niáig terjedhet. A laesiók destruktivitásának mértéke
a lokalizációtól és a kórokozótól függ. így például a
S. p n e u m on iae többnyire megkíméli a tüd alveolu-
sok falát, és még a lobaris streptococcalis pneumoni-
ák is többnyire maradandó károsodás nélkül gyó
gyulnak (9-7. á b r a). A S t aphyl o c o cc u s és K l e b si e lla
fajok viszont roncsolják az alveolusfalat, és tályogo
kat képeznek, amelyek hegesedéshez vezetnek. A bak
teriális pharyngitis következmények nélkül gyógyul,
míg a kezeletlen bakteriális ízületi gyulladás néhány 9-7. ábra
nap alatt az ízület destrukcióját okozhatja.
Gennyes (granulocytás) gyulladás Pneumococcus-pneumoniában. Figyeljük
meg az intraalveolaris granulocytaexsudatumot és az érintetlen alveolaris
Mononuclearis és granulomatosus gyulladás. A diffúz septumokat
interstitialis mononuclearis besz r dés a krónikus gyul
ladásos folyamatok általános jellemz je, de az akutan ki T-sejt-közvetített immunitást stimulálni. A granulo
alakuló elváltozásokat gyakran vírusok, intracellularis
matosus gyulladásra (2. fejezet) jellemz az „epithe-
baktériumok vagy intracellularis paraziták váltják ki.
loid” sejteknek nevezett aktivált macrophagok fel-
Ezenkívül a spirochaeták és a férgek is okozhatnak kró
halmozódása. Az epitheloid sejtek összeolvadva
nikus gyulladásos válaszreakciót.
óriássejteket alkothatnak. Egyes esetekben a laesiók
centrális részén sajtos necrosis is megjelenik (9-8C
IMorfológia áb ra).
Számos fert zés végs közös útvonala a krónikus
A gazdaszervezet organizmusra adott immunvála gyulladás, amely kiterjedt hegesedéshez vezethet.
szától függ, hogy melyik típusú mononuclearis sejt A krónikus HBV-fert zés például májcirrhosist okoz
dominál a gyulladásos laesióban. így HBV-fert zés- hat, amelyben tömött, fibrosus septumok veszik kö
ben túlnyomórészt lymphocyták vannak {9-8A áb ra), rül a regenerálódó hepatoeyták nodulusait. Néha a
míg a syphilis els dleges és másodlagos laesióiban burjánzó hegesedés a szervek funkciózavarának f
gyakoriak a plazmasejtek (9-8B áb ra). A lymphocy oka (pl. a húgyhólyag falának schistosomapeték okoz
ták jelenléte azt tükrözi, hogy a patogének vagy a pa ta fibrosisa [9-9. áb ra] vagy a tuberculosis által oko
togének által megfert zött sejtek ellen cellularis im zott constrictiv fibrosus pericarditis).
munválasz alakult ki. A granulomatosus gyulladás a
mononuclearis gyulladás megkülönböztetett formája.
Ezt általában olyan kórokozók váltják ki, amelyeket Cytopathiás-sejtproliferációs gyulladás. Ezt a reakciót
nehéz elpusztítani (pl. M. tuberculosis, H is toplasma általában vírusok idézik el , jellemz i a sejtszegény gyul
capsulatum, schistosomapeték), viszont képesek er s ladásos besz r dés és a sejtpusztulás (cytopathiás válasz)
vagy a sejtproliferáció.

Mononuclearis és granulomatosus gyulladás. (A) Akut vlrushepatitis, amelyre f leg a lymphocytás besz r dés jellemz . (B) Szekunder syphilis a dermisben
Perivascularis lymphoplasmocytás besz r déssel és endothelproliferációval. (C) Granulomatosus gyulladás tuberculosisban. A granuloma közepén lév saj
tos zónát (cs///ag) epitheloid macrophagok és fuzionált óriássejtek (nyilad gy r je veszi körül, ezeket pedig aktivált T-lymphocyták övezik. A granulomatosus
reakció során három véd réteg izolálja a közepében elhelyezked és a folyamatot kiváltó organizmust
9-9. ábra
A húgyhólyag Schistosoma haem atobium-fert zése számos elmeszesedett
petével (nyilaiI és kiterjedt hegesedéssel
| M o r fo l ó gia
Egyes vírusok sejten belül replikálódva vírusaggre
gátumokat hoznak létre, amelyek víruszárványok
ként láthatók (pl. CMV, HSV, HBV; lásd 9-1. á b r a),
mások a sejteket fúzióra és polykaryonok létrehozá
sára késztetik (pl. himl , herpesvírusok). A fokális
károsodás miatt a hámsejtek elvesztik kohezivitá-
sukat, és hólyagokat képeznek (pl. varicella-zoster ví
rus; 9-10. áb r a). A vírusok a hámsejteket szaporodás
ra és szokatlan alakzatok felvételére is késztethetik
(pl. a genitalis szemölcsök, amelyeket a HPV okoz,
vagy a molluscum contagiosum köldökszer papulái,
amelyeket a poxvírusok okoznak; 22. fejezet). Vége
zetül a vírusok dysplasiás elváltozásokat idézhetnek
el , vagy a hámsejtek, illetve a lymphocyták dagana
tos betegségeit iniciálhatják (6. fejezet).
Necrotizáló gyulladás. Egyes organizmusok er s toxi-
nokat termelnek, amelyek gyors és súlyos szövetnecrosist
okoznak. Ezen gyulladásokban a szövetkárosodás a do
mináns jellemz (pl. C. perfrin gens). Hasonló módon
okozhat az E. histolytica vastagbélfekélyt és májtályogot
kiterjedt szöveti destrukcióval és colliquatiós necrosissal
anélkül, hogy prominens gyulladásos besz r dés alakul
na ki.
I M o r fo l ó gia
Mivel kevés gyulladásos sejt érintett a folyamat
ban, a laesiók infarctusra hasonlítanak: a sejtmagok
basophil fest dése csökkent, viszont a sejtkontúrok
meg rzöttek. Esetenként - a gazdaszervezet masszív
gyulladásos reakciója következtében I a vírusok a
gazdasejtek kiterjedt és súlyos necrosisát okozhatják.
Erre példa az agy temporalis lebenyeinek a herpesvi
rus, vagy a máj HBV okozta teljes destrukciója.
9-10. ábra
Bárányhiml (varicella-zoster vírus) okozta b rlaesio íntraepíthelialis vesic
Iával
A legyengült immunrendszer gazdaszervezet
fert zései
Az immundeficientia vagy az immunszuppresszió
egyes típusai az immunrendszer különböz sejtjeit étintik
(5. fejezet). Az, hogy egy legyengült immunrendszer be
teg milyen opportunista fert zéseket kap meg, attól füg,
hogy az effektor immunmechanizmusok közül melyek
nem m ködnek. Azok, akikben az antitesttermelés elég
telen és a neutrophil granulocyták száma alacsony, extra-
cellularis baktériumok és bizonyos gombák okozta fert
zésekre fogékonyak. Ezzel szemben a T-sejtes immunitás
zavarában szenved k f leg a vírusok és az intracellulans
baktériumok iránt érzékenyek.
Az immunrendszeren kívül más szervrendszerek beteg
ségei is fogékonnyá tehetik a betegeket specifikus mikro
bák iránt. így a cystás fibrosisban szenved betegekben
gyakran alakulnak ki B u r k h o ld e r ia cepa cia okozta légun
fert zések (13. fejezet). Az égési sérülések roncsolják |
b rt, és megszüntetik a mikrobák elleni véd gátat. Ez le
het vé teszi pl. a P. a e ru gin o sa- fert z és kialakulasrt-
A lép eltávolítása és ezzel funkciójának elvesztése pl. sár*0*
sejtes anaemiában a tokos baktériumok (pl. S. pneum
n iae) okozta fert zésekre teszi fogékonnyá a betegeket.
Normális körülmények között ezeket a kórokozókat 3
lép macrophagjai opsonizálják és phagoeytálják. Vegu
malnutritio is megrendítheti az immunválaszt.
I M o r f o l ó gia
A legyengült immunrendszer egyénekben a gyu
ladásos válasz hiánya gyakran eltüntet néhány olv1“
nyomra vezet szövettani jelet, amelyek a f e r t z
mikroorganizmus(ok) természetére utalnának. |
antitest-, komplementtermelés vagy a neutrophil gra
nulocyták defektusaiban szenved betegekben pl-su
lyos lokális bakteriális fert zések lehetnek a®e_fu.’
hogy jelent sebb neutrophil granulocytás beszúrod

mutatkozna. Ezekben az. esetekben a kórokozóra
csak tenyésztéssel vagy speciális festéssel lehet követ
keztetni. A legyengült immunrendszer gazdaszerve
zet vírusfert zései során számos cytopathiás jelenség
(pl. sejtfúzió vagy zárványok, lásd 9-1. á b r a) még
észlelhet , azonban a szokásos m ononuclearis gyul
ladásos reakció már nem alakul ki. A H BV-hordozók
májsejtjeiben jelent s mennyiség intracellularis ví
rus lehet jelen gyulladásos reakció és a m ájsejtek el
pusztulása nélkül (16. fejezet). Végül AIDS-betegek-
ben, akiknek nincsenek helper T-sejtjeik és nem tud
nak normális cellularis választ adni, az egyébként
granulomatosus gyulladást okozó organizmusok (pl.
M. aviu m-in tr a c e llu la re ) okozta fert zésekben csak
saválló bacilusokkal teli m acrophagok láthatók (9-
11A ábra). Hasonló jelenség figyelhet meg egyes
leprás betegekben is; a legtöbb betegnek er s sejtköz
vetített immunválasza van (ezért a laesiók sok
lymphocytát és kevés organizmust tartalm aznak, ez a
tuberculoid lepra), azonban m ások genetikai okok
miatt csak gyenge immunválaszt adnak (ezért a lae
siók kevés lymphocytát és kórokozóval telt mac-
rophagokat tartalmaznak, ez a lepromatosus lepra;
9-11B ábra).
r Összefoglalás
Hogyan okoznak a mikroorganizmusok
betegségeket?
• A mikrobák okozta betegségek tengelyében a mik
robák virulenciájának és a gazdaszervezet válaszai
nak kölcsönhatása áll.
'S «
» ? *
X
U h
¡1
B L
w *
ë m
A
9-11. ábra
A gazdaszervezet válaszreakciói megfelel T-sejt-közvetített immunitás hiányában. Egyik esetben sincs granulomatosus válasz; az intracellularis baktériumok
túlélnek, és még szaporodnak is a macrophagokban. mert vagy nem megfelel k a T-sejtek (AIDS), vagy a T-sejt-válaszok nem kell en aktiválják a macropha-
S i az intracellularis patogének elpusztítására (lepromatosus lepra). (A) Mycobacteriumavium-ien zés AIDS-es betegben. A macrophagok masszív intra
cellularis fert zése látható saválló organizmusokkal (saválló festéssel vörös pálcák). (B) M. leprae-íerxözés lepromatosus leprás betegben. Nagyszámú sav
álló bacilus proliferációja a macrophagokban
y. fe je z e t • A fert z betegségek általános patológiája
A kórokozók közvetlenül sejthalált vagy m kö
dészavart okozhatnak azáltal, hogy a gazdasej
tekhez köt dnek, vagy azokba behatolnak.
a A károsodás oka lehet bakteriális term ékek (en-
d otoxinok | LPS], exo to xin o k vagy szuperantigé
nek) lokális vagy szisztémás felszabadulása.
A patogének szövetkárosodást okozó imm unvá
laszokat indukálhatnak. Az immunválasz hiánya
egyrészt csökkentheti bizonyos fert zések által
ok ozott károsodás m értékét, m ásrészt a gyenge
immunrendszer lehet vé teheti az opportunista
kórokozók és a m ikroorganizm usok féktelen ex
p a n z ió já t, am ely közvetlen szö v etkárosod ást
okoz.
• Ép immunrendszer egyének m eglehet sen hasonló
m ódon reagálnak a k ülönböz m ikrobaosztályokra;
a reakciótípusok alapján következtetni lehet a k ór
okozókra.
A neutrophil granulocytákban gazdag, akut geny-
nyes gyulladás számos baktérium ra (pyogen bak
térium ok) és néhány gom bára jellem z .
A m ononuclearis infiltratum ok gyakoriak számos
krónikus fert zés és néhány akut vírusfert zés kap
csán.
A granulomatosus gyulladás a M y c o b a c t e r i u m
tuberculosisiA és bizonyos gom bákra jellem z .
Cytopathiás és proliferativ laesiókat bizonyos ví
rusok okoznak.
A necrotizáló gyulladások hátterében baktérium-
toxinok vagy vírusokra adott masszív immunvá
lasz áll.
K ' à
m
m P * Stüf w m x s m
m i
Wi f e j e z e t • A fert z betegségek általános patológiája

A FERT Z KÓROKOZÓK A n u k l c i n s a v - a l a p ú tesztek h a s - '- bizonvr* —

g é n e k m e n n y i s é g i m cg h atározásár,: A hepatitis p
AZONOSÍTÁSÁNAK MÓDSZEREI_____ _________
C - v í r u s - f e r t z c s k e z e l é s é n e k eredménye^sé^ét vasv
M in t a z t fe n te b b b e m u ta ttu k , a k ü lö n b ö z fe rt z be tu so k g y ó g y s z e r - r e z i s z t e n c i á já t nuklcinsav-alapú vín-
te g s é g e k h i s z t o p a t o l ó g i a i m e g je l e n é s e f o n t o s t á m p o n t az k v a n t i f i k á c i ó s e g í t s é g é v e l határo zzák meg. HlV-fen íntt
e t io ló g iá t ille t e n . E g y e s k ó r o k o z ó k k ö z v e tle n ü l a z o n o b e t e g e k b e n a v í r u s - R N S m ennyiségének meghatározását
s íth a tó k a H E -fe s té s m e tsz e te k e n ( p l. a CMV vagy a r u t i n s z e r e n a l k a l m a z z á k a retrovírusellenes terápia irá
h e r p e s v ir u s z á r v á n y t e s t je i ; a b a k t é r i u m c s o p o r t o k , a m e n y ítá sá ra .
ly e k á l t a l á b a n k é k r e f e s t d n e k ; a Ca n dida, az Asp e r gill u s
és a M u co r a g o m b á k k ö z ü l; a le g tö b b p r o t o z o o n é s az
ö s s z e s f é r e g ) . S z á m o s k ó r o k o z ó a z o n b a n l e g jo b b a n o l y a n IRODALOM:
s p e c i á l is f e s t é s e k k e l t e h e t lá th a tó v á , a m e ly e k a z o r g a
n i z m u s o k a t a s e jt f a l v a g y a s e jt k ö p e n y je l l e m z i a l a p já n Baker, M . D ., Acharya, K . R .: Superantigens: structure-funcri-
a z o n o s ít já k ( 9 - 3 . á b r a) ; e z e k a G r a m - , a s a v á lló , a z e z ü s t-, on relationship. Int. J . Med. M icrobiol., 293:529,2004 . (Jól
a m u c ik á r m in - é s a G i e m s a - f e s t é s . A m i k r o o r g a n i z m u s o k összeállított, töm ör összefoglalás.]
a z o n o s íth a tó k ú g y is , h o g y s p e c if ik u s a n t it e s t e k k e l m e g Falkow, S.: M olecular Koch’s postulates applied to bacterial
pathogenicity - a personal recollection 15 years later. Nat
je lö l i k k et (9 -7 . t á b láza t ). A fe s té s i te c h n ik á tó l fü g g e tle
Rev. M icrobiol., 2 : 6 7 , 2 0 0 4 . I)ó összefoglalás attól, aki a
n ü l a z o r g a n iz m u s o k r e n d s z e r in t a la e s io s z é lé n , é s n e m
els k közö tt alkalmazta a Koch-féle posztulátumokat a mtk-
a k ö z e p é n lá t h a t ó k a le g jo b b a n , k ü lö n ö s e n h a a la e s io
robiális patogenezisre.]
c e n tru m a n e c r o tic u s .
Gatfield, J ., Pieters, J .: M olecular mechanisms of host-pathogen
A n u k le in s a v -a m p lifik á c ió s te s z t e k , m in t a p o lim e r á z interaction: entry and survival o f mycobacteria in macropha
l á n c r e a k c i ó ( P C R ) je l e n l e g a g o n o r r h o e a , a C hlam ydia- ges. Adv. Immunol., 81: 4 5 , 2 0 0 3 . [Az intracellularis Myco-
fe r t z é s , a tu b e r c u lo s is é s a h e r p e s e n c e p h a litis d ia g n o s z bacterium-fert zés molekuláris és sejtbiológiái összefogla
tiz á lá s á b a n h a s z n á la t o s a k . S z á m o s e s e tb e n a m o le k u lá lása.]
r is m ó d s z e r e k s o k k a l s z e n z it ív e b b e k , m in t a h a g y o m á Glatzel, M . et al.: Human prion diseases: molecular and clini
n y o s v iz s g á la to k . A c e r e b r o s p in a lis fo ly a d é k P C R -v iz s - cal aspects. Arch. Neurol., 62: 5 4 5 , 2005. /A prionbetegst-
g á la t a p é ld á u l a H S V - e n c e p h a lit is r e 8 0 % - o s s z e n z itiv itá - gek eredetének és patogenezisének áttekintése, beleértve a je
s ú , m íg a v ír u s t e n y é s z t é s é r z é k e n y s é g e k e v e s e b b m in t
lenlegi ellentmondásokat is.]
Hornef, M . W. et al.: Bacterial strategies for overcoming host
10%. H a s o n ló k é p p e n , a P C R -a la p ú m ó d s z e re k a g e n ita
innate and adaptive immune responses. Nat. Immunol., 3:
lis c h l a m y d i a k i m u t a t á s á r a 1 0 - 3 0 % - k a l é r z é k e n y e b b e k ,
1 0 3 3 , 2 0 0 2 . [Egy j ó l megírt áttekintés a gazdaszervezet im
m in t a h a g y o m á n y o s te n y é s z té s e k . A m o le k u lá r is te c h n i
munitására rezisztens mikrobákról.]
k á k n e m c s a k b v ítik d ia g n o s z tik a i le h e t s é g e in k e t, h a Kaufmann, S. H. E et al.: Immunology of Infectious Diseases.
nem a p a to g é n e k g e n o m s z e k v e n á lá s a le h e t v é te sz i a Washington, DC , ASM Press, 200 2. [Áttekinté s a gazdaszer-
fe rt z b e te g s é g e k p a to g e n e z is é n e k e g y r e jo b b m e g é r té v e z e t imm un itása é s a mik r o b ialis in f e k c iók között lezajló
s é t é s le k ü z d é s ü k r e e g y re h a t á s o s a b b k e z e lé s e k a lk a lm a f o lyam a t ok r ó l.]
z á sá t. Koplan, J .: CD C’s strategic plan for bioterrorism preparedness
and response. Public Health Rep., 116 Suppl. 2: 9, 2001.
[Á tt e k in t é s a b i o t e rr o r izm u s r ó l.]
9-7. táblázat A fert z kórokozók diagnosztizálásának Mims, C. A.: The Pathogenesis o f Infectious Disease. 5. kiad.
speciális módszerei San Diego, CA, Academic Press, 2001. [Áttekintés a mikro
b á k pa t o g e n e t i k ai f o lyama t ai r ó l.]
M ódsz e r Kó r okozó Morens, D. M . et al.: The challenge of emerging and re-emer
ging infectious diseases. Nature 43 0: 242, 2004. [Áttekinti
Gram-festés Legtöbb baktérium
a f e r t z é s e k n ö v e k v számá r ó l é s a pa tog é n m i k r oo r ga n iz
Saválló festés Mycobacteriumok. nocardiák m u s ok e v o l ú c i ó s sajá t o sságair ó l.]
(módosított) O ’Connor, D. H. et al.: Pathology of Infectious Diseases.
Stamford, CT, Appleton & Lang, 1997. [A f e r t z betegsé
Ezüstimpregnálás Gombák, legionellák, pneumocystis g e k sz ö v e tt a n i m e gj e l e n é s é n e k k lasszik u s leírása és ábrázo
PAS-reakció Gombák, amoebák lása.]
Okeke, I. N. et al.: Antimicrobial resistance in develpoing co
Mucikármin festés Cryptococcusok untries. Part II: strategies for containment. Lancet Infect.
Dis., 5: 568, 2005. ¡Á t f o g ó leírás a mik ro biális r e zisz t e n c iá
Giemsa-festés Campylobacteriumok, leishmaniák, r ó l é s az e lle n e f o ly t a t o tt ha rc ró l.]
maláriaparaziták Peschel, A.: How do bacteria resist human antimicrobial pepn-
des? Trends Microbiol. 10: 179, 2002. [Azoknak a mecha
Immunhisztokémia Vírusok, rickettsiák
n izm u s ok n a k az ö ssz efo glalása, ah o gy a mik ro b á k legy zik
Tenyésztés Valamennyi kórokozócsoport a v eleszü le tett v é d e k e z re n ász e re k e t .]
R a p p u o l i , R . : F r o m P a s te u r t o g e n o m ic s : p r o g re s s an d challen
DNS-próbák Vírusok, baktériumok, protozoonok g e s in i n f e c t io u s d ie a s e . N a t . M e d . 1 0 : 1 1 7 7 , 2 0 0 4 . ¡Egy

többségében tö rtén elmi á tte k in té s a rr ó l, h o gy mik é n t n tt e k
a leget ségeink a f e r t z b e t e gs é g e k diag n o sz t i k ájá b a n , p r e
venciójában és k e z e lé s é b e n , am i ko r új é s s o k k a l vir u le n s e bb
kórokozók jelenn ek m eg.]
Rotz, L. D., Hughes, J. M .: Advances in detecting and respon
ding to threats from bioterrorism and emerging infection di
sease. Nat. Med. 10: S 1 3 0 -1 3 6 , 2 0 0 4 . /Á tt e k i n t é s a rr ó l,
hogy milyen in frastruktú ra é s f e l k é sz ü l t s é g áll r e n d e lk e z é s r e
a növekv számú f e r t z é s e k l e k ü zd é s é r e .]
Schoolnik, G. K.: Microarray analysis o f bacterial pathogeni
city. Adv. Microb. Physiol., 4 6 :1 ,2 0 0 2 . / Izgalmas á tt e k i n t é s
9. f e j e z e t • A f e r t z b e t e g s é g e k álta lá n o s p a t o ló g i á j a 373
a rr ó l, h o gy m i k é n t s e gít h e t a mi c r o a rr ay t e c h n o l ó gia a mik -
r o b iális pa t o g e n e zis e k m e g é r t é s é b e n .]
Stein, C. E. et al.: The global mortality o f infectious and para
sitic diseases in children. Semin. Pediatr. Infect. Dis., 15:
125, 2004. [Ö ssz e f o glalás a ha r m adi k világ p o t e n c iálisa n
gy ó gyít ha t ó gy e r m e kko r i f e r t z b e t e gs é g e i r l.]
West, S. A. et al.: Social evolution theory for microorganisms.
Nat. Rev. Microbiol., 4: 5 9 7 , 2 0 0 6 . [Á tt e k i n t é s a b i o f ilm e k
k é pz d é ds é n e k m e c ha n izm u sá r ó l é s kö v e t k e zm é n y e i r l.]
Yewdell, J. W., Hill, A. B.: Viral interference with antigen pre
sentation. Nat. Immunol., 3: 1 01 9, 2 0 0 2 . [Á tt e k i n t é s a rr ó l,
h o gya n k e r ü li k k i a ví r u s ok az adap t ív imm un itás t .]
 10. f e j e z e t

Az erek

ÉP EREK Mikroszkópos polyangitis

VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEK W egener-granulom atosis
AZ ÉRFAL SEJTJEI ÉS VÁLASZREAKCIÓIK AZ ÉRFALKÁROSODÁSRA Thrombangitis obliterans (Buerger-kór)
Endothelsejtek Egyéb betegségekhez társuló vasculitis
Az érfal sim aizomsejtjei Fertó'zéses eredet vasculitis
Intimavastagodás: á lta lá nos vá lasz az érfa lk á rosod á sra Raynaud-jelenség
ARTERIOSCLEROSIS Vénák és nyirokerek
ATHEROSCLEROSIS V aricositas
Epidemiológia Thrombophlebitis és phlebothrombosis
Patogenezis Vena cava superior és infe rior szindróma
Endothelkárosodás Lymphangitis és lymphoedema
Sim aizom-proliferá ció ÉRDAGANATOK
Az atherosclerosis le folyá sa B enignus érdagana tok és daganatszer állapotok
Az a theroscleroticus é rb e te gs é g e k m egel zése Haemangioma
HYPERTONIAS ÉRBETEGSÉG Lymphangioma
A vérnyomás szabályozása Glomustumor (glom angiom a)
A hypertonia patogene zise É re ctasiá k
Az erek pa tológiás e lvá ltoz á sa i hyp e rtoniá b a n B a cillaris angiom atosis
ANEURYSMÁK ÉS DISSECTIÓ K Inte rm e die r m alignitású (ala csony malignitású borderline)
Hasi aorta aneurysm a érdagana tok
Syphilises e r e d e t a n e u ry s m a K aposi-sarcom a
A orta d iss e c tio Ha em angioendotheliom a
VASCULITIS M a lignus érdagana tok
Nem fertó'zéses eredet vasculitis Angiosarcom a
Oriássejtes (temporalis) arteritis H a em angiopericytom a
Takayasu-arteritis AZ ÉRSEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK PATOLÓGIÁJA
Polyarteritis nodosa E ndovascularis ste nt behelyezése
Kawasaki-betegség Érpótlás

A humán betegségek közül az érbetegségek felel sek a
legtöbb morbiditásért és mortalitásért. Leggyakrabban
a klinikai tünetet az artériákat érint laesiók idézik el ,
de a vénák patológiás elváltozásai is okozhatnak klinikai
rendellenességeket. Az érelváltozások két alapvet me
chanizmus útján vezethetnek betegséghez:
• Az érfal meggyengülése, ami dilatatiót és/vagy ruptu-
rát okoz.
Az érbetegségek jobb megértéséhez el ször a véredé
nyek néhány fontosabb anatómiai és funkcionális jellem
z jét tárgyaljuk.

| Az ér lumenének sz k ü le te vagy teljes e lzá r ó dása, ami

létrejöhet fokozatosan (pl. atherosclerosis) vagy hirte
len (pl. thrombosis vagy embólia).
'Ezúton m ondunk k ö sz ö n e té t dt. F red erick S ch o en n ek a feiezet el z
kiadásaiban végzett m u n k á já ért.
ÉP VÉREDÉNYEK____________________________
Az erek szerkezete és sejtösszetétele az egész cardiovas-
cularis rendszerben ugyanaz, azonban az eltér funkciók
kialakításához az érrendszer különböz módokon alkal
mazkodik (lásd lejjebb). Az artériák falai például vasta
 gabbak, mint ugyanolyan elágazási szintnél a megfelel
vénáké, alkalmazkodva ezzel a lüktet áramláshoz és a
magasabb vérnyomáshoz. Ez az érspecializáció egyben
azt is jelenti, hogy a patológiás laesiók az érrendszernek
csak bizonyos részeit érintik. így az atherosclerosis f leg
az elasztikus és tnuscularis artériákban, a hypertonia a
kis muscularis artériákban és arteriolákban, a vasculitis
egyes típusai pedig csak bizonyos átmér j erekben okoz
elváltozást.
Az érfalakat els sorban endothelsejtek és simaizom
sejtek építik fel, a fal többi részét elasztinból, kollagénb l
és glükózaminoglikánokból álló extracellularis m átrix
(ECM) alkotja. Az érfalak három koncentrikus rétegbe
szervez dnek: intima, m e dia és adv e n ti tia (10-1. á b r a) ;
ezek bizonyos mértékig minden érben jelen vannak, de a
legfelt n bbek a nagy artériákban és vénákban. Az ép ar
tériákban az intimát egy endothelsejtréteg alkotja, amely
egy vékony ECM-rétegen helyezkedik el. Az intimát a
médiától egy s r elasztikus membrán határolja el, a la
min a elastica interna. A media f leg simaizomsejtekb l
és ECM-b l áll; ezeket viszonylag laza köt szövet, ideg
rostok és az adventitia kisebb erei veszik körül. Egyes ar-
Endothel
Intima
—Media
—Adventitia
Az érfal szerkezete. (A) Muscularis artéria keresztmetszete (pl. coronaria).
(B) Artéria (A) és a mellette lev véna (V) keresztmetszete. Az elasztikus ros
tok feketén fest dnek (a nyíl az artéria lamina elastica intrnáját mutatja).
Az artériafalra nagyobb nyomás nehezedik, ezért vastagabb, az elasztikus
rostok architektúrája rendezettebb, mint a megfelel vénáé. Ezzel ellenté t
ben a vénának nagyobb a lumene és a rugalmas rostok eloszlása diffúz, ami
nagyobb kapacitást biztosit (B: dr. Mark Flomenbaum, Office of the Chief
Medical Examiner, Boston, Massachusetts szívességéb l)
tériákban lam i n a e las t i c a e x t e r n a i len van, és átnv
tét képez a média és az adventifia ! /ott. A lamina t |
tica interna f e n e sz t r á c i ó i n a k (lyukainak) köszönhet en
legbels medialis sim aizom sejtek oxigént és tápanyag,,
kapnak közvetlen diffúzióval az ér lumenéb l. A ér lum
ne fel li diffúzió nem elegend a nagy és közepes méreti
erek m édiájának küls részében lév simaizomsejtel
fenntartásához, így az adventitiában lev kis arterioíák
vasa vas o r u m ok látják el a média küls 50-65%-át.
Az a r t é r iá k a t méretük és szerkezeti sajátosságaik alap.
ján három alapcsoportba sorolhatók:
• Nagy vagy e lasz t i k u s a r t é r iá k . Idetartozik az aorta és
f ágai (különösen az a. anonym a, a. subclavia, a. ca
rotis com m unis és a. iliaca), valam int az a. pulmonali-
sok. Ezekben az artériákban elasztikus rost és sima-
izom sejt-rétegek v áltak o znak egymással. A média
- magas elasztikusrost-tartalm a m iatt - a systole alatt
kitágul (minden szívdobbanásból valamennyi energiát
elraktározva), diastole alatt pedig összehúzódik, és
hajtja a vért a távolabbi erekbe.
• Közepes vagy m u s c u la r is a r t é r iá k . Idetartoznak az aor
ta távolabbi ágai (pl. co ron ariák és a. renalis). A mé
dia els sorban sim aizom sejtekb l áll, az elasztin csak
a bels és küls elasztikus rétegre korlátozódik. Ezek
ben az erekben az artéria fala egyre vékonyabb lesz,
ahogy az ér m érete csökken, azonban a falvastagság és
a lumen aránya n .
• Kis artériák (s 2 mm átmér ) és a r t e r i o íá k (20-100
átmér ): A szervek interstitialis köt szövetében he
lyezkednek el. Itt lényegében a teljes média simaizom-
sejtekb l áll. Az a r t e r i o íá k a f e ll e n r z é si po n tok a
v é r á r am m al sz e m b e n i f izi o l ó giás e ll e n állás szabályozá
sá b a n . Az a r t e r i o lá k b a n a v é r n y o m ása é s az áramlás
s e b e ss é g e e r s e n l e c s ökk e n , a v é r á r am lás p e dig a ko
r á bb i l ü k t e t h e ly e tt e gy e n l e t e s le sz. A regionális vér-
átáram lás és vérnyom ás megváltoztatása a simaizom
sejtek összehúzódással (vas o c o n s t r i c t i o ) vagy elernye
déssel (vas o dila t a t i o ) járó érlumenváltozásának eredme-
nye. M ivel egy cs ben a folyadék áramlási ellenállása
fordítottan arányos a cs átm ér jének negyedik hatva-
nyával (azaz, ha az átm ér t felére csökkentjük, az el
lenállás 16-szorosára n ), az arterioíák lumenének kis
változása is kom oly áram láskorlátozó hatással jár.
A kapillárisok az arterioíák elágazódását követ en ta
lálhatók, átmér jük kb. ugyanakkora, mint a vörösvérsej-
teké (7-8 (un), van endothelsejtbélésük, de nincs médiájuk.
A kapillárishárózat nagy felülete, a kapillárisok vékony fa
la (csak egy sejtnyi vastag) és a kapillárisok lassú véráram
lása együttesen biztosítja a vér és a szövet közötti diffúzió-
képes anyagok gyors cseréjét. A szövetek normális m kö
dése a megfelel oxigén- és tápanyagellátástól függ, és mi
vel ezeknek a komponenseknek a diffúziója nem hatékony
100 [im-en túl, a legtöbb szövet kapillárishálózata nagyon
gazdag. A metabolíkusan aktív szövetek (pl. a szív) rendel
keznek a legnagyobb kapilláriss r séggel.

A vér a kapilláris: oidszerb l a posztkapilláris venu-
lákba folyik, majd a g> njtoVenulákon keresztül fokozato
san egyre nagyobb vénákba. Gyulladásos folyamatokban
a folyadék- és leukocytakilépés f ként a posztkapilláris
v e n u lá k b a n történik ( 2 . fejezet). A megfelel szint arté
riákhoz viszonyítva a vénáknak nagyobb az átmér je,
nagyobb a lumene és vékonyabb, kevésbé jól strukturált
az érfala (10-1 B á b r a). A vénák tehát hajlamosabbak a
dilatatióra és kompresszióra; a daganatsejtek és a gyulla
dásos folyamatok könnyen hatolnak a vénák falába.
A vénás nyomás és áramlási sebesség nagyon alacsony,
ezért ahol a vénás vérnek a gravitáció ellenében kell foly
nia (pl. lábszárvénák), a visszafolyást billenty k gátolják
meg. összességében a vénás rendszer kapacitása óriási, a
nagy vérkörben lév vér mintegy kétharmad részét tartal
mazza.
A nyirokerek vékony falú, endothellel bélelt csator
nák, amelyek elvezetik az interstitialis folyadéktöbbletet
(2. fejezet), és végül azt a ductus thoracicuson keresztül
visszajuttatják a vérkeringésbe. A nyirok mononukleáris
gyulladásos sejteket és nagy mennyiség fehérjét is tartal
maz; azáltal, hogy a nyirokerek áthaladnak a nyirokcso
mókon, folyamatosan mintát szolgáltatnak a perifériás
szövetek fel l egy esetleges fert zésr l. A n yirok erek en
keresztül b ete gség ek dissz e min áló dha tn a k a szervezet
ben, mivel a n yir okk e r in g é s kó r oko z ók a t vagy daga n a t
sejteket szállíthat a p e r i fé riás r é gi ók b ó l a n yi r ok c s o m ók
ba, végül p edig a szisztémás k e rin g é s b e .
VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEK__________
Az érhálózat anatómiai variációi ritkán okoznak tüne
teket, azonban m tétek során fontosakká válhatnak,
amikor egy szokatlan helyen lév ér sérül. A veleszületett
érrendszeri anomáliák közül három különösen jelent s
lehet, bár nem feltétlen gyakoriak:
• Bogyóaneurysmák az agyi erekben fordulnak el . Ezek
kis, gömb alakú tágulatok, jellemz en a Willis-gy r -
ben; rupturájuk fatalis intracerebralis vérzést okoz.
Részletesen a 23. fejezetben tárgyaljuk.
• Az arterioven osus fis tu lá k rendellenes, kicsi, közvetlen
összeköttetések az artériák és a vénák között, amelyek
kikerülik a közbees kapillárisokat. Leggyakrabban
fejl dési defektus, de származhat egy artéria aneurys-
májából, amely a szomszédos vénába tör, vagy penet-
ráló sérülésb l, amely egyaránt érinti az artériát és a
vénát, valamint kialakulhat erek körüli necroticus
gyulladás kapcsán. Hosszú távú hemodialízishez mes
terségesen hoznak létre arteriovenosus fistulát. A nagy
vagy progrediáló többszörös arteriovenosus fistulák-
nak klinikai jelent ségük van, mivel vért terelnek az
artériás keringésb l a vénásba. Ez a szívet többlet vér-
mennyiség pumpálására kényszeríti, amelynek foko
zott perctérfogattal járó szívelégtelenség lehet a követ
kezménye.
I Az trail
• A fibromuscularis dysplasia a közepes és nagy muscu-
laris artériák, köztük a veseartériák, a carotisok, a zsi
geri és a vertebralis erek falának szabálytalan, gócos
megvastagodása. A jelenség oka ismeretlen, de valószí
n leg fejl dési rendellenességr l van szó. Szabálytalan
media- és intimahyperplasia és fibrosis következtében
az érfal szegmentálisan és gócosan megvastagodott.
A folyamat az erek lumenének sz kületéhez, a vesear
tériák érintettsége miatt pedig renovascularis hyperto
nia kialakulásához vezethet (14. fejezet).
AZ ÉRFAL SEJTJEI ÉS VÁLASZREAKCIÓIK
AZ ÉRFALKÁROSODÁSRA___________ . ;
Az endothel- és a simaizomsejtek, mint a véredények fa
lának f alkotói, alapvet en meghatározzák az erek bioló
giai és patológiai sajátosságait. E sejtek összehangolt m
ködése szükséges ahhoz, hogy az érrendszer alkalmazkod
ni tudjon a hemodinamikai és biokémiai változásokhoz.
Endothelsejtek
Az endothelsejtek összefügg egyréteg sejtbélést al
kotnak (endothelium) az egész érrendszerben, és nélkü
lözhetetlenek az érfali homeostasis és a keringési funkció
^fenntartásában. Az endothelsejtekben Weibel-Palade-tes-
t ek találhatók, amelyek membránnal körülvett, von Wil-
lebrand-faktort tartalmazó intracellularis raktározó or-
ganellumok. A von Willebrand-faktor és/vagy a throm-
bocyta/endothelsejt adhéziós molekula 1 (PECAM-1
vagy CD31, az interendothelialis junkciókban lév fehér
je) elleni antitestek használhatók az endothelsejtek im
munhisztokémiai azonosítására.
Az érfali endothel többfunkciós, szintetikus és meta-
bolikus tulajdonságokkal rendelkez szövet, amely dön
t fontosságú az érhomeostasis szempontjából (10-1.
táblázat). így az endothelsejtek tartják fenn a nem throm-
bogen vér-szövet érintkezési felületet (amíg nincs szükség
véralvadásra helyi károsodás miatt, 4. fejezet), szabá
lyozzák az érellenállást, metabolizálják a hormonokat,
szabályozzák a gyulladásos folyamatokat és hatnak más
sejttípusok 1 különösen a simaizomsejtek - növekedésé
re. Az endothel, mint szelektíven átereszt sejtréteg, ellen
rzi a kis és nagy molekulák szállítását az érfalba és azon
túl. A legtöbb régióban az interendothelialis junkciók lé
nyegében áthatolhatatlanok, azonban az ún. interendo-
thelialis szoros kapcsolatok (tight junctions) kitágulhat
nak hemodinamikai faktorok (pl. magas vérnyomás)
és/vagy vasoactiv anyagok (pl. hisztamin a gyulladások
ban) hatására, aminek következtében elektrolitek és fe
hérjék árasztják el a környez szöveteket; gyulladásban
még a leukocyták is átcsúszhatnak két szomszédos endo-
thelsejt között (2. fejezet).
Az endothelsejtek lényeges fenotípusvariabiJitást mu
tatnak anatómiai elhelyezkedésükt l és a helyi környeze-
i 0. fejezet • Az e re k
10*1. táblázat
Az endothelsejtek tulajdonságai és funkcióik
A perm eabilitás fenntartása
Anticoagulans, antithromboticus és fibrinolyticus
regulátorok term e lése
Prosztaciklin
Trombomodulin
Heparinszer molekulák
Plazminogénaktivátor
Prothromboticus molekulák term e lés e
Von Willebrand-faktor
Szöveti faktor
Plazminogénaktivátor-inhibitor
Extracellularis mátrix te rm e lés e (kollagén, proteoglik ánok)
V éráram és vascularis rea ktivitás szabályozása
Vasoconstrictorok: endotelin, ACE
Vasodilatatorok: NO, prosztaciklin
Gyulladás és immunitás szabályozása
IL-1, IL-6, kemokinek
Adhéziós molekulák: VCAM-1, ICÁM, E-szelektin, P-szelektin
Hisztokompatibilitási antigének
Sejtnövekedés szabályozása
Növekedésserkent k: PDGF, CSF, FGF
Növekedésgátlók: heparin, TGFp
LDL oxidációja
ACE: angiotenzinkonvertáló enzim; CSF: kolóniastimuláló faktor;
FGF: fibroblast növekedési faktor; ICÁM: intercellularis adhéziós mo
lekula; IL: interleukin; LDL: kis s r ség lipoprotein (low density li
poprotein); NO: nitrogén-monoxid; PDGF: thrombocytaeredet növe
kedési faktor; TGFfí: transzformáló növekedési faktor p; VCAM: vas
cularis adhéziós molekula
ti feltételekhez való alkalmazkodástól függ en. A májsej-
toszlopokat vagy a veseglomerulusokat bélel endothel-
réteg például fenesztrált (vagyis lyukak vannak rajta),
míg a központi idegrendszerben az endothel- (és a társult
perivascularis) sejtek az áthatolhatatlan vér-agy gátat al
kotják.
Az endothelkárosodás számos patológiás folyamatban
játszik szerepet, többek között a thrombosisban, az athero-
sclerosisban és a hypertoniás érlaesiókban. Az endothel
sejtek leválása például stimulálja az alvadást (4. fejezet)
és a simaizomsejt-proliferációt (lásd kés bb). A szerkeze
tileg ép endothelsejtek ugyanakkor különböz stimulu-
sokra eredeti aktivitásuk megváltoztatásával, vagy új (in
dukált) sajátosságok (pl. fokozott adhéziós és próthrom-
boticus molekulák, növekedési faktorok és egyéb termé
kek) kifejezésével válaszolhatnak. Az endothelsejtek ilyen
jelleg , reverzibilis változásait en d o th e lialis disz fun k c ió -
n a k nevezik. Endothelialis disz fi kiválthatnak hf
m odinamikai hatások és lipidmet trolitok (amelyek»
atherosclerosis patogenezischez is hozzájárulnak, lásd U.
jebb), vagy citokinek és bakteriális termékek (amelyet
a septicus shock patogenezisében is szerepet játszanak;
4. fejezet). Egyes változások gyorsan zajlanak le (néhány
perc alatt), reverzibilisek és függetlenek új fehérjék szin
tézisét l (pl. venularis rések kialakulása hisztaminindu-
kált endothelsejt-kontrakció révén; 2 . fejezet). Más váltó-
zásokhoz új gének expressziója és fehérjeszintézis szüksé
gesek, azonban ezek a hatások töb b óra vagy nap alatt
m anifesztálódnak. Az endotheldiszfunkció következmé
nyei lehetnek a csökkent endothelfügg vasodilatatio, a
hypercoagulobilitas (4. fejezet) és a leukocytaadhézíó.
Az é rfa l sim a izom s e jtje i
A sim aizom sejtek részt vesznek mind a normális re
generációs, m ind a patológiás folyamatokban, köztük az
atherosclerosisban. A sim aizom sejtek stabil sejtek, és így
képesek m egfelel stimulusra szaporodni, az extracellula
ris m átrix kollagénjét, elasztinját és proteoglikánjait szin
tetizálni, valam int növekedési faktorokat és citokineket
kibocsátani. A sim aizom sejtek az erek összehúzódásáért
és tágulásáért is felel sek. Ezek a változások fiziológiai
vagy farm akológiai stim ulusokra következnek be.
Intim avastagodás: á lta lá nos válasz
az é rfa lk á rosod ásra
Az é r f al k á r o s o d ás - e n d o t h e ls e jt -v e sz t e s é gg e l vagy
c sa k -disz f un k c i ó val - s t im u lálja a simaiz o ms e jte k növe
k e d é s é t é s az e hh e z t á r s u l ó mátr ixszin té zis t. A károso
dott erek regenerációja nagyon hasonló a stabil sejtele
mekb l álló károsodott szövetben lezajló fiziológiás
folyam atokhoz (3. fejezet). Az endothelkárosodást köve
t en a simaizomsejtek vagy prekurzorsejtjeik az intimába
vándorolnak, proliferálnak, és extracellularis mátrixot
szintetizálnak. Ez a folyam at nagyon hasonló ahhoz,
ahogy a fibroblastok fednek egy sebet és neointimát ké
peznek (10-2. á b r a). A neointimaképz dés az érfalkáro
sodás vagy -diszfunkció minden formájában megjelenik,
beleértve a fert zést, a gyulladást, az immunkárosodást,
a fizikai traumát (pl. ballonkatéter vagy hypertonia) es a
toxieus expozíciót (pl. oxidált lipidek vagy cigarettafüst).
Az intima megvastagodása tehát lényegében egy általá
nos válasz az érfalat ér b á r mily e n inzultusra.
Fontos hansúlyozni, hogy az neointimalis simaizomsej
tek fenotípusa eltér az érfal médiájában lév simaizomsej-
tekét l. A neointima simaizomsejtjei nem képesek összehu-
zódni, mint a media simaizomsejtjei, de képesek osztódni-
A neointimalis simaizomsejtekben csökkent a k o n t r a k t u s
filamentumok száma, azonban a fehérjeszintézisben sze
repl organellumoké, így a durva felszíni! endoplasniaticus
reticulumé és a Golgi-apparátusé megnövekedett.
 1. Simaizomsejtek vagy simaizom*
sejt-prekurzorok bevándorlása
Endothel az intimába
Lamina
elastica
interna
Sima
izom-
sejtek
10-2. ábra.
Az érfalkárosodás okozta általános válaszreakció: intimamegvastagodás a simaizomsejtek migrációja, proliferációja és az extracellularis mátrix szintézis
miatt. Az intima simaizomsejtjei származhatnak az alattuk lev médiából vagy a kering prekurzorokból. Az intimalis simaizomsejteket és a media simaizom
sejtjeit eltér színnel ábrázoltuk, hogy ezzel is hangsúlyozzuk a két simaizomsejt-populáció eltér proliferativ, extracellularis mátrix termel és kontraktilis tu
lajdonságait. (Schoen, F. J.: Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia. W. B. Saunders.
1989, p. 254. módosítva és újrarajzolva)
Id vel, ahogy az endothelréteg helyreáll és/vagy nor
malizálódik, az intimalis simaizomsejtek visszatérhetnek
nem proliferativ állapotukba, azonban ekkorra a gyó
gyulási folyamat m ár intim avastagodást eredményezett,
amely akár meg is m aradhat. Az állandó vagy ismétl d
inzultusok hatására létrejöv intim avastagodás a kis
vagy közepes erek sz kületét (pl. atherosclerosis, lásd lej
jebb) okozhatja a perifériás szöveti perfusio következmé
nyes csökkenésével.
| Ö sszefoglalás
Az érfal sejtjeinek válaszreakciója az érfalat ért
károsodásra
• Az érfalat ér (majdnem minden típusú) sérülés ál
talános regenerációs választ vált ki: simaizomsejt-
proliferáció és extracellularis m átrix újdonképz dés
következményes intim amegvastagodással.
• A simaizomsejtek intimába vándorlásában és akti
válásában részt vesznek a különböz sejtekt l (pl. en
dothelsejtek, throm bocyták és m acrophagok) ered
szignálok, továbbá az alvadási és komplementkasz-
kádból származó mediátorok.
• Az intima túlzott m egvastagodásának következ
ménye az ér lumenének sz külete, ami gátolja a vér
áramlását.
a r t e r i o s c l e r o s i s ___________________________
Az arteriosclerosis szó szerint az „artériák megkemé-
nyedését” jelenti. Az általános megjelölés az artériafal
megvastagodására és rugalmasságának elvesztésére utal.
Három f formája ismert, eltér klinikai és patológiai
következményekkel:
2 . Sim aizom sejt* 3. Extracellularis mátrix
o sztód ás term elése
Intima
T
M e dia
1
• Az arteriolosclerosis a kis artériákat és arteriolákat
érinti. Két anatóm iai variánsa, a hyalinos és a hyper-
plasticus arteriosclerosis. M indkett höz érfalvastago-
dás és lumensz kület társul, amelyek a perifériás szer
vek ischaemiás károsodását okozhatják. Az arterio
losclerosis gyakran fejl dik ki hypertoniában és diabe
tes mellitusban. Ezekkel az elváltozásokkal a hyperto
nia fejezetben foglalkozunk részletesen.
• A M önckeberg-féle mediasclerosis 5 0 évesnél id seb
bekben jelentkezik. Az elváltozást meszes lerakódások
jellemzik a muscularis artériákban. A röntgenfelvéte
len jól láth ató, és gyakran fizikális vizsgálattal tapint
h ató kalcifikációk nem sz kítik az ér lumenét, klinikai
jelent ségük csekély.
• Az atherosclerosis (a görög „k ása” és „keményedés”
szógyökökb l keletkezett elnevezés) a leggyakoribb és
klinikailag a legfontosabb arteriosclerosis típus.
ATHEROSCLEROSIS__________________________^
Az atherosclerosisra jellemz k az ér lumenébe türem-
ked intimalaesiók, az atheromák (ahteromatosus vagy
atheroscleroticus plakkokttak is nevezik). Az atherom a-
tosus plakk puha, sárga, kásás lipidmagból (f leg kolesz
terin és koleszterinészterek) és ezt fed szilárd, fehér fib-
rosus sapkából álló, a felszínb l kiemelked laesio ( 1 0 -3 .
ábra). Az atheroscleroticus plakkok akadályozzák a vér
áram lását, gyengítik az alattuk lév médiát, megreped
hetnek, és ezáltal akut throm boticus érelzáródást okoz
hatnak. A nyugati világban az atherosclerosis bármely
más betegségnél nagyobb m orbiditásért és mortalitásért
felel s (durván az összes haláleset fele). Mivel a corona
riabetegség az atherosclerosis fontos manifesztációja, az
atherosclerosisra vonatkozó epidemiológiai adatokat
megfelel en tükrözik az ischaemiás szívbetegség (ISZB)
 10-3. ábra.
AI érintetlen media fölött kialkuit intimalis atheromatosus plakk f bb összetev i

(11. fejezet) okozta halálozási statisztikák. Az Egyesült
Államokban a myocardialis infarctus az összes halálozás
egynegyedéért felel s. Az a. carotis atherosclerosis és a
stroke ugyancsak magas morbiditással és mortalitással
jár (23. fejezet).
Epidemiológia
lépve szervi károsodást idéznek el . Az atherosclerosis
szervi manifesztációi leggyakrabban középkoriakban
vagy id sebbekben alakulnak ki. Ezt bizonyítja, hogya40:
és a 60. életév között a myocardialis infarctus incidenciája
férfiakban az ötszörösére emelkedik, habár a háttérbenál
ló laesiók valószín leg már korábban kifejl dtek. Az ISZB
halálozási rátája az életkor el rehaladtával folyamatosan
növekszik, még id sebbekben is.

Az atherosclerosis gyakorlatilag a legtöbb fejlett or Nem. Amennyiben a többi rizikófaktor tekintetében

szágban jelen van, sokkal kevésbé gyakori Közép- és Dél- nincsen eltérés, akkor a praemenopausalis n k viszony
Amerikában, Afrikában és Ázsiában. Az ISZB mortalitási lag védettebbek az atherosclerosis és következményei
rátája az USA-ban az egész világon a legmagasabb, közel ellen, mint a velük egykorú férfiak. így a myocardialis
ötször nagyobb, mint Japánban. Ennek ellenére az ISZB infarctus és az atherosclerosis egyéb komplikációi ritkák
el fordulási gyakorisága Japánban is növekv tendenciát praemenopausalis n kben, hacsak egyébként nem fo
mutat, és ma már ott is a második vezet halálok. kozott a hajlamuk diabetes, hyperlipidaemia vagy súlyos
Az USA-ba bevándorló japánok körében, akik átveszik az hypertonia miatt. A menopausa után azonban az athe-
amerikai életstílust és étkezési szokásokat, az atheroscle- rosclerosissal összefügg betegségek incidenciája növek
rosishajlam megegyezik az amerikaiakban tapasztalttal. szik, és a kor el rehaladtával végül meghaladja a férfia
Az atherosclerosis és az ISZB súlyossága az egyes egyé két. Sokáig feltételezték az ösztrogén kedvez hatásat
nekben és különböz csoportokban számos rizikófaktor ennek a jelenségnek a magyarázatára, azonban egyetlen
ral függ össze. Ezek közül egyesek alkatiak (és ezért ke
véssé befolyásolhatók), míg mások szerzettek vagy az
életmóddal függnek össze, és így potenciálisan befolyá
10-2. táblázat. Az atherosclerosis rizikófaktorai
solhatók (10-2. t á b láza t ). A rizikófaktorokat több pros
pektiv tanulmányban, jól definiált populációkon azo Fó' k o c k á z a ti té ny e z k K isebb, bizonytalan vagy nein
nosították; a legnevezetesebb ezek közül a Framingham m e g íté lh e t kockázati tényez k
(Massachusetts) Heart Study and Atherosclerosis Risk in
N E M B EFOLYÁSOLHATÓ Obesitas
Communities (10-4. á b r a). T ö b b r izi k ó f a k t o r e gy ü tt e s
Életkor növekedése Fizikai inaktivitás
e l f o r d u lása m e gs ok sz o r o zza az e gy e s r iz i k ó f a k t o r o k h a
Férfi nem Stressz (A típusú személyiség)
tásá t . Két rizikófaktor körülbelül a négyszeresére növeli
Családi halmozódás Postmenopausalis ösztrogénhiány
a kockázatot, ha három rizikófaktor van jelen (pl. hyper-
Genetikai rendellenességek M agas szénhidrátbevitel
lipidaemia, hypertonia és dohányzás), akkor a myocar
Lipoprotein(a)
dialis infarctus el fordulási gyakorisága hétszeresére n . (Transz)telftetlen zsírok folyamatos
P O T E N C IÁ LIS A N
BEFOLYÁSOLHATÓ bevitele
Az ISZB f a lk ati rizikófa ktorai Hyperlipidaemia C h la m yd ia pn eu m onia e -fe rt zés
Hypertonia
Életkor. Az életkor dönt jelent ség befolyásoló ténye Dohányzás
z . Az atheroscleroticus plakkok felhalmozódása prog Diabetes
resszív folyamat, azonban klinikai manifesztáció csak ak C-reaktív fehérje
kor jelentkezik, amikor a laesiók egy kritikus küszöböt át
 klinikai tanulmány sem (mim igazolni a horm onterápia
hasznosságát az érbetegségek m egel zésében. V alójában
a postmenopausalis ösztrogénpótlás valószín leg f o k o
zott cardiovascularis k o ck ázattal társu l, és ma m ár nem
ajánlott a szívbetegség m egel zésére n kben . Az athero-
sclerosison kívül a nem niég szám os más param éteren
keresztül befolyásolhatja az IS Z B kim enetelét; n kben
eltér a haemostasis, az infarctushegesedés és a m yocar-
dium-újdonképz dés.
Genetika. A k im u tatható fam iliáris h ajlam atheroscle-
rosisra és ISZB-re tö b b tényez következm énye. Egyes
esetekben egyéb o k o k ra , m int pl. d iabetes vagy h yperto
nia családi halm ozódására, vagy a lipoprotein -anyagcse-
re jól m eghatározható genetikai zav arára, a fam iliáris
hypercholesterinaemiára (7 . fejezet) vezethet vissza.
Az ISZB f bb módosítható rizikófaktorai
Hyperlipidaetnia. A h y p e r lip id a e m ia - pontosabban a
hyp e r e b o l e s t e r i n a e mia - az atherosclerosis f rizikófak
tora, amely más rizikófaktorok hiányában is elegend a
laesio kialakulásának stimulálásához. A fokozott kocká
zatért felel s f szérumkoleszterin-összetev a kis s r sé
g lipoprotein koleszterin (low density lipoprotein Cho
lesterin, LDL-koleszterin, „rossz koleszterin”). Az LDL-
koleszterin alapvet fiziológiai szerepe a koleszterin pe
rifériás szövetekbe szállítása. Ezzel szemben a nagy s
r ség lipoprotein koleszterin (high density lipoprotein
cholesterin, HDL-koleszterin, „jó koleszterin”) mobili
zálja a koleszterint a fejl d és már kialakult atheromák-
ból, és elszállítja a májba, hogy azután kiválasztódjon az
epében. A magasabb HDL-szint következésképpen csök
kent kockázattal jár.
Érthet , hogy mindazok az étrendi vagy gyógyszeres
javaslatok, amelyek az LDL-t vagy az összes szérumko
leszterint csökkentik és/vagy növelik a szérum-HDL-t,
nagy érdekl désre tartanak számot. Az étrend magas ko
10-4. ábra
Coronariabetegség 10 éven belül feltételezett kia
8,7
lakulásának valószín sége 55 éves korú népesség
ien a hagyományos rizik fakrorok megléte esetén
(O’Donnell, C. J„ Kannel, W. 8.: Cardiovascular Systolés
vérnyomás
risks of hypertension: lessons from observational Koleszterin
studies. J. Hypertension, 16 (Suppl. 6): 3, 1998., H D L-C
o 1 ’3
Lippincott Williams & Wilkins engedélyével, adap Diabetes
tálva). EKG: elektrokardiogram; HOL-C: nagy s r Doh ányz ás
ség lipoprotein koleszterin (high density lipopro Bal kamra-hype r- -
trophia E K G-n
tein cholesterin)
leszterin- és telített zsírsav tartalma fa tojássárgájában,
állati zsírokban és a vajban) növeli a plazma koleszterin-
szintjét. Ezzel szemben az alacsony koleszterintartalmú
és/vagy többszörösen telítetlen zsírokat magas arányban
tartalmazó étrend csökkenti a plazma kol eszterinszíntjét.
Az omega-3 zsírsavak (amelyeket a halolajak tartalmaznak
nagy mennyiségben) jótékony hatásúak, míg a (transz)-
telítetlen zsírok, amelyek a többszörösen telítetlen olajok
mesterséges hidrogénezésekor keletkeznek (süt ipari ter
mékekben és a margarinban), el nytelenül befolyásolják
a koleszterinprofilt. A testmozgás és a mérsékelt alkohol-
fogyasztás növeli a HDL-szintet, míg az obesitas és a do
hányzás csökkenti. A sz t a t i n ok a kering koleszterin
szintjét csökkent gyógyszerek csorortja. Ezek a gyógy
szerek azáltal csökkentik a koleszterinszinet, hogy gátol
ják a hidroxi-metilglutaril-koenzim-A-reduktázt, a máj
koleszterinszintézisének kulcsenzimét.
Hypertonia. A hyp e r t o n ia (lásd lejjebb) az atheroscle
rosis másik f rizikófaktora. Az atherosclerosis kifejl dé
sében a systolés és a diastolés érték egyaránt fontos.
A hypertonia önmagában is mintegy 60%-kal növeli az
ISZB kockázatát a normális vérnyomású populációhoz
képest (10-4. á b r a). Amennyiben nem kezelik, a magas
vérnyomásban szenved betegek durván fele meghal
ISZB vagy pangásos szívelégtelenség, további egyharma-
duk stroke miatt. A balkamra-hypertrophia sok esetben
a hosszú ideje fennálló funkcionális hypertonia markere
(10-4. á b r a).
Dohányzás. A dohányzás bizonyított rizikófaktor fér
fiakban. Valószín leg az atherosclerosis el fordulásának
és súlyosságának növekedése n kben is a dohányzó n k
számának növekedésével van összefüggésben. Hosszú
ideig (évekig) napi egy doboz vagy több cigaretta elszívá
sa 200%-kal növeli az ISZB miatti halálozás arányát.
A dohányzás abbahagyása nagymértékben csökkenti az
atherosclerosis kialakulásának kockázatát.
I Férfiak
IN k
J !® 2 ^
23,4
16,5 B 17
13,7
!
120 160 160 160 1 60 160
5 ,7 5 .7 6 ,7 6 ,7 6 ,7 6 ,7
1 ,3 ¡1 0 ,9 0 ,9 0 ,9
- - - I I + +
I —
I g
 Diabetes incllitus. A dia b e t e s m e llitu s hypercholesteri-
naemiát okoz (lásd 20 . fejezet), és ezáltal fokozhatja az
atherosclerosishajlamot. Azonos körülmények fennállása
esetén a myocardialis infarctus incidenciája kétszer na
gyobb diabetesesekben, mint nem diabetesesekben. D ia-
beteseses betegekben a stroke kockázata is fokozott, és
100-szorosára n az atherosclerosis által indukált alsó
végtagi gangraena valószín sége.
Az ISZB egyéb rizikófaktorai
A cardiovascularis események 2 0 % -á b a n egyik f rizi
kófaktor (hypertonia, diabetes, dohányzás, hyperlipidae-
mia) sincs jelen. A hyperlipidaemia nyilvánvalóan hozzá
járul a betegség kialakulásához, azonban a m egel z en
egészséges n kben bekövetkez cardiovascularis esem é
nyeknek 75% -ában az LDL-koleszterin szintje 4 ,0 mmol/1
alatt van (az alacsony szintet általában alacsony k o ck á
zattal társítják). Természetesen m ás, „nem hagyom á
nyos” tényez k is hozzájárulnak a kockázathoz, ezek k ö
zül némelyik értékelése napjainkban a klinikai gyakorlat
részévé vált.
C-reaktív protein által jelzett gyulladás. G yulladás az
atherosclerosis kialakulásának minden stádium ában je
len van, és szorosan összefonódik az atherosd eroticu s
10 é v e s k oc k áz at Fra mingh a m-b e csl é s e (% )
10-5. ábra.
A CRP további prognosztikus adatot szolgáltat a Framlngham Heart Study
alapján meghatározott szokványos kockázatok szintjén. A relatív kockázat
(y tengely) a cardiovascularis esemény kockázatára vonatkozik (pl. myocar
dialis infarctus). Az x tengelyen a Framingham-tanulmányban azonosított
hagyományos rizikófaktorokból származó cardiovascularis esemény 10 éves
kockázata. A CRP-értékek a Framingham-kockázat minden csoportjában to
vább osztják a betegeket. Ha egy betegnek például a magas kockázatú réte
gekben alacsony CRP-je van (<1,0), akkor a cardiovascularis esemény kiala
kulásának valószín sége kisebb, mint annál a betegnél, aki a kisebb kocká
zati csoportban van magas CRP-vel (>3,0). (Ridker. P. M.: Comparíson of C-
reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prédic
tion of first cardiovascular events. N. Engl. J. Med., 347:1557-1565, 2002.,
adaptálva; Copyright © 2002 Massachusetts Médical Society. Minden jog
fenntartva.)
plakkok képz désével és rupturájával (lásd lej»u
ISZ B -b en a gyulladás jelent s oki tényez nek t nik,Qj.
a szisztém ás gyulladásos állap ot figyelembe vétele fon«,
a k o ck ázat értékelésében. Szám os szisztémás gyulladáv*
m arker k orrelációban van az ISZ B kockázatával (p|. a,
interleukin-6 [IL -6 ], a szolúbilis intercellularis adhéziós
m o lek u la-1, a C D 4 0 ligand stb.), azonban a C-reaktív
protein (C R P ) m eghatározása bizonyult az egyik legoj.
csó b b és legérzékenyebb vizsgálatnak.
A C R P egy ak u t fázis reaktáns, amely els sorban a
m á jb a n szintetizálódik. A C R P-nek a gyulladásos folya
m ato k kezdetén, a veleszületett immunválaszban van sze
repe, els sorban a baktérium opsonizálásán és a komple-
m entaktiváláson keresztül (5. fejezet). Az atherosderod-
cus intim áb an lok álisan szintetizálódó CRP szabályoz
h a tja az endotheladhéziót és a thromboticus állapotokat
A leg fo n tosabb az, hogy a C R P specifikus és független
je lz je a m yocard ialis infarctus, a stroke, a perifériás ar
tériabetegségek és a hirtelen szívhalál kockázatának
egészséges egyénekben (10-5. áb ra). Nincs közvetlen bi
zonyíték arra, hogy a C R P csökkenése csökkentené a car
diovascularis betegségek k ock ázatát, azonban a dohány
zás abbahagyása, a súlycsökkenés és a mozgás mind
csökkenti a C R P -t. U gyancsak fontos, hogy a sztatinok
csökkentik a C R P-szin tet az LDL-koleszterinre gyakorolt
hatásu któl függetlenül.
H yperhom ocystinaem ia. A klinikai és epidemiológiai
vizsgálatok szoros összefüggést m utatnak a szérum teljes
hom ociszteinszintje és a coronaria betegség, a perifériás ér
betegség, a stroke és a vénás throm bosis között. Az emel
kedett hom ociszteinszint oka lehet alacsony folsav- és B-
vitam in-bevitel, bár az a kérdés még nem d lt el, hogy
folsav és B6-vitam in adása csökkenti-e a cardiovascularis
betegségek el fordulási gyakoriságát. A homocisztem
m etabolizm usának veleszületett hibája, a homocysteinu-
r ia a kering hom ocisztein szintjének emelkedésével
(> 100 pmol/1) és érbetegségek korai el fordulásával jár.
Lipoprotein a. A lip o p r o t e i n a vagy L p(a) az LDL mó
dosult form ája, amely az LD L apolipoprotein B-100 ré
szét tartalm azza apolipoprotein A-hoz kötve. A megno-
vekedett Lp(a)-szinthez a coronaria- és a c e r e b r o v a s c u la -
ris betegségek magasabb kockázata társul, f ü g g e tle n ü l |
koleszterin- és LDL-szintt l.
A haem ostasist érint tényez k. A haemostaticus
és/vagy fibrinolitikus funkciók markerei (pl. a magas
plazminogénaktivátor-inhíbitor 1) kifejezett jelz i a sú
lyos atherosderoticus események kockázatának, béléért'
ve a myocardialis infarctust és a stroke-ot is. A szelektív
ciklooxigenáz-2- (C O X-2-) inhibitorok használata fokoz-
za az ischaemiás szívbetegség kockázatát azáltal, hogy
azok csökkentik az endotheleredet prosztaciklin szint
jét, és nincs thrombocytaeredet tromboxán-A2-gátló ha-
tásuk; így összességében prothromboticus állapotot idw
nek el .
 I fa m k

Egycb tényez k. A I <\¡-she jellemz és/vagy nehezen Endothel — tf íh O

számszer síthet koci;rimátok a mozgáshiány, a vetélke Intlma------------ / m / K 1
d , stresszes életmód („A típusú” személyiség) és az elhí Media---------- J - I
zás (ez utóbbi a hypertonia, a diabetes, a hypertriglyce- Adventitia-—FifTtTTV-
ridaemia és a csökkent H D L következménye). \ WrA
1. Krónikus
„e n d o th e lk á ro s o d á s ":^ ^ ^ !
• Hyperlipidaemia
• Hypertonia
Patogenezis • Dohányzás
• Homocisztein
Az atherosclerosis k lin ik a i je le nt sé g e m ia t t ó riá s i e r • Hemodinamikai tényezők
• Toxlnok
feszítések tö rté n te k a betegség p a tog e n e z is é n e k fe ltá rá s á • Vírusok Válasz a károsodásra
ra. Az atherosclerosis p a tog e n e z is é r l a lk o to t t m a i e lk é p • Immunreakciók
zelést a „ válasz a k á r o s o d á s r a ” ( r e sp o n s e t o in j u r y) h ip o
tézis fejezi k i. Ez a m o d e ll úgy t e k in ti az a t h e r o s c l e r o sis t ,
mint az a r t é r ia f al k r ó n i k u s g y u lladás o s v á lasz r e a k c i ó já t
az e n d o t h e l k á r o s o dás r a. A la e si o p r o g r e sszi ó ja a m ó d o
sult lip o p r o t e in e k , m o n o e y t a e r e d e t m a c r o p h a g ok , T-lym-
phocyták é s az a r t é r ia f al n o r m ális s e j t a l k o t ó i n a k i n t e r a k
cióján k e r e sz t ü l zajli k (10-6. á b r a ). A h ip o té z is f e le m e i
a következ k: 2. Endothelfunkció-zavar
(pl. fokozott permeabilitás, Thrombocyta
leukoeytaadhézió)
• K ró n ik u s e n d o t h e l k á r o s o d ás, am ely az endothel k ö Monoeyta
Monocytaadhézió
vetkezményes funkciózavarát, (egyebek k özö tt) fo k o és -bevándorlás
zott permeabilitását, leukoeytaadhéziót és throm bosist
okoz.
• L ip o p r o t e i n f e lhalm o z ó dás (f leg LDL és o x id á lt fo r
mái) az érfalban.
• M o n o c y tá k adh é zi ó ja az e n d o t h e lh e z, m ajd ezt köve
t en migrációjuk az intim ába. A m on ocyták m a c r o -
phag okk á és h a b o s s e j t e k k é tö rtén átalaku lása.
3. Macrophag- ^
• Th r o m b o c y t aadh é zi ó . aktiváció
I Fa k t o r f e lsza b ad u lás az a k tiv á lt th ro m b o cy tá k b ó l, Simaizomsejt-bevándorlás Sima
macrophagokból és érfalsejtekb l, am ely a sim aiz o m izomsejt
sejtek b e vá n d o r lásá t idézi el a m édiából vagy a kerin
g prekurzorokból.
• Simaiz o ms e j t -p r o li f e r á c i ó é s e x t r a c e ll u la r is m á t r ix t e r
melés.
• L ipid fe lb alm o z ó dás e x tra c e llu la ris a n és in tra c e llu la ri-
san (m a crophagokban és sim a izom s e jte kb e n).

A lipid e t ta rta lm a zó m a c ro p h a g o k fe lh a lm o zód á s a az 4 . A macrophagok

intimában zsíros csíko k (fatty streaks) m egjelenését id é zi és a simaizomsejtek
bekebelezik a lipidet
el (10-6. ábra, 4. lépés). A z a th e roscle rosis to v á b b i fe j
l dése során p ro life rá lt sim a izom s e jte kb l, habos se jte k
Lym p h o c y t a
b l, extra cellularis lip id b l és e x tra c e llu la ris m á trix b ó l
álló atheromás p la k k a la k u l k i (10-6. áb ra, 5 . lépés).
A th e ro m á s pl a k k
A továbbia kban az atherosclerosis k ia la ku lá s á n a k részle
teit m uta tjuk be. "X i m

10*6. ábra

Az artériafal e lté ré s e in e k k ia la k u lá s a a „ v á la sz a k á ro sod á sra " hipo té zis

szerint 1. Ép a rté ria fa l. 2 . E ndothe lk árosodás m ono e y ta - é s throm b o c y ta a d - 5 . Sim a iz om s e jt- ™
háziéval (ez utóbbi olyan h e ly e k e n , a hol e n do th e lh iá n y jö t t lé tre ). 3 . M o prolif eráció, k oll ag én
é s e gy é b extrac ellularis
nocyták és sim a izom se jte k m igrá c iója a z in tim á b a . 4 . S im a iz o tm s e jt-p ro life - Lipid-
mátrix l era k ódá s,
ráció az intim ában e xtra c e llularis m á trix te rm e l d é s s e l. 5 . K if e jl e t t a th e - e xtrac ellularis lipid törmelé k
roscleroticus pla kk Lymphocyta Kollagén
Endothelkárosodás
A „válasz a károsodásra” hipotézis sarokköve a kró
nikus vagy ismétl d endothelkárosodás. Bármilyen ká
rosodásból származó endothelveszteség - akár mechani
kai denudatióval kísérletileg indukált, akár hemodinami-
kai er k, immunkomplex-lerakódás, besugárzás vagy
vegyszerek hatására jött létre - intimamegvastagodást
okoz. A korai laesiók az endothel morfo lógiailag ép terü
letein keletkeznek, tehát a nem denudált en dothel fun k
ciózavara áll a humán atherosclerosis hátterében. Érin
tetlen, de diszfunkcionális endothelsejtek esetén meg
növekszik az endothel permeabilitása, fokozódik a leu-
kocytaadhézió és módosul az endothelialis gének exp
ressziója.
Az endothel funkciózavarának specifikus okai a korai
atherosclerosisban nem teljesen tisztázottak. Az etiológiai
tényez k lehetnek a cigarettafüst toxinjai, a homocisztein,
továbbá kórokozók is. A gyulladásos citokinek (pl. tumor-
necrosis faktor TNF) szintén stimulálhatják a proathero-
gen gének expresszióját az endothelsejtben. Az endothel
funkciózavarának két legfontosabb oka a hemodinamikai
eltérések és a hypercholesterinaemia, azonban a gyulladás
is jelent sen hozzájárul a funkciózavarhoz.
Hemodinamikai zavar. A hemodinamikai turbulencia
fontosságát az atherosclerosis patogeneziséban az a meg
figyelés is támogatja, hogy a plakkok f leg az erek szája-
dékánál, elágazási pontoknál, a hasi aorta hátsó falánál
alakulnak ki, ahol az áramlás zavart szenved. In vitro ta
nulmányok mutattak rá, hogy a normális érrendszernek
azokon a részein, ahol az áramlás lamináris, olyan endo
thelialis gének expresszálódnak, amelyek termékei (pl.
antioxidáns szuperoxid-diszmutáz) valóban v éden ek az
atherosclerosis ellen. Az ilyen „atheroprotectiv” gének
magyarázhatják a korai atherosderoticus laesiók nem vé
letlenszer lokalizációját.
Lipidek. A lipidek a véráramban specifikus apoprotei-
nekhez köt dve szállítódnak (lipoprotein komplexeket
alkotva). Dyslipoproteinaemiák kialakulhatnak az apo-
proteineket vagy a sejtek lipoproteinreceptorait kódoló
gének mutációja következtében, illetve a kering lipidek
szintjének emelkedésével járó betegségekben (pl. neph
rosis szindróma, alkoholizmus, hypothyreosis, diabetes
mellitus). Gyakoribb lipoprotein-rendellenességek az át
lagpopulációban (ezek általában jelen vannak a myocar
dialis infarctust túlél kben): (1) emelkedett LDL-kolesz-
terin-szint, (2) csökkent HDL-koleszterin-szint, (3) emel
kedett Lp(a)-szint.
A hypercholesterinaemia szerepére az atherosclerosis
patogenezisében a következ megfigyelések utalnak:
• Az atheromatosus plakkokban a lipidek f tömegét
koleszterin és koleszterinészterek alkotják.
| A lipoprotein felvételének és metabolizmusának gene
tikai hibái, amelyek hyperlipoproteinaemiát okoznak,
akcelerált atherosclerosissal társulnak. így homozitó.
ta fam iliáris hypercholesterinaem iában, ahol a maja»
koleszterinszint a hibás LD L-receptorok és az elégtelen
hepaticus L D L-felvétel m iatt alakul ki (7. fejezet)
m yocardialis infarctus léphet fel a betegek 20 éves ko
ra el tt. H ason ló m ódon felgyorsult atherosclerosis ér
h et el állatm od ellekben az apolipoproteíneket v agy
az L D L -recep to ro k at k ód oló gének mesterséges kiikta
tásával.
• H ypercholesterinaem iával já ró egyéb genetikai vagy
szerzett betegségekben (pl. diabetes mellitus, hypothy
reosis) k orán alakul ki atherosclerosis.
• E pidem iológiai tanu lm ányok szignifikáns korrelációt
m utatn ak az ath erosclerosis súlyossága és a teljes plaz
m akoleszterin-, illetve L D L -szin t között.
• A szérum koleszterin étrenddel vagy gyógyszerekkel
tö rté n csö k k entése lassítja az atherosclerosis prog
resszióját, p lakkregressziót eredm ényezhet, és csök
kenti a card iovascu laris betegségek kockázatát.
A hyperlipidaem ia szerepe az atherosclerosis patoge
nezisében:
• A krónikus hyperlipid aem ia, k ülönösen a hypercholes
terinaem ia az en d oth elsejt fu n kciózavarát idézi el az
á lta l, hogy az en d oth elsejtek b en fokozza a reaktív oxi
géngyökök képz dését. E gyéb hatásu k mellett a sza
bad o x ig én g y ö k ö k g y o rsítjá k a nitrogén-monoxid
bo m lását, am i csö k k en ti an n ak értágító hatását, és
ezáltal növeli a lok ális nyírófeszültséget az érfalban.
• K rón iku s hyperlipid aem iában lipoproteinek halmo
zódnak fel az intim áb an , am elyek a macrophagok
vagy az en d oth elsejtek á lta l lok álisan képzett szabad
oxigén gyökök h atá sá ra o xidál ó d n a k . Az oxidált LDL-
t a m acrop hag ok a scav e n g e r r e c e p t o r segítségével be
kebelezik - ez a recep to r eltér az LDL-receptortól
(7. fejezet) és ennek eredm ényeként habos sejtekke
válnak. Ehhez járu l m ég hozzá, hogy az oxidált LDL
stim u lálja az en d oth elsejtek és a m acrophagok növe
kedésifaktor-, cito k in - és kem okinfelszabadítását, ami
serkenti a m on ocy ták bevánd orlását a laesiókba. Vé
gül az oxid ált L D L cy to to xicu s hatást gyakorol az en-
dothelsejtekre és a sim aizom sejtekre, valamint endot-
helsejt-fu nkciózavart idéz el .
• Az oxid ált LDL fon tosság át az atherosclerosis patoge
nezisében az is jelzi, hogy a plakk-képz dés minden
fázisában m egfigyelhet ox id ált LDL felhalmozódás |
m acrop hagokban, tov áb bá az antioxid áns terápia (P-
karotin és E-vitam in) állatm odellekben véd az athe
rosclerosis ellen, de úgy t n ik, hogy az ISZ B m e g e l z é
sére nincs hatással.
G yulladás. A gyulladásos sejtek és m ediátorok szere
pet játszanak az atherosd ero ticu s laesiók iniciációjában,
progressziójában és a kom plikációk kialakulásában. Az
egészséges erek nem kötik a gyulladásos sejteket, azon
ban az atherosclerosis korai fázisában a károsodott funk-

ciójú arteriális éndothc í . jfck adhéziós molekulákat exp-
resszálnak, ezáltal el segítik a leukocyták kitapadását.
A vascularis adhéziós m olekula 1 (VCAM-1) különösen
a monocyták és a T-sejtek köt dését segíti el . Miután
ezeka sejtek az endothclhez köt dtek, a lokálisan képz
dött kemokinek hatására az endothelbe vándorolnak.
« Amonocyták macrophagokká alakulnak, és bekebele
zik a lipoproteineket, köztük az oxidált LDL-t. A mo
nocyták bevándorlása az érfalba, és macrophagokká
(végül habos sejtekké) alakulásuk elméletileg véd ha
tású, mivel ezek a sejtek a potenciálisan káros lipdré-
szecskéket távolítják el. Egy id után azonban az oxi
dált LDL fokozatos felhalmozódása a laesio prog
resszióját eredményezi. így tehát a macrophagaktivá-
ció (az oxidált LDL és a T-sejtek útján, lásd lejjebb) ci-
tokintermeló'désen (pl. TNF) keresztül tovább növeli
a leukocytaadhéziót, valamint a kemokintermelést,
ez viszont el segíti a mononuclearis gyulladásos sej
tek további bevándorlását. Az aktivált macrophagok
reaktív oxigéngyököket is termelnek, így súlyosbítják
az LDL oxidációját.
• Az intimába vándorolt T-lymphocyták kölcsönhatásba
lépnek a macrophagokkal, és krónikus gyulladásos ál
lapotot hozhatnak létre. Nem tisztázott, hogy a T-sej-
teket specifikus antigén (pl. bakteriális vagy vírusanti
gének, hó'sokkfehérjék [lásd lejjebb] vagy a módosult
artériafal elemei és lipoproteinek), vagy pedig a lokális
gyulladásos környezet aktiválja. Mindamellett az akti
vált T-sejtek a növekv intimalaesiókban gyulladásos
citokineket termelnek (pl. interferon-y-t), ami azután
stimulálja a macrophagokat, az endothelsejteket és a
simaizomsejteket.
• A krónikus gyulladásos állapot következményeként az
aktivált leukocyták és az érfal sejtjei növekedési fakto
rokat bocsátanak ki, amik el segítik a simaizomsejtek
proliferációját és az extracellularis mátrix szintézisét.
Infekció. Bár igen kézenfekv nek látszik, hogy a gyul
ladásos folyamatot, amelynek következménye az athe-
roscleroticus plakk, fert zés okozza, ezt a feltételezést
még egyértelm en bizonyítani kell. A herpesvirus, a cyto
megalovirus és a Chlamydia p n e u m o n ia e mindegyike ki
mutatható az atheroscleroticus plakkokban, ugyanakkor
| normális artériákban nem. A szeroepidemiológiai ta
nulmányok során pedig magasabb C. p n e u m o n ia e elleni
antitesttitert találtak súlyosabb atherosclerosisban szen
ved betegekben. Mindezek ellenére a fert zések és az
atherosclerosis kialakulása vagy progressziója közötti
ok-okozati kapcsolat még bizonyításra vár.
Simaizom-proliferáció
Az intimalis simaizomsejt-proliferáció és az extracellu
laris mátrix lerakódás a zsíros csíkokat érett atheromává
alakítja (lásd 10-6. ábra, 4. és 5. lépés), valamint hozzá
Az arak
járul az atheroscleroticus laesiók progresszív növekedésé
hez. Ne felejtsük, hogy az intimalis simaizomsejtek a ke
ring prekurzor sejtekb l származnak, és proliferatív, va
lamint szintetikus tulajdonságaikat tekintve eltérnek az
alattuk lev media simaizomsejtjeit l. A simaizomsejt-
proliferációban és az extracellularis mátrix szintézisben
számos növekedési faktor, köztük a thrombocytaeredet
növekedési faktor (PDGF, amelyet a lokálisan kitapadó
thrombocyták, valamint macrophagok, endothelsejtek és
simaizomsejtek szabadítanak fel), a fibroblast növekedé
si faktor és a transzformáló növekedési faktor-a vesz
részt. Az érfalba vándorolt simaizomsejtek extracellularis
mátrixot szintetizálnak (nevezetesen kollagént), ami sta
bilizálja az atheroscleroticus plakkokat. Az aktivált gyul
ladásos sejtek ugyanakkor az atheromákban az intima si
maizomsejtjeinek apoptosisát és az extracellularis mátrix
lebomlását indukálják, ami viszont instabil plakkokat
eredményez.
A 10-7. á b r a a z a t h e r o s c l e r o sis p a t o g e n e zis é n e k f b b
c e ll u la r is m e c ha n izm u sai t f o g la lja ö ssz e . A z á b r a k i e m e li
a b e t e g s é g k iala k u lásá n a k m u l t i f a k t o r iális j e ll e g é t . E z a
vázla t t ü k r ö zi az t a z e l k é p z e l é s t , h o g y a z a t h e r o s c l e r o sis
a z é r f a l k r ó n i k u s gy u lladás o s v álasz r e a k c i ó ja k ü l ö n b ö z
i n z u l t u s ok r a. Az i n z u lt u s l e h e t e n d o t h e l k á r o s o d á s, lipid-
f e lh alm o z ó d ás é s - o xidá c i ó , valam i n t t h r o m b o sis. Az a t h e -
r o m ás p la k k di n am i k u s la e si o , m e ly k á r o s o d o tt f u n k c i ó
j ú e n d o t h e ls e j t e k b l, b e v á n d o r o l t , p r o li f e r á l ó sim aiz o m
s e j t e k b l é s e z e k h e z t á r s u l ó k r ó n i k u s gy u lladás o s s e j t e k
b l (m a c r o p h a g ok é s lym ph o c y t á k ) áll. M i n d a n é gy s e j t
t íp u s az a t h e r o s c l e r o sis pa t o g e n e zis é b e n f o n t o s sz e r e p e t
já t sz ó m e d iá t o r k o k a t t e r m e l. A k o r a i s t ádi u m b a n az i n t i
m alis p la k k o k k is m é r e t e k , b e nn ü k m a c r o p h ag ok é s h a
b o s s e j t e k k é ala k u l t sim aiz o m s e j e k , valam i n t e z e n s e j t e k
n e c r o sisa s o r á n f e lsza b ad u l t lipid e k é s n e c r o t i c u s s e j tt ö r
m e l é k t alálh a t ók . A p r o g r e sszi ó s o r á n az a t h e r o m ás
p la k k m ó d o s u l a sim aiz o m s e j t e k ál t al szi n t e t izál t k o lla
g é n é s p r o t e o g li k á n o k ha t ásá r a. A kö t ó 'sz ö v e t - f e lszap o -
r o dás f i b r o s u s sa p k a f o r m á já b a n lá t ha t ó a p la k k t e t e jé n ,
a lipdd e l t e l t s e j t e k é s lipid b e n gazdag s e j tt ö r m e l é k p e dig
e gy lipidm ag o t k é p e z a p la k k c e n t r u m á b a n . A lipidm ag
id v e l e lm e sz e s e dh e t . A f i b r o s u s sap k a b e r e p e d é s e vagy
k i f e k é ly e s e d é s e t h r o m b o sis t id é z e l , am e ly gya k r a n s ú
ly o s k li n i k ai e s e m é n y e k m e gi n dí t ó ja.
| M o rf o l ó g i a
Zsíros csíkok. A zsíros csíkokat lipiddel teli habos
sejtek alkotják, és mivel nem emelkednek ki az en-
dothel síkjából, ezért nem okoznak semmilyen zavart
a véráramlásban. A kezdetben sok apró, sárga, lapos
folt I cm-es vagy annál hosszabb csíkokká olvad
össze (10-8. ábra). A zsíros csíkok megjelenhetnek
már 1 évesnél fiatalabb csecsem aortájában, és gya
korlatilag minden 10 évesnél id sebb gyermekben
jelen vannak, földrajzi helyt l, rassztól, nemt l és kör-
 Hyperlipidaemia, hypertonia,
dohányzás, toxinok, hemodinamikai
tényezők, ímmunreakciók, vírusok

Endothelkárosodás/-funkclózavar

Monocytá k S i m a i z o m s e j t -p r e k u r z o r o k Koleszterinkiáramlás

Lumen
Extracellularis
mátrix szintézise

Endothel
Sima-
izomsejt-
proliferáció

Intima
Extracellulans
Citokinek/növekédési^aktorok lipidek és necro-
ticus sejtek

Membrana Sima-
e la s tic a ------- izomsejt-
interna migráció

Simaizomsejtek
Media

Ép ér A th e rosc le roticus pla k k fejl dése

10-7. ábra.
A sejtkölcsönhatások feltételezett folyamata az atherosclerosis kialakulásában. Valószín síthet , hogy a hyperlipidaemia és más rizikófaktorok endotheltó-
rosodást okoznak következményes thrombocyta- és monocytaadhézióval. E sejtekb l kiszabaduló növekedési faktorok, többek között a trombocytaeredet nö
vekedési faktor (PDGF), simaizomsejt-migrációt és -proliferációt idéznek el . Az atheromás plakkok habos se jtjei vagy macrophagokból, vagy simaizomsejtek
b l származnak. A macrophagok átalakulása azáltal történik, hogy a low density lipoprotein (LDL) receptoraik módosulásával létrejöv scavenger receptorok
felismerik a módosult (pl. oxidált) LDL-t. A simaizomsejtek átalakulásának mechanizmusa kevésbé ismert. Az extracellulans lipidfelhalmozódás az ér lumené
b l történ lipidbeáramlás (különösen hypercholesterinaemia jelenlétében), valam int a degenerálódó habos sejtek szétesésének következménye. A koleszte
rin felhalmozódása a plakkokba történ beáramlás (influx) és az onnan történ kiáramlás (efflux) közötti egyensúly felborulását tükrözi. Feltehet en a nagy
s r ség lipoprotein (high-density lipoprotein, HDL) segít eliminálni a koleszterint a plakkból. A simaizomsejtek bevándorolnak az intimába, proliferálnakes
extraceflularis m á trixot köztük kollagént és proteoglikánt termelnek.

nyezeti tényez kt l függetlenül. Acoronariák zsíros beboltosulnak az artériák lumenébe, makroszkopo*

csíkjai serdül korban kezdenek kialakulni ugyan
azon lokalizációban, ahol kés bb a plakkok fejl d
nek ki. A zsíros csíkok és az atheroscleroticus plak
kok viszonya bizonytalan. A zsíros csíkok a plak
kok perkurzoraivá fejl dhetnek, de nem mindegyik
zsíros csíkból lesz el rehaladott atheroscleroticus
laesio.
Atheroscleroticus plakk. Az atherosclerosis kulcsfo
lyamata az intima megvastagodása és a lipidfelhalmo
zódás (lásd 10-3. és 10-7. ábra). Az atheroscleroticus
plakkok (amelyeket fibrolipid plakkoknak is hívnak)
san sárgásfehérek. A kifekélyesedett plakkok fe ls z ín é
re rakódó thrombus vörösesbarna szín . A p la k k o k
mérete 0,3 cm-t l 1,3 cm-ig terjed, de ö s s z e o l v a d h a t
nak még ennél nagyobb laesióvá is (10-9. ábra).
Az atheroscleroticus laesiók foltokban jelentkez
nek, és rendszerint az artériafalnak csak egy r é sz é t
érintik. Ebb l adódóan az erek keresztmetszetén a
laesiók „excentrikus” elhelyezkedés ek (10-10A áb
ra). Az atheroscleroticus laesiók gócos m e g je l e n e k
- annak ellenére, hogy az érfalat egyenletesen érik
olyan tényez k, mint a cigarettafüst toxinjai, a magas
LDL-szint és a hyperglykaemia - majdnembizonyosan
Zsíros csík - habos sejtek csoportja az intimában. (A) Zsíros csíkok (nyilad az aortán. Többnyire az érelágaz dások szájadékánál figyelhet ek meg. (B) Zsí
ros esik fénymikroszkópos képe hypercholesterinaemiás kísérleti nyúlban. A felvételen macrophageredet habos sejtek [nyíli láthatók (B: dr. Myron I.
Cybulsky, University of Toronto, Ontario, Canada szívességéb l)

az érpályában jelentkez hemodinamikai eltérések Az atheroscleroticus plakkoknak három f kompo

nek tulajdonítható. A lokális áramlási turbulenciák
(például az érelágazási pontoknál) fogékonnyá teszik
az érfal egyes részeit a plakk-képz désre. Az athe-
rosderoticus laesiók el ször csak kis méret ek és el
szórtan fordulnak el , id vel egyre több lesz bel lük,
és az erek egyre nagyobb területeit érintik.
Atherosclerosis sokkal gyakrabban fordul el a
hasi aortán, mint a mellkasin. A leginkább érintett
artériák a hasi aorta alsó szakasza, a coronariák, a
poplitealis artériák, a carotis interna és a Willis-gy -
r erei. A fels végtagok erei általában megkíméltek,
a mesenterialis és renalis artériák - a szájadékok ki
vételével - ugyancsak. Adott esetben az egyik artériá
ban talált atherosclerosis súlyossága nem határozza
meg az atherosclerosis súlyosságát egy másik artériá
ban. Egy adott érben gyakran különböz stádiumban
lév laesiók egyszerre lehetnek jelen.
nense: (1) sejtek, köztük simaizomsejtek, macropha-
gok és T-sejtek; (2) extracellularis mátrix és benne kol
lagén, elasztikus rostok és proteoglikánok, valamint
(3) intracellularis és extracellularis lipid (10-10. á b r a).
Ezek az összetev k különböz arányban és konfigurá
cióban jelennek meg az egyes laesiókban. A felszíni
fibrosus sapka simaizomsejtekb l és viszonylag denz
kollagénb l áll. A sapka széli területei (a sapka „válla” )
sejtdúsabbak; ezeken a területeken macrophagok, T-sej
tek és simaizomsejtek figyelhet k meg. A fibrosus sap
ka alatt helyezkedik el a necroticus mag, amely lipidet
(f leg koleszterint és koleszterinésztereket), elpusztult
sejtek törmelékeit, habos sejteket (lipiddel teli macrop
hagok és simaizomsejtek), fibrint, különböz mérték
ben szervült thrombusokat, illetve plazmafehérjéket
tartalmaz. A koleszterin gyakran kristályos aggregá
tum form ájában van jelen, amely a rutin metszet-el

10-9. ábra.
Az aorta atherosclerosisának makroszkópos képe. (A) Fibrosus plakkokból felépül kisfokú atherosclerosis (nyíl\. (B) Súlyos atherosclerosis diffúz és kompli
kált laesiókkal, amelyek közül több összeolvadt
10-10. ábra.
Az atheromatosus plakkok szövettani megjelenése coronariában. (A) A teljes architektúra. A fibrosus sapka ( f ) és a központi necroticus {f leg lipid) mag (M).
A lumen (¿) mérsékelten sz kült. Az érfal egy része (nyílj plakkmentes, tehát a laesio excentrikus. A metszeten a kollagén kékre fest dött (Masson-féletri-
króm festés). (B) A nagyobb nagyítású felvételen elasztinfestéssel ( fekete j jól látható, hogy a bels és küls elasztikus membrán tönkrement az el rehala
dott plakklaesio alatt, és az artéria médiája elvékonyodott (nyíl). (C) A nagyobb nagyítású felvételen a fibrosus sapka és a mag találkozásánál elszúrtán gyul
ladásos sejtek, kalcifikáciú (nyílhegyek\ és érújdonképz dés (nyilak ) figyelhet meg

készítés során kimosódik, és csak üres réseket („cleft”)
hagy maga után. A laesiók perifériáján rendszerint ér-
újdonképzó'dés található (a kis erek proliferációjával).
Az atheromák viszonylag b ségesen tartalmaznak lipi-
det, de egyes plakkok („fibrosus plakkok”) kizárólag
simaizomsejtekb l és fibrosus szövetb l állnak.
A plakkok folyamatosan változnak és fokozatosan
növekednek a sejtelhalás, a sejtdegeneráció, az extra-
cellularis mátrix szintézise és lebontása (remodeling),
valamint a thrombusok szervülése folytán. Az athe
romák gyakran kalcifikálódnak (10-10. ábra). El re
haladott coronariakalcifikáció esetén a coronariael
záródás kockázata megn .
Az atheroscleroticus plakkokban a következ , kli
nikai jelent séggel bíró másodlagos patológiai elvál-
zozások alakulnak ki (szöv dményes plakkok):
• Ruptura, kifekélyesedés vagy erosio. Az atheroma
tosus plakkok luminalis felszínén kialakuló ruptura,
kifekélyesedés vagy erosio thrombogen felszínt képez,
és thrombusképz dést indukál. A thrombusok rész
ben vagy teljesen elzárhatják a lument, és perifériás
ischaemiát idézhetnek el (pl. a szívben; 11. fejezet)
(10-11. á b r a). Ha a beteg túléli a kezdeti érelzáró
dást, akkor a thrombus szervülhet, és beépülhet a nö
vekv plakkba.
• Vérzés a plakkban. A fibrosus sapka vagy az érúj
donképz dés területében lév vékony falú erek rup-
turája plakkon belüli vérzést okozhat. A plakkban ki
alakuló haematoma megnövelheti a plakk térfogatát
vagy plakkrupturához vezethet.
• Atheromaembolia. A plakkruptura törmeléket jut
tathat a véráramba, amelyb l microemboliák képz d
hetnek.
• Aneurysmaképz dés. Az atherosclerosis által indu
kált nyomás, az atheroscleroticus plakk alatti media
ischaemiás atrophiáját, az elasztikus rostok pusz
tulását, az érfal meggyengülését és végül aneurysma
kialakulását eredményezheti. Az aneurysmák megre
pedhetnek.

10-11. ábra._____________________ ....

Atheroscleroticus plakk rupturája. (A) Hirtelen
szívhalál következtében meghalt beteg
rupturája (nyíl) . A plakkot thrombus nem fedi.
(B) Atheroscleroticus plakkra rakódott akut co-
ronariathrombosis. A fibrosus sapkán fokális
berepedés (nyíl) látszik. A coronariaelváltozás fa
tális myocardialis infarctust okozott. (B: Schoeo,
I J.: Interventional and Surgical Cardiovascular
Pathology: Clinical Correlations and Basic Prin-
ciples. Philadelphia. W. B. Saunders. 1989.. P-6J
Az atherosclero!
Az atherosclerosis iolyam.it.it cs morfológiai jellem-
io it a ¡0-12. á b r a szemlélteti. Az atherosclerosis els sor
ban az elasztikus artériákat (pl. aorta, a. carotis, a. Ma
ca), valamint a nagy és közepes muscularis artériákat
(pl. coronariák és poplitealis artériák) érinti. A kis arté
riákbanaz atheromák fokozatosan elzárhatják a lument,
ez akadályozza a vér eljutását a távoli szervekbe, ami
ischaemiás károsodáshoz vezethet. Az atheroscleroticus csökkentését szolgáló er feszítések:
plakkok akut rupturája és az erre rakódó thrombus to
vábbgátolja a vér áramlását. Anagy artériákban a plak
kok destruktív növekedés ek: behatolnak az alattuk le
v médiába, gyengítik az ér falát és aneurysmák képz
dését segítik el . Az aneurysmák megrepedhetnek. Az
atheromák törékenyek, atheroembolusok törhetnek le
bel lük, és juthatnak a perifériás keringésbe. Fon tos
hangsúlyozni, h ogy az a t h e ro s cle ro sis lassan k i f e jl d
laesio, amely rendszerint év tized ek ala tt válik jelen t ssé,
azonban a pla kkok a k u t e lváltozásai (ruptura, t h r o m b o
sis vagy haematomaképz d és) felgy orsíthatjá k a k lin ik ai
tünetek kialakulását (ez az ún. „ klin ik ai h o r iz o n t”; lásd
10-12. ábra).
Aklinikai tüneteket okozó atherosclerosis leggyakrab
banaszívet, az agyat, a vesét és az alsó végtagokat ellá
tóartériákat érinti. A myocardialis infarctus (szívroham),
a cerebralis infarctus (stroke), az aortaaneurysma és a p e
rifériás érbetegség (lábgangraena) az atherosclerosis leg
gyakoribb következményei. Az atherosclerosis az artériás
perfusio akut vagy krónikus csökkenése miatt is szedi
áldozatait; ide tartozik az a. mesenterialis elzáródása, a
hirtelen szívhalál, a krónikus ischaemiás szívbetegség és
¡a az ischaemiás e n c e phalo pa t hia. Az érelzáródás i
végs so ro n az artériás ellátástól és a szövet anya/
igényét l függnek; ezekkel részletesen az egyes sze
tárgyaló fejezetekben foglalkozunk.
Az atheroscleroticus é rbetegségek megel zése
Az atherosclerosis következményeinek és hatásai
• Az e ls dleg es p rev en c iós p r o g r am ok célja az athe
maképz dés kialakulásának késleltetése, vagy a n
fenn álló laesiók regressziójának el segítése olyan bel
gekben, akiknek még nemvoltak az atherosclerosisb
e r e d súlyos klinikai tünetei.
• A másodlag os prevenciós p ro g ram ok célja a klinika
következmények, mint például a myocardialis infarc
tus vagy a stroke visszatérésének megel zése klinikai
tünetekkel rendelkez betegekben.
Az atherosclerosissal összefügg komplikációk els d
leges prevenciója a rizikófaktorok meghatározását és
azok csökkentését foglalja magában. Ilyen a dohányzás
abbahagyása, a hypertonia kezelése és ellen rzése, a súly-
csökkentés, a testmozgás fokozása, valamint a vér teljes
koleszterin- és LDL-koleszterin-szintjének csökkentése a
HDL-koleszterin-szint egyidej emelésével (pl. étrenddel
vagy sztatinókkal). Érdekes módon a sztatinok használa
ta módosíthatja az érfal gyulladásos állapotát. Számos
bizonyíték is utal arra, hogy a rizikófaktorok vizsgálatát
és kiküszöbölését már gyermekkorban el kell kezdeni.

P rek lin ik ai fá z is K lin ik a i fá zis

Rendszerint fiatal kor R endsze r int közép- vagy id sebb ko r

Fali thrombosis
ZSÍROS CSÍK
E m bolisa tio
É r fa lgye ngülé s
1 A N E UR Y S M A ,
| ÉS
RU PT UR A
P la kk r vptu r á ja
Pla kk eros/ója
Plakk vé r zése
ÉP ELŐREHALADOTT/^ Fali thrombosis
ARTÉRIA SÉRÜLÉKENY E m bolisatio
PLAKK i IT H R O M B U S J S N K l
O K O ZTA M g « !
L a e s ió r a h a jl a m o s t e rü le t e k e n Se jtha l á l / d e g e n erá ció
E LZÁ R Ó D ÁS É
a ri z i k ó f a k t o r o k f e l g y o r s í t ó h a t á s á r a : Gyu ll a d á s
Endoth e lfun k ció-z a v ar Pl a k k n öv e k e d é s
Monocyt a a dh ézió é s -b e v á nd orl á s A pl a k k é s a z érf al Plakk-
Simaizom sejt-migráció a z intimáb a e x trac ellul aris progresszió
Simaizomsejt-prolif eráció m átrix á n a k újdo n k é pz d é s e
Extracellularis mátrix k é pz d é s Th ro m b u s sz ervül é s e I KRITIKUS
Lipidf elhalmozódáis Kalcifi káció SZŰKÜLET

10-12. ébra.
Az atherosclerosis le foly ása , m orfo lógia i je lle m z i, f bb p a to g e n e tik a i e s e m é n y e i é s k linik a i szöv dm ényei
 10. fe ie ' et • Az erek
A másodlagos prevenció a s z p ir in (thrombocytaaggrc-
gáció-gátlás), statinok é s b é ta - r e c c p t o r - b l o k k o ló k (a szív
igénybevételét korlátozza) m é r t é k le t e s adását, valamint
sebészeti beavatkozásokat (p l. coronaria-bypassm tét,
carotisendarterectomia, s z t e n t b e ü lt e té s ) jelent. Ezek sike
resen csökkenthetik a m y o c a r d ia lis vagy agyi események
ismétl dését.
Jelent s haladást értek el az atherosclerosissal kapcsola
tos betegségek területén mind az USA-ban, mind más or
szágokban: 1963 (a csúcsév) és 2 000 között mintegy 5 0% -
kal csökkent az ISZB, 70%-kal pedig a stroke miatti halá
lozás. A mortalitásnak ez a csökkenése önmagában 5 évvel
növelte az Egyesült Államokban a várható élettartamot.
A jelent s javulásnak három f összetev je van: (1) az athe
rosclerosis megel zése a rizikófaktorok felismerésével és
az életmód megváltoztatásával (dohányzás abbahagyása,
koleszterinszegény értend, hypertonia kezelése és ellen r
zése); (2) a myocardialis infarctus és az ischaemiás szívbe
tegségek egyéb komplikációinak fejlettebb kezelési mód
szerei és (3) a klinikai kórképek ismétl désének megel zé
se olyan betegeknél, akiknek korábban atherosclerosissal
összefügg súlyos betegségei voltak.
| Összefoglalás
A th e ro s cle r o s is
• A z a th e r o s c le r o s is in tim a e lv á lto z á s o n a la p u ló la e -
s io , a m ely fib r o s u s s a p k á b ó l é s a th e r o m a to s u s (k á s a -
szer ) m a g b ó l á ll. A la e s io s im a iz o m s e jt e k e t, e x t r a -
ce llu la ris m á t r ix o t , g y u lla d á s o s s e jt e k e t, lip id e k e t és
n e c ro tic u s tö r m e lé k e t t a r ta lm a z .
• A z a th e r o s c le r o s is le fo ly á s á t a g y u lla d á s é s a z é r fa l-
se jte k k á r o s o d á s a k ö z ö tti k ö lc s ö n h a t á s a l a k ít ja . S z á
m o s ism ert r iz ik ó fa k to r e l id é z h e ti a z e n d o th e ls e jte k
fu n k c ió z a v a r á t és a s im a iz o m s e jte k in tim a lis b e v á n
d o r lá s á t, v a la m in t s tim u lá lá s á t.
• A z a th e r o s c le r o tic u s p la k k o k é v tiz e d e k ig la s s a n
n ö v e k e d n e k , de a k u t k lin ik a i tü n e te k e t o k o z h a t n a k
h irte le n v á lto z á s u k , m in t p l. r u p tu r a , th r o m b o s is ,
vérzés v ag y e m b o lis a tio .
• A r iz ik ó fa k to r o k felis m e ré s e é s k ik ü s z ö b ö lé s e c s ö k
k e n th e ti az a th e r o s c le r o s is s a l ö ss z e fü g g b e te g s é g e k
e l fo r d u lá s i g y a k o r is á g á t és s ú ly o s s á g á t.
HYPERTONIÁS ÉRBETEGSÉG_________________
A szisztémás és a lokális vérnyomás szigorúan szabá
lyozott. Alacsony vérnyomás esetén a szerveken nem
áramlik át elegend vér, ami az adott szerv funkciózava
rához és/vagy szövetelhaláshoz vezet. A magas vérnyo
más esetében nincs el nye annak, hogy a metabolikus
igénynél több vér áramlik a szövetekhez, azonban a na
gyobb nyomás károsítja az ereket és az ellátott szerveket.
Az emelkedett vérnyomást hypertoniának nevezik. El -
ször a normális vérnyomás s/.al tn^k nwL
musait, majd a hypertonia kialaku; . ut/ vezet • ' I I
lakat, végül pedig a hypertonia oko>. i’atolÓRiásérJ^
tozásokat tárgyaljuk.
A hypertonia gyakori, e s e te n k é n t fatalis kimen
betegség, azonban eg észen k és i szak aszáig tünetmeiü*
marad. Azon túlmen en, h o g y a h y p erto n ia hozzájárni
coronaria- és c e r e b r o v a s c u la r is beteg ség ek patogenezi •
hez, fontos szerepet tölt b e a ca r d ia lis hypertrophia ' I
szívelégtelenség (hypertonias szívbetegség), az aortadij. I
sectio, valamint a v ese elég te len ség k ialaku lásáb an . A nor- I
mális vérnyomás szabályozás m o le k u lá ris útvonalairól
egyre több adat áll rendelkezésre, a zo n b an a betegek I
többségében a hypertoniához vezet mechanizmusok I
nem ismertek. Ebb l adódóan az e s e te k többsége az es- I
sentialis hypertoniának” nevezett c s o p o r tb a tartozik. I
Ahogyan a testmagasság és a testsúly, a vérnyomás is I
Gauss-eloszlást mutat a populációban. Feltehet en azev I
sentialis hypertonia is inkább ezen értékeloszlás egyszél- I
s értéke, mintsem külön entitás. A vérnyomás káros ha- I
tásai a nyomás emelkedésével folyamatosan er södnek. I
A vérnyomásnak nincs olyan szigorúan meghatározott I
küszöbértéke, amely elválasztaná a kockázatost a bizton- 1
ságostól. Mindazonáltal a 90 Hgmm-nél tartósan maga- I
sabb diastolés nyomás, vagy a 140 Hgmm-t tartósan I
meghaladó systolés nyomás hypertoniának számít. Acar-
diovascularis kockázat meghatározásánál a diastolés vér- |
nyomás fontosabb, mint a systolés. Bármelyik kritériu
mot tekintve, az átlagpopuláció 25%-a magas vérnyo
más betegségben szenved. A hypertonia el fordulása ésa
komplikációk gyakorisága az életkor el rehaladtával nö
vekszik. A vérnyomás csökkentése drámaian csökkend
az ISZB, a szívelégtelenség és a stroke incidenciáját és a
következményes halálozást.
A vérnyomás szabályozása
A vérnyomást komplex genetikai és környezeti ténye
z k együttes hatása alakítja. Ezek a komplex tényez k két
hemodinamikai faktort, a perctérfogatot és a perifériáser-
ellenállást szabályozzák (10-13. ábra). A perctérfogatot a
kering vérvolumen, azt pedig jelent s mértékben a nat-
riumkoncentráció határozza meg. A perifériás ellenállás
szabályozása túlnyomórészt az arteriolák szintjén, neuro-
endokrin hatásokra történik. Az erek tónusát a keringés
ben lév , a vasoconstrictiót (pl. angiotenzin II és katechol-
aminok) és a vasodilatatiót (pl. kininek, prosztaglandinok
és nitrogén-monoxid) befolyásoló faktorok egyensúlya
határozza meg. A rezisztenciaerek autoregulációval is re°‘
delkeznek; a véráram növekedése vasoconstrictiót indu-
kál, hogy megvédje a szöveteket a hyperperfusiótól. Eb
ben a folyamatban egyéb lokális tényez k, mint a pH, |
hypoxia és a neuralis kölcsönhatások (a - és p-adrenerg
rendszerek) szintén szerepet játszanak. Ezeknek a rends#"
reknek az összehangolt m ködése biztosítja a szisztéma*
perfusiót a regionális igények különbségei ellenére.
 10. f e j e z e t * Az « r e * | |

V ÉRVO LUM E N HUM ORÁLIS FAKTOROK

Nátrium C onst r icto r ok D ila ta to r ok
Mineralokortikoidok Angiotenzin II Proszta-
Atrialis natriureticus pepiid Katecholaminok glandinok
Tromboxán Kininek
Leukotriének NO
Endotelin

\ \
LO K Á LIS F AKTO R O K
A utore gulá c ió
Ionok (pH, hypoxía)

10-13. áb r a
C A R D IÁ LIS F A K TO RO K C onst r ic to r o k D ila ta to r o k
A vérnyomás változása a p e r c té r fo a-adren erg p-adrenerg
gatot és a pe r ifé r iás e lle n á llá st be
Szívfre kvenc ia
Contractilitas N E U R A LIS F A K TO RO K
folyásoló hatások r a

A vese (els so rb a n ) és a mellékvese (másodsorban)
központi szerepet játszik a vérnyomás szabályozásában;
együttm ködnek a véredények tónusának és a kering
vérvolumen módosításában (10 - 14. á b r a ) :
• Avese els sorban a renin-angiotenzin rendszeren ke
resztül befolyásolja a perifériás ellenállást és a nátrium-
homeostasist. A ren in a vese juxtaglomerularis sejtjei
ben (az afferens glomerularis arteriolákat körülvev
módosult myoepithelialis sejtek) termel d proteoliti-
kus enzim.
A kering vérvolumen vagy vérnyomás csökkenését a
vese az afferens arteriolákban érzékeli a nyomás csök
kenésén keresztül. A volumen- vagy nyomáscsökkenés
következményeként c s ökk e n tov á bbá a glo m eru la ris
filtrá ció s ráta, és f oko z ód i k a n á t r i u m r e a b s z o r p c i ó a

Vérnyomás
D is t alis tubularis nátrium

[Fibromuscularis dysp lasia

I K . O ralis fogam zásgátlók]
V eseartéria-sz kület - Renin Angiotenzinogén
Angiotenzinogénvariánsok
Renint t e r m e l t u m o r
Angiotenzin I
Angiotenzin-
ko n v e r t ál ó e n zim )
(AC E) A
Angiotenzin (I
n
Aldoszteron- |
sze kré ció

--------[ 11p-hidroxiláz-hiány
Vasoconstrictio Mineralokortikoidok
i
E melkedett I t Mineralokortikoid-
vérnyomás receptor-aktivitás !

t Perctérfogat
Liddle-szindróma
Na+-Cr-kotranszporter EpitheíiaJis N a +-csatorna (EN aC p- vagy y-alegysége)

10-14. ábra
A vérnyomás változása és a renin-angiotenzin rendszer. A szisztémás renin-angiotenzin rendszer komponenseit feketével jelöltük. Azok a genetikai rendelle
nességek, amelyek ennek az útvonalnak az aktivitásán keresztül befolyásolják a vérnyomást, pirosak; nyilak jelölik az ábrán a mutációk miatt módosult he
lyeket. Azokat a szerzett betegségeket amelyek a vérnyomást ezen útvonalra gyakorolt hatásukkal változtatják meg. zölddel jelöltük (lifton, R. P.: Molecular
fleneticsof humán blood pressure variation. Science 272:676-680,1996., AAAS, engedéllyel módosítva). ENaC: epithelialis nátriumcsatorna
K $ t p r ; r r • Az erek ÍR

vese proximalis tubulusaiban; ez utóbbi két hatás kö 10-3. t á b l á z a t

vetkezményeként a nátrium koncentrációja nem csök A h y p e rto n ia t íp u s a i é s o k a i (s y s to l? íiastolés)
ken, de növekszik a vérvolumen.
ESSENTIALIS HYPERTONIA (az ese te k 90 3 5 % ^)
• Az afferens arteriolákban bekövetkez nyomáscsökke
nésre a juxtaglomerularis sejtek fokozott reninterme- MÁsÖDLAGoi HYPERTONIA
léssel válaszolnak. A juxtraglomerularis sejtek akkor is
Renalis
termelnek renint, amikor a macula densa sejtjei csök
kent nátriumkoncentrációt érzékelnek a distalis ka- Akut glomerulonephritis
nvarulatos csatornákban. Krónikus vesebetegség
• A renin a plazm a a n gi o t e n zi n o g é n j é t a n gi o t e n zi n 1- Polycystás betegség
gv é , majd azután a periférián az angiotenzinkonvertá- Veseartéría-stenosis
ló enzim a n gi o t e n zi n ll-v é alakítja. Az angiotenzin II a Renalis vasculitis
következ hatásokkal emeli a vérnyomást: növeli a pe Renintermel daganatok
rifériás ellenállást az erek simaizomsejt-kontrakdóján
Endokrin
keresztül; a mellékvesében történ aldoszteronkivá-
lasztás stimulálásával növeli a vérvolument; fokozza a Mellékvesekéreg-túlm ködés (Cushing-szindróma, primer hyper-
nátrium reabszorpcióját a distalis tubulusokban. aldosteronismus. congenitalis adrenalis hyperplasia, édesgyókér-
• A vesék naponta 170 liter plazmát sz rnek meg, amely fogyasztás)
23 M sót tartalmaz! A megsz rt só 99,5%-ának vissza Exogén hormonok (glükokortikoidok. ösztrogén [terhesség intHázs
kell szívódnia a homeostasis fenntartásához (napi 100 és az oralis fogamzásgátlók], sympathomimeticumok és tiramin-
mEq bevitelét feltételezve). Mint az kiderült, a nátrium tartalmú élelmiszerek, monoaminoxidáz-inhibitorok)
u tolsó 2% -án ak ab sz o rp c ió ja a kulcs a normális nát- Phaeochromocytoma
riumhomeostasishoz; ezt a renin-angiotenzin rendszer Acromegalia
szabályozza az epitbelialis Na"-csatornára (ENaC) Hypothyreosis (myxoedema)
hatva (lásd 10-14. ábra). Hyperthyreosis (thyreotoxicosis)
• A vese számos vasorelaxans és antihypertensiv anya Terhesség indukálta
got termel (többek között prosztaglandinokat és nitro-
gén-monoxidot), amelyek feltehet en ellensúlyozzák C ardiovascularis
az angiotenzin vasopressor hatásait. Coarctatio aortae
• Amennyiben a vese kiválasztó funkciója csökken, ak Polyarteritis nodosa
kor kompenzáló mechanizmusként a megnövekedett Megnövekedett intravascularis térfogat
artériás nyomás segít helyreállítani a folyadék- és Megnövekedett perctérfogat
elektrolit-háztartás egyensúlyát. Aortamerevség
• Más szövetek is befolyásolhatják a vér nyomását és
volumenét. így például a pitvarok feszülésének ha tásá N e u ro ló g ia i
ra (pl. szívelégtelenségben) atrialis natriureticus p e p t id Pszichogén
választódik ki, amely gátolja a nátrium reabszorpció Fokozott intracranialis nyomás
ját a distalis tubulusokban, és vasodilatariót okoz az Alvási apnoe
érpályában. Akut stressz, beleértve a sebészi beavatkozást

A h y p e rto n ia p a to g e n e z is e
A 10-3. táblázat tartalmazza a hypertonia f okait.
A hypertonia 90-95%-ban idiopathiás (essentialis hyper
tonia). A betegek a k á r hosszú élet ek is lehetnek, ha nem
következik b e myocardialis infarctus, cerebrovascularis
történés vagy egyéb komplikáció. A fennmaradó „benig-
nus hypertoniák” többsége vesebetegség, vagy ritkábban
atheromatosus plakk okozta veseartéria-sz kület követ
kezménye (renovascularis hypertonia). R itkán a hyperto
nia Lehet a mellékvese betegségeinek (például primer
hyperaldosteronismus, Cushing-szindróma vagy phaeo
chromocytoma) következménye is.
A hypertoniás betegek kb. 5% -áb an a vérnyomás
gyorsan emelkedik, amely kezelés nélkül 1-2 éven belül
halálhoz vezet. Ez az a k c e le r ált vagy malignu s hyp e r t o n ia,
melynek jellem z klinikai tünete a rendkívül magas vér
nyomás (a diastolés nyomás m agasabb mint 120 Hgnun).
a veseelégtelenség, valam int a papillaoedemával vág}
anélkül kialakuló retinavérzés. A malignus hypertonia ki
alakulhat korábban norm otensiv egyénekben is, de gyak
rabban fejl dik ki m ár fennálló benignus, essentialis vág)
szekunder hypertonia talaján.
Essentialis hypertonia. Az eddigi ismeretek alapja®
úgy t nik, hogy az essentialis hypertonia hátterében a ve-
se nátriumhom eostasisának és/vagy érfaltónusának, ilk*'
ve -szerkezetének változása áll (10-15. ábra). Hyper*0-
niában a megnövekedett vérvolumen és a m e g n ö v e k e d
perifériás ellenállás egyaránt hozzájárul a vémyoin*»
emelkedéséhez.
10-15. ábra.
Az esszenciális hypertonia patogenezisé-
nek feltételezett sémája. Szerepet játszik
a vese nátriumkiválasztásának genetikai
zavara, az értónus funkcionális szabályo
zása és az ér kaliberének strukturális vál
tozása. Környezeti tényez k, különösen a
fokozott sóbevitel er síthetik a genetikai
tényez k hatásait. Ehatások következté
ben a megnövekedett perctérfogat és pe
rifériás ellenállás hozzájárul a hypertonia
kialakulásához. ECF: extracellularis folya
dék
• A vese c s ökk e n t n átriu m kiválasztása normális arteri-
ális nyomás mellett valószín leg a legfontosabb kivál
tó esemény. A legtöbb hypertonia típus patogenezisé-
ben ezt tartják a végs közös útnak (lásd 10-14. ábra
alsó része). A csökkent nátriumkiválasztás törvény
szer en maga után vonja az érpályában lév folyadék
mennyiség és a perctérfogat növekedését, ezáltal a
vérnyomás emelkedését (lásd 10-15. á b r a). Magasabb
vérnyomásszinten a vese nátriumkiválasztása elegen
d lesz a bevitel ellensúlyozására, és a folyadékreten-
ció megakadályozására. így a nátriumkiválasztás új
egyensúlyi állapota jön létre, de emelkedett vérnyo
más árán.
• Az e r e k e lvál t o zásai ( f u n k c i o n ális v a s o c o n s t r c t i o vagy
az é r f alsz e r k e z e t v á l t o zá sa ) f o k o z o t t é r e ll e n á llá s t
e r e dm é n y e z n e k . A krónikus vasoconstrictio a rezisz
tenciaerek tartós strukturális megvastagodását idéz
heti el .
A hypertonia patogenezisében gyakran nem lehet egy
konkrét okra rámutatni, azonban az általánosan elfoga
dott álláspont szerint az essentialis hypertonia számos,
| perctérfogatot és/vagy a perifériás ellenállást érint
genetikai és környezeti tényez kölcsönhatásának ered
ménye.
• Genetikai tényez k. Az egypetéj és kétpetéj ikrek
vérnyomását összehasonlító vizsgálatok, valamint a
családi halmozódás tanulmányozása egyértelm en ge
netikai tényez k jelenlétére utalnak. A monogénes
öröklésmenetet mutató viszonylag ritka hypertonia (és
hypotensio) esetében a vese izolált nátriumreszorpció-
jának zavara azonosítható. E betegségek közül néhá
nyat feltüntettünk a 10-14. á b r á n .
• A r e n i n -a n gi o t e n zi n r e n dsz e r k o m p o n e n s e i t k ó d o l ó g é
n e k a ll é lv a r iá c i ó i. A hypertoniás betegekben génpoli
morfizmus mutatható ki az angiotenzinogén és az an-
giotenzin II 1-es típusú receptorának lokuszán egy
aránt. A renin-angiotenzin rendszer genetikai varián
sai hozzájárulhatnak az egyes rasszokban talált vér
nyomáskülönbségekhez. Essentialis hypertoniát okozó
gének jelenleg nem ismertek, de ezek minden bizony
nyal olyanok, amelyek a vese nátriumterhelésre adott
válaszát, a vérnyomást emel anyagok szintjét, az erek
simaizomsejtjeinek aktivitását és növekedését szabá
lyozzák.
• A k ö r n y e z e t i t é n y e z k , közük a stressz, az elhízás, a
dohányzás, a mozgáshiány és a túlzott sófogyasztás
befolyásolhatják a hypertonia háttérben lév gene
tikai eltérések kifejez dését. Valóban meggy z ek
azok a bizonyítékok, amelyek a hypertonia el fordu
lása és az étrend nátriumtartalma között összefüggést
találtak.
Az erek patológiás elváltozásai hypertoniában
A hypertonia el segíti az atherosclerosis kialakulá
sát, de ezen túlmen en degeneratív elváltozásokat is
el idéz a nagy és közepes erek falában, amelyek po
tenciálisan aortadissectiót és agyvérzést okozhatnak.
A hypertoniához két kisér-betegség, a hyalinos arterio-
losclerosis és a hyperplasticus arteriolosclerosis társul
(10-16. á b ra).
I Morfológia
Hyalinos artcriolosdcrosis. A hyalinos arterioscle-
rosis az arteriolák falának homogén, rózsaszín hya
linos megvastagodásával és az érlumen sz kületével
jár (10-16. áb ra). Az elváltozás gyakran található
id sebbekben attól függetlenül, hogy normotensió-
sok vagy hypertoniásak, azonban generalizáltabb és
súlyosabb formában a magas vérnyomásban szenve
d betegekben fordul el . Ugyancsak gyakran fordul
el diabetesben, a betegségre jellemz microangio-
pathia részeként (20. fejezet).
A hyalinos arteriolosclerosist a plazmakomponen-
sek érendothelen keresztüli kiszivárgása, valamint a
simaizomsejtek fokozott ECM-termelése idézi el .
Ezek a változások a hypertonia okozta krónikus he-
modinamikai stressznek tulajdoníthatók. A hyalinos
arteriolosclerosis a benignus nephrosclerosis f mor
fológiai jellemz je, amelyben az arteriolák sz külete
a vese vérellátásának diffúz károsodásához és a neph-
ronok pusztulásához vezet (14. fejezet).
Hyperplasticus arteriolosclerosis. A hyperplasticus ar
teriolosclerosis az akut vagy súlyos vérnyomás-emel
kedéshez társuló malignus hypertonia (a diastolés nyo
más 120 Hgmm feletti, amelyhez akut agy- és/vagy
vesekárosodás járul) jellemz je (de nem kizárólagos).
A hyperplasticus arteriolosclerosisra az arteriolák fa
lának a lumen sz kületével járó, „hagymahéjszer ”,
koncentrikus, megvastagodása jellemz (10-16B á b
ra). A sz kületet okozó lemezes megvastagodás sima-
izomsejtekból és megkett z dött basalis membrán
ból áll. Malignus hypertoniában a hyperplasticus el
változásokat fibrinoidlerakódás és érfalnecrosis kísé
ri (necrotizáló arteriolitis); ezek az elváltozások külö
nösen kifejezettek a vesében (14. fejezet).
10-16. ábra.
Vascularis eltérések hypertoniában. (A) Hyalinos arteriolosclerosis. Az arteriola fala hyalinizált. a lumen je lent sen sz kült. (B) Érelzáródást okozó {nyítlW
plasticus arteriolosclerosis (hagymahéjszer érfal-megvastagodás). Az elváltozás következményeként ischaemiás károsodás lép fel. ami a glomerulans kap'
I red z désében látható a kép bal fels sarkában (PAS-festés) (dr. Helmut Rennke. Brigham and W om en’s Hospital, Boston, Massachusetts szívesség
I Ö sszefoglalás
Hypcrtonia
I Avérnyomást a perctérfogat (amely nagybanfej,
a vérvolument l) és az erek ellenállásának együtt«
hatása szabályozza. Avérvolumen a vesenátriumé,
meostasisától függ. Az arteriolák ellenállását neuralit
és hormonális jelek szabályozzák.
• A renin a normális vérnyomás f szabályozója
Arenin szekrécióját a vesében az afferens arteriolák
csökkent nyomása vagya nátriumcsökkent glomeru-
laris filtrációja váltja ki. Arenin azangiotenzinogént
angiotenzin Il-vé konvertálja. AzangiotenzinIIavér
nyomást a simaizomsejtek kontrakciójával ésazal-
doszteronkiválasztás növelésével szabályozza. Azal-
doszteron fokozza a vese nátriumreabszorpcióját.
•Az essentialis hypertonia azesetek 90-95%-átteszi
ki. Az essentialis hypertonia komplex, multifaktoriá-
lis betegség, amely minden valószín ségszerinttöbb
gén lokuszának mutációja vagy polimorfizmusa(pl.
nátriumreszorpció, renin-angiotenzin rendszer aldo-
szteron) következtében jön létre. Abetegségkialaku
lását számos környezeti tényez is befolyásolja.
•Aszekunder hypertoniát aveseésazendokrinszer
vek betegségei okozzák.
ANEURYSMÁK ÉS DISSECTIÓK_____________
Az an eu rysma az e r e k vagy a szív rendellenes, körülírt
dila ta tió ja (10-17. á b ra). Az artéria falának mindhárom
rétegét (intima, media és adventitia) vagy a szív meggyen
gült falát érint tágulat a „valódi” aneurysma. Ebbe acso
portba tartoznak az atheroscleroticus, syphilises és con-
_____ _________
*
A) Ép ér B ) Valódi aneurysma C ) Valódi aneurysma
(saccularis) (fusiformis)
10-17. ábra.
Aneurysmák. (A) Egészséges ér. (B) Valódi aneurysma, saccularis típus. Az érfal fokálisan kiboltosul és elvékonyodhat, de egyébként ép. (C) Valódi aneurys
ma, fusiform típus. Az ér teljes kereszmetszetében dilatált, ruptura nincs. (D) Álaneurysma. A fal rupturált, vérgyülem (haematoma) képz dött, amelyet kívül
r l adherens extravascularis szövet vesz körül. (E) Dissectio. A vér beáramlott az érfalba, és szétválasztotta rétegeit. Az ábrán a lumen felöli szakadás látha
tó, azonban dissectiók a média vasa vasorum ereinek rupturájával is történhetnek
genitalis aneurysmák, továbbá a transmuralis myocar-
dialis infarctus után kialakuló kamrai aneurysmák. Ez
zel szemben álaneurysma vagy pseudoaneurysma az ér
fal berepedése kapcsán jön létre, ahol az intravascularis
térrel közleked extravascularis haematoma képz dik
(„pulzáló haematoma”). Erre példa a pericardialis ad-
haesióval fedett myocardialis infarctus után kialakuló
kamrai ruptura, vagy a szivárgás az érgraft és a termé
szetes artéria csatlakozásánál. Az artéria dissectiója ak
kor keletkezik, ha vér áramlik az artéria falába, és mint
egy haematoma, szétválasztja az érfal rétegeit. A dissec
tiók gyakran, de nem minden esetben képeznek aneurys-
mát (lásd lejjebb). A valódi és az álaneurysmák, vala
mint a dissectiók is megrepedhetnek, ami gyakran súlyos
következményekkel jár.
Az aneurysmák makroszkópos alakjuk és méretük sze
rint osztályozhatók (lásd 10-17. ábra). A saccularis (ta-
sakszer ) aneurysmák lényegileg az érfalnak csak egy ré
szét érint gömb alakú kiboltosulások; átmér jük 5 és
20 cm között változik, és gyakran tartalmaznak throm-
busokat. A fusiformis (orsó alakú) aneurysmák egy
hosszabb érszakasz diffúz, az ér teljes átmér jét érint tá-
gulatai; átmér jük (s20 cm) és hosszúságuk változó;
érinthetik az aortaív, a hasi aorta vagy az iliacalis arté
riák hosszabb szakaszait. Sajátos alak vagy méret nem
jellemzi egyik betegséget vagy klinikai manifesztációt sem.
Az a ortaa n eu rysmá k k é t l e g f o n t o sa bb o k a az a t h e
rosclerosis és az a r t é r iá k m é diájá n a k cysticu s d e g e n e r á
ciója. Az érfalat gyengít és aneurysmához vezet egyéb
okok a traumák, g veleszületett defektusok (pl. b o gy ó -
aneurysma), a fert zések (my c o t ic u s a n e u rysma) vagy a
syphilis. Artériaaneurysmát szisztémás betegség, például
vasculitis (lásd kés bb) is okozhat.
A nagy artériák falát meggyengít fert zéses eredet
aneurysmák a mycoticus a n e u r ysmá k ; ezek lehetséges
komplikációi a thrombosis és a ruptura. A mycoticus
aneurysmák származhatnak (1) septicus thrombus embo-
D ) Álaneurysma E ) Oissectio
lisatiójából, amelynek hátterében rendszerint infektív en
docarditis áll; (2) szomszédos suppurativ folyamat tova
terjedéséb l vagy (3) kering kórokozóktól, amelyek
közvetlenül fert zik meg az artéria falát.
H a si a o rta a n e urysm a
Az aneurysmák leggyakoribb oka az atherosclerosis.
Az intimalis plakkok az érfal elvékonyodását és meg
gyengülését okozzák, összenyomják az alattuk fekv mé
diát, gyengítik a tápanyagok és az anyagcseretermékek
diffúzióját az ér lumenéb l az artériafalba. Ennek követ
keztében jön létre a media degenerációja és necrosisa,
ami végül az ér kitágulásához vezet. Az a t h e r o s c l e r o t i c u s
a n e u r ysmá k l e ggya k r a bb a n a hasi a o r t á b a n f o r d u l n a k
e l (a b d o mi n alis a o r t aa n e u r ysma, amit gyakran AAA-
nak rövidítenek), de kialakulhatnak az artéria iliaca com-
munisban, az aortaívben és a mellkasi aorta leszálló ré
szében is.
Patogenezis. Az AAA gyakoribb férfiakban, és ritkán
alakul ki 50 éves kor el tt. Az AAA f oka az atheroscle
rosis, de nyilván más okok is közrejátszanak, mivel a 60
év feletti férfiakban incidenciája nem éri el az 5%-ot, an
nak ellenére, hogy az abdominalis aorta atherosclerosisa
majdnem általánosnak mondható ebben a populációban.
Lehetséges olyan családi hajlam, amely független bármi
lyen atherosclerosisra vagy hypertensióra való genetikai
hajlamtól. Egyes esetekben az aorta strukturális elemei
nek örökletes hibái miatt alakulhat ki aneurysma (pl.
Marfan-szindrómában a hibás fibrillintermelés érinti az
elasztikus szövetek szintézisét; lásd lejjebb).
Az esetek legnagyobb részében az AAA a kollagén le
bontásának és szintézisének megváltozott egyensúlyára
vezethet vissza, melyet a lokális gyulladásos infiltratu-
mok és az általuk termelt és szabályzott destruktív pro-
tpolitikus enzimek közvetítenek. A kóros kollagén vagy
elasztikus szövet - vagy ezek extracellularis mátrix kom
ponenseinek elégtelen átépülése - szolgáltatja tehát azt a
hátteret, amelyen az atherosclerosis vagy a hypertonia
gyengítik az aortafalat. Ebben a tekintetben a mátrix me-
talloproteinázoknak (MMP) egyre nagyobb szerepet tu
lajdonítanak az AAA kialakulásában. Aortaaneurysmá-
ban a mátrix metalloproteinázok szintje - különösen a
macrophagokban - emelkedett az ép érfalban észlelhet
höz képest. Ezek az enzimek képesek az artériafalban le
v ECM gyakorlatilag összes komponensének (kollagé
nek, elasztin, proteoglikánok, laminin, fibronektin) lebon
tására. Ezzel egyidej leg a metalloproteináz szöveti inhi
bitorának (tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMP)
csökkent szintje szintén hozzájárulhat az extracellularis
mátrix teljes lebontásához.
Az AAA patogenezisének ebben a modelljében a gene
tikai hajlam az aorta köt szövetének min ségével, az
MMP és/vagy a TIMP polimorfizmusával vagy a lokális
gyulladásos válasz természetével lehet összefüggésben.
A bizonyítékok arra utalnak, hogy az AAA olyan lokális
citokinkömyezettel társul, amely a TH2 citokinek (pl. IL-4 10-18. ábra.
és IL-10; 5. fejezet) termelése felé tolódott el. A TH2 cito Hasi aorta aneurysma. (A) Nagy, rupturált (nyíl) aortaaneurysma makroszkó
kinek a macrophagokat mind in vitro, mind in viv meg pos felvétele. (B) A feltárt aneurysmában a rupturált szakasz helyét szonda
növekedett mennyiség elasztikus MMP termelésére ser mutatja. Az aneurysma fala rendkívül vékony, a lument nagy mennyiség ,
kentik. egészében nem szervült, réteges thrombus tölti ki

| M o r fo ló gia Klinikai megjelenés. Az AAA klinikai következményei:

Az AAA általában a veseartériák és az aortabifur- • Ruptura a hasüregbe vagy a retroperitonealis szöve

catio között helyezkedik el, lehet saccularis vagy fu-
siformis, elérheti a 15 cm átmér t és a 25 cm hosszú
ságot is (10-18. ábra). A komplikált atheroscleroticus
laesio az alatta lev aorta médiájának elvékonyodá-
sával és destrukciójával járhat. Az aneurysma gyak
ran tartalmaz lemezes, gyengén szervült fali throm-
bust, amely részben vagy egészben kitölti a kitágult
szakaszt. Esetenként az aneurysma érinti a vesearté-
riákat és az artéria mesenterica superiort vagy infe-
riort a szájadék direkt összenyomása vagy fali throm-
bussal történ elzárás révén. Nemritkán az AAA-t az
artéria iliaca kisebb aneurysmái kísérik.
A hasi aortaaneurysma két variánsa érdemel külön
említést:
• A gyulladásos AAA-t s r periaorticus fibrosis jel
lemzi, amely b ségesen tartalmaz lympho-plasmocy-
tás infiltratiót számos macrophaggal és gyakran óriás-
sejtekkel. Oka ismeretlen.
| A mycoticus AAA olyan atheroscleroticus laesio,
amelyet a keringésben lév mikroorganizmusok fer
t ztek meg; ez különösen gyakori primer Saltnonella-
gastroenteritisb l ered bacteriaemia esetén. Ilyenkor
a gyulladásos folyamat tovább roncsolja a médiát, és
el segíti a gyors dilatatiót és rupturát.
tekbe, masszív, esetleg fatalis kimenetel vérzéssel.
• Elágazó ér obstrukciója, amelynek következménye |
perifériás szövetek ischaemiás károsodása - például a.
iliaca (alsó végtag), a. renalis (vese), a. mesenterica
(gyomor-bél tractus) és a. vertebralis (gerinvel ).
• Embolisatio atheromából vagy fali thrombusból.
• Szomszédos struktúra károsítása (pl. ureter összenyo
mása vagy csigolyák erosiója).
I Daganatot utánozó hasi szövetszaporulatkénti megje
lenés (gyakran tapinthatóan pulzál).
A ru p tu r a k o c k á z a ta eg y en esen a rá n y o s az aneurysma
m é re té v e l: a 4 c m v a g y a n n á l kiseb b átm ér j AAA-k
e s etéb en n in cs ru p tu ra v e s z é ly ; a 4 - 5 c m n a g y sá g ú a k
1 % - a , a z 5 - 6 c m n ag y sá g ú a k 1 1 % - a , a 1 cm -nél n a g y o b b
á tm é r j e k 2 5 % - a rep e d m eg éven te. Ebb l követke
z en a z 5 cm -e s v ag y an n ál n ag y o b b átm ér j AAA-kat
kezelni kell, ren d szerin t p rotézisbeültetéssel. Az operáció
id p o n tja k ritik u s; a m eg nem rep ed t aneurysm ák opera
tív m o rta litá sa kb . 5 % , m íg a ru p tu ra utáni sürg sségi
o p e rá c ió k h alálo zási a rá n y m egh alad ja az 5 0 % -o t. Fon
to s han gsú lyozn i, h ogy a z ath ero sclero sis szisztémás be
tegség, és an n a k a betegnek , akinek hasi ao rta aneurys-
m ája v a n , nagy valószín séggel m ás erei is atherosclero-
ticu sak , ebb l a d ó d ó a n fo k o z o tt a k o ck ázata ISZB-re es
s tro k e-ra.

Syphilises e re d e t a n e u rys m a
A syphilis (lues) tercier stádiumára jellem z o b li t e r a t iv
endarteritis (lásd lejjebb) a test bármely részének kis ereit
érintheti. Az aorta vasa vasorum ainak érintettsége az ér
fal médiájának ischaemiás károsod ását idézi el , amely
az aorta és az aortagyú'r aneurysm ájához, végül pedig
szívbillenty -elégtelenséghez vezet. Szerencsére a syphilis
korai stádiumainak felismerése és kezelése óta ez a
komplikáció elenyész szám ban fordul el az U SA -ban és
Nyugat-Európában.
| Morfológia
A T. pallid u m e l sz e r e t e tt e l k á r o sí t ja az ao rta ad-
ventitiájában lev vasa vasoru m okat. E zekben az
erekben alakul ki az ún. ob literativ en darteritis.
Az érintett erekben a lum en sz külete és ob literatió-
ja, az érfal hegesedése és lym ph ocytákból, valam int
plazmasejtekb l álló gy r szer beszür dése figyel
het meg, amely beterjedhet a m édiába (aortitis lue-
tica). A spirochaetákat nehéz kim utatni a szövetek
ben.
A vasa vasorum lum enének sz külete az aorta
médiájának ischaemiás k áro sod ását, a m edia elasz
tikus rostjainak és izom sejtjeinek folto s pusztulását
idézi el ; a folyam atot gyulladás és hegesedés köve
ti. A media destrukciójával az aorta elveszti rugal
masságát, kitágulhat és aneurysm át képezhet. A fib-
rosus hegek összehúzódása m iatt az aorta intim ájá-
nak érintett szakaszai fakéregszer en összeráncolód
nak. Az aorta syphilises érintettsége kedvez az athe
rosclerosis kifejl désének; az így kialakuló athero
sclerosis körülveheti és elzárhatja a coron ariák szá-
jadékát.
10-19. ábra._______________________________________________________ __________________________________
Aortadissectio. (A) Feltárt aorta makroszkópos felvételén egy proximalis dissectio látható, amely egy kis, ferde repedésb l ered (szonda mutatja). A repedés
utat engedett a vérnek a médiába, és ott intramuralis haematoma képz dött {keskenynyilak). Az intima szakadása atherosclerosismentes helyen történt, és
az intramuralis haematoma olyan distalis helyen állt meg, ahol atherosclerosis kezd dik {széles nyíl). (B) Az aortahaematomát [nyíl) mutató dissectio szövet
tani képe. A Movat-festéssel készült metszeten az aorta elasztikus rétegei feketék, a vér pedig vörös
JO. f e i n e t * Az erak 3 fí
Az aorta gyengülésével a billenty anulusa kitágul,
am inek billenty elégtelenség és a bal kamra volu
m en-túlterhelése m iatt kialakult hypertrophia a kö
vetkezménye. A nagym értékben megnövekedett szí
vet szokás „co r bovinum ” -nak (ökörszívnek) is ne
vezni.
A m ellkasi aorta aneurysm ák jelei és tünetei a követ
kez k (etiológiától függetlenül): (1) a m ediastinalis struk
túrák kom pressziója, (2) légzési nehézség a tüd és a lé
gutak kom pressziója m iatt, (3) nyelési nehézség az oesop
hagus összenyom ása m iatt, (4) állandó köhögés a nervus
laryngealis recurrens irritációja m iatt, (5) csonterosio (pl.
bord ák és csigolyatestek) m iatti fájd alom , (6) szívelégte
lenség, billenty insutticientia vagy a coronariaszájadék
sz külete m iatt és (7) aortaruptura. Szám os syphiliticus
aneurysm ában szenved beteg aortabillenty -elégtelen-
ség okozta szívelégtelenség következtében hal meg.
Aorta disse ctio
A ortadissectio során a vér szétnyom ja az aorta réte
geit, és vérrel teli csato rnát a lk o t az aorta falában ( 10-17.
és 10-19. á b r a) ; ez a csatorna az adventitia rupturáján
keresztül gyakran tö r be különböz terekbe, ahol vagy
masszív vérzést, vagy szívtam ponádot (haem opericar-
dium) okoz. Az atheroscleroticus és a syphiliticus aneu-
rysmával ellentétben az aortadissectióhoz nem mindig
társul aortadilatatio, következésképpen a régi „dissecaló
aortaaneurysm a” megnevezés helytelen.
Az aortadissectio f leg két populációban fordul el :
(1) a hypertoniás 4 0 és 6 0 év k özö tti férfiakban (ez a
dissectiós esetek tö b b m int 9 0 % -a ) és a (2) szisztém ás
vagy az aortára lokalizálódó köt szöveti betegségben
 W. fejez f t • A z e re k __ _________ __
szenved (pl. Marfan-szindróma; 7. fejezet) fiatal bete
gekben. A dissectio lehet iatrogén is (pl. diagnosztikus a r
tériás katéterezés kom plikációjaként). R itkán terhesség
alatt vagy azt követ en, ez idáig nem ismert okokból az
aorta vagy más ágak, így a coronariák dissectioja is el
fordul. A dissectio ritka atherosclerosis és a mediahegese-
dés egyéb okainak (pl. syphilis) fennállása esetén, feltehe
t en azért, mert a fibrosis gátolja a dissecaló haem atom a
terjedését.
Patogenezis. A hypertonia az aortadissectio f o riziko-
faktora. A hypertonias betegek aortafalat ellátó vasa va-
sorumok médiája hypertrophiás, az extracellularis m á t
rix degeneratív elvaltozasokat m utat, es a m edia sim a
izomsejtjeinek száma különböz m értékben csök k ent.
Mindezek arra engednek következtetni, hogy a n yom ás
sal összefügg mechanikai és/vagy ischaem iás károsod ás
(amely a vasa vasorumon átáram ló vér csö k k en t m ennyi
sége miatt lép fel) is valamilyen m értékben szerepet já t
szik a dissectio kialakulásában. Ennek ellenére azok a
mechanizmusok, amelyeken keresztül a hypertonia az
aorta médiájának károsodását okozza, továb bra is csak
kevéssé ismertek. Úgy t nik továbbá, hogy a felism erhe
t mediakárosodás nem el feltétele a dissectiónak, és fe
nyeget dissectiót sem jelez. D issectio el fordul jelenték
telen mediadegeneráció fennállásakor, ugyanakkor b o n
colásoknál jelent s degeneratív elváltozást észlelhetnek a
dissectio legcsekélyebb jele nélkül.
Dissectio lényegesen ritkábban fordul el olyan ö rö k
lött vagy szerzett köt szöveti betegségekben, am elyekben
rendellenes vascularis extracellularis m átrix képz dik (pl.
M arfan-szindróm a, Ehlers-D an los-szin dróm a, C -v ita-
min-hiány, rézanyagcsere hibái). Ezek közül valószín leg
a Marfan-szindróma a leggyakoribb. M arfan-szindróm a a
fibrillinnek - az extracellularis m átrix egyik vázfehérjéje,
amely az elasztikus szövetek normális szintéziséhez szük
séges - autoszomális domináns örökl dés betegsége.
10-20. ábra.
A média cysticus degenerációja. Az elasztin feketére fest dik. (A) Az aorta médiájának keresztmetszete Marfan-szindr más betegb l. A felvételen I®1®
„ ... ..." sjasztinmentes, cysticus rökre hasonlító területekkel {csillag). (B) összehasonlításul ép média képe, amelyen látszi ?
tikus szövet szabályos rétegz dése.
A betegeknek csontváz-rendeltem , imegnyúlt
cso n to k ), szcm tiinctci (len csesu b h u io ) cardí 1">
laris m anifesztációi vannak ( 7 . to-
Függetlenül a ttó l, hogy m ilyen eredet a medu
gesége, a leg tö b b esetben nem ism ert az intimaszak a-
és a kezdeti intram uralis aorta vérzés kiváltó oka Ha '
ban a szakad ás b ekö vetkezett, a szisztémás nyomás'
k iáram lik a m édián keresztü l, el segítve a media ha
torna növeked ését. E nnek m egfelel en agresszív vér
m á scsö k k en t teráp ia hasznos lehet egy fejl d dissect'
k o rlá to z á sá b a n . Egyes esetek ben a vasa vasorum pen«,
rá ló ereinek repedése az intim a szakadása nélküli intra
m uralis h a e m a to m á t o k o z h a t.
| M o rfo ló g ia
A sp o n tán d issectiók tú lny om ó többségében a dis
sectio k iin d u ló p o n tjá t je lz intim aszakad ás az aorta
ascendensben ta lá lh a tó , az aortabillenty t l számított
1 0 cm -es táv olság o n belül (lásd 10-19A á b r a). Ezek a
szak ad ások á lta lá b a n h a rá n t irányúak vagy ferdék,
1 -5 cm h osszú ak, éles, csip k ézett szél ek. A dissectio
terjed h et az a o r ta m entén retro g rád módon a szív fe
lé, vagy distalis irá n y b a n , egészen az a. iliacáig vagy
az a. fem oralisig. A d issecaló haem atom a az aorta fa
lának sík ja ib a n , ren d szerint a fal középs és küls
harm ad a k ö z ö tt terjed to v á b b (10-19 B á b r a). Az ad
ventitia ru p tu rája g y ak ran m asszív vérzést okoz.
Egyes (szerencsés) esetekben a dissecaló haematoma
visszatér az a o rta lum enébe azáltal, hogy egy máso
dik distalis intim aszakad ás következtében egy új er-
csato rn a képz d ik az a o rta fa l m édiájában (ezáltal
egy „kétlum en a o r ta ” képz dik). Ez a folyamat ki
védi a fatalis e x tra a o rta lis vérzést. Az id múlásával
az újonn an k ép z d ött csato rn a lumenében endothel-
S
 bélés keletkezik, cs krónikus dissectiókent ismerhe
t i fel.
A legtöbb esetben semmilyen háttérben álló pato
lógiás ok nem mutatható ki az aortafalban. A leggya
koribb kimutatható laesio a cysticus mediadegenerá-
ció (CMD). A CMD-re jellemz az elasztikus szövet
feltöredezése, valam int a media elasztikus és sima
izomsejtjei között kialakuló cystosus területek, ame
lyek amorf, proteoglikánban gazdag extracellularis
mátrixszal teltek. Végül lehetséges az elasztikus ros
tok nagymérv vesztesége is (10-20. á b r a). Gyulladá
sos jelek nem láthatók. A M arfan-szindróm át gyak
ran kíséri az aorta C M D -je, de azoknál a betegeknél,
akiknél a dissectiót hypertonia okozza, különféle
nem specifikus elváltozások széles skálája látható az
elasztikus szövet enyhe fragm entációjától (ez a leg
gyakoribb) a nyilvánvaló CM D -ig.
Klinikai megjelenés. A dissectio kockázata és a súlyos
komplikációk természete nagym értékben függ az érintett
aortaelváltozás szintjét l. A legsúlyosabb szöv dményei
az aorta billenty és az aortaív közötti szakaszt érint dis-
sectióknak vannak, ezért az aortadissectiókat két f tí
pusba sorolják (10-21. á b r a) :
• A gyakoribb (és veszélyesebb) p r o xim alis laesio (A tí
pusú diss ectio ) csak a felszálló ao rtát, vagy pedig mind
a felszálló, mind a leszálló a o rtát érinti (DeBakey-osz-
tályozás I. és II. típusa).
• A distalis la e si ók n e m é r i n t i k a f e lszáll ó ága t , és álta
lában az artéria subclaviától distalisan kezd dnek
(B típusú diss e c t i o vagy a D eBakey-osztályozás III. tí
pusa).
Az aortadissectio klasszikus klinikai tünetei a hirte le n
jelentkez er s f ájdal o m, amely rendszerint a mellkas elül
s részén kezd dik, és a lapockák között a hátba sugár
zik. Ahogy a dissectio súlyosbodik, a fájdalom halad le
felé. A dissectio okozta fájdalom összetéveszthet a myo-
cardialis infarctus okozta fájdalommal.
A halál leggyakoribb oka a dissectio rupturája a há
rom testüreg (pericardialis, pleuralis vagy perítonealis)
bármelyikébe. A retrográd dissectio az aorta billenty
szerkezetének rupturáját okozhatja. Gyakori klinikai ma-
nifesztációk a sz ív t a m p o n á d , a z a o r t a b ill e n t y e l é g t e l e n
s é g e | a m y o c a r d ia lis i n f a r c t u s és a d iss e c t i o r á t e r j e d é s e a
n agy a r t é r iá k r a (nyaki artériák, coronariák, veseartériák,
mesenterialis artériák, iliacalis aretériák), ami kritikus ér
elzáródást okozhat. A vertebralis artériák kompressziója
myelitis transversához vezethet.
Korábban az aortadissectiók többsége fatalis kimene
tel volt, azonban mára a prognózis jelent s mértékben
javult. A gyors diagnózis, a hatásos antihypertensiv terá
pia sebészeti eljárásokkal (az aorta plicatiója) párosulva
a betegek 65-75% -ának túlélését teszi lehet vé.
D eB akey I. típus DeBakey II. típus DeBakey III. típus
M l
A típus B típus
10-21. ábra.
A dissectiók osztályozása. Az A típus (proximalis) érintheti a felszálló aortát
izolált formában (DeBakey I. típus), vagy egy kiterjedtebb dissectio része
ként (DeBakey II. típus). A B típusú dissectiók (distalis vagy DeBakey III. tí
pus) a nagy erek szájadékai után keletkeznek. A súlyos komplikációk túlnyo
mórészt az A típusú dissectiókban lépnek fel, amelyek sebészeti beavatko
zást igényelnek
VASCULITIS
A vasculitis, vagyis az erek falának gyulladása, külön
böz klinikai kórképekben fordul el . Az érintett erekt l
(pl. központi idegrendszer, szív, vékonybél) függ en a
manifesztációk rendkívül változatosak. Az egyes szervek
érintettségéb l adódó eltéréseken túl a vasculitisek klini
kai manifesztációi általános tünetekb l, mint láz, izom-
fájdalom, ízületi fájdalom és rossz közérzet állnak.
Bármelyik szerv bármelyik ere érintett lehet, de a leg
több vasculitis a kis ereket (arteriola, kapilláris, venula)
érinti. Adott vasculitisek bizonyos átmér j , mások bizo
nyos szöveti környezetben lév ereket érintenek; így van
nak olyan entitások, amelyek els sorban az aortát és a
közepes nagyságú ereket, míg mások f leg a kisebb arte-
riolákat betegítik meg. A primer vascultiseknek mintegy
2 0 típusa ismeretes; ezeket az elváltozásokat igyekeznek
csoportosítani (váltakozó sikerrel) az erek nagysága, az
immunkomplexek szerepe, a specifikus antitestek jelenlé
te, a szervi érintettség vagy éppen a demográfiai jellem
z k alapján (10-4. táblázat). Az egyes betegségek között
jelent s klinikai és patológiai átfedés van.
A vasculitis két leggyakoribb patomechanizmusa az
immunközvetítert gyulladás és az érfalak fert z ágensek
általi inváziója. A fert zések közvetetten kiválthatnak
nem fert z vasculitist, például immunkomplexek képzé-
 1(I. fejezet • Az ere k

10-4. tá blá z a t. Im m un közve títe tt v a s c u litis e k osz tá lyo z á sa é s je lle m z ik

Vasculitis típusa* Példák L e í r ás

Nagy erek vasculitise Óriássejtes (temporalis) Granulomatosus gyulladás; gyakrai nporalii

Iaorta és végtagokhoz, fejhez arteritis rendszerint 50 év fe le tti betegekbe 'tymyalgia
és nyakhoz vezet nagy ágai) rheumaticával társul

Takayasu-arteritis Granulomatosus gyulladás; rendszerint 50 év alatti betegekben

fordul el

Közepes erek vasculitise Polyarteritis nodosa Necrotizáló gyulladás, amely jellemz en a veseartéríákat érinti
( f visceralls ar té riák és ágaik) a tüd ereket megkíméli

Kawasaki-betegség Mucocutan nyirokcsomó szindrómával járó arteritis; általában

gyermekekben fordul el . A coronariákat is érintheti aneuiysng.
képz déssel és/vagy thrombosissal

Kis erek vasculitise Wegener-granulomatosis Légutakat érint granulomatosus gyulladás és necrotizáló

(arteríolák, venulák, kapillá risok vasculitis, amely a kis ereket érinti, beleértve a glomerulo-
és néha kis artériák) nephritist is. c-ANCA-hoz társul

Churg-Strauss-szindróma Légutakat érint , eosinophil granulocytákban gazdag,

granulomatosus gyulladás, és kis ereket érint necrotizáló
vasculitis. Asthmával és a perifériás vérben észlelhet
eosinophiliával társul. p-ANCA-hoz társul

Mikroszkópos polyangitis Kis erek necrotizáló vasculitise kevés immundepozitummal

vagy a nélkül; kis és közepes artériák necrotizáló arteritise is
el fordulhat. Gyakori a necrotizáló glomerulonephritis
és a pulmonalis capillaritis. p-ANCA-hoz társul

*A kis és nagy erek egyes vasculitisei é rinth e tik a közepes artériákat, de a nagy és közepes erek vasculitisei nem érintenek az artériáknál
kisebb ereket. Jennette, J. C., et al.: Nomenclature of systemic vasculitides; The proposal of an international consensus conference. Arthri
tis Rheum., 37; 187,1994., módosítva. c-ANCA: cytoplasmaticus lokalizációjú neutrophil granulocyta cytoplasma elleni antitest p-ANCA.pe
rinuclearis lokalizációjú ANCA

sével vagy keresztreakciók indukálásával. Minden egyes
beteg esetében alapvet ' megállapítani, hogy fert z vagy
immunológiai mechanizmusról van-e szó, mert az immun-
szuppresszív terápia alkalmas az immunközvetített vascu
litis kezelésére, de a fert z vasculitisek esetében inkább
árthat. Fizikai és kémiai hatások, pl. sugárzás, mechanikai
trauma és toxinok szintén okozhatnak vasculitist.
Nem fert zéses eredet vasculitis
A nem fert zéses vasculitis kialakulásában szerepet
játszó f bb immunológiai mechanizmusok (1) az immun-
komplex-depozíció, (2) a neutrophil granulocyták cyto-
plasmája elleni antitestek (antineutrophil cytoplasmic an
tibody, ANCA) és (3) az endothelsejt elleni antitestek.
Immunkomplex-asszociált vasculitis. A laesiók a kísér
letes immunkomplex-mediált állapotokban (pl. szérum
betegség; 5. fejezet) észlelthez hasonlóak. A vasculitises
laesiókban antitest és komplement mutatható ki, noha az
ily en lerakódásokért felel s antigének eredete általában
n e m állapítható meg. Kering (antigén-antitest) immun
kom plexek szintén el fordulnak, például DNS-anti-DNS
kom plex szisztémás lupus erythematosushoz (SLE) tár
suló vasculitisben (5. fejezet). További példák:
• Im m unkom plex-lerakódáson alapul a gyógyszer-túler-
zékenységgel társuló vasculitis. Egyes esetekben (pl-
penicillin) a gyógyszerek a szérumfehérjékhez köt d
nek, más ágensek, m int a sztreptokináz, maguk is i®"
gén fehérjék. M indkét esetben a gyógyszer által módo
sított saját fehérjék vagy az idegen molekulák ellen ter
melt antitestek immunkomplexek képz dését idézhe
tik el . A klinikai m anifesztációk a vasculitisek eges
spektrumát felölelik, gyakran érintik a b rt (lásd lej'
jebb), lehetnek enyhék és lokálisak, vagy súlyosak es
fatalisak. Fontos, hogy ezeket a betegségeket gyog!
szer-túlérzékenységként azonosítsák, mert a kiváltó
szer adásának felfüggesztése gyakran gyógyulást ered
ményez.
• Vírusfert zésekhez társuló vasculitisekben a vírusie"
hérjék és az ellenük termelt antitestek im m u n k o m p ^
xeket alkothatnak, amelyek kimutathatók a széru nib 311
és a vascularis laesiókban. A polyarteritis nodosáw® ^
(lásd lejjebb) szenved betegek mintegy 30%'*na

például hepatitis . fert zése van. Ezekben az esetek
ben n vasculitis i.i i! tkulása a hepatitis B felszíni anti
gén (HBsAg) és ¡1 í ilisA g elleni antitest által a lk otott
komplexeknek tulajdonítható.
A legtöbb esetben nem világos, hogy az antigén-anti
test komplexek máshol képz dnek, és azután rakódnak
l e a z érrendszer egy adott részén, vagy pedig az antigének
az érfalban telepednek meg, és az immunkomplexek az
antitestek odaköt désével in situ képz dnek (5. fejezet).
Érdekes módon az immunkomplex vasculitisnek tartott
vasculitisek jelent s részében az antigén-antitest lera
kódás minimális. Feltehet en ez annak tulajdonítható,
hogyaz immunkomplexek már jórészt lebomlottak, mire
a diagnózis megszületett, vagy más mechanizmusok ját
szanak közre az ilyen „immunszegény” vasculitisek ki
alakulásában.
Neutrophil granulocyta cytoplasma elleni antitest. Szá
mos vasculitises beteg keringésében a neutrophil granu-
locyták cytoplasma antigénjeivel reagáló antitestek azo
nosíthatók (ANCA). Az ANCA-k az autoantitestek hete
rogén csoportja, amely a primer neutrophil granulumok,
monoeyta lysosomák és endothelsejtek alkotóelemei (f
leg enzimek) ellen irányulnak. Az ANCA-knak két f tí
pusa ismert, amelyek immunfluoreszcens fest dési mintá
zatuk alapján ismerhet k fel:
• A cytoplasmaticus lokalizációjú ANCA (c-ANCA),
leggyakoribb célantigénje a neutrophil granulum egyik
összetev je, a proteináz-3 (PR3).
• A perinuclearis lokalizációjú ANCA (p-ANCA) eseté
ben a legtöbb autoantitest mieloperoxidázra (MPO)
specifikus.
Mindkét típusú ANCA el fordul az ANCA-asszociált
vasculitisekben, de a c -A N CA a W e g e n e r -g r a nu l o m a t o -
sisra, míg a p-A N CA t ö bb n y i r e a m i k r o sz ko p i k u s p o -
lyangitisre é s a C h u r g-S t r a u ss-szi n d r ó m á r a j e ll e m z
(lásd lejjebb).
Az ANCA-k hasznos diagnosztikus markerek az ANCA-
asszociált vasculititsekben, szintjük a gyulladásos aktivi
tás fokát tükrözheti. Az ANCA patogenetikai szerepét
hangsúlyozza, hogy az ANCA-titer és a betegség aktivitá
sa között szoros összefüggés mutatható ki. Bár a pontos
mechanizmus nem ismert, az ANCA-k közvetlenül is ak
tiválhatják a neutrophil granulocytákat, és gyulladásos
állapotot utánozhatnak azáltal, hogy odavonzzák és sti
mulálják a neutrophil granulocytákat, amelyekb l ezt
követ en oxigéntartalmú reaktív gyökök és proteolitikus
enzimek szabadulnak fel.
Az ANCA-k antigéntargetjei els sorban intracellulari-
sak, ezért nem várható, hogy a kering antitestek számára
"érhet k legyenek, azonban újabb bizonyítékok alapján
az ANCA-k (különösen a PR3) vagy alacsony szinten exp-
resszálódnak a plazmamembránon, vagy az aktivált neut
rophil granulocytákban a sejtfelszínre transzlokálódnak.
Az erek 1
Az ANCA-vasculitis valószín mechanizmusa a követ
kez :
• A PR3 és az MPO felszabadulása a neutrophil granu-
locytákból (pl. fert zés fennállása esetén) ANCA-kép-
z dést hoz létre az arra fogékony gazdaszervezetben.
• Valamilyen háttérben lév betegség (pl. fert zés, endo-
toxinexpozíció stb.) gyulladásos citokinek (pl. TNF)
termel dését váltja ki, aminek következménye a neut
rophil granulocyták és más típusú sejtek PR3 és MPO
felszíni expressziója.
2 Az ANCA-k reagálnak a citokinek által beindított sej
tekkel, és közvetlen károsodást okoznak (pl. az endo-
thelben), vagy aktivációt indukálnak (pl. a neutrophil
granulocytákban).
• Az ANCA-k által aktivált neutrophil granulocyták
degranulálódnak, és oxigéntartalmú reaktív gyökök
felszabadításával endothelsejt-toxicitast és más köz
vetlen szövetkárosodást idéznek el .
Érdekes, hogy a PR3-tól és az MPO-tól eltér , más ne
utrophil granulocyta cytoplasma elleni antitestek találha
tók egyes gyulladásos betegségekben, azonban ezekben a
betegekben nem alakul ki vasculitis (pl. gyulladásos bél
betegségek, primer selerotizáló cholangitis és rheumatoid
arthritis).
Endothelsejt elleni antitestek. Az endothelsejtek elleni
antitestek hajlamosíthatnak bizonyos vasculitisek, pél
dául Kawasaki-betegség (lásd lejjebb) kialakulására.
A következ kben a leggyakoribb és legjobban jellem
zett vasculitiseket mutatjuk be, hangsúlyozva, hogy je
lent s átfedések vannak az egyes entitások között. Figye
lembe kell venni, hogy egy adott beteg tünetei nem biz
tos, hogy olyan klasszikus konstellációt mutatnak,
amelynek alapján a klinikus fel tudja állítani a tényleges
diagnózist.
Ó riássejtes (te m pora lis) a rte ritis
Az óriássejtes (temporalis) arteritis a leggyakoribb vas
culitis. A nagy, közepes és kis artériák krónikus, granulo-
matosus gyulladása, amely f leg a fej artériáit, els sor
ban az a. temporalist érinti, de el fordulhat az a. verteb-
ralison, az a. ophthalmicán, valamint az aortán (óriássej
tes aortitis) is. Az a. ophthalmica érintettsége azonnali és
tartós vaksághoz vezethet.
Patogenezis. Az óriássejtes arteritis oka továbbra is bi
zonytalan, annak ellenére, hogy számos adat utal arra,
hogy valószín leg egy ismeretlen érfali antigén által indu
kált T-sejt-közvetített immunválaszról van szó. Az immun
eredet mellett szól a granulomatosus reakció, a helper
T-sejtek jelenléte, a betegség gyakori el fordulása bizo
nyos II. osztályú f hisztokompatibilitási komplexek
10. fejezet • Az e re k

(MHC-II.) haplotípusai esetében, és a szteroid kedvez
terápiás hatása. A különös lokalizáció vonatkozásában
(a. temporalis) nincs kielégít magyarázat.
|"Morfológia
Az óriássejtes arteritis érintett artériaszakaszaira
jellemz az intima nodularis m egvastagodása, a lu
men átmér jének csökkenése és esetlegesen az ér
thrombosisa. A klasszikus laesio granulom atosus
gyulladás a media lamina elastica intern ájáb an .
A gyulladást lymphocyták (inkább C D 4 +, m int
CD8‘ ), macrophagok és többm agvú óriássejtek in-
filtratiója, valamint a lamina elastica interna frag-
mentációja kíséri [10-22. á b r a). N éha az óriássejtek
száma alacsony vagy egyáltalán nincsenek jelen , a
laesiókban pedig csak nem specifikus panarteritis
látható kevert sejtes, f leg lym phocytákból és m ac-
rophagokból, valam int szórványosan neutrophil
és eosinophil granulocytákból álló infiltratióval.
A gyulladásos laesók nem folyam atosak az ér m en
tén, a gyulladásos területeket hosszú, viszonylag ép
artériaszakaszok választják el egym ástól. A gyó
gyult állapotot az érfal kollagénes m egvastagodása
jelzi. Az érlumenben lév throm bus szervülése az
artériát fibrosus köteggé alakítja. A végállapotú he-
gesedést nehéz megkülönböztetni a korral já ró érel
változásoktól.
Klinikai megjelenés. A tempó ritis ritkán íordni
el 5 0 évnél fiatalabb korban. / lehetnek bizony.
talanok és általánosak - láz, fd súlycsökkenés
vagy arcfájdalom és fejfájás, ar ger sebb a felszínei
sen futó a. tem poralis m entén; az a. temporalis tapintásra
fájdalm as. A szem tünetek, amelyek az a. ophthalmica érin
tettségét jelzik, a betegek 5 0 % -á b a n hirtelen jelennek m»
és a diplopiától a látás teljes elvesztéséig terjednek. A diag
nózis a biopsiás m inta szövettani vizsgálatán nyugszik
A tem poralis arteritis szegm entális elváltozás, így a repre
zentatív biopsia legalább 2 -3 cm hosszúságú kell legyen-
e feltétel teljesülése ellenére is elképzelhet negatív biopsiás
eredmény. A kortikoszteroid kezelés általában hatékony.
T a k a yasu-arte ritis
A T ak ay asu -arteritis a középnagy és nagy artériák gra
nulom atosus vasculitise, am elyet f leg látászavarok és a
fels végtagok pulzusának jelen t s gyengülése (innen
ered a „pulseless d isease” elnevezés) jellemez. A betegség
az a o rta , fóleg az aortaív és a nagy erek fibrosus trans-
m uralis m egvastagodásával és a nagyobb elágazó erek lu
m enének sz kületével já r (10-23. á b r a). Leggyakrabban
4 0 év alatti fiatal n k ben fordul el . Úgy vélték, hogy a
betegség halm ozo ttan érin ti a jap án populációt, azonban
m ára kiderült, hogy bárh o l el fordulhat. Kialakulásának
ok a ism eretlen, azon ban patogenezisében immunmecha
nizm usok szerepe gyanítható.

Temporalis (óriássejtes) arteritis. (A) Az a. temporalis HE-vel festett metszete. A degenerálódó lamina elastica interna környezetében óriássejtek 13 .
(nyfl). (B) Az elasztikus szövetet feltüntet festéssel jól látható a lamina elastica interna fokális destrukciója (nyit) és az intima megvastagodása (/).
lemz a hosszú ideje fennálló vagy a hegesedett arteritisre. (C) Temporalis arteritisben szenved beteg a. temporalisának felvétele. Jól látható a fáj
nén egy ér nodularisan megvastagodott szakasza H f l (C: Salvarani, C„ et. al.: Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N. Engl. J- Med-'
261-271,2002. Copyright © 2002 Massachusetts Medical Society. Minden jog fenntartva)
| M o rfo ló gia

A Takayasu-aru rnis k la s s z ik u s a n a z a o r ta ív b e te g
sége, d e a z e s e t e k cg v h arm ad áb an e l fo r d u lh a t az
a o rta t o v á b b i szakaszán és á g a in is . A z a r t é r ia p u l-
m o n a lis a b e te g e k 5 0 % - á b a n é r in t e t t . M a k r o s z k ó p o -
san a z i n t i m a h y p e r p l a s i á j a é s a z é r f a l s z a b á l y t a l a n
m e g v a s ta g o d á s a l á t h a t ó . A m e n n y i b e n a z a o r t a í v é r i n
a n a g y e r e k s z á j a d é k a je l e n t s e n b e s z k ü l t v a g y
te tt,
(10-23A é s B á b r a ) ; e z a s z k ü l e t m a g y a
e lz á r ó d o tt
rázza a p e r i f é r i á s p u l z u s g y e n g e s é g é t . A c o r o n a r i á k é s
a v e s e a r t é r iá k h a s o n ló m ódon é r in te tte k le h e tn e k .
A s z ö v e tta n i e l v á l t o z á s o k a z a d v e n t i t i á t é r i n t és v asa
v asoru m ok at k ö r ü lö le l m o n o n u c le a ris in filtr a tió tó l
a m e d ia m a s s z ív m o n o n u c l e a r i s b e s z r d ésén k eresz
tül a z ó r i á s s e jt e k e t é s f o l t o s m e d i a n e c r o s i s t t a r t a l m a
zó g r a n u l o m a t o s u s g y u l l a d á s i g t e r j e d h e t . A s z ö v e t
ta n i m e g je l e n é s (1 0 -2 3 C á b r a ) s o k s z o r m e g k ü lö n b ö z
t e th e te tle n a t e m p o r a l i s a r t e r i t i s t l . E b b l adódóan
az a o r t a ó r i á s s e jt e s e l v á l t o z á s a i n a k e l k ü l ö n í t é s e e l s
sorb an a b e te g k o r á n a la p s z ik . A le g t ö b b f i a t a l b e te g
ben ( 4 0 év e s é s f i a t a l a b b ) e l f o r d u ló ó r iá s s e jt e s a o r
t a e lv á lt o z á s t T a k a y a s u - a o r t i t i s n e k n e v e z i k . A b e t e g
ség e l r e h a l a d t á v a l k r ó n i k u s g y u l l a d á s o s i n f i l t r a t i ó k -
k al k e v e r t k o l l a g é n e s h e g e s e d é s je l e n t k e z i k a z é r fa l
m in d h á r o m r é t e g é b e n . A z i n t i m a é r i n t e t t s é g e a l u
m en s z k ü l e t é t é s e l z á r ó d á s á t o k o z z a . E g y e s e s e t e k
ben a z a o r t a k e z d e t i s z a k a s z á n a k é r i n t e t t s é g e d i l a t a -
tió t és a o r t a b i l l e n t y -e lé g te le n s é g e t o k o z .

K lin ik a i m e g je l e n é s . A k e z d e t i t ü n e t e k , k ö z t ü k a f á
rad tság , a s ú l y c s ö k k e n é s é s a l á z á l t a l á b a n n e m s p e c i f i -
k usak. A b e t e g s é g p r o g r e s s z i ó já v a l v a s c u l a r i s t ü n e t e k j e
lennek m e g é s u r a l já k a k l i n i k a i k é p e t : a f e l s v ég ta g o k
pulzusa é s v é r n y o m á sa g y e n g ü l t a z a ls ó v é g t a g o k é h o z
ké p e s t, a z u jja k h i d e g e k é s z s i b b a d n a k , l á t á s z a v a r , r e t i
n avérzés é s t e l je s v a k s á g l é p h e t f e l . A d i s t a l i s a b b a o r t a
é r in te ttsé g e c l a u d i c a t i ó h o z v e z e t h e t , a t ü d a r té r ia é r in
tettség e p u l m o n a l i s h y p e r t o n i á t o k o z h a t . A c o r o n a r i á k
s z á ja d é k á n a k s z k ü l e t e m y o c a r d i a l i s i n f a r c t u s h o z , a v e
s e a r té r iá k é r i n t e t t s é g e p e d i g — a b e t e g e k k ö z e l f e l é b e n —
h y p e r to n iá h o z v e z e t h e t . A b e te g sé g le fo ly á s a v á lto z ó .
Egyes b e t e g e k b e n a p r o g r e s s z i ó g y o r s , m á s e s e t e k b e n
1 -2 év a l a t t s t a c i o n e r á l l a p o t é r h e t e l, a m e ly le h e t v é
teszi a h o s s z ú t á v ú t ú l é l é s t , b á r n é h a e z t l á t á s i é s n e u r o
lógiai d e f ic it k ís é r i .
Polyarteritis nodosa
A p o lya r t e r i t is n o d o sa (PAN) a kis és közepes m uscu-
laris artériák (de nem az a rterio lá k , k apillárisok és venu-
lák) szisztémás vasculitise, am ely a vese ereit és a viscera-
lis ereket érinti, de m egkím éli a kis vérkör ereit.
10-23. ábra
Takayasu-arteritis. (A) Az aortaív angiográfiás felvétele, amelyen látható az
a. brachicephalica, az a. carotis és az a. subclavia sz külete (nyilaft.
(B) A jobb oldali a. carotis keresztmetszetének makroszkópos felvétele
ugyanebb l a betegb l, amelyen jelent s intimavastagodás és lumensz kü
let látható. (C) Aktív Takayasu-aortitis szövettani képe. amelyen látható az
artéria médiájának destrukciója és fibrosisa, valamint mononuclearis gyul
ladásos infiltratio óriássejtekkel
Morfológia '
A klasszikus PAN jellem z je a kis és közepes arté
riák szegmentális, transmuralis necrotizáló gyulladása.
G yakorisági sorrendben a vese, a szív, a m áj és a gyo
m or-bél rendszer erei érintettek. A laesiók általában
az ér kerületének csak egy részére terjednek ki, f -
 folyamat gyengíti az artéria falát, ami aneurysmák
kialakulásához vagy rupturához vezethet. A betegség
els jelei lehetnek az érintett erek ellátási területén a
csökkent perfusio következtében jelentkez ulcera-
tiók, infarctusok, ischaemiás atrophia vagy vérzések.
Az akut fázisban az artériafal transmuralis gyulla
dása látható neutrophil, eosinophil granulocyták és
mononuclearis sejtek kevert infiltrációjával, amelyet
gyakran fibrinoid necrosis kísér (10-24. á b r a). Az ér
lumen thrombosisa is el fordulhat. Kés bb az akut
gyulladásos infiltratiót fibrosus (esetenként nodula
ris) érfalvastagodás váltja fel, amely az adventitiába
is beterjedhet. Jellemz , hogy az aktivitás különböz
stádiumai (a koraitól a kés iig) a különböz erekben,
vagy akár egy éren belül is egyszerre is fennállhatnak;
ez folyamatos és ismétl d patogén inzultusok lehe
t ségét veti fel.
Klinikai megjelenés. A PAN els sorban a fiatal feln t
tek betegsége, de bármely életkorban el fordulhat. A le
folyás az akuttól a krónikusig változhat, de jellem z en
id szakos. A klinikailag aktív szakaszokat hosszú tünet
mentes id szakok szakítják meg. M ivel a szervezet kö-
lönböz területein érintettek az erek, a klinikai tünetek
változatosak és rejtélyesek. Általános tünetek a rossz k ö
zérzet, a láz és a súlycsökkenés. A hypertonia rendszerint
korán kialakul. Hasi panaszokat és m elaenát a gyom or
bél rendszer laesiói okoznak. Diffúz izom fájdalm ak és a
motoros idegeket érint perifériás neuritis alakulhat ki.
A vese érintettsége gyakori, és ez a halálozás f ok a, n o
ha a glomerularis arteriolák nem érintettek, és ezért glo
merulonephritis nem alakul ki. Biopsia gyakran szüksé
ges a diagnózis meger sítéséhez. A betegség kialaku lá
sában nincs szerepe az A NCA-nak, de a PAN-ban szen
ved betegek mintegy 3 0% -án ak keringésében hepatitis
10-24. ábra.
Polyarteritis nodosa. Egy kis artéria lumenének szegmentális fibrinoid nec-
rosisa és thromboticus elzáródása látható. Az ér falának jobb fels része
{nylti nem érintett (Dr. Sidney Murphree, Department of Pathology. Univer
sity of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas szívességéb l)
H BsA b im m unkom plexek a z o n o síth a tó k . A betegség It-
zelés nélkül a legtöbb ese tb en faraüs. Kortikoszteroidok-
kai és cyclophospham iddal végzett kezelés az esetei
9 0 % -á b a n rem issziót vagy g y ó g y u lást eredményez.
K a w asa ki-be te gsé g
A Kawasaki-betegség a csecsem k és gyermekek (a gyer
m ekek 8 0 % -a 4 évnél fiatalabb ) akut lázzal járó betegsé
ge, m ely a nagy és közepes, esetleg a kis erek arteritisével
jár. K lin ikai jelent sége az, hogy érintheti a coronariákat
is. A co ron ariák arteritisének aneurysmaképzó'désleheta
következm énye, am ely rupturálhat vagy thrombotizál-
h at, és ezáltal aku t m yocard ialis infarctust idézhet el .
A K aw asaki-betegség a gyerm ekek szerzett szívbetegsé
geinek vezet ok a . Az eredetileg Japánban leírt betegség
r l egyre töb bszö r szám olnak be az USA-ban és más or
szágokban is.
Patogenezis. A betegség etiológiája ismeretlen, azonban
feltételezések szerint ez a vasculitis a T-sejtek késleltetett
típusú túlérzékenységi rea k ció ja egy eddig nem ismert
vascularis antigénre. Ez a T-sejtes reakció citokinterme-
léshez, m ajd B -sejt-aktivációh oz és az endothelsejtek,
illetve a sim aizom sejtek elleni autoantitestek képz déséhez
vezet. Az autoantitestek felgyorsítják az akut vasculitist.
Feltételezik, hogy genetikailag fogékony egyénekben szá
m os fert z ágens (a legvalószín bben vírus) válthatja ki
a betegséget.
| Morfológia _
A K aw asak i-b etegségb en a vasculitis PAN-szeru.
A gyulladás kifejezett, az érfal teljes vastagságát érin
ti. A fibrinoid n ecrosis Kawasaki-betegségben kevésbe
szem b et n , m in t polyarteritis nodosában. Az akut
vasculitis sp on tán vag y kezelés h atására sz nik, azon
ban an eu ry sm ak ép z d és, th rom b osis és m y o ca rd ia lis
in farctus bekövetkezhet. M in t az arteritis egyéb oka
inál, a hegesedett laesiók itt is obstruktiv intimavas-
tag o d ást o k o zh atn ak . A card iovascularis rendszeren
kívüli patoló giás elváltozások nak ritkán van jelent
ségük.
Klinikai megjelenés. A Kawasaki-betegséget mucocuto"
n yi r ok c s o m ó szi n d r ó m á n a k is nevezik, mivel a betegség
tünetei között conjunctivalis és oralis erythema és et0
siók, a kéz és a láb oedemája, a tenyér és a talp erythe
m ája és hámló kiütése, valamint a nyaki nyirokcsomó»1
megnagyobbodása szerepel. A kezeletlen betegek mint'
egy 20 % -á b a n cardiovascularis betegségek alakulnak | |
amelyek a tünetmentes coronaritist l a coronaria ectastf
ján és aneurysmaképz désén át óriás-coronariaaneurys
mák(7-8 mm) k i a l a k u i: <tg t e r j e d n e k . A coronariaancu-
rystnákrupturája v a g y t i m m ib o s is a következhet be, amely
m y o c a rd i a lis in f a r e t u s t , i l l e t v e hirtelen szívhalált okoz
hat. Intravénás i m m u n g l o b u l i n terápia a coronariabeteg
ségarányát 4% körülire csökkentette.
Mikroszkópos po ly a ng itis
Amikroszkópos polyangitis egy necrotizáló vasculitis.
Abetegség általában kapillárisokat, illetve olyan arterio-
lákat és venulákat érint, amelyek kisebbek, mint a poly
arteritis nodosában szerepl k, ritkán nagyobb artériák is
érintettek lehetnek. A betegséget hypersensitiv vasculitis-
nekvagy leukocytoclasticus vasculitisnek is nevezik. A p o
lyarteritis n o d o sával e ll e n t é t b e n , a m i k r o sz kó p o s p o lya n -
gitisben egy ad o tt b e t e g b e n min d e n la e si ó kö r ü l b e l ü l a z o
nos korú. A b r, a nyálkahártyák, a tüd , az agy, a szív,
agyomor-bél rendszer, a vese és az izmok mind érintettek
lehetnek. A p o lya rte ritis n o d o sával sz e m b e n a n e c r o t i
záló glom erulonephritis (a b e t e g e k 90 % -á b a n ) é s a p u l-
monalis capillaritis k ü l ö n ö s e n gya ko r i. A hypersensitiv
angitis disszeminált vascularis laesiói szintén el fordul
hatnak más betegségekben (pl. Henoch-Schönlein-pur-
pura, esszenciális kevert cryoglobulinaemia és köt szöve
ti betegségekhez társult vasculitis).
Patogenezis. Számos esetben feltételezik, hogy a beteg
ségkialakulásának oka egyes antigénekre, köztük gyógy
szerekre (pl. penicillin), mikroorganizmusokra (pl. Strep-
tococcusok), heterológ fehérjékre vagy tumorfehérjékre
adott antitestválasz. Ennek a reakciónak immunkomp-
lex-lerakódás vagy másodlagos immunválaszok elindítá
sa lehet a következménye, amelyek végül a közvetlen
okot képviselik; ebból a szempontból figyelemre méltó,
hogy p-ANCA a betegek több mint 70%-ában kimutat
ható. Abetegség manifesztációiért feltehet en neutrophil
granulocyták bevándorlása és aktiválódása felel s az ér
rendszer egy adott részén.
Morfológia
Amikroszkópos polyangitist a media szegmentális
fibrinoid necrosisa és fokális transmuralis necrosisok
jellemzik; granulomatosus gyulladás nélkül. Ezek a
laesiók morfológiájukat tekintve hasonlítanak a PAN-
ban észleltekre, de megkímélik a közepes és a nagy
artériákat; ebb l következ en a PAN-szer makrosz
kópos infarctusok ritkák. Egyes területeken (ezek a
posztkapilláris venulák) csak infiltráló és fragmentá-
lódó neutrophil granulocyták láthatók, ezért nevezik
leukocytoclasticus vasculitisnek is (10-25A ábra).
Akorai b rlaesiókban immunglobulinok és komple-
mentkomponensek mutathatók ki, azonban a leg
több laesióban kevés az immunglobulin, vagy egyál
talán nincs (ún. „minimális immun” károsodás).
Klinikai megjelenés. Attól függ en, hogy az érrendszer
melyik része érintett, a f klinikai jellemz k a haemopty-
sis, a haematuria, a proteinuria, a hasi fájdalom, az intes
tinalis vérzés, az izomfájdalom, az izomgyengeség és a
tapintható cutan purpura. A vese és az agy kiterjedt érin
tettségével járó esetek kivételével a legtöbb beteg jól rea
gál a kiváltó ágens eliminálására.
W egener-granulom a tosis
A Wegener-granulomatosis olyan necrotizáló vasculi
tis, amelyre a következ triász jellemz :
a fels légutakban (fül,
• A k u t n e c r o t izál ó g r a nu l o m á k
orr, sinusok, garat) vagy az alsó légútban (tüd ), vagy
mindkett ben.
• N e c r o t izál ó vagy g r a nu l o m a t o s u s vas c u li t is, amely a
kis és közepes méret ereket (pl. kapillárisok, venulák,
arteriolák és artériák) érinti. Az elváltozás legfelt n bb
a tüd ben és a fels légutakban, de más területeket is
érinthet.
• F ok ális n e c r o t izál ó gl o m e r u l o n e ph r i t is g ya k r a n f é lh o ld
k é pz d é ss e l.
A Wegener-granulomatosis „korlátozott” formája a
légutakat érinti. Ezzel szemben a betegség kiterjedt for
mája érintheti a szemet, a b rt és más szerveket, köztük
a szívet. A Wegener-granulomatosis klinikai megjelenését
tekintve hasonlít a PAN-ra, kiegészítve azzal, hogy itt a
légutak is érintettek.
Patogenezis. A Wegener-granulomatosis valószín leg
fert z vagy egyéb környezeti ágens belégzése által indu
kált sejtközvetített túlérzékenységi reakció valamilyen
formája. Ezt a patogenezist támasztja alá a granulomák
jelenléte és az eredményes immunszuppresszív terápia.
Az esetek 95%-ában c-ANCA-k vannak jelen; ezek a be
tegség aktivitásának hasznos markerei, és részt vehetnek
patogenezisében is. Az immunszuppresszív terápiát köve
t en a c-ANCA titerének emelkedése relapsusra utal;
a legtöbb betegben remisszióban a teszt negatív, vagy a
titer jelent sen esik.
Morfológia
A Wegener-granulomatosis fels légúti laesiói a si
nusok nyálkahártyáját érint granulomatosus gyulla
dástól az orr, a szájpad vagy a pharynx nyálkahár
tyájának fekélyes laesióiig terjednek, amelyet vasculi
tis kísér. A fekélyek centrumában térképszer necro
sisok helyezkednek el (10-25B ábra). A necrotizáló
granulomákat fibroblastos proliferációs zónák veszik
körül óriássejtekkel és leukocytákkal, amelyek eset
leges mycobacterialis vagy gombás eredetre engednek
 Az all e r giás g r a n u l o m a t o sis e s i r i t is (Chtirg-Sirailí
következtetni. Több granuloma összen het a rönt szi n d r ó m a) r o k o n e n t i t á s , a m e l y e t all e r giás rhinitis$&(
genfelvételen látható nodulusokat képezve, amelyek b r o n c hialis a s t h m á v a l é s p e r i f é r iá s eo sin o philiával yau
ben azután üregek alakulhatnak ki. A betegség kés i tá r s u lá s a k ü lö n b ö z te t m e g ; p -A N C A a b e te g e k kb. feu
fázisát a parenchyma kiterjedt necrotizáló granulo- b e n v a n j e l e n . C h u r g - S t r a u s s - s z i n d r ó m á b a n a vascularj.
matosus érintettsége (10-25C á b r a), valamint alveo- l a e s i ó k h a s o n l í t h a t n a k a P A N - b a n é s a m ik ro szk ó p osp o .
laris vérzés jellemzi. A laesiók végül progresszív fib- ly a n g itis b e n é s z le lh e t k h ö z , d e a tü d b e n , a szívben a
rosison és szervülésen mehetnek keresztül. l é p b e n , a p e r i f é r i á s i d e g e k b e n é s a b r b e n is vannak int-
A vese laesiói (14. fejezet) széles spektrumot ölel r a - é s e x t r a v a s c u l a r i s g r a n u l o m á k , a m i k h e z az erek és a
nek fel. A spektrum egyik végén az enyhe vagy korai p e r iv a s c u la r is s z ö v e te k e o s i n o p h i l g r a n u l o c y t á s infiltra-
betegség van, amelyben a glomerulusok akut fokális t i ó j a t á r s u l . A W e g e n e r - g r a n u l o m a t o s i s s a l sz em b en súlyos
necrosisa és a glomerularis kapillárisok izolált v e s e é r i n t e t t s é g C h u r g - S t r a u s s - s z i n d r ó m á b a n ritk a , a co-
thrombosisa (fokális és szegmentális necrotizáló glo r o n a r i a a r t e r i t i s é s a m y o c a r d i t i s a z o n b a n a m orbiditáséi
merulonephritis) figyelhet meg. Az el rehaladot a m o r ta litá s f oka.
tabb glomerularis laesiókat diffúz necrosis és félhol
dakat alkotó parietalis sejtproliferáció (félholdképz
déssel járó glomerulonephritis) jellemzi. A fokális Thrombangitis obliterans (Buerger-kór)
laesióikkal járó betegségben csak haematuria és pro
teinuria alakul ki, amely kezelésre jól reagál; míg
A t h r o m b a n g i t is o b li t e r a n s ( B u e r g e r - kó r ) e g y különál
ahol a laesiók diffúzzak, hamar progresszív veseelég
ló e n tit á s , a m e ly g y a k r a n v e z e t é r e r e d e t k e r in g é s i zavar
telenség alakul ki.
h o z . A b e te g s é g r e je lle m z a t i b i a l i s é s r a d i a l is közepes és
k is a r té r iá k s z e g m e n tá lis a k u t és k r ó n i k u s gyulladása,
a m e ly m á s o d la g o s a n r á t e r j e d h e t a v é g t a g o k vénáira és
Klinikai megjelenés. A férfiak gyakrabban érintettek, id e g e ir e . A B u e r g e r - k ó r s z i n t e k i z á r ó l a g e r s dohányo
mint a n k; leggyakrabban 40 éves kor körül fordul el . sok b an fo rd u l e l , és á lta lá b a n a 3 5 . é le t é v e l tt kez
A klasszikus jellemz k az állandó pneumonitis kétoldali d d ik .
nodularis és üreges infiltratiókkal ( 9 5 % ) , a krónikus sinu
sitis (90%), a nasopharynx nyálkahártyafekélyei ( 7 5 % ) P a t o g e n e z i s . A d o h á n y z á s s a l v a l ó s z o r o s összefüggés
és a veseérintettség (80% ). További jellemz k a kiütések, m i a t t f e l t é t e l e z i k , h o g y v a g y e g y e s d o h á n y t e r m é k e k di-
az izomfájdalom, az ízületi érintettség, a neuritis vagy r e k t t o x i e u s a k a z e n d o t h e l r e , v a g y u g y a n e z e k idiosync-
polyneuritis és a láz. Kezelés nélkül a betegség malignus, r a s iá s im m u n v á la s z t in d u k á ln a k . A le g tö b b Buerger-
a betegek 80% -a egy éven belül meghal. k ó r o s b e t e g n é l t ú l é r z é k e n y s é g i r e a k c i ó v á l t h a t ó ki intra-

10-25. ábra
Az ANCA-asszociált kisér-vasculitisek m egjelenési form ái. (A ) Mikroszkópos polyangitis (leukocytoclasticus vasculitis), a véredényben és körülötte lév i#"
utrophil granulocyták fragmentációjával. (B , C) Wegener-granulomatosis. (B ) Kis artéria vasculitise környez granulomatosus gyulladással, amelyben epi"#"
lioid sejtek ás óriássejtek is vannak (nyitok). (C) F a talis kimenetel Wegener-granulomatosisos beteg tüdejének makroszkópos felvétele, melyen látszanak
a nodularis, középen Üreges laesiók (A: dr. Scott Granter, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts szívességéb l; C: dr. Sidney MufljW'
Department of Pathology, University of Texas Southwestern M e d ic a l School, Dallas, Texas szívességéb l)
dermalisan adott d o l'i . w Akoliatokkal, és ereik csökkent
cndotliclfügg v a s o d i l a 1 .1 1 ioval reagálnak acetil -kolinra.
Genetikai eredetet s e j t e t a betegség fo k o z o tt prevalen-
ciája egyes etnikai cso p o rto k b an (izraeliek, ind iaiak , ja
pánok), valamint társulása bizonyos MHC hap lotípu-
sokkal.
^ M o r fo ló gia _____________________
A thrombangitis obliterans jellemz je a közepes és
kis artériák szegmentális akut és krónikus vasculitise,
f leg a végtagokban. Mikroszkóposán a laesio akut
és krónikus gyulladás, amelyet intravascularis throm
bosis kísér. A thrombusok granulomatosus gyulla
dással körülvett, neutrophil granulocytákból álló
microabscessusokat tartalmaznak (10-26. á b r a).
A thrombusok végül szervülhetnek vagy rekanalizá-
lódhatnak. A gyulladásos folyamat a szomszédos vé
nákra és idegekre terjed (ritkán a vasculitis más for
máival), és id vel mind a három struktúra fibrosus
szövetbe ágyazódik.
Klinikai megjelenés. A korai manifesztációk a felszí
nes nodularis phlebitis, a kéz Raynaud-típusú hidegérzé
kenysége (lásd lejjebb) és terhelés hatására fellép fájda
lom a talpboltozatban ( c la u dic a t io in termitten s). Az at-
herosclerosissal szemben Buerger-kórban a vérellátási
elégtelenséget még nyugalomban is er s fájdalom kíséri,
ami kétségtelenül a neuralis érintettséggel függ össze.
Alábujjak, a lábfej és a kéz ujjainak fekélyei is megjelen
hetnek, amelyeket kés bb nyílt gangraena követhet.
A betegség korai stádiumaiban a dohányzás abbahagyá
sa gyakran a további rohamok gyors enyhülését eredmé
nyezi.
Egyéb betegsége khez tá rsu ló v a s c u litis
Hypersensitiv angitisre vagy a klasszikus PAN-ra ha
sonlító vasculitis számos egyéb betegséggel (rheumatoid
arthritis, SLE, malignus daganatok vagy szisztémás be
tegségek, köztük a kevert cryoglobulinaemia, az antifosz-
folipid antitest szindróma (4. fejezet) és Henoch-Schön-
lein-purpura) is társulhat. A r h e u ma t o id vasculitis túl
nyomórészt hosszú ideig fennálló, súlyos rheumatoid
arthritis után fordul el , általában a kis és közepes arté
riákat érinti, és visceralis infarctusok kialakulásához ve
zet; klinikailag jelent s aortitist okozhat. A háttérben lé
v patológiás okok azonosítása terápiás szempontból
fontos. A lupus vasculitis (5. fejezet) és a morfológiai
szempontból hasonló antifoszfolipid antitest szindróma
megkülönböztetése klinikailag fontos, mivel az el z ben
antiinflammatoricus, míg az utóbbiban anticoagulans ke
zelés szükséges.
JWmHSK .. *. ggRMpe .
ttÿ & Ê a m g ' »“ M l p
m m gm
V*l « í :1k ' i i-I
10-26. ábra___________________________
Thrombangitis obliterans (Buerger-k r). A lument egy abseessusokat (nyíl)
tartalmazó thrombus zárja el, az érfalat leukoeyták infiltrálják
Fert zéses eredet vasculitis
Lokalizált arteritist okozhatnak fert z ágensek, rend
szerint baktériumok vagy gombák (különösen az Asper
gillus és a M u co r fajok) közvetlen behatolás révén. A vas
cularis érintettség lehet általános szöveti fert zés része
(pl. bakteriális pneumonia vagy tályogok környezeté
ben), vagy - ritkábban - származhat septikaemiában a
baktériumok haematogen szóródásából vagy fert z en
docarditis embolisatiójából.
A vascularis fert zések gyengíthetik az érfalat, ami
nek következménye my co ticu s a n eu rysmá k keletkezése
(lásd korábban), vagy thrombosis és infarctus kialakulá
sa. így bakteriális meningitisben a meningealis erek érin
tettsége thrombosist és infarctust okozhat; végs soron a
subarachnoidealis fert zés az agy parenchymájára is rá
terjedhet.
Ö sszefoglalás
Vasculitis
| A vasculitis az érfal gyulladása. A vasculitiseket
sokszor szisztémás manifesztációk jellemzik (láz, rossz
közérzet, izomfájdalom és ízületi fájdalom), azonban
a specifikus tünetek az érintett érrendszert l függe
nek.
• A vasculitis oka lehet fert zés, de gyakrabban im
munológiai eredet ; kialakulásában immunkomplex-
lerakódás, ANCA-k vagy endothelsejt elleni antites
tek szerepelhetnek.
• A vasculitis különböz formái specifikusan bizo
nyos átmér j és lokalizációjú ereket érintenek
(összefoglalás a 10-4. táblázatban).
 RAYNAUD-JELENSÉG
A Raynaud-jelenség az ujjak artériáinak és arteriolái-
nak túlzott vasoconstrictiójából ered. A vasoconstrictio
következtében a kéz vagy a láb ujjainak rohamokban
jelentkez sápadtsága vagy cyanosisa alakul ki; ritkán
az orr, a fülcimpák vagy az ajkak is érintettek. Az érin
tett ujjak proximalistól distalis irányba haladva piros,
fehér és kék elszínez dést mutatnak. A színelváltozás a
proximalis terület vasodilatatiójának, a centrális terület
vasoconstrictiójának és a legdistalisabb terület cyanosi-
sának következménye (10-27. ábra). A Raynaud-jelen-
ség lehet önálló entitás, vagy egyéb betegségekhez tá r
suló állapot.
A primer Raynaud-jelenség (korábban Raynaud-be-
tegség) a hidegre és emócióra kialakuló túlzott centrális
és lokális vasomotoros reakció; el fordulása az átlagné
pességben 3-5% , különösen fiatal n kben gyakori. Az ér
falban nincsenek strukturális elváltozások, kivéve a be
tegség kés i szakaszát, amikor intimamegvastagodás
jelenhet meg. A primer Raynaud-jelenség lefolyása rend
szerint jóindulatú, de a hosszan fennálló, krónikus ese
tekben bekövetkezhet a b r, a subcutan szövetek és az
izmok atrophiája. A fekély és az ischaemiás gangraena
ritka.
A szekunder Raynaud-jelenség a végtagok olyan érere
det keringési elégtelensége, amely más entitások, köztük
az SLE, a scleroderma, a Buerger-kór vagy az atheroscle
rosis artériaérintettségének következménye. A Raynaud-
jelenség ezeknek a betegségeknek az els manifesztációja
lehet, ezért minden beteget, akinek ilyen tünete van, ki
kell vizsgálni. Az esetek 10%-ában kiderül a jelenség hát
terében álló betegség.
VÉNÁK ÉS NYIROKEREK_______________________
A varicositas és a phlebothrombosis/thrombophlebi-
tis együttesen a vénák betegségeinek mintegy 9 0 % -á t al
kotják.
V a ricosita s
A varicositas k órosan tágu lt, kanyargós vénaszalta,
szók együttesét jelenti, am elyek a hosszú ideig tartó foko
zott intraluminalis nyom ás és a z érfal meggyengülése mi-
a tt jönnek létre. E ls sorban a c o m b és a lábszár felszínes
vénái érintettek (10 - 28. á b ra ). A m ik o r a láb hosszabb
ideig függ leges helyzetben van, a vénás nyomás ezeken
a helyeken jelent s m értékben m eg n (akár a normális
tízszeresére is), am i vénás stasishoz és lábfejoedemához
vezethet; ez a fo ly am at m ég norm ális vénák esetében is
kialakul (eg y s z e r orthosta ticu s oedetna). A feln tt fér
fiak 1 0 -2 0 % -á b a n , a n k 2 5 - 3 3 % - á b a n alakul ki varico
sitas az alsó végtagok ban . A z obesitas növeli a kockáza
tot, a m agasabb incidencia n k ben az alsó végtagokban
a terhesség alatti fo k o zo tt n yom ás következménye. A csa
ládi hajlam a v arico sitas k o rai kialakulására a vénák fa
lának nem m egfelel fejl déséb l ered.
I M o r f o l ó g ia
Varicositasban a m axim ális d ilatatiók helyén a vé
nafal elvékonyodott, a szom szédos érszakaszokban a
simaizom réteg h yp ertrop h iás, az intim a fibroticus.
A varicosus érszakaszok on az elasztikus szövet dege
nerációja és a m edia foltos k alcifik ációja (phleboscle-
rosis) is el fordulhat. Fo k ális intralum inalis throm
bosis kialakulása (a stasis m ia tt) és a vénabillenty k
deform itásai (rán co ló d ása és megrövidülése) is gya
koriak.
Klinikai megjelenés. A v a rixo s tágu lat a véna billenty
ket alkalm atlanná teszi feladatuk ellátására, így stasis,
pangás, oedem a, fájdalom és throm bosis alakul ki. A leg
súlyosabb következm ények a végtagok állandó oedemája
és a stasis m iatt kialakuló m ásodlagos ischaemiás b relvál
tozások (derm atitis és fekélyek). A rossz sebgyógyulás es
a felülfert z dések krónikus varic o sus f e k é ly e k e t okozhat-

10-28. ábra
A lábszár varicositasa ( nyíl) (dr. Magruder C. Donaldson, Brigham and W o
men's Hospital, Boston, Massachusetts szívességéb l)
nak. Fontos hangsúlyozni, h o gy a f e lszín e s v é n á k t h r o m-
bosisából igen ritká n szá r maz n a k e m b ó liá k . Ezz e l é le s e l
lentétben, a t h r o m b o t izál t m ély v é n á k visz o n ylag gya ko
ri em b oliaforrások (lásd lejjebb és a 4. fejezetet).
Varicositas még két másik helyen is el fordulhat:
• Oes ophagusvarixok. A májcirrhosis (ritkábban a véna
portáé elzáródása vagy a véna hepatica thrombosisa)
portalis hypertensiót okoz (16. fejezet). A portalis
hypertensio következtében a portocavalis shuntök ki
nyílnak, és nagyobb mennyiség vér áramlik a gastro-
oesophagealis anastomosisokon (következmény: o e s o
phagusvarixok), a rectum körüli anastomosisokon
(következmény: a r a n y eres c s o m ók , nodi haemorrhoi-
deales) és a periumbilicalis anastomosisokon (követ
kezmény: caput M edu sa e). Ezek közül legfontosabbak
az oesophagusvarixok, mert rupturájuk masszív (s t
fatális) vérzést okozhat,
í Aranyeres c s o m ók is keletkezhetnek a perirectalis vé
nás plexus primer varicosus tágulatából (pl. elhúzódó
kismedencei vascularis pangás esetén terhességben
vagy székelés er ltetése miatt). Az aranyeres csomók
kényelmetlenek, vérzés forrásai lehetnek, thromboti-
zálódhatnak és fájdalmas kifekélyesedések forrásai le
hetnek.
Thrombophlebitis és phlebothrombosis
A thrompophlebitis és a phlebothrombosis egyaránt
alkalmazható elnevezések a vénás thrombosisra és a vé
nák gyulladására. A t h r o mp o phle b it is e k és a phl e b o -
thrombosisok t ö bb mint 90 % -a az als ó v é g t ag ok m ély
vén áib an ala k u l ki. Az esetek fennmaradó részében kiala
kulhat a prostata körüli vénás fonatokban, a kismeden
cei vénás fonatokban n kben, valamint az intracranialis
nagy vénákban és sinusokban (különösen fert zések vagy
gyulladás esetén). A vena portae thrombosisát el idézhe
tik peritonealis fert zések (pl. peritonitis, appendicitis,
salpingitis és medencei tályogok). A láb mélyvénás
thrombosisára hajlam o sít ó le g f o n t o sa bb t én y ez k a pa n
gás o s szívelégtele nség, a n eoplasticu s állap o t ok (lásd lej
jebb), a terhesség, az ob e sitas, a p o sz t o p e r a t ív állap o t és
a h o szsza bb ágyn yu galo m vagy imm o b ilizá c ió . Genetikai
hypercoagulobilitas szindrómák (4. fejezet) szintén tár
sulhatnak vénás thrombosissal.
Daganatos betegekben, különösen adenocarcinomák
esetében a hypercoagulobilitas mint paraneoplasticus
szindróma fordul el . A hypercoagulobilitast a tumorok
által termelt procoagulans faktorok idézik el (6. fejezet).
Ebben az esetben a vénás thrombosisok megjelennek egy
helyen, elt nnek, majd ismét megjelennek más vénákban,
ez az ún. t h r o m b o phl e b i t is mig rans (Trou sseau-tünet).
Az alsó végtagi thrombosisnak általában kevés meg
bízható tünete és jele van, vagy egyáltalán nincs. Tulaj
donképpen a lokális tünetek, mint a distalis oedema, a
cyanosis, a felszínes vénák tágulata, a melegség, az érzé
kenység, a pír, a duzzanat és a fájdalom teljesen hiányoz
hatnak, különösen ágyhoz kötött betegekben. Egyes ese
tekben fájdalom kiváltható az érintett vénák nyomá
sával, a lábikra izmainak összeszorításával vagy a lábfej
er ltetett hátrahajlításával (H oman -je l), azonban e z e k n e k
a t ün e t e k n e k a hiá n ya n em zá rja k i a m élyv én ás t h r o m
b o sis j elen létét .
A t ü d e m b o lia a mélyvénás thrombosis gyakori és sú
lyos komplikációja (4. fejezet), amely egy vénás throm
bus szétesésének vagy leválásának a következménye.
A tüd embolus sok esetben a thrombophlebitis els ma-
nifesztációja. Az embolusok számától és méretét l füg
g en a betegség lehet tünetmentes, vagy akár halált is
okozhat.
Véna c ava s u p e rio r és in fe rio r szindróm a
A v é n a c ava s u p e r i o r szin d r ó má t általában olyan
tumor okozza, amely nyomja vagy infiltrálja a véna ca
va superiort (pl. bronchuscarcinoma vagy mediastinalis
lymphoma). Az elzáródás következtében létrejöv jel
legzetes klinikai tünetegyüttest a fej, a nyak és a karok
vénáinak kifejezett tágulata és cyanosisa alkotja. A tü
d erek összenyomódhatnak, ami légzési nehézséget
okoz.
A vén a cava in fe r i o r szin d r ó má t olyan tumoros folya
mat okozhatja, amely nyomja vagy infiltrálja a véna ca
va inferiort, vagy olyan thrombus idézi el , amely a máj,
a vese vagy az alsó végtagok vénáiból terjed fölfelé. Egyes
tumorok - különösen a hepatocellularis és a vesesejtes
carcinoma - el szeretettel növekednek a vénákban, és vé
gül elzárhatják a véna cava inferiort. A véna cava inferior
10. fejezet \ Az erek
elzáródása er s alsó végtagi oedemát, az alhas felszínes
collateralis vénáinak kitágulását és a vena renalis érin
tettsége esetén masszív proteinuriát okoz.
Lymphangitis és lymphoedem a
A nyirokerek primer betegségei rendkívül ritkák; a nyi
rokereket érint másodlagos folyamatok sokkal gyako
ribbak, és gyulladásokkal vagy malignus daganatokkal
társulva fordulnak el .
A lymphangitis olyan akut gyulladás, amelyet a nyi
rokerekbe tör és azokon keresztül terjed bakteriális
fert zések okoznak. A leggyakoribb ágensek az A cso
portba tartozó Streptococcus ß-haemolyticusok, de bár
milyen kórokozó okozhat akut lymphangitist. Az érintett
nyirokerek tágultak, neutorphil granulocytákat és mo-
nocytákat tartalmazó exsudatummal teltek; ezek az in-
filtrációk az érfal mentén a perilymphaticus szövetekbe
terjedhetnek, súlyos esetben cellulitist és fokális tályogo
kat okozhatnak. A lymphangitis klinikailag a vörös, fáj
dalmas subcutan csíkokról (a gyulladt nyirokerek) és a
drenáló nyirokcsomók fájdalmas megnagyobbodásáról
ismerhet fel (akut lymphadenitis). Ha a baktériumok
nem maradnak a nyirokcsomókban, hanem továbbjut
nak a vénás keringésbe, akkor bacteriaemia vagy sepsis
alakulhat ki.
Primer lymphoedema lehet izolált veleszületett rendel
lenesség (lymphoedema congenitalis simplex), vagy
1 mint a családi halmozódású Milroy-betegségben (here-
dofamiliaris congenitalis lymphoedema) - a nyirokerek
agenesiájának vagy hypoplasiájának a következménye.
A szekunder vagy obstruktiv lymphoe dema az interstitia-
lis folyadék felhalmozódása egy korábban normális nyi
rokér elzáródása mögött; ennek az elzáródásnak az oka
lehet:
• nyirokcsatomákat vagy a regionális nyirokcsomó
A Pyogen gra nu lom a
kat elzáró malignus daganat.
• Sebészeti beavatkozás, mely során regionális nyirok
csomócsoportokat távolítottak el (pl. hónalji nyirok
csomók eltávolítása radikális mastectomiában).
a Posztirradiációs fibrosis.
• Filariasis.
• Postinflammatoricus thrombosis és hegesedés.
A lymphoedema a kiváltó októl függetlenül növeli a
nyirokerekben a nyomást az elzáródás mögött, és intersti-
tialis folyadék felszaporodásához vezet. Az ilyen típusú
oedema tartós fennállása szöveti expanziót okozó intersti-
tialis köt szövet-felszaporodáshoz, indurált narancshéj
szer b relváltozás kifejl déséhez, és az elégtelen szöveti
perfusio miatt fekélyek kialakulásához vezethet. A tejsze
r nyirok felhalmozódása a különböz üregekben a chi-
I
losus ascites, a chilothorax é s a chilopericardium. A t e s t -
üregi n y ir o k fe lh a lm o z ó d á st in filtr á ló d a g a n a t á lta l e lz á r t
k itá g u lt n y iro k e re k ru p tu r á ja o k o z z a .
ÉRDAGANATOK _________
A véredények és a nyirokerek daganatainak palettája
jóindulatú haemangiomáktól a lokálisan agresszív, de rit
kán m etastatizáló, köztes malignitású daganatokon ke-
resztül a viszonylag ritka, kifejezetten malignus angio«,.
comákig terjed (10-5. táblázat). A nagy erek (aorta, tüd.
artéria és a vena cava) primer daganatai többnyire köt
szöveti sarcom ák, és rendkívül ritkák. Veleszületett vagy
fejl dési m alform atiók és nem neoplasticus reaktív vaj.
cularis proliferációk (pl. bacillaris angiomatosis) megje-
lenhetnek tumorszer elváltozásként.
A z érerede t tu m o ro k szárm a zha tna k az endothelsej-
te k b l (pl. h a e m a ngiom a , lym ph a ngiom a , angiosarcoma)
vagy k e le tk e zh e tn e k a véredénye ke t tám asztó és/vagy kö
rü lv e v szöve te kb l (p l. glom ustum or, haemangioperky-
tom a ). E gy benignus, jó l d iffe re n c iá lt haemangiomát ál
ta lá b a n k önny e n m eg le h e t k ü lö n b ö z te tn i egy anaplasti-
cus „h ig h -g ra d e ” a ng ios a rcom á tól, azonban a jóindulatú
és a rossz indu la tú d a g ana t k ö z ö tti különbségtétel adott
esetben nehéz lehet. N é h á ny á lta lá nos szabály:
• A benignus é rd a g a na tok rendsz erint a típia nélküli, nor
m á lis egyréteg e ndoth e lle l b é le lt, jó l differenciált vér-
edénye kb l é püln e k fe l, am e lye k a vér alakos elemeit
ta rta lm a z z á k (a n y iro k e re k n y iro k k a l teltek).
10-5. táblázat
Az érdaganatok és daganatszer állapotok osztályozása
B E N IG N U S É R D A G A N A T O K , F E J L D É S I RENDELLENESSÉGEK
ÉS SZ E R Z E TT Á LL A P O T O K
H a e m a ng iom a
K a p illá ris h a e m a n g io m a
C avernosus h a e m a ng iom a
Lymph ang iom a
K a p illáris lym ph a ng iom a (lym ph a ng iom a c ap illare)
C avernosus lym ph a ng iom a (cysticus hygrom a)
G lom ustum or
É re c tasiá k
N a e vus fla m m e us
Póknaevus (p ó k te le a ng ie c ta s ia )
H e re d ita e r h a e m o rrh a g e s t e le a n g ie c ta s ia
(O s le r-R e n d u -W e b e r-s z in d ró m a )
R e a k tív é rpro life rá c ió k
B a c illaris a ngiom a tosis ______ _
IN T E R M E D IE R M A L IG N IT Á S Ú É R D A G A N A T O K
K aposi-sarcom a
H a em a ngio e ndo th e liom a _____ _
M A L IG N U S É R D A G A N A T O K
Angiosarcom a
H a em angiop ericytom a

, \ malignus daganatok (Italában nem alkotnak szabá
lyos véredényekef, kevéssé sejtdúsak, citológiailag
anaplasticusak és számos osztási orsót tartalmaznak.
Azoknak a daganatoknak az endothelialis eredete,
amelyek nem alkotnak szabályos érlumeneket, általá
ban az endothelsejt-specifikus markerek (CD31 vagy a
von Willebrand-faktor) immunhisztokémiai kimutatá
sával igazolható.
Az érdaganatok az érproliferáció szabályozásának za
varából erednek, így rendkívül izgalmas feladat az értu
morok proliferációjának kontrollálása az érképz dés in
hibitoraival (antiangiogen faktorokkal).
Benignus érdaganatok és daganatszertf állapotok
Haemangioma
Ahaemangiomák nagyon gyakori daganatok, jellemz
rájuk a normális vagy rendellenes, vérrel teli erek nagy
száma (10-29. áb ra); néha nehéz az ér fejl dési rendelle
nességeit l megkülönböztetni. Ezek a laesiók alkotják
a csecsem - és gyermekkori összes jóindulatú daganat
7%-át (7. fejezet). Legnagyobb részük a születést l fogva
jelen van, és a gyermek növekedésével együtt növekszik,
de számos kapillárislaesio végül spontán visszafejl dik.
A haemangiomák érinthetik a test nagy részét is (ez az
angiomatosis), azonban többségükben körülírtak. Legna
gyobb részük felszíni laesio gyakran a nyakon vagy a fe
jen, de érinthetnek bels szerveket, kb. egyharmaduk a
májban található. A malignus transzformáció ritka, ha
egyáltalán el fordul. Több szövettani és klinikai variáns
ismert:
Kapilláris haemangioma. A kapilláris haemangioma a
leggyakoribb érdaganat; el fordul a b rben, a subcutan
szövetekben, a szájüreg nyálkahártyáján, az ajkakon, to
vábbá a májban, a lépben és a vesében. A m ál n a n a e v u s
vagy ju ven ilis h a e m a n gi o m a az újszülöttek b rén rendkí
vül gyakori (200 szülésb l 1), egyszerre több is el fordul
hat. Gyorsan növekszik az els néhány hónapban, majd
az 1. és 3. életév között halványodik, míg 7 éves korra
teljesen elt nik az esetek 75-90%-ában.
M o r f o l ó gia
A kapilláris haemangiomák színe az élénkvöröst l
| kékig terjed, átmér jük néhány milliméter és több
centiméter között változik, lehetnek a b rrel egy
szintben vagy abból kissé kiemelkedve, és ép epithel-
lel borítottak (10-29A ábra). Szövettanilag a kapillá
ris haemangiomák rendszerint szorosan egymáshoz
fekv , tokkal nem határolt, vékony falú kapillárisok
csoportjaiból állnak. A kapillárisok rendszerint vérrel
teltek, falukat lelapult endothel béleli, az erek között
vékony köt szöveti stroma található (10-29B ábra).
10. f e je z e t • Ai eféfc
Az erek lumene részben vagy teljesen thrombotizált,
a thrombus szervült lehet. A tumorokban a hemoszi-
derin pigment lerakódását és a fokális hegcsedést az
erek rupturája eredményezi.
Cavernosus haemangioma. A cavernosus haemangio-
mákat nagy, kitágult véredények alkotják. A kapilláris
haemangiomákkal összehasonlítva kevésbé határolódnak
el környezetükt l, és gyakrabban terjednek a mélybe.
Mivel lokálisan szövetkárosítást okozhatnak és nem haj
lamosak spontán regresszióra, számos esetben m téti
megoldás válik szükségessé.
M o r f o l ó g ia
A cavernosus haemangiomák makroszkóposan
vöröseskékek, puhák, 1-2 cm átmér j ek, és sziva
csos szövetszaporulatként jelennek meg. A ritka óriás
formák az arc, a végtagok vagy más testtájak subcu
tan területeit érinthetik. Szövettanilag a daganat kis
vagy közepes mennyiség köt szöveti stromával el
választott, nagy, vérrel telt üregekb l épül fel. A tu
mor környezetét l élesen elhatárolt, de tok nem veszi
körül (10-29C á b r a). Az intravascularis thrombosis-
hoz társult dystrophiás kalcifikáció gyakori.
A legtöbb esetben a daganatok klinikai jelent sége
csekély, azonban kozmetikai szempontból zavarók
lehetnek, kifekélyesedésre és traumás behatás esetén
vérzésre hajlamosak. A visceralis elhelyezkedés hae-
mangiomákat képalkotó eljárásokkal el kell különí
teni a malignus elváltozásoktól. Az agy haemangio-
mái a legproblematikusabbak, mert nyomási tünete
ket okozhatnak vagy megrepedhetnek. A cavernosus
haemangioma a von Hippel-Lindau-betegség része is
lehet (23. fejezet), ilyenkor a cavernosus haemangio
ma a kisagyban vagy az agytörzsben, illetve a szem
fenéken fordul el , de hasonló angiomás laesiók vagy
cysticus tumorok lehetnek a hasnyálmirigyben és a
májban is. A von Hippel-Lindau-betegség vesedaga
natokkal is társul (14. fejezet).
Pyogen granuloma. A kapilláris haemangiomának ez a
formája gyorsan növekv , vérzékeny, gyakran kifekélye-
sed , kocsányos, vörös csomó a b rön, a gingiván vagy a
száj nyálkahártyáján (10-29D ábra). A laesiók kb. egy-
harmada traumát követ en alakul ki, és néhány hét alatt
1-2 cm-es méretet ér el. A proliferáló kapillárisokat gyak
ran kíséri kiterjedt oedema, valamint akut és krónikus
gyulladásos infiltráció. A pyogen granuloma megjelené
sében meglep en hasonlít a burjánzó granulatiós szövet
re. A terhességi granuloma (granuloma gravidarum) a
terhes n k 1%-ának gingiváján el forduló pyogen gra
nuloma. Ezek a laesiók spontán visszafejl dnek vagy fib-
rotizálnak, de egyes esetekben m téti kimetszésük válik
szükségessé, ilyenkor a kiújulás ritka.
10-29. ábra
Haemangiomák. (A) A nyelv ha em angiom ája. (B ) Juvenilis kapilláris h a e m angiom a szöve ttani k ép e. (C) C avernosus ha em angiom a szövettani képe. (Dl Az
ajak pyogen granulomája (A és D: Dr. John Sexton, Beth Isra e l Hospita l, Boston, M a ss a c hus e tts szívességéb l; B: dr. Christopher D. M . Fletcher, Brigham
and Women's Hospital, Boston, M assa chusetts szívességéb l; C: dr. Thom as Rogers, Univ ers ity o f Texas S ou thw e s tern M e d ic a l School, Dallas, Texas szíves
ségéb l)

Lym ph a ngiom a hetik az axillaris régiót vagy a nyak deformitását okoz

A lymphangiomák a haemangiomák jóindulatú,
lymphaticus megfelel i.
Kapilláris lymphangioma (lymphangioma capillare
simplex). Ezek a lymphangiomák kis nyirokcsatornákból
állnak, és f leg a fej, nyak és a hónalj subcutan szövetei
ben fordulnak el . Enyhén kiemelked vagy kocsányos
laesiók, amelyek átmér je 1-2 cm. Szövettanilag a lym
phangiomák endothellel bélelt rések hálózatát képezik,
amely a k apillá r ishál ó za tt ó l c sa k a v é r a la k o s e l e m e i n e k
hiá n yá b a n k ü l ö n b ö zi k .
Cavernosus lymphangioma (cysticus hygroma). A ca
vernosus lymphangioma leggyakrabban gyermekek nya
kán vagy hónaljában, ritkán a retroperitoneumban for
dul el . A nyak cavernosus lymphangiomái gyakoriak
Turner-szindrómában (7. fejezet). Egyes esetekben ezek a
laesiók hatalmas méret ek (sl5 cm átmér j ek), kitölt-
hatják. A daganat endothel bélés , er sen kitágult lym
phaticus terekb l áll, amelyeket lymphocytagazdag köt -
szöveti stroma választ el egymástól. A daganat nemhatá
rolódik el élesen a környezetét l és tokkal nem határolt,
ami megnehezíti az eltávolítást.
G lo m u s tu m o r (g lo m a n g io m a )
A glomustumorok biológiailag jóindulatúak, de gyak
ran rendkívül fájdalmasak. A glomangioma a h szaw'
ly o zás b a n r é sz t v e v , m ó d o s u l t simaiz o ms e jt e k b l &P
a r t e r i o v e n o s u s s t r u k t ú r á k , a gl o m u s t e s t e k tumorai. Agj0"
mustumorok hasonlíthatnak a cavernosus haemang1^
mákra, azonban a tumort alkotó sejtek alapján önáii°
entitást képeznek. Leggyakrabban az ujjak distalis része11
találhatók, különösen a körmök alatt. Gyógyításuk sebe
szi kimetszéssel történik.

| M o rfo lógia
A glomustumorok kerek, enyhén kiemelked vörö
seskék csomók (általában 1 cm -nél jóval kisebb átm é
r j tek), amelyek kezdetben kis, köröm alatti hae-
morrhagiás gócra hasonlítanak. Szövettanilag glo-
mussejthalmazok, amelyek a köt szöveti strom ába
ágyazottan szorosan követik az elágazó véredényeket.
Az daganatsejtek kicsik, egyform ák, kerekek vagy
kocka alakúak, keskeny cytoplasm ával és a sim a
izomsejtekhez hasonló ultrastrukturális jellem z kkel
rendelkeznek.
Érectasiák
Az érectasiak n e m n e o plas t i c u s gyakori laesiók, am e
lyeket az erek lokális tágulata jellemez. A t e l e a n gi e c t asia
congenitalis anomáliát vagy a m eglév érstruktúrák szer
zett aggregációját jelöli (rendszerint a b rben vagy a
nyálkahártyákban). A teleangiectasia kapillárisokból, ve-
nulákból és arteriolákból álló diszkrét vörös laesio.
Naevus flammeus. A naevus flammeus egy közönséges
anyajegy, és az ectasia leggyakoribb form ája. A laesio jel
lemz en lapos elváltozás a fejen vagy a nyakon, színe a vi
lágos rózsaszínt l a sötét bíborvörösig terjedhet. Szövettani
lag az elváltozás értágulat, többégük kés bb visszafejl dik.
Az ún. p o r t ó i b o r -f o l t a naevus flammeus speciális formá
ja. A laesiók együtt növekednek a gyermekkel, megvastagít
ják a b r felszínét, és nem mutatnak hajlandóságot a halvá-
nyodásra. A legtöbb esetben a portóibor-naevusok e sajátos
viselkedésének oka nem ismert, azonban a laesiók a n. tri
geminus ellátási területének megfelel elhelyezkedésben
esetenként S t u rg e -W eb er-szin d ró mával ( e n c e phalo t rig e mi-
nalis angiomatosis) társulnak. A Sturge-Weber-szindróma
ritka veleszületett betegség, amely aberráns mesoderma- és
10-30. ábra.
Bacillaris angiomatosis. (A) Nedvez erosiv b rlaesio képe. (B) Az akut neutrophil granulocytás gyulladás és ér- (kapilláris-) proliferáció szövettani megjele
nése. Betétfelvétel: rendezetlen baktériumhalmazok (fekete), módosított ezüstfestés (Warthin-Starry-festés) (A: dr. Richard Johnson, Beth Israel Deaconess
Medical Center, Boston. Massachusetts szívességéb l; B: és betétfelvétel: dr. Scott Granter, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts szí-
ectodermafejl dcssel jár. A kórképhez vénás angiomák tár
sulnak a corticalis leptomeninxben és ugyanazon az olda
lon portóibor-foltok láthatóak az arcon. A betegség mentá
lis retardációval, görcsrohamokkal, féloldali bénulással jár
hat, a koponya-röntgenfelvételen girlandszer árnyék lát
ható. Az a r c k i t e r j e d t é r m al f o r m a t i ó ja m e n t álisa n r e t a r dál t
gy e r m e k b e n k i t e r j e d t e bb vas c u la ris m al f o r m a t i ó r a u talhat.
Pókteleangiectasia (póknaevus). A pókteleangiectasia a
pókra emlékeztet nem neoplasticus vascularis laesio.
Az elváltozásra jellem z a sugárirányú, gyakran pulzáló,
kitágult subcutan artériák vagy arteriolák (a pók lábai)
egy központi mag körül (a pók teste), amelyek elfehéred-
nek a középpontra gyakorolt nyomás hatására. Az elvál
tozások gyakran láthatók az arcon, a nyakon, és a mell
kas fels részén. Leggyakrabban hyperoestrogen állapo
tokhoz (terhesség, cirrhosis) társul, az azonban nem isme
retes, hogy a „pókképz déshez” milyen magas ösztrogén-
szint szükséges.
Hereditaer haem orrhagiás teleangiectasia (O sler-R en -
du-W eber-szindróm a). Ebben az autoszom ális domináns
örökl dés betegségben a teleangiectasiákat és m alfor-
m atiókat kitágult kapillárisok és vénák alkotják. A szüle
tést l fogva jelen vannak, és nagy területen oszlanak el a
b rön és a szájüreg, a légutak, a gyomor-bél és a vizelet
elvezet rendszer nyálkahártyáin. Esetenként ezek a lae
siók megrepedhetnek, súlyos orrvérzést, gyom or-bél
rendszeri vérzést vagy haem aturiát okozva.
B a c illa ris a n g io m a to s is
A bacillaris angiomatosis opportunista fert zés kap
csán alakul ki immunhiányos egyénekben. Az elváltozás
a b rt, a csontokat, az agyat és egyéb szerveket érint ér-
proliferációban nyilvánul meg. A m ájnak és a lépnek ez
zel közeli rokonságban álló érlaesiója a bacillaris peliosis.
y. í \
: ¿I * ' v - . . V gH H H
M m
iS ls ll
-•lililí 11i 5.4W M !
 10. fe jezet • Az e re k
Az el ször AIDS-betegckben leírt baciHaris angiomatosist
Grani-ncgatív bacilusok fert zése okozza. Két faj játszik
szerepet kialakulásában, a B a r t o n e lla h e n s e la e , amely a
macskakarmolási betegségért felel s (a házimacska a f
fert zési forrás), és a B a r t o n e lla q u i n t a n a, amely az I. vi
lágháborúban a lövészárokláz (volhíniai láz) okozója
volt (a kórokozót a tet terjesztette).
| M o r f o l ó g ia
A bacillaris angiomatosis b rlaesióit m akroszkó-
posan vörös papulák és nodulusok vagy kerek subcu-
tan duzzanatok jellemzik. Szövettanilag az elváltozás
kapillárisproliferációból és felt n nuclearis atípiát
mutató epithelioid endothelsejtekb l áll (10-30. á b
r a). A laesiók strom ája neutrophil granulocytákat,
magtörmeléket és a kórokozó baktérium nak m agfe
lel bíborszín szemcsés anyagot tartalm az.
Laboratórium i körülm ények k özö tt a k órok ozó k at ne
héz tenyészteni, azonban m olekuláris m ódszerekkel, m int
pl. polimeráz láncreakció és a k órokozóra specifikus pri
merek segítségével könnyen kim u tathatók. A legújabb
bizonyítékok arra utalnak, hogy az érproliferációt bakté
riumok indítják el azáltal, hogy hatnak a gazdaszövet
hypoxia által indukálható fakto r 1 term elésére, am i a
vascularis endothelialis fakto r (V EG F) term elését indítja
el. A fert zést m akrolid antibiotikum okkal (pl. erythro
mycin) lehet gyógyítani.
Intermedier malignitású (alacsony malignitású
borderline) érdaganatok
K aposi-sarcom a
A Kaposi-sarcom a (KS) általában ritka, azonban m i
el tt a hatásos antiretrovirális terápia bevezetése el tt gya
kori volt AIDS-betegekben; jelenléte az A IDS-diagnózis
egyik kritériuma (5. fejezet). A betegségnek négy form ája
ismert, mindegyik form a hátterében ugyanaz a vírus a pa-
togenetikai faktor (lásd lejjebb). A négy típus elkülönítése
demográfiai adatokon és kockázati tényez kön alapul:
I A k r ó n i k u s K S ( k lasszi k u s vagy e u r ó p ai K S) form át
el ször Kaposi M ó r írta le 187 2-b en . Ez az elváltozás
id sebb, kelet-európai (különösen askenázi zsidó)
vagy m editerrán származású férfiakban fordul el , az
USA-ban ritka. A krónikus KS egy háttérben álló m á
sodik rosszindulatú daganattal vagy m egváltozott im
munitással társul, humán im m undeficientia vírussal
(HÍV) azonban nem. A krónikus KS tünete szám os pi
ros és sötétvörös b rplakk vagy nodulus rendszerint az
alsó végtagok distalis szakaszán; ezek lassan növeked
nek méretben és szám ban, és proxim alis irányban ter
jednek. A tum orok a b rre és a subeutan szövetre lo-
kalizáltak, tartósan mcgm„: inak, de jellem?'
netmentesek.
| A lym phad e n o pa t hiás KS (a f r i k ai vagy endémi^
földrajzi elterjedtsége ugyanaz, mint a Burkitt |
phom áé, és különösen gyakori a dél-afrikai ^
gyermekek között; szintén nem társul HIV-vel Ata
laesiók szórványosak, helyettük inkább lymphad '
pathia jelentkezik a KS következményeként. Ad
nat esetenként a zsigereket is érinti, és rendkívül
resszív. Az A IDS-hez társult KS-sel együtt (lásd¡lejjeUi
a KS jelenleg a leggyakoribb tumor Közép-Afrikába
(egyes országokban férfiakban az összes daganat
5 0 % -a ).
• A t r a n szpla n t á c i ó val ö ssz e f ü gg K S szolid szervek»,
ültetésekor fordul el a hosszú távú immunszupn.
resszió következm ényeként. Általában agresszív tó
fatalis), nodalis, m ucosalis és visceralis érintettséggel
a b rlaesiók hiányozhatnak. Egyes esetekben a laesio
visszafejl dhet az immunszuppresszív terápia mérséklé
sére, ez azonban a szervrejectio kockázatával jár.
• A I D S-sz e l ö ssz e f ü g g (e n d é m iás) KS-t eredetileg ai
A ID S-betegek egyharm adában észleltek, f leg férfi ho
m oszexuálisokban. A jelenlegi intenzív antiretrovirális
terápiák alkalm azásával a KS incidenciája 1% alatt
van (bár tov áb bra is a leggyakrabban el fordulóim-
lignus dagan at A ID S-betegekben). Az AIDS-hez társé
K S érintheti a n yirokcsom ókat és a zsigereket, azon
ban a betegség k o ra i szakaszában már kiterjedt szóró
dással jár. A legtöbb beteg végül opportunista fert zés,
és nem KS következtében hal meg.
Patogenezis. 1 9 9 4 -b e n egy a d d ig ism eretlen herpeszvi-
ru st (humán herp eszvíru s-8 [HHV-8] vag y KS-asszociált
herpeszvírust [K S H V ]) azonosítottak eg y AIDS-beteg cu-
ta n K S-laesió jáb an . A klinikai altípustól függetlenül (lásd
feljeb b) a K S-laesiók 9 5 % -a bizonyult a kés bbiekben
K SH V -fert zöttn ek . M in t az Epstein-Barr-vírus, a KSH"
is a v-herpeszvírus alcsalád tagja. A vírus szexuális, vak-
m int kevéssé tisztázo tt nem szexuális útvonalakon terjed'
A K SH V szerepét a KS patogenezisében az 5. fejezetben
tárgyaltu k a H IV -fert zés egyéb manifesztációival egy®'
| M o r f o l ó g ia __
Az id sebb k orban kialaku ló, indolens lefolyásai
klasszikus K aposi-sarcom a három fázisát lehet elkü
löníteni: fo lt, plakk és nodulus.
A fo lto k lehetnek szoliterek, vagy multiplex rozsa
szín , vörös, illetve bíborszín maculák, amelyek az
alsó végtagok distalis részére korlátozódnak (10-í^
áb ra). A m ikroszkópos vizsgálat csak kitágult, sza
bálytalan, m egtört, endothellel bélelt véredényeke1
m utat elszórt lym phocytás, plazmasejtes infiltratio
val, néha hem osziderint tartalm azó macrophagok
k ai. Ezeket a laesiókat nehéz megkülönböztetni |
g ranulatiós szövett l.
10-31. ábra .
Kaposi-sarcoma. (A) A makroszkópos felvéte len a börön összefolyó bíborvörös maculák és plakkok láthatók. (B) A nodularis forma szövettani képén duzzadt,
proliferáló orsósejtek és vascularis rések láthatók. (Dr. Christopher D. M . Fletcher, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts szívességéb l)
Id vel a laesiók proximalis irányban terjednek, és
nagy, lilás szín , kiemelked ' plakkokká alakulnak át
[10-31. ábra), amelyek dermalis elhelyezkedés , kitá
gult, szabálytalan, duzzadt orsósejtekkel bélelt vér
erekb l épülnek fel; az elváltozásban hasonló orsósej
tek perivascularis felhalmozódása is megfigyelhet .
Az erek között elszórtan vörösvérsejtek (amelyek a szi
várgó erekb l léptek ki), hemosziderinnel telt macro-
phagok, lymphocyták és plazmasejtek találhatók. Az
orsósejtekben és a macrophagokban ismeretlen ter
mészet rózsaszín hyalingömböcskék is észlelhet k.
A jóval kés bbi, harmadik szakaszban a laesiók
nodularisak és határozottabban daganatszer kép
z dmények. Ezek a laesiók proliferáló, duzzadt orsó
sejtek rétegeib l állnak, f leg a dermisben és a subcu-
tan szövetekben (10-31 B á b r a). A tumorszövet kis
ereket és vörösvérsejteket tartalmazó szöveti hasadé-
kokat vesz körül. Er sebb vérzés, hemosziderinpig-
ment, lymphocyták és esetenként macrophagok lát
hatók a tumorban; gyakoriak a mitoticus alakok, va
lamint a kerek, rózsaszín cytoplasmagömböcskék.
A nodularis fázist gyakran kíséri nodalis és visceralis
érintettség, különösen az afrikai és az AIDS-szel
összefügg típusokban.
Klinikai megjelenés. A KS lefolyása változó, nagymérték
ben függ a beteg általános klinikai állapotától. A primer
KSHV-fert zések tünetmenetesek. A klasszikus KS - leg
alábbis kezdetben - nagyrészt a testfelszínre korlátozó
dik, a m téti eltávolítás általában elegend , a prognózis
kiváló. A besugárzás akkor alkalmazható, ha több laesio
van egy körülhatárolt területen, a kemoterápia pedig ki
elégít eredményt hoz disszemináltabb betegség esetén.
A lymphadenopathicus KS szintén jó eredménnyel kezel
het kemo-, illetve sugárterápiával. Az immunszupp-
resszióhoz társuló variánsnál az immunszuppresszió
megvonása (esetleg kemoterápiával és radioterápiával ki
egészítve) gyakran hatásos. Az AIDS-hez társuló KS-ben
általában hasznos a HÍV elleni antiretrovirális terápia a
KS-laesiókat célzó terápiával vagy a nélkül. Az interfe-
ron-a és az angiogenesisinhibitorok is valamelyest hatá
sosnak bizonyultak.
H a e m a n g io e n d o th e liom a
A haemangioendothelioma szövettani megjelenését és
klinikai viselkedését tekintve a jóindulatú, jól differen
ciált haemangiomák és az egyértelm en anaplasticus an-
giosarcomák között van (lásd lejjebb).
Az epithelioid haemangioendothelioma a feln ttek ér
daganata, amely a közepes és a nagy vénák körül alakul
ki. A daganatsejtek duzzadtak és gyakran kocka alakúak
(az epithlsejtekre hasonlítanak). A tumorban jól definiált
ércsatornák alig észrevehet k. Az epitheloid haemangio-
mát el kell különíteni egyéb epitheloid daganatoktól,
köztük a metastaticus carcinomától, a melanomától és a
sarcomától. Klinikai viselkedésük változó; legtöbbjük ki
metszéssel gyógyítható, de kb. 40%-uk kiújul, 20-30%
végül áttétet ad, a betegeknek pedig kb. 15%-a meghal a
daganatok következtében.
Malignus daganatok
A n g io s a rc o m a
Az angiosarcomák malignus endothelsejtes daganatok
(10-32. ábra), szövettani megjelenésük az er sen differen
ciált, haemangiomára hasonlító daganatoktól (haeman-
giosarcoma) az anaplasticus laesiókig terjed, amelyeket
nehéz megkülönböztetni a carcinomától vagy a melano
mától. Általában id sebb korban fordulnak el , mindkét
nem egyformán érintett, bármely lokalizációban el for-
 10-32. ábra.
Angiosarcoma. (A) A szív angiosarcomájának makroszkópos megjelenése (jobb kamra). (B) Mérsékelten differenciált angiosarcoma mikroszkópos képe, sza
bálytalan, mérsékelten anaplasticus sejtek s r halmazaival és elkülönül érlumenekkel. (C) Angiosarcoma CD31-pozitfv immunhisztokémiai reakciója, amely
bizonyítja a daganatsejtek endotheleredetét

dúlhatnak, de leggyakoribbak a b rben, a lágyrészekben,

az eml ben és a májban. struktúrákba; a centrális területek necrosisa és vérzé
A hepaticus an gio sarcotnák carcinogen expozícióhoz se gyakori.
társulnak, amely lehet arzén (arzéntartalmú rovaröl k), Mikroszkóposán a tumorszövetben a differenciá-
Thorotrast (radioaktív kontrasztanyag, amelyet régebben ció minden foka látható, a duzzadt, anaplasticus, de
röntgenfelvételekhez használtak) és a polivinil-klorid felismerhet endothelsejtekt l, amelyek ércsatomá-
(PVC; széles körben használt m anyag). Mindegyik anyag kat képeznek (10-32 B á b r a) a teljesen differenciálat
esetében hosszú id telik el a kezdeti expozíció és a daga lan tumorokig, amelyek szolid orsósejtes megjelené-
nat kifejl dése között (latenciaid ). Az angiosarcomák s ek, és nem képeznek határozott körvonalú ereket.
gyakoribb el fordulása a PVC-munkások körében a hu Az angiosarcomák endothelsejt-eredete CD31 vagy
mán kémiai carcinogenesis jól dokumentált példája. a von Willebrand-faktor elleni immunhisztokémiai
Angiosarcotnák lymphoedema fennállásakor is kelet reakcióval igazolható (10-32C áb ra).
kezhetnek. Évekkel az eml carcinoma miatt végzett radi
kális (vagyis a nyirokcsomók kimetszésével végzett) mas- Klinikailag az angiosarcomák lokálisan invazívak, es
tectomia után alakul ki az azonos oldali fels végtagban. gyakran adnak áttétet. Az angiosarcomás betegek életki-
A daganat feltehet en a nyirokerekb l ered (lymphattgio- látásai általában meglehet sen rosszak, jelenleg az 5 eves
sa rcoma). Az angiosarcomákat sugárzás és a szervezet túlélés 30%-hoz közelít.
be orvosi beavatkozás vagy baleset során került idegen
anyag is okozhatja.
H a e m a ngiop e ricytom a
^ M o rfológia A haemangiopericytomák ritka daganatok, amelyek
a pericytákból erednek. A pericyták a kapillárisok es |
A cutan angiosarcomák kezd dhetnek megtévesz
venulák körül elhelyezked myofibroblastszeru sejtek-
t en kicsi, élesen körülhatárolt, tünetmentes, gyakran
A haemangiopericytomák bármely anatómiai lokaliw
nagyszámú vörös csomócskával, kés bb nagy részük
cióban el fordulhatnak lassan növekv , fájdalmatlan duz
nagyméret , húsos, a barnásvöröst l a szürkésfehérig
zanatok formájában, de leggyakoribbak az alsó végtag0'
terjed szín szövetszaporulattá alakul (10-32A ábra).
kon (f leg a combon) és a retroperitoneumban. Szamos
A tumorszélek észrevétlenül mennek át a környez
elágazó kapilláriscsatornából és sinusoidalis öbölb l áll'
nak, amely u tó b b iak .! k s ó a la k ú cs k erek sejtek vesznek
körül. Speciális festéssel k im u ta th a tó , hogy ezek a sejtek
az endothelsejtek basn lis m e m b rá n já n kívül v a n n a k ,
ezért perieyták. A tu m o ro k az e x c is io u tán k iú ju lh a tn a k ,
körülbelül a felük h a e m a to g en ú to n m e ta sta sist ad a tü
d be, a cso n to k b a vagy a m á jb a .
I Ö ssz e f o glalás
Érdaganatok
• Az erek daganatai vagy a véredényekb l, vagy a
nyirokerekb l származnak. Az érdaganatok endo-
thelsejtekb l (haemangioma, lymphangioma, angio
sarcoma), vagy érerdet támasztószövetekb l (glo-
mustumor, haemangiopericytoma) erednek.
• Az érdaganatok többnyire benignusak (pl. a hae-
mangiomák), de lehetnek intermedier malignitású,
lokálisan agresszív laesiók (pl. Kaposi-sarcoma),
vagy 1 ritkán - kifejezett malignitású neoplasmák is
(pl. angiosarcoma).
• A benignus daganatok általában ércsatornákat al
kotnak, amelyeket normálisnak látszó endothelsejtek
bélelnek. A malignus daganatok inkább szolidak és
sejtdúsak, szabályos ereket nem alkotnak, citológiai
megjelenésük atípusos.
AZ ÉRSEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK
PATOLÓGIÁJA___________________________ _
Az érterápiás beavatkozások során (pl. ballonangio-
plastica, stentbehelyezés vagy bypassm tét) létrejöv
morfológiai elváltozások nagyon hasonlóak a vascularis
laesiókhoz. A lokális endothelsejt-trauma (pl. stent kö
vetkeztében), a vascularis thrombosis (pl. angioplastica
után) és az eredetit l eltér mechanikai hatások (pl. a
véna saphena beillesztése az artériás keringésbe mint co-
ronaria-bypassgraft) az érfal hegesedéséhez hasonló vá
laszokat váltanak ki. Atherosclerosisban és az érsebésze
ti beavatkozások során egyaránt koncentrikus intima-
vastagodás jön létre, amely bevándorolt simaizomsejtek-
b l és társuló mátrixdepozícióból áll (10-33. á b r a).
Endovascularis stent behelyezése
A coronariastentek tágítható, fémhálóból készült csö
vek, amellyel az ér átjárhatóságát biztosítják az artériás
stenosist tágító érplasztika során. A stenteket rutinsze
r en alkalmazzák minden érplasztikai eljárásban. A sten-
| p nagyobb és szabályosabb lument biztosítanak, az ér
falhoz szorítják az intimalebenyeket és a dissecalódott
10-33. ábra.
Ballonangioplastickát követi restenosis felvétele, melyen lá th a tó a residu-
alis ateroscleroticus plakk (bal oldali nyfl\ és az új, fényes, prolife ra tiv lae-
sio (jobb oldali nyíl\
részeket, valamint mechanikusan gátolják a spasmust.
A stentek behelyezését követ en - a stent nélküli angio-
plasticához hasonlóan - korai thrombosis és kés i, proli-
ferativ restenosist okozó intimavastagodás is el fordul
hat (10-33. á b r a). A hatásos antithromboticus gyógysze
rek (thrombocytaantagonisták) adásával minimálisra le
het csökkenteni a thrombosist, a stentek legújabb generá
ciója pedig antiproliferativ gyógyszereket (pl. paclitaxel
vagy sirolimus) bocsát ki; e kombinált módosításoknak
köszönhet en jelent sen ritkábbá vált az intima hyper-
plasiája.
É rpótlás
Szintetikus vagy autológ érgraftokat egyre elterjedteb
ben használnak a károsodott erek pótlására vagy a beteg
artériarészek megkerülésére. A szintetikus graftok közül
a nagy átmér j ek (12-18 mm) jól m ködnek az er s
áramlású helyeken, mint amilyen az aorta, míg a kis át
mér j graftok (s8 mm átmér ) általában elzáródnak
akut thrombosis következtében.
Ebb l adódóan a coronaria-bypassm tétekhez
(>400 000 évente az USA-ban) a graftokat vagy fordított
autológ vena saphenából (amelyet a beteg lábából vesz
nek), vagy a bal oldali artéria mammaria internából (a
szívhez való közelsége miatt) készítik. A vena saphena
graftok átjárhatósága 10 év után csak 50%. A graftok ál
talában a következ okok miatt záródnak el: thrombosis
(korai elzáródás jellemz je), intimavastagodás (az operá
ció után hónapokkal vagy évekkel) és a graft atheroscle-
rosisa —ehhez járul néha a plakk rupturája, thrombusok
vagy aneurysmák (rendszerint több mint 2-3 évvel ké
s bb). Ezzel szemben az artéria mammaria interna graf
tok 90%-a 10 év után is átjárható.

IR O D A LO M
Aikawa, M., Libby, P.: The vulnerable atherosclerotic plaque:
pathogenesis and therapeutic approach. Cardiovasc. Pathol.,
1 3 :1 2 5 ,2 0 0 4 . [Aktuális és széles á tte kin té s a s é rü lé k e n y a t h e -
roscleroticu s pla kk ko n c e p c i ó já r ó l, diag n ó zisá r ó l é s t e r ápiá
jár ól.]
Chambless, L. E., et al.: Coronary heart disease risk prediction
in the Atherosis Risk in Communities (ARIC) study. J . Clin.
Epidemiol., 56: 880, 2003.
Ganem, D.: KSHV infection and pathogenesis o f Kaposi’s sar
coma. Ann. Rev. Pathol.: Mech. Dis., 1: 2 7 3 , 2 0 0 6 . [ J ó
ö ssz efo glaló a KSHV sz e r e p é r l a K ap o si-sa r c o m a pa t o g e n e -
zisében.]
Gimbrone, M. A. Jr., et al.: Endothelial dysfunction, hemody
namic forces, and atherogenesis. Ann. N.Y. Acad. Sci., 9 0 2 :
2 3 0,20 0 0 . [Az e n d o th e lialis disz fun k c ió é s é r b e t e gs é g k ivál ó
tárgyalása.]
Hansson, G. K., et al.: Inflammation and atherosclerosis. Ann.
Rev. Pathol.: Mech. Dis. 1: 2 9 7 , 2 0 0 6 . [A gy u lladás a t h e -
rosclerosis ban b e t ö l t ö tt sz e r e p é n e k r e m e k ö ssz e f o glal ó ja.]
Harpes L., Savage, C. O. S.: Leukocyte-endothelial interactions
in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated systemic
vasculitis. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2 7 : 8 8 7 , 2 0 0 1 . [Az
AN CA-m ediált vasculitis e gy m o d e llj e .]
Kaplan, N. M.: Systemic hypertension: mechanisms and diag
nosis. In: Zipes, D. P. et al. (szerk.): Heart Disease, 7. kiad.
Philadelphia, Elsevier Saunders, 2 0 0 5 ., 9 5 9 . o. [ Ú j k e l e t f e
je z e t a hyp erton ia valam enn yi asp e k t u sá r ó l.]
Kempf, V. A. et al.: Activation of hypoxia-inducible factor-1 in
bacillary angiomatosis: evidence for a role o f hypoxia-indu
cible factor-1 in bacterial infections. Circulation, 111: 10 5 4 ,
2005. [Új b iz o n yí t é kok a b a c illa ris a n gi o ma t o sis há tt e r é b e n
álló m e c ha n izm u s ok ró l.]
Libby, P., Theroux, P.: Pathophysiology o f coronary artery dise
ase. Circulation, 111: 3481 , 20 0 5 . [ K iváló ö ssz e f o glal ó a
szív érb ete gség e kr l.]
Lífton, R. P., et at.: M olecular ftiechai . n f human hyptm.
sion. Cell, 104: 5 4 5 , 2 0 0 1 . /A hyp e r to n ia hátterében álló *
n e t i k ai é s m o l e k u lá r is f o ly am a t ok tudományos áttekintém
R arok, A. A., et al.: Ncutrophil-activaring potential of antjiw
utrophil cytoplasm autoantibodies. J . Leukoc. Biol., 74.1
2 0 0 3 . [Az A N CA ál t al v e z é r e l t n e u t r o phil gramdocyta akt,
vá c i ó b iz o n yí t é k á n a k ö ssz e f o glalása.I
Ridker, P. M ., et a l.: Com parison o f C-reactive protein and low.
density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of firo
cardiovascular events. N . Engl. J . M ed., 347: 1557,2002.
Ridker, P. M ., Libby, P.: R isk factors for atherothrombotic di
sease. In: Zipes, D . P. et al. (szerk.): Braunwald’s Heart Di
sease, 7. kiad. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005., p.
9 3 9 . [Az a t h e r o s c l e r o sis k o c k á z a t i té n y e z in a k részletes
t á r gyalása.]
R oss, R .: Atherosclerosis - an inflamm atory disease. N. Engl. J.
M ed ., 3 4 0 : 1 1 5 , 1 9 9 9 . [Az a t h e r o g e n e sis sérü lé sre adott vá
lasz e lm é l e t é n e k e r e d e t i, e l e gá n s é s l e n y g ö z leírása.]
Sakalihasan, N . et a l.: Abdom inal aortic aneurysm. Lancet,
3 6 5 : 1 5 7 7 , 2 0 0 5 . [A diag n ó zis, k e z e l é s é s patogenezis jó és
m o d e r n ö ssz e f o glalása.]
Saleh, A ., Stone, J . H .: C lassification and diagnostic criteria in
systemic vasculitis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 19:
2 0 9 , 2 0 0 5 . [A vas c u li t is e k o sz t ály o zásá b a n r e jl komplexi
t ás é s e ll e n t m o n dás ok j ó ö ssz e f o glalása.]
Savige, J ., et al.: Antineutrophil cytoplasm ic antibodies and as
sociated diseases: a review o f the clinical and laboratory fea
tures. Kidney In t., 5 7 : 8 4 6 , 2 0 0 0 . [ K ivál ó összefoglalás err l
a b o n y o l u l t t é m á r ó l.]
Shimzu, K. et al.: Local cytokine environments drive aneurysm
form ation in allografted aortas. Trends Cardiovasc. Med.,
15: 1 4 2 , 2 0 0 5 . [Az AAA pa t o g e n e is é r l re ndelk ezésre álló
ad a t o k r e m e k ö ssz e f o glalása.]
Sweitzei; N . K ., Douglas, P. S.: Cardiovascular disease in women.
In: Zipes, D. P. et al. (szerk.): Braunwald’s Heart Disease,
7. kiad. Philadelphia, Elsevier Saunders, 20 0 5 ., p. 1951. [Az
a t h e r o s c l e r o sis é s e gy é b c a r di o vas c u la r is b e t e gs é g e k és a nem
k ap c s o la t á n a k s ok sz e m p o n t ú k ivál ó ré szle tez ése .]
 SZÍVELE G TELENSEG A S Z ÍV B IL L E N T Y K B E T E G S É G E I
B a ls z í v f é l- e l é g t e l e n s é g
M eszes aortabillentyú'-stenosis
Jobbszívfél-elégtelenség M yxom a tosus m itra lis billenty
A SZÍV F E JL D É SI R E N D E L L E N E S S É G E I Rheum ás billenty be tegség
Bal-jobb söntök Infe ktív e ndo c a rditis
Pitvari septum de fe ktus Nem infe ktív v e g e tá c iók
Kamrai septum de fe ktus Nem b a k te riá lis throm boticus endoc arditis
Ductus Bota lli p e rsiste ns Libm a n-S a c ks-e ndo c a rd itis
Jobb-bal söntök C arcinoid szívbetegség
F allot-tetralógia M b ille n ty k
A nagy a rté riá k tra nszpoz íciója C A R D I0 M Y 0 P A T H I Á K
Obstruktiv la esiók D ila ta tív c a rdiom yop a thia
Coarctatio aorta e A rrhythm og e n jobb k am ra i c ardiom yop a thia
IS C H A E M IÁ S S Z ÍV B E T E G S É G H yp e rtrophiá s c a rdiom yop a thia
Angina pe ctoris R e striktiv c a rdiom yop a thia
Myocardialis in fa rc tu s M yo c a rd itis
Krónikus ischa em iás szívbe tegség A P E R I C A R D IU M B E T E G S É G E I
Hirtelen szívhalál P e ric a rd itis
H Y P E R T O N IA S S Z ÍV B E T E G S É G P e ric a rd ia lis folya d é kgyüle m
A szív hyp e rtrophiá ján a k p a to fiz io lóg iá ja A S Z ÍV D A G A N A T A I
Hypertoniás szívbe tegség M e ta sta tic u s d a g a n a tok
Pulmonalis hypertonia (c o r pulm on a le ) P rim e r d a g a n a to k
S Z ÍV T R A N S Z P L A N T Á C IÓ

A szív - az emberi érzelmekhez való történelmi társí
tásán túl (együttérzés, feszültség, megkönnyebbülés;
Arisztotelész szerint a lélek székhelye!) I létfontosságú
életfenntartó szerv; naponta több mint 6000 liter vért
pumpál keresztül a szervezeten. A szív normális, egész
séges állapotában a szöveteket folyamatosan létfontos
ságú tápanyagokkal látja el, és lehet vé teszi az anyag
csere-végtermékek eltávolítását. Patológiás állapot ki
alakulásakor a szív m ködészavara súlyos következmé
nyeket von maga után. A szívbetegségek az iparilag fej
lett országokban továbbra is a morbiditás és a mortalitás
vezet okai, a postnatalis halálozás mintegy 40%-áért fe
lel sek az USA-ban, ami összesen kb. 750 000 halálese
tet jelent évente (közel kétszerese a daganatos betegségek
'E z ú to n m on d u nk k ö sz ö n e té t dr. D e n n is B u m sn e k a fe je z e t e l z
adásaiban végzett m u n k á já é r t.
által okozott halálozásnak). Csak az ischaemiás szívbe
tegség (ISZB) éves gazdasági terhe több mint 100 milliárd
dollár.
Magyarországon a szív és érrendszer betegségei által
okozott halálozás háromszorosa a Nyugat-Európában
tapasztaltnak. Míg a cardiovascularis betegségek száma
ott évtizedek óta csökken tendenciát mutat, a magyar-
országi adatok messze elmaradnak ett l.
Ebben a fejezetben el ször a pangásos szívelégte
lenség f bb jellemz it vesszük szemügyre, ami számos
szívbetegség közös végpontja. Ezt követi a szívbeteg
ségek f bb csoportjainak tárgyalása: egyes congenitalis
szívbetegségek, ISZB (coronariabetegség), hypertoniás
szívbetegség, a tüd betegségek által okozott szívbe
tegség ( c o r p u lm o n al e ), a szívbillenty k betegségei, pri
mer szívizombetegségek, a pericardium betegségei, a
ki
szív daganatai, és végül egy rövid áttekintés a szívátül
tetésr l.

SZÍVELÉGTELENSÉG__________________ — -----
A szívelégtelenség (pa n gás o s szív elég telen sé g) a fent
felsorolt betegségeknek gyakori végpontja. Csupán az
USA-ban évente közel 5 millió embert érint, több mint
1 millió kórházi kezelést tesz szükségessé, és évente
30 0 00 0 ember halálát okozza. A szívelégtelenség
leggyakrabban a szívizom kontraktilis funkciójának fo
kozatos romlása miatt jön létre (sys to lés disz f un k c i ó ) ; ez
pedig leggyakrabban ISZB vagy hypertonia következmé
nye. A betegek 20-50% -ában viszont a szív összehúzódá
sa normális, azonban elernyedése kóros (dias t o l é s disz
fun k c ió ). „Diastolés” szívelégtelenség általában id seb
bekben, többnyire n kben, magas vérnyomásban vagy
diabetes mellhúsban szenved betegekben alakul ki. Szív
elégtelenséget okozhat billenty hiba (pl. endocarditis k ö
vetkeztében), de el fordulhat normális szívben is hirtelen
túlterhelés (pl. folyadék- vagy nyomástúlterhelés) hatá
sára.
Szívelégtelenségben a szív nem, vagy csak a norm ális
nál magasabb tölt nyomás fenntartása árán képes a szö
veteket az anyagcseréjükhöz szükséges mennyiség vérrel
ellátni. A kezdet lehet lappangó vagy akut. A pangásos
szívelégtelenségek többségében a szív teljesítm énye nem
tud lépést tartani az alapvet perifériás igényekkel; az
esetek kisebb részében az elégtelenség a szövetek jelent
sen megnövekedett vérigényének a következménye (m a
gas p e r c té r fo gatú szív e lé g te le n s é g). Definíció szerint nem
tartoznak a szívelégtelenségek körébe azok az állapotok,
amelyekben az elégtelen perctérfogatot vérveszteség,
vagy a vér szívbe történ visszaáramlásának csökkenése
idézi el .
Szívelégtelenség esetén - mechanikai értelemben - a
gyenge szív nem tudja továbbpumpálni a vénákból érke
z vért. A szív pumpafunkciójának csökkenését ( e l r e ha
tó elégte le nség) majdnem mindig vénás pangás kíséri
(visszaható e lé g t e le n s é g), mivel a gyengült izomerej
kamra nem képes a beáramló vénás vért továbbítani. En
nek következménye a végdiastolés kam ratérfogat növe
kedése, ami fokozott végdiastolés nyomáshoz és végül
emelkedett vénás nyomáshoz vezet. Bár szívelégtelenség
ben az alapprobléma a rendellenes szívm ködés, végs
soron minden szerv érintett a systolés vagy a diastolés ke
ringési elégtelenségen keresztül.
A cardiovascularis rendszer számos mechanizmussal
képes alkalmazkodni a szívizom csökkent kontraktilitá-
sához és a fokozott hemodinamikai terheléshez. Ezek kö
zül a legfontosabbak:
• A n e u ro h u m o rális re n dsz e r e k a k t ivál ó dása (1) norepi-
nefrin (neurotranszmitter) felszabadítása a sympathi-
cus idegrendszer által (fokozza a szívfrekvenciát, növe
li a szívizom kontraktilitását és az erek ellenállását),
(2 ) a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválása
és (3) az atrialis natriureticus peptid (ANP) felszabadu-
lása. Az ANP egy polipeptid hormon, amit a pitvarok
választanak ki pitvartágulat esetén. A hormon vasodi-
latatiót, natriuresist és diuresis ; e z e k a h a t á rt
a szív volumen- vagy nyomást0 s é t e n y h í tik .
• A F r a n k -S t a r li n g-m e c ha n izm u s. Ié g te le n s é g pt0g
ressziójával a végdiastolés nyom 'v e k s z ik , am i a>
egyes izom rostok megnyúlásához, vegso soron a kam
rák térfogatának megnövekedéséhez vezet. A Frank-
Starling-törvény értelmében a megnyúlt rostok kezd«:
ben er sebben húzódnak össze, így növekszik a szív
perctérfogata. Ha a kitágult kamra képes a perctér.
fogatot a szervezet szükségleteinek megfelel ' szinten
tartani, ak k or ez az állapot a ko m p e n zál t sztvelégte.
le n s é g. U gyanakkor a fok ozott dilatatio növeli a kam
rafal feszülését, ami növeli a m ár amúgy is érintett
szívizom oxigénigényét. Id vel a gyengül szívizom
m ár nyugalom ban sem képes a szervezet szükségletei
nek m egfelel m ennyiség vért pumpálni. Ezen a pon
ton kezd dik a d e k o m p e n zál t szív elég telen sé g.
• A szíviz o m sz e r k e z e t i vál t o zásai, kö z t ü k az izomtömeg
n ö v e k e d é s e (hyp e r t r o phia) annak érdekében, hogy az
összehúzódásra képes szövet mennyisége növekedjen.
M ivel a feln tt szívizom sejtek nem képesek szaporod
ni, az ad aptációt a krónikusan megnövekedett terhe
léshez az egyes izom sejtek hypertrophiája biztosítja.
N yom ástúlterhelés fennállásakor (pl. magas vérnyo
m ás, billenty k stenosisa) a hypertrophiát az egyes
izom rostok átm ér jének megnövekedése jellemzi. En
nek megnyilvánulása a ko n c e n t r i k u s balkamra-hyper-
t r o phia, am elyben a kam rafal vastagsága növekszik a
kam ra üregrendszerének tágulata nélkül. Volumen-túl
terhelés állap otaiban (pl. billenty elégtelenségb l adó
dó regurgitatio vagy kóros söntök) az egyes izomros
to k hosszúsága növekszik meg. Ennek következménye
az e x c e n t r i k u s b al k am r a-hyp e r t r o phia, ahol a szív üre
ge és a kam rafal vastagsága egyaránt megnövekszik.
• Kezdetben ezek az adaptív mechanizmusok elegen
d ek a perctérfogat fenntartásához a gyengül szívtel
jesítm ény ellenére, azonban a tartósan gyenge vagy
egyre rom ló szívm ködés patológiás elváltozásokhoz
vezethet. E patológiás folyam atok következménye
szerkezeti és m ködési eltérés lehet: pl. a myocyták
apoptosisa m int degeneratív elváltozás, cytoskeletalis
változások, valam int az extracellularis mátrix szinté
zisének és újdonképz désének módosulása. Maga a
hypertrophia is jelent s terhelést jelent a sejtnek. A hy-
pertrophiás m yocardium oxigénigénye megnövekszik
a szívizomsejtek nagyobb tömege és a kamrafal feszü
lésének következtében. M ivel a szívizom kapilláris-
rendszerének fejl dése nem mindig tud lépést tartani a
hypertrophiás izom rostok fokozott oxigénigényével,
a myocardium sebezhet vé válik az is e k a e miás káro
sodásra.
A szívelégtelenség érintheti dominánsan a bal vagy I
jobb szívfelet, illetve a szív mindkét felét. A balszívfél-
elégtelenség leggyakoribb okai (1) az ISZB, (2) a hyper
tonia betegség, (3) a mitralis vagy az aortabillenty be
tegsége és (4) a myocardium els dleges betegségei-
A jo b b s z í v f é l- e l e g r . ! I ^ j'. y a k o r ib b o k a ¡1 tiid pan-
c ássa l és a r i ld a r t r i ; * r í . o m á s á n a k emelkedésével járó
iM lk a m r a - e lc g t e le n s é f . á t u - v d d s e a j o b b szívfélre. A j o b b -
s í ív f é l- e lé g t e le n s é g e l f o r d u l h a t a b a l s z í v f é l elégtelensé
ge n é lk ü l is , a m i t a t ü d p a r e n c h y m á j á n a k és/vagy erei
n e k b e t e g s é g e i, i l l e t v e a p u l m o n a l i s v a g y a tricuspidalis
b ille n ty k r e n d e lle n e s s é g e i id é z n e k e l . G y a k r a n v e l e s z ü
le te tt s z í v f e jl d é s i r e n d e lle n e s s é g e k k ö v e t k e z m é n y e is l e
h e t jo b b s z í v f é l- e l é g t e l e n s é g , p é l d á u l k r ó n i k u s v o l u m e n -
és n y o m á s tú lt e r h e l é s s e l j á r ó b a l - j o b b s ö n t f e n n á l l á s a k o r .
Balszívfél-elégtelenség
A bal szívfél pangásos elégtelenségének morfológiai és
klinikai megnyilvánulása a vér pangása a pulmonalis ke
ringésben, valamint a csökkent perifériás vérnyomás és
véráramlás.
| Morfológia
A morfológiai eltérések a háttérben meghúzódó
betegségt l (pl. myocardialis infarctus vagy billenty
deformitás) függenek. A mitralis billenty stenosisá-
nak (vagy a bal kamra méretét korlátozó folyama
tok) kivételével a bal kamra általában hypertrophiás
és gyakran dilatált, sokszor kifejezett mértékben.
A myocardiumban általában hypertrophiás és fibro-
ticus elváltozások figyelhet k meg. A bal pitvar kö
vetkezményes dilatációja pitvarfibriilációhoz (a pit
var szabálytalan, kaotikus összehúzódásai) vezethet,
amely csökkentheti a pitvari ver volument, vagy
pangást és thrombusképz dést idézhet el (különö
sena pitvari fülesében). A bal pitvar fibrillációja meg
lehet sen nagy kockázatot jelent emboliás stroke-ra.
A balszívfél-elégtelenség szíven kívüli hatásai leg
szembeötl bben a tüd ben manifesztálódnak.
A tüd vénákban az emelked nyomás retrográd
módon áttev dik a kapillárisokra, aminek tüd pan
gás és oedema a következménye. A tüd k nehezek és
vizeny sek, hisztológiai vizsgálattal perivascularis és
interstitialis transsudatum, alveolaris septalis oedema
és intraalveolaris oedema figyelhet meg (lásd még a
4. és a 13. fejezetet). A kapillárisszivárgás következ
tében az alveolusokban felhalmozódnak a vörösvér-
testek, amelyeket a macrophagok bekebeleznek.
A macrophagokban a vörösvértestekb l származó
hemoglobin hemosziderinné alakul. Az alveolusok
ban található hemosziderint tartalmazó macropha
gok (szívbajsejtek) a tüd oedema bizonyítékai.
Klinikai megjelenés. A balszívfél-elégtelenségben szen
ved betegek legkorábbi és legfontosabb panasza a dysp
noe (légszomj); gyakori kísér jelenség a köhögés, amely
nek oka a folyadék transsudatiója a légutakba. A szív
erejének további gyengülésével a dyspnoe fekv helyzet
ben is jelentkezik {orthopnoe); ennek oka a fokozott vé
nás visszaáramlás a végtagokból, cs a rekeszizom fel
emelkedése háton fekv helyzetben. Ül vagy álló hely
zetben az orthopnoe jellemz en enyhül, ezért az ilyen be
tegek általában ülve alszanak. A paroxysmalis nacturna-
lis dyspn oe (rohamokban jelentkez éjszakai nehézlég
zés) a légszomj különösen súlyos formája, amely álmából
ébreszti fel a beteget a fulladás határát súroló, kínzó
dyspnoes rohamokkal.
A bal kamra elégtelenségének további jelei a szív meg
nagyobbodása (cardiomegalia), a tachycardia, a harma
dik szívhang (S3) és a finom szörtyzörej a tüd hasisánál,
amit az oedemás tüd alveolusokban áramló leveg idéz
el . A kamra tágulatának fokozódásával az atrioventri-
calaris szájadék is tágul, aminek mitralis regurgitatio és
systolés zörej a következménye. A bal pitvar ezt követ
krónikus dilatációjához gyakran társul pitvarfibrilláció,
amely „szabálytalanul szabálytalan” szívverésben (arrhyth
mia absoiuta) nyilvánul meg.
Jobbszívfé l-e légte lenség
A jobbszívfél-elégtelenség általában a balszívfél-elégte
lenség következménye. Bármilyen okú nyomásemelkedés
a tüd erekben fokozott terhelést jelent a jobb szívfél szá
mára. Az izolált jobbszívfél-elégtelenség ritkább; a tüd -
parenchyma és/vagy a tüd érrendszer betegségeiben
szenved kben fordul el . A kialakuló következményes el
változás a krónikus pulmonalis hypertonia (cor pulmo
nale). Jobbszívfél-elégtelenség el fordulhat a pulmonalis
vagy a tricuspidalis billenty betegsége esetén is. Bal-jobb
sönttel járó szívfejl dési rendellenesség is okozhat izolált
jobbszívfél-elégtelenséget. A hypertrophia és a dilatáció
általában a jobb kamrára és jobb pitvarra korlátozódik,
bár a kamrai septum balra domborodása a bal kamra
m ködészavarát is okozhatja.
Az izolált jobbszívfél-elégtelenség f morfológiai és
klinikai hatásai abban különböznek a balszívfél-elégte-
lenségét l, hogy a tüd pangás minimális, a szisztémás és
a portalis vénás rendszer pangása pedig kifejezett.
I M o r f o l ó gia
Máj és portalis rendszer. A máj tömege és térfoga
ta megnövekedett (congestiv hepatomegalia), a met
széslapon passzív pangás látható. Ezt a rajzolatot
hepar moschatumnak (szerecsendiómáj) nevezik
(lásd 4. fejezet). Az elváltozásra jellemz , hogy a máj-
lebenykék pangásos vörös középpontjait halvá
nyabb, néha zsíros perifériás régiók veszik körül.
Egyes esetekben, különösen ha balszívfél-elégtelenség
is jelen van, a súlyos centrális hypoxia centrilobula-
ris necrosist eredményez a sinusoidalis pangás mellett.
 Hosszan fennálló súlyos jobbszívfél-elégtelenségben
| központi területek fibroticusan átalakulnak, amit
hepar moschatum atrophicumnak vagy más néven
cardialis cirrhosisnak neveznek (16. fejezet).
A jobbszívfél-elégtelenség nyomásemelkedést idéz
el a véna portaeban és mellékágaiban. A pangás kö
vetkeztében a lép feszessé válik és megnagyobbodik
(congestiv splenomegalia). A huzamos ideig tartó pan
gás miatt a megnövekedett lép súlya a 3 0 0 -5 0 0 g-ot
is elérheti (normális súly <150 g). Mikroszkóposán
jelent s sinusoidalis dilatáció lehet látható. A bélfal
krónikus oedemája gátolhatja a táplálékfelszívódást.
A transsudatum felhalmozódása a hasüregben asci-
A S Z ÍV F E JL
test okozhat.
• A balszívfél-elégtelenség léggyel >hb okai az ischae-
miás szívbetegség, a magasvmv. nmás-betegség, a
mitralis vagy az aortabillentyú betegségei és a szív.
izom els dleges betegségei. A tünetek els sorban i
tüd pangás és az oedema.
• A jobbszívfél-elégtelenség leggyakrabban balszív
fél-elégtelenség vagy primer tüd betegség következ
ménye. A jobbszívfél-elégtelenség perifériás oedemát
és visceralis pangást eredményez.
D É S I R E N D E L L E N E S S É G E I ___________

Pleuralis és pericardialis tér. Folyadék halmozód
hat fel a pleuralis (különösen a jobb oldaliban) és a
pericardialis terekben. Tehát, míg a tüd oedema bal-
szívfél-elégtelenségre utal, a pleuralis és pericardialis
folyadékgyülem mind a bal, mind pedig a jobb szív
fél elégtelenségét kísérheti. A pleuralis folyadék (els
sorban serosus) mennyisége 1 0 0 mi-t l több mint
1 literig terjedhet. A folyadékgyülem az érintett tüd
részleges atelectasiáját okozhatja. Szemben a gyulla
dásos oedemával, pangásos szívelégtelenségben az
oedemafolyadék fehérjetartalma alacsony.
Subcutan szövetek. A jobbszívfél-elégtelenség jel
lemz je a végtagok, különösen a boka és a praetibia-
lis szövetek oedemája. Ágyhoz kötött krónikus bete
gek oedemája els sorban a sacrumtájon észlelhet .
A generalizált súlyos oedema az anasarca.
Klinikai megjelenés. Míg a balszívfél-elégtelenség tü
netei nagyrészt a tüd pangás és az oedema következmé
nyei, addig a tisztán jobbszívfél-elégtelenség kevés légz -
rendszeri tünetettel jár. Ehelyett szisztémás és portalis
vénás pangás, máj- és lépnagyobbodás, perifériás oede
ma, mellhártyaizzadmány és ascites látható. Fontos
hangsúlyozni, hogy a legtöbb krónikus cardialis decom-
pensatióban szenved betegben min d k é t k am r a m kö d é
se elég te len, am e ly n e k kö v e t k e z t é b e n a j o bb - é s a balszív-
fél-elég telen ség k lin ik ai tünetei egysze rre vann a k jelen .
A pangásos szívelégtelenség el rehaladásával a csökkent
szöveti perfusio következtében a cyanosis és acidosis fo
kozódik.
1 Ö sszefo glalás
Szívelégtelenség
• Pangásos szívelégtelenség esetén a szív képtelen a
vért a perifériás szövetek anyagcsereigényének meg
felel ütemben pumpálni. Az elégtelen pumpafunk
ciót általában vénás pangás kíséri.
A szívfejl dési rendellenességek a szív vagy a nagyerek
betegségei, amelyek már a születéskor jelen vannak. Aleg
több ilyen rendellenesség a gesztáció 3. és 8 . hete között
- am ikor a f bb cardiovascularis struktúrák kialakul
nak - zajló hibás embriogenezis következménye. A szív
fejl dési rendellenességei a defektusok széles skáláját ö t
ük fel a súlyos anom áliáktól, amelyek már a perinatalis
id szakban halált okoznak, az enyhébb laesiókig, ame
lyeknek még feln ttkorban is csak minimális tünetei van
nak. Az adatok rendkívül eltér ek, de a szívfejl dési
rendellenességek élveszületésre megadott általánosan el
fogadott incidenciája kb. 1 % ; ez az érték magasabb ko
raszülöttek és halva születettek esetében. A szívfejl dési
rendellenességek a leggyakoribb szívbetegségek gyerek
korban.
A terápiás lehet ségek fejl désnek köszönhet en a
szívfejl dési rendellenességgel született, és feln ttkort el
ért betegek száma gyorsan növekszik, 2 0 2 0 -ra ezen fel
n tt betegek számát 7 5 0 000-re becsülik az USA-ban.
Bár a hemodinamikai rendellenességek többsége sebésze
ti úton korrigálható, a m tött szív nem minden esetben
lesz tökéletes. A veleszületett hibák miatt kialakult myo-
cardialis hypertrophia és szívizom-átépülés reverzibilis le
het, azonban a szívfejl dési rendellenességek által el idé
zett adaptív változások arrhythmiát, ischaemiát vagy a
szívizom m ködészavarát válthatják ki, néha még évek
kel a m tétet követ en is.
Patogenezis. A veleszületett malformatiók etiológiaja-
ra vonatkozó általános elveket a 7. fejezetben tárgyal
tuk. Itt a veleszületett szívbetegséggel kapcsolatos ténye
z kre összpontosítunk, szem el tt tartva, hogy az ok az
esetek 90% -ában ismeretlen. A kö r n y e z e t i t é n y e z k ,
mint pl. a congenitalis rubeolafert zés, sok esetben sze
repelnek az okok között. G e n e t i k ai té n y e z k is nyilván
valóan közrejátszanak, erre bizonyítékot szolgáltatnak a
veleszületett szívbetegségek familiáris formái, valamint
társulásuk bizonyos kromoszóma-rendellenességekkel
(13-as, 15-ös, 18-as és 21-es triszómia, v a l a m i n t Turner-
szindróma).
A szív morfogenezisében több gén is szerepet játszik'
m ködésük szigorúan szabályozott a megfelel embrió'
nális keringés biztosítása érdekében. A szívfejl dés f bb 11-1. táblázat
lépései a szívizomsejtek differenciálódása, a szívcs k iala Aszívfejl dési rendellenességek gyakorisága*
kulása és fejl dése, a szív üregeinek szegm entációja és
növekedése, a szívbillenty k kialakulása és a nagyerek F ejl dési Incidencia %
hez való csatlakozás. Ezeket a szívfejl dési lépéseket irá rendellenesség egymillió la kosra
nyító molekuláris utak megismerése alapja lehet a vele Kamrai septumdefektus 4482 42
született szívhibák m egértésének. Szám os szívfejl dési
rendellenesség transzkripciós fakto rok m utációjához k ö Pitvari septumdefektus 1043 10
tött. A H olt-O ram -szindróm ában a T B X 5 transzkripciós
Pulmonaiis stenosis 836 8
faktor mutációi pitvari és kam rai septum defektusokat
okoznak. Az N K X 2 .5 transzkripciós fa k to r m utációi izo Ductus Botalli persistens 781 7
lált pitvari septumdefektusokkal járn ak.
Mivel különböz szívstruktúráknak azonos lehet a fej Fallot-tetralógia 577 5
l dési útja, eltér laesiók is k apcsolód hatnak ugyanah
Coarctatio aortae 492 5
hoz a genetikai hibához. A szív kiáram lási pályáit érin t
számos hiba egységes jellem z je a ganglionlécb l szárm a Atrioventricularis septumdefektus 396 4
zó sejtek kóros fejl dése. A kiáram lási pályák kialaku lá
sához ugyanis ezeknek a sejteknek kell az em brionális Aortastenosis 388 4
szívbe vándorolniuk. E ls sorban a 2 2 . krom oszóm án el
A nagyartériák transzpozíciója 388 4
helyezked gének játszanak jelent s szerepet a cono-
truncus, a kopoltyúívek és az em beri arc k ialakításában; Truncus arteriosus 136 1
a kóros kiáramlási pályák 1 5 -5 0 % -á n a k hátterében a
22 q ll.2 kromoszóma deléciói állnak. Ezek a deléciók Összes tüd véna-csatlakozási anomália 120 1
okozhatják továbbá a 4 . kopoltyúív, valam int a 3 . és 4. Tricuspidalis atresia 118 1
pharyngealis tasak szárm azékainak fejl dési anom áliáit,
amelyek a thymus és a mellékpajzsm irigy hypoplasiáját ÖSSZESEN 9757
idézik el következményes imm unhiánnyal (DiGeorge-
*44 publikált tanulmány alapján összeállítva. A százalékok a kere
szindróma, 5. fejezet) és hypocalcaem iával.
kítés miatt nem adják ki a 100 százalékot. Hoffmann, J. I. E., Káp
Tizenkét betegség képezi a szívfejl dési rendellenessé
gek 85% -át; gyakoriságukat a 11-1. t á b láza t m utatja.
lán, S.: The incidence of congenital heart disease. J. Am. Coll. Car-
diol. 39:1890,2002.
A szívfejl dési rendellenességek három f csoportra oszt
hatók:

• B al-jobb s ö n t ö t okozó rendellenességek. Bal-jobb söntök

• ] o bb - b al s ö n t ö t okozó rendellenességek.
• O bstru k ciót okozó rendellenességek.
Asönt kóros összeköttetést jelent szívüregek vagy vér
edények között. A sönt lehet vé teszi, hogy a vér a bal
szívfélb l közvetlenül a jobb szívfélbe (vagy a nyomás-
viszonyoktól függ en fordítva) jusson. A j o b b - b a l s ö n t a
b r sötétkékes elszínez dését okozza ( c ya n o sis), mert a
vér jelent s része a tüd keringést kikerüli, és így kevéssé
oxigenizált vér kerül a szisztémás keringésbe. Ezzel szem
ben a b al-jo bb s ö n t ök növelik a tüd n átáralmó vér-
mennyiséget, és (legalábbis kezdetben) nem társulnak
cyanosissal. Az alacsony nyomású, kis ellenállású tüd
keringés ugyanakkor fokozott nyomás- és volumenterhe
lésnek van kitéve, aminek következménye a jobb kamra
hypertrophiája és - végül - a jobb szívfél elégtelensége.
Bizonyos fejl dési rendellenességek az üregek, billenty k
vagy a nagyobb erek sz kületével gátolják a vér áramlá
sát, ezek az obstruktiv veleszületett szívfejl dési rendel
lenességek. A teljes elzáródás az atresia. Egyes betegsé
gekben (pl. Fallot-tetralógia) az obstrukció (pulmonaiis
Stenosis) sönttel társul (jobb-bal irányú, kamrai septum-
defektuson keresztül).
A bal-jobb söntök a szívfejl dési rendellenességek
leggyakoribb típusai (11-1. ábra). A pitvari és kamrai
septumdefektusok, valamint a ductus Botalli persistens
tartoznak ide. A pitvari septumdefektusok a pulmonaiis
keringés volumenét, míg a kamrai septumdefektusok és a
ductus Botalli persistens a pulmonaiis keringés volume
nét és nyomását is megnövelik. Ezek a malformatiók le
hetnek tünetmentesek, de már a születéskor okozhatnak
progresszív pangásos szívelégtelenséget.
A b al-jo bb söntök nem járnak cyanosissal a betegség
kezdetén, de kés bb, a betegség progressziójával megjele
nik a cyanosis. A huzamosan fennálló bal-jobb sönt olyan
mérv pulmonaiis hypertoniát okoz, hogy a jobb szívfél
ben a balt meghaladó nyomás alakul ki, aminek követ
keztében a véráramlás iránya megfordul a söntön. Az
áramlás irányának ez a megfordulása, és az alacsony oxi-
genizáltságú vérnek a sönt útján a szisztémás keringésbe
jutása az Eisenmenger-szindróma. Ha már a szignifikáns
pulmonaiis hypertensio kialakult, akkor a szívfejl dési
rendellenesség strukturális defektusai irreverzíbilisek. Ez
a magyarázata, hogy miért szükséges a korai - akár sebé
szeti, akár nem sebészeti 1 beavatkozás.
11. fe jez e t • A sz ív

tát
túl
fel
ele
jet
de
to
el

lis]
ta
11-1. ábra de
Veleszületett bal-jobb söntök (lásd nyilad. (A) Pitvari septumdefektus. (B) Kamrai septumdefektus. Ebben a septumdefektusban a sönt bal-jobb irányú,^
a nyomás mindkét kamrában ugyanakkora. A jobb kamra nyomástúlterhelés hatására kialakuló hypertrophiája és a bal kamra volumen-túlterhelés hatásás g>
kialakuló hypertrophiája általában jelen van. (C) Ductus Botalli persistens. Ao: aorta; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; JP; jobb pitvar; JK: jobb kamra; TP;tnn-
lej
cus pulmonalis sd
b
tü
Pitvari septumdefektus élethez nélkülözhetetlen oxigéndús vér folyamatos áram va
lását a jobb pitvarból a bal pitvarba). Ahogy az ostiumse
A pitvari septumdefektusok a normális pitvari septum- cundum nagyobbodik, úgy jelenik meg a septum secun
képz dés ismeretében érthet k meg a legjobban (11-2. á b dum a septum primum mellett. A septum secundum nö
ra). A pitvari septum kifejl désének els lépése, hogy a vekszik, és egy félhold alakú struktúrát képez, a forarni
sok
s e p t u m p r im u m elkezd n ni a közös atrialis üreg dorsalis ovalét. A foramen ovalét balról a septum primumból ere
defd
falából a fejl d e n d o c a r dialis pá r n a irányába. Kezdetben d szövetrész zárja le; ez a lemez egyirányú szelepként
zára
a pitvarokat egy szájadék, az o s t i u m p r im u m köti össze. m ködik, amely a vér jobbról balra történ áramlását
vált
A septum további növekedése és egyesülése az endocar teszi lehet vé az intrauterin élet során. A születést követ söni
dialis párnával megszünteti az ostium primumot, azonban en a pulmonalis erek rezisztenciájának csökkenése és a dó a
megjelenik egy második nyílás a septum primum középs növekv szisztémás artériás nyomás hatására a bal pitvar sok
részén, az o s tiu m s e c un d u m (ami lehet vé teszi a magzati nyomása meghaladja a jobb pitvarét; ennek következmé méri
nye a foramen ovale funkciójának megsz nése. A legtöbb gyol
emberben a foramen ovale véglegesen záródik a septum tüde
Septum primum
Septum Ostium Septum
Ostium primum és secundum egyesülésével, azonban egy kisfoku naüi
AV secundum
primum primum nyitottság a populáció 25%-ában megmarad. vari
J J AS Ostium A pitvari septum fejl désének rendellenességei három köve
^ ^ ^ p rim u m
csoportba osztható pitvari septumdefektusok kialakulá sána
I à sához vezetnek. A leggyakoribb (az esetek 90%-a) az os se, é
t i u m s e c un d u m t íp u s ú pi t va r i s e p t u m d e f e k t u s, amikor a satio
septum secundum nem elég nagy ahhoz, hogy elfedje az el zi
0 (
Endocardialis
ostium secundumot (11-2. á b r a ). Az o s t i u m primum tí túléli
párna p u s sokkal ritkább (az esetek 5%-a); ekkor a septumpn- m n
KEZDETI FÁZIS MÁSODIK FÁZIS mum és az endocardialis párna nem egyesül, ez gyakran telen
Ostium secundum tfpusú társul az endocardialis párnából származó egyéb struktú riság
rák (pl. a mitralis és a tricuspidalis billenty k) abnonni-
tásaival. A si nu s v e n o s u s t íp u s (az esetek 5%-a) a véna
cava superior belépésénél helyezkedik el, és az NKX2.5 Kami
transzkripciós faktor „frameshift” mutációihoz társul-
A1
idéz <
| M o r f o l ó g ia szülét
t m n
Az ostium secundum típusú pitvari septumdefek- laris |
tusok jellemz en sima falú defektusok a foramen kony
VÉGSŐ FÁZIS -
PITVARI SEPTUMDEFEKTUS ovale közelében, általában más abnormitás társulás3 A kan
nélkül. A bal-jobb sönt m iatt kialakuló hemodinaiw- nosus
kai eltéréseket a jo b b pitvar és kamra dilatációja, rai sej
a job b kam ra hypertrophiája és a tüd artériák dila-
 rációja kíséri, arai .> jobb szívfél krónikus volumen-
nílterhelcsct tükrözi. Az ostium pritnum típusú de
fektusok a pitvari septum, legalsó részén fordulnak
el , és a mitralis, illetve tricuspidalis billenty ig ter
jedhetnek, ami jól m utatja a septum primum és az en-
docardialis párna fejl dése közötti szoros kapcsola
tot. Általában az atrioventricularis billenty k kóros
eltérései is jelen vannak, jellem z en a m itralis billen
ty elüls hegyén vagy a tricuspidalis billenty septa-
lis hegyén lev hasadék form ájában . Súlyosabb ese
tekben az ostium primum defektusát kam rai septum-
defektus, valamint a m itralis és a tricuspidalis billen
ty súlyos deform itásai kísérik; ezen eltéréseknek
gyakran közös atrioventricularis csatorna kialkulása
lesz a következménye. A sinus venosus típusú pitvari
septumdefektus általában m agasan a pitvari septum-
ban helyezkedik el, és az elváltozást gyakran kíséri a
11-3. ábra
tüd vénák rendellenes beszájadzása a jo b b pitvarba
vagy a véna cava superiorba. Kamrai septumdefektus makroszkópos képe (membranosus típus, nyíl\
(dr. William D. Edwards, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota szívességéb l)

Klinikai megjelenés. Bár a kamrai septumdefektusok a

leggyakoribb rendellenességek születéskor (11-1. táblázat),
sokspontán záródik. Következésképpen, a pitvari septum
defektusok (amelyek sokkal kevésbé hajlamosak spontán
záródásra) a leggyakrabban diagnosztizált feln ttkori el
változások. A pitvari septumdefektus el ször bal-jobb
sönttel jár a tüd keringésben és a jobb szívfélben uralko
dó alacsonyabb nyomás miatt. Általában ezek a defektu
sokjól tolerálhatok, különösen, ha 1 cm-nél kisebb az át
mér jük. Gyermekkorban rendszerint még az ennél na
gyobb laesiók sem okoznak tüneteket, id vel azonban a
tüd vascularis rezisztenciája növekszik, aminek pulmo-
nalis hypertonia a következménye. Ez a korrigálatlan pit
vari septumdefektusos betegek nem egészen 10%-ában
következik be. A pitvari septumdefektus sebészeti lezárá
sának célja a hemodinamikai abnormitások megszünteté
se, és a komplikációk (szívelégtelenség, paradox emboli-
satio és irreverzíbilis pulmonalis vascularis betegség) meg
el zése. A m tét mortalitása alacsony, a posztoperatív
túlélés hasonló a normális populációéhoz. Az ostium pri
mumtípusú defektusok inkább járnak pangásos szívelég
telenséggel, részben a társult mitralis elégtelenség gyako
risága miatt.
Kamrai septumdefektus
A kamrai septum tökéletlen záródása bal-jobb söntöt
idéz el ; ez a leggyakoribb szívfejl dési rendellenesség
születéskor (11-1. táblázat és 11-1B ábra). A kamrai sep
tumnormálisan a szívcsúcsból felfelé növ intraventricu-
laris izomléc és az endocardialis párnából lefelé növ vé
kony membranosus válaszfal egyesüléséb l alakul ki.
A kamrai septum fejl désének utolsó lépése a membra
nosus válaszfal kialakulása; ennek hibája okozza a kam
rai septumdefektusok mintegy 90%-át. Születéskor a
kamrai septumdefektusok gyakoribbak, mint a pitvariak,
azonban a kamrai septumdefektusok gyermekkorban
spontán záródhatnak. Ebb l adódóan feln ttkorban rit
kábbak, mint a pitvari defektusok. A kamrai septumde
fektusok mintegy 30%-a izolált, viszont más szívrendel
lenességekkel együtt gyakrabban fordulnak el .
I M o r f o l ó g ia
A kamrai septumdefektusok mérete és elhelyezke
dése változó, a septum membranosus vagy muscularis
részét érint minimális eltérésekt l (11-3. ábra) a teljes
septumot érint , nagy defektusokig terjed. A jelent s
bal-jobb sönttel járó defektusok jobbkamra-hyper-
trophiát és gyakran -dilatációt idéznek el . Az artéria
pulmonalis átmér je is megn a jobb kamra megnöve
kedett ejekciós frakciója miatt. Gyakoriak a pulmona
lis hypertoniára jellemz érelváltozások (13. fejezet).
Klinikai megjelenés. A kisméret kamrai septumdefek
tusok lehetnek tünetmentesek, a muscularis részében lé
v k pedig spontán záródhatnak csecsem -, illetve gyer
mekkorban. A nagyobb defektusok azonban súlyos bal
jobb söntöt okoznak, amely gyakran komplikálódik pul
monalis hypertoniával és pangásos szívelégtelenséggel.
A progresszív pulmonalis hypertonia a sönt megfordulá
sához és cyanosis kialakulásához vezet. Ezek a folyama
tok korábban és gyakrabban következnek be kamrai,
mint pitvari septumdefektusban, ezért indokolt a kamrai
septumdefektusok korai m téti korrekciója. A kis- és
közepes méret defektusok a jobb kamrában „jet laesió-
kat” okozhatnak, amik infektív endocarditis kialakulásá
ra hajlamosítanak.
í 1. fejezet I A SZÍV
Ductus Botalli persistens
Az intrauterin életben a ductus Botalli (ductus arterio-
sus) teszi lehet vé a vér áramlását a tüd artériából az
aortába, így a véráram kikerüli a még oxigenizálatlan tü-
dó't. Nem sokkal a születést követ en a ductus Botalli
összesz kül a megnövekedett arteriális oxigenizáció, a
csökkent tüd ér-rezisztencia és a csökken helyi prosz-
taglandin E2-szint következtében. Id re született csecse
m kben a születés után 1-2 nappal a vezeték funkcioná
lisan átjárhatatlanná válik, a teljes elzáródás azonban
csak az élet els pár hónapja után következik be a liga-
m en tu m a rt e r io s u m kialakulásával. A vezeték záródása
gyakran késleltetett (vagy teljesen hiányzik) (respirációs
distressz szindróma vagy szívbetegség következtében)
hypoxiás csecsem kben. A ductus Botalli persistens a
szívfejl dési rendellenességek kb. 7%-át teszi ki (11-1.
tá b láza t é s 11-1C á b r a) ; ezeknek 90%-a izolált defektus,
a fennmaradó esetek más szívfejl dési rendellenességek
kel együtt, köztük leggyakrabban kamrai septumdefek-
tussal fordulnak el .
B ) T e lje s tr a n s z p o z f c ió
11-4. ábra
A legfontosabb jobb-bal söntök (cyanosissal járó szlvfejl dési rendellenes-
ségeHi vázlatos ábrája. (A) Fallot-tetralógia. A nyíl mutatja a vér áramlásá
nak irányát. (B) A nagyerek transzpozlci ja kamrai septumdefektussal és
anélkül (dr. Wílliam D. Edwards, M ayo Clinic. Rochester, M innesota szives-,
ségéböl). Ao: aorta; BP: bal pitvar; BK: bal kamra; JP: jobb pitvar; JK: jobb
kamra; TP: truncus pulmonalis
I M o r f o l ó g ia
A ductus Botalli a bal ártéri; nonalisból ered
és a bal artéria subclavia eredésétó'l distalisan az aor
tába csatlakozik. A ductus Botalli persistensben a bal
kamrából kiáramló oxigenizált vér egy része a söntön
keresztül visszajut a tüd be (11-IC ábra). Az ebből
ered volumen-túlterhelés miatt a proximalis tüdó'ar-
tériák, a bal pitvar és kamra kitágulhat. A pulmona
lis hypertonia kifejl désével az artéria pulmonalis
selerosisa és a distalisabb tüd erek proliferativ elvál-
tozásai láthatók, amelyeket jobbszívfél-hypertrophia
és -dilatáció követ.
Klinikai megjelenés. A ductus Botalli persistens nagy
nyomású bal-jobb sönt, amely érdes, „gépies” zörejt okoz.
A kis átmér j ductus Botalli persistens nem okoz tüne
teket, de a nagyobb defektusok Eisenmenger-szindrómát
idézhetnek el cyanosissal és pangásos szívelégtelenség
gel. A nagy nyomású sönt infektív endocarditisre is haj
lamosít. Általános egyetértés van abban, hogy az izolált
ductus Botalli persistenst a lehet legkorábban zárni kell.
A ductus átjárhatóságának fenntartása (prosztaglandin E
alkalmazásával) életbevágóan fontos lehet azoknak a cse
csem knek az esetében, akik olyan szívfejl dési rendel
lenességben szenvednek, ahol a ductus Botalli persistens
az egyetlen út a szisztémás vagy a tüd keringés biztosítá
sára (pl. aorta- vagy artéria pulmonalis atresia). Paradox
módon, így a ductus Botalli persistens lehet életet fenye
get és azt ment is.
Jobb-bal söntök
A jobb-bal sönttel társuló szívrendellenességek jellem
z je a sz ü l e t é s ko r vagy r ö v id d e l a sz ü l e t é s t követ en
m e g j e l e n c ya n o sis. Ez annak a következménye, hogy a
gyengén oxigenizált vér a jobb szívfélb l közvetlenül az
artériás keringésbe kerül. A két legfontosabb szívfejl dé
si rendellensség, amely cyanosissal társul, a Fallot-tetra
l ó gia és a n agy e r e k t r a n szp o zí c i ó ja (11-4. á b r a). A sú
lyos, hosszan fennálló cyanosis klinikai tünetei a dobve-
r ujjak (hyp e r t r o phiás o s t e o a r t h r o p a t h ia ) és a polycy-
t ha e m ia. A jobb-bal söntök lehet vé teszik, hogy a vénás
embolusok a tüd kikerülésével közvetlenül a szisztémás
keringésbe jussanak (pa r ad o x e m b o lisa t i o ).
F allot-tetralógia
A Fallot-tetraló gia a szívfejl dési rendellenességek mint-
egy 5%-át teszi ki, a cya n o sissal já r ó veleszületett szívbe
tegség ek le ggya ko r ibb ok a (11-1. táblázat). A tetralógia
négy jellemz je (1) a kamrai septumdefektus, (2) a jobb
kamra kiáramlási pályájának sz külete (pulmonalis ste-
nosis), (3) az aorta kamrai septumdefektus fölé helyez -

dcse (aorta dextropo-iii..- vagy „lovagló a orta” ) és (4) a
jobbkamra-hypcrtrophi.i (1 1-4. á b r a). Mindegyik jellem
z az infundibularis septum elüls -fels elhelyezkedésé
nek a következménye, mert így a pulmonalis törzs és az
aortagyök elválasztása rendellenes. A Fallot-tetralógiás
betegek egy része kezelés nélkül is megéri a feln ttkort.
A klinikai kép súlyossága nagymértékben függ a pulmo
nalis stenosis fokától.
Fallot-tetralógiában a szív nagy és aszimmetrikus
a jobb kamrai hypertrophia következtében, az aorta
proximalis szakasza szélesebb a norm álisnál, a trun-
cus pulmonalis viszont keskeny. A bal oldali szívüre
gek normális méret ek, míg a jobb kam rafal olyan
mértékben megvastagodott, hogy m eghaladhatja a
bal vastagságát. A kamrai septumdefektus az inter-
ventricularis septum membranosus részének közelé
ben, az aortabillenty közvetlenül a septumdefektus
fölött helyezkedik el. A pulmonalis kiáram lási pálya
besz kült, és néhány esetben a pulmonalis billenty
is stenoticus lehet. Sok esetben további elváltozások,
többek között ductus Botalli persistens vagy pitvari
septumdefektus is jelen vannak; ezek sok szempont
ból jótékony hatásúak, mivel lehet vé teszik a vér be
áramlását a tüd be.
Klinikai megjelenés. A Fallot-tetralógia hemodinami-
kai következményei a jobb-bal sönt, a csökkent pulmo
nalis keringés és az aorta vérvolumenének növekedése.
1 sönt m é rté k é t (és a klinikai súlyosságot) a j o b b k am r ai
kiáramlás a k adályá n a k s ú ly o ssága ha t á r o zza m e g. Ha a
pulmonalis stenosis enyhe, akkor ez az állapot az izolált
kamrai septumdefektushoz hasonló, mivel a bal szívfél
magas nyomása bal-jobb söntöt okoz cyanosis nélkül.
Gyakoribb azonban, hogy egy súlyos stenosis jelent s
jobb-bal söntöt, és ebb l ered en cyanosist okoz már az
élet korai szakaszában. A Fallot-tetralógiás gyermek nö
vekedésével a szív valamennyi mérete is növekszik, kivé
ve az artéria pulmonalis szájadékát, ezért a stenosis id
vel súlyosbodik, a cyanosis pedig fokozódik. A tüd t az
artéria pulmonalis stenosisa megvédi a hemodinamikai
túlterhelést l, így nem alakul ki pulmonalis hypertonia.
Mint bármelyik cyanosissal járó szívbetegségnél, itt is
erythrocytosis, következményes hiperviszkozitás, vala
mint hypertrophiás osteoarthropathia alakul ki. A jobb
bal sönt növeli az infektív endocarditis, a szisztémás em-
bolisatio és az agytályog kialakulásának kockázatát.
A nagy artériá k tra nszpozíciója
A nagy artériák transzpozíciója a kamrákból ered
nagyerek felcseréló'dése. Ez a fejló'dési rendellenesség a
truncalis és az aortopulmonalis septumok hibás kialaku-
11. fe j e z e l • A **fv 42)
lásának következménye; így az aorta a jobb kam rából, a
tüd artéria pedig a bal kamrából ered ( I1-4B ábra).
A pitvar-kamrai összeköttetések viszont norm álisak, a
jobb pitvar kapcsolódik a job b kamrához, a bal pitvar
pedig a bal kamrához.
A nagyartéria-transzpozíció funkcionális következmé
nye a szisztémás és a tüd keringés szétválása; ez postna-
talisan az élettel csak akkor egyeztethet össze, ha van
valamilyen sönt, amelyen keresztül oxigenizált vér juthat
az aortába. Azokban a betegekben, akikben a nagyar
téria-tran szpozíció kam rai septum defektussal társul
( - 3 5 % ) , a sönt viszonylag stabil. Ezzel szemben azok
ban, akikben csak nyitott foram en ovale vagy ductus B o
talli persistens társul a nagyartéria-transzpozícióhoz
(-6 5 % ), a sönt általában instabil és bezáródhat. Ezeket
a gyerekeket gyakran kell m teni a születést követ na
pokban.
| M o r f o l ó g ia
A nagyartériák transzpozíciójának sok változata
van, azonban ezek részletes leírását kénytelenek va
gyunk meghagyni a szakembereknek. Az alapvet
laesio a pulmonalis törzs és az aortagyök rendellenes
eredése. A pitvari és a kam rai septumdefektus, vala
mint a ductus Botalli persistens változó kom binációit
láthatjuk az újszülöttkort túlél betegekben. A jobb
kamra hypertrophiája felt n , mivel ez biztosítja a
szisztémás keringést. Ezzel egyidej leg a bal kamra
kissé atrophiássá válik, mivel egyedül a kis ellenállá
sú tüd keringést kell biztosítania.
Klinikai jellemz ik. A nagyartériák transzpozíciójának
legjellemz bb klinikai tünete a korai cyanosis. Az újszü
löttek életkilátásait a sönt és a szöveti hypoxia mértéke,
valamint a szisztémás vérnyomást fenntartó jobb kamra
teljesít képessége határozzák meg. A ductus Botalli átjár
hatósága prosztaglandin E j infúzióval tartható fenn, vagy
az artériás vér oxigéntelítettségének fokozására mestersé
ges pitvari septumdefektust hoznak létre septostomia ré
vén. Ha nem történik korrekciós m tét, a legtöbb beteg
még stabil sönt jelenléte esetén is, az élet els pár hónap
jában meghal. Ebb l adódóan az érintett betegeken álta
lában a születés utáni hetekben el kell végezni a korrek
ciós m tétet (a nagyartériák visszacserélését).
Obstruktivlaesiók
A vér útjának veleszületett obstrukciója el állhat a
szívbillenty k szintjén vagy a nagyerekben. Sz kület üreg
ben is létrejöhet, mint pl. a pulmonalis billenty alatti
stenosis Fallot-tetralógiában. A veleszületett obstrukciók
között viszonylag gyakori a pulmonalis billenty steno
sisa, az aortabillenty stenosisa vagy atresiája és a coarc-
tatio aortae.
 11. f e f e z e l • A sz ív
Coarctatio aortae
11-5. ábra
Coarc tatio a orta e ductus B ota lli persistenssze l és a né lk ül (dr. W illia m D.
Edwards, M a yo Clinic, Rochester, M inn e so ta szívességéb l). Ao: aorta;
BP: bal pitvar; BK: bal k amra; TP: truncus pulmona lis; JP: jobb pitvar; JK:
jobb kamra
C oarctatio aorta e
Az aorta coarctatiója (sz külete) viszonylag gyakori
strukturális anomália (11-1. tá b láza t ), és az obstruktiv
szívfejl dési rendelleneségek legfontosabb formája. Két
szer gyakoribb férfiakban mint n kben, jóllehet Turner-
szindrómában gyakori. Két klasszikus típusa ismert (11-5.
á b r a). Az egyik az „újszülött” típus, ahol a ductus Botal-
lihoz képest proximalis aortaívszakasz hypoplasiás, a má
sik a „feln tt” típus, amelyben egy tarajszer bedombo-
rodás van az aorta lumenében, pontosan a ligamentum
arteriosummal szemben, az aotraív ereinek eredését l
11-6. ábra
Coarctatio aortae, postductalis típus. A képen a coarctatio területe az aorta
szegmentális sz kületeként (nyíl) látható. Az ilyen laesíók tipikusan az élet
kés bbi szakaszában jelentkeznek, mint a praeductalis coarctatiók. A felvé
telen jól látható a kitágult aorta ascendens és a nagy elágazó erek a coarc-
tatiótól balra. Nagy mennyiség vér jut az alsó végtagokba a kitágult, teker-
vényes kollaterális csatornákon keresztül (dr. Sid Murphree, Department of
Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas
szívességéb l)
distalísan. A coartatio aortae lehet . .liter defektus de
az esetek 50%-ában bicuspidalis aotwbillenty kíséri n
elváltozást. További társuló elváltozások lehetnek a vele
született aortasz kület, a pitvari septumdefektus, a kam
rai septumdefektus vagy a m itralis regurgitatio. Egyes
esetekben az agyalapi erek bogyóaneurysmái társulnak a
betegséghez.
| M o r f o l ó g ia ______
A praeductalis („újszülött” típusú) coartatio aor
tae jellemz je az aortának a bal artéria subclavia és a
ductus Botalli közötti szakaszának cs szer sz küle
te. A ductus Botalli általában nyitott, és a distalis
aortához szállított vér f forrása. Mivel a jobb szív
félnek a sz külett l distalisan ered erek által ellátott
testrész keringését kell biztosítania, a jobb kamra
hypertrophiás és dilatált; a truncus pulmonalis szintén
tágult, hogy alkalmazkodjon a fokozott véráramhoz.
A gyakoribb, posductalis („feln tt típusú”) coar
tatio aortae jellemz je, hogy az aortát egy körkörös
szövetlebeny sz kíti a ligamentum arteriosumnál
vagy attól distalisan (11-6. á b r a). A sz kült szakasz
az aorta médiájához hasonlóan és azzal egységet ké
pezve simaizomból és elasztikus rostokból áll; a sz
kült szakaszt megvastagodott intimaréteg béleli.
A ductus Botalli zárt. A sz külett l proximalisan az
aortaív és az abból szájadzó erek diktáltak, és id
sebb betegekben gyakran atheroscleroticusak. A bal
kamra hypertrophiás.
Klinikai megjelenés. A tünetek szinte teljes mértékben
a sz kület súlyosságától és a ductus Botalli átereszt ke-
pességét l függenek.
Az a o r t a p r a e d u c t alis c o a r c t a t i ó ja ductus Botalli per
sis t e n ssz e l általában korán, gyakran a születést követ en
manifesztálódik és okoz tüneteket, innen ered a régebbi
„ ú jsz ü lö tt t íp u s ” elnevezés. Ezekben az esetekben a duc
tus Botallin keresztül gyengén oxigenizált vér látja el |
test alsó felét, és okoz az alsó testfélen cyanosist. A femo-
ralis pulzus majdnem mindig gyengébb, mint a fels vég
tagok pulzusa. Beavatkozás nélkül nem túl sok ilyen
gyermek éli túl a neonatalis periódust.
Az a o r t a p o s t d u c t alis c o a r c t a t i ó ja ductus B otalli persts-
tetis n é l k ü l többnyire tünetmentes, és sokszor még | >el'
n ttkorban sem ismerik fel a betegséget. A betegek
végtagon mért vérnyomása jellemz en magas a vese rossz
vérátáramlása miatt, ugyanakkor az alsó végtagokban a
pulzus gyenge és a vérnyomás alacsony. Az alsó végtago
bán jelentkez claudicatio és a végtagok elhidegülése az ar
tériás keringési elégtelenség következménye. A feln ttekn
gyakran látható kiterjedt kollaterális keringés a coarctao
„körül”, ennek következtében az intercostalis artériák ^
az artéria mammaria interna jelent sen kitágul. A fokozod
kollaterális keringés következtében a bordákon k ia la k u
„felmaródások” röntgenfelvételen is láthatók.
 | Ö ssz e f o glalás
Szívfcjl dcsi rcndeilc nességek
• A szívfelj dési rendellenességek a szív üregeinek
és/vagy nagyereinek defektusait ölelik fel. Ezek az el
változások a jobb és a bal keringés közötti söntök,
vagy elfolyási akadályok formájában jelennek meg.
• A bal-jobb söntök a leggyakoribbak; legjellemz bb
formái a pitvari vagy kamrai septumdefektusok és a
ductus Botalli persistens. Ezen malformatiók követ
kezménye a jobb szívfél krónikus nyomás- és térfo
gat- (volumen-) túlterheltsége, ami végül pulmonalis
hypertoniához, az áramlás irányának megfordulásá
val jobb-bal sönthöz és cyanosishoz (Eisenmenger-
szindróma) vezet.
• Jobb-bal söntöt Fallot-tetralógia vagy a nagyerek
transzpozíciója okoz. Ezek kezdett l fogva cyanosis-
sal járnak, valamint polycythaemiát, hypertrophiás
osteoarthropathiát és paradox embolisatiót idézhet
nek el .
• Az obstruktív laesiók közé tartozik a coartatio aor-
tae; a laesio súlyossága a stenosis fokától és a ductus
Botalli átereszt képességét l függ.
ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG__________________
Az ischaemiás szívbetegség (ISZB) azokat a myocardi-
alis ischaemia következtében kialakuló betgségeket jelöli,
ahol a vérellátás (perfusio) és a myocardium oxigénigé
nyének egyensúlya felborul. Bár az ischaemia létrejöhet
fokozott igény miatt (pl. megnövekedett szívfrekvencia
vagy hypertonia) vagy csökkent oxigénszállítási kapa
citás (pl. anaemia, szén-monoxid-mérgezés) miatt is, az
esetek dönt többségében az ISZB az atherosclerosis
miatt besz kült coronariák csökkent vérszállító kapacitá
sára vezethet vissza (10. fejezet). Gyakran nevezik az
ISZB-t ezért koszorúér-betegségnek is. Az utóbbi 30-40
évben elért eredmények ellenére az ISZB továbbra is ve
zet haláloki tényez az USA-ban és a fejlett ipari orszá
gokban.
Az ISZB klinikai tünetei a szívizom elégtelen vérellátá
sának közvetlen következményei. Az ISZB négy alapvet
klinikai szindrómában jelenik meg:
• Angina pectoris (szó szerint m ellkasi fájdalom), amely
ben az ischaemia fájdalmat okoz, de nem éri el a myo
cardium elhalását okozó mértéket. Az angina lehet sta
bil (mindig ugyanakkora terhelés után jelentkezik),
okozhatja érgörcs (variáns angina vagy Prinzmetal-an-
gina) vagy lehet instabil (amely egyre kisebb terhelésre
és nyugalmi helyzetben is kialakul).
• Akut myocardialis infarctus, amelyben az ischaemia
súlyossága vagy id tartama eléri a szívizom-elhalást
kiváltó mértéket.
• Krónikus ISZB, amely a myocardialis infarctust köve
t en kialakuló progresszív cardialis decompensatio
(szívelégtelenség).
• Hirtelen szívhalál, amely lehet a myocardialis ischae
mia utáni letalis arrhythmia következménye, de mint
kés bb látni fogjuk, egyéb okai is lehetnek.
Mindezek a szindrómák a coronariák atherosclerosi-
sának viszonylag kés i megnyilvánulásai, mivel a coro-
nariasclerosis már fiatal korban elkezd dik, de csak ak
kor manifesztálódik, amikor az elzáródás kritikus fokot
ér el. Az a k u t coron aria szindróma elnevezést az ISZB há
rom súlyos megjelenési formájára, az instabil anginára,
az akut myocardialis infarctusra és a hirtelen szívhalálra
alkalmazzák.
Epidemiológia. Évente közel 500 000 amerikai hal
meg ISZB-ben; ez a szám látványos javulást jelent a ko
rábbi id szak értékeihez képest. Az 1963-as csúcs után
az ISZB teljes halálozási rátája közel 50%-kal csökkent
az USA-ban. A csökkenés nagymértékben a cardialis
rizikófaktorok (vagyis az atherosclerosist okozó rizikó-
faktorok; 10. fejezet) felismerésének, valamint a do
hányzás abbahagyására, a hypertonia és a diabetes ke
zelésére, továbbá a koleszterinszint csökkentésére irá
nyuló törekvéseknek tulajdoníthatók. Kisebb mérték
ben a diag n o sz tik a és a terápia fe jl d é s e is hozzájárult
a javuláshoz, nevezetesen a coronarographia, az aszpi
rinprofilaxis, az új gyógyszerek, mint pl. a sztatinok
megjelenése, a jobb arrhythmiakontroll, a kardiológiai
intenzív osztályok kiépítése, az érplasztikák és endo-
vascularis stentek alkalmazása, a thrombolysis myo
cardialis infarctusban és a coronaria-bypassm tétek.
Ezzel együtt nagy kihívás ezt a haladást a XXI. szá
zadban is biztosítani, különösen ha figyelembe vesszük
a populáció várható élettartamának folyamatos növe
kedését.
Patogenezis. Az ISZB-t a legtöbb esetben az okozza,
hogy a coronariák perfusiója nem képes kielégíteni a
szívizom igényeit. Ennek oka lehet egy korábban kiala
kult („fixálódon”) atheroscleroticus coronariasz kület
akutan kialakuló thromboticus elzáródása és/vagy vasos-
pasmusa (12-7. ábra).
A coronariák 70-75%-os, vagy ennál nagyobb sz kü
lete - ún. kritikus stenosis - általában csak akkor okoz
ischaemiás tüneteket (anginát), ha fokozott oxigénigény
áll fenn (11-7. ábra)-, a 90%-os stenosis már nyugalom
ban is elégtelen coronariakeringéshez vezethet. Fontos
körülmény, hogy amennyiben a coronariák atherosclero
ticus elzáródása megfelel en lassú ütemben alakul ki, ak
kor más, nagyobb epicardialis erekb l kollaterális áram
lást stimulálhat; így a kollaterális perfusio még teljes érel
záródás esetén is megvédheti a myocardiumot az infarc-
tustól. Sajnos az akut coronariaelzáródások során nem
jön létre spontán kollaterális áramlás, ezért kialakul az
infarctus (lásd kés bb).
11. fejez et • A szív

ágak is érintettek lehetnek (b al leszálló ág diagonal«

ágai, bal k örbefu tó ág m arginális ágai, jobb koszorú«
hátsó leszálló ága). H angsúlyoznunk kell, hogy a tüneteit
NORMÁLIS m egjelenése nem csak a fix áló d o tt atheroscleroticus elvál.
tozás kiterjed tségét l és súlyosságától, hanem dönt mér-
tékben a co ro n a ria p la k k o k m orfológiájában bekövetke
z dinam ikus v álto záso k tó l is függ (lásd alább).
Atherosclerosis
A p la k k o k ak u t v áltozásán ak szerepe. A legtöbb be-
tegben az instabil a n g in át, az infarctust és a hirtelen szív-
FIXÁLÓDOTT h a lá lt a co ro n a ria p la k k o k o n létrejöv hirtelen változás
CORONARIA-
Llpidek és az ezt k ö v et th ro m b osis idézi el (12 -7 . ábra), ezért
SZ KÜLET
(Típusos angina) Atheroscleroticus plakk használják az ak u t co ro n a ria szindróm a elnevezést. A fo
lyam at a p lak k integ ritásának megváltozásával kezd dik,
am inek a k övetk ez o k ai lehetnek:
Thrombocyta- £
aggregáció • A p lak k ok r u p t u r ája, b e r e p e d é s e vagy ulcerációja er
sen throm bogen alkotóeelem eket szabadít fel a piáid
ból, vagy szabaddá teszi a plakk alatt húzódó ugyan
csak throm bogen subendothelialis basalis membránt
• A p la k k b e v é r z é s e hirtelen negnöveli a plakk térfoga
tá t, ezáltal tov áb b sz kül az ér lumene.
PLAKKRUPTURA SÚLYOS FIXÁLÓDOTT
CORONARIAELZÁRÓDÁS A p la k k o k hirtelen v áltozásait elindító események
(Krónikus ischaemiás szívbetegség) összetettek. Az o k o k lehetnek a plakk bels szerkezetéb l
ered k vagy a ttó l függetlenek. A ruptura végs soron an
Thrombus Thrombus nak jele, hogy a p lak k nem képes ellenállni a mechanikai
igénybevételnek.
A nagy atherom ato su s m aggal vagy vékony fibrosus
sapkával ren delkez p la k k o k könnyen megrepednek,
ezeket „vulnerábilis p la k k o k n a k ” nevezik. A repedések
gyakran a fibrosus sapka és a m ellette lev ép, plakk-
m entes artériaszakasz találk ozásánál keletkeznek, ahol
FALI THROMBUS VÁLTOZÓ ELZÁRÓDÁST OKOZÓ a m echanikai terhelés a legnagyobb, és a fibrosus sapka a
MÉRTÉK ELZÁRÓDÁSSAL/ THROMBUS
? EMBOLISATIÓVAL (Akut transmuralis myocardialis legvékonyabb. A fibrosus sapka folyam atosan újrakép
(Instabil angina vagy akut infarctus vagy hirtelen szívhalál) z dik; a kollagén szintézisének és lebontásának viszonya
subendocardialis myocardialis határozza meg a sapka m echanikai szilárdságát, és ezál
infarctus vagy hirtelen szívhalál)
tal a plakk stabilitását. A kollagént a simaizomsejtek ter
AKUT CORONARIA SZINDRÓMA m elik, lebontását a p lakkban lév macrophagok által
term elt m etalloproteázok végzik. Ennek megfelel en |
11-7. á bra
sim aizom sejtek szám beli m egfogyatkozása vagy a gyul
Acoronarialaesio kialakulásának folyamata. A folyamat a típusos angináért ladásos sejt aktivitásnövekedése az atheroscleroticus lae-
felel s stabil krónikus plakk kifejl désével kezd dik, és különböze akut co siókban a plakk fok ozo tt vulnerabilitásával társul. Ezt
ronaria szindrómákhoz vezet. (Schoen, F. J.: Interventional and Surgical Car tám asztja alá, hogy a sztatinok (a koleszterinszintezis
diovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadel kulcsenzime, a hidroxi-metil-glutaril-koenzim-A-reduk-
phia, W. B. Saunders, 1989, p. 63., módosítva, újrarajzolva)
táz gátlói) iipidszintet, valam int plakkgyulladást csök
kent hatásuk révén kedvez en befolyásolhatják az
ISZB következményének tartható klinikai manifeszta-
Lehetséges, hogy csak egy nagyobb coronarián van ciók számát.
atheroscleroticus sz kület, de el dordulhat, hogy kett A plakkon kívüli hatások szintén fontosak. Az adre-
vagy akár mindhárom f coronariatörzs (a. coronaria nerg stimuláció növelheti a plakkra ható stresszt a szisz
sinistra ramus interventricularis anterior; a. coronaria si témás hypertonia vagy a lokális vasospasmus utján-
nistra ramus circumflexus, a. coronaria dextra) érintett Az ébredéshez és a felkeléshez társuló adrenerg stimuja-
egyidej leg. Klinikai tüneteket okozó plakkok bárhol el ció húzódhat meg az akut myocardialis infarctusok köz
helyezkedhetnek, de többnyire a bal leszálló ág és a kör ismert incidenciacsúcsának (reggel 6 és déli 1 2 óra kó-
befutó ág eredését l néhány centiméterre, és a jobb ko zött) hátterében is. Az er s emocionális feszültség szinte”
szorúér teljes hosszában észlelhet k. Néha másodlagos el segítheti a plakk megrepedését.
 Az ilyen akut válté: , M»k gyakran olyan plakkokban
fejl dnek ki, amelyek nem okoztak kritikus stenosist
vagy klinikai tüneteket a ruptura el tt. Emlékeztet ül:
angina els sorban olyan esetekben fordul el , ahol a fi
xálódon laesiók töb b m int 70-75% -o s sz kületet okoz
nak. Patológiai és klinikai tanulmányok azt mutatják,
hogy a rupturált plakkok kétharmad része a ruptura el tt
50%-osnál, 85%-uk pedig 70% -osnál kisebb stenosist
okozott. Ebb l az az aggasztó következtetés vonható le,
hogy az ipari társadalmakban meglehet sen nagyszámú,
ma még tünetmentes feln ttnek jelent s, de el re megjó
solhatatlan kockázata van egy katasztrofális coronaria
esemény bekövetkezésére. Sajnálatos módon azonban je
lenleg nem lehetséges megbízhatóan el rejelezni, hogy
egy adott betegben ez bekövetkezik, vagy sem.
Egyre több bizonyíték szól amellett, hogy a plakkrup-
tura és az utána következ thrombocytaaggregáció és
thrombosis az atherosclerosis gyakori, ismétl d és sok
esetben klinikailag néma szöv dménye. A tüneteket nem
okozó plakkruptura és a következményes thrombosis az
atheroscleroticus laesiók progresszív növekedésének fon
tos mechanizmusa (10. fejezet).
A gyulladás szerepe. A gyulladás lényeges szerepet ját
szik az atherosclerosis minden fázisában, a plakk kiala
kulásától annak rupturájáig. Mint azt a 10. fejezetben
tárgyaltuk, az atherosclerosis az endothelsejtek és a ke
ring leukoeyták kölcsönhatásával, majd a T-sejtek és a
macrophagok bevándorlásával és aktivációjával kezd
dik. Ezt követ en a gyulladásos sejtek simaizomsejt-pro-
liferációt, valamint extracellularis m átrix lerakódást
idéznek el , létrehozva a lipidekb l, koleszterinb l, kal-
ciumdepozitumokból és necroticus sejttörmelékb l álló
atheroscleroticus „lipidmagot” . A kés bbi fázisokban az
atheroscleroticus plakk a metalloproteázok kiválasztásá
nak hatására destabilizálódik.
A thrombus szerepe. A rupturált plakkon kialakuló
thrombosis fontos szerepet játszik az akut coronaria
szindróma patogenezisében. Az ulcerálódott atherosclero
ticus plakkon kialakuló thrombus mérete növekedhet
vagy csökkenhet. A részleges érelzáródás instabil anginá
hoz vagy hirtelen szívhalálhoz vezethet, vagy olyan mér
tékben akadályozhatja a véráramlást, hogy a myocardium
legbels zónájában kis infarctus alakul ki (subendocardi-
alis infarctus). A coronaria lumenében lév thrombusok
embólia forrásai lehetnek. Ezt bizonyítja, hogy instabil
anginát vagy hirtelen szívhalált követ boncoláskor myo-
cardialis microinfarctusokat és kisméret thrombustör-
melékeket lehet kimutatni a distalis intramyocardialis kis
erekben. Legsúlyosabb esetben a szétesett plakk fölött ki
alakuló teljes thromboticus elzáródás okoz masszív szív-
izominfarctust. Mivel a thrombosis hirtelen állítja meg a
vér áramlását, kollaterális keringés kialakulására ilyenkor
nincsen esély. Végül a szervül thrombus simaizom-proli-
ferációt indukáló aktivátorokat termel, hozzájárulva az
atheroscleroticus laesio növekedéséhez (10. fejezet).
A vasoconstrictio szerepe. A vasoconstrictio közvetle
nül csökkenti az érlumen átmér jét, illetve a lokális nyí
róer k növelésével el segíti a plakk megrekedését. Athe
roscleroticus plakkban vasoconstrictiót idézhetnek el
(1) a kering adrenerg hatású anyagok, (2) a thrombocy-
tákból lokálisan felszabaduló anyagok, (3) az endothel
sejtek érrelaxáló (pl. nitrogén-monoxid) és érkontraháló
(pl. endotelin) faktorai között fennálló egyensúly meg
bomlása (lásd 10. fejezet), valamint (4) a perivascularis
gyulladásos sejtekb l felszabaduló mediátorok.
Egyéb patológiás folyamatok. Ritkán az atherosclero-
sison és a plakkra rakódó thrombusokon kívül egyéb fo
lyamatok is csökkenthetik a coronariák perfusióját. Ilye
nek lehetnek a billenty vegetációkból ered embolusok,
a coronariákat érint vasculitis és a szisztémás hyperto
nia. A szívizom-hypertrophia (pl. hypertrophiás cardio-
myopathia, lásd kés bb) olyan mértékben növelheti a
szívizom oxigén- és tápanyagigényét, amelyet még a vi
szonylag ép coronariák sem képesek biztosítani.
Angina pectoris
Az angina pectoris reverzibilis myocardialis ischaemia
által kiváltott id szakos mellkasi fájdalom.
• A típ u s os vagy s t a b il an gina fizikai terhelésre vagy
más okok (pl. láz, szorongás vagy félelem miatt kiala
kuló tachycardia vagy vérnyomás-emelkedés) miatt
fokozott myocardialis oxigénigény esetén jelentkez
id nkénti mellkasi fájdalom. A fájdalomra jellemz a
szegycsont mögötti szorító érzés, amely kisugározhat
a bal karba, illetve az állkapocs bal felébe. A stabil
angina pectoris általában egy vagy több coronaria fi-
xálódott atheroscleroticus sz kületével (s.75%) tár
sul. Ezzel a kritikus sz külettel a myocardialis oxigén-
ellátás alapszinten elégséges lehet, azonban nem meg
felel bármilyen fokozott igény esetében. A fájdalom
rendszerint elmúlik nyugalomban (ami csökkenti az
igényt) vagy gyógyszer hatására (pl. nitroglicerin).
Ezek a gyógyszerek általában perifériás vasodilatatiót
okoznak, és ezáltal csökkentik a szívhez szállított vé
nás vérmennyiséget (ami csökkenti a szív munkáját).
A nitroglicerin nagyobb adagban a coronaria közvet
len dilatációján keresztül javítja a myocardium vérel
látását.
• A Prinzmetal- vagy variáns angina nyugalomban lép
fel a coronariák görcse következtében. Bár az ilyen
görcs jellemz en egy fennálló atheroscleroticus plak
kon vagy a körül alakul ki, teljesen ép erekben is el
fordulhat. Az etiológia nem tisztázott, de a Prinzmetal-
angina azonnal oldódik értágítókra (nitroglicerin, kal-
ciumcsatorna-blokkoló).
• Az instabil anginára (vagy más néven crescendo angi
nára) jellemz , hogy az anginás rohamok egyre gyak
rabban és egyre kisebb terhelés hatására jelentkeznek.
 A sz ív
Az anginás epizódok intenzívebbek és hosszabb ideig
tartanak, mint stabil anginában. Az instabil angina
a plakk szétesésének, a plakkra rakódó thrombusnak, a
coronariathrombus embolisatiójának és/vagy corona-
riaspasmusnak a következménye. Az instabil angina a
legsúlyosabb, gyakorlatilag irreverzíbilis ischaemia
(amelyet a teljes lument elzáró thrombus okoz) el jele,
és ezért infarctust m e g e l z a n gi n á n a k is nevezik.
Myocardialis infarctus
A myocardialis infarctus, hétköznapi nevén szív r o ham ,
a my oc a rdiu m is c ha e m iá b ó l e r e d n e c r o sisa. Az Egyesült
Államokban évente kb. 1,5 millió ember szenved szívin-
farctust. A betegek egyharmada meghal; minden m ásodik
haláleset még a kórházba jutás el tt következik be.
Az 1SZB hátterében álló legf bb ok az atherosclerosis,
valamint egyéb rizikófaktorok, m int a hypertonia, a do
hányzás és a diabetes (lásd 1 0 . fejezet), ezért a szívin -
fa r c tu s az é l e t ko r e l r e halad t ával e gy r e g y a k o r i b b á váli k .
A szívinfarctusok 1 0 % -a 4 0 évesnél, 4 5 % -a pedig 65
évesnél fiatalabb korban következik be. Feketék és fehé
rek egyenl arányban érintettek. A férfiaknak szignifi
kánsan nagyobb a kockázatuk, m int a n knek, bár a kor
el rehaladtával a különbség fokozatosan csökken. Á lta
lában a reproduktív korban lév n k védettek a m yocar
dialis infarctussal szemben, azonban a m enopausa - és
feltehet en a csökken ösztrogéntermelés - a coronaria-
sclerosis súlyosbodásához vezet.
Patogenezis. A coronariaelzáródás bármely form ája
okozhat akut myocardialis infarctust, azonban az angio-
lógiai tanulmányok alapján a l e g t ö bb szívi n f a r c t u s t a c o
r o n a r iá k a k u t t h r o m b o sisa id é zi e l . A legtöbb esetben a
thrombus kialakulása egy atheroscleroticus plakk szét
esésének következménye. A vasospasmus és a throm -
bocytaaggregáció közrejátszhat a coronariaelzáródás
ban, de ezek az elzáródás egyedüli okaként igen ritkák.
Néha - különösen a myocardium legbels (subendocar-
dialis) részére korlátozódó infarctusoknál - nincsenek
thrombusok. Ezekben az esetekben a súlyos diffúz coro-
nariasclerosis jelent sen korlátozza a szívizom perfusió-
ját, és egy huzamosabb ideig tartó fokozott igény (pl.
tachycardia vagy hypertensio miatt) elegend lehet az
epicardialis erekt l legdistalisabban lév myocyták nec-
rosisához.
Coronariaelzáródás. Egy típusos szívinfarctusban a
következ folyamatok játszódnak le:
Az atheromatosus plakk hirtelen szétesése (pl. plakkon
belüli vérzés, erosio, ulceráció vagy ruptura) következ
tében a subendothelialis kollagén és a plakkok necro-
ticus tartalma szabaddá válik.
• A szétesett plakkban thrombocyták tapadnak ki, agg
regátumokat képeznek, aktiválódnak és másodlagos
aggrcgációt el idéz r.ik rr?r• >t>bbck ko2 ntr
boxán A j-t, adcnozin difns / l.r * es szerotonint c l
dítanak fel.
• A throm bocytaaggregáció és a mediátorok felszahiH
lása vasospasm ust indukál.
• M ás m ediátorok felszabadulása a véralvadás extrin '
útját ak tiv álja, am i továb b növeli a thrombus méreti
• A thrombus perceken belül akkorára n het, hogytel
jesen elzárja a coronaria lumenét.
Ennek az esem énysorozatnak a bizonyítékai (1 ) „
akut m yocardialis infarctusban elhunyt betegek boncolj,
sáb ól, (2 ) a korai m yocard ialis infarctusokban nagy gya
korisággal thro m b oticu s elzáródást mutató angiográfíás
vizsgálatokból, (3) a terápiás throm bolysis és a primer
angioplastica nagyfokú eredményességéb l és (4) a széte
sett atheroscleroticu s p la k k o k maradványainak throm
bolysis utáni angiográfiás kim utatásából származnak.
A m yocardialis infarctus k ialak u lását követ 4 órán be
lül készített angiográfián az esetek mintegy 90%-ában
thro m b otizált co ro n a riá k látszanak, azonban ha az an-
giográfiát az infarctus kezdete után 1 2 - 2 4 óra elteltével
végzik, a k k o r elzáród ások csak a betegek 60%-ában lát
ható k , ak k o r is, ha n em t ö rt én t beavatkozás. Úgy t nik
tehát, hogy legalábbis egyes elzáródások spontán meg
sz nnek a th ro m b u s lysise és/ vagy az érgörcs oldódása
következtében. M in t m ár k orá b b a n utaltunk rá, minden
residualis th rom bus h ajlam os beépülni a növekv athe
roscleroticu s p lak k ba.
A m yocard ium v álasza az isch aem iára. A coronariael
záródás b lo k k o lja a m yocard ium vérellátását, ami sú
lyos fu n kcio n ális, bio kém iai és m orfológiai következme-
nyekkel jár. M ásod p ercek k el az érelzáródás után meg
sz nik a m yocyták g lik olízise, am i az adenozin-trifoszrat
(ATP) elégtelen term eléséhez, és potenciálisan karos
lebontási term ékek (pl. tejsav) felhalmozódásához vezet.
F u n k c i o n ális következm ény a kon traktilitás kifejezett
csökkenése, am i az ischaem ia kezdetét követ en kb. egy
perccel bekövetkezik. Az ultrastrukturális változások,
köztük az izom rosto k elernyedése, a glikogén deplécio-
ja , valam in t a sejt- és m itochondrium duzzadás szinten
ham arosan m egjelennek. Ezek a k orai változások ugyan-
a k k o r r e v e r zi b ilis e k , a szívizom sejtek pusztulása nem
azonnali ( 1 . fejezet). C sak a súlyos, legalább 20-40 ffif
cig ta rtó ischaem ia ok o z i rr e v e r zí b ilis károsodást es
szívizom sejt-elhalást. A m yocardialis infarctus domina-
lóan coagu latiós necrosis (1 . fejezet). Hosszabb ischae-
m iás id szak után a véredények károsodása is bekövet-
kezik.
Amennyiben a m yocardialis véráram lás az irreverzíbi-
lis károsodások el tt helyreáll ( r e p e r f u si o ), akkor a sejtek
életképessége m egm aradhat. Ez indokolja az akut myo*
cardialis infarctus korai és gyors klinikai diagnózisát es
az azonnali angioplastica vagy thrombolysisis elvégzed
a véráram lás helyreállítása érdekében. Az ischaemiás, de
még életképes myocardium m egmenthet korai repenu'
 sióval, ugyanakkor, mint ..na kés bb rám utatunk, a re-
perfusiónak lehetnek nemkívánatos hatásai is.
A myocardialis ischacmia arrhythm iákat is el idézhet,
feltehet en azáltal, hogy e l e k t r o m o s in s t a b ilit ás t (irritabi-
litást) okoz a szív ischaemiás régióiban. A szívizom nagy
fokú károsodása végzetes kimenetel m echanikus elégte
lenséget okozhat, azonban myocardialis ischaemia fennál
lása esetén a hirtelen szívhalál leggyakrabban (az esetek
80-90%-ában) kamrafibrilláció következtében áll be.
A myocyták irreverzíbilis ischaem iás károsod ása el
ször a szív subendocardialis zónájában következik be
(11-5. ábra). Ez a régió az utolsó terület, am ely az epicar-
dialis erek által vért kap, továbbá a viszonylag m agas int-
ramuralis nyomás tovább ro n tja az itt elhelyezked erek
véráramlását. Hosszabb ideig fennálló ischaem iában hul
lámszer en terjed a sejthalál a szív epicardialis területér l
a kam ra transm uralis régióira ( „ wav e f r o n t ph e n o m e
n o n ”), így az infarctus teljes kifejl dése 3 -6 ó rát vesz
igénybe. Ezen id szakon belül bárm ilyen beavatkozás,
am i helyreállítja a co ro n ariak erin g ést, p oten ciálisan
csökkentheti a necroticus terület m éretét.
Az aku t m yocardialis infarctus végs elhelyezkedését,
m éretét és m orfológiai m egjelenését a következ körü l
m ények határozzák meg:
• A coronariaelzáród ás lok alizáció ja, súlyossága és fe j
l désének ütem e.
• Az elzáródott coro n aria által e lláto tt terület m érete.
• Az elzáródás id tartam a.
I A m yocardium m etabolikus igénye (ezt pl. m eghatá
rozza a vérnyom ás és a szívfrekvencia).
• A kollaterális keringés kiterjedtsége.

11-8. ébra______________________________________________________________________________________________________ _______________________________

Coronariaelzáródást k vet en kia la kuló myoc ardialis ne crosis progressziója . A ne crosis a m yoc ardium e gy kis zón á jáb a n k ezd dik a z e ndo c a rd ia lis fe lszín
alatt, az ischaemiás zóna c entrum ában. A myoc ardium ezen te rü le té n e k p erfusiója t e lje s m é rté k b e n az e lz á rt é rt l függ , így ez a koc k á za tn a k k it e tt te rü le t.
A szívizom egy nagyon keskeny zónája közvetlenül az endoc ardium a la t t n e m h a lt e l, m e rt diffúzióv a l ox ig é n t k ap a k am rából. A v érá ra m m egsz n és e n e cro-
sishoz vezet azon a terüle ten, am e lyne k p erfusiójá t az e lz á ródo tt coronaria b iz to síto tta . V égü l m a jdn e m a z egé sz koc k áza tna k k it e tt t e rü le t e lv e szíti é le tk é
pességét
I Morfológia
Közel az összes transmuralis infarctus (definíció
szcrinr a szívizom faivastagságának %50%-ára terje
d ) érinti a bal kamrának és/vagy a kamrai septum-
nak legalább egy részét. A hátsó vagy posteroseptalis
falat érint infarctusok 15-30%-a kiterjed a jobb
kamra szomszédos falára is. Izolált jobb kamrai in
farctus csak az esetek 1-3%-ában fordul el . Még
a transmuralis infarctusok esetén is életképes marad
a subendocardialis myocardium egy keskeny rétege
(-0,1 mm) a kamra lumenéb l származó oxigén és
tápanyagok diffúziója folytán.
A népesség 90%-ában a jobb coronaria hátsó le
szálló ága látja el a bal kamra hátsó falát (ezt hívjuk
jobb coronaria dominanciának). Ilyen esetekben az
infarctusok megoszlása a következ képpen alakul:
Elzáródás a bal coronaria elüls leszálló ágán
(40-50%): az infarctus a bal kamra és a septum
elüls részét, valamint a csúcsot körkörösen érinti.
Elzáródás a jobb coronarián (30-40%): az in
farctus a bal kamra és a septum hátsó részét és
egyes esetekben a jobb kamra szabad falát érinti.
Elzáródás a bal coronaria körbefutó ágán (15-
20%): az infarctus a bal kamra oldalsó falát érin
ti, de a csúcsot nem.
Egyes esetekben más coronariák is elzáródhatnak.
Ilyenek lehetnek a bal coronaria f ága vagy másodla
gos ágai, mint a diagonális ág vagy a körbefutó arté
ria marginális ágai. Ezzel szemben a kamrafalat pe-
netráló, intramyocardialis coronariaágak szignifi
káns atherosclerosisa vagy thrombosisa ritka. Súlyos
coronariaelzáródás myocardialis károsodás nélkül
arra utal, hogy korábban már kialakultak protektív
kollaterális összeköttetések.
A myocardialis infarctus makroszkópos és mikro
szkópos megjelenése a kialakulásától eltelt id t l
függ (11-2. táblázat). A károsodott terület fokozatos
és jellegzetes morfológiai változások sorozatán megy
keresztül. Az utóbbi id ben el térbe került nyugvó
vagy kering ssejtekkel történ esetleges myocar
dialis repopuláció ellenére, a myocardialis necrosis
változatlanul hegképz déssel jár, a legcsekélyebb re
generáció nélkül.
Az akut myocardialis infarctus korai felismerése
nagy kihívás, különösen azért, mert a halál a tünetek
kezdetét l számított néhány órán belül bekövetkez
het. A 12 óránál fiatalabb infarctusok általában sza
bad szemmel nem ismerhet k fel. A 3 óránál id sebb
infarctusok láthatóvá tehet k trifenil-tetrazolium-ldo-
rid (laktátdehidrogenáz szubsztrátja) festéssel. Mivel
a dehidrogenázok depletálódnak az ischaemiás nec-
roticus szövetekben, az infarcerálódott izomrészek
nem fest d , halvány területként jelennek meg (a ré
gi hegek fehérek és csillogók; 11-9. áb ra). A károso
dott sejtmembránokon átjutó d< : >genázok nw*
lennek a perifériás vérben, így alapéiul szolgálnak a
infarctus laboratóriumi diagnosztikájának (lásd l.c
jezet). 12*24 órával az infarctus kialakulását köve
t en az elhalt terület rendszerint makroszkóposa» is
azonosítható kékesvörös elszínez désér l, amelyet az
elhalt területben stagnáló, pangó vér okoz. Ezt köve
t en az infarctus mint agyagsárga, felpuhult terület
egyre élesebben elhatárolódik környezetét l. A 10-
14. napra az infarcerálódott területet hyperaemiás
(er sen vascularizált) granulatiós szövet szegélyezi.
Az elkövetkez hetekben az infarctus fibrosus heggé
alakul.
A szövettani megjelenés is jellemz változások
sorozatán megy át (11-2. t á b láza t és 11-10. ábra).
A myocardialis infarctusra jellemz coagulatiós
necrosis (1. fejezet) az infarctus után 4-12 óra múl
va mutatható ki. Az infarctus széli részein meg
nyúlt, deformált, összehúzódásra képtelen elpusz
tult, ún. „hullámos izomrostok” lehetnek jelen, de
ezek nem minden esetben kísér jelei az akut infarc-
tusnak. A subletalis ischaemia a myocyták vacuoli-
satióját (intracellularis rök, amelyek valószín leg
vizet tartalmaznak) is indukálhatja. Az ilyen
myocyták még élnek, de kontraktilitásuk rendkívül
gyenge.
A necroticus myocardium akut gyulladást vált ki
(1-3 nappal az infarctus után a leger sebb), amelyet
macrophagok beáramlásának hulláma követ (5-10
nappal az infarctus után a legintenzívebb). A macro-
11-9. ábra
A bal kamra hátsó oldalsó részének akut myocardialis infarctusa. A trifej®
tetrazolium-klorid festödés hiánya a necroticus területet jelöli (nyH- "
t dés hiányát a sejtpusztulás utáni laktátdehidrogenáz-eíszivárgás ok
A bal kamra mells falán heges terület látható (nyílhegy), amely egy
bi infarctusból származik. A myocardium bevérzését az infarctus jobb sz
(csillag) a kamra rupturája okozta (a hátsó fal van felül)
 11 -2. tá blá z a t. Amy • * <iis in f a r c tu s m o r fo ló g ia i v á lto z á s a in a k a la k u lá s a

US M a k r oszkópos m egjelenés F ény m ik r oszkópos m egjelenés Ele ktron m ikroszkópos m egjelenés

r e v e r z íb i l i s k á r o s o d á s

0- V 2 Óra N in c s Nincs Izomrostok elernyedése; glikogén-

depléció; mitochondriumok duzzadása
i r r e v e r z íb i l i s k á r o s o d á s

1/2-4 óra N in c s Általában nincs; rostok változó hullámossága Sarcolemma feltöredezése;

a széleken amorf megjelenés mitochondriumok
4-12 óra Néha sötét foltozottság Kezd d coagulatiós necrosis; oedema; vérzés
12-24 óra Sötét foltozottság Folyamatosan progrediáló coagulatiós necrosis;
sejtmagok pycnosisa;
myocyták hypereosinophiliája;
marginális kontrakciós szalag necrosis;
kezd d neutrophil granulocyta infiltratio

1-3 nap Infarctus centrumának Coagulatiós necrosis a sejtmagok

agyagsárga foltozottsága és a harántcsíkolat elvesztésével;
interstitíalis neutrophil granulocyta infiltratio
3-7 nap Vérzéses szegély; Elpusztult izomrostok kezd d felbomlása
centrális agyagsárga pusztuló neutrophil granulocytákkal; elpusztult
felpuhulás sejtek korai phagocytosisa az infarctus szegélyén
7-10 nap Teljesen agyagsárga Elpusztult sejtek kifejezett phagocytosisa;
és puha infarctus, szegélyeken fibrovascularis granulatiós szövet
vörösesbarna szegély korai képz dése
10-14 nap Vörösesszürke besüppedt Kifejezett granulatiós szövet képz dés új erekkel
i nf a rctusszegé lyek és kollagénlerakódással
2-8 hét Szürkésfehér hegképz dés Fokozott kollagénlerakódás csökkent cellularitassal
a szélekt l fokozatosan
az infarctus centruma felé
>2 hónap Teljes hegesedés S r kollagén depozitum

R ep erfu sio o k o z ta v álto záso k in farctu sban . Az akut

phagok eltak arítják a necroticu s m y o cy tá k a t és a
m yocard ialis in farctu s kezelésének legf bb cé lja , hogy az
neutrophil granulocyta frag m en tu m ok at. Az infarce-
isch aem ián ak k itett terü let m inél n agyobb részét m eg
rált zónát fokozatosan g ran u latió s szövet helyettesíti
m entsük a szöveti perfu sio helyreállításával. Ezt a r e p e r -
(2-3 héttel az infarctus u tán a leg felt n b b). A g ran u
fu sió t throm bolysissel (a th ro m b u s feloldása sztreptoki-
latiós szövet azt az ideiglenes vázat a lk o tja , am elyen
názzal vagy szöveti p lazm in og én aktivátorral), ballonos
| s r kollagén heg képz dik. A leg tö bb esetben a
angioplasticával (stenttel vagy anélkül) vagy co ro n aria-
negesedés a hatodik hét végére igen el reh alad o tt, de
bypassm téttel lehet elérni. Az életképes (de k ock ázatn ak
a gyógyulás hatékonysága az eredeti laesio m éretét l
kitett) szívizom m eg rzése ja v ítja mind a rövid, mind a
függ. A sebgyógyuláshoz gyulladásos sejtek m igrá
hosszú távú k ilá tá so k a t, azon ban a reperfusio nem telje
ciója és új erek benövése szükséges, am i csa k az in
sen ártalm atlan foly am at. Létezik is egy külön en titás, a
farctus széleinek ép erezete fel l lehetséges. T eh á t az
r e p e r f u si ó s k á r o s o d á s, am ely n a g y o b b k á rt idézhet el ,
infarctus a széleit l a k ö z p o n tja felé gyógyul, a nagy
m int ami a véráram helyreállítása nélkül következett vol
kiterjedés infarctusok nem gyógyulnak olyan köny-
na be. M ik én t azt az 1. fejezetben leírtuk, a reperfusiós
nyen vagy olyan teljesen, m int a k isebbek. H a egy in
k árosod ást részben a reperfusio során egyre nagyobb
farctus teljesen gyógyult, a k k o r m ár nem lehet m eg
szám ban infiltráló leukocyták szabad oxigéngyök term e
állapítani a korát (egy nyolchetes és egy tízéves laesio
lése idézi el . A reperfusio által ind ukált m icrovascularis
s r fibrosus hegesedése ugyanolyan).
k árosod ás nem csak vérzést ok o z, hanem endothelduzza-
11-10. ábra
A myocardialis infarctus és gyógyulási folyamatának mikroszkópos képe. (A) Egynapos infarctus coagulatiós necrosissal és hullámos rostokkal, mellettük
összehasonlításul az ép rostok (jobbra). A kiszélesedett rök oedemafolyadékot és elszórtan neutrophil granulocytákat tartalmaznak. (B) Masszív neutrophil
granulocyta infiltratio 2-3 napos infarctusban. (C) A macrophagok phagocytosisukkal majdnem teljes mértékben eltávolították a necroticus myocytákat (7-10
nap). (D) Granulatiós szövet, amelyet laza kollagén és b séges kapillárishálózat alkot. (E) Teljesen gyógyult myocardialis infarctus. A necroticus rostokat s
r kollagén heg helyettesíti, néhány residualis szívizomsejt is jelen van. A D és E képen Masson-féle trikrómfestés tünteti fel a kollagént

dást is, ami elzárja a kapillárisokat és m egakadályozhat
ja a vér lokális áramlását (ún. n o - r e f l o w jelenség).
A reperfundált ischaemiás myocardium jellegzetes
morfológiai megjelenését a 11-11A és B á b r a m utatja.
A reperfusiós infarctusban általában vérzés is van, mert
az ischaemia ideje alatt károsodott erekb l az áramlás
helyreállítását követ en a vér szivárog. A reperfusióban
érintett, irreverzíbilisen károsodott myocyták morfológiai
jellemz je a ko n t r a k c i ó i szalag n e c r o sis. A kontrakciós
szalagok hiperkontrahált sarcomerekb l álló, eosinophil
fest dés , átlós csíkok. Az izomrostok hiperkontrakciója
az extracellularis folyadékban magas koncentrációban je
len lev kalcium beáramlása miatt alakul ki, mivel a hely
reállt véráramlás során a kalcium át tud hatolni a káro
sodott sejtmebránon, és beindítja az aktin-miozin köl
csönhatást. Az elernyedést lehet vé tev ATP hiányában
a sarcomerek megmaradnak ebben a végs , agonális, te-
tanuszos állapotban. Tehát a r e p e r f u si o n e m c sa k m e g
m enti a reverzibilis en k á r o s o d o tt se jt e k e t , d e m ó d o sí t ja is
a vé rár am ú j rai n d u lása ko r má r l e t alisa n k á r o s o d o tt s e j
t e k m orfo lógiájá t.
Az id ben végzett reperfusio ellenére az ischaemiás (de
életképes) m yocardium funkciója súlyosan károsodott le
het. Az életképes m yocardium kés bb visszanyerheti nor
m ális m köd képességét, de a biokémiai eltérések az
ischaem ia után töb b nappal is fennállhatnak, és kontrak
cióképtelen állapothoz vezethetnek (k á b u l t m y o c a r d i u m )•
Ez a „k ábu lat” átm eneti, reverzibilis szívelégtelenséget
eredményezhet, ami a pumpafunkció támogatását ige-
nyelheti, am íg a szív m ködése visszatér.
Klinikai megjelenés. A szívinfarctust általában er s,
szorító substernalis mellkasi fájdalom - amely kisugároz-
hat a nyakba, az állkapocsba, az epigastriumba vagy |
bal karba —vagy rossz közérzet jellemzi. Az angina pe*-'
torisszal szemben az infarctus okozta fájdalom 2 0 BgjSj
t i több órán át is tarthat, és a nitroglicerin vagy | S | £
galom nem enyhíti jelent sen. A betegek egy kisebb, “e
nem elhanyagolható részében (1 0 -1 5 % ) az infarctus tel'
jesen tünetmentes. Az ilyen „ném a” infarctus gyako11
diabetes mellitusban szenved betegekben (perifériás njpj
ropathia), illetve id sebbekben.
 Myocardialis infoi••• -,i m szenved betegek pulzusa
általában gyors és gyenge, verejtékezés, hányinger jelent
kezhet, különösen, ha a/ infarctus hátsó fali. A nehézlég-
zcs is gyakori a szívizom meggyengült kontraktilitása, va
lamint a mitralis billenty múködészavara által okozott
tiid pangás és oedema miatt. Masszív infarctusokban
(a bal kamra több mint 40%-a érintett) cardiogen shock
alakul ki.
Az c le k t rok a rdio g rá fiai e l t é r é s e k a szívinfarctus fontos
diagnosztikus jellemz i. Ezek közül a legfontosabbak a
Q-hullám (transmuralis infarctusra utal), az ST-szakasz
eltérései és a T-hullám inverziója (a myocardium repoia-
rizációjának rendellenességére utal). Az ischaemiás myo
cardium és az ingerületvezet rendszer elektromos rend
ellenességei gyakran okoznak arrhythmiát. A kórházba
jutás el tt meghalt betegek legnagyobb része letalis
arrhythmia okozta hirtelen szívhalál miatt hal meg.
A myocardialis infarctus la b o r a t ó r i u m i diag n o sz t ik ája
a sérült szívizomsejtekb l a károsodott sejtmembránon
keresztül kiszivárgott intracellularis makromolekulák
mérésén alapul; ezek a molekulák lehetnek mioglobin,
troponin-T (TnT), troponin-I (Tnl), kreatinkináz (CK és
még inkább a CK myocardiumspecifikus izoformája, a
CK-MB), laktátdehidrogenáz és sok más egyéb. A tropo-
ninek és a CK-MB a szívizom-károsodás legspecifiku-
sabb és legérzékenyebb jelz i.
A Tnl és a TnT normális körülmények között nem
mutatható ki a keringésben, de 2-4 órával az akut szívin
farctus után mindkét troponin megjelenik, szintjük a leg
magasabb a 48. órában és 7-10 napig emelkedett is ma
rad. A szívspecifikus troponinek után a második legjobb
marker a CK-MB. Mivel a CK különböz formái megta
lálhatók az agyban, a szívizomban és a vázizmokban, a
teljes CK-aktivitás nem megbízható markere a szívkáro
sodásnak (azaz származhat vázizom-károsodásból is).
Így a CK-MB izoforma, amely f leg a myocardiumból
származik, de kis mennyiségben jelen van a vázizmokban
H í . ábra
A myocardialis ischaemiát k vet reperfusio következményei. A reperfusio által módosftott myocardium makroszkópos (A) és mikroszkópos képe. (B) Nagy,
haemorrhages elüls fali szívinfarctus sztreptokinázzal kezelt betegb l (trifenil-tetrazolium-kloriddal festett transzverzális metszet; a hátsó fal van felül).
IBI: A myocardium necrosisa vérzéssel és kontrakciós szalag necrosisokkal (izomrostokat áthidaló hypereosinophil csíkok, nyfl)
is, a szívkárosodás specifikusabb indikátora. A CK-MB
aktivitása a szívinfarctus után 2-4 órával kezd emelked
ni, a csúcsot 24-48 óra múlva éri el, majd kb. 72 óra múl
va tér vissza a normális szintre. A szívizom-specifikus
troponin és a CK-MB egyaránt specifikusak az infarctus
korai szakaszában. A magas troponinszint az akut myo
cardialis infarctus diagnózisát kb. 10 napig teszi lehet
vé, jóval azután is, hogy a CK-MB szintje visszatért
a normálisra. A reperfusióval mind a troponin-, mind a
CK-MB-csúcs korábban következik be, mert az enzimek
kimosódnak a necroticus szövetb l.
A szívinfarctus következményei és szöv dményei. Az
akut myocardialis infarctust szenvedett betegek gyógyu
lási kilátásai jelent sen javultak; az 1960-as évek óta a
kó r házi halálo zási arán y kb. 30%-ról 10-13%-ra csök
kent (ezen belül ~7%-ra a reperfusiós kezelésben része
sül betegek esetében). Az akut myocardialis infarctus
miatti halálesetek fele azokban fordul el , akik nem érik
el a kórházat. Ezek a betegek általában a tünetek jelent
kezését követ egy órán belül meghalnak, rendszerint
arrhythmia következtében. Rossz prognosztikai faktor az
el rehaladott kor, a n i nem, a diabetes mellitus és a ko
rábbi szívinfarctus.
Akut myocardialis infarctust követ en a betegek közel
háromnegyed részénél alakul ki egy vagy több szöv d
mény (néhányat ezek közül a 11-12. áb rá n mutatunk be):
• K o n tra k tilis funkció zavar. A myocardialis infarctus a
bal kamra pumpafunkcióját megközelít leg az infarc
tus kiterjedtségével arányosan érinti. Minden esetben
jelen van bizonyos fokú balkamra-elégtelenség követ
kezményes hypotensióval, tüd pangással és ebb l
adódóan folyadék transsudatiójával az interstitialis,
valamint az alveolaris térbe. A betegek 10-15%-ában,
ahol az infarctus általában nagy (gyakran a bal kamra
több mint 40%-a érintett) súlyos „pumpaelégtelenség”
m m W Ê È
H
m m
M U
mm P P ff?
11-12. ábra
A myocardialis infarctus szöv dményei. (A) Elüls fali myocardialis ruptura akut infarctusban (nyíl). (B) Kamrai septum rupturája [nyílj. (C) Necroticus papil
laris izom teljes rupturája. (D) Fibrines pericarditis, amely sötét, egyenetlen epicardialís felszínként fedi az akut infarctust. (E) Anteroapicalis infarctus a fal
elvékonyodásával [nyílj és fali thrombussal. (F) Nagy, apicalis bal kamrai aneurysma [nyíl). (A -E : Schoen, F. J.: Interventional and surgical cardiovascular pa
thology: Clinical correlations and basic principles. Philadelphia, W . B. Saunders, 1989.; F: dr. W illiam D. Edwards, M ayo Clinic, Rochester, Minnesota szíves
ségéb l)

[cardiogen sh o ck) következik be. A cardiogen shock
mortalitása közel 70% -o s, a kórházi halálesetek két
harmadáért felel s.
Arrhythmiák. Myocardialis infarctus után szám os
esetben alakulnak ki arrhythmiák, és ezek gyakran fe
lel sek a betegek hirtelen szívhaláláért. A szívinfarc-
tushoz társuló arrhythmiák körébe tartozik a sinus-
bradycardia, az ingervezetési blokk, a tachycardia, a
kamrai tachycardia és a kam rafibrilláció.
A szívizom rupturája. A ruptura a myocardialis infarc-
tusok kb. 1-5%-ában jelentkezik szöv dményként,
azonban a szívinfarctus miatti halálesetek gyakori oka
(7-25% ). A szívruptura szöv dményei lehetnek (1) az
általában fatalis kimenetel pericardialis vérgyülem és
szívtamponád a kamra szabad falának rupturája m iatt
[11-12A ábra), (2) a kamrai septumdefektushoz és bal
jobb sönthöz vezet kamrai septum rupturája [11-12 B
ábra) és (3) a súlyos mitralis regurgitatiót el idéz pa
pillaris izom rupturája [11-12C á b r a). A ruptura a szív-
infarctust követ en bármikor el fordulhat, de a leg
gyakoribb az infarctus utáni 3-7. napon. A gyógyulási
foly am atb an ez az a p o n t, a m ik o r a myocardialis köt
szövet lysise m ax im ális, de a gran u latió s szövetben még
nem ra k ó d o tt le eleg end k o llagén a fal megszilárdítá
sára. A k am ra szabad fali ru p tu ráján ak rizikófaktorai
a 6 0 évnél id seb b kor, a n i nem , a korábban fennál
ló h ypertonia, a bal k am ra hypertrophiájának hiánya,
és ha nem v o lt k o rá b b i m y o card ialis infarctus (a koráb
ban fennálló hegesedés g á to lja a szívizom szakadását)-
P e r ic a r dit is. A fib rin es v agy h aem orrhag iás pericardi
tis a tran sm u ralis in fa rc tu st k ö v et en általában í~
nappal alaku l k i, és id vel sp o n tá n oldódik (11-1-
á b r a ). A p ericard itis e b b e n az esetb en a héttérben m
ló szívizom gyulladás ep icard ialis m anifesztácioja.
Az in f a r c t u s e xpa n zi ó ja. A n e cro ticu s izom meggyen
gülése m iatt az in farctu s ré g ió ja aránytalanul | | |
nyúlhat, elv ék on y o d h at és k itág u lh at (különösen ao
roseptalis in farctu s e setén ); a fo ly am at gyakran
th ro m b u ssal is já r [11-12E á b r a).
Fali t h r o m b u s. B árm ely ik típusú vagy lokalizációja1,1
farctu sb an a lo k ális ko n trak tilitásv eszteség (an«b *
sist o ko z) és az e n d o th e lk á ro so d á s (am i throtnbofc

felszínt hoz létre) \ . itk e z té b e n k ia la k u lh a t f a li
throm bus (4. fejezet), cs ebb l ered t h r o m b o e m b o li-
satio ( í 1-12E. á b r a).
• Kamrai a n e u r ysm a. A k a m ra fa li aneurysm a kés i
komplikáció, amely vékony hegszövet képz désével
gyógyuló, leggyakrabban nagy tran sm u ralis an tero-
septalis infarctus szöv dm énye (1 1 -1 2 F á b r a ). A k am
rai aneurysmák tov áb bi szöv d m ényei a fali th ro m
bus, az arrhythm iák és a szívelégtelenség, de a fib ro ti-
cus fal rupturája nem ford ul el .
• P apillaris iz o m f u n k c i ó z a v a r a . A p ap illaris izom fu n k
ciózavarát ritkán idézi e l a p ap illaris izom zat ru p tu
rája. Sokkal g y a k o rib b , hog y a p ap illaris izom és az
alatta lev m yocardium isch aem iás fu n k ció z a v a ra m it-
ralis regurgitatiót eredm ényez. K és b b iek b e n a regur-
gitatio a papillaris izom fib ro sisa és m egrövid ülése,
vagy kam radilatáció k ö v etk ez téb en jö n létre.
• A p r o g r e sszív k é s i sz ív e l é g t e l e n s é g e t k ró n ik u s IS Z B
néven tárgyaljuk (lásd a k é s b b iek b en ).
A my o c a r dialis i n f a r c t u s u t á n i sz ö v d m é n y e k k ia la k u
lásának k o c k áz a t a é s p r o g n ó z isa a tt ó l f ü gg, h o g y m ily e n
méret , e lh e ly e z k e d é s a z i n f a r c t u s, é s a k a m r a f a l m ily e n
mély r é t e g é t é r i n t i (s u b e n d o c a r d ia lis vagy t r a n sm u r alis
infarctus). N agy kiterjed és tra n sm u ra lis in fa rctu s esetén
nagyobb a cardiogen sh o ck , az a rrh y th m iá k és a p an gá
sos szívelégtelenség valószín sége. A z o k n a k a b eteg ek
nek, akiknek elüls fali tra n sm u ralis in farctu su k van,
igen nagy a k ock ázatu k a szív ru p tu rára, az in farcu s e x
panziójára, a fali th ro m b u s k épz d ésére és aneurysm a
kialakulására. Ezzel szem ben a h á tsó fali tran sm u ralis in
farctusok h ajlam osab bak súlyos ingerületvezetési b lo k
kokat el idézni, am elyek g y ak ran a jo b b k a m rá ra is k i
terjednek. A m ennyiben az ingerületvezetési zavarh oz
akut kamrai septum defektus is tá rsu l, a k k o r ezt nehe
zebb kezelni. Á ltalán osságban az elü ls fali in farctu sok
klinikai lefolyása lényegesen ro ssz a b b , m in t a h átsó fa li
aké. Subendocardialis in farctu sb an th ro m b u so k képz d
hetnek az endocardium felszínén, de p ericard itis, ruptura
vagy aneurysmák ritkán ford u ln ak el .
A myocardialis infarctus hosszú távú prognózisa szá
mos körülményt l függ, ezek közül a leg fo n tosab b ak a
bal kamra m ködésének m in sége és a m aradék életké
pes szívizmot ellátó erek sz külete. A teljes h alálozás az
els évben kb. 30%, ideszám ítva a z o k a t is, a k ik m eghal
nak, miel tt elérnék a k órh ázat. A to v á b b ia k b a n az éves
halálozás 3-4%.
Krónikus ischaemiás szívbetegség
Az ischaemiás ca rdio my o pa thiá n a k is nevezett k ró n i
kus ISZB lényegében progresszív szívelégtelenség, am ely
ischaemiás szívizom -károsodás következtében jö n létre.
A legtöbb esetben a betegek anam nézisében m yocardialis
infarctus is szerepel. A krónikus ISZB á ltaláb an infarctus
utáni cardialis decom pensatio következm énye, am elyet
____________________ T I . fejezet • A tm 4
az életképes m yocardium kom penzatórikus hypertro-
phiájának kimerülése okoz. M ás esetekben a súlyos, dif
fúz myocardialis funkciózavart obstruktiv co ron ariabe
tegség idézi el ', korábbi infarctus nélkül.
I M o r f o l ó g ia
A krónikus ISZB-ben elhunyt betegek szive rend
szerint megnagyobbodott, és tömege megnövekedett
a bal kamra dilatációja és hypertrophiája miatt. Min
den esetben látható a coronariák mérsékelt vagy sú
lyos atherosclerosisa, néha teljes elzáródása. Koráb
bi, gyógyult infarctusok hegeinek diszkrét szürkésfe
hér csíkjai is rendszerint jelen vannak. Az endocar
dium általában foltos, fibrosusan megvastagodott és
fali thrombusok lehetnek jelen. A f bb mikroszkópos
eltérések a szívizom hypertrophiája, diffúz subendo-
cardialis myocytavacuolisatio és korábbi infarctu-
sokból származó fibrosis.
Klinikai megjelenés. A krónikus ISZB-re jellemz a sú
lyos, progresszív szívelégtelenség, amelyet anginás vagy
infarctusos epizódok tarkítanak. Gyakoriak az arrhyth
miák pangásos szívelégtelenséggel, valamint infarctusos
epizódokkal szöv dve. Ezen elváltozások számos halál
esetért felel sek.
H irte len szívhalál
A hirtelen szívhalál tünet nélkül, vagy a tünetek jelent
kezését l számított 1-24 órán belül (különböz szerz k
különböz id pontokat adnak meg), a szívm ködés zava
ra miatt bekövetkezett halál. A hirtelen szívhalál hátteré
ben leggyakrabban coronariabetegség áll. Számos feln tt
ben a hirtelen szívhalál az ISZB els klinikai manifesztá-
ciója. Fiatalokban gyakoribbak az egyéb, nem atheroscle-
roticus okok:
• Veleszületett coronaria-rendellenességek.
• Aortabillenty -stenosis.
• Mitralis billenty prolapsusa.
• Myocarditis vagy sarcoidosis.
• Dilatatív vagy hypertrophiás cardiomyopathia.
• Pulmonalis hypertonia.
• A szív ingerületvezet rendszerének örökletes vagy
szerzett rendellenességei, melyek közül a legfontosabb
az autoszomális domináns örökl dés hosszú QT-
szindróma, amely a szív különböz ioncsatornáinak
mutációi miatt alakul ki.
• Hypertonias vagy ismeretlen eredet izolált myocardi
alis hypertrophia. A megnövekedett szívtömeg a hirte
len szívhalál független rizikófaktora, így a váratlanul
meghalt fiatalok egy részében (a sportolókat is beleért
ve) a halál hátterében fel nem ismert hypertrophiás
cardiomyopathia, myocarditis vagy veleszületett coro-
naria-rendellenesség áll.
 I I . ít ic t c i * A szív
A hirtelen szívhalál l e g g y a ko r i b b o k a a l e t alis
arrhythmia, mint például a k am r a f i b r illá c i ó . Az ischae-
miás károsodás, valamint egyébb más patológiás esemé
nyek közvetlenül érinthetik az ingerületvezeto rendszert,
azonban a legtöbb esetben a fatalis arrhythmiát az inge
rületvezet rendszert l távoli myocardium elektromos
instabilitása váltja ki. A hirtelen szívhalál által veszélyez
tetett betegek életkilátását - különösen azokét, akiknek
krónikus ischaemiás szívbetegségük van - jelent sen ja
vítja az automata cardioverter defíbrillátor, amely érzé
keli és elektromosan megszünteti a kamrafibrillációs epi
zódokat.
j Morfológia
A három f ér közül egyet vagy többet érint sú
lyos, kritikus mérték (a75%) sz kületet elér coro-
nariaatherosclerosis a hirtelen szívhalál áldozatainak
80-90%-ában van jelen; akut plakkruptura ezeknek
csak 10-20%-ában mutatható ki. Új akut myocardi-
alis infarctus kb. 40%-ban fordul el gyógyult in-
farctust követ en, azonban ez az érték csupán 25%
azoknál, akiket hirtelen szívmegállást követ en sike
resen újraélesztettek. A súlyos krónikus ischaemia
miatt kialakuló hirtelen szívhalálban gyakran figyel
het meg subendocardialis myocytavacuolisatio.
A hirtelen szívhalál eseteinek csak kis része (10-20%)
nem atherosderoticus eredet .
I Összefoglalás
Ischaemiás szívbetegség
• Az ischaemiás szívbetegség leggyakoribb oka a co
ronariák atherosderosisa, ritkábban vasospasmusa,
vasculitise vagy emboliás elzáródása.
* A szív ischaemiája a coronariák által biztosított
vérellátás és a szívizom igénye közötti aránytalanság
miatt alakul ki. A myocardialis ischeaemia különbö
z - bár egymással átfedésben lév - klinikai szind
rómákban jelentkezik:
Az angina pectoris elégtelen perfusio miatt kiala
kuló mellkasi fájdalom, amelyet típusosán 75%-os
vagy annál súlyosabb, fixálódott atherosderoticus
stenosis (kritikus stenosis) idéz el .
Az instabil angina egy atherosderoticus plakk
berepedésére vagy ulcerációjára és ebb l fakadó
thrombocytaaggregációra, vasoconstrictióra vagy
fali thrombus képz désére vezethet vissza. Az el
változás nem jár feltétlenül coronariaelzáródással.
Az akut myocardialis infarctus az atherosderoti
cus plakk szétesését követ akut coronariathrom-
bosisra vezethet vissza.
A k r ó n i k u s is c ha e miás szí: < rtegség korábbi ¡n.
farctu s(o k ) vagy k isfo k ú krónil us ischaemia k<W
keztében k ia la k u ló progresszív szívelégtelenség,
A hir t e le n szívhalál fa ta lis ai rhythmia következ-
m énye, leg g y a k ra b b a n sú lyos coron aria betegség-
ben.
• A szívizom ischaemiája gyorsan (percek alatt)
funkcióveszteséget, és 20-40 perc után necrosist
okoz. A myocardialis infarctus diagnózisa a klinikai
tüneteken, az elektrokardiográfiás változásokon és a
szérum CK-MB-, valamint troponinszintjének méré
sén alapul. Az infarctus makroszkópos és mikroszkó
pos elváltozásai órák, illetve napok alatt fejl dnek ki.
• Az infarctus szöv dményei a kamra, a szabad fal, a
septum vagy a papillaris izom rupturája, az aneurys-
maképz dés, a fali thrombus képz dés, az arrhytmia,
a pericarditis és a pangásos szívelégtelenség.
HYPERTONIAS SZIVBETEGSEG
Mint azt a 1 0 . fejezetben már láttuk, a hypertonia gya
kori betegség, amely számos szerv, köztük a szív, az agy
és a vese megbetegedését okozhatja. Ezt a fejezetet a
myocardialis hypertrophia patofiziológiájának tárgyalá
sával kezdjük, noha a szív hypertrophiáját a hypertoman
kívül sok más körülmény is okozhatja. A magyarázatok
els sorban a hypertonia specifikus cardialis szöv dmé
nyeire koncentrálnak, kiterjednek a hypertonia sziszté
más hatásaira, valamint az izolált pulmonalis hyperto-
niára ( c o r p u lm o n a l e ).
A szív hypertrophiájának patofiziológiája
A cardialis myocyták véglegesen differenciált sejtek,
amelyek nem képesek további osztódásra; ebb l követke"
z en a myocyták számának növekedése (hyp erpl^ '
nem megy végbe exogén stimulusra. Ezzel szemben a to
kozott munka - amely származhat nyomás- vagy §j| |
men-túlterhelésb l, illetve növekedést serkent szign3
lókból (pl. hyperthyreosis) - fokozott myocytatömeget
szívméretet (hyp e r t r o phia) indukál.
A hypertrophia mértéke a háttérben lév o k o k t ó l wg
g en változik. így a szív súlya 350—600 g (a normálisig
mintegy kétszerese) pulmonalis hypertoniában és | |p
ben, 400-800 g (a normális két-háromszorosa) hyper^
nia betegségben, aortastenosisban, mitralis regurguta«0
ban vagy dilatatív cardiomyopathiában, és 600-10° &
aortaregurgitatióban vagy hypertrophiás cardiomy°P
thiában. -
A hypertrophia típusa és mintázata tükrözi a kez
kiváltó okot (11-13. á b r a). A k am r á k nyomástúlterh |
se (pl. hypertonia vagy aortabillenty -stenosis) feo«1*7
11-13. ábra
Balkamra-hypertrophia. (A) A bal kamra kifolyási akadálya következtében kialakult nyomási hypertrophia. A szív hosszanti metszetén a bal kamra a kép jobb
oldalán ábrázolódik. (B) Balkamra-hypertrophia dilatáció nélkül és dilatációval. A megváltozott konfigurációk a szív kereszmetszetein láthatók. A normális
szívvel összehasonlítva (középen) a nyomási hypertrophiés sztv [balra ] tömege megnövekedett és a bal kamra fala megvastagodott, a hypertrophiés és dila-
tált szív (jobbra) tömege megn tt, de a falvastagsága normális. (Edwards, W D.: Cardiac anatomy and examination of cardiac specimens. In: Emmanouilides,
G. I Riemenschneider. T. A., Allen, H. D„ Gutgesell, H. P. [szerk.]: Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fe
tus and Young Adults, S. kiad., Philadelphia, Williams & Wilkins, 1995., p. 85.)

rikus b alk am ra-hyp e r t ro phiáh o z v e z e t a fal megvastago- Hypertoniás szívbetegség

dásával; a bal kamrában a megnövekedett izomtömeg az
üregátmér egyenletes csökkenését okozza. Ezzel szem
ben a volumen-túlterhelést (pl. aortabillenty -insufficien-
tia) kamradilatációval társult hypertrophia jellemzi. Vo
lumen-túlterhelésben az izom tömege megközelít en az
üreg ármér jével arányosan növekszik; így a súlyosan di
ktált szívekben jelent s hypertrophia alakulhat ki a fal-
vastagság növekedése nélkül. Tehát a falvastagság meg
ítélése önmagában nem elegend a volumen-túlterhelés
b l ered hypertrophia felméréséhez.
A kezdeti hyp ert ro phia ko m p e n zál ó ha t ás ú , az o n b a n a
hosszan tartó vagy tú lság osan n agym é r t é k hyp e r t r o phia
végül a myocyták elé g telen ko n t r a k t ili t ásáh o z v e z e th e t.
Ennek az elégtelenségnek a strukturális, biokémiai és mo
lekuláris alapjai nem világosak, azonban az ismert, hogy
a cardialis hypertrophiát a magzati szívfejl déshez ha
sonló génexpressziós és fehérjeszintézis-változások kísé
rik. A fehérjék magzati izoformái vagy kevésbé hatéko
nyak, mint a feln tt izoformák, vagy eltér mennyiség
ben expresszálódnak. Azt is feltételezik, hogy megválto
zott intracellularis kalciumion-forgalom áll a meggyen
gült összehúzódás és elernyedés hátterében. A myocyták
bypertrophiáját általában nem kíséri az érellátás ezzel
aranyos megnövekedése, ezért a kapilláriss r ség rela
tív csökkenése következik be. Az ebb l ered krónikus
>schaemia fibrosus szövet lerakódását idézi el , ami kor
látozza a diastolés elernyedést. Ugyanakkor a meggyara-
podott izomtömeg metabolikus igényei fokozódnak, ami
növeli oxigénfogyasztását. Ez a folyamat végül cardialis
decompensatióhoz vezet.
Hypertoniás szívbetegség diagnózisa akkor állapítható
meg, ha kimutatható (1) a bal kamra hypertrophiája (ál
talában koncentrikus), más patológiás cardiovascularis
eltérés (pl. billenty stenosis) nélkül, és (2) a beteg anam-
nézisében hypertonia szerepel, vagy az a meglév patoló
giai elváltozások alapján igazolható. A Framingham-ta-
nulmány kétséget kizáróan megállapította, hogy még az
enyhe hypertonia (csak kevéssel 140/90 mmHg felett) is,
ha elég hosszú ideig fennáll, balkamra-hypertrophiát
okoz. Az USA lakosságának nagyjából 25% -a szenved
legalább ilyen fokú hypertoniában.
^Morfológia
A hypertoniás szívbetegség legfontosabb jellemz
je a bal kamra hypertrophiája, amit rendszerint nem
kísér kamrai dilatáció (11-14. á b r a). A bal kamra
falvastagsága meghaladhatja a 2 cm-t, a szív súlya
pedig az 500 g-ot. Id vel a bal kamra fala a megvas-
tagodás miatt merevvé és rugalmatlanná válik, ami
akadályozza a bal kamra elernyedését és a diastolés
tel dést, ez gyakran a bal pitvar dilatációjához ve
zet.
Mikroszkóposán a myocyták és a sejtmagok átmé
r je megnövekedett, a sejtmagok szabálytalanok és
hyperchromok. A hypertrophiás szívizomban foko
zott interstitialis fibrosis látható.
f l le fe je z e l •
11-14. ábra
Hypertoniás szívbetegség, amely a bal kamrafal markáns koncentrikus meg-
vastagodásával és a lumen méretének csökkenésével jár. A bal kamra a fel
vétel jobb oldalán látható. A jobb kamrában egy pacemaker (nyl7) van. Fi
gyeljük meg a bal pitvar dilatációját [csillag): a bal kamra viszonylagos me
revsége miatt gátolt a diastolés elernyedés, és ez következményes pitvari
volumen-túlterhelést és pitvari dilatációt eredményez
Klinikai megjelenés. A kompenzált hypertoniás szívbe
tegség lehet tünetmentes, am ikor csak az elektrokardio-
gráfiás vagy echokardiográfiás eltérések alapján lehet kö
vetkeztetni a bal kamra hypertrophiájára. A esetek egy
részében csak a pitvarfibrilláció (a bal pitvar megnagyob
bodása következtében) és/vagy a pangásos szívelégte
lenség megjelenése hívja fel a figyelmet a betegségre.
A hypertonia súlyosságától, id tartam ától, a hátterében
álló októl, valamint a megfelel ' kezelést l és kontrolitól
függ en a hypertoniás beteg életkilátásai (1) nem rövi
dülnek meg, és betegségét l független ok m iatt hal meg,
(2) progresszív ISZB alakul ki coronariasclerosis követ
keztében, (3) progresszív vesekárosodása lesz vagy cereb-
rovascularis stroke alakul ki, vagy (4) progresszív szív
elégtelenség fejl dik ki. M int azt korábban már em lítet
tük, a megnövekedett tömeg szív a hirtelen szívhalál
független rizikófaktora. A hypertonia hatékony kezelése
és gondozása megel zheti a cardialis hypertrophiát és
a hozzá társuló kockázatokat, illetve a hypertrophia
visszafejl déséhez vezethet.
Pulmonalis hypertonia (cor pulmonale)
A c o r p u lm o n al e p u lm on alis hyp e r t o n ia következté-
I
b e n kialakuló jobbkamra-hypertrophia és -dilatáció, me
lyet a t ü d pa r e n c hymájá n a k vagy é r hál ó za t á n a k primer
rendellenességei oko z n a k [11-3. t áb lázat). A szívfejl dési
11-3. táblázat. Cor pulmonaler^ mositó be»«
A TÜD P A R E N C H Y M Á J Á N A K BETEGSÉGEI
Krónikus obstruktiv tüd betegség
Diffúz pulmonalis interstitialis fibrosis
Pneumoconiosisok
Cystás fibrosis
Bronchiectasia
A TÜD EREK BETEGSÉGEI
Visszatér pulmonalis thromboembolisatio
Primer pulmonalis hypertonia
Kiterjedt pulmonalis arteritis (pl. Wegener-granulomatosis)
Gyógyszer, toxin vagy sugárzás okozta érelzáródás
Tüd tumor okozta microembolisatio
A MELLKAS MOZGÁSÁT ÉRINT BETEGSÉGEK
Kyphoscoliosis
Jelent s obesitas (Pickwick-szindróma)
Neuromuscularis betegségek
A TÜD ARTÉRIA CONSTRICTIÓJÁT EL IDÉZ BETEGSÉGEK
Metabolikus acidosis
Hypoxaemia
Krónikus magassági betegség
Nagyobb légutak elzáródása
Idiopathiás alveolaris hypoventilatio
rendellenesség vagy balkamra-elégtelenség okozta jobb-
kam ra-dilatáció és -hypertrophia definíció szerint nem
tartozik a cor pulm onale betegségcsoportba.
A co r pulm onale lehet akut vagy krónikus, anná
függvényében, hogy a pulmonalis hypertonia milyen
gyorsan alakul ki. Az a k u t c o r p u lm o n al e leggyakrabban
a tüd érrendszerének több mint 5 0 % -á t elzáró, masszív
tüd em bolisatiót követ en alakul ki. A krónikus cor pul
m o n al e hosszabb nyomástúlterhelés után fordul el .
Leggyakrabban a tüd érrendszerének elzáródása, illeti
az alveolaris kapillárisok kompressziója vagy pusztula#
(emphysema, interstitialis pulmonalis fibrosis vagy
monalis hypertensio m iatt) okoz krónikus cor pulmona
lét.
\ Morfológia
A kut cor pulm onaléban a jo b b kamra általába11
tágult, de nem hypertrophizált; egy hirtelen Halált
okozó em bólia esetében a szív még normális méret
is lehet. A krónikus cor pulmonaléra jellemz a jobb
kam ra (és gyakran a jo b b pitvar) hypertropWála-
Extrém esetekben a jo b b kam ra fala hasonló vastag
ságú vagy vastagabb, mint a bal kamráé (11-IS. | | |p
Kamraelégtelenség kialakulása esetén a jobb kam*3
és a jo b b pitvar is kitágulhat. Az ilyen dilatáció elfed"
heti a jo b b kam ra hypertrophiáját. Mivel a krónikus
J

11-15. ábra
Krónikus cor pulmonale. A jobb kamra jelent sen dilatált és hypertrophizált,
szabad fala ás papillaris izomzata megvastagodott (a jobb kamra a kép bal
oldalán látható). A bal kamra alakját (a kép jo bb oldalán látható) a jobb kam
ra megnagyobbodása eltorzította
cor pulmonale tartósan m agas tüd artéria-nyom ás
fennállásakor jön létre, a tü d artériák gyakran ta r
talmaznak atherom ás p lak k o k at (pulm onalis sclero
sis) és egyéb laesiókat, am elyek a hosszan fennálló
pulmonalis hypertoniát tükrözik (1 3 . fejezet).
f Összefoglalás
Hypertoniás szívbetegség
• A hypertoniás szívbetegség mind a bal, mind a jo b b
kamrát érintheti; utóbbi a co r pulm onale. A szív myo-
cytahypertrophiával reagál a fokozott nyom ásra.
| Krónikus nyom ástúlterhelés hatására (hypertoniá-
ban vagy aortastenosisban) a bal kam ra koncentrikus
nypertrophíája jön létre. Volum en-túlterhelés h atásá
ra (pl. billenty insufficientia) a kam ra hypertrophiá-
jához dilatáció is járul.
I A hypertonia következtében kialaku lt szívelégte
lenség mechanizmusai kevéssé ism ertek; valószín leg
a myocytafehérjék kevésbé hatékony termelése, vala
mint a myocyták megnövekedett tömegéhez képest
csökkent érellátás játszik szerepet kialakulásában.
I A cor pulmonale a tüd parenchym a betegségek (pl.
emphysema) vagy a tüdó'erek prim er betegségei által
kiváltott pulmonalis hypertonia következm énye.
A SZÍVBILLENTY K b e t e g s e g e i __________________
A szívbillenty k betegségeinek következménye a ste-
nosis vagy az insufficientia (regurgitatio vagy inkompe
tencia), esetleg mindkett .
• S t e n o sis (sz k ü l e t ) f e n á llá s a k o r a b ille nty k nem nyíl
n a k k i t e lj e s e n , é s e z z e l a k a d á ly o z z á k a vér t o vá bb -
á r am lásá t . A billenty k stenosisa szinte mindig a bil
lenty vitorláit érint krónikus folyamat (meszesedés
vagy hegesedés) eredménye.
• I n s u ff i c i e n t ia e s e t é b e n a b ill e n t y k n em zá rn a k t elje
s e n , é s így l e h e t v é v áli k a v é r re t ro g rád áramlása.
A z insufficientia oka lehet a billenty vitorláit érint
els dleges betegség (pl. billenty destrukció) vagy tá
m asztóstruktúráinak torzulása (pl. aorta-, mitralis gy
r , ínhúrok, papillaris izmok, a kamra szabad fala) a
billenty vitorláinak érintettsége nélkül. Jelentkezhet
akutan, m int az ínhúrok rupturája, vagy krónikusan,
m int a billenty vitorláinak hegesedése és ebb l adódó
zsugorodása.
A stenosis vagy az insufficientia izolált formában is
el fordulhat, de együttesen is megjelenhetnek ugyanazon
a billenty n. A billenty betegség érinthet csak egy billen
ty t (leggyakrabban a m itralis billenty t), vagy többet.
A billenty betegség kimenetele az érintett billenty t l, a
károsodás fokától, fejl désének ütemét l és a kompen
záló mechanizm usok típusától és gyorsaságától függ.
Az aortabillenty vitorláinak infekció m iatt kialakuló
hirtelen destrukciója például masszív regurgitatiót és
gyors szívelégtelenséget okozhat. Ezzel szemben a rheu-
más m itralis stenosis rendszerint évek alatt fejl dik ki, és
klinikai hatásait rendkívül jól t ri a szervezet. A beteg
billenty kön átáram ló vér kóros szívhangot, ún. szívzö-
r e j t ad.
A billenty -rendellenességeket okozhatják veleszüle
tett vagy szerzett betegségek. A leggyakoribb szerzett
szívbillenty -betegségeket a 11-4. t á b láza t b a n foglaltuk
össze; az a o r t a- é s a mitralis b ill e n t y s te n o sisa az ö ssz es
b ill e n t y b e t e gs é g e k min tegy k é t ha r madá t teszi ki.
Meszes aortabilienty -stenosis
A szívbillenty k degeneratív elváltozása az öregedés
majdhogynem elkerülhetetlen része. Az élet során a bil
lenty k ism étl d mechanikai sérüléseknek (több mint
4 0 m illió szívösszehúzódás / év) vannak kitéve azáltal,
hogy minden összehúzódás a billenty k jelent s alakvál
tozását idézi el . A billenty k fibrosisa és meszesedése a
korral járó atherosclerosis valvularis megfelel jeként is
felfogható.
A meszes aortabilienty -stenosis a leggyakoribb dege
neratív billenty betegség; az USA-ban az ao rtas te n o sis
l e ggya ko r i bb ok a. A betegség általában az anatómiailag
norm ális, vagy a veleszületetten bicuspidalis aortabillen-
 Aszív
11-4. tóblózat. Aszerzett szívbillenty -betegségek etiológiája
M itra lis billenty be tegsége i
MITRALIS BILLENTY
STENOSIS
Gyulladás utáni hegesedés
(rheum ás szívbetegség)
MITRALIS REGURGITATIO
B illen tyú'v itorlá k é s s z á ja d é k o k
re n d e lle n e s s é g e i
Gyulladás utáni hegesedés
Infektív endocarditis
M itra lis billenty prolapsusa
Fen-phen okozta billenty fibrosis
F e s z ít a p p a rá tu s
re n d e lle n e s s é g e i
Papillaris izom rupturája
Papillaris izom funkciózavara
(fibrosis)
Inhúrok rupturája
B a l k a m ra ü re g é s /v a g y
s z á ja d é k re n d e lle n e s s é g e i
Bal kamra megnagyobbodása
(myocarditis, dila ta tív cardiomyopathia)
M itra lis szájadék meszesedése
I M o rfo ló g ia
A ortablllenty be tegségei
A m eszes a o rta b ille n ty
A O R T A B IL L E N T Y U - (m ind n o rm á lis, m ind bi iu.iiis miicntyii csetí
S T E N O S IS m eszes cso m ó k fclra k ó d .i
__ytoriak aorta felöli oi-
Gyulladás utáni hegesedés
dalán; ezek bedomborodnak a V aIsa Iva-tasakokh-
(rheum ás szívbetegség)
és mechanikusan akadályozzák a billenty nyitási'
(lásd 1I-16A á b r a). A vitorlaszélek fúziója nemtúl
öregkori m eszes aortasz küle t
V e le szü le te tt d e form á lt
gyakori jelensége a degeneratív aortabillenty -stcno.
billenty m eszesedése
sisnak, bár a vitorlák másodlagosan fibroticussá vál
hatnak és megvastagodhatnak. A meszesedesi folya
A O R T A R E G U R G IT A TIO mat korai, hemodinamikailag jelentéktelen szakaszát
A b ille n ty s a já t b e te g s é g e i
aortabillenty -sclerosisnak nevezik. Meszes aorta bil-
lenty -stenosisban a súlyos elfolyási akadály a bal
kamra nyomástúlterheléséhez, és ebb l adódóan
Gyulladás utáni hegesedés
koncentrikus balkamra-hypertrophiához vezet.
(rheum ás szívbetegség)
Infe k tív endoc arditis
K lin ik a i megjelenés. Súlyos meszes aortabillentyu-ste-
A o rta b e te g s é g e k nosisban a billenty k 70-80%-kaI is sz kíthetik a szája-
dékot. A stenosisból ered kifolyási akadály akár 200
Hgmm-es, vagy még ennél is magasabb nyomást eredmé
D eg en era tív a orta d ila ta tio
nyezhet a bal kamrában. A perctérfogat a bal kamra kon
Syphilises aortitis
centrikus hypertrophiája következtében változatlan ma-
Spondylitis ankylopoe tic a
Rheum atoid arthritis
M arfan-szindróm a

Schoen, F. J.: Surgical pathology of removed natural and prosthetic

valves. Hum. Pathol., 1 8 :5 5 8 ,1 9 8 7 ., módosítva

ty k k orral já ró fo k o z a to s elh aszn álód ására és k öv et

kezm ényes meszesedésére vezethet ' vissza (11-16. á b r a).
A vele született b ic u spidalis (vagyis csak két funkcionális
vitorlával rendelkez ) bille nty k az élve születettek kb.
1 ,4 % -á b a n fordulnak el . A két vitorla általáb an k ü lön
bö z m éret , a nagyobbik középv onalában egy heges sö
vény (raphe) van, am ely a vitorla szétválásának hiányá
ból ered. A bicuspidalis aortabillenty k általában nem
stenoticusak és nem okoznak klinikai tüneteket az élet
korai szakaszában, azonban kés bb hajlam osak a prog
1-16. ábra
resszív degeneratív meszesedésre ( 11-16B á b r a). A mit
ralis billenty m eszesedése els sorban a billenty anulu- Meszes billenty degeneráció. (A) Meszes aortabillenty -stenosis
sát érinti, és általában tünetm entes, am íg a meszesedés három vitorlával rendelkez aortabillenty n (aorta fel li nézet).
mók halmozódtak fel a Valsalva-tasakokban (nyíl). A billenty sz |J jfH
meg nem tám adja a szomszédos ingerületvezet rendszert
úgy nem zárják le teljesen a szájadákot, mint a rheumás aortabil6 ^
(1 1-16C és D ábra). kületben (lásd 11-I8Eábra). (B) Meszes aortabillenty -stenosis *' ^
A meszes aortabillenty -stenosis el fordulási gyakori tett bicuspidalis billenty n. Az egyik vitorla közepén résileges fíjj
sága az életkor el rehaladtával n . Az anatóm iailag nor {nyílj. (C, D) Mitralis anulus meszesedés. A meszes csomók az a K
mális billenty kön a betegség 7 0 -8 0 éves korban kezd lis vitorla alapjánál (tapadási szegély) létszódnak {nyilak). IC) Bb ^ ^
dik; bicuspidalis aortabillenty k esetén a betegség kezde löli názet. (D) A bal kamra hosszirányú metszete. A nyilak a w
te jóval korábbra, 4 0 -5 0 éves korra esik. anulus meszesedását mutatják
 rád. A hypertrophias m yocard ium relatív isch acm iája
(lásd a hypertoniás szívbetegség tárg y alásán ál) m iatt a n
gina alakulhat ki. Az agy gyenge vérellátása k öv etk ezté
ben ájulás léphet fel. A systolés és d iasto lés m köd észa
var együttesen hozzájárul a p an gásos szívelégtelenség k i
alakulásához, am ely végül ca rd ia lis d ecom p en satió h o z
vezet. Az aortastenosis k lin ikai tü n etein ek (an g in a, p an
gásos szívelégtelenség, á ju lá s) m egjelenése a szív k o m p en
záló mechanizmusainak k im erü lését jelz i, és rossz p ro g
nózist jelent, am ennyiben nem kezelik sebészeti ú to n
(50%-os m ortalitás a p an g ásos szívelégtelenség kezd eté
t l számított két éven belü l).
Myxomatosus mitralis billenty
A mitr alis b ill e n t y m y x o m a t o s u s d e g e n e r á c i ó já b a n
az egyik vagy mindkét mitralis vitorla lazává válik
(„floppy valve”) és el reesik, ami azt jelenti, hogy systole
alatt ballonszer en visszadomborodik a bal pitvarba.
Amitralis b ill e n t y p r o la p s u s a a myxomás mitralis dege
neráció primer formája. Az USA feln tt lakosságának
3-5%-át érinti, hétszer annyi n t, mint férfit; az iparilag
fejlett országokban a billenty insufficientia egyik leggya
koribb formája. A másodlagos myxomatosus mitralis de
generáció minden olyan állapotban el fordulhat, amely
ben valamilyen más entitás (pl. ISZB) okoz mitralis re-
gurgitatiót.
|Morfológia
A mitralis billenty myxomatosus degenerációjára
jellemz a mitralis vitorlák ballonszer bedomboro-
dása (11-17. á b r a). Az érintett vitorlák megnagyob
bodnak, megvastagodnak, és gumiszer vé válnak. Az
ínhúrok megnyúlnak, elvékonyodnak, és el is szakad
hatnak. A mitralis billenty prolapsusát gyakran (az
esetek 20-40%-ában) kíséri a tricuspidalis billenty ,
az aorta- és a pulmonalis billenty k érintettsége. Szö
vettanilag az elváltozásra a vitorla strukturális integ
ritásáért felel s fibrosa réteg elvékonyodása jellemz ,
es a középs spongiosa réteg kiszélesedése egy myxo-
matosus (m k id) anyag fokozott lerakódása követ
keztében. Ugyanezek a változások játszódnak le, ha a
myxomás degenerációt billenty eredet (primer) de
fektus, vagy más etiológiájú regurgitatio (pl. ischae-
miás funkciózavar) okozza.
Patogenezis. A mitralis billenty primer myxomatosus
degenerációjának oka nem ismert. Szinte biztos azonban,
hogy a háttérben a köt szövet szintézisében vagy újdon-
képz désében meghúzódó defektus (valószín leg sziszté
más) áll. így a mitralis billenty myxomatosus degenerá-
c,ója gyakori Marfan-szindrómában (fibrillin-1 mutáció;
11-17. ábra
A mitralis billenty myxomatosus degenerációja. A bal kamra hossztenge
lyében a hátsó mitralis vitorla bedomborodik a bal pitvarba (nyíl). Abal kam
ra a kép jobb oldalán található (dr. William D. Edwards, Mayo Clinic, Ro-
chester, Minnesota szívességéb l)
7. fejezet), de ritkán el fordul más köt szöveti betegsé
gekben is. Néhány betegben további jelek utalnak a kö
t szövet szisztémás strukturális rendellenességére, mint
pl. a scoliosis vagy a gótikus szájpad. A szerkezeti fehér
jék vagy az ezeket el állító sejtek kismérv hibái hajla
mossá tehetik a hemodinamikailag igénybe vett köt szö
vetet (pl. szívbillenty ) az extracellularis mátrix rendel
lenes szintézisére vagy lebontására. A másodlagos myxo
matosus elváltozásokat feltehet en a billenty myofib-
roblastjaiban bekövetkezett „degeneratív” elváltozások
okozzák, válaszul a krónikusan aberráns hemodinamikai
er kre.
Klinikai megjelenés. A mitralis prolapsusban szenved
betegek legtöbbje tünetmentes, a billenty -rendellenessé-
get rendszerint véletlenül fedezik fel fizikális vizsgálat al
kalmával. A betegek kisebb része er s szívdobogásra, ne
hézlégzésre és atípusos mellkasi fájdalomra panaszkodik.
A hallgatózás középsystolés klikket tár fel, amelyet a bil
lenty záródási kísérletekor a hirtelen nyomás okoz a túl
méretezett billenty vitorlákon és ínhúrokon; társult re-
gurgitatiós zörej ugyancsak lehetséges. Általában a mit
ralis prolapsus lefolyása viszonylag jóindulatú, azonban
az esetek közel 3%-ában szöv dmény jelentkezik. Ez le
het hemodinamikailag szignifikáns mitralis regurgitatio
és pangásos szívelégtelenség, különösen az ínhúrok vagy
a billenty vitorlák rupturája esetén. A mitralis prolap
susban és billenty insufficientiában szenved betegek
kockázata nagyobb infektív endocarditisre (lásd lejjebb)
és kamrai arrhythmia kövtkeztében hirtelen szívhalálra.
 Stroke vagy más szisztémás ér elzáródása a bal pitvarban
kialakult thrombusokból származó embolisatio követ
keztében léphet fel.
Rheumás bille nty b e tegség
A rheumás láz egy A csoportú Streptococcus P-hae-
molyticus által okozott pharyngitis, ritkán más szervet
(pl. b r) érint fert zés után néhány héttel kialakuló
akut, immunmediált, több szervre kiterjed gyulladásos
betegség. Az akut rheumás szívbetegség a rheumás láz
cardialis manifesztációja, amely a billenty k, a szívizom
és a szívburok gyulladásával (pancarditis) jár.
A rheumás szívbetegség legfontosabb következménye
a krónikus billenty deformitás; ennek jellemz je a billen
ty diffúz és torzulásokkal járó hegesedése, következmé
nyes m ködészavarral (leggyakoribb a mitralis stenosis).
A rheumás láz, illetve a rheumás szívbetegség incidenciá-
ja az iparilag fejlett országok nagy részében jelent sen
csökkent az utóbbi 30 évben. A csökkenés a javuló szo
ciális és gazdasági körülményeknek, a Streptococcus-
pharyngitis gyors diagnózisának és kezelésének, valamint
a Streptococcus A csoport véletlen (és megmagyarázat
lan) virulenciacsökkenésének együttes következménye.
A gazdaságilag elmaradott városrészekben és a fejl d
országokban a rheumás láz és a rheumás szívbetegség to
vábbra is fontos népegészségügyi probléma.
| M o r f o l ó g ia
Az akut rheumás láz és a rheumás szívbetegség
manifesztációit a 11-18. á b r a mutatja. Akut rheumás
lázban gyulladásos laesiók alakulnak ki a test külön
böz szöveteiben. A szívben lév k a rheumás lázra
kórjelz Aschoff-csomók (11-18A á b r a). Az Aschoff-
csomók centrálisán elhelyezked degenerált hypereo-
sinophil extracellularis mátrixból és ezt infiltráló
lymphocytákból (f leg T-sejtekb l), ritkábban plaz
masejtekb l és Anyicskov-sejteknek nevezett duz
zadt, aktivált macrophagokból állnak. Az Anyics-
kov-sejtek cytoplasmája b séges, magjuk centrálisán
helyezkedik el, a magkromatin vékony, hullámos sza
lag formájába (hernyóra emlékeztet en) rendez dik.
Ezek az aktivált macrophagok óriássejtekké is egye
sülhetnek. Az Aschoff-csomók a szív mindhárom ré
tegében - pericardium, myocardium, endocardium
(a billenty ket is beleértve) I el fordulhatnak, ún.
pancarditist létrehozva. A pericardiumon fibrinosus
vagy serofibrinosus exsudatum jelenik meg, ami álta
lában következmények nélkül gyógyul. A myocardia-
lis érintettségre (myocarditis) az interstitialis köt
szövetben szétszóródott Aschoff-csomók alapján le
het következtetni. A billenty k érintettségére a záró
dási vonal mentén elhelyezked , fibrinoid necrosis-
ból álló, 1-2 mm-es vegetációk (verrucae) megjelenése
utal (11-18B áb r a). A vegetációk csekély hatással
vannak a szív m ködésére. Ezek a szabálytalan a,
mölcsszer képz dmények valószín leg a háttéri»«
zajló gyulladás és kollagéndegeneráció okozta er -
siók helyén keletkez fibrinkicsapódások.
A krónikus rheumás szívbetegségre jellemz azakut
gyulladás szervülése és hegesedése. A mitralis (tricus-
pidalis) billenty legfontosabb anatómiai elváltozásai
a vitorlák megvastagodása, a billenty záródási vo
nalainak összehegesedése és megrövidülése, továbbá
az ínhúrok megvastagodása és megrövidülése (11-1SC
és D á b r a). A billenty k záródási vonalainak össze
hegesedése és meszesedése „halszáj”- vagy „gomb
lyuk’’-stenosist eredményez (11-18C ábra). Mikro
szkóposán a billenty kön érújdonképz dés (makro-
szkóposan: 11-18 D á b r a) és a normális vitorlaarchi
tektúrát elfed diffúz fibrosis látható. Az Aschoff-
csomókat fibrosus heg váltja fel, így krónikus reumás
szívbetegségben az Aschoff-csomó diagnosztikus for
mái ritkán láthatók.
A rheumás szívbetegség funkcionális következmé
nye a billenty stenosis és a regurgitatio (gyakrabban
stenosis). A mitralis stenosis messze leggyakoribb
oka a rheumás szívbetegség, az esetek mintegy 99%-
a tartozik ide. A rheumás szívbetegségben szenved k
70%-ában izoláltan a mitralis billenty érintett, a
mitralis és aortabillenty k együttesen további 25%-
ban érintettek. A tricuspidalis billenty érintettségerit
ka, ha mégis érintett, kevésbé súlyos formában; a pul-
monalis billenty pedig szinte mindig elkerüli a káro
sodást. Súlyos mitralis stenosisban a bal pitvar fokoza
tosan kitágul, és benne fali thrombusok képz dhetnek.
A hosszan fennálló pangásos elváltozások a tüd pa-
renchymás és vascularis elváltozásait okozzák, és id
vel a jobb kamra hypertrophiájához vezetnek. Izolált
mitralis stenosisban a bal kamra általában normális.
Patogenezis. A z a k u t r h e u m ás láz e gy túlérzékenj&P
r e a k c i ó , am e ly e t a z A c s o p o r t ú S t r e p t o c o cc u s ok e l#
t e r m e l t a n t i t e s t e k v ál t a n a k k i. Hosszú évek kutatásai e
lenére a patogenezis több részlete továbbra is bizony^
lan. Úgy t nik, hogy bizonyos Streptococcus törzsek
fehérjéi antitesttermelést indukálnak. A keletkezett an
testek képesek keresztrekcióba lépni a szív, az ízülete
egyéb szövetek glikoproteinjeivel. Ez magyarázza, noBJ
az eredeti Streptococcus-fert zést követ en 2-3 hét |
tével alakulnak ki a rheumás láz tünetei, és ekkor ff
nem azonosítható a kórokozo a laesiókban. Mivel a ^
t zött betegeknek csak egy kis (mintegy 3%-ra becs“ .
részénél alakul ki rheumás láz, valószín leg genet
hajlam is befolyásolja a parogén antitestek képz dj
Az akut rheumás szívbetegség kialakulásának folyat
tát a 11-19. áb rá n foglaljuk össze. A krónikus követ
menyek az akut gyulladásos laesiók hegesedéséb l es
rosisából erednek.
 * *'-
jjs s k * *>
süb §^\* ^ ía P t e * /
B S?? - y * * % * * * t £ r á *
• l* . L
x . Wjs % -A ^
* + f 'i '•
• f lr - lf c M l j i * -.
. ^ : » ' “ * "J<Ü C

B9k£^§ >?s99í 3

11-18. ábra ¿ ¿¡¿SjMB

Akut és krónikus rheumás szívbetegség. (A) Aschoff-csomó mikroszkópos képe akut rheumás carditisben. Az elváltozást centrális necrosis és mononuclearis
gyulladásos sejtek körülírt beszür dése jellemzi. A gyulladásos sejtek között prominens nucleolusszal rendelkez (nyílhegyek) aktíváit macrophagok (Anyics-
kov-sejtek) láthatók. (B) Krónikus rheumás endocarditisben kialakuló akut rheumás mitralis billenty gyulladás. Kis vegetációk (verrucae) láthatók a mitralis
billenty k vitorláinak záródási vonala mentén (nyilak ). A korábban lezajlott rheumás billenty gyulladás az ínhúrok fibrosus fúzióját és megvastagodását okoz
ták. (C—D) Mitralis stenosis a billenty vitorlák fibrosus megvastagodásával és torzulásával. Jól látható a vitorlák záródási vonalának fúziója (nyilad, valamint
az ínhúrok megvastagodása és megrövidülése. (D) A kinyitott billenty n jól látható az elüls mitralis vitorla érújdonképz dése (nyílj. (E) Sebészeti úton el
távolított rheumás stenoticus aortabillenty , amelyen jól látható a torzulással járó billenty megvastagodás és a záródási vonalak fúziója (E: Schoen, F. J.,
St. John-Sutton, M.: Contemporary issues ín the pathology of valvular heart disease. Humán. Pathol., 18:568,1967.)
 Klinikai megjelenés. Az akut rheumás láz leggyakrab
ban 5-15 eves gyermekekben jelentkezik, de az összes be
tegség 20%-a feln ttekben fordul el . Atünetek 2-3 hét
tel a Streptococcus okozta pharyngitis után jelennek meg.
A legtöbb betegben a klinikai tünetek megjelenésekor a
torokváladék-leoltásból Streptococcus nem tenyészik ki,
azonban egy vagy több streptococcalis antigén (sztrepto-
lizin Ovagy DN-áz) elleni antitest kimutatható a betegek
vérében. Alegjellemz bb klinikai manifesztációk az arth
ritis és a carditis; az arthritis sokkal gyakoribb feln ttek
ben. A betegség jellemz en migráló polyarthritisszel és
lázzal kezd dik. Amigráló polyarthritis kapcsán az egyik
nagyízület után a másik válik fájdalmassá és duzzadttá
néhány napra, majd a gyulladás spontán csillapodik, és
az ízület mozgáskorlátozottság ül gyógyul. ,\c
klinikai jellemz i a pericardi.il i és az arrhvtli \
A myocarditis olyan súlyos lehr . hogy a szív dilj^-.,
funkcionális mitralis insu / fícienrint, s t pangásos
elégtelenséget okoz. A betegek kevesebb mint 1% -jij
meg akut rheumás láz következtében.
Az els rheumás láz után e gy kö v e t k e z pharyn^,.
során fokozott hajlam mutatkozik a betegség reaktiii
dójára. Acarditis minden kiújulással rosszabbodik,aki.
rosodások pedig összeadódnak. További szöv dményei
a pitvari vagy fülesében kialakuló fali thrombusokbój
származó embolisatio és a deformálódott billenty kön
kialakuló infektív endocarditis. A rheumás láz akut sza
kának lezajlását követ en a k r ó n ik u s rheumás carditis

Immunválasz

Pharyngitis
Nyirokcsomó

B-lymphocyták

Streptococcus
Streptococcus elleni antitestek
P-haemolyticus

Véredény

AKUT RHEUMÁS
SZÍVBETEGSÉG
K ERESZTRE AG ÁLÓ ANTITESTE K LERAKÓDÁSA

V egetációk Myo c ardi a lls A sc h o f f-c so m ó F/brines pericarditis

11-19. ábra ________ ___
Az akut rheumás szívbetegség patogenezise és fó morfológiai jellemzói. Az akut rheumás láz érinti az endocardiumot. a myocardiumot és az epícardi
A krónikus rheumás szívbetegség majdnem mindig a szívbillenty k deformitását okozza, különösen a mitralis és az aortabillenty ét

általában évekig, sőt évtizedekig nem okoz tüneteket.
A billenty betegség jelei és tünetei attól függenek, hogy
mely billenty (k) érintett(ek). Mint azt már fent említet
tük, a leggyakrabban a mitralis billenty érintett, és en
nek a stenosisa a leggyakoribb. A különböz szívzöreje
ken túl a krónikus rheumás szívbetegség gyakori követ
kezménye a szív hypertrophiája és dilatációja, a pangásos
szívelégtelenség, az arrhythmia (különösen pitvarfibrillá-
ció mitralis stenosis fennállása mellett), a thromboem-
boliás komplikáció és a fokozott kockázat kés bbi endo-
carditisre. A hosszú távú prognózis változó. Egyes esetek
ben a billenty deformitás súlyos hemodinamikai eltéré
sekhez vezet, ami további deformáló fibrosist eredmé
nyez. A beteg billenty k m téti korrekciója vagy cseréje
jelent sen javítja a rheumás szívbetegségben szenved k
életkilátásait.
Az akut rheumás szívbetegség diagnózisa a korábbi
Streptococcus-fert zés szerológiai bizonyításával, vala
mint a Jones-kritériumok közül legalább kett meglétének
igazolásával történik. A Jones-kritériumok közé tartoz
nak: (1 ) carditis, (2 ) a nagyízületek migráló polyarthritise,
(3) subeutan csomók, (4) erythema marginatum a b rön
és (5) Sydenham-chorea (vitustánc; önkéntelen, céltalan,
gyors mozdulatokkal járó neurológiai rendellenesség).
Egy Jones-kritérium és két minor manifesztáció (nem spe
cifikus jelek és tünetek, amelyek lehetnek láz, ízületi fáj
dalmak és az akut fázis proteinek emelkedett szintje a
szérumban) is elegend a diagnózis felállításához.
Infektív e ndo c a rd itis
Az infektív endocarditis súlyos, azonnali diagnózist és
beavatkozást igényl infekció. A betegség jellemz je,
hogy a szívbillenty kön és a fali endocardiumon kóroko
zók tapadnak meg, és ott szöveti destrukciót hoznak lét
re. A szöveti laesión necroticus törmelékb l, thrombu-
sokból és kórokozókból álló tömeges, törékeny felrako
dások, ún. v eg e tációk alakulnak ki. Az esetek túlnyomó
többségében az elváltozást baktériumok idézik el , de
gombák, rickettsiák (Q-láz) és chlamydiák is okozhatnak
infektív endocarditist.
Az infektív endocarditis hagyományosan a k u t és szuba-
kut formákra osztható, els sorban a betegség lefolyásának
gyorsasága és súlyossága alapján. A betegség akut vagy
szubakut lefolyását a kórokozó virulenciája, valamint ko
rábbi szívbetegség jelenléte vagy hiánya befolyásolja.
* Az akut endocarditis általában súlyos, viharos lefolyá
sú, szöveti roncsolást okozó fert zés kapcsán alakul
ki, amelyet magas virulenciájú kórokozó idéz el . A be
tegség általában egészséges billenty ket támad meg.
Antibiotikus kezelés és m téti beavatkozás ellenére a
betegek 50%-a napokon vagy heteken belül meghal.
[ A szubakut endocarditis alacsony virulenciájúkóroko-
zók fert zése kapcsán alakul ki. A kórokozók legin
kább már beteg szivet támadnak meg, különösen nagy
A *rt*
el szeretettel telepszenek meg deformált billenty kön.
A betegség alattomosan jelentkezik, és több hét vagy
hónap a lefolyása, a legtöbb beteg megfelel antibioti
kus kezelés hatására meggyógyul.
A betegség klinikai és morfológiai megjelenése egy
spektrumot képvisel. Az akut és a szubakut endocarditis
éles elkülönítése nem minden esetben lehetséges.
| M o r f o l ó gia
A betegség mind akut, mind szubakut formájában
fibrint, gyulladásos sejteket és kórokozókat tartalma
zó törékeny, szabálytalan alakú és a környez szöve
teket destruáló vegetációk találhatók a billenty kön
(11-20. ábra). Az aorta- és a mitralis billenty a fer
t zés leggyakoribb helyei, de a tricuspidalis billenty
is gyakran érintett az intravénás kábítószer-élvez k
esetében. A vegetációk lehetnek izoláltak vagy mul
tiplexek, érinthetnek egy vagy több billenty t, beter
jedhetnek a szomszédos myocardiumba, és ott tá
lyogot képezhetnek (gy r abscessus) ( 11-20 B á b ra).
A vegetációk morfológiai megjelenését befolyásolja a
fert z ágens típusa, a gazdaszervezet válaszreakciójá
nak mértéke és az antibiotikus terápia. A gombás en
docarditis például általában nagyobb vegetációkat
okoz, mint a bakteriális fert zés. Szisztémás embolisa-
tio bármikor bekövetkezhet a vegetációk törékenysége
miatt. Mivel az embolusok nagy mennyiség virulens
kórokozót tartalmaznak, az ilyen infarctusok helyén
gyakran képz dnek tályogok (septicus infarctusok).
A szubakut endocarditis kisebb mérték billenty
destrukcióval jár, mint az akut. A szubakut endocar
ditises vegetációk bázisánál mikroszkóposán gyakran
látható granulatiós szövet, ami a krónikus lefolyásra
enged következtetni. Id vel fibrosis, meszesedés és
krónikus gyulladásos infiltratiók is kialakulhatnak.
Patogenezis. Az infektív endocarditis kialakulhat nor
mális billenty kön is, de a meglév szívrendellenességek
hajlamosítanak az ilyen fert zésekre. Korábban a rheumás
szívbetegség volt a f megel z ok, ennek helyébe a mit
ralis billenty prolapsusa, a bicuspidalis aortabillenty és
a meszes billenty sz kület lépett. Egy beteg szív megvál
tozott áramlási viszonyai (jet stream), illetve állandó ka
téterek steril trombocyta-fibrin depozitumok kialkulásá-
hoz vezethetnek a szívben. Ezen depozitumokban el sze
retettel tapadnak meg baktériumok, és idéznek el endo
carditist. A m billenty k (lásd kés bb) egyre gyakoribbá
válása folytán az esetek 1 0 -2 0 %-ában ezek állnak az in
fektív endocarditis hátterében. A gazdaszervezet oldaláról
a neutropenia, a rosszindulatú daganat, a terápiás im m u n -
szuppresszió, a diabetes mellitus, az alkohol- vagy a d rog-
abúzus is növelik az infektív endocarditis k o c k á z a t á t .
 11-20. ábra
Infektív (bakteriális) endocarditis. (A) A mitralis billenty Streptococcus viridans okozta szubakut endocarditise. A nagyméret , törékeny vegetációkat anyi
lak jelölik. (B) Veleszületett bicuspidalis aortabillenty Staphylococcus aureus okozota akut endocarditise, a vitorlák kiterjedt destrukciójával és gy rj-
abscessussal (nyílj
A kórokozók a háttérben álló rizikófaktoroktól füg
g en változnak. így a korábban rheumás láz vagy más
ok miatt károsodott billenty endocarditisét többnyire
(az esetek 50-60% -ában) S t r e p t o c o cc u s vi r ida n s okozza,
amely egyébként a normális szájflóra kevésbé patogén
csoportjába tartozik. Ezzel szemben a S t ap h y l o c o cc u s
a u r e u s (amely a b rben gyakori) megtámadhatja a d e f o r
m ál t é s e g é szs é g e s billenty ket egyaránt. Ez a kórokozó
az endocarditisek 10-20% -ában fordul el , és leggyako
ribb az intravénás kábítószer-élvez k körében. További
kórokozók az enterococcusok és az ún. HACEK-cso-
portba tartozó ( H a e m o phil u s, A c t i n o b a c ill u s, C a r d i o b a c -
t e r iu m, Ei k e r t e lla és K i n g e lla) baktériumok, amelyek
mindegyike megtatálható a szájüregben. Ritkábban Gram-
negatív bacilusok és gombák is szerepet játszanak. Az
esetek mintegy 10%-ában a vérb l nem lehet kórokozót
kimutatni („kultúranegtív” endocarditis). Ez a korábbi
antibiotikus terápiának, a károsító ágens izolálási nehéz
ségének vagy annak tulajdonítható, hogy a növekv ve
getációba mélyen beágyazódott kórokozók nem jutnak
be a vérbe.
Az endocarditis kialakulásának legfontosabb feltétele
kórokozók bekerülése a véráramba. A kórokozók forrá
sa és behatolási kapuja lehet bármilyen közönséges fert
zés a szervezetben, lehet átmeneti bacteriaemiát okozó
fogászati vagy sebészeti beavatkozás, lehet fert zött
anyag közvetlen befecskendezése a véráramba pl. intra
vénás kábítószerek beadásakor, de lehet akár triviális sé
rülés is. A fert zés okkult forrása lehet a bélben vagy a
szájüregben. Az infektív endocarditisre hajlamosító szív
rendellenességek és a bacteriaemiára hajlamosító klinikai
körülmények felismerése lehet vé teszi megfelel antibio
tikus profilaxis alkalmazását.
Klinikai megjelenés. Az infektív endocarditis legjellem
z bb tünete a láz, azonban a szubakut formában (külö
nösen id sebbekben) a láz elmaradhat, és a klinikai tüne
tek nem specifikusak (fáradtság, súlycsökkenés, influen
zaszer panaszok). A splenomegalia gyakori a szubakut
formában. Ezzel szemben az akut infektív endocarditis
viharosan kezd dik, gyorsan emelked lázzal, hidegrá
zással, gyengeséggel és fáradtsággal. A szív bal oldali
üregrendszerét érint endocarditisek mintegy 90%-ában
hallható szívzörej, de ez lehet pusztán a korábbi infektív
endocarditisre hajlamosító szívrendellenesség következ
ménye is. A betegség diagnózisa f leg a pozitív hemokul-
túrákon, valamint echokardiográfiás és egyéb klinikai
vagy laboratóriumi leleteken alapul.
A szöv dmények általában az infektív endocarditis
kezdetét követ els hetekben jelennek meg. Ide tartozik
az antigén-antitest komplexek glomerularis filtrácioja
folytán kialakuló glomerulonephritis, következményes
haematuriával, albuminuriával és veseelégtelenséggel
(glomerulonephritis, lásd 14. fejezet). A septikaemia, az
arrhythmiák (melyek a myocardium invasiójára utalnak)
és a szisztémás embolisatio mindegyike rossz prognoszti-
kus jel. Az azonnali antibiotikus terápia alkalmazasa óta
a korábban igen gyakori, microembolisatióból ered kli
nikai tünetek (petechiák, körömágy alatti vérzések g?
subcutan csomók az ujjhegyekben) ma már nem túlgyak"
ran láthatók.
Nem infektív vegetációk
N em b a k te riá lis th ro m b o tic u s e ndoc a rditis
A nem bakteriális thromboticus endocarditis jellemz
je különböz mennyiség fibrin, thrombocyta és egye
véralkotó-elemek lerakódása a szívbillenty kön. Az *n
fektív endocarditisszel szemben a nem bakteriális throfl1
boticus endocarditis billenty laesiói sterilek, és nem wf
talmaznak mikroorganizmusokat. A billenty károsoda
nem szükségszer el feltétele a betegségnek, s t, ez az |
11-21. ábra
Nem bakteriális thromboticus endocarditis. (A) Thromboticus vegetációk láncolata a mitralis billenty vitorláinak záródási vonala mentén (nyilak). (B) Nem
bakteriális thromboticus endocarditis mikroszkópos képe. A thrombus (t) és a billenty (c) gyakorlatilag nem tartalmaz gyulladásos elemeket. A thrombus csak
lazán tapad a billenty vitorlájához (nyíl)
lapot többnyire ép b illen ty k ö n k eletk ez ik . A nem b a k te
riális throm boticus en d o ca rd itis egészséges em berekb en
is el fordulhat, de á lta lá n o s gyengeséggel já r ó á lla p o to k
ban vagy senyveszt beteg ség b en fo k o z o tt a k o ck á z a ta .
Az elváltozást rég eb ben e n d o c a r d i t is m a r a n t i c á n a k n e
vezték.
|Morfológia .tSÜElSI
A nem b ak teriális th ro m b o ticu s en d o ca rd itis vege
tációi sterilek, n em d e stru á ljá k a b ille n ty k e t és k is
méret ek (1 m m ); a v ito r lá k o n vagy a z o k záród ási
vonala m entén egy vag y tö b b is leh et b e l lü k (1 1-21.
ábra). Szövettenilag a v eg etá ció th ro m b u s n a k felel
meg, kísér gyulladás vagy b illen ty k á ro so d á s nél
kül. Id vel a v eg etá ció k fin o m fo n a lk é n t m eg jelen
fibrosus szövetté o lv a d h a tn a k össze (ún. L a m b l-n ö -
vedék).
Patogenezis. A nem b a k te riá lis th ro m b o ticu s en d o ca r-
ditis els sorban h y p e rco a g u lo b ilis á lla p o to k b a n , pl. sep-
sis okozta d isszem inált in tra v a scu la ris c o a g u la tio (4 . fe
jezet), magas ö sztrog én szin t vagy ro sszin d u latú d a g a n a
tok, különösen m u cin o su s a d e n o c a rcin o m á k k ö v etk ez
ményeként ford ul el . U tó b b i v alószín leg a k e rin g m u
cin és/vagy e tu m o ro k á lta l term elt szöveti fa k to ro k p ro -
coagulans h atásán ak k öv etk ezm én y e. A nem b a k teriá lis
thromboticus en d o ca rd itis leh et a T ro u ssea u -tü n et része
ls (6 . fejezet). Az en d o ca rd ia lis tra u m a tiz á c ió (pl. állan d ó
katéter) is jó l ism ert h a jla m o sító tényez .
Klinikai m egjelenés. A nem b a k teriá lis th ro m b o ticu s
endocarditis lo k ális h a tá sa a szív billen ty k re jelen ték te
len, klinikai tü n etek et a k k o r o k o z , a m ik o r a v eg etációk
embolisatio útján az a g y b a , szívbe vagy m ás szervekbe
kerü ln ek . A nem bak teriális th ro m b oticu s endocarditis
bak tériu m k o lo n izáció helyszínéül is szolgálh at, és ezáltal
az infektív en d ocard itis k ialak u lását is el segíti.
L ib m a n -S a c k s-e n d o c a rd itis
A szisztém ás lupus ery them atosu sb an szenved bete
gek szívbillenty in k ia la k u ló steril vegetációk L ib m a n -
Sack s-en d o card itisk én t ism ertek. E zek a laesiók valószí
n leg im m u n k om p lexek lerak ód ása m iatt jön n ek létre, és
ezért gyulladással já rn a k . M ió ta a lupus kezelésére elter-
jed ten h aszn álják a k ortik o sztero id o k at, a L ib m an -S ack s-
en docarditisek szám a jelent sen csök k ent.
| Morfológia
A L ib m a n -S a ck s-en d o ca rd itis laesiói kis, mintegy
1 - 4 m m -es á tm é r j , steril, szem csés, rózsaszín ve
g etá ció k . A v eg etációk nem feltétlenül a billenty k
záró d ási v o n a lá b a n helyezkednek el, lehetnek az at-
rio v en tricu la ris billenty k alsó felszínén, az ínhúro
k o n vagy a k á r a pitvar vagy k am ra endocardium án.
Szö v ettan ilag a laesió k sejtm ag törm elék et tartalm a
zó, fin om szem csés, eosin op h il, fibrines vegetációk.
G y a k ra n a v eg etáció m elletti billenty részletekben
valvulitis jelek én t fib rin o id necrosis figyelhet meg.
A k és b b iek b en k ia la k u ló fib ro sis és a súlyos billen
ty d efo rm itáso k a k ró n ik u s rheum ás szívbetegség
ben észleltekhez h ason lítan ak .
A 1 1-22. á b r a szem lélteti a k ü lö n b ö z vegetációk,
k öztü k az a k u t rheum ás szívbetegség, az infektív endo
c a rd itis, a nem bak teriális thro m b oticu s endocarditis és a
L ib m a n -S a ck s-en d o ca rd itis m egjelenési form áit.
 Akut rheumás Infektív endocarditis
szívbetegség
11-22. á b r a ______________________________________________________________
A endocardialis laesiók összehasonlítása a vegetatív endocarditis négy f formájában. Az akut rheumás szívbetegséget kis, szemölcsszer képz dmények^
lemzik, amelyek egy sorban helyezkednek el a billenty vitorlák záródási vonala mentén. Infektív endocarditisban nagy, szabálytalan, destruktív csomókala
kulnak ki, amelyek ráterjedhetnek az ínhúrokra. A nem bakteriális thromboticus endocarditist kisméret , steril vegetációk jellemzik, amelyek általában a zá
ródási vonalnál tapadnak. Libman—Sacks-endocarditlsben kis vagy közepes nagyságú vegetációk vannak a billenty vitorlák egyik vagy mindkét oldalán, vagy
máshol az endocardium felszínén
Carcinoid szívbetegség
A c a r c i n o id t u m o r ok által termelt bioaktív vegyületek
kipirulással, diarrhoeával, dermatitisszel és bronchspas-
mussal járó szisztémás tüneteket okoznak; ezen tum orok
cardialis manifesztációja a carcinoid szívbetegség. A car-
dialis laesiók akkor jelennek meg, am ikor tömeges hepa-
ticus metastasisok alakulnak ki, és feltehet en a tum or
által termelt mediátorokat a máj nem tudja lebontani. E l
s sorban a jobb szívfél billenty i és endocardiuma érin
tett, mivel ezeket a szöveteket érik el el ször a vénás ke
ringésbe került bioaktív anyagok. A bal szívfél carcinoid
laesiói nyitott foramen ovale és job b-bal söntök, vala
mint pulmonalis carcinoid tum orok esetén alakulnak ki.
I Morfológia
A carcinoid szindrómával járó cardiovascularis
laesiók környezetükt l élesen elhatárolódó, fehér szín ,
csillogó, plakkszer intimamegvastagodások a szív
üregek és a billenty vitorlák endocardialis felszínén.
A laesiók savanyú mukopoliszacharidban gazdag
mátrixba ágyazott simaizomsejtekb l és kevés k olla
génrostból állnak. Az alattuk lev struktúrák érintet
lenek. A jobb szívfél érintettsége esetén tricuspidalis
insufficientia és pulmonalis stenosis alakulhat ki.
Patogenezis. A carcinoid tumorok által term elt mediá-
torok a szerotonin (5-hidroxi-triptamin), a kallikrein, a
bradikinin, a hisztamin, a prosztaglandinok és a tachiki-
ninek. Az nem világos, hogy ezek közül melyik okozza a
laesiókat, azoban a szerotonin plazmaszintje és a szeroto-
ninmetabolit 5-hidroxi-indolecetsav vizeletszintje párhuza
mosan alakul a cardialis laesiók súlyosságával. Carcinoid
szindrómában a billenty plakkok szövettani megjelenése
hasonló azokhoz a laesiókéhoz, amelyek esetenként az ét
vágycsökkent fenfluramin és fentermin (fen-phen) hasz
Nem bakteriális Libman-Sacks-
thromboticus endocarditis endocarditis
n á la ta k o r jelen tk ezn ek ; érd ekes m ód on, ezek a szerek a
szisztém ás sz eroton in -an y ag cserét érintik. A bal szívfél
ben el ford u lh atn ak h a so n ló p la k k o k migrén kezelésére
ad ott m ethysergid vagy erg o tam in szedése után; ezek a
gyógyszerek a tü d érrend szerén végighaladva szeroto-
ninná m eta b o liz á ló d n a k , az a z o n b a n nem ismert, hogy a
szeroton in m ilyen m ó d on k á ro sítja a billenty ket.
M b ille n ty k
A m billenty k tá v o lró l sem helyettesík tökéletesen a
term észetes szív b illen ty k et, a z o n b a n bevezetésük gyöke
resen m eg v áltoztatta a szívbillenty -betegségekben szen
ved k életk ilá tá sa it. Je le n le g a m billenty k két típusa
h asználatos, m in d k ett n e k m egvann ak az el nyei es a
hátrán y ai:
• M e c ha n i k u s b ill e n t y k : leggyakrabban pirolitikus szén
b l készült k ett s b illen lem ezes szerkezetek. Kiváló
a ta rtó sság u k , viszont k ró n ik u s véralvadásgátlást tesz
nek szükségessé, am i a vérzéses szöv dmények kocká
z a tá t növeli (vagy a b illenty throm bosisét, ha az alva-
d ásgátlás nem m egfelel ). A m echanikus aortabillen
ty k jelen t s v ö rösv érsejt-h aem oly sist is o k o z h a t n a k a
nyírófeszültség növeked ése következtében.
• B i o l ó g ia i b ill e n t y k : glutáraldehidd el fixált setés- vág)
b orjú szöv etb l, illetve m ély h tött em beri billenty be
készülnek. Ezek nem igényelnek alvadásgátlást, de ke
vésbé ta rtó sa k , és állom ányuk lebom lása miatt káro
sodhatnak. G y ak orlatilag m inden biológiai billenty '’1
torla a beültetés után valam ilyen m értékben merevet»
lesz; a billenty k m ozgékonyságának csökkenése je*en
t s m érték stenosishoz vezethet. A biológiai m bille11
ty k vitorláinak m eszesedése gyakori, és ugyancs^
ho zzájárulhat stenosis kialaku lásához. A biológiai mu
billenty k perforálód hatnak és elhasználódhatnak, an
nek következm énye a billenty k insufficientiája.
 A szív 4& 3

A ín billcniyu' r, kialakulhatnak infekciók, M e vagy a szerkezeti, illetve kontraktilis fehérjéknek a speci

chanikus billenty k setében az infektív endocarditis a
varrat vonalában <s > szomszédos perivalvularis szövete
ken alkui ki; ezáltal :> m billenty elválhat a paravalvu-
Inris szövetekt l (p a r avah u la r is szivá r gás). A biológiai
billenty knél a billenty»vitorlákon és a perivalvularis
szöveteken is kialakulhat infektív endocarditis.
I Összefoglalás
Szívbillenty -betegségek
• A szívbillenty patológiás elváltozása sz külethez
(stenosis) és/vagy regurgitatióhoz (i n s u ffi c i e n t ia) ve
zethet. Az aorta- és a m itralis billenty szerzett steno-
sisa az összes billenty betegség kétharm adáért felel s.
• A billenty anyagának meszesedése stenosist ered
ményez. Az extracellularis m átrix rendellenes szinté
zisének és újdonképz désének következm énye a bil
lenty k m yxom atosus degeneráeója és az ebb l adó
dó insufficientia.
• A rheumás szívbetegség kialakulása a Streptococcus
elleni antitestek képz désére és a szív szöveteivel tör
tén keresztreakciójára vezethet vissza. Az akut
gyulladás érintheti a pericardium ot, a m yocardium ot
és a billenty ket. A gyógyulási folyam at a m itralis,
ritkábban aortabillenty k deform itásához vezet.
• Az infektív endocarditis lehet a norm ális billenty
fikus genetikai rendellenességei okozzák.
A cardiomyopathiákat számos kritérium alapján al
csoportokba osztják. Az American 1 leart Association
2006-os osztályozása két f csoportot különböztet meg:
( 1 )a p r im e r c s o p o r t b a tartoznak azok az entitások, ame
lyekben a betegség kizárólag vagy túlnyomórészt a szív
izomra korlátozódik, (2 ) a szekunder csoportba pedig
azok, amelyben a szív egy általános, több szervre kiterje
d betegség részeként érintett. Mindkét csoport betegsé
gei között van genetikai, szerzett és számos idiopathiás
betegség. A klinikai és funkcionális szempontokat szem
el tt tartó osztályozás a cardiomyopathiákat a következ
három csoportba sorolja (í 1-23. á b r a és / 1-5. táblázat):
• Dilatatív cardiomyopathia
• Hypertrophiás cardiomyopathia
• Restriktiv cardiomyopathia
Ezek közül a dilatatív cardiomyopathia a leggyakoribb
(az esetek 9 0 % -a ), és a restriktiv cardiomyopathia a leg
ritkább. M indhárom csoportban a klinikai lefolyás sú
lyossága egy spektrumot képvisel, és minden csoportban
el fordulhat ismert okokra viszavezethet vagy idiopa
thiás forma (11-5. t á b láza t ). Bár az American Heart As-

lip
ket gyorsan roncsoló, agresszív betegség (akut infek
tív endocarditis) vagy a m ár korábban is kóros bil . I BP ]
Aom
lenty ket m inimális m értékben destruáló, indolens
betegség (szubakut infektív endocarditis). Az infektív
endocarditisb l ered szisztém ás em bolisatio septi-
cus infarctusokat okozhat.
W BK
• A nem bakteriális throm boticus endocarditis steril
vegetációkat képez a korábban norm ális billenty
kön. A betegség legyengült általános állapotú betege
ket érint. Emboliás szöv dmények is el fordulhatnak.
Normális Dilatatív
cardiomyopathia

CARDIOMYOPATHIÁK________________________
A legtöbb szívbetegség más betegség (coronariasclero-
sis, hypertonia, billenty betegség) következményeként
alakul ki, azonban van néhány olyan is, amely els dlege
sen rayocardialis funkciózavarnak tulajdonítható. Ezek a
betegségek a c a r di o m y o pa t hiá k (szó szerinti fordításban
sziviz om b etegségek ). A cardiomyopathiák heterogén cso
portot alkotnak, amelybe gyulladásos betegségek (my o
carditis; lásd lejjebb), immunológiai betegségek (pl. sar
coidosis), szisztémás metabolikus betegségek (pl. hae-
Restriktiv
mochromatosis), muscularis dystrophiák és a szívizom- cardiomyopathia
sejtek genetikai rendellenességei tartoznak. Sok esetben a
cardiomyopathiák eredete ismeretlen (idi o pa t hiás ), azon
ban számos korábban „idiopathiásnak” tartott cardio- A myocardialis betegségek három különböz kllnikopatológiai formája
myopathiáról kimutatták, hogy a szív energiaellátásának, Ao: aorta; BP: bal pitvar; BK: bal kamra
 1I. fejezet • A szív
11-5. táblázat Cardiomyopathie és közvetett m y o c a rd ia lis fu n k c ió z a v a r : f u n k c io n á lis m in t á z a to k
Funkcionális Bal ka m r ai S zívelégtelenség
jellegzetesség ejekciós f r akció* m echaniz m usai
Oilatatív <40% Kontraktilitás gyengülése
(systolés funkciózavar)
Hypertrophiés 50-80% Compliance gyengülése
(diastolés funkciózavar)
Restriktiv 45-90% Compliance gyengülése
(diastolés funkciózavar)
'Normális: «¡65%
sociation legutóbbi osztályozása elméletileg jobban meg
alapozott, azonban ebben a könyvben a hosszú id óta
bevált, és a betegek kezelésében jól használható kliniko-
patológiai osztályozást követjük.
Miel tt további részletekbe bocsátkoznánk, néhány
megjegyzés idekívánkozik a myocarditisr l. A myocardi-
tiseket és a cardiomyopathiákat azért tárgyaljuk egy feje
zetben, mert klinikai átfedések vannak a myocarditis
egyes esetei és a dilatatív cardiomyopathia között, illetve
az esetek egy részében a dilatatív cardiomyopathia akut
myocarditisb l fejl dik ki. S minthogy az American
Heart Association szakért i is a cardiomyopathiák közé
sorolják a myocarditist, úgy t nik, jó úton járunk!
Dilatatív cardiomyopathia
A dilatatív cardiomyopathiát (DCM) a szív fokozatos
dilatációja és rendszerint párhuzamosan zajló hypertro-
phiája, valamint kon traktilis (systolés) disz fun k c ió ja jel
lemzi. Abetegséget szokták congestiv cardiomyopathiának
is nevezni. Az esetek kb. 25-35%-ában állapítható meg fa
miliáris (genetikai) háttér, a fennmaradó esetek különböz
szerzett myocardialis bántalmak, köztük toxicus expozíci
ók (pl. krónikus alkoholizmus), myocarditisek vagy a ter
hességgel kapcsolatos változások (lásd kés bb) következ
ményei. Egyes betegekben a DCM oka ismeretlen, ezeket
az eseteket jogosan nevezik idio pa thiás dila ta tív c a r di o -
myopatbián ak. Az „idiopathiás” esetek nagy része való
szín leg genetikai eredet . A kiváltó okoktól függetlenül
a DCM-ek klinikopatológiai megjelenése hasonló.
M o rfo lógia
DCM-ben a szív megnagyobbodott (normális sú
lyának két-háromszorosára), petyhüdt és mind a
négy ürege dilatált (11-24. á b ra). A dilatációt kísér
íalvékonyodás miatt a kamrafal lehet vékonyabb, nor-
Okok Közvetett myocardialis hmkr
zavar (ne m cardiomyopathk)
Idiopathiás; alkohol; péripartum; Ischaemiás szívbetegség;
genetikai; myocarditis; szívbillenty -betegség;
krónikus anaemia; hypertoníás szívbetegség;
doxorubicin (Adriamycin) veleszületett szívbetegség
Genetikai; Fríedrich-ataxia; Hypertoníás szívbetegség;
tárolási betegségek; aortastenosis
diabeteses anyák csecsem i
Idiopathiás; amyloidosis; Pericardialis constrictio
haemochromatosis; sarcoidosis;
sugárzás okozta fibrosis
mális vagy vastagabb. A fali thrombusok gyakoriak,
és thromboembolusok forrásai lehetnek. Definíció
szerint nincs primer billenty -rendellenesség, követ
kezésképp minden billenty insufficientia a kamra di
latációjának következménye. A coronariákon általá
ban nincs jelent sebb atherosclerosis.
A szövettani eltérések DCM-ben nem specifiku
sak. Mikroszkóposán a legtöbb myocyta hypertro-
phiás, de számos elvékonyodott, megnyúlt és sza
bálytalan. Változó mennyiség interstitialis és endo
cardialis fibrosis van jelen. Gyakran elszórtan hegek
láthatók, amelyek valószín leg a csökkent perfusio
(gyenge kontraktilis funkció) és a fokozott igénybe
vétel (myocyták hypertrophiája) miatt kialakuló ko
rábbi ischaemiás necrosisok nyomai lehetnek. Az el
változások mértéke gyakran nem tükrözi a funkció
zavar fokát vagy a betegség prognózisát.
Patogenezis. Mire felfedezik, a DCM gyakran inj|
végstádiumában van, és a szíven sokszor csak az elozoe
ben részletezett nem specifikus eltérések láthatók, ezett
az etiológia gyakran csak a beteg anamnéziséb l köve
keztethet , vagy pedig epidemiológiai bizonyítékon a
pul. A DCM okait négy kategóriába lehet sorolni:
S Vír u s ok . A Cocksackie-vírus és más enterovírusok n
leinsav-maradványai esetenként kimutathatók a my**-
cardiumban. Ezen túlmen en szekvenciális en^oin^
cardialis biopsziákkal bizonyították, hogy bizonyos
tekben myocarditis progrediált DCM-be, így egye*
tekben a DCM kialakulása myocarditisnek tulajod |
ható (részletesebben lásd lejjebb) még akkor is,
gyulladásra nincs közvetlen bizonyíték. Gyul*a ^
utaló közvetlen bizonyítékok hiányában a vírusa*
kriptumok jelenlétének kimutatása elegend a korai
diumban fel nem ismert myocarditis igazolásához-
• Alko h o l vagy egyéb toxic us exp o zíc ió . Az a^°^oZ,
abúzus szorosan kapcsolódik a DCM kialakulasíl
 11-24. ábra
Dilatatív cardiomyopathia (DCM). (A) Négy üregre kiterjed dilatáció és hypertrophia. Egy kis fali thrombus [nyit] látható a bal kamra csúcsánál. Coronaria
betegség nem volt igazolható. (B) Típusos DCM szövettani képe. Változatos myocytahypertrophia és interstitialis fibrosis látható (Masson-féle trikróm fes
tés, a kollagén kék színben t nik el )
Az alkohol és m e ta b o litja i, k ü lön ö sen az acetald eh id ,
közvetlenül to xicu s h a tá sú a k a m y o card iu m ra (8 . fe je
zet). A krónikus alk o h o lizm u s tiam in h ián n y al is tá r
sulhat, am i a berib eri betegség szívtü netét o kozza
(8. fejezet). Az o k és o k o z a t viszonya az alk o h o llal k ap
csolatban azo n b an v ita to tt, és n in csen ek olyan m o r fo
lógiai jellegzetességek sem , am elyek a la p já n m eg leh et
ne különböztetni az a l k o h o l o s c a r di o m y o pa t hiá t a b ár
mely más ok m ia tt k ia la k u lt D C M -t l. N em a lk o h o lo s
toxicus h atáso k at k em o teráp iás szerek, k ü lö n ö sen a
doxorubicin (A driam ycin) és a k o b a lt o k o z h a tn a k .
• G e n e tik ai ha t ás ok . A D C M fam iliáris fo rm á i m integy
2 5 -3 5 % -o t képviselnek. A z esetek tö b b ség éb en au to -
szomális d om ináns ö rö k lé sm e n e tr l van szó; az X -
krom oszóm ához k ö tö tt, az au to szo m ális recesszív és a
mitochondrialis ö rö k l d és kev ésbé g y a k o ri. Ügy t
nik, hogy a gen etikai rend ellenességek legn ag yob b ré
sze a m yocyták sejtv ázát é rin ti. N em a le g g y ak o rib b ,
de a legrészletesebben ism ert fo rm a az X -k r o m o sz ó -
mához k ö tö tt D C M , am elyet a dys t r o phi n gén m u tá
ciója okoz. A d ystrop hin egy in tracellu laris stru k tu r-
fehérje, am ely d ö n t szerepet já tsz ik a h a rá n tcsík o lt
izom extracellu laris m á trix h o z k ö t d éséb en . A dystro-
Pnin gén m u táció ja a m u scu laris d ystrop h iák leggya
koribb oka (2 1 . fejezet). Egyes d ystrop hing én -m u tá-
cióval terhelt betegekben a D C M az els dleges klinikai
tünet. D C M k ialak u lásáb an szerepet já tsz ó m ás cyto-
skeletalis fehérjék az a -c a rd ia lis ak tin (a sarco m é rt kö-
1 1 dystrophinhoz), a desm in (a card ialis m y ocy ták f
intermedier filam entum fe h é rjé je ), v alam in t az A és C
nuclearis lam inok. A zsírsavak b é ta -o x id á ció já b a n
szerepet játszó enzim eket k ó d o ló m ito ch o n d rialis gé
nek deléciói és m u tációi felteh et en azáltal o k o zn ak
D C M -e t, hogy m ó d o sítják a m yocardium ATP-terme-
lését.
• P e r ipa r t u m c a r di o m y o pa t hia a terhesség kés i szaka
szában vagy a szülést hetekkel vagy hónapokkal köve
t en fordul el . E tioló g iája m ultifaktoriális, szerepet
játszh at benne a terhességhez társuló hypertonia, a vo-
lum en-túlterhelés, a tápanyaghiány vagy más jelleg
anyagcserezavar és az im m unválasz zavara (pl. kóros
citokinterm elés). Szerencsére a betegek közel felében
sp ontán helyreáll a norm ális szívm ködés.
K lin ik ai m egjelenés. A D C M bárm ely életkorban, így
gy erm ek ko rb an is el ford u lh at, de leggyakoribb 2 0 -5 0
évesek k özött. A betegségre jellem z a lassan kifejl d
congestiv szívelégtelenség (pl. légszom j és gyenge fizikai
terhelhet ség), de a betegek aránylag gyorsan belecsúsz
h atn ak a cardialis decom pensatio állap otába. D C M -ben
az alap v et p roblém a a szív ineffektív kontraktilitása.
E b b l ad ód óan a végállapotú D C M -b en az ejekciós frak
c ió kevesebb m int 2 5 % . M ásod lagos m itralis regurgita-
tio és szívritm uszavarok gy akoriak, de intracardialis
th rom b u sb ól szárm azó em bolisatio is el fordul. A bete
gek 5 0 % - a k ét éven belül m eghal, csak 2 5 % él tovább
5 évnél. A halál o ka rendszerint progresszív szívelégtelen
ség vagy arrhythm ia. A legtöbb esetben a szívátültetés a
végleges m egoldás.
Arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia
Az arrhythm ogen jo b b kam rai cardiom yopathia egye
dülálló (b ár nem ritka) entitás. A betegség klinikai jellem
z je a jobbszívfél-elégtelenség és kü lön böz szívritmusz
11. fe jezet • A szív
varok (beleértve a hirtelen szívhalált is). M orfológiailag a
betegségre jellemz a jobb kamrafal kifejezett elvékonyo-
dása annak következtében, hogy a jobb kamra izomzatá-
nak helyét nagyrészt zsírszövet, kisebb m értékben k ö t
szövet foglalja el. A legtöbb eset sporadikus, de fam iliá
ris formák is el fordulnak a 14. kromoszómára lokalizált
géndefektussal (autoszomális domináns örökl dés válto
zó penetranciával). A legtöbb mutáció a junkcionális des-
mosomalis fehérjéket érinti.
Hypertrophiás cardiomyopathia
A hypertrophiás cardiomyopathiára (H C M ) (idiopa-
thiás hypertrophiás subaorticus stenosis néven is ismert)
jellemz a my o c a r dialis hyp e r t r o phia, a c s ö k k e n t d ias t o
lés t e l d é s és 1 az esetek egyharmadában - a k am r a i k i
á ramlási pálya sz k ü le te . A sz kület az esetek egy részé
ben funkcionális, amelyet a mitralis billenty elüls vi
torlája okoz. A szív fala vastag, tömeges és hiperkontrak-
tív, szöges ellentétben a D C M -ben található petyhüdt,
gyengén kontraháló szívvel. A systolés funkció H C M -
ben általában megtartott, de a myocardium nem ernyed
el, és ezért primer diastolés funkciózavart okoz.
M o r f o l ó gia
A HCM makroszkópos jellemz je a masszív myo
cardialis hypertrophia a kamra tágulata nélkül (11-
2SA á b ra). A kamrai septum aránytalanul megvasta
godott a bal kamra szabad falához képest (aszimmet
rikus septalis hypertrophia). Az esetek mintegy 1 0 % -
ában koncentrikus balkamra-hypertrophia található.
A szív hosszanti metszési síkjában a kamraüreg el
veszti szokásos ovális form áját, és banánszer alakot
vesz fel (11-25A á b r a). Gyakran látható a bal kamra
kiáramlási pályályában egy endocardialis plakk, vala
mint az elüls mitralis vitorla megvastagodása. M ind
két elváltozás arra utal, hogy kamrai systole alatt az
elüls mitralis vitorla és a septum találkozik egymás
sal. Ebb l adódóan a systole alatt funkcionális sz kü
let jön létre a bal kamra kiáramlási pályájában.
A HCM-re jellemz szövettani elváltozások a myo-
cyták súlyos hypertrophiája, valamint a myocyták és
az izomrostok szabálytalan lefutása és elrendez dése.
Ezen szöveti eltérések mellett gyakran látható az in-
terstitialis tereket érint és az izomrostok helyén ki
alakuló fibrosis (11-25B á b ra).
P a to g e n e z is . A H C M - e t s z in te m in d e n e s e t b e n a h a
r á n t c s ík o lt iz m o k k o n t r a k t ilis r e n d s z e r é t a l k o t ó s a r c o -
m e r fe h é r jé k m isse n se p o n t m u t á c i ó ja (a m in o s a v c s e r é v e l
já r ó m u tá c ió ) o k o z z a ( 1 1 - 2 5 C á b r a). A le g tö b b e se tb e n
a z ö r ö k lé s m ó d ja a u to s z o m á lis d o m in á n s ; a génexp-
resszió változó. T ö b b m int 100 különböz mutációt a
n osítottak legalább 1 2 sarcom er génben (lí-25Cá b t \
Ezek közül három , a ß -m iozin-lancot, a miozinköt C-f
hérjét és a trop onin -T -t k ód oló gének mutációja játüii
szerepet a HCM esetek 7 0 -8 0 % -á b a n .
Jó l ism ert, hogy ezek a génhibák állnak a HCMhatte,
rében, de az az esem énysorozat, ami a mutációktól a bt.
tegség kialaku lásáig vezet, nem teljesen tisztázott. Ee>
ú jab b feltételezés szerint a HCM a meggyengült kontrák,
tilitásra ad o tt kom penzációs válasz következénye. Ebben
a m odellben az ineffektiv myocytakontrakció b séges
növekedési fa k to r k ib ocsátást indukál, aminek következ
m énye az intenzív kom penzációs hypertrophia (ami az
izom rostok rendezetlenségét okozza) és fibroblastprolife-
ráció (am i interstitialis fibrosishoz vezet).
K lin ikai m egjelenés. A H C M - r e j e ll e m z a rendkívüli
m é r t é k b e n hyp e r t r o p h izál t b a l k am r a, am e ly n e k paradox
m ó d o n j e l e n t s e n c s ö k k e n t a v e r t é r f o ga t a. Ez a patofi-
ziológiai hatás a gy e n g ü l t dias t o l é s t e l d é s és a kisebb
üreg közvetlen következm énye. A betegek kb. 25%-ában
a m itralis billenty elü ls vitorlája funkcionális sz küle
tet képez a bal kam ra kiáram lási pályájában. A csökkent
perctérfogat és az ebb l adódó m agasabb pulmonalis vé
nás nyomás fizikai terhelésre jelentkez nehézlégzést
okoz. A betegeknél d u r va sys t o l é s e j e k c i ó s z ö r e j hallható.
A masszív hypertrophia, a m agas bal kamrai nyomás és
az összenyom ódott intram uscularis coronariaágak együt
tes hatása gyakran okoz m yocardialis ischaemiát (angi
nával), anélkül, hogy a betegnek coronariabetegsége len
ne. A betegséggel já ró f bb klinikai problémák a pitvar-
fibrilláció következm ényes fali thrombusképz déssel, ä
m itralis billenty infektív endocarditise, a pangásos szív
elégtelenség, az arrhythm iák és a hirtelen szívhalál. A be
tegség kezelésében kedvez hatásúak a kamra elernye
dését el segít gyógyszerek. Egyes esetekben szükség®
lehet a septalis izom részleges resectiója a nehezített kam
rai elfolyás megszüntetésére.
R e striktiv c ardiom yopa thia
A r e s t r i k t i v c a r d i o m y o p a t h i a j e l l e m z je a kam ra tag*
l é ko n yságá n a k c s ökk e n é s e , é s a z e b b l k ö v e t k e z « 0*
k e n t k am r ai dias t o l é s t e l d é s ( e g y s z e r b b e n fogalm azva
a k a m r a f a l m e r e v e bb ). A b a l k a m r a k o n t r a k t ilis (systo
lé s ) f u n k c i ó j a r e n d s z e r i n t z a v a r t a l a n . E b b l adódóan *
f u n k c i o n á l i s á l l a p o t a l a p j á n a b e te g s é g összetéveszthet®
p e r i c a r d i t i s s z e l v a g y h y p e r t r o p h i á s c a rd io m y o p a th ia v a •
A r e s tr ik tiv c a r d io m y o p a th ia l e h e t id io p a t h iá s , vág.
tá r s u lh a t a m y o c a r d iu m o t é r in t s z is z t é m á s betegsege^
k e l , m i n t p l. s u g á r z á s o k o z t a f i b r o s i s s a l , am yloid osissa >
h a e m o c h r o m a t o s i s s a l , s a r c o i d o s i s s a l v a g y veleszülete
a n y a g c s e r e z a v a r o k k a l . M i n d e z e n o k o k részletesebbe11
m e g i s m e r h e t k a z o k b a n a f e je z e t e k b e n , a h o l e z ek et a P
t e g s é g e k e t t á r g y a l ju k . R e s t r i k t i v c a r d io m y o p a th iá b a n
g e n e t i k a i t é n y e z k s z e r e p e k e v é s s é t i s z tá z o t t .
11-25. ábra

Hypeitrophiás cardiomyopathia (HCM) aszimmetrikus septalis hypertrophiával. (A) A septalis izom bedomborodik a bal kamra kiáramlási pályájába, a bal pit
var megnagyobbodott. A felvételen az elüls mitralis vitorlát elemelték a septumtól, hogy látható legyen a fibrosus endocardialis plakk (nyíl). (B) A szövetta
ni ábra a myocyták rendezetlenségét, extrém hypertrophiáját és jellegzetes elágazódásait mutatja. (C) A szívizom-sarcomereken azok a fehérjék látszanak,
amelyek mutációi ineffektív kontraktilitást, hypertrophiát és a myocyták rendezetlenségét okozzák HCM-ben. Az egyes génmutációk gyakorisága az összes
HCM eset százalékában van feltüntetve: a leggyakoribbak a (3-miozin nehéz lánc mutációi. A sarcomer normális kontrakciójához miozin-aktin kölcsönhatás
szükséges, amelyet a kalcium troponin-C-hez, -l-hez, -T-hez és az a-tropomiozinhoz történ köt dése iniciál. Az aktin stimulálja az adenozin-trifoszfát-aktivi-
tást a miozinfejben, és energiát termel az aktinrostok mentén. A miozinköt C-fehérje modulálja az összehúzódást (A: Schoen, F. J.: Interventional and Sur
gical Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia. W. B. Saunders, 1989. C: Spirito, P. et aL: The management of hyper
trophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med., 336:775,1997. Copyright © 1997 Massachusetts Medical Society. Minden jog fenntartva.)

I Morfológia amelynek mértéke a minimálistól a foltoson át a dif

Idiopathiás restriktív cardiomyopathiában a kam
rák közel normális méret ek, vagy enyhén megna-
gyobbodottak, az üregek nem tágultak, a m yocar
dium pedig merev. Gyakran találunk biatrialis dila
tációt. Mikroszkóposán interstitialis fibrosis látható,
fúzig változhat. A különböz okokból keletkezett
restriktív cardiomyopathiák makroszkópos meg
jelenése hasonló lehet, azonban az endomyocardia-
lis biopsia feltárhat betegségspecifikus jellegzetes
ségeket (pl. amyloid, vastúlterhelés, sarcoid granu-
lom a).
 A restriktiv cardiomyopathia két másik form ája érde
Az óriássejctcs m yocarditis morfológiailag külön-
mel még említést:
álló en titás, am elyre jellem z a többmagvú óriássej
teket (melyek m acrophagok egyesüléséb l jöttek lét-
1 Az e n d o m y o c a r dialis f i b r o sis A frikában és más trópu
re), elszórtan iym phocytákat, eosinophil sejteket és
si területeken elterjedt betegség, amely a gyerm ekeket
p lazm asejteket tartalm azó, kiterjedt gyulladásos in
és a fiatal feln tteket érinti. A betegség jellem z je a
filtratio . Az óriássejtes m yocarditis valószín leg 3
kamra endocardiumának és subendocardium ának s
lym phocytás m yocarditisek legagresszívebb formája,
r fibrosisa, amely az apext l a tricuspidalis és a m it-
A betegség m inden esetben együtt jár bizonyos mér
ralis billenty ig terjed. A fibrosus szövet jelent sen
ték fokális necrosissal, de gyakran kiterjedt necrosis
csökkenti az érintett üregek térfogatát és tágulékony-
is el fordu lhat (1 1 -2 6 C á b r a). Az óriássejetes myo
ságát, és ezáltal okoz restriktiv funkciózavart. V ilág
carditis prognózisa igen rossz.
szerte ez a legelterjedtebb restriktiv cardiom yopathia.
A C hagas-m yocarditist a trypanosomák myocar
• A L o e ff l e r - f é l e e n d o m y o c a r di t is szintén endom yocar
dialis m egtelepedése ok ozza, am elyet neutrophil gra-
dialis fibrosist okoz, jellemz en nagy fali throm busok
nu locyták, lym phocyták, m acrophagok és esetenként
kíséretében. A Loeffler-féle endomyocarditis földrajzi
eosinophil gran ulocyták által alk otott gyulladásos in
lag nem korlátozódik egyetlen területre sem. A beteg
filtratio kísér (11-26 D á b r a).
ség gyakran jár együtt perifériás hypereosinophiliával;
a kering eosinophil sejtek abnorm álisak, és sok közü
lük degranulált. Az eosinophil sejtek granulum tartal-
mának - különösen a m ajor bázikus protein - felsza Patogenezis. Az U SA -ban a vírusfert zések a myocar
badulásáról tételezik fel, hogy az endocardialis k á ro ditis leggyakoribb okai. A C oxsackie A- és B-vírusok,
sodást beindítja, melyet azután endom yocardialis nec illetve m ás enterovírusok okozzák valószín leg a legtöbb
rosis, majd a necroticus terület hegesedése követ. m yocarditist. K evésbé gyakori kórokozók a cytomegalo
virus, a H ÍV és tov ábbi szám os kórokozó (11-6. táblá
za t ). Sokszor nehéz a vírust kim utatni a fert zött szövet
Myocarditis b l, azonban a szerológiai és m olekuláris technikák (pl.
polim eráz láncreakció) esetleg képesek azonosítani a kór
A myocarditis a myocardium gyulladása és a gyulladá okozót. Egyes vírusok közvetlen cytolyticus károsodás!
sos károsodások együttese. Fontos hangsúlyozni, hogy a okoznak, m ások keresztreagáló antitest termelést vagy
gyulladás ö n magá b a n nem diagnosztikus érték myocar- T-lym phocytákat indukálnak. A legtöbb esetben a káro
ditisre; például gyulladásos infiltratiók el fordulhatnak sodást a vírussal fert zö tt sejtek elleni im m u n v á la sz
ischaemiás károsodásra adott másodlagos válaszként is.
M y oca rditis b e n a gy u lladás o s f o lyam a t a my o c a r dialis
11-6. táblázat. A myocarditis f bb okai
k á r o s o dás ok a, ne m p e dig válasz a k á r o s o dás r a.
FERT ZÉSEK

Vírusok, pl. Coxsackie-vírus, ECHO, influenza, HÍV,

I M o rfo lógia cytomegalovirus
Chlamydiák, pl. C. psittaci
Aktív myocarditis alatt a szív lehet normális mére
Rickettsiák, pl. FI. typhi, kiütéses tífusz
t vagy tágult. A kamra izomzata petyhüdt, gyakran Baktériumok, pl. Corynebacterium diphtheriae, Neisseria
foltokban vagy diffúzán világosabb és/vagy haemorr- meningococcus, Borrelia (Lyme-kór)
hagiás gócok tarkítják. Fali thrombusok is jelen le Gombák, pl. Candida
hetnek. Protozoonok, pl. Trypanosoma (Chagas-betegség), toxoplasmosis
Szövettanilag aktív myocarditisben interstitialis Bélférgek, pl. trichinosis ________^
gyulladásos infiltratio, valamint a gyulladásos sejtek
környezetében a myocyták fokális necrosisa látható I M M U N K Ö Z V E T ÍT E T T R E A K C IÓ K
(11-26. ábra). Posz tvirá lis
A lymphocytás myocarditis a leggyakoribb myo Posts tre p to co c c a lis (rh e um á s láz)
carditis típus (11-26A á b ra). Amennyiben a beteg túl
Szis zté m á s lupus e ry th e m a to s u s
éli a myocarditis akut fázisát, a gyulladásos laesiók G yógysze r-túlé rzé k e nys é g (pl. m e thy ldop a , szulfonamidok)
vagy visszafejl dnek és nyom nélkül gyógyulnak, Transzplan tá c iós re je c tio
vagy progresszív fibrosis alakul ki.
Hypersensitiv myocarditisben lymphocytákból, ISMERETLEN
macrophagokból és eosinophil sejtek tömegéb l álló Sarcoidosis
interstitialis és perivascularis infiltratiók vannak ( 1 1 - Ó riá sse jte s m yo c arditis ___
26B ábra).
HÍV: humán immundeficlentia vírus
11-26. ábra
Myocarditis. (A) Lymphocytás myocarditis mononuclearis gyulladásos s e jte k in filtra tiójáva l és myocytakárosodással. (B ) A hypersensitiv myocarditis je lle m
z je a nagyrészt eosinophil granulocytákból és mononuclearis gyulladásos sejtekb l álló interstitia lis és perivascularis tere k e t érint gyulladásos infiltra tio.
A myocarditisnek ez a form ája gyógyszer-túlérzékenységhez társul. (C) Ó riássejtes myocarditis lymphocyták és macrophagok (mononuclearis gyulladásos sej
tek), valamint többmagvú óriássejtek in filtra tiójá v a l. A gyulladásos fo ly am a t k ite rje d t izomveszteséggel jár. (D) Chagas-be tegség okozta myocarditis. Az ábrán
trypanosomákkal fert zött izomrost (nyíl), körülötte gyulladásos reakció és izolá ltan izomrostok necrosisa lá tha tó

okozza (5. fejezet); ez analóg azzal a károsodással, am e
lyet a vírusspecifikus T-sejtek okoznak a hepatitisvírussal
fert zött májban (16. fejezet).
Fert zéses, de nem vírusos myocarditist szám os m ik
roba okozhat (11-6. táblázat). A Trypan osoma cruzi
protozoon a Chagas-betegség kórokozója. A Chagas-kór
az északi féltekén meglehet sen ritka, de Dél-Amerika
endémiás területein a lakosság felét érinti, ezen belül a
fert zött egyének myocardialis érintettsége 80%-os.
A betegek kb. 10%-a akut roham alatt hal meg; mások
nál a krónikus immunválasz pangásos szívelégtelenséget
es arrhythmiát generál 10-20 év elteltével. A Toxo plas
ma gondii (házimacskák a leggyakoribb hordozók) szin
ten okozhat myocarditist, különösen legyengült immun-
rendszer egyénekben. A trichinosis a leggyakoribb bél
féreg okozta betegség, amelyhez cardialis érintettség tár
sulhat.
Myocarditis a Lyme-kóros betegek kb. 5%-ában for
dul el . A Lyme-kór szisztémás betegség, amelyet a B or
relia burgdorferi nev spirochaeta okoz. A Lyme-myo-
carditis els sorban ingervezetési zavarok formájában je
lentkezik. A betegek 30%-ában átmenetileg pacemakerre
lehet szükség az AV-blokk kezelésére.
A nem fert zéses myocarditist immuneredet sziszté
más betegségek - például lupus erythematosus és poly
myositis - okozhatnak. Gyógyszer okozta túlérzékenysé
gi reakciót (hypersensitiv myocarditis) a vegyületek széles
skálája válthat ki; ezek a reakciók általában gyengék, és
csak rendkívül ritkán vezetnek pangásos szívelégtelenség
hez, illetve hirtelen szívhalálhoz.
Klinikai megjelenés. A myocarditis klinikai spektru
ma igen széles; az enyhe lefolyású esetekben a betegség
tünetmentes és a betegek szöv dmény nélkül gyógyul
nak, míg a súlyos esetekben szívelégtelenség, arrhyth-
miák és hirtelen szívhalál jelentkezhet. E két véglet kö
zött számos megjelenési forma létezik, különböz klini
kai tünetekkel (pl. fáradékonyság, dyspnoe, szívdobogás
érzés, h emelkedés). A myocarditis klinikai jellemz i
utánozhatják az akut myocardialis infarctus tüneteit.
Esetenként, hosszú évekkel kés bb a betegség DCM-be
progrediálhat.
 9 o ¿ e jo g u iias
Cardiomyopathia
• A cardiom yopathia megjelölés a szívizom els dle
ges betegségégeit takarja, amelyek okai lehetnek is
mertek vagy ismeretlenek (idiopathiás).
s A cardiom yopathiának három f patofiziológiai
form ája ismert: dilatatív (9 0 % ), hypertrophiás és
restriktiv (legritkább).
• A dilatatív cardiom yopathia következm énye a
systolés (kontraktilis) funkciózavar. Szerzett form ája
kialakulhat például m yocarditist, toxicu s expozíciót
(pl. alkohol) vagy terhességet (péripartum ) követ en.
• Az esetek 2 5 -3 5 % -á n a k oka a cytoskeletalis fehér
jék genetikai károsodása.
• A hypertrophiás cardiom yopathia következm énye
diastolés (elernyedési) funkciózavar. Az esetek legna
gyobb részében a betegség a kon traktilis apparátust
- különösen a ß-m iozin nehéz láncot - k ód oló gének
autoszomális dom ináns m utációjának tudható be.
• A restriktiv cardiom yopathia következm énye a m e
rev, elernyedésre képtelen m yocardium , ami el állhat
lerakódások (pl. am yloidosis és haem ochrom atosis),
fokozott interstitialis fibrosis (pl. ionizáló sugárzás)
vagy endomyocardialis hegesedés következtében.
• A myocarditis olyan izom károsodás következm é
nye, amelyet fert zések vagy im m unreakciók által in
dukált gyulladásos folyam atok idéznek el . Az USA-
ban a Coxsackie A- és B-vírus okozza a legtöbb m yo
carditist. Klinikailag a myocarditis lehet tünetmentes,
okozhat akut szívelégtelenséget vagy dilatatív cardio
myopathia fejl dhet ki bel le.
ditis ( 1 ) okozhat azonnali h cm o d in am ik ai szövődmeV
ha jelent s folyadckgyülem van jelen (lásd későbbi
(2) old ód hat jelent s k ö v e tk e z m é n y e k nélkül és (3) pro®
rediálhat krónikus fibroticus fo ly am atb a.
| M o r f o ló g ia
Az akut pericarditis m orfológiai megjelenése kis
m értékben függ a kiváltó okoktól. Vírusos pericardi-
tisben vagy uraem iában az exsudatum fibrines, arai
egyenetlen (szálcsás) küls t kölcsönöz a pericardium
felszínének (ún. vajaskenyér-pericarditis). Akut bak
teriális pericarditisben az exsudatum fibrínopurulens
(gennyes), gyakran tisztán gennyes területekkel (1 1 -
2 7 . á b r a). Tuberculoticus pericarditisben elsajtosodó
területek láth atók . A m alignus daganat miatt kiala
kult pericarditis gyakran társul tömeges fibrines
exsudatum m al és véres folyadékgyülemmel. A meta-
stasisok m akroszkóposan vagy jól láthatók, mint sza
bálytalan növedékek, vagy alig láthatók, különösen
leukaem iák esetében. A legtöbb esetben az akut fibri
nes vagy fibrinopurulens pericarditis következmé
nyek nélkül oldódik, ahol azonban kiterjedt a geny-
nyesedés vagy az elsajtosodás, o tt a gyógyulás során
fibrosis alakul ki (krónikus pericarditis).
A krónikus pericarditis megjelenése az enyhe ad-
hézióktól a pericardialis teret kitölt , masszív, fibro
ticus hegekig terjed. Extrém esetekben a s r fibrosis
teljesen körülzárja a szívet, úgy, hogy az nem tud ki
tágulni diastoléban, ez az ún. constrictiv pericarditis.

A PERICARDIUM BETEGSÉGEI_________________
A pericardium betegségei a gyulladásos állapotok és a
pericardialis folyadékgyülemek. A pericardium izolált be
tegsége ritka, az esetek többségében a pericardialis laesio
a szív vagy a szivet körülvev szövetek betegségeinek,
illetve szisztémás kórképeknek a következménye.

Pericarditis
A p rin ter p e r ic a rditis r e n d k ív ü l r i t k a. A pericarditist a
legtöbb esetben fert zés okozza, leggyakrabban ví r u s ok ,
ritkábban egyéb kórokozók (pl. baktériumok és gom
bák). A pericarditis mellett myocarditis is jelen lehet, kü
lönösen vírusos betegségben.
A legtöbb pericarditis másodlagos. Az esetek többsé
gében akut myocardialis infarctust, szívm tétet, a me
diastinum besugárzását vagy pedig mellkasi struktúrákat
érint gyulladásos folyamatokat (pl. pneumonia, vagy
pleuritis) követ en lép fel. Az uraemia a leggyakoribb pe- 11-27. ábra_____________________________
ricarditisszel járó szisztémás betegség. Ritkábban a rheu- Pneumonia szöv dményeként kialakult akut gennyes pericardítrs. A
más láz, a szisztémás lupus erythematosus és a metastati- len jól látható a kiterjedt gennyes exsudatum

Klinikai inegjclcncs. A pericarditis klasszikus tünetei
az atípusos m ellkasi fájd alom , am ely nem f ü gg er kifej-
rést l, és fekv testhelyzetben gyakran rosszabbodik.
A hallgatózási leletre jellem z a m arkáns dörzszörej. Az
akut pericarditis, ha jelent s folyadékfelhalm ozódással
jár, szívtamponádot, ezen keresztül csökk en perctérfo-
gatot, majd sh ockot okozhat. A krónikus constrictiv pe
ricarditis a job b szívfél vénás pangását és alacsony perc-
térfogatot eredményez, hasonlóan a restriktiv cardiom yo-
pathiához.
Pericardialis fo ly a d é k g y iile m
Normális körülm ények k özö tt a pericardium zsákban
30-50 ml híg, tiszta, szalm asárga (savós) folyadék van.
Ennél nagyobb m ennyiség pericardialis folyadék szám os
betegségben, a fentebb leírt gyulladásos állap otokon kí
vül is el fordul. A f b b típusok és néhány gyakori ok a
következ :
• Sero su s: Pangásos szívelégtelenségben, bármely okból
kialakuló hypoalbum inaem iában.
• S e r o sa n g u in o l e n s : Tom pa m ellkasi traum a, malignus
daganat, rupturált m yocardialis infarctus vagy aorta-
dissectio kapcsán.
• Chylosu s: M ediastinalis lym phaticus elzáródás kap-
csán.
A pericardialis folyadékgyülem következm ényei a pe-
ricardium falának tágulási képességét l, ez pedig a folya
dék mennyiségét l és a felszaporodás ütem ét l függ. így
I lassan gyüleml folyadék - ak ár 1 0 0 0 ml is - klinikai
tünetek nélkül tolerálható. Ezzel szem ben a gyorsan kia-
11-28. ábra
Bal pitvari myxoma. (A) A makroszkó
pos felvételen nagy, kocsányos lae-
sio látható, amely a fossa ovális ré
giájától indul, és a mitralis billenty
szájadékáig terjed. (B) A mikroszkó
pos felvételen b séges, amorf extra-
cellularis mátrixban csoportokat
{nyílhegyek) és abnormális vascularis
alakzatokat (nyfl) képez , többmagvú
myxomasejtek láthatók
A
lakuló gyulcm, akár csak 2 5 0 ml is (pl. rupturáft myocar-
dialis infarctus vagy rupturált aortadissectio), korlátoz-
hatja a diastoles fej dést és fatalis szív ta tn p o n ád o t okoz.
A SZÍV DAGANATAI_________________ _____
M e tasta ticus daganatok
A szív leggyakoribb daganatai a metastaticus dagan a
t ok . Daganatos betegségben elhunytak 5% -ában mutat
ható ki metastasis a szívben. Bármilyen malígnus daganat
érintheti másodlagosan a szívet, azonban egyes dagana
tok el szeretettel metastatizálnak a szívbe. Gyakoriságuk
csökken sorrendjében ezek a következ k: tüd carcino-
ma, lymphoma, eml carcinoma, leukaemia, melanoma,
m áj- és coloncarcinom a.
Primer daganatok
A p r im e r szívdaga n a t ok r i t k á k , ezek pedig legtöbbször
(szerencsére) jóindulatúak. Az öt leggyakoribbnak, ame-
lyek a szív daganatainak 8 0 -9 0 % -á t teszik ki, nincs ma
lignitási hajlam a. Csökken gyakorisági sorrendben a
feln ttek primer szívdaganatai a következ k: myxomák,
fibrom ák, lipomák, papillaris fibroelastomák, rhabdo-
myomák és angiosarcomák (csak a legutolsó malignus).
Itt csak a m yxomákkal és a rhabdomyomákkal foglalko-
zunk részletesebben,
M yxom ák. A myxomák a feln tt szív leggyakoribb pri-
mer daganatai (11-28. á b r a). Nagyjából 90% -uk a pitva-
rokban helyezkedik el, ezek közül 80% a bal pitvarban.
5S88S» ! 9 5 • 3 Sk S S
i W

^ M o rfo ló g ia
A myxomák szinte mindig izoláltan fordulnak el ,
és leggyakrabban a fossa oválisnál (pitvari septum)
helyezkednek el. Méretük a kicsit l (<1 cm) a hatal
mas (slO cm) sessilis vagy kocsányos daganatig ter
jedhet (11-28A á b r a). Formájuk és konzisztenciájuk
rendkívül változatos; lehet gömbszer , kemény, lágy,
áttetsz és kocsonyás. A kocsányon függ k gyakran
olyan mobilisak, hogy systoléban a m itralis vagy a
tricuspidalis billenty szájadékába érhetnek, és átm e
neti elzáródást idézhetnek el . Az ilyen fajta m obili
tás néha felfüggesztett tekegolyóhoz hasonló hatást,
és ezáltal billenty vitorla-károsodást eredményez.
Szövettanilag a myxomák csillag alakú, többm ag-
vú myxomasejtekb l és endothel-, sim aizom- és/vagy
fibroblastdifferenciációt mutató sejtek keverékéb l
állnak; ezek a sejtek b séges savanyú m ukopolisza-
charid állományba ágyazódtak (11-28 B á b r a). Á lta
lában vérzés, gyengén szervült thrombus és m ono-
nuclearis sejteket tartalmazó gyulladás is jelen van.
Klinikai megjelenés. A f klinikai tünetek a szájadék
„golyósszelepszer ” elzáródásának és em bolisatiónak a
következményei. A betegek egy részében nem specifikus
tünetek (h emelkedés vagy rossz közérzet) észlelhet k.
A nem specifikus tünetek valószín leg az interleukin-6
(az akut fázis reakció f közvetít je) termelése m iatt je
lennek meg. A betegség echokardiográfiás vizsgálattal
diagnosztizálható. A tumor m téti eltávolítása majdnem
mindig a beteg gyógyulását eredményezi.
Rhabdomyomák. Csecsem kben és gyermekekben a
rhabdomyomák a szív leggyakoribb tumorai. A tumort
gyakran egy szívbillenty szájadékának vagy egy szív
üregnek az elzáródása miatt fedezik fel. A szív rhabdo-
myomái gyakran fordulnak el sclerosis tuberosában
szenved betegekben (7. fejezet). A rhabdomyomákat he
lyesebb lenne hamartomáknak vagy malformatióknak te
kinteni, mint valódi daganatoknak, mivel az újabb meg
figyelések alapján ezeket a laesiókat az apoptosis egyed
fejl dés során bekövetkez zavara okozhatja.
I M o r f o l ó gia
A rhabdomyomák általában kis, szürkésfehér
myocardialis képletek, amelyek legfeljebb néhány
centiméter átmér j ek, és betüremkednek a kamrák
üregeibe. A tumorszövet vegyes sejtpopulációból áll;
ezek közül a legjellegzetesebbek a nagy kerek vagy
polygonalis sejtek, amelyek számos glikogénnel teli
vacuolumot tartalmaznak. A vacuolumokat a cyto-
plasmamembrántól a többé-kevésbé középen elhe
lyezked magig futó cytoplasmarészletek választják
el egymástól. Ezek az ún. póksejtek.
Egyéb prim e r s z ív d a g a n a t o k
• A llp o t n á k lokalizált, tokkal gyengén határolt s ím
vetképletek, am elyek „golyós szelep" elzáródást (mm,
a m yxom ák esetében) vagy arrhythmiákat okoznak
A lipom ák legtöbbször a bal kamrában, a jobb pitvar
bán vagy a kam rai septum ban helyezkednek el.
• A papilla r is f i b r o e la s t o m á k sajátságos, rendszerint vé-
letlenül felism ert laesiók, am elyekb l néha embóliák
szárm aznak. Á ltalában a billenty kön helyezkednek
el, szabad szemmel nézve a tengeri rózsára emlékezte
t hajszálszer nyúlványokat alkotnak. Szövettanit
a tum or endothellel körülvett myxoid köt szövet
am ely b ségesen tartalm az mukopoliszacharid mátri
x o t és lemezesen elrendez dött elasztikus rostokat. Eze
ket az elváltozásokat daganatoknak tartják, de könv-
nyen lehet, hogy - legalábbis egyes fibroelastomák -
v alójában szervült throm busok.
a A c a r dialis a n g i o sa r c o m á k és egyéb sarcomák klinika-
ilag és m orfológiailag nem különböznek a test bármely
m ás rég iójáb an elhelyezked ugyanilyen tumoroktól,
így nem igényelnek továb bi magyarázatot.
SZÍVTRANSZPLANTÁCIÓ_______________ _
Az U SA -ban 5 m illióra becsülik a szívelégtelenségben
szenved betegek szám át, és évente 3 0 0 ezren halnak
meg ennek közvetlen következményeként. A szívátültetés
egyre kom olyabb lehet ség ezeknek a betegeknek (f leg
az ISZ B és a dilatatív cardiom yopathia esetében). Az
USA -ban 2 0 0 0 szívtranszplantációt végeznek évente (az
egész világon 3 0 0 0 -e t.) Egy gyors pillantás a számokra,
és látható, hogy s o k k a l t ö b b beteg hal meg, amíg várólis
tán van (évente kb. 5 0 0 0 0 ), m int ahányat sikeresen ope
rálnak. Valóban, az átültethet szívek iránti igény meg
kett z dött az utóbbi évtizedben, nagyrészt a súlyos szív
elégtelenségben szenved betegek jobb ellátása következ
tében, ugyanakkor a kínálat csökkent.
A kínálat és a kereslet kérdésén túl a szívtranszplanta-
ció f szöv dménye az akut graftrejectio és a graft coro-
nariasclerosisa (11-29. á b r a).
• A r e je c t i ó t a transzplantált szív endomyocardialis biop"
siájával diagnosztizálják; jellemz je az interstitialis
lymphocytás gyulladás és következményes izomseF
károsodás (11 -29A á b r a). A szövettani m egjelenési'
sonló a vírusos myocarditishez (11-26A ábra). Min“'
két esetben a T-sejt-közvetített eytotoxieus hatas es
a lokális citokintermelés gyengíti a szívm ködést. Ha3
szívizom-károsodás nem kiterjedt, akkor a „rejectit"
folyamat” immunszuppresszív terápiával v isszaford ít"
ható. Az el rehaladott rejectio irreverzíbilis és halál05
kimenetel .
• A g r a f t c o r o n a r ias c le r o sisa a z e g y e tle n fo n to s tén>’M°>
a m e ly h o s s z a b b t á v o n k o r lá t o z z a a szívtranszplantácio1.

11-29. ábra ___________________________________________________
A szívtranszplantáció szöv dményei. (A) Graftrejectio jellegzetes lymphocy-
taínfiltratióval és szívizomsejt-károsodással. Figyeljük meg a hasonlóságot
a rejectio és a vírusos myocarditis között (11-26. ábra A). (B) Coronariascle-
rosis a graftban. Látható az intima súlyos, diffúz, koncentrikus megvastago-
dása, ami kritikus stenosist okoz. Az lamina elastica interna [nyílj és a me
dia érintetlen (Movat-féle pentakróm festés, elasztin fekete). (B: Salomon,
R. N., et a).; Human coronary transplantation-associated arteriosclerosis.
Evidence for chronic immune reaction to activated graft endothelial cells.
Reprinted from Am. J. Pathol. 138: 791,1991., az American Society for In
vestigative Pathology engedélyével)
Id vel a coronariákon intimaproliferácíó és progresz-
szív, diffúz sz kület alakul ki ( 11-29 B á b r a), ami
ischaemiás károsodáshoz vezet. A transzplantációtól
számított 5 éven belül a betegek 50%-ának van jelen
t s graftcoronaria-sclerosisa, 10 éven belül pedig gya
korlatilag minden betegnél jelentkezik. A graftcoro-
naria-sclerosis patogenezisében olyan immunválaszok
játszanak szerepet, amelyek a növekedési faktorok lo
kális termelésén keresztül indukálják és el segítik az
intima simaizomsejtjeinek proliferációját és az extra-
cellularis mátrix szintézisét. A graftcoronaria-sclerosis
különösen azért nyugtalanító probléma, mert okoz
hat néma myocardialis infarctust (a transzplantált szív
ugyanis denervált, és ezért a betegek nem éreznek mell
kasi fájdalmat), progresszív pangásos szívelégtelensé
get vagy hirtelen szívhalált.
A problémák ellenére a transzplantáción átesett bete
gek életkilátásai jók, az 1 éves túlélés 80%-os, az 5 éves
pedig több mint 60%-os. Összehasonlításul ezek a szá
mok a kezelt végállapotú szívelégtelenségben szenved
betegeknél 50% , illetve kevesebb mint 10% .
IRODALOM
Ahmad, F., et al.: The genetic basis for cardiac remodeling.
Annu. Rev. Genomics Hum. Genet., 6:1 85, 2005. ¡Az egyik
kiváló, szívgenetikával foglalkozó csoport összefoglalója a
hypertrophiás és dilatativ fenotípust és ritmuszavarokat
okozó mutációkról.]
Aurigemma, G. P.: Diastolic heart failure—a common lethal
condition by any name. New Engl. J. Med., 355: 308, 2006.
[A diastoles szívelégtelenség jelent ségét hangsúlyozó össze
foglaló.]
Brickner, M. E. et al.: Congenital heart disease in adults. N.
Engl. J. Med., 342: 256 és 334, 2000. [A congeniatlais sziv-
malformatiók igényes, kétrészes összefoglalása; megjelenési
éve ellenére még mindig hasznos és jól hozzáférhet össze
foglalása a különböz állapotoknak.]
Calkins, H: Arrhythmogenic right-ventricular dysplasia/cardio-
myopathy. Curr. Opin. Cardiol., 21: 55,2006. [Kiváló össze
foglaló ennek az újonnan felismert entitásoknak a patogene-
zisér l alkotott elképzelésekr l, valamint diagnózisáról és
kezelésér l.]
Cannon, R. O. III.: Mechanisms, management and future direc
tions for reperfusion injury after acute myocardial infarc
tion. Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med., 2: 88, 2005.
[Nagyszer összefoglalás a myocardialis infarctus után be
következ reperfusiós károsodás mechanizmusáról és terá
piás megközelítésér l.]
Corti, R. et al.: Pathogenetic concepts of acute coronary
syndromes. J. Am. Coll. Cardiol., 41: 7S, 2003. [Az akut co
ronaria szindróma kiváló összefoglalása.]
Feldman, A. M., McNamara, D.: Myocarditis. N. Engl. J.,
Med. 343:1388,2000. [Az etiológia, patogenezis és klinikai
jellegzetességek igényes összefoglalása. Publikálásának dátu
ma ellenére meglehet sen fontos és megbízható.]
Guilherme, L., Kalil, J.: Rheumatic fever: from sore throat to
autoimmune heart lesions. Int. Arch. Allergy. Immunol.,
134: 56, 2004. [A rheumás szívbetegséggel kapcsolatban fel
merül patogenetikai mechanizmusok tudományos megbe
szélése.]
Hill, E. E. et al.: Evolving trends in infective endocarditis. Clin.
Microbiol. Infect., 12: 5, 2006. [Az infektiv endocarditis
mikroorganizmusai, diagnózisa és terápiája terén bekövetke
zett fejl dés klinikai szemlélet áttekintése.]
Hughes, B. R., et al.: Aortic stenosis: is it simply a degenerative
process or an active atherosclerotic process? Clin. Cardiol.,
28: 111, 2005. / Provokatív pillantás az aortabillenty me
szes degenerációjához vezet etiológiai tényez kre.]
Kass, M., Haddad, H.: Cardiac allograft vasculopathy: patho
logy, prevention and treatment. Curr. Opin. Cardiol., 21:
132, 2006. [Az entitás id szer áttekintése.]
Kostin, S., et al.: The cytoskeleton and related proteins in the
human failing heart. Heart. Fail. Rev., 5: 271, 2000. [A d i
latativ cardiomyopathia hátterében álló cytoskeletalis re
modelling áttekintése; a folyóiratnak ebben a s z á m á b a n szá-
 m os t o vá bb i j ó közle m é n y találha tó a szív e lé g te le n s é g pa t o -
gen ezis ér l.]
Loe, M. J., Edwards, W. D.: A light-hearted look at a lion-
hearted organ (or a perspective from three standard devia
tions beyond the norm). Cardiovasc. Pathol., 13: 2 8 2 és
334, 2004. [A szívet é r in t ö ssz es t é ma sz ó r a ko z t a t ó ö ssz e
fo glalása (orv osi, tö rtén elmi, kö l t i, n é psz e r v o n a t ko zá
s ok .]
Maron, B. J., et al.: AHA Scientific statement. Contemporary
definitions and clarification of cardiomyopathies. Circula
tion, 113: 1087, 2006. [Az Am eric an H e a r t Ass o c ia tio n
konszenzus nyilatkozata; magá b a n fo glalja az érin tett g é n e k
részletezését.]
Rabkin, E., et al.: Activated interstitial myofibroblasts express
catabolic enzymes and mediate matrix remodeling in myxo
matous heart valves. Circulation, 104: 2 5 2 5 ,2 0 0 1 . [É r d e k e s
közle mény a myxomatosus bille nty d eg en eráció k e l e t k e z é
sének egy feltételezett mechanizm usával.]
Ro, A., Frishman, W. H.: Péripartum cardiomyopathy. Cardiol.
Rev., 14:35,2006. [T ö m ö r és n ap ra k é sz ö sz e f o glalás e rr l a
rejtélyes kó r k é p r l.]
Roberts, R ., Sigwart, U.: Current concepts of the pathogenes!
and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation.
112: 2 9 3 , 2 0 0 5 . [A hyp e r t r o phiás ca rdiomyo pathia tudomi
n y o s á tt e k i n t é s e .]
Schoen, F. J.: Pathology o f heart valve substitution with mecha
nical and tissue prostheses. In: Silver, M. D., et al. (szerk.l-
Cardiovascular Pathology, 3. kiad. Philadelphia, Churchill
Livingstone, 2 0 0 1 , p. 6 2 9 -6 7 7 . [Alap o s tudományos átte
k in t é s a m b ill e n t y k pa t l ó giájá r ó l.]
Troughton, R . W., et al.: Pericarditis. Lancet, 363: 717,2004.
[T ö m ö r á tt e k i n t é s a p e r ic a r di t is ok ai r ó l, diagnózisáról és te-
r ápiájá r ó l.]
Wu, J . C., Child, J . S.: Common congenital heart disorders in
adults. Curr. Probl. Cardiol., 2 9 : 64 1 , 2004. [Kimerít en
alap o s á tt e k i n t é s a f e l n tt p o p u lá c i ó kö r é b e n észlelhet con-
g e n it alis szív r e n d e ll e n e ss é g e k r l, am e ly e k gyakran a javuló
gy e r m e kko r i t e r ápiás l e h e t s é g e k következm ényei.]
Zipe, D. P., et al. (szerk.): Braunwald’s Heart Disease: A Text
book of Cardiovascular Medicine, 7. kiad. Philadelphia,
Saunders, 2 0 0 5 . [ K ivál ó é s hi t e l e s m k iváló fejezetekkel á
szív e l é g t e l e n s é g r l é s az a t h e r o s c l e r o t i c u s szívbetegségr LI
A vérképz és a lymphoid
rendszer
Jon C. A ster, M D , PhD

AVÖRÖSVÉRSEJTEK BETEGSEGEI A F EHÉRVÉRSEJTEK DA G A N A T O S BETEGSÉGEI

L y m p h o id d a g a n a to k
VÉRVESZTÉS ÁLTAL OKOZOTT A N A E M IA : H A E M O R R H A G IA
P r e k u r z o r B - é s T -ly m p h o b la s to s le u k a e m i a /ly m p h o m a
HAEMOLYTICUS A N A E M IÁ K
K ró n ik u s ly m p h o c y t á s l e u k a e m i a /k is ly m p h o c y t á s
Örökletes sphaerocytosis
ly m p h o m a
Sarlósejtes anaemia
F o llic u l a r is ly m p h o m a
Thalassaemiák
K ö p e n y s e j t e s ly m p h o m a
(i-thalassaemia
D if fú z n a g y B -s e j t e s ly m p h o m a
a-thalassaemia
B u r k it t-ly m p h o m a
Glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-elégtelenség
M y e lo m a m u lt ip l e x é s e g y é b p l a z m a s e j t e s b e t e g s é g e k
Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria
H o d g k in -ly m p h o m a
Immunhaemolyticus anaemiák
E g y é b ly m p h o id d a g a n a to k
A vörösvérsejtek mechanikai traumája által okozott
M y e lo id d a g a n a to k
haemolyticus anaemiák
A k u t m y e lo id le u k a e m ia
Malária
M y e lo d y s p l a s i á s s z in d ró m á k
CSÖKKENT VÖRÖSVÉRSEJTKÉPZÉS M IA T T KIALAKULÓ
K ró n ik u s m y e lo p ro li f e r a t iv b e t e g s é g e k
ANAEMIÁK
H is t io c y t á s d a g a n a to k
Vashiányos a n a e m ia
L a n g e rh a n s -s e jt e s h is t io c y to s is o k
Krónikus b e t e g s é g e k e t k ís é r a n a e m ia
M egaloblastos a n a e m iá k
V ÉRALVADÁSI ZAVARO K
Folsavhiányos a n a e m ia
B,2-vitam in- (k o b a la m in -) h iá n y o s a n a e m ia : a n a e m ia D IS S Z E M IN Á LTIN TR A V A S C U LA R IS COAGULATIO
perniciosa THR O M BO C YTO P E NIA
Aplasticus a n a em ia Im m u n th r o m b o c y t o p e n iá s p u rp u r a
Myelophthysis á lta l o k o zo tt a n a e m ia H e p a r in in d u k á lt th r o m b o c y t o p e n i a
Az ana em iá k la b ora tórium i d ia g n ó z is a T h r o m b o tic u s m ic r o a n g io p a th iá k : th r o m b o t i c u s th r o m b o c y to -
POLYCYTHAEMIA p e n iá s p u r p u r a é s h a e m o ly tic u s u r a e m iá s s z in d ró m a
A VÉRALVADÁSI RENDSZER BETEGSÉGEI
ft fEHÉRVÉRSEJTEK BETEGSÉGEI ___________________ A V III. f a k t o r - v o n W ille b r a n d - f a k to r k o m p le x d e f ic ie n t iá ja
V o n W ille b r a n d - b e t e g s é g
ft FEHÉRVÉRSEJTEK N E M DAGANATOS BETEGSÉGEI
V III . f a k t o r h iá n y (h a e m o p h ilia A , k la s s z ik u s h a e m o p h ilia )
Leukopenia
IX . f a k t o r h iá n y (h a e m o p h ilia B , C h ris tm a s -b e t e g s é g )
N e u trop e n ia /a gra nu lo c y tos is
Reaktív leukocytosis
A LÉP ÉS A T HY M US BETEGSÉGEI ________________________
M ononucleosis in fe c tios a
Reaktív lym phadenitis S p le n o m e g a lia
Akut, nem sp e c ifik us lym ph a d e n itis A th y m u s b e t e g s é g e i
Krónikus, nem s p e c ifik us ly m ph a d e n itis T h y m u s h y p e rp la s ia
M a csk a k arm olási b e te gs é g Thym om a
12. f e j e z d • A v é rk é p z é s a ly m p h o id re n d sz e r
A vérképz és a lymphoid rendszer rendellenességei a
betegségek széles skáláját ölelik fel, amelyeket hagyomá
nyosan a vörösvérsejteket, a fehérvérsejteket vagy a hae-
mostasist, ezen belül is a thrombocytákat és a véralvadá
si faktorokat érint kórképekre osztanak. A leg g y ak o -
ribb vörösvérsejt-betegségek atia emiához, azaz v ö rö sv ér-
sejt-hiányos állapothoz vezetnek. A fehérvérsejt-bete gsé
geket ezzel szemben leggyakrabban a túlzott proliferáció
idézi el , amely általában daganatos eredet . A haemo
stasis zavarai haemorrhagiás diathesisek (vérzéses rendel
lenességek) kialakulásához vezetnek. A fejezet v égén tá r
gyaljuk a splenomegaliát, mint számos vérképzési b e te g -
ség jellemz jét, valamint a thymus daganatait.
A fenti felosztás jól használható, azonban a valóság
ban a vörösvérsejtek, a fehérvérsejtek és a haemostaticus
rendszer elemeinek termelése, m ködése és pusztulása
olyan szorosan kapcsolódik egymáshoz, hogy egyetlen
sejttípust vagy a rendszer egyik elemét érint kóros folya
matok gyakran változásokat idéznek el a többiben is.
Bizonyos körülmények között például a B-lymphocyták
A VOROSVERSEJTEK BETEGSEGEI
A vörösvérsejt-betegségek következménye lehet anae-
mia, vagy ritkábban polyeythaemia (azaz a vörösvérsej
tek számának növekedése). Az anaemia a vér oxigénszál
lító kapacitásának csökkenésével jár, ami rendszerint a
kering vörösvérsejtek összmennyiségének a normális
szint alá süllyedéséb l ered.
Az anaemia származhat vérveszteségb l, a vörösvér
sejtek fokozott pusztulásából vagy csökkent termelésé
b l. Ezek a mechanizmusok képezik az anaemiák osztá
lyozásának alapját (12-1. táblázat). A krónikus veseelég
telenséghez társuló anaemia kivételével, ahol a vese erit-
ropoetint termel sejtjei elpusztultak, az anaemiát kísér
szöveti oxigénnyomás-csökkenés általában fokozott erit-
ropoetintermelést indukál. Ennek következménye az eryth-
roid prekurzorok kompenzációs hyperplasiája a csontve
l ben, súlyos anaemiában pedig az extramedullaris vér
képzés megjelenése a másodlagos vérképz szervekben
(lép, máj). Azokban az egyébként egészséges egyénekben,
akik akut vérveszteség vagy fokozott vörösvérsejt-pusz-
tulás (haemolysis) miatt válnak anaemiássá, a kompenzá
ciós válasz 5-8-szorosára növelheti a vörösvérsejtek rege
nerációját. A fokozott csontvel i kiáramlás jele a reticu-
locytosis, az újonnan képz dött vörösvérsejtek (reticu-
locyták) nagy száma a perifériás vérben. Ezzel szemben a
csökkent vörösvérsejt-termeléssel járó betegségek (arege-
neratív anaemiák) jellemz je a reticulocytopenia.
Létezik az anaemiáknak a vörösvérsejtek morfológiai
jellegzetességein alapuló osztályozása is, amely gyakran
összefügg a vörösvérsejt-deficientia okával. A vörösvér-
sejt-betegségek etiológiájára utaló specifikus jellemz k
a u to a n ti te s te k e t te rm e ln e k a v '• érsejt membrán'-
p o n e n sc i ellen . A z o p s o n iz á lt vf>r . ersejteket a phao
tá k a lé p b e n felism erik és e lp u s z títjá k , a lép megna«,.T
b o d ik . A v ö rö sv é rse jte k fo k o z o tt pusztulása anaem-
o k o z , a m i a c s o n tv e lő b e n a vörö sv érsejtek progenih-
n a k k o m p e n z a tó r ik u s h y p e rp la s iá já t idézi elő.
A ly m p h o -h a e m o p o e tic u s re n d sz e r további összetr
g éseit és k o m p le x itá s á t a sz erv e zet tö b b anatómiai rétó
já t é r in tő e lh e ly e z k e d é se m a g y a rá z z a . A vérképezőszer’
b e te g sé g e k e s e té b e n fo n to s tu d n i, hogy m ind a normák
m in d a tu m o r o s ly m p h o id , illetv e haemopoeticus sejtéi
„ k ö z le k e d n e k ” a sz e rv e z e t k ü lö n b ö z ő részei között Píj.
d á u l egy n y ir o k c s o m ó b a n d ia g n o s z tiz á lt lymphoma se-
té b e n a tu m o r o s ly m p h o c y tá k a csontvelőben és a vérben
is jelen le h e tn e k . A c s o n tv e lő i d a g a n a to s lymphoid sejtek
e ln y o m h a tjá k a h a e m o p o e s is t, e z á lta l cytopeniákat idéz-
h e tn e k elő , v ag y a m á jb a és a lép b e terjedve organomega-
liá t o k o z h a tn a k . A ly m p h o - és h aem opoeticus rendszerbe-
n ig n u s és m a lig n u s b eteg ség eib en te h á t egyetlen kóros elté-
ré sn e k sz e rte á g a z ó sz isz té m á s m egnyilvánulásai lehetnek.
közé tartozik a sejtek mérete (normocytás, microcytás,
m acrocytás), a hem oglobintartalom - ami a sejt fest dé-
sét befolyásolja (norm ochrom vagy hypochrom) - es a
sejt alakja. Ezek a jellegzetességek szubjektív megítélés
alá esnek a perifériás kenetek vizsgálata során, de szám
szer en is kifejezhet k a következ mutatókkal:
• Á t lag o s s e j tt é r f o ga t (mean cell volume, MCV): a vö
rös vérsejtek átlagos térfogata femtoliterben (1 0 l
köbmikron) kifejezve.
• Á t lag o s s e jt h e m o glo b in -m e nn yis é g (mean cell Hemo
globin, M C H ): a vörösvérsejtek átlagos hemoglobin-
tartalm a pikogramm ban ( 1 0 ~ 12 g) kifejezve.
• Á tlag o s s e jt h e m o glo b i n - ko n c e n t r á c i ó (mean cell l>e
moglobin concentration, M C H C ): a h e m o g l o b i n átla
gos koncentrációja adott térfogatú vörösvérsejtmasz
szában, gramm/literben (g/l) kifejezve.
• V ö r ö sv é r s e j t-e l o szlási sz é le ss é g (red cell distributio11
width, RD W ): a vörösvérsejt-térfogat variációs koet>
ciense.
A m o d e r n k l i n i k a i l a b o r a t ó r i u m o k s p e c i á lis m s z e rt
k ö z v e t l e n ü l m é r i k v a g y a u t o m a t i k u s a n k is z á m o l j á k a v
r ö s v é r s e j t in d e x e k e t . A f e l n t t e k r e v o n a t k o z ó referen cia
t a r t o m á n y o k a t a 12-2. táblázat t a r t a l m a z z a .
M i n t a z t a k é s b b i e k b e n l á t n i f o g j u k , a z a n a e m ia ’ ^
n i k a i k ö v e t k e z m é n y e i t a n n a k s ú ly o s s á g a , k ia la k u lá s a n a
s e b e s s é g e é s a f o l y a m a t b a n r é s z t v e v k ó r o k i tényén
h a t á r o z z á k m e g . L a s s ú k e z d e t e s e t é n a s z e rv e z e t alk>'
m a z k o d á s i r e a k c i ó k r é v é n r é s z b e n k é p e s k o m p e n z á ln i a

12-1. t á b l á z a t
Az a n a e m i á k s z it-' ra s a a k iv á ltó o k o k a la p já n
V É RV E SZTÉ S
Akut: traum a
Krónikus: gastrointestinalis rendszer laesiói, n gyógyászati
betegségek
FO K O ZO TT P U S Z T U L Á S ( h a e m o ly t i c u s a n a e m i á k )
Intrinsic (intra c orpus c ula ris) r e n d e lle n e s s é g e k
Örökletes
M e m b rá n a b n o rm a litá s o k
M e m b r á n v á z fe h é rjé k : s ph a e ro c y to s is , e llip to c y to s is
M e m b rá n lip id e k : a b e ta lip o p ro te in a e m i a
Enzimhiányok
G lik olitik us e n z im e k : p iru v á t-k in á z , h e xo k in á z
A h e x ó z-m o n o fo s z fá t s ön t e n z im e i: g Iü k ó z -6 -fo s z fá t-
de h idrog e n á z, g lu ta t io n -s z in te t á z
A h e m og lob insz in té z is e lt é r é s e i
A g lo b ins z in té z is z a v a ra : th a la s s a e m ia szindróm á k
Kóros s z e rk e z e t g lo b in f e h é r j e s z in té z is e
(h a e m o g lo b in op a th iá k ): s a rló s e jt e s a n a e m ia , ins ta b il
h e m og lob ino k
Szerze tt
M e m b rá n d e fe k tu s : p a ro x y sm a lis no c turn a lis h a e m og lob in-
uria
Extrinsic (e x tra c orpus c u la ris) re n d e lle n e s s é g e k
A n tite s tk ö zv e títe tt
Izoh e m a gg lu tin in e k : tra n s z fú z ió s re a k c ió k , e ry throb la s tos is
fo e ta lis (ú js zü lö ttk ori R h-b e te g s é g )
A u to a n tite s te k : id io p a th iá s (prim e r), gyógys z erindu k á lt,
szisztém ás lupus e ry th e m a to s u s
Vörösv érse jte k m e c h a n ik a i tr a u m á ja
M ic ro a n g io p a th iá s h a e m o ly tic u s a n a e m iá k : throm bo tic us
throm bo c ytop e n iás purp ura , d is s z e m in á lt in tra v a s c u laris
c o a gu la tio
Fert zések: m a lá ria
A VÖRÖSVÉRSEJT-TERMELÉS ZAVARAI
Az ss e jt-pro liferá c ió és -d i f f e r e n c i á d é za v ara :
A plasticus a n a e m ia , t is z ta v örö s v é rs e jt-a p la s ia ,
ves e e lé g te le n s é gh e z tá rs u ló a n a e m ia , e ndo krin b e te gs é g e k h e z
társuló a n a em ia
Az ery throbla s tpro liferá c ió és -é r é s za v ara :
A DNS-szinté z is za v ara : B 12-v it a m in -, ille tv e fo ls a vh iá ny
vagy csö k k ent f e lh a s z n á lá s (m e g a lo b la s to s a n a e m iá k )
A hem og lobinszinté zis z a v a ra i
A hem szintézis za v ara : v a sh iá n y
A globinszinté zis za v ara : th a la s s a e m iá k
V e s e e lé g te le ns é gh e z tá rsu ló a n a e m ia
Ism eretlen vagy több fé le m e chanizm us: m ye lodyspla s iá s
szindróma, krónikus gyullad áshoz tá rsu ló a n a e m ia ,
c son tv e l -in filtra tio m ia tt i m y e loph thys is á lt a l okozott
ana em ia
12. f e j e z e t • A vé rk épz és a lym phoid te ndszé f
oxigénszállító kapacitás csökkenését. Ide tartozik a p l a z
matérfogat, a pcrctérfogat, a légzésfrekvencia és a v ö r ö s
vérsejtek 2,3-difoszfoglicerát-szintjének növekedése.
Ezek a változások jelent sen mérséklik az enyhe vagy
közepes fokú anaemia hatásait az egyébként egészséges
szervezetben, de kevésbé hatékonyak légz szervi vagy
szívbetegség esetén. Sápadtság, fáradtság és bágyadtság
minden típusú anaemia közös velejárója, és a leggyako
ribb típusoknak - így a vashiányos anaemiának is - el
s dleges tünetei. A perifériás vérben kering vörösvérsej
tek korai pusztulása által okozott anaemiák (haemolyti
cus anaemiák) hyperbilirubinaemiával, icterusszal és pig
ment epekövek képz désével járnak. Az ineffektív hae-
mopoesisb l (az erythroid progenitorok korai pusztulása
a csontvel ben) ered anaemiákban a szükségesnél na
gyobb mennyiség vas szívódik fel a bélben, ami vastúl
terheléshez (másodlagos haemochromatosis), végül pedig
az endokrin szervek és a szív károsodásához vezet. A ke
zeletlen súlyos congenitalis anaemiák, mint a p-thalassae-
mia major, elkerülhetetlenül növekedési retardációt, csont
deformitásokat és cachexiát okoznak.
Összefoglalás
Az anaemiák patológiája
OKI TÉNYEZ K
• Vérvesztés (haemorrhagia).
• Fokozott vörösvérsejt-pusztulás (haemolysis).
• Csökkent vörösvérsejt-termelés.
MORFOLÓGIA
• Microcytás (vashiány, thalassaemia).
• Macrocytás (folsav- vagy B 12-vitamin-hiány).
• Normocytás, de kóros morfológiájú
(örökletes sphaerocytosis, sarlósejtes anaemia)
KLINIKAI TÜNETEK
• Akut: légszomj, szervi elégtelenség, shock.
• Krónikus:
Haemolysissel: csontdeformirások a csontvel ex
panziója miatt; növekedési retardáció; icterus és
epek .
Erythropoesiszavarral: vastúlterhelés, szív- és en
dokrin elégtelenség.
VÉRVESZTÉS ÁLTAL OKOZOTT A N A E M IA :
H A E M O R R H A G IA _______________________ .
A k u t v é r v e s z t é s e s e té n a b e t e g e t k ö z v e t l e n ü l n e m a z
a n a e m i a , h a n e m a h y p o v o l a e m i a ( s h o c k ) f e n y e g e t i. H a a
b e t e g t ú l é l i a k e z d e t i s h o c k o t , a z o n n a l m e g k e z d d ik a v é r
f e lh í g u l á s a , a m i t e lje s m é r t é k b e n 2 - 3 n a p a l a t t a l a k u l k i.
12-2 . t á b lá z a t. A vörösvérsejt-paraméterek referencia-
felhalmozódása a szervezet bei. fi vei a vas rendelt
re áll, és ismételt felhasználása < gy szer , a vörösvérw
t a r to m á n y a i f e ln t t e k n é l*
regenerációja képes lépést ta r ta n i a haemolysissel K
Eg y s ég Fé r f i a k N k kezésképpen ezek az a n a em iá k szinte mindig jelem
135-170 120-150 e r y t h r o id hyp e r plasiával tá rsu ln a k a csontvel ben í <
Hemoglobin (Hb) g/i
k o z o tt r e t i c u l o c y t aszám m al a p e r if é r iás vérben. $ú|
% 39-49 33-43
Hem a tokrit (HCT) haemolyticus anaemiákban g y a k ra n alakul ki extrám,
Vör svérsejtszám x106/mm3 4,3-5,9 3,5-5,0 dullaris vérképzés a lépben, a m á jb a n , illetve a nyirokcso-
mókban.
Reticulocytaszám % 0,5-1,5 0,5-1,5
A v ö rö sv é rse jte k p u sz tu lh a tn a k az érpályán belül (¡nt
Átlagos se jttérfoga t ra v a sc u la ris h aem o ly sis) v agy a mononudearis p^.
(MCV) fi 76-100 76-100 g o cy ta re n d sz e r (re tic u lo e n d o th e lia lis rendszer) sejtjeik
(e x tra v a sc u la ris h aem o ly sis). A z intravascularis baemok
Átlagos sejthemoglobin
sis o k a leh et m e c h a n ik a i tr a u m a (pl. hibás szívbillentyűi
(MCH) pg 27-33 27-33
v agy o ly a n b io k é m ia i, illetve fizik ai behatás, amely káro.
Átlagos sejthemoglobin- sítja I v ö rö sv é rse jte k m e m b r á n já t (pl. komplementkö-
koncentráció (M CHC) g/l 330-370 330-370 tés, C lo s trid iu m -to x in -e x p o z íc ió vagy hőhatás). A kivál-
tó o k tó l fü g g etlen ü l a h aem o ly sis haemoglobinaemiát,
Vörösvérsejt-eloszlási 11,5-14,5
h a e m o g lo b in u riá t és h a e m o s id e rin u riá t okoz. A hem pig-
szélesség (ROW)
m e n t b iliru b in n á a la k u lá s á n a k következménye a kon-
* A re ferenciatartom ányok az a d o tt la bora tórium o k tó l fü gg e n v á l ju g á la tla n b iliru b in sz in tjén e k em elkedése és icterus le-
tozhatnak. A laboratórium i e re dm é ny e k é rté k e lé s é n é l m ind ig a v izs h et. A jelen tő s m é r té k ű in tra v a sc u la ris haemolysis néha
gá la tot végz laboratórium re fe re n c ia ta rtom á n y a it k e ll fig y e le m b e a k u t tu b u la ris n e c ro sis h o z vezet (14. fejezet). A szabad
venni h e m o g lo b in m e g k ö té s é re és elszállítására képes hapto
gl o b i n n e v ű k e r in g ő fe h é rje g y a k ra n hiányzik a plaz-
m á b ó l.
felfedve a vörösvérsejt-veszteség nagyságát. Az an a emia Az ex t ravas c u la ris ha e m o lysis - a vörösvérsejt-pusztu-
normocytás és normochrom. A vérvesztés által okozott lás gyakoribb oka - els sorban a lép és a máj phagocy-
anaemia gyógyulását el segíti az eritropoetinszint emel táiban történik. A m ononudearis phagocyta rendszer el-
kedése, ami néhány napon belül fokozott vörösvérsejt- távolítja a károsodott vagy az immunválasz által célba
termelést stimulál. A csontvel i válasz kezdetét a reticu- vett vörösvérsejteket a keringésb l. A vörösvérsejteknek
locytosis jelzi. a lép sinusoidjain való sikeres áthaladáshoz rendkívüli
Krónikus vérvesztés esetén a vasraktárak fokozatosan alakváltozáson kell átmenniük. Az alakváltoztatási ké-
kimerülnek. A hemoglobinszintézishez és a hatékony pesség bármilyen mérték csökkenése megnehezíti ezt az
erythropoesishez nélkülözhetetlen a vas; hiánya csök áthaladást, és a lépben való megrekedéshez, majd pba-
kent termelés által okozott krónikus anaemiához vezet. gocytosishoz vezet. Mint arról a kés bbiekben szó left
A vashiányos anaemia más klinikai állapotokban is el számos haemolyticus anaemiában a csökkent deformál'
fordulhat, amelyeket ebben a fejezetben kés bb, más hatóság fontos oki tényez je a vörösvérsejtek pusztulá
csökkent erythropoesissel járó anaemiákkal együtt tár sának. Az extravascularis haemolysis nem jár haemoglo-
gyalunk. binaemiával és haemoglobinuriával, de gyakran okoz sár-
gaságot és - ha hosszú ideig fennáll I bilirubinban g#
dag epekövek kialakulásához vezethethet (ún. pig®en
HAEMOLYTICUS ANAEMIÁK_________________ epekövek). A hap t o gl o b i n mennyisége mindig c sö k k e n t,
mert a hemoglobin egy része mindig kijut a plazmába-
A normális vörösvérsejtek élettartama kb. 1 2 0 nap. A legtöbb haemolyticus anaemia esetében a mononud#
A vörösvérsejtek gyorsult pusztulásával járó anaemiák a ris p h a g o c y t a rendszer reaktív hyperplasiája is kialak
h aem olyticus ana e m iák. A pusztulást okozhatják bels amely splenomegaliához vezet.
(intracorpuscularis) vörösvérsejt-defektusok, amelyek ál K r ó n i k u s h a e m o ly t i c u s a n a e m i á k b a n a v asanyagc^
talában öröklöttek, vagy küls (extracorpuscularis) té v á l t o z á s a i a v a s b é l b l t ö r t é n f o k o z o t t felsz ív ó d á sa
nyez k, amelyek rendszerint szerzettek. A 12-1 . tá b lá z a t- v e z e t n e k . M i v e l a v a s f e l e s l e g k i v á l a s z t á s á n a k lehetőség*
ban számos példa található. k o r l á t o z o t t a k , a f o k o z o t t v a s f e ls z í v ó d á s g y a k r a n veze,
A különböz betegségek részletes tárgyalása el tt be v a s f e lh a lm o z ó d á s á h o z , a m i n e k s z is z t é m á s haeinosi
mutatjuk a haemolyticus anaemiák néhány általános jel r o s is ( 1 . f e j e z e t ) v a g y — n a g y o n s ú ly o s e s e te k b e n -
lemvonását. Valamennyi típusra jellemz (1) a fokozott s o d l a g o s h a e m o c h r o m a t o s is ( 1 6 . f e j e z e t) le h e t 1 | |
vörösvérsejt-pusztulás, (2) az erythropoesis kompenzató- kezm énye .
rikus hyperplasiája, amely reticulocytosishoz vezet és (3) A következ kben a leggyakoribb ha e m o lyticus |
a vörösvérsejt-lebomlási termékek (beleértve a vasat is) m iákat ismertetjük.

Örökletes spha ero
Az örökletes sphaei .ryrosisra a vörösvérsejtmembrán
örökletes (intrinsic) eltérése jellemz , ami a sejtet gömb
alakúvá és kevésbé detorinálhatóvá teszi, ezáltal a kóros
vörösvérsejtek könnyebben rekednek meg és pusztulnak
a lépben. Az örökletes sphaerocytosis leggyakrabban au-
toszomális domináns módon örökl dik, de a betegek
mintegy 25%-ában a betegség súlyos, autoszomális re-
cesszív formában jelenik meg.
Patogenezis. Ö rökletes sp h aero cy to sisb an a f eltérés
a vörösvérsejtmembrán in tracellu laris felszínén h álószer
vázat alkotó fehérjecsop ortb an van . (12-1. á b r a). E b b e n
a vázban a f fehérje a sp ektrin , egy h osszú , flex ib ilis h e-
terodimer, amely két p on ton k ö t d ik a m em b rán h o z: az
ankirinen és a 4 .2 sáv elnevezés feh érjén k eresztü l a 3 .
sáv elnevezés , bels m em b rán p ro tein h ez; v a la m in t a 4 .1
sáv elnevezés fehérjén keresztül a g lü k o fo rin n ev b e ls
membránfehérjéhez. A h o rizo n tális sp e k trin -sp ek trin és a
vertikális spektrin-bels m em b rán feh érje k ö lc sö n h a tá so k
szolgálják a m em brán sta b ilitá sá t, és fe le l sek a v ö rö s
vérsejtek alakjáért, ta rtá sá é rt és fle x ib ilitá sá é rt.
Valamennyi örökletes sp h aero cy to sisb an k im u ta th a tó
mutáció közös jellem z je, h ogy gy en gíti a v e rtik ális k ö l
csönhatásokat a m em brán váza és a b e ls m em b rá n fe
hérjék között. A m u táció k leg g y ak rab b an az a n k irin t, a
3. sáv fehérjét és a sp ektrin t érin tik , de a váz egyéb k o m
ponenseinek m utációit is leírták . Az ö rö k le tes sp h aerocy
tosis minden típusában csö k k e n t a v ö rö sv é rsejt-m em b rán
stabilitása, és ebb l köv etk ez en a se jte k p erifériára k e
rülésükkor m em brán fragm entum okat veszten ek , m ik ö z
ben térfogatukat n agyjáb ó l m eg ta rtjá k . E n n ek ered m é
nyeképpen az örökletes sp h aerocy to sisb an a sejtek fe l
szín/térfogat aránya addig c sö k k e n , am íg el nem érik a
gömb alakot, ami után m ár to v á b b i m em brán veszteség
nem lehetséges (12-1. á b ra).
3. sáv
fehérje
Lipid kett s réteg.
A n k irin
A k tin
Spektrin
12-1. ábra_______________________________________________________________________________________________________
Avörösvérsejtmembrán váza és a cytoskeletalis fehérjék eltéréseinek hatása a vörösvérsejtek alakjára. A membráncytoskeleton in te gritá s á t é rin t m u tá c i
ók miatt a normális bikonkáv erythrocyta membránfragmentumokat veszít. Alkalmazkodásként a felszín csökkenéséhez a sejt gömb a la k o t vesz fel. Az ilyen
9 M alakú sejtek a normális sejteknél kevésbé képesek alakváltozásra, és ezért a lép trabeculáinak csapdájába esnek, ahol a m a crophagok phagocytá ljá k
12. feje z et • A vérképz és a lymphoid fC M ta m
A lép fo n to s szerepet játszik a sp h aerocyták elpu sztítá
sáb an . A vörösvérsejtek széls séges alakv álto zása szüksé
ges ah h o z, hogy elh agyják a B illro th -k ö teg ek et, és b elép
jenek a lép sin u so id jaiba. A n orm ális vö rö svérsejtek k o
ron g a la k ja m eglehet sen nagy alakv álto zási lehet séget
bizto sít. Ezzel szem ben a sp h aerocy ták gö m b alak ju k
és k o r lá to z o tt alak v álto ztatási képességük m iatt m egre
kedn ek a lép tra b ec u lá ib a n , ah o l a b ségesen jelen lév
m acro p h ag o k áld o zataiv á v áln ak . A lé p d ö n t sz e rep ét
a splen ecto mia általá n o s jó t é ko n y ha tása m utatja: n o ha a
v ö r ö sv é r s e jte k hib ája és a spha e r o c y t á k m e gma rad n a k ,
az a n a emia m é r t é k e jav u lást mutat.
I M o r fo ló gia ________
A perifériás kenetek vizsgálatakor a göm b alak m iatt
nem láth ató a vörösvérsejtek h alv án yab b k ö zép s te
rülete (1 2 -2 . á b r a). A sp h aerocytosis a n n ak ellenére,
hogy m o rfo ló g ia ila g a z o n o síth a tó , n em d iag n o szti
kus érték ; m ás betegségekben is el fo rd u l, például
im m u nhaem olyticu s an aem iák b an (lásd k é s b b ), am e
lyekben a sejttérfo g ath o z képest szintén sejtm em b rán
veszteség léphet fel. A n agym érték vörösvérsejt-pusz-
tulás és az eb b l szárm azó an aem ia a csontvel i v örös-
vérsejt-p ro g en ito ro k k o m p en zatóriku s h yperplasiájá-
hoz és a vörösvérsejt-term elés fo k o zód ásáh o z vezet,
am elyet a perifériás vérben reticu lo cy to sis jelez. A sple-
n om eg alia n ag y o b b m érték és g y a k o rib b ö rö k le tes
sp h a ero cy to sisb a n , m in t a h aem o ly ticu s a n aem iák
b árm ely m ás fo r m á já b a n . A lép tö m eg e rend szerin t
5 0 0 és 1 0 0 0 g k ö z ö tt v an , de en n él n ag y o b b is lehet.
A sp len o m eg aliát a B illro th -k ö te g e k je len t s pan gása
és a m o n o n u clearis p h a g o cy tá k fe lszap o ro d ása o k o z
za. G y ak ran lá th a tó k p h a g o c y tá lt v ö rö sv é rsejtek a si-
n u so id o k at b élel m acro p h ag o k b an , els sorb an a tra-
S p h a e ro c y t a
#
N o rm á lis
Lép
m a c ro p h a g
^ . '* ^ Ü Í S b Í
 A vérképz és a lymphoid rendszer
12-2. ábra
Örökletes sphaerocytosis (perifériás kenet). Kifejezett a vörösvérsejtek ani-
socytosisa és számos sötéten fest d sphaerocyta látható, amelyekben a kö
zéps terület nem festödik halványabban. HowelWolly-testek (kis sejtmag
fragmentumok) is láthatók a vörösvérsejtekben (dr. Róbert W. McKenna, De
partment of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School,
Dallas, Texas szívességéb l)
beculák területén. A hosszan fennálló esetekben k ife
jezett szisztémás haem osiderosis alaku l k i. A h ae-
molyticus anaem iák ko ráb ban leírt általán o s jellem
z i szintén m egfigyelhet k, tö b b ek k ö z ö tt epeköves
ség is, amely a betegek 4 0 -5 0 % -á b a n ford ul el .
Klinikai megjelenés. Jellegzetes klinikai tünetek az a nae
mia, a splenomegalia és az icterus. Az anaem ia m értéke
rendkívül változó a klinikai tü neteket nem o k o z ó tó l a
súlyosig, leggyakrabban közepes fokú. A vörösvérsejtek
gömb alakja m iatt hipotóniás sóoldatban f oko z o tt o zm o
tikus fragilitást mutatnak, am ely fon tos adalék a diagnó
zishoz.
A klinikai lefolyás gyakran lappangó, de ta rk íth a tjá k
aplasticus krízisek is. Az ilyen epizódokat gy akran a
csontvel i erythroblastok parvovirus B 1 9 -fert zése ind u
kálja, átmenetileg gátolva a vörösvérsejt-term elést. M ivel
az örökletes sphaerocytosisban a vörösvérsejtek élettata-
ma rövidebb, a gátolt erythropoesis - ha csak néhány n a
pig tart is - az anaem ia súlyosbodását eredm ényezi.
Az ilyen epizódok m aguktól megsz nnek, de a betegek
egy része vértranszfúzióra szorul a fert zés ideje alatt.
Az örökletes sphaerocytosisnak nincs specifikus kezelé
se. Tünetek esetén a splenectomia jótékony hatású, m iután
így eltávolítják a vörösvérsejtek pusztulásának f helyszí
nét. A splenectomia el nyeit azonban mérlegelni kell ah
hoz a kockázathoz viszonyítva, am elyet a fert zések irán
ti fokozott hajlam jelent, különösen gyerm ekekben.
Sarlósejtes anaemia
A haemoglobinopathiák rendellenes szerkezet h em o
globinok szintézisével járó örökletes betegségek. A 3 0 0
feltárt hemoglobinvariáns egyharmadához társulnak kli-
nikailag jelent s tünetek. A h. 'binopathiái-
típusát, a sarlósejtes anaem ia' ,.iy egyúttal i :
koribh is) a {5-globin láncot kód %cn mutáció; i 3
za. A mutáció következtében alakul ki a sa rW ’
moglobin (HbS). Az egyéb hacnioglobinopathiát
ritkák, részletes ismertetésük meghaladja e konw
delmét.
A HbS, hasonlóan a kóros hemoglobinok %•/ ít
egyetlen aminosavesere következménye a globinláncba
A normális hemoglobin molekulák tetramer szerke?«.-
ek, és két pár hasonló láncból állnak. A normális fék'
vörösvérsejtek átlagosan 9 6% -b a n HbA-t (u26 ,) 3«,
bán H bA2-t és 1% -b an foetalis H b-t (HbF, cy/J tártai,
maznak. A H bS-t a p-lánc 6 . pozíciójában lev valin eju-
taminsavra cserél dése eredményezi. Homozigótákba 1
teljes H bA -állom ányt HbS helyettesíti, míg heterozigó-
tákban csak körülbelül a felét.
Incidencia. Az amerikai fekete b r lakosság kb. 8%-
I heterozigóta HbS-re. Afrika egyes részein, ahol a malá
ria endémiás, a gén gyakorisága megközelíti a 30%-ot
Ennek oka, hogy a HbS kismérték , de szignifikáns ú-
delmet nyújt a Plasmodium falciparum által okozott ma
lária ellen. Az USA-ban a sarlósejtes anaemia gyakorisá
ga a fekete b r populációban megközelíti az 1 : 600-at,
az egész világon pedig ez a familiáris haemolyticus anae
mia leggyakoribb form ája.
Etiológia és patogenezis. Az oxigén leadásakor a HbS
molekula polimerizáción megy át, amely folyamatot der
m e d é s n e k vagy k r is t ály o s o dás n a k is neveznek. A kialakuló
polimerek eltorzítják a vörösvérsejteket, amelyek hosszú
kás, félhold vagy sarló form át vesznek fel (12-3. ábrttl
A vörösvérsejtek sarló alakúvá válása kezdetben oxigén-
felvétel hatására reverzibilis, azonban minden egyes alak-
változás mem bránkárosodással jár, míg végül a sejteK
kalciumfelhalmozódás és kálium-, illetve vízvesztés kísé
retében irreverzíbilisen sarlósejtekké alakulnak.
Több tényez befolyásolja a vörösvérsejtek sarlósejtes
alakváltozását in viv . Ezek közül a következ három a
legfontosabb:
• A H bS-en k ív ü l e gy é b hem oglo binvariá nsok jelenlét-
Heterozigótákban a H b kb. 4 0 % -a HbS, a többi 8 | '
ami a dezoxigenált HbS-sel csak gyenge kölcsönhat®
létesít. A HbA jelenléte nagymértékben lassítja | P°-
merizáció ütemét, aminek következtében a heterozig0"
ták vörösvérsejtjei kevésbé hajlamosak a sarlósejtes
alakulásra in viv . HbS-heterozigóta státus esetén sa
sejtes jellegr l beszélünk. Meglehet sen gyakori egy ^
sik mutáns (3-globin, a HbC is. A HbC-hordozók
nya az amerikai fekete b r ek között kb. 2 ,3% ,e .
következtében minden 1250. újszülött kett s het^ V
góta, mert az egyik szül t l HbS-t, a másiktól pejj
HbC-t örököl. A HbC hajlamosabb aggregátumot |
pezni a HbS-sel, mint a HbA, és ezek a HbS-HbC .
dozók (HbSC-betegség) már nem tünetmentesek.

^ gy
xv fik
12-3. ábra____________________________________________________________________________________
Perifériás vérkenet sarlósejtes anaemiában. (A) Kis nagyítással látszanak a sarlósejtek, az anisocytosis, a poikilocytosis és a targetsejtek. (B) Nagyobb na
gyítással középen egy irreverzíbilisen sarló alakúvá vált sejt látható (dr. Róbert W. McKenna, Department of Pathology, University o f Texas Southw estern
Medical School, Dallas, Texas szívességéb l)
ellentétben a HbF gyengébb kölcsönhatásba lép a HbS-
sel, ezért a sarlósejtes anaemiában szenved újszülöttek
nél a betegség csak az 5 -6 . hónapban manifesztálódik,
amikor a HbF a feln ttkorra jellemz szintre esik vissza.
A HbS sejten belüli koncentrációja. A dezoxigenált
HbS hajlama oldhatatlan polimerek képzésére nagy
mértékben függ a HbS koncentrációjától. A Hb kon
centrációjának növekedését okozó vörösvérsejt-dehid-
ráció nagymértékben fokozza a sarlósejtes átalakulást,
és kiválthatja a kis erek elzáródását. Ezzel szemben az
a-thalassaemia (lásd kés bb) egyidej el fordulása
csökkenti a Hb-koncentrációt, és ezzel a sarlósejtes át
alakulás súlyosságát is. A sarlósejtes jelleggel rendelke
z heterozigótákban a HbS viszonylag alacsony kon
centrációja miatt nem következik be a sarlósejtes áta
lakulás.
• A vörösvérsejteket é r alacsony oxigénnyomás id tar
tama. A vörösvérsejtek normális áthaladási ideje a ka
pillárisokon nem elegend a dezoxigenált HbS jelent s
aggregálódásához. A sarlósejtes átalakulás ennek el
lenére a microvascularis rendszerre korlátozódik, ahol
a véráramlás lelassul. Ez történik normális esetben a
sarlósejtes betegség által legf képpen érintett lépben és
csontvel ben. Más szervekben feltételezhet en két té
nyez játszik különösen fontos patogenetikai szerepet:
a gyulladás és a fokozott vörösvérsejt-adhézió. A vér
áramlása a gyulladás helyszínén lelassul a leukocyták
és a vörösvérsejtek aktivált endothelhez tapadása és az
átereszt vé vált ereken történ exsudatio miatt. Ez
meghosszabbítja a vörösvérsejtek áthaladási idejét,
ami valószín bbé teszi a klinikailag szignifikáns sarló-
sejtképz dést. A sarló alakú vörösvérsejtek tapadási
hajlama az endothelsejtekhez - feltehet en a memb
ránkárosodás miatt - nagyobb, mint a normál vörös-
vérsejteké. A sarlósejtes vörösvérsejtek adhéziós ké
pessége sejtkultúrában tenyésztett endothelsejtekhez a
betegség klinikai súlyosságával párhuzamos. Ennek
12. fe je z el • A vérképz és a iymphoid
®
lO O
P C o^o « s
©'
o ® © AO 0 Q ?
V n O O é / a :
valószín magyarázata, hogy ez a „tapadósság” a mic
rovascularis hálózatokon in viv történ lassabb át
haladás jellemz je.
A vörösvérsejtek sarlósejtes átalakulásának két f kö
vetkezménye van (12-4. ábra). Az els következmény,
hogy az ismételt dezoxigenációs epizódok a vörösvérsejtek
membránkárosodását és dehidrációját okozzák, amelyek
ezáltal merevvé és irreverzíbilisen sarló alakúvá válnak.
Ezeket a m ködésképtelen vörösvérsejteket a mononuc-
learis phagocyták felismerik és eltávolítják, aminek króni
kus extravascularis haemolyticus anaemia a következmé
nye. Összességében a sarlósejtes anaemiában szenved
betegeknél a vörösvérsejtek élettartama átlagosan 2 0 nap
(a normális érték egy hatoda). A második következmény a
kiterjedt microvascularis elzáródások kialakulása, ame
lyek az ischaemiás szövetkárosodásért és fájdalmas epizó
dokért (krízisek) felel sek. Az érelzáródás mértéke nem
párhuzamos az irreverzíbilisen sarlósejtes átalakuláson
átesett sejtek számával, ezért úgy t nik, hogy ezt más té
nyez k befolyásolják (fert zés, gyulladás, dehidráció és
acidosis), amelyek végül a reverzibilisen károsodott sejtek
irreverzíbilis sarlósejtes átalakulását el idézik.
| M o r f o l ó g ia
A sarlósejtes anaemiában szenved betegeknél ész
lelhet anatómiai elváltozások a betegség három
megnyilvánulásából adódnak: ( 1 ) a súlyos krónikus
haemolyticus anaemia; (2 ) a hempigmentek fokozott
lebontása és bilirubinná alakulása, valamint (3) a
szöveti ischaemiát, illetve infarctust okozó microvas
cularis elzáródások. A perifériás keneteken furcsán
megnyúlt, orsó vagy csónak alakú, egyértelm en ir
reverzíbilis sarlósejtes átalakulást szenvedett vörös
vérsejtek látszanak (12-3. ábra). Az anaemia és a vér-
 12. f e j e z e t A v é rk é p z é s a ly m p h o id re n d s z e r

Sarlósejtek által okozott S a rló s e jt e k á lta l okozott

microvascularis elzáródás m ic ro v a s c u la ris elzáródás

12-4 . á b ra

A sarlósejtes anaemia patofiziológiai és morfológiai következményei

Klinikai m egjelenés. A hom ozigóta sarlósejtes anaemu

áramlás lassulása (stasis) együttesen vezet zsíros dege
általában h ath ónap os k o r után okoz tüneteket, mivel
nerációhoz a szívben, a májban és a vesetubulusok-
ennyi id szükséges ah hoz, h ogy a HbF-et fokozatosan
ban. A csontvel ben az erythroid progenitor sejtek
HbS helyettesítse. A z anaem ia súlyos; a legtöbb beteg he-
kompenzációs hyperplasiája látható. A proliferáló
m atokritértéke 1 8 - 3 0 % k özö tt változik (a normális 35-
csontvel gyakran okoz csontfelszívódást és m ásodla
4 5 % ) . A krónikus haem olysishez jelent s reticulocytosis
gosan új csont képz dését, amely kiugró arccsontok,
és hyperbilirubinaem ia társul. A folyamat a betegség kez
valamint röntgenképen a koponya gyapjas hajra em
detét l feltartóztathatatlan ul halad el re, akut krízisek
lékeztet elváltozása formájában látható. A lépben és
kel súlyosbítva. A legsúlyosabbak ezek közül az érel^ó-
a májban extramedullaris vérképzés is kialakulhat.
dási, m ás néven a fájdalomkrízisek. A fájdalomkrízisek
Gyermekek esetében mérsékelt splenomegalia (a lép
szám os lokalizációban jelenhetnek meg, de a leggyako
súlya elérheti az 5 0 0 g-ot) észlelhet , am it a sarlósej
ribbak a csontvel ben, ahol nemritkán infarctussá vagy
tekkel teli vörös pulpa pangása okoz. A krónikus vö-
rösvérsejtstasis ugyanakkor a lép progresszív hypoxi- necrosissá fejl dnek.
Rettegett kom plikáció az akut mellkas szindróma, W-
ás károsodásához vezet, amelynek végeredménye a
pulm onalis fert zés vagy a tüd t másodlagosan érint , J
lép funkcióképtelen, fibrosus szövetté alakulása. Ez
necroticus csontvel b l szárm azó zsírembolusok idézhet
a folyamat az autosplenectomia, amely feln ttkorra
nek el . A gyulladt, ischaem iás tüd ben lelassul a ver
válik teljessé.
áram , „lépszer ” lesz, am ely el segíti a sarlósejtes átala
A véráramlás lassulása, a thrombosis és az infarc
kulást a hypoxiás tüd erekben. Ez súlyosbítja a már
tus bármely szervet érintheti, többek között a cson to
lév pulmonalis diszfunkciót, amelynek következtében ki
kat, a májat, a vesét, a retinát, az agyat, a tüd t és a
alakul a pulmonalis és a szisztémás hypoxia rosszabM 3
b rt. A csontvel különösen hajlamos ischaem iára,
sának, a sarlósejtek képz désének és az érelzáródásnaka
mert viszonylag lassú a véráramlása és gyors a meta-
circulus vitiosusa. A másik súlyos szöv dmény a közp0
bolizmusa. Másik gyakori probléma a priapismus,
t i id e g r e n dsz e r i s t r ok e , am i néha az akut mellkas szí“
amely a penis fibrosisához, és végül erekciós zavar-

I
rom ához társul. B ár ischaem iás károsodás gyakorlatid
hoz vezethet. A többi haemolyticus anaemiáhóz ha
bármelyik szervben el fordulhat a betegség lefolyása p
sonlóan sarlósejtes anaemiában is gyakori a haem o-
rán , az a k u t m e ll k as szi n d r ó ma é s a s t r ok e az ischae,n
h o z k ap c s o l ó d ó halál o zás k é t v e z e t o k i tényez je

MBBH
 12. f e j e z e t • A v é rk é p z é s a ly m p h o id r a n d s m

További a k u t s z o v i . Imcny a z aplasticus krízis, az eryth-
ropoesis hirtelen, d e rendszerint átmeneti megsz nése.
Az örökletes s p h a c r o c y to s is h o z hasonlóan ezeket a krízi
seket álta lá b a n az e r y th r o b la s to k parvovirusfertó'zése
okozza, amelyek b á r s ú ly o s a k , meggyógyulnak.
A fenti kríziseken kívül a sarlósejtes betegségben szen
ved feln ttek és gyermekek fert zések re is hajlam osab
bak, mert lépük nem funkcionál megfelel en. Ez els sor
ban a tokos baktérium ok, pl. a P neumococcusok iránti
fert zésekkel szemben növeli a fogékonyságot. Feln ttek
ben a „hyposplenia” hátterében a lép autoinfarctusa áll
hat. A lép megnagyobbodásának kora gyermekkori fázi
sában a csapdába esett sarlósejtek pangást okoznak, ez
akadályozza a baktériumok sequestratióját és elpusztítá
sát, ezért a gyermekek m egnagyobbodott léppel is válhat
nak fatalis septikaemia áldozatává. A tokos baktériumok
opsonisatióját gátló alternatív komplementmechanizmus
zavarát is leírták. N em teljesen tisztázott okok m iatt a
sarlósejtes anaemiában szenved k különösen fogékonyak
a Salmonella által okozott osteom yelitisre.
Teljesen kifejl dött sarlósejtes anaem ia esetében egy
közönséges perifériás vérkenetben legalább néhány irre
verzíbilisen sarlósejtté alakult vörösvérsejt felismerhet .
Sarlósejtes jelleg esetén a sarlósejtképz dés el idézhet
in vitro, ha a sejteket er s hypoxiának teszik ki. A végs
diagnózis a HbS elektroforetikus kim utatásán alapul.
A sarlósejtes anaemia praenatalis diagnosztikája amnio-
centesissel vagy chorionbiopsia segítségével nyert foetalis
sejtek DNS-vizsgálatával történik (7. fejezet).
A sarlósejtes anaemia klinikai lefolyása rendkívül vál
tozó. A betegek megfelel kezelése és gondozása követ
keztében egyre többen érik el a feln ttkort, és lesznek utó
daik. Különösen fontos a profilaktikus penicillinkezelés a
P n eum ococcus-íert zések megel zésére. Megközelít leg
a betegek 5 0 % -a haladja meg az 5 0 éves kort. Ezzel szem
ben a sarlósejtes jelleg ritkán, és csak extrém körülmé
nyek között okoz tüneteket, mint például nagy tenger
szint feletti magasságban vagy kifejezett er kifejtés után.
A DNS-szintézist viszonylag enyhébben gátló hydroxy
urea bizonyítottan csökkenti a fájdalomkrízisek gyakori
ságát, és mérsékli az anaemiát. A hydroxyurea fokozza a
H bF mennyiségét a vörösvérsejtekben, gyulladásgátlóként
hat a fehérvérsejt-termelés gátlásán keresztül, növeli az
M CV-t, és a hemcsoportok révén oxidálódik, amely folya
m at során az er s vasodilatator és thrombocytaaggregá-
ció-gátló hatású nitrogén-monoxid (NO ) keletkezik. Ezek
a kiegészít intracorpuscularis és extracorpuscularis hatá
sok valószín leg együttesen csökkentik a kis erekben a
sarlósejtes átalakulást és annak kísér tüneteit.
T h a la ss a e m iá k
A thalassaemiák az örökletes betegségek heterogén cso
portját képezik, amelyeket az a - vagy a p-globinláncok
csökkent szintéziséhez vezet mutációk idéznek el . A be
tegségre jelemz a csökkent hemoglobinszint, valamint a
másodlagos vörösvérsejt-eltérések; ez utóbbit az egyéb,
normális szerkezet globinláncok relatív túlsúlya okozza.
Molekuláris patogenezis. A thalassaemiák hátterében
igen változatos molekuláris eltérések állhatnak, amelyek
autoszomális kodomináns öröklésmenet ek. Meg kell je
gyezni, hogy a feln ttkori hemoglobin, vagyis a HbA két
a - és két P-láncból álló tetramer. Az a-láncokat két a -
globin gén kódolja, amelyek egymás után helyezkednek
el a 1 1 . kromoszómán, míg a p-láncokat egyetlen, a 16.
kromoszómán elhelyezked P-globin gén kódolja. A tha-
lassaemiát okozó mutációk különösen gyakoriak a medi
terrán, az afrikai és az ázsiai populációkban. A klinikai
jellemz k széles skálán változnak a beteg által örökölt
specifikus alléikombinációktól függ en (12-3. táblázat).

12-3. táblázat. A thalassaemiák klinikai és genetikai osztályozása

Klinikai elnevezés Genotípus Betegség Molekulá r is genetikai jelle m z k

P-THALASSAEMIÁK
Thalassaemia major Homozigóta vagy
kett s heterozigóta
i s m IS
(5-thalassaemia jelleg p/p* vagy p/p°
a-THALASSAEMIAK
Magzati hydrops
HbH-betegség -/-a
a-thalassaemia jelleg - / a a (ázsiai) vagy
- a / - a (fekete afrikai)
Tünetmentes hordozó —a /axx
Súlyos, rendszeres transzfúziót
igényel Eltérések az mRNS transzkripciója.
érése és transzlációja során, aminek
Tünetmentes, enyhe microcytaer következménye a hiányzó (p°), illetve
anaemia, vagy microcytosis csökkent p-globin-szintézis
anaemia nélkül
Fatalis in utero
Mérsékelten súlyos anaemia
Az egyik vagy mindkét a-globin-lokuszt
Hasonló a p-thalassaemia jelleghez érint deléciók
Tünetmentes, normális vörösvérsejtek
12. f e j e z e t • A v é rk é p z és a ly m p h o id re n d s z e r
p-thalassaemia
A p-thalassaemiák hátterében álló p-globin-mutációk
két csoportba sorolhatók: ( 1 ) p°, amelyben nem terme
l dnek p-globin polipeptidláncok és (2 ) p \ amelyben
csökkent (de kimutatható) p-globin-szintézis van. P-tha-
lassaemiában a p-globin gének szekvenálásával több mint
1 0 0 különböz , betegséget okozó mutációt azonosítot
tak, amelyek többsége pontmutáció (egyetlen bázist érin
t változás). Ha az adott személy egy kóros alléit örököl,
thalassaemia mitior vagy thalassaemia jelleg jöhet létre,
amely lehet tünetmentes, illetve okozhat enyhe tüneteket
is. Két p° vagy p* alléi bármilyen kombinációjának egy
idej öröklése esetén az érintettek többségénél p-thalassae
mia major alakul ki, ugyanakkor két p* alléi jelenlétében
esetenkén a betegség enyhébb fajtája, a P-thalassaemia
intermediának nevezett kórkép jön létre. A kés bb tár
gyalandó a-thalassaemiákkal szemben deléciók ritkán for
dulnak el fl-thalassaemiákban.
A p-thalassaemiában el forduló mutációk nagy része
három f csoportba sorolható (12-5. ábra):
• A promoter régió szabályozása alatt áll a transzkripció
megindítása (iniciáció) és sebessége. A mutációk egy
része a promoter régiót érinti, és a globin gén csökkent
transzkripcióját idézi el . Miután kis mennyiségben
szintetizálódik p-globin fehérje, ezeket az allélokat p*-
szal jelölik.
• A kódoló régiókat érint mutációk rendszerint súlyo
sabb következményekkel járnak. Bizonyos esetekben
az egyik exonban kialakuló nukleotidcsere a polipep-
tidlánc szintézisének terminációját okozza, más néven
„stop” kodont eredményez, ami a p-globin messenger
RNS (mRNS) transzlációját felfüggesztve teljes mér
tékben gátolja a p-globin-szintézist. Ezeket az allélokat
P°-val jelölik.
• A mthalassaemia hátterében álló leggyakoribb mutá
ciók kóros mRNS-érést eredményeznek. Ezek többsé
ge intronokat érint, azonban néhány az exonok terüle
tén helyezkedik el. Amennyiben a mutáció megváltoz
l lü il
1. exon
Promoter
szekvencia
ß °Thal
12-5. ábra
A p-globin gén és néhány ß-thalassa em iä t okozó pontm utá ció elhelyezkedése. A körökben lev c silla go k a ß-th a la ss a e m ia különböz típusait okozd
koribb mutációs helyeket je lö lik (módosítva: Wynga arden, J . B „ Smith, L. H., B enne tt, J . C. [szerk.]: Ce cil Textbook o f M e dic in e , 19. kiad., Philadelphia, k ;
Saunders, 1392.)
tatja a normál hasítási heh t, a k k o r a hasítá,
történik meg, és valamennyi sz in te tiz á ló d ó mRM
lekula kóros szerkezet lesz. mRNS-hasítás (snl; •
hiányában az mRNS a se jtm a g b a n lebomlik és
keletkezik P-globin fehérje. Egyes mutációk azonk.
az intronok olyan területeit é rin tik , amelyek távol
nek a normális intron-exon kapcsolódási helyekt l
Ezek a m utációk a hasító enzimek számára új, abnor
mális, intronon belüli támadáspontokat hoznak lárt
Mivel a normális összeillesztési helyek érintetlenekim!
radnak, mind norm ális, mind abnormális mRNS-hasi-
tás lejátszódik, következésképp a normális fS-globn
m RNS mennyisége csökkent ugyan, de nem hiányai
teljesen. A fentieknek megfelel en az mRNS hasítás
helyeket érin t m utációk jelenlétében a pozíció függ.
vényében kialakulhatnak mind p°, mind p* allélok.
A ^-thalassaemiában észlelhet anaemia patogeneúsi-
ben két körülmény játszik alapvet szerepet. A csökkent
p-globin-szintézis következtében nem megfelel a HbA-
termel dés, így az M C H C alacsony, a sejtek pedig
hypoch romok és microcytaerek. M ég fontosabb a vörös-
vérsejt haemolysise, am it a p- és a-globinlánc kiegyensú
lyozatlan szintézise okoz. A páratlan a-láncok a vörös-
vérsejtekben kicsapódó oldhatatlan aggregátumokat al
kotnak, amelyek extravascularis haemolysishez vezet
m em bránkárosodást idéznek el (12-6. ábra). A csontve
l i erythroblastok is a fenti mechanizmus révén károsod
nak; súlyos p-thalassaem iában az erythroid progenitorok
többsége elpusztul, még miel tt vörösvérsejtekké érne.
Az erythroid prekurzorok csontvel i pusztulásának W ief-
fektív erythropoesis) további nemkívánatos következmé
nye a vas túlzott felszívódása a tápcsatornából, ami gyak
ran vastúlterheléshez vezet.
a-thalassa em ia
Az a-thalassaem ia molekuláris szempontból teljesen
eltér a p-thalassaemiától. A legtöbb a-thalassaemiás ese
tet egy vagy több a-globin génlokusz deléciója okozza-
lí t t t
2. e xon 3. e xon
- Transzkripciós zavar
- RNS-érési
ß °Thal ß+Th a l - Transzlációs eltérés
 12. fe j e z e t • A v é rk é p z és a lym pho id re nd s z e r

NORMÁLIS P -T H A L A S S A E M I A

C s ö k k e n t p-g l o b l n -s z i n t é z i s , O ld h a t a t l a n u-g l o b i n - a g g r e g á t u m
HbA
(OjW r e l a t ív a -g l o b i n -t ú l s ú ll y a l HbA

Normális erythroblast

©
Kevés kóros a-globin-
vörösvérsejt — aggregátum
Normális v rösvérsejtek kerül ki a perifériára Normális HbA

A leg tö b b ery th roblast Hypochrom

elpusztul a cso n tv e l b e n vörösvérsejt
(ineffektiv ery th ro p o esis)

É trendi v a s Az aggregátumot tartalmazó

v rösvérsejtek pusztulása
a lépben

Szöveti aanoxia
i iw a iö

m .
E ritropoetinszint
Eritroooetinszn
növe kedése

Szisztémás vastúlterhelés Csontvel expanziója

(másodlagos haemochromatosis)

12-6. ábra _______________________________________________________________ . - . r - t i w f t S H

A (3-thalassaemia major patogenezise. Az a-globin-fölösleget tartalmazó aggregátumok a rutin vérkeneteken nem látszanak. A vértranszfúziók egyrészt ja
vítják az anaemiát. csökkentik az eritropoetinszekréció stimulusát és a csontvel -expanzió által okozott deformitásokat; másrészt viszont fokozzák a sziszté
más vastúlterhelést

deléciók
A betegség sú ly o ssá g a e g y e n e s a r á n y b a n v a n a az ineffektív erythropoesis általában kevésbé súlyos, mint
következtében hiányzó a-globin gének számával (lásd (}-thalassaemiában. Sajnálatos módon azonban mind a
12-3. táblázat). Egyetlen a-globin gén elvesztése például HbH-nak, mind a Hb Bartnak kórosan magas az oxigén
néma hordozó állapotot okoz, míg mind a négy a-globin iránti affinitása, amely alkalmatlanná teszi ezeket a he
gén deléciója méhen belüli magzati halállal jár, mivel a moglobinkomplexeket a szövetek oxigenációjára.
vernek gyakorlatilag nincs oxigénszállító kapacitása. Há
rom a-globin gén deléciója a {J-globin vagy más, nem a -
globin lánc relatív túlsúlyát eredményezi. A p-globinlánc I Morfológia____________ j
j f l f f a korai életben a y-globinlánc) fölöslege viszonylag Ebben a fejezetben csak a p-thalassaemiához kap
stabil p4, illetve y4 tetramereket képez, ezek a HbH, illet- csolódó morfológiai változásokat tárgyaljuk, mivel az
Ve a Hb Bárt, amelyek kevesebb membránkárosodást USA-ban ez a gyakoribb. A p-thalassaemia minorra
okoznak, mint a szabad a-globinláncok. Ennek követ jellemz elváltozások a perifériás vérre korlátozódnak.
keztében a-thalassaemiában a haemolyticus anaemia és
/ 2. fe je z e t • A v é rk é p z é s a ly m p h o id re n d s z e r

tekben nem csökken a várhat' 'tartam. A vájta

A kénetekben a v rösvérsejtek kis méret ek (mic- anaemia hasonló vörösvérsejt ’."orfológiával társul* zékol
rocytaer), halványak (hypochrom) és szabályos ala megfelel laboratóriumi v iz s g á la to k k a l - amelyet 4 ? fert
kúak. Gyakran láthatók céltáblasejtek, ami a vi a fejezetben kés bb ismerteti!ni' - el kell különíteni nak
szonylag nagy felületi felszín/térfogat arány követ thalassaemia minortól. A (i-thalassaemia minor dia« / god
kezménye, és amely miatt a hemoglobin centrális, sa Hb-elektroforézisen alapszik. A HbA (a2f52) men .J' rogél
sötétvörös „tócsába” gy lik össze, ß-thalassaemia ge csökkent, a HbA2 (a 2ö2) szintje pedig emelkedett ju tátid
majorban szenved betegek vérkeneteiben a microcy- thalassaemia major diagnózisa általában a klinikai t- alak
tosis és a hypochrom jelleg jóval hangsúlyosabb, to alapján is lehetséges. Ebben a kórképben a perifériás» hián
vábbá markáns poikilocytosis, anisocytosis és reticu- ben súlyos microcytás hypochrom anaemia mutatkozjt mad
locytosis is észlelhet . Magvas v rösvérsejtek (nor- kát
a sejtek alakjának markáns variációival (poikilocytosis
moblastok) is láthatók, ami a háttérben lév fokozott pori
A reticulocytaszám emelkedett. A Hb-elektroforézij
erythropoeticus stimulációra utal. HbA-szint jelent s csökkenését vagy teljes hiányát, ésk ráld
A ß-thalassaemia major a többi haemolyticus anae- kozott HbF-szintet mutat. A HbA2 szintje lehet normál* Heti
miához hasonló változásokat okoz, de azoknál sok moll
vagy emelkedett. A thalassaemia mindkét formája eseti,
kal nagyobb mérték eket. Az ineffektiv erythropoe sejti
ben DNS-analízissel végezhet praenatalis diagnosztika.
sis és a haemolysis kombinációjának következménye sist I
A HbH-betegség (amelyet három ot-globin gén deléció
az erythroid progenitor sejtek felt n hyperplasiája a mer
ja okoz) kevésbé súlyos, mint a p-thalassaemia major, m i.
korai alakok felszaporodásával (balra tolódás). A ki med
vei az a - és a p-globinlánc szintézisének egyensúlyzavara az a
terjedt erythropoeticus csontvel teljesen kitöltheti a
nem olyan súlyos fokú, és az ineffektív haemopoesis sem zást
csontok intramedullaris terét, károsíthatja a cortica-
jellemz . Az anaemia közepesen súlyos, de transzfúzión sinu
lis csontállományt, akadályozhatja a csont növeke
általában nincs szükség. így a p-thalassaemia majorban pus
dését és csontdeformitásokat okozhat. A csontvel n
kívüli (extramedullaris) haemopoesis és a mononuc-
igen gyakran el forduló vastúlterhelés HbH-betegségben A
ritkán észlelhet . A két a-globin gén deléciója által oko mól
learis phagoeyták hyperplasiája jelent s splenomega-
zott a-thalassaemia jelleg gyakran tünetmentes állapot, leni
liát, hepatomegaliát és lymphadenopathiát okoz. Az
amelyet microcytaer v rösvérsejtek és enyhe anaemia jel emJ
ineffektiv erythropoeticus prekurzorok tápanyagot
lemeznek. ked
használnak fel, ennek kövekeztében növekedési re meJ
tardációt és a daganatos betegségre emlékeztet ca- azol
chexiát okoznak. Ha nem történnek lépések a vastúl dói
G lü k ó z -6-fo s z fá t-d e h id ro g e n á z-e lé g te le n s é g
terhelés megel zésére, évek során súlyos haemoside- nor
rosis is kialakulhat (lásd 12-6. á b r a). mel
A v rösvérsejtek érzékenyek az endogén és az exogén
oxidánsok által okozott károsodásokra. Az oxidánsokat áltf
net
normális esetben a redukált glutation inaktiválja. A redu
var
Klinikai megjelenés. A ß-thalassaemia major postnata- kált glutation termeléséhez szükséges enzimek kóros elté
lyo
lisan, a HbF-szintézis csökkenésével párhuzamosan je rései csökkentik a v rösvérsejtek oxidatív károsodással
hiá
lentkezik. Az érintett gyermekek nem fejl dnek normáli szembeni védekez képességét, és így haemolyticus aiíae*
lyel
san, növekedésük nem sokkal a születés után már elma miákhoz vezetnek. Az anaemiák e csoportjának legjelleg
(fia
rad a normálistól. Csak ismételt vértranszfúzióval tartha zetesebb (egyúttal leggyakoribb) tagja glükóz-6 -foszfát- a h
tók életben, ami javítja az anaemiát és csökkenti a túlzott dehidrogenáz- (G6PD-) elégtelenséghez társul. A G6PD cs
erythropoesissel járó csontdeformitásokat. Kizárólagos gén az X-kromoszómán helyezkedik el. T ö b b mint 400 jedi
transzfúziós kezeléssel a betegek a 20-30 éves kort érhe G6PD-variánst azonosítottak, de ezek közül csak néhány és c
tik el, de fokozatosan szisztémás vastúlterhelés (vasfel idéz el betegséget. Közülük az egyik legfontosabb >
halmozódás) alakul ki. A transzfundált vörösvérsejtek- G6PD A” variáns, amelyet az USA fekete b r férfi lak®
ben lév vas és a tápcstornából fokozottan felvett vas ságának kb. 10% -a hordoz. A G6PD A “ variáns jelenj Pai
együttesen elkerülhetetlenül vastúlterheléshez vezet. Az esetén az enzimaktivitás normális, de az enzim feleleti
utóbbi oka a plazma jelent sen csökkent hepcidinszintje. je csökkent. Mivel a v rösvérsejtek fehérjeszintézisre ne® i
A hepcidin a vasfelvétel negatív regulátora, amelynek képesek, a G6PD A" fenotípusú vörösvérsejtekben ío ^ ism
expressziója csökken az ineffektiv erythropoesissel járó zatosan csökken a G6PD enzim aktivitása. A cs k e mo.
betegségekben (mint pl. a ß-thalassaemia majorban). Ha G6PD-aktivitás hatására sérülékenyebbek lesznek a v myt
a betegnél nem végeznek intenzív vaskelátor kezelést, a rösvérsejtek az oxidatív stresszre. szei
másodlagos haemochromatosis szívelégtelenséghez vezet, A G6PD-hiány addig tünetmentes, amíg a beteget 1 | tidii
ami gyakran okoz halált 20-30 éves korban. Amennyiben éri valamilyen oxidatív stresszt okozó környezeti glik
lehetséges, a korai életkorban végzett csontvel -transz leggyakrabban fert z ágensek vagy gyógyszerek. Ez u PIC
plantáció a választandó kezelés. biak közé tartoznak a maláriaellenes gyógyszerek I „PI<
felsj
ß-thalassaemia minorra rendszerint csak enyhe mic- primaquin), a szulfonamidok, a nitrofurantoin, a jM
rocytás hypochrom anaemia jellemz , és ezekben az ese tin, az aszpirin (nagy adagokban) és a K-vitamin-szafl11

z é k o k . A haemolytic !•: epizódokat gyakrabban váltják ki
fert zések, amelyek a gazdaszervezet normális válaszá
nak részeként szabad gyökök termelésére késztetik a pha-
gocytákat. A szabad gyökök hatására oxidánsok (pl. hid-
rogén-peroxid) termel dnek, amelyeket a redukált glu-
tation semlegesít, miközben maga oxidált glutationná
alakul. Mivel a redukált glutation regenerációja a G6PD-
hiányos sejtekben csökkent, a hidrogén-peroxid „megtá
madhat” más vörösvérsejt-komponenseket is, így pl. azo
kat a globinláncokat, amelyek oxidálható szulfhidril cso
portokat tartalmaznak. Az oxidált hemoglobin denatu-
rálódik és kicsapódik, intracellularis zárványokat, ún.
Hein z-testeket képezve, amelyek intravascularis hae
molysis kiváltásához elegend mértékben károsíthatják a
sejtmembránt. A kevésbé súlyosan károsodott, haemoly-
sist nem szenvedett sejtek rugalm assága csökken. Sejt
membránjuk tovább károsodik, am ikor a lép phagocytái
megkísérlik „kirágni” a Heinz-testeket, így keletkeznek
az ún. molyrágta sejtek (12 -7. ábra). Mindezek a válto
zások alapot teremtenek arra, hogy a vörösvérsejtek a lép
sinusoidjainak csapdájába essenek, és a phagocyták el
pusztítsák ket.
A változó klinikai súlyosságú, gyógyszerindukált hae
molysis rendszerint akut megbetegedés. A betegekben jel
lemz en 2-3 napos latenciaperiódus után észlelhet a ha
emolysis. Mivel a G 6PD gén az X-krom oszóm án helyez
kedik el, a G6PD-deficientiában szenved férfiak vala
mennyi vörösvérsejtje érin tett. H eterozigóta n knél
azonban az egyik X -k rom oszóm a véletlenszer inaktivá-
ciója folytán (7. fejezet) két vörösvérsejt-populáció, egy
normális és egy hiányos G 6PD -aktivitású létezik egymás
mellett. Az érintett férfiak érzékenyebbek az oxidánsok
által okozott károsodásra, míg a legtöbb hordozó n tü
netmentes, kivéve azokat, akiknél igen nagy arányban
vannak jelen G6PD-deficiens vörösvérsejtek ( k e dv e z t l e n
ly onizáció). A G6PD A ' variáns jelenléte esetén az enzim
hiány kifejezettebb az id sebb vörösvérsejtekben, ame
lyek ezért fogékonyabbak a lysisre. Mivel a csontvel új
(fiatal), ellenálló vörösvérsejtek termelésével kompenzál,
I haemolysis folyamatos gyógyszer-expozíció ellenére is
csökken. Más variánsok, például a Közel-Keleten elter
jedt mediterrán típusú G 6PD jelenlétében az enzimhiány
es az oxidánsexpozíció utáni haemolysis súlyosabb.
Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria
A paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH)
ismeretlen etiológiájú, ritka kórkép. A betegség a hae-
molyticus anaemiák egyetlen olyan form ája, amely a
nyel id ss e jt e k e t é r t m u t á c i ó kö v e t k e z é t b e n k iala k u l ó
szerzett m e m b r á n d e f e k t u s b ó l e r e d. A P IGA gén a foszfa-
tidil-inozitol-glikán (PIG) nev , membránba ágyazódó,
glikolipid szerkezet horgonymolekulát kódolja. Mutáns
PIGA gén jelnelétében, membránhorgony nélkül ezek a
»PIG-oldalláncú” fehérjék nem expresszálódnak a sejtek
felszínén. Az érintett fehérjék között több gátolja a spon-
12. fe j e z e t • A vérk épz és a lymphoid re n d sz e r
12-7. ábra______________________________________ - ; . ..-.-jifr':
Perifériás vérkenet glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-deficientiában szenved
betegb l oxidáns gyógyszer-expozíció után. Betéti ábra: A vörösvérsejtek
ben szupravitális festéssel láthatóvá tett denaturált globinkicsapódások
(Heinz-testek). Ha a lépben található macrophagok kirágják ezeket a zárvá
nyokat, „molyrágta sejtek” keletkeznek, egy ilyen sejt látható ebben a ke
netben is (dr. Róbert W. McKenna, Department of Pathology, University of
Texas Southwestern Medical School, Dallas. Texas szívességéb l)
tán komplementaktivációt a sejtek felszínén. Ennek kö
vetkeztében a PIG-hiányos prekurzor sejtekb l olyan vö
rösvérsejtek keletkeznek, amelyek rendkívül érzékenyek
a komplement lyticus aktivitására. A feltételezések sze
rint a haemolysis azért következik be éjszaka (nocturna
lis), mert a vér alvás alatt acidoticussá válik (a C 0 2-reten-
ció m iatt), és a savi pH el segítheti a haemolysist. Nem
ismert ugyanakkor, hogy a vörösvérsejtek pusztulása
miért jelentkezik rohamokban (paroxysmalis). Számos
más PIG-oldalláncú fehérje is hiányzik a granulocyták és
a thrombocyták felszínér l, ami lehetséges magyarázat a
f e r t z é s e k és az intravascularis t h r o m b o sis ok iránti fogé
konyságra.
A P IGA gén szintén az X-kromoszómán helyezkedik
el, ezért a normális sejteknek csak egy aktív P IGA génjük
van, amelynek mutációja elégséges a PIG-deficientia ki
alakulásához. Mivel PNH-ban az összes myeloid sejtvo
nal érintett, a betegségokozó mutációnak a multipotens
ssejt szintjén kellett bekövetkeznie. A legtöbb egészséges
egyénnél - elképzelhet , hogy mindenkinél 1 jelen van
kisszámú PIG-deficiens csontvel i sejt, amelyek a PNH-t
okozó eltérésekkel azonos mutációkkal rendelkeznek.
Feltételezik, hogy klinikai tüneteket okozó PNH csak
azokban a ritka esetekben alakul ki, amikor a PIG-defi
ciens klón túlélési el nnyel rendelkezik. Az egyik ilyen a
primer csontvel -elégtelenség (aplasticus anaemia), ame
lyet - úgy t nik - legtöbbször a csontvel i ssejtek im
munológiai mechanizmusú pusztulása vagy szuppresszió-
ja okoz. Feltételezik, hogy a PNH-ban szenved betegek
nél az autoreaktív T-sejtek specifikusan felismerik a PIG-
oldalláncú sejtfelszíni antigéneket a normális csontvel i
progenitorokon. Mivel a PIG-deficiens ssejtekben nem
expresszálódnak ezek a célmolekulák, ezáltal ezek a sej-
tck kikerülik az immunológiai károsodást, és v é g ü l he
lyettesítik | normális csontvel elemeket. A PNH-kezelés
területen kísérleti stádiumban van a C 5 -9 komplement
membránkomplexet (és ezáltal a vörösvérsejtek haemoly-
sisét) gátló antitestkészítmény.
Im m unh a e m o ly tic us a n a e m iá k
A haemolyticus anaemiának ezt a ritka form áját a vö
rösvérsejtek membránján lev antigéneket felismer anti
testek okozzák. Az antitestek keletkezhetnek spontán,
vagy indukálódhatnak exogén ágensek, például gyógy
szerek vagy vegyszerek hatására. Az immunológiai h átte
r haemolyticus anaemiákat két szempont szerint osztá
lyozzák: ( 1 ) az antitest típusa és (2 ) bizonyos hajlam osí
tó tényez k jelenléte alapján (lásd 1 2 -4 . táblázat).
Bármi is legyen az antitestképz dés oka, az im m unoló
giai hátter haemolyticus anaemiák diagnózisa a beteg
vörösvérsejtjein található antitestek és/vagy kom plement
kimutatásán alapszik. Módszere a direkt Coombs-teszt
(antiglobulin teszt), amelyben azt vizsgálják, hogy humán
immunglobulinok vagy komplement ellen állatokban ter
melt antitestek agglutinálják-e a betegb l származó vörös-
vérsejteket. Az indirekt Coombs-teszttel azt vizsgálják,
hogy a beteg széruma képes-e m eghatározott vörös vérsej
teket agglutinálni, valamint az autoantitest célmolekulá
jának azonosítására használható.
Meleg típusú antitest által okozott immunhaemolyti
cus anaemiák. Ezeket 3 7 °C-on aktív IgG, vagy ritkábban
IgA antitestek okozzák. Az esetek több mint 6 0 % -a idio-
pathiás (primer), míg 2 5 % -a más, az immunrendszert
érint betegséghez társul (pl. szisztémás lupus erythem a
tosus [SLE]), vagy gyógyszerindukált. A haemolysis álta
lában a vörösvérsejtek autoantitestek által történ opso-
nisatiójának következménye, ami erythrophagocytosis-
hoz vezet a lépben, illetve más szervekben is. Gömb ala
kú sejtek - amelyek az örökletes sphaerocytosisban ész-
lelhet kre hasonlítanak - gyakran mutathatók ki a peri
fériás kenetben. Az antitesttel bevont sejtek membránjá-
12-4. táblázat. Az immunológiai hátter haemolyticus
anaemiák osztályozása
MELEG TÍPUSÚ ANTITEST ÁLTAL OKOZOTT
Primer (idiopathiás)
Szekunder: B-sejtes lymphoid daganatok (pl. krónikus lymphocytás
leukaemia), autoimmun betegségek (pl. szisztémás lupus
erythematosus), gyógyszerek (pl. a-metildopa, penicillin, kinidin)
HIDEG TÍPUSÚ ANTITEST ÁLTAL OKOZOTT
Akut: Mycoplasma-íeftQiés, mononucleosis infectiosa
Krónikus: idiopathiás, B-sejtes lymphoid daganatok (pl. lympho-
plasmocytás lymphoma)
nak egy része többszöri phagn* -.is kísérlet során f*i,
het en eltávolításra kerül. I / - kenti a sejtfelszíni-
fogat arán y t, és sphaerocytnl képz dését eredménye)
amelyek gyorsan elpusztulnak a lépben (I. korábbam
Az imm unológiai h átter haemolyticus anaemiák kfc
kai súlyossága rendkívül változó. A legtöbb betegnélem-
he krónikus anaem ia észlelhet mérsékelt splenomegak
val, és gyakran nincs szükség kezelésre.
A gyógyszerek által indukált haemolysisek igen válto
zatosak, és egyes esetekben hátterük nem teljesen tiszti,
zott. Egyes gyógyszerek, mint az a-metildopa autoantites
tek képz dését indukálják, amelyek vörösvérsejt-antigé-
nek (f ként az R h -vércsoport antigének) ellen irányulnak.
A gyógyszer feltételezhet en megváltoztatja az eredeti epi-
tóp o k at, amelynek következtében a membránfehérjéktt
m ár nem ismerik fel a toleranciát biztosító T-sejtek (lásd
5 . fejezet). M ás esetekben a gyógyszerek (pl. penicillin)
hapténként a sejtmembránfehérjéhez köt dve indukálnak
antitestválaszt. N éha a gyógyszerhez az antitestek a kerin
gésben köt dnek im m unkom plexet képezve, ezt követ en
aztután köt dnek a vörösvérsejtmembránhoz. Itt azután
k om lem entet fixálh at vagy viselkedhet opsoninként,
mindkét esetben károsodnak a vörösvérsejtek és haemoly-
sis következik be.
Hideg típusú antitest által okozott immunhaemolyricus
anaem iák. Ezeket az anaem iákat a kis affinitású IgMan
titestek okozzák, amelyek a vörösvérsejtek membránjá
hoz csak 3 0 °C alatti h mérsékleten köt dnek. Ilyen h
mérséklet gyakrabban fordul el a test distalis részein (pl
fül, kéz, lábujjak). N oh a az IgM jól fixálja a komplemen
tet, a kom plem entfixáció kés bbi lépései 37 °C alatti h
mérsékleten nem hatékonyak. Ennek következtében a leg
több IgM -mel fedett sejt C 3b fehérjéket is köt, de a sejt-
lysis nem következik be a periférián. Amikor ezek a sejtek
melegebb területekre érkeznek, a gyengén köt d IgM
antitest felszabadul, de a C 3b burok megmarad. Mint
hogy a C 3b az opsonin típusú fehérjék csoportjába tarto
zik (2 . fejezet), a sejteket a mononuclearis phagocyö
rendszer, f leg a Kupffer-sejtek phagoeytálják, ezert >
haemolysis extravascularis. Hideg agglutininek átmen
lég kialakulhatnak Mycoplasma-penumonia vagy
nucleosis infectiosa után, kisebb klinikai jelent ség11’
enyhe anaemiát okozva. A hideg agglutinin által okoz
krónikus haemolyticus anaemia lymphoid daganatok '
együttesen, vagy mint idiopathiás betegség fordulhat 6*
Az anaemián kívül ezeknél a betegeknél gyakran lep
Raynaud-szindróma a vörösvérsejt-agglutináció m13
test hideghatásnak kitett részeinek kapillárisaiban.
A vörö s v é rs e jte k m e c h a n ik a i traum á ja által okozó**
h a e m o ly tic u s a n a e m iá k
Fizikai trau m a h atására a vörösvérsejtek külön^
körülm ények k ö zö tt eshetnek szét. Klinikailag erek
haem olyticus anaem iát ok ozhat m billenty vagy 32

o
0 Etiológia és patogenezis. A plasmodiumok életciklusa
1 . Q kozik, a nyálából sporozoiták kerülnek a vérbe, és perce
o 0 ««
» í
12-8. ábra_____________________________
Microangiopathiás ha emolyticus a n a e m ia . A h a e m o ly tic us ura e m iá s szind
rómában szenved be teg p erifé riá s k e n e té n számos fra g m e n t á lt vörösv ér-
sejt látható (dr. Robert W . M c K e n n a , D e p a rtm e n t o f P athology, U n iv e rs ity o f
Texas Southwestern M e d ic a l S chool, D a lla s , Texas szív e ss é gé b l)
sz külete, illetve részleges elzáródása. Trautnás haem oly
ticus anaemia fordulhat el m inden olyan tevékenység
után, amely ismételt, lökésszer fizikai terhelést ok o z (pl.
maratoni futás vagy dobolás konga d ob o n ), de jelent sé
ge f ként mechanikus m billenty vel él betegekben
van, akikben a vörösvérsejtek széttöréséhez vezet turbu
lens áramlás jön létre. A microangiopathiás haemolyticus
anaemia számos olyan p atológiás állap otb an megfigyel
het , amelyben a kis erek részlegesen elzáródnak. Ezek
közül a leggyakoribb a disszem inált intravascularis co a -
gulatio (DIC, lásd kés bb), am elyben a sz kületet a fib
rin intravascularis lerakódása okozza. A m icro an g io
pathiás haemolyticus anaem ia egyéb oki tényez i közé
tartozik a malignus hypertonia, az S L E , a throm boticus
thrombocytopeniás purpu ra, a h aem olyticus uraem iás
szindróma és a disszeminált malignus dagan atos beteg
ség. Az említettek mindegyike olyan vascularis k áro so d á
sokat okoz, amelyek m echanikai trau m ára hajlam osítják
a kering vörösvérsejteket. A k áro so d o tt vörösvérsejtek
(schistocyták) m orfológiai v á lto z á sa i szem bet n ek
és rendkívül jellemz ek: „bogáncssejtek” , „sisaksejtek” és
»háromszögsejtek” láthatók (12 - 8. ábra ). B ár a m icro an
giopathiás haemolysis felismerése fontos diagnosztikai
jel, önmagában általában nincs klinikai jelent sége.
Malária
Becslések szerint ebben a fert z betegségben mintegy
200 millióan szenvednek; ez az emberiséget sújtó egyik
legelterjedtebb betegség. A m alária Ázsiában és A friká
ban endémiás, de a turizmus elterjedésével m a m ár az
egész világon el fordul. A m aláriát négyféle p rotozoon
okozza. Ezek közül a legfontosabb a Plasmodium falci
parum, a harmadnapos láz okozója, amely igen súlyos
betegség, magas halálozási gyakorisággal. A Plasmodium
12. f e j t t e l • A v é r k é p z és a ly m p h o id r e n d s z e r
másik három faja (P. mala riae, P. vivax és P. ovale),
amely az embert megfert zheti, viszonylag jóindulatú
betegséget okoz. A fert zés valamennyi form áját csak
az A n o ph e le s szúnyog n stényének csípése terjeszti, és az
ember az egyetlen természetes hordozó (rezervoár).
igen összetett. Amikor a szúnyog az ember vérével táplál
ken belül megfert zik a májsejteket. Itt a paraziták gyor
san szaporodnak, és schizontokat alkotnak, melyekben
több ezer merozoita van. Néhány napos vagy több hetes
periódus után - ami P lasm o diu m fajonként változik -
a fert zött hepatocytákból merozoiták szabadulnak fel,
amelyek gyorsan megfert zik a vörösvérsejteket. A vö-
rösvérsejten belüli paraziták vagy aszexuális reproduk
cióval még több merozoitát termelnek, vagy gametociták
keletkeznek, amelyek képesek megfert zni az újabb éhes
szúnyogot. A vörösvérsejtekben az aszexuális szaporodás
során a paraziták el ször trophozoitákká fejl dnek, ame
lyek bizonyos mértékig jellemz ek a malária négy fajtájá
ra. Ezért az a f aj, am e lyik fe l e l s a fe r t zé s é rt, a p e rifériás
v ér m e g f e le l e n f e s t e tt vas tag k e n e t é b l az o n o sítha tó .
Az aszexuális fázis akkor fejez dik be, amikor a tropho-
zoiták új merozoitákat hoznak létre, amelyek a vörösvér-
sejtekb l azok lysisével jutnak ki.
Klinikai megjelenés. A malária klinikai és anatómiai
jellegzetességei:
• Új merozoiták tömege szabadul fel a vörösvérsejtekb l
kb. 4 8 óránként a P. vivax, P. o val e , P. falc ipa ru m, és
7 2 óránként a P. mala r ia e esetében. A hidegrázás és a
láz egybeesik a merozoiták kiáramlásával.
• A paraziták nagyszám ú v örös vérsejtet pusztítanak el,
és ezáltal haem olyticus an aem iát okoznak.
• A m erozoitákk al együtt jellegzetes barna m aláriapig
m ent - valószín leg a hem atinnal azonos hem oglobin
szárm azék - szabadul fel a sérült vörösvérsejtekb l,
am ely els sorban a lépet, de a m ájat, a nyirok csom ó
k a t és a cson tvel t is megfesti.
• A gazdaszervezet p hagocyta védelmi m echanizm usai
nak ak tivációja az egész szervezet m ononuclearis p ha
g o cy ta rendszerének m arkáns hyperplasiájához vezet,
am elyet masszív splenom egalia jelez. R itkábban a máj
is m egnagyobbodhat.
A Plasmodium falciparum által okozott fatalis malária
g yakran érinti az agyat (cerebralis malária). N orm ális
esetben a vörösvérsejtek felszíne negatív töltés , am i csak
gyengén lép kölcsönhatásba az endothelsejtekkel. A P. fal-
ciparum-fert zés után paraziták által kódolt fehérjéket is
tartalm azó , pozitív töltés felszíni kiemelkedések jelen
nek meg a vörösvérsejtekben. Ezek a fehérjék az aktivált
endothelsejteken expresszált adhéziós molekulákhoz kö
t dnek. Feltételezések szerint az endothelialis adhéziós
molekulák közvetítik ezt a kölcsönhatást, többek között
 • « v e m v p tv w a i jm p n u i u i « n u » i e i
az I. típusú intcrcellularis adhéziós molekula (ICAM -I),
ami a vörösvérsejtek megrekedései' idézi el a posztka
pilláris venulákban. Az agyban ez a folyamat agyi vérb
séghez vezet, az erek paraziták által megtámadott vörös-
vérsejtekkel teltek, és gyakran záródnak el microthrom-
busok által. A cerebralis malária gyorsan progrediál, gör
csök, coma, majd a halál általában napokon-heteken be
lül bekövetkezik. Szerencsére a P. falciparum által oko
zott malária lefolyása általában krónikusabb, amelyet
azonban bármikor megszakíthat egy drámai szöv d
mény, a feketevíz-láz. I ritka komplikáció kiváltó oka
nem tisztázott, de masszív haemolysissel társul, aminek
következménye sárgaság, haemoglobinaemia és haemo-
globinuria.
Megfelel gyógyszeres kezeléssel a malária legtöbb
formájának prognózisa jó, azonban a P. falciparum által
okozott malária kezelése nehezebb a gyógyszerrezisztens
törzsek megjelenése miatt. E betegség lehetséges súlyos
következményei miatt a korai diagnózis és a kezelés ki
emelt fontosságú, a nem endémiás esetekben ez viszont
néha mégis késik. A végs megoldás egy régen várt hatá
sos vakcina lenne, de ennek kifejlesztése egyel re még
csak kezdeti stádiumban van.
| Összefoglalás
Haemolyticus anaemiák
| Örökletes sphaerocytosis:
Autoszomális domináns örökl dés betegség,
amelyet a vörösvérsejtek membránvázát alkotó
fehérjék örökletes mutációi okoznak. A következ
mény membránveszteség, majd a vörösvérsejtek
sphaerocytákká alakulása; a sphaerocyták a lép-
ben phagoeytálódnak és elpusztulnak.
A legf bb klinikai tünetek az anaemia és a sple-
nomegalia.
| Sarlósejtes an a emia :
Autoszomális recesszív örökl dés betegség,
amelyet a p-globin fehérjét érint mutáció okoz.
A mutáció jelenlétében a dezoxigenált hemoglo
bin hosszú polimerekké alakul, amelyek sarló
alakúvá torzítják a vörösvérsejteket.
• A sarlósejtek aggregátumai eltorlaszolhatják az
ereket, ami akut fájdalomkríziseket és szöveti in-
farctusokat okozhat.
A vörösvérsejtek károsodásának - amit ismételt
sarlósejtképz dés kísér - következménye a mérsé
kelt vagy súlyos haemolyticus anaemia.
• Thalassaemiák:
Autoszomális kodomináns örökl dés betegsé
gek csoportja, amelyben az a - vagy a p-globin gé
nek mutációja csökkent hemoglobinszintézishez
vezet, és ez microcytás hypochrom anaemiát
okoz. (5-thalassaemiában a páratlan ct-globinlán-
cok aggregátumokat képeznek, amelyek károsítják
a v ö rü sv ér*cjt-p rek u rzo ro k cs tovább károsítw.
az e ry th ro p o csist.
• Clükóz-6-foszfát-dehidro^enúz- (G6PD-) elég/,
lettség:
X -k ro m o s z ó m á h o z k ö tö tt betegség, amelyben
v ö rösvérsejtek szo k atlan u l érzékenyek az oxidán-
sok által o k o z o tt k á ro s o d á s ra .
• I mm uno ló g ia i h á tt e r ha em o ly ticu s anaemiák;
A v ö rö sv érsejt felszíni antigénjeihez köt d anti
test o k o z z a . A z an tig én ek lehetnek a vörösvérsejt
n orm ális a lk o tó e le m e i, v a g y olyan antigének
am ely ek et h ap tén ek m ó d o síto tta k (pl. gyógysze
rek ).
* A z a n tite s tk ö t d é s k öv etk ezm én y e lehet a vörös
vérsejtek o p s o n isa tió ja és phagoeytosisa a lépben,
v ag y teljes f ix á c ió és in tra v a scu la ris haemolysis.
CSÖKKENT VÖRÖSVÉRSEJTKÉPZÉS MIATT
KIALAKULÓ A N A E M IÁ K __________________
Az anaem iáknak ebbe a csoportjáb a a haemopoesis-
hez szükséges vas, folsav, illetve B 12-vitamin, valamint
egyéb anyagok elégtelen étrendi bevitele miatt kialakuló
kórképek tarto zn ak . További, csökkent erythropoesissel
járó kórképek a csontvel -elégtelenséggel járó aplasticus
anaem ia, vagy a csontvel i sejteket kiszorító és elnyomo
daganasejtes, illetve gyullad ásos sejtes proliferációk
(myelophthysis) által o k o zo tt anaem ia. A következ kben
egyenként m utatjuk be azoknak az anaemiáknak néhány
példáját, amelyek táplálkozási elégtelenség, illetve csont-
vel -szuppresszió m iatt alakulnak ki.
Vashiányos anaemia
Becslések szerint a vashiányos anaemia a fejlett orsza-
gok lakosainak kb. 1 0 % -á t érinti, míg a fejl d országok
ban ez az arány elérheti a 2 5 -5 0 % - o t . Mindkét esetbe*
az anaemia leggyakoribb oka a vashiány, ami vitán felül
a l e ggya ko r i bb t áplál ko zási hiá n y b e t e gs é g. A vashiány«1
felel s tényez k a különböz populációkban eltér ek, e*
a legjobban a norm ális vasanyagcserével összefüggést*"
tárgyalhatok.
A test teljes vastartalm a n kben mintegy 2 g, férfiak
ban pedig 6 g. A szervezetben a funkcionális vas mintegy
8 0 % -a hemoglobinban, a m aradék pedig mioglobinba*
és vastartalmú enzimekben (pl. kataláz és citokrómoW
található. A hemosziderinb l és ferritinben kötött vasbo
álló vasraktár általában a szervezet teljes vastartalmún2
1 5 -2 0 % -á t foglalja m agába. A raktározott vas főleg 3
májban, a lépben, a csontvel ben és a v á z i z o m z a t b a 1*
található. Mivel a sz é r u m f e rr i t i n f ként a v a s r a k t á r b ^
származik, a szérumferritin a vastartalék m e n n y i s é g é n e
jó indikátora. A c s o n t v e l vas r a k t á r ai n a k m é r é s e a n*4"

TÁPLÁLÉKKAL
F ELVETT VAS
^ a Fe3
12-9. á bra
A vas felszívódása. Az ábra a hem vas és a nem hem vas felvételét ábrázolja a nyálkahártyán keresztül. Ha a szervezet va sra k tá ra i te lít e tte k és az e rythro-
poeticus aktivitás normális, akkor a legtöbb felvett vas elvész a bélben az epithelsejtek leválásával. Ezzel szemben, a m ik o r a szerve ze t vasszükségle te m eg
n vagy fokozott az erythropoesis, a felszívódott vas nagyobbik része a plazmatranszferrin irányába transzportálódik, miközben csökk en a va sveszteség a nyá l
kahártyák ferritinjén keresztül. D M T 1 : két vegyérték fémtranszporter 1
sik megbízható, de invasivabb m ódszer a szervezet vas
tartalmának megítélésére. A vasat a plazm ában a transz-
ferrin nev vasköt fehérje szállítja. N orm ális esetben
a transzferrin kb. 3 3 % -b a n telített vassal, ami átlagban
11-31 (xmol/1 szérumvasszintet jelent férfiakban és 9-
30 [imol/l-t n kben.
Mivel a különböz populációkban a vashiány el for
dulási gyakorisága igen m agas, az evolúció hatása olyan
metabolikus útvonalakat eredményezett, amelyek kifeje
zetten kedveznek a vasvisszatartásnak. A vas kiválasz
tásának nincs szabályozott ú tvonala. Vasvesztés a nyál
kahártyafelszínek, illetve a b r epithelsejtjeinek leválása
révén következik be, mértéke napi 1 -2 mg. A vasháztartás
egyensúlyát f ként az étrendi vas felszívódásának mérté
ke szabályozza. A fejlett (nyugati) országokban a n orm á
lis napi étrend 1 0 -2 0 mg vasat tartalm az. Ennek legna
gyobb része hem form ájában van állati term ékekben, ki
sebb része pedig szervetlen vas zöldségfélékben. A hem
vas kb. 2 0 % -a (szemben a nem hem vas 1 - 2 % -ával) al
kalmas a felszívódásra, ami azt jelenti, hogy az átlagos
nyugati étrend elegend vasat tartalm az a napi veszteség
pótlásához.
A vas a duodenumban szívódik fel, ahol át kell halad
nia az enterocyták apicalis (lumen felöli), illetve basola-
teralis membránján (12 - 9. ábra). A nem hem vasionokat
a két említett m em bránon különböz transzporterek
szállítják. A ferrireduktáz által redukált vasat a két
vegyérték fém transzporter (dual metál transporter 1 ,
DMTl) juttatja á t az apicalis m em bránon a cytoplasm á-
ba. Ezen kívül még legalább két fehérje szükséges a vas
basolateralis átviteléhez és a plazm ában lev transzfer-
nnhez jutásához: a ferroportin, amely transzporterként
szerepel, és a hephaestin, amely oxidálja a vasat. Mind a
DM Tl, mind a ferroportin expresszálódik a szervezet
i f e / e z e t • « v e rx e p z o es a tym p n o id r m m a r
szöveteinek többségében, és a bélhámon kívül más szöve
tek vasszállításában is részt vesznek. Ahogy a 12-9. ábrán
látható, a sejtbe jutó vasnak csak egy részét szállítja a fer
roportin a plazmában található transzferrinhez. A fenn
m aradó rész a ferritinhez köt dik, és elvész a nyálkahár
tyasejtek leválásakor.
Amennyiben a szervezet vassal telített állapotban van,
a bélhámsejtekbe lép vas a ferritinhez köt dik, és soha
sem szállítódik a transzferrinhez, vashiányban vagy inef
fektiv erythropoesis esetén ugyanakkor növekszik a plaz
m a transzferrinje felé irányuló vastranszport. Ezt az
egyensúlyt a hepcidin nev , kisméret hepaticus peptid
szabályozza, amely a vas mennyiségét l függ módon
termel dik és választódik el. A plazmában található hep
cidin köt dik a ferroportinhoz, és indukálja annak inter-
nalizációját, illetve lebontását. Emelkedett hepcidinkon-
centráció esetén ezért csökken a ferroportinszint, és keve
sebb vas szállítódik a bélhámsejtekb l a transzferrinhez.
Ezzel szemben csökkent hepcidinszint mellett (pl. hae-
mochrom atosisban, 16. fejezet) a vas bélhámsejtekb l
plazmába irányuló transzportja fokozódik, aminek kö
vetkezménye végül szisztémás vasfelhalmozódás.
A negatív vasegyensúly és a következményes anaemia
hátterében számos oki tényez állhat:
• Az USA-ban az alacsony étrendi bevitel önmagában igen
ritkán áll a vashiány hátterében, mivel a 1 0 - 2 0 mg-os
átlagos étrendi felvétel több mint elégséges a férfiak
nak és megfelel a n knek. A világ más részein viszont
a kismérték felvétel és f leg a vegetáriánus étrendben
lév vas gyenge biológiai hozzáférhet sége fontos oki
tényez a vashiány kialakulásában.
• M alabsorptio el fordulhat sprue-ban, illetve coelia-
kiában vagy gastrectomia után (15. fejezet).
I fejezet • A v é rk é p z é s a lymphoid rendszer
A normális étrendi bevitellel nem kielégíthet , m egnö
vekedett igény jelentkezik a világon mindenhol terhes
ségben és gyermekkorban.
• A nyugati világban a vashiányos anaemia legfonto
sabb oki tényez je a krónikus vérvesztés, amelynek
gyakori lokalizációja a gastrointestinalis rendszer (pl.
peptikus fekély, colontumor, aranyér, férgesség), illetve
a n i genitalis rendszer (pl. m enorrhagia, m etrorrh a
gia, daganatos kórképek).
A vashiány az oki tényez t l függetlenül, lappangva
fejl dik ki. El ször kimerülnek a vasraktárak, ami a szé-
rumferritinszint csökkenéséhez és a csontvel ben a fest -
d vas hiányához vezet. Ezt követi a szérumvasszint
csökkenése és a szérum vasköt kapacitásának emelkedé
se. Végül a hemoglobin, a mioglobin és más vastartalm ú
fehérjék szintézise is csökken, aminek következménye
anaemia, csökkent munka- és kognitív teljesítmény és
csökkent immunkompetencia.
I M orfo lógia
A vashiányos anaemiában a vörösvérsejtek mic-
rocytaerek és hypochromok, ami tükrözi az M C V és
az M CHC csökkenését (12-10. ábra). A vashiányt
gyakran kíséri a throm bocytaszám emelkedése,
amelynek nem ismert a háttere. N oha az eritropoe-
tinszint emelkedett, a csontvel i választ gátolja a vas
hiány, és a csontvel cellularitasa ezért általában csak
kismértékben növekszik. Az extramedullaris vérkép
zés ritka. _______' _______
o e
A ö '
n A krónikus betegségeket kísér anaemiához azonban ált*
t e i l § 8 0
nv o ( lO U ezáltal blokkolja a vas szállítását a mononuclearis pj'J
12-10. é bra __________
Avashiányra jellem z hypochrom m icro cyta e r ana e m ia . A k ism é re t vörös-
vérsejte ket keskeny hemoglobingy r veszi körül. H a sonlítsu k össze e ze k e t
az elszórt, norm ális hem oglobinta rta lm ú se jte k k e l, a m e ly e k a b e te gn e k
adott friss vértranszfúzi b l származnak (dr. Robert W . M cK e nn a , D e p a rt
ment of Pathology, University o f Texas Southw e ste rn M e d ic a l S chool, D a l
las, Texas szívességéb l)
Klinikai m egjelenés. A vashiányos anaemia a Wj.,
esetben tün etm entes. Súlyos esetekben jelentkezW, gyára
niztnt
nem specifikus tü n etek , például gyengeség, kedvetlen«,
és sáp adtság. H osszan fennálló és súlyos anaemiában J növel
ha elvék onyod nak , ellaposodnak és végül kanál formáií poeti
vá válnak a k ö rm ö k . Egy különös, de jellemz ncurolf hoz <
giai-viselkedési szöv dm ény a pica (fonák étvágy),ai*.
élelm iszer jelleg a n y a g o k , pl. szemét fogyasztása.
A dia gnosztik ai k rit é riu m ok sorába tartozik az anat-
m ia, a h y p o ch ro m és m icro cy ta e r vörösvérsejtek, a aj.
ru m csö k k en t ferritin - és vasszintje, illetve a csökken
tra n sz fe rrin sz a tu rá ció , a fo k o z o tt teljes vasköt képes
ség, és végül m indezek javu lása vaskezelésre. Az embe
rek g y ak ran h aln ak m eg ilyen típusú anaemiával, deai
an aem ia ritk án k é p e z i a közvetlen halálokot. Fontos fel
hívni a figyelm et a r r a , h og y jól táp lált egyénekben arak-
ro cy taer, h y p o ch ro m an a e m ia egy háttérben álló beteg
ség tünete.
Krónikus betegségeket kísér anaemia
E z a k órházi kezelés a la tt álló betegeknél fellép aiiae-
m ia leggyakoribb fo rm á ja . A krónikus betegségeket kí
sér an aem ia sok szem pon tb ól hasonlít a vashiányos
an aem iára, de ennek o k a a vas gyulladás által kiváltott
m egrekedése a m on on u clearis phagocyta rendszer (reo-
culoendothelialis rendszer) sejtjeiben. A krónikus beteg
ségeket kísér an aem ia szám os gyulladásos betegségben
el fordul:
• K rónikus bakteriális fert zések, pl. osteomyelitis, bak
teriális en docarditis, illetve tüd abseessus.
• Az im m unrendszer krónikus betegségei, pl. r h e u m a to
id arthritis, illetve C rohn-betegség.
! M alignus dagan atok , pl. Hodgkin-lymphoma, tüd -,
illetve em l carcin o m a.
A szérumvasszint általában csökkent, a vörösverseji¡tek
lehetnek norm ocytaerek és norm ochrom ok, vagyl -mint
vashiányos anaem iában —hypochrom ok és microcytae^l itk.
Iában fokozott csontvel i vastárolás, a szérum e m e lk e d j
ferritinkoncentrációja és csökken t teljes vasköt kapócit*
társul, amelyek közül bármelyik eltéréssel egyértelm é11J?
zárható a vashiányos anaem ia. A laboratóriumi ere®1*’
nyeknek ez a kom binációja a kering hepcidin magas ko®"
centrációjának tudható be, amely gátolja a ferroportúA
goeyta raktárból az erythroid prekurzorokhoz. Az eW*®*’
dett hepcidinkoncentrációt a gyulladást el segít (Pr01ir
flammatoricus) citokinek okozzák, amelyek serkentik *
máj hepcidinszintézisét. A fentieken túlmen en a kr n*®
gyulladás visszafogja az eritropoetinszint kompenza^
jelleg növekedését, ami ezért nem korrelál az anaemia s
lyosságával. A vas számos krónikus gyulladásos betegé
ben megfigyelhet sequestratiójának egyik lehetséges i|).
 12. fe j e t e t • A vérképz és a lymphoid ra n d a a r

evarázata, hogy »•/ : gátdljg a vasfügg m ikroorga

nizmusok szaporodását, vagy bizonyos vonatkozásban
növeli a gazdaszervezet immunitását. Terápiaként eritro-
poetin és vas adása javíthatja az anaem iát, de gyógyulás
hoz csak a háttérben lév betegség kezelése vezet.

Megaloblastos anaemiák

A megaloblastos anaemiák hátterében két f oki té

nyez , a folsav- és a B^-vitamin-hiány áll. Mindkét vita
min a DNS-szintéziséhez szükséges, ezért hiányuknak a
haemopoesisre gyakorolt hatása nagyon hasonló. Ugyan
akkor a folsav és a B12-vitamin hiányának okai és követ
kezményei fontos momentumokban eltérnek egymástól. 1 2 -1 1 . á b r a _____________________________________________

A norm o b la sto k (balra) és a m e g a lo b la s to k (jobbra) összehasonlítása. A m e

Patogenezis. A megaloblastos anaemiák f morfoló g a lo b la s to k n a gyobb m é re t e k , viszonyla g é re tle n s e jtm a g g a l, finom hálós
giai jellegzetessége az erythroid prekurzorok megnagyob k ro m a tinn a l és b ség e s b a soph il c yto p la sm á v a l (dr. Jós é Hernandez, D e
bodása (megaloblastok), ami miatt kórosan nagy méret p a rtm e n t o f P a thology, U n iv e rs ity o f Texas S o u th w e s te m M e d ic a l School,
vörösvértestek (macrocyták) keletkeznek. A többi csont D a lla s , Texas sz íve ssé g éb l)
vel i sejtvonal szintén érintett. Még figyelemreméltóbb,
hogy a granulocytaprekurzorok is megnagyobbodnak
lódás, mint az ortochromaticus normoblastok eseté
(óriás metamyelocyták), amelyekb l azután rendkívül
ben. Hasonló módon a granulocytaprekurzorok is
jellemz hiperszegmentált magvú neutrophil granulocy-
mutatnak nuclearis-cytoplasmaticus aszinkróniát,
ták keletkeznek. Az óriássejtek keletkezésének hátterében
aminek következtében óriás metamyelocyták kelet
a DNS-szintézis károsodása áll, amelynek következtében
keznek. A megakaryocyták mérete is lehet kórosan
késik a sejtmag érése és a sejtosztódás. Minthogy azon
nagy, és láthatók furcsa, többlebenyes magok.
ban az RNS és a cytoplasmaticus elemek szintézise nor
A perifériás vérben a legkorábbi elváltozás általá
mális ütemben folyik, és ezáltal megel zi a sejtmagét, a
ban a hiperszegmentált magvú neutrophil granulocy-
haemopoeticus prekurzorok aszinkron nuclearis-cyto-
ták megjelenése, ami az anaemia kezdete el tt jelent
plasmaticus érést mutatnak. Egyes megaloblastok DNS-e
kezik. Normális esetben a neutrophil granulocyták-
annyira hiányos, hogy már a csontvel ben apoptosissal
nak három- vagy négylebenyes magjuk van, megalo
elpusztulnak (ineffektív haemopoesis). Más megalo-
blastos anaemiákban viszont gyakran öt vagy több
blastoknak sikerül vörösvérsejtekké érniük, de a szük
lebeny is el fordulhat. A vörösvérsejtek jellemz en
ségesnél kevesebb osztódás után, ezért a szóban forgó,
nagy, tojás alakú macro-ovalocyták; az MCV gyak
érintett prekurzor sejtekb l csökken a teljes vörösvér-
ran nagyobb mint 110 fi (a normális érték 8 2 -9 2 fi).
test-termelés. A granulocyta- és a thrombocytaprekur-
Noha a macrocyták hyperchromnak látszanak, való
zorok hasonlóképpen érintettek, ennek következtében
jában az MCHC normális. Nagyméret , atípusos
a legtöbb megaloblastos anaemiás betegben pancytope
thrombocyták is láthatók. Morfológiai elváltozások
nia (anaemia, thrombocytopenia és granulocytopenia)
más szervrendszerekben - különösen a gyomor-bél
alakul ki.
csatornában - is el fordulnak, amelyek a klinikai tü
netek egy részét okozzák.

f Morfológia

Bizonyos morfológiai jellegzetességek közösek a Folsavhiányos a n a e m ia

megaloblastos anaemia valamennyi formájában.
A megaloblastok megnövekedett száma miatt a csont
vel kifejezetten hypercellularis. A megaloblastok na
gyobbak, mint a normoblastok, és gyenge, finoman
hálózott nuclearis kromatinjuk (ami a nuclearis éret
lenségre utal), illetve b séges, felt n en basophil
cytoplasmájuk van (12-11. á b r a). Amikor a megalo-
blastoknál megindul a differenciálódás és a hemoglo
bintermelés, a sejtmag megtartja finom eloszlású kro-
matinját, és nem következik be a heterochromatinizá-
A folsavhiányból ered megaloblastos anaemia ritka,
de csökkent folsavraktár meglep en gyakran fordul el
látszólag egészséges egyének szervezetében is. A klinikai-
lag jelent s mérték folsavhiány kockázata magas szegé
nyes táplálkozás (rossz anyagi körülmények között él k
nél, nélkülöz knél és id seknél), valamint fokozott meta-
bolikus szükséglet esetén (terhes n k és krónikus hae-
molyticus anaemiás betegek).
Paradox módon folsav szinte minden élelmiszerben je
lent s mennyiségben megtalálható, 10-15 perces f zés
l Z. f a c z e t ' a ve rKopzo es a ly m p n o ia re n d sz e r
hatására azonban lebom lik. A folsav legjob b forrásai
ezcrt | nyers zöldségek és gyüm ölcsök. Az élelm iszerek
ben a folsav f leg poliglutam át form ájáb an fordul el ,
felszívódásához m onoglutm áttá kell bom lan ia. Ezt a
konverziót akadályozzák a savas élelm iszerek, valam in t
a babban és más hüvelyesekben lév an yagok. A pheny-
toin és néhány más gyógyszer is g áto lja a folsav felszívó
dását, míg m ások, m int a m eth otrexat, g áto lják a folsav-
anyagcserét. A felszívódás f helyszíne a vékonybél fels
harm ada; ezért azok a m alabsorptiós szindróm ák, am e
lyek a bélnek ezt a részét érintik (pl. a coeliakia és a tr ó
pusi sprue), csökkentik a folsavfelvételt.
A folsav anyagcseréje kom plex folyam at, fiziológiai
funkciói szerteágazóak. Itt elegend annyit m egjegyezni,
hogy a felszívódás után f leg m onoglu tam át fo rm ájáb an
ju t a vérbe. A sejtekben tov ábbi m etab o lizáció ja so rán
több termék keletkezik. A tetrah id ro folát-red u ktáz által
katalizált dih id rofo lát-tetrahid rofo lát átalak u lás k ü lö n ö
sen fontos. A tetrahidrofolát az egyszénatom os vegyüle-
tek akceptoraként és donoraként fu nkcion ál a D N S épí
t köveiként szolgáló purinok és a tim idilát szintézisének
különböz lépcs in. H iánya ezért a m egaloblastos an ae-
m iákra jellem z elégtelen D N S-szintézishez vezet.
Az anaem ia kezdete jellegtelen, a tü netek nem specifi
kusak, gyakori a gyengeség és a fáradékonyság. A klin i
kai képet színezheti más vitam inok egyidej hián ya, k ü
lönösen alkoholbetegekben. A haem opoeticus rendszer
hez hasonlóan a gastrointestinalis rendszerben is gyors a
sejtmegújulás (turnover), gyakoriak a táp csato rn át érin t
tünetek, és sokszor súlyosak. Ilyenek lehetnek a n yelv fáj
dalom és a cheilosis.Hangsúlyozni k ell, h ogy - szem ben
a Bn-vitamin-hiánnyal - a folsavhiányra nem je lle mz k a
neurológiai rendellenességek.
A m egaloblastos anaem ia könnyen diagnosztizálható
a perifériás vér és a csontvel i kénetekb l. A folsavhiá-
nyos anaem iát a B u -vitam in-hiánytól legjobban a szérum
és a vörösvérsejtek folsav- és B 12-vitam in-szintjének m é
résével lehet elkülöníteni.
B ,2-vita m in- (kob a la m in-) hiá nyos a n a em ia :
ana emia p e rniciosa
A B !2-vitamin (kobalam in) elégtelen szintje m egalo
blastos m acrocytás anaem iát eredményez, amely hasonlít
a folsavhiány által okozott anaem iához. A B 12-vitam in-
hiány azonban demyelinisatiós betegséget is okozhat,
amely a perifériás idegeket, majd - és ez a fon tosab b -
a gerincvel t érintheti. A B ,2-vitam in-hiány hátterében
számos oki tényez állhat. A vészes vérszegénység (a n a e
mia perniciosa) elnevezés abból az ideib l szárm azik,
amikor ennek a betegségnek oka és kezelése ism eretlen
volt. Az anaemia perniciosa a B 12-vitam in-hiánynak az a
form ája, amelyben elégtelen az intrinsic faktor (IF) fehér
je termel dése a gyomorban, vagy a fehérje m ködése
kóros. Az intrinsic faktor fehérje alapvet szerepet játszik
a B n -vitamin felszívódásában, ami összetett, több lépés
b l álló folyamat:
1. A peptikus emésztés har-i. •, ,1 felszabadul « i a .
ben található B ,2-vitamm mely köt dik a n»áU
vitamin-köt fehérjéihez., a kobalofilmekhez
néven R - k ö t fehérjékhez.
2. Az R -B ,z-vitamin komplexek a duodenumbastíli-
tódnak, ahol a pancreaseredet proteázok hatá í
felszabadul a B.12-vitamin, amely a gyomorrnál
hártya parietalis sejtjei által termelt intrinsic fakt
hoz (IF) köt dik.
3. Az IF -B ,2-vitamin komplex átjut a distalis ileum ha
az epithelialis intrinsic faktor receptorhoz köt di
és 1 Bij-vitamin felszívódik.
4 . A felszívódott B12-vitamin a transzkobalamin ntv»'
transzportfehérjéhez köt dik, amely elszállítja a máj.
sejtekhez és a szervezet egyéb sejtjeihez.
Etiológia. A B n-vitamin-biány számos lehetséges oki
közül a leggyakoribb és a legfontosabb a hosszanfennálló
malabsorptio. A B12-vitamin b ségesen található az állan
eredet élelmiszerekben, így a tojásban, valamint a tejter
mékekben is, és a f zésnek is ellenáll. Még a baktériummal
fert zött víz és a nem állati eredet élelmiszer is elegend
mennyiséget szolgáltathat. Ennek következtében az elégte
len bevitel miatti hiány igen ritka, és gyakorlatilag a szigo
rú vegetáriánusokra (vegán) korlátozódik. Amint a
tamin felszívódott, a szervezet nagyon hatékonyan haszno
sítja. A májban tárolódik, amely normális esetben a szere
zet szükségleteit 5 -2 0 évre kielégít raktárként funkcionál
Amíg más ok nem igazolódik, addig azt kell feltételez
ni, hogy az észlelt B n -vitamin-hiányt (a n y u g a t i világban!
anaemia perniciosa okozza. Úgy t nik, hogy ennek a be
tegségnek a hátterében a parietalis sejtek és az intrinsic
faktor elleni autoimmun reakció áll, ami a gyomornyál
kahártya atrophiáját okozza (15. fejezet). A betegségau
toimmun mechanizmusát számos adat támasztja alá:
• Anaemia perniciosában a legtöbb beteg szérumában 8
gyomornedvében autoantitestek mutathatók ki. Ha
romféle antitest különböztethet meg: parietalis caM
licularis antitest, amely a nyálkahártya parietalis se|
jeihez köt dik; blokkoló antitestek, amelyek mega |
dályozzák a B12-vitamin köt dését az intrinsic faktor
hoz, és a köt antitestek, amelyek reakcióba lépne
IF -B 12-vitamin komplexszel, és megakadályozzák 3°
nak köt dését az ileumban lev receptorhoz.
• Az anaemia perniciosa más autoimmun betegsege '
köztük Hashimoto-thyreoiditisszel, Addison-korra
I. típusú diabetes mellitusszal együtt is el forau“’
• Gyakoriak az intrinsic faktor elleni antitestek masa“
immun betegségben szenved egyénekben is.
Krónikus B12-malabsorptio gastrectomia (ami i
rinsic faktort termel sejtek elvesztésével jár) p| | | |
ileum resectiója (ami megakadályozza az IF-Ba“vlj7
komplex abszorpcióját) után, illetve az ileum dista j |g
szét érint betegségekben (Crohn-betegség, trópusi sp
Whipple-kór) is el fordul. Hetven év felettiekben 1 1

moratrophia és az a<.bi'>rhydria akadályozza a sav és a
pcpszin termelését. Ezek szükségesek ahhoz, hogy a vita
min felszabaduljon a táp lá lé k b a n kötött formájából.
Az anaemiáért felel s metabolikus eltérések összefo
nódnak a folsav-nictabolizmussal. A Bu-vitamin szüksé
ges a tetrahidrofolát újrafeldolgozásához, ezért hiánya
csökkenti a folsav DNS-szintézishez szükséges formájá
nak mennyiségét. A fentiekb l következ en a B12-vita-
min-hiányos anaemia folsav adására javul. Ezzel ellentét
ben a Bl2-vitamin-hiányban fellép neuropathia biokémi
ai alapja nem ismert, és folsav adására a neurológiai tü
netek akár súlyosbodhatnak is. A B12-vitamin-hiányhoz
társuló f neurológiai eltérés a g e r in c v e l há t s ó és o ldal
só szarvának d emyelin isatió ja, ami néha a perifériás ide
gekben kezd dik. Id vel az axonok degenerációja is be
következhet. A neurológiai manifesztációk súlyossága
nem áll arányban az anaemia fokával. Néha, bár ritkán,
a neurológiai betegség klinikailag nyilvánvaló megaloblas-
tos anaemia hiányában is el fordul.
Klinikai megjelenés. A BI2-vitamin-hiány manifesztációi
nem specifikusak. A többi anaemiához hasonlóan ezek a
sápadtság, a fáradékonyság és - súlyos esetekben - a ne
hézlégzés, s t a pangásos szívelégtelenség. Az erythroid
prekurzorok fokozott pusztulása enyhe icterust okozhat.
A gastrointestinalis eltérések hasonlóak a folsavhiányban
észlelhet khöz. A gerincvel i folyamat a lábfejet, illetve a
kezet érint szimmetrikus zsibbadással, bizsergéssel és ég
érzéssel kezd dik, amelyet azután a járás bizonytalansága
és a helyzetérzékelés elvesztése követ, különösen a lábuj
jakban. Noha az anaemia igen jól reagál a parenteralis B12-
vitaminra, a neurológiai manifesztációk sok esetben nem
javulnak. Mint azt majd a 15. fejezetben látni fogjuk, az
anaemia perniciosában szenved betegeknél fokozott a
gyomorcarcinoma kialakulásának kockázata.
Az anaemia perniciosára jellemz diagnosztikai eltéré
sek (1) a szérum alacsony Bi2-vitamin-szintje, (2) a nor
mális vagy emelkedett szérumfolsavszint, (3) az intrinsic
faktor elleni antitestek megjelenése a szérumban, (4) a
mérsékelt vagy súlyos megaloblastos anaemia, (5) a leu-
kopenia hiperszegmentált granulocytákkal és (6) a reticu-
locytakrízis a B12-vitamin parenteralis adását követ en
(2-3 nap elteltével).
Aplasticus ana em ia
Aplasticus anaemiában a multipotens myeloid ssejtek
szaporodása, illetve fejl dése gátolt, ami csontvel -elég
telenséghez és paneytopeniához vezet. Neve ellenére az
aplasticus anaemiát nem szabad összekeverni az eryth-
toia ssejtek szelektív gátlásával (tiszta vörösvérsejt-ap-
lasia), amelyben az anaemia az egyetlen manifesztáció.
Etiología és patogenezis. Az esetek több mint felében
az aplasticus anaemia idiopathiás betegség. A fennmara
dó esetekben ismert myelotoxicus anyaggal (pl. gyógy
12. f e j e z e t • A v é rk é p z és a ly m p h o id ra iw ftu w •' 4 S $ |
szer vagy vegyszer) történ expozíció igazolható. Bizo
nyos anyagok esetében a csontvcl -kárososdás el re
jelezhet , dózisfügg és általában reverzibilis. Ebbe I
csoportba tartoznak a daganatellenes gyógyszerek (pl. .il-
kiláló szerek, antimetabolitok), a benzol és a klóramfeni-
kol. Más esetekben a csontvel -toxicitas sajátságos egye
di vagy túlérzékenységi reakcióként jelenik meg ismert
myelotoxicus gyógyszerek kis dózisainak hatására (pl.
klóramfenikol) vagy pedig más személyekben nem mye
lotoxicus gyógyszerek (például szulfonamidok) használa
tát követ en.
Az aplasticus anaemia néha bizonyos vírusfert zések
után lép fel, leggyakrabban közösségben szerzett vírusos
hepatitis után. A specifikusan felel s vírus nem ismert;
valószín leg nem az A, B, illetve C típusú hepatitisvírus
áll a háttérben. A csontvel -aplasia alattomosan fejl dik
ki hónapokkal a hepatitisb l való gyógyulás után, és le
folyása folyamatosan progrediáló jelleg .
A csontvel -elégtelenséghez vezet patogenetikai
folyamatok meglehet sen bizonytalanok, de úgy t nik,
hogy az autoreaktív T-sejtek fontos szerepet játszanak ki
alakulásában. Ezt számos kísérleti adat és klinikai ta
pasztalat támasztja alá, miszerint az aplasticus anaemiás
esetek 70-80% -a jól reagál a T-sejteket célzó immun-
szuppresszív terápiára. Kevésbé ismertek azok a folyama
tok, amelyek a csontvel i ssejtek ellen T-sejtes reakciót
váltanak ki. Feltehet en vírusantigének, egyes gyógysze
rekb l származó haptének és/vagy genetikai károsodások
új antigéneket hozhatnak létre az ssejteken, amelyek így
az immunrendszer célpontjaivá válnak.
Ritka, de érdekes genetikai rendellenességek is járhat
nak csontvel -elégtelenséggel. Figyelemreméltó, hogy a
„szerzett” aplasticus anaemiában szenved betegek egy
kis része telomerázdefektusokat örökölt. (A telomeráz -
mint arról már szóltunk - szükséges a kromoszómák sta
bilitásának fenntartásához). Ezekben az állapotokban a
bels defektusok a haemopoeticus ssejtek közvetlen ká
rosodásához és öregedéséhez vezetnek.
I M o rfo ló gia
Aplasticus anaemiában a csontvel kifejezetten hy-
pocellularis, az intertrabecularis terek több mint
90% -át zsír tölti ki. A csontvel i sejtek között gyak
ran csak lymphocyták és plazmasejtek találhatók.
A csontvel i elváltozások jobban értékelhet k csont-
vel -biopsiás mintákban, mint csontvel -aspirátu-
mokban, mivel a csontvel -aspiráció eredménye
gyakran punctio sicca (eredménytelen mintavétel).
Szintén nem ritkák a csontvel -elégtelenséget kísér
másodlagos elváltozások. Ebbe a körbe tartozik a
máj zsíros degenerációja, a thrombocytopenia, illetve
a granulocytopenia következményes vérzésekkel és
bakteriális fert zésekkel. Az anaemia miatt alkalma
zott gyakori transzfúziók hatására haemosiderosis
alakulhat ki.
12. f e j e z e l • A vérképz és a ly m p h o id re n d sz e r
Klinikai megjelenés. Az aplasticus anaemia bármilyen
életkorban jelentkezhet, és egyaránt érinthet férfiakat,
illetve n ket. A lassan progrediál anaemia alattomosan
kifejl d gyengeséget, sápadtságot és nehézlégzést okoz.
A thrombocytopeniát gyakran kísérik petechiák és vér-
aláfutások. A granulocytopenia gyakori és állandó ki
sebb fert zésekben nyilvánul meg, illetve hidegrázás, láz
és kimerültség kíséri. Fontos megkülönböztetni az aplas
ticus anaemiát a csontvel -infiltratio (myelophthysis) ál
tal okozott anaemiától, az „aleukaemiás leukaemiától”
és a granulomatosus betegségekt l. Mivel a pancytopenia
mindegyikben közös, klinikai manifesztációik alapján
nem lehet az említett kórképeket megkülönböztetni, de
csontvel vizsgálattal jól elkülöníthet k. A splenomegalia
hiányzik aplasticus anaemiában, amennyiben mégis jelen
van, akkor az aplasticus anaemia diagnózisa er sen kér
déses. Az anaemia normocytaer és normochrom , de ese
tenként enyhe macrocytosis is el fordulhat, a reticulocy-
ták száma pedig kifejezetten csökkent.
A csontvel -aplasia prognózisa lényegében megjósol
hatatlan. Mint azt korábban már említettük, a toxieus
gyógyszerek megvonása egyes esetekben gyógyuláshoz ve
zethet. Az idiopathiás formának, amennyiben nem keze
lik, igen rossz a prognózisa. A csontvel -átültetés a keze
lés rendkívül hatásos formája, különösen akkor, ha nem
transzfundált és 40 évesnél fiatalabb beteg esetében végzik
el. Feltételezik, hogy a transzfúzió szenzitizálja a betege
ket az alloantigénekre, aminek következménye a csontve
l -átültetés után gyakran fellép graft- (megtapadási)
elégtelenség. Ha csontvel -átültetés valamilyen ok miatt
nem végezhet , immunszuppresszív terápia alkalmazható.
Myelophthysis á lta l okozott a n a e m ia
Az anaemiának ezt a formáját a csontvel állomány ki
szorítása okozza daganatsejtek, illetve más folyamatok
által. Leggyakrabban metastaticus eml -, tüd - vagy
prostatacarcinomához társul, de más daganatos betegsé
gek, el rehaladott tuberculosis, lipidtárolási betegségek
és az osteosclerosis is hasonló klinikai képet mutathat.
A csontvel -infiltratio f bb manifesztációi az anaemia és
a thrombocytopenia; általában a fehérvérsejtek kevésbé
érintettek. A perifériás vérben jellegzetes, eltorzult alakú
vörösvérsejtek láthatók, némelyik könnycseppre emlé
keztet. Éretlen granulocyta- és vörösvérsejt-prekurzorok
is láthatók (leukoerythroblastosis) enyhén emelkedett fe
hérvérsejtszám mellett. A kezelésnek els sorban a háttér
ben lév betegség gyógyítására kell irányulnia.
I Összefoglalás _____ _
Csökkent vörösvérsejtképzés miatt kialakuló
anaemiák
• Vashiányos anaemia:
Vashiányos anaemiában az elégtelen hemoglobin
szintézis a vas nem megfelel felvétele következté
ben alakul ki. A betegségre ’n ypochrom és mkrnr,
taer vörösvérsejtek jellemz k.
• Krónikus betegségeket kísér anaemia:
• A gyulladásos citokinek termelése okozza, atn-
miatt a vas megreked a macrophagokban *
amelynek következménye általában normochrom
és n orm ocytaer anaem ia.
• Megaloblastos anaemia:
• Folsav vagy B l2-vitamin hiánya okozza, aminek
következménye az elégtelen timidinszintézis és a
k óros DNS-replikáció.
Következmény az abnormálisán megnagyobbo
d ott haem opoeticus prekurzorok (megaloblas-
tok) jelenléte a csontvel ben, az ineffektiv hae-
m opoesis és (legtöbbször) a paneytopenia.
• Aplasticus anaemia:
Csontvel -elégtelenség (hypocellularitas), amely
nek f bb okai toxin - vagy ionizáló sugárzás ex
pozíció, idiosynchrasiás reakciók gyógyszerekre
vagy vírusokra, valam int a DNS-javítás és a telo-
m eráz enzim ö rök lött hibái lehetnek.
• Myelophthysis által okozott anaemia:
A csontvel t infiltráló folyamatok (pl. metastati
cus carcinom a vagy granulomatosus betegség) ki
szorítják a csontvel i haemopoesist.
K orai erythroid és granulocytaprekurzorok (leu-
koerythroblastos vérképzés), valamint könny
csepp alakú vörösvérsejtek megjelenése jellemzi a
perifériás vérben.
A z a n a e m iá k la b o ra tó riu m i d iagnózis a
Anaemia a normális érték alá csökkent hemoglobin-^
hematokritszint esetén állapítható meg. Az a n a e m iá k
a vörösvérsejtek hemoglobintartalma és mérete a lap ja n
három f csoportba sorolhatók: normocytás normocti
rom , m icrocytás hypochrom, illetve macrocytás. A s| |
ciális morfológiájú sejtek jelenléte - sphaerocyták, sarló-
sejtek, fragmentált sejtek - további etiológiai infornu
ciókkal szolgál. Az alább felsorolt speciális vizsgálat®
különösen fontosak az anaemia egyes típusainak elku
nítésében:
• Gélelektroforézis: a kóros szerkezet hemoglobin (P"
HbS) kimutatására.
• Coombs-teszt: az immunhaemolyticus anaemiák ki®u
tatására.
• Reticulocytaszám: a vörösvérsejtek pusztulása (haenjOj
lysis) és a csökkent termelés (csontvel -elégtelenses'
által okozott anaemiák megkülönböztetésére.
| Vasindexek (szérumvas, vasköt kapacitás, transz
rinszaturáció, illetve szérumferritin): a hypocW
microcytás anaemiák —a vashiányos anaemia, a 1
kus betegségeket kísér anaemia és a thalassaenua
nor —elkülönítésére.

§ A szérum cs a v< . .sejtek folsav-, illetve B,2-vita-
niin-koncentrációj.^. a megaloblastos anaemia okának
megállapítására.
§ A plazma nem konjugált bilirubin és haptoglobinkon-
centrációja: a haemolyticus anaemia diagnózisának
meger sítésére.
Izolált anaemia esetében a perifériás vérb l végzett
vizsgálatok rendszerint elégségesek az ok megállapításá
hoz. Ezzel szemben, ha az anaemia thrombocytopeniával
és/vagy granulocytopeniával együtt fordul el , akkor
sokkal valószín bb, hogy csontvel -aplasiával vagy -in-
filtratióval társult, így ezekben az esetekben a csontvel
vizsgálat nélkülözhetetlen a diagnózis felállításához.
POLYC YTHA EM IA ____________________________ ^
A polyeythaemia vagy más néven erythrocytosis emel
kedett vörösvérsejt-koncentrációt jelent a keringésben,
ami rendszerint együtt jár a hemoglobinkoncentráció nö
vekedésével. A polyeythaemia lehet relatív, amikor a he-
mokoncentrációt a plazmatérfogat csökkenése okozza,
vagy abszolút, amikor a teljes vörösvérsejt-mennyiség
növekszik. Relatív polyeythaemia kialakulhat bármilyen
dehidráció, többek közt vízhiány, hosszú ideig tartó há
nyás, hasmenés vagy diuretikumok túlzott használata kö
vetkeztében. Az abszolút polyeythaemia primer, ha a vö-
A FEHÉRVÉRSEJTEK BETEGSÉGEI
A fehérvérsejt-betegségek közé tartoznak a csökkent fe
hérvérsejtszámmal járó eltérések (leukopeniák), illetve a
proliferativ betegségek, amelyek lehetnek reaktívak vagy
daganatosak. Primer, legtöbbször fert z betegségekre
adott válaszreakcióként meglehet sen gyakran alakul ki
reaktív fehérvérsejt-proliferáció. A daganatos betegségek,
bár jóval ritkábbak, sokkal nagyobb jelent ség ek: fel
n ttek esetében az összes daganatos betegségb l ered ha
lálozás 9% -át, a 15 évnél fiatalabb gyermekeknél pedig
kb. 40%-át adják. A továbbiakban el ször néhány nem
daganatos betegséget tárgyalunk, majd pedig részleteseb
ben a fehérvérsejtek daganatos proliferációi következnek.
A FEHÉRVÉRSEJTEK N E M D A G A N A T O S
B ETEGSÉGEI_______________________________________
Leukopenia
A leukopenia leggyakrabban a granulocytaszám csök
kenésének következménye, miután a granulocyták ké
pezik a kering fehérvérsejtek legnagyobb hányadát.
1 lymphopeniák jóval ritkábbak, általában congenitalis
12. fe je z e t • A vérképz és a lymphoid rendszer
rösvérsejtek számának növekedése a myeloid ssejtek
autonóm proliferációjából ered; szekunder, ha a vörös
vérsejtek progenitorai az emelkedett eritropoetinkon-
centráció hatására proliferálnak. A primer polyeythae
mia (polyeythaemia vera [PV]) a myeloid progenitorok
klonális, neoplasticus proliferációja, amelyet ebben a fe
jezetben kés bb, a többi myeloproliferativ betegség kö
zött tárgyalunk. A szekunder polyeythaemiákra jellemz
eritropoetinszint-emelkedés hátterében számos ok állhat
(1 2 -5 . táblázat).
12-5. táblázat
A polyeythaemiák patogenetikai osztályozása
RELATÍV
Csökkent plazmatérfogat (hemokoncentráció)
ABSZOLÚT
Primer: a myeloid ssejtek kóros proliferációja, normális
vagy csökkent eritropoetinszint (polyeythaemia vera);
az erítropoetinreceptor örökletes aktiváló mutációi (ritka)
Szekunder: emelkedett eritropoetinszint
Szabályozott: tüd betegség, nagy tengerszintfeletti magasságban
lev lakóhely, cyanosissal járó szívbetegség
Nem szabályozott: eritropoetintermel daganatok (pl. vesesejt-
carcinoma, hepatoma, cerebellaris haemangioblastoma);
jogellenes eritropoetinhasználat (pl. versenysportolóknál)
vagy specifikus klinikai állapotokkal együtt járó szerzett
immunhiányos betegségekkel társulnak. Az utóbbiak kö
zé tartozik az el rehaladott HIV-fert zés vagy a korti-
koszteroid kezelés. A következ kben csak a granulocytá-
kat érint gyakoribb leukopeniákat tárgyaljuk.
N e u tro p e n ia /a gra n u lo c y to s is
Neutropenia a granulocytaszám csökkenését jelenti a
vérben, amelynek ritkább, súlyos esete az agranulocyto
sis. A fehérvérsejtszám ebben az esetben 1000 sejt/jd-re,
egyes esetekben 200-300 sejt/pl szintre is csökken. Az
érintett betegek rendkívül veszélyeztetettek bakteriális, il
letve gombás fert zésekre, amelyek súlyosságukat tekint
ve akár halálosak is lehetnek.
Etiológia és patogenezis. A neutropenia hátterében
álló mechanizmusok két f kategóriába sorolhatók:
• Elégtelen vagy ineffektiv granulopoesis. A csökkent
granulopoesis általános csontvel -elégtelenség tünete
lehet, amely aplasticus anaemiában és számos leukae-
miában is el fordul. A daganatok kezelésére alkalma
 •t > A vé rk é p z é s a ly m p h o id re n d s z e r
zott kemoterápiás szerek átmeneti csontvel -aplasia 12-6. t á b lá z a t.
következtében szintén okozhatnak neutropeniát. Bizo
nyos esetekben a neutropenia lehet izolált, amennyi
ben a differenciáció gátlása csak az elkötelezett granu-
locytaprekurzorok szintjén jelentkezik. A neutropeniá-
nak ezeket a formáit leggyakrabban bizonyos gyógy
szerek, ritkábban a eytotoxieus T-sejtek és az NK-sej-
tek daganatos proliferációi okozzák.
A neutrophil granulocyták fokozott eltávolítása vagy
pusztulása. Ezt okozhatja a neutrophil granulocyták
immunmediált károsodása (amelyet egyes esetekben
gyógyszerek idéznek el ), illetve a folyamat lehet idio-
pathiás. Fokozott perifériás pusztulás súlyos bakteriá
lis, gomba-, illetve rickettsiafert zésekben fordul el .
A megnagyobbodott lép is hozzájárulhat a neutrophil
granulocyták megrekedéséhez és fokozott eltávolítá
sához.
I Morfológia
A csontvel -elváltozások a neutropeniát kiváltó
okoktók függenek. A csontvel hypercellularitasa
látható, ha a neutropenia az érett neutrophil granu
locyták nagymérték pusztulásából vagy ineffektiv
granulopoesisb l ered, például megaloblastos anae-
miában. Ezzel szemben egyes kémiai anyagok, pél
dául a granulocytopoesist gátló gyógyszerek hatására
a csontvel ben jelent sen csökken a kiér granulocy-
taprekurzorok aránya. Az erythropoesis és a mega-
karyopoesis normális lehet, ha a kiváltó anyag speci
fikusan csak a granulocytákra hat, azonban a leg
több myelotoxicus gyógyszer esetében a csontvel
valamennyi sejtes eleme érintett.
Klinikai megjelenés. A kezdeti tünetek között gyakran
szerepel rosszullét, hidegrázás és láz, amit kifejezett gyen
geség és fáradékonyság kísér. A f problémát a fert zések
jelentik, amelyek általában a fogíny, a szájfenék, a száj
nyálkahártya, a pharynx vagy a szájüreg egyéb helyein
(angina agranulocytica) fekélyes, necrotizáló laesiók for
májában jelentkeznek. Ezek a fekélyes elváltozások jelen
t s mennyiség mikroorganizmust tartalmaznak, miután
a szervezet nem képes fehérvérsejt-aktivációra. A károsí
tó gyógyszer bevitelének megszüntetése és a fert zések
kezelése mellett a terápia részét képezheti granulocyta
kolóniastimuláló faktor adása is, amely serkenti a csont
vel i neutrophil granulocyta termelést.
Reaktív leukocytosis
A. fehérvérsejtszám emelkedése gyakori kísér je számos
mikroorganizmus, illetve nem mikroorganizmus által ki
váltott reaktív gyulladásos állapotnak. A leukoeytosisos
állapotok viszonylag kevéssé specifikusak, osztályozásuk
A le u k o c y to s is o k i tényez i
NEUTROPHIL LEUKOCYTOSIS
Akut bakteriális fert zések, különösen a pyogen organizmusok
okozott; steril gyulladás, pl. szöveti necrosis miatt
(myocardialis infarctus, égések)
EOSINOPHIL LEUKOCYTOSIS (e osinophilia )
Allergiás betegségek, pl. asthma bronchiale, szénanátha,
allergiás b rbetegségek (pl. pemphigus, dermatitis herpetiformis
parazitafert zések; gyógyszerreakciók; egyes malignus daganatok
(pl. Hodgkin- és néhány non-Hodgkin-lymphoma); kollagén
vascularis betegségek és vasculitisek; atheroemboliás betegség
(átmeneti)
BASOPHIL LEUKOCYTOSIS (b a sophilia )
Ritka, gyakran utal myeloproliferativ betegségre (pl. krónikus
myeloid leukaemia)
MONOCYTOSIS
Krónikus fert zések (pl. tuberculosis), bakteriális endocarditis,
rickettsiosis és malária; kollagén vascularis betegség
(pl. szisztémás lupus erythematosus) és gyulladásos
bélbetegségek (pl. colitis ulcerosa)
LYMPHOCYTOSIS
Monocytosissal együtt fordul el számos, krónikus immun-
stimulációval (pl. tuberculosis, brucellosis), vírusfert zéssel
(pl. hepatitis A, cytomegalovirus, Epstein—Barr-vírus) és
pertuss/s-fert zéssel járó kórképekben
az érintett fehérvérsejttípus alapján történik (12-6. táblá
zat). A reaktív leukoeytosisos állapotok egyes esetekben
leukaemiát után ozhatnak , am it a továbbiakban részlete
sen is tárgyalunk. Ezeket a leukaem oid reakciókat meg
kell különböztetni a fehérvérsejtek valódi malignus daga-
nataitól. A mononucleosis infectiosa, az Epstein-Barr-'1-
rus- (EBV-) fert zés által ok o zo tt lymphocytosis külön
említést érdemel, m ert jellegzetes tünetegyüttessel jár.
M ononuc leosis infe c tios a
A nyugati világban a mononucleosis infectiosa a *
d l k és a fiatal feln ttek akut, ugyanakkor beavatkozó
nélkül meggyógyuló betegsége, amelyet a herpesvirus
családjába tartozó B-lym phocytotrop Epstein-Barr viru
(EBV) okoz. A fert zés jellemz i: (1) láz, torokfájás és p
neralizált lymphadenitis; (2 ) lymphocyták felszaporodj
a vérben, amelyek között gyakori az atípusos morto
giájú sejt és (3) az EBV-re adott antitest-, illetve T-sej
válasz. Megjegyzend , h o g y a c y to m e g a lo v ir u s fe r to z
hasonló szindrómát okoz, és a két kórképet csak s z e ro
giai módszerekkel lehet elkülöníteni.
Epidemiológia és immunológia. Az EBV valamen^
humán populációban megtalálható. Ahol a rossz
sági körülmények következtében alacsony az életszínv

nal az EBV-fert zöttscg m ar a korai években gyakorlati
lag teljes kör . Ebben y;: életkorban ritka a tünetekkel já
ró betegség, és - bár a fert zött gazdaszervezet immunvá
lasszal reagál (lásd kés bb), a fert zötteknek több mint a
fele továbbadja a vírust. Ezzel szemben a gazdaságilag
fejlett országokban, ahol jobbak a higiénés körülmények,
a fert zés rendszerint kés bb, a serdül korban, illetve a
fiatal feln ttkorban alakul ki. Ismeretlen okból a fejlett
országokban az egészséges szeropozitív embereknek csak
mintegy 2 0 % -a terjeszti a vírust, és vírusexpozíció esetén
csak kb. 50%-ban alakul ki fert zés. A fert zés közvet
len orális kontaktussal („csokolózási betegség” ) terjed.
Feltételezik (de nem bizonyított), hogy a vírus el ször az
oropharyngealis hámsejteket fert zi meg, majd átterjed
az alatta lev lymphoid szövetre (tonsillák és adenoid ve
getáció), ahol az EBV-receptor pozitív B-lymphocyták
fert z dnek meg. A B-sejtek két módon fert z dhetnek.
A sejtek kisebbik részében a fert zés vírusreplikációhoz
vezet, és a sejt lysisét végül a virionok felszabadulása kö
veti. A sejtek nagyobbik részében azonban a fert zés nem
produktív, és a vírus latens formában marad fent, mint
extrakromoszomális episzóma. Az EBV-vel latensen
megfert zött sejtek poliklonális aktiváción és proliferá-
ción mennek át az EBV fehérjék hatására (6. fejezet).
Ezek a sejtek szétszóródnak a keringésben, és többféle
specificitású antitestet termelnek, köztük a jól ismert
birkavörösvérsejt elleni heterophil antitesteket, amelyek
a mononucleosis diagnosztikai tesztek alapját képezik.
A szóban forgó korai akut szakban szabad EB-virionok
mutathatók ki a nyálban, amelyek forrását feltehet en az
oropharyngealis hámsejtek vagy B-sejtek képezik.
A normális immunválasz rendkívül fontos az EBV-fert -
zött B-sejtek proliferációjának és a vírus terjedésének kor
látok között tartásában. A fert zés kezdeti szakaszában
IgM, kés bb IgG típusú antitestek képz dnek a vírus kap-
szidantigénjei ellen. Az IgG antitestek élethosszig megma
radnak a szervezetben. A poliklonális B-sejt-proliferáció
gátlásában fontosabbak a CD8* T-sejtek és az NK-sejtek.
A vírusspecifikus eytotoxieus T-sejtek atipusos lymphocy-
tákként jelennek m eg a keringésben, ez az a kut m ononu c
leosis jellemz eltérése. Az egyébként egészséges szemé
lyekben az EBV-re adott teljes humorális és cellularis vá
lasz inkább csak fékezi, semmint megszünteti a vírusterme
lést, mivel csupán korlátozni képes a fert zött B-sejtek sza
porodását. Latens EB-virion marad néhány sejtben, és
valószín leg az oropharyngealis hámsejtekben is. Mint lát
ni fogjuk, gyengült immunitású gazdaszervezetben kataszt
rofális következményei lehetnek az EBV-fert zésnek.
M orfológia
A f bb elváltozások a vérben, a nyirokcsomók
ban, a lépben, a májban, a központi idegrendszerben
11 - esetenként 1 egyéb szervekben jelentkeznek.
A perifériás vérben leukocytosis észlelhet , rendszerint
12 000 és 18 0 0 0 sejt/ |il közötti fehérvérsejtszámmal.
12. f e j e z e t • A v érk épz és a lymphoid rendszsr
• A '
W fm
& 4Bä
1 2 -1 2 . ábra_________________________________
A tip u s o s ly m p h o c y tá k m o n o n u c le o s is in fe c tio s á b a n . A bal lév sejt
o ld a lo n
e g y n o rm á lis , k is ly m p h o c y ta k o m p a k t m a g g a l, a m e ly k itö lt i az egész cyto-
p la s m á t. Ezzel s z e m b e n a jo b b o ld a li a tip u s o s ly m p h o c y tá n á l b séges cyto-
p la s m a é s n a g y s e jtm a g lá th a tó , fin o m k ro m a tin á llo m á n n y a l
Ezeknek a sejteknek a fele 12 -1 6 B átmér j , b sé
ges, azurophil granulumokat tartalm azó cytoplasmá-
val és ovális vagy enyhén behúzódott sejtmaggal ren
delkez , nagyméret atipusos lymphocyta ( 12 - 12 .
áb ra ). Ezek az atipusos lymphocyták, amelyek alap
ján felvethet a mononucleosis diagnózisa, f leg
eytotoxieus C D 8+ T-sejtek.
A nyirokcsomók testszerte megnagyobbodottak,
beleértve a nyaki, a hónalji és a lágyéki régiókat is.
Szövettani vizsgálattal a megnagyobbodott nyirok
csomók paracorticalis (T-sejtes) területeit elárasztó
atipusos lymphocyták láthatók. Esetenként a Hodg-
kin-lymphomában el forduló Reed-Sternberg-sejtek-
re hasonlító sejtek is jelen vannak. Az említett atipu
sos vonások miatt néha speciális vizsgálatok szüksé
gesek a reaktív mononucleosis és a lymphoma elkü
lönítése érdekében.
A lép a legtöbb esetben megnagyobbodott, tömege
3 0 0 -5 0 0 g. A szövettani elváltozások a nyirokcsomó
kéhoz hasonlóak, a lép állománya atipusos lympho-
cytákkal infiltrált. A lép méretének növekedése, vala
mint a trabeculák és a tok lymphocytainfiltratiója
miatt a szerv törékeny, és enyhe trauma hatására is
bekövetkezhet rupturája.
A májfunkciók valamilyen szint , átmenti károso
dása szinte mindig kimutatható. Szövettanilag atipu
sos lymphocyták láthatók a portalis területeken és
a sinusoidokban, emellett lymphocytákkal teli szét
szórt, izolált necroticus parenchymasejtek vagy gó
cok lehetnek jelen. Ezt a szövettani képet nehéz meg
különböztetni a vírushepatitis egyéb formáitól.
Klinikai megjelenés. A mononucleosis klasszikusan
lázzal, torokfájással, lymphadenitisszel és más, korábban
említett tünetekkel jár, azonban nem ritkák az atipusos
490 12. fejezet A vé rk épz és a lym pho id re ndsz e r
formák sem. Jelentkezhet mérsékelt lázzal vagy láz nél
kül, csak rosszulléttel, fáradtsággal és lymphadenopathi-
ával, ami felveti a lymphoma gyanúját. Kezd dhet isme
retlen eredet lázzal, amelyhez nem társul jelent s
lymphadenopathia vagy más tünet. Kezd dhet hepatitis
ként, amelyet nehéz megkülönböztetni a hepatotrop
vírus szindrómák bármelyikét l (16. fejezet), vagy kez
d dhet rubeolára emlékeztet lázzal és kiütéssel. Végül a
diagnózis felállítását a következ jellegzetességek segítik:
( 1 ) atípusos lymphocytákból álló perifériás lymphocyto
sis, (2) pozitív heterofil reakció (monospot teszt) és (3) az
EBV-antigénekre (víruskapszid antigének, korai antigé
nek vagy Epstein-Barr nuclearis antigén) specifikus anti
testek emelked titere. A legtöbb betegnél a mononucle
osis 4-6 hét alatt gyógyul, de a fáradtság néha hosszabb
ideig megmarad. Esetenként egy vagy több szöv dmény
is felléphet. Ezek közül talán a leggyakoribb a májm kö
dés zavara, amely icterusszal, emelkedett májenzimszin-
tekkel, étvágytalansággal és ritkán májelégtelenséggel is
járhat. A további szöv dmények érinthetik az idegrend
szert, a vesét, a csontvel t, a tüd t, a szemet, a szivet és
a lépet (beleértve a lép - esetek többségében - halálos ki
menetel rupturáját is).
Az EBV hatékony transzformálóképességgel rendelke
z vírus, amely számos humán malignus daganat kiala
kulásában játszik szerepet, többek között a B-sejtes non-
Hodgkin-lymphomák több típusában is (6 . fejezet). Sú
lyos komplikációt eredményezhet azoknál, akiknél nincs
T-sejtes védekez képesség (f leg szerv- és csontvel -
transzplantáltakban), amely esetben az EBV által okozott
masszív B-sejt-proliferáció akár halálos kimenetel is le
het. Ezt a folyamatot elindíthatja egy akut fert zés vagy
egy latens B-sejtes fert zés reaktivációja, és általában po-
liklonális proliferációként kezd dik, amely id vel mo-
noklonális B-sejtes lymphomába alakul át. A védekez -
képesség helyreállítása (pl. az immunszuppresszív kezelés
felfüggesztésével) néha elegend a B-sejtes proliferáció
teljes regressziójához, amely kezelés nélkül mindenkép
pen fatalis.
A T-sejtek és az NK-sejtek fontosságát az EBV-fert zés
féken tartásában az X-kromoszómához kötött lympho-
proliferativ szindróma is mutatja. Ebben a ritka, örökle
tes immunhiányban EBV elleni immunválasz nem alakul
ki. A legtöbb érintett fiú mutációt hordoz az SH2D1A
génben, amely a T-sejtek és az NK-sejtek aktivációjában
fontos szerepet betölt jelátviteli fehérjét kódolja. EBV-
expozíció hatására az érintett fiúk több mint 50%-ánál
elsöpr erej fert zés alakul ki, amely rendszerint halá
los. Az esetek egy részében nem tisztázott hátter lym
phoma vagy hypogammaglobulinaemia alakul ki.
Reaktív lymphadenitis
A fert zések és a nem mikrobához köthet gyulladá
sos stimulusok nemcsak leukocytosist okoznak, hanem
a védelmi gátként m köd nyirokcsomókat is érintik. Az
idegen antigének elleni bármil; nmunvalasz gy,^r
társul nyirokcsomó-tncgnagyci lássál (lymphaden,
pathia). A lymphadenitist okozó különböz fert z ¿u
felléphetnek akut, illetve krónikus formában. A leotöhK
esetben a nyirokcsomók szövettani eltérései nem spécit
kusak. A valamelyest sajátságos szövettani eltéréssel járj
macskakarmolási betegség okozta lymphadenitist kuli*
tárgyaljuk.
A k u t n e m s p e c ifik u s ly m p h a d e n itis
A lymphadenitisnek ez a formája vagy a fert zéses gó
cot drenáló regionális nyirokcsomókra korlátozódik,
vagy szisztémás baktérium-, illetve vírusfert zésekben ge
neralizált formában jelentkezik.
| M o r fo ló gia
Az akut nem specifikus lymphadenitises nyirok
csomók makroszkóposan duzzadtak, szürkésvörösek
és pangásosak. Szövettanilag megnagyobbodott cent
rum germinativumok láthatók, amelyek számos mi-
toticus alakot tartalm aznak. Pyogen kórokozók
okozta lymphadenitisben neutrophil granulocytás
besz ró'dés látszik a folliculusok körül és a lymphoid
sinusokban. Súlyos fert zésekben a folliculusok cent
rumaiban necrosis és ennek következtében tályog
képz dhet.
Az érintett nyirokcsomók puha tapintatúak, ta-
Iyogképz dés esetén fluktuálnak. A nyirokcsomó fe
letti b r gyakran vörös, a fert zés b rre terjedése
miatt megjelennek az elvezet sinusok. A fert zés
megfékezésével a nyirokcsomók visszanyerhetik ere
deti formájukat, vagy az immunválasz miatti károso
dás talaján hegesedhetnek.
K rónikus, nem s p e c ifik u s lym ph a d e n itis
Ez a betegség az okozó ágenst l függ en három b*
mát ölthet: follicularis hyperplasia, paracortica jj
hyperplasia és sinushistiocytosis.
j Morfológia
Follicularis hyperplasia. A follicularis hyperplasia
B-sejteket aktiváló fert zésekhez vagy gyulladásos
folyamatokhoz társul, az aktivált B-sejtek beható
nak a folliculusokba és follicularis (vagy centrum g
minativum) reakciót váltanak ki. A reaktív follicu11
sokat alkotó sejtek közé tartoznak az aktivált B-s*J
tek, a nuclearis törmeléket („tingible body”) tar'
mazó, phagoeytáló macrophagok és a follicular|S
dendritikus sejtek alig észrevehet hálózata, mely a
antigéneket prezentálja a B-sejtek számára. A foUiö"

r is hyperplasia háti. ben állhat rheumatoid arthri
tis, toxoplasmosis, illetve korai stádiumú HlV-fcrt -
zcs. A lymphadenitisnek ez a formája könnyen össze
téveszthet a follieularis lymphomával (lásd kés bb).
A follieularis hyperplasia diagnózisát alátámasztó sa
játosságok ( 1 ) a megtartott nyirokcsomó-alapszerke-
zet és a csíracentrumok közötti normális lymphoid
szövet, (2 ) a különböz méret és alakú lymphoid
folliculusok, (3) a különböz mértékben differenciált
lymphocyták keveréke és (4) a felt n phagoeyto-
ticus és mitoticus aktivitás a centrum germinativu-
mokban.
Paracorticalis hyperplasia. A paracorticalis
hyperplasiát a nyirokcsomó T-sejtes régióit érint
reaktív elváltozások jellemzik. A paracorticalis T-sej-
tek aktiváció hatására nagyméret , osztódó immu-
noblastokká alakulnak, az expandált paracorticalis
területek komprimálhatják a B-sejtes folliculusokat.
A paracorticalis hyperplasia el fordulhat vírusfert
zésekben (pl. EBV), bizonyos vakcinációkat követ en
(pl. himl ) és egyes gyógyszerek (pl. phenytoin) által
okozott immunreakciókban.
Sinushistiocytosis. A sinushistiocytosis jellemz je
a nyirokrendszer sinusoidjainak kitágulása, amely
nek hátterében a nyirokereket bélel endothelsejtek
hypertrophiája és a macrophagok (histiocyták) infilt-
ratiója áll. A sinushistiocytosis gyakran alakul ki a
tumorra vagy a tumorantigénekre adott immunvá
laszként a daganatokat drenáló nyirokcsomókban.
Macskakarmolási b e te gsé g
A macskakarmolási betegség jó prognózisú lymphade
nitis, amelyet a Bartonella henselae baktérium okoz. F
ként gyermekkorban fordul el , a betegek 9 0 % -a 18
éven aluli. Regionális lymphadenopathia formájában je
lentkezik, leggyakrabban a hónaljban és a nyakon. A nyi
rokcsomók megnagyobbodása kb. két héttel a macska-
karmolás, vagy ritkábban szálka, illetve tüske által oko
zott sérülés után jelenik meg. Néha kiemelked gyulla
dásos csomó, vesicula vagy pörk látható a b rsérülés
helyén. A legtöbb betegnél a nyirokcsomó-megnagyob-
bodás 2-4 hónapon belül visszafejl dik. A betegekben
ritkán kialakulhat encephalitis, osteomyelitis vagy
thrombocytopenia.
|~Morfológia
A macskakarmolási betegség nyirokcsomót érint
elváltozásai meglehet sen jellegzetesek. El ször sai^
coidszer granulomák képz dnek, majd a granulo-
mákban centrális, granulocytainfiltratióval kísért
necrosis alakul ki. Ezek a szabálytalan, csillag alakú
/ 2. fe jez e t * A vérképz é s a ly m p h o id ( w A
nccrotizáló granulomák küls re hasonlítanak m is
fert zések granulomáira, pl. a lymphogranuloma ve-
nereumra. A kórokozó baktérium extracellularis el
helyezkedés , és csak ezüstfestéssel vagy elektron
mikroszkóppal látható. A diagnózis a macskákkal
kapcsolatos anamnézis, a klinikai tünetek, a mikro
baantigénre adott pozitív b rteszt és a nyirokcsomók
jellegzetes szövettani elváltozásai alapján állapítható
meg.
A FEHÉRVÉRSEJTEK DAGANATOS BETEGSÉGEI _
A fehérvérsejteket érint legfontosabb betegségek
a daganatos kórképek. A daganatsejtek eredete alapján a
fehérvérsejtek daganatos betegségei három nagyobb ka
tegóriába sorolhatók:
a Lymphoid daganatok. A lymphoid daganatok maguk
ba foglalják a non-Hodgkin-lymphomákat (NHL), a
Hodgkin-lymphomákat, a lymphocytás leukaemiákat,
valamint a plazmasejtes dyserasiákat és az ehhez kap
csolódó betegségeket. Sok esetben a lymphoid tumo
rok a lymphocytadifferenciáció normális fázisaira ha
sonlító sejtekb l állnak, ez a sajátosság szolgál osztá
lyozásuk egyik alapjául is.
• Myeloid daganatok. A myelod daganatok a vér alakos
elemeit, azaz a granulocytákat, a vörös vérsejteket és a
throm bocytákat képz ssejtekb l alakulnak ki.
A myeloid daganatok három jól elkülöníthet alcso
portba sorolhatók: akut myeloid leukaemiák, ame
lyekben éretlen progenitor sejtek halmozódnak fel a
csontvel ben; krónikus myeloproliferativ betegségek,
amelyekben a csontvel fokozott aktivációja követ
keztében a perifériás vér alakos elemeinek száma meg
emelkedik; végül a myelodysplasiás szindrómák, ame
lyeket ineffektiv haemopoesis és cytopenia jellemez.
• Histiocytás daganatok. A histiocytás daganatok a his
tiocyták kóros proliferációja következtében kialakuló
eltérések. Külön érdekl désre tarthat számot a Langer-
hans-sejtes proliferációk spektruma (Langerhans-sej-
tes histiocytosisok).
Lymphoid daganatok
A lymphoid daganatok csoportjába igen változatos
klinikai megjelenés és viselkedés entitások tartoznak,
ezért ez a betegségcsoport nagy kihívást jelent a hall
gatóknak és a gyakorló orvosoknak egyaránt. Ezeknek
a daganatoknak egy része le u k a e m ia k é n t jelenik meg,
vagyis olyan tumor, amely els sorban a csontvel ben a l a
kul ki, és a daganatsejtek a perifériás keringésbe d is s z e -
minálódnak. M ások ly m p h o m a k é n t, vagyis s z o lid t u m o
ros szövetszaporulatként jelentkeznek a z é r i n t e t t n y i r o k
csomókban vagy más szövetekben. A p l a z m a s e jt e s d a g a -
 I 2 . f c j e ; c t • A v é rk é p z é s a ly m p h o id rendszer
natok, a plazmasejt-dyscrasiák rendszerint a csontvel
ben alakulnak ki, és monoklonális immunglobulin terme
lésük révén szisztémás tüneteket okoznak. Mindezen ten
denciák ellenére valamennyi lymphoid daganat terjedhet
a nyirokcsomókba és testszerte egyéb szövetekbe, külö
nösen a májba, a lépbe és a csontvel be. Egyes esetekben
a lymphomák, illetve a plazmasejtes daganatok megjelen
hetnek a perifériás vérben, ami leukaemiaszer képet hoz
létre. Ugyanakkor a folyamat fordítva is lejátszódhat,
amennyiben a csontvel b l kiinduló lymphoid leukaemi-
ás sejtek infiltrálhatják a nyirokcsomókat és más szöve
teket, lymphoma szövettani képét eredményezve. A kü
lönböz lymphoid daganatok klinikai megjelenésének át
fedései miatt a tumorok csak a daganatsejtek megjelené
se és molekuláris jellemz i alapján különíthet k el. M ás
szóval, a diagnózis és a prognózis szempontjából sokkal
célravezet bb a daganatsejtek biológiai sajátosságait
meghatározni, mintsem a tumor anatómiai lokalizációját
figyelembe venni.
A lymphomák két csoportra oszthatók: Hodgkin-lym-
phomák, illetve non-Hodgkin-lymphomák. Amellett, hogy
mindkét lymphomatípus leggyakrabban a lymphoid szö
vetekben keletkezik, a Hodgkin-lymphomára jellemz a
neoplasticus Sternberg-Reed-óriássejtek (lásd lejjebb) és
a tömeges, nem daganatos, gyulladásos sejtek jelenléte.
B-SEJTES KORAI B-SE JT PREKURZOR
DIFFERENCIÁCIÓ
CD19 DR
CD34 CD10
CD34
C D34 CD7
T-SEJTES
DIFFERENCIÁCIÓ. KORAI THYM O C YTÁK
12-13. ábra
A lymphoid daganatok eredete. A B- és T-sejte k diffe re nciá lódá sá n a k fázisai! am ely e kb l sp e c ifikus lym phoid d ag a n a to k kele tke zne k. CD: cluster ol
tia tion; DR: II. osztályú HLA; lg: im m unglobulin: TCR: T-se jt re c eptor; TdT: te rm in á lis d e z ox iribonu kle o tidil-tra nszfe rá z
A H o d g k in -ly m p h o m a biológia . .<Ikedése, illetveko.
lése e lté r a le g tö b b non-Hodgk . lymphomáétól, in
m e g k ü lö n b ö z te té s n e k gyakorlati jelent sége van.
A patológia történetében kevés olyan terület van
amely annyira ellentmondásos és annyi vitát váltott vo|!
na ki, mint a lymphoid daganatok osztályozása. A jelen,
ség talán m agyarázható a kiindulásként szolgáló immun-
rendszer kom plexitásával. Az utóbbi tíz évben azonban
jelent s haladás történt ezen a területen. Az Egészségügy
Világszervezet (W H O ) megbízásából egy patológusok-
ból, molekuláris biológusokból és klinikusokból álló
nemzetközi m unkacsoport széles körben elfogadott osz
tályozási rendszert dolgozott ki a lymphoid daganatok
morfológiai megjelenése, fenotípusa, genotípusa és kli
nikai jellemz i alapján. A lymphoid daganatok néhány
fontos alapelve:
• A B-sejtes és a T-sejtes daganatok gyakran olyan sej
tekb l állnak, amelyek megrekedtek a differenciálódás
folyam atában, vagy a norm ális differenciálódási folya
m at egy specifikus fázisának felelnek meg (12-13. áb
ra). Ezeknek a tum oroknak a diagnózisa és osztályo
zása túlnyom órészt olyan teszteken alapul (unmuB-
hisztokémia vagy áram láscitom etria), amelyek kimu
tatják a sejtvonal-specifikus antigéneket (pl. B-sejt-,
| P R E -B -SE JT | B -SE JT | PLAZMASEJT
CD19 DR CD19 DR CD19
CD10 CD20 CD21 CD20
CD22
lg n e h é z lá nc és könny lánc
átrendez dés
H e lp e r
COMMON
É R E T T T-S E JT E K
THYM O CYTÁK

T-sejt-j illetve NK-seit-markerek) és a sejtek differenci
áltsági fokát. Ezek közül a markerek közül sokat a
cluster of differentiation” (CD) besorolási rendszer
száma alapján azonosítanak.
• A feln ttkori leggyakoribb lymphomák centrum ger-
minativum eredet ek, vagy ennél a fejl dési stádium
nál kés bbi (postfollicularis) B-sejtekb l alakulnak ki.
Ez a következtetés molekuláris vizsgálatokon alap
szik, amelyek szerint a legtöbb B-sejtes lym phomában
lejátszódott a centrum germ inativum eredet B-sej-
tekre jellemz szomatikus hiperm utáció és az im
munglobulin (lg) nehéz lánc átkapcsolás. A szom ati
kus hipermutáció és a nehéz lánc átkapcsolás együtte
sen szabályozott genetikai instabilitást idéz el , ami
feltételezhet en hozzájárul a B-sejtek malignus transz-
formációjához vezet m utációk kialakulásához. Ezt
látszik igazolni, hogy az érett B-sejtes daganatokban
el forduló k rom oszóm atranszlokációk gyakran érin
tik az Ig-kódoló régiókat; ezek a tran szlok ációk felte
het en az lg gének rekom binációs folyam atai során
bekövetkez hibákból erednek. Érdekes ebb l a szem
pontból, hogy az érett T-sejtekb l (amelyeknél kisebb
a genetikai instabilitás) sokkal ritkábban keletkeznek
lymphomák, és a T-sejtes lym phom áknál igen ritkán
fordulnak el a T-sejt recep to r régiók at érin t k ro m o
szómatranszlokációk.
Valamennyi lymphoid d agan at egyetlen tran szform áit
sejtb l származik, azaz m onoklonális. A B- és a T-sejt-
prekurzorok differenciálódása során bekövetkezik az
antigénreceptor gének sz o m a tik u s átren d ez d ése
(lásd 5. fejezet). Ez a folyam at b iztosítja, h ogy minden
egyes lymphocyta egyetlen, egyedi an tigénreceptor
molekulát expresszáljon. M ivel az an tigénreceptort
kódoló gének átrendez dése m egel zi a malignus a
transzformációt, az a d o tt m alignus p ro g en ito r sejtb l
származó utódsejtek azonos an tigén recep tort k ód oló
génkonfigurációval rendelkeznek, és azon os antigén
receptor fehérjéket (im m unglobulinokat vagy T-sejt
receptorokat) expresszálnak. E bb l a d ó d ó a n , az anti
génreceptort kódoló gé n e k és feh é rje te rm é k e ik analí
zisét gyakran alkalmazzák a m onoklonális daganatok
és a poliklonális, reaktív folyamatok m eg kü lön bö z te
tésére.
A lymphoid daganatok az im m unrendszer tum orai,
ezért lymphomák esetében gyakran k árosodn ak az im
munrendszer norm ális szab ályozó m echanizm usai.
Lymphomás betegekben gyakran alakul ki immundefi-
cientia (ahogy azt a fert zések iránti fogékonyság m u
tatja) és autoim m unitás, nem ritkán együttesen. A sors
iróniája, hogy az örökletes, illetve szerzett im m unhiá
nyos állapotokban gyakran alakulnak ki bizonyos
lymphoid - különösen az EBV -fert zésekhez társuló -
daganatok.
Az egyes non-Hodgkin-lym phom ák gyakran m utatnak
specifikus szervi megjelenést, azonban az érzékeny
molekuláris analízisek általában szisztémás disszemi-
nációra utalnak m ár a diagnózis id pontjában. Ennek
/ 2. fe je z e t • A vérképz és a lymphoid randsrer
következtében, kcvcs kivétellel, csak a szisztémás te
rápia lehet eredményes. Ezzel ellentétben a Hodgkin-
lymphoma gyakran lokalizáltan jelentkezik, és köz
vetlenül terjed a szomszédos nyirokcsomó-régiókra.
A folyamat korai szakaszában ezért a lokális terápia
indokolt.
A lymphoid d aganatok W H O -osztályozása vala-
menynyi entitásnál figyelembe veszi a tum or morfológi
ai megjelenését, a sejtek eredetét (a gyakorlatban im-
12-7. táblázat. A lymphoid daganatok WHO-osztályozása*
PREKURZOR B-SEJTES DAGANATOK
Prekurzor B-sejtes leukaemia/lymphoma (B-sejtes ALL)
PERIFÉRIÁS B-SEJTES DAGANATOK
Krónikus lymphocytás leukaemia/kis lymphocytás lymphoma (CLL)
B-sejtes prolymphocytás leukaemia
Lympho-plasmocytás lymphoma
Köpenysejtes lymphoma
Follieularis lymphoma
Extranodalis marginális zóna lymphoma (MALT-lymphoma)
Splenicus marginális zóna lymphoma
Nodalis marginális zóna lymphoma
Hajassejtes leukaemia
Plasmocytoma/plazmasejt-myeloma
Diffúz nagy B-sejtes lymphoma
Burkitt-lymphoma
PREKURZOR T-SEJTES DAGANATOK
Prekurzor T-sejtes leukaemia/lymphoma (T-sejtes ALL)
PERIFÉRIÁS T-/NK-SEJTES DAGANATOK
T-sejtes prolymphocytás leukaemia
T-sejtes nagy granularis lymphocytás leukaemia
Mycosis fungoides/Sézary-szindróma
Perifériás T-sejtes lymphoma (másképp nem meghatározott)
Angio-immunoblastos T-sejtes lymphoma
Anaplasticus nagysejtes lymphoma, primer szisztémás típus
Enteropathia típusú T-sejtes lymphoma
Panniculitisszer T-sejtes lymphoma
Hepatosplenicus y/6 T-sejtes lymphoma
Feln ttkori T-sejtes lymphoma/leukaemia (HTLV1)
NK-/T-sejtes lymphoma, nasalis típus
NK-sejtes leukaemia
HODGKIN-LYMPHOMA
Nodularis lymphocytapredomináns
Nodula ris sclerosis
Kevert sejtes
Lymphocytagazdag
Lymphocytadepletlós -> | | | | | | | | § § S & 8 B M
*A d lt karakterekkel szedett entitások tartoznak a le g g y a k o r ib b ly m
phoid daganatok közé
/ 2. fejezet • A v é rk é p z és a lymphoid rendszer

munfenotipizálással állapítható meg), genotípusát (pl. ganatok több mint 9 0 % -á t képvisel , alább felsorolj
kariotípus, vírusgenomok jelenléte) és klinikai megjele ganatokkal foglalkozunk:
nését. Az osztályozás a lymphoid daganatokat az ere
detük alapján három f kategóriába sorolja: (1) B-sejtes | Prekurzor B- és T-lymphoblastos leukacmia/lyn^
daganatok, (2) T- és NK-sejtes daganatok és (3) Hodg- ma (más néven akut lymphoblastos leukaemia, ALLi
kin-lymphoma. • Krónikus lymphocytás leukaemia/kis lymphocytás 1%
A lymphoid daganatok WHO-osztályozásának 2008-as phoma.
változatát mutatja a 12-7. táblázat. Mint az látható, szá • Follicularis lymphoma
mos entitást határoztak meg, azonban a jelen tankönyv • Köpenysejtes lymphoma
ben az USA-ban és Európában el forduló lymphoid da • Diffúz nagy B-sejtes lymphoma

12-8. táblázat. A leggyakoribb lymphoid daganatok jellemz inek összefoglalása

Lymphom atípus Gyakoriság
Prekurzor B-sejtes lympho A gyermekkori
blastos leukaemia/lymphoma akut leukaemiák 85%-a
Prekurzor T-sejtes A gyermekkori
leukaemia/lymphoma akut leukaemiák 15%-a;
lymphomák 40%-a
Kis lymphocytás lymphoma/ A feln ttkori lymphomák
krónikus lymphocytás 3-4%-a
leukaemia Az összes leukaemia 30%-a
Follicularis lymphoma A feln ttkori lymphomák
40%-a
F bb m o r fológiai sajátosságok
Szabálytalan körvonalú sejtmagokkal rendelkez lymphoblastá,
s r kromatin, kis nucleolusok, keskeny, agranularis cytoplasma
Azonos a prekurzor I ¡-sejtes lymphoblastos leukaemiával/
lymphomával
Kisméret , nem aktivált lymphocyták változó mennyiség
nagyobb, aktivált sejttel keverve; diffúzán elmosódott szerkezet
nyirokcsomók
Számos kis „hasadt" sejt nagyméret sejtekkel keverve;
a növekedési mintázat rendszerint nodularis (follicularis)

Köpenysejtes lymphoma A feln ttkori lymphomák Kis- és közepes méret , szabálytalan lymphocyták,
3-4%-a diffúz növekedési mintázattal

Extranodalis marginális
zóna lymphoma
Diffúz nagy B-sejtes
lymphoma
Burkitt-lymphoma
P la s m o c y to m a /
p la z m a s e jt e s m y e lo m a
M y c o s is f u n g o id e s /
S é z a ry -s z in d ró m a
P e r if é r iá s T -s e jt e s
ly m p h o m a (m á s k é p p
n e m m e g h a t á ro z o t t)
A feln ttkori lymphomák
-5%-a
A feln ttkori lymphomák
40-50%-a
Az USA-ban el forduló
lymphomák <1 %-a
Az id sebb feln ttek
leggyakoribb lymphoid daganata
Leggyakoribb
cutan lymphoid daganat
Leggyakoribb feln ttkori
T-sejtes lymphoma
Változó sejtméret és differenciáltsági fok; 40%-ban észlelhet
plazmasejtes differenciáció; a B-sejtek epithelialis invasiója
„lymphoepithelialis laesiókat" eredményez
A daganatsejtek citológiai megjelenése változó, legtöbb esetben
a centrum germinativum B-sejtekre hasonlítanak, növekedési
mintázatuk diffúz
Közepes méret , kerek lymphoid sejtek számos nucleolusszal;
diffúz növekedés; a magas apoptosisszám „csillagos égbolt
mintázatot idéz el
Kötegekbe rendez dött plazmasejtek, néha kiemelked
nucleolusokkal vagy Ig-t tartalmazó zárványokkal
Az esetek többségében kis lymphoid sejtek er sen indentált
sejtmaggal; a tumorsejtek gyakran infiltrálják az epidermist
(Pautrier-féle microabscessusok) _____
Változó morfológia; általában a kicsit l a nagy lymphoid sejted
terjed spektrum, szabálytalan magkontúr

H o d g k in -ly m p h o m a , A Hodgkin-lymphoma A Sternberg-Reed-sejtek lacunaris variánsai kevert gyulladásos

n o d u la r is s c le r o s is t í p u s leggyakoribb típusa háttérben; általában széles scleroticus kollagénkötegek
H o d g k in -ly m p h o m a , A Hodgkin-lymphoma Gyakoriak a klasszikus Sternberg-Reed-sejtek kevert gyulladás05
k e v e r t s e jt e s t íp u s második leggyakoribb típusa háttérben
lg: im m ung lobu lin

• Burkitt-lymphoin:
• Myeloma multiplex és k apcsolódó plaziriasejtes
dyscrasiák
• Hodgkin-lymphoma
A leggyakoribb lymphoid daganatok f bb jellemz it
a 12-8. táblázat tartalmazza. Érint legesen tárgyalunk
néhány olyan ritka klinikai entitást is, amelyek egyedi
klinikopatológiai sajátosságokkal rendelkeznek.
Immunfenotípus
TÖT* éretlen B-sejtek (CD19*, más B-sejt-markerek
változó expressziója)
TdT* éretlen T-sejtek (002*, CD7+, más T-sejt-markerek
változó expressziója)
CD5* B-sejt, sejtfelszíni Ig-expresszióval
CD10* BCL2* kiérett B-sejtek sejtfelszíni Ig-expresszióval Középkorú és id sebb feln ttekben fordul el ; rendszerint nyirokcsomói,
CD5* kiérett B-sejtek, ciklin 01 -et
és felszíni Ig-t expresszálnak
CD5" CD10~ kiérett B-sejtek,
sejtfelszíni Ig-expresszióval
Kiérett B-sejtek változó CD10-
és sejtfelszíni Ig-expresszióval
Kiérett CD10* B-sejtek
sejtfelszíni Ig-expresszióval
Terminálisán differenciált plazmasejtek,
1 1 __cytoplasmaticus Ig-expresszióval
CD4* kiérett T-sejtek
Kiérett T-sejt fenotípus (CD3’)
CD15*'', CD30* Sternberg-Reed-sejtek
m _
CD15*'~, CD30* Sternberg-Reed-sejtek
¿ 1 --------- _ _ ---------------------------
¡2 . f e j e z e t • A v é rk é p z é s a ly m p h o id fgfHÉ
Pre kurzor B- és T-lym phoblastos leu k a em ia/lym phom a
A p rek u rzo r B - és T-lymphoblastos leukaemiák/lym-
p h o m ák éretlen lymphocytákból (lymphoblastokból) ál
ló agresszív d a g a n a to k , amelyek f leg gyermekekben és
fiatal feln ttek b e n a la k u ln a k ki. A különböz lympho-
b la sto s tu m o ro k m o rfo ló g ia ila g megkülönböztethetetle
n ek eg y m ástó l, és gyakran okoznak hasonló tüneteket.
M iv e l a p re k u rzo r B- és T -sejtes daganatok számos tekin
te tb e n h a so n ló m eg jelen és ek , együtt tárgyaljuk ket.
M egjegyzések
Általában akut leukaemiaként jelentkezik; feln ttekben ritkább; a kariotípus
alapján prognosztizálható
Leggyakoribb serdül fiúkban; gyakran mediastinalis daganatként jelentkezik
a thymusérintettség következtében; gyakran társul a NOTCH1 gén
mutációival
Id sebb feln ttekben fordul el ; rendszerint nyirokcsomói, csontvel i
és lépérintettséggel; a legtöbb betegnél a perifériás vérben is kimutathatók
a tumorsejtek; indolens lefolyás
csontvel i és lépérintettséggel; t(14;18) transzlokációval társul; indolens
lefolyás
Többnyire id sebb férfiakban fordul el ; rendszerint nyirokcsomói, csontvel i
és lépérintettséggel; a gyomor-bél rendszer is gyakran érintett; a t(11;14)
transzlokáció jellemz eltérés; agresszív lefolyás
Gyakran krónikus gyulladásos extranodalis helyeken fordul el ;
nagyon lassú lefolyású;
lokális kimetszéssel gyógyítható
Bármely életkorban el fordulhat, de leggyakoribb id sebb feln ttekben;
gyakran extranodalis helyeken jelentkezik;
agresszív lefolyás
Afrikában endémiás, máshol sporadikus; fokozott gyakoriságú
immunszupprimált betegekben; f leg gyermekek betegszenek meg;
gyakori a visceralis érintettség; rendkívül agresszív
Disszeminált csontérintettség, gyakran destruktív lyticus laesiókkal;
gyakori a hypercalcaemia, a veseelégtelenség és a bakteriális fert zés
Az els megjelenéskor lokalizált vagy generalizáltabb b rérintettség; általában
indolens lefolyású. Agresszívebb variánsa a Sézary-szindróma, melyre diffúz
b rerythema és a perifériás vérben is megjelen tumorsejtek jellemz k
Valószín leg számos ritka daganatot foglal össze; gyakran disszeminált,
általában agresszív
Leggyakoribb fiatal feln ttekben, gyakran a mediastinumban vagy a nyaki
nyirokcsomókban kezd dik
Leggyakoribb férfiakban; inkábban jelentkezik el rehaladott formában,
mint a nodularis sclerosis típus; az esetek 70%-ában EBV*
12. f e j e z e t • A v é rk é p z é s a lymphoid rendszer
A B-sejt-prekurzorok normálisan a csontvel ben fej
l dnek, így a pre-B-lymphoblastos daganatok a csontve
l ben és a perifériás keringésben leukaemia formájában
jelennek meg. A pre-T-lymphoblastos daganatok is álta
lában a normális T-sejt-differenciáció korai fázisainak
helyszínét, a thymust érintik. A pre-T-sejtes lymphomák
azonban gyorsan leukaemiás fázisba progrediálnak. M ás
pre-T-sejtes daganatok klinikai megjelenésekor számos
esetben csak csontvel i érintettséget mutatnak. Ezért
a pre-B-, a pre-T-lymphoblastos daganatok lefolyásuk
valamelyik szakaszában általában az akut lymphoblastos
leukaemia (ALL) klinikai képét mutatják. Az A LL a gyer
mekkori leukaemiák 8 0 % -á t képviseli, leggyakoribb a
pre-B-sejtes típus, el fordulása 4 éves korban a legmaga
sabb. A pre-T-sejtes daganatok 15 -2 0 éves fiatal férfiak
ban a leggyakoribbak.
Az ALL patofiziológiája, laboratóriumi eltérései és kli
nikai sajátosságai nagymértékben hasonlítanak az akut
leukaemiák másik f típusát képez akut myeloid leukae-
miákra (AML). E hasonlóságok miatt el ször az akut
leukaemiák közös jellemz it tárgyaljuk, és csak azután
térünk rá az ALL-t jellemz sajátosságokra.
Az akut leukaemiák patofiziológiája. Az akut leukae
miák gyorsan proliferáló daganatok. Az akut leukaemiá-
ban a f patogenetikai probléma egy differenciációs
blokk. Ez a differenciációs blokk éretlen leukaemiás
blastok felhalmozódásához vezet a csontvel ben, ami fi
zikai térfoglalás és más, kevéssé ismert mechanizmusok
révén gátolja a normális haemopoeticus ssejtek m kö
dését. Ennek eredménye az akut leukaemia f klinikai
manifesztációiért felel s csontvel -elégtelenség. A te
rápiás cél ennek megfelel en a leukaemiás klón olyan
mérték visszaszorítása, hogy ismét m ködhessen a nor
mális haemopoesis.
Az akut leukaemiák klinikai jellemz i:
• Hirtelen kialakuló, viharos kezdet. A legtöbb beteg az
els tünetek megjelenését követ három hónapon be
lül orvoshoz fordul.
• A normális csontvel i m ködés csökkenésére utaló
tünetek. Ezek a fáradtság (az anaem ia m iatt), a láz
(az érett leukoeyták hiánya következtében fellép
fert zések miatt) és a vérzések (petechiák, véraláfutá-
sok, orr- és ínyvérzés) a throm bocytopenia következ
tében.
• C s o n tfá jd a lo m és nyom ásérzékenység. Ezek a tünetek
a csontvel expanziójából és a subperiosteumba való
infiltratiójából erednek.
• G e n e ralizált lym p h a d e n o p a th ia , sple n o m eg a lia és hepa-
tom egalia. Ezek a leukaemiás sejtek disszemínációját
jelzik, és kifejezettebbek ALL-ben, mint AM L-ben.
• K ö z p o n ti ide g re nd sze ri m a n ife s z tá c ió k . Ide tartoz
n a k a fejfájás, a hányás és a görcsroham ok, amelyek
a m e n in g e a lis é r in t e t t s é g következményei. A központi
idegrendszeri tünetek s oribbak gyerniekeV
mint feln tteknél, és ink jellemz k ALL-re
A M L-re.
Laboratórium i eltérések akut leukaemiában. Az si
leukaemia diagnózisa a perifériás keringésben és acs
vel ben lév blastok azonosításán alapul. A fehérvérsa
szám változó, esetenként több mint 1 0 0 0 0 0 sejt/pl je
betegek 50% -á n á l 1 0 0 0 0 sejt/pil alatt van. Anaemiaszb.
te minden esetben kimutatható, a thrombocvtaszá»
rendszerint 1 0 0 0 0 0 sejt/jil alatti. A neutropenia szint«
gyakori a perifériás vérben. Ritkán a perifériás vérbea
pancytopenia alakul ki, és blastok sem láthatók (aleukae-
miás leukaemia), ilyen esetekben a diagnózis csak csm.
vel vizsgálattal állítható fel.
I M o r fo l ó gia ___________________________
Az A LL és az A M L megkülönböztetése rendkívül
fontos, mert a két kórkép különböz kezelést igényel,
és eltér en reagálnak arra. Definíció szerint ALL-ben
a blastok a csontvel sejtek több mint 25%-át alkot
ják. M ay-Grünwald-Giem sa festéssel a lymphoblas-
tok sejtmagjainak kromatinszerkezete durva és rö
gös, és egy vagy két nucleolus látható (12-14Aábra).
A myeloblastokra finomabb kromatinszerkezet és
nagyobb mennyiség , esetenként granulált cytoplas-
ma jellemz ( 12-14B ábra). A lymphoblastok cyto-
plasmája gyakran tartalmaz nagy, perjódsav-Schin
(PÁS) pozitív aggregátumokat, míg a myeloblastok
gyakran mieloperoxidáz pozitívak.
Immunfenotípus. Az immunfenotípus meghataroza
kiemelked fontosságú a lymphoblastos daganatok szu
típusának meghatározásánál és az AML-t l való elku
nítésben. A pre-B- és pre-T-sejtekben specifikusan exp-
resszálódó terminális dezoxitranszferáz enzim (TdT) |
esetek 95% -ában van jelen. Az ALL további Pre'®'^
pre-T-sejtes szubtípusba sorolása a sejtvonal-speci
markerek, mint pl. a CD19 (B-sejt) és a CD3 (W
kimutatásán alapul. Valamelyest összefüggést mutat a
kaemiás sejtek immunfenotípusa a betegség klinika1,
menetelével, azonban a daganatok kariotípusa inego ,
tóbb és specifikusabb prognosztikai markerkent |
mazható.
Kariotípuseltérések. A lymphoblastos leukaemiák^
phomák 90% -ában mutatható ki nem random^ 9
típuseltérés. A pre-B-sejtes daganatokban a hiperdip
J§ j
kariotípus (> 5 0 krom oszóm a/sejt) és a T E L I
[¿ói®!
A M L 1 géneket érint kriptikus t(1 2 ;2 1 ) k ro m o s ,
transzlokáció a leggyakoribb. Ezek az eltérések ke ^
kimenetellel társulnak. Pre-B-sejtes tu m o r o k b a n .
prognózist jelentenek ugyanakkor a l l q 2 3 kron
 12, f e j e z e t A vérképz és a lymphoid rtiw h m

12-14. ábra
A lymphoblastok és a m ye lobla sto k m o rfo ló g ia i ö ssz e h a sonlítá sa . (A ) Lym phob lastos le u k a e m ia /lym p ho m a . A lym ph ob la sto k kisebb nucleolusokkal rendel
keznek, mint a m ye lobla stok, és a s e jtm a g k ro m a tin á llo m á n y a is s r bb . C ytop la sm a ticus gra n u lum o k nem é szle lh e t k . (B ) A kut myeloblastos leuk a em ia (M1
altípus). A myeloblastok krom a tinsz e rk e z e te fin o m a b b , k ife je z e tt n u c le o luso k k a l és fin o m c y to p la sm a tic u s a zuroph il g ra n u la tió v a l (dr. Robert W . M c K enna,
Department o f Pathology, U n iv e rs ity o f Texas S o u th w e ste rn M e d ic a l S chool, D a lla s, Texas szívesség éb l)

mán az MLL gént vagy a Philadelphia- (Ph-) krom o
szómát érint transzlokációk. A pre-T-sejt-tum orokra
egy sajátos kromoszómaátrendez dési mintázat jellem
z , amely teljesen eltér a pre-B-sejtes tum orokétól, azon
ban a kimenetelre nézve nem hordoz prediktív infor
mációt.
A NOTCH1 gént érint aktiváló mutációk. A N O TC H 1
transzmembrán receptor fehérje aktivitása nélkülözhetet
len a T-sejtek normális fejl déséhez. A N O T C H l-szigná-
lok el segítik a pre-T-sejtek proliferációját és túlélését, és
képesek az ssejteket a thymuson kívül arra késztetni,
hogy pre-T-sejtekké differenciálódjanak. A pre-T-sejtes
daganatok 55-60% -ában a N O TC H 1 gént érint aktivá
ló pontmutációk mutathatók ki, amely arra utal, hogy a
NOTCH1 jelátviteli mechanizmus központi szerepet ját
szik számos pre-T-sejtes A LL kifejl désében. A
NOTCH1 fehérje a thymuson kívül is el segíti a T-sejtek
fejl dését, ez magyarázatul szolgálhat arra, hogy egyes
pre-T-sejt-daganatos betegeknél miért fordul el izolált
csontvel i folyamat thymusérintettség nélkül.
sek gyakoribbak a 2 év alatti gyermekekben, illetve a fel
n ttekben, míg a „jó prognózisú” kromoszómaeltérések
kel (pl. t[ 1 2 ; 2 1 ] és hiperdiploid kariotípus) járó dagana
tok a 2 - 1 0 éves korcsoportban gyakoriak.
Krónikus lymphocytás leuk a emia/kis lymphocytás
lymphoma
A krónikus lymphocytás leukaemia (CLL) és a kis
lymphocytás lymphoma (small lymphocytic lymphoma,
SLL) morfológiai megjelenése, fenotípusa és genotípusa
azonos, a két kórkép között kizárólag a perifériás vér
érintettségében van különbség. Önkényesen, ha a perifé
riás vér lymphocytosisa meghaladja a 4 0 0 0 sej t/mm 3- 1,
akkor a diagnózis CLL, ha nem, akkor a diagnózis SLL.
A legtöbb beteg megfelel a CLL kritériumainak. A CLL a
leggyakoribb feln ttkori leukaemia a nyugati országok
ban. Ezzel ellentétben, az SLL az NHL-eknek csak 4% -át
alkotja. Ez idáig ismeretlen okokból a CLL és az SLL
Ázsiában lényegesen ritkább.

Prognózis. A gyermekkori lymphoblastos daganatok Patofiziológia. A neoplasticus B-sejtek ismeretlen me

kezelése az onkológia sikertörténetei közé tartozik. A
2-10 év közötti ALL-es gyermekek kilátásai a legjobbak,
hiszen itt a legtöbb esetben elérhet a teljes gyógyulás. Az
ett l eltér betegcsoportok kilátásai kevésbé kedvez ek.
Rossz prognosztikai faktor a férfi nem, a 2 évnél fiatalabb
vagy 1 0 évnél id sebb életkor és a magas leukocytaszám
I diagnózis id pontjában. Valószín leg a különböz ka-
tiotípuseltérések gyakoriságában észlelhet , életkortól
függ különbségek magyarázhatják a kor és a kimenetel
közötti összefüggést. Az egyaránt rossz prognózist jelent
MLL gén, illetve Ph-kromoszómát érint génátrendez dé
chanizmusok útján gátolják a normális B-sejt-funkciókat,
aminek gyakori következménye a hypogammaglobuli-
naemia. Paradox módon a betegek kb. 15% -ánál autoan-
titestek termel dnek a saját (autológ) vörösvérsejtek el
len, s t más autoantitestek is kimutathatók. Amennyiben
jelen vannak, akkor az említett autoantitesteket nem a
daganatos B-sejtek termelik, ami az immunológiai szabá
lyozás általános összeomlását mutatja. Az id múlásával
a daganatos sejtek fokozatosan kiszorítják a normális
csontvel i elemeket, aminek következménye anaemia,
neutropenia és végül thrombocytopenia.
11. fe je z e t • A v é rk é p z és a lymphoid rendszer

ciók ritkák. A legtöbb CLL/Sf I esetben az immunoi >

I M o rfo lógia lin génekben megtörtént a szomatikus hipermm*
amely körülmény alátám asztja a postfollicularij glj
CLL/SLL-ben kis, kerek lymphocyták diffúzán in
(valószín leg memóriasejt-) eredetet. Ritkábban cm
filtrálják és egyben elmossák az érintett nyirokcso
tum orok szárm azhatnak naiv B-sejtekb l is, ameM í
mók alapszerkezetét. A diffúz infiltratumban na
még nem következett be a follicularis centrum fejkL
gyobb, aktívan osztódó sejtek alkotta elmosódó
stádium. Ez utóbbi daganatok prognózisa az esetektök
gócok láthatók (12-1SA ábra). A tumorsejtek túlnyo
ségében lényegesen roszszabb.
mó része kompakt, kicsi, nyugvó lymphocyta, sötét
re fest déi kerek maggal, és keskeny cytoplasmasze-
Klinikai megjelenés. A betegség diagnózisakor -
géllyel; a sejtek közötti morfológiai variabilitás mini
CLL/SLL gyakran tünetmentes. A leggyakoribb tüneté
mális ( 12-15B ábra). A CLL/SLL-re kórjelz , mitoti-
nem specifikusak: fáradékonyság, testsúlycsökkenés g
cusan aktív gócokat proliferációs centrumnak vagy
anorexia. Generalizált lymphadenopathia és hepatosá-
pseudofolliculusoknak nevezik. A mitosisban levó'
sejtmagok a proliferációs centrumok kivételével rit
nomegalia az esetek 50 -60% -áb an fordul el . A tefa
leukoeytaszám vagy csak kissé emelkedett (SLL-beni.
kák, citológiai atípia szintén ritka vagy egyáltalán
vagy meghaladhatja a 2 0 0 0 0 0 sejt/jxl-t. Hypogammfa-
nincs. A nyirokcsomók mellett majdnem minden
esetben érintett a csontvel , a lép és a máj. A legtöbb
bulinaemia a betegek több mint 50%-ánál alakul ki, ál
talában a betegség lefolyásának kés i szakaszában eza
betegnél a kis, érettnek látszó lymphocyták abszolút
eltérés felel s a bakteriális fert zések iránti fokozottéra-
lymphocytosist okoznak a perifériás vérben. A neo-
kenységért. Ritkábban autoimmun haemolyticus ma
plasticus lymphocyták törékenyek és gyakran szétes
nek a kenetek készítése közben, ami jellegzetes elke-
rnia és thrombocytopenia is el fordul. A lefolyás ési
prognózis rendkívül változó. Számos beteg a diagnózis
n dött sejteket (Gum precht-rögök) eredményez.
után 1 0 évnél is tovább él, és halálának nincs köze az
Különböz számú, nagyobb aktivált lymphocyta is
alapbetegséghez, az átlagos túlélés ugyanakkor 4-í ér.
rendszerint jelen van a perifériás keneten.
A betegség lefolyása során azonban a CLL/SLL hajlamos
agresszívebb tumorokká alakulni, amelyek a prolym-
Immunfenotípus, kariotípus és molekuláris jellemz k. phocytás leukaemiára vagy a diffúz nagy B-sejtes
A CLL/SLL az érett B-sejtek daganata, amelyek C D I9, lymphomára (Richter-szindróma) hasonlítanak. Ha)
CD20 és CD23 pán-B-sejt-markereket, illetve felszíni im transzformáció bekövetkezik, az átlagos túlélés kevesebb
munglobulin könny és nehéz láncokat expresszálnak. mint 1 év.
A daganatsejtek ugyancsak expresszálnak C D 5-öt, ez a
sajátosság (a B-sejt-daganatok között) csak a köpenysej
tes lymphomára jellemz . A betegek kb. 50% -ánál kario- Follicularis lymphom a
típus-rendellenességek mutathatók ki: a leggyakoribb
a 12-es kromoszóma triszómiája és a l lq 2 2 , a 1 3 q l4 , A follicularis lymphoma viszonylag gyakori
valamint a 17p l3 kromoszómarégiók deléciója. Más lym- az Egyesült Államokban, azonban lényegesen ritkább
phoid daganatoktól eltér en, a kromoszómatranszloká- Európában. Míg az USA-ában a feln ttkori NHL-i

12-15. ábra
Nyirokcsomó-érintettség krónikus lymphocytás leukaemiában/kis lymphocytás lymphomában. (A) A kis nagyítású fe lvé te l a nodalis architektúra eltúnéss1^
tatja. (B) Nagyobb nagyításnál a daganatsejtek kis. kerek lymphocytáknak látszanak. Az ábrán ugyancsak lá tható egy prolymphocyta. amely egy naüC
ret sejt, közepén elhelyezked nucleolusszal (nyíl) (dr. Jósé Hernandez. Department o f Pathology. University o f Texas Southwestern Medical School. U
Texas szívességéb l)

12-16. ábra
Follicularis lymphoma nyirokcsomó-manifesztációja. (A) A tumorsejtek nodularis aggregátumok formájában jelennek meg. (B ) A n agy n agyítá sú fe lv é te le n
látható, hogy a denz magkromatinnal és szabálytalan vagy hasadt sejtmaggal rendelkez kis lymphoid sejtek (centrocyták) keverednek a nagyobb m ére t ,
nucleolusszal rendelkez sejtekkel (centroblastok) (dr. Robert W. McKenna, Department of Pathology, University of Texas Southwestern M e d ic a l S chool, D a l
las, Texas szívességéb l)
40%-át képviseli, addig Európ ában csupán 1 5 -2 0 % -á t.
A CLL/SLL-hez hasonlóan az ázsiai népességben a folli
cularis lymphoma is lényegesen ritkább.
| Morfológia ___________________^
A nyirokcsomók szöveti szerkezetét nodularis
megjelenés tum oros sejtproliferáció alkotja (12 - 16A
ábra). A daganatsejtek hasonlítanak a norm ális cent
rum germinativum B-sejtjeire. Leggyakrabban a ne-
oplasticus sejtek a nyugvó lym phocytáknál kissé na
gyobb, angulált, hasadt sejtm aggal rendelkez „cent-
rocytaszer ” sejtek (12 - 16B áb ra ). A daganatsejtek
magkromatinja durva és denz, nucleolusok nem lát
hatók. Ezek a kis, hasadt magvú sejtek keverednek a
különböz számú, nagyobb „centroblastszer ” sej
tekkel, amelyek vesicularis m agkrom atinnal, több,
magmembrán mellé asszociált nucleolussal és csekély
mennyiség cytoplasmával rendelkeznek. A legtöbb
follicularis lymphomában a centroblastszer sejtek
aránya és a mitosisok szám a alacsony, és apoptoticus
sejtek nem láthatók. Ezzel ellentétben a reaktív folli-
culusokban a mitosisok, illetve apoptoticus testek
száma magas, így ezek a sajátosságok segítséget ad
hatnak a neoplasticus folliculusok és a reaktív folli-
culusok elkülönítésében. A centroblastszer sejteket
magasabb arányban tartalm azó follicularis lympho
mák klinikai viselkedése agresszívebb.
Immunfenotípus és molekuláris sajátosságok. A follicu-
kns lymphomákra jellemz a C D 19 és a C D 20 (pán-B-
s^t-antigének), a C D 10, valamint a centrum germinativu-
n'°k kialakulásához szükséges BCL 6 transzkripciós fak-
0r expressziója. A neoplasticus sejtek ugyancsak exp-
resszálják a BCL2 fehérjét, amely a normális follicularis
12. f e j e z e t • A v é rk é p z é s a ly m p h o id re n d sz e r
Vi
fé
B-sejtekb l hiányzik. Ahogy az egy follicularis eredet B-
sejtes daganattól várható, az immunglobulin génje szoma
tikusán hipermutált.
Kariotípus. A legtöbb follicularis lymphomára jellem
z a t(1 4 ;1 8 ) kromoszómatranszlokáció, amely során a
18q 21 kromoszómarégióban lév BCL2 gén fuzionál
a 14-es kromoszóm án lév I g H génnel. A transzlokáció
következtében fokozódik az apoptosisgátló aktivitású
B C L 2 fehérje expressziója ( 6 fejezet).
Klinikai megjelenés. A follicularis lymphoma f ként
középkorúakban és id sebbekben fordul el ( 2 0 éves kor
alatt ritka), a férfiakat, illetve a n ket azonos arányban
érinti. Általában fájdalommentes lymphadenopathiaként
jelentkezik, amely gyakran generalizált. A visceralis érin
tettség ritka, de a diagnózis megállapításának idején a
csontvel majdnem mindig érintett. A lymphoma lefolyá
sa elnyújtott (az átlagos túlélés 7-9 év), de a follicularis
lymphoma nem gyógyítható betegség, ami igaz a legtöbb
indolens lefolyású lymphoid daganatra is. Gyógyíthatat-
lanságuk részben összefügghet az emelkedett BCL2-szint-
tel, amely védheti a daganatsejteket a kemoterápiás sze
rekkel szemben. A betegek mintegy 40% -ában kezelés
mellett vagy a nélkül a follicularis lymphoma diffúz nagy
B-sejtes lymphomába transzformálódik. A transzformá
ció kedvez tlen prognosztikai jel, mert az így kialakuló
tumorok jóval rezisztensebbek a kezelésre, mint a kés bb
tárgyalandó de novo diffúz nagy B-sejtes lymphomák.
K öpenyse jtes lymphom a
A köpenysejtes lymphomák B-sejtes tumorok, amelyek
a normális lymphoid folliculusok köpenyzónájából szár
maznak. Az összes N H L megközelít leg 4% -át teszik ki,
és f ként id sebb férfiakban fordulnak el .
 A vérképz ét 0 lymphoid rortdszor
I M o rf o ló g ia
A köpenysejtes lymphomák a nyirokcsomók d i f f ú z
vagy enyhén nodularis megjelenés tumorai. A daga
natsejtek általában kissé nagyobbak a normális
lymphocytáknál, szabálytalan sejtmaggal és piciny
nucleolusszal rendelkeznek. Ritkábban a sejtek na
gyobbak, és morfológiailag a lymphoblastokra ha
sonlítanak (blastoid variáns). A csontvel az esetek
legnagyobb részében érintett, a betegek kb. 2 0 %-ánál
pedig a perifériás vérben is kimutathatók kering tu
morsejtek. A köpenysejtes lymphoma gyakran érinti
a gyomor-bél rendszert szabad szemmel polypusra
hasonlító, multifokális submucosus nodulusok for
májában (lymphomatoid polyposis).
Immunfenotípus. A tumorsejtek általában sejtfelszíni
IgM-et, IgD-t, CD 19-et, C D 20-at és (a CLL/SLL-re
ugyancsak jellemz ) CD 5-öt expresszálnak. A köpenysej
tes lymphoma és a CLL/SLL közötti fontos különbség,
hogy a köpenysejtes lymphomában hiányoznak a prolife-
rációs centrumok (pseudofolliculusok), valamint a tu
morsejtek ciklin D l fehérjét expresszálnak.
Kariotípus és molekuláris jellemz k. A legtöbb (de le
het, hogy valamennyi) köpenysejtes lymphomára jellem
z a t ( l l ;1 4 ) transzlokáció, amely során a l l . kromoszó
mán lév ciklin D l gén a 14. kromoszómán lév Ig H
génnel fuzionál. Ennek a transzlokációnak a hatására a
sejtciklus-szabályozó ciklin D l fehérje ( 6 . fejezet) exp-
ressziós szintje kóros mértékben megn .
Klinikai megjelenés. A legtöbb beteg esetében fáradtság
és lymphadenopathia képezi a tüneteket. A diagnózis id
pontjában általában a csontvel t, a lépet, a májat és
(gyakran) a gyomor-bél rendszert érint generalizált be
tegségre derül fény. A köpeny sejtes lymphoma agresszív,
gyógyíthatatlan betegség, az átlagos túlélés csupán 3-5 év.
Diffúz nagy B -se jtes lymphoma
A diffúz nagy B-sejtes lymphoma csoportba különbö
z megjelenés NHL-ek tartoznak, amelyeknek közös
jellegzetességei a B-sejtes fenotípus, a diffúz terjedési for
ma és az agresszív klinikai lefolyás. Mint entitás, ez a leg
fontosabb feln ttkori lymphomatípus, mivel a feln ttek
ben el forduló NH L 50%-áért felel s.
I M orfológia
A tumoros B-sejtek magjai nagyok (legalább há-
rom-négyszer nagyobbak, mint a kis lymphocytáké), és
változatos formát ölthetnek. Számos daganatban a do
mináló sejtek kerek, szabálytalan vagy hasadt magvú
T L *
12-17 . á b ra
D iffú z n agy B -s e jte s lym phom a . A tum ors e jte k magjai nagyok, a mafc~.
tin rögös é s a n u c le o luso k prom in ense k (dr. Robert W. McKenna, Sear,
m e n t o f P a thology, U n iv e rs ity o f Texas Southwestern Medical S d a t«
la s, Texas szívesség éb l)
sejtek, amelyek diszperz kromatineloszlással, több
különálló nucleolusszal és kevés, halvány cytoplas-
mával rendelkeznek (12-17. ábra). Ezek a sejtekare
aktív folliculusokban található „centroblastokra'
hasonlítanak (centroblastos szövettani variáns). Más
tumorokban a sejtek nagy, kerek vagy többlebenye
vesicularis magokkal, egy vagy két, centrálisán elhe
lyezked prominens nucleolusszal és b séges, halvá
nyan vagy er sen fest d cytoplasmával rendelkez
nek. Ezek a sejtek a normális nyirokcsomók paracor-
ticalis állom ányában található, antigénaktivált
lymphocytákra, az „immunoblastokra” hasonlítanak
(immunoblastos szövettani varáns).
Immunfenotípus és molekuláris jellemz k. A <0®
nagy B-sejtes lymphoma kiérett B-sejtes daganat, anw
nek sejtjei pán-B-sejt antigéneket, köztük CD19^J
C D 20-at expresszálnak. Számos esetben sejtfelsziu &
és/vagy IgG is expresszálódik. Más antigének (pl. | ,
változó mértékben expresszálódnak. Erre a lympho®1
pusra egységesen jellemz az immunglobulin géi
matikus hipermutációja, ami egybevág a follicular*5’
ve postfollicularis B-sejtes eredettel.
Kariotípus. A tumorok mintegy 3 0 %-ában
sírható a BCL2 gént érint t(14;18) transzlo3 ^
A t(1 4 ;1 8 ) transzlokációt hordozó tumorok egy KS^ ß
hét „transzformáit” follicularis lymphoma. A
nagy B-sejtes lymphomák egyharmadában es w
3q 27 kromoszómarégióban elhelyezked BtL
érint transzlokáció. Még ennél is nagyobb ,3
érinthetik a BCL6 gént szomatikus mutációk. Úgy
hogy mind a transzlokációk, mind pedig a sz0^ \ ^
mutációk a BCL 6 fehérje szintjének kóros eme1
idézik el .

Szubtípusok. A dili i ;.y B -sejtcs lym phom a általá
nos kategóriáján belül • -os egym ástól eltér kliniko-
patológiai entitás k ü lö n íth et el. A ID S, illetve iatrogén
imnuinszuppresszió (pl. rro n szp lan táción átesett betegek
ben) talaján fellép diffúz nagy B-sejtes lym phom ák pato-
genezisében az E B V játszik fontos szerepet. Transzplan
tációt követ en ezek a daganatok g y ak ran EBV -indukált
poliklonális B -sejt-p roliferáció fo rm á já b a n kezd dnek,
amelyek azután az im m un fu nk ciók h ely reállítását köve
t en regrediálhatnak. U g y a n a k k o r h osszabb id eltelté
vel monoklonális n agy B-sejtes ly m p h o m á b a való p rog
resszió figyelhet m eg. A K ap o si-sa r c o m a h e r p e svi r u s
(KSHV), más néven a h u m á n h e r p e svi r u s 8 ( HH V-8) egy
ritka tum orcsoporthoz tá rsu l, am ely p r im e r e ff u si o n alis
lymphomaként jelenik m eg a p le u rá n , a p ericard iu m b an
vagy a peritoneum on. A d ag a n a tse jte k laten sen fe rt z ö t
tek a KSHV-vel, am ely tö b b ism ert o n co p ro te in h e z , tö b
bek között a ciklin D l-h e z h a so n ló feh érjét k ód o l. A pri
mer effusiós lym p h om áb an sz e n v e d b etegek re általáb an
jellemz az im m un szup prim ált á lla p o t. F o n to s m egje
gyezni, hogy ez a vírus tá rsu l a z A ID S -b etegség talaján ki
alakult K ap o si-sarco m áh o z is ( 5 . fejezet). A m e dias t i n a-
lis nagy B -s e jte s ly m p h o m a á lta lá b a n fiatal n k b en , m e-
diastinalis szö v etszap o ru latk én t m eg jelen tum or.
Klinikai megjelenés. A diffúz nagy B-sejtes lympho
mák átlagosan 6 0 éves k or körül jelentkeznek, azonban
bármely életkorban k ialak u lh atn ak , a gyerm ekkori
lymphomáknak 1 5 % -á t alkotják. A betegekben gyorsan
növekv , gyakran tüneteket okozó daganatok keletkez
nek a szervezet különböz régióiban. A diffúz nagy B-sej
tes lymphomák a nyirokcsom ókat követ en leggyakrab
ban a gastrointestinalis tractusban és az agyban fordul
nak el , azoban bármely szervben kialakulhatnak. Az in-
dolens lymphomákkal ellentétben (mint amilyen pl. a fol
licularis lymphoma), a m áj, a lép és a csontvel érintett
sége nem gyakori a diagnózis m egállapításának idején.
A diffúz nagy B-sejtes lym p h o m ák ag r e sszív daga n a
tok, am e ly e k k e z e l é s n é l k ü l gy o r sa n h a lá lh o z v e z e t n e k .
Intenzív kom binációs k e m o teráp iáv al azo n b an az esetek
60-80% -ában teljes rem isszió é rh e t el, az érintettek
50%-a évekre betegségm entes lesz, és ezek a betegek
gyakran tekinthet k g y ó gy u ltak n ak . A zo k n ak , akiknél a
hagyományos teráp iával nem sikerül gyógyu lást elérni,
más, agresszívebb kezelések (pl. n agy dózisú k em oterápia
És csontvel -átültetés) n y ú jth atn ak ném i rem ényt. A da
ganatos szövet m olekuláris m in tá z a tá n a k m icro a rra y a la
pú vizsgálata hozzájáru lhat an n ak el rejelzéséhez, hogy
az adott daganat h ogyan reagál az alk alm azo tt teráp iák
ra, illetve ezzel az eljárással esetlegesen újabb terápiás
támadáspontok a zo n o síth ató k ( 6 . fejezet).
Burkitt-lymphoma
A Burkitt-lymphoma Afrika egyes területein endémiás,
máshol - így az Egyesült Államokban és Európában is -
sporadikus. Szövettanilag az endémiás és sporadikus
/ A v é rk é p z é t a ly m p h o id re n d s z e r fM
Burkitt-lymphomák azonosak, bár vannak klinikai visel
kedésükben különbségek. A kétféle Burkitt-lymphoma és
az EBV kapcsolatát a 6. fejezetben tárgyaltuk.
I M o r f o l ó gia
Burkitt-lymphomában a tumorsejtek közepes
nagyságú, azonos megjelenés , kerek vagy ovális
magvú, 2-5 felt n nucleolusszal rendelkez sejtek
(12-18. á b r a). A sejtmag mérete megközelíti a tumor
ban lév reaktív macrophagok magjaiét. A sejteknek
mérsékelt mennyiség basophil és amphophil cyto-
plasmája van, amely a keneten látható kis, Iipiddel te
li vacuolumokat tartalmaz. A tumorszövetre jellemz
a kifejezett mitoticus aktivitás és a sejtpusztulás. Az
elpusztult, apoptoticus sejttörmeléket a szöveti mac
rophagok cytoplasmája tartalmazza. Ezeket a mac-
rophagokat gyakran veszi körül világosabb terület,
ami „csillagos ég” mintázatot kölcsönöz a szövetnek.
Immunfenotípus és molekuláris jellemz k. A Burkitt-
lymphomák B-sejtes daganatok, amelyek sejtfelszíni
IgM-et, k - vagy X-könny láncot, CD 19 és CD20 pán-B-
sejt markereket, valamint CDlO-et expresszálnak. Az im
munglobulin génekre a szomatikus hipermutációs státus
jellemz , ami a tumor centrum germinativum B-sejtes
eredetére utal.
Kariotípus. A Burkitt-lymphoma minden esetben a 8.
kromoszómán elhelyezked MYC gént érint transzlo
kációkkal jár együtt. A legtöbb esetben a transzlokáció
egyesíti a M Y C gént a 14. kromoszómán elhelyezked
Ig H génnel, de ismeretesek ún. variáns transzlokációk,
amelyek a K-, illetve a X-könny láncok lokuszait érintik
12-18. ábra
Burkitt-lymphoma. A tumorsejtek és magjaik nagyjából egyformák, ami mo
noton benyomást kelt. A tumorsejtek mitoticus aktivitása magas (nyílhe
gyed, és felt n ek a nucleolusok. A kisebb nagyítású felvételen figyelhet
meg a „csillagos ég" mintázat, amelyet az elszúrt, világosan fest d , reak
tív macrophagok hoznak létre (dr. Robert W. McKenna, Department of Patho
logy, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas szí
vességéb l)
12. fejezet • A vérképz és a lymphoid rendszer

a 2., illetve a 22. kromoszómán. Valamennyi transzloká csontrendszer multífokális lat t ársu ln ak . A neo^
ció végeredménye a MYC fehérje expressziójának kóros cus plazmasejtek (amelyeket lomasejteknelc * i7 könny I
szabályozása, és a fehérje túlzott mérték expressziója. nak) proliferációját az interlei - 6 (IL-6 ) citokín tím, t . A tii
A MYC fehérje transzformációban betöltött szerepér l a fenn, amelyet a csontvel str íjában található csorttLm
6 . fejezetben volt szó. blastok és macrophagok tcrrrg | :k. Amint az ega,»
sejtes daganatokra is igaz, a legújabb vizsgálatok szeri- N etJ
Klinikai megjelenés. Az endémiás és a nem endémiás számos myelomaesetben a 14-es kromoszóma l?H U álló erl
formák egyaránt els sorban gyermekeknél, illetve fiatal szát érint transzlokációk észlelhet k. Fúziós pa,^ mel d
feln tteknél fordulnak el . A Burkitt-lymphoma az USA- ként ismertté vált a ciklin D l , a 3-as típusú fibrobhut^ els sol
köztül
ban a gyermekkori NHL-esetek mintegy 30% -áért fele vekedési faktor receptor és a ciklin D3 gén. A myclom,
dúl e lJ
l s. A betegség az endémiás és a nem endémiás formában multiplex lefolyásának kés bbi szakaszában esetenkéri
riánsal
is általában extranodalisan keletkezik. Az afrikai endé megfigyelhet k a M Y C gént érint transzlokácíók *
gyakrl
miás típusban a maxilla vagy a mandibula a leggyako Mint az a transzlokációkban részt vev gének felsorolj,
megáll
ribb manifesztáció, míg az észak-amerikai sporadikus tí sából sejthet , a ciklin D fehérjék kóros szabályozásaál
lympn
pusban a belekre, a retroperitoneumra és az ovariumok- talános jelent ség lehet myeloma multiplexben.
ra lokalizálódó abdominalis daganatok a gyakoribbak. A leggyakoribb M-komponens az IgG (60%), majda Pril
A leukaemiás el fordulás ritka, különösen az endémiás IgA (2 0 -2 5 % ), és csak ritkán mutatkozik IgM, IgDvan mer J
formában, de el fordul, és meg kell különböztetni az el IgE. Az esetek fennmaradó 15-20% -ában a plazmasejtek plazn
tér kezelési protokollra reagáló akut lymphoblastos leu- csak k - vagy X-könny láncot termelnek. A szabad kön;- (5. fel
kaemiától. A Burkitt-lymphoma magas malignitású tu- ny láncok kis molekulasúlyuk következtében gyorsan sen le
mor, amely az egyik leggyorsabban növeked daganat, kiválasztódnak a vizeletbe (Bence-Jones-fehérje). Még
azonban agresszív kemoterápiával a betegek jelent s ré gyakrabban a malignus plazmasejtek teljes immunglobn- m |
sze gyógyítható. lin és szabad könny lánc molekulákat választanakid, lent l
ezért M-komponensek és Bence-Jones-fehérjék egyaránt rozhJ
képz dnek. A kórosan fokozott könny lánc kiválasztás termi
Myelom a m ultiple x és egyéb p la zm a s e jte s károsítja a vesem ködést, és ez a myeloma multiplex pa- kalml
betegsége k tofiziológiájának fontos elemét képezi. tes ej
menti
A myeloma multiplex és a plazmasejt-dyserasiák kö Lokális plasmocytoma. A lokális plasmocytoma szoli ható I
zös sajátossága, hogy plazmasejtté differenciálódott B- ter laesiók formájában jelenik meg a csontrendszerka sia. H
sejt-klónokból alakulnak ki, amelyek monoklonális vagy a lágyrészekben. A csontrendszert érint plasmocy- M Gl
komplett vagy inkomplett immunglobulint termelnek. tomák többnyire a myeloma multiplexhez hasonló loka oplas
Mivel a szérum általában igen nagy mennyiségben tartal lizációkban, a csontrendszeren kívüli laesiók pedig f leg szem
maz immunglobulinokat, ezért ezeket a betegségeket mo a fels légutakban (sinusok, nasopharynx, gége) fordul kaila
noklonális gammopathiáknak nevezik. A szérumban nak el . Egyes esetekben mérsékelten emelkedett M-fe- lymp
megjelen monoklonális immunglobulin az M-kompo- hérje-szint mutatható ki. A szoliter csontrendszeri plas- túlm<
nens. Noha az M-komponens jelenléte utalhat valódi B- mocytomában szenved knél a kórfolyamat általában zokat
sejtes daganatra, az M-komponensek meglehet sen gya jesen
lappangó jelleg , legtöbbjüknél 5 - 1 0 év alatt típusos
myeloma multiplex fejl dik ki. A csontrendszeren kívüli agnó:
koriak az egyéb szempontból normális id sebb emberek
nális
nél. Összességében a szóban forgó kórképek els sorban a (lágyrészek) plasmocytomák ritkábban progrediálnak,«
a my
középkorúak és id sebbek betegségei, és a haemopoeti- gyakran gyógyíthatók lokális kimetszéssel.
Általi
cus tumorok miatt bekövetkez halálesetek 15% -áért fe
veseb
lel sek. Lymphoplasmocytás lymphoma. A lymphoplasnKX?'
nem j
A plazmasejt-dyserasiáknak hat f változata különböz tás lymphoma kis, kerek lymphocyták, plasmocyw»
tethet meg: ( 1 ) myeloma multiplex; (2 ) lokális plasmocy- lymphocyták és plazmasejtek keverékéb l álló B-sep
toma (szoliter myeloma); (3) lympho-plasmocytás lym- daganat. A betegség az indolens B-sejtes ly m p h o m á k cw
phoma; (4) nehézlánc-betegség; (5) primer vagy immu- portjába tartozik. Els megjelenéskor gyakran több oyj
nocytaasszociált amyloidosis és (6 ) monoklonális gammo- rokcsomó, a csontvel és a lép érintett. A daganatra Jf |
pathia nem meghatározható jelent séggel. Valamennyi lemz az M-komponens megjelenése a szérumban, a® * ren<
említett kórformában az immunglobulin génekre jellemz - szemben a myeloma multiplexszel - a legtöbb esett* 0 fon
a szomatikus hipermutációs státus, ami megfelel a post- IgM típusú. A nagy mennyiség IgM hatására a vérg)'® meg
follicularis B-sejtes eredetnek. ran válik viszkózussá, ezért a betegséget gyakran álla;
denström-macroglobulinaemiának is nevezik. A lyinP í| calv
Myeloma multiplex. A fenti hat kórkép közül a leggya plasmocytás lymphoma további tünetei a különböz clav
koribb malignus plazmasejt-dyserasia a myeloma multi veteket, különösen a csontvel t érint daganatsejtes }J! siók
plex. A kórkép a csontvel neoplasticus plazmasejtjeinek filtratiókkal kapcsolatosak. Az immunglobulin nehei a esi
klonális proliferációja, amelyhez rendszerint a teljes könny lánc szintézise kiegyensúlyozott, ezért su '

könny láncok és Ben. i nes-proteinuria nem észlelhe
t . A myelomától eltér en ez a betegség nem okoz lyticus
csontlaesiókat.
Nehézlánc-betegség. A nehézlánc-betegség nem külön
álló entitás, csupán nehéz láncot, legtöbbször IgA-t ter
mel proliferációk csoportja. Az IgA nehézlánc-betegség
els sorban a fiziológiásán is IgA-t term el szövetekben,
köztük a vékonybélben, valamint a légz rendszerben for
dul el . Nehézlánc-betegség lehet a MALT-lymphoma va
riánsa is (lásd kés bb). A ritkább IgG nehézlánc-betegség
gyakran diffúz lymphadenopathiaként és hepatospleno-
megaliaként jelentkezik, szövettani megjelenése pedig a
lymphoplasmocytás lym phomára hasonlít.
Primer vagy imm unocytaasszociált amyloidosis. A pri
mer amyloidosisok hátterében könny láncot termel ,
plazmasejtes monoklonális proliferáció húzódik meg
(5. fejezet). Az amyloidlerakódások (A L típus) részlege
sen lebontott könny lánc polipeptidekb l állnak.
Monoklonális gammopathia nem meghatározható je
lent séggel. A monoklonális gammopathia nem meghatá
rozható jelent séggel (monoclonal gamm opathy of unde
termined significance, MGUS) elnevezést olyan esetekre al
kalmazzák, ahol a monoklonális gammopathia tünetmen
tes egyénekben alakul ki. Az 5 0 évesnél id sebb, tünet
mentes, egészséges emberek 1-3% -án ak szérumában talál
ható M-fehérje, így ez a leggyakoribb plazmasejt-dyscra-
sia. Egyre inkább úgy t nik, hogy az elnevezés ellenére a
MGUS olyan prekurzor laesio, amelyet a plazmasejtes ne-
oplasiák egyik formájának kell tekintem. A MGUS-ban
szenved betegek körében évente 1 % -ban alakul ki klini-
kailag jól definiált plazm asejt-dyscrasia (myeloma,
lymphoplasmocytás lymphoma vagy amyloidosis). Ezen
túlmen en, a MGUS-sejtek gyakran tartalmazzák ugyana
zokat a kormoszómatranszlokációkat, mint amelyek a tel
jesen kifejlett myelomában észlelhet k. Tehát a MGUS di
agnózisát igen nagy el vigyázatossággal, csak a monoklo
nális gammopathiák minden más formájának (különösen
a myeloma multiplex) kizárása után lehet megállapítani.
Általában a MGUS-ban szenved betegek szérumában ke
vesebb mint 30 g/l monoklonális fehérje mutatható ki, és
nem jellemz a Bence-Jones-proteinuria sem.
^Morfológia
A myeloma multiplex leggyakrabban a teljes csont-
rendszert érint multifokális, destruktív csontlaesiók
tormájában jelentkezik. A tumor bármelyik csontban
megjelenhet, azonban a következ gyakorisági eloszlás
állapítható meg: gerincoszlop - 66 % , bordák - 4 4 % ,
calvaria 1 4 1 % , medencecsont - 2 8 % , femur - 2 4 % ,
davicula - 10% és scapula —10% . Ezek a fokáiis lae
siók általában a vel üregben kezd dnek, erodálják
| csont szivacsos részét, majd fokozatosan roncsolják
12. fe j e z e t • A v é rk é p z é s a lymphoid rendszer
a csont kéregállományát. A csontreszorpció a mye-
lomasejtek által kiválasztott citokinek (pl. II.- Ip,
tum ornecrosis faktor, IL- 6 ) következménye. Ezek
a citokinek stimulálják egy másik citokin fehérje, a
RANK-ligand termelését, ami el segíti az osteoclas-
tok differenciációját és aktivácíóját (2 1 . fejezet).
A plazmasejtes laesiók gyakran vezetnek patológiás
csonttörésekhez, leggyakrabban kompressziós töré
sekhez a gerincoszlopban. A csontlaesiók a röntgen
képen általában 1 - 4 cm átmér j csontárnyékkiesés-
ként jelennek meg (12-19A ábra), de egyes esetekben
diffúz csontdemineralizáció is látható. A csontvel
szövettani vizsgálata során emelkedett plazmasejt-
arány azonosítható, ami az összes sejt 1 0 -9 0 % -á t te
heti ki. A neoplasticus sejtek hasonlíthatnak a nor
mális, kiérett plazmasejtekre, de esetenként promi
nens nucleolusok és/vagy immunglobulint tartalmazó
cytoplasmazárványok lehetnek jelen (12-19B ábra).
A betegség el rehaladtával plazmasejt-infiltratiók je
lenhetnek meg a lépben, a májban, a vesében, a tüd
ben és a nyirokcsomókban, de még ennél szélesebb
kör manifesztáció is el fordulhat. Végstádiumban a
leukaemiára jellemz kórkép alakul ki.
A myeloma multiplex jellemz sajátossága a myelo
ma nephrosis néven ismert veseérintettség. Ilyenkor fe
hérjetartalmú cilinderek jelennek meg a distalis kanya-
rulatos csatornákban és a gy jt csatornákban. A cilin
derek legnagyobb része Bence-Jones-fehérjékb l épül
fel, de tartalmazhatnak teljes immunglobulinokat,
Tamm-Horsfall-fehérjét és albumint is. Egyes cilinde
reknek amyloidra jellemz fest dési tulajdonságaik is
lehetnek, ami nem meglep , mivel az AL amyloid a
Bence-Jones-fehérjék származéka (5. fejezet). A cilin
dereket rendszerint az infiltráló macrophagok fúziójá
ból létrejött többmagvú óriássejtek veszik körül. A ci
linderekkel teli tubulusokat bélel hámsejtek a Ben-
ce-Jones-fehérjék toxieus hatásai miatt igen gyakran
necroticusak vagy atrophiásak. A csontresorptióból
és a hypercalcaemiából ered metastaticus kalcifiká-
ció is el fordulhat a betegeknél. Amennyiben a beteg
ség szisztémás amyloidosissal szöv dik, nodularis
glomerularis laesiók is észlelhet k. A bakteriális fer
t zések iránti fokozott érzékenység következtében
pyelonephritis is kialakulhat. Ritkábban a kóros plaz
masejtek az interstitiumot is infiltrálják.
A lymphoplasmocytás lymphomához a myeloma
multiplexszel ellentétben nem társulnak lyticus csont
laesiók. Ezzel szemben a neoplasticus sejtek diffúzán
infiltrálják a csontvel t, a nyirokcsomókat, a lépet és
néha a májat is. Más szervek infiltratiója is el for
dulhat, különösen el rehaladottabb stádiumokban.
A sejtes infiltratumok lymphocytákból, plazmasej
tekb l és közepesen differenciálódott plasmocytoid
lymphocytákból állnak. A plazmasejt-dyscrasia to
vábbi formáit már vagy leírtuk korábban (pl. primer
amyloidosis; 5. fejezet), vagy pedig olyan ritkák, hogy
ezért nem térünk ki rájuk.
 óid rendszer
A vé rk é pz i lym ph
12. (& *
12-19. ábra___________________________________
Myeloma multiplex. (A) A koponya röntgenfelvétele (oldalnézet). Acsontár-
nyékkiesések legjobban a koponyatet n látszanak. (6) Csontvel -aspirátum.
A csontvel i sejtek nagy része plazmasejt, amelyek között vannak többm ag-
vúak, prominens nucleolust és immunglobulintartalmú cytoplasm aticus glo-
bulusokat tartalmazó atipusos formák
Klinikai megjelenés. A plazmasejt-dyserasiák klinikai
manifesztációi igen változatosak. Ezek a különböz szö
veteket infiltráló neoplasticus sejtek roncsoló vagy más
módon károsító hatásából, illetve a tumor által kiválasz
tott abnormális immunglobulinok jelenlétéb l eredhet
nek. Myeloma multiplexben a plazmasejtes tumorok pa
tológiás hatásai dominálnak, míg lymphoplasmocytás
lymphomában a tünetek legnagyobb része a szérumban
lev IgM makroglobulinokból ered.
A myeloma multiplex 50-60 éves korban fordul el a
leggyakrabban. A betegség f klinikopatológiai jellemz i:
• Csontfájdalom a daganatos sejtek infiltratiója miatt.
Gyakoriak a patológiás törések és a hypercalcaemia,
amelynek hátterében fokáh.
reszorpció áll. A hypercaltacn
tációkat, zavarodottságot és xargiat okozhat,
mint hozzájárulhat a veseéri ettség kíalakuiá
Az anaemia a csontvel -infilt tio és az crythro
háttárbe szorításának követke nénye.
• Ismétl d fert zések, amelyeket els sorban StatiInL
coccus aureus, Streptococcus pneumoniae és Eschen-
chia coli okoznak. Az infektív szöv dmények komob
klinikai problémát jelentenek, és els sorban a nonná-
lis immunglobulinszekréció nagymérték csökken«-
nek következményei.
• Hiperviszkozitás szindróma a myelomafehérjék túlzott
termelése és aggregációja következtében állhat el : a
az állapot els sorban a lymphoplasmocytás lympho-
mára jellemz .
• Veseelégtelenség a betegek mintegy 50%-ában fordul
el . Kialakulásában számos ok szerepel, ezek a vissza
tér baktériális fert zések és a hypercalcaemia, de a
legfontosabb a Bence-Jones-fehérjék toxieus hatása a
tubulusokat bélel hámsejtekre.
• Amyloidosis a betegek 5-10% -án ál alakul ki.
A myeloma multiplex diagnózisát leginkább a rönt
genfelvételen látható fokális csontárnyék-kiesések támo
gatják, különösen a csigolyákon vagy a koponyáiétól
A szérum és a vizelet elektroforetikus vizsgálata szintén
fontos diagnosztikai eszköz. Az esetek 99%-ában mo-
noklonális teljes immunglobulin vagy immunglobulin
könny lánc mutatható ki a szérumban és/vagy a vizelet
ben. Az esetek maradék 1% -ában csak a plazmasejtek-
ben találhatók monoklonális immunglobulinok, de a szé
rumban vagy a vizeletben nem. Ezek az ún. nonsecreto-
ros myelomák. A plazmasejt-proliferáció tényének és mo-
noklonális eredetének igazolásához minden esetben
csontvel -vizsgálatot kell végezni.
A lymphoplasmocytás lymphoma id sebbek betegsé
ge, leggyakrabban a 6 0 -7 0 éves korcsoportot érinti. A| |
tegség klinikai tüneteinek többsége a nagy mennyisfS
IgM (makroglobulin) jelenlétével kapcsolatos. Méret *
miatt a makroglobulinok jelent sen növelik a vér viszk0"
z i t á s á t , a m i n e k W ald e n s t r ö m -m a c r o gl o b u li n a e m ia neve#
i s m e r t hip e r visz ko zi t ás szi n d r ó m a a következmény •
A Waldenström-macroglobulinaemiára j e ll e m z klxn»
t ü n e t e k é s e lt é r é s e k a k ö v e t k e z k :
• A látási zavar a r e t in a v é n á k e r s k a n y a r u l a t a iv a l es f
g u l a t a i v a l k a p c s o l a t o s , d e r e t in a v é r z é s és e x s u d a tu t f
h o z z á já r u lh a t k ia la k u lá s á h o z .
| A neurológiai rendellenességek, k ö z t ü k a fe jté i
s z é d ü lé s , a f ü l z ú g á s , a s ü k e ts é g és a k á b u lts a g *
l a s s u l t á r a m l á s á n a k é s a z a l a k o s e le m e k a g g ra g *
s á n a k k ö v e tk e z m é n y e i. ,
• A v é r z é s e k a m a k r o g l o b u l i n o k é s a v é r a lv a d á s i ta &
r o k k ö z ö t t i k o m p l e x k é p z d é s , il l e t v e a th ro m b o c )
f u n k c i ó k z a v a r a m i a t t l é p n e k f e l.
• A c r y o gl o b u li n a e m ia a m a k r o g l o b u l i n o k a la cson>
 12. fe je z e t • A vérképz és a lymphoid iM d lM F jH H

mérsékleten való kicsapódásával kapcsolatos, és Ray-

naud-jelenséget, valam int hideg urticariát eredmé
nyez.

A myeloma multiplex progresszív betegség, a betegek

átlagos túlélése 2 -4 év; a lym phoplasm ocytás lymphomá-
ban szenved k átlagos túlélése 4 -5 év. Bár mindkét beteg
ségben kísérleteznek agresszív kezelési kombinációkkal,
jelenleg egyik kórkép sem tekinthet gyógyíthatónak.

Hodgkin-lym phom a

A Hodgkin-lymphoma szinte mindig egyetlen nyirok

csomóban vagy nyirokcsom óláncban keletkezik, és lép 1 2-2 0 . á b r a

cs zetesen terjed tovább a régió további nyirokcsom óira. Hodgkin-lymphoma. Kétmagvú Sternberg-Reed-sejt nagy, zárványszer
A Hodgkin-lymphomák több szem pontból különböznek nucleolusokkal és b séges cytoplasmával, amelyet lymphocyták vesznek kö
a non-Hodgkin-lymphomáktól. (1) A Hodgkin-lympho- rül, alul egy eosinophil granulocyta látható (dr. Robert W. McKenna, Depart
ma jellegzetes morfológiai sajátossága a speciális neo- ment of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dal
plasticus óriássejtek, a S te rn be rg -R ee d - (SR-) sejtek je las, Texas szívességéb l)
lenléte, amelyek reaktív, nem malignus gyulladásos sej
tekkel keverednek. (2) A H odgkin-lym phom át gyakran
élesen elkülönül környezetét l. A „klasszikus” SR-
sajátos klinikai kép kíséri, amelynek részeként szisztémás
sejtek gyakoriak a kevert sejtes típusban, kevésbé
manifesztációk, köztük láz jelentkezik. (3) A jellegzetes
gyakoriak a nodularis sclerosis típusban és ritkák a
térbeli terjedési m ód lehet vé teszi, hogy eltér terápiás
lymphocytapredomináns form ában; ez utóbbi két al
protokollokat alkalm azzanak, m int a legtöbb m ás lym
típusban más jellegzetes SR-sejt-variánsok dominál
phoid daganat esetében. Valam ennyi, fent em lített sajá
nak.
tosság ellenére a molekuláris vizsgálatok azt m utatják,
A H odgkin-lymphoma stádiumbesorolási rendsze
hogy a Hodgkin-lymphoma is a B-sejt-eredet tum orok
re (12- 9. t á b l á i t ) klinikai szempontból fontos, mert
csoportjába tartozik.
a betegség lefolyása, a választandó terápia és a prog
nózis szorosan összefügg a betegség kiterjedtségével.
Osztályozás. A H odgkin-lym phom a 5 altípusát külö
nítik el: (1) nodularis sclerosis, (2 ) kevert sejtes, (3)
lymphocytapredomináns, (4) lym phocytagazdag és (5)
lymphocytadepletiós. Az utóbbi két fo rm a igen ritka, 12-9. táblázat. A Hodgkin- és a non-Hodgkin-lymphomák
ezért a továbbiakban ezekkel nem foglalkozunk. M iel tt k linik a i stádiumbesorolása (Ann Arbor osztályozás)*
azonban a másik h áro m alcso p o rt tárgyalásába kezde
nénk, bemutatjuk a valam ennyi form áb an közös SR-sej-
S tádiu m A betegség kite r jedtsége
teket és variánsaikat, illetve a stádium besorolási (staging) I. Egy nyirokcsomó-régió (I.) vagy egy extralymphaticus
rendszert, amellyel jellem ezhet a betegség kiterjedése. szerv, illetve szövet (lE) érintett
II. Két vagy több nyirokcsomó-régió érintett a rekesz
\ M orfoló gia azonos oldalán (II.) vagy a szomszédos extralym
phaticus szervek, illetve szövetek is érintettek (llE)
A Hodgkin-lym phom ára jellez és pathognom icus
III. A nyirokcsomó-régiók a rekesz mindkét oldalán
sejttípus a S ternberg-R eed-sejt (SR-sejt) (12-20. á b
érintettek (III.), ami magában foglalhatja a lépet
ra), amely egy nagym éret ( 1 5 -4 5 B átm ér j ) sejt
(llls), a szomszédos extralymphaticus szerveket
megnagyobbodott, többlebenyes m aggal, rendkívül
vagy területet (lllE), esetleg mindkett t (Ily
felt n nucleolusokkal és b séges, általában enyhén
eosinophil cy top lasm áv al. U g y an csak jellem z ek IV. Egy vagy több extralymphaticus szerv, illetve szövet
Hodgkin-lymphomára a k ét, egym áshoz képest tü- gócos vagy szóródott érintettsége, érintett nyirok
körképszerú'en elkelyezked m aggal rendelkez sej csomókkal vagy azok nélkül
tek, amelyek egy-egy nagy (zárványszer ) acidophil
*A fenti stádiumok további kategóriákba oszthatók aszerint, hogy
nucleolusszal és azt övez világosabb zónával rendel
szisztémás tünetek (jelent s láz, éjszakai izzadás, 10%-nál nagyobb,
keznek (tükörképsejtek). A fenti sajátosságok összes
indokolatlan testsúlyveszteség) (A) hiányoznak (B) jelen vannak.
ségében bagolyszemre em lékeztet megjelenést köl
(Carbone, P. T., et al.: Symposium (Ann Arbor): staging in Hodgkin
csönöznek ezeknek a sejteknek. A sejtmag membránja
disease. Cancer Rés., 31:1707,1971.)
12, f e j e z e t • A vérképz és a ly m p h o id re n d s z e r
A fent ismertetett háttér után visszatérhetünk a
Hodgkin-lymphoma morfológiai osztályozásához, tí
pusaihoz és klinikai jellegzetességeihez. Ezt követ en
az összes Hodgkin-lymphoma típusra jellemz mani-
fcsztációkat ismertetjük. A 3 f típus (lymphocyta-
predomináns, nodularis sclerosis és kevert sejtes) el
különítésének alapja a morfológia, az immunfenotí-
pus, a neoplasticus SR-sejtek gyakorisága, valamint a
szöveti háttér jellege.
Nodularis sclerosis Hodgkin-lymphoma. A nodu
laris sclerosis a leggyakoribb Hodgkin-lymphoma tí
pus. El fordulási gyakorisága azonos férfiakban és
n kben, leggyakrabban az alsó nyaki, a supraclavicu-
laris, illetve a mediastinalis nyirokcsom ókat érinti.
A betegek többsége serdül korú vagy fiatal feln tt, a
betegség prognózisa kit n . A betegség morfológiai
jellemz i:
• A tumorszövetben az SR-sejtek speciális változa
tai, a lacunaris sejtek találhatók (12-21. ábra).
A lacunaris sejt nagyméret sejt, egyetlen több-
lebenyes maggal, több kis nucleolusszal és b sé
ges, halványan fest d cytoplasmával. Formaiin
ban fixált szövetben a cytoplasm a gyakran
összehúzódik, ami olyan benyomást kelt, mintha
a sejtek üres terekben, azaz lacunákban lenné
nek.
• A tumorszövetet kollagénkötegek körülírt nodu-
lusokra szabdalják (12-22. ábra). A fibrosis lehet
minimális vagy b séges, a tumorszövet változó
arányban tartalmaz lymphocytákat, eosinophil
granulocytákat, histiocytákat és lacunaris sejte
ket. A klasszikus SR-sejtek ritkák.
12-21. á bra
Hodgkin-lymphom a, nodularis sclerosis. A je lle g z e te s többm agvú. számos
kis nucleolust ta rta lm azó „la c un a ris s e jt" a cytopla sm a összehúzódása nyo
mán keletkez üres térben helyezk edik e l. A la cuna ris s e jte t lym phocytá k
¡szik körül (dr. Robert W . M cK enna . D e pa rtm e nt o f P athology, U n iv e rsity o f
is Southw estern M e dic a l School, D a lla s, Texas szívességéb l)
A lacunaris sejtek immun) pusa meeepv l
klasszikus SR-sejtckcvel, íg> i >SO-at és atkáim *
ként C D 15-ö t cxpresszálnak, t általában nemim,
doznak B- vagy T-sejt-spccifikus antigéneket.
Kevert sejtes Hodgkin-lymphoma. Az SO évnél
id sebb betegekben a kevert sejtes a leggyakoribb >í
Hodgkin-lymphoma típus. Összességében a Hodg.
kin-lymphomák 2 5 % -á t alkotja, férfiakban gyako-
ribb. A tum orszövetet alkotó sejtinfiltratum hetero
gén, nagy mennyiségben tartalm az klasszikus SR-sej-
teket, kis lym phocytákat, eosinophil granulocytákat,
plazmasejteket és reaktív histiocytákat (12-23, ábra).
A kevert sejtes típusban szenved betegek között <1
gyakrabban fordul el disszeminált betegség és szisz
témás m anifesztáció, mint a többi típusban.
sl
L ym ph ocytap red om inán s Hodgkin-lymphoma.
A lym phocytapredomináns Hodgkin-lymphoma a uí
Hodgkin-lymphomák kb. 5 % -á t képviseli. A tumor
ra jellemz a nagyszámú kis, nyugvó lymphocyta,
amely változó számú reaktív histiocytával keveredett
(12 - 24. ábra). A tum or gyakran nagy, határozatlan
körvonalú nodulusokat képez. M ás típusú reaktív
sejtek, például eosinophil és neutrophil granulocyták,
illetve plazmasejtek ritkán fordulnak el vagy nincse
nek jelen. Klasszikus SR-sejteket nem tartalmaz a tu
mor. A reaktív sejtek között elszórtan fedezhet k fel
a SR-sejtek finom, többlebenyes, puffadt sejtmagvú
lym pho-histiocytás variánsai (L & H sejtek), amelyek
p attogatott kukoricára emlékeztetnek („popcoro
sejtek). A lymphocytapredomináns Hodgkin-lympho-
ma jellegzetes nodularis növekedési mintázata alap
ján sokáig azt feltételezték, hogy follicularis B-sejtes
el fi
12-22 . á b ra
zása
Hodgkin-lym phom a , n odu la ris scle rosis. A k is nagyítású fe lv é te le n a , sejte
a jó l d e fin iá lt, rózsaszín , a c e llu la ris kollag énkötege k, amelyek nodu ^ ládái
ba rend e zik a tum orszöv e te t (dr. Robert W . M cK enna , Department w ,
merti
logy, U n iv e rs ity o f Texas S ou th w e ste rn M e d ic a l School, Dallas, T®0^
vességé böl)
12-23. ábra
Hodgkin-lymphoma, kevert sejtes. A diagnosztikus jelent ség , kétmagvú
Stemberg-fleed-sejteket vegyes sejtpopuláció veszi körül, többek között eo
sinophil granulocyták (élénkvörös cytoplasma), lymphocyták és histiocyták
(dr. Robert W. McKenna, Department of Pathology, University of Texas So
uthwestern Medical School, Dallas, Texas szívességéb l)
daganatról van szó, azonb an a fenotípusvizsgálatok
során kiderült, hogy az L & H vagy m ás néven p op
corn sejtek B-sejt-m arkereket (pl. C D 2 0 ) expresszál-
nak. További fontos szem pont, hogy az L & H variáns
sejteknél bekövetkezett az I g H gén átrendez dése és
a szomatikus hiperm utáció, am ely valószín síti a fol
licularis B-sejtes eredetet. A legtöbb lym ph ocytap re
domináns H odgkin-lym phom ában szenved betegnél
izolált nyaki vagy hónalji lym phadenopathia találh a
tó; a betegség prognózisa kiváló.
Az egyes Hodgkin-lymphomák szövettani megjele
nése széles skálán mozog. Egyes formáiban a fibrosis,
az eosinophil és neutrophil granulocytás, valamint
plazmasejtes besz r dés megtéveszt en hasonlít
reaktív gyulladásos folyamathoz. A Hodgkin-lym-
phoma diagnózisa az SR-sejtek vagy variánsaik azo
nosításán és a megfelel reaktív sejtes környezet iga
zolásán alapul. Az immunfenotípus meghatározása
fontos kiegészít szerepet tölt be a Hodgkin-lympho
ma reaktív állapotoktól, valamint egyéb lymphomák-
tól való elkülönítésében.
A betegség valamennyi formájában el bb-utóbb ki
alakul a lép, a máj, a csontvel és egyéb szervek érin
tettsége. A szervi manifesztációkat SR-sejtek és reaktív
sejtek keverékéb l álló nodulusok alkotják. A betegség
el rehaladott fázisában a tumoros szövetszaporulat
következtében a lép és a máj megnagyobbodhat.
Etiológia és patogenezis. A Hodgkin-lymphomában
el forduló neoplasticus SR-sejtek eredetének meghatáro-
Zasa nem volt egyszer feladat, jórészt azért, mert az SR-
HÜI száma aránylag alacsony a környez reaktív gyul
ladásos infiltratum sejtjeihez képest. Nemrégiben felis-
merték, hogy az SR-sejtek L& H variánsai nodularis
Lymphocytapredomináns Hodgkin-lymphoma. Számos, érettnek látszó
lymphocyta vesz körül nagy, halványan fest d lymphocyta- és histiocytava-
riánsokat („popcorn" sejtek) (dr. Robert W. McKenna, Department of Patho
logy, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas szíve
ségéb l)
lymphocytapredomináns Hodgkin-lymphomában B-sej
tes markereket expresszálnak, ami a B-sejtes eredetet tá
masztja alá. Ezzel szemben a Hodgkin-lymphoma más
formáiban az SR-sejtek jellege továbbra sem világos,
amennyiben nem expresszálnak sejtvonal-specifikus lym
phoid markereket. Ezt a bizonytalanságot azok a vizsgá
latok oldották fel, amelyeket kevert sejtes és nodularis
sclerosis típusú Hodgkin-lymphomás betegekb l nyert
SR-sejtek mikrodisszekciójával végeztek. A különleges
technikával nyert sejtekb l amplifikált DNS szekvencia
analízise alapján megállapították, hogy egy adott beteg
b l származó valamennyi SR-sejtre azonos immunglobu
lin gén átrendez dés jellemz , és hogy az átrendez dött
immunglobulin gének esetében lezajlott a szomatikus hi
permutáció. Ennek eredményeképpen általánosan elfoga
dott, hogy a Hodgkin-ly m phom a centrum germinativum
típusú B-sejtekb l kiinduló daganat.
Ezzel együtt azonban még számos kérdés maradt meg
válaszolatlan. Az SR-sejtek kromoszómaállománya aneu-
ploid, ugyanakkor a sejtekben nem fordulnak el a más,
centrum germinativum típusú B-sejtekb l ered lympho-
mákra jellemz kromoszómatranszlokációk, és génexp-
ressziós mintázatuk is kevés hasonlóságot mutat a nor
mális B-sejtekével. Továbbra sem ismertek azok a folya
matok, amelyek révén az SR-sejtek transzformálódnak,
és megváltozik a megjelenésük, illetve a génexpressziós
mintázatuk. Ugyanakkor valószín nek látszik az EBV
szerepe. Az EBV genom az esetek mintegy 70% -ában je
len van a kevert sejtes, és kisebb gyakorisággal a nodula
ris sclerosis típusra jellemz SR-sejtekben. Még fonto
sabb, hogy az EBV genom integrációja egy lymphomán
belül minden SR-sejtben azonos, ami arra utal, hogy a
fert zés megel zi a transzformációt (és ezért összefüggés
ben lehet azzal). Ezért - hasonlóan a Burkitt-lymphomá-
ban és az immundeficientia talaján kialakult B-sejtes
lymphomákban - az EBV-fert zés valószín leg egyike
12. f e j e z e t * A vérképz é s a ly m p h o id re n d s z e r
annak a soklépcs s folyamatnak, amely a Hodgkin-lym-
phoma kialakulásához vezet.
Ha az KBV oki szerepet játszik, akkor vannak-e közös
oncogen szignálok az EBV-pozitív és az EBV-negatív tu
morokban? Esetlegesen nyomra vezet lehet az a megfi
gyelés, hogy az SR-sejtek a Hodgkin-lymphoma klasszi
kus formájában, függetlenül az EBV-státustól, nagy
mennyiség aktivált NF- k B transzkripciós faktort tartal
maznak, amely normális körülmények között stimulálja
a B-sejt-proliferációt és védi a B-sejteket az apotosist el
segít (proapoptoticus) szignáloktól. Számos NF-KB-ak-
tivátor transzkripciós faktor aktivitású EBV-fehérje exp-
resszálódik az EBV-pozitív SR-sejteken. Az EBV-negatív
SR-sejtekben olyan szomatikus mutációkat írtak le, am e
lyek teljes mértékben gátolják az Ik B, az N F- k B fontos
inhibitor fehérjéjének funkcióját. Az N F- k B hiperaktivá-
ciója tehát fontos az SR-sejtek fejl désében, proliferáció-
jában és túlélésében.
A jellegzetes, nem daganatos természet gyulladásos
sejtes infiltratum feltehet en az SR-sejtek által termelt ci-
tokinek együttes hatásának eredménye, amely citokin
csoport jellemz tagja az IL-5 (vonzza és aktiválja az eo
sinophil granulocytákat), a transzformáló növekedési
faktor-p (köt szövetképz tulajdonságú faktor) és az
IL-13 (valószín leg autokrin mechanizmussal stimulálja
az SR-sejteket). A másik oldalról a gyulladásos sejtek sem
ártatlan mellékszerepl k, hanem olyan faktorokat ter
melnek (pl. CD30 ligand), amelyek képesek az SR-sejtek
növekedését és túlélését serkenteni.
Klinikai megjelenés. Az NHL-hez hasonlóan a Hodg-
kin-lymphomák tünete is a nyirokcsomók fájdalmatlan
megnagyobbodása. Bár az NHL-t l a végleges megkü
lönböztetés csak nyirokcsomó-biopsiával lehetséges,
több klinikai sajátosság is szól a Hodgkin-lymphoma
diagnózisa mellett (12-10. táblázat). A fiatalabb betegek
re általában a kedvez bb szövettani típusok jellemz k az
12-10. táblázat. A Hodgkin- és a non-Hodgkin-lymphomák
közötti különbségek
Hodgkin-lymphoma Non-Hodgkin-lymphoma
Gyakrabban lokalizált Gyakori több perifériás
egyetlen axiális nyirokcsomó- nyirokcsomó érintettsége
csoportra (nyaki, mediastinalis,
paraaorticus)
Rendszerint az érintett Terjedése inkább
nyirokcsomókról a szomszédos disszeminált
nyirokcsomókra terjed
A mesenterialis nyirokcsomók A mesenterialis nyirok-
és a Waldeyer-gy r ritkán csomók és a Waldeyer-
érintett gy r gyakran érintett
Bitka az extranodalis érintettség Gyakori az extranodalis
érintettség
I. vagy a II. klinikai stádium j gyeivel, és szisztémái
netek nélkül. A disszeminált betegségben szenved K
geknél (III. és IV. stádium) gyakrabban jelentkeiu
szisztémás panaszok, mint p éld áu l láz, indokolatlantn.
súlyveszteség, viszketés és anacmia. Az utóbbi esetet
gyakrabban jellemz k a szövettanilag kevésbé kedve/-
variánsok. A kedvez tlen prognózisú szövettani csop^
tok - beleértve a disszeminált Hodgkin-lymphomátj.
esetében a kilátások az agresszív sugárterápia és a ken»
terápia után általában igen jók. A jelenlegi terápiás leh e ti
ségek mellett a betegség klinikai stádiuma a legfontoiS,
prognosztikai indikátor. Az I-A vagy I-B stádiumba
megkezdett kezeléssel a betegek 5 éves túlélése megközt-
líti a 1 0 0 % -o t. Az összesített betegségmentes túlélés
arány még el rehaladott betegségben is (IV-A vagy IV-E
elélri az 5 0 % -o t. A terápiás sikerekhez azonban újkeleti
problémák is tartoznak. A hosszú távú sugárkezelésben
részesül knél jelent sen megemelkedik egyes malignus
daganatok (tüd carcinom a, melanoma, eml carcinomal
kialakulásának k ockázata. A jelenlegi er feszítések ezért
kevésbé genotoxieus terápiás módszerek kifejlesztésért
irányulnak, amelyekkel csökkenthet a terápiával kap
csolatos komplikációk gyakorisága, miközben megma
rad a magas gyógyulási arány.
Egyéb lym phoid d a g a n a to k
A W H O -osztályozásban szerepl további számos
lymphoid daganat közül néhány olyan érdemel külön
említést, amely jellegzetes, vagy klinikai szempontból
fontos jelenségeket mutat.
E x tra n o d a lis m arg in ális zó n a lymphoma. Az extrano-
dalis m arg in ális zó n a lym p h o m a alacsony malignitasu.
érett B -se jte s tu m or, am ely leggyakrabban a mucosaasi-
szo ciált lym ph oid szö v etek b en (m ucosa associated ly®‘
phoid tissu e, MALT - n yálm irigyek, vékonybél, vastag
bél, tü d ), v alam in t n éh án y nem nyálkahártyával bon
to tt szövetben (szem üreg, em l ) keletkeznek. Az extrano-
dalis m argin ális zó n a lym p h o m ák általában autoinini!1
betegségek m ellett (pl. Sjögren-szindróm a, Hashinioto'
th yreoid itis) vagy b izony os k ó ro k o zó k , mint a
bacter pylori és a Campylobacter jejuni által kiváltoj*
kró n iku s fert zések so rán alaku ln ak ki. Ezek a körül®*
nyék azt sejtetik , h ogy a tartó san fennálló antigénstunu
láció h o zzájáru l az ilyen típusú lymphomák kialakuld
hoz. A H. pylorihoz társu ló gyom or MALT-Iympl1®1^
esetében a k ó ro k o z ó erad icatió ja antibiotikus terápia
gyakran a tu m or regresszióját eredményezi, ame]!Jí
növekedése és túlélése feltehet en a H. pylori-spécii“111
T-sejtek által term elt cito kin ek függvénye (6. fejez
M ás lokalizáció esetén a M ALT-tum orok gyakran 6)^
gy íth ató k lo k ális kim etszéssel vagy sugárterápia
A gyom or M A LT-Iym phom ákban két citogenetikai abn
m alitás fordul el gyakran: a t ( l ;1 4 ) , amely |
és az IgH géneket, valam int a t( l 1;18), amely a MAL
az IA P 2 géneket érinti.

H ajassejtcs leukaemi t. A hajassejtes leukaemia indo-
lens lefolyású B-sejtes dagxnat. A kórképre je l le m z k a fi
nom, hajszálszem cytopl.inwnyúlványokkal rendelkez
leukaemias sejtek a csontvel ben és a perifériás vérben.
A tumorsejtek pán-B-sejt-markereket, köztük CD19-et és
CD20-at, felszíni immunglobulint és a betegségre specifi
kus CDllc-t és CD103-at expresszálnak. Ez a két utób
bi antigén a legtöbb B-sejtes tumorban nem expresszáló-
dik, ezért differenciáldiagnosztikai szempontból igen fon
tosak.
A hajassejtes leukaemia leggyakrabban id sebb férfi
akban fordul el , tüneteit els sorban a csontvel és a lép
infiltratiója okozza. A betegség leggyakoribb és néha
egyetlen kóros tünete a kifejezett splenomegalia. A csont
vel infiltratiójából és a megnagyobbodott lép fokozott
sequestratiójából adódó pancytopenia az esetek több
mint felében látható. A csontvel i myelofibrosis ugyan
csak gyakori velejárója a betegségnek. A csontvel fibro-
sis miatt a csontvel -aspiráció gyakran eredménytelen
(punctio sicca). A hepatomegaüa ritkább, és nem olyan
kifejezett, a lymphadenopathia pedig meglehet sen ritka.
A leukocytosis nem gyakori eltérés, a betegeknek csak
15-20%-ánál észlelhet , de a hajas sejtek a legtöbb eset
ben kimutathatók a perifériás kenetben. A betegség lassú
lefolyású, de kezelés hiányában progrediál. A legnagyobb
problémát a pancytopenia és a fert zések jelentik. Más
mérsékelt malignitású lymphoid daganatoktól eltér en a
hajassejtes leukaemia rendkívül érzékeny a kemoterápiás
szerekre, különösen a purinnukleozidokra. A válasz álta
lában teljes és tartós, a prognózis pedig kit n .
Mycosis fungoides és Sézary-szindróma. A mycosis
fungoides és a Sézary-szindróma a b rt érint , CD4* T-
sejtekb l kiinduló daganat, így a betegség cutan T-sejtes
lymphomának tartható.
A mycosis fungoides általában erythroderma formájá
ban jelentkezik, amely azután plakk fázison keresztül tu
mor stádiumba megy át. A neoplasticus T-sejtek az epi-
dermist és a dermis fels részét infiltrálják. A tumorsejtek
magjai a magmembrán mély behúzódásai következtében
gyakran cerebriform megjelenést mutatnak. A betegség
el rehaladásával nodalis és visceralis disszemináció is ki
alakul. A Sézary-szindróma a betegség klinikai variánsa,
amelyre jellemz ( 1 ) a generalizált exfoliativ erythroder
ma és (2) a tumorsejtek (Sézary-sejtek) jelenléte a peri
fériás vérben. A mycosis fungoides plakk vagy tumoros
stádiumú eseteinek 25%-ában is jelen vannak kering
daganatsejtek. A mycosis fungoides erythroderma stádiu
mában a túlélés gyakran sok évre tehet , míg a betegség
tumoros vagy visceralis fázisában, illetve Sézary-szindró-
mában a várható élettartam általában 1-3 év.
Feln ttkori T-sejtes lymphoma/leukaemia. A feln tt
kori T-sejtes lymphoma/leukaemiát egy retrovirus, az 1 -es
típusú humán T-sejtes leukaemia vírus (HTLV-1) okozza.
Akórkép endémiás Japán déli részén, a Karib-tengeri me
dencében és Nyugat-Afrikában, másutt - többek közt az
12. f e j e z e t * A vé rk é p z és a lym ph o id rendi
Egyesült Államok délkeleti részén - sporadikus. A daga
nat patogenezisét a 6 . fejezetben tárgyaltuk. A HTLV-1 -
fert zés a lymphoid daganatok mellett szerepelhet a köz
ponti idegrendszert és a gerincvel t érint progresszív
demyelinisatiós betegség, a myelitis transversa kialakulá
sának hátterében is.
A feln ttkori T-sejtes lymphoma/leukaemia jellemz i
a b rlaesiók, a generalizált lymphadenopathia, a hepato-
splenomegalia, a hypercalcaemia és malignus CD4* lym-
phocyták változó arányú jelenléte a perifériás vérben.
A leukaemiás sejtekre jellemz a kifejezett CD25- és IL-2-
receptor a-lánc expresszió. A legtöbb esetben a betegség
rendkívül agresszív, az átlagos túlélés 8 hónap körüli.
A betegek 15-20% -ában a betegség krónikus lefolyású;
ezekben az esetekben a kórkép megkülönböztethetetlen a
cutan T-sejtes lymphomától.
Perifériás T-sejtes lymphoma. A perifériás T-sejtes lym
phoma megjelölés heterogén daganatcsoportot takar, a
feln ttkori NHL-ek kb. 15% -át alkotja. Bár számos rit
ka entitás tartozik ebbe a kategóriába, a daganatok több
sége nem besorolható. Általában disszeminált betegség
formájában jelentkeznek, lefolyásuk agresszív és terápiás
válaszkészségük igen rossz.
| Összefoglalás
Lymphoid daganatok
• A lymphoid daganatok osztályozása a tumorsejtek
eredete és differenciáltsági foka alapján történik.
• Gyermekekben a leggyakoribb lymphoid dagana
tok a B- és T-sejtes prekurzorokból származó akut
lymphoblastos leukaemiák és lymphomák.
• Feln tteknél a leggyakoribb non-Hodgkin-lympho-
mák a centrum germinativum típusú B-sejtekb l ala
kulnak ki.
Lehetnek lassú lefolyásúak (pl. follicularis
lypmhoma) vagy agresszívek (pl. diffúz nagy B-
sejtes lymphoma).
A lymphoid daganatok a normális B- és T-sejt-
funkció kóros szabályozásával esetenként befolyá
solják az immunrendszer m ködését (pl. krónikus
lymphocytás leukaemia, myeloma multiplex).
A lymphomák gyakran tartalmaznak olyan kro-
moszómatranszlokációkat vagy mutációkat,
amelyek a normál érett B-sejt-fejl dést és a túl
élést szabályozó géneket (mint a BCL2 és a
BCL6) érintik.
• Prekurzor B- és T-sejtes lymphoblastos leukaemia/
lymphoma:
* A pre-B- vagy pre-T-sejtek agresszív daganatai,
amelyek gyermekekben és fiatal feln ttekben a
leggyakoribbak, de bármely életkorban jelentkez
hetnek.
510 12. fejezet A vérképz és a lym phoid rendszer
I A legtöbb betegnél a csontvel t infiltráló leukae
mias sejtek pancytopenia formájában jelentkez
csontvel -elégtelenséget okoznak.
• Krónikus lymphocytás leukaemia/kis lymphocytás
lymphoma:
Érett B-sejtes daganat, amely rendszerint a csont
vel és a nyirokcsomók érintettségével jelentkezik.
• Indolens lefolyású betegség, és gyakran társul az
immunrendszer rendellenességeivel, pl. fert zések
iránti fogékonysággal és autoimmun betegségekkel.
• Follicularis lymphoma:
A daganatsejtek utánozzák a centrum germinati-
vum típusú B-sejtek növekedési mintázatát. Az
esetek több mint 80%-a t(14;18) transzlokáció
val társul, ami a BCL2 antiapoptoticus fehérje fo
kozott expressziójához vezet.
• Köpenysejtes lymphoma:
Érett B-sejtes daganat, amely rendszerint el reha
ladott betegség formájában jelentkezik a nyirok
csomókban, a csontvel ben vagy az extranodalis
szövetekben, köztük gyakran a bélcsatornában.
A kórképre jellemz a t(l 1;14) transzlokáció, ami
nek következménye a sejtciklus progresszióját sza
bályozó ciklin Dl fehérje fokozott expressziója.
• Diffúz nagy B-sejtes lymphoma:
A diffúz nagy B-sejtes lymphoma érett B-sejtes
daganatok heterogén csoportja, amelyekre jel
lemz a nagysejtes morfológia és az agresszív kli
nikai viselkedés; a leggyakoribb lymphomatípus.
A diffúz nagy B-sejtes lymphomákban gyakran
mutatható ki a BCL6 gén átrendez dése vagy
mutációja; az esetek egyharmada follicularis lym
phoma transzformációja során keletkezik, ahol
a tumorsejtek hordozzák a t(14;18) transzloká
ciót.
• Burkitt-lymphoma:
• A Burkitt-lymphoma az érett B-sejtek agresszív
tumora, amely általában extranodalis szövetek
ben keletkezik, a c-MYC protooncogen transzlo
kációival jár, és gyakran társul latens Epste-
in-Barr-vírus- (EBV-) fert zéssel.
i Myeloma multiplex:
• A myeloma multiplex plazmasejtes daganat,
amely rendszerint patológiás töréseket és hyper-
calcaemiát okozó, multiplex lyticus csontlaesio
formájában jelentkezik.
• A neoplasticus plazmasejtek elnyomhatják a nor
mális humorális immunitást, és gyakran nephro-
toxieus hatású immunglobulin-fragmentumokat
szekretálnak.
• Hodgkin-lymphoma:
A Hodgkin-lymphoma tumorszövetét f ként re
aktív lymphocyták, macrophagok és stromasejtek
alkotják; a neoplasticus S te rn berg-Reed-sejtek
(amelyek B-sejtes eredet ek) a daganatos szövet
nek csak kisebb hányadát alkotják.
A Hodgkin-lymphoma continuusan terjed egyik
nyirokcsomó-régióról a másikra; a jelenleg alkal
mazott kezelési eljárásokkal a betgség prognózisa
kedvez .
Lásd még a 12-8. táblázatot, amelyben a különböz
daganatok jellemz i szerepelnek.
M y e lo id dag an a to k
A myeloid daganatokat a haemopoeticus ssejtekb l
származó, monoklonális sejtszaporulat alkotja, amelyel
nyomja a normális csontvel i sejteket. A myeloid daga
natok három f csoportba sorolhatók. Az akut myeloid
leukaemiában (AML) a daganatos sejtjek megrekednek a
myeloid sejtdifferenciáció valamelyik korai stádiumában.
A betegség során a csontvel ben és gyakran a perifériás
vérben is felszaporodnak a myeloid, az erythroid, a me-
gakaryocytoid és a monoeytoid differenciálódás jeleit
mutató éretlen haemopoeticus sejtek (blastok). A króni
kus myeloproliferativ betegségekben a neoplasticus klón
megtartja terminális differenciálódási képességét, de pro-
liferációja fokozott vagy szabályozatlan. Általában egy
vagy több alakos elem (vörösvérsejtek, thrombocytált
és/vagy granulocyták) száma megemelkedik a perifériás
vérben. A myelodysplasiás szindrómákban a terminális
differenciálódás megtörténik, de a rendezetlen és ineffek
tiv haemopoesis következtében dysplasiás csontvel i pre-
kurzor sejtek jelennek meg a csontvel ben, a perifériás
vérben pedig cytopenia alakul ki.
A myeloid daganatoknak a vázolt 3 csoportra osztása
hasznos kindulási pont a betegségek tárgyalásához,
azonban a közöttük lév határok néha elmosódotta •
Mind a myelodysplasiás szindrómák, mind a my&Qp®“'
ferativ betegségek gyakran alakulnak át akut myeloia
ukaemiára emlékeztet állapotokba, egyes betegek e
pedig egyaránt fellelhet k a myelodysplasiás és a mye
proliferativ betegségek sajátosságai. Tekintve, hogy
mennyi fenti kórkép a haemopoeticus ssejtekb l ala
ki, így a közöttük lév szoros összefüggés egyáltalán neu
meglep .
A k u t m ye loid le u k a e m ia
Az akut myeloid leukaemia (A M L ) els sorban ‘^ fsej?z
feln ttek betegsége, a betegek átlagos életkora 50 ev.
A M L klinikai tünetei nagyon hasonlók az A LL tiin*

, ujndkct esetben i \•/iiii klinikai tünetek a cson tve
l elégtelenség következményei, nmelyet a csontvel blas-
infiltratiója és a n o rm á lis csontvel i haem opoesis h át
térbe szorítása okoz. A vezet klinikai tünetek a fáradt
sas a sápadtság, a vérzések, valam int a gyakori fert zé
sek. A tünetek megjelenését követ en a betegek többsége
néhány héten belül orvoshoz fordul. A splenom egalia és
a Ivmphadenopathia általában kevésbé felt n , mint A LL-
ben de - ritkán - az A M I. jelentkezhet szolid tum orként
(ún. granulocytás sarcom a). Az A M L diagnózisa és osz
tályozása a tumorsejtek m orfológiai megjelenése, hiszto
kémiai reakciói, im m unfenotípusa és citogenetikai eltéré
sei (karyotypusa) alapján történik. Ezek közül a betegség
kimenetelére vonatkozóan a citogenetikai eltérések h o r
dozzák a legtöbb inform ációt.
Patofiziológia. Az A M L -ek többségére a tran szkrip
ciós faktorok myeloid d ifferenciálódást g á tló , szerzett
mutációi jellemz k, am i a fejl dés k orai stádium ában lé
v sejtek felszaporodásához vezet. K ülönösen érdekes az
akut prom yelocytás le u k a e m iá ra jellem z t ( 1 5 ;1 7 )
transzlokáció, amely a 1 7 -e s k ro m o szó m án lév retin-
savreceptor-a (retinoic acid re c e p to r-a R A R A) gén és a
15-ös kromoszómán lév P M L gén egyesülését jelenti.
A kiméra gén kóros P M L /R A R A fúziós fehérje keletke
zéséhez vezet, amely valószín leg a n orm ális R A R A -
funkció gátlásával a p rom yelocytás szakaszban blokkol
ja a myeloid differenciációt. Az A -v itam in -an aló g retin-
sav (8 . fejezet) farm akológiai dózisban képes semlegesí
teni ezt a gátlást, és a neoplasticus p ro m y elo cy ták at ne-
utrophil granulocyta irányú d ifferenciációra készteti,
melyek azután elpusztulnak. M inthogy a neutrophil g ra-
nulocyták átlagos életideje 6 ó ra , a kezelés h atására a
daganatsejtek gyorsan elt nnek, és rem isszió alakul ki a
betegek nagy részénél. A h atás nagyon specifikus, hiszen
a RARA gént érint tran szlo k ációra negatív A M L ese
teknél a válasz elm arad. Az önm agában alkalm azott re-
tinsavkezelés mellett ugyanakkor gyakran alakul ki re-
lapsus, valószín leg azért, m ert a p rom yelocytás leukae-
mia kiindulópontját képez neoplasticus progenitor sejt
rezisztens a retinsav differenciálódást indukáló h atására.
Ha azonban a szert kem oterápiával kom binálják, a prog
nózis kiváló. Mindezek ellenére, a fenti A M L alcsoport
jó példája a tumorspecifikus m olekuláris eltérést célzó
hatékony terápiának.
Más kutatók, akik vizsgálataikhoz transzgenikus vagy
»knock in” egereket használnak, általában arra a követ
keztetésre jutottak, hogy az A M L-re jellemz , m utációt
hordozó transzkripciós faktorok önm agukban nem ele
gend ek a betegség kialakulásához. További kiegészít
mutációkat írtak le számos génben, amelyek nincsenek
hatással a sejtek differenciálódására, viszont el segítik a
fokozott proliferációt és a túlélést. Ennek egyik példája
FLT3 (sejtfelszíni receptor, kináz aktivitású) gént érin
t , funkciót fokozó (gain-of-function) m utáció, amely-
számos AML típusra, többek között a promyelocytás
•eukaemiára is jellemz .
A vérképz és • lymphoid n
I M o r f o l ó gia
Definíció szerint AM I.-ben a myeloid blastok vagy
prom yelocyták a csontvel i sejtek több mint 2 0 % -á t
alkotják. A m yeloblastokra (a granulocyták prekur-
z o ra i) jellem z a finom eloszlású m agk rom atin, a
3 -5 nucleolus és a finom azurophil cytoplasm aticus
granulatio (lásd 12 -Í 4B ábra). A myeloblastokban
vagy a differenciáltabb sejtekben jellegzetes, vörösre
fest d pálca alakú struktúrák (A uer-pálcák) lehet
nek, amelyek különösen nagy szám ban láthatók a
prom yelocytákban akut prom yelocytás leukaemiá-
ban (12 - 25. áb ra ). Az Auer-pálcák csak neoplasticus
m yeloblastokban fordulnak el , ezért jelenlétük fon
tos diagnosztikai tám pont. Az A M L egyéb altípusai
ban m onoblastok, erythroblastok vagy m egakaryo-
blastok dom inálnak.
O sztályozás. A z egyes A M L alcsoportok különböznek
egymástól genetikai jellemz ik, a domináns sejtvonal tí
pusa és a sejtek érettsége szempontjából. Az utóbbi két
jellem z szolgál a széles körben elterjedt FAB-osztályozás
(fra n cia -a m e rik a i-b rit osztályozás) alapjául (12 - 11A
táblázat). A gyakorlat azonban azt m utatja, hogy a FAB-
osztályozás a p rognózisra vonatkozóan csak k orlátozot
tan szolgáltat inform ációt, m íg egyes krom oszóm a-rend
ellenességek, ko rá bbi gyógyszer-expozíció és az anamné-
zisben szerp el myelodysplasiás szindróma alapján p ro g
nosztizálható a betegség kimenetele. E zért egy új, az
utóbbi változókat is tartalm azó W H O -osztályozást dol
goztak ki ( 12 - 11B táblázat). A W H O -rendszeren belül
továb bra is a FA B-kategóriákat használják azokra a leu-
kaem iákra, amelyekben nem releváns a fenti, kifejezett
prognosztikai inform ációt hordozó tényez k egyike sem.
1 2 -2 5 . á b r a
A kut promyelocytás le u k a em ia (M 3 a ltípus). A csontve l -aspirá tumb an a
neoplasticus prom yelocytá k durva és nagyszámú azurophil granulum ot ta r
talm azna k. További je lle gze te ss ég a k étlebeny se jtm agga l rende lk ez s e j
te k , v a lam in t az ábra közepén a több, t szer A u er-pá lc á t tarta lm a zó s e jt
(dr. Robert W . M c K enna, D e p a rtm e n t o f Pathology. University o f Texas
Southw estern M e d ic a l School, D allas, Texas szívességéb l)
j f fe je z e t • A vérképz és a lym phoid rendszer

12-11. táblázat. Az akut myeloid leukaemiák (AML) átdolgozott FAB- és WHO-osztályozása

A) Átdolgozott FAB-osztályozás
Osztály Definíció El forduló M o r fo ló g ia /m eg jeg y z é s
1az ö ss z e s AML %-óban)

MO Minimálisan 2-3 A blastok nem tartalm azna k Auer-pá lc á t és mieloperoxidáz negatívak

differenciált A ML azonban myeloid m ark ere k et expresszálnak.

Ml AML érés nélkül 20 Néhány blast (a 3 % ) m ieloperoxidáz pozitív, néhány granulum vagy
Auer-pálca lá tha tó, m inim ális differenc iá c ió a myeloblast fázisán túl

M2 AML éréssel 30-40 A csontvel i se jtek > 2 0 % -a mye loblast, de sok se jt látható a granulocyte~
differenc iá ció kés bbi fázisaiban; Auer-pá lc á k á ltalában láthatók; gyakran
társul t(8;21) transzlokációval

M3 Akut promyelocytás 5-10 A legtöbb se jt kóros promyelocyta, töm eges Auer-pálca látható a sejtekben;
leukaemia a be tege k á lta lá ba n fia ta lo k (á tlag é le tk or 3 5-40 év); gyakori a DIC; nagyon
gyakran társul t(15;17) transzlokációval

M4 Akut myelomonocytás 15-20 Citokémiai reakció a lapján a bla stokra myelocytás és monoeytás
leukaemia differenc iá ció jellem z ; a monoblastok nem specifikus észteráz pozitívak;
a myeloid s ejte k különböz é re tts é g i fokúak; változó számú Auer-pálca
látható; az ese te k egy részében inv(16) azonosítható

M5 Akut monoeytás 10 Monoblastok és ére tle n monoeytá k (mieloperoxidáz negatív, nem specifikus
leukaemia észteráz pozitív) dom inálnak; A u er-pá lc á k á lta lá b a n nincsenek; a betegek
id skorúak; gyakori az organom ega lia és a lymphadenopathia a szöveti
infiltra tio m ia tt; az M 5 b a ltípusra monoeyták, az M 5 a altípusra monoblastok
jellemz ek

M6 Akut erythroleukaemia 5 Nagyszámú dysplasiás erythroid progenitor s e jt m e lle tt a csontvel i nem

erythroid s e jte k > 2 0 % -a mye loblast, am e lye kb en lehetnek Auer-pálcák;
á lta lában id skorban vagy mutagenexpozíció után (pl. kemoterápia) alakul ki

M7 Akut megakaryoblastos 1 A m egakaryoblastok dom iná lna k, am i a thrombocytaspecifikus antigének

leukaemia expressziójából á lla píth a tó meg; myelofibrosis vagy fokozott csontvel i
retikulin je le n lé t gyakori; Auer-pá lc á k nincsenek

0IC: disszem inált intravascularis coa gula tio

12-11. táblázat. B) WHO-osztályozás

Osztály Pr ognózis Hisztokcmia. A granulocyta irányba differenciált ese

I. A M L ISM É TL D K R 0M 0S Z Ó M A TR A N S ZL0 K Á C IÓ K K A L
AML t(8;21 Kq22;q22)-vel; CBFa/ETO fúziós génnel
AML inv(16Hp13;q22)-vel; CBFb/MYH11 fúziós génnel
AML t(15;17Kq22;q21.1 )-gyel; PML/RARa-val
A M L t(11q23;variáns)-sal
II. A M L TÖ B B S E JTVO N A LA T É RINT
Megel z myelodysplasiás szindrómával
Megel z myelodysplasiás szindróma nélkül
III. TE RÁPIÁVAL KAPCSOLATOS A M L
Alkiláló szerrel kapcsolatos
Epipodophyllotoxinnal kapcsolatos
IV. MÁSK ÉPPEN N E M OSZTÁLYOZHATÓ A M L
A differenciáció mértéke és típusa szerinti
alosztályok (M 0-M 7 )
tekben mieloperoxidáz pozitivitás észlelhet , amit a sej
tek peroxidáz szubsztrátos inkubációjával mutatnak •
Kedvez Az Auer-pálcákra a kifejezett peroxidáz pozitivitás )e
Kedvez
lemz , ami esetenként segítséget nyújt kimutatásukhoz
Kedvez A monocytadifferenciáció lysosomalis nem specifikus esi
Rossz
teráz reakcióval mutatható ki.
DY SP LA SIÁ V A L
Immunfenotípus. AML-ben az immunológiai marké-
Kifejezetten
rek expressziója heterogén. Az esetek többségében a ny
rossz
Rossz lóid sejtvonalra jellemz antigének valamilyen kom j
ciója expresszálódik, pl. CD 13, CD14, CD15 va?
CDI 17 (cKIT). A CD33 a pluripotens ssejteken fej<^
Kifejezetten dik ki, de megmarad a myeloid progenitor sejteken
rossz Ezek a markerek fontos szerepet játszanak az AML. es
Kifejezetten ALL megkülönböztetésében (ahogy a 12-1 4 . ábrán a
rossz tó) és a primitív AML esetek azonosításában (pl-
típus). A thrombocytaasszociált antigénekkel reag
monoklonális antitestek (CD41, CD64 ) az M7 a P
Közepes az akut megakaryocytás leukaemia a z o n o s ít á s á b a n
szanak fontos szerepet.
 Prognózis. Az AM I súlyos betegség. A „kisebb k o c k á
zatú” kariotipuseltércsekct (t | 8 ; 2 I ), inv | 1.6]) h ord ozó be
tegekre 5 0 % -o s hosszú távú betegségm entes túlélés jel
lemz , hagyom ányos k em o teráp iás kezelés mellett az
AML-es betegek összesített hosszú távú betegségm entes
túlélése mindössze 1 5 - 3 0 % . Egyre töb b A M L-b en szen
ved beteget kezelnek u g y an ak k o r agresszívebb p ro to
kollokkal, mint am ilyen például az allogén cso n tv el á t
ültetés.
M ye lodysplasiás s z in d ró m á k
A myelodysplasiás sz in d ró m á k b a n (M D S ) a cso n tv e
l t részben vagy egészben egy tra n sz fo rm á it m u ltipotens
ssejt utódsejtjei fo g lalják el, am ely sejtek m eg rzik dif
ferenciálódási k ép esség ü k et v ö rö sv é rse jte k k é , g ran u -
locytákká, illetve th r o m b o c y tá k k á , de ineffektív és k ó
ros módon. Ennek k öv etk eztéb en a c so n tv e l általáb an
hypercellularis vagy n o rm o ce llu la ris, de a perifériás v ér
ben egy vagy töb b se jtv o n a la t érint ' cy to p e n ia észlelhe
t . A csontvel i k ó ro s ó'ssejtklón g en etik ailag instabil,
ami további m u tá ció k k ia la k u lá sá h o z , és végül A M L -b e
való tran szfo rm áció h o z v ezet. A legtö b b eset idiopa-
thiás, olykor azo n b a n a lk ilá ló szerekk el v ég zett k em o te
rápia vagy teráp iás célú ion izáló su g á rz á st k öv et en ala
kulnak ki.
Az M DS-ben sz e n v e d b eteg ek 7 0 % - á b a n k ro m o sz ó
maeltéréseket h o rd o z ó , k ó r o s sejtk ló n v an jelen a cso n t
vel ben. A g y a k o ri k a rio típ u se lté ré se k k özé ta rto z ik
az 5-ös és a 7 -e s k ro m o s z ó m a elvesztése, v ag y az 5 q és
a 7q régiók d eléció ja. M o rfo ló g ia ila g a cso n tv e l t a b
normális m egjelenés h a e m o p o e tic u s p re k u rz o r sejtek
népesítik be. A legg y ak o rib b ren d ellenességek közé t a r
toznak a m eg alo b lasto s a n a e m iá ra e m lé k e z te t m ega-
loblastoid ery th ro id p re k u rz o ro k , a m ito ch o n d riu m a ik -
ban vasdepozitum okat ta rta lm a z ó ery th ro id alak ok (gy
r s sideroblastok), a z a b n o rm á lis g ra n u lu m o k a t ta rta l
mazó és sejtm agérési z a v a ro k a t m u ta tó g ra n u lo cy ta p re -
kurzorok és a m o n o n u cle a ris, k ism é re t m eg ak ary o -
cyták.
Az MDS-ben szenved k é letk o ra legtö b b szö r 5 0 - 7 0 év
között változik. M D S ta la já n 1 0 - 4 0 % - b a n alakul ki
AML. A fennm aradó, m integy 6 0 % - o s cso p o rtb a ta rtó
i k a károsodott cso n tv el -m k ö d és következm ényei
ként fert zésekben, an aem iáb an és haem orrhagiákb an
szenvednek. A k em o teráp iára a d o tt válasz általában
rossz, ami alátám asztja a z t az elm életet, am ely szerint
a myelodysplasia az ssejtek eltérése következtében jön
létre. Érdekes ebb l a szem pon tb ól, h ogy egyes aplasticus
anaemiában szenved betegeknél végül m yelodysplasiás
szindróma alakul ki, és hogy a m yelodysplasiás betegek
£gy nem elh an y ago lh ató an kis a lcso p o rtja jól reagál a
T-sejt-immunszuppresszáns kezelésre. Lehetséges, hogy a
betegeknek ebben a cso p o rtjáb an a malignus klón azért
képes korlátlan szap o ro d ásra, m ert a T-sejtek tám adják a
normális ssejteket. Az M D S prognózisa v álto zó , az átla
gos túlélési id 9 -29 hónap közötti, és rövidebb, ha a diag
nóziskor emelkedett csontvel i blastarány vagy citogene
tikai rendellenességek észlelhet k.
Krónikus myeloprolifera tiv betegségek
A krónikus myeloproliferativ betegségekre a neoplas-
ticusan átalakult, de terminális differenciálódási képes
séggel rendelkez myeloid progenitor sejtek proliferáció-
ja jellemz . Ennek következtében megn a perifériás vér
egy vagy több alakos elemének mennyisége. A neoplas
ticus progenitor sejtek továbbterjednek a másodlagos
haem opoeticus szervekre (lép, máj, nyirokcsomók), ami
nek hepatosplenom egalia (az extramedullaris haemo-
poesis miatt) és enyhe lymphadenopathia lesz a követ
kezménye. A betegségcsoportba tartozó kórképek közös
vonása a tirozinkinázok valamelyikét érint mutációk je
lenléte. A m utációk ezen jelátviteli molekulák folyama
to s aktivitását közvetítik, ami lefedi a normális myeloid
sejtek növekedését és túlélését szabályzó jeleket. Ez a
molekuláris mechanizmus magyarázza a myeloid sejtek
túlterm elését, terápiás szempontból pedig lehet ség nyí
lik ezen betegségek tirozinkináz-inhibitorokkal történ
kezelésére.
A betegségcsoportba a következ kórképek tartoznak:
krónikus myeloid leukaemia (CM L), polyeythaemia vera
(PV), krónikus idiopathiás myelofibrosis (CIMF), illetve
essentialis thrombocythaemia (ET). A CM L élesen elhatá
rolható a többi betegségt l a hátterében álló BCR-ABL fú
ziós gén alapján. Ezzel szemben a másik három myelopro
liferativ betegség klinikai és genetikai szempontból jelent s
átfedést mutat. Az utóbbi csoportban a JAK2 mutációi ké
pezik az egyetlen gyakori genetikai eltérést. A JAK2-mutá
ció kim utatható a PV-k >90% -ában, a CIMF-ek 50% -
ában és az ET-k 30% -áb an . A myeloproliferativ kórképek
további, ritkább típusai más tirozinkináz enzimek, például
a throm bocytaeredet növekedési faktor receptor-a és -ß
aktiváló mutációival társulnak. A jelenlegi elképzelés sze
rint tehát a legtöbb - akár valamennyi - myeloproliferativ
betegségben valamelyik tirozinkináz enzim fokozott akti
vitása alakul ki, amely azután ugyanazt az utat aktiválja,
amelyet normálisan a haemopoeticus növekedési faktorok.
Ebben a fejezetben csak a CM L, a PV és a CIMF kerül is
mertetésre, az E T és az egyéb myeloproliferativ kórképek
gyakorisága nem éri el azt a szintet, ami indokolná a jelen
fejezetben való tárgyalást.
Krónikus myeloid leukaemia
A krónikus myeloid leukaemia (CML) leggyakoribb
4 0 - 5 0 éves kor között, és a leukaemiák 15-20% -át al
kotja.
Patofiziológia. Minden CML-ben kimutatható a BCR-
ABL fúziós gén, amely az esetek 95% -ában a t ( 9 ; 2 2 )
transzlokáció eredménye. A transzlokáció k ö v e t k e z t é b e n
 12. feje zet • A v é rk é p z é s a lymphoid rendszer
I 9-cs kromoszómán lév ABI. gén áthelyez dik a 2 2 -es
kromoszómán lév BCR gén mellé. A fúzió eredménye
képpen létrejöv 22-es kromoszómát gyakran nevezik Phi-
ladelphia-kromoszómának (Ph-kromoszóma), mivel Phila
delphiában fedezték fel. A betegek fennmaradó 5%-ában
a BCR-ABL fúziós gént olyan átrendez dések hozzák
létre, amelyek citogenetikai módszerrel nem detektálha
tok (kriptikus, azaz rejtett) vagy komplex jelleg ek, az
az kett nél több kromoszóma részvételével keletkeznek.
A CML-es betegekben a BCR-ABL fúziós gén expresszá-
lódik a granulocyta-, az erythroid-, a megakaryocyta-
és a B-sejt-prekurzorokban, valamint néhány esetben a
T-sejt-prekurzorokban is. Ez a megfigyelés egyértelm en
bizonyítja, hogy a CML egy pluripotens ssejt e re d he
matológiai megbetegedés. A BCR-ABL gén egy fúziós fe
hérjét kódol, amely a BCR fehérje egyes részeib l és a ne-
oplasticus átalakulás szempontjából fontos szerepet ját
szó ABL fehérje tirozinkináz doménjéb l áll. A Ph-kro
moszóma a CM L-en túlmen en a feln ttkori ALL-ek
25% -áb an, továbbá ritkán feln ttkori AML-ben is kimu
tatható.
A normális myeloid progenitor sejtek szaporodása és
túlélése a növekedési faktorok és receptoraik által köz
vetített proliferációs szignálok függvénye, a C M L proge
nitor sejteknél azonban ehhez jóval kisebb intenzitású
szignálok szükségesek. Ez a megváltozott növekedési
faktor függ ség a BCR-A BL tirozinkináznak köszönhe
t , amely növekedési faktor receptor aktivációt utánzó
konstitucionális szignálokat generál. Jóllehet a BCR-
ABL fúziós gén több sejtvonalban is jelen van, ez idáig
ismeretlen okokból a granulocyta prekurzor sejteknél
következnek be a legmélyrehatóbb változások. A csont
vel ben és a perifériás vérben is jelent sen emelked
granulocytaszám bizonyítja, hogy a proliferáló CM L
progenitorok megtartják terminális differenciálódási ké
pességüket.
I M orfológia
A perifériás vér eltérései rendkívül jellemz ek:
a leukoeytaszám emelkedett, gyakran meghaladja a
100 000 sejt/nl-t, a kering sejtek túlnyomórészt neut
rophil granulocyták, metamyelocyták és myelocyták
(12-26. ábra), de basophil és eosinophil granulocyta
proliferáció is jelen lehet. A peripferiás vérben lehet
néhány myeloblast, azonban arányuk rendszerint
nem haladja meg az 5%-ot. Az esetek többségében
a thrombocyták száma is fokozott. A csontvel , a
granulocyta- és a megakaryocytaprekurzorok hyper-
plasiája következtében hypercellularis. A myeloblas-
tok száma általában csak kissé emelkedett. A kiter
jedt extramedullaris haemopoesis miatt a megna
gyobbodott lép vörös pulpája a csontvel re hasonlít.
A haemopoeticus sejtek burjánzó tömege gyakran
rontja a lokális vérellátást, aminek gyakori következ
ménye a lépinfarctus.
tg
12-26. ábra
Krónikus myeloid leukaemia. A perifériás keneten számos érett neutrophí
granulocyta látható néhány metamyelocyta és myelocyta kíséretében
(dr. Robert W. McKenna, Department of Pathology, University of TexasSo
uthwestern Medical School, Dallas, Texas szívességéb l)
Klinikai megjelenés. A CM L tüneteinek kialakulása ál
talában lassú ütem , az els tünetek gyakran nem speci
fikusak (fáradékonyság, gyengeség, súlyveszteség). Néha
az els tünet lehet bizonytalan hasi feszülés/nyomáséras,
amit a CM L-re jellemz splenomegalia okoz. Eseten
ként el kell kölöníteni a CM L-t a „leukaemoid reakció
tól”, vagyis a fert zést, a krónikus gyulladást és egyesda
ganatokat kísér emelkedett granulocytaszámtól. A CML
és a leukaemoid reakciók (valamint más krónikus mye
loproliferativ betegségek) elkülönítésében a legfontosabb
a Ph-kromoszóm a kimutatása. A leukoeyta aikalikw
foszfatáz aktivitás mérése is hasznos lehet, mivel CML-
ben a granulocytákból szinte teljesen hiányzik, míg ku‘
kaemoid reakciókban és más krónikus myeloprolifefaDV
betegségekben (például PV-ben) fokozott aktivitású.
A C M L lassú lefolyású betegség. Az átlagos túlélés ke
zelés nélkül is 3 év. Egy változó (é s megjósolhatatlan)
id tartam után a betegek kb. 50%-ánál akcelerációs 3
zis alakul ki, amelynek során a kórfolyamat fokozatosa
egyre rosszabbul reagál a kezelésre, mélyül az anaeiw >
megjelenik a thrombocytopenia, további citogen etik a1
térések jelentkeznek, végül pedig az a k u t leukaetnia
hasonló kórkép alakul ki (blastos krízis). Az e s e te k
sik 50% -ában a blastos krízis hirtelen következik >
köztes akcelerációs fázis nélkül. Figyelemre méltó, &
a betegek 30% -áná 1 a blastos krízis pre-B-sejt típusú,:a
további bizonyítéka a CML pluripotens ssejt ere *
nek. A fennmaradó 70%-ban a blastos krízis az AM
hasonlít. A CML ritkábban más myeloproliferativ D*
ségre —krónikus idiopathiás myelofibrosisra - )e‘‘e
kiterjedt myelofibrosisba progrediál.
A CML kezelése gyorsan fejl dött az utóbbi
Régebben a legtöbb betegnél palliativ „enyhe” kemoj®^
piát alkalmaztak, amellyel sajnálatos módon nem v . ,
hetséges a blastos krízis kialakulásának megak® ,
zása. A csontvel -transzplantáció volt (és mariad) I ü

gyógyulás lehet ségét hordozó terápia, amellyel a bete
gek 70%-ánál érhet el teljes gyógyulás, ugyanakkor
megfelel donor hiányában vagy id sebb korban a be
avatkozásnak nagy a halálozási kockázata. A BCR-ABL
tirozinkináz-inhibitor aktivitású Glivec (imatinib) h atá
sára teljes remisszió alakul ki a krónikus fázisú CM L-ben
szenved betegek jelent s részénél. Az imatinib sokkal
kevésbé toxieus, mint a nem specifikus kemoterápiás sze
rek. Az imatinibbel kezelt betegeknél kialakuló relapsus
hátterében gyakran mutatható ki a BCR-ABL aktív ré
gióját érint mutáció, amely meggátolja az imatinib kö
t dését. E a megfigyelés további bizonyíték arra, hogy a
gyógyszer „célzott molekuláris célpont” alapon m kö
dik. További vizsgálatok szükségesek annak megállapítá
sára, hogy az imatinibbel elérhet -e végleges gyógyulás,
mindenesetre kit n lehet ség azok szám ára, akiknél nem
hajtható végre csontvel -transzplantáció. A gyógyszer si
kere nagy hatással van az egyéb célzott daganatterápiák
fejl désére is.
Polycythaemia vera
A polycythaemia vera (PV) legf bb jellemz je az
erythroid, a granulocyta és a megakaryocyta elemek túl
zott neoplasticus proliferációja, amely panmyelosist ered
ményez. Noha a thrombocyta- és a granulocytaszám is
emelkedett, a legnyilvánvalóbb klinikai tünet a vörösvér-
sejttömeg abszolút növekedése. Ezt meg kell különböz
tetni a hemokoncentráció következtében kialakuló rela
tívpolycythaemiától. Az abszolút polycythaemia reaktív
formáitól eltér en, PV-re a szérum csökkent eritropoetin-
szintje jellemz , ami a neoplasticus klón hypersensitivita-
sát tükrözi eritropoetinre és más növekedési faktorokra.
Ujabb megfigyelés, hogy gyakorlatilag valamennyi PV
esetre a JAK2 gén specifikus mutációjának jelenléte jel
lemz . A JAK2 tirozinkináz az eritropoetinreceptortól és
más növekedési faktor receptoroktól a sejtválasz irányá
ba (downstream) mutató jelátviteli mechanizmusokban
tölt be fontos szerepet. Az említett - a JAK2 fehérje 617.
aminosav-pozícióban valin-fenil-alanin cserét eredmé
nyez - mutáció elégséges ahhoz, hogy az eritropoetinre-
ceptort expresszáló sejtek fokozottan érzékennyé válja
nak eritropoetinre, ami azt valószín síti, hogy a mutáció
fontos részét képezi a PV patogenezisének.
I Morfológia
PV-ben a legjelent sebb anatóm iai változások a
polycythaemiából adódó vértérfogat- és viszkozitás-
növekedésb l származnak. Minden szövetre és szerv
re jellemz a vérb ség. A máj m egnagyobbodott, és
gyakran tartalmaz extramedullaris haemopoeticus
gócokat. A lép az erek pangása miatt a betegek 7 5 % -
ánál enyhén megnagyobbodott (2 5 0 -3 0 0 g). A fo
kozott viszkozitás és a vascularis stasis következtében
12. fe j e z e t • A v é rk é p z é s a lymphoid rendszer
gyakoriak a thrombosisok és az infarctusok, különö
sen a lépben, a vesében és a májban. A betegek egy-
harmadánál vérzések is fellépnek, valószín leg a túl
zottan tág véredények és a kóros thrombocytafunkció
miatt. A vérzések általában a gyomor-bél rendszer
ben, a szájüregben, a garatban és az agyban fordul
nak el . Bár ezek a vérzések felléphetnek spontán
módon is, leggyakrabban valamilyen kisebb trau
m át vagy m téti beavatkozást követ en alakulnak
ki. A neoplasticus kiónból keletkez thrombocyták
funkciója gyakran kóros. A thrombocytadefektusok,
természetükt l függ en vagy súlyosbítják a throm -
bosishajlamot, vagy kóros vérzésekhez vezetnek. H a
sonlóan a CM L-hez, a perifériás vérben gyakran
emelkedett a basophil granulocyták száma.
A csontvel az erythroid, a myeloid és a megaka
ryocyta sejtvonalak hyperplasiája miatt hypercellula-
ris. Ezen kívül a betegek 10% -áb an a diagnózis meg
állapításakor bizonyos fokú csontvel i fibrosis is ki
mutatható. A betegek egy kisebb csoportjában a be
tegség myelofibrosisba megy át, amelyben a csontve
l i teret fibroblastok és kollagén töltik ki.
Klinikai megjelenés. A PV szinte észrevétlenül, alatto
mosan kezd dik 5 0 -6 0 éves korban. A betegekre a ple-
thorás, kissé cyanoticus arcb rszín jellemz . A neoplas
ticus basophil granulocytákból felszabaduló hisztamin
hatására er s viszketés jelentkezhet, a túlzott hisztamin-
felszabadulás a betegekben peptikus fekélyt is okozhat.
További komplikációk a thromboticus és vérzési hajlam,
illetve a hypertonia következményei. Gyakori a fejfájás,
a szédülés, a gastrointestinalis tünetek, a haematemesis
és a melaena. A sejtek fokozott turnovere miatt az esetek
5-10% -ában köszvény, ennél jóval gyakrabban pedig tü
netmentes hyperurikaemia alakul ki.
A diagnózis általában megállapítható a laboratóriumi
eltérések alapján. A vörösvérsejtszám 6 -10 millió sejt/fii,
a hematokrit pedig gyakran megközelíti a 60% -o t.
Az egyéb myeloid sejtvonalakra szintén jellemz a fo
kozott proliferációs aktivitás: a granulocytaszám akár
5 0 0 00 sejt/mm 3 is lehet, a thrombocytaszám pedig
gyakran meghaladja a 4 0 0 0 0 0 sejt/mm3 mértéket. A ba
sophil granulocyták száma is sokszor emelkedett.
A throm bocytákra a legtöbb esetben funkcionális k áro
sodás jellemz , de óriásthrom bocyták és m egakaryocy-
tafragmentum ok is láthatók a perifériás vérben. A bete
gek mintegy 3 0 % -á n á l általában az agyat és a szívet
érint th ro m b o tic u s s z ö v ő d m é n y e k alakulnak ki. A m áj
vénákat érint thrombosis következménye a B ud d-
Chiari-szindróma (1 6 . fejezet), amely ritka, de súlyos
szöv dmény. Szintén gyakoriak a kisebb h a e m o rrh a g iá k [
(pl. orrvérzés és ínyvérzések); életet fenyeget vérzések a
betegek 5-10% -án ál fordulnak el . Kezelés hiányában
a halál a diagnózis megállapítása után hónapokon belül,
vascularis komplikációk m iatt következik be, úgy
516 12. f r i e t e t • A v é rk é p z é s a ly m p h o id re n d sz e r
kor, ha a vörösvérsejttömeget phlebotomiával a norm á
lis szint közelében tartják, akkor az átlagos túlélés 1 0 év
körüli.
A kezeléssel elért hosszabb túlélés során figyelték meg,
hogy a betegek egy részénél myelofibrosis alakul ki,
amely a csontvel i haemopoesis „kimerüléséhez” vezet.
Átlagosan 10 év után a betegek 15-20% -ánáI lezajlik ez
az átalakulás. Az el rehaladó csontvel i fibrosist a hae
mopoesis lépbe való eltolódása jelzi, ennek következmé
nye a jelent s splenomegalia. Az AML-hez hasonló átm e
net blastos krízisbe szintén el fordul, de sokkal ritkáb
ban, mint CML-ben. A célzott molekuláris terápia JA K 2-
inhibitorokkal jelenleg kísérleti szakaszban van.
Krónikus idiopathiás myelofibrosis
A krónikus idiopathiás myelofibrosis (CIM F) korai
szakaszában emelkedett perifériás fehérvérsejt- és throm -
bocytaszám észlelhet („proliiératio fázis” ), amelyet a
betegség lefolyása során csontvel i myelofibrosis, „kime
rült fázis” követ. Mivel a haemopoesis a fibroticus csont
vel b l áttev dik a lépbe, a májba és a nyirokcsomókba,
nagyfokú splenomegalia és hepatomegalia alakul ki.
Ezekben a szervekben a haemopoesis általában kóros, il
letve ineffektiv abból adódóan, hogy a myelofibrosissal
együtt a betegek többségénél mérsékelt vagy súlyos anae
mia és thrombocytopenia is kialakul.
A betegségre jellemz csontvel i fibrosist és kollagén-
depozíciót okozó fibroblastok nem a transzformáit s
sejtek klonális leszármazottai. A fibroblastproliferáció
és a myelofibrosis a haemopoeticus sejtek, különösen a
megakaryocyták okozta másodlagos hatások következ
ménye. A jelenlegi nézet szerint a csontvel i fibroblasto-
kat a neoplasticus megakaryocytákból felszabaduló,
thrombocytaeredet növekedési faktor és transzformáló
növekedési faktor ß készteti proliferációra. Ez a két nö
vekedési faktor mitogen hatású a fibroblastokra. A be
tegség kezdetekor általában már észlelhet a csontvel i
fibrosis és a jelent s extramedullaris haemopoesis. Rit
kábban a csontvel i fibrosis a diagnózis megállapítása
kor még kevésbé kifejezett, és a klinikai kép a többi
„hyperproliferativ” myeloproliferativ betegséghez ha
sonló.
Patogenetikai és valószín leg terápiás jelent ség ,
hogy ugyanaz a JAK2-mutáció, amely PV-ben is szerepel
(valin-fenil-alanin amínosavesere a 61 7. pozícióban), ki
mutatható a CIMF esetek mintegy felében (vagyis az es-
sentialis thrombocythaemiával azonos gyakoriságban),
amely körülmény is alátámasztja a szóban forgó entitá
sok közötti jelent s átfedést. Egyel re nem ismeretes,
hogy az azonos mutációt hordozó tumoroknál miért ala
kul ki ilyen változatos klinikai kép. Ennek egyik lehetsé
ges oka, hogy a JAK2-mutáció CIMF-ben más ssejt-po
pulációban alakul ki, másik lehet ség, hogy a kimerült
fázisba történ progressziót el segít egyéb, jelenleg nem
ismert mutációk egyeseknél véletlenszer en sokkal hama
rabb alakulnak ki.
I Morfológia
A CIMF-fel járó myeloid metaplasia által érintett
szerv els sorban a lep, amely az extramedullaris hv
mopoesis f helyszíne. A lép rendszerint jelent««
megnagyobbodott, tömege néha a 400 0 g-ot is eléri
A masszív splenomegaliára mindig jellemz en, ebben
a kórképben is számos subcapsularis in faretus figyel
het meg. Szövettanilag a lép normoblastokat, granu-
locytaprekurzorokat és megakaryocytákat tartalmaz,
amelyek gyakran felt n ek mind nagy számuk, mind
bizarr alakjuk miatt. Néha a három f sejtvonal egyi
kének aránytalanul fokozott aktivitása is észlelhet .
A máj az extram edullaris haemopoesis gócai miatt
gyakran mérsékelten megnagyobbodott. Mikroszkó
posán a nyirokcsom ókban is el fordulnak extrame-
dullaris haemopoeticus gócok, ezek azonban nem
elég nagyok ahhoz, hogy érdemi megnagyobbodást
okozzanak.
A csontvel típusos esetben hypocellularis és diffú
zán fibroticus. A betegség korai stádiumában azon
ban a csontvel hypercellularis is lehet a három l
sejtvonal egyenl arányú proliferációjával. A mega
karyocyták a betegség korai és kés i szakaszában
egyaránt gyakran felt n ek, és általában dysplasiásak.
Klinikai megjelenés. A CIM F kezd dhet PV-re vagy
CM L-re utaló vérképeltéréssel, de gyakrabban - mire kli-
nikailag fény derül a betegségre - m ár általában a csont
vel i fibrosis fázisában van. A legtöbb beteg közepes vág)
súlyos mértékben anaemiás. A fehérvérsejtszám lehet nor
mális, csökkent vagy kifejezetten emelkedett. A betegseg
lefolyásának korai szakaszában a thrombocytaszam nor
mális vagy emelkedett, de kés bbi fázisokban throm
bocytopenia alakul ki. A perifériás vérkenet kifejezed
kóros (12-27. ábra). A v ö r ö s v é r s e jt - r e n d e l l e n e s s é g e k k ö z *
12-27. á bra
Krónikus idiopathiás myelofibrosis (perifériás vérkenet). Két magvas M
561#
roid prekurzor és számos könnycsepp ala kú v rflsvérsejt (dacryocy®
látóterekben éretlen myeloid sejtek láthatók. Hasonló kép látható cs
Ifipusztulást és -fibrosist okozó egyéb betegségekben is

tartozik a bizarr alaki megjelenés (poikilocyták, könny
cseppsejtek). A perifériás vérben gyakran találhatók
magvas erythroid prekurzorok is. Éretlen fehérvérsejtek
(myelocyták és metam yelocyták) szintén megjelennek,
néha a basophil granulocyták szám a is emelkedett. A m ag
vas vörösvérsejt-prekurzorok és az éretlen fehérvérsejtek
jelenlétét leukoerythrocytosisnak nevezik. A throm bocy-
ták gyakran abnormális méret ek és alakúak, funkciójuk
károsodott. Bizonyos esetekben a klinikai kép és a vérkép
CML-re hasonlít, de a Ph-krotnoszóma n em azonosítha
tó. A fokozott sejtturnover m iatt fellép hypemrik aemia
és köszvény tovább bonyolíthatja a képet.
A betegség kimenetele változó, de az átlagos túlélési
id 4-5 év. Állandóan fennáll a fert zések, valam int a
thrombocyta-rendellenességek m iatt a throm boticus és
a vérzéses epizódok veszélye. G yakoriak a lépinfarctu-
sok. A betegek 5 -1 5 % -á n á l végül az A M L -h ez hasonló
biastos krízis is kialakul.
I Összefoglalás
Myeloid daganatok
A myeloid daganatok f ként feln ttkorban alakul
nak ki, és három csop ortb a sorolh atók .
• Akut myeloid leukaemiák (A M L):
Az AML-ek agresszív, a myeloid sejtvonalhoz ta r
tozó éretlen sejtekb l (m yeloblastok) álló tu m o
rok, amelyek infiltrálják a cson tvel t, és elnyom
ják a normális haem opoesist.
Az AML-sejtek különböz genetikai laesiókat
tartalmaznak, amelyek gyakran a myeloid sejtek
differenciációját g átló tran szkrip ciós fak torok
expresszióját idézik el .
I Myelodysplasiás szindrómák (M D S):
| Az MDS a myeloid d agan atok rendezetlen és in
effektiv haemopoesissel jellem ezhet csop ortja.
A legtöbb betegnél a betegség korai stádium ában
paneytopenia áll fenn, a progresszió eredm énye
ként számos esetben A M L alakul ki.
• Krónikus myeloproliferativ betegségek :
* A krónikus m yeloproliferativ betegségek indolens
lefolyású daganatos kórképek, amelyek kezdet
ben magas perifériás vérsejtszám hoz és extram e-
dullaris haemopoesishez vezet fok ozott sejtpro-
liferációval járnak.
E Általában szerzett genetikai laesiókkal társulnak,
amelyek következménye a tirozinkinázok tartós
és nem szabályozott aktivációja, a norm ális növe
kedési faktorok szignáljait utánozva.
| A három legfontosabb típus:
Krónikus myeloid leukaemia (C M L): A C M L
pluripotens csontvel i ssejtb l kiinduló myelo
id daganat. A betegséget krom oszóm atranszlo-
káció során kialakuló, fokozott tirozinkináz ak-
/ 2 . f e j e z e t • A v é rk é p z é s a ly m p h o id n
tivitással rendelkez BCR-ABl. fúziós gén idézi
el . A BCR-A BL fúziós fehérje tirozinkináz ak
tivitása fokozott haemopoesist idéz el , különö
sen a granulocyta- és a megakaryocyta-sejtvo-
nalakban. Kezelés hiányában a betegség elkerül
hetetlenül biastos krísis fázisába progrediál,
amely A M L-re vagy A LL-re hasonlít.
| Polycythaemia vera (PV): A PV myeloid daga
nat, amely a JA K 2 tirozinkinázt aktiváló, foko
zott haemopoesist el idéz pontmutációval tár
sul. A betegség m agas fehérvérsejt-, thrombocy-
ta- és vörösvérsejtszámmal jár, utóbbi eltérés fe
lel s a legtöbb klinikai tünetért.
| K rónikus idiopathiás myelofibrosis (C IM F):
A C IM F myeloid daganat, amelyben a kóros
m egakaryocyták a reaktív csontvel i fibroblas-
tok at stimuláló és kollagéndepozíciót el idéz
növekedési faktorokat termelnek. Az ebb l ere
d fibrosis lassan helyettesíti a csontvel i teret,
aminek paneytopenia és masszív splenomega-
liát okozó extram edullaris haemopoesis az ered
ménye.
Histiocytás daganatok
L a ng e rh ans-s e jte s histiocytosisok
A histiocytosis a histiocyták, más néven a m acropha-
gok szám os proliferativ betegségét leíró gy jt fogalom.
Egyes kórképek, mint a ritka histiocytás lymphomák a
kifejezetten malignus daganatok csoportjába, míg mások,
mint a histiocytás nyirokcsomói proliferációk a reaktív
kórképek közé tartoznak. E két széls séges kórkép kö
zö tt helyezkednek el a Langerhans-sejtekb l kiinduló, vi
szonylag ritka daganatok, a Langerhans-sejtes histiocyto
sisok. A Langerhans-sejtek normális esetben számos
szervben, de f képpen a b rben található, éretlen dendri-
tikus sejteknek felelnek meg (5. fejezet).
A histiocytás sejtszaporulatok különböz klinikai for
m ákban jelentkezhetnek, de valamennyir l azt feltétele
zik, hogy azonos alapbetegség különböz változatai. A fo
kozott mértékben proliferáló Langerhans-sejteken exp-
resszálódik a humán leukoeytaantigén D R (HLA-DR)
és a C D I antigén. A sejtek cytoplasmájában HX-testek
(B irbeck-granulumok) vannak. Ultrastrukturálisan ezek
ötréteg , pálcikaszer , tubularis struktúrák, jellegzetes
periodicitással, néha az egyik végük teniszüt re emlékez
tet m ódon kiszélesedett. Fénymikroszkóposan a kóros
Langerhans-sejtek nem hasonlítanak a normális dendriti-
kus sejtekre, hanem b séges, gyakran vacuolumokat tar
talm azó cytoplasmájuk van, vesicularis sejtmagokkal. Ez
a megjelenés nagyon hasonlít a szöveti histiocytákra
(m acrophagokra), innen származik a Langerhans-sejtes
histiocytosis elnevezés.
12. f e j e z e t * A vé rk é pz és a lym ph o id re ndsz e r
Az akut disszeminált Langerhans-sejtes histiocytosis
(1.etterer-Siwe-hetegség) általában 2 évesnél fiatalabb
gyermekeknél fordul el , de esetenként feln ttekben is
kialakul. A domináló klinikai tünetek a Langerhans-sej-
tekb l álló, multifokális b rlaesiók, amelyek makroszkó-
posan a seborrhoeás b rkiütésekre hasonlítanak. A b r
laesiók melett gyakran van jelen hepatosplenomegalia,
lymphadenopathia, tüd laesio és végül destruktív oste-
olyticus csontlaesio. A csontvel kiterjedt infiltratiója
gyakran vezet anaemiához, thrombocytopeniához és is
métl d fert zésekre - pl. otitis media és mastoiditis -
való hajlamhoz. A klinikai kép tehát hasonlíthat akut
leukaemiára. Kezelés hiányában a betegség gyorsan ha
lálhoz vezet. Intenzív kemoterápiával a betegek 50% -ánál
a túlélés elérheti az 5 évet.
Az unifokális és a multifokális Langerhans-sejtes his-
tiocytosisra (eosinophil granuloma) egyaránt jellemz k a
Langerhans-sejtek kiterjedt, erosiv felhalmozódásai, els
sorban a csontok vel üregeiben. A histiocyták változó
arányban keverednek eosinophil granulocytákkal, lym-
phocytákkal, plazmasejtekkel és neutrophil granulocy
tákkal. Az eosinophil sejtes komponens az elszórtan elhe
lyezked érett sejtekt l a kötegeket képez sejtproliferá-
VÉRZALVADÁSI ZAVAROK
A vérzési zavarokra klinikai szempontból a kóros vér
zések el fordulása jellemz , amelyek kialakulhatnak
spontán, vagy valamilyen kiváltó tényez (pl. trauma
vagy operáció) hatására. A normális véralvadási válasz-
reakcióban részt vesz az érfal, a thrombocyták és a véral
vadási kaszkád (4. fejezet). Az említett három kompo
nens bármelyikének rendellenessége esetén kialakulhat
vérzés. Miel tt belemerülnénk a véralvadás betegségei
nek tárgyalásába, el ször át kell tekintenünk a normális
véralvadási folyamatokat és a kóros vérzések kivizsgálá
sa során gyakrabban alkalmazott laboratóriumi teszte
ket. A vérzési zavarban szenved betegek vizsgálatának
els fázisában használt tesztek;
| Vérzési id . A vérzési id azt a percekben megadott
id t jelenti, amely alatt egy t vel ejtett b rvérzés eláll.
A paraméter segítségével képet kaphatunk a korláto
zott vascularis sérülésre adott thrombocytaválaszról
in viv . A referenciatartomány az alkalmazott mód
szer függvényében 2 és 9 perc között változhat. A vér
zési id akkor kóros, ha eltérés van a thrombocyták
számában vagy m ködésében. A vérzési id paramé
ter állandó problémája a változékonyság és a gyenge
reprodukálhatóság. Ezért új, m szeres mérési mód
szerek bevezetése van folyamatban, amelyek alkalma
sak a thrombocytafunkció kvantitatív jellemzésére.
ciókig terjed. Gyakorlatilag a c ím r e n d s z e r bármel»
sze érintett lehet; leggyakoribb a calv aria, a bordákV
femur érintettsége. Hasonló laesiók találhatók a h rhün
a tüd ben, illetve a g y o m o rb a n unifokális laesióké,.
vagy a multifokális betegség részeként.
Az unifokális laesiók általában a csontrendszert érin
tik. Lehetnek tünetmentesek, vagy okozhatnak csomfái-
dalmat, egyes esetekben pedig patológiás töréseket. Eb
ben az esetben a betegség lefolyása lassú, a gyógyulj
spontán, vagy lokális kimetszést, illetve besugárzást kö
vet en következik be.
Az általában gyermekeket érint multifokális Langer
hans-sejtes histiocytosis lázzal, diffúz kiütésekkel - külö
nösen a fejb rön és a hallójáratokban - , valamint mim
media, mastoiditis és fels légúti fert zések gyakori roha
maival jelentkezik. A sejtproliferáció néha enyhe lympha-
denopathiát, hepatosplenomegaliát, illetve splenomega-
liát okozhat. A betegek kb. 50% -án ál a hypothalamus
hátsó hypophysis nyelének érintettsége diabetes insipi-
dushoz vezet. A calvaria érintettsége, a diabetes insipidus
és az exophthalmus együttese a Hand-Schüller-Christi-
an-betegség. Sok betegnél spontán regresszió alakul ki,
mások kemoterápiával kezelhet k hatásosan.
• Thrombocytaszám. A thrombocytaszámot anticoagu-
lált vérb l elektronikus részecskeszámlálóval határoz
zák meg. A referenciatartomány 1 5 0 -4 5 0 x 103 vérle-
mezke/mm 3 közé esik. A tartományon kívül es érte
kek esetén meger sítés szükséges a perifériás vérkene t
mikroszkópos vizsgálatával.
| Protrombinid (Pl). A Pl küls behatásra m eginduló
(extrinsic), illetve az általános coagulatiós m e ch a n iz
musokról ad információt. Azt az id t jelenti, a m e ly a
plazma megalvadásához szükséges küls leg h o z z á a d o tt
szöveti tromboplasztin (pl. agykivonat) és C a 2*-o k na
tására. A megnyúlt tromboplasztinid hátterében az •>
a VII. vagy a VIII. alvadási faktorok, illetve a potroin
bin vagy a fibrinogén deficientiája állhat.
• Parciális tromboplasztinid (PTI). Ezzel a tesztté
a bels ingerre meginduló (intrinsic), illetve a közös
alvadási út vizsgálható. Az eljárás során a plazma meg
alvadásához szükséges id t mérik kaolin, cefalin es
kalcium jelenlétében. A kaolin aktiválja a kontakt
dependens XII. faktor fehérjét, a cefalin pedig a throffl
bocytafoszfolipideket helyettesíti. A parciális tromb®
plasztinid megnyúlását okozhatja az V., a VIII., | ^
a X ., a XI., illetve a XII. alvadási faktor, a potrofflb111
vagy a fibrinogén deficientiája, esetleg jelen lehet szer
zett inhibitor (antitest), amely gátolja az intrinsic ve
alvadási mechanizmust.

További, specializálta bb lesztek is rendelkezésre áll
nak, amelyekkel a specifikus alvadási fak toro k , a fibri-
n og é n és a fibrinhasítási term ékek szintje m érhet , illet
ve amelyekkel m eghatározható a k ering anticoagulans
fehérjék mennyisége és vizsgálható a throm bocytafu nk -
ció.
A véredények rendellenességei több módon járulhat
nak hozzá a vérzésekhez. Az erek foko z o tt fragilitása a
súlyos C-vitamin-hiány (skorbut) (8. fejezet), a sziszté
más amyloidosis (5. fejezet), a krónikus glükokortikoid
terápia, a köt szövetek ritka örökletes betegségei és nagy
számú fert z vagy hypersensitiv vasculitis jellemz elté
rése. Az utóbbi csoportba tartozik a M eningococcus-sep-
sis, az infektív endocarditis, a rickettsiák által okozott
betegségek, a tífusz és a Henoch-Schönlein-purpura.
Ezek közül néhány kórképet más fejezetekben tárgya
lunk, más betegségek ugyanakkor meghaladják e könyv
kereteit. A tisztán az erek törékenysége miatt kialakuló
haemorrhagiás diathesisre jellemz a petechiák és a vér-
aláfutások (ecchymosis) látszólag spontán megjelenése a
b rben és a nyálkahártyákon (valószín leg kisebb trau
mák hatására). A legtöbb esetben a laboratóriumi vér
alvadási tesztek normálisak. A v érzések et kiválthatják
olyan szisztémás betegségek is, a m elyek aktiválják vagy
károsítják az endothelsejteket. Ezek az inzultusok, ha
elég súlyosak, akkor az erek bels felületét prothrom bo-
ticus természet vé változtatják, amely az egész keringési
rendszerben aktiválja a coagulatiós rendszert. Ezekben a
consumptiós coagulopathiákban a throm bocyták és az
alvadási faktorok gyorsabban elfogynak, mint ahogy
pótlódnak, és az ilyen módon kialakuló deficientiák
(amelyek könnyen kimutathatók az alvadási laboratóriu
mi tesztekkel) paradox módon gyakran súlyos vérzések
hez vezethetnek.
A thrombocyták csökk en t m enny isége (th ro m b o c y to
penia) a haemorrhagiák fontos oki tényez je. Ez az elté
rés számos klinikai állapotban el fordulhat, amelyek is
mertetése az alábbiakban következik. M ás betegségekre
I thrombocytafunkció m i n ség i elt érései jellemez k.
Ezek az eltérések lehetnek szerzettek, például uraemiá-
ban, aszpirin szedése után és egyes myeloproliferativ
betegségekben, illetve örökletesek, mint a von Wille-
brand-kór és más, ritka congenitalis betegségek. A nem
megfelel thrombocytafunkció tünetei közé tartoznak a
gyakori véraláfutások, az orrvérzések, kisebb traumákra
kialakuló er s vérzések és a menorrhagia (fokozott menst
ruációs vérzés). A protrombinid és a parciális trombo-
plasztinid normális, de a vérzést i d megnyúlt.
Azok a haemorrhagiás diathesisek, amelyek csak a co-
“gulatiós kaszkád zavara(i) miatt alakulnak ki, sok szem
pontból különböznek azoktól, amelyek hátterében az ér
falat vagy a thrombocytákat érint eltérések állnak.
A protrombinid vagy a parciális tromboplasztinid ,
esetleg mindkett megnyúlt, míg a vérzési id normális.
Petechiák vagy egészen kis felszíni trauma által okozott
vérzések általában nem jellemz k, ugyanakkor jelent s
(masszív) vérzések jelentkezhetnek m téteket, fogászati
12. fe j e z e t • A vérképz é s a ly m p h o id rendszar
beavatkozásokat vagy súlyos traumákat követ en. Jel
lemz továbbá, hogy a test olyan területein jelentkeznek
vérzések, amelyek traumáknak vannak kitéve, mint pél
dául az alsó végtagok ízületei. Ez a kategória magában
foglalja az örökletes véralvadási betegségek fontos cso
portját, a haemophiliákat.
A disszeminált intravascularis coagulatio az egyik
leggyakoribb consumptiós coagulopathia, laboratóriumi
és klinikai jellemz i a thrombocytopeniával és a véralva
dási faktor deficientiákkal kapcsolatosak. A von Wille-
brand-kór meglehet sen gyakori örökletes rendellenes
ség, amelyben mind a thrombocytafunkció, mind pedig
(kisebb mértékben) az alvadási funkció kóros. Ez után
az áttekintés után rátérünk a specifikus vérzéses beteg
ségekre.
DISSZEMINÁLT INTRAVASCULARIS
COAGULATIO________________________ g l
A disszeminált intravascularis coagulatio (DIC) akut,
szubakut vagy krónikus thrombo-haemorrhagiás beteg
ség, amely számos betegség után jelentkezhet szöv d
ményként. A D I C hátterében a coagulatiós rendszer
szisztémás aktivációja áll, amely thrombusok képz désé
hez vezet a teljes mikrocirkulációs rendszerben. A kiter
jedt thrombosisok következtében a thrombocyták és a vér
alvadási faktorok mennyisége csökken, a fibrinolysis p e
dig másodlagosan aktiválódik. A DIC tehát eredményez
het szöveti hypoxiát és microinfarctusokat a számtalan
microthrombus következtében, de vérzéses betegséget is,
amely a fibrinolysis patológiás aktivációja, illetve a hae-
mostasishoz szükséges fehérjék fogyása (consumptiós
coagulopathia) miatt alakul ki. A DIC valószín leg gyak
rabban áll a vérzések hátterében, mint az összes veleszü
letett véralvadási betegség együttvéve.
Etiológia és patogenezis. A normális véralvadási folya
mat beindítása (iniciáció) két mechanizmus valamelyike
révén történik: az egyik a szöveti faktor (szöveti trom-
boplasztin) által megindított extrinsic (küls ) mechaniz
mus, a másik az intrinsic (bels ) rendszer, amely a XII. al
vadási faktor felszíni, kollagén vagy egyéb negatív tölté
s anyag hatására bekövetkez aktivációja útján lép m
ködésbe. Mindkét mechanizmus végs eredménye trom-
bin keletkezése (lásd 4. fejezet). A véralvadási folyamatot
gátló hatások körébe tartozik az aktivált alvadási fakto
rok eltávolítása a mononuclearis phagocyta rendszer
vagy a máj által, az endogén anticoagulansok (pl. protein
C), illetve a fibrinolízis aktiválása.
A DIC-et két f mechanizmus, (1) a szöveti faktor
vagy thromboplasticus anyagok keringésbe jutása, illet
ve (2) az endothelsejtek kiterjedt károsodása indíthatja
be (12-28. ábra). A thromboplasticus aktivitású anya
gok különböz forrásokból kerülhetnek a keringés1’
 j ? f a r t d ’ A v é rk é p z és a ly m p h o id re n d s z e r
12-28. á bra
A disszeminált intravascularis coagulatio patofiziológiája
például a placentából szülészeti k o m p lik á ció k n á l, az
akut promyelocytás leukaem iás sejtek cy to p la sm a g ra n u -
lumaiból vagy a m ucint kiválasztó a d e n o ca rcin o m a sej-
tekb l. A carcinom ák procoagulans a n y a g o k a t, p éld áu l
proteolitikus enzimeket és egyéb, jelenleg m ég nem is
mert daganatos term ékeket bo csá th a tn a k k i. Egyes d a
ganatok szöveti faktorokat expresszálnak a se jtm e m b rá
non. Gram-negatív, illetve G ram -p ozitív sep sisben (a m e
lyek a DIC fontos kiváltó tényez i) az en d o- és e x o to x i-
nok a m onocytákra gyakorolt h atáso k k al a szöveti fa k
torok fokozott szintézisét, sejtfelszíni e x p r e ss z ió já t és
felszabadulását okozzák. Az ak tivált m o n o cy tá k I L - l - e t
és tumornecrosis faktort term elhetnek, am elyek n ö v elik
az endothelsejtek szöveti fakto r ex p resz sz ió já t, és eg y
idej leg csökkentik a trom bo m o d u lin e x p r e ss z ió já t.
A trombomodulin anticoagulans ak tiv itású , és a p ro te in
C egyik aktivátora. A végeredmény az ex trin sic alv ad ási
rendszer fokozott aktivációja, és a véralvad ást g á tló m e
chanizmusok tom pítása.
Az endothelsejteket érint súlyos k áro so d á s D IC -e t
iniciál azáltal, hogy szöveti faktor szabadul fel, illetve
hozzáférhet vé válik a subendothelialis k ollag én és a von
Willebrand-faktor (vW F), am elyek együttesen th ro m b o -
cytaaggregációt és az intrinsic coagu latiós kaszk ád a k ti
válódását hozzák létre. M ég a kevésbé jelen t s en d oth el-
sérülések is elindíthatják a procoagulans aktivitás fo k o z ó
dását azáltal, hogy stim ulálják a szöveti fa k to r fo k o z o tt
expresszióját az endothelfelszíneken. N agy k iterjed és
endothelkárosodást okozhat az antigén-antitest k o m p le
xek lerakódása (pl. SLE-ben), a széls séges h m érsék le
tek (pl. hó'guta, illetve égések után) vagy fert zések (pl.
12-
S2B
A tl
In fl
S<fl
M
Í|
f
4i j
s
ti
a
I
Meningococcusok vagy rickettsiák). Az endothelkároso-
dás az endotoxaemia fontos következménye, és ezek után
nem meglep , hogy a DIC is gyakori szöv dménye a
Gram-negatív sepsisnek.
A D I C -e t e l id é z s z á m o s t o v á b b i betegséget tartal
m az a 12-12. t á b láza t . E z e k k ö z ü l a D IC el fordulásai
l e gvaló szín bb s e psis, sz ü lé sz e t i ko m pli k á c i ók , maiig*115
daga n a t ok é s n agy o bb t r a u ma ( f l e g agyi) után. Ezekben
a k ó r o s á lla p o t o k b a n a k iv á lt ó té n y e z k igen sokfélék k
h e tn e k , és g y a k r a n e g y m á s s a l is össz efü g g en e k . Például
szü lészeti k o m p lik á c ió k n á l a p la c e n tá b ó l, az elhalt mag
z a tb ó l s z á r m a z ó s z ö v e ti f a k t o r o k v a g y m agzatvíz kerül a
k e rin g é s b e . S h o c k , h y p o x ia és a c id o s is is gy ak ran egyi*"
j le g á ll fe n n , és v e z e th e t e g y ü tte s e n k ite r je d t endothelka-
r o s o d á s h o z . A g y i tr a u m á k u tá n z s ír o k és fo sz fo lip i^
s z a b a d u ln a k f e l, a m e ly e k k o n t a k t f a k t o r funkciót tölt*
h e tn e k b e , és e z á lta l a k t iv á l h a t já k a c o a g u la tió s kaszkád
in tr in s ic r e n d s z e ré t.
A p a to g é n m e c h a n iz m u s t ó l fü g g e tle n ü l, a DlC-n^
k é t f o n to s k ö v e t k e z m é n y e v a n . A z e l s a kiterjedt p "
r i n le r a kód á s a m i k r o c i r ku l á c i ó b a n . A fibrinlerakóda5
is c h a e m iá h o z v e z e t a s ú ly o s a b b a n é r in t e t t , illetve sérül*"
k én y s z e r v e k b e n , v a la m in t h a e m o ly s is t idéz el , mi'*
a f ib r in t h r o m b u s o k m ia t t b e s z k ü lt e re k e n á t h a l l 0
v ö r ö s v é r s e jt e k t r a u m a t iz á l ó d n a k (m icroangiopatl>,J*
h a e m o l y tic u s a n a e m i a ). A m á s o d ik a haemorrhag
d ia th esis, a m e ly a t h r o m b o c y t á k és a z a lv a d á si faktor0''
m e n n y is é g i c s ö k k e n é s é n e k , ille tv e a p lazm in og én ak ti'’i)'
to ro k fe ls z a b a d u lá s á n a k k ö v e tk e z m é n y e . A piai'1' 1"
n e m c s a k a f ib r in t h a s ít ja e l ( f ib r in o líz is ) , h a n em az j® fs
a V III. f a k t o r t is, e z á lta l t o v á b b c s ö k k e n t i a z o k koncéi"'
 12. f e j e z e l • A v é rk é p z é s a lymphoid re rid sz e r

12-12. tíb lá z a t. Disszenitné!) in tr a v a s c u la ris co agula tiót

e l id é z több b e te g s é g e k roinfarctusok a vese mellett az agyban is gyakoriak,
amelyeket mikroszkóppal vagy szabad szemmel is
SZ LÉSZETI K OM PLIK Á CIÓ K látható haemorrhagiás gócok vesznek körül. Az
agyérintettség változatos neurológiai tünetekkel jár.
Abruptio p la c e n ta e
Hasonló elváltozások láthatók a szívben és gyakran a
IntiButerin e lh a lt m a g z a t
hypophysis elüls lebenyében is. Feltételezik, hogy a
Septicus abortus
DIC hozzájárul a Sheehan-szindróma (szülés utáni
Magzatvfz-embolia
hypophysisnecrosis) kialakulásához is (20. fejezet).
Toxaemia
Amennyiben a DIC-et terhességi toxaemia idézi
FERT ZÉSEK el , akkor a placentában kapilláristhrombusok és ese
tenként az érfalak súlyos károsodása látható. Min
Sepsis (Gram-negatív és Gram-pozittv) den valószín ség szerint az ilyen típusú eltérések fele
Meningococcus-fert zés l sek a cytotrophoblastok és a syncytiotrophoblas-
Sziklás-hegységi kiütéses láz tok korai elvesztéséért, ami ennek az állapotnak a jel
Histoplasmosis lemz je.
Aspergillosis A DIC-re jellemz vérzési hajlam az infarctusos
Malária gócok körül kialakuló, a vártnál súlyosabb haemor-
rhagiákon túl a b rben, a testüregek savós hártyáin,
DAGANATOK
az epicardiumon, az endocardiumon, illetve a tüd és
Pancreas-, prostata-, tüd - és gyomorcarcinomák a húgyutak nyálkahártyáján diffúz petechiákban és
Akut promyelocytás leukaemia véraláfutásokban nyilvánul meg.

KITERJEDT (MASSZÍV) SZÖVETKÁROSODÁS

Trauma
Égések
Nagyobb m tétek
EGYÉB
Akut intravascularis haemolysis, kígyómarás, óriáshaemangioma,
shock, h guta, vasculitis, aortaaneurysma, májbetegség
rációját. A fibrinolízis következtében fibrindegradációs
termékek is keletkeznek, amelyek gátolják a thrombocy-
taaggregációt, antitrombin aktivitással rendelkeznek, és
gátolják a fibrin polimerizációját, ezen hatások mind
egyike hozzájárul a haemostasiszavar kialakulásához
(lásd 12-28. ábra).
^Morfológia
DIC-ben a microthrombusok f iként a vese, a mel
lékvese, az agy és a szív arterioláiban és kapillárisai
ban találhatók, de valamennyi szerv érintett bizonyos
mértékig. A glomerulusok kis fibrinthrombusokat
tartalmaznak. Ehhez az endothelsejtek csekély, reak
tív duzzadása vagy különböz fokú fokális glome-
rulitis társulhat. A microvascularis elzáródások kis
infarctusokat okoznak a vesekéregben. Súlyos esetek
ben az ischaemia az egész kéregállományt roncsol
hatja, és a vesekéreg kétoldali necrosisát is kiválthat
ja. A mellékvese érintettsége Waterhouse-Friderichsen-
szindróma képében jelentkezhet (2 0 . fejezet). A trB -
Klinikai megjelenés. A DIC klinikai képe rendkívül
változatos, attól függ en, hogy az alvadási, illetve a vér
zési folyamatokat meghatározó tényez k dominálnak-e.
Általában az akut D I C (pl. szülészeti komplikációhoz
társuló) esetében a haemorrhagiás diathesis dominál, míg
krónikus D IC -b en (pl. daganatos betegnél) inkább
thrombosisos tünetek jelentkeznek. A kóros vérrögkép
z dés általában csak a mikrocirkulációs rendszerben for
dul el , bár néha a nagyobb erek is érintettek. A mani-
fesztációk lehetnek minimálisak, de felléphet shock akut
veseelégtelenséggel, dyspnoeval, cyanosissal, görcsökkel és
comával. DIC kialakulására leggyakrabban a szülés után
hosszan tartó és jelent s mennyiség vérzés, vagy a b
rön megjelen petechiák és véraláfutások hívják fel a
figyelmet. El fordul, hogy az említettek az egyedüli ma-
nifesztációk, de felléphetnek párhuzamosan súlyos vérzé
sek a bélcsatornában vagy a húgyutakban. Laboratóriu
mi vizsgálatokkal thrombocytopenia, megnyúlt protrom-
bin-, illetve parciális tromboplasztinid észlelhet (ami
a thrombocytaszám, az alvadási faktor és fibrinogénszint
csökkenésének következménye). Emelkedett viszont a
fibrindegradációs termékek mennyisége a plazmában.
A DIC prognózisa rendkívül változó. Kimenetele a
háttérben lév betegségt l, valamint az intravascularis
véralvadási és fibrinoJyticus folyamatok intenzitásától
függ. Egyes akut esetekben a DIC lehet életet veszélyezte
t is. Ilyenkor anticoagulans (pl. heparin) vagy coagulan-
sokat tartalmazó friss fagyasztott plazma adása szüksé
ges. Ezzel szemben a krónikus DIC csak laboratóriumi
vizsgálatok alapján diagnosztizálható. A végleges keze
lésnek mindkét esetben a DIC oki tényez jére kell irá
nyulnia, nem pedig annak a véralvadást érint következ
ményei;
12. fejezet * A vé rk épz es a lym pno id re ndsz e r
THROMBOCYTOPENIA
A thrombocytopeniára je lle mz elt é r é s e k a sp o n t á n
t'érzés és a megnyúlt vérzést id , u gya n a kko r n o r mális a
protrombin- és a parciális t ro m b o plasz tin id . A 100 000
sejt/|xl vagy annál alacsonyabb thrombocytaszám esetén
beszélnek thrombocytopeniáról. A 20 000 és 50 000 sejt/pil
közötti thrombocytaszám mellett fokozott a poszttrau-
más vérzés kockázata. Spontán vérzések 20 000 sejt/^il
alatti thrombocytaértékeknél jelennek meg. A legtöbb
thrombocytopeniás vérzés a kis, felszínes véredényekben
történik, és petechiák vagy nagyobb ecchymosisok képé
ben jelenik meg a b rben, valamint a gastrointestinalis és
a vizeletelvezet rendszer nyálkahártyáin, de megjelenhet
más szervekben is. Az alacsony thrombocytaszámmal ren
delkez betegeknél komoly kockázatot jelent a központi
idegrendszert érint súlyosabb vérzések kialakulása.
A thrombocytopenia f okait a 12-13. t á b láza t tar
talmazza. A klinikai szempontból fontos thrombocyto-
peniák a csökkent thrombocytatermelés vagy fokozott
thrombocytapusztulás miatt alakulnak ki. A fokozott
sejtpusztulás következtében kialakuló thrombocytopeni-
12-13. táblázat. A thrombocytopenia okai
CSÖKKENT THROMBOCYTATERMELÉS
Generalizált csontvel betegség
Aplasticus anaemia (veleszületett, szerzett)
Csontvel -infiltratio (leukaemia, disszeminált daganatos
betegség)
A thrombocytatermelés szelektív károsodása
Gyógyszerindukált (alkohol, tiazidok, eytotoxieus gyógyszerek)
Fert zések (kanyaró, HÍV)
Ineffektiv megakaryopoesls
Megaloblastos anaemia
Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria
CSÖKKENT THR0MB0CYTA-TÚLÉLÉS
Immunológiai destrukció
Autoimmun (immunthrombocytopeniás purpura, szisztémás
lupus erythematosus)
Izoimmun (poszttranszfúziós, illetve neonatalis)
Gyógyszerrel társuló (kinidin, heparin, kéntartalmú vegyületek)
Fert zések (mononucleosis infectiosa, HIV, cytomegalovirus)
Nem immunológiai jelleg destrukció
Disszeminált intravascularis coagulatio
Thromboticus thrombocytopeniás purpura
Óriáshaemangiomák
Microangiopathiás haemolyticus anaemiák
SEQUESTRATI0
Hypersplenia
DILUTIÓS
HIV: humán im m unde ficientia vírus
ák esetében kompenzatórikus m _ i karyoeyta
látható a csontvel ben. A csont vei»-vizsgálat eaíért fnn
eljárás a thrombocytopeniák kér f kategóriájának á-
lönítésében. Érdemes kiemelni, hogy a thromböcytoti^
az AID S e gyi k l e ggya ko r i bb hematológiai mamfesn^y
ja, am e ly jelentkezhet a HIV-fert zcs korai szakaszába
és többféle oki tényez állhat a hátterében: immunkou«!
lex-közvetített thrombocytadestrukció, thrombocytaell,
nes antitesetek és a megakaryocyták fejl désének és a
élésének a HÍV által kiváltott közvetlen gátlása.
Im m unthrom bo c y top e n iá s purpura
Az immunthrombocytopeniás purpura (ITP), más né
ven idiopathiás thrombocytopeniás purpura számos be-
tegség és expozíció (szekunder ITP) kapcsán fordul el .
de az is lehet, hogy a kiváltó tényez ismeretlen (primer
vagy idiopathiás ITP). A primer ITP két klinikai alcso
portba sorolható. A krónikus primer ITP viszonylag gya
kori, f leg a 2 0 -4 0 év közötti feln tt n ket érint beteg
ség. Az akut ITP leggyakrabban gyermekeknél, vírusfer
t zés után alakul ki.
A krónikus ITP-ben szenved betegek 80%-ánál throm-
b o c y t a e lle n e s imm un gl o b u lin ok mutathatók ki, amelyeka
Ilb/IIIa, illetve az Ib/IX thrombocytamembrán glikoprote-
in komplexekkel reagálnak. A lép a thrombocytaellenes
antitestek termelésének fontos helyszíne, és az IgG-vel fe
dett thrombocyták megsemmisítésének is a legf bb szent.
A lép általában normális méret , és a fokozott thrombocy-
tadestrukcióra csak minimális eltérések utalnak, ebb l kö
vetkez en tehát a lép megnagyobbodása vagy lymphs«-
nopathia esetén inkább más betegségre kell gondolni
Mindazonáltal a lép fontosságát ebben a betegségben meg
er síti a splenectomia kedvez hatása, ami n o rm a liz á lja a
thrombocytaszámot és teljes remisszióhoz vezet a betegek
több mint kétharmadánál. A csontvel általában fokozott
mennyiségben tartalmaz megakaryocytákat, ez az eltér
az összes olyan thrombocytopeniában megvan, amely®
hátterében a fokozott thrombocytadestrukció áll.
A krónikus ITP lappangó kezdet betegség. Gyakofl
eltérések a petechiák, az orrvérzés, a fogínyvérzés es a w
sebb traum ák utáni haem orrhagiák. Szerencsére ko®^
lyabb intracerebralis vagy subarachnoidealis vérzés
jóval ritkábban fordulnak el . A diagnózis a klinikai j
lemz k, a thrombocytopenia kimutatása, a csontve
vizsgálat és a szekunder ITP kizárása alapján állítható •
A thrombocytaellenes antitestek kimutatására szolga
megbízható klinikai tesztek nem állnak széles kor
rendelkezésre.
Heparinindukált thrombocytopenia
A gyógyszerindukált thrombocytopeniának ez a sPe’
ciális típusa klinikai fontossága miatt érdemel k ü l ö n en^
lítést. Mérsékelt vagy közepes thrombocytopenia fejl “1

lasia ki a nem fr a k c io n á lt h ep a rin n al k e z e lt b e te g e k 3 -5 % - á n á I
Intos a kezelés m e g k e zd é s é t k ö v e t e n 1 -2 h é tt e l. A b e te g s é g e t a
llk ü - th ro m b o c y tá k f e ls z ín é n e x p r e s s z á lt IV . t í p u s ú t h r o m -
menia bocyta f a k to rh o z h e p a r in f ü g g m ó d o n k ö t d , Ig G t í p u
meló sú a n tite ste k o k o z z á k . A z a n t it e s t e k k ö t d é s é t k ö v e t e n
iban, a th ro m b o c y tá k a k t iv á ló d n a k , és m e g in d u l a z a g g re g á -
omp- ció, e z á lta l a t h r o m b o t i c u s á ll a p o t , a m i m i a t t a h e p a r in t
jelle- adják, s ú ly o s b o d ik . A b e te g s é g le fo ly á s a s o r á n v é n á s és
E túl- artériás th ro m b o s is e g y a r á n t e l f o r d u lh a t , m é g je le n t s
th ro m b o c y to p e n ia m e lle t t is . A k i a l a k u l ó s z ö v d m é n y e k
súlyosak (p l. v é g t a g o k e lv e s z té s e v a s c u la r is in s u f f i c i e n t i a
m ia tt), és a k á r a b e te g h a l á l á t is o k o z h a t j á k . A h e p a r in -
terápia fe lfü g g e s z té s é t k ö v e t e n m e g s z n ik a t h r o m b o c y -
ta a k tiv á c ió , és n o r m a liz á ló d n a k a v é r a lv a d á s i v is z o n y o k .
ís né-
H s be
l i el , Thromboticus m ic ro a n g io p a th iá k : th ro m b o tic u s
(rím et thrombocytopeniás purpura é s h a e m o ly tic u s
alcso- uraemiás szindróm a
K gya-
Deteg- A th rom b oticu s m i c r o a n gi o pa t hiá k csoportjába a
usfer- thromboticus thrombocytopeniás purpura ( I I P) és a hae
molyticus uraemiás szindróma (HÚS) tartozik. Az erede
brom- ti definíció szerint a TTP-t öt jellegzetes eltérés jellemzi:
Jyeka láz, thrombocytopenia, microangiopathiás haemolyticus
iprote- anaemia, átmeneti jelleg neurológiai kiesések és vese
ellenes elégtelenség. HUS-ban ugyancsak el fordul microangio
vei fe- pathiás haemolyticus anaemia és thrombocytopenia, de a
szerve. TTP-vel ellentétben nincsenek neurológiai tünetek, domi
abocy- náló eltérés az akut veseelégtelenség, és általában gyer
> l kö- mekkorban kezd dik (14. fejezet). A klinikai gyakorlat
phade- ban kevésbé egyértelm a fenti elkülönítés, mivel több,
idolni. TTP-ben szenved feln ttnél az el bbiekben részletezett
nmeg- öt kritériumból csak egy-kett teljesül, egyes HUS-ban
zálja a szenved betegeknél pedig láz és neurológiai eltérések
•etegek is el fordulhatnak. Mindkét kó r o s állap o tb a n alapv e t
ikozott eltérés a byalinthrombusok kiala ku lása a mik rocirkulá-
eltérés cióban, amelyek els sorban fibrinnel körü lv ett th rom b o -
lelynek cytaaggregátumokból állnak. A thrombocytaszám csök
kenése thrombocytopeniához vezet, a thrombocytákban
íyakori gazdag thrombusok pedig sz kítik a véredényeket, ami
és a ki- nek microangiopathiás haemolyticus anaemia a követ
komo- kezménye.
érzések A TTP patogenezise hosszú évekig ismeretlen volt, jól
kai jel- lehet plazmacserével (amelyet a 70-es évek elején kezd
mtveló- tek alkalmazni) ezt a korábban majdnem minden eset
lató fel- ben halálos betegséget az esetek 80%-ában sikeresen
zolgáló kezelték. Újabban fény derült a legtöbb TTP-eset hátte
körben rében álló oki tényez re. A tün ete kkel r e n d e lk e z b e te
geknél a metalloproteázok cso p ortjá ba tartozó enzim, az
ADAMTS13 funkciója hiányzik (deficietts). Ez az enzim
felel s a vWF igen nagy molekulasúlyú multimerjeinek
lebontásáért, és ezért az ADAMTS13-aktivitás hiányában
3 vWF-multimerek felhalmozódnak a plazmában. Bizo
z a spe- nyos körülmények között a hatalmas mennyiség vWF-
ilön eö1' multimer el segíti a mikroaggregátumok kialakulását a
fe jl d d mikrocirkulációban. Egy endothelsejt-károsodás (ame
12. fe je z e t • A vérképz és a ly m p h o id re n d s z e r
lyet valamely más betegség okoz) további mikroaggregá
tumok képz dését segítheti el , súlyosbítva ezáltal a I I P
klinikai tüneteit.
Az ADAMTS13-deficientia lehet örökletes, de a beteg
ség kialakulásának hátterében általában a metalloprote-
ázt megköt és gátló autoantitestek állnak. Minden eset
ben gondolni kell TTP-re, ahol indolkolatlan thrombocy
topenia és microangiopathiás haemolyticus anaemia ala
kul ki, mert a diagnózis késlekedése súlyos, akár halálos
szöv dményekhez vezethet.
A HÚS klinikai megjelenése hasonló a TTP-hez, azon
b a n a két kórkép patogenetikai háttere eltér . A HUS-
b a n az ADAMTS13-szint, illetve -aktivitás normális.
Gyermekeknél és id sebbeknél a HÚS általában az
0 1 5 7 :H 7 jelzés E. co li törzs által okozott gastroenteri-
tist követ en alakul ki. Ez a baktérium egy Shiga-szer
toxint termel, amely károsítja az endothelsejteket, és ké
pes megindítani a thrombocytaaktivációt és -aggregációt.
Az érintett személyeknél gyakori eltérés a véres széklet,
amelyet néhány nappal követhet a HÚS. Szupportív ke
zelés és plazmacsere alkalmazásával a betegek meggyó
gyulhatnak, de súlyosabb esetekben irreverzíbilis veseká
rosodás és halál is el fordulhat. Gyermekeknél az esetek
10%-ában nem Shiga-toxint termel baktérium okozza a
kórképet. Ebben a betegcsoportban mutációk fordulnak
el a komplementszabályozó fehérjéket, nevezetesen a H
faktort kódoló génben. H faktor hiányában kisebb en-
dothelsérülés esetén szabályozatlan komplementaktivá-
ció következik be, ami thrombosis kialakulásához vezet.
A HÚS egyéb, az endothelsejteket károsító (pl. bizonyos
gyógyszerek, sugárkezelés) expozíció után is el fordul
hat. A prognózissal ezekben az esetekben még óvatosab
ban kell bánni, mert a háttérben lév betegségek gyakran
krónikusak vagy életet fenyeget ek.
Annak ellenére, hogy a DIC-nek és a thromboticus
microangiopathiáknak vannak közös vonásaik, mint pél
dául a microvascularis elzáródás és a microangiopathiás
haemolyticus anaemia, patogenetikai szempontból kü
lönböz ek. TTP-ben és HUS-ban - a DIC-t l eltér en -
a coagulatiós kaszkád aktivációja nem els rend fontos
ságú, és ezért a coagulatiós laboratóriumi tesztek ered
ménye (a protrombinid és a parciális tromboplasztini-
d ) általában normális.
A V É R A LV A D Á S I R E N D SZ E R B E T E G S É G E I_________
A véralvadási rendellenességek körébe tartoznak az al-
vadási faktor fehérjék veleszületett vagy szerzett hiányá
ból ered kórképek. A leggyakoribbak az olvadási f a k t o
rok szerzett deficientiái, amelyek általában egyidej leg
több faktort érintenek. Mint azt a 8. fejezetben leírtuk,
a K-vitamin alapvet fontosságú a protrombin, a VII., a
IX. és a X . alvadási faktorok szintéziséhez, és a K-vita-
min-hiány súlyos véralvadási zavarokat okoz. A máj egy
szerre helyszíne számos coagulatiós faktor termelésének
és számos aktivált coagulatiós faktor eltávolításának is,
1.1. fejezet • A v é rk é p z és 8 lymphoid rendszer
ezért a májparenchytna betegségei g y a k r a n á lln a k a k o m p
lex h a e m o rrh a g iá s d ia th e s is e k h á tte r é b e n .
V a la m e n n y i c o a g u la tió s f a k t o r d e fic ie n tia e s e té b e n is
m e rt örökletes h á tté r. E z e k a z e lté ré s e k á lt a lá b a n iz o l á l
ta n fo rd u ln a k e l . A z A típ u s ú h a e m o p h ilia a V I I I . f a k
to r h iá n y á n a k , a B típ u s ú h a e m o p h ilia ( C h ris tm a s -b e t e g -
ség) p e d ig a I X . f a k to r h iá n y á n a k k ö v e tk e z m é n y e . M i n d
k é t a lv a d á s i z a v a r X - k ro m o s z ó m á h o z k ö t ö t t , re c e s s z ív
ö rö k lé sm e n e t , m íg a t ö b b i re n d e lle n e ss é g á lt a l á b a n a u -
to s z o m á lis ö rö k l d é s . A z egyes a lv a d á s i f a k t o r o k a t
é rin t ö rö k le te s d e fic ie n tiá k r i t k á k , c s a k a v o n W i ll e -
bra nd-b e te gs é g , a h a e m o p h ilia A és a h a e m o p h ilia B
o ly a n g y a k o ri, h o g y a z a lá b b ia k b a n ré s z le te s e n f o g l a l
k o z z u n k v e lü k .
A VIII. fa k tor-von W ille b ra n d -fa k to r k om p le x
deficientiája
A h a e m o p h ilia A - t és a v o n W ille b r a n d -b e t e g s é g e t, a
k é t le g g y a k o rib b ö rö k le te s v é r a lv a d á s i z a v a r t (v é r z é k e n y
ség) a V II I . f a k to r - v W F k o m p le x m e n n y is é g i, ille tv e m i
n ségi e lté ré se i o k o z z á k . M i e l t t e z e k n e k a k ó r k é p e k n e k
a tá rgy a lá s á b a k e z d e n é n k , h a sz no s á t t e k in t e n i a z é r in t e t t
fe h é rjé k sz e rk e z e té t és m k ö d é s é t.
A plazmában találhat ó VIII. faktor-vWF komple x két
fehérjéb l áll (12-29. ábra). A VIII. fa ktor procoagulans
fehérje - rö v id e b b n é ve n a VIII. faktor - a X . f a k t o r a k
tiv á lá s á h o z szükséges a z in tr in s ic c o a g u la tió s m e c h a n iz
m usb a n. A V II I . f a k to r d e fic ie n tiá ja h a e m o p h ilia A k i a la
k u lá s á t e re dm é ny e z i. A V I I I . f a k to rh o z n e m k o v a le n s e n
k ö t d ik egy jó v a l n a g y o b b m é r e t , a k á r 2 0 m e g a d a lto n t
1 ..M H |
S u b e n d o th e l ia l is v W F
--|.-ir,n.......
1 2-29 . á b r a
AV ili. f a k to r-v o n W ille b r a n d - fa k to r (vW F ) k o m p le x s z e rk e z e te é s m k ö d é s e . A V III. f a k to r a m á jb a n , a v W F p e d ig a z e n d o th e ls e jt e k b e n term e l dii •
h é rje e g yü tt, k o m p le x e t a lk o tv a v a n je le n a k e rin g é sb e n . A vW F s z in té n k im u t a th a tó a n o rm á lis v é re d é n y e k s u b e n d o th e lia lis m á trix á b a n . A y
X . fa k to r a k tiv á lá s á v a l ve sz ré sz t a c o a g u la tió s k a sz k á d b a n . A vW F h a tá s á r a a th ro m b o c y t á k e ls s o rb a n a g lik o p r o t e in Ib (G p lb ) th ro m b o c y ta r e c e P j
k ita p a dn a k a s u b e n d o th e lia lis k o lla g é nh e z . A ris to c e tin a k tiv á lja a G p lb re c e p to ro k a t in vit r o, é s v W F je le n lé t é b e n th ro m b o c y ta a g g re g á c ió t i f á i f
is e lé r m u l t im e r e k e t a l k o t ó f e h é r j e , a vW F . A vWF
m á i k ö r ü lm é n y e k k ö z ö t t a p l a z m á b a n ( a V III. fau n i
e g y ü t t ) , a t h r o m b o c y t a g r a n u lu m o k b a n , az endoth e ta
t e k c y to p l a s m a v e s i c u lu m a ib a n ( W e ib e l-P a la d e -t e s t e k l il
le tv e a s u b e n d o th e lia lis s z ö v e t b e n k o lla g é n h e z k ö tö tt L
m á b a n t a l á lh a t ó .
T r a u m a v a g y s é rü lé s k ö v e tk e z t é b e n a z endothelsejtek
l e v á ln a k a z é r f a lr ó l , a s u b e n d o th e lia lis v W F szabaddá vá
l i k , és a g l i k o p r o t e in I b és I l b / I I I a r e c e p to ro k segítségévei
a t h r o m b o c y t á k h o z k ö t d i k (12-29. ábra). A vWF 1».
f o n t o sa bb f un k c i ó ja, h o gy e l s e gí t i a thrombocyták kiln-
padásá t a k á r o s o d o tt é r falh o z, a m i d ö n t fontosságú
k e z d e t i lé p é s a v é r a lv a d é k k i a la k u lá s á b a n . Ez az a funk
c ió , a m e ly r l f e lt é t e le z ik , h o g y a v o n Willebrand-bettg-
s é g b e n k á r o s o d o t t . A th ro m b o c y t a a d h é z ió b a n játszott
s z e re p e m e l l e t t a v W F m á s ik fu n k c ió ja a V III. faktor fe
h é rje s z á llí t á s a .
A v o n W ill e b r a n d - b e t e g s é g k ü lö n b ö z form á i immu
n o ló g i a i t e c h n ik á k k a l és a z ú n . ris to c e tin agglutinációs
t e s z tte l v iz s g á lh a tó k . A r is t o c e t in ( a m e ly e t antibiotikum
k é n t f e jle s z t e tt e k k i) k ö t i a t h r o m b o c y t á k a t , és el segíti a
v W F és a z Ib t í p u s ú th ro m b o c y ta m e m b rá n -g lik o p ro tc in
k ö z ö t t i k ö lc s ö n h a t á s t . A v W F k ö t d é s e következtél»
a t h r o m b o c y t á k k ö z ö t t „ h i d a k ” k e le tk e z n e k , amelyek a
t h r o m b o c y t a c s o m ó k k e le tk e z é s é n e k e ls lépcs i (agglud-
n á c ió ) . A te lje s fo ly a m a t m é r m s z e rr e l jó l követhet ,
e z é rt a r is to c e t in f ü g g th ro m b o c y t a a g g lu tin á c ió hasznos
v iz s g á la t a v W F - f u n k c ió la b o r a tó r iu m i követésére.
A V I I I . f a k t o r - v W F k o m p le x k é t összetev jét külön
g é n e k k ó d o lj á k , és k ü lö n b ö z s e jte k te rm e lik . A
a m e g a k a ry o c y t á k és a z e n d o th e ls e jte k is termelik.
Endothel Kollagén
¡8
Endotheleltérés -
-- _. ,_ _________ —----------
fa

u tóbbia k a p la z m a -v W i !<> f o r r á s a i , m í g a l e g tö b b V I I I .
fa k to r a m á jb a n t e r m e l d ik , ö ssz e f o glalva, a VIII. f a k -
tor-t'WF komplex két al ko t ó e le m e k ü l n -kü lö n te rm e l
nk, összekapcsolódnak, és ko mple x k é n t kerin genek a
plazmában, el segítik a véralvadási fo lyama t o t és a ha e
mostasis fenntartásához sz ü k ség es t h ro m b o c y t a- é r fal
kölcsönhatásokat.
E h á tté r f e lv á z o lá s a u t á n r á t é r h e t ü n k a V I I I . f a k -
to r-v W F k o m p le x h iá n y a á lt a l o k o z o t t b e t e g s é g e k re .
Von W i ll e b r a n d - b e t e g s é g
A von Willebrand-betegségre jellemz a nyálkahártyák
spontán vérzése, a sebek túlzott mérték vérzése, a me
norrhagia és a normális thrombocytaszám melletti meg
nyúlt vérzési id . A leggyakoribb az autoszomális domi
náns öröklésmenet. Nehéz a von Willebrand-betegség
pontos gyakoriságának meghatározása, mert a klinikai
manifesztációk sok esetben enyhék, és a diagnózis meg
állapításához különleges laboratóriumi vizsgálatok szük
ségesek, de minden valószín ség szerint ez a leggyako
ribb örökletes véralvadási zavar.
A von Willebrand-kórban szenved betegeknél kett s
defektus áll fenn, egyidej leg érintve a thrombocytafunk-
ciót és a coagulatiós mechanizmust. A VIII. faktor meny-
nyisége csak mérsékelten csökkent, és a klinikai képet a
thrombocytafunkciók eltérései uralják. A ritka, III. típu
sú von Willebrand-betegségben szenved , homozigóta
betegek kivételével, a haemophiliára jellemz VIII. faktor
deficientia nem jellemz a III. típusú von Willebrand-be
tegségre.
A klasszikus, és egyben leggyakoribb von Willebrand-
betegség (I. típus) a k erin g vW F koncentrációjának
csökkenésével járó autoszomális domináns öröklésmene-
tú kórkép. Mivel a vWF közvetlen köt dés révén stabili
zálja a VIII. faktort, ezért vWF-hiány esetén a VIII. fak
tor szint másodlagos, de klinikailag szignifikáns mértéket
el nem ér csökkenése alakul ki. A von Willebrand-beteg-
ség I. típus melletti, ritkább változataiban a vW F fehérjé
re min ségi, illetve mennyiségi eltérések jellemz k. A II.
típus további altípusokra oszlik, amelyekben a nagy m o
lekulasúlyú vWF-multimerek mennyiségének szelektív
csökkenése alakul ki. Mivel a multimer rendelkezik a leg
magasabb aktivitással, ezért funkcionális vWF-deficien-
tia jön létre. AIIA típusban nem termel dnek a nagy mo
lekulasúlyú multimerek, ami valódi hiányhoz vezet. A IIB
altípusban funkcionális szempontból kóros nagy moleku
lasúlyú multimerek termel dnek, amelyek gyorsan kisz
r dnek a keringésb l. Ezek a nagy molekulasúlyú multi
merek spontán thrombocytaaggregációt okoznak (a hely
zet hasonló ahhoz, mint amilyennel az igen nagy moleku
lasúlyú multimeraggregátumok esetében találkozunk
TTP-ben), és egyes, IIB típusú vWF-kórban szenved be
tegeknél enyhe, krónikus thrombocytopenia is kialakul,
amelynek hátterében valószín leg a thrombocyták el
használódása áll.
12. f e j e z e t • A v é rk é p z é s a ly m p h o id r e w ls iw
V II I . f a k t o r h i á n y ( h a e m o p h il i a A , k l a s s z i k u s
h a e m o p h il i a )
A z A t í p u s ú h a e m o p h ilia a l e g g y a k o r ib b , s ú ly o s vér
z é ss e l j á r ó , X - k r o m o s z ó m á h o z k ö t ö t t re c e s s z ív öröklés
m e n e t b e te g s é g , a m e ly n e k h á t t e r é b e n a V I I I . f a k t o r a k
t iv it á s á n a k c s ö k k e n é s e á ll . A b e t e g e k t ú ln y o m ó tö b b s é g e
f é r f i , d e r i t k á b b a n e r s v é rz é s e k h e t e r o z ig ó t a n k n é l is
e l f o r d u lh a t n a k , v a ló s z í n l e g a r e n d k í v ü l k e d v e z tle n
ly o n iz á c ió m i a t t (a n o r m á l is X - k r o m o s z ó m a in a k t iv á c ió -
j a a s e jt e k tö b b s é g é b e n ) . Az e s e t e k mintegy 30 % -á t új
m u tá ciók oko zzá k , a f e n n m a r a d ó e s e t e k b e n p e d ig p o z i
t í v a c s a lá d i a n a m n é z is . S ú ly o s h a e m o p h ili a a l a k u l k i
n a g y f o k ú V I I I . f a k t o r h i á n y b a n ( a z a k t i v i t á s i s z in t a n o r
m á lis < l % - a ) . A z e n y h é b b v é r z é k e n y s é g i z a v a r o k a k k o r
v á ln a k é s z le lh e t v é , a m i k o r n a g y o b b h e m o d in a m ik a i
s tr e s s z , p é ld á u l t r a u m a lé p f e l. A V I I I . f a k t o r d e f ic ie n t ia
k ü l ö n b ö z f o k o z a t a i t ö b b n y ir e a k ó r o k i m u t á c ió k r e n d
k í v ü l i d iv e r z it á s á v a l m a g y a r á z h a t ó k . A th a la s s a e m i á k -
h o z h a s o n ló a n h a e m o p h il i á b a n is a g e n e t i k a i r e n d e ll e n
e s s é g e k s z á m o s t í p u s a ( p l . d e l é c ió k , s p lic e ju n c t io n m u t á
c i ó k , n o n s e n s m u t á c ió k ) v á l t is m e r t t é . A b e t e g e k k b .
1 0 % - á n á l a V I I I . f a k t o r k o n c e n t r á c ió j a im m u n o a s s a y - v e l
n o r m á l is n a k m u t a t k o z i k , d e a b io l ó g i a i m ó d s z e r r e l m é r t
c o a g u l a t ió s a k t i v i t á s c s ö k k e n t , a m e ly n e k h á t t e r é b e n
f u n k c i o n á li s s z e m p o n t b ó l k ó r o s f e h é r j é k t e rm e l d é s é h e z
v e z e t m u t á c ió á llh a t .
V a l a m e n n y i t ü n e t e k e t o k o z ó e s e tb e n g y a k o r i a k a k ö n y -
n y e n k i a l a k u l ó b rv é r z é s e k , v a l a m i n t a t r a u m á k , ill e t v e
m t é t i b e a v a t k o z á s o k u t á n i e r s v é r z é s e k . S z á m o s a lk a
lo m m a l a l a k u l n a k k i „ s p o n t á n ” v é r z é s e k a t e s t t r a u m á
n a k k i t e t t r é s z e in , p é ld á u l a z í z ü l e t e k k ö r n y é k é n , a h o l a
v is s z a t é r v é rz é s e k p ro g r e s s z ív , m o z g á s k o r lá to z o t ts á g g a l
is j á r ó d e f o r m i t á s o k h o z v e z e tn e k (ha e ma rt h r o sis ok ).
A p e t e c hiá k e l fo r d u lása nem jellemz . A h a e m o p h ili a
A - b a n s z e n v e d b e t e g e k n é l m e g n y ú l t a p a r c i á lis t r o m b o -
p l a s z t in id , a m e ly a v é r a lv a d á s i t e s z tb e n k o r r ig á lh a t ó ,
h a a b e t e g p l a z m á j á t n o r m á l is p la z m á v a l k e v e r ik . A le g
s ú ly o s a b b a n é r i n t e t t b e t e g e k m in t e g y 1 5 % - á n á l a f a k t o r
p ó t ló t e r á p i a s z ö v d m é n y e k é n t a V I I I . f a k t o r e ll e n i n e u t-
r a l iz á l ó a n t it e s t e k t e r m e l d n e k , t a l á n a z é r t , m e r t s ú ly o s
d e f ic i e n t i á b a n a s z e rv e z e t a V I I I . f a k t o r t id e g e n k é n t k e z e
l i . E z e k n é l a b e t e g e k n é l a p a r c i á lis t r o m b o p l a s z t i n id
n e m n o r m a l i z á ló d i k a k e v e ré s e s m e g h a t á r o z á s o k s o r á n .
A h a e m o p h ili a d ia g n ó z is m e g e r s í t é s é h e z V I I I . f a k t o r r a
s p e c if ik u s v iz s g á l a t o k s z ü k s é g e s e k .
A b e t e g e k k e z e lé s e a V I I I . f a k t o r in f ú z ió j á v a l t ö r t é n i k .
E r e d e t ile g a V I I I . f a k t o r t h u m á n p l a z m á b ó l á l l í t o t t á k e l ,
e z a z o n b a n m a g á b a n r e jt e t t e a v íru s b e te g s é g e k á t v it e l é
n e k k o c k á z a t á t . M i n t a z t a z 5 . f e je z e tb e n e m l í t e t t ü k ,
1 9 8 5 e l t t h a e m o p h ili á s o k e z r e i k a p t a k H I V - f e r t z ö t t
V I I I . f a k t o r k é s z í tm é n y t , a m e ly n e k k ö v e t k e z t é b e n s o k
e s e tb e n a l a k u l t k i s z e r o p o z it iv it á s , ill e t v e A ID S . A re -
k o m b in á n s V I I I . f a k t o r és a z in t e n z í v e b b e n t is z t í t o t t V I I I .
f a k t o r k o n c e n t r á t u m o k e lé rh e t s é g e és k i t e r j e d t h a s z n á
l a t a k ö v e t k e z t é b e n n a p j a in k b a n m á r n e m je l e n t v í r u s f e r
t z é s i k o c k á z a t o t a V I I I . f a k t o r p ó t lá s a .
 I ü f e j e z e t • A vérképz és a ly m p h o id re n d s z e r
IX . f a k t o r h iá n y ( h a e m o p h ilia B , C h r is t m a s - b e t e g s é g )
A I X . f a k to r s ú ly o s h iá n y a X - k r o m o s z ó m á h o z k ö t ö t t
betegség, a m e ly k l in i k a i je lle m z k a la p já n n e m k ü l ö n í t h e
t el a h a e m o p h ilia A - t ó l, u g y a n a k k o r s o k k a l r i t k á b b .
A p a rc iá lis tro m b o p l a s z t in id m e g n y ú l t , a v é r z é s i i d n o r
m á lis . A C h ris tm a s -b e te g s é g ( a m e l y e t a z e ls i l y e n b e t e g
r l n e v e z te k e l) d ia g n ó z is a a I X . f a k t o r s p e c i f i k u s v i z s g á
la t á v a l, ke z e lé se p e d ig r e k o m b in á n s I X . f a k t o r i n f ú z i ó j á
v a l tö r t é n ik .
| Összefoglalás
V é r a lv a d á s i b e te g s é g e k
• Disszeminált intravascularis coagulatio (DIC):
* A D I C -r e a c o a g u la tió s k a s z k á d s z is z té m á s a k t i -
v á c ió ja je lle m z , a m e ly k ü lö n b ö z s t im u lu s o k r a
- p é ld á u l se psis, n a g y k it e r je d é s s z ö v e t k á ro s o
d á s, ille tv e p ro c o a g u la n s f a k t o r o k f e ls z a b a d u lá s a
d a g a n a ts e jt e k b l - tö r t é n h e t . A D I C a v é r a lv a d á
si f a k t o r o k és a t h r o m b o c y t á k f e lh a s z n á ló d á s á -
h o z v e z e t.
A D I C k l in i k a i k é p é t u r a lh a t j a v é rz é s , ille tv e é r e l
z á ró d á s m i a t t k i a l a k u ló s z ö v e ti h y p o x i a , e s e tle g
m in d k e t t . G y a k o r i s t im u lu s o k a s e p s is , n a g y o b b
tr a u m a , b iz o n y o s d a g a n a to s b e te g s é g e k , ille tv e
s z ü lé sz e ti k o m p li k á c ió k .
• Immunthrombocytopeniás purpura (ITP):
1 A z IT P - t a t h r o m b o c y t a a n t ig é n e k e lle n i a u to a n -
t it e s t e k o k o z z á k ; k iv á lt h a t j á k g y ó g y s z e r e k , f e r t
z é s e k , ly m p h o m á k v a g y le h e t id io p a th i á s .
• Thromboticus thrombocytopenias purpura (TTP):
• A T T P - t le g g y a k r a b b a n a p la z m á b a n t a l á lh a t ó
A D A M T S 1 3 m e t a llo p ro t e á z s z e rz e tt v a g y v e le
s z ü le te tt d e fic ie n tiá ja o k o z z a , a m e ly n e k n o r m á lis
fu n k c ió ja , h o g y m e g a k a d á lyo z z a a v o n W ill e b r a n d -
A LÉP ÉS A THYMUS BETEGSÉGEI
S P L E N O M E G A LIA __________________________________
S z á m os sz is z té m á s b e te g s é gb e n t a p a s z t a lh a tó a lé p
m á s o d la g o s é rin te tts é g e . A lé p v á la s z r e a k c ió i s o r á n
g y a k o r la til a g m in d e n e se tb e n b e k ö v e t k e z ik a s z e rv m e g
n a g y o b b o d á s a (s p le n o m e g a lia ) , a m i e g y s o r je lle g z e te s
tü n e te t id é z e l . A s p le n o m e g a lia é rté k e lé s e g y a k o r i k l i
n ik a i p ro b lé m a , a m e lyh e z n a g y s e g íts é g e t n y ú j t a lé p -
m e g n a g yo b b o d á s sz o k á sos m é r e tt a r to m á n y a in a k is m e
re te a z a d o tt b e tegségge l k a p c s o la tb a n . T é v e s le n n e p é l
d á u l a m e d e n c é ig te rje d lé p m e g n a g y o b b o d á s t B 12- v it a -
m in -h iá n y n a k tu la jd o n í t a n i, v a g y m e g á lla p í t a n i a C M L
d ia g n ó z is á t je le n t s e b b s p le n o m e g a lia h iá n y á b a n . A z
a lá b b i fe ls o ro lá s b a n a k ó r k é p e k e t a z a d o t t b e te gs é gre
f a k t o r ( v W F ) n a g y m o le k u ír ts ú ly ú m u ltim e rje in I
f e lh a lm o z ó d á s á t . A z A D A M T S 13-d e fc ie n tia miatt
k ó r o s a n n a g y m é r e t v W F -m u ltim e r c k képz d
n e k , a m in e k k ö v e tk e z t é b e n th ro m b o c ytá k b a n a 7
d a g t h r o m b u s o k k e le t k e z n e k , kü lö nö s e n a ve«,
b e n és a k ö z p o n t i id e g r e n d s z e rb e n .
A T T P t h r o m b o c y t o p e n i a és m icro angiopa thic
h a e m o ly tic u s a n a e m ia fo rm á já b a n manifesztálódik
A h a e m o ly t ic u s u r a e m iá s s z in d ró m a (HÚS) klini-
k a il a g h a s o n lí t a T T P - r e , d e a z o k i tényez a H tí
p u s ú , k o m p le m e n tr e g u l á c ió s fe h é rje deficientiája
v a g y e n d o t h e ls e jt - k á r o s í t ó á g e n s e k , m in t pl.azE.
c o li 0 1 5 7 :H 7 je lz é s tö r z s e á lt a l te rm e lt Shiga-
s z e r t o x i n . A z e n d o th e ls e jt e k k á rosod á s a throm-
b o c y t a a k t iv á c ió t , th ro m b o c y t a a g g r e g á c ió t és mic-
r o v a s c u l a r is t h r o m b o s is t id é z e l .
• Von W ill e b r a n d- b e t e gs é g :
A V o n W ill e b r a n d - b e t e g s é g a v W F fehérjét kó
d o ló g é n m u t á c ió i á lt a l o k o z o t t , autoszom á lis do
m in á n s ö r ö k l d é s b e te g s é g . A v W F funkciója
n o r m á l is k ö r ü lm é n y e k k ö z ö t t a throm bo cytá k és
a k o ll a g é n k ö z ö t t i h íd k é p z é s .
A V o n W ill e b r a n d - b e t e g s é g á lt a lá b a n gyenge vagy
m é r s é k e lt v é rz é s s e l já r , a m e ly thrombocytopeniá-
r a je l l e m z v é r z é s i m in t á z a t o t u tá n o z .
• H a em o philia A:
g A h a e m o p h ili a A h á t t e r é b e n a z X-kromoszóm á-
h o z k ö t ö t t , V I I I . v é r a lv a d á s i f a k t o r m utá ciói áll
n a k . A z é r i n t e t t f é r f i a k n á l s ú ly o s vérzések lépnek
f e l a lá g y s z ö v e t e k b e n és a z í z ü le te k b e n ; a parciá
lis t r o m b o p l a s z t i n id m e g n y ú lt .
• H a em o philia B:
1 A h a e m o p h ili a B s z in t é n X -k ro m o sz ó m á h o z kö
t ö t t k ó r k é p , a m e ly e t a I X . f a k t o r t é rin t mutá
c ió k o k o z n a k . A b e te g s é g k l in i k a i megjelenése azo
n o s a h e m o p h ili a A - é v a l.
j e ll e m z lé p n a g y o b b o d á s m é r t é k e s z e rin ti sorrendi
t ü n t e t t ü k f e l:
A ) J e le n t s (m a s s z ív ) s p le n o m e g a lia (1 0 0 0 g_n^
g y o b b tö m e g ) j .
1. K r ó n i k u s m y e lo p r o l if e r a t iv betegsegeK ^
m y e lo id le u k a e m ia , k r ó n i k u s id io p a th ia s ni)
ro s is )
2 . K r ó n i k u s ly m p h o c y t á s le u k a e m ia
3 . H a ja s s e jte s le u k a e m ia
4. Lym phom á k
5. M a lá ria
6 . G a u c h e r- k ó r
7 . A lé p e ls d le g e s d a g a n a ta i ( r it k á k )

g) M érsék elt s p ie n o tn - ! i a ( 5 0 0 és 1 0 0 0 g k ö z ö t t i t ö
meg)
1. K ró n ik u s p a h g á s o s s p l e n o m e g a lia ( p o r t a lis h y p e r-
te n sio v a g y a l é p v é n á já n a k e lz á ró d á s a )
2. Akut leu k aem iák (v á lto z ó )
3. Ö rö k le te s s p h a e ro c y to s is
4. T h a la s s a e m ia m a jo r
5. Autoimmun h a e m o ly tic u s a n a e m ia
6. A m y lo id o s is
7. N ie m a n n -P ic k -b e t e g s é g
8. L a n g e rh a n s -h is tio c y to s is
9. K ró n ik u s s p l e n it is ( k ü lö n ö s e n in f e k t í v e n d o c a r d i-
tissz e l)
10. T u b e rc u lo s is , s a r c o id o s is , t í f u s z
11. M e t a s t a tic u s c a r c in o m a v a g y s a r c o m a
C) Enyhe s p le n o m e g a lia ( < 5 0 0 g -o s t ö m e g )
1. A k u t s p le n itis
2. A k u t lé p p a n g á s
3. M o n o n u c le o s is in f e c t io s a
4. Vegyes a k u t lá z a s m e g b e t e g e d é s e k : s e p t ik a e m i a ,
SLE , in t r a a b d o m in a lis f e r t z é s e k
A fe ls o ro lt b e te g s é g e k re j e ll e m z m ik r o s z k ó p o s lé p e l-
vá ltozások at i t t n e m t á r g y a l ju k , m e r t a z o k a t m á r e m lí t e t
tük ebben, ille tv e m á s f e je z e t e k b e n .
A m e g n a g y o b b o d o tt lé p a v é r e g y v a g y t ö b b a la k o s
elemét n a gy m e n n y is é g b e n s e q u e s tr á lja , a m in e k a n a e m ia ,
leukopenia és th r o m b o c y t o p e n i a a k ö v e tk e z m é n y e . E z a z
elváltozás a hypersplenia, a m e ly a f e n t e b b f e ls o r o lt , lé p e t
érint b e tegsége k k ö z ü l s z á m o s r a je lle m z . A t h r o m b o
cyták e l s z e re te tte l s e q u e s tr á ló d n a k a v ö r ö s p u lp a in t e r -
stitium ában, íg y s p l e n o m e g a liá b a n s o k k a l g y a k o r ib b és
súlyosabb a t h r o m b o c y t o p e n i a , m in t a z a n a e m ia v a g y a
neutropenia.
A THYMUS BETEGSÉGEI______________________ j
A thym us k ö z p o n t i ly m p h o id s z e rv , a m e ly k ie m e lk e d
szerepet já ts z ik a T -s e jt e k d iff e r e n c iá ló d á s á b a n . í g y n e m
meglep , h o g y a th y m u s é r in t e t t a ly m p h o m á k b a n , k ü l ö
nösen a fe je z e t k o r á b b i ré s z é b e n t á r g y a lt T -s e jte s t í p u
so k b a n . A z a lá b b ia k b a n c s a k a th y m u s k é t le g fo n to s a b b
(bár nem tú l g y a k o r i) b e te g s é g é v e l f o g la lk o z u n k , a th y -
mushype rpla siáva l és a th y m o m á v a l.
Thymushyperplasia
A thym us h y p e rp la s iá já v a l e g y id e j le g g y a k r a n je le n -
weg ly m p h o id fo llic u lu s o k v a g y c e n tru m g e rm in a ti-
vumok a v e l á llo m á n y b a n . E z e k a c e n tru m g e rm in a fiv u -
m°k re a ktív B -s e jte k e t t a r t a lm a z n a k , a m e ly e k n o rm á lis
Jetben csak k is sz á m b a n v a n n a k je le n a th y m u s b a n .
“ tymus fo llic u la ris h y p e rp la s iá ja a le g tö b b m y a s th e n ia
I ¿ . fe je z e t • a vencepzo e s a tympnoio n m m
g r a v is b a n s z e n v e d b e t e g n é l é s z le lh e t , d e n é h a m á *
a u t o im m u n b e te g s é g b e n is e l f o r d u l , p é ld á u l S l.F .-b e n ,
ille t v e r h e u m a t o id a r t h r it is b e n . A t h y m u s és a m y a s th e -
n ia g r a v is k a p c s o la t á t a 2 1 . f e je z e tb e n t a g l a lju k . A h y p e r-
p la s iá s t h y m u s e lt á v o lí t á s a g y a k r a n k e d v e z h a t á s ú a
m y a s th e n ia g r a v is k e z d e ti s z a k a s z á b a n .
Thymoma
A thym oma e ln e v e z é s a z o k r a a d a g a n a to k r a k o r l á t o
z ó d i k , a m e ly e k b e n a h á m s e jt e k k é p e z ik a n e o p la s tic u s
e le m e k e t. E z e k b e n a d a g a n a to k b a n p r e k u r z o r T -s e jt e k
( th y m o c y t á k ) le h e tn e k je le n , u g y a n a k k o r e z e k a s e jte k
n e m n e o p l a s t ic u s a k . A t h y m o m á k o s z t á ly o z á s á r a s z á m o s
c i t o ló g i a i és b io ló g i a i k r it é r i u m o k o n a la p u ló re n d s z e r t
ja v a s o lt a k . A z e g y ik e g y s z e r , d e k l in i k a i l a g h a s z n o s o s z
t á ly o z á s a k ö v e t k e z :
• B e n ig n u s v a g y e n c a p s u l á lt t h y m o m a : c it o ló g i a il a g és
b io ló g i a il a g b e n ig n u s .
• M a l ig n u s t h y m o m a
I . t íp u s : c it o ló g i a i l a g b e n ig n u s , d e b io ló g i a il a g a g
re ss z ív , lo k á lis in v a s ió r a és r i t k á b b a n m e ta s ta s is -
k é p z é s re is h a jla m o s .
I I . t í p u s v a g y thymuscarcinoma: c it o ló g i a i s z e m p o n t
b ó l a m a lig n u s c a r c in o m á k és a h a s o n ló típ u s ú
d a g a n a to k össz e s je lle m z jé v e l.
|M o rfo ló gia ______ "
A t h y m o m á k m a k r o s z k ó p o s a n le b e n y e z e tt, t ö
m ö t t , le g n a g y o b b á t m é r jü k n e k m e g f e le l e n 1 5 -2 0
c m -e s , s z ü r k é s f e h é r s z ö v e ts z a p o ru l a tn a k f e le ln e k
m e g . A t u m o r o k tö b b s é g e t o k k a l r e n d e lk e z ik , d e
2 0 - 2 5 % - b a n b e k ö v e t k e z ik a t o k p e n e tr á c ió j a és a
th y m u s k ö r ü l i s z ö v e t e k , ille tv e s t r u k t ú r á k in f i l t r a -
t ió j a .
M ik r o s z k ó p o s á n g y a k o r la t il a g v a la m e n n y i t h y
m o m a h á m s e jt e k és a n e m d a g a n a to s tu la jd o n s á g ú
th y m o c y t á k v á lto z ó m é r t é k in f i lt r a t ió j á n a k k e v e ré
k é b l á ll. A z e p ith e lia lis és a ly m p h o c y t a k o m p o n e n
s e k e g y m á s h o z v is z o n y í to t t a r á n y á n a k n in c s n a g y je
le n t s é g e . A b e n ig n u s th y m o m á k b a n a h á m s e jte k o r
só a la k ú a k v a g y e lo n g á lt a k , és h a s o n ló a k a z o k h o z ,
a m e ly e k n o rm á lis k ö rü lm é n y e k k ö z ö t t a m e d u llá b a n
t a lá lh a tó k . E z e k e t e z é rt m e d u lla ris th y m o m á k n a k is
n e v e z ik . M á s tu m o r o k b a n d u z z a d t a b b , k e re k e b b ,
c o r tic a lis típ u s ú h á m s e jte k k e v e ré k e t a lá lh a tó , e z t a
f o r m á t k e v e r t th y m o m á n a k is n e v e z ik . A m e d u lla ris
és a k e v e rt fo r m á k a z összes th y m o m á k 6 0 -7 0 % - á t
a lk o t já k .
A z I . t íp u s ú m a lig n u s th y m o m a c ito ló g ia ila g k e
véssé a típ u s o s , d e lo k á lis a n in v a s iv . E z e k a d a g a n a
t o k e s e te n k é n t (és k is z á m í th a t a tla n u l) á t t é t e k e t k é p e z
12. f e j e z e t • A v é rk é p z é s a ly m p h o id re n d s z e r
n e k , és a z össz e s t h y m o m á k 2 0 - 2 5 % - á t t e s z ik k i .
H á m s e jt e k és th y m o c y t á k v á lt o z ó a r á n y ú k e v e r é k é
b l á lln a k . A h á m s e jt e k á lt a l á b a n a b b a n h a s o n lí t a
n a k a k é r e g á llo m á n y b a n n o r m á lis a n t a l á lh a t ó s e jt e k
re , h o g y b s é g e s c y to p l a s m á v a l és k e r e k , h ó ly a g o s
m a g s tr u k tú r á v a l r e n d e lk e z n e k . A d a g a n a to s j e lle g
h á m s e jt e k g y a k r a n k é p e z n e k p a lis z á d o k a t a v é r e d é
n y e k k ö r ü l . N é h a o rs ó a la k ú h á m s e jt e k is l á t h a t ó k .
A d ö n t m e g k ü lö n b ö z t e t je l a t o k p e n e tr á c ió j a és a
k ö r n y e z s t r u k t ú r á k in v a s ió j a .
A I I . t íp u s ú m a lig n u s t h y m o m á t t a l á n h e ly e s e b b
a t h y m u s c a r c in o m a e g y f o r m á j á n a k t e k i n t e n i . E z a
f o r m a a t h y m o m á k k b . 5 % - á t t e s z i k i , és - e ll e n t é t
b e n a z I . t í p u s ú m a lig n u s t h y m o m á v a l - c i t o l ó g i a i
la g m a lig n u s . M a k r o s z k ó p o s a n e z e k á lt a l á b a n h ú
so s , lá th a t ó a n in v a s iv s z ö v e t s z a p o r u l a t o k , a m e ly e k
n é h a m e t a s t a s is t a d n a k a tü d b e . T ö b b n y ir e a k e
v é sb é v a g y a k i f e je z e t t e n d i f f e r e n c i á l t la p h á m s e jt -
c a r c in o m á r a h a s o n lí t a n a k . A k ö v e t k e z l e g g y a k o
r ib b m a lig n u s f o r m a a ly m p h o e p it h e lio m a s z e r c a r -
c in o m a , a m e ly n a g y s z á m ú b e n ig n u s t h y m o c y t á v a l
k e v e r t c o r t i c a lis t í p u s ú a n a p l a s t ic u s s e jt b l á ll . A z
ily e n t íp u s ú t u m o r o k g y a k o r ib b a k a z á z s ia i o rs z á
g o k b a n , és e gy e s e s e t e k b e n E B V - g e n o m o t t a r t a lm a z
nak.
K l i n i k a i m e g je le n é s . V a la m e n n y i th y m o m a r i t k a , a m a
lig n u s fo r m a a b e n ig n u s n á l is r i t k á b b . B á r m e ly é l e t k o r
b a n je le n tk e z h e tn e k , d e le g g y a k r a b b a n a f e ln t t k o r k ö
z e p é n f o r d u ln a k e l . A t h y m o m á k 3 0 % -a tü n e tm e n t e s ,
3 0 - 4 0 % - á t lo k á lis m a n if e s z t á c ió k m e ll e t t f e d e z ik f e l.
U tó b b i a k k ö z é t a r t o z i k p é ld á u l a C T -v e l k im u t a t h a t ó
s z ö v e ts z a p o ru la t a m e d ia s t in u m e lü ls - f e ls ré s z é b e n ,
a m e ly h e z k ö h ö g é s , n e h é z lé g z é s és v e n a c a v a s u p e r io r
s z in d ró m a t á rs u l. A t h y m o m á k f e n n m a r a d ó , m in t e g y
3 0 % - á b a n v a la m ily e n s z is z té m á s b e te g s é g , f le g m y a s
th e n ia g r a v is a la k u l k i . A m y a s th e n ia g r a v is b a n s z e n v e
d k 1 5 -2 0 % - a e se té b e n ig a z o ló d ik th y m o m a . A d a g a n a t
e lt á v o lí t á s a g y a k r a n e re d m é n y e z i a n e u ro m u s c u la r is b e
te gsé g ja v u lá s á t. A th y m o m á h o z t á r s u lh a t m é g h y p o g a m -
m a g lo b u lin a e m ia , S L E , tis z t a v ö rö s v é rs e jt- a p la s ia és n e m
th y m u s e r e d e t c a r c in o m a .
IRODALO M
A v ö rö s v é rs e jte k b e te gsé g e i
B e u tle r, E ., L u z z a tto , L .: H e m o ly tic a n e m ia . S e m in . H e m a to l. ,
3 6 : 3 8 , 1 9 9 9 . [A haemolyticus anaemiák kit n áttekintése.]
B ro d s k y , R . A . , Jo n e s , R . J .: A p la s tic a n e m ia . L a n c e t, 365:
1 6 4 7 , 2 0 0 5 . [Az aplasticus anaemiák kialakulásán ak átte
kintése.]
H u n t , N . H . , G ra u , G . E .: C y to k in e s : a c c e le ra to rs a n d b ra k e s in
th e p a th og e n e sis o f c e re b ra l m a la ria . T re n d s Im m u n o l. , 2 4 :
491, 2003. (Az immunrendszer szerepének áttekintést
rebralis malária kialakulásában.) ‘ V é ra lv a
S tu a rt, M . J ., N a g e l, R . L .: S ic k le -c e ll disease. Lancet i<
1 3 4 3 , 2 0 0 4 . 1Egy á tte k i n té s, am e ly a sarlósejtes anemia1' L e v i, Cl
h o g e n e sis é r e é s e bb l ad ó d ó k e z e lé si lehet ségeire fókutii Bl°<]
W e iss, G ., G o o d n o u g h , L . T .: A n e m ia o f chronic disea» v ® S1
E n g l. J. M e d . , 3 5 2 : 1 0 1 1 ,2 0 0 5 . [Egy kiváló áttekintés¡y ^ ev*’ Í
nikus betegségekben kialakuló anaemiákról, különös tik 1
tettel a zavart vasanyagcserére.)
Y o u n g , N . S., M a c ie je w s k i, J. P.: G e n e tic and environmental* Jan8> 1
fe c ts in p a ro x y s m a l n o c tu rn a l hem oglobinuria : this to
P IG -A go e s “ W h y ? W h y ? W h y ? .” J. C lin . Invest., 106: | |
2 0 0 0 . [Áttekintés a PNH kialakulásában kett s szerepetü. I
szó szomatikus mutációról és autoimmunitásról.)
nos
A fe h é rv é rs e jte k b e tegsé ge i
H a rr is , N . L . , e t á j® W o r ld H e a lth O rg a n iz a tion dassificadoa
o f n e o p la s tic dise ases o f th e h e m a to p o ie tic and lymphoid tis
sues: r e p o r t o f th e C lin ic a l A d v is o ry Committee meeting,
A ir lie H o u s e , V irg in i a , N o v e m b e r 1997. J. C lin. Oncol, 17:
3 8 3 5 , 1 9 9 9 . [Beszámoló a lymphoid daganatok WHO-os»
lyozásának hasznosságáról.)
H a rr is , N . L . , B ru n n in g , R . D .: T h e W o rld H e alth Organizati
o n ( W H O ) c la s s ific a tio n o f th e m y e lo id neoplasms. Blood,
1 0 0 : 2 2 9 2 , 2 0 0 2 . [Egy új ajánlás az akut myeloid leak*
miák, a myelodysplasias szindrómák és a rnyeloproHfertá
betegségek osztályozására.)
K a n t a rg ia n , H . , e t a l.: H e m a to lo g ic a n d cytogenetic responss
to im a t in ib m e syla te in c h ro n ic m ye logenous leukemia. N-
E n g l. J. M e d . , 3 4 6 : 6 4 5 , 2 0 0 2 . [Egy csodálatos példája*
nak, hogy a CML molekuláris patogenezisének megerttst
hogyan vezet a betegség kezeléséhez.)
K ra us e , D . S., V a n E tte n , R . A .: T y ro sin e kinases as targets (o'
c a n c e r th e ra p y . N . E n g l. J . M e d . , 3 5 3 : 172, 200J. [IdosW*
és átfogó áttekintése annak, hogy a tirozinkináz-aktiwa
mutációk miként játszanak szerepet a daganatok kintöt*
sában, különös tekintettel az akut leukaemiákra és a *0
loproliferativ betegségekre.)
K u p p e rs , R .: M e c h a n ism s o f B -c e ll lym phom a pathogen«6'
N a t . R ev. C a n c e r 5: 2 5 1 , 2 0 0 5 . [Tiszta és világos érteim
se a különböző B-sejtes tumorok eredetének.)
M its ia d e s , C . S., M its ia d e s , N . , M u n s h i, N . C., A n d e rs o n ,
C .: F o cus o n m u ltip le m y e lo m a . C a nc e r C ell, 6: 439, *
[A myeloma multiplex molekuláris patogenezisére vono
zó legújabb eredmények áttekintése.) .
P ú i, C . H . , R e llin g , M . V ., D o w n in g , J . R .: A c u te lymph»1®”
t i c le u k e m ia . N . E n g l. J . M e d . , 3 5 0 : 1 5 3 5 , 2 0 0 4 . ¡Friss
foglalás az ALL molekuláris patogeneziséről, diagiosi
járói és kezeléséről./ , ji.
R e , D . , T h o m a s , R . K ., B e h rin g e r, K ., D ie h l, V .: F rom
d is e a s e to H o d g k in ly m p h o m a : b io lo g ic in sigh ts and
p e u tic p o t e n t ia l. B lo o d , 1 0 5 : 4 5 5 3 , 2 0 0 5 . ¡Rövid és t ^
j p összefoglalás a Hodgkin-lymphoma patogeneziséro
rápiájáról.) a iix* I
R e illy , J . T .: P a th o g e n e s is o f a c u te m y e lo id leukaerni
in v ( 1 6 ) ( p l3 ;q 2 2 ) : a p a r a d ig m f o r u n d e rs ta n d in g KJj*®
g e n e sis? B r. J . H a e m a to l. , 1 2 8 : 1 8 , 2 0 0 5 . ¡Összefogj
ról, hogyan működik együtt egy differenciádét
másodlagos proliferációt elősegítő mutáció az AML *
lásában és fenntartásában.)

Véralvadási beteg ségek
Levi, G. G ., M o t t o , D . G ., G in s b e rg , D . : A D A M T S 1 3 tu rn s 3 .
Blood, 1 0 6 :1 1 , 2 0 0 5 . [Kiváló áttekintés az ADAMTS13-r l
és szerepér l a TTP kialakulásában.]
Levi, M ., C a te , H . T .: D is s e m in a t e d in tr a v a s c u la r c o a g u la tio n .
N . E ngl. J. M e d . , 3 4 1 : 5 8 6 , 1 9 9 9 . [Klinikai szempontú átte
kintés a DIC okairól, patogenezisér l és kezelésér l.]
Jang, I. K ., H u rs tin g , M . J .: W h e n h e p a rin s p ro m o t e th r o m b o
sis: re vie w o f th e p a th o g e n e s is o f h e p a r in -in d u c e d t h r o m
bo cytop e nia . C ir c u la t io n , 1 1 1 : 2 6 7 1 , 2 0 0 5 . [Áttekintés a
thrombocyta faktor 4 és a heparinellenes autoantitestek sze
repér l heparinindukált thrombocytopeniában.]
Schneppenheim, R ., B u d d e , U . : P h e n o ty p ic a n d g e n o ty p ic d ia g
nosis o f v o n W ill e b r a n d dis e a s e : a 2 0 0 4 u p d a te . S e m in . H e -
1 2. f e j e z e t • A v é r k é p z é s a ly m p h o id re n d s z e r
m a to l. , 4 2 : 1 2 , 2 0 0 5 . [Friss áttekintés a von Willebrand-be-
tegségr l.]
S ie gle r, R . , O a k e s , R .: H e m o ly tic u re m ic sy n d ro m e ; p a thog e n e
sis, tr e a tm e n t, a n d o u tc o m e . C u rr. O p in . P e d ia tr., 17 : 2 0 0 ,
2 0 0 5 . [Közlemény a haemolyticus-uraemiás szindróma etio-
lógiájáról és patogenezisér l.]
A lé p és a th y m u s b e tegsé ge i
C h o i, S. S., K im , K . D . , C h u n g , K . Y .: P ro g n o s tic a n d c lin ic a l
re le v a n c e o f th e W o r ld H e a lth O rg a n iz a tio n sch e m a fo r th e
c la s s ific a tio n o f th y m ic e p ith e lia l tu m o rs : a d in ic o p a th o lo g ic
s tu d y o f 1 0 8 p a tie n ts a n d lit e r a tu r e re vie w . C h e st, 1 2 7 : 7 5 5 ,
2 0 0 5 . [Egy nagy klinikopatológiai tanulmány, amely igazol
ja, hogy a thymomák kimenetélének legmegbízhatóbb indi
kátora a betegség kiterjedtsége.]
13. fejezet

A tüd
Anirban M a itra , M B B S
Vinay Kumar, M D *

ATELECTASIA
Közösségben szerzett pneumoniák
AKUT TÜD KÁROSODÁSOK
Közösségben szerzett atípusos pneumoniák
Akut respirációs distre ssz szindróm a (ARDS)
Influenza
OBSTRUKTÍV ÉS RESTRIKTÍV TÜD BETEGSÉGEK
Súlyos akut respiratoricus szindróma (SARS)
OBSTRUKTÍV TÜD BETEGSÉGEK
Nosocomialis pneumonia
Emphysema Aspirá ciós pneumonia
Krónikus bronchitis Tüd abscessus
Asthma bronchiale Krónikus pneumonia
Bronchiectasia Tuberculosis
DIFFÚZ INTERSITIALIS (RESTRIKTÍV, INFILTRATIV) Nem tuberculoticus mycobacterialis betegségek
TÜD BETEGSÉGEK Histoplasmosis, coccidioidomycosis és blastomycosis
Fibrosissal járó be tegsége k Pneumonia immunhiányos szervezetben
Idiopathiás pulm ona lis fibrosis Cytomegalovirus-ínfekciók
Nem spe cifikus in te rstitia lis pneumonia Pneumocystis-pneumom a
Cryptogen szervüló' pneumonia Opportunista gombás infekciók
Tiidó'érintettség kollagé n v a scula ris Candidiasis
betegségekben Cryptococcosis
Pneumoconiosisok Opportunista penészgombák
Gyógyszer és sugárzás okozta tüdó'betegsége k Tüd betegségek HIV-fert zésben
Granulomatosus be tegsége k TÜD TUMOROK
Sarcoidosis Tüd carcinom ák
Hypersensitiv pneumonitis Bronchialis carcinoidok
Pulmonalis eosinophilia PLEURALIS LAESIÓK
Dohányzással összefügg ' in te rstitia lis betegsége k Pleuralis folyadékgyülem és pleuritis
VASCULARIS EREDET BETEGSÉGEK Pneumothorax, haemothorax és chylothorax
Pulmonalis embólia, vérzés és infarc tus M alignus mesothelioma
Pulmonalis hypertonia A FELS LÉGUTAK BETEGSÉGEI
Diffúz alveolaris ha em orrhagiás szindróm ák A kut gyulladások
Goodpasture-szindróma Nasopharyngealis carcinoma
Idiopathiás pulmonalis ha emosiderosis Gégetumorok
W egener-granulom atosis Nem malignus laesiók
PULMONALIS in fe k c ió k Gégecarcinoma

A tü d e ls dle g e s f e la d a ta a v é r s z é n -d io x id -ta rta lm á - b a l o ld a li k é t le b e ny k ia la k u lá s á t h a tá ro z z á k m eg. A jo b b

nak e ltá vo lítá s a és o x ig é n n e l v a ló fe ltö lté s e . F e jl d é s ta n i
i g a lé gz re ndsz e r a z e l g y o m o r e lü ls f a lá b ó l a la k u l k i.
A k ö z é pvo n a lb a n lé v tra c h e a k é t la te ra lis k in ö v é s t fe j-
le« t , a tü d b im b ó k a t. A jo b b tü d b im b ó h á ro m ,-m íg a
^a l k é t f h ö rg r e o s z lik , a m e ly e k a jo b b o ld a li h á ro m és
Ezúton mondunk k ö sz ö n e t« dr. Aliya Hussainnek és dr. Tam ara Loran-
I fejezet el z kiad ásaib an végzett m unkájáért.
és b a l f h ö rg k k e tteséve l ág a zn a k to v á b b , fo koz a tos a n
egyre k is e bb lé g u ta k a t, a bronchiolusokat képezve, am e
ly e k a b b a n k ü lö n b ö z n e k a b ro n c h u so k tó l, hogy fa lu k
n e m ta rta lm a z porcszöv e te t és n y á lk a h á rty a a la tti m i
rig y e k e t. A b ro n c h io lu s o k to v á b b i elágazódásai a bron-
chiolus terminalisok. A tü d k b ro n ch io lu s te rm in á listó l
dis ta lis a n es részei az acinusok. A z a c inuso k a t a bron
chiolus respiratoricusok é p ítik fe l (am e lye k a bron chiolus
 532 i t i. fejezet • A « id

A z a lv e o la r is m a c r o p h a g o k , a jo c y t a vona l monr
n u c le a r is s e jtje i, á lt a l á b a n s z a >n ta lá lh a tó k az s|
v e o la r is r ö k b e n . G y a k r a n c/ i m a croph a gok tar.
I. típusú
alveolaris hámsejt t a lm a z z á k a b e k e b e le z e tt kori em csé k et.
mii
i. f i (I. típusú
pneumocyta) N y ilv á n v a ló , h o g y e b b e n a fo n to s sz e rvb e n számos le-
ü l
ALVEOLUS h e t s é g a d ó d i k b e te g s é g e k k ia la k u lá sá r a . A tüd patoló
g ia v iz s g á ló d á s á n a k g y a k o r i m e g k ö z e lí t é s i módja, ami
e n n e k a f e je z e tn e k is k e r e t é t k é p e z i, h o g y a betegségek
(1 ) a lé g u t a k a t , ( 2 ) a z in t e r s t it iu m o t v a g y (3) a tüd
é rr e n d s z e r é t é r i n t i k . E z a f e lo s z t á s , a m e ly a z egyes eleme-
k é t ily e n é le s e n e l k ü lö n í t i , te rm é s z e te s e n megtéveszt ,
a v a ló s á g b a n u g y a n is a z e g y i k c s o p o r tb a s o ro lt betegség
s z ö v d h e t a m á s ik c s o p o r t e le m é n e k m o r fo ló g ia i és funk
c io n á lis e lt é r é s e iv e l.

ATELECTASIA (TUDO C O LLAPSUS)____________

II. típusú A z a t e le c t a s ia , a m e ly e t t ü d c o ll a p s u s n a k is neveznek,
hámsejt
a t ü d ö ss z e e s é s é t, t é r f o g a t á n a k c s ö k k e n é s é t je le n ti a lég
Endothel
terek elégtelen e xpa n zió ja k ö v e t k e z t é b e n . E n n e k eredmé
n y e k é n t n e m k e l l e n o x i g e n i z á l t v é r á r a m li k a z artériák
Interstitialis sejt
Endothel b ó l a v é n á k b a , a m e ly a v e n t ilá c ió s - p r e fu s ió s egyensúly

13-1. ábra
Az alveolus falának mikroszkópos szerkezete. A basalis membrán (sárga) az
egyik oldalon keskeny, míg a másikon, ahol az interstitialis térrel érintkezik,
kiszélesedett. Néhány interstitialis sejt is látható

t e r m in a lis o k b ó l e r e d n e k ) , m a jd t o v á b b f o ly t a t ó d n a k a
ductus alveolaris okban, a m e ly e k r ö g t ö n to v á b b á g a z ó d v a
a z alveolaris zsá kok a t, a lé g u t a k v a k o n v é g z d e g ys é g e
i t a lk o t j á k . A z a lv e o la ris z s á k o c s k á k f a l á t a z a lv e o lu s o k
k é p e z ik , a m e ly e k a g á z c s e re h e ly é ü l s z o lg á n a k a tü d b e n .
A z a lv e o lu s f a l á t v a g y m á s n é v e n a z a lv e lo a r is s e p tu m o t
a v é r t l a le v e g ir á n y á b a h a la d v a a k ö v e t k e z e le m e k a l
k o tjá k (13-1. ábra):

• A k a p ill á r is e n d o th e l.
• A b a s a lis m e m b r á n és a k ö r n y e z in t e r s t it i a l is s z ö v e t ,
a m e ly a z a lv e o lu s t b é le l e p it h e lt és a z e n d o t h e lt e g y
m á s tó l e lv á la s z tja . A t ü d in t e r s t it iu m á t f in o m e la s z t i
k u s r o s to k , k is m é r e t k o lla g é n k ö t e g e k , n é h á n y f i b r o -
b la s ts z e r s e jt, s im a iz o m s e jt e k , h í z ó s e jt e k és e lv é tv e
m o n o n u c le a r is s e jt e k é p í t ik f e l.
| A z a lv e o la ris e p it h e liu m o t k é t m e g h a t á ro z ó s e jt t í p u s ,
a la p o s , le m e z s z e r I. t í p u s ú p n e u m o c y t a , a m e ly a z a l
v e o la r is f e ls z ín 9 5 % - á t b é le li, és a le k e r e k í t e t t I I . t í p u
sú p n e u m o c y t a a lk o t j a . A z u t ó b b i s e jt e k k é p z ik a s u r -
f a c t a n t n e v a n y a g o t , és r e g e n e r á ljá k a z a lv e o l a r is h á
m o t , a m i k o r a z I. t í p u s ú p n e u m o c y t á k k á r o s o d n a k . A z
a lv e o lu s o k f a la s z á m o s K o h n - p ó r u s s a l p e r f o r á lt , a m e
ly e k le h e t v é t e s z ik a b a k t é r iu m o k és a g y u lla d á s o s e x - 13-2. ábra
s u d a tu m s z o m s z é d o s a lv e o lu s o k k ö z ö t t i k ö z le k e d é s é t . A z atele ctasia különböz formái feln ttben
fe lborulásához és h yp oxiú h o z vezet. A h á t t é r b e n z a jló f o
lyamat, va gy a z összeesett a lv e o lu so k e lo s z lá s a a la p j á n a z
atelectasia három c so p o rtb a s o r o lh a tó (13-2. á b r a).
Reszorpciós a te le c ta s ia . R e s z o r p c ió s a t e le c t a s ia a k k o r
jön létre, ha a z e lz á ró d á s k ö v e t k e z t é b e n a le v e g n e m j u t
el a d ista lis lé g u t a k b a . A z a lv e o lu s o k b a n lé v le v e g f o
kozatosan f e ls z ív ó d ik , m a jd e z t k ö v e t e n a z a lv e o lu s o k
összeesnek. A lé g ú t i o b s t r u k c ió m é r t é k é t l fü g g e n a z
egész tü d fé l, e g y t e lje s le b e n y , e s e tle g e g y v a g y t ö b b
szegment le h e t e g y id b e n é r in t e t t . A r e s z o r p c ió s a t e le c
tasia le g g y a k o rib b o k a a h ö r g m u c o s u s v a g y m u c o p u r u -
lens ön tv é n y á lt a li e lz á ró d á s a . E z g y a k r a n k i a l a k u l h a t
m tét u tá n , de le h e t a s th m a b r o n c h i a l e , b r o n c h i e c t a s ia ,
krónikus b ro n c h itis v a g y id e g e n t e s t- a s p ir á c ió s z ö v d m é
nye, kü lö n ö s e n g y e rm e k e k b e n .
K om pre ssziós a te le c t a s ia . A k o m p r e s s z ió s a t e le c t a s ia
(passztv vagy relaxációs atele ctasia) á lt a l á b a n f o ly a d é k ,
vér vagy le v e g m e ll r i f e lh a lm o z ó d á s á v a l k a p c s o la tb a n
alakul k i, a m e ly m e c h a n ik u s a n n y o m j a öss z e a s z o m s z é
dos tü d á llo m á n y t. E z g y a k r a n s z ö v d ik p le u r a lis f o ly a
dék k é pz d é séve l, le g g y a k r a b b a n p a n g á s o s s z ív e lé g t e le n
ség k ö v e tk e z té b e n . A le v e g p le u r a r b e ju t á s a (p n e u -
m othrora x) s z in té n k o m p r e s s z ió s a t e le c t a s iá h o z v e z e t.
A hasisok lé g te le ns é g e , a m e ly a r e k e s z f e ln y o m o t t h e ly z e
tével m a g y a rá z h a tó , g y a k r a n a l a k u l k i t a r tó s a n á g y b a n
fekv b e te g e k b e n v a g y a s c ite s k é p z d é s k a p c s á n , d e e l
fordul m té t a la t t v a g y u t á n is .
K o n tra k c ió s a te le c ta s ia . K o n t r a k c ió s (cicatrisatiós)
atelectasia a tü d v a g y a p le u r a lo k á lis v a g y g e n e r a liz á lt
hegesedései k ö v e tk e z t é b e n a l a k u l k i . A h e g e s e d é s g á to lja
a tüd e x p a n z ió já t, és a k ilé g z é s s o r á n fo k o z z a a t ü d
rertactióját.
Az a te le c ta s iá k (a k o n t r a k c ió o k o z t a e s e te k k iv é t e lé
vel) p o te n c iá lis a n r e v e r z ib ilis e lv á lto z á s o k , és g y o rs k e z e
lésükkel m e g e l z h e t a h y p o x a e m ia és a k ö v e tk e z m é n y e s
tü d o in fe k c ió a z össz e e se tt á llo m á n y r é s z b e n .
akut t ü d k á r o so dáso k _______________________
Az akut tüd károsodás fogalm a m agában fo g lalja a tü
d t érint eltérések (endothelialis és epithelialis) széles
spektrumát, amelyet szám os körülm ény válthat ki. Klini-
kailag az akut tüd károsodás jellem z je (1) az aku t dysp-
noe>(2) a csökkent artériás oxigénnyom ás (hypoxaem ia),
(3) radiológiailag kétoldali pulm onalis infiltratum m egje
lenése és (4) az els dleges balszívfél-elégtelenség klinikai
jeleinek hiánya. A tüd infiltratum ok az akut tüd károso
dás során az alveoaris kapillárism em brán sérülése, és nem
I hal szívfél elégtelensége m iatt jönnek létre (1 1 . fejezet),
öert a nem cardiogen tü d o edema egyik példájaként ér-
tékelend k. Az akut tüd károsodásból a sokkal súlyo
sabb akut respirációs distressz szindróma alak ulhat ki.
A k u t r e s p rir á c ió s d is tre s s z s z indró m a (A R D S)
A z A R D S k l i n i k a i t ü n e t e g y ü t t e s , a m e ly e t d if f ú z a lv e o -
l a r is k a p i ll á r is - és e p ith e ls é rü lé s id é z e l . A k ó r k é p r a p i-
d a n je l e n t k e z , é le t e t v e s z é ly e z t e t lé g z é s i e lé g te le n s é g
g e l, c y a n o s is s a l és s ú ly o s a r t é r i á s h y p o x i á v a l já r ó b e te g
s é g , a m e ly o x ig é n t e r á p iá r a r e f r a k t e r és tö b b s z e r v i e lé g t e
le n s é g h e z ( m u lt is y s t e m o r g a n f a ilu r e , M O F ) v e z e th e t.
A z A R D S s z ö v e t t a n i m e g je le n é s e a diffúz alveolaris k á r o
so dás. A z A R D S s z á m o s k l i n i k a i k é p fo r m á j á b a n j e l e n t
k e z h e t , és k a p c s o ló d h a t k ö z v e t le n ü l a tü d e lv á lto z á s h o z ,
v a g y k ö z v e tv e ré sz e le h e t s z is z té m á s m e g b e te g e d é s e k n e k
(13-1. táblázat).
P a to g e n e z is . A z a lv e o l a r is k a p i ll á r is m e m b r á n t k é t k ü
lö n b a rr i e i^ a m ic r o v a s c u la r is e n d o th e l és a z a lv e o l a r is
e p ith e l a lk o t j a . ARDS-ben e z e k n e k a b a rrierek n ek az in
tegritása sérül vagy az en dothel, vagy az epithel, vagy
gya k ra bb a n min d k e tt egyid ej k á r o s o dása miatt. Az a l-
v e o lo c a p ill a r is m e m b r á n s é rü lé s é n e k a k u t k ö v e tk e z m é
n y e i a m e g n ö v e k e d e t t é r p e r m e a b ilit á s k ö v e tk e z t é b e n k i
a l a k u ló a lv e o l a r is o e d e m a , a d if f ú z ió s k a p a c it á s e lv e s z té
se , v a l a m in t a I I . t í p u s ú p n e u m o c y t á k k á ro s o d á s a m i a t t
k i a l a k u l ó s u r f a c t a n t-r e n d e lle n e s s é g e k (13-3. áb ra). B á r
a z a k u t tü d k á r o s o d á s és a z A R D S c e llu l a r is és m o l e k u
lá r is a la p j a m é g a k t í v k u t a t á s o k t á r g y a , a k ö z e lm ú lt v iz s
g á la t a i a r r a u t a ln a k , h o g y A R D S -b e n a t ü d k á ro so dást a
proinflammatoricus és az antiinflammatoricus mediáto-
r ok kö z ö tti egyensúly felbo ru lása okozza.
A z a k u t g y u lla d á s o s v á la s z r e a k c ió k o n t r o l l á l a t l a n a k -
t iv á c ió j á t k ö z v e t le n ü l k iv á l t ó s z ig n á lo k m é g n e m is m e r
t e k . F e lm e r ü lt a nuclearis fa k t o r - kB ( N F - k B ) n e v tr a n s z
k r ip c ió s f a k t o r - a m e ly n e k a k t iv á c ió ja n o r m á lis k ö r ü l-
13-1. tá b lá z a t. A z ARD S k i a l a k u l á t e l id é z k órk é p e k
Közvetlen lelsó 'dleges ) Közvetett (m ásodlagos)
tüd ká rosodás tüd ká rosodás
GYAKORI OKOK
Pneumonia Sepsis
Gyomortartalom aspirációja Súlyos, shockot okozó trauma
RITKA OKOK
Tüd zúzódás Cardiopulmonalis bypass
Zsírembolisatio Acut pancreatitis
Fulladáshoz közeli állapot Drogtúladagolás '
Inhalációs ártalom Vér alakos elemeinek
transzfúziója
A tüd transzplantáció utáni Uraemia
reperfusiós károsodása
Módosítva: Ware, L. B„ Matthay, M. A.: The acute respiratory distress
syndrome. N. Engl. J. Med.. 342: 1334,2000.
 NORMÁLIS ALVEOLUS A K U T TÜ D SÉR L!

Bronchialis epithelium — Levált bronchialis epithelium

& _ __- Elhalt I. típusú pneumocyta

I. tfpusú pneum ocyta
^ L
Leukotriének O edem a*
Proteázok folyadék

Alveolaris
m acrophag

Sejttörm elék

Alveolus
Neutrophil
granulocyták
felhalmozódása
é s migrációja
a z alveolusba
_ Hyalin-
II. tipusu pn eu m ocyta m em brán

&

13-3. ábra
A normális [balra) és a károsodott alveolus (jobbr a) összehasonlítása az akut tüd károsodás és az akut respirációs distressz szindróma korai szakaszfa
A proinflammatoricus citokinek. így az IL-8, IL-1. valamint a macrophagok hatására felszabaduló TNF következtében a neutrophil granulocyták el ször ös®
gy lnek a tüd mikroérrendszerében, majd bejutnak az alveolaris térbe, ahol aktiválódnak. Az aktivált neutrophil granulocyták számos faktort bocsátanakt
így leukotriéneket, oxidánsokat, proteázokat és thrombocytaaktiváló fa ktort (platelet activating factor, PAF), amelyek lokális szövetkárosodást, alveolans
oedema képz dését, a surfactant inaktiválódását és hyalinmembrán kialakulását okozzák. Ezután a macrophageredet , köt szövet-proliferációt okozócitcfr
nek - transzformáló növekedési faktor | (transforming growth factor p,TGF-|3) és a thrombocytaeredet növekedési faktor (platelet derived growth facw.
PGDF) - stimulálják a fibroblastok növekedését és a kollagénlerakódást, ami a károsodás regenerációs fázisához kapcsolódik (Ware, L. B., Matthay. M
The acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med., 342:1334,2000., módosítva)

mények között szigorúan szabályozott - szerepe az vesztést, aminek következtében a z a lv e o la r is egység ex

egyensúly proinflam matoricus irányú eltolódásban.
M ár 3 0 perccel az akut behatás után fokozódik a pul-
monalis macrophagok interleukin-8- (IL-8-) termelése,
amely a neutrophil granulocytákra kemotaktikus és akti
váló hatást fejt ki. Ennek, és más hasonló vegyületeknek,
mint az IL-1 és a tum ornecrosis faktor (T N F) a kiszaba
dulása vezet az endotheiialis aktivációhoz, a pulmonalis
microvascularis sequestratióhoz és a neutrophil granu
locyták aktivációjához. Úgy t nik, hogy a n e u t r o phil g r a
nu l o c y t á k f o n t o s sz e r e p e t t ö l t e n e k b e az AR D S pa t o g e -
n e zis é b e n .
A tüd k szöveti vizsgálata a betegség korai szakaszá
ban a neutrophil granulocyták számának növekedését
mutatja az erekben, az interstitiumban és az alveolusok-
ban. Az aktivált neutrophil granulocyták számos term é
ket bocsátanak ki (pl. oxidánsokat, proteázokat, throm
bocytaaktiváló faktort és leukotriéneket), amelyek k áro
sítják az alveolaris epithelt, és beindítják a gyulladásos
kaszkádot. Az endothel és az epithel elleni egyidej tám a
dás fenntartja a vascularis permeabilitást és surfactant-
panzióra képtelenné válik. M eg kell u g y a n a k k o r jegy®
ni, hogy a neutrophil granulocyták k á r o s í tó hatását
lensúlyozhatják az endogén antiproteázok, az antiojj
dánsok és az antiinfalmmatoricus citokinek ( p l . a z ^ , ’
amelyek a proinflam matoricus citokinek h a tásá ra | j J j
zottan termel dnek. Végül a károsító és v é d fe k ttfjn
közötti egyensúly határozza meg a szöveti káros
mértékét és az ARDS klinikai súlyosságát.
| Morfológia
A z A R D S a k u t fá z is á b a n a tüd k sötétvörösek, ^
m ö tte k , lég telen ek és sú ly o sa k . Szövettanilag kap1 *
risp a n g á s, a lv e o la ris h á m se jt necrosis, interstitial'*
in tra a lv e o la r is o e d em a , vérzés és a kapilláris0^
n e u tro p h il g ra n u lo c y tá k felh alm ozód ása H | | |
sep sis esetén ) lá th a tó . A legjellegzetesebb elvált0 £
a h y a lin m e m b rá n je le n lé te f k é n t az alveolaris duCt

13-4. ábra
(A) Diffúz alveolaris károsodás akut tüd károsodásban és ARDS-ben. Né
hány alveolus összeesett, míg mások kitágultak. Közülük számos élénk eo
sinophil hyalinmembránnal (nyíl) bélelt. |B ) A gyógyulás stádiumában a hya-
linmembrán felszívódik, az alveolaris septumok kiszélesednek, gyulladásos
sejteket, fibroblastokat és kollagént tartalmaznak. Ebben a fázisban számos
atfpusos II. típusú pneumocyta is látható [nyilad, amelyek a regenerációhoz
és a helyreállítási folyamathoz társulnak
so k b a n (13-4. á b r a). A h y a l in m e m b r á n f i b r i n b e n g a z
d a g o e d e m a f o ly a d é k b ó l é s a z e lh a l t h á m s e jt e k m a r a d
v á n y a ib ó l á ll . L é n y e g é b e n a k é p f e l t n h a s o n ló s á g o t
m u t a t a z ú js z ü lö t t e k r e s p ir á c ió s d is tr e s s z s z in d r ó m á
já b a n l á t o t t a k k a l ( 7 . f e je z e t) . A s z e rv ü l é s f á z is á b a n a
II . típ u s ú p n e u m o c y t á k p r o l i f e r á c i ó j a z a j l i k , r e g e n e
rá lv a a z a lv e o l a r is h á m b é l é s t . A f ib r i n e x s u d a t u m f e l
sz ívód á s a r i t k a , g y a k o r ib b , h o g y s z e r v ü l , a m e ly i n t r a -
a lv e o la ris f ib r o s is h o z v e z e t. A z a lv e o l a r is s e p t u m o k
je le n t s m e g v a s t a g o d á s á t a z in t e r s t i t i a l i s s e jt e k p r o l i
fe rá c ió ja és a k o l l a g é n r o s t o k l e r a k ó d á s a o k o z z a .
K lin i k a i m e g je le n é s . A k i v á l t ó t é n y e z h a t á s á t k ö v e t
ó r á n b e lü l a b e t e g e k m e g k ö z e l í t l e g 8 5 % - á b a n k i a l a
k u ln a k a z a k u t t ü d k á r o s o d á s é s a z A RD S k l i n i k a i t ü n e
tei- Az ARDS p r o g n ó z is a k e d v e z t l e n , a h a l á lo z á s i r á t a
13. f e j e z e l • A tüd $>9}
k o r á b b a n e lé r t e a 1 0 0 % - o t . A s z u p p o r t í v k e z e lé s f e jl d é
se e lle n é r e a z A R D S m o r t a lit á s a je le n le g is k ö z e l 6 0 % .
R o s s z p r o g n o s z t i k a i t é n y e z k a z e l r e h a la d o t t é le tk o r , a
b a c t e r i a e m ia (s e p s is ) és a tö b b s z e r v i ( k ü lö n ö s e n a s z iv e t,
v e s é t v a g y m á j a t é r in t ) e lé g te le n s é g . H a a b e te g e k t ú l é l ik
a z a k u t f á z is t , d i f f ú z in t e r s t it i a l is f ib r o s is f e jl d h e t k i a
l é g z é s f u n k c ió t o v á b b i k á ro s í t á s á v a l. A le g tö b b b e te g b e n ,
a k i t ú l é l i a z a k u t k á r o s o d á s t és n e m f e jl d i k k i k r ó n i k u s
s z ö v d m é n y , a n o r m á l is lé g z é s fu n k c ió 6 - 1 2 h ó n a p a la t t
t é r v is s z a .
|Ö ssz e fo glalás
ARDS
• A z A RD S p r o g r e d i á ló lé g z é s i e lé g te le n s é g k l in i k a i
tü n e t e g y ü t t e s e , a m e ly e t d i f f ú z a lv e o l a r is k á ro s o d á s
o k o z s e p s is , s ú ly o s t r a u m a és d i f f ú z p u lm o n a lis in
f e k c ió k f e n n á llá s a k o r .
• A z a lv e o l a r is e p it h e liu m és a k a p ill á r is e n d o t h e l a k u t
g y u lla d á s o s k á r o s o d á s á t a p r o - és a n t iin f l a m m a t o r i-
c u s m e d i á t o r o k e g y e n s ú ly á n a k f e lb o r u l á s a o k o z z a .
• A n e u t r o p h i l g r a n u lo c y t á k és t e r m é k e ik m e g h a t á
r o z ó s z e r e p e t j á t s z a n a k a z ARDS p a to g e n e z ié b e n .
• A s z ö v e t t a n i k é p e t a z a lv e o l a r is o e d e m a , a h á m s e jt-
n e c r o s is , a n e u t r o p h i l g r a n u o c y t á k a k k u m u l á c ió j a és
a z a lv e o l a r is d u c t u s o k a t b é le l h y a lin m e m b r á n j e l
le m z i.
O BSTRUK TÍV ÉS RESTRIKTÍV
TÜD B ETE G SÉ G E K _________________________ _
A d i f f ú z tü d b e t e g s é g e k o b s t u k t í v és r e s t i k t í v c s o p o r
t o k b a s o r o l h a t ó k . ( 1 ) A z o b s t r u k t i v b e te g s é g e k re ( l é g ú t i
b e t e g s é g ) a l é g á r a m lá s k o r l á t o z o t t s á g a je lle m z , a m e ly
b á r m e ly s z in t e n l é t r e j ö v ré s z le g e s v a g y t e lje s o b s t r u k c ió
á l t a l o k o z o t t e ll e n á llá s -n ö v e k e d é s k ö v e t k e z m é n y e k é n t
a la k u l k i . (2 ) A r e s t r ik tiv b e te g s é g e k e t a tü d p a re n c h y m a
c s ö k k e n t e x p a n z ió j a j e ll e m z i , k ö v e tk e z m é n y e s c s ö k k e n t
t e lj e s t ü d k a p a c it á s s a l.
A le g f o n t o sa bb diffú z ob stru ktiv t ü d betegségek az
emphys e ma, a k r ó n ik u s b ron chitis, a b ron chiectasia és
az as t hma b ro n c hiale. E z e k b e n a b e te g s é g e k b e n a te lje s
t ü d k a p a c it á s é s a f o r s z í r o z o t t v i t á lk a p a c it á s ( fo r c e d
v i t a l c a p a c ity , F V C ) e g y a r á n t le h e t n o r m á l is v a g y e m e lk e
d e t t ; a l e g f b b j e l l e m z a c s ö k k e n t k ilé g z é s i á r a m lá s i r á
t a , a m e ly e t a f o r s z í r o z o t t k ilé g z é s i m á s o d p e r c t é r fo g a t t a l
( f o r c e d e x s p ir a t o r y v o lu m e , F E V , ) m é r n e k . A z á ll a p o tr a
t e há t a FEV ¡/FVC arán y c s ökk e n é s e jellemz . K ilé g z é s i
o b s t r u k c ió t e g y a r á n t o k o z h a t a l é g u t a k a n a tó m i a i s z k ü
le t e , a m e ly e t k l a s s z ik u s a n a s th m a e s e té b e n f ig y e lh e t ü n k
m e g , v a g y a z e l a s z t ik u s e ll e n á llá s e lv e s z té s e , a m e ly
e m p h y s e m á r a je lle m z .
D iffú z restrik tiv b e te gség ek b en ezzel szem ben a z F V C
c s ö k k e n t , és a k ilé g z é s i á r a m lá s i r á t a n o r m á lis v a g y a r á -
$36 I 13. fejeze t • A tüd
nyos a n c s ö k k e n t. íg y a FEV,/FVC arány kö zel normális.
R e s trik tiv z a v a rh o z a la p v e t e n k é t á lla p o t ve z e t: (1 ) mell
kasi betegség normális tüd mellett (p l. s ú ly o s o b e s ita s ,
m e llh á rty a b e te g s é g e k , n e u ro m u s c u la ris b e te gs é g e k , íg y a
k ilé g z iz m o k a t é r in t G u illa in -B a rr é -s z in d ró m a [2 3 . fe
je z e t]) és (2) akut és krónikus interstitialis tüd betegség.
A k la ss z ik u s a k u t r e s tr ik tiv m e gb e te g e d é st, a z A R D S -t a z
e l z e k b e n t á rg y a ltu k . A z id ü lt r e s tr ik tiv tü d b e te g s é g e k
kö z é t a rto z n a k a p n e u m o c o n io s is o k (lá sd k é s b b ), a z is
m e re tle n e tio ló g iá jú in t e rs titia lis fib ro s is és a le g tö b b in
f il t r a t iv á lla p o t (p l. s a rc o id o s is).
OBSTRUKTIV TUDOBETEGSEGEK
T íp u so s ese tben a z o b s tru lt ív tü d b e te g s é g e k k ö ré b e
ta rto z ó e lv á lto z á s o k - e m p h y s e m a , k r ó n ik u s b ro n c h itis ,
a sth m a b ro n c h ia le és k r ó n ik u s b ro n c h ie c ta s ia - e lt é r
a n a tó m ia i és k lin i k a i je lle g z e te ss é g e k k e l r e n d e lk e z n e k
(13-2. táblázat). A k r ó n ik u s b ro n c h itis és a z e m p h y s e m a
k ö z ö tt i k a p c s o la t b o n y o lu lt , de a p o n to s m e g h a tá ro z á
so k a lk a lm a z á s a se g ít a k o r á b b i k á o s z fe lo ld á s á b a n . E g y
ré sz t hangsúlyozni kell, hogy az emphysema definíciója
morfológiai jelleg , míg a krónikus bronchitis meghatá
rozása klinikai tünetekre - id ü l t és v is s z a té r k ö h ö g é s je
le n t s n y á k s z e k ré c ió v a l - alapozott. M á s ré s z t a z a n a tó
m ia i e loszlá s is e lté r ; a k r ó n ik u s b ro n c h itis e g y a rá n t
é r in t i a n a g y és a k is lé g u ta k a t (u tó b b i k o m p o n e n s t k r ó
nikus bronchiolitisnek is n e v e z té k , u t a lv a a k ite rje d é s
m é rté k é re ); ezzel sz e m b e n a z e m p h ys e m a a z acinusokra
k o r l á to z o t t (13-5. ábra). B á r id ü lt b ro n c h itis e l f o r d u l
h a t k im u t a th a tó e m phys e m a n é lk ü l, és c s a k n e m tis z ta
e m phys e m a is lé te z h e t (f k é n t a v e le s z ü le te tt a , - a n t it r ip -
sz in -d e fic ie n tia e se te ib e n, lá sd k é s b b ), a k é t be tegsé g á l
ta lá b a n e gyü tte se n f o rd u l e l . E z c s a k n e m b iz to s , h isz e n
egy k ü ls k á ro s ító h a tá s 1 a d o h á n y z á s , k ü lö n ö s e n a
hosszú id e ig t a r tó , e r te lje s e x p o z í c ió I k ö z ö s h á tt é r
m in d k é t esetben. A z e gyütte s e l fo rd u lá s i h a jla m m ia t t
a z e m p h ys e m á t és a k ró n ik u s b ro n c h itis t k lin ik a ila g e gy
13-2. táblázat. A légutak obstrukciójával járó betegsége k: a krónikus obstruk tiv tüd b e te gs é g e k spe ktrum a
Klinikai név Lokalizáció F patológiai elváltozások
Krónikus bronchitis Bronchus Nyáktermel mirigy
hyperplasia
Bronchiectasia Bronchus Légutak tágulata
és hegesedése
Asthma Bronchus Simaizom-hyperplasia,
b séges nyák, gyulladás
^Emphysema Acinus Légterek kitágulása,
_________________ . alveolus falának károsodása
Bronchiolitis* Bronchiolus Gyulladásos hegesedés,
a bronchiolusok elzáródása
H | krónikus bronchitis része
k ö z ö s c s o p o r tb a , a k r ó n i k u s n b s tru k t í v tüd betets«
( c h r o n ic o b s tru c tiv e p u lm o n a r y dise ase , C OPD) k iéi
r o lj á k . A C O P D a z U S A f e ln t t la kossá g á n a k több in
1 0 % - á t é r in t i , és e z e g y b e n a 4 . v e z e t ha lá lok is ebb
a z o rs z á g b a n . A C O P D - t e ls s o rb a n a z irreverzíbilis k
ú t i o b s tr u k c ió k ü lö n b ö z t e t i m e g a z a sthm á tól, amel
- m in t e z k é s b b ie k b e n m e g b e sz é lé s tá rg y a lesz - t im
m ó r é s z t r e v e r z ib ilis lé g ú t i s z k ü le t je lle m e z.
Emphysema
A z e m p h y s e m a a b r o n c h io lu s te rm in a lis o k tó l distali-
s a n e lh e ly e z k e d alveolusok légterének permanens kóros
megnagyobbodásá t j e l e n t i , a m e ly e t a légutak faláé,
pusztulása k ís é r, a z o k e g y é r t e lm fib ro s is a nélkül. Az al
v e o lu s o k d e s tru k c ió n é lk ü l i m e g n a g yo b b o d á s á t helyesen
tú lfú v ó d á s n a k v a g y hyperinflatiónak n e ve zik. Egyoldali
p u lm o n e c t o m i á t k ö v e t e n p é ld á u l a z e lle nold a li tüd
lé g u t a in a k k it á g u lá s a is in k á b b k o m p e n z a tó rik u s hyper-
in f l a t io , m in t v a ló d i e m p h y s e m a .
A z e m p h y s e m a t íp u s a i. A z e m p h y s e m a osztályozásá
n a k a z a la p ja a tü d lo b u lu s o n b e lü li anatómiai elhelytz-
kedése. A z a c in u s a b r o n c h io lu s te rm in a lis o k tó l dista-
lis a n lé v s z e rk e z e ti e gys é g , m íg a lo b u lu s 3-5 acuius
össz e ssé g é t je l e n ti. A z e m p h y s e m a 4 f típusa (1) a cent-
ro a c in a ris , (2 ) a p a n a c in a r is , (3 ) a d is ta lis acinans es
(4 ) a z ir r e g u l á r is . C s a k a z e ls k e t t o k o z kluiikailag
je le n t s lé g ú t i o b s tr u k c ió t ; a c e n tro a c in a ris emphyse®3
m in t e g y h ú s s z o r g y a k o r ib b , m in t a p a n a c in a ris.
Centroacinaris (centrolobularis) emphysema.
c in a ris e m p h y s e m á b a n a z a c in u s c e n trá lis vagy pro»®
ré sz e i é rin t e tt e k , a m e ly e k e t a b ro n c h io lu s respiratoncuso
a lk o tn a k , m íg a d is t a lis a lv e o lu s o k m eg k ím é lte k . E®P •
sem ás és n o rm á lis lé g te re k e g y ü tt ta lá lh a tó k ugya*131’
a z a c in u s b a n v a g y le b e n y k é b e n (13-6B ábra). A
g y a k o r ib b a k és s ú ly o s a b b a k a fe ls lebenye kben, kúio
sen a csúcsi s z e g m e n tu m o k b a n . S ú lyo s fo k ú ce n tro a c w
Etiológia Tünetek
Dohányfüst, Köhögés, köpetürítés
légszennyez k
Állandó vagy Köhögés, gennyes köpet. j |
súlyos fert zések
Immunológiai vagy Zihálás, köhögés
ismeretlen okok nehézlégzéses epiz&to_^-
Dohányfüst Nehézlégzés
Dohányfüst, Köhögés, nehézlégzés
légszennyez k
 I A tM i

TISZTA K R Ó N IK U S BR O N C H ITIS TISZTA EMPHYSEMA

N agy légu tak (tr a ch ea , bronchusok) Acinus (bronchiolus respiratoricus,

• N yákh iperszekréció ductus ah / eolarisok é s alveolusok)
• G yu lladás • R ugalm asság m egsz nése
• (Krónikus bronchitis)

K is légu tak (bronchiolusok)

13-5. ábra
• Peribronch iolaris fibrosis
A tiszta krónikus bronchitis és a Légúti obstrukció
tiszta emphysema anatómiai elhe « (Krónikus bronchiolitis)

lyezkedése. Krónikus bronchitisben

a kis légutak betegsége (krónikus
bronchiolitis) a légáramlás akadá-
[yozottságához vezet, a nagy lég
utak betegsége pedig els dlege
sen a nyáktermelés fokozódását
eredményezi

e m p h y s e m á b a n a d is t a li s a c in u s is é r i n t e t t , é s í g y , a m i n t
a rra u t a lt u n k , a p a n a c in a r is e m p h y s e m á t ó l v a l ó e l k ü l ö n í
tése n e h é z s é g e k b e ü t k ö z i k . E z a t í p u s ú e m p h y s e m a le g
g y a k ra b b a n a z o k b a n a d o h á n y o s o k b a n a l a k u l k i , a k i k
ne k n in c s c o n g e n it a lis a , - a n t i t r i p s z i n - h i á n y u k .
Panacinaris (pa n l o b u la r is) e m phys e m a. E b b e n a z e m
p hys e m a t í p u s b a n a z a lv e o l u s o k e g y f o r m á n k i t á g u l n a k a
b r o n c h i o l u s r e s p i r a t o r i c u s o k t ó l a v a k o n v é g z d a lv e o -
l u s o k i g (13-6C á b r a). A c e n t r o a c in a r is e m p h y s e m á v a l
s z e m b e n a p a n a c in a r is e m p h y s e m a g y a k r a b b a n f o r d u l
e l a z a ls ó l e b e n y e k b e n , és e z a z a t í p u s , a m e ly i k c tj- a n -
t it r ip s z in - h i á n n y a l t á r s u l .
D is talis a c in a r is (pa rasep talis) e mphys ema. E b b e n a
t í p u s b a n a z a c in u s d is t a lis ré s z e é r in t e t t , d e p r o x im a l is

Alveolus

N ORM Á LIS ACIN US

13-6. ábra
(Aj Az acinus, a t dó alapegységé
nek normális struktúrája. A bron-
<**rtus terminális (az ábrán nem
látható) a bronchiolus respiratori-
wstáj közvetlenül proximalisan He
lyezkedik el. (B) Centrolobularís
emphysema kezdetben a bronchio
les respíratoricusokat érints tágu-
(C) Panacinaris emphysema
a perifériás struktúrák (az alveolu-
* * és az alveolarís ductusok) el-
es tágulatával; a betegség
tós bbi kiterjedése a bronciolus
'etpiratoricusokat is érinti
 DOHÁNYFÜST

Reaktiv oxigén
szárm azékok
(.szab ad gyökök"

Antiproteázok
Inaktivációja
(„funkcionális"
ot,-AT-hiány)

Neutrophil
granulocyta
elasztáz
Neutrophil
granulocyta L M
C ongenitalis EM PH YSEM A
a,-AT-hiány

13-7. ábra
Az emphysema patogenezise. A proteáz-antiproteáz és az oxidáns-antioxidáns rendszerek egyensúlyának felborulása hatásaiban összeadódik, és szövete
rosodáshoz vezet. Az a,-antitripszin (a,-AT) hiánya egyaránt lehet veleszületett és „funkcionális", utóbbi az oxidatfv inaktiválódás következménye. A rést
teket lásd a szövegben. IL-8: interleukin 8; LTB,: leukotrién B4; TNF: tumornecrosis faktor

szakasza ép. Az emphysema a pleura alatt a lobularis k ö
t szöveti septumok mentén és a lobulusok szélén felt
n bb. Fibrosis, hegesedés és atalectasia környezetében
fordul el , és általában a tüd fels felében gyakoribb.
A folyam atra jellemz elváltozás a m ultiplex, fo ly am ato
san növekv , néhány mm -t l több cm -ig terjed átm ér j
léghólyagok. Id nként cystaszer struktúrákat form álnak,
amelyek progresszív kitágulásai a b u llá k . Valószín leg ez
az emphysema típus áll a fiatal feln ttekben kialakuló
spontán pneum othrorax hátterében.
Irregularis emphys ema. Az irregularis e mphys e má b a n
az acinu sok érintettsége szabály tala n, c sa k n e m min dig
h eg esed éssel társul, p é ldá u l gyógyu ló gy u lladáso s f o lya
ma tok eredm ényekén t. Bár klinikailag tünetm entes, ez le
het a leggyakoribb emphysema form a.
van a szérum ban , a testnedvekben és a macrophagokban.
A p ro te á z o k a t gyullad ásos folyamatokban els sorban
a neutrophil g ra n u lo cy tá k term elik. Az oq-antitripszima
14-e s k ro m o sz ó m á n lév proteinázinhibitor (Pi) lol»-
szón elhelyezked gének k ód olják . A Pi lokusz rendkívül
p olim orf, szám os k ü lö n b ö z alléllel rendelkezik. A leg
gyakoribb a szab ályos (M ) alléi és a megfelel fenotípus-
Az észak -am erikai p o p u láció közel 0 ,0 1 2 % -a homozigó
ta Z alléit h o rd o z , am i a szérum ban jelent sen csökkent
a,-a n titrip sz in -sz in te t eredm ényez. Ezeknek az egyéne
közel 8 0 % -á b a n klinikai tüneteket okozó emphy$eina
fejl dik ki fiatalab b életk o rb an ; dohányosokban a beteg
ség súlyosabb. , ^
A z em physem a k ialaku lásában a következ lépési
feltételezhet k:

Patogenezis. A centroacinaris és a panacianris em phy 1. A n eutrophil g ran u lo cy ták (a cellularis Prot^ z°

sema eredete nem teljesen tisztázott. A jelenlegi felfogás fo rrásai) norm ális körülm ények között a tudó r
i * \r kcVw
szerint az emphysema a proteáz-antiproteáz és az o x i fériás k apillárisaiban tartó zk o d n ak , es csak
dáns-antioxidáns rendszerek egyen sú lyán ak f e l b o r u lása ta lá lh a tó az alveolusok lumenében. ^ t.
miatt ala k u l k i (13-7. áb ra). Ez a két egyensúlyhiány 2 . Bárm ely stim ulus, am ely a k á r a leukocyták n
majdnem mindig együttesen van jelen, és hatásuk össze rophil g ran u lo cy ták ) és m acrophagok tüd be ^ ^
adódik a szövetkárosodás létrehozásában. m á t, a k á r azo k p ro teáztartalm ú granulurna* gá
A pro teáz-an tip roteáz egyensúly hiá n yá n a k hip o té zis e b o csá tá sá t m egnöveli, fokozza a proteoütikuS
azon a megfigyelésen alapul, hogy azokban a betegekben, vitást. , $
akiben hiányzik az antiproteáz a,-an titrip szin , jelent sen 3 . A z anj-antitripszin
,-a n titrip sz in alacso n y szérumszintje
széru m szin tje es ,
emelkedett a pulmonalis emphysema kialakulásának esé elasztikus szövetek destrukciója kontroll^3
a a l a k u l 1-
lye; amennyiben ezek a betegek dohányoznak, úgy az válik, és ennek következtében emphysem
emphysema kialakulásának esélye tovább növekszik, a
p ro « *1'
két patogenetikai tényez hatása összeadódik. Az összes Úgy t nik te h á t, h ogy az em physem a a magas a zokba
emphysemás beteg megközelít leg 1% -áb an m u tath ató aktivitás destruktív h atásán ak következménye
n
ki az a,-antitripszin hiánya. Az a,-antitrip szin egy pro- az egyénekben, akikben alacsony az antiproteáz
isis«
teáz- (f ként elasztáz-) inhibitor; ami norm álisan jelen tás. A p ro teáz-an tip ro teáz egyensúlyzavar hipot

gír m e g m a g y a ra zn i a d o h : hatását az e m p h y s e m a ,
na kialakulásában, nor-
különösen a c c n t r o a c in a r i
malis a t- a n t it r ip s z in - t a r t a l >m mellett:
• Dohányosokban a n eutrophil g ra nu loc y tá k és a ntac-
ropbagok felhalm o z ó d n a k az alv e o l u s ok b a n . A gyul
ladás mechanizmusa nem teljesen világos, de valószí
n leg szerepet kap benne a nikotin direkt kemotakti-
kus, valamint a dohányfüstben lév reaktív oxigén
származékok hatása is. A fentiek aktiválják az NF-kB
transzkripciós faktort, amely beindítja a TN F-et és a
kemokineket kódoló géneket, beleértve az IL-8-at is.
Az utóbbiak odavonzzák és aktiválják a neutropil gra-
nulocytákat.
• A felhalmozódó neutrophil granulocyták aktiválód
nak és a különböz cellularis proteázokban gazdag
(neutrophil elasztáz, proteináz 3 és katepszin G) gra-
nulumaikat kiürítve szövetkárosodást idéznek el .
• A dohányzás a macrophagok elasztázaktivitását is fo
kozza. A macrophagelasztázt az a,-antitripszin nem
gátolja, s t proteolitikusan emészteni képes ezt az an-
tiproteázt. Egyre inkább nyilvánvalóvá válik, hogy az
elasztázon kívül a macrophag- és neutrophil granu-
locyta eredet mátrix metalloproteinázok is szerepet
játszanak a szöveti destrukcióban.
A dohányzás az o xidá n s-a n t io xidá n s egyensúly m e g
zavarásával is szerepet játszik az emphysema kialakulá
sában. Normális körülmények között a tüd megfelel
antioxidáns rendszereket (szuperoxid-dizmutáz, glutati-
on) tartalmaz, amelyek az oxidativ károsítást minimális
szinten tartják. A dohányfüst tetemes mennyiség reaktív
oxigénszármazékot (szabad gyököt) tartalmaz, amely ki
meríti ezeket az antioxidáns mechanizmusokat szövetká
rosodást okozva (1. fejezet). Az alveolusokban az akti
vált neutrophil granulocyták is hozzájárulnak a reaktív
oxigénszármazékok szintjének emelkedéséhez. Az oxida
tiv károsítás másodlagos következménye az antiproteá-
zok inaktiválódása, amely „funkcionális” a,-antitripszin-
hiányt idéz el az egyébként enzimdeficientiát nem hor
dozó egyénekben.
AMM
fels kétharmada általában súlyosabban érintett, mint
az alsó területek. Szövettanilag az alveolaris falak el
vékonyodtak cs dcstruálódtak. El rehaladott álla
potban a szomszédos alveolusok összeolvadnak, és
nagy légtereket hoznak létre (13-8. á b r a). A bron-
chiolus terminalisok és respiratoricusok a septumok
elt nésével deformálódhatnak, mivel a septumok
pányvázzák ki ezeket a struktúrákat a tüd állomány
ban. Az elasztikus szövet elvesztésével a környez al
veolaris septumokban csökken a kis légutakra gyako
rolt radiális húzóer . Végül a kilégzés alatt a kis lég
utak összeesnek, ami az egyik fontos oka a krónikus
légúti obstrukciónak súlyos fokú emphysema eseté
ben. Az alveolusvesztéshez az alveolaris kapillárisok
számának csökkenése is társul.
Klinikai megjelenés. A dysp n o e általában az els tünet,
amely alattomosan kezd dik, majd folyamatosan súlyos
bodik. H a a háttérben krónikus bronchitis és krónikus
asthmaticus bronchitis áll, a köhögés és a zihálás lehet az
els panasz. A fogyás gyakori, és lehet olyan súlyos fokú,
hogy rejtett malignus tumor látszatát kelti. A légzésfunk
ciós vizsgálatok csökkent FEVj mellett normális vagy kö
zel normális FV C-t mutatnak, tehát a FEV,/ FVC a r á n y
c s ökk e n t .
A bronchitises komponens hiányában az emphysema
klasszikus megjelenése a hordó alakú mellkas és a nehéz
légzés egyértelm en megnyúlt kilégzéssel. A betegek el
rehajolt helyzetben ülnek, hogy minden kilégzésben ki
tudják préselni a leveg t tüdejükb l. Ezekben a betegek
ben a légutak tágulata súlyos mérték , és a diffúziós ka
pacitás alacsony. A dyspnoe és a hyperventilatio kifeje
zett, így a betegség kés i stádiumáig a gázcsere megfe
lel , és a vérgázparaméterek is közel normálisak. A kife
jezett dyspnoe és a hemoglobin megfelel oxigenációja

{Morfológia
Az emphysema diagnózisa és osztályozása nagy
mértékében függ a tüd makroszkópos megjelenésé
t l. A panacinaris emphysema teljesen kifejl dött
formájában a tüd halvány és oly mértékben megna
gyobbodott, hogy gyakran eltakarja a szívet (ez leg
inkább az elüls mellkasfal eltávolítása után válik
láthatóvá). A centroacinaris emphysema makroszkó
pos megjelenése kevésbé látványos. A tüd k sötétebb
13-8. íb r a
vörnenyes szín ek és kisebbek, mint panacinaris
emphysemában, amennyiben a betegség még nem el T d emphysema. A légterek jelentfis tágulata. az alveolaris septumok meg-
rehaladott. A centroacinaris emphysemában a tüd k vastagodása és károsodása látható (University of Texas Southwestern Me
dical School, Dallas, Texas Patológiai Tanszékének oktatási anyagából)
 o A tüd
k ö v e tk e z té b e n e z e k e t a b e te g e k e t g y a k r a n „ró z s a s z ín
s z u s z o g ó k n a k ” v a g y „ p ö f é k e l k n e k ” („pink puffer" ) n e
v e z ik .
A z e m p h y s e m á s b e te g e k m á s ik sz é ls s é g es c s o p o r t ja
a z o k a b e te g e k , a k ik n e k k r ó n ik u s b ro n c h itis e k if e je z e t t ,
és p u ru le n s k ö p e tü ríté s s e l já r ó , v is s z a t é r in f e k c ió i k v a n
n a k . N e h é z lé g z é sü k k e v é sb é s ú ly o s , s z é n - d io x id o t t a r t a
n a k vissz a , h y p o x iá s a k és g y a k r a n c y a n o t ic u s a k . E z id á ig
is m e re tle n o k b ó l á lt a lá b a n e lh í z o t t a k . G y a k r a n k r ó n i k u s
sz ív e lé gte le ns é g (c o r p u lm o n a le ; 1 1 . fe je z e t) és a z e z z e l
k a p c s o la tb a n k i a la k u ló o e d e m a m i a t t f o r d u ln a k o r v o s
h o z . A c y a n o s is és a d y s p n o e m i a t t e z e k e t a b e t e g e k e t
g y a k r a n „ k é k f ú jt a t ó n a k ” („blue b l o a t e r ”) h í v j á k .
A le g tö b b e m p h y s e m á s és C O P D -s b e t e g v a l a h o v á e
k é t sz é ls ség k ö z é e s ik . M in d e n e s e tb e n f oko za t o sa n má
sodlagos pulmonalis hypertonia a l a k u l k i , ré s z b e n a h y -
p o x i a in d u k á lt p u lm o n a lis v a s c u la r is s p a s m u s , ré s z b e n a z
a lv e o la ris d e s tru k c ió o k o z t a c s ö k k e n t p u lm o n a lis k a p i l
lá r is h á ló z a t m ia t t . A z e m p h y s e m á s e g y é n h a l á l á t e g y a
r á n t o k o z h a t j a a tü d e lé g te le n s é g m i a t t k i a l a k u ló r e s p i
r á c ió s a c id o s is , a h y p o x i a k ö v e tk e z t é b e n k i a l a k u ló c o m a ,
v a g y jo b b s z ív f é l- e lé g t e le n s é g ( c o r p u lm o n a l e ) .
j Összefoglalás
E m physe m a
• A z e m p h y s e m a id ü l t o b s t r u k t iv lé g ú t i m e g b e te g e
d é s, a m e ly e t a b r o n c h io lu s t e r m in á lis t ó l d is t a lis a n
e s lé g t e r e k á ll a n d ó k it á g u lá s a je lle m e z .
• A z e m p h y s e m a a lt í p u s a i a c e n tro a c in a r is (le g g y a
k o r ib b ; d o h á n y z á s o k o z z a ) , a p a n a c in a r is ( a , - a n t i-
t r ip s z in - h iá n y o k o z z a ) , a d is t a lis a c in a r is és a z ir r e g u -
lá r is .
• A p a to g e n e z is k é t k u lc s m e c h a n iz m u s a k ö z ü l a z
e g y ik | c e llu l a r is p ro t e á z o k tú ls ú ly a a la c s o n y a n t i-
p ro t e á z s z in t m e lle t t (p ro t e á z - a n t ip r o t e á z e g y e n s ú ly
z a v a r a ) , a m á s ik a r e a k t í v o x ig é n s z á rm a z é k o k t ú ls ú
ly a (o x id á n s - a n t io x id á n s e g y e n s ú ly z a v a r a ) . A p r o
t e á z o k és o x id á n s o k fo rr á s a i a f e lh a lm o z ó d o t t g y u l
la d á s o s s e jt e k ; e z e k e g y ü tt o k o z z á k a s z ö v e t k á ro s o
d á s t és a z a n t ip ro t e á z o k in a k t iv á l á s á t .
• A le g tö b b e m p h y s e m á s b e te g a k r ó n i k u s b r o n c h it is
je g y e it is m a g á n v is e li, h is z e n a d o h á n y z á s k ö z ö s e t io -
ló g i a i f a k t o r m in d k é t b e te gs é g h á tt e r é b e n . A t is z t á n
e m p h y s e m á s e g y é n e k e t „ró z s a s z ín p ö f é k e l k n e k ”
(„pink p u ffer”) n e v e z ik .
E m p h y s e m á v a l ö s s z e fü g g á ll a p o to k . S z á m o s á ll a p o t
c s a k fe ls z ín e s e n h a s o n lí t a z e m p h y s e m á r a , és h e ly t e l e n ü l
k a p t a e z t a z e ln e v e z é st.
A kompenzatórikus emphysema e ln e v e z é s a z a lv e o lu -
s o k k o m p e n z a tó r ik u s k it á g u lá s á t je l e n ti, a m e ly a r é s id u -
a lis tü d p a r e n c h y m á b a n a la k u l k i a t ü d á llo m á n y e g y
ré sz é n e k e lv e szté s é t k ö v e t e n ( p l. tü d le b e n y se b é szi e lt á -
s lítá s a ).
1
13-9. ábra
Bullosus emphysema nagy csúcsi és subpleuralis bullákkal (UniversityofTe-
xas Southwestern Medical School, Dallas. Texas Patológiai Tanszékének*-
tatási anyagából)
O b stru k ció s túlfúvódás a z a z á ll a p o t , a m ik o r a tüd
k i t á g u l a b e n n e r e k e d t le v e g k ö v e tk e z t é b e n . A csaknem
t e lje s l é g ú t i e lz á ró d á s g y a k o r i o k a tu m o r vagy ideget
t e s t. A z e lz á ró d á s o s t ú lf ú v ó d á s é le tv e sz é lye ss é válhat, ha
a z é r i n t e t t tü d r é s z l e t o ly m é r t é k b e n k it á g u l, hogy össze
n y o m j a a m a r a d é k á llo m á n y t .
Bullosus emphysema k i a l a k u l h a t b á rm e ly ik típusu em
p h y s e m a t a l a j á n . A z e lv á lto z á s t n a g y su b p le u ra lis hólya
g o k v a g y b u ll á k j e l l e m z i k ( a z r ö k 1 c m -n é l nagyobbak
k i t á g u l t á ll a p o t u k b a n ) (13-9. áb ra). A n é gy emphyse®3
t í p u s b á r m e ly i k é n e k h e ly i s ú ly o s a b b megnyilvánulása*
le h e tn e k . A b u llo s u s e m p h y s e m a le g g y a k r a b b a n subple“
r a lis e lh e ly e z k e d é s , a h ó ly a g o k m e g re p e d é s e pneumotho-
r a x h o z v e z e t.
Mediastinalis (interstitialis) emphysema a leveg beju
t á s á t je l e n t i a t ü d , a m e d i a s t in u m v a g y a subcutan zs
s z ö v e t k ö t s z ö v e t i s t r o m á já b a . E z e l f o r d u l h a t spofl
a z in t r a a lv e o l a r is n y o m á s h ir t e l e n m egem elkedes
( m in t h á n y á s v a g y e r s k ö h ö g é s k a p c s á n ), a m i szas
o k o z , és a le v e g a lé g h ó ly a g o k b ó l a z in te rs titiu m ^
N é h a g y e rm e k e k b e n s z a m á r k ö h ö g é s szöv dm é ny
a l a k u l k i . K ü lö n ö s e n g y a k r a n f o r d u l e l 3 ^ ® ° .
t e t e t t b e t e g e k b e n , a k i k n e k ré sz le g e s b ro n c h io la n s
r u k c ió ju k v a n , v a g y p e r f o r á ló s é rü lé s t sz e nve dte k
d a tö r é s k ö v e tk e z t é b e n ) . A z in t e r s t it i a lis le v e g su ^
s z ö v e t e k b e v a ló t e rje d é s e k o r; a b e te g b a llonsz e ru e
v ó d h a t l á t h a t ó n y a k - és f e jd u z z a n a t t a l és c re p it3^ É
m e llk a s f e le t t . Á lt a l á b a n a le v e g s p o n t á n f e ls z ív ó *
a z e lv á lto z á s le v e g - u t á n p ó t lá s a m e g s z n ik .
Krónikus bronchitis
, , a d o !*
A k r ó n i k u s b r o n c h it is g y a k o r i m egb e te g e o e *
n y o s o k és a s z m o g s ú jto t t a v á ro s o k la k ó in a k „$<#
A 4 0 - 6 5 é v k ö z ö t t i f é r f i a k 2 0 - 2 5 % - á t é r in t i a be
 A (M i

a k ró n ik u s b r o n c h i t i s d i a g n ó z is a k lin ik a i a la p o k o n
| M o r f o l ó gia
nyugszik:fo lyama to s p r o d u k t ív kö h ö g é s l e galá bb 2 egy
mást követ évben le galá bb 3 egymást kö v e t h ó n ap o n át. Mák roszkóposan a nagyobb légutak nyálkahár
A betegség k ü l ö n b ö z fo rm á b a n fo r d u lh a t e l : tyafelszíne általában hyperaemiás és az oedema kö
vetkeztében duzzadt, felszínét gyakran fedi mucino
• A le g tö b b b e t e g n e k egysz e r k r ó n i k u s b r o n c hit is e v a n : sus vagy mucopurulens szekretum. A kisebb bron-
a p r o d u k t í v k ö h ö g é s s e l m u c o id k ö p e t t á v o z i k , d e lé g chusokat és bronchiolusokat hasonló váladék tölthe
ú ti s z k ü le t n in c s . ti ki. Szövettanilag a krónikus bronchitis diagnoszti
• N é h á n y k r ó n i k u s b r o n c h i t is e s b e t e g h ip e r r e a k t í v lé g - kus jellemz je a légcs ben és a nagyobb hörg kben a
u t a k k a l r e n d e l k e z i k . I ly e n e s e t e k b e n i n t e r m i t t á l ó nyáktermel mirigyek megnagyobbodása (13-10. á b
b ro n c h u s s p a s m u s é s z ih á l á s t a r k í t j a a k l i n i k a i k é p e t , r a), melynek mértéke a submucosalis mirigyek réte
ez az á ll a p o t a k r ó n ik u s as t hma t ic u s b ro n c hit is. gének és a bronchialis fal vastagságának hányadosá
• A b ro n c h itis e s b e t e g e k e g y i k a l c s o p o r t j á b a n , k ü l ö n ö val (Reid-index; normálisan 0,4) fejezhet ki. A bron
sen a z e r s d o h á n y o s o k b a n k r ó n i k u s k il é g z é s i a k a d á - chus nyálkahártyájában gyakran észlelhet k gyul
ly o z o tts á g f e j l d i k k i , a m e ly e t á l t a l á b a n e m p h y s e m a ladásos sejtek - dönt en mononuclearis sejtek, rit
kísé r; e z a z á l l a p o t a k r ó n i k u s o b s t r u k t iv b ro n chit is. kábban neutrophil granulocyták. A szöveti neutro
philia fokozódik a bronchitis fellángolása esetén.
Néhány tanulmány összefüggést talált a neutrophil
P a to g e n e z is . A k r ó n i k u s b r o n c h i t i s je lle g z e t e s s é g e a sejtes besz r dés és a betegség súlyossága között.
fo k o z o tt n y á k s z e k r é c ió , a m e l y a n a g y l é g u t a k b a n k e z A krónikus bronchitishez gyakran társul krónikus
d d ik . B á r a d o h á n y z á s ö n m a g á b a n is a l e g f o n t o s a b b bronchiolitis (a kis légutak betegsége), amelyre ke-
k iv á ltó t é n y e z , e g y é b lé g s z e n n y e z a n y a g o k ( k é n - d i - helysejt-metaplasia, nyákdugók kialakulása, gyulla
o x id , n it r o g é n - d io x id ) is h o z z á j á r u l h a t n a k k i a l a k u l á s á dásos reakció és fibrosis jellemz . A legsúlyosabb
hoz. E z e k a k ö r n y e z e t i i r r i t á l ó a n y a g o k a m u c in o s u s esetekben a fibrosis következtében a lumenek teljesen
m irig y e k h y p e r t r o p h i á j á t o k o z z á k a t r a c h e á b a n é s a f elzáródhatnak (bronchiolitis obliterans). A légúti ob-
b ro n c h u s á g a k b a n , d e j e l e n t s e n m e g n ö v e l i k a m u c in - strukciót a peribronchiolaris fibrosis és lumensz kü
sz e kre tá ló k e h e ly s e jt e k s z á m á t a k i s e b b b r o n c h u s o k és let okozza.
b ro n c h io lu s o k h á m j á b a n is . E z e n k í v ü l a z i r r i t á n s o k
g yu lla d á s t id é z n e k e l a C D 8 * T - s e jt e k , a m a c r o p h a g o k
és a n e u tr o p h il g r a n u lo c y t á k o d a v o n z á s á v a l . A z e o s i Klinikai megjelenés. Krónikus bronchitises betegekben
n o p h il g r a n u lo c y t á k h i á n y o z n a k a k r ó n i k u s b r o n c h i t i jelent s köhögés és köpetürítés állhat fenn a légzésfunk
ses g y u lla d á s o s r e a k c ió b ó l , s z e m b e n a z a s t h m a t i c u s ció károsodása nélkül. Ugyanakkor, amint arra korábban
b ro n c h itis s z e l. A k r ó n i k u s b r o n c h i t i s m e g h a t á r o z ó j e l is utaltunk, néhány betegben jelent s COPD is kifejl dik
lem z je (a f o k o z o t t n y á k s z e k r é c ió ) e ls s o r b a n a n a g y
b ro n c h u s o k é r in t e t ts é g é r e u t a l . A k r ó n i k u s b r o n c hit is-
ben észlelhet légúti o b s t r u k c i ó k é t t é n y e z kö v e t k e z
ménye: (1) az ún. „ kis lé g u t a k b e t e gs é g e ”, a m e ly e t a k e -
h e ly s e jt-m e ta p la s ia , a n y á k d u g ó k k i a l a k u l á s a a b r o n -
c h io la ris lu m e n e k b e n , a g y u l l a d á s o s r e a k c ió é s a b r o n
c h io lu s o k f a l á n a k f ib r o s is a j e ll e m e z ; v a l a m i n t (2) az
egyidej leg fenn álló e mphys e ma. Á l t a l á b a n e lf o g a d o t t ,
hogy a k is lé g u t a k b e te g s é g e ( k r ó n i k u s b r o n c h i o l i t i s n e k
s n e v e z ik ) ig e n f o n t o s k o m p o n e n s e a k o r a i és v is z o n y
lag e nyh e l é g ú t i o b s t r u k c ió n a k , a z o n b a n a j e l e n t s l é g ú
t i s z k ü le tte l j á r ó k r ó n i k u s b r o n c h i t i s c s a k n e m m in d ig
e m p h ys e m á v a l s z ö v d ik . F e lt é t e l e z ik , h o g y a k ö r n y e z e
ti ir r it á n s o k l é g z h á m r a g y a k o r o l t h a t á s á t ( p l . t ú l z o t t
n y á k s z e k ré c ió t) r é s z b e n a T - s e jt - c it o k i n e k , í g y p é ld á u l
« IL -1 3 lo k á lis k i á r a m l á s a k ö z v e t í t i . A d o h á n y f ü s t
m ind in vitro, m in d in viv o k í s é r l e t i k ö r ü lm é n y e k k ö
zött fo k o z z a a m u c in g é n és a n e u t r o p h i l g r a n u lo c y t a 13-10. ábra
eiasztáz MUC5AC t r a n s z k r ip c ió j á t , a m i t ré s z b e n a z e p i- Krónikus bronchitis. A bronchus lumene fent helyezkedik el. Látható a nyák-
de rm a lis n ö v e k e d é s i f a k t o r r e c e p to r j e l á t v i t e l i ú t k ö z v e - termel mirigyek rétegének jelent s kiszélesedése (csaknem kétszerese a
W- M ik r o b i á lis f e rt z é s is g y a k r a n je le n v a n , d e c s a k m á szabályosnak) és a hörg nyálkahártya laphámmetaplasiája (University of Te
sodlagos sz e re p e t j á t s z i k a g y u lla d á s f e n n t a r t á s á b a n és xas Southwestern Medical School, Dallas, Texas Patológiai Tanszékének ok
fe llá ng o lá s á b a n . tatási anyagából)
 kilégzési nehezíte ttségge l. E z h y p e rc a p n iá v a l, h y p o x a e -
m iá va l és (súlyos esetben) cy a nosissa l já r h a t ( „ k é k f ú jt a
to k ” ). K la sszikus ese te kben a C O P D -n e k ez a fo rm á ja és
az emphysem a á lta l o k o z o tt típ u s a („ró z s a s z ín p ö fé k e -
l k ” , lásd fe n te bb) e lk ü lö n í th e t e g y m á s tó l, d e m in t m á r
ko rá b b a n e m líte ttü k , sz á m os b e te gb e n m in d k é t e lv á lto
zás je len va n . E l re h a la d o tt ese tben a k r ó n ik u s b ro n c h i
tis p u lm o n a lis h y p e rto n iá v a l s z ö v d ik , és s z ív e lé g te le n
séghez vezet (11 . fe je z e t). Á lla n d ó fe n y e g e té s t je le n te n e k
a vissz a té r in fe k c ió k és a lé gz ési e lé gte le nsé g .
I Összefoglalás
K ró n ik u s b ro n c h itis
• A k ró n ik u s b ro n c h itis le g a lá b b 2 e g ym á s t k ö v e t
évben le g a lá bb h á ro m e g ym á st k ö v e t h ó n a p ig f e n n
á lló p ro d u k tív k ö p e tü ríté ss e l já r ó k ö h ö g é s t je le n t.
• A doh á nyz á s a le g fo n to s a b b k iv á lt ó té n y e z ; lé g -
sz ennye z a n y a g o k sz in té n k ö z r e m k ö d n e k .
I A k ró n ik u s o b s tru k tiv k o m p o n e n s f k é n t a k is lé g
ú ti betegség ( k ró n ik u s b ro n c h io litis ) és a z e g yü tte s e n
fe n n á lló em hyse m a k ö v e tk e z m é n y e .
• S zöv e tta n ila g a n y á k te rm e l m irig y e k h y p e rp la s iá -
ja , a k e h e lys e jte k m e ta p la s iá ja és a b ro n c h io lu s f a lá
n a k fib ro s is a fig y e lh e t m eg.
A s th m a b ro n c h ia le
A z a sthm a b ro n c h ia le a lé g u ta k k r ó n ik u s g y u lla d á s o s
megbetegedése, a m i viss z a té r z ih á lá ss a l, fu lla d á s s a l,
m e llk a si nyom ásérz éssel és k öhög é ss e l já r ó e p iz ó d o k f o r
m á já b a n je le n ik m eg, k ü lö n ö s e n é jsz a k a é s/v a g y re g g e l.
A k lin ik a i k é p e t az is m é tl d , a z o n n a li tú lé rz é k e n y s é g i és
k é s i fá zis re a k c ió k o k o z z á k a tü d b e n . E z e k k ö v e tk e z
m é ny e k é n t k ia la k u ló triá s z e le m e i a z intermittáló és re
verzibilis légúti obstrukció, az eosinopbil sejtes besztír -
déssel járó krónikus brotichusgyulladás, valamint a bron-
chialis simaizom hypertrophiája és fokozott reaktivitása.
F e lté te le zik , h o g y a g yu lla d á s a lé g u ta k fo k o z o t t v á la s z -
készségét (bron chosp a sm ust) id é z i e l o ly a n s t im u lu s o k -
ra , a m e lye k n e m a sth m a ticu s e gyé nb e n n e m o k o z n á n a k
k ó ro s h a tá st. A h ip e rre a k tív lé g u ta k h á tte ré b e n á lló g e
n e tik a i e ltérések nem te ljesen v ilá g o s a k , b á r je le n t s e l
reha ladás tö rt é n t az a sthm ás „ r o h a m ” p a to g e n e z is é n e k
és k iv á ltó o k a in a k fe ld e ríté sé b e n. N é h á n y e s e tb e n a r o
h a m o k a t o ly a n a lle rg é n e xp o z íc ió ja v á ltja k i , a m e lly e l a z
egyén k o rá b b a n s e n s itiz á ló d o tt, de g y a k ra n n in c s a z o n o
síth a tó inger. A z u tó b b i 3 é vtiz e d b e n a n y u g a ti v ilá g b a n
az asthm a bron ch ia le in c id e n c iá ja s z ig n ifik á n s a n e m e lk e
d e tt.
M iv e l az asthm a b ro n c h ia le h e te ro g é n b e te gs é g, a m e
ly e t az ágensek sokasága v á lth a t k i , n in c s á lt a lá n o s a n
e lfog a do tt osztályoz á si sém á ja . M e g k ö z e lít e n a z e se te k
70% -a az ún. „e x trin s ic ” v a g y „ a tó p iá s ” a s th m a , a m e ly
a környezeti antigénre a d o t t h T H2 -m e d i á l t im
válasz következménye. Az e s e te k t o v á b b i 30%-a .
„intrinsic” vagy „nem a t ó p i á s ’’ a , r h m a , a m e ly e t nem
munológiai stimulus vált k i , p é ld á u l a s z p ir in , tüd infa.
ció (különösen vírusinfekció), m e g f á z á s , p sz ic h é s stre-
fizikai terhelés és b e l é g z e t t i r r i t á n s o k . B á r e z a megkül
böztetés patofiziológiai s z e m p o n t b ó l h a s z n á lh a tó , a |ri
nikai gyakorlatban a z o n b a n n e m m i n d i g alk a lm a s
asthmás betegségek o s z t á l y o z á s á r a .
Patogenezis. Az asthma bronchiale f eiológiai fakto
rai az I. típusú túlérzékenységi reakcióra („atópia”) való
genetikai hajlam, az akut és krónikus légúti gyulladás
és a hörg hiperreaktivitása k ü lö n b ö z stimulusokra.
A gy u lladás szám o s s e jtt íp u s t é s m e diá to r t érint, de kriti
k u s sz e r e p e t a 2- e s típ u sú h e lp e r T-sejtek (TH2) töltenek
b e az as t hma b r o n c hial e pa to g e n e zis é b e n . Az asthma
bronchiale klasszikus, „atópiás” formájában a szervezet
túlzott T h2 reakcióval válaszol egy környezeti antigénre.
A T h2 sejtek által termelt citokinek felel sek az asthmá-
ra jellemz legtöbb sajátosságért: az IL-4 fokozza azIgE-
termel dést, az IL-5 aktiválja az eosinophil granulocytá-
kát, és az I L -3 fokozza a nyáktermelést. Mindhárom ri-
tokint a T H2 sejtek termelik. Ezzel együtt az aktiválódott
hámsejtek kemokineket termelnek további TH2 sejtek,
eosinophil granulocyták és más leukoeyták odavonzása
ra, így er sítve a gyulladásos reakciót. A T H2 sejtekáltal
közvetített gyulladásos válasz mellett az asthmára a hör
g falat érint strukturális változások is jellemz ek, amit
„légúti r e m o d e llin g n e k ” neveznek. Ezek a változásoka
hörg fal izomzatának hypertrophiája és a subepitheliafc
kollagénlerakódás. A közelmúltig a légúti áta la k u lá st az
asthma kés i, másodlagos elváltozásának tartották. Aj|
lenlegi álláspont szerint ez akár évekkel is megel zhet1J
tünetek megjelenését. A remodelling etiológiai háttere
nem tisztázott, bár lehetséges, hogy génpolimorfizn®5
hoz kapcsolódó veleszületett hajlam okozza a bronc
lis simaizomsejtek és fibroblastok proliferációját. A2
múlt évek génjelöltje az A D A M 33, amelyet a légúti re-
modellingben érintett sejtek (simaizomsejtek és fibro
tok) expresszálnak, ugyanakkor kétségtelen, hogy w
genetikai faktorok is szerepelnek ebben a
Az asthmás gyulladásos besz r dés egyik elemei |
sejt is hozzájárul a légúti remodellinghez azáltal, p Éjl
maizom-proliferációt serkent növekedési ly|
szekretál.
Atópiás asthma. Az asthma bronchialénak ez
koribb formája általában gyermekkorban k e z d
atópiás asthma családi halmozódása gyakori, de
csak gyakori, hogy az asthmás rohamokat allerg13 |j|
tis, urticaria vagy ekzema el zi meg. A betegség .
nyezeti antigének, köztük gyakran por, pollen» g ^
det antigének és táplálék váltják ki, de Pot^l'lj!1|(iil-''
bármely antigén szerepet játszhat a betegség
sában. Az okként szerepl antigénnel végzett ^ ti
azonnali, IgE-mediált túlérzékenységi reakció

(5 fejezet). A z a tó p iá s a s th m a k i a l a k u l á s á n a k e ls lé p é
seként a k iv á lt ó a n t ig é n h a t á s á r a a l é g u t a k b a n s e n s itis a -
tio jö n lé tre , a m i s e r k e n t i a T H2 s e jt e k in d u k c ió j á t ,
v a la m int a z I L - 4 és I L - 5 k i á r a m l á s á t (13-11. á b r a). E z i n
dítja el a z Ig E s z in t é z is é t , a m i a n y á l k a h á r t y a h í z ó s e jt je i
hez k a p c s o ló d ik . A z a n t ig é n is m é t e lt b e lé g z é s e Ig E - k ö z -
vetített azonnali választ és e g y k é s i fázis ú r e a k c i ó t in d í t
el (13-11B ábra). A z Ig E - v e l f e d e t t h í z ó s e jt e k e x p o z í c ió j a
ugyanazzal a z a n t ig é n n e l I g E - k e r e s z t k ö t é s t és k é m i a i m e -
d iá to ro k f e ls z a b a d u lá s á t o k o z z a . A l é g u t a k n y á l k a h á r
tyá jána k fe ls z ín i h í z ó s e jt je i a k t i v á ló d n a k e l s z ö r . E n n e k
e re dm é ny e k é nt k i a l a k u l ó m e d i á t o r f e ls z a b a d u l á s m e g
nyitja a n y á lk a h á r ty a in t e r c e llu l a r is k a p c s o l a t a it , l e h e t
vé téve a z a n tig é n p e n e t r á c ió j á t s z á m o s m u c o s a lis h í z ó
sejthez. E z z e l e g y id b e n a s u b e pit h e lialis vagus- (pa-
rasympathicus) r e c e p t o r ok d i r e k t s t i m u l á c i ó j a b r o n c h o -
c o n s tric tió s r e f le x e t v á l t k i m in d lo k á li s a n , m in d c e n t r á
lisán. E z a f o ly a m a t a z a n t ig é n e x p o z í c ió t k ö v e t e n p e r c e
ken b e lü l b e k ö v e t k e z ik , e z é r t n e v e z i k a k u t v a g y az o nn a
li válasznak. A z a z o n n a li v á l a s z b r o n c h o c o n s t r i c t i ó b ó l ,
o e d e m a k é p z d é sb l (a f o k o z o t t v a s c u l a r is p e r e m e a b ili-
tás m ia tt) és f o k o z o t t n y á k s z e k r é c ió b ó l á ll . A z a k u t f á z is
válaszban s z á m o s g y u lla d á s o s m e d i á t o r é r i n t e t t , b á r j e
le nt ségük a z a k u t a s th m á s r o h a m b a n e r s e n e lt é r .
Ezek k ö z ü l a l e g fo n to s a b b a k :
• Leukotrén C4 D4 és E4: r e n d k í v ü l h a t á s o s m e d i á t o r o k ,
a m e ly e k e ln y ú j t o t t b r o n c h o s p a s m u s t id é z n e k e l , és
fo k o z z á k a z é r p e r m e a b ilit á s t , v a l a m i n t a n y á k s z e k r é
c ió t.
• Acetil-kolin: a z i n t r a p u l m o n a l i s m o t o r o s id e g e k b l
sz a b a d u l f e l, a l é g u t a k s i m a i z m a in a k ö s s z e h ú z ó d á s á t
o k o z z a a m u s z k a r in r e c e p t o r o k d i r e k t s t im u l á l á s á -
va l.
• Hisztamin: b r o n c h o s p a s m u s t és f o k o z o t t é r p e r m e a b i
litá s t o k o z , d e n e m je l e n t s m e d i á t o r , m iv e l a z a n t i-
n is z ta m in h a t á s ú s z e r e k n e m h a t é k o n y a k .
j Prosztaglandin D 2: b r o n c h o s p a s m u s t és v a s o d i l a t a t ió t
okoz.
| Thrombocytaaktiváló f a k t o r : a t h r o m b o c y t á k a g g r e -
g á c ió já t és g r a n u lu m a i k b ó l h is z t a m in k is z a b a d u l á s á t
id é z i e l .
A h íz ó s e jte k t o v á b b i c i t o k i n e k e t b o c s á t a n a k k i , a m e
lye k egyéb le u k o c y t á k — n e u t r o p h i l g r a n u lo c y t á k , m o n o -
nucle a ris s e jte k és f k é n t e o si n o phil g ra nu loc y tá k —b e
á ra m lá sá t o k o z z á k . E z e k a g y u lla d á s o s s e jt e k e l k é s z í t ik
i te re p e t a k é s i fázis r e a k c i ó h o z , a m i 4 - 8 ó r a m ú lv a k e z
d d ik és 1 2 -2 4 ó r á n á t v a g y m é g t o v á b b t a r t h a t (13-11C
ábra). A z eosinophil granulo cyták k ü lö n ö s e n f o n t o s a k a
kés i fá z is r e a k c ió b a n , a k k u m u l á c ió j u k a t a z a lle rg iá s
gyulla d á s h e ly s z ín e in f e ls z a b a d u ló s z á m o s h í z ó s e jt- e r e d e
t k e m o t a k tik u s f a k t o r és a z a k t i v á l t b r o n c h i a lis h á m s e j
tek á lta l t e rm e lt k e m o k in e k ( p l . eo taxin ) s e g í t ik e l .
A f e lh a lm o z ó d o tt e o s in o p h il g r a n u lo c y t á k s z á m o s h a t á s t
fe jtene k k i . M e d i á to r k é s z le t ü k é p p e n o ly a n s o k s z ín ,
tn in t a h íz ó s e jte k é , b e le é rtv e a majo r b ázik u s p ro tein t és
mm
13. fe je z e t * A tü d
a z e o sin o phil k a t io n o s fe h é r jé t , a m e ly e k d ir e k t to x ic u s
h a t á s t f e jt e n e k k i a lé g u t a k h á m s e jt je ir e . A z eo sin ophil
p e r o xidáz a z o x i d a t i v s tr e s s z á lt a l s z ö v e t k á ro s í tó h a tá s ú .
A z a k t i v á l t e o s in o p h il le u k o c y t á k s z in t é n g a z d a g le u k o -
t r i é n - - f k é n t C 4 - f o r r á s o k , a m i h o z z á j á r u l a b ro n c h u s -
c o n s tr i c t ió h o z . I ly e n m ó d o n a z e o s in o p h il g r a n u lo c y t á k
k é p e s e k m e g s o k s z o ro z n i és f e n n t a r t a n i a g y u lla d á s o s v á
la s z t a k i v á l t ó a n t ig é n n e l v a ló is m é t e lt t a l á l k o z á s n é lk ü l .
A g y u lla d á s o s s e jt e k és a k ü l ö n b ö z m e d i á t o r o k a s th m á -
b a n b e t ö l t ö t t f o n t o s s z e r e p é n e k f e lis m e r é s e k ö v e t k e z t é
b e n a g y u lla d á s e ll e n e s t e r á p iá s s z e r e k n a g y o b b h a n g s ú ly t
k a p t a k a k lin i k a i g y a k o r la tb a n .
N e m a tó p i á s a s th m a . A n e m a tó p i á s a s th m á b a n s z e n
v e d k b e n a h ö r g g y u lla d á s á n a k és h ip e r r e a k t iv it á s á n a k
m e c h a n iz m u s a s o k k a l k e v é s b é v ilá g o s . E z e k b e n a z ese
t e k b e n f e lv e t d i k a l é g z r e n d s z e r v í r u s in f e k c ió i n a k
( l e g g y a k r a b b a n ) és a b e lé g z e tt lé g s z e n n y e z k n e k ( k é n - d i-
o x i d , ó z o n , n i t r o g é n - d io x id ) p a to g e n e t ik a i s z e re p e . E z e k
a z á g e n s e k f o k o z z á k a l é g u t a k r e a k t iv i t á s á t e g é szs é g e s és
a s th m á s e g y é n e k b e n e g y a r á n t . A z u t ó b b i a k b a n u g y a n a k
k o r a g ö r c s b e n m a n if e s z t á ló d ó b r o n c h i a l is s p a s tic u s v á
la s z s o k k a l s ú ly o s a b b és h o s s z a b b id e ig t a r t . A p o z i t í v
c s a lá d i a n a m n é z is n e m g y a k o r i , a s z é ru m Ig E - s z in t je n o r
m á lis , és n in c s e n e k t á r s u ló a ll e r g iá s k ó r k é p e k . Feltéte le
zik, h o gy a légúti n yálk ahá rtya vírusindukált gyulladása
c s ökk e n t i a su bepithelialis vag u srec ep to rok irritá n sokk al
sz em b en i k ü sz ö b ét. B á r a z ö s s z e fü g g é s e k n e m t e lje s e n
é r t h e t e k , a l é g ú t i o b s t r u k c ió v é g s h o r m o n á l is és c e llu -
la r is m e d i á t o r a i ( p l . a z e o s in o p h i l g r a n u lo c y t á k ) k ö z ö s e k
m in d a tó p i á s , m in d n e m a tó p i á s a s th m á b a n , s t a k é t b e
te g s é g k e z e lé s e is h a s o n ló .
G y ó g y s z e r in d u k á l t a s th m a . S z á m o s g y ó g y s z e r, k ö z t ü k
a z aszpirin p r o v o k á l a s t h m á t . A z a s z p ir in é r z é k e n y e g y é
n e k n e k a g y ó g y s z e r s z e d é s é t l v is s z a t é r r h i n i t is ü k , o r r -
p o ly p u s u k , u r t i c a r i á j u k és b r o n c o s p a s m u s u k v a n . A p o n
t o s m e c h a n iz m u s is m e r e t l e n , d e f e lt é t e le z ik , h o g y a z a s z
p i r i n g á t o l j a a c i k lo o x ig e n á z ú t v o n a l a t a z a r a c h id o n s a v -
m e t a b o liz m u s b a n a n é lk ü l , h o g y a lip o x ig e n á z u t a t é r in
t e n é , e z á lt a l e lt o l j a a z e g y e n s ú ly t a b r o n c h o c o n s tr ic t ió s
l e u k o t r i é n e k ir á n y á b a .
F o g la lk o z á s i a s th m a . A z a s t h m á n a k e z t a t í p u s á t g
z ö k ( e p o x ig y a n t a , m a n y a g o k ) , s z e rv e s és s z e rv e tle n p o
r o k ( f a , p a m u t , p l a t in a ) , g á z o k ( t o lu o l ) és m á s k é m ia i
a n y a g o k s t im u l á ló h a t á s a o k o z z a . A z a s th m á s r o h a m á l
t a lá b a n a k i v á l t ó a n tig é n ( e k ) is m é t e lt e x p o z í c ió j a u t á n
f e jl d i k k i .
|M o rfo ló gia |
A z a s th m á b a n e l f o r d u ló m o r f o ló g i a i e lv á lto z á s o
k a t h o s s z a n t a r t ó s ú ly o s a s th m á s ro h a m b a n (s ta tu s
a s th m a tic u s ) m e g h a lt a k v iz s g á la ta , és a s th m á s b e te g e k
A) SENSITISATIO A Z A L L E R G É N
HATÁSÁRA

IgE antitest

Ig E -F c -.
SZABÁLYOS LÉGÚT receptor
Nyálka
hártya
E o s in o p h il g r a n u lo c y ta b e á ra m lá s
felszín
H ízó s e jt I A kt ¡váció

G r a n u lu m o k é s m e d iá to ro k
fe ls z a b a d u lá s a

B ) A LL E R G É N ÁLTAL K IV Á LTO TT Antigén M ediátorok

A STHM A

Nyálkahártya
felszín

M ajor bázikus
protein
Eosinophil
Afferens vagusideg *3 *5 kationos
protein s'.

Basophil Eosinophil
Ö SSZ E HÚZÓ D O TT LÉ GÚT Eosinophil Fokozott érfal- granulocyta granulocyta
ASTHMÁBAN granulocyta permeabilitás
Efferens vagusideg és o edem a
Sim a Neutrophil
izom g fgflU kX ffi

A ZO NN A LI F Á ZIS (P E R C E K ) C ) K ÉS I FÁZIS (ÓRÁK)

13-11. ábra
Az atópiás asthma bronchiale modellje. (A) Sensitisatio az allergénre. AJelélegzett áiíergének (antiggneR) beindítják a T„2 sejtválaszt, amely leWj* |S(Pé-
IgE-termel dést és az eosinophil granulocyták beáramlásáUsensttisátio vagy érzékenyltés). (B) Az allergén által kiváltott asthma. Az antigénnel |AsJ
te lt találkozás hatására keletkez azonnali reakoidrSiÄg-indukält keresztkötések váltják ki, amelyek a légutakban lév hízósejtek IgE-receptorai és®
jönnek létre. Ezek a sejtßUnediätor-elöalakokat bocsátanak ki, amelyek megnyitják a hámsejtek közötti szoros kapcsolatot. így az Ag behatolhat an1f i ¿ p
'ba, hogy aktiválja anyálkahártya hízósejtjeit és eosinophil granulocytáit, amelyek azután további mediátorokat szabadítanak fel. összefoglalva tehá ^ '
módon, akár neuronalis reflexek útján, a mediátorok bronchospasmust váltanak ki, fokozzák a vascularis permeabilitást és a nyáktermelést, ezen ,,$
mediátoikibocsátó sejteket vonzanak a vérb l. (C) Kés i fázis (órák). Az összegy l leukocyták (neutrophil, eosinophil és basophil granulocyták, valaw I M
tek) jelentik az asthma kés i fázisának kezdetét és a leukocytákból, endothelsejtekb l és hámsejtekb l felszabaduló újabb mediátorok tömegét- Egy
els sorban az eosinophil sejtekb l származók (pl. a major bázikus protein, eosinophil kationos fehérje) szintén károsodást okoznak az epithelsejte

/ Nyák
Hám
M M M » Basalls
membrán
-Lam ina propria
-Sim aizom
0°o og) oo —Mirigyek
f*o5 > - P o r c
Lymphocyta Neutrophil Eosinophil H ízósejt
(CD4+, Th2) granulocyta granulocyta
13-12. ábra
Egészséges és asthmában szenved beteg bronchiolusainak összehasonlí
tása. A nyálkahártya nyáktermel kehelysejtjeinek hyperplasiája és a sub-
mucosalis nyáktermel mirigyek hypertrophiája eredményeként összegy lik
a nyák a bronchiolus lumenében. Emellett eosinophil granulocytákból, mac-
rophagokból. TH2 sejtekb l és más gyulladásos elemekb l álló intenzív,
idolt gyulladás is jelen van. A nyálkahártya alatt húzódó basalis membrán
megvastagodott, a simaizomsejtek hyperplasiásak és hypertrophiásak
n y á lk a h á rty a -b io p s iá s m in t á i a l a p j á n í r t á k le . A f a t a -
lis e se te kb e n m a k r o s z k ó p o s a n a t ü d k t ú l t á g u l t a k a
h y p e rin fla tio k ö v e t k e z t é b e n , d e e l f o r d u lh a t n a k k is
m é re t lé g te le n t e r ü le t e k . A l e g j e ll e m z b b m a k r o s z
kópos le le t a b r o n c h u s o k és b r o n c h io lu s o k e lz á r ó
dása v a s k o s , t a p a d ó s n y á k d u g ó k k a l . S z ö v e t t a n il a g a
n y á k d u g ó k le v á lt e p it h e ls e jt - s p ir á lo k a t t a r t a lm a z n a k
( C u rs c h m a n n -s p ir á lo k ) . S z á m o s e o s in o p h il g r a n u lo
cyta és C h a r c o t - L e y d e n - k r is t á ly ( e o s in o p h il g r a n u
lo c yta e re d e t f e h é r j e k r is t á ly o k ) s z in t é n je le n v a n .
A z a s th m a lé g ú t i r e m o d e llin g n e k n e v e z e tt t o v á b b i
jellegzetes e lv á lto z á s a i ( 2 3 - 1 2 . ábra):
• A h ö rg h á m b a s a lis m e m b r á n já n a k m e g v a s ta g o d á s a .
| O e d e m a és g y u lla d á s o s b e s z r d é s a b r o n c h u s f a
lá b a n , a h o l a z e o s in o p h il g r a n u lo c y t á k és a h í z ó s e j
te k d o m in á ln a k .
• A s u b m u c o s u s m ir ig y e k m e g n a g y o b b o d á s a .
• A h ö rg f a li iz o m z a t h y p e r t r o p h i á j a .
K lin ik a i m e g je le n é s . A z a s th m á s r o h a m o t s ú ly o s , e ls
sorban k ilé g z é s i d y s p n o e je lle m z i. A b e te g e k e r lk ö d é s
arán k a p n a k le v e g t, m a jd n e m t u d j á k a z t k ilé le g e z n i,
tehát p ro g r e d iá ló h y p e r in f l a t io a l a k u l k i a tü d b e n a z
A 9fMé
ö s s z e h ú z ó d o tt és n y á k k a l t e l t b r o n c h u s o k t ó l d is t a lis a n
c s a p d á b a e s e tt le v e g m i a t t . Á l t a l á n o s e s e t b e n a ro h a m
e g y t l n é h á n y ó r á ig t a r t , m e g o l d ó d h a t s p o n t á n v a g y
h ö r g t á g í t ó és k o r t i k o s z t e r o id k e z e l é s h a t á s á r a . A r o h a
m o k k ö z ö t t i id s z a k o k b a n a b e te g e k á l t a l á b a n m e n te s e k
a lé g z é s i n e h é z s é g t l, d e f o ly a m a to s , e n y h e l é g z é s i d e f ic it
s p ir o m e t r i á s m ó d s z e rr e l k i m u t a t h a t ó . A l k a l m a n k é n t s ú
ly o s r o h a m f o r d u l e l , a m i k e z e l é s r e n e m r e a g á l , é s a k á r
n a p o k ig , s t h e t e k ig is t a r t h a t ( s t a t u s a s t h m a t i c u s ) . A t á r
s u ló h y p e r c a p n i a , a c id o s is és s ú ly o s h y p o x i a f a t a l i s k i m e
n e t e l is le h e t , b á r a le g tö b b e s e tb e n a b e t e g s é g i n k á b b
k im e r í t , m in t h a lá lo s .
| Ö ssz e fo glalás ~
A s th m a b ro n c h ia le
• A z a s th m a b r o n c h i a l é r a r e v e r z ib ilis b ro n c h u s c o n s t-
r i c t i o je lle m z , a m e ly e t a lé g u t a k k ü lö n b ö z s t im u lu -
s o k r a a d o t t f o k o z o t t v á la s z k é s z s é g e h o z lé tr e .
• A z a tó p i á s a s t h m á t a T H2 - és I g E - m e d iá lt , k ö r n y e
z e t i a ll e rg é n e k r e a d o t t im m u n o ló g i a i r e a k c ió o k o z z a ;
a r e a k c ió n a k a k u t ( a z o n n a li) és k é s i f á z is a v a n .
A T h2 c i t o k i n e k - a z I L - 4 és a z I L - 5 , v a l a m in t a z I L -
13 - fo n to s m e d iá to ro k .
• A n e m a t ó p i á s a s th m a k i v á l t ó t é n y e z i k e v é s b é is
m e r t e k , d e v ir á lis in f e k c ió k és b e lé g z e tt p o r o k s z e re
p e t já ts z a n a k k i a la k u l á s á b a n .
• A z e o s in o p h il g r a n u lo c y t á k k u lc s fo n to s s á g ú s e jt e k ,
a m e ly e k a z a s th m a v a l a m e n n y i a lt í p u s á b a n m e g t a l á l
h a t ó k . A z e s o s in o p h il g r a n u lo c y t á k a l é g ú t i k á r o s o
d á s é r t f e le l s m a j o r b á z ik u s f e h é r jé t t e r m e lik .
• A lé g ú t i „ r e m o d e l li n g ” (b a s a lis m e m b r á n m e g v a s -
t a g o d á s és a h ö r g f a l i s im a i z m o k h y p e r t r o p h i á j a ) a z
o b s t r u k t i v b e te g s é g k ie g é s z í t e le m e .
Bronchiectasia
A b r o n c h i e c t a s ia a b r o n c h u s o k és a b r o n c h io lu s o k
p e rm a n e n s t á g u l a t a , a m e ly e t a z iz o m és a z e la s z tik u s t á
m a s z tó s z ö v e t d e s t r u k c ió j a o k o z . A b ro n c h i e c t a s ia k r ó n i
k u s n e c r o t iz á ló in f e k c ió k e r e d m é n y e k é n t a l a k u lh a t k i ,
v a g y a h h o z t á r s u lt a n f o r d u l e l . A b ro n c h ie c t a s ia n e m e l
s d le g e s m e g b e te g e d é s , h a n e m m á s o d la g o s a n jö n lé tr e
t a r t ó s in f e k c ió v a g y k ü lö n b ö z o k b ó l k i a l a k u ló lé g ú t i
o b s t r u k c ió k ö v e tk e z t é b e n . A b ro n c h ie c t a s ia je lle g z e te s t ü
n e t e g y ü tte s e a k ö h ö g é s s e l j á r ó , b s é g e s, p u ru le n s k ö p e t-
ü r í t é s . A d ia g n ó z is a m e g f e l e l k l in i k a i t ö r t é n e t m e ll e t t a
h ö r g t á g u l a t r a d io ló g i a i k im u t a t á s á n a la p s z ik . A b ro n -
c h ie c t a s iá r a h a jl a m o s í tó le g g y a k o r ib b b e te g s é g e k :
| Bronchusobstrukció. G y a k r a n o k o z z á k d a g a n a to k , id e
g e n t e s t e k és id n k é n t n y á k d u g ó k . E z e k b e n a z e s e te k
b e n a b ro n c h ie c t a s ia a z e lz á r ó d o t t tü d s z e g m e n tu m r a
lo k a li z á ló d i k . A b ro n c h ie c t a s ia a tó p iá s a s th m á v a l és
k r ó n i k u s b ro n c h itis s z e l s z in t é n s z ö v d h e t.
 AtUuO
p é ld á u l k á r o s í t ja a s z e k r é c ió d m c e -t te rm é t
l a jt b iz to s í tv a a f e l ü l f e r t z ö d ' A höre fa l '
e r e d m é n y e k é n t k i a l a k u l ó g y u lla d á s o s károsodása
ö s s z e g y l e x s u d a tu m t o v á b b t á g í tv a a légutakat
v e r z í b ilis d il a t a t ió h o z v e z e t. F o r d í t o t t esetben, a b,
c h u s o k és b r o n c h io lu s o k f o ly a m a to s a n fe n n á lló nec
z á ló g y u lla d á s a o k o z h a t o b s t r u k t i v sz e k ré c ió t, a falat
já r ó g y u lla d á s t ( p e r ib r o n c h i a lis f ib ro s is s a l és a falak »m.
g á ló d á s á v a l) és v é g ü l a z e s e m é n y e k m á r fe n t leírt so™

I M o rfo ló gia
13-13. ábra
Bronchiectasia. A tüd keresztmetszetén láthatók a pleurát csaknem elér
kitágult bronchusok (dr. Linda Margraf, Department of Pathology, University
of Texas Southwestern Medical School. Dallas. Texas szívességéb l)
Congenitalis vagy hereditaer kó rk é p ek .
C ystás fib ro s isb a n a k it e rje d t, sú lyo s b ro n c h ie c ta s ia
a k óros a n visz kózus n y á k m ia t t k i a la k u lt o b s tru k c ió
és in fe k c ió köv e tk e zm é ny e . F o n to s és sú lyo s k o m p
lik á c ió (7. fejez et).
* Im m unh iá nyos á lla p o to k b a n , k ü lö n ö s e n im m u n g lo -
bu lin-d e fic ie n tiá b a n a b ro n ch ie c ta sia a b a k te riá lis in
fe k c ió kra v a ló h a jla m m ia tt f e jl d ik k i; lo k a liz á lt és
d iffú z bronchie c ta sia e gy a rá n t e l fo rd u lh a t.
! A K artag e n e r-szindróm a a u toszom á lis re cesszív ö rö k
lésmenet betegség, a m e ly g y a k ra n tá rs u l b ro n c h ie c -
tasiáva l és sinusitisszel, v a la m in t ste rilitá ss a l f é r fia k
ban. A betegségre je lle m z a c s illó s z rö k s tru k tu r á lis
rendellenessége, e nnek köv e tk e zté b e n s é rü l a m u c o c i-
lia ris clearance a lé gu ta kb a n , a m i vissz a té r fe rt z é
sekhez vezet. A betegségben ugya n cs a k c s ö k k e n t a
spe rm a tozoonok m ob ilitá s a .
• N ecrotizáló vagy suppurativ pneumonia. A p n e u m o
nia h a jla m osíth a t bron ch ie c ta siá ra , k ü lö n ö s e n , h a v i
rulens k ó ro k o z ó k (Staphylococcus aureus v a g y Kleb
siella) id é zik el . A m ú ltb a n a p o s z tin fe k tív b ro n c h ie c
tasia a k a ny a ró , a sz am árköhögés és a z in flu e n z a
okozta gy e rm e k k ori pn e um o n iá k szöv dm é ny e v o lt,
ez azonban jelent sen vissz a szorult a sikeres im m u n i-
záció hatására. A tub erculosis u tá n i b ro n ch ie c ta sia k i
ala kulása azonban tov á bbra is je le nt s az e nd ém iás te
rületeken.
P a to g e n e z is . K é t a la p v e t és e g y m á s s a l ö s s z e fü g g f o
ly a m a t , a z o b s tr u k c ió és a k r ó n ik u s a n p e r z is z t á ló f e r t
zés m e g h a tá ro z ó a b o n c h ie c t a s iá k p a to g e n e z is é b e n . A k é t
fo ly a m a t k ö z ü l b á r m e ly ik le h e t a z e ls . A b ro n c h u s s z -
k ü l e t k ö v e tk e z t é b e n a n o r m á lis tis z tu l á s i f o ly a m a t k á
r o s o d ik , íg y a m á s o d la g o s in f e k c ió a z o n n a l k ö v e t i ; és
f o r d í tv a , a z id ü l t fe rt z é s id v e l a h ö r g f a l k á r o s o d á s á n
k e re s z tü l a n n a k g y e n g ü lé s é h e z és t á g u la t á h o z v e z e t.
B ro n c h u s c a rc in o m a v a g y id e g e n t e s t o k o z t a o b s t r u k c ió
A b ro n c h ie c t a s ia á lt a l á b a n m in d k é t alsó tüd le
b e n y t é r in t i , f k é n t a le g v e r t ik á lis a b b lefutású lég
u t a k a t . Id e g e n t e s t- a s p ir á c ió o k o z t a bronchiectasia
e s e té n a z e lv á lto z á s é le s h a t á r r a l lo k a liz á ló d h a t egv
tü d s z e g m e n tu m r a . Á lt a l á b a n a le g súlyos a bb elvál
to z á s a le g d is t a lis a b b b r o n c u s o k b a n és bronchiolu-
s o k b a n jö n lé tr e . A lé g ú t e r e d e t i á tm é r jé n é l négyszer
t á g a b b is le h e t, és m a k r o s z k ó p o s a n a p le u ra lis felszí
n ig k ö v e th e t (13-13. áb ra). (E z z e l sz e m b e n az ép tü
d b e n a b r o n c h io lu s o k c s a k a p l e u r á t ó l 2 -3 cm-es tá
v o ls á g ig k ö v e th e t k s z o k v á n y o s m a k ro s z k ó p o s vizs
g á la t t a l.) A s z ö v e t t a n i le l e t a b e te g s é g a ktivitásá tól és
k r ó n i k u s je lle g é t l fü g g e n v á lt o z ik . F e llá n g o lt aktív
e s e tb e n in t e n z í v a k u t és k r ó n i k u s g yu lla d á sos izzad-
m á n y lá t h a tó a b r o n c h u s o k és a b ro n c h io lu s o k falá
b a n . A l e lö k d h á m b é lé s k it e r j e d t kifekélyesedett
t e rü le t e k e t h o z h a t lé tr e . Á lt a lá n o s s á g b a n , az érintett
b ro n c h u s o k b a n k e v e r t f ló r a a z o n o s í th a tó , leggyak
r a b b a n S t a p h y lo c o c c u s o k , S te rp to c o c c u s o k , Pneu-
m o c o c c u s o k , e n t e r a lis m ik ro o r g a n iz m u s o k , anaerob
és m ic r o a e r o p h il b a k r é t iu m o k és (k ü lö n ö s e n gyerme
k e k b e n ) H aem ophilus influenzae és Pseudomonas
aeruginosa. G y ó g y u lá s t k ö v e t e n a b é le l epithelium
te lje s m é r t é k b e n r e g e n e r á ló d h a t; sú lyo s károsodás
ese té n n a g y fo k ú , k ó r o s t á g u l a t és hegesedés mara
fe n n . A le g tö b b k r ó n i k u s e s e tb e n a bronchusok es
b ro n c h io lu s o k f a lá n a k fib ro s is a , v a la m in t peribron
c h io la ris f ib ro s is f e jl d i k k i . E gy e s ese te kben a necro
sis tö n k r e t e s z i a b ro n c h i a lis v a g y b ro n c h io la ris fa | >
és tü d t á ly o g k é p z d ik .
K l i n i k a i m e g j e l e n é s . A k l i n i k a i k é p e t a s ú ly o s , P® ^
t á l ó k ö h ö g é s é s m u c o p u r u l e n s , n é h a b z ö s *c°P e. ^ j 5
j e ll e m z i . A k ö p e t v é r f o l t o k a t t a r t a l m a z h a t , d e vérkóiP
e l f o r d u lh a t . A t ü n e t e k g y a k r a n e p iz ó d s z e r e n je len
n e k , é s a f e ls l é g u t a k i n f e k c i ó i v a g y ú j p a t o g é p ág
k e r ü l é s e v á l t h a t j á k k i . K i f e j l d h e t n e k d o b v e r u jja '
ly o s , k i t e r j e d t b r o n c h i e c t a s i á s e s e t e k b e n je le n t s o ,
t í v v e n tilá c ió s k á r o s o d á s a l a k u l k i h yp o x a e
h y p e r c a p n i á v a l , p u l m o n a l i s h y p e r t o n i á v a l és ( r it
p u lm o n a l é v a l . M e t a s t a t i c u s a g y t á l y o g o k és r e a k n ' ^
lo id o s is ( 1 5 . f e j e z e t) a l k o t j á k a b ro n c h i e c t a s i a to
k e v é sb é g y a k o r i s z ö v d m é n y e it.
dif f ú z in t e r s t i t i (R ESTRIKTIV. 13-3. táb lá z a t
IN F ILTRA TIV) T Ü D C E GSÉG E K____ A krónikus inte rstitia lis tüd betegség f típus a i

A d iffú z in t e r s t it i a l is ( r e s t r i k t i v ) t ü d b e t e g s é g e k a t ü d F IB R O S IS S A L JÁ R Ó
köt szövetét d ö n t e n diffú zza n és ál t alá b a n k r ó n ik u sa n Szokványos in te rs titia lis pneumonia (idiopathiás pulmonalis
érint betegségek h e t e r o g é n c s o p o r t ja, ah o l a fib ro sis fibrosis)
els sorban a le gp e r ifé r iása bb és le gs é r ü l é k e n y e bb inter- N em sp e cifikus in te rs titia lis pneumonia
stitiumban, az alv e o l u s f ala k b a n ala k u l k i. A m i n t a z t a C ryptogen szervül pneumonia
13-1. ábra je l z i , a p u lm o n a l is i n t e r s t i t i u m a z e p it h e li a lis Kolla g é n érbe tegségge l tá rsuló fibrosis
és az e n d o th e lia lis s e jt e k b a s a lis m e m b r á n j a i b ó l ( a m e ly e k Pneum oconiosis
a le g v é k o n y a b b r é s z e k n é l l é p n e k f ú z i ó b a ) , k o l l a g é n r o s T erápiához tá rsu ló (gyógyszerek, sugárzás) fibrosis
to k b ó l, e la s z tik u s s z ö v e t b l , f i b r o b l a s t o k b ó l , n é h á n y h í
GRANULO MATO SUS
zós e jtb l és a l k a lm a n k é n t m o n o n u c l e a r is s e j t e k b l á ll .
Számos e b b e a c s o p o r t b a t a r t o z ó e n t it á s e r e d e t e é s p a t o - S arcoidosis
genezise is m e r e t l e n ; n é m e l y i k n e k in t r a a l v e o l a r i s és i n t e r H yp e rs e nsitiv pn e um onitis
s titia lis k o m p o n e n s e is v a n , a z e g y e s e n t i t á s o k k ö z ö t t
E o s in o p h il s e jte s
g y a k ori a s z ö v e t t a n i á t f e d é s . E n n e k e ll e n é r e a z e g y e s m e g
betegedése k h a s o n ló k l i n i k a i t ü n e t e i , r ö n t g e n e lt é r é s e i és DO HÁNYZÁSH O Z K AP C S0L0D 0
p a to fiz io ló g ia i e lv á lt o z á s a i i n d o k o l j á k k ö z ö s c s o p o r t b a
D e squ a m a tiv in te rs titia lis pneumonia
s o ro lá s u k a t. A m e l l k a s f a l i d e f o r m i t á s o k k ö z ü l n é h á n y
R e spira toricus bron ch iolitis
képes r e s t r i k t iv t ü d b e t e g s é g e t o k o z n i , a z o n b a n e b b e n a
fe je z e tb e n e ls s o r b a n a t ü d p a r e n c h y m a e lv á lt o z á s a i sz e
re p e ln e k . A r e s t r i k t i v t ü d b e t e g s é g e k j e l e i és t ü n e t e i a sejtes infiltratio a szöveti sz erkezet sérüléséhez, a fibro-
m o r fo ló g ia i e lv á lt o z á s o k b ó l k ö v e t k e z n e k . A cso p ortb a b las t ok p ro life r á c i ó já b o z és progresszív interstitialis fib
tartozó m e g b e t e g e d é s e k r e j e ll e m z a c s ökk e n t tüd - rosis k iala k u lásáh o z vezet (13-14. ábra). A pulmonalis
compliance ( p l . a m e r e v t ü d k k i t á g u l á s á h o z n a g y o b b ma c r o phag ok a k t iváló dása az interstitialis fibrosis pato-
n yo m á sra v a n s z ü k s é g ) , a m i v i s z o n t n a g y o b b lé g z é s i e r g en ezisén ek ku lcsfontosságú lépése. Az a k t iv á lt m a c ro -
fe sz íté st ig é n y e l ( d y s p n o e ) . A t o v á b b i a k b a n a z a lv e o l a r is
e p ith e liu m és a z i n t e r s t i t i a l i s é r r e n d s z e r k á r o s o d á s a a TÜD KÁROSODÁS
v e n t ilá c ió s -p e r fu s ió s a r á n y b a n o k o z e lt é r é s e k e t , a m i v é Belégzett kórokozók, porok, vér által szállított toxinok,
g ü l b yp o xiáh o z v ez et. A m e l l k a s - r ö n t g e n f e lv é t e l k is n o - ismeretlen antigének
d u lu s o k b ó l á l l ó d i f f ú z i n f i l t r a t i ó t , s z a b á ly t a l a n v o n a l a k a t
va gy „ t e jü v e g s z e r á r n y é k o k a t ” m u t a t . P r o g r e s s z ió s o
rá n a b e t e g e k b e n lé g z é s i e l é g t e le n s é g f e j l d h e t k i , g y a k
ra n p u lm o n a lis h y p e r t o n i á v a l é s c o r p u lm o n a l é v a l ( 1 1 .
fe je z e t).
A d if f ú z i n f i l t r a t i v t ü d b e t e g s é g e k v a g y a k l i n i k o p a t o -
ló g ia i s a já to s s á g o k v a g y a je lle g z e t e s s z ö v e t t a n i k é p a l a p
já n o s z t á ly o z h a t ó k . M í g a v é g á l l a p o t a l e g t ö b b k r ó n i k u s AKTIVÁLT MACROPHAG
r e s tr ik tiv tü d b e t e g s é g e s e t é b e n - a z e t i o l ó g i á t ó l fü g g e t
le n ü l - d if f ú z i n t e r s t i t i a l is t ü d f i b r o s i s lé p e sm é z-m o r f o l ó - Neutrophil granulo- Fibrogen és kemo-
giával v a g y a n é l k ü l , a b io p s i á s a n y a g b a n g y a k r a n t a l á l cyta beáramlás taktikus hatású citokinek
h a tó k s z ö v e t t a n i e lt é r é s e k ( p l . g r a n u lo m á k v a g y á r u l k o
d ó id e g e n a n y a g o k ) , a m e ly e k u t a ln a k a k i v á l t ó b e te g s é g . Oxidánsok
Proteázok
re , v a g y é p p e n a z o n o s í t j á k a z t . A p o n t o s s z o c i á lis v a g y
fo g la lk o z á s i a n a m n é z is n é l k ü l ö z h e t e t l e n a p a t o ló g u s s z á
m á ra a s z ö v e t m in t a v iz s g á l a t á h o z .
I. típusú pneumocyták Fibrogen és kemotaktikus
károsodása hatású citokinek
P a to g e n e z is . A m a i e lk é p z e lé s e k s z e r in t a z in t e r s t i t i a l is
b e tegség t í p u s á t ó l v a g y o k á t ó l f ü g g e t l e n ü l a l e g k o r á b b i
k ö z ö s e lv á lto z á s a z a lv e o l i t i s , a m i g y u lla d á s o s és e f f e k -
to rs e jt e k a k k u m u l á c ió j á t j e l e n t i a z a lv e o lu s o k f a lá b a n és
a z a lv e o lu s o k k ö z ö t t i t é r b e n . A m e n n y ib e n a k á ro s o d á s II. típusú pneumocyták hyper-
trophiája és hyperplaslája
e nyh e v a g y k ö r ü l h a t á r o l t , a b e t e g s é g g y ó g y u l á s a a z e r e
d e ti s z ö v e ti s z e r k e z e t m e g r z é s é v e l k ö v e t k e z i k b e . A k á 13-14. ábra
ro s ító t é n y e z f o ly a m a t o s j e l e n lé t e e s e té n a lymph o c y t á k - A krónikus restriktiv tüd betegség patogenezisének általános vázlata (részle
ból, ma c r o phag ok b ó l é s n e u t r o phil g r a nu lo c y t á k b ó l álló tek a szövegben)
 A tüd
p h a go k k e m o t a k tik u s a n y a g o k a t (p l. IL -8 és le u k o tr é n
B<) s z c k rc tá ln a k , a m e ly e k o d a v o n z z á k és a k t iv á lj a k a n e
u tro p h il g ra n u lo c y t á k a t. A m a c ro p h a g o k b ó l és a n e u tr o
p h il g ra n u lo c y t á k b ó l fe ls z a b a d u ló s z o lú b ilis m e d i á to r o k
(o x id á n s o k , p ro te á z o k ) k á ro s í tjá k a z a lv e o la ris h á m s e jt e
k e t, és le b o n tjá k a k ö t s z ö v e te t. A z a lv e o la ris m a c ro p h a -
g o k k ü lö n b ö z „ f ib r o g e n ” f a k to r o k a t , k ö z t ü k f ib r o b l a s t
növe k e d é si f a k to r t , tr a n s z fo rm á ló n ö v e k e d é s i f a k t o r - ß - t
(T G F -ß ) és th ro m b o c y t a e re d e t n ö v e k e d é s i f a k t o r t b o
cs á ta n a k k i. E ze k a sé rülé s h e ly é re v o n z z á k a fib ro b last o -
kat, és s tim u lá ljá k a z o k p r o lif e r á c ió já t , e z á lt a l e g y re g e
n e rá ciós fo ly a m a to t t a r t a n a k fe n n . Ü g y t n i k , h o g y a z a l
v e o la ris e p ith e ls e jte k n e m c s a k p a ss z ív s z e r e p l i és c é l
p o n tja i e nn e k a fo ly a m a tn a k . A z I . t íp u s ú p n e u m o c y t á k
k á ro so d á s á t g y a k ra n a I I . típ u s ú p n e u m o c y t á k p r o lif e r á -
c ió ja k ís é ri. E z e k a s e jte k k e m o t a k t ik u s f a k t o r o k s z e k ré
c ió já v a l (p l. m a c ro p h a g k e m o t a k t ik u s f e h é rje 1) to v á b b i
m a c ro p h a g o k a t v o n z a n a k a z a lv e o l a r is m il i b e , és
th ro m b o c y ta e re d e t n ö v e k e d é s i fa k to r^ v a l a m in t m á s f i b
ro g e n c ito k in e k , íg y T G F -ß s z e k r é c ió já v a l h o z z á j á ru ln a k
a fib ro s is k ia la k u lá s á h o z . A f ib ro s is t in d u k á ló T G F - ß - t
g á tló g yógysz e re k k ife jle s z té s é n je le n le g is d o lg o z n a k .
Fibrosissal járó be tegsége k
Id io p a th iá s p u lm o n a lis f ib r o s is
A z id io p a th iá s p u lm o n a lis f ib ro s is (IP F ), a m e ly e t
cryptogen fibrotizáló alveolitisnek is n e v e z n e k , is m e r e t
le n e re d e t tü d e lv á lto z á s . A b e te gs é gre s ú ly o s h y p o x i á -
h o z és c y a n os ish o z v e z e t d if fú z in t e rs t it i a lis f ib ro s is j e l
le m z . A z IP F -re je lle m z re c id ív a lv e o lit is t k iv á l t ó té n y e
z n e m is m e rt. A f é r f ia k jó v a l g y a k r a b b a n é rin t e t t e k ,
m in t a n k , a b e te g e k k ö z e l k é th a rm a d a 6 0 é v e sn é l id
sebb a betegség fe lism e ré s e k o r. A fib ro s is s z ö v e tt a n ila g
sz o kv á nyos in t e rs titia lis p n e u m o n iá n a k f e le l m e g , a m e ly
1 «
13-15. ¿bra
Szokványos Interstitialis pneumonia. A változó intenzitású fibrosis a subple-
uralis régióban kifejezettebb
a z IP F d i a g n ó z is á n a k f e lt é t e l'
b a n , h o g y h a s o n ló p a t o ló g i a i v 3 tü d más jói i.
r ü l h a t á r o l t e lv á lt o z á s a ib a n , íg> c stosisb a n , k o R ¿
v a s c u la r is b e t e g s é g e k b e n és szá
eS>'éb állapotban
m e g f ig y e lh e t . A z id io p a t h i á s ° használata
e z é r t a z is m e r t o k o k a t k i k e ll z<i
M a k r o s z k ó p o s a n a t ü d p le u r a lis felszíne kocka
k s z e r , a m i a z in t e r l o b u l a r is s e p tu m o k mentén ki
a l a k u l t h e g e s e d é s k ö v e t k e z m é n y e . A tü d metszés
la p j á n f ib r o s is l á t h a t ó ( t ö m ö t t , g u m is z e r fehér terü
le t e k ) , a m e ly a z a ls ó le b e n y e k b e n , v a la m in t a subpleu-
r a lis és i n t e r l o b u l a r is s e p t u m o k m e n té n a legkifeje-
z e tt e b b . IP F -b e n a f i b r o s is t s z o k v á n y o s interstitialis
p n e u m o n i á n a k n e v e z ik . A s z o k v á n y o s interstitialis
p n e u m o n iá r a s z ö v e t t a n il a g je ll e m z a fo lto s intersti
t i a l is f ib r o s is , a m e ly in t e n z it á s á b a n (13-1S. ábra) és
id b e li m e g je le n é s é b e n is v á l t o z ó . A le g k orá bb i lae-
s ió k p r o l i f e r á ló f ib r o b l a s t o k a t t a r t a lm a z ó fibroblas
to s g ó c o k (13-16. á b r a). I d v e l e z e k a te rü le te k egy
r e k o lla g é n g a z d a g a b b a k és s e jts z e g é n y e b b e k lesznek.
V is z o n y l a g t í p u s o s a k o r a i és k é s i la e s ió k egyidej
e l fo r d u lá s a ( t e m p o r a l is h e t e r o g e n it á s ) . A denz fib
ro s is a z a lv e o lu s o k f a l á n a k össz e e sé sé t és cysricus
r ö k k i a l a k u l á s á t id é z i e l . A c y s ric u s rö k e t hyper-
p la s iá s I I . t í p u s ú p n e u m o c y t á k v a g y bronchiolans
e p ith e l b é le li (lé p e s m é z - [h o n e y c o m b ] fibrosis). Az
in t e r s t it i a l is g y u lla d á s á lt a l á b a n f o lt o s je lle g , alveo
l a r is s e p t a lis i n f i l t r a t u m o k b ó l á ll , a m e ly lympnocy-
t á k a t , a l k a lm a n k é n t p la z m a s e jt e k e t , hízósejte ket es
e o s in o p h il g r a n u lo c y t á k a t t a r t a lm a z . A másodlagos
p u lm o n a lis h y p e r t o n i á h o z v e z e t e lv á lto z á s o k (a tu-
d a r t é r i á k in t i m a l is f ib r o s is a és m ediam egvastagoda-
sa ) g y a k o r i a k .
JP ; > • Se
I iSj I,
te I I
13-16. á bra
íö s fí
Szokványos in te rs titia lis pneum onia . A fib rob la sto k és köt szövet' n»
kotta te rü le t párhuzamosan fu t a fe lsz ínn e l, és a kékes myxold ex<0
ris m átrixszal
 Klinikai megjelenés. Az IP F általában alattom osan je
lentkezik fokozódó nem produktív köhögéssel és prog
resszív nehézlégzéssel. A legtöbb IPF-es beteg hallgató
zása során jellegzetes belégzési „száraz” és hóropo-
gásszer hang hallható. Cyanosis, co r pulmonale és pe
rifériás oedema a betegség kés i fázisában alakulhat ki.
Az IPF diagnózisának felállítása és az egyéb etiológiájú
tüd fibrosis kizárása kizárólag tüd biopsiás minta szö
vettani vizsgálatával lehetséges. Sajnos az IPF progresz-
sziója a terápia ellenére is befolyásolhatatlan; a betegek
átlagos túlélési ideje nem több mint 3 év. A tüd transz
plantáció az egyetlen eredményes terápia, ami rendelke
zésre áll.

Nem spe c ifikus in t e rs t it i a lis p n e u m o n i a

A nem specifikus interstitialis penumonia olyan isme

retlen etiológiájú diffúz interstitialis tüd betegség,
amelyben a tüd biopsiás minta vizsgálata során nem
látható semmilyen más, jól definiált interstitialis tüd -
betegségre jellemz kép. Ebbe a betegségcsoportba ezért
azok a kórképek tartoznak, amelyek más interstitialis
kórképekbe nem sorolhatók be. A nem specifikus in
terstitialis fibrosis és a szokványos interstitialis pneu
monia elkülönítése rendkívül fontos, mivel az el bbi
prognózisa jobb. A szövettani megjelenés alapján a nem
specifikus interstitialis pneumoniának cellularis és fib-
rotizáló formája ismert. A c e ll u la r is f o r m a jellemz je az
egyenletes vagy gócos eloszlású, enyhe vagy közepes fo 13-17. ábra
kú krónikus interstitialis (lym phocytákat és néhány
Cryptogen szervül pneumonia. Az alveolaris tereket fibroblastokból álló go
plazmasejtet tartalm azó) gyulladás. A f i b r o t iz á l ó f o r
lyók (nyíl) töltik ki
mára a diffúz vagy a gócos interstitialis fibrosis jellem
z , a fibroblastos fókuszok hiányoznak. A betegek hó
napok óta tartó nehézlégzésr l és köhögésr l panasz
kodnak. A cellularis form a prognózisa kedvez bb, mint monia) vagy gyulladásos (pl. kollagén vascularis beteg
a fibrotizáló formáé. ség, transzplantációs károsodás) kórképekben is; ezek
ben az esetekben az etiológia természetesen nem „cryp
togen” .
Cryptogen szervül pneumonia

A cryptogen szervül pneumonia fogalma a „bron
chiolitis obliterans szervül pneumonia” szinonimája;
ennek ellenére az el bbi megnevezés kevésbé javasolt,
mert a klinikopatológiai folyamat ismeretlen etiológiáját
hangsúlyozza. A betegek panasza nehézlégzés és köhö
gés, radiológiai vizsgálattal pedig a légz felület subpleu-
ralis vagy peribronchialis foltos besz r dése látható.
Szövettanilag a cryptogen szervül pneumoniára az al
veolaris ductusokban, az alveolusokban és gyakran a
bronchiolusokban kialakuló, laza, szervül köt szövet
b l álló polypoid dugók jellemz ek (13-17. á b r a). A kö
t szövet mindenhol azonos korú, és a tüd alapszerke
zete megtartott. Néhány beteg spontán gyógyul, de
többségük legalább 6 hónapos, per os szteroidterápiára
szorul. Meg kell jegyezni, hogy intraalveolaris fibrosissal
járó szervül pneumonia el fordul fert zéses (pl. pneu-
Tüd érinte ttség kollagén vascularis
be tegsége kben
Számos kollagén vascularis betegség (pl. szisztémás lu
pus erythematosus, rheumatoid arthritis, szisztémás scle
rosis és dermatomyositis-polymyositis) tüd manifesztáci-
óval járhat. Az alapbetegségt l függ en különböz szö
vettani variánsok láthatók, pl. nem specifikus interstitia
lis penumonia, szokványos interstitialis pneumonia (ha
sonló, mint IPF-ben), vascularis sclerosis, szervül pneu
monia és bronchiolitis (kis légúti betegség fibrosissal
vagy fibrosis nélkül). A pleuralis érintettség (pleuritis,
pleuralis nodulusok és pleuralis folyadékképz dés) szin
tén jelen lehet. A pulmonalis érintettség ezekben a beteg
ségekben általában rossz prognózisra utal, de az még
mindig kedvez bb, mint IP F esetében.
550 I J. fejez et • A tudó
^ Ö ssz efo glalás
Diffúz interstitialis fibrosis
• A tü d d iffú z in te rs titia lis fib ro s is a r e s tr ik tív tü d -
betegséghez vezet, a m e lye t a tü d c s ö k k e n t c o m p -
liance-a és c sö k k e n t fo rs z íro z o tt v it á lk a p a c it á s ( F V C )
jellem e z. A F E V ,/F V C a rá n y n o rm á lis .
• A d iffú z in te rs titia lis fib ro s is t o k o z ó be tegsé ge k k ö
re h e terogén. A közös p a tog é n f a k to r a z a lv e o lu s o k
k á rosodása , a m e lye t a m a c ro p h a g o k a k tiv á ló d á s a és
fib ro g e n ha tású c ito k in e k , k ö z tü k a T G F -p k is z a b a
dulása okoz .
• A z id io p a th iá s p u lm o n a lis fib ro s is a r e s tr ik t í v t ü
d betegségek p ro to típ u s a . A be tegséget fo lto s tü d
fib ro sis és cysticus rö k képz dése je lle m z i (lé p e s-
m é ztüd ). E zt a sz öv e tta n i fo rm á t interstitialis pneu
moniának is nevezik.
P n e u m o c o m o s is o k
Pneumoconiosis elnevezéssel e re d e tile g a tü d b e n á sv á
n yi p o ro k belégzését köv e t e n k ia la k u lt n e m d a g a n a to s re
a k c ió k a t ille tté k . K és bb ez a k ö r b v ü lt a z o k k a l a b e te g
ségekkel, am elye ket szerves és sz e rve tle n ré sz e csk é k in d u
k á lta k; néhány sza kem ber sz e rin t a k é m ia i g z és p á ra á l
ta l in d u k á lt nem n e oplasticus tüd b e te gsé g e k is a p n e u m o -
coniosisok közé ta rto z n a k . A z á sv á nyi p o ro k - a m e ly e k
közül a 3 le ggya koribb a szénpor, a s z ilik á t és a z a zb e sz t -
okozta pne um oconiosis cs a kn e m m in d e n e se tb e n m u n k a
helyi expozíció kö v e tk e zm é ny e k é n t a la k u l k i. A z a zb e sz t
e xpozíció köv e tk e zté b e n k if e jl d d a g a n a to s be tegsé ge k
fo k o z o tt ko c k á z a ta k ite rje d a z o n b a n a z a z b e sz tm u n k á s o k
családtagjaira is, v a la m in t a z o k ra is, a k ik n e m m u n k a h e
lyü kö n szenvednek a zb e sz te xpo z íció t. A 13-4. táblázat
a zok at az egyes á svá nyi p o ro k h o z tá rs u ló p a to ló g ia i á ll
a poto k a t és a zo k a t a f ip a rá g a k a t m u ta tja , a m e ly e k b e n
az expozíció e legend a betegség k iv á ltá s á h o z .
Patogenezis. A tü d á sv á nyi p o rra a d o tt re a k c ió ja szá
mos k ö rü lm é n y t l, k ö z tü k a része cské k m é re té t l, a la k
13-4. táblázat. Ásványi porok okozta tüd betegségek
Kiváltó ok Betegség
Szénpor Szénbányászok egyszer pneumoconiosisa
Szénbányászok szöv dményes pneumoconiosisa (PMF)
Szilikát Silicosis
Azbeszt Asbestosis okozta pleuralis folyadékgyülemek,
pleuralis plakkok vagy diffúz fibrosis; mesothelioma;
tüd - és gégecarcinoma
PMF: progresszív masszív fibrosis
já tó l, o ld h a tó s á g á tó l és r e a k t iv ir >i fü g g . A z >-10
n é l n a g y o b b ré s z e c s k é k p é ld á u l v a ló sz ín , h o n j
é r ik a d is t a lís lé g u t a k a t , m íg a 0 ,5 u m -n c l kisebbek a lé
v e g h ö z h a s o n ló a n v is e lk e d n e k , és sz a b a d o n mozognál;
a z a lv e o lu s o k b a n a n é lk ü l , h o g y je le n t s lerakódás van
k á ro s o d á s jö n n e lé tr e . Az 1-5 unt nagyságú részecskéi\
legveszélyesebbek, mivel ez ek lerakódhatnak a distalh
légutak elágazódásaiban. A s z é n p o r v is z o n y la g arcaktív
á s v á n y i p o r, n a g y m e n n y is é g le r a k ó d á s á ra van ahhoz
s z ü k s é g , h o g y k l in i k a i tü n e t e k k e l j á r ó tüd betegség ala
k u l jo n k i . A s z ilik á t , a z a z b e s z t és a b e rilliu m a szénpor
n á l s o k k a l r e a k t í v a b b , b e lé g z é s ü k a la c so n y a b b koncoit-
r á c ió b a n is f ib r o s is h o z v e z e t. A b e lé le g z e tt p o r dönt
ré sz e e la k a d a lé g u t a k n y á k t a k a r ó já b a n , és a esillószó'rök
m o z g á s a g y o rs a n e lt á v o l í t j a a t ü d b l . N é h á n y részecske
a z o n b a n b e á g y a z ó d ik a z a lv e o l a r is d u c tu s elágazásainál,
a h o l a m a c r o p h a g o k ö s s z e g y jt ik és be ke b e le zik ket.
A tü d alveolaris macrophagjai kulcsfontosságú sejtes
ele m ek a tü d károsodás és fibrosis beindításában, vala
mint fenntartásában. A le g r e a k tí v a b b p a rtik u lu m o k ha
t á s á ra a m a c r o p h a g o k g y u lla d á s o s r e a k c ió t k iv á ltó , vala
m in t f ib r o b l a s p r o lif e r á c ió t és k o lla g é n le r a k ó d á s t serken
t a n y a g o k a t b o c s á t a n a k k i . A z in h a l á l t részecskék a di-
r e k t n y iro k e lv e z e t é s ú t j á n v a g y a m ig r á ló macrophagok
ré v é n e lé rh e tik a n y ir o k r e n d s z e r t , és íg y immunválaszt
v á lt h a t n a k k i a ré s z e c s k e v a l a m e ly komponensével
é s/v a g y a ré sz e c s k e á lt a l m ó d o s í to t t s a já t fehérjéve l szem
b e n . E z a fo ly a m a t f e lg y o r s u lá s á h o z és a h e ly i reakció ki
te rje d é s é h e z v e z e t. A dohányzás er síti a belégzett ásvá
nyi p o r ok hatásait, e z a h a t á s a z a z b e s z t esetében a leg
er sebb.
Szénbányászok pn e um oconiosisa
T ö b b b r i t n o v e lla , íg y D . H . L a w r e n s Fiúk és szeret k
c ím m v e is s z ív b e m a r k o ló a n í r j a le a szén b án y ászo k
tr a g é d iá já t a X I X - X X . sz á z a d fo r d u ló j á n , a k ik egész éle
tü k b e n a f ö ld a l a t t g y ö tr d n e k , c s a k a z é rt, hogy meg
h a lja n a k a tu b e r c u lo s is s a l s z ö v d ö t t „fe k e te tüd iben •
A p o r e x p o z í c ió c s ö k k e n té s e a s z é n b á n y á k b a n drasztiku
sa n c s ö k k e n t e tt e a s z é n p o r in d u k á lt m egbetegedések el
fo rd u lá s i g y a k o r is á g á t. A s z é n b á n y á s z o k tüdejében
Expozíció
Szénbányászat
Homokfúvás, k fejtés, k faragás, öntödei munkái!.
kerámiaipar
Bányászat, marás, érc- és n y e r s a n y a g - e l k é s z f t e .
szigetelés és szigetelés eltávolítása
ha tó e lv á lto z á s o k s p e k tr u m a széles» k e z d v e a tün etm en
tes aiilhracosistól - a m e ly b e n a p ig m e n t s e jte s r e a k c ió
E litü l r a k ó d i k le - a z egysz er sz én b á n yász-p n eu ma c o -
¡osisou á t - a h o l a m a c r o p h a g o k a k k u m u l á c ió j á t n e m
vagy csak k is m é r t é k p u lm o n a l is f u n k c ió z a v a r k í s é r i -
egészen a szöv dményes sz én há n yász-p n eu ma co n iasisig
vagy progresszív masszív fibrn sisig, a h o l a f ib r o s is k i t e r
jedt és a tü d m k ö d é s e g y e n g ü lt (13-14. táb lázat). A s t a
tisztika i a d a to k e lt é r e k , a z o n b a n ú g y t n i k , h o g y a z
egyszer s z é n b á n y á s z -p n e u m o c o n io s is o k k e v e s e b b m in t
10%-a p ro g r e d iá l p ro g r e s s z ív m a s s z ív f ib r o s is b a . M e g
kell je gye zni, h o g y a p ro g r e s s z ív m a s s z ív f ib r o s is ö s s z e
foglaló e ln e ve z é s, a m e ly a t ü d b e n z a j ló f i b r o t i z á l ó r e a k
ciót je le n ti; ez le h e t a h á r o m f e n t e b b t á r g y a l t p n e u m o c o
niosis k ö z ü l b á r m e ly ik s z ö v d m é n y e .
A k szén tö b b n y ir e e le m i s z é n b l á ll , a z o n b a n a s z é n
bánya p o ra n y o m o k b a n t a r t a lm a z k ü l ö n b ö z f é m e k e t ,
szervetlen s ó k a t és s z il i k á t k r is t á l y t . A s z é n a r á n y a a k o n -
tam iná ló k é m ia i a n y a g o k h o z és á s v á n y o k h o z v is z o n y í t v a
vá ltozik a z egyes s z é n t í p u s o k b a n ( „ s z é n t a r t a lo m f o k a ” );
általános té ny, h o g y a z a n tr a c itb á n y á s z a t m a g a s a b b s z é n -
b á n y á sz -p n e u m o c o n io s is k o c k á z a t o t h o r d o z .

IMorfológia
A pulmonalis anthracosis a szén által okozott leg
kevésbé ártalmas tüd elváltozás a szénbányákban, és
szintén gyakran látható városlakókban és dohány
zókban. A belélegzett szénpigmentet az alveolaris és
az interstitialis m acrophagok kebelezik be, amelyek
kés bb akkumulálódnak a nyirokutak mentén lév
köt szövetben, beleérve a pleura nyirokútjait és a
nyirokcsomókat is.
Az egyszer szénbányász-pneumoconiosisra (coal
worker pneumoconiosis, CW P) jellemz ek a szénma-
culák és a valamivel nagyobb szénnodulusok. A szén-
macula portartalmú macrophagokból áll. A nodulus
emellett még laza, finom kollagénrost-hálózatot is
tartalmaz. Ezek a laesiók az egész tüd ben megtalál
hatók, azonban a fels lebenyek és az alsó lebenyek
fels régiói súlyosabban érintettek. Bizonyos id el
teltével a betegekben centrolobularis emphysema ala
kulhat ki. A funkcionálisan jelent s emphysema jóval
gyakoribb az Egyesült Királyságban és Európában,
valószín leg azért, mert a szennyez anyagok aránya
magasabb, mint az Egyesült Államokban.
A szöv dményes szénbányász-pneumoconiosis
(progresszív masszív fibrosis, PMF) az egyszer szén
bányász-pneumoconiosis talaján alakul ki évek alatt
a szénnodulusok összefolyása következtében. Er s
fekete hegek jellemzik, amelyek 2 cm-nél nagyobbak,
es méretük néha a 10 cm-t is elérheti. El fordulásuk
általában multiplex (13-18. ábra). Mikroszkóposán
I laesiókban denz kollagénrost-hálózat és pigmentle
rakódás található.
13-18. ábra
Szénbányászok pneumoconiosisával szöv d progresszív masszív fibrosis.
A nagy fekete hegek els sorban a fels lebenyben láthatók. Megfigyelhet ,
hogy a heges területek beterjednek a környez állományba, és behúzzák a
szomszédos pleurát (dr. Werner Laquer, dr. Jerome Kleinerman és a Natio
nal Institute of Occupational Safety and Health szívességéb l)
Klinikai megjelenés. A szénbányász-pneumoconiosis
általában jóindulatú megbetegedés, amely kismértékben
csökkenti a tüd funkcióját. Azokban, akikben a PM F
kifejl dik, a pulmonalis diszfunkció fokozódik, és pul
monalis hypertonia, valamint co r pulmonale alakul ki.
A szénbányász-pneumoconiosistól a PM F-ig vezet prog
resszió különböz körülményekkel, köztük a porexpozí
ció mértékével és a teljes porterheléssel m utat összefüg
gést. Sajnálatos módon a PM F további expozíció nélkül
is hajlamos a progresszióra. Szénbányász-pneumoconío-
sisban - a dohányzást figyelmen kívül hagyva - nem
emelkedett a bronchuscarcinoma el fordulási aránya, ez
zel szemben a szilikát- és az azbesztexpozíció a dagana
tos betegségek kockázatát jelent sen emeli.
S ilico sis
A silicosis jelenleg a leggyakoribb krónikus foglalko
zási ártalom a világon. A silicosist a szilikát kristályok in-
halációja okozza, els sorban munkahelyi expozíció tor-
 m á já b a n . A s z ilik á t k r is t á ly o s és a m o r f fo rm á b a n e g y a
r á n t e l ffo r d u l, d e a k r is t á ly o s f o r m á k (íg y a k v a r c , k r is z -
t o b a l it és t r i m i d it ) m essz e a le g to x ic u s a b b és le g in k á b b
f ib ro g e n h a tá s ú . E z e k k ö z ü l s ilic o s is b a n a k v a r c s z e re p e l
le g g y a k r a b b a n . A b e lé le g z e tt ré s z e c s k é k k a p c s o la tb a lé p
n e k a h á m s e jt e k k e l és a m a c r o p h a g o k k a l. A szilikát par-
tikulumok a macrophagok aktivációját és k ü lö n b ö z m é
diatorok, köztük IL-1, TNF, fibronektin, lipidmediáto-
rok, oxigéneredet szabad gyökök és fibrogen cit okin ek
felszabadulását idézik el . K ü lö n ö s e n m e g g y z e k a b i
z o n y í t é k o k a T N F e s e té b e n , m iv e l a T N F - e lle n e s m o n o -
k lo n á lis a n t it e s t e k k é p e s e k a tü d b e n a k o lla g é n f e lh a l
m o z ó d á s t b lo k k o ln i s ilic o s is e g é rm o d e llb e n . Megfigyelték,
hogy ha a kvarcot más ásván y okkal ke v erik, a kko r c s ök
ken annak fibrogen hatása. E z a tu la jd o n s á g k ü lö n ö s e n
f o n to s , m e r t a m u n k a h e ly e k e n a k v a r c r i t k á n tis z t a .
A v a s t a r t a lm ú h e m a t it o t b á n y á s z ó k tü d e jé b e n e z é rt t ö b b
k v a r c le h e t , m in t n é h á n y k v a r c e x p o z í c ió n á t e s e tt m u n k á
s é b a n , tü d b e t e g s é g ü k m é g is e n y h é b b le h e t , m e r t a h e -
m a tit v é d h a tá s ú .

13-19. á b ra

I M o r fo l ó gia El rehaladott tüd silicosis. A hegesedés a tüd fels lebenyébensetén

rületként látható (nyíl). Megfigyelhet a denz pleuralis megvastagító
A s ili c o t i c u s n o d u lu s o k m a k r o s z k ó p o s a n a k o r a i
s t á d iu m b a n a p r ó , a lig t a p in t h a t ó , d is z k r é t , h a lv á n y
t ó l f e k e t é ig (h a s z e n e t is t a r t a lm a z ) t e r j e d n o d u d b e t e g b e n p u lm o n a l is h y p e r t o n ia és co r pulmonale fej
lu s o k a t ü d k f e ls z ó n á já b a n (13-19. á b ra). S z ö v e t l d i k k i , a m i a k r ó n i k u s h y p o x i a á lta l indukált vaso-
t a n il a g a s ili c o t i c u s c s o m ó k k o n c e n t r i k u s a n e lr e n d e c o n s t r i c t io és a p a r e n c h y m a d e s tu k c ió következményt
z d h y a lin o s k o l l a g é n k ö t e g c e n tr á lis á n e lh e ly e z k e A b e te g s é g á lt a l á b a n la s s ú le fo ly á s ú , de a gyengült tüd
d a m o r f t e r ü l e t t e l. A k o ll a g é n r o s t o k ö r v é n y s z e r m k ö d é s s ú ly o s a n k o r l á t o z h a t j a a b e te g e k fizikai aku«-
m e g je le n é s e a s ilic o s is m e g k ü lö n b ö z t e t je g y e (13- t á s á t . A silic oticus t ü d tuberculosis iránti f o g éko n yai
20. ábra). A s i li c o t i c u s c s o m ó p o l a r i z á l t m i k r o s z k ó f oko z o tt . B i z o n y í t o t t t é n y , h o g y a silico s is csökkenni
p o s v iz s g á la t a g y e n g e k e t t s t ö r é s s z ilik á tr é s z e c s k é - s e j t k ö z v e t í t e t t im m u n i t á s t , v a l a m in t a kristá lyos szilig
k e t ig a z o l , e ls s o rb a n a c s o m ó k k ö z é p p o n t j á b a n . g á t o lh a t j a a tü d m a c r o p h a g o k M ycobacterium -pi®111
A b e te g s é g e l r e h a la d á s á v a l a k ü l ö n á l ló n o d u lu s o k k é p e s s é g é t. A s i li c o t u b e r c u lo t i c u s n o d u lu s o k centr
k e m é n y k o ll a g é n h e g e k k é f o ly h a t n a k ö s s z e , m a jd v é g y a k r a n e ls a jto s o d ik . A s ilic o s is és a tüd c arcinom a óss^
g ü l a tü d e lv á lt o z á s o k P M F - b e p r o g r e d i á lh a t n a k .
A s ili c o t i c u s n o d u lu s o k k ö z é e s tü d p a r e n c h y m a
ö s s z e n y o m ó d h a t , d e k i is t á g u lh a t , m a jd lé p e s m é z r a j-
z o l a t f e jl d h e t k i . F ib r o t i c u s la e s ió k a p le u r á n és a
n y i r o k c s o m ó k b a n is k i a l a k u lh a t n a k . N é h a v é k o n y
m e s z e s t e r ü l e t e k le h e tn e k a n y ir o k c s o m ó k b a n , a m e
ly e k e t r a d io ló g i a il a g „ t o j á s h é j” - k a l c i f i k á c ió n a k is n e
v e z n e k ( p l. k a l c iu m v e s z i k ö r ü l a k a l c if ik á c ió m e n t e s
z ó n á t).

K l i n i k a i m e g je le n é s . A s ilic o s is á lt a l á b a n a s z ilik á t e x -
p o z í c ió n a k k i t e t t tü n e tm e n t e s m u n k á s r u t in m e llk a s
r ö n t g e n f e lv é t e lé n f e lis m e r h e t e lv á lto z á s . A f e lv é t e l e n a
f e ls tü d l e b e n y b e n f in o m n o d u l a r it a s l á t h a t ó , d e a t ü
d f u n k c i ó k m é g n o r m á lis a k v a g y c s a k m é r s é k e lt e n é r in
t e t t e k . Á lt a l á b a n lé g z é s rö v id ü lé s a f o ly a m a t k é s i f á z i
s á ig , a P M F m e g je le n é s é ig n e m a l a k u l k i . E k k o r a z o n b a n 13-20. ábra ____________________ ___ —
a b e te g s é g le h e t p ro g r e s s z ív m é g a k k o r is , h a a b e t e g m á r N é h á n y ö ssz e fo lyó s ilic o tic u s csom ó (dr. John Godleski, Brigi®
n in c s k it é v e k v a r c e x p o z í c ió n a k . T ö b b P M F - b e n s z e n v e - m e n's H o sp ita l, B os to n , M a ss a c h u s e tts szívességéb l)

1

függése vitatott. 1997-bcn a Nemzetközi Rákkutató Ü g y
nökség több epidemiológiai tanulmány bizonyítékaira
a lapozv a a foglalkozási forrásból származó kristályos
szilikátot emberben carcinogen hatásúnak nyilvánította,
ennek ellenére a téma továbbra is ellentmondásos.
Asbestosis és azbeszthez kapcsolódó m egbe tegedése k
Az azbeszt a hidratált kristályos szilikátok családjába
tartozik, amelyre fibrosus szerkezet jellemz . Epidemioló
giai tanulmányok szerint a foglalkozási azbesztexpozíció
összefüggést mutat (1) a parenchymalis interstitialis fibro-
sissal (asbestosis), (2) a pleura lokalizált fibrosus plakkjai-
val vagy ritkán diffúz fibrosisával, (3) a pleuralis folya
dékképz déssel, (4) a tüd carcinom ával, (5) a malignus
pleuralis vagy peritonealis mesotheliomával és (6) a gége-
carcinomával. Az azbesztmunkások családtagjaiban da
ganatos betegségek fokozott el fordulása a társadalom
figyelmét az azbeszt, mint környezeti kockázati tényez
felé irányította.
Patogenezis. Az azbeszt különböz form áinak koncent
rációja, mérete, alakja és oldhatósága határozza meg a be
tegség el fordulását. Az azbeszt két eltér form ája a sz e r
pentin (amiben az azbesztszál kanyargós és flexibilis) és az
am fib o l (amiben az azbesztszál egyenes, merev és töré
keny). A kanyargós és az egyenes azbesztszálakon belül
több altípus is ismert. A k r iz o t il szerpentin az iparban leg
többet használt azbeszt. Az amfibolok, bár kevésbé gyako
riak, jóval patogénebbek, mint a szerpentin krizotil, de
mindkét típus okozhat asbestosist, tüd carcinom át és me-
sotheliomát. Az egyenes, merev amfibolok er s patogeni-
tása látszólag a szerkezetükkel kapcsolatos. A szerpentin
krizotilek flexibilisebb, kanyargós struktúrájukkal kevésbé
impaktálódnak a fels légutakban, így a mucociliaris rend
szer eltávolítja ket. Azok, amelyek a tüd ben akadnak el,
fokozatosan kimosódnak a szövetekb l, m ert oldékonyab-
bak, mint az amfibolok. Az egyenes, merev amfibolok ez
zel szemben a légárammal a tü d mélyebb területeit érik el,
áthatolnak a hámsejteken, és elérik az interstitiumot. A kü
lönbségek ellenére mindkét azbesztforma fibrogen hatású,
I bármelyik fokozott expozíciója az azbeszt okozta beteg
ségek magasabb incidenciáját jelenti. Az asbestosis —a töb
bi pneumoconiosishoz hasonlóan — a tüd macrophagjai-
B történ interakció révén fibrosist okoz.
A cellularis és fibroticus jelleg tüd reakciók mellett
az azbeszt valószín leg tum oriniciátorként és -prom oter-
ként is funkcionál. Az azbesztszálak által generált reaktív
S2abad gyökök carcinogen hatásúak a mesotheliumra;
ezt a hatást els sorban a perifériás tüd állom ányban
közvetlenül a pleura közelében elhelyezked azbesztszá-
•ak idézik el . Az azbesztszálakhoz k öt d potenciália-
san toxicus kémiai anyagok kétségtelenül hozzájárulnak
a szálak patogenitásához. A d o há n y f ü s t b e n l é v c a r c i n o -
%enek adsz o r p c i ó ja az az b e sz t szála ko n ig en f o n t o s sz e r e
pet játszhat a d o há n yzás é s a t ü d c a r c i n o m a kö z ö tt i szi-
nergizmusban, k ü l ö n ö s e n az az b e sz t m un k ás ok kö r é b e n .
1
•mr
13-21. ábra
A nagy nagyítású fe lvé te len látható az azbeszttest típusos gyöngyfüzérsze-
r alakja és gombszer végz dései (nyíl)
M o r f o l ó g ia
Az asbestosisra diffúz pulmonalis interstitialis fib
rosis jellemz . Ez az elváltozás nem különíthet el a
más okokból bekövetkezett fibrosisoktól, csak akkor,
ha az azbeszttestek jelen vannak. Az azbeszttestek
aranybarnák, orsó alakúak vagy gyöngyökkel kira
kott pálcikához hasonlítanak, középpontjuk áttetsz .
Az azbeszttestek vastartalm ú fehérjeszer anyaggal
b orított azbesztszálak (13-21. á b r a), amelyek akkor
keletkeznek, am ikor a m acrophagok megpróbálják
phagocytálni az azbesztszálakat, a vas a phagocyták
ferritinjéb l származik. Azbeszttestek néhány esetben
egészséges emberek tüdejében is megtalálhatók, de
általában sokkal alacsonyabb koncentrációban és in
terstitialis fibrosis nélkül.
A szénbányászok pneumoconiosisával és a silico-
sissal szemben az asbestosis az alsó lebenyekben sub-
pleuralisan kezd dik, de a fibrosis el rehaladtával a
középs és a fels lebenyek is érintettek lehetnek.
A köt szövet kontrakciója eltorzítja az eredeti szöve
ti struktúrát, m egnagyobbodott lég röket hoz létre,
melyeket vastag fibrosus fal vesz körül. Az érintett te
rületen így alakul ki a lépesméztüd . Ezzel párhuza
m osan a visceralis pleura köt szövetes megvastago-
dása jön létre, amely a tüd t a mellkasfalhoz rögzíti.
A hegesedés pulmonalis hypertoniát és cor pulmona-
lét okozhat azáltal, hogy befoghatja és sz kítheti a
tüd artériákat és az arteriolákat.
Az azbesztexpozíció leggyakoribb megnyilvánu
lásai a pleuralis plakkok, amelyek denz kollagénb l
álló, jól körülhatárolt, gyakran kalciumot tartalmazó
felrakodások (13-22. á b r a). A pleuralis plakkok leg
gyakrabban a parietalis pleura anterior és posterola-
teralis felszínén, valamint a rekeszkupola felett ala
kulnak ki. Nem tartalmaznak azbeszttesteket, és csak
ritkán fordulnak el olyan emberekben, akik anamné-

13-22. ábra
Asbestosis. Jelent sen megvastagodott visceralis pleura borítja a lateralis
és a rekeszi tüd felszíneket. A súlyos interstitialis fibrosis diffúzán érinti
a tüd alsó lebenyét
zisé b e n n e m sz e re p e l a z b e s z t e x p o z í c ió . R i t k á n a z a z
b e s z te x p o z íc ió tis z t á n s e ro s u s v a g y v é r e s e n f e s t e n y -
z e tt m e llk a s i f o ly a d é k k é p z d é s é t in d u k á l j a . E s e t e n
k é n t d if fú z v is c e r a lis p le u r a lis f ib r o s is is e l f o r d u l
h a t, a m e ly e l r e h a la d o t t e s e t e k b e n a t ü d t a m e l l
ü re g fa lá h o z rö g z í t i.
K lin i k a i m e g je le n é s . A z a s b e s to s is k l i n i k a i t ü n e t e i
n e m k ü lö n í th e t k e l a z e g y é b d i f f ú z in t e r s t i t i a l is t ü d -
b e te gs é gre je lle m z t ü n e t e k t l . A z e s e te k tö b b s é g é b e n
p ro g re ss z ív e n s ú ly o s b o d ó n e h é z lé g z é s j e l e n t k e z i k a z e x
p o z í c ió t k ö v e t 1 0 -2 0 é v e lt e lt é v e l. A d y s p n o e á lt a l á b a n
k ö h ö g é ss e l és k ö p e tü r í t é s s e l t á r s u l . A b e te g s é g s t a g n á l
h a t, d e k r ó n i k u s s z ív e lé g te le n s é g h e z , c o r p u lm o n a l é h o z
és h a lá lh o z is v e z e th e t. A p le u r a lis p l a k k o k á lt a l á b a n
tü n e tm e n te s e k , és c s a k rö n tg e n f e lv é t e le n é s z le lik , m i n t
k ö r ü l í r t d e n z it á s t. Bro nch uscarcin oma és malignus m e
sothelioma egyaránt kiala ku lha t az b e sz t e xp o zíc ió n a k
kitett egyénekben. A z a z b e s z tm u n k á s o k t ü d c a r c in o m a -
k o c k á z a t a c s a k n e m ö ts z ö r ö s . M e s o th e lio m a a z b e s z t
e x p o z í c ió n é lk ü l n a g y o n r i t k a ( 2 - 1 7 e s e t/ l m i l l i ó l a k o s ) ,
a z b e s z te x p o z í c ió e s e té n a z o n b a n e l f o r d u l á s i g y a k o r i
sága tö b b m in t 1 0 0 0 -s z e re s é re e m e lk e d ik . M i n d a p l e u
r a lis , m in d a p e rito n e la is m e s o th e lio m a a z b e s z t e x p o z í
c ió v a l k a p c s o la to s . A t á rs u ló d o h á n y z á s je le n t s e n e m e
l i a tü d c a r c in o m a k o c k á z a t á t , d e a m e s o th e lí o m á é t
n em . A z a z b e s z t e x p o z í c ió v a l k a p c s o la tb a n k i a l a k u l t
tü d c a r c in o m a és m e s o th e lio m a p r o g n ó z is a r e n d k í v ü l
ked v ez tlen .
I Ö ssz e f o g lalás
P n c u m o c o n io s is o k
• A p n e u m o c o n io s is o k a z i d ü l t f ib r o s is s a l já ró tüd -
b e t e g s é g e k o ly a n c s o p o r t j a , a m e ly s z e rv e s vagy szer fl I
v e t l e n r é s z e c s k é k , l e g g y a k r a b b a n á s v á n y i p o ro k ex
p o z í c ió ja k ö v e tk e z m é n y e k é n t a la k u l k i.
(J
• A t ü d a lv e o l a r i s m a c r o p h a g j a i k ö z p o n t i szerepet
j á t s z a n a k a t ü d k á r o s o d á s p a to g e n e z is é b e n azáltal
S
h o g y e l s e g í t i k a g y u l l a d á s t , r e a k t í v oxig é ngyökö k e t
é s f ib r o g e n h a t á s ú c i t o k i n e k e t t e r m e ln e k .
| A s z é n p o r i n d u k á l t m e g b e t e g e d é s e k a tünetmentei b|
a n t h r a c o sis t ó l a sz é n b á n yász ok egysz er pneumoco- a
n io sisá n ( s z é n m a c u l á k v a g y - n o d u lu s o k és centrolo- é\
b u l a r i s e m p h y s e m a ) á t a p r o g r e s s z í v m a s s z ív fibrosi- nI
s ig ( P M F ) k ü l ö n b ö z b e t e g s é g e k f o r m á j á b a n nyilvá vl
n u l h a t n a k m e g , a m e l y e k p u lm o n a l is diszfunk ciót. n i
p u l m o n a l i s h y p e r t o n i á t é s c o r p u lm o n a l é t okozhat c\
nak. a|
• A s i li c o s is a l e g g y a k o r i b b p n e u m o c o n io s is a vilá a i
g o n , a b e t e g s é g e t á l t a l á b a n k r is t á l y o s s z ilik á t (pl. a la
k v a r c ) in h a lá c ió ja o k o z z a . kJ
• A s i li c o s is m a n i f e s z t á c ió i a tü n e t m e n t e s silicoticus Sa
c s o m ó k t ó l a P M F - i g t e r j e d h e t n e k . A silicosisban na
s z e n v e d k f o k o z o t t a n h a j l a m o s a k tu b e rcu lo sisra .
A s z i l i k á t e x p o z í c i ó é s a k ö v e t k e z m é n y e s tüd c a rci
n o m a k ö z ö t t i ö s s z e fü g g é s e ll e n tm o n d á s o s . fö l
• A z a z b e s z t s z á l a k k é t f o r m á j a a z a m f ib o l a és a szer- ed
p e n t i l k r i z o t i l . A m e r e v a m f i b o l á k n a k e r s e b b a fib de
r o g e n é s c a r c in o g e n h a t á s u k , m i n t a s z e rp e n til krizo-
t il e k n e k .
• A z a z b e s z t e x p o z í c ió h a t b e t e g s é g k ia la k u lá s á v a l áll
k a p c s o l a t b a n : ( 1 ) p a r e n c h y m a l i s in t e r s t it i a l is fibrosis
( a s b e s to s is ) , ( 2 ) l o k a l i z á l t f ib r o s u s p l a k k o k va gy rit
k á n d i f f ú z p l e u r a l is f i b r o s i s , ( 3 ) m e l lk a s i f o l y a d é k
k é p z d é s e , ( 4 ) t ü d c a r c i n o m a , ( 5 ) m a lig n u s pleuralis
v a g y p e r i t o n e a l i s m e s o t h e l io m a , ( 6 ) g é g e c a rc in om a .
• A d o h á n y z á s m e g n ö v e l i a z a z b e sz te x p o z íc ió alt*
o k o z o t t t ü d c a r c i n o m a - k o c k á z a t o t ; m é g az azbeszt
n e k k i t e t t m u n k á s c s a l á d t a g j a i is f o k o z o t t kockatí id
t ú a k a d a g a n a t o s b e t e g s é g k i a l a k u l á s a s z e m p o n tja b o • u ta
am
kör
b ia l
Gyógyszer és sugárzás okozta tü d b e t e g s é g e k ö ss ;
I
II g y ó g y s z e r e k v á l t o z a t o s a k u t é s k r ó n i k u s dtérése ^ nesi
o k o z n a k a lé g z r e n d s z e r s z e r k e z e t é b e n és m köd é s é néni
A d a g a n a t e ll e n e s h a t á s ú b l e o m y c i n p é ld á u l p n e u L | j j a la k
t is t és in t e r s t i t i a l is f i b r o s i s t o k o z h a t a s z e r d ir e k t to jj CD'
s a , v a l a m i n t a g y u l l a d á s o s s e jt e k in t r a a lv e o l a r is
• A
lá s á n a k s t im u l á l á s a k ö v e t k e z t é b e n . A z a n t ia r r h y t ^
ki
s z e r k é n t a l k a lm a z o t t am ida r o n p n e u m o n it i s t és h ^
• A
id é z e l . A z i rr adiá c ió s p n e u m o n i t is a t ü d - és
sz
m e llk a s i t u m o r o k e s e t é b e n a l k a lm a z o t t t e r á p iá s ^>esUf(((r
ha
z á s j ó l is m e r t s z ö v d m é n y e . A z a k u t irradiá ciós W i
nitis a k e z e lé s u t á n 1 - 6 h ó n a p p a l j e l e n t k e z i k |

közel 2 0 % - á b a n lá z z a l, n e h c z le g z é s s e l, m e llk a s i fo ly a d é k -
gy lcm m e l és a b e s u g á r z o t t t e r ü le tn e k m e g f e le l e n t ü d -
in filtr a tu m m a l. E z e k a t ü n e t e k k o r t i k o s z t e r o id k e z e lé sre
ja v u lh a tn a k v a g y p u lm o n a lis fib r o s is s a l t á r s u ló i d ü l t k r ó
nikus irradiációs pneu monitisszé a l a k u lh a t n a k á t.
Granulomatosus betegségek
S a r c o id o s is
A s a rc o id o s is t e b b e n a f e je z e tb e n m in t r e s t r i k t i v t ü d -
betegséget t á r g y a lju k , a z o n b a n f o n t o s h a n g s ú ly o z n i, h o g y
a sarcoidosis ismeretlen etiológiájú , t ö bb szervrendszert
érint megbetegedés, am elyet e l nem sajto s o d ó granulo-
mák jellemeznek. M á s b e te g s é g e k , íg y a m y c o b a c t e r i a lis
vagy g o m b á s f e r t z é s e k és a b e ry llo s is s z in t é n e r e d m é
nye zhe tn e k e l n e m s a jto s o d ó g r a n u lo m á k a t ; t e h á t a sa r
coidosis diagnózisa más betegségek kizárásán alapul.
A s a rc o id o s is n a k k ü lö n b ö z k l i n i k a i m e g je le n é s e le h e t,
azonban a m e llk a s -r ö n tg e n f e lv é t e l e n l á t h a t ó b il a t e r á lis h i-
laris ly m p h a d e n o p a th ia és tü d é r in t e t ts é g (e s e tle g m in d
k e tt ) a z ese te k tö b b s é g é b e n a le g g y a k o r ib b m a n if e s z t á c ió .
Szem- és b r e lv á lto z á s o k a z e s e te k 2 5 - 2 5 % - á b a n f o r d u l
n a k e l , és b iz o n y o s e s e t e k b e n a b e te g s é g e ls tü n e t e i.
E p id e m io ló g ia . A s a r c o id o s is a v i l á g o n m in d e n h o l e l
fo rd u l, m in d k é t n e m e t , m in d e n r a s s z t és é le t k o r ú e g y é n t
e gya rá nt é r in t , u g y a n a k k o r m e g f ig y e lh e t k b iz o n y o s e p i
d e m io ló g ia i t e n d e n c iá k :
* A be tegsé g f k é n t a 4 0 é v e s n é l f i a t a l a b b f e ln t t e k b e n
fo rd u l e l .
* A d á n és a sv é d p o p u l á c ió b a n , v a l a m i n t a z U S A a f r o
a m e rik a i la k o s s á g á b a n ( a k i k b e n a g y a k o r is á g tíz s z e re s
az U S A f e h é r p o p u l á c ió j á h o z k é p e s t) e l f o r d u l á s i a r á
nya m a g a s .
* A s a rc o id o s is e g y ik e a z o n k e v é s tü d b e t e g s é g e k n e k ,
a m e ly e k g y a k o r ib b a k a nem d o há n yz ók k ö z ö t t .
B tio ló g ia és p a to g e n e z is . A n n a k e lle n é r e , h o g y a s a r c o
idosis e t io ló g i á ja is m e r e t l e n , e g y e s m e g fig y e lé s e k a rr a
u ta ln a k , h o g y a b e te g s é g a la p j a k ó r o s im m u n r e g u l á c ió ,
a m ely a rr a g e n e t ik a ila g h a jl a m o s e g y é n e k b e n , b iz o n y o s
k ö rn y e z e ti t é n y e z k je le n lé t e e s e té n a l a k u l k i . A z a lá b
b ia k b a n e n n e k a h á r o m h a t á s n a k a s z e re p é t f o g l a lju k
össze.
A s a rc o id o s is b a n a z o n o s í t o t t imm unológiai rendelle
nességek a la p já n ú g y t n i k , h o g y v a l a m ily e n , e z id á ig
nem a z o m o s í to tt a n tig é n r e s e jt k ö z v e t í t e t t im m u n v á la s z
a la k u l k i . S z á m o s a d a t u t a l a r r a , h o g y a f o ly a m a t o t a
C D 4* h e lp e r T -s e jt e k ir á n y í t j á k :
j A C D 4 * T h 1 s e jt e k in tr a a lv e o la r is és in t e r s t it i a lis a k
k u m u lá c ió ja .
| A T -s e jt r e c e p to r g é n á tr e n d e z d é s v iz s g á la t á v a l T -s e jt-
s z u b p o p u lá c ió k o lig o k lo n á lis p r o lif e r á c ió j a a z o n o s í t
h a tó .
A tü d
* A T h 1 s e jt e r e d e t c it o k in e k , k ö z tü k a z IL - 2 és I F N - y
fo k o z o t t te rm e lé s e , a m e ly e k T -s e jt- e x p a n z ió t és m a c -
r o p h a g a k t iv á c ió t e re d m é n y e z n e k .
I A k ö z v e tle n k ö rn y e z e tb e n m e g e m e lk e d k ü lö n b ö z c i-
t o k in s z in t e k (1 L -8 , T N F , m a c ro p h a g g y u lla d á s o s fe
h é rje l a ) h o z z á j á ru ln a k a T -s e jt e k és a m o n o c y t á k o d a
v o n z á s á h o z , v a l a m in t a g r a n u lo m á k k ia la k u lá s á h o z .
• A b r t e s z te k h e z g y a k r a n h a s z n á lt a n t ig é n e k r e (p l.
Candida, t is z t í t o t t p r o t e in d e r iv á tu m ) a n e rg iá s v á la s z
t a p a s z t a lh a tó , a m i a C D 4 * T -s e jt e k p u lm o n a lis f e lh a l
m o z ó d á s á v a l és k ö v e tk e z m é n y e s p e r if é r iá s d e p lé c ió já -
v a l m a g y a r á z h a tó .
1 A T h s e jt d is z r e g u lá c ió m á s ik m e g n y ilv á n u lá s a a p o li-
k lo n á lis h y p e rg a m m a g lo b u lin a e m i a .
2 A s a r c o id o s is c s a lá d o n és r a s s z o n b e lü li h a lm o z ó d á s a ,
v a l a m in t b iz o n y o s h u m á n le u k o c y t a a n t ig é n t í p u s o k
k a l ( p l. H L A - A 1 és H L A - B 8 ) v a ló k a p c s o la t a a b e te g
s é g g e n e t ik a i h á tt e r é r e u t a l.
V é g ü l, s z á m o s „ a n t ig é n ” ( p l. v í r u s o k , M y o c b a c t e r iu m ,
Borrelia, p o ll e n ) m e r ü lt f e l m in t s a r c o id o s is t k iv á l t ó t é
n y e z , d e t áv o lró l sincs egyértelm bizonyíték arra, hogy
a sa rcoidosist in fektív ágens oko z n á.
I M o rfo ló gia
A s a r c o id o s is s z ö v e t t a n i je lle m z j e - a z é r in t e t t
s z e rv t l fü g g e t l e n ü l - a z e l n e m s a jto s o d ó e p it h e lio id
g r a n u lo m a (13-23. áb ra), a m e ly d ö n t e n C D 4 * T -s e j
t e k g y r j é v e l k ö r ü l v e t t d is z k r é t , k o m p a k t e p it h e lio
id s e jt e k b l f e l é p ü l n o d u lu s . A z e p it h e lio id s e jt e k
sz é le s e o s in o p h il c y to p l a s m á v a l, v e s ic u la ris n u c le u -
s o k k a l r e n d e lk e z , m a c ro p h a g e r e d e t s e jt e k . N e m
r i t k á n tö b b m a g v ú ó riá s s e jt e k is l á t h a t ó k , a m e ly e k a
m a c ro p h a g o k f ú z ió já v a l jö n n e k lé tre . A f ib r o b l a s t o k a
g r a n u lo m á k s z é li ré s z e in h e ly e z k e d n e k e l v é k o n y r é
te g b e n . Id v e l a f ib r o b l a s t o k p r o li f e r á ln a k , k o lla g é n t
13-23. ábra
Sarcoidosisra jellemz el nem sajtosodó granulomák a tüd ben, számos ri-
ássejttel (dr. Ramon Blanco. Brigham and Womens Hospital. Boston, Mas-
sachusetts szívességéb l)
 fe jez e t • A tü d
te rm e ln e k , és v é g ü l a k é p z d ö tt h e g sz ö v e t v e s z i á t a
g r a n u lo m a h e ly é t. K é t to v á b b i m ik ro s z k ó p o s je lle g z e
tesség n é h á n y e se tb e n m e g t a lá lh a tó a g r a n u lo m á b a n :
(1 ) S c h a u m a n n -te s te k : k a lc iu m b ó l és f e h é rjé b l f e lé p ü
l k o n c e n trik u s e lre n d e z d é sb e n l a m in á lt s z e rk e z e t
k é p le te k és (2 ) a s z te ro id te s te k : c s illa g a la k ú z á rv á
n y o k a z ó riá s s e jte k c y to p la s m á já b a n . J e le n lé tü k n e m
fe lté te le a s a rc o id o s is d ia g n ó z is á n a k , m iv e l e g y é b e re
d e t g r a n u lo m á k b a n is e l fo r d u lh a tn a k . N é h a c e n tr á
lis n e c ro tic u s te rü le te k le h e tn e k a s a r c o id g r a n u lo m á
b a n , a m i in fe k c ió z u s fo ly a m a tr a u t a l. A tu b e r c u lo s is r a
je lle m z s a jto s n e c ro s is a z o n b a n n e m lá th a tó .
A b e teg e k 9 0 % - á b a n a tü d k a b e te gs é g v a l a m e ly ik
s tá d iu m á b a n é rin t e tt e k . A g r a n u lo m á k in k á b b a z in t e r-
s titiu m o t é rin tik , a z a lv e o la ris r ö k e t k e v é sb é . A g r a n u
lo m á k e loszlá s á b a n b iz o n y o s t e n d e n c ia fig y e lh e t m e g :
e ls so rb a n a p e rib ro n c h ia lis és p e riv e n u la ris k ö t s z ö
v e t, v a la m in t a p le u r a lis ( n y iro k e r e k n e k m e g fe le l ) á l
lo m á n y é rin t e tt. A b ro n c h o a lv e o la ris la v a g e (B A L ) b
ségesen t a rt a lm a z C D 4 + T -s e jte k e t. A b e te g e k 5 - 1 5 % -
á b a n a g r a n u lo m á k a t v é g ü l d if f ú z in t e rs t it i a lis fib ro s is
k ö v e ti, a m in e k lé p e s m é z tü d a k ö v e tk e z m é n y e .
A m e llk a s i h il a r is és p a r a tr a c h e a lis n y ir o k c s o m ó k
az e se te k 7 5 -9 0 % - á b a n m e g n a g y o b b o d ta k , a b e te g e k
e g y h a rm a d á b a n p e rif é riá s ly m p h a d e n o p a th ia is k i
a la k u l. A n y iro k c s o m ó k f á jd a lm a t la n o k , t ö m ö t t és
ru g a lm a s t a p in t a tú a k . A tu b e r c u lo s is s a l s z e m b e n a
s a rc o id o s is o s n y ir o k c s o m ó k n e m k a p a s z k o d n a k
össze és n e m fe k é ly e s e d n e k k i.
B rla e s io a b e te g e k k ö z e l 2 5 % - á b a n a la k u l k i . A z
a k u t s a rc o id o s isra je lle m z e ry th e m a n o d o s u m k i
e m e lk e d , v ö rö s , t ö m ö t t c s o m ó k fo rm á já b a n é s z le l
h e t a lá b a k e lü ls fe ls z ín é n . E z e k b e n a la e s ió k b a n
s a rc o id g ra n u lo m á k r it k á n lá th a tó k . E z z e l sz e m b e n
d is z k ré t f á jd a lm a tla n su b e u ta n c s o m ó k s z in té n e l
fo rd u lh a tn a k s a rc o id o s isb a n , a m e ly e k á lt a lá b a n k i
t e rje d t n e m n e c ro tiz á ló g r a n u lo m á k b ó l é p ü ln e k fe l.
A s a rc o idosis to v á b b i je lle g z e te s b re lv á lto z á s a a z in -
d u r á lt p la k k o k b ó l á lló sz ederjes e lsz ín e z d é s (lu p u s
p e r n io ) az o rr, a z a rc és a z a jk a k te rü le té n .
A s z e m és a k ö n n y m ir ig y é rin t e tts é g e a b e t e g e k 2 0 -
5 0 % - á b a n f o r d u l e l . O c u la r is e lv á lt o z á s o k a z e g y
v a g y k é to ld a li ir it is v a g y ir id o c y c lit is . C o r n e a h o m á ly ,
g la u c o m a és ( r it k á b b a n ) v a k s á g a l a k u lh a t k i . A h á t
só u v e a lis tr a c tu s b a n c h o r io id it is , r e t in i t is és n e r v u s
o p tic u s é rin te tts é g a la k u lh a t k i . A s z e m é s z e ti la e s ió -
k a t g y a k r a n a k ö n n y m ir ig y e k g y u lla d á s a és a k ö n n y
e lv á la s z tá s c s ö k k e n é s e (s ic c a s z in d r ó m a ) k í s é r i. E g y
v a g y k é to ld a li p a r o t it is a n y á lm ir ig y f á jd a lm a s m e g
n a g y o b b o d á s á v a l a s a r c o id o s is o s b e t e g e k k e v e s e b b
m in t 1 0 % - á b a n f o r d u l e l ; e g y r é s z ü k b e n x e r o s to m ia
(sz á jsz á ra z s á g) f e jl d h e t k i. A z u v e o p a r o t id a lis k o m
b in á lt e lv á lto z á s a M ik u lit z - s z in d r ó m a .
A lé p m a k ro s z k ó p o s a n é p n e k t n h e t , d e a z e s e te k
k ö z e l 7 5 % - á b a n g r a n u lo m á k a t t a r t a lm a z . A z e s e te k
k ö rü lb e lü l 1 0 % - á b a n a lé p m e g n a g y o b b o d o tt. A m á j-
ban a lé p b e n észlelth e z hasoii'i! y.va k o m ájáu l m-t.
s z k ó p p a l g r a n u lo m a to su s laesió k láthatók általi,
a p o r t a lis triá sz k ö r ü l, de c s a k a betegek 30°' / i "
l á t h a t ó h e p a to m e g a lia vagy k áro so d o tt májfunl-
C s o n tv e l i e lv á lto z á sró l a betegek 30% -áb an számnt
t a k b e, d e ez r itk á n já r sú ly o s klinikai következne
n y ek k el. N éh a h y p e r ca lc a e m ía és hypercalcuria ész
le lh e t , a m ely a g r a n u lu m o k b a n lév mononucleam
p h a g o e y tá k á lta l te rm e lt a k tív D -vitam in okozta fo
k o z o tt k a lc iu m a b sz o rp c ió v a l van összefüggésben és
n em a g r a n u lo m á k o k o z ta csontdestrukcióval.
K lin ik a i m e g jelen és. S z á m o s esetben a betegség teljes
m érték b e n tü n e tm e n te s, és c s a k rutin mellkas-röntgenfel
v ételen ism e rik fe l a b ila te r a is h ilaris lymphadenopadiiát
v ag y v életlen le le t a b o n c o lá s so rá n . M ás esetekben a pe
rifé riás ly m p h a d en o p a th ia , b relv áltozások, szemtünetek,
sp len o m eg alia vag y h e p a to m e g a lia h ívja fel a figyelmen
b etegségre. A tü n e tes e se tek k ö ze l 7 5 % -á b a n a légz szer
vi p a n a sz o k fo k o z a to s m eg jelen ése (kapkodó légzés, szá
raz k ö h ö g és vag y b iz o n y ta la n substernalis diszkomfort-
érzés) vagy á lta lá n o s je le k és tü n etek (láz, fáradékonyság,
fog yás, a n o re x ia , éjsz a k a i izzadás) kialakulása figyelhet
m eg. A v á lto z a to s és a n em je lle m z klinikai kép miatt
g y ak ran tü d - vagy n y iro k cso m ó -b io p siát kell végezni.
Az el nem sajtosodó granulomák sarcoidosisra titalm
de az egyéb granulomatosus gyulladással járó kórképéül
ki kell zárni.
A sa rco id o sis k lin ik a i lefo ly ása el re nem jósolható
m eg; a b etegségre prog resszív k ró n iku s lefolyás vagyad
m issziók és re lap su so k v áltak o zása egyaránt jellemz le
het. A rem isszió k k ia la k u lh a tn a k spontán módon vaj?
szteroid h a tá sá ra , és g y ak ran tartó sak . A betegek &
7 0 % - a teljes m érték b en vagy m inim ális maradványt^
tekkel gyógyul. 2 0 % - b a n ta r tó s tüd diszfunkció vág)
tászavar alaku l k i. A m arad ék 1 0 -1 5 % -b a n progress3'
p u lm on alis fib ro sis és c o r pu lm on ale következik be.
I Összefoglalás
S a r c o id o s is 6
| Is m e r e t le n e r e d e t , t ö b b s z e rv r e n d s z e r t é rin t F
te g s é g ; s z ö v e t t a n i j e ll e m z j e a k ü lö n b ö z sz ve Bí
b e n m e g je le n n e m e ls a jt o s o d ó g r a n u lo m a . Ju
zik í Pá
• A z im m u n o ló g i a i r e n d e lle n e s s é g e k k ö z é 1
M<
C D 4 * T - s e jt e k m a g a s s z á m a a tü d b e n , a m e ly e h
JSaj
f ü g g c it o k in e k e t , k ö z t ü k I F N - y - t és I L - 2 - t term«
lo k á lis a n . „ a. R0
• A k lin ik a i m a n ife s z tá c ió k k ö z é ta rto z n a k | , £_ Mo,
g y o b b o d o t t n y i r o k c s o m ó k , a s z e m e lv á lto z a s c > ^
ü
r o c o n ju n c t iv i t is s ic c a , i r i t i s és ir id o c y c lit is ) , a J | | M ac
s ió k ( e r y th e m a n o d o s u m , lu p u s p e r n io ) es a ^
( m á j, b i; c s o n tv e l ) é rin t e t ts é g . T ü d e lv á lto z a s i n
e s e te k 9 0 % - á b a n je le n t k e z n e k g r a n u l o m a k e p z H Ü
s e l és in t e r s t it i a lis f ib r o s is s a l.
Hypersensitiv pn eum onitis
A h yp e rs e n s itiv p n e u m o n it is im m u n k ö z v e t í t e t t g y u lla
dásos tüd b e te gs é g , a m e ly e ls d le g e s e n é r in t i a z a lv e o lu s o -
kat, és e z é rt g y a k r a n allergiás alveolitisnek n e v e z ik . L e g
gya krabban fo g la lk o z á s i b e te g s é g , és a b e lé g z e tt a n tig é
nekre (p l. penészes sz é n a ) f e n n á lló f o k o z o t t é rz é k e n y s é g
váltja k i (13 -5 . táblázat). A z as thma bronchialéval ellentét
ben, amelyben az immunológiailag médiáit sérülés célpont
jai a hörg k, hypersensitiv pneumonitisben a károsodás az
alveolusok szintjén keletkezik. A h y p e rs e n s itiv p n e u m o n itis
túlnyom ó a n r e s tr ik tiv b e te g s é g k é n t je le n tk e z ik , a m e ly b e n
csökkent a d iffú z ió s k a p a c it á s , a tü d c o m p lia n c e és a te lje s
tüd té rfog a t. A fo g la k o z á s i e x p o z í c ió k e lt é r e k , d e a z á l
taluk k iv á lto t t s z in d ró m á k k l in i k a i és p a t o ló g ia i m e g je le
nése, v a la m in t a b e te g s é g e k p a to f iz iló g i á j a n a g y o n h a s o n ló .
Számos a d a t u t a l a r r a , h o g y a h y p e rs e n s it iv p n e u m o
nitis im m u n k ö z v e t í t e tt b e te g s é g :
• A b ro n c h io a lv e o a lris m o s ó f o ly a d é k b a n e m e lk e d e tt a
C D 4* és C D 8 + T - ly m p h o c y t á k s z á m a .
• A le g tö b b h y p e rs e n s itiv p n e u m o n itis b e n s z e n v e d b e te g
sz é rum á b a n s p e c ifik u s p r e c ip it á ló a n tit e s t e k , a z e re k f a
lában p e d ig I I I . t íp u s ú tú lé rz é k e n y s é g i r e a k c ió r a u t a ló
ko m p le m e n t és im m u n g lo b u lin m u t a th a tó k i .
• A z esetek m in t e g y 7 5 % - á b a n lá t h a t ó e l n e m s a jto s o d ó
g ra n u lo m á k p e d ig IV . t íp u s ú tú lé rz é k e n y s é g i r e a k c ió r a
uta ln a k .
Ö ssz e fo g la lv a , a h y p e rs e n s itiv p n e u m o n it is im m u n m e -
diá lt v á la s z re a k c ió e g y e x t r in s i c a n tig é n r e , a m e ly b e n im -
m u n k o m p le x -m e d iá lt és k é s i t íp u s ú im m u n r e a k c ió k
vesznek ré sz t.
Morfo l ó gia ,/
A h y p e rs e n s itiv p n e u m o n it is a k u t és k r ó n i k u s f o r
m áira e g y a rá n t a t ü d in t e rs t it iu m á b a n p e r ib ro n c h io -
la risa n e lh e ly e z k e d , g ó c o s , m o n o n u c le a r is se jte s b e -
13-5. táblá za t. A h y p e rs e n s itiv p n e u m o n itis f b b o k a i
Szindróma Expozíció
gom ba- és b a k t é r iu m a n t ig é n e k
Farmertüd Penészes széna
Bagassosis Penészes préselt cukornád (bagasz)
Juharfakéreg-betegség Penészes juharfakéreg
Párásító okozta tüd betegség Hideg párásító
Malátamunkás-tüd Penészes árpa
jajtmosák tüd betegsége________ Penészes sajt
ROVARTERMÉKEK
Molnártüd Porral szennyezett gabona
AUATI TERMÉKEK
.Madártenyészt -tüd Galambok
vegysze r ek
Vegyipari munkás tüd betegsége________ Vegyipar
s z r d é * je lle m z . A z in f i lt r a t u m o k a t tö b b s é g é b e n
ly m p h o c y t á k , k is e b b s z á m b a n p la z m a s e jt e k és e p i
t h e lio id s e jte k a lk o t j á k . A b e te g s é g a k u t fo r m á ib a n
v á lt o z ó s z á m b a n n e u tr o p h il g r a n u lo c y t á k is lá t h a
t ó k . In t e r s t it i a lis e l n e m s a jto s o d ó g r a n u lo m á k a z
e s e te k tö b b m in t 7 5 % - á b a n m e g f ig y e lh e t k , re n d s z e
r i n t p e r ib r o n c h io la r is a n . E l r e h a la d o t t k r ó n i k u s ese
te k b e n d if f ú z in t e r s t it i a lis f ib r o s is a la k u l k i.
K l i n i k a i m e g je le n é s . A h y p e rs e n s itiv p n e u m o n it is m e g
je le n h e t ak u t r e a k c iók é n t lá z z a l, k ö h ö g é s s e l, n e h é z lé g z é s
se l, á lt a l á b a n 4 -8 ó r á v a l a z e x p o z í c ió u t á n , v a g y krón i
kus betegség f o r m á j á b a n a la t to m o s a n f e ll é p k ö h ö g é s s e l,
n e h é z lé g z é ss e l és fo g y á s s a l. A b e te g s é g a k u t fo r m á j á n a k
d ia g n ó z is a á lt a l á b a n e g y é r t e lm , h is z e n a tü n e t e k és a z
in k r im i n á l t a n tig é n n e l t ö r t é n e x p o z í c ió k ö z ö t t id b e n i
össz e fü g g é s v a n . A m e n n y ib e n a z a n tig é n e x p o z í c ió a z a k u t
ro h a m u t á n m e g s z n ik , a p u lm o n a lis tü n e t e k n a p o k o n
b e lü l t e lje s m é r t é k b e n e lt n n e k . A m e n n y ib e n a k iv á l t ó
t é n y e z a k ö r n y e z e t b l n e m t á v o z i k , a k ö v e tk e z m é n y
k r ó n i k u s in t e r s t it i a lis p u lm o n a lis m e g b e te g e d é s le sz a n é l
k ü l , h o g y a z is m é t e lt a n t ig é n e x p o z í c ió r a a k u t f e llá n g o lá s
k ö v e tk e z n e b e .
Pulmonalis eosinophilia
A t ü d s z á m o s k l in i k a i és p a to ló g ia i e lv á lto z á s á t e o s i
n o p h il s e jte s in f i l t r a t i o és a k t iv á c ió je lle m z i. A z e o s in o
p h il s e jte k a k t iv á c ió j á t a z e m e lk e d e tt a lv e o la ris IL - 5 - s z in t
id é z i e l . A z e g y m á s tó l k ü lö n b ö z b e te g s é g e k k ö z ö s j e l
le m z je a z im m u n o ló g ia i h á tt é r , a m i a z o n b a n n e m t e lje
se n tis z t á z o t t . A p u lm o n a lis e o s in o p h ili á k a z a lá b b i c s o
p o r t o k b a s o ro lh a tó k :
• Akut eosinophil pneumonia légzési elégtelenséggel,
a m e ly n e k je lle m z i a lá z , a d y s p n o e , a h y p o x i a és a
m e llk a s -rö n tg e n f e lv é t e le n l á th a tó d if f ú z p u lm o n a lis
Antigének
Micropolyspora faeni
H kedvel sugárgombák
Cryptostroma corticate
H kedvel sugárgombák. Aureobasidium pullulans
Aspergillus davatus
Penicillium casei
Sitophilus granarius (gabonazsizsik)
Galamb-szérumfehérjék az ürülékben
Trimellit-anhidrid, izocianátok
1.1, f e j e z e t • A tü d
in f ilt r a t u m o k . A b r o n c h io a lv e o la r is la v a g c t ö b b m in t
2 5 % -b a n t a r t a lm a z e o s in o p h il g r a n u lo c y t á k a t . A z e l
v á lto z á s k o r t i k o s z t e r o id t e r á p iá r a a z o n n a l r e a g á l.
Egyszer pulmonalis eo sin ophila ( L ö f f l e r - s z in d r ó m a ) ,
a m e ly e t á tm e n e ti p u lm o n a lis la e s ió k je lle m e z n e k . A v é r
b e n e o s in o p h ilia a z o n o s í th a tó , a k l i n i k a i le fo ly á s j ó i n
d u la tú . A z a lv e o la ris s e p tu m o k a z e o s in o p h il g r a n u lo
c y t á k a t és n é h a ó riá s s e jt e k e t t a r t a lm a z ó i n f i l t r a t u m t ó l
k isz é le s e d e tte k .
Trópusi eosinophilia m ic r o f il a r i a f e r t z é s k ö v e t k e z t é
b e n a la k u l k i .
Másodlagos eosinophilia l á t h a t ó p é ld á u l a s th m a b r o n
c h ia le , g y ó g y s z e r a lle rg ia és b iz o n y o s v a s c u lit is e k k a p
cs á n .
Idiopathiás krónikus eosin ophil pn eum onia, a m e ly r e
ly m p h o c y t á k és e o s in o p h il g r a n u lo c y t á k in t r a s e p t a lis
és in tr a a lv e o la r is a g g r e g á tu m a i j e lle m z e k a p e r if é r i á s
tü d á llo m á n y b a n . A b e te g s é g m a g a s lá z z a l , d y s p n o é -
v a l és é js z a k a i iz z a d á s s a l já r . A d ia g n ó z is a p u lm o n a l is
e o s in o p h ilia e g y é b o k a in a k k iz á r á s á n a l a p u l.
Dohányzással összefügg interstitialis betegségek
A d o h á n y z á s o k o z t a o b s t r u k t i v tü d b e t e g s é g e k e t
(e m p h y s e m a és k r ó n i k u s b r o n c h i t is ) m á r t á r g y a l t u k .
A d o h á n y z á s a z o n b a n r e s t r i k t iv és in t e r s t i t i a l is t ü d
e lv á lto z á s o k k a l is já r h a t . A d esq u ama tiv in te rstitialis
pneumonia (DIP) és bronchio litis respiratoricus a d o
h á n y z á s s a l k a p c s o la to s in t e r s t it i a l is tü d b e t e g s é g k é t
p é ld á ja . A D IP le g f e lt n b b s z ö v e t t a n i je lle g z e t e s s é g e a
p is z k o s b a rn a p ig m e n t e t t a r t a lm a z ó , sz é le s c y t p o p l a s m á -
jú m a c ro p h a g o k (dohányzók macro phagjai) a k k u m u l á
c ió ja a z a lv e o la ris r ö k b e n (13-24. á b r a). A z a lv e o l a r is
s e p tu m o k a s e jts z e g é n y (r e n d s z e r in t ly m p h o c y t á s ) g y u l
la d á so s in f i lt r a t u m m i a t t m e g v a s t a g o d t a k , b e n n ü k e n y
h e f o k ú in t e r s t it i a lis f ib r o s is lá t h a t ó . A l é g z é s fu n k c ió
13-24. ábra
Desquamativ interstitialis pneumonia. A tUdfi szöveti képén jót látható
a mononuclearis sejtek akkumulációja az alveolaris terekben, amelyet az al
I
veolaris septumok enyhe fokú kiszélesedése kísér
e n y h e f o k ú r c s t r i k t í v e lt é r e m A D IP p ro p
a v á la s z k é s z s é g a s z t e r o id r a k r. ló , 3 d o h á n y z á s
s a ú g y s z in t é n g y ó g y u l á s t e r e d i
A r e s p i r a t o r i c u s b r o n c h i o l i t i s gi r á k o n la esio j t
n y o s o k t ü d e j é b e n , a m e ly e t - a D IP | -h e z hasonlóan -
m e n t á i t i n t r a l u m i n a l i s m a c r o p h a g o k je lle m z n e k ,d e a .
o s z lá s „ b r o n c h i o l o c e n t r i c u s ” ( e ls d le g e s és másodlat
b r o n c h i o l u s r e s p i r a t o r i c u s á g a k b a n ) . E n y h e peribroncfo
l a r is f ib r o s is is l á t h a t ó . A D I P - h e z h a s o n ló a n a betegség
f o k o z ó d ó d y s p n o e é s s z á r a z k ö h ö g é s je lle m z i, de a tm*.
t e k a d o h á n y z á s f e lfü g g e s z t é s e u t á n e n y h ü ln e k .
V A S C UL A R IS ER ED ET B ETE GSE G E K________
P u lm o n a l is e m b ó l i a , v é r z é s é s in fa rc tu s
A n a g y t ü d a r t é r i á k a t e lz á r ó v é r r ö g ö k csaknem min
d ig e m b ó l i á b ó l e r e d n e k . A p u lm o n a l is e m boluso k több
m i n t 9 5 % - a a z a ls ó v é g t a g o k m é ly v é n á in a k , els sorban
a p o p l i t e a l i s , v a g y a m a g a s a b b a n l é v v é n á k thrombo-
s a i b ó l s z á r m a z i k . A t h r o m b o e m b o l is a t io évente közel
5 0 0 0 0 e s e tb e n v e z e t h a l á l h o z a z E g y e s ü lt Á lla m o kb a
A n e m h a l á lo s k i m e n e t e l t ü d e m b o l i á k valóságos el
f o r d u l á s a n e m is m e r t . N é h á n y e m b o lis a t io kétségtelenül
k ó r h á z o n k í v ü l , j á r ó b e t e g e k b e n f o r d u l e l ; ezek az em
b ó l i á k k i s m é r e t e k é s k l i n i k a i l a g n é m á k . M é g kórházi
k ö r ü l m é n y e k k ö z ö t t is c s a k a z e s e t e k a lig 1/3-á b an szüle
t i k m e g a p u lm o n a l is e m b ó l i a d i a g n ó z is a a halál el tt.
A t ü d e m b o l i á k i n c id e n c i á j a a b o n c o l á s i a d a to k alapja»
t á g h a t á r o k k ö z ö t t m o z o g : 1 % a k ó r h á z b a n kezeltek kö
r é b e n , 3 0 % a s ú ly o s é g é s , t r a u m a t i z á c i ó v a g y csonttores
k ö v e t k e z t é b e n m e g h a l t a k k ö r é b e n . A z a ls ó végtagok vé
n á s t h r o m b o s is á r a h a j l a m o s í t ó t é n y e z k e t a 4 . fejezetbe0
t á r g y a l t u k , d e n é h á n y r i z i k ó f a k t o r k ie m e lé s e fontos
(1 ) t a r t ó s á g y n y u g a lo m ( g y a k o r l a t i l a g a z a lsó végtag0
i m m o b i l i z á c ió j a ) , ( 2 ) s e b é s z e ti b e a v a t k o z á s o k , különös®
a t é r d és c s í p o r t o p é d i a i m t é t é i , ( 3 ) s ú ly o s traum a
le é r t v e a z é g é s t é s a t ö b b s z ö r ö s tö r é s e k e t) , (4 ) pangás0
s z ív e lé g t e le n s é g , ( 5 ) s z ü lé s k ö r ü l i id s z a k , magas szt
r o g é n t a r t a l m ú f o g a m z á s g á t ló s z e d é s e , (6 ) disszemin
d a g a n a t o s á l l a p o t és ( 7 ) f o k o z o t t a lv a d á s s a l já ró e's ,
g e s b e t e g s é g e k ( p l . V . f a k t o r L e id e n - m u t á c ió ja , lásd 4.
je z e t) .
A p u lm o n a l is t h r o m b o e m b o l is a t io köv e tk e zm e ny e '
e m b o lu s m é r e t é t l - a m i e g y b e n m e g h a t á ro z z a az |
a r t é r i a á t m é r j é t —, v a l a m i n t a b e t e g c a r d i o r e s p i r a t 0
e u s á l l a p o t á t ó l fü g g e n e k . A z a . p u lm o n a lis e m b o lis a ° .
,£¿$1
j á n a k k é t f o n t o s k ö v e t k e z m é n y e v a n : (1 ) a keriní
b l o k k m i a t t a p u lm o n a l is a r t é r i á k b a n nyom ásnöve ke«
é s v a ló s z í n l e g v a s o s p a s m u s jö n lé tr e , a m e ly
n e u r o g e n m e c h a n iz m u s é s /v a g y m e d i á t o r o k (p l.
x á n A 2 é s s z e r o t o n in ) k i á r a m l á s a o k o z ; (2 ) is c h a e W ’®
c s ö k k e n t á r a m lá s ú tü d á llo m á n y b a n . Egy nagy ér H
len e lz á ró d á sa te h á t a p u lm o n a lis artériá s nyomás hif
te len e m e lk e d é sé t, c s ö k k e n t p e r c té rfo g a to t, jobbsz"
 1
A tudó
elégtelenséget (a k m > t>r p u lm o n al e ) v a g y a k á r h a l á l t
okoz. H y p o x i a re n d s z e r i n t a z a l á b b i m e c h a n iz m u s o k k ö
vetkeztében a l a k u l k i:

Az atelectasiás t ü d ó ter iilet ek p e r fu sió ja. A z is c h a e m iá s

(
te rü le te k e n a z a lv e o lu s o k ö s s z e e s n e k , m e r t c s ö k k e n a
s u rf a c t a n tt e rm e lé s és a z e m b ó l i a o k o z t a f á jd a lo m a
m e llk a s c s ö k k e n t m o z g á s á h o z v e z e t; e z z e l e g y ü t t a t ü
d v é r á r a m lá s á n a k e g y r é s z e á t i r á n y í t ó d i k a n o r m á l i
san h y p o v e n t i l á lt t e r ü l e t e k r e .
• A c s ö k k e n t p e r c t é r f o g a t m i a t t m e g n az a r tér iás és vé
nás oxigénszaturáció kö z ö tt i k ü lö n b s é g.
• Jobb-bal sö n t a l a k u l h a t k i n y i t o t t f o r a m e n o v a l e e se
tén (a z e g é szs é g e s e g y é n e k 3 0 % - á b a n je l e n v a n ) .
• Kisebb e r e k e lz á r ó d á s a e s e t é n , a k ö v e t k e z m é n y k e v é s
bé k a t a s z t r o f á lis , és a f o l y a m a t k l i n i k a i l a g n é m a is m a
r a d h a t.

A tü d o x ig é n e llá t á s a n e m c s a k a p u lm o n a l is a r t é r i á k
ból, h a n e m a b r o n c h i a l is a r é r i á k b ó l , v a l a m i n t k ö z v e t l e n ü l
az a lv e o lu s o k b a n l é v l e v e g b l is s z á r m a z ik . A m e n n y i
ben a b r o n c h i a lis k e r in g é s é p é s a v e n t i l á c i ó m e g t a r t o t t ,
a c s ö k k e n t v é r e l l á t á s n e m o k o z n e c r o s is t . Is c h a e m iá s 13-25. ábra
necrosis ( in f a r c t u s ) p u lm o n a l is t h r o m b o e m b o l is a t io k ö
A femoralis vénából ered nagy lovagló embolus, amely „lovaglóülésben"
ve tk e z té b e n in k á b b k iv é t e l e s , m in t s e m t ö r v é n y s z e r , a z
helyezkedik el a bal és jobb fó tüd artériában (dr. Linda M argraf, Depart
esete kne k c s a k 1 0 % - á b a n k ö v e t k e z i k b e , h a a s z í v m k ö
m ent of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dal-
dés v a g y a b r o n c h i a l is k e r in g é s g y e n g ü lt , v a g y h a a t ü d las, Texas szívességéb l)
a d o tt t e rü le t e e g y h á t t é r b e n l é v tü d b e t e g s é g m i a t t h i-
p o v e n tilá lt.
e l (13-26. á b r a). A s z o m s z é d o s p l e u r a l is f e ls z í n t
g y a k r a n f ib r in e s iz z a d m á n y f e d i. A z e lz á r ó d o t t é r a z
in f a r c e r á ló d o t t t e r ü l e t c s ú c s á n a k k ö z e lé b e n t a l á lh a
[ M o rfo lógia
t ó . A z in f a r c t u s b a n a v ö r ö s v é r t e s t e k 4 8 ó r á n b e lü l
A p u lm o n a l is e m b o l is a t i o m o r f o l ó g i a i k ö v e t k e z s z é t e s n e k , a z in f a c t u s h a lv á n y o d i k , h e m o s z d e r in k é p -
m é n y e i a z e m b o lu s m é r e t é t l és a k e r in g é s á lt a l á n o s z d é s m ia t t v é g ü l v ö rö s e s b a rn á v á v á lik . Id v e l k ö t -
á ll a p o t á tó l f ü g g e n e k . A n a g y m é r e t e m b o lu s a n a g y s z ö v e te s r e g e n e r á c ió k e z d d i k a s z é li t e r ü l e t r l . A h e g
tü d a r t é r iá b a n v a g y a n n a k f á g a ib a n , e s e tle g a b i- s z ö v e t s z ü r k é s f e h é r p e r f é r iá s z ó n a k é n t ö l e l i k ö r ü l a z
fu r c a t ió b a n a k a d e l ( l o v a g ló e m b o lu s ) (13-25. á b r a). in f a r c t u s t , m a jd v é g ü l a z e g é s z in f a r c t u s h e g s z ö v e tt é
E z e kb e n a z e s e t e k b e n a h a l á l á lt a l á b a n o ly a n h ir t e l e n a la k u l. A k i a la k u lt h e g s z ö v e t ö ss z e h ú z z a a tü d á llo
á ll be a h y p o x i a v a g y a z a k u t jo b b s z í v f é l- e lé g t e le n s é g m á n y á t . S z ö v e t t a n il a g a fr is s p u lm o n a l is in f a r c t u s
( a k u t c o r p u lm o n a l e ) k ö v e t k e z t é b e n , h o g y n in c s i d h a e m o r r h a g iá s c o a g u l a t ió s n e c ro s is .
a tü d m o r f o l ó g i a i e lv á lt o z á s a i n a k k i a l a k u l á s á r a .
A k is e b b e m b o lu s o k k ö z e p e s m é r e t é s k is a r t é r i a
a g a k b a n a k a d n a k e l. M e g f e l e l k e r in g é s é s b r o n c h i a
lis a r t é riá s á r a m l á s m e l l e t t a t ü d p a r e n c h y m a é l e t k é
pessége m e g m a r a d , d e a z e n d o t h e ls e jt e k is c h a e m iá s
k á r o s o d á s á n a k k ö v e t k e z m é n y e k é n t a z a lv e o l a r i s
rö k e t v é r t ö l t h e t i k i t ü d v é r z é s t e r e d m é n y e z v e .
C s ö k k e n t c a r d io v a s c u l a r is f u n k c i ó k e s e té n ( p l . p a n
gásos s z í v e l é g t e le n s é g b e n ) in f a r c t u s a l a k u l k i . M i n é l
p e rif é riá s a b b a z e m b o l i á s e lz á r ó d á s , a n n á l v a ló s z í
n b b a z in f a r c t u s k i a l a k u l á s a . A z ö s s z e s in f a r c t u s k ö
zel 3/4 ré s z e a z a ls ó le b e n y e k e t é r i n t i , é s a z e s e te k
tö b b m in t f e lé b e n m u l t i p l e x . A p u lm o n a l is in f a r c t u s
je lle g z e te s e n é k a l a k ú , h a s is á v a l a p l e u r a l is f e ls z í n
fe lé n é z , és c s ú c s a a t ü d h ilu s a f e lé m u t a t . A p u lm o -
n a lis in f a r c t u s o k v é rz é s e s in f a r c t u s o k , a k o r a i s z a 13-26. ábra_______________________ ___
k aszban k ie m e lk e d k é k e s v ö rö s t e rü le t e k k é n t t n n e k
Frissen kialakult, kisméret , élesen elhatárolt haemorrhagiás tüd infarctus
 î 3. fe j e z e t • A tüd
Klinikai megjelenés. A tüd thromboembolisatiójának
klinikai következményei:
• A p u lm o n a lis e m b o lu s o k tö b bs é g e ( 6 0 - 8 0 % ) k is m é r e
te m ia tt k lin ik a ila g n é m a . A z e m b o lu s t a f ib r i n o l i t i k u s
a k tiv itá s h a m a r e lt á v o lí tja , a z é r in t e t t tü d p a r e n c h y -
m a é le tképességét a b ro n c h ia lis k e rin g é s f e n n t a r t j a ,
a m íg a fo ly a m a t h e ly re á ll.
• A z esetek 5 % -á b a n h irte le n h a lá l, a k u t jo b b s z ív f é l- e lé g -
telenség (a k u t c o r p u lm o n a le ) v a g y c a rd io v a s c u la ris c o l-
lapsus (sho c k) jö h e t lé tre , h a a t ü d te lje s k e rin g é s i
rendszeréne k tö b b m in t 6 0 % - a z á ró d ik e l e g y n a g y ,
va gy számos s z im u ltá n k e le tk e z e tt k is e m b o lu s k ö v e t
keztében. A m asszív tü d e m b o lia e g y ik e a z o n k e v é s h a
lá lo k o k n a k , a m ik o r a h a lá l a z o n n a l b e k ö v e t k e z ik , m é g
m ie l tt m e llk a si fá jd a lo m v a g y n e h é z lé g z é s je le n tk e z n e .
• A v é g a rté riá k k é n t v is e lk e d , v is z o n y la g k i c s i v a g y
közepes tü d á g a k e lz á ró d á s a (a z e s e te k 1 0 - 1 5 % - a )
a k k o r o k o z tü d in f a r c tu s t , h a k e rin g é s i e lé g te le n s é g
va la m e ly elem e is je le n v a n . A z in f a r c tu s o s b e t e g e k n e k
nehézlégzésük v a n , a m in e k a z a la p ja n e m t e lje s e n t is z
tá z o tt.
• A betege k egy k ic s i, de fo n to s c s o p o r t já b a n ( < 3 % az
ism é tl d , m u ltip le x e m b o lis a tió k p u lm o n a lis h y p e r -
to n iá h o z , a jo b b sz ív fé l k r ó n ik u s tú lt e rh e lé s é h e z ( c o r
p u lm o n a le c h ro n ic u m ) és id v e l p u lm o n a lis s c le ro s is -
hoz ve z e tne k. A b e te g e k e t fo k o z a to s a n s ú ly o s b o d ó n e
hézlégzés sú jtja .
A z e m b o lu so k a k e z d e ti a k u t s z a k a s z t k ö v e t e n á l t a l á - | h á ló z a t k e r e s z t m e t s z e t é n e k c s ö k k e n é s e v a g y a megn «-
b a n f e lo ld ó d n a k , ö ss z e h ú z ó d n a k , m a jd a z e n d o g é n f i b r i k e d e t t p u lm o n a l is v é r á r a m l á s m i a t t . A m á sod la gos pul
n o litik u s a k tiv itá s h a tá s á ra a th ro m b u s te lje s ly s is e m e g
tö rté n h e t. P re d isz p o n á ló f a k to r o k je le n lé t é b e n u g y a n a k
k o r egy k is e bb , á rt a lm a tla n e m b o lu s e l r e je le z h e t e g y n a
azoknak a betegeknek, a k ik már átestek egy tü-
gyo b b a t;
d entbolián, 3 0 % esélyük van egy újabb kialakulására.
A felism erés és a m eg e l z é s e z é rt e le n g e d h e te tle n . A m e g
el zést sz o lg á lja a p o s z to p e ra tív és sz ü lé s u t á n i k o r a i m o
b iliz á c ió , a ru g a lm a s h a ris n y a h a s z n á la ta , a z in t e r m it t á l ó
pn e um a tik u s k o m p re ss z ió és iz o m e trik u s lá b g y a k o r l a t o k
a lk a lm a z á sa . M a g a s k o c k á z a t ese té n a n tic o a g u la n s k e z e
lés ja v a so lt. P u lm o n a lis e m b o lis a tio u t á n a n t ic o a g u la n s
kezelés, m asszív tü d e m b o liá n á te s e tt b e te g e k n é l p e d ig
th ro m b o lys is a lk a lm a z á s a ja v a s o lt.
A tü d e m b o liá k n e m th ro m b o tic u s fo r m á i , m in t a lé g -
e m bolia , a zsíre m bo lia és a z a m n io n fo ly a d é k - e m b o lia n e m
g y a k o ria k , de p o te n c iá lis a n le t a lis a k . In tr a v é n á s k á b í t ó
szer-használat g y a k ra n t á rs u l id e g e n t e s t- e m b o liá v a l a t ü
d k is é r-h á ló z a tá b a n . A z in tra v é n á s o ld a t o k b a k e r ü l
m a g n é z iu m -tris z ilik á t (t a lk u m ) g r a n u lo m a to s u s r e a k c ió t
v á lt k i az in t e rs titiu m b a n v a g y a tü d a r t é r iá k b a n . P o l a r i
zációs m ik ro s z k ó p p a l a t a lk u m k r is t á ly o k m a r a d v á n y a i
k im u ta th a tó k a g ra n u lo m á k o n b e lü l. C s o n tv e l - e m b o li-
sa tio (h a e m opo e ticus és z s írs z ö v e ti e le m e k je le n lé t e a t ü -
I
d keringésében) e l fo rd u lh a t m a ssz ív tr a u m a u t á n v a g y
sarlósejtes anemiás b e te g e k m á s o d la g o s c s o n te lh a lá s a k ö
vetkeztében.
I Ö ssz e fo g ta lás
P u lm o n a l is e m b ó l i a
• C s a k n e m m in d e n n a g y t ü d ó 'a r t é r i á b a n el forduló
v é r r ö g e m b o l i á s e r e d e t , á l t a l á b a n a z a ls ó :vegtagok
m é ly v é n á ib ó l s z á r m a z n a k .
• A r i z i k ó f a k t o r o k k ö z é t a r t o z i k a t a r t ó s ágyban fék-
v é s , a z a ls ó v é g t a g i m t é t e k , a s ú ly o s tra u m a , a kró
n i k u s s z í v e l é g t e l e n s é g , a z o r á l i s fo g a m z á s g á tló k (kü
lö n ö s e n a m a g a s ö s z t r o g é n t a r t a lm ú a k ) , a disszemi-
n á l t d a g a n a t o s á l l a p o t o k é s a h yp e rc o a g u lo b ilita s s a l
já r ó g e n e tik a i b e te g s é g e k .
• A z e m b ó l i á k j e l e n t s t ö b b s é g e ( 6 0 - 8 0 % ) klinikai
l a g n é m a , k i s e b b h á n y a d u k ( 5 % ) a k u t c o r pulmona-
l é t , s h o c k o t v a g y h a l á l t ( n a g y lo v a g l ó e m bo lus ese
t é n ) o k o z , f e n n m a r a d ó r é s z ü k p u lm o n a l is infarctus-
h o z v e z e t.
• A p u l m o n a l i s e m b ó l i á n á t e s e t t e g y é n e k kockázata
m a g a s a z is m é t l d e m b ó lia k ia la k u lá s á s r a .
Pu lm ona lis hyp e rton ia
A n o r m á l i s p u l m o n a l i s k e r i n g é s a la c s o n y ellenállási
a t ü d e r e k b e n a n y o m á s a s z is z t é m á s k e ring é s é n e k sa
p á n V 8 -a . P u l m o n a l is h y p e r t o n i a ( a m i k o r a z átlagos pul
m o n a l is n y o m á s e l é r i a s z is z t é m á s s z in t le g a lá bb
l e g g y a k r a b b a n m ás o dlag o sa n a l a k u l k i a pu lm on a lis tr-
m o n a l is h y p e r t o n i a o k a i :
K r ó n ik u s o b s t r u k t iv vagy in terstitialis t ü d b e t e g
a m e ly b e n a t ü d p a r e n c h y m a é s a z a lv e o la ris kapu»
r i s h á ló z a t k á r o s o d i k . E z o k o z z a a m e g n ö v e k e d e tt p
m o n a l is a r t é r i á s e ll e n á l l á s t é s m á s o d la g o s a n a tg
z o tt a rté riá s n y o m á s t. ...
R e c idív p u lm o n alis e m b ó liá k , a m e ly e k a tü d erto
z a tá n a k f u n k c i o n á l is k e re sz tm e tsz e t-c sö k k e n e se <
e z á l t a l f o k o z o t t v a s c u l a r is r e z is z t e n c i á h o z vezetne •
M egel z szív b e t e gs é g e k , p é ld á u l m it r a l is stenos
a m e ly n e k h a t á s á r a m e g n a p i t v a r i n y o m á s , ez
s a b b p u lm o n a l is v é n á s n y o m á s h o z és v é g ü l púim 0"3
lis h y p e r to n iá h o z v e z e t. jj|
I C o n g e n italis b al-j o bb s ö n t ök a s z e k u n d e r p u lm °n
h y p e rto n ia to v á b b i o k a i.
P u l m o n a l is h y p e r t o n i a r i t k á n a f o k o z o t t p vilw 0^ .
n y o m á s m in d e n i s m e r t o k a n é l k ü l is e l f o r d u l h a t IP
m e r v a g y idi o pa t hiás p u lm o n alis hyperton ia). M -
a z e s e t e k n e k a l e g n a g y o b b r é s z e s p o r a d i k u s , es
¡III
a z a u t o s z o m á lis d o m i n á n s ö r ö k l d é s f a m ili á r is
I
P a to g e n e z is . A j e l e n l e g i á ll á s f o g l a l á s szerint a | p | j ! l
pu lm on alis hyp e r t o n ia há tt e r é b e n a pulmonalis MS,
és/vagy vascularis simaiz o m f un k c ió zava r a áll•
Szekunder pulmoiuilis hyp ert o n iá b a n a z e n d o th c ls c jt
fu n k c ió z a v a r a v a l a m ily e n h á t t é r b e n á lló b e te g s é g m i f a la m e g v a s t a g o d ik , m é d i á ju k h y p e rtro p h iá s s á v á lik ,
a tt a la k u l k i ( p l . b a l- j o b b s ö n t m i a t t k i a l a k u l t f o k o z o t t a m e m b r a n a e la s tic a in t e rn a és e x t e rn a p e d ig m e g k e t
nyom á s m e c h a n ik a i k á r o s o d á s h o z v e z e t, v a g y a r e c i t z d ik . E z e k b e n a z e r e k b e n a f a l v a sta g s á g a m e g h a
dív t h r o m b o e m b o lis a t io s o r á n a f i b r i n id é z e l b io k é l a d h a t ja a lu m e n á tm é r j é t , a m e ly n e k s z k ü le te n é h a
m ia i k á ro s o d á s t) . A z e n d o th e ls e jt e k fu n k c io n á lis k á r o c s a k n e m t e lje s e lz á ró d á s t o k o z . S ú ly o s , h osszú id n
sodása c s ö k k e n t i a v a s o d i l a t a t o r o k ( p l . n it r o g é n - o x id , á t f e n n á lló p u lm o n a lis h y p e r to n iá b a n t á g u lt , v é k o n y
p ro s z t a c ik lin ) t e r m e l d é s é t , u g y a n a k k o r fo k o z z a a v a - f a lú k is e r e k g o m o ly a g s z e r k é p z d m é n y e , ú n . p le -
s o c o n s tric tiv m e d i á t o r o k ( p l . e n d o t e lin ) s z in t é z is é t. x o g e n p u lm o n a lis a r t e r io p a th ia a la k u l k i.
Ezen tú lm e n e n n ö v e k e d é s i f a k t o r o k és c i t o k in e k t e r
m e l d n e k , a m e ly e k a v a s c u la r is s im a iz o m m ig r á c ió j á t
és r e p lik á c ió já t , v a l a m i n t a z e x t r a c e llu l a r is m á t r ix t e r
m e l d é sé t in d u k á l j á k .
Primer pulmonalis hyp e rt o n iá b a n , k ü lö n ö s e n a r i t k a
familiáris f o rmá b a n a T G F - P j e l á t v i t e l i ú t le h e t a
k u lc s s z e re p l a z e n d o t h e l és a s im a iz o m f u n k c io n á lis
k á ro s o d á s á b a n . A f a m i l i á r is e s e te k 5 0 % - á b a n a 2-es
típusú „ b o n e m o r ph o g e n e t i c p r o t e i n re c e p to r "
(BMPR2) g e r m lin e m u t á c ió i t m u t a t t á k k i . A B M P R 2
s e jtfe lsz ín i m o l e k u l a , a m e ly a T G F - p ú t tö b b f é l e l i -
g a n d já h o z k ö t d i k . A BMPR2 g é n t e rm é k e p r o lif e r á -
c ió g á tló h a t á s ú ; íg y e g é n fu n k c ió v e s z t é s s e l já r ó m u t á
c ió i k ó ro s v a s c u la r is e n d o th e l- és p u lm o n a lis s im a -
iz o m - p r o lif e r á c ió t e r e d m é n y e z n e k . E z e k b e n a z e s e te k
ben a z e n d o t h e lia lis p r o li f e r á c i ó k m o n oklo n álisa k,
to v á b b e r s í tv e a g e n e t ik a i h á t t é r v a ló s z ín s é g é t. N e m
m in d e n BMPR2 c s íra s e jte s m u t á c ió t h o r d o z ó e g y é n
ben f e jló 'd ik k i p r im e r p u lm o n a l is h y p e r t o n ia , a m i a z t
se jte ti, h o g y lé t e z n e k „ m ó d o sí tó g é n e k ’’, a m e ly e k v a
ló s z ín le g h a t n a k e n n e k a s p e c iá lis f e n o t í p u s n a k a p e -
n e tra n c iá já ra .
* A p rim e r p u lm o n a lis h y p e r t o n i a s p o r a d ik u s f o r m á j á
v a l fo g la lk o z ó t a n u lm á n y o k f é n y t d e r í t e t t e k a szeroto-
nintranszporter gén (5-HTT) le h e ts é g e s sz e re p é re . N é
h á ny p r im e r p u lm o n a lis h y p e r to n iá s e g y é n b l s z á rm a
zó tü d s im a iz o m -s e jt e k s z e ro to n in e x p o z í c ió h a tá s á ra
fo k o z o tt p r o lif e r á c ió v a l r e a g á lt a k . E n n e k h á tte r é b e n
az 5-HTT g e n e tik a i p o lim o r f iz m u s a és a tr a n s z p o r-
te rp ro te in k ö v e tk e z m é n y e s f o k o z o t t e x p re s s z ió ja á ll.
A z a b e rrá n s 5 - H T T - f u n k c ió le h e t a p u lm o n a lis h y p e r
to n ia a la p ja a z o k b a n a z e g y é n e k b e n is , a k i k é tv á g y
c s ö k k e n t k é n t f e n f lu r a m in t v a g y a n n a k s z á rm a z é k a it
szedték.

\ ^G rf o ló g i a
'A v a s c u l a r is e l v á l t o z á s o k a p u l m o n a l i s h y p e r t o n i a
v a la m e n n y i f o r m á já b a n ( p r im e r és s z e k u n d e r e g y
a r á n t) a t e lj e s a r t é r i á s á g r e n d s z e r t é r i n t i k (13-27.
ábra)-. ( 1 ) | f g e l a s z t i k u s a r t é r i á k b a n a s z is z t é m á s
a jh e r o s c l e r o s is b a n k i f e j l d a t h e r o m á k h o z h a s o n ló
« v á l t o z á s o k ( p u l m o n a l i s s c l e r o s is ) a l a k u l n a k k i ;
: ' a k ö z e p e s m é r e t m u s c u l a r is a r t é r i á k b a n a m y o -
n titn a lis é s a s im a i z o m s e j t e k p r o l i f e r á c i ó j a k ö v e t k e z
13-27. ábra __________________________
é b e n a z in tim a és a m e d ia m e g v a s ta g o d á s a v e z e t a É re lv á lto z á s o k p u lm o n a lis h y p e rto n iá b a n . (A ) Nagy e re k p u lm o n a lis s c le ro -
s is a . (B ) K if e je z e tt m e d ia h y p e rtro p h ia . (C ) E l re h a la d o tt p u lm o n a lis hyp e r-
u ,n e n s z k ü l e t é h e z ; ( 3 ) a k is e b b a r t é r i á k és a r t e r io l á k
to n iá r a je lle m z p le x o g e n la e s ió k a k is a rté riá k b a n
 K l i n i k a i m e g je le n é s . S z e k u n d e r p u lm o n a l is h y p e r t o n i a
b á rm e ly é le t k o r b a n k i a l a k u lh a t . A k l in i k a i tü n e t e k a z a la p -
b e te g s é g n e k m e g f e le l e k , á lt a l á b a n p u lm o n a lis v a g y c a rd i a -
lis je lle g e k , a m e ly e k lé g z é s i e lé g te le n s é g és a jo b b s z í v f é l-
e lé g te le n s é g k é p é b e n je le n n e k m e g . A z e ls d le g e s p u lm o
n a lis h y p e r t o n ia u g y a n a k k o r c s a k n e m m in d ig f i a t a lo k b a n
f o r d u l e l , jó v a l g y a k r a b b a n n k b e n . J e lle m z i a f á r a d t
s á g , a z á ju l á s ( k ü lö n ö s e n f i z i k a i t e rh e lé s r e ) , a f i z i k a i t e r
h e lé s r e k i a l a k u l ó n e h é z lé g z é s és n é h a a m e llk a s i f á jd a lo m .
E z e k b e n a b e t e g e k b e n s ú ly o s lé g z é s i e lé g t e le n s é g és c y a n o
sis a l a k u l k i , a h a l á l t á lt a l á b a n jo b b s z ív f é l- e lé g t e le n s é g
( d e k o m p e n z á lt c o r p u lm o n a l e ) o k o z z a a d i a g n ó z is t k ö v e
t 2 - 5 é v e n b e lü l. A lé g z é s i d is tr e s s z n é m i ja v u lá s a v a s o d i-
l a t a t o r o k k a l és a n t it h r o m b o t i c u s s z e r e k k e l é r h e t e l, d e
t ü d tr a n s z p la n t á c ió n é lk ü l a p r o g n ó z is r e n d k í v ü l ro s s z .
Diffúz alveolaris haemorrhagiás szindrómák
A tü d v é r z é s e k h á t t e r é b e n s z á m o s „ m á s o d l a g o s ” o k
is m e r t ( n e c r o t i z á ló b a k t e r á lis p n e u m o n ia , p a s s z ív v é n á s
p a n g á s , v é rz é k e n y s é g ) , a d i f f ú z a lv e o l a r is v é rz é s e s s z in d
r ó m á k a z o n b a n o ly a n „ p r i m e r ” im m u n k ö z v e t í t e t t b e te g
s é g e k , a m e ly e k r e a vérkö p és, a z an ae mia és a diffú z p u l
monalis infiltratum tr i á s z a je lle m z .
G oodp a s ture-szindróm a
A G o o d p a s tu r e -s z in d ró m a a c s o p o r t je lle g z e te s m e g
b e te g e d é s e , a m e ly e t proliferativ, általá b an rapidan prog-
rediáló glomerulonephritis (14. fejezet) és hae morrhagiás
interstitialis pneumonitis je lle m e z . M i n d a r e n a lis , m in d
a p u lm o n a lis e lv á lto z á s o k a t a IV . t í p u s ú k o lla g é n a 3 - l á n -
c á n a k n e m k o lla g e n o s u s d o m é n je e lle n i a n tit e s t e k o k o z
z á k . E z e k e t a z a n tit e s t e k e t a G o o d p a s tu r e -s z in d ró m á s
b e te g e k m in t e g y 9 0 % - á n a k s z é ru m á b a n k i le h e t m u t a tn i .
1 3 -2 8 . á b r a
D iffú z a lv e o la ris h a e m o rh a g iá s s z in d ró m á b a n s z e n v e d b e t e g b l s z á rm a z ó tü d b io p s iá s m in t a . (A ) In tr a a lv e o la r í s a n s z á m o s he m oszide r inta r ta ^
p h a g lá th a tó a m e g v a s t a g o d o tt k ö t s z ö v e t e s s e p tu m o k h á tt e r é b e n . (B ) B e r lin i k é k k e l f e s t e t t m e ts z e tb e n a v a s f e s t é s k ie m e li a tö m egesen je en
c e llu la r is h e m o s z id e rin t (C h ild re n 's M e d ic a l C e n te r, D a lla s , T e x a s P a to ló g ia i T a n s z é k é n e k o k t a t á s i a n y a g á b ó l)
I M o r fo ló g ia
A d i f f ú z a lv e o l a r is h a c m o rrh a g ia klasszikus í
m á j á b a n a t ü d k n e h e z e k és vö rö s e sb a rn a tömönr
f ü l e t e k e t t a r t a lm a z n a k . A t ü d k sz öve tta n i rizsem
t a s o r á n a z a lv e o lu s f a l a k b a n fo k á lís nccrosis, int .
a lv e o l a r is v é rz é s , a s e p tu m o k k ö t s z ö v e te i megvas.
t a g o d á s a és a s e p t u m o t b é le l s e jte k hypertrophiaia
l á t h a t ó . A h e m o s z id e r in - a k á r a macrophagokbsa
a k á r e x tr a c e llu l a r is a n - je lle g z e te s e n néhány nappala
b e te g s é g a k u t m e g je le n é s é t k ö v e t e n lá th a tó [13-21
á b r a). A G o o d p a s t u r e - s z in d r ó m a immunpatogenezi-
s é t és a g lo m e r u l a r is e lv á lto z á s o k a t a 14. fejez« tár
g y a lj a . I t t a n n y i t e le g e n d m e g e m lí t e n i, hogy a vese-
b io p s z iá r a a l a p o z o t t d ia g n ó z is sin e qua nonjakent
s z á m o n t a r t o t t lin e á r is im m u n g lo b u lin -d e p o z íd ó (ál
t a l á b a n I g G , n é h a I g A v a g y I g M ) a z alveolaris sepra-
m o k m e n t é n is m e g f ig y e lh e t .
A p la z m a f e r é z is és a z im m u n s z u p p re s s z ív kezelés be
v e z e té s e ó t a je l e n t s e n j a v u l t a betegség korábban szo
m o r ú p r o g n ó z is a . A p la z m a c s e r e e ltá v o lí tja az anritestt-
k e t , a z im m u n s z u p p r e s s z í v g y ó g y s z e re k p e dig gátoljál az
a n t it e s t e k t e rm e l d é s é t . S ú ly o s vesebetegség esetén vt&
á tü lt e t é s v á l i k sz ü k s é g e ss é .
Id io p a th iá s pu lm on a lis ha emosiderosis
A z id io p a t h i á s p u lm o n a lis h a e m o sid e ro sis bizonyul*1
e t io ló g i á jú b e te g s é g , a m e ly n e k tü d b e li megjelent#
s z ö v e t t a n i s a já to s s á g a i a G oodp a stu re -sz in d ró m á ho z b
s o n ló a k , a z o n b a n a ve se n e m é r in t e tt , és n in c s e n e k á f a -
rin é s b e n b a s a lis m e m b r á n e lle n i a n tite s te k . A k lin i k a i
fo ly á s á lt a l á b a n e n y h e v a g y m é rs é k e lte n súlyos, az a ?
 A tiid ó 56

p e r ió d u s o k a t h o ss z » , gyakran s p o n t á n r e m is s z ió k k ö v e - 13-6. tá b lá z a t. A s z e rv e z e t p u lm o n a lis v é d e k e z re n d sz e re i

tik Az esete k tö b b s é g e g y e r m e k k o r b a n f o r d u l e l , d e f e l- - 1
n ttk o ri m e g je le n é s e is is m e r t . Lokalizáció_____________Véd ek ez mechanizmus
FELS LÉGUTAK
Nasopharynx Orrnyálkahártyasz rök
W egener-ganulomatosis
Orrkagylók
M ucocilia ris apparátus
A W e g e n e r-g r a n u lo m a to s is ( W G ) a v a s c u lit is e k c s o
Im munglobulin A - (IgA-) szekréció
portjá b a t a r to z i k , a m e ly r e p u lm o n lis a n g it is és g r a n u lo
matosis je lle m z (1 0 . f e je z e t) . A W G - b e n s z e n v e d b e te Oropharynx Nyál
gek tö b b m in t 8 0 % - á b a n a b e te g s é g le fo ly á s a s o r á n v a A hámsejte k leválása
la m ik o r fe ls lé g ú t i v a g y p u lm o n a lis m a n if e s z t á c ió a la Lokális kom plem entterm elés
kul k i. A W G t ü d l a e s ió it n e c r o t iz á ló v a s c u lit is ( a n g itis ) Rezidens flóra hatása
és p a re n c h y m a lis n e c r o t iz á ló g r a n u lo m a t o s u s g y u lla d á s
Ö SSZEKÖT LÉGUTAK
je llem zi. A tü d e r e k b e n s z in t é n k i a l a k u l h a t n a k n e c r o t i
záló g r a n u lo m á k , b á r s o k k a l g y a k o r ib b a z a k u t és a k r ó Trachea, bronchusok Köhögés, e piglotticus reflexe k
nikus g y u lla d á s o s r e a k c ió k k e v e re d é s e f i b r i n o i d n e c ro s is - Légutak hegyesszög elágazódásai
sal. A W G e l id é z h e t f e ls lé g ú t i ( i d ü l t s in u s itis , e p is t a M uco cilia ris apparátus
xis, n a sa lis p e r fo r á c ió ) és p u lm o n a l is ( k ö h ö g é s , h a e m o - Im m unglobulinterm e lés (IgG, IgM, IgA)
ptoe, m e llk a s i f á jd a lo m ) t ü n e t e k e t e g y a r á n t . R a d io ló g i a i A LS Ó LÉGUTAK
vizsg á la tta l m u l t ip l e x , n o d u l a r is á r n y é k o k l á t h a t ó k , a m e
Term inális léguta k, A lve oluso k a t b é le l folya dé k
lyek a n e c ro tiz á ló g r a n u lo m á k n a k f e le ln e k m e g , k ö z ü lü k
a lveolusok (surfa ctant, lg, komplem ent, fibrone ktin)
n é m e ly ik b e n ü r e g k é p z d é s f ig y e lh e t m eg. A W G
C itokine k (inte rle ukin-1, tumornecrosis
kla sszikusa n tö b b s z e r v i m e g b e te g e d é s , a z o n b a n k o r l á t o
fa ktor)
zódha t a tü d r e és a f e ls lé g u t a k r a a v e s é k é rin t e tts é g e
A lve o lris m acrophagok
né lkül ( „ l i m i t á l t ” W G ) .
N e utrophil granulocytá k
S e jtközve títe tt im m unitás

PULMONALIS IN F E K C IÓ K _______________________
A z E g y e s ü lt Á ll a m o k b a n a p n e u m o n ia k é p é b e n m e g je
len tü d in f e k c ió k f e le l s e k a h a lá lo z á s e g y h a to d á é r t . E z
nem m e g le p , h is z e n (1 ) a t ü d k e p it h e li a lis f e ls z ín e f o
ly a m a tosa n t ö b b l i t e r n y i k o n t a m in á lt le v e g v e l é r in t k e
zik, (2) a n a s o p h a ry n g e a lis f ló r a a s p ir á c ió j a a m é g e g é sz
ségesekben is f o ly a m a t o s , (3 ) e g y é b g y a k o r i tü d c íb e te g s é -
gek fo g é k o n n y á t e s z ik a t ü d p a r e n c h y m á t v ir u le n s k ó r o
kozó k ir á n t . V a ló já b a n t e h á t in k á b b a z a c s o d a , h o g y a
n o rm á lis tü d á llo m á n y s t e r il m a r a d , a m i a p u lm o n a lis
védekez m e c h a n iz m u s o k h a t é k o n y s á g á t m u t a t j a . A n a -
so p h a ry n x tó l e g é sz e n a z a lv e o l a r is t e r e k ig t e r je d e n im
mun- és n e m im m u n m e c h a n iz m u s ú v é d e k e z r e a k c ió k
valóságos tá rh á z a t a l á lh a t ó a lé g z r e n d s z e rb e n , a m e ly
h a té k ony g á t a t k é p e z a f e r t z é s e k k e l s z e m b e n (13-6. t áb
lázat és 13-29. ábra).
A v é d e k e z re n d s z e r e k s o k a s á g a e lle n é r e m é g is h ib á k
csúszha tn a k a re n d s z e rb e , a m e ly e k f e r t z é s e k r e h a jl a m o
sítana k. A v e le s z ü le t e tt im m u n it á s ( tö b b e k k ö z ö t t a n e u t
ro p h il g r a n u lo c y t á k és a k o m p le m e n tr e n d s z e r) és a h u
niorá lis im m u n it á s re n d e lle n e s s é g e i a g e n n y k e lt b a k t é
riu m o k o k o z ta f e r t z é s e k in c id e n c i á já t n ö v e lik . A s e jt á l
ta l k ö z v e títe tt im m u n m e c h a n iz m u s o k d e f e k tu s a i a z in t -
ra c e llu la ris m ik r o b á k k a l ( M y c o b a c t e r iu m o k , h e rp e s v íru -
s° k , n a g yo n a la c s o n y v ir u le n c iá jú m ik r o o r g a n iz m u s o k ,
PL a Pneumocystis jiroveci) t ö r t é n fe rt z d é s e k g y a k o
ribbá v á lá s á h o z v e z e tn e k . E gy e s é le tv it e li t é n y e z k g y e n -
Forrás: M a nd e ll, G. L., e t al. (szerk.): M and e ll, Douglas and Bennett's
Principles and Practice o f Infe ctious Diseases, 5. kiad., Philadelphia,
C hurchill Livingstone , p. 718.
és e l s e g í tik a z in f e k c ió k a t . A d o h á n y z á s p é ld á u l c s ö k
k e n t i a m u c o c ili a r is t is z t u l á s t és a p u lm o n a lis m a c ro p h a
g o k a k t iv it á s á t , a z a lk o h o l p e d ig g á t o lja a k ö h ö g é s t és a z
e p ig lo t t ic u s r e f e lx e k e t , e z á lt a l fo k o z v a a z a s p ir á c ió k o c
k á z a t á t . A z a lk o h o l u g y a n c s a k g á t o lja a n e u tr o p h il g r a
n u lo c y t á k m o b iliz á c ió j á t és a k e m o t a x is t .
A pneumonia nagyon tág értelem ben a tü d bármilyen
in fekcióját jelentheti. A k u t , f u lm in a n s k l in i k a i b e te gs é g
k é n t v a g y id ü l t , h o s s z a b b le fo ly á s ú k ó r k é p k é n t je le n tk e z
h e t. A p n e u m o n ia s z ö v e tt a n i s p e k tr u m a a b a k t e r iá lis
p n e u m o n iá k b a n l á t h a t ó f ib r in o p u r u l e n s a lv e o la ris iz z a d -
m á n y tó l a v íru s o s és m á s a típ u s o s p n e u m o n iá k m o n o -
n u c le a r is in f i lt r a t u m á n k e r e s z tü l a k r ó n i k u s g y u lla d á s o k
r a je lle m z g r a n u lo m á k ig és ü re g k é p z d é s ig ig e n v á lto
z a to s le h e t. A b a k t e r i á lis p n e u m o n iá k a n a tó m ia i és r a
d io ló g i a s z e m p o n tb ó l k é t k ü lö n b ö z m ó d o n , bron cho
pneumonia és lobaris pneumonia képében je le n h e tn e k
m e g . B ro n c h o p n e u m o n iá b a n a g y u lla d á s g ó c o s , és á lt a l á
b a n t ö b b le b e n y t é r in t (13-30. ábra). E b b e n a fo rm á b a n
a b ro n c h u s o k b a n és b ro n c h io lu s o k b a n k e z d d in f e k c ió
t e rje d a k ö r n y e z a lv e o lu s o k r a . E z z e l sz e m b e n lo b a ris
p n e u m o n iá b a n a z e x s u d a tu m o t a z a lv e o lu s o k e g y egész
le b e n y b e n v a g y a n n a k e g y ré sz é b e n h o m o g é n e n t a r t a l
m a z z á k , a m e ly rö n tg e n fe lv é te le n lo b a ris v a g y sz e g m e n tá lis
 Cslllósz rös resplratoricus - — V J —
P lazm asejt
hámsejt
— 1 1
íf / —
— ——
1

Nyirokér

M acrophag

T
Komplem ent m r
A ) V E L E S Z Ü L E T E T T IM M U N V E D E L E M B ) A D A P T ÍV IM M U N V É D E L E M

13-29. ábra
A tüd védekez mechanizmusai. (A) A veleszületett immunvédelem (1) A nem immunizálódott tüd ben a mikroorganizmusok e ltá volítá sa a
történ fennakadásuktól és a mucociliaris rendszer révén való eliminálásuktól függ. (2) Az alveolaris macrophagok phagocytosissal elpusztítják és le b #
a kórokozókat, majd a mucociliaris rendszer távolítja el azokat. (3) A macrophagok által te rm e lt fa ktorok hatására a helyszínre seregl neutrophil granitof
ták phagocytálják és elpusztítják a kórokozókat. (4) A szérumkomplement bejuthat az alvelusokba, és a lternatív m ó d o n a k tiv á ló d h a t; az opsonin C3bréw
fokozódhat a phagocytosis. (5) A szabad és phagocytált mikroorganizmusok elérhetik a drenáló nyirokcsomókat, és b e in d íth a tjá k az immunválaszt |B |w
szít mechanizmusok, amelyek az adaptív immunitás kialakulása után lépnek m ködésbe. (1) A szekretált IgA blokkolni képes a mikroorganizmusok t #
sát a hámfelszínhez a fels légutakban. (2) Az alsó légutakban a szérumantitestek (IgM, IgG) megtalálhatók az alveolusokat b é le l folyadékban, am e ly e k
sosabban aktiválják a komplementet a klasszikus útvonalon, C3b-t termelve (nincs ábrázolva). Ezen túl az IgG o p s o n ic u s h a tá ss a l is rend e lk e zik-IP ™
tek akkumulációja fontos szerepet játszik a vírus- és más intracellularis mikroorganizmus okozta infekció ellen rzésében. NG: neutrophil granulocyta

b e s z ü r d é s k é n t á b r á z o ló d i k ( 1 3 -3 0 . á b ra ). A lobaris
m o n i á k t ö b b m i n t 9 0 % - á é r t a Streptococcus penutno ^
f e le ló 's . A lo b a r is és a b r o n c h o p n e u m o n ia közötti
' -sKff
m i a i k ü lö n b s é g g y a k r a n e lm o s ó d ik , m e r t (1) szám os
f i
o k o z ó m in d k é t t í p u s b a n j e l e n le h e t é s (2 ) az öss*
ü
b r o n c o p n e u m o n i a r a d io l ó g i a i m ó d s z e rr e l n eh e ze n |
n í t h e t e l a lo b a r i s t ó l . Ezen megfontolások a
p n e u m o n iá k a t leg c élrav ezet bb a specifikus ^
ágens, vagy ha nem iz o lálha tó a kó roko z ó , a f á 0* a
n ik ai jellegzetességei szerint osztályozni. A pneurn
k l i n i k a i m e g je le n é s a l a p j á n t ö r t é n osztályoz ása )
se n s z k í t i a g y a n í t h a tó p a to g é n e k lis t á já t, a®
m i k r o b i á li s k e z e lé s m e g v á la s z t á s a sz e m pon tja bo
L o b a ris p n e u m o n i a A m i n t a z a 13-7. t áb lázatb an lá t h a t ó , P n e u in 0 ^ i a -j(» )if
lö b ö z k l i n i k a i f o r m á b a n ( „ p n e u m o n i a s z in d r o n 1*1
13-30. ábra
le n h e t m e g , és a s z ó b a j ö v k ó r o k o z ó k
A bronchopneumonia és a lobaris pneumonia tüd beli eloszlása egyes k a te g ó riá k r a .
 13. fejezet * A tü d H

t 3 -7. táblázat. A p n a u m u n iá k osz tá lyo z á s a lá z z a l, h id e g rá z á s s a l, p le u ritis e s m e llk a s i f á jd a lo m m a l és

p r o d u k t í v m u c o p u rle n s kö h ö g é ss e l; n é h a v é rk ö p é s is je
KÖZÖSSÉGBEN SZERZETT PNEUMONIÁK
le n tk e z h e t. A k ö z ö ss é g b e n sz e rz e tt a k u t p n e u m o n ia
Streptococcus pneum oniae le g g y a k o rib b o k a a S. pneumoniae (vagy Pneumococ-
Haemophilus influenzae cus), e z é rt a Pneumococcus-p n e u m o n iá t e n n e k a c s o p o rt
Moraxella catarrhalis n a k a p ro to t íp u s a k é n t t á rg y a lju k .
Staphylococcus aureus
Legionella pneum ophila
S tr eptococcus pneum oniae
E nteroba cteria ce a e (Klebsiella pneumoniae) é s Pseudomonas f a jo k
A Pneumococcus-fert zések három betegségcsoport
k ö z ö s s é g b e n s z e r z e t t a t íp u s o s p n e u m o n i á k
ban nagyobb gyakorisággal fordunak el -. (1 ) k ró n ik u s
Mycoplasma pneumoniae b e te g s é g e k b e n (p l. p a n g á so s sz ív e lé g te le ns é g , C O P D , d ia
Chlamydia fajok (C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis) b e te s m e llitu s ) ; (2 ) c o n g e n it a lis v a g y s z e rz e tt im m u n h iá
Coxieila bumetii (Q-láz) n y o s b e te g s é g e k b e n (p l. A ID S ) ; (3 ) c s ö k k e n t v a g y h iá n y
Vírusok: respiratoricus syncytialis vírus, parainfluenzavirus z ó lé p m k ö d é s e se té n (p l. s a rló s e jte s a n a e m ia v a g y lé p e l-
(gyermekekben); influenza A és B vírus (feln ttekben); t á v o lí t á s ) . A z u tó b b i o k a , h o g y a lé p ta rt a lm a z z a a le g
adenovirus (újoncokban) tö b b p h a g o c y t â t a sz e rv e z e tb e n , és íg y a le g f b b szerv,
a m e ly ik fe le l s a P n e u m o c o c c u s o k v é rb l tö r t é n e lt á v o
NOSOCOMIALIS PN E UM O NIA
lí t á s á é r t.
Enterobacteriaceae családba tartozó Gram-negatív pálcikák
(Klebsiella fajok, S erratia marcescens, Escherichia coli)
és Pseudomonas fajok I M o rfo ló gia _________ _V
S. aureus (általában meticilllnrezisztens) Pneumococcus-'míekció lo b a r is és b ro n c h o p n e u -
ASPIRÁCIÓS PN E UM O NIA m o n i á t e g y a r á n t o k o z h a t ; u t ó b b i s o k k a l g y a k o r ib b
a z é le t k o r a i és k é s i s z a k a s z á b a n . A Pneumococcus
Anaerob szájüregi flóra (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, o k o z t a p u lm o n a lis in f e k c ió k á lt a lá b a n a g a r a t f ló r a
Peptostreptococcus) aerob baktériumokkal keverve (S. pneumoniae, a s p ir á c ió j á b ó l s z á rm a z n a k (a f e ln t t e k 2 0 % - a
S. aureus, H. influenzae és Pseudomonas aeruginosa) S. pneumoniaet h o r d o z a to r k á b a n ) , íg y a z a ls ó le b e
KRÓNIKUS G YULLADÁSO S TÜD B ETE G S É G EK n y e k és jo b b o ld a lo n a k ö z é p s s o k k a l g y a k r a b b a n
é r in t e t t .
Nocardia A z a n t ib io t i k u s é r á t m e g e l z e n a Pneumococcus-
Actinomyces p n e u m o n ia a le b e n y e k e g é sz é t v a g y c s a k n e m egészé t
Granulomatosus: Mycobacte rium tuber culosis és atípusos é rin t e t t e , és n é g y s t á d iu m b a n z a jlo t t : c o n g e s tio (p a n
Mycobacteriumok, Histoplasm a capsulatum . Coccidioides imm itis, g á s ), h e p a t is a t io r u b r a (v ö rö s m á ja s o d á s ), h e p a tis a -
Blastomyces de rm atitidis t io g ris e a (s z ü rk e m á ja s o d á s ) és r e s o lu t io (o ld ó d á s ) .
NECROTIZÁLÓ P N E U M O N IA ÉS TÜD TÁLYO G A z id b e n k e z d e tt a n t ib io t i k u s k e z e lé s m e g v á lto z t a t
ja v a g y m e g a k a d á ly o z z a e z t a típ u s o s p ro g r e s s z ió t,
Anaerob baktériumok (rendkívül gyakori), kevert aerob fert zéssel íg y a b e te g h a lá la e s e té n a b o n c o lá s k o r lá th a tó a n a
vagy nélküle: S. aureus, K. pneumoniae, Str eptococcus pyogenes t ó m i a i e lv á lto z á s o k le h e ts é g e s, h o g y n e m fe le ln e k
és 3. típusú Pneumococcus (ritka)
m e g a k la s s z ik u s s t á d iu m o k n a k .
PNEUMONIA IM M U N H IÁ N Y O S G AZDASZ E RV E Z E TB E N C o n g e s tió b a n , a b e te gs é g e ls s t á d iu m b a n a k á r o
s o d o t t le b e n y e k n e h e z e k és v iz e n y s e k , s z ö v e tt a n ila g
Cytomegalovirus a z e r e k b e n p a n g á s , a z a lv e o lu s o k b a n f e h é rje s z e r f o
Pneumocystis jiroveci ly a d é k , e ls z ó r t a n n e u tr o p h il g r a n u lo c y t á k és s o k
Mycobacterium avium-intracellulare b a k t é r iu m l á th a tó . N é h á n y n a p m ú lt á n a h e p a tis a tio
Invasiv aspergillosis r u b r a k ö v e t k e z ik b e , a m e ly b e n a tü d le b e n y m á js z e
Invasiv candidiasis r k o n z is z t e n c iá v a l je lle m e z h e t , a z a lv e o la ris ré se k
»Szokványos" baktériumok, vírusok és gombák (felsorolásukat lásd
n e u tr o p h il g r a n u lo c y t á k k a l, v ö rö s v é rt e s t e k k e l és f ib -
fent)
r in n e l t e lt e k (13-31A ábra). A h e p a tis a tio g ris e a f á z i
s á b a n a t ü d s z á ra z , s z ü rk e és t ö m ö t t , a v ö rö s v é rte s -
t e k s z é te s te k , a z a lv e o lu s o k b a n f ib r in o p u r u l e n s e xs u -
d a t u m v a n (13-31B áb ra és 13-32. ábra). S z ö v d
Közösségben szerzett pneumoniák m é n y m e n t e s e s e te k b e n a r e s o lu t io f á z is á b a n a z a l
v e o la r is e x s u d a tu m e n z im a tik u s a n m e g e m é s z t d ik ,
A le g tö b b k ö z ö s s é g b e n s z e rz e tt p n e u m o n ia b a k t e r i á lis
a z íg y l é t r e jö t t tö r m e l é k f e ls z ív ó d ik , a m a c ro p h a g o k
erede t . N e m r it k á n a z in f e k c ió f e ls lé g ú t i v íru s f e r t z é s t
b e k e b e le z ik , a b e te g f e lk ö h ö g i, v a g y s z e rv ü l a b e n ö v
k ö v e t e n a la k u l k i . A k e z d e t á lt a lá b a n h ir t e l e n , m a g a s
 B r o n c h o p n e u m o n i a escti'ln n a g yu lla d á s góco.
l e g , e g y v a g y t ö b b l e b e n y t írint, e loszlá su k általa
k é t o l d a l i és b a s a lis . A k i a l a k u l t la e s ió k 3-4 cm á t -
r j e k és e n y h é n e l e m e lk e d n e k , s z ín ü k szürkés--
r ö s t l s á r g á ig v á l t o z i k , s ú ly o s e s e tb e n a gócok ös«.
f o ly h a t n a k . A g y u ll a d á s o s g ó c o k a t közvetlenük Ír
r ü l v e v t ü d ó a l lo m á n y á lt a l á b a n oed em á s és W ,
a e m i á s , d e a g ó c o k k ö z ö t t i tü d te rü le te k épek
A p l e u r a é r in t e t ts é g e k e v é s b é g y a k o r i, m in t lóban,
p n e u m o n i á b a n . S z ö v e t t a n il a g f o k á lis suppura tiv».
z a d m á n y t ö l t i k i a b r o n c h u s o k a t , a bronchiolusokat
é s a s z o m s z é d o s a lv e o l a r is r ö k e t .
M e g f e l e l k e z e lé s s e l a Pneumococcus-pneumonia
m in d k é t t í p u s á b a n t e lj e s g y ó g y u l á s é rh e t el, de bizo
n y o s e s e t e k b e n k o m p l i k á c i ó k lé p h e tn e k fe l: (1) a szö
v e t i d e s t r u k c ió és a n e c ro s is abseessusképz désba
v e z e th e t , ( 2 ) a z e x s u d a t u m fe lh a lm o z ó d á s a a pleura-
lis ü r e g b e n e m p y e m á t o k o z , (3 ) a z intra alveolarisiz-
z a d m á n y s z e rv ü lé s e a t ü d a d o t t te rü le té n e k fíbrosi-
s á h o z v e z e t és (4 ) b a c t e r i a e m iá s sz ó ró d á s révén me
n in g i t i s , a r t h r i t i s és in f e k t í v e n d o c a rd itis alakulhat
k i . A s z ö v d m é n y e k a 3 - a s s z e ro típ u s ú Pneumococ-
cus e s e té n a l e g g y a k o r ib b a k .

A k u t p n e u m o n i á k e s e té b e n a G r a m -fe s te tt köpet érté

k e lé s e f o n t o s d i a g n o s z t ik u s lépés. A n a gysz á m ú netropM
g r a n u lo c y t a m e l l e t t m e g j e le n típ u s o s Gram-pozitív, lán
d z s a a l a k ú d ip lo c o c c u s o k Pneumococcus-pneumonia
í * íV ¡' « A „ V i iiK • % ^
m e l l e t t s z ó ln a k , d e n e m s z a b a d fig y e lm e n k ívü l hagyni,
¡ /* > m* p ... . i ^ h o g y a S. p n e u m o n ia e m e g t a l á lh a tó a z endogén flórában,
V - Ä , T - '> * \ J y Ä

sf( '"vaV? v<»' ' . ' N' VjÄjfiv&iMS ¿í r\ •v . tr

% <r s -v '. V • S g Ä - ¿ 8 5
1 -y .* . « y ¿ t w&K
. , i ‘ vH

13-31. ábra
(A ) Pneumonia. A s e pta lis k a pillá riso k pangása és az a lve olusokban lév k i
te rje d t neutrophil granulocytás izzadmány a korai h e p a tis a tio rubra stád ium
ra uta l. A fibrinh á ló még nem a la k u lt ki. (B) Az in tra a lve o la ris exsud a tum ko
rai szervülése o tt, ahol a Kohn-pórusokon keresztül á tá ra m lá s jö n lé tre az a l-
veolusok között (nyfl). (C) E l reha la dott szervül pneum onia , am elybe n az iz
zadmány fibrom yxoid masszává a lakul á t, nagyszámú m a crophaggal és fib -
roblasttal

f ib r o b l a s t o k r é v é n (13-31. á b r a C). A p l e u r a lis r e a k

c ió ( fib r in e s v a g y f ib r in o p u r u l e n s p l e u r i t is ) h a s o n 1 3 - 3 2 . á b r a _________________________ _________ —-—
ló a n f e ls z í v ó d h a t v a g y s z e r v ü lh e t , u t ó b b i e s e tb e n f ib - H e p a t is a tio g r is e a m a k ro s z k ó p o s k é p e lo b a r is pneu m oniában.
ro s u s m e g v a s ta g o d á s t v a g y a d h é z ió t h a g y m a g a u t á n . b e n y e g y e n l e t e s e n b e sz r d ö tt

és á lp o z i t í v e r c i l; k a p h a t u n k e z z e l a m ó d s z e rre l.
A pn e um o co c cu s fá sa a v é r b l s o k k a l s p e c ifik u s a b b
eredm ényt a d . A bt j’ sc g k o r a i f á z is a ib a n a v é rb l v é g
zett tenyésztés 2 0 3 0 % - b a n le h e t p o z it ív . A m e n n y ib e n
lehetséges, a n t i b i o t i k u m é r z é k e n y s é g e t k e ll m e g h a t á ro z
ni, A k e re s k e d e lm i f o r g a lo m b a n e lé rh e t k a Pneumo
coccus g y a k o r i s z e ro t íp u s a in a k c a p s u la ris p o lis z a c h a r id -
já t t a rt a lm a z ó v a k c i n á k ; b i z o n y í t o t t h a t é k o n y s á g u k in
d o k o lttá te sz i a lk a lm a z á s u k a t a Pne um ococcus-f e rt z é s
n a g y o b b k o c k á z a t á n a k k i t e t t s z e m é ly e k e s e té b e n (lá sd
fentebb).
A z a lá b b ia k b a n a k ö z ö s s é g b e n s z e rz e tt p n e u m o n iá k
t o v á b b i g y a k o r i k ó r o k o z ó it is m e r t e t jü k .
Haemophilus influenzae
• A tokos és a t ok nélküli H aemophilus influenzae t í p u
sok e g y a rá n t g y a k o r i o k a i a k ö z ö s s é g b e n s z e rz e tt p n e u -
m o n iá k n a k . A t o k k a l r e n d e lk e z t íp u s é le tv e s z é ly e s
tü d g y u lla d á s t o k o z h a t g y e rm e k e k b e n , g y a k r a n v í r u s
in f e k c ió t k ö v e t e n .
• A f e ln tt e k k ö z ö t t a k r ó n i k u s tü d b e t e g s é g b e n , t ö b
bek k ö z t k r ó n i k u s b ro n c h it is b e n , c y s tá s fib r o s is b a n és
b ro n c h ie c ta s iá b a n s z e n v e d b e t e g e k v a n n a k k it é v e a
H . in flu e n z a e - f e r t z é s n e k . A H. influenzae a COPD
akut fellángolásának leggya ko ribb bakteriális oka.
• A to k o s b t í p u s ú H. influenzae v o l t k o r á b b a n a z e p ig
lo ttitis és a s u p p u r a t iv m e n in g it is e g y ik fo n to s o k a
g y e rm e k e k b e n , d e a k ó r o k o z ó e ll e n i v a k c in á c ió s z ig n i
fik á n s a n c s ö k k e n t e tt e e n n e k k o c k á z a t á t .
Moraxella catarrhalis
• M. catarrhalist e g y re g y a k r a b b a n ig a z o ln a k b a k t e r i á
lis p n e u m o n iá k b a n , k ü lö n ö s e n id s e k b e n .
• M.catarrhalis a m á s o d ik le g g y a k o r ib b b a k t e r i á lis o k a
C O P D a k u t e x a c e r b a t ió já b a n , f e l t t e k b e n .
• A S . pneumoniae, a H. influenzae és a M. catarrhalis
az o t it is m e d ia ( k ö z é p fü lg y u ll a d á s ) h á r o m le g g y a k o
rib b o k o z ó ja g y e rm e k e k b e n .
Staphylococcus aureus
* A S. aureus g y a k o r i o k o z ó j a a v íru s o s lé g z s z e rv i m e g
b e tegedést k ö v e t m á s o d la g o s b a k t e r i á lis p n e u m o n iá -
n a k g y e rm e k e k b e n és egészséges f e ln t t e k b e n (p l. k a
n y a ró u t á n g y e r m e k k o r b a n és in flu e n z a u t á n g y e rm e k
es f e ln t t k o rb a n ) .
* S ta p h y lo c o c c u s -p n e u m o n iá t k ö v e t e n g y a k r a n a la k u l
n a k k i s z ö v d m é n y e k , k ö z t ü k tü d a b s e e s su s v a g y
e m py e m a .
* A jo b b s z ív fe le t é r in t S ta p h y lo c o c c u s - e n d o c a rd itis
g y a k ra n t á rs u l S t a p h y lo c o c c u s -p n e u m o n iá v a l intravé
nás kábítószer-használókban.
* N o s o c o m ia lis p n e u m o n iá k s z in té n je le n t s s z e re p l je
(lásd le n te b b ).
Klebsiella pneumoniae
* A K. pneumoniae a G r a m -n e g a t ív b a k t e r iá lis p n e u m o
n iá k le g g y a k o rib b o k o z ó ja .
13. fejezet • A fúdd
•A K. pneumoniae g y a k r a n le g y e n g ü lt és ro sszu l t á p
l á lt e g y é n e k e t, k ü lö n ö s e n idült al koholistákat b e te g ít
m eg.
| A K. pneumoniae o k o z ta p n e u m o n iá k je lle m z je a s
r , k o c s o n y á s , n e h e z e n f e lk ö h ö g h e t k ö p e t a k ó ro k o
z ó k b sé g e s, n y ú ló s c a p s u la ris p o lis z a c h a rid te rm e lé se
k ö v e tk e z té b e n .
Pseudomonas aeruginosa
• A P . aeruginosát a kö z ö ss é g b e n s z e rz e tt p n e u m o n iá k
k ó r o k o z ó i k ö z ö t t t á rg y a lju k , m iv e l a cystá s fib ro s is -
h o z t á rs u ló f e rt z é s e k b e n g y a k o r i, a z o n b a n a P. aeru
ginosa le g g y a k r a b b a n n o s o c o m ia lis b e te gs é g e k b e n
f o r d u l e l (lá sd k é s b b ).
• P. aeruginosa o k o z t a p n e u m o n ia k e m o t e r á p ia k ö v e t
k e z m é n y e k é n t k i a l a k u l t n e u tro p e n ia , k it e r je d t égés és
m e ste rsé g e s lé le g e z te té s k a p c s á n f o r d u l e l le g g y a k
ra b b a n .
• A P. aeruginosa h a jla m o s a fe rt z é s h e ly é n a z e re kb e
h a to ln i, és íg y e x tr a p u lm o n a lis a n t e rje d n i. A Pseudo
monas b a c t e ria e m ia fu lm in a n s le fo ly á s ú , a h a lá l g y a k
r a n n é h á n y n a p o n b e lü l b e k ö v e tk e z ik .
• S z ö v e tt a n i v iz s g á la tt a l c o a g u la tió s n e c ro s is , v a la m in t a
n e c ro t iz á lt e re k f a lá b a t ö r k ó r o k o z ó k lá th a tó k a t ü
d á llo m á n y b a n ( Pseudomonas-vasculitis).
L egio nella pneumophila
• A L . pneumophila a lé g io n á riu s b e tegsé g k ó ro k o z ó ja ;
a z e ln e ve z é s e g y a r á n t v o n a t k o z ik a já rv á n y o s és a s p o
r a d ik u s m e g b e te g e d é sre . A P o n tia c -lá z a t a L . pneumo
phila o k o z z a , a m e ly a z o n b a n p n e u m o n ia tü n e t e i n é l
k ü l z a jló f e ls lé g ú t i fe rt z é s .
• A L. pneumophila m e ste rsé g e s v í z t a r t á ly o k b a n te n y é
s z ik , íg y p é ld á u l h t to r n y o k b a n és a z iv ó v í z e llá t á s t
b iz to s í tó v e z e té k re n d s z e rb e n . A z á t v it e l le he tséges
m ó d ja a le v e g b e n le b e g o rg a n iz m u s o k belélegzése
v a g y f e r t z ö t t iv ó v í z a s p ir á c ió ja .
• Legionella-p n e u m o n iá r a h a jla m o s í t n é h á n y m e g b e te
g e d é s, íg y g y a k o r i s z ív -, ve s e -, im m u n o ló g ia i és h e m a
t o ló g ia i b e te g s é g e k b e n . A szervtranszplantáción áte
sett betegek különösen fogékonyak Legionella-pneu-
moniára.
• A Legionella-pneumonia ig e n s ú ly o s k ó r k é p , a b e teg e k
g y a k r a n s z o ru ln a k k ó r h á z i k e z e lé sre , im m u n s z u p p ri-
m á lt b e te g e k b e n a h a lá lo z á s i r á t a 3 0 -5 0 % -o s .
• A Legionella-p n e u m o n ia g y o rs d ia g n ó z is á t s e g íti e l a
Legionella a n tig é n e k k im u t a t á s a a viz e le tb e n , v a g y k ó r
o k o z ó k k im u t a t á s a flu o re s z c e n s a n tit e s t e k k e l a k ö p e t-
b e n ; b iz to s d ia g n ó z is a la p já u l a z o n b a n a tenyésztéses
v iz s g á la to k s z o lg á ln a k .
Közösségben szerzett atípusos pneumoniák
A „ p r im e r a típ u s o s p n e u m o n ia ” e ln e ve z é st e re d e tile g
a z a k u t , a lv e o la ris s e p tu m o k ra és a p u lm o n a lis in t e rs titi-
u m r a lo k a liz á lo d ó , g ó c o s g yu lla d á s o s tü d e lv á lto z á s o k r a
1.?. fe j e zd • A tüd
h a s z n á ltá k . A z ¿ típ u s o s je lz a k ö p e t m é rs é k e lt m e n n y i
ségére , a f iz ik á lis v iz s g á la tt a l n e m é s z le lh e t b e s z r d é s -
rc , a fe h é rv é rs e jts z á m m é rs é k e lt f o k ú e m e lk e d é s é re és a z
a lv e o la ris iz z a d m á n y h iá n y á r a u t a l. A típ u s o s p n e u m o -
n iá t sz á m os m ik ro o r g a n iz m u s o k o z h a t , a m e ly e k k ö z ü l a
Mycoplasma pneumoniae a le g g y a k o rib b . A mycoplasma-
fe rt z é s e k k ü lö n ö s e n g y e rm e k e k b e n és f i a t a l f e ln t t e k
b e n g y a k o r ia k , e l fo r d u lh a t n a k s p o r a d ik u s a n v a g y h e ly i
já r v á n y o k a t o k o z v a z á r t k ö z ö s s é g e k b e n ( is k o l á k b a n , k a
to n a i a la k u l a to k n á l, b ö r tö n ö k b e n ) . T o v á b b i e t io ló g i a i
f a k to r o k a v ír u s o k , k ö z tü k a z in f lu e n z a A és B , a r e s p ir a -
to ric u s s y n e y tia lis v í r u s o k , a z a d e n o v iru s , a r h in o v í r u s , a
ru b e o la és v a ric e lla v ír u s a i; v a l a m in t a Chlamydia pneu
moniae és a Coxiella burnetii ( Q - lá z k ó r o k o z ó j a ) (13-7.
táblázat). A f e ls o r o lt a k k ö z ü l c s a k n e m v a l a m e n n y i e ls d
leges fe ls lé g ú t i in f e k c ió t is k iv á l t h a t ( „ k ö z ö n s é g e s m e g
fá z á s” ).
A p a to g e n e z is á lt a lá n o s m e c h a n iz m u s a m a g á b a n fo g
la lja a z o rg a n iz m u s a d h é z ió já t a lé g z h á m h o z , m a jd a
s e jte k n e c ro s is á t és a g y u lla d á s o s v á la s z k i a la k u l á s á t .
H a a fo ly a m a t a z a lv e o lu s o k a t is é r in t i , a g y u lla d á s o s
r e a k c ió r e n d s z e rin t in t e r s t it i a lis lo k a liz á c ió jú , k e v é s f o
ly a d é k a z o n b a n k i ju t h a t a z a lv e o lu s o k t e ré b e is , a m e ly a
rö n tg e n f e lv é t e le n b a k t e r i á lis p n e u m o n i á t u t á n o z h a t .
A lé g u t a k n y á lk a h á r ty á já n a k k á ro s o d á s a és le c s u p a s z o -
d á sa g á to lja a m u c o c ili a r is tis z tu l á s t , és h a jl a m o s í t m á
so d la g o s b a k t e riá lis f e rt z é s r e . A lé g z r e n d s z e r v íru s o s
in f e k c ió i jó l is m e r t e k e r r l a s z ö v d m é n y r l. A le g s ú ly o
s a b b , a ls ó lé g u t a k a t é r in t in f e k c ió k l e g in k á b b cse cs e
m k b e n , id s e k b e n , a lu lt á p l á lt a k b a n , a l k o h o lis t á k b a n és
im m u n s z u p p r im á lt e g y é n e k b e n f o r d u ln a k e l . N e m m e g
le p , h o g y v í r u s o k és m y c o p la s m á k g y a k r a n s z e re p e ln e k
a k ó rh á z i fe rt z é s e k b e n .
IM orfológia
A z a típ u s o s p n e u m o n iá k m o r f o ló g i a i m e g je le n é s e
a k iv á lt ó o k t ó l fü g g e t l e n ü l h a s o n ló . A f o ly a m a t le h e t
g ó c o s je lle g , d e é r in th e t te lje s le b e n y e k e t is e g y ik
v a g y m in d k é t o ld a lo n . M a k r o s z k ó p o s a n a b e te g t e
rü le t e k v ö rö s e s liv id e k , p a n g á s o s a k és e n y h e c r e p it a -
t io v á lth a tó k i . S z ö v e tt a n ila g a g y u lla d á s o s r e a k c ió
f k é n t a z a lv e o la ris f a la k r a k o r l á t o z ó d i k (13-33. á b
ra). A s e p tu m o k k is z é le s e d e tte k és o e d e m á s a k , á lt a
lá b a n m o n o n u c le a r is s e jte k e t t a r t a lm a z n a k ly m p h o -
c y t á k k a l , h is t io c y t á k k a l és k e v é s p la z m a s e jt t e l.
A b a k t e riá lis in f e k c ió k t ó l e lt é r e n a z a t íp u s o s p n e u -
m o n iá b a n a z a lv e o la ris t e r e k n e m t a r t a lm a z n a k s e j
tes iz z a d m á n y t. S ú ly o s e s e te k b e n u g y a n a k k o r e r s
d if f ú z a lv e o la ris k á ro s o d á s a l a k u lh a t k i h y a lin -
m e m b r á n -k é p z d é s s e l. K e v é s b é s ú ly o s , s z ö v d
m é n ym e n te s e s e te k b e n a b e te g s é g g y ó g y u lá s á t a z
e re d e ti sz e rk e z e t te lje s h e ly r e á llá s a k ö v e t i. B a k t e r iá
lis fe lü lfe r t z d é s e se té n - a m in t a z v á r h a t ó - a s z ö
v e ti k é p ve gyes.
jú * >
é l® / *! > / • 1
* %K *
. I
!m v é |S
f J n , JZmr » X V #
13-33. ábra
A típ u so s p n e u m o n ia . A k is z é le s e d e tt a lv e o la ris septum okban intenzív mo
n on u c le a ris le u k o e ytá s in filtr a tio lá th a tó
K l i n i k a i m e g je le n é s . A p r i m e r a t íp u s o s p n e um o n ia kli
n i k a i le fo ly á s a e x t r é m v á lt o z a to s s á g o t m u t a t . Megjelen
h e t s ú ly o s f e ls l é g ú t i in f e k c ió v a g y „m e g h lé s ” képében,
a m i m i a t t n e m is f o r d u l o r v o s h o z a b e t e g , d e immunhiá-
n y o s b e t e g e k b e n f u lm in a n s , é le t e t v e s z é ly e z te t is lehet
Á lt a l á b a n a k u t n e m s p e c if ik u s b e te g s é g k é n t kezd dik
lá z z a l, f e jf á j á s s a l és ro s s z k ö z é r z e t t e l, m a jd k é s bb köhö
g é s és k e v é s k ö p e t ü r í t é s j e l e n t k e z i k . M iv e l a z oedema és
a z e x s u d a t u m e g y a r á n t l é t r e h o z h a t a lv e o lo c a p illa ris
b l o k k o t , a légzési n ehezítettség lá tszólag aránytalanul
nagy a fizik ális és rö n tgen lelethez képest. A kórokozó
a z o n o s í t á s a n e h é z . M y c o plasma a n t ig é n te s z t és polime-
r á z lá n c r e a k c ió ( P C R ) a M y c oplasma D N S azonosítására
r e n d e lk e z é s r e á lln a k . G y a k o r l a t i s z e m p o n tb ó l azokban a
k ö z ö s s é g b e n s z e r z e t t p n e u m o n i á k b a n , a m e ly e k bakteriá
lis e r e d e t e n e m t n i k v a ló s z í n n e k , Mycoplasmára és
Chlamydiára is h a t ó m a k r o l i d a n t ib io t i k u m o k a t ke ll ad
n i , m iv e l e z e k a l e g g y a k o r ib b k e z e lh e t p a tog é n e k .
Influenza
T a lá n n in c s m é g e g y o ly a n f e r t z betegség, amely
a n n y i a g g o d a lm a t v á lt a n a k i a g a z d a s á g ila g fe jle tt világ
b a n , m in t a z in f lu e n z a já r v á n y . A z in flu e n z a v íru s egyszálu
R N S v í r u s , a m e ly a v í r u s t í p u s á t m e g h a t á ro z ó (A , B vág)
C t íp u s ) n u k l e o p r o t e in n e l k ö t d i k . A v íru s g ö m b alaku>
f e ls z ín e e g y l i p id k e t t s r é t e g , a m e ly a v íru s a ltípus á t ( p
H 1 N 1 , H 3 N 2 s tb .) m e g h a t á r o z ó v ir á lis h e m a g g lu tin in tfS
n e u r a m in id á z t t a r t a lm a z z a . A g a z d a s z e rv e z e t hem aggl“ 0
n in és n e u r a m in id á z e ll e n i a n t it e s t j e i m e g e l z ik , iHet' e
e n y h í t ik a z in f lu e n z a f e r t z é s e k e t . A z „ A ” típ u s embert!
s e rté s t, lo v a k a t és m a d a r a k a t f e r t z , v a l a m in t a pan
m iá s és a z e p id é m iá s in f lu e n z a f e r t z é s e k f o ko zója .
lu e n z a j á r v á n y o k a h e m a g g lu t in in és a n e u ra m in id á z
t á c ió i e s e té n f o r d u ln a k e l , a m i le h e t v é te sz i, hogy | vlí
m e g m e n e k ü ljö n a g a z d a s z e rv e z e t a n tit e s tje i e l l. A ho^
s z a b b id e ig t a r t ó és k it e r je d t e b b p a n d é m iá k o ly a n k o r
 k u ln a k k i, a m i k o r a h c m a g g lu t in in t és a n e u r a m in id á z t is
á lla ti v íru s o k h e m a g g lu t in in jc és n e u r a m in id á z a h e ly e tt e
síti az R N S -s z e g m e n tu m o k r e k o m b in á c ió j a ú t já n , és e z
m in d e n á ll a t o t fo g é k o n n y á t e s z a z ú j v í r u s r a (antigénát
kapcsolás). A k e r e s k e d e lm i f o r g a lo m b a n b e s z e r e z h e t i n f
lu e n z a v a k c in á k v é d e n e k a b e te g s é g g e l s z e m b e n , e z k ü l ö
nösen a z e s e n d c s e c s e m k és id s e k e s e té b e n fo n to s .
Az e lm ú lt n é h á n y é v b e n a m a d á r in f lu e n z a - v í r u s e g y s a já
tos a ltíp u s a ( H 5 N 1 ) o k o z o t t s ú ly o s j á r v á n y t a h á z is z á r
nyasok k ö z ö t t D é lk e l e t - Á z s i á b a n ; e z a tö r z s k ü lö n ö s e n
veszélyes, m e r t r e n d e lk e z ik a z z a l a k é p e s s é g e i, h o g y „ á t
u g o rjo n ” a z e m b e rr e , és í g y a k á r p é ld a n é l k ü l i in f lu e n z a -
p a n d é m iá t o k o z z o n v ilá g s z e r t e .
Súlyos akut respiratoricus szindróma (SARS)
A SARS el ször 2 0 0 2 novem berében bukkant fel Kína
Guangdong tarto m án yáb an , és fokozatosan átterjedt
Hong Kongra, T ajvanra, Szingapúrra, Vietnam ra és To
rontóra, ahol nagy járványok at o k ozott. 2 0 0 3 júliusára,
a járvány tet zése idején töb b m int 8 0 0 0 megbetegedést
és 774 halálesetet írtak a SARS szám lájára. A SARS oka
a korábban még fel nem fedezett koronavírus (SARS-
CoV) volt. A fels légúti tractu s fert zéseinek közel egy-
harmadát koronavírusok okozzák , de a SARS-CoV ab
ban eltér , hogy alsó légúti infekció és viraem ia létreho
zására is képes. Úgy t nik, hogy a SAR S-CoV emberre a
vadon él cibetm acskáról került, amelyet Kínában fo
gyasztanak. A további esetek em berr l emberre terjedtek,
f ként a fert zött váladékokkal, egyes esetekben fecalis-
oralis átvitellel. Az egyének 2 - 1 0 nappal a vírusexpozíció
után lettek betegek, a tünetek k özött láz, izomfájdalom,
fejfájás, hidegrázás és id nként hasmenés szerepelt. A lég
z szervi elváltozások - a száraz köhögés és a légszomj -
a szisztémás megnyilvánulásokat követ en léptek fel,
de a többi atípusos pneum oniával szemben a fels légúti
tünetek ritkák. A SARS m iatt elhunyt betegek tüdejében
diffúz alveolaris k árosodást és többm agvú óriássejteket
észleltek. A SARS okának felderítése - beleértve a SARS-
CoV genom teljes szekvenálását - a W H O által meghir-
ö 'é t e tt „globális riad ó ” után néhány héttel megtörtént,
ami a molekuláris medicina és a tudom ányos lelkesedés
közös diadala.
Összefoglalás
P n e u m o n iá k
I A S. pneumoniae (Pneum ococcus) a közösségben
szerzett akut pneumoniák leggyakoribb oka; a gyul
ladás általában lobaris lokalizációjú.
| Morfológiailag a lobaris pneumoniák lefolyása
négy fázisra osztható: congestio, hepatisatio xubra,
hepatisatio grisea és resolutio.
* A közösségben szerzett pneumoniák további gya
kori okai a H. influenzae és a M. catarrhalis (mind
kett a COPD akut fellángolásaival van kapcsolat
ban), a S. aureus (általában a virális légúti infekciók
után másodlagosan lép fel), a K. pneumoniae (króni
kus alkoholistákban figyelhet meg), a P. aeruginosa
(cystás fibrosis, égési sérülés és neutropenia hajlamo
sít rá) és a L. pneu m ophila (els sorban szervtransz
plantáción átesettekben fordul el ).
• Az akut pneumoniákkal szemben az atípusos pneu-
m oniákra a klinikai és radiológiai leletekhez képest
aránytalanul súlyos nehézlégzés, valamint az alveola
ris septumokra lokalizált gyulladás jellemz ; az alve-
olusok rendszerint nem érintettek.
• Az atípusos pneumoniák leggyakoribb kórokozói a
M. pn eum oniae, a vírusok, köztük az influenza A és
B típusa, a C. p n eum oniae és a C. burnetii (Q-láz).
Nosocomialis pneumonia
A nosocomialis pneunoniák kórházban tartózkodás
során alakulnak ki. A nosocomialis pneumonia óriási te
her az egészségügyi költségvetés számára azon túl, hogy
a betegségek kimenetelét is kedvez tlenül befolyásolja.
A nosocomialis fert zések gyakoriak a súlyos betegség
m iatt kórházban ápolt, az immunszupprimált vagy a tar
tósan antibiotikummal kezelt betegekben. A mesterséges
lélegeztetés különösen magas kockázatot jelent. N osoco
mialis pneunoniában leggyakrabban Gram-negatív tör
zseket (Enterobacteriaceae és Pseudomonas törzsek) és
S. aureust m utatnak ki. A közösségben szerzett pneu
moniákkal szemben nosocomialis fert zésekben nem a
S. pn eum oniae a f patogén kórokozó.
Aspirációs pneumonia
Aspirációs pneumonia igen rossz állapotú, gyomortar
talm at eszméletlenség (pl. stroke után) vagy gyakori há
nyás következtében aspiráló betegekben alakul ki. A kó
ros öklendezési és nyelési reflex hajlamosít aspirációra.
A következményes pneumonia részben kémiai jelleg az
extrém módon irritáló gyomorsav révén, részben bakte
riális. Bár általánosan elfogadott, hogy anaerob baktériu
mok vannak túlsúlyban, a legújabb tanulmányok szerint
aerob baktériumok gyakrabban azonosíthatók (13-7. táb
lázat). Az aspirációs pneumonia gyakran necrotizáló, ful-
minans klinikai lefolyású és az aspirációra hajlamos be
tegek esetében gyakran ez a halál közvetlen oka. A túl
él ikben gyakori a szöv dményes tályogképz dés.
Tüd a bs c e ssus
A tüd abscessus a tüd parenchyma körülírt, suppura-
tiv üregképz déssel járó necrosisa. A necrotizáló pneu
monia elnevezést több kisméret üreg képz désével járó
folyamatokra alkalmazzák. A necrotizáló pneumonia
gyakran együtt jár tályoggal vagy tüd tályoggá alakul,
ezáltal a megkülönböztetés némileg önkényes. A kóroko
zó mikroorganizmusok az alábbi mechanizmusok bárme
lyikével bejuthatnak a tüd be:
| Fert z anyag aspirációja, am ely carieses fogakból,
fert zött paranasalis sinusokból vagy tonsillákból
származik, különösen szájsebészeti beavatkozás,
anesztézia, coma vagy alkoholos intoxicatio kapcsán,
illetve rossz állapotú betegekben a köhögési reflex
depressziója következtében.
• Gyomortartalom aspirác iója, általában az oropha-
rynxból származó fert z kórokozó kíséretében.
• Necrotizáló bak te riális p n eu m o n ia ko mpli k á c i ó ja
ként, különösen ha azt S. aureus, S treptococcus py o g e
nes, K. pneumoniae, Pseudomonas törzsek és (ritkán)
3. típusú Pneumococcu sok okozzák. Gom bás infekció
és bronchiectasia szintén tüd tályoghoz vezethet.
• Bronchusobstrukció, els sorban bronchuscarcinom a
okozta bronchus- vagy bronchiolusobstrukció kap
csán. A légútelzáródás okozta bronchusürülés-zavar, a
distalis atelectasia és a vér, valamint tumorfragmentek
aspirációja mind hozzájárulhat tályog kialakulásához.
Tályog kialakulhat egy tum or necroticusan szétesett
részében is.
| Septicus em olisatio thrombophlebitisb l vagy a jobb
szívfél infektív endocarditiséb l.
• A b a k tér im ok haematogen sz ó r ó dása disszeminált
pyogen infekcióban tüd abscessus kialakulásához ve
zethet. Ez leggyakrabban Staphylococcus-bacteriae-
miában fordul el . A baktériumok szóródása követ
keztében gyakran multiplex tüd abscessusok alakul
nak ki.
I Csaknem minden tüd abscessusban található a n a e ro b
baktérium, néha jelent s számban, és az esetek egy
vagy kétharmadában csak ezek izolálhatok. A leggya
koribb anaerobok, köztük a Prevotella, a F uso bact eri
um, a Bacteroides, a Peptostreptococcus és a microae-
rofilicus streptococcusok normálisan megtalálhatók a
szájüregben.
| M o rfo lógia
Az abscessusok átmér je néhány millimétert l 5-6
cm-ig változik. Lokalizációjuk és számuk keletkezésük
módjától függ. A fert z anyag aspirációjából szárma
zó tüd abscessusok sokkal gyakrabban fordulnak el
a jobb (a vertikálisabb lefutású légutak miatt), mint a
bal tüd félben, és legtöbbjük szoliter. Leggyakorib
bak jobb oldalon a fels lebeny hátsó szegmentjében
és az alsó lebeny csúcsi szegmentjeiben, valószín leg
azért, mert fekv helyzetben ez az aspirált anyag út
ja. A pneumonia vagy bronchiectasia miatt kialakuló
tályogok gyakran multiplexek, basalis lokalizációjúak
és diffúz eloszlásúak. A haematogen szórásból szárma
zó septicus embolusok és absci nsok általában mul
tiplexek, és a tüd bármely régióját érinthetik.
A suppuráló góc növekedésével szinte elkerülhe
tetlen, hogy betörjön a légutakba. Tartalma részben
drenálódhat, ami a röntgenképen folyadéknívót
eredményez. O lykor a tályogok betörnek a pleuralis
térbe bronchopleuralis fistulát hozva létre, aminek
pneum othorax vagy empyema a következménye.
További szöv dmény a septicus szövettörmelék embo-
lisatiója az agyba, amely meningitis vagy agytályog
kialakulásával jár. Szövettanilag, mint bármely más
tályog esetén, beolvadás látható, amelyet változó
kiterjedés köt szövetes heg és mononuclearis sejtek
(lym phocyták, plazmasejtek, macrophagok) által al
k oto tt infiltratio vesz körül a laesio korától függ en.
Klinikai megjelenés. A tüd abscessus tünetei nagymér
tékben hasonlítanak a bronchiectasiáéhoz. A betegséget
er s köhögés jellemzi, amely rendszerint b séges, b zös,
gennyes vagy véres köpet ürítésével jár; esetenként hae
moptysis is el fordul. Lázkiugrás és rossz közérzet gya
kori. Dobver ujjak, súlyveszteség és anaemia is kiala
kulhat. A tüd tum oros betegek 10-15% -ában tüd abs
cessus alakul ki, ezért id sebb betegekben észlelt tüd tá
lyog esetén a háttérben carcinom át keresni kell. Krónikus
esetekben szekunder amyloidosis (5. fejezet) fejl dhet ki.
A tüd abscessus kezelése antibiotikum adásából, és ha
szükséges, sebészi drenálásból áll. Összességében a mor
talitás 1 0 % körüli.
Krónikus pneumonia
A krónikus pneumonia leggyakrabban lokalizált elvál-
tozás immunkompetens egyénben, amelyhez regionális
nyirokcsomó-érintettség is társulhat. Granulom atosus
gyulladás jellemzi, amelyet baktériumok (pl. M. tubercu
losis) vagy gombák idéznek el . Immunkárosodással jaro
esetekben, mint pl. senyveszt betegségben, immun-
szuppresszív kezelés alatt állókban vagy HIV-fertőzöttek-
ben (lásd alább) a kórokozó disszeminálódik, és sziszté-
más kiterjedt betegséget eredményez. A tuberculosis
messze a legfontosabb kórkép a krónikus pneumoniák
spektrumán belül. A W H O értékelése alapján a tubercu-
losis okozza az összes haláleset 6 % -á t világszerte, ami |
leggyakoribb f e r t z ágens oko z ta halálok.
Tuberculosis
A tuberculosis fert z krónikus granulmatosus beteg
ség, amelyet a Mycobacterium tuberculosis okoz. Által*'
ban a tüd t érinti, de megbetegíthet bármely másik szer
vet vagy szövetet a szervezetben. Jellegzetessége a tuber
culoticus granuloma központjának sajtos necrosisa.

Epidemiológia. A rossz egészségügyi és g azd aság i kö
rülmények között élók körében a földön a tu b e rc u lo sis
marad a vezet halálok. Becslések alapján világszerte 1 ,7
milliárd a fert zött egyének szám a, évente 8 -1 0 millió új
js 3 millió halálesetet regisztrálnak. A nyugati világban a
tuberculosis okozta halálozás 1 8 0 0 -b a n érte el a csúcs
pontját, majd az 1 8 0 0 -a s és 1 9 0 0 -a s években ez a szám
folyamatosan csökkent. U gyanak kor 198 4-b e n az új ese
tek számának csökkenése hirtelen m egállt, aminek oka a
HIV-fert zöttekre jellemz m agasabb tuberculosisinci-
dencia volt. Az im m unszupprim ált betegek körében vég
zett intenzív ellen rzés és tuberculosisprofilaxis eredmé
nyeként a tuberculosis incidenciája az U SA -ban születet
tekben 1992-t l ismét csök ken t. A becslések szerint nap
jainkban közel 2 5 0 0 0 új aktív tuberculoticus eset je
lentkezik évente az Egyesült Á llam ok b an, ezek csaknem
40%-a a magas prevalenciájú országokból érkezett emig
ránsokhoz köthet .
A tuberculosis o tt terjed, ahol a szegénység, a túlnépe
sedés és a krónikus senyveszt betegségek általánosak.
A csökkent védekez képesség id s egyének is fogéko
nyak a fert zésre. Az Egyesült Á llam okban a tuberculo
sis az id skorúak, a városi szegények, az AIDS-betegek
és a kisebbségek megbetegedése. Az afroam erik aiak, az
amerikai slakosság, az alaszkai eszkim ók, a latin-am eri
kaiak és a délkelet-ázsiaiak körében gyakoribb, mint a
populáció egyéb szegmenseiben. B iz onyo s b e t eg s ége k
szintén emelik a ko c k á z a t o t , így a diabetes mellitus, a
Hodgkin-lymphoma, az idült tüd betegségek (különösen
a silicosis), a krónikus veseelégtelenség, az alultápláltság,
az alkoholizmus és az im m unszuppresszió. A világnak
azokon a területein, ahol a H IV -fert zés elterjedt, e z vált
a tuberculosis l egfon t o s a bb ko c k á z a t i té ny ez jév é. A leg
több, hacsak nem valam ennyi hajlam osító körülm ény
kapcsolatot m utat a fert zésekkel szemben védelmet je
lent T-sejt-közvetített im m unitás csökkenésével.
Fontos a fe rt z é s t és a b e t eg s ége t egym ástól elkülöní
teni. Az infekció egy kórokozók által alk o tott g ó c m egte
lepedését jelenti, amely vagy együtt jár klinikailag jelen
t s szövetkárosodással (vagyis betegséggel), vagy nem.
Habár egyéb utak is lehetségesek, a legtöbb fert zés az
aktív betegségben szenved egyénr l közvetlenül, csepp
fert zéssel terjed az a rra fogékony egyénre. A tüd fert -
zes rendszerint egy tünetm entes góc kialakulására korlá
tozódik, ugyanakkor ritkán a prim er tuberculosis láz és
pleuralis folyadék képz déséhez is vezethet. Általában a
lezajlott fert zés egyetlen jele, ha egyáltalán kialakul, egy
apró, heges-meszes nodulus a fert zés kialakulásának he
lyén. Életképes kórokozók nyugvó állapotban évtizede
kig vagy a gazdaszervezet egész élete során is jelen lehet
nek ezekben a gócokban. Ezek a betegek fert zöttek, de
nincs aktív betegségük, és így nem is terjesztik a kóroko
zókat. Amennyiben az egyének védekez képessége gyen
gül, a fert zés reaktiválódhat, és aktív fert z betegség, va
lamint potenciálisan életet veszélyeztet állapot alakul ki.
A M. tuberculosis-fert zés jellemz en kés i típusú túl
érzékenységhez vezet, amely tuberkulin- (M antoux-) pró
A t i
bával m utaható ki. 2 -4 héttel az infekció kialakulása
után 0,1 ml PPD (purified protein derivate) intracutan in
jekciója látható és tapintható besz r dést okoz (legalább
5 mm átmér vel), ami 4 8 -7 2 órán belül éri el csúcspontját.
Néhány esetben több PPD szükséges a reakció kiváltásá
hoz, és sajnálatos módon, néhány esetben a standard dózis
nagy, necroticus laesiót okozhat. A tuberkulinteszt pozi
tív eredménye sejtközvetített túlérzékenységet jelez a tuber-
cularis antigénre. A teszt nem tesz különbséget fert zés és
betegség között. Jól ismert, hogy álnegatív re a k ció t (azaz
an ergiás b rp ró b á t) bizonyos vírusfert zések , sarcoidosis,
m alnutritio, H od g k in - ly m pho m a , imm un szupp resszió és
e lnyo m o tt aktív tu bercu lo sis is el id é z h e tn ek . Álpozitív
reakciót atípusos m ycobacterium ok is okozhatnak.
Egyes ázsiai és afrikai országokban a populáció közel
80 % -á b a n a tuberkulinpróba pozitív. Ezzel szemben
1 9 8 0 -b a n az amerikai népesség 5 -1 0 % -á b a n volt pozitív
a tuberkulinreakció; mindez az eltér M . tu berculo sis e x
pozíciót tükrözi. A korábban nem fert z döttek 3 -4 % -a
lesz aktív beteg a tuberkulinkonverziót követ egy éven
belül, és nem több mint 1 5 % -u k a kés bbiekben. A z in
fe k c ión á tes e tte kn ek teh á t csak kis há ny a d á ban alakul ki
aktív b et eg s ég.
Etiológia. A m ycobacterium ok vékony, saválló pálci
kák (vagyis m agas a kom plex lipid tartalm uk, amely er
sen köti a Z iehl-N eelsen- [karbolfukszin] festéket, utána
pedig m akacsul ellenáll a színtelenítésnek). A M . t u b e r c u
losis ho m in is felel s a legtöbb tuberculosisért; a fert zés
rezervoárjai általában az aktív tuberculosisos betegek.
A terjedés többnyire direkt, vagy a fert zött betegek által
felköhögött, a leveg ben aeroszol form ájában lebeg
kórokozók belélegzése útján, vagy a kontam inált vála
dékkal való expozíció révén történik. A M. bovisszal fer
t zö tt tej elfogyasztásával terjed oropharyngealis és in-
testinalis tuberculosis a fejlett társadalm akban manapság
ritka, de még látható azokban az országokban, ahol a
szarvasm arha-állom ány fert zött, és a lakosság pasztöri-
zálatlan tejet iszik. A M. tu be rc u lo sis ho m in is és a M. b o-
vis egyaránt obiigát aerob organizm us, amelyek növeke
dését késlelteti a 6 ,5 alatti pH és a hosszú láncú zsírsavak
jelenléte, ezért nehéz tuberculosisbacilusokat találni a
nagy sajtosodó granulom ák centrum aiban, ahol anaerob
körülmények, alacsony pH és nagy mennyiség zsírsav van
jelen. Egyéb m ycobacterium ok, különösen a M. avium-
intra cellulare sokkal kevésbé virulensek, mint a Aí. tu b e r
culo sis, és ritkábban okoznak megbetegedést immun
kompetens egyénekben. U gyanakkor AIDS-betegekben
ezek a törzsek gyakran, mintegy 1 0 -3 0 % -o s gyakoriság
gal megtalálhatók.
Patogenezis. A tuberculosis patogenezisének alapját a
ko rá bb a n kó roko z óv a l n e m találkozott imm unko m p eten s
eg y é n e k b e n a sejtmediált immunitás képezi. A reakció
eredményeként a kórokozóval szemben rezisztencia és
a tuberculosis antigénnel szemben szöveti tú lérzék enység
alakul ki. A tuberculosis patológiai jellemz i - a sajtoso-
 A ) PRIM ER T DOTUB ERCULOSIS (0 -3 hét)

M annózzal fedett gllkollpid

7NRAMP1
Macrophag mannózreceptor polimorfizmus
I

.Endosomalis manipuláció "

• Érés leállása
• Savas pH hiánya
• Hatástalan phagolysosom a-
képz dés B a c terla em la többgócú
Mycobacteriumok Alveolaris macrophag szóródással

B ) PRIM E R TÜD TU B E RC ULO SIS (>3 hét)

Alveolaris H--\2 A k tiv á lt”

macrophag m acrophag Sajtos
n e c ro s is
TN F ,
K emoklne k
M onocyta-
be áram lá s

Sensitizált
M H C II. T-sejt 1 Nitrogén-monoxid T-sejt
receptor I é s sz a b a d gyökök Epitheloid
MTB antigén granuloma
(„hypersensitivitasT

Tub e rk u lin p o z itlv itá s B a k te ric id a k tiv itá s

(„ h y p e rs e n s itiv ita s ” ) („ Im m u n itá s ”)

13-34. ábra
A primer tüd tuberculosís kialakulásának lépései. A folyamat a mycobacterium virulens törzsének inhalációjával kezd dik, majd az immunitás és a körokozo-
val szembeni kés i típusú túlérzékenységi reakció kialakulásában teljesedik ki. (A) Az expozíciót követ els három hét eseményei. (B) További eseményei.
Az organizmussal szembeni rezisztencia kifejl dését a pozitív tuberkulinteszt megjelenése kíséri. Az ábrán a sejtek és a baktériumok nem méretarányt®»
iNOS: indukálható nitrogén-monoxid-szintetáz; IFN-y: interferon-y; MHC: major hisztokompatibilitási komplex; MTB: Mycobacterium tuberculosis; NRAM ™
naturális rezisztencia asszociált macrophag protein 1; TNF: tumomecrosis faktor

d ó g r a n u lo m a és a c a v e rn a 1 a g a z d a s z e rv e z e t d e s t r u k t í v
s z ö v e t i t ú lé r z é k e n y s é g i r e a k c ió j á n a k e r e d m é n y e k é n t j ö n
n e k lé tr e . M iv e l a v é g r e h a jtó s e jt e k m in d k é t f o ly a m a t b a n
u g y a n a z o k , a s z ö v e ti h y p e r s e n s it iv it a s m e g je le n é s e a k ó r
o k o z ó v a l s z e m b e n i im m u n i t á s m e g s z e rz é s é t is j e l z i . A f e r
t z á g e n s b e lé le g z é s é t l a z e ls d le g e s g ó c o k k i a l a k u l á
s á ig v e z e t f o ly a m a t o t a 13 - 34. á b r a A é s B r é s z e s z e m
l é lt e t i, és a z a lá b b i a k b a n f o g l a lh a t ó ö s s z e .
• A m y c o b a c t e r iu m v i r u l e n s t ö r z s e in e k a m a c r o p h a g o k
e n d o s o m á ib a ju t á s á t k ö v e t e n ( a f o ly a m a t o t t ö b b
m a c r o p h a g r e c e p t o r k ö z v e t í t i , p l. a m a c r o p h a g m a n
n ó z r e c e p to r és a m y c o b a c t e r i a lis s e j t f a l a k s z á m o s a l
k o tó e le m é t f e lis m e r k o m p l e m e n t r e c e p t o r o k ) , a k ó r
o k o z ó k k é p e s e k m e g g á t o ln i a n o r m á l is m i k r o b a ö l
r e a k c ió k a t a z e n d o s o m a lis p H b e f o ly á s o l á s á v a l és
a z e n d o s o m a lis é r é s i f o ly a m a t m e g á llí t á s á v a l . A z „ e n
d o s o m a lis m a n i p u l á c i ó ” v é g e r e d m é n y e a h a t é k o n y
p h a g o ly s o s o m a k i a l a k u l á s á n a k g y e n g ü lé s e és a m y c o
b a c t e r i u m a k a d á ly t a l a n s z a p o r o d á s a . K o r á b b a n neiü
é rz é k e n y íte tt e g y é n b e n t e h á t a p r i m e r tuberculosis
l e g k o r á b b i f á z is á b a n ( < 3 h é t ) a b a c ilu s o k a pulmona-
l i s m a c r o p h a g o k b a n é s a z a lv e o lu s o k b a n proliiéra!-
n a k , a m e l y b a c t e r i a e m i á h o z é s a b a k t é r iu m o k külön
b ö z s z e r v e k b e n v a l ó m e g t e le p e d é s é h e z v e z e t. &
t e r ia e mia e ll e n é r e a l e g t ö bb e gy én e bb e n a stádiumba
vagy t ün etm en t es, vagy e n yh e influenzaszer t neM
va nn a k .
A z e g y é n e k g e n e t i k a i h á t t e r e b e fo ly á s o lh a t ja a beteg
s é g l e f o ly á s á t . N é h á n y , N RA M P 1 ( n a tu r á lis rezisz
t e n c i a a s s z o c i á lt m a c r o p h a g p r o t e in 1 ) g é n p o lim o r f
m u s s a l r e n d e l k e z e m b e r b e n a b e te g s é g p ro g re d iá l!* at
a n é l k ü l , h o g y h a t é k o n y im m u n v á l a s z a la k u ln a ki-
fehéfl«-
N R A M P 1 e g y t r a n s z m e m b r á n io n t r a n s z p o r t
a m e ly e n d o s o m á k b a n é s ly s o s o m á k b a n ta lá lh a tó ,
h o z z á j á r u l a m i k r o b á k e lp u s z t í t á s á h o z .
A s e j t kö zv e t í t e tt imm un it ás a z e x p o z í c ió u t á n m eg*0
z e l í t l e g 3 h é t t e l f e j l d i k k i . A m y c o b a c t e r i a lis a ntl®e'
 1 Ik WtÉ$

nek elérik a d r e n á lö n y ir o k c s o m ó k a t , és o tt a dend ri-

tikus sejtek az M H C II. m o lek u láv al eg y ü tt p re z en tá l d d ik . A k ó r k é p r e je lle m z e n a b e lé le g z e tt b a c ilu s a
ják ket a C D 4* T -s e jt e ltn e k . A m a cr o p h a g o k á lta l k i
f e ls le b e n y a ls ó , v a g y a z a ls ó le b e n y fe ls t e rü le t é
n e k d is t a lis lé g ú t ja ib a n t e le p s z ik m e g , á lt a lá b a n su b -
bocsátott I L - 12 h a t á s á r a IN F -y k iv á la s z tá sá ra a lk a l
p le u r a lis a n . A m i n t a s e n s itis a tio k if e jl d i k , 1 -1 ,5 c m -
mas T h 1 ly m p h o c y t á k k é p z d n e k .
es t e rü le t e n s z ü r k é s f e h é r g y u lla d á s o s b e sz r d é s ,
| A Th1 sejtjek ál t al t e r m e lt I N F-y k u lc s f o n t o sság ú a
a G h o n - f é le g ó c a la k u l k i . A le g tö b b e se tb e n e n n e k a
macrophagok a k tiválásá b a n . A z a k t i v á l t m a c r o p h a
g ó c n a k a k ö z é p p o n t já b a n s a jto s n e c ro s is a la k u l k i.
go k a z u tá n s z á m o s , a f o ly a m a t s z e m p o n t já b ó l f o n to s
A k ó r o k o z ó k , a k á r s z a b a d o n , a k á r a m a c ro p h a g o -
m e d iá to rt s z a b a d í t a n a k f e l, k ö z t ü k (1 ) a T N F - e t ,
k o n k e r e s z tü l, a r e g io n á lis n y iro k c s o m ó k b a k e r ü l
am e ly a m o n o c y t á k o d a v o n z á s á é r t m a jd a k t iv á lá s á é r t
n e k , a m e ly e k g y a k r a n s z in té n e ls a jto s o d n a k . A p a -
és a g r a n u lo m a to s u s v á la s z r a j e ll e m z „ e p it h e l io id h is -
r e n c h y m a e lv á lto z á s és a n y iro k c s o m ó - é r in t e t ts é g
tio c y t á k ” k i a la k u l á s á é r t f e le l s ; (2 ) a z i n d u k álha t ó
e g y ü tte s e n a lk o t j a a G h o n - k o m p le x e t [13-35. ábra).
nitrogén-oxid-szintáz (iNO S) g é n e x p r e s s z ió t , a m e ly
A z e ls n é h á n y h é t fo ly a m á n a b a c ilu s o k ly m p h o g e n
az in f e k c ió t e rü le t é n e m e lk e d e t t n itr o g é n - o x id - k o n -
és h a e m a to g e n ú t o n s z ó ró d n a k . A z e se te k m in t e g y
c e n trá c ió t e re d m é n y e z (a n it r o g é n - m o n o x id e r s o x i
9 5 % - á b a n a s e jt k ö z v e t í t e t t im m u n it á s k ia la k u lá s a
dálószer, a m e ly n e k h a t á s á r a r e a k t í v n it r o g é n in t e r m e d i
m e g f é k e z i a f e rt z é s t. E z u t á n a G h o n - k o m p le x u m
ere k és m á s s z a b a d g y ö k ö k k e l e t k e z n e k , a m e ly e k k é p e
p ro g r e s s z ív fib r o s is o n m e g y á t, a m e ly e t g y a k r a n
sek a m y c o b a c t e r iu m o k t ö b b ö s s z e t e v jé n e k - a s e jt f a l
rö n tg e n f e lv é t e le n is lá th a tó k a lc if ik á c ió k ö v e t (R a n k e -
tó l a D N S -ig - o x id a t í v d e s t r u k c ió j á r a ) ; (3 ) a r e a k t í v
k o m p le x u m , tu b e r c u lo s is fib ro s a d e n s a ). A n n a k e l
o x ig é n s z á rm a z é k o k k e le tk e z é s e , a m e ly e k n e k a n t ib a k -
le n é re , h o g y a k ó r o k o z ó k m á s sz e rv e k b e is s z ó ró d
te riá lis h a t á s u k le h e t.
t a k , n e m a la k u ln a k k i la e s ió k .
• A T H1 v á la s z b á r m e ly i k lé p é s é n e k k á ro s o d á s a ( IL - 1 2 - ,
I F N -y - , T N F - , n it r o g é n - o x id - t e r m e l d é s ) e lé g t e le n
g ra n u lo m a k é p z d é s t, a z e lle n á llá s h i á n y á t és a b e te g
ség p ro g r e s s z ió já t e r e d m é n y e z i.

Összefoglalva, a tu b e rc u lo sis e lle n i imm un itást e ls d

legesen a Th1 s e jt e k kö zv e t ít i k , am e ly e k a ma c r o phag o -
kat a b a k té riu m ok m e g ö lé s é r e s e r k e n t i k . E z a z im m u n v á
lasz, b á r ig e n h a tá s o s , h y p e rs e n s it iv it a s és s z ö v e ti d e s t
ru k c ió á rá n jö n lé tr e . A f e r t z é s r e a k t iv á ló d á s a , v a g y a
k ó ro k o z ó v a l v a ló is m é t e lt t a lá lk o z á s a m á r e l z e te s e n é r-
z é k e nyíte tt e g y é n b e n a v é d e k e z m e c h a n iz m u s a z o n n a li
b e indu lá s á ho z v e z e t, d e a s z ö v e ti n e c ro s is t is fo k o z z a .
M in th o g y a h y p e rs e n s itiv ita s és a fe rt z é s s e l s z e m b e n i r e
zisztencia p á rh u z a m o s a n je l e n ik m e g , íg y a h y p e rs e n s iti
vitas m egsz nése ( a m it a t u b e r k u lin n e g a tiv it á s m u t a t
k o rá bb a n t u b e r k u lin p o z it í v e g y é n b e n ) a z o rg a n iz m u s s a l
szembeni re z is z te n c ia g y e n g ü lé s é n e k e l je le le h e t.

Primer tuberculosis
A primer tuberculosis a betegségnek az a formája,
amely el zetesen nem fert z dött, tehát nem érzékenyí-
tett egyénben alakul ki. Id s k o r és e r s im m u n s z u p p -
tesszió a tu b e r c u lo s is b a c ilu s s a l s z e m b e n i é rz é k e n y s é g e l
vesztéséhez v e z e th e t, íg y a p r im e r tu b e r c u lo s is tö b b s z ö r
is k ife jló 'dh e t a sz e rv e z e tb e n . A p r im e r tu b e r c u lo s is b a n a z
org a nizm us fo rr á s a e x o g é n . A z ú jo n n a n f e r t z ö t t e k
is i' m integy 5 % -á b a n s z ig n ifik á n s b e te gs é g a la k u l k i.

Ili»1
1 ^M o r f o l ó gl
11 A z o k b a n a z o r s z á g o k b a n , a m e ly e k b e n a b o v i n t í
13-35. ábra
6, 65 p u s ú t u b e r c u lo s is é s a f e r t z ö t t t e j t ö b b n y i r e e l t n t , Primer tüd tuberculosis, Ghon-komplexum. A szürkésfehér góc a fe ls le
| p r im e r t u b e r c u lo s is c s a k n e m m i n d i g a t ü d b e n k e z - beny alsó részén helyezkedik el az állományban, subpleuralisan. A hilusi nyi
rokcsomók sajtos necrosisa balra látható
 A tüd

b a c i lu s o k a t r e j t h e t n e k , c s e z á l t . <*j k t wá c ió fészkei |e.

S z ö v e tt a n ila g a z a k t í v la e s i k a t g r a n u lo m a to s u s
g y u lla d á s o s r e a k c ió je lz i, a m e ly e ls a jto s o d ó és c l n e m
s a jto s o d ó t u b e r c u lu m o k a t k é p e z (13-36A-C á b ra).
A z e gye s t u b e r c u lu m o k m ik r o s z k o p ik u s m é r e t e k ,
m a k ro s z k ó p o s a n c s a k a k k o r l á t h a t ó k , a m i k o r a g r a -
n u lo m á k ö s s z e k a p a s z k o d n a k . A g r a n u lo m á k a t á l t a
lá b a n ly m p h o c y t á k k a l á ts z t t f ib r o b l a s t g y r v e s z i
k ö r ü l . A g r a n u lo m á k b a n t ö b b m a g v ú , Langh a ns-
t íp u s ú ó riá s s e jt e k is m e g f ig y e lh e t k .
A p r im e r tu b e r c u lo s is f k ö v e t k e z m é n y e i: ( 1 ) h y p e r -
s e n s itiv ita s és f o k o z o t t r e z is z t e n c ia k i a l a k u l á s a ; ( 2 ) a h e -
gesed g ó c o k é v e k ig v a g y a k á r a z é le t v é g é ig é le t k é p e s
h e t n e k e g y k é s b b i id p o n t b a n , > /d a s z e rv e z e t vedelt?
z r e n d s z e r e in e k g y c n g ü l é s c k o i í ) r i t k á n a b e te to t
pro gressz
m e g s z a k ítá s n é lk ü l ú n . prim er tuberculosisb)
m e h e t á t. E z a k ó r k é p a z o k b a n t ú l k i , a k i k vagy vala-
m ily e n b e t e g s é g ( p l . A I D S ) , v á g g a z d a s z e rv e z e t véde-
kez r e n d s z e r e in e k n e m s p e c if i k u s g y e n g e s é g e ( ap.
I á i t g y e r m e k e k , id s e m b e r e k ) m i a t t im m u n s z u p p rim á ,
t a k . E g y e s n é p c s o p o r t o k , p l . a z e s z k im ó k , hajlamosab
b a k a p r o g r e s s z í v p r i m e r t u b e r c u lo s is r a . A betegség inci-
d e n c i á j a k ü lö n ö s e n n a g y a H I V - p o z i t í v betege kben az
e l r e h a l a d o t t im m u n s z u p p r e s s z ió á ll a p o t á b a n (azaz ha a
C D 4* T - s e jt - s z á m < 2 0 0 s e j t / m m ). A z im m unszupp
r e s s z ió k ö v e t k e z t é b e n a s z e rv e z e t k é p t e le n a C D 4 * T-sejt-
k ö z v e t í t e t t im m u n o l ó g i a i r e a k c ió r a , a m i m egfékezné a

UsnBifeh

J r

f e É g jl p
»

13-36.ibra
A tuberculosis morfológiai spektruma. Jellegzetes tuberculum kis nagyítású (A), nagyobb nagyítású (B) felvételen. A felvételeken centrális szemcsés casM>®
látható tjobbral, amelyet epithelioid sejtek és többmagvú óriássejtek vesznek körül (balral. Ez az általános reakció azokra az egyénekre jellemz , akikbenkftjs
dött a kórokozóval szembeni sejtközvetltett immunitás. (C) Esetenként, különösen immunkompetens egyénekben el fordulhat, hogy a tuberculoticus flranütonw
nem mutatnak centrális caseatiót; tehát a sajtos necrosis jelenlétét l vagy hiányától függetlenül a saválló organizmusok kimutatására szolgáló speciális W f
seket minden esetben el kell végezni, ha a metszetben granulomatosus elváltozás van jelen. (D) Immunszupprlmált egyénekben a tuberculosis nem mindé"
ben vált ki granulomatosus választ („areaktlv tuberculosis"); ehelyett habos histiocyták csoportjai láthatók, tele mycobacteriumokkal, amelyek saválló fost#**
kimutathatók (D: dr. Oominick Cavuoti, Department of Pathology, Universlty of Texas Southwestem Medlcal School, Dallas, Texes szívességéb l)
 prin te r g ó c o t. M m p e r s e n s it iv í t a s c s a r e z is z t e n c ia
le g g y a k ra b b a n e g y t i r ' i. í r n a k , .1 s z ö v e t i h y p e rs e n s it iv í t a s
hiánya a je lle m z s .ijn » s o d ó g r a n u lo m á k h iá n y á t e r e d m é -
fiyezi (areakíiv tubercu lo sis) ( 13-36D á b r a).
A p ro g re s s z ív p r i m e r t u b e r c u lo s is d i a g n ó z is á n a k f e l á l
lítása f e ln t t e k b e n n e h é z s é g e k b e ü t k ö z h e t . A „ f e l n t t t í
p usú" (v a g y r e a k t iv á ló d ó ) t u b e r c u lo s is ( tü d c s ú c s i b e t e g
ség ü re g k é p z d é s s e l, lá s d l e j j e b b ) s z o k á s o s k é p é v e l e ll e n
tétben a p ro g r e s s z ív p r i m e r t u b e r c u lo s is g y a k r a n in k á b b
a k u t b a k t e r i á lis p n e u m o n i á r a h a s o n lí t . I ly e n k o r a t ü d
alsó és k ö z é p s le b e n y e in e k b e s z r d é s e , h il u s i n y i r o k
c s o m ó -m e g n a g y o b b o d á s és p l e u r a l is f o ly a d é k g y ü l e m f i
g y e lh e t m e g ; a c a v e r n á k k i a l a k u l á s a r i t k a , f k é n t s ú ly o s
im m u n s z u p p r im á lt b e t e g e k b e n é s z le lh e t . A ly m p h o h a e -
m a tog e n d is s z e m in á c ió r e t t e g e t t s z ö v d m é n y , a m e ly n e k
k ö v e tk e z m é n y e a m en in git is t u b e r c u lo sa v a g y a tniliaris
tuberculosis. M i v e l h a s o n ló I a e s ió k a s z e k u n d e r t u b e r c u
losis p ro g r e s s z ió ja u t á n is e l f o r d u ln a k , e z e k e t k é s b b
t á rg y a lju k .
Szekunder (reaktiválódó) tuberculosis
A szekunder vagy p o sz t p r im e r tu b ercu lo sis a b ete gség
nek az a fo r mája, am e ly a ko r á bb a n se n sit izáló d o tt szer
vezetben jö n létre. K ö v e t h e t i a p r i m e r t u b e r c u lo s is t r ö v i d
id n b e lü l, d e g y a k r a b b a n a n y u g v ó p r i m e r I a e s ió k r e a k -
t iv á c ió já b ó l k e l e t k e z i k é v t i z e d e k k e l a k e z d e t i f e r t z é s
u tá n , k ü lö n ö s e n a k k o r ; h a a g a z d a s z e rv e z e t e ll e n á llá s a
g y e n g ü lt. K ü ls r e i n f e k c i ó k ö v e t k e z m é n y e is le h e t , h a a
p rim e r b e te g s é g le g y e n g í t i a s z e rv e z e t v é d e k e z k é p e s s é
gét, v a g y h a v ir u l e n s b a c i lu s o k tö m e g e s e n t á m a d j á k m e g
a s z e rv e z e te t. A z e n d o g é n t u b e r c u lo s is r e a k t i v á c i ó j a g y a
k o rib b a z a la c s o n y p r e v a l e n c i á jú t e r ü l e t e k e n , m í g a z ú j-
ra fe rt z d é s a n a g y f e r t z ö t t s é g u t e r ü l e t e k e n j á t s z i k f o n
tos sz e re p e t. B á r m i is le g y e n a k ó r o k o z ó f o r r á s a , a p r i m e r
tu b e r c u lo s is o s b e t e g e k k e v e s e b b m i n t 5 % - á b a n f e j l d i k
k i s z e k u n d e r t u b e r c u lo s is .
A szekunder t ü d t u b e r c u lo sis
k lasszik u sa n az egyik
vagy mindkét f e ls le b e n y csú csá ra lok alizáló dik . E n n e k
o k a n e m is m e r t , a z o n b a n ö s s z e fü g g é s b e n le h e t a tü d c s ú
cso k m a g a s o x ig é n s z a t u r á c ió j á v a l . M i v e l a h y p e r s e n s it i-
v ita s m á r e l b b f e n n á l lt , a b a c i lu s o k a z o n n a li és j e l e n t s
sz ö v e ti r e a k c ió t v á l t a n a k k i , a m e ly a g ó c k ö r ü l h a t á r o l á
sára ir á n y u l. E n n e k a l o k a l i z á c i ó n a k a z e r e d m é n y e k é p
p en a r e g io n á lis n y i r o k c s o m ó k k e v é s b é é r i n t e t t e k a b e
tegség k e z d e ti s z a k a s z á b a n , m i n t p r i m e r tu b e r c u lo s is b a n .
Cavernák in k á bb a sz e k un d e r f o r má b a n fo rd u l n a k el ,
a m i e l s e g í ti a lé g u t a k m e n t é n v a l ó d is s z e m in á c ió t . A z
ü re g k é p z d é s c s a k n e m e lk e r ü lh e t e t l e n e lh a n y a g o lt sz e
k u n d e r tu b e r c u lo s is b a n , a m e ly a lé g ú t b a tö r é s e s e té n a
fe rt z é s f o n t o s fo r r á s á v á v á lh a t , m e r t a b e t e g b a c ilu s t
t a rt a lm a z ó k ö p e t e t k ö h ö g f e l.
S z e k u n d e r t u b e r c u lo s is r a m in d ig g o n d o l n i k e l l t ü d
tü n e t e k k e l j e l e n t k e z , H I V - p o z i t í v b e t e g e s t é b e n . F ig y e
le m b e k e ll v e n n i a z t is , h o g y míg a tu b ercu lo sis f oko z o tt
kockázata a HIV-betegség min den sza k aszá b a n fennáll, a
tnanifesztációk az imm unszuppresszió f ok á t ó l fü ggenek.
Azokban a betegekben például, akikben az itnm ansnB ^
rcsszió kevésbé súlyos ( C D 4 * T-sejt-szám >300 s e jt/m m )
általában „szokványos” tuberculosis jelentkezik (apicaits
betegség cavernákkal). Ezzel szemben el rehaladottabb
immunszuppresszió esetén (CD4‘ T-sejt-szám <200
sejt/mm ) progresszív primer tuberculosisra hasonlító kli
nikai kép alakul ki (alsó és középs lebeny h e sz r d é s ,
hilusi lymphadenopathia, cavernák nincsenek). A z im
munszuppresszió foka az cxtrapulmonalis érintettség va
lószín ségét is meghatározza: enyhe immunszuppresszió
esetén a betegek 10-15% -áb an , súlyos immunhiányos ál
lapot esetén több mint 50% -ukban megtalálható. T o vá b
b i atípusos, a tuberculosis diagnózisát különösen megne
h e zí t je len ségek közé tartozik, hogy a HIV-pozitív bete
gek köpetéb l készített kénetekben kórokozó gyakran
nem m utatható ki. Ennek oka, hogy a cavernaképz dés
és az endobronchialis károsodás nagyobb arányú az im
munkompetens személyekben, akik köpete ezért több
saválló bacilust tartalm az. Ezzel szemben HIV-pozitív be
tegekben a nagyobb szöveti bacilustömeg ellenére a szö
veti (bronchusfali) destrukció hiányában - amely a csök
kent IV. típusú túlérzékenység m iatt nem jön létre I a kö-
petben kevesebb a bacilus. Az anergia miatt álnegatív
PPD és a jellegzetes granulomák hiánya a szövetekben -
különösen a HIV-fert zés kés i stádiumaiban - még in
kább megnehezíti a diagnózist.
I M o r f o l ó gia '
A s z e k u n d e r tu b e r c u lo s is k o r a i s t á d iu m á b a n á lt a
lá b a n e g y k is g ó c b ó l á ll , a m e ly n e k á tm é r je k is e b b 2
c m - n é l, és 1 -2 c m -r e h e ly e z k e d ik e l a tü d c s ú c s i p le -
u r á t ó l . E z e k a g ó c o k é le s e n k ö r ü l í r t a k , t ö m ö t t e k ,
s z ü r k é s f e h é r t l s á rg á ig t e r j e d s z ín e k , b e n n ü k v á l
t o z ó m e n n y is é g c e n tr á lis s a jto s o d á s és p e rif é riá s f ib
ro s is t a l á lh a t ó . K e d v e z e s e tb e n a k e z d e ti p a r e n c h y -
m a g ó c p ro g r e s s z ív f ib r o s is o n m e g y á t , a m e ly c s a k
k ö t s z ö v e t e s -m e s z e s h e g e k e t h a g y m a g a u t á n . S z ö
v e t t a n il a g a z a k t í v I a e s ió k ö s s z e fo ly ó tu b e r c u lu m o -
k a t t a r t a lm a z n a k c e n tr á lis s a jto s o d á s s a l. A g r a n u lo -
m a k é p z d é s k o r a i e x s u d a t iv és s a jto s o d ó fá z is á b a n
t u b e r c u lo s is b a c ilu s o k m e g f e l e l m ó d s z e r e k k e l k im u
t a t h a t ó k , a z o n b a n a k é s i, f ib r o c a lc if ic a t ió s s t á d iu m
b a n á lt a l á b a n le h e t e tle n s é g m e g t a l á ln i k e t . A lo k a l i
z á lt c s ú c s i s z e k u n d e r t ü d t u b e r c u lo s is g y ó g y u lh a t
f ib r o s is s a l a k á r s p o n t á n , a k á r k e z e lé s h a t á s á r a , v a g y
a b e te g s é g p r o g r e d iá lh a t , és s z á m o s k ü lö n b ö z ú t v o
n a lo n t e r je d h e t to v á b b :
P ro g r e s s z ív t ü d tu b e r c u lo s is e s e té n a c s ú c s i la e -
s ió k m e g n a g y o b b o d n a k , a s a jto s o d ó t e rü le t e k k is z é
le s e d n e k . A b r o n c h u s o k e ro s ió ja ú t já n k i ü r ü l a s a jto
s o d ó c e n tr u m , és e g y e g y e n e tle n s z é l , s a jto s s z ö v e t
t ö r m e l é k k e l b é le lt , s z a b á ly t a la n c a v e rn a jö n lé tr e ,
a m e ly e t a f ib ro s u s s z ö v e t c s a k g y e n g é n h a t á r o l e l
(13-37. ábra). A v é re d é n y e k e ro s ió já n a k k ö v e tk e z m é
n y e a v é r k ö p é s . M e g f e l e l k e z e lé ss e l a fo ly a m a t m e g
 •I I — ” 11

A z iz o l á l t s z e rv i t u b e r c u lo v b á rm e ly ik haemato-
g e n ú to n m e g f e r t z d ö t t sz e rvb e n va gy szövetben
m e g je le n h e t. A le g g y a k r a b b a n é rin t e tt szervek n
a g y h á r t y á k ( m e n in g it is tu b e r c u lo s a ) , a vesék (tuber
c u lo s is r e n is ) , a m e llé k v e s é k (ré g e b b e n az Addison-
k ó r f o n to s o k a v o l t ) , a c s o n to k (oste om ye litis) és a
m é h k ü r t ( s a lp in g itis ) . A c s ig o ly á k é rinte ttsége Pott-
b e t e g s é g k é n t is m e r t . J e lle g z e te s e lv á lto z á s a a paraspi-
n a lis „ h i d e g ” t á ly o g , a m e ly a s z ö v e ti felszíne k men
t é n s ü lly e d v e h a s ü r i v a g y m e d e n c e i té rim é k é n t jelen
h e t m eg.
A ly m p h a d e n it is a z e x tr a p u lm o n a lis tuberculosis
le g g y a k o r ib b f o r m á j a , a m e ly á lt a lá b a n a n y a k i régió
b a n je l e n t k e z i k ( „ s c r o f u lo s is ” ). H lV -n e g a tív egyének
13-37. ábra
b e n a ly m p h a d e n o p a th ia in k á b b e g yg ó cú , és a leg
Szekunder tüd tuberculosis. Mindkét tüd fels részében számos szürkésfe tö b b b e t e g e k n e k n in c s is e g y é rte lm e n igazolható
hér sajtos góc mellett felpuhult és üregképz dést mutató terület látható H e x t r a n o d a lis b e te g s é g e . H I V - p o z it í v betegekben vi
s z o n t a b e te g s é g s z in t e m in d ig m u lt ifo k á lis , sziszté
m á s tü n e t e k v a n n a k , a z a k t í v tu b e r c u lo s is é rin ti a tü
á llí th a tó , b á r a f ib ro s is s a l t ö r t é n g y ó g y u l á s g y a k r a n d t v a g y e g y é b s z e rv e t is .
e lto r z í t ja a t ü d a r c h it e k t ú r á j á t . A c a s e o s u s s z ö v e t R é g e b b e n a f e r t z ö t t t e j iv á s á v a l s z e rz e tt intestina
tö rm e l é k e t m á r n e m t a r t a la m z ó ü r e g e k v a g y m e g m a lis tu b e r c u lo s is m e g le h e t s e n g y a k o r i v o lt, m in t el
r a d n a k , v a g y ö sz sz e e s n e k a k ö r n y e z f ib r o s is m i a t t . s d le g e s tu b e r c u lo t i c u s g ó c . M a n a p s á g a fe jle tt or
H a a k e z e lé s n e m m e g f e le l , v a g y a g a z d a s z e rv e z e t s z á g o k b a n a z in t e s t in a lis tu b e r c u lo s is gyakrabban
v é d e k e z re n d s z e re g y e n g ü lt , a f e r t z é s d ir e k t e x p a n a l a k u l k i a h o s s z a n t a r t ó , e l r e h a la d o t t szekunder tu
z ió v a l, a lé g u t a k , a n y i r o k u t a k v a g y a v é r e r e k ú t j á n b e r c u lo s is s z ö v d m é n y e k é n t a f e lk ö h ö g ö t t és lenyelt
t o v á b b t e r je d h e t . f e r t z ö t t v á l a d é k k ö v e tk e z t é b e n . A k ó ro k o z ó k a vé-
M i l i a r i s t ü d t u b e r c u lo s is a k k o r jö n lé tr e , h a a k o n y - és a v a s t a g b é l- n y á lk a h á r ty a ly m p h o id aggregá
k ó r o k o z ó k a n y ir o k e r e k e n k e r e s z tü l a n y ir o k v e z e t é tu m a ib a n t a p a d n a k m e g , a m e ly e k a z u tá n gyulladáso
k e k b e , o n n a n a v é n á s v é rb e , m a jd a jo b b s z ív f é le n k e s á n m e g n a g y o b b o d n a k , a n y á lk a h á r ty a p e d ig kifeké-
r e s z tü l a t ü d a r t é r iá k b a ju t n a k . A la e s ió k v a g y m i k ly e s e d ik , k ü lö n ö s e n a z il e u m b a n .
ro s z k o p ik u s m é r e t , v a g y k is , s z a b a d s z e m m e l is l á t A tu b e r c u lo s is l e g f b b f o r m á i t a 13-39. ábra
h a tó (2 m m -e s ) s á rg á s fe h é r g ó c o k e ls z ó r t a n a t ü d s z e m lé lt e ti.
p a r e n c h y m á já b a n (a miliaris [k ö le s s z e r ] n é v o n n a n
s z á rm a z ik , h o g y e z e k a g ó c o k a k ö l e s m a g o k h o z h a
K l i n i k a i m e g je le n é s . A lo k a li z á lt s z e k u n d e r tuberculo
s o n lí t a n a k ) . A m il i a r is la e s ió k n ö v e k e d h e tn e k é s l
sis le h e t tü n e tm e n t e s . A m e n n y ib e n v a n n a k tün e te k , rend
ö s s z e fo ly h a tn a k , e z á lt a l n a g y r é g ió k v a g y a k á r eg é sz
s z e r in t alatto m o san k e z d d n e k ; m in d a szisztém ás, mind
le b e n y e k b e s z r d é s é t o k o z h a t j á k . P ro g r e s s z ív t ü d -
a h e ly i tü n e t e k f o k o z a to s a n a la k u ln a k k i. A szisztém ás
tu b e r c u lo s is b a n a p le u r a m in d ig é r in t e t t , és s a v ó s p le -
u r a lis fo ly a d é k g y ü le m , tu b e r c u lo t ic u s c m p y e m a v a g y
o b lit e r a t iv f ib ro s u s p lc u r it is a l a k u lh a t k i .
E n d o b ro n c h ia lis , e n d o tr a c h e a lis és la r y n g e a lis t u -
b c r c u lo s is a la k u lh a t k i , h a a k ó r o k o z ó a n y ir o k u t a -
k o n v a g y a f e lk ö h ö g ö t t f e r t z a n y a g g a l t e rje d .
A n y á lk a h á rty a f e ls z ín e k a p ró g r a n u lo m a to s u s la e s ió -
k a t t a r t a lm a z h a tn a k , a m e ly e k n é h a c s a k m ik r o s z k ó
p o s v iz s g á la tt a l lá th a tó k .
S ziszté m á s m ilia r is tu b e r c u lo s is a k k o r k ö v e t k e z ik
b e , h a a t ü d f e r t z g ó c a ib ó l a k ó r o k o z ó k a v é n á s
v é rr e l a sz ívb e , m a jd a sz is z té m á s a r t é riá s re n d s z e rb e
ju tn a k . A te s t s z in te m in d e n sz e rv e m e g f e r t z d h e t .
A la e s ió k a tü d b e n lé v k h ö z h a s o n ló a k . A m ilia r is
tu b e r c u lo s is a le g k if e je z e tt e b b a m á jb a n , a lé p b e n ,
a c s o n tv e l b e n , a m e llé k v e s é k b e n , a z a g y h á r ty á k o n ,
a ve sé be n, a tu b a u t e rin á b a n és a m e llé k h e r é b e n (13-
38. ábra).
 t A iMf

H e g --J
JÉ O
¡5i I
jo g
s; -d) LATENS
N LAESIÓK LOKALIZÁLT DESTRUKTÍV
1E SAJTOSODÓ LAESIÓK
| GYÓGYULT LAESIÓK |
(nyugvó organizmusok;
pulmonalis és extrapulmonalis) (pulmonalis é s extrapulmonalis)
(nem életk ép es organizmusok)
Caverna
Sajtosodás
Reaktiváció Sajtosodás J

1 Hegs

SZEKUNDER
Sajtosodás TUBERCULOSIS
S ajto so d ás

Ea O
a nyirokcsomóban
/
Újrafert z dés
& w
2(U."ts.
°

N 'S I PRIM ER KOMPLEXUM PR O G R ESSZ ÍV PRIMER TBC PROGRESSZÍV SZEKUNDER TBC

<o C
0 -CD (lokalizált sajto so d ás)
S 'E I
M asszív haem atogen szóródás
Masszív haematogen
szóródás

Primer fert zés MILIARIS TBC

Hetek Évek ID

TUBERKULINREAKTIVITAS

13-39. ábra
A tuberculosis lefolyása és spektruma (dr. R. K. Kumar vázlata alapján, The University of New South Wales, School of Pathology, Sydney, Australia)

tünetek - rossz k ö zé rzet, a n o r e x ia , fo g y ás és h em elke- s a v á lló fe sté ss e l v a g y flu o re s z c e n s a u r a m in -ro d a m in n a l.

dés, am elyek valószín leg összefü gg ésb en v an n ak az
akitvált m acro p h ag o k á lta l fe lsz a b a d íto tt c ito k in ek k el
(pl. T N F és IL -1 ) - g y ak ran a betegség kezdeti szakaszá
ban jelennek m eg. A b e m e lk e d é s tö b b n y ire rem ittáló
(kés délután jelen ik m eg, m ajd c sö k k e n ), az éjszakai iz-
zadás gyakori. A tü d érin tettség én ek el rehalad ásával
n ö v e k s z ik a m u c o id , m a jd a p u ru le n s k ö p e t m e n n y is é g e .
A m e n n y ib e n c a v e rn á k is je le n v a n n a k , a k k o r a k ö p e t tu -
b e rc u lo s is b a c ilu s o k a t t a r t a lm a z . A tü d tu b e r c u lo s is o k
m in te g y fe lé b e n v a l a m ily e n f o k ú baem optysis is je le n
van. A pleuritises fájdalom a p le u r a é rin te tts é g é re u t a l.
A tu b e rc u lo s is e x tr a p u lm o n a lis m e g je le n é s e v á lto z a to s a z
é rin te tt sz e rvre n d s z e r fü g g v é n y é b e n ( p l. a tu b e r c u lo tic u s
sa lp íng itis je le n tk e z h e t m e d d s é g k é n t, a tu b e r c u lo tic u s
m e n in g itis já r h a t f e jf á já s s a l és n e u ro ló g ia i tü n e t e k k e l, a
Pott-b e te gsé g p e d ig p a r a p le g iá v a l) . A tü d tu b e r c u lo s is
d ia gnózisa ré sz b e n a z a n a m n é z is e n , ré s z b e n a tüd csúcsi
besz r dések és/vagy cav ern ák f iz ik á lis és r a d io ló g i a i je
le in a la p s z ik , a z o n b a n a d ia g n ó z is h o z a tu berculo sisbaci-
htsokat mindenképpen azon osítan i kell.
A tu b e rc u lo s is d ia g n ó z is á n a k le g á lta lá n o s a b b m ó d s z e
re m a is a s a v á lló o rg a n iz m u s o k k im u t a t á s a a k ö p e tb e n
A le g tö b b p r o t o k o ll le g a lá b b k é t k ö p e tv iz s g á la to t í r e l a
n e g a tív k ö p e td ia g n ó z is f e lá llí t á s á h o z . A sz o k á so s m y c o -
b a c te riu m -te n y é s z té s h e z le g a lá b b 10 h é t szükséges, a z o n
b a n a m y c o b a c t e ria lis a n y a g c s e ré t k im u t a t ó fo ly é k o n y
m é d iu m a la p ú r a d io m e tr ik u s v iz s g á la to k e re d m é n y e 2
h é t a la t t m e g v a n . A M. tuberculosis D N S P C R - a m p lifi-
k á c ió ja m é g g y o rs a b b d ia g n ó z is t te sz le h e t v é , k é t ily e n
je lle g v iz s g á la ti m ó d s z e rt a k ö z e lm ú ltb a n e ng e d é ly e z te k
a z U S A -b a n . A P C R -v iz s g á la t m á r 1 0 k ó ro k o z ó k im u t a
tá s á ra is k é p e s a k lin i k a i m in t á b a n , m íg a k e n e t p o z it iv i-
tá s á h o z t ö b b m in t 1 0 0 0 0 b a c ilu s szükséges. M in d e z e k
e lle n é re m é g is a te nyé szté se s v iz s g á la t m a r a d a k ó ro k o z ó
a z o n o s ítá s á n a k a la p ja , m iv e l le h e t v é te szi a g yó g ys z e r-
é rz é k e n y s é g k im u t a t á s á t is . A m u ltid ro g -r e z is z t e n c ia
( M D R ) , v a g y is a m y c o b a c t e riu m o k re z isz te n c iá ja a tu
b e rc u lo s is e ls dle g e s k e z e lé sé re a lk a lm a z o tt k é t v a g y
tö b b g y ó g y s z e rre l sz e m b e n , m a n a p s á g e gyre g y a k o rib b .
A W H O be cslése s z e rin t a z egész v ilá g o n 5 0 m illió M D R -
tu b e r c u lo s is o s e gyé n le h e t. A tu b e r c u lo s is n a k ez a fo rm á
ja k ü lö n ö s e n ve szé lyes H IV -fe rt z ö tT e k b e n .
A tu b e rc u lo s is p ro g n ó z is a á lta lá b a n ke dve z , ha a f e rt
zés a tü d re lo k a liz á lt, de je le nt s e n ro m lik , ha a betegek
? g j f e j e z e t • A tü d
id s e k , le g y e n g ü lte k , im m u n r e n d s z e rü k g y e n g ü lt v a g y
M D R - tu b e r c u lo s is u k v a n . E z e k b e n a b e te g e k b e n n a g y o b b
a m ilia r is tu b e r c u lo s is k ia la k u lá s á n a k k o c k á z a t a . A b e te g
ség t a r tó s f e n n á llá s a e se té n a m y lo id o s is f e jl d h e t k i .
I Ö sszefoglalás
T u b e r c u lo s is
• A tu b e r c u lo s is k r ó n i k u s g r a n u lo m a to s u s b e te g s é g ,
a m e ly e t a M. tuberculosis o k o z ; á lt a l á b a n a t ü d t
é r in t i , d e i z o l á lt tu b e r c u lo s is g y a k o r l a t il a g b á r m e ly i k
e x tr a p u lm o n a lis s z e rv b e n m e g je le n h e t.
• A m y c o b a c t e r iu m m a l t ö r t é n e ls e x p o z í c ió k ö v e t
k e z m é n y e k é n t im m u n v á la s z a l a k u l k i , a m e ly r e z is z
t e n c i á t b iz to s í t , u g y a n a k k o r h y p e r s e n s it iv it a s t is
e re d m é n y e z ( a m it a p o z it í v tu berkulinteszt ig a z o l) .
• A T h 1 s e jte k d ö n t s z e re p e t já ts z a n a k a m y c o b a c -
t e r iu m o k e lle n i sej k ö z v e t í t e t t im m u n it á s b a n . A g y u l
la d á so s r e a k c ió t e l id é z és a b a k t é r iu m o k a t m e g f é
k e z m e d i á to r o k a z I F N - y , a z I L - 1 2 , a T N F és a n i t -
ro g é n -m o n o x id -s z in t á z .
• Im m u n k o m p e t e n s e g y é n e k b e n a t u b e r c u lo s is r a j e l
le m z s z ö v e ti r e a k c ió a gra nu lo m á k k é p z d é s e , r e n d
s z e rin t c e n tr á lis s a jto s n e c ro s is s a l.
• S z e k u n d e r ( r e a k tiv á ló d ó ) tu b e r c u lo s is a k o r á b b a n
f e r t z d ö t t e g y é n e k b e n a l a k u l k i , a m i k o r im m u n -
re n d s z e rü k v a l a m ily e n o k b ó l g y e n g ü lt . A b e te g s é g
re n d s z e rin t a tü d c s ú c s o k b a n k é p z d ü r e g e k f o r
m á já b a n m a n if e s z t á ló d ik .
• A p ro g re s s z ív p r im e r tu b e r c u lo s is és a s z e k u n d e r
tu b e r c u lo s is k ö v e tk e z m é n y e le h e t a k ó r o k o z ó k s z is z
té m á s s z ó ró d á s a , a m e ly é le t e t v e s z é ly e z t e t m il i a r is
tu b e r c u lo s is és m e n in g it is tu b e r c u lo s a k i a la k u l á s á
h o z v e z e th e t.
• A H IV - p o z it iv it á s a z a k t í v tu b e r c u lo s is k if e jl d é s é
n e k v a g y k iú ju l á s á n a k is m e r t r i z i k ó f a k t o r a .
Nemtuberculoticus mycobacterialis betegségek
A n e m tu b e r c u lo tic u s m y c o b a c t e riu m o k im m u n k o m p e
te n s e g y é n e kb e n le g g y a k ra b b a n k r ó n ik u s , d e k lin i k a il a g
lo k a liz á lt tü d b e te g s é g e t o k o z n a k . A le g g y a k o rib b tö rz s e k
a z E g y e s ü lt Á ll a m o k b a n a M. avium-intracellulare (m á s
n é v e n M. avium k o m p le x ) , a M. kansasii és a M. absees-
sus. N e m r it k a , h o g y tu b e r c u lo s is t u t á n o z v a , n e m tu b e r
c u lo tic u s m y c o b a c t e riu m o k a t ü d f e ls le b e n y é b e n
c a v e rn a k é p z d é ss e l já r ó b e te g s é g e k e t h o z n a k lé tr e , k ü lö
n öse n ré g ó ta d o h á n y o z ó v a g y a lk o h o lis t a e g y é n e k b e n .
A n e m tu b e r c u lo tic u s m y c o b a c t e ria lis fe rt z é s e k fo n to s
riz ik ó té n y e z je v a la m e ly e g y id e j le g f e n n á lló k r ó n ik u s
tüd b e te gsé g (C O P D , cystá s fib ro s is , p n e u m o c o n io s is ).
Immunszupprimált egyénekben (e ls d le g e s e n H IV - p o -
z it ív b e te g e k b e n) a M . avium k o m p le x d is s z e m in á lt b e
tegséget o k o z sz iszté m á s tü n e t e k k e l (lá z , é js z a k a i iz z a d á s ,
fogy á s). G y a k o ri a h e p a to s p le n o m e g a lia és ly m p h a d e n o -
p a th ia , a m i a z t je lz i, h o g y a z o p p o r tu n is t a k ó ro k o z ó
é r i n t i a m o n o n u c l c a r is phagoi rendszert. Uevanr
g y a k o r i a k a gastrointestinalis tünetek, köztük a hasnJ
n é s cs a m a l a b s o r p t io . AIDS-betcgekben a tüd érintett
s é g é t g y a k r a n n e m le h e t megkülönböztetni a tuberculn.
s is tó l. A d is s z e m in á lt M. avium komplex fert zés AIDS
b e t e g e k b e n á lt a l á b a n a betegség kés i szakaszában ¡e.
le n t k e z ik , a m i k o r a C D 4‘ s e jt e k száma már 100 sejt/mm
a lá e s e tt; e z é r t a s z ö v e t i vizsgálat általában nem igazol
g r a n u lo m á k a t , e h e ly e t t atípusos mycobacteriumokkal
t e li h a b o s h is t io c y t á k je le n lé t e je lle m z .
Histoplasmosis, coccidioidomycosis
és blastomycosis
A d i m o r f g o m b á k , a H istoplasma capsulatum, a Coca-
dio id e s immitis és a Blastomyces dermatitidis vagy izolált
tü d b e t e g s é g e t o k o z n a k , m i n t a z á lt a lá b a n az immun
k o m p e t e n s f e r t z ö t t e g y é n e k n é l lá th a t ó , v a g y immunhiá
n y o s b e t e g e k b e n d is s z e m in á lt b e te g s é g e t. A T-sejt-köz-
v e t í t e t t im m u n v á l a s z o k d ö n t fo n to s s á g ú a k a fert zés
m e g fé k e z é s e s z e m p o n t j á b ó l, e z é r t a g y e n g e sejtközvetített
im m u n i t á s ú e g y é n e k , m i n t a H IV - f e r t z ö t t e k , fogéko
n y a b b a k a s z is z t é m á s b e te g s é g r e . F k é n t a k lin ik a i meg
je le n é s b e n m u t a t k o z ó á t f e d é s e k m i a t t e bb e n a részben a
h á r o m d i m o r f g o m b á t e g y ü t t t á r g y a lju k .
E p id e m io ló g i a . M in d e g y i k d im o r f g o m b á n a k jellemz
a f ö ld r a j z i e lo s z lá s a .
H. capsulatum: E n d é m iá s O h ió b a n és a Mississippi
k ö z é p s f o ly á s á n a k v ö lg y e ib e n , v a l a m in t az Appalach-
h e g y s é g m e n t é n a z U S A d é lk e l e t i ré sz é n . A denevérek«
m a d a r a k ü r ü lé k é v e l d ú s í t o t t m e le g , n e dve s ta la j ideális
k ö z e g a m ic e liá lis f o r m a n ö v e k e d é s é h e z , a m e ly a fert z
s p ó r á k a t t e r m e li.
C. immitis: E n d é m iá s a z U S A d é lk e le ti és tá vo li nyug3'
t i ré s z é n , k ü lö n ö s e n K a l if o r n i á b a n a S an Joaquin-völg)'-
b e n , a h o l „ v ö l g y l á z k é n t ” is m e r ik .
B. dermatitidis: A z U S A -b a n u g y a n a z o k o n a területe
k e n e n d é m iá s , m in t a h o l a h is to p la s m o s is .
|M o rfo ló gia
A s a rja d z ó f o r m á k b iz to n s á g g a l e lkülöníth e t k
e g y m á s tó l m o r f o ló g i a i a la p o n , a m i a szöve tta n i me •
s z e te k b e n s e g íts é g e t n y ú j t a z e gye s g o m b á k a zonos1
tá s á b a n .
• H. capsulatum: k e r e k v a g y o v á lis k is sa rja dzó f°r
m á k , á tm é r jü k 2 -5 f im ( 13-40A ábra).
• C . immitis: v a s ta g f a lú , n e m b im b ó z ó görnböcsKe >
á tm é r jü k 2 0 - 6 0 |xm , a m e ly e k b e n g y a k ra n kis eno°
s p ó r á k v a n n a k (13-40B ábra).
• B. dermatitidis: k e r e k v a g y o v á lis , n a gyobb muj
a Histoplasma (5 -2 5 f f n á tm é r j ) ; je llegze tes »sZ
les a la p ú ” b im b ó z á s s a l s z a p o r o d ik ( 13-40C &
ábra).

* * !
¡« fo n j? \ " ^ C t.ja 9
¡4 - ^ y g » i .
¡BBL % j# ) * «A <éL #i
s J r P V * ^
13-40. ábra
(A) Histoplasma capsulatum sarjadzó form áiva l te li phagocyták disszem inált histoplasmosisban szenved beteg nyirokcsomójában. (B) Coccidioidomycosis
ép spherulákkal többmagvú óriássejtekben. (C) Blastomycosis gömböly , bimbózó éleszt gombákkal, amelyek a neutrophil granulocytáknál nagyobbak. Jel
legzetesek a vastag fa la k és a m agok (am elyek más gombákban nem láthatók). (D) Ezüstözéssel jó l kiem elhet a széles alapú bimbózás
K li n i k a i m e g je le n é s . A k l i n i k a i m a n i f e s z t á c ió k : ( 1 ) a k u t
(primer) t ü d i n f e k c i ó , ( 2 ) k r ó n i k u s ( ü r e g k é pz d é ss e l já
ró) tü d betegség v a g y ( 3 ) dissz e mi n ált milia r is b e te gs é g.
A p r im e r p u lm o n a l is c s o m ó k k ó r o k o z ó k k a l t e l i m a c r o -
p h a g o k a g g r e g á t u m a ib ó l á l l n a k , h a s o n ló l a e s ió k l á t h a
tó k a r e g io n á lis n y i r o k c s o m ó k b a n . E z e k a l a e s ió k k is
g r a n u lo m á k k á f e j l d n e k , a m e l y e k ó r i á s s e j t e k k e l t e l t e k ,
m a jd c e n tr á lis n e c r o s is , k é s b b p e d ig f ib r o s is é s k a l c i f i -
k á c ió a l a k u lh a t k i b e n n ü k . A p r im e r t u b e r c u l o sissal val ó
hasonlatossága sz e m b e ö t l , a z e l k ü lö n í t é s h e z a s a r j a d z ó
fo rm á k a z o n o s í t á s a s z ü k s é g e s ( P A S - r e a k c ió v a l v a g y e z ü s
tö z é ss e l). A k l i n i k a i t ü n e t e k in f l u e n z a s z e r s z in d r ó m á r a
h a s o n lí t a n a k , d e a f o l y a m a t t ö b b n y i r e a t ü d r e l o k a l i z á l t .
A z a rr a f o g é k o n y g a z d a s z e r v e z e tb e n ü r e g k é p z d é s s e l j á r ó
tü d b e te g s é g a l a k u l k i e ls s o r b a n a f e ls l e b e n y b e n , a m i
| tu b e r c u lo s is s z e k u n d e r f o r m á j á r a h a s o n l í t . N e m r i t k a ,
hogy e z e k a g o m b á k p e r ih ila r is b e s z r d é s t o k o z n a k ,
am i a r ö n t g e n f e lv é t e l e n b r o n c h u s c a r c i n o m á r a h a s o n l í t .
E bb e n a s z a k a s z b a n k ö h ö g é s , v é r k ö p é s , t o v á b b á n e h é z
légzés és m e l lk a s i f á jd a lo m je l e n t k e z h e t .
C s e c s e m k b e n é s i m m u n h i á n y o s f e ln t t e k b e n , k ü l ö
nösen H I V - f e r t z ö t t e k b e n d is s z e m in á l t b e t e g s é g (a m i l i a
ris tu b e r c u lo s is s a l a n a ló g ) a l a k u l h a t k i . I ly e n k ö r ü l m é
A Üht$
n y e k k ö z ö t t n e m f e jl d n e k k i t í p u s o s g r a n u lo m á k , e h e
ly e t t s a r j a d z ó f o r m á k k a l t e l t p h a g o c y t á k g ó c o s f e lh a lm o
z ó d á s a l á t h a t ó a m á jb a n , a l é p b e n , a n y ir o k c s o m ó k b a n ,
a g a s t r o in t e s t in a lis t r a c t u s ly m p h o i d s z ö v e t e ib e n és a
c s o n tv e l b e n . A m e llé k v e s e é s a z a g y h á r t y a s z in t é n é r in
t e t t l e h e t , v a l a m i n t a z e s e t e k k is r é s z é b e n f e k é ly e k k é p
z d n e k a z o r r b a n , a s z á jb a n , a n y e lv e n és a g é g é b e n .
A d is s z e m in á l t b e t e g s é g h e v e n y , lá z z a l j á r ó á ll a p o t h e p a -
to s p l e n o m e g a l i á v a l , a n a e m i á v a l, le u k o p e n i á v a l és t h r o m -
b o c y t o p e n i á v a l . A d is s z e m in á l t B las to my c e s á lt a l k i v á l
t o t t b rfe rt z é s e k g y a k r a n in d u k á ln a k k if e je z e tt h á m h y -
p e r p l a s i á t , a m e ly k ö n n y e n ö s s z e t é v e s z th e t la p h á m s e jt e s
c a r c in o m á v a l .
Pneumonia immunhiányos szervezetben
A p u lm o n a l is i n f i l t r a t i ó k és a f e r t z é s t ü n e t e in e k ( p l.
lá z ) m e g je le n é s e a l e g g y a k o r ib b és l e g s ú ly o s a b b k o m p l i
k á c ió im m u n h i á n y o s k ó r k é p e k b e n , il l e t v e t r a n s z p l a n t á
c ió , d a g a n a t e ll e n e s s z e r v a g y s u g á r k e z e lé s k ö v e t k e z t é b e n
g y e n g ü lt im m u n r e n d s z e r e g y é n e k b e n . S z á m o s ú n . o p
p o r t u n is t a k ó r o k o z ó , a m e ly r i t k á n o k o z b e te g s é g e t é p
 13. fe i A tiid

¡ m m u n r c n d s z e r ü gazdaszervezetben, pneum oniát idéz

e l . E z e k b e n a pneumoniákban gyakran egyszerre több
k ó r o k o z ó is kim utatható. Pulmonalis opportunista pato-
g é n e k : (1 ) baktériumok (P. a e ru gin o sa, my c o b a c t e r iu m
f a jo k , L. p n e u m o phila és L isteria m o n o c y t o g e n e s), (2) ví
r u s o k (cytomegalovirus és herpesvirus) és (3) gom bák (P.
jiroveci, Candida fajok, Aspergillus fajok és C r yp to c o c -
cus n eofo rmans). Ezek közül a következ kben a cytom e-
galovirust, a P. jiro v ec it és az opportunista g o m b afert
zéseket tárgyaljuk.

Cytom egalovirus-infekciók

A cytom egalovirus (C M V ) a herpesvírusok család já

nak tagja. A fert zött egyén életk orától, de m ég inkább
immunstatusától függ en a C M V szám os betegséget
idézhet el . A fert zött sejtek és m agjaik óriási m éretet
öltenek. A sejtm agban világos udvarral övezett m egn a
gyobbodott zárvány találh ató („b ag o ly szem ” ), am ir l a
tünetekkel járó betegséget újszülöttekben cytom egaliás
zárványtestes betegségnek nevezték. A klasszikus cy to
megaliás zárványtestes betegség szám os szervet érint,
azonban a CM V -fert zéseket ebben a fejezetben tárg y al
juk, mert im m unszupprim ált feln ttekben, f leg AIDS-
betegekben és allogen cson tvel tran szplantáción átesett
betegekben a CM V-pneum onitis súlyos problém a.
A CM V-fert zés az életkortól függ en k ö lö n b ö z u ta
kon jöhet létre:
• A m agzatot a méhlepényen keresztül fert zheti az
anya („congenitalis C M V ” ).
• A vírust m egkaphatja a m agzat a m éhnyak vagy a hü
vely váladékából a szülés folyam án, illetve kés bb , az
anyatejjel, ha az anyának aktív fert zése van („p erin a-
talis C M V ” ).
• Az iskolás k or alatti gyerm ekek, f leg a bölcs dések és
az óvodások nyál útján k aphatják el a betegséget. Az
így m egfert z dött kisgyerm ekek azu tán könnyen á t
adják szüleiknek a vírust.
• A 15 év felettiekben a szexuális út az á ta d á s dom ináns
m ódja, de a terjedés m egtörténh et légúti váladékokkal
és fecalis-oralis úton is.
• Iatrogén transzm isszió bárm ely életk orb an el ford ul
h at szervátültetés és vértranszfúzió útján.
13-41. ábra
Cytomegalovirus-fertözés a tüd ben. Egy típusos, jól látható nuclearis és egy
e lm osódott kontúrú cytoplasmazárvány látható (dr. Arlene Sharpe, Brigham
and Wom en's Hospital, Boston, M assachusetts szívességéb l)
m e g n a g y o b b o d o tta k , átm é r jü k gyakran eléri a
4 0 p m -t, citológiai m egjelenésükre jellemz a cellula-
ris és n uclearis p olim orfizm us. A fert zött sejtekben
prom inen s intran uclearis basophil inclusiók látha
tó k , am elyek m érete a m ag átm ér jének felét is eléri,
és általáb an világos udvarral (haló) határolódnak el a
m a g h á rty á tó l (13-41. á b r a). A sejtek cytoplasmájá-
ban kisebb basophil zárván yok is láthatók.
C y to m e g a lo v iru s-m o n o n u cle o sis. Egészséges fiatal
gyerm ekekben és feln ttekben a betegség majdnem min
dig tün etm entes. A világszerte végzett felmérések adatai
szerint a feln ttek 5 0 - 1 0 0 % - á n a k szérumában kimutat
h a tó k k orább i e xp o z íció ra u taló CMV-ellenes antitestek.
A n eon atalis periód u son kívül a CM V-fert zés leggyako
r i bb ma n i f e sz t á c i ó ja im m unkom petens szervezetben egy
m o n o n u cleosisszer betegség, am ely lázzal, atípusos
lym ph ocytosissal, lym phadenopathiával, hepatomegalia-
val, k ó ro s, h epatitisre utaló májfunkciós értékekkel jár.
A legtöbb beteg a CM V -m ononucleosisból minden kö
vetkezm ény nélkül m eggyógyul, bár a vírusszekrécio a
testnedvekben m ég h ón ap o k , s t évek múlva is kimutat
h a tó . Függetlenül a tünetek meglétét l vagy hiányától,
aki egyszer m eg fert z d ö tt a vírussal, az élete végéig sze-

j M o r fo ló gia rop ozitív lesz. A vírus latens m ódon megmarad f rezer-

A CMV-vel fert zött szövetekre jellem z a sejtek
m egnagyobbodása. A mirigyes szervekben a hám sej
tek, az agyban a neuronok, a tüd ben az alveolaris
m acrophagok, az epithelsejtek és az endothelsejtek,
a vesében a tubularis epithelsejtek és a glom erularis
endothelsejtek érintettek. A fert zö tt sejtek felt n en
vo árjaib an , a leukocytákban.
C M V immunszupprimált egyénekben. A CMV-infek-
ció három immunszupprimált csoportban fordul el lég"
gyakrabban:
• Szerv tra n szpla n tá ciók rec ipien sei (szív, máj vese), akik
fert zö tt d on ortól kapták a szervet. Ezek a betegek íni-
 m u n s z u p p re s s z ív terápiában ré s z e s ü ln e k . A C M V á lt a
lá b a n a donor szervb l ered, de a g a z d a la t e n s C M V -
I Morfológia
fc rt z é s é n e k reaktivációja is el fordulhat. S z ö v e t t a n il a g a t ü d é r in t e t t t e rü le t e i je lle g z e te s
• Allogcn c s o n t v e l t ra n szpla n tá c ió n á t e s e tt e k . E z e k a in t r a a lv e o l a r is , h a b o s , H E -fe s té s s e l e o s in ip h ile n fes
b e te g e k n e m c s a k a g y ó g y s z e r e s t e r á p i a m i a t t im m u n - t d é ' e x s u d á tu m o t ( „ v a t t a c u k o r ” - e x s u d a tu m ) t a r t a l
s z u p p r im á lt a k , h a n e m a g r a f t v e rs u s h o s t b e te g s é g m i m a z n a k { 13-42A áb ra), a s e p tu m o k m e g v a s t a g o d o t
a tt is. E b b e n a z e s e tb e n á lt a l á b a n a r e c ip ie n s la t e n s t a k a z o e d e m a és a k is m é r t é k m o n o n u c i e a r is s e jte s
C M V -fe rt z é s é n e k r e a k tiv á c ió já r ó l v a n szó . i n f i l t r a t i o m i a t t . A k ó r o k o z ó lá th a t ó v á t é te lé h e z sp e
• AlDS-betegek. E z e k n e k a z im m u n s z u p p r i m á l t b e t e c i á lis fe s té s e k s z ü k s é g e s e k m in d a t r o p h o z o it a , m in d
g e k n e k a C M V - f e r t z é s e r e a k t i v á l t la t e n s f e r t z é s b l, p e d ig a b e t o k o ló d o t t f o r m a e s e té n . A s z ö v e ti m e t
va gy a s z e x u á lis p a r t n e r e i k t l s z á r m a z ik . A CMV a s z e te k e z ü s tö z é s e a k ó r o k o z ó csész e a la k ú c y s t a f a lá t
leggyakoribb o pp o rt un ist a virális pa to g én AIDS-ben. ( 5 -8 |xm á t m é r j e k ) t e s z i lá t h a tó v á a z a lv e o la ris
e x s u d a tu m b a n (13-42B áb ra). A b e te g e k k ö p e t é b e n
G ie m s a - v a g y m e t ilé n k é k fe sté ss e l k b . 5 0 % - b a n k i
Im m u n s z u p p r im á lt e g y é n b e n e l f o r d u ló s ú ly o s , é le t e t
m u t a t h a t ó k a k ó r o k o z ó k t r o f o z o i t á i (4 | im á tm é r
ve sz é ly e z te t , d is s z e m in á lt C M V - f e r t z é s e k e ls s o rb a n a
j e k , h o s s z ú f ilo p o d iu m m a l) .
tü d t ( p n e u m o n it is ) , a g y o m o r - b é l r e n d s z e r t ( c o lit is ) és a
re tin á t ( r e t in it is ) é r i n t i k , a k ö z p o n t i id e g r e n d s z e r á lt a l á
ban m e g k ím é lt . T ü d f e r t z é s b e n in t e r s t it i a l is m o n o n u c -
P n e u m o c y s tis -p n e u m o n iá r a k e ll g o n d o ln i m in d e n im
le aris in f i l t r a t i o a l a k u l k i n e c r o t i c u s g ó c o k k a l, a m e ly e t
m u n h i á n y o s e g y é n n é l, a k in e k lé g z s z e rv i tü n e t e i v a n n a k
m e g n a g y o b b o d o tt, z á r v á n y t h o r d o z ó s e jt e k k ís é rn e k .
és a m e llk a s -r ö n tg e n f e lv é t e le k ó ro s . A je lle m z e n k é to l
A p n e u m o n itis a k u t lé g z é s i d is tr e s s z s z in d r ó m á b a t o r
d a li p e r ih il a r is és b a s a lis in f i lt r a t u m o k k a l r e n d e lk e z be
k o llh a t. I n t e s t in a lis n e c ro s is és f e k é ly is lé t r e jö h e t és k i
te g e k 9 0 -9 5 % - á b a n lá z , s z á ra z k ö h ö g é s és n e h é z lé g z é s
te rje d tté v á lh a t , a m i „ p s e u d o m e m b r á n ” k i a la k u l á s á h o z
a l a k u l k i . G y a k o r i a h y p o x i a ; a t ü d fu n k c ió -v iz s g á la t
(15. fe je z e t) és h a s m e n é s h e z v e z e t. A C M V - r e t in it is ,
r e s t r i k t í v tü d k á r o s o d á s t m u t a t . A d ia g n ó z is le g é rz é k e
am e ly a z o p p o r t u n is t a C M V -b e t e g s é g e k m e ssz e le g g y a
n y e b b és le g h a t é k o n y a b b m ó d j a a z o rg a n iz m u s o k a z o n o -
k o rib b f o r m á j a , e l f o r d u lh a t ö n m a g á b a n v a g y a t ü d és
a b é lre n d s z e r é r in t e t ts é g é v e l e g y ü t t . A C M V - f e r t z é s e k
d ia g n ó z is á n a k m ó d s z e r e i: a je ll e m z m o r f o ló g i a i e lv á lt o
zások k im u t a t á s a a s z ö v e tm e ts z e t e k e n , s ik e re s v í r u s t e
nyésztés, e m e lk e d a n t iv ir á l is a n t it e s t t i t e r k im u t a t á s a és
a C M V D N S P C R -a la p ú k v a lit a t ív v a g y k v a n tit a tív k i
m uta tá sa . E z u t ó b b i e lj á r á s fo r r a d a lm a s í t o t t a a b e te g e k
tra n s z p la n tá c ió u t á n i m o n ito r o z á s á t .

Pneumocysí/s-pneumonia
A P. jiro v ec i (rég eb b e n P. carinii) o p p o rtu n ista fe rt
z kórokozó, a m ely et so k á ig p ro to z o o n n a k v éltek , ma
a z o n b a n in k áb b a g o m b á k h o z ta r to z ó n a k tarta n a k ,
jaj szerológiai b iz o n y íté k o k a z t m u ta tjá k , hogy g y ak o rla
t il a g m i n d e n k i k i v a n t é v e a P n e u m o c ys tis n e k é l e t e els
n é h á n y éve fo ly am án , de a leg tö b b em berben a fert zés
la te n s m a r a d . R e a k t i v á c i ó é s k l i n i k a i b e t e g s é g s z in t e k i
z á r ó la g i m m u n s z u p p r i m á l t e g y é n e k b e n a l a k u l k i , e z é r t a
j i ii r o v e c i r e n d k í v ü l g y a k r a n o k o z f e r t z é s t A I D S - b e t e -
S e k b e n , s ú ly o s a n a l u l t á p l á l t c s e c s e m k b e n é s i m m u n -
s z u p p r e s s z ív k e z e l é s b e n r é s z e s ü l k b e n ( f l e g s z e r v á t ü l
te té s t, k e m o t e r á p i á t , i l l e t v e k o r t i k o s z t e r o i d k e z e l e l é s t
k ö v e t e n ) . A I D S - b e t e g e k b e n a P . ji r o v e c i- f e r t z é s k i a l a
k u lá s á n a k k o c k á z a t a e g y e n e s e n a r á n y o s a C D 4 + s e j t
e m c s ö k k e n é s é v e l, 2 0 0 s e j t / m m 3 a l a t t i é r t é k e r s e n n ö - 13-42. ábra _________________________
V eli a k o c k á z a t o t . A P n e u m o c y s t is- f e n z é s e k f k é n t a Pneumocystis-pneumonia. (A) Az alveolusokat jellegzetes habos, „vatta cu-
tü d r e k o r l á t o z ó d n a k , a h o l i n t e r s t i t i a l i s p n e u m o n i t is t kor'-szer izzadmány tö lti ki. |B) Ezüstfestéssel csésze alakú cystafalak lá t
okoznak. hatók az exsudatumban
 sífása i bronchoalveolaris mosófolyadékban vagy a
transbronchialis biopsiás mintában. A már eddig is emlí
tett szöveti festések mellett immunfluoreszcens antitest
kitek is rendelkezésre állnak, továbbá elérhet k a klinikai
mintákhoz használható PCR-alapú assay-k is. Amennyi
ben a kezelést még a betegség szóródása el tt kezdik meg,
a gyógyulás kilátásai jók. Tekintettel arra, hogy kóroko
zók általában maradnak a szervezetben - különösen
AIDS-betegekben - , a relapsusok gyakoriak, kivéve, ha
az immunhiányos állapotot megszüntetik.
Opportunista gombás infekciók
Candidiasis
A Candida alb icans a leggyakoribb, betegséget okozó
gomba. Normális körülmények között is megtalálható a
szájüregben, a gyomor-bél rendszerben és a vaginában.
Habár a szisztémás candidiasis (ami pneumoniával tár
sul) az immunhiányos betegekre korlátozódó betegség, a
Candida fajok ezerarcú megjelenését ebben a részben te
kintjük át.
| M o r f o l ó gia
A C. albicans a szöveti metszetekben éleszt gom-
ba-szer formákat (blastoconidiumok), pseudohy-
phákat és valódi hyphákat mutat (13-43A á bra).
A pseudohyphák a C. albicans fontos diagnosztikai
tényez i, bimbózó éleszt sejtek, amelyek az össze
sz kül részeknél egymás végéhez kapcsolódnak, és
ezzel igazi hyphákat utánoznak. A kórokozók látha
tók rutin hematoxilin-eozin festéssel, de számos
„fungalis” festést (Gömöri-féle ezüstfestés, perjód-
sav-Schiff-festés) is elterjedten használnak a patogé-
nek láthatóvá tételére.
Klinikai szindrómák. A candidiasis érintheti a nyálka
hártyákat, a b rt és a mélyebben lev szerveket (invasiv
candidiasis).
• A candidiasis leggyakrabban felszíni fert zés a száj-
üreg nyálkahártyáin (szájpenész). A gomba dús proli-
ferációja szürkésfehér; piszkosnak látszó pseudomemb-
ránokat alkot, amelyek összecsapzódott kórokozók
ból és gyulladásos sejttörmelékb l állnak. Mélyen a
felszín alatt a nyálkahártya hyperaemiás és gyulladt.
A candidiasisnak ez a formája látható újszülöttekben,
legyengült betegekben, gyermekekben, akik oralis kor-
tikoszteroidot kapnak asthma ellen, valamint olyan
széles spektrumú antibiotikumok adása után, amelyek
károsítják a normális baktériumflórát. A másik nagy
kockázati csoport a HIV-pozitív betegek. Azokat a be
tegeket, akiknek látható ok nélkül szájpenészük van,
meg kell vizsgálni HIV-fert zés szempontjából.
• A candidavaginitis a n k hüvelyfert zésének rendkívül
gyakori fo rm ája, különösen akkor, ha cukorbetegek
terhesek vagy o ralis fogam zásgátlót szednek. Á lta la !
ban er s viszketéssel és s r , aludttejszer folyással
társul.
• A c a n dida o e s o phagitis AID S-betegekben és malign«
hem atológiai betegségben szenved kben gyakori. A be
tegség dysphagiával (fájd alm as nyelés) és retrosternalis
fájd alom m al jár. Az en doszkópja során szájpenészhez
h ason lító fehér p lakk o k és pseudomembránok látha
tók a n yel cs n y álk ah árty áján .
• A b r ca ndidiasis szám os form áb an jelenhet meg, töb
bek k ö z ö tt a k ö rö m (on ychomycosis), a körömágy
(paron y chia), a sz rtüsz k (folliculitis), nedves, egy
m ással ö sszefekv b rfelü letek, m int a hónalj vagy az
u jjk ö z ö k (intertrigo) és a penis b rének (balanitis) fer
t zéseként. G y ak o ri a cu tan canadidafert zés csecse
m k nedves pelenkáv al érin tk ez börterületein.
• A k r ó n i k u s m u c o c u ta n ca n didiasis a nyálkahártyákon,
a b rö n , a h ajszálak o n és a k ö rm ö k ö n jelentkez kró
n ikus, terá p ia re fra k ter betegség, amelynek hátterében
T -sejt-d efek tu so k azo n o síth a tó k . Csatlakozhat még
en d ok rin betegségekhez (leggyakrabban csökkent mel-
lékp ajzsm irigy-m kö d és és A ddison-kór), valamint
au to an titestek jelenlétéh ez. A disszeminált candidiasis
ebben a betegségben ritk a.
• In vasiv c a n didiasisb a n
a k ó ro k o z ó k a vér útján jutnak
el a k ü lö n b ö z szervekbe és szövetekbe. A leggyako
rib b m egnyilvánulási fo rm á k (1) a vesetályogok, (2) a
m yocard ialis tály o g o k és endocard itis, (3) az agyi érin
tettség (leg gyak rab b an m eningitis, de parenchymalis
m icro ab scessu sok is lehetségesek), (4) az endophthal
m itis (úgy t n ik , a szem bárm ely struktúrája érintett
leh et), (5 ) a m áj tály o g o k és (6) a candidapneumonia,
am ely á lta lá b a n k éto ld ali nodularis infiltratióként jele
n ik m eg, és a P neu mocystis-pneu m on iáta hasonlít
(lásd fen teb b ). Az ak u t leukaem iás betegek, akik |
kem oteráp ia után neu tro p en iásak, különösen érzéke
nyek a szisztém ás betegségre. A candidaendocarditis a
leggyakoribb g o m b ás en docard itis, amely általában
m billenty vel é l betegekben vagy intravénás kábító
szer-h asználókban fordul el .
Cryptococcosis
A C. n eoforma n s okozta cryptococcosis ritkán fordul
el egészséges emberekben. Szinte kizárólag immunnu-
nyos egyénekben lép fel opportunista fert zésként, külö
nösen AlDS-ben vagy malignus hematológiai megbetege
désben szenved kben.
| M o r f o l ó gia
A C. n eoformansn ak 5-10 nm-es vastag, g élszerű
tokja van, és bimbózással szaporodik (13-43 D ábra)-
A Can didától eltér en pseudohypha és valódi hypha
13-43. ábra____________________________________ ____________________ ¿»í #
A gombafert zések morfológiai megjelenése. (A) A candidiasis diagnózisa a jellegzetes pseu-
dohyphák és a blastoconidiumok (bimbózó éleszt gombák) metszeteken vagy exsudatumokban
való kimutatásán alapul. (B) Invasiv tüdöaspergillosis csontvelö-traszplantáción átesett beteg
ben. (C) Az el z eset metszetén Gömöri-félemetenamin-ezQst(GMS) festés ábrázolja a hegyes I I * < r
szögben elágazó gombafonalakat, amelyek az Aspergillusra jellegzetesek. Esetenként az Asper
gillus úgynevezett gyümölcsöz testeket is hordozhat (betéti kép), ha kell en átlélegzett terüle
ten növekszik (mint pl. a fels légutak). (D) Cryptococcosis AIDS-beteg tüdejében. A gombák ^ M
némi méretbeli variabilitást mutatnak; a Candida-fert zésse! szemben itt pseudohyphák nem , h jIfea
j
láthatók (dr. Dominick Cavuoti, Department of Pathology, University of Texas Southwestern Me- q | | B B ff
dical School, Dallas, Texas szívességéb l) F J U m z* p K f®

nus hem atológiai m egbetegedés, súlyos neutropenia, kor-

form ák nem lá th a tó k . A to k azo n o sítá sa elengedhe
tetlen a d iag n ó zis fe lá llítá sá h o z : (1 ) A ru tin H E -fes-
téssel a to k k ö z v etlen ü l n em lá th a tó , viszon t gyakran
látszik az egyes g o m b á k a t k ö rü lv ev „u d v ar” (h aló),
ami a to k á lta l e lfo g la lt te rü le te in e k felel meg. Tus
vagy p e rjó d sa v -S ch iff (PÁ S) a to k o t m egfesti, am i jó l
kiemeli a g o m b á t; (2) a kapszuláris poliszacharid anti
gén szu b sztrátk én t szo lg ál a cry p to co cca lis latexagg-
lutinációs teszth ez, am ely a k ó ro k o z ó v a l fe rt zö tt be
tegek tö b b m in t 9 5 % - á b a n pozitív.
Klinikai sz in d ró m á k . A h u m án cry p to co cco sis álta
lában m int p u lm o n alis, kö zp o n t i id eg ren dszeri vagy
disszeminált b e t e gs é g je len tk ez ik . A C ryp tococcu s tö b b
nyire belégzéssel k erü l a szervezetbe a ta la jb ó l vagy m a
dárürülékb l. A g o m b a e l sz ö r a tü d b e n tele p edik
meg, majd t o vá bb i te r ü le te k r e , k ü lö n ö s en a m enin xekre
terjed. Az érin tett te rü letet v áltozato s szöveti reakciók
jelzik, am elyek a k ocson y ás k ó ro k o zó k gyulladásos in-
fíltratio nélküli florid p ro life ráció játó l (im m unhiányos
gazdaszervezetben) a granu lom atosus reakcióig (reaktí
vabb gazdaszervezetben) terjedn ek. Im munszupprim ált
betegekben a go m b ák kocson yás m asszaként növeked
nek az agyhártyában vagy kiterjednek a perivascularis
V irchow -R obin- rökbe, létrehozva az ún. szappanbubo-
rék-laesiókat.
Opportunista p e n é szgom b á k
A mucormycosis és az invasiv aspergillosis ritka fert -
20 betegségek, am elyek szinte mindig csak immunhiá-
nyos gazdaszervezetben fordulnak el , különösen malig-
tikoszteroid terápia vagy allogen csontvel átültetés haj
lam osít rá.
| M o r f o l ó gia
A m ucorm ycosist a gom bák Zygomyceták nev
osztálya okozza. Hypháik nem septáltak, és derék
szögben ágazódnak el; ezzel szemben az Aspergillus
fajok hyphái septáltak és hegyesebb szögben ágazód
nak el (13-43C ábra). A Zygomyceták osztályában a
Rhizopus és a Mucor a két, orvosi szempontból fon
tos gom ba. A Zygomyceták és az Aspergillus egymás
tól el nem különíthet , suppurativ, néha granuloma
tosus reakciót okoznak, el szeretettel támadják meg
a véredények falát, vascularis necrosist és infarctust
el idézve.
K lin ik a i s z in d ró m á k
Rhinocerebralis és pulmonalis mucormycosis esetében
a zygomyceták gyakran az orrüregekben és a melléküre
gekben hozanak létre kolóniákat, ahonnan közvetlen
terjedéssel jutnak tovább az agyba, a szemüregbe és más
fej-nyaki struktúrába. Diabeteses ketoacidosisban szen
ved betegekben a rhinocerebralis mucormycosisnak
többnyire a fulminans, invasiv formája alakul ki. A tü
d betegség lehet lokalizált (pl. üregképz déssel járó),
vagy a röntgenfelvételen diffúz „miliaris” eltérésként je
lentkezhet.
Az invasiv aspergillosis szinte kizárólag immunszupp-
rimált betegekben fordul el . A gomba el szeretettel tá
madja meg a tüd t, és leggyakrabban necrotizáló pneu-
 13. / a A tüd
inoniát okoz (lásd 13-43B á b ra). Az Aspergillus fajok
hajlamosak a véredények megtámadására, és az így létre
jöv szisztémás disszemináció - f leg ha az agyat is érin
ti - gyakori fatalis komplikáció.
Az allergiás bronchopulmonalis aspergillosis olyan
asthmás betegekben fordul el , akik tünetei azért lángol
tak fel, mert a hörg ben növekv gomba ellen I. típusú
túlérzékenységi reakció alakult ki. Ezeknek a betegeknek
gyakran van Aspergillus elleni kering IgE antitestjük és
perifériás eosinophiliájuk.
Az aspergilloma („gombagolyó”) úgy keletkezik, hogy
a gombák megtelepednek a már korábban kialakult tü
d üregekben (pl. tágult bronchusok vagy tüd cysták,
posttuberculoticus cavernosus laesiók); úgy m ködnek,
mint a golyós szelep, elzárják az üreget, fert zésre és hae-
moptysisre hajlamosítanak.
Tüd betegség HlV-fert zésben
A tüd betegségek továbbra is a morbiditás és a morta
litás vezet okai a HIV-fert zöttekben. Habár az er s ret-
rovirális szerek és a hatásos kemoprofilaxis jelent sen
módosította a tüd betegségek incidenciáját és kimenete
lét HIV-fert zöttekben, ezeknek az elváltozásoknak a
rendkívüli változatossága diagnosztikus és terápiás kihí
vást jelent. Néhány egyedi kórokozóról már volt szó,
amelyek a HIV-fert zötteket sújtják, ebben a részben
csak a HIV-asszociált tüd betegségekre vonatkozó álta
lános elveket foglaljuk össze.
• Annak ellenére, hogy „opportunista” fert zésr l van
szó, fontos tudni, hogy az ún. „szokványos” patogé-
nek okozta alsó légúti bakteriális fert zés az egyik leg
súlyosabb tüd betegség HlV-fert zésben. Ezek a S.
p n e u m o n ia e , a S. a u reu s, a H . influertzae, valamint a
Gram-negatív pálcák. HIV-fert zöttekben a bakteriá
lis pneumoniák gyakoribbak, súlyosabbak és gyakrab
ban társulnak bacteriaemiával, mint a nem HIV-fert -
zöttekben.
• HIV-fert zöttekben nem minden tüd infiltratio fert -
zéses eredet . Számos nem fert z betegség, többek
között a Kaposi-sarcoma (5. és 10. fejezet), a pulmo-
nalis non-Hodgkin-lymphoma (12. fejezet) és a primer
tüd carcinoma is gyakoribb.
• A C D 4 1 T-sejt szánt gya k r a n hasz n o s a diffe r e n c iáldi
ag n o sz tik á b a n . Általános szabály, hogy a bakteriális és
tuberculoticus fert zések valószín bbek magasabb
CD4* T-sejt számnál (>200 sejt/mm3); a P n e u m o c ys tis-
pneumonia általában 2 00 sejt/mm3 CD4* T-sejt szám
alatt lép fel, míg a CMV- és a M. aviw n komplex fer
t zések egészen az immunszuppresszió legkés bbi stá
diumáig (CD4* T-sejt szám <50 sejt/mm3) ritkák.
Végezetül fel kell hívni a figyelmet, hogy HlV-fert zöt-
tekben a tüd betegségnek egyszerre több oka is lehet, és
a gyakori patogének is okozhatnak atípusos manifesztá-
ciókat. Ezért ezekben a betege ii a diagnosztikus au.
ritmusnak sokkal kiterjedtebh kell lennie, mint az;
immunrendszer egyéneknél.
TÜ D0TU M 0R 0K
A tüd be általában az extrathroracalis szervekben ke
letkezett malignus daganatok metastatizálnak, azonbana
primer tüd carcinoma is nagyon gyakori betegség. Apri
mer töd tumorok 95% -a a bronchusok hámjából indul
ki (carcinomák); a maradék 5% vegyes csoport, amelybe
bronchialis carcinoidok, malignus mesenchymalis daga
natok (pl. fibrosarcomák), lymphomák és néhány benig-
nus laesio tartoznak. A leggyakoribb benignus laesiók a
kis (3-4 cm), gömb alakú, diszkrét hamartomák, amelyek
a mellkas-röntgenfelvételen gyakran mint „körülírt,
éremszer ” laesiók látszanak. Általában f leg érett porc
ból állnak, amihez gyakran változó arányban zsír, fibro-
sus szövet és véredények keverednek.
Tüd arc inom á k
A tüd carcinoma (köznapi néven „tüd rák”) a fejlett
országokban vitathatatlanul az els a daganatos halál
okok között. Régóta tartja ezt a pozícióját férfiak köré
ben az Egyesült Államokban is, a férfiakban a daganatos
halálozások mintegy harmadáért felel s, a n k esetében
a vezet helyre került a halálokok között. Az American
Cancer Society becslése szerint 2006-ban mintegy
172 5 0 0 emberben diagnosztizáltak tüd carcinomát, kö
zülük 163 510 fog meghalni a betegség következtében.
A férfiak körében a növekedés üteme lassul, ezzel szem
ben 198 7 óta minden évben több n hal meg tüd carci
noma, mint eml carcinoma következtében. Ezek a sta
tisztikai adatok nyilvánvalóan elválaszthatatlanok a
dohányzás és a tüd carcinoma ok-okozati kapcsolatától-
A tüd carcinoma leggyakoribb az 50-60 évesek körében.
A diagnózis id pontjában a betegek több mint 50%-ában
már távoli metastasis alakult ki, míg 25%-ukban a regio
nális nyirokcsomók érintettek. A tüd carcinoma progno
zisa igen rossz, az 5 éves túlélés a tüd carcinoma összes
stádiumára vonatkoztatva megközelít leg 15%, am®;
nyiben a betegség csak a tüd re lokalizált, az 5 eves t i
élési arány megközelít leg 4 5 % .
A tüd carcinomák négy f szövettani típusa | "P
hámcarcinoma, az adenocarcinoma, a kissejtes c a r c W
ma és a nagysejtes carcinoma (13-8. táblázat). Egyes
tekben a szövettani típusok különböz k o m b i n á c i ó u l
kissejtes carcinoma és adenosquamosus c a r c i n o m a /
el fordulnak. Nem egészen tisztázott okokból, valoj®
n leg a dohányzási szokások változása miatt, az ut
években az adenocarcinoma vette át a l a p h á m c a r c i n o
vezet helyét a primer tüd daganatok között. Az |Pf
carcinoma szintén messze a leggyakoribb primer
13-8 . táblázat. A in a lignus hámeredet tüd daganatok
szövettani osztályozása
Laphámcarcinoma
Adenocarcinoma
Acinaris, papillaris, szolid, bronchioloalveolaris, kevert altípusok
Nagysejtes carcinoma
Nagysejtes neuroendokrin carcinoma
Kissejtes carcinoma
Kombinált kissejtes carcinoma
Adenosquamosus carcinoma
Pleomorf carcinomák, sarcomatoid vagy sarcomatosus elemekkel
Orsósejtes carcinoma
Óriássejtes carcinoma
Carcinoid daganat
Típusos, atípusos
Nyálmirigy típusú carcinomák
Nem osztályozható carcinoma
A laphámcarcinoma, az adenocarcinoma és a nagysejtes carcinoma
összefoglaló neve nem kissejtes tüd carcinoma (non-small-cell lung
carcinoma, NSCLC)
nat 45 évesnél fiatalabb, soha nem dohányzott n kben.
Miel tt az egyes szövettani típusokra térnénk, bemutat
juk a töd tumorok osztályozásának néhány általános
alapelvét.
* A tüd carcinomákat terápiás megfontolásokból két
nagy csoportba, a kissejtes (small cell lung cancer,
SCLC) és a nem kissejtes tüd carcinomák (non-small
cell lung cancer, NSCLC) csoportjába sorolják. Ez utób
bi kategória a laphámcarcinomákat, az adenocarcino-
mákat és a nagysejtes carcinomákat foglalja magában.
* Ennek a fe l o sz t ás n a k az a f ok a, h o gy gya ko r la t ilag
minden k iss e jte s t ü d c a r c i n o m a a diag n ó zis id e jér e
már m e tasta tizált, e z é r t m t é tt e l n em gy ó gyítha tó .
Ezekben az e s e t e k b e n a k e z e l é s l e gha t é ko n ya bb m ó d
ja a k e m o t e r ápia, e s e t l e g su gá r te r ápiával kie gészítve.
Ezzel szemben a nem kissejtes tüd carcinomák általá
ban kevésbé reagálnak a kemoterápiára, és jobban ke
zelhet k m téti úton.
* A morfológiai megjelenésben, az immunfenotípusban
es a kezelésre adott válaszban mutatkozó különbsé
geken kívül (13-9. t á b láza t ) jelent s genetikai eltéré
sek is kimutathatók a két tüd tumorcsoport között.
A G,-S sejtciklus-ellen rz pont például a legtöbb tü-
dó'carcinomában nem m ködik, azonban ennek hátte
rében különböz genetikai eltérések állnak az egyes
csoportokban. Míg a kissejtes tüd carcinomákban
•gén gyakoriak az R B gén mutációi, addig a nem kis
sejtes tüd carcinomákban a pl6 / C D K N 2A gén inakti-
vációja gyakori. Hasonlóképpen, a KRAS és az EGFR
oncogenek aktivációs mutációja gyakorlatilag az ade-
nocarcinomákra korlátozódik a nem kissejtes csoport
ban, a kissejtes tüd carcinomákban viszont ritka.
Etiológia és patogenezis. A tüd carcinomái, a számos
egyéb szerv carcinomáihoz hasonlóan, a genetikai rendel
lenességek fokozatos felhalmozódása révén jönnek létre,
aminek eredményeként a szabályos bronchushám neo-
plasticus szövetté alakul át. A molekuláris változások so
rozata nem véletlenszer , hanem el re megjósolható fo
lyamat, amely párhuzamosan halad a carcinoma irányába
történ szövettani progresszióval. így tehát a 3p kromo
szómán elhelyezked feltételezett tumorszuppresszor gé
nek inaktivációja igen korai esemény, míg a pS3 mutációi
vagy a KRAS oncogen aktivációja viszonylag kés n törté
nik. Ami még fontosabb, úgy t nik, hogy bizonyos gene
tikai változások, mint pl. a 3p kromoszómaállomány el
vesztése, megtalálható tüdócarcinomában szenved kben
a malignusan még nem transzformáit epitheliumban, va
lamint olyan dohányosok bronchushámjában, akiknek
nincs tüd carcinomájuk. Ez arra enged következtemi,
hogy a nyálkahártya nagy területei mutagenizálódnak a
carcinogenexpozíció után („mez hatás”). Ezen a termé
keny talajon a további mutációkat felhalmozó sejtek vé
gül carcinomává fejl dnek. Az adenocarcinomák egy al
csoportja - f leg távol-keleti származású nem dohányzó
n kben - az epid ermalis n ö v e k e d é si fa k t o r re c ep to r (epi-
d e r mal g ro w th fa c t o r receptor, EGFR) aktiváló mutációit
hordozza. Ezek a daganatok érzékenyek olyan vegyüle-
tekkel szemben, amelyek meggátolják az EGFR jelátvitelt,
valószín leg azért, mert az EGFR-mutáns tumorsejtek
„függ vé” váltak a folyamatosan aktivált oncogen jelen
létét l. A tüd carcinomára jellemz genetikai eltérés azo
nosítása, amely a terápiát célzottá teheti, a gyorsan fejl
d molekuláris orvostudomány egyik jelent s sikere.
A carcinogen hatásokat figyelembe véve bizonyított
tény, hogy a do hán yzás, és kisebb mértékben egyéb kör
nyezeti károsító hatások felel sek a tüd carcinomát el
idéz genetikai változásokért. El ször a dohányzásra
vonatkozó bizonyítékokat ismertetjük, majd utána né
hány rövid megjegyzés következik a többi, kevésbé fon
tos hatásról.
Szám os statisztikai, k lin ik ai és k ís érleti bizonyíték tá
masztja alá a d o há n yzás d ö n t sz erep ét a tüd carcino
ma k iala k u lásá b a n . Statisztikailag a tüd carcinomák
közel 90% -a aktív dohányosokban vagy a dohányzást
nemrég abbahagyókban alakul ki. Közel lineáris korre
láció áll fenn a tüd carcinoma gyakorisága és a dohány
zás „csomagév”-ben kifejezett intenzitása között. A nem
dohányzókkal összehasonlítva, a rendszeres, er s dohá
nyosok körében (napi két csomag, 20 éven keresztül) a
tüd carcinoma kockázata 60-szorosára fokozódik. Nem
teljesen tisztázott okból a n k érzékenyebbek a dohány
ban lév carcinogen anyagokra, mint a férfiak. Noha a
dohányzás abbahagyása id vel csökkenti a tüd carcino
ma kialakulásának kockázatát, az alapszintre már soha
nem tér vissza. A tüd carcinomát megel z genetikai
13-9. táblázat. A k iss e jte s tiid carcinoma (small-cell lung carcinoma SCLC) és a nem kissejte cinoma
(non-sm a ll c e ll lung carcinoma, NSCLC) összehasonlítása

SCLC NS C L C

SZÖVETTAN Gyér cytoplasma; hyperchrom sejtmagok B séges cytoplasma; pleomorf sejtmag

finom kromatinmintázattal; el nem különül durva kromatinmintázattal; a nucleolusok
nucleolusok; diffúz növekedés gyakran prominensek; mirigyes vagy
laphám jelleg struktúra

NEUROENDOKRIN MARKEREK
„Dense core" granulumok Általában jelen van Általában nincs jelen
az elektronmikroszkópos metszetben;
kromogranin, neuronspecifikus enoláz
és szinaptofizin expressziója

HÁMMARKEREK
Epithelialis membrán antigén (EMA), Jelen van Jelen van
carcinoembryonalis antigén (CEA)
és citokeratin intermedier
filamentumok

MUCIN Nincs jelen Adenocarcinomákban jelen van

PEPTIDHORMON-TERMELÉS Adrenokortikotrop hormon, antidiuretikus Parathormonnal rokon peptid (PTH-rp)

hormon, gasztrinfelszabadító peptid, kalcitonin laphámcarcinomában

TUMORSZUPPRESSZOR GÉNEK
3p deléciók >90% >80%
RB mutációk -90% -20%
p16/CDKN2A mutációk -10% >50%
p53 mutációk >90% >50%

DOMINÁNS ONCOGENEK
KfíAS mutációk Ritka -30% (adenocarcinomák)
EGFRmutációk Nincs jelen -20% (adenocarcinomák, nem dohányzók,
n k)

KEMOTERÁPIÁRA ÉS SUGÁRTERÁPIÁRA Gyakran komplett válasz, de mindig visszatér Ritkán komplett válasz
ADOTT VÁLASZ

Minna, J. D.: Neoplasms of the lung. In: Fauci, A., et al. (szerk.): Harrison's Principles of Internal Medicine, 14. kiad. New York, M c G ra w -H ill.
1998., engedéllyel felhasználva és módosítva

változások hosszú évekre megmaradhatnak a korábban
dohányzók bronchialis hámsejtjeiben. A passzív do
hányzás (a dohányzók közvetlen környezetben lév k) a
tüdó'carcinoma kialakulásának kockázatát körülbelül a
kétszeresére növeli a nem dohányzókéhoz képest. A pi-
pázás és a szivarozás is növeli a kockázatot, de csak cse
kély mértékben.
Klinikai bizonyítékok els sorban a rendszeresen ciga-
rettázók légutait bélel hám progresszív elváltozásairól
állnak rendelkezésre. Ezek a lépcs zetesen kialakuló
változások a laphámcarcinomák esetében igazoltak a
legjobban, de jelen lehetnek más szövettani t íp u s o k b a n
is. Lényegében lineáris korreláció áll fenn a c ig a re tta
füst-expozíció intenzitása és az epithelialis e lv á lto z a s o
megjelenése között. A folyamat a viszonylag á rta lm a 1
lan basalis sejt hyperplasiával és laphámsejt-metaplasj3
val kezd dik, majd laphámsejt-dysplasiába és in si[U
carcinomába megy át, miel tt invasiv carcinoma | Ma
na ki. A tiid carcinoma f bb szövettani típusai közu
laphámsejtes carcinoma és a kissejtes carcinoma mutal
ja a legszorosabb kapcsolatot a dohányfüst-expozé
val.
 A ríid carcmom.i és a dohányzás közti összefüggés k i-
' leli igaz o lásáh o z egy fontos láncszem hiányzik: eddig
sikerült cigaretta füst-expozícióval tüd carcinomát
kiváltani kísérleti állatokban. Ett l eltekintve a dohány-
füstelegy „min ségi” carcinogenek keveréke, amely poli-
ciklikus szénhidrogéneket és egyéb potens mutageneket
és carcinogeneket tartalmaz. A kísérleti modell hiányá
nak ellenére a dohányzást a tüd carcinomával összekap
csoló lánc egyre er sebb.
Más befolyásoló tényez k is hathatnak a dohányzással
együtt, vagy lehetnek önmagukban felel sek egyes tüd -
carcinomák kialakulásáért. Ezt tanúsítja a tüd carcino-
mák gyakori el fordulása a radioaktív érceket bányá
szok, az azbesztmunkások, valamint az arzént, krómot,
urániumot, nikkelt és vinil-kloridot tartalm azó porok
nak, illetve mustárgáznak kitett munkások körében. Az
azbesztexpozíció a tüd carcinom a kockázatát ötszörösé
re növeli nem dohányzókban. Ezzel szemben az az b e sz t
nek kitett e r s d o h á n y o s ok k o c k á z a t a t ü d c a r c i n o m a k i
alakulására 55-sz r n agy o bb az az b e sz t n e k k i n e m tett,
nem d o há n yz ó sz e m é ly e k h e z k é p e s t .
Jóllehet a dohányzás és az egyéb környezeti hatások
oki szerepe rendkívül fontos a tüd carcinomák kialaku
lásában, közismert, hogy a dohányfüstnek kitett egyének
közül nem mindenkiben alakul ki daganatos betegség.
Nagyon valószín , hogy a carcinogenek mutagen hatá
sait örökletes (genetikai) tényez k is befolyásolják. Emlé
kezzünk rá, hogy számos vegyszernek (procarcinogen-
nek) a P-450 monooxigenáz enzimrendszeren keresztül
metabolikus aktivációra van szüksége ahhoz, hogy végül
carcinogenné váljon (6. fejezet). Bizonyított tény, hogy
akik a P-450 géneket érint specifikus genetikai polimor
fizmust hordoznak, fokozott kapacitással metabolizálják
a dohányfüstb l származó procarcinogeneket, ami maga
után vonja a tüd carcinom a kialakulásának fokozott
kockázatát is. Hasonlóképpen, azoknak az egyéneknek,
akiknek perifériás lymphocytáiban kromoszómatörés jön
létre dohánnyal kapcsolatos carcinogenek hatására (mu-
tagenérzékeny genotípus), több mint tízszer nagyobb a
kockázatuk tüd carcinoma kialakulására, mint a kont
rollcsoport tagjainak.
A tüd carcinomák általában kis, töm ött, szürkés-
fehér nyálkahártya-laesiókként kezd dnek. Alkot
hatnak intraluminalis szövetszaporulatot, besz rhe
tik a bronchusok nyálkahártyáját vagy képezhetnek
nagyobb tumortömegeket, amelyek benyomulnak a
szomszédos tüd parenchymába. A nagyobb szövet
tömegben centrális necrosis, üregképz dés vagy gó-
cos bevérzés alakulhat ki. Végül a daganatok ráter
jedhetnek a pleurára, behatolhatnak a mellkasfalba
és a pleura rbe, valamint besz rhetik a szomszédos
mellüregi képleteket. Távolabbi terjedés a nyirokere
ken vagy haematogen úton történhet.
A laphámsejtes carcinomák g y ak o rib b ak férfiak
ban mint n kben, és szoros összefüggést m u tatn ak a
dohányzássá!. Általában a nagyobb bronchusokban
centrálisán keletkeznek, majd to v áb b terjed n ek a lo
kális hilusi nyirokcsomókba, de a mellkason kívülre
kés bb szóródnak, mint más szövettani típ u so k .
A nagy laesiókban centrális necrosis alakulhat k i,
aminek üregképzó'dés lehet a következménye. A lap
hámsejtes carcinomára jellemz ek a praeneoplasticus
iaesiók, amelyek megel zik, és rendszerint kísérik az
invasiv carcinomát. A laphámsejtes carcinomát gyak
ran évekkel megel zi a bronchialis epithel laphámsej
tes metaplasiája vagy dysplasiája, amely azután in
situ carcinomává alakulhat át (13-44. á b r a). Ekkorra
az atípusos sejtek már azonosíthatók a köpet, a bron
chialis mosófolyadék vagy a kefebiopsiás minta cito
lógiai vizsgálatával, jóllehet a laesio tünetmentes és
röntgenfelvételen sem látható. Végül a kis daganat
akkor okoz klinikai tüneteket, amikor a tumor elzár
ja egy nagyobb bronchus lumenét, gyakran distalis
atelectasiát és fert zést okozva. Ezzel egy id ben
az elváltozás behatol a környez tüd állományba
(13-45. á b r a). Szövettani szempontból ezek a daga
natok a keratingyöngyöket és intercellularis hidakat
tartalmazó, jól differenciált laphámsejtes carcinomá-
tól a minimális residualis laphámsejtes jellegzetessé
geket mutató, alacsonyan differenciált carcinomákig
terjednek.
Az adenocarcinomák a laphámsejtes tumorokhoz
hasonlóan lehetnek centrális Iaesiók, de rendszerint
perifériásabb elhelyezkedés ek, számos közülük peri
fériás tüd hegek környezetében található („hegcarci-
nomák” ). Ennek az összefüggésnek az etiológiai
alapja nem tisztázott, de a mai elképzelések szerint a
hegesedés valószín leg a tumor kialakulását követ
en keletkezik, és nem a heg járul hozzá a tumor ke
letkezéséhez. Az adenocarcinomák n kben és nem
dohányzókban a tüd carcinoma leggyakoribb típu
sai. Általában lassan növekednek, és kisebb dagana
tokat képeznek, mint a többi szövettani típus, de a
tumor aránylag korai stádiumában már metastasist
ad. Szövettanilag különböz , többek között acinaris
(mirigyformáló) (13-46C á b r a), papillaris és szolid
formát ölthetnek. A szolid variánsnál gyakran speci
ális festéssel ki kell mutatni az intracellularis mucin-
termelést a mirigyhámeredet igazolásához. Laphám
sejtes metaplasiás és dysplasiás gócok lehetnek jelen
az eltávolított adenocarcinomáktól proximalisan lé
v bronchushámban, azonban ezek az elváltozások
nem a kialakult tumor prekurzor laesiói. A perifériás
adenocarcinomák feltételezett prekurzora az atípusos
adenomatosus hyperplasia (AAH) (13-46A á b r a).
Az AAH körülhatárolt, proliferáló köbhámsejtekb l
és Clara-sejtekre vagy II. típusú alveolaris epithelsej-
tekre emlékeztet alacsony hengerhámsejtekb l épül
fel. A proliferáló sejtek a citológiai atípia (nuclearis
A laphámcarcinomák prekurzor hámelváltozásai ak ár évekkel is m ege l zhe tik az invasiv tu m o r m e g je le n é s é t . N é h á n y , a le g k o r á b b a n je len tk e z (és .enyhe
fokú") változás a dohányzás okozta légz hám-károsodás közül a k ehe lyse jt-hyperp lasia (A ), a b a s a lis s e jt (v a g y re z e rv s e jt-) h y p e rp la s ia (B ) és a laphám-me-
taplasia (C). Nagyobb jelent ség elváltozások egyike a laphámdysplasia (D), am e lyre a s z a b á ly t a la n e lre n d e z d é s la p h á m , a m a g i po laritá s elt nés«, a
hyperchromasia, a pleomorfizmus és az osztódó alakok nagyobb számú e l fordulás a je lle m z . A la p h á m -m e t a p la s i a p o rg r e d iá lh a t a z enyh e , mérsékelt fokú
és súlyos dysplasia fokozatain át. A carcinoma in situ (CIS) (E) az a fá zis, a m e ly közve tlenül m e g e l z i a z in v a s iv l a p h á m r á k o t ( F ), é s a t tó l e lte k in tv e , hogy s
ben a basalis membrán áttörése hiányzik, a citológiai je llegzetessége k hasonlóa k a z inv a s iv c a rc in o m á b a n lá to tt a k h o z . K e z e lé s h íjá n a C IS természetesen
invasiv carcinomához vezet (A-E: dr. Adi Gazdar, Departm ent o f Pathology, U n iv ersity o f Tex a s S o u th w e s t e rn M e d i c a l S c h o o l, D a ll a s , Tex a s szívességét»;
F: Travis, W. D. e t al. (szerk.:) World Health Organzation Histological Typing o f Lung and P leura l Tum ors. H e id e lb e rg , S pring e r, 1 9 9 9 . e n g e d é lly e l felhasználva)

h y p erch ro m asia, p le o m o rfiz m u s , p rom inen s nucleo-

lusok) k ü lö n b ö z fo k a it h o rd o z z á k , de nem olyan
m érték b en , m in t az e g y é rte lm a d e n o c a r c in o m á k

eseteiben. A g en etik ai an alízisek ala p já n az AAH lae-

siói m o n o k lo n á lisa k , és s z á m o s k ö z ö s tulajdonságuk
van az a d e n o c a r c in o m á k h o z tá r s u ló m o le k u lá r is
rendellenességekkel (p l. K R A S m u tá c ió k ).
A b ro n c h io lo a lv e o la ris c a r c in o m á k (B A C ) a tiido-
tu m o ro k jelenlegi W H O -o s z tá ly o z á s á b a n az adeno-
c a rcin o m á k altíp u sa k é n t szerep eln ek . A tü d perire*
riás részeit érin tik s z o lite r c s o m ó k é n t vagy g y a k ra b
b án tö b b diffúz n o d u lu sk é n t, am ely ek a pneiunoni*
g ó caih o z h a so n ló a n ö s s z e fo ly h a tn a k . A B A C fo j* ‘
lem z je, h o g y a m e g lé v k é p le te k m en tén növekszi
az alveo laris szerk ezet m e g rz é sé v e l ( 1 3 -4 6 B ábra)-
13-45. ábra
A d ag an atsejtek egy ré te g b e n n ö v ek ed n ek az alveola
A laphámcarcinomák általában centrális (hilusi) tumorként kezd dne k, és
ris septu m ok felszínén, am ely ek egy b en támasztékul is
közvetlenül terjednek a környez állományba. Nemritkán a laphám c arc ino-
szo lg áln ak (ezt „ le p id ik u s ” n ö v e k e d é sn e k is neve*
mákban üregképz dést okozó necrosis alakul ki az intrapulmonalis növ e k e
zik, a n eop lasticu s sejtek n ek a k erítésen ü l lepkékbe*
dés során
 13-46. ábra
A tüd mirigyk épz déssel já ró e lv á lto z á s a i. (A) A z inv a siv a de no c a rc inom á k fe lté te le z e tt pre kurzor e lvá ltoz ás a az a típusos ade nom a tosus hyperplasia ( n y íl
hegyek ), am ely je lle g z e te s e n m u ltifo k á lis n od u lus fo rm á já b a n je le n tk e z ik . (B ) A b ron ch iolo a lv e ola ris c a rcinom á k az a de noc arcinom á k v a riá nsa i, am elye k lé
tez anatómiai stru k túrá k m e nté n növ e k e dn e k , és n em m u ta tn a k stro m a lis , v a scu la ris v a gy p le u ra lis inv a siót. (C) Inva siv a de noc arcinom a strom a lis invasíó-
val és desm oplasticus stro m á v a l (A és B : Tra vis, W . D „ e t a l. (szerk.:) W o rld H e a lth O rg anza tion H isto lo gic a l Typing o f Lung and Pleural Tumors. H eidelberg,
Springer, 1999.; C: dr. A d i Gazdar, D e p a rtm e n t o f P a thology, U n iv e rs ity o f Texas S ou th w e ste rn M e d ic a l S chool, D a lla s, Texas szívességéb l)

való hasonlósága alapján). Definíció szerint a BAC A nagysejtes carcinomák differenciálatlan malignus
esetében nem látható az alveolaris szerkezet dest epithelialis daganatok, amelyek nem rendelkeznek sem
rukciója vagy stromalis invasio és desmoplasia; a kissejtes carcinomák citológiai tulajdonságaival, sem
amennyiben a tumor ezekkel a tulajdonságokkal ren mirigyes vagy laphámsejtes differenciádéval. A sejtek
delkezik, a tiszta adenocarcinomák közé tartozik. nek nagy magjuk, prominens nucleolusaik és mérsé
A BAC két altípusa a mucinosus és a nem mucinosus kelten kiszélesedett cytoplasmájuk van. A nagysejtes
altípus. A mucinosus BAC magas, columnalis sejteket carcinomák valószín leg laphám- vagy adenocarcino
tartalmaz prominens cytoplasmával és intraalveolaris mák, de olyan mértékben differenciálatlanok, hogy
mucinnal. A vastagbél adenoma-carcinoma fejl désé fénymikroszkóppal már nem azonosítható sejtes ere
hez hasonlóan itt is feltételezik, hogy a tüd invasiv detük, ultrastrukturálisan azonban a minimális lap-
adenocarcinomái az atípusos adenomatosus hyper- hám- vagy mirigyes differenciáció gyakran igazolható.
plasia-bronchioloalveolaris carcinoma-invasiv adeno A kissejtes tüd carcinomák általában halványszür
carcinoma átalakulási folyamat során jönnek létre. ke, centrális elhelyezkedés daganatok, amelyek be
Fontos azonban hangsúlyozni, hogy nem minden ade terjednek a tüd parenchymába, és korán elérik a hila-
nocarcinoma keletkezik ily módon, és nem minden ris és mediastinalis nyirokcsomókat. Ezek a tumorok
BAC válik invasiwá, ha nem kezelik. Míg azok a sejt kerek és orsó alakú daganatsejtekb l állnak, cytoplas
típusok, amelyekb l a centrális lokalizációjú laphám májuk gyér, kromatinjuk finoman szemcsézett. Gya
sejtes carcinoma keletkezik (bronchialis metaplasticus koriak a mitoticus alakok (13-47A ábra). A „kis” el
laphámsejtek) és a kissejtes tüd carcinoma (neuroen- nevezés ellenére a neoplasticus sejtek mérete általában
dokrin sejtek, lásd lejje bb) már egy ideje ismertek, ad kétszerese a lymphocytáénak. Necrosis mindig jelen
dig a perifériás adenocarcinomák „progenitor sejtjei” van, és kiterjedt lehet. A daganatsejtek kifejezetten
egészen mostanáig tisztázatlanok voltak. Egerek tü- sérülékenyek, gyakran töredezettek és arteficiális
d károsodási modelljeinek kutatása során a közel nyomási károsodást („crush artifact”) mutatnak a
múltban azonosítottak egy multipotens sejtpopulációt kis biopsiás mintákon. A kissejtes carcinomák másik
a ductus bronchioalveolaris kapcsolódásában, amely jellemz je - ami legjobban a citológiai mintákon lát
nek sejtjeit bronchioalveolaris ssejteknek (broncho- szik - a magok torlódása, ami abból ered, hogy a
alveolar stem cell, BASC) nevezték el. A perifériás tü gyér cytoplasmájú daganatos sejtek szorosan egymás
d károsodást követ en a multipotens BASC-ek ex mellett vannak (13-47B ábra). A kissejtes carcino
panziója alakul ki, amelyek aztán túlnövik az ezen a mák a tüd neuroendokrin sejtjeib l keletkeztek, eb
helyen található normális sejttípusokat (bronchiolaris b l ered en különböz neuroendokrin markerrel
Clara-sejtek és alveolaris sejtek). Feltételezik, hogy a rendelkeznek (lásd 13-9. táblázat) és számos polipep-
BASC-ekben alakul ki az a kezdeti oncogen mutáció tidhormont termelnek, aminek paraneoplasiás szind
(például egy szomatikus K-RAS mutáció), amely ké róma lehet a következménye (lásd lejjebb).
pessé teszi ezeket a sejteket arra, hogy elkerüljék a A kombinált formák nem igényelnek további ma
normális „ellen rz pontokat”, és ezáltal pulmonalis gyarázatot, meg kell azonban jegyezni, hogy a bron-
adenocarcinoma fejl djön ki. chuscarcinomák egy bizonyos részében nem egy, ha-
 pangást, vagy azt teljesen összenyomva véna cavi
superior szindrómát okoz (10. fejezet). A tiidöcsúcsí
daganatok érinthetik a kar vagy a nyak sympathicus
plexusait; ezeket a területeket besz rve a daganatok
er s fájdalm at okoznak az ulnaris ideg ellátási terü
letén, vagy H orner-tünetet (azonos oldali enophthal-
mus, ptosis, m iosis és anhidrosis) idézhetnek el .
Az ilyen apicalis daganatokat Pancoast-tumoroknak
is nevezik, a tünetek kom binációját pedig Pancoast-
szindróm ának. A Pancoast-daganatot gyakran kíséri
az els és m ásodik borda, néha pedig a hátcsigolyák
destru kciója. A hogyan a többi daganatos betegség
ben, itt is a tum or-nyirokcsom ó-m etastasis (TNM)
rendszert használják a prim er daganat méretének és
terjedésének jellem zésére.

Klinikai megjelenés. A tüd carcinom ák néma, alatto

mos laesiók, amelyek legtöbbször a tünetek megjelenése
el tt disszem inálódtak, és m ár sebészi eltávolításuk nem
lehetséges. Egyes esetekben krónikus köhögés és köpetü-
rítés hívhatja fel a figyelmet a még lokalizált, operálható
tu m orra. A m ik orra m ár rekedtség, mellkasi fájdalom, vé
na cava superior szindróm a, pericardialis vagy pleuralis
folyadékgyülem , tartó s szegmentális atelectasia vagy pne-
umonitis jelenik m eg, a prognózis igen rossz. Nagyon
gyakran a tu m o r a m etastaticu s terjedésb l származó tü
netekkel jelentkezik az agyban (mentális és neurológiai
elváltozások), a m ájban (hepatom egalia) és a csontokban
13-47. ábra (fájdalom ). N o h a a mellékveséket majdnem teljes mér
tékben besz ri a m etastasis, a mellékvese-elégtelenség
Kissejtes carcinoma. (A) Fészkekben és k tegekben növekednek a kerek és
polygonalis sejtek, gyér cytoplasmával, szemcsés kromatinnal és nem azo (A ddison-kór) mégis ritk a, mivel a mellékvesefunkcio
nosítható nucleolusszal. A középpontban mitoticus alak látható. (B) Kissej fen n tartásáh oz szükséges mennyiség corticalis sejtsziget
tes carcinomás eset citológiai preparátuma mutatja a szomszédos sejtek többnyire m egm arad.
nucleusainak torlódását (nyilad. Igen jól alkalmazható jellegzetesség a összességéb en az N S C L C -n ek jobb a prognózisa,
bronchioloalveolaris mosófolyadék vagy a vékonyt -aspirációval vett minta m int az S C L C -n ek . H a az N S C L C -t (Iaphámcarcinomát
citológiai vizsgálata alapján igazolható kissejtes carcinoma diagnosztiká vagy a d en o carcin o m át) m ég a metastasis vagy a lokális
jában terjedés el tt felism erik, ak k o r a gyógyulás lobectoim3
vagy p n eu m o n ectom ia alk alm azása esetén lehetséges-
Az S C L C felfedezése idejére rendszerint már metastan-
zált, m ég ak k o r is, ha a p rim er tu m or kicsi és lokalizál1'
nem több differenciációs vonal fedezhet fel (lásd 13-
nak látszik. így ezekben az esetekben a m téti reseco
8. t á b láza t ), ami arra utal, hogy valamennyi egy mul
nem járh ató út. Az S C L C nagyon érzékeny a kemotew
tipotens progenitor sejtb l származik.
p iára, azon b an mindig kiújul. Az átlagos túlélés keze
A tüd tumorok minden szövettani típusánál nyo
m ellett is 1 év.
mon követhet a nyirokcsomóláncok fokozatos érin
A tü d carcin o m ás betegek 3 -1 0 % -á b a n figye^ tü
tettsége a carina körül, a mediastinumban, a nyakon
meg p a r a n e o p la s iá s sz i n d r ó m a . Ezek közé tartozik ( '
(scalenuscsomók), a clavicularis régiókban és - el bb
h yp ercalcaem ia, am elyet a p arathorm onnal rokon PePt1^
vagy utóbb - távoli áttétek is kialakulnak. A bal sup-
kiválasztása ok oz (az osteolyticus laesiók is okozhat^
raclavicularis nyirokcsomók (V irchow -csom ó) érin
h yp ercalcaem iát, ez azon b an nem paraneoplasias j|
tettsége különösen jellemz , és néha ez hívja fel a fi
róm a 16. fejezet]): (2) a Cushing-szindróma az *4**®
gyelmet a rejtett primer tum orra. A tüd carcinom ák
k ortik otrop h orm on fo k o zo tt termelése reven; ( */ .
el rehaladott állapotban gyakran terjednek a peri-
m egfelel antidiuretikus h orm on elválasztás szindro W*
cardialis vagy pleuralis terekre, ahol gyulladást és
ja; (4) a neurom uscularis szindróm ák, köztük a mya
folyadékgyülemet okoznak, összenyom hatják vagy
niás szindróm a, a perifériás neuropathia és a P0^ 1!! ^
infiltrálhatják a vena cava superiort, ami vagy vénás
tis; (5) a dobver ujjak és a hypertrophiás pulmonali
teoarthropathia. v.ii • unt (6) a hematológiai manifesztá-
ciók, mint a thrombophlcbitis, a nem bakteriális entio- I Morfológia
carditis és a diss / eminált intravascularis coagulatio. A legtöbb bronchialis carcinoid a f bronchtisok-
A kalcitonin és más ectopiás hormonok kiválasztását is ból ered, és két növekedési mintázatuk ismert: (1) po
tesztek igazolják, de ezek általában nem okoznak jelleg lypoid, gömb alakú intraluminalis szövetszaporulat
zetes szindrómákat. A hypercalcaemia többnyire lap- ként elzáródást okozhat ( 13-48Á. ábra) vagy (2) nyál-
hámdsejtes carcinomákhoz, a hematológiai szindrómák kahártyaplakkot képez, amely behatol a bronchus fa
pedig adenocarcinomákhoz társulnak. A többi szindró lába, majd a peribronchialis szövetben szétterjed
ma sokkal inkább kissejtes daganatokkal fordul el , de (,,ínggomb”-laesio). Mivel a penetráló tumor széle
számos kivétel is akad. sen nyomul be a tüd állományba, így viszonylag jól
elhatárolt. A daganatok 5-15% -a a felismeréskor
már metastatizált a hilusi nyirokcsomókba, de távoli
metastasis ritka. A bronchialis carcinoidok szövetta
nilag - az intestinalis carcinoidokhoz hasonlóan -
Tüd carcinomák egyforma sejtekb l felépül fészkekb l állnak, a sej
• A tüd carcinomák négy f szövettani típusa az tek magja szabályos és kerek, a kromatineloszlás por
adenocarcinoma (ez a leggyakoribb), a laphámcarci- cukorral kevert mákra emlékeztet, a mitosisok száma
noma, a nagysejtes carcinoma és a kissejtes carcino alacsony, vagy egyáltalán nincs, a tumorsjtek pleo-
morfizmusa minimális (13-48B ábra). Az esetek egy
ma (SCLC). Az els három összefoglaló neve nem
kissejtes tüd carcinoma (NSCLC). részében a daganatok magasabb mitoticus rátát és ci
tológiai variabilitást mutatnak, valamint fokális nec-
• Az SCLC és az N SC LC klinikailag és genetikailag
rosisokat tartalmaznak, ezeket atípusos carcinoidok-
különböz . Az SCLC kezelésében els sorban kemo
nak nevezik. Az atípusos carcinoidok esetében gyako
terápia jön szóba, mivel a klinikai tünetek megjelené
sekor már kialakultak a metastasisok. Ezzel szemben
az NSCLC (ha csak a tüd re korlátozódik) m téti el
távolítása javítja a betegek túlélési esélyeit.
• A dohányzás a tüd carcinoma legfontosabb rizikó-
faktora. Az adenocarcinomák a leggyakoribb malig-
nus tumorok n kben és nem dohányzókban.
• A laphámdysplasia a laphámsejtes carcinoma, az
atípusos adenomatosus hyperplasia pedig egyes ade
nocarcinomák prekurzor laesiója.
• A bronchioloalveolaris carcinoma az adenocarci
nomák egyik altípusa, amelyre a stroma invasiójának
hiánya, és a meglév struktúrák mentén való terjedés
jellemz .
• A tüd carcinomák, különösen az SCLC, pa r a n e o -
plasiás szin d rómát okozhatnak.

Bronchialis carcinoidok
A bronchialis carcin o id o k feltételezések szerint a bron -
chusnyálkahártya K u lch itsk y -se jte ib l (n eu roen d ok rin
sejtek) erednek, és az intestinalis carcin o id o k k al m utat
nak hasonlóságot (1 5 . fejezet). A d ag an atsejtek cytop las-
májukban neuroszekréciós granu lu m okat tartalm aznak ,
es ritkán horm onálisán aktív polipeptideket szekretál-
nak. Néha a m ultiplex endokrin neoplasia (M E N ) szind
róma részeként jelennek meg (2 0 . fejezet). A bronchialis
carcinoidok korai életkorban alaku ln ak ki (az átlagélet
kor 40 év), és a tü d tum orok m integy 5 % -á t képezik. 1 3 -4 8 . á b r a

Ellentétben malignus neuroendokrin párjával, a kissejtes (A) Bronchialis carcinoid, am ely gömb ala kú , halvány szövetként növekszik
carcinomával, a carcinoidok gyakran m téttel eltávolít- [nylfl, és benyomul a hörg lumenébe. (B) A bronchalis c a r c in oid szövettani
hatók és gyógyíthatók. lag kis, kerek, uniform sejte kb l épül fel
 A föd
ribbak a nyirokcsomó- és a távoli metastasisok, mint
a „típusos” carcinoidokban. Természetesen az ilyen
betegeknek hosszabb távon sokkal rosszabbak a kilá
tásaik. A típusos carcinoidoktól eltér en az atípusos
alcsoportban az esetek 20-40% -ában p53 mutációk
mutathatók ki. A típusos carcinoid, az atípusos car
cinoid és a kissejtes carcinoma a hisztológiai agresszi
vitás és malignus potenciál folyamatosságát repre
zentálja a pulmonalis neuroendokrin daganatok kö
rében.
A legtöbb bronchialis carcinoid az intrabronchialis nö
vekedéssel kapcsolatos tüneteket okoz (pl. köhögés, vér
köpés, visszatér bronchialis és pulmonalis infekciók).
Esetenként tünetmentesek, felfedezésük véletlenszer
mellkas-röntgenfelvételen. Csak ritkán idéznek el carci
noid szindrómát intermittáló hasmenés, kipirulás és cya
nosis tüneteivel. A 10 éves túlélés a típusos carcinoid ese
tében 85% fölötti, míg az atípusos carcinoidok esetében
35-56% . A legagresszívebb neuroendokrin tüd tumor
ban (SCLC) szenved betegek 5% -a van életben 10 év el
teltével.
PLEURALIS LAESIOK
A pleura patológiás érintettsége, a ritka kivételekt l el
tekintve, valamilyen háttérben lév tüd betegség szöv d
ménye lehet. A másodlagos fert zések és a pleuralis össze
növések gyakori boncolási leletek. Fontos primer betegsé
gek (1) az els dleges pleuralis bakteriális fert zések és
(2) a pleura primer daganata, a malignus m es oth elio ma.
Pleuralis folyadékgyiilem és pleuritis
A pleuralis folyadékgyülem, vagyis folyadék jelenléte a
pleura rben lehet transsudatum vagy exsudatum. A trans-
sudátum jelleg folyadékgyülem neve hyd r o t h o r ax.
A pangásos szívelégtelenségb l származó hydrothorax a
pleuralis rben található folyadék leggyakoribb oka.
Az exsudatum, amelynek fehérjetartalma >2,9 g/dl és
gyakran gyulladásos sejteket is tartalmaz, pleuritisre utal.
A pleuralis exsudatu m négy f oka: (1) kórokozók pleu
ralis behatolása a tüd infekció direkt vagy véráram útján
történ átterjedésével (suppu rativ ple u rit is vagy e m py e
ma)-, (2) malignus daganat (tüd carcinoma, metastaticus
daganat, mesothelioma); (3) tüd infarctus és (4) vírusos
pleuritis. Az exsudativ pleuralis folyadékgyülemek továb
bi, ritkább okai a szisztémás lupus erythematosus, a rhe
umatoid arthritis, az uraemia, illetve a korábbi mellkas
m tét. Az exsudativ folyadékgyülem okaként malignus
folyamat lehet sége merül fel minden 40 évnél id sebb
beteg esetében, különösen akkoi; ha nem kíséri láz, fájda
lom és a tuberkulinteszt eredménye negatív. Ezekben az
esetekben a fölyadékgyülcn; nagy volunKnú á
vére* (ha e m o rrhagiás platt i í r i<\. A citológiai -rrZri
malignus és gyulladásos sejteket tárhat tel.
A transsudatumok és a savós exsudatumok manj
ványtünetek nélkül felszívódnak, amennyiben a kiy'l.-
ok megsz nik vagy mérsékl dik. Ezzel szemben a fft
nosus, haemorrhagiás vagy suppurativ exsudatumok fik.
rosus szervüléshez vezetnek, ami letapadásokat vagy^
t szövetes pleuralis megvastagodást, illetve minimál»
vagy kifejezett kalcifikációt eredményez.
P n e um o thora x , h a e m o thora x és chylothorax
A p n e u m o t h o r ax leveg vagy egyéb gáznem anyagje-
lenléte a pleuraüregben. El fordulhat fiatal, láthatóan
egészséges feln ttekben, általában férfiakban, ismén tü
d betegség nélkül (egyszer vagy spontán pneumotho
rax), vagy pedig mellkas- vagy tüd betegség (pl. emphy
sema vagy bordatörés) következményeként (másodlagos
pneum othorax). A m ásodlagos pneumothorax bármely
olyan pulmonalis laesio rupturájával létrejöhet, amely a
pleuralis felszínhez közel alakul ki, és lehet vé teszi, hogy
a belélegzett leveg a pleuralis üregbe jusson. Ilyen pul
monalis laesio lehet emphysema, abseessus, tuberculosis,
carcinom a és még sok egyéb, kevésbé gyakori folyamat.
A túlnyomásos lélegeztetés is okozhat másodlagos pneu-
m othoraxot.
A pneumothorax számos szöv dménnyel járhat. Apb-
rafelszín szelepes sérülése tenziós pneumothoraxot ered
ményezhet, amely a mediastinum dislocatióját idézi el -
Em iatt károsodhat a tüd keringés, ami fatalis következ
ményekkel járhat. Amennyiben a rés elzáródik és a tüd
néhány héten belül nem tágul ki újra (spontán vagy M-
gyógyászati, illetve m téti beavatkozás hatására), olya1
mennyiség heg keletkezhet, hogy a tüd többé már so
hasem tud teljesen kitágulni. Ezekben az esetekben sav
folyadék szaporodik fel a pleuraüregben, és hydropW
um othoraxot okoz. H a a collapsus hosszabb ideig tan,
tüd fogékonnyá válik a fert zésekre, és ha összeköt
tésben áll a pleura rrel, a fer zés oda is átterjed, ö®
empyema is a pneum othorax jelent s szöv dmwy
(pyopneumothorax). A másodlagos pneumothorax |
Iában visszatér, ha a hajlam osító körülmény
Kevésbé ismert, hogy a spontán pneumothorax is kiu)
A ha e m o t h o r ax esetén a pleura rt vér tölti ki pLd
ben a véres folyadékgyülemmel), amely általáb an 1, P
rált thoracalis aortaaneurysmából szárm azik; az a >1^
szinte mindig fatalis. H aem othorax esetében § 1 .
pleuralis folyadékgyülemmel ellentétben - a ver n
vad a pleuralis üregben. \ ^
A c hyl o t h o r ax apró lipidcseppeket tartalmazó, |el
nyirokfolyadék a pleuralis üregben. A folya*S|K -f |.
mennyisége nem túl nagy, de a chylothorax mindig (
z , mert a f nyirokvezetékek elzáródására utal, I91 ^
általában intrathoracalis malignus daganat okoz (P
vagy szekunder mediastinalis tumor, pl. lymphonw-
 M a lig n u s m e s o t h e l io m a
A m alignus m e so th e lio m a a m e so th e lse jte k r itk a m a
lignus d a g an ata, a m e ly á lta lá b a n a p a rie ta lis vagy a vis-
ceralis plcurán k e le tk e z ik , b á r — lén y eg esen r itk á b b a n —
el fordul a p e r ito n e u m b a n é s a p e r ic a r d iu m b a n is. Je le n
t ségét az a d ja , h o g y e l fo r d u lá s a ö ssz e fü g g é sb e h o z h a
tó a leveg ben lé v a z b e s z tte l (fo g la lk o z á s i á r ta lo m ).
A m alignus m e s o th e lio m á b a n s z e n v e d b e te g e k k ö z e l
5 0 % -á n a k a n a m n é z is é b e n sz e r e p e l a z b e s z te x p o z íc ió .
A közvetlenül a z b e sz tte l d o lg o z ó em b erek (h a jó g y á r i
m unkások, b á n y á s z o k , s z ig e te l k ) k o c k á z a t a a le g n a
gyobb, de m a lig n u s m e s o th e lio m á k o ly a n e g y é n e k b e n is
m egjelennek, a k ik a z b e s z tg y á r k ö z e lé b e n é ln e k v a g y a z
besztm unkás h o z z á ta r to z ó i. A m a lig n u s m e s o th e lio m á k
k ifejl désének la te n s p e r ió d u s a h o s s z ú , g y a k r a n 2 5 - 4 0 év
az els a z b e s z te x p o z íc ió u tá n , a m i a z t s e jte t i, h o g y sz á
mos sz o m a tik u s g e n e tik a i e lté r é s sz ü k sé g e s a m e s o th e ls e jt
daganatos á ta la k u lá s á h o z .Az az b e sz t e xp o zí c i ó m e ll e tt i
d ohányzás n agym é r t é k b e n f o k o z z a a b r o n c h u s c a r c i n o m a
ko c k áza t á t, d e a malig nu s m e s o t h e li o m á k k iala k u lásá
nak r izikó já t n e m n ö v e li.
Morfológia
A malignus m esotheliom ákat gyakran kiterjedt
pleuralis fibrosis és plakk-képz dés el zi meg, ami
gyakran látszik a kom putertom ográfiás felvételen.
Ezek a daganatok körülírt területen kezd dnek, id
vel contiguusan növekednek, vagy diffúz módon
szétterjednek a pleuralis felszíneken. A boncolásnál
az érintett tüd t egy sárgásfehér, töm ött, néha kocso
nyás daganatréteg b u rko lja be, amely kitölti a pleu
ralis teret {13-49. á b r a). A távoli m etastasisok ritkák.
A daganat közvetlenül behatolhat a mellkasfalba
vagy a subpleuralis tüd szövetbe. A norm ális meso
thelsejtek bifázisosak, bel lük keletkeznek a pleurát
fed sejtek és az alattuk lev fibrosus szövet is. En
nek következtében a m esotheliom áknak szövettani
lag három típusa ism ert: (1) epithelialis, ahol a cubo-
idalis sejtek tubularis és m icrocystás tereket bélelnek,
amelyekbe kis papillaris bim bók nyúlnak; ez a
leggyakoribb form a, és egyben ez a legkönnyebben
összetéveszthet a pulm onalis adenocarcinom ával;
(2) sarcom atosus, am elyet orsósejtek és fibroblast jel
leg sejtek alkotnak és (3) bifázisos, amelynek sar
comatosus és epithelioid területek keverednek egy
mással.
Az azbeszt carcinogenitasának alapja továbbra is isme
retlen. Az azbeszt nem távozik a tüd b l és nem metabo-
Üzálódik, ezért az azbesztszálak az élet végéig a szervezet
ben maradnak. Az expozíció után tehát életre szóló koc
kázat áll fenn, amely nem csökken az id múlásával (el
lentétben a dohányzással, ahol a dohányzás abbahagyása
13-49. á b ra
Malignus mesothelioma. Látható a vastag, tömött, fehér pleuralis tumor,
amely beburkolja a kettévágott tüd t
után a rizikó csökken). Feltételezik, hogy az azbesztszálak
f leg a mesothelsejtréteg mellett gy lnek össze, és ott re
aktív oxigénszármazékok termelését váltják ki, amelyek
azután DNS-károsodást és oncogen mutációkat okoznak.
Két tumorszuppresszor gén (pl6 /C D K N 2A a 9p21 kro
moszómán és NF2 a 2 2 q l2 kromoszómán) szomatikus
m utációja ismert malignus mesotheliomákban. Újabb ku
tatások a simian virus 4 0 DNS-szekvenciáit igazolták a
pleuralis malignus mesotheliomák 60-80% -áb an, és ki
sebb részben a peritonealis esetekben is. A simian virus
4 0 T-antigén potens carcinogen antigén, amely több alap
vet növekedésszabályozóhoz (például a p53-hoz és az
RB-hez) köt dik, inaktiválva azokat. Nem mindenki ért
egyet azzal, hogy ez ok-okozati összefüggés lenne, és je
lenleg is élénk kutatás tárgya az azbeszt és a simian virus
4 0 kölcsönhatása a mesothelioma patogenezisében.
A FELS LÉGUTAK BETEGSÉGEI_________________
Akut gyulladások
A fels légutak fert zései a leggyakoribb betegségek,
amelyek többnyire „megfázásként” jelentkeznek. Klini
kai jelenségeit mindenki jól ismeri: vizes váladékkal kí
sért orrdugulás, tüsszentés, kaparó, száraz, fájó torok és
kisgyermekekben h emelkedés, láz. A leggyakoribb pato-
gének a rhinovirusok, de coronavirusok, respiratoricus
syneytialis vírusok, parainfluenza- és influenzavírusok,
adenovirusok, enterovirusok és néha A csoportbeli Strep-
tococcus p-haemolyticusok is okozhatják. Az esetek je
lent s részében (kb. 4 0 % ) az ok nem állapítható meg, le
hetséges, hogy új vírusokról van szó. A legtöbb fert zés
sszel és télen történik, spontán gyógyulnak, és általában
egy hétig vagy még rövidebb ideig tartanak. Az esetek kis
részében a megfázás szöv dménye bakteriális eredet oti-
tis média vagy sinusitis lehet.
 A megfázás jelcin kívül a fels légúti fert zések a
pliarynxra, az epiglottisra és a gégére lokálizálódó tüne
tekkel jelentkezhetnek. Az a k u t pharyngitist, am ely to
rokfájásban nyilvánul meg, számos kórokozó oko zh atja.
A megh lést gyakran kíséri enyhe tünetekkel járó pha
ryngitis. A súlyosabb, tonsillitisszel együtt jelentkez
pharyngitisekhez jelent s hyperaemia és váladékképz
dés társul, ezek els sorban Streptococc us p-haem oly ti-
cus és adenovirusfert zésekben fordulnak el . Fontos a
Streptococcus okozta tonsillitis korai felism erése és ke
zelése, mert peritonsillaris tályogok kialaku lása, post-
streptococcalis glomerulonephritis és akut rheum ás láz
lehet a következménye. A C oxsackie A-vírus pharyn-
gealis hólyagokat és fekélyeket okozhat (herpangina).
Az Epstein-Barr-vírus (EBV) okozta m ononucleosis in-
fectiosa a pharyngitis fontos oka, am elyet az átvitel
leggyakoribb módja m iatt „kissing disease”-nek is n e
veznek.
Az akut bakteriális epiglottitis els sorban H. influen
zae okozta epiglottisinfekcióban szenved kisgyerm ekek
ben jelentkezik. A betegség jellemz tünete a fájdalom és
a légúti obstrukció. A betegség hirtelen kezd dik, ha ide
jében nem biztosítanak szabad légutat, az állapot a gyer
mek számára fatalis lehet. A H. influenzae elleni oltás be
vezetése óta a betegség incidenciája nagym értékben csö k
kent.
Az akut laryngitis létrejöhet irritáló anyagok beléleg
zésekor vagy allergiás reakciók következtében. El idéz
hetik a megfázást is okozó kórokozók, ilyenkor rendsze
rint a pharynx, az orrjáratok és a gége érintett. Röviden
meg kell még említenünk a laryngitis két ritka, de fontos
formáját, a gégetuberculosist és a diphtheriát. Az el bbi
szinte mindig elhúzódó aktív tubeculosis következm énye,
amelynek során a beteg fert zött köpetet köh ög fel.
Az utóbbi a kisgyermekek széles kör diphtheriatoxin el
leni immunizációjának következtében ma m ár szerencsé
re nagyon ritka betegségnek számít. A Corynebacterium
diphtheriae az inhalációt követ en megtelepszik a fels
légutak nyálkahártyájában. Az exotoxinterm elés a nyál
kahártya epitheljének necrosisát és s r fibrinopurulens
exsudatum képz dését okozza - ez alkotja a diphtheriá-
ra jellemz klasszikus, piszkosszürke álhártyát. A fer
t zés legnagyobb veszélye az álhártya leválása és aspirá
ciója (ami a nagyobb légutak obstrukcióját okozhatja),
és a bakteriális exotoxinok felszívódása (ami myocardi-
tist, perifériás neuropathiát és egyéb szövetkárosodást
okoz).
Gyermekekben a laryngo-tracheobronchitis - ismer
tebb nevén croup - leggyakoribb oka a parainfluenza-
vírus, de más kórokozók, például a respiratoricus
syneytialis vírus ugyancsak el idézhetik ezt az állapotot.
A croup ijeszt ' nehezített belégzést (belégzési stridor) és
állandó, rekedt köhögést okoz. Egyes esetekben a gége
gyulladásos reakciója légzési elégtelenséget okozó mér
tékben sz kítheti a légutat. A fels légúti vírusfert zések
másodlagos baktériumfert zésekre (f ként Staphylpcoc-
cus, Streptococcus és H. influenzae) hajlam osítanak.
Nasopharyngealis carcinon
A n asop h aryn gealis c a r c in o im ritka és sajátos mtm,
lencs tum or, m ert (1 ) ep id em ioló g iailag szorosan kap.
cso lód ik az E B V -hez és (2 ) ez .1 daj;an attíp u s kínaiakban
igen g y ako ri, am i felveti an n a k a lehet ségét, hogy a vj
rális on cog en esis h átteréb en genetikai fogékonyság rejlik
Fert zésko r az E B V e l sz ö r az o rrg a ra t hámjában replj.
k áló d ik , m ajd m egfert zi a szom széd os tonsillák B-lym.
ph o cy táit. Ez a fert zés b izo n y o s egyénekben a hámsej
tek áta la k u lá sá h o z vezet. A m ásik EBV-hez társuló tu
m o rtó l, a B u rk itt-ly m p h o m átó l eltér en (1 2 . fejezet) az
E B V g en o m ja g y a k o rla tila g m inden nasopharyngealis
carcin o m á b a n m e g ta lá lh a tó , az en dém iás ázsiai területe-
ken kívül is.
A n asop h aryn gealis ca rc in o m á n a k három szövettani
m egjelenési fo r m á ja az elszaru so d ó laphám carcinoma, az
el nem szaru sod ó lap h ám és a differenciálatlan carcino
m a, ez u tó b b i a leg g y a k o rib b és a legszorosabban kap
cso ló d ik az E B V -h ez. A d iffere n ciálatlan carcinoma jel
lem z i a nagy h á m se jte k , am elyek sejth atárai elmosódot-
ta k („ sy n ey tialis” növek ed és) és kiem elk ed eosinophil
n u cleolu saik van n ak . M o n o n u cle o sis infectiosában az
E B V közvetlenü l fert zi m eg a B-lym phocytákat, majd a
reaktív T -ly m p h o cy ták atíp u so s lym phocytosist okoznak
a p erifériás vérb en és a m eg n ag y o b b o d o tt nyirokcsomók
ban (1 2 . fejezet). A n aso p h ary n g ealis carcinomákban is
gyakran lá th a tó ér e tt ly m p h o cy ták beáram lása. Ezeket a
tu m o ro k at ezért „ly m p h o ep ith elio m ák n ak ” is nevezik,
am i azért m egtéveszt d efin íció , m ert a lymphocyták nem
részei a d ag an ato s fo ly a m a tn a k , a d aganatok maguk pe
dig nem jó in d u la tú a k . A nagy tu m o rsejtek jelenléte a re
aktív lym phocytás h áttérb en a non-Hodgkin-lymphomák-
hoz h aso n ló m egjelen ést k ö lc sö n ö z , azonban a malignus
sejtek epithelialis eredete im m u nh isztokém iai vizsgálattal
igazolh ató. A n asop h aryn gealis carcin o m ák lokális terje-
désú'ek, m ajd a n yaki n y iro k c so m ó k a t elérve távoli átté
teket képeznek. Á ltaláb an sugárérzékenyek, és még el re
h alad o tt tu m or esetéb en is ötéves túlélés várható.
Gégetumorok
Szám os laph ám - és m esenchym alis eredet nem neo-
plasticus benignus és m alignus d ag anat keletkezhet a g<
gében, de gyakoriságu k m iatt csak a hangszalagpolyp11'
sok, a p apillom ák és a laph ám carcin om ák érdemelnek
em lítést. A gége összes tu m o ro s és nem tumoros állap0-
tában a leggyakoribb jelenség a rekedtség.
N em m a lignus la e s ió k
A han gszalag-p olypu sok sim a, félgöm b alakú (ren
szerint 0 ,5 cm -nél k isebb átm ér j ) el boltosulaso >
amelyek leggyakrabban a valódi hangszalagokon
kednek el. A csom ók fibrosus szövetb l állnak, es to
réteg laphámmal fedett nyálkahártya borítja ket,
amely általában cp, de ki is fekélyesedhet a másik hang
szalaggal való érintkezés következtében. Ezek a laesiók
f leg er s dohányosokban vagy énekesekben (é n e k e s c s o
mó) fordulnak el , ami arra mutat, hogy krónikus irritá-
ció vagy túlterhelés hatására jönnek létre.
A g é g e papill o ma v ag y a laphám s e j t e s papill o m a jó in
dulatú d ag an at, á lta lá b a n a v a ló d i h a n g sz a la g o k o n je
lentkez p u h a, m á ln á r a e m lé k e z te t k in ö v é s , am ely r it
kán nagyobb 1 c m -n é l. S z ö v e tta n ila g tö b b v ékon y, kesz-
ty ujjszer n y ú lv á n y b ó l á ll, a m e ly e k e t c e n trá lis fib ro v a s-
cularis kö teg ek ta r ta n a k , és sz a b á ly o s , típ u so s lap h ám
borít. H a a p a p illo m a a h a n g sz a la g s z a b a d szélén h elyez
kedik el, a k k o r tr a u m a h a tá s á r a fe k é ly k e le tk e z h e t, a m e
lyet vérköpés is k ísé rh e t.
A p ap illo m ák fe ln tte k b e n á lta lá b a n sz o lite r e k , g y er
mekekben a z o n b a n g y a k r a n m u ltip le x e k . U tó b b it recu r-
rens re spira to ricu s papill o m a t o sis n a k (R R P ) nevezik,
mert a p a p illo m á k a k im e tsz é s u tá n je lle m z e n k iú ju l
nak. Ezeket a la e s ió k a t a h u m á n p a p illo m a v iru s (H P V )
két típusa, a H P V -6 és a H P V -1 1 o k o z z a , a la esió k nem
válnak m alig n u ssá, és a p u b e rtá s b a n g y a k ra n sp o n tán
visszafejl dnek. A m a lig n u s á ta la k u lá s r itk a . A gy erm ek
kori el ford u lás le g v a ló sz ín b b o k a a v e rtik á lis transz-
misszió, azaz a fe r t z ö tt a n y a sz ü lé sk o r á ta d ja a gyer
meknek a fe rt z é st. E z é rt az az új fe jlesztés H P V -vak ci-
na, amely a re p ro d u k tív k o r b a n lé v n k e t védi a H P V -6
és a H P V -11 c s o p o r tja iv a l szem b en , egyed ü lálló leh et sé
get nyújt a recu rren s re sp ira to r icu s p ap illo m ato sis m eg
el zésére gy erm ek ek b en .
G é g e c a rc inom a
A g égecarcinom a az összes c a rc in o m á k csupán 2 % - á t
alkotja. T ö b b n y ire 4 0 éves k o r fe le tt ford u l el , és hétszer
gyakoribb fé rfia k b a n , m in t n k b en . K ialak u lásáb an igen
fontosak a körn y ezeti h a tá so k , szinte m inden beteg do
hányos, to v áb b á az a lk o h o l és az azbesztexp ozíció is sze
repet játszh at a fo ly am atb an .
A gégecarcinom ák 9 5 % - a laph ám sejtes. R itk án ade-
nocarcinom ák is lá th a tó k , am elyek feltehet en nyálm i-
rigy-eredet ek. A dag anat az esetek 6 0 -7 5 % -á b a n köz
vetlenül a hangszalagokon fejl d ik (glotticus tum or), de
létrejöhet a hangszalagok fö lö tt (supraglotticus tumor,
25 -4 0 % ) vagy a h angszalagok ala tt (subglotticus tumor,
kevesebb m int 5 % ) is. A gége-laphám carcinom a f etio-
lógiai tényez i a dohányzás, de az alkohol és a korábbi
sugárexpozíció is szerepet játszik. H um án papillom avirus
szekvenciákat csak az esetek kisebb részében m utattak
ki. A gége laphám carcinom ái a tö b b i laphám carcinom a
növekedési jellegzetességeit követik: itt situ laesiókként
kezdó'dnek, am elyek kés bb szürke, gyöngyházfény , re
d zött plakkok lesznek a nyálkahártyafelszínen, végül ki-
fekélyesednek és gom bam ód szaporodnak (13-50. ábra).
A glotticus tum orok általában elszarusodó, jól vagy köze
pesen differenciált laphám carcinom ák, bár néha el nem
13-50. ábra
A gége supraglotticus elhelyezkedés laphámcarcinomája (nyílj (a valódi
hangszalag fölött)
szaru sod ó, rosszul d ifferenciált carcinom ák is el fordul
n ak. M in t az a környezeti carcinogenek ism ételt expozí
c ió já b ó l k eletkezett laesiókn ál term észetes, a szomszédos
n yálkah ártyán is lehetséges laphám hyperplasia dyspla-
siás g ó co k k al, s t carcin o m a in situ is.
A gégecarcinom a klin ik ai tünete a rekedtség. A prog
nózis szem p on tjából nagy jelent sége van annak, hogy a
tu m o r h ol helyezkedik el a gégében. A glotticus tum orok
9 0 % - a például a diagnóziskor a gégére korlátozódik.
A glotticu s tu m orok a hangszalagok m ozgását befolyá
so ljá k , így m ár a betegség ko rai szakaszában tüneteket
okoz. A glotticu s régió nyirokérhálózata gyér, ezért a gé
gén kívüli terjedés ritka. Ezzel ellentétben a gége suprag
lotticu s része gazdag nyirokerekben, ezért ezeknek a tu
m oro kn ak közel egyharm ada áttétet ad a regionális (nya-
ki) n yirokcsom ókba. A subglotticus tum orok általában
klin ikailag tünetm entesek, és csak a betegség el rehala
d o tt szakaszában válnak ism ertté. M téttel, besugárzás
sal vagy kom b in ált terápiával sok beteg meggyógyítható,
de közel egyharm ad részük meghal a betegség következ
tében. A halál oka általában a distalis légutak fert zése
vagy kiterjed t m etastasisok és cachexia.
IRODALOM
A m e r ic a n T h o r a c ic S o c ie ty / E u r o p e a n R e s p ir a to r y S o c ie ty : In
te r n a t io n a l M u lt id is c ip lin a r y C o n s e n s u s C la s s ific a tio n o f th e
I d io p a t h ic I n t e r s t it ia l P n e u m o n ia s . A m . J . R e s p ir . C r it. C a r e
M e d ., 1 6 5 : 2 7 7 , 2002. /Az intersticiális pneumottiák osztá
ly ozásának irányelvei k é t nagy Atlanti-óceánon túli pulmo-
n ológiai társaság állásfoglalása alapján.!
B a r k e r , A . : B r o n c h i e c t a s i s . N . E n g l . J . M e d . , 18: 1 3 8 3 , 2002.
/A bro nchiectasia klin ikopatológiai áttekintése.]
B a u g h m a n , R . P. e t a l.: S a r c o id o s is . L a n c e t, 3 6 1 : 1 1 1 1 , 2 0 0 3 .
IA téma aktuális áttekintése, kiemeleve a sarcodosisra hajla
m osító g enetikai polimorfizmust, valamint az újabb terápiás
vélemén yeket.]
J.?. f e j e z e t • A tüd
Collard, H. R., King, T. E., Jr.: Demystifying idiopathic inters
titial pneumonia. Arch. Intern. M ed., 1 63 : 17, 2 0 0 3 . (Az in-
terstitialis pneutnoniák hisztopatológiai és klinikai k ép é n ek
összehasonlító áttekintése, különös tekintettel az idiopathiás
pulomonalis fibrosisra és az elváltozás felism erésének jelen
t ségére, amely alapján elkü löníthet az egyéb tü d fib rosi-
soktól.)
Davies, D. et al.: Airway remodeling in asthm a: new insights. J .
(Az asthma patoge-
Allergy Clin. Immunol. 1 1 1 :2 1 5 , 2 0 0 3 .
nezisét érint strukturális elváltozások, az érintett gén ek
polimorfizmusának szerepe, amelyek potenciálisan hajlam o
síthatnak a légúti remodellizációra és az asthmára.)
Fan, J. et al.: Transcriptional mechanisms o f acute lung injury.
Am. J. Physiol. Lung Cell. M ol. Physiol. 2 8 1 :L 1 0 3 7 , 2 0 0 1 .
[Az akut tüd károsodás során a k tiválód ó transcriptiós f o
lyamatok, különös tekintettel a NFicB-közvetített jelút szere
pére.)
Fraig, M . et al.: Respiratory bronchiolitis: a clinicopathologic
study in current smokers, ex-smokers and never-smokers.
Am J. Surg. Pathol. 2 6 :6 4 7 , 2 0 0 2 . (A tanulmány elemzi a
respiratoricus bronchiolitist, mint a dohányzás megbízható
markerét, amely a dohányzás elhagyását köveó' en hosszú'
éveken át perzisztálhat.)
Frieden, T. R. et al.: Tuberculosis. Lancet 3 6 2 :8 8 7 ,2 0 0 3 . (A tu
berculosis klinikai lefolyásának összefoglalója, kiemelve a
multi-drog rezisztenciát és az els dleges megel zés szerepét
népegészségügyi szempontból.)
Hogg, J. C.: Pathophysiology of airflow limitation in chronic
obstructive pulmonary disease. Lancet 3 6 4 :7 0 9 , 2 0 0 4 .
(A COPD patogenezisének összehasonlító elemzése, a gyul
ladás és az oxidatív stressz szerepének kiemelése, amely b e
indítja a tüd károsodás folyamatát.)
Jeffery, P. K.: Comparison of the structural and inflamm atory
features of COPD and asthma. Chest 1 1 7 :S 2 5 1 , 2 0 0 0 .
(A két obstruktív légúti megbetegedés szövettani arculatának
összehasonlítása, a háttérben álló patogén mechaizmusok
megbeszélésével.)
M a rik , P. E.: A spiration pneum onitis and aspiration pneumn.
nia. N . Engl. J . M ed . 3 4 4 :6 6 5 , 2 0 0 1 . (A téma klinikáimég.
kö z elítése.)
M autsaers, S. E. e t a l.: P athogenesis o f pleural fibrosis. Respj.
rology 9 :4 2 8 , 2 0 0 4 . (A ple u rális fi bro sis etiológiai alapja és
a fo lyama tb a n érintett sejttíp u sok)
Peiris, J . S. et a l.: T h e severe acu te respiratory syndrome.
(Aktuális definíció, epide
Engl. J . M ed . 3 4 9 :2 4 3 1 , 2 0 0 3 .
miológiai, pa to l ó giai és k lin ik ai ¡elemz k.)
R ab in ov itch , M .: P ath o bio lo gy o f Pulm onary Hypertension.
A nnual R eview o f P ath o lo g y: M echanism s o f disease, Vol.
2 :3 6 9 , 2 0 0 7 . (A p u lm on ális hyp erton ia okainak aktuális
m eg kö z elítése.)
R im ái, B. et a l.: B asic path ogen etic m echanism s in silicosis:cur
rent understanding. Curr. O p in . Pulm . M ed. 11:169, 2005.
(Miként vezet a szilik á t e xp o zí c ió a t ü d megbetegedéséhei,
beleértv e a p o ten ciális c arcin ogen szereppel kapcsolatos el-
le tm o n d ú sok a t is?)
R u n o, J . - Loyd, J . : P rim ary pu lm onary hypertension. Lancet
3 6 1 :1 5 3 3 , 2 0 0 3 . (A fe n t i kó r k é p összehasonlító elemzésege
netikai, pa to fizio ló giai, k lin ik ai és terápiás szempontból.)
Sekido, Y. et a l.: M o lecu la r genetics o f lung cancer. Ann. Rev.
M ed . 5 4 :7 3 , 2 0 0 3 . (A tü d ca r cin o ma kilakulása hátterében
álló m olek u lá ris eltér ések , k ü lö n ö s tekintettel a kissejtes ést
nem-kissejtes c a rc in o má k elkülönítésében.)
Shaw, R . J . et al.: T h e ro le o f sm all airw ays in lung disease. Res-
pir. M ed . 9 6 :6 7 , 2 0 0 2 . (A k is lé guta k gyulladásos megbete
ged ésein ek je len t ség e nem csa k az asthmában, hanem a
COPD és egy éb p u lm on ális betegség ek során.)
W alter, M . J . - H oltzm an n, M . J . : A centennial history of rese
arch on asthm a pathogenesis. A m . J . Respir. Cell. Mol. Biol.
3 2 :4 8 3 , 2 0 0 5 . (Az a thma 100 év et á t f o g ó kutatásának mér
f ö ld kö v e i - k iváló ö ssz efo glaló tanulmány.)
W are, L. B.: Pathophysiology o f acute lung injury and the acute
respiratory distress syndrom e. Semin. Respir. Crit. Care
M ed. 2 7 :3 3 7 , 2 0 0 6 . (Az ARDS patogenezisének színvonal#
elemzése.)
 14. fejezet
A vese és a vize le te lv e ze t
rendszer
Charles E. A lp e rs , M D
Agnes B. Fogo, M D
AVESEBETEGSÉGEK KLINIKAI MEGNYILVÁNULÁSAI
GLOMERULARIS BETEGSÉGEK
A glomerularis betegségek patogenezise
Kering immunkomplex nephritis
In situ immunkomplex nephritis
Sejtközvetített immunglom erulonephritis
Az immunkárosodás m ediátorai
A glomerularis károsodás egyéb mechanizmusai
Nephrosis szindróma
Minimal change betegség (lipoid nephrosis)
Fokális szegmentális glom erulosclerosis
Membranosus nephropathia (m embranosus
glomerulonephritis)
Membranoproliferatív glom erulonephritis
Nephritis szindróma
Akut postinfectiosus (poststreptococ c a lis) glom erulo
nephritis
IgA-nephropathia (B erger-kór)
Örökletes nephritis
Rapidan progrediáló (félholdképzó'déssel járó) glom erulo
nephritis
I. típusú félholdképzó'déssel já ró glom erulonephritis:
glomerularis basalis m embrán elleni antiteste k
II. típusú félholdképzó'déssel já ró glom erulonephritis:
immunkomplex-mediált
III. típusú félholdképzó'déssel járó glom erulonephritis:
pauci-immun
Krónikus glom erulonephritis
A vese szám os lé tfo n to ssá g ú fe la d a t e llá tá sá r a h ív a-
tott, összetett felép ítés szerv. F fe la d a ta i az an y ag csere-
folyamatok so rán te rm e l d sa la k a n y a g o k eltá v o lítá s a , a
szervezet só- és v íz h á z ta rtá sá n a k sz a b á ly o z á sa , a m egfe-
leló' sav-bázis egyensúly fe n n ta r tá s a , v a la m in t k ü lö n b ö z
hormonok és a u to k o id a n y a g o k term elése. A veseb eteg-
ségek a vese szerkezetén ek ö sszetettség éh ez m érten m eg-
lehet sen szerteágazóak, m egértésü ket azo n b an m egköny-
nyíti a vesét fe lé p ít n égy a la p v e t m o rfo ló g ia i egység
~ glom erulusok, tu b u lu so k , in terstitiu m , véred én yek -
szerinti tárgyalásu k. E z a h ag y o m án y o s m egk özelítés
azert is célszer , m ivel a k ó r fo ly a m a to k k o r a i m egn yilvá-
lulásai az egyes egységekre je lle m z és e lté r tü n e tek et
A TUBULUSOK ÉS AZ INTERSTITIUM BETEGSÉGEI
Tubulointerstitialis nephritis
A kut pyelonephritis
Krónikus pyelonephritis és refluxnephropathia
Gyógyszerek okozta interstitialis nephritis
A kuttubula ris necrosis
A VESEEREK BETEGSÉGEI
Benignus nephrosclerosis
M alignus hypertonia és malignus nephrosclerosis
Thrombusképzó'déssel járó microangiopathiák
CYSTÁS VESEBETEGSÉGEK
Egyszer cysták
Autoszomális domináns örökló'dés (feln ttkori) polycystás
vesebetegség
Autoszomális recesszív örökló'dés (gyermekkori) polycystás
vesebetegség
M edullaris cystás betegség
A VIZELETELFOLYÁS AKADÁLYOZOTTSÁGA
Vesekövesség
Hydronephrosis
A VESE DAGANATAI
V esecarcinom a
Világossejtes vesecarcinom a
P apillaris vesecarcinom a
Kromofób vesecarcinom a
W ilms-tumor
A húgyhólyag és a húgyutak (vesekelyhek, vesemedence,
ure ter és urethra) daganatai
m u ta tn a k . A vese fe n t em lített m o rfo ló g ia i egységeinek
egy k o n k r é t k á r o sító tényez vel szem beni érzékenysége
ráad ásu l e lté r leh et; így péld ául a glom eru lus betegségei
leg g y ak rab b an im m u n oló giai k á ro so d á so k következm é-
nyei, m íg a tu b u lu so k és az in terstitiu m elv áltozásainak
h á tteréb en els so rb an to x ic u s vagy in fektív tényez k áll-
n ak . B izo n y o s k ó r fo ly a m a to k egyszerre tö b b strukturális
egység k á ro so d á sá h o z is vezeth etnek. A vese alko tóele-
m ei k ö z ö tti szo ro s an a tó m ia i k a p cso la t köv etkeztében az
egyik egység k á ro so d á sa , m áso d lago s m ód o n , csakn em
m ind ig m aga után v o n ja a tö b b i egység káro so d ását is.
A glo m eru lu so k súlyos k áro so d ása például a peritubu la-
ris keringés ro m lá sá t eredm ényezheti; fo rd íto tt esetben
14. A vese és a vizeletelvezet rendszer
pedig a tubulusok pusztulása az intraglomerularis nyo
más emelkedése, valamint a citokin- és kemokinszekréció
megváltozása réven a glomerulusok hegesedéséhez vezet
het. tgy az etiológiától függetlenül a krónikus vesebeteg
ség minden formája végül a vese mind a négy f alkotóe
lemének súlyos károsodását el idézi, amely krónikus ve-
seelégtelenség vagy más néven végállapotú vesebetegség
(end-stage kidney disease) kialakulását eredményezi.
A vese rendkívül nagy funkcionális tartalékokkal rendel
kezik, ezért a funkciózavar klinikai megnyilvánulása az
esetek dönt többségében már el rehaladott parenchy-
ma-károsodást jelent. Mindezek alapján a vesebetegség
korai jeleinek és tüneteinek felismerése különös jelent sé
g a klinikusok számára, ezért az egyes kórképek tárgya
lása kapcsán ezekr l külön szót ejtünk.
AVESEBETEGSEGEK KLINIKAI
MEGNYILVÁNULÁSAI________
A vesebetegségek klinikai megnyilvánulásai viszonylag
jól körülírt szindrómákba csoportosíthatók. Közülük
egyesek a glomerularis betegségekre jellemz ek; mások
bármely morfológiai egység károsodásakor megjelenhet
nek. A szindrómák részletes tárgyalását megel z en né
hány alapfogalmat feltétlenül tisztázni kell.
Azotaemia. A vér maradéknitrogén- (karbamidnitro-
gén, blood urea nitrogen, BUN) és kreatininszintjének
emelkedését jelenti, amely az esetek többségében a glo
merularis filtrációs ráta csökkenésének következménye.
Az azotaemia kialakulásának hátterében a vesebetegsége
ken kívül extrarenalis folyamatok is állhatnak. A p ra e re-
nalis azotaemia például a vesék hypoperfusiója következ
tében alakul ki, és a veseparenchyma k á r o s o dása n élk ü l
is csökkent glomerularis filtrációs rátához vezet. Postre-
nalis azotaemia kialakulását eredményezi a húgyutakban
kialakuló vizeletelfolyási akadály. Az elfolyási akadály
megsz nését ilyen esetekben az azotaemiás állapot spon
tán rendez dése követi.
Az uraemia az azotaemia kapcsán kialakuló klinikai
tünetek és szisztémás biokémiai rendellenességek együtte
se. Az uraemia kifejezés tehát nem csupán a vese kiválasz
tó funkciójának elégtelenségét jelöli, hanem a vesekároso
dás kapcsán kialakuló összetett anyagcsere- és endokrin
funkció zavart, amelyhez további, másodlagos gastroin-
testinalis (pl. uraemiás gastroenteritis), neuromuscularis
(pl. perifériás neuropathia) és cardiovascularis (pl. urae
miás fibrines pericarditis) tünetek társulhatnak.
A fontosabb renalis szindrómák:
1. Akut nephritis szindróma: olyan hirtelen kialakuló
glomerularis szindróma, amelyet rendszerint mak
roszkópos haematuria (a vér szabad szemmel látha
tó a vizeletben), enyhe vagy közepes fokú proteinu
ria, azotaemia, oedema és hypertonia jellemez. A kli
nikai kép klasszikus példája az akut poststreptococ-
calis glomerulonephritis.
2. N ephrosis szin d r ó ma : glomerularis szindróm
amely súlyos fokú proteinuriával (feln ttek esetéi
napi 3,5 grammot meghaladó mennyiség fehér
K a p íi
ürítése), hypoalbuminaemiával, súlyos oedemával kac
hyperlipidaemiával és lipiduriával (a vizelet lipkie.
két tartalmaz) társul.
3. Tünetmentes hae maturia és/vagy proteinuria: álta
lában enyhe vagy mérsékelt fokú glomerularis funk
ciózavarra utal. Vörö^
v é rs e
4. Rapidan p ro g r e diáló glo merulonephri tis: a vesem
Proxir
ködés napokon vagy heteken belüli teljes leállása tubL
ami rendszerint mikroszkópos haematuriával, a vi
zeletüledékben dysmorph vörösvértestek és vörös-
vértest-cilinderek megjelenésével, és enyhe vagy kö
zepes mérték proteinuriával társul.
5. A k u t v e s ee l é g t e l e n s é g : vezet tünete az újonnan ki
alakuló azotaemiához társuló oliguria vagy anuria
(vizeletképz dés hiánya). A hátterében álló okok
között szerepelhet glomerularis károsodás (pl. fél
holdképz déssel járó glomerulonephritis), az inter-
stitiumot érint megbetegedések, vascularis károso
dás (pl. thromboticus microangiopathia) vagy akut
tubularis necrosis.
6. K r ó n ik u s v e s ee l é g t e l e n s é g : általában minden idült
vesebetegség végeredménye, amelyet az uraemia tü
neteinek és jeleinek tartós fennállása jellemez.
7. H ú gyú ti f e r t z é s : jellemz tünete a bacteriuria és a
pyuria (baktériumok és leukoeyták a vizeletben).
La
A fert zés tünetekkel járhat, de tünetmentesen is
el fordulhat, és izoláltan érintheti akár a vesét (pye
l o n e ph r it is), akár a húgyhólyagot (cystitis).
8. N e ph r o li t hiasis (vesekövesség): jellemz megnyilvá-
nulása a colica (vesegörcs) és a haematuria. A ko-
képz dés kiújulásra hajlamos.
Az fent említett renalis szindrómákon túl, a kés bbiek
során tárgyaljuk még a h ú gy ú t i o b s t r u k c i ók a t és a vese
daga n a t ok a t , amely konkrét anatómiai elváltozásoknak
gyakran szerteágazó klinikai megnyilvánulásai lehetnek.
GLOMERULARIS BETEGSÉGEK
A glomerulusok betegségei a nefrológia kiemelt jelen'
t ség problémái közé tartoznak, miután az idült vesebe-
tegségek kialakulásának egyik leggyakoribb oka a króni
kus glomerulonephritis. A glomerulusok kapillárisok
anasztomizáló hálózatából állnak, amelyet két hámréteg
vesz körül. A hám visceralis rétegét a podocyták alkot
ják, amelyek a kapillárisendothel küls felszínén elhe
lyezkedve az érfal szerves részét képzik. A hám parietal'5
rétege a Bowman-tok falaként egy olyan üreget határol»
amelyben az els dleges plazma-ultafiltrátum összegy ld
A filtrációs határrétegként (membránként) m köd | F
merularis kapilláris falat a következ strukturális e l e m e k
alkotják (14-1. és 14-2. ábra):
 14. f e j e z e t • A v ese és a viz e l e t e lv e i e tÓ r e w t o w

G LO M E RULUS

vize le ti tér
kacsok
M esangium

M e s a n g i a lis s e jt
M e s a n g ia lis
Vörös-
vérseit Parietahs hámsejt
Proximais Fenesztrált
tubulus e n d o th e l

Vizeleti tér

K a p illá ris -

lu m e n

P a rie ta lis

h á m s e jt

B a s a lis
membrán

V is c e ra lis

h á m s e jt
(p o d o c y t a )

Lábnyúlványok

E n d o th e ls e jt B a s ® N?
m e m b rá n

E n d o th e ls e jt

B a s a lis m e m b r á n V ö rö s - P o d o cy ta -
v é rs e it lá b n y ú lv á n y o k
Je lá tv iv é s c y to s k e le ta lis
f e h é rjé k k o m p le x e

P o d o c y t a -l á b n y ú lv á n y

S z o m s z é d o s lá b n y ú lv á n y o k n e frin m o le k u lá i
á lt a l a l k o t o t t f ilt r á c ió s h á r t y a (s í it d i a p h r a g m a )

y * 1. é bra

¡ 1 egészséges g lo m e ru lu s v á z l a to s s z e r k e z e t e

! Fenesztrált e n d o t b e ls e j t e k vékony rétege, 7 0 - 1 0 0 3 . A vis c e r alis háms e j t e k (p o d o cy tá k ) a b asalis m em b

nm pórusátmér vel.
2. Glo m eru la ris b asalis m e m b r á n ( G B M ), am ely egy
vastag, n agy e le k tro n s r sé g k ö z é p s ré te g b l (la
mina d en sa) és k é t v é k o n y a b b , e le k tro n á te re sz t
küls ré teg b l (lami n a r a r a in t e r n a és lamin a rara
externa) á ll. A G M B -t k o lla g é n (e ls s o rb a n IV. típ u
sú), lam in in , tö b b sz ö r ö se n n egatív tö lté s p ro teo g li-
kán ok, fib ro n e k tin és sz á m o s egyéb g lik o p ro tein a l
kotja.
rá n lam in a ra ra e x te rn á já v a l szo ro s k ap cso latb an
á lló , in terd ig itá ló láb n y ú lv án y o k k al rend elkez , b o
n y o lu lt fe lé p ítés sejtek . A p o d o cy ták szom szédos
lá b n y ú lvá n yait 20-30 nm széles f ilt r á c ió s r é s e k vá
lasztják el eg y m ástó l, am ely ek et d ö n t en nefrinm o-
lek u Ják b ó l á lló , véko n y h árty a (síit diaphragm a) h i
dal á t (lásd a lá b b ).
4 . A glom eru lu s v ázát a k ap illárisok k ö z ö tt elhelyez
k e d m e sa n giu msejtek a lk o tjá k . A m esangium sejt-
 A vese é t a v i n l i t t l v i n l í rendtrsr
jei a basalit m em bránhoz hasonló szerkezet me-
sangialis m átrix által alkotott hálóban elszórtan h e
lyezkednek cl. Kz.ck a m esenchymalis eredet sejtek
kontraktilisek és képesek osztódni, n iártrix fch érjé-
ket és kollagént term elni, valam int szám os b io ló
giailag aktív mediátort szintetizálni.
A glomerularis filtráció alapvet jellem z i közé ta r to
zik a víz és a kisméret oldott m olekulák iránti perm ea-
bilitás, továbbá az albuminnál nagyobb m éret (album in
átmér je 3,6 nm; molekulatömege 7 0 0 0 0 kD ) és tö lté s
sel rendelkez molekulák iránti m ajdnem teljes im perm e-
abilitás. A glomerulusok szelektív átjárh ató ság a (g lo m e
rularis barrier funkció) lehet vé teszi a fehérjem o lek u lák
méret (minél nagyobb, annál nehezebben ju t á t), tö ltés
(minél pozitívabb, annál könnyebben jut át) és m áso d la
gos szerkezet alapján való szétválasztását. A filtráció s
membrán méret- és töltésszelektivitását a kap illárisfal b o
nyolult felépítése, a GBM. integritása, valam in t a m em b
ránban jelen lév nagyszámú negatív töltés m o leku la,
úgymint a GBM -ben elhelyezked savanyú p ro tco glik á-
nok, valamint a hám- és endothelsejtek szialoglikoprote-
in-tartalma biztosítják. A visccralís hám réteget a lk o tó
podocyták kulcsszerepet játszanak a glom erulusok sze
lektív átjárhatóságának fenntartásában azáltal, hogy a
lábnyúlványok által határolt filt rációs réseket b o rító síit
díaphragmák szabályozzák az átáram ló víz, és a fíltrácíó-
val á tju tó fe h érjé k m e n n y iv y ,1 > D o n t tn .» podnçw;i
term elik a (> B M a lk o tó e le m e it.
Az elm ú lt év ek b en sz á m o s ú j ism eret látott n-tovi!«,.
a g lo m eru la ris filtr á c ió s m e m b rá n m olekuláris ffkpitf*,
illet en . A szo m széd o s lá b n y ú lv á n y o k által alkotott fik.
r á c ió i rést á th id a ló síit d ia p h r a g m a fő alkotóelem e inW
riti, am ely egy tr a n s z m e m b r á n g l i k o p r o t e i n , A SZOltwi
d ós lá b n y ú lv á n y o k n e fr in m o le k illá i diszulfidhidakonkí-
resztül k a p c so ló d n a k eg y m ásh o z a filtrációs rést fedő sin
d iap h rag m a k ö z é p v o n a lá b a n . A ncfrinrnolekulák inttj-
c e llu la ris részei c y to s k e le ta lis feh érjékh ez kapcsolódnak,
és je lá tv iv m o le k u lá k k a l á lln a k k ö lc s ö n h a t á s b a n (Iáid
14-1. á b r a). A n cfrin tn o le k u lá n a k és a hozzá kapcsolód/»
fe h é r jé k n e k , k ö ztü k a p o d o c í nn c k m eghatározó szerepük
van a g lo m eru la ris filtr á c ió s m em b rán szelektív átjárha
tó sá g á n a k b iz to sítá sá b a n . Ez u tó b b i drám ai illusztráció
ja k é n t szo lg áln ak azo k a ritk a ö rö k le te s megbetegedések,
m elyek ben a n efrin b en vagy a p artnerfehérjék egyikében
k ele tk e zett m u tá ció k a p lazm afeh érjék fokozott vesztésén
keresztül n ep h ro sis szid ró m a kialaku lásához vezetnek
(részleteket lásd k é s b b ). M in d ez arra utal, hogy a dit
d iap h rag m a szerkezeti vagy fu n k cio n ális károsodása fi
n eph rosis szin d ró m ára je lle m z proteinuria kialakulásá
nak egyik lényeges elem e lehet.
A g lo m eru lu so k k á r o so d á sá t szám os tényez , köztük
szisztém ás m egb eteged ések v á lth a tjá k ki (14-1. láblá
zat). (ílo m e r u lu s k á ro so d á sh o z vezethetnek bizonyos i/n*

14- 1 . táblázat. Glomerularis betegségek
e l s d l eges g l o m e r u l a r is b e t e g s é g e k
Minimal change betegség
Fokális szegmentális glomerulosclerosis
Membranosus nephropathia
Akut postinfectiosus GN
Membranoproliferatfv GN
IgA-nephropathia
Krónikus GN
SZISZTÉMÁS BETEGSEGEKET KISERO MÁSODLAGOS
GLOMERULOPATHIÁK
Lupus nephritis (szisztémás lupus erythematosus)
Diabeteses nephropathia
Amyloidosis
Lymphoplasmocytás elváltozásokat kísér GN
Goodpasture-szindróma
Mikroszkópos polyangitis
Wegener-granulomatosis
Henoch—Schönlein-purpura
Bakteriális endocarditishez társuló GN
Extrarenalis gyulladásokhoz társuló GN
Thromboticus microangiopathia
ÖRÖKLETES MEGBETEGEDÉSEK
A lport-szindr m a
Fabry-k r
P od o c y ta /filtrá c iós h á rty a f e h é rj é k m u t á c ió i
GN: g lo m e ru lo n e p h ritis
munológiai megbetegedések, mint pl. a szisztémás lupus
erythematosus (SLE), az érrendszer megbetegedései, köz
tük a hypertonia és haemolyticus-uraemiás szindróma,
különböz anyagcsere-betegségek (pl. diabetes mellitus),
valamint egyes örökletes kórképek, köztük az Alport-
szindróma. Mindezeket sz e k un d e r (m ás o dlag o s) gl o m e
rularis b e t e gs é g e k n e k nevezzük, hogy elkülönítsük ket
azoktól, amelyekben kizárólag vagy els sorban a vese
érintettsége figyelhet meg. Ez utóbbiak közé tartoznak a
különböz típusú p r im e r ( e ls dl e g e s) gl o m e r u la r is b e t e g
n e k , amelyeket a jelen fejezetben tárgyalunk. A sziszté
más megbetegedésekhez társuló glomerularis elváltozáso
kat más fejezetek tartalmazzák.
A Qlomerularis betegségek patogenezise
A glomerularis betegségeket kiváltó etiológiai ténye
z kr l és az okként szerepl ágensekr l meglehet sen ke
vés ismerettel rendelkezünk, azonban világossá vált,
h°gy a primer glomerularis betegségek többségének és a
szekunder glomerularis betegségek egy részének kialaku-
asaért immunológiai mechanizmusok felel sek. Kísérle
tes körülmények között glomerulonephritis (GN) kivált
ható különböz antitestek beadásával, vagy ugyancsak
14. f e j e z e t • A vese és a vizeleteivezet rends
immunológiai eredetre utal, hogy különböz komple
mentkomponensekkel asszociált immunglobulin depozi-
tumok glomerularis lerakódása gyakran figyelhet meg
GN-ben szenved betegekben. Egyes glomerularis beteg
ségekben a sejtközvetített immunmechanizmusok is je
lent s szerepet tölthetnek be.
Az antitestközvetített károsító mechanizmusoknak két
alapvet formája ismert: (1) a szolúbilis, kering antigén
antitest komplexek glomerularis lerakódásából ered ká
rosodás, és (2) a glomerulusokban elhelyezked saját
(intrinsic) glomerularis antigénekkel, vagy a glomerulu-
sokba beágyazódott oldhatatlan antigénekkel in situ rea
gáló antitestek által kiváltott károsodás (14-3. á b ra).
Mindezen túl, a glomerulus sejtes elemei ellen termel d
eytotoxieus antitestek közvetlenül is kiválthatnak glome
rularis károsodást. Az imént felsorolt mechanizmusok
együttesen is el fordulhatnak, és mindegyikük hozzájá
rulhat a betegekben észlelt károsodásokhoz.
K e rin g im m u n k o m p le x n e p h ritis
Az immunkomplex betegségek (III. típusú túlérzékeny
ségi reakciók) patogenezisét az 5. fejezet részletesen tár
gyalja. Itt csupán azokat a lényeges elemeket emeljük ki
röviden, amelyek nélkülözhetetlenek a GN-ben kialakuló
glomerularis károsodás megértéséhez. A kering immun
komplexek által okozott betegségekben a glomerulus
„ártatlan, passzív szemlél d ként” fogható fel, hiszen sa
ját maga nem vesz részt a reakció kiváltásában. Az anti
gén nem glomerularis eredet . A folyamatot elindító an
tigének között szerepelhetnek endogén antigének, mint
például az SLE-hez társuló GN esetében, vagy exogén an
tigének, amelyek minden valószín ség szerint bizonyos
bakteriális (S t r e p t o c o cc u s ), virális (hepatitis B), parazitás
( P lasm o di u m fal c ipa r u m malaria) és spirochaeták (T re
p o n e m a pallid u m) által okozott gyulladásokhoz társuló
GN kiváltásáért felel sek. A kiváltó antigén sok esetben
ismeretlen marad, mint például a membranosus nephro-
pathiák dönt többségében.
Bármi legyen is a kiváltó antigén, antigén-antitest
komplexek alakulnak ki lokálisan vagy a vérkeringés
ben, amelyek ezután fennakadnak a glomerulusokban,
és károsodást idéznek el . A károsodás els sorban a
komplementrendszer aktivációján és a leukoeyták oda-
vándorlásán keresztül jön létre. A leukoeyták egy része,
a komplementrendszert l független módon, Fc-recepto-
raik közvetítésével fejti ki károsító hatását. A mechaniz
mustól függetlenül, a glomerulusokban megfigyelhet
kóros elváltozás általában a glomerulusok leukoeytás in-
filtratiójából és az endothelsejtek, mesangialis sejtek, va
lamint a parietalis hámsejtek különböz mérték proli-
ferációjából áll. Elektronmikroszkópos vizsgálatokkal a
lerakódott immunkomplexek elektrondenz (nagy elekt
rons r ség ) depozitumok vagy rögök formájában ész
lelhet k a mesangiumban (m e sa n gialis d e p o zi t u m ok ),
az endothelsejtek és a GBM között (s u b e n d o t h e lialis de-
I . fe je z e t • A vese és a vizeletelvezet rendszer

---------------------------- ------------1
K E R IN G I---------------------------------------------I N S I T U --------------------------------------------------)

IM M U N K O M P L E X L E R A K Ó D Á S G B M E L L E N I A N T IT E S T G L O M E R U L A R I S A N TIG É N
E L L E N I A U T O A N T IT E S T

(M E M B R A N O S U S N E P H R O P A TH IA )

S u b e p ith e lia lis

d e p o z itu m

B a s a lis
m e m brá n

E n d o th e ls e jt

K e rin g
im m u n k o m p le x

Sub e ndo-
th e lia lis
d e p o zitu m

A n tite s t A n tig é n

14-3. ábra
A ntitestközve títe tt glom erularis károsodás. A k á rosodás szá rm a zh a t k e ring im m u n ko m p le x e k le ra k ó d á s á b ó l v a g y im m u n k o m p le x e k in s itu kia la kulá sából.
(A | A kering immunkomplexek lera kódása gra nularis im m unfluoresz c e ns m in tá z a to t m u ta t. (B ) A b a s a lis m e m b rá n (G B M ) e lle n i a n tite s t okozta glom erulo-
nephritisben line áris immunfluoreszcens m intá z a t lá th a tó . (C) G lom e rula ris a n tig é n e k e lle n t e rm e l d ö tt a n tite s te k g ra n u la ris m in tá z a t form ájában rakódnak*

pozitumok) vagy a G B M küls felszíne és a podocyták sége fo ly tá n e lt n h e tn e k , a m ely a gyulladásos válaszre-

között (subepithelialis d ep o zitu m ok ). Bizonyos esetek
ben egyszerre töb b helyen is el fordulhatnak depozitu
m ok. A depozitum okban jelen lév im m u ng lobu lin o k
(antitestek) és kom plem entkom ponensek im m u nflu o
reszcens eljárás segítségével vizsgálhatók. Flu oreszcen s
technikával jelölt antiim m unglobulin vagy an tik o m p le-
ment antitestek alkalm azásával az im m u nkom p lexek
granularis depozitumok form ájáb an észlelhet k a glo-
merulusokban (14-4A áb ra). A depozitum ok elhelyez
kedésének mintázata segítséget nyújth at a G N -ek egyes
altípusainak elkülönítésében. A vesében lerak ód ott im
munkomplexek id vel lebom lanak, vagy az in filtráló
leukocyták és a mesangiumsejtek phagocytáló tevékeny
a k c ió c s ö k k e n é s é t és m eg sz n é sét eredményezheti. Ez *
k ó r le fo iy á s je lle m z a k iv á ltó an tig én n el szembeni rovi
id e j e x p o z íc ió k a p c s á n k e le tk e z poststreptococca
vagy a k u t g y u lla d á so k h o z tá r su ló G N -ek többség^'
A z o k b a n az e se tek b en a z o n b a n , a m ik o r az antigén urán
p ó tlá sa fo ly a m a to s, a c ik lik u sa n ism étl d
k o m p lex -k ép z d és, -le r a k ó d á s és következm ényes kar0"
so d ás k ró n ik u s G N k ia la k u lá s á t eredm ényezi. Bizony
esetek b en a k r ó n ik u s an tig é n e x p o z íc ió forrása ismert
h ét, m in t péld ául h ep atitis B -v íru s-in fek ció esetén, | |í|
az S L E -b en ta lá lh a tó n u clearis an tigén ek elleni kóros *®
m unválasz k a p csá n , m ás esetek b en azonban a
an tigén ism eretlen m arad h at.

In situ ¡m m u n k o rn p le x n e p h r itis
In situ im m u n k o m p le x n e p h ritis esetéb en az ellen
anyagok a g lo m e ru lu so k b a n e lh e ly e z k e d fix á lt, vagy a
glom erulusokba b e á g y a z ó d o tt an tig é n e k k e l lépn ek re a k
cióba.
Glomerularis basalis membrán (G BM ) elleni antitest
által kiváltott glomerulonephritisek. A csoportba tarto
zó kórképek közül a leggyakrabban vizsgáit entitás a
klaszszikus anti-GBM antitest GN (14-3 B áb ra). Ebben
a kórképben az antitestek a G BM antigénjei ellen terme
l dnek. A betegség állatkísérletes megfelel je a rágcsá
lókban kialakuló úgynevezett n e ph ro to xi c u s szérum
nephritis. A kísérlet során patkányokba injektálnak nyu-
lak vagy más fajok patkányvesével történt immunizáció-
ja során el állított GBM-ellenes antitesteket. Jóllehet eb
ben a kísérleti felállásban a GBM-ellenes antitesteket
„idegen” állat veseszövetével való immunizáció révén
nyerik, az emberekben spontán kialakuló anti-GBM an
titest GN-t a saját G BM ellen képz dött autoantitestek
váltják ki. Az ilyen in situ reagáló ellenanyagok lerakó
dását immunfluoreszcens mikroszkóppal vizsgálva line
áris mintázat látható, szemben az immunkomplex-erede-
t nephritisek egyéb formáiban észlelt granularis mintá
zattal (14-4B á b ra). Ez a különbség segíthet a glomeru
laris kórképek diagnózisának felállításában. Az anti-
GBM antitest GN klasszikus formájának kiváltásáért fe
lel s basalis membrán antigén a IV. típusú kollagén a3-
láncán elhelyezked nem kollagén dómén egyik kompo
nense. Bizonyos esetekben a GBM ellen termel dött an
titestek keresztreakcióba lépnek a tüd alveolusainak
basalis membránjával, ez a folyamat a tüd k és a vesék
egyidej károsodását eredményezi (Goodpasture-szind-
róma). Egyértelm , hogy a glomerulonephritiseknek ez a
-S*Jk t ál '
ó, t w p r ? .
< T v!v
jT i': AkCji £
H *
i 1
Immunfluoreszcens mikroszkóppal m e gfigy e lh e t immunkomplex-lerakódás két fó mintázata. (A) Granularis mintázat, amely megfelel kering vagy in s itu kép-
födött immunkomplexek lera kódásána k. (B) lin e á ris mintá za t, am ely m egfelel a glom erularis basalis membrán e lleni antite st glom erulonephritis klasszikus
formájának (A: dr. J. Kow a lew sk a , D epartm ent o f Pathology. University o f W ashington, Se a ttle, W ashington engedélyével)
14. f e j e z e t • A vese és a vizeletelvezet
formája az autoimmun betegségek közé tartozik, így va
lószín leg az autoimmunitás kialakulásánál tárgyalt 1.5.
fejezet) mechanizmusok egyike felel s a betegség kivál
tásáért.
Az anti-GBM antitest GN a humán glomeruloneph
ritisek kevesebb mint 1%-át alkotja, jóllehet a betegség
rendkívül súlyos következményekkel járhat. Az anti-
GBM antitest GN gyakran félholdképz déssel járó, ra-
pidan progrediáló nephritis klinikai képét mutató sú
lyos glomerularis károsodással társul. Ez a klinikai meg
jelenés segítséget nyújthat a helyes diagnózis felállításá
hoz.
A filtráció során el z leg a vesébe került és ott „be
ágyazódott”, nem glomerularis eredet antigénekkel is
reagálhatnak ellenanyagok itt situ. Ezek az antigének a
glomerulus saját komponenseihez kapcsolódnak, és így
glomerularis elhelyezkedés vé válnak. Az ily módon be
ágyazódott antigének közé tartoznak (1) a GBM egyes
komponenseihez kapcsolódó DNS-molekulák; (2) bizo
nyos bakteriális eredet termékek, köztük az endosztrep-
tozin, amely az A csoportú Streptococcusok egyik fehér
jéje; (3) nagyméret fehérjeaggregátumok (pl. aggregált
IgG), amelyek a méretüknél fogva a mesangiumban ra
kódnak le; (4) immunkomplexek, amelyek további köt
désekre alkalmas szabad ellenanyagokat, szabad antigént
vagy komplementet tartalmaznak; (5) olyan kationmole
kulák, amelyek a glomerularis kapillárisok anionjaihoz
köt dnek. A legtöbb ez úton odakerült antigén granula
ris mintázatú immunglobulin-lerakódást mutat az im
munfluoreszcens vizsgálatok alkalmával.
Számos tényez befolyásolja az antigének, antitestek
vagy az immunkomplexek lerakódásának helyét a giome-
rulusokon belül. Nyilvánvaló az összefüggés a molekulák
méretével és töltésével. A depozitumok elhelyezkedését
tovább befolyásolja a glomerularis hemodinamika, a me-
P t fejczi' t • A vese és a vizeletelvezet rendszer
sangium funkcionális állapota és a glomerulus töltéssze-
lektív membránjának integritása. Az antigén-, antitest
vagy immunkomplex-lerakódások helye meghatározó
szerepet tölt be a glomerulusok károsodásra adott válasz-
reakciójában. A kísérletes modellek eredményei azt mu
tatták, hogy a GBM proximalis zónájában (endothelialis
vagy subendothelialis) lerakódott immunkomplexek leu-
kocytainfiltratióval járó gyulladásos reakciót váltanak ki.
Ezzel szemben a GBM distalis (epithelialis és subepitheli-
alis) zónájában lerakódott antitestek többsége nem vált
ki gyulladásos reakciót, inkább a Heymann-nephritishez
vagy membranosus nephropathiához hasonló elváltozá
sokat eredményez.
Az antitest által kiváltott glomerularis károsodások
tárgyalásának összefoglalásaként fontos megjegyezni,
hogy (1) a glotnerulusokban le r a kó d o tt a n titestek a gl o
merularis k á r o s o dás ok kiváltásának fo n t o s té n y ez i, (2)
a GN-ben kialakuló morfológiai és funkcionális elválto
zásokért az in situ immunreakciók, a kering ' immun
komplexek fennakadása, e két mechanizmus kölcsönha
tása, továbbá a glomerulusok lokális hemodinamikai és
szerkezeti jellemz i együttesen felel sek.
S e jtközv e títe tt im m u n g lo m e ru lo n e p h ritis
Gyakran felmerül az az elképzelés, hogy a sejtközvetí
tett immunreakciók során képz d aktivált T-sejtek glo
merularis károsodást képesek el idézni. Rágcsálóban kí
sérletes úton létrehozott GN-ek bizonyos formáiban ak
tivált T-sejtek átvitelével el idézhet volt a betegség. T-
sejtek által közvetített károsodással magyarázhatók len
nének a GN-ek azon formái, amelyekben nem találhatók
antitest- vagy immunkomplex-depozitumok, illetve ame
lyekben a károsodás mértéke nem áll arányban az im
munkomplexek mennyiségével. Az antitestek jelenléte
ugyanakkor nem zárja ki a T-sejt-közvetített károsító me
chanizmusok egyidej jelenlétét. Bármennyire érdekes el
képzelésnek is t nik, ez idáig még nem sikerült bizonyí
tékokkal alátámasztani a T-sejtek vagy a sejtközvetített
immunválaszok oki szerepét a humán GN-ek egyetlen
formájában sem.
Az im m un k á rosod á s m e diá tora i
Glomerularis károsodásra utal a vese barrier- (szelek
tív filtrációs) funkciójának elvesztése, amely proteinuriá-
ban, és bizonyos esetekben a glomerularis filtrációs ráta
csökkenésében nyilvánul meg. Hogyan okoz szöveti ká
rosodást az immunreaktiv anyagok glomerularis lerakó
dása? Az antitestek által kiváltott károsodások egyik jól
ismert formája a komplementrendszer és leukoeyták köz
vetítésével zajlik ( 14-SA ábra). A komplementrendszer
aktivációja kemotaktikus hatású anyagok (els sorban
C5a) keletkezése által neutrophil granulocyták és mo
noeyták beáramlását eredményezi. A neutrophil granu-
locytákból felszabaduló (1
GBM-t), (2) reaktív szabad g qtkárosodást ered
ményeznek) és (3) arachidom ib olitok hozzájárul
nak a glomerularis filtrációs sok kenéséhez. Ez
mechanizmus azonban csak :rulonephritisek a
részére érvényes, hiszen sok alig található ncn
rophil granulocytás hesz r dést a o d o tt glomer
sokban. Egyes modellek a komplementmediált, neutro
phil granulocytáktól független folyamatok szerepét hang.
súlyozzák. Ezek az elképzelések a komplementrendszer
C5-C9 lyticus komponenseire (membránattak komplex)
alapulnak, amelyek a hámsejtek leválását, valamint a me-
sangium- és a hámsejtek indukcióján keresztül különbö
z sejtkárosító hatású kémiai mediátorok felszabadulását
okozzák. A membránattak komplex megnöveli a podo-
cyták felszínén található TGF-ß-receptorok számát, és az
ennek eredményeként létrejöv fokozott TGF-ß-aktivitas
serkenti az extracellularis mátrix termel dését, hozzájá
rulva ezáltal a GBM megvastagodásához és összetételé
nek megváltozásához.
A glomerulus sejtjei ellen termel dött antitestek direkt
sejtkárosító hatással is rendelkezhetnek. Ezek a cytotoxi-
cus tulajdonságú antitestek kulcsszerepet játszhatnak az
immunkomplex-depozitumokat nem tartalmazó kórké
pek kialakulásában. A glomerulusokat károsító további
tényez k közé tartoznak (1) a m o n o e y t á k és macropha-
g ok , amelyek az antitest- és sejtközvetített válaszreakciók
nyomán felszaporodnak a glomerulusokban, és akrivá-
ciójukkal egyidej leg számos biológiailag aktív moleku
lát termelnek; (2) a t b r o m b o c y t á k , amelyek az immun-
károsodások alkalmával aggregálódnak a glomerulusok
ban, és bel lük prosztaglandinok, valamint különböz
növekedési faktorok szabadulnak fel; (3) a glomerulust
f e l é pí t s e jt e k (epithel-, mesangium- és endothelsejtek),
amelyek az ket ért inzultusok hatására citokineket (mter-
leukin-1), arachidonsav-metabolitokat, növekedési fak
torokat, nitrogén-monoxidot és endotelint termelnek;
végezetül (4) a fib r i n d e g r adá c i ó s te r m é k e k , amelyek int*
raglomerularis thrombusok keletkezése révén leukoeyták
infiltratióját és a glomerularis sejtek proliferációját ered
ményezik. Végs soron a gyulladás kapcsán tárgya
(2. fejezet) összes mediátor részt vehet a glomerularis ka
rosodás kialakításában.
A g lo m e ru la ris k á ro s o d á s e gy é b m e chanizm usai
A vese bizonyos els dleges megbetegedéseiben, | ^ent
említetteken kívül, más mechanizmusok is hozzájárul |S
nak a glomerulusok károsodásához. Ezek közül két
chanizmusról, a podocytakárosodásról, valamint a neP
ronpusztulás okozta glomerulopathiáról feltétlenül szu
séges említést tenni.
Podocytakárosodás. A károsodás létrejöttéért felel*
mechanizmusok között szerepelnek: (1) a visceralis h*1®
sejtek (podocyták) antigénjei ellen termel dött
 E G É S Z S É G E S P O D O C Y T A -L Á B N Y Ú L V Á N Y

F O L Y T O N O S S Á V Á L Á S A É S L E V Á L Á S A

B membrán
14-5. ábra __________________________________________________________________________________
(A) A glomerulusok immuneredet károsodásának mediátorai (lásd a szöveget). A T-sejtek szerepe továbbra sem tisztázott. (B) Podocytakárosodás. A folya
mat feltételezett sorrendje a következ : podocytaantigének elleni antitestek, toxinok, citokinek vagy más faktorok károsítják a lábnyúlványokat; a lábnyúlvá
nyok folytonossá válnak, és a hámsejtek helyenként leválnak; a károsodott glomerularis basalis membránon és a filtrációs réseken keresztül fehérjevesztés
alakul ki (Couser WG; Mediation of immuné glomerular injury. J. Am. Soc. Nephrol., 1:13,1990.)

tóé; (2) a t o xi n ok (a purom ycin am inonukleozid kísérle
tes körülmények kö zö tt p ro tein u riát képes kiváltani);
(3) a feltételezések alap ján egyes c i t ok i n e k ; valam int to
vábbi (4) k e v é ss é ism e r t t é n y e z k , m int például a foká-
lis szegmentális glom eru losclerosis bizonyos eseteiben
(lásd késeibb). Az ilyen típusú káro so d áso k at a podocy-
ták morfológiai elváltozásai jellem zik, köztük a lábnyúl-
ványok ellapulása, a cytoplasm a v acu olisatiója és a sej
tek zsugorodása és leválása a G B M -r l. A m orfológiai
elváltozásokat proteinuria kíséri. A glom erularis k á ro
sodások többségében el ford u ló proteinuria kialaku lá
sában kulcsszerepet játszik a síit diaphragm ák norm ális
szerkezetének felbom lása (14-5 B á b r a). A síit diaphrag-
mák szerkezeti elem einek - köztü k a nefrin és a hozzá
kapcsolódó podocin - m u tációi gyulladásos folyam atok
jelenléte nélkül is el idézhetik a glom erulusok funk
cionális károsodását. Ezek a m u tációk állnak a nephro-
H szindrómával já ró , ritka örökletes kórképek hátteré
ben is.
N ephronpusztulás okozta glom erulopathia. A kórké
pet korábban túlterheléses vagy hiperfiltrációs glomeru
lopathia elnevezéssel illették. Amennyiben a m köd
nephronok száma bárm ely glom erularis vagy egyéb ve
sebetegség következtében oly m értékben csökken, hogy
a glom erularis filtrációs ráta a norm álérték 3 0 -5 0 % -á r a
esik, egy progresszív, gyakran visszafordíthatatlan folya
m at eredm ényeként végstádiumú vesebetegség alakul ki.
Az ilyen betegek proteinuriássá válnak, és veséikben ki
terjed t gl o m e r u l o s c l e r o sis észlelhet . A glom erulosclero-
sishoz vezet folyam atok beindításában kulcsszerepet
játszanak a betegség által m egkím élt glom erulusokban
végbem en adaptív elváltozások. A m ködésüket meg
rz glom erulusokban a norm ális vesefunkció biztosítá
sa érdekében kom penzatórikus hypertrophia alakul ki.
Ez a folyam at olyan hem odinam ikai változásokat igé
nyel, am elyek során növekszik az egy nephronra jutó
glom erularis filtrátum mennyisége, növekszik a glome-
rulusokon átáram ló vér mennyisége, továbbá emelkedik
 14, fe je z e t • A vese é t a vizeletelvezet rendszer
a transzkapilláris nyomás (a glomcruluskapillárisokban
hypertonia alakul ki). A létrejöv adaptív elváltozások
id vel a megmaradt glomerulusok károsodását eredmé
nyezik (maiadaptáció), további endothel- és hámsejtká
rosodást okoznak, növelik a glomerulusok fehérjékkel
szembeni permeabilitását, és fokozzák a fehérjék és a li-
pidek lerakódását a mesangialis mátrixban. Ezt követi a
kapillárisok lumenének besz külése, majd elzáródása, és
az érfal hyalinos elfajulása, a mesangialis mátrix felsza
porodása, és végül a glomerulusok szegmentális vagy
globális selerosisa (glomerulosclerosis). A folyamat a
m köd nephronok számának további csökkenésén ke
resztül a glomerulosclerosis ördögi körének bezárulását
eredményezi.
I Összefoglalás
A glomcrularis károsodás patogenezise
I Az antitestközvetített immunreakciók fontos szere
pet játszanak a glomerularis károsodás kialakulásá
ban, amely els sorban a komplementrendszer és a leu-
koeyták közvetítésével fejl dik ki. Az antitestek ön
magukban is közvetlen eytotoxieus hatásúak lehet
nek a glomerulusokat felépít sejtekre.
• Az antitestközvetített GN-eket leggyakrabban ke
ring immunkomplexek glomerularis lerakódása
okozza, melyek kialakításában részt vehetnek exogén
(pl. mikrobiális eredet ), illetve endogén (pl. SLE-
ben) antigének. Az immunkomplexek lerakódása az
immunfluoreszcens vizsgálat alkalmával szemcsés min
tázatot mutat.
• A GBM komponensei ellen termel dött autoan-
titestek okozzák az anti-GBM antitest közvetített
GN-t, amely többnyire súlyos károsodással jár. Ezek
ben az esetekben az immunfluoreszcens vizsgálat so
rán az antitestek lineáris mintázatú lerakódása figyel
het meg.
• Antitestek termel dhetnek a GBM-be a filtráció so
rán beágyazódott antigénekkel szemben is. Az ilyen
módon, lokálisan (itt situ) kialakuló immunkomple
xek szemcsés fest dési mintázatot mutatnak.
Nephrosis szindróma
A nephrosis szindróma az alábbi négy klinikai tünetet
foglalja magában: (1) masszív proteinuria, ahol a vizelet
tel ürül protein mennyisége feln ttek esetében megha
ladja a napi 3,5 g-ot; (2) hypoalbuminaemia, a plazma
albuminszintje alacsonyabb mint 3 g/dl; (3) generalizált
oedema, mely a legszembet n bb klinikai megnyilvánu
lás; és (4) hyperlipidaemia és lipiduria. Kezdetben alig
észlelhet vagy egyáltalán nincs jelen azotaemia, haema-
turia vagy hypertonia.
A nephrosis szindróm a im tei logikai kapcsolj,'.,
állnak egymással. A folyam at a glomerularis kap,|u_
membrán m ködési zavarával kezd dik, amelynél;v'
vetkeztében a mem brán a plazma fehérjék számára í
kozottan átjárh atóvá válik. Normális vese esetében
glom crularis kapillárisok falát alkotó endotheIsejtei.
GBM és podocyták olyan elválasztó (barrier) rétest
peznek, amelyen a glom erularis filtrátumnak át kell hn-
nia. Az elválasztó réteg perm eabilitását növel jtruktu.
rális vagy fizikokém iai elváltozások eredményeként
plazm afehérjék nagyobb arányban jutnak át a glomen!-
laris filtrátum ba. A masszív vagy hosszú távon fennálló
proteinuriát a szérum album inszintjének csökkenést
követi, amely hypoalbum inaem ia kialakulásához vezc.
A nephrosis szindróm ához társu ló generalizált oedenu
a plazma hypoalbum inaem ia következtében kialakult
csökkent kolloid ozm otikus nyom ása, valamint a vese
só- és vízvisszatartó m ködésének következménye. Mi
után az érrendszerb l folyadék áram lik a szövetek köz
ti terekbe, csökken a kering vér menynyisége, és ez
rontja a glom erularis filtrá ció t. A kompenzatórikusai
m egem elked aldoszteronszekréció a csökkent glome-
rularis filtrációs rátával és a natriureticus peptidek
csökkent elválasztásával karöltve fokozza a vese só-
és vízretencióját, tov áb b súlyosbítva ezáltal a kialakult
oedem át. A folyam at progressziójával generalizált oede-
ma, vagy más néven a n asa r c a jöh et jétre. A hyperlipid
aemia kialaku lásának m echanizm usa kevésbé nyilván
való. Valószín síthet , hogy a kialakult hypoalbummae-
mia a m ájat fo k o zo tt lipoproteinszintézisre készteti
Zavart szenvedhet em ellett a lipoproteinek perifériás
lebontása és a kering lipidm olekulák transzportja is.
A lipiduria pedig egyszer en a G B M lipoproteinekkd
szembeni m egnövekedett permeabilitásnak következ
ménye.
A nephrosis szindróm ához vezet kórképek relatív
gyakorisága az életkor függvénye (14-2. táblázat)- A
évnél fiatalabb gyermekeknél a nephrosis szindróma hát
terében majdnem kizárólag els dleges vesebetegségek áll
nak, míg feln ttek esetében a nephrosis szindróma gy»
ran szisztémás betegségek kapcsán kialakuló másodlagos
veseelváltozások következménye. Feln ttkori nephr056
szindrómát eredményez leggyakoribb kórképek koze
tartoznak a diabetes mellitus, az amyloidosis és az SLt
Ezeknek a szisztémás kórképeknek a veséket érint szö
v dményeit az 5 . fejezet tárgyalja. A legfontosabb
mer glomerularis elváltozások, amelyek jellegzetesei*
nephrosis szindróma kialakulásához vezetnek a /o®".
sz egm entális glo m e r u l o s c l e r o is (FSGS), valamint a
mai cha n g e b e te gs é g (korábbi nevén lipoid nephro5*5;!
Az el bbi a feln tteknél, míg az utóbbi a gyermek*»1*
játszik kiemelt szerepet. Két további primer elváltozás
m em bra n o su s n e ph r o pa t hia és a m embranoprolif*^]
G N szintén nephrosis szindróma kialakulásával | |£,:
E négy kórfolyam atot az alábbiakban részletesen |
gyaljuk.
 /4. fejez et • A vese és a vizeletelvezet rendszer I

14-2. táblázat. A nephrosis szindróma okai

fehérje- és zsírcseppeket, ez azonban másodlagos je
Preva lenc ia ( % ) * lenség, amely az érintett glomerulusokon kóros
Kiváltó ok -----------------------— ----------------
Gyer m ekek Feln ttek arányban átjutó lipoproteinek tubularis reszorpciójá-
nak következménye. A proximalis kanyarulatos csa
ELS DLEGES GtOMERULARIS BETEGSÉGEK tornákban látható jellegzetes kép alapján a kórképet
M e m bra nosus G N 5 30 korábban lipoid nephrosisnak nevezték. A GBM még
M inim a l ch a ng e b e t e g s é g 65 10 elektronmikroszkóppal is épnek t nik. Az egyetlen
Fokális s z e g m e n tá lis g lo m e ru lo s c le ro s is 10 -3 5 szembet n elváltozás a podocyták lábnyúlványai
M e m b ra n o p ro life ra tív G N 10 10 nak egységes és diffúz „egybeolvadása” ( 14-6B á b
IgA -n e phrop a thia é s e g y é b b e t e g s é g e k 10 15 ra). A podocyták cytoplasmája ezáltal egyetlen össze
függ rétegben rálapul a GBM küls felszínére, és
VESEÉRINTETTSÉGGEL JÁRÓ SZISZTÉMÁS BETEGSÉGEK hiányzik a G BM és a podocyták között normálisan
Diabetes m e llitu s jelen lév árkádsoros hálózat. Esetenként megfigyel
A m yloidosis het a podocyták vacuolisatiója, microvillusok képz
Szisztémás lu p u s e ry th e m a to s u s dése és a sejtek gócos leválása a GBM -ról. A podocy
Gyógyszerek (a ra ny, p e n ic illa m in , „ u t c a i h e ro in ") ták elváltozásainak visszafejl désével egyidej leg (pl.
F ert zések (m a lá ria , s y p h ilis , h e p a titis B, HÍV) kortikoszteroid terápia eredményeként) a proteinuria
M a lignus d a g a n a to k (c a rc in o m a , m e la n o m a ) is megsz nik.
Egyéb oko k (m é h c s íp é s , a lle r g ia , ö rö k le t e s n e p h ritis )

GN: g lo m e ru lo n e p h ritis ; H IV : h u m á n im m u n d e fic ie n tia v íru s

* Az e ls d le g e s fo rm a b e c s ü lt e l fo rd u lá s i a rá n y a 9 5 % g y e rm e k e k
nél, és 60% fe ln tt e k n é l. A s z is z té m á s b e te g s é g e k h e z tá rs u ló (m á
sodlagos) fo rm a b e c s ü lt e l fo rd u lá s i a rá n y a 5 % g y e rm e k n é l és 40%
fe ln tte kn é l

Minimal ch a ng e b e te g s é g (lip o id n e phrosis)

A viszonylag kedvez kórlefolyású m inim al change be

tegség a gyerm ekkorban el forduló nephrosis szindróma
leggyakoribb oka. A kórképre fénym ikroszkóppal telje
sen épnek t n glom erulusok jellem z ek, az elektron
mikroszkópos felvételeken azonban a podocyták lábnyúl
ványainak diffúz egybeolvadása figyelhet meg. Az elvál
tozás bármely életkorban el fordulhat, leggyakrabban
P odo c y ta folytonossá vá lt
azonban az 1 - 7 éves gyerm ekekben jelentkezik. lábnyúlv ányo k k a l

Patogenezis. A m inim al change betegségben m egjelen

proteinuria pontos m echanizm usa továbbra sem tisztá
zott. Kísérletes eredmények alapján a proteinuria egy T-
sejt-eredet faktor jelenlétével m utat összefüggést, amely
a podocyták károsodását és lábnyúlványaik ellapulását,
majd egybeolvadását eredményezi. Sem a feltételezett
faktor kémiai természete, sem pedig a T-sejtek oki szere
pe nem bizonyított azonban a betegség humán form ájá
ban, és továbbra sem rendelkezünk olyan kísérletes mo Norm á lis
dellel, amely alkalmas lenne a minimal change betegség b asa lis
m em brán
vizsgálatára.

14-6. á bra
M in im á l ch a n g e b e te g sé g b e n a g lo m e r u lu s o k

t é n y m ik r o s z k ó p o s s z ö v e ti s z e rk e z e te t e l je s m é rté k M inim al change betegség. (A) A glomerulus fénymikroszkópos képe épnek

ben m e g ta rto tt ( 1 4 -6 A á b r a ) . A p r o x im a lis k a n y a ru - t nik, a basalis membrán finom kontúrja eltérés nélküli (PAS-festés).
la to s c s a t o r n a s e jt je i g y a k r a n tö m e g e s e n ta r ta lm a z n a k (B) A sematikus ábrán a podocyták lábnyúlványai folytonos réteget képez
nek. immundepozitumok nincsenek
 14. fc it * A vese és a vizeletelvezet rendszer
Klinikai megjelenés. A betegség klinikai megnyilvánu
lására az egyébként egészséges gyermekben alattomosan
kialakuló nephrosis szindróma jellemz . Nem alakul ki
hypertonia, és a legtöbb esetben a vesefunkció is megtar
tott. A fehérjevesztés rendszerint csak a kisméret szé
rumfehérjékre, els sorban az albuminra (szelektív protein
uria) korlátozódik. A kórkép prognózisa gyermekekben
kedvez . Az esetek több mint 90% -a kezdetben jól rea
gál a rövid távú szteroidkezelésre, azonban a javulást
mutatók több mint kétharmadában visszatér a protein
uria, és közülük egyesek tartós szteroidkezelésre szorul
nak. Huszonöt év elteltével az érintettek kevesebb mint
5%-ánál alakul ki krónikus veseelégtelenség, és nagyon
valószín , hogy ezeknél a betegeknél már a kezdetekt l
fogva 1 fel nem ismert I fokális szegmentális glomeru
losclerosis áll a nephrosis szindróma hátterében. A mini
mal change betegség kezelése gyermekeknél általában
magas terápiás válaszarányt mutat, így a kezelés hatásta
lansága esetén az egyéb nephrosis szindrómával járó kór
képeket kell kizárni. A minimal change betegségben szen
ved feln ttek szintén jól reagálnak a szteroidkezelésre, a
terápiás válasz kialakulása azonban hosszabb id t vesz
igénybe, és a relapsusok is gyakoribbak.
Fokális szegmentális glomerulosclerosis
A fokális szegmentális glomerulosclerosis (FSGS) szö
vettani jellegzetessége, hogy a hegesedés (sclerosis) nem
az összes glomerulust érinti (fokális), és minden érintett
glomerulusnak csupán egy része károsodott (szegmentá
lis jelleg). A szövettani kép általában nephrosis szind
róma kialakulásával jár, és megjelenhet (1) egyéb ismert
betegségekkel összefüggésben, köztük humán immunde-
ficientia vírus fert zésben (humán immundeficientia ví
rus nephropathia) vagy heroinfügg knél (heroin nephro-
pathia); (2) másodlagos jelenségként, a glomerulonephri-
tisek egyéb formáihoz társultan (pl. IgA-nephropathia);
(3) a nephronok nagyarányú pusztulását követ maia
daptációs reakció részeként (lásd fent); (4) veleszületett
vagy öröklött formákban, a podocyták cytoskeletalis
vagy cytoskeletonhoz asszociált fehérjéit érint mutációk
eredményeként (pl. nefrin); vagy (5) ismeretlen etiológiá-
jú (primer) betegségként.
A nephrosis szindrómák körülbelül 1 0 -3 5 % -a primer
(más néven idiopathiás) FSGS talaján alakul ki. A feln t
teknél el forduló nephrosis szindróma hátterében egyre
gyakrabban FSGS áll, és a gyermekeknél tapasztalt el
fordulási arány továbbra is magas. G y e r m e k e k n é l r e n d
kívül fontos annak megítélése, h o gy a n e ph r o sis szi n d r ó
mát FSGS vagy minimal chan g e b et e gs é g oko zza, miután
a két kórfolyamat kórlefolyása jelent sen eltér. A mini
mal change betegségt l eltér en az FSGS-ben szenved
betegeknél gyakrabban fordul el haematuria és hyperto
nia, a proteinuria nem szelektív jelleg , és a szteroidkeze
lésre adott válaszarány általában alacsony. Az FSGS-ben
szenved betegek több mint 50% -ában végstádiumú ve
sebetegség alakul ki a diagnózist követ 10 éven Win
Feln ttek esetében a prognózis általában még ross^ui
mint gyermekeknél.
Patogenezis. A primer FSGS patogenezise ismeretle
Egyes vélemények alapján az FSGS a minimál changeb»
tegség egy agresszívebb form ája, és a minimál chan»e
betegség FSGS-be transzform álódhat. Mások különálló
klinikopatológiai entitásként tartják a betegséget számon
Mindett l függetlenül, a p r im e r FSGS kialakulását is a
p o d o c y t á k a t ért k á r o s o dás okk al magyarázzák. A mini
mál change betegséghez hasonlóan a lymphocyták által
termelt perm eabilitást növel faktoroknak is jelent séget
tulajdonítanak a kórkép kialakulásában. A gíomerulus-
hegesedés részeként m egjelen hyalindepozitumokat a
károsodás helyszínén megrekedt plazmaproteinek és lipi-
dek tömege alkotja. Az elváltozások területén oly gyak
ran jelen lév IgM és komplementfehérjék minden bi
zonnyal a glom erularis sérülés helyszínén létrejöv , nem
specifikus kicsapódás következményei. Vesetranszplantá
cióra került FSG S-es betegek egy részénél a proteinuria
visszatér, bizonyos esetekben m ár 2 4 órával a transzplan
tációt követ en is megfigyelhet . Mindez arra utal, hogy
a podocyták károsod ásáért felel s mediátorok a kerin
gésben találhatók.
| Morfológia
FSG S-ben eleinte csupán a glomerulusok egy része
betegszik meg (innen a fokális elnevezés), az elválto
zások el ször a juxtam edullaris glomerulusokban
észlelhet k. A folyam at el rehaladtával a kéreg vala
mennyi szintje érintetté válik. Az FSGS szövettani
megjelenésére jellem z , hogy a glomeruluson belül az
elváltozás csupán az érk acsok egy részét érinti, míg a
többi érkacs m egkím élt m arad (innen a szegmentálj
elnevezés). A kialaku ló károsodás tehát fokális es
szegmentális (14-7. á b r a). Az érintett glomerulusok
ban a mesangialis m átrix kiszélesedése, a kapillárislu
menek elzáródása, a hyalin tömeges lerakódása (hya‘
linosis) és lipidcseppek figyelhet k meg. Ritkábban a
glomerulusok teljesen eljegesed nek (globális sclero-
sis). Az érintett glom erulusok immunfluoreszcens
vizsgálata szám os esetben immunglobulinok, rend
szerint IgM és kom plem ent nem specifikus lerako
dását m utatja a hyalinos területeknek megfelel en-
Elektronm ikroszkóppal a m inim ál change betegseg
hez hasonlóan a pod ocyták lábnyúlványainak egybe-
olvadása észlelhet .
A betegség id vel progrediál, amely a glometu'“
sok globális selerosisát, kifejezett tubularis atropin1
és az interstitium köt szövetes átalakulását eredm^
nyezi. Az el rehalad ott állapotban m egfigyel10
szövettani képet m ár nem könny m e g k ü l ö n b ö z t e t
a krónikus glom erularis megbetegedések egyéb t°
m áitól (lásd kés bb).

14-7. ábra
Fokális szegmentális glom e rulosc le rosis n agy nagyítású fe lv é te le n (PAS-
festés). A glom erulus egy részé t heges, e lz á ródott k a p illá riso k töm eg e fo g
lalja el, amelynek m e gfe le l en a m á trixa ny ago k felszaporodása is m e gfi
gyelhet (dr. H. Rennke, D e p a rtm e n t o f P athology, Brigham and W om en's
Hospital, Boston, M a ssa chuse tts szívességéb l)
A kollabáló g lo m eru lo p ath ia elnevezés m o rfo ló
giai variánst egyre g y ak rab b an észlelik. Jellegzetessé
gei közé tarto zik a te ljes glom eru laris érgom olyag
kollapszusa és a p o d ocytah yp erp lasia. Ez az FSG S
egyik legsúlyosabb m egnyilvánulási fo rm á ja , am ely
lehet ism eretlen ered et , tá rsu lh a t hum án im m unde-
ficientia vírus fert zéssel, vagy k ialak u lh at toxicu s
gyógyszerártalom eredm én yekén t. Prognózisa k ifeje
zetten kedvez tlen.
Klinikai m egjelenés. Id io p ath iás F S G S-b en a spontán
remisszió ritk a, és a k o rtik o sztero id teráp iára ad o tt vá
lasz sem bíztató. A veseelégtelenség k ialak u lásán ak id
tartama változó, a betegek közel 5 0 % -á b a n 1 0 év eltelté
vel kialakul a veseelégtelenség.
Membranosus nephropathia
(membranosus glomerulonephritis)
A m em branosus n ep h rop ath ia lassan progred iáló be-
tegseg, els sorban a 3 0 - 5 0 év k ö zö tti feln ttekb en fordul
el , és m o r fo ló giai m e gje le n é s é t a GBM mentén su bepi-
tbelialisan e lh e ly e z k e d imm unglobulin-tartalm ú d e p o
zitumok jellemzik. A betegség k o rai szakaszában a glo-
merulusok fénym ikroszkópos képe n orm álisnak t nhet,
I kifejl dött esetekben azon b an a k apillá r isfala k diffúz
^ Vas t ag o dása észlelhet .
H m em branosus n eph ropathia az esetek körülbelül
85%-ában idiopathiás. Az esetek fennm aradó részében
eSyéb kórképekh ez tá rsu lta n fo rd u l e l (szekunder
membranosus nep h rop athiák): (1) gyulladásos m egbete
gedések (krónikus hepatitis B , syphilis, schistosom iasis,
Malária); (2) m alignus tu m o ro k , f k én t tüd - és vastag
14. f e j e z e t • A vese és a vizeletelvezet rendszer
bél-carcinom a és m elanom a; (3) SLE és egyéb autoim
mun kórképek; (4) érintkezés szervetlen sókkal (arany,
higany); és (5) gyógyszerek (penicillam in, captopril, nem
szteroid gyulladáscsökkent k).
Patogenezis. A m em branosus G N a krónikus immun
kom plex nephritisek egyik form ája. A membranosus
nephropathiát jól ismert exogén (pl. hepatitis B-vírus)
vagy endogén (pl. D N S-m olekula SLE-ben) antigéneket
tartalm azó kering im m unkom plexek is kiválthatják.
Az idiopathiás form ák dön t többségét azonban a glo
m erulus endogén antigénjeivel, vagy a glomerulusba
ágyazódott m ás antigénekkel in situ reagáló antitestek
v áltják ki.
A m em branosus G N kísérletes m egfelel je a Heymann-
nephritis, am ely úgy h ozható létre, hogy a kísérleti álla
to k a t a vesecsatornák kefeszegély antigénjeivel im muni
zálják . A term el d antitestek keresztreakcióba lépnek a
G B M egyik antigénjével, am ely granularis depozitum ok
m egjelenését („in situ im m unkom plex-képz dés” ) és ko
m olyabb gyulladásos reakció nélküli proteinuria kialaku
lását eredm ényezi. Az idiopathiás m em branosus nephro
pathia em berben m egjelen form ája tehát egy olyan auto
im m un kórkép, am elyet a vese egy ism eretlen antigénjé
vel reagáló autoantitestek váltanak ki.
M ilyen m echanizm us révén növelik az im m unkom p-
lex-depozitum ok a glom erularis kapilláris fal átjárh a
tóságát? A neutrophil granu locy ták, m onoeyták, throm -
bo cyták hián yát, és a kom plem ent csaknem állandó
jelenlétét figyelem be véve a legfrissebb eredm ények a
C 5 b -C 9 , vagy m ás néven m em brán attak kom plex po-
docytákra gy akoro lt közvetlen k áro sító hatására utal
n ak. A m em b rán attak kom plex aktiválja a glom erularis
m esangialis sejtek et, valam int a p o d ocytákat, és a kapil
lárisok falát k áro sító proteázok és szabad gyökök term e
lésére serkenti k et; a folyam at filtrációs zavar kialaku lá
sához vezet.
| M o r f o l ó gia
A m em branosus nephropathia alapvet fénym ik
roszkópos elváltozása a G B M diffúz m egvastagodá-
sa ( 14-8A á b ra). E lektronm ikroszkópos vizsgálattal
m egállapítható, hogy ezt a szem bet n m egvastago-
dást a G B M -en subepithelialisan elhelyezked , és a
G B M tüskeszer nyúlványai által egym ástól elválasz
to tt depozitum ok okozzák („spike and dom e” vagy
„tüske és ku p o la” m intázat) (14-8B ábra). A G B M
tüskeszer kitürem kedései, am elyek a depozitum ok-
kal szem ben kialaku lt válaszreakció eredményei, a
betegség progressziója során összeolvadnak a depozi
tum ok felett, inkorporálva azokat a G B M -b e. A po-
docyták lábnyúlványai id vel egybeolvadnak. A podo-
cyták em iatt szorosan a G B M -en fekszenek, és rész
ben ez az o k a an nak, hogy a basalis m em brán fény-
14. fejezel • A vese és a vizeletelve / et rendszer

Klinikai m egjelenés. Az n1 ' biás formákra rend«,

mikroszkóppal vastagnak t nik. A betegség kés bbi rint az el zm enym entcs, lappangva kialakuló ntpkrfK
szakaszában az inkorporálódott depozitumok lebo- szindróma jellem z . A m em branosus nephropathia bi?'
molhatnak és elt nhetnek, üregeket hagyva hátra a nyos eseteiben a teljes nephrosis szindróma helyett Ctai
GBM-ben. A basalis membrán mátrix folyamatos le kism érték proteinuria észlelhet . A minimal change k.
rakódása a kapillárisfal progresszív megvastagodásá- tegséggel ellentétben itt a fcherjevizclés nem szelektív a-
hoz vezet. A további progresszió folyamán a glome- az a vizeletben a kisebb album inm olekulákkal együn
rulusok scleroticussá válnak. Az immunfluoreszcens globulinok is m e g találh ató k . A kórkép általában nem
vizsgálat immunglobulinokból és komplementb l agái kortikoszteroid kezelésre. A membranosus nephro-
álló típusos granularis depozitumokat mutat a GBM pathia m ásodlagos fo rm áit mindenképpen ki kell zárni
mentén (14-4A ábra). A kórkép közism erten v álto zato s lefolyást mutat, arneiv
gyakran jó in d u latú , jó lle h e t tartó san fennmaradó pro.
teinuriával a m em b ran osu s nephropathiában szenved k
mintegy 6 0 % -á b a n szám olni kell. Az esetek körülbelül
4 0 % -á b a n alaku l ki 2 - 2 0 év lefo rgása alatt veseelégtelen-
séghez vezet progresszív betegség. További 10-30%
kedvez bb p rognózisú , ezekb en az esetekben a protein
uria részleges vagy teljes visszafejl d ése várható.

M em branoprolifera tív glomerulonephritis

A m em branoproliferatív glomerulonephritis (MPGM

szövettani m egjelenésére a G B M és a mesangium elválto
zásai, valam int a glom eru lu s sejtjein ek proliferációja jel
lemz . Ez a kórkép felel s a gyerm ekekben és feln ttek
ben el forduló nephrosis szin d róm ák mintegy 10%-áért
Egyes esetekben csupán haem aturia vagy a nephrosis szind
róm ánál enyhébb m érték p roteinuria észlelhet , nug
m ásoknál a nephrosis és a nephritis tünetei kombináltan
P o d o c y t a f o ly t o n o s s á v á lt jelentkeznek. Az élesen e lk ü lö n ü l ultrastrukturális, im
lá b n y ú lv á n y o k k a l
munfluoreszcens és pato gen etikai jellegzetességek alapja«
a m em branoproliferatív glom erulonephritis két f típusra
osztható (M P G N I. és II.). A k e tt közül az I. típus jóval
gyakrabban fordul el (az esetek mintegy 80%-a).

Patogenezis. Az I. és a II. típus kialakulásában elten1

patogenetikai m echanizm usok játszanak szerepet. Úgyw'
nik, hogy az M P G N I. típu sának kiváltásáért az esete
többségében kering im m unkom plexek felel sek, a k É
tó antigén azonban nem ism ert. Az I. típusú MPGN
Megvastago
dott basalis fordulhat hepatitis B -, ill. C -in fekció, SLE, atrioventritf"
membrán laris sönt fert z dés, tov áb b á extrarenalis gyulladások
tál el idézett állandó vagy periodikus antigenaemia wí-
csán is. A II. típusú M P G N , vagy más néven dense dtp*
sit b e t e gs é g patogenezise kevéssé ismert. Kialakuló*'1'"
depozitumok m e gha t á r o z ó sz e r e p e van a f o k o z o t t komplem en taktii*
ó n a k , amely antitestfüggetlen úton zajlik. Egyes bet*?*
„Tü s k é k " ben kim utatható egy C3-konvertáz-ellenes autoano -
B (C3 nephrtitis f a k t o r ) jelenléte, amely a C 3 - k o n v e r t á z fl|
zimhez kapcsolódik, és aktív állapotban stabilizálj*1
14-8. ábra Ennek eredménye a C 3 komplementfehérje folyam3tt^
M e m bra n o su s n e p hro p a th ia . (A ) A f é n y m ik ro s z k ó p o s k é p e n a g lo m e r u l a ris
kontrollálatlan hasítása, és a kom p lem en tren d szer 8
b a s a lis m e m b rá n d if f ú z m e g v a s t a g o d á s a l á t h a t ó . ( B ) A s e m a tik u s á brá n natív útvonalának aktivációja. M ás esetekben a k°n1'
s u b e p it h e li a lis d e p o z i t u m o k , a p o d o c y t á k l á b n y ú l v á n y a i n a k f o l y t o n o s s á v á mentaktiváció szabályozásában részt vev M-fW?r í <
lá s a é s a b a s a lis m e m b r á n a n y a g á b ó l k é p z d ö tt „tü s k é k " f ig y e lh e t k m eg jében találhatók m utációk. A leírt mutációk a H -» ,

m ényezhetik, amely sz in té n a k o m p lem en tre n d szer tú l-
zott a k tiv á c ió já h o z v ezet. A H - fa k to r funkcionális zava-
rait az ellene te r m e lő d ö tt a u to a n tite s te k , illetve a C3 fe-
hérjén ta lá lh a tó k ö tő d é s i h ely én ek m ó d o su lásai is kivált-
hatják. Az M P G N II. típ u s á b a n k ifejezett hypocom ple-
m entaem ia fo rd u l e lő , am e ly e t egyrészt a rendelkezésre
álló C3 fehérje fe lh a sz n á ló d á sa (co n su m p tió ja), m ásrészt
a máj c sö k k e n t C 3 -te rm e lé se o k o z . T o v áb b ra sem világos
azonban, h o g y a k o m p le m e n tre n d sz e r em lített rendelle-
nességei m ily en m ó d o n v e zetn ek a g lo m eru lu so k elválto-
zásaihoz. A p a to m e c h a n iz m u s és az u ltra stru k tu rális
megjelenés a la p já n eg y re in k á b b úgy tű n ik , hogy a dense
deposit b eteg ség e lk ü lö n íté se ö n á lló e n titásk é n t és a
M PGN I. típ u s á tó l v a ló m eg k ü lö n b ö z te té se indokolt.
| Morfológia
Az M P G N k é t típ u s á n a k fén y m ik ro szk ó p o s m eg-
jelenése h a s o n ló . A g lo m e ru lu s o k n ag y o k , szerkeze-
tük kifejezetten lo b u lá lt, am ely n ek o k a a m esangialis
és az e n d o th e ls e jte k p ro life rá c ió ja , to v á b b á a leu-
kocytás b e sz ű rő d é s (14-9A áb ra). A GBM m egvasta-
g o d o tt, a g lo m e ru la ris k a p illá ris o k fala g y ak ran k et-
tős k o n tú r t v ag y „ s ín p á rs z e rű ” m egjelenést m u tat,
amely ezü stö zéssel v ag y PAS-festéssel (perjódsav-
Schiff) k ü lö n ö se n fe ltű n ő . A GBM m egkettőződése a
w V.V
a *
14-9. á b r a
(A) M em branoprolifera tív glom erulonephritis fénymikroszkópos felvétele. Mesangialis sejtpro/iferáci , a basa/is membrán megvastagodása, leukocytainfilt-
ra(io és a glom erulus lobularis szerkezeténe k szembet n megjelenése látható. (B) A membranoproliferatív glomerulonephritis típusaira jellemz elváltozá
sok sematikus ábrázolása. A z I. típusban subendothelialis depozitumok észlelhet k. AII. típusra a membránban elhelyezked elekrondenz depozitumok (dense
deposit dise ase) je llem z . M ind k é t típus fénymikroszkópos felvé telén megfigyelhet , hogy a mesangialis sejtnyúlványok oldalról beterjedve lap szerint szét
választják a basa lis m em bránt (m es angialis interpositio)
14. fe je z e t • A vese és a vizeletelvezet rendszer
kapillarisfalba bekúszó mesangiumsejt-nyúlványok
és a falat beszúró gyulladásos sejtek következménye
(14-9B ábra). Ezek a jellegzetes elváltozások egészen
a perifériás kapilláriskacsokig megfigyelhet k.
Az M P G N I. és II. típusa jellemz ultrastrukturális
és immunfluoreszcens megjelenésük alapján külön
böztethet meg egymástól (14-9B ábra). A MPGN
I. típusában elektrondenz depozitumok subendothe-
lialis lerakódása figyelhet meg. Immunfluoreszcens
mikroszkópiával a C3 lerakódása szabálytalan szem
csés mintázatot mutat, amelyhez gyakran IgG és a
komplementaktiváció korai komponenseinek (Clq
és C4) jelenléte is társul, alátámasztva ezzel az im-
munkomplex-eredetet.
A MPGN II. típusában a GBM lamina densa réte
ge és a subendothelialis tér szabálytalan, szalagszer ,
kifejezetten elektrondenz szerkezetet ölt, amelyet egy
ismeretlen összetétel elektrondenz anyag lerakódása
okoz. Innen ered a dense deposit betegség elnevezés.
C3 jelenléte észlelhet a basalis membránban sza
bálytalan granularis mintázatban és szegmentális li
neáris elhelyezkedésben, továbbá a mesangiumban
jellegzetes körkörös aggregátumok formájában (me
sangialis gy r k). Az IgG és a komplementaktiváció
klasszikus útvonalának korai komponensei (Clq és
C4) rendszerint hiányoznak.
I. T ÍP U S
S u b e n d o t h e lia lis
d e p o zitu m o k
/ Basalis
p membránt
szétválasztó
' mesangialis
sejtnyúlvány
' Basa lism e m b r ánban '
elhelyezked depozitum
 / ». I •t • a vese es a vizeieteivezeto rendszer
Klinikai megjelenés. Az MPGN az esetek közel 50% -
ában nephrosis szindróma formájában jelentkezik, de
kezd dhet akut nephritis vagy enyhe proteinuria képé
ben is. Az MPGN prognózisa rendszerint kedvez tlen.
Egy vizsgálatban az 1-20 éven át követett 60 beteg egyi
kében sem jött létre komplett remisszió. A betegek
40%-ánál végstádiumú veseelégtelenség alakult ki,
30%-uk különböz mérték vesefunkciós zavarral küz
dött, a maradék 30%-nál pedig tartósan fennálló neph
rosis szindróma volt megfigyelhet a veseelégtelenség
tünetei nélkül. A dense deposit betegség még ennél is
rosszabb prognózisú, és vesetranszplantációt követ en
is kiújulhat. A glomerulonephritisek egyéb típusaihoz
hasonlóan az MPGN, els sorban az I. típus egyéb is
mert betegségekkel együtt is jelen lehet (másodlagos
MPGN), köztük az SLE, hepatitis B-, ill. C-fert zés, idült
májbetegség és idült bakteriális infekciók a leggyakorib
bak. Számos idiopathiásnak leírt eset hátterében is hepa
titis C-infekciót és ehhez társuló cryoglobulinaemiát fel
tételeznek.
| Összefoglalás
Nephrosis szindróma
• A nephrosis szindrómára jellemz a proteinuria,
melyhez hypoalbuminaemia és oedema társul.
• A proteinuria kialakulásának hátterében gyakran a
podocyták károsodása áll, amely létrejöhet nem im
mun- (minimal change betegség és FSGS) vagy im-
mun- (membranosus nephropathia) mechanizmusok
eredményeként.
• A minimal change betegség a gyermekkorban el
forduló nephrosis szindróma leggyakoribb oka. A be
tegségre jellemz a proteinuria és a podocyta-láb-
nyúlványok ellapulása és egybeolvadása, valamint az
antitestdepozitumok hiánya; patogenezise ismeretlen;
a kórkép jól reagál szteroidkezelésre.
• A fokális szegmentális g l om eru losclero sisna k
(FSGS) létezik primer (a podocyták ismeretlen ere
det károsodása) és szekunder formája (pl. korábbi
glomerulonephritis, hypertonia vagy infekciók, pl.
HIV-fertó'zés következményeként). Az érintett glome-
rulusokban a kapillárislumenek gócos elzáródása,
hyalindepozitumok és a podocyta-lábnyúlványok el
lapulása és egybeolvadása figyelhet meg. A betegség
gyakran terápiarezisztens és végstádiumú vesebeteg
ségbe torkollhat.
• A membranosus nephropathia kialakulását isme
retlen renalis antigén elleni autoimmun reakció okoz
za. A betegségre jellemz a GBM megvastagodásához
vezet granularis subepithelialis antitest depozitu-
mok jelenléte, a lábnyúlványok ellapulása és egybeol
vadása, a csekély vagy hiányzó gyulladásos reakció.
A betegség gyakran rezisztens a szteroidterápiára.
Nephritis szindróma
A nephritis szindróma akutan k ia la k u ló klinikai tfin
együttes, amelynek jellemz i k ö z é tartoznak (1) a j,
maturia, ahol a vizelet dysmorph vörösvértesteket ésVfi
rösvértest-cilindereket is tartalmaz; (2) a mérsékelt fok'
oliguria és azotaemia; és (3) a hyp erto n ia. A szindróma-
hoz bizonyos mérték proteinuria, s t oedema is tár.
sulhat, ezek azonban rendszerint nem olyan súlyos fokn
ak, mint nephrosis szindrómában. A nephritis szind-
rómával járó elváltozások közös vonása a leukoeytás
besz r déssel társult glomerularis sejtproliferáció. Aki
alakuló gyulladásos reakció károsítja a kapillárisok
falát, ennek eredményeként vörösvértestek jutnak a vi
zeletbe, és a glomerularis filtrációs rátát csökkent he-
modinamikai változások alakulnak ki. A csökkent glo
merularis filtrációs ráta klinikailag oliguria és következ
ményes folyadékretenció, valamint azotaemia formájá
ban nyilvánul meg. A betegséghez társuló hypenonia
részben a folyadékretenció, részben pedig a renalis ischae-
mia következtében megnövekedett reninelválasztás ered
ménye.
Akut nephritis szindróma kialakulását okozhatják
szisztémás betegségek, mint pl. az SLE, de el idézhetik
primer glomerularis betegségek is. Ez utóbbiak közé tar
tozik az akut postinfectiosus glomerulonephritis.
A kut postinfectiosus (poststreptococc alis)
glom erulonephritis
Az akut postinfectiosus GN az e g y ik leggyakrabban
el forduló glomerularis betegség. Keletkezéséért rendsze
rint a glomerulusokban lerakódó immunkomplexek fele
l sek, amelyek a glomerulusokat alkotó sejtek diffúz pro-
liferációját és duzzadását, valamint leukoeyták - ezek kö
zül is els sorban neutrophil granulocyták - beáramlásai
okozzák. A kiváltó antigének lehetnek exogén vagy en‘
dogén eredet ek. Az exogén forma prototípusa a Strep-
t o c o cc u s- fert zést követ en kialakuló GN. Ehhez hason
ló proliferativ GN alakulhat ki egyéb exogén vagyen^
gén antigének, továbbá a S t r e p t o c o cc u s oko n kívül maS
mikroorganizmusok hatására. Ez utóbbiak közé tartó
nak bizonyos P n e u m o c o cc u s és Staphylococcu s törzs
által el idézett fert zések, valamint számos gyakran e
forduló virális megbetegedés, úgymint mumpsz,
bárányhiml és hepatitis B- vagy C-infekció. Az SLE-f
hasonló endogén antigének szintén kiválthatnak pro
ratív glomerulonephritist, ezek a kórképek azonban g
inkább a membranosus nephropathiára emlékeztet
(lásd fent), miután nem tartalmaznak a P0St*n^eC!*^|t.
formára jellemz b séges neutrophil granulocyta
ratiót. .
A p o ststre p to co cca lis G N klassziku s form ája gyernl |
k o r b a n je len tk ez ik , 1—4 h éttel az A csoportba tart
S t r e p t o c o cc u s ok álta l o k o z o tt fert zés lezajlását |
t én. A ß-ha e m o ly ticu s S tr ep to co cc u sn a k csupán bizony

1 4 -1 0 . á b r a
Poststreptococca Iis g lo m e ru lo n e p h ritis . (A) A k a p illá riso kb a n e lhe lye zk ed leukocytá k és a glom e rula ris s e jte k p ro life rá c ió ja a g lom e rulus
sát eredményezik. A tu b u lu so k lu m e n é b e n vörösv é rte stöntv é ny e k fig y e lh e t k m eg. ( B ) E le ktrondenz su b e p ith e lia lis „ p ú p " („h u m p ", n y í l ) é s
sus depozitum ok típu so s e le k tron m ik ro sz k ó p os m e gje le n é s e . B M : b a s a lis m em brá n; KL: k a p illá rislum e n ; E: e n d o th e ls e jt; VH: vis c e ra lis h á m s e jt
„nephritogen” tö rzsei k ép esek glo m eru laris betegség k i
váltására. A p rim er in fe k c ió az esetek tö b b ségéb en a
pharynxra vagy a b rr e lo k a liz á ló d ik .
Patogenezis. Á lta lá n o sa n e lfo g a d o tt, h ogy im m un
kom plexek lerak ó d ása szerep et já tsz ik az ak u t poststrep-
tococcalis G N k ia la k u lá s á b a n . A kó rk ép b en m egfigyel
het k az im m u n k o m p lex-b eteg ség általán o s jellem z i,
úgymint a h y p o co m p lem en taem ia, v alam in t az IgG - és
kom plem enttartalm ú d ep ozitu m ok a G B M -b en . A felel s
antigének m inden b izo n n y al strep to co ccalis eredet ek,
pontos azon o sításu k az o n b a n ez idáig nem tö rtén t meg.
Még az sem világos, h ogy ezek az im m u nk om p lexek el
s sorban a keringésben k ép z d n ek, vagy in situ alaku l
nak ki (az u tób b i esetb en a G B M -b e „ágy azó d ott” an ti
génekhez k ap cso ló d ó a n titestek r l van szó). A vizsgála
tok eredményei a rra u taln ak , h ogy a C 3 m ár az IgG el tt
lerakódik a G B M -b en ; en n ek a lap ján a károsod ás els lé
pese a kom plem ent a k tiv á ció ja lehet. E zt követ en im
munkomplexek alak u ln ak ki.
Postinfectiosus G N -ben legjellem z bb fénym ik
roszkópos elváltozás a glom eruluskacsok sejtdússága
(Í4-1 0A áb ra). A „d iffúz” elnevezés pedig arra utal,
"Ogy az elváltozás a glom erulusok d ö n t többségé
ben jelen van. A hypercellularitas részben az endo-
thel- és a m esangialis sejtek p roliferációján ak és duz
zadásának, részben pedig n eutrophil granulocyták
es monocyták beáram lásának köszönhet . Id nként a
A vese és a vizeletelveietd w M w
h y p e rc e llu la rit a -
in tra m e m b ra n o -
(p o d o c y t a )
k ap illáriso k faláb an n ecrosis is láth ató . Egyes esetek
ben az ak u t gyulladás eredm ényeként „fé lh o ld ak ”
(lásd k és b b) képz d h etn ek a B ow m an -to k üregé
ben , am i általáb an rossz el jel. E lektro n m ikro szkó
p o s v iz sg á la to k k a l im m u n k o m p lexek lerak ó d ása
m u tath ató ki a G B M m entén subend othelialisan, int-
ram em bran osu san vagy leggyakrabban subepithelia-
lisan elhelyezked „ p ú p o k ” fo rm ájáb an (14-10B á b
ra). Bizonyos esetekben m esangialis depozitum ok is
jelen lehetnek. Az im m unfluoreszcens vizsgálat az
elek tron m ikroszk óppal m egfigyelt depozitum oknak
m egfelel en elszórtan elhelyezked , granu lans IgG -
és kom plem en td epozitu m okat m utat a kapillárisfa
lak b an , valam in t a m esangium egyes területein. A de
pozitum ok rendszerint 2 h ónap leforgása alatt elt n
nek.
K linikai m egjelenés. A betegség általában hirtelen kez
d dik rossz közérzet, h em elkedés, hányinger és nephri
tis szindróm a kialaku lásával. Az oliguria, az azotaem ia
és a hypertonia többnyire csak enyhe vagy m érsékelt fo
kú. Jellegzetesen m akroszkópos haem aturia alakul ki, de
a vizelet inkább zavaros, barnás szín , nem pedig élénk
piros. Bizonyos fokú proteinuria mindig jelen van, ritka
esetben a nephrosis szindróm ához hasonló, súlyos m érté
ket is ölthet. A betegség aktív stádium ában alacsony a
szérum kom plem entszintje, és a poststreptococcalis ese
tekben megemelkedik az antisztreptolizin-O antitest titer.
A gyerm ekkori járványos esetek többségében teljes
gyógyulásra lehet szám ítani. R itka esetekben, leginkább
a félholdképz déssel járó súlyos form ákban, rapidan
 14. f r í r z r i • A vese é l a vizelotolvezet rendszer
p ro g rcd iáló GN alakulhat ki, vagy a másodlagos glomc-
ru laris hegcscd cs ta la já n krónikus vesebetegség maradhat
fenn . A sp o rad ik u s esetek prognózisa kevésbé egyértel
m . A fe ln ttk o ri esetek 15—50% -a — a klinikai kórlefo-
lyástól függ en - n éh án y év vagy évtized leforgása alatt
végstádium ú vesebetegségbe torkollik. Ezzel szemben a
g y erm ek k o ri sporadikus esetekben jóval ritkábban fejl
dik ki k ró n ik u s vesebetegség.
IgA -nephropathia (B erger-kór)
R en d sze rin t g y erm ek ek és fia ta l fe ln tte k b eteg sé g e.
N em sp ecifik u s fe ls légú ti fe rt z é st k ö v e t e n re n d sz e rin t
1-2 n ap p al je le n tk e z ik m a k r o s z k ó p o s h a e m a tu r ia fo r m á
já b a n . A h a em a tu ria típ u so s e se tb e n n é h á n y n a p o s fe n n
állá st k ö v et e n m eg sz n ik , a z o n b a n n é h á n y h a v o n ta is
m ét k iú ju l. A h a e m a tu r iá v a l p á r h u z a m o s a n a b e te g e k
gy ak ran á g y é k tá ji fá jd a lo m r ó l p a n a s z k o d n a k . Az IgA-
n e ph r o pa t hia a vissza t é r m i k r o sz kó p o s vagy m a k r o
sz kó p o s ha e ma t u r ia e gyi k l e ggya ko r i bb ok a, é s a v e s e -
b i o psiá k s o r á n l e ggya k r a bb a n diag n o sz t izál t gl o m e r u la-
ris e lválto zás világsz er te.
Az IgA- n e ph r o pa t hia pa t h o g n o m i c u s e lvál t o zása a
m e sa n giu m b a n é szl e lh e t IgA -l e r a kó dás. E g y e se k a k ó r
k é p et a H e n o c h-S c h ö n l e i n -p u r p u r a lo k á lis v á lto z a tá n a k
ta r tjá k , m iu tá n a b b a n is fe lle lh e t az Ig A m e sa n g ia lis le
ra k ó d á sa . A z Ig A -n e p h r o p a th iá v a l e lle n té tb e n , a m e ly k i
zá ró la g a vesére k o r lá to z ó d ik , a H e n o c h - S c h ö n le in -p u r -
pu ra szisztém ás m eg b e teg e d és, a m e ly b e n a vese e lv á lto
zásai m e lle tt m e g fig y e lh e t a b r (p u rp u rá s k iü té s ), a
g a stro in te stin a lis tr a c tu s (h a si fá jd a lo m ) és az íz ü le te k
(a rth ritis) é r in te ttsé g e is.
P ato g en ezis. A z ed d ig ö sszeg y lt ered m én y e k a r r a u ta l
n a k , h o g y az Ig A -n e p h r o p a th ia az Ig A -te r m e lé s és -le
b o n tá s szab á ly z á si z a v a r á v a l fü g g ö ssze. A z Ig A a n y á l-
k a h á r ty a -s z e k r é tu m o k im m u n g lo b u lin -ta r ta lm á n a k f szegmentális gyulladás is létrejöhet ( fo k á lis prolirera-
k o m p o n e n se , és n o rm á lis e se tb e n c s a k a la c s o n y k o n c e n t
r á c ió b a n v an je le n a sz é r u m b a n . Ig A -n e p h r o p a th iá b a n a
b eteg ek 5 0 % - á b a n m eg e m e lk ed ik a széru m Ig A -k o n c e n t-
r á c ió ja a c so n tv e l i fo k o z o tt Ig A -te r m e l d é s k ö v e tk e z té
b en . E zzel p á rh u z a m o sa n Ig A -ta rta lm ú k e r in g im m u n
k o m p le x e k is m eg je le n h e tn e k az é r in te tte k v é ré b e n . A b e
tegség g e n e tik a i h á tte ré r e u tal a n e p h ro p a th ia c sa lá d i
h a lm o z ó d á sa , a H L A -id e n tik u s te stv é re k b e n m eg fig y elt
e l fo r d u lá sa , és a b iz o n y o s H L A és k o m p le m e n t fe n o tí-
p u so k k al m u ta to tt sz o ro s ö sszefü g g ése. E g yes v iz sg á la
to k az IgA ren d ellen es g lik o z ilá c ió já r ó l s z á m o lta k b e,
m elyn ek ered m én y ek én t c sö k k e n az IgA p la z m a cle a -
ra n c e -e , és m eg n ö v ek szik az IgA m esa n g ia lis le ra k ó d á sa .
A z IgA n ag y m érték m esan g ialis fe lh a lm o z ó d á sa az IgA -
ta r ta lm ú k e rin g im m u n k o m p le x e k fe n n a k a d á s á n a k
eredm énye. A glo m eru laris d e p o z itu m o k b ó l h iá n y z ó C l q
és C 4 k o m p o n en sek a k o m p le m e n tr e n d sz e r a lte rn a tív
ú tv o n a lá n a k a k tív á lla p o tá t je lz ik . M in d e n t ö sszev etv e
úgy t n ik , hogy a lég u tak o n vagy a g a stro in te stin a lis
14-11. ábra
Ig A -n e p h ro p a th ia , m e lyb e n im m u n flu o re s z c e n s vizsgálattal. jellemz£en
m e s a n g iu m t e rü le t é n Ig A -d e p o z itu m o k észle lhe t k
re n d sz e re n k e re sz tü l b e ju tó kö rn y ezeti antigének (pl. ví
r u s o k , b a k té r iu m o k , tá p lá lk o z á s i fehérjék) fokozott IgA- I
te r m e lé s t v á lta n a k k i, m ely n ek h atására IgA-tartalmú im
m u n k o m p le x e k r a k ó d n a k le a mesangiumban, ahol a
k o m p le m e n tr e n d s z e r a lte r n a tív útvonalának aktivációsa
ré v én a g lo m e r u lu s o k k á r o s o d á s t szenvednek. Ezt az el
g o n d o lá s t tá m a s z tjá k a lá a z o k a megfigyelések is, hogy
az Ig A -n e p h r o p a th ia g y a k r a b b a n fordul el coeliakia, a
b é ln y á lk a h á r ty a d e fe k tu sa i k a p c sá n , és olyan májbeteg
s é g e k b e n , a m ik o r a z Ig A -k o m p lex u m o k hepatobiliaris
k iv á la s z tá s a z a v a r t szen ved (máso dlag o s IgA-nephrofJ-
t hia).
j Morfológia
Az IgA-nephropathia szövettani képe meglehet
sen változatos. A glomerulusok lehetnek teljesen
épek, de egy részükben mesangialis kiszélesedés es
tív GN ). M ás esetekben diffúz mesangialis prolifera-
ció (mesangioproliferativ), vagy ritkábban kifejezett
félholdképz déssel járó GN is el fordulhat. Az i®'
munfluoreszcens vizsgálat mesangialis IgA -lerako-
dást mutat, amelyet gyakran C 3 , properdin és kiset)
mennyiség IgG vagy IgM lerakódása kísér (iM ;
áb r a). A komplementrendszer korai kom ponensei
rendszerint hiányoznak. Az elektronmikroszkóp*^
vizsgálat meger síti az elektrondenz depozitun*
mesangialis jelenlétét. A depozitumok ritka eset
beterjednek a környez kapillárisfalak s u b e n d o t e-
lialis rétegébe is, ahol fokális sejtproliferációt va
nak ki.
K lin ik a i m eg jelen és. A betegség leggyakrabban & |
m e k e k b e n és fia ta l fe ln tte k b e n jelentkezik. j| | | |
t ö b b m in t feléb en m a k ro sz k ó p o s haem aturia a
e ls so r b a n lég ú ti, r itk á b b a n gastrointestinalis MSí
¡ i
úti fert zéseket követ en. Az esetek 30-40% -ában csu
pán m ikroszkópos haematuria észlelh et p rotcin u riával
vagy a nélkül. Az ér in te tte k 5 —1 0 % -á b a n az ak u t n eph ri
tis szindróm a jelleg zetes k lin ik a i képe lá th a tó . A hae-
maturia típusos ese tb en n éh án y n ap m úlva sp o n tán m eg
sz nik, azo n b an p ár h ó n a p o s id k ö z ö n k é n t visszatér.
A kórlefolyás igen v á lto z a to s. S o k esetb en a v esefu nk ció
évtizedeken k eresztü l n o rm á lis m a ra d , m íg a b etegek 2 5 -
50% -áb an lassú p ro g ressz ió m u ta tk o z ik , am ely 2 0 év le
forgása ala tt k r ó n ik u s veseelég telen ség h ez vezet.
Örökletes nephritis
Az örökletes nephritisek közé a GBM fehérjéinek mu
táció okozta, örökl d , családi halmozódást mutató glo-
merularis betegségek tartoznak. A legismertebb közülük
az Alport-szindróma, melyben a kialakuló nephritishez
idegi eredet süketség, és különböz szemrendellenessé
gek, köztük szemlencse-dislocatio, cataracta posterior és
corneadystrophia társulnak.
Patogenezis. A G B M f épít eleme a IV. típusú kolla
gén, amely az a 3 , aA és a 5 alegységek heterotrimereib l
épül fel. A IV. típusú kollagénnek ez a formája nélkülöz
hetetlen a szemlencse, a cochlea és a glomerulusok nor
mális m ködéséhez. Az a-láncok bármelyikében keletke
z ' mutáció a heterotrimer szerkezetének megváltozását,
és Alport-szindróma kialakulását eredményezi.
\Morfológia
Az örökletes nephritis kezdeti szakaszában a glo
merulusok szövettani megjelenése teljesen normális,
a betegség kés i szakaszában azonban másodlagos
negesedés figyelhet meg. Egyes esetekben az inter-
stitium sejtjei habos jelleget ölthetnek (habos sejtek)
a kifejezett proteinuria következtében kialakuló zsír-
és mukopoliszacharid-felhalmozódás miatt. A prog
resszióval párhuzamosan fokozódik a glomeruloscle
rosis, vascularis sclerosis, tubularis atrophia, vala
mint az interstitialis fibrosis. Elektronmikroszkóppal
a betegség korai fázisában a GBM elvékonyodása fi
gyelhet meg. A kés bbiek során a basalis membrán
szakaszos és szabálytalan megvastagodása vagy elvé
konyodása tapasztalható a lamina densa felrostozó-
dásával és lap szerinti szétválásával, amely az elvál
tozásnak jellegzetes „fonott kosár” megjelenést köl
csönöz.
Klinikai megjelenés. A betegség örökl dése heterogén,
*e8gyakrabban X-kromoszómához kötött, és a IV. típusú
kollagén a 5 alegységének kódolásáért felel s gén mutá
l j a következtében alakul ki. Ebb l adódóan a férfiak
gyakrabban érintettek, és súlyosabb kórlefolyásra szá
míthatnak, mint a n k; férfiak esetében gyakrabban ala
kul ki veseelégtelenség. Ritkábban, az «3 vagy « 4 láncok
mutációi folytán a betegség autoszomális recesszív vagy
domináns örökl désmenetet is mutathat. Az örökletes
nephritis tünetei 5 -2 0 éves életkor között jelentkeznek
makroszkópos vagy mikroszkópos haematuria és pro
teinuria formájában; veseelégtelenség 2 0 -5 0 éves korra
alakulhat ki.
Az X-hez kötött Alport-szindróma n i hordozóiban,
illetve az autoszomális formák hibás gént hordozó egye-
deiben rendszerint tartósan fennálló tünetmentes haemat
uria figyelhet meg benignus kórlefolyás mellett.
Ritka esetekben az a 3 vagy a 4 láncok heterozigóta
hordozóiban szintén tartósan fennálló familiáris haemat
uria alakul ki, amely hasonlóan benignus kórlefolyást
követ (ún. benignus familiáris haematuria vagy vékony
basalis membrán betegség).
I Összefoglalás
Nephritis szindróma
• A nephritis szindróma haematuriával, oliguriával,
azotaemiával, proteinuriával és hypertoniával jár.
• Leggyakoribb kiváltó oka a glomerulusok immuno
lógiai károsodása. A típusos szövettani képen proli
ferativ elváltozások és leukoeytás besz r dés látható.
• Akut postin fe ctiosus glomerulonephritis rendsze
rint gyermekek és fiatal feln ttek Streptococcus-fer-
t zését követ en alakul ki, de számos egyéb kóroko
zó is kiválthatja. Patomechanizmusára immunkomp
lexek (f ként) subepithelialis lerakódása, kifejezett
neutrophil granulocytás besz r dés és a glomerulus
sejtjeinek proliferációja jellemz . A gyermekek több
sége meggyógyul, a prognózis feln ttekben kedvez t
lenebb.
• IgA-nephropathia. IgA-tartalmú immunkomplexek
mesangialis lerakódása figyelhet meg. Az IgA-neph-
ropathia a nephritis szindróma leggyakoribb és a
visszatér haematuria egyik gyakori oka világszerte.
Rendszerint gyermekekben és fiatal feln ttekben for
dul el , és változatos klinikai kórlefolyást mutat.
• Ö rök l e te s nephritist a GBM -et kódoló gének mu
tációi okoznak. A kórkép lassan progrediáló, pro
teinuriával társuló haematuria formájában jelentke
zik a vesefunkció fokozatos besz külésével. A glo
merulusok a betegség korai szakaszában egészséges
nek t nhetnek.
Rapidan progrediáló (félholdképz déssel járó)
glomerulonephritis
A rapidan progrediáló glomerulonephritis (RPGN)
elnevezés nem önálló entitásra, hanem klinikai szindró
mára utal. Klinikumára jellemz a vesem ködés gyors
I 74. fe d e zd • A vese es a vizeieteivezetö rendszer
és progresszív romlása, amelyet a nephritis szindróma tü
netei - köztük els sorban súlyos oliguria - kísérnek, és
kezelés hiányában heteken vagy hónapokon belül halálos
kimenetel veseelégtelenség fejl dik ki. A kiváltó okok t ó l
függetlenül a szövettan i megjelenésre a félholdképzó 'dés
je llemz (félholdas GN). A félholdképz dést részben a
Bowman-tok parietalis hámsejtjeinek károsodás hatására
bekövetkez proliferációja, részben pedig a monoeyták
és macrophagok infiltratiója okozza.
Patogenezis. A félholdképz déssel járó GN számos
különböz vese- és szisztémás megbetegedés következ
ménye lehet. Nyilvánvaló, hogy kialakulásában többféle
mechanizmus is szerepet játszik, amelyek közös vonása
a glomerulusok immuneredet károsodása. A kialaku
lásáért felel s immunológiai mechanizmusok a gyakor
lat szempontjából 3 csoportba sorolhatók (14-3. tá b lá
zat). Minden csoport tartalmaz ismert betegségeket, de
el fordulhatnak ismeretlen eredet (idiopathiás) for
mák is.
Az alábbi bekezdésekb l nyilvánvalóvá válik, hogy a
félholdképz déssel járó GN mindhárom formája társul
hat jól ismert renalis vagy extrarenalis rendellenessé
gekkel, bizonyos esetekben azonban a félholdképz dés
oka ismeretlen. Az ismert etiológiájú esetek mintegy
12%-ában GBM-ellenes antitestek vannak jelen (I. tí
pus), a tüd k érintettségével vagy a nélkül; 44% -ban ke
ring immunkomplexek figyelhet k meg (II. típus); és a
fennmaradó 44% az úgynevezett pauci-immun (csekély
mennyiség immun) csoportba sorolható, melyet az im
munkomplexek hiánya és az ANCA (neutrophil granu-
locyta cytoplasma elleni antitest) gyakori jelenléte jelle
mez (III. típus). Mindhárom csoportban súlyos glomeru-
laris károsodás figyelhet meg.
14-3. táblázat
Félholdképz déssel járó glomerulonephritisek típusai
I. T ÍP U S (A N T I- G B M A N T IT E S T E K )
Id io p a th iá s
G oodp a sture -szindróm a
II. T ÍP U S (IM M U N K O M P L E X E K )
Id io p a th iá s
Posti n f e c ti osu s/g yu 11a d á so kho z tá rsu Ió
Szisztém ás lupus e ry th e m a to s u s
H e n o c h -S c h ö n le in -p u rp u ra /lg A -n e p h ro p a th ia
III. T ÍP U S (P A U C I-IM M U N ) A N C A -H O Z T Á R S U L Ó
Id iop a th iá s
W e g e n e r-g ra n u lom a to sis
M ikrosz kópos p o ly a n g itis
AN C A: n e u trophil gra n u lo cy ta c yto p la sm a e lle n i a n tite s t; a n ti-G B M :
glom e rula ris b a s a lis m e m brá n e lle n i a n tite s t
I. típusú féfholdképz déssei járó glomerulonephrn;
glom erularis basalis m e m brá n elleni antitestek
A GBM-ellenes antitestek okoz ta félholdképzfiJé,
já r ó GN-re, vagy I. típusú R P G N - r e a G B M -b e n leni-
dó lineáris IgG depozitumok jellemz ek, amelyek,
gyakran a C3 is megtalálható. A z esetek egy részéi»-
ugyanez az antitest a tüd kapillárisok basalis membrán
ját is megtámadja. Ilyenkor a veseelégtelenség klinikai ti.
netei mellett tüd vérzés is észlelhet . Ez az úgynevezett
Goodpasture-szin dróma, amely abban különbözik a 1».
tegség idiopathiás formájától, hogy utóbbiban a veseelég.
telenség mell l hiányoznak a pulmonalis tünetek. Adíag-
nózis felállítását el segítik a szérumban megtalálható
GBM-ellenes antitestek. Az I. típusú R P G N felismerése
azért is lényeges, mert ez a forma kezelhet plazimferé-
zissel, amely eltávolítja a keringésben jelen lév patogén
antitesteket.
| Morfológia
A vesék általában nagyok és halványak, felszínü
kön gyakran pontszer bevérzések láthatók. A glo-
merulusokban szegmentális necrosis és a GBM rup-
turája látható. A Bowman-tok üregébe kiáramló
plazmaproteinek (köztük a fibrin) a parietalis hám
sejtek proliferációját idézik el . Ezeket a Bowman-
tok üregét kitölt , proliferatív elváltozásokat morfo
lógiai megjelenésük alapján félholdaknak nevezik.
A félholdakat a parietalis hámsejtek proliferációja és
a Bowman-tok üregébe vándorló m onocyták/m ac-
rophagok együttesen hozzák létre (14-12. ábra). Ki
sebb számban a leukoeyták más típusai is jelen lehet
nek. A glomerulus érintetlenül maradt részében nem
1 4 - 1 2 . á b r a ____________________________________________
F élholdk épz d ésse l já ró g lom e rulon ephritis (PAS-festés). A 1
a glom e rula ris é rgom olyagok zsugorodása és körülöttük félho ® ^
B ow m a n-to k be ls fe lsz fn é t borító h á m s e jte k proliferációja és yrti-
infiltra tio lá th a tó (dr. M . A . V en k a ta c h a la m , Departm ent of É S H
vers ity o f Texas H e a lth Sc ienc es C enter, San Antonio, Texas sng

észlelhet p ro liírrá c ió . Immunfluoreszcens vizsgálat
tal jellegzetes lineáris mintázatot mutató IgG- és C3-
depozitumok lá th a tó k a GBM mentén. Ezek a depo-
zitumok elektronmikroszkóppal nem láthatók, miu
tán az autoantitestekkel reagáló endogén antigén
(IV. típusú kollagén) diffúz eloszlású, és így az im-
munkomplex-depozitumokhoz hasonló nagyméret ,
elektrondenz antigén-antitest rögök nem képz dnek.
Az elektronmikroszkópos felvételeken olykor a GBM
töredezettsége figyelhet meg. A félholdak id vel ki
töltik és elzárják a Bowman-tok üregét, és össze
nyomják a glomerulusokat. A félholdak sejtrétegei
között fibrinkötegek láthatók. Id vel a félholdak fib-
roticusan átalakulnak.
II. típusú félholdképzó'déssel járó glomerulonephritis:
ímmunkomplex-medíált
A RPGN II. típusa imm un ko mple x e k lerakó dásával
jellemezhet . A betegség kialakulhat bármely immun-
komplex-nephritis, köztük a poststreptococcalis GN,
SLE-nephritis, IgA-nephropathia és a Henoch-Schönlein-
purpura szöv dményeként. Bizonyos esetekben az im
munkomplexek kialakulásának oka ismeretlen marad.
Immunfluoreszcens vizsgálattal minden esetben jellegze
tes granularis („hepehupás” ) mintázatot mutató fest dés
észlelhet a GBM -ben és/vagy a mesangiumban, amelyet
immunglobulinok és/vagy komplement alkotnak. Ezeken
a betegeken a plazmaferézis általában nem segít.
r Morfológia
A szövettani képen súlyos károsodások, köztük
szegmentális necrosisok, GBM-feltöredezettség és fél
holdképz dés látható. A RPGN L típusával szemben
(anti-GBM antitest betegség) a glomerulusok necrosist
nem tartalmazó szegmentumaiban az immunkomp
lex glomerulonephritis jellegzetességei fedezhet k fel
(pl. diffúz proliferáció és leukocytainfiltratio a post-
infektiosus glomerulonephritis és az SLE-nephritis
esetében, és mesangialis proliferáció IgA-nephropa-
thiában és Henoch-Schönlein-purpurában). Az im-
munfluoreszcenciás vizsgálat a betegség immun-
komplex-eredetére utalva jellegzetes granularis min
tázatot mutat, az elektronmikroszkópos felvételeken
pedig különálló depozitumok figyelhet k meg.
III. típusú fé lholdk épz désse l járó glom erulo
nephritis: pauci-immun
A III. típusú, vagy más néven pauci-immun RPGN-
ben hiányoznak az immunfluoreszcens vagy elektronmik
roszkópos vizsgálatokkal kimutatható GBM-ellenes anti
14. f e j e z e t • A vese és a vizeletelvezet rendszer
testek, ill. immunkomplexek. Az esetek többségében a
vasculitisek egyes típusainak kialakulásában szerepet ját
szó neutrophil granulocyta cytoplasma elleni antitestek
(ANCA) találhatók a szérumban (10. fejezet). A III. típu
sú RPGN tehát gyakran immuneredet szisztémás vascu
litis, köztük a mikroszkópos polyangitis vagy a Wegener-
granulomatosis részjelensége. Számos esetben azonban a
pauci-immun RPGN extrarenalis manifesztációk nélkül,
csupán a vesére korlátozódik, ezt nevezzük idiopathiás
formának.
I Morfológia
A glomerulusokban szegmentális necrosis észlelhe
t félholdképz déssel és a GBM rupturájával (lásd
fent). A glomerulusok érintetlen szegmentumai nor
málisnak t nnek, ezeken a területeken nem észlelhe
t proliferáció vagy gyulladásos sejtek beáramlása.
Az anti-GBM antitest betegséggel (I. típusú RPGN)
ellentétben immunfluoreszcens vizsgálattal immun
globulinok és komplement jelenléte nem, vagy csak
csekély mértékben igazolható, és az elektronmikrosz
kópos felvételek sem tartalmaznak látható depozitu-
mokat.
Klinikai megjelenés. A rapidan progrediáló glomerulo
nephritis a többi nephritis szindrómához hasonlóan kez
d dik, de súlyosabb a kifejl d oliguria és azotaemia.
Id nként a nephroticus tartományt megközelít protein
uria is kialakulhat. A betegek egy része anuriássá válik, és
hosszú távú dialízisre vagy vesetranszplantációra szorul.
A kórkép prognózisa nagyjából a félholdak számával ará
nyos: a glomerulusok kevesebb mint 80%-ában jelen lév
félholdak esetén a prognózis kedvez bb, mint a félhold
képz dés magasabb aránya mellett. Bizonyos esetek jól re
agálnak plazmaferézisre, különösen az anti-GBM antites
tekkel rendelkez és a Goodpasture-szindrómás betegek.
| Összefoglalás
Rapidan progrediáló glomerulonephritis
• Az RPGN klinikai elnevezés, amely a vesem ködés
gyors elvesztését eredményez nephritis szindrómára
utal.
• Az RPGN hátterében rendszerint a glomerulusok
szegmentális necrosisával, a GBM feltöredezésével és
a parietalis hámsejtek proliferációjával (félholdkép
z dés) társuló súlyos glomerularis károsodás áll.
• Az RPGN lehet immuneredet károsodás követ
kezménye, mint például GBM-ellenes autoantitestek
jelenléte esetén (anti-GBM antitest betegség), de ki
válthatja immunkomplexek lerakódása is. A pauci-
immun formában neutrophil granulocyta cytoplasma
elleni antitestek észlelhet k.
 14. fejezet • A vese és a vizeletelvezet rendszer
Krónikus glomerulonephritis
A glomerularis betegségek különböz formáinak átte
kintését követ en ezeknek a kórformáknak egyik kedve
z tlen kimenetelét, a krónikus glomerularis betegségeket-
vesszük sorra. A kórképet sokan krónikus GN elnevezés
sel illetik, függetlenül attól, hogy kialakulását megel zte-
e a glomerulusok gyulladásos eredet károsodása vagy
sem. Ez az elváltozás a leggyakoribb oka a veseelégtelen
séggel járó, ún. „végstádiumú vesebetegségeknek”. A tar
tós hemodialízisre vagy vesetranszplantációra szoruló be
tegek 30-50%-a krónikus GN-ben szenved.
Gyakran amire a krónikus GNt felismerésre kerül,
a glomerularis elváltozások már annyira el rehaladottak,
hogy nem könny megállapítani az alapbetegséget.
Számos különböz kórfolyamat végállapotát jelentheti,
melyek közül kiemelend k a félholdképz déssel járó
GN-ek, a fokális szegmentális sclerosis, a membranosus
nephropathia, az IgA-nephropathia és a membranoproli-
feratív GN. Becslések alapján 20% körüli azon betegek
aránya, akiknek nem volt vesebetegségre utaló tünete a
krónikus GN kialakulását megel z en. A krónikus GN
bármely életkorban el fordulhat, azonban rendszerint
fiatal és középkorú feln ttekben jelentkezik.
| Morfológia
Klasszikus esetben mindkét vese szimmetrikusan
zsugorodott, felszínük vörösesbarna, és diffúz szem
csézettség látható rajtuk.
A mikroszkópos megjelenésre a glomerulusok el
rehaladott selerosisa jellemz , esetenként a glomeru
lusok teljesen elhegesednek (14 - 13. ábra). A glome
rulusok elpusztulása számos különböz kórkép vég
állapota lehet, és ebben az állapotban gyakran már
lehetetlen megállapítani az alapbetegséget.
A kórállapottal rendszerint kifejezett interstitialis
fibrosis társul a vesekéreg tubulusainak sorvadásával
és elt nésével, valamint a peritubularis kapillárishá
lózat részleges elvesztésével és szétesésével. A másod
lagosan kialakuló hypertonia következtében a kis és
középnagy artériák fala rendszerint megvastagodott,
lumeneik besz kültek. A heges interstitiumban
lymphocytás (ritkábban plazmasejtes) besz r dés fi
gyelhet meg. A strukturális károsodások el reha
ladtával párhuzamosan mind nehezebbé válik annak
eldöntése, hogy az eredeti elváltozás glomerularis,
vascularis, tubularis vagy interstitialis eredet -e. Az
ilyen súlyosan károsodott veséket nevezik „végstá
diumú veséknek”.
Klinikai megjelenés. A krónikus GN legtöbbször alat
tomosan fejl dik ki, és felismerésére már csak kés i stá
diumban, a kialakult veseelégtelenség észlelése kapcsán
kerül sor. Nagyon gyakran a rutin orvosi kivizsgálás so-
1
14-13. ábra
K rónikus g lom e ru lo n e ph ritis . M a sso n -fé le trik ró m festéssel készült szfe
ta n i m e tsz e te n a g lom e ru lu so k tö b b s é g é t a ké ken fest dö kollagénrostdc
te lje s e n k itö ltik (dr. M . A. V e n k a ta ch a la m , D e p a rtm e nt o f Pathology, Uni»
sity o f Texas H e a lth S cie n c e s C enter, S an A n ton io . Texas engedélyével)
rán felfedezett proteinuria, hypertonia vagy azotaemia
alapján gondolnak el ször vesebetegségre. Az érintettek
egy részénél átmeneti nephrosis vagy nephritis szindróma
alakulhat ki a kórlefolyás során. A betegek egy része oe-
demaképz dés miatt fordul orvoshoz. A m köd glome
rulusok pusztulásával csökken az elvesztett fehérje
mennyiség, azaz a kialakult nephrosis szindróma a beteg
ség el rehaladtával javulni látszik. Némi proteinuria
azonban minden esetben megfigyelhet . A hypertonia
nagyon gyakori, tünetei olykor uralhatják a klinikai ké
pet. Mikroszkópos haematuria általában jelen van, míg
a makroszkópos haematuria ebben a kés i stádiumban
már nem jellemz .
Kezelés nélkül a prognózis rendkívül kedvez tlen; az
ilyenkor már feltartóztathatatlan progresszió kivétel nél
kül uraemiához, majd halálhoz vezet. A progresszió se
bessége nagyon változatos, 10 év vagy ennél hosszan
id is eltelhet a tünetek megjelenése és a veseelégtelenseg
kialakulása között. A hemodialízis és a vesetranszplanta;
ció természetesen megváltoztatja a kórlefolyást, és hossz“
távú túlélést biztosít.
A TUBULUSOK ÉS A Z INT E RSTITIUM
B ETEGSÉG EI--------------------------------------- -------- — 1"
A tubularis károsodások legtöbb formája az *nter^r.
tiumot is érinti, ezért a két elváltozás együtt Bit
gyalásra. A tubularis és interstitialis v e s e b e te g s e g e .
vesecsatornák és az interstitium gyulladásos
(interstitialis nephritis), valamint (2) a v e s e tu 11j| |
ischaemiás vagy toxieus eredet károsodását, |0i " gsgjj
tubularis rtecrosis és akut veseelégtelenség kia‘a
eredményezi, tartalmazzák.
 / 4. fe je z e t • A vese és a vízeleteívézet rendszer

Tubulointerstitialis nephritis ja követ. Az urothelium és a bakteriális kórokozók egy

aránt rendelkezhetnek olyan tulajdonságokkal, amelyek
A tu b u lointerstitialis n eph ritis (T IN ) elnevezés a gyul el segítik a baktériumok megtelepedését. A baktériumok
ladásos vesebetegségek olyan c so p o rtjá t jelöli, amelyben fim briáik segítségével köt dnek az urotheliumsejtek fel
els dlegesen a tu b u lu so k és az interstitium érintettek. színén lév receptorokhoz, és ezáltal fokozzák az infek
A glomerulusok ezekb en a k ó rfo rm ák b an teljesen m egkí cióra való hajlam ot. A kórokozóknak innen tovább kell
méltek m arad h atn ak , vagy csak a betegség kés i stádiu jutniuk a húgyhólyagba a baktériumtelepek expanzív nö
mában k áro so d n ak. Az esetek többségében a tubuloin vekedése és a vizeletárammal szembeni mozgás révén.
terstitialis nephritis b a k teriá lis gyulladások következm é Ez utóbbi bekövetkezhet az urethrát érint eszközös be-
nye, amely els so rb an a vesem edencét érinti; innen szár
mazik az általán o san a lk a lm a z o tt py elon eph ritis elneve
zés. Az interstitialis n eph ritis kifejezés rendszerint a nem
H A E M A TO G E N F E R T Z É S
bakteriális eredet tu b u lo in terstitialis nephritiseket jelöli.
Gyakori kórokozók: \
Ez utóbbiak k özé ta r to z n a k azo k a tubularis károsodá Staphylococcus \
sok, am elyeket gyógyszerek, anyagcsere-betegségek (pl.
hypokalaemia), fizik ai b eh a tá so k (pl. besugárzás), vírus
infekciók, ill. im m u n reak ció k váltan ak ki. A klinikai k ó r
lefolyás és a gyulladásos exsu d atu m típusa alapján - a ki
váltó októl függetlenül - a tu bulointerstitialis nephritisek
akut és króniku s k a teg ó riá b a so ro lh ató k .

Akut p y e lo n e p h ritis

Az akut pyelonep hritis a vesének és a vesemedencének

gyakran el ford u ló gennyes gyulladása, am it bakteriális
fert zés okoz. A húgyúti fert zések fontos megjelenési
formája, am elyek érin th etik az alsó (cystitis, prostatitis,
urethritis) vagy fe ls (pyelonephritis) húgyutakat, vagy
mindkett t. A pyelonep hritis az esetek dön t többségé
ben együtt já r az alsó húgyutak fert zéseivel, az utóbbiak
azonban m arad hatnak lokalizáltak is, anélkül, hogy rá
terjednének a vesére. A húgyúti fert zések a klinikai gya
korlatban rendkívül gyakoriak.

Patogenezis. K ó rok ozó i els sorban az enteralis Gram-

negatív p álcák. K özü lük is az Esch eric hia co li messze
I leggyakoribb. T ov áb b i fo n to s patogének a Proteus,
a Klebsiella, az E n t e r o b a c t e r és a P seudom onas fajok,
amelyek tö b b n y ire visszatér fert zéseket okoznak,
különösen olyan egyéneknél, akik húgyúti beavatkozá
son esnek át, illetve akikn él az alsó húgyutak valami
lyen veleszületett vagy szerzett rendellenessége áll fenn
(lásd alább). A S taphylo c o cc u sok és a Streptococcus
faecalis ritkán ugyan, de szintén okozhatnak pyeloneph-
ritist.
A b a k té r iu m o k k é t ú to n , a v érá ra m o n k e re sz tü l (h a e -

m a to g e n ) v a g y az a ls ó h ú g y u ta k b ó l (fe ls z á lló , a s z c e n d á -

*ó f e r t zés) ju t h a t n a k a v eséb e. B á r a k e tt k ö zü l a ha e - G y a k o ri k ó ro k o zó k :
matogen t e r j e d é s jó v a l r it k á b b , m é g is m e g te le p e d h e tn e k E. Coli
b a k té r iu m o k a v eséb en s e p tik a e m ia vag y in fe c tio s u s e n Proteus
Enterobacter
d o c a r d itis k a p c s á n (14-14. á b r a). A z a l s ó h ú g y u ta k b ó l

szárm azó f e lszáll ó f e r t z é s a l e g f o n t o s a b b és le g g y a k o 1 4 -1 4 . á b r a

r ib b m ó d ja a b a k té r iu m o k v eséb e ju t á s á n a k . A z a s z c e n - A veseinfekció kialakulásának útjai. A haematogen fert zés bacteriaemia

d á ló fe rt zések p a to g e n e z is é n e k e ls lé p é s e a b a k té r iu során bekövetkez szóródás eredménye. Gyakoribb az asxendáló fert zés,
m ok a d h é z i ó ja a m u c o s a lis fe ls z ín e k h e z , a m e ly e t a d is ta - am e ly a húgyhólyagban létrejöv fert zés, vesicoureteralis reflux és intra-
lis u r e t h r a ( i l l e t v e n k e s e té b e n a z in tr o itu s ) k o lo n iz á c ió - renalis reflux együttes következményeként jön létre
 14. fejezet » A vese és a vizeletolvezet rendszer
avatkozások során, beleértve a katéterezést és cisztoszkó-
piát, amelyek fontos hajlamosító tényez k a húgyúti fer
t zések patogenezisében. Eszközös beavatkozás hiányá
ban a húgyúti fert zések leggyakrabban a n ket érintik.
A rectum közelsége kedvez az urethra enteralis baktériu
mok által történ kolonizációjának; emellett a rövid
urethra, valamint a szexuális érintkezés során az urethrát
ér traumák el segítik a baktériumok bejutását a húgy
hólyagba. Normális körülmények között a húgyhólyag
ban a vizelet steril, és a húgyhólyag-nyálkahártya anti-
mikrobiális tulajdonságainak, valamint a vizelet id sza
kos kiürítésb l származó öblít hatásnak köszönhet en
az is marad. Kiáramlási akadályozottság vagy hólyagm
ködési zavar esetén azonban a húgyhólyag természetes
mechanizmusai már nem elégségesek a védelemhez, ala
pot teremtve a húgyúti fert zésekhez. A húgyhólyag
szintjén lév obstrukció következtében a vizelet nem tud
teljes mértékben kiürülni, és megnövekedik a residualis
vizeletmennyiség. Pangás esetén pedig a hólyagba beju
tott baktériumok zavartalanul szaporodhatnak anélkül,
hogy kimosódnának, vagy a hólyagfal elpusztítaná ket.
A hólyagban lév kontaminált vizeletb l azután a bakté
riumok az ureterek mentén feljutva megfert zik a vese
medencét és a parenchymát. Mindebb l adódóan a húgy
úti fert zések különösen gyakoriak húgyúti obstrukció
esetén, amelyet okozhat pl. prostatahyperplasia vagy ute-
rusprolapsus. A húgyúti fert zések szintén gyakoribbak
diabetesesekben a fert zések iránti fokozott hajlam, vala
mint a vizeletpangásra hajlamosító neurogen hólyagdisz-
funkció miatt.
Bár az aszcendáló fert zés patogenezisében a vizeletel-
folyási akadály fontos hajlamosító tényez , mégis a vesi-
coureteralis szájadék elégtelen m ködése az, amely lehe
t vé teszi a baktériumok feljutását az ureteren keresztül
a vesemedencébe. Normális esetben az urethra beszá-
jadzása a húgyhólyagba jól m köd egyirányú szelepet
képez, amely megakadályozza a vizelet retrográd áramlá
sát, különösen vizelés alatt, amikor a hólyagon belüli
nyomás megemelkedik. A vesicoureteralis szájadék elég
telen m ködése esetén a húgyhólyagban lév vizelet ké
pes visszaáramlani az uréterekbe, ez a jelenség a vesico
ureteralis reflux (VUR). A VUR a húgyúti fert zésben
szenved gyermekek 20-40%-ánál kimutatható. A hát
térben rendszerint a vesicoureteralis szelep elégtelen m
ködését okozó veleszületett rendellenesség áll. A VUR
szerzett módon is el fordulhat gerincvel -sérülést köve
t en kialakuló petyhüdt húgyhólyag, illetve diabetes
szöv dményeként fellép neurogen hólyagdiszfunkció
kapcsán. A VUR hatása hasonló a vizeletelfolyási akadá
lyéhoz, amennyiben a vizeletürítést követ en residualis
vizelet marad a húgyutakban, ami kedvez a baktériumok
elszaporodásának. Ráadásul a VUR mechanizmusa révén
a fert zött hólyagvizelet egyszersmind fel is tud pumpá-
lódni I vesemedencébe, és onnan tovább, a vesepapillák
nyitott elvezet csatornáin keresztül a veseparenchymába
(intrarenalis reflux).
I Morfológia
Az akut pyelonephritis érintheti az egyik, va»»
mindkét vesét. Az érintett vese lehet norm ális méretű
vagy megnagyobbodott. Jellegzetesek és igen feltfi.
n ek a vese felszínér l eió'em clkcdó', körülírt, sárgás
abseessusok {14-15. áb ra). Az abseessusok lehetnek
nagy területen elszórtan, vagy korlátozódhatnak a
vese egy adott régiójára, ill. összeolvadva egyetlen
nagy beolvadást is alkothatnak.
Az akut pyelonephritis szövettani képére jellemz
a veseparenchymában kialakuló gennyes necrosis vagy
tályogképzó'dés. A korai szakaszban a gennyes folya
mat csak az interstitialis szövetekre korlátozódik, ké
s bb azonban a tályogok a tubulusokba is betörnek.
Az érintett nephronok tubulusaiban tömegesen fel
gyüleml neutrophil granulocyták gyakran a gy jt -
csatornákba is beterjednek; így képz dnek a vizelet
ben megtalálható jellegzetes fehérvérsejt-cilinderek.
A glomerulusok rendszerint nem károsodnak. A kife
jezett obstrukció következtében a genny nem tud ki
ürülni, és kitöltheti a vesemedencét, a kelyheket és az
uretert; az így kialakult elváltozás a pyonephros.
A pyelonephritis egy másik (és szerencsére ritka)
formája a vesepapillák necrosisával járó papillaris
necrosis. Különösen gyakori diabeteses betegek akut
pyelonephritise, valamint jelent s húgyúti obstruk-
cióval társuló pyelonephritisek esetében. Szintén el
fordul még (az alább ismertetend ) analgetikum-
abúzushoz társuló krónikus interstitialis nephritisben.
Az elváltozás lényege a vesepiramisok csúcsának (ve-
sepapilla) elhalása, melyet ischaemiás és gennyes fo
lyamatok együttesen idéznek el . A papillaris necro
sis makroszkópos jellemz je a piramisok apicalis két
harmadának éles határú, szürkésfehér vagy sárgás
necrosisa. A papillák közül érintett lehet csak egy,
vagy több, vagy akár mindegyik. Mikroszkóppal a
papillacsúcsokban típusos coagulatiós necrosis látha
tó környez neutrophil granulocytás infiltratióval.
A húgyúti fert zésekben gyakori h úgyhólyag-enn-
tettség következményeként akut vagy krónikus cysti
tis alakulhat ki. A hosszú ideig fennálló és obstruk-
cióval társuló esetekben a húgyhólyag jelent s fok'
ban hypertrophiássá válhat falának trabecularisatiO"
jával, vagy pedig a vizeletretenció k ö v e tk e z té b e n
nagymértékben kitágulhat és fala elvékonyodhat.
Klinikai megjelenés. Akut pyelonephritis kialakulása^
számos tényez hajlamosít, amelyeket a Pat08
mechanizmusok tárgyalásánál részleteztünk. Ezek 0
sorolhatók:
• Vizeletelfolyási zavar (obstrukció), amely lehet ve
született vagy szerzett. H
I Eszközös beavatkozás a húgyutakban, leggyakw
katéterezés.

1 4 -1 5 . á b r a
A k u t p y e lo n e p h ritis . A k é re g f e ls z ín é n , f
zéps ré szé n h a lv á n y a b s c e s s u s o k lá th a tó k . A
m e g k ím é lt. A t á ly o g o k k ö z ö t t a v e s e f e l s z í n é n v é rr e l t e lt e r e k l á t h a t ó k
• Vesicoureteralis reflux. A fokozott VUR növeli a pye
lonephritis kialakulásának kockázatát.
• Terhesség. A terhes n k 4-6% -ánál alakul ki bacteriu-
ria a terhesség valamely id szakában, és kezelés nélkül
az érintettek 20—40%-ánál tüneteket is okozó húgyúti
fert zés bontakozik ki.
• A beteg nem e és é le tkora. Az élet els évét követ en
(melynek során a fiúk veleszületett rendellenességei
többségükben nyilvánvalóvá válnak) és nagyjából 40
éves korig a fert zések n kben jóval gyakoribbak. Az
életkor el rehaladtával azután az incidencia a férfiak
körében növekszik a prostatahyperplasia kialakulása
és a gyakori eszközös beavatkozások miatt.
Korábbi vesebántalmak. A korábbi vesebántalmak
intrarenalis hegesedést és obstrukciót okoznak.
| Diabetes mellitus. Diabetes mellitusban az akut pyelo
nephritis a fert zések iránti fokozott fogékonyság és a
neurogen hólyagdiszfunkció következménye.
I Immunszuppresszió és immundeficientia.
A szövó'dménymentes akut pyelonephritis rendszerint
hirtelen kezd dik a costovertebralis szögletben jelentke
z fájdalommal és az infekció általános jeleivel: hidegrá
zással, lázzal, rossz közérzettel. Vizeletvizsgálattal pyuria
es bacteriuria mutatható ki. Rendszerint jelen vannak a
hólyag és az urethra irritációjára utaló jelek (dysuria,
gyakori vizelés, sürget vizelési inger). A betegség általá
ban még antibiotikus kezelés nélkül is jóindulatú és ön
korlátozó lefolyású. A tünetek fennállása rendszerint
nem tart tovább egy hétnél, bár a bacteriuria jóval tartó-
sabban is fennállhat. A kórfolyamat többnyire egyolda
li és mivel a betegeknek így még marad egy ép veséjük,
14. f e j e z e t • A vese és a vizeletelvezet rendszer
nem fejl dik ki veseelégtelenség. Hajlamosító tényez je
lenléte mellett a betegség recidiválhat vagy krónikussá
válhat, különösen ha kétoldali. Papillanecrosis esetén
a prognózis lényegesen rosszabb, az érintettekben súlyos
sepsis és gyakran veseelégtelenség is kialakulhat. Az
akut pyelonephritis diagnózisa a vizeletben kimutatható
fehérvérsejteken („gennysejtek”) és a vizelettenyésztésen
alapul.
K rón ikus p y e lon e p hritis és re fluxn e p hrop a th ia
A krónikus pyelonephritis olyan morfológiai entitás,
amelyet a dominálóan interstitialis gyulladás és a vesepa-
renchyma hegesedése, továbbá a vesemedence és a vese-
kelyhek szabad szemmel látható deformálódása jellemez.
A krónikus pyelonephritis fontos etiológiai tényez a
krónikus veseelégtelenség kialakulásában. Két formája
a krónikus obstrukciós pyelonephritis és a krónikus ref-
luxhoz társuló pyelonephritis.
le g a v e s e fe ls p ó lu s á b a n é s kö
v e s e a ls ó p ó lu s a a rá n y l a g
Krónikus obstrukciós pyelonephritis. Az obstrukció
hajlamossá teszi a vesét a fert zések kialakulására. A dif
fúz vagy körülírt vizeletelfolyási akadály talaján kialaku
ló recidív fert zések a vesegyulladás ismételt fellángolá
saihoz és hegesedéshez vezetnek, amely végül krónikus
pyelonephritisbe torkollik. A folyamat lehet kétoldali,
például az urethra veleszületett rendellenessége (hátsó
urethrabillenty ) esetén, amikor az elváltozás korrekció
ja nélkül fatalis veseelégtelenség alakulhat ki; vagy lehet
egyoldali, vesek höz vagy az ureter egyoldali obstruktiv
elváltozásához társuló.
Krónikus refluxhoz társuló pyelonephritis (refluxneph
ropathia). A krónikus pyelonephritises hegesedésnek ez a
jóval gyakoribb formája, mely a veleszületett vesicourete
ralis reflux és intrarenalis reflux talaján kialakuló húgy
úti fert zések következménye. A reflux lehet egy- vagy
kétoldali; ennek megfelel en a kialakuló vesekárosodás
jelentheti csak az egyik vese hegesedését és atrophiáját,
vagy pedig érintheti mindkett t, ez utóbbi esetben idült
veseelégtelenség alakul ki. Az, hogy a vesicoureteralis ref
lux okozhat-e vesekárosodást fert zés hiányában (steril
reflux), nem egyértelm , nehéz ugyanis klinikailag kizár
ni a korábbi fert zések lehet ségét olyan betegben, akiben
az els klinikai tünetek megjelenésekor már pyelonephri
tises hegek vannak.
| Morfológia
A krónikus pyelonephritis lehet egyoldali, diffúz
vagy gócos. A vesék károsodása még kétoldali folya
mat esetén sem egyforma, így azok nem is egyenl
mértékben zsugorodottak. Ez az aszimmetrikus hege-
sedés hasznos jel, amely megkülönbözteti a krónikus
14. f e j e zd ' A vese és a vizeletelvezet rendszer

pyelonephritist a vascularis eredet sclerosistól („be- A tu bulusokban gyakran lát hatók neutrophil Br
nignus nephrosclerosis”) és a krónikus GN-t l, ezek locyták.
ugyanis a vesék szimmetrikus zsugorodásával járnak. I A vesekelyhek n yálkah ártyájában és falában krón
A krónikus pyelonephritis jellegzetessége a veseme kus gyulladásos in filtratio és fibrosis látható.
dencét vagy a vesekelyheket, vagy mindkettó't érint ' • A vascu laris eltérések h asonlóak a hypertonia
hegesedés, amely a papillák csúcsának tompulását rán k ialak u ló benignus arteriolosclerosishoz.
okozza, és a kelyhek súlyos deformitásához vezet • A glom eru lusok épek lehetnek, azonban a legtöbb
(14-16. ábra). esetben a veseparen ch ym a megkíméltebb területei
A mikroszkópos elváltozások többnyire nem spe glom eru lo sclero sis lá th a tó . Ez az elfajulás másodla
cifikusak. Hasonló eltérések alakulhatnak ki más tu- gos sclerosis köv etk ezm én ye, melynek hátterében
bulointerstitialis rendellenességekben, például anal- nephronpusztulás álta l k iv álto tt kóros adaptációs
getikum nephropathiában is. A parenchymában az v álto záso k álln ak .
alábbi jelenségek észlelhet k:
I Egyenetlen interstitialis fibrosis, valamint lympho-
cytákból, plazmasejtekb l és esetenként neutrophil
K lin ik ai m egjelen és. A króniku s pyelonephritist sok
granulocytákból álló gyulladásos besz r dés.
esetben a betegség viszon ylag kés i szakaszában ismeri
• Tágult vagy zsugorodott vesecsatornák, és az ket
fel, am ik o r m ár a veseelégtelenség jelei fokozatosan ki
bélel hám atrophiája. A tágult tubulusok számos
alak u ltak , vagy pedig a ru tin laboratórium i vizsgálatok
esetben rózsaszín vagy kék, tejüvegszer , PAS-pozi-
során m eg h atáro zo tt érték ek eltérései jelzik a vese m»
tív cilindereket, ún. kolloid cilindereket tartalmaz
betegedését. G y ak ran a h yperton ia megjelenése hívja fel
nak, amely a pajzsmirigyre emlékeztet szöveti ké
a figyelm et a vese k ó r á lla p o tá ra . Ultrahangvizsgálat se
pet eredményez, innen ered a thyreoidisatio elnevezés.
gítségével m eg ítélh et a vesék m érete és alakja. A pyelo-
gram az érin tett vese aszim m etrikus zsugorodását és a
kehelyrendszer bizo ny o s fo k ú deform itását (caliectasial
m utatja. A vesekéreg k ép alko tó vizsgálata radioaktívtech-
néciu m m al szin tén képes kim u tatn i a korai hegesedést.
E lla p u lt v e s e k e h e ly
A szignifikáns b acteriu ria jelenléte vagy hiánya n e m nyújt
k ü lön ö seb b segítséget a diagnózis felállításában; hiánya
sem m iképpen sem z árja k i a krónikus pyelonephritis le
h et ségét. P olyuria és n yctu ria alakul ki, a m e n n y ib l a
fo ly am at k éto ld ali, és a progresszív tubularis m ködésza
var a vese c sö k k e n t koncentrálóképességét idézi el .
A krónikus pyelonephritisben vagy refluxnephropatki'
ában szenved betegek egy részénél végül globális sclero-
sisnak és másodlagos FSGS-nek megfelel glomerulan*
károsodások jönnek létre. Ezek az eltérések proteinunk
val társulnak, és végeredményben hozzájárulnak | p10?
rediáló krónikus veseelégtelenség kialakulásához.

Gyógyszerek okozta interstitialis nephritis

Az antibiotikumok és analgetikumok k o r s z a k á b a n
gyógyszerek a vesekárosodás fontos kiváltó okaivá
tek el . Az alábbiakban a gyógyszerek okozta tubu01
terstitialis nephritis két formáját tárgyaljuk.

G y ó g y sz erek o k o z ta a k u t i n t e r s t i t i a l i s n e p n n fls

A z a k u t in te r s titia lis n e p h r itis le h e ts é g e s k iv á ltó i

z ö tt eg y re tö b b g y ó g y sz e rt ta rta n a k szám on . Az aK
b u lo in te r s titia lis n e p h r itis k ia la k u lá s a le g g y a k p tó j

s z in te tik u s p e n ic illin s z á r m a z é k o k h o z ( m e th ic illin > | .

c illin ), eg y éb s z in te tik u s a n tib io tik u m o k h o z (n *a |||

A vesicoureteralis refluxhoz társuló krónikus pyelonephritis típusos, durva d iu r e tik u m o k h o z (tia z id o k ), n e m s z t e r o i d g y iilla d a s c s

hegei. A hegek rendszerint a vese alsó vagy fels pólusának m egfe le l en k e n tó T c h ö z , ille tv e sz á m o s eg y éb g y ó g y szerh ez (P

helyezkednek el, és az alattuk lév vesekelyhek ellapultak d ió n , c im e tid in ) k ö th e t .

 Patogenczis. A hidegség szám os vonása im m unm echa
nizmusra utal. A túlérzékenységi reakcióra utaló klinikai
tünetek között szerepel a látenciáidé', az eosin oph ilia,
a b rkiütések és az a m egfigyelés, m iszerint a nephropa-
thia kialakulása nem függ össze a gyógyszer dózisával.
Ugyanazzal vagy egy k e resztreak ció t m u tató gyógyszerrel
történ ismételt e x p o z íció t kö v et en ú jb ó l hypersensitivi
tás lép fel. Egyes b etegeknél a szérum IgE -szintje em elke
dett, amely I. típusú h ypersensitivitasra utal. A m ononuc-
learis vagy gran u lom atosu s in filtratu m a gyógyszerekre
adott pozitív b rp ró b áv al eg yü tt pedig T -sejt által közve
tített (IV. típusú) tú lérzéken ységi re a k ció jele.
A patogenetikai fo ly a m a t legv alószín b b lán co lata
szerint a gyógyszerek h a p ten k é n t m köd n ek, azaz a vese
csatornákban tö r té n kiv álasztó d ásu k kö zb en kovalens 1 4 -1 7 . á b r a
kötésbe lépnek a tu b u lu ssejtek valam ely cyto p lasm a- vagy
G y ó g y s z e r o k o z ta in t e rs titia lis n e p h ritis . A lo b s e jt e s b e s z ró d é s b e n felt
extracellularis k om p o n en sév el, és így im m unogénekké
n e n s o k a z e o s i n o p h i l g r a n u l o c y t a é s a m o n o n u c l e a r i s s e j t (d r. H . R e n n k e , D e
válnak. A következm ényes tu b u lo in terstitialis káro so d ást
p a r t m e n t o f P a t h o lo g y , B r i g h a m , ill e t v e W o m e n 's H o s p i t a l, B o s t o n , Massa
ezután m ár a tu b u lu ssejtek vagy b asalis m em b rán ju k el c h u s e t t s e n g e d é ly é v e l)
len irányuló IgE és s e jt á lta l k ö z v etített im m u nreakció
váltja ki.
Analgetikum nephropathia
A nagy m ennyiség fájd alo m csillap ító t fogyasztó bete
| Morfológia gekben króniku s interstitialis nephritis fejl d h et ki, mely
h ez nem ritkán a v esepapillá k elhalása társul. B ár id r l
Gyógyszer o k o z ta n ep h ritisb en a szöv ettani eltéré
id re egy-egy ad o tt analgetikum kerül gyanú ba, a vese
sek az interstitium ban ta lá lh a tó k . Az interstitium ban
káro so d ásn ak ez a típusa töb b n yire olyan egyéneknél
jelent s fokú oed em a és m o n o n u clearis sejtes - els
alaku l ki, ak ik p henacetin, aszpirin, acetam inophen, k o f
sorban lym p h o cy tákb ó l és m a cro p h a g o k b ó l álló - in-
fein és codein valam ilyen k o m b in áció ját tartalm azó ke
filtratio láth ató (14-17. áb ra). E o sin o p h il és n eu t
verék készítm ényt fogyasztanak hosszú ideig. Feltehet en
rophil gran u lo cy ták g y ak ran n agy tö m eg b en van n ak
a legf bb felel s az aszpirin és az acetam inophen. Bár
jelen. Bizonyos gy ógyszerek esetén (például m ethi-
ezek látszólag egészséges egyénekben is képesek vesebán-
cillin, tiazidok, rifam p in ) az in terstitiu m b an nem
talm at okozn i, az analgetikum okozta veseelégtelenség
necrotizáló g ra n u lo m á k a t leh et látn i ó riássejtek k el.
hez úgy t nik, k o ráb b an keletkezett vesebetegség fenn
A glom erulusok ép ek, kivéve a nem szteroid gyulla
állása szükséges.
dáscsökkent szerek á lta l o k o z o tt egyes esetekben,
amelyekben a hypersensitivitasi re ak ció eredm énye
Patogenezis. A vesekárosodás patogenezise nem telje
ként a pod ocyták lábnyúlván yai folyto n o s réteggé
sen tisztázott. A kezdeti elváltozás a papillanecrosis, a
alakulnak (m inim al ch an ge betegséghez hasonló k á felette lév veseparenchym a interstitialis nephritise pedig
rosodás), és ezzel p árh u zam osan nephrosis szindró m ásodlagos jelenség. A phenacetin m etab olitja az aceta
ma alakul ki. m inophen, a sejteket ko valen s kö t é s és o xida tiv hatás ré
vén egyaránt k árosítja. Az aszpirin prosztaglandinszinté-
zist gátló képessége nyom án felm erül, hogy a gyógyszer a
Klinikai m egjelenés. A betegség a gyógyszerexpozíciót prosztaglandin értágító hatásának gátlásán keresztül pa-
követ en átlagosan 1 5 nappal (2 és 4 0 nap kö zött) kez pillaischaem iát idéz el . így lehetséges, hogy a papillaká-
d dik. A klinikai tü netek k ö z ö tt láz, eo sin o philia (mely rosodás a phenacetinm etabolitok közvetlen toxieus ha
lehet átm eneti), a betegek m integy 2 5 % -á n á l k iü tések és tásainak és a tubulussejteket és ereket egyaránt érint
veseeltérések szerepelnek. A renalis rendellenességek kö ischaem iás károsodásnak az együttes következménye.
zé tartozik a h aem aturia, esetleg m inim ális proteinuria
(hiányozhat is), és a leukoeyturia (olykor eosinophil gra-
nulocytákat is tartalm az). E m elked szérum kreatinin- | Morfológia
szint vagy oliguriával társuló aku t veseelégtelenség az A necroticus papillák sárgásbarnák a phenacetin le
esetek körülbelül 5 0 % -á b a n alakul ki, f leg id s bete bontási termékeinek és egyéb lipofuscinszer pigmen
gekben. Fontos a gyógyszer oko zta veseelégtelenség felis teknek a felhalm ozódása következtében. Kés bb a
merése, mivel a károsító gyógyszer m egvonásával a fo papillák zsugorodhatnak, s t le is válhatnak, és be
lyamat visszafordítható, bár a vesefunkció norm alizáló- kerülhetnek a vesemedencébe. Szövettanilag a papillák
dása hónapokig is eltarthat.

L
 I P fe je z e l ' A vese és a vizeletelvezet rendszer
coagulatiós necrosisa látható. A necrosis következté
ben a sejtrészletek elt nnek, de a tubulusok körvona
lai megtartottak. A necroticus területeken dystrophiás
meszes gócok fordulhatnak el . A necroticus papillá
hoz tartozó kéregrészekben tubularis atrophia, inter-
stitialis hegesedés és gyulladás látható. A papillák és a
húgyutak submucosájának kis ereiben jellegzetes PAS-
pozitív basalis membrán megvastagodás észlelhet .
Klinikai megjelenés. Az analgetikum nephropathia
gyakori klinikai tünete a krónikus veseelégtelenség, a
hypertonia és az anaemia. Az anaemia részben a phena-
cetinmetabolitok okozta vörösvérsejt-károsodás követ
kezménye. Az analgetikum szedésének felfüggesztésével
megállítható, vagy akár még vissza is fordítható a vese
funkció romlása. Az analgetikumabúzus további káros
következménye a vesemedence vagy a húgyhólyag uroe-
pithelialis carcin omájának emelkedett incidenciája a ve
seelégtelenséget túlél k körében.
| Összefoglalás
Tubulointersdtialis nephritis
• A tubulointerstitialis nephritisek közé els sorban a
vesecsatornákat és az interstitiumot érint gyulladá
sos kórképek tartoznak.
• Az akut pyelonephritist bakteriális fert zés okozza,
mely eredetét tekintve lehet reflux, obstrukció vagy a
húgyutak egyéb rendellenessége következtében kiala
kuló aszcendáló fert zés, vagy pedig haematogen
bakteriális szóródás következménye. A betegségre
jellemz a tályogképz dés a vesében, esetleg szöv d
ményként papillanecrosis.
I A krónikus pyelonephritis többnyire húgyúti obst
rukció vagy reflux talaján alakul ki. A betegség az
érintett vese hegesedésével és fokozatosan kibontako
zó veseelégtelenséggel jár.
• A gyógyszer okozta interstitialis nephritis hátteré
ben IgE, illetve T-sejt által közvetített immunválasz
áll; jellemz rá az interstitialis gyulladás, gyakran
nagy mennyiség eosinophil granulocytával és inter
stitialis oedemával.
I Az analgetikum nephropathia bizonyos fájdalom-
csillapítók nagy mennyiség fogyasztásának követ
kezménye; papillanecrosishoz és progresszív vesem
ködési zavarhoz vezethet.
Akut tubularis necrosis
Az akut tubularis necrosis (ATN) egy klinikopatoló-
giai entitás, amelyet morfológiailag a vesecsatornák hám
sejtjeinek károsodása, klinikailag pedig a vesem ködés
akut leállása jellemez. Az ATN az akut veseelégtelenség
leggyakoribb oka. Akut veseelégtelenségben a napi vize
letmennyiség 24 óra leforgása alatt kevesebb mim i*.
ml-re csökken (oliguria). Az aku t vcscelégtelenségeJ !
okai lehetnek: (1 ) rapidan progrediáló G N képében
lentkez súlyos glom eru laris betegség, (2) a vcsecreltji
fúz megbetegedései, mint például mikroszkópos poU,
gitis és thromboticus m icroangiop athiák, (3) akutpwL
nephritishez társuló papillanecrosis, (4) gyógyszer oltoj,
akut interstitialis nephritis, (5) diffúz corticalis necroú
Az alábbiakban az ATN-t tárgyaljuk, az akut veseelén,
lenség többi okaival e fejezet egyéb részei foglalkozna!
Az ATN reverzibilis vesekárosodás, amely számos14
nikai állapot kapcsán létrejöhet. Ezek az állapotok
amelyek magukban foglalnak a súlyos traumától azaltot
pancreatitisen keresztül a septikaemiáig számos kórképet
- többségének közös jellemz je, hogy a perifériás szervei
bizonyos ideig tartó elégtelen vérellátásával járnak, gyak
ran súlyos hypotonia és shock keretében. Az ATNshock-
hoz társuló formája az ischaemiás ATN. Az inkompatibi
lis vértranszfúziók és egyéb haemolyticus krízisek, vala
mint a myoglobinuria szintén az ischaemiás ATN-re em
lékeztet elváltozást eredményeznek. A kórkép egymisl
formáját, a n ephrotoxieu s ATN-t különböz mérgei
~ okozhatják, köztük nehézfémek (pl. higany), szerves ol
dószerek (pl. szén-tetraklorid), valamint számos gyógy-
szeri >gy a gentamycin, illetve egyéb antibiotikumoké
radiológiai kontrasztanyagok. A számos kiváltó okkö
vetkeztében az ATN meglehet sen gyakori. A betegség
klinikai jelent ségét az adja, hogy a folyamat reverzibilis,
és így a teljes felépülés vagy a bekövetkez halál a keze
lést l függhet.
Patogenezis. Mind az ischaemiás, mind a nephrotos-
cus ATN esetében, feltételezések szerint, a dönt patogt-
netikai tényez (1) a tubularis károsodás és (2) a vetat-
áramlás tartós és súlyos, a tubulussejtek csökkent oxi
gén- és tápanyagellátását eredményez zavara (lM*
á b r a).
A tubulusok hámsejtjei különösen érzékenyek anox»'
ra és toxinokra. A tubulussejteket sp e ciális tulajdonság*'
ik teszik hajlamossá a toxieus károsodásra, így a
dék-visszaszívást szolgáló hatalmas, elektrom os tölt«50
bíró felület, az aktív traszportrendszerek az ionok es
szerves savak számára, valamint a hatékony
képesség. Az ischaemia számos szerkezeti elváltozást!
el az epithelialis sejtekben. A p o la ritás elvesztési
cionálisan jelent s (de reverzibilis) korai esemény. K®v
kezménye a membránfehérjék (pl. Na'-K*-ATP-áz)j*
rendez dése a tubulussejtek basolateralis felszíneit®
luminalis felszín irányába, mely a proximalis tubulu
csökkent nátriumreabszorpciójához és ebb l adódói11
distalis tubulusokba jutó nátrium mennyiségének íjö
kedéséhez vezet. Ez utóbbi a tubuloglomerularis1
back rendszeren keresztül vasoconstrictiót idéz el . **
bulussejtek az alattuk lév basalis membránhoz horf!ollj
zó integrinek átrendez dése vagy megváltozása K®
keztében leválnak a basalis membránról, és a v’ze.{lj
kerülnek. A tubulusok további károsodása és a
 14 . fe je z e t • A v e s e é s a v iz e le t e lv e z e t re n d s ze r

IS C H A E M IA

O 2 a k ü ls
vel á llo m á n y b a
E n d o t h e l- T U B U L U S S E JT -K Á R O S O D Á S

m k ö d é si
z a v a r

R e v e rz ib ilis Irr e v e r z ib ilis

V A S O C O N S T R IC T IO
R e n in -a n g io t e n z in
T m T
P o la ritá s L e v á lá s N e c ro s is A p o p to s is
f E n d o t e lin
N O
e lv e s z t é s e I___
P G I2

t N á t riu m ju t
a d is t a lis
C ilin d e r e k o k o z ta V i s s z a s z l v áárgás
rg á s II
sza k a szb a
o b s tru k c ió a t u b u l u s oo kk bb ó l I I
______J

iT u b u lo g lo m e r u l a r is 4 In tr a tu b u ia ris Tu b u la ris
fe e db a ck nyo m á s á ra m lá s

Csökkent GFR Oliguria

M H H M M iI

14-18. ábra._______________________________________________________________________________
Az akut veseelégtelenség kialakulásának feltételezett menete (lásd szöveg). NO: nitrogén-monoxid; GFR: glomerularis filtrációs ráta; PGI2: prosztaglandin 12
(prosztaciklin) (Brady, H. R., et al.: Acute renal failure. Brenner, B. M. led.]: Brenner and Rector's The Kidney, 5lh ed, vol. II. Philadelphia, WB Saunders, 1996,
p. 1210. alapján, módosítva)

tubularis sejttörmelék akadályozhatja a vizeletáramlást,
amely az intratubuiaris nyomás növekedéséhez, ezáltal
pedig a glomerularis filtrációs ráta csökkenéséhez vezet.
Folyadék áram olhat továbbá a károsodott vesecsator
nákból az interstitiumba, ami növeli az interstitialis nyo
mást, és így a vesecsatornák collapsusát eredményezheti.
Az ischaemiás tubulussejtek kemokineket, citokineket és
olyan adhéziós molekulákat fejeznek ki, mint a P-szelek-
tin, amelyek odavonzzák és immobilizálják a fehérvérsej
teket, ezek pedig hozzájárulhatnak a szövetkárosodás
hoz.
Az ischaemiás vesekárosodás súlyos hemodinamikai
elváltozásokkal is jár, amelyek csökkent glomerularis filt-
raciós rátához vezetnek. A legfontosabb ezek közül az
mtrarenalis vas o c o n s t r i c t i o , amelynek következtében
csökken a glomerularis plazmaátáramlás, valamint a ve
l állomány küls ' részében elhelyezked tubulusok (vas
tag felszálló szár és a proximalis tubulus egyenes szaka
sza) vérellátása (lásd 14-18. á b r a). Bár a jelenség hátteré
ben számos vasoconstrictor útvonal szerepe felmerült
* ar (pl. renin-angiotenzin, trom boxán A2, sympathicus
•degi aktivitás), amelyek közül néhányat a distalis sza
kaszba jutó megnövekedett nátriummennyiségaktivál, a
jelenlegi álláspont szerint a vasoconstrictiót subletalis en-
d othelkárosodás váltja ki, az endothelialis vasoconstric-
l°r endotelin felszabadulásának fokozása, valamint a va-
sodilatator hatású nitrog én-oxid és prosztaglan dinok ter
mel désének csökkentése révén. Végül adatok szólnak
amellett, hogy az ischaemia, illetve egyes toxinok közvet
lenül is károsítják a glomerulusokat, csökkentve a haté
kony glomerularis filtrációs felületet.
| Morfológia
Az ischaemiás ATN-t a vesecsatornák rövid szaka
szainak elhalása jellemzi. Az elváltozások zöme a
proximalis csatornák egyenes szakaszain és a vastag
felszálló szárban keletkeznek, de emellett a proxima
lis és distalis csatornák bármely szakasza érintett le
het. A klinikai tünetek alapján ATN-nek diagnoszti
zált esetek vesebiopsiás mintáiban ritkán látni a tu
bulussejtek kiterjedt, klasszikus értelemben vett tény
leges necrosisát, ehelyett inkább különböz típusú
vesetubulus-károsodások láthatók, például a proxi
malis csatornák kefeszegélyének elvékonyodása, a
kefeszegély sejtjeinek lef z dése és leválása, a tubu
lussejtek vacuolisatiója és leválása az alapjukat képe
z basalis membránról, valamint a levált sejtek meg
jelenése a vizeletben. További szembet n elválto
zás a distalis tubulusokban és a gy jt csatornákban ta-
 14. fe j e z e t • A vese és a vizeletelvezet rendszer
lálható fchérjecilinderek. Ezek összetételüket tekintve
Tamm-Horsfall-fehérjéb l (amelyet a tubulushám
normális esetben is termel), valamint hemoglobinból
és egyéb plazmafehérjékb l állnak. Ha az ATN trau-
más sérülés következménye, a cilindereket mioglobin
alkotja. Az interstitiumban rendszerint generalizált
oedema látható polimorf magvú leukocytákból, lym-
phocytákból és plazmasejtekb l álló enyhe gyulladá
sos infiltratummal. A toxieus ATN szövettani képe
lényegében hasonló, azonban néhány eltéréssel.
A necrosis a proximalis tubulusban a legkifejezet-
tebb, és a tubularis basalis membránok többnyire
megkíméltek.
Amennyiben a beteg egy hétig életben marad, elin
dul a tubulushámsejtek regenerációja. Ebben az eset
ben a tubulusok alacsony köbhámsejtekkel béleltek,
és a hámsejtekben fokozódik a mitoticus aktivitás.
Azokon a helyeken, ahol a basalis membrán nem
pusztult el, teljes mérték és mindenre kiterjed újjá-
épülés várható.
Klinikai megjelenés. Az ATN klinikai lefolyása kez
deti, fenntartó és gyógyuló fázisra osztható. A betegség
ischaemiás formájában a kezdeti fázis körülbelül 36 órán
át tart, amelyet rendszerint a kiváltó sebészeti, n gyógyá
szati vagy egyéb esemény ural. A veseérintettség egyetlen
jele a vizeletmennyiség enyhe csökkenése, illetve a szé-
rumkreatinin-szint emelkedése. Ekkor még az oliguria a
vesék vérellátásának átmeneti csökkenésével is magya
rázható.
A betegség fenntartó szakasza valamikor a második és
hatodik nap között kezd dik. A vizeletürítés drámaian,
általában napi 50 és 400 ml közöttire csökken (oliguria).
Esetenként akár napi pár milliliterre is csökkenhet, a tel
jes anuria azonban ritka. Az oliguria tarthat mindössze
néhány napig, de fennállhat akár 3 hétig is. A klinikai ké
pet az uraemia és a folyadék-túlterhelés jelei és tünetei
uralják. Gondos támogató kezelés, ill. dialízis hiányában
a betegek ebben a szakaszban meghalhatnak. Megfelel
kezelés mellett azonban legtöbbször számítani lehet a túl
élésre.
A gyógyulás a vizeletmennyiség egyenletes növeke
désével indul, ami néhány nap leforgása alatt eléri a napi
mintegy 3 litert. Mivel a tubulusfunkció még nem áll
helyre, ebben a szakaszban súlyos elektrolitzavarok ke
letkezhetnek. Fokozott a fert zések iránti hajlam. Ezek
miatt az okok miatt az ATN-nel kapcsolatos halálozás
25%-a ebben a szakaszban következik be.
A betegség végs szakaszában a betegek általános álla
pota fokozatosan javul. A vizeletmennyiség normalizáló
dik, a vesék - különösen a tubulusok - enyhe funkcioná
lis károsodása azonban hónapokig fennállhat. A korsze
r kezelési módszerek mellett azoknak a betegeknek,
akik a háttérben álló kiváltó okot túlélik, 90-95 %-os
esélyük van az ATN-b l való felépülésre.
I Összefoglalás
Akut tubularis necrosis
• Az akut veseelégtelenség leggyakoribb oka; klinil
ilag oiiguriában, uraemiában cs a folyadék-túlterhp
lés jeleiben nyilvánul meg.
| A vesecsatornák ischaemiás vagy toxieus károsodj,
sának eredménye, mely intrarenalis vasocomtrictió-
val társul, ami pedig csökkent glomerularis fíftrációs
rátát, valamint a tubularis hámsejtek csökkent oxi
gén- és tápanyag-ellátottságát eredményezi.
• Morfológiailag az elváltozást a tubulusok szegmen
tális necrosisa (típusosán a proximalis tubulusoké), a
distalis tubulusokban található fehérjecilinderek és
interstitialis oedema jellemzik.
A VESEEREK BETEGSÉGEI_________________ .
Másodlagosan csaknem minden vesebetegségben érin
tettek a vese erei. Az erek rendszerbetegségei, így például
a különböz arteritisek szintén megbetegítik a vese ereit,
és ez sokszor klinikailag súlyos renalis következmények
kel jár (lásd 10. fejezet). A vese egyaránt alapvet szere
pet tölt be az esszenciális és a szekunder hypertonia pa-
togenezisében. Az alábbiakban a benignus és a malignus
hypertoniához társuló vesebántalmakat tárgyaljuk.
Benignus nephrosclerosis
A benignus n eph rosc lerosis elnevezés a benignus hi
pertóniában kialakuló vese-elváltozásokra utal, és min
dig hyalinos arteriolosclerosissal társul. Bizonyos mérté
k , általában enyhe fokú benignus nephrosclerosis 60 év
nél id sebb egyén boncolásakor gyakran felfedezhet .
A hypertonia vagy a diabetes mellitus fennállása min*®
életkorban növeli a benignus nephrosclerosis gyakorisa
gát és súlyosságát.
Patogenezis. Nem szabad elfelejteni, hogy számos ve-
sebetegség okoz hypertoniát és vezet benignus nepht®'
sclerosis kialakulásához. Azt, hogy a hypertonia okozza
a nephrosclerosist, vagy pedig valamilyen enyhe, pf*®jr
microvascularis vesekárosodás okoz hypertoniát, an .
azután felgyorsítja a selerosist, nem tudni. így | vese.^
talom ezen formája gyakran fordul el egyéb p*
vesebetegséghez társultan. Az artériák és arteriolák |
sonló elváltozásai észlelhet k krónikus thrombo
microangiopathiában szenved knél.
[ Morfológia
Makroszkópos megjelenésében a vesék szimi1" ^
kusan atrophiásak, egyenként 110-130 g tömeg |
felszínük egyenletesen, finoman szemcsézett és tora1
 14. fe j e z e t • A vese és a vizeletelvezet rendsze

b rre emlékeztet. Szövettanilag az alapvet morfoló Malignus hypertonia és malignus nephrosclerosis

giai elváltozás a kis artériák és az arteriolák falának
A malignus hypertonia a benignus hypertoniánál jóval
hyalinos mcgvastagodása, amit hyalinos arteriolo-
ritkább, és a hypertoniás betegek körülbelül 5%-ánál je
sclerosisnak neveznek. Az elváltozás az ér lumenét
lentkezik. Keletkezhet de novo (azaz el zetesen fennálló
sz kít , homogén, eosinophil hyalinos megvastagodás
hypertonia nélkül), vagy megjelenhet hirtelen egy enyhén
formájában jelenik meg. A hyalinos megvastagodás
hypertoniás egyénnél. A kevésbé fejlett országokban jóval
alatt lév sejtek részletei elmosódottak (14-19. ábra).
gyakrabban fordul el .
A lumen besz külése az érintett ér vérátáramlását je
lent sen csökkenti, amely az ellátott terület ischae-
Patogenezis. A hypertonia ilyen irányú súlyosbodásá
miáját idézi el . A vese valamennyi szerkezeti elemé
nak a háttere tisztázatlan, mégis a patológiás folyamatok
ben ischaemiás atrophia jelei láthatók. A benignus
alábbi láncolata feltételezhet . Úgy t nik, hogy a kezdeti
nephrosclerosis el rehaladott állapotában a glomeru-
elváltozás a vesék valamilyen vascularis károsodása. Ez
laris érkacsok globális sclerosisa, diffúz tubularis at
leggyakrabban hosszasan fennálló benignus hypertonia
rophia és interstitialis fibrosis figyelhet meg. Gyako
eredménye, amely id vel az arteriolák falának károso
ri az interstitium enyhe, gócos, lymphocytás besz r -
dásához vezet. A következmény a kis erek fokozott per-
dése. A nagyobb vérerekben (artéria interlobarisok és
meabilitása a fibrinogénnel és egyéb plazmafehérjékkel
arcuaták) a lamina elastica interna kett zötté, a me
szemben, valamint endothelialis károsodás és thrombo-
dia és a subintima pedig fibroticusan megvastagodot
cyta-lerakódás. Ennek eredménye az arteriolák és a kis
tá válik (fibroelastosis). artériák fibrinoid necrosisa és thrombosisa. A throm-
bocytákból (pl. thrombocytaeredet növekedési faktor)
és a plazmából származó mitogen faktorok hatására az
Klinikai megjelenés. A renalis bántalomnak ez a típu erek intimája egyenletesen hyperplasiássá válik, így jön
sa önmagában ritkán okoz súlyos vesekárosodást, kivé létre a malignus hypertoniára és a morfológiailag hason
ve a betegségre kifejezetten fogékony populációkban, ló thromboticus microangiopathiákra (lásd alább) jellem
mint például afroamerikaiaknál, akiknél uraemiához és z hyperplasticus arteriolosclerosis, ez a lumen további
halálhoz vezethet. Mindazonáltal az érintett betegek besz küléséhez vezet. A vesék kifejezetten ischaemiássá
mindegyikénél rendszerint kimutatható valamiféle válnak. Az afferens arteriolák károsodása következtében
funkcionális károsodás, például a koncentrálóképesség a renin-angiotenzin rendszer er teljesen aktiválódik, és
romlása vagy a glomerularis filtrációs ráta változó mér valóban, a malignus hypertoniás betegek plaztnarenin-
ték csökkenése. Enyhe fokú proteinuria gyakran ész szintje jelent sen emelkedett. A folyamat innent l kezdve
lelhet . ördögi körré válik, minthogy az angiotenzin II intrarena-
lis vasoconstrictiót okoz, a következményes renalis ischa-
emia pedig fenntartja a reninelválasztást. Az aldoszteron-
szint szintén magasabb, és a sóretenció minden bizonnyal
hozzájárul a vérnyomás emelkedéséhez. A nagymértékben
emelkedett vérnyomás hatására a szervezet érhálózatában
malignus arteriolosclerosis alakul ki, magát a vese rendel
lenességét pedig malignus nephrosclerosisnak nevezik.
^ p * •
f
lT
I
V v I Morfológia
1 V.'—

I ' \ 1 ' - SA
§ A vese lehet közel normális nagyságú vagy enyhén

1
zsugorodott, attól függ en, hogy mióta tart és milyen
ÏI JB. V
súlyos a hypertoniabetegség. A kéreg felszínén apró,
bolhacsípésre emlékeztet , t szúrásnyi petechiás be
g # fg g x pe \ vérzések keletkezhetnek az arteriolák vagy a glome

* X« 5* &
I V rularis kapillárisok rupturája kapcsán.
C A kis erek károsodása az arteriolák fibrinoid nec-
rosisában nyilvánul meg (14-20A ábra). Az érfal
üv N» W B ki szerkezete homogénen eosinophillá válik, amelyben
I M S . á bra az érfal részletei elt nnek. Az interlobularis artériák
B e n ig n u s n e p h r o s c l e ro s is . A n a g y n a g y í t á s ú f e lv é t e l e n k é t a r t é r io l á b a n h y a - ban és a nagyobb arteriolákban az intimalis sejtek
lin le ra k ó d á s, j e le n t s f a lm e g v a s t a g o d á s é s b e s z k ü l t l u m e n l á t h a t ó (d r . M . proliferációja hagymalevélszer mintázatot eredmé
1 V e n k a t a c h a la m , D e p a r t m e n t o f P a th o lo g y, U n iv e rs ity o f T e x a s H e a lth nyez (14-20 B á b ra). Az elnevezés alapját a koncent-
S cie n c e s C e n t e r, S a n A n t o n i o , T e x a s e n g e d é ly é v e l)
14-20. ábra
Malignus hypertonia. (A) Afferens arteriofa fibrinoid necrosisa (PAS-festés). (B) Hyperplasticus arteriolosclerosis (hagymahéjszer laesio) (dr. H. Rentfet
partment of Pathology, Brigham, illetve Women's Hospital, Boston, Massachusetts engedélyével)
rikus elrendez dés sejtek adják, amelyek származá
sa nem teljesen tisztázott, feltételezik azonban, hogy
intimalis simaizomsejt eredet ek. Ez a hyperplasticus
arteriosclerosisnak nevezett elváltozás nagymérték
ben besz kíti, s t akár teljesen el is zárhatja az arte-
riolákat és a kis artériákat. A necrosis a glomerulu-
sokra is ráterjedhet, és ezek a necroticus arteriolákkal
együtt microthrombusokat tartalmazhatnak. Hason
ló elváltozások figyelhet k meg az akut thromboticus
microangiopathiákban.
Klinikai megjelenés. A teljes mértékben kifejl dött ma
lignus hypertonia tünetegyüttesére a 120 Hgmm-t meg
haladó diastolés nyomás, a papillaoedema, az encephalo-
pathia, a cardiovascularis zavarok és a veseelégtelenség
jellemz . A korai tünetek legtöbbször az intracranialis
nyomásfokozódással függnek össze, ilyen tünet lehet a
fejfájás, az émelygés, a hányás, valamint a látászavar - el
s sorban scotomák vagy foltok megjelenése a látótérben.
A vérnyomás gyors emelkedésének kezdetekor kifejezett
proteinuria és mikroszkópos, vagy esetenként makrosz
kópos haematuria van jelen, de jelent sebb vesefunkciós
eltérés nélkül. Rövidesen azonban a veseelégtelenség jelei
is kialakulnak. Ez a tünetegyüttes valódi belgyógyászati
sürg sségi állapotot jelent, amely azonnali és agresszív
antihypertensiv terápiát igényel, még miel tt az irreverzí
bilis vesekárosodás kialakul. Az ötéves túlélés 50% körü
li, és ebben további javulásra lehet számítani. A halálozá
sok 90%-át uraemia, a fennmaradó 10% -át pedig agy
vérzés vagy szívelégtelenség okozza.
Thrombusképz déssel járó microangiopathiák
A thromboticus microangiopathia változatos klinikai
tünetegyüttesek részét képez kórfolyamatot jelöl, ame
lyet morfológiailag a mikrocirkulációban kialakuló kiter-
jedt thrombosis, klinikailag pedig microangiopathiás hat-
m o ly t i c u s a n a e m ia, t h r o m b o c y t o p e n ia és bizonyos ese
tekben v e s ee l é g t e l e n s é g jellemez (12. fejezet). A thrombo
ticus m icroangiopathiás zavart okozó gyakori megbete
gedések közé tartozik (1) a gyermekkori haemolytiaí
uraemiás szindróma (HÚS), (2) a HÚS különböz iéi
n ttkori típusai és (3) a thromboticus thrombocytoft
niás purpura (TTP).
Patogenezis. Bár klinikailag átfed tünetegyütteseket
képeznek, a HÚS és a TTP patogenetikája eltér . AHU)
patogenezisének középpontjában az endotbelialis u *
s o dás é s a k t ivá c i ó áll, amely intravascularis thromboss
vált ki. A T T P -t a von Willebrand-faktor (vWF) multit*'
rek proteolitikus hasításának szerzett, vagy ritkább®
- familiáris TTP-ben — örökletes hibája okozza (12. f
jezet). A rendellenesség egy von Willebrand-faktor
teázzal, az ADAM TS 13-m al (amely egy dizintegrifl«
metalloproteáz trombospodinszer tulajdonsággal) P'
csolatos. ,,.
A vesét érint tünetegyüttesek közül a gyewM m
HÚS a legjobban ismert. Az esetek mintegy 75% -a p jl
intestinalis fert zést követ en alakul ki, m e l y e t
xint termel E. c o li vagy a Shigella dysentariael-^
sa okoz. Az E. colival kapcsolatos m e g b e t e g e d j ,
ványszer el fordulása ismert fert zött d a r á l t u*
hamburger) fogyasztása kapcsán. A t ü n e t e g y ú t r c s | g
genezise a Shiga-toxin hatásaira vezethet vissza,
glomerulusok endothelsejtjei membránrecept°r •
resszálnak a toxin számára, és ezáltal annak ce p ^
válnak. A toxin hatása az endotheliumra összet^>^_
serkenti a leukocytaadhéziót, fokozza az e n d o t e i ^
lést és csökkenti a n i t r o g é n - m o n o x i d - t a r t a l m a t ^
t a vasoconstrictio irányába hat), és (bizony
nek, pl. tumornecrosis faktor jelenlétében) endo e>
sodást idéz el . A toxin emellett a sejtekbe is ^
közvetlen úton sejthalált okoz. A következnie*1)
thelkárosodás thrombosishoz vezet, amely eg

tebb » glomcrin.il!- kapillárisokban, az afferens arterio-
lákban cs az intrrlobulari* artériákban, továbbá vaso-
c o n s tric tió t v á lt ki, el idézve a jellegzetes thromboticus
niicroangiopathiát.
A gyermekek körében el forduló hacmolyticus urae
mias szindrómák körülbelül 10% -át nem el zi meg Shi-
ga-toxin-termel baktérium okozta hasmenés. Ezeknek a
betegeknek egy részében a komplementszabályozó fehér
jék (pl. H-faktor) mutáció okozta inaktivációja van jelen,
amelynek eredményeként apró érsérüléseket követ en
thrombusképz déshez vezet kontrollálatlan komple-
mentaktiváció lép fel.
I Morfológia_____________________________________
Gyermekkori haemolyticus uraemiás szindrómá
ban klasszikus thromboticus microangiopathiára jel
lemz elváltozások vannak jelen; a fibrinthrombusok
els sorban a glomerulusokban fordulnak el , de sú
lyos esetekben az arteriolákban és a nagyobb arté
riákban is megjelennek. Az elváltozást kísérheti cor-
ticalis necrosis. A glomerulusok endothelialis károso
dásai között a glomerularis kapillárisok subendothe-
lialis terének kiszélesedése, a GBM megkett z dése
vagy feltöredezése, valamint a mesangialis sejtek lysise
és ezzel együtt a mesangium szerkezetének felbomlá
sa figyelhet meg. Krónikus lefolyás esetén a glome
rulusok hegesedése alakul ki.
Klinikai megjelenés. A gyermekkori HUS-ra jellemz a
rendszerint gastrointestinalis vagy influenzaszer prodro-
malis szakaszt követ en hirtelen fellép vérzéses tünet
(els sorban haematemesis vagy melaena), súlyos oliguria,
haematuria, microangiopathiás haemolyticus anaemia és
(bizonyos betegek esetében) kifejezett neurológiai kórje
lek. Ez a kó r k é p a gy e r m e kko r i a k u t veseelég telen sé g
egyik le g f bb ok a. Amennyiben a veseelégtelenséget dia
lízissel megfelel en kezelik, a betegek többsége pár hét
alatt rendbe jön. A hosszú távú (15-25 éves) prognózis
azonban nem egyöntet en kedvez , mivel a gyermekek
mintegy 25%-ánál a másodlagos hegesedések következ
tében végül veseelégtelenség alakul ki.
\összefoglalás
A veseerek betegségei
• Benignus nephrosclerosis: Benignus hypertoniához
társuló progresszív, krónikus vesekárosodás, jellem
z je a hyalinos arteriolosclerosis és az erek lumenének
besz külése, következményes corticalis atrophiával.
g Malignus nephrosclerosis: Malignus hypertoniához
társuló akut vesekárosodás az artériák és az arterio-
lák fibrinoid necrosisával és simaizomsejtjeik hyper-
14. f e j e z e t • A vese és a vizeletelvezet fewtezwr
plasiájával; a kéreg felszínén pctechiaszer bevérzések
láthatók; a betegség gyakran akut veseelégtelenségbe
torkollik.
• Th r o m b o t ic u s mi c r o a n gi o pa t hiá k : Jellemz jük a
glomerulusokban és a kis artériákban keletkez fib
rinthrombusok, amelyek akut veseelégtelenséget
idéznek el . A gyermekkori haemolyticus uraemiás
szindróma hátterében egy E. c o li toxin által kivál
tott endothelialis károsodás áll. A thromboticus
thrombocytopeniás purpurát a von Willebrand-fak-
tor rendellenessége okozza, mely kóros thrombus
képz déshez és a thrombocyták felhasználódásához
vezet.
CYSTÁS VESEBETEGSÉGEK____________________
A vese cystás betegségei heterogén csoportot képez
nek, amelybe örökletes betegségek, nem örökletes fejl
dési zavarok és szerzett betegségek egyaránt tartoznak.
Ez a betegségcsoport több okból is jelent s: (1) viszony
lag gyakoriak, és sokszor jelentenek diagnosztikus
problémát a klinikus, a radiológus és a patológus számá
ra egyaránt; (2) egyes típusai, mint a feln ttkori polycys-
tás vesebetegség, a krónikus veseelégtelenség f okai
közé tartoznak; és (3) esetenként összetéveszthet k ma
lignus tumorral. Az ö r ök l e t e s cys t ás b e t e gs é g e k pa t o -
fizio l ó giai há tt é r b e n a tu b u laris e pith elialis s e jt e k cilia-
ce n t r o s o ma ko mpl e x u m á b a n r e jl re n d e lle n e ss é g e k áll
n ak. Ezek a rendellenességek zavart okozhatnak a folya
dékabszorpcióban vagy a sejtek érésében, és ezáltal cysta-
képz déshez vezethetnek. Ebben a fejezetben röviden
megemlítjük a leggyakrabban el forduló egyszer cystá-
kat és részletesebben foglalkozunk a polycystás vesebe
tegséggel.
Egyszer cystá k
Az egyszer cysták rendszerint ártalmatlan elváltozá
sok, amelyek rendkívül változó nagyságú cysticus üreget
képeznek. Legtöbbször 1-5 cm átmér j ek, átlátszóak,
szürke, fényl , sima hártyával béleltek és tiszta folyadék
tölti ki ket. Szövettanilag a bélel hártyát egyetlen sza
bályos vagy ellapult köbhámréteg alkotja, amely gyakran
teljesen atrophiás. A cysták rendszerint csak a kéregben
fordulnak el . Ritkán nagyok, akár 10 cm átmér j ek is
lehetnek.
A boncolás során gyakran derül fény klinikai tünete
ket nem okozó cystákra. A cysták jelent sége abban rej
lik, hogy meg kell tudni különböztetni ket a vesetumo
roktól, amikor véletlenül, vérzés vagy fájdalom kapcsán
felfedezésre kerülnek. Képalkotó vizsgálatok során a
vesecysták a vesetumorokkal ellentétben sima kontúrt
mutatnak, szinte mindig avascularisak, az ultrahangos
14. f e j e z e t • A vese és a vizeletelvezet rendszer
vizsgálat pedig inkább folyadékra, mint szolid képletre
utal.
A dialízishez társuló szerzett cysták olyan végstádiumú
vesebetegek veséiben keletkeznek, akik hosszasan mú've-
sekezelésben részesültek. Ezek a kéregben és a vel állo-
mányban egyaránt jelen lehetnek, és vérzésükkel haemat-
uriát okozhatnak. Az ilyen cysták falában veseadeno-
mák, s t akár adenocarcinomák is keletkezhetnek.
Autoszomális domináns örökl dést! (feln ttkori)
polycystás vesebetegség
A feln ttkori polycystás vesebetegségre jellemz ek a
mindkét vesét érint , multiplex és a betegség során egyre
növekv cysták, amelyek végül elpusztítják a cysták kö
zött lév ép veseparenchymát. Körülbelül minden
5 0 0 -1 0 0 0 . ember szenved ebben a betegségben; a króni
kus veseelégtelenségek mintegy 10% -áért ez a betegség
felel s. A kórkép genetikailag heterogén. A betegség két,
er s penetranciával rendelkez , autoszomális domináns
öröklésmenetet mutató gén egyikének örökl dése követ
keztében alakul ki. Az érintett családok 85-90% -ában a
hibás gén a l é . kromoszóma rövid karján elhelyezked
PKD1. Ez a gén egy nagyméret (460 kD) és összetett,
zömmel extracellularis elhelyezkedés sejtm embrán
asszociált fehérjét, a policisztin-l-et kódolja.
Patogenezis. A policisztinmolekula egyes régiói homo
lógiát mutatnak a sejt-sejt vagy sejt-mátrix adhézióban
részt vev fehérjékkel (pl. kollagén-, laminin- és fibro-
nektinköt domének). Ezen kívül számos egyéb domén-
nel rendelkezik, köztük olyanokkal, amelyek receptor-ti-
rozinkinázokhoz tudnak köt dni. Az, hogy ennek a fe
hérjének a mutációi hogyan vezetnek cystaképz déshez,
egyel re nem teljesen világos, mégis úgy t nik, hogy a
sejt-mátrix kölcsönhatásban keletkeznek olyan zavarok,
amelyek a tubularis epithek , proliferációjánat
renciációjának, adhézójánal . mátrixképzéséneC
változását, és ezen keresztül cystaképz dést idézni
A policisztinek a tubularis csiliókban is kimutatk
hasonlóan a nefrocisztinekhcz, amelyek az alább'
tárgyalandó medullaris cystás betegséggel vannak
függésben. Érdekes az a megfigyelés, hogy a PíCD)
csírasejtes mutációi az érintett egyének vesetubulmJ*
inek mindegyikében jelen vannak, azonban cystacsat"
hány tubulusban képz dik. Ennek hátterében |e *'
gyobb valószín séggel mindkét PKD1 alléi elvesztése
így tehát a tumorszuppresszor génekhez hasonlóan,a|»
tegség kifejl déséhez egy második genetikai sérülés
matikus találat” is szükséges. Az esetek 10-15%-á£rtt
lel s P K D 2 gén a 4. kromoszómán helyezkedik cl, és*,
kisebb, 1 10 kD nagyságú fehérjét, a policisztin 2-t kódj.
ja. A policisztin 2-r l feltételezik, hogy kalciumáterestf
mem bráncsatornaként m ködik. A policisztin 1 és;
szerkezetileg különböz ek, azonban heterodimert alkot
va, valószín leg közösen látják el feladataikat. ígyalá
gén bármelyikének m utációja esetén lényegében hasonló
fenotípusú lesz a betegség, bár a PKD2 mutációival to-
delkez kben a progresszió lassúbb, mint a PKD1 mutá
ciókkal rendelkez knél.
I Morfológia
Az autoszomális domináns feln ttkori polycystás
vesebetegségben a vesék mérete óriási, egy-egy vese
akár a 4 kg-os tömeget is elérheti. Ezek a hatalmas
vesék a medencébe is benyúló képletként jól tapint
hatók a hasban. M akroszkóposan úgy t nik, hogya
veséket teljes egészében különböz nagyságú, 3-4
cm-es átm ér t is elér cysták halmaza alkotja, közt«
veseparanchyma nélkül. A cystákat tiszta, zavaros
vagy véres folyadék tölti ki (14-21. ábra).
 « vese es a vizeieienronp r v iim ir

Szövettani \ Í7sg á la tta l m ég is ta lá lh a tó ném i szab á I Morfológia

lyos p aren ch ym e elsz ó r v a a c y stá k k ö z ö tt. A cysták a
A utoszom ális reccsszív örökl dés polycystás ve
nephron b árm ely sz a k a sz á n k e le tk e z h e tn ek , a tubulu-
sebetegségben a kéregben és a vel állom ányban talál
soktól a g y jt cs a to rn á k ig , így a bélésü k is v áltozatos,
h ató szám talan apró cysta szivacsszer megjelenést
gyakran a tr o p h iá s. N ém ely ese tb e n a B o w m a n -to k is
kö lcsö n öz a vesének. A felszínre mer legesen elhe
reszt vesz a c y s ta k é p z é s b e n , ily en k o r a cy sticu s ü re
lyezked kitágult és m egnyúlt csatornák teljesen el
gek g lo m e ru lu sk a cso k a t ta r ta lm a z h a tn a k . A táguló
fo g lalják a kéreg és a vel helyét. A cysták hámbélé-
cysták k ö rn y ez etü k re g y a k o r o lt n y o m á sa a k ö ztes ve
se m indenütt egyform a, köbsejtes, amely a gy jt csa
seszövet isc h a e m iá s a tr o p h iá já h o z vezet. G y a k o ria k
to rn á k b ó l való eredetre utal. A betegség kivétel nél
a betegséghez tá r s u ló h y e r to n iá r a vagy fert zésre
kül kétoldali. M ajd nem minden esetben m egtalálha
utaló je lek . A b e te g e k e g y h a rm a d á n á l tü n etm en tes
tó k a töb b szö rö s, hám bélés cysták a májban, vala
m ájcysták is e l fo r d u ln a k .
m int a p o rtalis epeút-proliferáció.

Klinikai m egjelen és. A k is cy sták fejl dése m ár a serdü
l korban m egindul, a z o n b a n a fe ln ttk o ri polycystás vese
betegség rend szerint n egyv e n év es ko r ig tünetmentes, am i
korra is m ár k ialak u l a vesék jelen t s m egnagyobbodása.
A leggyakoribb p an asz a d e r é k t áji f ájdal o m vagy nyom ó,
feszül érzés. A h irtelen cy statág u lat, am elyet oko zh at be
vérzés vagy o b str u k c ió , k ín zó fá jd a lm a t idézhet el . N éha a
hasban tap in th ató térim é h ív ja fel a betegségre a figyelm et.
Az intermittáló m a k r o sz kó p o s ha ema tu ria gyakori jelen
ség. A legfontosab b szöv d m én yeket a m ár am úgy is alig
fenntartott v esefu n k ció k ra g y ak o ro lt k áros h atásaik m iatt
a hypertonia és a h úgyúti fe r t z é s e k képezik. A betegek
mintegy 7 5 % -á n á l k ü lö n b ö z m érték hypertonia alakul
ki. A betegek 1 0 -3 0 % - á b a n a circulus arteriosus W illisii-n
bogyóaneurysmák (lásd 2 3 . fejezet) v an n ak jelen, am elyek
a subarachnoidealis vérzés veszélyét rejtik m agukban.
Jólleh et végzetes k im en etel k ó rk ép r l van szó, a bete
gek kilátásai á lta lá b a n jo b b a k , m in t a legtöbb krónikus ve
sebetegségben szen ved kn ek . Á llap otu k többn yire arány
lag stabil, és csak n ag y o n lassan progrediál. Végstádium ú
veseelégtelenség 5 0 éves k o r k ö rü l jelentkezik, a betegség
lefolyása azon b an igen válto zato s, és el fordulhat m ajd
nem norm ális élettartam is. Veseelégtelenség esetén a bete
geknél veseátültetést végeznek. A h alál rendszerint urae
mia vagy a hyperton ia szöv dm ényei m iatt következik be.
A utoszom ális re c e ss zív örö k l d é s (gy erm e k kori)
polycystás v e s e b e te gs é g
E z a r itk a f e jl d é s i z a v a r g e n e tik a ila g k ü lö n b ö z ik
n ttk o ri p o ly c y s tá s v e se b e te g s é g t l, m iv e l
r e c e s s z ív ö r ö k l d é s . E l fo r d u lá s i g y a k o r is á g a
K lin ik ai m egjelenés. A perinatalis és neonatalis formák
a legg yako rib b ak ; ezekben rendszerint m ár a születéskor
súlyos tü netek észlelhet k, és a betegség m áj- vagy vese
elégtelenség következtében m ár fiatal csecsem korban
gyors h alálh oz vezethet. A csecsem kort túlél betegek
nél m ájcirrh o sis (congenitalis m ájfibrosis) alakul ki.
Medullaris cystás betegség
A m edullaris cystás betegségnek két f típusa ismert: a
medullaris szivacsvese, m ely viszonylag gyakori és több
nyire ártalm atlan, és a továbbiakban nem foglalkozunk
vele; valam int a nephronophtisis-medullaris cystás beteg
ség ko mplex u m, am ely m ajdnem minden esetben vese
m ködési zavarral társul.
A nephronophtisis-m edullaris cystás betegség komple
xum a króniku s vesebetegség ritkán diagnosztizált oka,
m ely rendszerint gyerm ekkorban veszi kezdetét. A tüne
tek jelentkezésének ideje alapján a betegségkomplexum
4 fo rm ája kü lön bözteth et meg: csecsem kori, juvenilis,
serdül kori és feln ttkori. A juvenilis típus a leggyako
ribb. Az esetek m integy 1 5 -2 0 % -á b a n a juvenilis nephro-
nophtisis extrarenalis m anifesztációkkal társul, ezek közt
a leggyakoribbak a retina rendellenességei, köztük a reti
nitis pigm entosa, de a legsúlyosabb esetek akár korai
vakságig is fajulhatnak. Ezen kívül el fordulhat még ocu-
lom otoros apraxia, mentális retardáció, cerebellaris mal-
form atiók és m ájfibrosis. M anapság feltételezik, hogy a
nephronophtisis különböz formái együttesen a gyer
a fe l m ekkori és fiatal feln ttkori végstádiumú vesebetegségek
a u to s z o m á lis leggyakoribb genetikai okát képezik.
m eg k ö z e

lít le g 1 :2 0 0 0 0 é lv e s z ü le té s . A b e te g s é g k lin ik a i tü n e te i P a to g e n e z is . A k o m p le x u m n a k m á r le g a lá b b h ét gén-

n ek id b e li m e g je l e n é s e és a m á jé i v á lt o z á s o k tá r s u lá s a lo k u s z á t a z o n o s íto ttá k , k ö z tü k a u to s z o m á lis d o m in á n s

a la p já n p e r in a ta lis , n e o n a ta lis , in fa n tilis és ju v e n ilis a ltí é s r e c e s s z ív ö rö k l d és ek e g y a r á n t m e g ta lá lh a tó k . A gé

p u s k ü lö n íth e t e l. M in d e g y ik h á tte ré b e n a P K HD 1 gén n ek k ö z ü l ö te n - az N P H P 1 - t i N P H P S-ig - a n ep h ro

m u tá c ió i á lln a k . A g é n a 6 . k r o m o s z ó m a r ö v id k a r já n h e n o p h t i s i s c s e c s e m ó k o r i , ju v e n il is é s s e r d ü l k o ri f o r máié rt
ly e z k e d ik e l, és a fibrocisztin n ev , fe lté te le z e tt m em b - fe le l s e k , és a u to s z o m á lis r e c e s s z ív m ód o n o ko zn ak be

r a n re c e p to r f e h é r je k ó d o lá s á t v é g z i. A fib r o c is z tin v a ló te g sé g e t. A z N P H P 1 é s N P H P 3-S fe h é r je t e r m é k e ir l (nef-

s z ín le g a t u b u la r is e p i t h e l s e jt e k c s illó in a k m k ö d éséb en r o c i s z t i n 1 é s 3 - 5 ) k i m u t a t t á k , h o g y a z o k a z e pi t h e ls e j t e k

já t s z ik s z e r e p e t ( l á s d a lá b b ). c s i l l ó i n a k f e l é p í t é s é b e n v e s z n e k r é s z t , é s mi n d e z ahh o z a
 jelenleg elfogadott feltevéshez vezetett, hogy a polycystás
vesebetegség hátterében ciliaris diszfunkció áll. A nefro-
cisztinek normális m ködése és a betegségek patogenezi-
sében játszott konkrét szerepe azonban nem ismert. Két
autoszomális domináns örökl dés gén (M C K D 1 és
MCDK2) feln ttkorban kialakuló medullaris cystás be
tegséget okoz.
| Morfológia
A medullaris cystás betegség patológiai jellemz je
a kisméret , zsugorodott vesék. Ezekben számtalan,
lap- vagy köbhámmal bélelt apró cysta helyezkedik
el, rendszerint a corticomedullaris határnak megfele
l en. Az egyéb kórszövettani elváltozások nem speci
fikusak, talán még leginkább említésre méltó a tubu-
laris atrophiával, tubularis basalis membrán megvas-
tagodással és progresszív interstitialis fibrosissal járó
krónikus tubulointerstitialis nephritis.
Klinikai megjelenés. Kezdeti tünetként rendszerint po
lyuria és polydypsia jelentkezik a csökkent tubularis funk
ció következményeként. A folyamat el rehaladásával 5-10
éven belül végstádiumú vesebetegség alakul ki. A kórkép
nehezen diagnosztizálható, mivel nincs szerológiai m ar
kere, a cysták pedig túlságosan kisméret ek a képalkotó
vizsgálattal történ kimutatáshoz. A nehézségeket tetézi,
hogy a cysták a vesebiopsiás mintában is felfedezetlenek
maradhatnak, ha abból a corticomedullaris határ terüle
te kimarad. A pozitív családi anamnézis és a fiatal beteg
ben el forduló, tisztázatlan eredet krónikus veseelégte
lenség fel kell vesse a medullaris cystás betegség gyanúját.
j Összefoglalás
Cystás betegségek
• A fe l n tt ko ri polycystás v ese b e te gs é g autoszomális
domináns örökl dés rendellenesség, amelyet a poli-
cisztin-l-et vagy -2-t kódoló gén mutációi okoznak; a
krónikus veseelégtelenség eseteinek körülbelül 10% -
áért felel s; a vesék igen nagy méret ek lehetnek, és
nagyszámú cystát tartalmaznak.
• Az autoszomális recessztv ö r ök l d é s (gy e r m e kko
ri) polycystás vesebetegséget a fibrocisztint kódoló
gén mutációi okozzák; jóval ritkább, mint a feln tt
kori forma, és szorosan kapcsolódik a máj rendelle
nességével; a vesékben számtalan apró cysta látható.
• A medullaris cystás b ete gség szerepe egyre inkább
el térbe került a gyermekek, illetve fiatal feln ttek
körében kialakuló krónikus veseelégtelenségek hátte
rében; örökl dése összetett, és azon számos gén mu
tációival kapcsolatos, amelyek a ciliaris m ködésben
fontosnak vélt nefrocisztin elnevezés epithelsejt-fe-
hérjéket kódolják; a vesék zsugorodottak és számos
apró cystát tartalmaznak.
A VIZELETELFOLYAS A K A D A L Y 0Z0T T S A 6 A
V es e kövesség
U ro lithiasis a vizeletclvezet rendszer bármely rég
ben történ k képz dést jelent, leggyakoribb helyeméi,
is a vese. A vesekövesség el fordulása gyakori, a bonco
lások mintegy 1%-ában derül fény rá. Az urolithiasis(ét-
fiakban gyakoribb, mint n kben. A családi hajlam a
sek képz désre régóta ismert.
Patogenezis. A vesekövek mintegy 80%-át kalcium-
oxalát vagy kalcium-oxalát és kalcium-foszfát keveréke
alkotja. További 10% -uk magnézium-ammónium-fosz-
fátból áll, 6 -9 % -u k pedig húgysav- vagy cisztink . Ave
sekövek minden esetben rendelkeznek mukoproteinb l
álló szerves mátrixszal, amely a k tömegének mintegy
2 ,5 % -á t teszi ki (14-4. t á b láza t ).
A k képzó'dés oka gyakran nem világos, különösena
kalciumtartalmúaké. Valószín leg több hajlamosító té
nyez együttes hatásáról van szó. A k képzó'dés legfon
t o sa bb e l e m e a kö v e t a l k o t ó v egy ü lete k olyan mértéti
ko n c e n t r á c i ó ja a viz e l e t b e n , h o gy az meghaladja az olié-
ko n yság u k ha t á r á t (t ú lt e lít d é s). Amint azt a 14-4. té
láza t mutatja, a kalciumköves betegek 50%-ánál hyper-
calciuria van jelen, hypercalcaemia nélkül. Ezeknek a be
tegeknek a többségénél túl sok kalcium szívódik fel a be
lekb l (abszorptív hypercalciuria), ami a vizelettel azon
nal ki is választódik, egy részüknél pedig els dlegesen a
vesében történ kalciumreabszorpció zavara áll fenn f
nalis hypercalciuria). A kalciumköves betegek 5—10%-*
hypercalcaemiás (hyperparathyreosis, D-vitamin-into»-
14-4. táblázat
A vesekövek különböz típusainak gyakorisága
K típus Az ö ssz bs t ó
százaléké i ,
KALCIUM-OXALÁT és/vagy KALCIUM-FOSZFÁT 80
Idiopathiás hypercalciuria (50%)
Hypercalcaemia és hypercalciuria (10%)
Hyperoxaluria (5%)
Entericus (4,5%)
Primer (0,5%)
Hyperuricosuria (20%)
Nincs ismert anyagcsere-rendellenesség (15-20%)
10
STRUVIT (M g, NH3, Ca, P 04)
Renalis infekció
HÚGYSAV 6É
Hyperurikaemiához társultan
Hyperuricosuriához társultan
Idiopathiás (a húgysavkövek 50%-a)
CISZTIN
EGYÉB VAGY ISMERETLEN

c a t io vagy sarcoidosis következtében), és ebb l adódóan
hypercalciuriás. Az esetek további 20%-ában a vizelettel
túl sok húgysnv választódik ki, ami el segíti a kalciumk
képz dését azáltal, hogy az uratok feltehet en magot ké
peznek a kalcium kicsapódásához. A betegek 5%-ában
hyperoxaluria vagy hypercitraturia áll fenn, a fennmara
dók esetében pedig semmilyen anyagcsere-rendellenesség
sem mutatható ki. A vizelet magas pH-ja el segíti a kal
cium-foszfát kikristályosodását és a k képz dést.
A többi vesek típus képz désének oka jobban ismert.
lAagnézium-ammónium-foszfát- (struvit) kö v ek húgyúti
fert zés miatt tartósan alkalikus vizelet esetében jönnek
létre. Különösen az ureabontó baktériumok, mint a Pro
teus vulgaris és a S taphylococcu sok hajlamosítanak uro-
lithiasisra. Emellett a baktériumok magot is formálhat
nak bármely típusú k képz déséhez. A-vitamin-hiány-
ban a húgyúti gy jt rendszer metaplasiás hámjából szár
mazó levált sejtek képezhetnek magot.
Köszvényben, valamint a sejtek gyors képz désével és
pusztulásával járó betegségekben, például leukaemiában,
magas lesz a vizelet húgysavszintje, mely módot ad húgy
savk képz désére. A húgysavkövességben szenved be
tegek mintegy felében azonban sem hyperurikaemia, sem
emelkedett vizeleturátszint nem áll fenn, ehelyett nyilván
való ok nélkül és tartósan savas kémhatású (5,5 alatti
pH-jú) vizeletet ürítenek. Az alacsony pH kedvez a húgy
savkövek képz désének - szemben a magas pH-val,
amely a kalcium-foszfát-tartalmú kövek képz dését segí
ti el . Cisztinkövek majdnem kivétel nélkül bizonyos
aminosavaknak, köztük a cisztinnek genetikai okokból
hibás renalis transzportja kapcsán keletkeznek. A magné-
zium-ammónium-foszfát kövekkel szemben mind a húgy-
sav-, mind a cisztinkövek inkább az aránylag savas kém
hatású vizeletben alakulnak ki.
Az ásványi anyagok kicsapódását normális körülmé
nyek között megakadályozó tényez k hiánya szintén uro-
Üthiasishoz vezethet. A vizeletben a kristályosodást gátló
tényez k közé tartozik a Tamm-Horsfall-fehérje, az osz-
teopontin, a pirofoszfát, a mukopoliszacharidok, a bifosz-
fonátok, valamint egy nefrokalcinnak nevezett glikopro-
tein, azonban az urolithiasisos betegekben ezen anyagok
egyikének hiányát sem lehetett következetesen kimutatni.
^Morfológia
A betegek mintegy 80%-ában a kövek egyoldali
ik. Els sorban a vesemedencében, a kelyhekben és a
húgyhólyagban képz dnek. Gyakori, hogy egy vese
számos követ tartalmaz. Többnyire kicsik (átlagosan
2-3 mm átmér j ek), a felszínük pedig lehet sima
vagy egyenetlen. Esetenként az ásványi anyagok fo
kozatos, újabb rárakódása következtében elágazó
képletek, ún. agancskövek jönnek létre, melyek önt-
vényszer en kitöltik a vesemedencét és a kelyheket.
Ezek a méretes kövek rendszerint magnézium-ammó-
nium-foszfátból állnak.
14. f e j e z e l * A vese és a vizeletelvezet rendszer
Klinikai megjelenés. A kövek jelenléte nem feltétlenül
okoz tüneteket vagy lényeges vesekárosodást. Különösen
igaz ez a vesemedencében elhelyezked nagyméret kö
vekre. A kisebb kövek lecsúszhatnak az ureterbe, és en
nek kapcsán kiválthatják a vese- vagy uretercolicaként is
mert típusos, igen er s, jellegzetesen deréktáji, rohamok
ban jelentkez , és az ágyékba sugárzó fájdalmat. A vese
görcsös rohamokat gyakran kíséri makroszkópos haema-
turia. A kövek klinikai jelent sége az, hogy elzárhatják
a vizelet útját, vagy kifekélyesedéssel és vérzéssel járó sé
rülést okozhatnak. Mindkét esetben bakteriális fert zés
re hajlamosítanak. Szerencsére a vesekövesség képalkotó
vizsgálattal a legtöbb esetben könnyen diagnosztizálható.
Hydronephrosis
A hydronephrosis a vesemedencének és a kelyheknek a
parenchyma atrophiájával kísért tágulata, amit a vizelet-
elfolyás akadálya okoz. Az akadály kialakulhat hirtelen
vagy fokozatosan, az urethrától a vesemedencéig a húgy-
utak bármely szakaszán. Leggyakoribb okai az alábbiak:
• Congenitalis: Congenitalis hydronephrosist az urethra
atresiaja, az ureterben vagy az urethrában létrejöv
billenty k, az uretert összenyomó aberráns artéria re
nalis, torsióval társult veseptosis és az ureter megtöre-
tése okozhat.
• Szerzett:
Idegen testek: Kövek, necroticus papillák.
Tumorok: Benignus prostatahyperplasia, prostata-
carcinoma, húgyhólyagtumorok (papilloma és carci
noma), ráterjed malignus folyamat (retroperitonealis
lymphoma, cervix- vagy uteruscarcinoma) idézheti
el .
Gyulladás: Prostatitis, ureteritis, urethritis és retro
peritonealis fibrosis kapcsán.
Neurogen: A húgyhólyag bénulásával járó gerinc
vel -károsodás.
Terhesség: Terhesség során enyhe és átmeneti
hydronephrosis alakulhat ki.
Kétoldali hydronephrosis csak akkor jön létre, ha az
obstrukció az ureterek szintjét l distalisan alakul ki. Ha az
obstrukció az uréterekben vagy feljebb található, az el
változás egyoldali. Id nként az obstrukció komplett, és a
vizelet útját teljesen elzárja, többnyire azonban csak rész
leges.
Patogenezis. A glomerularis filtráció még teljes elzáró
dás esetén is fennmarad egy ideig, a filtrátum azonban
visszadiffundál a vese interstitiumába és a perirenalis te
rekbe, ahonnan végül visszajut a nyirok- és a vénás rend
szerbe. A fennmaradó filtráció következtében a vesekely-
hek és a vesemedence kitágulnak, sokszor jelent s mér
tékben. A szokatlanul magas nyomás, amely a veseme
dencében ily módon kialakul, és a gy jt csatornákon
keresztül továbbterjed, a vese érrendszerének összenyo
mását eredményezi. így létrejön mind az. artériás keringés
elégtelensége, mind pedig a vénás pangás, és feltehet en
az utóbbi a nagyobb jelent ség . A legsúlyosabb követ
kezmények a papillákon jelentkeznek, mivel a nyomásfo
kozódás azokat éri a leger sebben. Ennek megfelel en
kezdetben a funkcionális zavar többnyire tubularis jelle
g , és els sorban a koncentrálóképesség csökkenéséb en
nyilvánul meg. A glomerularis filtráció csak kés bb kezd
csökkenni. Kísérletes adatok arra utalnak, hogy a teljes
obstrukció körülbelül 3 hét alatt vezet súlyos, irreverzíbi
lis károsodáshoz, a részleges obstrukció pedig 3 hónap
alatt. Funkcionális károsodás azonban már az ureterle-
kötést követ en pár órával kimutatható. Az obstrukció
mindemellett interstitialis gyulladást indít el, amely id
vel interstitialis fibrosishoz vezet.

I Morfológia 14-22. ábra

Kétoldali hydronephrosis (vagy akár egyoldali hyd
ronephrosis is, amennyiben a másik vese már károso
dott vagy hiányzik) veseelégtelenséghez vezet, és az
uraemia kialakulása módosíthatja a betegség termé
szetes menetét. Ezzel szemben egyoldali érintettség
esetén a morfológiai elváltozások teljes sora felvonul
hat, mégpedig az obstrukció fokának és a kialakulás
ütemének függvényében. Szubtotális vagy intermit-
táló obstrukció esetén a vese jelent sen megnagyob
bodhat (20 cm körüli hosszúságúra), és szinte az egész
szervet a nagy fokban kitágult medence-kehely rend
szer alkothatja. Maga a veseparenchyma összenyo
módott és atrophiás, a papillák elzáródtak, a pirami
sok ellapultak (14-22. ábra). Ezzel szemben a hirtelen
kialakuló és teljes obstrukció esetén a glomerulusfilt-
ráció viszonylag hamar károsodik, ennek következ
tében a vesem ködés leállhat, amikor még aránylag
enyhe a tágulat. Az obstrukció szintjét l függ en tá
gult lehet az egyik vagy mindkét ureter (hydroureter).
Szövettanilag a tubulusok tágulata képezi a legko
rábbi elváltozást, amelyet a tubularis hám sorvadása
és fibrosus átalakulása követ, a glomerulusok vi
szonylag megtartottak. Súlyos esetben végül a glome
rulusok is atrophiássá válnak, majd elt nnek, és az
egész vese vékony, tokszer , köt szövetes képletté
alakul át. Hirtelen bekövetkez teljes obstrukció ese
tén a vesepapillák coagulatiós necrosisa jöhet létre,
hasonlóan a papillaris necrosishoz. A szöv dmény
mentes esetekben csak minimális a gyulladásos reak
ció; a pyelonephritis azonban gyakori szöv dmény.
A vese hydronephrosisa a vesemedence és a kelyhek nagyfokútégulatás
és a veseparenchyma elvékonyodásával
tében oliguria helyett inkább polyuriát okoz, ami elfedhe
ti a kórfolyamat valódi természetét. A z egyoldali hydro
nephrosis hosszú id n keresztül teljesen tünetmentes ma
radhat, hacsak a másik vese m ködése valamilyen oké
att nem hiányzik. A megnagyobbodott vesét gyakranru
tin fizikális vizsgálat során fedezik fel. Néha a hydronepb-
rosis okát képez alapbetegség - például vesek vagya
elzáródást okozó tumor - képez olyan tüneteket, amelyo
közvetve felhívják a figyelmet a hydronephrosisra. Azel
záródás néhány héten belüli megsz ntetésével rendszerint
teljesen helyreáll a normális vesem ködés; az id múlásá
val azonban az elváltozások irrevezíbilissé válnak.
A VESE DA GANATAI________________ ___ —
A húgyutakban számos benignus é s m alignus tun»
fordul el . Általában a jóindulatú tu m o r o k n a k , mint pe
dául a kisméret ( < 0 , 5 cm-es) corticalis p ap illaris adei^
máknak vagy medullaris fibromáknak (interstitialis sejt
tumorok) nincs klinikai jelent ségük. A vese leggyakori
malignus tumora a vesecarcinoma, ezt k ö v eti a nép
blastoma (Wilms-tumor), valamint a vesem edence e$
vesekelyhek primer tumorai. A malignus vesetum°^li
egyéb típusai ritkák, így ezeket nem tárgyaljuk. Az <*•
húgyutak tum orai kö rü lb elü l kétszer olyan gyw0
mint a vesecarcinoma.

Klinikai megjelenés. A k éto ldali teljes obstrukció anu-

riához vezet, amely miatt a betegek aránylag gyorsan
orvoshoz fordulnak. Amennyiben az obstrukció a húgy
hólyag alatt van, a vezet tünetek a hólyagtágulattal kap
csolatosak. Paradox módon, a kétoldali részleges elzáró
dás a tubularis koncentrálóképesség károsodása következ-
V e s e c arc inom a
A vesecarcinomák a vesecsatornák hámjából fad jjj
ki, és így f leg a kéregállományban helyez^ n^|-
A vese primer malignus daganatainak 80-85 »

n ttek összes daganatos betegségének 2 -3 % -á t teszik ki.
Az USA-ban körülbelül 3 0 0 0 0 új vesecarcinomás esetet
regisztrálnak évente; ezen betegek 4 0 % -a tumoros beteg
sége miatt hal meg. A vesecarcinom a 6 0 -7 0 éves kor kö
zött fordul el leggyakrabban, férfiakban körülbelül két
szer gyakoribb, m int n kben. M agasabb a kockázata
dohányzókban, hypertoniás vagy elhízott egyénekben,
illetve azokban, akik foglalkozásuk kapcsán kadmiumex-
pozíciónak vannak kitéve. A kadm ium expozíció és a
dohányzás együttesen jelent sen megemelik a vesecarci
noma el fordulási gyakoriságát. A vesecarcinoma kocká
zata 30-szorosára növekszik krónikus dialízis kapcsán
kialakuló polycystás vesebetegség esetében.
A vesecarcinom ák osztályozása korábban morfológiá
juk és növekedési m intázatuk alapján történt. A genetikai
háttér megismerése azonban a m olekuláris eredeten ala
puló új klasszifikáció kidolgozásához vezetett. A három
leggyakoribb típust az aláb b iak b an ism ertetjük.
V ilágosse jte s v e s e c a r c in o m a
A világossejtes vesecarcinom a a vesecarcinom ák leg
gyakoribb típusa, az esetek 7 0 —8 0 % -a ebbe a csoportba
tartozik. Szövettanilag világos vagy szemcsés cytoplas-
májú sejtekb l álln ak. D ön t en sporadikusak, azonban
familiáris fo rm ája és von H ippel—Lindau- (VH L) beteg
séghez társult típusa is ism ert. A V H L betegség tanulmá
nyozása nyom án derült fény a világossejtes carcinom ák
molekuláris h átterére. A V H L betegség autoszomális
domináns örökló'dés , és szám os egyéb daganat gyak
rabban fordul e l ezekben a betegekben; ezek között el
s helyen a cerebellum és a retina haem angioblastom ái
szerepelnek. A betegségben szenved k 4 0 —6 0 % -án ál
több száz cysta helyezkedik el m indkét oldali vesében,
illetve m indkét vesében m u ltifokális világossejtes carci
nomák fejl d hetnek ki. A V H L-szindróm ás betegek a
3p25 krom oszóm án elhelyezked V H L gén m utációját
öröklik, a m ásodik alléit pedig szom atikus m utáció révén
vesztik el. így a V H L tum orszuppresszor gén mindkét
transzkriptjének elveszítése nyom án alakul ki a világos
sejtes vesecarcinom a. A V H L g é n a sporadikus világos
sejtes vesecarcinom ák többségében is érintett. Sporadikus
vesecarcinom ában ugyanis gyakori a 3 p l 4 és 3p 26 kö
zötti krom oszóm aszakasz d eléciója, ez a régió pedig ma
gában foglalja a V H L g é n t (3 p 2 5 .3 ). A m ásodik, nem de-
Jetált régió a sporadikus esetek 60 % -á bán szomatikus
mutáció vagy hiperm etiláció révén ínaktiválódik. Ezek
alapján úgy t nik, hogy a világ o ss e j t e s carcinom a mind
sporadikus, mind fam iliáris form ájának hátterében a
VHL gén hom ozigóta elveszítése áll. A V H L fe h é r j e
a hypoxia által k ivál t o tt angiogeneticus válasz korlátozá
sában játszik szerepet; így hiánya foko zott é r ú jd o n k é pz -
déshez és tum ornövekedéshez vezethet (lásd 6. fejezet).
A vííágossejtes carcinom a egy ritka, fam iliáris, d e a VHL-
független típusa szintén a 3p krom oszóm arégió citogene
tikai rendellenességeivel m utat k ap c s o la t o t .
A vese és a vizeleteWezet rtfié
Papillaris vesecarcinoma
A papillaris vesecarcinoma az összes vesecarcinoma
1 0-15% -át teszi ki. A daganat növekedése papillaris,
gyakran kétoldali, multifokális, és általában korai stá-
diumú tumorként jelentkezik. A világossejtes carcino-
mákhoz hasonlóan familiáris és sporadikus formában
fordulnak el , de azzal ellentétben nem jellemz a 3. kro
moszóma rendellenessége. A papillaris vesecarcinomák
esetében a központi szerepet a 7q31 kromoszómarégió
ban található M ET protooncogen játssza. A MET gén
a „hepatoeyta növekedési faktor” elnevezés növekedési
faktor tirozinkináz receptorát kódolja. Úgy t nik, hogy
a M E T génnek a 7. kromoszómát érint duplikációi
okozta géndózis-növekedés okozza a papillaris carcino
mák prekurzorát képez proximalis tubularis hámsejtek
rendellenes növekedését. Ezt támasztja alá a familiáris
esetekben gyakran kimutatható 7. kromoszóma triszó-
miája is. Ez utóbbi formában a fokozott géndózissal pár
huzamosan a M E T gén aktiváló mutációi is jelen vannak,
szemben a sporadikus esetekkel, ahol a 7. kromoszóma
kett z dése vagy triszómiája áll fenn, de a M ET gén mu
tációi hiányoznak. Egy, a c-MYC génhez közeli 8q24
kromoszómarégiót érint másik kromoszómatranszloká-
ció szintén összefüggésbe hozható a papillaris carcinoma
egyes eseteivel.
Kromofób vese c arc inom a
A kromofób vesecarcinoma a legritkább el fordulású
vesecarcinoma, a vesecarcinomák 5% -át képezi. A gy j
t csatornák között elhelyezked sejtekb l indul ki. El
nevezése arra utal, hogy a tumorsejtek sötétebben fes
t dnek (azaz kevésbé világosak), mint a világossejtes
carcinom ák sejtjei. Jellegzetessége a többszörös, teljes
kromoszómavesztés, amely érintheti az 1., 2., 6., 10.,
13., 17. és 21. kromoszómákat, és ennek következtében
a daganatok extrém mértékben hypoploidak. A több
kromoszóma elvesztése miatt a tumort kiváltó „kritikus
csapás” ismeretlen. A kromofób vesecarcinomák prog
nózisa általában jó .
| Morfológia
A világossejtes vesecarcinoma a tünetek jelentke
zésekor általában szoliter és nagyméret (3-15 cm
átm ér j k é ple t), azonban az egyéb okok b ó l végzett
nagy felbontású k é pal ko t ó vizsgálatok gyakoribbá
válásával ennél kisebb elváltozások is felfedezésre
ke rü ln ek . A kéreg b en b árh o l kiala kulhatnak. A vilá
g ossejtes vesecarcinomák metszlapja a sárgától a na
rancssárgán át a szürkésfehér szín ig változhat. A tu
morszövet felt n , cysticusan ellágyult vagy bevér-
zett terüle t e k e t tartalmazhat, am elyek lehetnek frissek
P T -------------“
{14-23. ábra).
vagy régebbiek
:
A daganat általában jól
körülhatárolt, néha azonban apró nyúlványokat bo
csát a környez parenchymába, s t kis tumorszatclli-
ták is lehetnek a tumor környezetében, egyértelm je
lét adva az elváltozás agresszív természetének. Növe
kedése során a daganat betörhet a húgyutakba, a ve-
sekelyheken és vesemedencén keresztül beterjedhet
akár az ureterbe is. Még ennél is gyakoribb, hogy a
tumor betör a vena rcnalisba, és az érben tömör osz
lopként növekedve kígyószer en terjed a vena cava
inferiorba, s t akár a jobb szívfélbe is. A tumor néha
közvetlenül besz rheti a vese körüli zsírszövetet, illet
ve a mellékvesét.
Lipid- és glikogéntartalmuktól függ en a világossej
tes vesecarcinoma tumorsejtjei lehetnek vacuolizáltak
vagy szolidak. A klasszikus vacuolizált (lipiddel telt),
azaz világos sejtek határát csak sejtmembránjuk jelzi.
A sejtmagok többnyire kicsik és kerekek {14-24. ábra).
A másik végletet a granularis megjelenés tumorsejtek
képezik, amelyek a tubulushámsejtekre emlékeztet 14-23. ábra
kis, kerek, szabályos sejtmaggal és halvány eosinop Vesecarcinoma. A vese metszlapján típusos, sárgás szín tumor
hil, szemcsés cytoplasmával rendelkeznek. Egyes da Atumor beterjedt a tágult és thrombotizált véna renalisba
ganatok kifejezett anaplasiás jeleket mutatnak, sok
mitosissal és jelent sen megnagyobbodott, hyperchro-
maticus, polimorf sejtmagokkal. A világossejtes és a
a figyelmet, ilyenkor deréktáji fájdalmat okoz, illetveu-
granularis sejtes két véglet között bármilyen átmenet pin tha tó térim ét képez. Extrarenalis következményként
el fordulhat. A sejtek elrendez dése is igen változa
láz és po ly ey tha emia kísérheti a vesecarcinomát, de mivel
tos. Képezhetnek abortív tubulusokat, illetve kötegek- ezek a tünetek nem specifikusak, tévesen értékelh et k, és
be vagy szabálytalan fészkekbe tömörülhetnek. A tu valódi jelent ségük felismeréséig hosszú id telhet el
mor rendszerint kevés érdús stromával rendelkezik. Polyeythaemia a betegek 5-10% -áb an fordul el , és a«
A papillaris vesecarcinomák különböz mérték sedaganat által termelt eritropoetin következménye. Rit
papillaris szervez déssel, a papillák fibrovascularis kábban a tumorok különböz hormonszer a n y a g o k a t
vázzal rendelkeznek, általában kétoldaliak, multiple termelhetnek, ami hypercalcaemiához, hyp erton iáhw
xek, makroszkóposan necrosis, vérzés vagy cysticus Cushing-szindróma kialakulásához, illetve femimsario-
degeneráció jeleit mutathatják, alacsonyabb lipidtar- hoz vagy masculinisatióhoz vezethet. Ezek a tünetek^
talmuk miatt azonban kevésbé élénk narancssárga úgynevezett pa ra n eoplastic u s szindrómák csoportiaw
szín ek. A sejtek cytoplasmája világos, vagy még in tartoznak, amelyeket a 6. fejezetben tárgyaltunk. Szánó5
kább halvány eosinophil lehet. esetben a primer tumor rejtve marad, és csak azaltal
A kromofób vesecarcinoma makroszkóposan
rendszerint világosbarna. A sejteknek általában vilá
gos, pelyhes mintázatú a cytoplasmája, és igen felt
n , határozott a sejtmembránja. A sejtmagokat vilá
gos cytoplasmaudvar veszi körül. Elektronmikrosz
kóppal cytoplasmájukban nagyszámú, jellegzetes
macrovesicula látható.

Klinikai megjelenés. A vesecarcinomák számos külön

leges klinikai jellegzetességgel rendelkeznek, amelyek a
diagnózis felállítását megnehezítik. A tünetek változato
sak, mégis a leggyakoribb jel az esetek tö bb mint S0%-
ában kialakuló haematuria. A makroszkópos haematuria
többnyire id szakos és hullámzó, az állandóan jelen lév
mikroszkópos haematuriára rakódik. Ritkábban (mivel
az egyéb indikáció miatt végzett képalkotó vizsgáltok
széles elterjedtsége miatt a tumort rendszerint korán fel 14-24. ábra. ______ __
ismerik) a tumor egyszer en a méretével hívja fel magára V ilá g o s s e jt e s v e s e c a rc in o m a s z ö v e tta n i m e g je le n é s e
 fül felfedezésre, hogy tüneteket okoznak. A meta-
á tté te i
statiso k els sorban a tüd ben é s a csontokban keletkez
I Morfológia
n e k . Fontos megjegyezni, hogy a vesecarcinoma sokféle
képpen manifesztálódhat, egyik-másik megjelenési forma
igen megtéveszt i s lehet, azonban a fájdalmatla n hae ma-
turiából, tapin tható hasi t é r im é b l és to mpa d erék táji
fájdalomból álló triász e ls s o r b a n v esec arc in o már a utal.
Wilms-tumor
A W ilm s-tu m or a 1 0 év a la tt i g y e rm e k e k h a rm a d ik
leggyakoribb d a g a n a to s m e g b e te g e d é s e , íg y a z eg y ik leg
fontosabb g y e r m e k o r b a n e l fo r d u ló m a lig n u s d a g a n a t.
Ritkán fe ln tte k b e n is e l fo r d u lh a t. S o k fé le m e so d e rm a -
lis eredet se jt- és s z ö v e tk o m p o n e n s a lk o t ja . A r e tin o -
blastomához h a s o n ló a n a W ilm s -tu m o r je le n tk e z h e t s p o
radikusan, vagy le h e t fa m iliá r is , a m e ly u tó b b i e se tb e n a
daganatképz désre v a ló h a jla m a u to s z o m á lis d o m in á n s
örökl dés . A W ilm s -tu m o r t a t ö b b i g y e r m e k k o r i d a g a
nattal együtt a 7 . fe je z e tb e n r é s z le te s e n tá r g y a lju k .
j Összefoglalás
Vesecarcinoma
• A vesecarcinomák a feln ttkori daganatos megbete
gedések 2 - 3 % -át teszik ki. A vesecarcinomák három
típusba sorolhatók.
• A világossejtes v e s e c a r c i n o má k a leggyakoribbak;
kialakulásuk összefügg a V H L tumorszuppresszor fe
hérje mindkét alléljának elvesztésével; a daganatok
gyakran betörnek a vesevénába.
• A papillaris v e s e c a r c i n o má k gyakran társulnak a
MET oncogen fokozott expressziójával és aktiváló
mutációival; általában kétoldaliak és multiplexek, és
változatos papillaképz dést m utatnak.
• A k r o m o f ó b v e s e c a r c i n o má k kevésbé gyakoriak; a
tumorsejtek kevésbé világosak, mint az egyéb vese-
carcinomákban.
A húgyhólyag és a húgyutak (vesekelyhek,
vesemedence, ureter és urethra) daganatai
A vizeletelvezet rendszert teljes egészében, a veseme
dencét l az urethráig transitionalis hám béleli, ezért tumo
raik morfológiai megjelenése hasonló. A húgyhólyag felet
ti húgyutakban a daganatok aránylag ritkák, a húgyhólyag
tumorai azonban gyakoribb halálokok, mint a vesedaga
natok. Az ureterben keletkez kisméret elváltozások
következtében azonban már korán vizeletelfolyási aka
dály léphet fel, így jelent sebb klinikai problémát okoz
hatnak, mint a terjedelmes húgyhólyagban kialakuló jó
val nagyobb képletek. Els ként a morfológiai jelensége
ket vesszük sorra a húgyhólyagban való megjelenésük
é tren djéb en , aztán rátérünk a klinikai vonatkozásokra.
A húgyhólyagban keletkez tumorok széles spekt
rumot ölelnek fel a kis, benignus papillomáktó! a
nagy invasiv tumorokig (14-25. ábra). A daganatok
az alábbi kategóriákba sorolhatók: ritka benignus
papillomák, alacsony malignitású papillaris urothe-
lialis daganatok és az urothelialis carcinomák két fo
kozata (alacsony és magas malignitású).
A papillomák benignus, ritka, 0 ,2 -1 ,0 cm-es kesz-
ty ujjszer képletek, amelyek finom fibrovascularis
vázból és az ezt borító, többréteg , jól differenciált át
meneti hámból állnak. Az elváltozások egy részében a
fed hám épp olyan szabályosnak t nik, mint a kiindu
lás alapját képz nyálkahártyafelszín. Ezek az elválto
zások többnyire szoliterek. Szinte mindig benignusak,
nem invasivak, és eltávolítás után ritka a recidíva.
Az urothelsejtes carcinomáknak számos változata
ismert a papillaristól az ellapultig, a nem invasivtól
az invasivig, a jól differenciálttól (low grade) a magas
malignitásúig (high grade). A low grade carcinomák
114-26. ábra) mindig papillarisak és ritkán invasivak,
azonban eltávolítás után kiújulhatnak. Sokszor nem
egyértelm , vajon az újabb növedék valódi recidíva-
e, vagy egy második primer daganat. Az exophyticus
növekedés papillaris daganatok esetében a tumor
növekedésével, illetve a submucosa és izomréteg fo
kozatos besz résével párhuzamosan egyre fokozódó
cellularis atípia és anaplasia figyelhet meg. A high
grade carcinomák lehetnek papillarisak, vagy növe
kedhetnek a nyálkahártya szintjében; a nyálkahártya
felszínének nagyobb területét foglalják el, mélyebbre
terjedhetnek és necroticus, törmelékesebb felszín ek
lehetnek, mint a low grade tumorok. Néha gócokban
laphámsejt irányú differenciálódás fordulhat el , a
hólyagtumorok azonban mindössze 5% -a valódi lap-
hámcarcinoma. A high grade carcinomák besz rik
a környez képleteket, beterjednek a regionális nyi
rokcsomókba, és néha kiterjedt metastasisokat ké
peznek.
A nyilvánvaló carcinomákon kívül a húgyhólyag-
carcinomának létezik egy in situ stádiuma is, f leg
olyan betegekben, akikben korábban vagy egyidej
leg papillaris vagy invasiv tumor is jelen van. Ezeknél
a betegeknél nagy kiterjedés atípusos hyperplasiák
vagy dysplasiák is jelen lehetnek. A jelenlegi elkép
zelés szerint ezek a hámelváltozások és az in situ car
cinomák egy, az urotheliumra ható, feltételezett carci
nogen általános hatásának eredményeként jönnek
létre, és bizonyos esetekben invasiv carcinomák meg
el z állapotait jelenthetik. A nagy kiterjedés hám
elváltozások jelenléte ellenére azonban a hólyagtu
morok, még ha multiplexek is, monoklonálisak. Ügy
t nik, hogy egyetlen transzformáit sejt klonális le
származottai a nyálkahártya több területén is növe
kedésnek indulhatnak.
 A vos« é t a v í/e l e t e lv e /o tó rendsz er
ISSW&j== \
Papilloma-papillarís Invasiv
carcinoma papillaris carcinoma
Lapos nem invasiv Lapos invasiv
carcinoma carcinoma
14-25. ábra
A hólyagtumorok négy morfológiai megjelenése
Klinikai megjelenés. A húgyutak tu m orainak f klini
kai megjelenési formája a fájdalmatlan haematuria. M i
vel többségük a húgyhólyagban keletkezik, el ször ezek
kel foglalkozunk. K örülbelül három szor olyan gyakoriak
férfiakban, mint n kben, és általáb an 5 0 és 7 0 éves kor
között keletkeznek. Bár a legtöbb beteg kortörténetében
nem szerepel ipari oldószer exp ozíció, a hólyagtum orok
50-szer gyakoribbak azokban, akik p-naftilam in-h atás-
nak vannak kitéve. A dohányzásról, krónikus cystitisr l,
a hólyag schistosom iasisáról és bizonyos gyógyszerekr l
(cyclophospham id) szintén feltételezik, hogy növelik a
hólyagrák gyakoriságát. H ólyagcarcinom ában a geneti
kai rendellenességek széles spektrum a fordul el ; ezek
közül a leggyakoribbak a 9. krom oszóm a szám os génjét
(köztük a p l6 -o t ), illetve a pS3 és FGFR3 géneket é rin t
m utációk.
A hólyagtumorok klinikai viselkedése szövettani dif
ferenciáltsági fokuktólés legf képpen az infiltratio
mélységét l függ. Az egyértelm en jóind u latú papillo-
m áktó l eltekintve, mindegyikük hajlam os az eltáv olítás
utáni kiújulásra. Az ureterek vagy urethra szájad ék ait
infiltráló d aganatok húgyúti ob stru kcióh oz vezetnek.
Az alacsony m alignitású, felszínes tum orok prognózisa
eltávolítást követ en általában jó , a hólyagfal mély réte
geinek besz rése esetén azonban az ötéves túlélési arány
kevesebb mint 2 0 % . összességében az ötéves túlélés 5 7 %
körüli.
A vizeletelvezet rendszert bélel epithelium ból k iin
duló papillomák és malignus daganatok a vesem edencé-
ben jóval ritkábban fordulnak el , m int a húgyhólyag
ban, mégis a primer vesedaganatok 5 - 1 0 % - á t ezek teszik
ki. Legjellemz bb tünetük a fájdalm atlan haem aturia,
kritikus lokalizációjuk m iatt azonban, hydronephrosis
kialakulásával párhuzam osan, a costovertebralis szöglet
ben jelentkez fájdalm at okozhatnak. A vesem edence,
a vesekelyhek és a vesevéna falának infiltratiója ro n tja a
prognózist. A tum or vesével együtt való eltávolítása el
14-26. óbra
A húgyhólyag alacsony malignitású (low grade) papillaris urothelsejtesi
cinomája. A vékony papillá t szabályos átmeneti hám fedi
lenére az ötéves túlélés kevesebb mint 50% . A húgyutak
tu m orai k ö z ö tt az ureterek carcinom ája szerencsére a leg
ritk á b b . Az ötéves túlélés ezekben az esetekben kevesebb
m int 1 0 % .
IRO DA LO M
Appel, G . B ., et a l . : M embranoproliferative glomerulonephritis
type II (dense deposit disease): an update. J. A m . Soc. Neph
rol., 16: 1 3 9 2 , 2 0 0 5 . [Á t f o g ó ö ssz efoglalás a betegség /wío*
fit io ló giájá ró ly p t a o l ó giájá r ó l é s klin ik ai megjelenésér l1
B arratt, J ., Feehally, J .: IgA nephropathy. J . A m . Soc. Nephrol-.
16: 2 0 8 8 , 2 0 0 5 . /Á t f o g ó , n ap r a k é sz összefoglaló a beteph
pa t o g e n e zis é r l , k li n i k ai m e gje le n é s é r l és kezelésér l /
C attran, D. C .: Idiopathic membranous glomerulonephritis*
Kidney Int., 5 9 : 1 9 8 3 , 2 0 0 1 . / K lin ikai szempontot össztfr#
lal ó a b e t e gs é g diag n ó zisá r ó l é s menedzselésér l,!
C oe, F. L ., et al.: Kidney stone disease. J . Clin. Invest.» 1
2 5 9 8 , 2 0 0 5 . /A v e s e kö v e ss é g részle tes feldolgozásul
C ohen, H . T., M e Govern, F. J .: Renalcell carcinoma* N* W
J . M ed., 3 5 3 : 2 4 7 7 , 2 0 0 5 . [A vesec arc in o ma genetikai M
já n a k k ivál ó ö ssz e f o glalása ./ .
Fored, C . M ., et al.: A cetaminophen, aspirin, and chronic rco
failure. N . Engl. J . M ed., 3 4 5 : 1 801, 2001. lAzivtalgw*
n e ph r o pa t hia há tt e r é b e n áll ó f a k t o r ok a t elemz én*
kö zl e m é n y! , .•
G rim bert, P., et al.: Recent approaches to the pathogen^
minimal change nephrotic syndrome. Nephrol. Dial* rJI
plant., 18: 2 4 5 , 2 0 0 5 . / A min imal cha nge betegség ^
e r e d e t é n e k b iz o n yí t é k ai r a ö sszp o n t o sí tó köziemenyl
Guay-W oodford, L. M .: Renal cystic diseases: diverse P ^
. . . I v pgdtp
types converge on the cilium / eentrosome complex*
N ephrol., 2 1 : 1 3 6 9 , 2 0 0 6 . [A v e s e cystás betegségei"*' ^
t o fizi o l ó giájá t - k ü l ö n ö s t e k in t e tt e l a tubularis epitl,il .
ciliáris disz fun k c ió já r a - ö ssz e f o glaló remek
Hudson, B . G ., et al.: Alport's syndrome, G oodpasture*^
rom é, and type IV collagen. N. Engl. J . Med.> 34b: *
2003. / A terület f k u t a t ó in a k briliáns ö s s z e f o g la l ó ^ * ^
b asalis m e m b r á n já n a k ö ssz e t é t e lé r l é s s z e r e p é r l a
 14. fe j e z e t • A vese és a vizeletelvezet rendszer

lönböz , de egymással kap csolód ó vesebetegség patogenezi- a szteroidrezisztens nephrosis szindrómához vezet mutá
sében.] ciók gyorsan fejl d kutatásának összefoglalása.]
Je n n e tte , J . C .: R a p id ly p r o g r e s s iv e c r e s c e n t ic g lo m e r u lo n e p h r i R e u te r , V . E ., P r e s tic , J . C .: C o n te m p o r a r y a p p r o a c h t o th e c la s

tis . K id n e y I n t . , 6 3 : [A rapidan prgrediáló glo

1 1 6 4 , 2 0 0 3 . s if ic a tio n o f ren al e p ith e lia l tu m o r s . S e m in O n c o l 2 7 :1 2 4 ,

merulonephritis differenciáldiagnózisának és patogenezisé- [A vesecarcinoma morfológiájának, klinikai jellegze

2 0 0 0 .

nek kiváló összefoglalása.] tességeinek és genetikai sajátosságainak összefoglalója./

K n o w le s , M . A .: M o l e c u l a r su b ty p e s o f b la d d e r c a n c e r : Je k y ll S c h r ie r , R . W ., e t a l.: A c u t e r e n a l fa ilu r e : d e f in itio n s , d ia g n o s is ,

an d H yde o r c h a lk an d ch eese. C a r c in o g e n e s is , 2 7 : 3 7 1 , [Az

p a t h o g e n e s is , a n d th e r a p y . J . C lin . I n v e s t ., 1 1 4 : 5 , 2 0 0 4 .

[A hólyagcarcinoma k ü lön b öz típusaiban el forduló

20 0 6 . akut veseelégtelenség valamennyi aspektusára kiterjed re
molekuláris változások átfogó tárgyalása.] mek összefoglaló.]
M a n th e y , D . E ., T e ic h m a n , J .: N e p h r o lith ia s is . E m erg . M ed . T r y g g v a s o n , K ., P a t r a k k a , J . , W a r tio v a a v a , J . : H e r e d ita r y p r o

C lin . N o rth A m ., 1 9 : 6 3 3 , 2 0 0 1 . [A vesekövek klinikai t e i n u r ia s y n d r o m e s a n d m e c h a n is m s o f p r o te in u r ia . N . E n g l.

szemlélet összefoglalása.] [A glomerularis permeabilitás de

J . M e d ., 3 5 4 : 1 3 8 7 , 2 0 0 6 .

M ille r ; O . , H e m p h i l l , R . R . : U r i n a r y t r a c t in fe c tio n and p y e lo fektusai hátterében álló patofiziológiai folyamatok kiváló

n e p h r itis . E m e r g . M e d . C lin . N o r t h A m . 1 9 : 6 5 5 , 2 0 0 1 . [Az összefoglalása.]
akut húgyúti fert zések kiváló összefoglalása.] T s a i, H . M .: T h e m o le c u la r b io lo g y o f t h r o m b o t ic m ic r o a n g io

P a v e n s ta d t, H ., e t a l .: C e ll b i o lo g y o f t h e g lo m e r u la r p o d o c y te . p a th y . K id n e y I n t ., 7 0 : 1 6 , 2 0 0 6 . [A HUS és TTP patogene-

[Átfogó tanulmány a podocy-
P h y s io l. R e v ., 8 3 : 2 5 3 , 2 0 0 3 . zisének kiváló összefoglalása.]
ták és a slit diaphragma szerkezetér l és funkciójáról, vala W il s o n , P . D .: P o ly c y s t ic k id n e y d is e a s e . N . E n g l. J . M e d ., 3 5 0 :

mint a nephrosis szindrómában játszott szerepükr l.] 1 5 1 , 2 0 0 4 . [A polycystás vesebetegség kialakulásának hátte

P ic c o li, G . , e t a l . : A c u t e p y e lo n e p h r itis : a n ew ap p roach to an rében álló molekuláris és strukturális folyamatokra összpon

[A pyeloneph
o ld c l i n i c a l e n t i t y . J . N e p h r o l . , 1 8 : 4 7 4 , 2 0 0 5 . tosító összefoglaló.]
ritis diagnózisának és menedzselésének naprakész, klinikai W il s o n , P. D ., G o ila v , B .: C y s t ic d is e a s e o f th e k id n e y . A n n u a l

szemlélet összefoglalása.] R e v ie w o f P a th o lo g y : M e c h a n is m s o f D is e a s e , V o l. 2 : 3 4 1 ,

P o lla c k , M . R . : T h e g e n e t i c b a s i s o f F S G S an d s te r o id -r e s is ta n t 2 0 0 7 . [A vesét érint leggyakoribb állapotok patobioló-

n e p h r o s is . S e m in . N e p h r o l. 2 3 : 1 4 1 , 2 0 0 3 . [Az FSGS-hez és giája.]
A szájüreg és a gastrointestinalis
tractus*

SZÁJÜREG ________________ GYOMORTUMOROK

Gyomorpolypusok
ULCERATIV ÉS GYULLADÁSOS ELVÁLTOZÁSOK
G yom orc arc inom a
Aphthosus fe k élye k
Herpesvírus-fertó'zések
VÉKONY- ÉS VASTAGBELEK
Oralis c andidia sis
AIDS és K a p o s i-s a rc om a FEJL DÉSI RENDELLENESSÉGEK
LEUKOPLAKIA ÉS ERYTHROPLAKIA H irs c hprung-b e te gs é g: cong e n ita lis m ega colon
A SZÁJÜREG ÉS A NYELV CARCINOMÁI VASCULARIS ELVÁLTOZÁSOK
A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI Is c h a e m iá s b é lb e te gs é g
Sialoadenitis A ngiodyspla sia
N y á lm irigyd ag ana to k Nodus h a e m orrho id a lis
COLONDIVERTICULOSIS
NYEL CS BÉLELZÁRÓDÁS
ENTEROCOLITISEK (HASMENÉSES BETEGSÉGEK)
ANATÓMIAI ÉS MOTOROS RENDELLENESSÉGEK F ertó'zéses e n te ro c o litis
A chalasia M a la b s orp tió s szindróm á k
Hiatus hernia GYULLADÁSOS BÉLBETEGSÉGEK
L a te r a tió k (M a llo ry -W e is s -s z in d ró m a ) C hron-b e te gs é g
VARIXOK Colitis u lc e ros a
OESOPHAGITIS A VÉKONY- ÉS VASTAGBELEK DAGANATAI

BARRETT-OESOPHAGUS N e m n e op la s tic us polypusok

OESOPHAGUSDAGANATOK
GYOMOR
GASTRITISEK
K ró n ik u s g a s t r it is
A k u t g a s tr itis
GYOMORFEKÉLYEK
P e p tik u s f e k é ly
S tre s s z f e k é ly
___________________
A d e nom á k
F am iliáris polyposis szindróm á k
C o lore c ta lis c a rc inom a
A v é k onyb e le k d a g a n a ta i
A g a s tro in te s tin a lis tra c tu s egy é b tum ora i
G a s tro in te s tin a lis s trom a lis tum or
G a s tro in te s tin a lis lym phom a
C arc inoid tum oro k
APPENDIX

AKUT APPENDICITIS
APPENDIXTUMOROK

SZÁJÜREG
A szájüreg megbetegedései a gyakorlat szem pontjából
két nagy csoportba sorolh atóak: a lágyrészeket (köztük a
nyálmirigyeket), valam int a fogakat érint elváltozások
Ezúton mondunk köszönetét dr. Jam es M . C raw fordnak a fejezet el -
kiadásaiban végzett m unkájáért.
csoportjára. Ebben a fejezetben csupán a lágyrészek gya
koribb elváltozásait tárgyaljuk. Nem foglalkozunk azok
kal az alapvet en extraoralis betegségekkel (például
diphtheria, lichen planus, leukaemia), amelyek alkalom
szer en a szájüreget és a garatot is érinthetik, továbbá
nem tárgyaljuk a fogakat érint elváltozásokat sem.
 I S . f c jc z d • A szájüreg é s a gastroíntestinalis tractus

ULCERATIV ÉS GYULLADÁSOS ELVÁLTOZÁSOK I Morfológia

A jelen feje z e tb e n s z á m o s u lc e ra tiv és g y u lla d á s o s e l-
v á lto z á s t tá r g y a lu n k , a z o n b a n n e m s z a b a d m e g fe le d k e z -
n ü n k a r r ó l, h o g y a m e c h a n ik a i sé rü lé s e k , v a la m in t a t u -
m o r o s e lv á lto z á s o k is e lő id é z h e tik a s z á jn y á lk a h á r ty a
k ife k é ly e se d é sé t, és e z t a d ia g n ó z is fe lá llítá s á n á l f o n to s
sz em e lő tt ta r ta n u n k .
Aphthosus fekélyek
A z a p h th o s u s fe k é ly e k r e n d k ív ü l g y a k o r i, k is m é r e tű
( á lta lá b a n < 5 m m á tm é r ő jű ), f á jd a lm a s , se k é ly h á m h i á -
n y o k f o rm á já b a n je le n tk e z ő e lv á lto z á s o k . A felszín es e ro -
sió k a la k ja k e re k , fe ls z ín ü k e t g y a k r a n s z ü rk é s fe h é r e x s u -
d a tu m b o r ítja , m e ly e t é lé n k v ö rö s sz eg ély ö v ez. A la e s ió k
je le n tk e z h e tn e k s z o lite r f o r m á b a n v a g y c s o p o r to s a n a z
el n e m s z a ru s o d ó la p h á m m a l b o r í to t t s z á jn y á lk a h á r ty a
b á rm e ly te r ü le té n , e ls ő s o r b a n a lág y s z á jp a d o n , a z a j k a -
k a t b o r ító n y á lk a h á r ty a b e ls ő fe lsz ín é n , a s z á jfe n é k e n és
a n y elv la te ra lis szélein . A p h th o s u s fe k ély ek g y a k r a n é s z - |
le lh e tő k a z é le t e ls ő k é t é v tiz e d é b e n , és m e g je le n é s ü k
ö sszefü g g ésb e n á llh a t a sz e rv e z e te t é r t m e g te rh e lé se k k e l,
stresszel, lá z a s á lla p o to k k a l, b iz o n y o s é te le k fo g y a s z tá s á -
v al és a g y u lla d á s o s b élb eteg ség ek fe llá n g o lá sá v a l. E g ész-
séges im m u n re n d s z e rű v ag y ism e rt v íru sb e te g s é g b e n (p é l-
d á u l h e rp e sv íru s-fe rtő z é s) n e m s z e n v e d ő b e te g e k b e n a
jelen ség h á tte ré b e n a u to im m u n fo ly a m a t sz e re p e fe lté te -
lezh ető . A fo ly a m a t lo k á lisa n z a jlik , és á lta lá b a n n é h á n y
h é te n belül s p o n tá n g y ó g y u l, a z o n b a n k iú ju lá s ra s z á m í-
ta n i le h e t a sz á jn y á lk a h á rty a u g y a n a z o n h ely én v a g y a
sz á jü re g egyéb terü le te in .
A h ó ly a g o k a h á m o n b elü l g ó co k b an elhelyezi
in te r- és in tr a c e llu la r is o e d e m a formájában kezd*
n e k . A z é r i n t e tt se jte k b a llo n sz e rű e n felfújódnak é
s e j tm a g o k b a n a c id o p h il víruszárványok jc|ci)n,
m e g . A z e g y m á s s a l s z o m sz é d o s sejtek időnként k
o n á l n a k , és tö b b m a g v ú ó riássejtek et hoznak 1«,
A k lin ik a ila g m e g je le n ő intra ep ith e lia lis vesiculumní
a f e r tő z ö t t se jte k e lh a lá s a és az oedemafolyadckú.
c o s fe lg y ü le m lé se ré v é n a la k u ln a k ki (15-1.
A H S V -fe rtő z é s ig a z o lá s a a Tzanck-teszt segítségen/
t ö r té n h e t , a m e ly n e m m á s , m in t víruszárványofo
t a r ta l m a z ó se jte k v a g y ó riá sse jte k kimutatása a hó-
l y a g f o ly a d é k b ó l k é s z íte tt k én etek b en .
A z a n tiv irá lis g y ó g y sz e re k lerövidíthetik az elváltozá-
s o k g y ó g y u lá s á t. A z é r in te tte k 10-20% -ában - elsőwr-
b a n im m u n h iá n y o s á lla p o to k b a n - egy súlyosabb l é
ly á s ú d is s z e m in á lt f e rtő z é s a la k u lh a t ki, amelyben mi-
r o k c s o m ó - m e g n a g y o b b o d á s is tá rsu l a folyamathoz, é
a z e r u p tió k m u ltip le x e n jelen tk ezn ek a szájüregben, a gm-

Herpesvírus-fert zések

A stom atitis herpetica a szájnyálkahártya igen gyakori

gyulladásos megbetegedése, amelyet az I. típusú herpes
simplex vírus (HSV-1) okoz. A kórokozó szoros interper
szonális kontaktus, leggyakrabban csókolózás révén ter
jed em berr l emberre; a középkorú népesség több m int
háromnegyede hordozza a vírust. A feln ttek többsége
esetében az els dleges fert zés tünetmentes, a vírus azon
ban nyugvó állapotban a szájüreg környezetében elhe
lyezked ganglionokban (pl. nervus trigeminus ganglion-
ja) fennmarad. A vírus reaktivációjával (amelyet lázas
állap o to k , napfény- vagy éppen hidegexpozíció, fels lég
úti fert zés vagy trauma idézhet el ) szoliter vagy multi
p lex, kisméret (<5 mm átmér j ) víztiszta folyadékot
ta rta lm a z ó vesiculák jelennek meg a száj környékén.
A k ö z tu d a tb a n „hideg fekélyek” vagy „lá z h ó ly a g o k ” n é-
ven szám on ta r to tt elváltozások leg g y ak rab b an az a jk a - B ;J *4 K
k o n , illetve a szájnyílás környékén észlelhetők: A h ó ly a- 15-1. á bra
gok h am ar m egrepednek, és sekély, fájd alm as fekélyek H e rp e svirus-ph aryngitis . (A ) H erpe svirus okozta hólyag a
alak u ln ak ki. Az elváltozások néh án y héten belül sp o n - (B) A hóly a g s e jtj e in e k n a gy n agy ítású felvételén tejüvegszeiu
tán gyógyulnak, de kiújulásra hajlam osak. lex vírus z árv ányok lá th a tó k a s e jtm agb an
 ' ’ f e j e z e t • A sz á jüre g é s a g a s tro in te s tin a lis í r a t t a

„jván és * K•«' ' 1‘ ' 11 xirtgívostoniatílis herpclica). A külö

n ö s e n súlyos /(>' m.ikhan a kórokozók eljuthatnak a köz
ponti idegrendszer be (hcrpesencephalitis) vagy disszemi-
nált zsigeri érintettséget okozhatnak. Az I. típusú HSV ál
tal okozott fert zés szám os egycb lokalizációban is kiala
kulhat, köztük a köt hártyán (keratoconjunctivitis), illet
ve a fert zött szájüregen keresztül levezetett nasogastri-
cus szonda közvetítésével akár a nyel cs nyálkahártyá
ján. A szexuális szokások változásával a II. típusú HSV
(herpes genitalis k órok ozója) által okozott genitalis her
pes is egyre gyakrabban fordul el a szájüregben. A fer
t zés a genitalis nyálkahártyán, valam int a küls genita-
lián észleltekhez hasonló szövettani megjelenés hólya
gos elváltozásokat okoz a szájüregben.

Oralis candidiasis 1 5 -2 . á b r a

A Candida alb ica n s a la k o s s á g 3 0 —4 0 % -á b a n a sz ájü -
reg term észetes f ló r á já n a k része; m eg b eteg ed ést csu p án
az á lta lá n o s v é d ő m e c h a n iz m u s o k k á r o s o d á s á t k ö v ető en
képes lé tre h o z n i. A ps e u d o m e m b r a n o s u s candidiasis
vagy m ás n év en szájp en ész (moniliasis) a száj üreg leggya-
koribb g o m b a e r e d e tű m e g b e te g e d é se , am ely k ü lö n ö se n
gyakori b iz o n y o s h a jla m o s ító té n y e z ő k , k ö z tü k d iab etes
m ellitus, a n a e m ia , a n tib io tik u s v ag y g lü k o k o rtik o id k e-
zelés, im m u n h iá n y o s á lla p o to k v ag y se n y v e sz tő betegsé-
gek (p éld áu l d is s z e m in á lt d a g a n a to s m egbetegedés) fen n -
állása e s e té n . A s z e r z e tt im m u n h iá n y o s á lla p o tb a n
(AIDS) sz e n v e d ő k is a k ie m e lte n v eszély eztetettek közé
ta rto zn ak .
Szájüregi candidiasis („szájpenész"). Fehér szín plakkszerú membrán borít
ja a gingiva nyálkahártyáját a mandibula bal oldalán. A pszeudomembrán
rétegekbe rendez dött gombafonalakból (pseudohyphák) épül fel ( d r . Harvey
P. Kessler, Department of Oral Surgery, College of Dentistry, University of
Florida, Gainesville, Florida szívességéb l)
tettség is k ia la k u lh a t. A d isszem in ált can d id iasis életet
v eszélyeztető á lla p o t, am ely a z o n n a li agresszív b eav atk o -
z á s t igényel. N e m teljesen tisz tá z o tt o k o k m iatt lokális
can d id iasis a h ü v ely b en is k ia la k u lh a t, és nem csu p án az
erre h a jla m o s egyénekben, h an em a látszólag teljesen
egészséges fiatal n ő k b e n is, k ü lö n ö se n terhesség idején,
o rális fo g am zásg á tló szedése eseten, illetve széles sp e k tru -
m ú a n tib io tik u m o k alk a lm a z á sa so rán .

\ Morfológia AIDS és Kaposi-sarcoma

A sz á jü re g i c a n d id ia s is típ u s o s e se tb e n n eh eze n el-
tá v o líth a tó , f e h é r sz ín ű , tú ró s z e ríí, k ö r ü lír t fe lra k o -
dás f o rm á já b a n je le n ik m e g a sz á jü re g b á rm e ly p o n t-
ján (15-2. á b ra). A z á lh á r ty a a felszín rő l le k a p a r h a -
tó, a la tta a n y á lk a h á r ty a g y u lla d t, szem csés, v érb ő .
S zö v ettani v iz s g á la tta l a z á lh á r ty á t a n y á lk a h á rty a
felszínéhez t a p a d ó g o m b a tö m e g a lk o tja . A fertő zé s
e n yhéb b f o rm á ib a n a fe k é ly k é p z ő d é s c sa k m inim ális,
súlyos e se te k b e n a z o n b a n a n y á lk a h á r ty a teljes v a s-
ta g s á g á b a n le v á lh a t. A g o m b á k a t ezek b e n az á l-
h á rty á k b a n le h e t k im u ta tn i, a h o l a k ó r o k o z ó h en g er
alak ú se jte k b ő l á lló g y ö n g y fű z é rsz e rű lá n c o k a t, ún.
p s e u d o h y p h á k a t a lk o t, a m e ly e k b ő l 2 - 4 ¡xm leg n a-
g y o b b á tm é r ő jű , o v o id é le s z tő g o m b a sz e rű k é p z ő d -
m ények s a rja d n a k .
K ü lö n ö se n a z a r r a fo g é k o n y e g y én ek b e n a c a n d id a fe r-
tó'zés a n y elő c ső re is r á te rje d h e t, f ő k é n t a fe rtő z ö tt szájü-
regen á t v e z e te tt n a s o g a s tric u s sz o n d a közv etítésév el.
A g o m b a v é rá ra m b a k erü lésév e l d issz e m in á lt zsigeri érin-
A ID S-hez és a h u m á n im m u n d eficien tia vírus (HÍV) á l-
ta l o k o z o tt fertő zé s k o ra i stá d iu m a ih o z g y ak ran társu l
sz á jn y á lk a h á rty a -e lv á lto z á s. E zek az elv álto záso k az o ra -
lis c a n d id iasis, a h erp esv iru s o k o z ta fertőzések vagy az
egyéb m ik ro b á k álta l lé tre h o z o tt g y u llad áso s fo ly am ato k
(gingivitis vagy glossitis) fo rm á já b a n n y ilvánulhatnak
m eg. A „ s z ő rö s ” le u k o p la k ia (hairy le u ko pla k ia) ritk a
elv á lto z á s, am ely c sa k n e m k iz á ró la g H IV -fertőzöttekben
fo rd u l elő. E b b en a k ó rk é p b e n a sz á jn y á lk a h á rty a b á r-
m ely te rü le té n fehér, ö sszefo ly ó fo lto k jelen n ek m eg,
am ely ek felszíne „ s z ő rö s ” vagy h u llám o s b en y o m ást kelt
a k ifejezett h á m m e g v a sta g o d á s k ö v etk eztéb en . Az elvál-
to z á s h á tte ré b e n a h ám felszín E p stein -B arr-v íru s-fertő -
zése áll. B izonyos esetek b en a sz ő rö s leu k o p lak ia jelen-
léte h ív h a tja fel a figyelm et a h á tté rb e n álló H lV -fertő-
zésre.
A K ap o si-sa r c o má b a n (lásd 10. fejezet) szenvedők
tö b b m in t 5 0 % -á b a n a szájü reg b en vöröses elszíneződé-
sek vagy lilás szín ű , a felszínből előem elkedő, k ö rü lírt
c so m ó k lá th a tó k ; eseten k én t ezek az elv álto záso k lehet-
nek a K ap o si-sarc o m a első jelei.

LEUKOPLAKIA ÉS ERYTHROPLAKIA
leukoplakia alatt általában a nyálkahártyán elh ely ez
ked fehér szín ', körülírt foltot vagy pla kko t értik, am e
lyet az epidermis imgvastagodása vagy hyperkeratosisa
okoz. Az Egészségügyi V ilágszervezet (W H O ) d efin íció ja
alapján a leukoplakia egy olyan fehér folt vagy p la k k ,
amely kaparással nem táv o líth ató el, és am elynek k ia la -
kulása nem köthető semmilyen ism ert k ó rk ép h ez. így ez
a kifejezés nem alkalm azható az olyan fehér f o lto k ra ,
melyek hátterében candidiasis, lichen p la n u s vagy egyéb
jól ismert betegség áll.
Ezek a foltok leggyakrabban idősebb férfiak b an fo rd u l-
nak elő, legtöbbször az alsó ajkon az ajak p ír h a tá r á n , a
bucca nyálkahártyáján, a kemény, illetve lágy sz á jp a d o n ,
és ritkábban a szájfenéken és a szájüreg egyéb terü letein .
M akroszkópos m egjelenésükben k ö r ü lír ta k , id ő n k é n t
többgócúak vagy éppen diffúz jellegűek, felszínük sim a
vagy egyenetlen, bőrszerű, fehér színű, am elyet a n y á lk a -
hártya foltos m egvastagodása okoz. M ik ro sz k ó p o s m egje-
lenésük tág határok között v áltozhat, a h ám d y sp lasia n él-
küli egyszerű hyperkeratosisától az enyhe d y sp lasián á t, az
1 5 -3 . á b r a
(A) Leukoplakia egy dohányzó beteg nyelvén. Az elváltozás mikroszkópos ké
pén súlyos dysplasia, és a nyíllal jelölt hátsó részének megfelel en laphám-
carcinomába való transzformáció látható. (B) A hám kifejezett megvastago-
dásával és hyperkeratosisával járó leukoplakia
in situ c a r c in o m a to l n e h e /t ' - -. -.ionithcTó súlvr*
siá ig (/.?-.?. á b r a). A l e u k o p la k ia h átteréb en álin tw,
v á lto z á s k ü lö n b ö z ő f o rm .n r l -,ik korszövettani
tá l leh et e lk ü lö n íte n i e g y m á s tó l. A leukoplakia ered«,
v á b b r a se m t is z tá z o tt, a z o n b a n k ia la k u lá sa szorm
függést mu tat a d o há n yzással, k ü lö n ö s e n a pipázássjj
d o h á n y le v é l f ü s tm e n te s é lv e z e ti fo rm áiv al (tubákolí-'
d o h á n y le v é lr á g á s s a l, a z a z b a g ó z á s sa l). Kevésbé
ö ssz e fü g g é s f e d e z h e tő fel a n y á lk a h á r ty a tartós meác
k ai irritációjával, a m it r o s s z u l ille sz k e d ő műfogsor
le tö r t f o g a k id é z h e tn e k e lő , a z alkoholbetegséggel «k.
z o n y o s fű sz e re s é te le k f o g y a s z tá s á v a l. Újabban ham»
p a p illo m a v iru s a n tig é n je le n lé té t ig a z o ltá k egyes dohár,»-
z á s sa l ö s s z e f ü g g ő e l v á lto z á s o k b a n , am ely felveti annak le-
h e tő s é g é t, h o g y a v ír u s é s a d o h á n y z á s együttesen felei«
e z e k n e k a z e lv á lto z á s o k n a k a lé tre jö tté é rt.
A s z á jüre g le u k o p la k i á in a k szoros nyomon követése
fo n to s , m e r t 3 - 2 5 % - u k ( lo k a liz á c ió függvényében) bp-
h á m c a rc in o m á b a tr a n s z fo rm á ló d h a t {15-3A ábra). Mai
ro sz k óp o s v iz s g á la tta l le h e te tle n e lk ü lö n íte n i az ártalma-
la n h á m p r o lif e r á c ió t a m a lig n u s elváltoz ásoktól. A de-
lig n u s tr a n s z fo rm á c ió v a lósz ín s é g e az aja k és a nyelt
la e s ió i ese tében a le g m a g a s a b b , m íg a szájfenék elválto
zásai ese tében a le g a la c s o n y a b b . É rth e t módon, a mik
ro s z k ó p o s v iz s g á la tta l je le n t s d y sp la s iá t m utató laesiók-
b ó l n a g y o b b v a ló sz ín s é g g e l a la k u l k i laphámcarcinom.
H á r o m , b iz o n y o s é r te le m b e n r o k o n elváltozást el ka
k ü lö n íte n i a s z á jü re g i le u k o p la k ia szokásos formám
A z eg y ik a s z in te k iz á r ó la g A ID S -es betegekben el for
d u ló , k o r á b b a n m á r e m líte tt s z ő rö s leukoplakia, melyno
felszíne r á n c o s v a g y „ s z ő r ö s ” b e n y o m á s t kelt, szembeni
fehére te jü v e g s z e rű m e g v a s ta g o d á s t m u ta tó szájüregi leu-
k o p la k iá k e g y é b f o r m á iv a l. E z a z elváltozás nem mi©1
h a jla m o t m a lig n u s e lf a ju lá s r a . A verrucosus leukopbb
felszíne sz in té n e g y e n e tle n v a g y r á n c o s a túlzott elszaruso-
d á s k ö v e tk e z té b e n . A le u k o p la k iá k n a k ez az ártalmatlan'
n a k t ű n ő f o rm á ja k iú ju lá s r a h a jla m o s , és idővel alattonw
sa n sz é tte rje d , a m e ly la p h á m c a r c in o m a kialakulasán#
k o c k á z a tá t h o r d o z ó , d iffú z sz e m ö lc sö s típ u sú szájúregi
v á lto z á s o k h o z v e z e t. A z e r y t b r o pla k ia vörös színű, b a ^
n y o s, g y a k r a n sz e m c sé s fe lsz ín ű , k ö r ü lír t, szabálytalan
m o s ó d o tt h a tá r o k k a l r e n d e lk e z ő e lv álto zást jelöl, ainei)
k ö rn y e z e té b ő l e lő e m e lk e d h e t, illetv e azzal egy szintben»
leh et. A z e r y th r o p la k ia k ó r s z ö v e tta n i megjelenése sz“
m in d e n e se tb e n k ife je z e tt h á m d y s p la s iá t m utat (aroe!
m alig n isa tió s h a jla m a m e g h a la d ja a z 50 % - o t ) , így ezeIJf(J_
v á lto z á s felism e ré sé n e k g y a k o r la ti jelentősége ntóg a
k o p la k iá k é t is m e g h a la d ja .
A SZÁJÜREG ÉS A NYELV CARCINOMÁI----- -
A szájü reg b e n k iala k u l ó hám e r e d e t rnaligt,,,$
r ok d ö n t t ö bb s é g e laphám c a r c i n o ma. Alacsony e
dulási gyakoriságuk ellenére - az Egyesült ÁllaH’ j,
az összes hám eredet m alignus daganatnak csupán .
alkotják — klinikai jelen ségük kiemelt, m iu tán tP

eük a biopsia szám ára könnyen hozzáférhet , ami lehe
t séget biztosít .1 kora i diagnózisra. Ennek ellenére a száj
üregi c a rcinom á k közel fele 5 éven belül a beteg halálá t
okozza, m ive l a p rim e r dagana t felism erése kor gya kran
inár metastatasisok is jelen va nn a k . Ezek a dagana tok á l
talában id sebb k o rb a n a la k u ln a k k i, 40 éves k o r a la tti
el fordulásuk re n d k ívü l ritk a . A kia la kulá su kb a n szere
pet játszó té nye z k e t a 15-1. táblázat tarta lm a zza .
Klinikai m egjelenés. Az elválto záso k lokális fájdalom -
mal vagy rágási nehézséggel tá rsu lh a tn a k , gyakran azo n -
ban viszonylag tü n etm en tese k , és így a laesio (am elyet a
nyelv m ár rég ó ta felfedezett) hosszú ideig figyelem nélkül
marad. E nnek k ö v etk eztéb en szám os szájüregi d ag an ato t
már csak g y ó g y íth a ta tla n stá d iu m b a n ism ernek fel. A se-
bészi és ad ju v án s ra d io -, illetve k e m o te rá p iá t követően a
nyelvgyök, a g a ra t és a szájfenék carcin o m áin ak 5 éves tú l-
élése n y iro k cso m ó -m etastasiso k nélkül 4 0 % k ö rü l m ozog,
amely 2 0 % a lá esik k im u ta th a tó nyirokcsom ó-m etastasi-
sok jelenléte esetén. Ezzel szem b en a k o ra i stá d iu m b an fel-
ismert esetek 5 éves túlélése m e g h alad h atja a 9 0 % -o t.
15-1. táblázat. A szájüregi carcinomák kockázati tényez i
Kockázati tényez M egjegyzések
Leukoplakia, A transzformáció kockázata leukoplakia
erythroplakia mellett 3-25%
A transzformáció kockázata több mint
50% erythroplakia jelenléte esetén
Dohányzás A legszorosabb összefüggést mutató
tényez , különösen pipázás és bagózás
(dohánylevélrágás) mellett
Humán papilloma A daganatok 30-50%-ában molekuláris
virus 16-os és 18-as módszerekkel kimutathatók; az esetek egy
szerotípus részében feltételezett szerepet játszanak
Túlzott Önmagában befolyása gyengébb, mint
alkoholfogyasztás a dohányzásé, de a kett együtt er síti
egymás hatását
Krónikus irrit á c ió Gyenge asszociáció
^Morfológia
A szájüregi c a rc in o m á k 3 jellem ző kiin d u lási helye
§ gy akoriság so rren d jéb en : (1) az a ja k p ír h a tá ra az a l-
só ajak lateralis szélén, (2) a szájfenék és (3) a nyelv
■nobilis részének lateralis szélei. A k o ra i elváltozások a
leukoplakiás fo lto k h o z n ag y o n h aso n ló gyöngyházfé-
nyű, szü rk ésfeh ér színű, k ö rü lírt n y álk ah árty a-m eg -
v astag o d áso k . A z e lv á lto z á s o k egy része k éső b b
exophyticus m ó d o n n ö v ek ed h et, szem m el lá th a tó és
ta p in th ató cso m ó k a t, eseten k én t g o m b aszerű növedé-
keket képezve, m íg m ás részük endophyticus, invasiv
növekedési m in tá z a to t m u ta t, am ely a centrális terü let
I v ft’/c iri * A I?a|ür»q és a g a s tro in t e s tin a le s tractos I 64S
1 5 -4 . á b r a
Szájüregi laphámcarcinoma. Az invasiv terjedés nyomán létrejött sejtszige
tekben szarugyöngy-képzödés látható
elhalásával tu m o ro s fekélyt hoz létre. A laphám carci-
no m ák általáb an közepesen vagy jól differenciált elsza-
ru so d ó tu m o ro k (15-4. ábra). Az elváltozás széli része-
in m ár a tu m o r késői stá d iu m ait jóval m egelőzően fel-
fedezhető a cellularis atíp ia, dysplasia, illetve az in situ
carcin o m a, am ely a rra enged következtetni, hogy a tu -
m o r leu koplakiából vagy eryth ro p lak iáb ó l alak u lt ki.
A regionális n y iro k cso m ó k érintettsége a diagnózis fel-
állításak o r az ajak b ó l k iinduló carcinom ák esetében vi-
szonylag ritk á n , a nyelv carcinom ái esetében körülbe-
lül 5 0 % -b a n , m íg a szájfenékből kiinduló laesiók több
m in t 6 0 % -á b a n fordul elő. A m ellkas és a hasüreg szö-
veteiben és szerveiben k eletkező távoli áttétek kevésbé
jellem zőek, m in t a lo k álisan invasiv növekedés.
I Összefoglalás ______________________
A szájü reg m egbetegedései
• A z aphthosu s fe k é ly e k ism eretlen ered etű , fájd al-
m as, felszínes h á m h iá n y o k , am elyek k iv áltásá b an
g y a k ra n szerepelnek a szerevezetet é rt fo k o z o tt m eg-
terhelések (stressz).
• A herpes simplex vírus fer t zése k á lta lá b a n h ó ly a-
go k (hideg fekélyek, lázhólyagok) k ialak u lásáv al,
m ajd ezek m eg rep ed ését k ö v ető en sp o n tá n gyógyu-
lással já ró m egbetegedések; a vírus laten s á lla p o tb a n
a g a n g lio n o k b a n ta lá lh a tó .
• Oralis candidiasis jellem zően im m u n h ián y o s álla-
p o to k b a n , p la k k o k fo rm á já b a n fo rd u l elő; a g om bás
fertőzés disszem inációja életet veszélyeztető sz övőd-
m ény.
• L eu ko pla k ia a h ám k ö rü lírt m eg v astag o d ása k ö -
vetk eztéb en lé tre jö v ő feh ér fo lt a n y álk a h á rty á n ; ta -
laján a lo k alizáció tó l függően 3 -2 5 % - b a n la p h á m -
carcin o m a a la k u lh a t ki.
• A sz á jü re g b e n e lő fo rd u ló m alig n u s d a g a n a to k
tö b b sége laphámcarcinoma.
I fe je z e t * A szájüreg és a g a s tro in te s tin a lis tra c tu s
A NYÁLMIRIGYEK B ETE GSÉ G EI________
A nagy nyálmirigyek els dleges betegségei összessé
gükben viszonylag ritk á k , és többségük a pa rotist é rinti.
A számos lehetséges kórkép közül itt csupán a gyulla d á
sokat, valamint a nyálmirigyek tum ora it tá rgya ljuk .
Sialoadenitis
A nagy nyálmirigyek gyulladásai lehetnek traum ás, v i-
rális, bakteriális vagy autoimmun eredet ek. A n y á lm iri
gyekben leggyakrabban e l forduló elváltozás a muco-
kele. A kórképet a nyálmirigyek kivezet csöveinek elzá
ródása vagy rupturája okozza, melyenek következtében a
nyál a környez szövetek közé k erül. A mucokele je lle m
z módon az alsó ajkakban fordu l el , és traum ás erede
t . A sialoadenitis egyéb fontos ok a i közé ta rto z ik a v í
rusfert zés követketében kia la kuló mumps, am ely va la
mennyi nagy nyálmirigy megnagyobbodását eredményez
heti, de els sorban a parotisét. A mumps kia la kulá sá t
számos vírustörzs el idézheti, de ezek közül a le gfonto
sabb a paramyxovirus, amely az influenza- és p a ra inf-
luenzavírusokkal rokon RNS-vírus. A paramyxovírus-
fert zés rendszerint oedemával, mononuclearis sejtek in-
filtratiójával és esetenként gócos szövetelhalással kísért
diffúz interstitialis gyulladást eredményez. A gyerm ek
korban lezajló mumps spontán gyógyul, és csak kivételes
esetekben hagy hátra maradványtüneteket, a fe ln ttk o r
ban el forduló mumps gyakran társul hasnyálm irigy-
gyulladással, illetve orchitisszel, amely utóbbi sterilitás
hoz vezethet.
A bakteriális sialoadenitis leggyakrabban a n y á lm iri
gyek kivezet csöveiben keletkez elzáródások (pl. ny á l
kövek, sialolithiasis) következménye, de lé trejöhe t a
szájüreg ba ktérium flórájána k re trográd be áramlását
követó'en is súlyos szisztémás dehidrációs (pl. posztope
ratív) állapotokban. A sialoadenitis hátterében az ese
tek többségében Staphylococcus aureus- vagy Strepto
coccus viridans-fert zés áll. Krónikus senyveszt beteg
ségekben, immunhiányos állapotokban, ille tve oralis
vagy szisztémás dehidrációt eredményez gyógyszeres
kezelés esetén az akut bakteriális sialoadenitis k ia la ku
lásának kockázata fokozott. Sialoadenitisben a gyulla
dás els sorban az interstitiumra lo k a liz á lódik , de k ia la
kulhatnak necrosissal társuló gennyes gócok, illetve tá
lyogok is.
A nyáltermel dés csökkenése kapcsán fellép ismétl
d fert zések krónikus sialoadenitis kialakulását eredmé
nyezik. A krónikus sialodaenitis hátterében leggyakrab
ban autoimmun sialoadenitis áll, amely az esetek többsé
gében bilaterális. Ez az elváltozás figyelhet meg Sjögren-
szindrómában (5. fejezet). A folyamat során valamennyi
nyálmirigy (nagy és kis nyálmirigyek), továbbá a könny
mirigyek is érintettek lehetnek, amely szájszárazság (xe
rostomia) és szemszárazság (keratoconjunctivitis sicca)
kialakulásához vezet. A nyál- és könnymirigyek gyulla
dásos eredet , rendsz erint fáj 1ilin a tla n megnaíy0|,L ..
sához tá rsu ló x e ro sto m iá t együttesen, a kiváltó u
függe tlenül, Mikulicz-szindroma elnevezéssel iltetijr u
k u lic z -sz ind róm a k ia la k u lh a t sarcoidosis, leukani,
lym phom a és id iop a th iá s lymphoepithelialis
köve tk e zm énye k ént.
Nyálmirigydaganatok
A n y á lm irig y e k b i k iin d u ló daganatok nagyon váltó,
zatosa k. A tu m o ro k 8 0 % -a a parotisban található i
fe nnm a ra dó rész többsége pedig a submandibularis nvjl
m irigy e kb e n . A fé rfia k és a n k körülbelül egyfoma
a rá nyb a n é rin te tte k , a d a g a n a tok kialakulása általába
az élet h a to d ik vagy h e te dik évtizedére jellemz . A paro-
tisb a n k ia la k u ló d a g a n a to k 70-80% -a jóindulatú, ugyan
a k k o r a s u bm a xilla ris ny á lm irigy e k tumorainak csupán
a fele benignus. Ily m ó do n a submaxillaris régióbanfc
alakuló daganatok prognózisa általában rosszabb, m
a parotistumoroké. A p a ro tisb a n leggyakrabban el for
duló d agana ttípus a benignus pleomorf adenoma, ame
lye t id n k é n t a ny á lm irig y e k vegyes daganataként is em
lítene k . E nnél jó v a l ritk á b b a n fo rd u l el a cystadami
papillare lymphomatosum (Warthin-tumor). E kétdagi-
natféleség együttesen a lk o tja a parotis tumorainak há
romnegyed részét. T íp u s u k tó l függetlenül ezek a daga
n a to k a m a nd ibu la szög le t te rüle tén duzzanatot okozó
ta p in th a tó csomó fo rm á já b a n jelentkeznek. A nyálmfr
gyek legrosszabb prognózisú daganata a mucoepiif
moid carcinoma, am e ly szintén a parotisban alakul b i
leggya krabban. A hosszú ideje (10-20 év) fennálló prim®
vagy k iú ju lt benignus tu m o ro k malignus transzronm-
ciója köve tke ztében a la k u ln a k k i a malignus kevert
m irigyd a g a n a tok . Ez a m a lignus átalakulás kevésbe | |
k o ri a p a rotisb a n (1 5 % ), m in t a submandibularis 0)
m irigye kben (4 0 % ). G ya korisá guk következtében®
alábbia kban csupán a p le o m o rf adenomát és a Wartte1'
tu m o rt tá rgy a lju k részletesebben.
P leom orf adenom a (nyá lm igye k benignus vegyes ®
mora). Ez a daganattípus a lk o tja a nyálmirigyek ^
nus daganataina k több m in t 90% -á t. Lassan ngjjjj«
jó l k ö rü lírt, to k k a l k ö rü lv e tt elváltozásnak t nik, ® ^
nek legnagyobb á trm ér je ritk á n haladja meg a
Leggyakrabban a p a rotis felszínes rétegeib l kiindu |
állkapocsszöglet fá jd a lm a tla n duzzanatát eredmény0
környezetét l jó l e lkülöníth e t , tapintha tó csomo to
jában észlelhet . Ennek ellenére nemritkán hosszu
óta fennáll, m ire a betegek a tapintha tó térimé flii® .
voshoz forduln a k . A tu m o rt körülve v látszólagos ® ,
lenére a kórszöve ttani vizsgálat során gyakran eszie
hogy a tum or számos helyen á ttö ri a tokot, és nyuN .
k á t növeszt a környezetbe. Ezért a kiújulás meg1" ^
nek érdekében a tum or sebészi eltávolításakor ren ,
fontos megfelel mennyiség ép resectiós szegély b
tása. A tum or biztonságos eltávolítása sajnos g>

együtt já r a p a ro tis á llom á ny á n keresztül futó nervus fa
cialis ágak feláldozásával. R ccidívára általában az exci-
siók 10% -ában lehet szám ítani.
^ M o r f o l ó gia
A p leo m o rf a d e n o m a kórszövettani megjelenésére
a hetero g en itás jellem ző. A tum orsejtek kivezető csö-
veket, m irig y v ég k a m rák at, tu b u lu so k at, kötegeket
vagy összefüggő lem ezszerű terü letek et képezhetnek.
A hám sejtek k icsik , sö té t festődésűek, változatos
m egjelenésűek, a la k ju k a k ö b ö s és orsó form ájú k ö -
zött v álto zh at. A h ám elem ek k ö zö tti stro m át laza,
gyakran m y x o id jellegű k ö tő szö v et alk o tja, m elyben
esetenként p o rcszö v etre, m ég ritk á b b an csontszövetre
em lékeztető sejtszigetek fo rd u lh a tn a k elő (15-5. áb
ra). Az im m u n h iszto k ém iai vizsgálatok arra utalnak,
hogy a p le o m o rf a d e n o m a valam ennyi sejteleme, ide-
értve a stro m á t a lk o tó sejtek et is, m yoepithelialis ere-
detű.
W arth in -tu m o r (cy stad en o m a p ap illare lym phom ato-
sum, cy stad en o ly m p h o m a ). Ez a ritk a , benignus tum or
csaknem k iz á ró la g a p a ro tis környezetében elkelyezkedő
regionális n y iro k c so m ó k b a n az em bryogenesis során
m egrekedt h e te ro to p iá s nyálm irigyszövetből indul ki.
A d ag an at á lta lá b a n kicsiny, to k k a l körülvett, kerek
1 5 -5 . á b r a
Pleomorf adenom a. (A ) A parotisban elhelyezked jól körülírt tumor. (B) A kis nagyítású felvételen az élesen elhatárolódd tumor alatt ép parot/sállomány lát
ható. (C) A nagy nagyítású fe lvé te len porcszövetre emlékeztet amorf myxoid alapállományban szigetekbe vagy kfltegekbe rendez dött myoepithelsejtek lát
hatok (dr. f l Lee, D epa rtm ent of Pathology, University of Texas Southwestern Medic al Center, Dallas, Texas szívességéb l)
/ 5. f e j e z e t • A szájüreg és a gastrointestina l** tractus
vagy ovális alakú térimé formájában észlelhető, mely-
nek m etszlapján az alapállomány puha, szürkés színű,
benne nyákkal kitöltött résszerű vagy cysticus üregek
láthatók. Az elváltozás mikroszkópos megjelenésének
két kórszövettani jellemzője: (1) az elágazó résszerű vagy
cysticus üregek, amelyek kétrétegű hámmal béleltek; és
(2) a közvetlen környezetben található, jól fejlett lym-
phoid szövet, amely esetenként csíracentrumokat is tar-
talmaz. A daganat kiújulási aránya 10%, amely elsősor-
ban az inkom plett eltávolítás vagy a multicentrikus jelleg
következménye, de eredményezheti második primer tu-
m or kialakulása is. A malignus transzformáció igen ritka;
az ilyen betegek közel fele korábban radioaktív besugár-
zásban részesült.
j Ö sszefoglalás
A nyálmirigyek betegségei
• Sialoadenitis. A nyálmirigyek fertőzéses (pl. mumps,
különböző baktériumok) vagy autoimmun eredetű
(pl. Sjögren-szindróma) gyulladása.
• Pleomorf adenoma (vegyes nyálmirigytumor). Las-
sú növekedésű, lokálisan infiltráló tumor, amely he-
terogén megjelenésű hámelemekből és gyakran
myxoid jellegű stromából épül fel.
• Warthin-tumor. Hámsejtekből és érett lymohoid
szövetből felépülő benignus tumor.
__________________________________ _
NYEL CS
A nyelőcsőbetegségek széles skálája az egyszerű oeso-
phagitistől a halálos d ag an ato kig terjed, u g y a n a k k o r a
jellegükben szerteágazó elváltozások tünetei m égis meg-
lehetőesen hasonlóak, m egnehezítve ezáltal a helyes d i-
agnózis felállítását. A jellem ző tünetek közé ta rto z ik a
dysphagia (nyelési nehézség), am ely a ny előcső m o to ro s
funkciójának sérülésére vagy a nyelőcső lum enének b e-
szűkülésére, illetve o b srtu k ció jára utal; a gyomorégés
(retrosternalis égő fájdalom ), am ely ren d sze rin t a g y o -
m ortartalom regurgitatiójának eredm énye a n y elő cső al-
só részébe; a haematemesis (vérhányás) és/vagy melaena
(szurokszéklet), am ely a nyelőcső n y á lk a h á rty á já n a k sú -
lyos gyulladása, kifekélyesedése vagy b erepedése k ö v e t-
keztében alak u lh at ki. A m asszív haem atem esis a n y e lő -
cső varixainak életet veszélyeztető ru p tu rá já ra is u ta lh a t.
ANATÓMIAI ÉS MOTOROS
RENDELLENESSÉGEK_________________________
Számos nyelőcsőbetegség, m ásodlagos m ó d o n , a nye-
lőcső anatóm iai elváltozását vagy m o to ro s fu n k ció ján ak
zavarát okozza. A g y akrabban előfo rd u ló a n a tó m ia i
rendellenességeket az aláb b iak b an tárg y alju k , a ritk á b b
elváltozásokat a 15-2. táblázat tartalm azza.
15-2. táblázat. Az oesophagus ritka anatómiai elváltozásai
Elváltozás Klinikai m egjelenés, an a tó m ia i h á tté r
Stenosis Feln ttek progresszív nyelési
nehezítettsége el ször csak a szilárd,
majd kés bb minden ételféleség
mellett; a nyel cs alsó részének
sz külete, mely általában krónikus
gyulladások, köztük gastrooeso-
phagealis reflux következménye
Atresia, fistula Újszülöttekben rohamokban jelentkez
aspiráció, fulladás, pneumonia;
a nyel cs atresiája (lumen hiánya)
és a tracheooesophagealis fistula együtt
is megjelenhet
Nyálkahártya- Szilárd étel fogyasztása kapcsán id
red k szakosan fellép nyelési nehezítettség;
a nyel cs lumenét részlegesen elzáró
(feltételezett) hártya vagy gy r alakú
nyálkahártyared
Diverticulumok
Epizódszer , els sorban éjszakai étei-
regurgitatio; id nként fájdalommal társul;
a nyel cs falának szerzett kiboltosulása
Achalasia
Az ac halasia k ifejezés tulajdonképpen az e|i
h iá n y á t” jelen ti, am ely jelen esetben az alsó oeso
lis s p h in c te r in k o m p le tt e llazu lására utal a nyelés f
m á t k ö z b e n . E n n e k k ö v e tk e z té b e n a nyelőcső faJ .
n ális o b s tru k c ió ja jö n lé tre a proxim alis nyelőt
k a sz k itá g u lá sá v a l (15-6. ábra). A manométeresyj*
la to k h á ro m fő ren d e lle n e ssé g e t m utatnak achalaslaV
(1) a p e ris ta ltic a , a z a z a p e rista ltic a hiánya; (2) az |!
n y e lő c s ő sp h in c te r részleg e s v agy inkom plett ellazulása
nyelési fo ly a m a t s o rá n és (3) az alsó nyelőcsősphincu.
n y u g a lm i tó n u s á n a k fo k o z ó d á sa . Általánosan elfő»
d o tt, h o g y a p rim e r a c h a la s ia kialakulásáért az alsóm
lő c ső sp h in c te r, v a la m in t a n y elő cső simaizomzatámi
beid eg zési z a v a ra i fe le lő se k , m elynek során csökken •
g á tló id e g im p u lz u so k a rá n y a . Szekunder achalasia b-
a la k u lá s á t e re d m é n y e z h e ti sz ám o s olyan körfolyam#
am ely a n y e lő c s ő fu n k c io n á lis károsodását okozza. Éj-
n e k k la ssz ik u s p é ld á ja a Chagas-betegség, amelybena
Trypanosoma eruzi k ó r o k o z ó d ire k t módon elpusztítja
a p le x u s m y e n te ric u s g a n g lio n se jtje it a nyelőcsőben,!
d u o d e n u m b a n , a v a s ta g b é lb e n és az ureterben. A gerinc-
v e lő h á ts ó s z a rv á b a n e lh e ly e z k e d ő motoneuronok leány
s o d á s a já rv á n y o s g y e rm e k b é n u lá sb a n vagy diabetts
m e llitu s o k o z ta a u to n ó m n eu ro p ath iáb an másodlagos
a c h a la s ia k ia la k u lá s á h o z v ezeth et. Az esetek többség
ben azon ban az achalasia tisztázatlan etiológiájú primo
fo rmá b a n jelen tke zik . A k ó rk é p patomechanizmusával
k a p c s o la tb a n a u to im m u n fo ly a m a to k és vírusinfekdó
szerep e is fe lm e rü lt, je le n tő sé g ü k azonban továbbra sem
b iz o n y íto tt.
P rim er a c h a la s iá b a n a n y elő cső alsó sphincter felt®
sz a k a sz á n a k p ro g re ssz ív k itá g u lá sa észlelhető. A nyelő'
cső fa lá n a k v a sta g sá g a leh et norm ális, hypertrophe 9
v etk eztéb en m e g v a sta g o d o tt, vagy a dilatatio eredmenje-
k é n t e lv é k o n y o d o tt. M íg a p lex u s myentericus gangu0®-
sejtjei a n y e lő c ső fe lső részén á lta lá b a n teljesen eltunn*
az alsó sp h in c te r te rü le té n sz ám u k csökkent vagy >
n o rm á lis is lehet. A n y e lő c ső p lexus myentericusan
rü letén észlelh ető g y u llad ás pathognom icus ebben a
tegségben. A n n a k ellenére, hogy az achalasia nempr
n y á lk ah árty a-b eteg ség , az elváltozás következtében
lálék p an g ás a la k u l ki a nyelőcsőben, amely a nya ^
ty a g y u lla d á sá t és kifekélyesedését e r e d m é n y e z h e t )
só sp h in c te r feletti sz ak asz o k o n . ||
A z ach alasia jellem ző k lin ik ai tünete a fokozató ^
a la k u ló d y sp h a g ia és a táp lálék gyom orba jurta
ak ad á ly o z o ttsá g a . A betegség éjszakai r e g u r g i t a t 10 .
em észtetlen g y o m o rta rta lo m aspirációjával járhat-
lem ző tü n etek á lta lá b a n fiatal felnőttkorban je * ^j|
nek, de m á r csecsem ő- vagy gyerm ekkorban is e
h a tn a k . A fo ly am at legsúlyosabb k ö v e t k e z m é n y é ,
m eg n ő a nyelőcsőben a laphám carcinom a kiala
 15-6. ábra
Achalasia és hiatus herniák. A csuszamlásos (sliding) és paraoesophagealis (rolling) típusú hiatus herniák összehasonlítása
n ak veszélye, a m e ly a b e te g e k k ö rü lb e lü l 5 % - á t é rin ti, és
ren d szerin t a z a c h a la s iá v a l n e m tá r s u ló e s etek h ez k é p e st
fiatalab b é le tk o r o k b a n .
Hiatus hernia
H ia tu s h e r m á b a n a re k e s z iz o m s z á ra k sz é tv á lá sa k ö -
v etk eztéb en m e g n ő a tá v o ls á g a s z á r a k a t a lk o tó iz o m z a t
és a n y e lő c s ő f a la k ö z ö t t, m e ly n e k e re d m é n y e k é n t a g y o -
m or egy k itá g u lt ré sz le te á tn y o m u l a re k e sz e n k e re sz tü l a
m ellk asb a. K é t a n a tó m ia i f o r m a k ü lö n íth e tő el: (1) az
axiális v ag y c s u s z a m lá s o s (slid in g ) típ u s ú h ia tu s h e rn ia ,
v alam in t a (2) n e m a x iá lis , m á s n é v e n p a ra o e s o p h a g e a lis
típusú h ia tu s h e r n ia (15-6. á b r a). A z ese te k 9 5 % - á t a
csuszamlásos hiatu s h e r n iá k a lk o tjá k . E b b e n a z e se tb e n
az o e s o p h a g o g a s tric u s á tm e n e t p r o x im a lis ir á n y b a el-
m ozdul, a g y o m o r r e k e s z fö lé n y o m u lt része h a r a n g a la k -
ban k itá g u l, a m e ly e t a lu lr ó l a d ia p h r a g m a o k o z ta b e n y o -
m at h a tá r o l. A pa r a o e s o phag e alis hiatu s h ern iá k e se té -
ben az o e s o p h a g o g a s tr ic u s á tm e n e t h e ly b e n m a r a d , és a
g y o m o r eg y ré sz e , á lt a l á b a n a n a g y g ö rb ü le tn e k m eg fele-
lően, a k itá g u lt n y ílá s o n k e re s z tü l a n y e lő c s ő m e n té n
..felg ö rd ü l” a m e llk a s b a . A z a n a tó m ia i ren d ellen esség
o k a, a n n a k v e le s z ü le te tt v a g y sz e rz e tt jellege n e m ism ert.
A ra d io ló g ia i v iz s g á la to k e re d m é n y e i a la p já n a h ia tu s
h ern iák g y a k o r is á g a a f e ln ő tt la k o s s á g k ö ré b e n 1 - 2 0 %
közé te h e tő , és a z é le tk o r e lő r e h a la d tá v a l a z in c id e n c ia
növek ed ése fig y e lh e tő m e g . A z é r in te tt la k o s sá g c s u p á n
9 % -á b a n je le n tk e z ik g y o m o ré g é s v ag y a g y o m o rn e d v e k
reg u rg ita tió ja a sz á jü re g b e . E zek a tü n e te k felté te le z h e -
tően in k á b b a z a ls ó n y e lő c s ő s p h in c te r elég telen m ű k ö d é*
senek, m in tse m a h ia tu s h e r n iá n a k tu la jd o n íth a tó k , és
sú ly o sb o d n a k a re flu x r a h a jla m o s ító te s th e ly z e te k b e n
(elő reh ajlás, h a n y a t t fek v és), v a la m in t elh ízás k a p c s á n .
H leg tö b b c s u s z a m lá s o s típ u s ú h ia tu s h e rn iá s b eteg b en
nem a la k u l ki re flu x o e s o p h a g itis (lásd k é s ő b b ), a z o n b a n
a sú ly o s re flu x o e s o p h a g itisb e n sz e n v e d ő b eteg ek tö b b sé -
génél csu sz a m lá so s típ u s ú h ia tu s h e rn ia á lla p íth a tó m eg.
M in d k é t típ u s ú h ia tu s h e rn ia szö v ő d m én y ei k ö z ö tt em lít-
h e tő k to v á b b á a n y á lk a h á rty a fe k é ly e k és az ezek b ő l k i-
a la k u ló v érzések , v a la m in t a p e rfo rá c ió . A p a r a o e s o p h a -
gealis h e rin á k r itk á n o k o z n a k re flu x o s tü n e te k e t, d e k i-
z á r ó d h a tn a k , illetve o b s tru k c ió s tü n e te k k ia la k u lá s á h o z
v e z e th e tn e k .
Laceratíók (Mallory-Weiss-szindróma)
A z o e so p h a g u s n y á lk a h á rty á já n a n y elő cső -g y o m o r á t -
m e n e t te rü le té n k e le tk e z ő h o ss z a n ti rep ed ések a M allory-
Weiss-repedések (15-7. ábra). A z elv álto zás jellem zően
id ü lt a lk o h o lis tá k b a n a la k u l ki az ö k le n d e z é st vagy h á -
n y á s t k ís é rő e rő lk ö d é s k ö v e tk e z té b e n , de e lő fo rd u lh a t b á r-
m ely g y a k o ri h á n y á s sa l tá r s u ló a k u t m eg b eteg ed ésb en is.
A re p e d é s e k k ia la k u lá s á é rt fe lté te le z h e tő e n az a lsó oeso-
p h a g e a lis sp h in c te r iz o m z a tá n a k h á n y á s so rá n fellép ő re -
la x á c ió s z a v a ra felelős, a m e ly n e k e re d m é n y e k é n t a gy o -
m o r ta rta lo m r o b b a n á s s z e r ű k iü rü lé sév el egyidejűleg m eg-
n y ú lik és b e re p e d a z o e s o p h a g o g a stric u s á tm e n e te t b o rító
n y á lk a h á rty a . E zt a z elk ép zelést to v á b b erő síti az a tény,
h o g y a M a llo ry -W e iss -re p e d é s e k k e l re n d e lk e z ő betegek
tö b b m in t 7 5 % -á b a n h ia tu s h e rn ia m u ta th a tó ki. F o n to s
kiem eln i, h o g y a M a llo ry -W e iss -re p e d é s e k m ia tt k ia la k u lt
fe lső g a s tro in te s tin a lis v érzésekkel je le n tk e z ő betegek k ö -
zel fele n em sz ám o l be k o r á b b i h á n y in g e rrő l, ö k len d ezés-
rő l, h asi fá jd a lo m ró l vagy h án y á sró l. E zekben az esetekben
feltételezik , h o g y az in tra a b d o m in a lis n y o m á s term észetes
v á lto z á s a i a h ia tu s h e rn iá n k eresz tü l á tte v ő d n e k az o e so -
p h a g o g a s tric u s á tm e n e tre , a n n a k b ere p e d é sé t o k o z v a .
A re p e d é se k k o r lá to z ó d h a tn a k c su p á n a n y á lk a h á rty á ra ,
id ő n k é n t a z o n b a n a su b m u c o sá n á th a to lv a elérh etik az
iz o m ré te g e t is. A n y á lk a h á rty a h iá n y fe rtő z ő d é se g y u lla -
d á s o s fek ély vagy m e d ia s tin itis k ia la k u lá s á h o z vezethet.
j í f e j e z e t • A sz é jiire g és a g a s tro in t e s tin a lis tr a c tu s

k ul ki, m ely n ek e re d m é n y e k é n t a portalis és ^ ,

k erin g ési re n d sz e re k k ö z ö tt <neglévő anatómiai |r.
la to k n ag y á te re sz tő k é p e ss é g ű kollaterális csatornái
a la k u ln a k á t. A n y o m á s e m e lk e d é s közvetkeztében
f o rd u l a v é rá ra m lá s irá n y a a g y o m o r vénáiban, így, •
ta lis v é rm e n n y isé g a n y e lő c s ő subepithelialis és súly«,
c o s u s v é n á s h á ló z a tá n k eresz tü l a véna azygosba
o n n a n a v én a c a v a s u p e rio r b a á ra m lik . Az elhúzódónv
m á se m e lk e d é s k ö v e tk e z té b e n a nyelőcső alsó hárma/
b á n e lh e ly e z k e d ő v é n á s p le x u s k itág u l, és kanyargóst
tá s ú v á v á lik , a z a z v arix szerú 'en átalak u l. A cirrhosisL
sz e n v e d b e t e g e k b e n évi 5-15% gyakorisággal alakúim!;
k i va r ix ok , azaz a va r ix ok az összes cirrhoticus betegh
rülbelül k é tha r madá b a n jelen vannak. A varixok W
g y a k r a b b a n a lk o h o lo s e r e d e tű cirrhosis kapcsán észlel-
h e tő k .

B fP | M o r f o l ó g i a __________________

A v a r ix o k k a n y a r g ó s le fu tá sú , kitágult, submuco-

|
su s v é n á k e ls ő s o r b a n a n y e lő c s ő distalis szakaszán,
illetve a g y o m o r p ro x im a lis részén . Makroszkóposao
} ] a v é n á k a t b o r ító n y á lk a h á ty a szabálytalan bedombo-
■Pl ro d á s a k é n t é s z le lh e tő a lu m e n b e , jóllehet maguk a
v é n á k a se b észi v a g y p o s t m o rte m vizsgálati minták-
b a n m á r ö ss z e e s e tte k (15-8. ábra). Amíg a vénák nem
re p e d n e k m eg , a f e le ttü k elhelyezkedő nyálkahártya
n o rm á lis is le h e t, g y a k r a n a z o n b a n az előemelkedés
k ö v e tk e z té b e n e ro s ió k és g y u llad ás észlelhető rajtuk,
am ely to v á b b g y e n g íti a tá g és elvékonyodott vénákat
1 5 -7 . á b r a k ö rü lv e v ő sz ö v e ti tá m a s z t.

Nyel cs repedések Mallory—Weiss-szindr mában. (A) Hosszanti repedések

a nyel cs -gyomor átmenetben. (B) A nyel cs tengelyével párhuzamos le
futású, hosszanti repedések (nyíl), amint azok a nyel cs nyálkahártyájáról
a gyomor nyálkahártyájára terjednek (dr. Richard Harruff, King County Medi-
cal Examiner's Office, Seattle, Washington szívességéb l)

A felső gastrointestinalis vérzések 5 -1 0 % -a a n y elő -

cső-nyálkahártya repedéseivel h o zh ató összefüggésbe.
Az esetek többségében a vérzés nem kom oly, és sebészi
beavatkozás nélkül spontán m egszűnik, id ő n k én t a z o n -
ban az életet veszélyeztető masszív haem atem esis is k iala-
kulhat. M ég a súlyos vérvesztéssel járó esetekben is a va-
soconstrictiv gyógyszerekre, transzfúziókra és ballonos
tam ponádra alapuló kezelés általáb an elegendő a vérzés
csillapítására. A gyógyulási hajlam jó, a gyógyulás álta lá -
ban szövődménymentes, ritkán alakuln ak ki enyhe m a -
radványtünetek.

VARIXOK __ ______________________________________

Az intraabdom inalis portalis keringés, valam int a

szisztémás vénás keringés közötti funkcionális összeköt- 1 5 -8 . á b r a

tetés egyik lehetséges pontja a nyelőcső vénás hálózata. Nye l cs varlxok . K itá g u lt subm ucosus v é n á k a t (varixokat) t a r t a lm ® ^ ^
Amennyiben a máj portalis keringése cirrhosis vagy b ár- cs -gyom or á tm e n e t. A post m orte m k észítm ényen a kék sjíW
mely egyéb okból zavart szenved, portalis hypertonia ala- össz e e s e tte k

A varix« >!> ¡'.repedése m asszív vérzést eredm ényez a
nyelőcső kim. tu be, tnváhbá bevérzés (suffusio) k e le tke
zik a nyclöcn >falában. A v arix o k m egrepedésüket m eg-
előzően tü n etm en tese k . Az e lő re h a la d o tt stádium ú m áj-
cirrhosisos betegek közel felének h a lá lá t v arix ru p tu ra
okozza. A h alál leh et a vérvesztés d irek t következm énye,
vagy a vérzés á ltal k iv á lto tt h ep aticu s com a eredm énye.
Igazoltan jelen lév ő v a rix o k esetén is a vérh án y áso k n ak
csak kevesebb m in t a fele h o z h a tó összefüggésbe a tág u lt
vénák m egrepedésével, az esetek fen n m ara d ó része az
egyidejűleg jelen lév ő g astritisb ő l, p eptikus fekélyből vagy
n y álk ah árty a-la ceratió k b ó l sz árm az ó vérzésekkel m agya-
rázható.
A v arix o k ru p tu rá já é r t felelős k iv áltó tényezők to -
vábbra sem ism ertek . A feltételezett m echan izm uso k k ö -
zött szerepelnek a tá g u lt v é n á k a t b o rító elvékonyodott
n yálkahártya re jte tt e ro sió ja , a v é n ák tág u lása kapcsán
kialakult fo k o z o tt falfeszü lés, v a la m in t a h án y ás eredm é-
nyeként lé tre jö tt f o k o z o tt in tra a b d o m in a lis nyom ás.
Az érin tettek feléb en h e p ato cellu laris carcin o m a egyidejű
jelenléte m u ta th a tó k i, am ely a r ra u tal, hogy a m áj fu n k -
cionális re z e rv k a p a c itá sá n a k a tu m o r növekedésével p á r-
huzam osan észlelt p ro g resszív csö k k en ése fokozza a v a-
rixruptura k o c k á z a tá t. A fo ly am at elindultával a v arixok-
ból szárm azó v érzés c s u p á n az esetek 5 0 % -á b a n szűnik
meg sp o n tá n ; a v é ra lv a d á s t elő seg ítő fa k to ro k en d o szk ó -
pos injekciója (selero th erap ia) vagy a b allonos tam p o n á-
lás g y ak ran elen g ed h etetlen a fo ly am at m egfékezéséhez.
Az első v a rix ru p tu ra a betegek 2 0 -3 0 % -á b a n halálos k i-
m enetelű. A v arix v érz ést tú lé lő k k ö rü lb elü l 7 0 % -á b a n a
vérzés 1 éven b elü l m eg ism étlő d ik , és a re ru p tu rá k h alá-
lozási ará n y a h a so n ló az első epizódéhoz.
OESOPHAGITIS____________________________ _
Az o eso p h ag u s n y á lk a h á rty á já n a k gyu llad ása világ-
szerte e lő fo rd u ló g y a k o ri jelenség. A gyulladás h á tte -
rében szám os k iv á ltó o k , k ö z tü k gyom o rszo n d a elhúzó-
dó alkalm azása, u ra e m ia , k o rro z ív vagy irritáló h atású
anyagok nyelése, ra d io -, illetve kem o teráp ia állhat.
É szak-Iránban az o eso p h ag itisek előfordulási aránya
m eghaladja a 8 0 % -o t; h aso n ló m ó d o n , rendkívül m agas
az előfordulási a rá n y K ína bizonyos területein. A jelen-
ség oka ism eretlen. A nyugati országokban el dorduló
esetek dön t többsége a gyomortartalom refluxával (ref-
luxoesopbagitis) mutat összefüggést. A klinikai gyakor-
latban g astrooesophag ealis reflux betegség elnevezéssel
illetett k ó rk ép az am erik ai felnőtt lakosság m integy
0>5%-át érin ti. F ő tü n etei közé tarto zik a visszatérő gyo-
morégés. A k ó rk ép k ialak u lása szám os tényező együttes
eredménye:
| A nyelőcső an tireflu x m echanizm usainak elégtelen
működése. E nnek kiváltó okai között szerepelhetnek a
központi idegrendszer m űködését befolyásoló gyógy-
( 5. f e j e z e l • A s z á jü re g és a gastrointestinal!* tra tfus \ 9m
szerek, alk o h o l vagy do h án y zás, gyakran azonban
nem ta lá lh a tó nyilvánvaló etiológiai tényező.
• A rcgurgitált g y o m o rtartalo m elégtelen vagy lelassult
nyelőcsői elim inációja.
• C suszam lásos típusú h iatus h ernia jelenléte.
| A gyom or térfo g atán a k , és ezzel együtt a visszafolyó
g y o m o rtartalo m m ennyiségének em elkedése.
| A nyelőcső n y álk ah árty áján ak csö k k en t regenerációs
képessége a hosszan ta rtó gyom ornedvexpozíció k ö -
vetkeztében.
A felsorolt tényezők közül bárm elyik elsődleges sze-
rephez ju th a t egy k o n k ré t eset kap csán , az esetek tö b b -
ségét azo n b an feltehetően tö b b tényező együttes hatása
hozza létre.
| Morfológia
A m ak ro szk ó p o s m egjelenés függ a kiváltó ténye-
ző tő l, v alam in t az expozíció id ő ta rta m á tó l és súlyos-
ságától. Az enyhe fokú oesophagitis jelentősebb szö-
v ettan i elv álto záso k nélküli egyszerű hyperaem ia
fo rm ájáb an jelentkezhet. Ezzel szem ben súlyos oeso-
phagitis esetén összefolyó ero sió k vagy a subm uco-
sáig terjed ő v alódi fekélyek lá th a tó k a nyelőcső n yál-
k ah árty áján . S zövődm énym entes refluxoesophagitis-
ben á ltaláb an h áro m jellegzetes szövettani eltérés fi-
gyelhető m eg, jóllehet ezek közül idő n k én t csupán
egy vagy k e ttő v an jelen: (1) a hám rétegben eosino-
phil gran u lo cy ták n eutrophil g ranulocytákkal vagy
azok nélkül; (2) a basalis sejtek hyperplasiája; és (3) a
papillák lam ina p ro p riáján ak m egnyúlása (15-9. á b
ra). Az intraepithelialis neutrophil granulocyták je-
lenléte súlyosabb k áro so d ásra utal.
1 5 - 9 . á b r a ________________________________________________________ ______________________
Refluxoesophagitis a nyálkahártya felszínes rétegeit tartalmazó felvételen.
Számos eosinophil granulocyta (nyilak) látható a nyálkahártyában, ahol a fo
lyamatos gyulladás következtében a többréteg laphám nem képes a teljes
kiérésre
 p f e j e z e t • A sz á jüre g és a gastrointestinalis tractus

Klinikai megjelenés. A refluxbetegség vezető tü n ete a
gyomorégés, ami esetenként savas felböfögéssel tá rs u l-
hat. Ritka esetekben ezek a k ró n ik us, elh ú zó d ó tü n etek
súlyos mellkasi fájdalom m al járó ro h am o k k al egészülnek
ki, amely szívroham ot u tán o zh at. A fe ll é p tünetek sú
lyossága nem feltétlenül arányos az anatómiai elváltozás
mértékével. A refluxoesophagitis jórészt a 4 0 év feletti
felnőtt korosztályok betegsége, azo n b an kivételes esetek -
ben csecsemőkben és gyerm ekekben is e lő fo rd u lh a t.
A súlyos refluxoesophagitis lehetséges kö v etk ezm én y ei
közé tarto zn ak a vérzés, a strictu rák és a B a rrett-o eso -
phagus kialakulása, mely u tó b b i tu m o rm eg e lő z ő á lla p o t-
nak tekinthető.
BARRETT-OESOPHAGUS V ______________
A Barrett-oesophagus definíció szerint a n yel cs dis-
talis részén elhelyezked többréteg laphám helyén kiala
kuló, kehelysejteket is tartalmazó hengerhám-metaplasia.
A hengerhám -m etaplasia a ta rtó sa n fen n álló g astro o e-
sophagealis reflux egyik lehetséges szövődm énye, am ely
a tünetekkel járó refluxbetegségben szenvedők m integy
5 -15% -ában alakul ki. F o n to s m egjegyezni a z o n b a n ,
hogy a B arrett-oesophagus nagyjából h aso n ló a rá n y b a n
fordul elő a tünetm entes lak o sság b an is. E gyelőre n em vi-
lágos, hogy az enyhe tünetekkel és k ism érték ű g y u llad ás-
sal rendelkező személyeknél m iért alakul ki B a rrett-o e-
sophagus, és m egfordítva, erosiv oeso phag itis m ellett
gyakran m iért nem alakul ki B arrett-oesophagus. A Bar-
rett-oesophagus gyakrabban alakul ki férfiak b an , m in t
nőkben (az előfordulási arány 4 : 1 ) , és sokkal n a g y o b b
szám ban van jelen fehérekben, m in t m ás etn ik u m h o z t a r -
tozókban. A tartó san fennálló és ism étlő d ő g astro o eso -
phagealis reflux a nyelőcső laphám bélésének g y u llad ását
és k ifek ély esed é sét e re d m é n y /h e ti. A gyógyulási (
m a t p r o g e n ito r se jte k b e v á n d o rlá sá v a l és új hámkial t
lásával jár. A n y e lő c s ő d is ta lis részén a savas refluxc1'^
ta a la c s o n y p H o ly a n m ik ro k ö rn y e z e te t eredménJ
a m ely b en a se jte k h e n g e rh á m irán y áb a differenciád
n a k . E n n ek o k a , h o g y a m c ta p la s tic u s hengerhám ni
sz ín ű le g jo b b a n e llen áll a v isszacso rg ó savas gyomom,
ta lo m irritá ló h a tá s á n a k , m in t a la p h ám . A metaplastio,
h e n g e rh á m a z o n b a n e lté r a n o rm á lis íntestinalis típ^
h e n g e rh á m tó l, m iu tá n n e m ta rta lm a z táplálékfelszívj»
b iz to sító e n te r o e y tá k a t.
A B a rr e tt-o e s o p h a g u s sz ö v ő d m én y ek én t létrejöhetni
fek ély ek és s tr ic tu r á k . A Barrett-oesophagus klinikai v.
le n t ségét e ls s o r b a n az aden o carcin o ma kialakulásán^
m eg n ö v e k ed ett ko c k áza t a jelenti. Barrett-oesophagussai
re n d e lk e z ő b e te g e k n é l 3 0 - 1 0 0 -s z o r m agasabb az adeno-
c a rc in o m a k ia la k u lá s á n a k k o c k á z a ta , m int az egészséges
p o p u lá c ió b a n . A le g m a g a s a b b k o c k á z a to t a súlyos foki
d y sp la sia k ia la k u lá s a je le n ti, e z é rt a súlyos fokú hím- 15-11. a
d y sp la siá t m u ta tó B a rr e tt-o e s o p h a g u s o k rendszeres biop- Barrett-
siás k o n ro llv iz s g á la ta ja v a s o lt. A súlyos fokú dysplasa tott. a jl
ta r tó s je len léte te r á p iá s b e a v a tk o z á s t, úgymint sebészi el- két tart
tá v o lítá s t, p h o to d y n a m iá s a b la tió t, illetve gondos köve-
té s t igényel.
kiin
m ái
elto
vak
| M orfológia ___________
ben
A B a rre tt-o e s o p h a g u s la z a c v ö rö s, bársonyos fel- rete
sz ín ű e lv á lto z á s f o r m á já b a n jelen ik m eg az oesopha- talr
gus sim a felszín ű , h a lv á n y v ö rö s laphám boritasa es a ta n
v ilá g o sb a rn a la z á b b sz e rk e z e tű gyomornyálkahártya hen
h a tá r á n (15-10. á b ra). A d ista lis nyelőcső hámelvál- Ag
to z á sa i m eg jelen h etn ek a n yelőcső-gyom or átmenetből zati
end
töb
mű
m ii
nyá
ami

OESI
Az
nyelő
k ötős
lentős
amely
carcin
m ák
Állam
tékber
1 5 -1 0 . á b r a
$jf adeno
Barrett-oesophagus. (A-B) A nyel cs distalis (felül) és a gyomor proximalis (alul) részét ábrázoló felvételeken egy (A) ép nyel cs -gyomorr átmenet kedés
mint egy (B) granularis zónát tartalmazó (nyíl) Barrett-oesophagus látható. (C) Az endoszkópos felvételen jól megfigyelhet a vöröses szín , bársony®® hogy j
n gastrointestinalis típusú nyálkahártya felkúszása a gastrooesophagealis átmenet fölé. A nyel cs normális laphámborítása jóval halványabb (C-
raye, Bringham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts szívességéb l)

1 5 - 1 1 . á b r a _________________________________________________________________
Barrett-oesophagus. A mikroszkópos felvétel bal oldalán laphámmal borí
tott. a jobb oldalán pedig intestinalis típusú hengerhámmal bélelt mirigye
ket tartalmazó nyálkahártyarészlet látható
kiinduló és oralis irán y b a „nyelvszerűen” terjedő for-
m ában, a sq u a m o co lu m n a ris ju n k ció t oralis irányba
eltoló, k ö rk ö rö s, egyenetlen felszínű gyűrű alakban,
valam int egym ástól elk ü lö n ü lő fo lto k b an (szigetek-
ben). A prognózis szem p o n tjáb ó l az elváltozások m é-
rete nem an n y ira lényeges, m in t a kehelysejteket is ta r-
talm azó intestinalis h ám m etap lasia jelenléte. A szövet-
tani képen az o eso p h ag u sra jellem ző laphám helyén
hengerhám -m etaplasia figyelhető m eg (15-11. ábra).
A gócokban elhelyezkedő B a rrett-nyálkahártya válto-
zatos szövettani m egjelenést m u ta th a t, így gyakran az
endoszkópos beavatkozás és a biopsiás m intavétel
többszöri m egism étlése szükséges a diagnózis egyértel-
mű felállításához. A B arrett-oesophagusból szárm azó
m inták pato ló g iai feldo lg o zásán ak kritik u s eleme a
n yálkahártya dy sp lasiás elváltozásainak felismerése,
amely m ár tu m o rm eg e lő z ő állap o tn ak tekinthető.
OESOPHAGUSDAGANATOK___________________
Az oesophagus benignus d ag an atai kiindulhatnak a
nyelőcső h ám b o rítá sáb ó l, illetve az alatta elhelyezkedő
kötőszövetből. Az oesophagus benignus tum o rain ak je-
lentőségét m essze felülm úlják az oesophagus carcinom ái,
amelyeknek k ét típ u sa, a laphámcarcinoma és az adeno-
Mrcinoma k ü lö n b ö zteth ető m eg. Az oesophaguscarcino-
rciák 9 0% -a világszerte laphám carcinom a, az Egyesült
Államokban azo n b an az utóbbi időben szám ottevő m ér-
tékben m egem elkedett a B arrett-oesophagushoz társuló
adenocarcinom ák előfordulása (három-négyszeres emel-
kedés az elm últ 40 évben). Ez a növekedés oly mértékű,
"ogy az Egyesült Á llam okban az adenocarcinom ák gya-
korisága m anapság m ár m eghaladja a laphám carcinom á-
kct. A B arrett-oesophagus talaján kialakuló adenocarci-
nom a gyakrabban fordul elő a fehér lakosság körében,
m int a fekete bőrűek között. Ezzel szemben a fekete bő-
rűeknél m agasabb a laphám carcinom a előfordulása. Az
oesophaguscarcinom a gyakorisága feltűnő és elgondol-
ko d tató földrajzi eltéréseket m utat. Az Egyesült Álla-
m okban évi 6 új esetet ism ernek fel 100 000 lakosra szá-
m ítva, és a betegség a d ag an ato s halálozások 1-2% -áért
felelős. Ezzel szem ben a Kína északi tartom ányaitól Irán
K aszpi-tengeri övezetéig terjedő ázsiai területeken a
100 000 lakosra szám ított prevalencia jóval m eghaladja
a 100 esetet, és ezeken a területeken a oesophaguscarci-
no m a felelős a d aganatos halálozások 20 % -áé rt (elsősor-
ban a laphám carcinom a).
Laphámcarcinoma
L aphám carcinom a kialakulására hajlam osít minden
olyan tényező, am ely lassítja a táplálék áthaladását a nye-
lőcsövön, ezáltal elnyújtja a potenciálisan carcinogen ár-
talm ak hatását, így a dohányzásból és az alkoholos italok-
ból szárm azó carcinogen anyagok érinkezési idejét (15-3.
táblázat). A dohányzás és az alkoholfogyasztás krónikus
oesophagitis előidézésén keresztül oesophaguscarcinom a
kialakulására hajlam osít. E két kockázati tényező felelős
az E urópában és az Egyesült Á llam okban előforduló lap-
hám carcinom ák d ö n tő többségéért. Egyéb, feltehetően
táplálkozással kapcsolatos tényezők lehetnek felelősek az
oesophaguscarcinom a igen magas gyakoriságáért az Irán-
ban élő orto d o x m uzulm ánok körében, akik nem fogyasz-
tan ak alk o h o lt és nem dohányoznak. Valószínűleg az el-
fogyasztott ételek m agas nitrózam intartalm a és gom bák-
kal való szennyezettsége m agyarázza az oesophaguscarci-
1 5 -3 . t á b l á z a t
A n y e l ó 'c s ó '- l a p h á m c a r c i n o m a k o c k á z a ti té n y e z i
NYEL CS BETEGSÉGEK
Krónikus oesophagitis
Achalasia
Plummer-Vinson-szindróma (nyel csómembránok, microcytás
hypochrom anaemia, atrophiés glossitis)
ÉLETMÓD
Túlzott alkoholfogyasztás
Dohányzás
ÉTREND
Vitaminhiány (A-, C-vitamin, riboflavin, tiamin, piridoxin)
Nyomelemek hiánya (cink, molibdén)
Gombákkal szennyezett táplálék fogyasztása
Tápanyag magas nitrát/nitrózamintartalma
GENETIKAI PREDISZPOZÍCIÓ
Tylosis (tenyerek és talpak hyperkeratosisa)
 nom a m agas előfordulási arán y át Kína egyes területein.
A hum án papillom avirus etiológiai szerepe csak a m agas
előfordulási g y akoriságot m u tató területeken észlelhető.
Az oesophagus lap h ám carcin o m áiban gyakran m eg talál-
ható k a pl6 /IN K tum o rszu p p resszor gén, valam in t az epi-
derm alis növekedési fak to r receptor (epiderm al g ro w th nyéléi
factor receptor, EGFR) gén elváltozásai. Az esetek m in t- potán
egy felében k im u tath ató k a p53 gén m u táció i, am elyek geséo
szoros összefüggést m u tatn ak a doh án yzással és az a lk o - függj
holfogyasztással. A co lo n carcin o m ák tó l eltérő en , oeso- képal
géve
p haguscarcinom ákban ritk á n fo rd u ln ak elő a K-RAS, v a-
szón
lam int az APC gének m utációi.
cső {
lítás
hang
a kr
Az oesophagus lap h ám carcin o m áin ak kifejlődését igád
általáb an m ár hosszú idővel m egelőzi a n y á lk a h á rty a a su
hám dysplasiája, am ely in situ carcin o m án keresztül gyó
vezet invasiv carcin o m a k ialak u lásáh o z. A k o ra i car-
cinom ás elváltozások kicsiny szürkésfehér p la k k o k
vagy enyhe n y álkahártya-kiem elkedések fo rm á já b a n
jelentkeznek. Az elkövetkező h ó n a p o k , évek so rá n az
elváltozások m egnőnek, és típusos esetben az aláb b i
h áro m fo rm a egyike alakul ki: (1) a lu m en b e d o m b o -
ro d ó polypusszerű exophyticus idegenszövet-szaporu-
lat; (2) necrosisokkal ta rk íto tt, m élybe terjed ő , tu m o -
ros kifekélyesedés, am ely esetenként b e tö rh e t a lég-
u tak b a, az ao rtáb a vagy egyéb szervekbe (15-12. ábra)
és (3) diffúzán in filtráló carin o m a, am ely az o eso p h a -
gus falán ak m egvastagodását, m erevségét és lu m en é-
n ek beszűkülését eredm ényezi. Az oesophaguscarci- 15-12. ábra
n o m ák 2 0 % -a az oesophagus felső és nyaki szak asz á-
(A) Nagyméret , kifekélyesedett laphámcarcinoma a nyel cs ben. (B)6
ból, 5 0 % -a a k özépső h arm ad b ó l, és 3 0 % -a az alsó
nagyítású felvételen a submucosa tumoros infiltratiöja látható J
h arm ad b ó l ered. A m akroszkópos m egjelenés nem
m u tat összefüggést a carcin o m a k iindulási helyével.
HER2/NEU és a p-katenin eltéréseit hordozhatják, azon-
b á n a sú ly o s d y sp la sia -c a rc in o m a átalakulásnak ninö
eg y értelm ű en a z o n o s íth a tó specifikus markere.
Adenocarcinoma

Az oesophagus adenocarcinomáinak egyetlen ismert | Morfológia

praecancerosus állapota a Barrett-oesophagus. A B arrett-
oesophagus tran szfo rm áció ja ad en o ca rcin o m áb a h o sszú ,
éveken á t zajló, többlépcsős folyam at. A carcin o m ás á t-
alak u lás valószínűségére leginkább a h á m b a n ta lá lh a tó
dysplasia m értéke u tal. Az enyhe fokú d y sp lasiát m u ta tó
esetekben alacsony az ad en o carcinom a k ia lak u lásán ak
kockázata, azo n b an súlyos fokú dysplasia esetén ez évi
10% vagy m ég ennél is m agasabb. Az érin tette k n él az
adenocarcinom a kialak u lásán ak kockázata a becslések
alapján 30-100-szorosra em elkedik. A B a rrett-o eso p h a-
gus a szövetek fo k o zo tt proliferációját eredm ényezi,
amely a súlyos fokú dysplasiákban k im u ta th a tó k ro m o -
szóm aeltérések kialakulásához vezet. E m ellett g y ak ran
észlelhető a p53 gén m utáció inak progresszív felszap o -
rodása, valam int an euploidia. A carcin o m ák m indeze-
ken felül további genetikai rendellenességeket, k ö ztü k a
A n y e lő c s ő a d e n o c a rc in o m á i m inden bizonnyá*
a B a rre tt-o e s o p h a g u s ta la já n lé t r e jö t t dysplasricus
h á m e lv á lto z á s o k b ó l a la k u ln a k ki. A laphám carcinf
m á k tó l e lté rő e n , jellem ző en az o e s o p h a g u s alsó
m a d á b ó l in d u ln a k k i, és in filtrálh atják a közvetít
sz o m sz é d sá g u k b a n elhelyezkező cardiát. Kezdetbe
la p o s vag y e n y h én k ie m e lk e d ő fo lto k f o rm á j á b a n ]
len tk ezn ek az eg y éb k én t ép nyálkahártya félsz*11 ’
am elyek k éső b b a lu m en b e dom b o ro d ó nagy '
laris vagy m élyre te rje d ő fekély, illetve diffúzánin
vizsga;
rá ló tu m o r fo rm á t ö lth e tn e k . M ikroszkópos
la tta l a tu m o ro k tö b b sé g e a kiindulási alapot |i f i
m etap lastic u s n y á lk a h á rty a m orfológiai tulajd011
g a it m e g ő rz ő in testin alis típ u sú , mucintermelo
gyek ből áll.
 I ï , f f ¡ e t c ! • A t / é j t t r e g é t a g a s tro in to s tin a lis irar.iu«

Klinikai n u n - !* m/s, Az »(‘H ophn^iiH íirciitotiiii h o m /ií

idein tü n etm en t« , tü n e te k e t csflk a kenői stá d iu m o k b a n
okoz, a m ik o r n y elési n e h e z íte tts é g , m ajd fo k o z a to sa n
nyelést a k a d á ly a la k u l ki, A betegoég d rcliaífld'olíl állfl*
patáb an fo g y ás, e tv a g y ta la n tá g , fii ra dé l<o n y ná g és gyen
gcség je le n tk e z ik , a m e ly e k h e z á lta lá b a n nyeléssel össze-
függő fá jd a lo m tá r s u l, A d ia g n ó z is felállítá sa leg tö b b szö r
képalkotó e ljá r á s o k és e n d o s z k ó p o t m in tav étel segítsé-
gével tö rté n ik . M iu tá n a z o c s o p h a g u s c a rc in o m a m ár vi-
szonylag k o r á n in f iltr á lja a k ö rn y e z e té t, és b e tö r a n y elő -
cső gazdag n y ir o k é rh á ló z a tá b a is, a d a g a n a t m űtéti eltáv o -
lítása csak r itk a e s e tb e n k u r a tív m eg o ld á s. A legnagyobb
hangsúly ezért a s z ű rő v iz s g á la to k o n v an , k ü lö n ö sk é p p e n
a k ró n ik u s o e s o p h a g itis tü n e te it m u ta tó b eteg ek n él, vagy
igazolt B a rre tt-o e s o p h a g u s ese té n . A n y á lk a h á rty á ra vagy
a su b m u c o sá ra lo k a liz á ló d ó k o r a i d a g a n a to k jó eséllyel
gyó g y íthatók seb észi ú to n .
I összefoglalás
Az o e s o p h a g u s b e teg ség ei
• Hiatus hernia: rek esz iz o m fölé n y o m u ló gyom orrész-
let; id ő n k é n t reflu x szal vagy oesophagitisszel társul.
• l.a c e r a t iók (Mallory-W eiss-szittdró tn a): hosszanti
irán y b an k ia la k u ló re p e d é s e k a n y e lő c s ő -g y o m o r á t -
m enetben súlyos öklendezés vagy hány»', kapcsán;
felső gastrointestinal!* vérzés kialakulását creditté
nyezheti,
• Varixok: kanyargós lefutású, tágult felszínes vériák
a nyelőcső dislalis és a gyom or proxim alís rés/én; a
nyelőcső vénás hálózatának tág u latát a port.dít nyo-
m ás em elkedése (leggyakrabban májcirrhosis) okoz
za; életveszélyes vérzés forrása lehet.
S () esophagitis: a nyálkahártya gyulladásának hátte-
rében az. esetek többségében savas reflux áll; a gyűl
ladásos ín filtratu m b an nagy arányban fordulnak elő'
eosinophil gran u lo cy ták ,
1 liarretl-oesophagus: a többrétegű laphám átalak u -
lása kehelysejteket is tartalm azó hengerhám m á íiri
testinalis m etaplasia) a nyelőcső dislalis részén; az
esetek m integy 15 % -áb a n gastrooesophagealis ref-
luxhoz társul; legjelentősebb szövődm énye a dyspla-
sia, az adenocarcinoma k ialakulásának kockázata
30-100-szoros,
• ()es(>l)haguscarciw>nta:
* A lap hám carcínom a az oesophagitis és/vagy d o -
hányzás talaján kialakuló dysplasticus hám ból ín
dúl ki; lokálisan ínvasiv növekedést m utathat.
* A d en o carcin o m a általáb an B arrett-oesophagus
talaján alakul ki, gyakorisága em elkedő tenden-
ciát m utat az Egyesült Á llam okban.

GYOMOR
A g y o m o r b eteg ség ein ek sz á m o s k lin ik ai m egnyilvánu- 15-4. t á b lá z a t . A gyom or f e jl d é t! r e n d e lle n o t tó g o i
lási fo rm ája le h e t, a je le n té k te le n k ró n ik u s gastrísítől
kezdve a je le n té k te le n n e k se m m ik é p p e n nem nevezhető
Elváltozás Megjegyzés
g y o m o rcarc ín o m áig . A g a s tro ín te s tín a lís tra c tu s leggya- Pyloru88tenosi« El fordulása 1/300-900 élveszületett
koribb g y u lla d á s o s fo ly a m a ta a II. pylo ri által előidézett Férfi: n arány 3:1
g y o m o rn y á lk a h á rty a -g y u lla d á s , A g yom or-bél tractu s Patológia: a pylorui simaizomfalának
leggyakrabban e lő f o rd u ló feljődésí rendellenességeit a hypertrophiája
1'¡-4. táblázat ta rta lm a z z a . Tünetek: újszülöttek rendszeres,
A g y o m o r m eg b eteg ed ései .1 nyclőcsőbctegscgekhez epét nem tartalmazó sugárhányása
hasonló tü n e te k e t, e ls ő so rb a n n yom o réké it és bizonyta
lan c/tíffciíirialis fájdalmai o k o z n a k . A g y o m o rn y á lk a h á r- Diaphragma hernia Ritka
tya sú ly o sab b k á ro s o d á s a ib ó l sz á rm a z ó vérzésekhez vér- Patológia, a rekeszizom defektusán
nyányás (haema tem etii) vagy szu ro k szék let (tnelaena) keresztül a gyomor és egyéb has rí
társulhat. Az o c so p h a g u sb ó l sz árm az ó vérzésektől elté- szervek a mellkasba nyomulnak
rően a g y o m o rb a n u ra lk o d ó savas környezet h atására Tünetek: újszülöttek akut láQZélf
a vér g y orsan m e g a lv a d , és b a rn á s színűvé válik, ezáltal a elégtelensége
vérhányá»»al ü rü lő vér k áv ézacera em lékeztet.
Gyomorhetorotopia Ritka
Patológia: gyomornyálkahártya szigetek
a nyel cs ben vagy a vékonybelekben
g a s t r i t is e k
(„ectopiás fészkek")
Tünetek: tünetmentes vagy szokatlan
A gastriti* d iag n ó zist a k linikusok idónként tévesen el-
helyen kialakuló peptikus fekély
"jlo /v a a lk alm azzá k , m á sk o r ped ig elnézik, Illú lo /v a
feln ttekben
'•«kor h aszn álják , a m ik o r bárm ilyen átm eneti rajig hasi
 A s z á jü re g é s a g a s tro ín t e s t in a lís tr a c f u s

pan aszra a m egfelelő b izo n y íték o k h iá n y á b a n k ö n n y e l- A k ró n ik u s g a s tritis egyéb fo rm ái jóval ritlriM,

m űen g a stritist m o n d a n a k , u g y a n a k k o r g y a k ra n elnézik, d ú ln a k elő . A k ró n ik u s gnsrtrn-- k kevesebb mm in
és a k ó rk é p e t nem ism erik fel, m iu tá n a k ró n ik u s gastri- autoimmun gastritis, am ely n ek kialakulásáért a
tisben szen v ed ő betegek tö b b ség e tü n etm en tes. A gastri m irig y ein ek p a rie ta lis sejtjei - első so rb an a savter i-
tis egyszer en a gyomornyálkahártya gyulladását jelenti. k é rt felelős H *-K ‘-A T P -á z enzim - ellen termelt aut,
E lő fo rd u lásán ak m essze leg g y ak o rib b fo rm ája a kró n i teste k felelősek. A z a u to im m u n károsodás a mi •
kus gastritis, eseten k én t a z o n b a n az ak u t gastritis k ü lö n - p u s z tu lá s á h o z és a n y á lk a h á rty a sorvadásához »
féle form áiv al is ta lá lk o z h a tu n k . A to v á b b ia k b a n e k é t a m e ly n e k e re d m é n y e k é n t c sö k k e n a gyomorsav-szA ■
k ó rfo rm a részletes tárg y alása k ö vetkezik. c ió , v a la m in t a z in trin s ic f a k to r term elődése. Az intrín-'
f a k to r h iá n y k ö v e tk e z té b e n an aemia perniciosa (meiuk
b la s to s a n a e m ia ) a la k u l k i, am e ly e t részletesen a 12. f « .
Krónikus gastritis z e tb e n tá r g y a ltu n k . A z a u to im m u n g astritis leggyakrab-
b a n a s k a n d in á v o r s z á g o k b a n m ás egyéb autoimmun
K ró n ik u s g a stritisb e n a g y o m o rn y á lk a h á rty á b a n k r ó - k ó rk é p e k h e z , ú g y m in t H ash im o to -th y reo id itis és Addi-
n ik u s g y u llad áso s e lv á lto z á so k lá th a tó k , am e ly e k id ő v el J s o n - k ó r (lásd 2 0 . fejezet) tá r s u lta n fo rd u l elő.
a n y á lk a h á rty a fo k o z a to s a tr o p h iá já t és h á m m e ta p la s ia
k ia la k u lá s á t ered m én y ezik . A világ k ü lö n b ö z ő része in
az elv álto zás h á tte ré b e n álló k iv á ltó o k o k , és az á lta lu k | ---------------- ------
elő id ézett sz ö v ettan i e lv á lto z á so k n a g y m é rté k b e n elté r- | M orfológia
h etn ek . A n y u g a ti v ilág b an a k ró n ik u s g a s tritis re u ta ló
A z e tio ló g ia i té n y e z ő k tő l és a z elváltozás lokalizá-
szö v ettan i elv álto záso k e lő fo rd u lá si a rá n y a m e g h a la d -
c ió já tó l fü g g e tle n ü l a k r ó n ik u s gastritisben észlelt
h a tja az 5 0 % -o t az id ő se b b k o rc s o p o rto k b a n .
g y u lla d á s sz ö v e tta n i m eg jelen ésére a lam ina propria
ly m p h o c y tá s és p la z m a s e jte s beszűrődése jellemző
P atogenezis. A k ró n ik u s g astritis m essze le g je le n tő -
[15-13. á b ra), m e ly e t id ő n k é n t a foveolák nyaki ré-
sebb etio ló g iai tén y ező je a H. pylori. A v ilág sz erte m eg -
sz é n e k n e u r to p h il g r a n u lo c y tá s gyulladása kísér
ta lá lh a tó k ó ro k o z ó a fe jlő d ő o rsz á g o k la k o s a it fertő zi
A g y u lla d á s o s fo ly a m a to k h o z a m irigyek változó mér-
m eg a leg m ag asab b a rá n y b a n . A z E g y esü lt Á lla m o k 5 0
té k ű p u s z tu lá s a és a n y á lk a h á r ty a sorvadása társul-
évnél id ősebb feln ő tt lak o sai k ö ré b e n k ö zel 5 0 % -o s az
h a t. H. pylo ri-fe rtő z é s e g y id ejű jelenléte esetén a kór-
elő fo rd u lási arány. Az en d ém iás te rü le te k e n a fertő zé s
o k o z ó a n y á lk a h á r ty a fe lsz ín é t b o rító nyákban azo-
m á r g y erm ek k o rb an m e g tö rté n ik , és év tized ek en k e re sz -
n o s íth a tó (15-14. á b r a). A k ró n ik u s gastritis autoim-
tül perzisztál. Az eset ek t ö bbségéb en a fer t zés kö v e t k e z
m u n f o r m á já b a n s z e m b e tű n ő a p arietalis sejtek hiá-
ményeként tünetmentes gastritis alak u l ki. (R o b in W a r-
n y a . K é t to v á b b i s z ö v e tta n i jellegzetesség minden-
ren p ato ló g u s és B arry M a rs h a ll, a k i a felfedezés id ején
k é p p e n e m líté s t é rd e m e l. A z in testin alis metaplasias
o rv o stan h allg ató v olt, 2 0 0 5 -b e n o rv o si N o b e l-d íja t k a p -
g y o m o r típ u s o s h á m b o r ítá s á n a k helyén megjelenő,
tak a H. pylori felfedezéséért, am ely et ered etileg 1 9 8 2 -
in testin alis típ u s ú , k eh ely sejtek et is tartalm azó henger-
ben Campylobacternek n eveztek.)
A H. pylori egy n em invasiv, s p ó ra n é lk ü li, S a la k ú ,
G ram -negatív, k ö rü lb e lü l 3 ,5 [xm h o sszú és 0 ,5 B v a s -
tag bacilus. A b a k té riu m á lta l e lő id é z e tt sz ö v eti k á r o s o -
dás p o n to s m e ch an izm u sát a p e p tik u s fek ély ek fe je z e t-
ben részletezzük. Itt c su p á n m eg jeg y ezzü k , h o g y a g a s t-
ritis k ia la k u lá sá é rt a b a k te riá lis en zim ek és to x in o k ,
v alam in t az in filtráló n e u tro p h il g ra n u lo c y tá k á lta l t e r -
m elt sz ö v etk áro sító h a tá s ú k é m iai a n y a g o k e g y ü tte s
h atása felelős. A H. pylo ri k o lo n iz á c ió já t k ö v e tő e n
a gastritis 2 fo rm ája a la k u lh a t ki: (1) a n tra lis típ u sú
g astritis, am ely jelentős savterm eléssel jár, e z á lta l d u o -
denalis fekélyek k ia la k u lá sá ra h a jla m o sít, és (2) p a n -
g a stritis, am ely g ó co s n y á lk a h á r ty a - a tr o p h iá t e r e d -
m ényez, ezáltal csö k k en t savterm eléssel jár, és g y o m o r-
ad en o carcin o m a k ia la k u lá sá ra h a jla m o sít. A H. pylo ri
o k o zta k ró n ik u s g astritisb en sz en v ed ő b eteg ek tü n e te i
á lta lá b a n g y o rsan és jól re a g á ln a k a k o m b in á lt a n ti-
b io tik u s és p ro to n p u m p a g á tló gyógyszeres kezelésre. 15-13. ábra
A k ró n ik u s g astritis szöveti elv á lto z á sa in a k jav u lása K r ó n i k u s g a s t r i t is . A n o r m á l i s g y o m o r n y á l k a h á r t y a in t e s tin a lis m |

so k k al h osszabb id ő t vehet igénybe. A fertő zés v isszaté- (balra fenti, v a l a m i n t a l a m i n a p ro p ri a ly m p h o c y t á s é s pla zm a s e j

rése a betegség relap su sáh o z vezet. r ó d é s e (jobbra) l á t h a t ó


á Akut gastritis
Ék
I M
w .
it *
* * 4P
\* a s H
’ *
f * i t
% P ato g en ezis. A z a k u t g a stritis p ato g en ezisén ek részle-
? - \ s fi ft
ÁJ
#
* 'J m •
P >
15-14. ábra
Helicobacter py/or/'-gastritis. Steiner-ezüstözéssel a sötétre fest dö kóroko
zók láthatók. A baktériumok a nyálkahártyai felszínen találhatók, és nem pe-
netrálnak a szövetekbe (dr. Melissa Upton, Department of Pathology, Univer
sity of Washington, Seattle, Washington jóvoltából)
h á m o t jelö l. E z a z é r t f o n t o s , m iv e l a g a s tr o in te s tin a -
lis típ u sú g y o m o r c a r c in o m á k (lá sd k é s ő b b ) e b b ő l
a m e ta p la s tic u s h á m b ó l a l a k u l n a k k i d y s p la s iá t k ö -
vetően. A m á s ik je lle g z e te s s é g a g y o m o r n y á lk a h á r -
tya H. pyl o r i á l t a l i n d u k á l t l y m p h o id p r o lif e r á c ió ja ,
am ely k iin d u lá s i a l a p j a le h e t a g y o m o r ly m p h o m á i-
n ak .
K linik ai m e g je le n é s . A k r ó n i k u s g a s tritis re n d s z e rin t
tü n etm en tes, v a g y c s u p á n e n y h e t ü n e te k e t o k o z ; ez u t ó b -
biak k ö z é t a r to z ik a h a s f e ls ő r é s z é b e n je le n tk e z ő d isz-
k o m fo rtérzés, r i tk á b b a n a h á n y in g e r és a h á n y á s . A u to -
im m un g a s tritis b e n a p a r ie ta lis se jte k n a g y f o k ú p u s z tu lá -
sa észlelh ető , a m e ly je lle m z ő e n h y p o c h lo r h y d r ia v ag y
ach lo rh y rd ia és h y p e r g a s tr in a e m ia k ia la k u lá s á h o z vezet.
Az egyéb e tio ló g iá jú k r ó n i k u s g a s tritis e k s z in té n tá r s u l-
h atn ak h y p o c h lo r h y d r iá v a l, ily e n e s e te k b e n a z o n b a n a
parietalis se jte k p u s z tu lá s a s o h a n e m te lje s, íg y e z e k b e n
a b eteg ek b en n e m a la k u l k i a c h lo r h y r d ia v a g y a n a e m ia
perniciosa. A s z é ru m g a s tr in s z in tje n o r m á lis v a g y e n y h é n
em elkedett. A k r ó n i k u s g a s tr itis k lin ik a i je le n tő s é g é t a
peptikus fekély, v a la m in t a g y o m o r c a r c in o m a k ia la k u lá -
sának m e g n ö v e k e d e tt k o c k á z a ta a d ja . A p e p tik u s fekély,
függetlenül a t t ó l h o g y a g y o m o r b a n v a g y a d u o d e n u m -
ban h e ly ezk ed ik el, a z e s e te k tö b b s é g é b e n H. pylori-'m-
fekcióval tá r s u l. A g y o m o r c a r c in o m a k ia la k u lá s á n a k
hosszú tá v ú k o c k á z a ta a H. pyl o r i -a s s z o c iá lt k r ó n ik u s
gastritises b e te g e k e s e té b e n ö ts z ö r m a g a s a b b , m in t a n o r -
mális p o p u lá c ió b a n . A u to im m u n g a s tritis b e n a z é r in te t-
tek 2 - 4 % - á b a n a la k u l k i g y o m o r c a rc in o m a , a m e ly sz in -
tén jó v al m a g a s a b b a rá n y , m in t a m i a z egészséges la k o s -
ságban é sz le lh e tő .
A sz á jüre g é s a g a s tro in te s tin a lis tra c tus
Az a k u t g a stritis a g y o m o r n y á lk a h á rty á já n a k a k u t,
re n d sz e rin t á tm en eti g y u llad ása. A g y u llad ás kap csán a
n y á lk a h á rty a g y a k ra n b ev érzik , és sú ly o sab b esetekben
a n y á lk a h á rty a felszíni h á m b o rítá sa is leválhat (erosio).
fr
Az a k u t g a stritisn e k ez a sú ly o s, erosiv fo rm á ja a g astro -
in te stin a lis tra c tu s vérzéseinek egyik g y ak o ri fo rrása .
tei n em ism e rte k , am ely részb en a b b ó l a d ó d ik , hogy a
n y á lk a h á ty a n o rm á lis v éd ek ez ő m e ch an izm u sai sem telje-
sen tis z tá z o tta k . A k u t g a s tritis elő szere te tte l tá rsu l a k ö -
v e tk e z ő á lla p o to k h o z :
• N e m sz te ro id g y u lla d á s c sö k k e n tő k , aszp irin szedése.
• T ú lz o tt a lk o h o lfo g y a sz tá s .
• E rő s d o h á n y z á s .
• K e m o te rá p iá s kezelés.
• U ra e m ia .
• S zisztém ás fe rtő z é se k (pl. S alm o n ella-fertő zés).
• S ú ly o s stre ssz (pl. tr a u m a , égési sé rü lések , m ű tétek ).
• Isc h a e m ia és sh o c k .
• Ö n g y ilk o ss á g i k ís é rle t s a v a k k a l v ag y lú g o k k a l.
• M e c h a n ik u s sérülés (pl. naso g astricu s szonda).
• D ista lis g a s tre c to m iá t k ö v e tő e n k ia la k u ló epés reflux.
A z a k u t g a s tritis k ia la k u lá s á b a n fe lso ro lt m e c h an izm u -
s o k k ö z ü l egy v a g y t ö b b is sz e re p e t já tsz h a t: a n y á lk a -
h á r ty a felszín ét b o r ító n y á k fo ly to n o s sá g h iá n y a , a sósav-
sz ek ré ció f o k o z o tt stim u lá c ió já t k ö v e tő e n h id ro g é n io n o k
v iss z a d iffu n d á lá s a a felszíni h á m ré te g b e , a felszíni h á m -
se jte k c s ö k k e n t b ik a rb o n á tte rm e lé s e , a n y á lk a h á ty a v ér-
k e rin g é sé n e k c s ö k k e n é se és a felszíni h á m k ö zv etlen sé rü -
lése. T a lá n n e m m e g le p ő , h o g y a n y á lk a h á r ty á t k á ro sító
m e c h a n iz m u s o k e g y ü tte se n is e lő fo rd u lh a tn a k . V égül, de
n e m u to ls ó s o rb a n , a z a k u t H. pylo ri-fertő zé s a g y o m o r-
n y á lk a h á r ty a n e u tr o p h il g ra n u lo c y tá s g y u lla d á s á t e re d -
m én y ezi, am e ly r e n d s z e rin t tü n e tm e n te s f o rm á b a n zajlik.
| M orfológia
A z a k u t g a stritis le h e t lo k a liz á lt (jellem zően nem
s z te ro id g y u lla d á s c sö k k e n tő k o k o z ta k á ro s o d á s t k ö -
v ető en ) v ag y d iffú z m eg jelen ésű , és k o rlá to z ó d h a t csu -
p á n a felszíni h á m r a , d e é rin th e ti a n y á lk a h á rty a teljes
v a s ta g sá g á t is b ev érzések k el és g ó co s e ro sió k k a l tá r -
su lv a . A k ia la k u ló e ro sió k és bevérzések e n d o szk ó p p al
jól lá th a tó k , in n e n ered az a k u t erosiv g astritis elneve-
zés. A z a k u t g a stritis m in d e n fo rm á já b a n m egfigyelhe-
t ő n y á lk a h á rty a o e d e m a , v a la m in t n e u tro p h il g ran u -
lo c y tá k b ó l és e s e te n k é n t k ró n ik u s lo b se jtek b ő l álló
g y u lla d á so s in filtra tu m . A reg en eráció jelek én t a cryp-
tá k m é ly é n a h á m s e jte k p r o lif e r á c ió ja lá th a tó .
A m e n n y ib e n a k á ro s ító b e h a tá s rö v id idejű, az a k u t
g a stritis n a p o k o n belül m eg szű n ik , és ezzel p á rh u z a -
m o sa n a n y á lk a h á rty a tö k életesen reg en eráló d ik .
] 5. f e j e zd • A szájüreg és a gastrointestinal!* tractus
Klinikai megjelenés. Az anatóm iai elváltozások súlyos-
ságától függően az akut gastritis lehet teljesen tü n e tm e n -
tes, társulhat különböző m értékű epigastrialis diszkom -
fortérzéssel, hányingerrel és hányással, vagy jelentkezhet
súlyos haematemesis és m elaena, mely potenciálisan élet-
veszélyes vérvesztés kialakulásához vezethet, ö sszesség é-
ben tehát az akut gastritis a vérhányás egyik leggyako
ribb oka, különösen alkoholistákban. V iszonylag g y ak -
ran észlelhető egyéb körülm ények k ö zö tt is. A n ap i gya-
korisággal aszpirint szedő rheum atoid arth ritises betegek
mintegy 25% -ában a kezelés során valam ik o r a k u t g a st-
ritis alakul ki, amely jelentkezhet o k k u lt vagy n yilván-
való vérzés form ájában is. A nem szteroid gyulladáscsök-
kentők a gyomorvérzés k o ck ázatát dózisfüggően befolyá-
solják, így az ilyen gyógyszereket ta rtó sa n szedni kén y -
szerülők esetében a szövődm ény e lőfordulásának valószí-
nűsége megnő.
G Y O M O R FE K E L Y E K
A szövettani m eghatározás alapján a tá p c sa to rn a /e -
kély a nyálkahártya olyan folytonossághiánya, am ely a
muscularis mucosae síkját m eghaladva a su b m u c o sáb a
vagy annál mélyebbre terjed. Ezzel szem ben az erosio a
nyálkahártya felszíni hám jának hiánya, azaz a sérülés
csupán a muscularis m ucosae feletti rétegeket érin ti. M íg
az erosiók néhány nap leforgása ala tt begyógyulhatnak,
addig a fekélyek gyógyulása sokkal tö b b id ő t igényel.
Fekélyek a tápcsatorna bárm ely szakaszán e lő fo rd u lh a t-
nak, azonban messze a leggyakrabban a g y o m o rb an és a
duodenum ban alakulnak ki. Az aláb b iak b an a p ep tik u s
fekélyeket és a stresszfekélyeket tárgyaljuk részletesen.
Peptikus fekély
A peptikus fekélyek tartó san fennálló, ren d szerin t szo -
liter elváltozások a tápcsato rnának azokon a szakaszain,
amelyek ki vannak téve a savas kém hatású g y o m o rn ed -
vek agresszív hatásainak. A peptikus fekélyek tö b b m in t
98% -a a duodenum proxim alis részén vagy a g y o m o rb an
fordul elő, körülbelül 4 : 1 arányban.
Epidemiológia. A peptikus fekélybetegség gyógyulási
és kiújulási szakaszokkal jellem ezhető hullám zó k ó rle-
folyást m utat, amely leggyakrabban k ö zép k o rú ak b an
vagy idősebbekben alakul ki, azonban a fiatalab b ak ese-
tében sem ritka. A fekélyek gyakran nyilvánvaló h a j-
lamosító tényezők nélkül alakulnak ki, és heteken-hóna-
pokon keresztül tartó aktív betegséget követően gyógyul-
nak. Még a gyógyulást követ en is fennmarad a fek ély ki-
újulásának lehet sége, amely részben a H. pylori-fer z -
dés fellángolásával hozható összefüggésbe. E záltal nehéz
pontos információkat nyerni az aktív betegség elő fo rd u -
lási arányáról. A legpontosabb becslések szerint az Egye-
sült Államokban a férfiak 6-14% -a, míg a n ő k 2 -6 % -a
szenved fek ély b eteg ség b en . A duo d en alis fekélyek
ben a f é r f i : n ő a rá n y 3 : 1 . Az Egyesült Államokba
p e p tik u s fek ély b eteg sé g k ia la k u lá sá n a k élettartam-l
k á z a ta 1 0 % k ö rü l m o z o g a férfiak és a nők esetében»,
a rá n t.
Ú gy tű n ik , h o g y a p e p tik u s fekélyek kialakulásában
gen etik ai és e tn ik a i té n y e z ő k n e k nincs befolyásuk
sz ere p ü k c sa k elen y észő . D u o d e n a lis fekélyek gyakrab-
ban fo rd u ln a k e lő a lk o h o lo s m ájcirrh o sis, idült obstrnt
tív tü d ő b e te g s é g , k r ó n ik u s veseelégtelenség és hypeng.
ra th y re o s is fe n n á llá sa e se té n . A z im én t említett két utol-
só k ö rü lm é n y t fig y elem b e v év e, b árm ely okból kialakuló
h y p e rc a lc a e m ia a g a s z trin te rm e lő d é s serkentésén keles-
tü l fo k o z o tt só s a v s z e k ré c ió t eredm ényez.
P a to g en ezis. K é t té n y e z ő k u lcsszerep et játszik | pepti-
k u s fek ély ek k ia la k u lá s á b a n : (1) a H. pylori-infekció,
am ely sz o ro s o k o z a ti ö ssz e fü g g é st m u ta t a peptikus fe-
kély k ia la k u lá s á v a l, és (2) a n y á lk a h á rty a gyomorsav-ts
p e p sz in e x p o z íc ió ja . E n n e k elle n é re a nyálkahártyafeké-
lyek k ia la k u lá s á n a k ré sz le te i to v á b b ra sem világosak.
A p e p tik u s fek ély k ia la k u lá s á t legcélszerűbb úgy felfogni,
m in t egy e g y e n s ú ly z a v a rt a n y á lk a h á rty a védekező me-
c h a n iz m u s a i és a z a z t k á r o s ító tén y ező k között (15-15.
ábra). A z e g y e n s ú ly z a v a rt b á rm e ly ik oldal változása elő-
id ézh eti.
A p e p tik u s fek ély p a to g e n e z is é n e k legfontosabb elero
a H. pylo ri-in fe k c ió . A fe rtő z é s k im u ta th a tó a duodena-
lis fekéllyel re n d e lk e z ő k 7 0 - 9 0 % - á b a n , és a gyomorfeké-
lyek k ö rü lb e lü l 7 0 % - á b a n . A b a k té riu m oki szerepét aza
té n y is ig a z o lja , h o g y a c é lz o tt an tib io tik u s kezelés lerö-
vid íti a fek ély g y ó g y u lá s á n a k id ő ta r ta m á t, és megakadá-
lyozza a fe k é ly b e te g sé g k iú ju lá s á t. E záltal az érdeklődé
k ö z p o n tjá b a k e r ü lte k a z o k a lehetséges mechanizmus®
am ely ek k el ez a p a r á n y i, n o n in v a s iv spirál alakú mik»-
o rg a n iz m u s elb ille n ti a n y á lk a h á r ty a védekező es ag
resszív té n y e z ő i k ö z ö tt k ia la k u lt egyensúlyt a fekclykep"
ző d és irá n y á b a .
| J ó lle h e t a H. pylo ri n e m t ö r be a szövetek közé, kiW’
z e tt g y u lla d á s o s és im m u n re a k c ió t képes kiválta®1
A fertő zé s g y u lla d á s o s c ito k in e k , köztük IL-1> ’
tu m o rn e c ro s is f a k to r és k ü lö n ö sk é p p e n IL-8 fokoz0
te rm e lő d é sé t e re d m é n y e z i. A z IL -8 -a t a hámsejtekteí
m elik , és a n e u tr o p h il g ra n u lo c y tá k odavonzásába»
a k tiv á c ió já b a n já tsz ik sz e re p e t. . |
| S zám o s b a k te riá lis g é n te rm é k e részt vesz a hámstj
k á ro s ítá s á b a n és a g y u lla d á s o s reak ció kiváltását
A h á m s e jtk á ro s o d á s é rt e ls ő so rb a n egy VacA eln*vtl
sű v ac u o liz á ló to x in felelő s, am ely et a citotoxinass*
ciá lt gén (CagA) sz a b á ly o z . E z a gén része annak a -
g én b ő l á lló és a v iru le n c iá é rt felelős Cag génklas*
nek , m elyek k ö z ü l egyesek g y u lla d á st serkentő re*1' j
k é t k ó d o ln a k . M in d e m e lle tt a H. pylori ureázt terfl*
am ely a h ú g y sa v a t le b o n tv a to x ie u s hatású vegyú*e ,
k ö z tü k a m m o n iu m -k lo rid és a m onoklóram in kép
déséhez vezet. A k ó ro k o z ó a felszíni hám károsoda
 A s z á jö re g é s a g a s tro in t e s t m a lis tra c tu s

N O R M Á L IS
S É R Ü L É S P E P TIK U S F E K É L Y

K á ro s ító té n y e z k
G yo m o rs a v
P e p s zin

H. pylori- i n f e k c i ó
N S A ID
Nyá k A s z p irin
D o h á nyzá s
A lk o h o l
H y p e r a c id it á s
D u o d e n o -g a s t r i c u s
r e f lu x
M ucosa

K Á R O S ÍT Ó T É N Y E Z K
N e c ro tic u s
F O K O Z Ó D Á S A
F e ls z ín i n y á k tö rm e lé k
M u s c u la ris
B ik a rb o n á ts z e k ré c ió
m ucosa e
M u c o s a v é rá ra m lá s a N e m sp e c ifik u s
A p ic a lis m e m b rá n - a k u t g y u lla d á s
Is c h e m ia
tra n s zp o rt
Sh ock
H á m re g e n e rá c ió s
E lh ú z ó d ó g y o m o r- G ra n u la tió s
Subm ucosa k a p a c it á s a
ü rü lé s szövet
P ro s z ta g la n d in -
E g y é n i h a jla m o s ító
t e rm e lé s
té nye z k F ib ro s is (F )

1 5 -1 5 . á b r a

A p e p tik u s f e k é ly k i a la k u lá s á b a n s z e r e p e t j á ts z ó k á ro s ító é s v é d e k e z té nye z k . A jo b b o ld a li p a n e l e g y n e m p e rf o r á lt f e k é ly a la p s z e rk e z e t é t m u t a tja

előidéző fo sz fo lip á z o k a t is term el. A bak teriális erede- a H . pylori és a n y álk ah árty a k ö z ö tt csak bizonyos sze-
tű p ro te á z o k és fo sz fo lip á z o k le b o n tjá k a felszíni nyák m élyekben alak u l ki k ö lcsö n h atás. A napvilágra került
g lik o p ro tein -lip id k o m p o n e n s e it, m eggyengítve ezáltal bizonyítékok so ra bakteriális tényezőkre utal. Ezek alap-
a n y á lk a h á rty a e ls ő v éd elm i v o n a lá t. ján a VacA- és C agA -term elő törzsek erőteljesebb szöveti
• A H . pylo ri se rk e n ti a g y o m o r sósavterm elését, és g á- gyulladást, súlyosabb h ám elv álto záso k at és kifejezettebb
tolja a d u o d e n a lis b ik a rb o n á te lv á la sz tá st, ezáltal csö k - cito k in term e lő d é st o k o zn ak . Az újkeletű m olekuláris
kenti a d u o d e n u m lu m en én ek p H -já t. Úgy tű n ik , hogy biológiai vizsgálatok finom genetikai eltéréseket találtak
ez a m e g v á lto z o tt m ik ro k ö rn y e z e t elősegíti a gastricus a b ak tériu m k ü lö n b ö z ő törzsei k ö zö tt, am elyek befolyá-
m etaplasia (g y o m o rra jellem ző h á m jelenléte a duode- so lh a tják a H . pylori p ato g en itását. A gyomor- és duode
num ban) k ia la k u lá s á t a d u o d e n u m kezdeti szakaszán. nalis fekélyek H. pylori-infekcióval való összefüggése jó l
Ezek a m e tap lastic u s g ó co k a k éső b b iek so rá n a la p o t ismert, azonban a gazdaszervezet és a kó roko z ó közötti
szolg áltatn ak a d u o d e n u m H. pylori általi kolonizá- kölcsönhatások, am elyek a fekély kialakulásához vezet
ciójának. nek továbbra sem tisztázottak.
• A H . pylori sz ám o s feh érjek o m p o n en se erősen im m u- H. pylori-infekció hiányában a peptikus fekélybeteg
nogen, így ezek m asszív im m u n v álaszt v á lta n a k ki a ség kialakulása leggyakrabban nem szteroid gyulladás-
n y á lk a h á rty á b a n . A H . p y /o n -k iv á lto tta k ró n ik u s csökkent k szedésével mutat összefüggést. A nem szte-
gastritisben az a k tiv á lt T- és B-sejtek eg y arán t m egta- roid gyulladáscsökkentők gastroduodenalis hatásai az
lálhatók. A B -ly m p h o cy ták fo llicu lu so k at képeznek a a k u t erosiv gastritistő l a stresszfekélyeken keresztül
n y álk ah árty áb an . A T- és B-sejtek hám sejtkárosodás- a p ep tik u s fekélyekig terjednek a gyógyszereket szedők
ban b e tö ltö tt szerepe egyelőre n em világos, azonban 1 -3 % -án ál. M iu tán a nem szteroid gyulladáscsökkentők
| B-sejtek T -sejt-függő aktivációja szerepet játsz h at a a leggyakrabban haszn ált gyógyszerek közé tartoznak, az
gyo m o rly m p h o m ák k ia lak u lásáb an (a M A LT-lym pho- általu k k iv álto tt gastroduodenalis toxicitas rendkívül
m ákat a fejezet k éső b b i részeiben tárgyaljuk). nagy jelentőségű. A nem szteroid gyulladáscsökkentők
által in d u k ált gastroduodenalis toxicitas kockázati ténye-
A H . p y /o n -fertő zö ttek n ek csu p án 1 0 -2 0 % -áb an ala- zői közé ta rto z n a k a növekvő é letk o r a m agasabb alkal-
kul ki p eptikus fekély. A kulcskérdés teh át az, hogy a fer- m azo tt dózis és a kezelés id ő tartam a. Ezáltal a krónikus
0zöttek egy részében m iért alakul ki peptikus fekély, és rheum ás m egbetegedés m iatt ezeket a gyógyszereket
érintettek tö b b ség éb en m iért nem . Elképzelhető, hogy szedni kényszerülőknél kifejezetten m agas a kockázat.
 I f i f e je z e t • A sz á jüreg és a ga strointestina lis tra ctus

A nyálkahártya prosztaglandinszintézisének gátlása kö -

falán is k ialak u lh atn ak , ugyanazokon a y . l
vetkeztében kialakult fokozott sósavterm elés és csökkent
ahol az ulccrativ típusú gyomorcarcinomák töhk^
bikarbónát-, valam int nyákszekréció kulcsszerepet já t-
is előfordul.
szik a nem szteroid gyulladáscsökkentők által indukált
T ípusos esetben a fekélykráter széle merőim»
peptikus fekélyek kialakulásában. A nyákterm elés csök-
nyálkahártyafclszínrc, és a fekély közvetlen köm« '
kenésével meggyengül a nyálkahártya védekezési zónája,
tében enyhe oedem a láth ató , ugyanakkor az u l« ^
amely norm ális esetben m egakadályozza a sósav felszíni
típusú gyom orcarcim om áktól eltérően a fekély^
hám ba diffundálását. A szabad gyökök semlegesítését
nem felhánytak és nem egyenetlenek. A fekélyt körül,
végző glutation szintézise is zavart szenved. Egyes nem
vevő n y álk ah árty ared ő k sugárirányú (küll szer ) rf.
szteroid gyulladáscsökkentők a táp csato rn a hám sejtjeibe
rendeződést m u ta th a tn a k . A fekély alapja meglehető-
is bediffundálhatnak. A társuló H. pylori-infekció szere-
sen tisztán ak tű n ik a gyulladásos exsudatum, vak
pe a nem szteroid gyulladáscsökkentők által in d u k ált
m int az elhalt szövetek peptikus emésztődése követ-
peptikus fekélyek kialakulásában nem világos.
keztében. A fekély területén esetenként erodált artéria
Az egyéb tényezők önm agukban, vagy H. pylori-infek-
is lá th a tó (am ely általáb an jelentős vérzéssel társai)
cióval és nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel társulva
A m ennyiben a fekélykráter áth ato l a duodenum vagy
vezethetnek peptikus fekélyek kialakulásához. A gyom or
a gyom or falán, lokalizált vagy generalizált jperitonids
hyperaciditasa jelentős m értékben ulcerogen. Zollinger-
alak u lh at ki. M á s esetekben a perforációt a környező
Ellisoti-szindrómás (20. fejezet) betegekben a tu m o r h a -
an ató m iai stru k tú rá k egyike (például letapadó nagy-
tására létrejövő fo kozott gyom orsav-szekréció m ultiplex
cseplesz, m áj vagy pancreas) fedheti be, megakadá-
peptikus fekélyek kialakulását eredm ényezi a gy o m o r-
lyozva ezáltal a gyom orsav hasüregbe kerülését.
b an, a duodenum ban, ső t még a jejunum ban is. A d o
A k ó rszö v ettan i kép a fekély aktivitásától, fennál-
hányzás károsítja a nyálkahártya vérkeringését és regene-
lásán ak id ő ta rta m á tó l és a gyógyulás mértékétől füg-
rációját. Az alkohol közvetlen szerepe a peptikus feké-
gően változó. Egy k ró n ik u s, aktív fekélyben négyró-
lyek kialakulásában nem bizonyított, azo n b an alko h o lo s
n a k ü lö n íth e tő el [15-17. ábra): (1) a fekély alapján
m ájcirrhosis esetén m egnő a peptikus fekélyek gyakorisá-
és széli részein v ékony rétegben fibrinoid necrosist
ga. M agas dózisú és ism ételt kortikoszteroid kezelés elő-
m u ta tó szö v ettö rm elék lá th a tó , mely alatt (2) egyel-
segíti a fekélyek kialakulását. E lgondolkodtató érvek
ső so rb an n eu tro p h il g ranulocytákat tartalmazó, ak-
szólnak am ellett, hogy a személyiség és a pszichés stressz
tív, n em specifikus gyulladásos infiltratum található,
fontos járulékos tényezők. Jóllehet ez a m egállapítás szé-
ezt k öveti egy (3) g ran u latió s szövetréteg, és legmé-
les körben elfogadott „általános bölcselet” , az ok-o k o za-
lyebben (4) egy k o llag én ro sto k b an gazdag hegszövet
ti összefüggést alátám asztó bizonyítékok egyelőre nem
helyezkedik el, am ely a fekély széli részeit meghalad-
állnak rendelkezésre.
va széles sá v b an legyezőszerűen szétterül. A hegeste-
rü letb en lévő erek m egvastagodottak, lumeneik időn-
k én t th ro m b u s o k a t tartalm a zn ak , más esetben vi-
| Morfológia szo n t n y ito tta k és k itág u ltak . A fekély gyógyulásával
p á rh u z a m o sa n a k r á te rt g ran u latió s szövet tölti fel.
A gyom or és a duodenum peptikus fekélyeinek m ak-
roszkópos és m ikroszkópos megjelenése elhelyezke-
désüktől függetlenül hasonló. Definíció szerint a fe-
kélyek a nyálkahártya olyan defektusai, am elyek leg-
alább a subm ucosáig, de nagyon gyakran az izom fa-
lig vagy még ennél is mélyebbre terjednek. T öbbsé-
gük kerek, 2-4 cm átm érőjű, éles h atárral rendelkező
k ráter form ájában észlelhető [15-16. ábra). A duode-
num elváltozásai általában kisebbek, m íg a gyom or
fekélyei meglhetősen nagyok is lehetnek. Az elválto-
zások többsége a duodenum kezdeti szakaszának elül-
ső és hátsó falán és a gyom or kisgörbületének m en-
tén alakulnak ki. A gyom ron belüli elhelyezkedést a
társuló gastritis kiterjedése határozza meg. Az ant-
rum gastritise a leggyakoribb, ezért a fekély a kisgör- --------------------------------------------------------
1 5 -1 6 . á b r a

bület m entén a gyulladt terület, valam int az e felett
található ép corpus sósavterm elő nyálkahártyájának
határán helyezkedik el. A gyomorfekélyek esetenként
a nagygörbületen, vagy a gyom or elülső, illetve hátsó
Peptikus fekély a duodenumban. A fekély mérete kicsi (2 cm), M B a
élesen elhatárolódik. A daganatos ulceratiót l eltér en a fekély® 2
felhánytak. A fekélyalap tiszta (a 15-19. ábránlátható carcinomas
képest) (dr. Robin Foss, University of Florida, Gainesville, f t | |
gébül)
 I '). f e j e z e t • a sz a jure g e s a gasiroimesunaii* ir a c n n

Az egyik legfonotsabb szöv dmény a vérzés, amely a

betegek körülbelül egyharm adában kialakul, és azonnali
szakszerű beavatkozás hiányában ak ár a beteg halálához
is vezethet. Perforáció az esetek mintegy 5% -ában alakul
ki, ami azért jelentős, m ert a fekélybetegséggel összefüg-
gő halálesetek kétharm adáért önm agában ez a szövőd-
mény felelős. O bstukcióhoz vezető pylorusstenosis ritkán
fordul elő. M alignus transzform áció az esetek mintegy
2% -áb a n , elsősorban a pylorus területén elhelykezkedő
fekélyekből alakul ki. Az egyéb lokalizációjú gyomorfe-
kélyek m alignus transzform ációja rendkívül ritka, ezek-
ben az esetekben a carcinom a m ár g yakran a fekély kiala-
kulását m egelőzően jelen volt.
A peptikus fekélyek közismerten krónikus, gyakran
kiújuló elváltozások, am elyek sokkal inkább az élet mi-
nőségét ro n tjá k , m intsem an n ak hosszát rövidítik meg.
Szerencsére a m anapság rendelkezésre álló terápiás esz-
közökkel (köztük a H. pylori-eWents antibiotikum ok,
protonpum pagátlók és hidrogénreceptor-antagonisták) a
gyom orfekélyes betegek többsége kezelhető, vagy akár
meg is gyógyítható, és általáb an m ár nincs szükség sebé-
1 5 -1 7 . á b r a
szi beavatkozásra.
A k öze p e s n a g y ít á s ú f e lv é t e l e g y n e m p e rf o r á lt f e k é ly a la p s z e rk e z e t é t m u

t a tja a l u m i n a li s f e l s z í n t l i n d u lv a a z a lu l e l h e ly e z k e d f a li iz o m z a tig : n e c ro -

ticu s r é t e g e k (N ), g y u l l a d á s (G Y ), g r a n u l a t i ó s s z ö v e t (G ) é s h e g (H )
Stresszfe k é ly

A stresszfekélyek ak u ta n kifejlődő gyom ornyálkahár-

am elyet idővel a fek élyszélekból kiin d u ló hám prolife-
tya-defektusok, am elyek a szervezetet ért súlyos fizioló-
ráció fed be, és e z á lta l tö b b é-k ev ésb b é helyreáll az
giai stressz következm ényeként keletkeznek. Ezek az el-
eredeti szöveti s tr u k tú r a (ez a fo ly am at term észetesen
változások általáb an elsősorban a gyom ornyálkahártyát
hosszú id ő t vesz igénybe). A k o llag én ro sto k b an gaz-
érintik, de létrejöhetnek a duodenum ban is. A stresszfe-
dag h egszövet to v á b b ra is m eg m arad .
kélyek leggyakrabban a következő állapotok kapcsán
A fekélybetegséghez n ag y o n g y ak ran társu l kró n i-
alakulnak ki:
kus g astritis, am ely b en szin te kivétel nélkül k im u tat-
h ató a H. pylori-fertő zés. A n em szteroid gyulladás-
| Súlyos trau m a, köztük a kom olyabb sebészi beavatko-
csök k en tő k o k o z ta p e p tik u s fekélyek környezetében zások, súlyos septicus vagy shockos állapot, illetve bár-
csak a z o k b a n az esetek b en ta lá lh a tó gastritis, ha egy- milyen súlyos senyvesztő betegség.
idejűleg H. pylo ri -fertő zés is jelen van. Ez a jelenség • G yom ornyálkahártyát irritáló gyógyszerek, elsősorban
segítséget n y ú jth a t a p e p tik u s fekély és a stresszfekély a nem szteroid gyulladáscsökkentők és a kortikoszte-
(lásd később) elk ü lö n ítéséb e n , m iu tán az utóbbi k ö r- roidok tartó s szedése.
nyezetében á lta lá b a n n em ta lá lh a tó gastritis. | K iterjedt égési sérülések (Curling-fekélyek).
• K özponti idegrendszeri traum a vagy m űtétek, illetve
intracerebralis vérzések (Cushing-fekélyek; a perforá-
Klinikai m egjelenés. A p ep tik u s fekélyek többsége égő, ció m agas k o ck ázatát hordozzák).
m ardosó vagy sz ú ró jellegű epigastrialis fájdalom m al jár,
bizonyos esetek b en a z o n b a n csak a szövődm ények (vér- A stresszfekélyek patogenezise továbbra sem világos,
zés vagy p erfráció ) k ialak u lása hívja fel a figyelmet a fe- és a kiváltó tényezőktől függően eltérő lehet. A súlyos
kély jelenlétére. A fájd alo m éjszaka általában kifejezet- trau m ák h o z vagy égési sérülésekhez társuló szisztémás
tebb, n ap p al jellem zően 1-3 ó ráv al az étkezéseket köve- acidosis tovább csökkentheti a véráram lás károsodása
tően jelentkezik. T íp u so s esetben a fájdalom alkalikus m iatt m ár eleve hypoxiás hám sejtek intracellularis pH-ját,
kém hatású ételek vagy italo k fogyasztását követően ja- hozzájárulva ezzel a nyálkahártya-károsodás kialakulá-
vul, ez azo n b an n em törvényszerű. T ovábbi gyakran elő- sához. A koponyasérülésekkel együtt járó intracranialis
forduló tü n etek a hányinger, a hányás, a puffadás, a nyom ásfokozódás direk t m ódon stim ulálja a vagusma-
savas felböfögés, v alam in t a jelentős testsúlycsökkenés got, am ely az ilyen sérüléseket elszenvedett betegeknél
(amely a h áttérb en álló m alignus betegség gyanúját kelt- oly gyakran tap asztalh ató gyom orsav-túlterm elést idéz
heti). elő.
 IS. fejezel A szájüreg és a g a s tro in te s tin a lis tra c tu s
15-18. ábra
Multiplex stresszfekélyek a gyomornyálkahártyán. A fekélyalapok s ö t é t
n emésztett vérrel fedettek
| M o rfo lógia
Az ak u t stresszfekélyek á lta lá b a n k ism é re tű
(<1 cm átm érőjű), kerek elváltozások. A fekélyalap
rendszerint sötétbarna színű az em észtett vérnek
köszönhetően. A k ró nikus peptikus fekélyekkel
szemben az ak u t stresszfekélyek a gyom or bárm ely
területén előfordulhatnak. Lehetnek szoliter elv álto -
zások, gyakran azonban többszörös fo rm áb an el-
szórtan jelentkeznek a gyom orban és a d uoden um -
ban (15-18. ábra). K órszövettanilag az a k u t stressz-
fekélyek körülírt megjelenésűek, azaz a k ö rü lö ttü k
elhelyezkedő nyálkahártya szám ottevő elváltozást
nem m utat. Mélységüket tekintve lehetnek felszíne-
sek (erosiók) vagy a nyálkahártya teljes vastagságát
érinő mélyebb elváltozások (valódi fekélyek). A fel-
színesebb erosiók tulajdonképpen az a k u t erosiv
gastritis egy variánsának tekinthetők. A m élyebb
formák körülírt fekélyeket utánoznak, azonban nem
tekinthetők a krónikus peptikus fekélyek m egelőző
állapotainak. Még a mélyebb elváltozások sem tö rik
át a nyálkahártya saját izom rétegét (lam ina muscu-
laris propria).
Klinikai megjelenés. A kórházak intenzív osztályán
sepsis, súlyos égési sérülés vagy traum a m iatt kezelt be-
tegeknél gyakran alakulnak ki felszínes gyom ornyálka-
hártya-erosiók vagy -fekélyek. K özülük egyesek klinikai
jelentősége elhanyagolható, mások életveszélyes szö-
vődményeket okoznak. A profilaktikus céllal a d o tt ant-
acidumok és vértranszfúziók csökkenthetik ugyan a
stresszfekélyek következményeit, a prognózis alapve-
tően a háttérben álló kórállapot reverzíbilitásának függ-
vénye. A gyomornyálkahártya tökéletes regenerációra
képes, amennyiben a beteg nem hal bele az alapbeteg-
ségbe.
I Összefoglalás
A g y o m o r g y u llad áso s betegségei
| Krónikus gastritis: h átteréb en elsősorban ff M
ri-fertőzés, ritk á b b a n au to im m u n folyamatok állL
jellem ző m ó d o n a lam in a p ro p ria mononuclearit •
tes in filtratió jáv al, in testin alis típusú metaplasiaJh
a n y á lk a h á rty a n y iro k tü sző in ek proliferációjával ti
sül; p e p tik u s fekély vagy gyom orcarcinoma kiindulj,
si a la p já t képezheti.
I Akut gastritis: a gyom ornyálkahártya akut, tenj;
sz erin t á tm e n e ti g y u llad ása, mely kiváltásáén első-
s o rb a n n em sz tero id gyulladáscsökkentők, alkohol
erős d o h á n y z á s és k ü lö n b ö z ő szisztémás elváltozások
felelősek.
szí • Peptikus fe k é ly : lo k ális hám sérülés, amelynek kia-
la k u lá sa re n d sz e rin t H. pylori-infekcióval és a nyál-
k a h á rty a f o k o z o tt sósav- és enzim - (pepszin) expozí-
ció jáv al, r itk á b b a n n em sztero id gyulladáscsökken-
tő k szedésével m u ta t összefüggést; a H. pylori-ím -
zés g y u llad áso s re a k c ió t és hámsejtkárosodást ered-
m ényez; típ u so s esetb en élesen körülhatárolt nyálka-
h á rty a -d e fe k tu s, am ely a la tt necrosis, akut gyulladá-
sos beszű rő d és, g ra n u la tió s szövet és hegesedés talál-
h ató ; szövődm ényei k ö zé ta rto zn ak a vérzés, illetve
ritk á b b esetben a p erfo ráció .
• Stresszfekélyek (akut gyomorfekélyek): jellemzően
súlyos tra u m a , égési sérülések, központi idegrendsze-
ri tra u m a vagy vérzés k ap csán alakulnak ki; multi-
plex, kism éretű, g y ak ran felszínes, vérző fekélyek for-
m á já b a n észlelhetők.
G Y O M O R TU M O R O K
A g astro in testin alis ren d szer egyéb t e r ü l e t e i h e z has*'
ló an , a n y á lk a h á rty a d a g a n a ta i jóval g y a k o r i b b a k mini
m esenchym alis ered etű tu m o ro k . A hámeredetű tiu n o
közé ta rto z n a k a p o ly p u so k , illetve a g y o m o r c a r c i n o
G yomorpolypusok
A polypus elnevezés a körn yez nyálkahártyái1
b i kiem elk ed n o d u lu st vagy szövetszaporulatot ^
függetlenül annak etiológiájától. Esetenként a g l S j M
Iában keletkező lipom ák vagy leiomyomák is p
síthatják a felettük elhelyezkedő nyálkahártyab°n
polypusszerű képleteket alkotva. A gastrojntesi
rendszer esetében azonban a polypus kifejezes d ^
zása általában csak a nyálkahártya elváltozását ^
tozódik. A gyom or polypusai viszonylag ritkák, ^
n ő tt boncolások csupán 0,4% -ában található aj. jj
szemben a vastagbél polypusaival, amelyek az 1 , ,llt
korosztály 25 -5 0 % -áb an is jelen lehetnek. A gyom°

elh e ly e z k e d p o ly p u so k legg yakrabban ( 1 ) hyperplasti-
cus polypusok (8 0 -8 5 % )! (2) fundusm irigy-polypusok
( - 1 0 % ) és (3) a d e n o m a to s u s poly p u so k ( ~ 5 % ) . M i n d h á
rom típus jellem zően k ró n ik u s gastritis talaján alakul ki,
így ugyanazt a b cteg ep o p u láció t értin ti. A hyperplasticus,
valamint a fu n d u sm irig y -p o ly p u so k lényegében á rta lm a t-
lan jelenségek. Ezzel szem ben az a d en o m ato su s polypu-
soknál fennáll az ad e n o c a rc in o m a k ialak u lásán ak k o ck á-
zata, am ely a p o ly p u s m éretével arán y o sa n növekszik.
M iután az en d o szk ó p o s vizsg álat n em alk alm as a gyo-
m orpolypusok k ü lö n b ö z ő típ u sa in a k biztonságos elk ü -
lönítésére, így a sz ö v ettan i vizsgálat m in d en eltávolított
polypus esetében k ö telező .
I Morfológia______________________________________________
A hyperplasticus p o lyp u so k a ny á lk a h á rty á t é rt
krónikus irritá c ió k apcsán lé tre jö v tú lz o tt re p a ra tiv
folyam a tok eredm ényei, és így az elváltozás hyper
plasticus h á m p ro life rá c ió t, v a la m in t gyulladásos ele
mekkel in f iltr á lt vizeny s stro m á t ta rta lm a z . Ezek a
polypusok nem te k in th e t k v a ló d i neoplasticus elvál
tozásoknak. A fu nd u sm irig y-po lyp u so k k itá g u lt cor-
pus típusú m irig y e k h a m a rtom á ra em lé k e zte t k ö
rü lírt c so po rtja ib ó l á lln a k . Ezzel szemben a ritk á b b
adenomák dysplasticus hám elem e ke t ta rta lm a zn a k .
A kés bbie kben részletezett vastagbél-adenom á khoz
hasonlóan, ezek az adenom á k m á r va lód i neoplasmák.
Gyomorcarcinom a
A gyom orban e l fo rd u ló m a lignus elváltozások közül
messze a le gg y a ko rib b (9 0 -9 5 % ) és egyben le g fon to
sabb a gyom orc a rcinom a . G y a korisá gi sorrendben ezt
követik a lym p h om á k (4 % ), a c a rc ino ido k (3% ), vala
mint a strom a lis tu m o ro k (2 % ). A gyom or tum ora in a k
tárgyalásakor figy e lm ün k els sorban a gyom orc arcino-
mára összpontosul, és csak rövid e n e m lítjü k az egyéb t í
pusokat. A g a strointe stina lis strom a lis tum o ro k , a c arci
noidok és a lym phom á k tárgyalására a fejezet kés bbi ré
szében, az inte stin a lis tu m o ro k a t követ en k e rül sor.
Epidem iológia és osztályozás. A gyom orcarcinom a a
világ összesített d a g an ato s halálozási statisztikáinak elő-
kelő m ásodik helyét foglalja el, incidenciája azonban
földrajzi terü leten k én t sz ám o tte v ő eltéséreket m utat.
Gyakorisága Ja p á n b a n és D él-K oreában a legm agasabb
(nyolc-kilencszerese az Egyesült Á llam okban és Nyugat-
Európában tap asztalt értékeknek), az incidencia azonban
számos egyéb ország b an , kö ztük K ínában, Chilében és
Costa Ricában is kifejezetten m agas. Ezzel szemben m ás
országokban a gyom orcarcinom a gyakorisága és m ortali-
tása folyam atos csökkenést m utat. Ennek ellenére a gyo-
morcarcinoma to v áb b ra is vezető szerepet tö lt be a daga-
natos halálozásban, am int azt a 2 0 % alatt m aradó, sze-
I 5. f e j e z e t • A sz á jü re g és a g a s tro in te s tin a lis tra c tu s
rény 5 éves túlélési arányok is jó l m uta tjá k . A z Egyesült
Á lla m o k daganatos halálozásának m integy 2% -a gyo-
morcarcinom a-eredet .
A gyom orc arcinom á k k é t m orfo lógia i típus egyikébe,
az intestinalis és a diffúz típusokba sorolha tóa k. A z intes
tinalis típus a jelenlegi elképzelések alapján a gyomor
m ucinte rm e l se jtjeib l ered, am elyek krón ikus gastritis
kapcsán inte stin a lis típusú m etaplasiás á tala kuláson
m ennek keresztül. A gyom orc arcinom a ezen form á ja ál
talában jó l diffe re n c iá lt, és gya kran é rin ti a magas kock á
zatú populá c ió k a t. A diffúz forma ezzel szemben a gyo
m o r m u c inte rm e l sejtje ib l közvetlen (de novo) úton ke
le tk e zik , nem m u ta t összfüggést a k ró n ik us gastritis el
fordulásáva l, és álta lában rosszul diffe re nciá lt. M íg a
gyom orc a rcinom á k intestina lis form á ja els sorban 50
éves é le tkor fe le tt je lentk e zik , és 2 :1 arányú f é r f i: n ne
m i megoszlást m uta t, addig a d iffú z form a m ár korá bbi
é le tkorokb a n is e l fo rdu l, és gya krabban é rin ti a n ket.
Az intestinalis típusú gyomorcarcinoma gyakorisága az
Egyesült Államokban folyamatos csökkenést mutat. Ez
zel szemben a diffúz gyomorcarcinoma gyakorisága nem
változott számottev en az elmúlt 60 év során, így jelen
leg az Egyesült Á lla m o k b a n e l ford u ló gyom ortum oro k
m integy fele ebbe a típusba sorolh a tó . A gyom orc arcino
ma intestina lis és d iffú z típusa i egym ástól független e nti
tásokna k te k in th e t k , ann a k ellenére, hogy k lin ik a i le fo
lyásuk hasonló lehet.
Etiológia és pa togenezis
Intestina lis típusú adenocarcinom a . A tu m o r k ia la ku
lását számos fontos tényez befolyásolja (15-5. táblázat).
Nagyszámú hajlam osító tényez ism ert, azonban ezek re-
15-5. táblázat. A gyomorcarcinoma kockázati tényez i
INTESTINALIS TÍPUSÚ ADENOCARCINOMA
Krónikus gastritisben megjelen intestinalis metaplasia
Helicobacterpylori-infekció
Nitrátok fogyasztásából származó nitritek (táplálékból, ivóvízb l
és a húsfélék tartósítószereib l származó vegyületek nitroziláció
során nitrózaminokká és nitrózamidokká alakulnak)
Nitritek kialakulását el segít táplálék fogyasztása
(füstölt ételek, savanyított zöldségek és túlzott sóbevitel)
Friss zöldségek és gyümölcsök elégtelen fogyasztása
(az ezekb l származó antioxidánsok gátolják a nitrozilációt)
Parciális gastrectomia
Anaemia perniciosa (B12-vitamin-hiány)
DIFFÚZ GYOMORCARCINOMA
A kockázati tényez k egyel re tisztázatlanok, kivéve a ritka,
örökletes E-kadherín-mutációt
A H. pylori-infekció és a krónikus gastritis gyakran hiányzik
 :’ f • A sz á jü re g é s a g a s tro in t e s tin a lis tr a c tu s

latív befolyása ism ereteink tü k réb en fo ly am ato san v á lto -

zik. Az elfogyasztott táp lálék hatása az u tó b b i években
jelentősen m egváltozott azáltal, hogy a hűtési te c h n ik á k
világszintű elterjedésével p árh u z a m o sa n jelen tő sen c s ö k -
kent a n itrá t-, füstöléses és só a la p ú é le lm isz e r-ta rtó s ítá -
si eljárások szerepe. M ásfelől b e b iz o n y o so d o tt, h o g y a
H. pylori-fertőzéshez társu ló k ró n ik u s g astritis a g y o m o r-
carcinom a egyik fő rizik ó fak to ra. A k o c k á z a t k ü lö n ö se n
m agas az olyan esetekben, ah o l a k ró n ik u s g a s tritis a
g y o m o r py lo ricu s és a n tra lis ré g ió ira k o r lá to z ó d ik .
A gastritis általáb an súlyos g y o m o rn y á lk a h á rty a -a tro -
phiával és intestinalis típ u sú m e ta p la sia v a l tá r s u l, a m e -
lyek idővel dysplasia és végül g y o m o rc a rc in o m a k ia la k u -
lásához vezetnek. A n eo p lastic u s tra n s z fo rm á c ió p o n to s
m echanizm usa nem teljesen ism ert. A H. pylo ri-in fe k c ió
o ko zta k ró n ik u s g y u llad áso s re a k c ió s o r á n fe lsz a b a d u ló
K if e k é ly e s e d e tt g y o m o rc a rc in o m a . A n a gym é re t f e k é ly s z é ie is * s lr
reaktív oxigéngyökök D N S -k á ro so d á st id ézn ek e lő , am ely
n k , f e lh á n y t a k . A g y o m o rn y á lk a h á rty a k rá t e rs z e r b e m é ly e d é s é n e k
a sejtproliferáció és a p o p to s is k ö z ö tti eg y en sú ly fe lb o m -
ly e b b p o n t j á n s z ü r k e s z ín n e c r o t ic u s t e r ü l e t f ig y e lh e t meg
lását eredm ényezi a re g e n e rá ló d ó sz ö v e te k b e n . É rd e k e s
m er b e n e l t é r a 1 5 - 1 6 . á b r á n l á t h a t ó b e n i g n u s p e p t i k u s fe k é lyt l
jelenség, hogy a H. p y /o ri-asszo ciált d u o d e n a lis fek ély je-
lenléte viszonylagos v éd ettség et b iz to sít a g y o m o rc a rc i-
n o m a k ialak u lásáv al szem ben. A z in te stin a lis típ u s ú g yo-
m o rcarcinom ák m integy 2 0 - 3 0 % - á b a n m eg fig y e lh e tő a
m ély sé g e a le g f o n to s a b b . A k o r a i gyomorcarcmotna
HER-2ÍNEU gének am p lifilk ác ió ja, v a la m in t a ß -k a te n in
a h á m r a és a s u b m u c o s á r a k o rlá to z ó d ó elváltozás,
fo k o zo tt exp resszió ja, am ely ek h iá n y z a n a k a g y o m o rc a r-
fü g g e tle n ü l a p e r ig a s tr ic u s n y iro k cso m ó k érintettsé-
cinom a diffúz típ u sá b a n .
g é tő l. A k é s ó l g y o m o r c a r c in o m a a submucosánál mé-
ly e b b re te r je d ő , a g y o m o r fa l izom rétegét is mfiltráló,
D iffúz típusú ad en o ca rcin o m a. A g y o m o rc a rc in o m a
v a g y m é g a z t is m e g h a la d ó tu m o ro s folyamat. Az el-
ezen típ u sán ak k o ck ázati tényezői, v a la m in t p re k u rz o r el-
k é p z e lé se k a la p já n a k o r a i gyom orcarcinom a kiala-
v áltozásai to v áb b ra sem ism ertek (15-5. tá b lá z a t). A g y o -
k u lá s á t g y o m o m y á lk a h á r ty a -d y s p la s ia előzi meg, és
m orcarcinom a intestinalis típ u sáb ó l h ián y zó E-kadherin
a z e lő b b i p ro g re s s z ió ja s o r á n a la k u ln a k ki a „későt"
m utációk a diffúz g y o m o rcarc in o m ák m integy 5 0 % -á b a n
e lv á lto z á s o k .
jelen van n ak . A betegek egy a lc so p o rtjá b a n a d iffú z g y o -
A g y o m o r c a rc in o m a 3 a la p v e tő makroszkópos nö-
m orcarcinom a ö rö k lő d ő fo rm ája ig azo lh ató , am ely az E-
v e k e d é si m in t á z a t o t m u t a th a t, am elyek mind a korai,
kadherin csírasejtes m utációjával m u ta t összefüggést. Az
m in d p e d ig a k é s ő i s tá d iu m o k b a n megfigyelhetők;
esetek m integy h arm a d á b a n m egfigyelhetők a fib ro b la st
(1) e x o p h y tic u s , a z a z a tu m o rm a s s z a betüremkedést
növekedési fak to r recep to r család b a ta rto z ó FGFR2 gén
a g y o m o r lu m e n é b e ; (2) la p o s vag y diffúz, amikora
m utációi, v alam int a m etallo p ro teázo k szintjének em elke-
g y o m o r n y á lk a h á rty a n e m ta r ta lm a z szemmel látna»
dése, am ely hiányzik a d a g a n a t in testinalis fo rm á já b a n .
tu m o rm a s s z á t; é s (3) u lc e ra tiv , am ely felszínes vagy
m ély k r á te r s z e r ű e lv á lto z á s k é n t jelenik meg a gP
| Morfológia __________ m o r fa lb a n . A z e x o p h y tic u s elváltozásokban oly*01
a d e n o m a s z e r ű te r ü le te k is m eg találh ató k . A W*
A g y o m o rcarcin o m ák 5 0 -6 0 % -a a p y lo ru s és az vag y d iffú z f o r m á k c s a k b iz o n y o s m értékben éred®'
an tru m , 2 5 % -a a c a rd ia te rü le té n , a fe n n m a ra d ó h á - n y e z ik a felszíni h á m n o r m á lis szöveti struktúráján»»
n y ad pedig a co rp u sb a n és a fu n d u sb a n hely ezk ed ik fe lb o m lá sá t. A z u lc e ra tiv típ u s ú carcinom ák 0®*"
el. A k isg ö rb ü let az esetek m inegy 4 0 % -á b a n , m íg a tű k b e n és m e g je le n é s ü k b e n a k ró n ik u s ^ p j a g i
nag y g ö rb ü let az esetek 1 2 % -á b a n é rin te tt. E zek a la p - k é ly t u tá n o z h a tjá k , jó lle h e t ulcerativ gy °mor i,
ján a gy o m o rcarcin o m a leg g y ak rab b an a k isg ö rb ü le t a g y o m o rfe k é ly tő l e lté rő e n a fekélyszélek felh an g
a n tro p y lo ricu s régióját érinti. A n ag y g ö rb ü letet é rin - le h e tn e k (15-19. á b r a). K iv ételes esetekben a
tő fekélyes elváltozások ugyan kevésbé g y a k o ria k , m o rfa l je le n tő s ré sz é n e k , v ag y az egész gyomor
de nag y o b b valószínűséggel m alig n u sak , m in t benig- a k ite rje d t in filtra tió ja fig y elh ető m eg. Az il>'en ^
nusak. te k b e n k ia la k u ló m erev , m eg v a sta g o d o tt gyo®°
A g y om orcarcinom ák az invasio m élysége, a m a k - linitis p la s tíc á n a k nev ezik .
roszkópos növekedési form a és a sz ö v ettan i a ltíp u s A g y o m o rc a rc in o m a szöve tta ni megjelenek ^
szerint o sztályozhatóak. A z em lített m o rfo ló g iai jel- na lis és d iffú z c so p o ro k egyikébe sorolhato l
lem zők közül a prognózis sz em p o n tjá b ó l az invasio áb ra). A z in te stin a lis fo rm a colon-adenocarcin°B
 f e j e z e t » A s z á jü re g és a gastrointestinal!* tractus i (K

lH

1 5 -2 0 . á b r a

Gyomorcarcinoma. (A) Intestinalis típusú gyomorcarcinoma mirigyeket formáló tumorsejtjei infiltrálják a gyomorfal izomrétegét. (B) Típusos pecsétgy r -sej
teket tartalmazó diffúz gyomorcarcinoma

gy elm et. R itk á b b e se te k b e n a c a rd ia k ö rn y é k é n elhelyez-

em lékeztető in te stin a lis típ u s ú n e o p la stic u s m irigyeket
k e d ő tu m o ro k d y sp h a g ia rév én , m íg a p y lo ru s tu m o ra i
form áló tu m o rs e jte k b ő l áll. A d iffú z f o rm a a g y o -
p assz á z sz a v a r k iv izsg á lá sa k a p c s á n k e rü ln e k felfedezésre.
m o rb an e lő fo rd u ló m u c in te r m e lő se jte k re em lé k e z te -
A teljes g y ó g y u lás eg y etlen esélye a k o ra i felfedezést k ö -
tő tu m o rs e jte k b ő l áll, a m e ly e k a z o n b a n á lta lá b a n
v e tő sebészi e ltá v o lítá s, m iu tá n a b etegség k im en etelét
nem k ép e z n e k m irig y e k e t, h a n e m egyesével elszó rv a
m e g h a tá ro z ó le g fo n to sa b b té n y e z ő a tu m o r stá d iu m a a
vagy kis c s o p o r to k b a r e n d e z ő d v e h e ly e z k e d n e k el, és
resec tio idején.
diffúzán in f iltr á ljá k a g y o m o r fa la t; ezek a z ú n . p e -
csétgyűrűsejtek .
A sz ö v e tta n i típ u s tó l fü g g e tle n ü l a g y o m o rc a rc in o - I Összefoglalás_____ _____ .-aÍIsBI
m a m in d en f o rm á ja a z id ő e lő r e h a la d tá v a l á ttö r i a
G y o m o r tu m o r o k
g y o m o rfalat, in f iltr á lja a g y o m o r h a s h á rty a b o r ítá s á t,
regionális és tá v o li n y ir o k c s o m ó - , v a la m in t szervi á t- • A g y o m o rb a n elő fo rd u ló tu m o ro k tö b b m in t 9 0 % -a
téteket a d . É rth e te tle n m ó d o n b iz o n y o s e se te k b e n a c a rc in o m a ; a ly m p h o m á k , c a rc in o id o k és stro m a lis
leg k o ráb b i n y ir o k c s o m ó - m e ta s ta s is o k a su p ra c la v i- t u m o r o k v isz o n y la g ritk á k .
cularis n y ir o k c s o m ó b a n (V irc h o w -n y iro k c so m ó ) k e - • A g y o m o r-a d e n o c a rc in o m á k k é t fő fo rm á ja az in -
letkeznek. N ő k e s e té b e n a tu m o r in tra p e rito n e a lis te s tin a lis és a d iffú z típ u s ; m in d k é t típ u s m a k ro sz k ó -
terjedésének eg y to v á b b i s z o k a tla n f o rm á ja a k é t- p o s m eg jelen ése le h e t e x o p h y tic u s , la p o s vag y diffúz,
o ldali o v a r iu m m e ta s ta s is , m á s n é v e n K ru k e n b e rg - illetv e u lcerativ .
tu m o r (1 9 . fejezet) k ia la k u lá s a . • Intestinalis típusú ad e n o c a rc in o ma k ia la k u lá s á ra
H. p y /o n -fe rtő z é s t a la já n k ife jlő d ő k ró n ik u s g astritis,
g y o m o r n y á lk a h á rty a - a tr o p h ia és in te stin a lis m e ta -
p la sia h a jla m o s ít; in te stin a lis típ u s ú m irig y ek e t fo r-
K linikai m e g jelen és. A k o r a i s tá d iu m o k b a n a g y o m o r- m á ló tu m o rs e je tk b ő l áll.
carcin o m a m in d k é t ( in te stin a lis és diffú z) fo rm á ja á lta lá - • Diffúz típusú ad e n o ca rc in o ma n em tá rs u l H. pylo-
ban p a n a s z m e n te s, és c s u p á n a v e sz é ly e z te te tt p o p u lá c ió r/'-fertőzéssel; g y o m o rra jellem ző m u c in te rm e lő sej-
ism ételt e n d o s z k ó p o s sz ű ré s e segítségével fe d e z h e tő fel. te k (p ecsé tg y ű rű sejte k ) a lk o tjá k , am ely ek n em fo r-
A ca rc in o m a a k é s ő i s tá d iu m b a n is le h e t p a n a s z m e n te s, m á ln a k m irig y e k e t és a g y o m o rfa lb a n e ls z ó rta n h e-
jellem ző m ó d o n a z o n b a n h a s i d is z k o m fo rté rz é s v ag y sz o - ly e zk ed n ek el.
katlan te stsú ly c sö k k e n é s h ív ja fel a tu m o r jelen létére a fi-
 VÉKONY- ES VASTAGBELEK
A vékony- és vastagbeleket számos kórállapot, köztük
infekciók, gyulladásos bélbetegségek és tum orok egyfor-
mán érinthetik. Ebből adódóan a két szervet együttesen
tárgyaljuk. A bélrendszer megbetegedései összeségükben
a humán kórfolyamatok egy jelentős hányadát képvi-
selik.
FEJL DÉSI RENDELLENESSÉGEK______________
A fejlődési rendellenességek viszonylag ritk a elő fo rd u -
lású elváltozások, azonban esetenként súlyos klinikai k ö -
vetkezményekkel járnak.
| Atresia, stenosis. Az atresia a béllumen kifejlődésének
teljes hiánya; a stenosis a béllum en részleges szűkülete.
A két elváltozás a vékonybelek bárm ely szakaszát
érintheti, azonban leggyakrabban a duodenalis atresia
fordul elő.
| Duplikáció. Á ltalában teljesen kifejlődött saccularis
vagy tubularis töm lőszerű stru k tú rák , am elyek közle-
kedhetnek a vékonybelek lum enével, illetve azo k tó l
teljesen független form ában jelentkezhetnek.
i Meckel-diverticulum. A leggyakoribb á rta lm a tla n fej-
lődési rendellenesség. A ductus om phalom esentericus
regressziójának elm aradása révén alak u l ki, és egy
5-6 cm hosszúságú, vakon végződő csőszerű k itü re m -
kedés form ájában észlelhető (15-21. ábra). A m a ra d -
vány átm érője változó, esetenként m egközelíti a vé-
konybél átm érőjét. A divertiuculum rendszerint az ileu-
mon található, körülbelül 80 cm-rel az ileocaecalis bil-
lenyű előtt. Felépítésében a norm ális vékonybélfal
minden rétege m egtalálható. T üneteket á ltaláb an nem
okoz, kivéve, am ikor B12-vitam in-depléciót ered m é-
nyező és ezáltal anaem ia perniciosára jellem ző tü n e -
1 5 -2 1 . á b r a
Meckel-diverticulum. A vakon végz d tasak a vékonybél antimesenterialis
oldalán helyezkedik el
tekben m egnyilvánuló bakteriális proliferáció I
ki benne. R itkán a M eckel-diverticulum hasnv'W
rigyszigeteket, v alam in t heterotopiás gyomorul^'
h á rty á t is ta rta lm a z h a t. Ilyenkor a szomszédost
h ám b an keletk ező p ep tik u s fekély magyarázatotaj|,
a rejtélyes in testin alis vérzésre vagy az akut S M S
tist u tán zó tü n etek re.
| O mphalokele. A perium bilicalis hasfali zomzát vtL
szü letett h ián y a, am ely a sérvszerűen kitüremkedó' be
leket ta rta lm a z ó z sák sze rű képződm ény kialakulása,
hoz vezet. Gastroschisis esetén a belek kitüremkedésé-
n ek h á tte ré b e n a h asfal egy k ö rü lírt területének komp-
lett fejlődési h iá n y a áll.
• Malrotatio. A fe jlő d ő belek intraabdom inalis elhelyez-
ked ésén ek m e g v á lto z á s á t jelenti. A caecum például a
h asü reg e n belül b á rh o l elhelyezkedhet, még a bal felsó
k v a d rá n sb a n is, sz em b en a jo b b alsó kvadránsban ta-
lá lh a tó n o rm á lis lo k alizáció jáv al. A vastagbelekben
b é lc sa v a ro d á sra (volvulus) hajlam osító állapotot idéz
e lő (lásd k é s ő b b ). K lin ik a ila g megtévesztő lehet,
a m e n n y ib e n egy a p p e n d ic itis a bal felső kvadránsra lo-
k a liz á ló d ó fá jd a lo m m a l tá rsu l.
• Hirschprung-betegség. C o n g en italis megacolon kiala-
k u lá s á t ered m én y ezi. A k ó rá lla p o to t külön tárgyaljuk.
Hirschprung-betegség: congenitalis megacolon
A v astag b él á tm é rő jé n e k 6 - 7 c m -t meghaladó tágula-
tá t (m eg aco lo n ) v e le s z ü le te tt és szerzett tényez k égj*
r á n t e lő id ézh etik . A H irsch p ru n g -b e teg ség (congenita
m eg aco lo n ) a k k o r a la k u l k i, m ik o r a fejlődés során a
g a n g lio n lé c -e re d e tű se jte k v á n d o rlá s á t a béltractus roj-
tén v alam ely té n y e z ő m eg a k a d á ly o z z a még az anusny
elérése elő tt. E n n ek e re d m é n y e k é n t egy ganglionm «1
sz ak asz jö n létre, m e ly b ő l h iá n y z ik m ind a submi^05
M eissn er-, m in d p e d ig a m y en tericu s A uerbach-p _
Ez az á lla p o t a g a n g lio n m e n te s vastagbélszakasz
n ális o b s tru k c ió já t, és az é rin te tt szakasztól
irá n y b a n elh e ly e z k e d ő v asta g b e le k progresszív tag g
ered m ényezi. A g a n g lio n o k te h á t hiányoznak a sz
talis sz a k a sz b ó l, a z o n b a n jelen v a n n a k a dilata
m alis v a sta g b é lb e n . , ^
A H irsc h p ru n g -b e te g sé g g en etik ailag heteroge ^
h á tte ré b e n k ü lö n b ö z ő g e n e tik a i d efek tu s állhat. ^
di h a lm o z ó d á s t m u ta tó esetek k ö rü lb elü l 50%** «g,
g ének és a RET lig a n d o k m u táció iv al hozható ||M
gésbe, m iu tá n ez a jelátviteli ú tv o n al szükséges }
m y en tericu so k p ro b lé m a m e n te s fejlődéséhez, va
g an g lio n léc-ere d etű sejtek v án d o rlá sá n a k irányig
A fe n n m a ra d ó esetek tö b b sé g é é rt az endoteün w-
d o telin re cep to ro k m u tá c ió i felelősek. A Hirscnp ^ , (,
tegség elő fo rd u lási g y ak o riság a k ö rü lb elü l 5000
első so rb an a fiú k a t érin ti 4 : 1 ará n y b a n . Sokka &

bán alakul ki egyeli fejlődési rendellenességekhez, köztük
hydrocephalusho/. k am rai se p tu m d e fek tu sh o z és M ec-
Icel-diverticulumhoz tá rsu lta n .
| M o r fo ló gia
A H irsch p ru n g -b eteg ség a la p v e tő elváltozása a
ganglionsejtek és g a n g lio n o k teljes h iá n y a az érin tett
vastagbélszakasz izo m réteg eib en . Az é rin te tt szakasz
nem tág, az ettő l p ro x im a lis a n elhelyezkedő, m egfe-
lelő m ódon b eid eg zett sz ak asz tá g u l ki. így a v astag -
bél distalis részén ek é rin te ttsé g e esetén a rendkívül
tág - esetenként a k á r 1 5 -2 0 cm - sz ak asz csak n em a
colon egészére k ite rje d . A bélfal a tá g u lá s eredm énye-
ként e lv é k o n y o d h at, vagy e se te n k é n t a k ialak u ló
k om penzatórikus iz o m h y p e rtro p h ia k ö v etk eztéb en
meg is v a sta g o d h a t. A tá g sz a k a sz t b élelő n y á lk a h á r-
tya teljesen n o rm á lis is leh et, de ta rta lm a z h a t sekély
ún. stercoralis fek ély ek et, am ely ek k ia la k u lá s á é rt az
im p actáló d o tt, m e g k e m é n y e d e tt szék let felelős.
Klinikai m eg jelenés. A z esetek tö b b sé g é b e n az első me-
conium ürítés k ésik , a m e ly e t 4 8 -7 2 ó r á n belül h á n y á s k ö -
vet. A m ennyiben a re c tu m d istalis részén ek csu p án egy
rövid szakasza é rin te tt, az o b stru k c ió n em teljes, így le-
hetséges, hogy az e ls ő k lin ik a i tü n e te k csak k é ső csecse-
m őkorban jelen tk ezn ek , sz o ru lá s o s p e rió d u s o k a t k ö v ető -
en ü rü lő híg szék letek fo rm á já b a n . A z életet első so rb an
az ob stru k ció ta la já n k ia la k u ló e n tero co litisek , v alam in t
a folyadék- és e le k tro lit-h á z ta rtá s eg y en sú ly án ak felb o ru -
lása veszélyeztetheti. R itk á b b esetek b en a d ila tá lt co lo n
perforálhat, am ely f ő k é n t a m á r eleve vék o n y fallal re n -
delkező caecu m te rü le té n k ö v e tk e z ik be. A diag n ó zis fel-
állításához a g a n g lio n se jte k h iá n y á n a k k im u ta tá sa sz ü k -
séges a besz kült b é lszak asz b an .
A megacolon szerzett fo rm á in a k h á tte ré b e n á llh a t (1)
Chagas-kór, am ely b en a tr y p a n o s o m á k d ire k t invasiója
elpusztítja a b élfalb an elh ely ezk ed ő p le x u s o k a t, (2) a bél-
fal tu m o ro k vagy g y u lla d á so s á lla p o to k k övetkeztében
kialakuló o rg a n ik u s sz ű k ü lete, (3) co litis u lcero sa vagy
Crohn-betegség sz ö v ő d m én y ek én t k ia la k u ló to x ieu s m e-
gacolon (lásd k é ső b b ), vagy (4) fu n k cio n ális pszichoszo-
matikus betegség. A try p a n o s o m á k o k o z ta C h a g as-k ó r
kivételével, am ely b en a g a n g lio n o k a t é rin tő gy u llad áso s
folyamat n y ilv án v aló , a m eg aco lo n egyéb fo rm á ib a n a
bélfal g an glionjai m eg kím éltek.
M u s c u la ris m u c o s a e
1 5 -2 2 . á b r a
| | Í is c h a e m iá s b é lb e t e g s é g . A v é k o n y b é lin f a rc -
tus h á ro m s ú ly o s s á g i f o k á n a k s e m a tik u s á b r á ja
( 5. f e j e z e t • A sz á jü re g é s a g a s tro in t e s tin a lis tr a c
VASCULARIS ELVÁLTOZÁSOK
lsehaemiás bélbetegség
Az ischeam iás b élelv álto záso k k o rlá to z ó d h a tn a k csu -
p án a vékony- vagy a v astag b elek re, de egyidejűleg m in d -
k e ttő is é rin te tt leh et, a ttó l fü ggően, hogy m elyik ér vagy
erek z á ró d ta k el. A beleket e llá tó 3 fő a rté riá s törzs
- tru n cu s coeliacus, a. m esenterica su p e rio r és a. m esen-
terica in ferio r - egyikének a k u t e lz áró d ása k iterje d t bél-
elh a lá st eredm ényezhet. E zeknek az a rté riá k n a k a fo-
k o z a to s e lz áró d ása a z o n b a n a k á r teljesen tü n e tm e n te s is
lehet, az ellátási terü letek k ö z ö tti igen g azd ag an asto m o -
sisren d szern ek k ö sz ö n h ető en . A b élfalb an fu tó v ég arté-
riá k e lz á ró d á sa kis k iterje d ésű , fo k ális ischaem iás el-
v á lto z á s o k a t eredm ényez. A m in t az a 15-22. ábrán lá t-
h a tó , a k á ro so d á s sú ly o sság a a bélfal teljes v astag ság át
é rin tő transmuralis infarctustól a n y á lk a h á rty á ra és sub-
m u c o sá ra k o rlá to z o d ó , a z o n b a n a bélfal izom rétegét
m eg k ím élő muralis infarctuson k eresz tü l c su p á n a lam i-
n a m u sc u la ris m u co sae feletti réteg ek et é rin tő mucosain-
farctusig terjed h et.
A transmuralis infarctus hátterében szinte minden
esetben az egyik mesenterialis f törzs akut elzáródása áll.
A m u ralis vagy m u c o sa in fa rc tu so k tö b b n y ire fiziológiás
h y p o p erfu sio vagy lo k a liz á lt a n a tó m ia i eltérések k ö v et-
kezm ényei, m elyek lefolyása lehet a k u t vagy k ró n ik u s.
A m esenterialis v én ák th ro m b o sisa ritk á b b a n fo rd u l elő.
A z isch aem iás elv álto záso k egyes fo rm á ira a kö v etk ező
álla p o to k h a jlam o sítan a k :
• Artériás thrombosis súlyos ath ero sclero sis (rendszerint
az a rté riá s szájad ék k ö zelében), szisztém ás vasculitis,
an eu ry sm ad issec tio , an g io g ráfiás b eav atk o zá so k , ao r-
ta re k o n stu k c ió s m ű té t, m ű téti szö v ő d m én y ek , fo k o -
z o tt véralv ad ási készség vagy o ralis k o n tracep tív u m o k
kö v etk eztéb en alak u l ki.
• Artériás em bolisatiót card ialis vegetációk (endocardi-
tisben vagy m u ralis th ro m b o sissal sz ö v ő d ö tt m yocar-
dialis in farctu sb an ), an g io g ráfiás b eav atk o záso k és
a o rta p la k k -e m b o lisa tio idéz elő.
• Vénás throm bosis t o ra lis k o n tra c e p tív u m o k vagy an-
titro m b in III-hiány o k o z ta fo k o z o tt véralvadási kész-
ség, h asüregi se p ticu s á lla p o to k , p o sz to p e ra tív álla-
p o t, é rb e tö ré sre h a jla m o s tu m o ro k (k ü lö n ö sen hepa-
to cellu laris carc in o m a ), cirrh o sis és hasi tra u m á k
o k o zn ak .
M U C O S A - M U R A L IS T R A N S M U R A L IS
IN F A R C TU S IN F A R C TU S IN F A R C TU S
M ucosa
Subm ucosa
M u s c u la ris p ro p ria
S e ro s a
/ y-, f e j e z e t • A szájüreg és a gastrointostinalis tr a c tu s

| Occlusio nélküli ischaemiát szívelégtelenség, sh o c k ,

d e h id rá c ió , v a s o c o n stric tió t o k o z ó g y ó g y sz ere k (pl. di-
gitálisz, v azo p resszin , p ro p ra n o lo l) o k o z n a k .
• Egyéb okok : b esu g árz ás, v o lv u lu s, b é lsz ű k ü le t és k ü l- Wv'-
Sgfeijr
ső vagy b e lső sérv.

j Morfológia
A tra n sm u ra lis b é lin fa rc tu s az e lz á r ó d o tt é r m é re -
té tő l, v a la m in t a k o lla te rá lis re n d sz e r á lla p o tá tó l fü g -
g ő en é rin th e ti a bél egy rö v id e b b v ag y egy h o s s z a b b
sz ak asz át. A z in fa rc tu s a rté riá s v ag y v én ás e re d e té tő l
függetlenül, az é rin te tt b é lszak asz m in d e n e s e tb e n sö -
té tv ö rö s sz ín ű a k á r o s o d o tt te rü le t re p e rfu s ió ja és b e -
vérzése k ö v etk eztéb en (15-23. áb ra). A z isc h a e m iá s
k á ro so d á s re n d sz e rin t a n y á lk a h á r ty á b a n k e z d ő d ik ,
és in n en terjed a k ü lső felszín irá n y á b a . 1 8 -2 4 ó r á n
belül egy v ék o n y fibines fe lra k o d á s é s z le lh e tő a se ro - iöiaiÉÁeÄBfi ii ' / i / ‘K i í ' t m
fet-.í
salis felszínen. Az a rté riá s e lz á ró d á s o k e se té b e n a k á -
15-24. ábra
ro s o d o tt és a k ö rn y e z ő ép te rü le te k h a tá r a v isz o n y la g
éles, ezzel szem ben a vén ás e lz á ró d á s o k n á l ez a h a t á r Mucosainfarctus a vékonybélben. A nyálkahártya bevérzett, és elpusztul«
tö b b n y ire e lm o só d o tt. A sz ö v e tta n i k é p e n a z isc h a e - felszíni hám. A bélfal egyéb rétegei érintetlenül maradtak
m iás k á ro so d á s típ u so s m eg jelen ési f o rm á i észlelh e-
tő k : kifejezett o ed em a, in te rstitia lis b ev érzés, n e c ro - jes v a s ta g s á g á t. I ly e n k o r c s a k a béllum en megnyitása
sis, v a la m in t a n y á lk a h á rty a le v á lá sa . A z é r e lz á r ó d á s t u tá n é s z le lh e tő a n y á lk a h á r ty a oedem ás megvastago-
k ö v e tő 2 4 ó rá n b elül a b é lfló ra b a k té r iu m a i s z a b á - d á s a , b ev érzése és ese tle g felszínes fekélyei. A szövet-
lyos g a n g ra e n á t h o z n a k lé tre , m e ly h ez id ő n k é n t a ta n i k é p e n a k u t k á r o s o d á s jelei láth ató k : oedema, be-
bélfal p e rfo ráció ja is tá rs u l. v é rz é s, v a la m in t a z é r in te tt szövetrétegek nyilvánvaló
A m u ralis és a m u c o s a in fa rc tu s re n d s z e rin t m u lti- n e c ro sis a (15-24. á b ra). A z elváltozások széli részei-
fo kális m egjelen ésű, k á r o s o d o tt és ép te r ü le te k eg y - n e k m e g fe le lő e n g y u lla d á s a la k u l ki, és egy - általá-
idejű jelenlétével. E lh e ly e z k e d é sü k e t ré sz b e n a z é rin - b a n b a k te r iá lis fe lü lfe rtő z ő d é s nyom án keletkez -
te tt a rté ria m á r k o r á b b a n fe n n á lló , a th e ro s c le ro tic u s g y u lla d á s o s , f ib r i n t a r ta l m ú ex su d atu m (pszeudo-
ered etű sz ű k ü letén ek m é rté k e h a tá r o z z a m eg; ezek az m e m b rá n ) fe d h e ti be az é rin te tt nyálkahártyafelszint-
elv álto záso k a v ék o n y - és v a s ta g b e le k n a g y te rü le té n M á s e s e te k b e n a k r ó n ik u s kerin g ési elégtelenség kró-
elszó rtan is m eg jelen h etn ek . A z é r in te tt te rü le te k n em n ik u s g y u llad áso sA ilcertaiv á lla p o to t idézhet elő, mely
m in d ig lá th a tó k a se ro salis felszín felől nézve, m iu tá n k ö n n y e n ö ss z e té v e s z th e tő id io p a th iá s gyulladásos bél-
a definíció alap ján az ischaem ia nem érin ti a bélfal tel- b eteg ség ek k el (lásd k é ső b b ).

K lin ik a i m eg jelen és. A z ischaem iás bélbetegség Laj

g y a k ra b b a n az id ő s k o ro s z tá ly t érinti. A transmuralis
s ió k a t h irte le n fe llé p ő a b d o m in a lis fájdalom kisen» ai»“
g y a k ra n a rá n y ta la n u l e rő s a fizikális vizsgálattal esz *
t ő tü n e te k h e z k é p e s t. A fá jd a lo m h o z időnként vére
------l j is tá rsu l. A fá jd a lo m kifejezettebb píogre®
ártéri
m u ta t m ese n te ria lis e m b o lisa tio esetén, mint
vagy v én ás th r o m b u s o k k ialak u lásak o r. A kórállap0
h á n y ó ra lefo rg ása a la tt sh o c k , illetve k e rin g é sig ||H |
ség k ia la k u lá s á t e re d m é n y e z h e ti, így a gyors es;P„p.
d iag n ó zis felállítá sa k u lcsfo n to sság ú , melyhez n
hetetlen a h a jla m o sító tén y ező k körültekintő er »
(pl. k ö z e lm ú ltb a n v ég zett k o m o ly hasi műtét, 1 s | œ
b a n elszen v ed ett m y o card ialis infarctus, pitvan1 |,
vagy e n d o c a rd ia lis v eg etáció jelenlétére utaló \
k ö rü lm é n y ). A tra n sm u ra lis bélinfarctusok ® ^
1 5 -2 3 . á b r a
a rá n y a m egközelíti a 9 0 % -o t, am ely főként a
A z a rt é ria m e s e n t e ric a s u p e rio r a k u t th ro m b o t ic u s e lz á r ó d á s á t k vet en ki lépése és a g a n g ra e n á s p erfo racio kialakulás
a la k u lt v é k o n y b é lin f a rc tu s igen rö v id id ő in terv a llu m ai m agyarázható.

Ezzel szem ben ' m u ra lis cs m u c o sa in fa rc tu so k tö b b sé -
ge csupán tisz tá z a tla n e re d e tű hasi p u ffa d á s vagy gastro -
INK intestinalis vérzés fo rm á já b a n jelen tk ezik , am ely et ese-
tenként fo k o z a to sa n k ia la k u ló h asi fá jad alo m vagy disz-
kom fortérzés kísér. A z e lv á lto z á s g y a n ú ja o ly an esetek-
ben m erül fel, a m ik o r az é r in te tt beteg anam nézisében
a belek a k u t h y p o p e rfu s ió já ra h a jla m o sító á lla p o to k va-
lamelyike szerepel ( a k u t szívelégtelenség vagy shock).
A m uralis és m u c o s a in fa r c tu s o k ö n m a g u k b a n n em jelen-
tenek életv eszélyt, s ő t, a m e n n y ib e n a h y p o p e rfu s ió t k i-
váltó té n y e z ő v ag y té n y e z ő k m e g s z ű n n e k , az elv álto zá-
sok sp o n tá n g y ó g y u lá s a v á r h a tó .
Angiodysplasia
Az a n g io d y s p la sia n y á lk a h á r ty a és a su b m u c o sa k a -
nyargós le fu tá sú e re in e k s z a b á ly ta la n tá g u la ta , am ely
leg g y ak rab b an a c a e c u m b a n , illetv e a jo b b c o lo n félb en
találh ató a z é le t h a to d i k é v tiz e d é t k ö v e tő e n . E zek az a b -
isztult a norm ális s tr u k tú r á v a l r e n d e lk e z ő e re k g y a k r a n m e g re -
pednek, és a lu m e n b e t ö r ő v é rz é s t o k o z n a k . Az angiodys-
plasiák f e l e l s e k a gastroin testin alis tractus alsó sza k a
ta s a szából származó v érz ések mintegy 20% -áért. A vérzés
ago- tö bbnyire k r ó n ik u s , in te r m ittá ló je lle g ű , am ely e lső so r-
>vet- ban súlyos a n a e m ia k ia la k u lá s á t e rd m é n y e z i, d e kivételes
j be- esetekben a k u t, m a s sz ív v é rz é s h e z v ezeth et.
váló A laesió k e g y ré sz e sz is z té m á s m e g b e te g e d é sh e z (here-
szei- ditaer h a e m o r rh a g iá s te le a n g ie c ta s ia [O s le r-W e b e r-R e n -
a lá - d u -szin d ró m a]), ille tv e lo k a liz á lt se le ro d e rm á h o z , m ás
néven C R E S T -s z in d ró m á h o z tá r s u l (5. fejezet). A z esetek
¡ő -
ido- többségében a z o n b a n iz o lá lta n f o r d u ln a k elő , és a v as-
:ínt. tag b élfalat é r ő m e c h a n ik u s in g e re k b e fo ly á sá ra a la k u l-
nak ki h o ss z ú é v tiz e d e k a l a tt. A b élfal iz o m ré te g é n á th a -
cró-
ladó v én ák a b él p e r is ta ltic u s ö s s z e h ú z ó d á s a s o r á n á tm e -
íely
netileg e lz á r ó d n a k , u g y a n a k k o r a v a s ta g fa lú a r té riá k b a n
bél-
az á ra m lá s ily e n k o r is f e n n m a r a d , e z á lta l a v é n á k fala
m egfeszül, és lu m e n ü k id ő v e l k itá g u l.
| leg'
I lae- Nodus haemorrhoidafis
iffjely
¡eJfae-
Az a ra n y e re s c s o m ó k a z a n a lis és p e ria n a lis n y á lk a h á r -
has-
tya vénás p le x u s a in a k v a r ix s z e r ű tá g u la ta i. ö tv e n é v e s
;SZÍÓC kor felett g y a k r a n a la k u l k i, a m e n n y ib e n a p e ria n a lis ple-
étia® x u so k b a n t a r t ó s a n m e g e m e lk e d e tt a v é n á s n y o m á s.
it |É1 A g y ak o ri h a jla m o s ító té n y e z ő k k ö z ö tt sz e rp e ln e k a k r ó -
nikus o b s tip a tio m e lle tt e lő f o rd u ló n e h e z íte tt sz é k le tü rí-
tés, v a la m in t f ia ta l n ő k b e n a te rh e ss é g id ején k ia la k u ló
liJő^ kism edencei v é n á s p a n g á s . R itk á b b e se tb e n a z a ra n y e re s
e/ése csom ók h á tte r é b e n p o r ta lis h y p e rte n s io áll, am ely r e n d -
oiíJt' szerint m á jc irrh o s is ta la já n a la k u l k i.
A felső és k ö z é p s ő h a e m o r rh o id a lis v é n á k v arico sita-
¡1 1 sai az a n o re c ta lis v o n a l f e le tt h e ly e z k e d n e k el, és e zek e t a
rectum n y á lk a h á r ty á ja b o r ítja ( b e ls aranyer.es c so m ók).
te Az a n o re c ta lis v o n a l a l a t t m e g je le n ő c so m ó k az alsó
h aem o rrh o id alis p le x u s tá g u la ta i, és e z e k e t az a n u s nyál-
1 5. / A s z á jiire g é s a g a stroii
kah árty ája borítja (küls aranyeres csomók). M indkét
form a vékony falú, kitágult erekből épül fel, melyek
gyak ran véreznek, és ez esetenként a sokkal súlyosabb
következm ényekkel járó proxim alis elváltozásokból szár-
m azó vérzéseket fedheti el. Az erek lum enében a széklet-
ürítés kapcsán keletkező m echanikai traum a hatására
th ro m b u so k keletkezhetnek. Végezetül, a belső aranyeres
cso m ó k a székeléssel járó erő lk ö d és h atására kitürem -
k ed h etn ek az anusnyíláson keresztül, és az analis sphinc-
te riz o m z a t ö sszeh ú zó d ása révén ebben a helyzetben
csa p d á b a k erü lh etn ek , am ely hirtelen kialakuló erős fáj-
d alo m m al, o ed em ás du zzad ással, vérzéssel vagy strangu-
latió v al já rh a t.
COLONDIVERTICULOSIS
Diverticulumok a bélfal vakon végz d kitüremkedé
sei, am elyek összeköttetésben állnak a bél lumenével.
A ren d k ív ü l rik a , veleszületett diverticulum ok alk o tásá-
b a n a bélfal m in d h á ro m rétege (nyálkahártya, subm uco-
sa és legfőképpen az izom réteg) részt vesz. E nnek p ro to -
típ u sa a k o r á b b a n e m lített Meckel-diverticulum.
A d iv ertic u lu m o k d ö n tő többsége szerzett elváltozás,
am ely ek a lk o tá s á b a n teljesen h iányzik, vagy csak rész-
legesen szerepel a bélfal izom rétege. Szerzett diverticu
lu mok a béltractus bármely pontján keletkezhetnek,
azonban messze leggyakoribbak a vastagbélben, ahol
id nként diverticulumbetegséget vagy más néven diverti-
culosist hoznak létre. A c o lo n n a k a diverticulum ok kelet-
kezése sz em p o n tjá b ó l k itü n te te tt szerepe van, m ert külső,
h o ssz a n ti izom rétege n em fo ly am ato s, hanem három ,
eg y m ástó l e g y en lő táv o lsá g ra elh ely ezk ed ő kötegbe ren-
d ező d ik (taen ia coli). A h o sszan ti izom kötegek lum inalis
felszínén elhelyezkedő, belső k ö rk ö rö s izom rétegben fo-
k ális d efek tu so k ta lá lh a tó k az erek és idegek belépésének
m egfelelően. A z d e fe k tu so k a t fedő, és egyben a belépő
e re k e t k ö rü lö le lő k ö tő sz ö v eti lem ezek a diverticulum ok
keletkezésének p o ten ciális helyszínei.
A co lo n div erticu lo sisa viszonylag ritk á n fordul elő a
fe jlő d ő o rszág o k ő sla k o sain ak k ö réb en . U gyancsak m eg-
lehetősen ritk a a fejlett ország o k 3 0 évnél fiatalabb k o r-
o sz tály áb an , a z o n b a n a 60 évnél idősebbek esetében az
elő fo rd u lás elérheti az 5 0 % -o r. A nyugati országokban
észlelt m ag as prevalencia a fin o m íto tt, alacsony ro sttar-
talm ú élelm iszerek n ag y arán y ú fogyasztásának tulajdo-
n íth a tó , am ely csö k k en ti a széklet m ennyiségét és m egne-
hezíti a b éltartalo m to v áb b ításá t. A fok o zo tt, spasticus
k o n tra k c ió k a vastagbél szegm entálódását eredm éiyezik,
am ely sz eg m en tu m o k b an az intralum inalis nyom ás jelen-
tő sen m egem elkedik, és ez a bélfal kitürem kedéséhez ve-
z e th e t az a n ató m iailag gyenge p o n to k n a k m egfelelően.
E zek a la p já n a diverticulum ok keletkezésének két legf bb
tényez je: (1) az in tralu m in alis nyom ás abnorm ális m eg-
em elkedését eredm ényező peristalticus kontra kciók foko
zódása, v alam in t (2) a vastagbél izom falában fiziológiás
körülmények kö zö tt is jelen lé v fokális defektusok.
I Morfológia G y u llad áso s reak ció fd lép ése esetén diverts i
és/vagy p erid iv erticu litis a la k u lh a t ki. A divertienj
A vastagbél-diverticulumok többsége kism éretű, p e rfo rá c ió já t lo k a liz á lt p erito n itis vagy tályogé,?
0,5-1 cm átm érőjű zsák vagy göm b alakú kitürem ke- dés k ísérh eti. T ö b b , egym áshoz közel tlhelyoy.
dés a bélfalon (1S-2SA ábra). Ezek az elváltozások a d iv erticu lu m eg y id ejű gy u llad ása a bélfal kötőszfr..
betegek közel 95% -ában a sigm abélen találh ató k .
tes á ta la k u lá s á t ered m én y ezh eti, amely a lument k,
Ritkán a colon proxim alisabb szakaszai és még ennél
szű k ítv e d a g a n a to s szű k ü leth ez hasonló elválta,
is kisebb arányban a teljes colon is érin tett lehet. k ép ét ö lth eti.
A fokozott peristaltica m iatt az érintett szegm entu-
mok izom zatában hypertrophia alak u lh at ki, am ely a
hosszanti és haránt izom kötegekben egyaránt m egfi-
gyelhető. A diverticulum ok többsége a m esenterialis K lin ik ai m egjelenés. A z esetek többségében a f e
és lateralis taeniák szom szédságában, a k ö rk ö rö s cu lu m o k jelenléte tü n e tm e n te s, és csupán véletlen fefe
izomrostok között, a kilépő erek k örnyezetében k e- fel a u to p s ia vagy egyéb o k b ó l végzett laparoszkópjjj
letkezik, és gyakran betürem kednek az appendices letve b á riu m o s k o n tra sz ta n y a g g a l végzett vizsgálataid
epiploicaeba, így a külső felszín felől nézve rejtve m a - m áv al. A z esetek m in teg y 2 0 % -á b a n időszakos görcsrs.
radhatnak. h a m o k , vagy a b a l a lsó k v a d rá n s területére lokalizálód^
Gyulladásos reakció hiányában a diverticulum fala fo ly a m a to sa n fe n n á lló h a si fájdalom társulhat a recta
általában elvékonyodott, felépítésében többnyire csu- in k o m p le tt k iü ríté s é n e k érzése mellé. Diverticulitis ki4
pán zsírszövetbe ágyazott vagy peritoneum m al b o rí- k u lá sa fo k o z z a a fe n n á lló tü n e te k e t, és a bal alsó kvad-
to tt mucosa és a submucosa vesz részt (1S-25B ábra). rá n s te rü le té re lo k a liz á ló d ó nyomásérzékenységet, vak
m in t lá z a t e re d m én y ezh et. A to v áb b i, kevésbé gyalu*
sz ö v ő d m én y ek k ö z é ta r to z n a k a minimális mértékű, Iro-
n ik u s, in te rm ittá ló vérzés, illetve kivételes esetekben a
erőteljes v érzés, tály o g k ép ző d éssel járó perforáció vaj
sip o ly o k k ia la k u lá s a .
A d iv e rtic u lu m o k kezelése a patogenezissel való össt
függés m ia tt érd em el rö v id em lítést. Panaszok jelentkezés
esetén m ag as ro s tta rta lm ú d iéta ajánlott a széklet mennyi-
ségének növelése, és ezáltal a fo k o zo tt peristaltica méná-
lése céljából. T o v á b b ra sem tisztáz o tt ugyan, hogy a®
gas ro s tta rta lm ú tá p lá lk o z á s tényleges védelmet nyú|t-ea
betegség p ro g resszió jáv al és a társu ló diverticulitis na»
ku lásával szem ben, a helytelen táplálkozás azonban ms
ö n m a g á b a n is d iszk o m fo rtérzés forrása lehet.

BELELZARODAS
B élelzáródás a b é ltra c tu s bárm ely pontján ^ S | | |
azo n b a n a szűk lu m en n ek köszönhetően leggyakiaw®
sëj a vékonybelek é rtin te tte k . Az esetek leg a lá b b 80%'
az aláb b i e n titá so k egyike felelős: sérvek, intés®"“
ad h ézió k , in tu ssu scep tio és volvulus (15-6. táblád
15-26. ábra). -
A sérvek (herniák) a p erito n eu m serosával bélelt^
szerű kitürem kedései (sérvtöml ) a hasüreg falánk S
ge p o n tjain vagy d efek tu sain keresztül. A hasfal gy
érin tett, gyenge p o n tja i az inguinalis vagy femora?Sffp.
to rn a , a k ö ld ö k k ö rn y ék e, valam in t a műtéti hegek j
lete. R itk á b b a n retro p erito n ealis sérvek is k i a d -
D iv e rticu lo s is. (A ) A s ig m a b é l k e re s z tm e ts z e ti k é p é n a b é lf a l m u lt ip l e x z s á k
nak, elsősorban a T reitz-szalag környezetében. A
szer k itüre m k e d é s e i lá th a tó k a z izo m r é t e g e n k e re s ztü l a k ö rn y e z z s írs z ö

vetb e. A k itüre m k e d d iv e r tic u lu m o k k ö z ö t t e lh e ly e z k e d izo m ré t e g j e le n t

klinikai jelent sége a bb ó l adódik , hogy a W Z j.Tjp
sen m e gva sta godott (B) A d iv e rtic u lu m k is n a g y ít á s ú m ik ro s z k ó p o s f e lv é t e
részei benyomulhatnak a sérv üregébe, ahol csapul
l é n a m u c o s a é s a s u b m u c o s a k itü r e m k e d é s e l á t h a t ó a z iz o m f a lo n k e r e s z t ü l. hetnek (küls sérv). Ez különösen igaz az inguina
A d iv e rtic u lu m a la p j á n l á t h a t ó k it á g u lt é r v é r z é s f o rr á s á u l s z o lg á lt . A d i v e r niák esetében, am elyek szűk bemeneti nyílással
tic u lu m lu m e n e k e v é s v é r a lv a d é k o t t a rt a lm a z zsákszerű üreggel rendelkeznek. A sérvüregbe oy

15-6. tá b lá z a t. / e u s le g g y a k o rib b o k a i
MECHANIKUS ILEUS
Herniák, bels vagy küls
Adhéziók
Intussusceptio
Volvulus
EGYÉB RITKÁBB ELVÁLTOZÁSOK
Tumorok
Gyulladásos stricturák
Obstrukciót okozó epekövek, bélsárkövek és idegen testek
Congenitalis stricturák, atresiák
Congenitalis szalagok
Meconium cystás fibrosisban
Anusnyílás perforációjának elmaradása
leggyakoribb szervek k ö z é ta r to z n a k a vékonybélkacsok,
azonban csep leszrészletek , v a la m in t vastagbélszegm entu-
mok szintén c s a p d á b a e sh e tn e k . A sé rv tö m lő n y ak án ak
m agasságában k e le tk e z ő szű k ü letn él a sérv tartalo m vé-
nás elfolyása z a v a rt sz en v ed h et. A következm ényes p a n -
gás és o ed em a fo ly tá n a sé rv tö m lő b e n elhelyezkedő bél-
kacs térfo g ata m e g n ö v e k e d h e t, am ely a n n a k végleges
csapdába esését jelen ti (incarceratio vagy kizáródás).
A vérellátás és elfo ly ás to v á b b i ro m lá sa a k izáró d o tt
sérvtartalom in fa rc tu s á h o z v ezeth et {strangulatio).
A m ű téti b e a v a tk o z á so k , in fek ció k , ső t m ég az endo-
metriosis is lo k a liz á lt v ag y g en eralizált p eritonitis kiala-
kulásával já rh a t. E n n ek g y ó g y u lása so rán adhéziók kelet-
kezhetnek a b élk acso k , illetve a m ű téti terü let és a hasfal
belső felszíne k ö z ö tt. A z ezáltal k é p z ő d ö tt kötőszövetes
hidak oly an z á r t h u r k o k a t k ép ezn ek , am elyeken a belek
keresztülcsúszhatnak, és c s a p d á b a k erü lh etn ek (bels
1 5 -2 6 . á b r a
Abélelzá dá ¿^~~^~ieggyakoríbb oka: (1) Az umbilicalis vagy inguinalis szakaszok hemiatiója, (2) szomszédos bélkacsok közötti adhéziók, (3) intussusceptio.
15 . f e j e z e t • A sz á jüre g és a g a stro inte stin a lis tra c tus
sérv). Ezt követően az események láncolata a külső sér-
vekhez hasonlóan alakulhat.
Intussusceptio (invaginatio) során a bélfal egy proxi-
malis szakasza teleszkópszerűen betüremkedik a közvet-
lenül u tán a elhelyezkedő distalisabb bélszakaszba. Gyer-
m ekkorban az intussusceptio különösebb anatómiai haj-
lam osító tényező jelenlétének hiányában is létrejöhet, fel-
tehetően a fokozott peristalticus aktivitás eredménye-
ként. Felnőttek esetében a teleszkópszerű betüremkedés
hátterében gyakran egy intralum inalis térimé (pl. tumor)
áll, am elyet egy peristalticus hullám , annak csatlakozási
pontjával együtt, a distalis szakaszba sodor. Ennek követ-
keztében nem csupán bélelzáródás alakul ki, hanem a be-
türem ked ett szakasz vérellátása oly mértékben károsod-
hat, hogy annak elhalását eredményezheti.
A volvulus egy bélkacsnak vagy egyéb struktúrának
(pl. ovarium ) a csatlakozási pontja körüli megcsavarodá-
sa, am ely leszorítja annak vénás elfolyását, sőt időnként
az artériás vérellátást is. Bélcsavarodás leggyakrabban a
vékonybelekben alakul ki, ritkábban érinti a sigmabelet.
A volvulus bélelzáródáshoz és súlyosabb esetben bélfalel-
haláshoz vezethet.
ENTEROCOLITISE K
(H A SM E N É S E S BETEGSÉGEK)
A belek hasmenéssel járó betegségeinek számbavétele
az Augeiászi-istállók takarításához hasonló lehetetlen fel-
ad ato t jelent (ötödik feladatában Herkulesnek ki kellett
takarítania Augeiász király 3000 m arhát számláló istálló-
ját, am elyet k orábban 30 éven keresztül nem takarítot-
tak). Számos entitás hátterében mikroorganizmusok áll-
nak, m ások m alabsorptiós rendellenességek vagy idiopa-
thiás gyulladásos bélbetegségek talaján alakulnak ki.
672 I 5) fe j e z e t • A sz á jüre g és a g a s tro in te s tin a l!* tra c tu s

15-7. táblázat nést fo n to s elk ü lö n ítem a .■ .tériétől, amely v is^ .

A hasmanéses betegségek leggya koribb ok ai kis m ennyiségű, fájd alm a' , rés székletürítést jelen ■ mól
E lőször a hasm enéssel já ró betegségek főbb típJ - tá n
SZEKRETOROS DIARRHOEA m e rte tjü k , m ajd ezt k ö v e tő e n részletesen tárgyalja , zőH
Fert zéses: a felszíni hámot károsító vírusok tőzéses e re d e tű en tero co litisck et, valam int a malabso vall
Rotavirus ós sz in d ró m á k a t. A g y u llad áso s bél betegségeket ^ záa
v ábbi fejezet tá rg y a lja . * ho
Norwalk-vfms
Enteralis adenovfrusok A hasm enéses betegségek fő b b típusai: bel
ne
Fert zéses: enterotoxinmediált
Vibrio cholerae • Szekréciós hasmenés: izo tó n iás folyadék szekréciói«
Escherichia coli béllu m en b e, am ely k o p la lá s t követően is fennmarad
Bacillus cereus • Ozmotikus hasmen és: a b éltartalo m fokozott ozn*. aJ
Clostridium perfringens k u s n y o m á s á n a k e red m én y ek én t alakul ki, és koplalj
Neoplasticus: tumorok által termelt peptidek vagy szerotonin h a tá s á ra m eg szű n ik . j ||
Hashajtóabúzus | Exsudativ hasm en és: gennyes, véres széklet ürítév
am ely k o p la lá s t k ö v e tő e n is fennm arad; gyakori szék ¿1
OZMOTIKUS DIARRHOEA lési in g errel tá r s u l, a szék let mennyisége lehet ktió
Laktulóz kezelés (hepaticus encephalopathiában, székrekedés) vagy so k .
El írt béltisztftás diagnosztikus beavatkozások el tt | M ala bsorptió s hasmen és: fo k o z o tt ozmolaritású, nag
m en n y isé g ű sz ék let ü ríté se , am elyet a fel nem szív« el
Antacidumok (MgS04 és egyéb magnéziumsók)
tá p a n y a g és a f o k o z o tt z sírta rta lo m (steatorrhoa) ered- ej
EXSUDATIV BETEGSÉGEK m ényez, k o p la lá s h a tá s á ra á lta lá b a n javul. ¡1
• Motilitás megváltozásával összefügg hasmenés: ásd- d
Fert zéses: a hámréteg elpusztulása
let á lla g a , m en n y isé g e és g y akorisága tág határok 1 b
Shigella típusok
z ö tt v á lto z ik ; a d ia g n ó z is felállítá sát megelőzően ahas- t<
Salmonella típusok
m en és egyéb f o rm á in a k k iz á rá sa szükséges. r|
Campylobacter típusok
e
Entamoeba histolytica
A h asm en és e m líte tt fo rm á in a k hátterében álló kóríl- ti
Idiopathiás gyulladásos bélbetegségek
la p o to k a t a 15-7. t áb lázat m u ta tja ; a továbbiakban csu-
MALABSORPTIO p á n a le g f o n to s a b b a k a t tá rg y a lju k . Fontos szem előtttar- á
ta n i, h o g y egy a d o tt b e te g b e n egyszerre több mechaniz-
Károsodott intraluminalis emésztés
m u s is jelen leh et.
Károsodott felszívódás a hámfelszínen
Vékonybél felszínének csökkenése
Nyirokér-elzáródás
Fert zéses: csökkent felszívódás a hámfelszínen Fertőzéses enterocolitis
Giardia lamblia
A m ik ro o rg a n iz m u s o k o k o z ta bélrendszeri megbetejt-
MOTILITÁSI PROBLÉMÁK dések re n d sz e rin t h asm en éssel já rn a k , amelyhez eset»
k é n t a v ék o n y - és v a sta g b e le k fekélyes/gyulladásos elvál- I
Intestinalis tranzitid csökkenése
to z á sa i is tá r s u lh a tn a k . A fert zéses enterocolitisek mg)
Béltraktus hosszának sebészi rövidítése
Beidegzési zavarok, köztük az irritábilis bél szindróma
arányú el fordulása világméret probléma, amely | | | J
Hyperthyreosis
tö bb mint 3 millió e m b er haláláért felel s világszerte^
Csökkent motilitás (megnövekedett intestinalis tranzitid )
egyes országokban az 5 évnél fiatala bb gyermekek w
Sebészi úton létrehozott, vakon végz d bélkacs lozásának kö z e l fe le b élfert zés következménye. Afej .
ip ari o rsz á g o k b a n az entero co litisek előfordulása |0
Baktériumok túlnövekedése a vékonybelekben
ritk á b b , a z o n b a n m ég ezekben az országokban is,1
só n k é n t évi 1,5 a lk a lo m m a l (gyerm ek és felőtt egy“11
* 'L A1$
fertőzéses en te ro c o litis áll a hasm enés háttereben.
A hasmenés pontos m eghatározása nehéz, a széklet tero co litisek g y a k o risá g á t c su p á n a nátha előzi
mennyiségének és a székletürítés gyakoriságának növeke- É vente k ö rü lb elü l 5 0 0 ú jsz ü lö tt és csecsemő hal wc?
dése, vagy a széklet híg konzisztenciája a betegek többsé- tőzéses en tero co litis k ö v etk eztéb en az Egyesült ®
ge számára hasmenést jelent. Az ilyen esetekben a széklet ban. A hasm enés a n em zetk ö zi utazásban résztvevő
napi mennyisége meghaladja a 250 g ram m o t, am elynek ré b e n le g g y a k ra b b a n e lő fo rd u ló egészségi Pr0“
70-95%-a víz. A hasmenés súlyos eseteiben azo n b an a am ely évente legkevesebb 3 0 0 m illió turistát $ %
folyadékvesztés a napi 14 litert is m eghaladhatja. A h as- A leggyakoribb k ó ro k o z ó k közé a rotavírusok, .
menést gyakran fájdalom, sürgető székelési inger, peria- v íru so k és az e n tero to x ieu s Escherichia c o li tart0
nalis diszkomfortérzés és incontinentia kíséri. A hasm e- Ezeken kívül szám os egyéb p ato g én állhat a na

mögött; a k ó ro k o z ó k típ u sa v á lto z ik a betegek életk o ra,
táplálkozási sz o k á sa i, im m u n s tá tu s a , a k ö rn y ezeti tén y e-
zők (é le tk ö rü lm é n y e k , közegészségügyi intézkedések),
valam int a sp eciális h a jla m o s ító té n y ező k , k ö z tü k az u ta -
zás, virulens k ó ro k o z ó k f o k o z o tt ex p o z íc ió já t jelen tő
hospitalizáció, v ag y h á b o r ú s k ö rü lm é n y e k függvényé-
ben. Az esetek m in te g y 4 0 - 5 0 % - á b a n a fe rtő z ő ágens
nem a z o n o s íth a tó .
A krónikus vagy vissza térő fertőzéses enterocolitisek
világszerte jelentős etiológiai tén yezői k ö zö tt szerepelnek
a béltractus parazitás m egbetegedései és protozoon ok
okozta fertőzései. E zek a m egbetegedések endémiás for-
mában vannak jelen a kevésbé fejlett országokban, így
összességükben a világ lakosságának tö b b m int felét érin-
tik. Az alsó b éltractu s fertő zéses m egb eteged ései k özü l az
alábbiakban csu p á n n éh á n y k iem elt jelen tőségű kórképet
tárgyalunk részleteiben.
Vírusos g a stro en teritis. A víru so s eredetű fertőzések
elpusztítják a v ék o n y b elek felszín i hám ját, csökk en tve
ezáltal a b éltractu sb an a tá p a n y a g o k felszívód ását. A fer-
tőzés viszo n y la g m eg k ím éli a cryp ták m élyén elh elyezk e-
dő szekréciós sejtek et, m íg a felszív ó d á sért felelős bél-
bolyhok elp u sztu lt sejtjeit fu n k cio n á lisa n éretlen hám sej-
tek p ótolják , íg y a fo ly a m a t ered m én yek én t víz- és elek t-
rolitvesztés ala k u l k i, m ely et a tá p a n y a g in k om p lett
emésztése k a p csá n k ia la k u ló o zm o tik u s hasm en és m ég
tovább sú ly o sb ít.
A tün etek h á tteréb en sz á m o s k ü lö n b ö z ő vírustörzs
állhat:
• Rotavírusok a b ecslések alap ján éven te, világszerte
m integy 1 3 0 m illió m eg b ete g ed ést és 0 ,9 m illió em ber
halálát o k o z z á k . A z E g y esü lt Á lla m o k b a n a gyerm e-
kekben e lő fo r d u ló en tero co litisek m in teg y 60% -áért
ez a vírus fe le lő s. A v íru sfertő zés leggyakrabban a 6 -2 4
hón ap os g y erm ek ek et érin ti, és feco-oralis úton terjed.
A hasm en és a fe r tő z é st k ö v e t ő 2 n a p o s in k u b ációs p e-
riódust k ö v e tő e n a la k u l k i, és általáb an 3 -5 n ap ig tart.
• Calicivírusok, külön ösen a N ortvalk-víru s felelősek az
idősebb g y erm ek ek b en és feln ő ttek b en k ialak u ló nem
bakteriális ered etű , járván yos gastroen teritisek d ö n tő
többségéért. A fia ta la b b g y erm ek ek érintettsége rend-
kívül ritka.
| G yerm ekekben fertő zéses h asm en és kiváltásáért fele-
lős tovább i víru so k k ö z é tartozn ak az adenovírusok
k ü lö n b ö ző altíp u sa i (A d 4 0 és A d 4 1 ), valam in t az ast-
rovtrusok, a m ely ek a zo n b a n szin te kivétel nélkül
szem élyes k o n ta k tu s útján terjednek.
Bakteriális en tero co litis. A b akteriális ered etű hasm e-
nés kialak ulásán ak sz á m o s m ech an izm u sát a 9. fejezet-
ben már rövid en m eg em lítettü k , itt csup án a fon tosab b a-
kat em eljük ki:
g Toxint tartalm azó étel fogyasztása. A z ételm érgezések
hátterében leggyak rab b an Staphylococcus aureus, kü-
IS. f e j e z e t • A sz á jüre g és a gastrointestinal!* (ráctus
lön b öző Vibrio törzsek és Clostridium perfringens ál-
tal fertőzött ételek elfogyasztása áll. A preformált to-
xinok közé tartozik például a Clostridium botulinum
által termelt neurotoxin is.
• Toxintermelésre képes mikroorganizmusok által oko-
zo tt fertőzések. Ezek a baktériumok a bél lumenében
szaporodnak, és enterotoxinokat termelnek.
• Enteroinvasiv baktériumok által oko zo tt fetrőzések.
Ezek a baktérium ok behatolnak a bélnyálkahártyá-
ba, o tt szaporodnak, m iközben károsítják a hámsej-
teket.
A toxinterm elő és enteroinvasiv baktériumok szaporo-
dását a béltractusban három kulcsfontosságú virulencia-
tén yező teszi lehetővé:
1. Kapcsolódás a bélnyálkahártya hámsejtjeihez. Beteg-
ség kiváltásáh oz a bekerült baktérium oknak először
a bélnyálkahártya felszínéhez kell kapcsolódniuk; el-
len k ező esetben a béltartalom áramlása elsodorná
ők et. A k ap csolód ást az esetek többségében plazmi-
dok által k ó d o lt adhezinek teszik lehetővé (baktériu-
m ok felszínén m egjelenő, merev, drótszerű fehérjemo-
lekulák).
2 . Enterotoxinok termelése. A z enterotoxinterm elő ké-
pességgel rendelkező m ikroorganizm usok hasmenést
kiváltó polipeptideket szintetizálnak. A polipeptidek
lehetnek szekretagógok, am elyek serkentik a bélned-
vek szekrécióját anélkül, h ogy hám sejtkárosodást
eredm ényeznének; ezen toxintíp u s prototípusa a Vib-
rio cholerae által term elt k oleratoxin. M ás baktérium-
törzsek a hám sejtek direkt károsodását és pusztulását
elő id éző cy totoxin ok at term elnek, m elynek jó példája
a Shiga-toxin. A z E. coli enterotoxieus törzsei felelő-
sek az utazók hasm enéseinek többségéért.
3. Invasiós képesség. A Shigellákhoz h asonló enteroinva-
siv m ikroorganizm usok tartalm aznak egy nagyméretű
virulenciaplazm idot, am ely lehetővé teszi e baktériu-
m ok szám ára a hám sejtinvasiót. Az invasiót intracellu-
laris p roliferáció, a gazdasejt lysise, végül a sejtek k ö-
zötti k ap csolód ási p on tok on keresztül a baktérium
sejtről sejtre terjedése követi. A S. flexneri előszeretet-
tel o k o z járványos hasm enést a fejlődő és fejlett orszá-
gok rossz higénés körülm ényekkel jellem ezhető terüle-
tein. M ás organizm usok, köztük a hastífusz kiváltásá-
ért felelős Salmonella typhi, valam int a Yersinia ente-
rocolica a bélfal hámsejtjein keresztül jutnak el a nyi-
rokutakba és a véráramba. A Salmonella egyéb típu-
sai, köztük a S. enteritidis és a S. typhimurium az
Egyesült Állam okban évente több m int félm illió eset-
ben vált ki ételm érgezését, a baktériumokkal fertőzött
és nem m egfelelő m ódon kezelt tojás, csirkehús és
m arhahús elfogyasztását követően.
A bakteriális en terocolitis kiváltásában szerepet ját-
sz ó legfon tosab b baktérium okat a 15-8. táblázat tartal-
m azza.
 I 5, f e j e z e l • A sz á jüreg ás a g a s tro in te s tin a l!« tra c tu s

1 5 -8 . t á b l á z a t . A b a k t e riá lis e n t e ro c o lit is e k le g g y a k o rib b o k a i

Kórokozó Patomechanlzmus Forrás Klinikai jellegzetességek

Escherichia coli
ETEC Koleraszer toxin, nincs invasio Táplálék, ivóvíz Utazók hasmenése, vizes hasmenés
STEC Shiga-toxin, nincs invasio Elégtelenül h kezelt Haemorrhagiás colitis, haemolyticus uraemifc'
marhahúsok szindróma (14. fejezet)
EPEC Kapcsolódás, Ételek, ivóvíz Vizes hasmenés, újszülöttekben és csecsemSfeT
enteroeyták ellapulása,
nincs invasio
EIEC Invasio, lokális terjedés Sajtok, ivóvíz, Láz, fájdalom, hasmenés, dysenteria
személyes kontaktus
Salmonella típusok Invasio, Tej, marhahús, Láz, fájdalom, hasmenés vagy dysenteria,
nyirokutak gyulladása, tojás, szárnyasok bacteriaemia, extraintestinalis gyulladások,
disszemináció járványok gyakori okozója
Shigella típusok Invasio, lokális terjedés Személyes kontaktus, Láz, fájdalom, hasmenés, dysenteria,
alacsony cslraszám járványos terjedés
Campylobacter Toxinok, invasio Tej, szárnyasok, Láz, fájdalom, hasmenés, dysenteria
állati kontaktus,
táplálékeredet,
állati rezervoár
Yersinia Invasio, Tej, sertéshús Láz, fájdalom, hasmenés, mesenterialis
enterocolitica nyirokutak gyulladása, lymphadenitis, extraintestinalis gyulladások
disszemináció
Vibrio cholerae Enterotoxin, nincs invasio Ivóvíz, osztriga, Vizes hasmenés, kolera, pandémiás terjedés
és egyéb személyes kontaktus
Vibrio típusok
Clostridium difficile Citotoxin, lokális invasio Nosocomialis fert zés Láz, fájdalom, véres hasmenés, antibiotikus kezelés
követ en ___
Clostridium Enterotoxin, nincs invasio Húsok, szárnyasok, Vizes hasmenés, táplálékraktár, necrotizáló enterits
perfríngens halak
Mycobacterium Invasio, necrotizáló Fert zött tej, Krónikus hasi fájdalom, szöv dmények:
tuberculosis és hegesed gyulladásos gócok felköhögött kórokozók malabsorptio, stricturák, perforáció, fistulák, vérzés
a bélfalban lenyelése

ETEC: enterotoxieus 1 coir, STEC: Shiga-toxint termel 1 coli (más néven EHEC: enterohaemorrhagiás £ coli| EPEC: e n t e r o p a t h o g e n
EIEC: entéroinvasiv £ coli

I Morfológia roinvasiv baktérium ok esetében a nyálkahártya pj

resszív károsodása erosiók , fekélyek, illetve s J
A patogének sokaságára való tekintettel a vékony-
subm ucosus gyulladás kialakulásához vezethet,
és vastagbelek bakteriális fertőzéseinek m orfológiai
ok ozóra specifikus elváltozások között szerep* •
megnyilvánulásai nagyon változatosak. A bakteriális
fertőzések többsége a felszíni hám nem specifikus ká- 1. E. coli (kü lön ösen sokoldalú kórokozó).
rosodását idézi elő, melynek eredményeként a cryp- | E n terotoxin term elő törzsek (ETEC) elsősor
ták mélyén fokozódik a m itoticus aktivitás, és növek- vékonybelekben ok ozn ak a V! cholerae áj®a
szik a felszínen található éretlen hámsejtek aránya. zotth oz h ason ló szövettani megjelenésű elva
Mindemellett a lamina propria vérbősége és oedem á- sok at (lásd k ésőb b ). 157 *H^
ja, valamint a lamina propria és a felszíni hám válto- • S h iga-toxin -term elő törzsek (STEC) P ^
zó mértékű lobsejtes beszú'ró'dése látható. A sú lyo- főként a jobb colon félben okoznak súly°s>
sabb gyulladást előidézd cytotoxinterm elő vagy ente- sel és fekélyképződéssel járó gyulladást.

G yerm ekekben a fertőzés lezajlását követően hae-
molyticMS uracwiás szindróma (14. fejezet) alak u l-
hat ki. É szak-A m erikában ez a leggyakrabban elő-
forduló E. coli törzs.
• Enteropathogen törzsek (EPEC) első so rb an a vé-
konybeleket érin tik , és a b élb o ly h o k p u sztu lását
eredményezik.
• Enteroinvasiv törzsek (EIEC) által o k o zo tt gyul-
ladás a vastagbélben alak u l ki, és a Shigella-fertő -
zéshez hasonló szö v ettan i k ép et m u tat.
• Enteroaggregativ törzsek (EAEC) szintén a vas-
tagbeleket tám ad ják m eg, és a h ám sejtekhez való
adhézió „tég larak ás” -szerű m in tá z a to t m u tat.
2. Salmonella törzsek a közös fertő ző fo rrásra visz-
szavezethető enterocolitisek jól ism ert kórokozói (5. en-
teritidis, S. typhimurium és a többiek), am elyek első-
sorban az ileum és a co lo n területére lokalizálódó
nyálkahártya-betegséget v áltan ak ki. A S. typhimu-
rium általában sp o n tá n gyógyuló vizes hasm enéssel,
hányingerrel és lázzal társu ló g astro en teritist okoz.
Ezzel szemben a S. typhi súlyos, életveszélyes sziszté-
más megbetegedést vált ki, m elyben a vékonybél in-
vasióját a baktérium szisztém ás disszem inációja k ö -
veti (hastífusz vagy enteralis láz). A hastífusz elhú-
zódó megbetegedés, am elyben először bacteriaem ia
(elsó' hét), m ajd a m acro p h ag o k érintettségét köve-
tően splenomegalia és fokális m ájsejtnecrosis (m áso-
dik hét), és végül a Peyer-plakkok kifekélyesedése,
gastrointestinalis vérzés és fekélyek (harm adik hét)
alakulnak ki. Az epehólyag kolonizációja következté-
ben krónikus hordozó állap o t fejlődhet ki. A króni-
kus gyulladás érintheti az ízületeket, a csontokat, az
agyhártyákat és egyéb szerveket is.
3. Sbtgella-ftrt zés elsősorban a vastagbél distalis
részének érintettségével jár, ahol ak u t nyálkahártya-
gyulladást és erosiók kialakulását eredményezi.
ábra
ostrídium difficile -infe k ció okozta pseudom embranosus c o litis . (A) A makroszkópos fe lvé te le n sárga szín fibrin e s pla kkokból és gyulladásos törm e lé kb l
I felrakódás lá tha tó a vöröses colonnyá lk ah ártya felszínén. (B) A kis nagyítású mikroszkópos fe lvé te le n felszínes nyálkahártya-erosio, va lam int fib rinb l
19¥ulladásos elem ekb l á lló, tapa dó á lhá rtya (pszeudomembrán) lá tha tó
I 5. fejezel • A sz á jüre g és a gastrointestinal)! tra c ta
4. Campylobacter jejuni (és hasonló törzsek) a vé-
konybélben, az appendixben és a colonban okoz
gyulladást a nyálkahártya felszínes kifekélyesedésével
és a bélnedvek term elődésének fokozódásával.
5. Yersinia enterocolica és Y. pseudotuberculosis
elsősorban az ileum , az appendix és a colon m egbe-
tegedését okozza. A Peyer-plakkok invasiója a me-
senterialis nyirokcsom ók m egnagyobbodásával és
necrotizáló g ranulom ák kialakulásával jár. A sziszté-
m ás terjedés peritonitis, pharyngitis és pericarditis ki-
fejlődésével társu lh at.
6. ¡I chole rae (kolera) a vékonybeleket, főként
azo k p ro x im a lis szakszait fertőzi m eg. A n y álk ah ár-
ty a lényegében érintetlenül m arad , csupán a crypták
n y ák term elő sejtjeinek depléciója figyelhető meg.
7. Clostridium difficil e a béltractus norm ális fló-
rájához tarto zó m ikroorganizm us, am elynek cyto-
to x in term elő törzsei túlszap o ro d h atn ak szisztémás
an tibiotikus kezelés h atására. E nnek eredm énye a jel-
legzetes m egjelenésű pseudom em branosus colitis ki-
alakulása, m elynek elnevezése a k áro so d o tt nyálka-
hártyafelszínen m egjelenő fibrinopurulens szövettör-
m elékből és nyákból álló p lakkszerű felrakodásokból
szárm azik (15-27. ábra). Az elváltozás nem nevezhe-
tő valódi „m em b rán n ak ”, m iután a felszíni alvadék
nem valódi hám réteg.
8. C. perfringens-íect zések jellegükben a V. cho-
lerae-fertőzésekhez hasonlóak, itt azonban bizonyos
fokú hám sejtkárosodás is m egtalálható. Egyes tö r-
zsek súlyos necrotizáló enterocolitist okoznak, am e-
lyek perforációra hajlam osítanak.
9. Mycobacterium tuberculosis tápcsatornába ke-
rülése krónikus gyulladást vált ki, melyhez a nyálka-
hártya-asszociált nyirokszövetekben - különösen a
term inális ileum Peyer-plakkjaiban - és a regionális
nyirokcsom ókban granulom ák kialakulása társul
(13. fejezet).
 / v 1c A széjüreg és a g a stro in te s tin a l» tra c tus

ban előforduló g y erm ekkori h.ismenéses esetet

20% -áért felelős. Ezzel egyidejűleg potenciálisa ""r
veszélyes szövődm ényként jelentkezhet AIDS-es h •
ben is. Az ivóvizek szennyeződése és az állati ertdtrSL
tőzések kockázatának k ite tt populáció arányának
kedése együttesen eredm ényezte e betegségforma ev1
riságának em elkedését.

K linikai m egjelenés. A virális eredetű és protozoád

okozta fertőzések főbb klinikai jellemzőit röviden mi
érintettük. K issé leegyszerűsítve, a bakteriális entcroco'i
tisek a k övetk ező form ákban jelentkezhetnek:

• El zetesen termelt bakteriális toxinok elfogyásain

A tünetek órákon belül jelentkeznek; a heves hasmeaj
és a hirtelen kialak uló hasi fájdalom jelzi az egy napot
belül, vagy nem sok k al később spontán gyógyuló be-
tegséget. A C. botulinum által termelt szisztémás nea-
Entamoeba histolytica-íertöiés a colonban. Némely kórokozóban bekebele
zett vörösvértestek láthatók rotoxin fogyasztása hirtelen kialakuló, és olykor fata-
lis k im enetelű légzésbénulást eredményezhet.
• Enteralis kó r oko z ókk al való fert z dés. Bélbetegség-
Protozoonok okozta fertőzések. Az Entamoeba histo két o k o zó patogének elfogyasztásakor a néhány órától
lytica egy feco-oralis úton fertőző, dysenteria (vérhas) több napig terjedő inkubációs periódust követően te-
kialakulását eredményező parazita. Az am oeba a vas- menés és dehidráció alakul ki, amennyiben a kórálla-
tagbélmirigyek cryptáin keresztül áttör a subm ucosába p ot elsődlegesen szekretoros enterotoxin révén alahl
(15-28. ábra); ezt követően a mikroorganizmus lateralis ki, vagy dysenteria, am ennyiben a károsodás elsódk-
irányban legyezőszerűen terjedve egy lombik alakú, kes- gesen cy totoxin ok h oz vagy enteroinvasiv folyamatba
keny nyakkal és széles alappal rendelkező fekélyt hoz lét- k ö th ető . A z u tazók h asm enése (pl. Montezunu
re. A fekély területén minimális mértékű lobsejtes beszű- bosszúja: így hívják M exik ób an az óvatlan turistákat
rődés látható. Az amoebás dysenteriában szenvedők n a p o k ig g y ö tr ő h asm en ést) általában széklettel
mintegy 40% -ában a paraziták betörnek a portalis vé- szennyezett étel vagy ital fogyasztását követően alakul
nákba, és embolisatio útján eljutnak a májba, ahol szoli- ki; hirtelen kezdődik és 2-3 nap elteltével gyógyul-
ter, vagy ritkább esetekben multiplex körülírt tályog(ok) | Elh úzódó fe r t zése k. Yersinia- és Mycobacterium•fa’
kialakulását eredményezik, amely(ek) átmérője m egha- tőzések C rohn-betegséget utánzó szubakut hasmenes»
ladhatja a 10 cm-t. Ném ely beteg amoebás májtályogok betegség form ájában is jelentkezhetnek. Minden entt-
kapcsán kerülhet vizsgálatra amoebás dysenteriára utaló
kórtörténeti adatok említése nélkül. A bélfalban kialaku-
ló elváltozásokhoz hasonlóan, a májban található elvál-
tozásokat is csak keskeny gyulladásos udvar veszi körül.
Időnként amoebás tályogok alakulhatnak ki a tüdőkben,
a szívben, a vesékben, továbbá az agyban is. Ezek a tá-
lyogok az akut intestinalis fertőzés gyógyulását követően
hosszú ideig fennmaradnak.
A Giardia lamblia széklettel szennyezett víz fogyasztá-
sával terjedő intestinalis protozoon. A Giardiák hozzá-
kapcsolódnak ugyan a vékonybél hámfelszínéhez, de lát-
szólag nem törnek be a nyálkahártyába (15-29. ábra).
A vékonybelek morfológiai megjelenése a teljesen éptől a
lamina propria kevert sejtes beszűrődésével kísért kifeje-
zett bélboholy-atrophiáig terjed. A malabsorptiv jellegű
hasmenés feltehetően a hámsejtek ez idáig ismeretlen me-
chanizmus révén létrejött károsodása következtében ala-
kul ki. 1 5 -2 9 . á b r a

A cryptosporidiosisról újabban bebizonyosodott, hogy Giardia lamblia. A kórokozó trophozoita form á i (nyilak) közvetlen ^ #
világszerte jelentős tényezője az állatokban és emberek- numhám fe lszínén ta lá lh a tó k , invasió je le i nélkül (dr.
ben kialakuló hasmenésnek. A gyermekekben kialakuló dr. Paul Swanson, D e partm ent o f Pathology, University o
hasmenések egyik gyakori oka, amely a fejlődő országok- S e a ttle , W ashington szívességéb l)

roinvasiv k ó ro k o zó u tán ozh at, vagy éppenséggel ki-
válthat hirtelen k ialak uló id iop ath iás gyu llad ásos bél-
betegséget (lásd későb b ).
összességében a bakteriális en terocolitis sú lyosab b le-
folyású m egbetegedés, m int annak virális m egfelelője.
A bakteriális en tero co litis szövőd m én yei k ö zö tt em líth e-
tő a dehidráció, a sepsis, valam in t a p erforáció, am elyek
a masszív folyadékvesztés vagy a bélnyálkahártya bar-
rierfunkciójának elv esztése k ap csán alak u lnak ki. A sú -
lyosabb fertőzések gy o rs és szak szerű orvosi beavatkozás
hiányában akár halállal is vég ző d h etn ek , k ü lön ösen új-
szülött- és csecsem ők orb an .
A necrotizáló enterocolitis egy újszülöttekben, k ü lö-
nösképpen koraszülöttek ben vagy alacson y születési súlyú
újszülöttekben k ialak uló g a stroin testin alis sü rgősségi álla-
potot jelent. A v ék o n y - és vastagb elek heveny, necrotizáló
gyulladásának háttere ö sszetett, am elyb en szerepet játszik
a béltractus fun k cion ális éretlen sége, a belek k órok ozók
általi kolonizációja és in vasiója, valam in t m ásod lagos
ischaemiás k árosító m ech an izm u sok . A z esetek egy részé-
ben csupán a term inális ileu m egy része és a felszálló vas-
tagbél érintett, m ás esetek b en a fo ly a m a t kiterjedhet a tel-
jes bélrendszerre. A k á ro so d á s k ezd etb en a n yálkahártyá-
ra lokalizálódik, a sú ly o sab b esetekb en azon b an a bélfal
teljes vastagsága b evérzik és elh al, am ely sebészi resectiót
tesz szükségessé. A fo ly a m a t k ialak u lását típ u sos esetben
a has puffadása és n y o m á sérzék en ysége, az ileus és a h as-
menés váltakozása, va la m in t a szék letb en m egjelenő o k -
kult vagy nyilván való vérzés kíséri. A bélelhalás és a per-
foráció azonnali életveszélyt jelent.
\összefoglalás
Enterocolitis (h a sm e n é s e s b e te g sé g e k )
* A hasm enéses b eteg ségek fő b b típusai: szek réciós,
ozm otikus, exsud ativ, m a la b so rp tió s és m eg változo tt
m otilitáshoz társu ló.
* A szekréciós h asm en és h átterében állh atn ak víru-
sok vagy en tero to x in term elő b ak térium ok , úgy m int
coli-, á ltalán osságb an véve a bakteriális en terocoli-
tis súlyosabb m eg b eteg ed és, m in t a virális.
* Salmonella és Shigella törzsek exsu d ativ hasm enés
kialakulását ered m én yezik . A z ételm érgezések egyik
*e8gyakoribb o k a a Salm o n ella-fertőzés. A S. typhi
szisztémás m egb eteged ést v álth at ki (hastífusz, vagy
más néven enteralis láz).
I b ak teriális e n te ro c o litis k ia la k u lá s á t ered m én y ezh e-
ti kész to x in t ta r ta lm a z ó ételek elfo g y asztása, e n te ra -
os k ó ro k o z ó k k a l v aló fe rtő z ő d é s vagy a g y u llad áso s
bélbetegségeket u tá n z ó e lh ú z ó d ó , s z u b a k u t infekció.
* E nterocolitis k ia la k u lá s á é rt felelős leg g y a k o rib b
p ro to zo o n o k k ö z ö tt e m líth e tő az E n t am o eb a histoly-
t,ca, a Giardia lamblia, v a la m in t a Cryptosporidium
Parvum.
A sz á jüreg é s a g a s tro in te s tin a lis tra c tus
Malabsorptiós szindrómák
A m alabsorptiós szindróm ák jellem zői közé tartoznak
a zsírok, a zsíroldékony és a vízoldékony vitam inok, a fe-
hérjék, a szénhidrátok, az elektrolitok és az ásványi anya-
gok , valam int a víz felszívódási zavarai. A m alabsorptiós
szindróm ák leggyakoribb tünete az elh ú zód ó hasm enés,
legjellegzetesebb tünete pedig a steatorrhoea (a széklet
kórosan m agas zsírtartalm a). A mala b so rptio lényegében
a n ormál emésztési fo lyamat alá bb i lépésein ek egyikében
b e kö v et k ez ett zavar következm én ye:
• Intraluminalis emésztés. A z intralum inalis em észtés
során a fehérjék, a szénhidrátok és a zsírok az em ész-
tő en zim ek k ö zrem ű k ö d é se révén a lk o tó elem eik re
bom lanak. A folyam at a szájüregben a nyálelválasztás-
sal k ezd őd ik , a gyom orb an a sósav- és pepszinelválasz-
tással folytatód ik , végül a vék on yb elek b en a hasnyál-
m irigy által term elt en zim ek , valam in t az epe felület-
ak tív hatása segítségével válik teljessé.
• A n yálk ahártya felszínén t ö r t é n felszívó dás. Felszívó-
dás során a víz, az elek trolitok és a tápanyagok egy
aktív transzportm echanizm us segítségével bejutnak a
hám sejtekbe. Ezt k övetően a felszívott szabad zsírsavak
elő b b trigliceridekké, m ajd koleszterinnel és ap op ro-
tein B-vel összek ap csolód va k ilom ikronokká alakulnak.
A felszívód ás zavarainak hátterében a nyálkahártya
prim er elváltozásai, a vék on yb él felszínének csökk en é-
se, illetve a bélnyálkahártya gyu llad ásos betegségei áll-
h atnak.
• Tápa n yag ok transzportja a b éln yálk ahártya hámsejt
j e i b l a n yirok u tak b a. A z ezen a szinten m egnyilvánu-
ló rendellenességek hátterében állhatnak prim er fejlő-
dési rendellenességek, vagy kialakulhatnak m ásod la-
g o s m ó d o n , tub ercu losis vagy retroperitonealis fibro-
sis k övetkeztében.
A z em észtési és felszívód ási fu n k ciók im ént felvázolt
fiziológiás folyam atát szám os k óros állap ot közvetlen
vagy k özvetett m ód on b efolyásolh atja (15-9. táblázat).
A m alabsorp tiós szindróm ák hátterében leggyakrabban
pancreaselégtelenség, c o e lia k ia vagy Crohn-betegség áll.
A tovább iak b an csupán az intralum inalis em észtés, illet-
ve a nyálkahártya felszínén zajló felszívód ás zavarával
társuló leggyakoribb kórképek közül m utatunk be néhá-
nyat röviden. A C rohn-betegséget a későbbiek során a
„G yu lladásos b élb etegségek ” cím szó alatt tárgyaljuk.
A z intralum inalis em észtés zavarai. A z intralum inalis
em észtés zavarainak típu sos m egjelenési form ája az
em észtetlen tápan yagok at tartalm azó ozm otikus hasm e
nés, valam int a steatorrhoea. A steatorrhoea kialakulásá-
nak hátterében a pancreaslipázok elégtelen m űködése,
vagy a táplálékkal elfogyasztott zsírok - epesavak hiá-
nyával összefüggésbe h ozh ató - h iányos em ulzifikációja
állhat. A z intralum inalis em észtés zavarának leggyako-
ribb okai k özé tartoznak a krónikus alkoholfogyasztás-
15. f e j e z e t • A H á jü re g és a g a s tro in te s tin a lis tra c tu s
15-9. táblázat. Leggyakoribb malabsorptiós szindrómák
DEFEKTÍV INTRALUMINALIS EMÉSZTÉS
Zsírok és fehérjék emésztése
Pancreaselégtelenség pancreatitis vagy cystás fibrosis
eredményeként
Zollinger—Ellison-szindróma, amely a pancreasenzimek
inaktivációjához vezet a gyomor fokozott savszekréciója
következtében
Zsírok szolúbilizációja. az epesavak hiányával összefüggésben
Az ileum resectiója vagy funkcionális károsodása miatti
csökkent epesavfelszívódás
Epeelfolyási akadály obstrukció következtében, májfunkciós
zavar
Tápanyagok felhasználódása vagy metabolizmusa bakteriális
túlnövekedés kapcsán
Distalis ileum resectiója áthidalás miatt
Totális vagy szubtotális gastrectomia
PRIMER NYÁLKAHÁRTYA-ELVÁLTOZÁSOK
Az emésztés végs fázisának károsodása
Diszacharidázhiány (laktózintolerancia)
Kefeszegély-károsodással járó bakteriális túlnövekedés
Elégtelen transepithelialis transzport
Abetalipoproteinaemia
VÉKONYBÉLHÁMFELSZÍN CSÖKKENÉSE
Gluténszenzitív enteropathia (coeliakia)
Rövidbél-szindróma m téti resectiót követ en
Crohn-betegség
FERT ZÉSEK
Akut fert zéses enteritis
Parazitás fert zések
Trópusi sprue
Whipple-kór
NYIROKUTAK OBSTRUKCIOJA
Lymphoma
Tuberculosis és tuberculoticus lymphadenitis
hoz társuló hasnyálmirigy-elégtelenség és a későbbiek so -
rán tárgyalandó Crohn-betegség. A további etiológiai té-
nyezők között em líthető a bélbaktérium ok túlszaporodá-
sa, az epeelfolyás akadályozottságával járó m ájbetegsé-
gek, továbbá bizonyos m űtéti beavatkozások, köztük a
kiterjedt ileumresectio vagy a gastrojejunostom ia.
A nyálkahártya felszínén tö rté n ő felszívódás zavarai.
A nyálkahártya felszínén végbem enő felszívódás izolált
zavaraival járó kórképek között em líthetők a laktózinto-
lerancia, valam int az abetalipoproteinaemia. A laktózin-
tolerancia kialakulásáért egy diszacharidáz enzim , a lak-
táz hiánya felelős. A kórkép örökletes form ája B y ritkán
előforduló, de súlyos következm ényekkel járó állapot,
m iután a veleszületett laktázhi.ui , újszülöttkorl,
m egnyilvánuló tejintoleranciát, és k eredmények'
kró n ik u s hasm enést, testsúlycsökk. r.ósr és a növeked'
elm arad ásá t eredm ényezi. Az enzim szerzett hiánya gyj.
kori a felnőttek, k ü lönösen az észak-am erikai fekete bő-
rű lakosság körében. A tej és tejterm ékek fogyasztásának
elkerülésén túl a k ó rk ép csekély jelentőségű. A vékonv.
bél-n y álk ah árty a szerkezete m eg tarto tt. A diagnózis let.
egyszerűbben a kilélegzett levegő hidrogéntartalmának
mérésével állíth a tó fel, m iu tán ez a param éter híven tük-
rözi a bélben m a ra d ó nagy m ennyiségű emésztetlen szén-
h id rá t által előidézett baktérium -túlszaporodást.
Az a p o lip o p ro te in B -hiány (abetalipoproteinaemia|
k ö v etk eztéb en a bélh ám sejtek képtelenek a lipidek ex-
p o rtjá ra . Ez a fehérje szükséges a táplálékból felszívott
lip id ek b ő l összeálló k ilo m ik ro n o k felépítéséhez, ame-
lyek a z u tá n a b é lh ám sejte k b asalis felszínén futó nyi-
ro k u ta k o n k eresz tü l tá v o z n a k . A fehérje hiányában, az
egyéb sz em p o n tb ó l n o rm á lis szerkezetű nyálkahártya
felszívódásért felelős sejtjeiben a lipidek cseppeket for-
m áló lip id zárv án y o k fo rm á já b a n felszaporodnak. A kór-
kép m á r ú jsz ü lö ttk o rb a n h asm enést, steatorrhoeát, va-
lam in t a n övekedés jelentős elm arad ását eredményezi.
L éteznek o ly an szisztém ás lipidmembrán-rendellenessé-
gek is, am elyek a k e rin g ő v örösvértestek acanthocytosi-
sához vezetnek.
A co elia kia vagy m ás néven gluténszenzitív enteropa
thia a vékonybél n em g y u llad áso s eredetű malabsorptiós
k ó rk ép ein ek p ro to típ u s a , am ely a felszívódásért felelős
hám felszín csökkenéséhez tá rsu l. A coeliakia nem ritka
betegség, E u ró p á b a n és az E gyesült Államokban átlago-
san m inden 3 0 0 . szem ély é rin te tt, és gyakori a szubklim-
kai kórlefolyás. A k ó rk é p a la p já t a búzában és a gabona-
félékben (zab, á rp a és rozs) elő fo rd u ló gluténnel, ponto-
sa b b an a n n a k vízben o ld h a ta tla n fehérjekom p onensével,
a g liad in n al szem ben k ia la k u ló immunológiai túlérzé-
kenységi reak ció képzi. A gliad in peptideket a vékonybél
lam in a p ro p ria a n tig én p rezen táló sejtjei feldolgozzák, es
b em u tatják a CD4* T -sejteknek. Ez a gluténnel szemben
k ialak u ló k ó ro s im m u n v álaszh o z vezet. A kórkép ge^
tikai h áttere m ellett szól, hogy az érintettek
H L A -D Q 2 h a p lo típ u st, a fen n m ara d ó esetek többségi
pedig H L A -D Q 8 -at h o rd o z. Úgy tű n ik , hogy az újszülő1
tek éretlen im m u n ren d szerén ek k o rai gliadinexpozicio)'
m egha tározó szerepet játszik a későbbi életkorban meg
nyilv á nu ló , k lin ik a i tü n e te k e t o k o zó coeliakia kialaku
sában.
A gluté n expoz íc ió e redm énye ként a vékonybél-ny*1
hártyában fe lsz aporodna k a CD8* T-sejtek, valaw®1,
lam ina p ro pria g lia d inn a l szemben érzékenyített C D
sejtjei. Érdekes, hogy a bél nyálkahártyájában
rodó CD8* T-sejtek nem fe lté tle nül s p e c ifik u s a k a |
dinra . Ezek a sejtek in k á bb az NK-sejtekre
N K G 2D re c e ptort hordozn a k , amelyek révén streSSZ.
du k á lt fehérjé k e t ism ernek fel a hámsejtek felszín^
A kórk é p patom echanizmusában tehát feltehet en a g
din-túlérzé kenység á lta l k iv á lto tt hámsejtstressz ||

riilt h ám sejtek C D 8 ' T -sejtek á lta l tö r té n ő elp u sz títá sa
dom inál. A fo ly a m a tb a n v a ló s z ín ű le g a CD4* T -sejtek is
részt vesznek (H L A -a s s z o c iá c ió b ó l a d ó d ó a n ) , de p o n to s
szerepük, illetve a k e r in g ő a n tite s te k sz ere p e to v á b b ra
sem tisz tá z o tt. F ü g g e tle n ü l a k ó r o s im m u n re a k c ió k p o n -
tos m e c h a n iz m u s á tó l, a b é lb o ly h o k k á r o s o d á s a és teljes
ellapulása (ezáltal a b é lh á m fe ls z ín c sö k k e n é se ) a la k u l ki,
amely le g in k á b b a v é k o n y b é l p r o x im a lis sz a k a s z á n szem -
betűnő. A f o ly a m a t e r e d m é n y e k é n t ly m p h o c y tá k és
egyéb g y u lla d á s o s se jte k s z a p o r o d n a k fel a la m in a p ro p -
riában.
A h asm en éssel és a z a lu ltá p lá lts á g tü n e te iv e l jellem ez-
hető k lin ik ai k é p ú j s z ü lö t tk o r t ó l a fia ta l fe ln ő ttk o r ig b á r -
mely é le tk o rb a n m e g je le n h e t. A g lu té n m e n te s d ié ta beve-
zetése a b e te g e k tü n e te in e k d r á m a i ja v u lá s á t e re d m é n y e -
zi. H o sszú t á v o n a z o n b a n a m a lig n u s d a g a n a to k e lő fo r-
d ulásának k o c k á z a ta k ö r ü lb e lü l d u p lá já r a e m e lk e d ik az
átlagoshoz k é p e s t. A r á n y t a l a n u l m e g n ö v e k s z ik az in te s ti-
nalis típ u sú l y m p h o m á k , k ü lö n ö s e n a T -sejtes ly m p h o -
mák g y a k o ris á g a . A k ó r k é p p e l tá r s u ló eg y éb m a lig n u s
elváltozások k ö z ö t t s z e re p e ln e k a b é ltr a c tu s és a z e m lő
carcinom ái. E g y es b e te g e k n é l a c o e lia k ia eg y jellegzetes
b ő relv álto zással, a d e r m a titis h e r p e tifo r m is s z a l tá rs u l
(22. fejezet).
A trópusi sp r u e a b é ln y á lk a h á r ty a fe rtő z é se s m e g b e te -
gedéseihez t á r s u ló m a la b s o r p t i ó s s z in d ró m a . A tr ó p u s i
sprue k lin ik a i tü n e te i n a g y o n h a s o n líta n a k a c o eliak iáé-
hoz, a z o n b a n c s a k n e m k iz á r ó la g a tr ó p u s o k o n élő , v ag y
az o d a lá to g a tó s z e m é ly e k n é l f o r d u l e lő . A k ó r k é p e tio -
lógiája to v á b b r a s e m ti s z t á z o tt , a z o n b a n a k u t h a s m e n é s-
sel járó e n te ra lis t ü n e t e k e t k ö v e tő e n n a p o k o n v a g y h e te -
ken belül k ia la k u ló m a l a b s o r p t i o in fe k c ió s e re d e tre u ta l,
csakúgy m in t a sz é le s s p e k tr u m ú a n tib io tik u s k ezelésre
a d o tt g y o rs te r á p iá s v á la s z . A v é k o n y b é l- n y á lk a h á r ty a el-
változásai a k ö z e l n o r m á l is tó l a b o h o ly a tr o p h iá v a l t á r s u -
ló, súlyos, d iffú z e n te r itis ig sz éles h a t á r o k k ö z ö tt v á lto z -
nak. A c o e lia k iá v a l e lle n té tb e n a tr ó p u s i s p r u e a v é k o n y -
bél teljes h o s s z á t é r in ti.
A Whipple - kó r r i tk a s z is z té m á s g y u lla d á s o s k ó r k é p ,
amely g y a k o r la tila g b á r m e ly sz e rv b e n e lő f o r d u lh a t, el-
ső so rb an a z o n b a n a b é l tr a c t u s t, a k ö z p o n ti id e g re n d -
szert és a z íz ü le te k e t é r in ti. A W h ip p le - k ó r jelleg zetes
szövettani k é p é n n a g y s z á m ú , k itá g u lt, p e rjó d sa v -S c h iff
pozitív m a c r o p h a g t a l á l h a t ó a v é k o n y b é l- n y á lk a h á r ty a
lamina p r o p r iá já b a n . A W h ip p le - k ó r k ó r o k o z ó ja a G ra m -
pozitív és te n y é s z té s re z is z te n s a c tin o m y c e te , a T ro phery-
whippelii. J ó lle h e t a T. whipp e lii n e m ta r to z ik a z o b -
Ügát in tra c e llu la ris k ó r o k o z ó k k ö z é , a b a k té r iu m o k p h a -
g o cytált m a r a d v á n y a i é v e k ig je le n le h e tn e k a la m in a
P ro p ria m a c r o p h a g ja ib a n s z á m o tte v ő g y u lla d á s o s r e a k -
ció k iv á ltá sa n é lk ü l. A 4 0 - 5 0 év es f é rf ia k b a n e lő fo rd u ló
w h ip p le -k ó r e ls ő s o r b a n m a la b s o r p tió s sz in d ró m á v a l
1 1 am ely h ez e s e te n k é n t ly m p h a d e n o p a th ia , h y p e rp ig -
■nentatio, p o ly a r th r itis és b iz o n y ta la n k ö z p o n ti ideg-
rendszeri tü n e te k is tá r s u ln a k . A z a n tib io tik u s kezelés
általáb an g y o rs ja v u lá s t e re d m é n y e z , a r e la p s u s o k a z o n -
ban n em r itk á k .
I S. fejetet • A sz á jü re g é s a gastrointestinalis tractos
K lin ik a i m eg jelen és. A k ü lö n b ö z ő m a la b s o rp tió s
sz in d ró m á k klinikai m egnyilvánulása nagyon hasonló.
A m a la b s o rp tio v ezető tü n etei k ö z ö tt szerepel a nagy
m en n y iség ű , h a b o s, zsíro s, sá rg ás vagy szürkés színű
széklet ü ríté se, m elyhez testsú ly csö k k en és, a n o rex ia, h as-
p u ffa d á s, e rő seb b b é lh a n g o k , a b élg ázo k felszap o ro d ása
és izo m so rv a d á s tá rsu lh a t. A m a la b s o rp tio következm é-
nyei tö b b sz erv ren d szert is érin ten ek :
• H aem opoetic u s rendszer. A v as, p irid o x in , folsav vagy
B 12-v ita m in h iá n y a (a B l2-vitam in n o rm á l k ö rü lm é-
n y e k k ö z ö tt az ile u m b a n sz ívódik fel) m ia tt an aem ia,
és a K -v itam in (zsíro ld ék o n y v itam in ) h ián y áv al m a-
g y a rá z h a tó f o k o z o tt vérzékenység a la k u lh a t ki.
• Támasztó- és mozgatórendszer. O ste o p e n ia és izom -
g ö rc sö k a la k u ln a k ki a c s ö k k e n t k alciu m -, m ag n é-
ziu m -, D -v ita m in - és fehérjefelszívódás k övetkeztében.
• E n dokrin rendszer. A m e n o rrh o e a , im p o ten cia és m ed -
d ő s é g a z á l ta lá n o s a lu ltá p lá lts á g k ö v e tk e z té b e n ,
h y p e rp a ra th y re o s is a z e lh ú z ó d ó k alciu m - és D -vitam in-
h iá n y m ia tt a la k u l ki.
• B r. P u r p u r á k és p e te c h iá k a K -v itam in -h ián n y al
ö sszefü g g ésb e n , o e d e m á k a feh érje h iá n y m ia tt, d e rm a -
titis és h y p e rk e ra to sis a z A -v itam in (szintén zsíroldé-
k o n y v ita m in ), c in k , esszenciális zsírsav ak és niacin
h iá n y a k a p c s á n , n y á lk a h á rty a -g y u lla d á so k a vitam in-
h iá n y o k e re d m é n y e k é n t a la k u ln a k ki.
• Idegrendszer. P erifériás n e u r o p a th ia az A - és a B I2-vi-
ta m in o k h iá n y á b a n jö n létre.
GYULLADÁSOS BÉLBETEGSÉGEK_______________
A C ro h n -b e te g sé g , v a la m in t a co litis u lcero sa az ism e-
re tle n e tio ló g iá jú k ró n ik u s recid iv áló g y u llad áso s bélbe-
teg ség ek , vagy m á s n év en az id io p a th iá s g y u llad áso s bél-
beteg ség ek (in fla m m a to ry b o w el disease, IBD) közé ta r-
to z n a k . A k é t betegség sz ám o s k ö z ö s tu lajd o n ság g a l ren -
d elk ezik . A kó r k é p e k hátterében a normál bélflórával,
valamint bizonyos ismeretlen saját antigénekkel szemben
k iala ku ló kó ro s, lokális immunválasz áll az arra geneti
kailag f o g éko n y egyénekben. A Crohn-betegség a gastro
intestinalis tractus bárm ely pontján el fordulhat a nyel
cs t l az anusig, d e leggyakrabban az ileumot érinti; az
esetek mintegy fe l e e l nem sajto so d ó granulomákat tar
talmazó gyulladással jár. Ezzel szemben a colitis ulcerosa
a vastagbélre ko r lá to z ó d ó nem granulomatosus gyul
ladás. Az e n titá so k részletes tá rg y a lá sá t m egelőzően az
id io p a th iá s g y u lla d á so s bélbetegségek p ato g en ezisét te-
k in tjü k á t rö v id en .
E tio ló g ia és p ato g en ezis. Egészséges b éltractu sb an ál-
la n d ó „ fiz io ló g iá s” g y u llad ás észlelhető, am ely d in am i-
k u s eg y en sú ly t je le n t (1) a gazd aszerv ezet im m u n ren d sze-
ré t a k tiv á ló tén y ező k , k ö z tü k a béllum en m ik ro o rg an iz-
m u sa i, a tá p lá lé k k a l b e ju to tt an tig én ek és az endogén
/ B f e l e zd • A szájüreg és a g a stro inte stin a lis tra c tu s
gyulladásos ingerek, valamint (2) a gazdaszervezet gyul-
ladásos folyamatait csillapító és a nyálkahártya integritá-
sát fenntartó mechanizmusok között. Az egyensúly felbo-
rulásáért felelős tényezők kutatása közben számos ha-
sonlóságra derült fény a Crohn-betegség és a colitis ulce-
rosa patomechanizmusát illetően, a két kórkép eredete
azonban továbbra sem tisztázott (ezért az idiopathiás el-
nevezés). Az IBD-k kialakulásáért felelős tényezők között
említhetők a genetikai hajlam, az immunválasz regulá-
ciós zavarai és a bélflóra. Az alábbiakban részletesen á t-
tekintjük az imént említett tényezőket. Fontos megjegyez-
ni azonban, hogy a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa a
klinikai kórlefolyás, kórbonctani/kórszövettani megje-
lenés, valamint terápiára adott válasz tekintetében eltér
egymástól.
Genetikai hajlam. Számos bizonyíték utal arra, hogy
a genetikai tényezők fontos szerepet játszanak az IBD-k
kialakulásában. Elsőfokú rokonok körében mintegy 3-
20-szoros a betegség kialakulásának kockázata, és az
érintettek 15%-ánál az elsőfokú rokonok között is meg-
található a betegség. A kialakulás hátterében álló im m u-
nológiai funkciózavarok mind a Crohn-betegség, m ind
pedig a colitis ulcerosa esetében bizonyos II. típusú m a-
jor hisztokompatibilitási komplex (M HC II.) allélekkel
mutatnak összefüggést. A colitis ulcerosa a HLA-DRB1-
gyel, míg az észak-amerikai fehér férfiak Crohn-betegsé-
geinek mintegy 30%-a a HLA-DR7 és D Q 4 allélekkel
kapcsolatos. A legújabb kutatások eredményei HLA-
független génekkel való kapcsolatról szám olnak be.
Napvilágra került, hogy a N O D 2 (vagy más néven
CARD15) gén bizonyos etnikumok Crohn-betegeinek
közel 25%-ában mutációkat hordoz. A N O D 2 fehérje,
amely számos baktérium sejtfalában megtalálható m ura-
mii dipeptid egyik intracellularis receptora, szerepet ját-
szik a gazdaszervezet baktériumellenes válaszreakciójá-
ban. A NOD2 fehérjét a Panneth-sejtek termelik. A kór-
kép kialakításáért felelős mutáns forma a baktérium ok-
kal szembeni válasz elégtelenségéhez vezethet, amely az
idült gyulladásos folyamat fennmaradását és N O D 2-
független gyulladásos reakciók beindulását eredményez-
heti a bélfalban. Alternatív módon a mutáns N O D 2 fe-
hérje a bélbaktériumokkal szemben kialakuló eltúlzott
immunválasz kialakulásában is szerepet játszhat. Az
újabb kutatások eredményei alapján az IL-23-receptor
(1L-23R) egy mutáns változata is összefüggést m utat a
Crohn-betegség és a colitis ulcerosa kialakulásával. A T-
sejtek IL-17-termelését serkentő IL-23 jelentősége abból
adódik, hogy az IL-17 kapcsolatba hozható az idiopa-
thiás gyulladásos bélbetegségekben, valamint egyéb kró-
nikus gyulladásos kórképekben kialakuló gyulladással.
Egyelőre nem tisztázott, hogy az IL-23R miként befolyá-
solja ezeket a gyulladásos reakciókat.
Immunológiai tényezólc. Továbbra sem ism ert, hogy
az lBD-kben fellépő kóros immunológiai v álaszreak-
ciók a bélnyálkahártya saját antigénjei, vagy b akteriális
antigének ellen irá n y u ln a k . Az í'"-l>-ben kialakuló '
m u n v álasz a következő’ á lta lá n o s megállapításokkal'
lem ezhető:
| A k árosod á sok é rt elsó'sorban a C D4* sejtek felel s i
Crohn-betegségben és c o litis ulccrosában egyaránt
A c o litis ulcerosában szenved betegek szérumába
m e gta lá lha tó n e u tro p h il gra n u lo cyta cytoplasmaelleni
antiteste k és a n titro p o m io z in antiteste k valószín ié»
nem já tszana k szerepet a k ó rk é p kialakulásában.
• Hosszú ideje fe nn á ll az az e lgondolás, hogy a Crohn-
betegség egy y-in te rfe ro n -te rm e l T H1 sejtek által ki
v á lto tt k és i típusú túlérz é k enységi reakció. Egérmo-
d e ll-k ísé rle te kb l szárm a zó le gúja bb adatok azonban
arra u ta ln a k , hogy a szöve ti gyulladás fenntartásáért
valószín leg a C D 4* T-se jte k egy újonnan felismert al
csoportja , az ún. „ T h 1 7 ” szubtípus á lta l termelt IL-17
c ito k in te h e t felel ssé.
| Álla tk ísérle tes m od e lle kb e n a T H2 sejtek aktivációja
co litis ulcerosa k ia la ku lá s á ho z vezethet, azonban az
IL -4 , am ely az ily e n típusú im m unre a k ciók kulcsfon
tosságú c ito k in je , m égsem azonosítha tó. Mindebb l
arra lehe t k öv e tk e z te tn i, h ogy a c o litis ulcerosa kiala
kulásában egyik e ddig ism e rt T-sejt szubtípus sem tölt
be dom ináns szerepet.
• A gyulladásos c ito k in e k k ö z ü l a T N F (lásd 2. fejezeti
fontos p a tog e n e tik a i té nye z lehe t a Crohn-betegség
kiala kulásában, lega lábbis erre u ta ln a k a TNF-antago-
nistá k k a l e lért k iv á ló terápiás eredmények.
M ik ro b io ló g ia i ténye z k. A z IB D á lta l érintett bélsza
kaszokban - dista lis ile u m és a c o lon - hemzsegnek a
ba kté rium ok . Jólle h e t ez id á ig nem rendelkezünk a bak
té rium o k e tio lóg ia i szerepét alá tám asztó konkrét bizo
nyíté kok k a l, nagyon va lószín , hogy m ikrobá k jelemére-
hez kö th e t az az antigéninger, am e ly az immunreakció
alapvet k isiklá sá t eredm ényezi. E zt az elgondolást azoK
az egérmodelleken végzett megfigyelések is alátámasz
já k , amelyek szerint IB D csak norm á lis intestinalis flóra
val rendelkez egerekben a la k u l k i, és nem fordul el°
mikrobam entes, ste ril á lla to kb a n .
Összefoglalva, az IB D oly a n heterogén betegsége50"
port, amely tú lz o tt és nyálkahártya-károsodással járó*®
m unológiai vá laszre a kciókkal jellemezhet . A z idiopa
ás gyulladásos bélbetegségekben felle lhe t s z ö v e t i karo-
sodásokért els sorban k ü lön bö z genetikai é s
lógiai folyam a tok felel sek, am elyeket környezeti teny^
z k, köztük a b é lb a k té rium ok és ezek a n y a g c s e r e t e f 1"
kei befolyásolnak. ^
Az IBD szerteágazó patogenezisének végs k ö z ö s
me a gyulladás kiala kulása . A z idiopathiás gyulla a
bélbetegségben megjelen k lin ik a i tünetek és morio g
eltérések gyulladásos sejtek jelenlétével - el ször ^
rophil granulocytá k, m ajd kés bb mononucleans sej ^
és aktiválódásával m agyarázható. A beáramló gy11
sós sejtek termékei nem specifikus szöveti k á r o s°
eredményeznek. A gyulladás (1) károsítja a nyalK

tya-barricr in tcg ritá -ii. valam int (2) a felszívódásban
szerepet játszó felszíni hám sejtek funkcióját. A gyulladás
idővel a nyálkahártya kifejezett strukturális károsod ásá-
hoz vezet, am ely a hám felszín v éd ő és abszorpciós funk-
cióinak nyilvánvaló hanyatlását eredm ényezi. E folyam a-
tok együttes eredm ényeként alakul ki a betegségekre jel-
lemző intermittáló véres hasm enés. A legfrissebb terápiás
megközelítések részben vagy egészben az im m u n ológiai
folyamatok nem specifikus csillapításán alapulnak. A diag-
nosztikus tesztek közül a legh asznosab b a neutrophil gra-
nulocyta cytoplasm a elleni an titestek perinuclearis jelen-
létének kim utatása, am ely a co litis ulcerosában szen ve-
dők 75% -ában, m íg a C roh n -betegek csup án 11% -ában
mutat pozitivitást.
Crohn-betegség
A Crohn-betegség a tápcsatorn a bárm ely p on tján e lő -
fordulhat a száj üregtől a vég b éln yílásig, de leggyakrab-
ban az ileum term inális szak aszát érinti. A z entitás e lső
leírói még úgy g o n d o ltá k , h o g y a b etegség k izárólag az
ileumra korlátozódik, in n en szárm azik a „ileitis term iná-
lis” vagy „enteritis reg io n á lis” eln evezés. A C rohn-b et eg-
ség szisztémás gyu lladásos b ete gség ké n t f o gha t ó fel,
amely els sorban a gastrointestinalis tractusban mani
fesztálódik, azonban a b etegség ak tív stá d iu m a ih o z gyak -
ran im m unológiai eredetű, tápcsatorn án kívüli sz ö v ő d -
mények is társulnak, k ö ztü k uveitis, sacroileitis, m igráló
polyarthritis, erythem a n o d o su m , az ep eu tak gyulladásai
és vesekövesség talaján k ia la k u ló ob stu k tív uropathia.
Az aktív C rohn-betegség jellem zői:
• Élesen körülírt, a bélfal m ind en rétegére kiterjedő
(transmuralis), a b élnyálkahártya szerkezeti k árosod á-
sát eredm ényező gyulladás.
* El nem sajtosodó gran u lom ák jelenléte.
| Fistulák kialakulása.
Epidemiológia. A C roh n -betegség jóval gyakoribb az
Egyesült Á llam okban, N agy-B ritanniában és a skandináv
országokban, m int K özép-E urópában, és viszonylag rit-
kán fordul elő Á zsiában és A frikában. A betegség előfor-
dulása és gyakorisága folyam atosan em elk ed ő tendenciát
mutat az Egyesült Á llam okban és N yugat-E urópában.
A Crohn-betegség éves incidenciája 3 - 5 /1 0 0 0 0 0 lakos
körül m ozog az Egyesült Á llam okb an , am ely csak kevés-
sel marad el a colitis ulcerosa előford u lásától. G yerm ek-
kortól az időskorig bárm ely életkorban előfordulhat,
azonban a kialakulás első m agasabb csúcsa a 2 0 -3 0 éves
korra, míg egy további alacsonyabb csúcsa a 6 0 -7 0 éves
korra tehető. A nőket valam ivel gyakrabban érinti, m int
i férfiakat. Fehér bőrűekben 2 -5 szőr m agasabb az elő -
fordulási arány, m int a nem fehér bőrűekben. Az Egyesült
Államok zsidó lakosságában 3 - 5 szőr magasabb a Crohn-
betegség előfordulási gyakorisága, m int az átlagpopulá-
cióban.
i
A száj üreg é t d g a s t r o i n t e s t v n a lr s t K M l in
I M o r fo ló g ia
A C rohn-betegscg az esetek körülbelül 30% -ában
korlátozód ik a vék on yb élre, 40% -b an a vékony- és
vastagbeleket egyaránt érinti, és a fennm aradó 30% -
ban csak a vastagbélben észlelh ető . Érintheti a duo-
d en u m ot, a gyom rot, a n yelőcsövet, vagy akár a száj-
üreget is, ezek a lok alizációk azo n b a n kifejezetten
ritkák. T íp u so s esetben a C roh n -b etegség jellem zői
k özé tartoznak (1) az élesen körülírt, a bélfal m inden
rétegére k iterjed ő (transm uralis) gyu llad ás, am ely a
bélnyálkahártya szerkezeti k árosod ásával jár, (2) az
esetek 4 0 -6 0 % -á b a n elő fo rd u ló , el nem sa jto so d ó
gran u lom ák és (3) a fissurák, illetve fistulák (sip o-
lyok ) k ialak ulása. A b etegség által érintett b élszaka-
szo k serosab orítása szem csézetté és m att szürkévé vá-
lik. A m esenterialis zsírszövet k örü löleli a bélfal k ü l-
s ő felszín ét („creep in g fá t” , k ú szó zsír). A bélfal az
oed em a, a gyu llad ás, a fibrosis és a m uscularis prop-
ria hypertrophiája k ö v etk eztéb en m eg v a sta g o d ik , és
gu m itap in tatú vá válik . E nnek ered m én yek én t a lu-
m en csakn em m ind en esetb en beszűkül; m indez a vé-
k on yb elek rad iológ ia i v izsgá la tak o r a ún. „zsinórjel ”
form ájában áb rázolód ik , a h o g y a b áriu m -k on trasz-
tanyag vék on y csík form ájában fo ly ik keresztül az
érintett b élszak aszon . H a so n ló szűk ü letek a v astag-
bélben is k ialak ulh atn ak, ezek azon b an általáb an ke-
vésbé sú lyosak . A C roh n -b etegség k laszszik u s tünete
a szakaszos m egjelenés, am ely során az érintett és
a k ö rn y ező ép b élszak aszok élesen elh atárolód n ak
eg ym ástól. T öb b b élszakasz egyid ejű érin tettsége ese-
tén a k özöttü k elh ely ezk ed ő b élszakaszok teljesen
n orm álisak leh etn ek , ezek az ún. skip laesiók.
A betegség k orai stád iu m áb an a b élnyálkahártyán
a syphilises fekélyekre em lék eztető sekély „ a p h to id ”
fekélyek jelennek m eg, a nyálkahártya oed em ássá
válik és m egváltozik a tapin tata. A folyam at p rog-
ressziójával a fek élyek ö sszeo lv a d n a k , és a bél h ossz-
tengelyével p á rh u zam os, h o sszú , k an yargós lefutású
fekélyek képződnek (15-30. ábra). A z élesen elhatárolt
1 5 -3 0 . á b r a
A z il e u m r a l o k a liz á ló d ó C r o h n -b e t e g s é g . A l u m e n b e s z k ü lé s e , a b é lf a l m e g -
v a s t a g o d á s a . a m e s e n t e ri a lis z s írs z ö v e t s e r o s é r a t e r j e d é s e („ k ú s z ó z s ír " ),
v a l a m i n t a n y á l k a h á r t y a f e ls z f n lin e á r is f e k é ly e i (n y i l a k ) l á t h a t ó k
 v s a na»

hicsiók között elhelyezkedő nyálkahártya általában
ép marad, amely utcakőszcrű rajzolatot k ölcsön öz a
bél belső felszínének. A nyálkahártya redői k özött
keskeny, mély fissurák (repedések) keletkezhetnek,
amelyek gyakran a bélfal teljes vastagságán áthalad-
va egészen a serosáig terjedhetnek. Az így kialakuló
serosalis gyulladás eredményeként a szom szédos bél-
kacsok között adhéziók alakulhatnak ki. A fissurák
tovaterjedésével fistulák (sipolyok) vagy járatok ala-
kulhatnak ki a szomszédos szervek, a bőrfelszín, illet-
ve vakon végződő üregek irányába; utóbbi esetben
gyakori a tályogképződés.
A szövettani kép számos jellegzetességet hordoz
(15-31. ábra): (1) gyulladás, amely során neutrophil
granulocyták infiltrálják a nyálkahártyát, és a cryp-
tákban felszaporodva cryptaabscessusokat képeznek;
(2) fekélyek, amelyek aktív betegség jelenlétére utal-
nak; (3) krónikus nyálkahártya-károsodások, am e-
lyek során a hámszerkezet megváltozása, atrophiája
és metaplasiája (gyomorra jellemző mirigyek m eg-
jelenése a belekben) alakul ki. Granulomák a tápcsa-
torn a b árm ely p o n tjá n e lő fo r d u l' .ik, még » )>,.
tegseg által érin tetlen ü l h a g y o tt területeken is. Fon-
tos m egjegyezn i a z o n b a n , h o g y a granulom ák hiá-
nya nem zárja ki a C r o h n -b c tc g sc g diagnózisát. A?
érintett sz a k a sz o k o n a b élfal izo m reteg ei (muscularis
m u co sa e és a m u scu la ris p rop ria) általáb an jelentő-
sen m e g v a sta g o d o tta k , é s a b élfal m inden rétegére
k iterjed ő h eg esed és é s z le lh e tő . J ellem ző módon el-
szórt ly m p h o id a g g reg á tu m o k jelen n ek m eg a bélfal
k ü lö n b ö z ő réteg eib en és a k ö r n y e z ő zsírszövetben
egyarán t.
A b etegség ta rtó s fen n á llá sa esetén k ülönös jelen-
tő ség e van a h ám sejtek b en k ia la k u ló dysplasticus el-
v á lto zá so k n a k . E zek az e lv á lto z á so k jelentkezhetnek
g ó co k b a n vagy k iterjed t ö s s z e fü g g ő területek formá-
jában. A z id ő elő reh a la d tá v a l a d isp lasticu s területek
g yak orisága n ö v e k sz ik , és fe lte h e tő e n hozzájárulnak
az ilyen b eteg ek n él e lő fo r d u ló ca rcin o m á k , különö-
sen a co lo n ca rcin o m á k k o ck á za tá n a k 5-6-szoros emel-
k ed éséhez.

K lin ik ai m eg je le n é s. A C ro h n -b e teg ség megjelenése

rendkívül v á lto z a to s é s k isz á m íth a ta tla n . A klinikai ké-
p et a v issza térő h a sm e n é se s e p iz ó d o k , a görcsös hasi fáj-
d alom és a n a p o k ig -h e te k ig e lh ú z ó d ó lázas periódusok
jellem zik . A tü n etek á lta lá b a n f o k o z a to s a n alakulnak ki,
d e b izo n y o s ese te k b e n , k ü lö n ö s e n fia ta l betegeknél, a
h irtelen fe llé p ő e r ő s fá jd a lm a t k ísé r ő hasm enés olyan
en y h e, h o g y a p p en d ic itis g y a n ú ja m ia tt h asi műtétre ke-
rül sor. A v a sta g b él érin tettség e e se té n a betegek mintegy
feléb en m elaen a is é s z le lh e tő , a m ely általában enyhe,
id őn k én t a zo n b a n je le n tő s m e n n y isé g ű is lehet. A bete-
gek tö b b ség én él a C ro h n -b e te g sé g tü n etei kezdetben
sp on tán v a g y a terá p iá s b e a v a tk o z á s eredményeken!
m egszű n n ek , a k ó r le fo ly á s so r á n a zo n b a n kiújulásokra
lehet szá m íta n i, m ely ek a z id ő előreh alad tával egyre
gyak rab b an jelen tk ezn ek . A b eteg ek 1 0 - 2 0 %-ában az el-
s ő m egjelenést k ö v e tő tü n etm en tes p eriód u s akár évtize-
Pggf dek ig is eltarth at, s ő t ritk á n , szeren csés esetben az első
K l
¡1 roh am egyb en az u to ls ó is. E zzel ellen tétb en , a betegé
m integy 2 0 % -á n á l a z a k tív b eteg ség fennm arad a diag-
n ózist k ö v ető en . A z esetek tö b b ség éb en a Crohn-beteg-
ség rem issziók b ól és k lin ik a ila g ak tív periódusokból áll°

J hullám zó k órlefolyást m u tat. A k órlefolyást tovább -Sir

lyosbíthatja a m a lab sorp tio k ialak ulásán ak lehetosege>
valam int a k órkép k oráb b an em lített extraintestinal's

m m anifesztációi.
15-31. ábra
A; colont érint Crohn-betegség. A felvételen az izomrétegen keresztül a
mélybe terjedi fissura, egy második felszínesebb fekély (jobbra fent), és az
elváltozások közötti mucosa viszonylagos meg rzöttsége észlelhet . S r n
egymás mellett elhelyezked sejtekb l állá kékes szfnfi foltok formájában
lymphocytaaggregatumok láthatók a mucosa és a submucosa közötti határ
felületen
A C rohn-betegség sú ly o s sz övőd m én yei közé tartó
nak: (1) fistulák k ialak ulása a szo m széd o s bélkacsok, 3
h úgyhólyag, a hüvely vagy a perianalis bőrfelszín irány
ba; (2) hasüregi tályogok vagy peritonitis; és (3) a
lumenének szűkülete (strictura) vagy elzáródása, anJe..|
gyakran sebészi m egold ást igén yel. A ritka, de rendk>vU
súlyos szövődm én yek k özé tartozik a béltractusból
m azó m asszív vérzés, a vastagb él to x ieu s tágulata,
 15. fe je z e t • A szá jüreg és a g a s tro in te s tin a l)* tr a e tu *

a vastag- vagy vékonybelek carc in o m á i. Jó lle h e t a carci- C o litis u lc e r o s á b a n :

>c- nomák kialakulásának k o c k á z a ta C ro h n -b eteg ség b e n je - • H iá n y o zn a k a sz a b á ly o s g r a n u lo m á k .
>n-
lentősen em elkedik, azo n b a n m ég így is jóval a la c s o - • N in c s e n e k s k ip la e s ió k .
iá- I A n y á lk a h á r ty a fek ély ek ritk á n te r je d n e k a s u b m u c o s a
nyabb, mint colitis u lcero sáb a n . A k ü lö n b sé g n em fe lté t-
Az
lenül a két betegség e lté rő jellegéből a d ó d ik , h a n e m azzal a lá , és m eg le p ő e n e n y h e a k ia la k u ló f ib r o s is .
I r is
a ténnyel m ag y arázható, ho g y C ro h n -b e te g sé g b e n a z • A b élfal ren d sz erin t n em v a s ta g s z ik m e g , é s a s e r o s a -
■tő-
érintett bélszakasz á lta lá b a n e ltá v o lítá sra k e rü l o b s tu k c ió felszín á lta lá b a n te lje se n é p .
ire
kialakulása m iatt, am ely csö k k e n ti a c a rc in o m a k ia la k u - • A c a r c in o m á k k ia la k u lá s á n a k k o c k á z a t a lá t s z ó l a g m a -
el-
lásának valószínűségét. gasabb.
I fa l
)cn
E p id e m io ló g ia . A c o lit is u lc e r o s a a C r o h n - b e t e g s é g -

en-
Colitis ulcerosa n él v a la m iv e l g y a k r a b b a n fo r d u l e l ő a z E g y e s ü lt Á l l a -
m o k b a n é s N y u g a t -E u r ó p á b a n ; a b e t e g s é g i n c id e n c iá j a
I e' A colitis ulcerosa a v a sta g b é l fek ély k ép ző d éssel já r ó 7 /1 0 0 0 0 0 la k o s , é s c s u p á n e lv é t v e f o r d u l e l ő Á z s i á b a n ,
nek
krónikus gyulladásos m eg b eteg ed ése, am ely a le g sú ly o - A f r ik á b a n é s D é l- A m e r ik á b a n . A C r o h n - b e t e g s é g h e z
tiá-
sabb form ák kivételével re n d sz e rin t a b élfal felü letes h a s o n ló a n a k ó r k é p e lő f o r d u lá s i g y a k o r is á g a a z u t ó b b i
:tek
(mucosa és su b m u co sa) réteg eire k o r lá to z ó d ik . A c o litis é v tiz e d e k b e n e m e lk e d ő t e n d e n c iá t m u t a t . A z E g y e s ü lt
nak
ulcerosa a re c tu m b an k e z d ő d ik , és in n e n p ro x im a lis Á lla m o k b a n g y a k r a b b a n é r in ti a fe h é r b ő r ű e k e t , m i n t a z
Knö-
nel- irányba terjed, id ő n k é n t a teljes v a s ta g b e le t é rin tv e . eg y éb e tn ik u m o k a t, é s e g y f o r m a a r á n y b a n f o r d u l e l ő
A Crohn-betegséghez h a s o n ló a n , a co litis u lc e ro sa is férfia k b a n é s n ő k b e n . A b e t e g s é g b á r m e ly é l e t k o r b a n k i-
szisztémás m egbetegedés, am ely h ez e s e te n k é n t m ig rá ló a la k u lh a t, a z e lő f o r d u lá s c s ú c s a 2 0 é s 2 5 é v e s é l e t k o r
polyarthritis, sa c ro ile itis, s p o n d y litis a n k y lo p o e tic a , k ö z é esik . A c o lit is u lc e r o s a is c s a lá d i h a l m o z ó d á s t m u -
uveitis, erythem a n o d o su m és m áj é rin te tts é g (p e ric h o - t a t , a b eteg ek m in te g y 2 0 % - á n á l e g y k ö z e l i c s a l á d t a g is
lenése langitis és p rim er sc lero tizáló ch o la n g itis) tá r s u l. A c o li- érin tett. C o litis u lc e r o s a é s s p o n d y lit is a n k y l o p o e t i c a
Kai ké- tis ulcerosa és a C ro h n -b eteg ség k ö z ö tt a z o n b a n sz á m o s eg y ü ttes e lő fo r d u lá s a e s e té n g y a k o r i a H L A - B 2 7 a llé i je -
isi fáj- lényeges különbség észlelhető (1 5 -3 2 . á b ra és 15-10. t á b len léte, ez a z a lléi a z o n b a n in k á b b a s p o n d y lit is r e , m in t
>dusok lázat). a co litisre je lle m z ő .
nak ki,
aiél, a
olyan
tre ke-
úntegy C O L IT IS U L C E R O S A
enyhe,
| bete-
detben
yeként
ásokta
egyre
a az el-
évtize- A colon re c tum ból k iinduló
az első folytonos é rin te tts é g e
>etegek
a diag-
rbeteg- A ktív b e tegs ég:
)ól álló I fe lszín e s fe k é ly e k
íbb sú-
ÉS/
•tősége, VAGY
stinalis
I Ina ktív
tartoz- be tegség:
atrophia
csok, |
irányá-
| a bél
, amely
ndkívül
ól szár-
8 illetve
f i c o l i f e u lc e ro s a á lt a l é rin t e t t b é ls z a k a s z o k e lo s z l á s i m i n t á z a t a in a k , v a l a m i n t a f e k é ly e k s z e r k e z e t é n e k é s a b é lf a l m e g v a s t a g o d á s á n a k
f a * j c i c z c t • a szaiureg e s a g a s iro in te s tin a n s tra c tu s

15-10. táblázat. A Crohn-betegség és a colitis ulcerosa jellemz i*

Tulajdonság Crohn-betegség (vékonybelek) Crohn-betegség (vastagbelek)
Colitis ulcerosa
MAKROSZKÓPOS
Érintett bélszakasz lleum I colont Colon ± ileum Csak colon
Eloszlás Szegnentális (skip laesio) Szegmentális (skip laesio) Diffúz
Strictura Korai Változó Kés i/ritka
Bélfal Megvastagodott Változó Vékony
Lumen tágulata Nincs Van Van
MIKROSZKÓPOS
Pseudopolypusok Nincs vagy mérsékelt fokú Kifejezett Kifejezett
Fekélyek Mély, lineáris Mély, lineáris Felszínes
Lymphoid reakció Kifejezett Kifejezett Enyhe
Fibrosis Kifejezett Mérsékelt Enyhe
Serositis Kifejezett Változó Enyhe vagy nincs
Granuloma Van (40-60%) Van (40-60%) Nincs
Fistula Van Van Nincs
KLINIKUM
Zslr-/vitaminmalabsorptio Van Van, ha ileum érintett Nincs
Malignus potenciál Van Van Van
Sebészi kezelhet ség* Rossz Gyenge Jó

1 Nem minden jellemz található meg egyidej leg egy adott esetben
t A Crohn-betegség a vékonybelek egyéb területein is kialakulhat
| A betegség recidívakészsége az érintett szegmentum sebészi eltávolítását követ en

| M orfo ló g ia

A colitis ulccrosa f k ént a rectumban és a sigmá-

ban fordul el , de a colon teljes hosszára is kiterjed
het. A teljes colon érintettsége (pancolitis) viszonylag
ritk a . A betegség proxim a lis irányba való terjedése
folytonos, így nem jönne k létre skip laesiók. Az a ktív
betegségben k ia la kuló folyam atos gyulladás a nyál
k ahártya pusztulását eredményezi, mely makroszkó-
posan hyperaemia, oedema, törékenység, finom
szemcsézettség és vérzékenység form ájában észlelhe
t . Az a ktív betegség súlyos form áiban k ite rje dt,
széles alapú fekélyek keletkeznek a colon distalis sza
kaszain, vagy annak teljes hosszán (15-33. ábra).
A regenerálódó nyálkahártyából képz d izolá lt szi
getek pseudopolypusok formájában el emelkednek
a lepusztult hámfelszínb l. A szomszédos fekélyala
pok bizonytalan határai a hámfelszín ala tt összefoly Colitis ulcerosa. A világosabb, szabálytalan területek f e k é ly e k n e ^
nak, vékony hámhidakkal fedett járatokat képezve. meg, amelyek gyakran összeolvadnak, így köztük a n y á lk a h á r ty a - j i
A Crohn-betegséghez hasonlóan, a colitis ulcerosában nyok szigeteket alkotnak. A pseudopolypusok k i a l a k u lá s á n a k t e n d e n ^
megjelen fekélyek gyakran a vastagbél tengelye men- megfigyelhet . A sötétebb területek a felszínhez tapadd s z é k ie tte
zett nyákot mutatják

15-34. ábra
Colitis ulcerosa. A kis nagyítású mikroszkópos képen a nyálkahártya kifeje
zett, krónikus gyulladása, a mirigyek atrophiája, a submucosa mérsékelt fib-
rosisa és teljesen ép izomréteg látható
tén sorokba ren d ező d n ek , a zo n b a n csak ritkán utá-
nozzák a C roh n -betegségre jellem ző kanyargós lefutá-
sú fekélyeket. R itka esetek b en a m eggyengült m uscula-
ris propria á tsza k a d , és ez a vastagb él körüli (pericolo-
nicus) tá ly o g o k k ia lak u lásáh oz vezet. A muscularis
propria és a p lex u s m yentericus bélsárral való közvet-
len érintkezése teljes egészéb en m egbéníthatja a peris-
talticáért felelő s n eu rom u scu laris fun k ciók at. Ilyen
esetben a v a sta g b él p rogresszív m ó d o n kitágul és nec-
rotizál (to x icu s m e g a c o lo n ). A z in d olen s lefolyású
krónikus esetek b en , v a g y a z ak tív betegség gyógyu lá-
sakor a nyálk ahártya p rogresszív atrophiája a hám -
felszín ellap u lását és elv ék o n y o d á sá t eredm ényezi.
A colitis u lcerosa k órb on ctan i jellem zői közé tar-
toznak a nyálk ahártya gyu llad ása, kifekélyesedése és
szerkezeti k á ro so d á sa (15-34. ábra).
• A lam ina propria m o n o n u clea ris sejtes diffúz infilt-
ratiója csakn em m in d ig jelen van , m ég az első klini-
kai m egnyilvánulás idején is. A neutrophil granulocy-
ták beszűrik a nyálkahártya rétegeit, és egyidejűleg
kitölthetik a crypták lu m eneit (cryptaabscessus). Ez
az elváltozás nem k órjelző co litis ulcerosára, hiszen
C rohn-betegségben, illetve egyéb aktív gyulladásos
vastagbélbetegségben is előfordulhat. A Crohn-beteg-
ségtől eltérően, itt nem alakulnak ki granulom ák, jól-
lehet a cryptaabscessusok rupturája idegentest-reak-
ciót válthat ki a lam ina propriában.
• A m ucosa további károsodása fekélyek képződésé-
hez vezet, am elyek m élyen a subm ucosába penetrál-
nak, esetenként a csupasz m uscularis propriát is elérik.
• Az aktív betegség rem isszióba kerülésekor granula-
tiós szövet tölti fel a fekélykrátereket, majd ezt köve-
tően a nyálkahártya hámja is regenerálódik. A beteg-
ség a subm ucosa hegesedésével, a nyálkahártya szer-
kezetének torzulásával és atrophiájával gyógyul.
IS . f e j e z e t • A s z á jü re g é s a g a s tro ín te s tin a lis tra c tu s 68í
A colitis ulcerosa legsúlyosabb szövődm énye a co-
loncarcinom a. A carcinom a kialakulásának kockáza-
tát két tén yező határozza meg: a betegség fennállásá-
nak időtartam a és annak kiterjedtsége. Általánosan
elfogad ott, hogy a kizárólag bal colonfélre lokalizá-
lód ó, és nem több m int 10 éve fennálló betegség hor-
dozza a legalacsonyabb kockázatot, míg 2 0 év után a
kockázat m ár 2% körüli értékre em elkedik. Pancoli-
tis esetén a coloncarcinom a kockázata 2 0 év eltelté-
vel m integy 10% ; 3 0 éves fennállást követően pedig
m ár 1 5 -2 5 % közé becsülhető. Összességében, a coli-
tis ulcerosában szenvedőknél a coloncarcinom a elő-
fordulásának éves kockázata, a betegség több mint
10 éves fennállásával szám olva 0 ,8 -1 % .
Klinikai m egjelenés. A colitis ulcerosa krónikus, hul-
lám zó lefolyású betegség, am elyet napokon, heteken
vagy akár h ónapokon keresztül fennálló véres-nyákos
székletürítéssel társuló aktív szakasz, ezek oldódását kö-
vetően pedig h ónapokig, évekig, sőt évtizedekig is eltartó
tünetm entes periódus jellemez. A kórkép rendszerint fo-
k ozatosan kialakuló, és székletürítést követően spontán
javuló görcsökkel, fájdalmas székelési ingerrel és alhasi
fájdalmakkal indul. N éh án y betegnél láz és testsúlycsök-
kenés is kialakulhat. Szemmel látható mennyiségű vért
tartalm azó széklet ürítése, és jelentős mennyiségű vér-
vesztés gyakrabban fordul elő colitis ulcerosában, mint
Crohn-betegségben. Szerencsés esetben az első roham
egyben az utolsó is, ez azonban csupán az érintettek kö-
rülbelül 10% -ában fordul elő. A spektrum másik végén
helyezkednek el az életveszélyes állapotot előidéző, vér-,
valam int folyadék- és elekrolitvesztéssel induló betegsé-
gek. A colitis ulcerosában szenvedők d öntő többségében
azonban a betegség hullám zó kórlefolyást mutat. Sok
esetben egy társuló fertőzés, pl. egy enterotoxintermelő
C. difficile-infekció hívja fel először a figyelmet a colitis
ulcerosára; a társuló fertőzések azonban nem befolyásol-
ják a betegség kialakulását.
Az emészt tractuson kívüli tünetek, különösen a mig-
ráló polyarthritis jóval gyakrabban jelentkeznek colitis
ulcerosában, mint Crohn-betegségben. A ritka, de élet-
veszélyes szövődm ények közé tartoznak a súlyos has-
menés és az ehhez társuló elektrolitegyensúly-zavai; a
masszív vérvesztés, valamint a ruptura, a perforáció és
a peritonitis kialakulásának veszélyét hordozó súlyos
vastagbéltágulat (toxicus megacolon). A colon gyulladá-
sos szűkülete viszonylag ritka, azonban ilyenkor colon-
carcinomát utánozhat.
A diagnózis felállítása rendszerint endoszkópos és
biopsiás vizsgálatokon alapul. A gyulladás fertőzéses ere-
detét minden esetben ki kell zárni. A colitis ulcerosa leg-
rettegettebb hosszú távú szövődménye a coloncarcinoma
kialakulása. A nyálkahártya-elváltozások a dysplasiától
az invasiv carcinomáig terjedő széles spektruma miatt az
érintett betegeknél kolonoszkópiával és ismételt biop-
 IS. f e j e z e t • A sz á jüre g és a g a s tro in t e s tin a lii tra c tu s

siákkal rendszeres szűrővizsgálatra v an szükség. A rend- n at alakul ki, m int bárm ely ma
ben. A colortc,.-
szeres szűrés célja a dysplasia korai felfedezése, és a pro- carcinom ák —a bronchuscarcin<
mögött-az e| l ’
filaktikus céllal végzett colectom ia indikációjának felállí- lő m ásodik helyen szerepelnek a yesült Államo|( 4
tása. A colitis ulcerosa talaján kialakuló carcinomák g an ato s halálozási statisztikáin
Az észak-amcrilt
többsége infiltrativ jellegű, ezért a korai felismerés külö- lakosság közel 5 % -áb a n alakul k jncarcinomafca.
nösen fontos. A colitis ulcerosás betegek bélhámsejtjei- során, és az érintettek m integy 40% -a ebben a betegsJ
ben mikroszatellita instabilitás, és ezzel párhuzamos ben hal meg. A colorectalis carcinom ák döntő többség
DNS-károsodás mutatható ki. A legújabb vizsgálatok adenocarcinom a, és ez a tum ortípus felelős a tápcsatr
alapján azonban hasonló típusú károsodások találhatók n áb an előforduló m alignus daganatok 70%-áért. Érdé
a colitis ulcerosás betegek tápcsatornájának ép területein kés m ódon a vékonybélben, annak terjedelmes hossza
is, amely a DNS-repair mechanizmusok globális sérülésé- és folyam atosan o sztó d ó hám sejttöm ege ellenére, ritkán
re utal a tápcsatorna minden hámsejtjében. ford u ln ak elő benignus, illetve m alignus tumorok. Abél-
tractu s tu m o ra in a k osztályozása egységes mind a
kony-, m ind a vastagbélben (15-11. táblázat).
I Összefoglalás A k ó rképek részletes tárgyalását megelőzően fontos
tisztáb a n lenni a nevezéktan bizonyos alapelemmel
Gyulladásos bélbetegségek (IBD) (15-35. ábra):
• A Crohn-betegség és a colitis ulcerosa ismeretlen
• A polypus kifejezés a bél lum enébe domborodó téri-
etiológiájú gyulladásos bélbetegségek. Valószínűleg
m ét jelöl. A terim ére h a tó húzóerők eredményeként ki-
egy ismeretlen fertőzéssel és/vagy saját antigénnel
a lak u lh atn ak a nyeles vagy pedunculált polypusok,
szemben kialakuló kóros lokális immunreakció kö-
vagy a nyél nélküli, laposabb, ún. sessilis polypusoí
vetkezményei.
jön n ek létre.
• Crohn-betegség:
• A polypusok k ialak u lh atn ak a nyálkahártya kóros dif-
■ H LA-DR7 és H LA-DQ 4 allélekkel, továbbá egy
ferenciációja, gyulladása vagy szerkezeti torzulása
intracellularis mikrobaszenzort k ódoló gén, a
eredm ényeként. Ezek a m alignus potenciállal nem ren-
N O D 2 mutációjával kapcsolatba hozható a kór-
delkező, úgynevezett nem neoplasticus polypusok.
kép.
• A h ám proliferációja és dysplasiája következtében lét-
j A folyamat IFN-y-termelő TH1 sejteket, és talán
rejövő poly p u so k az adenomatosus polypusok vagy
IL-17-term előTH17 sejteket tartalmazó T-sejt-köz-
adenomák. Ezek valódi neoplasticus polypusok, ami-
vetített krónikus gyulladásos reakció eredménye.
lyek rákm egel z elváltozásoknak tekintend k.
| A kórképre jellemző a terminális ileumban és a
• A c o lo n b an és a rectu m b an leggyakrabban előforduló
colonban gyakran előforduló, granulomaképző-
polypustípus a hyperplasticus polypus. A szoliter for
déssel járó krónikus gyulladás, valamint a feké-
lyek és a bélfalhegesedés talaján kialakuló szűkü-
letek.
■ A betegség szövődm ényei között említhetők a si- 15-11. táblá za t. A vé kony- és vastagbelek daganatai
polyok, a hasüregi tályogok, a bélelzáródás, vala-
mint a carcinoma kialakulásának megnövekedett NEM NEOPLASTICUS POLYPUSOK
kockázata. Hyperplasticus polypusok
• Colitis ulcerosa: Hamartomatosus polypusok
• A betegség gyakran HLA-DRB1 haplotípussal Juvenilis polypusok
társul. Peutz—Jeghers-polypusok
■ A betegségre jellemzők a granulomák és számot- Inflammatoricus polypusok
tevő fibrosis jelenléte nélkül kialakuló felszínes Lymphoid polypusok
vastagbélfekélyek. A kóros immunválasz termé-
szete ismeretlen. NEOPLASTICUS HÁMELVÁLTOZÁSOK
■ A betegség legsúlyosabb szövődménye a colon- Benignus polypusok
carcinoma. Adenomák
Malignus elváltozások
Adenocarcinoma
Anus-laphámcarcinoma
A V É K ONY- ES VASTAGBELEK DAG ANATAI EGYÉB DAGANATOK
Gastroíntestinalis stromalis tumorok
A tápcsatorna hámeredetű daganatai a daganatos
Carcinoidok
mortalitás és morbiditás vezető okai közé tartoznak vi-
Lymphoma
lágszerte. A colonban és a rectumban több primer daga-
 IS. e t e t • A s z á jü re g é t a g a s tro in t e s tin a l^

SESSILIS P O L Y P U S O ;- na propriával elválasztott nagyszám ú crypta jellemző.

H y p e rp la 9 t lc u 8 p o l y p u n o k A d e n o m a A hyperplasticus polypusok d ön tő többsége nem tekint-
h e t praemalignus állapotn ak, azonban a legújabb ada-
tok arra utalnak, hogy bizon yos „hyperplasticus poly-
p u sok ” , különösen a jobb colonfélben elhelyezkedő,
úgynevezett sessilis fogazott (serrated) adenom ák colo-
S ub m u co sa
rectalis carcinom ák kiindulási helyei lehetnek. Ezek elő-
M u s c u la rls p ro p ria ford ulh atn ak egyesével vagy m u ltip lex form ában
(„hyperplasticus p olyp osis” ) egyaránt. A hogy az a ké-
Ia a d e n o m á k
sőbbiek során látható lesz, ezekben a polypusokban
n N y e le s S e s s ilis m ikroszatellita instabilitás észlelh ető, am ely a repair
tu b u la ris v lllo s u s m echanizm usok sérülését tükrözve coloncarcinom a ki-
alakulásához vezethet.
A juvenilis polypusok elszórtan elhelyezkedő, cysta-
>s szerűen kitágult m irigyekből álló ham artom atosus proli-
bl ferációk a lam ina propriában. Leggyakrabban az 5 évnél
fiatalabb gyerm ekekben észlelhetők, azonban bármely
1 m M u co s a
életkorban előfordulhatnak. A felnőttekben előforduló
i- - I- ----- -— :_ _ S u b m u c o s a form ákat retentiós polypusokn ak is szokás nevezni. Az
i- — ------------
----------------------------------------------------------------------- M u s c u la ris p ro p ria elnevezéstől függetlenül, ezek a polypusok általában na-
1 5 -3 5 . á b r a gyobbak a gyerm ekekben ( 1 -3 cm átmérő) és kisebbek a
felnőttekben; általában kerek, sim a felszínű, kissé lobu-
A sessilis polypusok (hyperplasticus polypus és adenoma), és az adenomák
lált szerkezetű, időnként 2 cm átm érőt is elérő nyéllel bí-
két típusa {nyeles és sessilis) megjelenési formái. Csupán laza összefüggés
található a nyeles polypusok tubularis szerkezete és a sessilis polypusok vil- ró képletek. Rendszerint egyesével helyezkednek el a rec-
losus szerkezete között tum ban, és ham artom atosus jellegük révén nincs malig-
nus potenciáljuk. A juvenilis p olyp usok rectalis vérzések
forrásai lehetnek, és bizon yos esetekben a nyelük körül
m egcsavarodva fájdalom m al kísért infarctust szenved-
mák nem rendelkeznek m alignus potenciállal, azon - hetnek.
ban a hyperplasticus p o ly p u so k h o z h ason ló m egjele- A Peutz-Jeghers-szindróm ában kialakuló polypusokat
nésű sessilis fo g a zo tt (serrated) ad en om a m alignus p o - a későbbiek során, a fam iliáris polyposis szindróm ák k ö-
tenciállal rendelkezhet (lásd későb b ). zött tárgyaljuk.

A polypusszerű elv á ltozások hátterében subm ucosus

vagy muralis tu m orok is állhatnak, azon b an a gyom or- Adenomák
hoz hasonlóan, egyéb jelölés h ián yában , a polypus kifeje-
zés kizárólag a nyálkahártya h ám rétegéből kiinduló el- A neoplasticus p olypusok közé tartozó adenom ák vál-
változásokat jelöli. tozatos m egjelenésűek a kism éretű, gyakran nyéllel ren-
d elk ező tum oroktól a nagym éretű, általában sessilis el-
változásokig. A denom ák a vékonybélben rendkívül rit-
Nem neoplasticus polypusok kán fordulnak elő, így a továbbiakban a vastagbelekben
kialakuló adenom ákra összpontosítunk. A vastagbél-
A tápcsatorna p o ly p u sain ak d ö n tő több sége sp orad i- adenom ák előfordulása 20-30% közé teh ető a 4 0 évnél
kus m egjelenésű, k ü lö n ö sen érvén yes ez a colon p olyp u - fiatalabb korosztályban, am ely 40% és 50% közé emel-
sokra. A p o ly p u so k gyak orisága az életk or előrehalad- kedik a 60 évnél idősebbek k özött. A férfiak és nők egy-
tával nő. A vastagb élb en elő fo rd u ló hám eredetű p oly- formán érintettek. A sporadikus adenom ák jól meghatá-
pusok m integy 9 0 % -a nem n eop lasticu s polypus; ezek rozható családi halm ozódást mutatnak: az elsőfokú ro-
az elváltozások a 6 0 évn él id őseb b k orosztály több m int k onokban négyszer m agasabb az adenom ák, és ezzel
felében jelen van n ak . T öb b ségü k hyperplasticus p o ly- együtt a colorectalis carcinom ák kialakulásának kocká-
pus, amelyek a n yálkahártya k ism éretű (<5 mm átm érő- zata.
iül, kesztyűujjszerű, félgöm b alakú, sim a felszínű kitü- A z adenomatosus elváltozások az epithelium prolife-
remkedései. Ezen p o ly p u sok ritkán szoliter, az esetek rációja és dysplasiája révén alakulnak ki. A dysplasia
többségében azon b an m u ltip lex elváltozások . A vastag- mértéke a carcinoma kialakulásának kockázata alapján
bélben bárhol előford u lh atn ak , az elváltozások több enyhe és súlyos kategóriákba sorolható. Számos konkrét
m,nt fele azonban a rectosigm oid régióban található. bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az
Szövettani m egjelenésükre jól differenciált kehelysejtek- invasiv colorectalis adenocarcinom ák korábbi adenom a-
kel vagy felszívóhám m al bélelt, egym ástól vékony lam i- tosus polypusok talaján alakulnak ki. Az adenom atosus
polypusok szövettani megjelenésük alapján négy alcso-
portba sorolhatók:
• Tubularis adenomák: többnyire az ép hám szerkezetre
emlékeztető tubularis mirigyekből épülnek fel.
i Villosus adenomák: bélbolyhokra em lékeztető kesz-
tyűujjszerű kitüremkedések.
• Tubulovillosus adenomák: tubularis és villosus m iri-
gyek keverékéből állnak.
• Sessilis fogazott (serrated) adenomák: a c ry p tá k a t fű -
részfogszerű hám borítja.
A tubularis adenomák messze a leggyakoribbak; az
adenomák 5-10%-a tubulovillosus, és csupán 1 % -u k vil-
losus. A tubularis adenom ák többsége kism éretű és nye-
les, a villosus adenomák általában n agyobbak és sessili-
sek. Ebből adódóan a nyeles polypusok zöm e tu b u laris,
viszont a nagy sessilis polypusok rendszerint villosusak.
Az adenomatosus polypusok m alignizálódási hajlam a
három egymástól független tulajdonságukkal m u ta t szo-
ros összefüggést: ezek a polypus m érete, a polypus szö-
vettani típusa és a hám dysplasia súlyossági foka.
• Az 1 cm-nél kisebb átm érőjű tubularis adenom ák rit-
kán malignizálódnak.
• A carcinoma kialakulásának kockázata m agas (közel
40%) a 4 cm-nél nagyobb sessilis villosus adenom ák
esetében.
• Súlyos dysplasia rendszerint villosus aden o m ák b an
alakul ki.
• A fent említett változók közül az adenoma-carcinoma
átalakulás kockázatát legf képpen az elváltozás legna
gyobb ármér je tükrözi. A szövettani szerkezet nem
hordoz további információt a malignus potenciál te-
kintetében.
1 5 -3 8 . á b r a
H Nyeles adenoma, amely ép vastagbélhámmal fedett köt szövetes nyéllel, és kéken fest dS, dysplasticus mirigyekben gazdag fejjel r e n d e lk e z i _
gócban megjelen adenomatosus epithelium egy egyébként normális (nyáktermel ) vastagbél-nyálkahártyában. Jól látható, amint a d y s p l a s t ic u s ne.
(sötét festödés ) kitölti a vastagbélcryptát (tubularis szerkezet)
I M o r f o l ó g ia
T u b u la ris a d e n o m á k . A tu b u la ris adenomák a
Ion b árm ely részén k ia la k u lh a tn a k , az elváltoyá« l
m integy fele a z o n b a n a s ig m á b a n és a rectumban
lá lh a tó . Az é le tk o r e lő re h a la d tá v a l a sigmában és
re c tu m b a n ta lá lh a tó a d e n o m á k ará n y a nő. Az eseteit
közel felében c s u p á n eg y etlen laesio észlelhető
fe n n m a ra d ó ré sz b e n e g y szerre k e ttő vagy több po-
ly p u s ta lá lh a tó . A le g k ise b b ad en o m ák sessilisek
A 0 ,3 cm -nél n a g y o b b e lv á lto z á s o k endoszkóppal ál-
ta lá b a n m e g ta lá lh a tó k . A 2 ,5 cm a la tti, nagyobb tu-
b u laris a d e n o m á k tö b b s é g e 1-2 cm hosszú, vékony
k o csá n n y a l és e p e rs z e rű fejjel rendelkezik (15-36A
ábra). A sz ö v e tta n i v iz s g á la t a la p já n a nyelet ép vas-
ta g b é l-n y á lk a h á rty a , a fe je t p e d ig neoplasticus nyál-
k a h á rty a b o r ítja , m ely u tó b b ib a n találh ató elágazó-
d ó m irig y e k e t m a g a s , s ö té te n festó'dő, kissé rendezet-
len, n y á k te rm e lő v a g y n y á k te rm e lé s t nem mutató sej-
te k bélelik ( 15-36B á b r a). E se te n k é n t előfordulhat-
n a k k ise b b v illo su s sz e rk e z e tű g ó co k is. Az egyértel-
m ű e n b e n ig n u s e lv á lto z á s o k b a n az elágazódó miri-
g y ek et k e s k e n y la m in a p r o p r ia h a tá ro lja el egymás-
tó l, és a d y sp la sia f o k a v a g y a cito ló g iai atípia mér-
té k e n em k ifejezett. A d y s p la s ia m érték e és kiterjedé-
se tá g h a tá r o k k ö z ö tt v á lto z h a t, a h o l a spektrum leg-
végén a m u c o s á ra k o r lá to z ó d ó (in situ), vagy a nyél
s u b m u c o sá já t in f iltr á ló in v a s iv carcinom ák állnak.
A m e c h a n ik a i ig é n y b e v é te l k ö v e tk eztéb en az adeno-
m á k felszín én g y a k r a n a la k u ln a k ki felszínes hám-
ero sió k .
M f
H w f-
i . * \ ' - S ü s s . sf f l i a .
M v -V
 I \ fe je z e t • A szájöreg és a gastrointestinal« tractus

Villosus a d e n o m á k . A v illo su s a d e n o m á k a n a -
gyobb m éretű és veszélyesebb típ u sú p o ly p u so k közé
tartoznak. T ö b b n y ire id ő se b b e k b e n a la k u ln a k ki, fő-
ként a rectu m b an és a sig m á b a n , de e ttő l függetlenül
bárhol e lő fo rd u lh a tn a k . R e n d sz e rin t sessilis, m a x i-
mum 10 cm á tm é rő jű , b á rso n y o s felszínű vagy k a rfi-
olszerű id e g e n s zö v et-szap o ru lato k , am elyek az ép
nyálkahártya felszínéből 1-3 cm -re k iem elk ed v e a lu -
menbe d o m b o ro d n a k . A sz ö v e tta n i k ép en a n y á lk a -
hártya p á lm a le v é ls z e rű k itü re m k e d é s e i lá th a tó k ,
amelyeket d y sp lasticu s, id ő n k é n t k ifejezetten re n d e -
zetlen, egym ásra to r ló d ó h en g e rh á m se jte k b o ríta n a k
(15-37. ábra). A d y sp la sia re n d k ív ü l v á lto zó m érték ű
lehet, és az invasiv c a rc in o m á k e lő fo rd u lá sa a k á r a
40% -ot is elérheti. A c a rc in o m a g y a k o risá g a a p o ly -
pus méretével a rá n y o sa n n ö v ek szik .
Tubulovillosus a d e n o m á k . A tu b u lo v illo su s ad e-
nomák a tu b u la ris és v illosus k o m p o n e n se k e t v á lto -
zó arányban ta rta lm a z ó p o ly p u so k . Á tm e n e te t jelen-
tenek a tu b u laris és a v illo sus elv álto záso k k ö z ö tt
a nyeles vagy sessilis fo rm á k jelenléte, a m éret, a
dysplasia m értéke és az in situ v ag y az invasiv carci-
noma előfordulási g y a k o riság a tek in tetéb en .

Klinikai m egjelenés. A k iseb b a d e n o m á k rendszerint

tünetmentesek m in d ad d ig , am íg az esetlegesen m egjelenő
okkult vérzés k linikailag is észlelhető an aem iát nem okoz.
A tünetek m egjelenése so k k a l g y ak o rib b a villosus ad e-
nomák esetében, o k k u lt vagy nyilvánvaló rectalis vérzés
formájában. A d istalis elhelyezkedésű villosus ad en o m ák
fehérjében és k áliu m b an g azd ag bőséges nyákszekréció- 1 5 -3 7 . á b r a

juknak köszönhetően h y p o p ro tein aem ia vagy hypokalea- (A ) V illo s u s s z e r k e z e t s e s s ilis a d e n o m a . M in d e n n y ú lv á n y t d y s p la s tic u s

mia kialakulását eredm ényezhetik. A b éltractu sb an felfe- h á m b o rit. (B ) A d y s p l a s tic u s h e n g e rh á m o t t a rt a lm a z ó v illo s u s n y ú lv á n y a

dezett bárm ely ad en o m a, függetlenül a n n a k lokalizáció- b a l o ld a lo n , a z é p v a s t a g b é lh e n g e rh á m a jo b b o ld a lo n lá th a t ó

jától, potenciálisan m alignus elváltozásnak tekintendő,

'Sy gyakorlati szem p o n tb ó l a d a g a n a t m ielőbbi és lehető
legteljesebb eltávolítása javasolt.

Familiáris polyposis szindróm ák

A fam iliáris p o ly p o s is s z in d ró m á k r itk a , a u to sz o m á lis

domináns ö rö k lő d é s ű k ó rk é p e k . J e le n tő s é g ü k eg y részt a
•Malignus tra n s z fo rm á c ió ra v a ló fo k o z o tt h a jla m u k b a n ,
Másrészt a c o lo re c talis c a rc in o m á k k ia la k u lá s á é rt felelős
Molekuláris m e c h a n iz m u s o k fe ltá rá s á b a n n y ú jto tt seg ít-
ségükben rejlik.
A familiáris adenom atosus polyposis (FAP) s z in d ró -
mában szenvedő b e te g ek v a sta g b é l-n y á lk a h á rty á já t tí-
pusos esetben 5 0 0 -2 5 0 0 a d e n o m a to s u s p o ly p u s b o rítja
'l-S-38. ábra). A d iag n ó zis fe lá llítá sáh o z leg aláb b 100
Polypus egyidejű jelen léte szükséges. A z ilyen betegeknél 1 5-3 8 . á b r a
| taPcsatorna b árm ely p o n tjá n k ia la k u lh a tn a k m u ltip lex Familiáris adenom atosus polyposis. A bél fe lszíné t szám talan adenom ato
aáenom ák, k ö z tü k a d u o d e n u m b a n is, a h o l e lő fo rd u lá - sus polypus borltja (dr. Tad W le c zore k. Birgham and Wom en's Hospital, Bos
sig közel 1 0 0 % -o s. A p o ly p u so k tö b b ség e tu b u la ris ade- ton, M assachuse tts szívességéb l)
IS. f e j e z e t • A szájüreg és a g a s tro in te s tin a iis tra c tu s
noma, esetenként azonban villosus jellegű polypusok is
megjelenhetnek. A polypusok általában serdülőkorban
vagy korai felnőttkorban kerülnek felismerésre. Megel
z céllal végzett colectomia hiányában ezeknél a betegek
nél a coloncarcinoma kialakulásának kockázata gyakor
latilag 100%. A FAP kialakulásáért felelős genetikai elté-
rést az 5q21 kromoszómán elhelyezkedő APC gén h o r-
dozza (lásd később). Ugyanez a genetikai defektus felelős
a Gardner-szindróma, valam int a jóval ritk áb b Turcot-
szindróma kialakulásáért. A két utóbbi kórképben, a
FAP-tól eltérően, a tápcsatornán kívüli tu m orok, többek
között osteomák, gliomák és egyéb lágyrészdaganatok is
megjelenhetnek.
A Peutz-Jeghers-szindróma ham artom atosus polypu-
sokkal járó, igen ritka, autoszomális dom ináns öröklődé-
sei kórkép. A szindróm ában jellegzetes pigm entált foltok
jelennek meg a bőrfelszínen és a nyálk ah árty ák o n .
A szindróma hátterében egy szerin-treonin-kinázt kódoló
gén, az LKB1 csírasejtes mutációi állnak. Cowden-szind-
rómában szintén ham artom atosus polypusok jelennek
meg a béltractusban, továbbá m egnő a pajzsmirigy, az
emlő, az uterus és a bőr malignus tum orainak kockázata.
A szindróma kialakulása a PTEN (foszfatáz- és tenzin-
analóg) tumorszuppresszor gén csírasejtes m utációival
hozható összefüggésbe. Ez a gén, amelynek m utációi
több humán carcinomában is m egtalálhatók, egy számos
intracellularis jelátviteli ú t szabályzásában részt vevő
foszfatázt kódol. Különböző tirozinkináz receptorok (pl.
epidermalis növekedési faktor receptor) gátlásán keresz-
tül növekedést gátló tulajdonsággal, a BAD/BCL2 jelátvi-
teli út modulálásán keresztül pedig az apoptosist serken-
tő funkcióval rendelkezik. A Peutz-Jeghers- és a Cowden-
szindrómák, az egyéb familiáris polyposis szindróm ák-
hoz hasonlóan, az intestinalis és extraintestinalis maligni-
tások megnövekedett kockázatával járnak.
Colorectalis carcinoma
A vastagbélben kialakuló malignus daganatok többsé
ge (98%) adenocarcinoma. Az orvostudomány számára
ez az entitás jelenti talán az egyik legnagyobb kihívást,
miután a coloncarcinomák szinte mindegyike az egysze
r resectióval eltávolítható adenomatosus polypusok ta
laján alakul ki. A becslések alapján az Egyesült Á lla m o k
ban évi mintegy 134 000 új esettel, és megközelít leg
55 000 halálozással számolva, a daganatos halálozások
közel 15%-áért a coloncarcinoma felel s.
Epidemiológia. A colorectalis carcinomák el fordulási
csúcsa 60-70 éves életkorban van, az esetek kevesebb
mint 20%-a jelentkezik 50 éves kor alatt. A tum orok
többsége a rákmegel z állapotnak tekinthet adenomák
talaján alakul ki. Az ép vastagbél-nyálkahártyából köz
vetlen módon, de novo kialakuló tumorok gyakorisága
továbbra sem ismert, de valószín leg alacsony. A férfia k
mintegy 20%-kal gyakrabban érintettek, m int a n k.
A c olore c ta lis c a rc in om á k k ia ! i! utasában genetika,
környe ze ti ha tások e gy a rá nt részt vesznek, f iatalkori el
fordu lá su k esetén v a la m ily e n h a jla m os ító tényez mm
például c o litis ulc erosa vagy fa m iliá ris polyposisszindrrv
ma jelenlétére k e ll g y a n a k o d n i. Bizonyos DNS-repair».
nek (m ism a tch re p a ir géne k) csírasejtes mutációival jelit-
m ezhe t hereditaer nonpolyposus colorectalis atreinom
szindrómában (H N P C C - va gy más néven Lynch-szún).
róm a ) is magas a c o lo re c ta lis c a rc inom á k el fordulásá
n a k k o c k á z a ta . (A H N P C C -s z in d ró m á s betegeknél el -
szeretettel a la k u ln a k k i egyéb tu m o ro k is, mint például
c h o la n g io c a rc in o m á k .)
A colore c ta lis c a rc in o m á k kia la kulá sá va l a világ min
den tá já n sz á m oln i k e ll, le ggy a kra bb a n azonban az Egye-
sü lt Á lla m o k b a n , K a n a d á b a n , Ausztrá liá b a n, Új-Zélan-
don, D á n iá b a n , Svédországban és az egyéb fejlett orszá
go kb a n fo rd u ln a k e l . A betegség gyakorisága jóval, kö
zel h a rm in cszor a la csony a bb In d iá b a n , Dél-Amerikában
és A frik á b a n . A J a p á nb a n a k o rá b b a n észlelt alacsony
e l fo rd u lá si a rá ny az u tó b b i id b e n az Egyesült Király
ságban ta p a sz ta lh a tó közepes szintre emelkedett. A kór
k ép e l fordu lá s á n a k sz e m b e t n fö ld ra jz i különbségei
környe z e ti té ny e z k k e l, kü lönösk é pp e n a táplálkozási
szok ások k a l m a gy a rá z h a tó k . A le gtöbbe t vizsgált étrendi
ténye z k k ö z ö tt a k ö v e tk e z k m u ta tta k összefüggést a
colore cta lis c a rc in om á k k ia la ku lá s á v a l: (1) az emészthe
te tlen növ é nyi ro s to k b a n szegény táplálkozás, (2) a fino
m íto tt sz é nh idrá to k fogya sztá sá n a k magas aránya, (3) a
tá plá lé k magas (á lla ti erede t ) zsírta rta lm a és (4) a véd
szerepet b e tö lt tá p a n y a go k , k ö z tü k az A -, C- és E-vita-
m in o k csö k k e nt bevitele . A z e lgondolá sok alapján a táp
lá lé k csö k k e nt ro s tta rta lm a a szé klet mennyiségének
csökkenését, e z á lta l a tr a n z itid m egnyúlását és a béi-
fló ra összetételének m e gvá ltoz á sá t eredményezi. ígya
szénhidrá tok b a k te riá lis le bontása során keletkez
tenciálisan toxie us o x id a tív m e llé kterm é ke k magasat
konc e ntrá ciób a n lesznek je len a székletben, és hossza“
ideig m aradna k k apcsola tban a bélnyálkahártyával. A táp-
lálé k magas z sírta rta lm a se rk e nti a m áj koleszterin-
epesavtermelését, am e lye k e t k és bb a bélbakténutno
carcinogen po te n c iá lla l re nd e lk e z vegyületekké alas
ha tna k. A tú lfin o m í to tt é trendben alacsonyabb az oxi
tív szabad gyö kö k semlegesítésében szerepet játszó A-i
és E -vita m ino k mennyisége is. B árm ennyire is logikusna
t nn e k , az im é nt fe lvá z o lt hipoté zise k gyakorlati szerep'
tová bbra sem b iz o n y íto tt. ^
Számos újk e le t e pid e m iológia i v i z s g á l a t arra
hogy az a szpirin és egyéb nem szteroid g y u l l a d á s c s o K K
t k véd hatást fejtene k k i a coloncarcinom a kialakul w
val szemben. Egy egészségügyi dolgozók körében veg^ j
vizsgálat alapján a legalább 10 éven k e r e s z t ü l nap1
aszpirint szed n vére knél csökkent a c o l o n c a r c i n
el fordulása. A megfigyelések hátterében valószínig
ciklooxigenáz-2 (C O X -2) enzim m ködésének cs kké*1
állhat. A különböz vizsgálatok a C O X -2 enzim túlre5^()
lésér l számoltak be a colorectalis carcinomák 90%'a
és az adenomák 40-90% -ában. A C O X -2 c a r c i n o g e n
 15. fejezet • A s z á jü re g és a gastrointestinal!* tractos

hen b e tö ltö tt p o rit<. crcpc tová bbra sem tisztá zott. H a -
tásainak egy részér valószín leg a prosztaglandin E j-
(P(jI' i-) termel dés serkentésen keresztül fe jti k i, ugyanis
i PGH, el segíti a s e jtpro life rá c ió t, gá tolja az apoptosist
és fokozza az angiogenesist. Ez u tóbb i hatását feltehet en
■i vascularis e ndoth e lia lis növekedési fa k to r közvetítésével
fejti ki.
A carcinom ák a d e n o m a to su s eredetének igazolására a
következő á lta lá n o s m egfigyelések szolgálnak:
• Az ad en o m ák m ag as elő fo rd u lási a rá n y á t m u tató p o -
pulációkban m a g a sa b b a ca rc in o m á k előfordulása, és
ez fordítva is igaz.
• Az ad en o m ák m eg o szlása a c o lo n b a n többé-kevésbé
megegyezik a co lo rectalis ca rc in o m á k m egoszlásával.
• Az ad en o m ák e lő fo rd u lá si csúcsa n éh án y évvel m eg-
előzi a co lo rectalis c a rc in o m á k elő fo rd u lási csúcsát.
• A korai invasiv c a rc in o m á k k ö rn y ezetéb en g y ak ran ta -
lálható a d e n o m a to s u s elv álto zás.
• A c o lo n carcin o m ák k ia la k u lá s á n a k k o c k á z a ta közvet-
len összefüggést m u ta t az a d e n o m á k szám ával, így fa-
miliáris p o ly p o sis s z in d ró m á k b a n jó fo rm á n m inden
esetben c a rc in o m a k ia la k u lá sá v a l kell szám olni.
• R endszeresen v ég zett sz ű rő p ro g ra m o k so rán felfede-
zett a d e n o m á k e ltá v o lítá sa h a té k o n y a n csökkenti a
colorectalis c a rc in o m á k elő fo rd u lá sá t.
C olorectalis carcin o g en esis. A co lo rectalis carcin o m ák
kialakulásának ta n u lm á n y o z á s a a la p v e tő és általán o s
érvényű in fo rm á c ió k k a l szo lg ált a m alig n u s d ag a n a to k
keletkezéséről. A z ide v o n a tk o z ó alap elv ek többségével a
6. fejezet fo g lalk o zik . A to v á b b ia k b a n c su p án a colon-
carcinom a k eletk ezéséb en szerepet játsz ó tényezőket te-
kintjük át.
A jelenlegi elgondolások alapján a coloncarcinomák
kialakulása két patogenetikailag teljesen elkülönül út
vonalon jöhet létre: az APC/fi-katértin jelátviteli úton
(adenoma-carcinoma transzformáció során), valamint a
DNS-repair mechanizmusok (mismatch repair) sérülése
révén (mikroszatellita instabilitás) (15-12. táblázat). M ind-
két útvonal lépcsőzetesen felgyülem lő m utációk so ro za-
táb ó l áll, azo n b an az érin tett gének, valam in t a m utációk
kialakulásának m echanizm usai a két esetben eltérnek egy-
m ástól.
Az adenoma-ca rcin oma szekvencia során az APC/fl-
katenin jelátviteli út, vagy krom oszómainstabilitási út
vonal néven is emlegetett jelátviteli út játszik szerpet.
E rre az ú tv o n a lra jellem ző a k ro m o sz ó m a in sta b ilitá s,
am ely n ek k ö v etk ezm én y ek é n t b izo n y o s p ro to o n co g e-
n ek és tu m o rsz u p p re ssz o r g ének m u táció i h alm o zó d n ak
fel lépcsőzetesen. Az ezen az ú tv o n a lo n k ia la k u ló co lo n -
ca rc in o m á k m o le k u lá ris e v o lú ció ján ak egyes lépésihez
m e g h a tá ro z o tt m o rfo ló g iai m egjelenés ta rto z ik , am ely-
n ek segítségével a d a g a n a t fejlődése p o n to sa n nyo m o n
k ö v e th e tő (15-39. ábra). A fo ly a m a t a h ám k ö rü lírt
p ro liferáció jáv al in d u l, m ajd ezt k ö v ető en elő szö r ki-
csiny a d e n o m á k a la k u ln a k k i, m elyek k éső b b p ro g -
resszív m ó d o n m e g n a g y o b b o d n a k , és egyre dysplasticu-
sa b b á v á ln a k , végül p ed ig invasiv c a rc in o m á k k á fejlőd-
n ek . A z a d e n o m a -c a rc in o m a á ta la k u lá s felelős a sp o ra -
d ik u s c o lo n c a rc in o m á k m in teg y 8 0 % -á é rt. Az ú tv o n al
m o lek u láris gen etik ai p ro g re ssz ió já n a k lépései a k ö v et-
k ezők:
• Az APC tumorszuppresszor gén elvesztése. Ez lehet az
a d en o m ák k ia la k u lá sá n a k k iin d u ló lépése. A FAP- és
a G a rd n er-szin d ró m ák b a n az APC gén csírasejtes m u-
táció i a d e n o m á k százain ak k ia la k u lá sá t eredm énye-

15-12. táblázat. A colorectalis carcinogenesis molekuláris útvonalai

Hereditaer colorectalis carcinoma Sporadikus colorectalis carcinoma
Molekuláris Klinikai Kórszövettan Genetika Klinikai Kórszövettan Genetika
útvonal fenotípus fenotípus
Adenoma- Familiáris Számtalan APC Bal oldali Tubularis, Több gén
carcinoma adenomatosus adenomatosus csfrasejtes túlsúllyal tubulovillosus és inaktivációja
átalakulás polyposis polypus; inaktivációja megjelen villosus adenomák; vagy
közepesen carcinomák közepesen szomatikus
differenciált differenciált mutációja*
adenocarcinomák adenocarcinomák
Mikroszatellita Hereditaer Mucinosus MLH1 vagy Jobb oldali Nincs tumormegel z MLH1
instabilitás nem polyposus és gyengén MSH2DNS- túlsúllyal állapot; vagy
colorectalis differenciált repair gének megjelen sessilis fogazott MSH2DNS-
carcinoma carcinomák; csfrasejtes carcinomák adenomák; repair gének
gyakori inaktivációja nagy hyperplasticus szomatikus
a lymphocytás polypusok; inaktivációja
infiltratio mucinosus carcinomák
APC/ß-katenin, K-RAS, SMAD fehérjék, p53 kódolásáért felel s gének. lacobuzio-Donahue, C. A., Montgomery, E. A.: Gastrointestinal and
Liver Pathology. Philadelphia, Elsevier, 2005., engedéllyel átvéve
 IS. f e j e z e t * A szájüreg é s a g a s tro in t e s tin a l^ tra c tu s

NORMÁLIS COLON M A G A S K O C K Á Z A TÚ CARCINOMA

M U C O S A

wucosa mmtmmm pim

t f S ll
Submucosa ~

propría
Tu m orszu p p re ss zor M e tilá c ió s Protooncogen További tumor További mutációk
g é n e k c s ír a s e jt e s e lt é ré s e k mutációk szuppresszor géne k
(ö r ö k l ö t t) v a g y É p a llé le k homozigóta elvesztése Kromoszómák
s z o m a t ik u s (s z e r z e t t) in a k tiv á c ió ja C O X -2 fokozott szerkezeti eltérései
m u t á c i ó i (. e l s ta lá la t") (.m á s o d i k ta lá la t")| expressziója

p 53 17p13
LOH 18q21 Telomeráz
(SMAD 2 és 4) Számos egyéb gén

15-39. ábra
Az adenoma-carcinoma átalakulás morfológiai és molekuláris lépcs fokai. Az .APCtumorszuppresszor gén egyik alléljának elvesztése korai esemény3tura
kialakulásában. Egyes személyeknél az egyik alléi már a születéskor mutált (csfrasejtes mutáció), amely fogékonnyá teszi ket a vastagbélcarcinoma kiala
kulása iránt, máskor az APC inaktivációja csak kés bbi életkorban következik be. Ez az ún. „els találat " Knudson hipotézise szerint (6. fejezet). Ezt feoü
APCmásik, intakt alléljának elvesztése („második találat"). A további genetikai eltérések közé tartoznak a K-RASgén mutációja, a SMAD2és SMAMcjx-
két érint 18q21 deléció és a p53 tumorszuppresszor gén inaktivációja. Mindez carcinoma kialakulását eredményezi, melyben további mutációk jönneklétre
Jóllehet az egyes eltérések bizonyos sorrend alapján követik egymást, a tumorok kialakulásában els sorban a mutációk felhalmozódása, nem pedigazokmeg
határozott sorrendje játssza a f szerepet

zik, am elyek végül c a rc in o m áv á fejlő d n ek . A z a d e n o - n e k j á ts z a n a k m e g h a tá r o z ó sz e re p e t. Ezek a gének a

m ák k ialak u lásáh o z az APC gén m in d k é t a llé ljá n a k t r a n s z f o r m á ló n ö v e k e d é s i f a k t o r | (TGF-P) jelátvitel
elvesztése szükséges. A hogy a z t a 6. fejezetb en t á r - ú tv o n a l k o m p o n e n s e it k ó d o ljá k . M iu tá n a TGF-P jel-
g yaltuk, az A PC fehérje fu n k ció ja k ö zv etlen ö sszefü g - á tv ite li ú tv o n a l a k ti v á l á s a g á to lja a sejtciklust, a gé-
gésben áll a p -k aten in n el. A z A P C n o rm á l k ö r ü lm é - n e k elv e sz té se k o r l á t o k n é lk ü li sejtproliferációt ered-
nyek k ö z ö tt a p -k aten in le b o m lá sá t se rk e n ti, így az m é n y e z h e t.
A PC -funkció elvesztése a p -k a te n in fe lh a lm o z ó d á sá t, | A p53 gén elvesztése. A p53 tu m o rszu p p resszo r gén
sejtm agba való tra n sz lo k á c ió já t, és ezen k e re sz tü l sz á - e lv esztése a c o lo n c a r c in o m á k 7 0 - 8 0 % - á b a n meg“'
m os se jtp ro life ráció é rt felelős g én , k ö z tü k a M Y C és a g y e lh e tő , u g y a n a k k o r a g é n e lv e s z té s e ritkán fordw
ciklin D l tra n szk rip ció ján ak a k tiv á c ió já t e re d m é n y e - e lő a d e n o m á k b a n ; m in d e z a r r a u t a l, hogy a pSi g®
zi. Az APC gén m u táció i a s p o ra d ik u s c o lo n c a rc in o - e lv e sz té se a c o lo r e c ta lis c a rc in o g e n e s is késői szaka-
m ák m integy 6 0 -8 0 % -á b a n jelen v a n n a k . s z á b a n k ö v e tk e z ik b e. A pS3 g én sejtciklus-szabii)'
K-RAS mutációk kialakulása. A K-RAS g én egy o ly a n z á s b a n b e tö lt ö t t n é lk ü lö z h e te tle n s z e r e p é t a 6. fei0*1
jelátviteli m olekula k ó d o lá sá é rt felelős, am ely ik egy tá r g y a lta .
G T P -k ö tö tt ak tív állap o t, és egy G D P -k ö tö tt in a k tív
á llap o t k ö z ö tt oszcillál. A 6. fejezetben e m líte tt m ó - A c o lo re c ta lis c a r c in o m á k k ia la k u lá s á n a k MSSB
d on, a m u tált RAS fehérje k o n stitu tív a n a k tív á lla p o t- c a rc in o m a ú tv o n a lá b a n eg y es tu m orszuppresszor ge
ba kerül, és ily m ó d o n m ito ticu s sz ig n álo k at k ö zv etít, m e tilá c ió s s tá tu s á b a n b e k ö v e tk e z e tt változások is s
és gátolja az ap o p to sist. A K-RAS m u táció k az 1 em - p e t já ts z a n a k . }
sé i kisebb ad en o m ák kevesebb m in t 1 0 % -á b a n észlel- A c o lo n c a r c in o m á k k ia la k u l á s á n a k m ásik úrvona ^
h etők, ugyan ak k o r a m utáció k ará n y a az 1 cm -nél n a - DN S-repair g é n e k ( m iss m a te tc nh r e p a ir geneiw
gének) genetikaf
gyobb ad en o m ák és a carcin o m ák esetében 5 0 % -r a té ré se iv e l je lle m e z h e tő (IS -40.
[ u -v u . áa bo r a), m
m ely
c ij™
e l v á -l t o z a fi

em elkedik.
18q21 deléció. A 18-as k ro m o szó m a h o sszú k a rjá n el-
helyezkedő, tu m o rszu p p resszo r fu n k ció v al re n d e lk e -
ző gének elvesztése a co lo n carcin o m ák 6 0 - 7 0 % -á b a n
m egtalálható. A k ro m o szó m a szó b an fo rg ó ré g ió já -
ban 3 ism ert gén, a DCC (deleted in co lo n c a rc in o -
m a), a SMAD2 és a SMAD4 helyezkedik el. A c o lo n -
carcinom ák kialak u lásáb an feltehetően a SMAD gé-
a s p o r a d ik u s e s e te k 1 0 - 1 5 % - á b a n v an n ak
A P C /p - k a te n in ú tv o n a lh o z h a s o n ló a n itt is muWc J
Hn A
lé p c s ő z e te s h a lm o z ó d á s á v a l k ell s z á m o ln i, azon J |
é r in te tt g é n e k e lté r ő e k . A z e s e te k eg y ré s zé b e n m
m u t a th a tó r á k m e g e lő z ő e lv á lto z á s , m á s eseteken
g a n a t se ssilis f o g a z o tt a d e n o m á k ta la já n a la k u l 1 i
a z ú tv o n a lo n m in d e n b iz o n n y a l a D N S -rep a * r 8
in a k tiv á c ió ja k ö v e tk e z té b e n k ija v íta tla n u l m a «
 / (, f e j e z e t • A sz á jü re g és a g a s tro in te s tin a l!* tra c tu s ; 693

rációk játsszák ..........z erepct. A z ö t D N S -repair gcn g álhatnak. A rep air utak sérülése révén keletkezett daga-
(MSH2, MSHii. .vi» III, PMS1 és PMS2) ném elyikének nato k néhány jellem ző m orfológiai jegyet hordoznak:
öröklött jtiÜ tá c ió jii h c rc d ita c r n o n p o ly p o su s coloncarci- proxim alis lokalizáció, m ucinosus szövettani megjelenés,
noma (I-INPCC) k ia la k u lá s á h o z vezet. A felso ro lt DNS- valam int a szem betűnő lym phocytás infiltratio. Á ltalá-
repair gének kö z ü l a s p o ra d ik u s c o lo n carcin o m ák tö b b - nosságban véve ezek a tu m orok kedvezőbb prognózisú-
ségében az M l. Hl és MSH2 gének érin tettség e ta p a sz - ak, m int a h aso n ló kiterjedésű A P C /p-katenin útvonalon
talható. A re p a ir géne k kiesése h ip erm u tá ció s álla p o t kialakult dag an ato k .
kialakulásához vezet, am ely n ek ered m én y ek én t a rövid, Az adenom a-carcinom a átalak u lás és a D N S -repair ú t-
ism étlődő sz e k v e n c iá k a t ta rta lm a z ó D N S -szak aszo k , vonal kapcsán em lített m olekuláris elváltozások értékelé-
vagy m ás néven mik ro sza tellitdk a D N S -rep lik ác ió so - se kellő k ö rültekintést igényel. Az em lített tényezők egyi-
rán in stab illá v á ln a k , és ism étlő d éseik szám a genom - ke sem te k in th ető általán o s érvényűnek. így például az
szerte m eg v álto zik . A k ia la k u ló mikro szatellita instabi APC gén defektusai jellem zőek a FA P-szindrom ák poly-
litás (MSI) te h á t n em m á s, m in t a d efek tív D N S -rep a ir p u saib an , u g y an ak k o r elő fo rd u lásu k szórványos a sp o ra-
m echanizm usok m o le k u lá ris k ö v etk ezm én y e. E zt az ú t- dikus coloncarcinom ák dysplasticus polypusaiban. T ehát
vonalat g y a k ra n M S I ú tv o n a ln a k is n ev ezik . M iu tá n a a co lo n carcin o m ák k ét ö rö k letes fo rm ájáb an leírt gene-
többszörös m u tá c ió k h á tte r é b e n ez esetb en a re p a ir m e- tik ai fo ly am ato k lán co lata egyáltalán nem biztos, hogy
chanizm usok sé rü lése á ll, a z így k ia la k u ló á lla p o to t mu- m eg találh ató a d a g a n a to k sp o rad ik u s eseteiben. Igen v a-
tátor fenotípus eln ev ezéssel illetik . A m ik ro sz a te llitá k ló szín ű n ek tű n ik , hogy a sp o ra d ik u s esetekben a m u tá-
többségükben n em k ó d o ló r é g ió k b a n h ely ezk ed n ek el, ciók felhalm ozódása fo n to sa b b , m in t k ialak u lásu k so r-
azonban egyes s e jtc ik lu s t sz a b á ly z ó g ének k ó d o ló vagy rendje.
p ro m o ter rég ió i is ta r ta lm a z n a k m ik ro s z a te llita szek-
venciákat. Ez u tó b b ia k k ö z é ta r to z n a k a II. típ u sú T G F -
P-receptor, v a la m in t a B A X k ó d o lá s á é rt felelős gének. | Morfológia___________________________
A T G F -f S jelá tv ite li ú tv o n a l stim u lá c ió ja g á to lja a v as-
tagbélh ám sejtek p r o lif e r á c ió já t, m íg a BAX gén term é- A co lo n carcin o m ák 2 5 % -a a caecum ban vagy a
ke a p o p to s is t in d u k á l. A h ib a ja v ító fu n k c ió k kiesése colon ascendensben ta lá lh a tó , és haso n ló arán y b an
m utációk f e ls z a p o r o d á s á h o z v ezet e zek b e n , és az ezek- é rin te tt a rectu m és a sigm a distalis szakasza. Egy to -
hez h aso n ló n ö v e k e d é s t sz a b á ly z ó g én e k b e n , am i végül vábbi 2 5 % a colon descendens és a sigm a proxim alis
c o lo n carcin o m a k ia la k u lá s á b a n n y ilv á n u l m eg. szakaszán alak u l ki, m íg a fen n m ara d ó rész egyéb
Jóllehet n em re n d e lk e z ü n k k o n k r é t b izo n y íték o k k al az terü letek en elszó rtan helyezkedik el. K önnyen belát-
adenom a-carcin o m a á ta la k u lá s szerep érő l a re p a ir gének h a tó , hogy a carcin o m ák sz ám o tte v ő része digitális
defektusaival tá rs u ló e se te k b e n , a z o n b a n egyes m egfigye- vagy pro cto sig m o id alis vizsgálattal nem hozzáférhe-
lések a rra u ta ln a k , h o g y a jo b b c o lo n félb en elhelyezkedő tő . A carcin o m ák az esetek tö bbségében ö n álló an
és kifejezett m ik ro s z a te llita in sta b ilitá s t m u ta tó sessilis fordulnak elő, és gyakran teljesen elpusztítják a kiindu-
fogazott a d e n o m á k c a rc in o m á k k iin d u lási a lap jáu l szol-

N O R M Á L IS C O L O N S E S S IL IS F O G A Z O T T A D E N O M A C A R C IN O M A

M ucosa

Subm ucosa

M u s c u l a r i s ....... ..................... ..............................

p ro p rla

D N S -r e p a i r g é n e k M á s o d i k a llé i e lv e s z t é s e M ik ro s z a t e llit a A n ö v e k e d é s t, d iff e re n c iá d é t

c s fra s e jt e s v a g y L O H , m u t á c ió v a g y in s t a b ilit á s / é s / v a g y a p o p to s is t s z a b á ly z ó

s z o m a t ik u s (s z e r z e t t) p ro m o t e r h ip e rm e tílá c ió „m u tá to r g é n e k b e n f e lh a lm o zó d ó

m u t á c ió i k öve tkezté b e n f e n o típ u s ” m u t á c ió k

MLH1, MSH2 p l.TGFfiRII, BAX, TCF-4,

(MSH6, PMS1, PMS2) IGF2fí é s e g y é b g é n e k

1 5 -4 0 . á b r a

M o rf o ló g i a i é s m o l e k u l á ris e lv á lt o z á s o k a r e p a ir g é n e k s é r ü lé s e n y o m á n k i a la k u ló c o lo r e c t a lis c a rc in o m á k b a n . A r e p a ir g é n e k k i e s é s e m i k ro s z a t e llit a in s t a

b ilit á s s a l é s m u t á c i ó k f e l h a l m o z ó d á s á v a l t á r s u l s z á m o s g é n b e n . A m e n n y i b e n e z e k a m u t á c i ó k a s e j t e k t ú l é l é s é t é s p r o li f e r á c i ó j á t s z a b á ly z ó g é n e k e t é rin t i k ,

c a rc in o m a k i a la k u lá s á v a l l e h e t s z á m o ln i
 1 5 -4 1 . á b r a

Caecumcarcinoma. Az exophyticus carcinoma benyomul a lumenbe, azon

ban nem okoz obstrukciót

lási alapjukat képző adenomákat. Multiplex adeno-

mák jelenlétekor a carcinomák elszórtan helyezked-
15-42. ábra
nek el a vastagbélben.
Minden colorectalis carcinoma in situ elváltozás Carcinoma a colon descendensben. A colont körkörösen infiltráló tumoráé-
formájában kezdődik, a progresszió során azonban lei felhánytak, és a közepe kifekélyesedett. A nyilak különálló nyálkahártya-
különböző morfológiai megjelenést ölthetnek. A co- polypusokat jelölnek
lon proximalis szakaszának tumorai általában a tág
lumenű caecum és a colon ascendens fala mentén nö-
vekvő polypusszerű, exophyicus formákat öltenek Klinikai megjelenés. A coloncarcinomák éveken ke
(15-41. ábra). Obstrukciót ritkán okoznak. A colon resztül tünetmentesek lehetnek; a tünetek fokozatosan
distalis tumorai általában már felfedezésük idején alakulnak ki, és jelentkezésük gyakran hónapokkal vagy
évekkel megelőzheti a betegség diagnózisát. A caecum
gyűrű alakú, körkörös elváltozások, amelyek a bél
bán és a jobb colonfélben elhelyezkedő tumorok sokeset
falának szalvétagyűrűre emlékeztető megvastagodá-
ben gyengeség, fáradékonyság és vashiányos anaemia
sát és lumenének beszűkülését eredményezik ( 15-42.
ábra), a szűkület széli részei általában felhánytak.
A tumorok mindkét formája idővel (feltehetően évek
alatt) beszűri a bélfalat, és tömött tapintatú szövet-
szaporulat formájában jelenik meg a bél külső (sero-
salis) felszínén.
A morfológiai megjelenéstől függetlenül a carcino-
mák mikroszkópos képe nagyon hasonló. D öntő
többségük adenocarcinoma, melyek szövettani képe
tág határok között változik a jól differenciált for-
máktól (15-43. ábra) az alacsonyan differenciált,
anaplasticus formákig. A tumorok egy része nyákot
termel, amelyet a mirigyek lumenébe vagy a bélfal in-
terstitiumába szekretál. A szövetek közé kerülő nyá-
kos szekrétum lap szerint szétválasztja egymástól a
bélfal rétegeit, ezáltal segíti a tumor terjedését, és
rontja a betegség prognózisát. Az analis régióban
megjelenő malignus daganatok többsége laphámcar-
15-43. ábra___________ __
cinoma.
Invasiv coloncarcinoma. A tumoros mirigyek infiltrálják a ^

n

alakulása revén lm jak I<-1 m ag u k ra a figyelm et. A bal co-
lonfel tum o rai o k k u lt vérzéssel) a széklctiirítési szokások
m egváltozásával, vagy a hal alsó k v ad rán sra lokalizálódó
görcsös diszk o m fo rtérzéssel tá rsu lh a tn a k . A nőknél ki-
alakuló an aem iák m ö g ö tt nőgyógyászati problém ák is
m egbújhatnak, a z o n b a n id sebb férfiaknál felismert vas
hiányos anemiák hátterében minden esetben gastrointes-
tinalis daganatot kell keresni.
A colorectalis tu m o ro k terjed h etn ek közvetlenül a
környező s tr u k tú r á k ra , illetve a d h a tn a k lym phogen és
haem atogen m e ta s ta siso k a t. A m etastasiso k k ialak u lásá-
nak g yakorisági so rren d je: regionális ny iro k cso m ó k , m áj,
tüdő, cso n to k , m ajd ezt k ö v ető en bárm ely egyéb lo k ali-
záció, kö ztü k a p erito n eu m . Á ltalán o sság b an véve, a diag-
nózis felállításak o r a b eteg ek 2 5 -3 0 % -a m űtéttel m ár
nem g yógyítható. Az a n a lis régió carcin o m ái a lokális in-
vasiót k övetően a reg io n ális n y iro k cso m ó k b a és a távoli
szervekbe a d n a k m e ta sta sist. Az an alis régió m alignus
daganatainak k ö zel 8 0 % -a lap h ám carcin o m a.
A co lorectalis c a rc in o m á k diag n o sztizálása tö b b m ó -
don is lehetséges, am ely ek k ö zü l ta lá n a legegyszerűbb a
rectalis digitális v izsg álat, v a la m in t az o k k u lt vérzés k i-
m utatását szolgáló szék letvizsgálat. A b áriu m -k o n traszt-
anyagos vizsg álat, sz ig m o id o szk ó p ia és kolonoszkópia
során talált elv álto záso k azo n o sítá sá h o z szövettani vizs-
gálat szükséges. A k o m p u te rto m o g rá fia , illetve az egyéb
képalkotó v izsg álato k e lső so rb a n a d a g a n a t szervezeten
belüli kiterjedtségének m egítélésére szolgálnak. A betegek
szérumából k im u ta th a tó tu m o rm a rk e re k , k ö ztü k a carci-
noem bryonalis an tig én em elk ed ett szintjének diagnoszti-
kus jelentősége alacsony, m iu tá n csak m eglehetősen
nagym éretű és invasiv tu m o ro k esetén v álnak egyértel-
műen pozitívvá. R á ad ásu l carcin o em b ry o n alis antigén
„pozitivitás” észlelh ető tü d ő -, em lő-, ovarium -, húgyhó-
lyag- és p ro statacarcin o m ák jelenlétében is, ső t a m arker
pozitivitása b izonyos b enignus állap o to k b an (alkoholos
májcirrhosis, p an creatitis, colitis ulcerosa) is megjelenhet.
M iután az A P C gén m u táció i rendszerint m ár a coloncar-
cinomák k o rai fo rm áib an is m egtalálhatók, a széklettel
ürülő hám sejtekből m olekuláris m ódszerekkel kim uta-
tott A P C -m utációk d iagnosztikus szerepének értékelése
már folyam atban van. A hogy azt m ár k o ráb b an is em lí-
tettük, to v áb b ra sem tisztáz o tt, hogy az A PC -m utációk
vajon m inden colorectalis tu m o r esetében a korai fázis-
ban keletkeznek-e. M indem ellett fejlesztés alatt állnak a
székletből izolált D N S k ó ro s m etilációs státusának kim u-
tatásán alapuló diagnosztikus eljárások is.
A colorectalis carcinom a kórlefolyásána k legfonto
sabb független prognosztik a i tényez je a tum or kiterjedé
se (stage) a diagnózis felállítása kor. A z Am erika i Rákelle
nes Liga (Am erican Joint Commission on Cancer) a
TN M -kla sszifik á ciót alkalmazza a tum or kiterjedésének
megítélésére (15-23. táblázat). A colorectalis carcinom ák
esetében a legnagyobb kihívást továbbra is a tum orok
korai, sebészileg még eltávolítha tó, adenomatosus poly-
Pusok form ájában való felismerése jelenti.
IS. f e j e z e t • A sz á jü re g é s a g a s tr o in t e s t in a l tr a c tin
15-13. táblá za t. C olonc arcinom á k TN M -k la s s z ifik á c ió ja
TUMOR (T)
TO = tumor nem azonosítható
Tis = in situ (nyálkahártyára korlátozódó)
T1 = a lamina propria vagy a submucosa infiltratíója
T2 = a muscularis propria infiltratiója
T3 = a bélfal izomzatának áttörése és a subserosa infiltratiója
T4 | egyéb szervek vagy struktúrák infiltratiója
NYIROKCSOMÓK (N)
0 = negatívak
1 = 1-3 pozitív regionális nyirokcsomó
2 = 4 vagy több pozitív regionális nyirokcsomó
3 = pozitív nyirokcsomó egy névvel rendelkez véredény mentén
TÁVOLI METASTASISOK (M)
0 = nincsenek
1 = vannak
5 ÉVES TÚLÉLÉS
T1 =97%
T2 = 90%
T3 = 78%
T4 = 63%
Bármely T; N1; M0 = 66%
Bármely T; N2; M0 = 37%
Bármely T; N3; M0 = nincs adat
Bármely M1 = 4%
| Összefoglalás
Colorectalis carcinom a
• A colorectalis carcinom a a fejlett országok gyakori
daganattípusa, am elynek előfordulása 60-70 éves
életkor között a legm agasabb.
• Többségük adenocarcinom a, amely leggyakrabban
adenom atosus polypusok talaján alakul ki.
• A colorectalis carcinom ák kialakulásának két le-
hetséges útvonala az adenom a-carcinom a átalakulás,
valam int a DNS-repair gének defektusával (vagy mik-
roszatellita instabilitás) jellem ezhető útvonal. M ind-
két útvonal m eghatározott génekben felhalmozódó
m utációk sorozatára épül (pl. APC és DNS-repair
gének).
• A tum orok a differenciáltság különböző fokát m u-
tató, többnyire mirigyeket form áló daganatsejtekből
állnak, amelyek exophyticusan növekvő polypusok,
vagy körkörös, a béllument szűkítő elváltozások for-
m ájában jelenhetnek meg.
 N szo | ureg e s a g a s ir o in ifjs m ia iis iro u iu s

A vékonybelek daganatai
A tá p c s a to rn a teljes h o ss z á n a k 7 5 % -á t a vék on yb elek
a lk o tjá k , a z o n b a n a v ék o n y b elek d a g a n a ta i a g a s tro in -
testin alis tu m o ro k m in d ö ssze 3 - 6 % - á t k é p e z ik , a m ely ek
k ö z ö tt valam iv el n a g y o b b a r á n y b a n fo rd u ln a k e lő b enig-
n u s, m in t m alig n u s d a g a n a to k . A z E g y e sü lt Á lla m o k b a n
a v é k o n y b é l-e re d e tű d a g a n a to k h a lá lo z á s a évi 1 0 0 0 eset
a la tt v an , am i az összes g a s tro in te s tin a lis m a lig n u s elv á l-
to zás m ia tti h alálesetek k ö rü lb e lü l 1 % - á n a k felel m eg .
A v é k o n y b elek b en le g g y a k ra b b a n e lő f o rd u ló b e n ig n u s
tu m o ro k k ö zé ta r to z n a k a tö b b s é g ü k b e n s im a iz o m -e re -
d e tű stro m a lis tu m o ro k , a z a d e n o m á k és a lip o m á k , g y a -
k o riság i so rre n d b e n e z e k e t k ö v e tik a k ü lö n b ö z ő id eg i,
v ascu laris és h a m a r to m a to s u s e lv á lto z á s o k . A v é k o n y b e -
lekben közel e g y e n lő a r á n y b a n a la k u ln a k k i a d e n o c a rc i-
n o m á k és c a rc in o id o k . A z u tó b b i id ő b e n re fle k to rfé n y b e
k e rü lte k a g a s tro in te s tin a lis s tr o m a lis t u m o r o k (G IS T ),
m iu tá n k id e rü lt, h o g y a k ó r k é p lé tr e jö tté é rt egy tiro z in -
k in á z -re c e p to r g é n , a K IT a k tiv á ló m u tá c ió i fe lelő sek ,
am elyek id eális c é lp o n to t k ín á ln a k a z új g e n e rá c ió s c é l-
z o tt m o le k u lá ris te r á p iá k s z á m á ra ( b ő v e b b e n a k ö v e tk e -
z ő a lcím b en ).

A vé konybele k a d eno c a rc inom á i

A v é k o n y b é l a d e n o c a rc in o m á i a c o lo n c a rc in o m á ih o z
h a s o n ló a n g y ű rű s z e rű k ö r k ö r ö s , v a g y a lu m e n b e d o m b o -
ro d ó p o ly p o id f o rm á k a t ö lth e tn e k . A v é k o n y b é l-c a rc in o -
m á k tö b b sé g e a d u o d e n u m b a n (a V a te r-p a p illa k ö r n y e z e -
téb en ) a la k u l k i. A v e z e tő tü n e te k k ö z ö tt sz e re p e l a g ö r -
csö s h asi fá jd a lo m , a h á n y in g e r, a h á n y á s és a te s ts ú ly -
c sö k k e n é s. A tü n e te k a z o n b a n á lta lá b a n c s a k a d a g a n a -
to s beteg ség k é ső i s tá d iu m a ib a n je le n tk e z n e k . A d ia g n ó -
zis fe lá llítá sa k o r a d a g a n a t m á r re n d s z e rin t á t t ö r te a b él-
fa la t, in filtrá lta a c sep leszt és a sz o m sz é d o s b é ls z a k a sz o -
k a t, m e ta s ta s is o k a t a d o t t a re g io n á lis n y iro k c s o m ó k b a ,
ső t e se te n k é n t m ég a m á jb a és a tá v o la b b i sz e rv e k b e is.
M in d e z e k ellen ére, k ite rje d t sebészi re se c tió t k ö v e tő e n a z
5 éves tú lélés 7 0 % k ö rü li. V é k o n y b é l-a d e n o m á k jelen lé-
té re o ly k o r v a sh iá n y o s a n e m ia , r itk á b b a n in tu ss u sc e p tio
vag y b é le lz á ró d á s h ív h a tja fel a fig y elm et. A V a te r-p a p il-
la k ö zv etlen k ö rn y e z e té b e n elh e ly e z k e d ő a d e n o m á k epe-
elfo ly ási a k a d á ly t k ép e z h e tn e k , a m i icteru sszal tá rs u l.

A gastrointestinalis tractus egyéb tumorai

Gastrointestinalis stromalis tumor (GIST) 15-44. ábra_____________________ ____ — - - - - ' ¡ ¡ ¡ J Í

G a s tro in t e s t in a lis s t r o m a lis t u m o r (G IS T ). (A ) G IS T a gyomorfal g(on.
K o rá b b a n a G IST-et sim a iz o m -e re d e tű e lv á lto z á s n a k m ó r s z ö v e t t a n i m e g j e l e n é s é r e a f in o m e lo s z l á s ú k ro m a tin t ta ^ ^
te k in te tté k , és a b en ig n u s leio m y o m ák vag y m alig n u s le- g á lt s e jtm a g o k k a l és e o s in o p h il fib rilla ris cy to p la s m á v a l
io m y o sarco m ák közé s o ro ltá k , am ely ek id ő n k é n t o r s ó - a la k ú s e jt e k j e lle m z e k . (C ) A tu m o rs e jt e k e r s é s | gyenjetes
sejtes k o m p o n en sek et is ta rta lm a z ta k . M a n a p s á g a z o n - m u t a t n a k . A t u m o r k ö r ü li é p s z ö v e t e k b e n t a l á l h a t ó h fzó s e jt e s

b a n egy egységesen e lő fo rd u ló m o le k u lá ris m a rk e r a la p - z i t f v a k (d r . B r i a n R u b i n , D e p a r t m e n t o f P a t h o l o g y , U n i v e r s i t y P

ján ezeket a d a g a n a to k a t g a s tro in te stin a lis stro m a lis tu - S e a t tle , W a s h in g t o n s z ív e s s é g é b l)

mórok (GIST) n éven különítik el. Immunhisztokémiai
markcrck segítségével a GIST további altípusokra bont-
ható: (a) sim aizom irányú differenciációt mutató tum o-
rok (leggyakoribb altípus); (b) neurogen differenciációt
mutató tum orok (vagy m ás néven gastrointestinalis auto-
nóm idegrendszeri tum orok); (c) sim aizom /neurogen irá-
nyú differenciációt m utató tum orok; és (d) differenciálat-
lan tum orok. Bár a G IST jellem zően a gyom or mesenchy-
malis eredetű d agan atai k özé tartozik, előfordulhat a vé-
kony- és vastagbelekben egyaránt (15-44. ábra). A daga-
nat p atogenezisének m egértését elősegítő, és egyúttal
azonnali diagn osztik us és terápiás következm énnyel is já-
ró felfedezés v o lt, h ogy a GIST-ek többsége egy tirozinki-
náz-receptort kó d o l ó gén, a c- K IT (CD117) szomatikus
mutációit hord ozza. A m u tá ció k (általában a 11-es exon
területén) a receptor k on stitu tív aktivációját eredménye-
zik, am elyhez a to váb b iak b an m ár nem szükséges az ak-
tivációért felelő s ligan d jelenléte.
Az eddigi ered m én yek alapján úgy tűnik, nincs szá-
m ottevő összefü g g és a m u tá ció k gyakorisága és elhe- U alakuló lymphomáké, miután a kombinált sebészi, kemo-
lyezkedése, v a la m in t a G IST k ü lö n b ö ző szövettani altí-
pusai k ö zö tt. A GIST-ek tö b b sége felnőttekben alakul
ki. Ezek a d a g a n a to k előszeretettel adnak áttéteket a
májba, a p eriton eu m ra és a tüd őb e. A m etastasisok több
mint 2 0 évvel a z eredeti tu m o r eltávolítását követően is
kialakulhatnak. A G IST hátterében álló m olekuláris el-
változás a zo n o sítá sa leh ető v é tette a daganatsejteket
szelektíven p u sztító teráp iás m egk özelítések kidolgozá-
sát („célzott terá p iá k ” ). A krón ik us m yeloid Ieukaemiá-
ban szen v ed ő b etegek k ezeléséb en o ly sikeresen alkal-
mazott tiro zin k in á z-g á tló im atin ib a c - K IT m utációkat
hordozó GIST-ek esetéb en is rendkívül eredm ényesen al-
kalm azható. A h o ssza n tartó kezelés hatására kialakuló
terápiarezisztencia m iatt a tirozinkinázreceptor-gátló
gyógyszerek újabb gen erációján ak kifejlesztése már fo-
lyamatban van.
Gastrointestinalis lymphoma
A n o n -H od gk in -lym p h om ák szisztém ás terjedése so -
rán a tápcsatorna bárm ely szakaszának érintettsége ki-
alakulhat m áso d la g os m ód on , azonban a lym phom ák
mintegy 40 % -a n yirok csom ók on kívüli szervekben ala-
kul ki. Az extran od alis lokalizációk közül a leggyakoribb
a tápcsatorna érintettsége; a gastrointestinalis malignus
elváltozások 1-4% -a lym phom a. A definíció alapján pri-
mer gastrointestinalis lymphomákban bizonyíthatóan
nincs jelen máj-, lép- vagy csontvel i érintettség a diagnó
zis id pontjában, a regionális nyirokcsom ók azonban
érintettek lehetnek. A z intestinalis lym phom ák lehetnek
B- vagy T-sejtes eredetűek. A fejlett nyugati országokban
előforduló leggyakoribb form a a MALT-lymphoma. Ez a
lymphoma a béltractus nyálkahártya-asszociált nyirok-
szövetének (m ucosa-associated lym phoid tissue, MALT)
^'Sejtjeiből ered. A MALT-lymphoma általában felnőt-
tekben fordul elő , a k ét nem et egyforma arányban érinti,
15. f e j e z e t • A sz á j üreg és a gastrointestinal!« tractus
és a tápcsatorna bármely szakaszán mutatkozhat: gyo-
mor (55-60% ), vékonybelek (25-30% ), proximalis colon
(10-15% ) és distalis colon (sl0 % ). Az appendix és az oe-
sophagus érintettsége rendkívül ritka.
A gyom or MALT-lymphomái rendszerint Helicobacter
pylori-asszociált krónikus gastritis talaján, a nyálkahár-
tyában keletkező általános lymphoid aktiváció eredmé-
nyeként alakulnak ki. A H. pylori-fertőzés intenzív T- és
B-sejt-aktivációt idéz elő a gyomornyálkahártyában.
A gyulladás kezdetben poliklonális B-sejt-hyperplasiát in-
dukál, amely később m onoklonális B-sejt-proliferációvá
alakulhat át. A MALT-lymphoma tumorsejtjei CD20 po-
zitívak, azonban CD5 és CD 10 negatívak, valamint
gyakran hordozzák a t ( ll; 1 8 ) transzlokációt (a transzlo-
káció a l l . kromoszómán elhelyezkedő, apoptosist gátló
\API2 gén, valamint a 18. kromoszóma MALT1 gén fú-
zióját eredményezi).
A primer gastrointestinalis lymphomák prognózisa
általában kedvezőbb, mint az egyéb lokalizációkban ki-
és sugárterápiák szám ottevő gyógyulási eséllyel kecseg-
tetnek. A gyom or lym phom áinak körülbelül 50%-a
H. pylori-ellenes antibiotikus kezeléssel gyógyítható. Az
antibiotikus kezelésre nem reagáló tumorok rendszerint
t ( ll; 1 8 ) transzlokációt vagy egyéb genetikai eltéréseket
hordoznak. Idézzük fel, hogy coeliakiás betegekben meg-
emelkedik a T-sejtes intestinalis lymphomák előfordulása
(lásd korábban).
Carcinoid tumorok
A gastrointestinalis rendszer nyálkahártyának teljes
hosszán elszórtan elhelyezkedő, bioaktív vegyületeket,
köztük peptideket és nem peptid hormonokat termelő
endokrin sejtek nélkülözhetetlenek a tápcsatorna koordi-
nált m űködésének szabályozásában. Hasonló jellegű en-
dokrin sejtek nagy számban fordulnak elő egyéb szervek-
ben is, azonban a neuroendokrin sejtekből kiinduló da-
ganatok, más néven carcinoid tumorok többsége a jbéi-
tractusban keletkezik. A béltractuson kívül carcinoid tu-
morok alakulhatnak ki a pancreasban, a peripancreati-
cus szövetekben, a tüdőben, az epeutakban és a májban.
Az évtizedeken keresztül alkalmazott carcinoid elnevezés
eredetileg „carcinomaszerű” elváltozásokat jelöl. A car-
cinoid tumorok előfordulási csúcsa a 60 éves életkorra
tehető, azonban bármely életkorban előfordulhatnak.
A colon malignus elváltozásainak kevesebb mint 2%-a,
ugyanakkor a vékonybél malignus daganatainak közel
fe le a carcinoid tumor.
Jóllehet minden carcinoid tumor potenciálisan malig-
nus elváltozásnak tekintendő, a tumor agresszivitása
összefüggést mutat annak kiindulási helyével, az infiltra-
tio mélységével és a tumor méretével. Az appendixb l és
a rectumból kiinduló carcinoidok például elvétve méta-
statizálnak, függetlenül a lokális infiltratio kiterjedésétől.
Ezzel szemben a muscularis propria felét infiltráló ileum-,
IS. feje z et • A széjüreg és a gastrointestinal'« tractus
gyomor- és coloncarcinoidok 90% -ában m ár a diagnózis
felállításának idején lokális és távoli m etastasisok észlel-
hetők, különösen akkor, ha a tum or mérete m eghaladja
a 2 cm-t.
A bélfal endokrin sejtjeihez hasonlóan a carcinoid
tumorok is képesek különböző bioaktív anyagok és h o r-
monok termelésére. Egy tum or egyszerre többféle b io a k -
tív anyagot is termelhet, a tum orok elnevezése azo n b an
az általuk legnagyobb m ennyiségben term elt, és/vagy
klinikai tüneteket okozó szekrétum uk alapján tö rté n ik
(pl. gastrinoma, som atostatinom a, insulinom a).
| Morfológia
A tápcsatorna carcinoid tum orai leggyakrabban az
appendixben alakulnak ki, gyakorisági so rren d b en
ezeket követik a vékonybelek (főként az ileum ), a
rectum, a gyomor és a colon daganatai. Az ap pendix
elváltozásai rendszerint a csúcsban találh ató csom ó-
szerű képződmény form ájában jelentkeznek, és gyak-
ran a lumen elzáródását eredm ényezik. A tá p c sa to r-
na egyéb pontjain kialakuló carcinoidok a 3 cm -t rit-
kán meghaladó polypoid vagy platószerű képletek
formájában a lumenbe dom borodó intram uralis vagy
submucosus szövetszaporulatok (15-45A ábra).
A felszínüket borító nyálkahártya lehet ép vagy kife-
kélyesedett, és a tum orok a bél falán áttörve beszűr-
hetik a mesenteriumot. A gyom orban és az ileum ban
kialakuló elváltozások gyakran m ulticentrikusak,
egyéb helyeken rendszerint szoliter form át öltenek.
Jellegzetességük a tum orok m etszlapjainak kifejezett
sárgás színe. A kiterjedt desmoplasia következtében
tapintatuk töm ött. Amennyiben a fibrotizáló carci-
noidok áttörnek a mesenterialis felszínen, a bél m eg-
törése vagy vongálása révén obstrukciót okozhatnak.
A tumorok szervi metastasisai rendszerint elszórtan
megjelenő apró nodulusok, és ritka esetben érik csak
el a primer tum or méretét. Az appendixben és a rec-
1 5 -4 5 . á b r a
Carcinoid tumor. (A| Multiplex, lumenbe domborodó tumorok lá tha tók az ileo c a e c a lis á tm e n e tb e n . (B ) A finom fibrov a s c u la ris strom ába a g y-« ’11 ll"u '
te k monoton megjelenést mutatnak (hematoxilin-eozinV (C l Elektronmikroszkópos v izsg á la tta l d e n i-c o re ve s ic ulum o k m u ta th a tó k ki a cvtoplas«'áMI'
tu m b a n k ia la k u ló c a rc in o id 'ii s/.
oha nem
ta s ta tiz á ln a k .
A szöve tta ni képen a daguna tsejtek megielr i
nek k ü lö n á lló szige te k, k ö te g e k , m irigye k vagyg«
függ , d iffe re n c iá la tla n lem ezek formájában. A j i
rende z dést l függ e tle n ü l a tum orse jte k kerek-ovál'
p ö tty ö z ö tt se jtm agg a l és k eskeny, eosinophil gran„
lu m o k a t ta rta lm a z ó c ytop la sm á v a l rendelkez
n o to n m egjelenés se jte k . A tu m o ro k többségében
m in im á lis eltérés m u t a tk o z ik a sejtek és sejtmagok
m ére tében, a m ito s is o k szám a pedig rendkívül ala
csony vagy e gy á lta lá n nem lá th a tó mitosis ( 1S-4SBS-
ra). E le k tro n m ik ro s z k ó p o s vizsg á la tta l a sejtek több
ségének c yto p la sm á já b a n m e m brá nn a l körülvett, os-
m o p h il c e n tru m o k k a l re n d e lk e z szekretoros gra-
n u lu m o k lá th a tó k (d e nz-core gra nulum ok) (1J-4JC
ábra). A c a rc in o id o k többsé g e krom ogranin A, szi-
n a p to fiz in és n e uron sp e c ifik us enolá z pozitív. Immun-
c ito k é m ia i v iz s g á la to k k a l id n k é n t a tumorok által
te rm e lt p e p tid h o rm o n o k is k im u ta th a tó k .
K lin ik a i m egjelenés. A g a strointe stin a lis carcinoidok
az esetek többségében, az appendixcarcinoidok szinte
m ind e n esetben tün e tm e n te se k . R itk á n alakulnak ki lo
k á lis tün e te k , ezek is tö b b n y ire a vé konybele k megtömé
se vagy o b s tru k c ió ja ré vé n k e le tk e zn e k . A carcinoidok ál
ta l te rm e lt b io a k tív a ny a go k a z onb a n számos különböz
szindróm a va gy e n d o c rin o p a th ia hátterében állhatnak.
A gyom or-, a p e rip a n cre a ticus és a pancreascarcinoidok
közv e tle nü l a szisztém ás k eringésbe ju tta tjá k szekrétunia-
ik a t, és g a strin tú lte rm e lé s ré vé n Zollinger-Ellison-szind'
róm a , a d r e n o k o rtik o tro p h o rm o n túltermelés következ
tében pe dig C ush ing-sz in dró m a kialakulásához veKtW
ne k. A z esetek egy részében a tu m o ro k mérete kise
m in t 1 cm , így m ég sebészi fe ltárássa l sem egyszer
ada t m e g ta lá ln i k e t. .,
Bizonyos tu m o ro k jelenlé te jellegzetes carcinoidszí*
róma k ia la ku lá s á v a l tá rs u l (25-24 . táblázat). A szin

15-14. tá b lá z a t. A c a r c in o id s z in d ró m a k lin ik a i tü n e te i
Vasomotoreltérések
B rpír é s s z e m b e t n c y a nos is (a b e t e g e k többs é g é b e n)
B é lrendszeri h y p e rm o tilit a s
H a sm e n é s, görc s ö k , h á n y in g e r, h á n y á s (a b e te g e k többs é g é b e n)
B ron chospsam ussa l já rú a s th m a ti c u s roh a m o k
Köhögés, s íp o lá s , d y s p n o e (a b e t e g e k e gy h a rm a d á b a n)
H e p a tom e g a lia
N odu laris, m á jm e t a s t a s is o k k a l ö s s z e füg g é sb e n
(bizonyos e s e t e k b e n )
N ia c inhiá ny (n ia c in -s z e ro to n in s ö n t k ia la k u lá s a )
Szisztémás fibrosis
Cardialis szöv dmények
Pulmonalis és tricuspidalis billeny k megvastagodása
és stenosisa
Endocardialis fibrosis, els sorban a jobb kamrában (bronchialis
rendszerben kialakuló carcinoidok a bal szívfelet érintik)
Retroperitonealis és kismedencei fibrosis
Köt szövetes plakkok megjelenése a pleurán és az aorta
belfelszínén
APPENDIX
A z a p p e n d ix b e te g s é g e i a s e b é s z i g y a k o r la t s z e m p o n t
já b ó l k it ü n t e t e t t je le n t s é g e k . A z a p p e n d ic itis t o v á b b r a
is az e g y ik le g g y a k o r ib b , a z o n n a li s e b é s z i b e a v a tk o z á s t
ig én y l a k u t h a s i k ó r k é p . A z e n tit á s k ie m e lk e d je le n t
sége r é s z b e n a b b ó l a d ó d i k , h o g y a d ia g n ó z is f e lá llítá s á t
m e g e l z e n k i k e ll z á r n i a h a s ü r e g b e n e l fo r d u ló c s a k
n em m in d e n a k u t h a s i f o l y a m a t o t , s t m é g n é h á n y sü r
g s b e a v a t k o z á s t ig é n y l m e llk a s i k ó r k é p e t is. A z a p p e n
d ix b e n id n k é n t t u m o r o k is e l f o r d u lh a t n a k , am e ly e k
szin tén h a s i f e l t á r á s t ig é n y e ln e k .
a c u t a p p e n d i c i t i s __________________________
A fe lm é r é s e k a r r ó l á r u lk o d n a k , h o g y a z E g y e s ü lt Á lla
m ok és e g y é b n y u g a ti o r s z á g o k la k o s a in a k k ö r ü lb e lü l
10% -á n á l v a la m ik o r é le te s o r á n a p p e n d ic itis a la k u l k i.
Az a k u t e llá t á s t ig é n y l k ó r k é p b á r m e ly é le tk o r b a n k ia
la k u lh a t, a z o n b a n a z e l f o r d u lá s c s ú c s a a 2 0 - 3 0 év es k o r
k ö zé t e h e t , á m b á r a z u t ó b b i id b e n eg y m á s o d ik k is e b b
csú cs is é r z é k e lh e t a z id s e k k ö r é b e n . A fé r fia k k ö r ü lb e
lül m á s fé ls z e r g y a k r a b b a n é r in t e t t e k , m in t a n k .
P a to g e n e z is. A z a p p e n d ix g y u lla d á s h á tte ré b e n az ese
te k 5 0 - 8 0 % - á b a n a 1u m e n o b s t r u k c i ó ja á ll, a m e ly e t á l
ta lá b a n f e c o lit h , r i t k á b b a n e p e k , tu m o r v ag y férg ek
(O xyuria vermicularis) o k o z h a t n a k . A z o b s tr u k c ió e lle
n r e fe n n m a r a d ó n y á k s z e k r é c ió k ö v e tk e z té b e n m e g n
in tra lu m in a lis n y o m á s , a m e ly ö ssz e p ré seli a z ap p e n d ix
fa lá b a n fu tó v é n á k a t . A z o b s tr u k c ió és a z isch a em iá s k á
I í . f e j e z e t • A sz á jüre g és a g a stro in te s tin a l!« tract*
ró m a a c a r cin o id tu m o ro k a t h o r d o z ó betegek körülbelül
1% - á b a n , a k ite r je d t m e ta sta siso k k a l ren d elk ez k m in t
egy 2 0 % - á b a n ala k u l k i. A ca r cin o id szin dróm a k ialak u
lá sá n a k p o n to s o k a n em ism ert, a z o n b a n a tü n etek tö b b
sége a tu m o ro k s zero to n in - (5 -h id ro x i-trip ta m in - | 5-HT-])
te rm elé sév el m u ta t összefü g g ést. A sz ero to n in , és m eta-
b o litja , a z 5 -h id ro x i-in d o le c e tsa v szin tjein e k em elkedése
é s z le lh e t a szin d ró m a k lasszik u s tü n e teit m u tató b ete
g ek v éréb en és v izele téb en . A sz e r o to n in a m á jb a n alakul
á t in a k tív 5 -h id r o x i-in d o le c e t s a w á , e z által g astro in testi-
n a lis c a r c in o id je le n lé te esetén a m á j fu n k cio n á lis k á ro so
d á sa szü k ség es a szin d ró m a k ia la k u lá sá h o z . A tu m o ro k
á lta l te r m e lt eg y éb a n y a g o k , k ö z tü k a h isztam in , a bradi-
k in in és a p r o s z ta g la n d in o k a d d icio n á lis szerepe sem zár
h a tó k i a sz in d ró m a k ia la k u lá sá b a n .
A c a r c in o id tu m o r o s b e teg e k 5 éves tú lélése (az appen-
d ix c a r c in o id o k a t leszám ítv a) k ö rü lb e lü l 9 0 % . A túlélés
m ég m u ltip le x m á jm e ta sta sis o k k a l re n d e lk e z v ék o ny -
b é l-c a r c in o id o k ese té n is m e g h a la d ja az 5 0 % - o t . A k i
te r je d t b eteg ség a z o n b a n re n d sz erin t az é r in tettek h a lá lá
v a l jár.
r o s o d á s k o m b in á c ió ja k e d v e z k ö r ü lm é n y e k e t te re m t a
b a k té r iu m o k fe ls z a p o ro d á s á h o z , am ely a g yu llad ásos
o ed e m a és e x s u d a tio rév én to v á b b r o n tja az ap p en d ix
v é r e llá tá s á t. A g y u lla d á s m ia tt e ltá v o líto tt ap p e n d ix je
le n t s része a z o n b a n n em ta r ta lm a z n y ilv án v aló o b stru k -
c ió t , így ily e n k o r a g y u lla d á s k ia la k u lá sá n a k v alód i o k a
r e jtv e m a ra d .
| Morfológia
A g y u lla d á s k o r a i stá d iu m á b a n csu p án en yh e g ra-
n u lo cy tá s in filtr a tio é s z le lh e t a m u c o sá b a n , a sub-
m u c o s á b a n és az izo m r é te g b e n . A su b sero su s erek k i
tá g u ln a k , a m e ly e k e t g y a k r a n m érsék elt fo k ú perivas
c u la r is n e u tr o p h il g r a n u lo c y tá s in filtr a tio kísér.
A g y u lla d á so s r e a k c ió az egészséges esetb en fén y l ,
tü k r ö z s ero sa lis felsz ín t m a tt, fin o m a n szem csézett,
v ö r ö s m e m b rá n n á a la k ítja ; ez a tra n sz fo rm á ció jelzi
a m té te t v ég z seb ész szám ára a k o r a i a k u t appen-
d icitist. A k é s b b ie k s o r á n a k ife je z e tt a k u t lo b sejte s
b esz r d és er ed m én y ek én t egy fib rin o p u ru len s h ár
ty a je le n ik m eg a sero salis felszín en (15-46. ábra).
A g y u llad ás el re h a la d tá v a l tály o g o k alak u lh atn ak
k i az ap p e n d ix fa lá b a n , ezzel egy id ben pedig feké
ly ek és g ó c o s n ec ro sis fig y e lh et m eg a n y álk ah árty a
felszín en . E z t az á lla p o to t n evezik a k u t gennyes ap-
az p en d icitisn ek . A z ap p en d ix to v áb b i k áro so d ása a m u
c o s a k ite r je d t b ev érzését, kifek ély esed ését és a bélfal
 fejezet * A szájüreg és a g a*tro in te*tin a ll* tra c tu s
15-46. ábra
Akut appendicitis. A gyulladt appendix haragosvörös, duzzadt, felszínét fib-
rines exsudatum borítja (lent), összehasonlításképpen a kép fels részén
egy normális appendix látható
te lje s v a s ta g sá g á n a k z ö ld e s -fe k e te s z ín gan graen ás
e lh a lá s á t ered m én y ezi. A z így k ia la k u lt a k u t g a n g r a e -
n o su s a p p e n d icitis b á r m e ly p illa n a tb a n r u p tu r á lh a t,
és g en n y es p e r ito n itis t id é z h e t e l .
A z a k u t a p p e n d icitis d ia g n ó z is á n a k s z ö v e tta n i k r i
té riu m a a m u scu la ris p r o p r ia n e u tr o p h il g r a n u lo c y -
tá s b e sz r d é se. M in d e m e lle tt te r m é s z e te s e n a m u c o
sa k ifek ély ese d é se és lo b s e jte s b e s z r d é s e is m e g fi
g y e lh et .
K lin ik a i m e g je le n é s . A z a k u t a p p e n d ic itis fe lis m e r é s e
o ly k o r a le g k ö n n y e b b , m á s k o r p e d ig a le g n e h e z e b b h a s i
d ia g n o sz tik a i fe la d a t. A k la s sz ik u s tü n e te k k ö z é t a r t o z
n a k : ( 1) en y h e p e r iu m b ilic a lis d is z k o m fo r t, a m e ly e t (2 )
é tv á g y ta la n s á g , h á n y in g e r és h á n y á s k ö v e t, és h a m a r o s a n
k ia la k u l (3 ) a jo b b a ls ó k v a d rá n s n y o m á s é r z é k e n y s é g e ,
am i ó r á k o n b e lü l (4 ) egy jo b b a ls ó k v a d r á n s r a lo k a liz á
ló d ó á lla n d ó m ély fá jd a lo m m á a la k u l. L á z és le u k o c y t o
sis m á r a b e teg sé g k o r a i s z a k a sz á b a n m e g je le n ik . S a jn á
la to s m ó d o n az ese te k je le n t s része n em k ö v e ti a z im é n t
felv á z o lt k la ssz ik u s le fo ly á st. A k ó r le fo ly á s id n k é n t k i
fejez etten n ém a is m a r a d h a t, k ü lö n ö s e n id s b e te g e k n é l.
A k lasszik u s jo b b a ls ó k v a d rá n s ra lo k a liz á ló d ó je lle m z
tü n e tek a k á r el is m a r a d h a tn a k a z a p p e n d ix r e t r o c o e c a -
lis elh elyezk ed ése v ag y a v a s ta g b é l m a lr o t a t ió ja k ö v e t
k ezté b e n . Eg y es k ó r k é p e k u t á n o z h a tjá k az a k u t a p p e n d i
citis k lin ik a i tü n e tein e k eg y ré sz ét, k ö z tü k ( 1 ) a s z is z té
m ás v íru sfert z é st k ö v e t m e se n te r ia lis ly m p h a d e n itis ,
(2 ) a g a stro en te ritish ez tá r su ló m e s e n te r ia lis a d e n itis ,
(3 ) az o v ariu m és a tu b á k é r in tettsé g év el tá r s u ló k ism e -
den cei g y u llad ásos k ó r k é p e k , (4 ) az o v u lá c ió , (5 ) az e c t o -
p iás terh esség , (6 ) a M e ck e l-d iv e rtic u litis és m ég sz á m o s
to v á b b i k ó rk é p . íg y a h a g y o m á n y o s v iz s g á ló m ó d s z e re k
k el (fizik ális v izsgálattól kezd ve) az a k u t a p p e n d ic itis
d iag n ózisa csu p án az esetek 8 0 % - á b a n á llíth a tó fel te lje s
b iz to n s á g g a l. A l e g ú ja b b ki k o tó vizsgálatok „
r a t ív a diagnózis pontossága 9 ;?'
ig é n y b e v é te lé v e l
e m e lh e t . M in d e t t l függe tlenül az általánosan d f ‘
d o t t á llá s p o n t a la p já n m é g mindig jo bb (id nké*^’
eg észség es féreg n y ú lvá n y k iv étele, mint egy appendix
f o r á c i ó h o z tá r su ló m o r b iditási és mortalitási kod:
(-2 % ) vállalása.
APPENDIXTUMOROK_______________
A z a p p e n d ix le g g y a k o r ib b d ag an atai a carcinoiiU
(lá s d k o r á b b a n ) . A t o v á b b i e m líté s r e méltó daganato'-
k ö z ö t t c s u p á n a z a p p e n d ix b e n k ia la k u ló mucokele g:
m u c in o s u s t u m o r o k s z e r e p e ln e k .
M u c ok e l e az a p p e n d ix lu m e n é n e k nyákszekrédó
o k o z t a t á g u l a t á t je le n t i . H á tte r é b e n a lumen nem dap-
n a t o s , á l t a l á b a n f e c o l i t h o k o z t a elzáród ása állhat, ami
e l s e g ít i a s t e r il n y á k o s s z e k r é tu m o k lassú felgy ltük
s é t. A lu m e n t á g u l a t a id v e l a n y ákterm el sejtek am-
p h i á já t e r e d m é n y e z i, íg y a s z e k r é tu m o k termel déseid
A k ó r k é p r e n d s z e r in t t ü n e tm e n te s ; kivételes esetekben a
m u c o k e le m e g r e p e d h e t , é s a z e g y é b k é n t ártalmatlan nyál
a p e r it o n e u m r a c s u r o g v a a n n a k izg alm i tüneteit váltk-
ja k i.
A m u c in o s u s t u m o r o k s p e k tr u m a a benignus mucm
sus c ys t ad e n o má t ó l a z a p p e n d ix f a lá t infiltráló rnuáim
c ys t ad e n o c a r c in o má n k e r e s z tü l ez u tó b b i terjedése rtra
k ia l a k u l ó ps e u d o m yx o m a p e r it o n e i néven emlegetni
d is s z e m in á lt h a s r i f o ly a m a t ig te rje d . A cystadenomii
k ó r s z ö v e tta n i m e g je le n é s e m in d e n b e n megegyezik a
o v a r iu m o k h a s o n l ó t u m o r a iv a l ( 1 9 . fejezet). A malign®
n y á k te rm e l t u m o r o k (c y s ta d e n o ca r cin o m á k ) infiltráljá*
a z a p p e n d ix f a l á t , é s b e t ö r n e k a hasüregbe, ahol a P
h á r t y á n m e g ta p a d v a n y á k k a l t ö lt ik fe l a hasüreget (p*1
d o m y x o m a p e r it o n e i) .
IRODALOM
Szájüreg
Forastiere, A., et al.: Head and neck cancer. N. Engl- J-
3 4 5: 1 89 0, 2 0 0 1 . [A fej-nyak régió, illetve a szájüregiw '
natok molekuláris és klinikai jellemz inek áttekinJ p jjfl
Ha, P. K., Califano, J. A.: The role of human papilloma* ^
oral carcinogenesis. Crit. Rev. Oral Biol. Med-> ' u
20 04 . [A közlemény kiemeli, hogy a herpesvirus®
carcinogenesisben betöltött szerepére vonatkozo 0
kok korlátozott érvény ek.] wf
Simpson, R. H .: Classification of salivary gland wmoj* 9
histopathological review. Histol. Histopathol.,^ • ^
1 9 9 5 . 1A nyálmirigytumorok morfológiai jellemz d
ló összefoglalása.]
Witt, R. L.: M ajor salivary gland cancer. Surg. Oncol-
Am., 13: 113, 2 0 0 4 . I A nyálmirigytumorok dini"0'
és kezelési lehet ségeinek összefoglalása./

Nyel cs
Gomes, U ci ül.: I xpression profile o f m alignant and non-
m alignant lesions o f esophagus and stom ach: differential
activity o f fu nction al m odules related to inflam m ation and
lipid m etabolism . C an cer R es., 6 5 : 7 1 2 7 , 2 0 0 5 . /A nyel
cs - és gyomortumorok expressziós profiljának elemzése,
amely megkérd jelezi a tumorklasszifikáció korábbi alapel
veit.]
Mueller, J ., et al.: B arrett’s esophagus: histopathologic defini
tions and diagnostic criteria. World J . Surg., 2 8 : 1 4 8 , 2 0 0 4 .
[A Barrett-oesophagus kórszövettani diagnózisának felállítá
sához kapcsolódó problémák részletes tárgyalása.]
k M cC o rm ick , P. A .: P a th o p h y s io lo g y an d p ro g n o sis o f o eso p h a-
j. geal v arice s. S c a n d . J . G a s t r o e n te r o l., 2 9 . (Su p p l. 2 0 7 .) : 1,
1994. IA nyel cs varixok prognózisának részletes és meg
gy z tárgyalása.]
Paterson, W . G .: E tio lo g y a n d p a th o g e n e sis o f a ch a la sia . G ast-
ro in test. E n d o s c . C lin . N o r t h A m ., 1 1 : 2 4 9 , 2 0 0 1 .
Richter, J. E .: O e s o p h a g e a l m o tility d iso rd e rs. L a n ce t, 3 5 8 :
jy 8 2 3 ,2 0 0 1 .
Shaheen, N . J . : A d v a n c e s in B a r r e tt’s eso p h ag u s an d esoph ageal
¡A Bar-
a d e n o ca rcin o m a . G a stro e n te r o lo g y , 1 2 8 : 1 5 5 4 , 2 0 0 5 .
I rett-oesophagus és a nyel cs -adenocarcinoma diagnozisá-
a rtak, patogenezisének és kezelési lehet ségeinek hasznos át-
tekintése.]
| Spechler, S. J . : B a r r e t t ’s es o p h a g u s . N . E n g l. J . M e d ., 3 4 6 : 8 3 6 ,
2 0 0 2 . [Kiváló összefoglaló a Barrett-oesophagus klinikai,
szövettani és prognosztikai vonatkozásairól.]
W ild, C . P., H a r d ie , L ., J . : R e f lu x , B a r r e tt’s eso p h ag u s an d ad e
n o c a rc in o m a : b u r n in g q u e s tio n s . N a t . R ev. C a n c e r 3 : 6 7 6 ,
2 0 0 3 . [A gastroesophagealis reflux patogenezisének és mole-
:tt kuláris elváltozásainak áttekintése, Barrett-oesophagus
ik progressziója és a nyel cs daganatok kialakulása.]
n
jj. G yo m or
A th erto n , J . C .: T h e p a th o g e n e s is o f H e lic o b a c te r p y lo ri-in -
* duced g a s tr o -d u o d e n a l d ise a se s. A n n . R ev. P a th o l. M e ch .
D is., 1: 63, 2006.
B o u ssio u tas, A ., e t a l.: D is tin c tiv e p a tte rn s o f g en e ex p ressio n
in p r e m a lig n a n t g a s tr ic m u c o s a a n d g a s tric can cer. C an ce r
[Praetnalignus állapotok, valamint a
R e s., 6 3 : 2 5 6 9 , 2 0 0 3 .
gyomorcarcinomák kü lönböz típusaihoz asszociált génex-
pressziós mintázatok áttekintése.]
C h an , F. K ., L e u n g , W . K .: P e p ticu lcer d isease. L a n ce t, 3 6 0 :
9 3 3 ,2 0 0 2 .
k D undan, W . G ., e t a l.: V iru le n ce fa c to r s o f H e lic o b a c te r p y lori,
if In t. J . M e d . M ic r o b io l., 2 9 0 : 6 4 7 , 2 0 0 1 . [A Helicobacter
pylori által termelt toxinok és enzimek kit n áttekintése.]
i" H enson, D . E ., e t a l.: D ifferen tia l tren ds in th e in testin al and dif-
j fuse types o f g a s tric c a r cin o m a in th e U nited States, 1 9 7 3 -
Vs 2 0 0 0 : in crease in th e sig net rin g cell type. A rch . P atho l. L ab.
it' ; [A gyomorcarcinomák különböz szö
M ed ., 1 2 8 : 7 6 5 , 2 0 0 4 .
vettani típusainak el fordulásában bekövetkezett változások.]
Æ Lynch, H . T ., e t a l.: G a s tr ic ca n c e r : n ew g en etic developm ents.
)7> [Átfogó elemzés az intestina
J . Surg. O n c o l. 9 0 : 1 1 4 , 2 0 0 5 .
ux Us és diffúz típusú gyomorcarcinomák genetikai és patoló
giai vonatkozásairól.]
fJ- N orm ark , S ., e t a l.: P e rsiste n t in fectio n w ith H elico b a c ter pylo
ri I an d th e d e v elo p m en t o f g a s tric can cer. Adv. C an ce r R e s.,
15 . f e j e z e l • A s z á jü re g é t a g a s tro in t e s tin a lis tr a c tu s 701
90: 6 3 , 2 0 0 3 . /A bélfalban lejátszódó baktériumjgazdaszer-
vezet kölcsönhatások áttekintése, és a H. pylori tumorgene-
sisben betöltött szerepe./
Peek, R . M . Jr ., Blaser, M . J .: H elico b acter pylori and gastroin
testinal tr a ct ad en ocarcin om as. N a t. Rev. C ancer, 2 : 2 8 ,
2 0 0 2 . [A baktériumok/gazdaszervezet kapcsolatát elemz
közlemény, amely a H. pylori-fert zött egyének tumorok
iránti fogékonyságának kérdéskörére is kitér.]
Ru gge, M ., G en ta , R .: Stagin g and gradin g o f ch ron ic gastritis.
krónikus gastritisek osztá
H um . P a th o l., 3 6 : 2 2 8 , 2 0 0 5 . /A
lyozásának (staging, grading) új lehet ségét bemutató közle
mény.]
W ern ei; M ., et a l.: G astric ad en o carcin o m a: pathom orp hology
and m olecu lar pathology. J . C an ce r R e s. C lin . O n c o l., 1 2 4 :
2 0 7 ,2 0 0 1 . [Fontos alapelvek összefoglalása.]
V ék o n y - és vastag belek
B o u m a , G ., Strober, W .: T h e im m u n o lo g ical an d g enetic basis
o f in flam m ato ry bo w el disease. N a t. Rev. Im m u n ol., 3 : 2 5 1 ,
2 0 0 3 . [A Crohn-betegség és a colitis ulcerosa immunológiai
és molekuláris biológiai vonatkozásainak kiváló áttekin
tése.]
B r ito , G . A ., e t a l.: P ath o p h y sio lo g y an d im p act o f en teric
b a c te r ia l an d p r o to z o a l in fe c tio n s : new ap p ro ach e s to th e
[A fert zéses
rapy. C h em o th era p y 5 1 (Su p p l. 1 .): 2 3 , 2 0 0 5 .
eredet hasmenések epidemiológiája, patogenezise és keze
lése.]
C a rio , E .: B a cterial in tera ctio n s w ith cells o f th e in testin al m u
c o s a : T o ll-lik e recep tors an d N O D 2 . G u t, 5 4 : . l 1 8 2 , 2 0 0 5 .
[A TLR és N O D 2 útvonalak szerepe a gyulladásos bélbeteg
ségek patogenezisében.]
E c k m a n , L ., K a r in , M .: N O D 2 an d C ro h n ’s disease: loss o r gain
o f fu n ctio n ? Im m u nity, 2 2 : 6 6 1 , 2 0 0 5 . [A N O D 2 útvonalak
szerepe a Crohn-betegség patogenezisében.]
F arrell, R . J . , K elley, C . P.: C e liac sprue. N . Engl. J . M e d ., 3 4 6 :
1 8 0 , 2 0 0 2 . [Kit n összefoglaló err l a gyakori, azonban
alulbecsült entitásról.]
F od d e, R .: T h e A P C g ene in co lo r ecta l cancer. Eur. J . Cancer,
3 8 : 8 6 7 , 2 0 0 2 . [Összefoglaló az APC colorectalis daganatok
keletkezésében betöltött szerepér l.]
G reen , P. H ., J a b r i, B .: C e liac disease. A n n . Rev. M e d ., 5 7 : 2 0 7 ,
2006. [A coeliakia átfogó és korszer adatokkal alátámasz
tott összefoglalása.]
G u p ta, R . A ., D u b o is, R .: C o lo re cta l ca n ce r prevention and
treatm e n t by in h ib itio n o f cy clo o x y g en ase-2 . N ature Rev.
C a n ce r 1: 1 1 , 2 0 0 1 . [A ciklooxigenázgátlók preventív célú
alkalmazásának klinikai bizonyítékait, és lehetséges hatás-
mechanizmusát bemutató összefoglalás.]
In o h a ra , N ., e t a l.: N O D -L R R p roteins: ro le in h ost-m icrob ial
in teractio n s an d in flam m atory disease. A nn. Rev. Biochem .,
7 4 : 3 5 5 , 2 0 0 5 . [A N O D fehérjék szerepének bemutatása a
gazdaszervezet patogénekkel szemben kialakuló immunvála
sza során.]
Isaacso n , P. G ., D u , M . Q .: G astroin testin al lym phom a: where
m orp h olo gy m eets m olecu lar biology. J . P ath o l., 2 0 5 : 2 5 5 ,
2005. [A gastrointestinalis lymphomák kórszövettani és mo
lekuláris jellemzése.]
J a s s , J . R „ e t a l.: Em erging co n cep ts in co lo rectal neoplasia.
G astroen terolo g y, 1 2 3 : 8 6 2 , 2 0 0 2 . /A colorectalis dagana
tok kialakulásának alternatív módja.)
IS. f e j e z e t • A szájüreg és a gastrointestinalis tr a c tu s
Leslie, A., et al.: The colorectal adenoma-carcinoma sequen ce.
Bt. J . Surg., 89 :845 ,2002 . 1Az adenoma-carcinoma átala k u
lás koncepció mellett és ellen szóló érvek áttekintése.]
Loeb, L. A., et al.: M ultiple mutations and cancer. P ro c. N a tl.
Acad. Sci. USA, 199: 776,2003. [A mutátor fenotípus daga
natok keletkezésében betöltött szerpének jelenlegi megíté
lése.]
M arx, J.: Puzzling out the pains in th e gut. Scien ce, 315: 33,
2007. [Egy rövid és korszer áttekintés az IBD-k immuno
lógiai mediátorairól, és a betegségekben megtalálható, újon
nan azonosított mutációkról.]
Oldenburg, W. A., et al.: Acute mesenteric ischemia: a clinic al re
view. Arch. Intern. Med., 164:1054, 2004. [Az aku t mesen-
terialis ischaemia diagnózisának és kezelésének kihívásai.]
Peltomáld P: Deficient D NA mismatch repair: a common e tio-
logic factor for colon cancer. Hum. M o l. Genet., 10: 735,
2001. [A coloncarcinomák kialakulásában szerepet játszó,
DNS-repair géneket tartalmazó molekuláris jelátviteli utak
áttekintése.]
Podolsky, D. K.: Inflammatory bowel disease. N . Engl. J. M ed.,
347: 417, 2002. [A Crohn-betegség és a colitis ulcerosa k ü
lönbségeire és hasonlóságaira összpontosító kiváló kö zle
mény.]
Sanborn, R. E., Blanke, C. D.: Gastrointestinal tumors and the
evolution of targeted therapy. Clin. Adv. Hematol. O ncol., 3:
647, 2005. [GIST-ben alkalmazott célzott terápiák eredmé
nyeinek áttekintése]
Stollman, N., Raskin, J. B.: Diverticular disease o f the colon.
Lancet 363:631,2004. [A vastagbél-diverticulumok kóré let
tanának, klinikai tünettanának és kezelési lehet ségeinek át
tekintése.]
Thielman, N. M ., Guerrant, R. L.: Clinical practice. Acute in
fectious diarrhea. N. Engl. J. Med., 350: 38, 2004. [Fertó'zé-
ses hasmenések kezelési lehet ségeinek kit n áttekintése.]
L a n c e t 3 6 5 :.1 5 3 , 2095
W e itz , J . , e t a l .: C o l o r e c t a l c a n c e r .
[A co lo n c a rcitto ma ö r ök l ö tt és sp o r adik u s formáinak áj,
kintése, és a b e t e gs é g k e z e lé si m ó djain a k ismertetése.!
W y n ter, C . V ., e t a l .: M e t h y la t ío n p a tte r n s d efine two types of
h y p e r p la s tic p o ly p a s s o c ia t e d w ith c o lo r e c ta l cancer. Cm
53: 573, 2004. [A hyp er palstic u s p o lyp u s ok molekuláris hi.
terogenitása és a malig nu s p o t e n c iál kö z ö tti összefüggés
elemzése.]
A p p e n d ix
B ir n b a u m , B . A ., W i l s o n , S . R . : A p p e n d ic itis a t the millennium.
R a d io lo g y , 2 1 5 : 3 3 7 , 2 0 0 0 . [A kó r é l e tt a n i folyamatok és tü
zelési le h e t s é g e k k i t n á tt e k in t é s e .]
G o e d e , A . C ., e t a l .: C a r c i n o i d t u m o r o f th e appendix. Bt],
Su rg. 9 0 : 1 3 1 7 , 2 0 0 3 .[A c a r c in o id tu m o rok kezelésének d-
le n tm o n dásait b e m u t a t ó kö zle m é n y.]
M is d r a ji, J . , G r a e m e - C o o k , F. M . : M is c e lla n e o u s conditions of
th e a p p e n d ix . S e m in . D ia g n . P a t h o l ., 2 1 : 1 5 1 ,2 0 0 4 . ¡Azty-
p en dix et b e f o lyás o l ó állap o t ok á ttek in tése.]
M is d r a ji, J . , Y o u n g , R . H .: P r im a r y e p ith e lia l neoplasms and ot
h er e p ith e lia l le s io n s o f t h e a p p e n d ix (exclud in g carcinoid
[Az appen
tu m o r s ). S e m in . D ia g n . P a t h o l ., 2 1 : 1 2 0 , 2 0 0 4 .
dix benignus és malig nu s tu m o r ain a k áttekintése.]
M ó d iin , I. M . , e t a l .: C u r r e n t s ta tu s o f g astro in testin al carcino
[A gastrointestm-
id s. G a s t r o e n te r o lo g y , 1 2 8 : 1 7 1 7 , 2 0 0 5 .
lis c a r c in o id ok kó r é le tt a n á n a k é s k ez e lési lehet ségeinek
ö ssz efo glalása.]
Y o u n g , R . H . : P s e u d o m y x o m a p e r it o n e i a n d selected other as
p e c ts o f th e s p r e a d o f a p p e n d ic e a l n e o p la s m s . Semin. Diagn.
P a t h o l., 2 1 : 1 3 4 , 2 0 0 4 . [Az app e n dix mucinous tumoraink,
és a tu m o rok o va r iu m ok ir á n yá b a való terjedésének kiwti
á ttekin tése.]
A máj, az epehólyag
és az epeútrendszer

A MÁJ
AZ INTRAHEPATICUS EPEUTAK BETEGSÉGEI
a m á j k á r o s o d á s t íp u s a i Prim er biliaris cirrhosis
k l in ik a i s z in d r ó m á k Prim er sclerotizáló cholangitis
Májelégtelenség KERINGÉSI RENDELLENESSÉGEK
Hepaticus encephalopathia A v é r m ájba áram lásána k zavarai
Hepatorenalis szindróma A z artéria hepatic a keringészavara
Cirrhosis A vena portae obstrukciója és thrombosisa
Portalis hypertonia A m ájon á t történ véráramlás zavarai
Ascites Pangás és centrolobularis necrosis
P ortosys te m á s s ö n t Peliosis hepatis
S p le n om e g a lia A máj v énás kiáram lásának zavarai
ic terus é s c h o le s ta s is Vena hepatic a thrombosis (Budd-Chiari-szindróma)
FERT Z ÉS GYULLADÁSOS BETEGSÉGEK Sinusoidalis obstrukció szindróma
V írushepa titis A MÁJ TUMORAI ÉS TUMORSZER ELVÁLTOZÁSAI

H e pa titis A -v íru s H epa toc e llularis nodulusok

H e pa titis B -v íru s Benignus daganatok
H e pa titis C -v íru s Hepa toc e llularis carcinoma
H e pa titis D -v íru s
H e p a titis E -v írus AZ EPEHÓLYAG ÉS AZ EXTRAHEPATICUS EPEUTAK
A v íru sh e p a titis e k k lin ik a i form á i
Autoimmun h e p a titis AZ EPEHÓLYAG BETEGSÉGEI
M ájtályog Cholelithiasis (epekövesség)
ALKOHOL ÉS VEGYSZEREK OKOZTA MÁJBETEGSÉGEK Cholecystitis
Alkoholos m á jb e te g s é g Cholecystitis a cuta calculosa
Droginduk á lt (to x ic u s) m á jb e te g s é g e k Cholecystitis acuta noncalculosa
ANYAGCSERE- ÉS ÖRÖKL D MÁJBETEGSÉGEK Cholecystitis chronica
Nem a lkoholos zs írm á j AZ EXTRAHEPATICUS EPEUTAK RENDELLENESSÉGEI
Örökl d a n y a g c s e r e -b e te g s é g e k Choledocholithiasis és cholangitis
H a e m o c hrom a tos is Sze kunder biliaris cirrhosis
W ils o n-k ó r B iliaris atresia
< V a n titrip s z in -h iá n y DAGANATOK
Újszülöttkori c h o le s ta s is Epehólyag-carcinom a
R e y e-szindróm a Cholangiocarcinoma

A MÁJ
II m áj, az ep eu tak és az epehólyag egy fejezetben kerül
tárgyalásra, m ivel azo n o s anatóm iai és funkcionális kap
csolataik m iatt g y ak ran együtt érintettek különböz be
tegségekben. A fejezet nagyobb része a máj elváltozásait
tárgyalja, m ert a m áj az epeutaknál sokkal bonyolultabb,
összetettebb élettani feladatokat lát el, és különböz be
tegségekben is gyakrabban érintett.
Lényegében az emészt rendszer a májon keresztül
kapcsolódik a szervezet többi részéhez, ezért dönt szere
pe van az anyagcsere homeostasisának fenntartásában.
 A m áj feladatai közé tartozik a táplálékkal felvett am ino-
savak, szénhidrátok, zsírok és vitaminok feldolgozása, a
szérum fehérjék termelése, a szervezetben kép z d cs a kí
vülr l bekerül veszélyes vegyületck (xen ob iotik u m ok )
ártalm atlanítása és epével történ kiválasztása. N em
meglep ezért, hogy a m ájat számos an y agcsere-, to x ieu s,
fert z és keringési ártalom érheti. A m ájszövet k á ro s o
dása néhány gyakori szisztémás m egbetegedésben (pl. k e
ringési rendellenességek, diabetes és a szerv ezetet é r fer
t zések) másodlagos.
A m ájnak óriási funkcionális tartalékai van nak, és ha
tékonyan képes regenerálódni is, kivéve, ha valam ilyen
rendkívül súlyos károsodás éri. A m ájszövet 6 0 % -á n a k
eltávolítása egészséges em berben csa k igen enyhe és á t
meneti m ködészavart o k o z, eredeti töm ege 4 - 6 héten
belül pótlódik. A máj norm ális szerkezete helyreállhat k i
terjedt m ájsejtpusztulást követ en is, ha a rácsro sth áló-
zata m egm arad, és a betegnek sikerül túlélnie az átm ene
tileg fellép anyagcserezavart. A fu n kcionális ta rta lék o k
és a kiváló regenerációs képesség elfed hetik a kezd d
m áj károsod ás k lin ik ai m egnyilván ulását. A betegség
progressziójával a m ájan yagcsere, az epeelvezetés to v á b
bi zavarai o ly k o r csak életveszélyes álla p o tb a n o k o zn ak
panaszokat a betegnek.
A m áj m ködésének rendellenességei igen súlyos és
változatos következm ényekkel já rh a tn a k , m ivel az anyag
cserében fellép zavarok egyéb szervek m köd ését is be
foly ásolják . A m áj k áro so d ásán ak ered m ényeként k ia la
kuló elváltozások jellegzetes m o rfo ló g ia i, illetve k lin ikai
tünetegyüttesekbe so ro lh a tó k a k iv áltó ág enst l függetle
nül. E l ször röviden összefog lalju k ezeket a m á jk á r o so
dás következtében k ia la k u ló m o rfo ló g ia i elv á lto z á so k a t
és a hozzájuk társu ló k lin ikai tü n etek et, m ajd a fejezet to
vábbi részeiben az egyes m ájbetegségek leg fo n to sa b b tu
lajd on ság ait.
A M ÁJKÁROSODÁS T ÍP U S A I____________________
E bben az a lfejez etb en a m á jk á ro so d á so k jellegzetes
fo rm á it és az általu k k iv á lto tt sejtes v á la sz re a k ció k a t is
m ertetjü k . E zek közül az elv á lto z á so k közü l néhán y típ u
so sán a m á jleb en y k ék valam ely részletére k o rlá to z ó d ik
(1 6 -1 . ábra).
• Degeneráció és intracellularis a n yagfelhalm ozódás.
A to x ieu s vagy im m u n ológ iai m echan izm u sok á lta l k i
v á lto tt enyhe m érték sejtdu zzadás reverzibilis. S ú ly o
sa b b k á ro so d á so k a z o n b a n jelen t s m érték hepa-
to cy ta m eg n a g y o b b o d á st ered m ényezhetn ek ( b allon -
szer degeneráció), ezekben a sejtek b en nagy, üres va-
cu o lu m o k látsz a n a k a gyenge h á ló z a to s fest d ést m u
ta tó cy to p la sm á b a n . A h ep a to ey tá k b a n k ü lö n b ö z
any ag o k h alm ozó d h atn ak fel: zsír, v as, réz, e p e a lk o tó
részek. Ezek közül leg g yak o ribb a zsírcsep pek m eg je
lenése, am it steatosisn ak vagy zsíros d egen erá ció n a k
neveznek. Amennyiben sok rv .
a cytoplasm ában, melyek n< ' <<tniák('l >r“U
i ii inicrovesicularis» "sW
izot, icaiM
n » » .*/ otszelünki « j ..
dúlhat alkoh olos m ájbeteiisci'U n
/ I / > | / ¿.a 1 '
cs terhességi akut zsírm áj nan. Macrovesicula
sisról beszélünk, ha egye tlen nagy zsírcscpp f0 i
az egész cytoplasm át a m a got old a lra nyomva
elváltozás is kialakulhat a lk o h o lo s májbcteesceh *
hízott vagy diabeteses betegek m ájában. Az epek
ponensek felszaporodása jellegzetes habos cytoplav
m ájú m ájsejtduzzadást e redm énye z (ezt toliszer de»
neráción ak szokták hívni).
• Necrosis és apoptosis. A m ájat ér károsító tényez it
a hepatoeyták pusztulását is okozhatják. Coagulati«
necrosis esetén a hepatoeyták gyengén fest d murai-
fik ált fo rm á t öltenek . A poptosis esetén egyes hepato-
cy tá k b ó l, zsu g oro d o tt, pycnoticus, er sen eosinophil
Lebenyke
Acinus
16-1. ábra_______________________ ______ ________ _
A májparenchyma mikroszkópos szerkezete. A z ábra a lebenyke l
és az acinust is bemutatja. A klasszikus májlebenyke közepén a ve
ralis (VC) található, amit terminális májvénának is szoktak nevezni, a ^
ke három szögletében a portalis tractusok vannak feltüntetve,
tractusokban vagy triászokban három lumen átmetszete láttoítO. ^
véna portáé (VP), az artéria hepatica (A H ) és az epeútrendszer (E) 9 • ..
butusban három zóna különböztethet meg, amiket periportalis. 1 ^
centrolobularis zónáknak neveznek a portalis, ¡11. centrális vénatw
szonyuk alapján. A vérellátás szempontjából vizsgálva a májszöve ^
nális egysége a síkban háromszög alapú acinus, amelynek alapja
erek felé tekint, csúcsát pedig a centrális véna alkotja. Az ellátó et ^
távolság alapján az acinusnak Is három zónája különíthet el. a _ ^
(a háromszög alapja, legközelebbi rész az erekhez), a 2. és a 3. (e
t i legtávolabbi) zóna.
 16. f e j e z e t • A m á j, az e p e h ó ly a g és az e p e ú tre n d sz e r

fcstó'dés k é p le te k ( ú n . C o u n c ilm a n -t e s t e k ) k é p z d ricellularis fibrosis). Id v el a z u tá n a k ü lö n b ö z ré g ió

n ek (ez t a z e l v á lt o z á s t r é s z le te s e n is m e r te tt ü k a z 1. fe k at ö ssz ek ö t fib r o tie u s k ö te g e k a la k u lh a tn a k ki (p o r
je z e tb e n ). Is c h a e m ia k ö v e t k e z t é b e n , k ü lö n b ö z v eg y t o - p o r t a lis , p o r to -c e n tr á lis , c e n tr o -c e n tr á lis ), a fo ly a
szeres és t o x ie u s k á r o s o d á s o k b a n a h e p a t o e y tá k n e c - á thidaló v ag y s o k s z o r a m a g y a r o rv o si s z a k z sa r
m a to t
ro sisa d ö n t e n a c e n t r á l i s v é n a k ö r n y e z e té b e n (cent- bridging fib ro sisn a k n ev e zik .
g o n b a n is
ro lobu la ris n ec r o sis) a la k u l k i, d e b e te r je d h e t a m id - • Cirrhosis. A p a r e n c h y m a f o k o z a to s p u sz tu lá sa és a
z o n á lis r é g ió b a is . T is z t á n m id z o n á lis v a g y p e r ip o r - p á r h u z a m o s a n z a jló fib r o s is a m á j s z erk e z etén ek á t-
talis n e c r o s is c s a k n a g y o n r i t k á n jö n lé t r e . A h e p a ép ü lé s é h e z v e z e th e t, a m e ly n e k e r e d m é n y e k é n t a reg e
to e y tá k p u s z t u lá s á t tö b b n y ir e v á lt o z a t o s m é r té k n e r á ló d ó m á js e jt c s o p o r t o k a t v a s k o s , h eg es k ö t s z ö v e -
g y u lla d á s o s r e a k c i ó k ís é r i. A s e jt p u s z tu lá s é r in th e ti a te s á llo m á n y v eszi k ö r ü l. E z a f o ly a m a t a z ere d e ti m á j
h e p a t o e y tá k a t e l s z ó r t a n a p a r e n c h y m á b a n v a g y f sz e r k e z e t te lje s á t a la k u lá s á t e r e d m é n y e z i, é s k ö v e tk e z
k én t a p o r t a lis k ö t s z ö v e t é s a p a r e n c h y m a h a t á r á n m é n y e k é n t a c ir r h o s is n a k n e v e z e tt á lla p o t jö n létre.
(interface h e pa t itis). S ú ly o s a b b k á r o s o d á s o k e s e té n a z A z á té p ü lt m á ja t a lk o t ó n o d u lu s o k m é r e te a la p já n (á t
a p o p to t ic u s v a g y n e c r o t i c u s je lle g m á js e jt p u s z tu lá s m é r jü k k is e b b v a g y n a g y o b b , m in t 3 m m ) a c ir r h o s is
tö b b k ö r n y e z le b e n y k é b e n is k i a l a k u l h a t , d ö n t e n n a k m ic r o - és m a c r o n o d u la r is f o r m á i k ü lö n b ö z te th e
p o r t o - p o r t a lis , p o r t o - c e n t r á l i s v a g y c e n t r o - c e n t r á lis t k m e g . E z a z o s z tá ly o z á s n em tü k r ö z i a z e lv á lto z á s
e lr e n d e z d é s b e n (á t hidal ó vagy b ridgin g n ecrosis). o k á t v a g y k ia la k u lá s á n a k m e c h a n iz m u s á t. A c ir r h o s is
E g ész le b e n y k é k r e ( kö z e p e s e n s ú ly o s n e c r o sis) v a g y k ü lö n b ö z m á jb e te g s é g e k v é g s tá d iu m á n a k fele l m eg ,
akár a m áj p aren ch y m a csak n em e g é s z é r e k it e r je d és fo k o z z a a m a lig n u s d a g a n a to k k ia la k u lá s á n a k k o c
p u sz tu lá s (s ú ly o s n e c r o sis) á l t a l á b a n m á je lé g te le n s é g k á z a t á t is.
k ia la k u lá s á h o z v e z e t. • Ductularis r e a k c ió . B ilia r is e r e d e t és e g y éb m á jb e te g
R eg en eráció. K i t e r je d t m á js e jt p u s z t u lá s v a g y a m á j eg y s é g e k b e n is m e g n h e t a z in tr a h e p a tic u s e p e u ta k és
ré sz én e k s e b é s z i e l t á v o l ít á s a (p l. é l d o n o r o s tr a n s z H e r in g - c s a t o r n á k s z á m a . E z t a z e lv á lto z á s t d u c tu la r is
p la n tá c ió e s e t é b e n ) a m á js e jt e k o s z t ó d á s á h o z v e z e t, r e a k c ió n a k n e v e z ik . A d u c tu lu s o k fe ls z a p o r o d á s á t á l
a m in e k r é v é n p ó t l ó d ik a z e lp u s z tu lt v a g y e lt á v o lít o t t t a lá b a n h e g e se d é s és g y u lla d á s o s b e sz r d é s k ísé ri.
m á js z ö v e t. A h e p a t o e y t á k p r o l i f e r á c i ó ja k ö n n y e n fe lis A d u c tu la r is r e a k c ió k i r á n t n a p ja in k b a n m e g n tt az
m erh et a m á js z ö v e t b e n e l f o r d u ló o sz tó d ó s e jt e k é r d e k l d é s , m e r t a d u c tu lu s o k eg y ré sz e a H e r in g -c s a -
a la p já n , v a g y k ü lö n b ö z s e jt c ik lu s f e h é r jé k im m u n t o r n á k b ó l s z á r m a z h a t, a m e ly e k s e jt je i p r o g e n ito r k é n t
h is z to k é m ia i v i z s g á la t t a l t ö r t é n k im u t a t á s a ré v én . v ise lk e d v e h e p a t o e y tá k k á és e p e ú th á m s e jte k k é is k é
A H e r in g -c s a to r n á k a t a lk o tó k ü lö n le g e s p r o g e n ito r p e se k d iffe r e n c iá ló d n i.
sejtek m in te g y r e g e n e r á c ió s t a r t a l é k k é n t v is e lk e d n e k ,
a m ely e k s z ü k s é g e s e té n a k á r a z e lp u s z tu lt h e p a t o e y
tá k a t, a k á r a z e p e ú t h á m s e jt e k e t is k é p e s e k p ó to ln i.
E z e k b l a t a r t a l é k s e jt e k b l s z á r m a z ó ú n . o v á lis s e jt e k KLINIKAI SZINDRÓMÁK_______________________
a k k o r v e s z n e k r é s z t a r e g e n e r á c ió b a n , h a a h e p a t o e y
tá k v a la m ily e n o k b ó l n e m k é p e s e k o s z t ó d n i. A m á j k á r o s o d á s a s o k s z o r la p p a n g ó , a la tto m o s fo ly a
Gyulladás. M á jg y u l l a d á s r ó l , h epa t itisr l v a n szó, ha a m a t, a m i h o s s z ú id eig é s z r e v é tle n ü l, p a n a s z o k n é lk ü l h a
h e p a t o e y tá k p u s z tu lá s á t a k u t v a g y k r ó n ik u s lo b s e jte k la d e l r e , m a jd v is z o n y la g g y o r s a n a m á j m k ö d é s e e lé g
m eg je len ése k ís é r i. B á r a m á js e jt e k p u s z tu lá s a t ö b b n y i te le n n é v á lik , és é le te t v e s z é ly e z te t á lla p o t a la k u l k i.
re m e g e l z i a l o b s e jt e k m e g je le n é s é t, f o r d ít o t t s o r r e n d A m á jb e te g s é g e k k ö v e tk e z té b e n k ia la k u ló le g g y a k o rib b
ben is t ö r t é n h e t n e k a z e s e m é n y e k . A v ír u s h e p a titis e k k lin ik a i s z in d r ó m á k a m á je lé g te le n s é g , a c ir r h o s is , a p o r
b iz o n y o s f o r m á ib a n a v ír u s a n tig é n e k e t e x p r e s s z á ló h e ta lis h y p e r to n ia és a c h o le s ta s is . E z e k a s z in d ró m á k je l
p a to e y tá k a t p u s z tító T -s e jt e k á lln a k a m á jk á r o s o d á s leg ze tes k lin ik a i (16-1. táblázat) és la b o r a tó r iu m i e lté ré
h á tte r é b e n . A g y u lla d á s o s r e a k c ió k o r lá t o z ó d h a t a p e- sekkel (16-2. táblázat) já r n a k , a m ik e t a m in d en n a p i d ia g
r ip o rta lis t é r r e , d e b e t e r je d h e t a k ö r n y e z p aren ch y - n o s z tik a i te v é k e n y s é g s o r á n is fe lh a s z n á ln a k .
m á b a is. Id e g e n t e s t e k , k ü lö n b ö z k ó r o k o z ó k és v eg y
szerek g r a n u lo m a to s u s r e a k c ió k a t is k iv á lt h a t n a k a
m á js z ö v e tb e n . Májelégtelenség
* Fibrosis. F ib r o s is a la k u lh a t k i a m á js z ö v e tb e n g y u lla
d áso s r e a k c ió k n y o m á n v a g y a k á r k ö z v e tle n to x ie u s A m á jb e te g s é g e k le g s ú ly o sa b b k lin ik a i k ö v e tk e zm én y e
h a tá s ra is. A k o lla g é n le r a k ó d á s a ta r tó s a n b e fo ly á s o l- a m á jm k ö d é s d e c o m p e n s a tió ja vagy m á s n év en a m á j
Ia a m á j v é r k e r in g é s é t é s a h e p a t o e y tá k v é r e llá tá s á t. e lé g tele n sé g . L e g tö b b s z ö r la ssa n p r o g re d iá ló m á jb e teg sé g
A fib r o s is t ö b b n y ir e a p o r ta lis te r e k b e n és a z o k k ö r vég s s tá d iu m á b a n v ag y is m é tl d , s h u b o k b a n z a jló , p a-
n y ezetéb en (p ortalis vagy perip o rtalis fibrosis) v ag y a re n ch y m a sé rü lé sse l já r ó fo ly a m a to k k a p csá n a la k u l k i a
ce n trá lis v é n á k k ö r ü l k e z d d ik , d e fib r o tie u s k ö te g e k h e p a to e y tá k la p p a n g ó , fo k o z a to s p u sztu lása. R itk á b b a n
me g je le n h e tn e k a s in u s o id o k m en té n is , k ö rb e v é v e a m á js z ö v e t m asszív , v isz o n y la g g y o rs a n k ia la k u ló k á
eg yesév el, v ag y k is c s o p o r t o k b a n a h e p a to e y tá k a t (pe- ro s o d á sa rö v id id a la tt a m á jm k ö d é s elég telenség éh ez
16. fe je z e t • A m áj, az e p e hólya g és az e p e útre ndsz e r

16-1. táblázat. A májbetegségek klinikai megnyilvánulásai v e z e th e t. A k á r m i is a k ia la k u lá s m ódja, a májfunkciót

8 0 - 9 0 % - o s m é r té k k á ro so d á sa szü k ség e s a májeléne-
SÚLYOS M Á J M K Ö D É S I Z A V A R O K J E LL E G Z E T E S T Ü N E T E I len sé g lé t r e jö tté h e z . S o k e s e tb e n a v é g s lök ést a májmű-
Icterus és cholestasis k ö d é s d e c o m p e n s a tió já h o z v a la m ily e n egyéb, interkur-
Hypalbuminaemia re n s , de a m á ja t is m e g te r h e l m eg b e te g e d é s ad ja. Ilyenek
Hypoglykaemia le h e tn e k k ü lö n b ö z fe r t z é s e k , e le k tr o litz a v a r o k , a szer
Palmaris (tenyér-) erythem a
v e z e te t é r s tr e s s z (n a g y o b b m té te k , szívelégtelenség)
Csillagnaevusok
v ag y g a s tr o in t e s tin a lis v é r z é s e k .
Hypogonadismus
A m á j e lé g te le n s é g k ia la k u lá s á n a k h á ro m különböz
Gynaecomastia
típ u s ú m e c h a n iz m u s a a k ö v e tk e z :
Testsúlycsökkenés
Izomgyengeség
1. Masszív májn ecro sis kö v e t k e z t é b e n kialakuló akut
C IR R H O S IS H O Z T Á RS U L Ó P O R T A LIS H Y P E R T O N IA májelég telen ség. E z t le g g y a k r a b b a n vegyszerek vagy
K Ö V E T K E ZM É NY E I
re n d k ív ü l g y o r s a n z a jl ó ú n . fulminán s vírushepatiti
Ascites s e k o k o z z á k . A k u t m á je lé g te le n s é g esetében az els
Splenomegalia tü n e te k je le n tk e z é s é t l s z á m ít o t t 2-3 héten belül he-
Oesophagusvaricositas
p a tic u s e n c e p h a lo p a t h ia a la k u l k i. H a a lefolyás
Nodus haemorrhoidalis
e n n é l h o s s z a b b , d e 3 h ó n a p n á l rö v id e b b ideig tart,
Caput medusae
Akut májelég
s z u b a k u t m á je lé g te le n s é g r l v a n s z ó .
M Á J E LÉ G TE L E NS É G S Z Ö V D M É N Y E I te lenség esetén a sz ö v e tta n i vizsgálat általában ki
Coagulopathia terjedt, masszív májsejtn ec ro sist igazo l. Ez szeren
Hepaticus encephalopathia c s é r e r it k á n e l f o r d u ló , s ú ly o s , életv eszélyes állapot,
Hepatorenalis szindróma a m i s o k s z o r c s a k m á já tü lt e té s s e l k ez e lh e t . A vegy
s z e r e k k iv á lt o t t a h e v e n y m á j elé g tele n sé g r l kés bb
m ég lesz s z ó e b b e n a fe je z e t b e n .
16-2. táblázat
2. K rón ik u s májb et egség e k . A m á jelé g tele n sé g leggya
A májbetegségek laboratóriumi diagnosztikája
k o r ib b f o r m á ja , a m ik o r e g y k r ó n ik u s a n progrediá-
Vizsgálati S z é r u m b a n v i z sg á l t p a r a m é t e r e k * ló m á j b e te g s é g c ir r h o s is b a n v ég z d ik . A cirrhosis
kategóriák k ia la k u lá s á n a k k ü lö n b ö z o k a it k é s b b részletez
zü k .
Hepatocyta- Hepa toc e llularis cytosol e n z im e k t
integritás Szérum aszpartát-aminotranszferáz (AST) 3. M ájm kö d ési zava r ok n ecrosis nélkül. Ebben az
Szérum alanin-aminotranszferáz (ALT) e s e tb e n a h e p a t o e y tá k n e m p u sz tu ln a k el, de még
Szérum la k tá t-dehidrogen áz (LDH) sem k é p e s e k a sz ü k sé g e s a n y ag cse re -fu n k ció ra. Er
r l a m e c h a n iz m u sr ó l v a n sz ó hev eny terhességi
Epekiválasztás Epébe k iválasztott a ny ago k t
z s ír m á jb a n (a m i m á j elé g tele n sé g h e z vezethet akár
Szérumbilirubin
n é h á n y n a p a la t t ) , te tr a c y c lin to x ic ita s esetében vagy
Összes: konjugált és konjug ála tlan
R e y e -s z in d r ó m á b a n (g y e rm e k e k b e n kialaku ló ritka
Direkt. csak konjugált
Delta: kovalensen a lbum inhoz k ötött tü n e te g y ü tte s, a m ir e a s z p irin n e l k eze lt vírusinfek
V ize le tbilirubin c ió t k ö v e t e n k ia la k u lt z s ír m á j és encephalopathia
Szérumepesavak je lle m z ).
Plazmamembrán enzim e k t (epeút-károsodás)
Szérum alkalikus foszfatáz (APA) Klinikai megjelenés. A krónikus májbetegségek követ
Szérum y-glutam il-traszpeptidáz (GGT) keztében kialakuló májelégtelenség tünetei nagyon hason
Szérum 5'-nuk leotidáz lóak, függetlenül a kiváltó októl. Ic te ru s szinte mindig ki
Hepatocyta- Vérbe kiválasztott fehérjé k alakul. A csökkent albumintermelés hypalbum inaetnia-
m ködés Szérumalbumint h o z vezet, ami el segíti perifériás oedemák képz dését.
Protrombinid t (V., V II., X. faktor, A h y p e ra m m o n ia e n tia az ureaciklus zavarára vezethet
protrombin, fibrinogén) vissza. Hosszabb távon az ösztrogénlebontás csökkenese
Hepatocyta-anyagcsere az ösztrogénszint emelkedését okozza, és ez tehet fel«'
Szérumammóniat l ssé a p a lm a ris e ry th e m á é rt (lokális vasodilatatio követ
Aminopirin légzési teszt kezménye) és a betegek b rén megjelen csillagnaevuso-
(a máj demetilációs képessége)
k é rt. A csillagnaevusok centrumában egy kitágult, pul"
Galaktózkiválasztás (intravénás injekciót
követ en) záló kis arteriola található, melyb l sugárirányban ered
nek további kis erek. Férfiakban az emelkedett ösztro
* A leggyakoribb vizsgá la tok d ltte l génszint h yp o g o n a d is m u s t és g y n a e c o m a s tiá t is okozhat-
t A z e m e lk ed e tt érté k uta l m á jb e tegségre A hevenyen kialakuló májelégtelenségre szintén jellemz
Í A csökkent érté k uta l m á jb e tegségre az icterus és az encephalopathia, de a krónikus elégtele11'

scg cgycb tü n e te i (c silla g n a e v u s o k , g y n aeco m astia stb.)
gyakran h ián y zan ak .
A m á je le g te le n s é g tö b b o k b ó l is életveszélyes á llap o t.
A s z erv ez etb e n f e l h a l m o z ó d ó t o x i e u s a n y a g c s e r e te r m é
kek k o m o ly k ö v e t k e z m é n y e k k e l já r h a t n a k . A m á jf u n k
ciók sú ly o s k á r o s o d á s a e g y é b s z e r v r e n d s z e r e k m k ö d é s é
nek d e c o m p e n s a t i ó já t is o k o z h a t ja . L é g z é s i e lé g te le n s é g
a lak u lh at ki p n e u m o n i á v a l v a g y s e p s is v e s e e lé g te le n s é g
gel k o m b in á lv a , s z á m o s m á je lé g t e le n s é g b e n s z e n v e d be
teg h a lá lá t o k o z v a . A m á jb a n a z a lv a d á s i f a k t o r o k c s ö k
kent s z in té z is e f e l e l s a v é r alvadás zava r aié r t (co ag u lo -
pathia). A k ö v e t k e z m é n y e s v é r z é k e n y s é g m a s s z ív g a s tr o -
in testin a lis v a g y e g y é b v é r z é s e k k e l já r h a t . A le b o m ló v é r
b l f e ls z a b a d u ló a n y a g o k in t e s t i n a l i s fe ls z ív ó d á s a f o k o z
za a b e te g m á j m e t a b o l i k u s t e r h e l é s é t , a m i a z e lé g te le n
m k ö d és t o v á b b i s ú l y o s b o d á s á h o z v e z e t h e t . A t e lje s e n
k ife jl d ö tt m á je l é g t e l e n s é g b e n s z e n v e d b e te g e k é le t k ilá
tásai n a g y o n r o s s z a k , k ü l ö n ö s e n h a a d e c o m p e n s a t io
k ró n ik u s b e te g s é g t a l a já n a la k u lt k i. A m á jf u n k c ió k
to v á b b i g y o r s r o m l á s á r a le h e t s z á m ít a n i , a m i a b e te g e k
kb. 8 0 % - á n a k h a l á l á h o z v e z e t n é h á n y h é t e n v a g y h ó n a
pon b e lü l. A z a k u t m á j e lé g t e le n s é g b e n s z e n v e d k k b .
4 0 % - á b a n a m á jf u n k c i ó k s p o n t á n h e ly r e á lln a k , a t ö b
biek s z e r e n c s é s e s e t b e n m á jt r a n s z p l a n t á c ió r a k e r ü ln e k ,
vagy e n n e k h i á n y á b a n m e g h a l n a k ( - 3 0 % ) .
K é t k o m p l i k á c i ó t é r d e m e s k ü l ö n is k ie m e ln i, m e r t k i
a la k u lá s u k a m á j e l é g t e l e n m k ö d é s é n e k le g s ú ly o s a b b
s tá d iu m á t je lz i , e z e k a h e p a t i c u s e n c e p h a l o p a t h i a és a h e -
p a to r e n a lis s z i n d r ó m a .
Hepaticus encephalopathia
A h e p a t ic u s e n c e p h a l o p a t h i a a h e v e n y é s a k r ó n ik u s
n iá je lé g t e le n s é g r e t t e g e t t s z ö v d m é n y e . E z a k o m p lik á c ió
az ag y i f u n k c i ó k k á r o s o d á s á n a k s z é le s s p e k t r u m á t f o g
lalja m a g á b a , a m i a f i n o m m a g a t a r t á s i r e n d e lle n e s s é g e k
t l a s ú ly o s s t u p o r r a l j á r ó t u d a t z a v a r o n á t a m é ly c o m á -
*g t e r je d h e t , é s v é g s s o r o n a b e t e g e k h a l á l á t o k o z h a t ja .
A k lin ik a i k é p g y o r s a n p r o g r e d i á l h a t f u lm in á n s m á je lé g
te le n s é g b e , é s n é h á n y ó r a v a g y n a p a l a t t a le g s ú ly o s a b b
á lla p o t a l a k u l h a t k i . E z z e l s z e m b e n k r ó n ik u s m á j b e te g s é
g ek b en t ö b b n y i r e s o k k a l h o s s z a b b i d t v e s z ig é n y b e , m íg
a b e te g c o m á b a k e r ü l . A f o k o z ó d ó t u d a t z a v a r h o z v á lt o -
Ü in te n z itá s ú n e u r o l ó g i a i e lt é r é s e k , p l. r ig id ita s , f o k o
z o tta n é lé n k r e f l e x e k , a z e le k t r o e n c e p h a lo g r a m n e m s p e
c ifik u s e l v á l t o z á s a i , v a g y r i t k á n g ö r c s r o h a m o k is tá r s u l
h a tn a k . K ü l ö n ö s e n je lle g z e t e s e lt é r é s a z ú n . a s t e r ix is v ag y
fla p p in g tr e m o r , a m i s a já t o s , a m a d a r a k s z á r n y c s a p k o d á
sáh oz h a s o n l ó m o z g á s t je le n t ; t íp u s o s á n a k k o r fig y e lh e t
'weg, h a a b e t e g k é t k a r já t t e n y é r r e l le fe lé e l r e n y ú jr ja .
L e g t ö b b s z ö r a z a g y b a n c s a k m in im á lis m o r f o ló g ia i e l
té ré se k , k ö z t ü k o e d e m a é s a s t r o e y t á s r e a k c ió lá ts z a n a k .
Az e n c e p h a lo p a t h ia k i a l a k u l á s á b a n két d ön t té n y e z
latszik s z e r e p e t: ( 1 ) a m á js e jt e k f u n k c i ó já n a k s ú ly o s k á
ro s o d á sa é s ( 2 ) a p o r t o c a v a l i s s ö n t ö k k ia la k u lá s a a p o r -
talis h y p e r te n s io k ö v e t k e z t é b e n . E z e k e r e d je k é n t m e g
16. f e j e z e t • A m á j, az e p e h ó ly a g é s az e p e ú tre n d sz e r
v á lto z ik a z a g y m e t a b o lik u s k ö r n y e z e te . A k u t k ö r ü lm é
n y ek k ö z ö t t a v ér a m m ó n ia s z in tjé n e k em e lk ed é se látszik
a le g f o n t o s a b b té n y e z n e k , a m i k á r o s ít ja a n e u ro n o k
f u n k c ió já t és a g y o e d e m á t o k o z . K r ó n ik u s e s e te k b e n in
k á b b a z a m in o s a v -a n y a g c s e r e v á lto z á s a i v ez e tn ek n eu -
r o tr a n s z m is s z ió s z a v a r o k h o z .
H epatorenalis szindróma
A h e p a t o r e n a lis s z in d r ó m a s ú ly o s m á jb e te g s é g e k h e z
t á r s u ló v e s e e lé g te le n s é g a v e s e e g y é b p r im e r k á r o s o d á s a
n é lk ü l. E z a d e fin íc ió k iz á r ja a v e s é t é s a m á ja t e g y ü tt k á
r o s ít ó b e te g s é g e k e t, m in t a s z é n - te tr a k lo r id - v a g y k ü lö n
böz g o m b a m é r g e z é s e k , ille tv e a W ils o n -k ó r r a l já r ó réz-
to x i e i t a s . N e m t a r t o z n a k id e a z o k a z á lla p o t o k s e m , a m i
k o r a s ú ly o s m á je lé g te le n s é g k e r in g é s -ö s s z e o m lá s t o k o z
va a k u t t u b u la r is n e c r o s is h o z v e z e t. A h e p a t o r e n a lis
s z in d r ó m á r a k if e je z e t t e n je lle m z , h o g y a v e s e fu n k c ió k
a z o n n a l ja v u ln a k , a m in t s ik e r ü l m é r s é k e ln i a m á jm kö
d é s d e f ic it jé t . A z e lv á lto z á s p o n t o s m e c h a n iz m u s a n em
is m e r t, a je le n le g le g e lfo g a d o t t a b b v é le m é n y s z e r in t a
s p la n c h n ic u s te r ü le t v a s o d i l a t a t i ó ja é s a s z is z té m á s v a s o -
c o n s t r ic t io a v e s e és k ü lö n ö s e n a k é r e g á llo m á n y sú ly o s
p e r fu s ió s z a v a r á t id é z i e l . A s z in d r ó m a k ia la k u lá s á t a
v iz e le te lv á la s z tá s h ir te le n c s ö k k e n é s e , a v é r m a r a d é k n it-
r o g é n - (b lo o d u r e a n it r o g é n , B Ú N ) é s k r e a t in in k o n c e n t -
A v es e m e g r zi ko n c e n t r áló
r á c i ó já n a k e m e lk e d é s e je lz i.
k é p e ss é g é t, ami fe h é r je m e n te s, hip e r o zm o lá r is vizelet
k é pz d é s é v e l jár, e l té r e n a v es e tubularis n ecrosisa k ap
csán észle lte k t l. A v e s e e lé g te le n s é g a k á r a fu lm in á n s
v a g y k r ó n ik u s m á je lé g te le n s é g b e n s z e n v e d b e te g h a lá lá t
is o k o z h a t ja . M á s k o r a h o s s z a n f e n n á lló k á r o s o d o t t v e
s e f u n k c ió (s z é r u m k r e a tin in 2 0 - 3 0 mg / l) h e te k ig , h ó n a p o
k ig e lh ú z ó d h a t, d iu r e t ik u s t e r á p iá r a n e m r e a g á ló a s c ite s t
ered m én y ezv e.
Cirrhosis
A n y u g a ti v ilá g b a n a m á jc ir r h o s is a 1 0 v e z e t h a lá lo k
k ö z é t a r t o z ik . L e g g y a k o r ib b k iv á lt ó o k a i a z a lk o h o liz
m u s , a k r ó n ik u s fe r t z é s e k , a z a u t o im m u n h e p a t itis , a b i-
lia r is b e te g s é g e k és a s z e r v e z e t f o k o z o t t v a s ta r ta lm a .
A cirrh osis a máj diffú z m e g b e te g e d é s e , amire a szerv
e g é sz én ek álle b e n y k é s á té p ü lé s e és h eg e s e d é s e je llemz .
H á r o m le g f o n t o s a b b je lle g z e te s sé g e :
• Á thidaló je ll e g fi b r o t ic u s kö t e g e k a la k u ln a k ki a
s z o m s z é d o s le b e n y k é k k ö z ö t t v é k o n y s e p tu m o k vagy
d u rv a h e g e k f o r m á já b a n . A h o s s z a n fe n n á lló fib r o s is
ir r e v e r z íb ilis n e k te k in t h e t , b á r n é h á n y m e g b íz h a tó a n ,
jó l d o k u m e n tá lt r e g r e s s z ió r ó l is á lln a k re n d e lk e z ésre
a d a to k .
| H e pa t o c y t á k b ó l f e l é p ü l áll e b e n y k é k ala k u ln a k ki,
m e ly e k m é r e te v á lto z a t o s , a n a g y o n a p r ó tó l ( s 3 m m ,
m ic r o n o d u la r is ) a n a g y m é r e t ig ( a k á r t ö b b ce n tim é te r
á t m é r , m a c r o n o d u la r is ) te r je d h e t. A z á lle b e n y k é k e t
 A m áj, az e p e hólya g é * az e p e ú tre n d sz e r

Sinusoid Aktivált
c s illa g s e jte k A lenstratlo A k tiv á lt
Edothel- Fenestrált Kupffer- Finom (myoflbroblastok) megsz nése Kupffer-sejt

Hepatocyták Epecanaliculus
ÉP MÁJ M Á J F IB R O SIS

16-2. ábra_______ ____ _________________________________________________________________________________________________________

Májfibrosis. Az ép májban az extracellularis mátrix komponensei finom há lóza tot form á lna k a perisinusoida lis térb e n (D isse-térben). Májfibrosisban a csil
lagsejtek aktiválódnak, és nagy mennyiség rostos mátrixot term elnek, ami a perisinusoidalis térb e n ra kódik le . A kollagén lera kódása megszünteti az endo-
thel fenestratióját, és megakadályozza az anyagok szabad áram lásá t az érpálya és a hepa to cytá k között. A K up ffer-se jte k szintén aktiválódnak, és citokinek
termelésével részt vesznek a fibrosis folyamatának szabályozásában. A z ábra nem m ére tarányos; a D is s e -té r sok kal sz k ebb, m in t ahogy az ábrán fel van
tüntetve

fibroticu s k ö teg ek veszik k ö r ü l. A z á lle b e n y k é k b e n r i x á b a n ( E C M ) c s a k i n t e r s t i t i a l i s je lle g k o lla g é n találha

el ford u lh atn ak o sztó d ó m á js e jte k , b á r a r e g e n e r á c ió
jelenléte nem kötelez ' a cir rh o s is d ia g n ó z is á h o z .
• Az egész máj szerkezetének átépülése. A p aren ch y m a-
k áro sod ás és a hegesedés d iffú zán az eg ész m á já l l o
m ányt érin ti. A m áj g ó c o s h eg esed ése n em je le n t c ir -
rhosist.
A cirrh osisok n ak az e tio ló g ia i e r e d e te t le s z á m ítv a
nincs elfogadott o sztály o zása. L e g g y a k o r ib b o k a i a k r ó
nikus alkoholizm us, a C - és a B -v íru s o k o z ta h e p a t itis , az
epeúti megbetegedések és a h a e m o c h r o m a to s is . A z e s e te k
körülbelül 10% -á b a n az összes ism e r t e t io ló g ia i té n y e z
kizárható, ilyenkor cry p tog en c ir r h o s is r ó l b e s z é ln e k . A
cryptogen cirrh osisok g y a k o risá g a is b iz o n y ítja , h o g y
sokszor nagyon nehéz az etio ló g ia m e g á lla p ítá s a , h a m á r
a máj állom ánya teljesen átép ü lt.
Patogenezis. A cirrh o sis k ia la k u lá sa a k ö v e tk e z me
chanizm usok k o m b in á ló d á sá n a k k ö v e tk e zm én y e: a h e
patocyták pusztulása és reg en eráló d ása, p r o g re d iá ló f ib
rosis és vascularis elv álto zások . A h e p a to cy tá k p u sz tu lá
sához vezet o k o k a t m ásu tt tá rg y a lju k részletesen , m in
denesetre legtöbbször to x icu s vagy v irális ered et k á r o
sodás áll a h áttérben . A cirrh osis lé tre jö tté n e k e l fe lté te
le a m ájsejtek hosszú id n á t fo ly tató d ó p u sztu lása, a m it
hegesedés kísér. A fibrosis tu lajd on k ép p en seb gy ó gy u lási
reakciónak felel m eg, am i hegesedésbe to r k o llik , h a a
m ájszövet károsodása a parenchym a m ellett a k ö t sz ö v e -
tes vázat is érinti. Az ép m ájszövet ex tra ce llu la ris tn át-
t ó , f i b r i l lu m f o r m á ló ( L , I I I . , V . é s X I . típ u s ú ) kollagének
c s a k a G l is s o n - t o k b a n , a p o r t a l i s k ö t s z ö v e tb e n és peri-
c e n t r a l i s a n v a n n a k je le n . A m á jp a r e n c h y m á b a n nem kép
z d ik v a ló d i b a s a l i s m e m b r á n , h e ly e t te egy IV. típusú
k o l l a g é n b l é s e g y é b f e h é r jé k b l á l l ó f in o m hálózat talál
h a t ó a h e p a t o c y t á k é s a .s i n u s o i d a l is e n d o th e l közötti ún.
D is s e -t é r b e n . E z z e l s z e m b e n c i r r h o t i c u s m á jb a n I. és Hl.
t íp u s ú k o lla g é n , v a l a m i n t e g y é b m á trix k o m p o n e n s e k ra
k ó d n a k le a D is s e - t é r b e n (16-2. á b r a). E l re h a la d o tt fib-
r o s is b a n és c i r r h o s i s b a n a z e g é s z m á jb a n v ask o s fibron-
c u s k ö t e g e k v á l a s z t já k e l a z á lle b e n y k é k e t egymástól.
A v a s c u la r is v á lt o z á s o k lé n y e g e a s in u s o id a lis endothel fe-
n e s t r a t ió já n a k e lv e s z té s e , t o v á b b á h o g y v én a portae-vena
c e n tr á lis , v a la m in t a r t é r ia h e p a t ic a -v e n a p o rtáé söntök
a la k u ln a k k i, k o m o ly a n h o z z á já r u lv a a m ájfu n k ció rom
lá s á h o z . A z ép m á js z ö v e tb e n a z e n d o th e l fenestratioja a
fo ly a d é k s z a b a d á r a m lá s á t b iz t o s ít ja a z é rp á ly a és a hepa
to c y tá k k ö z ö t t , a k o lla g é n le r a k ó d á s és a fen estratio meg"
sz n é se v is z o n t a s in u s o id o k a t g y o r s fo ly á s ú , zárt csator
n á k k á a la k ít ja , a m i s ú ly o s a n k á r o s ít ja a h ep ato cy ták es az
ér p á ly a k ö z ö tti k ö z le k e d é s t, f k é p p e n a p lazm afeh érp
(a lb u m in , a lv a d á s i f a k t o r o k , lip o p r o te in e k ) áram lása aka
d á ly o z ó d ik . A h e ly z e te t t o v á b b s ú ly o s b ítja a hépatocyta
felszín én ta lá lh a t ó m ic r o v illu s o k p u s z tu lá s a , csökkentve a
m á js e jt e k tr a n s z p o r tá ló k é p e s s é g é t.
A c ir r h o tic u s f o ly a m a t b a n a k o lla g é n f tömeget
D is s e -té r b e n e lh e ly e z k e d p e r is in u s o id a lis csillagsej^
(k o r á b b a n It o - v a g y z s ír tá r o ló s e jt e k n e k h ív tá k ) termel1*-
A n o r m á lis m á jb a n f fu n k c ió ju k a z A -v ita m in tárolási
 •t • A m á j, az e p e h ó ly a g é s az e p e ú tre n d sz e r 700

fthrosi’- síM'.íri a z o n b a n a k tiv á ló d n a k , sim aizom a k tin t Portalis hypertonia

(SM A) gü alis fib rillaris sav an y ú feh é rjé t (glial fibrillary
a c id ic p rotein , G F A P ) te r m e l m y o fib r o b la s t jelleg s e jte k A p o rta lis k erin g é s e lle n á llá s á n a k n ö v e k e d é sé t és a k ö
ké alakulnak at. A csilla g se jte k a k tiv á lá sá b a n és a k o lla- v etk e zm én y es p o r ta lis h y p e r to n iá t p r a e h e p a tic u s , h ep a ti-
ecnterniclés in d u k á lá sá b a n fo n to s szerep et tu la jd o n íta n a k cu s és p o sth e p a tic u s e lv á lto z á s o k o k o z h a tjá k (lásd k é
a reaktív o x ig é n g y ö k ö k n e k , a n öv eked ési fa k to r o k n a k és a s b b ). A p o r t a lis h y p e r t o n ia h e p a t ic u s f o r m á já é r t
citokineknek, k ö ztü k a tu m o rn e cro s is fa k to r n a k (T N F ), le g g y a k r a b b a n a m á jc ir r h o s is fe le l s . S o k k a l r itk á b b a n
interleukin-1 -n ek (IL -1 ) és a ly m p h o to x in n a k , am ely ek a fo rd u l e l s c h is to s o m ia s is , m a ssz ív m á je lz s ír o s o d á s , d if
károsodott m á js e jte k b e n , a stim u lá lt K u p ffer-se jtek b en és fú z g r a n u lo m a to s u s g y u lla d á s o k , p l. s a r c o id o s is , m ilia ris
a sinusoidalis e n d o th e lse jte k b e n te rm el d n ek . A z a k tiv á lt tu b e r c u lo s is v ag y a m á jk e r in g é s t b e fo ly á s o ló m á s r itk á b b
csillagsejtek m ag u k is te rm e ln e k n öv ek ed ési f a k to r o k a t, ci- b e te g sé g e k , p l. a m á j re g e n e r a tív n o d u la r is h y p e r p la s iá ja
tokineket és k e m o k in e k e t, a m i a u to k r in m ó d o n to v á b b (lásd k é s b b ) k ö v e tk e z m é n y e k é n t.
serkenti s a já t p r o life r á c ió ju k a t és k ollag én te rm e lésü k et. A c ir r h o tic u s e r e d e t p o r ta lis h y p e r to n iá é r t a m á j fo
A csillagsejtek le g f b b s tim u lá to r a a z o n b a n a tr a n s z fo r k o z o t t k e r in g é si e lle n á llá s a fe le l s , a m i a s in u s o id o k n e
máló növ eked ési fa k to r -p (T G F -p ). A fib ro g en e sis, leg h e z íte tt k e r in g é s é b l, a c e n tr á lis v é n á k p e riv e n u la r is fib
alábbis kezd eti fá z is á b a n m eg le h e t se n d in am ik u s fo ly a ro s is á lta li ö s s z e n y o m o tt s á g á b ó l és a m áj n o d u la ris
mat, am ely ben a z E C M fo k o z o t t szin tézise és le r a k ó d á sa á té p ü lé sé b l a d ó d ik . A f ib r o tic u s k ö te g e k b e n lé t r e jö v
mellett fo k o z ó d ik a m e ta llo p r o te á z o k (ré g eb b i n év en k o l- a r t e r io -p o r ta lis a n a s to m o s is o k s z in té n h o z z á já r u ln a k a
lagenázok) és a m e ta llo p r o te á z g á tló te rm el d é se is. p o r ta lis h y p e r te n s io k ia lk u lá s á h o z , a z ép k ö r ü lm é n y e k
k ö z ö tt ig en a la c s o n y p o r ta lis n y o m á s c s a k n e m a r té r iá s
K lin ik ai m e g je le n é s . A c ir r h o s is v a la m e n n y i fo r m á ja
klinikailag te lje s e n tü n e t- és p a n a s z m e n te s leh e t. A m ik o r
a tü netek m e g je le n n e k , a z o k tö b b n y ir e te lje s e n a sp e c ifi-
Hepaticus
kusak: a n o r e x ia , fo g y á s , g y e n g e sé g , e l r e h a la d o t t e s e te k
encephalopathia
ben g yors le g y en g ü lé s. A p r o g r e s sz ió m é r té k e vag y az
esetleges ja v u lá s a la p v e t e n a c ir r h o s is t o k o z ó b eteg ség
ak tiv itásától fü g g . A k e z d e ti je lz é s é r té k v ag y n y ilv á n v a
ló tü netek tö b b n y ir e a k k o r a la k u ln a k k i, a m ik o r a m á ja t
fok o zott te rh e lé s é r i, p l. v a la m ily e n sz isz tém á s fe r t z é s
vagy g a s tro in te s tin a lis v érz és. A c ir r h o tic u s b e teg e k h a lá
lához v eze t le g g y a k o r ib b k o m p lik á c ió k : ( 1 ) a m á jm k ö
dés p ro g re d iáló e lé g te le n s é g e , ( 2 ) a p o r ta lis h y p e r to n iá - Malnutritio
val k a p cs o la to s p r o b lé m á k v ag y (3 ) h e p a to c e llu la r is c a r
cinom a k ia la k u lá s a . - Csillag-
naevusok

— N y e lö c s ö -
\ Összefoglalás i varicosftas

C irrh osis
Vena
I A cir rh o sis h á r o m le g fo n t o s a b b jelleg zetesség e (1 ) a portae
fibroticus s e p tu m o k k ia la k u lá s a , ( 2 ) p r o life r á ló h e- — Vena lienalis
p ato ey ták at is ta r ta lm a z ó á lle b e n y k é k k ép z d ése, (3) Splenomegaiia
a m áj eg észére k ite r je d sz erk e z eti átép ü lés.
i V ég stád iu m ú m á jb e te g s é g h á tte ré b e n k ü lö n b ö z | Köldök körüli
k ó ro k o k á llh a tn a k . L e g g y a k o r ib b o k a i a B - és C -v í- caput medusae
ru s-eredet h e p a titis é s a k ró n ik u s a lk o h o liz m u s. R it
k ább e tio ló g ia i té n y e z k a m á j a u to im m u n beteg sé
gei, az e p eú telté ré se k és a k ü lö n b ö z a n y ag cse re -b e - Aranyeres
tegségek, p l. a h a e m o c h ro m a to s is . csomók
• Az e l re h a la d o tt cir r h o s is k ép e lén yegében a z o n o s,
függetlenül a k iv á ltó b eteg ség t l. I Here-
I A nem a lk o h o lo s ered et zsírm áj a cirrh o sis egy atrophia
ú jab ban felism e rt o k a .
I A cirrh o sis le g g y a k o rib b szöv dm én yei a ro m ló
1 6-3 . á b r a
m ájfu n k ció , a p o rta lis h y p erto n ia és a h ep ato cellu la-
r's ca rcin o m a. A cirrhosis köve tk eztében k ia la kuló porta lis hypertonia k linik a i köve tkezm é
nyei. A leggyakoribb szöv dm ények vastag be t v e l je lö lte k
16. fe j e z e t • A m áj, az e p e hólya g és az e p e ú tre n d sz e r
szintre tö rté n em elésével. A p o rta lis h y p e r to n ia négy
leggyakoribb k lin ik ai szöv d m én y e: ( 1 ) a s c ite s , ( 2 ) p o r-
tosystem ás an asto m o siso k k ia la k u lá sa , (3 ) p a n g á s o s lép -
m egn agyobbod ás és (4 ) h ep aticu s e n c e p h a lo p a th ia (lásd
fen tebb). A k ö v e tk e z részben a cir r h o tic u s m á jb a n k i
alak u ló p o rtalis h y p erton ia jelleg zetes m e g je le n é s é t is
m ertetjü k [16-3. ábra).
Ascites
Az ascites a h asü reg ben fe lsz a p o ro d ó fo ly a d é k e ln e v e
zése. K lin ikailag ren d szein t a k k o r é s z le lh e t , h a m e n n y i
sége eléri az 5 0 0 m l-t, de a k á r tö b b lite r n y i is le h e t k o
m oly hasi feszülést ered m ényezve. Á lta lá b a n s e r o s u s f o
lyadék 3 g/l k örü li fe h é rje k o n c e n trá c ió v a l, a m in e k n a g y
része albu m in; az egyéb an y a g o k , n á tr iu m , k á liu m , g lu
k óz k o n ce n trá ció ja m egegyezik a v é r b e n m é r t é r té k e k k e l.
Az ascites n agyszám ú lev ált m e s o th e ls e jte t, ly m p h o c y tá t
és m acrop h ag ot ta rtalm azh at. A n eu tro p h il g r a n u lo c y tá k
m egjelenése in fek ció ra, a n a g y o b b szám ú v ö r ö s v é r s e jt
pedig m alignus d ag an at h asü reg i d is s z e m in á c ió já r a u ta l.
A tartó san fen n álló ascites a re k eszizo m n y ir o k e r e in á t
szivárogva mellú'ri foly ad ék gy ü lem k ia la k u lá s á h o z v e z e t
h et, g yak rabban a jo b b o ld alo n .
Az ascites összetett fo ly a m a t ere d m é n y e k é n t a la k u l k i,
am inek f m echanizm u sai:
• A magasabb sinusoidalis nyomás k ö v e tk e z té b e n a f o
lyadék a Starling-törvénynek en g ed elm esk ed v e a D is s e -
térbe áram lik , ah o n n an a fo ly a d é k tö b b le te t a n y ir o k
erek vezetik el. A fo ly ad é k n ak ezt a m o z g á s á t a h y p o -
album inaem ia is el segíti.
• A májeredet nyirokfolyadék a hasü regbe szivárog.
A m ell ri f n y irok ér n ap i á tá r a m lá s a n o r m á lis k ö r ü l
mények k ö zö tt 8 0 0 - 1 0 0 0 m l, cir r h o tic u s b e te g e k b e n
ez elérheti a 20 litert, am i m e g h a la d ja a n y ir o k é r k a p a
citását. A m ájered et n y iro k fe h é rjé k b e n g a z d a g , tr i-
gliceridtartalm a v iszon t alacso n y , ez tü k r ö z d ik a z a s
cites m agas fe h é rje k o n ce n trá ció já b a n .
• A vese nátriumot és vizet tart vissza a szek u n d er h y per-
aldosteronism us k öv etk eztéb en (lásd a 4 . fe je z e t), a n
nak ellenére, hogy a szervezet ö ss z n á tr iu m -ta rta lm a
emelkedett.
P o r to s y s t e m á s s ö n t
A portalis nyom ás em elkedésével ö ssze k ö tte tése k a la
kulnak ki a portalis és a szisztém ás kering és (véna cav a
inferior rendszere) k ö zö tt, ah ol a k é t g y jt ren d szer
amúgy is közlekedik egym ással. A leg g y ak o rib b ilyen
anastom osisok a rectum körüli vénás h á ló z a t (ah o l ún.
aranyeres csom ók, nodus haem o rrho id ales k ép z d n ek );
a cardia tájéka (ahol nyel cs -varicositas alak ul k i); a ret-
roperitoneum és a ligam entum falcifo rm e k örn y ezete
(kiterjedve a köldök körüli és a h asfali v én ák ra). B á r az
a r a n y e r c s c s o m ó k is v é r e z h e t n e k , m asszív , életet ve»-
ly e z te t v é r z é s r it k á n a la k u l ki b e l lü k . Annál gyakrak
b a n le h e tn e k s ú ly o s v é r z é s e k f o r r á s a i a kitágult nyel di
vén ák, a m e ly e k a c i r r h o t i c u s b e te g e k m integy 65%-ábj
a la k u ln a k k i, és o k o z n a k je le n t s haem atem esist, ame|,
a k á r a b e t e g h a l á l á h o z is v e z e t h e t ( 1 5 . fejezet). A kitágult
h a s f a li v é n á k a h a s b r e a l a t t t n n e k e l a köldök körül
s u g á r s z e r e n e lh e ly e z k e d v e (c ap u t medusae) a portai»
h y p e r t o n ia e g y ik f o n t o s , fi z i k á li s v iz s g á la tta l felismerhe
t je le k é n t .
Splenomegalia
A h o s s z a n f e n n á l l ó c o n g e s t i o p a n g á s o s splenomegalia
k i a l a k u l á s á h o z v e z e t h e t . A lé p m e g n a g y o b b o d á s mértéke
t á g h a t á r o k k ö z ö t t v á l t a k o z i k ( á lt a lá b a n slOOO g), és
n in c s k a p c s o l a t b a n a p o r t a l i s h y p e r t o n ia egyéb szöv d
m é n y e iv e l. A je le n t s s p le n o m e g a lia k ü lö n b ö z hemato
ló g ia i r e n d e lle n e s s é g e k e t o k o z h a t a hypersplenismus kö
v e t k e z t é b e n (lá s d 12 . f e je z e t ) .
Icterus és cholestasis
A z ic t e r u s a m á j b e t e g s é g e k g y a k o r i tü n e te , amitaszé-
r u m b ilir u b in - s z in t e m e lk e d é s e o k o z . A m á j epetermelésé-
n ek k ét f f e l a d a t a v a n . E l s s o r b a n a z ep e jelenti a leg
f o n t o s a b b ú t v o n a l a t a b i l i r u b i n , a fö lö s le g e s koleszterin
és o ly a n x e n o b i o t i k u m o k k iv á la s z t á s á r a , amelyek nem
e lé g v íz o ld é k o n y a k , h o g y a v iz e le tte l táv ozzan ak a szer
v e z e tb l. M á s o d s o r b a n a z e p e e p e s a v a s s ó i és foszfolipid-
je i f o n t o s s z e r e p e t já t s z a n a k a b é llu m e n b e n a táplálékkal
f e lv e tt z s ír o k e m u lg e á lá s á b a n . M iv e l a z epekiválasztás a
m á j e g y ik l e g b o n y o lu lt a b b f e l a d a t a , e g y b e n az egyik leg
s é r ü lé k e n y e b b is , r e n d e lle n e s s é g e i g y a k r a n el ször jelzik
a m á jm k ö d é s z a v a r á t . Ic t e r u s — a b r és a selerák sárgás
e ls z ín e z d é s e - a k k o r je le n t k e z ik , h a a szérum bilirubui-
s z in tje m e g h a la d ja a 3 0 p.mol / 1-t (eg észség es emberben
s z in tje s 2 0 (xmol / 1). Ch o le s tasis e s e té n a bilirubin és az
ep e e g y é b k o m p o n e n s e in e k (le g fo n t o s a b b a k az epesavak
é s a k o le s z te r in ) s z in t je is m e g e m e lk e d ik a szérum ban.
B ilir u b in és e p e s a v a k . A b ilir u b in a h em lebomlás1
v é g te rm é k e [16-4. á b r a). A n a p o n t a te rm elt mennyis^
( 0 , 2 - 0 ,3 g) le g n a g y o b b ré s z e a z e lö re g e d e tt vörösvérsej'
te k , k is e b b ré sz e a z e g y é b h e m ta r ta lm ú fehérjék m
c s o n tv e l b e n h ib á s a n k é p z d e r y th r o c y tá k lebomlás«1
b ó l s z á r m a z ik . A z u t ó b b e m líte t t ú t n a k k ü lö n b öz hema
t o ló g ia i r e n d e lle n e s s é g e k b e n v a n s z erep e , amikor *
c s o n tv e l i k ó r o s v ö r ö s v é r s e jt-te r m e lé s és a következnie
n y es h a e m o ly s is á ll a h y p e r b iliru b in a e m ia hátterébe11
( 1 2 . fe je z e t). A k á r m i is a b ilir u in fo r r á s a , a hemmolek11
lá t a h e m -o x ig e n á z a la k ít ja b iliv e r d in n é , am it azután a
b iliv e r d in -re d u k tá z re d u k á l b ilir u b in n á . A bilirubin
k é n t a m á jo n k ív ü l a m o n o n u c le a r is ph ag oeyta rendszfí
s e jtje ib e n (id e é rtv e a lé p e t is) k é p z d ik , m ajd 1 vérbek1
 16. f e j e z e t • A m á j, az e p e hó lya g és az epeútrendszer 711

Mononucle arls phagocyta bél fí-g lü k u ro n id áz en zim jei leh a sítjá k a g lü k u ro n sav at,
a b iliru bin pedig szín telen u ro b ilin o g én n é bo m lik le. Az
Hem u ro b ilin o g én és a m eg m arad t biliru b in n a g y o b b része a
o x ig e n â z
HEM (? ) szék lettel táv o zik a szerv ezetb l. Az u ro b ilin o g én k ö r ü l
belül 20 % - a a z o n b a n felszívó d ik az ileu m bó l és a v astag
B IL IV E R D IN
b é lb l, v isszak erü l a m á jb a , és ism ét k iv álasztó d ik az
B iv e rd in-
Elöregedett re d u k t a z ep éb e. A k o n ju g á lt és a k o n ju g á la tla n ep esav ak szintén
vörösvérsejtek
felszív ó d n ak á b é lre n d sz erb l, és v isszak erü ln ek a m á jb a
lg O O Q O
az ún. enterohepaticus kö rfo rgás rév én .
^ B IL IR U B IN -
A L B U M IN K O M P L E X
P a to g en e z is és k lin ik a i m eg je le n é s. E g észséges fe ln tt
H e p a to c y t a szerv ezetb e n a b ilir u b in te rm e l d é s m é r té k e m egegyezik
Glükuronil- a m á jb a fe lv e tt k o n ju g á lt és k iü r íte tt b ilir u b in m en n y isé
bilirubin g év el. S á rg a s á g a k k o r a la k u l k i (a b ilir u b in s z in t elérh eti
a 6 - 8 0 0 | xmol / l-t), h a az eg y en sú ly a b ilir u b in te rm e l d é s
és -k iv á la s z tá s k ö z ö tt m e g b o m lik . E n n e k leh e tség es m e
ch a n iz m u s a i (16-3. tá b láza t): (1 ) fo k o z o t t b ilir u b in te r-
m e lé s, (2 ) c s ö k k e n t -fe lv é te l a m á jb a , (3 ) k á r o s o d o tt
k o n ju g á c ió , (4 ) c s ö k k e n t h e p a to c e llu la r is k iv á la sz tá s,
(5 ) a k a d á ly o z o tt e p e e lfo ly á s (in tr a - v ag y e x tr a h e p a ti-
cu s ). A z e ls h á r o m m e c h a n iz m u s a k o n ju g á la tla n (in d i-
r e k t), a z u t ó b b i k e t t d o m in á ló a n a k o n ju g á lt (d irek t)
Epe- Duodenum b ilir u b in fe ls z a p o r o d á s á t o k o z z a . E g y s z e r re t ö b b m e c h a
c an a lic u lus n izm u s is s z e r e p e t já ts z h a t a z ic te r u s e l id é z é s é b e n , k ü
lö n ö s e n h e p a titis e s e té b e n ; ily e n k o r a k o n ju g á lt és a
k o n ju g á la tla n b ilir u b in s z in tje e g y a r á n t m eg e m elk ed ik .

16-3. táblázat. Az icterus f okai

DÖNT EN KONJUGÁLATLAN (INDIREKT) BILIRUBIN
FELSZAPORODÁSA
Urobilinogén
Fokozott bilirubintermelés
Haemolyticus anaemiák
A vér felszívódása bels vérzésb l (pl. tápcsatornavérzések,
haematoma)
Kóros vörösvérsejt-képzéssel járó szindrómák (pl. anaemia
perniciosa, thalassaemiák)
16-4. á b r a Csökkent felvétel a májba
Bilirubin-anyagcsere. 1. A képz dött bilirubin (0,2-0,3 g/nap) nagyobbrészt Vegyszer okozta membrántranszport-károsodás
az elöregedett vörösvérsejtekb l, kisebb részben egyéb hemtartalmú fehér Diffúz hepatocellularis megbetegedések (pl. vírus- vagy toxicus
jékb l származik. 2. Az extrahepaticusan képz dött bilirubin a szérum albu hepatitis, cirrhosis)
minjához köt dik, és a m ájba kerül. 3. A bilirubin-albumin komplexet felve Károsodott bilirubinkonjugáció
szik a hepatocyták és 4. a glükuronil-transzferáz a hepatocytákban glükuron Újszülöttkori icterus
savat k t a bilirubinhoz, azt vízoldékonnyá teszi, majd ez a forma kiválasztó
dik az epébe. 5. A bélbaktériumok lehasítják a glükuronsavat, a bilirubin DÖNT EN KONJUGÁLT (DIREKT) BILIRUBIN
Hagy részét pedig színtelen urobilinogénné ala kítják. Az urobilinogén és a FELSZAPORODÁSA
megmaradt bilirubin nagy része kiürül a széklettel, kisebb része felszívódik,
Csök kent h e p a to c e llu la ris k iv á la sz tá s
majd ismét kiválasztódik az epébe
A c an a lic u la ris m e m brá n tra nszporte re k z a v ara
V egyszere k indu k á lt m e m brá n tra nszporte r-za varo k (pl. foga m zá s-
választva a lb u m in h o z k ö t d ik . A b ilir u b in h e p a to ce llu la -
gá tló k , c ic losporin)
ns m e ta b o liz m u s á n a k lép ései: ( 1) felv é tel a h e p a to cy tá b a
H e p a to c e llu la ris k árosodás (pl. v írus- v agy gyógyszerinduk á lt
1 sin u soid alis m e m b r á n s p e c iá lis tr a n s z p o rtm o le k u lá iv a l,
h e p a titis , p a re n te ra lis t á p lá lá s , g e n e ra liz á lt infe k ció)
| H k ö t d é s a c y to s o l fe h é r jé ih e z és sz á llítá s az en d o p la s-
In tra - v ag y e x tra h e p a tic us e p e e lfo ly á s i za v ar
m aticus r e tic u lu m b a , ( 3 ) k o n ju g á c ió eg y vag y k é t g lü k u -
A z e p e u ta k gyu llad ásos k árosodása (pl. prim e r biliaris cirrhosis,
tonsavval a g lü k u r o n il-tr a n s z fe r á z en zim seg ítség év el,
prim e r s c lero tizá ló chola ng itis, g ra ft v ersus host b e tegs é g,
| p v ízo ld ék o n y, k e v é s b é to x ic u s g lü k u r o n il-b iliru b in k i
m á jtrans zp la n tá c ió)
v álasztása a z e p é b e . A le g tö b b g lü k u r o n il-b iliru b in ró l a
T ö b b n y ir e egy d o m in á ló m e c h a n iz m u s fe le l s a b ilir u -
b in sz in t e m e lk e d é s é é rt, e z é rt a k o n ju g á lt és k o n ju g á l a t
lan h iliru b in a r á n y á n a k is m e r e te fo n to s in fo r m á c ió a z ic-
te ru s o k á n a k a z o n o s ítá s á h o z .
Az ic te ru s leh e tség es o k a it a 16-3. tá b láza t t a r t a lm a z
z a ; a le g g y a k o r ib b a k a h e p a t itis , a z e p e ú t -o b s t r u k c ió
(lásd k é s b b a fe je z e tb e n ) és a h a e m o ly t ic u s a n a e m ia ( 12 .
fe je z e t). M iv e l a m á jb a n a b ilir u b in -a n y a g c s e r é b e n ré s z t
vev en z im e k k ö r ü lb e lü l 2 h e te s k o r b a n é r ik el n o r m á lis
a k tiv itá s u k a t, c s a k n e m v a la m e n n y i ú js z ü lö ttb e n k ia la k u l
eg y k is m é r té k , á tm e n e ti h y p e r b ilir u b in a e m ia , a m it ú j
s z ü lö ttk o r i ic te r u s n a k n e v e z n e k .
A s á rg a s á g h á tte r é b e n a b ilir u b in - a n y a g c s e r e ö r ö k l ö t t
z a v a ra i is á llh a tn a k :
• A Gilb ert- kó r v is z o n y la g g y a k o r i, á r t a lm a t la n , v á l t o
z a to s ö rö k l d ést m u ta tó , en y h e le fo ly á s ú , v á lt o z ó
m e g je le n é s , a k o n ju g á la t la n b ilir u b in fe ls z a p o r o d á s á
v a l já r ó k ó r k é p . A z e lv á lto z á s h á t t e r é b e n a m á j g lü k u
r o n il-tr a n s z fe r á z a k t iv it á s á n a k c s ö k k e n é s e á ll. B á r a
re n d e lle n e ssé g a m e g fe le l g é n m u t á c i ó já n a k t u la jd o
n ít h a t ó , e g y é b g e n e t ik a i p o l im o r f i z m u s o k n a k is s z e
re p e le h e t, a m i a v á lto z a t o s ö r ö k lé s m e n e t e t m a g y a r á z
z a . A p o p u lá c ió k b . 7 % - a é r in t e t t , a h y p e r b ilir u b i
n a e m ia s o k s z o r é v e k ig f e n n á llh a t a n é lk ü l, h o g y f e lis
m e r n é k . A z e lv á lto z á s n e m o k o z v a ló d i f u n k c io n á lis
e lté ré se k e t.
• A D u b in -Jó h n so n -szin d ró ma a u t o s z o m á lis r e c e s s z ív
ö rök l d és d e fe k tu s , a m ié r t a g lü k u r o n iz á lt b ilir u b in t
a ca n a lic u la r is m e m b r á n o n tr a n s z p o r t á ló f e h é r je m u
t á c ió ja fe le l s . A z é r in te tt e k b e n a k o n ju g á l t b ilir u b in
sz in tje m a g a s a b b . A s ö t é t s z ín , m é r s é k e lte n m e g n a
g y o b b o d o tt m á jo n (a z e ls z ín e z d é s t a p o lim e r iz á lt e p i-
n efr in m e t a b o lito k , és n em a b ilir u b in o k o z z a ) k ív ü l ez
az elv á lto z á s sem já r f u n k c io n á ls k ö v e tk e z m é n y e k k e l.
A c h o le s ta s is 1 a z in tr a - v a g y e x t r a h e p a t ic u s e p e u t a k
o b s tr u k c ió ja v ag y a h e p a t o e y tá k fu n k c ió z a v a r a k a p c s á n
k ia la k u ló e p e e lfo ly á si z a v a r - s z in té n já r h a t ic te r u s s z a l.
T ö b b n y ir e a b r v is z k e té s e (pru ritu s) a v e z e t k lin ik a i
p a n a sz , a m it a z e p e s a v a k s z é r u m b e li k o n c e n t r á c i ó já n a k
em e lk ed é se és a p e rifé r iá s s z ö v e te k b e n , e ls s o r b a n a b r
b e n v a ló fe lh a lm o z ó d á s a o k o z . Xa n th o má k ( f o k á lis k o
le s z te rin le r a k ó d á s o k ) a la k u lh a tn a k k i a b r b e n a h y p e r -
lip id ae m ia és a k á r o s o d o tt k o le s z te r in k iv á la s z tá s k ö v e t
la b o ra tó riu mi eltérés a szérum alk a-
k e z té b e n . Je lle g z e te s
likus fosz fa táz szintjének e m e lk e d é s e , ez a z e n z im a z e p e -
ú th á m s e jte k b e n és a h e p a to e y tá k c a n a lic u la r is m e m b r á n
já b a n ta lá lh a tó . A z a lk a lik u s fo s z fa tá z iz o e n z im e i m á s
szö v e tek b e n (p l. c s o n tb a n ) is je le n v a n n a k , e z é r t a z e n z im
m á jered eté t m in d ig b iz o n y íta n i k e ll. A c s ö k k e n t e p e k iv á
lasztás m a la b s o r p tió t is o k o z h a t, íg y k á r o s ít ja tö b b e k k ö
z ö tt a zsíro ld é k o n y A -, D - és K -v ita m in o k fe ls z ív ó d á s á t.
A z e x tra h e p tic u s e p e u ta k e lz á r ó d á sa s o k s z o r c s a k se
bészeti b e a v a tk o z á ssa l o ld h a tó m eg . E zze l s z e m b e n az
in trah e p aticu s e p eu ta k e lv á lto z á s a i v ag y a h e p a t o e y tá k
m k ö d észav arai (am ely e k ö ss z e fo g la ló n ev e in tr a h e p a ti-
c u s c h o le s t a s is ) n e m k e z e lh e t k s eb ész e ti móri«
(k iv é v e te r m é s z e te s e n a m á jtr a n s z p la n tá c ió t) s t l
á l l a p o t á t t o v á b b r o n t h a t ja a m té ti te rh e lé s . Ezért ^
és/vagy c h o le s tasis e s etén mihama r a bb törekedni t n
p o n t o s diag n ó zis fe lállításá r a.
I Összefoglalás
Ic t e r u s és c h o le s t a s is
| Ic t e r u s a la k u l k i , h a a s z é r u m b iliru b in sz in tje meg
h a l a d ja a 3 0 (im o l / l-t.
• A z ic t e r u s le g g y a k o r i b b o k a i a h e p a titis és az intra-
v a g y e x t r a h e p a t ic u s e p e u t a k o b s t r u k c ió ja . Ezekben
a z á l l a p o t o k b a n a k o n ju g á l t b ilir u b in szin tje is emel
k e d ik .
• A k o n ju g á l a t l a n b ili r u b i n s z in tjé n e k emelkedésével
já r ó ic t e r u s t le g g y a k r a b b a n h a e m o ly t ic u s anaemiák
okozzák
• A c h o l e s t a s i s a z e p e e lf o ly á s z a v a r a , a m i a bilirubin,
a z e p e s a v a k é s a k o l e s z t e r in s z in tjé n e k emelkedésével
já r .
• C h o l e s t a t i c u s á l l a p o t o k b a n a s z é r u m b a n megemel
k e d ik a z a l k a l i k u s f o s z f a t á z e n z im s z in tje .
FERT Z ÉS GYULLADÁSOS BETEGSÉGEK_____
A m in d e n n a p i k l i n i k a i g y a k o r l a t b a n leg tö bb szö r a máj
k r ó n i k u s g y u lla d á s o s b e te g s é g e i fo r d u ln a k el . Veget
nem ér a z o k n a k a k á r o s í t ó á g e n s e k n e k a s o ra , amelyek
h e p a t o e y t a p u s z t u lá s t é s g y u lla d á s o s r e a k c ió t válthatnak
k i. A m á j g y u lla d á s o s b e te g s é g e i k ö z ü l m essze a leggyako
r i b b a k a v ír u s h e p a t it is e k , íg y e z a z a lfe je z e t ennek a be
t e g s é g c s o p o r t n a k a z is m e r te té s é v e l k e z d d ik , majd a jó
v a l r i t k á b b a u t o im m u n h e p a t it is t t á r g y a lju k . A máj csak
n e m m in d ig é r i n t e t t a v é r ú t já n t e r je d infekciókban,
s z á r m a z z a n a k h a s ü r e g i v a g y e g y é b s z erv ek b l. A mai
m e g b e te g e d é s e k ü lö n ö s e n f o n t o s le h e t m ilia ris tuberculo-
s is b a n , m a l á r i á b a n , s a lm o n e llo s is b a n , candidiasisban «
a m o e b á s f e r t z é s b e n , e z e k e t a z e lv á lto z á s o k a t más feje
z e t e k b e n t á r g y a lju k r é s z le t e s e b b e n , i t t v iszon t ismertet"
jü k a m á jt á l y o g l e g f o n t o s a b b k lin ik a i és p ato ló g iai jelleg
z e t e s s é g e it . S
A g e n e r a liz á lt v ír u s f e r t z é s e k közül a következ
é r in t h e t ik a m á ja t : ( 1 ) a m o n o n u c le o s is in fectiosa (Eps
t e i n - B a r r - v í r u s ) , a m e ly e n y h e h e p a t it is t idéz e l a beteg
s é g a k u t f á z is á b a n ; (2 ) a c y t o m e g a lo - és herpesvírus-lef
t z é s e k , a m e ly e k e ls s o r b a n ú js z ü lö tte k b e n és unnW“
s z u p p r im á lt e g y é n b e n id é z n e k e l b e te g s é g e t; és (3) 11 |
g a lá z , a m e ly a h e p a t itis le g f b b o k a a tró p u si ország
b a n . R it k á n és f k é n t g y e r m e k e k b e n , immundefic1®
e g y é n e k b e n a r u b e o la - , a d e n o - és en tero v iru so k *s
m o ly m á jk á r o s o d á s t o k o z h a t n a k . Ö nm agában, g p | .
a vírushepatitis elnevezes**
m e g je lö lé s n é lk ü l a z o n b a n
ru sok egy k is cs o p o r tja ált al el id éz e tt májgy u ll^
 i o . j e i e z e i • a m a|, az epenoiyag es az epeuirenoszer

utal, amelyek m l: kü lön ös affinitásuk van a májhoz, ezért
szokásos a h epa to tro p vírus elnevezés. M iv e l ezek a víru
sok h ason ló k lin ik a i k ép e t és szöv eti elv álto záso k at idéz
nek el , a v ír u s h e p a titis le fo ly á sá t k özö sen ism ertetjü k,
de kitérünk az eg y es v ír u so k o k o z ta betegségek jellegze
tességeire is.
Vírushepatitis
A v íru sh ep atitisek et - m in t fen te b b k ifejtettü k - a h epa
totrop h ep atitis A - (H A V ), B - (H B V ), C - (H C V ), D - (H D V )
és E- (H É V ) v íru so k o k o z z á k . A h ep atitis G -vírus (H G V )
nem patogén, ezért n em ism ertetjü k . A h ep atotrop vírusok
legf bb tu la jd o n sá g a it a 16-4. táblázat m u tatja be.
Hepatitis A -v írus (HAV)
Az A típusú h e p a titis (s z o k tá k h ep atitis in fectiosán ak is
emlegetni) tö b b n y ir e enyhe lefolyású, a májra korlátozó
dó betegség 1 5 - 5 0 n a p o s in k u b á c ió s id szakk al (átlag o
san 2 8 n ap ). R é g ó ta is m e r t beteg ség, a m it az ó k o rb a n já r
ványos sá rg a sá g n a k h ív ta k (a B a b ilo n i Talm u d szam árvi
zelet fo g y asztását ja v a s o lja ellen szerk én t); k om o ly k öz
egészségügyi p r o b lé m á t je le n te tt a II. v ilágh áb orú idején
is.A HAV sohasem oko z krónikus hepatitist vagy vírus-
hordozó állapotot, és csak nagyon ritkán fulmináns lefo
lyású. A HAV-fert zés mortalitása nagyon alacsony, kb.
0,1%. Úgy t nik, hogy olyan betegek halálát okozza els
sorban, akiknek már korábban volt valamilyen májbeteg
sége, pl. HBV-fert zés vagy alko holo s májbetegség. A h e
patitisvírusok közül viszont a HAV o k o z leggyakrabban
járv án y ok at. A HAV az egész F öld ö n m egtalálh ató, és en
démiás a rossz higiénés viszonyokkal rendelkez orszá
g o k b an ; ezeken a területeken 10 éves k orra a gyerm ekek
nagy részében k im u tath ató a H AV elleni an titest. A beteg
ség gyerm ekekben általáb an enyhe lefolyású vagy teljesen
tünetm entes, és ritk án fordul e l feln ttk o rb an . H a még
is feln ttet fert z m eg, so k k al súlyosabb betegséget okoz.
A HAV fert z ö tt étel és ital fogyasztásával terjed , a ví
ru st a fert z ö tt egyedek a szék letük kel ürítik 2 -3 héttel
a sárgaság k ialak u lását m egel z en , és á lta lá b a n a sárg a
ság m egjelenése utáni 1 hétig. A n y álban , a vizeletben és
az o nd óv álad ékb an a H A V nem ta lálh ató m eg jelen t s
m ennyiségben. A v írusürítés id szakáb an fen n álló szoros
szem élyes k a p cso la to k során k ialak u ló feco -o ralis te rje
dés felel s a zárt k özö sség ek ben , isk o lá k b a n és ó vo d ák
ban k ialak u ló járv án y o k é rt. A HAV-fert zés kapcsán a
vírus csak rövid ideig van jelen a vérben, a vérkészítmé
nyekkel való fert z d és veszélye elhanyagolható, ezért
nem is sz rik a transzfúzióra felhasznált vért erre a vírus
ra. A n agyobb járv án y o k f k é n t ivóvízzel terjed n ek a tú l
zsú fo lt fejl d o rszág o k b an , ah o l hiányzik a csato rn a-
h álózat. Ezekben az o rszág ok ban a fert zés valószín sége
elérheti a 3 5 % - o t m ég a k k o r is, ha a v ízh álózat fecalis
szennyezettsége nem h alad ja m eg az elfo g ad h ató értéket.
A fejle tt o rszág ok ban sporad ik us fert zést leg in k ább a

16-4. táblázat. A hepa titisvíruso k

Vírus H e p a titis A H e p a t itis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

Vírustípus ssRNS Részlegesen dsDNS ssRNS Cirkuláris ssRNS ssRNS

Víruscsalád H e p a tov írus, Hepadnavírus Flavivirus Szubvirális részecske Calicivírus

a picornavírusokk a l a Deltavirida e családból
rokon

Fert zési út F e co-ora lis Parenteralis, Parenteralis, intranasalis Parenteralis Feco-oralis

(fe rt z ö tt é te l, ita l) szexuális érintkezés, kokainhasználat
perin a ta lis kockázatot je le n t

Átlagos 2 -4 h é t 1-4 hónap 7-8 hét 1-4 hónap 4 -5 hét

inkubációs id

Krónikus Soha 10% -8 0 % 5 % koinfekció; Soha

betegség s 70 % felülfert zés
gyakorisága esetén

Diagnózis Ig M a ntites te k HBsAg vagy HCV RNS kimutatása IgM vagy IgG HÉV RNS kimutatása
felállítása k im u ta tá sa HBcAg kimutatása PCR-rel; antiteste k kimutatása; PCR-rel; IgM és IgG
a szérumban antitestkimutatás HDV RNS a szérumban, antiteste k kimutatása
3. generációs ELISA-val HDAg a májban a szérumban

dsDNS: kett s szálú (double stranded) DNS; ELISA: enzimhez kötött immunoszorbens vizsgálat (enzyme-linked immunosorbent assay); HBcAg;
Hepatitis B mag (core) antigén; HbsAg: Hepatitis B felüle ti (surface) antigén; HBV: Hepatitis B-vírus; HCV: Hepatitis C-vírus; HDAg: Hepatitis
0-antigén; HDV: H e p a titis D-v(rus; HÉV: Hepa titis E-vfrus; PCR: polimeráz láncreakció; ssRNS: egyszálú (single stranded) RNS. Forrás: W a
shington, K.: Inflam m a tory and infectious diseases of the liver. In lacobuzio-Donahue, C. A ., Montgomery, E. A. (szerkj: Gastrointestinal and
Liver pathology. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2005.

16-5. ábra
A szerológlai markerek viselkedése akut hepatitis A-fert zésben. HAV: he
patitis A-vfrus
nyersen vagy p á ro lta n fo g y a s z to tt te n g e ri e r e d e t é t e le k
(osztriga, k agy ló stb .) o k o z h a tn a k , m e r t e z e k a z é l lé
nyek az em beri ü rülékkel fe r t z ö tt te n g e rv íz v ír u s a it k o n
cen trált fo rm áb an ta rta lm a z z á k . A z E g y e s ü lt Á lla m o k
ban 2 0 0 3 -b a n egy alk a lo m m a l é sz le lete k t ö b b m in t 6 0 0
em bert érin t já rv á n y t, a m it H A V -val fe r t z ö t t n y e r s
zöldhagym a fog y asztása o k o z o tt.
A H AV k icsi, b u ro k k a l n em re n d e lk e z , e g y s z á lú
R N S -t tartalm azó p ico rn av íru s. A fe r t z ö t t é te l e l f o
gyasztása után a b é lcs a to rn á b ó l k erü l a m á jb a , a h e p a -
tocy ták ban szap o ro d ik , és az ep ével ü rü l a b é lr e n d s z e r b e .
Úgy t nik , hogy m aga a vírus n em á r t a lm a s a h e p a t o c y -
ták ra, a m á ja t tu lajd o n k ép p en a fe r t z ö tt m á js e jt e k e lle n
irányuló T -sejt-m ed iált im m u n o ló g ia i r e a k c ió k á r o s ít ja .
Am int a 16-5. ábrán lá th a tó , a H A V e lle n i Ig M a n tite s t e k
m ár a tü netek jele n tk ezé se k o r k im u ta th a tó k a v é r b e n .
A betegség diag n osztizálására a le g a lk a lm a s a b b m a r k e r a
HAV elleni Ig M an titest. A z Ig G a n tite st h o s s z ú id e ig je
len van a gyógyulás u tán is, ez b iz to s ít v é d e lm e t a z is m é
telt in fekciók ellen. A H A V ellen i Ig G a n tite s te k k im u ta
tására azonban nem áll ren d elk ezésre a m in d e n n a p i r u
tinban használatos m ódszer, je le n lété re e z é rt in d ir e k t m ó
don a teljes anti-H A V és az a n ti-H A V Ig M a k tiv itá s
összehasonlításából k öv e tk e zte tn e k . A z E g y e s ü lt Á llo
m okban a szeropozitivitás ará n y a a k o r r a l n , é s a z 5 0
éves korosztályban eléri az 5 0 % - o t . A h e p a titis A - fe r t -
zés megel zésére te h e t in tézk ed ések : ( 1) a h ig ié n é s v i-
I
szonyok jav ítása, az em b eri ü rü lékk el fe r t z ö tt a n y a g o k
megfelel kezelése és term észetesen a szem ély es h ig ié n é s
szabályok b etartása, (2 ) a fert zésn ek k ite tt , v ag y a m a
g a s k o c k á z a t ú t e r ü l e t e k r e u t a z ó k p a ssz ív immun« l.
( im m u n g lo b u lin a d á s á v a l ) , ( 3 ) a k t ív im m u n izálásin u
v á lt v ír u s t t a r t a l m a z ó v a k c i n á v a l .
H epatitis B -vírus (HBV)
A H B V - f e r t z é s o k o z h a t ( 1 ) a k u t h e p a titist teljes eví.
g y u lá s s a l é s a v ír u s e l i m i n á l á s á v a l , ( 2 ) n em progrediáló
k r ó n ik u s h e p a t i t i s t , ( 3 ) p r o g r e d i á l ó k r ó n ik u s hepatitist
am i c ir r h o s is b a n v é g z d ik , (4 ) fu lm in á n s hepatitist
m a s s z ív m á jn e c r o s i s s a l é s ( 5 ) t ü n e t m e n t e s hordozó álla-
p o t o t . A H B V o k o z t a k r ó n i k u s m á jb e t e g s é g fontos meg
el z á l l a p o t a | h e p a t o c e l l u l a r i s c a r c in o m á n a k . A 16-6.
áb ra a l e h e t s é g e s k i m e n e t e l e k v a ló s z ín s é g é t mutatja.
V i l á g v i s z o n y l a t b a n a H B V o k o z t a m ájbetegségek óriá
s i p r o b l é m á t je l e n t e n e k , a v ír u s h o r d o z ó k szám a 400 mil
lió k ö r ü l i r e t e h e t . B e c s l é s e k s z e r i n t a F ö ld ö n ma él em
b e r e k k ö z ü l 2 m i l l i á r d f o g á t e s n i H B V -fe r t z é s e n valami
k o r a z é le t e s o r á n . A k r ó n i k u s h o r d o z ó k 8 0 % - a Ázsiában
é s a C s e n d e s - ó c e á n n y u g a t i p a r t v i d é k é n é l, ah ol a króni
kus h e p a titis B -fe rt z é s p r e v a l e n c i á ja m ag asabb mint
1 0 % . A z E g y e s ü l t Á l l a m o k b a n k ö r ü l b e l ü l 1 8 5 0 0 0 új fer
t z é s t ö r t é n ik é v e n t e . A H B V je l e n v a n a v érb en a hosszú
i n k u b á c ió s i d s z a k ( 4 - 2 6 h é t ) , v a l a m i n t a z a k u t és króni
k u s h e p a t i t i s z a jl á s a s o r á n . S z i n t é n je le n v a n a széklet ki
v é te lé v e l v a l a m e n n y i t e s t v á l a d é k b a n . A H B V meglehet
s e n s t a b i l v ír u s , a m e l y e l l e n á l l e x t r é m h m érsékletebek
é s v á l t o z a t o s p á r a t a r t a l o m n a k e g y a r á n t . E z é r t aztán, bár
a f e r t z é s l e g t ö b b s z ö r a v é r ú t já n t e r je d , e g y é b testváladé
k o k , m i n t o n d ó f o l y a d é k , n y á l , i z z a d s á g , a n y a te j és test -
re g i f o l y a d é k g y ü l e m e k is f e r t z é s f o r r á s a i leh etn ek . Endé
m iá s t e r ü l e t e k e n a s z ü lé s s o r á n a z a n y á r ó l az újszülöttre
tö rté n ú n . v e r t i k á l i s t e r je d é s a f e r t z é s leggyakoribb út
ja . A h o l a p o p u l á c i ó f e r t z ö t t s é g e a l a c s o n y szint , a ho
r i z o n t á l i s t e r je d é s a je l l e m z b b t r a n s z f ú z ió v a l , egyéb ver-
t e r m é k e k k e l , h e m o d i a l íz i s s o r á n , e g é s z s é g ü g y i dolgozók
v é le t le n t s z ú r á s á v a l , s z e x u á l i s ú t o n ( a k á r h om o -, ak"
h e t e r o s z e x u á l i s k a p c s o l a t o k k a l ) , i n t r a v é n á s kábítószert
h a s z n á ló k k ö z ö t t . Á b e t e g e k h a r m a d á b a n a fert zés for
rá sa is m e r e tle n . A f e ln tte k e t é r H B V -fe r t z é s többnyi
r e m a r a d é k t a l a n u l g y ó g y u l , a v ír u s e lt n ik a szervezet
b i . V e r t i k á l i s t e r je d é s t k ö v e t e n s o k k a l n a g y o b b a való
s z ín s é g e a k r ó n i k u s f e r t z é s k i a l a k u l á s á n a k .
A H B V a H e p a d n a v ír u s c s a l á d t a g ja , a D N S-víruso
n a k e z a c s o p o r t ja h e p a t i t i s t o k o z s z á m o s k ü lö n b öz «1
b á n . A H B V s z a p o r o d á s á n a k n e m f e l t é t e l e a vírus-U
in t e g r á ló d á s a a g a z d a s e jt b e , m é g is g y a k r a n k i lehet ®
t a t n i i n t e g r á l ó d o t t v ír u s s z e k v e n c i á k a t . A z integrálódó 11
v ír u s o k b a n t ö b b n y i r e n a g y d e l é c i ó k é s génátrendezoo
s e k a l a k u l n a k k i , a m i a v ír u s t i n a k t i v á l ja . A H B V geno®
3200 n u k le o tid b ó l á lló , ré s z b e n d u p la s z á lú cirkulaf
D N S , a m e ly a k ö v e t k e z f e h é r jé k e t k ó d o l ja :
• A n u c le o c a p s id „co re” f e h é r je p re-co re / c o re rég'°la
( H B c Ag , h e p a t it is B c o r e a n t ig é n ) é s a H B e A g -n a k ne'
z e t t p r e -c o r e f e h é r je ( h e p a t it is B „ e ” a n tig é n ). A S*í?,
 I ft. f e j e z e t • A m á j, az epehólyag és az e p e ú tre n d s z e r 715

• 100 %

1 ____ — 9 9 % '

'< 1% .
F u lm in á n s
Halál
hepatitis

16-6. á bra

A feln ttkori hepa titis B-fertCzés lehetséges k im enetele. A százalékos arányok a különböz lezajlási formák valószín ségét je lzik az Egyesült Államokban
*A gyógyulás be csült va lószín sége krónikus hepa titisb l 0 ,5-1% évente. * * A hepatocellularis carcinom a kockázata évente 0 ,0 2 % krónikus B -hepatitisben,
2,5%, ha m ár k ia la k u lt a cirrhosis

a fe r t z ö t t h e p a t o c y t á b a n m a r a d ; a H B eAg v is z o n t k i
v á la s z tó d ik a v é r b e , és k im u t a t á s á n a k f o n to s szerep e
van a k r ó n ik u s f e r t z ö t t s é g d ia g n o s z tiz á lá s á b a n .
• A fe ls z ín i g l i k o p r o t e i n ( H B sAg , h e p a t it is B s u r fa c e a n
tig én ) n a g y m e n n y is é g b e n t e r m e l d ik é s k e r ü l a v é r b e .
A v é r b e k e r ü l t H B s A g im m u n o g e n , e le k t r o n m ik r o s z
k ó p p a l jó l l á t h a t ó t u b u l a r i s k é p le t e k e t f o r m á l.
• A DN S-p olim eráz r e v e r z t r a n s z k r ip t á z a k tiv itá s s a l (a ge-
n o m iá lis D N S r e p l i k á c i ó ja a p r e g e n o m iá lis R N S - n e k
n e v e z e tt in t e r m e d ie r k ö z b e i k t a t á s á v a l t ö r t é n ik ) . E z z e l
a m e c h a n iz m u s s a l g y a k r a n k é p z d ik m u t á lt v iru s g e -
nom .
• A HB V - X f e h é r je , m e ly k ü l ö n b ö z tr a n s z k r ip c ió s f a k
to r o k h o z k ö t d v e s z á m o s g a z d a é s v ir á lis g é n tr a n s z
k r ip c ió s a k t i v i t á s á t k é p e s b e f o ly á s o ln i. H B V - X - r e f e l
té tle n ü l s z ü k s é g v a n a v ír u s fe r t z k é p e s s é g é h e z , t o
v á b b á e n n e k a g é n n e k s z e r e p e l e h e t a h e p a t o c e llu la r is
c a r c in o m a k i a l a k u l á s á b a n a pS3 g é n n e l v a ló k ö lc s ö n
h a tá s a m i a t t ( 6 . f e je z e t ) .
A v ír u s fe r t z é s t h o s s z ú , 4 5 - 1 6 0 n a p (á tla g o s a n 120 n ap )
tü n e tm e n te s i n k u b á c ió s id s z a k k ö v e t i, e z u tá n a la k u l k i
az a k u t m e g b e te g e d é s , a m i t ö b b h é t ig , a k á r h ó n a p ig is e l
h ú z ó d h a t. A z a k u t b e te g s é g t e r m é s z e te s le f o ly á s á t jó l le
h et k ö v e tn i a s z é r u m m a r k e r e k v iz s g á la tá v a l ( 1 6 - 7 . á b ra).
A H B s A g a t ü n e t e k k i a l a k u l á s a e l t t m e g je le n ik , a leg
m a g a s a b b s z in t e t a b e te g s é g k lin ik a i m a n ife s z tá c ió ja
a la tt é r i e l, m a jd m e n n y is é g e 3 - 6 h ó n a p a l a t t a k im u -
t a t h a t ó s á g m é r t é k e a lá e s ik .
I Az a n d - H B s a n t i t e s t s z in t je n e m e m e lk e d ik , a m íg az
a k u t b e te g s é g le n e m z a jlik , m e g je le n é s e le g tö b b s z ö r
n éh á n y h é tt e l v a g y h ó n a p p a l k ö v e ti a H B s A g e lt n é
sét. E z u tá n v is z o n t a z a n t i- H B s a n t it e s t a z é le t s o r á n
m e g m a r a d a s z é r u m b a n , p e r m a n e n s v é d e lm e t b i z t o s ít
v a (e z a z e lv i a l a p ja a n e m f e r t z H B sA g -v e l tö r té n
v a k c in á c ió n a k ) .
S A H B e A g , a H B V -D N S és a D N S -p o lim e r á z h a m a r
m e g je le n ik a s z é r u m b a n a H B s A g u t á n , je le n lé t ü k a k
tív v ír u s r e p lik á c ió r a u t a l. A H B e A g t a r t ó s p o z it iv it á s a
a z e lh ú z ó d ó v ír u s r e p lik á c ió é s a k r ó n i k u s h e p a t it is b e
v a ló á t m e n e t f o n t o s in d i k á t o r a . A z a n t i - H B e a n t i t e s t
m e g je le n é s e v is z o n t a z t je lz i , h o g y a z a k u t b e te g s é g e l
é r te c s ú c s p o n t já t , é s h a m a r o s a n o ld ó d ik .
• A z a n t i - H B c I g M a n t i t e s t r ö v id d e l a k l i n i k a i t ü n e t e k
je le n t k e z é s e e l t t v á lik k i m u t a t h a t ó v á a s z é r u m b a n a
t r a n s z a m in á z o k e m e lk e d é s é v e l (a m e ly e k a h e p a t o c y t a -
p u s z tu lá s r a u t a ln a k ) e g y ü t t . E g y b iz o n y o s i d u tá n az
a n t i - H B c I g M - e t a n t i - H B c I g G v á l t ja f e l. U g y a n ú g y ,
m in t a z a n t i-H A V e s e té b e n , nem á ll r e n d e lk e z é s r e
m e g b íz h a t ó v iz s g á la ti m ó d s z e r a z a n t i - H B c Ig G k im u
t a t á s á r a , je le n lé t é r e a z a n t i - H B c I g M s z in t jé n e k c s ö k
k e n é s é b l le h e t k ö v e t k e z t e t n i a z ö s s z - a n t i - H B c s z in t jé
n e k e m e lk e d é s e m e lle t t .
N é h a o ly a n H B V m u t á n s o k a l a k u l n a k k i , m e ly e k n e m
te r m e ln e k H B e A g -t, de szap o ro d ásra k ép esek , és
H B c A g - t e x p r e s s z á ln a k . A z ily e n b e t e g e k b e n a H B e A g
s z in t je n a g y o n a l a c s o n y v a g y a k á r k i m u t a t h a t a t l a n is le
h e t a H B V je le n l é t e e lle n é r e . E g y m á s ik ú j f e jle m é n y
a „ v a k c in a r e z is z t e n s ” m u t á n s o k m e g je le n é s e ; p l. h a a
H B s A g 1 4 5 . p o z íc i ó já b a n l e v a r g i n i n t g lic in v á l t ja fe l,
a k k o r a z t a f e h é r jé t a z o lt ó a n y a g - i n d u k á lt a n t i t e s t e k n e
h e z e n is m e r ik f e l.
A f e r t z é s k im e n e t e lé t v é g s so ro n a gazd aszerv ezet
im m u n v á la s z a h a t á r o z z a m e g . A f e r t z é s k e z d e ti fá z is á
b a n a v e le s z ü le te tt ( i n n a t e ) im m u n r e n d s z e r v e sz i fe l a
k ü z d e lm e t a v ír u s s a l, m a jd v ír u s s p e c ifik u s C D 4 * é s C D 8*
 f e l e z e l • A m á j, az e p e hó ly a g é t az e p e u rre n o iz e r

(átlag 8) (átlag 8)

16-7. ábra
A szérummarkerek változása akut hepatitis B-infekclóban. (A ) A z a ku t fert zés gyógyulása. (B ) Progresszió krónikus fe rt z é sb e . A rövidítéseket lásd a szö
vegben

in terferon y-t te r m e l s e jte k je le n n e k m e g a z a k u t in f e k t gom bában t e r m e l t , t i s z t í t o t t H B s A g - b l állítják el .

ció gyó g yu lása id e jé n . S z á m o s m e g fig y e lé s u ta l a rr a , A v a k c i n á lá s a b e o l t o t t ú js z ü l ö t t e k , g y e r e k e k 95%-ában
h ogy a H B V k ö z v e tlen ü l n em k á r o s ít ja a h e p a t o e y t á k a t , p r o t e k t iv a n t i - H B s a n t i t e s t t e r m e l é s t v á l t k i. A véd oltás
szám os h o rd o zó eg y ed b en a v ir io n o k je le n v a n n a k a m á j s a l n a g y s i k e r e k e t é r t e k e l T a jv a n o n é s G am biában, de
sejtek